ATT ve AABT`ler İçin Kaynak Kitap-Kısım 5

Transcription

KISIM
TRAVMALAR
Bölüm 12 Travma
Bölüm 13 Yumuşak Doku Travmaları
Bölüm 14 Kas Kemik Sistemi
Bölüm 15 Kırıklar, Çıkıklar ve Burkulmalar
Bölüm 16 Omuz ve Üst Ekstremite Kırık Ve Çıkıkları
Bölüm 17 Pelvis ve Alt Ekstremite Travmaları
Bölüm 18 Sinir Sistemi
Bölüm 19 Kafa Travmaları
Bölüm 20 Vertebra Yaralanmaları
Bölüm 21 Göz Travmaları
Bölüm 22 Yüz ve Boyun Travmaları
Bölüm 23 Toraks Travmaları
Bölüm 24 Karın ve Genital Organlar
Bölüm 25 Batın ve Genital Organ Travmaları
Travma
TRAVMANIN MEKANİZMASI
GİRİŞ
ABD'de çocuklar ve genç erişkinler arasında
ölüm ve sakatlıkların birinci nedeni kazalardır. Her yıl kazalarda üç kişiden biri
tıbbi
tedavi
gerekecek
şekilde
yaralanmakta ve 140,000'den fazla kişi
ölmektedir.
1-34
yaşları
arasındaki
kazalara bağlı ölümler, diğer bütün
hastalıklara bağlı ölümlerin toplamından
fazla olmaktadır. Travma 44 yaşına kadar
olan ölüm nedenlerinin başında gelmektedir
ve travmaya bağlı çalışma günü kaybı
kanser ve kalp hastalıklarının sebep
olduğundan daha fazladır. istatistiklerden
de görüleceği gibi ATT sık sık yaralılarla
karşılaşacaktır". Gerçekte de .hastanedeki
her sekiz yataktan birinde yaralı yatmaktadır. Hastaneye gelene kadar geçen süre
içinde uygulanacak iyi değerlendirme ve
tedavi, travmaya bağıl ızdırabı, sakatlıkları
ve ölümleri azaltır.
12. Bölüm travmanın mekanizmasını anlatarak başlar, yani değişik enerji tipleri vücutta nasıl yaralanmaya yol açar. Sonra değişik travma tipleri ve bunların ATT'nin çalıştığı ortamla ilgisi anlatılır. Son bölümde
yaralanmaların tedavisinde genel prensipler
anlatılır: ilk değerlendirme, vital bulguların
değerlendirilmesi,
transport
öncesi
yaraların stabilizasyonu, hayatı tehlikeye
sokabilecek ve acilen hastaneye gitmeyi
gerektirecek belirtilerin tanınması.
Yaralanma vücudun herhangi bir enerji ile aniden
karşılaşması sonucu olur. Enerji ısı, elektrik veya
kinetik enerji şeklinde olabilir. Kinetik enerji
hareket halindeki enerjidir. İnsan vücudu sık sık
kalıcı, bazen öldürücü olabilecek yüksek miktarda
enerjiye maruz kalır. Travma, yaralanma için
kullanılan bir terim, genellikle yaralanma olayını
anlatmak için kullanılır.
Hareket halindeki bir nesnenin kinetik enerjisi
(araba gibi), hareket durduğunda başka bir enerji
şekline dönüştürülmelidir. Hareket yavaş yavaş
durursa (frene basılınca olduğu gibi) kinetik enerji
ısıya dönüşür (frenlerde). Hareket aniden durursa
(araba duvara çarptığı zaman olduğu gibi), çarpma enerjisi hareket eden nesneyi, çarpılan nesneyi
veya ikisini de deforme eder (Şekil 12.1). İnsan
vücudunun ani deformitelere toleransı oldukça
sınırlıdır. Buruna hafifçe vurulması burnu n geçici
olarak deforme olmasına ve çarpma enerjisini
kalıcı hasar olmadan alabilmesine neden olur.
Fakat şiddetli bir darbe, burun dokularında aşırı
deformasyona ve hasara yol açar. Doku hasarı
AMAÇLAR
12.
•
•
•
Bölümün amaçları:
travmanın mekanizmasını tanımlamak.
travma şekillerini tanımak.
travmada tedavinin esas prensiplerini
anlamak.
ŞEKİL 12.1 Bir aracın hareketi aniden durursa,
kinetik
enerji
hareket
eden
nesnenin
deformitesine dönüşür.
BÖLÜM 12 . TRAVMA
rı bütün kinetik enerji harcanana kadar devam
eder. Yüksek enerjili yaralanmalarda aynı anda
birçok oluşum yaralanabilir.
Hareket eden bir cismin kinetik enerjisi, kütlesine (ağırlık) ve hızının karesine bağlıdır. Aşağıdaki formül bir nesnenin kinetik enerjisini hesaplamakta kullanılır.
Kinetik enerji = MV2/2 ,
(M = Kütle ağırlık, V = Hız)
Bu formülde daha önemli olan faktör hızdır.
Çünkü, hız arttıkça kinetik enerji daha fazla artar.
Ateşli silahların yaralama gücü düşünülürse hız
faktörü daha önemli olur. Büyük kurşunlar
küçüklerden daha fazla hasar yapsa da (ağırlık
farkı), asıl önemli faktör hızdır. Kurşunun hızı
arttıkça, meydana gelecek hasar da artar. Bu
nedenle ateşli silah yaralanmaları iki kategoriye
ayrılır: Yüksek hızlı, düşük hızlı. Çıkış hızı 2000
feet/saniye'den fazla olan kurşunlar yüksek hızlı
yaralanmalara neden olur. Doku hasarı ve tipi,
düşük hızlı kurşunların yaptığı yaralanmalardan
çok fazladır (Şekil 12.2). Yaralanma derecesi iki
kurşun yarasında farklı olacağından, cerrahi
tedavileri de farklıdır. Bu nedenle ATT’nin ne tür
bir silah kullanıldığını belirleyip acile bildirmesi
iyi olur.
Kinetik enerjinin çarpmasına bağlı oluşan yaralanmanın tipi, deforme olan dokunun tipine de
bağlıdır. Deri gibi yumuşak dokular bir yere kadar
deforme olabilir ve hafif hasar görür. Fakat
deformite artarsa yumuşak dokular parçalanır ve
kalıcı hasar görür. Daha sert dokular, kemik ve
kapsül içinde sarılı organlar -dal ak ve karaciğer
gibi- küçük kuvvetlere dayanabilirler. Daha fazla
enerji ile karşılaştıklarında bu dokular deforme
olur, kırık (kemik) ve rüptür (karaciğer ve dalak)
görülür. Vücutta bazı organlar daha kolay
yaralanır. Beyin ve medulla spinalis oldukça frajildir ve oldukça kolay yaralanır. Travmadan
kafatası, vertebra ve birçok yumuşak doku ile korunurlar. Göz kolay yaralanabilen bir başka organdır. Özellikle gözün ön bölümü daha kolay
yaralanabilir ve küçük bir kuvvet bile ciddi ve
kalıcı hasara yol açabilir (Şekil 12.3).
Vücudun maruz kaldığı güçler genellikle ikiye
ayrılır: Penetran (kesici-delici) ve künt. Penetran
ŞEKİL
12.2
Bütün
ateşli
silahlar
ciddi
yaralanmalara yol açar, fakat aşırı hızlı kurşunlar
daha fazla hasar verir. (Üst) düşük hızlı bir
kurşuna bağlı basit bir tibia kırığı görülmekte. (Alt)
aşırı hızlı bir kurşun tibianın parçalanmasına yol
açmıştır.
KISIM 5 TRAVMALAR
yaralanmalarda bir temas noktası vardır.
Çarpma gücü bu küçük noktada toplanır ve yaralanmaya neden olan alet derinin o noktasından
girerek laserasyona veya kesiğe yol açar. Deri
penetran bir alet ile kesildiğinde oluşan yaraya
açık yara denir. Penetran alet sadece deriyi
kesmiş olabilir ya da vücudu baştanbaşa geçip
başka bir noktadan çıkmış olabilir. Geçtiği yol
üzerindeki bütün oluşumları yaralar. Bazen bu
alet vücutta kalır. Açık yaradan olan kanama ve
enfeksiyon ihtimali hasta için önemli sorunlar
yaratabilir.
Künt travmada yaralanmaya neden olan nesne
ile vücut arasındaki temas alanı oldukça geniştir,
derinin bütünlüğü bozulmaz. Fakat çarpma gücü
deriden alttaki organlara geçer ve derin dokular
yaralanır. Genellikle deri altındaki damarlar
yırtılır ve deri altında ve daha derin dokularda
kanamalara yol açar. Ayrıca künt travmalar içi
boş organların yırtılmasına ve parankimli -solidorganların parçalanmasına –rüptür- yol açar.
Bütün yaralanmalar hareketli bir cismin vücuda
çarpması ile olmaz. Vücut hareket halinde iken
bir yere çarparsa da ciddi yaralanmalar görülebilir. Çarpma anında ani durma veya hız azalması
olur ve hem künt hem de penetran yaralanmalar
görülebilir. Ayrıca vücudun bazı bölgeleri
diğerlerinden daha önce durduğu için bazı
ŞEKİL 12.3 Göz travmadan korunmak için
kafatasında bir cebe yerleşmiştir, fakat gözün
ön kısmı açıktadır ve kolayca yaralanabilir.
deselerasyon yaralanmaları da oluşabilir. Örneğin
bir araba kazasında baş öndeki cama vurunca
kafatasının öne hareketi hemen durur, fakat
kafatası içinde boşta duran beyin, kafatasının iç
yüzüne çarpana kadar harekete devam eder. Genellikle beyin travmasının nedeni bu "ikinci çarpmadır" (Şekil 12.4).
Aynı olay göğüste kalp ve aorta, karında karaciğer, ince barsaklar ve dalak için söz konusudur.
Böyle bir yaralanmanın şiddeti ilk muayenede, dış
belirti ve bulgular fazla olmadığından, pek anlaşılmaz fakat iç organların deselerasyon yaralanmaları öldürücü olabilir. Yaralanmanın ciddiyetini
belirleyen çarpma anında alınan kinetik enerji
miktarıdır. Çarpma gücü ne kadar fazla olursa,
hasar o kadar çok olacaktır. ATT bütün aşırı hızlı,
yüksek enerjili çarpmalarda ciddi ve birden fazla
yaralanma olabileceğini anlamalıdır. Araba kazaları, ateşli silah yaralanmaları ve yüksekten düş
me yüksek enerjili yaralanmalara birkaç örnektir.
Yaralanmalara başka mekanizmalar da neden
olabilir. Ezilme yaralanmalarında güç vücuda,
delici ve künt travmada olduğundan daha uzun
süre etki eder. Yumuşak dokuya yapacağı direkt
hasardan başka, ezilme sırasında yumuşak dokuların devamlı bastırılması ile dolaşım bozulur ve
hasarın derecesi artar. Örneğin bacağı yuvarlanan
kayaların altında/kalan bir kişide hasar kayalar
kaldırılana kadar devam eder.
ŞEKİL 12.4 Kafatasının ani deselerasyonu, beyin
kafatası içinde iç yüzeye çarpana kadar hareketine
devam edince öldürücü beyin travmasına yol açmıştır.
BÖLÜM 12 . TRAVMA
Ezilme tipi yaralanmalarda başka bir hasar da
hasar gören dokuya bağlı olarak gelişir. Yaralanan doku şişer. Yaralanan hücrelerden, damarlardan hücreler arası boşluğa sıvı sızar (ödem sıvısı) ve bu dokunun hacmini arttırır. Şişme yaralanmaya ilk cevaptır. Eğer şişme çok fazla ise
veya kafatası gibi sınırlı bir boşlukta ise, doku
basıncı tehlikeli seviyelere ulaşır. Ödem sıvısının
oluşturduğu. basınç dokulara baskı yapabilecek
kadar artabilir ve bu, özellikle kan damarlarına
baskı olursa, dokuya gelen kan akım,ı
kesileceğinden daha fazla hasara yol açar. Aşırı
ödem beyin, medulla spinalis ve ekstremite
yaralanmalarından sonra sık görülür.
Yaralanmaya yol açan birçok mekanizma ve
yaralanmanın derecesini ve ciddiyetini belirleyen
birçok faktör vardır. Maruz kalınan kinetik enerji,
doku deformitesinin derecesi ve yaralanan doku,
ATT'nin yaralıyı değerlendirirken dikkat edeceği
üç faktördür.
YARALANMA ŞEKİLLERİ
ATT birçok yaralanma şekli ile karşılaşacağından
bunları tedavi etmeye hazırlıklı olmalıdır. Fakat
yaralanma tipi daha çok ATT’nin çalıştığı ortamın
koşullarına bağlı olacaktır. Çünkü bazı yaralanma
tiplerine belli ortamlarda daha sık rastlanır.
Örneğin: kırsal ve şehir bölgelerinde değişik tip
yaralanmalar görülecektir.
Büyük şehirde çalışan ATT kesici-delici ve
ateşli silahlarla olan yaralanmalarla daha çok
karşılaşacaktır, bunlar kırsal kesimde daha az
görülür. Şehirdeki ATT inşaat ve iş kazaları ile de
sık karşılaşacaktır. Kırsal. kesimde zirai kazalar
sık görülür. Bu yaralanmalar biçer-döverler, mısır
ve ayçiçeği kesici ve toplayıcıları, balya
makinaları gibi özel aletlere bağlı olabilir (Şekil
12.5). Silolar ve buğday asansörleri hem yaralı
hem de kurtarıcı için; özellikle buralardaki
tehlikeleri bilmeyenler için oldukça tehlikelidirler.
Göl, deniz kenarlarında, özellikle eğlence bölgelerinde çalışan ATT buralarda özel değişik
yaralanmalara cevap vermek durumundadır, bunlar basit güneş yanığından boğulmaya kadar değişir.
Belli çevrelerde belli yaralanma şekilleri daha
sık olduğundan ATT’nin o bölgede görülebilecek
olaylara aşina olması gerekir. Ayrıca bu olayların
tedavisi için özel kurtarma teknik ve becerileri
olmalıdır. Örneğin kırsal kesimde tarım aletlerinin
neden olabileceği yaralanmaları ve bunlardan
kurtarma tekniklerini bilmelidir. ATT’yi bu işe
hazırlamak için kitaplar, kurslar ve diğer eğitim
malzemeleri olmalıdır.
YARALANMALARIN TEDAVİSİNDE
PRENSİPLER
ATT sık sık yaralanmaları değerlendirme ve tedaviye çağırılacağından, yaralanma tedavisinin
esas prensiplerini anlamalıdır. Diğer acil olaylarda
olduğu gibi, bir yaralının değerlendirilmesi de hava yolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi
ile başlar. Yaralanma sonrası bu önemli fonksiyonlardan biri veya birkaçı genellikle bozulur.
Bu nedenle hemen hava yolunun, solunumun ve
dolaşımın sağlanması yapılacak ilk iştir.
Yaralanan birinin tedavisinde ikinci adım vital
bulguların değerlendirilmesidir. Genellikle yaralanan dokulardan kanama olur ve kanama fazla
ŞEKİL
12.5
Bazı
yaralanmalar
sadece
oluştukları ortamda görülebilirler. Örneğin bazı
tarım aletleri değişik yaralanmalara yol açar ve
çözümü zor !sorunlar doğurur.
KISIM 5 TRAVMALAR
ise taşikardi ve hipotansiyona yol açar. Baş, boyun ve toraks yaralanmaları normal solunumu
bozabilir. Vital bulgular hasta hastaneye getirilirken hiç olmazsa her 15 dakikada bir belirlenip
kayıt edilmelidir. Vital bulguları stabil olmayan
kötü yaralanmış kişilerde ölçümlerin daha sık
yapılması gerekir.
Ciddi yaralanmalarda vital bulgulardan bir
veya birkaçı hızla kötüleşir. Başlangıçta
hastaların çoğu kan kaybını veya hafif solunum
yetmezliğini kompanse ederler. İlk dönemde
vital bulgular normal sınırlara yakın tutulur.
Fakat ciddi yaralanmalarda kompansatuar
mekanizmalar sonunda tükenir ve vital bulgu ve
fonksiyonlar kötüleşir. Bu nedenle vital
bulguların kötüleşme olasılığına karşı, ATT’nin
bütün yaralılarda vital bulguları devamlı
belirlemesi gerekir. Vital bulguları değerlendirmek, olayın nasıl olduğunu dikkatle
öğrenmek ve ikinci bir değerlendirme hastayı götürmeden önce ATT’ye ne yapması gerektiğini
gösterir.
Yaralanmalarda genellikle ağrı ve fonksiyon
kaybı vardır. Ağrısı olan her hasta dikkatli bir
değerlendirmeyi gerektirir. Çünkü yaralanma genellikle belli bir organın veya bölümün fonksiyon kaybına yol açar. Örneğin nefes almada zorluk, çift görme, dirseğini bükememe gibi. Herhangi bir fonksiyon kaybı hastanede tam bir değerlendirmeyi gerektirir.
Şikayetin olmaması hastanın önemli bir yaralanması olmadığını göstermez. Şuuru kapalı hastanın şikayeti olmaması doğaldır. Bazen bir yaralanmaya bağlı ağrı o kadar fazladır ki, hasta
başka ciddi fakat daha az ağrılı bir lezyonun daha
olduğunun farkına varmaz. Bu nedenle aşağıdaki
bulguları saptamak için bütün yaralılarda tam bir
değerlendirme yapmak gerekir:
1.
2.
3.
4.
5.
Hassasiyet
Şişme
Ekimoz
Deformite
Fonksiyon kaybı
Vücudun ve ekstremitelerin nazik palpasyonu
ile hassasiyet belirlenir. Genellikle birden fazla
yaralanma bölgesi vardır. Dikkatli bir muayene
bütün lezyonların belirlenmesini sağlar ve ATT'-
nin hangisine öncelik tanıyacağını belirler.
Şişme daha önce de belirtildiği gibi, sık görülen,
özel olmayan bir bulgudur. Yaralanan hücreler,
yaralanmadan hemen sonra sıvı sızdırırlar. Kan
damarlarının yaralanması ve yumuşak doku ya
kanama sonucu aşırı şişmeler gelişebilir. Yani
şişme en sık ve en erken görülen bulgudur.
Ekimoz (çürük veya dokularda renk değişikliği)
kan damarlarının yaralanmasına bağlıdır. Yaralanan damarlardan kan çevreye sızar ve dokulara
mavi veya mavi-siyah, mor bir renk verir.
Bir dokuya kuvvet uygulandığında, çarpma
enerjisini alabilmek için doku deforme olur. Bütün
dokular hasara uğramadan bir miktar deforme
olabilir. Fakat güç fazla olduğunda dokuda hasar
ve deformasyon meydana gelir. Deformite
ekstremite kırıklarında ve yırtılmış parçalanmış
deride görülebilir.
Hasta genellikle bir yerindeki fonksiyon kaybından yakınır, ATT de bunu görür. Örneğin toraks travması sonrası nefes almanın bozulduğunu
dikkatli bir gözlemci görür. Bu gözlemler
özellikle, bir nedenle ağrı ve fonksiyon kaybını
belirtemeyen hastalarda önemlidir.
Bazı yaralanmalarda, o organ yaralanmasına
özgü bulgu ve belirtiler görülür. Sonraki bölümlerde bu özel belirtiler anlatılacaktır. Genel olarak,
hava yolu, nefes alma ve solunum sağlandıktan
sonra, özel yaralanmalar stabilize edilmeli ve
hasta hastaneye kaldırılmalıdır. Hastanın stabilize
edilmesi transportun daha güvenli olmasını sağlar.
Nadir de olsa, özellikle birden fazla lezyon varsa, hastayı olay yerinde stabilize etmeye çalışmak
pratik değildir veya mümkün değildir. Bu durumlarda olay yerinde oyalanma hastayı daha da kötüleştirir. Ciddi yaralanmalarda, olay sonrasındaki
bir saate "altın saat" denir. Bu bir saat içinde hasta
eğitilmiş personelin olduğu acil merkeze ulaşmalıdır. Fakat travma geçirmiş hastaların çoğu
olay yerinde stabilize edilebilir, vertebra stabilize
edilmeli ve yolda oksijen verilmeli, gerekirse
solunuma yardım edilmelidir.
Son zamanlarda ATT'nin yaralanmanın şiddetini değerlendirmesi için çeşitli skalalar geliştirilmiştir, böylece ATT hangi hastanın acilen hastaneye gitmesi gerektiğini daha objektif olarak
belirleyebilir. Bu skalalar vital bulguların değer-
BÖLÜM 12 . TRAVMA
leri, şuur düzeyi ve yaralanmanın yerine göre yapılır. Bu travma skalalarının kullanımları 45. Bölümde anlatılacaktır. Genel olarak ciddi ve birden
çok yaralanması olan bir hastayı tedavi ederlerken, ATT bütün medikal gözlemlerini kontrol
merkezine aktarmalı ve transport öncesi olay
yerinde yapabilecekleri için özel destek almalıdır.
Sonraki bölümlerde ATT’nin karşılaşabileceği
özel travma tipleri anlatılacaktır. Vücudun her
bölgesi için değerlendirme prensipleri ve olay yerinde stabilizasyon detaylı olarak verilmiştir.
ATT Sizsiniz…
1.
2.
3.
4.
Ateşli silahla yaralanma olayına gittiniz.
Yaralanmaya neden olan silahın çıkış
hızını bilmek niye önemlidir?
Bir kazanın veya olayın nasıl aynı anda
künt ve penetran yaralanmaya neden
olabileceğini anlatın.
Kuzeniniz kırsal bölgede, siz de büyük
şehirde ATT olarak çalışıyorsunuz.
Hangisinin
daha
zor
olduğunu
tartışıyorsunuz. Şehirdeki zorluklar için
hangi örnekleri verirsiniz? Kuzeniniz ne
gibi şeyler anlatacaktır? Her ikinizin de
ortak sorunları nedir?
ikinci değerlendirmede yaralanmanın
hangi beş bulgusunu ararsınız? Şuuru
kapalı bir hastada bunlardan hangileri
bulunur?
Yumuşak Doku Travmaları
DERİNİN ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ
GİRİŞ
Yumuşak doku yaralanmaları oldukça sıktır,
çünkü deri dış etkenlere karşı ilk savunma
hattıdır. Deri oldukça hassas olduğundan
çok kolay yaralanabilir. Yumuşak doku
yaralanmaları basit ezik ve sıyrıklardan,
ciddi kesiklere, kurşun yaralarına kadar
değişir. Bütün yaraların pansumanı gerekir.
Bu
nedenle
ATT
vücudun
değişik
bölgelerine
pansuman
yapabilmelidir.
Bütün olaylarda kanamayı kontrol, daha
fazla kirlenmeyi önleme ve yarayı daha ileri
hasardan koruma prensiplerine uyulmalıdır.
13. Bölüm, derinin anatomi ve fizyolojisini anlatarak başlar.sonra iki tip yumuşak
doku travması -kapalı yaralar ve açık yaralar- ve tedavileri anlatılır. Son bölümde
pansuman ve bandaj uygulaması genel
prensipleri anlatılır.
AMAÇLAR
13. Bölümün amaçları:
•
derinin
anatomi
ve
fizyolojisini
anlamak.
•
kapalı ve açık yumuşak doku yaralanmalarının özelliklerini tanımlamak
ve bunların tedavisini öğrenmek.
•
pansuman ve bandaj uygulamadaki genel prensipleri anlamak.
Deri vücudun en büyük organıdır ve üç ana görevi
vardır: (1) vücudu ortamdan korumak, (2) vücut
ısısını ayarlamak, (3) ortamdan aldığı bilgileri
beyine iletmek. Derinin koruyucu fonksiyonları
çok çeşididir. Vücudun yüzde 70'ten fazlası sudan
oluşur. Suda birçok kimyasal maddeler denge
halinde bulunur. Deri su geçirmez ve sıvılardaki
hassas iç dengeyi korur. Deri ayrıca vücudu çeşitli
mikroorganizmalara -bakteri, virüs, mantar- karşı
korur. Bu organizmalar her yerde vardır,
genellikle deri yüzeyinde, kıl köklerinde bulunur,
fakat hiçbir zaman deriyi geçemezler. Deri
yaralanmadıkça mikroplar içeri geçemez; yani deri
mikroorganizmalara karşı devamlı bir koruyucudur.
Düşük vücut ısılarında,vücudun enerjisini sağlayan ve oldukça belli ısılarda yer alan kimyasal
reaksiyonlar olamaz, metabolizma durur ve vücut
ölür. Eğer ısı çok yükselirse, metabolizmanın hızı
artar. Aşırı hızlı metabolizmaya bağlı yüksek ısılar
kalıcı doku hasarı ve ölüme neden olabilir.
Vücut ısısını ayarlayan asıl organ deridir. Derideki damarlar, vücut soğuk bir ortamda ise kasılır, sıcak ortamda ise genişler. Soğuk ortamda
damarların kasılması, kanın yönünü değiştirir ve
vücut yüzeyinden ısı kaybı önlenir. Dış ortam
sıcak olduğunda, deri damarları genişler, deri kızarır ve vücut yüzeyinden ısı kaybolur. Sıcak ortamlarda ayrıca deri yüzeyindeki ter bezlerinden
ter salgılanır. Terin buharlaşması enerji gerektirir.
Bu enerji, vücut ısısı olarak evaporasyon sırasında
vücuttan alınır ve vücut ısısı düşer. Tek başına
terleme vücut ısısını düşürmez. Terin buharaşması gerekir.
Çevre hakkındaki bilgiler deriden başlayan zengin sinirler ile beyine iletilir. Deride bulunan sinir
uçları sıcak, soğuk, dış basınç, ağrı ve vücudun
ortamdaki pozisyonu hakkında bilgi toplayıp onu
BÖLÜM 13 . YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI
iletmekle görevlidir. Böylece deri ortamdaki
herhangi bir değişikliği fark eder. Deri ayrıca
vücudun bir yerine uygulanan basıncı, ağrıyı ve
sevk veren uyarıları da algılar.
Deri iki bölümden oluşur: Yüzeysel olan epidermistir, bu deriye özel oluşumları içerir. Derinin
altında subkütan yağ tabakaları yer alır (Şekil
13.1b).
Epidermis birçok hücre tabakasından oluşur.
Epidermisin tabanında germinal tabaka yer alır,
bu devamlı olarak yeni hücreler yapar, bu hücreler
yavaş yavaş yüzeye yükselir. Yüzeye çıkarken bu
hücreler ölür ve su geçirmez kılıfı oluşturur.
Epidermis hücreleri, dermisteki yağ bezlerinden
salgılanan ve sebum denilen yağlı bir madde ile
bir arada tutulur. Epidermisin en dıştaki hücreleri
devamlı dökülür ve germinal tabakanın yaptığı
yeniler dökülenlerin yerini alır. Germinal
tabakadaki derin hücrelerde derinin rengini veren
(derideki kan damarları ile birlikte) pigment
granülleri de yer alır.
Epidermisin kalınlığı vücudun değişik bölgelerinde farklılık gösterir. Ayak tabanında, sırtta ve
kafatası derisinde oldukça kalındır, fakat bazı
bölgelerde 2-3 hücre tabakasından oluşur. Epidermis oluşturduğu kılıf ile bakteri ve diğer organizmaların vücudu istilasını önler.
Derinin derin bölümü, dermis, germinal hücre
tabakası ile ayrılır. Dermiste birçok özel oluşum
bulunur, ter bezleri, yağ bezleri, kıl follikülleri,
kan damarları ve sinir uçları.
Ter bezleri vücudu soğutmak için ter yapar.
Ter vücut yüzeyine epidermisten geçen küçük
delikler veya kanallar aracılığı ile salgılanır. Yağ
bezleri yağ-sebum yapar, bu yüzeydeki epidermis hücrelerinin bir arada kalmasını sağlamlaştırır. Yağ bezleri kıl folliküllerinin yanında yer
alır ve kıl boyunca yağ salgılarlar. Yağ ayrıca
deriyi yumuşatarak, çatlamasını önler.
Kıl follikül1eri kıl yapan küçük organlardır.
Her kıl için bir follikül vardır ve bu bir yağ bezi
ve küçük bir kas ile birliktedir. Bu kıllar kişi üşüyünce veya korkunca kılın dikleşmesini sağlar.
Bütün kıllar devamlı büyür, ya kesilirler ya da
giysilerin sürtünmesi ile dökülürler.
Kan damarları deriye oksijen ve besin sağlar.
Kan damarları dermiste yer alır. Germinal tabakaya giden küçük dallar vardır (epidermiste kan
ŞEKİL 13.1 (a) Derinin iki tabakası vardır,
epidermis ve dermis. Önemli oluşumların hepsi
dermistedir. Dermisin altında subkütan yağ
tabakası yer alır. (b) Epidermis hücreleri
yüzeyde koruyucu bir tabaka oluşturacak şekilde
sıkıca birbirine yapışmıştır.
damarları yoktur). Dermiste oldukça karmaşık
sinir uçları yer alır. Bu özel sinir uçları çevreden
gelen uyarılara hassastır. Bu uyarılara cevap verirler ve beyine bilgi aktarırlar.
Derinin altında, dermisin altında ve ona bağlı
subkütan doku yer alır. Subkütan doku (cilt altı)
daha çok yağdan oluşur. Yağ vücudu koruyucu
olarak ve enerji deposu olarak iş görür. Subkütan
doku miktarı kişiden kişiye değişir. Subkütan
doku altında kas ve iskelet sistemi yer alır.
Deri vücudun bütün dış yüzeyini örter. Vücuttaki çeşitli açıklıklar (ağız, burun, anüs ve vajina)
deri ile örtülü değildir. Orifis denilen açıklıklar
müköz membranlar ile kaplıdır, bunlar
bakterilere engel oluşturmak yönünden deriye
benzerler. Deriden farklı olarak, su gibi, orifisi
yağlayan mukus denilen bir sıvı salgılarlar.
Böylece deri kuru iken, müköz membranlar nemlidir. Ağızdan, anüse kadar bütün gastrointestinal
sistem müköz membranla örtülüdür.
KISIM 5 TRAVMALAR
YUMUŞAK DOKU YARALANMALARI
Yumuşak dokular birçok yaralanmaya karşı ilk
engel olduğundan genellikle yaralanır. Yumuşak
doku travmaları veya yaralar iki gruba ayrılır: kapalı ve açık. Kapalı yarada, yumuşak doku hasarı
deri veya müköz membranın altında olur, fakat
yüzeyin bütünlüğü bozulmaz.Açık yarada, deri
veya müköz membran yüzeyinde açıklık vardır.
Kapalı Yumuşak Doku Yaralanmaları
Kontüzyon ve Hematom
Vücuda çarpan künt bir nesne derinin altındaki
dokuları ezer. Bu travmaya kontüzyon veya
çürük denir. Epidermisin altındaki hasar, yaralanmaya neden olan güce göre değişik derinliktedir. Dermiste hücreler yaralanmıştır ve küçük
damarlar genellikle kopmuştur. Hasar gören alana
değişik miktarlarda ödem sıvısı ve kan sızar. Kan
ve ödem sıvısının sızması şişme ve ağrı yapar.
Yaralanan alanda kan biriktikçe karakteristik renk
değişikliği oluşur. Renk değişikliği genellikle siyah veya mavidir ve ekimoz denir (Şekil 13.3).
Vücudun dış tabakasının altında fazla miktarda
doku yaralanırsa, büyük damarlar da yırtılabilir
ve kanamaya neden olabilir. Yaralanan dokularda
kan göllenmesine hematom denir. Hematomun
ŞEKİL 13.2 Vücuttaki bütün orifisler müköz
membranlarla örtülüdür Bu membranlar da, deri
gibi, vücuda bakteri girişini önler. Nemli ve
kaygan kalmasını sağlayan su gibi mukus
salgılarlar.
kelime anlamı kan tümörüdür, bunlar büyük
damar yırtıklarında görülür. Hematom sadece
yumuşak doku yaralanmasında görülmez,
kırıklardan sonra veya herhangi bir damar yaralandığında da görülür. Femur veya pelvis gibi kemiklerin kırıklarında oluşan hematomda bir litreden fazla kan birikebilir.
Kapalı yumuşak doku yaralanmalarında, yaralanma hikayesi lezyon yerinde ağrı, derinin altında
şişme ve ekimoz vardır. Basit veya oldukça geniş
olabilirler.
Kapalı Yumuşak Doku Yaralanmalarının
Tedavisi
Küçük çürüklerde özel cerrahi tedavi gerekmez.
Daha geniş kapalı yaralanmalarda, deri altındaki
şişme ve kanama şoka neden olacak kadar geniş
olabilir. ATT derin yumuşak dokulardaki şişme ve
kanamayı, hemen yaralanma sonrası üzerine buz
koyarak ve lokal baskı uygulayarak kontrol
edebilir. Buz veya soğuk kompresler kan
damarlarının büzülmesine yol açar ve kanamayı
azaltır. Yaralanan yere elle sıkıca bastırmak, kan
damarlarına basarak, kanamayı azaltır. Yumuşak
doku yaralanması olan yer atelle immobilize edilir, bu da kanamayı azaltmanın bir yoludur. Ayrı-
ŞEKİL 13.3 Kapalı yumuşak doku yaralanmasıkontüzyon-şişme ve ekimoz ile karakterizedir
ca soğuk tatbiki ve immobilizasyon, hastanın ağrısını da azaltır. Yaralanan yeri hastanın kalp seviyesinden yükseğe kaldırmak da şişmeyi azaltır.
Kapalı yumuşak doku yaralanması olan hastayı
tedavi ederken. ATT tedavide dört adımı (buz,
kompresyon, elevasyon ve atelleme) hatırlamalıdır.
Kapalı yaralanmaların bazıları çok şiddetlidir,
kırıklara veya daha alttaki bazı önemli oluşumların yaralanmalarına yol açar. Bu nedenle bütün
kapalı yumuşak doku yaralanmaları en kısa
zamanda.IS. Bölümde anlatıldığı gibi soğuk tatbiki, kompresyon, elevasyon ve atel ile tedavi
edilmelidir.
kil 13.7).
Delinme: Delinme şeklindeki yaralar bıçak,
çakı gibi kesici-delici aletler veya kurşunla olur.
Delinmelerde, yara girişi küçük olduğundan dışarı
kanama genellikle önemli değildir (Şekil 13.8).
Fakat yaralanmaya neden olan alet derideki dokuları yaralayabilir ve eğer yaralanma göğüs veya
karında ise öldürücü kanamalara yol açabilir.
Açık Yumuşak Doku Yaralanmaları
Açık yumuşak doku yaralanmalarında derinin
koruyucu tabakası bozulmuştur. Bu hasar kanamayı arttırabilir. Daha da önemlisi derinin koruyuculuğu bozulunca yara kontamine olur (kirlenir), hatta enfekte olabilir. İlave olan bu iki sorun açık yumuşak doku yaralanmalarında mutlaka
hatırlanmalıdır.
Dört tip açık yumuşak doku yarası vardır:
abrezyon (sıyrık), laserasyon (kesik), avülsiyon
(kopma) ve delinme (Şekil 13.4).
Açık Yumuşak Doku Yara Tipleri
Abrezyon: Abrezyon, derinin sert bir yüzeye
sürtünmesi sonucu epidermisin ve dermisin bir
bölümünün kaybıdır. Dermisteki yaralanan kapillerlerden kan sızabilir, fakat abrezyonlar genellikle dermisin her tabakasını etkilemez. Oldukça ağrılı .olabilirler (Şekil 13.5).
Laserasyon: Laserasyon keskin bir nesneyle
olan kesiktir. Kesici düzgün veya parçalı bir yara
oluşturabilir ve subkütan dokuya, kasa, alttaki
sinir ve kan damarlarına kadar inebilir (Şekil
13.6).
Avülsiyon:. Avülsiyonda derinin bir parçası ya
iyice kopmuştur veya küçük bir yerinden bağlı
katmıştır. Kopan dokular genellikle anatomik
yerlerinden ayrılır, genellikle subkütan fasya ile
kas arasından. Genellikle oldukça fazla kanarlar.
Eğer kopan kısım çok ince bir pedikül ile bağlı
ise, kopan parçanın-flap-dolaşımı şüphelidir (Şe-
ŞEKİL
13.4
Açık
yumuşak
doku
yaralanmalarının
dört
esas
tipi.
(a)
Abrezyonlarda epidermisin ve dermisin değişik
derinlikte yaralanması vardır. (b) Laserasyonlar
keskin maddelerin neden olduğu kesiklerdir. (c)
Avülsiyonlarda doku flapları, genellikle normal
doku planlarından kalkar. (d) Delici yaralar çok
değişik derinliklere ulaşabilir.
KISIM 5 TRAVMALAR
Delici yaralarda, yaralanmanın şiddetini belirleyebilmek güçtür. Özellikle ekstremitelerdeki delici yaralanmalarda, alet bütün ekstremiteyi geçip
karşı taraftan çıkabilir. Bunlara perforasyon
(baştan başa) yaraları denir. ATT genellikle kurşuna bağlı alanlarda mutlaka çıkış deliği de aramalı, varsa kayıt etmelidir.
Açık Yaraların Tedavisi
Önce yaranın derecesini ve ciddiyetini değerlendirmek gerekir. Bu yarayı örten giysileri kaldırarak kolayca yapılabilir. Giysileri normal çıkarmaya çalışmaktansa kesmek veya yırtmak daha doğru olur, aksi takdirde ağrıya ve komşu dokularda hasara neden olunabilir. Keser veya yırtarken hasta mümkün olduğunca az hareket ettirilmelidir. ATT’ye küçük görünen hareket hastada şiddetli ağrıya neden olabilir.
Yara açığa çıkınca ciddiyeti değerlendirilir ve
tedavi başlayabilir. Açık yumuşak doku yaralanmalarının tedavisinde üç genel kural vardır:
1. Kanamayı kontrol et,
2. Daha fazla kirlenmesini önle,
3. Yaralı kısmı immobilize et.
Açık yaralarda aşırı kanama olabilir. Açık yaraların tedavisinde öncelik steril bir gazlı bez ile
bütün yaraya bastırarak kanamayı kontrol etmektir. ATT önce eli ile bastırır, sonra devamlı baskı
ŞEKİL 13.5 Derinin abrezyonu. Dermisteki
yaralanan kapillerlerden kan sızmaktadır.
ŞEKİL
13.6
Deri
ve
subkütan
dokunun
laserasyonu. Yaranın dibinde kası örten fasya
görülmektedir.
ŞEKİL 13.7 ince bir pedikül ile bağlı avülsiyon.
tane öncesinde yaranın sterilizasyonu mümkün
değildir. Fakat ATT kuru, steril bir gazlı bez ile
yarayı örterek daha fazla kirlenmeyi önleyebilir.
Bu şekilde saç, toprak, elbise, toz gibi yabancı
maddelerin yaraya teması önlenerek, sekonder
enfeksiyon riski azaltılır. Fakat açık yaraların ilk
tedavisinde,ne kadar kirli olursa olsun ATT yarayı
temizlememelidir. Silme, yıkama, temizleme
kanamayı arttırır. Yaranın temizlenmesi hastanede
yapılmalıdır.
Yumuşak doku yaralanmalarından olan kanamalar, kırıkla ilgili olmasalar bile, ekstremitelerin
atellenmesinden fayda görürler. Atel ayrıca
hastanın daha az ağrı duymasını da sağlar. Atel
hastanın daha rahat hareket ettirilmesini de mümkün kılar ve zaten yaralı kol veya bacağın daha
fazla hasar görmesini önler. Bu nedenle yumuşak
doku yaralanmalarında ilk yapılacaklardan biri de
atellemedir.
Açık yumuşak doku yaralanmalarının tedavisini
özetlersek: yara iyice gözden geçirilmeli, kuru,
steril pansuman malzemesi ile bastırılarak kanama
kontrol edilmeli ve daha fazla kirlenmesi
önlenmelidir. Kanama kontrol edildikten sonra,
atelleyerek ileri kanama kontrolü, yaralanan bölgenin immobilizasyonu, ağrının azaltılması ve
hastanın daha rahat mobilizasyonu sağlanmalıdır.
Kapalı yaralanmalarda olduğu gibi, yaralı bölge,
şişmeyi azaltmak için, hastanın kalp seviyesinin
üstüne kaldırılmalıdır.
Avülsiyon Tipi Yaralanma/arın Tedavisi
ŞEKİL 13.8 Delici yara. Giriş yeri küçük ve dışa
kanama az olmakla birlikte, iç dokulara hasar
ciddi olabilir.
sağlamak için yara elastik bant ile sarılır. Eğer
kanama devam ederse veya tekrarlarsa, ilk pansuman yerinde bırakılır ve ikinci bir bandaj ile
tekrar sarılır. Kanama durduktan sonra atellenir
(Şekil 13.9).
Bütün açık yaralar kirli (kontamine)dir. Kontaminasyon deri veya müköz membranın bütünlüğü bozulur bozulmaz oluşur. Bir kere kontamine olunca, yarada enfeksiyon riski doğar. Has-
Deri parçası kısmen koptuğunda, kopan kısmın
dolaşımı şüphelidir. Kan akımı flapın pedikülünden olacaktır ve eğer flap gerektiği pozisyonda durmuyor, katlanmış ise kan akımı olmayabilir. Eğer flap normal yerine getirilmeden üzerine bastırılırsa, kan damarlarına da basılacağından, kan akımı daha da azalır. Kısmen kopuk bütün deri parçaları yaranın üzerine normal yerine
yerleştirilmelidir. Flap yatağına yerleştirildikten
sonra üzerine steril bir pansuman materyali
konabilir (Şekil 13.10).
Eğer kopma tam ise, kopan parça bulunup,acil
bölüme hasta ile birlikte getirilmelidir. ATT küçük bir deri kopması ile olduğu kadar ekstremite
kopmaları ile de karşılaşacaktır. Günümüzde
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 13.9 (a) Açık bir yaradan kanama kontrolü önce steril bir
gazlı bezle elle bastırarak sağlanır. (b) Pansuman sargı bezi ile
sarılarak yerinde durması sağlanır. (c) Kanama devam ederse
üzerine biraz daha malzeme koyup bir daha sarılır. (d) Pansumanı
yerinde tutmak için atel kullanılır.
tamamiyle kopmuş bu dokuları yerine dikmek
mümkün olabilmektedir. Bu nedenle kopan parça
steril bir gazlı beze sarılıp, bir plastik torbaya
konmalıdır. Bu torba termosa konmalıdır. Fakat
dokunun donmaması da sağlanmalıdır.
Vücutta Kalan Yabancı Cisimlerin Kontrolü
Bazen delici yaralanmalar sonrası, yaralanmaya
neden olan alet (bıçak, çakı, şiş, cam) yarada
kalır (Şekil 13.12). Lokal kanamayı kontrol etmenin yanısıra, ATT, vücudunda yabancı cisim
kalmış hastanın tedavisinde şu üç kuralı uygulamalıdır:
1. Yabancı cismi çıkarmaya kalkmayın.
Herhangi bir hareket cisme yakın sinirlere, damarlara veya kaslara zarar verebilir. Giriş yarasından olan kanamaları
üzerine
basarak,
fakat
aşırı
bastırmaktan kaçınarak kontrol etmeye
çalışıl). Yabancı cismin çıkarılabileceği
tek durum, bu cismin üst hava yolunda
bulunduğu ve hava yolunu tıkadığı
durumdur. Bu durumda hava yolunu
açma
gereği,
yabancı
cismin
çıkarılmasının doğuracağı sorunların
önünde gelir.
2. Yabancı cismi stabilize etmek için kalın
pansuman malzemesi kullanın. Yaban-
ŞEKİL 13.10 (a) Kopmuş deri parçası, pedikülü katlanır veya
bükülürse kan akımı bozulabilir. (b) Flap normal yerine
yerleştirilmelidir. (C) Sonra baskılayan bir pansuman yapılır.
cı cismin her hareketi daha fazla yaralanmaya neden olur.
3. Hastayı mümkün olduğunca çabuk hastaneye götürün. Normal olarak, yabancı cismin çıkarılması için hastanın cerrahi bir girişime ihtiyacı olacaktır.
Bazen yabancı cisim çok büyük olabilir. Bunlar
da yerinden çıkarılmamalıdır. Mümkünse vücut
dışındaki bölümü, transportu kolaylaştırmak için
kesilmeli, kısaltılmalıdır. Fakat kesilmeden önce
hastaya en az hareket iletilecek şekilde tedbir
alınmalıdır. Çünkü hareket daha fazla hasara ve
hastanın ağrı duymasına neden olur.
Kurşun Yaralarının Tedavisi
Kurşun yaraları delici yaralar olmakla birlikte, hastane öncesi bazı özel tedbirler gerektirir.
Kurşunun neden olacağı hasar, çıkış hızının karesiyle orantılıdır. Bu nedenle fazla hızlı kurşunlar düşük hızlılardan daha fazla hasar yapar.
ATT’nin ne çeşit bir silah kullanıldığını bulmaya
çalışması gerekir. Bu bilgi hastayı tedavi etmeye
çalışan doktora oldukça faydalı olabilir.
Genellikle kurşun yaraları birden fazladır. ATT
hastayı iyice incelemeli, sayıyı ve yerini belirle-
ŞEKİL 13.11 Ampüte olan dokular bulunmalı,
kuru steril gazlı beze sarılıp, plastik bir torba ya
konulup, serin bir yerde hasta ile birlikte
hastaneye getirilmelidir.
melidir. Bazen olay yerinde olanlar veya hasta kaç
el ateş edildiğini bilir. Bu bilgi de acil ekibine
yararlı olur.
Giriş-çıkış olduğunda, genellikle giriş deliği çıkış deliğinden küçüktür. Daha çok hastanın ön
yüzünde küçük bir giriş, arkasında geniş bir çıkış
görülür. ATT çıkış deliğini dikkatle aramalıdır.
KISIM 5 TRAVMALAR
rumda kanamanın kontrolü ve pansumana destek
sağlamak için ateller de kullanılır. Pansuman
malzemelerinin ve sargıların birçok değişik şekli
vardır, ATT bunların fonksiyonlarını ve uygulamasını bilmelidir. Pansumanın ve sargının üç
esas fonksiyonu vardır: kanamayı kontrol etmek,
yarayı daha başka yaralanmalardan korumak ve
açık yaranın daha da kirlenmesini önlemek.
Steril Pansuman Malzemeleri
ŞEKİL 15.12 Vücuttaki yabancı cisim yerinde
bırakılmalı ve pansuman maddeleri ile hareket
etmemesi sağlanmalıdır.
Büyüklüğü nedeni ile çıkış deliğinden bol
kanama olabilir, fakat yine de giriş deliği kadar
kolay belirlenemeyebilir. Eğer yakın mesafeden
ateş edilmişse giriş deliği etrafında barut yanığı
da görülür (Şekil 13.13).
Gelecekte bir zamanda mutlaka kanuni soruşturma olacağından, olayın, hastanın durumunun
ve yapılan tedavinin kaydı kurşunla olan yaralarda çok önemlidir. ATT mahkemeye çağrılıp
olay yerindeki durum ve uygulanan tedavi hakkında sorgulanabilir. Bu durumda ATT’ye sadece
dikkatli yazılmış bir rapor yardımcı olur.
PANSUMAN VE SARGI UYGULAMADA
GENEL PRENSİPLER
Bütün yaraların sarılması gerekir. Birçok du-
Bütün ambulanslarda steril pansuman malzemesi bulunur. Üniversal pansuman kompresi,
gazlı bez, pet, kendiliğinden yapışan pansuman
malzemeleri, yumuşak sargı bezi, birçok yaranın
kapatılmasında yeterli olur (Şekil 13.14).
Üniversal pansuman kompresi kalın emme
gücü olan maddelerden yapılmıştır. Yaklaşık 25 x
90 cm kadardır ve katlanıp paketlenmiştir (Şekil
13.15). Hazır şekilde steril paketlerde alınabilir,
ya da rulolar haline alınıp kesilerek hazırlanabilir.
Geniş yaraların kapatılmasında idealdirler. Daha
küçük yaralarda gazlı bezler kullanılır. Üniversal
pansuman malzemeleri ateller içinde de
kullanılabilir.
Transport sırasında pansuman yerinde kalmalıdır. Pansumanın yerinde durması yumuşak Sargı
bezi, üçgen bandaj veya yapışkan bantlarla sağlanır. Kendiliğinden yapışan yumuşak sargı bezlerini kullanmak çok rahattır. Hafifçe elastiktirler
ve bu kullanımlarını kolaylaştırır. Katlar birbirine
yapışır ve uç tabakaların altına sokulur. Yapışkan
bantlar küçük pansumanların yerinde durması için
kullanılır fakat bazı insanların bu bantlara allerjisi
vardır, bu hastalarda kağıt bantlar kullanılmalıdır.
Pansumanı yerinde tutmak için elastik bant
kullanılmamalıdır. Şişme olursa elastik bant
turnike gibi iş görür ve ekstremiteye daha da zarar
verebilir. Pansuman dolaşımı bozmamalıdır.
Pansumanı yaptıktan sonra, ATT her zaman
distali kontrol etmeli ve dolaşımı ve deride his
kaybı olup olmadığını kontrol etmelidir.
Kapatıcı Pansumanlar
Kapatıcı pansumanlar açık toraks yaralarında
ve abdominal eviserasyonlarda kullanılır. Açık
toraks yarası havanın içeri girmemesi için mutla-
ka kapatılmalıdır. Yara vazelinli gazlı bez steril
alüminyum folyo veya hava girişini önleyecek
benzer maddeler ile kapatılmalıdır. Pansuman malzemesinin göğüs içine emilmesini önlemek için geniş
bir malzeme kullanılmalı ve yerinde durması için
bantlanmalıdır.
Abdominal eviserasyonlar ıslak tutulmalıdır.
Kapatıcı pansuman1ar bu işe yarar. Ortaya çıkan organlar ıslak bir üniversal pansuman kompresi ile
kapatılır. Sonra bu, steril alüminyum folyo ile kapatılıp bantlanır. Bu pansuman organların kurumasını
ve daha fazla kirlenmeyi önler (Şekil 13.16).
ŞEKİL 13.13 Yakından olan kurşun yarası.
Küçük giriş yeri etrafındaki barut yanığına ve
büyük çıkış yarasına dikkat edin.
ŞEKİL 13.14 Ambulanslarda olan standart tip
pansuman
malzemesi.
Üniversal
pansuman
kompresi, küçük gazlı bezler, yapıştırma bantları,
sargı bezleri.
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 13.15 Üniversal pansuman kompresi
herhangi bir büyük yaraya uyması için
katlanabilir (üst). Yerinde durması, kendinden
yapışan yumuşak sargı bezi ile sağlanır
ATT Sizsiniz...
1.
Hastanın bacağında kapalı yumuşak
doku
yaralanması
var.
Bunun
tedavisinde izleyeceğiniz dört adımı
anlatınız.
2. Laserasyonların ve delici yaraların
değişik
derinliklere
gidebileceğini
biliyorsunuz. O halde laserasyon ve
delici yara arasındaki fark nedir?
3. Açık yumuşak doku yaraları otomatik
olarak kirlenir ve daha fazla kirlenmeyi
önlemek için onları kapamanız gerekir.
Ne zaman kuru steril pansuman, ne
zaman kapatıcı pansuman malzemesi
kullanırsınız?
4. Kurşun yaralanması açık yumuşak
doku
yaralanması
mıdır,
kapalı
yumuşak doku yaralanması mıdır,
yoksa ikisine de girer
4. mi? Neden? Yaralanmaya nasıl bir
silahın neden olduğunu belirlemek
neden önemlidir?
ŞEKİL 13.16 Abdominal eviserasyon serum
fizyolojik ile ıslatılmış üniversal pansuman
kompresi ile kapatılır Bunun üzerine alüminyum
folyo sarılıp her tarafından karın cildine
bantlanır.
Kas-Kemik Sistemi
KAS
GİRİŞ
İnsan vücudu oldukça iyi gelişmiştir,
biçimini ayakta durmasını ve hareketini kas
kemik sistemi sağlar. İsminden de anlaşılacağı gibi kemikleri ve istemli kasları içerir.
Kas kemik sistemi ayrıca önemli iç organları da korur. Fakat yaralanmalara neden
olabilecek dış kuvvetlere açıktır. Kaslardan
çok kemikler tehlikededir. Kasları kemiklere
tutturan tendonlar, iki kemik yan yana geldiğinde oluşan eklem, eklemin kemik uçlarını tutan ligamentler (bağ), hepsi tehlikelere maruz kalabilirler.
ATT’nin vücudun kas-kemik sisteminin
temel anatomisini anlaması gerekir. Kaslar
yumuşak doku olmasına rağmen, kemik
sistemi ile anatomik ve fonksiyonel yakın
ilişkileri nedeni ile bu bölümde anlatılmıştır.
14. Bölüm üç esas kas tipini anlatarak başlar. Geri kalan bölümde kemik sistemi anatomisi anlatılır.
AMAÇLAR
•
insan vücudunda bulunan üç kas tipini
tanımlamak: çizgili kas, düz kas ve
kalp kası.
•
vücuttaki belli başlı kemiklerin
isimlerini ve yerlerini bilmek.
Kaslar vücudun hareket etmesini sağlayan dokulardır. İnsan vücudunda 600'den fazla kas olmasına rağmen genellikle üç tipe ayrılırlar: çizgili,
düz ve kardiak.
Çizgili Kaslar
İskelet kasları vücuttaki esas kas kütlesini
oluştururlar. Kemiklere tutundukları için iskelet
kası olarak isimlendirilir. İstemli kaslar olarak da
isimlendirilirler. Çünkü bütün iskelet kasları beynin kontrolü altındadır ve isteğe göre kasılıp gevşetilebilir. İskelet kaslarına çizgili kaslar da denir,
çünkü mikroskop altında bakıldığında karakteristik olarak çizgileri vardır. Bütün vücut hareketleri iskelet kaslarının kasılması ve gevşemesi
ile olur. Genellikle bir hareket birçok kasın aynı
anda kasılıp gevşemesi ile olur.
Bütün çizgili kasların arter, ven ve siniri vardır
(Şekil 14.1). Arteriel kan, kasa oksijen ve besinleri
getirir, venler kas kontraksiyonu sonucu oluşan
atık maddeleri (karbondioksit ve su) uzaklaştırır.
Oksijen ve besinler sağlanmadan ve atıklar
alınmadan kaslar çalışmaz. Yeterli oksijen ve
besin gelmez veya asidik atık maddeleri birikir ve
uzaklaştırılmazsa, kas krampları görülür.
İskelet kasları sinir sisteminin direkt kontrolündedir ve vücudun bir yerini hareket ettirmek
için beyinden gelen emirle çalışır. Belli sinirler
beyinden direkt medulla spinalise geçer. Burada
medulla spinalisten çıkan diğer sinirler ile birleşir
ve kaslara giderler. Beyin ve medulla spinalis
hücrelerindeki elektrik uyarılar periferik sinirler
boyunca kasa ulaşır ve kasılmasını sağlar. Bu
uyarı yolu, beyin, medulla spinalis veya periferik
sinirlerdeki yaralanma nedeni ile, kaybolursa kasın
istemli kasılmasındaki kontrol kaybolur ve kas
felç olur.
İskelet kaslarının çoğu tendon denilen sert, ip
KISIM 5 TRAVMALAR
.
ŞEKİL 14.1 Bütün iskelet kaslarına oksijen ve
besin taşıyan arter kanı gelir. Kas hareketi
sonucu oluşan atık maddeleri venler uzaklaştırır.
Medulla spinalisten kasa gelen periferik sinirler,
beyinden gelen elektrik uyarıları kasa iletir ve
kasın kasılmasını veya gevşemesini sağlar.
gibi fibroz dokudan oluşan yapılarla direkt olarak
kemiğe yapışırlar. Tendon, bütün iskelet kaslarını
saran fasyanın devamıdır. Fasya, sosis üzerindeki
kılıf gibi, kas dokusunu sarar. Kasın iki tarafında
fasya uzanır ve kasa yapışır. Bu müskülotendinöz birim bir eklemi geçer ve o eklemin hareketinden sorumludur. Müskülotendinöz
birimin proksimal tutunma noktasına orijin, distalde yapıştığı noktaya ise kasın insersiyon
(tutunma-yeri) yeri denir (Şekil 14.2). Bir kas kasıldığında orijin ve insersiyon yerleri arasında bir
kuvvet çizgisi oluşur ve her iki noktayı yaklaştıracak şekilde çeker. Bu hareket iki kemik arasındaki eklemde olur.
Düz Kaslar
Düz kaslar vücudun otomatik hareketlerinden
çoğunu görürler; bu nedenle istemsiz kaslar olarak da isimlendirilirler. Mikroskopik olarak iskelet kaslarında görülen çizgiler yoktur, bu ne-
ŞEKİL 14.2 Biseps kası kasıldığında dirseğin
fleksiyonunu (bükülmesini) sağlar. Tendonun
orijin ve insersiyon yerlerine dikkat edin. Kas
lifleri kasılıp kısaldıkça, orijin ve insersiyon
noktaları, dirsekte olan hareketle birbirine
yaklaşır.
denle düz kas denir. Vücuttaki tübüler organların
çoğunda bulunurlar, gastrointestinal sistem, üriner
sistem, kan damarları ve bronşlar gibi. Düz
kasların kasılmaları ve gevşemeleri o oluşumun
içindeki maddelerin ilerlemesini sağlar. Örneğin
barsaklardaki düz kasların ritmik olarak kasılıp
gevşeme si hazmedilen gıdaların ileri atılmasını
sağlar, kan damarlarının duvarlarındaki düz kaslar
damarın çapını değiştirerek içinden geçen kan
miktarını ayarlarlar (Şekil 14.5). Düz kaslar sadece gerginlik, ısı veya atıkların atılması gereği
gibi ilkel uyarılara cevap verirler. Kişi bu kasları
istemli olarak kontrol edemez. 24. Bölümde düz
kasların fonksiyonu daha detaylı olarak anı atılacaktır.
Diafragma
Diafragma'nın benzeri yoktur, çünkü hem istemli, hem de istemsiz kasları vardır. Mikroskopik
olarak iskelet kaslarına benzer çizgiler vardır.
Ayrıca iskelet kaslarında olduğu gibi, arkus
kostariuma ve vertebraya tutunur. Bu nedenle
birçok yönden istemli kaslara benzer, fakat çalışmasını tam olarak isteğe bağlı kontrol edemeyiz. Derin bir nefes aldığınızda diafragma düzle-
BÖLÜM 14 . KAS-KEMİK SİSTEMİ
yacı vardır. Özel yapısı ve fonksiyonu nedeni ile
kalp kası ayrı değerlendirilmiştir.
İSKELET
İskelet 206 kemikten oluşur. İskeletin fonksiyonları:
1.
2.
3.
4.
5.
ŞEKİL 14.3 (a) Düz kaslar vücuttaki tübüler
organ duvarlarında bulunur. (b) Bu kasın
kasılması organın çapını azaltır, gevşemesi
çapını arttırır.
şir ve orta bölgesi aşağı doğru hareket eder. Bu
hareket göğüs boşluğunun hacmini arttırır ve derin nefes alabiliriz. Diafragma gevşediğinde orta
bölgesi yükselir ve hava dışarı çıkar. Nefes alma
devamlı otomatik bir fonksiyondur ve bu nedenle
diafragma istemsiz bir kas olarak düşünülebilir.
Şuuru açık biri bu otomatik kontrolü yenebilir,
daha hızlı veya daha yavaş nefes alır, bir süre için
nefesini tutar. Fakat bu istemli kontrol uzun sürmez ve otomatik kontrol geri gelir. Yani, diafragma çizgili kas gibi görünse ve iskelete tutunsa
da, daha çok istemsiz kas gibi çalışır.
Kardiak Kas
Kalp, gücü farklı bir çift pompadan oluşan büyük bir kastır - biri düşük, biri yüksek basınçlı.
Kalp doğumdan ölüme kadar çalışmalıdır. Kan
akımı çok yüksek ve kendi düzenleyici sistemi
olan çok özel istemsiz bir kastır. Mikroskopik
olarak hem çizgili, hem de çizgisiz kaslardan
farklıdır. Kalp kast kan akımının kesilmesine
ancak birkaç saniye dayanabilir. Normal
çalışması için .devamlı oksijene ve glikoza ihti-
Vücuda biçim vermek,
Vücut hareketlerini mümkün kılmak.
Vital iç organları korumak.
Alyuvarları yapmak.
Kalsiyum, fosfor ve diğer önemli elementler için depo görevi yapmak (Şekil
14.4).
İskelet kasların tutunduğu bir çatıdır, yerçekimine karşı dik durmayı sağlar ve vücuda şekil verir. Aynı zamanda vücudun hareketini de sağlar.
Kemikler eklemlerde birbiri ile temas eder, buralardaki hareketi kas hareketi sağlar.
İskelet aynı zamanda önemli iç organları korur.
Beyin, kafatası içindedir. Kalp, akciğerler ve
büyük damarları göğüs kafesi korur. Karaciğer ve
dalağın büyük kısmını kaburgaların bir kısmı
korur. Medulla spinalis vertebraların oluşturduğu
spinal kanal içindedir.
Bütün kemiklerin orta kısımlarında kemik iliği
vardır. Kemik iliği alyuvarları üretir. Bu alyuvarların yaşam süresi 120 gün kadardır. Bu nedenle
oksijen taşınması ve karbondioksitin uzaklaştırılması için kemik iliği devamlı olarak alyuvar
üretir.
Her kemik bir protein çatısından oluşur, bu
onların büyümesini ve şekillenmesini sağlar. Bu
çatıda depolanan kalsiyum ve fosfor, kemiği sert
ve sağlam yapar. Bireyin bütün hayatı boyunca
kalsiyum ve fosfor kemikte depolanır ve ondan
çekilir, bu işlemler oldukça karmaşık bir metabolik sistemin kontrolündedir. iskelet kaslarının
normal kontraksiyonu ve kalp kasının normal
çalışabilmesi için kan kalsiyum seviyesinin mutlaka belli bir düzeyde tutulması gerekir.
Kemik; kas, deri veya diğer dokular gibi canlı
bir dokudur. Kemiklerin ihtiyacı olan oksijen ve
besin maddeleri zengin bir kan akımı ile sağlanır.
Kemikler sinir açısından da çok zengindir. Bu
nedenle kemik kırıklarında oldukça fazla kana-
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 14.4 iskelet vücuda şekil
verir, hareketi sağlar, iç
organları korur, eritrosit üretir,
kalsiyum, fosfor ve diğer
elementleri depolar
manın yanısıra, sinirlerin irritasyonuna bağlı
şiddetli ağrı da olur.
İskeleti kemikler oluştursa da, doğumda bütün
kemikler tam olarak gelişmemiştir. Kemiklerin
destek görevlerini yapabilmeleri için sert ve sağlam olmaları gerekir, aynı zamanda insan büyürken onların da büyümesi gerekir. Genel olarak
insan yirmisine gelince kemik büyümesi de durur.
Bir anormallik olmazsa bu yaştan sonra iskelet
yapısında pek değişiklik olmaz.
Çocukların kemikleri daha yumuşaktır, bu nedenle pek kolay kırılmaz. Fakat çocuklar çok hareketli olduğundan yine de kırıklar görülür. Kemik, yeni kemiğin oluşması ile iyileşir. Kemik
vücutta kendini oluşturarak iyileşen tek dokudur.
Vücuttaki diğer dokular nedbe dokusu oluşturarak
iyileşir.
İnsanlar yaşlandıkça kemik zayıflar. Yavaş yavaş fakat devamlı olarak kemiğin bu zayıflama
olayına osteoporoz denir. Osteoporoz kadınlarda
özellikle menapoz sonrası çok yaygındır. Bu nedenle yaşlı insanlar, özellikle postmenapozal kadınlarda,kırık daha kolay oluşur. Osteoporozlu
insanlarda çok küçük travmalarla bile büyük kırıklar görülebilir (Şekil 14.5).
Kemiğin Anatomisi
Kemiğin çeşitli yerleri şekil ve fonksiyonlarına
göre isimlendirilir. Kemiklerin çoğunun ucu
eklem rotasyonunu mümkün kılacak şekilde yuvarlaktır. Bu kısma baş denir. Başın altındaki bölümü boyundur. Şaft kemiğin düz, uzun bölümüdür. Kondiller (ayak bileğinde malleol, el bileğinde stiloid proses denir) kemiğin bir veya iki
ucunda bulunan ve daha çok ligamentlerin yapıştığı çıkıntılardır. Tuberositas ve trokanterler
tendonların insersiyon bölgeleridir (Şekil 14.6).
Epifiz tabakası çocuklarda uzun kemiklerin
ucuna yakın, transvers kıkırdak tabakadır. Bu kemiğin uzunlamasına büyümesinden sorumludur.
Kıkırdak oluştuğundan radyografilerde çocuğun
kemik ucuna yakın açık renkli transvers bir çizgi
olarak görülür.
Eklemler
İki kemik yan yana geldiğinde, bir eklem (ar-
ŞEKİL 14.5 25 yaşında sağlıklı birinin filmi (üst) ve
79 yaşında osteoporozlu birinin filmi (alt). Yaşla
kemikte dansite kaybı olur. Vertebradaki multipl
kırıklar, kolon vertebralin çökmesine ve kamburluğa
neden olur.
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 14.6 Bu tipik kemikte görüldüğü gibi
birçok kemiğin belli bölgelerinin özel isimleri
vardır.
tikülasyon) oluşur. Eklemlerin çoğu hareketi sağlar -örneğin diz, kalça, dirsek- fakat bazı kemikler
eklemler aracılığı ile birbiri ile kaynaşır ve daha
sağlam, solid, hareketsiz bir oluşum ortaya çıkar.
Örneğin kafatası çocuk büyüdükçe birbiri ile
kaynaşan birçok kemikten oluşur. Kafa kemikleri
kaynaşmamış bebekte kemikler arasında, fontanel
(bıngıldak) denilen yumuşak noktalar vardır.
çocuğun kafası erişkin büyüklüğüne erişene kadar
kemikler birbiri ile kaynaşır ve fontaneller
kapanır. Bazı eklemler az hareketlidir. Kemik
uçları fibröz doku ile bir arada tutulur. Bu
eklemlere simfiz denir.
Eklem, eklemi yapan kemik uçları ve etraflarını
saran, bağlayan ve destekleyen dokulardan oluşur
(Şekil 14.7). Vücuttaki eklemlerin çoğu, eklemi
yapan iki kemiğin ismini birleştirerek
isimlendirilir. Örneğin sternoklavikular eklem,
sternum ve klavikula arasındaki eklemdir.
Hareketin olduğu eklemlerde, eklem yapan kemik yüzeyleri eklem kartilajı denilen düz, parlak
bir yüzeyle kaplıdır. Bazı eklemlerde, dizde daha
belirgindir, kemikler arasındaki boşluğu dolduran
kıkırdaktan oluşmuş yastıkçılar vardır ve bunlar
dizin hareketlerinin kayganlığını sağlarlar. Bu
yastıkçığa menisküs denir, bazen sadece
ŞEKİL 14.7 (a) Diz eklemi kapsül ve ligamentlerini gösterebilmek için
etrafındaki yumuşak dokular çıkartılmıştır. (b) Diz ekleminin iç yüzünü
göstermek için uzunlamasına kesilmiştir.
A
kıkırdak denir. Eğer yaralanır veya bağlantı yerlerinden koparlarsa, eklemde kilitlenme ve tutukluk yaparlar.
Eklemin kemik uçlarını eklem kapsülü denilen
fibröz doku bir arada tutar. Eklem kapsülü
eklemin bazı yerlerinde ince ve gevşektir, böylece
hareket olur. Diğer bölgelerde oldukça kalındır ve
gerilmeye ve kıvrılmaya dirençlidir. Kapsülün bu
sağlam, kalın bölümüne ligament denir. Daha
çok böyle sert kalın ligamentler ile sarılı
eklemlerde, örneğin sakroiliak eklem, çok az
hareket olur, oysa omuz gibi birkaç ligamenti
olan eklemler hemen hemen her pozisyonda
hareket eder (sonuç olarak da daha kolay çıkar).
Bir eklemin hareket kabiliyeti ligamentlerin kemik uçlarını ne kadar tuttuğuna ve kemiklerin
kendi yapılarına bağlıdır. Kalça eklemi top-veyuva tipi eklemdir, bu bükülme kadar rotasyonu
da mümkün kılar (Şekil 14.8). Parmak ve dizdeki
eklemler menteşe tipi eklemlerdir, hareket bir
düzlemde sınırlıdır (sadece kıvrılıp düzleşebilirler). Dönme hareketi eklem yüzeylerinin şekli ve
eklemin her iki taraftaki sağlam sınırlayıcı ligamentler nedeni ile mümkün değildir (Şekil
14.9). Yani hareket eklemden ekleme değişmekle
birlikte, her eklemin hareket sınırı vardır. Eğer
eklem bu sınırın ötesine zorlanırsa eklemi yapan
oluşumlarda yaralanma oluşur, ya kemik kırılır ya
da desteği oluşturan kapsül veya ligamentler
kopar.
Eklem kapsülünün iç yüzü (sinovia) eklem
kapsülünü besleyen ve kayganlaştıran bir sıvı yapar. Bu sıvı ya sinovial sıvı denir. Koyu, yağ gibi
ve berrak san renktedir. Normalde bir eklemde
birkaç santimetre küp sinovial sıvı bulunur. Yaralanma veya hastalıklarda, eklemi korumak için
daha çok sıvı yapılır ve kapsülde şişme görülür.
ŞEKİL 14.8 (a) Top-yuva şeklindeki eklemlerde
her yöne hareket mümkündür. (b) Kalça eklemi
top-yuva şeklinde bir eklemdir.
Kafatası
Kafatasının iki esas bölümü vardır: kranium ve
yüz (Şekil 14.10). Kranium birbiri ile kaynaşarak beyini koruyan bir kılıf oluşturan birçok kalın
kemikten oluşur. Örneğin, orbita (göz çukuru)
iki yüz kemiğinden, maksilla ve zigoma, oluşur,
kraniumun frontal kemiği de gözün etrafında bir
çıkıntı oluşturur. Maksillada üst dişler vardır ve
sert damağı ya da ağız tavanını yapar.
ŞEKİL 14.9 Parmak eklemleri menteşe şeklinde
eklemlerdir, tek bir düzlemde hareket mümkündür.
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 14.10 Kafatasını birbiri ile kaynaşmış
kemiklerden oluşan kranium ve yüz kemikleri
oluşturur. Mandibula (alt çene) serbestçe
hareket eder.
Mandibula veya alt çene, yüz kemikleri içinde
eklemi olan ve hareket edebilen tek kemiktir (kraniumla temporomandibular eklemi yapar). Nazal kemik (burun kemiği) oldukça kısadır, burnun
çoğu kıkırdaktan oluşmuştur. Kraniumun mastoid
prosesi kulağın arkasındaki bir kemik çıkıntısıdır.
Kolon Vertebral (Spinal Kolon)
Spinal kolon vücudun merkez desteğidir (Şekil
14.11). Her birine vertebra denilen 33 kemikten
oluşur. Vertebral kolon beş bölüme ayrılır.
1. Servikal (boyun)
2. Torasik veya dorsal (sırtın üst bölümü)
3. Lomber (sırtın aşağı bölümü)
4. Sakral (pelvis bölümü)
5. Koksigeal (koksiks veya kuyruk kemiği)
Vertebralar bulundukları bölüme göre isimlendirilirler ve üstten aşağı doğru numaralandırılırlar. İlk yedi vertebra servikal vertebrayı oluşturur
(C1-C7). Sonraki 12 vertebra torasik veya dorsal
vertebrayı oluşturur. Bu vertebraların her biri ile
bir çift kaburga eklem yapar. Sonraki beş
vertebraya lomber vertebralar denir. Beş sakral
vertebra kaynaşarak sakrum denilen tek kemiği
yapar. Sakrum pelvisin iliak kemikleri ile sağlam
ligamentler ile birleşerek sakroiliak eklemi ya
ŞEKİL 14.11 Kolon vertebral 5 bölgede
toplanan 33 vertebradan oluşur. Vertebralar
medulla spinalisi korur.
par. Son üç ya da dört vertebra koksiksi oluşturur.
Kafatası birinci vertebranın üzerindedir ve
onunla eklem yapar. Medulla spinalis beyinin
devamıdır. Beyin ve vücut arasında bağlantıyı
sağlayan sinirlerden oluşur. Kafatası tabanındaki
geniş bir delikten (foramen magnum) çıkar ve
kolon vertebral içinde korunur.
Her vertebranın ön bölümü yuvarlak sert kemikten oluşur ve korpus denir. Vertebranın arka
kısmı kemik yayı yapar. Bir vertebradan diğerine
bu yaylar bir tünel yapar ve buna spinal kanal
denir. Spinal kanal medulla spinalisi barındırır ve
korur (Şekil 14.12). Medulla spinalisten çıkan
sinirler spinal kanalı iki vertebra arasından terk
ederler ve vücudun motor ve duyu sinirlerini
oluştururlar (Şekil 14.13).
Vertebralar ligamentlerle bağlanır ve iki vertebra korpusu arasında intervertebral disk denilen bir yastık bulunur. Bu ligamentler ve disk
iki vertebra arasında bir miktar hareket edebilme-
sini sağlar, böylece vücut öne ve arkaya bir
miktar bükülebilir, fakat medulla spinalisin yaralanmaması için hareketler kısıtlıdır. Vertebra
kırığı olduğunda, medulla spinalisin ve sinirlerin
korunması bozulur. Kırık stabilize edilene kadar,
ATT medulla spinalisin yaralanmamasına dikkat
etmelidir.
Kolon vertebral kaslarla sarılıdır, fakat her vertebranın posterior spinöz çıkıntısı sırtta orta hatta deri altında olduğundan hissedilebilir (Şekil
14.14). En kolay palpe edilen spinöz çıkıntı boyun
tabanında yedinci servikal vertebranınkidir.
Toraks (Göğüs Kafesi)
Toraks kaburgalar, 12 torasik vertebra ve
sternum (iman tahtası)dan oluşur (Şekil 14.15).
Uzun, ince ve eğimli kemikler olan kaburgalar
12 çifttir. Her kaburga kendi sayısındaki vertebra
ile eklem yapar ve sonra kıvrılarak göğüs kafesini
oluşturur. Kafesin ön yüzünde 1'den 10'a kadar
olan kaburgalar sternum ile kıkırdak bir köprü ile
birleşir. 5-10. kaburgaların yaptığı kıkırdak
köprüye kıkırdak yay denir.
Sternum göğüs kafesinin ön yüzünde, orta bölümü yapar. Bu kemik yaklaşık 18 cm uzunlukta
ve 5 cm enindedir. Üç bölümü vardır: manibrium, korpus ve ksifoid çıkıntı. Manibrium (üst
bölüm) ve korpus sterninin birleştiği yer ikinci
ŞEKİL 14.12 Bir torasik vertebranın üstten
görünüşü, medulla spinalis spinal kanalda
korunur.
ŞEKİL 14.13 iki vertebra arasından periferik
sinirler çıkar. Bu sinirler vücudun çeşitli
bölümleri ile beyin arasında bilgi taşır.
ŞEKİL 14.14 Çok şişmanlarda bile, arkada orta
hatta spinöz çıkıntılar palpe edilebilir. C7 en
belirgin olan spinöz çıkıntıdır.
KISIM 5 TRAVMALAR
kaburga hizasındadır. Burada hemen bütün hastalarda palpe edilebilen bir kemik vardır. Bu çıkıntıya Louis açısı denir. Ksifoid proses alt uçtaki
çıkıntıdır. Kıkırdaktan yapılmıştır.
Üst Ekstremite
Üst ekstremitenin proksimal bölümüne omuz
denir (Şekil 14.16). Burası üç kemikten oluşur,
klavikula, skapula ve humerus. Omuz üst ekstremitenin vücuda tutunduğu yerdir. Kol birçok yönde hareket ettirilebilir. Bu hareket omuzdaki üç
eklemle sağlanır: sternoklavikular eklem, akromioklavikular eklem ve glenohumeral eklem.
Normalde sternoklavikular ve akromioklavikular
eklemde çok az hareket olur. Oysa top-yuva
şeklindeki glenohumeral eklem (asıl omuz eklemi) hemen her yönde hareketi sağlar.
Klavikula uzun, ince bir kemiktir, hemen derinin altındadır ve üst ekstremitelere destek sağlar. Medial ucu çok sağlam ligamentlerle sternuma bağlanır ve sternoklavikular eklemi yapar. Lateral ucu skapulanın prosesus akromionu ile birleşip akromioklavikular eklemi yapar.
Skapula geniş, düz ve üçgen şeklinde bir kemiktir, klavikula ile humerus arasına girer ve
ŞEKİL 14.15 GÖĞÜS kafesinde 12 çift kaburga
kolon vertebradaki vertebralarla eklem yapar.
ilk 10 çift önde de sternum ile eklem yapar.
kalın kaslarla toraksın arkasında tutulur. Klavikula
ve humerus ile eklem yapan iki yeri vardır.
Prosesus akromion, öndedir ve akromioklavikular eklemi yapar ve glenoid fossa humerus başının girip glenohumeral eklemi yaptığı çukurdur.
Vertebra ve skapulanın medial kenarı arkada
görülebilir ve palpe edilebilir. Prosesus akromion
omuzun yuvarlak kısmını yapar ve parmak,
klavikuladan akromioklavikular ekleme doğru
kaydırılırsa hissedilebilir.
Humerus başı kaslarla örtülüdür ve bunlar
yanda omuzun yuvarlaklığını sağlar. Humerus
omuzdan aşağı doğru uzanır ve kolun destek yapısını oluşturur ve distal uç dirsek ekleminde ulna
ve radius ile eklem yapar (Şekil 14.17). Uzun ve
düz şaftı olan humerus ağırlık kaldırırken çok
önemlidir. Üst ekstremitenin humerus olan bölümüne kol denir.
Humerus ön kolun iki kemiği radius ve ulna ile
menteşe gibi dirsek eklemini yapar. Dirseğin arka
yüzünde üç çıkıntı kolayca görülür ve hissedilir.
Bunlar humerusun medial ve lateral kondilleri ve
ulnanın olekranon çıkıntısıdır (Şekil 14.17).
Ön kolda ulna ve radiusun desteklediği birçok
kas vardır. Dirsekte ulna daha geniştir, fakat el
ŞEKİL 14.16 Omuzu klavikula, skapula ve
humerusun proksimal kısmı yapar.
bileğinde radius daha geniştir. Radius ulna üzerinde döner ye elin yukarı aşağı döndürülmesini
sağlar. El bileğinde radius ve ulnanın uçları (stiloid prosesler) hemen derinin altındadır ve kolayca palpe edilir. Radial stiloid, ulnar stiloidden
biraz daha uzundur. Radius ön kolun lateral tarafında, baş parmak tarafındadır, ulna medialde,
küçük parmak tarafındadır (Şekil 14.18).
El bileği modifiye top-yuva şeklinde bir eklemdir, radius ve ulnanın uçları ile el bileğindeki birçok küçük kemik arasında oluşur. El bileğinde
sekiz kemik vardır. Bunlara karpal kemikler denir. Karpal kemiklerden sonra beş metakarpal
kemik gelir, bunlar parmaklara taban oluşturur.
Beş parmak (karpometakarpal) eklemi modifiye
top-yuva şeklinde bir eklemdir ve başparmağın
fleksiyon (bükülme), ekstansiyon (yukarı bükülme) yanısıra, dönmesini de mümkün kılar. Eldeki diğer eklemler basit, menteşe şeklinde eklemlerdir. Başparmakta metakarpalden sonra iki
eklem vardır: proksimal ve distal falankslar. Elin
diğer parmaklarının isimlendirilmesi sırasıyla;
ŞEKİL 14.17 Kol, omuz ve dirsek arasındaki
bölümdür. Dirsekte üç kemik çıkıntı görülebilir.
işaret orta, yüzük ve küçük parmaklardır. Bunların
her birinde üç falanks vardır (Şekil 14.19).
Pelvis ve Alt Ekstremite
Pelvis (Şekil 14.20) arkada sakrum, ön ve yanlarda geniş, kanat gibi pelvik kemiklerden oluşan
bir kemik halkadır. Her pelvik kemik üç ayrı
kemiğin kaynaşması ile oluşmuştur. Üç kemik,
ilium, lateralde krista iliaka hissedilir; iskium,
kalçalarda tuberositas iskium palpe edilebilir ve
önde pubis.
Sakrum ve iki pelvik kemik üç eklem yapar:
arkadaki iki sakroiliak eklem ve önde ortada
simfiz pubis. Her üç eklemde de hareket çok azdır, sağlam ligamentlerle bağlıdırlar. Yani pelvis
halkası oldukça sağlam ve sabittir, vücut ağırlığını
desteklemek ve pelvik boşluktaki organları
(mesane, rektum, ve üreme organları) korumak
için ayarlanmıştır. Her pelvik kemiğin lateral tarafında, üç kemiğin birleştiği yerde kalça eklemi
için olan yuva bulunur. Femur başının girdiği bu
çukura asetabulum denir.
Alt ekstremite uyluk, baldır ve ayaktan oluşur
(Şekil 14.21). Femur (uyluk kemiği) vücuttaki en
uzun ve en sağlam kemiklerden biridir. Femur
başı pelvisteki asetabulumla birlikte kalça
eklemini yapar. Bu top-yuva şeklindeki eklem bütün alt ekstremitenin içe ve dışa rotasyonunun
yanısıra fleksiyon, ekstansiyon, addüksiyon (bacağın iç yana hareketi) ve abdüksiyonu (bacağın
dışa hareketi) mümkün kılar.
Uyluğun üst kısmında femurun trokanter majusu
kolayca palpe edilir. Bu çıkıntıya bazen "kalça
ŞEKİL 14.18 Ön kolu ulna ve radius oluşturur.
Radius distalde daha geniştir ve ön kolun baş
parmak tarafındadır. Ulna proksimalde geniştir
ve küçük parmak tarafında bulunur.
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 14.20 Pelvis üç kemikten oluşur; sakrum
ve iki pelvik kemik. Sakrum arkada iki pelvik
kemikle eklem yapar ve önde iki pelvik kemiği
simfiz pubis birleştirir.
ŞEKİL 14.19 El bileği ve eldeki kemikler. Her
parmağın ismi vardır.
kemiği" denir. Femurun diafizi kalın kaslarla
(önde kuadriseps, arkada vastuslar) sarılıdırlar.
Dizin hemen üzerinde medial ve lateral femoral
kondiller palpe edilebilir.
Uyluk ve baldır arasında, femurun distali ile
tibianın proksimali arasında oluşan diz eklemi
yer alır. Diz vücuttaki en geniş eklemdir, menteşe
şeklindedir, sadece fleksiyon ve ekstansiyon
yapar. Dizin abdüksiyonu, addüksiyonu ve rotasyonu kuvvetli ligamentlerle önlenir. Diz ekleminin önünde patella yer alır. Kuadriseps kasının
tendonu içinde yer alır ve diz eklemini travmalardan korur.
Uyluk bacağın diz ve ayak bileği arasındaki bölümüdür (Şekil 14.22). İki kemiği vardır, tibia ve
fibula. Tibia daha geniştir, bacağın ön kısmında
yer alır. Kenarı derinin altındadır ve kolayca palpe edilir. Fibula lateralde yer alır. Başı diz ekleminin lateralinde palpe edilir ve distal ucu ayak
bileğinin lateral malleolunü yapar.
Ayak bileği eklemi ayağın fleksiyon ve ekstansiyonunu mümkün kılar. Tibianın ucu talus (ayak
bileği kemiği) ile düzgün bir yüzeyle eklem
yapar (Şekil 14.23). Talus, yedi tarsal kemikten
biridir. Kalkaneus (topuk kemiği) diğer bir büyük
tarsal kemiktir. Topuk çıkıntısını yapar. Aşil
tendonu kalkaneusun arkasına yapışır. Tarsal kemiklerle eklem yapan beş metatarsal vardır ve
bunlar elde olduğu gibi parmaklara taban oluşturur. Ayak baş parmağında iki falanks, diğer dört
parmakta üç falanks bulunur.
ŞEKİL 14.21 Femur uyluktaki tek kemiktir.
Baldır fibula ve tibiadan oluşur. Ayakta yedi
tarsal kemik vardır.
ŞEKİL 14.22 (a) Dizin ve bacağın yandan
görünüşü, patella kuadriseps kasının tendonu
içindedir. (b) Baldırın önden görünüşü.
KISIM 5 TRAVMALAR
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
ŞEKİL 14.23 Ayak bileği ve ayağın yandan
görünüşü, talusun distal tibia ile eklemi
gösterilmiştir. Talus ve kalkaneus tarsal
kemiklerdendir.
Biseps kası çizgili mi/düz kas mıdır? Niçin?
Hangi kas iskelet kas! gibi görülmekle birlikte istemsiz kas gibi çalışır?
Kemiklerin yeni kemik oluşturarak iyileştiğini biliyoruz. Bu olay yaşlılarda da olur
mu? Osteoporoz denilen durumu anlatın.
Hastanızın dizinde su var. Bu olayın tıbbi
açıklaması nedir?
Menteşe şeklindeki eklem ile top-yuva
şeklindeki eklem arasında ne fark vardır?
Her iki tip ekleme ikişer örnek verin.
Kırık, Çıkık ve Burkulmalar
GİRİŞ
Kas kemik yaralanmaları en sık görülen acil
tedavi gerektiren yaralanmalardır. ATT yaralı hastayı kırık, Çıkık ve burkulma açısından kontrol etmeli ve her birinin tedavisini
becerebilmelidir. Kas, kemik yaralanmalarının doğru tedavisi ağrıyı azaltıp, şok
olasılığı ve daha ileri sinir ve damar
yaralanmasını önlemekle kalmaz; hastanın
daha çabuk iyileşip normal yaşama kısa
zamanda dönme şansını da arttırır.
15. Bölüm kas, kemik yaralanmalarının
tiplerini ve nedenlerini anlatarak başlar.
Sonra kırık, Çıkık ve burkulmalar anlatılır.
Sonra
kas,
kemik
yaralanmalarının
muayenesi anlatılır. Son kısımda kas,
kemik yaralanmalarının tedavisi, özellikle
atelleme ve yaralıyı taşıma metotları
üzerinde durulmuştur.
AMAÇLAR
15.
•
•
•
•
•
•
•
Bölümün amaçları:
kas, kemik yaralanmalarının tiplerini ve
nedenlerini anlamak.
çeşitli kırık tiplerini tanımak.
çıkığı tanımak.
burkulmayı tanımak.
yaralı bir ekstremitenin nasıl muayene
edildiğini öğrenmek.
kas, kemik yaralanmalarının nasıl tedavi edileceğini öğrenmek, çeşitli
atelleme tekniklerini ve ekstremitesi
yaralanmış birinin nasıl taşınacağını
öğrenmek.
KAS, KEMİK YARALANMALARININ
TİPLERİ VE NEDENLERİ
Kırık kemik bütünlüğünün bozulmasıdır. Bu basit
bir kırık veya parçalanma şeklinde olabilir. Kırık
kemiğin herhangi bir yerinde hatta eklem
yüzeyinde de olabilir (Şekil 15.1). Kırık için kullanılan diğer bir terim fraktürdür.
Çıkık (dislokasyon) eklemin bozulmasıdır,
böylece kemik uçları birbiri ile temas etmez. Çıkık eklemi destekleyen ligament ve kapsülde yırtılma olursa görülür ve kemik uçları birbirinden
ayrılır (Şekil 15.2).
Kırık çıkıkta çıkık olmuş ve aynı zamanda kemiğin ekleme yakın kısmı kırılmıştır (Şekil 15.3).
Burkulmada eklem kısmen, geçici olarak çıkmış ve destek sağlayan ligamentlerin bir kısmı
gerilmiş veya yırtılmıştır. Travma sonrası eklem
yüzeyleri yerine gelir ve kalıcı çıkık görülmez
(Şekil 15.4). Burkulmalar, ligamentlerin ne kadar
yaralandığına bağlı olarak hafif veya ciddi olabilir. Ciddi burkulmalarda ligament ve eklem kapsülündeki hasar çıkmadaki kadar fazla olabilir.
Strain, bazen lif kopması (kas kopması) da denir, kasın gerilmesi veya yırtılmasıdır. Ligament
ve kapsülde bir hasar olmaz. Bu bir kas yaralanmasıdır. Kas lifleri gerilmiştir ve ağrıya, bazen
şişmeye ve lokal yumuşak dokularda ekimoza neden olur.
Kas iskelet yaralanmaları çok sık görüldüğünden ATT hepsini iyi değerlendirebilmelidir. Kemik ve eklem yaralanması genellikle etraflarındaki yumuşak dokuların (özellikle komşu sinir ve
arterlerin) yaralanması ile birliktedir. Ayrıca
vücudun kırıktan uzak bölgelerinde de yaralanmalar olabilir. Bu nedenle ATT, bütün vücudu
değerlendirip başka bir lezyon olup olmadığına
bakmadan, kırık kol veya bacak üzerinde durmamalıdır .
Kırık veya çıkıklara oldukça büyük bir güç neden olur. Bu güç ekstremiteye değişik şekillerde
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 15.1 Tibia ve fibula kırığı. (Üst) Kırığın
radyolojik görünümü. (Alt) Kırığın şematik
gösterilmesi.
ŞEKİL 15.2 Diz ekleminde çıkık. (Üst) Çıkık
eklemin radyolojik görünümü. (Alt) Çıkığın
şematik gösterilmesi.
BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR
ŞEKİL 15.3. Ayak bileğinin kırık-çıkığı. (Üst)
Radyografide medial ve lateral malleoller
kırılmış, talus distal tibiadan uzaklaşmıştır. (Alt)
Kırık-çıkığın şematik gösterilmesi.
ŞEKİL 15.4 Ayak bileğinde burkulma. (üst)
Kemik lezyonu olmadığından burkulmada eklem
radyolojik olarak normaldir. (Alt) Şematik olarak
lateralde destek sağlayan ligamentin yırtıldığı
gösterilmiştir.
KISIM 5 TRAVMALAR
uygulanabilir. Direkt darbeler, indirekt güçler,
büken güçler veya yüksek enerjili güçler kas kemik lezyonlarına neden olabilir (Şekil 15.5). Kırıklara en çok direkt darbeler neden olur. Direkt
darbeye bağlı kırık gücün geldiği yerde olur. Örneğin, trafik kazasında patella arabanın önüne çarparsa kırılır.
Kırık ve çıkıklara indirekt güçler de neden olabilir. Bu durumlarda güç ekstremitelerin bir yerine uygulanır, fakat kırık uygulama yerinden
uzakta genellikle proksimalde olabilir. Kırıklara
neden olan indirekt güçlere en iyi örnek düşüp
kolun üzerine abanıldığı durumlarda olandır. Bu
durumda el bileği, ön kol, humerus, hatta
klavikula bile kırılabilir. Hatta bu klavikula
kırıklarının en sık görüldüğü mekanizmadır.
Bükücü güçler de kas-kemik lezyonlarına neden
olabilir. Tibia, diz kırıkları ve ayak bileğinin ligament yaralanmalarından daha çok bu tür güçler
sorumludur. Bu mekanizmada hasta yere düşerken ayak genellikle bir yerde sabit kalır. Kar
kayağı sırasında genellikle bu tür yaralanmalar
olur. Kayak takıldığında hasta düşerse, alt ekstremiteye bükücü bir güç uygulanır.
Araba kazalarında, yüksekten düşmelerde, ateşli silahlarla yaralanmalarda ve benzeri durumlarda
görülen yüksek enerjili yaralanmalar kemik sisteminde, etrafındaki yumuşak dokuda ve korudukları önemli iç organlarda ciddi hasar yapabilirler. Birden fazla kemik kırılabilir veya çıkık
olabilir ve vücudun birçok yerinde çok sayıda yaralanma olabilir.
Fakat bütün kırıklar büyük bir güç uygulanması
sonucu olmaz. Bazı hastalarda kemik yıkımına
neden olan bir hastalık, örneğin kemik tümörü
vardır, bu kemiği zayıflatır. Ve küçük bir kuvvet
bile kırılmasına neden olabilir. Oldukça sık
görülen genelleşmiş bir kemik lezyonu, osteoporoz, kemiği zayıflatır ve minimal güçlerle
bile kırılabilecek hale getirir. Osteoporoz yaşlılarda, özellikle postmenapozal kadınlarda oldukça
yaygındır. Basit bir düşme, hafif bir bükülme,
hatta kas kontraksiyonları bile osteoporozlularda
kırıklara neden olabilir. Bu nedenle ATT, hafif
bir travma bile geçirmiş olsa, yaşlılarda çok
dikkatli olmalıdır.
ŞEKİL 15.5 Çeşitli
çıkıklara neden olur.
mekanizmalar
kırık
ve
KIRIKLAR
Kırıkların Sınıflanması
Kırığın veya bir ekstremite yaralanmasının değerlendirilmesinde ilk yapılması gereken üstteki
deri ve yumuşak dokunun durumunun belirlenmesidir. Yumuşak doku yaralanmalarında olduğu
gibi kırıklar da açık veya kapalı olarak sınıflandırılırlar.
Açık kırıkta üstteki deri de yaralanmıştır (Şekil
15.6). Derideki kesik, kırık kemik uçlarına veya
kırığa neden olan güce bağlı olur. Yara küçük bir
delikten, alttaki kemik ve yumuşak dokuların
görüldüğü geniş bir defekte kadar değişik
büyüklükte olabilir. Kemik yarada görülebilir
veya görülmeyebilir. Derideki lezyonun büyüklüğüne bakılmaksızın, derinin bütünlüğünün
bozulduğu bütün kırıklar açık kırıktır. Kapalı
kırıklarda ise kemik uçları deriyi delmemiştir ve
kırık bölgesine yakın herhangi bir yara yoktur.
ATT için kırığın açık mı, kapalı mı olduğunu
belirlemek çok önemlidir. Açık kırıklar iki nedenle kapalı kırıklardan daha ciddidir. Birincisi
açık kırıklarda daha fazla kan kaybı olur. İkincisi
ve daha önemlisi, kırık dış ortama açılarak
kirlenmiştir ve kırık bölgesi enfekte olabilir. Enfekte bir kırık bazen hasta için yaşam boyu devam
eden sorunlara neden olur. Bu nedenle hastanede
uygun tedavinin başlanabilmesi için, hastane
personeline kırığın açık mı kapalı mı olduğunun
mutlaka bildirilmesi gerekir.
Kırıklar, kırık uçlarının birbirine olan durumlarına göre de tanımlanır. Deplase kırıklar ekstremitede deformasyona yol açar. Eğer deplasman az ise deformasyon azdır. Birçok değişik tip
deformasyon olabilir. Kırık bölgesinde açılanma
(angülasyon) ve kırığın distalinde ekstremitede
dönme sık görülür. Eğer kırık uçları deplase ve üst
üste binmişse ekstrem it e kısalmıştır (Şekil 15.7).
Deplase kırıklarda görülen deformasyonlar tanıyı kolaylaştırır. Nondeplase kırıkların tanısı ise
film çekilmeden zordur. Deformasyon olmadığından bu kırıklar atlanabilir veya sadece bir
burkulma veya çürük sanılabilir. Ekstremitesinde
ağrıdan şikayet eden bir yaralıyı değerlendirirken
oldukça şüpheci davranmak gerekir.
Bazen belli kırıkları tanımlamak için özel terimler kullanılır. Bunlar sık kullanıldığı için
ATT’nin bilmesi iyi olur.
Yeşilağaç kırığı: Sadece çocuklarda görülür, kemiğin şaftından geçen parsiyel kırıklardır (Şekil
15.8).
Parçalı kırık: Kemik birden fazla parçaya bölün
müştür (Şekil 15.9).
Patolojik kırık: Zayıf veya hasta kemikte olur ve
oluşması için minimal güçler yeterlidir (Şekil
15.10).
Epifizeal kırık: Büyüyen çocuklarda görülür.
Uzun kemiklerin büyüme bölgesinde olan yaralanmadır ve eğer doğru tedavi edilmezse kemik büyümesinin durmasına yol açar (Şekil
15.11).
Kırıkların Bulgu ve Belirtileri
ŞEKİL 15.6 Kemik uçlarının göründüğü açık
kırık. Açık olarak sınıflandırmak için kırık
uçlarının görülmesi gerekmez.
Yaralanmış ve kas kemik ağrısından yakınan bir
hastada kırık olabileceğinden şüphelenilmelidir.
Deriden çıkan kırık uçları, büyük deformasyonlar
kırığın tanısını kolaylaştırırken, bazı kırıklar özel-
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 15.7 Sağ femur diafiz kırığı, bacakta
açılanma, kısalma ve kırığın altında dönme vardır.
likle nondeplase olanların tanısı güçtür. ATT
aşağıda verilen kırıklara ait yedi bulguyu
bilmelidir. Tanı için yedi bulgunun hepsinin
olması gerekmez. Bu bulgulardan herhangi
birinin bulunması kırık şüphesi için yeterlidir ve
gerekli tedaviye başlanmalıdır.
ŞEKİL 15.8 Radius ve ulnada yeşil ağaç kırığının ŞEKİL 15.9 Patellanın parçalı kırığı.(üst) Patellanın
radyolojik görünümü. Bu bütün olmayan kırıklar radyolojik görünümü; (alt) parçalı kırığın şematik
görünümü.
sadece çocuklarda görülür.
1. Deformasyon. Ekstremite anormal bir
şekilde durur, kısalmış, açı yapmış veya
eklem olmayan bir yerden dönmüş olabilir. Eğer deformite olup olmadığından
emin olunamıyorsa, diğer sağlam
ekstremite
ile
karşılaştırılmalıdır.
Deformite kontrol edilirken yaralı
ekstremite mutlaka sağlam tarafla
karşılaştırılmalıdır (Şekil 15.12).
2. Hassasiyet.
Hassasiyet
genellikle
lezyon yerinde lokalizedir. Bu hassas
nokta ekstremite boyunca bir parmağın
ucu ile palpe edilerek bulunabilir. Bu
bulguya hassas nokta denir ve kırığın
en güvenilir göstergelerinden biridir
(Şekil 15.13).
3. Ekstremiteyi kullanamama (koruma).
Kırığı olan veya yaralanan hasta söz
konusu yerini korur ve hareket ağrıya
neden
olduğundan,
o
organını
kullanmaz. Bu hastanın hareket ve
ağrıyı azaltmak için adeta bir atelleme
yoludur.
Bu
ekstremiteyi
kullanamamak önemli bir yaralanmayı
gösterir, fakat aksinin doğru olmadığını
ATT anlamalıdır. Bu ekstremiteyi
kullanabilmek orada kırık olmadığını
göstermez. Bazen nondeplase bir
ŞEKİL 15.10 Humerusun üst ucunda
tümöre bağlı olmuş patolojik kırığın
radyolojik görünümü.
1
ŞEKİL 15.11 Epifiz (büyüme) tabakaları
çocuklarda uzun kemiklerin uçlarına yakın
bulunur. (üst) Distal fibulanın epifiz tabakası
boyunca ve distal tibianın medial malleolüne
yakın, epifiz tabakasına dik kırığın radyolojik
görünümü; (alt) epifiz kırıklarının şematik
gösterilmesi.
KISIM 5 TRAVMALAR
kırık çok ağrılı değildir ve kırık olmasına rağmen hasta ekstremitesini kullanmaya devam eder. Bu birden fazla
kırıklarda görülür, bir kırık çok ağrılı
ise
diğer
kırığın
ağrısı
hissedilmeyebilir.
4. Şişme ve ekimoz. Kırıklarda her zaman
çevre yumuşak dokularda şişme ve çürük vardır. Bu bulgular herhangi bir yaralanma sonrası görülebilir ve kırıklar
için özel değildir. Fakat bir yaralanma
sonrası kısa zamanda olan şişme genellikle kırık bölgesinde yırtılan damarlardan yumuşak dokulara kanama olduğu-
ŞEKİL 15.12 ATT deformiteyi kontrol
ederken yaralı ekstremiteyi sağlam tarafla
mutlaka karşılaştırmalıdır.
nu belirtir. Hatta şişme kırık kemiklere
bağlı deformiteyi maskeleyecek kadar
fazla olabilir. Travmadan saatler sonra
kırığa bağlı olarak ekstremitenin
tümünde şişme görülebilir.
5. Kırık uçlarının açıkta olması. Deriden
Çıkan veya yaranın dibinde görülen
kemik uçları kırığın bariz bir
bulgusudur.
6. Krepitasyon (Çıtırtı). Kırık kemik
uçları
birbirine
süründüğünde
krepitasyon denilen çıtırtı hissedilir,
bazen duyulur.
7. Yalancı hareket. Normalde olmaması
gereken bir yerde hareket kırık
belirtisidir. Buna yalancı hareket
denir.
İlk beş bulgu olay yerinde kırığı belirlemek için
değerlendirilmesi gereken bulgulardır. Son iki
bulgu ekstremite hareket ettirildiğinde bulunur.
Krepitasyon ve yalancı hareket hasta için oldukça
ağrılıdır ve bu bulguları bulmak için ekstremite
hareket ettirilmemelidir. Üstündeki giysiler çıkarıldıktan sonra ekstremitenin muayenesi
ATT’nin olan herhangi bir deformiteyi, şişmeyi,
ekimozu veya kırık uçlarını görmesini sağlar.
Hastanın ekstremitesini kullanmak istememesi koruma ve fonksiyon kaybını belirtir. Bir parmakla
yaralı kemiğin palpasyonu hassas noktayı belirlemeyi sağlar. Bu bulguların herhangi birinin olması kırık olduğunu kabul etmek için yeterlidir.
ÇIKIKLAR
Eklem çıkıklarında, ligament ve kapsül yaralanması çok ciddidir, eklem yüzeyleri tamamen birbirinden ayrılmıştır. Kemik uçları değişik pozisyonda kilitlenir, herhangi bir hareket hem çok güç
hem de çok ağrılı olur. Çıkmaya en yatkın olan
eklemler parmak, omuz, dirsek, kalça ve ayak
bileği eklemleridir. Çıkık bir eklemde aşağıdaki
bulgu ve belirtiler görülür.
ŞEKİL 15.13 Hassas noktanın parmakla
belirlenmesi,
altında
kırık
olduğunu
gösteren en güvenilir bulgulardan biridir.
1. Eklemde belirgin deformite.
2. Eklem bölgesinde şişme.
3. Eklemde ağrı, herhangi bir hareket ile
ağrı şiddetlenir.
4. Eklemin normal hareketinin tamamen
kaybı.
5. Palpasyonla
sasiyet.
eklem
etrafında
has-
BURKULMALAR
Burkulma, eklem normal hareket sınırının ötesine
bükülür veya gerilirse gelişir. Bu zorlama sonucu
kapsül ve ligamentlerden bir kısmı gerilir veya
yırtılır. Bir eklem yaralanması olduğuna göre,
kısmi bir çıkık olarak değerlendirilebilir. Kemik
uçları birbirinden tamamiyle ayrılmadığı için,
uygulanan güç kalkınca yine eski yerine gelebilir.
Bu nedenle çıkıklarda görülen şiddetli ağrı
burkulmalarda görülmez. Burkulmalar çok hafif
olabileceği gibi ligament ve kapsülün ciddi şekilde hasar görmesine de neden olabilir. Burkulma daha çok diz ve ayak bileğinde görülür, fakat
herhangi bir eklemde de görülebilir. Aşağıdakiler
burkulmada görülen bulgulardır:
1. Hassasiyet. Yaralanan ligamentler parmakla palpe edilince hassastır. Bu kırık
bölgesinde görülen hassas noktaya
benzer.
2. Şişme ve ekimoz. Burkulmada genellikle damarlar yırtılır, yaralanan ligament
üzerinde şişme ve ekimoza neden olur.
3. Ekstremiteyi kullanamama. Oluşan ağrı
nedeni ile hasta ekstremitesini kullanamaz.
Dikkat edilirse burkulma bulguları kırık bulguları ile aynıdır. Bazen nondeplase bir kırığı
burkulmadan ayırt etmek çok zordur. Önemli
olan, lezyon burkulma gibi görünse de kırık
olabileceğini hatırlamaktır. Olay yerinde ne
zaman kırık, çıkık veya burkulma belirtisi
bulunsa,
ekstremite
yaralanması
olarak
değerlendirmelidir. ATT kırık, çıkık ve
burkulmaları genellikle ayırt edebilse bile, kesin
tanı için acil bölümün değerlendirmesi gerekir.
Olay yerinde üç tip lezyonun da esas tedavisi
aynıdır.
KAS, KEMİK YARALANMASININ
MUAYENESİ
Kas, kemik yaralanması olan hastaların muayene-
sinde esas üç adım vardır:
1. Hastanın genel olarak değerlendirilmesi.
2. Yaralanan kısmın muayenesi.
3. Distal nörovasküler fonksiyonun değerlendirilmesi.
Yaralanan ekstremiteye dikkati yoğunlaştırmadan önce hastanın genel değerlendirilmesi yapılmalıdır. Daha önce de belirtildiği gibi, birden çok
yaralanmalar sık görülür, önce hastanın genel durumu değerlendirilip stabilize edilmelidir. İlk stabilizasyon sırasında bir ekstremitede kanama varsa
kontrol edilmelidir, fakat ekstremitelerin daha ileri
değerlendirilmesi hastanın vital fonksiyonları
stabilize edildikten sonraya bırakılmalıdır.
Hastanın genel durumu stabilize edildikten sonra, yaralı ekstremiteye dönülür. Kas, kemik yaralanmalarının belirlenmesinde inspeksiyon ve
palpasyon kullanılır. ATT yaralı ekstremiteye
bakmalı ve onu sağlam taraf ile karşılaştırmalıdır.
Giysiler yavaşça çıkarılarak tam inspeksiyon ile
aşağıdakiler aranır:
1. Açık kırık veya çıkık (birlikte olabilecek kontaminasyon ve enfeksiyon
riski),
2. Deformasyon,
3. Şişme ve/veya,
4. Ekimoz.
Sonra ATT ekstremiteleri ve vertebrayı palpe
edip, kırık, çıkık ve burkulmaların en iyi göstergesi olan hassas nokta olup olmadığını belirlemelidir .
İnspeksiyon ve palpasyon sonrası ekstremitedeki yaralanmanın varlığı genellikle belirlenir. Kırık, çıkık, burkulma veya basit kontüzyon ayrımı
yapmak önemli değildir. Tanı daha çok "ekstremite yaralanması" olacaktır. Olay yerinde bütün ekstremite yaralanmaları aynı şekilde tedavi
edilecektir, bu nedenle ayırıcı teşhisi yapmak
önemli değildir.
Eğer inspeksiyon ve palpasyon ile hastada ekstremite yaralanmasına ait bir bulgu bulunamazsa,
ATT hastanın ekstremitelerini dikkatle oynatmasını ister. Kas kemik yaralanması varsa, yaralı kısmın hareket ettirilmesi ağrılı olacaktır.
Hasta en ağrılı yerini belirleyebilir. Eğer en ufak
KISIM 5 TRAVMALAR
hareket bile ağrı oluşturursa, başka hareket
yaptırılmamalıdır. Bu yöntem boyun veya sırt ağrısından yakınan birinde uygulanmamalıdır. Çünkü en ufak hareket bile medulla spinaliste kalıcı
hasar yapabilir.
Ekstremitede lezyon saptandıktan sonra distal
nörovasküler fonksiyon değerlendirilmelidir. Kemiklere, özellikle eklemlere, yakın birçok önemli
damar ve sinir bulunur. Bu nedenle herhangi bir
kırık veya çıkıkta damar ve sinir yaralanması da
bulunabilir. Nörovasküler muayene başlangıçta
yapılmalı ve hastaneye ulaşılana kadar her 15 dakikada bir tekrarlanmalıdır.
Ekstremitenin manipülasyonundan (atelleme
gibi) sonra da nörovasküler durumu kontrol
etmek gerekir. Bu çok önemlidir. Çünkü, atelleme
sırasındaki hareketler bir kemik parçasının sinir
veya damara bası yapmasına neden olabilir. Nabız alınamayan bir ekstremite, dolaşım sağlanmazsa ölür. Yaralanan bir ekstremitede aşağıdaki
nörovasküler muayene yapılmalı ve kayıt edilmelidir.
1. Nabız. Yaralanmanın distalindeki nabızı palpe et. Üst ekstremitede radial
nabzı, alt ekstremitede posterior tibial
nabzını palpe et (Şekil 15.14).
2. Kapiller dolum. Derinin rengini belirle
ve kayıt et, solukluk ve siyanozu belirle. Kapiller yatak en iyi el ve ayak parmak tırnakları altında görülür. Tırnak
ucuna basılması tırnak yatağını
beyazlaştırır. Basınç kaldırılınca tırnak
yatağının pembe rengini alması için
geçen zamana "kapiller dolum" denir.
Eğer pembe renk 2 saniyede dönmezse,
gecikmiş olarak kabul edilir ve dolaşım
bozukluğunu gösterir. Kapiller dolum
hemen ve pembe olmalıdır (Şekil
15.15).
3. His. Hastanın kırığın distalinde
parmaklara ufak teması hissetmesi,
sinir hasarı olmadığını gösteren iyi bir
belirtidir. Elde iki yerde his muayenesi
yapılır, küçük parmağın ve işaret
parmağının avuç içi tarafında. Ayakta
baş parmağın alt yüzünde ve ayak
sırtının lateralinde his kontrolü yapılır
(Şekil 15.16).
4. Motor fonksiyon. Yaralanma el ve aya-
ğın proksimalinde ise kas aktivitesi kontrol edilir. Eğer yaralanma el ve ayakta ise
bu test ağrıya neden olacağından yapılmamalıdır. Bu test basitçe hastanın üst
ekstremitesi için elini açıp kapaması, alt
ekstremite için ayak parmaklarını oynatması veya ayağı aşağı yukarı oynatması
istenerek yapılır (Şekil 15.17). Bazen hareket yaralanma bölgesinde ağrıya neden
olur. Ağrı olursa bu teste devam etmemelidir.
Şuuru kapalı hastada bu testlerin çoğu yapıla-
ŞEKİL 15.14 Ekstremite yaralanmalarında nörovasküler muayenede ilk adım, yaralanmanın distalinde
nabızı kontrol etmektir; (üst) radial nabızın palpasyonu, (alt) tibialis posterior nabzının palpasyonu.
ŞEKİL 15.15 Nörovasküler muayenede ikinci
adım derinin rengini belirleyip kayıt etmektir.
Kapiller dolum (en iyi tırnak yatağında görülür)
hemen ve pembe olmalıdır.
maz. İlk değerlendirme tamamlandıktan ve vital
fonksiyonlar stabilize edildikten sonra, ekstremitedeki herhangi bir deformasyon, şişme, ekimoz
veya yalancı hareket ekstremite yaralanması olarak kabul edilip, tedavi edilmelidir. Şuuru kapalı
hastada distal nabızlar ve kapiller dolum değerlendirilebilir, fakat his ve motor fonksiyonlar
değerlendirilemez. Ayrıca ATT her şuuru kapalı
hastanın vertebra kırığı olduğunu ve vertebral
immobilizasyon gerektirdiğini varsaymalıdır.
KAS, KEMİK YARALANMALARININ
TEDAVİSİ
Kırık, çıkık ve burkulmaların acil tedavisine, yaralının vital fonksiyonları değerlendirilip stabilize
edildikten sonra başlanır. Ancak vital fonksiyonlar stabilize edildikten sonra kas, kemik yaralanmalarına yönelinmelidir.
Bütün açık yaralar önce üzerini kuru, steril pansuman maddesi ile örtüp kanamayı kontrol etmek
için üzerine basarak kontrol edilir (Şekil 15.18).
Açık kırık üzerini kompresyon için steril
pansuman ile kapattıktan sonra, bu kapalı kırık
gibi atellenir. Acil personeline pansuman yapılıp
atellenen her yara hakkında bilgi verilmelidir.
Atelleme
Hastanın hayatı tehlikede değilse, hasta taşınmadan önce her kırık, çıkık ve burkulma at ellenmelidir. Atel kırık kemiklerin, çıkık eklemin
veya yaralı yumuşak dokunun hareketini önler ve
ağrıyı azaltır. Atel ayrıca hastanın transfer ve
transportunu da kolaylaştırır. Ayrıca atel aşağıdakilerin oluşmasını önlemeye de yardım eder.
ŞEKİL 15.16 Nörovasküler muayenede üçüncü
adım dört kritik bölgede his kontrolüdür. (a) işaret
parmağının pulpası. (b) Küçük parmağının pulpası,
(c) Ayak baş parmağının alt tarafı ve (d) Ayağın
dorsolateral tarafı.
KISIM 5 TRAVMALAR
ekstremite yaralanmaları, derecesi ne olursa olsun, transporttan önce atellenmelidir.
Atel herhangi bir maddeden yapılabilir. Bu yaralı organın hareketini önleyecek bir maddedir.
Fakat ATT' de standart atel maddeleri bulunmalıdır. Aşağıdakiler her ATT' nin nasıl yapılacağını
bilmesi gereken atellemede genel prensiplerdir:
1. Açık kırık, deformasyon, şişme ve ekimoz açısından değerlendirilebilmesi
için her şüpheli kırık veya çıkık
bölgesindeki elbiseleri çıkarın.
2. Yaralanmanın distalindeki dolaşım (nabız ve kapiller doku) ve nörolojik (hız
ve hareket) durumu belirleyip, kayıt
edin. Hastaneye ulaşılana kadar nöro-
ŞEKİL
15.17
Nörovasküler
muayenede
dördüncü
adım
motor
fonksiyonunun
kontrolüdür: (üst) üst ekstremitenin motor
fonksiyonu hastanın elini açıp kapaması ile
yapılır, (alt) alt ekstremitenin motor fonksiyonu
hastanın ayağını aşağı yukarı hareket ettirmesi
ile yapılır.
1. Kemik uçlarının kas, medulla spinalis,
periferik sinirler ve damarlara daha fazla zarar
vermesini,
2. Derinin kırık kemik uçları tarafından kesilmesini. Atellemenin primer endikasyonlarından
biri kapalı kırığın açık kırık haline gelmesini
önlemektir.
3. Kemik uçlarının damarlara basarak distal
kan akımını sınırlamasını,
4. Yaralanma bölgesindeki dokulardan aşırı
kanamayı.
Atellemenin birçok faydası olduğundan, bütün
ŞEKİL 15.18 Herhangi bir açık yaranın
tedavisindeki ilk adım üzerini steril pansuman
maddesi ile kapatıp bastırmaktır.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
vasküler
durumu
değerlendirmeye
devam edin.
Atellemeden önce her yarayı steril kuru
pansuman maddeleri ile kapatın. Hastane personeline bütün açık yaraları tanımlayın.
Hastayı veya ATT’yi tehdit eden bir
tehlike yoksa yarayı atellemeden hastayı
kımıldatmayın.
Diafiz kırıklarında atelin, kırığın proksimalindeki ve distalindeki eklemi
immobilize ettiğinden emin olun.
Eklemde ve çevresinde olan yaralanmalarda, atelin eklemin üzerinde ve aşağısında olan kemikleri immobilize ettiğinden emin olun.
Atelin uygulanması sırasında ekstremitenin en az hareket etmesi için ellerinizi
kullanıp ekstremite atellenene kadar
yaralı bölgeye destek sağlayın.
Uzun kemiklerin diafiz kırıklarında aşırı
deformasyonu hafif devamlı manuel
traksiyon ile karşılıklı getirip atele iyi
yerleşmesini sağlayın.
Kemik uçlarını karşılıklı getirmeye çalışırken direnç ile karşılaşılırsa,
ekstremiteyi deforme şekilde atelleyin.
Her şüpheli vertebra yaralanmasında deformiteyi hava yolunu açacak ve ateli
uygulayacak kadar düzeltin.
Şüphe varsa atelleyin.
9. ve 10. prensipler kas kemik yaralanmalarında
traksiyon uygulanmasından söz etmektedir.
Traksiyon bir nesneyi çekmektir. Traksiyon uzun
kemiklerin diafiz kırıklarında kemik uçlarını
karşı karşıya getirip, uygun atellemeyi sağlamak
için en etkili yoldur. Aşırı traksiyon yaralı
ekstremiteye zararlı olabilir. ATT kırığı düzeltmeye veya kemik uçlarını anatomik yerlerine
getirmek için zorlamaya çalışmamalıdır. Bu
doktorun işidir. Olay yerinde traksiyonun amacı
(1) aşırı hareketi önlemek için kırık uçlarını
stabilize etmek ve (2) ekstremiteyi atele yerleştirilebilecek şekilde düzeltmek.
Bu amaçlar için uygulanacak çekme kuvveti
değişir fakat 7 kg. üzerine nadiren çıkar.
Traksiyon uygulanırken, ATT ayak veya eli sıkı-
ca kavramalı ve traksiyon uygulamaya başladıktan
sonra ekstremite atellenene kadar kaçmamasını
sağlamalıdır. Hastanın ağrısı ikinci bir kişinin yaralı yerin altından desteklemesi ile azaltılır.
Traksiyonda, çekme her zaman ekstremitelerin
uzun ekseni boyunca uygulanır. ATT normal
ekstremitenin nasıl duracağını düşünüp, yaralı
ekstremiteyi o eksende çekmelidir. Yaralı ekstremite bu eksende normal duruşuna yaklaşacaktır (Şekil 15.19). Ayağın veya elin kavranması ve
ilk çekiş, parçalar hareket ettikçe önce ağrıya neden olur. Sonra bu ağrı azalır ve bir miktar daha
traksiyon uygulanabilir. Eğer traksiyona direnç
varsa veya ağrı devam ederse, traksiyona devam
etmemeli ve ekstremite deforme pozisyonda atellenmelidir.
ATT gerekirse birçok değişik maddenin atel
olarak kullanılabileceğini bilmelidir. Herhangi bir
madde bulunmasa bile, yaralı kol göğüse, yaralı
bacak diğer sağlam bacağa sarılarak hiç olmazsa
geçici olarak stabilizasyon sağlanır. Üç esas atel
tipi vardır: Sert, yumuşak ve traksiyon atelleri.
Sert Ateller
Sert ateller, sert maddelerden yapılmıştır ve
yaralı ekstremitenin, lezyon yerinden hareketini
önlemek için yanlara, öne ve arkaya uygulanır.
Sık kullanılan sert ateller tahta, plastik ve metal,
tel ve katlanmış kartondan yapılan atellerdir
(Şekil 15.20). Sert atelin uygulanması için iki
ATT' nin şu adımları izlemesi gerekir:
1. Birinci ATT: Yaralı yeri destekle ve gerekirse hafif traksiyon uygula. Atelleme
tamamlanana kadar bu desteğe devam
et.
2. İkinci ATT: Sert ateli ekstremitenin altına veya yanına yerleştir.
3. Atelin içine yumuşak maddeleri eşit
olarak yerleştir, kemik çıkıntıların
temas ettiği yere özellikle dikkat et.
4. Ateli ekstremiteye sağlam olarak tutturacak bantları sar.
5. Distal nörovasküler fonksiyonunu kontrol et ve kayıt et.
Ekstremitedeki deformite çok fazla ise -birçok
çıkıkta olduğu gibi- veya uzun kemiklerin diafiz
KISIM 5 TRAVMALAR
kırıklarında traksiyonda ağrı ve direnç ile karşılaşılırsa,deforme
ekstremite
o
şekilde
atellenmelidir. Bu durumda ateller ekstremitenin
her iki tarafına yerleştirilir ve sargı bezi ile
sararak tutturulur (Şekil 16.15 ve 17.12).
Yumuşak Ateller
En sık kullanılan yumuşak atel şekillendirilmiş,
şişirilebilir, plastik havalı atellerdir. Değişik
büyüklükte ve şekilde, atelin boyunca fermuarlı
veya fermuarsız olabilirler. Yerleştirildikten
sonra atel ağız ile şişirilir, asla pompa ile şişirilmemelidir. Havalı atel hasta için rahattır. Eşit temas sağlar ve kanama bölgesine sabit basınç uygulama avantajı da vardır.
Havalı at elleri n özellikle soğuk bölgelerde daha fazla olmak üzere bazı dezavantajları vardır.
Fermuar sıkışabilir veya pislik de takılabilir veya
donabilir. Sıcaklık çok değişirse ateldeki hava
basıncı da değişir, soğukta azalır, sıcakta artar.
Yüksekliğe bağlı basınç değişiklikleri de görülür,
hastanın helikopter ile taşınmasında bazen sorun
olur.
Havalı atel uygulaması fermuarlı olup olmadığına göre değişir. Her iki tipte de yaralar önce
kuru steril pansuman malzemesi ile kapatılır.
ŞEKİL 15.19 Yaralı ekstremiteye normal ekseni
boyunca hafif traksiyon uygulanır,
ŞEKİL 15.20 Sert atel. Sert atelin uygulanması
için iki ATT gerekir,
Eğer atel fermuarlı ise, yaralı ekstremite, lezyon
bölgesi desteklenip, hafifçe traksiyon uygulanarak
biraz kaldırılır, açık ve şişirilmemiş atel ekstremitenin etrafına yerleştirilir, fermuar kapatılır
ve ağızla şişirilir (Şekil 15.21).
Eğer fermuarsız veya bir kısmı fermuarsız atel
ise, iki ATT şu adımları izlemelidir.
1. Birinci ATT: Kolunu atelin içine sok,
elin atelin ucundan çıkınca yaralı
ekstremitenin elini veya ayağını yakala
(Şekil 15.22a).
2. İkinci ATT: Atelleme bitene kadar yaralı ekstremiteyi destekle.
3. Birinci ATT: Ateli yaralı ekstremite boyunca kaydırırken, el veya ayağa hafif
traksiyon uygula (Şekil 15.22b). El
veya ayak ta mutlaka atellenmelidir.
4. Ateli ağızla şişir (Şekil
15.22c).
5. Her iki tip at elde de, uygulamadan sonra ateldeki basıncı kontrol et. Yeterli bir
şişirmede, atelin ucuna yakın bir yerde
baş ve işaret parmakları arasında atelin
duvarlarını birbirine değdirebilmek gerekir (Şekil 15.22d).
6. Her atelde olduğu gibi ateli uyguladıktan sonra distal nörovasküler fonksiyonu kontrol et ve kayıt et. Ve bunu hastaneye ulaşana kadar periodik olarak
tekrarla. Diğer yumuşak atel tipleri 16
ve 17. bölümlerde anlatılacaktır.
Traksiyon Atelleri
Traksiyon ateli: Alt ekstremiteye uzun ekseni
boyunca devamlı bir traksiyon uygulayarak kırık
ekstremitenin normal pozisyonda durmasını
sağlar. Bu ateli ünlü ortopedik cerrah Sir Hugh
Owen Thomas yapmıştır ve genellikle Thomas
ateli olarak bilinir. Ayak bileğinden ayağa
traksiyon uygulandığında, atelin üst ucu ile
hastanın pelvisinde tuberositas iskiuma bir güç
uygulanır. Bu güce karşı traksiyon denir. Etkili
karşı traksiyon sağlanabilmesi için atelin üst ucunun mutlaka tuberositas iskium üzerinde olması
gerekir. Atelin iyi fonksiyon görmesi için karşı
direnç sert olduğundan, bu atel üst ekstremitede
uygulanamaz, çünkü aksilladaki sinir ve damarlar
karşı traksiyon güçlerine dayanamazlar.
ŞEKİL 15.21 Fermuarlı havalı atel. (üst) sönük
atel ekstremitenin altına yerleştirilip fermuar
kapatılır. (alt) sonra ATT ateli ağzı ile şişirir.
Traksiyon atelinin iyi yerleştirilmesi için iki
ATT’nin birlikte çalışması gerekir. Bir kişinin bu
ateli uygulayabilmesi mümkün değildir. Uygulama tekniğini çok iyi bilmek gerekir. ATT’ler
uygulanacak adımları defalarca tekrarlamalıdır.
İzlenecek yedi adım vardır (Şekil 15.23):
1. Hastanın pantolonunu yarayı tamamı ile
görebilmek için kesin.
2. Ateli sağlam bacağın yanına koyup uzunluğunu ayarlayın (tuberositas iskiumdaki
halka ve atel ayağın 30 cm. dışına kadar
uzamalı) (Şekil 15.23a). Velcro yapışkan
bantlarını uyluğun ortasına, dizin
üzerine, dizin altına ve ayak bileğinin
üzerine gelecek şekilde yapıştırın.
3. Birinci ATT: İkinci ATT uygun büyüklükteki tutucu askı bantını hastanın ayak
bileği ve ayağına yerleştirirken kırık bölgesinde hareket olmaması için yaralı ekstremiteyi destekleyin ve stabilize edin
(Şekil 15.23b). Ayakta ayakkabı
olmamalıdır.
4. Birinci ATT: Ayağı şüpheli yaralanma
yerinden destekleyin (Şekil 15.23c). Bu
arada ikinci ATT ayak bileğindeki askıdan ve ayaktan elle traksiyon uygular.
Sadece ekstremitenin atele uyabilmesi
için yeterli traksiyon uygulanır. Kırıkları
anatomik pozisyonuna getirmeye çalışmayın.
5. Birinci ATT: Ateli hastanın bacağı altına
yerleştirin (Şekil 15.23d). Halkanın tuberositas iskiumun üzerine yerleştiğinden
emin olun. Kasığa yumuşak maddeler
koyun ve iskial bantı sarın (Şekil
15.23e).
6. Birinci ATT: Traksiyon devam ederken
ayak bileğindeki askıyı atelin ucuna bağlayın (Şekil 15.23f). Sonra askı ve atel
arasındaki bağlantıya hafif traksiyon
uygulayın, bu traksiyon ekstremiteyi
düzgün tutmaya yetecek kadar olmalıdır.
7. Uygun traksiyon uygulandıktan sonra,
destek bandajını sıkıştırıp ekstremitenin
atel üzerinde sağlam şekilde durmasını
sağlayın (Şekil 15.23g).
Traksiyon at elleri daha çok femur ve tibia
KISIM 5 TRAVMALAR
FERMUARSIZ BİR ŞİŞME ATELİN UYGULANMASI
ŞEKİL
15.22
Fermuarsız
havalı
atelin
yerleştirilmesi. (a) ATT atelden kolunu sokar.
(b) sonra hastanın elinden tutup hafifçe
çekerken ateli hastanın koluna yer
leştirir. (c) atel ağız ile şişirilir. (d) atelin
ucundan bastırarak şişme kontrol edilir.
diafiz kırıklarında kullanılır. Piyasada değişik tipte birçok alt ekstremite ateli vardır. Hepsinin uygulama şekli farklıdır. ATT kullandığı atelin uygulama tekniğini iyi bilmeli ve deneyim sahibi
olmalıdır.
Traksiyon atelleri ekstremiteyi iskium ve kasık
üzerine karşı traksiyon oluşturarak immobilize
ettiklerinden, bu bölgelerin yumuşak maddeler ile
dikkatle tamponlanması ve dış genital organlar
üzerine aşırı basınç uygulanmaması gerekir.
Ayak bileğine traksiyon için takılan yumuşak
bantlar vardır, bunlar bu amaçla kullanılan ip, şe-
rit gibi maddelere tercih edilmelidir. Çünkü ip,
şerit gibi maddeler ağrıya ve ayağın dolaşımının
bozulmasına neden olur.
Transport (Ulaştırma)
Yaralı ekstremite atellendikten sonra hasta sedyeye alınmaya ve taşınmaya hazırdır. Hastanın
pozisyonu yaralanmanın tipine göre değişir. izole
üst ekstremite yaralarında hasta yatmaktan çok
yarı oturur pozisyonda daha rahat eder. Her iki
pozisyon da olabilir. Alt ekstremite yaralanmala-
TRAKSİYON ATELİNİN UYGULANMASI
ŞEKİL 15.23 Alt ekstremitede traksiyon atelinin uygulanması; (a) ATT ateli sağlam bacağın yanına uzatır ve uzunluğunu ayarlar; (b) ayak bileği askısı
hastanın ayak bileği ve ayağına sarılır; (c) bacak
lezyonun olduğu yerden desteklenir; (d) ATT ateli
bacağın altından yerine yerleştirir; (e) kasık
bölgesine yumuşak maddeler konur ve iskial bant
bağlanır; (f) ayak bileği askısı, atelin ucuna
bağlanır; (g) destek bağları sıkıştırılır.
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 15.24 Hastanın
taşınması sırasında yaralı
bölge daima kalp
seviyesinin üzerinde
olmalıdır.
rında hasta sırt üstü yatmalı, bacak ta şişmeyi
azaltmak için 15 cm. kadar kaldırılmalıdır. Her
durumda yaralı bacak kalbin biraz üzerinde bir
seviyeye kaldırılmalıdır (Şekil 15.24). Yaralı ekstremitenin sedyeden düşmemesi veya aşağıya
sarkmaması gerekir.
Şişme,atellenen lezyon bölgesine soğuk uygulaması ile de azaltılabilir. Soğuk direkt olarak
cilde veya diğer dokulara uygulanmamalıdır.
Fakat havalı atel veya diğer atel malzemelerinin
üzerine soğuk uygulamanın da bir faydası olmaz.
Kas,kemik yaralanmalarında çok acil hastaneye
ulaştırma gereği çok nadirdir. Pansuman ve atel
uygulandıktan sonra güven içinde transport
sağlanır. Ekstremitede nabız yoksa, aciliyet doğar. Eğer hastane birkaç dakikalık mesafede ise
dikkatsizce hızlı hareket etmek hastaya yarar sağlamaz. Fakat hastane bir saat veya daha uzakta ise
hastanın helikopter veya hızlı bir hava aracı ile
hemen taşınması gerekir. Ekstremitenin distalinde
dolaşım bozukluğu varsa, acil bölüm görevlilerine
bilgi verilip gerekli önlemleri almaları
sağlanmalıdır.
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
Hastanızın tibiasında kemik uçları görünen bir kırık var. Bu açık mı, kapalı kırık
mıdır? Hangisi daha ciddidir? Neden?
Bir oğlan ağaçtan düşmüş ve kolunu
hareket ettirmekten kaçınıyor. Bu ne
demektir? Hareket ettirmekten kaçınma
neyin bulgusudur?
Lif kopması bir kas yaralanmasıdır. Burkulma
nasıl
bir
yaralanmadır?
Burkulmanın üç bulgusu nedir?
Hastanın ayak bileğinin burkulmuş, çıkmış veya kırılmış olduğundan emin değilsiniz. Niye atellemeniz gerekir? Ne
tür bir atel kullanırsınız?
Omuz ve Üst Ekstremite
Kırık ve Çıkıkları
GİRİŞ
Üst ekstremite yaralanmaları oldukça sık
görülür. Bu yaralanmalara birçok değişik
güç neden olur, en sık karşılaşılan
mekanizma gergin uzatılmış bir elin üzerine
düşmektir. insanlar düşerken refleks olarak
yüz ve başlarını korumak için ellerini uzatırlar. Vücudun bütün ağırlığı ele biner ve el
ve klavikula arasında bir kırık olması için
her şey hazırdır. Üst ekstremite yaralanmaları her yaşta görülür, fakat her yaş grubunda daha fazla karşılaşılan yaralanmalar
da vardır.
Ekstremite yaralanması değerlendirilip
atellenmeden önce, ATT önce hastayı değerlendirmeli ve stabilize etmelidir. Atellemede, 15. Bölümde anlatılan genel prensiplere mutlaka uyulmalıdır. Distal nörovasküler fonksiyon derhal değerlendirilmeli ve
değerlendirme sık sık tekrarlanmalıdır. Kanama kontrol edilmeli ve yaraların daha
fazla kirlenmesi önlenmelidir.
16. Bölümde önce klavikula ve skapula
yaralanmaları anlatılır. Sonra omuz çıkıkları
ve humerus diafiz kırıkları gelir. Daha sonra
dirsek yaralanmaları anlatılır. 16. Bölümün
son kısımları ön kol kırıkları ve el bileği ve
el yaralanmalarına ayrılmıştır.
AMAÇLAR
•
klavikula, skapula ve proksimal humerus yaralanmalarını belirlemeyi ve
atellemeyi öğrenmek.
•
omuz çıkığını tanımayı ve nasıl
immobilizasyon sağlanacağını bilmek.
•
humerus kırıklarını atellemeyi, gerekirse nasıl traksiyon uygulanacağını
öğrenmek.
•
dirsek yaralanmalarının önemini kavramak.
•
dirsek lezyonlarının nasıl atelleneceğini
öğrenmek.
•
ön kol kırıklarını tanımak ve yaralı kolun immobilizasyonunun nasıl sağlanacağını öğrenmek.
•
el bileği ve el yaralanmalarının nasıl
atelleneceğini öğrenmek.
KLAVİKULA VE SKAPULA
YARALANMALARI
Klavikula en sık kırılan kemiklerden biridir. Klavikula kırığı daha çok çocuklarda, uzatılan bir elin
üzerine düşme sonucu oluşur. Klavikula kırıkları
göğüsün ezilme şeklindeki yaralanmalarında da
görülür. Klavikula kırığı olan hasta omuz
ağrısından yakınır ve genellikle kırık olan taraftaki kolunu göğüs duvarına yapışık tutar ve dirsek
ve ön kolundan diğer eli ile destekleyerek lezyonu
ateller (Şekil 16.1). Küçük çocuklar bütün kolda
ağrıdan yakınır ve kolunu hiçbir şekilde
kullanmak istemez. Bu şikayetler lezyonun yerini
belirlemeyi güçleştirir. Genellikle klavikula
üzerinde şişme vardır ve hassas nokta belirlenir.
Klavikula üst ekstremiteye giden ana arter, ven ve
sinirlerin hemen üzerinde yer alır. Bu nedenle
klavikula kırıkları bu önemli nörovasküler oluşumları yaralayabilir.
Skapula kalın kaslarla iyi korunduğundan kırıkları seyrek görülür. Skapula kırıkları hemen
ŞEKİL 16.1 Klavikula, özellikle çocuklarda, en
sık kırılan kemiklerden biridir. Hasta genellikle
kolunu göğsüne yakın tutup kırık parçaların
oynamasını engelleyerek bir nevi ateller.
KISIM 5 TRAVMALAR
her zaman, arkaya, skapula üzerine gelen direkt
darbelere bağlıdır. Skapulayı kırmak için gereken
güç fazla olduğundan ve altında göğüs kafesi bulunduğundan skapula kırığı olan hastalar dikkatle
değerlendirilmelidir. Kaburga kırıklarına veya
başka lezyonlara bağlı solunum yetmezliği olabilir. Skapula kırığının belirtileri, skapula civarında sıyrık, ezik, şişme ve hassasiyet ve nefes almada güçlüktür (Şekil 16.2). Kırık bölgesinde
ağrı oluşturduğu için hasta kolunu kullanmak istemez.
Klavikulanın dış ucu ile skapulanın akromion
çıkıntısı arasındaki ekleme akromioklavikular
eklem denir (Şekil 16.3). Bu eklemin, çıkıkları ile
özellikle Amerikan futbolu oyuncularında, sık
karşılaşılır. Bu lezyona omuz ayrılması veya
A/K ayrılma da denir. Çıkık, insan omuzu üzerine düşüp, skapulayı klavikulanın ucundan iterse
oluşur. Ağrı, akromioklavikular eklem üzerinde
ŞEKİL 16.3 akromioklavikular ayrılma. Klavikulanın
dış ucunun belirgin olduğuna dikkat ediniz.
hassasiyetle birlikte, klavikulanın distal ucunun
belirgin olması da görülür.
Klavikula
ve
skapula
kırıkları
ve
akromioklavikular ayrılmalar üçgen bandajla
boyuna asılıp, sonra göğüse tespit edilerek
atellenir. Üçgen bandajın etkisi, kolu n ağırlığını
destekleyip, yerçekiminin gücünü önlemektir.
Üçgen bandajın etkili olabilmesi için ulnanın
olekranon çıkıntısına, hafif yukarı doğru, destek
sağlamalıdır. Bandajın düğümü, boyunda spinöz
çıkıntılara basıp rahatsızlığa neden olmaması için,
boynun bir tarafından olmalıdır (Şekil 16.4).
Fakat tek başına üçgen bandaj omuz bölgesinin
tam immobilizasyonunu sağlamaz. Kol, aynı
zamanda bir sargı ile göğüse tespit edilip, sallanması önlenmelidir. Bu sargı göğüsü sıkıştırıp
nefes almayı zorlaştıracak kadar sıkı olmamalıdır.
Nörovasküler değerlendirmenin yapılabilmesi için
el açıkta kalmalıdır.
OMUZ ÇIKIĞI
ŞEKİL 16.2 Skapula bölgesinde sıyrık ve
çürükler kırık olabileceğini düşündürür. An bu
tür yaralanmalarda solunum problemlerinin sık
görüldüğünü bilmelidir.
Omuz eklemi, humerus başı ile skapulanın glenoid fossası arasındaki eklem (glenohumeral eklem) vücuttaki büyük eklemlerin en sık çıkanıdır.
Hemen her zaman humerus başı öne çıkar ve
skapulanın önüne gelir. Humerus başının anterior
dislokasyonuna kolun şiddetli abdüksiyon ve eks-
BÖLÜM 16 . OMUZ VE ÜST EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKIKLARI
ternal rotasyonu neden olur. Omuz çıkıkları çok
ağrılıdır ve hasta çıkık eklemin her hareketine
karşı gelir. Hasta çıkık olan kolunu diğeri ile
destekleyerek korur. Önden bakan ATT, omuzun
normal yuvarlak hattının kaybolduğunu görür
(Şekil 16.5). Omuz yana doğru düzleşmiştir.
Humerus başının öne çıkmış, pektoral kasın
altında olduğu görülür. Genellikle humerus başı
koltuk altındaki sinirlere bası yaptığından kolda
uyuşukluk vardır.
Omuz çıkığı, omuz ekleminin önündeki birçok
ligamenti zedeler. Omuz eklemi yerine konduktan
sonra (redüksiyon, redükte edilmek) da bu
ligamentler tam iyileşmez. Bu nedenle bazı
hastalarda omuz defalarca çıkar ve kesin tedavi
için cerrahi müdahale gerekir. Daha önce çıkmış
omuzun tekrar çıkması için daha az güç gerekir,
küçük bir travmada bile omuz çıkar. Bu hastalarda
bazen bir tişört giymek için kolu yukarı kaldırmak
bile çıkığa neden olabilir. ATT asla çıktığı yerine
koymaya çalışmamalıdır. Bu iş hastanede film
çekildikten sonra yapılmalıdır.
ŞEKİL 16.4 Üçgen bandaj ve sargı ile atelleme
(a) Üçgen bandajın düğümü boyunun bir
tarafında olmalıdır. (b) Bandaj kolun ağırlığını
kaldırmalıdır. (c) Sargı ile kol oynamasını
önlemek için göğüs duvarına sarılır.
ŞEKİL 16.5 Omuzun öne çıkığı. Karşı taraf ile
karşılaştırıldığında omuzun normal yuvarlaklığı
kaybolmuştur ve dirsek göğüsten uzak tutulur.
KISIM 5 TRAVMALAR
Omuz çıkığının immobilizasyonu güçtür, çünkü
hasta kolunu göğüs duvarından uzakta belli bir
pozisyonda tutar. Kolu göğüse yaklaştırmak için
yapılacak her girişim ağrı yaratır. Eklem hasta
için en rahat pozisyonda atellenmelidir. ATT
hastanın kolunu sabit tuttuğu pozisyonun güçlüğünü, kol ve göğüs duvarı arasına bir yastık veya katlanmış bir battaniyeye koyup, boşluğu
doldurarak giderebilir (Şekil 16.6). Kol yastığın
üzerinden sabitleştirildikten sonra fazla ağrı yaratmadan dirsek 90° bükülebilir. Sonra kol üçgen
bandaj ile vücuda bağlanır. Hasta oturur veya yarı
oturur vaziyette götürülmelidir.
HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARI
Humerus diafizi kırıkları da sık görülür. Bu kemiğin iki bölgesi kırılmaya eğilimlidir. Yaşlılarda
düşme sonucu omuz eklemine yakın proksimal
bölüm kırıkları daha sıktır. Humerusun orta
bölgesinin kırıkları daha çok genç erişkinlerde
daha şiddetli bir güç sonucu ortaya çıkar.
Proksimal diafiz kırıkları kolun üst bölümünde
hafif bir deformiteye neden olur. Deformite
genellikle şişme ve bu bölgedeki kalın kaslarla
örtülür (Şekil 16.7). Kemiğin orta bölgesindeki
kırıklarda genellikle kırık bölgesinde aşırı bir açılanma ve kemik uçlarında belirgin oynaklık vardır (Şekil 16.8).
ŞEKİL 16.6 Çıkık omuz deforme şekilde, bir
yastık, üçgen bandaj ve sargı ile atellenmelidir.
Radial sinir humerus diafizine yakın seyrettiğinden (Şekil 16.9) kırık bölgesinde bu sinir yırtılabilir, baskı olur veya sıkışır. Bu sinir yaralandığında hasta elbileğini ve parmaklarını ekstansiyona (dorsifleksiyon) getiremez, yani yukarı
bükemez. Elinin üstünde de uyuşukluk olabilir.
Bu durum karakteristik olarak radial sinir felcini
gösteren düşük el belirtisine neden olur.
Proksimal humerus kırıkları ve deplasmanın az
olduğu bütün humerus diafiz kırıkları üçgen
bandaj ve vücuda sarılarak immobilize edilmelidir. Göğüs duvarı atel gibi kullanılır ve omuz yaralanmalarında olduğu gibi lezyonun olduğu kol
göğüs duvarına tespit edilir. Daha fazla destek
sağlamak için üçgen bantın içinde kolun dış
tarafına yumuşak maddeler ile desteklenmiş bir
tahta yerleştirilebilir (Şekil 16.10).
Angülasyonun fazla olduğu kırıklarda atelleme
den önce hafif traksiyon ile kemik uçları düzeltilmelidir. ATT bir eli ile kırığı desteklerken diğer
eli ile dirseğin üzerinden iki humerus kondilini
ŞEKİL 16.7 Humerusun proksimal ucuna yakın
kırıklarda genellikle yumuşak dokularda şişme
vardır.
yakalar. Ekstremitenin normal ekseni boyunca
çekerek pozisyonu düzeltir ve atellemenin daha
etkili olmasını sağlar (Şekil 16.11). Angülasyon
kabaca düzeltildikten sonra kolun dış tarafına
tahta destek koyarak üçgen bantla sarılıp göğüse
tespit edilir. Eğer hafif traksiyon sırasında ağrı ve
direnç ile karşılaşılırsa, kol deforme pozisyonda,
tel veya tahta atel ile atellenmeli ve yastıklarla
desteklenmelidir.
DİRSEK YARALANMALARI
Dirsekte kırık ve çıkıklara sık rastlanır. Film olmadan ayırıcı tanı zor olduğundan ikisi birlikte
anlatılacaktır. Meydana gelen klinik deformite ve
acil tedavi ikisi için de aynıdır. Bu bölgenin yaralanmalarında sinir ve damar yaralanması sık görülür ve kötü müdahale edilir, aşırı manipülasyonlar yapılırsa, sinir damar yaralanması yoksa
oluşabilir, varsa kötüleşebilir.
Dirsek Yaralanmalarının Tipleri
ŞEKİL 16.8 Humerusun orta bölgesinin
kırıklarında kırık uçları genellikle deplasedir ve
ileri deformasyona neden olurlar.
ŞEKİL 16.9 Radial sinir humerus diafizi
boyunca uzanır ve kırık nedeni ile yaralanabilir
veya sıkışabilir.
Distal humerus kırıkları. Humerusun distal
ucunun kırıklarına suprakondiler kırık denir,
çünkü kırık çizgisi kondillerin üzerinden geçer
(Şekil 16.12). Bu kırıklar daha çok çocuklarda görülür. Kırık parçalar genellikle oldukça döner ve
deformasyona neden olur ve kemik uçlarını komşu
damar ve sinirlere yaklaştırır (Şekil 16.13). Bu
kırıklarda sinir ve damar yaralanması sık görülür.
Kısa zamanda şişme gelişir ve çok fazla olabilir.
Dirsek Çıkığı. Bu lezyon daha çok onlu yaşlarda
ve genç erişkinde, ve genellikle spor faaliyetleri
sırasında görülür. Distal humerus ile eklem yapan
ulna ve radius genellikle arkaya deplase olur ve
ŞEKİL 16.10 Humerus diafiz kırıklarında tahta,
üçgen bandaj ve sargı yeterli immobilizasyonu
sağlar.
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 16.11 Humerus kırıklarında kırık kemik
uçlarını kabaca yerine getirmek için humeral
kondillere hafif traksiyon uygulanır.
ulnanın olekranon çıkıntısı daha belirgin olur
(Şekil 16.14). Ön kol üzerine oldukça kıvrık
şekilde eklem kilitlenir. Dirseği oynatmak için
yapılan her hareket çok ağrılıdır. Suprakondiler
kırıklarda olduğu gibi şişme ve damar, sinir
yaralanması ihtimali vardır.
Dirsek Eklemi Burkulması. Dirsek burkulması
oldukça nadirdir. Çocuklarda dirsek çıkığı diye
teşhis edildiği çok olur. Bu "burkulma" çoğu zaman nondeplase veya çok az deplase kırık veya
kısmi çıkıktır ve çocuk büyüdükçe sorunlara yol
açmaması için acil tedavi edilmesi gerekir. Bu
nedenlerle dirsek lezyonları, görünüşleri ne
olursa olsun acil bölümde radyolojik olarak
değerlendirilmelidir. .
Olekranon
Kırığı.
Ulnanın
olekranon
çıkıntısının kırığı genellikle direkt darbelere
bağlıdır. Bu nedenle kırık bölgesinin üzerinde
genellikle sıyrık ve kesikler vardır.
ŞEKİL 16.12 Humerusun suprakondiler kırığı:
(üst) Yaralanan dirseğin radyolojik görünümü;
(alt) humerusta kondillerin hemen üzerindeki
kırığın şematik görünümü.
Dirsek Yaralanmalarının Tedavisi
Bütün dirsek yaralanmaları ciddidir ve acil tedavilerinde dikkatli olunmalıdır. Dirsek yaralanması olan her hastada distal nörovasküler muayene dikkatle yapılmalıdır.
İlk değerlendirmede nabız dolgun, kapiller dolum iyi ise, kırık veya çıkık bulunduğu pozisyonda atellenmelidir. İki tahta kolun iki tarafına yerleştirilir ve sargı bezi ile sarılırsa yeterli stabilizasyon sağlanır. Tahtalar omuzun üzerine ve el
bileğinin aşağısına kadar uzanıp, yaralı eklemin
ŞEKİL 16.13 Suprakondiler kırıklarda brakial
arter ve median sinirin kırık uçlarına ne kadar
yakın olduğuna dikkat edin.
üzerinde ve altındaki kemikleri tamamı ile hareketsiz kılmalıdır (Şekil 16.15). T elli atellerde istenilen şekil verilerek ekstremitenin bulunduğu
pozisyonda atellenmesini sağlar. Kolun ağırlığını
desteklemek için boyuna asılabilir ve gerekirse
yastık ile destek sağlanabilir.
Eğer hastanın eli soğuk ve soluksa, nabız zayıfsa veya alınamıyorsa, kapiller dolum zayıfsa,
ATT damar yaralanması olduğunu düşünmelidir.
Kontrol merkezine bulgular bildirilmeli ve doktordan daha ileri bilgi ve tavsiyeler alınmalıdır.
Eğer hastane 10-15 dakikalık mesafede ise kol bulunduğu pozisyonda atellenir ve hasta hemen hastaneye götürülür.
Eğer tedavi merkezine ulaşmak çok zaman alacaksa ATT, kontrol merkezinin denetiminde, elin
dolaşımını düzeltmek için ekstremiteyi düzeltmeyi deneyebilir. Eğer nabzın alınamadığı ekstremite dirsek bölgesinde aşırı deforme ise, kolun
uzun ekseni boyunca çekilerek deformite
azaltılmaya çalışılır. Bu manevra nabızın duyulmasını sağlayabilir. Vasküler sorunları arttıracağından aşırı manipülasyonlardan kaçınılmalıdır.
Eğer traksiyon ile nabız alınabilir hale gelmişse,
nabızın en dolgun olduğu pozisyonda ekstremite
atellenmelidir. Eğer yine de nabız alınamıyorsa,
ŞEKİL 16.14 Dirsek Çıkığı: (üst) Dirseğin
radyolojik
görünümü,
(alt)
Olekranonun
durumunun şematik gösterilmesi.
kol hastanın en rahat hissettiği pozisyonda atellenir. Distal dolaşımı bozuk her hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir.
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 16.15 İki tahta ile yaralı dirseğin
immobilizasyonu sağlanır. Kol boyuna asılarak
ilave destek sağlanır.
ÖN KOL KIRIKLARI
Radius ve ulna diafiz kırıkları her yaşta görülmekle birlikte çocuklarda daha sıktır. Kırık uzatılan kolun üzerine düşmeye bağlı ise genellikle
her iki kemikte kırılır, fakat kırıklar ön kolda
değişik seviyede olabilir (Şekil 16.16). Direkt
darbeye bağlı sadece ulnada kırık görülebilir.
Radiusun distalindeki kırıklar yaşlı ve osteoporotif hastalarda daha sık görülür. Bu özel bir
isim alır, Colles Kırığı. Uzatılan elin üzerine düşme sonucu oluşur ve karakteristik çatal deformitesi görünümü vardır, çünkü yaralanan el bileği yemek çatalının yandan görünümüne benzer
bir şekil alır (Şekil 16.17). Çocuklarda aynı
görünümü veren kırık epifiz tabakasından geçer.
Önkol kırıklarının immobilizasyonu için çeşitli
ateller kullanılabilir. Destekli tahtalar, havalı
veya yastık ateller kullanılabilir. Bu kemiklerin
immobilizasyonu mutlaka dirseği de içine alacak
şekilde olmalıdır. El bileğine yakın kırıkların immobilizasyonunda dirsek atellenmese de olur, fakat üçgen askı veya yastık ile immobilizasyona
destek sağlanırsa hasta daha rahat eder.
deplase kırığıdır. Diğer eklem yaralanmalarında
olduğu gibi el bile ği kemiklerindeki kırıklar da
film olmadan teşhis edilemez. Bu nedenle
burkulma gibi görünen bütün el bileği lezyonları
acil bölümde değerlendirilene kadar atellenmelidir.
ATT birçok el yaralanması ile karşılaşacaktır.
Bunların hepsi hasta için ciddi olabilir. İş, hobi ve
ev kazaları sonucu kesik (genellikle alttaki sinir,
tendon ve damarlar da hasar görür) yanık,
ampütasyon, kırık ve çıkıklar olur. Parmakların ve
elin fonksiyonları çok önemlidir, eğer kötü veya
geç tedavi edilirlerse kalıcı deformasyon ve
fonksiyon kaybına neden olurlar. Bütün el yaralanmaları en kısa zamanda doktor tarafından
değerlendirilip tedavi edilmelidir. En basit kesiklerde bile dikkatli olunmalıdır (Şekil 16.18). Çıkık
parmak eklemleri hemen yerine oturtulmamalıdır.
Ampüte olan parçalar hasta ile birlikte hastaneye
getirilmelidir.
EL BİLEĞİ VE EL YARALANMALARI
El bileği çıkığı nadirdir. Genellikle bir veya daha
fazla karpal kemik kırığı vardır ve bu kırık çıkık
oluşturur. El bileği burkulması sık görülür. Sık
görülen başka bir lezyon bir karpal kemiğin non-
ŞEKİL 16.16 (Üst) Ön kolun iki kemiğinin de
kırılması çocuklarda uzatılan elin üzerine düşme
sonucu görülür. (Alt) Ulna ve radiusun diafiz
kırığının radyolojik görünümü.
ŞEKİL 16.17 Radiusun distal
kırıklarına Colles kırığı da denir
ve karakteristik çatal şeklinde
deformiteye neden olur.
Bütün el ve el bileği yaralanmaları hacimli
kaba el pansuman1arı ile atellenmelidir. Bütün
yaralar önce kuru, steril pansuman materyali ile
kapatılmalıdır. Sonra yaralı el "fonksiyonel pozisyon" denilen şekle getirilir: el bileği hafifçe dorsifleksiyonda ve bütün parmak eklemleri hafifçe
fleksiyondadır (Şekil 16.19). Bu bir beyzbol topunun rahatça tutulabileceği pozisyondur. Sonra
avuca yuvarlak bir sargı bezi yerleştirilir. Elin ve
el bileğinin avuç içi tarafına tahta yerleştirilip,
atel boyunca sargı bezi ile sarılır. Hastaneye
giderken atelli el ve el bileği bir yastık üzerine
veya hastanın göğsüne konulur.
ŞEKİL 16.18 Baş parmağı tabanına yakın küçük
bir kesikte, cerrahi eksplorasyonda iki tendon ve
iki sinirin kesildiği bulunmuştur
KISIM 5 TRAVMALAR
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
Omuzun ayrılması ve omuz çıkığı
arasındaki fark nedir? Her birini nasıl
tedavi edersiniz?
Hastada humerus diafiz kırığı olduğundan şüpheleniyorsunuz. Dikkatli bir nörovasküler muayeneden sonra, atelleme öncesi pozisyonun düzeltilmesine
gerek olmadığına karar verdiniz. Bu
kararınızı hangi bulgular etkiler? Hangi
bulgu pozisyonun düzeltilmesi gerektiğini belirtirdi?
Colles kırığında hangi kemik kırılmıştır
ve çatal şeklinde deformasyona neden
olmuştur? Bu kırıklar hangi hastalığı
olan yaşlılarda sık görülür? Bu tür
yaralanmaları nasıl tedavi edersiniz?
Hastanız 4 m. yüksekten düşmüş genç
bir kız. Kolunda ağrısı var ve diğer
kolu ile yaralı kolunu göğsüne yakın
tutuyor. Başka ne tip yaralanmalardan
şüphelenir ve nelere bakarsınız?
16.19
Yaralanan
el
"fonksiyonel
ŞEKİL
pozisyonda" atellenir. Bu bir beyzbol topunun
rahatça tutulabileceği pozisyondur
Pelvis ve Alt Ekstremite
Yaralanmaları
PELVİS YARALANMALARI
GİRİŞ
Pelvis ve alt ekstremite kemikleri yük taşımak için dizayn edildiklerinden geniş ve
güçlüdür. Buralarda olan yaralanmalar düşme veya trafik kazaları gibi ciddi travmalar
sonucu görülür. Bu yaralanmalar basit bir
kontüzyondan, kalıcı deformite ve fonksiyon kaybına neden olabilecek ciddi birden
çok kırıklara kadar değişir.
15. Bölümde özetlenen genel atelleme
prensipleri, ATT'nin hastanın genel değerlendirmesini. yapmasından sonra, alt ekstremite lezyonlarında da uygulanır. Ekstremite yaralanması değerlendirilip atelleme yapılmadan önce hasta stabilize edilmelidir. ATT distal nörovasküler fonksiyonu
değerlendirmeli ve bunu hastaneye ulaşana
kadar periodik olarak tekrarlamalıdır.
17. Bölümde pelvik kırıkları, kalça eklemi
çıkığı, proksimal femur kırığı, femur diafiz
kırığı, diz yaralanmaları, tibia ve fibula kırıkları, ayak bileği lezyonları ve ayak
yaralanmaları anlatılmaktadır. Her travma
an. latılırken bulgu ve belirtileri, bunların
nasıl değerlendirileceği ve en iyi nasıl
stabilize edileceği anlatılmıştır.
Pelvis Kırıkları
Pelvisin kapak kırıkları genellikle şiddetli bir
çarpma sonucu direkt basıya bağlıdır. Daha çok
yüksekten düşmede veya pelvis üzerine gelen şiddetli darbelerde görülür. indirekt güçler de pelvis
kırıklarına neden olabilir. Örneğin araba kazasında, diz öne çarpabilir ve çarpma gücü femur
boyunca iletilir ve femur başını pelvise doğru iter
ve pelvis kırığına neden olur (Şekil 17.1). Her pelvis kırığı şiddetli travma ile olmaz. Özellikle osteoporozlu yaşlılarla basit bir düşme bile kapalı
pelvis kırığına neden olabilir.
AMAÇLAR
•
pelvis lezyonlarını, pelvik kırıkları ve
kalça eklemi çıkıklarını belirleyip nasıl
stabilize edileceğini öğrenmek.
•
proksimal femur ve femur diafiz kırıklarını değerlendirip atellemeyi öğrenmek.
•
diz lezyonlarını -diz ligamentlerinin yaralanması, diz çıkığı, diz çevresindeki
kırıkları ve patella çıkığı- öğrenmek.
•
tibia, fibula, ayak bileği ve ayak
kırıklarında atelleme tekniklerini öğrenmek.
ŞEKİL 17.1 Diz arabanın önüne hızla
çarptığında. çarpma enerjisi kalçaya aktarılır ve
pelvis kırığına hatta kalça çıkığına neden olabilir.
KISIM 5 TRAVMALAR
Pelvis kırıklarında aşırı kan kaybı olabilir. Pelviste büyük kan damarları vardır ve kırık oluşumu
sırasında kolayca yırtılabilir veya kesilebilirler.
Bu damarlardan oldukça fazla miktarda kan
retroperitoneal alana akabilir. Sonuçta hastada
hipovolemik şok gelişebilir. Hatta pelvis kırıklarında kan kaybına bağlı ölüm görülebilir. Bu
kırıklarda şok görülebileceğini ATT aklında tutmalı ve hafif bir şişme veya minimal eksternal
kanama olsa bile gerekli koruyucu önlemleri almalıdır. Kapalı pelvis kırıklarında kanamanın
miktarı belli değildir, çünkü kanama pelvik kavitede retroperitoneal alana olur. Stabilizasyon ve
transport sırasında hastanın vital bulguları dikkatle değerlendirilmelidir.
Pelvis kalın kaslarla sarılı olduğundan bu bölgenin açık kırığı oldukça nadirdir. Bazen kırık
uçları vajina veya rektumu delip açık kırık oluşturabilir.
Pelvis kırıklarında mesane yaralanması sık görülür. Kırık kemik uçları mesaneyi delebilir veya
kazaya neden olan güçler mesanenin yırtılmasına
neden olabilir. Kısaca pelvis halkası bozulursa,
,pelvis içinde korunan organlar (kan damarları,
mesane, vajina, rektum) yaralanabilir.
Yüksek güçlü bir kazada yaralanmış her hastada pelvis kırığından şüphelenilmelidir. Hasta
genellikle pelvis veya karın alt kadranlarında ağ-
rıdan yakınır. Bu bölge kalın kaslarla sarılı olduğundan pelviste deformite veya şişme kolay görülemez. Pelvis kırığının en iyi bulgusu bastırma
ve palpasyonda hassasiyettir. Halka şeklinde
yapısı nedeni ile iki krista iliakadan içeri doğru
bastırma halkanın herhangi bir yerindeki kırık
bölgesinde ağrıya neden olur (Şekil 17.2). Simfiz
pubis üzerine avuç ile bastırmak da pelvisin ön
kısımlarında olan lezyonlarda ağrıya neden olur.
Mesane ve üretra yaralanması varsa, hastada karın
alt kadranlarında hassasiyet ve hematüri (idrarda
kan) veya üretra ağzından kan gelmesi görülür.
Pelvis kırığından şüphelenildiği andan itibaren,
hipovolemik şok gelişme olasılığına karşı hastanın
vital bulguları dikkatle izlenmelidir. Sadece pelvis
kırığı olan hastalar sert sedye üzerinde immobilize
edilir. Sedye üzerinde pnömatik antişok
pantolonlar giydirilebilir (Şekil 17.3). Transport
sırasında hastanın üzerinde olduğu sedyenin ayak
tarafı 15-30 cm yukarı kaldırılır. Eğer hastada
pelvis kırığına bağlı hipovolemik şok gelişirse
pnömatik antişok. pantolonu giydirilmelidir
(Bölüm 10). Bu kırığın immobilizasyonuna ve
hipovolemik şokun şiddetini azaltmaya yardımcı
olur. Pnömatik pantolon giydirilirse, kullanımına
ilişkin bütün kurallara (özellikle söndürülmesi ve
çıkarılması ile ilgili olanlara) mutlaka uyulmalıdır.
ŞEKİL 17.2 Pelvis kırığı.
Krista iliaka veya simfiz
pubis üzerindeki hassasiyet
pelvis kırığının belirtisidir.
BÖLÜM 17. PELVİS VE ALT EKSTREMİTE YARALANMALARI
ŞEKİL 17.3 Pelvis kırığı şüphesi olan her hasta
pnömatik anti şok pantolonu yayılı bir sedye
üzerine alınmalıdır. Hastada şok bulguları
geliştirse pantolon giydirilip şişirilebilir,
Kalça Eklemi Çıkığı
Kalça eklemi oldukça stabil top-yuva şeklinde
bir eklemdir ve ancak şiddetli darbelerle çıkar.
Hemen hemen bütün kalça çıkıkları arkaya doğrudur. Femur başı arkaya gider ve kalçadaki kasların altına yerleşir. Posterior kalça çıkıkları daha
çok araba kazalarında görülür, dize indirekt bir
güç uygulandığında bütün femur arkaya itilir ve
eklem bozulur. Bu nedenle araba kazası geçirmiş,
dizinde kontüzyon, laserasyon veya kırık olan her
hastada kalça çıkığından şüphelenilmelidir.
Femur başı nadiren öne doğru çıkar Bu bacakların aniden ve çok şiddetli yanlara doğru ayrıldığı
durumlarda görülür.
Posterior kalça çıkıklarında siatik sinir yaralanması sık görülür. Kalça ekleminin hemen arkasında yer alan siatik sinir alt ekstremitedeki en
önemli sinirdir. Uyluktaki bazı kasların, dizin al
tındaki kasların tümünün fonksiyonunu ve baldır
ve ayaktaki duyuyu kontrol eder. Femur başı
asetabulumdan çıktığında, siatik sinire basarak
veya gererek hasar verir (Şekil 17.4). Kalçanın
arkaya doğru çıkıklarında parsiyel veya tam
siatik sinir felci gelişebilir. Siatik sinir felci olan
hastada baldır ve ayakta his azalması vardır.
Ayrıca ayak kaslarında, özellikle dorsifleksiyon
yaptıran yani ayak ve parmakları yukarı büken
kaslarda güçsüzlük sık görülür. Bu güçsüzlüğe
"düşük ayak" denir ve siatik sinir hasarının
karakteristik bir belirtisidir.
Kalçanın posterior çıkıklarında karakteristik bir
deformasyon oluşur. Hasta kalça eklemi bükülü
(diz göğüse doğru çekilmiş) ve uyluk içe dönük ve
vücudun orta hattına yakın şekilde yatar (Şekil
17.5). Çıkık tarafın uyluğu normal bacağın uyluğu
üzerinde durur. Nadir görülen anterior kalça
çıkığında, ekstremite ileri uzatılmış, dışa dönük ve
orta hattan uzak durmaktadır. Kalça çıkıklarında
görülen bu tip deformite ATT'yi inspeksiyonla
doğru tanıya götürür. Hasta kal. çasında şiddetli
ağrı hisseder ve herhangi bir harekette aşırı direnç
ile karşılaşılır. Kalçanın lateral ve posterior
tarafının palpasyonunda hassas olduğu görülür ve
bazı zayıf hastalarda femur başı kalça kaslarının
altında hissedilebilir. Alt ekstremitenin his ve
motor fonksiyonların muayenesinde siatik sinir
hasarı belirlenir.
Diğer eklem çıkıklarında olduğu gibi, kalça çıkığını da olay yerinde yerine koymaya çalışmamalıdır. Çıkık deforme durumda atellenmelidir.
Hasta sert bir sedyeye sırt üstü yatırılmalıdır. Bacak özellikle kıvrık diz altından yastık ve katlanmış battaniyelerle desteklenmelidir. Sonra bütün
bacak sedyeye tespit edilmelidir. Stabilizasyon,
ŞEKİL 17.4 Kalça ekleminin posterior çıkığı
femurun siatik sinire bastırması ve bu sinirin
kısmi veya total paralizisine yol açabilir.
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 17.5 Posterior kalça çıkığı olan birinde
görülen pozisyon: Kalça eklemi bükülü. uyluk
içe dönük ve vücudun orta çizgisine yakın.
ŞEKİL 17.6 Posterior kalça çıkığında bacak
yastıklarla desteklenerek deforme vaziyette
atellenir ve sert sedyeye bantlarla tutturulur.
kalça bölgesinde hiçbir hareket olmaması için,
tam olmalıdır (Şekil 17.6).
cağını oynatamaz. Ağrı genellikle kalçada veya
uyluğun iç bölgelerindedir. Bazen ağrı dize
vurabilir ve kalça kırığı olan yaşlı birinin diz ağrısından yakındığı sık görülür. Proksimal femur
kırıkları sık görüldüğünden, düşmüş ve dizindeki
ağrıdan yakınan yaşlılar, deformasyon olmasa bile
atellenip, radyolojik tetkik için acile götürülmelidir.
Kalça kırığı olan birinde kalçanın palpasyonunda genellikle hassasiyet bulunur. Bu hassasiyeti
belirlemek için ATT trokanter majus üzerine hafifçe bastırır (Şekil 17.8).
Kalça kırığının atellenmesinde kullanılacak
yöntem hastanın yaşına ve yaralanmanın durumuna göre değişir. Genç birinde şiddetli travma
sonucu oluşmuş kalça kırığını atellemenin en iyi
yolu traksiyon ateli veya sert bir sedye ile pnömatik pantolondur. Traksiyon ateli femur diafiz kırıklarındaki (Bölüm 15) gibi uygulanır. Yaralı bölgeye traksiyon atelinin halkasının fazla baskı yapmaması sağlanmalıdır. Birden çok yaralanması
olanlarda veya lezyonun çok ciddi olduğu durumlarda pnömatik giysiler pelvis ve kalçanın immobilizasyonunu oldukça iyi sağlarlar. Bu giysiler
bölgedeki kanamanın kontrolüne de yardımcı
olurlar.
Birden çok yaralanması olan hastanın aksine,
sadece kalça kırığı olan yaşlıda yeterli immobilizasyonu sağlamak için traksiyon ateli gerekmez.
FEMUR YARALANMALARI
Proksimal Femur Kırıkları
Femur üst uç kırıkları oldukça sık görülür. Kalça ekleminde hasar olmamasına rağmen bu kırıklara kalça kırığı denilmektedir. Kırık, femur
boynundan intertrokanterik bölgeye veya femur
diafizinin üst ucuna gelir. Sonraları bu kırıklara
sırası ile kollum femoris (femur boynu), intertrokanterik veya subtrokanterik kırıklar denilmiştir. Femur üst uç kırıkları iki değişik grupta yaşlılarda ve genç erişkinlerde- görülür. Kalça kırıkları osteoporozlu yaşlılarda (özellikle kadınlarda) sık görülür. Osteoporotif kemiğin zayıflığı
nedeni ile, ayakta dururken veya yürürken olan
bir düşmede bile kırık oluşabilir. Bazen femurun
proksimal kırığı şiddetli travmaya bağlı olarak
genç erişkinlerde de görülür.
Deplase proksimal femur kırığı olan bütün hastalarda karakteristik bir deformasyon oluşur. Bacak dışa dönük olarak yatarlar ve kırık olan bacak
biraz kısalmıştır (Şekil 17.7). Eğer kırık deplase
değilse bu deformasyon görülmez. Kalça kırığı
olan hastalar ağrı nedeni ile yürüyemez veya ba-
ateller. Kas spazmı oldukça belirgin deformasyona
yol açar, kırık bölgesinde açılanma ve dönme olur.
Genellikle bacak oldukça kısalır. Genellikle femur
diafiz kırıkları açık kırıklardır, kemik uçları
deriden çıkar.
Femur diafiz kırıkları sonrası her zaman oldukça fazla kan kaybı görülür. 500-1000 ml. kan kaybı olabilir. Açık kırıklarda kan kaybı daha fazla
olabilir. Bu nedenle femur fraktürü olan bir hastada hipovolemik şok sık görülür. Aşırı manipülasyon kan kaybını arttırabileceğinden, ATT oldukça dikkatli olmalıdır.
Meydana gelen aşırı deformasyon nedeni ile,
kemik
uçları önemli sinir ve damarları delerek
ŞEKİL 17.7 Deplase kalça kırığı olan hastada,
veya
baskı
yaparak önemli hasarlar oluşturabilir.
lezyonun olduğu bacak kısalmış ve dışa dönmüştür.
Bu hastalarda distal nörovasküler durumun
dikkatle değerlendirilmesi gerekir.
Femur diafiz kırığından şüphelenilen hastalarda
durumun daha iyi değerlendirilebilmesi için giysiler çıkarılmalıdır. Hastanın vital bulguları dikkatle izlenmelidir. Eğer şok gelişirse ATT bununla
mücadeleye hazır olmalıdır.
Eğer yara varsa, kuru steril pansuman malzemesi ile kapatılmalıdır. Eğer kırığın distalinde
ayak veya bacakta dolaşım bozukluğu (solukluk,
soğukluk ve nabız alınamaması) varsa deforme
bacağa uzun ekseni boyunca hafif traksiyon uygulanabilir. Bacağı kabaca normal pozisyonuna
getirmek genellikle ayağın dolaşımını düzeltir.
Eğer traksiyondan sonra dolaşımda düzelme göŞEKİL 17.8 Kalça kırığı olan hastada trokanter
majusun palpasyonu genellikle ağrılıdır.
Hastanın sert bir sedye üzerine yerleştirilip, yaralı
bacağın yastık ve katlanmış battaniyelerle desteklenmesi yeterli olur. ATT sonra yaralı bacağı
sedyeye uzun bantlarla dikkatle tespit eder (Şekil
17.9).
Kalça kırığı olan her hastada oldukça fazla kan
kaybı olur. ATT şok açısından tedbirli olmalı ve
vital bulguları dikkatle izlemelidir.
Femur Diafiz Kırıkları
Femur kırıkları kalçadan, dizde kondillerin üzerine kadar her yerde olabilir. Kırık sonrası uyluk
kasları kasılır ve dengesi bozulan bacağı bir nevi
ŞEKİL 17.9 Kalça kırığı olan hastalar sert sedye
üzerinde, yastıklarla desteklenerek atellenir.
KISIM 5 TRAVMALAR
rülmezse, ciddi bir vasküler lezyon sözkonusu
olabilir ve hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir.
Femur diafiz kırıkları en iyi traksiyon ateli ile
immobilize edilir. ATT bu atelin uygulanmasını
bilmekle kalmamalı, gerekli beceriyi edinebilmek
için uygulamalı çalışmalar da yapmalıdır. Bu
atelin
uygulama
tekniği
15.
Bölümde
anlatılmıştır.
DİZ YARALANMALARI
Dizde birçok değişik yaralanma görülebilir. Örneğin, ligament yaralanmaları hafif burkulmadan
tam çıkmaya kadar değişir. Patella da çıkabilir.
Dize ait bütün kemik yapıları (distal femur, tibia
üst ucu ve patella) kırılabilir. Diz yaralanmaya
oldukça açıktır.
Diz Ligamentlerinin Yaralanmaları
Dizde hafif burkulmadan, bir veya daha fazla
ligamentin kopmasına kadar birçok ligament yaralanması görülebilir. Bu lezyonlar dize anormal,
bükücü veya döndürücü güçler uygulandığında
görülür. Spor faaliyetlerinde veya atletik yarışmalarda sık görülürler. En çok dizin medialindeki
ligamentler yaralanır. Bu yaralanmalar genellikle
ayak yerde sabitken dizin lateraline sert bir darbe
gelirse görülür, Amerikan futbolunda, oyuncunun
yandan zorlandığı durumlarda olduğu gibi (Şekil
17.10).
Diz bağlarında yaralanma olan hasta genellikle
eklemdeki ağrıdan yakınır ve bacağını normal
olarak kullanamaz. Muayenede şişme, bazen ekimoz ve yaralanma olan bölgede hassasiyet bulunur.
Bütün şüpheli diz ligament yaralanmaları atellenmelidir. Atel kalça ekleminden ayağa kadar
uzanıp, yaralı eklemin üzerinde (femur) ve altındaki (tibia) kemikleri immobilize etmelidir. Değişik ateller kullanılabilir. Uzun bacak atelleri,
bacağın medial ve lateraline konulan iki tahta ve
uzun, havalı ateller. Uzun bir sert sedye üzerinde
yastıklarla destekleyip, yaralı bacağı sağlam bacağa bağlamak da olabilir, fakat pek etkili immobilizasyon sağlamaz.
Genellikle hasta, atelin uygulanması için baca-
ğını uzatabilir. Eğer ATT bacağı düzeltmeye çalışırken direnç veya ağrı olursa kıvrık durumda
atellenmelidir. Atelleme sonrası distal nörovasküler durum mutlaka kontrol edilmeli ve hastaneye gidene kadar izlenmelidir.
Diz Çıkıkları
Dizi destekleyen ligamentlerin tümüyle yırtılması eklem çıkığına neden olabilir. Bu olduğunda
tibianın proksimal ucu femurun alt ucu ile yaptığı
artikülasyondan tamamı ile ayrılır ve belirgin
deformasyona yol açar. Diz çıkıklarında ligament
hasarı her zaman olur, fakat bu lezyonların
ciddiyeti ligament hasarından değil, popliteal arter
yaralanmasındandır. Popliteal arter deplase tibia
ile genellikle yırtılır veya basıya uğrar (Şekil
17.11). Belirgin deformasyon, şiddetli ağrı ve
eklemi kullanamama nedeni ile diz çıkığından
şüphelenildiğinde, ATT herhangi bir şey yapmadan önce mutlaka distal dolaşımı kontrol etmelidir. Eğer distal nabızlar alınamıyorsa, kontrol
merkezi haberdar edilir, çünkü olay yerinde yapılacak her şey o andan sonra kontrol merkezinin
direktifi ile yapılmalıdır.
Eğer distal nabızlar varsa, çıkık diz bulunduğu
'pozisyonda atellenmeli ve hasta hemen hastaneye
götürülmelidir. Distal nabızlar iyi iken dizi
düzeltmek için herhangi bir harekette bulunulmamalıdır. Eğer nabızlar iyi ise ve bacak uzatılmış durumda ise standart uzun bacak atelleri hiç
olmazsa bacağın iki yanına yerleştirilir (Şekil
ŞEKİL 17.10 Diz özellikle spor olaylarında kolay
yaralanabilir.
17.12). Eğer diz bükükse ve nabızlar iyi ise, o
pozisyonda atellenmelidir. Kalça ve ayak bileği
arasında uzatılan tahtalar A şeklinde bir yapı ile
yeterli immobilizasyonu sağlar. Bacak yastıklarla
ve bantlarla sedyeye tespit edilerek hareketi
engellenmelidir (Şekil 17.13).
Bazen kontrol merkezindeki doktor ATT’nin
nabız alınamayan deforme bacağı dolaşımı
düzeltmek için normal pozisyonuna getirmesini
isteyebilir. ATT popliteal artere olan basıyı
kaldırmak için bir girişim yapmalıdır. Bacağa
uzun ekseni boyunca hafif traksiyon uygulanır.
Traksiyon sırasında nabızın alınıp alınmadığı
kontrol edilir. Bacak nabızın en iyi alındığı
pozisyonda atellenmelidir. Eğer traksiyon ağrıyı
arttırırsa bacağı normal pozisyonuna getirmeye
çalışmaktan vazgeçilmelidir. Traksiyon uygulanırsa, atelleme bitene kadar devam edilmelidir,
yoksa bacak yine deforme pozisyonuna döner.
Eğer ATT distal nabızı sağlayamazsa, bacak
hastanın en rahat ettiği durumda atellenir ve hemen hastaneye götürülür.
Diz Kırıkları
Diz kırığı femurun distal ucunda, tibianın proksimal ucunda veya patellada olabilir. Nondeplase
veya çok az deplase kırıklar, lokal hassasiyet ve
şişme nedeni ile ligament yaralanmaları ile karıştırılabilir. Deplase kırıklarsa aşırı deformasyona neden olurlar ve diz çıkıkları ile
karıştırılabilirler. Diz kırığından şüphelenildi-
ŞEKİL 17.11 Diz çıkıklarında dizin arkasında
yer alan popliteal arter yaralanabilir.
ğinde acil tedavi yukarıda anlatıldığı gibidir. Eğer
distal nabız alınamıyorsa ve aşırı deformasyon
yoksa, bacak diz düz dururken atellenmelidir.
Eğer aşırı deformasyon varsa ve nabız alınıyorsa,
deforme durumda atel uygulanmalıdır. Eğer nabız
alınamıyorsa kontrol merkezi haberdar edilmeli,
ATT kontrol merkezinin direktiflerine göre
hareket etmelidir.
Patella Çıkıkları
Patella distal femurun önü ile yaptığı eklemden
çıkabilir. Bu daha çok atletik aktiviteler sırasında
gençlerde ve genç erişkinlerde görülür. Bazı
hastalarda dize gelen hafif bir bükücü güç bile
patellada çıkığın nüks etmesine neden olabilir.
Genellikle patella laterale kayar ve diz hafif
fleksiyonda tutulur. Patella çıkığı belirgin deformasyona neden olur (Şekil 17.14).
Bu lezyon bulunduğu pozisyonda, genellikle diz
bükük durumda, atellenmelidir. Kalçadan ayak
bileğine uzatılan tahtalar, yastıklarla desteklenerek
yeterli immobilizasyonu sağlar.
Bazen atel uygulanırken patella kendiliğinden
normal yerine döner. Eğer patella yerine dönerse,
diz uzun tahtalar veya havalı atellerle ligament
yaralanması gibi atellenmelidir. Patella yerine
dönse bile hastanın acilde değerlendirilmesi gerekir. Çıkık kendiliğinden düzeldiğinde ATT bunu
acil personeline bildirmelidir.
ŞEKİL 17.12 Yaralanan diz düzgün ise,
kalçadan ayak bileğine uzanan iki tahta ile
atellenmelidir.
KISIM 5 TRAVMALAR
AYAK BİLEĞİ VE
AYAK YARALANMALARI
Ayak Bileği Yaralanmaları
ŞEKİL 17.13 Bükülü diz, bacağın iki tarafına
tahtalar koyarak atellenir.
TİBİA VE FİBULA YARALANMALARI
Tibia ve fibulanın diafiz kırıkları diz ve ayak bileği eklemleri arasında herhangi bir yerde olabilir.
Genellikle aynı anda iki kemik de kırılır. Tibia
hemen derinin altında yer aldığından, bu kemiğin
açık kırıkları sık görülür. Bu kırıklarda angülasyon ve rotasyon ile aşırı deformite görülebilir (Şekil 17.15).
Tibia ve fibula kırıkları uyluğun üst kısmından
ayağa kadar uzanan uzun tahtalar veya havalı
atellerle atellenmelidir. Traksiyon ateli de
kullanılabilir, fakat tibia kırıklarında bacağı düzgün tutmak için devamlı traksiyon genellikle gerekmez. Bütün uzun kemik diafiz kırıklarında
olduğu gibi atelleme öncesi, hafif traksiyon ile
aşırı deformasyon düzeltilmelidir. Amaç bacağı
biraz düzeltip standart ateli uygulayabilmektir.
Kırık uçlarını anatomik pozisyonlarına getirmek
gerekmez.
Tibia ve fibula kırıklarında damar yaralanması
nadir görülür. Bacağın düzeltilmesi genellikle
ayak dolaşımını düzeltmeye yeter. Eğer dolaşım
bozuksa ve bacağın düzeltilmesine rağmen sağlanamamışsa, hasta en kısa zamanda hastaneye
ulaştırılmalıdır.
Ayak bileği en sık yaralanan eklemlerden biridir. Her yaşta görülür ve birkaç gün istirahat ile
düzelen burkulmalardan ciddi kırık-çıkıklara
kadar değişir. Diğer eklemlerde olduğu gibi klinik
muayene ile nondeplase ayak bileği kırıklarını
basit bir burkulmadan ayırt etmek güçtür (Şekil
17.16). Bu nedenle ağrı, şişme, lokal hassasiyet ve
üzerine basarnama olan her ayak bileği lezyonu
doktor tarafından değerlendirilmelidir. En sık
görülen mekanizma, ligamentlerin gerilmesine ve
yırtılmasına neden olan bükülmelerdir. Daha
şiddetli bükülmelerde malleollerin biri veya ikisi
de kırılabilir (Şekil 17.17). Ayak bileği çıkığı
olduğunda genellikle iki malleol de kırılır.
Ayak bileği yaralanmalarının hepsinin acil tedavisi aynıdır. Bütün açık yaralar kuru steril pansuman malzemesi ile kapatılır, distal nörovasküler
fonksiyon kontrol edilir, aşırı deformasyon topuktan traksiyon uygulayarak düzeltilir ve traksiyona son vermeden önce atel uygulanır. Atel sert
atellerle, kauçuk atellerle veya yastıklarla yapıla-
ŞEKİL 17.14 Çıkık patellanın tipik görünümü,
patella laterala kaymıştır ve diz hafifçe
bükülüdür.
bilir. Atel bütün ayağı içine almalı ve dizin
üzerine kadar çıkmalıdır.
Ayak Yaralanmaları
Ayak yaralanmalarında tarsal, metatarsal kemikler veya falanksların biri veya birçoğu kırılabilir. Parmak kırıkları oldukça sık görülür.
Tarsal kemikler arasında en sık kırılan kalkaneustur. Bu kemik kırığı, hasta direkt olarak topuğu üzerine düşer veya yüksekten atlayıp topuğu
ile yere değerse görülür. Kalkaneusa basınç olur
ve hemen topuk civarında şişme ve ekimoz
gelişir. Yüksekten düşmelerde olduğu gibi çarpma şiddetli ise başka kırıklar da bulunabilir. Genellikle çarpma gücü bacaklardan yukarıya iletilir
ve lomber vertebrada kırıklara neden olur (Şekil
17.18). Yüksekten düşmüş veya atlamış biri topuk
ağrısından şikayet ediyorsa, ATT sırt ağrısı olup
olmadığını sormalı ve vertebralarda hassasiyet ve
deformite olup olmadığını kontrol etmelidir.
ŞEKİL 17.15 Tibia ve fibulanın açık kırığının
görünümü.
Ayak yaralanmalarında şişme fazladır fakat aşırı
deformite nadir görülür. Damar yaralanması nadirdir. Elde olduğu gibi, ayak bileği ve ayaktaki
kesiklerde sinir ve tendon kesilmiş olabilir. Ayakta delinme şeklinde yaralar sık görülür ve erken
dönemde tedavi edilmezlerse ciddi enfeksiyonlar
gelişebilir. Bütün bu lezyonlar doktor tarafından
muayene ve tedavi edilmelidir.
Ayak sert tahta atellerle, havalı atellerle veya
yastık atellerle atellenebilir, atelin ayak bileğini de
immobilize etmesi gerekir (Şekil 17.19). Periodik
nörovasküler muayene için parmakların açıkta
kalması gerekir.
Atellemeden sonra ayağın hafifçe yukarıda tutulması şişmeyi azaltır. Hasta sedyeye alındıktan
sonra ayak 15 cm yukarı kaldırılmalıdır. Alt ekstremite yaralanması olan her hasta, bacağı yeteri
kadar yukarı kaldırabilmek için, transport sırasında sırt üstü yatmalıdır. Ayak ve bacak sallanmamalıdır.
Yüksekten düşen ve topuk ağrısından şikayet
eden her hasta, ayağı atellendikten sonra vertebra
yaralanmasına karşı uzun sert sedye üzerinde
taşınmalıdır (Şekil 17.20).
ŞEKİL 17.16 Ayak bileğinde şişme
burkulmalarda hem de kırıklarda görülür.
hem
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 17.18 Atlayan biri topukları üzerine
düşmüşse, enerji vertebralara iletilir ve ayak ve
ayak
bileği
yaralanmalarının
yanı
sıra
vertebrada da yaralanmaya neden olabilir.
ŞEKİL 17.17 (Üst) Ayak bileği kırığının
radyolojik görünümü. (Alt) Her iki malleoldeki
kırığın şematik görünümü.
ŞEKİL 17.19 Kırık şüphesi
olan ayağı n immobilizasyonu yastık
ateller ile oldukça iyi sağlanır.
ATT Sizsiniz...
1.
Hastanızda kapalı pelvis kırığı var.
Hangi iç organlar yaralanmış olabilir?
Bu kırıkların bulguları nelerdir?
2.
Pelvis ve femur kırıklarında niye
hipovolemik şok görülebilir? Hastanın
şokta olduğunu belirledikten sonra
tedavi için ne yaparsınız?
3.
Hastada ciddi bir diz yaralanması var,
fakat çıkık mı, kırık mı olduğundan
emin değilsiniz. Her ikisine ait bulgular
nelerdir? Bu hastayı taşınmaya nasıl
hazırlarsınız?
4.
Otomobil kazası geçirmiş birinde kalçada posterior Çıkık belirlediniz. Sizi bu
tanıya hangi bulgular götürür? Kalçanın
öne çıktığı nasıl görünür?
ŞEKİL 17.20 Yüksekten düşen her hasta
vertebra yaralanması olasılığına karşı sert sedye
ile taşınmalıdır.
Sinir Sistemi
SİNİR SİSTEMİNİN ANATOMİK VE
FONKSİYONEL BÖLÜMLERİ
GİRİŞ
Sinir sistemi bütün vücudun çalışmasını
sağlayan
sinir
hücrelerinden
oluşan
karmaşık bir sistemdir. Esas olarak beyin,
medulla spinalis ve vücudun her yerinden
bilgi taşıyan ve ileten milyarlarca sinir
lifinden oluşur. Yaşam için çok Önemli
olduğundan
çok
iyi
korunur.
Beyin
kafatasının içinde, medulla spinalis de
vertebral kolonun içindedir. Bu kadar iyi
korunmasına rağmen şiddetli kazalarda
yararlanabilir. Sinir sistemini tam olarak
değerlendirebilmek
için
ATT’nin
sinir
sistemi anatomisini ve nasıl çalıştığını
bilmesi gerekir.
18. bölümde sinir sisteminin anatomisi
ve fonksiyonel bölümleri anlatılmaktadır.
Sonra iki anatomik bölümü anlatılmaktadır:
Merkezi sinir sistemi ve periferik sinir sistemi. Daha sonra sinir sisteminin iki fonksiyonel bölümü anlatılır: somatik sinir sistemi ve otonom sinir sistemi. Son bölüm
sinir sisteminin vücutta nasıl korunduğunu
anlatır.
AMAÇLAR
•
sinir sisteminin anatomik
nel bölümlerini anlamak
•
merkezi ve periferik sinir
nımlamak
•
somatik ve otonom sinir
nımlamak
•
sinir sisteminin koruyucu
tanımlamak
ve fonksiyosistemini tasistemini taelemanlarını
Anatomik olarak sinir sistemi iki bölümdür:
Merkezi sinir sistemi ve periferik sinir sistemi.
Merkezi sinir sistemi (MSS) beyin ve medulla
spinalisten oluşur. Pratik açıdan merkezi sinir sistemi kemiklerle sarılı ve korunan bölüm olarak
kabul edilir. Beyin kafatasının, medulla spinalis
de kolon vertebralin içindedir. Sinir hücrelerinin
çoğunun esas bölümü (çekirdek ve hücrenin gövdesi) merkezi sinir sisteminin içindedir. Merkezi
sinir sistemindeki hücrelerin çoğunun hücreden
çıkan, kemiklerdeki deliklerden geçerek merkezi
sinir sistemini vücuttaki çeşitli organlara bağlayan
uzun lifleri vardır. Bu lifler periferik sinir
sistemini oluşturur. Duyu ve motor sinir lifleri
olmak üzere iki ana lif tipi vardır. Duyu sinirleri
vücuttan merkezi sinir sistemine bilgi taşır, oysa
motor sinirleri merkezi sinir sisteminden
vücuttaki kaslara bilgi götürür.
Sinir sistemi vücuttaki bütün hareketleri kontrol
eder. Vücut hareketleri geniş olarak iki grupta
toplanabilir: istemli kontrol edilenler (istemli),
istemsiz yapılanlar (istemsiz). Sinir sisteminin istemli hareketleri kontrol eden bölümüne somatik
sinir sistemi denir. Bunlar yürüme, konuşma,
yazma gibi hareketlerdir. Vücuttaki işlerin çoğu
ise istemsiz olarak yapılır. Bu işler otonom, veya
istemsiz, sinir sisteminin kontrolü altındadır. Bu
işler sindirim, damarların kasılıp gevşemesi,
terleme, ve yaşam için gerekli diğer istemsiz
hareketlerdir. otonom sinir sistemini oluşturan
hücrelerin bir kısmı merkezi sinir sisteminin
içindedir, bir kısmı ise servikal ve lomber bölgede
medulla spinalis boyunca uzanır.
Yani, sinir sistemi anatomik olarak merkezi ve
periferik sinir sistemi, fonksiyonel olarak da
somatik (istemli) ve otonom (istemsiz) bölümlerine ayrılır.
BÖLÜM 18. SİNİR SİSTEMİ
MERKEZİ VE PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Merkezi Sinir Sistemi
Merkezi sinir sistemi beyin ve medulla spinalisten oluşur.
Beyin
Beyin vücudu kontrol eden organdır. Bilinç
merkezidir. Bütün istemli hareketlerden, çevrenin
algılanmasından ve olaylara verdiğimiz cevaplardan sorumludur. Ayrıca bizleri bir birey yapan
düşüncelere, duygulara sahip olmamızı sağlar.
Beyin özel fonksiyonları olan birçok bölüme
sahiptir. Beyinin üç ana alt bölümü serebrum,
beyincik, ve beyin sapıdır.
Serebrum beyinin en büyük bölümünü oluşturur. Serebrum bazen "gri madde" olarak isimlendirilir. Beyinin yaklaşık dörtte üçünü oluşturur
ve birçok lobdan oluşur- frontal, parietal,
temporal ve oksipital (Şekil 18.1). Bir taraftaki serebrum vücudun karşı tarafındaki hareketleri
kontrol eder. Serebrumdaki her lob belli hareketlerden sorumludur. Örneğin frontal lobdaki bir
grup hücre vücuttaki bütün istemli kas hareketlerinden sorumludur. Bu bölgedeki beyin hücreleri, her hücreden çıkıp medulla spinalise uzanan liflerle giden uyarılar üretirler. parietal bölgedeki bir başka bölge periferik sinirlerden gelen
duyuları toplar. Serebrumun diğer bölümlerinin
başka görevleri vardır. Örneğin, serebrumun
arkasındaki oksipital bölge gözlerden gelen görme
uyaranlarını alır, beyinin derinlerinde olan
bölgeler işitmeyi, dengeyi, ve konuşmayı kontrol
ederler. Duygulardan ve bireyin kişiliğini oluşturan diğer özelliklerden sorumlu başka bölgeler
de vardır.
Büyük beyin dokusunun altında serebellum beyincik yer alır (Şekil 18.1). Bu bölgenin görevi
beyinin çeşitli işleri, özellikle hareketlerle ilgili
olanlar, arasında işbirliğini sağlamaktır. Beyincik
olmadan özel kas hareketleri, yazma, dikiş dikme
gibi, yapılamaz.
Beyin, sapının üzerinde duran bir bitkiye benzediğinden beyin sapı denmiştir. Beyin sapı merkezi sinir sisteminin en ilkel bölümüdür. Kafatasının en iç bölümündedir, ve merkezi sinir sis-
ŞEKİL 18.1 Beyin kafatasının içinde oldukça iyi
korunur. Ana bölümleri serebrum, beyincik ve
beyin sapıdır.
teminin en iyi korunan bölümüdür (Şekil 18.1).
Beyin kökü yaşam için şart olan bütün vücut faaliyetlerini kontrol eder. Bu bölümdeki hücreler
kalp, solunum, ve diğer temel sistem fonksiyonlarını kontrol ederler.
Beyinin, özel ve önemli görevi olan birçok başka bölgesi daha vardır. Beyin çevreden birçok bilgi alır, onları tanımlar, ve vücudun uygun cevap
vermesini sağlar. Cevapların bazısı istemli kas
hareketleri ile olur, bir kısmı ise otomatik ve
istemsizdir.
Medulla Spinalis
Medulla spinalis merkezi sinir sisteminin diğer
bölümüdür (Şekil 18.2). Beyinde olduğu gibi
medulla spinaliste de sinir hücresi gövdeleri vardır, fakat medulla spinalisin büyük kısmını beyindeki hücrelerden çıkan sinir lifleri yapar. Bu
liflerle bilgiler beyine ve beyinden diğer bölümlere iletilir. Bütün fibriller beyin sapının hemen
altında birleşik medulla spinalisi oluştururlar. Medulla spinalis kafatası tabanında foramen magnum denilen geniş bir delikten dışarı çıkar. İkinci
lomber vertebra hizasına kadar spinal kanal içinde gizlidir. Spinal kanalı, birbiri üzerine oturmuş
vertebralar oluşturur. Her vertebra, medulla spinalisi sararak, kemik spinal kanalı oluşturur (Bak.
Şekil 14.12 ve 14.13).
KISIM 5 TRAVMALAR
Örneğin yedinci ve sekizinci kaburga arasında
spinal sinirler bu iki kaburga arasındaki deriden
duyu liflerini taşırlar, ayrıca yedinci ve sekizinci
kaburgalar arasındaki interkostal kasları innerve
eden motor liflere de sahiptirler (Şekil 18-4).
Servikal ve lomber bölgede sinir liflerinin düzeni
daha karmaşık ve şaşırtıcı olur, çünkü kol ve
bacaklarda çok fazla kas vardır. Spinal sinir
kökleri bu bölgelerde birleşerek karmaşık sinir
ağlarını (pleksuslar) yaparlar. Üst ekstremiteler
için brakial pleksus, alt ekstremiteler için
lumbosakral pleksus (Şekil 18-2).
Kranial sinirler de denilen on iki çift periferik
sinir kafatasındaki deliklerden çıkarlar. Bunlar baş
ve yüzde oldukça özel fonksiyonları olan sinirlerdir. Örneğin fasyal sinir (yedinci kranial) yüzdeki birçok kasa motor emirler gönderir.
Periferik sinirler üç ana bölümde toplanır: duyu
sinirleri, motor sinirler ve bağlantı sinirleri.
Duyu Sinirleri
ŞEKİL 18.2 Medulla spinalis beyin sapının
devamıdır. Kafatasından foramen magnumdan
çıkar ve ikinci lomber vertebra hizasına kadar
uzanır.
Vücuttaki duyu sinirleri oldukça karmaşıktır.
Sinir sisteminde pek çok değişik duyu hücresi
vardır. Bir tip gözdeki retinayı yapar, başkaları
kulaktaki işitme ve denge işini üstlenir. Diğer du-
Medulla spinalisin esas işi vücut ve beyin arasında mesajları iletmektir. Bu mesajlar, telefon
tellerinde olduğu gibi sinir lifleri boyunca elektrik uyaranlar şeklinde iletilir. Sinir lifleri, medulla spinalis içinde özel gruplar halinde yer alırlar ve vücudun belli bir bölgesi ile beyin arasında
iletişimi sağlarlar.
Periferik Sinir Sistemi
Periferik sinir sistemi, spinal sinirler denilen
31 çift ve kranial sinirler denilen 12 çiftten oluşur. Birinci servikal vertebradan beşinci sakral
vertebraya kadar, her vertebrada medulla spinalisin her iki yanından bir sinir kökü çıkar ve kemik kanaldaki bir delikten geçer (Şekil 18-3).
Spinal sinirler medulla spinalisteki sinir
hücrelerinden çıkan sinir liflerinden oluşur. Lifler
deri ve diğer organlardan duyu uyaranlarını
medulla spinalise taşırlar. Aynı zamanda medulla
spinalisten kaslara motor uyarıları da taşırlar.
ŞEKİL 18.3 Her vertebra hizasında spinal
kanaldan motor ve duyu lifleri içeren spinal
sinirler çıkar.
ler. Görme uyarıları (ne gördüğümüz) her gözdeki
optik sinir (ikinci kafa çifti) aracılığı ile beyine
ulaşır. Optik sinirin, sinir uçları gözde retinada
yerleşmiştir. Sinir uçları ışık ile uyarılır, ve
uyarılar göz yatağının arkasındaki delikten geçen
sinir ile beyinin oksipital bölümüne taşınırlar.
Ekstremitelerdeki sinir uçları uyarıldığında,
uyarılar periferik sinirlerle medulla spinalise ulaş
. tırılırlar. Periferik sinir in hücresi medulla spinaliste yer alır. Uyarı bu hücreden medulla spinalisteki başka bir sinir ucuna geçirilir. Sonra uyarı medulla spinalis boyunca beyinde duyu bölgesinin bulunduğu parietal loba ulaştırılır, burada
yorumlanır ve gerekli cevap hazırlanır (Şekil 185).
Motor Sinirleri
Vücuttaki her kasın kendi motor siniri vardır.
Her motor sinirin hücresi medulla spinaliste yer
alır ve her hücreden çıkan lif, periferik sinir olarak
kendi özel kasına gider. Medulla spinalisteki
hücrede oluşturulan elektrik uyarılar motor sinir
ile kasa iletilir ve onun kasılmasını sağlar.
Medulla spinalisteki hücre serebral kortekste oluşan uyarı ile uyarılır. Bu uyarı medulla spinalis
boyunca motor sinirin hücresine ulaştırılır.
Bağlantı Sinirleri
ŞEKİL 18.4 T8 periferik sinirin yedinci ve
sekizinci kaburgalar arasındaki interkostal
adalede motor lifleri, buradaki deride de duyu
lifleri vardır.
yu hücreleri deri, kaslar, eklemler, akciğerler ve
vücuttaki diğer organlarda yerleşmişlerdir. Bir
duyu hücresi uyarıldığında, beyine kendine özgü
mesajı gönderir. ısıyı, soğuğu, pozisyonu, hareketi, basıncı, ağrıyı, dengeyi, ışığı, tadı, kokuyu
ve diğer hisleri algılamak için özel duyu sinirleri
vardır. Her hücre için özel bir sinir ucu vardır,
böylece sadece bir tip duyuyu algılar ve sadece
bu mesajı iletir.
Duyu empulsları vücudumuzun çevre ile ilişkisi
hakkında beynimize devamlı bilgi gönderirler.
Böylece beyin çevreden devamlı haberdar edilir.
Kranial sinirler direkt olarak beyine haber iletir-
Beyin ve medulla spinalis içinde duyu ve motor
sinirlerini birbirine bağlayan kısa lifli hücreler
vardır. Medulla spinaliste motor ve duyu sinirlerini, beyini devre dışı bırakarak birbirine
bağlarlar. Bu bağlantı sinirleri, merkezi sinir sistemi içinde duyu ve motor uyaranların bir sinirden
diğerine geçirilmesini sağlarlar.
SİNİR SİSTEMİNİN
FONKSİYONEL BÖLÜMLERİ
Somatik Sinir Sistemi
Somatik sinir sistemi vücudun istemli hareketlerini kontrol eder. Periferik sinirlerden gelen duyular beyinde serebral korteks tarafından yorumlanır. Sonra bu duyu uyaranlarına cevap olarak
istemli kaslara emirler gönderir. Somatik sinir sis-
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 18.5 Merkezi ve periferik
sinir
sistemindeki
sinirlerin
basitleştirilmiş
şematik
bir
görünümü.
temi vücuttaki yürüme, yeme, araba kullanma
gibi bütün koordine kas hareketlerinden sorumludur.
Otonom Sinir Sistemi
Otonom sinir sistemi istemsizdir. Beyinin bu
işlerde kontrolü yoktur. Vücuttaki yaşam için gerekli işlerin çoğunu kontrol eden oldukça ilkel bir
sistemdir. otonom sinir sistemi birbirinin karşıtı
iki bölümden oluşur: sempatik sinir sistemi ve
parasempatik sinir sistemi. Bu iki sistemin
vücutta zıt etkileri vardır, etkileri vücudun ihtiya-
cına göre artar veya azalır.
Sempatik Sinir Sistemi
Sempatik sinir sisteminin hücreleri spinal kanalın dışında, servikal ve lomber vertebraların iki
tarafında, spinal sinirlerin kanaldan çıktığı yerlere
yakın kümeler halinde bulunurlar. Sempatik
sinirler strese cevap verirler ve vücudu tehlikeye
karşı cevap için hazırlarlar. Yani sempatik sinir
sistemi damarların kasılmasına neden olur, terlemeyi uyarır, kalp hızını arttırır, sfinkter kasların
kasılmasını sağlar ve vücudu strese hazırlar.
Parasempatik Sinir Sistemi
Parasempatik sinir sistemi zıt etki.yapar. Parasempatik sinir sisteminin hücreleri beyin sapında ve medulla spinalisin sakral bölümünde bulunur. Parasempatik sinir sistemi damarların genişlemesine, kalbin yavaşlamasına ve sfinkterlerin gevşemesine yol açarlar.
Otonom sinir sistemi iki bölümde etkilidir. Birbirlerinin etkisini dengeleyerek vücuttaki dengenin devamını ve gerekli fonksiyonların yapılmasını sağlarlar.
Somatik ve Otonom Sinir Sisteminin
Aktiviteleri
Somatik ve otonom sinir sistemi birlikte vücuttaki bütün hareketleri kontrol ederler. Dış
uyarana karşı vücut istemli veya istemsiz olarak
cevap verir. Sinir sistemi aktiviteleri üç sınıfa
toplayabiliriz: istemli, istemsiz ve refleks.
İstemli Hareketler
İskelet kasları istemli kontrol altındadır. İnsan
bir iş için kolunu veya bacağını hareket ettirmeye
karar verir. Bu bilinçli bir kararla olur. Özel kas
aktivitesini belirlemek için duyu gerekir. Araba
kullanmak sinir sisteminin istemli hareketlerine
bir örnektir. Göz ve kulaklardan gelen uyarılar,
yolda durum ve arabanın hızı beyinde sentez
edilir. Bu bilgiler arabayı tehlikesizce kullanmak
için gerekli kas hareketlerini belirler. Bu eylem
bilinçli ve istemli birçok hareketin sonucudur.
İstemsiz Hareketler
Hem merkezi sinir sistemi hem de otonom sinir
sistemi temel vücut fonksiyonlarını kontrol
ederler. Örneğin, nefes alma otomatik olarak yapılır. Bazen bilinçli olarak hızlı soluyup, bir süre
için nefesimizi tutabiliriz, fakat bunları devamlı
yapamayız. İnsan istemli olarak aşırı bir şekilde
nefesini kontrol ederken tehlikeye yaklaşırsa, karmaşık bir kimyasal kontrol mekanizması kontrolü
ele alır.. Solunum hızı normal oksijen ve karbondioksit düzeyleri sağlanana kadar istemsiz
olarak kontrol edilir. Bu cevap beyinin en ilkel
fonksiyonlarından biridir. Aynı şekilde kalp hızı,
damarların kasılıp gevşemesi ve başka birçok
organın fonksiyonu istemsiz olarak merkezi ve
otonom sinir sistemlerinin çalışması ile kontrol
edilir.
Refleks Hareketler
Medulla spinalisteki bağlantı sinirleri ekstremitelerin duyu ve motor sinirleri arasında refleks
yayı oluştururlar. Duyu sinirine rahatsız edici bir
uyarının gelmesi (ısı gibi) bağlantı siniri aracılığı
ile doğrudan motor sinire aktarılır ve uyarılmasını
sağlar (Şekil 18.6). Kas anında hareket eder, bu
bilgi beyine gitmeden çok önce ekstremitenin
rahatsız edici uyarandan uzaklaşmasını sağlar.
Lastik çekiç ile patellar tendona vuran doktor
hastanın refleks yayının sağlam olup olmadığını
kontrol etmektedir.
SİNİR SİSTEMİNİN KORUYUCU
KILIFLARI
Beyin ve medulla spinalisteki hücreler yumuşaktır ve çok kolay yaralanırlar. Merkezi sinir sisteminde yaralanan hücreler rejenere olamazlar ya
da üreyemezler. Bu nedenle vücut merkezi sinir
sistemini aşırı koruma altına almıştır (Şekil 18.7).
Bütün merkezi sinir sistemi kemik koruyucuları
içindedir. Kafatası üzerinde kalın bir deri tabakası
vardır (skalp), bunun altında kas ve fasya yer alır.
Spinal kanal da kalın kas ve deri tabakaları ile
sarılıdır.
Kafatası ve spinal kanal kalındır ve travmaya
dayanıklıdır. Hatta kafatasının iki tabakası vardırtabula interna ve tabula eksterna. Bu iki tabaka
beyni koruyan kemikte koruyucu etkiyi iki kat
arttırır. Bu koruyucu kılıfların altında meninks
denilen özel koruyucu tabakalar vardır.
Meninksler beyin ve medulla spinalisi kafatası ve
spinal kanal içinde saran üç tabakadır. Bu tabakalar özeldir. Dış tabaka sert fibröz bir tabakadır
ve dura mater denir. Dura mater merkezi sinir
sistemini saran bir kılıf yapar. Periferik sinirler
duradaki küçük deliklerden çıkarlar.
İçteki iki tabaka duradan daha incedir. Araknoid ve pia mater olarak isimlendirilirler. Beyin
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 18.6 Refleks yayı rahatsız eden uyarana karşı kasların
hemen uyarandan kurtulmasını sağlayan ilkel bir cevaptır.
ve medulla spinalisi besleyen damarlar bu tabakalarda yer alır. Araknoid ve pia mater arasındaki
boşluğu serebrospinal sıvı doldurur. Beyin ve
medulla spinalis bu sıvı içinde yüzer. Bu sıvı
harika bir koruyucudur ve travmayı tamponlar.
Bu nedenle kapalı kafa travmalarında bu koruyucu tabakalar nedeni ile ciddi sorunlar doğabilir.
Ciddi travmada dura altındaki damarlardan
kanama olabilir. Oluşan hematom (subdural hematom) yumuşak beyin dokusunu bastırır. Kafa-
tası içinde oluşan bu basınç artışı cerrahi olarak
hemen giderilmezse kalıcı beyin hasarına yol
açabilir. Eğer dış koruyucu tabakalar (deri, fasya,
kafatası, dura) yaralanmışsa, serebrospinal sıvı
dışarı akabilir. Bu akma en çok burun veya kulaklardan olur. Serebrospinal sıvı berrak ve su gibidir. Eğer kafa travması geçiren hastanın burnu
akıyorsa veya kulağından veya açık kafa kırığından su gibi bir akıntı varsa ATT, bu akıntının
serebrospinal sıvı olduğunu varsaymalıdır.
ŞEKİL
18.7
Merkezi
sinir
sisteminin birçok koruyucu tabakası
vardır: deri, kaslar ve fasyaları,
kemik ve meninksler.
ATT Sizsiniz...
1. Sinir sistemi anatomik olarak hangi iki
bölüme ayrılır? Hangi fonksiyonel iki
bölüme ayrılır?
2. Periferik sinirlerin üç tipi hangileridir?
Her birinin işini anlatın.
3.
4.
Sinir sisteminin hangi bölümü damarların
kasılmasını sağlar? Kasılma ve gevşeme
istemli mi, istemsiz midir? Niçin?
Merkezi sinir sistemi nasıl korunur? Merkezi sinir sistemini yaralayabilecek kazalar
nasıl olabilir?
Kafa Travmaları
GİRİŞ
Otomobil kazalarının yüzde 10'inde kafa
travması da söz konusudur. Hasar basit bir
skalp kesisi de, kısa zamanda ölüme neden
olabilecek ciddi beyin yaralanması da olabilir. Bütün kafa travmaları potansiyel olarak hayati öneme sahiptir. Tam iyileşmeyi
ve normal fonksiyonlara tüm dönüşü sağlamak için, uygun acil tedavinin yapılması
şarttır.
Beyin yaralanmalarının ciddiyetine rağmen, hastaların çoğu yaşar ve eğer uygun
acil tedavi yapılmışsa normal fonksiyonlarına kavuşur. Etkili acil tedavi ve hemen
hastaneye ulaştırılması, kafa travması ile ilgili problemleri en aza indirir ve hastanın
yaşama şansını arttırır. Hastada ciddi kafa
travmasının olması yaralanmanın ölümcül
olduğunu göstermez; fakat hastanın yaşaması ve normal yaşama dönmesi ilk tedavinin niteliğine bağlıdır.
19. Bölümde kafa travmalarında üç genel prensip anlatılmaktadır: hava yolunun
açılması, servikal vertebranın immobilizasyonu ve şuurun değerlendirilmesi. Sonra
özel kafa travmalarının tedavisi anlatılmaktadır. Daha sonra da hastaneden önceki diğer bakım tartışılır. Son bölüm hava yolu
sağlandıktan ve servikal vertebra stabilize
edildikten sonra, ATT’nin kafa travmasının
ciddiyetini nasıl değerlendireceğini anlatır.
AMAÇLAR
•
kafa travması tedavisinin genel prensiplerini anlamak.
•
özel kafa travmalarının tedavisini
bilmek.
•
kafa travmalarının hastane öncesi bakımının diğer yönlerini tanımak.
•
ilk tedaviden sonra kafa travmasının
ciddiyetini değerlendirmeyi öğrenmek.
KAFA TRAVMALARININ TEDAVİSİNİN
GENEL KURALLARI
Kafa travması olan hastanın tedavisi merkezi sinir
sisteminin kritik fonksiyonlarını sağlamak ve
korumak için konmuş bu üç genel kurala göre
yapılmalıdır:
1. Hava yolunu, ve gerekirse ilave oksijen
ile yeterli ventilasyonu sağla.
2. Servikal vertebrayı yaralanmadan koru.
3. Hastanın bilincini değerlendir ve bunu
gözlemeye devam et.
Ayrıca ATT diğer lezyonları değerlendirmeli,
kanamayı kontrol etmeli, olası konvulsiyonlara
hazırlıklı olmalı ve hastayı dikkatle hastaneye
iletmelidir.
Hava Yolunun Sağlanması
Kafa travması olan hastanın tedavisinde, ciddiyeti ne olursa olsun, en önemli adım hava yolunun
açılması ve ilave oksijen vererek yeterli ventilasyonun sağlanmasıdır. Beyinin vücudun diğer
bölümlerinden daha çok, devamlı, yüksek miktarda oksijene ihtiyacı vardır. Eğer oksijen verilmezse, yetersiz ventilasyon birkaç dakika içinde
ölüme yol açar. Kafa travmasının yol açtığı şuur
kaybı hastanın istemli havayolu kontrolünü
kaybetmesine neden olur ve derin hipoksiye yol
açabilir. Doğrudan beyine gelen yaralanmalarda
solunum merkezi hasar görebilir ve solunum hızı
ve derinliği değişebilir. Daha önemlisi, yaralanan
beyin düşük kan oksijeni düzeylerine daha
hassastır ve yaralanan beyin normal beyin gibi
hipoksiye tahammül edemez.
Beyin yaralanmaları ile ilgili ana sorunlardan
biri beyin ödemidir. Yaralanan diğer dokularda
olduğu gibi, beyin de yaralandığında şişer. Düşük
oksijen düzeyi şişmeyi arttırır. Bu nedenlerle,
kafa yaralanması olan hastada (özellikle şuuru ka-
BÖLÜM 19. KAFA TRAVMALARI
palı hastada) hava yolunu açmak, yeterli
ventilasyonu garantilemek ve ilave oksijen
sağlamak da çok önemlidir. İlave oksijen mutlaka
verilmelidir, çünkü oksijenin akut beyin
yaralanmalarında şişmeyi önlediği yönünde
sağlam kanıtlar vardır. ATT, düşük arteriel
oksijen düzeyini saptamak için siyanozun ortaya
çıkmasını beklememelidir. Kafa travması olan
hastada siyanoz çok geç bir bulgudur ve birçok
hastada siyanoz ortaya çıkmadan önce ventilatuar
destek gerekir.
Kafa travmasından sonra solunum şeklinde değişiklikler sık görülür. Bazı hastalar normalden
daha derin veya daha hızlı nefes alabilir. Kafa
travması geçiren hastada solunum şeklinin
değişmesi ATT’yi beyin yaralanması, özellikle
beyin sapı yaralanması olasılığına karşı uyarmalıdır.
Hava yolunu açmak çok önemli olmakla birlikte, eşlik eden servikal vertebra yaralanmasının
da birlikte olma olasılığının yüksek olması nedeni
ile hava yolunu açmak için başka manevralar
gerekebilir. Kardiopulmoner resüsitasyon sırasında kullanılan standart başı geriye eğ/ çeneyi
kaldır şeklindeki manevra zaten yaralanmış servikal vertebrada daha ileri hasara yol açabilir. Şuuru kapalı hastada hava yolu 6. Bölümde anlatılan
çeneyi öne çekme manevrası ile açılmalıdır.
Hava yolu sağlandıktan sonra solunum hızı ve
derinliği değerlendirilerek, yeterli olduğundan
emin olunmalıdır. Kafa travması olan hastada solunum şekli genellikle normal değildir ve kendi
kendine yeterli ventilasyonu sağlayamaz. Yetersiz
ventilasyonun pek çok nedeni olabilir, bunlar
arasında olanlar:
1. Beyin hasarı doğrudan nefes alma uyarısını
engelleyebilir veya düzensiz ve/veya yüzeysel
solunuma yol açabilir.
2. Medulla yaralanması varsa solunum kaslarından bir kısmının paralizisi, hastanın yeterli
ventilasyonu yapmasını engelleyebilir.
3. Kafa travması olan hastada ventilasyonu
sınırlayan başka lezyonlar, toraks yaralanması
gibi, olabilir.
Servikal Vertebranın İmmobilizasyonu
Düşme veya otomobil kazası sonucu kafa travması olan ve şuuru kapalı hastaların yaklaşık yüz-
de 10'unda medulla spinalis hasarı ile birlikte boyun yaralanması da mevcuttur. Hangi hastada
medulla yaralanması olduğunu belirlemek, özellikle hastanın şuuru bulanıksa veya kapalı ise zordur.
Yaralanan servikal vertebraya yapılacak herhangi bir hareket medullada kalıcı ve geri dönüşümsüz hasara yol açabilir. Bu tehlike büyük olduğundan ATT kafa travması olan ve şuuru kapalı
her hastada servikal vertebra yaralanması olduğunu varsaymalıdır. Vertebra, daha ileri hasara
uğramaması için, hemen ve güvenli şekilde atellenmelidir. Servikal vertebranın atellenmesi ile
ilgili özel teknik 20. Bölümde anlatılmıştır.
Şuuru kapalı hastanın muayenesindeki bazı
ipuçları medulla spinalis yaralanmasının varlığını
belirlemek için kullanılabilir. Örneğin, hasta nefes
alırken ATT hastanın göğüs ve karnını izlemelidir.
Göğüs çok az hareket ederken ya da hiç etmezken
batının şişmesi, diafragmanın solunum faaliyetine
katıldığını ve göğüs kaslarının paralize olduğunu
gösterir. Diafragma çalışmaya devam eder, çünkü
sinirler boynun üst kısmından, genellikle
medulladaki yaralanmanın daha yukarısından
çıkar. Göğüs kasları ise torasik medulladan çıkan
periferik sinirlerin kontrolündedir . Bu nedenle
servikal vertebra yaralanmalarında diafragma
çalışmaya devam eder ve toraks kasları paralize
olur.
Medulla spinalis yaralanmasını gösteren bir başka ipucu, medulladaki yaralanmanın aşağısındaki
damarların dilatasyonuna bağlı hipotansiyondur.
Böylece kafa travmalı hastada eksternal kanama
bulgusu olmamasına rağmen, sistolik kan basıncı
100 mmHg'nin altındadır.
Şuuru bulanık hasta duyu kaybı açısından kontrol edilebilir. Medulla spinalis yaralanmasının
üçüncü ipucu: bacaklar, karın, toraks ve yüz derisi
hafifçe çimdiklenir. Hasta sadece hissettiği
bölgelerde yüzünü buruşturup, elini kolunu çekerek cevap verecektir.
Bilinç Durumunun Değerlendirilmesi
Kafa travması olan hastanın değerlendirilmesinde en önemli tek adım bilinç düzeyinin değerlendirilmesidir . Hastanın ilk gözden geçirilmesi
bittikten sonra ATT hemen şuur durumunu belir-
KISIM 5 TRAVMALAR
lemelidir. Bilinç düzeyinin belirlenmesinde 4.
Bölümde anlatılan AVPU skalası kullanılabilir.
İlk durum belirlenmeli ve ilk gözlemin yapıldığı
saat kaydedilmelidir. Bundan sonra her 10 dakikada bir bilinç durumu kontrol edilmelidir.
Bilinç düzeyindeki herhangi bir değişiklik (ilerleme veya gerileme) kafa travması geçiren bir
hastada yapılabilecek en önemli ölçümdür.
Genellikle bilinç düzeyi oynaktır. Açılma, kapanma ve sonra yine açılma. Bazen hastanın uyarana
cevabında progresif gerileme olur. Bu gerileme
acil cerrahi girişim gerektiren ciddi beyin hasarı
olduğunu gösterir. İlgili doktor şuuru kaybının ne
zaman olduğunu bilmek isteyecektir. ATT' nin
kaza mahallinde yaptığı temel nörolojik değerlendirme, hasta acil bölüme ulaştığında yapılan
nörolojik muayene ile karşılaştırılacaktır. Bu temel değerlendirme ne kadar kısa zamanda elde
edilebilirse, doktora gerekli tedaviyi planlamak
için daha çok bilgi sağlayacaktır.
KAFA TRAVMALARININ TEDAVİSİ
Kafa Derisi Laserasyonları (Kesikler)
Kafa derisi kesikleri küçük veya geniş olabilir.
Yüz ve kafa derisi damarlanma açısından çok
zengin olduğundan kısa zamanda küçük bir kesikten bile aşırı kan kaybı olabilir. Nadiren, kafa derisi kesiğinden olan kanama hipovolemik şoka yol
açacak kadar ciddi olabilir. Birden fazla yaralanması olan hastada kafa derisinden olan kanama hipovolemiyi arttıracaktır. Kafa derisinden
olan kanama hemen her zaman üzerine bastırılarak kontrol edilebilir. ATT’nin kanamayı kontrol etmek için dakikalarca yaranın üzerine bastırması gerekebilir. Bazen üçgen veya kare flap
şeklinde kesikler oluşur. Bu kalkan deri parçası
yerine konmalı ondan sonra üzerine basılmalıdır.
Başka kanama bölgelerinde de olduğu gibi,
bastırdığımız materyal kan ile iyice ıslansa bile
yaranın üzerinden kaldırılmamalı, üzerine başka
kuru bir pansuman malzemesi konmalıdır. Kanama kontrol altına alınana kadar bastırmaya devam etmelidir. Kanama kontrol altına alındıktan
sonra, baskılayıcı bu pansuman yumuşak bir bandaj ile yerinde kalmak üzere sarılmalıdır.
Konküzyon - Sarsıntı
Kafaya veya yüze gelen bir darbe beyin sarsıntısına neden olabilir. Konküzyonun tanımında
genel bir fikir birliği yoktur, fakat beyin fonksiyonlarının bütün veya bazı fonksiyonlarının geçici
kaybı olarak yorumlanır. Beyin dokusunda kalıcı
bir hasar olmaz. Konküzyon beyinin herhangi bir
bölgesinde geçici olarak anormal fonksiyona yol
açabilir. Örneğin başına vurulduktan sonra
"yıldızları gören" kişi, beyinin oksipital bölgesini
etkileyen bir sarsıntı geçirmiştir. Konküzyon şuur
kaybına ve kısa bir süre için nefes almamaya
neden olabilir. Hastanın şuuru bulanabilir veya hafıza kaybı (amnezi) olabilir. Bazen hasta kazadan
hemen önceki olayları hatırlayamaz (retrograd
amnezi).
Bu durum genellikle kısa sürer. Hatta, genellikle
ATT yetişene kadar geçer. Yine de kafa travması
geçiren her hasta sarsıntı semptomları açısından
sorgulanmalıdır. Kazanın tam hatırlanmasından
başka, hastanın baş dönmesi, halsizlik, görme
bozuklukları veya beyinin geçici olarak bazı
fonksiyonlarında kaybını belirten bir şikayeti olmamalıdır. Eğer hastanın konküzyonla birlikte
herhangi bir şikayeti varsa, düzelme ne olursa olsun, bilinç düzeyi belirlenmeli ve kayıt edilmelidir. Sonraki saatlerde progresif nörolojik semptomların gelişip gelişmediğini görmek için yakından izlenmelidir.
Kontüzyon
Vücuttaki diğer yumuşak dokular gibi, başa bir
şey çarptığında beyinde de kontüzyon veya ezik
olur. Kontüzyon, konküzyondan çok daha ciddi
bir yaralanmadır, çünkü beyin dokusu yaralanmıştır. Diğer yumuşak doku kontüzyonlarında
olduğu gibi yaralanan damarlardan kanama ve
buna bağlı şişme söz konusudur. Kontüzyon daha
uzun sürer, bazen beyin hasarına neden olur.
Beyin kontüzyonu olan hastada beyin hasarı bulgularının bir kısmı ya da hepsi görülebilir (vital
bulguların değişmesi, uyuşukluk veya güçsüzlük,
şuur kaybı veya pupillaların dilatasyonu).
Beyin dokusu kanama ve şişme ile kolayca hasar görebilir. Artan kafa içi basıncı, şuur düzeyinin gittikçe kötüleşmesine hatta ölüme yol aça-
bilecek beyin hasarına neden olabilir.
Bu durumdaki hastada yeterli ventilasyonun ve
oksijen verilmesinin önemi çok fazladır. Yüksek
kan oksijen düzeyi beyindeki ödemi önleyip, gelişebilecek hasarı azaltacaktır. Hastanın bilinci yakından izlenmeli ve hasta nörolojik muayenenin
ve tedavinin yapılabileceği hastaneye kısa zamanda götürülmelidir.
Kafa İçi Kanama
Beyin kafatası boşluğunu hemen hemen tamamı
ile doldurur. Damar yırtılmasına veya kopmasına
bağlı kanamanın yol açacağı hematom için pek yer
yoktur. Beyindeki bir damarın, ya da meninkslerin
yırtılmasına yol açan ciddi travmada kafa içi
hematom gelişir. Bu hematomlar üç bölgede
bulunur:
1. Duranın dışında, kafatasının altında: epidural hematom.
2. Duranın altında, beyinin dışında: subdural
hematom.
3. Beyin dokusunun içinde: İntraserebral
hematom.
İntrakranial kanamanın oluşturduğu bulgu ve
belirtiler kafatası içinde genişleyen hematomun
beyine basısına bağlıdır (Şekil 19.2). Genellikle
bulgu ve belirtiler kapalı kafa travmasından hemen sonra gelişir. Özellikle subdural hematomlarda, bazen kanama yavaş yavaş, günlerce sürebilir, hastada progresif nörolojik sorunlar çıkar.
Kafa içinde genişleyen hematomu olan hastada,
kalıcı beyin hasarını önlemek için acil cerrahi
girişim gerekir. Kanama beyin içinde çok hızlı
olduğunda, hastanın nörolojik durumu çok hızlı,
dakikalar içinde, kötüleşir. Kafa travması sonrası
nörolojik belirtileri hızla kötüleşen hastada hızlı
değerlendirmede de belki de cerrahi müdahale
gerekebilecek intrakranial hematom olabileceği
düşünülmelidir.
ŞEKİL 19.1 Kafatası kesiği. a) Kafa derisinden
kanama çok fazla olabilir; bazen flap şeklinde
kesikler
olabilir.
b)
Önce
flap
yerine
konulmalıdır. c) Kuru, steril bir pansuman
maddesi ile üzerine basılır. d) Kanama kontrol
edildikten sonra pansuman maddesi yumuşak
bandaj ile tespit edilir.
Kafatası Kırıkları
Kafatasının esas görevi beyini kazalardan korumaktır. Kafatası kırığı başa şiddetli bir darbenin
geldiğini gösterir. Elbette kafatası kırığı olmadan
da ciddi beyin yaralanması olabilir. Diğer bütün
KISIM 5 TRAVMALAR
Açık yaralar steril pansuman maddesi ile kapatılmalıdır. Kafatası kırıklarının atellenmesi gerekmez, fakat kafatası daha başka hasardan korunmalıdır. Kafatası kırığı olan bütün hastalar,
birlikte vertebra yaralanması da bulunabileceği
düşünülerek boyun vertebraları tamamı ile immobilize edilmelidir.
DİĞER KAFA YARALANMALARINDA
HASTANEDEN ÖNCE YAPILMASI
GEREKENLER
Birlikte Olan Yaralanmaların Bakımı
ŞEKİL 19.2 Duranın altındaki zedelenen
damarlardan kanama beyine baskı yapan
subdural hematom oluşturur ve kalıcı beyin
hasarına neden olabilir.
kırıklarda olduğu gibi kafa derisinin bütünlüğünü
koruyup korumamasına bağlı olarak kafatası
kırıkları da açık veya kapalı olur. Kafatası kırığı
teşhisi genellikle hastanede radyografilerle
konulur, fakat hastanın kafasında deformite varsa
ATT kırık olduğunu düşünebilir. Eğer deri
kesilmişse, kafatasındaki çatlak görünebilir.
Kurşun veya diğer penetran alet yaralanmalarında
başka bulgu gözler altında (gözlük tarzında)
veya kulakların arkasında mastoid proses
üzerinde (Battle bulgusu) ekimozdur (Şekil
19.3).
Kafatası kırığının indirekt bir belirtisi de burundan, kulaktan veya herhangi bir açık skalp
yarasından akan berrak veya pembemsi, su gibi
sıvının damlamasıdır. Bu sıvı serebrospinal sıvıdır ve ancak dura veya kafatası veya her ikisi birden yaralanmışsa akar. Kafatasından serebrospinal sıvı aktığı görülürse, yarayı, kulağı veya
burnu tamponlamaya çalışılmamalıdır. Akıntının
olduğu yeri tamponlamak,serebrospinal sıvının
akışını engeller ve zaten hasar görmüş beyinde
basıncı daha da arttırır. Serebrospinal sıvının aktığı bir kafa yarası kontaminasyonu.önlemek için
steril pansuman maddesi ile kapatılmalı, fakat
sıkı bandaj yapılmamalıdır.
Kafatası yaralanmalarının tedavisinde esas alttaki beyin hasarının tedavisidir. Yeterli ventilasyonun sağlanması için hava yolunun açık olması
ve hastanın bilincinin yakından izlenmesi gerekir.
Kafa travması tek başına veya masif multipl
travmanın bir parçası olarak görünebilir. Bu nedenle ciddi kafa travması olan hastanın diğer sistemleri de değerlendirilmelidir. Kafa travması
olan hastaların çoğu yüksek hızlı bir kaza geçirmiştir ve başka yaraları da olabilir. Bu lezyonları
belirlemek için tam bir muayene yapmalı ve
gerekli ilk tedavi yapılmalıdır.
Kanama Kontrolü
Bütün açık yaralar, kanama kontrolü için steril
baskılayıcı bir pansuman ile kapatılmalıdır. Açık
kafatası kırıkları da steril madde ile kapatılmalıdır. Eğer kırıktan, kulak veya burundan
serebrospinal sıvı akıyorsa, bu bölge de steril pansuman maddesi ile gevşek olarak kapatılmalıdır.
Konvülsiyonların Tedavisi
Kafa travması geçiren hastanın konvülsiyon veya nöbet geçirmesi pek nadir değildir. Konvülsiyon sırasında servikal vertebranın immobilizasyonu ve hava yolunun sağlanması zor olabilir.
Konvülsiyon sırasında hasta daha başka kazadan
korunmalıdır. Konvülsiyon geçiren hastada hava
yolunu açmak için dili dışarıda tutabilecek veya
bastırabilecek bir alet ATT'nin yanında olmalıdır.
Hastanın Pozisyonu
Sadece kafa travması olan hastada en iyi pozis-
yon sedyenin baş kısmını 15 cm. kadar kaldırarak
sağlanır. Bu pozisyonda beyinin şişmesi en aza
indirilir. Vertebra uygun şekilde immobilize
edildikten sonra beyin ödemini azaltmak için baş
kısmı yukarı kaldırılmalıdır.
Ağız veya boğazdaki kanama, kusmuk v_ya aşırı mukus üst solunum yolunu tıkayabilir. Üst solunum yollarında biriken sıvıları temizlemek için
aspiratör kullanılmalıdır. Hasta çok iyi immobilize
edilmeli, hava yolunu temizlemek için gerekirse
yan çevrilebilmelidir (Şekil 19.4).
KAFA TRAVMASININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
DERECESİNİN
Kafa travması geçiren hastayı değerlendirirken
ATT aşağıdakileri değerlendirilmelidir:
1. Vital bulgular
2. Bilinç düzeyi
3. Hastanın iletişim kurma ve etrafındakilerin farkına varma düzeyi
4. Pupillaların ışık reaksiyonu
5. Ekstremitelerin motor fonksiyonları ve
duyuları
ŞEKİL 19.3 Kafatası kırığının belirtileri: (üst)
gözlerin etrafında çürükler; (alt) kulakların
arkasında mastoid prosesin üzerinde çürük veya
"Battle belirtisi".
İlk değerlendirme bittikten, hava yolu sağlandıktan ve servikal vertebra stabilize edildikten
sonra ATT kafa travmalı hastanın vital bulgularını
değerlendirip kayıt etmelidir. Garip ve beklenmeyen belirtiler olabilir. Kafa derisinden kanama aşırı olabilir, fakat kafatası içine kanama
alanı dar olduğu için, genellikle azdır. Bu nedenle
hipotansiyon veya hipovolemik şok hiçbir zaman
sadece beyin içine kanamaya bağlı değildir. Kafa
travmalı hastada hipotansiyon hemen her zaman
medulla spinalis yaralanmasını veya başka bir
yerden ciddi kan kaybı olduğunu gösterir.
Kafa içine kanama genellikle nabızda yavaşlama ve kan basıncında yükselmeye yol açar. Bu
belirtilerin olması ATT’ye kafa içine kanama olabileceği olasılığını düşündürmelidir.
Daha önce de birçok kez söylendiği gibi ciddi
veya ilerleyen beyin hasarı olmadığını değerlendirmek için ATT' nin yapacağı tek şey hastanın
bilinç düzeyini değerlendirmektir. AVPU skalası
kullanılarak hastanın bilinç düzeyi, acil bölüme
gelene kadar her 10 dakikada bir değerlendirilmeli
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 19.4 Kafa travması
geçiren hasta sert sedye
üzerine
güvenli
şekilde
tespit edilir. Sedyenin başı
yaklaşık 15 cm. yükseltilir.
Hava yolu açılmalı ve oksijen
verilmeli.
ve kayıt edilmelidir.
Ciddiyeti ne olursa olsun kafa travmasından
sonra, normal dışı davranış gösteren her hastanın
hiç olmazsa konküzyon geçirdiği kabul edilmelidir. Bu hasta izleyen 24 saat içinde yakından
izlenip başka nörolojik belirti ve bulguların gelişip gelişmediğinden emin olunmalıdır. Subdural
hematoma bağlı semptomlar kazadan günler,
hatta haftalar sonra ortaya çıkabileceğinden, ATT
anormal davranış ya da normal beyin fonksiyonlarının kaybının nedeni olarak kafa travmasından
şüphelenmelidir. Örneğin alkoliklerde anormal
davranışlar görülebilir, fakat alkoliklerin düşüp
kafa travması geçirme olasılığı da yüksektir.
Zehirlenmiş gibi görünen bir hastadaki anormal
davranışların nedeni günler önce geçirilmiş kafa
travması olabilir. Bu nedenle biraz da olsa anormal davranan, zamanı ve yeri algılayamayan veya
amnezisi veya konküzyon belirtisi gösteren kişi
tam değerlendirme ve izleme için hastaneye
götürülmelidir.
Hastanın pupillaları ve ışık reaksiyonu periyodik değerlendirilmelidir. Pupillaların dilatasyon
ve konstriksiyonunu kontrol eden kaslar beyin içi
basınç değişikliklerine çok hassastır. Kafa içi
basınç artışını gösteren erken bir bulgu pupillaların ışık refleksinde değişikliktir. Hastanın şuuru
değerlendirildikten sonra her iki pupillanın ışık
refleksine bakılır. Pupilla ışık tutulur tutulmaz
küçülmelidir. Işığa reaksiyon vermeyen geniş
pupilla, oldukça artmış beyin içi basıncını ve
yaklaşmakta olan kalıcı beyin hasarını gösterir.
ATT ambulansta pupilladaki değişikliği belirlemek için pupillanın büyüklüğünü kayıt etmelidir.
Son olarak ATT üst ve alt ekstremitelerin gücünü ve duyuyu değerlendirmelidir. Gelişen his
veya güç kaybı ilerleyen beyin hasarını gösterir.
Hastanın uyuşukluk veya güçsüzlük belirten bütün şikayetleri ve bunların başlama zamanı kayıt
edilmelidir.
Hastanın vital bulguları, bilinç düzeyi, pupilla
reaksiyonu, his ve motor fonksiyonlarının değerlendirilip kayıt edilmesi kazanın ciddiyetinin
değerlendirilmesinde çok yardımcı olur. Kaza mahallinde yapılacak ilk ölçümler, acil klinikte yapılacak ölçümlere temel teşkil eder.
ATT sizsiniz...
1.
2.
3.
Niye beyin kontüzyonu, beyin konküzyonundan daha ciddidir?
Eğer hastada "gözlük tarzında hematom" veya "Battle belirtisi" varsa nasıl
bir yaralanmadan şüphelenirsiniz? Bu
yaralanmayı nasıl tedavi edersiniz?
Niye kafa travması geçiren bir hastayı
immobilize etmeniz gerekir? Hastanın
taşınması sırasında niye sedyenin ba-
4.
şını kaldırmanız gerekir?
Nerede olduğunu, kim olduğunu
karıştıran ve anlamsız konuşan genç
bir adamı tedavi için çağırıldınız.
Annesi beş gün önceki bir otomobil
kazasından yara almadan kurtulduğunu söyledi. Nasıl bir kazadan
şüphelenirsiniz? Bu problem ne kadar
ciddidir? Bu hastayı nasıl değerlendirirsiniz?
Vertebra Yaralanmaları
VERTEBRA KIRIKLARI VE KAYMALARI
GİRİŞ
Medulla spinalisi koruyan vertebraların yaralanmasına bağlı kalıcı felçler oluşabilir.
ABD'de acil cerrahi servislerindeki gelişmeye bağlı olarak son 10-15 yıldır vertebra
yaralanmasına bağlı felç oranı azalmıştır.
Bu azalmanın hastaneye gelmeden önceki
bakımın düzelmesine bağlı olduğu hakkında
görüş birliği vardır.
ATT’ler semptomlar belirgin olmasa bile
vertebra yaralanmasını teşhis etmeyi öğrenmişlerdir. Bu ekipler ayrıca medulla spinalisi tehlikeye atmadan hava yollarını temizleyip, açık tutmayı, spor ve motosiklet
kazalarından sonra kaskların nasıl çıkarılacağını (veya ne zaman çıkarılmayacağını)
ve en önemlisi, bu hastaları atellemeyi
öğrenmişlerdir. Tam olarak öğrenildiğinde
bu teknikler felç riskini oldukça azaltır.
20. Bölümde vertebra kırıkları ve kaymaları anlatılmaktadır. Sonra acil ekibin vertebra yaralanmasını nasıl teşhis ettiği ve
ettikten sonra nasıl tedavi ettiği anlatılmaktadır. Son kısımda da medulla spinalis
yaralanmalarının komplikasyonları anlatılmaktadır.
Vertebral kolon 33 vertebranın kafa tabanından
koksiks ucuna kadar birbiri üstüne sıralaması ile
oluşur (Şekil 20.1). Servikal torasik ve lomber
vertebraların arasında intervertebral diskler
vardır. Vertebralar birbirine kuvvetli bağlarla
bağlıdır, bu bağlar komşu vertebralar arasında çok
küçük eğilimlere izin verir.
AMAÇLAR
•
vertebra kırık ve kaymalarını tanımlamak.
•
vertebra yaralanmalarının bulgu ve
belirtilerini tanımlamak.
•
vertebra yaralanmalarının teşhisini
anlatmak.
•
vertebra yaralanması olan hastanın
acil tedavisini öğretmek.
•
medulla spinalis yaralanmasının komplikasyonlarını tanımak
ŞEKİL 20.1 Vertebranın yandan görünüşü,
medulla spinalis, kolon vertebral içinde yer alır
BÖLÜM 20. VERTEBRA YARALANMALARI
ŞEKİL 20.2 Torasik vertebranın yukarıdan
görünüşü. Medulla spinalisin kemik vertebral
kanal içinde nasıl korunduğu görülmektedir.
ŞEKİL 20.3 Eğer vertebra dengesiz ise. bir
vertebranın diğeri üzerinde en küçük hareketi
bile medulla spinalisi yaralayabilir. hatta ezebilir.
Fakat bağlar bir vertebranın diğeri üzerinde
kaymasını önler. Yukarıdan aşağıya kadar her
vertebrada arkada bir tünel vardır (Şekil 20.2).
Birbiri üzerine konulduğunda vertebralar kemik
spinal kanalı oluştururlar, bu kanalın içinde medulla spinalis bulunur.
Vertebra yaralanmalarının çoğu bağlarda yırtıklar veya nondeplase kırıklar oluşturur, bunlar
oldukça iyi düzelirler ve sonuçlan çok iyidir.
Fakat bazen deplase kırıklar veya kaymalar
medulla spinalisi veya sinir köklerini yaralayarak
kalıcı felçlere, hatta ölüme neden olabilir.
Tehlikesiz ve tehlikeli yaralanma ayırımı yapmak
güçtür ve genellikle radyografi gerekir. Kaza
mahallindeki ATT yaralanmanın tehlikeli mi, tehlikesiz mi olduğundan asla emin olamaz, bu nedenle bütün vertebra yaralanmalarını tehlikeli kabul edip, ona göre tedavi etmek daha doğru olur.
Eğer kaza spinal kolonun dengesini bozmuşsa,
vertebra artık medulla spinalisi koruyamaz. Medulla spinalis, spinal kanalın büyük bir kısmını
doldurur. Bir vertebranın diğeri üzerinde hafif bir
kayması bile medulla spinalisin bir yerini sıkıştırabilir veya yırtabilir. Oynak bir kırık veya
kaymada, bir milimetrelik bir yer değişmesi bile
medulla spinalisin baskılanması, sıkıştırılması
veya yırtılması için yeterli olabilir (Şekil 20.3).
Bu nedenle oynak vertebranın başka hiçbir harekette bulunmaması mutlaka gerekir, sert, sıkı
atelleme yapılmalıdır.
Olası bir vertebra yaralanmasından şüphelenmek acil ekibin sorumluluğundadır. Aşırı hızlı
giden bir araç kazasına çağırıldığında acil ekip
vertebra
yaralanmasından
şüphelenmelidir.
Vertebra yaralanmasına yol açma ihtimali yüksek
kazalar, otomobil ve motosiklet kazaları, dalma
kazaları, yüksekten düşmedir. Ayrıca şuuru kapalı
her hasta, yüz ve kafa derisi yaralanması olan her
hastada
vertebra
yaralanması
olduğu
varsayılmalıdır. Bu nedenle, kaza mahallinde bu
tür bir hastayı kaldırırken ATT mutlaka vertebra
yaralanmasını düşünmelidir.
VERTEBRA YARALANMALARINDA
BELİRTİ VE BULGULAR
ATT hastanın vertebra yaralanmasını gösterebilecek şikayetlerini (semptom) ve fizik bulgularını (belirti) mutlaka tanıyabilmelidir.
Semptomlar
Ağrı. Şuuru açık bir hasta vertebrasındaki
KISIM 5 TRAVMALAR
ağrının farkındadır ve sırtındaki veya boynundaki
yaralanmaya görevlinin dikkatini çeker. Fakat
şuuru kapalı bir hastada bu söz konusu değildir.
Bazen vertebra kırığı olan hasta şuuru açık da
olsa ağrıdan yakınmaz. Bu eğer hasta çok hare ket
siz yatıyorsa (adeta kendini atellemiş gibi) veya
daha ağrılı başka bir yaralanma söz konusu ise
görülebilir.
Uyuşukluk, karıncalanma veya güçsüzlük. Eğer
şuuru açık hasta bir veya daha fazla ekstremitesinde karıncalanmadan, duyu kaybından veya güç
kaybından şikayet ediyorsa, medulla spinalis yaralanması ihtimali yüksektir.
Hareketle ağrı. Eğer hasta vertebral kolonun
yaralanan bölümünü oynatmaya çalışırsa ağrı olur
veya ağrı oldukça artar. ATT asla ağrının artıp
artmadığını anlamak için hastayı hareket ettirmemelidir. Sırt veya boyun ağrısı olan hiç kimse harekete zorlanmamalıdır. Hemen atellenmelidir.
Belirtiler
Deformite. Vertebradaki deformite, büyük bir
yaralanmanın olduğunu gösterir. Fakat vertebra
veya medulla spinalis yaralanması olan hastaların
çoğunda belirgin bir deformite görülmez. Ancak
çok ciddi yaralanmalarda kemikler deplase olur.
Deformitenin olmaması vertebra yaralanması
veya kayması olasılığını ortadan kaldırmaz. Eğer
varsa, deformite en sık boyun vertebralarında
görülür, baş bir tarafa bükülmüştür.
Hassasiyet. Dokunulan yerdeki hassasiyet
vertebra yaralanmasından şüphelenmek için
yeterlidir.
Servikal,
torasik
ve
lomber
vertebraların spinöz çıkıntıları arka orta hatta
hissedilebilir. 7. boyun vertebrasının çıkıntısı
boyun kaidesinde oldukça belirgindir. Spinöz
çıkıntılar boyunca herhangi bir yerde dokunulan
yerdeki hassasiyet, vertebra yaralanmasının
sağlam bir belirtisidir.
Laserasyon (yırtılma) ve kontüzyon (ezilme).
Kesik ve çürükler vücuda kuvvetli darbelerin geldiğini gösterir. Hemen hemen bütün servikal vertebra fraktürü veya kaymaları başa isabet eden
darbeye bağlıdır.. Bu nedenle baş veya kafadaki
herhangi bir kesik veya sıyrık vertebra yaralanmasını gösteren güvenilir bir belirtidir (Şekil
20.4). Vertebranın diğer bölümlerinde ciddi yara-
ŞEKİL 20.4 Baştaki kesik acil ekibe vertebra
yaralanmasını düşündürmelidir.
lanması olan hastada büyük ihtimalle omuzlar, sırt
veya karında çürükler, ezikler vardır.
Paralizi veya Anestezi. Fiziki muayene sırasında
bulunan her güçsüzlük veya duyu kaybı vertebra
yaralanmasının bir belirtisi olarak kabul edilmelidir. ATT hastanın el ve ayak parmaklarına,
kol ve bacaklarına dokunarak his kaybı olup
olmadığına bakmalıdır. Kas fonksiyonu hastaya
görevlinin parmağını sıkması söylenerek değerlendirilebilir. Alt ekstremite ise hastaya bacaklarını hareket ettirmesi söylenerek değerlendirilebilir. His kaybı veya güçsüzlüğü olan her hasta
medulla yaralanması var olarak kabul edilmelidir.
Servikal bölgede medulla yaralanmalarında dört
ekstremitede paralizinin yanısıra solunum güçlüğü
de vardır. Bel civarındaki yaralanmalarda, bu
seviyenin altında uyuşukluk ve/veya paralizi
vardır, fakat solunum ve üst ekstremitelerdeki his
ve güç etkilenmez (Şekil 20.5).
TANI
Acil ekip yukarıda anlatılan bir kaza mahalline
vardığında vertebra yaralanmalarından şüphelenmelidir. Buralarda şuuru açık hastada vertebra
yaralanması olup olmadığını belirlemek için
aşağıdaki dört adım izlenebilir.
meli ve uygun şekilde atellenmelidir. Hasta veya
ATT tarafından vertebraya başka bir hareket
yapılmamalıdır. Vertebra immobilize edilene kadar hasta kımıldatılmamalıdır.
Bazen görevli araba kazası geçirmiş, yüksekten
düşmüş veya başka bir aşırı hızlı kaza geçirmiş
birinde vertebra yaralanmasından şüphelenir. fakat
hastada ağrı uyuşukluk veya güçsüzlük, yumuşak
doku yaralanması veya deformite yoktur. Vertebra
muayenesinde hassasiyet veya ekstremitelerde
uyuşukluk veya güçsüzlük bulunmaz. Buna
rağmen kazanın niteliği nedeni ile görevli yine de
vertebra yaralanmasından şüphelenirse, hastaya
yavaşça vertebrasını hareket ettirmesi söylenir ve
hareketin belirli bölgede ağrı oluşturup
oluşturmadığına bakılır. Hastaya başını öne, arkaya ve her iki yana yavaş yavaş bükmesi, sonra
belden öne eğilmesi söylenir. Bu hareketlerden
biri başka şikayeti olmayan hastada ağrı oluşturursa vertebra yaralanması olasılık dahilindedir.
Fakat daha önce tanımlanan belirti ve bulgular
varsa bu test yapılmamalıdır.
Şuuru kapalı hasta daha zordur. Bu hasta değerlendirme sırasında hiç yardımcı olamaz, böylece şuuru açık hastada bulunan bulgu ve belirtilerin çoğu belirlenemez. Vertebra yaralanması yapabilecek bir kaza geçirmiş şuuru kapalı bir hasta
ile karşılaşıldığında, ATT aksi kanıtlanmadıkça
hastada vertebra fraktürü olduğunu varsaymalıdır.
ŞEKİL 20.5 Beyaz bölge beşinci ve altıncı
servikal vertebra hizasındaki medulla spinalis
yaralanmalarında görülen duyu kaybı ve felç
bölgesini göstermektedir,
1. Hastaya veya şahitlere kazanın niteliğini sorun, hastaya ağrı, uyuşukluk,güç
kaybı olan yerlerini sorun.
2. Yüz, baş ve vücuttaki ezik, yırtık ve
sıyrıkları ve vertebrada deformite olup
olmadığını belirleyin.
3. Arkada spinöz proseslere dokunarak
düzensizlik, deformite veya ağrılı
nokta olup olmadığına bakın. Kol ve
bacaklarda his kontrolü yapın.
4. Hastaya el ve ayak parmaklarını
hareket ettirmesini söyleyerek, güç
kaybı veya paralizi olup olmadığını
kontrol edin.
Eğer bu dört belirtiden veya semptomlardan
biri varsa vertebra yaralanması olduğu kabul edil-
ACİL TEDAVİ
Vertebra kırıklarında yapılacak uygun acil bakım hastayı haftalar sürecek medikal tedaviden ve
yıllarca sürebilecek kalıcı sakatlıklardan korur.
ATT felç ve ölümü önleyebilir. Oysa olası bir
vertebra kırığını teşhis edememek veya lezyonu
etkili şekilde atelleyememek hastaya önemli
sorunlar getirebilir.
Vertebra yaralanmalarında acil tedavi diğer yaralanmaların acil tedavisi gibidir. Hava yolunu aç
ve yeterli solunum sağla, lokal baskı yapan pansumanlarla kanamayı kontrol et ve en önemlisi
hastayı hareket ettirmeden önce atelle.
KISIM 5 TRAVMALAR
Hava Yolunu Açmak
ATT servikal vertebra yaralanması olan hastada
kötü hareketler sonucu kalıcı felçlere yol açabileceği tehlikesinin farkında olmalıdır. Fakat bu
olasılık hava yolu açmaya mani olmamalıdır, çünkü nefes alamazsa hasta ölür. Hava yolu tıkalı,
vertebra yaralanması olan hastada ATT, 6. Bölümde anlatıldığı gibi, çeneyi öne kaldırarak hava
yolunu açmalıdır. Başı arkaya eğip çeneyi kaldıran manevra kullanılmamalıdır, çünkü bu boyundaki yaralanmayı daha da kötüleştirir. Şuuru
kapalı hastada çene öne çekilerek boyunu hareket
ettirmeden dil dışarı çekilebilir. Bu yapılabilirse
orofaringeal hava yolu ile, hava yolu açılabilir,
fakat dikkatle izlenmelidir. Aspiratör gerekir,
çünkü hava yolundaki kan, tükrük veya
kusmuğun sık sık temizlenmesi gerekebilir. Hastalara oksijen de verilmelidir.
Eğer çeneyi öne çekmek hava yolunu açmıyorsa, boynun pozisyonu düzeltilmelidir. Bu iş için
birden fazla ATT gerekir. Bir ATT iki el ile hastanın başını sıkıca kavrar ve aynı anda başı gövdeden kaldırır, önce çevirir ve "gözler ileri bakacak" şekilde pozisyon verir (Şekil 20.6). Bu iş
için yaklaşık 5 kg.lık bir kuvvet gerekir. Başın
hareketi yavaş yavaş, adım adım olur. Kısmen
hareket ettirildikten sonra bir ATT başı yeni
pozisyonunda tutarken, ikinci ATT hava yolunu
ŞEKİL 20.6 Boynun duruşu hava yolu açmak
için değiştirilecek ise ATT başı iki elle kavrar ve
hafifçe
çekerek
"gözler
öne
bakacak"
pozisyonuna getirir.
açmak için çeneyi öne çeker. Baş ancak hava
yolunu açabilecek kadar hareket ettirilir. Aşırı
hiperekstansiyon
(arka
bükme)
veya
hiperfleksiyon (öne eğme)'den her zaman
kaçınılır, çünkü bu pozisyonlarda medulla spinalis
yaralanması olasılığı yüksektir. Hava yolu
açıldıktan sonra baş atellenene kadar yeni
pozisyonda tutulmalıdır.
Kaskın Çıkarılması
Boyun yaralanması olan hastalar daha çok motosiklet kullananlar veya koruyucu kask giyen
Amerikan futbolu oyuncularıdır. Kazaların çoğunda kaskın çıkarılması gerekmez. Hatta, genellikle kasklar başı o kadar iyi kavrar ki doğrudan
vertebrayı atellemek için kullanılan alete bağlanabilirler. Kaskın bir kısmının veya tümünün çıkarılmasını gerektiren iki durum vardır: (1) yüz
maskesi veya vizör hava yolunu tıkıyorsa veya
ATT’nin hava yolu açmasına engel oluyorsa, (2)
kask, atele bağlandığında immobilizasyona yardımcı olmayacak kadar gevşek ise.
Kask solunumu engelliyorsa, motosiklet kaskının vizörü yüzden kaldırılmalı veya futbolcudaki yüz koruyucu çıkarılmalıdır. Futbol kasklarındaki yüz koruyucuların çoğu kaska dört lastik
klips ile tutturulmuştur. Bu klipsler makas veya
bıçakla kolayca kesilebilirler (Şekil 20.7). Çene
bantı da çeneyi kaldırmak veya öne çekebilmek
için gevşetilmelidir. Eğer bu şekilde uygun hava
yolu açılamıyorsa kas k tümüyle çıkarılmalıdır.
Kaskın çıkarılması gereken ikinci durum kaskın
çok gevşek olduğu ve atellemeye yardımcı
olamayacağı durumdur. Bu gevşek kas k kolayca
çıkarılır. Fakat bazen iyice oturan futbol veya
motosiklet kaskın da çıkarılması gerekir. Bu durumlarda iki ATT gerekmektedir.
1. Birinci ATT: Hastanın başının üzerinde
ayakta durun veya diz çökün. Parmaklar
hastanın çenesine gelecek şekilde
ellerinizi başın iki tarafına koyarak başı
destekleyin (Şekil 20.8a).
2. İkinci ATT: Birinci ATT başı tutarken
çene bantını kesin veya gevşetin (Şekil
20.8b).
3. İkinci ATT: Bir elinizi başparmak
5. İkinci ATT: Kask çıkarılırken başın arkaya kaymasını önlemek için desteklemeye devam edin (Şekil 20.8e).
6. Birinci ATT: Kask çıktıktan sonra ellerinizi hastanın başının iki yanına koyun,
mandibula ve kafa kaidesini sıkıca tutarak
hasta atellenene kadar destek olun (Şekil
20.8f).
ATT kaskın çıkarılmasının genellikle gerekmediğini hatırlamalıdır. Eğer hava yolu sağlanmışsa
ve yeterli ise, kaskın içindeki başta yaralanma
yoksa kask çıkarılmayabilir ve hastayı atellemekte
kullanılan alete bağlanır.
Vertebra Yaralanmalarının Atellenmesi
ŞEKİL 20.7 Çene bantı da çeneyi kaldırmak
veya öne çekebilmek için gevşetilmelidir. Eğer
bu şekilde uygun hava yolu açılamıyorsa kask
tümüyle çıkarılmalıdır.
mandibulanın bir yanına işaret parmağı
diğer yanına gelecek şekilde yerleştirin.
Diğer elinizi hastanın ensesine koyun ve
oksipitale doğru bastırın. Bu manevra
başın desteğini 1. ATT'den 2. ATT’ye
geçirir (Şekil 20.8c).
4. Birinci ATT: Kaskı çıkarın, bunun yumurta şeklinde olduğunu ve kulakları
kurtarmak için mutlaka yanlara doğru
genişletilmesi gerektiğini hatırlayın (Futbol kasklarının çoğunda çenede tamponlar vardır, eğer önce bunlar çıkarılmazsa
kulaklara takılırlar). Eğer yüzü tamamen
örten koruyucu varsa buruna çarpmaması
için arkaya doğru itilmelidir (Şekil
20.8d).
ATT vertebra yaralanmasından şüphelendi ise,
medulla yaralanmasını önlemek için elden gelen
her şey yapılmalıdır. Hava yolu sağlandıktan sonra, baş ve gövde atellenmelidir, böylece deplase
olmuş kemik parçalarının medulla spinalisi zedelemesi önlenir. 1-2 mm’lik bile olsa, daha fazla
hareket medulla spinalisi ciddi şekilde yaralayabilir. Bir ATT hemen başı iki elle tutarak başı
tespit eder. Mümkünse ATT hastanın arkasında
durur, ellerini kafa kaidesine yerleştirerek, işaret
ve orta parmaklarla mandibulayı, avuç ve
başparmakla başın arkasını destekler (Şekil 20.9,
üst). Atellemeyi kolaylaştırmak amacı ile hastanın
başını gözler ileri bakar pozisyonuna getirmek için
başı biraz çekmek gerekebilir. Hiçbir zaman baş
veya boyun bükülmemeli veya aşırı derecede öne
veya arkaya eğilmemelidir.
Eğer el ile tespit etme sırasında direnç veya ağrı
artışı olursa, daha fazla traksiyon uygulanmamalı
ve boyun deforme olarak atellenmelidir.
Bir ATT el ile çekerek devamlı başı desteklerken, ikinci ATT biraz olsun denge sağlamak için
boynun etrafına sert yakalık yerleştirir (Şekil 20.9,
alt). Bu yakalık bir miktar destek sağlamakla birlikte, ATT' nin elleri ile sağladığı desteği veremez.
Hasta omurga tahtası alınana kadar baş el ile desteklenmeye devam edilir.
Hasta daha sonra omurga tahtası üzerine veya
başka bir vertebrayı immobilize eden alet üzerine
sırt üstü yatırılır. Eğer hasta yüz üstü bulundu ise,
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 20.8 Kaskın çıkarılmasındaki adımlar: a)
Bir ATT ellerini hastanın mandibulasının iki
yanına koyarak başı destekler. b) Çene bağı
gevşetilir. c) İkinci ATT bir elini mandibulaya
yerleştirir, baş parmak bir tarafı, işaret ve orta
parmaklar diğer tarafı destekler. Diğer eliyle de
başı arkadan destekler. d) Birinci ATT başı
mümkün olduğunca az oynatarak kaskı çıkarır.
Kask kulakları kurtarmak için genişletilmeli,
burnu kurtarmak için de döndürülmelidir. e)
ikinci ATT başı desteklemeye devam eder. f)
Kask çıktıktan sonra birinci ATT hastanın başının
iki yanına avuç içi kulaklara gelecek, parmaklar
da
mandibulayı
destekleyecek
şekilde
yerleştirerek başı desteklemeye devam eder. g)
Baş, hasta tam olarak atellenene kadar
desteklenir.
bir ATT başı destekleyip, baş/vertebranın birlikte
dönmesini sağlarken, hasta bütün olarak sırt
üstüne döndürülür. Sonra 45. Bölümde tarif
edildiği gibi dört kişi ile hasta baş, omuz ve pelvis
hiçbir şekilde bükülmeden sedye üzerine alınır.
Seyircilerden yardım istenebilir, fakat ATT onlara
ne yapmaları gerektiğini söylemelidir. Başın iki
yanına özel destekler yerleştirilir (Şekil 20.10a).
Bundan sonra baş ve destekleri vertebra
immobilizasyon aletine alın seviyesinden
bantlarla, Velcro bağları ile veya birçok yumuşak
bant ile bağlanır (20.10b). Çene bağı kullanılmaz.
ATT başı iki elle tutup tespit ederek hava yolunu
açmalıdır. Eğer ağrı ve direnç ile karşılaşılmazsa
başı "gözler ileriye bakar" pozisyonuna getirmek
için hafif traksiyon uygulanabilir. Sonra baş elle
desteklenmeye devam ederken yakalık yerleştirilir
(Şekil 20.l2a). Sonra vertebra kurtarma ateli
hastanın kalçaları ile oturduğu yer arasına
yerleştirilir (Şekil 20.l2b). Atelin üst kısmı başa
doğru itilir, sonra ATT başı desteklemeye devam
ederek, başın arkasını atele dayar (Şekil 20.l2c).
Baş el ile desteklenirken gövde bağlarla atele
tespit edilir (Şekil 20. 12d). Boyun ve atel arasındaki bütün boşluk yumuşak şeylerle doldurulmalıdır. Sonra baş sadece alına uygulanan Velcro
bağları ile atele sıkıca tespit edilir (ŞekiI20.l2e).
Sonraki adım hastanın uzun omurga tahtası
üzerine yatırılmasıdır. Uzun tahta hastanın kalçasına yakın yerleştirilir (Şekil 20.13, üst). Hasta
omurga tahtası ile paralel pozisyona çevrilir ve
sonra yavaşça üzerine indirilir (Şekil 20.13 orta).
Sonra hasta bütün olarak kaldırılır ve omurga
tahtası kurtarma atelinin altına kaydırılır. Son
ra ikisi birbirine tespit edilir (Şekil 20.13, alt).
VERTEBRA YARALANMALARININ
KOMPLİKASYONLARI
ŞEKİL 20.9 (Üst) Baş önce el ile desteklenir.
(Alt) Sert yakalık ile ilave destek sağlanır.
Dizlerin, belin veya boynun altındaki boşluklar
yastık, battaniye gibi yumuşak şeylerle doldurulur. Hastanın göğsü, kolları, pelvisi ve alt ekstremiteleri bağlarla atele tespit edilir (Şekil
20.l0e). Eller, transfer sırasında düşmemesi için,
gevşek olarak birbirine bağlanır. Bilekler çaprazlanır ve kravat veya yumuşak bir bant ile birbirine
bağlanır (Şekil 20.l0d).
Hasta atele çok iyi bağlanmalıdır, öyle ki gerekirse hava yolunun sağlanması için bütün ateli
bir tarafa çevirmek mümkün olmalıdır (Şekil
20.11, sol). Eğer daha karmaşık kurtarma gerekirse daha geniş şeritler ile vücut atele iyice
bağlanır (Şekil 20.11, sağ).
Vertebra yaralanması olan hasta oturur pozisyonda bulunduğunda, kısa omurga tahtası veya
başka kısa spinal kurtarma aleti kullanılarak servikal ve torasik vertebra atellenebilir. Fakat önce
Servikal vertebra kırığı ve medulla spinalis yaralanması olan hastada felç ve uyuşukluktan başka
hastaneye gelmeden önce iki sorun olabilir: göğüs
kaslarının paralizisine bağlı solunum bozulması
veya nörojenik şok.
Solunum Bozulması
Diafragmanın motor sinirleri medulla spinalisin
boyun bölgesindedir (C3, C4 ve C5) ve servikal
vertebradaki fraktür veya kaymalarda nadiren
yaralanırlar (Bak Şekil 20.5). Fakat göğüs duvarı
kaslarına giden sinirler daha aşağıdan çıkarlar.
Eğer medulla spinalis orta servikal bölgede hasar
görmüşse karın, kol ve bacak kasları yanında bu
sinirlerde paralize olur.
Medulla spinalis yaralanması olan hastanın göğüs duvarı çok az hareket eder. Oysa, diafragma
hareketine bağlı olarak, , karın her nefeste içeri ve
dışarı hareket eder. Solunum zayıf ve hızlıdır. Bu
belirtiler solunumun sadece diafragma ile olduğunu
KISIM 5 TRAVMALAR
A
C
HASTANIN UZUN OMURGA TAHTASINA TESPİT EDİLMESİ
B
D
ŞEKİL 20.10 Hastanın uzun omurga tahtasına bağlanmasındaki adımlar. (a) Katlanmış bir battaniye
başı sabit tutmak için kullanılır. (b) Baş ve batta-
niye sedyeye tespit edilir. (c) Gövde ve bacaklar sedyeye bağlanır (d) Bilekler gevşekçe
birbirine bağlanır.
ŞEKİL
20..11
(Sol).
Hasta
bir
tarafa
güvenle
döndürülebilecek veya (Sağ) dikine kaldırabilecek kadar
sağlam bağlanmalıdır.
KISA OMURGA TAHTASININ KULLANILIŞI
A
B
C
D
ŞEKİL 20.12 Vertebra kurtarma atelinin
kullanılışı, (a) Baş "gözler ileri bakar"
pozisyonuna getirildikten sonra, sert yakalık
yerleştirilir. (b) Spinal kurtarma ateli hastanın
kalçaları ile oturduğu yer arasına yerleştirilir. (c)
Baş yavaşça sedyeye dayanır. (d) Gövde
sedyeye bağlanır. (e) Baş sedyeye bağlanır.
KISIM 5 TRAVMALAR
gösterir. Diafragma yeterli solunum sağlayamazsa, hastada solunum yetmezliği olacaktır.
ATT hastanın nefesini izlemeli, gerekirse aspire
etmeli ve oksijen vermelidir.
Nörojenik Şok
Nörojenik şok damar çapını kontrol eden sinirlerin paralizine bağlı olarak gelişir. Felçli hastada
arter ve venler özellikle batında ve alt ekstremitelerde genişler. Bu genişleme dolaşım
sistemindeki hacmi arttırır ve buna bağlı olarak
kan basıncı düşer. Kalbe yeteri kadar kan
dönmediği için dolaşım yetmezliği görülür.
Nörojenik şoku n tedavisi vertebrayı atellemek
ve uzun omurga tahtasına ayak tarafını kaldırarak
hastayı şok (Trendelenburg) pozisyonuna
koymaktır. Bu pozisyonda kan, karın ve cilt ekstremitelerindeki damarlardan dolaşıma geçer,
kalbe döner ve aktif dolaşıma katılır. Sedyenin
ayak tarafı 25 cm. kadar kaldırılmalıdır. Aşırı
yükseltmeden kaçınılmalıdır. Çünkü bu bacakların ve diğer batın organlarının diafragmaya bası
yapmasına ve hastanın kalan tek solunum mekanizmasının bozulmasına neden olur. Kalbe
dönmesine yardımcı olmak için 25 cm. yeterlidir
ve diafragmanın işini bozmaz.
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
ŞEKİL 20.13 Kısa omurga tahtası bağlandıktan
sonra hastaneye götürmek üzere hasta uzun
sedyeye alınır. (Üst) Uzun tahta hastanın
kalçalarına dik olacak şekilde yerleştirilir. (orta)
Hasta döndürülüp uzun tahta ya indirilir. (alt) iki
sedye birbirine bağlanır
4.
Vertebra yaralanmasının hafif veya ciddi olduğuna nasıl karar verirsiniz? Vertebra yaralanmasında görülebilecek ana
bulgu ve belirtiler nelerdir?
Hava yolunu sağladınız ve vertebra yaralanması olan hastayı atellediniz.
Transport sırasında solunumu bozuldu.
Bunun nedeni ne olabilir ve nasıl tedavi
edersiniz?
Bölgesel futbol maçında görevlisiniz. Bir
oyuncu düşürülmüş ve onu değerlendiriyorsunuz. El ve ayak parmaklarında
uyuşukluk, karıncalanma veya güçsüzlük yok. Birden nefesinin kesildiğini ve
şimdi iyi olduğunu söylüyor. Kalkıp
oyuna gitmek istiyor, ne yaparsınız?
Nörojenik şok nedir? Nasıl tedavi edilir?
Göz Yaralanmaları
GÖZÜN ANATOMİSİ
GİRİŞ
Göz, görme için gelişmiş özel duyu organıdır. Bir kameranınkine benzer lens sistemine sahiptir. Bu sistem bir görüntüyü
odakladığında
retinadaki
özel
duyu
hücreleri onu elektriksel bir mesaja çevirir,
beynin oksiputuna optik sinirlerle taşınır.
Beyin uyarıcı mesajı alır ve onu yorumlar.
Bu olayın tümüne görme denir.
Yaşam gözlerimizin önünde devam eder.
Gözler korunmak için uyarılır, Fakat trafik
kazaları, endüstri kazaları, ev kazaları, çevre kazaları gibi kazalar oluşabilir. Sebebi ne
olursa olsun, göz yaralanması ciddi ve ağrılıdır. ATT'ce yapılan tam ilk yardım tedavisi ağrıyı azaltacak ve görmenin daimi kaybını önleyebilecektir.
21. Bölümün birinci kısmı gözün anatomisini anlatır. Konunun büyük bölümü yabancı cisimler, yanıklar, laserasyonlar ve
künt travmaları içeren göz yaralanmalarına
ayrılmıştır.
ATT'yi
kafa
travmasından
şüphelendiren göz anormallikleri daha ilerde anlatılmıştır. 21. Bölümün son kısmı
kontakt lensler ve göz protezlerini anlatır.
AMAÇLAR
•
gözün anatomisine aşina olmak.
•
çeşitli tiplerdeki göz yaralanmalarını
tanımak ve her biri için doğru acil
tedaviyi uygulamayı öğrenmek.
•
altta yatan kafa travmasını gösteren
göz anormallikleri için dikkatli olmak.
•
yapay göz ve kontakt lensli hastalara
yaklaşımı bilmek.
İyi bir kamera gibi; göz çok sayıda karışık bölümlere sahiptir, eğer göz fonksiyonunu doğru bir
şekilde yapıyorsa bunların hepsi önemlidir (Şekil
21.l). Göz yuvarlak şekillidir ve yaklaşık 2.5 cm
çapındadır. Glob (küre) şekli içindeki sıvıya
bağlıdır. Lensin arkasındaki vitreous humor
denen sıvı berrak ve jelatinimsidir, lensin önündeki sıvı daha suludur ve "aqueous humor" denir.
Glob lasere olduğunda bu sıvılardan biri dışarı
akabilir.
Globun ön kısmını çevreleyen yüzey berrak ve
transparandır. Kornea denir. Globun geri kalan
yüzeyi sklera denen sert dokudan meydana
gelmiştir ve rengi beyazdır. Gözün görülebilen
bölgesinde sklera, konjunktiva denilen düz müköz membran tabakasıyla örtülmüştür. Konjunktivanın bu tabakası göz kapaklarının arka yüzünü
de örter. Böylece göz kapakları hareket ettiğinde
konjunktiva ile örtülü iki düz yüzey birbiri
üzerinde kayar. Konjunktivanın enflamasyonu
göze karakteristik kırmızı rengi (pembe göz) verir
ve buna konjunktivitis denir.
Korneanın arkasında ortası açık olan bir sirküler
kas bulunur. Bir kamerada olduğu gibi, göze giren
ışığın miktarını regüle etmek için açıklığının
ŞEKİL 21.1 Gözün majör komponentleri
KISIM 5 TRAVMALAR
büyüklüğünü ayarlar. İris denen sirküler kas,
gözün karakteristik kahverengi, yeşil veya mavi
rengini veren renkli hücrelerle örtülmüştür. Kasın
ortasındaki yuvarlak açıklığa pupilla denir. İrisin
arkasındaki lens, gözün arkasındaki ret inanın
ışığa duyarlı tabakasına görüntüyü odaklar.
Gözün arkasındaki hücre tabakası retina, ışık
imajını elektriksel empulslara dönüştürür ve bunlar optik sinirlerle beyne taşınır. Globun arka bölümünde retina ve sklera arasındaki kan damarları
içeren tabaka gözü ve özellikle retinayı besler. Bu
tabakaya koroid denir. Retina ve koroid vitreous
humor basıncıyla skleraya yapışır.
Lakrimal sistem lakrimal bez ve kanalları içerir (Şekil 21.2). Bu sistem gözün korunmasında
önemlidir. Lakrimal bezler, göz yaşı salgılayarak,
gözün ön bölümünü örten konjunktivayı
kayganlaştırıcı madde gibi etkiler ve kurumasını
engellerler. Göz yaşı gözün üzerinden yabancı
maddeleri uzaklaştırır. Küçük göz yaşı bezleri
konjunktivada, büyük bez üst göz kapağının
altında lokalizedir. Göz yaşı kanalları alt ve üst
kapakları boyunca gözün iç kısmında bulunmaktadır. Bunlar göz yaşını burna drene ederler.
Üst ve alt göz kapakları gözü korur. Göz kapaklarının iç yüzeyini örten düz konjunktiva göz
yaşıyla devamlı ıslatılır. Üst göz kapağı göz yü-
zeyinin büyük kısmını örter ve sert internal fibröz
tabakayla şekillenir (tarsal tabaka).
Göz kapağını ayrı bir kas (levator palpebrae)
kaldırır. Göz kapakları orbita etrafındaki orbikularis okuli denen sirküler kasın kontraksiyonuyla kapanırlar. Gözün pupillası bir kameranın
deliğinde olduğu gibi parlak ışıkta küçülür, zayıf
ışıkta genişler. Pupilla yakındaki nesnelere bakarken de küçülür. Bu uyumlar otomatik ve anidir.
GÖZ YARALANMALARI
Yaralanan gözün doğru acil tedavisi, ilk olarak
hasarın şekli ve genişliğini tespit etmeyi gerektirir. Muayene yaralanmayı daha da artırmayacak
tarzda büyük bir dikkatle yapılmalıdır. Başlangıçtaki doğru acil tedavi ağrıyı minimale indirecek ve kalıcı görme kaybını engelleyecektir.
Göz bölgesine yaralanmayı takiben, ATT penetre veya künt travmadan oluşan şişmiş veya lasere göz kapakları gibi spesifik anormalliklere veya durumlara bakmalıdır. Konjunktiva sıkça irritasyon veya travmadan sonra parlak kırmızı
olur. Yaralanmadan sonra kornea düz ve ıslak görünümünü kaybeder. Normalde yaralanmamış
gözde irisin tam çevresi görülür, pupillalar yuvarlak ve eşit büyüklüktedir. ATT’nin hareket
eden parmağını izleyen her iki göz birlikte aynı
yönde hareket eder ve her bir pupilla ışıkla karşılaştığında eşit reaksiyon yapar.
Gözdeki Yabancı Cisimler
ŞEKİL
21.2
Lakrimal
sistem
(beyazla
gösterilmiş). Göz yaşı bezleri ve kanallarını
içerir. Göz yaşı kayganlaştırıcı etki yapar ve
gözün ön kısmının kurumasını önler.
Büyük cisimlerin göze penetrasyonunu onu
çevreleyen kemik orbita önlerken, orta ve küçük
yabancı cisimler göze girer ve belirgin hasar oluştururlar. Konjunktivanın yüzeyinde bulunan kum
tanesi gibi küçük yabancı bir cisim şiddetli
irritasyona sebep olur. Konjunktiva birden kırmızı
ve enflame olur (ŞekiI2L3). Göz irritan nesneyi
dışarı atmak için göz yaşı yapmaya başlar.
Konjunktivanın irritasyonuna bağlı yoğun ağrı
oluşur, parlak ışığın irritasyonundan dolayı hasta
göz kapaklarını açmada zorlanır.
Küçük yabancı cisim gözün ön yüzeyinde bulunuyorsa, göz normal saline solüsyonuyla dik-
BÖLÜM 21. GÖZ YARALANMALARI
örtülmesinin sebebinin açıklanması gereklidir. Her
iki göz örtülünce hastanın bir yerden başka bir
yere gideceği zaman yardıma, devamlı güvenin
sağlanmasına ihtiyacı vardır. ATT hastayı olup
bitenden sözlü olarak bilgilendirir. Hastanın elinin
tutulması gibi basit bir hareket gerekli, güvenli
desteği sağlar.
GÖZ YANIKLARI
ŞEKİL 21.3 Gözün korneasındaki küçük
yabancı cisimler gözde kızarma ve yaşarmayla
birlikte olan şiddetli irritasyona sebep olur.
katle yıkanır. 500-1000 cc saline'le irrigasyon yapılarak serbest, küçük partiküller uzaklaştırılır.
Yabancı cisim uzaklaştırıldıktan sonra konjunktivanın yüzeyinde küçük bir çizik kalır ve hastanın
irritasyon şikayetinin devamına neden olur.
Korneaya yapışmış veya üst göz kapağının altındaki yabancı cisimler nazik irrigasyonla uzaklaştırılamaz. ATT korneaya yapışmış yabancı cismi çıkartmaya kesinlikle uğraşmamalıdır. Üst göz
kapağının arkası yabancı cisim varlığı açısından
muayene edilebilir. Göz kapağı ters çevrilir veya
öne yukarı çekilir. Göz kapağının arkasında
yabancı cisim bulunursa nemli steril pamukla
kaplı aletle çıkartılır (Şekil 21.4).
Büyük yabancı cisimler göze saplanabilir, bunlar hekim tarafından çıkartılır. ATT nesneyi kuru
steril örtülerle örterek nesnenin hareketini azaltır,
kontaminasyonu önler. Yaralı göz daha sonra
kağıt kap veya karton koniyle örtülerek cismin
gözün içinde daha da ilerlemesi önlenir. Bir göz
yaralansa da, diğeri de örtülür. Gözler birlikte
hareket ettiğinden, örtülen her iki göz de
hareketsiz kalarak yaralanmış kısmın uygunsuz
hareketi önlenmiş olur (Şekil 21.5).
Her iki gözü örtülen kişi göremediğinden kolayca korkabilir. Bu özellikle çocuklarda doğrudur. Her iki gözün örtülmesi ile hasta nonkoopere
olur. Karşı koyarsa, göze daha fazla zarar verir.
ATT gözlerin örtmeden önce, sakinliğin temin
edilmesi, her iki gözün nazik ve geçici olarak
Göz kimyasal, ısı ve ışınlarla yanabilir. Gözün
hassas dokuları kalıcı hasara uğrayabilir ve acil
girişim yakıcı etkenin durdurulması ve göze daha
fazla zararın önlenmesine yöneltilir.
Kimyasal Yanıklar
Kimyasal yanık yaralanmaları, kalıcı hasarı önlemek için acil girişim gerektirir. Kimyasal yanıklar asit ve alkali solüsyonlarla oluşur.
Gözün kimyasal yanıklarının tek ve ilk acil tedavisi su veya steril saline solüsyonuyla irrigasyonudur. Her türlü temiz su kullanılmak için uygundur. Koşullar, suyu göze dökmeyi (Şekil 21.6),
hastanın başını musluk altına sokmayı, suyla dolu
bir kap içine gözünü sokarak hızla göz kapaklarının kırpıştırılmasını gerektirebilir.
Gözlere kimyasal maddeler döküldüğünde en az
beş dakika, eğer yanı k alkali solüsyonla meydana
gelmişse 20 dakika irrigasyon yapılmalıdır. Gözler
açıldığında ağrı oluştuğundan, ATT göz
kapaklarını zorla açık tutarak uygun irrigasyonu
sağlayabilir. İrrigasyon sırasında yaralanmamış
gözü korumak önemlidir. İrrigasyon sıvısının
yaralı gözden sağlam göze geçişine müsaade
edilmez, muhtemel yanı k engellenir. İrrigasyon
tamamlandıktan sonra temiz bir örtüyle göz kapanır ve hasta ileri bakım için hastaneye yatırılır.
Eğer göz irrigasyonu ambulansta uygun bir şekilde
yapılırsa, her şey yolunda demektir.
Termal Yanıklar
Bir hastanın ateşe bağlı olarak yüzünde yanıkları varsa, gözler ısıya bağlı olarak hızlı bir şekilde
kapanır. Bu reaksiyon gözü yaralanmadan koru-
KISIM 5 TRAVMALAR
ÜST GÖZ KAPAĞININ ALTINDAN YABANCI cisim ÇIKARTILMASI
A
B
ŞEKİL 21.4 Üst göz kapağının altından yabancı
cisim çıkartılması. (a) Üst göz kapağının
kirpikleri baş parmak ve işaret parmağı ile
tutulur ve göz küresinden nazikçe yukarı doğru
çekilerek
uzaklaştırılırken
hastaya
yukarı
bakması söylenir. (b) Pamukla kaplı bir çubuk
üst göz kapağının dış yüzünün ortasına yatay
olarak yerleştirilir. (c) Göz kapağı öne ve yukarı
çekilir,
çubuğun üzerinden geriye doğru
çevrilerek üst göz kapağının arka yüzü ekspoze
edilir. (d) Yabancı cisim görüldüğünde ıslak,
steril, pamuklu çubukla nazikçe çıkartılır.
yan doğal reflekstir. Göz kapakları ise açıkta
kaldığından sık olarak yanar. Göz kapağı yanıkları özel bakım ister. En iyisi zaman kaybetmeden
göz kapağı yanıkları olan hastayı hastaneye
götürmektir. Transport sırasında steril saline ile
ıslatılmış steril örtülerle her iki göz de kapatılır.
hücrelerin belirgin hasarına neden olabilir. Kızıl
ötesi ışınları, güneş tutulması ışınları (eğer hasta
direkt olarak güneşe bakarsa) ve lazer yanıkları
retinada ağrısız fakat kalıcı görme kaybı yapan
yaralanmalar oluşturur.
Bir kaynak yapma ünitesinden veya uzun süreli
güneş lambasına maruz kalma sonucu gelen ultraviyole ışınlarına veya parlak kar kaplı alanda
bulunmaya bağlı olarak (kar körlüğü) gözün
yüzeysel yanıkları oluşabilir. Bu çeşit yanık
başlangıçta ağrılı değilken, 3-5 saat sonra hasarlı
Işın Yanıkları
Aşırı ışığa maruz kalmak göze belirgin zarar
verebilir. Işınlar retinada odaklanarak duyusal
ŞEKİL 21.5 Gözdeki büyük yabancı cisim
yerinde bırakılır, örtüyle örtülür ve hareketi
önlenir. Yaralanmamış göz de örtülerek yaralı
gözün hareketleri önlenir.
ŞEKİL 21.6 Gözün kimyasal yanığında acil
tedavi, gözün su veya steril saline ile bolca
irrigasyonudur. En az 5 dakika irrigasyondan
sonra steril bir pet gözün üzerine hafifçe
uygulanır.
korneanın yaralanmaya cevap vermesiyle şiddetli
ağrı başlar. Hastada kızarıklık, şişkinlikle
karakterize konjunktivitis ve aşırı göz yaşı salgısı
oluşur. Bu korneal yanıklara bağlı ağrı, her bir
gözü steril, ıslak petlerle örterek ve hastaneye
nakil sırasında hastanın uzanması sağlanarak
azaltılabilir.
Hastanın
parlak
ışınlarla
karşılaşması engellenmeli ve olabildiğince çabuk
bir şekilde hekimle teması sağlanmalıdır.
kontrol edilebilir. Globun kendisinde laserasyon
varsa,
göze
basınç
uygulanmamalıdır.
Kompresyon gözün arkasındaki kan desteğine
mani olur ve retinaya hasar vererek görme
kaybına neden olabilir. Ayrıca, basınç vitreous
humor'u gözün dışına doğru sıkıştırarak
onarılamayan hasara sebep olur. Gözün penetre
yaralanmaları aşağıdaki dört önemli prensiple
tedavi edilmelidir:
Gözün Künt ve Delici-Kesici Yaralanmaları
Laserasyonlar
Göz kapaklarının yırtılmaları hem fonksiyon
hem de görünüm açısından dikkatli bir onarım
gerektirirler. Lasere göz kapağından aşırı kanama, olabilir, fakat hafif, elle yapılan baskıyla
1. Hiçbir şekilde yaralanmış göz üzerinde
basınç veya manipülasyon yapılmaz.
2. Göz küresinin açıkta olan kısmına hafifçe nemli, steril örtüler konulur ve kuruma önlenir.
3. Yaralanma göz koruyucu bir kap veya
metal göz koruyucusu ile örtülür.
4. Diğer göz bir bandajla kapatılarak yaralanmış taraftaki hareket azaltılır.
KISIM 5 TRAVMALAR
Nadiren, ciddi bir yaralanma sonrası göz küresi
yuvası dışına çıkabilir. Repozisyon için hiçbir şey
yapılmaz. Nemli, steril örtülerle kapatılır ve
stabilize edilir. Hasta sırt üstü yatırılarak
hastaneye nakledilir.
sedyeye konarak hemen hastaneye nakledilir. Göz
daha fazla yaralanmadan, metal bir koruyucu
konarak korunur ve diğer göz sarılarak yaralı
gözün hareketi minimalleştirilir.
Gözün Künt Travmaları
ALTTA YATAN KAFA TRAVMASI
Gözün künt travmaları göz kapağı ve göz küresinde intakt olabilirken, gözün ciddi yaralanmalarına da sebep olur. Sık görülen bir yaralanma, irisin bir kısmını veya tümünü kapayan hifema'dır (Şekil 21.7).
Künt travma orbitanın veya orbita tavanını döşeyen kemiklerin kırılmasına sebep olabilir
(blowout kırığı). Bu kırıklar gözün hareketlerini
kontrol eden kasların bazılarını sıkıştırabilir.
Kasların sıkışmasına ek olarak, kasların hareket
kısıtlanması hastanın çift görmesine sebep
olabilir.
Göz bölgesine künt travmayı takiben ağrı, çift
görme, görmede azalma şikayetleri olan her hasta
Kapalı kafa travmasını takiben sık olarak gözün
fonksiyon ve görünümünde anormallikler oluşur.
Yapılan dikkatli göz muayenesi ATT’yi kafa
yaralanmasından şüphelendirir. Aşağıdaki bulguların herhangi biri ATT’yi altta yatan kafa travması olasılığına karşı uyandırır:
1. Bir pupillanın diğerinden büyük olması.
2. Gözlerin birlikte çalışmaması veya değişik yönlerde bakması.
3. ATT'nin parmağının hareketlerini, emir
altında, gözün izleme yetersizliği.
4. Gözün sklerasına kanama (beyaz bölgeye).
5. Bir gözün dışarıya doğru çıkması veya
çıkıntı yapması.
Bütün bu gözlemler yapıldığı zaman kaydedilmelidir. Ek olarak bilinci kapalı bir hastada, ATT
göz kapaklarını kapalı tutmalıdır, çünkü dokuların
kurumasıyla kalıcı hasar ve körlük oluşabilir.
Kapaklar nemli bir gazlı bezle örtülebilir veya
nazikçe temiz bantla kapalı tutulması sağlanabilir.
Böylece normal göz yaşı dokuları ıslak tutar.
KONTAKT LENSLER VE
GÖZ PROTEZLERİ
ŞEKİL 21.7 (a) Gözün künt travmasında irisi
örten ön kamarada kan toplanması, yani hifema
sıklıkla oluşur, (b) Gözüne künt travması olan
hastalarda göz koruyucusu uygulanır (c) Diğer
göz, hareketi minimalleştirmek için örtülür,
Çoğu insanlar kontakt lens kullanırlar. Bunlar
küçük, sert plastik lenslerdir. Genellikle hafif
renklidir veya büyük berrak, yumuşak olanları
vardır, zor görülürler. ATT göz yaralanması
ihtimali varsa, lens manipülasyonu zararı daha da
arttıracağından, kesinlikle kontakt lensi çıkartmamalıdır. Kontakt lensin acil çıkartılmasının gerektiği tek zaman gözün kimyasal yaralanmalarıdır. Lens kimyasal maddeyi tutarak irrigasyon
solüsyonuyla dilüsyonu zorlaştırır. Şuuru kapalı
ve sert kontakt lens kullanan hastaların lensleri,
uzun süreli gözlerin kapalı kalmasına bağlı kornea yaralanmasına sebep olacağından çıkartılmalıdır. Bu hastalarda, kontakt lensler acil bölüm
personeli tarafından çıkartılır. Eğer gerekirse ucu
saline'le ıslatılmış emici çubukla sert kontakt lensler çıkartılır. Yumuşak lenslerin üzerlerine birkaç
damla saline damlatılır, baş ve işaret parmakları
arasında lens hafifçe tutularak göz yüzeyinden
uzaklaştırılır (Şekil 21.8),
Genelde göz travması sonrası, ATT kontakt
lensleri çıkartmaya teşebbüs etmemelidir. Acil bölüm personeli daima kontakt lenslerin olduğunu
kabul eder, böylece gerekli tedavi hastanede
yapılabilir. Hastanın suni gözü (göz-protezi) olabilir. ATT, göz ışığa cevap vermezse, diğer gözle
senkron hareket etmezse veya diğer eşine hafif
benziyorsa suni gözden şüphelenmelidir. Bazen
yapma gözle doğal olanı ayırmak zor olabilir.
ATT hastanın suni gözü olduğundan şüphelenirse
göz fonksiyonu hakkında yanlış anlaşılma veya
yanlış bilgi edinme olasılığına karşı hastaya bu
sorulmalıdır. Acil şartlar altında normal göz gibi
suni göze de aynı bakım yapılırsa zarar
verilmemiş olacaktır.
ATT Sizsiniz...
ŞEKİL 21.8 (a) Saline'le ıslatılmış özel bir
emme çubuğuyla küçük sert kontakt lenslerinin
çıkartılması uygundur (b) Yumuşak kontakt
lensler çıkartılırken bir veya iki damla saline
veya irrigasyon solüsyonu uygulanır (c) Lens
baş ve işaret parmağı ile tutularak çıkartılır.
1, Yaralanmış göz yaralanmamış normal bir
gözden görünüşte nasıl ayırt edilebilir?
2, Gözün hangi bölümündeki yabancı cisimler suyla yıkanarak uzaklaştırılabilir? Küçük cisimler nasıl çıkartılır? Büyük yabancı cisimler nasıl çıkartılır?
3, Göz yaralanmaları bazen alttaki kafa yaralanmasını gösterebilir, Hangi bulgularla
altta yatan kafa travmasından şüphelenebilirsiniz?
4, Penetre göz yaralanmalarını tedavi ederken niçin basınç uygulamamaya dikkat
etmelisiniz? Göze künt travma ve laserasyonlarda diğer tedavi yöntemleri olarak neler yaparsınız?
Yüz ve Boyun
Yaralanmaları
YÜZ YARALANMALARI
GİRİŞ
Yüz çok sayıda özel ve önemli yapılar içerir. Bunların belirgin olması nedeniyle kolayca yaralanabilir ve çok sayıda kritik
fonksiyonların kalıcı kaybı oluşabilir. Fasyal
yapıların en önemlisi gözlerdir. Bunların
temel anatomisi ve göz yaralanmalarının
çeşitli
kategorileri
Bölüm
21'de
anlatılmıştır. Gözlerden daha az vital olan
yüzün diğer kısımlarının yaralanmaları da
özel problemleri oluşturur. En ciddi
problem parsiyel veya tam üst hava yolları
obstrüksiyonudur.
Bunlar
sık
olarak
servikal spinal yaralanmalara bağlıdır. ATT
yüzün ve boğazın acil tedavisinin solunum
problemleri
ve
spinal
yaralanmalara
yaklaşımla sıkı ilişkisi olduğunu anlamalıdır.
22. Bölümün birinci kısmı yüzün yumuşak doku yaraları, burun yaralanmaları ve
fasyal fraktürlerinde odaklanmıştır. İkinci
kısım boğaz ve boyun yaralanmalarını anlatır.
AMAÇLAR
•
fasyal yaralanmaların üst solunum obstrüksiyonuna nasıl sebep olduğunu
anlamak ve yüzün yumuşak doku
yaralarını,
burun
yaralanmalarını,
fasyal
fraktürlerinin
nasıl
tedavi
edildiğini öğrenmek.
•
larenks ve/veya trakea fraktürlerini
içeren, boyun ve boğaz yaralanmaları
olan hastaların nasıl tedavi edildiğini
öğrenmek.
Yüz ve boyun korunmasız pozisyonlarından dolayı kolayca yaralanabilirler. Yüzün kemik fraktürleri ve yumuşak doku yaralanmaları sık oluşur.
Bu yaralanmaların şiddeti büyük oranda değişir.
Bazıları potansiyel olarak hayatı tehdit edebilirken çoğu uygun şekilde tedavi edilmezse şekilsiz izler bırakır. Bu kişideki yüz yaralanması
tedavi edilirken aynı kazada birlikte servikal fraktürün bulunabileceğini hatırlamak önemlidir. Potansiyel spinal yaralanmayı korumak ve uygun
şekilde immobilize etmeye dikkat etmek gerekir.
Yüz yaralanmaları sık olarak üst solunum yollarının parsiyel veya tam obstrüksiyonuna sebep
olur. Birkaç fraktür üst solunum yolu obstrüksiyonuna katkıda bulunur:
1. Yüz yaralanmalarında aşırı kanama
olabilir ve büyük pıhtılar üst solunum
yolunu tıkayabilir.
2. Kopan dişler veya takma dişler boğaza
kaçabilir.
3. Ağız ve burun yaralanmaları hava
yolunda ileri şekil bozukluğuna neden
olabilir.
4. Yumuşak doku yaralanmaları dokuların
aşırı şişmesine sebep olarak hava
yolunu kapatırlar.
5. Bilinci yarı açık veya kapalı hastalarda
baş bir tarafa çevrilir.
6. Larenks veya trakeaya direkt travma
kanama ve şişmeye sebep olur.
7. Birlikte bulunan beyin yaralanması solunum kontrolüne mani olur.
Yumuşak Doku Yaralanmaları
Yüz ve skalpin yumuşak doku yaraları sıktır.
Kontüzyonlar lokal şişmeye sebep olur. Skalp ve
başın ön kısmındaki bazı kontüzyonlar büyük bir
hematom oluşturarak cilt altında belirgin şişkinlik
BÖLÜM 22. YÜZ VE BOYUN YARALANMALARI
oluşturur. Fasyal derinin abrezyonları bazen
belirgin, şekilsiz skar yapımına sebep olur.
Laserasyon ve avülsiyon tipi yaralanmalar sıktır.
Sıklıkla, cilt flapı alttaki kas fasyasından sıyrılır.
Arter ve venlerle çok iyi beslendiğinden dolayı,
yüz ve skalpin küçük yumuşak doku yaralanmalarında genellikle bol kanama olur.
Yüz ve skalpin yumuşak doku yaralanmalarının acil tedavisi herhangi bir yerdeki yumuşak
doku yaralanmalarının tedavisine benzer. Lokal
buz uygulanması yumuşak doku kontüzyonlarındaki şişmeyi kontrol eder. Kanama kuru steril
örtülerle direkt basınç uygulanarak kontrol edilir.
Baş etrafına çepeçevre sarılan elastik bandaj,
yerleştirilmiş olan örtünün basınçlı olarak kalmasını sağlar. Eğer kafatası fraktüründen şüpheleniliyorsa, skalp laserasyonuna aşırı basınç uygulanmamalıdır.
Penetran yaralanma beyin dokusunu, gözü veya diğer önemli yapıları ortaya çıkartırsa, ATT
ekspoze kısımları daha fazla zararı önlemek için
steril örtülerle örtmelidir.
Yanağı geçerek ağız içine varan laserasyonlarda kanamayı kontrol etmek için steril örtülerle
içten ve dıştan yanağa basınç uygulamak gerekli
olabilir (Şekil 22.1). Yanağa penetre olan cisimler kanama kontrolünden önce genelde çıkartılmalıdır.
ATT daima ağız içini kanama için kontrol etmelidir. Kırılan dişler ve dil laserasyonları ağızda
profüz kanamaya neden olabilir. Yeterli miktarda
kan yutulursa, bu kanama ağız dışından görülmeyebilir. Fasyal travma bulunan tüm hastaların, bu tip kanamalar açısından ağız içleri inspekte edilmelidir.
Boğaza drene olan kan, kusma ve hava yolu tıkanıklığı yapabilir. Hava yolu açılır ve emilerek
temizlenir. Kafa travması olan hastalarda servikal
spinal yaralanma olabileceğinden, medulla spinalis yaralanmasına sebep olabilecek tüm hava
yolu manevralarından kaçınılmalıdır. Spina stabilize edilmeli ve daha sonra hasta bir tarafına döndürülüp, herhangi bir kanın veya kusmanın ağız
dışına drene olması sağlanarak farenkste göllenmesi ve hava yolunun obstrüksiyonu önlenir.
Fasyal yaralanmada, ATT herhangi bir doku
kaybını kontrol etmelidir. Sıklıkla, cilt parçaları
kopar ve hastanın yanında bulunabilir. Her ser-
ŞEKİL 22.1 Yanağı tüm duvarı boyunca tutan
penetran laserasyonlarda, yaranın her iki
tarafına kanamayı kontrol etmek için gazlı
bezlerle bası yapılır.
best doku parçası steril bir örtüye sarılarak plastik
bir kutuya yerleştirilir, soğuk ortamda saklanarak
hastayla birlikte acil departmana nakledilir. Bu
cilt parçaları cerrahi olarak yerine konabilir.
Cildin flap tipi yaralanmaları yüz ve skalpte
sıklıkla oluşur. Vücudun diğer bölümlerindeki
flap tipi yaralanmalarda olduğu gibi, flap dokusu
üzerine steril, kuru örtüler konulmadan önce
normal pozisyonda yerine yerleştirilir. Eğer flap
dönmüş, kıvrılmış pozisyonda bırakılırsa, üzerine
uygulanan kompresyon örtüsü flapın pedikülünden geçen kan damarlarına bası yapar ve kan akımını keser. Kuru steril kompres flapın üzerine
standart şekilde konarak onu yerinde tutar ve kanamayı kontrol eder (Bak. Şekil 19.1'e).
Burun Yaralanmaları
Burunun yumuşak doku yaralanmaları künt
travmayla oluşur ve kanar. Bir buz kalıbı burun
kemeri üzerine uygulanır veya tolere edilebilirse
her iki burun deliği sıkılır ve kanama kontrol
edilebilir. Bir gazlı bez rulosu üst diş ve dudak
arasına yerleştirilerek burnu besleyen kan damarlarına bası yapılır ve burun kanamasının kontrolüne yardım edilir (Şekil 22.2).
Burna kaçan cisimler şiddetli ağrı ve ara sıra
kanama yapabilirler. Genellikle tam hava yolu
obstrüksiyonuna sebep olmazlar. Böyle yabancı
KISIM 5 TRAVMALAR
cisimler acil departmanda hekim tarafından çıkartılmalıdır.
Dışarıda
onları
çıkartmaya
çalışmak bunları burun gerisine kaçırır ve daha
sonra çıkartmayı zorlaştırır.
Yüz (Fasyal) Kırıkları
Fasyal kemik fraktürleri direksiyon veya ön cama hastanın çarpması gibi künt travmalarla oluşur. Fraktürler burun, orbita, maksilla veya mandibuladadır. Burun ve ağızdaki fraktürler, deformite, serbest kemik parçaları, kanama şişme yaparak, birlikte hava yolu obstrüksiyonuna neden
olurlar. Ağız ve burna olan direkt darbeler fasyal
fraktür yapabilir. çoğu kez bu fraktürler ilk
muayenede fark edilmeyebilir, sadece lokal ağrı
ve şişme olabilir. Fraktürün olası diğer işaretleri,
ısırmanın dengesizliği, olmayan veya sallanan
diş, yutamama, konuşamama, tükrük salgısının
artışı, ağız içine kanama, gevşek veya mobil kemik parçalarıdır.
Bütün bu yaralanmalarda, hava yolunun tıkanmaması için aşırı dikkat edilmelidir. Belirgin faysal fraktürü olan hastada kanama ve şişmeye
bağlı hava yolu obstrüksiyonunun gelişmesi,
devamlı bir risktir. Hastaneye getirilirken, üst
solunum yolu pasajı her tıkayıcı maddeden
temizlenmeli ve hava yolu açık tutularak
ventilasyon sağlanmalıdır.
Boynun ön yüzüne çarpma tarzındaki yaralanmalarda larenks ve/veya trakea kırılabilir. Direksiyon çarpması, asılarak intihar etme, bisiklet kullanırken çamaşır ipinin çarpması gibi çeşitli yaralanmalarda trakea kırılabilir. Bu yaralanmalar
olduğunda, ses kaybı, şiddetli ve bazen ölümcül
hava yolu obstrüksiyonu, ara sıra boynun yumuşak dokusuna hava kaçağı olabilir. Yumuşak dokuda hava bulunması palpasyonda çok karakteristik çıtırtı sesini oluşturur ki, buna subkütan
amfizem denir (Şekil 22.3). Servikal spinanın
fraktürü bu yaralanmalarla birlikte sık bulunur.
Larenks ve trakea yaralanmalarının acil tedavisi
üst hava yolunun açık tutulması, maskeyle oksijen
verilmesi ve servikal spinanın atelle bağ!anmasını
içerir. Hastanın sakin ve yavaş solunumlu
tutulması hayat kurtarıcı olabilir, hızlı solunum
genelde durumu kötüleştirir. Bu tip yaralanmalarda oksijen inhalasyonu kullanılır, fakat
pozitif basınçlı ventilasyon yaralanmış trakeanın
dışına yumuşak dokuya havanın çıkışını arttırıp,
subkütan
amfizem
oluşturarak
problemi
güçleştirdiğinden kullanılmasından kaçınılır.
Bunlar çok ciddi, hayatı tehdit eden yaralanmalar
olduğundan tedavi için hasta çabuk bir şekilde
hastaneye götürülmelidir.
BOĞAZ YARALANMALARI
Boynun yumuşak doku yaralanmaları üst solunum yollarında, şiddetli kanama ve şişmeye bağlı
olarak obstrüksiyona neden olabilir. Boğaz yaralanması olan hastalarda birinci önemli unsur üst
hava yolunun yeterliliğidir, buna dikkat edilmelidir. Kanama, kuru steril örtüyle direkt elle
baskı uygulanarak kontrol edilir. Servikal spina
stabilize edilmeli ve daha fazla yaralanmadan korunmalıdır.
Ara sıra, ATT boyun ve boğaza saplanmış yabancı bir cismi tedavi etmek durumunda kalabilir.
Nesne yerinde stabilize edilmeli ve bandajlanmalıdır. Boyuna saplanmış yabancı cisimler
ameliyat masası dışında kesinlikle çıkartılmamalıdır.
ŞEKİL 22.2 Bir yaralanmayı takiben oluşan
burun kanaması buz uygulayarak ve üst dudağın
altında bir gazlı bez rulosu yerleşti_ilerek kontrol
edilir.
BÖLÜM 22. YÜZ VE BOYUN YARALANMALARI
ATT Sizsiniz...
1. Fasyal yaralanma gördüğünüzde olası
spinal yaralanmalarla niçin ilgilenmelisiniz?
2. Bir otomobil kazasında hasta ön cama
çarpmış, kanamıyor. Ne tip yaralanmalara bakmalısınız? Ne tip semptomları
aramalısınız?
3. Başın ön tarafından başlayıp skalpin bir
bölümüne uzanan avülsiyon tarzı
yaralanmaları nasıl tedavi edeceksiniz?
4. Yüz yaralanmalarında üst solunum yolu
obstrüksiyonunun beş sebebini sayın/z.
ŞEKİL 22.3 Larenks veya trakeanın fraktürleri
hava yolundan subkütan doku ya hava kaçmasına
sebep olabilir. subkütan amfizemde palpasyon
yapılırken karakteristik çıtırtı duyumu alınır.
Göğüs Yaralanmaları
GİRİŞ
Göğüs yaralanmaları, kalp ve akciğerlerin
direkt yaralanma olasılığından dolayı çok
önemlidir. Her göğüs yaralanması ciddidir.
Uygun tedavi edilmezse göğüs yaralanması
hızla öldürücüdür. Vücut oksijen depo edemediğinden, normal solunumu engelleyen
her yaralanma, devamlı oksijen desteğine
ihtiyaç duyan dokuların kalıcı hasarını önlemek için geç kalmadan tedavi edilmelidir.
Göğüs yaralanmalarının diğer problemi iç
kanamadır. Göğüs organları ve majör kan
damarlarının laserasyonlarından gelen kan
göğüs boşluğunda toplanarak akciğerlere
bası yapar veya hava göğüs boşluğuna girebilir ve solunum olayının vital fonksiyonu
olan akciğerlerin ekspansiyonunu engeller.
Bütün bu yaralanmalar hayatı tehdit eder
ve ATT tarafından hızlı hareket gerektirir.
Bu acil vakalarda birkaç dakika yaşam ve
ölümü ayırır.
23. Bölüm ilk olarak göğüs yaralanmalarının belirti ve semptomlarını anlatır. Daha
sonra bütün göğüs yaralanmalarının genel
tedavi prensiplerini anlatır. Bölümün ileri
kısımlarında
göğüs
yaralanmalarının
spesifik tipleri ve acil tedavileri anlatılır. 23.
Bölümün son kısmı göğüs yaralanmasını takip eden ana komplikasyonları içerir. Öğrenci bu konuyu okumadan önce konu beşteki solunum sisteminin normal anatomi ve
fonksiyonunu gözden geçirmelidir.
AMAÇLAR
•
göğüs yaralanmasının belirti ve semptomlarını açıklamak.
•
spesifik göğüs yaralanmalarını tanımak
ve acil bakımlarını öğrenmek.
•
göğüs yaralanmasında bakımın genel
prensiplerini gözden geçirmek.
•
göğüs yaralanmasına eşlik eden komplikasyonlara aşına olmak.
GÖĞÜS
YARALANMASININ
BELİRTİ VE SEMPTOMLARI
Göğüs yaralanmaları açık ve kapalı diye iki kategoriye ayrılır. Açık göğüs yaralanmaları bıçak
veya kurşun gibi penetran cisimlerle oluşur. Açık
göğüs yaralanmaları, şiddetli kot fraktürlerinde
kaburganın uç kısmının göğüs duvarı ve ciddi
laserasyonuyla oluşabilir.
Kapalı
göğüs
yaralanmalarında
cilt
sağlamdır. Bu yaralanmalar direksiyonun göğüse
çarpması veya bir nesnenin göğüse düşmesi gibi
küm travmalarla oluşur. Kırılmış kaburgaların
göğüs organlarını laserasyonu veya vital yapıların
bağlandığı yerlerden kopmaları olabilir, ancak
deri ve göğüs duvarı penetre değildir. Açık veya
kapalı göğüs yaralanmalarının önemli belirtileri
aşağıdakilerdir:
1. Yaralanma yerinde ağrı
2. Yaralanma yerinin etrafında lokalize
olan ağrının solunumla artması veya
birlikte olması (plöritik ağrı)
3. Dispne (solunum zorluğu, soluk
kesilmesi)
4. İnspirasyonla göğüsün bir veya her iki
tarafında normal ekspansiyonun kaybı
5. Hemoptizi (öksürükle kan gelmesi)
6. Hızlı, zayıf nabız ve düşük kan basıncı
7. Siyanoz
Göğüs yaralanmasını takiben solunumun normal kalıbındaki değişiklikler önemli bir belirtidir.
Sağlıklı ve yaralanması olmayan kişi ağrısız ve
zorlanmadan dakikada 6-20 kere solur. Solunum
hızının dakikada 24'ün üzerine çıkması solunum
zorluğunu gösterir. Göğüs yaralanması olan
hastanın solunumu hızlanır ve derin solunumda
zorlanacağından, solunumu yüzeyseldir. Göğüs
yaralanmasını takiben ağrı oluşur. Diğer
yaralanmalardaki gibi, yaralanma yerinde bere-
BÖLÜM 23. GÖĞÜS YARALANMALARI
lenme ve fraktüre bağlı ağrı ve hassasiyet vardır.
Ek olarak, ağrı normal solunumla artar. Her solunumda, normalde düz yüzeyler olan plevral
yüzlerin hareketiyle irritasyon veya hasara bağlı
ağrı olur. Her solunumda meydana gelen bu
keskin ağrıya plöritik ağrı veya plörezi denir.
Solunum zorluğuna dispne denir. Yaralanmış
hastada dispnenin değişik sebepleri vardır. Bu
hastanın göğsünün solunumun normal sinirsel
kontrolünün kaybına bağlı genişleyememesi, hava
yolunun tıkanmasından dolayı veya göğüste
toplanan kan veya havanın akciğerlere
kompresyonuna
bağlı
oluşabilir.
Dispne,
yaralanmış
bir
kimsede
akciğerlerin
fonksiyonunun belirgin olarak bozulduğunu,
uygun acil destek ve tedavi gerektirdiğini endike
eder.
ATT, yaralanması olan hastalarda göğüs duvarını dikkatle incelemelidir. Hastanın inhalasyonda
göğüs duvarının ekspansiyonunun yetersiz olması
çok önemli bir belirtidir. Bu göğüs duvarı
kaslarının çalışma yeteneğini kaybettiğini gösterir. Kas fonksiyonunun bu şekilde kaybı göğüs
duvarının direkt yaralanmasının sonucu veya bu
kasları kontrol eden sinirlerin yaralanmasına bağlı
olabilir.
Hemoptizi (öksürükle kan gelmesi) akciğerlerin laserasyonunu endike eder. Akciğerlerin yaralanmasıyla, kan, bronşiyal pasaja girer ve hasta
hava yolunu temizlemek için onu, dışarı öksürür.
Hızlı, zayıf nabız ve düşük kan basıncı hipovolemik şokun belirtileridir. Göğüs yaralanmasını
izleyen şok, kötü fonksiyon yapan akciğerin
yetersiz oksijenasyonunun sonucudur. Göğüs
kavitesine lasere yapılardan aşırı kanamaya bağlı
da oluşabilir.
Siyanoz (dudak ve tırnaklarda sık görülen mavimsi renk değişikliği) kanın iyi oksijenlenmediğini gösterir. Göğüs yaralanması olan hastalardaki siyanoz yetersiz ventilasyona bağlıdır. Hastanın akciğerlerinden kanına oksijen desteği yetersizdir.
Bütün bu belirti ve semptomlar aynı zamanda
oluşur. Göğüs yaralanmasını takiben bunlardan
herhangi birisi olduğunda, ATT hastanın hastane
bakımına ihtiyacını fark etmelidir.
GÖĞÜS YARALANMASI BAKIMININ
GENEL PRENSİPLERİ
Göğüs yaralanmalarının çok değişik tiplerine rağmen başlangıçta aynı tedavi yapılır. Bundan dolayı
bu bölüm, sebepleri göz önüne alınmadan acil
tedavinin genel prensiplerini anlatır.
Acil tıbbi tedavinin etkinliği hastanın solunum
yeteneğiyle direkt ilişkili olduğundan başlangıçta
dikkat hava yolu ve respirasyona verilmelidir. Üst
hava yolu temizlenmeli ve açık tutulmalıdır.
Ventilasyon desteği ve oksijen solunum distresi
ortaya çıktığında uygulanmalıdır. Her şeyden önce
ilk uygulama, devamlı oksijen desteği gerektiren
kalp ve beyin gibi dokulara, uygun oksijen
sağlayan normal solunum fonksiyonunu ortaya
çıkarmak olmalıdır.
Açık göğüs yaralanmaları kuru, steri1 bir örtüyle örtülür. Göğüs duvarından kanamalar direkt
el basıncıyla kontrol edilmelidir. Gömülmüş veya
dışarı çıkıntı yapmış yabancı cisimler -bıçak ve
benzerleri- hareketi azaltmak için bulunduğu
yerde bandajlanmalıdır. Bu tip saplanmış yabancı
cisimler çıkartılmamalıdır.
Eğer kaburga kırığından şüphelenilirse hastanın
rahat ve hareketsiz olması sağlanarak, akciğer kalp
veya göğüs duvarına olabilecek daha fazla zararlar
minimalleştirilir. Kaburga fraktürleri çeşitli tipteki
eksternal desteklerle bağlanır. En sık kullanılan ise
asmak ve sargıyla sarmaktır (Şekil 23.1).
Yapışkan bant uygulaması veya göğüs duvarına
bantlanması gereksizdir. Ayrıca, sıkı bantlama
göğüs duvarının ekspansiyon yeteneğini sınırlar ve
normal solunum gücünü engeller.
Hastanın vital bulguları takip edilir ve sık olarak
kaydedilir. Bunun anlamı ATT’nin iç kanamayı
teşhis ve seyrini takip etmesi ve hastanın solunum
fonksiyonunu monitörize etmesidir.
Belirgin göğüs yaralanması olan bütün hastalar
hemen hastaneye götürülmelidir. Bazen hastanın
aşırı distresi olacağından çok çabuk götürmek
gereklidir. Böyle durumlarda hastaneye götürülürken hastanın hava yolu açık tutulmalı, oksijen verilmeli ve kanama kontrolünü sağlamaya
yönelik önlemler alınmalıdır.
Sırayla, aşağıdaki basamaklar göğüs yaralanması
olan hastalarda uygulanmalıdır:
1. Hava yolunun açık ve temiz olduğundan
KISIM 5 TRAVMALAR
letmeli ve hastaneye, yaralanmanın şiddeti, tipi, gelişimi bildirilmelidir.
SPESİFİK GÖĞÜS YARALANMALARI VE
ACİL BAKIMI
Kaburga Fraktürleri
ŞEKİL 23.1 Çok sayıdaki fraktüre kostalar için
asma ve sargıyla destek yapılır. Humerus yaralı
kaburgaları desteklemek ve hareketi azaltmak
için atel gibi kullanılır. Kaburgaların tamamen
hareketsizleştirilmesini sağlamak çok zordur ve
hastaya zararlı olabilir.
emin olmalı.
2. Oksijen desteği yapılmalı ve eğer gerekirse ağızdan ağıza ventilasyon veya mekanik yardımlarla solunum desteği vermeğe hazır olmalı.
3. Vital belirtiler izlenmeli, kayıt ve monitörize edilmeli.
4. Aşikar eksternal kanama olan yerler
kontrol edilmeli.
5. Göğüs boşluğuna penetre yaralar kapatılmalı.
6. Tedavinin etkisi dikkatle izlenmeli ve
göğüs yaralanmasını takiben hastanın
durumu hızlı bir şekilde kötüleşebileceğinden hastayı hastaneye nakil için hazır
olunmalı.
7. Bütün hastaları acil bölüme hemen nak-
Kaburga fraktürleri sık görülür. Bu fraktürlere
direkt darbe veya kompresyon yaralanmaları
sebep olur. Bilhassa yaşlılarda, daima şiddetli
kuvvetin kaburga fraktürlerine sebep olması
gerekmez. Üst dört kaburga omuz kemeri
tarafından korunduğundan nadiren kırılır. Beşinci
ve onuncu kaburgalar arası en sık kırılır. Çok
nadiren onbirinci ve onikinci kaburgalar kırılır,
çünkü küçük ve büyük hareket serbestisi olan
kaburgalardır (yüzen kaburga).
Tek veya multipl kaburga kırığı olan hastalarda
en temel bulgu lokalize ağrıdır. Hastaya ağrının
yerini bir parmakla göstermesini sorarak, ATT
yaralanmanın yerini tespit eder. Orada kaburga
deformitesi olabilir veya olmayabilir, sadece
göğüs duvarı kontüzyonu veya laserasyonu
olabilir. Derin nefes alma, öksürme veya hareket
etme genelde hafif ağrılıdır. Hasta hareket etmemeye çalışır ve solunumunu yüzeyselleştirir.
Sık olarak hasta yaralanma sahasına doğru eğilir
ve fraktürlü alana bir elini koyarak orayı sabitleştirmeye ve lokal ağrıyı azaltmaya çalışır.
ATT hastanın uygun ventilasyonundan solunum
hızını ve diğer vital fonksiyonları değerlendirerek,
emin olmalıdır. izole tek kaburga fraktürü genelde
eksternal destek ve fiksasyona gerek duymaz.
Hasta rahat pozisyonda sedyeye yerleştirilerek
hastaneye gönderilir. Multipl kot fraktürü olan
hasta daha rahat şekle getirilir ve göğüs duvarı
askı ve sargıyla immobilize edilerek daha kolay
soluması sağlanır (Şekil 23.1). Bu metodda
instabil göğüs duvarı için kol kırık tahtası gibi
kullanılır. Sargı göğüs duvarının kompresyonu
açısından çok sıkı sarılmamalı ve solunum
yeteneği engellenmemelidir.
Bazen fraktüre kotun ucu akciğer veya göğüs
duvarını lasere ederek, hemotoraks veya pnömotoraksa sebep olabilir (Şekil 23.2). Bu komplikasyonlar daha sonra bu konu içinde anlatılacaktır.
ŞEKİL 23.3 Yelken göğüs, yanyana birkaç
kaburganın iki veya daha fazla yerinden fraktürü
sonucu oluşur (solda 4. ve 7. kaburgalar arası).
Solunum yapılırken bu segment paradoks
hareket eder. Hemen daima bu yaralanma
altındaki akciğer dokusunun şiddetli kontüzyonu
ile sonuçlanır.
ŞEKİL 23.2 (a) Yer değiştirmiş kırık kaburga
fragmanı göğüs duvarına penetre olabilir ve açık
fraktür meydana getirir. (b) Çok sıklıkla
fragman akciğere penetre olur ve hemotoraks
veya pnömotoraks oluşturur.
Yelken Göğüs
Üç veya daha fazla kotun her biri iki yerinden
kırılırsa, fraktürler arası göğüs duvarı segmenti
serbest yüzen segment haline gelir. Bu segment
hastanın her inhalasyonunda göğüs duvarının
normal ekspansiyonundan ayrı olarak kollabe
olur. Hasta nefes verdiğinde bu segment hafifçe
dışarı çıkıntı yaparken diğer kısımlar kontrakte
olur. Bu yüzden segment in hareketi paradokstur,
çünkü göğüs duvarının geri kalan bölümüne zıt
hareket eder. Bundan dolayı buna paradoksal
hareket denir. Fraktürler arasındaki göğüs duvarı
bölümüne yelken segment denir. Bu hasarı anlatmak için bazı terimler kullanılır. Uygun bir
tanesi yelken göğüs'tür. Diğer terimler ezilmiş
göğüs veya fırın göğüs'tür. Devamlı olarak çöken
segment in paradoks hareketiyle belirgin bir ağrı
birliktedir.
Yelken göğüs özellikle ciddi bir yaralanmadır.
İnhalasyonda çöken segmentin hemen altındaki
akciğer yeterli ekspanse olamaz, böylece ventilasyonun verimi azalır. Bundan daha önemlisi,
birkaç yerde bir seri kaburga fraktürüne ve yelken
göğüse sebep olan göğüs duvarına uygulanan
kuvvetin miktarına bağlı olarak, çöken segmentin
altındaki akciğer dokusunda hemen daima şiddetli
kontüzyon oluşur. Akciğer kontüzyonu ani
kanama ve şişmeye, solunum fonksiyonunun
kaybına sebep olur.
Yelken göğüs, göğüs duvarının ciddi tetkiki ile
teşhis edilir. ATT hastanın derin inhalasyonuna
rağmen göğüsün düzenli yükselmediğini fark
edecektir. Bu tip yaralanması olan bazı hastalarda
şiddetli hipoksi ve siyanoz hızla oluşacaktır.
Yelken göğüsün acil tedavisi yoğun solunum
desteği ve tamamlayıcı oksijen uygulamasını içerir. Çöken segmentin paradoks hareketi ile oluşan
ağrı hastanın istemli solunumunu sınırlayacaktır.
Çöken segmente sıkı bir destek uygulayıp
stabilize edilmesi sağlanmalıdır. Çöken segment
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 23.4 Yelken ön göğüs duvarı segmenti
hastanın göğüs duvarına bir yastığı sıkıca
bağlayarak stabilize edilebilir.
sedye yüzeyi gibi eksternal desteğe karşı
yerleştirilirse, hasta daha rahat solunum yapabilir.
Sıklıkla çöken segment sternum veya sternumun
her iki tarafındaki kaburgaların fraktürlerinin
bulunduğu ön göğüs duvarının merkez kısmını
içerir.
Bu durumda çöken segmentin üzerine konan
bir yastık sayesinde hasta rahat solunum yapabilir
(Şekil 23.4). Çöke n segmente yapılan böyle bir
destek paradoks hareketi ve ağrıyı azaltacaktır.
Hastanın vital bulguları sıkı bir şekilde monitörize edilir ve gerekirse yeterli oksijen desteği
sağlanarak solunum desteklenir. Hasta, olabildiğince çabuk bir şekilde hastaneye nakledilmelidir.
Penetran Yaralanma
Her keskin nesne, yeterli kuvvetle kullanılırsa
penetre göğüs yaralanması oluşturur. Bu tip
yaralanmaya örnekler bıçak ve ateşli silah yaralanmalarıdır (Şekil 23.5). Bazen bu kuvvet kaburga fraktürüne sebep olur ve penetran yaralanma
değişik derecelerde hemotoraks ve/veya pnömotoraks oluşturabilir. Bu tip yaralanmalarla sık olarak emici göğüs yaraları meydana getirilebilir.
Bütün bu göğüs yaralanması komplikasyonları bu
konunun ilerisinde anlatılmıştır.
Penetran bir nesne toraks boşluğundaki her yapıyı yaralayabilir. Silah yaralanmalarının giriş
ŞEKİL 23.5 Bir bıçağa bağlı penetran
yaralanma, BU tip penetran yaralanmayla
akciğerde. kalpte ve/veya büyük damarlarda
hasar oluşabilir,
ve çıkış deliği vardır. Kalp ve büyük damarların
laserasyon tehlikesi belirgindir. Bu durumlarda
masif
olan
kanama
göğüs
kavitesinde
kaldığından,
vücudun
dışından
nadiren
görülebilir. Yaralanmaya bağlı solunum distresi
olan hastada ek olarak hızlı ve şiddetli kan
kaybına bağlı şok oluşabilir. Böylece, penetran
göğüs yaralanması fatal olabilir ve yoğun tedavi
hemen yapılmaya başlanmalıdır. Hastanın hava
yolu açık tutulur ve ventilasyon desteği, oksijen
uygulaması yapılır. Hipovolemik şok açısından
hastanın ayakları kaldırılır ve pnömatik anti şok
giysisi uygulanır. Hayatını kurtarmak için
hastaneye hızlı nakil gerekir.
Kompresyon Yaralanmaları
Bazen hasta birden,şiddetli ve intratorasik basıncı hızla arttıran çepeçevre göğüs kompresyonuna maruz kalabilir. Bu tip yaralanmalarda ağır
nesnelerin çarpmasıyla göğüs duvarı kollabe olur.
Multipl kaburga fraktürleri ve yelken göğüs olabilir. Ek olarak, intratorasik basıncın artmasından
dolayı vücudun üst kısımlarında siyanoz, ödem,
boyun venlerinde distansiyon oluşabilir ve gözler
dışa fırlamış gibidir. Şiddetli intratorasik
yaralanma bu tip çevresel kompresyon sonrası
doğaldır. Yoğun solunum desteği ve hemen
hastaneye nakil gereklidir.
Göğüsün Arka Kısmının Yaralanmaları
Göğüsün arkasına direkt darbeler kontüzyon ve
kaburga fraktürlerine yol açar. Sırtın diğer ana
yaralanmaları müsküler incinme ve laserasyonlarıdır. Yaralanmayı takiben sırt ağrısından şikayet eden hastalar spinal yaralanmalar açısından
muayene edilmelidir. Ek olarak hastanın hava yolu ve ventilasyon durumunun ciddi şekilde monitörize edilmesi zorunludur.
Sırtın sık olmayan bir yaralanması da skapula
fraktürüdür. Skapula büyük kaslarla örtülmüştür.
Sonuçta bir skapula fraktüründen şüpheleniliyorsa ATT hastanın şiddetli bir darbeye maruz
kaldığını farz etmelidir. Bu derecedeki bir kuvvet
alttaki göğüs duvarı ve akciğeri de yaralayabilir.
Omuz bölgesinin belirgin kontüzyon, abrezyon
veya laserasyonu görülürse, belirgin solunum
zorluğu ile karşılaşılabilir. Alt kaburga
bölgesindeki on ve onikinci kaburga bölgesine
olan darbeler böbrek yaralanmasına neden olabilir. Bu tip yaralanma konu 25'te anlatılmıştır.
GÖĞÜS YARALANMASININ
KOMPLİKASYONLARI
Önceden anlatılan yaralanmaların çoğu yaralanmanın sebebi farklı da olsa benzer şekilde sonuçlanır. ATT bu yaralanmaların aşağıdaki komplikasyonlarla sonuçlanacağını bilmelidir. Bu
komplikasyonların her birinin tedavisi bu bölümde bulunmaktadır.
Pnömotoraks
Pnömotoraks göğüs kavitesinde plevral boşlukta, ancak akciğerin dışında hava bulunmasıdır
(Şekil 23.6). Bu durumda akciğerin göğüs duva-
ŞEKİL 23.6 Pnömotoraks, göğüs duvarındaki
veya akciğerin kendi yüzeyindeki açıklıktan
plevral boşluğa hava kaçtığı zaman oluşur.
Plevral boşluğa hava dolunca akciğerler kollabe
olur ve iki plevral yüzey birbiriyle daha fazla
ilişkide olamaz.
tından ayrılmasına "kollaps" denir. Akciğerin hacmi azalır ve inhalasyonda içine gelen hava miktarı
azalır. Sonuçta hipoksi oluşur ve pnömotoraksın
şiddetine bağlı olarak solunum distresinin şiddeti
artar. Pnömotoraks, göğüs duvarındaki travmaya
bağlı açık yaradan havanın plevraya girmesiyle
oluşur. Ayrıca kot fraktürü sonucu akciğer
laserasyonunu takiben, hava plevral aralığa
kaçabilir. Pnömotoraksta, akciğerin ekspansiyonu
ile oluşan normal mekanizma (akciğerin plevral
yüzeyinin göğüs duvarının plevral yüzeyine
kapiller adhezyonu) kaybolur ve etkilenen akciğer
inhalasyon ile ekspanse olamaz. Göğüste açık
yaralanması olan hastaların pnömotoraksının
miktarı nakil sırasında açık yaranın kapatılması ile
minimal-olarak artar.
Pnömotoraksı olduğundan şüphelenilen hastanın
tedavisinde, ATT hava yolunu açık tutmalı,
oksijen vermeli, açık yarayı kapamalı ve hemen
hastaneye nakletmelidir.
Spontan Pnömotoraks
Bazı kişilerde konjenital olarak akciğer yüzeyinde zayıf alanlar bulunur. Bazen bunun gibi
zayıf alanlar spontan rüptüre olur ve plevral boşluğa havanın kaçmasına müsaade eder. Bu olaya
spontan pnömotoraks denir, hiçbir majör yaralanma ile birlikte değildir, normal solunumla basitçe meydana gelir. Hasta ani keskin göğüs ağrısı
ve artan solunum zorlanması hisseder. Etkilenen
KISIM 5 TRAVMALAR
akciğer
normal
ekspansiyon
yeteneğini
kaybederek kollabe olur. Oluşan pnömotoraksın
miktarının değişmesiyle spontan pnömotoraks hafif, orta veya şiddetli respiratuar distrese sebep
olacaktır.
Spontan pnömotoraksın teşhisi, bilinen spesifik
bir sebep olmaksızın ani solunum zorluğunun
gelişmesiyle konulur. Bu hastanın tedavisi
travmatik pnömotoraks ile aynıdır.
Tansiyon Pnömotoraks
Travma veya akciğerin spontan rüptürüne bağlı
pnömotorakslı hastalarda tansiyon pnömotoraks
gelişebilir. Bu durumda hava devamlı akciğerin
dışına plevral boşluğa kaçar ve hastanın aldığı her
solukta bu boşluk genişler. Hava plevral boşlukta
tutulur ve dışarı kaçamaz. Böylece her solunumda
akciğer kollabe olarak 5 veya 8 cm. çapındaki
küçük bir top büyüklüğüne kadar küçülür. Bu
durumda etkilenen göğüs kavitesinde basınç
yükselir ve kollabe akciğer karşı taraftaki akciğer
ve kalbe bası yapar. Böylece yaralanmamış
akciğer de kompresyona uğrar. Göğüs kavitesinde
basınç daha da artarsa, kalbe kan getiren venlerin
normal kan basıncını da aşar (Şekil 23.7). Kalp
tarafından pompalanan kan geri dönemez ve hızla
ölüm olabilir.
Tansiyon pnömotoraks bozulmamış veya iyi
kapatılmış göğüs duvarı olmaksızın meydana gelemez. Buna rağmen kapalı göğüs yaralanmalarıyla sınırlanamaz. Göğsünde açık yarası ve şiddetli bir akciğer laserasyonu olan hastalarda, eksternal göğüs yarası efektif olarak bandajlanıp,
kapatıldıktan sonra tansiyon pnömotoraks oluşabilir. Bu durumda akciğer kapalı hale getirilen
plevral boşluğa devamlı hava kaçırır ve tansiyon
pnömotoraks gelişebilir.
Tansiyon pnömotoraksın belirtileri şiddetli hızla
ilerleyen respiratuar distres, zayıf nabız, kan
basıncı düşmesi, kaburgalar arasında ve klavikula
üzerinde göğüs organlarının dışarı çıkması, boyun
venlerinde distansiyon ve siyanozdur. Olay hızla
ilerler ve ölüm birkaç dakikada olur.
Tansiyon pnömotoraksın tedavisinde amaç
plevral boşluktaki artan basıncın azaltılmasıdır.
Kapalı göğüs yaralanmalarında bir hekim veya
yeterince eğitilmiş tıbbi personel tarafından plevral boşluktaki basıncın azaltılması için, buraya
büyük delikli iğne yerleştirilerek dekompresyon
yapılır.
Eğer tansiyon pnömotoraks açık göğüs yarası
bandajlandıktan sonra meydana gelirse basitçe örtünün çıkartılması tansiyon pnömotoraksın azaltılmasında efektiftir. Örtünün çıkartılmasıyla
plevral boşlukta basınçlı olarak biriken hava yaradan dışarı çıkacaktır.
Tansiyon pnömotoraks, dakikaların önemli olduğu acil durumlardan kabul edilir. Bu hastaların
acil tedavisi hayat kurtarıcıdır. Oksijen verilen
hasta hemen hastaneye nakil edilmelidir.
Hemotoraks
ŞEKİL 23.7 Tansiyon pnömotoraks plevral
boşlukta yakalanan ve dışarı çıkamayan havayla
oluşur. Her solunumda plevral boşlukta daha
fazla hava birikir. Yakalanan bu hava yaralı
akciğere ve yaralanmamış akciğere, kalbe,
büyük damarlara bile baskı yapar.
Hemotoraks göğüs kavitesindeki plevral boşlukta kan birikmesidir (Şekil 23.8). Hemotoraks
açık veya kapalı göğüs yaralanmalarında oluşabilir. Sıklıkla pnömotoraksla birliktedir. Kanama
göğüs duvarındaki lasere damarlardan, göğüs
kavitesindeki majör damarların laserasyonundan
veya akciğerin laserasyonundan meydana gelir.
Göğüs kavitesine şiddetli kanama olursa, hastada
hipovolemik şok gelişebilir.
Pnömotorakstaki gibi hemotoraksta da göğüs
kavitesi akciğerden farklı şeylerle dolar. Normal
akciğer ekspansiyonu oluşamaz ve akciğer komp-
ŞEKİL 23.8 Hemotoraks, göğüs kavitesindeki
lasere damarların oluşturduğu kanın plevral
aralıkta toplanmasıdır,
rese olur. Daha az hava inhale edilir. Ek olarak,
hastanın vital organlarına bu azalmış miktardaki
oksijeni taşıyan dolaşımdaki kan miktarında da
belirgin azalma olabilir.
Hemotarakslı hastaların belirti ve semptomları
pnömotorakslı hastalarınkiyle çok benzerdir, ek
olarak kan kaybına bağlı hipovolemik şok da bulunabilir. ATT kanın göğüs kavitesinde, görüş
dışında toplanarak, kan kaybının aşikar olmayacağını hatırlamalıdır. Hemotarakslı hastanın acil
ventilasyon desteğine, oksijen uygulamasına, hemen hastaneye nakile ihtiyacı vardır.
yara varsa, hava normal solunum sırasında burun
ve ağızdan geçtiği gibi yaradan da geçecektir.
Yaradan içeri giren hava plevral boşlukta kalır
(pnömotoraks) ve akciğer ekspanse olamaz. Hastanın ekshalasyonunda, hava yaradan geri çıkar.
Bu tip açık göğüs yaralarına emici göğüs yaraları
denir, çünkü hastanın nefes alıp verişinde havanın
pasajına bağlı yarada emme sesi oluşur.
Acil tedavide ilk basamak, emici göğüs yarasının sıkı bir örtüyle kapatılmasının zorluğudur
(Şekil 23.9b ve c). Yarayı kapatmada kullanılan
sıkı örtünün amacı, havanın yaradan geçişini
engellemektir. Alüminyum kağıt, vazelinli gazlı
bez veya katlanmış örtüler gibi bazı steril
materyallerle yara kapatılır. Bunlar yeterli
büyüklükte
kullanılarak
göğüs
boşluğuna
emilmeleri önlenir. Örtüler göğüs duvarına
bantlarla iyice yapıştırılır ve kenarlardan hava
kaçağı engellenir.
subkütan Amfizem
Akciğer laserasyonu veya trakeobronşial ağacın
herhangi bir bölümünün kopmasında hava göğüs
duvarının yumuşak dokularına kaçabilir. Hava,
kontüzyon sonrası kanın dokuları ayrıştırdığından
daha fazla dokuları disekte edecektir. subkütan
dokuda küçük hava kabarcıkları bulunur. Buna
subkütan
amfizem
denir.
Bu
alanın
palpasyonunda hava kabarcıklarının parmak
uçlarıyla itilmesine bağlı çıtırtı hissi vardır. Şiddetli vakalarda subkütan amfizem göğüsün iç kısmına, boyun ve yüze yayılır. Akciğer laserasyonuyla birlikte olan kot kırığında en sık olarak
görülür. subkütan amfizemin varlığı solunum
fonksiyonunun belirgin kaybını gösterir. Hasta
değerlendirme ve tedavi için acilen hastaneye götürülürken ventilasyon desteği ve oksijen verilir.
Pulmoner Kontüzyon
Emici Göğüs Yaralanması
Açık bir göğüs yaralanması emici göğüs yarası
oluşturabilir. Bu durumda hastanın inhalasyonunda hava çevreden yaraya doğru emilir (Şekil 23.9a). Normalde, göğüs boşluğundaki basınç
atmosfer basıncından hafifçe azdır. İnhalasyon bu
'basıncı daha da azaltır. Göğüs duvarında açık bir
Pulmoner kontüzyon akciğerin harab edilmesidir. Vücudun diğer bölümlerindeki doku berelenmeleriyle hemen hemen aynı şekilde oluşur.
Akciğer çok frajil ve kontüzyona duyarlıdır. Akciğerdeki kan damarları yaralandığında, akciğer
dokusuna belirgin miktarda kan sızar. Ödem sıvısı
da akciğer dokusunda birikir. Akciğerin kontüz-
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL 23.9 a) Emici göğüs yaralanmalarında hava dışarıdan plevral
boşluğa girer. b) Emici göğüs yaraları alüminyum yaprak veya vazelinli
gazlı bez gibi büyük hava geçirmeyen örtülerle kapatılır. c) Örtü görüş
duvarına flasterle tespit edilmelidir.
yonlu bölgesinde alveol ve kapillerler arasındaki
oksijen ve karbondioksit değişimi normaldeki
gibi olamaz.
Pulmoner kontüzyon otomobil kazaları ve şiddetli düşmelerdeki gibi künt göğüs travmalarında
meydana gelir. Göğüse direk çarpmadan sonra
oluşur ve şiddetli respiratuar distresle sonlanır.
Kontüzyon alanının büyüklüğü hastanın solunumuna olan etkisinde en önemli faktördür.
Belirgin derecedeki akciğer kontüzyonu hipoksiyle sonuçlanır. Hasta hızlı solunum ve
siyanozla karakterize respiratuar distrese girer.
Acil tedavi uygun ventilasyon desteği ve oksijen
verilmesini içerir.
Miyokard Kontüzyonu
Künt göğüs yaralanmaları miyokard kontüzyonu veya kalp kasında zedelenme yapabilir. Yaralanma komplike laboratuar ve elektrokardiografik çalışmalar yapılana kadar tanınamaz. Doğal olarak şiddetli miyokard kontüzyonu kalp hızını kontrol eden elektriksel iletişim sistemini bozar. Bu şartlardaki kalbe irrite denebilir. İrrite
kalbin belirtileri normal nabız ritmini bozan
ekstrasistollerdir. Miyokard kontüzyonu olan has-
talarda birbirine çok yakın olan vuruşların
bulunduğu düzensiz nabız mevcuttur.
Miyokard kontüzyonunda spesifik bir tedavi
yoktur. Göğüs yaralanması olan hastalarda ATT
nabzı dikkatle kontrol etmelidir. Nabız hızı ve
ritmindeki her anormallik ATT'nin olası miyokard
kontüzyon şüphesi üzerine tıbbi kontrol için
hemen rapor edilmelidir. Miyokard kontüzyonunun herhangi bir belirtisi varsa, kalp vuruşlarındaki persistan düzensizlik kalp yetersizliği ve
ölüme sebep olacağından hasta acilen hastaneye
sevkedilmelidir.
Perikard Tamponadı
Perikard tamponadında kan veya diğer sıvılar
kalbi çevreleyen perikard yaprakları arasına
toplanarak kalbe baskı yaparlar. Göğüs yaralanması olan hastalarda, kalbin penetran yaralanmasına bağlı olarak, kalp odacıklarından birinin açılmasıyla her kalp vuruşunda kan perikard yaprakları arasına kaçar. Perikard ekspanse olmayan sert
ve fibröz bir membrandır. Kan kalp dışına kaçınca
bu esnek olmayan yapraklar tarafından tutulur.
Perikardial kavitede toplanınca kalbe bası yaparak
venlerle normal olarak kalbe dönen kan
engellenir.
Perikard tamponadının belirtileri:
1. Yumuşak ve derinden gelen kalp sesi
(stetoskopla bile zor duyulabilen)
2. Zayıf nabız
3. Kan basıncı ölçümlerinde sistalik ve diastolik basıncın birbirine yaklaşması
4. Vücudun üst kısmında özellikle boyun
venlerinde distansiyon ve konjesyon
Perikard tamponadı hızla ilerleyen ve hayatı
tehdit eden bir hadisedir. Perikard boşluğunda
toplanan kan hemen boşaltılmalıdır, yoksa hızla
ölüm oluşur. Hastaya yoğun solunum desteği,
oksijen verilmeli ve hızla hastaneye nakledilmelidir. Hastane perikard tamponadı olasılığı nedeniyle uyarılmalı ve hasta vardığında acil tedavi
için hazır olunmalıdır.
lanması masif, hızla öldürücü kanamaya neden
olur. Göğüs yaralanması ve hipovolemik şoku
olan hastalarda bu damarların yaralanması düşünülür. Sıklıkla, göğüs kavitesinde kan toplandığından kan kaybı aşikar değildir.
Büyük damarların laserasyonunun acil tedavisi
ventilasyon desteği ve oksijen uygulanmasını
içeren pulmoner resüsitasyondur. Pnömatik anti
şok giysisi uygulanır. Hastanın hemen hastaneye
nakli hayat kurtarıcıdır. Birkaç dakika ölüm ve
yaşam arasındaki fark demektir.
ATT Sizsiniz...
1.
2.
Büyük Damarların Laserasyonu
Göğüs birkaç büyük damar içerir, vena kava
superior ve inferior, ana pulmoner arter, dört ana
pulmoner ven, aorta ve vücudun çeşitli bölümlerine kan taşıyan majör arterler. Bunların yara-
3.
4.
Hemotoraks ve pnömotoraks arasındaki
fark nedir? Her birinin tedavisi nedir?
Göğüs yaralanmasının bir belirtisi plöretik ağrıdır. Plöretik ağrı nedir? Göğüs
yaralanmasının diğer beş bulgusu
nedir?
Yelken göğüs niçin ciddi bir yaralanmadır? Yelken göğüsün acil tedavisi nedir?
Kapalı göğüs yaralanmasında tansiyon
pnömotoraks nasıl tedavi edilir? Açık
göğüs yaralanması nasıl tedavi edilir?
Batın ve Genital Bölge
BATIN KAVİTESİ
GİRİŞ
Batın diafragmadan pelvise uzanan büyük
bir vücut boşluğudur. Batın sindirim sistemi, üriner sistem ve genital sistemi oluşturan organları içerir. Bütün bu organlar
yaralanma veya hastalığa duyarlıdır, Bazıları diğerlerinden daha önemlidir. ATT bu
organların batındaki lokalizasyonlarını bilmelidir. ATT bunların çeşitli fonksiyonlarının
temel anlamını bilmeli ve hastalık, yaralanma oluştuğunda durumun ciddiyetini
değerlendirebilmelidir.
24. Bölüm batın boşluğunun tanımıyla
başlar - sınırları ve içindeki organların konumları. Daha sonra sindirim sistemini
oluşturan organlardan daha çok bahsedilmiştir. İleride sindirim sistemi boyunca
yiyecekleri
ilerleten
dalga
gibi
kontraksiyonlar, yani peristaltizm anlatılmıştır. Sonra üriner sistem organları tanımlanmıştır. 24. Bölümün son kısmı erkek ve
kadın reprodüktif sistemleri, yani genital
bölgeden bahsetmektedir.
AMAÇLAR
•
batın boşluğunun sınırları, kemik kısım
•
ları ve organlarının konumlarını belirlemek.
•
sindirim sistemindeki çeşitli organların
fonksiyonlarını
bilmek
ve
vücut
hücrelerince kullanılması için yiyeceklerin besine nasıl dönüştüğünü
öğrenmek.
•
yiyeceklerin sindirim sistemi boyunca
peristaltizm
denen
dalga
benzeri
müsküler
kontraksiyonlarla
nasıl
ilerletildiğini anlamak.
•
üriner sistem organlarının fonksiyon ve
lokalizasyonuyla aşina olmak.
•
genital organların tanımlanması ve üreme olayındaki rollerini anlamak.
Batının üst sınırı diafragmadır. Alt sınır, pubis ve
sakrum arasındaki hayali bir düzlem seviyesidir.
Batının ön ve arka sınırları kas ve iskeletten oluşmuş vücut duvarlarıdır (Şekil 24.1). Batın boşluğu, parlak, düz hücre tabakalarından oluşan, boşluktaki organları örten ve kavite duvarlarını sınırlayan periton tarafından sınırlanır.
Batın boşluğu karaciğer, safra kesesi ve safra
yolları, dalak, mide ve barsakları içerir (Şekil
24.2). Peritonun hemen arkasında periton ve majör
sırt kasları arasında böbrekler ve drenaj tüpleri
(üreterler), adrenal bezleri, pankreas, ince barsağın
duodenum kısmı bulunur. Aynı alanda periton ve
sırt kasları arasında majör kan damarları aorta ve
vena kava inferior da bulunur (retroperitoneal
boşluk). Bu büyük damarların yanında sinirler ve
lenf bezleri bulunmaktadır (Şekil 24.3)
Batın boşluğunun en alt kısmında pubis ve sakrum arasındaki hayali planın altındaki bölgeye
pelvik kavite denir. Burada rektum, mesane, iç
üreme organları bulunur (Şekil 24.4). Batındaki
organların yanında, bunları batın duvarına bağlayan doku yapraklarına mezenter denir. Mezenter peritondan meydana gelen narin bir dokudur.
Organlar batın kavitesinde hareket etmelerine
müsaade eden mezenterik bağlantılarıyla serbest
bir şekilde asılı durur. Bu mobillik barsakların
normal devamlı müsküler aktiviteleri için gereklidir (Şekil 24.5). Batın kavitesini sınırlayan periton diğer dokulardaki gibi sinir desteğine sahiptir. Batın duvarlarını sınırlayan periton derideki
gibi aynı duyumları alırken, mezenteri ve batın
organlarını örten periton ise ağrıyı lokalize edemez, ancak tansiyon ve gerginlik persepsiyonunu
alır. Peritonun iki bölümünün değişik innervasyonu konu 32' de anlatılan yansıyan ağrı fenomenini ortaya çıkartır.
Genel olarak batın, pelvik kavite ve retroperi-
BÖLÜM 24. BATIN VE GENİTAL BÖLGE
him boşluklu organlardır (Şekil 24.6). Katı organlar vücuttaki kimyasal işin çoğunu yapan katı doku kitleleridir. Karaciğer, dalak, pankreas, böbrekler, overler ve adrenal bezler bu bölgenin katı
organlarıdır (Şekil 24.7).
Batın ve pelvis yaralanmalarında hem katı hem
ŞEKİL 24.1 Batın boşluğunun sınırları, ön ve
arka batın duvarları, diafragma, pubis-sakrum
arasındaki hayali düzlemdir. (a) Önden görünüş
(b) Yandan görünüş.
toneal bölgedeki organlar boşluklu veya katıdır.
İçi boşluklu organlar maddelerin geçtiği tüplerdir. Örneğin, mide ve barsaklar yiyeceği vücut
boyunca ilerletir, üreter ve mesane atılana kadar
idrarı iletir ve depo eder. Mide, duedonum, ince
barsaklar, kalın barsak (kolon), rektum, apandiks,
safra kesesi, safra yolları, mesane, üreter ve ra-
ŞEKİL 24.3 Periton ve sırt kasları arasındaki
retroperitoneal bölgede bulunan temel organlar.
Aorta ve vena kava inferior bu düzlemde
bulunurlar.
KISIM 5 TRAVMALAR
içi boş organlar yaralanabilir. Genelde içi boşluklu organların laserasyonunda içeriklerini batın
boşluğuna boşaltırken, katı organlar bolca kanamaya meyillidir. Katı organlardan dökülen içerikler peritonit denen çok ağrılı, yoğun enflamatuar
ŞEKİL 24.5 Vücut duvarından mezenter
denilen dokuyla desteklenen barın organları.
Mezenterde barın organlarını besleyen damarlar
bulunur.
ŞEKİL 24.7 Batın boşluğu, retroperitoneal bölge
ve pelvik kavitenin katı organları
reaksiyona neden olurlar. Katı organların kanaması hızla öldürücüdür ve sıklıkla şoka sebep
olur. İçi boş organların mezenteri lasere olabilir.
Bu durumlarda parçalanan mezenterden şiddetli
kanama olabilir ve parçalanan organ da kan
desteğini kaybeder.
Batının topografik anatomisi 3. Bölümde anlatılmıştır. Batındaki kemik işaret noktaları simfiz
pubis, kostal ark, iliak krest ve spinailiaka
anterior superiordur. majör yumuşak doku
işaret noktası dördüncü lomber vertebra hizasındaki umbilikustur. Batın umbilikustan geçen
birbirine dik çizgilerle kadranlara ayrılır (Şekil
24.8).
SİNDİRİM SİSTEMİ
Sindirim sistemi gastrointestinal kanal (mide ve
barsaklar) ağız, tükrük bezleri, farenks, özofagus,
karaciğer, safra kesesi, pankreas, rektum ve anüsten oluşur (Şekil 24.9). Bu sistemin fonksiyonu
yiyeceği sindirerek vücut hücrelerini beslemektir
. Sindirim, yiyeceğin ağıza alınmasıyla başlayarak gerekli bileşiklerin alınıp, bütün hücreleri
beslemek için dolaşım sistemiyle taşınmasına kadar süren komplike bir olaydır. Sırayla değişik
salgılar, primer olarak enzimler tükrük bezleri,
mide, karaciğer, pankreas, ince barsaklar tarafın-
ŞEKİL 24.9 Sindirim sistemi baş, göğüs, karın.
pelvis arasında uzanır. Buradaki organlar
yiyecekleri temel şekerler. yağ asitleri ve amino
asitlere kompleks kimyasal olaylar üzerinden
çevirirler.
dan yiyeceklere eklenerek onları temel şekerlere,
yağ asitlerine, amino asitlere dönüştürür. Sindirimin bu temel ürünleri barsak duvarı boyunca
taşınarak venlerle karaciğere götürülürler. Sonra
kalp bu besinleri içeren kanı arterlere, kapillerlere
pompalar ve bu besinler vücut hücrelerini
beslemek için kapiller duvarları ve hücre duvarlarından geçer. Sindirim de zehirli olan kimyasal ürünler de oluşur. Bunlar karaciğer tarafından transforme edilene kadar güvenlikle genel dolaşıma geçemez. Barsaklardan ayrılan kan, bu tip
bileşiklerden korunması için ilk olarak karaciğerden geçmelidir.
Ağız ve Tükrük Bez1eri
ŞEKİL 24.8 Batının kemik ve temel yumuşak
doku (göbek) işaret noktaları, Batın dört
kadrana bölünür,
Ağızda dudak, yanak, dişeti, diş ve dudaklar bulunur. Mükoz membran ağız içini örter. Ağızın
tavanını sert ve yumuşak damak yapar. Sert damak önde ve kemikten yapılmıştır, yumuşak da-
KISIM 5 TRAVMALAR
mak mükoz membran ve kaslardan meydana gelir, boğazın arkasına doğru uzanır. Bu ağızda çiğnenen yiyeceğin tutulup, yutmanın başlaması için
şekillenmiştir.
Üç çift tükrük bezi, her bir yanakta ve her bir
tarafta çene altında dilin alt kısmında lokalizedir.
Her gün 1.5 litre tükrük üretirler. Tükrük % 98
sudur. Geri kalan % 2 mukus tuz ve organik
bileşiklerden oluşur. Mukus yutulmak için
çiğnenen yiyecekleri birbirine bağlayan ve ağzı
kayganlaştıran bir maddedir.
Pityalin; tükrükte bulunan ve nişasta sindirimini başlatan sindirim enzimidir. Başka bir deyişle ağızda yiyecek kolay yutulması için mukus
ve tükürükle karışarak lapa haline getirilir.
Farenks
Farenks veya boğaz, ağızdan özafagus ve trakeaya doğru vertikal olarak uzanan 12,5 cm kadar uzunlukta tübüler bir yapıdır. Trakea özofagusun hemen önündedir. Bu farenksle larenks,
veya ses kutusu aracılığıyla birleşir. Larenks
epiglot denen yaprak şeklindeki kapakla örtülüdür. Farenksin otomatik hareketi epiglotun
yutma sırasında larenksi kapamasını sağlayarak,
sıvı ve katıları yutma başladığında trakeaya değil,
özofagusa doğru hareket ettirir.
Özafagus
Özafagus 25 cm uzunluğunda, kollabe olabilen
bir tüptür. Farenksten başlayıp, mide de sonlanır
ve göğüste spinal kolonun hemen önündedir.
Özafagus duvarındaki kasların kontraksiyonuyla
yiyecek mideye doğru ilerler. Sıvılar çok az
yardımla geçerler.
Mide
Mide batının sol üst kadranında lokalizedir ve
büyük oranda sol alt kostalarla korunur. Mide
duvarının müsküler kontraksiyonu ve çoğu mukus olan gastrik sıvı, alınan yiyecekleri karışmış
yarı katı kitleye çevirir. Midenin temel fonksi-
yonu büyük miktarlardaki yiyeceği fasılalı olarak
almak, depolamak ve düzenli küçük miktarlar
şeklinde ince barsağa hareketini sağlamaktır.
Zehirlenme veya travmaya bağlı her reaksiyon
sonuçta gastrik müsküler hareketi paralize eder ve
uzun süreler midede yiyeceğin retansiyonuna
sebep olur. Sindirim enzimi olan pepsin midede
yapılır. Bu ajan protein sindirimini başlatır.
Pankreas
Pankreas, karaciğer ve midenin arka ve altında,
peritonun arkasında, sırt kasları ve omurganın
önünde yer alan katı, düz bir organdır. Bu organ
batının derininde, sıkıca fikse pozisyondadır ve
kolayca yaralanmaz. iki tip bez içerir. Biri günde
iki litre pankreas sıvısı salgılar. Bu sıvıyağların,
nişastanın ve proteinlerin sindirimine yardım eden
enzimler içerir. Pankreas sıvısı doğrudan
pankreas duktusuyla duodenuma akar.
Langerhans adacıkları denilen diğer gland
duktusla birleşmez, fakat ürünlerini kapillerler
aracılığıyla kana salgılar. Bu adacıklar insülin
denilen, kandaki şeker miktarını regüle eden bir
hormon yaparlar.
Karaciğer
Karaciğer sağ üst kadranda, diafragmanın hemen altında bulunan büyük katı bir organdır. Batındaki en büyük katı organdır ve en sık yaralananlardan biridir. Birçok fonksiyonu vardır. Sindirim sonucu oluşan ve kendine taşınan zehirli
maddeleri zararsız hale getirir. Kan pıhtılaşması
ve normal plazmanın yapımı için gerekli faktörler
burada yapılır. 0,5-1 litre arasındaki safra, yağların normal sindirimi için karaciğerde yapılır.
Karaciğer vücudun hemen şeker kullanması gerektiği durumlar için şeker depo eden temel organdır. immün cevabın düzenli regülasyonuna
yardım eden birçok faktörü de yapar.
Ayrıca karaciğer birbirine sıkıca bağlanmış büyük bir kan damarı ve hücreler kitlesidir. Bundan
dolayı çok frajildir ve kolayca yaralanır. Karaciğer kan akımı, gastrointestinal trakta pompalanan kanın karaciğerden geçip kalbe dönmesi ne-
deniyle çok fazladır. Ek olarak, karaciğer kendisine bol arteryel kan alır.
Bilier Sistem
Karaciğer barsaklara safra yolları ile bağlanır.
Safra kesesi safra yollarının dışarı doğru keseleşmesidir ve karaciğer tarafından yapılan safra için
rezervuardır. Safra kesesi safrayı koledok üzerinden duodenuma salgılar. Duodenumda yiyecek
bulunması, safra kesesinin kontraksiyonunu uyarır ve safra kesesi boşalır. Genelde 2-3 ons safra
içerir. Safra kesesinde taş oluşabilir ve duktus koledokusa geçerek tıkayabilir. Bu obstrüksiyon sarılık yapar.
İnce Barsak
Batının temel içi boşluklu organı olan ince
barsak, kalın barsakla karşılaştırıldığında çapına
bağlı olarak bu adı almıştır. Bunun duodenum,
jejunum ve ileum diye üç bölümü vardır.
Duedonum mideyle jejunum arasında 30 cm.
uzunluğundadır. Bu organın büyük kısmı peritonun arkasındadır ve pankreas etrafında yakın
olarak kıvrılır. Duodenum mideden yiyeceği alan
ince barsak bölümüdür. Burada yiyecekler sindirim için karaciğer ve pankreastan gelen sıvılarla
karışır.
Jejunum ve ileum birlikte 6 metre kadar olup
ince barsağın geri kalan kısmını oluştururlar. jejunum birinci yarıyı, ileum ise ikinci yarıyı oluşturur. İnce barsaklar ileum ve kalın barsağın birinci bölümü olan çekum arasındaki ileoçekal
valf üzerinden kalın barsağa boşalırlar. Bu kapak
barsak içeriğinin tek yönlü kolona doğru geçişine
müsaade eder. İnce ve kalın barsak birleşmesi
normalde batın boşluğunun sağ alt kadranında
bulunur.
İnce barsak batın içinde mezenterinden asılı bir
şekilde serbestçe durur. Aortadan barsağa gelen
arterler, karaciğere kanı taşıyan venler mezenterde bulunur. İnce barsakta bulunan hücreler sindirime yardımcı mukus ve enzimleri yaparlar.
Karaciğerde yapılan, safra kesesinde depo edilen safra gerektiğinde duodenuma boşalır. Yeşilimsi siyah renkli olan safra, sindirim sırasında
değişerek feçesin tipik kahverengi rengini verir.
Temel fonksiyonu yağların sindirimidir. Pankreas
ve ince barsak enzimleri sindirimin son kısmını
yaparlar. Sindirim ürünleri (proteinler, yağlar,
karbonhidratlar) su, sindirilmiş vitaminler ve
mineraller ileumun alt kısmında absorbe olup duvardan geçerek, venlerle karaciğere taşınırlar.
Kalın Barsak
Diğer bir temel lümenli organ olan kalın barsak, çekum, kolon ve rektumdan meydana gelir,
yaklaşık 1.5 metre uzunluğunda olup, ince
barsakların etrafında batının dış kenarlarını çevreler. Çekumdan rektuma uzanan kalın barsak
bölümü kolonun temel fonksiyonu, geride kalan
% 5-10'luk suyu barsaktan absorbe edip katı dışkı
meydana getirmektir ve bu rektumda depo edilip
anüsten vücut dışına atılır.
Apandiks
Apandiks batının sağ alt kadranında çekuma
(kalın barsağın birinci kısmı) açılan küçük bir tüptür. 7.5-10 cm. uzunluğundadır. Kolayca tıkanarak, enflame-enfekte olabilir. Bu enflamasyon için
apandisit terimi kullanılır ve bu şiddetli batın rahatsızlıklarının bir sebebidir. Apandiksin bilinen
majör fonksiyonu yoktur.
Rektum ve Anus
Kolonun en alt kısmı rektumdur. Feçesin atılana kadar depolanmasını sağlayan lümenli büyük
bir organdır. Bunun terminal ucu, normal ciltle
örtülü 5 cm. uzunluğundaki anus kanalıdır.
Rektum ve anus, gazların, sıvıların ve katıların
sindirim kanalından kaçışını kontrol eden sfinkter
adındaki kompleks sirküler kaslarla desteklenmiştir.
Dalak
Dalak karaciğerden küçük, katı bir organdır.
Büyük kan damarlarıyla dolu ve karaciğerden daha frajildir. Batının sol üst kadranında diafragmanın altında ve 9-11. kaburgaların hemen arkasında
lokalizedir. Üç kuvvetli ligamentle fikse pozisyon-
KISIM 5 TRAVMALAR
dadır. Kaburgalarla iyi korunmasına rağmen,
künt yaralanmada dal ak bağları kolaylıkla kopmakta ve lasere dalaktan oluşabilecek şiddetli kanama ancak onun çıkartılabilmesiyle kontrol edilebilmektedir. Yaralanmalara bağlı sol 8-12.
kaburgaların kırığı dal ak laserasyonlarına sebep
olur.
Dalak hem yaşamın devamı ve hem de sindirim
sistemi fonksiyonları için gerekli değildir. Bu
organın temel fonksiyonu kan hücrelerinin normal yapım ve yıkımıdır, çıkartıldığında fonksiyonu karaciğer ve kemikliliği tarafından yapılır.
anüsü çevreleyen istemli sfinkter kasları
topluluğu ile kontrol edilir. Böylece sağlıklı bir
birey rektumdan sindirim ürünlerinin salgı
zamanını kontrol edebilir.
Peristaltizm
Böbrekler
Özofagustan rektuma tüm gastrointestinal kanal
duvarı boyunca iki tabaka istemsiz düz kas
mevcuttur. Düz kasın dış tabakası uzunlamasına,
iç tabakası sirkülerdir (Şekil 24.10). Bu kasların
kontraksiyonu yutulan yiyeceklerle gerildiğinde
uyarılır. Bu müsküler kontraksiyona peristaltizm
denir. Peristaltizm özofagusta başlar ve anuse
kadar koordine dalgalarla sürerek yiyeceği sindirim sisteminde ilerletir (Şekil 24.9). Bunun başlamasıyla dalga sistem boyunca tamamen ilerler.
Peristaltik dalgalar özellikle güçlü olduğunda
veya bunlar bir obstrüksiyonla kesildiğinde
içeriğini ilerletemez ve kontraksiyonlar kolik
denen ağrılı kramplara neden olur. Normal
peristaltizm stetoskopla batın dinlendiğinde
işitilen barsak seslerini oluşturur. Sesler, dar ve
lümenli sindirim organlarından gaz ve sıvı
geçişini gösterir. Peristaltik kontraksiyonlar
ŞEKİL 24.10 Peristaltizm barsak duvarındaki!
düz kasların ritmik, dalga gibi kasılmalarıdır.
ÜRİNER SİSTEM
Üriner sistem, kandan süzülen belli atık maddelerin atılımını kontrol eder. Üriner sistemde
böbrekler katı, üreter, mesane ve üretra lümenli
organlardır (Şekil 24.11).
Vücutta iki böbrek vardır. Bunlar retroperitoneal bölgede peritonun arkasında, batın arka müsküler duvarının' önünde yer alırlar. Bu organlar
toksik atık ürünlerden kanı temizler ve kanın su
ve tuz dengesini kontrol ederler. Böbrekler harap
olur veya uzun süreli uygun fonksiyon yapmazsa,
üremi denen durum oluşur. Atıklar kanda birikir.
Tuz ve su dengesi bozulur ve ölüm meydana
gelir.
Böbreklerde kan akımı fazladır. Dakikada kalp
atım hacminin yaklaşık % 20'si böbreklerden geçer. Böbreklere bağlanan damarlar direkt olarak
ŞEKİL 24.11 Üriner sistem retroperitoneal
bölgede sindirim sistemi organlarının arkasında
bulunur. Böbrekler katı, üreter, mesane ve
üretra lümenli organlardır.
aorta ve vena kava inferiordan gelir. Atık ürünler
ve su sürekli olarak kandan filtre edilerek, idrarı
oluşturur. Böbrekler, kendisindeki özelleşmiş
tüplerden idrar geçerken, devamlı olarak su reabsorbe ederek idrarı konsantre ederler. Tüpler sonuçta birleşerek renal pelvis diye adlandırılan
koni şeklindeki toplayıcı alanı oluştururlar ki, burada üreter ve böbrekler birleşir. Her böbrek kendi idrarını kendi üreterine drene eder ve böylece
mesaneye geçiş sağlanır.
Üreterler
Üreter her bir böbrekteki renal pelvisten başlar, karın arka duvarı yüzeyi boyunca ilerleyerek
mesaneye drene olur. Üreterler küçük (0.5 cm çapında), iç boşluklu, müsküler tüplerdir. Bu
tüplerdeki peristaltizm idrarı mesaneye götürür.
Mesane ve Üretra
Mesane pelvik kavitede simfiz pübisin hemen
arkasındadır. Her iki üreter mesanenin tabanında
ve arkasından her bir köşeden mesaneye girer.
Mesane vücut dışına üretra aracılığıyla boşalır
(Şekil 24.12). Kadında üretra vajinanın ön
kısmından açılır (Şekil 24.13).
Mesane özelleşmiş membranlı düz kastan oluşur. idrar yapma istemli olarak kontrol edilen
otomatik bir fonksiyondur. Anüsün etrafındaki
gibi istemli kontrol edilen müsküler sfinkterler
bulunur. Mesane kritik doluluk noktasına gelince
mesanedeki duyu hücreleri beyne mesajlar göndererek boşalmak için onu uyarırlar. Uyarı sıkışma veya idrar yapma (void) şeklinde algılanır.
istemli kontrol altında, sfinkter kasları gevşeyerek,
mesane istemsiz olarak kasılır ve idrar üretrayla
vücut dışına atılır. Normal yetişkin her gün 1.5-2
litre konsantre idrar yapar. Bu atık her gün
böbreklerden sirküle eden 1500 litre kandan ekstrakte ve konsantre edilir.
GENİTAL SİSTEM
Yaşamın başlamasından itibaren genital sistem
üreme olayını kontrol eder. Prostat bezi ve seminal veziküller dışındaki erkek genital organları
pelvik kavite dışındadır (Şekil 24.12). Kadın genitali, rahim, overler ve fallop tüpleri pelviste yer
alır. Erkek ve kadın üreme organları belli benzerliklere ve tabii ki temel farklara sahiptir. Bunlar sperm ve yumurta hücreleri, uygun hormonların yapımı, seksüel aktivite, üreme fonksiyonlarını gerçekleştirirler.
ŞEKİL
24.12
Erkek
genitoüriner sistem.
KISIM 5 TRAVMALAR
ŞEKİL
24.13
Kadın
genitoüriner sistemi.
Erkek Üreme Sistem ve Organları
Erkek üreme sisteminde testisler, vas deferens,
vezikula seminalis, prostat bezi, üretra ve penis
bulunur (Şekil 24.12). Her testis özel hücre ve
duktuslara sahiptir. Belli hücreler sperm, diğerleri
hormonları yapar. Hormonlar testislerden kana
direkt absorbe olurlar. Vas deferens kısa bir
mesafede batın duvarı derisinin altında testislerden yukarı doğru ilerler. Daha doğrusu batın kavitesine bir açıklıktan girer ve aşağıda üretrayla
birleşerek prostat bezine girer. Vas deferens testislerden üretraya sperm taşır. Vezikula seminalisler, seminal sıvı ve sperm içeren, küçük depo
keseler meydana getirir. Veziküller üretraya boşalır. Seminal sıvı da denen semen, her testisten
gelen sperm hücrelerinin prostat ve vezikula seminalisten gelen sıvıyla karışmasından oluşur.
Prostat bezi üretranın mesaneden ayrıldığı yerde
onu çepçevre saran küçük bir bezdir. Prostat bezi
ve vezikula seminalisten gelen sıvılar cinsel ilişki
sırasında karışırlar. Cinsel ilişki sırasında sinir
sisteminin özel mekanizmaları üretraya idrar
geçişini önlerler. Ejakülasyon esnasında seminal
sıvı, prostat sıvısı ve sperm penisten vajinaya
geçer.
Penis erektil doku denen özel bir tip dokudur.
Bu özelleşmiş doku büyük oranda vaskülerdir ve
kanla dolduğunda ereksiyon durumuna gelir. Da-
marlar dolaşım sisteminin basıncı altında dolarak
vajinaya girebilmek için rijid bir organ haline
gelir. Belli spinal yaralanmalar ve bazı hastalıklar
priapismus denen devamlı ve ağrılı ereksiyona
sebep olur.
Kadın Üreme Sistem ve Organları
Kadın üreme organları overler, Fallop tüpleri,
rahim ve vajinadan oluşur (Şekil 24.13).
Overler, testisler gibi, seks hormonları ve üreme için özelleşmiş hücreleri yaparlar. Dişi seks
hormonları direkt kana absorbe edilirler. Özelleşmiş bir hücre, ovum yetişkin kadının üreme
yılları boyunca düzenli şekilde yapılır. Overler
yaklaşık 28 günde bir matür yumurta veya ovumu
salgılarlar. Bu yumurta Fallop tüpleri üzerinden,
rahime gelir.
Fallop tüpleri rahimle birleşir ve ovumu rahim
boşluğuna taşırlar. Rahim armut şeklinde,
müsküler duvarlı, içi boş organdır. Rahimin vajinaya olan dar açılımına serviks denir.
Vajina, rahimle vulvayı birleştiren müsküler,
genişleyebilen bir tüptür. Cinsel ilişkide vajina
peni si içeri alır, semen ve spermi depolar. Sperm
rahime girerek ovumu dölleyebilir ve gebelik oluşur. Dokuz ayın sonunda gebeliğin tamamlanmasıyla, bebek vajinayı geçer ve doğar.
Vajina rahimden, vücut dışına menstrüel akım
İçin kanal oluşturur.
Menstrüel Siklüs
Menstruel periyot aylık dişi üreme siklüsünün
sonucudur. Yaklaşık 12 yaşında ilk menstrüel
siklüsün başlamasından, yaklaşık 50 yaşındaki
menapoza kadarki sürede, bir kadının aylık
menstrüasyon dönemleri vardır. Her ay rahimi
döşeyen endometrium, dişi seks hormonları
tarafından özel bir yatak oluşturmak üzere
uyarılır. Hazırlanan bu yatak, sperm ve ovum
birleşip fertilize yumurtayı oluşturduğunda, onu
almak için hazırdır ve gelişene kadar yeri
olacaktır. Menstruel periyot bittikten yaklaşık 15
gün sonra overlerin birinde ovülasyon olur. Bu
yumurta Fallop tüpleri üzerinden rahime gider.
Her bir sperm vajina ve serviksi geçerek Fallop
tüpleri veya rahimde bir yumurtayı döllerse,
önceki menstrüel periyodun sonundan itibaren
oluşmaya başlayan zeminin üzerine fertilize yumurta yerleşir ve gelişmeye başlar.
Döllenmiş bir yumurta rahim duvarına yerleşmezse menstrüel periyot oluşur. Menstruel
periyot sırasında, rahim önceden yaptığı kan ve
in-
ce hücre tabakasından oluşan özel örtüyü döker.
Menstruel akımı şeklindeki bu önü, rahimden vajinaya ve vücut dışına atılır. Akımı beş gün sürer.
Bunun sonunda akımı kesilir ve yeni bir yumurtayı almak amacıyla yeni bir örtü hazırlanır,
siklüs tekrarlanır.
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
Birçok kişi pankreası insülin salgılayan
bir organ olarak düşünür. İnsülinin
görevi nedir? Pankreasın salgıladığı
diğer ürün nedir ve bunun rolü nedir?
Karaciğerin yaptığı iki temel iş nedir?
Böbrekler katı mı yoksa lümenli organ
mıdır? Bunlar retroperitoneal bölgede
mi, yoksa pelvik kavitede midirler?
Bunlar sindirim sisteminin mi, yoksa
üriner sistemin mi parçasıdırlar?
Dalak ve apandiks kişilerin onlarsız
yaşa. yabileceği iki batın organıdır. Her
birinin görevi nedir? Çıkartıldıklarında
apandiks ve dalağın fonksiyonunu hangi
organ/ar yapar?
Batın ve Genital Bölge
Yaralanmaları
BATIN YARALANMALARI
GİRİŞ
Batın yaralanmaları künt veya penetran
travmaya bağlı olabilir. Direksiyon veya ön
panel çarpması ya da futbol maçında topla
ilerleyen rakibin durdurulması esnasındaki
kuvvet
batın
kavitesindeki
organları
yaralamak için yeterince şiddetlidir. Özellikle bıçak veya tabanca yaralanmasına
bağlı penetran yaralanmalar çoğu batın organlarına hasar verebilir.
Erkek ve dişi genital bölge yaralanmaya
duyarlıdır. Erkek genital bölgesi eksternal
olduğundan daha sık yaralanabilir. Hayatı
tehdit edici olmamasına rağmen, erkek genital
bölgesinin
yaralanması
oldukça
ağrılıdır. Bunlar hastayı çok korkutur. ATT
hastaya güven vermeli ve sakinleştirici etki
yapmalıdır. Bu rol ırza tecavüz vakalarında
da kullanılır. ATT tecavüz kurbanlarının
mahremiyetini korumalı ve büyük anlayış
göstermelidir.
25. Bölümün ilk yarısı abdominal yaralanmaların nasıl sınıflandırıldığını, nasıl
değerlendirildiğini,
ATT'nin
batı
n
yaralanmalarının çeşitli tiplerini nasıl tedavi
ettiğini anlatır. Bölümün ikinci yarısı
genitoüriner yaralanmaları anlatır. Bu
böbreklerin, erkek ve kadın genital
bölgesinin yaralanmalarını içerir. Seksüel
saldırı ve tecavüzler de kısaca bölümün
sonunda anlatılmıştır.
AMAÇLAR
25. Bölümün amaçları
•
abdominal yaralanmaların sınıflanmasını, değerlendirilmesini ve tedavisini
öğrenmek.
•
böbrek, mesane ve erkek, kadın
genital bölge yaralanmalarını içeren
genitoüriner yaralanmaların tedavisinde kullanılan prosedürleri tanımlamak.
•
seksüel saldırı ve tecavüz kurbanlarını
ilgilendiren özel problemleri anlamak.
Batın Yaralanmalarının Sınıflanması
Batın yaralanmaları açık veya kapalı olabilir ve
lümenli ve katı organları tutabilir. Kapalı veya
künt barın yaralanmaları direksiyonun çarpması
veya futbol maçında düşürülme gibi cildin intakt
kaldığı şiddetli darbeye bağlı barın yaralanmalarıdır (Şekil 25.1). Kurşun ve bıçak yaraları
açıktır (Şekil 25.2). Bazı penetran yaralanmalarda
barın duvarının sadece kendisinde laserasyon
oluşabilir. Penetrasyonun periton ve barın kavitesine doğru yayıldığını söyleyebilmek zor olabilir. Ateşli silah veya bıçak yaralanmasındaysa,
ATT kurşun veya bıçağın peritona penetre olduğunu ve barın boşluğuna girdiğini daima far-
ŞEKİL 25.1. Direksiyon simidi künt batın
yaralanmasının ana mekanizmalarından biridir
Kapalı bir yaralanma olmasına rağmen, lümenli
bir organın rüptürüne, dalak veya karaciğer
laserasyonuna veya mezenter yırtılmasına
neden olabilir
BÖLÜM 25. BATIN VE GENİTAL BÖLGE YARALANMALARI
feriorun laserasyonu şiddetli veya fatal hemorajiye sebep olabilir. Periton kavitesindeki kan çok
fazla irrite edici değildir. Bu yaralanmaların ilk
belirtileri nabız ve kan basıncı değişiklikleri ve
birlikte olabilen şok bulgularıdır. Örneğin kül
gibi, soluk renkli ve soğuk, nemli cilt.
Batın Yaralanmalarının Değerlendirilmesi
ŞEKİL 25.2 Penetran bir batın yaralanmasının
nasıl oluştuğu gösterilmiştir. ATT, penetran
aletin uzunluğunu veya yaralama sırasında
hastanın
pozisyonunu
bilemediğinden,
penetrasyon ve viseral yaralanma olduğunu farz
etmelidir.
zetmelidir. Penetran batın yaralanmalarının tedavisinde organların yaralandığını anlamanın tek
yolu hekimin batını operasyon sırasında eksplore
etmesi ve her bir organa bakmasıdır. Penetran
batın yaralanmalarının acil tıbbi tedavisi penetrasyonun olduğunu ve bir veya birkaç organın
yaralandığının kabul edilmesi temeline dayanır.
Batın yaralanabilen, hem boşluklu hem de katı
organlar içerir. İçi boşluklu organlarda genellikle
sindirim sırasındaki yiyeceklerin akışı vardır. Bu
organların laserasyonu veya rüptürüyle içerikleri
periton boşluğuna dökülür, yiyecekler (sindirilmiş
veya sindirilmemiş), barsak içeriği, gastrik sıvı ve
sindirim enzimlerine bağlı olarak yoğun
enflamatuar reaksiyon (peritonit) meydana gelir.
Bu reaksiyon çabuk ve şiddetli batın hassasiyeti,
müsküler rijidite ve yoğun ağrıya neden olur.
Barsak hareketlerinde paralizi ve batın distansiyonu oluşur.
Katı organların zengin bir kan desteği vardır,
bundan dolayı bu organların yaralanmalarında
şiddetli kanama meydana gelir. Kapalı veya açık
batın yaralanmalarında aorta veya vena kava in-
Batın yaralanmalarının algılanması kolay veya
biraz karışık olabilir. Genelde hastanın önde gelen
şikayeti ağrıdır. Künt yaralanmaya uğramış
kişilerde ezikler veya lastik izleri hastayı yaralayan ajanın kimliği hakkında ipuçları verir (Şekil
25.3). Penetran yaralanması olan hastalarda genelde batın yaraları inspeksiyonla görülür. Bazen
eksternal yaralanma olabilir. Ağrı şikayetine ek
olarak her türlü batın yaralanmasından sonra bulantı ve kusma olabilir. Genelde periton yüzeylerinin irritasyonuna bağlı olarak gelişen peritonitte hastalar hareket ettiklerinde rahatsızlık duyduklarından yatmayı tercih ederler.
Batın yaralanmasının belirtileri hastanın semptomlarından daha belirgindir. Abdominal hassasiyet özellikle lokalize batın hassasiyeti çok
önemli klinik belirtidir. Karın ağrısına bağlı
hareket zorluğu diğer önemli bir bulgudur.
Belirgin giriş ve çıkış yaraları, ezikler
yaralanmalar için çok iyi belirtilerdir. Düşük kan
basıncı hızlı nabız ve hızlı yüzeysel solunum gibi
değişen vital bulgular da önemlidir.
ŞEKİL 25.3 Batın duvarındaki morarmalar
şiddetli
künt
batın
travmasının
kuvvetli
göstergesidirler.
KISIM 5 TRAVMALAR
Bir abdominal yaralanmayı değerlendirme
yöntemi künt ve penetran problemlerde aynıdır.
Hastanın,
dizleri
hafif
fleksiyonda
ve
desteklenerek olabildiğince rahat bir biçimde,
sırtüstü yatması sağlanır. Giyecekler çıkartılır
veya serbestleştirilir. İlk olarak hastanın vital
bulguları değerlendirilir. Şiddetli kanama
yapanlar yanında, çoğu batın acilleri hızlı nabız
ve düşük kan basıncı oluşturur. Vital bulguların
olabildiğince
erken
olarak
kaydedilmesi
kesinlikle gereklidir ve bunlar periodik olarak
kaydedilerek, hasta acil bölüme geldiğinde
hekimin problemin ciddiyeti ve gelişmesini
değerlendirmesine yardım eder.
Hastanın durumunun hızlı bir değerlendirmesi
basit inspeksiyonla yapılabilir. ATT ilk olarak
hastanın yatış şeklini not eder. Şiddetli batın hastalığı ve yaralanması olan hastalar dizlerini bükerek uzanırlar. Hızlı yüzeysel solunum batın içeriğinin aşırı hareketini önler. Vücudun veya batın
organlarının hareketi enflamasyonlu peritonu
irrite eder ve hastanın içgüdüsel olarak kaçındığı
ek bir ağrıya neden olur.
Sonra batın cildi kurşun, bıçak veya diğer içeri
girebilen maddelerin oluşturduğu yaralar açısından enspekte edilmelidir. ATT hastanın sırt
veya yanındaki çıkış deliklerini kontrol etmelidir.
Bazen, çok yüksek hızla atılan bir madde ile
yaralanmada ATT küçük, sıklıkla zararsız görünen giriş yarasıyla sırt veya yanlarda büyük parçalanmış çıkış yarası göreceklerdir. Bıçak gibi
saplanan cisimler yerinde bırakılır ve destekleyici
bandajla ,stabilize edilir. Ezikler ve lastik izleri
önceden belirtildiği gibi, künt yaralanmanın şiddetinin ve sebebinin önemli delilleridir. Direksiyon simidi, emniyet kemerleri ve koltuklar batın
veya göğüsün karakteristik tipteki eziklerine
sebep olabilir. Eziklerin veya yaraların lokalizasyonu altta yaralanmış olan organların ipuçlarını verir. Batın duvarının şiddetli laserasyonları, iç organları yara dışına çıkartabilir. Bu duruma eviserasyon denir (Şekil 25.4).
Hasta ATT’ye batının nasıl ve neresinin yaralandığını, bulantı hissini veya kusabileceğini anlatabilir. Batın yaralanmalı hastaların midesi yiyecek veya içecekle dolu olabilir. Özellikle komadaki veya buna yakın durumdaki kusan hastalarda, ATT’nin akciğere aspirasyonu engellemek için boğazdan kusmuğu temizlemesi mecbu-
ŞEKİL
25.4
Batın
duvarının
büyük
laserasyonlarında batın içeriği defektten dışarı
çıkabilir.
ridir. ATT hastanın başını bir tarafa çevirmeli ve
onu göğüsten aşağıda tutmaya çalışmalıdır.
ATT’nin hastanın kusmuğunu (sindirilmemiş yiyecek, kan, mukus veya safra) not etmesi önemlidir.
Başlangıçtaki değerlendirmenin amacı travmanın tipini tayin etmektir- açık (penetran) veya kapalı (künt), muhtemel genişliği ve şokun bulunması. Tablo 25.1' de künt ve penetran karın yaralanmalarının semptom ve belirtileri sıralanır.
BATIN YARALANMALARININ TEDAVİSİ
Künt Batın Yaralanmaları
Küm batın yaralanmaları batın duvarında şiddetli ez iki ere sebep olabilir. Batında karaciğer
veya dalak lasere olabilir. Bağırsaklar rüptüre olabilir.
TABLO 25.1 Batın Yaralanmaları
(künt veya penetran)
Destekleyici mezenterin içindeki damarlar yaralanabilir. Böbrekler parçalanabilir veya arter ve
venIeri yırtılabilir. Özellikle çok içki içmiş, böylece mesanesi dolu ve distandü olan hastalarda
mesane rüptürü olabilir. Bu hastalarda şiddetli intraabdominal hemoraji ve lümenli organların
rüptürüne
bağlı
periton
irritasyon
ve
enflamasyonu oluşabilir.
Künt batın yaralanması geçiren hasta rahat pozisyonda sırtüstü ve başı bir tarafa çevrili pozisyonda yatırılır. Ağız ve boğaz kusmuktan temizlenmelidir. Vital bulgular şokun her belirtisi yönünden dikkatle monitörize edilmelidir: solukluk,
soğuk terleme, hızlı ince nabız veya düşük kan
basıncı. Şoka karşı tüm tedbirler alınmalıdır.
Solunuma, hava yolunu temizleyerek ve gerektiğinde oksijen verilerek yardım edilir. ATT
acil bölüme hemen nakli sağlamalıdır.
Emniyet Kemerlerine Bağlı Yaralanmalar
Binlerce yaralanmanın önlenmesi ve birçok yaşamın korunması emniyet kemerlerinin kullanılmasıyla sağlanmıştır. Parçalanan arabalardan hastanın dışarı doğru fırlaması, emniyet kemerlerinin
kullanılmasıyla önlenir ve yaşam korunur. Fakat
emniyet kemerinin bazen uygunsuz şekil
de kullanılması batın organlarının künt yaralanmasına sebep olur.
Emniyet kemerleri takıldığında iliak krestlerin
altında, pelvisin spina iliaka anterior superiorunun
üzerinde emniyetle yerleştirilir. Eğer emniyet
kemerleri daha yukarı yerleştirilirse, aracın birden
yavaşlaması veya aniden durması batın organlarının yaralanmasına ve kemerin büyük damarları spinaya sıkıştırmasına sebep olabilir. Arasıra emniyet kemerlerinin uygunsuz kullanılmasıyla lomber spina fraktürlerinin olduğu kaydedilmiştir. Bu vakalardaki kemerin kullanılışıyla
meydana gelen fraktüre bağlı ne tip fatal yaralanmanın oluşabileceği hatırlanmalıdır.
Yeni model arabalarda kucak ve diyagonal
(omuz) emniyet kemerleri bir arada kombine edilerek bağımsız kullanılmaları önlenmiştir. Bazı
eski arabalarda halen kucak emniyet kemerleri
veya iki ayrı kemer kullanılmaktadır. Yalnız kullanıldığında diyagonal emniyet kemerleri vücudun
üst kısmında ezilmiş göğüs kosta veya sternum
fraktürü, karaciğer laserasyonu veya başın
kopması gibi yaralanmalara neden olur. Bu kemer
kucak kemeri ve koltuk başlıklarıyla birlikte
kullanılırsa baş ve boyun yaralanmaları çok daha
az görülür.
Penetran Batın Yaralanmaları
Penetran barın yaralanmaları özel bir problemdir . Bir enstrüman veya atılan maddenin batına
penetre olup olmadığı, eğer olmuşsa yaralanan
organların neler olduğunu, operasyonsuz kesin
olarak açıklamak genellikle imkansızdır. ATT erken dönemde aşikar semptomlar olmasa da bir
yaralanmanın olduğunu farz etmelidir. intraabdominal yaralanma belirtileri sıklıkla yavaş gelişir.
Penetre yaralanmalarda içi boşluklu organlar lasere olur, bunların içerikleri barın boşluğuna akar
ve peritonit oluşur.
Temel kan damarları kesilirse veya temel katı
organlar lasere olursa, hemoraji hızlı ve ciddidir.
Künt batın yaralanmalarında bakım için uygulanan tüm basamaklar penetran olanlar için de
yapılır. Ek olarak, ATT penetrasyonun batındaki
yerini not etmelidir. Sırt ve yan kısımlar çıkış
yaraları açısından enspekte edilmelidir.
KISIM 5 TRAVMALAR
Kuru steril bir örtü tüm açık yaralara uygulanmalıdır. Penetran enstrüman yerindeyse, orda bırakılır ve stabilize edici bir banda; eksternal kanamayı durdurmak ve enstrümanın hareketini
önlemek için uygulanır.
Eviserasyon
Batın duvarının yaygın laserasyonları bazı batın organlarının dışarı çıkmasına müsaade eder.
ATT organları batına yerleştirmeye çalışmamalıdır. Bunun yerine ıslak, steril örtüyle muhafaza
edilirler.
Organların örtülmesi, ıslak ve sıcak olarak korunması son derece önemlidir. Dışarı çıkan organlar, ıslatıldığında kendi özelliklerini kaybeden
tuvalet kağıtları, kağıt havlular veya absorban pamuk gibi maddelerle hiçbir zaman örtülmemelidir. Gazlı bez kompresi yoksa, organlar steril alüminyum folyoyla örtülür ve steril bandaj ve bantlarla yerinde tutulur. Alüminyum folyo nem ve
sıcaklığı korur (Şekil 25.5). ATT diğer gerekli
acil tıbbi bakımı anlatıldığı gibi uygulamalı ve
hastayı
acil
bölüme
sevk
etmelidir.
Eviserasyonlar birinci derece acil vakalardır.
ŞEKİL 25.5 Batın eviserasyonuna bağlı açığa
çıkan tüm dokuların üzerine ıslak, steril örtü
uygulanmalıdır. Dokuları ıslak tutmak için
bunların üzerine alüminyum folyo konulmalıdır.
GENİTOÜRİNER SİSTEM
YARALANMALARI
Böbrek Yaralanmaları
Böbrek yaralanmaları sık değildir. Künt veya
penetran
travmayla
oluşabilir.
Böbreğin
yaralanmasına
sebep
olabilecek
çarpma
yoğunluğunun oluşturduğu yaralanma, kaburga
kırıkları veya diğer şiddetli batın içi organ
yaralanmalarıyla birliktedir. Böbrekler vücudun
çok iyi korunan bir bölgesinde bulunduğundan,
penetran yaralanmalarda böbrekle birlikte başka
organlar da zarar görür.
Alt kaburga kafesi, böğür veya üst karın bölgesindeki abrezyon, laserasyon, ekimoz veya penetran yara anamnezi veya fiziksel bulgusunda
ATT böbrek yaralanmasından şüphelenmelidir.
Her iki alt kaburga kafesi veya alt torasik veya üst
lomber vertebra fraktürü olan hastalar böbrek
yaralanması için adaydır (Şekil 25.6).
ŞEKİL 25.6 Alt kaburga kafesine veya bele
yapılan künt travmalar böbrek yaralanmasıyla
sonuçlanabilir.
Ezilme ve laserasyon gibi ciltteki şiddetli yaralanma belirtileri dışında böbrek yaralanmasının
delili hastanın dış muayenesinde belirgin değildir.
Şiddetli kan kaybıyla birlikte olan yaralanmalarda
şok görülebilir. Böbreğin fonksiyonu idrar
yapmak olduğundan, yaralanmada idrarda kan
olacaktır
(hematüri).
Böylece,
ATT’nin
gözleminde iken hastanın çıkardığı idrar ölçülür
ve hastanede ayrıntılı mikroskobik muayene için
saklanır. ATT yaralanmanın şeklinden veya
idrardan kan çıkmasından dolayı böbrek hasarından şüphelendiği hastayı total dinlenmeye
alır. Vital belirtiler acil bölüme varana kadar monitörize edilir. Şok veya diğer batın yaralanmaları
da olabilir. Hasta hemen hastaneye nakledilmelidir.
penetran yaralanmaları direkt mesaneyi tutar.
Yukarıdaki
yaralanma
tiplerinden
birinin
anamnezi alt karın bölgesine pelvis veya perineye
travmanın fizik muayenede tespiti; üretra açıklığında kan bulunması, mesaneye olası bir yaralanmayı işaret eder.
Mesane yaralanmasından şüphelenilen hastada
çıkartılan her idrar acil bölümde ayrıntılı analize
edilmelidir. idrarda az miktar kan bulunması rengi
kırmızıya dönüştürmez. Sadece mikroskobik
muayene eritrositlerin anormal varlığını gösterecektir.
Mesane yaralanma şüphesi varsa, ATT hastayı
dinlendirir ve vital belirtileri monitörize eder.
Birlikte başka yaralanmaların veya şokun bulunması acil bölüme hızlı nakli gerektirir.
Mesane Yaralanmaları
Dış Erkek Genital Bölgesinin Yaralanması
Künt veya penetran mesane yaralanmaları rüptürle sonuçlanır. idrar çevre dokulara yayılır.
Üretradan geçen her idrar kanlıdır. Alt karın veya
pelvisin künt yaralanmaları özellikle dolu ve distandü mesanenin sıklıkla patlayıcı rüptürüne sebep olabilir. Pelvis fraktürlerinde keskin kemik
fragmanlarıyla mesane rüptüre ve perfore olabilir
(Şekil 25.7). Erkekte,birden yavaşlama mesaneyi
üretradan ayırabilir. Alt batın ortası perinenin
(pelvik taban ve pelvik çıkışı oluşturan yapılar)
Dış erkek genital bölgesinin yaralanması tüm
yumuşak doku yaralanmalarını içerir. Nadiren
hayatı tehdit eder. Bunlar oldukça ağrılıdır ve genelde hastaya büyük bir endişe kaynağıdır.
Penis derisinin avülsiyonu (kopma), özellikle
sünnet olmamış, erkekte endüstriyel kazaların sonucu olabilir. Böyle bir kaza olduğunda hasta acil
bölüme nakledilmeden önce soyulmuş penis steril
saline solüsyonuyla ıslatılmış, yumuşak, steril örtüyle sarılır. Kopmuş olan deri korunmalı ve sak
ŞEKİL 25.7 Pelvis fraktürü
sıklıkla keskin kırık parçalarıyla.
dolu mesaneyi lasere eder. idrar
pelvik kaviteye kaçar.
KISIM 5 TRAVMALAR
lanmalıdır. Hasarlı doku kalıntısı, birkaç dakikadan fazla süre geçmeyecek şekilde, korunmaya
alınarak tedavisi ve nakli geciktirilmemelidir.
Penis gövdesinin parsiyel veya komple ampütasyonunda kalan stumpun üzerine steril bir örtüyle lokal basıncın efektif uygulanmasıyla kan
kaybına karşı gerekli önlem alınmış olur. Komple
ampütasyon oluşursa, cerrahi rekonstrüksiyon
için ampüte kısım yerinde lokalize edilmelidir.
Kopmuş kısım steril bir örtüye sarılıp, plastik bir
çantaya yerleştirilir ve soğutulmuş kap içinde
nakledilir. Çok nadir durumlarda, ATT kendi
penisini ampüte etmiş bir hastayla karşılaşabilir.
Bu sert hareket genellikle şiddetli mental
hastalıkla birliktedir. Tedavi yukarıda anlatıldığı
gibi hasta için her türlü uygun önlem alınarak
uygulanır.
Karın ön duvarına göre erektil penisin akut angülasyonu, yani penis fraktürü, bu organı destekleyen erektil dokunun laserasyonuna bağlıdır. Bu
yaralanma aktif seksüel ilişki sırasında oluşabilir.
Şiddetli ağrı, doku içine kanama ve korkuyla
birliktedir. Operatif onarım gerekebileceğinden
acil bölüme hemen nakledilmelidir.
Penis başındaki cildin laserasyonu genellikle
penis erektil durumdayken oluşan bir kazaya bağlı olabilir. Bu laserasyonlar aşırı kanamayla birliktedir. Steril örtülerle lokal baskı yapılarak kanama durdurulur.
Sünnet derisinin pantolon fermuarına sıkışması
genellikle çocuklarda görülebilen bir durumdur.
Fermuarın bir veya iki dişi arasına sıkışmışsa fermuarın açılmasına çalışılabilir. Çocuk çok
ajiteyse veya uzun bir cilt segmenti tutulmuşsa,
ATT fermuarı pantolondan keser ve acil bölüme
uygun şartlarda hemen naklini sağlar.
Erkeklerde üretral yaralanmalar alışılmış değildir. Üretra laserasyonları bacak arası yaralanmaları, pelvik travma veya penetran perine yaralanmalarına bağlı olabilir. Bunlar fazla kanamayla
birliktedir. Kuru, steril örtüyle direkt basınç yapılmasıyla kanama kontrol edilebilir. Üretra idrarın geçtiği bir kanal olduğundan, idrar geçerken
kanın olup olmaması son derece önemli
durumlardır. Çıkartılan idrar hastanede daha sonraki muayene için saklanmalıdır. Üretra dışına
doğru çıkmış yabancı cisimler acil bölüm personelince çıkartılmak üzere bırakılmalıdır.
Skrotal derinin avülsiyonu skrotal içeriğin ya-
ralanması veya yaralanmamasıyla birliktedir.
Mümkünse ATT rekonstrüksiyonda kullanmak
üzere cildi steril bir örtü içinde korumalıdır. Soyulmuş skrotal içerik veya perine bölgesi steril,
ıslak kompreslerle kapatılır. Kanama lokal basınç
örtüsüyle kontrol edilebilir. Hasta hemen acil bölüme nakledilir, skrotum ve içeriğine direkt vurulduğunda testis rüptürü ve testis etrafına kan
birikimi meydana gelebilir. ATT hasta nakledilirken skrotal alana bir buz paketi uygulamalıdır.
Erkek eksternal genital bölgesi yaralanmalarının tedavisinde birkaç genel kural uygulanır:
1. Bu yaralanmalar çok ağrılıdır. Hasta
rahat
bir
şekilde
olabildiğince
hazırlanmalıdır.
2. Soyulmuş alanların örtülmesi ve kanama kontrolü steril, ıslak kompreslerle
yapılır.
3. Üretral
yabancı
cisimler
veya
saplanmış enstrümanlar kesinlikle
hareket ve manipüle ettirilmemelidir.
4. Mümkünse kopmuş parçalar bulunarak
hastayla birlikte götürülmelidir.
5. Bunların nadiren hayatı tehdit ettiği hatırlanmalı ve birlikteki diğer yaraların
şiddetine göre bakımda öncelik onlara
verilmelidir.
Kadın Genital Bölge Yaralanmaları
Kadın İç Genital Bölgesi
Rahim, overler ve Fallop tüpleri diğer iç organlar gibi aynı çeşit yaralanmalara adaydır; fakat
pelvis tarafından iyi korunduklarından ve küçük
olduklarından nadiren yaralanırlar. Mesanede
olduğu gibi kemik pelvise yakın değildirler ve bunun fraktüründe genelde yaralanmazlar.
Kadın Dış Genital Bölgesi
Kadın dış genital bölgesinde vulva, klitoris ve
vajina girişinde majör, minör labiumlar (dudaklar) bulunur. Kadın üretrası vajina önündedir. Kadın eksternal genital bölge yaralanmaları bütün
yumuşak doku yaralanmalarını içerir. Bu genital
bölgenin zengin sinir desteği vardır ve yaralanmalar çok ağrılıdır. Laserasyon-abrezyon ve
avülsiyonlar ıslak kompreslerle örtülmeli, kanama kontrolü için lokal basınç uygulanmalı ve
pansumanları yerinde tutmak için kundak bezi
tipi pansuman kullanılmalıdır. Hiçbir zaman örtü
veya kompresler vajinaya yerleştirilmemelidir.
Yabancı cisimler stabilize edilerek yerinde bırakılır ve hasta hemen acil bölüme nakledilir.
Kontüzyon ve diğer künt travmalar dikkatlice
hastanede değerlendirilmelidir.
Genelde bu yaralanmalar ağrılı olmakla beraber
hayatı tehdit etmezler. Kanama aşırı olabilir,
fakat lokal kompresyonla genellikle kontrol
edilir. Acil bölüme nakil gerekliliği, birlikte bulunan yaralanmaların durumuna, kanamanın
miktarına ve şokun varlığına göre kararlaştırılır.
SEKSÜEL SALDIRI VE TECAVÜZ
Seksüel saldırı ve tecavüz olayları olağan sayılır.
ATT sakinleştirmeli, yatıştırmalı ve acil bölüme
nakli sağlamalıdır. Genital bölge, aşikar
kanamada örtü uygulaması dışında, ATT
tarafından muayene edilmemelidir. Acil bölümde
hekim tarafından muayene edilene kadar hastanın
yıkanmaması, duş yapmaması, idrar ve
defekasyon yapmaması önerilmelidir.
Diğer yaralanmalar, uygun rutin prosedürlere
bağlı olarak tedavi edilir ve acil bölüme naklin
hızını belirler. ATT mümkün olduğunca ve çabuk
bir şekilde olayın anamnezini alıp, kaydetmelidir.
Sorgulama ve gerekli tedavi hemen ele alınıp,
olabildiğince çabuk ve seyircilerden uzak yapılır.
Sakin, profesyonel ve kişisel meraktan uzak bir
yaklaşım uygundur.
ATT, hastanın bakım ve acil bölüme nakili reddedebileceğini ve buna hakkı olduğunu bilmelidir.
Bu tip reddediş, seksüel saldırı ve tecavüz vakalarında oluşabilir, çünkü hasta topluma girmek
istemez. Normalde yardım istendiği halde,
ATT’nin oraya varmasından sonra yardımının
reddedilmesi saçma değildir. Bu hastanın
hakkıdır. Bu durumda tecavüz danışma merkezine
hastanın gönderilmesi sıklıkla yardımcıdır.
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
Penetran batın yaralanmasında ne gibi
özel problemler vardır? Bu tip bir yarayı
nasıl tedavi edersiniz?
Böbrek yaralanmasını gösteren 2 belirti
nedir?
Pelvis fraktürleriyle birlikte genelde
hangi batın organları perfore ve rüptüre
olurlar?
Siz
bunu
nasıl
tedavi
etmelisiniz?
Peritonit nedir? Ne tip batın yaralanmaları peritonite sebep olurlar? Peritonitli
hastalarda ne tip karakteristik semptomlar ortaya çıkar?

ATT ve AABT`ler İçin Kaynak Kitap-Kısım 5

Transcription

Similar documents

Chest Traumas due to Bicycle accident in Childhood

glaskow koma skalası