Manejo Clínico de la Lactancia Materna Módulos de Auto

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Manejo Clínico de la Lactancia
Materna
Módulos de Auto-aprendizaje
Nivel I
Tercera Edición 2009
Elaborados para Wellstart Internacional
por
Audrey J. Naylor, MD, DrPH, FAAP, FABM
Y
Ruth A. Wester, BA, RN, PNP
Citar como: Wellstart International (2009) Lactation Management Self-Study
Modules,
Level I, Third Edition, Shelburne, Vermont: Wellstart International.
Copyright ©2009 Wellstart International
La Primera y Segunda Edición de este documento se hicieron con el apoyo de
The Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services
Administration, U.S. Department of Health and Human Services (Oficina de
Salud Materno Infantil, Administracion de Recursos y Servicios de Salud del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos)
Se requiere autorización de Wellstart para reproducir el
documento completo o partes del mismo. Wellstart
alienta también las solicitudes para traducirlo por
entero o en fragmentos. Bajo ninguna circunstancia
este documento o parte del mismo podrá ser vendido
excepto por Wellstart Internacional o el Departmento
de Recursos y Servicios de Salud de los Estados
Unidos
Para solicitar ejemplares y permisos para reproducción o traducción puede
obtenerse información en:
Wellstart International
E-mail: info@wellstart.org
Website: www.wellstart.org
Esta Tercera Edicion (Revisada) de los Módulos de Auto-aprendizaje, Nivel I de Wellstart
Internacional se puede descargar libremente del sitio del internet de
Wellstart: www.wellstart.org
Wellstart Internacional cumple con el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos
de la Leche Materna.
Dedicatoria
Esta Tercera Edición del Módulo 1 de Auto-aprendizaje de Manejo Clínico
de Lactancia elaborado por Wellstart Internacional, se dedica
a todas las madres, padres y familias que están criando la
próxima generación de ciudadanos del mundo.
Ya sea que vivan en áreas urbanas o rurales,
en naciones desarrollados o en vías
de desarrollo, sean ricos o pobres
merecen nuestro respeto y nuestros mejores servicios
y apoyo en todo
momento.
Nosotros somos culpables de muchos errores
y muchas faltas, pero nuestro peor crimen es el
abandono de los niños negándoles la fuente de
vida. Muchas de las cosas que nosotros
necesitamos pueden esperar, los niños no pueden,
ahora es el momento, sus huesos está en formación,
su sangre también lo está y sus sentidos
se están desarrollando, a él no podemos
contestarle mañana,
su nombre es hoy.
Gabriela Mistral
Presentación de la edición española
Es un gran honor presentar esta traducción española de la Tercera Edición de los
módulos de auto-aprendizaje sobre el manejo de la lactancia, nivel I. Durante casi tres
décadas desde cuando Wellstart International comenzó a ofrecer cursos de cuatro
semanas de capacitación en San Diego, California, se han publicado numerosos
informes basados en la evidencia que confirman que la lactancia materna es la mejor
elección para casi todas las madres y lactantes. Adicionalmente hay evidencia
científica sobre las formas más efectivas de ayudarles a las familias que deciden
amamantar.
La tarea actual es asegurarse de que todos los profesionales de la salud estén
preparados para proporcionar cuidados basados en la evidencia. Los módulos son
herramientas básicas para tal fin. Aunque originalmente fueron desarrollados para
estudiantes de medicina de pregrado y estudiantes de enfermería y nutrición, en
numerosos países han sido utilizados por profesionales de postgrado que nunca
habían sido expuestos a esta información o por aquellos que desean hacer una revisión
rápida del tema. La traducción española ayudará mucho a expandir la disponibilidad de
esta información basada científicamente.
Queremos agradecerles a los muchos traductores que trabajaron tan diligentemente en
este proyecto durante muchos meses. Entre ellos Roxanna Saunero-Nava, Andrés
Bartos, Jairo Osorno, Marta Trejos, Mara Castro, Diane Bueno -Gutiérrez, Judy
Canahuati, Verónica Valdés y Maria Elena Sandoval. Nosotros al igual que miles de
madres y bebés y sus familias apreciamos enormemente sus esfuerzos.
De nuevo, nos honra que nuestros colegas de habla hispana se unan al esfuerzo para
lograr que muchos profesionales de la salud de todo el mundo se preparen para
poderles brindar a las familias lactantes cuidados basados en la ciencia.
Audrey Naylor, MD, DrPH
Presidente y Directora Ejecutiva
Ruth Wester, BA, RN, PNP
Vice Presidente
Contenidos
Sección I
Acerca de Wellstart
Acerca de las Autoras
Agradecimientos
Prólogo
Guía para los Docentes
i
ii
iii
vi
xi
Sección II: Pre-test
Sin respuestas
Con respuestas
Sección III: Módulos de Auto-aprendizaje
Módulo Uno
Lactancia: una estrategia básica de promoción de salud en la
atención primaria
Objetivos
Introducción: Ejercicio de Caso
Composición de la leche humana
Importancia de amamantar y los riesgos de no amamantar
Recomendaciones actuales para la lactancia
La decision de amamantar
Preocupaciones, controversias,y contraindicaciones
Preguntas de consejería prenatal
Recursos comunitarios
Conclusión
Referencias
1-1
1-1
1-2
1-10
1-14
1-15
1-16
1-20
1-22
1-23
1-24
Módulo Dos
Las bases de la Lactancia: el inicio
Objetivos
Introducción: Ejercicio de Caso
Anatomía
Fisiología de la secreción láctea
Cómo combinar posición y agarre
Evaluación de la mamada
Duración y frecuencia de la mamada
Guía anticipatoria
Rutinas hospitalarias Iniciales
WELLSTART INTERNACiONAL
2-1
2-1
2-2
2-3
2-6
2-12
2-13
2-15
2-17
Código internacional de comercialización de sucedáneos de la leche
materna
Planificación del alta
Conclusión
Referencias
2-20
2-21
2-23
2-23
Módulo Tres
Problemas frecuentes de lactancia
Objetivos
Introducción
Problemas maternos
Caso #1 : Pezones Invertidos
Caso #2 : Pezones dolorosos
Caso #3 : Plétora
Caso #4 : Obstrucción de un conducto lactífero
Caso #5 : Mastitis
Caso #6: “Leche insuficiente”
Caso #7 : Ictericia en el bebé amamantado
Manera de amamantar bebé con problemas médicos especiales
Bebés de pretérmino tardio
Problemas médicos maternos
Lactancia materna durante situaciones de emergencia
Anticoncepción durante la lactancia
Separación de la madre y bebé
Recursos
Conclusión
Referencias
3-1
3-1
3-1
3-4
3-9
3-11
3-13
3-15
3-18
3-21
3-21
3-21
3-22
3-22
3-23
3-24
3-24
3-24
Sección IV: Post-Test
Sin respuestas
Con respuestas
Sección V: Anexos
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Módulos de Auto-aprendizaje de la Lactancia. Aspectos Destacados
Razones Médicas Aceptables pare el Uso de Sucedáneos de la leche materna.
Alimentación del Lactante en Situaciones de Emergencia
Diez Disposiciones Importantes del Código International de Comercialización de
Sucedáneos de la Leche Materna.
Academia De Medicina de Lactancia Protocolo #8
Guía para la Extracción Manual de Leche
Sitios Web de Interés
Listado Alfabético de Referencias
H.
I. Enlace al Examen Final y Certificado
WELLSTART INTERNACiONAL
Sección I
Acerca de Wellstart Internacional
Wellstart Internacional es una organización sin fines de lucro, receptora de aportes deducibles
de impuestos en los EE.UU. (501) (C) (3). Se lanzó originalmente como el Programa de
Lactancia de San Diego (PLSD) en 1979-1980. Inicialmente el PLSD hizo parte del
Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad
de San Diego, California y fue un componente de los servicios perinatales y de enseñanza del
Centro Médico de la Universidad de San Diego, California. En 1983 con fondos de la Agencia
Internacional para el Desarrollo de los Estados Unidos (USAID) el PLSD adicionó un programa
de educación continua y desarrollo docente internacional, el Programa Educativo de Manejo de
Lactancia (PEML). El diseño del programa consistía en traer equipos multidisciplinarios de
profesionales en salud líderes en su campo, (Obstetras, Pediatras, Médicos Familiares,
Enfermeras, Matronas y Nutricionistas) de hospitales de enseñanza de varios países a la vez,
para un curso de tres semanas de duración sobre manejo clínico y el desarrollo de habilidades
y destrezas en lactancia, y una semana de planificación de un programa que los respectivos
equipos implementarían de regreso a su país. Luego de un tiempo de implementación del
programa se llevaba a cabo una visita de seguimiento al país de origen de los becarios en
respuesta a una invitación del equipo. En 1985 el PLSD se convirtió en una organización
independiente sin fines de lucro, Wellstart Internacional y se trasladó a una edificación cercana
pero separada. .
Un objetivo primario de PEML fué crear una “cascada” de líderes en educación médica, de
enfermería y nutrición, con conocimientos y destrezas en el manejo de lactancia, que pudiesen
hacer los cambios necesarios en sus currícula así como en los servicios materno infantiles para
que promoviesen lactancias exitosas. El programa fué calificado como exitoso, y en los 15
años de vigencia, 655 profesionales de salud de 55 países (incluidos los Estados Unidos) se
convirtieron en Asociados de Wellstart. Una investigación de seguimiento a 40 de estos
Asociados solicitada en el año a Wellstart 2003 por UNICEF , sugirió que el programa, a través
de la metodología de capacitación en cascada, había cambiado la atención de los binomios
madre-recién nacido en cientos de hospitales, había modificado los currícula en un número
significativo de programas de capacitación de profesionales, contribuyó a la realización de
cientos de miles de eventos de capacitación y contribuyó a mejorar el conocimiento mundial
relacionado con el manejo de lactancia.
Desde 1985, Wellstart, ya sea como organización o a través de sus miembros ha demostrado
ser muy activa e influyente en muchos eventos mundiales relacionados con la protección,
promoción y apoyo a la alimentación óptima del lactante y niño pequeño. Esto incluye el
desarrollo de los “Diez Pasos”, La Declaración de Innocenti de 1990 y de 2005, WABA y la
Semana Mundial de la Lactancia, La Iniciativa de los Hospitales Amigos del Niño, el Comité de
Lactancia de los Estados Unidos y el desarrollo de la Academia de Medicina de Lactancia.
Como se describirá más adelante en el prólogo, Wellstart también tiene experiencia
considerable en el desarrollo de un número de técnicas de enseñanza e instrumentos útiles.
Además desde la conversión del PLSD a Wellstart Internacional en 1985, la organización ha
mantenido una oficina en California pero además ha tenido oficinas adicionales en Washington
DC, y el Cairo, Egipto. Actualmente las funciones administrativas se llevan a cabo en California
y las actividades programáticas se planifican y coordinan en Vermont.
WELLSTART INTERNACIONAL
i
Acerca de Wellstart Acerca de las Autoras
Audrey Naylor
Audrey Naylor, Presidente y Directora Ejecutiva de Wellstart Internacional es una pediatría
acreditada con formación adicional en desarrollo infantil, salud materno infantil y epidemiología.
Además de graduarse en Medicina de la Escuela de Medicina de Los Ángeles, Universidad de
California, tiene el grado de Doctora en Salud Pública mención en Epidemiología (con mayor
enfoque en la atención perinatal) de la Escuela de Salud Pública de la UCLA. Ha dedicado su
vida profesional entera a la promoción de salud materna, infantil, y familiar, con un enfoque
más preventivo que de tratamiento de enfermedades.
En 1985, con Ruth Wester, co-fundó Wellstart Internacional, una organización sin fines de lucro
dedicada a educar a profesionales de salud (estudiantes de medicina y de enfermería, así
como a los residentes de perinatología), en los “porqués y cómo” de la alimentación óptima de
los lactantes y niños pequeños. Ha sido instrumento en los esfuerzos tanto internacionales
como locales de los Estados Unidos para promocionar la lactancia como la forma normal de la
alimentación del lactante y niño pequeño.
Ella es miembro fundador de la Academia Americana de Medicina de Lactancia, la Alianza
Mundial de Acción pro Lactancia Materna, el Comité de Lactancia Materna de los Estados
Unidos y la Sección de Lactancia Materna de la Academia Americana de Pediatría. Así mismo,
es una profesora experimentada de la escuela de medicina y ha sido en varias oportunidades
miembro del cuerpo de docentes de las facultades de Medicina de la Universidad Estatal de
Ohio, la Escuela de Medicina de la Universidad del Sur de California, la escuela de Medicina
de la Universidad de San Diego, y facultad de Medicina de la Universidad de Vermont donde
actualmente es Profesora Clínica de Pediatría (Voluntaria, medio tiempo).
Ruth Wester
Ruth Wester, Vice-Presidente de Wellstart Internacional es una enfermera registrada con
extensa experiencia en enfermería pediátrica de pacientes internados como de consulta
externa. Ha sido la Jefe de Enfermeras del la Clínica Pediátrica de Marion Davies, una clínica
muy destacada en la enseñanza y la atención en UCLA. Mientras trabajaba para UCLA,
aceptó la oportunidad de capacitarse en Enfermería Pediátrica y posteriormente se desempeñó
como Jefe de Enfermeras y como Enfermera Pediátrica en la clínica.
En 1978, aceptó la posición de Enfermera del Recién Nacido Sano de Consulta Externa y de
Profesor Asistente de Pediatría en el Centro Médico de la UCSD en San Diego y comenzó a
instruir a estudiantes de medicina y residentes acerca de Lactancia y el Manejo Clínico de la
Lactancia. Con la Dra. Naylor, co -fundó Wellstart Internacional y ha prestado servicios a miles
de familias de bebés con lactancia además de enseñar el manejo de la lactancia a estudiantes
de medicina y enfermería, así como a estudiantes, residentes y docentes alrededor del mundo.
Ella es una experta en el campo de la educación en el manejo clínico de la lactancia.
ii
Autoras Agradecimientos
Primera edición, 2000
Una Primera Edición inspira siempre todas las ediciones futuras.. La creación y el desarrollo de la
Primera Edición de los Módulos de Auto-aprendizaje del Manejo Clínico de Lactancia de Wellstart
Internacional, Nivel I en el año 2000 no hubiera sido posible sin el aporte y los esfuerzos de muchas
personas talentosas. Nos gustaría expresarles nuestra gratitud continua a las siguientes personas que
colaboraron con ese documento:
Eyla Boies, MD, Profesor Adjunto de Pediatría Clínica, Universidad de California, San Diego
Elizabeth Creer, RN, FNP, MPH, Plantel Docente de Wellstart Internacional
Pamela Deak, MD, División de Obstetricia y Ginecología, Universidad de California, San Diego
Donata Eggers, BS, RD, Instructora, Departamento de Pediatría, Universidad del Sur de Illinois
Stephanie Gabela, MPH, RD, Plantel Docente de Wellstart Internacional
Helen Moose, MS, CNM, Instructora, Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad del
Sur de Illinois.
Victoria Nichols-Johnson, MD, Profesor Adjunto, División de Obstetricia y Ginecología, Universidad del
Sur de Illinois
Janine Schooley, MPH, Wellstart Internacional, Gerente de Proyecto.
Kirsten Searfus, MD, Profesor Adjunto , División de Medicina Familiar , Universidad de San Diego,
California
Kim Solis, Wellstart Internacional, Asistente de Gerencia del Proyecto
Yvonne Vaucher, MD, MPH, Profesor Clínico de Pediatría, División de Medicina Neonatal/Perinatal
De igual manera, por su retroalimentación tan útil, merecen nuestros agradecimientos los estudiantes
de medicina de la Universidad del Sur de Illinois y la Universidad de California, San Diego y los
estudiantes de enfermería en la Universidad de St. John en Springfield, Illinois
Segunda edición, 2005
Como suele suceder, la Segunda Edición se desarrolló en base al contenido de la primera edición.
Varios miembros del equipo original de profesionales talentosos participaron con la revisión de la
segunda edición. Le agradecemos profundamente a Yvonne Vaucher, MD, MPH, Profesora Clínica de
Pediatría, División de Medicina Neonatal/Perinatal, Universidad de California, San Diego, quien alentó y
dedicó muchas horas a este esfuerzo, así como a Kirsten Searfus, MD, Profesor Adjunto, División de
Medicina Familiar, Universidad de California, San Diego por su apoyo.
Un agradecimiento especial para Maria Elena Sandoval, Gerente Administrativo de Wellstart
Internacional, por su habilidad, paciencia y esfuerzos extraordinarios para ayudar a preparar la
segunda edición
Finalmente, nos gustaría agradecerle a Denise Sofka, RD, MPH del Departamento de Salud y Servicios
Humanos, Recursos de Salud y Servicios de Administración, Oficina de Salud Materna e Infantil de los
Estados Unidos por su aliento continuo a Wellstart Internacional y la preparación de la primera y
segunda ediciones de este instrumento de enseñanza.
Audrey J. Naylor, MD, DrPH,
Presidente y Directora Ejecutiva
Wellstart Internacional
Profesor Ad Honorem de Pediatria y
Medicina Familiar
Universidad de California, Escuela de Medicina de San Diego
Vice-Presidente
San Diego, California
2005
iii
Agradecimientos
Tercera edición, 2009
En la preparación de la Tercera Edición de los Módulos de Auto-aprendizaje de Wellstart, Nivel I, fue
importante asegurarse de que la información fuera actualizada y útil internacionalmente. Por lo tanto,
para preparar esta edición un grupo destacado de 30 voluntarios de todo el mundo revisaron la
segunda edición muy cuidadosamente en busca de correcciones, sugerencias y relevancia
internacional. La lista a continuación incluye a colegas que tienen experiencia significativa en la
enseñanza de pregrado en las facultades de medicina, enfermería y farmacia así como en programas
de residencia y/o brindan atención a las madres que amamantan y bebés alrededor del mundo.
Muchos de ellos son Asociados de Wellstart (*) o miembros del cuerpo docente del Programa de
Desarrollo de Facultad de Educación en el Manejo de la Lactancia Materna (**).
Phillip Anderson, D.Phar **
Health Sciences Clinical Professor
UCSD Skaggs School of
Pharmacy and Pharmaceutical
Science, San Diego, California,
USA
Nadia Badwari, MD*
Professor of Pediatrics, Cairo University,
President of Arab Network for Quality
Assurance in Higher Education, Cairo,
Egypt
Eyla Boies,MD**
Clinical Professor of Pediatrics, UCSD
School of Medicine
Medical Director of Premature Infant
Nutrition Clinic, San Diego, California,
USA
Carmen Casanovas,MD, MPH*
Technical Officer NHD/NPL
World Health Organization
Geneva,
Switzerland
Judy Canahuati, MPhil,*
Nutrition and HIV Advisor, Office of Food
for Peace, United States Agency for
International Development
Washington, D.C.
USA
Wirapong Chatranon, MD*
Professor Emeritus (Pediatrics), Faculty of
Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol
University
Former Senior Consultant for
Implementing BFHI, UNICEF for Asia, and
Pacific Region, Bangkok
Thailand
Sarah Coulter-Danner, RN,CNM, CPNP
Adjunct Faculty, Department of
Nursing, Salish Kootenai College,
Pablo MT, Former Chairperson,
Department of Nursing, Oglala
Lakota College, Pine Ridge, SD,
USA
Patrice DeMarco, RN
Lactation Consultant
Fletcher Allen Health Center, Burlington,
Vermont
USA
Lawrence Gartner, MD **,
Professor Emeritus, Departments of
Pediatrics and OB/GYN, University of
Chicago, President of MedWord
Valley Center, California,
USA
Angela Gatzke-Plaman, MD
Resident in Family Practice, University of
Vermont College of Medicine, Burlington,
Vermont,
USA
Veronica Gomez, MA,*
Breastfeeding Program Manager,
Ghana Health Service, Accra,
Ghana
Tom Hale, RPh, PhD
Professor, Department of Pediatrics,
Texas Tech University Health Sciences
Center, School of Medicine
Amarillo, Texas
USA
Zeinab Heada,MD,*
Component Manager, RH/ HIV, Care
International, Cairo,
Egypt
Elisabet Helsing, PhD**
Former Regional Adviser, WHO Regional
Office for Europe, Copenhagen and Senior
Adviser, Norwegian Board of Health, Oslo,
Norway
Elizabeth Hunt, MD
Clinical Associate Professor and Newborn
Hospitalist
Department of Pediatrics
University of Vermont
Burlington, Vermont
USA
Rose Kast, RN,
President
Momma’s Pumps
Carlsbad, California,
USA
iv
Agradecimientos
Ruth A. Lawrence, MD**
Professor of Pediatrics, Obstetrics and
Gynecology, Department of Pediatrics,
University of Rochester School of
Medicine and Dentistry
Rochester, New York,
USA
Clavel Sánchez, MD, MPH*
Coordinadora de la Comision Nacional de
Lactancia Materna, Santo Domingo
Dominican Republic
Felicity Savage-King, BM, Bch Oxon,
FRCPCH, FABM**
Honorary Senior Lecturer, Institute
of Child Health London, Leeds,
United Kingdom
Wendelin Slusser, MD**
Assistant Clinical Professor, UCLA
School of Medicine, Director of the
UCLA Breastfeeding Resource
Program, Co-Director of the Community
Health and Advocacy, UCLA Residency
Program
Los Angeles, California,
USA
Lisa Stellwagen, MD
Associate Professor of Clinical
Pediatrics, UC San Diego School
of Medicine, Director of Newborn Service,
Lactation Director of the SPIN Program,
San Diego, California,
USA
Teresa Toma, MD,*
Pediatrician Researcher, Instituto de
Saude, Secretaria de Saude do Estado de
Sao Paulo,
Brazil
Veronica Valdes, MD,*
Pediatrician, Former Adjunct Associate
Professor of Family Medicine at the
Catholic University and Consultant for
UNICEF Chile, Argentina and Uruguay,
Santiago,
Chile
Yvonne Vaucher, MD, MPH
Professor of Pediatrics and Attending
Neonatologist, Director, Infant Special
Care Follow-Up Program, UCSD School of
Medicine, San Diego, California,
USA
Cecila Muxi, MBA,*
Nutritionist
National Program of Infant Health
Ministry of Health of Uruguay
Montevideo,
Uruguay
Roxana Saunero Nava, MD*
Pediatrician, Docente Instructor de pre y
post grado Hospital Materno Infantil, Caja
Nacional de Salud
Directora Ejecutiva de COTALMA,
Secretaria Permanente de Comité
Nacional de Lactancia, La Paz,
Bolivia
Ketevan Nemsadze, MD,*
Professor, Tbilisi State Medical University,
Pediatric Department
Director of M.Lashvili Children's Central
Hospital, Tbilisi,
Georgia
Victoria Nichols-Johnson, MD, MS,*
Associate Professor of OB/Gyn, Chief of
the Section of Maternal Nutrition and
Metabolism, Southern Illinois University
School of Medicine, Springfield, Illinois,
USA
Sallie Page-Goertz, MN ARNP*
Clinical Associate Professor
Department of Pediatrics
Kansas University School of
Medicine, Kansas City, Kansas,
USA
Marina Rea,MD, PhD*
Consultant, Instituto de Saude,
Saude do Estado de Sao Paulo
Sao Paulo,
Brazil
Estos colegas realizaron un trabajo muy importante ayudando a garantizar que este instrumento es actualizado y
con un enfoque internacional. Para ellos nuestro agradecimiento más sincero y profundo.
También quisiéramos agradecerle a Alison Blenkinsop, Dip HE (estudios de matrona), Aldershot, del Reino Unido y
Andrea Herron, RN, MN, CPNP, San Luis Obispo, California, Estados Unidos por las sugerencias y correcciones
adicionales. Apreciamos mucho su ayuda.
Finalmente, una vez más, nuestro agradecimiento para Maria Elena Sandoval por ayudarnos a preparar esta
Tercera Edición del Módulo de Auto-aprendizaje del Manejo Clínico de Lactancia de Wellstart Internacional, Nivel I.
Sin su apoyo tan dedicado, no hubiéramos terminado este instrumento.
Audrey J. Naylor, MD, Dr PH,
President and CEO
Profesor Ad honorem de Pediatria Clínica (tiempo parcial)
Universidad of Vermont College of Medicine
Vice-President
Shelburne, Vermont
June 2009
v
Agradecimientos
Prólogo
En una serie de artículos publicados en Lancet el año 2003 se destacó que aproximadamente
13% de las 9,5 millones de muertes anuales de menores de 5 años en el mundo podrían evitarse
o se podría reducir significativamente su gravedad mediante la lactancia materna exclusiva
durante 6 meses y luego la introducción apropiada de alimentación complementaria nutritiva.
La mayoría de estas muertes ocurren en los países del mundo con menor desarrollo
económico. Además, actualmente se acepta que la lactancia es una estrategia de atención
primaria basada en la evidencia, muy efectiva en países desarrollados para mejorar tanto la
salud y bienestar de madres, lactantes y niños, como para disminuir un número significativo de
enfermedades crónicas de niños mayores y adultos. (Figura 1)
Figura 1 Porcentaje de disminución del riesgo de enfermedades específicas en países desarrollados de madres y bebés que amamantaron* Enfermedades en lactantes y niños ¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Infecciones de tracto respiratorio inferior Infecciones gastrointestinales Otitis media Dermatitis atópica Asma Diabetes Tipo 1 Tipo 2 Obesidad Síndrome de muerte súbita infantil Leucemia de la infancia 72% 64% 50% 42% 27%, 40% 19%, 27% 39% 7%, 27% 36% 15%, 19% Enfermedades de las madres ¾
Cáncer de mama 28% ¾ Cáncer del ovario 21% *De: Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Lactancia y el Impacto en la Salud Materna e Infantil en Países Desarrollados, Informe de la Evidencia/Evaluación Técnica No. 153 (Preparado por Tufts‐New England Medical Centro de Prácticas Basadas en la Evidencia) AHRQ Publicación No 07‐E007. Rockville, MD: Agencia de Investigación y Calidad de atención médica Abril 2007 Por lo tanto, cuando se apoya la lactancia materna, un proceso reproductivo biológico normal y
una forma de alimentar a lactantes y niños pequeños refrendada como un componente básico
de la alimentación óptima de lactantes y niños pequeños,(AOLNP Fig. 2) se mejora
globalmente la salud individual, familiar y de la comunidad.
vi
Prólogo Figura 2
Existen, claro está, muchas influencias para lograr la alimentación óptima del lactante y el niño
pequeño (AOLNP) Dentro de ellas están los proveedores de salud con conocimientos,
habilidades y destrezas en el manejo el apoyo de la lactancia. Desafortunadamente muchos
proveedores tienen un conocimiento muy limitado sobre este tema Una razón importante de
esta falta de conocimiento es que muchas facultades de medicina y enfermería, así como los
programas de nutrición no han incluido en sus currícula la capacitación en el manejo de la
lactancia.
Currícula del manejo de la lactancia
En 1985, para ayudar a satisfacer la necesidad de tener un contenido curricular en el manejo
de la lactancia, Wellstart Internacional comenzó a impartir educación y entrenamiento en el
manejo de la lactancia y promoción de la lactancia, tanto para estudiantes como para docentes
de las carreras de salud. En 1999, con fondos de la Oficina de Salud Materno Infantil de la
Administración de Recursos y Servicios de los Estados Unidos, y con la colaboración de la
Universidad de California, Escuela de Medicina de San Diego, Wellstart desarrolló los
Currícula del manejo de la lactancia: Una guía para los docentes de las facultades de
medicina, enfermería y nutrición (GCML), ahora en su cuarta edición.
La GCML se desarrolló para facilitar la integración del conocimiento, habilidades y destrezas
del manejo de la lactancia en los currícula de medicina, enfermería y nutrición. Es un
instrumento basado en competencias y provee una guía para la evaluación de currícula,
sugerencias de contenidos y recursos para los tres niveles de responsabilidad profesional. El
vii
Prólogo Nivel I provee del conocimiento básico requerido por todo personal de salud para apoyar a
madres saludables y sus bebés nacidos a término y saludables. El Nivel II incluye mayor
detalle clínico para situaciones complejas y está dirigido a quienes ejercen alguna de las
especialidades perinatales (pediatría, obstetricia, medicina familiar, neonatología, etc.). El
Nivel III está diseñado para aquellos que se especializarán en medicina de lactancia y que
servirán como docentes claves en posiciones de liderazgo. (Figura 3)
Nivel I
Contenido focal
de los
Conocimiento básico
requerido por todo
profesional de Salud
Nivel II
Nivel III
Proveedor de atención perinatal
Especialistas y docentes de
medicina de lactancia
módulos
Módulo 1
Bases científicas
Módulo 2
Manejo clínico
Módulo 3
Práctica profesional
Nivel I
Figura 3. Currícula de manejo de Lactancia – Diagrama esquemático
Todos los profesionales de salud ya sea que brinden o no atención a madres y bebés que
amamantan deben adquirir los conocimientos y habilidades del Nivel I durante sus programas
de preparación inicial de pregrado. Antes de ingresar al ciclo de prácticas de su profesión,
deben entender las bases científicas necesarias para promover y apoyar la lactancia, las bases
fisiológicas y los fundamentos del manejo clínico de la lactancia para madres y sus recién
nacidos normales, así como las influencia sociales que influyen sobre la lactancia y su promoción.
Deben ser capaces de proveer atención de salud que apoye el inicio de la lactancia y su
mantenimiento, y evite crear barreras. Aunque necesitan conocer los principios del manejo de la
lactancia, no necesitan ser expertos en el área.
Prólogo viii
Módulo de Auto-aprendizaje de Manejo Clínico de Lactancia, Nivel I
Aunque la GCML alcanzó un éxito considerable, las limitaciones del tiempo disponible en los
currícula de pregrado de los proveedores de salud hizo que los primeros usuarios de la guía
sugirieran el desarrollo de un instrumento que se complete en unas pocas horas y en el tiempo
y lugar escogidos por los estudiantes. Con el apoyo adicional de la Oficina de Salud Materno
Infantil de la Administración de Recursos de Salud y Servicios de los Estados Unidos, se
desarrolló un conjunto de tres módulos de auto-aprendizaje, orientados a la clínica y basados
en competencias, para ayudar a los estudiantes a obtener el conocimiento del Nivel I.
Inicialmente publicado en 2000, los Módulos de Auto-aprendizaje de Manejo Clínico de
Lactancia, Nivel I se han revisado y actualizado dos veces (2005 y 2009) para incorporar
nuevos e importantes conocimientos, habilidades y destrezas basados en la evidencia.
Estos módulos están particularmente enfocados en el componente de lactancia de la
alimentación óptima del lactante y el niño pequeño. Se incluyen la evidencia científica de la
importancia de la lactancia, una revisión de la fisiología y estrategias del manejo básico para
apoyar la lactancia y el amamantamiento así como las soluciones a los problemas comunes.
Los módulos proporcionan unidades independientes que pueden utilizarse por docentes,
estudiantes y otros profesionales de la salud en circunstancias diferentes. Pueden asignarse
durante las rotaciones clínicas de pediatría, medicina familiar, nutrición, obstetricia o salud
comunitaria, o pueden usarse en cursos electivos Cada institución puede decidir cuándo y
dónde tendrán los módulos el mayor impacto en sus currícula. Los profesionales egresados,
que desempeñan sus labores también pueden utilizar los módulos si no recibieron los
contenidos en su formación de pregrado, o simplemente si quieren revisar los fundamentos.
Como instrumentos de enseñanza adicionales, se han incluido pre-tests y post-tests. Se solicita
que los usuarios completen el pre test antes de revisar los módulos y comparen su puntaje con
el post test luego de completar los tres módulos. Se han incluido hojas de respuestas para el
pre y post test. La hoja de respuestas del post test incluye una pequeña explicación de la
respuesta.
Para esta Tercera Edición (Revisada), se ha añadido un anexo con documentos de referencia
útiles. Estos incluyen un resumen actualizado de los puntos clave del los Módulos
denominados Aspectos Destacados, Los Diez Pasos para una Lactancia Exitosa, Las Razones
Médicas Aceptables para el uso de Sucedáneos de la Leche Materna, OMS 2009, Alimentación
Infantil en Situaciones de Emergencias, Diez puntos clave del Código Internacional de
Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna, y las Resoluciones Relevantes de la
Asamblea Mundial de la Salud, Cómo Almacenar la Leche Humana (Protocolo #8 de La
Academia de Medicina de la Lactancia), Guías para la Extracción Manual del Leche, Sitios web
de interés y una Lista por Orden Alfabético de referencias utilizadas en este instrumento.
Como mencionamos en el párrafo de apertura de este Prólogo a la Tercera Edición, (Revisada)
de los Módulos de Auto-aprendizaje, el posicionamiento de la lactancia como un proceso
reproductivo, biológicamente normal y la forma de alimentar a los recién nacidos humanos y
niños pequeños tendrá un impacto grande para mejorar la salud del individuo, familia, y
comunidad mundialmente. Para alcanzar este objetivo es fundamental tener profesionales de
salud conocedores el tema, y la educación de pregrado es el cimiento de este conocimiento.
Prólogo ix
Guía para los Docentes
Estos Módulos del Nivel I fueron diseñados para ser usados al inicio de las rotaciones clínicas
de los estudiantes de las profesiones de salud (ej. medicina, enfermería, nutrición) o por
aquellos que no han tenido exposición previa a los contenidos del Nivel I. Se han utilizado
también para revisar los aspectos básicos de la lactancia. Según sea necesario los módulos
pueden utilizarse como el contenido total de un curso o como parte del mismo. Por ejemplo,
este material puede asignarse como parte de los requisitos de las experiencias clínicas
necesarias en los cursos de atención materna y del recién nacido o como contenido
independiente o electivo. La manera de utilizar estos instrumentos queda a criterio del docente
responsable. Se insta al plantel docente a incorporar temas locales o regionales de interés
para los participantes. Por ejemplo, en algunas áreas del mundo, el VIH y el SIDA son las
mayores preocupaciones y podrían requerir más atención. O tal vez la leche más utilizada
como sucedáneo no es una fórmula comercial, sino la leche de vaca o cabra, por lo cual se
requerirán más comparaciones e información apropiada.
Independientemente de que los módulos se usen como un curso o como parte de un curso,
los usuarios pueden estudiarlos en el tiempo y espacio más convenientes. Aunque no se
requiere la participación del docente, la experiencia con la primera y segunda edición sugiere
que los usuarios tienen mejores posibilidades de adquirir mayores conocimientos cuando son
guiados por un docente comprometido y responsable. La experiencia también nos ha
enseñado que los estudiantes y residentes responden mejor cuando el docente responsable y
tutor es un médico. Para las estudiantes de enfermería, un docente de la carrera de enfermería
es mucho más efectivo.
Si bien los módulos pueden completarse independientemente el uno del otro, es mejor
revisarlos en secuencia. Así un estudiante puede tener tiempo de completar el Módulo 1,
luego revisar el Módulo 2 y posteriormente el Módulo 3. Antes de comenzar el Módulo 1 se
incluye un pre-test de conocimientos así como un pre-test con las respuestas con información
sobre cual módulo tiene las explicaciones de cada respuesta. Debido a que muchos docentes
encuentran útil que los estudiantes tomen tanto el pre-test como el post test, después del
Módulo 3 se incluye un post-test así como un post-test con las respuestas y una explicación
breve de las respuestas para comparar así los resultados con los resultados del pre-test.
Además, cada módulo tiene una serie de referencias que pueden utilizarse para seleccionar y
asignar lecturas si así lo desean los docentes responsables.
El formato de los módulos permite revisar el material mediante ejercicios de caso cortos. La
información de los módulos y los ejercicios prácticos se enriquecerán con experiencias clínicas
estructuradas tales como las rondas clinicas, en las cuales los estudiantes pueden aplicar sus
nuevos conocimientos en un escenario real. Un instructor clínico con experiencia en el manejo
de la lactancia debe ayudarle al estudiante a realizar la evaluación de la lactancia y cumplir con
los pasos para la resolución de los problemas. Si hay tiempo disponible, puede ser útil asignar
tareas en las clínicas de prenatal, salas de parto, clínicas de seguimiento, visitas domiciliarias,
y grupos de apoyo.
La experiencia con la primera y segunda edición ha mostrado que los tres módulos se pueden
completar en un período de 6 a 7 horas, incluyendo revisiones de dos a tres videos cortos o
DVDs. Se requerirá tiempo adicional para las experiencias clínicas, esenciales estas para
mejorar la manera de aplicar los conocimientos en situaciones reales de madres y bebés.
xi
Guía Docente
Preparación de los Docentes
Los docentes que dirigirán o coordinarán esta experiencia de auto–aprendizaje, deben revisar
los módulos para familiarizarse con el contenido, los ejercicios, y los materiales acompañantes.
Idealmente, el docente responsable que planea usar este instrumento debe tener la
preparación del Nivel II o el Nivel III. Si el docente no se siente adecuadamente preparado, se
sugiere que se inscriba en uno de los talleres dictados por varias organizaciones que incluyen
la Academia de Medicina de Lactancia (ABM), Academia Americana de Pediatría (AAP),
Seminario para Médicos de La Liga de la Leche, u otros eventos de educación continua para
docentes. Para aquellos docentes que trabajarán con estudiantes que buscan obtener el
certificado de Consultor en Lactancia otorgado por International Board of Lactation Consultant
Examiners (IBLCE), serán útiles los talleres realizados por la Asociación Internacional de
Consultores en Lactancia (ILCA). Estos talleres se anuncian en los sitios web de las
organizaciones citadas en el anexo G.
Si la inscripción en dichos talleres no fuera posible, el curso denominado “Como aumentar el
éxito de la lactancia: Por qué es importante y qué muestra la investigación” preparado por el
Grupo Colaborativo de Educación Médica en Lactancia del Estado de Washington, provee
mucha información del Nivel II y es accesible a un costo mínimo. La información para obtener
este material está disponible en: www.withinreachwa.org. Recientemente la AAP puso a
disposición el Curriculum de Residentes en su sito web (www.AAP.org/breastfeeding). Gran
parte del material está disponible sin costo, sin embargo algunos componentes recomendados
como los videos de entrenamiento/DVDs deben obtenerse con algún costo de fuentes
independientes de la AAP. Esto debe permitirle a los docentes prepararse para el Nivel II. Si
bien los materiales del Grupo Colaborativo de Médicos del Estado de Washington y los
materiales de los Currícula de la Residencia de la AAP no se han elaborado para autoaprendizaje, ambos ofrecen información e instrumentos que pueden ser útiles para alguien que
ya tiene un conocimiento razonable sobre el tema.
Recursos de Enseñanza
1. Textos
Se recomienda también que el docente asignado para dirigir o coordinar una experiencia
mediante el uso de los Módulos de Auto-Aprendizaje de Wellstart disponga de las siguientes
referencias. Los tres primeros textos están dirigidos especialmente a los médicos. La
referencia de Jan Riordan aunque también es utilizada por médicos durante su formación, es
especialmente útil en los programas de los estudiantes de enfermería
a. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and
Gynecologists (2006) Breastfeeding Handbook for Physicians. AAP, Elk Grove Village, IL
and ACOG, WDC.
b. Hale, TW. Hartman, PE. (2007) Textbook of Human Lactation, First Edition, Amarillo, TX.
Hale Publishing, L.P.
c. Lawrence RA and Lawrence RM (2005) Breastfeeding, A Guide for the Medical
Profession, Sixth Edition, St. Louis, MO: Mosby, Inc.
d. Riordan J (2005) Breastfeeding and Human Lactation, Third edition, Boston, MA: Jones
and Bartlett Publishers, Inc
xii
Guía Docente
2. Referencias
Al final de cada uno de los tres módulos se incluye una lista de referencias relevantes para el
módulo en particular. Estas referencias también se han incluido en orden alfabético en el
anexo puesto al final de este instrumento.
La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado y puesto a disposición un “Capítulo
Modelo en Alimentación del Lactante y Niño Pequeño” para textos de estudiantes de medicina
y profesionales de la salud. Este material está dirigido a profesionales en salud perinatal. El
capítulo puede revisarse y descargarse sin costo del siguiente sitio web:
www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241597494/en/index.html
3. DVDS
Los usuarios de esta herramienta de auto-aprendizaje del nivel I apreciarán la oportunidad de
visualizar algunas de las técnicas y habilidades descritas en los Módulos 2 y 3. Hay disponibles
varios DVD cortos sobre la lactancia inmediatamente después del nacimiento y sobre cómo
apoyar a un nuevo binomio madre – recién nacido para lograr un agarre cómodo y efectivo.
Las facultades de medicina y enfermería mantienen generalmente una biblioteca con
materiales de enseñanza y es posible que ya tengan materiales apropiados. Si esto no fuera
así, se sugiere que el docente responsable de dirigir el programa en el que se utilizará el
Módulo de Auto-Aprendizaje revise y posiblemente obtenga uno o dos de los DVDs relevantes
actualmente disponibles. Los títulos y los sitios web donde se puede obtener la información
son los siguientes:
a. Initiation of Breastfeeding by Breast Crawl
http://breastcrawl.org/video.htm
b. Delivery Self Attachment with Dr. Lennart Righard
www.geddesproduction.com/breast-feeding-delivery-selfattachment.php
c. Baby-Led Breastfeeding: The Mother Baby Dance with Christina M. Smiley, MD
www.geddesproduction.com/breast-feeding-baby-led.php
d. Making Enough Milk, the Key to Successful Breastfeeding: Planning for Day One with
Jane Morton, MD
www.breastmilksolutions.com/making_enough.html
e. Latch 1,2,3: Troubleshooting Breastfeeding in the Early weeks
www.healthychildren.cc
(nota: para encontrar la información sobre este DVD, seleccione “Vínculos para
la Información en Lactancia-Breastfeeding Information Links” de la columna de la
izquierda)
xiii
Guía Docente
Para alentar esta “revolución” en la educación de pregrado, Wellstart Internacional ha tomado
la decisión de entregar esta Tercera Edición (Revisada) en su sitio web como un instrumento
de enseñanza y aprendizaje que puede ser descargado de la red sin costo. Lo único que les
pedimos a los usuarios es que aprovechen esta oportunidad con responsabilidad, lean el
material cuidadosamente y asuman el desafío de brindar atención con cuidados basados en la
evidencia como son los descritos y recomendados en este instrumento. Ser parte de la
solución ayudará a los niños y sus familias a sobrevivir y a vivir su vida plenamente.
Referencias 1. Black, RE, Morris, SS, Bryce, J. Where and why are 10 million children dying every
year? (2003) The Lancet; 316;2226-2234
2. Horta, BL. Bahl, R, Martines, J, Victora, CG. (2007) Evidence on the long-term effects of
breastfeeding: Systematic Reviews and Meta-analyses. WHO, Geneva
3. Ip. S, Chung, M, et al. (2007) Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in
Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No 153. AHRQ
Publication No 07-E007. Agency for Healthcare Research and Quality.
4. Wellstart International and the University of California San Diego (1999). Lactation
Management Curriculum: A Faculty Guide for Schools of Medicine, Nursing and
Nutrition, Fourth Edition. San Diego,California; Wellstart International
5. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (2007). Food,
Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A Global Perspective.
Washington, DC: AICR, 2007
x
Prólogo Sección II
Pre -Test
Módulo de Auto-aprendizaje
Manejo de la Lactancia, Nivel I
Pre-test
Favor encerrar en un círculo la respuesta apropiada:
1.
Los lactantes amamantados exclusivamente hasta alrededor de los 6 meses tendrán:
a.
b.
c.
d.
2.
Comparada con la fórmula, la leche humana contiene niveles elevados de:
a.
b.
c.
d.
e.
3.
estrógeno
oxitocina
progesterona
prolactina
Identifique el componente de la leche humana que une el hierro localmente para inhibir
el crecimiento bacteriano.
a.
b.
c.
d.
e.
6.
estrógeno
oxitocina
progesterona
prolactina
La hormona considerada responsable de la eyección de leche es:
a.
b.
c.
d.
5.
hierro
lipasa
vitamina A
vitamina D
ninguno
La hormona responsable de la síntesis de leche es:
a.
b.
c.
d.
4.
menos episodios de diarrea
menos episodios de infección respiratoria baja
Ambos, a y b
ninguno
lactoferrina
macrófagos
oligosacáridos
Ig A secretora
taurina
Identifique el componente de la leche humana que proporciona inmunidad específica
contra algunos organismos:
1
Pre-Test
a.
b.
c.
d.
e.
7.
lactoferrina
macrófagos
oligosacáridos
Ig A secretora
taurina
¿Qué le sugeriría a una embarazada con pezones invertidos que haga durante el tercer
trimestre?
a.
cortar agujeros en el sostén permitiendo que los pezones sobresalgan; utilizarlo
día y noche.
b.
nada, porque los cambios naturales en el pecho durante el embarazo y la
succión del recién nacido post parto harán salir los pezones
c.
utilizar pezoneras con la guía de su proveedor de salud
d.
utilizar las maniobras de Hoffman cuatro veces al día para hacer salir los
pezones.
8.
El criterio más importante para evaluar el paso de leche durante la alimentación al
pecho es:
a.
b.
c.
d.
deglución audible
alineación adecuada
agarre adecuado
compresión visible de la areola
9. Una madre con un bebé de tres días tiene los pezones adoloridos. El problema comenzó
desde la primera alimentación y ha persistido con cada succión. La causa más probable
del problema es:
a.
b.
c.
d.
10.
Signos de ingesta adecuada de leche materna en las primeras (4-6) semanas incluye
todas EXCEPTO:
a.
b.
c.
d.
e.
11.
la succión del bebé es muy fuerte
amamanta por largo tiempo
falta de preparación del pezón durante el embarazo
mal agarre
al menos 3-4 deposiciones en 24 horas
al menos 6 pañales con orina en 24 horas
el bebé gana peso
el bebé duerme durante la noche
sonidos de deglución
La plétora severa de los pechos se debe generalmente a:
a.
nivel elevado de oxitocina
b.
nivel elevado de prolactina
c.
alimentación poco frecuente
d.
depresión postparto
2
Pre-Test
12.
La candidiasis del pezón puede asociarse con todo lo siguiente EXCEPTO
a.
b.
c.
d.
13.
Una madre lactante con un bebé de 3 meses tiene un área roja, dolorosa en el
cuadrante externo de un pecho. Tiene síntomas similares a la gripa y una temperatura
de 39° C. Su manejo incluye todo lo siguiente EXCEPTO:
a.
b.
c.
d.
14.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
Es especialmente importante que un lactante con varios antecedentes familiares de
alergia sea amamantado de manera exclusiva durante:
a.
b.
c.
d.
e.
17.
ingesta calórica materna
ingesta materna de líquidos
peso materno para la talla
suplementación del lactante con fórmula
ambos a y c
La introducción de alimentación complementaria a bebés amamantados se recomienda
a los:
a.
b.
c.
d.
e.
16.
antibióticos durante 10 a 14 días
mayor descanso
interrumpir la lactancia durante 48 horas
calor húmedo sobre el área afectada
¿Cuál de los siguientes tiene mayor influencia sobre el volumen de leche que produce
una mujer?
a.
b.
c.
d.
e.
15.
dolor ardiente en el pecho
fiebre y malestar general
candidiasis oral en el lactante
apariencia rosada y brillante de los pezones y la areola
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
La causa más común de escaso incremento de peso en bebés amamantados durante
las primeras cuatro semanas de vida es:
3
Pre-Test
a.
b.
c.
d.
e.
18.
enfermedades metabólicas de la infancia
succión infrecuente o inefectiva
bajo contenido de grasa de la leche materna
problemas endocrinos maternos
deficiencias nutricionales maternas
La ictericia en un recién nacido a término sano mejora mediante:
a.
b.
c.
d.
19.
amamantamiento frecuente (al menos 8 o más veces en 24 horas)
administrar agua glucosada después de la lactancia
dar agua después de la lactancia
ambos a y c
La lactancia está contraindicada en cuál de las siguientes situaciones:
a.
b.
c.
d.
e.
20.
bebé con galactosemia
madre con hepatitis B
madre con pezones invertidos
madre con mastitis
ambos a y c
Las políticas hospitalarias que promueven la lactancia incluyen:
a.
sueño continuo de la madre durante la primera noche para permitir que la su
producción de leche aumente
acceso ilimitado de la madre a su bebé
uso de gotero para suplementación de agua de rutina.
uso de pacificadores/chupones/chupetes para prevenir los pezones adoloridos
b.
c.
d.
21.
Los estudios han indicado que el Método de Lactancia y Amenorrea (MELA) es menos
confiable bajo cuál circunstancia:
a.
b.
c.
d.
22.
no se administran suplementos regularmente
continúa con lactancia durante la noche
el bebé es menor de 8 meses
alimentación de 8 o más veces en 24 horas
Las razones para incluir apoyo a la lactancia para el binomio madre-niño(a) en la
planificación o como respuesta a emergencias mayores donde el agua potable,
alcantarillado y la energía están interrumpidos, no incluyen:
a. La lactancia otorga inmunoglobulinas que activamente previenen la infección.
b. Es menos cara que distribuir la fórmula infantil
c. En situaciones de emergencia la lactancia provee de un ambiente seguro para
lactantes y niños pequeños
d. Con apoyo aún las madres que hubieran destetado a sus bebés pueden volver a
lactar.
4
Pre-Test
23.
¿Cuál de las siguientes aseveraciones no corresponde al Código Internacional de
Comercialización de los Sucedáneos de la Leche Materna, aprobado como resolución
de la Asamblea Mundial de la Salud en 1981:
a. provee de guías para la comercialización ética de la formula infantil
b. se ha incorporado en la evaluación de la Iniciativa Hospital Amigo del
Niño
c. se aprobó por todos los países miembros de la AMS
d. es actualizada cada dos años por la AMS
e. incluye biberones, pezoneras, y sucedáneos de la leche materna
24. a la 28. Nombre las estructuras del pecho insertando el número correspondiente a la
estructura del pecho en el espacio que señala la estructura.
24. Alvéolos
25. Areola
26. Glándulas de Montgomery
27. Conductos
28. Tejido graso de soporte y otros tejidos
26
5
Pre-Test
Módulo de Auto-aprendizaje
Manejo de la Lactancia, Nivel I
Pre-test con respuestas
Nota: una explicación de la respuesta se trata en el módulo identificado
Favor encerrar en un círculo la respuesta apropiada:
1.
Los lactantes amamantados exclusivamente hasta alrededor de los 6 meses tendrán:
a.
b.
c.
d.
2.
ambos a y b
ninguno
(Módulo 1)
Comparada con la fórmula, la leche humana contiene niveles elevados de:
a.
b.
c.
d.
e.
(Módulo 1)
3.
La hormona responsable de la síntesis de leche es:
a.
b.
c.
d.
(Módulo 2)
4.
estrógeno
oxitocina
progesterona
prolactina
La hormona responsable de la eyección de leche es:
a.
b.
c.
d.
(Módulo 2)
5.
hierro
lipasa
vitamina A
vitamina D
ninguno
estrógeno
oxitocina
progesterona
prolactina
Identifique el componente de la leche humana que une el hierro localmente para inhibir
el crecimiento bacteriano.
a.
b.
c.
d.
e.
(Módulo 1)
lactoferrina
macrófagos
oligosacáridos
Ig A secretora
taurina
1
Test
6.
Identifique el componente de la leche humana que proporciona inmunidad específica
contra algunos organismos:
a.
b.
c.
d.
e.
lactoferrina
macrófagos
oligosacáridos
Ig A secretora
taurina
(Módulo 1)
7.
¿Qué le sugeriría a una embarazada que tiene pezones invertidos que haga durante el
tercer trimestre?
a.
cortar agujeros en el sostén permitiendo que los pezones sobresalgan; utilizarlo
día y noche.
b.
nada porque los cambios naturales en el pecho durante el embarazo y la
succión del recién nacido post parto harán salir los pezones
c.
utilizar pezoneras con la guía de su proveedor de salud
d.
utilizar las maniobras de Hoffman cuatro veces al día para hacer salir los
pezones.
(Módulo 3)
8.
El criterio más importante para evaluar el paso de leche durante la alimentación al
pecho es:
a.
b.
c.
d.
deglución audible
alineación adecuada
agarre adecuada
compresión visible de la areola
(Módulo 2)
9. Una madre con un bebé de tres días tiene pezones adoloridos. El problema comenzó
desde la primera alimentación y ha persistido con cada succión. La causa más probable
del problema es:
a.
b.
c.
d.
amamanta por largo tiempo
falta de preparación del pezón durante el embarazo
mal agarre
(Módulo 3)
10.
Signos de ingesta adecuada de leche materna en las primeras (4-6) semanas incluye
todas EXCEPTO:
a.
2
Test
b.
c.
d.
e.
al menos 6 pañales con orina en 24 horas
el bebé gana peso
(Módulo 2)
11.
La plétora severa de los pechos se debe generalmente a:
a.
nivel elevado de oxitocina
b.
nivel elevado de prolactina
c.
alimentación poco frecuente
d.
(Módulo 3)
12.
La candidiasis del pezón puede asociarse con todo lo siguiente EXCEPTO
a.
b.
c.
d.
apariencia rosada y brillante de los pezones y la areola
(Módulo 3)
13.
Una madre lactante con un bebé de 3 meses tiene un área roja, dolorosa en el
cuadrante externo de un pecho. Tiene síntomas similares a la gripa y una temperatura
de 39° C. Su manejo incluye todo lo siguiente EXCEPTO:
a.
b.
c.
d.
antibióticos durante 10 a 14 días
mayor descanso
calor húmedo sobre el área involucrada
(Módulo 3)
14.
¿Cuál de los siguientes tiene mayor influencia sobre el volumen de leche que produce
una mujer?
a.
b.
c.
d.
e.
peso materno para la talla
suplementación del lactante con fórmula
ambos a y c
(Módulo 2)
3
Test
15.
La introducción de alimentación complementaria a bebés amamantados se recomienda
a los:
a.
b.
c.
d.
e.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
(Módulo 1)
16.
Es especialmente importante que un lactante con varios antecedentes familiares de
alergia sea amamantado de manera exclusiva durante:
a.
b.
c.
d.
e.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
(Módulo 1)
17.
La causa más común de escaso incremento de peso en bebés amamantados durante
las primeras cuatro semanas de vida es:
a.
b.
c.
d.
e.
enfermedades metabólicas de la infancia
succión infrecuente o inefectiva
bajo contenido de grasa de la leche materna
(Módulo 3)
18.
La ictericia en un recién nacido a término sano mejora mediante:
a.
b.
c.
d.
amamantamiento frecuente (al menos 8 o más veces en 24 horas)
administrar agua glucosada después de la lactancia
dar agua después de la lactancia
ambos a y c
(Módulo 3)
19.
La lactancia está contraindicada en cuál de las siguientes situaciones:
a.
b.
c.
d.
e.
bebé con galactosemia
madre con mastitis
ambos a y c
(Módulo 1 y 3)
4
Test
20.
Las políticas hospitalarias que promueven la lactancia incluyen:
a.
sueño continuo de la madre durante la primera noche para permitir que la su
producción de leche aumente
acceso ilimitado de la madre a su bebé
uso de gotero para suplementación de agua de rutina.
uso de pacificadores/chupones/chupetes para prevenir los pezones adoloridos
b.
c.
d.
(Módulo 2)
21.
Los estudios han indicado que el Método de Lactancia y Amenorrea (MELA) es menos
confiable bajo cuál circunstancia:
a.
b.
c.
d.
(Módulo 3)
22.
no se administran suplementos regularmente
continúa con lactancia durante la noche
el bebé es menor de 8 meses
alimentación de 8 o más veces en 24 horas
Las razones para incluir apoyo a la lactancia para el binomio madre-niño(a) en la
planificación o como respuesta a emergencias mayores donde el agua potable,
alcantarillado y la energía están interrumpidos, no incluyen:
a. La lactancia otorga inmunoglobulinas que activamente previenen la infección.
b. Es menos cara que distribuir la fórmula infantil
c. En una situación de Emergencia la lactancia provee de un ambiente seguro para
d. Con apoyo aún las madres que hubieran destetado a sus bebés pueden volver a
lactar.
(Módulo 3)
23.
¿Cuál de las siguientes aseveraciones no corresponde al Código Internacional de
Comercialización de los Sucedáneos de la Leche Materna, aprobado como resolución
de la Asamblea Mundial de la Salud en 1981:
a.
b.
c.
d.
e.
provee de guías para la comercialización ética de la formula infantil
se ha incorporado en la evaluación de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño
se aprobó por todos los países miembros de la AMS
es actualizada cada dos años por la AMS
incluye biberones, pezoneras, y sucedáneos de la leche materna
(Módulo 2)
24. a la 28. Nombre las estructuras del pecho insertando el número correspondiente a la
estructura del pecho en el espacio que señala la estructura.
5
Test
24. Alvéolos
25. Areola
27. Conductos
28. Tejido graso de soporte y otros tejidos
(Módulo 2)
24
26
26
27
25
28
Tarjeta de Puntaje del Pre-test
6
Puntaje posible
28
Puntaje del Pre-test
___
Test
Sección III
Módulos de Auto-Aprendizaje
Módulo Uno
Lactancia: una estrategia básica de promoción de salud
en la atención primaria
Objetivos
Después de completar este módulo, usted será capaz de:
1.
2.
3.
Describir las razones por las cuales la lactancia es importante, así como los
riesgos, basados en la evidencia, de no amamantar para el lactante, la madre, la
familia y la comunidad en general.
Identificar los factores que contribuyen a la decisión de amamantar.
Darle a la mujer consejería sobre lactancia
Introducción
Todas las madres quieren darles a sus bebés la mejor alimentación y generalmente
acuden a su proveedor de salud para que las aconseje. Este módulo le ayudará a
prepararse para ese momento, revisará la composición de la leche humana y algunos
de los mayores beneficios de la lactancia para el recién nacido, la madre, la familia y la
comunidad. También se describirán algunos de los factores que influyen en la decisión
de la mujer sobre cómo alimentar a su bebé.
Caso Práctico
Verónica, una mujer de 26 años de edad, acude a su consulta prenatal.
Usted se reúne con ella en el consultorio y revisa el formato de historia clínica que ella
llenó en la sala de espera. Usted advierte que no respondió a la pregunta sobre cómo
pensaba alimentar a su nuevo bebé. Cuando usted indaga al respecto, ella le responde
que no pensó aún sobre esto y que le gustaría hablar de lo que sería mejor. Muchas
de sus amigas le han dicho que realmente no importa cómo alimente ella a su bebé.
¿Qué necesita usted saber
para ayudar a esta madre?
1 -
1
Módulo 1 - Importancia
¿No son las fórmulas para bebés casi iguales a la leche materna?
La respuesta, claro está, es “no”. La leche
humana es específica para la especie
humana, es un fluido dinámico y complejo que
contiene más de 200 componentes activos
que incluyen agentes inmuno-protectores,
enzimas, hormonas, vitaminas, factores de
crecimiento y otros factores así como
nutrientes esenciales en un equilibrio perfecto
para el crecimiento y desarrollo del lactante
humano. Su composición cambia durante
cada toma, entre una toma y otra, durante el
día y con el transcurso del tiempo a medida
que cambian las necesidades del bebé.
WELLSTART INTERNATIONAL
La leche materna cambia de apariencia con el
tiempo
Composición de la leche humana
Calostro
El calostro es un fluido espeso, amarillento, presente en el pecho durante el embarazo
y durante 2 a 4 días después del nacimiento. Es diferente de la leche madura en
muchos aspectos (Cuadro 1-1), y es una mezcla de la secreción mamaria preparto que
empieza a acumularse en el pecho desde cerca a la vigésima semana de embarazo
(estadio I de la lactogénesis) y nuevas secreciones resultantes de los efectos en la
glándula mamaria de los cambios hormonales que acompañan al trabajo de parto y
parto. Aunque en pequeña cantidad (40-50 cc durante las primeras 24 horas), el
calostro es un nutriente ideal y una sustancia inmunológica que ayuda a asegurar la
transición exitosa del recién nacido del ambiente intra-uterino a un ambiente
extrauterino no estéril. El calostro contiene mucha más proteína y mucha menos grasa
y lactosa en comparación a la leche madura y es particularmente rica en beta-caroteno,
precursor de vitamina A, lo cual le da el color amarillento. La vitamina A es importante
para la protección en contra de la infección y para el desarrollo temprano de la retina.
Así mismo, contiene glóbulos blancos que ayudan a prevenir la infección del recién
nacido.
Cuadro 1-1
Comparación del calostro (día 1) y leche madura humana*
Constituyente (por litro)
Calostro
Energía (k cal)
Lactosa (g)
Proteína (g)
Grasa (g)
670
20.0
32.0
12.0
Leche madura
750
35.0
9.0
38.0
*Datos adaptados de Lawrence y Lawrence (2005), pp. 110 y Cuadros 4-5y 4-7, pp113
1 -
2
El contenido de proteína del calostro es en gran parte una alta concentración de
inmunoglobulinas, especialmente la inmunoglobulina A secretora (IgAs). Como se
muestra en el Cuadro 1-2, durante las primeras 24 horas después del parto, el calostro
contiene aproximadamente 80 mg. de IgG, 120 mg de IgM y 11,000 mg de IgAs y
puede darle al recién nacido amamantado una dosis poderosa de inmunización pasiva
contra infecciones virales y bacterianas. Pese a que la concentración de
inmunoglobulinas disminuye en la leche de transición y la leche madura, una cantidad
significativa de protección inmunológica continúa siendo transmitida al lactante durante
toda la duración de la lactancia.
Cuadro 1-2
Inmunoglobulinas en leche humana
Día postparto
IgG
1
3
7
8 – 50
80
50
25
10
Producción - mg/24 horas
IgM
IgA
120
40
10
10
11,000
2,000
1,000
1,000
Adaptado de Remington JS y Klein JO (2001) Infectious Diseases of the Fetus and Newborn, Fifth Edition. Philadelphia, WB
Saunders Co.
UNICEF Chile
Bebé mamando inmediatamente después del
nacimiento y recibiendo la protección del calostro
El calostro también le proporciona lactosa, la cual previene la hipoglicemia y facilita el
pasaje de meconio, lo cual, a su vez, ayuda a la excreción de bilirrubina. Aún si la
madre decide no amamantar, es deseable alentarla a que administre el calostro para
asegurar que su bebé reciba la protección transicional disponible únicamente en esta
sustancia materna. Frecuentemente se considera el calostro como la “primera vacuna”.
1 -
3
Leche madura
El desarrollo del tejido mamario y la secreción de calostro y leche comienzan alrededor
de la 12a semana del embarazo y se prolonga hasta poco después del parto. Este
primer estadio se conoce como lactogénesis I. La lactogénesis II comienza entre el 2o y
4o día postparto y se caracteriza por la “bajada” de leche en mayor cantidad. La madre
siente que sus pechos se llenan y que el patrón de deglución del bebé es distinto.
Aproximadamente entre los 7 a 10 días después del parto, la leche se define como “transicional”.
A los 14 días la leche se considera “madura”. Se produce un volumen de 600-900 ml
cada 24 horas y tiene un composición bioquímica que se resume en el Cuadro 1-1. A
continuación se describen algunos aspectos importantes:
◈
Agua –Al igual que en la mayoría de las leches de animales, el agua es el mayor
constituyente de la leche humana. Aún en climas calientes, la leche humana que es
87% agua, provee de suficiente agua para que el bebé amamantado
exclusivamente se mantenga adecuadamente hidratado. Sólo si el bebé no puede
succionar efectivamente como lo necesita o tiene algún problema de salud poco
usual (ej. diabetes insípida) requerirá de líquidos adicionales.
◈
Lípidos – Cerca del 50% de las calorías en la leche humana provienen de los lípidos.
Las grasas principales identificadas en la leche humana son los fosfolípidos y los
triglicéridos. Se han identificado 167 ácidos grasos en la leche humana, muchos
de los cuales son de cadena larga, poli insaturados, únicos en la leche humana. La
leche humana contiene ácidos grasos omega-3, incluyendo el ácido
docosahexanoico (ADH), importante para el desarrollo y función de la retina y del
cerebro. El colesterol, importante para el desarrollo de las membranas, está
también presente en cantidades significativas.
Mientras que el contenido de la grasa en la leche humana madura fluctúa del 3.5%
al 3.8%, es importante reconocer que estas cifras representan un promedio del
contenido de grasa. En realidad, el contenido de grasa es variable y depende de
otros factores. De particular
Figura 1.1
importancia es el incremento
significativo durante la mamada de
Grasa
más o menos 1.5 a 2.0 % que es la
~5.5%
Proteína
cantidad acumulada en los pechos
desde la última mamada (conocida
~1.7%
como “leche inicial”) a los altos
contenidos de grasa presentes en la
leche secretada durante una mamada.
~0.9%
~0.7%
El contenido de grasa en la leche del
final de la mamada (“leche final”)
Leche Inicial
Leche Final
puede ser de hasta 5 o 6% (Figura
1.1). Para lograr que el bebé logre
obtener toda la grasa (y con ello todas las calorías y las vitaminas solubles en la
grasa) hay que permitir que el bebe mame hasta que dé indicaciones de que
está saciado.
1 -
4
◈
Proteínas – El contenido total de proteína de la leche humana, de 0.9%, es el
contenido más bajo identificado entre las muchas leches de mamíferos estudiadas
hasta la fecha. Este contenido bajo se ajusta plenamente con la función renal aún
en desarrollo del recién nacido y lactante. La baja carga renal de solutos de la
leche humana le pone menor carga excretora al sistema inmaduro mientras le
provee de un crecimiento y desarrollo óptimo.
La proteína de la leche puede dividirse en dos componentes mayores, suero y
caseína. El cuajo de la leche, que se forman de la caseína cuando el pH
(que normalmente oscila entre 6.7 a 7.4) cae por debajo de 5.0, es un complejo
insoluble de calcio-caseinato de calcio y fosfato. El líquido que queda luego de la
formación de grumos es el suero. El suero contiene agua, electrolitos y proteínas
importantes que contribuyen a la resistencia a las enfermedades incluyendo alfalacto albúmina, lactoferrina, lisozima e inmunoglobulinas. La proteína de la leche
humana es predominantemente la del suero. Cuando se acidifica la leche humana
(como ocurre en el estómago) se convierte en una suspensión floculante que
permite una fácil digestión y absorción de nutrientes así como un tránsito intestinal
rápido en el lactante. Esto da como resultado un patrón normal de mamadas y
deposiciones frecuentes característicos del bebé amamantado.
En los sustitutos comerciales de la leche humana la proporción de caseína y suero
ha sido ajustada a partir de la leche de vaca, en la que predomina la caseína. Aún
con este ajuste, la frecuencia de las mamadas, deposiciones y aspecto de las
deposiciones de los bebés alimentados con fórmula no son iguales a las del bebé
amamantado. Además las deposiciones de los bebés alimentados con fórmula son
más duras que las de los bebés amamantados.
Es importante notar que existen varios compuestos que contienen nitrógeno en la
leche humana que tienen roles bioactivos muy importantes para el recién nacido y el
niño pequeño. Estos incluyen:
◆ factor de crecimiento epidérmico – contribuye al desarrollo y función de la
mucosa intestinal
◆ taurina- un aminoácido libre asociado con la conjugación ácida de la bilis y la
neurotransmisión
◆ nucleótidos - funciones metabólicas e inmunes
◆ carnitina – necesaria en la lipólisis de los ácidos grasos de cadena larga.
◈
Carbohidratos – La lactosa, sintetizada en la glándula mamaria, es un disacárido
formado por la galactosa y la glucosa. En niveles de concentración de 7,2 g/dl, es el
mayor carbohidrato en la leche humana y es esencial como una fuente de glucosa.
La lactosa es también una fuente de galactosa, requerida para producir los
galactolípidos necesarios para el desarrollo del cerebro del lactante. Otros
carbohidratos presentes en la leche humana incluyen los monosacáridos, los
oligosacáridos y las glicoproteínas. Los oligosacáridos y las glicoproteínas,
conocidos en conjunto como el “factor bífido”, son importantes para la estimulación
del crecimiento y colonización del estómago del recién nacido con Lactobacillus
bifidus una bacteria no patógena que protege de patógenos entero invasivos. Los
oligosacáridos también previenen la adherencia de las bacterias a la superficie de la
mucosa y se consideran prebióticos.
1 -
5
◈
Minerales – Mientras el perfil de de
los minerales de las leches de los
mamíferos es similar, las
concentraciones, proporciones, y
bioaccesibilidad son altamente
específicas para cada especie. En
general, todos los minerales que se
necesitan para el crecimiento del
recién nacido y el niño pequeño
están presentes y se absorben bien
de la leche humana (Cuadro 1-3).
Las cantidades bajas de minerales
en la leche humana resultan en una
carga de solutos substancialmente
menor para el sistema renal
inmaduro del recién nacido.
CUADRO 1-3
Minerales en Leche Humana Madura
Mineral (por decilitro)
Sodio (mg)
Potasio (mg)
Calcio (mg)
Fósforo (mg)
Hierro (microgramos)
Zinc (microgramos)
15
57
35
15
100
120
Adaptados del Cuadro 4-19, pp 139 y descripción de zinc en leche
humana, pp 144-145, Lawrence y Lawrence (2005)
¿Es el contenido de hierro en la leche humana suficiente para satisfacer las
necesidades de crecimiento del lactante?
No obstante que la cantidad de hierro en la leche humana no es alta (1mg/litro), los
estudios han demostrado que la absorción a partir de la leche humana es superior en
comparación con la leche de vaca y las fórmulas fortificadas con hierro (Cuadro 1-4).
La lactoferrina contribuye a la biodisponibilidad de hierro en la leche humana. Es una
proteína compleja que se encuentra en el suero donde se liga al hierro y lo hace
disponible para la digestión y absorción del lactante. (Esta unión del hierro también
inhibe el crecimiento bacteriano porque evita que el hierro quede disponible para los
organismos dependientes del hierro). Los recién nacidos a término normales pueden
ser “amamantados exclusivamente” (sin otros líquidos o alimentos) durante seis meses
sin ser deficientes en hierro. Después de los seis meses, con la continuación de la
lactancia y la adición gradual de alimentos complementarios con contenido de hierro
adecuado, los lactantes de término mantienen reservas de hierro y hemoglobina
normales. Los recién nacidos prematuros o de término con pérdidas de sangre perinatales
pueden requerir Fe adicional mientras son exclusivamente amamantados.
El zinc es otro mineral esencial para los
humanos y es importante para la actividad
enzimática. Al igual que el hierro, se
absorbe muy bien de la leche humana
(Cuadro 1-4). La deficiencia de Zinc, que
se muestra como una erupción del pañal y
peri oral intratables, es muy rara en bebés
amamantados cuyas madres tienen una
ingesta adecuada de Zn. Ambos, hierro y
zinc son importantes para el normal
desarrollo y funcionamiento del cerebro.
◈
CUADRO 1-4
Absorción de Hierro y Zinc
Hierro
Leche humana
Fórmula fortificada con Fe
Leche de vaca
49%
4%
10%
Zinc
41%
31%
28%
Datos obtenidos de Lawrence y Lawrence (2005), pp 143-144
Vitaminas- La leche humana, particularmente el calostro y la leche de transición es
la mayor fuente de vitamina A, de beta caroteno, y de vitamina E (Cuadro 1-5).
Como se mencionó previamente, la vitamina A es importante para la protección
1 -
6
◈
◈
contra la infección y para el desarrollo temprano de la retina. La Vitamina E protege
a los glóbulos rojos de la hemólisis. La cantidad de vitamina D en la leche humana,
presente tanto en forma liposoluble como hidrosoluble, es suficiente cuando la dieta
materna es adecuada y la madre y el bebé tienen exposición suficiente a la luz
solar. La deficiencia materna durante el embarazo puede resultar en recién nacidos
con depósitos disminuidos de Vitamina D. En años recientes se han reportado
casos de raquitismo en bebés amamantados con exposición limitada a la luz del sol.
Los lactantes con piel más obscura parecen tener mayor riesgo. Para evitar que los
bebés desarrollen raquitismo, la Academia Americana de Pediatría recomienda
actualmente que todos los bebés amamantados reciban 400 UI/día comenzando
los primeros días de vida y continuando hasta que ingieran o se expongan a
suficiente Vitamina D de otras fuentes.
La Vitamina K se transporta en poca cantidad en la etapa prenatal a través de la
placenta al feto y también es escasa en la leche humana. Los recién nacidos
amamantados o no, tienen riesgo de la enfermedad hemorrágica, una enfermedad
con riesgo de muerte. Por ello se recomienda que todos los recién nacidos reciban
una inyección intramuscular de 0,5 a 1,0 mg de vitamina K. En lugares donde la
forma oral esté disponible, la primera dosis de (2,0 mg) se administra en el
nacimiento y se repite a la 1ra o 2da semana y una vez más a las 4 semanas de
edad.
.
Cuadro 1.5
Algunas vitaminas en calostro y leche madura humana
microgramos por litro
Calostro
Liposolubles
A
Beta caroteno
D
E (mg)
K
Hidrosolubles
B1
B6
C (mg)
Leche
madura
151
112
-1,5
--
75,0
23,0
0,04
0,25
1,5
1,9
-5,9
14,0
15,0
5,0
Food and Nutrition Board National Research Council, National Academy of Sciences, Recommended Dietary
th
Allowances, 10 ed. Washington, DC 1989
◈
Enzimas – Más de 20 enzimas bioactivas se han identificado en la leche humana.
Algunas enzimas participan en la síntesis de leche, otras compensan la necesidad
de enzimas digestivas que aún no se producen en la cantidad adecuada en el
recién nacido, otras transportan minerales, y otras tienen propiedades antiinfecciosas. Por ejemplo, la lipasa en la leche humana trabaja sinérgicamente con
las lipasas lingual y gástrica para formar un sistema eficiente para la digestión
completa de la leche humana. Esto es particularmente importante durante los
primeros meses de vida cuando los niveles de la enzima pancreática y de las sales
biliares son bajos.
◈
Otros compuestos importantes – La leche humana contiene numerosas
1 -
7
hormonas bioactivas peptídicas y no peptídicas: tiroxina, prolactina, eritropoyetina,
factor de crecimiento epidérmico, insulina, leptina y gastrina. Las prostaglandinas
también presentes, influyen sobre la motilidad gastrointestinal.
◈
Compuestos celulares- La leche humana es un tejido vivo. Contiene cerca de
4000 células por mm cúbico incluyendo neutrófilos, macrófagos y linfocitos. Estas
células se concentran más en el calostro pero siguen presentes en la leche de
transición y la leche madura. Los neutrófilos ayudan a prevenir la infección del
tejido mamario, mientras que los macrófagos (2000 a 3000 por mm cúbico) y los
linfocitos (400 por mm cúbico) participan activamente dándole protección
inmunológica al recién nacido y al niño pequeño. Los macrófagos secretan la
lisozima, matan bacterias y participan activamente en la fagocitosis.
◈
Circulación entero mamaria – Los linfocitos maternos, tanto T como B, sintetizan
inmunoglobulinas y se piensa que se originan en el tejido linfoide localizado a lo
largo del intestino y del sistema bronquial de la madre. Los linfoblastos en desarrollo
se sensibilizan por el material antigénico (bacterias, virus) ingerido por la madre,
que se pone en contacto con la superficie mucosa particular. Cuando los
linfoblastos maduran, migran al sistema linfático y son distribuidos por todo el
cuerpo incluyendo el tejido mamario. Durante la lactancia, estas células y las
inmunoglobulinas que
Boca
materna
Tejido mamario y
lactancia
Intestino
materno
Antígeno
Intestino
del bebé
Otras
superficies
mucosas
Linfoblastos
Corriente
sanguínea
Ganglio
Mesentérico
Conducto torácico
Eje entero mamario
secreten se convierten en componentes de la leche y se transfieren al bebé
lactante. De esta manera el lactante recibe una inmunización pasiva casi
constante que le protege contra cualquier organismo presente en el medio
ambiente compartido con su madre. Mientras la concentración de células e
inmunoglobulinas es mayor en el calostro, durante toda la lactancia están
presentes cantidades significativamente bioactivas.
1 -
8
Cuadro 1-6
Resumen de las mayores diferencias entre la leche humana y
sucedáneos comerciales para lactantes normales de término
Proteína
Grasa
Vitaminas
Leche humana
Sucedáneos
comerciales
Apropiada (específica para la
especie) cualidad/cantidad, fácil de
digerir
Corregidos en
cantidad pero no en
calidad (no
específica para la
especie)
Apropiada calidad/cantidad de
ácidos grasos esenciales, contiene
lipasa
Adecuada excepto para las
Vitaminas D y K en algunas
situaciones (ver texto)
No tiene lipasa
Se añaden
vitaminas
Minerales
Cantidad correcta
Parcialmente
correcta
Propiedades
antiinfecciosas
Presentes
Ausentes
Factores de
crecimiento
Presentes
Ausentes
Enzimas
digestivas
Presentes
Ausentes
Hormonas
Presentes
Ausentes
Adaptado de WHO/CDR/93.6. y modificado posteriormente, 2009
1 -
9
La Importancia de amamantar y los riesgos de no amamantar para los lactantes
Como resulta evidente de esta breve revisión sobre la composición de la leche
humana, la lactancia ayuda a garantizar una transición exitosa del neonato de la vida
intrauterina a la vida extrauterina. Existe fuerte evidencia de que la alimentación con
sustitutos, tanto en países industrializados como en desarrollo aumenta el riesgo de
diarrea y otitis media (Figura 1.2).
.
Figura 1.2
Prevalencia de enfermedad
Prevalencia de otitis media entre
diarreica entre bebés amamantados
bebés amamantados y
y alimentados con fórmula
alimentados con fórmula
a
e
rr
a
i
d
f
n
e
s
a
í
d
)
o
i
d
e
m
o
r
p
(
4
8
is
ti
t6 )
oo
- id
f4 e
n
em
s2 o
r
ía p
d(
0
%
3
2
1
0
0-6 m
6-12 m
12-18 m
18-24 m
Edad lactante (meses)
Lactancia Fórmula
Adaptado de: Dewey et al (1995): 699-700
Una revisión reciente de la literatura relevante de Ip y col mostró que los bebés no
amamantados tienen mayor riesgo de gastroenteritis inespecífica, infección respiratoria
baja severa, dermatitis atópica, asma y enterocolitis necrotizante, así como síndrome de
muerte súbita infantil (SMSI). Además, la investigación sugiere que no amamantar se
asocia a un mayor riesgo de caries dental y a enfermedades crónicas serias como
diabetes tipo I, obesidad, enfermedad de Crohn y celiaca, colitis ulcerativa, linfoma y
leucemia.
Existe además una correlación entre lactancia exclusiva durante 6 meses y disminución
de riesgo de enfermedad alérgica, incluyendo dermatitis atópica, rinitis, reactividad de
vías aéreas, y alergia a los alimentos. Esto parece estar relacionado con la IgA
secretora que liga macromoléculas alimentarias extrañas y previene su absorción
durante los primeros meses después del nacimiento cuando la producción de IgAs del
lactante aún no se ha activado completamente.
La relación entre lactancia y desarrollo psicosocial ha recibido mucha atención. Los
estudios recientes tanto en animales como en humanos sugieren que las hormonas de
la lactancia, particularmente la oxitocina, juegan un rol muy importante en el apego
entre el lactante y su madre. Con cada mamada, el nivel de la oxitocina en la madre
incrementa. Esto no sólo produce la bajada de la leche que satisface al bebé
hambriento, sino que le produce a la madre sensaciones placenteras y de disfrute. Así,
la madre y su bebé se recompensan con la lactancia y el proceso emocional de apego
se fortalece. Adicionalmente comienza a acumularse evidencia de que el maltrato
infantil causado por la madre puede ser menor en los bebés amamantados.
Los estudios también sugieren que la lactancia está asociada con un incremento,
1 1-10
-
pequeño, pero consistente, del coeficiente intelectual (IQ), así como mejor rendimiento
escolar. Esto puede ser el resultado de los nutrientes específicos presentes únicamente
en la leche humana, de la proximidad protectora de la madre al niño, del incremento de
las oportunidades de interacción entre la madre y el bebé y la disminución del riesgo de
una serie de enfermedades que interfieren temporalmente con la capacidad de
aprendizaje del bebé. Es posible que todos estos factores sean importantes para el
desarrollo cognitivo del lactante.
Patrón de crecimiento de los bebés amamantados
Las curvas de crecimiento aún en uso en todo el mundo se desarrollaron hace años a
partir de una muestra de lactantes alimentados con fórmula y por lo tanto reflejan el
patrón de crecimiento de estos lactantes. Cuando un bebé normal amamantado es
medido con estos parámetros, no sigue la curva de los alimentados con fórmula, sino
gana peso más rápidamente durante los primeros 3 a 4 meses y disminuye la velocidad
de crecimiento en el segundo semestre del primer año (Figura 1.3). Los bebés
amamantados son saludables pero, más delgados. Debido a este patrón de
crecimiento normal, son muchas veces calificados como de crecimiento lento y se les
sugiere a sus padres que utilicen suplementos Las curvas pediátricas de crecimiento
publicadas el 2000 por el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de los
Estados Unidos constituyen una mejora, pero representan un promedio del patrón de
crecimiento de bebés amamantados y bebés alimentados con fórmula tanto sanos
como enfermos.
Cuartiles de peso de lactantes amamantados
por lo menos 12 meses N=226)
Figura 1.3
Grupo de trabajo de OMS Crecimiento Infantil (l994)
Debido a las diferencias biológicas claras en los patrones de crecimiento, la
Organización Mundial de la Salud auspició un estudio colaborativo internacional para
1 - 11
desarrollar los estándares de crecimiento de lactantes amamantados sanos. Los
resultados de este estudio se completaron el 2006 e indican cómo debería crecer un
bebé amamantado sano. La comparación de las curvas de crecimiento de la OMS y
CDC (para niños) se muestra en el Figura 1.4. Como se muestra en dicho cuadro, es
evidente que las curvas de la OMS (infantes amamantados sanos) son muy diferentes
de las curvas del CDC. El juego entero de las nuevas curvas de crecimiento para niños
y niñas de la OMS está disponible en el sitio web de la OMS:
www.who.int/childgrowth/en
De Onis y cols, jn.nutrition, 2007;137;144-148
Comparación de las curvas para niños de OMS y CDC Peso para la Edad Z-score
Otros riesgos infantiles del uso de sucedáneos de la leche
Además de la pérdida de los beneficios específicos asociados con la lactancia ya
descritos, existen riesgos adicionales para la salud del lactante asociados con el uso de
los sucedáneos de la leche materna (ej. leche de vaca, leche de cabra, fórmula). Estos
riesgos incluyen errores de fabricación, errores en la mezcla, contaminación durante la
preparación y sobrealimentación. Además, aunque la formula en polvo se obtiene de
leche pasteurizada, la contaminación puede ocurrir en los últimos pasos de la
fabricación. De manera que la fórmula en polvo no es estéril. Se han reportado casos
de enfermedad y muerte de recién nacidos debido a la bacteria Enterobacter sakazakii
presente en la fórmula en polvo utilizada en las salas de cuidado intensivo neonatal.
También existen informes de la contaminación de leche con varias cepas de
Salmonella.
1 - 12
Importancia de la lactancia y los riesgos de no amamantar para las
madres
Adicionalmente a los muchos riesgos para la salud del lactante no amamantado,
existen algunas preocupaciones sobre la salud para las madres que no amamantan.
◈
La oxitocina secretada durante la lactancia no solamente produce la bajada de la
leche sino además:
◆ disminuye la pérdida de sangre postparto
◆ coadyuva a una involución uterina más rápida
◆ incrementa el vínculo, el apego y las conductas maternales
◆ reduce la vulnerabilidad al estrés
◈
Las madres que no amamantan tienden a perder el peso adquirido durante el
embarazo más lentamente que las que amamantan.
◈
Estudios recientes sugieren que existe un incremento del riesgo de diabetes tipo 2 y
de cáncer de ovario y de mama entre las mujeres que no amamantan. La
explicación de estas relaciones aún no está clara.
◈
La lactancia juega un rol en el espaciamiento de los embarazos. Mientras que las
mujeres que no están amamantando ovulan a las 6 semanas postparto, las mujeres
que amamantan exclusivamente o predominantemente generalmente no ovulan
durante los primeros 6 meses después del parto. La lactancia completa durante los
primeros 6 meses sin periodos menstruales reduce la posibilidad de embarazo a
menos del 2%. La lactancia exclusiva en estas condiciones reduce la posibilidad
hasta un 0.5%.
◈
La lactancia, según algunos informes, también disminuye el riesgo de la depresión
post parto y el maltrato y negligencia del niño causado por su madre.
Importancia de la lactancia y los riesgos de no amamantar para las
familias
El uso de sucedáneos de la leche materna significa mayor gasto para las familias.
Aunque las madres necesitan comer un poco más que aquellas que no amamantan, el
costo de los alimentos necesarios para darle calorías extraordinarias no es grande y los
ahorros hechos al no tener que comprar sucedáneos ni biberones de lejos superan los
gastos en alimentos. No hay necesidad de gastar en fuentes de energía para calentar
sucedáneos ni biberones. Más importante aún, cuando los niños no son amamantados
habrá mayor gasto en dinero y tiempo de la familia por acudir al médico con el bebé
enfermo. Los bebés amamantados exclusivamente durante los primeros 6 meses de
sus vidas raramente se enferman en este período. Además, la mayor incidencia de
enfermedad en el lactante no amamantado aumenta la ausencia de los padres al
trabajo y se disminuye el ingreso.
1 - 13
La importancia de la lactancia y los riesgos de no amamantar para las
comunidades
Si bien la mayoría de los beneficios y riesgos repasados en este módulo se describen
en relación a madres y lactantes individuales, estos asumen importancia para la
comunidad en general. Hay cada vez más evidencia que no amamantar incrementa el
riesgo de obesidad en la infancia, la diabetes tipo I y II, así como la hipertensión y la
enfermedad cardiovascular subsecuente. La lactancia reduce el desperdicio y la
contaminación provocados por los desechos de los productos usados en la
alimentación artificial, es un recurso renovable y amigable con el medio ambiente.
Económicamente, la lactancia puede ser una fuente de mayor ahorro económico para
la comunidad. En Estados Unidos solamente, se ha estimado que si se alcanzan las
metas de lactancia para el año 2010, se habrán ahorrado 3,6 billones de dólares.
Aún más, globalmente, la lactancia produce mayor espaciamiento intergenésico que
todos los otros métodos de planificación familiar juntos. Debido a la infertilidad natural
que acompaña a una lactancia óptima, esta es única entre los programas
implementados para disminuir la morbimortalidad, ya que simultánea y de manera
natural limita el crecimiento de la población.
Recomendaciones actuales para la lactancia
Debido a la importancia de la leche humana y la lactancia para la salud, crecimiento y
desarrollo de los lactantes y sus madres y los riesgos significativos de utilizar un
sustituto de la leche humana, la Organización Mundial de la Salud (OMS), el UNICEF,
los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de los Estados Unidos,
así como la Academia Americana de Medicina Familiar (AAFP),la Academia Americana
de Pediatría (AAP), el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), y otras
organizaciones de profesionales alrededor del mundo recomiendan:
Los lactantes deben ser amamantados exclusivamente* durante seis
meses** y continuar la lactancia, con la introducción de alimentación
complementaria apropiada, hasta el segundo año de vida o más***.
*Lactancia Exclusiva = sólo leche humana. Excepciones incluyen gotas o jarabe de vitaminas, minerales,
medicinas o soluciones rehidratantes. La definición permite que un lactante sea amamantado por su
madre, una nodriza o reciba leche materna extraída.
** La AAP recomienda que la lactancia se extienda durante el primer año o más. Sin embargo el Comité
de Nutrición de la AAP prefiere que la lactancia exclusiva se recomiende de 4 a 6 meses.
***Nota: No existe recomendación respecto a la edad de destete en esta declaración.
Se considera normal
y aceptable que las madres amamanten a sus bebés durante el segundo año de vida y más por los muchos
beneficios nutricionales, inmunológicos y para el desarrollo.
1 - 14
Esta recomendación debe ser la meta de todos los proveedores de salud que atienden
madres, lactantes y sus familias. Nuestra función profesional es ayudar a las madres y
sus familias a que tomen una decisión informada y luego brindar atención basada en la
evidencia que les ayude a tomar esa decisión.
La decisión de amamantar
Si amamantar es tan bueno, ¿por qué no todas lo hacen?
Algunas mujeres escogen no amamantar. Muchas veces carecen de la información
necesaria. Lactar o no puede ser una decisión emocional y sólo una entre muchas
decisiones que los padres deben tomar. Algunas mujeres se sienten avergonzadas
ante la idea de amamantar o tienen miedo de no poder hacerlo. Existen factores
culturales que influyen. Los amigos y familiares no dan apoyo. En muchos casos,
simplemente la información oportuna ayudará a la mujer a que tome una decisión
correcta. Otros factores que influyen sobre la decisión de amamantar son:
◈
Comercialización de fórmulas – Es una creencia común que las fórmulas son
equivalentes a la leche humana. La propaganda de las fórmulas tiene la intención
de apoyar esta creencia y de convencer a las familias que la alimentación con
biberón es normal. Si las madres escucharan las evidencias acerca de la leche
humana de sus proveedores de salud, estarían mejor preparadas para tomar una
decisión informada acerca de la alimentación de sus bebés.
◈
Trabajo – Después de nacidos sus bebés, muchas mujeres ingresan o reingresan a
la fuerza laboral. Idealmente, las mujeres deberían tener la posibilidad de posponer
el retorno a su trabajo hasta por lo menos 6 meses, cuando ya no estén
amamantando de forma exclusiva. Si esto no fuera posible, existen muchas
estrategias que las madres puede utilizar para continuar con la lactancia o
proporcionar su leche
Estas estrategias son:
9 hacer arreglos para llevar el bebé al trabajo y continuar amamantando,
9 hallar una guardería cerca del trabajo a donde pueda ir en los
descansos y continuar amamantando,
9 trabajo de medio tiempo, horarios flexibles o un empleo compartido
9 extraerse la leche manual o mecánicamente y guardarla para usarla
cada día o dársela posteriormente a su bebé. Idealmente, es mucho
mejor si dicha extracción se comienza a hacer al mes del parto y
cuando ya la lactancia se ha establecido. (Las guías para la extracción
manual se encuentran en el Anexo F)
Muchos países tienen leyes que obligan a los empleadores a dar horarios de
1 - 15
lactancia y/o tiempos y espacio para la extracción manual. Muchos estados en los
Estados Unidos han aprobado leyes similares.
◈
Restricción de actividades – En estos tiempos las mujeres participan en muchas
actividades, y en algunas culturas las mujeres sienten que la lactancia “las amarra”
Le temen a perder su libertad si son ellas las únicas que pueden alimentar a sus
bebés. De hecho los niños son fácilmente transportables, y se les puede llevar a
muchos lugares. Es posible alimentar a sus bebés discretamente cubriendo el
pecho con un pañal, chal, o sabanilla para preservar el pudor, si es necesario. En
algunos países, existen leyes que protegen específicamente el derecho de las
mujeres a amamantar en lugares públicos. Algunos estados en los Estados Unidos,
han aprobado recientemente legislación similar.
Preocupaciones, controversias y contraindicaciones
¿No existen situaciones en las que la madre no debiera amamantar?
Aunque existen algunas controversias respecto a la lactancia, existen muy pocas
contraindicaciones verdaderas.
◈
Enfermedades y otras situaciones especiales – No existen razones nutricionales
para negar la leche materna a un lactante a no ser que tuviera problemas
especiales como galactosemia, enfermedad de orina en jarabe de arce y
fenilcetonuria (PKU), enfermedades metabólicas muy raras. En el caso de la
fenilcetonuria, debido al bajo contenido de fenilalanina en la leche humana, es
posible amamantar parcialmente con un monitoreo cuidadoso.
En algunas pocas circunstancias se puede recomendar que descontinúe la lactancia
ya sea permanentemente o temporalmente.
◆ En los Estados Unidos, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades
(CDC) recomienda que las mujeres infectadas con el VIH no amamanten
debido al riesgo de transmisión del VIH al lactante a través de la leche
humana. La recomendación de la OMS para esas madres es “si la
alimentación de sustitución es aceptable, factible, accesible, sostenible y
segura (AFASS), debe recomendarse la alimentación con sustitutos.
◆ Existe cada vez más evidencia internacional que indica que si una mujer
infectada por el VIH decide amamantar o debe hacerlo, es esencial que
amamante exclusivamente durante los primeros seis meses para evitar la
posibilidad de que contaminantes que puedan existir en las fórmulas y en otros
alimentos provoquen una inflamación del intestino que permitiría que los
organismos del VIH alcancen la submucosa. Se han reportado avances en el
tratamiento con anti retrovirales de las madres y recién nacidos que disminuyen
significativamente el riesgo trasmisión de la infección por VIH a través de la
leche materna. A la vez, el poder continuar con la lactancia disminuye la
morbilidad y mortalidad infantil por otras causas. El 30 de noviembre del 2009,
1 - 16
la OMS, basada en la revisión de la evidencia más reciente, emitió la
recomendación sobre el VIH y la Alimentación del Lactante de la siguiente
manera:
“las madres que se sabe están infectadas con el VIH (y cuyos hijos no
están infectadas o se desconoce su estado de VIH) deben amamantar
exclusivamente a sus bebés durante 6 meses, introduciendo alimentos
complementarios apropiados y continuar la lactancia hasta los 12 meses
de edad siempre que la madre y el bebé estén tomando los
medicamentos anti-retrovirales durante este tiempo”. Si se “sabe que el
bebé está infectado, se recomienda a las madres que amamanten
exclusivamente durante los primeros 6 meses de vida y que continúen
con la lactancia de acuerdo a la recomendación para la población en
general, o sea hasta los dos años y más”
Es esencial que el lector de este módulo de Auto-aprendizaje revise estas
nuevas recomendaciones que se pueden encontrar en el siguiente vínculo:
http://u.nu/37q24. (Para detalles referirse a “Rapid Advice: WHO Principles
and Recommendations on Infant Feeding in the Context of HIV- OMS
Principios y Recomendaciones para la Alimentación Infantil en el
Contexto del VIH” que se encuentra en la casilla a la derecha de la página
titulada Related Links- Vínculos Relacionados) El lector debe seguir la
investigación internacional y revisar la información de la OMS actualizada así
como las guías en: http://www.who.int/entity/nutrition/publications/hivaids.
◆ En el caso de tuberculosis activa materna la madre y el bebé deben
separarse solamente hasta que la madre se considere no contagiosa. El bebé
debe recibir profilaxis inmediatamente. El bebé puede seguir recibiendo leche
extraída durante la separación. Los medicamentos utilizados en el tratamiento
de la tuberculosis, incluido el INH son compatibles con la lactancia.
◆ Las Hepatitis generalmente generan interrogantes acerca del inicio o
continuación de la lactancia. La lactancia es aceptable en los tres tipos más
importantes (A, B, y C). En el caso de la Hepatitis B, el lactante puede
comenzar a amamantar antes de recibir Inmunoglobulina para hepatitis BGHB,
y la primera dosis de la vacuna para Hepatitis B que puede administrarse hasta
7 días después del parto, pero preferiblemente debe darse en las primeras 12
horas.
◈
Medicamentos – La mayoría de los medicamentos que toman las madres que
amamantan se consideran seguros para el bebé sano, de término. El riesgo de
afectar al lactante es mayor en los primeros 2 meses de vida, (especialmente el
primer mes) y disminuye marcadamente después de este tiempo. Los
medicamentos de bajo peso molecular o de escasa fijación a las proteínas pasan a
la leche más fácilmente. Esto no significa necesariamente que dañarán al bebé
pero se sugiere realizar un monitoreo cuidadoso. Los nuevos medicamentos cuyos
efectos en el bebé o en la producción de leche aún no han sido estudiados deben
monitorizarse cuidadosamente o se debe elegir alternativas, si ello es posible.
Algunas veces se puede sustituir un fármaco por otro.
1 - 17
El abuso de sustancias controladas es una contraindicación. Las madres que
reciben una dosis adecuada de metadona o un opioide de acción prolongada
generalmente pueden amamantar. Los síntomas de abstinencia del lactante son
generalmente menos severos si se permite la lactancia. Tanto la madre como el
bebé deben monitorizarse cuidadosamente. La mayoría de los compuestos
radiactivos utilizados para fines diagnósticos requieren de un cese temporal de la
lactancia, mientras que aquellos utilizados con fines terapéuticos pueden
imposibilitar la lactancia.
Debido a las frecuentes adiciones a los medicamentos disponibles así como a los
cambios en las recomendaciones, los usuarios del módulo tienen que consultar las
siguientes fuentes para las recomendaciones específicas.
(1) Hale T (2008) Medications and Mothers’ Milk, Amarillo: Hale Publishing. LP.
(2) LactMed, base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina. Un servicio gratis
de Internet, frecuentemente actualizado, que puede ser consultado en:
http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT
◈
Alcohol – El uso ocasional y limitado de alcohol no es contraindicación para la
lactancia. El alcohol pasa rápidamente a la corriente sanguínea de la madre y a su
leche, equilibrando el nivel sanguíneo de la madre. El consejo generalmente es
evitar la lactancia durante al menos 2 horas después de uno o dos copas de bebida
alcohólica para permitir que los niveles en el plasma y la sangre bajen. No existe
necesidad de extraerse y desechar la leche acumulada durante el tiempo de espera.
El alcohol presente en la leche se reabsorberá en el plasma y será metabolizado en
el hígado de la madre. Debido a las diferencias de interpretación de los términos
“ocasional” y “limitado”, la madre debe recibir orientación individual con relación a su
ingesta de alcohol.
◈
Cafeína – La cafeína se excreta en la leche. La cantidad en la leche después de
una taza de café es insignificante. Sin embargo, el lactante no metaboliza bien la
cafeína y se puede acumular en bebés de madres que consumen grandes
cantidades de bebidas con cafeína (como varias tazas de café o bebidas con cola
al día); se sugiere que estas madres ingieran bebidas descafeinadas.
◈
Fumar – Por razones de salud en general para madre y bebé se alienta a las
madres a dejar de fumar durante el embarazo y la lactancia, así como evitar la
exposición del bebé al humo. Para aquellas que no lo pueden dejar, el cigarrillo no
es una contraindicación para la lactancia. Es más, los beneficios de la leche
humana para el bebé que vive en un ambiente de humo son importantes para
protegerle de las infecciones respiratorias y la enfermedad reactiva de vías aéreas.
A las mujeres que no pueden dejar de fumar se les debe recomendar que fumen
después de amamantar (pero no cerca del bebé) para que el bebé reciba la menor
cantidad posible de nicotina a través de la leche. El fumar disminuye la cantidad de
leche, y el crecimiento de estos lactantes debe monitorizarse cuidadosamente
debido a que la velocidad de crecimiento puede estar disminuida. La exposición al
1 - 18
cigarrillo se ha relacionado con la Muerte Súbita Infantil (MSI) según varios informes.
◈
Imagen Corporal – Es posible que existan otras preocupaciones como los pechos
caídos. Los pechos pueden perder elasticidad como resultado del embarazo y del
paso de los años independientemente de que la mujer amamante o no. Las
preocupaciones acerca de la imagen corporal deben abordarse en cuanto se
identifican.
◈
Ejercicios – No existen contraindicaciones para el ejercicio moderado durante la
lactancia. Se recomienda amamantar antes del ejercicio y usar un buen sostén.
Existen informes sobre el incremento de ácido láctico en la leche alrededor de los
30 – 90 minutos después del ejercicio extenuante, lo que se acompaña de un
rechazo temporal a la leche por algunos bebés. Este hecho se atribuyó a cambios
en el sabor de la leche. Si esto ocurriera, las madres podrían posponer la
alimentación u ofrecer la leche extraída anteriormente.
◈
Dieta – Algunas mujeres sienten que para amamantar deben tener una dieta
“perfecta”. La madre que amamanta, como cualquier otra, necesita una dieta
nutritiva y consumir calorías suficientes adicionales (aproximadamente 300 a 500
calorías por día dependiendo del tamaño y el nivel de actividad de la madre) para
que tenga energía y produzca leche. También se recomienda que las vitaminas
prenatales se continúen durante la lactancia. No existen listas de alimentos que
debieran evitarse. Una nutrición deficiente no es una contraindicación para la
lactancia.
9 Las madres producen leche nutritiva para sus bebés con toda clase de comidas.
9 No existen alimentos que deban evitarse, a no ser que la madre o el bebé
desarrollen una reacción alérgica.
9 Las madres que amamantan tienen más sed, lo que generalmente mantiene una
ingesta adecuada de líquidos; no existen datos que apoyen la creencia de que el
incremento de la ingesta de líquidos incrementará el volumen de la leche.
9 Las madres no necesitan tomar leche para producir leche, la sed se puede
satisfacer con una amplia variedad de bebidas nutritivas, incluyendo el agua.
9 El calcio está disponible no sólo en la leche y productos lácteos sino en otros
alimentos como el brócoli, la espinaca, la col rizada, la col china, y la col
silvestre, la mostaza, el nabo, las almendras, y el pescado enlatado.
Alerta especial sobre la Influenza H1N1
Los informes recientes del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y
la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que las mujeres embarazadas y sus
bebés recién nacidos deben considerarse en riesgo tanto de morbilidad como
mortalidad por la Influenza H1N1. Las recomendaciones para la atención de estos
pacientes de alto riesgo todavía están en desarrollo. Se recomienda a los usuarios de
este módulo de Auto-aprendizaje de Wellstart que busquen las últimas
recomendaciones del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados
Unidos (CDC) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS)que se actualizan
frecuentemente en sus sitios web:
(www.cdc.gov/h1N1flu/guidance) y (www.who.int/influenza/en)
1 - 19
Continuamos con Verónica a su primera visita prenatal…
Usted recuerda que quedó una pregunta sin respuesta sobre cómo alimentar a su bebé.
Esta es su oportunidad. ¿Está usted convencido de la importancia de amamantar como
una estrategia de atención primaria? Para cada uno de nosotros existen rasgos diferentes
de la leche humana que pueden captar nuestro interés.
¿Cuáles son las tres cosas más importantes que usted quisiera que Verónica conozca
acerca de la lactancia?
1.
2.
3.
Usted pudo haber mencionado que la leche humana y la fórmula no son iguales, que la
lactancia brinda muchos beneficios a la madre y el bebé, y que hay muy pocas
contraindicaciones. Pudo haber descrito los detalles en cada una de las categorías.
¿Cómo darle a la madre la información sobre lactancia?
Usted puede preguntarle a la madre qué sabe de la lactancia, responder sus preguntas,
y aclarar los conceptos erróneos. Los estudios han mostrado que no es la duración de
la “conferencia” sobre la lactancia, sino el número de veces que se aborda el tema y el
apoyo para la lactancia lo que importa. Como el control prenatal dura varios meses,
existen muchas oportunidades para conversar el tema. Las preocupaciones irán
apareciendo y se debiera dar información individual a la madre para satisfacer sus
necesidades específicas. Es también importante considerar si existen influencias
culturales y cuáles podrían afectar su decisión, e involucrar al padre del bebé o a otro
miembro importante de la familia para apoyar a la persona en la sesión de consejería
Preguntas de consejería prenatal
Las respuestas a las siguientes preguntas nos dan una buena referencia:
◈
◈
¿Ha pensado cómo va a alimentar a su bebé?
¿Qué ha escuchado sobre lactancia?
Las preguntas abiertas nos dan la oportunidad de continuar la conversación,
si la paciente ha tenido experiencia en lactancia:
1 - 20
◈
◈
◈
¿Cuánto tiempo amamantó a su anterior bebé?
¿Por qué dejó de darle pecho?
¿Ha tenido usted algún problema?
Generalmente las madres dejan de amamantar antes de lo planeado por algún
problema. Esta sería una buena oportunidad para reafirmar a la madre que
existe nueva información y que se dispone de ayuda para prevenir los problemas
o resolverlos si ocurrieran.
◈
◈
¿Cuál es su plan para amamantar a este niño?
¿Piensa retornar a su trabajo/colegio?
Muchas madres desean conocer las recomendaciones actuales respecto a la
duración de la lactancia, para que puedan hacerlas parte de sus vidas. Si las
madres retornarán al trabajo o al estudio, se les puede recomendar en términos
generales que sea posible continuar con la lactancia y que la información esté
accesible para cuando la necesiten. Muchos países (y estados en EEUU) tienen
leyes que protegen la maternidad, permitiendo la extracción de leche en el
trabajo. Es importante investigar la situación local.
◈
◈
◈
¿Los familiares (su madre, el padre del bebé, y el padre de la madre) y
sus amigos apoyan la lactancia?
¿Usted fue amamantada?
¿El padre del bebé fue amamantado?
Es útil para la madre identificar personas en su familia que le apoyen. Las
abuelas que amamantaron son una buena fuente de apoyo. La gente cercana a
la madre que no apoya la madre puede acompañar a la madre a las visitas, de
esta manera aprenderá sobre las ventajas de la lactancia para la madre y el
bebé. También es importante explorar las actitudes culturales y religiosas que
pueden influir en la decisión de la madre sobre cómo piensa alimentar a su
bebé.
Antecedentes de la madre:
◈
◈
◈
¿Ha tenido alguna vez cirugía en sus pechos?
¿Ha tenido algún problema con sus pechos?
¿Toma algún medicamento regularmente?
Las madres pueden pensar que algo no está bien con sus pechos que le
dificultará la lactancia. Si una madre tuvo problemas con sus pechos, es
probable que necesite ayuda con la lactancia. Las madres deben ser alertadas
para que busquen ayuda tan pronto como sea posible después del parto. La
mayoría de los medicamentos son compatibles con la lactancia y se puede
tranquilizar a las madres al respecto; las pocas medicaciones que no son
compatibles pueden revisarse y escoger una alternativa.
1 - 21
El aumento y la reducción de mamas no siempre se revelan en los antecedentes
de la madre. Ninguna es contra-indicación para la lactancia. Los implantes son
rara vez un problema. La cirugía de reducción puede resultar en un incremento
del riesgo de disminución de la producción de leche. En ambas situaciones, el
progreso de la lactancia y la ingesta adecuada de leche requiere monitoreo
cercano.
◈
¿Tiene antecedentes familiares de alergia, cáncer de mama o diabetes?
La lactancia aparentemente otorga protección contra estas enfermedades. La
madre con antecedentes familiares de estas enfermedades puede protegerse y
proteger a su familia al disminuir el riesgo de estas enfermedades mediante la
lactancia.
◈
¿Le gustaría recibir información sobre lactancia?
Es muy útil darle a la paciente un tríptico con información sobre las clases de
lactancia (fecha, hora, lugar) o escribir la información para compartir con el
padre del bebé o los otros miembros de la familia.
¿Qué recursos de información sobre lactancia están disponibles en las
comunidades?
Recursos comunitarios
Muchos hospitales brindan clases de educación sobre el parto así como información
impresa como parte de sus servicios de maternidad; generalmente la lactancia es un
tema que se conversa como parte de la preparación para el parto, o puede que existan
clases especiales. Además, las organizaciones con oficinas locales como la Cruz Roja,
la Asociación de Jóvenes Cristianas (YWCA) y las ONGs dan clases. Es muy
importante que el proveedor de salud investigue las clases y revise la literatura que el
hospital y otras organizaciones le ofrecen a las familias, para asegurar que la
información proporcionada sea consistente y actualizada.
Nota: A pesar de que la educación que ofrecen las compañías de leche sobre el
tema no incluye una clara propaganda sobre la compañía, es importante recordar
que el objetivo de las compañías de fórmula es vender fórmula. Son muy hábiles
para insinuar que los sustitutos son tan buenos como la leche materna. Es
preferible, buscar otro material que no represente un conflicto de interés.
En los Estados Unidos, El programa de suplemento nutricional para las mujeres,
lactantes y niños (WIC), para familias de ingreso bajos, alientan la lactancia mediante la
consejería acerca de la nutrición y ofrecen apoyo en el manejo práctico a las clientes
del WIC, quienes también reciben alimentos suplementarios especiales.
La Liga Internacional de la Leche, ha sido por mucho tiempo una fuente de información
y apoyo para las madres que amamantan. El enfoque de apoyo de madre a madre
facilita la resolución de problemas individualmente, la entrega de información escrita,
cintas de video, equipo y clases.
1 - 22
Otras organizaciones internacionales de profesionales con interés especial en lactancia
y promoción de la lactancia como la Academia de Medicina de Lactancia (ABM) y la
Asociación Internacional de Consultores de Lactancia (ILCA) pueden ser útiles. Estas
organizaciones pueden contactarse para obtener más información de los especialistas
locales y consultores. (ver Anexo G para la información del sitio web.)
Existen numerosos sitios que se especializan en el tema de la lactancia y están
disponibles en línea para las familias. Antes de recomendar alguno, usted debe
asegurarse de que el sitio dé la información correcta. No todo lo que se encuentra en
el internet es actualizado y correcto.
Las librerías pueden tener un área de lactancia en su sección de padres. Tal vez usted
deba revisar las opciones y guardar en su mente uno o dos títulos para los padres.
¿Qué recursos de información en lactancia y apoyo están disponibles en su
comunidad?
1.
2.
3.
Tal vez ya investigó las oportunidades de educación en lactancia de la paciente en su
hospital, utilice también las Páginas Amarillas buscando estos recursos, o indague
entre las organizaciones comunitarias que dan educación en lactancia.
Conclusión
Cada mujer tiene su propio marco de referencia para la experiencia del embarazo y de
la maternidad. La pregunta, “¿Ha pensado en amamantar?” durante la atención
prenatal, le da la oportunidad de dar información, de averiguar las preocupaciones de
las madre, de resolver los problemas potenciales, así como de remitir a la madre a los
recursos profesionales o humanos existentes en la comunidad. Las preguntas sobre
lactancia en las visitas prenatales le dan la oportunidad de dar una guía anticipatoria,
de reconocer precozmente los problemas y de ayudar a la madre a iniciar y mantener la
lactancia por el tiempo que ella desee. Si la madre refiere que no está interesada, es
mejor posponer la conversación para una visita posterior. En el Módulo Dos: Las bases
de la lactancia se describe cómo lograr que la madre y el bebé inicien la lactancia
exitosamente en el período postparto.
1 - 23
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infant feeding in the context of HIV – November 2009. WHO Geneva
1 - 25
Módulo Dos
Las bases de la lactancia: el inicio
Objetivos
Después de completar este módulo, usted estará en capacidad de:
1.
2.
3.
4.
Describir el proceso de producción y remoción de la leche.
Reconocer el agarre correcto y la succión eficiente.
Identificar los componentes de una guía anticipatoria para todas las mujeres.
Reconocer el impacto de las prácticas hospitalarias perinatales sobre la lactancia
materna.
Introducción
Aunque el cuerpo de la madre produce leche como parte normal de su ciclo
reproductivo, la técnica del amamantamiento es una habilidad aprendida, reforzada por
la práctica y el apoyo. Si bien los padres necesitan recibir información prenatal para
que sepan qué esperar, la oportunidad de practicar en el postparto el agarre del bebé al
pecho y de evaluar la eficacia del bebé para mamar puede darle a la familia la
confianza necesaria para embarcarse en esta experiencia tan particular de ser padres.
La clave para ayudarles a las nuevas familias lactantes es una comprensión de la
anatomía básica de la glándula mamaria, y la fisiología de la producción y la remoción
de la leche. Este módulo se enfocará en la ciencia de la lactancia y las habilidades
clínicas prácticas requeridas para ayudarles a las madres a comenzar a lactar. El
módulo puede ser usado tanto por obstetras como por pediatras, ya que el manejo del
periodo alrededor del parto y la atención del recién nacido pueden afectar
profundamente las experiencias iniciales de la lactancia y la evolución posterior de los
bebés. En lo que se refiere a la lactancia, la madre y el bebé constituyen una unidad
biológica; cualquier cosa que influya sobre uno va a tener efecto sobre el otro.
Ejercicio de Caso
Como resultado de las conversaciones prenatales sobre los beneficios de la
lactancia materna, Verónica, nuestra madre primeriza de 26 años, ha decidido
amamantar a su bebé. Hace aproximadamente 24 horas Verónica tuvo un parto
normal; su bebé es un varón saludable de término que pesó 3,5 kg. La madre
se irá para la casa en las próximas 24 horas. Usted la encuentra en la unidad de
puerperio durante su visita matinal regular. Ha intentado amamantar tres veces,
pero su bebé se durmió cada vez cada vez que lo intentó. Verónica dice que no
tiene suficiente leche, le preocupa que su bebé no reciba suficiente alimento y
pide una formula láctea para su bebé.
2-1
Módulo 2 – Las bases
Conocimientos básicos necesarios para dar consejería a esta madre
Anatomía
Las principales estructuras de la mama incluyen el pezón y la areola, el tejido
subcutáneo, los alvéolos (divididos en lóbulos), los conductos, las células
mioepiteliales, los vasos sanguíneos y linfáticos, los ligamentos de Cooper y la grasa.
La grasa es responsable de la forma y tamaño de la mama. Estudios recientes señalan
que los bebés cuyas madres tienen pechos pequeños tienden a lactar con mayor
frecuencia que aquellos cuyas madres tienen senos más grandes. La inervación
sensorial que se origina principalmente de los 3ª, 4ª, 5ª y 6ª nervios intercostales es
también esencial para la función productora de leche de la glándula mamaria.
Al inicio del embarazo, la madre nota cambios en sus pechos, tales como llenura,
sensibilidad, y un patrón venoso más prominente. A medida que avanza el embarazo,
nota que la areola aumenta de tamaño y se oscurece. Los tubérculos de Montgomery,
pequeños nódulos en la areola, se hacen más prominentes y se preparan para secretar
una sustancia lubricante que protege y condiciona tanto al pezón como la areola
(Figura 2.1). El pezón se localiza al centro de la areola y tiene alrededor de 5 – 9
orificios de conductos lácteos
Figura 2.1
Areola
Tubérculo de
Montgomery
Pezón
Cada conducto continúa por debajo de la areola hasta el lóbulo mamario en el cual la
leche se produce en los alvéolos. El pezón tiene fibras musculares lisas y
terminaciones de nervios sensoriales. El tamaño y forma del pezón varía de una mujer
a otra.
2-2
Figura 2.2
Adaptado de UNICEF/OMS: Promoción y apoyo de un Hospital
Amigo, Curso de 20 horas 2006
Los lóbulos mamarios están conformados por alvéolos, agrupados como racimos de
uva, en los cuales la leche se produce en respuesta a la prolactina. Los alvéolos están
rodeados de células mioepiteliales, estructuras parecidas a cuerdas que responden a la
ocitocina con contracciones que exprimen la leche de los alvéolos hacia los conductos
que la llevan al pezón (Figura 2.2).
Fisiología de la secreción láctea
¿Cómo funciona?
Si bien muchas hormonas participan en el embarazo, el estrógeno, la progesterona y la
prolactina son las principales hormonas en esta fase reproductiva. Los niveles
elevados de estrógeno y progesterona durante el embarazo y durante uno a dos días
después del parto impiden que la prolactina estimule la secreción láctea. Con la salida
de la placenta, los niveles de estrógeno y progesterona caen rápidamente, mientras la
prolactina se mantiene elevada. Esta es la señal para que el pecho empiece la
producción de leche. Inmediatamente después del parto los receptores de prolactina de
la mama tienen una gran afinidad por la prolactina.
En el postparto inmediato, el calostro, que ya estaba presente en la mama desde
alrededor de la vigésima semana de embarazo (estadio I de la lactogénesis) está
disponible para el recién nacido durante los primeros días de vida hasta que la leche
“baje” en mayores cantidades. Los recién nacidos normales de término nacen con
algunos reflejos y comportamientos que les ayudan a asegurar a sobrevivir la
transición de la vida intrauterina a la extrauterina. Estos reflejos los ponen en
condiciones para empezar a alimentarse inmediatamente después del nacimiento.
2-3
La cantidad total de calostro disponible el primer día es pequeña (40-50 ml). Es
completamente proporcional a la pequeña capacidad gástrica del recién nacido, cerca
de 20 ml (unas 4 cucharillas) ó 5 ml/kg (Figura 2.3) .
Figura 2.3
Capacidad gástrica del neonato
~20 ml
5 ml
= más o menos 4
cucharillas
La leche empieza a fluir unos días después del parto (estadio II de la lactogénesis)
esté la madre amamantando o no, pero el estímulo de la succión del bebé promueve y
mantiene la producción de leche. Esta producción es “guiada por el bebé”, es decir
que el recién nacido de término normal indica cuándo está hambriento y cuándo ha
comido suficiente. La leche materna es de fácil digestión, así que el bebé da señales de
querer comer cada dos a tres horas (a veces con mayor frecuencia), o por lo menos
ocho veces en 24 horas durante las primeras semanas. Algunos bebés concentran sus
tomas en una parte de esas 24 horas y se alimentan con menor frecuencia en el
período restante.
La lactancia materna implica una serie de reflejos y hormonas que también estimulan
la producción de leche. La producción se estimula positivamente por la remoción
temprana, frecuente y efectiva de la leche y negativamente por succiones tardías e
infrecuentes o por la administración de otros líquidos o alimentos antes de los seis
meses de edad.
Como se ilustra en la Figura 2.4 cada vez que el bebé succiona del pecho estimula la
liberación de la prolactina (hormona productora de leche) de la pituitaria anterior y la
oxitocina (hormona de eyección de leche) de la pituitaria posterior. La oxitocina
estimula a las células mioepiteliales para que se contraigan alrededor de los alvéolos y
envíen la leche a través de los conductos. La madre puede notar el reflejo de eyección
de la leche, o reflejo de bajada, como una sensación física tal como “agujas y alfileres”
o un chorro de calor. Algunas mujeres no describen ninguna sensación, pero pueden
observar un goteo de leche de los pezones. Cuando ocurre el reflejo de bajada, el
bebé cambia la forma en la que mueve su boca y entra en un patrón de movimientos
amplios de la mandíbula y un movimiento hacia abajo de la lengua posterior que resulta
en una disminución de la presión de la cavidad oral y un incremento en el flujo de
leche. El flujo de leche hace que el bebé trague de manera lenta y rítmica, audible que
suena como un “cuh” suave. La deglución es un buen indicador de que el bebé está
sacando eficientemente la leche del pecho.
El bebé puede estimular varios reflejos de bajada durante la comida. Cada vez que
baja la leche, esta contiene un poco más de grasa. Como se señaló en el módulo 1, la
leche presente en el pecho al inicio de la toma (“leche de inicio”) contiene alrededor de
2-4
1.5 a 2% de grasa, mientras que la leche presente al final de la toma contiene
alrededor de 5-6% de grasa. Al permitirle al bebé que se alimente sin límites de tiempo
se le pone en condiciones de obtener más de la “leche del final” rica en grasa,
proporcionándole con ello las vitaminas liposolubles, calorías para aumentar de peso, y
la posibilidad de esperar 2-3 horas desde el inicio de una toma hasta el inicio de la
siguiente.
Figura 2.4
Arco Reflejo de las Hormonas
de la Succión Núcleos hipotalámicos supra óptico
y paraventricular, donde se forma
la ocitocina para luego ser
transportada y almacenada en la
pituitaria posterior hasta ser
liberada durante la succión.
Pituitaria Anterior
Prolactina
Pituitaria Posterior
Oxitocina
Prolactina > Producción
láctea
Célula Mioepitelial
Oxitocina > Eyección
láctea
Medula
espinal
Succión
= Arco Aferente
Útero
(Contracciones)
= Arco Eferente
Adaptado del diagrama creado por Helen Moose
La frecuencia de las tomas regula la cantidad de leche. Cuanto más frecuentemente el
bebé remueve la leche, mayor la cantidad de leche producida. Al contrario, un bebé
que duerme muchas horas cada vez en las primeras semanas o se alimenta menos del
promedio de ocho veces en 24 horas no estimula el seno de manera suficiente y por lo
tanto la producción de leche disminuye. A esto se le denomina la “ley de oferta y
demanda”. Ya que cada pecho responde a la cantidad de leche demandada por el
bebé, es posible amamantar de manera exclusiva a más de un bebé a la vez o utilizar
únicamente un solo pecho. Al inicio, si la leche no se remueve, la mama se llena y
eventualmente habrá congestión. En ese momento un factor local, una proteína del
suero de la leche conocida como factor inhibidor de la lactancia (FIL) hace disminuir la
producción de leche. El mecanismo exacto del FIL es todavía un tema de
investigación.
2-5
La importancia del contacto piel a piel
Existe cada vez mayor evidencia de que las madres y bebés que tienen la oportunidad
de poner en contacto al bebé desnudo sobre la piel de la madre inmediatamente
después del parto (piel a piel) tienen menos problemas durante la lactancia (Figura
2.5). La producción de leche aumenta y los bebés están más felices. Los bebés que
no han recibido medicamentos muestran un comportamiento de reptación que les
ayuda a alcanzar el pecho materno, y algunos, aunque no todos, lograrán lactar dentro
de la primera hora de vida. Varios estudios sugieren también que el mantenimiento del
contacto piel a piel más allá del período del postparto inmediato continúa apoyando a
mantener una lactancia exitosa. Incluso a los bebés nacidos por cesárea se les puede
permitir experimentar el contacto piel a piel sobre el área del pecho materno tan pronto
como la madre esté alerta. Los bebés colocados piel a piel después del parto tienen
menos dificultad posterior con el agarre.
Figura 2.5
Photo from UNICEF Chile
Piel a piel inmediatamente después de nacer
El mantenimiento el contacto piel a piel en el hospital y después del alta mejora la
producción de leche. Los hospitales pueden estimular el contacto piel a piel si tienen
como política el alojamiento conjunto las 24 horas. Las sesiones de consejería prenatal
y las del alta deben incluir este tema. Los padres y otros miembros adultos de la
familia pueden igualmente participar manteniendo al bebé piel a piel, permitiéndole así
a la madre tener un tiempo para ella, para dormir, bañarse o para otras actividades.
Cómo combinar posición y agarre
Posición
Durante los últimos años se han publicado varios artículos en la literatura relacionada
con la lactancia materna en los que se describen nuevos enfoques que permitan
ayudarle al binomio madre niño a lograr una lactancia cómoda y efectiva. A estos se
les ha llamado “lactancia guiada por el bebé” y posición biológica. La manera en que la
2-6
madre sostiene a su bebé para amamantarlo puede ser influida por tradiciones
familiares y culturales. Cualquiera que sea la posición que elijan la madre y su bebé,
esta debe ser cómoda para la madre, segura para el bebé y al mismo tiempo efectiva
para ambos. Las siguientes pautas describen diferentes enfoques para ayudarlos a
que estén cómodos y a que la lactancia sea efectiva.
◈
◈
◈
◈
◈
El bebé debe estar en una fase de sueño ligero o alerta tranquilo pero no llorando.
Un bebé que llora deberá ser tranquilizado antes de ofrecerle el pecho. Un bebé
somnoliento podrá no responder con un reflejo de búsqueda y no agarrar el pecho.
Desenvolver o desabrigar al bebé puede ayudarle para que despierte. Un masaje
suave de la espalda del niño o de las plantas de los pies puede ser igualmente de
ayuda.
La madre debe sentarse cómodamente, con la espalda bien apoyada, y acercar al
bebé lo más posible. La madre le ofrece el pecho al bebé de manera que
promueva un agarre correcto. Puede sostener su pecho con los 4 dedos por debajo
y el pulgar por encima en una posición conocida como “en C”, Figura 2.6
El pulgar y los dedos deben estar lejos de la areola
de manera que el bebé pueda agarrar el pezón y la areola
sin interferencia. A menudo vemos madres que ofrecen el
pecho sosteniéndolo en la posición de “tijera”, con el
pezón entre el segundo y tercer dedos. Si sus dedos
bloquean la areola, el bebé no logrará un agarre correcto.
Con la madre sentada en esta posición, el bebé debe ser
sostenido al mismo nivel que el pecho materno, girándolo
de manera que su abdomen esté frente al abdomen
materno (“barriga con barriga”) sujetado lo más cerca
posible y ayudado con almohadas.
Figura 2.6 “en C”
(C)
WELLSTART INTERNATIONA
Para la posición biológica o “guiada por el bebé” se prefiere que la madre esté
recostada sobre su espalda más que en posición sentada. Se coloca al bebé sobre
el pecho materno de manera que utilizando sus propios reflejos y comportamientos
encuentre cualquiera de las mamas y logre un buen agarre por sí mismo.
Posiciones frecuentes para el binomio durante el amamantamiento
Figura 2.7
En cuna (posición cruzada):
El bebé está sobre abdomen materno;
La cabeza del bebé en el pliegue del
codo de la madre
©Wellstart International
2-7
E.Helsing
Figura 2.8
En cuna modificada
El bebé está sobre abdomen materno;
la madre sostiene con el brazo opuesto
la espalda y cuello del bebé.
(C)
Figura 2.9
Sentada-lateral:
En la posición sentada lateral:
Bebé y mamá sentados, bebé de frente a la
madre con sus piernas debajo del brazo materno;
la madre sostiene cabeza y cuello con su mano.
Esta posición es cómoda después de una cesárea
porque el peso del bebé no está sobre la herida.
Los bebés dormilones se quedan despiertos y
maman mejor en esta posición vertical.
(C)
Figura 2.10
Acostada de medio lado :
La madre y el niño acostados
lado a lado con el brazo inferior de la
madre extendido, como se ve en la
figura.
v.valdes
2-8
Agarre
La forma en la que el bebé sujeta el área del pezón y aréola y lo jala dentro de su boca
se conoce como “agarre”. Se considera que el agarre es el factor MÁS importante
para prevenir los problemas iniciales que lleven a un destete precoz.
Como se señaló antes, los bebés normales de término nacen con cierto número de
reflejos y comportamientos. Estos reflejos son: el de “búsqueda” que hace que el niño
se voltee hacia el pezón y abra la boca cuando tiene hambre. Un toque suave del labio
superior del bebé desencadena este reflejo. El bebé abre la boca ampliamente y lleva
la lengua hacia abajo y adelante, sobre la encía inferior, para halar el pezón hacia la
parte posterior de la cavidad oral. Un bebé que llora tendrá que ser calmado, ya que la
lengua está generalmente elevada durante el llanto y la lengua debe estar abajo para
que el bebé pueda lactar. Cuando el agarre es correcto, los labios del bebé están
evertidos por encima de la aréola como se ve en la Figura 2.11 abajo.
Figura 2.11
UNICEF Chile
Cuando la posición es efectiva, la lengua del bebé presiona el pezón y la areola contra
el paladar duro y luego baja la parte posterior de la lengua y el paladar blando, creando
un vacío. Esta disminución de la presión intraoral provoca el flujo de la leche hacia la
boca del bebé desde los conductos lactíferos situados debajo de la areola, lo que
estimula la deglución y nuevas acciones de succión en un patrón rítmico.
Toda ayuda para que la madre aprenda a cómo lograr que el bebé tenga un agarre
efectivo es muy importante para prevenir problemas y para lograr una lactancia exitosa.
(Nota: Observe siempre la forma de amamantar antes de intervenir. Las madres y sus
bebés pueden estar haciendo lo correcto y necesitar únicamente aliento).
2-9
Paso 1: Provoque el reflejo de
búsqueda tocando el labio
Paso 2: Acerque al bebé hacia el pecho,
de manera que el bebé logre
agarrar con un bocado grande
el pezón y la areola
© Wellstart International
Una vez logrado el agarre correcto,
◈
◈
◈
La nariz del bebé toca apenas el pecho,
© Wellstart International
Los labios del bebé están evertidos,
el mentón del bebé está tocando el pecho. Si la madre tiene una areola grande, se
verá más areola por arriba del labio superior que por debajo del labio inferior.
Esto se conoce como “agarre asimétrico”.
UNICEF Chile
UNICEF Chile
Buen Agarre
(Labios bien evertidos, la
nariz toca el pecho)
Agarre Deficiente
(Labio inferior hacia adentro,
la nariz no toca el pecho)
2 - 10
Resumen de agarre deficiente y succión
inefectiva
Adaptado del Curso de 20 Horas sobre el Hospital
Amigo del Niño de la OMS/UNICEF
El agarre deficiente consiste en:
◈
◈
◈
◈
◈
◈
◈
labios contraídos y cerrados
espacio entre el mentón y el pecho
espacio entre la pecho y la nariz
labio inferior del bebé hacia adentro
es probable que la madre tenga dolor
el pezón queda aplanado después de una toma
abrasiones o grietas del pezón
Una succión inefectiva se caracteriza por:
◈
◈
ausencia de ruidos al tragar
◈
la madre puede sentir dolor
movimientos cortos y muy rápidos únicamente
(como aleteo de mariposa)
Si alguna persona está ayudando a la madre para lograr un buen agarre, la mano del
ayudante debe sostener la cabeza, el cuello y los hombros por debajo del occipucio del
bebé. Una presión hacia delante de la cabeza del bebé hace que el niño se arquee, lo
que dificulta un agarre correcto.
2 - 11
¿Cuál es la diferencia entre amamantar y dar biberón?
Hay diferencias significativas entre lo que es necesario para que el bebé obtenga la
leche de un biberón con su tetina artificial en contraste con el amamantamiento efectivo
(Figura 2.12). La tetina o chupón se siente y funciona diferente y la leche fluye de un
biberón por succión simple, compresión y gravedad. Hasta que el bebé logre una
succión eficaz y se establezca el flujo de leche materna es mejor evitar las tetinas
artificiales incluyendo los chupetes o chupones, de manera que el estímulo oral sea
consistente. Una vez que el neonato logre una buena lactancia al pecho (generalmente
a las tres o cuatro semanas de vida) la mayoría de los bebés podrán pasar de uno a
otro de estos métodos sin dificultad.
Si temporalmente la lactancia no es posible, o si hay una razón médica aceptable para
utilizar un suplemento, el bebé deberá alimentarse con taza si es necesario. Esto
ayuda a evitar el problema de adaptarse a la técnica de alimentación con biberón y el
consiguiente rechazo de retomar la lactancia natural.
Figura 2.12
Lactancia materna
Alimentación con biberón
Alimentación con biberón
Lactancia materna
Evaluación de la mamada
…¿Cómo sabemos si el bebé está succionando de manera efectiva?
Las madres amamantan exitosamente sin conocer los detalles citados a continuación,
sin embargo estos detalles son muy útiles si la madre experimenta problemas o si el
bebé no gana peso o no se alimenta con suficiente frecuencia. Una explicación común
es la succión ineficaz la cual se puede corregir fácilmente. Los siguientes son signos
de succión efectiva.
2 - 12
Signos de succión efectiva:
◈
◈
◈
succión no nutritiva: 2 a 3 succiones y una deglución al inicio de una toma, sin
transferencia significativa de leche. Esto estimula el reflejo de eyección.
succión nutritiva: es más lenta y más rítmica, 1:1 o 2 succiones seguidas de una
deglución, y hay transferencia de leche
deglución audible (un sonido “cuh” suave)
Asegúrese de observar a la madre e hijo lactando antes de proponer intervenciones.
Las intervenciones se proponen únicamente cuando existe un problema.
Duración y frecuencia de la Mamada
… ¿Cuánto debería durar una toma de leche? …
◈
La lactancia materna es “guiada por el bebé”. El bebé pide alimentarse cuando
tiene hambre y deja de hacerlo cuando está saciado. La lactancia “a libre demanda”
permite que el bebé nos avise cuando tiene hambre. El llanto es un signo tardío de
hambre. La toma de leche debe iniciarse como respuesta a signos precoces de
hambre y no esperar hasta que el bebé llore. Los signos precoces son:
◆ El bebé se despierta
◆ lleva ambas manos a su boca
◆ búsqueda
◆ movimientos de la boca
La lactancia debe también responder a las necesidades de la madre ya que ella puede
tratar de lograr que su bebé amamante si siente que sus mamas se están llenando
hasta ponerla incómoda.
◈
◈
◈
◈
Los patrones de lactancia cambian mucho de un bebé a otro, algunos se alimentan
rápidamente y otros lentamente. Lo importante es alimentarlo durante suficiente
tiempo para permitirle obtener la leche final. La grasa de la leche aumenta
ligeramente con cada eyección láctea.
Los bebés generalmente “avisan” cuándo han terminado o están listos para cambiar
de pechos soltando el pecho espontáneamente, durmiéndose con el pezón en la
boca, o suspendiendo los ciclos de succión/deglución. En caso necesario hay que
hacerle eructar para ver si al sacar aire el bebé muestra interés en seguir mamando,
y ofrecer el otro pecho. A veces un solo pecho es suficiente. Cambie de lado del
cual comienza el niño a mamar en cada mamada.
Las madres tienen cantidades variables de grasa en la leche y de volumen total de
leche a lo largo del día, de manera que el bebé puede mamar por períodos
variables durante el día.
Cada binomio madre/bebé es diferente. El estilo de amamantar del bebé y el flujo
de leche materna cambia de un binomio al otro. Tomas demasiado largas o
demasiado cortas pueden ser indicios de problemas y deben evaluarse. La mejor
2 - 13
manera de evaluar la eficacia del bebé consiste en observar una toma. Observe el
agarre, escuche sonidos de deglución, y evalúe si la madre está cómoda durante la
toma y si el bebé está satisfecho al finalizar.
◈
Si una madre necesita que el bebé suelte el pecho durante una toma, puede
interrumpir la succión comprimiendo el pecho con un dedo en el lugar donde se
encuentran los labios del bebé, o introduciendo un dedo limpio en la comisura labial
del bebé. Esta manera delicada de sacar al bebé del pecho puede prevenir las
grietas del pezón. Los pezones deben tener el mismo aspecto al final que al inicio,
es decir redondos, no planos o con otro aspecto.
¿Cuál es el patrón de lactancia típico de un neonato?
◈
Se debe permitir que el neonato sano amamante inmediatamente después del
nacimiento – el momento en el cual los neonatos normales que no han recibido
medicación están más alerta. A este primer período de alerta sucede generalmente
un período de sueño. Si bien muchos neonatos inician la lactancia en los primeros
60 minutos de vida, no todos los neonatos normales lo hacen. Algunos
simplemente se aproximan al pezón tocándolo repetidamente (hociqueando) pero
no tienen buen agarre hasta un poco después. Como se mencionó antes, los
estudios sugieren que permitir el contacto piel a piel es importante para tener una
lactancia exitosa.
◈
Un recién nacido generalmente avisa que necesita leche cada 1-3 horas (tiempo
medido entre el inicio de una toma y el inicio de la siguiente). Los neonatos
generalmente se alimentan más frecuentemente durante los primeros 2-7 días,
hasta que se inicie una etapa de mayor producción de leche (estadio II de la
lactogénesis). Una frecuencia diaria de 8 a 12 tomas es ideal, especialmente en las
primeras semanas de vida. Muchos bebés normales lactan más durante la noche
especialmente durante la primera semana o diez días.
◈
La mayoría de proveedores de salud consideran que intervalos mayores de 4 horas
no son convenientes durante los primeros 2-7 días. La madre debe despertar
suavemente al bebé y ofrecerle el pecho si este duerme más de 3 horas o si la
madre siente sus pechos demasiado llenos.
◈
Una vez que se establece la lactancia, el patrón habitual es de por lo menos 8
tomas en 24 horas (día y noche). Parece ser que el patrón habitual después de las
seis semanas de vida es que el bebé duerma por períodos más prolongados
durante la noche. Un bebé que al inicio duerme toda la noche probablemente no
esté recibiendo suficientes calorías. Los niveles de prolactina son mayores durante
la noche, por lo tanto las tomas nocturnas son importantes para asegurar un
estímulo adecuado para producción de leche y para supresión de la ovulación.
◈
Algunos bebés “concentran” sus tomas, es decir maman muy seguido en ciertos
horarios y pasan períodos largos sin alimentarse. Si el bebé tiene buen aumento de
peso, esta es una variante normal.
2 - 14
… ¿Cómo sabemos si el bebé recibe lo suficiente.…?
Un observador experimentado (personal de salud/especialista o consultor en lactancia
materna) debe observar una toma para evaluar la posición y el agarre, y si la succión
es efectiva. La principal preocupación de la mayoría de los padres es si el bebé recibe
suficiente cantidad de leche. Si le enseñamos a la madre a buscar signos de ingesta
adecuada, ella se tranquilizará al observar los siguientes criterios; al contrario si no
muestra estos parámetros, su bebé debe evaluarse:
◈
◈
◈
◈
◈
Deposiciones blandas, frecuentes (3-4 o más/24 horas hasta el tercer día,
deposiciones amarillas a partir del cuarto día) durante las primeras semanas.
Después de 5 ó 6 semanas algunos bebés normales no tienen deposiciones
durante varios días.
Pañales mojados: 6 ó más/24 horas al tercer día. El recuento de pañales puede
no ser muy preciso si se usa los pañales modernos, más absorbentes, pero un
bebé normal orina por lo menos 6 veces en 24 horas.
Sonidos de deglución durante la toma
Bebé satisfecho entre una toma y otra
Incremento de peso promedio de 20 – 30 gm. por día (¾ a 1 onza) o 100 – 200
gm (5 a 7 onzas) por semana. Estudios recientes señalan que la velocidad de
ganancia de peso varía según el peso de nacimiento, los bebés más pequeños
ganan peso más lentamente que los bebés más grandes. Los bebés de término
deben empezar a aumentar de peso entre el tercer y quinto día de vida; la
mayoría de niños recuperan el peso de nacimiento hacia los siete o diez días de
vida. Los niños que pierden 7-8% o más de su peso de nacimiento necesitan
una evaluación cuidadosa y seguimiento para asegurarse que no haya ningún
problema. Los bebés amamantados precozmente recuperan más rápidamente
su peso de nacimiento.
Signos adicionales para la madre:
◈
◈
Sus pechos se sienten llenos antes de una toma y blandos después
◈
La madre puede sentir una sensación de contracción uterina durante los
primeros días con cada toma. Este es un signo de liberación de oxitocina y
bajada de la leche.
Sensación de bajada de leche en sus pechos (no todas las madres
experimentan esa sensación)
Guía anticipatoria
Es útil conversar con las madres sobre su conocimiento acerca la lactancia y sobre su
situación individual para saber cómo darle la mejor información y apoyo posibles. Las
preguntas abiertas permiten que una madre exprese sus temores y preocupaciones.
◈ ¿Qué información sobre lactancia materna tiene usted?
Es útil establecer
qué conocimientos básicos tiene sobre lactancia y si está conciente de los riesgos
2 - 15
de no amamantar. Una clase sobre lactancia en el control prenatal proporciona las
bases para que la madre y su bebé puedan lograr una experiencia exitosa de
lactancia. Luego, el tiempo breve que transcurre entre el parto y el alta puede
utilizarse por personal competente para ayudar con la lactancia y con el cuidado del
recién nacido. La madre quizás haya visto videos sobre lactancia, leído libros, y
conversado con amigos y familiares. Algunas mujeres no buscan información
sobre lactancia en la etapa prenatal porque creen que es “un proceso natural” y se
preguntan entonces ¿qué se necesita aprender? El personal de salud puede jugar
un papel clave en esta situación.
◈ ¿Sus familiares y amigos apoyan su interés en la lactancia materna?
Familiares y amigos que no apoyan pueden fácilmente minar la confianza de una
nueva madre.
◈ ¿Habrá alguien en casa para ayudarle las primeras semanas?
Todas
las nuevas madres necesitan algún tipo de ayuda en casa los primeros días.
Necesitarán tiempo para comer, dormir y amamantar frecuentemente a su bebé. Es
de mucha ayuda que alguien le colabore con las labores de la casa o para hacer
compras y mandados. Sin ayuda, una madre tiene alto riesgo de destete precoz, ya
que el primer par de semanas pueden ser muy difíciles.
◈ ¿Tiene usted algún problema médico que requiera medicamentos?
Aunque son pocos los medicamentos contraindicados durante la lactancia (ver
Módulo I), la mayoría de fármacos son compatibles con la lactancia materna. Los
medicamentos que la madre toma regularmente deben revisarse y utilizar
alternativas de ser necesario.
◈ ¿Cuál es su plan de lactancia?
Algunas madres tienen ideas preconcebidas
sobre la duración de la lactancia materna, y estas ideas pueden ser el resultado de
una mala comprensión de las recomendaciones actuales. Se debe estimular a la
familia a que amamanten el mayor tiempo posible. Deben analizarse las barreras
potenciales y cómo vencerlas, tales como el retorno al trabajo o a clases. Las
recomendaciones actuales de varias agencias y organizaciones sugieren 6 meses
de lactancia exclusiva. Los alimentos sólidos deben iniciarse a los 6 meses de edad
manteniendo la lactancia continuada durante dos años o más siempre y cuando sea
lo que deseen tanto la madre como su bebé.
◈ ¿Está planeando regresar a su trabajo/estudios?
Las madres pueden creer
que la lactancia y el trabajo/estudios son incompatibles. Se les puede informar que
la lactancia puede continuar, quizás con algunas modificaciones, y que esto se
puede conversar con mayor detalle más adelante. Si una madre decide extraerse la
leche y dejarla con la persona que cuida a su bebé, ella debe tener esa información
antes de regresar al trabajo/estudios para que aprenda a extraerse la leche
manualmente u obtener un extractor mecánico y almacenar la leche con
anticipación. (Idealmente esta información se inicia durante el periodo prenatal)
2 - 16
◈ ¿Ha tenido usted en el pasado algún problema en sus pechos o
cirugía? (para aumentar o disminuir el tamaño, biopsias, etc.) Las
cirugías previas no son necesariamente un motivo para que surjan problemas con la
lactancia pero se necesita hacer un seguimiento más cuidadoso.
Adicionalmente a las preguntas anteriores, a una multípara que ya tiene alguna
experiencia en lactancia habría que preguntarle lo siguiente:
◈ ¿Durante cuánto tiempo amamantó anteriormente? ¿Por qué suspendió
la lactancia esa vez?
Es posible que una madre haya comenzado a lactar a su bebé anterior pero haya
suspendido la lactancia porque tuvo problemas. Esta es una buena oportunidad para
avisarle que la mayoría de los problemas son prevenibles y que existen recursos tanto
en el hospital como en la comunidad para ayudarla. Se debe elogiar su decisión de
amamantar a este nuevo bebé. Habrá que estar especialmente atentos con esta
madre para asegurarse que las cosas vayan bien en el hospital y más adelante. Puede
necesitar una valoración por un especialista en lactancia.
Por supuesto, como parte de una atención prenatal completa, se debe realizar un
examen cuidadoso de los pechos. Adicionalmente a la evaluación habitual en busca de
masas, la observación se debe enfocar en las variaciones de formas de la mama o el
pezón y los cambios mamarios típicos del embarazo. Este examen es una buena
oportunidad para analizar con la madre cualquier preocupación que tenga sobre su
habilidad de amamantar exitosamente a su bebé así como para darle confianza.
Rutinas hospitalarias Iniciales
Las prácticas y normas hospitalarias afectan la lactancia materna ya sea promoviendo
o interfiriendo con comportamientos óptimos de la lactancia. Las madres que optan por
amamantar a sus bebés deben recibir ayuda para asegurar un buen comienzo.
En 1989, un documento titulado “Protección, promoción y apoyo a la lactancia
materna: el papel especial de los servicios de maternidad” fue publicado como un
pronunciamiento conjunto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de
las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) para proporcionarle pautas a hospitales
y centros de maternidad. Este documento describió los Diez Pasos para una
Lactancia Exitosa. Los “Diez Pasos” basados en la evidencia constituyen en la
actualidad la base para la Iniciativa Internacional de Hospitales Amigos del Niño
(IHAN), un programa hospitalario voluntario auspiciado por UNICEF/OMS de
capacitación y desarrollo de políticas para apoyar a la madre lactante y a su bebé. En
el momento en que se escribe esta 3ª Edición de los Módulos de Auto-aprendizaje,
cerca de 20,000 hospitales alrededor del mundo han sido designados como Hospitales
Amigos. Adicionalmente, muchos hospitales, aún no designados, están desarrollando
normas que incluyen los “Diez Pasos”.
Los primeros dos de los “Diez Pasos” constituyen la base al exigir una política
hospitalaria que apoye a la lactancia y personal calificado que le pueda ayudar a la
madre. Luego se delinean otras prácticas clínicas específicas:
2 - 17
Paso 1: Disponer de una política de la lactancia materna que sea
comunicada periódicamente al personal.
La Academia de Medicina de Lactancia Materna ofrece un modelo de norma
hospitalaria (Protocolo # 7) que puede descargarse sin costo y ser adaptado
de acuerdo con la necesidad de cada hospital o servicio de maternidad. (Ver
Anexo G, Sitios Web de Interés)
Paso 2: Capacitar a todo el personal en las habilidades necesarias para
poner en práctica esta política.
La OMS ha desarrollado un curso que proporciona capacitación básica para el
personal de salud y está disponible para descargar sin costo (Ver Anexo G,
Sitios Web de Interés)
Paso 3: Informar a todas las embarazadas de los beneficios y la practica
de la lactancia.
◈ Las mujeres deben conocer la importancia de la lactancia desde el inicio del
◈
◈
embarazo para tomar una decisión informada acerca de la alimentación de
sus bebés.
Se debe indagar sobre la experiencia previa de la madre con la lactancia para
corregir conceptos erróneos o prevenir los problemas que haya tenido
anteriormente.
Todas las mujeres embarazadas deben saber qué esperar en los primeros
días después del parto y las bases para continuar amamantando.
Paso 4: Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora
después del parto.
◈ Debe permitirse que el bebé amamante inmediatamente después de un parto
◈
normal. Los reflejos de succión están presentes al nacer y el calostro
presente en las mamas contiene inmunoglobulinas y vitamina A. Muchos
consideran al calostro como la “primera vacuna” del bebé. Como se señaló
previamente, esta primera mamada debe ser “piel a piel”.
La madre cuyo parto fue por cesárea debe iniciar el amamantamiento dentro
de la primera hora contada a partir del momento en que puede responderle a
su bebé.
Paso 5: Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la
lactancia aun en caso de separarción de sus hijos.
◈ La madre debe saber como colocar a su bebé al pecho y cómo es un agarre
◈
correcto, y un observador entrenado debe evaluar la lactancia.
Todas las madres deben aprender cómo extraerse manualmente la leche. Si
la madre debe separarse de su bebé, podrá mantener su producción de leche
y en la mayoría de los casos esa leche puede guardarse y administrársele a
su bebé.
2 - 18
Paso 6: No dar a los recién nacidos alimentos o bebidas que no sean
leche materna a no ser que estén médicamente indicados.
◈ La suplementación con sustitutos de la leche materna deben darse
◈
◈
◈
◈
únicamente si hay indicación médica.* Si estos suplementos son necesarios,
la leche humana es la mejor, ya sea de la propia madre del bebé o la leche de
una donante.
Si se administran sustitutos de la leche humana hay un riesgo de alergias. La
fórmula a base de soya probablemente no es mejor que la fórmula a base de
leche de vaca. Si se requiere un suplemento de leche no humana, la leche de
vaca hidrolizada es la mejor para reducir el riesgo de alergias.
Aún en climas calientes y secos la leche humana contiene suficiente agua
para las necesidades de un bebé. No se necesita administrar agua adicional,
bebidas azucaradas o tes.
Si el bebé recibe suplementos se pierde una oportunidad para practicar las
habilidades de lactancia y el bebé ingiere menor cantidad de leche materna.
Al tomar menos leche humana habrá una disminución del efecto inmunológico
de protección.
*Nota: A inicios del año 2009 la OMS y el UNICEF completaron una declaración actualizada de las Razones Médicas
para Utilizar Sucedáneos de la Leche Materna. Se incluye una copia en los anexos de este instrumento de Autoaprendizaje como “Anexo B”. Es también posible obtenerlo de la OMS, Departamento de Salud y Nutrición de Niños y
Adolescentes para la Salud y el Desarrollo. www.who.int/child_adolescent_health y www.who.int/nutrition.
Paso 7: Facilitar el alojamiento conjunto y permitir que las madres y sus
bebés permanezcan juntos las 24 horas del día.
◈ Minimiza la separación.
◈ Permite a la madre practicar sus destrezas en lactancia materna.
◈ La madre puede responder a las necesidades de su bebé desde el inicio y
◈
empezar a mejorar su producción de leche.
Es un pre-requisito para un patrón de alimentación guiado por el bebé.
Paso 8: Fomentar la lactancia a libre demanda.
◈ La succión frecuente es el estímulo requerido para producir una cantidad de
◈
leche acorde a las necesidades del bebé.
La alimentación frecuente y efectiva estimula la eliminación de meconio y
ayuda a reducir la ictericia fisiológica.
Paso 9: No dar tetinas o chupetes artificiales a los bebés con lactancia
materna.*
◈ El uso de estos dispositivos da la posibilidad de reforzar una succión
◈
inadecuada y puede ser una fuente de infección.
El seno materno tranquiliza y nutre al bebé.
*Nota : La Academia Americana de Pediatría cree que hay indicaciones médicas basadas en la evidencia para el uso del chupón o
chupete tales como reducción del dolor y efecto tranquilizante en neonatos que han sido expuestos a drogas.
2 - 19
Paso 10: Promover la formación de grupos de apoyo y referir a las madres
a estos grupos a la salida del hospital.
◈ Los grupos de apoyo proporcionan información y socialización.
◈ Ayude a la madre a identificar las personas que le puedan dar apoyo en su
◈
medio ambiente (Ej.: familia, amigos y grupos de apoyo comunitarios).
Estimule a las madres a buscar ayuda de familiares y amigos en el postparto
inmediato. El reposo y la relajación son útiles tanto para recuperarse del parto
como para una lactancia exitosa.
Se puede obtener información adicional sobre la IHAN del UNICEF o la OMS a través
de los sitios web proporcionados en el Anexo G.
Código internacional de comercialización de sucedáneos de
la leche materna
Durante la década de 1960 se empezaron a observar las prácticas agresivas de
comercialización de sucedáneos de la leche materna y sustitutos de la lactancia en
lugares del África y otras regiones en vías de desarrollo económico. Los proveedores
de salud que trabajaban en estas áreas observaron que el uso de estos sucedáneos se
asociaba a un incremento de la desnutrición infantil, diarreas y mortalidad en las zonas
seleccionadas como objetivo comercial. Las agencias internacionales, los gobiernos y
el público en general expresaron gran preocupación. En 1981, luego de varias
reuniones y acciones legales, los estados miembros de la Asamblea Mundial de Salud
(AMS) con excepción de los Estados Unidos de América, aprobaron una resolución
conocida como El Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la
Leche Materna. Este documento, actualizado cada dos años mediante resoluciones de
la AMS, les da pautas a las compañías productoras y comercializadoras de
sucedáneos, tetinas y biberones, a los profesionales de salud que podrían aconsejarle
a sus pacientes el uso de los sucedáneos, y a los gobiernos responsables de la salud
de sus ciudadanos.
En 1992 el UNICEF y la OMS desarrollaron un programa voluntario internacional para
evaluar y designar a los hospitales que implementen los “Diez Pasos” como la base
de la Iniciativa Hospitales Amigos de los Niños. Se incorporó en los criterios de
evaluación la evidencia de “Cumplimiento con el Código”. Como consecuencia muchos
consideran que el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la
Leche Materna constituye el Paso Once. Entre los criterios de “Cumplimiento del
Código” se establece que el hospital no puede recibir de ahí en adelante muestras
gratuitas de fórmula, y exige que todas las fórmulas utilizadas en el hospital hayan sido
compradas. Adicionalmente ya no es permitida la práctica de de darles a las nuevas
madres en el momento del alta hospitalaria paquetes de “regalo” que contengan
fórmulas.
2 - 20
En el Anexo D se encuentra un resumen de los principales contenidos del Código de
Comercialización . El Centro de Documentación del Código Internacional (CDCI) ha
revisado y publicado una guía más detallada que especifica las responsabilidades de
los profesionales de salud en el marco del Código. Se puede solicitar copias de este
documento a la oficina de IBFAN en Penang, Malasia.
En los siguientes sitios web puede obtenerse información adicional detallada
relacionada con el Código de Comercialización :
International Baby Food Action Network: www.ibfan.org
World Alliance for Breastfeeding Action (WABA): www.waba.org.my
Comunidades amigas de los niños
Debido al éxito de los “Diez Pasos” y la Iniciativa de Hospitales Amigos del Niño para
apoyar a madres y familias que deseen lograr una alimentación óptima para sus niños y
bebés, ha habido un creciente interés para expandir estos conceptos más allá de los
hospitales. Las comunidades que han empezado a explorar esta idea están adaptando
los “Diez Pasos” a otros ambientes no hospitalarios. Están también desarrollando leyes
y regulaciones que apoyen a las madres trabajadoras que amamantan tales como
permitir que lleven a sus bebés a sus sitios de trabajo, guarderías que estén
preparadas a apoyar a los binomios madre-niño, y tiempos y un lugares apropiados
para extraerse leche en su lugar de trabajo.
Planificación del alta
◈
Observe una sesión de lactancia antes de darles de alta a la madre y su
bebé. Haga las sugerencias que considere pertinentes.
◈
Planifique una sesión de seguimiento para la madre y su bebé a los tres a
cinco días de vida (y dentro de las 48-72 horas del alta hospitalaria); en este
control verifique el peso del niño, sus patrones de micción y defecación, haga
un examen físico y observe una mamada. En esta y en las próximas
consultas de rutina, pregunte sobre la lactancia para reforzar lo positivo, o
para detectar precozmente los problemas.
◈
Si se presenta un problema antes de la próxima consulta, la madre debe
recibir información sobre a quién contactar y se le debe alentar a hacerlo.
2 - 21
…………..Verónica está todavía esperándolo en la unidad postparto.
Tuvo su parto hace 24 horas. Está preocupada porque su bebé duerme mucho y ella
cree no tener suficiente leche. La enfermera le comunica a usted que la madre pidió
fórmula para su bebé. Al ingresar a su habitación, usted observa al bebé, bien
envuelto en su frazada, que empieza a moverse. Señale tres cosas que usted haría
para ayudarles a esta madre y a su bebé
1.
2.
3.
________________________________________________________________
Las respuestas posibles son las siguientes:
1.
Averiguar cómo ha ido la lactancia hasta ahora, conversando con la madre, con el
personal, y revisando la historia clínica (verificar micción, defecación y peso).
2.
Examinar al bebé. El niño ya debería haber superado el período de sueño
postparto normal. El hecho de que se esté moviendo puede ser una señal de que
el bebé está listo para alimentarse. El examen también lo estimulará.
3.
Una vez que el niño esté despierto, pídale a la madre que le del pecho. Observe
cómo amamanta, notando la posición, el agarre y si la succión es eficaz (escuche
sonidos de deglución). Haga las correcciones necesarias para mejorar la posición
y el agarre.
4.
Revise con la madre los signos de buen agarre y hágale notar los sonidos de
deglución.
5.
Revise con la madre los signos de una buena ingesta de leche (bebé satisfecho,
incremento de peso, defecación y micción).
6.
Revise con la madre los aspectos básicos requeridos para lograr y mantener una
producción adecuada de leche (succión frecuente, el vaciar el pecho estimula la
producción, dejar al bebé en un pecho hasta que dé signos de estar lleno y recién
ofrecer el otro pecho). Si no hay una indicación médica clara, el uso de fórmula
puede interferir con la producción adecuada de leche.
2 - 22
7.
Remítale la madre y su bebé a un especialista/consultor en lactancia materna o a
un miembro del personal hospitalario con capacitación formal en el manejo de
lactancia si la madre y el bebé experimentan problemas de lactancia. No se
debería dar de alta a la madre o al bebé hasta que la lactancia esté funcionando
bien.
8.
Las instrucciones al alta deben contemplar lo siguiente:
Si el alta es temprana, antes de 48 horas de vida, el bebé debe ser visto
en las primeras 48 horas después del alta
Si el alta es después de las 48 horas, el bebé debe ser visto 2 a 3 días
después del alta
Un acceso telefónico a un servicio de apoyo de 24 horas
Información a las madres sobre cuando pedir ayuda a su médico de
cabecera o a un especialista/consultor en lactancia materna
Un formulario para registrar a diario el número de tomas de leche y el
número de pañales sucios o mojados
Información escrita sobre grupos de apoyo de lactancia en la comunidad y
aliento para acudir a estos.
Conclusión
Es esencial tener una adecuada comprensión de la anatomía y fisiología del proceso
natural de la lactancia para poder ofrecer una atención que apoye prácticas óptimas de
lactancia. Las rutinas básicas de lactancia se basan en principios fisiológicos basados
en la evidencia, y la aplicación de ellos previene la aparición de problemas. Una de las
mejores inversiones en tiempo y esfuerzo es ayudar a una madre y a su bebé a tener
un buen comienzo.
Referencias
1. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and
Gynecologists (2006) Breastfeeding Handbook for Physicians. AAP, Elk Grove
Village, IL and ACOG, WDC.
2. American Academy of Pediatrics. (2005). Breastfeeding and the use of human
milk. Pediatrics 115 (2) 496-506
3. Colson,SD, Meek, JH, Hawdon, JM. (2008). Optimal positions for the release of
primitive neonatal reflexes stimulating breastfeeding. Early Hum Dev (2008),
doi:10.1016/j.earlhumdev.2007.12.003
4. Declercq, E et al (2009). Hospital practices and women’s likelihood of fulfilling
their intention to exclusively breastfeed. AJPH 99 (5) 929-935.
5. Geddes, DT,Kent, JC, Mitoulas,LR, Hartmann,PE. Tongue movement and intraoral vacuum in breastfeeding infants. (2008) Early Hum Dev. 2008:84: 471-477.
2 - 23
7. Kean, YJ, Allian, A. (2009) Code Essentials 3: Responsibilities of Health
Workers under the International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes and
subsequent WHA resolutions. ICDC Penang, Malaysia.
8. Lawrence RA and Lawrence RM (2005), Breastfeeding—A Guide for the Medical
Profession, Sixth Edition, St. Louis, MO: Mosby, Inc
9. Naylor, AJ. (2001) Baby-Friendly Hospital Initiative: Protecting, Promoting, and
Supporting Breastfeeding in the Twenty-First Century. Pediatric Clinics of North
America 48(2) 475-483.
10. Ramsay DT, Kent JC, Hartmann RA, Hartmann PE. Anatomy of the lactating
human breast redefined with ultrasound imaging. (2005) J.Anat 206, pp525-534,
11. Riordan J (2005) Breastfeeding and Human Lactation, Third edition: Jones and
Bartlett Publishers, Inc. Boston
12. Walker, M.(2006) Breastfeeding Management for the Clinician: Using the
Evidence Jones and Bartlett Publishers, Inc. Boston
13. WHO (2009). Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for Textbooks for Medical
Students and Allied Health Professionals. WHO Geneva.
14. WHO/UNICEF (2006) Promotion and Support in a Baby-Friendly Hospital, 20
hour Course WHO Geneva
15. WHO/UNICEF (1989), Protecting, Promoting and Supporting Breastfeeding: The
Special Role of Maternity Services. A Joint Statement. WHO Geneva.
2 - 24
Módulo Tres
Objetivos
Luego de completar este módulo, usted estará en condiciones de:
1.
2.
3.
4.
Analizar las causas y la prevención de problemas frecuentes de la lactancia
materna.
Reconocer que los bebés y las madres con ciertos problemas especiales de
salud pueden lactar.
Recomendar opciones de tratamiento compatibles con la lactancia materna.
Reconocer cómo y cuándo se puede mantener la lactancia materna durante la
separación de la madre y el lactante.
Introducción
Ocasionalmente, las madres se enfrentan a problemas asociados con la lactancia. La
mayoría de los problemas pueden prevenirse mediante prácticas adecuadas de
lactancia materna: posición y agarre correctos, tomas frecuentes sin límite de tiempo, y
atención a la efectividad de la succión del bebé. Cuando se presentan problemas, su
detección y corrección oportunas le permiten a una madre iniciar o continuar
disfrutando de la lactancia materna y lograr las metas recomendadas: amamantar de
manera exclusiva durante seis meses y mantener la lactancia durante un año y más.
Problemas maternos
Caso # 1: Pezones Invertidos
Ana tiene 20 semanas de embarazo. Ella ha leído sobre las ventajas de la
lactancia y desea amamantar a su bebé, pero su madre y su hermana tienen
pezones invertidos y no pudieron amamantar a sus bebés. Hoy durante su
consulta prenatal Ana quisiera saber si tiene pezones invertidos y, si en su
opinión, ella puede amamantar o no.
3-1
Módulo 3 - Problemas
¿Qué son “pezones invertidos”?
Los pezones invertidos frecuentemente se deben a un rasgo familiar, están presentes
desde el nacimiento, y son el resultado de una falla de elevación de la fóvea mamaria
durante el desarrollo fetal. Esta condición puede dificultar la habilidad del neonato de
agarrar suficiente pezón y areola para succionar de manera efectiva.
Pezones invertidos
¿Puede amamantar una mujer con pezones invertidos?
Sí, siempre que la areola sea blanda y flexible, los bebés pueden lactar de pezones con
una gran variedad de formas. Sin embargo es frecuente que las madres y sus bebés
requieran alguna ayuda adicional.
Los cambios hormonales normales del embarazo que actúan sobre el pecho frecuentemente causan un cierto grado de protrusión del pezón. Algunos bebés pueden sacar el
pezón invertido y alimentarse bien, y con cada mamada sacan el pezón un poco más.
Si un solo lado está afectado, la madre puede optar por amamantar del lado no
afectado de manera predominante o aún exclusiva.
Otros neonatos necesitan la estimulación de un pezón más largo antes de empezar a
succionar. En este caso, la madre puede utilizar un extractor para sacar suavemente
el pezón antes de cada mamada. Puede ser necesario que una persona capacitada le
ayude con la posición y el agarre en el puerperio precoz. La persona que ayuda
deberá, además, enseñarle a evaluar la mamada mostrándole a la madre cuales son los
indicadores de ingesta adecuada de leche e informándole cuales son los recursos de
apoyo adicional que puede usar luego del alta hospitalaria.
Como recurso extremo, se puede utilizar una pezonera de silicona ultra delgada de
manera temporal. Es preferible evitar biberones y chupones en caso de pezón
invertido ya que el bebé puede acostumbrarse a la sensación y el flujo de un chupón
artificial más largo, y luego rechazará el seno materno.
3-2
¿Puede Ana hacer algo durante el embarazo para evertir sus pezones?
Hasta hace poco tiempo, se recomendaba a las mujeres con pezones invertidos llevar
a cabo varios ejercicios (las llamadas maniobras de Hoffman), o utilizar diferentes
instrumentos para tratar de evertir el pezón. Estudios científicos recientes han de
mostrado que esas estrategias son inefectivas. Aún más, las mujeres que no hicieron
nada para preparar sus pezones antes del parto tuvieron los mejores resultados. La
recomendación vigente es, por lo tanto, alertar a la madre a que busque asistencia en
el momento del parto y durante el puerperio hasta que el bebé se esté alimentando
bien.
Durante la consulta de Ana hoy, ¿Cuáles son 3 aspectos que usted debe cubrir para
responder a sus preocupaciones?
1.
2.
3.
Usted puede haber seleccionado algunos de los siguientes:
1.
Las mujeres con pezones invertidos pueden amamantar pero es posible que
necesiten más apoyo durante el puerperio inmediato.
2.
La madre deberá solicitar ayuda para amamantar lo más pronto posible después
del parto.
3.
Después del parto, un extractor mecánico puede ser útil para ayudar a la
eversión del pezón. Si no se dispone de un extractor, se puede utilizar una
jeringa de 20 ml, con el extremo del adaptador cortado y el émbolo insertado en
sentido contrario, para ayudar a salir el pezón.
4.
Evitar el uso de biberones y chupones para que el bebé no se acostumbre al
chupón más alargado, el cual tiene una sensación y un flujo diferentes.
5.
Cuando todo lo demás falla, se puede usar temporalmente una pezonera de
silicona ultra delgada.
Tome nota que ya no se recomienda la preparación del pezón durante el embarazo.
3-3
Caso #2: Pezones dolorosos
María tuvo su bebé hace 7 días. Ha estado amamantando cada dos a tres horas.
Sus pezones se han vuelto más sensibles con cada toma. Hoy nota costras en
ambos pezones. Ella escuchó que los primeros días duele cuando se amamanta, y
esperaba que luego los pezones se iban a “fortalecer”, ¡pero esto es demasiado!
Vino a verle para que la aconseje.
¿Cuáles son las causas más frecuentes de pezones dolorosos?
Entre muchos mitos sobre la lactancia, el más
común es que la “lactancia duele”. Si bien los
pezones dolorosos son una causa importante de
destete precoz, hoy en día hay un número cada
vez mayor de agentes de salud y de consultores
de lactancia que tienen las destrezas y los
conocimientos necesarios para ayudar a las
madres a prevenir los problemas del pezón
Trauma del Pezón
Dolor Transitorio
El dolor y la sensibilidad de los pezones
generalmente mejoran en unos días si se corrige
la posición y el agarre.
Dolor Intenso y Prolongado

Generalmente relacionado a trauma físico (mecánico)

Infección
Causas de trauma físico de los pezones
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Posición y agarre incorrectos
Congestión que dificulta un agarre correcto
No romper la succión al retirar al bebé del pecho
Anquiloglosia (frenillo lingual corto)
Asimetría mandibular o tortícolis secundaria a la posición intrauterina
Eventos relacionados al parto que pueden producir alteraciones del
comportamiento motor oral del bebé:
pujo prolongado
parto traumático
parto con vacuum o fórceps
fármacos intraparto transferidos de la madre al bebé antes del mismo
3-4
¿Qué se puede hacer para aliviar el dolor de pezones secundario a trauma físico?
◈
◈
◈
◈
◈
◈
Examinar los pechos antes y después de una toma de leche.
Observar una mamada para evaluar posición y agarre. Una vez corregida
la posición el dolor generalmente disminuye y la madre podrá seguir
amamantando mientras se curan los pezones.
Observar la boca del bebé para descartar anquiloglosia. Puede ser
necesario hacer una frenotomía (cortar el frenillo corto) para permitir
movimientos de la lengua y para prevenir trauma crónico del pezón.
Asegurar mamadas frecuentes para evitar la congestión.
En algunos casos puede ser de ayuda cambiar la posición del bebé con
cada toma.
El valor del uso de cremas y ungüentos o el uso de leche materna en los
pezones después de amamantar es dudoso. Algunas madres encuentran
que las compresas de hidrogel son útiles en el tratamiento de fisuras
ulceradas.
Candidiasis como causa de pezón doloroso
La Candida albicans (que causa el muguet) vive en ambientes húmedos tales como
vagina, pezones y areola de la madre, y la boca y el área del pañal del bebé. El
crecimiento de hongos es frecuentemente secundario al uso de antibióticos en la madre
o el bebé. Madre e hijo deben ser tratados simultáneamente aún si sólo uno de ellos
está afectado.
Madre: candidiasis del pezón y areola: hallazgos
¾ EL pezón puede estar rojo y seco.
¾ La areola puede estar brillante, rosada,
despigmentada y con escamas, o pueden no
existir signos visibles
¾ Hay sensación de escozor o quemadura en los
pechos durante y después de una toma
¾ El dolor puede irradiarse hacia el pecho y la
espalda de la madre.
Tratamiento de la candidiasis materna.
Continuar con la lactancia.
¾ Evaluar el agarre y hacer los cambios
necesarios.
¾ Buen lavado de manos
¾ Se puede usar Ibuprofeno para el dolor
¾ Usar protectores desechables de lactancia, o paños limpios y secos
3-5
¾ Lavar el sostén y la ropa de dormir con blanqueador corriente (hipoclorito de
sodio) diluido en agua o secar al sol
¾ Exponer los pechos al aire lo más posible.
¾ Todas las partes de las bombas extractoras que tocan el pecho deben ser
lavadas y hervidas a diario.
¾ Eliminar consumo de alcohol y minimizar el consumo de azúcar.
¾ Agregar bacilos acidófilos a la dieta en forma de yogurt, píldoras, o leche con
bacilos acidófilos para ayudar a una colonización enteral normal.
¾ Medicamentos antifúngicos específicos
• Micostatina (Nistatina) Aunque la nistatina ha sido generalmente utilizada
como tratamiento de primera línea de la candidiasis, la creciente resistencia
y mala absorción frecuentemente hacen necesario el tratamiento con otros
fármacos. Entre estos:
• Miconazol (Monistat) no se absorbe bien.
• Ketoconazol (Nizoral)
• Fluconazol (Diflucan) No obstante que es un fármaco no aprobado para este
propósito en EEUU por la administración federal de fármacos (FDA), se
utiliza si otros tratamientos no han sido exitosos o si reaparece la infección
• Violeta de genciana es un pigmento color lila que actúa rápidamente en
áreas afectadas. Aún si el bebé no tiene hallazgos de candidiasis oral, la
violeta de genciana debe utilizarse tanto en los pezones maternos como en
la boca del bebé. Debe diluirse en agua a concentración de 0,25% para la
boca del bebé y 0,5% para los pezones maternos
Nota: Si se prescribe un fármaco contra hongos, es importante completar el
tratamiento.
Bebé: candidiasis oral: hallazgos
¾ Placas blanquecinas tipo requesón sobre la lengua, paladar, superficies orales y
gingivales que la madre atribuye a la leche.
¾ Las placas son difíciles de remover sin causar sangrado, mientras que los restos
de leche son fáciles de remover.
¾ Es posible que el bebé esté irritable y no se alimente bien.
Tratamiento de candidiasis oral del bebé
¾ Continuar con la lactancia
¾ Lavarse cuidadosamente las manos
¾ Después de cada mamada aplicar el medicamento fungicida a la lengua y otras
áreas de la boca mediante un hisopo.
¾ Lavar, hervir o desechar todos los objetos que toquen la boca del bebé, tales
como chupones de distracción, biberones, chupones del biberón.
Bebé: dermatitis del pañal por cándida: hallazgos
¾ La erupción puede tener un color rojo vivo, de aspecto húmedo con límites bien
definidos y lesiones satélites.
¾ Bebé irritable, molesto y que no se alimenta bien.
3-6
¾ No responde a tratamientos habituales de dermatitis del pañal
Es importante examinar al bebé para descartar dermatitis del pañal por cándida.
Para que el tratamiento de candidiasis del pezón sea exitoso, se debe tratar
simultáneamente la erupción del pañal.
Tratamiento de dermatitis de pañal por cándida en el bebé
Cambio frecuente de pañales
Enjuagar el área del pañal con agua tibia y secar al aire
Colocar un tratamiento local antifúngico según las instrucciones.
Si persiste la erupción puede ser necesario usar un fármaco sistémico
Buen lavado de manos
…Janet y su bebé esperan su ayuda. El peso del
bebé está un poco por debajo del peso al nacer. El
bebé está alerta. Janet le cuenta que el bebé moja
muchos pañales y tiene unas 4 deposiciones amarillas
cada día. No tiene factores de riesgo de candidiasis y
no hay signos de la infección ni en la madre ni en su
bebé. Usted le pide a Janet que le dé el pecho a su
bebé. Nota costras en el centro de cada pezón. Ella
dice que el dolor empezó el primer día posparto y ha
ido empeorando, sin ninguna mejoría. Sostiene al
bebé en forma cruzada sobre su regazo. El bebé está
parcialmente acostado de espaldas con la cara rotada
hacia su mamá. Se ve una buena porción de areola
alrededor de la boca del bebé. La madre hace una
mueca de dolor cuando el bebé empieza a lactar.
¿Cuál cree usted que sea la causa de los pezones dolorosos de Janet?
3-7
¿Qué hará usted para ayudarle a Janet?
1.
2.
3.
Usted puede haber hecho lo siguiente:
1. Les ayudó a la madre y a su bebé a mejorar la posición y el agarre. Si estos
cambios calman el dolor de Janet pídale que practique el agarre con su bebé
varias veces hasta que se sienta bien y tenga confianza de poder hacerlo en
casa. En la posición cruzada sobre el regazo, el bebé debe estar acostado de
lado, de frente a su mamá (llamada también “barriga con barriga”). Su cuerpo
estará a un ángulo de unos 45 grados y bien sostenido en los brazos de su
madre. Usted también puede sugerirle a la madre que se acueste sobre su
espalda y permitirle al bebé que escoja la posición que quiera (lactancia
“guiada por el bebé”).
2. Les ayudó a la madre y al bebé a lograr un
agarre cómodo y efectivo:
9
9
9
manteniendo al bebé en estado alerta tranquilo
colocando la nariz del bebé al nivel del pezón
materno y estimulando el labio superior del bebé
con el pezón materno para lograr que abra
ampliamente la boca
estimulando con suavidad al bebé para que logre
el agarre mientras tiene la boca abierta
3. Verificó el buen agarre:
9
9
9
9
la nariz del bebé toca la mama,
los labios están evertidos,
el mentón toca el pecho de la madre
se ve más areola por arriba que por abajo de la
boca del bebé (“agarre asimétrico”)
3-8
Caso #3: Plétora
Carmen le pide ayuda para su bebé de 4 días El bebé estuvo lactando con buen
agarre en el hospital y el primer día después de regresar a la casa. Ahora se rehúsa a
agarrar el pecho y a alimentarse. Ella siente que le ha bajado la leche y sus pechos
están hinchados y dolorosos. Se siente muy incómoda
¿Cuál es la principal causa de la plétora?
La principal causa de la plétora es la
remoción poco frecuente o inefectiva de la
leche. Cuando “baja la leche” a los 3 a 5
días después del parto, el rápido
incremento de volumen de la leche puede
causar una congestión vascular y por
consiguiente edema. Esto puede ocurrir
también si la madre o el bebé saltan
alguna toma. Los pechos se hinchan y
tienen aspecto brilloso. Pueden estar
adoloridos, frecuentemente calientes y
tienen un color rojo difuso. La madre puede
incluso tener una leve elevación de la temperatura. Los líquidos endovenosos
administrados durante el trabajo de parto causan un aumento del líquido intersticial y
contribuyen también a la congestión mamaria y al edema de la areola. Además del
malestar, si no se remueve la leche, el Inhibidor de la Lactancia (FIL) descrito en el
Módulo 2 empieza a reducir la producción de leche.
El tratamiento es remover la leche, y la mejor estrategia es que el bebé agarre el pezón
y ¡empiece a alimentarse! A veces la congestión y el edema areolar son tan severos
que la superficie de la areola se hincha, se endurece y el pezón se aplana. Será
entonces difícil que el bebé coloque el pezón dentro de su boca.
Estrategias útiles para reducir la plétora:
◈
◈
◈
◈
Una ducha tibia o compresas tibias sobre los pechos le ayudan a la madre a
relajarse y favorecen el flujo de leche.
Los masajes suaves, la extracción manual o uso mínimo de una extractora
(manual o eléctrica) son maniobras que pueden ablandar la areola alrededor del
pezón para facilitar el agarre. Algunos especialistas en lactancia recomiendan
aplicar presión con un dedo para disminuir la hinchazón de la areola. Esto se
conoce como compresión areolar o ablandamiento mediante presión invertida.
Amamantar con mayor frecuencia y eficacia (cada 2-3 horas o más seguido si el
bebé lo acepta).
Si el bebé no lacta muy seguido o no es eficaz para vaciar los pechos, vaciarlos
manualmente o mediante una extractora hasta que ceda la congestión.
3-9
◈
◈
Si están disponibles, se puede usar compresas frías después de amamantar
para disminuir la congestión y el dolor. La evaporación de las compresas
húmedas favorece el efecto de enfriamiento.
También pueden ser útiles los medicamentos antiinflamatorios.
¿Qué hará usted hoy para ayudar a Carmen?
1.
2.
3.
Probablemente usted ya hizo algo de lo siguiente:
1.
Le explicó a Carmen que la plétora es un fenómeno pasajero y que el
tratamiento consiste en lograr que fluya la leche.
2.
Colocó compresas tibias, húmedas, tales como toallas con agua tibia,
exprimidas.
3.
Le pidió que haga un masaje suave y que presione la areola con un dedo,
además de sacarse leche para ablandar la areola, de manera que el bebé logre
un agarre. Le ayudó con la posición y el agarre y observó que el bebé demostró
signos de buena succión.
4.
Colocó compresas frías durante 5 a 6 minutos después de amamantar o
extraerse la leche.
5.
Le instó a que amamante o extraiga la leche frecuentemente (cada 2-3 horas o
más seguido) para evitar una recurrencia de la congestión.
Si el bebé no succiona adecuada y efectivamente, la madre puede extraerse su leche
manualmente o con extractor hasta que ceda la congestión. (La leche extraída puede
ser dada al bebé de alguna otra forma). Si la extracción es efectiva el bebé podrá
lactar directamente del pecho dentro de pocas horas.
Si la congestión dura más de 24 horas o el niño no puede agarrar el pecho y succionar
efectivamente, remita la madre a un profesional de salud con experiencia en lactancia
y en la resolución de problemas de lactancia
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Caso #4: Obstrucción de un conducto lactífero
María ha estado amamantando a su hijo de 6 semanas. Ayer notó un área
dolorosa en su pecho izquierdo. Sintió una masa en la misma área. Por lo
demás se siente bien. Su bebé recientemente empezó a dormir de noche
por períodos de hasta seis horas. Durante el día utiliza un sostén de
lactancia con un soporte alámbrico.
¿Qué es un conducto obstruido?
Un conducto obstruido se presenta como un área localizada,
dura y dolorosa en el pecho. La obstrucción ocurre a causa de
un drenaje inadecuado de leche de un conducto lactífero. La
leche espesa puede a veces observarse como un punto blanco
o una gota espesa retenida en la apertura del conducto en el
pezón. Las gotas espesas retenidas a menudo causan un dolor
intenso.
¿Cuál es la causa del drenaje inadecuado en un conducto?
◈
◈
◈
◈
Mamadas infrecuentes
Vaciamiento inefectivo del pecho (generalmente causado por un mal agarre)
Presión local y recurrente sobre el pecho causada, por ejemplo, por ropa
ajustada
Rara vez, pero de gran importancia, un conducto obstruido puede ser causado
por un tumor (benigno o maligno)
¿Qué se puede hacer para aliviar la obstrucción?
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◈
Empezar a amamantar primero del lado afectado.
Cambiar la posición del bebé en cada mamada para lograr un mayor
vaciamiento de los conductos y la posibilidad de eliminar la obstrucción.
Dejar de utilizar sostenes con alambres y cualquier otra ropa apretada.
Vaciar el pecho afectado completamente si es posible, ya sea amamantando o
mediante extracción manual.
◈
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A veces unas compresas húmedas tibias al área 3-5 minutos antes de
amamantar son útiles.
Puede ser útil que después de cada toma la madre se extraiga la leche
manualmente o mediante un extractor, hasta que el problema se resuelva.
3 - 11
¿Qué cuidados puede proporcionarle hoy a María?
1.
2.
3.
En este punto usted ya debe saber que…usted examinará los pechos de la madre y
observará una mamada. Durante la consulta usted habrá hecho probablemente las
siguientes sugerencias:
1.
Que la madre haga un masaje suave del pecho en el área del nódulo.
2.
Colocar compresas húmedas y tibias sobre el área afectada,
3.
Observar la mamada anotando la posición y el agarre; hacer las sugerencias
que sean necesarias.
4.
Aconsejar a la madre que continúe amamantando frecuentemente, cada dos a
tres horas hasta que desaparezca la masa. En este caso el nuevo patrón de
sueño del bebé, más prolongado, puede haber contribuido a la obstrucción del
conducto. Los pechos harán ajustes a pequeños cambios en la frecuencia;
mientras tanto María puede continuar con el tratamiento recomendado.
5.
Tome nota del aspecto de los pechos. ¿Hay marcas sobre la piel sugestivas de
un sostén muy ajustado? Sugiera que retire los alambres del sostén si parece
que hay una obstrucción mecánica.
6.
Si el nódulo no desaparece después de unos días con el tratamiento descrito
arriba, la madre deberá regresar para reevaluar la situación ya que un conducto
obstruido que no mejora puede resultar en una mastitis. Adicionalmente, si la
masa no desaparece o reaparece, considere remitir a la madre para descartar
otras causas tales como tumores.
3 - 12
Caso #5: Mastitis
Amanda y su hijo de 5 semanas vinieron hoy a la consulta. Amanda ha estado
amamantando a su bebé y hace una semana apareció una grieta en el pezón del
pecho derecho. Durante las últimas 12 horas ha tenido síntomas similares a los de
la gripa (dolores del cuerpo, fatiga, fiebre de 38,3 o C). Casi no llegó a su consulta
de hoy porque estuvo muy ocupada limpiando la casa como preparativo para la
visita de su suegra. En este momento se siente muy mal.
¿Qué es la mastitis?
La mastitis es una inflamación del pecho que se
manifiesta por temperatura elevada, síntomas parecidos a
la gripa y/o calor, rubor y dolor localizados. Generalmente
se presenta en un solo pecho. Puede presentarse en una
madre que se saltó alguna toma o que no ha estado
amamantando con la misma frecuencia que antes, quizás
porque su bebé ha estado durmiendo toda la noche, o
porque se bloqueó el flujo de leche por usar ropa
apretada. Generalmente la causa es una infección
bacteriana. Los organismos más frecuentemente
reportados son el estafilococo dorado, E. coli y (rara vez)
el estreptococo. En la actualidad debe ser tomada muy en
cuenta la posibilidad de un estafilococo dorado resistente
a la meticilina (SARM).
La puerta de entrada es frecuentemente una erosión de la piel del pezón. La
mastitis recurrente puede asociarse a una producción excesiva de leche. La madre
generalmente se queja de dolor del pecho, fiebre y cefalea. Puede haber notado en
el pecho comprometido un área roja dolorosa en forma de cuña.
¿Puede amamantar una madre con mastitis?
¡Sí! La inflamación es una celulitis mamaria. Aún cuando es causada por una
infección bacteriana, el organismo aparece raramente en la leche y los bebés no se
enferman a causa de una mastitis esporádica materna. El mantenimiento de la
lactancia o la sacada de la leche disminuirán la congestión, facilitarán el drenaje
vascular y linfático, y es una parte importante del tratamiento. Un tratamiento
inadecuado de la mastitis puede llevar a un absceso mamario, una complicación que
requiere generalmente una intervención quirúrgica.
Hay un dicho: “síntomas gripales en una madre lactante deben considerarse como
mastitis hasta que se demuestre lo contrario.” Para hacer el diagnóstico diferencial
pregúntele a la madre si tiene rinorrea, tos u otros síntomas respiratorios. Si no los
tiene, lo más probable es que los síntomas sean secundarios a una mastitis.
Hay alguna evidencia de que el estrés juega un papel en la aparición de mastitis porque
esta parece presentarse en períodos difíciles de la vida materna, cuando aumentan las
3 - 13
actividades, como en el caso de Amanda, cuando se preparaba para recibir la visita de
un familiar. Puede ocurrir también porque ella se saltó una toma o esté amamantando
por períodos más cortos debido a las preparaciones para la visita.
¿Cómo maneja usted un caso de mastitis?
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Siga amamantando
Coloque compresas tibias, húmedas sobre el área afectada 3 a 5 minutos antes
de amamantar o de extraerse leche.
Es de suma importancia hacer un vaciamiento frecuente (cada 2 ½ a 3 horas o
más seguido) mediante amamantamiento o extracción manual o mecánica del
lado afectado.
Sugiérale a la madre que le pida ayuda a sus familiares o amigos mientras ella
guarda cama durante 24 horas. Esto también le facilitará la lactancia.
Aliente a la madre para que descanse lo más posible durante 24 horas.
Dígale a la madre que tome líquidos nutritivos adicionales y agua para saciar su
sed.
Trate los problemas del pezón como se describe arriba en el Caso #2.
Si fuera necesario, un analgésico suave tal como el ibuprofeno le ayudará a
aliviar el dolor
Prescriba la terapia antibiótica adecuada, generalmente durante 10 a 14 días:

Dicloxacilina para los casos de resistencia a la penicilina o eritromicina
para los casos de alergia a la penicilina.

En comunidades en donde el S. aureus resistente a la meticilina (SARM)
es prevalente se usan frecuentemente Clindamicina, trimetoprima o
sulfametoxazol
Recuerde a la madre que debe completar el tiempo prescrito de tratamiento
antibiótico. La mayoría de los antibióticos son seguros para el bebé, pero si
hay dudas, consulte con una de las fuentes sugeridas en las páginas 24 y 25
del Módulo 1.
Muchos médicos envían a la madre a la casa con una receta pero le sugieren
que antes de comenzar a tomar el antibiótico cumpla concienzudamente el
reposo en cama, que aplique compresas húmedas tibias, y que vacíe los
pechos con frecuencia. Si la madre no se siente mejor después de 24 horas,
debe conseguir el antibiótico recetado y tomarlo hasta concluir. Si no hay
mejoría después de 24 horas de tratamiento antibiótico, deberá consultar a
su médico
◈
◈
Instruya a la madre para que siga amamantando con frecuencia. Si los pechos
o los pezones son muy dolorosos y no puede amamantar directamente, deberá
sacarse la leche manual o mecánicamente para asegurar un buen vaciamiento
del pecho y reducir el riesgo de presentar un absceso.
Asegure posición y agarre correctos del bebé para tener certeza que esté
vaciando efectivamente los pechos.
3 - 14
¿Qué consejos le dará a Amanda?
1.
2.
3.
El examen mamario confirma el diagnóstico de mastitis. Posiblemente usted le haya
recomendado lo siguiente:
1. Continúe amamantando frecuentemente o sacándose leche por lo menos cada 2
½ horas o con mayor frecuencia.
2. Descanse lo más que pueda durante 24 horas y pídale a parientes o amigos que
le ayuden con la preparación de las comidas y otras tareas caseras. Enfatice
que el reposo constituye una parte importante del tratamiento
3. Si se necesitan, use antibióticos durante 10 a 15 días y analgésicos (Estudios
recientes sugieren que si hay un buen vaciamiento mamario los antibióticos no
serían necesarios)
4. Evalúe posición y agarre como factores que contribuyen a grietas del pezón;
haga las correcciones necesarias.
5. Si su estado no mejoró después de 48 horas, deberá contactar a su médico o
proveedor de salud.
Caso # 6: “Leche insuficiente”
Mónica tuvo a su bebé hace 6 semanas. Ha amamantado a su hijo Juan
desde que nació. Amamanta unas 7 veces por día porque necesita dormir 8
horas durante la noche. Su marido le dio un biberón en la noche.
Últimamente Juan ha estado molesto, particularmente al inicio de la noche, así
que empezaron a darle un segundo biberón ya que aparentemente el bebé no
parecía satisfecho con la leche de su mamá. Ella pensaba amamantar
durante seis meses y está preocupada porque está quedándose sin leche.
3 - 15
¿Qué factores contribuyen a la preocupación de la madre de “no tener suficiente
leche”?
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◈
La causa más común de producción insuficiente de leche es la succión inefectiva y/o
tomas poco frecuentes que no estimulan adecuadamente la producción y la salida de
la leche.
La introducción precoz (antes de tres semanas de vida) de biberones, que generan un
patrón de esfuerzo para mamar o técnica de succión diferente, lo que puede dificultar
la lactancia o hacer que el bebé rechace el pecho.
La introducción de suplementos o fórmula disminuye la frecuencia de las mamadas del
bebé, reduciendo por lo tanto la estimulación al pecho y por ende la producción de
leche.
Ciertas afecciones del bebé tales como algunas enfermedades o anquiloglosia pueden
resultar en una succión inefectiva, lo cual reduce la producción de leche.
Ciertas situaciones maternas como la fatiga, el estrés, el uso de algunos fármacos
(como anticonceptivos orales con estrógeno que inhiben la producción de leche),
inhibición sicológica, embarazo o uso de tabaco.
Alrededor de 4 semanas después del parto, los pechos ya no se llenan de la misma
manera antes de cada toma; este cambio les hace creer a las madres que “ya no
producen la misma leche que antes”.
La madre no tiene confianza en su habilidad para producir suficiente cantidad de leche
porque su bebé está intranquilo o llorando y lacta con mayor frecuencia durante varios
días. Esto ocurre varias veces durante los primeros 3 meses. Las madres creen que
se les acabó la leche porque repentinamente el bebé quiere lactar más seguido
(“percepción” de tener poca leche). Al examen el bebé parece normal. Estos períodos
transitorios durante los cuales el bebé pide lactar con mayor frecuencia han sido
denominados “crisis de crecimiento”. Hasta ahora no hay estudios publicados que
confirmen que el crecimiento o la actividad sean responsables de este comportamiento.
Como se sabe que una lactancia más frecuente estimula la producción de leche y los
bebés generalmente vuelven a una lactancia menos frecuente después de unos días,
se asume que los bebés lograron incrementar la producción para llenar sus
necesidades.
Mónica y Juan (continuación)
...el peso de Juan es normal para su edad y
su examen físico es normal. Mónica se
encuentra bien y no consume ningún
medicamento. Usted le pide a Mónica que
amamante a Juan para poder evaluar la
situación. Juan lacta de manera efectiva.
3 - 16
¿Cuál es la causa más probable de la poca producción de leche de Mónica?
¿Qué consejo le dará a Mónica hoy?
1.
2.
3.
La causa más probable del problema de Mónica es la falta de una adecuada
estimulación mamaria debido a la introducción de fórmula (no acompañada de mayor
extracción de leche en forma manual o mecánica). Sus consejos pueden incluir lo
siguiente:
◈
◈
Tranquilizar a Mónica indicándole que ella puede aumentar su producción de
leche amamantando más seguido, 8 ó más veces en 24 horas: revisar con ella
los principios de oferta y demanda que regulan la producción de leche.
Amamantar al bebé frecuentemente, de día y de noche, para estimular la
producción de leche. Varios estudios señalan que los niveles de prolactina son
más elevados durante la noche y las tomas nocturnas son importantes para
mantener una buena producción. Alrededor de las seis a ocho semanas de
edad algunos bebés empiezan a dormir más horas de noche y lactan más
seguido durante el día manteniendo alrededor de 8 ó más tomas en 24 horas.
◈
Revisar con Mónica la posibilidad de que en un bebé de la edad de Juan se
presente una “crisis de apetito” o “crisis de crecimiento”. Tranquilícela explicándole
que el hecho de que Juan pida de mamar más seguido es normal, es pasajero y con
seguridad resultará en una mayor producción de leche.
3 - 17
Caso #7: Ictericia en el bebé amamantado:
Alicia tuvo su bebé hace 5 días. Su bebé, Andrés , nacido de término por
cesárea a causa de una “mala progresión del trabajo de parto”, es un bebé
que duerme mucho, se despierta para lactar unas 6 veces al día y se duerme
después de lactar unos 5 minutos de cada lado. Ha presentado 2
deposiciones oscuras por día desde el alta hospitalaria al tercer día de vida.
Vinieron hoy para su control regular, 48 horas después del alta hospitalaria
Ictericia en neonatos normales amamantados
Muchos neonatos sanos y normales tienen un nivel de bilirrubina no conjugada elevada
durante los primeros días de vida. Algunos de estos bebés presentan ictericia leve.
Este fenómeno (denominado por algunos como “ictericia fisiológica”) en bebés
normales está relacionado con el ambiente uterino hipóxico y el desarrollo
compensatorio de un mayor número de glóbulos rojos antes del parto. Al nacer, el
oxígeno del ambiente es más alto y ya no son necesarios estos glóbulos rojos
adicionales. Estos eritrocitos serán destruidos en el sistema retículo endotelial. La
hemoglobina liberada es degradada enzimáticamente a heme, hierro y monóxido de
carbono (CO). El hierro es reutilizado para fabricar nuevos glóbulos rojos y por otros
tejidos que utilizan hierro, el CO es excretado por los pulmones y el heme es
transformado enzimáticamente en biliverdina y luego en bilirrubina indirecta, no
conjugada y liposoluble, la cual pasa a la circulación. Allí se une rápidamente a la
albúmina y es transportada al hígado. En este órgano la bilirrubina es conjugada y se
vuelve hidrosoluble. Luego es excretada por el tracto biliar hacia el tubo digestivo y
luego es eliminada mediante las deposiciones del bebé. Debido a la inmadurez
hepática, la conversión de bilirrubina no conjugada a conjugada es más lenta en el
recién nacido que en niños mayores y adultos, lo cual resulta en una acumulación de
bilirrubina en los tejidos. Cualquier destrucción adicional de eritrocitos (como cuando
hay incompatibilidad ABO o Rh, equimosis o hematomas producidos en el parto)
incrementará la bilirrubina y por lo tanto la ictericia. Adicionalmente, la bilirrubina
conjugada, excretada hacia el intestino, puede convertirse nuevamente en bilirrubina no
conjugada y ser reabsorbida y recirculada hacia el hígado mediante la circulación
entero hepática. La combinación de inmadurez hepática y la recirculación de la
bilirrubina resultan en una elevación transitoria de la bilirrubina sérica durante la
primera semana de vida.
Cuando el nivel de bilirrubina no conjugada se eleva por encima de 5 mg%, se torna
visible como un tono amarillento de la piel, la ictericia; esta es inicialmente visible en la
cabeza y luego va bajando por el cuerpo. Si el bebé no se alimenta de manera efectiva
y no elimina el meconio del tubo digestivo, la reconversión y la reabsorción se
incrementan. Esto se ha denominado como ictericia de lactancia o ictericia secundaria
a leche insuficiente o ictericia por hambre. El tratamiento de elección es una lactancia
efectiva 8 ó más veces en 24 horas. Como consecuencia habrá una ingesta adecuada
de calorías y nutrientes que promueve la maduración de la función intestinal y también
estimula la eliminación de meconio y la excreción de bilirrubina. Bajo estas
3 - 18
circunstancias, el incremento de bilirrubina alcanza un pico promedio de 5,5 mg/dL
(93,5 μmol/L) a los 3 a 4 días y no tendrá ninguna consecuencia.
Ocasionalmente el nivel se eleva mucho más y causa preocupación. Se debe hacer un
seguimiento cercano, particularmente si el bebé es considerado un prematuro tardío o
ha tenido problemas durante el parto o poco después de este (hipoxia, hipoglucemia,
infección). Esto puede requerir un tratamiento especializado y está indicada la
interconsulta con un profesional experimentado en el manejo de la hiperbilirrubinemia
neonatal. Cualquiera sea la causa de la ictericia, los bebés se benefician al recibir leche
materna a no ser que haya una contraindicación de la lactancia (por ejemplo,
galactosemia).
Algunos bebés sanos amamantados tienen niveles algo mayores (<10 a 12 mg/dL, 170204 μmol/L) de bilirrubina no conjugada y tendrán ictericia visible durante varias
semanas. Mientras el niño esté bien, creciendo, y se hayan excluido causas
patológicas, esta ictericia prolongada (llamada ictericia por leche materna) no requiere
intervención y las madres deberían seguir amamantando. La causa de la “ictericia por
leche materna” aún no ha sido dilucidada.
Para minimizar la ictericia:
◆ El bebé debe recibir suficientes líquidos y calorías. Una lactancia efectiva, 8 ó
más veces en 24 horas es la forma ideal para que el bebé reciba suficientes
líquidos y calorías.
◆ Si un bebé no succiona bien, pídale a la madre que se extraiga leche después
de las mamadas y que le ofrezca suplementos de esta leche al bebé para
proporcionarle nutrientes e hidratación. El agua o agua azucarada adicional no
reduce la bilirrubina y no debe administrarse.
◆ Debe planificarse un seguimiento a corto plazo, particularmente en casos de alta
precoz.
..Alicia y su hijo Andrés están listos para consultarle. El peso del bebé está 11% por
debajo del de nacimiento. Su temperatura es normal. Su piel está ictérica hasta
sus piernas. Está somnoliento pero se despierta fácilmente. Usted le pide a Alicia
que amamante a su bebé. Andrés permanece vestido y envuelto en una frazada.
Agarra el pecho y lacta con solamente algunas degluciones audibles durante unos 3
minutos y se vuelve a dormir.
Andrés a los 5 días de vida
3 - 19
¿Qué hará usted en esta situación?
1.
2.
3.
Es probable que usted haya hecho lo siguiente:
◈
◈
◈
◈
◈
◈
◈
Usted querrá conocer el nivel de bilirrubina y evaluar la ictericia, pero
independientemente de la causa, este bebé requiere una mayor ingesta.
Aumente la frecuencia de mamadas efectivas.
Pregúntele a la madre si ya le “bajó la leche” y cómo le está yendo. Haga los
arreglos pertinentes para que la madre reciba atención si lo requiere.
Ya que el bebé no parece alimentarse bien, Alicia debe extraerse leche y darla al
bebé. Las alternativas al chupón artificial incluyen la alimentación con jeringa,
con taza o un sistema suplementario de lactancia (“relactador”). Se puede usar
un biberón si ninguno de estos métodos es adecuado para la madre. Si no se
puede extraer suficiente leche y no hay un banco de leche, se requerirá
suplementar con fórmula.
De le a Alicia un plan para alimentar al bebé y para registrar su ingesta y la orina
durante las próximas 24 horas. Esto puede incluir mamadas cada 2 a 3 horas y
ofrecerle al bebé después de darle de lactar, si necesario, leche extraída
adicional o fórmula. ,.
Haga los arreglos para que vengan a una consulta de seguimiento o para que
un agente de salud haga una visita domiciliaria al día siguiente, para verificar el
peso del niño y evaluar si lacta efectivamente.
Ya que los bebés ictéricos están frecuentemente somnolientos, ofrézcale a Alicia
algunas sugerencias para estimular al bebé, tales como abrigarle menos, utilizar
la posición sentada lateral para amamantar, hacerle eructar, y cambiarle el
pañal.
Considere hacerles una remisión a un profesional con experiencia en manejo de
problemas de lactancia.
Estas recomendaciones se enfocan en asegurar una ingesta adecuada para un niño
amamantado. Un análisis más detallado de la ictericia neonatal está por fuera del
alcance de este instrumento de Nivel 1. Para el lector interesado en explorar este
tema, existen revisiones detalladas en los textos sugeridos de Lawrence y Lawrence o
Hale y Hartmann.
3 - 20
Manera de amamantar al bebé con problemas médicos especiales
Como se mencionó previamente, salvo raras excepciones, la leche materna
proporciona el mejor alimento para casi todos los bebés (referirse al Módulo 1). En
caso de duda, la relación riesgo/beneficio de la leche humana debe evaluarse frente al
riesgo/beneficio de no administrarla. En caso de defectos estructurales tales como
labio/paladar hendido, se puede mantener la lactancia prestando atención a la posición,
o ayudándose con una serie de aparatos de alimentación. Los beneficios
antiinfecciosos para el bebé con hendidura son de particular importancia ya que estos
bebés tienen un importante incremento de riesgo de otitis media.
Bebés de pretérmino tardío (antes llamados bebés “casi de término”)
El bebé de pre término tardío (34 0/7 a 36 6/7 semanas de gestación) con frecuencia
tiene problemas para iniciar la lactancia materna. Generalmente se los cree más
capaces de lo que son. Estos bebés están a menudo somnolientos, se cansan
fácilmente, y tienen dificultades con el agarre y con la coordinación succión-deglución
respiración. Tienen riesgo de hipotermia, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia,
deshidratación o pérdida excesiva de peso. Además frecuentemente son separados de
sus madres.
Las madres de bebés de pre término tardío frecuentemente tienen embarazos múltiples
y problemas médicos tales como diabetes, hipertensión del embarazo y
consecuentemente partos inducidos o por cesárea. Se requiere apoyo experto de la
lactancia tanto para madre como bebé. Este apoyo debe prestarse tanto en el hospital
como después del alta.
Problemas médicos maternos
Las mujeres pueden amamantar durante la mayoría de enfermedades incluyendo
gripas y resfríos. Los bebés se benefician de la protección inmune que les da la leche.
Las pocas excepciones (tales como VIH, tuberculosis activa sin tratamiento, lesiones
herpéticas de la mama, uso de substancias controladas) se analizan detalladamente en
varias de las referencias que se encuentran al final de este módulo.
Hay una breve lista de fármacos contraindicados durante la lactancia y el
amamantamiento. Los fármacos pueden, ya sea constituir un riesgo para el bebé que
los ingiere, o tener un efecto sobre la producción láctea de la madre. Nuevamente, la
relación riesgo/beneficio debe ser tomada en cuenta al decidir su uso. En casi todos
los casos hay un fármaco alternativo, o el medicamento puede ser administrado con
estrecha observación de manera que se pueda mantener la lactancia. Para mayor
información sobre fármacos y lactancia refiérase al Módulo 1 o vea las referencias en la
lista que se encuentra al final de este módulo.
3 - 21
Lactancia materna durante situaciones de emergencia
Las situaciones de emergencia (terremotos, maremotos, huracanes, incendios
forestales, tormentas de nieve, inundaciones y guerras) ocurren en todo el mundo y
afectan a cientos y miles de personas, incluyendo a madres y sus bebés, cada año. Si
bien no es posible predecir exactamente cuándo y cuáles van a ocurrir, se puede
predecir que una emergencia de importancia va a ocurrir en algún lugar del planeta
varias veces al año. Es muy importante apoyar la lactancia materna durante estas
emergencias. La leche materna no sólo proporciona alimento y agua limpios y
nutritivos para el bebé, también le ofrece inmunoglobulinas y otros factores protectores
que previenen activamente las infecciones. La lactancia materna también proporciona
calor y un medio ambiente seguro para los bebés en situaciones de estrés.
Contrariamente a la creencia popular, las madres lactantes pueden seguir produciendo
leche durante los eventos adversos. Aún las madres que han optado por no
amamantar o que ya destetaron a su bebé frecuentemente pueden ser apoyadas con
relactación durante estos eventos. El lector interesado puede encontrar una
descripción de Alimentación Infantil en Situaciones de Emergencia en el anexo C.
Anticoncepción durante la lactancia
Un efecto de la lactancia exclusiva en los primeros seis meses post parto es la
supresión de la ovulación. Las mujeres que no amamantan en forma exclusiva y
aquellas que desean utilizar otro método anticonceptivo pueden elegir de una gama de
métodos no hormonales. Estos métodos incluyen los DIUs, los condones,
espermicidas, diafragmas y óvulos cervicales. Los métodos hormonales compatibles
con la lactancia incluyen píldoras, inyecciones e implantes de progestina pura. Durante
la lactancia deben evitase los anticonceptivos orales combinados ya que los estrógenos
interfieren con la producción de la leche. La experiencia clínica sugiere que incluso los
métodos de progestina pura pueden interferir con las etapas tempranas de producción
de leche y con la lactancia. De ser posible, los métodos hormonales no deben iniciarse
antes de las 6 semanas post parto, una vez que se haya establecido un flujo adecuado
de leche. Durante este período pueden recomendarse los métodos de barrera. Otros
métodos no hormonales incluyen los DIUs, espermicidas, diafragmas y óvulos
cervicales.
Estudios minuciosos sobre la supresión de la ovulación durante la lactancia señalan
que este fenómeno post parto es lo suficientemente confiable como para ser aceptado
como un método anticonceptivo (Método de Lactancia y Amenorrea o MELA). Si se
siguen los requisitos* exigidos durante los primeros seis meses post parto, el riesgo de
embarazo es menor del 2%. Existen estudios que también señalan que si se practica
una verdadera lactancia exclusiva durante los primeros seis meses, el riesgo de
embarazo cae a 0.5%.
*Requisitos del MELA
Bebé menor de seis meses de edad
No hay retorno de menstruación (no hay sangrado después del día 56 post parto)
No se dan regularmente suplementos
3 - 22
Lacta por lo menos 8 veces en 24 horas.
Lacta durante la noche
Separación de la madre y el bebé
Una mujer que decide dar leche materna a su bebé cuando están separados, necesita
ayuda y apoyo de su familia, del personal de salud, de amigos, de cuidadores, de
colegas de trabajo y de cualquier otra persona que esté en contacto con la madre y su
bebé. De ser posible, la madre y el bebé deben permanecer juntos aún si la madre
debe regresar a su trabajo o a la escuela. Si uno u otro se hospitaliza, muchos
hospitales permiten que el binomio permanezca unido durante la lactancia.
Si la separación es inevitable, la madre necesitará ayuda para planificar cómo
mantener un buen flujo de leche, cómo extraerse leche, cómo almacenar y transportar
la leche. La fisiología de la lactancia señala que a mayor estímulo y vaciamiento de los
pechos, habrá más leche. De ser posible la leche debe ser extraída y almacenada con
antelación.
Es esencial hacer un lavado adecuado de manos mientras se saque y manipule su
leche. La madre puede extraerse la leche manualmente o con extractor mecánico. Los
extractores existen en diferentes modelos manuales y eléctricos para satisfacer las
necesidades individuales de cada madre.
La madre debe extraerse la leche en el horario en el cual estaría normalmente
amamantando. El horario exacto dependerá de la edad del bebé, su patrón de
alimentación y la situación de la madre en ese momento. La leche extraída deberá
guardarse en un recipiente de plástico rígido libre de Bifenol A o de vidrio con una tapa
hermética. Se pueden utilizar bolsas especiales para leche pero sólo por períodos
cortos ya que pueden perder leche, pueden gotear, pueden contaminarse, o pueden
perderse algunos componentes de la leche si se almacena por largo tiempo. Debe
guardarse la cantidad que el bebé pueda tomar. La leche recién extraída o tibia debe
enfriarse antes de añadirla a leche fría refrigerada. Se puede mezclar leche obtenida en
diferentes momentos del mismo día.
La leche extraída puede mantenerse a temperatura ambiente, hasta 25°C, durante
unas 6 a 8 horas, pero es mejor refrigerarla. La leche materna refrigerada a unos 4°C,
debe ser consumida dentro de los primeros 5 días. Se puede congelar hasta durante
seis meses en el congelador de un refrigerador con dos puertas mantenido a -18°C.
Coloque el recipiente lejos de la puerta y de la zona de descongelación en
congeladores libres de hielo. En congeladores manuales de baja temperatura y
descongelación manual, con temperaturas de -20°C la leche humana puede
conservarse de 6 a 12 meses.
Descongele la leche durante la noche en el refrigerador o coloque el recipiente con
leche en un tazón bajo agua tibia corriente. Caliente la leche hasta la temperatura
ambiente. No use nunca un microondas para descongelar o calentar la leche. Ofrezca
únicamente la cantidad que el bebé tomará en una toma. Una vez que el biberón con
leche ha estado en contacto con la boca del bebé, deseche el resto de la leche.
3 - 23
En casos de niños internados, la madre debe seguir las pautas de la institución para
etiquetar y conservar la leche. (Vea los anexos E y F para obtener información
adicional sobre la extracción y conservación de la leche humana)
Recursos
Cuando las madres se enfrentan a problemas de lactancia, generalmente consultan
con su médico u otro proveedor de salud. El grado de conocimiento y experiencia entre
médicos y enfermeras es bastante variable. Identifique colegas con conocimiento y
experiencia en su comunidad.
Es probable que existan especialistas y consultores de lactancia en su comunidad que
estén disponibles para las madres a través de sistemas de salud estructurados o
individualmente en práctica privada. Identifique y familiarícese con los proveedores de
servicios de lactancia de la misma manera que lo haría con otros especialistas a los
cuales remite sus pacientes. Proporcione la información que tenga como parte de la
remisión y solicite retroalimentación de manera que pueda mejorar su propia
experiencia en el manejo de la lactancia. Si su centro médico proporciona servicios de
lactancia, trate de conseguir una sesión de aprendizaje clínico en las áreas de prenatal,
puerperio y consulta externa.
Conclusión
La mayoría de los problemas de lactancia pueden prevenirse dándoles a las
embarazadas durante la consulta prenatal toda la información útil, de manera que ellas
sepan qué esperar, y proporcionándole la madre y al bebé atención perinatal acorde a
los principios fisiológicos. A pesar de dar información y atención adecuada, los
problemas pueden presentarse. Es esencial dar información sobre cómo y cuándo
buscar ayuda en caso que se presenten problemas. Una intervención temprana puede
ayudar a las familias en el camino hacia una buena lactancia exclusiva y continuada.
Referencias
1. Academy of Breastfeeding Medicine (2004). Protocol #8: Human Milk Storage
Information for Home use for Healthy Full-Term Infants.
2. Academy of Breastfeeding Medicine (2005). Protocol #13: Contraception during
Breastfeeding
Gynecologists (2006) Breastfeeding Handbook for Physicians. AAP, Elk Grove
Village, Il and ACOG, WDC.
3 - 24
4. American Academy of Pediatrics (2004). Management of Hyperbilirubinemia in
the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics July; 114(1): 297316.
5. American Academy of Pediatrics (2001). The Transfer of Drugs and other
Chemicals into Human Milk. Pediatrics. Sep;108(3): 776-789.
6. Anderson PO, Knoben JE, eds. (1999) Handbook of clinical Drug Data, 9th ed.
Appleton & Lange.
7. Briggs, GG, Freeman, RK, Yaffe SJ. (2005) Drugs in Pregnancy and Lactation.
7th ed, Baltimore Lippincott Williams & Wilkins
8. Geddes, DT, Langton, DB, Gollow, I Jacobs, LA, Hartmann, PE , Simmer, K
(2008) Frenulotomy for breastfeeding Infants with ankyloglossia: effect on milk
removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics 2008;
122;e188-e194
9. Hale T (2008) Medications and Mothers’ Milk, Thirteenth Edition. Amarillo: Hale
Publishing. LP
11. Kroeger, M, Smith, LJ (2004) Impact of Birthing Practices on Breastfeeding.
Jones and Bartlett Publishers, Inc. Boston
12. Labbok, M. Cooney, K, Coly S (1994) Guidelines: Breastfeeding, family
planning, and the Lactational Amenorrhea Method – LAM. Washington,DC:
Institute for Reproductive Health, Georgetown University
13. Lawrence RA and Lawrence RM (2005), Breastfeeding—A Guide for the Medical
Profession,Sixth edition, St. Louis, MO: Mosby.
14. LactMed, base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina. Un servicio gratis
de Internet, frecuentemente actualizado, que puede ser consultado en:
www.toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT
15. Riordan, J. (2005) Breastfeeding and Human Lactation, Third Edition. Jones and
Bartlett Publisher, Inc. Boston.
16. Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF. Cochrane Database
Syst Rev. 2003; (2):CD003988. Combined hormonal versus nonhormonal versus
progestin-only contraception in lactation.
17. Walker, M (2006) Breastfeeding Management for the Clinician: Using the
Evidence. Jones and Barlett Publishers Inc. Boston
18. WHO (2009) Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for Textbooks for Medical
3 - 25
Sección IV
Post - test
Módulos de Auto-aprendizaje del Manejo de la Lactancia, Nivel I
Post-Test
Por favor encierre en un círculo la respuesta correcta.
1. Identifique el componente de la leche humana que liga al hierro localmente para inhibir el
crecimiento bacteriano
a.
b.
c.
d.
e.
taurina
Ig A secretora
macrófagos
lactoferrina
oligosacáridos
2. Identifique el componente de la leche humana que provee de inmunidad específica contra
muchos organismos:
a.
b.
c.
d.
e.
taurina
Ig A secretora
macrófagos
lactoferrina
oligosacáridos
3. El criterio más importante para evaluar la transferencia de leche durante el
amamantamiento es:
a. compresión visible de la areola
b. deglución audible
c. alineamiento apropiado
d. agarre apropiado
4. Comparada con la fórmula, la leche humana contiene niveles altos de:
a.
b.
c.
d.
e.
vitamina D
hierro
lipasa
vitamina A
ninguna de las anteriores
5. La hormona responsable de la eyección de leche es:
a.
b.
c.
d.
progesterona
prolactina
estrógeno
oxitocina
1
Test
6. Una madre con un bebé de tres días de vida se presenta con pezones adoloridos. El
problema comenzó con la primera alimentación y persiste con cada toma. La causa más
probable es:
a.
b.
c.
d.
amamantar durante tiempos largos
agarre deficiente
falta de preparación de los pezones durante el embarazo
7. La hormona responsable de la síntesis de leche es:
a.
b.
c.
d.
progesterona
prolactina
estrógeno
oxitocina
.
8. ¿Cuál de los siguientes sugeriría usted a la mujer con pezones invertidos durante el
tercer trimestre?
a. Utilice pezoneras con la guía de su proveedor de salud
b. Corte agujeros en el sostén para permitir la salida de los pezones, utilice el
sostén día y noche.
c. Utilice las maniobras de Hoffman cuatro veces al día para hacer salir los
pezones permanentemente
d. Nada, porque los cambios naturales del pecho durante el embarazo y la succión
del bebé en el puerperio harán salir los pezones
9. ¿Cuál de los siguientes es probable que tenga mayor efecto en el volumen de leche
producido?
a.
b.
c.
d.
e.
peso materno en relación a la altura
suplementación del bebé con fórmula
ambos a y c
10. Los lactantes amamantados exclusivamente durante los seis meses tendrá:
a.
b.
c.
d.
ninguno de los anteriores
todos los anteriores
11. La adición de alimentos complementarios a los bebés amamantados se recomienda a
los:
a.
b.
c.
d.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
2
Test
e. 10 meses
12. Son signos de la ingesta adecuada de leche materna en las primeras ( 4-6) semanas
todas EXCEPTO:
a.
b.
c.
d.
e.
el bebé gana peso
moja al menos 6 pañales con orina en 24 horas
13. Es especialmente importante que un lactante con fuertes antecedentes familiares de
alergia deba ser amamantado exclusivamente por:
a.
b.
c.
d.
e.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
14. La plétora severa se debe generalmente a:
a.
b.
c.
d.
niveles de oxitocina elevados
alimentación infrecuente
niveles altos de prolactina
15. La causa más frecuente de la pobre ganancia de peso entre los bebés amamantados
durante las primeras cuatro semanas después del nacimiento es:
a.
b.
c.
d.
e.
alteraciones metabólicas del lactante
tomas infrecuentes o inefectivas
bajo contenido de grasa en la leche materna
16. Una madre con un bebé de 3 meses presenta un área roja, triangular en el cuadrante
externo de un pecho. Tiene síntomas parecidos a la gripe y una temperatura de 39° C.
Su manejo incluye todo lo siguiente EXCEPTO
a.
b.
c.
d.
reposo adicional
calor húmedo en el área involucrada
antibióticos por 10 a 14 días
17. Los estudios muestran que el Método Contraceptivo de la Amenorrea de la Lactancia
(MELA) es menos confiable bajo cuál de las siguientes circunstancias:
a. 8 tomas o más durante las 24 horas
3
Test
b. no se dan suplementos regularmente
c. es menor de 8 meses
d. continúa mamando durante la noche
18. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa respecto al Código Internacional de
Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna aprobado como resolución en la
Asamblea Mundial de la Salud (AMS) en 1981:
a.
b.
c.
d.
e.
se actualiza cada dos años en la AMS
otorga guía para la comercialización ética de la fórmula infantil
se ha incorporado en la evaluación de la Iniciativa Hospital Amigo
incluye biberones, chupones y sucedáneos de la leche materna.
19. La candidiasis del pezón se asocia con todo lo siguiente EXCEPTO:
a.
b.
c.
d.
dolor quemante en el pecho
apariencia rosada y brillante de los pezones y areola
20. La ictericia en un recién nacido normal a término mejora con:
a.
b.
c.
d.
darle agua glucosada después de amamantar
darle agua después de amamantar
amamantar frecuentemente (al menos 8 o más veces en 24 horas)
ambos a y c
21. Se contraindica la lactancia en cuál de las siguientes situaciones:
a.
b.
c.
d.
e.
lactante con galactosemia
madre con mastitis
madre con hepatitis b
ambos a y c
22. Las razones para incluir apoyo a la lactancia para la madre y bebé en la planificación o
en respuesta a una emergencia mayor donde falta el agua limpia, alcantarillado y fuente
de energía no incluye:
a. Es menos caro que dar fórmula infantil
b. Con apoyo aún las madres que ya destetaron pueden recibir ayuda para volver a
lactar
c. La leche humana provee de inmunoglobulinas para prevenir activamente la infección
d. En una situación de Emergencia la lactancia le otorga un ambiente seguro para los
23. Las políticas hospitalarias que promueven la lactancia materna incluyen:
a. uso de gotero para la suplementación de agua de rutina
4
Test
b. sueño continuo durante la primera noche para permitir que crezca la cantidad de
leche
c. acceso ilimitado de la madre al bebé
d. uso de chupetes para evitar los pezones dolorosos.
24. 24. a la 28. Nombrar las estructuras del pecho insertando en el lugar correspondiente el
número de la estructura listada a continuación:
25. Grasa de soporte y otros tejidos
26. Alvéolos
27. Areola
28. Conductos
26
5
Test
Módulos de Auto Estudio del Manejo de Lactancia, Nivel I
Post-Test con Respuestas y Explicaciones breves
(Nota: La explicación de las respuestas se trata en el módulo indicado)
1. Identifique el componente de la leche humana que liga el hierro localmente para inhibir el
crecimiento bacteriano.
a.
b.
c.
d.
e.
taurina
Ig A secretora
Macrófagos
lactoferrina
oligosacáridos
Respuesta: Lactoferrina, que es una proteína que liga el hierro de las secreciones externas,
incluyendo la leche humana. Inhibe el crecimiento de microorganismos hierro-dependientes en
el tracto intestinal. (Módulo 1)
2. Identifique el componente de la leche humana que confiere inmunidad específica contra
muchos organismos:
a.
b.
c.
d.
e.
taurina
Ig A secretora
macrófagos
lactoferrina
oligosacáridos
Respuesta: Ig A Secretora. Es la principal inmunoglobulina en la leche humana. La IgA
secretora se produce en las células B de las glándulas mamarias, que se originan en
los sitios maternos de alta exposición a patógenos del medio ambiente y por lo tanto
protege al infante de patógenos presentes en el medio ambiente inmediato. (Módulo 1)
3. El criterio más importante para evaluar la transferencia de leche durante una toma es:
a. compresión visible de la areola
b. deglución audible
c. alineación apropiada
d. agarre apropiado
Respuesta: Posición y agarre son importantes para lograr la succión efectiva, pero el signo más
importante de que el bebé está transfiriendo leche es escuchar la deglución. (Módulo
2)
4. Comparada con la fórmula, la leche humana contiene niveles altos de:
a.
b.
c.
d.
e.
vitamina D
hierro
lipasa
vitamina A
ninguna de las anteriores
Respuesta: Fórmula, no contiene enzimas incluyendo la lipasa. Las Vitaminas A y D
1
Post-test con respuestas
se han añadido a la fórmula en cantidades similares a las presentes en la leche
materna. En realidad la fórmula contiene más hierro (pero el hierro tiene menor
biodisponibilidad). (Módulo 1)
5. La hormona responsable de la eyección de leche es:
a.
b.
c.
d.
progesterona
prolactina
estrógeno
oxitocina
(Módulo 2)
6. Una madre con un bebé de tres días de vida se presenta con pezones adoloridos. El
problema comenzó con la primera alimentación y persiste con cada toma. La causa más
probable es:
a.
b.
c.
d.
amamantar durante tiempos largos
agarre deficiente
falta de preparación de los pezones durante el embarazo
Respuesta: La causa más frecuente de dolor de los pezones es el agarre deficiente
del pezón y areola de la madre. El agarre deficiente generalmente comienza con la
primera mamada y si no se corrige continúa el aumento del dolor y la grieta. No se
recomienda la preparación de los pezones durante el embarazo porque los estudios
han demostrado que esto no tiene efecto alguno en la integridad del pezón. (Módulo
3)
7. La hormona responsable de la síntesis de leche es:
a. progesterona
b. prolactina
c. estrógeno
d. oxitocina
.
8. ¿Cuál de los siguientes sugeriría usted a la mujer con pezones invertidos durante el
tercer trimestre
a. Utilice pezoneras con la guía de su proveedor de salud
b. Corte agujeros en el sostén para permitir la salida de los pezones, utilice el sostén
de día y noche.
c. Utilice las maniobras de Hoffman cuatro veces al día para hacer salir los pezones
permanentemente.
d. Nada porque los cambios naturales del pecho durante el embarazo y la
succión del bebé en el puerperio evertirán los pezones
Respuesta: Los estudios (MAIN Grupo Colaborativo, 1994) han demostrado que el estirar los
Pezones como en los ejercicios de Hoffman y el uso de pezoneras para lograr
que los pezones sobresalgan son igual o menos útiles que no realizar intervención
alguna. La madre debe recibir el apoyo en el puerperio. (Módulo 3)
2
9. ¿Cuál de los siguientes es probable que tenga mayor efecto en el volumen de leche que
produce la mujer?
a.
b.
c.
d.
e.
peso materno por altura
suplementación del bebé con fórmula
ambos a y c
Respuesta: El volumen de leche de la madre está protegido. La ingesta calórica o de líquidos
de la madre puede afectar su propio nivel energético o gasto urinario pero no están
directamente relacionados con el volumen de leche. Darle fórmula provoca que el bebé
tome menos leche de la madre, los pechos de la madre no se estimulan y la producción
cae (Módulo 2)
10. Los lactantes amamantados exclusivamente durante los seis meses tendrá:
a.
b.
c.
d.
ninguno de los anteriores
todos los anteriores
Respuesta: En los EEUU el riesgo de otitis media se reduce en un 50% en los bebés
amamantados. Los anticuerpos en la leche humana protegen al lactante de los
organismos que causan diarrea. Al menos el 60% de las muertes infantiles en este
país se atribuyen a no amamantar. (Módulo 1)
11. La adición de alimentos complementarios a los bebés amamantados se recomienda a
los:
a.
b.
c.
d.
e.
2 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 meses
Respuesta: La lactancia solamente mantiene la nutrición y crecimiento adecuados hasta los
6 meses de edad en la mayoría de los lactantes. Además las habilidades de
alimentación se aprenden en una secuencia de desarrollo. A los 6 meses de edad,
El lactante puede pasar un bolo de la lengua anterior hacia la faringe permitiendo la
manipulación de una papilla o alimento sólido. (Módulo 1)
12. Son signos de la ingesta adecuada de leche materna en las primeras (4-6) semanas
todas EXCEPTO:
a.
b.
c.
d.
e.
el bebé gana peso
moja al menos seis pañales con orina en 24 horas
3
Respuesta: Los bebés amamantados necesitan alimentarse por lo menos 8 veces (más
o menos cada 3 horas, de día y de noche) en las primeras semanas. Después de las
6 semanas de edad el bebé duerme por períodos más largos durante la noche. .
El bebé que al principio duerme toda la noche probablemente no reciba suficientes
calorías. (Módulo 2)
13. Es especialmente importante que un lactante con fuertes antecedentes familiares de
alergia deba ser amamantado exclusivamente por:
a.
2 meses
b.
4 meses
c.
6 meses
d.
8 meses
e.
12 meses
Respuesta: La exposición a las proteínas no humanas antes de los 6 meses incrementa la
posibilidad de alergias. (Módulo 1)
14. La plétora severa se debe generalmente a:
a.
b.
c.
d.
niveles de oxitocina elevados
alimentación infrecuente
niveles altos de prolactina
Respuesta: La causa más común de plétora es mecánica: remoción infrecuente o inefectiva.
La solución es la remoción por el bebé, extracción manual o con bomba, y continuar con
succión frecuente y efectiva. (Módulo 3)
15. La causa más frecuente de la pobre ganancia de peso entre los bebés amamantados
durante las primeras cuatro semanas después del nacimiento es:
a.
b.
c.
d.
e.
alteraciones metabólicas del lactante
tomas infrecuentes o inefectivas
bajo contenido de grasa en la leche materna.
Respuesta: La falta de estímulo de los pechos causa una disminución de la producción de
leche y el bebé no recibe suficientes calorías, nutrientes o constituyentes
de la leche materna para crecer. (Módulo 3)
16. Una madre en etapa de lactancia con un bebé de 3 meses presenta un parea roja
triangular en el cuadrante externo de un pecho. Tiene síntomas parecidos a la gripe y una
temperatura de 39° C. Su manejo incluye todo lo siguiente EXCEPTO
a.
b.
c.
d.
reposo adicional
calor húmedo en el área involucrada
antibióticos por 10 a 14 días
4
Respuesta: Una parte esencial del tratamiento de la mastitis es mantener el flujo de leche a
través de los pechos mediante el amamantamiento, extracción manual o uso de
bomba. La mastitis es una celulitis y la leche en sí, no es dañina para el bebé. Los
antibióticos más utilizados (dicloxacilina/eritromicina) en el tratamiento de la mastitis son
seguros para el bebé. (Módulo 3)
17. Los estudios muestran que el método contraceptivo de la Amenorrea de la Lactancia
(MELA) es menos confiable bajo cuál de las siguientes circunstancias:
a.
b.
c.
d.
8 tomas o mas durante las 24 horas
no se dan suplementos regularmente
es menor de 8 meses
continúa mamando durante la noche
Respuesta: Las neurohormonas de la lactancia suprimen la ovulación. Sin embargo estudios
estudios bien diseñados indican que la confiabilidad disminuye después de los
6 meses postparto, aún si se cumplen estrictamente los otros requisitos del MELA
(Módulo 3)
18. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa respecto al Código Internacional de
Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna aprobado como resolución de la
Asamblea Mundial de la Salud (AMS) en 1981:
a.
b.
c.
d.
e.
se actualiza cada dos años en la AMS
otorga una guía para la comercialización ética de la fórmula infantil
se ha incorporado en la evaluación de la Iniciativa Hospital Amigo
incluye biberones, chupones y sucedáneos de la leche materna
Respuesta: Los Estados Unidos fue el único país miembro de la AMS que no aprobó la
resolución en 1981. (Módulo 2)
19. La candidiasis del pezón se asocia con todo lo siguiente EXCEPTO:
a.
b.
c.
d.
apariencia rosada y brillante de los pezones y areola
Respuesta: La candidiasis del pezón es una infección local por hongos que generalmente no
tiene manifestaciones sistémicas (Módulo 3)
20. La ictericia en un infante normal a término mejora con:
a.
b.
c.
d.
darle agua glucosada después de amamantar
darle agua después de amamantar
amamantar frecuentemente (al menos 8 o más veces en 24 horas)
ambos a y c
Respuesta: El agua y/o la glucosa no tienen rol alguno en la remisión de la hiperbilirrubinemia
5
La ictericia del recién nacido a término normal disminuye con el pasaje del meconio
estimulado por la ingesta de calostro y leche humana. La ingesta calórica adecuada es
también importante para reducir la absorción intestinal de bilirrubina, factor adicional para
reducir la ictericia. (Módulo 3)
21. Se contraindica la lactancia en cuál de las siguientes situaciones:
a.
b.
c.
d.
e.
lactante con galactosemia
madre con mastitis
ambos a y c
Respuesta: La galactosemia del lactante es uno de los problemas médicos que contraindica la
lactancia /leche materna. Las madres con Hepatitis B pueden iniciar la lactancia antes
de recibir la IGHB y la primera dosis de la serie de la vacuna Hepatitis B. Las madres
con mastitis deben continuar la lactancia ya que la leche segura para el bebé. Las
madres con los pezones invertidos pueden recibir apoyo en mucha oportunidades
(Módulos 1 y 3)
22. Las razones para incluir apoyo a la lactancia para la madre y bebé en la planificación o en
respuesta a la emergencia mayor donde falta el agua limpia, alcantarillado, y fuente de
energía incluye:
a. Es menos caro que dar fórmula infantil
b. Con apoyo, aún las madres que ya destetaron pueden recibir ayuda para relactar
c. La leche humana provee de inmunoglobulinas para prevenir activamente la
infección.
d. Es una situación de Emergencia, la lactancia le otorga un ambiente seguro para los
Respuesta: Los lactantes que son amamantados tienen mejor evolución en las situaciones de
emergencia debido a la combinación de nutrición, líquidos, inmunoglobulinas que previenen
infección, y la seguridad que otorga el amamantar. El uso de fórmula donada (gratuita) debe
ser mínimo. (Módulo 3)
23. Las políticas hospitalarias que promueven la lactancia materna incluyen:
a. uso de gotero para la suplementación de agua de rutina
b. sueño continuo durante la primera noche para permitir que aumente la cantidad de
leche
c. acceso ilimitado de la madre al bebé
d. uso de chupetes para evitar las grietas del pezón.
Respuesta: El alojamiento conjunto le brinda a la madre la oportunidad para amamantar
frecuentemente sin un horario impuesto por el hospital. La estimulación frecuente.
incrementará la producción de leche. No se
recomienda por ningún motivo la suplementación con agua de rutina, y los chupones
pueden interferir con la succión del pecho. (Módulo 2)
6
24. a la 28. Nombrar las estructuras del pecho insertando en el lugar correspondiente el
número de la estructura listada a continuación:
25. Grasa de soporte y otros tejidos
26. Alvéolos
27. Areola
28. Conductos
26
24
26
28
27
25
(Módulo 2)
Ficha de Puntaje
Pre/Post Test
Puntaje Posible 28
Puntaje Pre-test________
Puntaje Post-test ________
7
Sección V
Anexos
Anexos
A.
Módulos de Auto-aprendizaje de Manejo de la Lactancia.
Aspectos Destacados
B.
Razones Médicas Aceptables para el Uso de Sucedáneos de
la leche materna. Organización Mundial de Salud y
UNICEF 2009
C.
Alimentación del Lactante en Situaciones de Emergencia
Guías de Wellstart Internacional
D. Diez Disposiciones Importantes del Código Internacional de
Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.
E.
Academia De Medicina de la Lactancia
Protocolo #8
F.
Guía para la Extracción Manual de Leche
G. Sitios Web de Interés
H:
Listado Alfabético de Referencias
A. Módulos de auto-aprendizaje de manejo de la lactancia.
Aspectos destacados
Este material resume algunos de los puntos de importancia clínica
contenidos en los Módulos de Auto Estudio. Para quienes deseen tener
recordatorios clínicos en sus aparatos electrónicos manuales o en sus
computadoras de bolsillo, el formato permite que estos resúmenes sean
fácilmente trasferidos o copiados e insertados en una computadora de
bolsillo
Recomendaciones para una ingesta
adecuada de leche materna:
◈
Amamante por lo menos 8 veces en 24 horas
◈
◈
Indicadores de ingesta adecuada (primeras
semanas):
◈
◈
◈
◈
◈
◈
Deposiciones: 3-4 o más cada 24 hrs.
Orina: 6 o más veces cada 24 hrs.
El bebé está contento entre tomas
Ganancia de peso promedio: 5-7
onzas/semana (100 -200g por semana)
Signos de remoción efectiva de leche:
◈
◈
◈
Preguntas para la madre que amamanta
Sonidos de la deglución del bebé durante el
amamantamiento
Pechos llenos antes de la mamada, blandos
después (primeras semanas)
“Sensación de bajada” o goteo de la leche
¿Porqué las madres dejan de amamantar?
Tiempo y razón
Primeras 2 semanas
Problemas como pezones
adoloridos
Falta de apoyo
Pautas de consejería
Evaluación del agarre y ayuda
A las 3-4 semanas
Los pechos de la madre ya no
se sienten duros entre las
mamadas
La producción de leche se ajusta
a las necesidades del bebé.
Dónde conseguir apoyo
Grupos de apoyo
◈
◈
◈
◈
¿Porqué ha decidido usted amamantar a su
bebé?
¿Que información sobre lactancia ya tiene
usted?
¿La apoyan sus familiares en su decisión de
amamantar?
¿Tiene usted quien le ayude en casa durante las
primeras semanas?
¿Tiene usted alguna enfermedad que requiera
tratamiento o medicación? ¿Ha tenido alguna
cirugía del pecho? Si así fue, ¿cuál fue el
problema?
¿Cuánto tiempo piensa amamantar?
¿Piensa retornar al trabajo o a sus estudios?
(Si amamantó a otros niños anteriormente)
¿Cuánto tiempo amamantó antes? ¿Por qué
suspendió la lactancia entonces? ¿Tuvo algún
problema?
©WELLSTART INTERNACIONAL
Resumen de las diferencias entre la
leche humana y los sucedáneos
comercializados para lactantes sanos de
término
Leche humana
Proteína
A las 3-6 semanas
“Períodos de crecimiento rápido
o de aumento del apetito”
Retorno al trabajo o estudios
Creencia que la lactancia y el
trabajo/estudio no son
compatibles
A los 5 a7 meses
Erupción dentaria
Mamadas más frecuentes
incrementarán la producción de
leche y saciarán al bebé hasta el
próximo período de crecimiento
rápido
Estrategias para continuar la
lactancia:
Extraerse y guardar la leche,
darle la leche en la guardería
durante los descansos, llevar al
bebé al trabajo.
Los movimientos suaves de la
lengua del bebé sobre la encía
inferior no se alteran con la salida
de los dientes.
A los 6 meses
Introducción de sólidos
La leche humana continúa
nutriendo y protegiendo de la
infección
Grasa
Cantidad/calidad
correctas
Fácil de digerir
Apropiada
calidad/cantidad de
ácidos grasos
esenciales
lipasa presente
Sucedáneos
comerciales
Parcialmente
corregidas
Lipasa ausente
Vitaminas
Adecuada excepto
por vitaminas
DyK
Vitaminas añadidas
Minerales
Cantidad correcta
Parcialmente
corregida
Propiedades
anti infecciosas
Presentes
Ausentes
Factores de
crecimiento
Presentes
Ausentes
Enzimas
digestivas
Presentes
Ausentes
Hormonas
Presentes
Ausentes
◈
◈
◈
◈
◈
◈
Razones médicas aceptables para
suplementación*
Errores innatos del metabolismo, ej., galactosemia,
fenilcetonuria, enfermedad de orina en jarabe de
arce.(rara)
Muy bajo peso al nacer (< 1500 g) y recién nacidos
antes de las 32 semanas de gestación.
Bebés con riesgo de hipoglicemia potencialmente
severa (pequeños para la edad gestacional,
pretérminos, distocia del parto, madres diabéticas) y
glicemia que no responde a la lactancia o a la
alimentación con leche humana.
Madres infectadas con el VIH (si la alimentación de
sustitución es aceptable, factible, accesible, sostenible
y segura).
Madres muy enfermas en el puerperio para atender a
su bebé, ej., psicosis, eclampsia, coma o shock.
Madres con medicación contraindicada en la lactancia
(rara).
Cuando se suplementa, se debe mantener la producción
de leche en la mayoría de los casos.
*nota: Estas razones médicas para las suplementación son consistentes
con las recomendaciones aprobadas en el 2009 por la OMS
Los problemas de lactancia generalmente son fácilmente
prevenibles y tratables. Para los problemas mencionados a
continuación, mantener la lactancia no sólo es seguro sino puede
ayudar a mejorar el problema.
Diez pasos para la lactancia exitosa
Todo servicio de maternidad y cuidado de recién
nacido(a)s debería:
1. Disponer de una política de lactancia materna escrita que
sea comunicada periódicamente al personal.
2. Capacitar a todo el personal en las habilidades necesarias
para poner en práctica esta política .
3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios y la
práctica de la lactancia.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la
primera hora después del parto.
5. Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo
mantener la lactancia aun en caso de separación de sus
hijos
6. No dar a los recién nacidos alimentos o bebidas que
no sean leche materna a no ser que estén médicamente
indicados.
7. Facilitar el alojamiento conjunto y permitir que las madres y
sus bebés permanezcan juntos las 24 horas del día.
8. Fomentar la lactancia a libre demanda.
9. No dar tetinas o chupetes artificiales a los bebés con
lactancia materna.
10. Promover la formación de grupos de apoyo y referir a las
madres a estos grupos a la salida del hospital
Los problemas de lactancia generalmente son fácilmente
prevenibles y tratables. Para los problemas mencionados a
continuación, mantener la lactancia no sólo es seguro sino puede
ayudar a mejorar el problema:
Mastitis
Plétora
Causas frecuentes:
◈ Frecuencia insuficiente de tomas
◈ Vaciado insuficiente de las mamas
◈ Mala técnica en la posición y el agarre del pecho
Tratamiento
◈ Extraer la leche materna, manualmente o con bomba, antes de
amamantar para ablandar la areola.
◈ Compresión de la areola edematosa, utilizando los dedos
(ablandamiento con presión reversa).
◈ Amamantar más frecuentemente y/o por mayores períodos
◈ Corregir la posición y el agarre.
◈ Utilizar calor húmedo y masajear suavemente el pecho antes de
amamantar; aplicar compresas frescas después.
◈ Si es posible, utilizar anti-inflamatorios para reducir la
inflamación:
Pezones adoloridos/ agrietados
Causas frecuentes:
◈ Mala técnica en la posición y agarre del pecho
◈ Técnica incorrecta de succión
◈ Candidiasis en la madre y el bebé
Tratamiento:
◈ Apoyo con la posición y el agarre
◈ Continuar la lactancia
◈ Tratar simultáneamente a la madre y al bebé para candidiasis
Causas frecuentes:
◈ Lesiones en el pezón
◈ Éstasis de leche
Tratamiento:
◈ Tratar las lesiones del pezón y asegurar la succión efectiva.
◈ Amamantar más frecuentemente (mastitis es una infección del
pecho, no de la leche).
◈ Aplicar calor húmedo por varios minutos antes de cada toma
◈ Aliviar la inflamación, el dolor y la fiebre.
◈ Tome los antibióticos adecuados prescritos durante 10 a14
días.
◈ Descanse lo más posible por lo menos por 24 horas.
◈ Tome más líquidos para saciar la sed.
“Leche insuficiente”
Causa frecuente:
Succión inefectiva y/o infrecuente
Tratamiento
Verifique la posición efectiva para succión
Incremento de la frecuencia de las tomas, de día y de noche.
Aplicar a los pechos paños húmedos tibios antes de
amamantar.
Estimulación suave del pezón y areola
Masajear los pechos antes y durante la alimentación
Reafirmación
B. Razones médicas aceptables pare el uso de sucedáneos
de la leche materna. Organización Mundial de Salud y
UNICEF 2009
Los materiales de enseñanza y los criterios de evaluación de la Iniciativa
de Hospitales Amigos del Niño de OMS/UNICEF, desarrollados en 1992
han sido actualizados recientemente para incorporar las investigaciones
más recientes: Entre los documentos relevantes para el interés de los
usuarios de los Módulos de Auto Estudio de Nivel I, están los criterios
actualizados para el uso adecuado de sucedáneos de la leche materna. El
material a continuación incluye las declaraciones aprobadas de
OMS/UNICEF, 2009 sobre el tema.
WHO/NMH/NHD/09.01
WHO/FCH/CAH/09.01
Razones médicas aceptables para el uso de
sucedáneos de leche materna
© Organización Mundial de la Salud, 2009
Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud
pueden solicitarse a Ediciones de la OMS, Organización Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia,
1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrónico:
bookorders@who.int). Las solicitudes de autorización para reproducir o traducir las publicaciones
de la OMS - ya sea para la venta o para la distribución sin fines comerciales - deben dirigirse a
Ediciones de la OMS, a la dirección precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrónico:
permissions@who.int).
Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los
datos que contiene no implican, por parte de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno
sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni
respecto del trazado de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan
de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.
La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos
productos no implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con
preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados
llevan letra inicial mayúscula.
La Organización Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar
la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se
distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la
interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organización Mundial de la
Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización.
Prefacio
La OMS y el UNICEF desarrollaron una lista de razones médicas aceptables para el uso de
sucedáneos de la leche materna, originalmente como anexo al paquete de herramientas de la
Iniciativa Hospital Amigo del Niño (IHAN) en 1992.
La OMS y el UNICEF acordaron actualizar la lista de razones médicas considerando que desde
1992 empezó a disponerse de nuevas pruebas científicas y que además se estaba
actualizando el paquete de la IHAN. El proceso estuvo bajo el liderazgo de los departamentos de
Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente (CAH) y Nutrición para la Salud y el Desarrollo
(NHD). En 2005, el borrador de una lista actualizada fue compartido con revisores de los
materiales IHAN. En septiembre de 2007 la OMS invitó a un grupo de expertos de una variedad
de campos y todas las regiones de la OMS a participar en una red virtual de revisión de la lista. El
borrador de la lista fue compartido con todos los expertos que aceptaron participar. Varios
borradores fueron preparados a partir de tres procesos relacionados: a) varias rondas de
comentarios de los expertos, b) una compilación de revisiones técnicas y guías de orientación
actualizadas de la OMS (ver la lista de referencias), y c) comentarios de otros departamentos de la
OMS (Reducción de los Riesgos del Embarazo, Salud Mental, Medicamentos Esenciales) en
general y en temas específicos o a raíz de preguntas especificas de los expertos.
La OMS no disponía de revisiones técnicas o guías orientadoras en algunos temas. En estos
casos, se identificaron pruebas científicas en consulta con los departamentos correspondientes de
la OMS o los expertos externos en el área específica. Se utilizaron en particular las siguientes
fuentes de pruebas científicas:
-La Base de Datos sobre Medicamentos y Lactancia (LactMed), un sitio Web de la Biblioteca
Médica de los Estados Unidos de América, que es revisada por homólogos y contiene referencias
completas sobre medicamentos a los que las madres lactantes podrían estar expuestas.
-Los Lineamientos Clínicos Nacionales para el Control del uso de Drogas Durante el Embarazo,
Parto y Desarrollo Temprano, una revisión de las pruebas científicas del Departamento de Salud
de Nueva Gales del Sur, Australia, 2006.
La lista final resultante fue compartida con revisores externos e internos para llegar a acuerdos y
es la que presentamos en este documento.
La lista de razones médicas aceptables para uso temporal o a largo plazo de sucedáneos de la
leche materna está disponible tanto como una herramienta independiente para los profesionales en
salud que trabajan con madres y recién nacidos, como parte del paquete IHAN. Se espera
actualizar esta lista hacia 2012.
Agradecimientos
Esta lista fue desarrollada por los Departamentos de Salud y Desarrollo del Niño y del
Adolescente y Nutrición para la Salud y el Desarrollo de la OMS en colaboración estrecha con el
UNICEF y los Departamentos de Reducción de los Riesgos del Embarazo, Medicamentos
Esenciales y Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS. Los siguientes expertos
contribuyeron a la elaboración de la lista actualizada: Philip Anderson, Colin Binns, Riccardo
Davanzo, Carol Kolar, Ruth Lawrence, Lida Lhotska, Audrey Naylor, Jairo Osorno, Marina Rea,
Felicity Savage, María Asunción Silvestre, Tereza Toma, Fernando Vallone, Nancy Wight,
Anthony Williams y Elizabeta Zisovska. Todos ellos completaron la declaración de interés y
ninguno identificó conflicto de interés.
Introducción
Casi todas las madres pueden amamantar exitosamente, lo que significa iniciar la lactancia
materna durante la primera hora de vida, dar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6
meses y continuar la lactancia (además de alimentación complementaria apropiada) hasta los 2
años de edad o más.
La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida es particularmente
beneficiosa para madres y lactantes.
Los efectos positivos de la lactancia materna en la salud de los niños y las madres han sido
observados en todo lugar. La lactancia materna reduce el riesgo de infecciones tales como
diarrea, neumonía, otitis, Haemophilus influenza, meningitis e infección urinaria (1). Protege
también contra condiciones crónicas futuras tales como diabetes tipo I, colitis ulcerativa y
enfermedad de Crohn. La lactancia materna durante la infancia se asocia con menor presión
arterial media y colesterol sérico total, y con menor prevalencia de diabetes tipo 2, sobrepeso y
obesidad durante la adolescencia y edad adulta (2). La lactancia materna retarda el retorno de la
fertilidad de la mujer y reduce el riesgo de hemorragia post-parto, cáncer de mama premenopáusico y cáncer de ovario (3).
Sin embargo, un número pequeño de condiciones de salud del recién nacido y de la madre
podría justificar que se recomendara no amamantar de manera temporal o permanente (4). Estas
condiciones, que afectan a muy pocas madres y sus bebés, se mencionan a continuación junto a
otras condiciones maternas que, aunque serias, no son razones médicas para el uso de
sucedáneos de la leche materna.
Cuando se considere la interrupción de la lactancia, habrá que sopesar los riesgos de cualquiera
de las condiciones enumeradas a continuación en función de los beneficios que reportaría la
lactancia materna.
AFECCIONES INFANTILES
Lactantes que no deben recibir leche materna ni otra leche excepto fórmula
especializada
Lactantes con galactosemia clásica: se necesita una fórmula especial libre de galactosa.
Lactantes con enfermedad de orina en jarabe de arce: se necesita una fórmula especial libre
de leucina, isoleucina y valina.
Lactantes con fenilcetonuria: se requiere una fórmula especial libre de fenilalanina (se
permite algo de lactancia materna, con monitorización cuidadosa).
Recién nacidos para quienes la leche materna es la mejor opción de
alimentación, pero que pueden necesitar otros alimentos por un periodo
limitado además de leche materna
Lactantes nacidos con peso menor a 1500 g (muy bajo peso al nacer).
Lactantes nacidos con menos de 32 semanas de gestación (muy prematuros).
Recién nacidos con riesgo de hipoglicemia debido a una alteración en la adaptación
metabólica, o incremento de la demanda de la glucosa, en particular aquellos que son
prematuros, pequeños para la edad gestacional o que han experimentado estrés significativo
intraparto con hipoxia o isquemia, aquellos que están enfermos y aquellos cuyas madres son
diabéticas (5) si la glicemia no responde a lactancia materna óptima o alimentación con
leche materna.
AFECCIONES MATERNAS
Las madres afectadas por alguna de las condiciones mencionadas abajo deberían recibir
tratamiento de acuerdo a guías estándar.
Afecciones maternas que podrían justificar que se evite la lactancia
permanentemente
Infección por VIH1: si la alimentación de sustitución es aceptable, factible, asequible,
sostenible y segura (AFASS) (6).
Afecciones maternas que podrían justificar que se evite la lactancia
temporalmente
Enfermedad grave que hace que la madre no pueda cuidar a su bebé, por ejemplo
septicemia.
Herpes simplex Tipo I (HSV-1): se debe evitar contacto directo entre las lesiones en el
pecho materno y la boca del bebé hasta que toda lesión activa se haya resuelto.
Medicación materna:
– los medicamentos psicoterapéuticos sedativos, antiepilépticos, opioides y sus
combinaciones pueden causar efectos colaterales tales como mareo y depresión
respiratoria, por lo que deben evitarse si existen alternativas más seguras disponibles (7);
- es recomendable evitar el uso de iodo radioactivo-131 debido a que están disponibles
opciones más seguras - la madre puede reiniciar la lactancia pasados dos meses de
haber recibido esta sustancia;
- el uso excesivo de yodo o yodóforos tópicos (yodo-povidone), especialmente en heridas
abiertas o membranas mucosas, puede resultar en supresión tiroidea o anormalidades
electrolíticas en el bebé amamantado y deberían ser evitados;
- la quimioterapia citotóxica requiere que la madre suspenda el amamantamiento durante
la terapia.
Afecciones maternas durante las cuales puede continuar la lactancia,
aunque representan problemas de salud preocupantes
Absceso mamario: el amamantamiento debería continuar con el lado no afectado; el
1
amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez se ha iniciado el
tratamiento (8).
Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna de la hepatitis B, en las primeras 48 horas
o apenas sea posible después (9).
Hepatitis C.
Mastitis: si la lactancia es muy dolorosa, debe extraerse la leche para evitar que progrese la
afección (8).
Tuberculosis: el manejo de la madre y el bebé debe hacerse de acuerdo a las normas
nacionales de tuberculosis (10).
2
Uso de sustancias (11):
– se ha demostrado que el uso materno de nicotina, alcohol, éxtasis, anfetaminas, cocaína
y estimulantes relacionados tiene un efecto dañino en los bebés amamantados;
La opción más apropiada de alimentación infantil para una madre infectada con el VIH depende de las circunstancias individuales de
ella y su bebé, incluyendo su condición de salud, pero se debe considerar los servicios de salud disponibles y la consejería y apoyo que
pueda recibir. Se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida a menos que la alimentación de
sustitución sea AFASS. Cuando la alimentación de sustitución es AFASS, debe evitar todo tipo de lactancia materna. La madre
infectada con el VIH debe evitar la lactancia mixta (es decir lactancia además de otros alimentos, líquidos o fórmula) en los primeros
6 meses de vida.
2
Las madres que eligen no suspender el uso de estas sustancias o no pueden hacerlo, deberían buscar consejo individual sobre los
riesgos y beneficios de la lactancia dependiendo de sus circunstancias individuales. Para las madres que utilizan estas sustancias por
periodos cortos se debe considerar la suspensión temporal de la lactancia materna durante el tiempo que usen dichas sustancias.
– el alcohol, los opioides, las benzodiacepinas y el cannabis pueden causar sedación tanto
en la madre como en el bebé.
Se debe motivar a las madres a no utilizar estas substancias y darles oportunidades y
apoyo para abstenerse.
Referencias
(1) Technical updates of the guidelines on Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). Evidence
and recommendations for further adaptations. [Actualizaciones técnicas de las normas de Atención
Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Pruebas científicas y recomendaciones
para adaptaciones ulteriores.] Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005.
(2) Evidence on the long-term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta-analyses. [Pruebas
científicas sobre los efectos a largo plazo de la lactancia materna: exámenes sistemáticos y meta-análisis.]
Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2007.
(3) León-Cava N et al. Cuantificación de los beneficios de la lactancia materna: Reseña de la evidencia.
Washington, DC, Organización Panamericana de la Salud, 2002
(http://www.paho.org/spanish/ad/fch/BOB-Main.htm, consultado el 4 de diciembre de 2008).
(4) Resolución AMS39.28. Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño. En: 33a Asamblea Mundial de la
Salud, Ginebra, 5–16 mayo de 1986. Volumen 1. Resoluciones y documentos. Final. Ginebra, Organización
Mundial de la Salud, 1986 (WHA39/1986/REC/1), Anexo 6:122–135.
(5) Hypoglycaemia of the newborn: review of the literature. [Hipoglicemia del recién nacido: revisión de la
literatura.] Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1997 (WHO/CHD/97.1;
http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_CHD_97.1.pdf, consultado el 24 de junio de 2008).
(6) VIH y alimentación infantil: actualización basada en la reunión consultiva técnica realizada en nombre
del Equipo de Trabajo Interinstitucional (IATT) sobre la Prevención de la Transmisión del VH en
Embarazadas, Madres y Niños. Ginebra 25-27 de octubre de 2006. Ginebra, Organización Mundial de la
Salud. 2008. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789243595962_spa.pdf, consultado el 4 de
diciembre de 2008).
(7) Breastfeeding and maternal medication: recommendations for drugs in the Eleventh WHO Model List of
Essential Drugs.[ Medicamentos Maternos durante la Lactancia. Recomendaciones sobre los
Medicamentos de la Undécima Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS.] Ginebra,
Organización Mundial de la Salud, 2003.
(8) Mastitis: causas y manejo. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2000 (WHO/FCH/CAH/00.13;
http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.13_spa.pdf, consultado el 4 de diciembre de 2008).
(9) Hepatitis B and breastfeeding. [Hepatitis B y lactancia.] Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1996.
(Update No. 22)
(10) Breastfeeding and Maternal tuberculosis. [Lactancia y tuberculosis] Ginebra, Organización Mundial de
la Salud, 1998 (Update No. 23).
(11) Background papers to the national clinical guidelines for the management of drug use during pregnancy,
birth and the early development years of the newborn. Commissioned by the Ministerial Council on Drug
Strategy under the Cost Shared Funding Model. NSW Department of Health, North Sydney, Australia, 2006.
(http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2006/bkg_pregnancy.html, consultado el 24 de junio de 2008).
Se puede encontrar mayor información sobre medicación materna y lactancia en el siguiente sitio Web de la
Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de America:
Para mayor información, favor contactar:
Departamento de Nutrición para la Salud
y el Desarrollo
Email: nutrition@who.int
Web: www.who.int/nutrition
Departamento de Salud y Desarrollo del
Niño y del Adolescente
Email: cah@who.int
Web: www.who.int/child_adolescent_health
Dirección: 20 Avenida Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza
C. Alimentación del lactante en situaciones de Emergencia
Guías de Wellstart International
Desde la primera edición de estos módulos de Auto-aprendizaje
se han producido varias emergencias devastadoras: el maremoto
en Indonesia del Norte, el huracán Katrina en Luisiana y los
incendios de California en los Estados Unidos, los terremotos en
China. En estas situaciones, la lactancia materna es por varias
razones el método ideal de alimentación de los bebés. La leche
materna proporciona los nutrientes esenciales y el líquido
necesario, previene infecciones respiratorias y gastrointestinales
frecuentes en situaciones de emergencia, les da a los bebés un
sentimiento de seguridad y reduce el estrés tanto de madres
como de bebés. Cualquier persona, en cualquier momento puede
ser parte de una emergencia o ser reclutado para responder ante
tales situaciones. Por lo tanto, todo el personal de salud,
independientemente de su área de práctica profesional, debe
comprender la importancia de la lactancia materna y ayudar a
apoyar y mantener esta modalidad esencial. Estas breves Guías
de Wellstart incluyen seis conceptos de la mayor importancia así
como el instrumento de triage usado por la Red de Nutrición en
Emergencias. En su sitio Web http://www.ennonline.net/ife están
disponibles más detalles
Alimentación del lactante y el niño pequeño en situaciones de
emergencia
En las situaciones de emergencia los lactantes y niños pequeños son
particularmente vulnerables a las enfermedades graves por lo cual la
alimentación debe administrarse con mucho cuidado. Debido al incremento del
riesgo de las enfermedades diarreicas y otras infecciones, es de vital
importancia apoyar la continuación de la lactancia. Por otra parte, la seguridad
y el calor que otorgan la lactancia es crucial tanto para las madres como para
los niños en las circunstancias caóticas de una emergencia. Los riesgos
asociados con la alimentación con biberón y fórmula se incrementan
dramáticamente debido a la poca higiene, al hacinamiento y a la poca agua y
combustible disponibles. En las situaciones de emergencia donde la leche
materna podría ser el único elemento sostenible de seguridad alimentaria para
los lactantes y los niños pequeños el rol de la lactancia es aún más importante.
En situaciones de emergencia la lactancia exclusiva y prolongada es
generalmente la única forma de planificación familiar accesible a las mujeres.
Finalmente, pero no por ello menos importante, las mujeres necesitan sentirse
seguras de sus propias habilidades, y la lactancia es uno de sus roles
tradicionales importantes que pueden mantenerse durante una situación
estresante.
Ideas erradas sobre la lactancia en emergencias
1.
2.
3.
4.
5.
Las mujeres bajo estrés no pueden amamantar
Las mujeres desnutridas no producen suficiente leche
El destete es irreversible
La promoción general de la lactancia es suficiente
Los sucedáneos de la leche materna (fórmula infantil y/o leche) son la
respuesta necesaria a una emergencia
1. Las mujeres en situaciones de estrés PUEDEN amamantar
exitosamente
El estrés afecta a liberación de la leche (bajada de leche), pero NO la
producción de la misma. Diferentes hormonas controlan estos dos procesos. El
tratamiento para la poca liberación de leche es el incremento de la succión, el
cual incrementa la liberación de oxitocina, la hormona de la bajada de la leche.
Las investigaciones sugieren que las mujeres que están amamantando tienen
una menor respuesta al estrés, de tal forma que al ayudarle a las madres a
iniciar o continuar la LM se les puede ayudar a aliviar el estrés.
2. Las mujeres desnutridas PRODUCEN suficiente leche
Es extremadamente importante distinguir entre los casos verdaderos de
producción insuficiente de leche (raros) y la percepción de ello. La cantidad y
calidad de la producción de leche es relativamente normal excepto en mujeres
extremadamente desnutridas (solo el 1% de las mujeres). Cuando las mujeres
están desnutridas, es la madre quien sufre, no el lactante. La solución para
ayudar a las mujeres desnutridas y sus bebés es alimentar a la madre no al
lactante. La madre puede ser menos afectada por los patógenos y es quien
obviamente necesita el alimento. Al alimentar a la madre, estamos ayudándoles
a la madre y su bebé y no se les está causando daño a ninguno de los dos.
Recuerde que al darles suplementos a los lactantes se puede disminuir la
producción de leche por disminución de la succión. El tratamiento para la
verdadera insuficiencia de leche es el incremento de la frecuencia y duración de
la succión.
3. Las madres que ya destetaron PUEDEN volver a tener leche
Con estimulación suficiente del pezón y remoción de la leche, es posible que las
mujeres vuelvan a lactar es decir que nuevamente vuelvan a producir leche.
La estimulación puede ser hecha por un bebé deseoso de mamar, o aún por un
niño mayor, o mediante extracción manual y estimulación o uso de bombas
extractoras. El proceso puede tomar varios días e inclusive un par de semanas.
Las madres necesitan mucho aliento, una cantidad adecuada de alimentos y
agua, y en cuanto sea posible protección contra el estrés. Los bebés, claro está,
necesitan alimentarse de la manera más segura hasta que la producción de
leche retorne
4. Las mujeres que amamantan necesitan APOYO ESPECÍFICO; la
promoción general de la lactancia es insuficiente.
Las lecciones aprendidas de los programas de desarrollo muestran que la
mayoría de los proveedores de salud tienen poco conocimiento de la lactancia
y del manejo de la lactancia; estas lecciones se aplican de igual manera a los
programas de emergencia. Las mujeres sometidas a situaciones violentas que
las obligan a desplazarse, y las expuestas a situaciones de emergencia tienen
un riesgo mayor de presentar problemas de lactancia. Las madres necesitan
ayuda, no solamente mensajes motivacionales. Las agencias de auxilio y los
trabajadores de campo necesitan capacitación en la fisiología de la producción
de leche y sobre cómo aconsejar a las madres para ayudarles a amamantar
óptimamente; deben saber evaluar la posición y agarre adecuados y corregirlos
cuando se necesite. En algunas situaciones, pueden necesitarse especialistas
en lactancia, La percepción materna del riesgo de insuficiencia en su capacidad
de amamantar es un factor importante en la decisión de una mujer para terminar
tempranamente la lactancia. Estas percepciones negativas pueden
intensificarse con el estrés de la situación de emergencia. Nuestra primera
preocupación debe ser asegurar prácticas de lactancia óptimas, las cuales
pueden requerir darles la mejor alimentación posible a las mujeres que
amamantan y consejería sobre trauma a las mujeres que piensan que no tienen
suficiente leche. Deben evitarse las políticas y servicios que minan la
alimentación optima, como administrar suplementos de alimentos a lactantes
menores de 6 meses y utilizar biberones para la administración de Soluciones
de Rehidratación Oral. La lactancia exitosa contribuirá a la recuperación y el
fortalecimiento de la autoestima de la madre, tan importantes para su
capacidad de cuidarse a sí misma y a su familia.
5. Los sustitutos de la leche humana (Fórmula infantil y/o leche) NO
son necesarios siempre
Es sumamente riesgoso proporcionarles sucedáneos de la leche materna a los
bebés y a los niños pequeños envueltos en situaciones de emergencia. Esto
debe hacerse solo luego de analizar cuidadosamente y estar consciente de los
problemas que podrían resultar. El uso de los sucedáneos de la leche materna
debe:
9 limitarse a las circunstancias particulares de la emergencia;
9 garantizarse mientras dure la emergencia,
9 acompañarse de otros recursos de salud, agua limpia, combustible, y
medios para tratar la diarrea;
9 incluir planes para restablecer una alimentación optima desde el inicio
de la emergencia
9 ser supervisado por las autoridades locales de salud pública.
9 Los sucedáneos deben ser distribuidos siguiendo las pautas del Código
Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna
Todas las agencias que trabajan en situaciones de emergencia deben difundir y
acatar estas guías.
1. Prácticas Óptimas de Alimentación durante Emergencias:
9 Inicio de la lactancia materna en la primera hora de vida.
9 Posición y agarre efectivos.
9 Lactancia frecuente, a libre demanda, hasta alrededor de los 6 meses de
vida.
9 Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad.
9 Continuar con la lactancia luego de haber iniciado la adición de alimentos
adecuados de destete a los 6 meses de vida.
9 Mantener la lactancia hasta la mayor parte del segundo año de vida o
más tiempo.
9 Incrementar la frecuencia de la lactancia y seguir alimentando durante
episodios de enfermedad.
9 Incrementar la frecuencia de amamantamiento después de la
enfermedad para recuperar el peso perdido.
Alimentación de Bebés Menores de Seis Meses en Emergencias: Un
Enfoque de Triage para la Toma de Decisiones
Generalmente las situaciones de emergencia son confusas y caóticas
inicialmente. Un paso inicial esencial es determinar quién necesita qué. Para
proteger y apoyar la lactancia materna, el paso inicial consiste en identificar
aquellos bebés que están o deberían estar lactando, además de detectar
aquellos bebés que están temporalmente o permanentemente separados de
sus madres. Eventualmente se pueden reconocer tres grupos:
1. uno que requiere únicamente apoyo con la lactancia materna,
2. un segundo que requiere ayuda más intensa con la relactación,
3. un tercero en el cual se estima necesaria la alimentación con
sucedáneos y que requerirá un manejo y una vigilancia
cuidadosos.
El diagrama de triage que se muestra a continuación puede ser útil. Ha sido
tomado de: Infant Feeding in Emergencies: Policy, Strategy & Practice, Report
of the Ad Hoc Group on Feeding in Emergencies, May 1999. (Alimentación
infantil en Emergencias: Políticas, Estrategias y Prácticas, Informe del Grupo Ad
Hoc de Alimentación en Emergencias, Mayo 1999) Este instrumento está
disponible en el sitio web de la Red de Nutrición en Emergencias:
www.ennonline.net/ife. La Red de Nutrición en Emergencias tiene una gran
cantidad de información útil y herramientas relacionadas con situaciones de
emergencia, y frecuentemente se actualiza el contenido del sitio web. Instamos
al lector interesado a que revise ese material.
Toma de Decisiones en Emergencias:
Un Enfoque de Triage para Alimentar Bebés Menores de Seis
Meses de Edad
LA MADRE ACOMPAÑA AL BEBÉ
Madre no
amamantaba
Nodriza
aceptable
y disponible
La Madre
amamantaba
Lactancia OK
LA MADRE NO ACOMPAÑA AL BEBÉ
antes
Lactancia
Interrumpida/reducida
Apoyo de lactancia
Apoyo de
relactación
Lactancia posible y
aceptable
Nodriza no
disponible
Lactancia no
posible o
aceptable
Asegurar alimentación
artificial segura
D.
Diez disposiciones importantes del Código International
de Comercialización de Sucedáneos de la Leche
Materna y las Resoluciones Siguientes de las
Asambleas Mundiales de Salud
A continuación se da una lista que resume las principales disposiciones del
Código de Comercialización de la OMS y las resoluciones siguientes
aprobadas por la Asamblea Mundial de Salud (AMS). El Código original,
aprobado por una resolución de la AMS en 1981 tiene 11 artículos.
Mediante un proceso de revisiones y resoluciones llevadas a cabo por la
AMS cada dos años, el Código continúa siendo un documento actualizado
según las pautas internacionales. Actualmente hay 14 resoluciones de la
AMS. A lo largo de los años queda claro que se refiere a cualquier
alimento comercializado como adecuado para lactantes (todas las
fórmulas, jugos, alimentos semisólidos de destete comerciales), así como
biberones y tetinas (chupones o chupetes)
D. Las Diez Disposiciones Principales del Código
Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la
Leche Materna de La OMS y Resoluciones Posteriores de la
Asamblea Mundial de Salud
1. Ninguna propaganda o promoción al público en general de sucedáneos de
la leche materna ni de los productos contenidos en el código y las
resoluciones pertinentes de la AMS.
2. Ninguna muestra gratuita ni regalos a las madres o a los trabajadores de la
salud.
3. La información y las etiquetas deben promover la lactancia materna y
alertar contra la alimentación con biberón y no debe contener ilustraciones
o textos que idealicen el uso de los sucedáneos de la leche materna.
4. El sistema de salud no debe ser utilizado para promocionar el uso de
sucedáneos de la leche materna.
5. Ninguna donación o entrega de sucedáneos de la leche materna a bajo
costo.
6. Los profesionales de salud pueden recibir muestras únicamente para
propósitos de investigación.
7. La información dirigida a los trabajadores de salud debe ser científica y
basada en hechos
8. Ningún contacto entre personal de mercadeo y las madres.
9. Ningún regalo o muestras personales a los trabajadores de salud.
10. Toda la información sobre alimentación artificial, incluidas las etiquetas,
deben explicar los beneficios de la lactancia materna, los costos y riesgos
asociados con la alimentación artificial y el uso correcto de los sucedáneos
de la lecha materna.
Tome nota que los acápites en itálicas (2, 4, 6, 7, y 9) son de responsabilidad de los
profesionales en salud.
Adaptado de: Code Essentials 3: Responsibilities of Health Workers under the International
Code of Code of Marketing of Breastmilk Substitutes and subsequent World Health Assembly
Resolutions. 2009. International Baby Food Action Network and the International Code
Documentation Center, Penang, Malaysia 2009. Readers are urged to obtain further details
about the Code provided on the IBFAN website: www.ibfan.org
E. Academia De Medicina de la Lactancia
Protocolo #8
Información sobre almacenamiento de leche humana para uso de bebés
sanos y de término
La Academia de Medicina de la Lactancia (ABM) fue creada en 1994 para
reunir médicos de cualquier disciplina que tengan interés común para
apoyar la lactancia materna. La ABM permite acceder (bajar del Internet
sin costo) a los protocolos relacionados con la mayoría de dudas sobre
manejo clínico. Para esta Tercera Edición de los Módulos de Auto Estudio,
Nivel I, se incluye el Protocolo #8 con pautas actualizadas para el
almacenamiento de leche humana destinada a bebés sanos de término.
La Academia de Medicina de Lactancia
Protocolos de AML-ABM
Un objetivo central de La Academia de Medicina de la Lactancia es el desarrollo
de protocolos clínicos para el manejo de problemas médicos comunes que pueden afectar el éxito
de la lactancia. Estos protocolos sirven solamente como guías para la atención de madres
lactantes y sus bebés y no constituyen una norma exclusiva de tratamiento ni pretenden ser un
estándar de atención médica. Según las necesidades de cada paciente puede haber variaciones
apropiadas del tratamiento.
Protocolo #8: Información sobre el almacenamiento de la leche
humana para el uso domiciliario de lactantes de término sanos
RECIPIENTES DE ALMACENAMIENTO
1. Para el almacenamiento de la leche humana a largo plazo se prefieren recipientes de
materiales duros, tales como plástico duro o vidrio. Estos recipientes deben poder ser
cerrados herméticamente.1
2. Para el almacenamiento de corto plazo (menos de 72 horas) se pueden usar bolsas
plásticas específicamente diseñadas para almacenar leche materna humana.1, 2 No se
recomienda el uso de bolsas plásticas para el almacenamiento de largo plazo, ya que la
leche puede derramarse, filtrarse o contaminarse más fácilmente que en los recipientes
duros, y algunos componentes pueden adherirse al plástico blando y perderse.
GUÍAS GENERALES
Se deben lavar las manos antes de extraerse la leche manualmente o con bomba.
Use recipientes y equipos de extracción que han sido lavados en agua jabonosa caliente y han
sido enjuagados. Cuando esté disponible es aceptable lavarlos en una máquina lavaplatos.
Las máquinas que adicionalmente calientan el agua pueden mejorar la limpieza. Cuando no
se tienen máquinas lavaplatos, se recomienda hervir los recipientes después de lavarlos. Es
especialmente importante hervir el agua cuando no se puede garantizar la limpieza de las
fuentes de agua.
3. Para minimizar pérdidas almacene la leche en pequeñas cantidades. La mayoría de los bebés
toman entre 2 y 4 onzas (60-120 ml) de leche cuando comienzan un método alternativo de
alimentación. Al almacenar cantidades de 2 onzas (60 ml) y ofrecerle al bebé cantidades
adicionales si aun está hambriento, se previene que se deseche la leche que no es consumida.
4. Considere la posibilidad de almacenar cantidades más pequeñas [cada una de (1-2 onzas (3060 ml)] para situaciones inesperadas. Una cantidad pequeña de leche puede mantener
tranquilo al bebé mientras su madre puede venir a amamantarlo
5. Se pueden combinar varias extracciones obtenidas durante el día para lograr el volumen
deseado en cada recipiente. Enfríe la leche recién extraída al menos durante 1 hora en la
parte central del refrigerador o en un recipiente enfriador con hielo o bolsas de hielo y
añádasela a la leche extraída y enfriada previamente el mismo día.
1.
2.
6. No añada leche materna extraída tibia a la leche congelada porque la descongelará
parcialmente.
7. Mantenga la leche extraída en un día separada de la leche extraída otros días.
8. No llene el recipiente hasta el tope, deje un espacio porque la leche se expande a medida que
se congela.
9. De ser posible, marque los recipientes con etiquetas a prueba de agua y con tinta
10. Anote la fecha y hora de extracción de la leche y el nombre del bebé (para las guarderías).
11. Es de esperar que la leche se separe durante su almacenamiento porque no está
homogeneizada. La crema ocupará la parte superior y se verá espesa y más blanca. Antes de
alimentar al bebé, agite suavemente el recipiente de leche con movimientos circulares para
mezclar nuevamente la crema con el resto de la leche. Evite agitar bruscamente la leche.
12. El color de la leche puede variar entre un día y otro según la dieta materna. Puede verse
azulada, amarillenta, o parda. La leche materna congelada puede tener un olor diferente a la
leche humana fresca.3 No hay razón para no dársela al bebé si éste la acepta.
Guía para el almacenamiento de la leche
1. La leche puede mantenerse a la temperatura ambiente de la habitación (hasta 77°F o 25°C)
por 6 a 8 horas. Las temperaturas mayores de 77°F (25°C) posiblemente no sean
adecuadas para almacenar la leche en las habitaciones.4 Los recipientes deben estar
cubiertos y mantenerse tan fríos como sea posible; el cubrirlos con un paño o tela fríos se
puede mantener la leche más fría.
2. La leche puede almacenarse en una bolsa enfriadora aislada con paquetes de hielo durante
24 horas.5
3. La leche puede refrigerarse sin riesgos (39°F o 4°C) hasta por 5 días.6 Almacene la leche
en la parte posterior del cuerpo central del refrigerador donde la temperatura es la más fría.7
4. El tipo de congelador en el que se guarda la leche determina cuales son los tiempos
adecuados para la leche congelada. En general, se debe guardar la leche en la parte posterior
del congelador donde la temperatura es más constante.8 La leche almacenada por periodos
más largos de los rangos mencionados abajo es segura, pero existe alguna evidencia de que
los lípidos en la leche se degradan, disminuyendo la calidad de la leche 9
• En el congelador localizado dentro del refrigerador (5°F o −15°C): 2 semanas
• En el refrigerador/congelador con puertas separadas (0°F o −18°C): 3 a 6 meses
• En refrigeradoras de establecimientos comerciales o congeladores profundo con
descongelación manual que se no se abren frecuentemente y mantienen la temperatura
ideal (−4°F o −20°C): 6 a 12 meses
5. Las guías anteriores se aplican solamente a los bebés sanos, de término; las guías para bebés
enfermos, hospitalizados o prematuros son diferentes
Cómo descongelar o entibiar la leche
1. Se debe utilizar primero la leche más antigua.
2. El bebé puede tomar la leche fría, a temperatura ambiente, o entibiada.
3. Descongele la leche dejándola en el refrigerador la noche antes de su uso, o entíbiela
gradualmente colocando el frasco debajo del chorro de agua tibia o en un recipiente de agua
tibia.
4. No permita que el nivel del agua del platón o de la llave toquen la boca del frasco.
5. La leche puede mantenerse en el refrigerador durante 24 horas más después de haber sido
descongelada.
6. Nunca utilice un horno microondas o una hornilla para calentar la leche; esto podría causar
quemaduras y también destruirá los anticuerpos.10, 11
7. Agite suavemente la leche guardada para mezclar la crema con la leche y distribuir
homogéneamente el calor. No bata la leche.
8. La leche sobrante luego de administrársela al bebé debe desecharse y no utilizarse
nuevamente.
9. Al igual que con todos los alimentos, no congele de nuevo la leche materna luego de haberla
descongelado total o parcialmente.
REFERENCIAS
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nutrients in human milk. Early Hum Dev 6:295–303, 1982.
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11. Sigman M, Burke KI, Swarner OW, Shavlik GW: Effects of microwaving human milk:
changes in IgA content and bacterial count. J Am Diet Assoc 89:690–692, 1989.
Copyright protected © 2004 The Academy of Breastfeeding Medicine, Inc.
Approved 3/23/2004 The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee
Caroline J. Chantry MD, FABM, Co-Chairperson
*Anne Eglash MD, FABM
Cynthia R. Howard MD, MPH, FABM, Co-Chairperson
Supported in part by a grant from the Maternal and Child Health Bureau, Department of Health
and Human Services.
*Lead Author(s) F. Guía para la extracción manual de leche
Todas las madres que amamantan deben ser capaces de extraerse
manualmente su leche. Muchas madres eligen y prefieren la extracción
manual. Incluso aquellas madres que eligen o deben usar un extractor
eléctrico deben estar preparadas para hacer una extracción manual en
caso de fallas de la energía eléctrica o si no tienen disponible un extractor
eléctrico.
F. Guía para la Extracción Manual
1. Lave sus manos con jabón 2. Aplique paños húmedos a sus pechos durante 3 o 4 minutos antes de iniciar la extracción 3. Con 4 dedos juntos, masajee suavemente sus pechos en forma circular y a continuación
acaricie los pechos hacia los pezones. Esto ayudará a que el reflejo de bajada estimule el
flujo de leche 4. Para extraer la leche, coloque el pulgar sobre el pecho a 1 o 1½ pulgadas (3 to 4 cm) por
detrás del borde de la areola (la parte más pigmentada cerca del pezón) y su dedo índice
debajo su pecho cerca de 1 a 1½ pulgadas (3 a 4 cm) del borde de la areola. Pulgar aqui
X
Areola Dedo índice aquí
X
Presione suavemente el
pulgar y el dedo índice
hacia atrás contra la
pared costal y comprima
suavemente los dedos y
el pulgar por detrás de la
areola. Rote los dedos
alrededor de la areola
para extraer la leche de
todas las áreas
5. Presione sus dedos y el pulgar suavemente hacia atrás contra la pared costal y luego
comprima suavemente el pulgar y los dedos a la vez justo por detrás de la areola. 6. Rote la posición de sus dedos y el pulgar alrededor de la areola para extraer leche de todas
las áreas. 7. Alterne los pechos cada pocos minutos o cuando el flujo disminuya. Repita varias veces en
cada pecho el masaje, los toques suaves del pecho y el ciclo de la extracción. 8. El aspecto de la leche cambiará durante la extracción. Primero la leche puede parecer poco
espesa y casi clara. Después de iniciado el reflejo de bajada, la leche tiene aspecto más
cremoso. Algunos medicamentos, alimentos o vitaminas también pueden alterar el color de
la leche. 9. Note que la cantidad de leche obtenida puede variar en cada extracción. No se preocupe,
esto es normal. No significa que su producción de leche esté disminuyendo. 10. Puede extraerse la leche directamente en un vaso o frasco de plástico. Recuerde no utilizar
frascos plásticos que contengan Bifenol A. © Wellstart Internacional G. Sitios Web de interés
El interés en el manejo de la lactancia materna y la promoción de la misma
ha crecido significativamente desde la publicación de la primera edición de
estos Módulos de Auto Estudio, y han aparecido muchos sitios Web.
Algunos de los sitios más frecuentemente consultados se encuentran en la
lista de la página siguiente. Para aquellos usuarios del instrumento de
Nivel I interesados, estos sitios tienen información adicional sobre los
temas incluidos, así como información adicional sobre temas no incluidos
por considerarlos innecesarios en este Nivel I
G. Sitios web de interés en la promoción y manejo de la lactancia
1. Academy of Breastfeeding Medicine
www.bfmed.org
2. American Academy of Family Practice
www.aafp.org
3. American Academy of Pediatrics
www.aap.org/healthtopics/breastfeeding.cfm
4. American College of Obstetrics and Gynecology
www.acog.org
5. Baby- Friendly USA
www.babyfriendlyusa.org
6. Emergency Nutrition Network
www.ennonline.net/ife
7. International Baby Food Action Network
www.ibfan.org
8. International Lactation Consultants Association
www.ilca.org
9. International Society of Research in Human Milk and Lactation
www.isrhmil.org.umu.se
10. La Leche League International
www.llli.org
11. National Library of Medicine base de datos de Internet sobre drogas durante la lactancia (LactMed)
12. UNICEF
www.unicef.org
13. U.S. Centers for Disease Control
www.cdc.gov/breastfeeding
14. U.S. Office of Women’s Health
www.womenshealth.gov/breastfeeding
15. Washington State Physician’s Collaborative
www.withinreachwa.org
16. Wellstart International
www.wellstart.org
17. World Alliance for Breastfeeding Action (WABA)
www.waba.org.my
18. World Health Organization (WHO)
www.who.int/child_adolescent_health and www.who.int/nutrition/en
H. Listado Alfabético de Referencias
Las referencias utilizadas en este instrumento de Auto Estudio se
encuentran en la lista al final de la parte del instrumento en la cual se
utilizaron. Para facilitar la búsqueda de un texto, artículo o informe, estas
referencias se encuentran en orden alfabético
Lista Alfabética de Referencias* 1. Academy of Breastfeeding Medicine (2004). Protocol #8: Human Milk Storage
Information for Home use for Healthy Full-Term Infants. (3)
2. Academy of Breastfeeding Medicine (2005). Protocol #13: Contraception during
Breastfeeding (3)
3. American Academy of Pediatrics (2001). The Transfer of Drugs and other Chemicals into
Human Milk. Pediatrics. Sep; 108(3): 776-789. (3)
4. American Academy of Pediatrics (2004). Management of Hyperbilirubinemia in the
Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics July; 114(1): 297-316.(3)
5. American Academy of Pediatrics (2005) Breastfeeding and the use of human milk.
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Washington, DC: AICR, 2007 (P,1)
www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241597494/en/index.html (1,2,3)
*Sección del Módulo donde se utiliza cada referencia específicamente: (P) =Prólogo, (1) =Módulo 1, (2) = Módulo 2, (3) = Módulo 3. I. Enlace al Examen Final y al Certificado
Un “examen final” que indica el haber completado con éxito los Módulos de
Wellstart International se obtiene ahora sin costo. Este es diferente a la prueba
inicial y la final, pero se basa en los materiales de los Módulos.
Si usted logra un puntaje del 80% o superior en el “examen final”, puede recibir
un Certificado. Este certificado puede ser impreso y entregado al personal o
docente a cargo de las certificaciones en su institución.
Para iniciar el examen haga click sobre el logo de Wellstart a continuación.
Solicitud para los usuarios de los Módulos de Autoaprendizaje, nivel I, de Wellstart Internacional:
En la página siguiente encontrará un formulario que registrará
información general sobre los usuarios de este instrumento, así como
algunas preguntas sobre su experiencia, comentarios y sugerencias
útiles para las futuras revisiones del mismo.
Apreciaríamos su contribución. Si prefiere mantenerse anónimo
no registre su nombre ni dirección, pero le pedimos que responda
a las preguntas 3 a la 6, complete la sección B y devuelva el
formulario según las instrucciones del pie de página.
Muchas gracias.
Módulo de Auto-Aprendizaje de Manejo de la Lactancia de Wellstart, Nivel I
Tercera Edición (Revisada) 2009
Revisión del Proveedor de Salud
Fecha _______________ d/m/año
A. Información General ____________________________________________
1. Nombre de la persona que llena el formulario:_________________________________________
2. Información General: Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Dirección de Correo, País)
________________________________________________________
________________________________________________________
Teléfono __________________________________________________
e-mail __________________________________________________
3. Título Profesional (s):_______________________________________________________
4. Profesión: Médico __ Enfermera__ Matrona __ Nutricionista__ Consultor de Lact. ____
Bioquímico/Farmacéutico _____ Administrador/Gerente_____ Oficinista/personal administrativo
___
Residente (Especialidad)_________________________________________
Estudiante (año y rotación asignada)_________________________
Otros ______________________________________________________
5. Lugar de práctica: a. Práctica Privada _______ Tipo ________________________________
b. Clínica ________Tipo_______________________________________
c. Hospital _______Servicio___________________________________
d. Clínica Materno Infantil ______________________________________________
e. Otros _________________________________________________
6. Es usted docente de alguna carrera o programa de salud? ___________
Si es así, ¿cuál profesión? Medicina ___ Enfermería __ Matrona ___ Nutrición ___ Otros ___
B. Revisión
Por favor revise el Módulo de Auto Estudio y responda brevemente a las siguientes preguntas:
1. En general, ¿encuentra usted útil este instrumento? __________________________________
2. ¿Cuánto tiempo utilizó para revisar este instrumento?______________________________
3. ¿Pudo revisar el instrumento completamente? ______________________________________
4. ¿Completó los exámenes? _____________________________________________________
5. Si fue así, ¿considera usted que es un instrumento útil de aprendizaje? ________________
6. ¿Recomendaría usted que otros trabajadores de salud, personal de planta, o estudiantes que
trabajan en la clínica u hospital, también revisen este instrumento? Si___ No ___
7. Si usted recomendara que otros revisen este instrumento, puede sugerir a cuáles profesionales
les recomendaría revisarlo Médicos____ Enfermeras___Matronas____ Nutricionistas____
Bioquímicos/Farmaceutas____ Administradores _____ Estudiantes ____Otros ___
8. Si hubiese otras categorías de profesionales a las que usted recomendaría este instrumento,
por favor cite cuáles serían:
______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. ¿Tiene usted algún comentario o sugerencia adicional para mejorar el
instrumento?_____________________________________________________________________
Muchas gracias por su ayuda con esta revisión.
Por favor envíe el formulario completado por fax al siguiente número en Estados Unidos:
1-802-985-8794
O envíelo por correo electrónico a:
info@wellstart.org
o por correo normal a:
Wellstart International, 85 Westview Dr, Shelburne VT 05482, USA