déclaration sur la diarrhée du voyageur

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DÉCLARATION SUR LA
DIARRHÉE DU VOYAGEUR
UNE DÉCLARATION DU COMITÉ
CONSULTATIF (DCC)
COMITÉ CONSULTATIF DE LA MÉDECINE
TROPICALE ET DE LA MÉDECINE DES
VOYAGES (CCMTMV)
PROTÉGER LES CANADIENS CONTRE LES MALADIES
PROMOUVOIR ET PROTÉGER LA SANTÉ DES CANADIENS GRÂCE AU LEADERSHIP, AUX PARTENARIATS,
À L’INNOVATION ET AUX INTERVENTIONS EN MATIÈRE DE SANTÉ PUBLIQUE.
– Agence de la santé publique du Canada
Also available in English under the title:
Statement on Travellers’ Diarrhea
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© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, représentée par la ministre de la Santé, 2015
Date de publication : avril 2015
La présente publication peut être reproduite sans autorisation pour usage personnel ou interne seulement, dans la mesure où la source est indiquée en entier.
Cat. : HP40-140/2015F-PDF
ISBN : 978-0-660-23467-0
Pub. : 140543
DÉCLARATION SUR LA DIARRHÉE DU VOYAGEUR
DÉCLARATION SUR LA
DIARRHÉE DU VOYAGEUR
UNE DÉCLARATION DU COMITÉ CONSULTATIF (DCC)
COMITÉ CONSULTATIF DE LA MÉDECINE TROPICALE
ET DE LA MÉDECINE DES VOYAGES (CCMTMV)
I
II
TABLE DES MATIÈRES
PRÉAMBULE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Principaux points et messages. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Recommandations GRADE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Encadré 1 : Foire aux questions sur l’interprétation des résultats de la méthode GRADE. . . . 6
INTRODUCTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
CONTEXTE
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Caractéristiques cliniques et épidémiologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Agents étiologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
MÉTHODES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
RÉSULTATS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Facteurs de risque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Prévention – Pratiques exemplaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Prévention – Interventions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Prévention – Vaccination et chimioprophylaxie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
Traitement des symptômes de la diarrhée du voyageur – Réhydratation
.. . . . . . . . . .
33
Traitement de la diarrhée du voyageur de retour d’un voyage
.. . . . . . . . . . . . . . .
34
Valeurs et préférences. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
CONCLUSIONS ET BESOINS EN MATIÈRE DE RECHERCHE. . . . . . . . . . . . . . . . .
34
REMERCIEMENTS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
TABLEAUX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
Tableau 1 : Liste des études examinées aux fins d’inclusion dans l’analyse
de l’efficacité de la prévention et du traitement de la diarrhée du voyageur. . . . . . . .
36
Tableau 2 : Doses des divers agents utilisés pour prévenir et traiter la diarrhée
du voyageur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Tableau 3 : Préparation de solutions de réhydratation orale à domicile. . . . . . . . . . .
58
RÉFÉRENCES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
ANNEXES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
Annexe 1 : Exemple de stratégie de recherche aux fins de la revue de la littérature. . . . .
71
Annexe 2 : Tableaux GRADE pour chaque intervention contre la diarrhée
du voyageur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
III
IV
PRÉAMBULE
Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)
donne de façon continue à l’Agence de la santé publique du Canada des conseils opportuns
de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales
infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L’Agence
reconnaît que les conseils et les recommandations formulés dans cette déclaration reposent
sur les pratiques médicales et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse
dans le but d’informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés
à leur prodiguer des soins.
Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d’autres
produits devraient bien connaître la monographie des produits, ainsi que toute autre norme
ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l’usage des
produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans
la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les
fabricants autorisés. Les fabricants font approuver leurs produits et démontrent l’innocuité
et l’efficacité de ceux-ci uniquement lorsque ces produits sont utilisés conformément à
la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.
PRINCIPAUX POINTS ET MESSAGES
L’objectif de la présente déclaration est de fournir un portait clinique et épidémiologique à jour
de la diarrhée du voyageur (DV), y compris des facteurs de risque connus, et de formuler des
recommandations sur l’utilisation de diverses interventions pour prévenir et traiter cette maladie.
Les personnes contractent principalement la diarrhée du voyageur en consommant des
aliments ou des boissons contaminés par des agents pathogènes qui causent la diarrhée.
À l’échelle mondiale, les agents étiologiques les plus répandus de la diarrhée du voyageur
sont les bactéries pathogènes Escherichia coli (en particulier les souches entérotoxinogène et
entéroagrégative) et Campylobacter, bien que les pathogènes puissent varier considérablement
selon la région. La plupart des infections surviennent lors de voyages dans des pays à revenu
faible ou intermédiaire. Le type de voyage, la durée du séjour, l’âge du voyageur et la présence
de certains problèmes médicaux sont d’importants facteurs de risque à prendre en compte dans
le cas de la diarrhée du voyageur.
Les taux d’incidence de la diarrhée du voyageur, chez les personnes qui séjournent dans des
régions à haut risque (pays à revenu faible ou intermédiaire) durant une période allant jusqu’à
deux semaines, varient de 20 à 90 %. Bien que la diarrhée du voyageur soit généralement
bénigne et spontanément résolutive, cette maladie oblige jusqu’à la moitié des voyageurs à
limiter leurs activités durant leur voyage, et jusqu’à 10 % des personnes atteintes présenteront
une diarrhée persistante ou d’autres complications.
1
2
Lorsque cela était possible et pertinent, des recommandations relatives à la prévention et
au traitement de la diarrhée du voyageur ont été élaborées à l’aide de la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Cette
méthodologie tient compte de l’équilibre entre les avantages (efficacité) et les inconvénients
de chaque intervention, notamment du niveau de confiance (élevé, modéré, faible, très faible)
dans l’estimation de l’effet du traitement, ainsi que de ce que le CCMTMV croit être les valeurs
et les préférences des voyageurs en matière de prévention et de traitement de la diarrhée
du voyageur. Veuillez consulter l’encadré « Foire aux questions » qui suit pour plus de
renseignements sur l’interprétation des recommandations GRADE.
RECOMMANDATIONS GRADE
Prévention
1. Le CCMTMV suggère que le vaccin oral contre le choléra (préparation de cellules entières
inactivées avec sous-unité B recombinante, homologuée au Canada sous le nom de
Dukoral®1) ne soit pas administré systématiquement aux voyageurs canadiens comme
moyen de prévenir la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance
modérée dans l’estimation de l’effet contre placebo.
•
Des données de qualité moyenne montrent que le vaccin n’est pas plus efficace
que la vaccination par placebo pour prévenir la diarrhée du voyageur (risque relatif
[RR] = 0,94 [IC à 95 % : 0,82 à 1,09]). Ainsi, 35 % des sujets vaccinés et 37 % des sujets
non vaccinés ont présenté une diarrhée. Aucun effet nocif associé au vaccin et aucune
donnée sur les préférences des patients n’ont été recensés. Comme aucun bienfait
manifeste n’a été associé au vaccin, le CCMTMV ne recommande pas la vaccination
systématique des voyageurs.
2. Le CCMTMV recommande que le subsalicylate de bismuth soit considéré comme une
option pour prévenir la diarrhée du voyageur chez les adultes qui présentent un risque
élevé et qui sont disposés à prendre plusieurs doses de ce médicament par jour (2,1 à
4,2 g/jour, divisé en quatre doses par jour); forte recommandation, niveau de confiance
élevé dans l’estimation de l’effet contre placebo.
3. Le CCMTMV suggère qu’une dose plus faible (1,05 g/jour) de subsalicylate de bismuth
soit administrée pour prévenir la diarrhée du voyageur dans les cas où il est impossible
d’administrer une dose plus forte; recommandation conditionnelle, faible niveau de
confiance dans l’estimation de l’effet contre placebo, faible niveau de confiance
quant à l’absence de différence entre les doses faible et élevée.
•
1
Des données de haute qualité montrent que le subsalicylate de bismuth est un moyen
efficace de prévenir la diarrhée du voyageur par comparaison au placebo : RR = 0,55
(0,44 à 0,67), ce qui représente une baisse de 250 du nombre de cas de diarrhée du
voyageur pour 1 000 voyageurs traités. De plus, cet effet marqué a été observé quelle
Dukoral® est homologué pour prévenir la diarrhée du voyageur causée par E. coli entérotoxinogène (ETEC) et/ou le choléra
dû à V. choleræ, et pour protéger contre ces maladies. Cette indication s’appuie toutefois sur des recherches qui n’ont pas été
menées auprès de voyageurs.
que soit la dose administrée (faible ou élevée), et aucune différence n’a été observée
entre les deux sous-groupes. Des données de faible qualité ont toutefois été recensées
pour ces deux sous-groupes. Aucun effet nocif grave causé par le subsalicylate de
bismuth et aucune donnée sur les préférences des patients n’ont été recensés.
4. Le CCMTMV suggère que les fluoroquinolones soient considérées comme une option pour
prévenir la diarrhée du voyageur chez certaines populations de voyageurs à haut risque
qui partent pour une courte période, lorsqu’une chimioprophylaxie est considérée comme
essentielle; recommandation conditionnelle, niveau de confiance élevé dans l’estimation
de l’effet contre placebo. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les
données probantes disponibles sur les effets indésirables et sur les profils de résistance
aux antimicrobiens.
•
Des données de haute qualité montrent que les fluoroquinolones sont un moyen
efficace de prévenir la diarrhée du voyageur comparativement au placebo : RR = 0,12
voyageur pour 1 000 voyageurs traités. Cependant, l’administration de fluoroquinolones
dans d’autres populations a été associée à de graves effets secondaires, notamment
des lésions cartilagineuses, des arthropathies, des ruptures de tendon et des diarrhées
dues à C. difficile, mais ces effets n’ont pas été documentés chez les voyageurs. Par
ailleurs, il se pourrait que les avantages soient moins élevés que prévu, car la résistance
aux antibiotiques a augmenté depuis que ces études ont été réalisées. La prise de
fluoroquinolones chez les voyageurs est également associée à un risque potentiel
de sélection pour des agents pathogènes résistants aux antimicrobiens parmi la flore
endogène. Enfin, un pourcentage relativement élevé de voyageurs interrogés ont dit
préférer ne pas prendre d’antibiotiques pour prévenir la diarrhée du voyageur. Pour
ces raisons, le CCMTMV recommande que l’utilisation des fluoroquinolones pour
prévenir la diarrhée du voyageur se limite à certains voyageurs qui partent pour de
courts séjours et qui présentent un risque élevé de complications pour la santé ou
qui risquent d’être fortement incommodés par la diarrhée du voyageur.
5. Le CCMTMV suggère que la rifaximine soit considérée comme une option pour prévenir
la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance modérée dans
l’estimation de l’effet contre placebo. Équilibre entre les avantages et les inconvénients
basé sur les données probantes disponibles sur les profils de résistance aux
antimicrobiens.
•
Des données de qualité moyenne montrent que, comparativement au placebo,
la rifaximine est un moyen efficace de prévenir la diarrhée du voyageur : RR = 0,42
voyageur pour 1 000 voyageurs traités. Bien qu’aucune association n’ait été établie
entre la prise de rifaximine par les voyageurs et la résistance aux antimicrobiens, les
risques potentiels devront être surveillés. Aucun effet nocif n’a été associé à la prise
de rifaximine. Un pourcentage relativement élevé de voyageurs interrogés ont dit
préférer ne pas prendre d’antibiotiques pour prévenir la diarrhée du voyageur.
3
4
Traitement
6. Le CCMTMV suggère que le lopéramide soit considéré comme une option dans le
traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance
de faible à modérée dans l’estimation de l’effet contre placebo.
•
Selon des données d’une qualité de faible à modérée, le lopéramide est,
comparativement au placebo, un moyen efficace de réduire la durée et l’intensité
de la diarrhée du voyageur : p. ex. RR associé au premier soulagement de la diarrhée
aiguë après 4 heures de traitement = 1,69 (IC à 95 % : 1,17 à 2,45), ce qui représente
une augmentation de 145 du nombre de cas de premier soulagement rapide pour
1 000 voyageurs traités. Aucun effet nocif n’a été associé à la prise de lopéramide. Une
forte proportion de voyageurs nord-américains interrogés ont indiqué leur préférence
pour un traitement basé sur la prise d’antidiarrhéiques, dont le lopéramide.
7. Le CCMTMV suggère que les fluoroquinolones soient considérées comme une option
dans le traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle,
confiance modérée dans l’estimation de l’effet contre placebo. Équilibre entre
les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles
sur les effets indésirables et sur les profils de résistance aux antimicrobiens.
•
Des données de qualité moyenne montrent que, comparativement au placebo, les
fluoroquinolones sont efficaces pour réduire la durée de la diarrhée du voyageur :
RR pour la guérison après 72 heures de traitement = 1,81 (IC à 95 % : 1,39 à 2,37), ce
qui représente une hausse de 322 du nombre de cas de guérison après 72 heures de
traitement pour 1 000 voyageurs traités. Des données de très faible qualité montrent
que l’administration de fluoroquinolones pour le traitement de la diarrhée du voyageur
augmente le risque d’événements indésirables (le plus souvent des maux de tête, une
constipation, des nausées et de la fatigue). L’administration de fluoroquinolones chez
des populations autres que des voyageurs a aussi été associée à de graves effets
secondaires, notamment des lésions cartilagineuses, des arthropathies, des ruptures
de tendon et des diarrhées dues à C. difficile. Chez les voyageurs, leur utilisation
est associée à un risque potentiel de sélection pour des agents pathogènes résistants
aux antimicrobiens. Une forte proportion de voyageurs nord-américains interrogés
ont indiqué leur préférence pour un traitement basé sur la prise d’antidiarrhéiques,
y compris des antibiotiques.
8. Le CCMTMV suggère que l’utilisation du lopéramide en association avec une
antibiothérapie soit considérée comme une option dans le traitement de la diarrhée
du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance de modérée à élevée dans
l’estimation de l’effet par comparaison à l’utilisation d’antibiotiques seulement.
•
Des données d’une qualité variant de moyenne à élevée montrent que l’association
lopéramide-antibiotique est efficace pour réduire la durée de la diarrhée du voyageur,
comparativement à l’utilisation d’antibiotiques seulement : p. ex. RR pour le soulagement
complet de la diarrhée du voyageur après 24 heures = 1,55 (IC à 95 % : 1,28 à 1,86),
ce qui représente une hausse de 200 du nombre de cas de soulagement complet après
24 heures pour 1 000 voyageurs traités avec du lopéramide en traitement d’appoint.
Aucun effet nocif n’a été lié à la prise de lopéramide en association avec des
antibiotiques. Une forte proportion de voyageurs nord-américains interrogés ont
indiqué leur préférence pour un traitement basé sur la prise d’antidiarrhéiques,
y compris le lopéramide et des antibiotiques.
9. Le CCMTMV suggère que l’azithromycine soit considérée comme une option dans le
traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, faible niveau de
confiance dans l’estimation de l’effet par comparaison à l’usage de fluoroquinolones.
Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes
disponibles sur les profils de résistance aux antimicrobiens et sur les événements
indésirables.
•
Des données de faible qualité comparant directement l’azithromycine aux
fluoroquinolones montrent que l’azithromycine a une efficacité semblable, et même
supérieur, que les fluoroquinolones pour réduire la durée de la diarrhée du voyageur :
p. ex. RR pour le rétablissement après 48 heures de traitement = 1,34 (IC à 95 % : 1,08
à 1,66), ce qui représente une hausse de 134 du nombre de cas de rétablissement pour
1 000 voyageurs traités, après 48 heures de traitement par l’azithromycine plutôt que
par des fluoroquinolones. La seule exception concerne la guérison rapide ou immédiate
de la diarrhée du voyageur, un effet pour lequel les fluoroquinolones se sont révélées
plus efficaces que l’azithromycine : RR = 0,46 (IC à 95 % : 0,25 à 0,84). Ensemble, ces
résultats suggèrent que l’azithromycine est aussi efficace que les fluoroquinolones
pour soulager la diarrhée du voyageur. Cependant, la prise d’azithromycine présente
également un risque potentiel de sélection pour des agents pathogènes résistants
aux antimicrobiens, bien que les données soient moins concluantes que dans le cas
des fluoroquinolones. Les données probantes ne semblent pas indiquer d’effets nocifs
graves associés à l’utilisation de l’azithromycine, bien que des données de faible qualité
indiquent un risque plus élevé de nausées immédiatement après le traitement par
l’azithromycine : RR = 6,23 (IC à 95 % : 1,48 à 26,26), ce qui représente une hausse de
68 du nombre de voyageurs atteints de nausées durant les 30 premières minutes du
traitement pour 1 000 personnes traitées avec de l’azithromycine, comparativement à
celles traitées avec des fluoroquinolones. Aucune différence dans les autres mesures
des nausées et des vomissements n’a été observée entre ces deux traitements. Une
forte proportion de voyageurs nord-américains interrogés ont indiqué leur préférence
pour un traitement basé sur la prise d’antidiarrhéiques, y compris des antibiotiques.
10.Le CCMTMV suggère que la rifaximine soit considérée comme une option dans le
traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, niveau de
confiance élevé dans l’estimation de l’effet contre placebo; niveau de confiance
de modéré à élevé dans l’estimation de l’effet comparativement à la ciprofloxacine.
disponibles sur les profils de résistance aux antimicrobiens.
•
Des données de haute qualité montrent que la rifaximine est associée à un pourcentage
plus élevé de guérison de la diarrhée du voyageur comparativement au placebo :
RR = 1,29 (IC à 95 % : 1,15 à 1,45), ce qui représente une hausse de 177 du nombre
de voyageurs guéris à la fin de la période de suivi pour 1 000 personnes traitées. Des
5
6
données de haute qualité comparant directement la rifaximine aux fluoroquinolones
(ciprofloxacine) n’ont révélé aucune différence significative entre ces deux traitements,
quant au taux de guérison de la diarrhée du voyageur (RR = 0,98; IC à 95 % : 0,90
à 1,07). Bien qu’aucune association n’ait été établie entre la prise de rifaximine par
les voyageurs et la résistance aux antimicrobiens, les risques potentiels devront
être surveillés. Aucun effet nocif n’a été associé à la prise de rifaximine. Une forte
proportion de voyageurs nord-américains interrogés ont indiqué leur préférence
pour un traitement basé sur la prise d’antidiarrhéiques, y compris des antibiotiques.
Aucune recommandation GRADE n’a été formulée en ce qui a trait à l’hygiène des mains
ou à l’hygiène alimentaire, car il s’agit d’interventions non invasives et à faible impact pour
lesquelles il n’existe aucune intervention de remplacement crédible qui permette d’établir
des comparaisons. Le CCMTMV recommande néanmoins de se laver les mains ou d’utiliser
un désinfectant pour les mains, et de faire preuve de prudence dans le choix et la préparation
des boissons et des aliments, ces mesures étant considérées comme des pratiques exemplaires
pour prévenir la diarrhée en voyage. De même, aucune recommandation GRADE ne peut pour
l’instant être formulée concernant l’utilisation de probiotiques et de prébiotiques pour prévenir
la diarrhée du voyageur, ou la prise de subsalicylate de bismuth pour traiter cette infection,
faute de données probantes.
Il convient par ailleurs de noter qu’en raison de la pénurie de données probantes sur la
prévention et le traitement de la diarrhée du voyageur chez les enfants, il importe de faire
preuve de prudence au moment d’extrapoler les recommandations formulées dans le présent
document aux enfants, à moins de mentions précises en ce sens.
ENCADRÉ 1 : FOIRE AUX QUESTIONS SUR L’INTERPRÉTATION
DES RÉSULTATS DE LA MÉTHODE GRADE
Question : Comment mesure-t-on le niveau de confiance dans l’estimation d’un effet?
Réponse : Selon la méthode GRADE, les résultats de l’étude sont regroupés par résultat, puis
l’estimation de l’effet est déterminée par méta-analyse. La qualité des données probantes est ensuite
évaluée en fonction des cinq critères suivants : risque de biais (c.-à-d. limites dans la conception ou la
conduite de l’étude); imprécision (p. ex. nombre insuffisant de sujets d’étude pour détecter un effet);
incohérence (c.-à-d. trop grande variabilité entre les résultats de chaque étude); caractère indirect (p. ex.
importantes différences entre les études dans la manière de mesurer les résultats ou les interventions )
et risque de biais de publication (c.-à-d. les études sans effet ou indiquant des effets non voulus n’ont
pas été publiées et ne peuvent donc pas être prises en compte dans l’analyse). Pour chaque critère non
satisfait, la qualité est réduite d’un point sur l’échelle à quatre points qui va de « élevée » à « très faible ».
De plus, les motifs justifiant chaque abaissement de cote doivent toujours être notés.
Question : Le niveau de confiance à l’égard de l’estimation d’un effet reflète-t-il directement la valeur
de la recommandation?
Réponse : Non. La valeur de la recommandation est non seulement fonction de l’estimation de l’effet,
mais elle tient également compte de la nature des risques et des avantages, ainsi que des valeurs et
des préférences des voyageurs.
Question : Que signifie une recommandation « conditionnelle » dans la pratique?
Réponse : Dans le présent document, une recommandation GRADE dite « conditionnelle » signifie
que le CCMTMV pense que la majorité des voyageurs bien informés choisiraient le plan d’action
recommandé, mais qu’une minorité (peut-être une grande minorité) ne le ferait pas. Cela pourrait
être dû au fait que l’intervention proposée ne présente que des avantages modestes, que le niveau
de confiance à l’égard de l’effet estimé est peu élevé ou que le risque d’effets nocifs potentiels est
bien réel. Le profil de résistance aux antimicrobiens est un exemple d’effet nocif potentiel pouvant
être associé à la prise d’antibiotiques pour prévenir et traiter la diarrhée du voyageur.
Question : Si l’évaluation selon la méthode GRADE conclut que la confiance à l’égard de l’effet estimé
de l’intervention A est élevée, alors que la confiance dans l’estimation de l’effet de l’intervention B
est modérée, cela signifie-t-il que l’intervention A est meilleure ou plus efficace que l’intervention B?
Réponse : Non. Le fait que la qualité des données à l’appui de ces deux interventions soit évaluée
séparément signifie, par définition, qu’on ne peut établir de comparaisons directes entre les deux.
À titre d’exemple, si l’intervention A est comparée au placebo et que l’intervention B est elle aussi
comparée au placebo, on ne peut déduire que l’intervention A est meilleure que l’intervention B,
car il s’agit d’une comparaison indirecte.
En revanche, si l’évaluation porte sur des études ayant établi des comparaisons directes entre chaque
intervention, il est alors possible d’établir un niveau de préférence. Cependant, cela dépend toujours
de l’évaluation globale de l’effet estimé, ainsi que de la qualité des données probantes à l’appui de
chaque résultat d’intérêt, sans parler des besoins particuliers de certains groupes tels que les enfants,
des valeurs et des préférences des voyageurs, etc. En ce qui concerne la déclaration sur la diarrhée
du voyageur, les seules interventions qui ont fait l’objet de comparaisons directes sont les suivantes :
lopéramide et antibiotiques contre antibiotiques seuls pour le traitement de la diarrhée du voyageur;
azithromycine contre fluoroquinolones pour le traitement de la diarrhée du voyageur; et rifaximine
contre fluoroquinolones pour le traitement de la diarrhée du voyageur.
Question : Pourquoi certaines données probantes sont-elles évaluées selon la méthode GRADE dans
la présente déclaration, alors que d’autres ne le sont pas?
Réponse : Le CCMTMV a conclu que certaines interventions ne se prêtaient pas à une évaluation
selon la méthode GRADE, soit à cause d’un manque de solutions plausibles pouvant être utilisées
en remplacement de l’intervention à l’étude (p. ex. se laver les mains pour prévenir la diarrhée du
voyageur), soit à cause de données probantes insuffisantes (p. ex. quant aux aliments et boissons à
privilégier, ou à la prise de probiotiques, pour prévenir la diarrhée du voyageur). Pour ces interventions,
le CCMTMV a donc formulé des recommandations en se basant uniquement sur la revue de la
littérature et sur l’opinion d’experts.
7
8
INTRODUCTION
La diarrhée est un problème médical courant chez les voyageurs, en particulier parmi ceux qui
se rendent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire, où il y a un plus grand risque que
les conditions de salubrité et d’hygiène soient sous-optimales (1). La diarrhée du voyageur
peut nuire aux projets de voyage et occasionner des coûts pour le voyageur, surtout si ce
dernier requiert des soins médicaux durant le voyage. Plusieurs facteurs, à la fois liés au
voyage (c.-à-d. destination et type de voyage) et au voyageur (c.-à-d. pays d’origine, âge),
ont une incidence sur le risque de contracter la diarrhée (2) et sur la gravité des symptômes.
La présente déclaration vise à fournir aux professionnels de la santé des renseignements sur
les facteurs de risque, ainsi que des recommandations sur la prévention et le traitement de la
diarrhée du voyageur. L’information concernant la diarrhée persistante chez un voyageur de
retour au pays est présentée dans une déclaration distincte (3).
CONTEXTE
CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES ET ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Les symptômes de la diarrhée du voyageur varient de bénins à graves. La diarrhée du voyageur
classique se définit ainsi : émission de trois selles non moulées ou plus sur une période de
24 heures et présence d’au moins un des symptômes suivants : nausées, vomissements,
douleur ou crampes abdominales, fièvre ou sang dans les selles (dysenterie) (4).
Chez les adultes, les symptômes de la diarrhée du voyageur ont tendance à se manifester
tôt durant le voyage, généralement le troisième ou le quatrième jour du voyage (5, 6).
Chez les enfants et les jeunes de moins de 20 ans, toutefois, les symptômes apparaissent
généralement plus tard, en moyenne au huitième jour (7). La diarrhée du voyageur dure
généralement de trois à quatre jours chez les adultes (5, 6), bien que la durée d’incapacité
(c.-à-d. période durant laquelle la personne est incapable de mener les activités prévues)
due à la diarrhée du voyageur ne dépasse pas en moyenne 30 heures (5, 6, 8). Des durées
plus longues ont été observées chez les enfants, en particulier ceux âgés de deux ans
et moins (7). Entre 2 et 10 % des voyageurs peuvent présenter une diarrhée persistante
(c.-à-d. diarrhée qui dure deux semaines ou plus) (9).
Bien que la diarrhée du voyageur soit généralement bénigne et spontanément résolutive,
de 5 % à 20 % des voyageurs consultent un professionnel de la santé (p. ex. médecin,
infirmière ou pharmacien), entre 30 % à 60 % prennent des médicaments et certaines
personnes doivent être hospitalisées (5–7). De plus, de 12 % à 50 % des voyageurs sont
frappés d’invalidité durant une partie de leur voyage à cause de la diarrhée du voyageur (5, 6),
et de 5 à 10 % peuvent présenter un syndrome du côlon irritable post-infectieux (9).
AGENTS ÉTIOLOGIQUES
Les personnes contractent principalement la diarrhée du voyageur en consommant des
aliments ou des boissons contaminés par des agents pathogènes qui causent la diarrhée.
Les principaux agents étiologiques de la diarrhée du voyageur sont les bactéries, les virus et
les parasites. Les bactéries pathogènes, en particulier Escherichia coli entérotoxinogène et
entéroagrégative (respectivement ETEC et EAEC) et Campylobacter, sont les plus courantes.
Selon un examen de 51 études sur la diarrhée du voyageur (10), près du tiers des cas de
diarrhée du voyageur contractés en Amérique latine, dans les Caraïbes, en Afrique et en Asie
du Sud ont été causés par ETEC et un tiers des cas provenant d’Asie du Sud-Est étaient dus
à Campylobacter. D’autres pathogènes bactériens, dont Shigella et Salmonella, ont ensemble
été responsables de 10 à 15 % des cas de diarrhée du voyageur observés dans ces régions.
Quant aux espèces des genres Aeromonas et Plesiomonas, plus souvent observées en Asie et
en Afrique, elles ont été responsables de 5 % à 8 % des cas de diarrhée du voyageur recensés
dans ces régions, tandis que 9 % des cas en Asie du Sud-Est ont été attribués à Vibrios.
Les norovirus et les rotavirus sont les agents pathogènes viraux qui causent le plus souvent la
diarrhée du voyageur, ceux-ci ayant été mis en cause dans 19 % à 25 % des cas en Amérique
latine, dans les Caraïbes et en Afrique et 3 % à 5 % des cas en Asie (10). Les norovirus ont
aussi été impliqués dans de nombreuses éclosions gastrointestinales à bord de navires de
croisière (11).
Enfin, les parasites pathogènes tels que Giardia, Cryptosporidium et Entamoeba histolytica
ont été la cause de 2 % ou moins des cas de diarrhée du voyageur en Amérique latine, dans
les Caraïbes et en Afrique et de 8 % à 12 % des cas en Asie (10). Cyclospora cayetanensis a
aussi causé la diarrhée chez des voyageurs de retour d’Amérique latine, du sous-continent
indien et d’Asie du Sud-Est (12). Bien que les parasites pathogènes soient responsables
d’une plus faible proportion des cas de diarrhée du voyageur à l’échelle mondiale, la diarrhée
d’origine parasitaire a tendance à durer plus longtemps et, par conséquent, à nécessiter plus
souvent des soins de santé de retour au pays. De fait, les parasites pathogènes sont la cause
la plus fréquente de diarrhée aiguë parmi les voyageurs qui consultent une clinique santévoyage GeoSentinel2 pour obtenir des soins médicaux après un voyage (13). La diarrhée due
à Giardia et à d’autres parasites gastro-intestinaux a aussi été signalée plus souvent chez
des personnes qui ont obtenu des soins médicaux après un long séjour à l’étranger que
chez les personnes qui étaient parties durant une courte période (14).
Dans l’article de synthèse précité (10), aucun agent étiologique n’a pu être identifié pour
quelque 40 % à 50 % des cas de diarrhée du voyageur, malgré une évaluation microbiologique
approfondie. Cependant, des données laissent croire que des bactéries pathogènes seraient
responsables de bon nombre de ces cas de diarrhée du voyageur dont l’agent pathogène n’a
pu être identifié car, dans de nombreux cas documentés, l’utilisation d’antibactériens a permis
d’atténuer les symptômes. Deux études ayant utilisé des méthodes d’analyse plus sensibles
pour détecter les pathogènes, par exemple la réaction de polymérisation en chaîne (PCR), ont
révélé que les bactéries ETEC, EAEC et Escherichia coli à adhésion diffuse (DAEC) étaient en
2
Les cliniques de santé-voyage GeoSentinel forment un réseau mondial de communication et de collecte de données qui
regroupe 54 cliniques de voyage et de médecine tropicale réparties à travers le monde.
9
10
cause dans 26 % à 30 % des cas de diarrhée du voyageur dont l’agent pathogène n’avait
initialement pas pu être identifié, chez des voyageurs qui s’étaient rendus au Guatemala,
au Mexique, en Jamaïque et en Inde (15, 16).
ÉPIDÉMIOLOGIE
Selon un examen des données provenant d’études d’observation sur les taux de diarrhée chez
les voyageurs originaires de pays à revenu élevé, les taux d’incidence chez les voyageurs ayant
séjourné deux semaines dans une région à haut risque (pays à revenu faible ou intermédiaire)
ont varié de 20 % à 90 % (4). Une diarrhée aiguë a été diagnostiquée chez 55 % à 59 % des
voyageurs qui sont revenus malades au pays et qui se sont rendus dans l’une des cliniques
de santé-voyage du réseau GeoSentinel (1). Une étude menée à la fin des années 1970, et de
nouveau à la fin des années 1990, auprès de personnes ayant visité quatre pays à haut risque
a révélé que les taux de diarrhée du voyageur étaient demeurés comparables durant cette
période de 20 ans (6, 17). Cependant, une étude subséquente menée dans l’un de ces quatre
pays a révélé que le taux de diarrhée du voyageur avait diminué depuis la fin des années 1990,
un résultat attribué aux efforts faits pour améliorer l’hygiène dans les établissements
touristiques (18).
Selon les résultats préliminaires de C-EnterNet – un système de surveillance intégrée des
entéropathogènes, qui compte deux sites sentinelles au Canada (en Ontario et en ColombieBritannique) – pour l’année de surveillance 2011, 30 % de tous les cas de maladies entériques
à déclaration obligatoire au Canada ont été associés à des voyages à l’étranger (19). Des
variations régionales ont été signalées, les taux variant de 25 % à Waterloo, en Ontario (de
juin 2005 à mai 2009) (20), à 40 % en Colombie-Britannique (en 2008) (21). Dans l’étude
menée à Waterloo, les cas liés à des voyages ont représenté 18 % des hospitalisations pour
des maladies entériques déclarées durant la période de l’étude (20). Il est à noter que les
études menées par l’intermédiaire du système CEnterNet portent uniquement sur des maladies
à déclaration obligatoire, comme l’entérite à Campylobacter, la salmonellose et la giardiase, et
qu’elles n’incluent donc pas d’autres étiologies plus importantes associées au voyage, comme
la diarrhée due à Escherichia coli entérotoxinogène. Les résultats précités ne représentent donc
qu’une fraction de tous les cas de diarrhée liés à des voyages, qui surviennent au Canada.
MÉTHODES
La présente déclaration a été préparée par un groupe de travail composé de bénévoles du
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) qui
n’ont signalé aucun conflit d’intérêts. Tous les membres du groupe de travail ont été approuvés
par le secrétariat et la présidente du Comité. Le groupe de travail, avec l’aide du secrétariat,
était responsable de la recherche, de la synthèse et de l’analyse documentaires, ainsi que de
la formulation de questions clés et des recommandations préliminaires. La version définitive
de la déclaration a été approuvée par tous les membres du CCMTMV.
Les recommandations formulées dans la présente déclaration, concernant les interventions
visant à prévenir et à traiter la diarrhée du voyageur, ont été élaborées à l’aide de la
méthode GRADE lorsque cela était possible et pertinent. Cette approche est de plus en
plus adoptée par les personnes qui fixent des lignes directrices (22, 23). Elle met l’accent
sur la transparence et fournit un cadre de travail détaillé qui tient compte des facteurs
suivants pour l’élaboration des recommandations : confiance dans l’estimation de l’effet
(qualité des données; voir l’encadré 1 : Foire aux questions à la page 6, pour de plus amples
renseignements); équilibre entre les avantages et les inconvénients, et valeurs et préférences.
Les recommandations qui en découlent sont qualifiées de « fortes » ou de « conditionnelles »
(Foire aux questions à la page 6).
Diverses recommandations formulées dans la présente déclaration, concernant des
interventions de prévention et de traitement, incluent des utilisations non indiquées sur
l’étiquette des médicaments. La monographie de produit ou autre norme ou instruction
approuvée semblable devrait être examinée avant l’utilisation.
Voici le processus d’élaboration sommaire de la présente déclaration :
Pour les recommandations GRADE :
1. Les questions d’intérêt « PICO » (population of interest [population d’intérêt], intervention
[intervention], comparison [comparaison] et outcome [résultat]) suivantes ont été formulées :
a. Chez les voyageurs canadiens, l’administration du vaccin oral inactivé contre le choléra
(Dukoral®) réduit-elle le risque de contracter la diarrhée du voyageur par comparaison
à la non-vaccination (placebo)?
b. Chez les voyageurs canadiens, l’administration d’un agent chimioprophylactique
pertinent (c.-à-d. antisécrétoire ou antibiotique) réduit-elle le risque de contracter la
diarrhée du voyageur, comparativement à l’absence de chimioprophylaxie (placebo)?
c. Chez les Canadiens ayant contracté la diarrhée du voyageur pendant un voyage,
l’administration d’un agent thérapeutique pertinent (c.-à-d. antisécrétoire,
antipéristaltique ou antibiotique) a-t-elle réduit la durée ou la gravité de la diarrhée
du voyageur, comparativement à l’absence de traitement (placebo)?
d. Parmi les Canadiens ayant contracté la diarrhée du voyageur pendant un
voyage, l’administration d’un agent thérapeutique pertinent (c.-à-d. antisécrétoire,
antipéristaltique ou antibiotique) a-t-elle réduit la durée ou la gravité de la diarrhée
du voyageur, comparativement à un autre traitement (p. ex. association d’un
antipéristaltique et d’un antibiotique; différente classe d’antibiotiques)?
2. Des questions clés visant à définir l’ampleur des avantages et des inconvénients ont
aussi été formulées :
a. Quels sont les effets néfastes associés aux agents chimioprophylactiques et
thérapeutiques contre la diarrhée du voyageur, ainsi qu’à la vaccination?
b. Quels sont les facteurs de risque importants de la diarrhée du voyageur chez les
personnes qui voyagent (p. ex. destination, durée du voyage, âge, comorbidités telles
qu’une infection au VIH ou achlorhydrie [suppression de la sécrétion acide gastrique])?
c. Quelles sont les valeurs et les préférences des voyageurs, quant à l’ampleur de
la réduction du risque de diarrhée du voyageur qui justifierait l’utilisation des
interventions indiquées malgré les coûts et les inconvénients qui y sont associés?
11
12
3. Une stratégie visant à cibler les ouvrages pertinents a été élaborée, avec l’aide d’un
bibliothécaire spécialiste des références. Plusieurs bases de données électroniques
(Ovid Medline, Embase, Global Health et Scopus), de même que la base de données
de la revue systématique Cochrane, ont été consultées en employant des variations de
l’expression « diarrhée du voyageur », ainsi que le ou les termes de recherche pertinents
pour chaque intervention d’intérêt. Les recherches ont porté sur la période allant de la
date de création de chaque base de données jusqu’au 1er juin 2013. Pour l’ensemble des
recherches, seuls les articles en français ou en anglais ont été retenus. L’annexe 1 donne
un exemple d’une stratégie de recherche qui a été utilisée. Les listes de références des
études pertinentes ont aussi été examinées en vue de recenser des études qui n’auraient
pas été relevées durant les recherches dans les bases de données.
4. À partir de ces recherches, les ouvrages portant sur la population d’intérêt, les
interventions, les comparaisons et les résultats (« PICO ») et d’autres questions ont été
recensés, en s’intéressant plus particulièrement aux revues systématiques examinant
l’efficacité et l’innocuité des interventions contre la diarrhée du voyageur.
5. Bien que certaines études aient évalué la prévention et le traitement de formes bénigne
et modérée de diarrhée du voyageur, nos recommandations examinent uniquement
les résultats en regard de la définition classique de la diarrhée du voyageur, à savoir :
trois selles non moulées ou plus accompagnées d’au moins un symptôme entérique au
cours d’une période de 24 heures. Les études ayant évalué des antibiotiques et le vaccin
chez des populations autres que les voyageurs ont été exclues. Cependant, certaines
études sur l’utilisation d’antisécrétoires et d’antipéristaltiques chez des populations autres
que des voyageurs ont été prises en compte lorsque les données sur les voyageurs étaient
limitées; leur inclusion dans l’analyse a toutefois eu pour effet d’abaisser la qualité globale
des données. Enfin, plusieurs études, portant sur des antibiotiques qui ne sont plus
disponibles au Canada ou qui ne sont plus prescrits pour la diarrhée du voyageur à
cause d’une vaste antibiorésistance, ont été exclues.
6. Une évaluation a été faite de la qualité des études examinant l’efficacité de chaque
intervention contre la diarrhée du voyageur, et les résultats de cette évaluation ont été
regroupés en profils de données probantes et tableaux sommaires des résultats (voir
l’annexe 2), conformément à la méthodologie GRADE (24–26).
7. Des recommandations ont ensuite été formulées pour chacune des interventions contre
la diarrhée du voyageur, en tenant compte des facteurs suivants : a) notre confiance dans
l’estimation de l’efficacité et des effets néfastes de chaque intervention; b) l’équilibre entre
les avantages et les inconvénients et c) les valeurs et les préférences des voyageurs. Le
coût de chaque intervention, qui est normalement assumé par le voyageur, n’a pas été
expressément pris en compte, car il n’existe aucune donnée sur la disposition des
voyageurs à payer pour des interventions contre la diarrhée du voyageur.
Évaluation des interventions à l’égard desquelles aucune recommandation GRADE n’a
été formulée :
8. Certaines interventions ne se prêtent pas à une évaluation selon la méthode GRADE, soit
à cause d’un manque de solutions plausibles pouvant être utilisées en remplacement de
l’intervention à l’étude (c.-à-d. pratiques exemplaires considérées comme des approches
fondées sur le « bon sens »), soit à cause de données probantes insuffisantes. Le cas
échéant, le CCMTMV a formulé des recommandations en se basant sur une revue de la
littérature et sur l’opinion d’experts. Les questions supplémentaires suivantes ont été
prises en compte dans le cas des recommandations non fondées sur l’approche GRADE :
a. Quels sont les profils de résistance aux antimicrobiens documentés pour chacun des
antibiotiques recommandés pour la prévention et le traitement de la diarrhée du
voyageur; la sensibilité des pathogènes au traitement antimicrobien varie-t-elle selon
la destination?
b. Est-ce qu’une bonne hygiène personnelle et/ou le fait de prendre des précautions
avant de consommer de l’eau et des aliments réduisent les risques de contracter la
diarrhée du voyageur?
c. Est-ce que l’utilisation de probiotiques, de prébiotiques, ou une association des
deux (symbiotiques), réduit le risque de contracter la diarrhée du voyageur?
d. Quelles sont les pratiques exemplaires en ce qui a trait à la prise en charge de
la déshydratation associée à la diarrhée du voyageur?
RÉSULTATS
FACTEURS DE RISQUE
Il a été démontré que les facteurs de risque suivants liés aux voyages et aux voyageurs ont
une incidence sur le risque de contracter la diarrhée du voyageur ou sur le type ou la gravité
de ses symptômes.
Facteurs liés au voyage
La destination a une grande influence sur le risque de contracter la diarrhée du voyageur (1, 6).
Selon une analyse d’observation rétrospective mondiale des infections gastrointestinales chez
les personnes malades s’étant rendues dans une clinique GeoSentinel à leur retour de voyage,
les voyages en Afrique subsaharienne, en Amérique du Sud ou en Asie du Sud ont été associés
aux ratios de taux rapportés les plus élevés (RTRs), ceux-ci variant de 203 à 890 (groupe de
référence : Europe du Nord et de l’Ouest); les voyages en Océanie, au Moyen-Orient, en
Afrique du Nord, en Amérique centrale, dans les Caraïbes et en Asie du Sud-Est ont été
associés à des ratios de taux rapportés plus faibles (RTRs variant de 41 à 104), alors que les
voyages dans le sud, le centre et l’est de l’Europe, en Amérique du Nord, dans le nord-est
de l’Asie et en Australasie ont été associés aux ratios de taux rapportés les plus faibles
(RTRs variant de 2 à 17) (1). Les taux ont également varié d’un pays à l’autre, à l’intérieur
d’une même région. En Amérique du Nord, par exemple, les taux de déclaration ont été les
plus élevés au Mexique, alors qu’en Asie du Sud-Est les plus faibles taux ont été observés en
Malaisie et à Singapour (1). Environ 30 % des cas de diarrhée du voyageur recensés dans les
13
14
sites GeoSentinel canadiens avaient été contractés dans les Caraïbes et en Amérique centrale
(y compris le Mexique); viennent ensuite l’Asie centrale du sud et l’Afrique subsaharienne
(18 % dans chaque région), puis l’Asie du Sud-Est et l’Amérique du Sud (7 % chacun); 20 %
des cas provenaient d’autres régions (27).
Le type de voyage et d’hébergement peut aussi influer sur le risque de contracter la diarrhée
du voyageur. Ainsi, les taux d’attaque ont été plus élevés chez les personnes voyageant sac au
dos ou pratiquant le tourisme d’aventure (c.-à-d. les personnes logeant dans des logements
privés, des camps, des hôtels bon marché ou autres établissements semblables) que chez les
voyageurs optant pour un séjour à la plage (c.-à-d. séjour dans un hôtel sur la plage) (17, 28).
Le risque de diarrhée du voyageur a également été moins élevé chez les personnes en voyage
d’affaires que chez les touristes et les personnes en lune de miel (5, 6). Quelques études
montrent toutefois que le risque de contracter une diarrhée du voyageur n’est pas
nécessairement moins élevé dans les hôtels de luxe qu’il ne l’est dans les établissements
standard (17, 28).
Par ailleurs, l’incidence de la diarrhée du voyageur augmente avec la durée du séjour dans le
cas des voyages d’une durée de deux à trois semaines (5, 28, 29). Les personnes qui voyagent
plus longtemps (voyage d’une durée de plus de 6 mois) sont plus susceptibles d’être atteintes
de diarrhée chronique, de giardiase ou du syndrome du côlon irritable post-infectieux que les
personnes faisant de plus courts voyages (voyage de moins d’un mois); à l’inverse, la diarrhée
aiguë et la diarrhée bactérienne aiguë sont plus répandues chez les voyageurs de courte
durée (14).
La saison durant laquelle est effectué le voyage semble aussi avoir une incidence sur le risque
de diarrhée du voyageur. Ainsi, selon une étude, les taux d’incidence globale de la diarrhée
du voyageur ont été plus faibles chez des Autrichiens qui avaient visité différentes régions
d’Afrique, d’Asie, d’Amérique du Sud et d’Amérique centrale entre décembre et mars
(habituellement des mois plus froids) que chez ceux qui s’étaient rendus dans ces régions
entre juin et septembre (qui sont généralement des mois plus chauds) (28).
Facteurs liés aux voyageurs
L’âge du voyageur peut avoir une incidence sur le risque de diarrhée du voyageur. Il a été
démontré que le risque de diarrhée du voyageur est plus élevé chez les jeunes adultes (âgés
de 30 ans ou moins) que chez les adultes plus âgés (5, 6, 28). Une étude d’observation a révélé
une augmentation non significative du risque de morbidité due à la diarrhée aiguë chez les
enfants (âgés de moins de 18 ans), par comparaison aux adultes (données corrigées en fonction
du sexe, ainsi que de la région, du motif et de la durée du voyage), le taux étant par ailleurs
nettement plus élevé chez les jeunes enfants (≤ 11 ans) que chez les enfants plus âgés (30).
Selon une autre étude, l’évolution clinique de la diarrhée du voyageur a tendance à être plus
grave et plus longue chez les très jeunes enfants (≤ 2 ans) que dans d’autres groupes d’âge
pédiatrique (7).
Les voyageurs originaires de régions à risque élevé ou intermédiaire pour la diarrhée du
voyageur (c.-à-d. Asie du Sud et Afrique subsaharienne) ont présenté de plus faible taux de
diarrhée du voyageur que ceux originaires de régions à faible risque (c.-à-d. Amérique du
Nord et Australasie) (5, 31). Des taux plus faibles ont aussi été observés chez les voyageurs
qui s’étaient récemment (5, 6), ou déjà (17, 32), rendus dans des régions tropicales ou d’autres
pays à revenu faible ou intermédiaire. De même, de plus faibles taux ont été observés chez
des personnes qui avaient été atteintes de diarrhée du voyageur durant l’année
précédente (33).
Selon des études, des personnes pourraient avoir une sensibilité génétique à certains agents
étiologiques de la diarrhée du voyageur (34–36). Plusieurs études ont également démontré
que d’autres facteurs physiopathologiques influencent le risque de diarrhée (p. ex. la diarrhée
chez les personnes infectées par le VIH a été fortement associée à une faible numération
des cellules CD4 (37); la prise de médicaments qui réduisent la sécrétion d’acide gastrique,
comme les inhibiteurs de la pompe à protons (38) et les inhibiteurs du récepteur H2 de
l’histamine (39), accroît la sensibilité aux infections bactériennes comme celles causées par
Campylobacter et Salmonella). Dans le cas des inhibiteurs de la pompe à protons, toutefois,
on ignore dans quelle mesure la prise prolongée de ces médicaments augmente la sensibilité
à la diarrhée aiguë (38).
PRÉVENTION – PRATIQUES EXEMPLAIRES
Les données probantes sur diverses interventions basées sur le « bon sens » et censées
prévenir la diarrhée du voyageur ont été examinées, notamment celles concernant l’hygiène
des mains, le choix des boissons et des aliments et la purification de l’eau. Comme il s’agit
d’interventions non invasives offrant de vastes possibilités d’application, aucune évaluation
GRADE n’a été faite.
Hygiène des mains
Les données prouvant l’efficacité de l’hygiène des mains (c.-à-d. lavage des mains avec de l’eau
et du savon ou désinfection avec un désinfectant pour les mains à base d’alcool) pour prévenir
la diarrhée du voyageur sont limitées. On ne peut s’attendre non plus à ce que l’hygiène des
mains puisse prévenir la diarrhée liée à la consommation d’aliments et d’eau contaminés. Quoi
qu’il en soit, l’importance de l’hygiène des mains dans la réduction du risque de maladies
diarrhéiques non liées au voyage dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (40–42) et pays
à revenu élevé (43, 44) est bien documentée. Les résultats d’une revue systématique sur les
avantages du lavage des mains montrent que les interventions qui favorisent le lavage des
mains peuvent réduire les épisodes de diarrhée du tiers environ (45). Il est donc recommandé
de se laver les mains avec de l’eau et du savon avant de préparer les repas, avant de manger
ainsi qu’après la miction ou la défécation.
Les désinfectants pour les mains à base d’alcool sont de plus en plus utilisés pour l’hygiène
des mains. Quelques études montrent que se frotter les mains avec une solution à base
d’alcool est un moyen aussi (46), sinon plus (47–49), efficace que le lavage des mains avec
un savon antiseptique pour réduire la contamination bactérienne des mains. Par conséquent,
en l’absence d’une source facilement accessible d’eau et de savon, des désinfectants pour
les mains à base d’alcool pourraient aider à réduire le risque de maladies diarrhéiques chez
les voyageurs.
15
16
Choix des aliments et des boissons
L’ingestion d’aliments et de boissons contaminés est un important facteur de risque de
contracter des agents entéropathogènes associés à la diarrhée du voyageur. Ces agents
pathogènes ont été détectés dans des échantillons d’aliments et de boissons prélevés dans
des destinations à risque plus élevé (50–52) et ont été associés à des éclosions de maladies
entériques liées aux voyages (53). Une revue non officielle de la littérature (54) n’a pu établir
de corrélation entre l’application des précautions alimentaires normalisées et le risque de
contracter la diarrhée du voyageur. Il convient toutefois de préciser que ces études sont pour
la plupart basées sur des enquêtes rétrospectives sujettes au biais de rappel et sur de faibles
taux de réponse, et qu’elles n’ont pas tenu compte d’importants facteurs modificateurs, tels
que l’immunité de l’hôte, l’âge et le lieu où les repas sont préparés. Or le fait de préparer
soi-même ses aliments améliore sans doute le niveau d’hygiène alimentaire et cette pratique
a été associée à une baisse significative du risque de contracter la diarrhée du voyageur (50).
Malgré le manque de données probantes, et en dépit du fait que certaines études
montrent que les voyageurs sont peu enclins à suivre les précautions alimentaires
recommandées (55, 56), il pourrait être judicieux que les voyageurs fassent preuve
de prudence dans le choix des aliments et des boissons qu’ils consomment lorsqu’ils
voyagent dans des régions à risque élevé et qu’ils suivent notamment les conseils suivants :
ALIMENTS ET BOISSONS SOUMIS À UN TRAITEMENT THERMIQUE ADÉQUAT OU PASTEURISÉS
Il a été démontré que des températures supérieures à 65 ºC tuent toutes les bactéries
pathogènes; la consommation d’aliments et de boissons servis très chaud (57) comporte
donc moins de risque. À l’inverse, la consommation de viandes et de fruits de mer crus ou
insuffisamment cuits (53, 58), ainsi que d’œufs et de produits laitiers non pasteurisés (53),
a été associée à un risque de diarrhée du voyageur et devrait être évitée. Il est également
recommandé d’éviter les aliments qui ont été cuits plus tôt durant la journée et qui ne sont
pas suffisamment réchauffés (59).
ALIMENTS PARFAITEMENT NETTOYÉS ET ENTREPOSÉS DANS DES CONDITIONS SANITAIRES
Les aliments, en particulier les fruits et légumes, qui ne sont pas cuits ou chauffés devraient être
lavés à fond dans de l’eau potable ou être pelés avant d’être consommés, afin d’en éliminer les
entéropathogènes en surface. Les voyageurs qui ne peuvent préparer leurs propres aliments
devraient éviter les fruits et les légumes qui sont difficiles à nettoyer (p. ex. la laitue en feuilles)
ou à peler (60), ainsi que les aliments qui sont préparés, entreposés ou servis dans des
conditions insalubres (61).
Il a été démontré que le fait de laisser tremper les fruits et les légumes dans un désinfectant,
par exemple une solution diluée d’eau de Javel ou de permanganate, réduit la contamination.
Cependant, les concentrations et les temps de contact à utiliser à cette fin n’ont pas été bien
étudiés et, en général, les kystes de protozoaires résistent aux contacts relativement brefs et
incomplets. De plus, l’eau de Javel perd ses propriétés désinfectantes en présence de
nombreux composés organiques (62).
ALIMENTS À FAIBLE TENEUR EN EAU ET À FORTE TENEUR EN SUCRE
Les bactéries ont besoin d’humidité pour croître; il est donc préférable d’éviter les aliments
humides qui sont servis à la température ambiante (63). Les aliments secs, comme le pain,
seraient une meilleure option (64). Cependant, la forte teneur en sucre de certains aliments
humides, comme les sirops, les gelées, les confitures et le miel, empêche la prolifération
des bactéries; ces aliments devraient donc être sans danger (63).
BOISSONS GAZÉIFIÉES ET ALCOOLISÉES EMBOUTEILLÉES
Une étude in vitro sur la survie de plusieurs agents entéropathogènes liés à la diarrhée
du voyageur dans les boissons (65) a révélé que ces agents pathogènes sont détruits plus
rapidement dans le vin; viennent ensuite les boissons gazéifiées et la bière. La plus forte
croissance d’agents pathogènes a été observée dans l’eau potable non chlorée et le lait.
Il pourrait donc être relativement sûr de consommer des boissons gazéifiées et alcoolisées
en voyage.
GLACE ET EAU EN BOUTEILLE
Les glaçons faits avec de l’eau purifiée devraient être sans danger; cependant, la glace servie
dans les restaurants ou par des vendeurs pourrait avoir été faite à partir d’eau contaminée et,
donc, ne pas être salubre (66). Plusieurs études ont révélé que la qualité bactériologique de
diverses marques d’eau embouteillée vendues dans plusieurs destinations internationales
varie considérablement, certains produits étant même jugés de qualité insatisfaisante selon
les normes sanitaires établies (51, 67–69). Des études menées dans deux pays à risque plus
élevé ont révélé que toutes les marques importées d’eau embouteillée analysées étaient
conformes aux normes de pureté de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), mais que
certaines marques nationales ne l’étaient pas (70, 71). Enfin, on peut généralement présumer
que l’eau embouteillée non gazéifiée peut être consommée sans danger, si le scellé du
contenant est intact.
Purification de l’eau
L’eau purifiée peut être consommée sans danger. La purification de l’eau en voyage peut
se faire par la chaleur, par désinfection chimique (combinée à la filtration, si possible) ou par
rayonnements ultraviolets (UV). Porter l’eau à ébullition est le moyen le plus efficace d’obtenir
de l’eau potable, car cela permet d’inactiver ou de détruire rapidement tous les agents
entéropathogènes communs, même à des altitudes assez élevées (72, 73). L’eau doit être
bouillie pendant une minute et être conservée à couvert une fois bouillie, pour ralentir
le refroidissement (73). Les petits serpentins chauffants portatifs ou les bouilloires avec
adaptateur de prise électrique et transformateur de tension sont des moyens peu coûteux
d’assurer un approvisionnement continu en eau purifiée.
Les filtres qui emprisonnent les particules d’au moins 0,2 μm sont efficaces contre la plupart
des bactéries et parasites; cependant, la plupart des filtres n’éliminent pas les virus (73).
Par conséquent, la filtration de l’eau devrait, dans la mesure du possible, être suivie d’une
désinfection chimique (74).
La désinfection chimique peut se faire par l’ajout d’un halogène, comme l’iode ou le chlore,
dans l’eau. L’iode, disponible sous forme de comprimés peu concentrés, est efficace pour
détruire les bactéries, les virus et les protozoaires (à l’exception de Cryptosporidium) (73, 75).
L’iode est toutefois contre-indiqué chez les femmes enceintes et les personnes atteintes
d’une maladie de la thyroïde (74), et son utilisation devrait se limiter à des périodes d’un
mois ou moins (73).
17
18
Le chlore existe sous diverses formes (comprimés et solution liquide) et comprend l’eau de
Javel d’usage domestique et les préparations commerciales de dioxyde de chlore. Chaque
forme libère du chlore libre dans l’eau, lequel peut détruire efficacement bon nombre d’agents
entéropathogènes, selon la concentration et le temps de contact (72). L’eau traitée avec des
halogènes a souvent un goût désagréable. On peut toutefois améliorer le goût en réduisant la
concentration d’halogènes et en augmentant proportionnellement le temps de contact. L’eau
traitée avec des halogènes peut aussi être filtrée à l’aide d’un filtre à charbon actif, ou des
cristaux d’acide ascorbique peuvent être ajoutés après que le temps de contact requis a été
atteint (62). Il peut toutefois y avoir recontamination de l’eau durant l’entreposage, si celle-ci
a été purifiée par des méthodes sans pouvoir désinfectant résiduel. Les halogènes ont une
activité prolongée et, en fortes concentrations, ils permettent de conserver l’eau de façon
sécuritaire durant de longues périodes.
Les stylos à ultraviolets émettent des rayonnements qui peuvent détruire les bactéries, les virus,
les protozoaires et autres parasites présents dans une eau qui est limpide. Ces appareils peuvent
toutefois être coûteux, lorsqu’on les compare à d’autres méthodes de purification, et ils ne sont
pas efficaces en présence de turbidité (eau trouble) (74). La désinfection de l’eau par irradiation
solaire combine l’effet thermique de la lumière du soleil aux rayonnements UV pour éliminer
les agents pathogènes (76). Cette méthode n’est toutefois pas pratique pour la plupart des
voyageurs, en raison du temps qu’il faut pour désinfecter l’eau : jusqu’à 48 heures d’exposition
au soleil selon l’intensité de la lumière du soleil et la sensibilité de l’agent pathogène.
Le choix de la méthode de purification de l’eau variera en fonction de l’itinéraire du voyageur
et de ses préférences personnelles. Les personnes qui partent pour de longs séjours pourraient
préférer faire bouillir l’eau pendant tout leur voyage, car les filtres ont une durée de vie limitée
et que l’eau traitée chimiquement a souvent un goût désagréable. La plupart des voyageurs
qui partent pour des voyages d’affaires ou de villégiature de courte durée préféreront sans
doute se limiter à des boissons embouteillées du commerce, alors que les adeptes de camping
pourraient opter pour les filtres portatifs parfois combinés à un traitement aux halogènes.
PRÉVENTION – INTERVENTIONS
Probiotiques, prébiotiques et symbiotiques
En raison des diverses limites expliquées ci-après, le CCMTMV n’a pu formuler de
recommandations GRADE concernant l’utilisation des probiotiques, des prébiotiques et
des symbiotiques pour prévenir la diarrhée du voyageur. Une évaluation informelle des
données probantes est toutefois présentée ci-après.
Les probiotiques sont des ingrédients alimentaires microbiens vivants (p. ex. certains types de
bactéries ou de levures vivantes) qui, ingérés en quantités suffisantes, procurent des bienfaits
pour la santé de la personne qui les consomme (77). Les prébiotiques sont des ingrédients
alimentaires non digestibles (p. ex. certains types de fibres alimentaires) qui procurent des
bienfaits pour la santé en stimulant de façon sélective la croissance de certaines bactéries
dans le côlon (78). Les symbiotiques sont des produits qui contiennent des probiotiques et des
prébiotiques. Au Canada, les probiotiques, les prébiotiques et les symbiotiques sont classés
parmi les produits de santé naturels (PSN) et, s’ils font l’objet d’un examen par Santé Canada,
un numéro de produit naturel (NPN) leur est attribué; ce numéro apparaît sur le contenant du
produit. Le règlement canadien qui régit les produits de santé naturels diffère du règlement sur
les médicaments d’ordonnance. Plus l’allégation santé figurant sur l’étiquette est importante,
plus les données à l’appui doivent être probantes.
Plusieurs méta-analyses et examens ont évalué l’efficacité clinique des probiotiques dans
la prévention ou le traitement des symptômes d’une variété de maladies gastrointestinales,
dont l’intolérance au lactose, le syndrome du côlon irritable, la diarrhée consécutive à
un traitement antibiotique et les infections dues à Helicobacter pylori et à Clostridium
difficile (77, 79–81). Cependant, seules quelques études contrôlées randomisées ayant examiné
l’utilisation des probiotiques dans la prévention de la diarrhée du voyageur ont révélé des
effets significatifs (82–86), et seule une des quatre méta-analyses a révélé un effet combiné
important (79, 87–89). De plus, il est difficile d’interpréter les résultats, car les types, les
formulations et les doses de probiotiques utilisés dans ces études varient et que les études
en soi comportent des problèmes méthodologiques (c.-à-d. faible observation du traitement,
biais de rappel). Parmi les différentes espèces de probiotiques étudiées, Saccharomyces
boulardii (84, 85) et Lactobacillus rhamnosus GG (82, 83) – toutes deux stables à la température
ambiante sous forme lyophilisée (87) – semblent les plus prometteuses en ce qui a trait à
la prévention de la diarrhée du voyageur et à l’absence d’effets secondaires importants.
Les données probantes sur les effets prophylactiques des prébiotiques et des symbiotiques
sur la diarrhée du voyageur sont elles aussi limitées (90–92). En raison de la variabilité des
plans d’étude, il a été impossible d’établir des comparaisons, car chaque étude a évalué
un composé différent et utilisé des doses et des traitements de durée différentes.
PRÉVENTION – VACCINATION ET CHIMIOPROPHYLAXIE
Vaccination – Vaccin oral contre le choléra (Dukoral®)
Recommandation GRADE :
Le CCMTMV suggère que le vaccin oral contre le choléra (préparation de cellules entières
inactivées avec sous-unité B recombinante, homologuée au Canada sous le nom de
Dukoral®) (93) ne soit pas administré systématiquement aux voyageurs canadiens comme
moyen de prévenir la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance
modérée dans l’estimation de l’effet contre placebo.
Efficacité
Selon les résultats regroupés de trois essais comparatifs randomisés (ECR) (94–96) et les
résultats de la revue systématique Cochrane (97), la prise du vaccin oral contre le choléra pour
prévenir un épisode de diarrhée du voyageur durant un voyage n’a procuré aucun avantage
supplémentaire par comparaison au placebo3. Ainsi, 35 % des sujets vaccinés dans ces trois
études ont contracté une diarrhée du voyageur, comparativement à 37 % des sujets non
vaccinés (risque relatif [RR] groupé de 0,94 et intervalle de confiance à 95 % [IC à 95 %]
de 0,82 à 1,09). De même, ces études n’ont révélé aucune différence entre le vaccin et le
3
Alors qu’une étude (Peltola, 1991) avait au départ fait état d’un nombre beaucoup moins élevé de cas de diarrhée du
voyageur dans le groupe vacciné que dans le groupe témoin, cette baisse significative n’a pu être démontrée dans l’analyse
actuelle ni dans la revue Cochrane. Cela s’explique du fait qu’un test de signification statistique du chi carré unilatéral a été
utilisé dans cette étude, alors qu’un test bilatéral est habituellement utilisé dans les méta-analyses.
19
20
placebo, en ce qui a trait à la prévention de la diarrhée du voyageur due à ETEC. Le niveau
de confiance plus faible dans l’estimation de l’effet peut être attribué principalement à la
définition ambiguë et sans doute non normalisée de la diarrhée du voyageur dans l’une de ces
études (94), ainsi qu’à l’utilisation d’un protocole d’immunisation non normalisé dans une autre
étude (95). Trois études d’observation (98–100) évaluant l’utilisation du vaccin Dukoral® pour
prévenir la diarrhée chez des voyageurs de retour au pays ont révélé un effet bénéfique chez
les voyageurs qui avaient été vaccinés, par comparaison à ceux qui n’avaient pas été vaccinés
et qui s’étaient rendus dans la même clinique. En revanche, deux autres études d’observation
n’ont établi aucune différence dans l’effet observé (101, 102). Ces cinq études d’observation
n’ont toutefois pas été incluses dans l’évaluation en raison des limites importantes quant à
la sélection du groupe de comparaison : personnes qui n’ont pas été vaccinées, soit parce
qu’elles ont refusé la vaccination, soit parce que la vaccination n’a pas été recommandée dans
leur cas parce qu’on a jugé que leur type de voyage présentait un faible risque de choléra (et
donc, par extrapolation, que ces personnes étaient potentiellement à plus faible risque de
diarrhée du voyageur). Dans les deux cas, il en résulte d’importantes différences entre le
profil de risque des groupes vaccinés et non vaccinés, différences qui ont très probablement
biaisé les résultats.
Dukoral® est homologué au Canada pour protéger contre la diarrhée du voyageur et/ou le
choléra chez les adultes et les enfants de deux ans et plus qui se rendent dans des régions où
il existe un risque élevé de contracter la diarrhée du voyageur due à ETEC ou le choléra causé
par V. choleræ, et pour prévenir ces affections. Cette indication est en grande partie fondée sur
une étude sur le terrain qui a été menée dans une population où ces maladies sont endémiques
et dont le principal effet évalué était la diarrhée due à ETEC (103). Cette étude a été prise
en compte dans l’examen des données probantes, mais elle a été exclue de l’analyse car elle
n’avait pas été menée auprès de voyageurs susceptibles d’être exposés à un large spectre
de bactéries qui causent la diarrhée du voyageur.
Bien que le CCMTMV ne recommande pas l’administration systématique du vaccin Dukoral®
pour prévenir la diarrhée du voyageur, certains voyageurs qui présentent un risque élevé de
complications ou qui risquent d’être fortement incommodés par la diarrhée du voyageur durant
un séjour de courte durée pourraient trouver que les avantages potentiels du vaccin, sur la base
de leurs valeurs et préférences personnelles, combinés au faible risque d’effets indésirables
(voir la section ci-dessous), l’emportent sur le fardeau de risque. Pour ces raisons, l’administration
du vaccin Dukoral® pourrait toujours être envisagée pour les voyageurs décrits ci-après :
• les personnes chez qui une brève maladie ne peut être tolérée (c.-à-d. les athlètes de haut
niveau; certaines personnes qui voyagent pour affaires ou pour des raisons politiques);
• les personnes ayant une plus grande sensibilité à la diarrhée du voyageur (p. ex. à cause
d’une achlorhydrie, d’une gastrectomie ou d’antécédents de grave diarrhée du voyageur
à répétition; jeunes enfants de plus de 2 ans);
• les personnes immunodéprimées à cause d’une infection au VIH et dont la numération des
lymphocytes T-CD4 est réduite, ou personnes qui présentent d’autres immunodéficiences;
• les personnes atteintes de maladies chroniques pour qui le risque de conséquences
graves dues à la diarrhée du voyageur est plus élevé (p. ex. les personnes atteintes
d’une insuffisance rénale chronique, d’une insuffisance cardiaque congestive, de
diabète insulino-dépendant ou d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin).
Il convient de noter que la prise en compte de ces groupes se fonde sur l’opinion d’experts
et qu’aucune donnée n’a été publiée sur l’utilisation de Dukoral® dans ces groupes précis.
Effets nocifs
Il nous a été impossible d’évaluer, selon l’approche GRADE, l’innocuité des vaccins inactivés
oraux contre le choléra à cause d’un manque de données détaillées sur les effets indésirables.
Dans chacun des trois ECR, aucun effet indésirable grave n’a été signalé et aucune différence
n’a été observée entre les groupes vaccinés et les groupes placebo, si ce n’est un nombre
légèrement plus élevé de « symptômes gastrointestinaux » dans le groupe placebo d’une
étude (94).
Autres vaccins
Parmi les autres vaccins actuellement à l’étude, mentionnons un vaccin oral dirigé
spécifiquement contre ETEC (cellules entières inactivées de ETEC avec sous-unité B
recombinante de la toxine cholérique), vaccin sous-unitaire ETEC LT administré par timbre
transdermique [timbre LT] et vaccin vivant atténué oral contre le choléra [CVD 103 HgR]).
Aucune évaluation GRADE n’a été faite de ces interventions, car celles-ci sont à différents
stades de développement clinique et que ces vaccins ne sont actuellement pas homologués
au Canada. Deux ECR (96, 104) n’ont révélé aucun avantage supplémentaire associé à
l’administration du vaccin oral ETEC pour prévenir un épisode de diarrhée du voyageur
(toutes causes confondues) ou de diarrhée du voyageur causée par ETEC, par comparaison
au traitement par placebo. Le timbre LT (105, 106) et le vaccin vivant oral contre le
choléra (107) ont eux aussi été évalués chez des voyageurs, mais aucun ne s’est révélé plus
efficace que le placebo pour prévenir la diarrhée du voyageur. Un vaccin dirigé contre un autre
agent pathogène responsable de la diarrhée du voyageur, Shigella, en est actuellement aux
premiers stades d’essais cliniques chez des humains et ne peut être évalué pour l’instant (108).
Des agents viraux, comme les rotavirus, peuvent aussi causer la diarrhée du voyageur
chez les enfants. Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) recommande
l’administration d’un vaccin vivant oral contre les rotavirus pour les nourrissons âgés de 6
à 15 semaines (voir les lignes directrices du CCNI pour obtenir plus de précisions et connaître
les exceptions) (109).
Agents antisécrétoires – subsalicylate de bismuth
• Le CCMTMV recommande que le subsalicylate de bismuth soit considéré comme une
option pour prévenir la diarrhée du voyageur chez les adultes qui présentent un risque
important et qui sont disposés à prendre plusieurs doses de ce médicament par jour
(2,1 à 4,2 g/jour divisé en quatre doses par jour); forte recommandation, niveau de
confiance élevé dans l’estimation de l’effet contre placebo.
• Le CCMTMV suggère qu’une dose plus faible (1,05 g/jour) de subsalicylate de bismuth
soit administrée pour prévenir la diarrhée du voyageur dans les cas où il est impossible
d’administrer une dose plus forte; recommandation conditionnelle, faible niveau de
confiance dans l’estimation de l’effet contre placebo, faible niveau de confiance
quant à l’absence de différence entre les doses faible et élevée.
21
22
Efficacité
Quatre ECR comparant le subsalicylate de bismuth au placebo pour prévenir la diarrhée
du voyageur ont été évalués selon la méthode GRADE; trois de ces essais étaient fondés sur
une définition adéquate de la diarrhée du voyageur (110–112). Dans l’ensemble, un important
effet protecteur après un suivi de trois à quatre semaines a été associé au subsalicylate de
bismuth : RR = 0,55 (IC à 95 % : 0,44 à 0,67), ce qui représente une baisse de 250 du nombre
de cas de diarrhée du voyageur pour 1 000 voyageurs traités. Cet effet marqué a été observé,
que la dose de subsalicylate de bismuth ait été forte ou faible : RR = 0,51 (IC à 95 % : 0,39
à 0,65) et RR = 0,65 (IC à 95 % : 0,50 à 0,86) respectivement. De même, aucune différence
n’a été observée entre les effets associés aux doses faible ou élevée : RR = 0,87 (IC à 95 % :
0,63 à 1,22). Il convient toutefois de préciser que les résultats portant uniquement sur la faible
dose, de même que ceux comparant les doses faible et élevée, sont de moindre qualité,
car ils reposent davantage sur une étude où l’observance du traitement a été faible et qu’ils
permettent moins de détecter un effet véritable à cause du plus petit nombre de sujets
(imprécision). Bien que nous n’ayons pas été en mesure d’utiliser la méthode GRADE pour
évaluer les différences d’efficacité entre le subsalicylate en comprimés et celui sous forme
liquide, les résultats ne semblent pas différer selon la forme utilisée.
Effets nocifs
À cause d’incohérences dans les rapports, nous n’avons pas été en mesure d’utiliser la
méthode GRADE pour comparer le risque d’effets secondaires entre le subsalicylate de
bismuth et le placebo. Cependant, les données probantes ne semblent pas indiquer d’effets
nocifs graves associés à la prise de subsalicylate de bismuth. Une augmentation probable du
risque de langue noire et de selles noirâtres a été notée, mais ces effets secondaires ne sont
pas nocifs (112). Certains rapports font également état d’une augmentation de la constipation
chez les personnes qui prennent du subsalicylate de bismuth (111), mais cet effet n’est pas
mentionné dans toutes les études (110). De plus, le risque d’effets secondaires ne semble pas
différer, selon que la dose utilisée soit faible ou élevée. Le subsalicylate de bismuth ne doit pas
être administré aux personnes allergiques à l’aspirine ni durant la grossesse. Les personnes qui
prennent d’autres médicaments doivent vérifier les interactions possibles avec le subsalicylate
de bismuth. L’administration prophylactique de subsalicylate de bismuth à ces doses n’a pas
été étudiée pendant des périodes de plus de quatre semaines. L’utilisation prolongée du
subsalicylate de bismuth chez les enfants présente un risque d’intoxication par les salicylates
et d’encéphalopathie bismuthique, ainsi qu’un risque théorique de syndrome de Reye (113).
L’utilisation du subsalicylate de bismuth peut être autorisée chez certains enfants âgés de
deux ans et plus, selon le résultat d’une évaluation individuelle des risques et des avantages.
Elle n’est toutefois pas recommandée chez les enfants de moins de deux ans.
Antibiotiques
En général, la diarrhée du voyageur est une affection spontanément résolutive, et une
antibioprophylaxie systématique pourrait exposer le voyageur à des risques supérieurs à ceux
associés à la maladie. Bien que ces risques soient souvent mal documentés dans les études,
ils incluraient en théorie les suivants : risque accru d’être porteurs d’agents pathogènes
antibiorésistants ou d’être infectés par ces agents, de diarrhée consécutive à un traitement
antibiotique ou d’infection à Clostridium difficile, et autres effets indésirables, notamment
des réactions d’hypersensibilité et de photosensibilité, une tendinopathie et une arythmie
cardiaque. Ces types d’événements indésirables sont bien documentés lorsque ces
antibiotiques sont utilisés pour d’autres indications, mais la discussion de leur fréquence
et de leur gravité déborde du cadre du présent examen. Par conséquent, les risques et les
avantages de l’antibioprophylaxie pour prévenir la diarrhée doivent être examinés avec soin
pour chaque personne, et l’utilisation d’antibiotiques ne devrait pas être systématiquement
justifiée. Cela vaut tout particulièrement pour les enfants (1 à 17 ans), chez qui un risque de
lésions cartilagineuses et d’arthropathies associées à l’utilisation de fluoroquinolones (voir les
détails ci-dessous, dans la discussion sur les effets néfastes associés aux fluoroquinolones)
s’ajoute aux risques précités (114, 115). La chimioprophylaxie antibiotique contre la diarrhée
du voyageur chez les enfants devrait se limiter à des cas précis, par exemple les enfants qui
présentent un déficit en immunoglobulines A ou une autre affection reconnue pour accroître
sensiblement le risque de diarrhée du voyageur et/ou sa gravité. Il convient aussi de noter qu’il
n’existe aucune étude sur la diarrhée du voyageur chez les enfants et que toutes les discussions
sur l’utilisation d’antibiotiques chez les enfants supposent une efficacité comparable à celle
observée chez les populations adultes étudiées. Pour un résumé des doses optimales de
chaque antibiotique, veuillez consulter le tableau 2.
Antibiotiques – fluoroquinolones
• Le CCMTMV suggère que les fluoroquinolones soient considérées comme une option pour
prévenir la diarrhée du voyageur dans certaines populations de voyageurs à haut risque qui
partent pour de courts séjours à l’étranger et pour qui la chimioprophylaxie est considérée
comme essentielle (voir la définition de cette population ci-après); recommandation
conditionnelle, niveau de confiance élevé dans l’estimation de l’effet contre placebo.
disponibles sur les effets indésirables et sur les profils de résistance aux antimicrobiens.
Efficacité
Les résultats de quatre ECR4 (118–121) montrent que l’utilisation de fluoroquinolones durant
une période de 5 à 21 jours réduit de façon significative et importante le risque de diarrhée
du voyageur : RR = 0,12 (IC à 95 % : 0,07 à 0,21), ce qui représente une baisse de 293 du
nombre de cas pour 1 000 voyageurs traités. Cet effet marqué a persisté, même lorsque
l’évaluation a porté sur des fluoroquinolones précises (ciprofloxacine et de norfloxacine).
Effets nocifs
Nous n’avons pas été en mesure d’évaluer, selon la méthode GRADE, les données probantes
sur les effets indésirables associés aux fluoroquinolones, à cause d’incohérences dans les
rapports. Les études ne font toutefois pas état d’une augmentation significative des effets
indésirables graves dans le groupe traité avec des fluoroquinolones par comparaison au
groupe placebo. Deux études indiquent la possibilité d’effets cutanés indésirables : un
participant a signalé une éruption cutanée généralisée (118) et deux autres participants ont
déclaré un coup de soleil causant des cloques (116). On ne sait toutefois pas avec certitude
4
Cette comparaison est basée sur cinq ECR, dont un (116) a toutefois dû être exclu en raison de l’utilisation d’une définition
inadéquate de la diarrhée du voyageur dans les critères d’inclusion de l’étude. Une méta-analyse sur le sujet a aussi été
consultée (117).
23
24
si ces réactions sont liées au traitement. Bien que ces études puissent sembler non
concluantes, des données provenant d’études sur l’utilisation de fluoroquinolones chez des
non-voyageurs laissent croire que les effets indésirables constituent un risque potentiel pour
les voyageurs. Même si aucune étude n’a examiné le risque d’infection à Clostridium difficile
chez les voyageurs utilisant des fluoroquinolones, il a été démontré que la prise de ces
médicaments en milieu clinique augmente sensiblement le risque de diarrhée associée
à C. difficile (122). On s’inquiète également de plus en plus du nombre croissant de cas
d’infection à C. difficile contractée en voyage dans un milieu autre qu’un établissement de
soins de santé (123). De plus, les données sur l’innocuité recueillies auprès d’enfants âgés
de 6 mois à 16 ans (n = 2 523), participant à un des trois essais cliniques sur l’efficacité de la
lévofloxacine5 pour le traitement de la pneumonie ou de l’otite moyenne aiguë, montrent un
risque sensiblement accru d’événements musculosquelettiques indésirables (principalement
des cas d’arthralgie) chez les enfants recevant de la lévofloxacine par comparaison à ceux
traités avec des antibiotiques autres que les fluoroquinolones (115). Enfin, un risque accru
de tendinite et de rupture de tendon, en particulier du tendon d’Achille, a été observé chez
les patients prenant des fluoroquinolones. Bien qu’il s’agisse d’un événement rare, le risque
est plus élevé chez les personnes de 60 ans ou plus, chez celles sous stéroïdothérapie
concomitante ainsi que chez les greffés du rein, du cœur et des poumons (114). Par
conséquent, en raison du risque d’effets indésirables chez des populations autres que
des voyageurs, lequel risque augmente généralement avec la durée du traitement, les
fluoroquinolones ne devraient être envisagées à titre prophylactique que pour certains
voyageurs à haut risque qui partent pour de courts séjours, soit :
• les personnes chez qui une brève maladie ne peut être tolérée (c.-à-d. athlètes de haut
niveau; certaines personnes qui voyagent pour affaires ou pour des raisons politiques);
• les personnes plus sensibles à la diarrhée du voyageur (p. ex. à cause d’une achlorhydrie,
d’une gastrectomie ou d’antécédents de diarrhée du voyageur grave et à répétition);
• les personnes immunodéprimées à cause d’une infection au VIH et dont la numération des
lymphocytes T-CD4 est réduite, ou les personnes présentant d’autres immunodéficiences;
• les personnes atteintes de maladies chroniques pour qui le risque de conséquences graves
dues à la diarrhée du voyageur est plus élevé (p. ex. personnes atteintes d’une insuffisance
rénale chronique, d’une insuffisance cardiaque congestive, de diabète insulino-dépendant
ou d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin).
Résistance aux antimicrobiens
Il est important de noter que les études in vitro qui ont été réalisées auprès de voyageurs
de retour au pays au cours des 20 à 25 dernières années, c’est-à-dire depuis que des
études évaluant l’efficacité des fluoroquinolones pour prévenir la diarrhée du voyageur sont
publiées, montrent une augmentation de la résistance aux fluoroquinolones chez divers
agents pathogènes associés à la diarrhée du voyageur. Les niveaux de résistance varient de
1 % à 10 % pour E. coli (ETEC et EAEC) (124–127) et sont beaucoup plus élevés (71 % à 84 %)
pour les souches de Campylobacter découvertes chez des membres du personnel militaire
5
Le traitement a été administré pendant 7 à 14 jours durant une étude et pendant 10 jours dans les deux autres études.
Un suivi d’un an a été effectué. Deux de ces études étaient des essais randomisés et une était une étude à simple insu.
en poste en Thaïlande et des voyageurs de retour du Népal (128, 129). Une autre étude n’a
révélé aucune résistance de Salmonella à la ciprofloxacine et à la norfloxacine (130). Plusieurs
études ont également révélé une augmentation de la résistance à l’acide nalidixique pour
plusieurs agents pathogènes clés (124, 127, 129, 131), les taux étant particulièrement élevés
chez les personnes s’étant rendues dans le sous-continent indien (64 % selon une étude) (131).
Or ce point est particulièrement préoccupant, car il a été démontré que les souches résistantes
à l’acide nalidixique sont associées à l’échec du traitement de la diarrhée du voyageur par des
fluoroquinolones (130). Il convient de préciser que la résistance dans les études précitées a
été évaluée in vitro et qu’on ne peut pas nécessairement établir une corrélation entre ces
résultats et la réponse clinique réelle au traitement. Les données probantes sur la résistance
aux antimicrobiens ne peuvent donc pas être évaluées selon l’approche GRADE. Cependant,
le degré avec lequel cette résistance in vitro aux fluoroquinolones a été documentée, en
particulier pour les régions géographiques du sous-continent indien (Inde et Népal en
particulier) et de l’Asie du Sud-Est (Thaïlande en particulier), amène le CCMTMV à proposer
que d’autres mesures prophylactiques soient envisagées pour les voyageurs à haut risque
qui se rendent dans ces régions.
Antibiotiques – azithromycine
Nous n’avons pas trouvé de données permettant d’évaluer l’utilisation de l’azithromycine pour
prévenir la diarrhée du voyageur. Des études menées dans plusieurs pays à faible revenu et à
revenu intermédiaire, pour évaluer l’efficacité des campagnes visant à prévenir le trachome par
un traitement de masse par l’azithromycine, a révélé une réduction du risque de diarrhée aiguë
chez les enfants de 14 ans et moins évalués jusqu’à un mois après la fin du traitement (132–134).
L’azithromycine pourrait donc être un choix acceptable pour prévenir la diarrhée du voyageur
chez les patients pédiatriques ou les patients pour qui les fluoroquinolones sont contreindiquées, lorsqu’une antibiothérapie prophylactique est justifiable.
Antibiotiques – rifaximine
• Le CCMTMV suggère que la rifaximine soit considérée comme une option pour
prévenir la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance modérée
dans l’estimation de l’effet contre placebo. Équilibre entre les avantages et les
inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les profils de résistance
aux antimicrobiens.
Efficacité
Une évaluation de cinq ECR (135–139) a révélé un important effet protecteur contre la diarrhée
du voyageur lorsque la rifaximine était administrée pendant deux à trois semaines durant le
voyage par comparaison au placebo6 : RR = 0,42 (IC à 95 % : 0,33 à 0,53), ce qui représente
une baisse de 213 du nombre de cas pour 1 000 voyageurs traités. La qualité des données
probantes a toutefois été revue à la baisse en raison d’un possible biais de publication, du fait
que les résultats d’une vaste étude (n = 660) terminée en 2008 et inscrite dans la base de
données des essais cliniques du gouvernement américain n’étaient pas disponibles (141).
6
Deux méta-analyses publiées sont arrivées à une conclusion semblable (117, 140).
25
26
Les données probantes sur les profils de résistance aux antimicrobiens associés à
l’utilisation de la rifaximine chez les voyageurs ont été difficiles à évaluer. Contrairement
aux fluoroquinolones, aucun seuil de résistance n’a été établi sur la base de la concentration
minimale inhibitrice (CMI). De plus, les données sur l’activité in vitro dans des échantillons
prélevés de voyageurs sont partagées, bien qu’elles soient dans l’ensemble favorables. Ainsi,
une étude (126) montre que la rifaximine a affiché une activité modérée contre tous les agents
pathogènes évalués, comparativement à une activité élevée pour les quinolones, alors qu’une
autre étude plus récente (127) montre que la rifaximine a affiché une bonne activité contre
tous les agents pathogènes. Selon une autre étude (131), les concentrations minimales
inhibitrices de rifaximine contre les souches ETEC et EAEC n’ont pas changé entre 1997
et 2008, alors qu’elles ont augmenté sensiblement pour les quinolones et l’azithromycine.
Cependant, les tests in vitro sur les mécanismes de résistance à la rifaximine ont révélé qu’une
mutation en une seule étape peut conférer une grande résistance aux souches ETEC et EAEC.
Il semble que la sélection pour la résistance à la rifaximine soit plus facile que dans le cas
d’autres antibiotiques d’usage courant (142). Des études plus concluantes sur la résistance
à la rifaximine devront être effectuées avant qu’une évaluation plus probante de son efficacité
à long terme puisse être faite.
Effets nocifs
Il nous a été impossible d’évaluer, selon l’approche GRADE, l’innocuité de la rifaximine
pour prévenir la diarrhée du voyageur, à cause d’un manque de cohérence dans la déclaration
des effets indésirables. Cependant, aucun effet indésirable grave, ni aucune différence entre
le nombre d’effets indésirables associés à la rifaximine ou au placebo n’ont été observés.
Comme aucune donnée sur l’utilisation de la rifaximine chez les enfants (≤ 12 ans) n’a été
recensée, le CCMTMV n’en recommande pas l’utilisation dans ce groupe d’âge.
TRAITEMENT
Agents antisécrétoires – subsalicylate de bismuth
Nous n’avons pas été en mesure d’évaluer, selon la méthode GRADE, l’utilisation du
subsalicylate de bismuth aux fins de traitement. Deux des quatre essais comparatifs contrôlés
ayant comparé l’efficacité du subsalicylate de bismuth à celle du placebo chez des voyageurs
ont utilisé une définition inadéquate de la diarrhée du voyageur (143). Dans les deux autres
études (144, 145), les résultats évalués n’avaient pas suffisamment de points communs. Les
données probantes disponibles semblent toutefois indiquer un effet bénéfique : ainsi, les
deux études ayant utilisé une définition valide de la diarrhée du voyageur indiquent une
augmentation de l’absence de diarrhée après 24 heures (144) et du soulagement de tous
les symptômes de la diarrhée du voyageur après 48 heures (145), ainsi que des réductions
significatives, quoique modestes, de la durée de la diarrhée et du nombre moyen de selles.
Nous n’avons pas été en mesure d’évaluer officiellement l’innocuité du subsalicylate de
bismuth. Deux des trois études ont fait mention d’effets indésirables, dont une indiquant
un nombre élevé de cas de langue noire et de selles noirâtres (145). Cependant, aucun effet
indésirable grave n’a été signalé dans ces études, et aucune autre différence significative
dans la survenue d’événements n’a été observée entre les groupes étudiés. Le traitement
par le subsalicylate de bismuth n’est pas recommandé chez les enfants de moins de deux ans et il est contre-indiqué chez les personnes allergiques à l’acide acétylsalicylique (113).
Antipéristaltiques – Lopéramide
• Le CCMTMV suggère que l’antipéristaltique lopéramide soit considéré comme une option
dans le traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance
de faible à modérée dans l’estimation de l’effet contre placebo.
Efficacité
Trois ECR utilisant une définition adéquate de la diarrhée du voyageur ont comparé
l’efficacité du lopéramide au placebo chez des voyageurs utilisant généralement un schéma
thérapeutique de trois jours (146–148). Toutefois, en raison d’incohérences dans les résultats
évalués dans ces études, nous avons décidé d’élargir la base de données de notre évaluation
et d’y inclure des études ne portant pas sur des voyageurs (149–151), même si cela signifiait
une baisse de la qualité des données en raison de leur caractère indirect. Le niveau de
confiance dans l’estimation de l’effet a aussi été abaissé pour trois des quatre résultats
évalués selon l’approche GRADE, à cause d’un nombre insuffisant de sujets. Selon deux
études (150, 151) menées auprès de non-voyageurs, le lopéramide a été associé à une
augmentation significative d’un premier soulagement de la diarrhée aiguë après 4, 12 et
24 heures de traitement par comparaison au placebo : RR pour le premier soulagement de
la diarrhée aiguë après 4 heures = 1,69 (IC à 95 % : 1,17 à 2,45), ce qui représente une hausse
de 145 du nombre de cas de premier soulagement après 4 heures pour 1 000 voyageurs
traités. Cet effet bénéfique, c’est-à-dire un soulagement complet de la diarrhée aiguë après
24 heures (150) et 48 heures (148), a aussi été observé dans deux autres études (dont une
menée auprès de voyageurs). Les données sur la réduction de la durée de la diarrhée sont
toutefois partagées, deux études (147, 150) indiquant une diminution significative du temps
requis avant d’observer un soulagement complet de la diarrhée après 18 à 24 heures de
traitement comparativement au placebo, alors que deux autres études (148, 149) n’ont établi
aucune diminution significative entre les eux traitements. Enfin, des données semblent indiquer
une diminution faible, mais significative, de l’intensité de la diarrhée : réduction moyenne de
1,6 du nombre de selles durant les 24 premières heures du traitement (146, 149) et de 2,3
du nombre de selles non moulées après 48 heures de traitement (148).
Il nous a été impossible d’utiliser l’approche GRADE pour comparer l’efficacité du lopéramide à
celle du subsalicylate de bismuth, en raison du nombre limité d’études et du manque de points
communs entre les résultats évalués. Toutefois, deux études (152, 153) utilisant une définition
adéquate de la diarrhée du voyageur ont comparé ces deux traitements directement chez les
voyageurs, et les résultats semblent conférer un avantage au lopéramide. Selon l’une de ces
études (153) qui a évalué la durée de la diarrhée, le lopéramide a réduit considérablement le
temps moyen s’étant écoulé depuis les dernières selles non moulées, l’écart étant d’environ
10 heures par comparaison au subsalicylate de bismuth. La même étude a révélé une
association significative entre l’utilisation de lopéramide et le fait de ne pas avoir à administrer
d’autre dose après 24 heures. Enfin, les deux études ont évalué l’intensité de la diarrhée et ont
révélé une diminution faible, mais significative, du nombre moyen de selles durant différentes
périodes pendant les 24 premières heures du traitement chez les utilisateurs de lopéramide
par comparaison à ceux ayant reçu du subsalicylate de bismuth.
27
28
L’utilisation du lopéramide chez les enfants qui voyagent n’a pas été étudiée. Cependant,
un essai comparatif randomisé mené auprès d’enfants âgés de 2 à 11 ans et présentant
une diarrhée aiguë (154) a révélé que le lopéramide avait considérablement réduit la durée
et la gravité de la diarrhée, aucune différence n’étant observée entre le groupe traité par
le lopéramide et le groupe placebo quant aux effets indésirables associés au médicament.
Les doses diffèrent selon le groupe d’âge (voir le tableau 2) et le traitement ne devrait pas
dépasser deux jours. Le lopéramide ne devrait pas être administré aux enfants de moins
de deux ans (113).
Effets nocifs
Nous n’avons pas été en mesure d’évaluer officiellement l’innocuité du lopéramide à
cause du manque de renseignements sur les effets indésirables. Cependant, aucune étude
pertinente ne fait état de différence significative entre les effets indésirables observés chez
les populations à l’étude, ni d’effet indésirable grave.
Une petite étude suggère une augmentation des effets indésirables avec l’utilisation de
diphénoxylate (Lomotil, un agent lié à lopéramide) pour le traitement de l’infection par
Shigella (155). Le Lomotil a un profil d’effets secondaires moins favorable, et il n’a pas
été étudié dans le traitement de la TD.
Lopéramide en association avec des antibiotiques
• Le CCMTMV suggère que l’utilisation de l’antipéristaltique lopéramide, en association avec
une antibiothérapie, soit considérée comme une option dans le traitement de la diarrhée
du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance de modérée à élevée dans
l’estimation de l’effet par comparaison à l’utilisation d’antibiotiques seulement.
Efficacité
Six ECR7 ont évalué divers résultats liés à cette intervention, dont cinq ont utilisé une
définition adéquate de la diarrhée du voyageur (147, 156–159). Une méta-analyse évaluant
cette intervention a aussi été consultée (160). Selon les résultats de quatre études (147,
156, 158, 159) ayant évalué le taux de guérison, le lopéramide utilisé en association avec un
antibiotique a augmenté de façon significative le taux de guérison après 24 heures et 48 heures
de traitement, comparativement à l’utilisation uniquement d’antibiotiques : RR associé à un
soulagement complet de la diarrhée du voyageur après 24 heures = 1,55 (IC à 95 % : 1,28 à
1,86), ce qui représente une hausse de 200 du nombre de cas de soulagement complet après
24 heures pour 1 000 voyageurs traités. Ces quatre mêmes études ont également évalué
l’échec des traitements et ont révélé que l’association du lopéramide à une antibiothérapie
avait sensiblement réduit le risque d’échec du traitement. Les estimations de l’effet pour deux
des quatre résultats ont toutefois été revues à la baisse, en raison d’un écart important entre les
études quant à l’orientation de l’effet observé (incohérence). Étant donné la nature relativement
bénigne de la plupart des épisodes de diarrhée du voyageur, et de l’efficacité acceptable des
7
Bien que les études évaluant l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole aient généralement été exclues de notre analyse
en raison d’une importante antibiorésistance, ces études ont été maintenues aux fins de la présente intervention, car le but
était d’évaluer l’effet de l’ajout du lopéramide à un antibiotique, et non de l’antibiotique en soi.
antibiotiques ou du lopéramide utilisés seuls, il est raisonnable de réserver l’association de ces
deux médicaments au traitement de la diarrhée grave ou aux patients chez qui le traitement
par des antipéristaltiques ou des antibiotiques seuls est inefficace.
Effets nocifs
Nous n’avons pas été en mesure d’évaluer officiellement l’innocuité du lopéramide utilisé en
association, à cause d’un manque de renseignements sur les effets indésirables. Cependant,
aucune étude pertinente ne fait état de différence significative entre les effets indésirables
observés chez les populations à l’étude, ni d’effet indésirable grave.
Antibiotiques – fluoroquinolones
• Le CCMTMV suggère que les fluoroquinolones soient considérées comme une option
dans le traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance
modérée dans l’estimation de l’effet contre placebo. Équilibre entre les avantages et
les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les effets indésirables
et sur les profils de résistance aux antimicrobiens.
Efficacité
Neuf ECR ont comparé l’utilisation des fluoroquinolones pour le traitement de la diarrhée
du voyageur au placebo, dont six ont utilisé une définition adéquate de la diarrhée du
voyageur (161–166). Une revue systématique Cochrane évaluant cette intervention a aussi
été consultée (167). Trois de ces études ont évalué le taux de guérison (162, 163, 165); deux
d’entre elles (162, 165) ont révélé une augmentation globale du taux de guérison après un
traitement de 72 heures par la norfloxacine, comparativement au placebo : RR = 1,81 (IC à
95 % : 1,39 à 2,37), ce qui représente une hausse de 322 du nombre de cas de guérison
après 72 heures pour 1 000 voyageurs traités. Selon l’autre étude, l’utilisation d’ofloxacine
a augmenté le taux de guérison après 48 heures et après cinq jours, avec un schéma
thérapeutique de trois jours ou de cinq jours, alors que le schéma de trois jours a aussi
augmenté le taux de guérison après 24 heures comparativement au placebo (163). L’estimation
de l’effet a toutefois été revue à la baisse à cause d’imprécisions. Bien qu’il ait été impossible
d’évaluer officiellement la réduction de la durée de la diarrhée, quatre études (161, 163,
165, 166) ont indiqué une diminution significative de l’intervalle depuis les dernières selles
non moulées, ce délai ayant été de 28 à 52 heures plus court dans le groupe traité que dans
le groupe placebo.
Effets nocifs
Les données des études évaluées ne semblent pas indiquer d’effets nocifs graves associés
à l’utilisation des fluoroquinolones. Trois des neuf études ont fourni suffisamment de résultats
pour évaluer l’innocuité des fluoroquinolones (163, 166, 168); selon ces résultats, le risque
d’événements indésirables pourrait être plus élevé chez les personnes qui prennent des
fluoroquinolones que chez celles traitées par placebo : RR = 1,39 (IC à 95 % : 1,05 à 1,83),
ce qui représente une hausse de 80 du nombre de voyageurs présentant un quelconque
effet indésirable pour 1 000 voyageurs traités. Parmi les effets indésirables les plus souvent
rapportés, mentionnons les maux de tête, la constipation, les nausées et la fatigue, bien
29
30
qu’aucune donnée n’indique clairement un risque accru de symptômes chez les utilisateurs
de fluoroquinolones. De fait, la qualité de ces données est très faible, surtout à cause du
manque de protocole normalisé pour la déclaration des effets indésirables entre les études
et des incohérences dans l’estimation des effets entre ces trois études. Veuillez également
consulter la section Prévention de la présente déclaration pour connaître les risques
théoriques d’infection à C. difficile associés à l’utilisation de fluoroquinolones, ainsi
que les risques de lésions cartilagineuses et d’arthropathies.
Les fluoroquinolones devraient être utilisées avec prudence dans les cas où des niveaux
élevés de résistance ont été documentés (voir la section sur la chimioprophylaxie).
Antibiotiques – azithromycine
• Le CCMTMV suggère que l’azithromycine soit considérée comme une option dans le
traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, faible niveau de
confiance dans l’estimation de l’effet par comparaison à l’usage de fluoroquinolones.
disponibles sur les profils de résistance aux antimicrobiens et sur les événements
indésirables.
Efficacité
Aucune étude ayant comparé l’efficacité de l’azithromycine au placebo chez les voyageurs
n’a été recensée. Cinq ECR ont comparé directement l’efficacité de l’azithromycine aux
fluoroquinolones8 pour le traitement de la diarrhée du voyageur, dont quatre ont utilisé
une définition adéquate de la diarrhée du voyageur (169–172). Pour trois résultats d’intérêt,
aucune différence dans l’efficacité du traitement n’a été observée entre les deux groupes de
traitement : rétablissement après 24 heures (RR = 0,79; IC à 95 % : 0,61 à 1,01); rétablissement
après 72 heures (RR = 1,16; IC à 95 % : 1,00 à 1,33) et échec du traitement (RR = 1,02; IC à
95 % : 0,45 à 2,32). En ce qui a trait toutefois à la guérison rapide ou immédiate de la diarrhée
du voyageur, l’azithromycine a eu un effet moindre que les fluoroquinolones : RR = 0,46
(IC à 95 % : 0,25 à 0,84). L’effet de l’azithromycine a toutefois été supérieur à celui des
fluoroquinolones pour ce qui est de la guérison de la diarrhée du voyageur après 48 heures
de traitement : RR = 1,34 (IC à 95 % : 1,08 à 1,66). Bien que nous n’ayons pas été en mesure
d’évaluer la durée de la diarrhée selon la méthode GRADE, trois des quatre études fournissant
certains renseignements sur l’intervalle depuis les dernières selles non moulées (170–172)
n’indiquent aucune différence entre l’azithromycine et les fluoroquinolones pour ce qui est
de la durée de la diarrhée. Ensemble, ces résultats suggèrent que l’azithromycine est aussi
efficace que les fluoroquinolones pour soulager la diarrhée du voyageur. Cependant, la
confiance dans l’estimation de l’effet est faible à cause de plusieurs facteurs, dont les suivants :
nombre insuffisant d’événements pour certains résultats (imprécision); variabilité des résultats
entre chaque étude (incohérence) et différences entre les études quant aux doses et à
l’utilisation du lopéramide comme traitement d’appoint (caractère indirect).
8
La lévofloxacine et la ciprofloxacine sont les deux fluoroquinolones qui ont été évaluées dans ces études.
Une recherche documentaire sur les profils de résistance aux antimicrobiens associés à
l’utilisation de l’azithromycine pour le traitement de la diarrhée du voyageur s’est révélée
non concluante. Dans une étude, l’azithromycine a affiché une puissante activité contre tous
les agents pathogènes liés à la diarrhée du voyageur (126), tandis qu’une autre a révélé que
les concentrations de cet antibiotique requises pour inhiber l’action des souches ETEC et EAEC
causant la diarrhée du voyageur avaient augmenté depuis la fin des années 1990 (173). Bien
que l’azithromycine soit recommandée comme solution de rechange aux fluoroquinolones en
Asie du Sud-Est, à cause des profils de résistance observés dans cette région, deux études ont
fait état de niveaux de résistance relativement élevés de Campylobacter, à la fois chez des
voyageurs qui s’étaient rendus au Népal (129) et chez le personnel militaire américain en poste
en Thaïlande (128). Les résultats d’études in vitro ne permettaient toutefois pas de prévoir
l’échec clinique du traitement.
Effets nocifs
Les données ne semblent pas indiquer d’effets nocifs graves associés à l’utilisation de
l’azithromycine. Deux études ayant évalué certains effets indésirables précis (nausées et
vomissements) dans ces deux groupes de traitement (171, 172) ont révélé un risque plus élevé
de nausées immédiatement après le traitement par l’azithromycine : RR = 6,23 (IC à 95 % :
1,48 à 26,26), ce qui représente une augmentation de 68 du nombre de voyageurs atteints de
nausées durant les 30 premières minutes du traitement pour 1 000 personnes traitées avec de
l’azithromycine par comparaison au traitement par les fluoroquinolones. Aucune différence n’a
été observée dans les autres mesures des nausées et des vomissements. Il convient toutefois
de préciser que la qualité de ces données est faible, principalement à cause de l’imprécision
liée à la petite taille de la population à l’étude et au faible nombre d’événements, et du fait
que l’une des quatre études était moins comparable car elle incluait l’utilisation du lopéramide
comme traitement d’appoint.
Antibiotiques – rifaximine
• Le CCMTMV suggère que la rifaximine soit considérée comme une option dans le
traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance
élevée dans l’estimation de l’effet contre placebo; confiance de modérée à élevée
dans l’estimation de l’effet par comparaison à la ciprofloxacine. Équilibre entre les
avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les
profils de résistance aux antimicrobiens.
Efficacité
Deux essais comparatifs contrôlés relativement récents (166, 174) ont comparé l’efficacité de la
rifaximine au placebo chez des voyageurs. La rifaximine a été associée à une hausse du taux de
guérison de la diarrhée du voyageur (RR = 1,29; IC à 95 % : 1,15 à 1,45, ce qui représente une
hausse de 177 du nombre de voyageurs guéris à la fin du suivi pour 1 000 voyageurs traités),
ainsi qu’à une diminution du risque d’échec du traitement (RR = 0,50; IC à 95 % : 0,38 à 0,67),
par comparaison au placebo. Deux essais comparatifs contrôlés ont aussi comparé directement
l’efficacité de la rifaximine à celle d’une fluoroquinolone, la ciprofloxacine (166, 175). Aucune
31
32
différence significative n’a été observée entre la rifaximine et les fluoroquinolones, pour ce
qui est de la proportion de sujets guéris (RR = 0,98; IC à 95 % : 0,90 à 1,07) ou de l’échec
du traitement (RR = 1,81; IC à 95 % : 0,96 à 3,43). L’estimation de l’échec du traitement a
été revue à la baisse à cause d’un manque de précision. Ces résultats suggèrent que la
rifaximine est aussi efficace que les fluoroquinolones pour traiter la diarrhée du voyageur.
Les questions liées à la résistance aux antimicrobiens étaient toujours difficiles à évaluer au
moment de la rédaction de la présente déclaration et devront faire l’objet d’un suivi étroit.
Veuillez consulter la section sur la chimioprophylaxie avec la rifaximine pour plus de précisions
sur cette question.
Effets nocifs
La rifaximine semble sans danger, aucune différence dans la proportion d’événements
indésirables n’ayant été observée entre les groupes de traitement et les groupes placebo
(RR = 0,96; IC à 95 % : 0,83 à 1,11), ni entre les groupes traités à la rifaximine et ceux traités
avec des fluoroquinolones (RR = 1,01; IC à 95 % : 0,76 à 1,35). Comme aucune donnée sur
l’utilisation de la rifaximine chez les enfants (≤ 12 ans) n’a été recensée, le CCMTMV n’en
recommande pas l’utilisation dans ce groupe d’âge.
Antibiothérapie : Conclusions et autres considérations
En règle générale, il faudrait limiter le plus possible l’usage d’antibiotiques aux fins de
traitement, en raison des effets secondaires et des profils de résistance aux antimicrobiens
discutés précédemment. Si les symptômes de la diarrhée du voyageur sont bénins, la
réhydratation orale et la prise de lopéramide (ou de subsalicylate de bismuth) devraient être le
traitement à privilégier. Cependant, si ce traitement échoue ou si les symptômes du voyageur
s’aggravent, la prise d’antibiotiques pourrait alors être justifiée. Dans les cas plus graves de
diarrhée du voyageur et lorsque cela est possible, il est également recommandé de faire une
culture et antibiogramme pour les agents pathogènes connus, afin de faciliter le choix du
schéma thérapeutique optimal.
Une des limites liées à l’évaluation de l’efficacité de l’antibiothérapie pour le traitement de la
diarrhée du voyageur chez les enfants, et des effets nocifs qui y sont associés, tient au nombre
insuffisant d’études sur ce groupe d’âge. Toute discussion sur l’utilisation d’antibiotiques chez
les enfants suppose une efficacité comparable à celle observée chez les populations adultes.
Il est néanmoins possible de faire certaines observations cliniques qui soient spécifiques des
enfants. Ainsi, les fluoroquinolones ne devraient pas être administrées aux enfants de moins
de 18 ans pour le traitement de la diarrhée du voyageur, à moins que les avantages de ce
traitement ne l’emportent sur les risques potentiels et que les autres options ne puissent
s’appliquer. Autrement, l’azithromycine devrait être utilisée dans ce groupe d’âge, ou la
céfixime si l’azithromycine est contre-indiquée (113). Certaines données montrent que la
céfixime est efficace contre plusieurs agents pathogènes qui causent la diarrhée du voyageur.
Cependant, une augmentation des cas de colite consécutive à un traitement antibiotique a
été observée chez au moins une population pédiatrique après le traitement d’une débâcle
diarrhéique par la céfixime (176). Enfin, bien que certains rapports fassent état d’un risque
accru de syndrome hémolytique et urémique (SHU) chez les enfants à qui des antibiotiques
ont été administrés pour traiter une infection causée par Escherichia coli entérohémorragique
(EHEC) (177), cela ne devrait pas être un facteur important à considérer dans la décision de
traiter la diarrhée du voyageur de façon empirique avec des antibiotiques. EHEC est un agent
pathogène surtout présent chez les enfants qui vivent dans des pays à revenu plus élevé, et
cet agent pathogène est rarement observé dans les études sur la diarrhée du voyageur (10).
De même, peu de cas de syndrome hémolytique et urémique ont été recensés dans la
littérature, ce qui laisse croire que cette complication est très rare chez les voyageurs.
TRAITEMENT DES SYMPTÔMES DE LA DIARRHÉE
DU VOYAGEUR – RÉHYDRATATION
Le remplacement, par voie orale, des liquides et des électrolytes est d’une importance
capitale dans la prise en charge de tous les cas de diarrhée du voyageur, et la plupart des
recommandations existantes sont fondées sur le traitement de la diarrhée aiguë. Les enfants,
et plus particulièrement ceux âgés de deux ans ou moins, présentent un risque élevé de
déshydratation. De nombreuses solutions de réhydratation orale (SRO) sont disponibles
dans les pharmacies, tant au Canada qu’à l’étranger, et il est également possible de préparer
soi-même de telles solutions à la maison (voir le tableau 3 pour de plus amples renseignements
sur la préparation des SRO). Cependant, les solutions de SRO classiques ne réduisent ni la
durée, ni la gravité, de la diarrhée. Depuis 2002, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS)
recommande la prise d’une SRO de faible osmolarité pour atténuer les symptômes de la
diarrhée (178). On peut préparer une telle solution en diluant deux parties d’une SRO standard
avec une partie d’eau bouillie ou traitée (179). Les SRO du commerce ou du type recommandé
par l’Organisation mondiale de la Santé sont habituellement administrées à une dose de 50 ml/
kg dans les cas de déshydratation légère (de 3 à 5 % de perte de poids corporel). Cependant,
les parents ont souvent de la difficulté à bien évaluer l’état d’hydratation de leur enfant, et il
est fortement recommandé qu’ils consultent un médecin s’ils soupçonnent une déshydratation
importante chez leur enfant9 (179). Les données d’études cliniques ayant évalué une variété
d’options alimentaires montrent qu’un régime alimentaire sans restriction, administré tôt durant
le processus de réhydratation, n’a pas d’effets négatifs sur l’évolution ou sur les symptômes
de la diarrhée, comparativement à une réhydratation par voie orale seulement (180). Comme
la réintroduction précoce des aliments ne semble pas avoir d’effets nuisibles et qu’elle est en
fait bénéfique sur le plan nutritionnel, un régime alimentaire ordinaire et adapté à l’âge devrait
être rétabli à un stade précoce de la réhydratation. Un tel régime inclut tous les types de lait
(lait complet, lait maternel, lait animal, lait contenant du lactose, etc.) ainsi que la plupart des
aliments. Malgré l’absence de données à l’appui, il est suggéré d’éviter les aliments riches
en gras et les sucres simples, du fait que les matières grasses ont tendance à retarder la
vidange gastrique et que les sucres simples peuvent exacerber la diarrhée par leurs effets
osmotiques (180). L’apport de liquides devrait se faire à un rythme qui permette de soulager
la soif et de maintenir une urine pâle.
9
Pour de plus amples renseignements sur la déshydratation et la diarrhée chez les enfants, les parents sont invités à
consulter le site Web suivant de la Société canadienne de pédiatrie : www.soinsdenosenfants.cps.ca/handouts/
dehydration_and_diarrhea
33
34
TRAITEMENT DE LA DIARRHÉE DU VOYAGEUR DE RETOUR
D’UN VOYAGE
Tout voyageur fébrile qui présente une diarrhée et qui a visité une région où le paludisme
est endémique doit subir immédiatement un frottis sanguin pour écarter la possibilité de
paludisme. Les patients atteints d’une diarrhée du voyageur grave qui ne répond pas au
traitement empirique, de même que ceux qui présentent de graves problèmes médicaux
sous-jacents, une immunodépression ou des selles très sanglantes, devraient être orientés
vers un spécialiste pour une évaluation plus approfondie. Enfin, les voyageurs dont la
diarrhée persiste pendant plus de 14 jours, malgré un traitement, devraient être pris en
charge conformément à la déclaration du CCMTMV sur la diarrhée persistante chez une
personne qui rentre de voyage (3).
VALEURS ET PRÉFÉRENCES
Les recommandations fondées sur la méthode GRADE doivent prendre en compte les
valeurs et les préférences du patient pour chacune des options proposées en matière de
traitement et de prévention. Malheureusement, il existe peu de données sur les préférences
des voyageurs. Une étude a évalué la volonté des voyageurs de prendre une chimioprophylaxie
à base d’antibiotiques, ainsi que différents schémas thérapeutiques pour la diarrhée du
voyageur (181). Un pourcentage relativement élevé de voyageurs ont dit préférer ne pas
prendre d’antibiotiques pour prévenir la diarrhée du voyageur. Il convient toutefois de préciser
qu’une grande variabilité a été observée entre les répondants nord-américains et européens,
quant à leurs préférences pour les traitements antidiarrhéiques et à leur capacité d’évaluer
correctement leur niveau de risque de diarrhée du voyageur selon le pays visité. Ces facteurs
contribuent à renforcer le caractère conditionnel des recommandations formulées par le
CCMTMV relativement aux interventions de prévention et de traitement.
CONCLUSIONS ET BESOINS EN MATIÈRE
DE RECHERCHE
À l’exception du subsalicylate de bismuth recommandé pour prévenir la diarrhée du
voyageur (forte recommandation), toutes les autres recommandations formulées par le
CCMTMV, à l’égard des agents de prévention et de traitement qui ont été évalués selon la
méthode GRADE dans la présente déclaration, sont conditionnelles. Le caractère conditionnel
de ces recommandations tient à différents facteurs, dont les suivants : faibles effets démontrés;
faiblesse dans la base de données à l’appui d’une intervention précise et/ou incertitude quant
au poids qu’il faudrait accorder aux effets nocifs potentiels de l’intervention. En ce qui a trait
à ce dernier point, l’un des effets nocifs potentiels vient de l’utilisation d’antibiotiques qui
pourraient causer une sélection faisant en sorte que l’hôte soit porteur d’agents pathogènes
résistants. Des antibiotiques inefficaces pourraient alors être administrés à un voyageur malade
pour traiter une diarrhée du voyageur (ou une autre infection). Bien que ce risque ait bien
documenté dans d’autres domaines, nous n’avons pas de données fiables sur la présence
ou l’ampleur de ce risque dans le cas de la diarrhée du voyageur. Aussi le CCMTMV
recommande-t-il de mener des recherches et d’exercer une surveillance plus systématique
sur les profils de résistance des agents pathogènes chez les personnes qui rentrent de
voyage et qui ont pris des antibiotiques pour prévenir ou traiter la diarrhée du voyageur.
Ces renseignements permettront d’améliorer l’évaluation du risque de base de résistance,
en fonction de la destination ou du type de voyage. Bien que le CCMTMV ait une confiance
modérée dans les données disponibles lui permettant de formuler une recommandation
conditionnelle contre l’administration systématique du vaccin oral contre le choléra (Dukoral®)
pour prévenir la diarrhée du voyageur, d’autres études évaluant l’efficacité de ce vaccin pour
prévenir la diarrhée du voyageur seraient nécessaires pour formuler une recommandation plus
définitive, pour ou contre l’utilisation du vaccin dans des populations précises. Il sera tout aussi
important de faire une revue systématique des études évaluant l’efficacité d’autres vaccins
actuellement en cours d’élaboration contre des agents pathogènes associés à la diarrhée du
voyageur, notamment les vaccins contre ETEC. Enfin, le CCMTMV recommande que d’autres
recherches soient menées sur des espèces précises de probiotiques, de prébiotiques ou de
symbiotiques (association des deux) afin de pouvoir mieux évaluer leur efficacité dans la
prévention de la diarrhée du voyageur.
REMERCIEMENTS
La présente déclaration a été préparée par le groupe de travail sur la diarrhée du voyageur :
Libman M (président), Bui Y, McDonald P, Steensma C.
Membres du CCMTMV : McCarthy A (présidente), Boggild A, Brophy J, Bui Y, Crockett M,
Ghesquiere W, Greenaway C, Henteleff A, Libman M et Teitelbaum P.
Membres de liaison : Hui C (Société canadienne de pédiatrie) et Gershman M
(Centers for Disease Control and Prevention [États-Unis]).
Membres d’office : McDonald P (Division des médicaments anti-infectieux, Santé Canada),
Tepper M (Direction de la protection de la santé de la Force, ministère de la Défense
nationale), Charlebois P (Centre des services de santé des Forces canadiennes, ministère
de la Défense nationale) et Schofield S (Entomologie de la lutte antiparasitaire, ministère
de la Défense nationale).
Membre émérite : Jeanes C.W.L.
Le CCMTMV tient à remercier Francesca Reyes-Domingo pour son aide dans l’élaboration
de cette déclaration.
35
POPULATION
ÉTUDIÉE
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
SUIVI
Clemens, 1988
Wiedermann, 2000
Scerpella, 1995
Peltola, 1991
n = 49 612
Population de
femmes et d’enfants
dans les régions
rurales du Bangladesh
où la maladie est
endémique
n = 125
Voyageurs qui se
rendent dans des
régions tropicales
ou subtropicales,
adultes et enfants
n = 502
Étudiants états-uniens
de niveau collégial
qui se rendent au
Mexique,
âge ≥ 18 ans
n = 615
Voyageurs finnois qui
se rendent au Maroc,
âge ≥ 15 ans
Vaccin WC/BS,
3 doses administrées à
6 semaines d’intervalle
par rapport au vaccin
WC seulement et
au placebo
Vaccin WC/rBS, 2 doses
administrées de 7 à
30 jours avant le départ
par rapport au placebo
administrées à l’arrivée
et 10 jours plus tard
Vaccin WC/BS, 2 doses
administrées de
3 à 21 jours avant
le départ par rapport
au placebo
De 14 à
365 jours
Au retour
(intervalle de
7 à 23 jours)
35 jours après
l’administration
de la première
dose
Non indiqué
Vaccin oral contre le choléra (Dukoral®) pour la prévention de la diarrhée du voyageur
AUTEUR/ANNÉE
COMMENTAIRES
Fréquence de la diarrhée Exclue de l’analyse
du voyageur :
Étude menée auprès d’une
0,33 (0,13, 0,84)
population de non-voyageurs
Fréquence de la diarrhée Incluse dans l’analyse
du voyageur :
Définition de la diarrhée du
1,28 (0,68, 2,39)
voyageur : ne comprenait
pas de symptôme entérique
du voyageur :
Vaccin administré après
1,04 (0,87, 1,24)
l’arrivée
du voyageur :
Définition de la diarrhée du
0,77 (0,59, 1,00)
voyageur : incertitude quant
à l’évaluation de la quantité
des selles molles
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
TABLEAU 1 : Liste des études* examinées aux fins d’inclusion dans l’analyse de l’efficacité de la prévention et du traitement
de la diarrhée du voyageur
TABLEAUX
36
Torrell, 2009 (étude
d’observation)
Lopez-Gigosos,
2009 (étude
d’observation)
Voyageurs espagnols
qui se rendent dans
des régions où le
risque de contracter
le choléra est élevé,
adultes (âge moyen =
35 ans)
Lopez-Gigosos,
2007 (étude
d’observation)
n = 658
Voyageurs aventuriers
espagnols qui
présentent un risque
élevé de contracter la
diarrhée du voyageur,
âge de 18 à 35 ans
n = 362
Voyageurs espagnols
qui se rendent dans
des régions où le
le choléra est élevé,
adultes
n = 237
POPULATION
ÉTUDIÉE
AUTEUR/ANNÉE
SUIVI
administrées au moins
de 7 à 14 jours avant le
départ par rapport aux
voyageurs de la même
clinique avant l’arrivée
du vaccin ou qui ont
refusé le vaccin
De 30 à
90 jours après
le retour
Vaccin WC/rBS, doses
Au retour
et calendrier de
(intervalle de
vaccination non précisés 14 à 154 jours)
par rapport aux
refusé le vaccin
Vaccin WC/rBS,
Au retour
doses et calendrier
(intervalle de
de vaccination non
7 à 134 jours)
précisés par rapport aux
refusé le vaccin
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
COMMENTAIRES
Le profil de risque du groupe
témoin diffère de celui du
groupe ayant reçu le vaccin.
du voyageur :
Étude de cohorte
0,44 (0,33, 0,58)
rétroprospective.
du voyageur :
Étude de cohorte
0,57 (0,41, 0,81)
rétroprospective.
du voyageur :
Étude de cohorte
0,57 (0,38, 0,85)
rétroprospective.
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
37
n = 1 074
Voyageurs espagnols
qui se rendent dans
des régions où le
le choléra est
élevé, adultes (âge
moyen = 35 ans)
de 7 à 14 jours avant
le départ par rapport
à des voyageurs de
la même clinique
considérés comme
présentant un faible
risque de contracter le
choléra qui se rendent
dans les mêmes régions
que les voyageurs du
groupe ayant reçu
le vaccin
de 7 à 14 jours avant le
départ par rapport aux
voyageurs non vaccinés
(aucune autre précision)
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
De 7 à 14 jours
après le retour
Au retour
(aucune autre
précision)
SUIVI
DuPont, 1980
n = 128
qui se rendent au
Mexique, âge
non précisé
4,2 g de sous-salicylate
de bismuth par jour
(liquide), 4 doses de
1,05 g par rapport
au placebo
21 jours
Sous-salicylate de bismuth pour la prévention de la diarrhée du voyageur
Lopez-Gigosos,
2013 (étude
d’observation)
Voyageurs italiens
qui se rendent dans
des régions qui
présentent un risque
de contracter le
choléra et la diarrhée
du voyageur, adultes
(âge moyen = 38 ans)
Gabutti, 2012
(étude
d’observation)
n = 296
POPULATION
ÉTUDIÉE
AUTEUR/ANNÉE
COMMENTAIRES
du voyageur :
0,37 (0,23, 0,61)
du voyageur :
Étude de cohorte prospective.
0,91 (0,78, 1,07)
du voyageur :
Étude de cohorte
0,68 (0,41, 1,15)
rétroprospective.
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
38
Voyageurs suisses qui
se rendent dans des
pays tropicaux, âge
de 16 à 70 ans
Steffen, 1986
d) n = 156
c) n = 143
b) n = 160
a) n = 231
POPULATION
ÉTUDIÉE
AUTEUR/ANNÉE
de bismuth par jour
par rapport à 1,05 g
de sous-salicylate de
bismuth par jour
de bismuth par jour
(comprimé), 2 doses
de 525 mg par rapport
au placebo
de bismuth par jour
(comprimé), 2 doses
de 1,05 g par rapport
au placebo
2,1 g ou 1,05 g de
sous-salicylate de
bismuth par jour
(comprimé) par rapport
au placebo
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
30 jours
SUIVI
d) Fréquence de la
diarrhée du voyageur :
0,99 (0,61, 1,41)
c) Fréquence de la
0,68 (0,50, 0,94)
b) Fréquence de la
0,68 (0,50, 0,91)
a) Fréquence de la
0,68 (0,53, 0,87)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
Piètre adhérence au
traitement : 27 %
Cas perdus au suivi : 21 %
Incluse dans l’analyse
COMMENTAIRES
39
Graham, 1983
qui se rendent au
Mexique, âge ≥
DuPont, 1987
n = 31
Patients hospitalisés,
jeunes adultes en
bonne santé, âge non
précisé
d) n = 114
c) n = 121
b) n = 109
a) n = 172
19 ans
POPULATION
ÉTUDIÉE
AUTEUR/ANNÉE
de bismuth par jour
(comprimé), 4 doses de
600 mg par rapport au
placebo
de bismuth par jour par
rapport à 1,05 g de
sous-salicylate de
bismuth par jour
de bismuth par jour
placebo
de bismuth par jour
placebo
2,1 g ou 1,05 g de
sous-salicylate de
bismuth par jour
(comprimé) par rapport
au placebo
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
4 jours
21 jours
SUIVI
COMMENTAIRES
du voyageur :
Nombre de selles non
0,24 (0,06, 0,92)
moulées inférieur à celui
indiqué dans la définition
classique de diarrhée
du voyageur
d) Fréquence de la
0,58 (0,25, 1,31)
c) Fréquence de la
0,60 (0,35, 1,03)
b) Fréquence de la
0,35 (0,16, 0,74)
a) Fréquence de la
0,49 (0,30, 0,80)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
40
POPULATION
ÉTUDIÉE
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
Rademaker, 1989
Heck, 1994
Scott, 1990
Wiström, 1987
Johnson, 1986
n = 54
Voyageurs hollandais
qui se rendent en
Tunisie, âge moyen =
28 ans
n = 230
Volontaires étatsuniens qui se rendent
au Honduras, âge de
18 à 70 ans
n = 262
Personnel militaire
états-unien qui se
rend en Égypte, âge
moyen = 26 ans
n = 127
Suédois qui voyagent
à l’extérieur de
l’Europe du Nord, âge
moyen = 45 ans
n = 120
qui se rendent au
Mexique, âge
non précisé
Ciprofloxacine 500 mg,
une fois par jour
pendant 7 jours par
rapport au placebo
une fois par jour
pendant 15 jours par
rapport au placebo
Norfloxacine 400 mg,
une fois par jour
pendant 7 jours par
rapport au placebo
2 fois par jour pendant
de 5 à 21 jours par
rapport au placebo
une fois par jour
rapport au placebo
Fluoroquinolones pour la prévention de la diarrhée du voyageur
AUTEUR/ANNÉE
10 jours
20 jours
11 jours
Jusqu’à
23 jours
21 jours
SUIVI
COMMENTAIRES
du voyageur :
0,06 (0,01, 0,42)
du voyageur.
du voyageur :
0,15 (0,06, 0,38)
du voyageur :
0,07 (0,02, 0,30)
du voyageur :
La relation persiste lorsque
0,16 (0,04, 0,69)
les résultats sont stratifiés par
région visitée (risque élevé
par rapport à faible risque).
du voyageur :
0,12 (0,04, 0,31)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
41
POPULATION
ÉTUDIÉE
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
Martinez-Sandoval,
2010
Armstrong, 2010
DuPont, 2005
n = 210
qui se rendent au
Mexique, âge
non précisé
n = 100
Personnel militaire
états-unien qui se
rend en Turquie, âge
moyen = 36 ans
n = 219
de niveau collégial qui
se rendent au
Mexique, âge non
précisé
Rifaximine 600 mg, une
fois par jour pendant
14 jours par rapport
au placebo
Rifaximine 1 100 mg,
une fois par jour
rapport au placebo
Rifaximine 200 mg,
au placebo
Rifaximine 200 mg,
au placebo
Rifaximine 200 mg,
au placebo
Rifaximine pour la prévention de la diarrhée du voyageur
AUTEUR/ANNÉE
14 jours
14 jours
14 jours
SUIVI
COMMENTAIRES
0,32 (0,19, 0,54)
du voyageur :
du voyageur :
Manque possible de
0,33 (0,09, 1,13)
dissimulation de l’affectation
des sujets aux groupes
d’étude.
Fréquence de la diarrhée
du voyageur (groupe de
traitement de 600 mg
seulement) :
0,24 (0,12, 0,50)
du voyageur (tous les
groupes de traitement
combinés) :
0,27 (0,17, 0,43)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
42
n = 258
Voyageurs allemands
qui se rendent en Asie
du Sud ou en Asie
du Sud-Est, âge de
18 à 64 ans
Rifaximine 200 mg,
de 6 à 28 jours (durant
le voyage) par rapport
au placebo
Rifaximine 550 mg, une
fois par jour pendant
au placebo
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
De 6 à 28 jours
14 jours
SUIVI
Steffen, 1988a
DuPont, 1977
n = 112
de niveau collégial qui
se rendent au
Mexique, âge non
précisé
n = 137
qui se rendent au
Mexique, âge non
précisé
de bismuth par jour
(liquide), 525 mg toutes
les demi-heures,
maximum de 8 doses
pendant 2 jours par
rapport au placebo
72 heures
4,2 g de sous-salicylate 24 heures
de bismuth (liquide),
525 mg toutes les
demi-heures pendant
3,5 heures ou 8,4 g
bismuth (liquide), 1,05 g
toutes les demi-heures
pendant 3,5 heures par
rapport au placebo
Sous-salicylate de bismuth pour le traitement de la diarrhée du voyageur
Zanger, 2013
qui se rendent
au Mexique, âge
moyen = 25 ans
Flores, 2011
n = 101
POPULATION
ÉTUDIÉE
AUTEUR/ANNÉE
COMMENTAIRES
Quelques étudiants
latino-américains faisaient
partie du groupe d’étude.
Incluse dans l’examen,
exclue de l’analyse
Guérison complète après Incluse dans l’examen,
48 heures :
1,33 (0,86, 2,04)
Quelques étudiants
latino-américains faisaient
partie du groupe d’étude.
Présence de diarrhée
après 24 heures (groupes
de traitement combinés) :
0,39 (0,21, 0,76)
du voyageur :
0,63 (0,42, 0,96)
du voyageur :
0,72 (0,27, 1,92)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
43
Voyageurs européens
qui se rendent en
Afrique de l’Ouest,
âge non précisé
n = 133
qui se rendent dans
des pays en
développement,
âge moyen = 36 ans
Steffen, 1988b
Steffen, 1988c
Hughes, 1995
n = 202
Patients britanniques
vus en médecine
générale, âgés de
18 à 75 ans
SUIVI
de bismuth (liquide),
525 mg toutes les
demi-heures pendant
3,5 heures, sur une
période de 2 jours par
rapport au placebo
2 mg de lopéramide
plus 2 mg après chaque
selle molle, maximum
de 16 mg, pendant
3 jours par rapport
au placebo
72 heures
48 heures
4,2 g de sous-salicylate 48 heures
de bismuth par jour
(liquide), 1,05 g toutes
les heures, maximum de
4 doses pendant 2 jours
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
Lopéramide pour le traitement de la diarrhée du voyageur
n = 830
POPULATION
ÉTUDIÉE
AUTEUR/ANNÉE
COMMENTAIRES
Soulagement complet
de la diarrhée après
24 heures :
1,48 (1,05, 2,10)
Premier soulagement
24 heures :
1,38 (1,06, 1,79)
Premier soulagement
12 heures :
1,51 (1,05, 2,18)
Premier soulagement
4 heures :
1,55 (0,98, 2,45)
Population de
non-voyageurs
Piètre adhérence
au traitement.
Taux élevé de cas perdus
au suivi.
Guérison complète après Exclue de l’analyse
48 heures :
1,38 (1,09, 1,75)
du voyageur.
Guérison complète après Exclue de l’analyse
48 heures :
1,82 (1,11, 2,99)
du voyageur.
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
44
Bergström, 1986
Van Loon, 1989
qui se rendent dans
des pays en
développement,
âge moyen = 36 ans
Steffen, 1988c
n = 112
Patients suédois en
consultation externe,
âge médian = 32 ans
n = 50
Expatriés vivant au
Bangladesh, âge
moyen = 36 ans
n = 800
POPULATION
ÉTUDIÉE
AUTEUR/ANNÉE
4 mg de lopéramide
de 16 mg, pendant
2 jours par rapport
au placebo
4 mg de lopéramide
de 16 mg, pendant
2 jours par rapport
au placebo
4 mg de lopéramide
de 8 mg, pendant
2 jours par rapport
au placebo
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
5 jours
5 jours
48 heures
SUIVI
Nombre moyen de
selles après 24 heures
(différence moyenne) :
-1,75 (-3,55, 0,05)
Nombre moyen de
(différence moyenne) :
-1,40 (-3,38, 0,58)
Soulagement complet
24 heures :
1,74 (1,31, 2,31)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
Population de
non-voyageurs
Piètre adhérence
au traitement.
au suivi.
du voyageur.
Exclue de l’analyse
COMMENTAIRES
45
Steffen, 1988c
Johnson, 1986
qui se rendent
au Mexique, âge
moyen = 26 ans
DuPont, 1990
n = 800
qui se rendent
dans des pays en
développement,
âge moyen = 36 ans
n = 156
qui se rendent en
Amérique latine,
âge non précisé
n = 203
POPULATION
ÉTUDIÉE
AUTEUR/ANNÉE
SUIVI
4 mg de lopéramide
de 8 mg, pendant
2 jours par rapport
au placebo
4 mg de lopéramide
de 16 mg sur une
période de 2 jours par
rapport à 30 mL de
sous-salicylate de
bismuth toutes les
demi-heures pendant
3,5 heures sur une
période de 2 jours
48 heures
48 heures
4 mg de lopéramide
48 heures
de 8 mg sur une
période de 2 jours
par rapport à 4,9 g
bismuth par jour, 612,
5 mg toutes les 30 à 60
minutes, maximum de
8 doses sur une période
de 2 jours
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
Soulagement complet
24 heures :
1,74 (1,31, 2,31)
Nombre médian de
(différence médiane) :
-0,5 (impossible de
calculer l’IC à 95 % :
p < 0,004)
Aucune dose
supplémentaire
requise après 24 heures :
1,75 (1,35, 2,28)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
Piètre adhérence au
traitement.
au suivi.
classique de diarrhée du
voyageur.
Moyenne et écart-type
non précisés
Sans insu (étude ouverte)
COMMENTAIRES
46
POPULATION
ÉTUDIÉE
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
SUIVI
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
Ericsson, 1997
Petruccelli, 1992
Ericsson, 1990
n = 110
qui se rendent
au Mexique, âge
moyen = 27 ans
n = 97
Personnel militaire
états-unien qui se
rend en Thaïlande,
âge non précisé
n = 92
qui se rendent au
Mexique, âge
moyen = 24 ans
Ofloxacine 400 mg,
5 jours
dose unique et
lopéramide 4 mg plus
2 mg après chaque selle
molle, maximum de
lopéramide seulement
(même dose) plus
placebo sur une
période de 3 jours
Ciprofloxacine 750 mg, 72 heures
dose unique et
molle, maximum de
(même dose) plus
placebo sur une
période de 3 jours
TMP/SMX 160 mg/800
5 jours
mg, 2 fois par jour et
molle, maximum de
(même dose) plus
placebo sur une
période de 3 jours
Échec du traitement :
0,12 (0,01, 2,09)
Guérison clinique après
72 heures :
0,86 (0,75, 1,00)
48 heures :
1,10 (0,83, 1,45)
24 heures :
1,06 (0,84, 1,34)
0,33 (0,04, 3,04)
72 heures :
1,18 (1,03, 1,35)
48 heures :
1,24 (0,98, 1,55)
24 heures :
1,97 (1,34, 2,90)
Lopéramide en association avec des antibiotiques pour le traitement de la diarrhée du voyageur
AUTEUR/ANNÉE
Étude à simple insu
COMMENTAIRES
47
Taylor, 1991
Ericsson, 2007
qui se rendent
au Mexique, âge
moyen = 26 ans
DuPont, 2007
n = 97
Personnel militaire
états-unien qui se
rend en Égypte,
âge non précisé
n = 112
qui se rendent
au Mexique, âge
moyen = 23 ans
n = 206
POPULATION
ÉTUDIÉE
AUTEUR/ANNÉE
SUIVI
2 fois par jour et
molle, maximum de
(même dose) plus
placebo sur une
période de 3 jours
Azithromycine 500 mg, 4 jours
dose unique et
molle, maximum de
(même dose) plus
placebo sur une
période de 2 jours
Rifaximine 200 mg,
5 jours
3 fois par jour et
molle, maximum de
(même dose) plus
placebo sur une
période de 2 jours
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
48 heures :
(0,81, 1,16)
24 heures :
1,23 (0,98, 1,55)
0,17 (0,04, 0,71)
72 heures :
1,23 (1,06, 1,42)
48 heures :
1,27 (1,07, 1,51)
24 heures :
1,42 (1,11, 1,82)
72 heures :
1,10 (0,91, 1,34)
48 heures :
1,30 (0,99, 1,70)
24 heures :
1,79 (1,17, 2,75)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
voyageur.
COMMENTAIRES
48
POPULATION
ÉTUDIÉE
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
Steffen, 1993
DuPont, 1992
Mattila, 1993
Wiström, 1989
n = 195
Clients d’un hôtel
en Gambie, âge
moyen = 37 ans
n = 232
qui se rendent
au Mexique, âge
moyen = 28 ans
n = 106
Voyageurs finnois qui
se rendent au Maroc,
âge moyen = 42 ans
n = 106
Voyageurs suédois
qui se rendent dans
des pays en
développement,
âge moyen = 38 ans
Fléroxacine 400 mg,
dose unique ou
pendant 2 jours par
rapport au placebo
Ofloxacine 300 mg,
3 jours ou 5 jours par
rapport au placebo
3 jours par rapport
au placebo
3 jours par rapport
au placebo
Fluoroquinolones pour le traitement de la diarrhée du voyageur
AUTEUR/ANNÉE
72 heures
5 jours
72 heures
72 heures
SUIVI
Autres résultats : exclue
de l’analyse
Guérison de la diarrhée
du voyageur après
72 heures :
1,71 (1,25, 2,34)
voyageur
Effets indésirables : incluse
dans l’analyse
Autres résultats : incluse
dans l’examen, exclue
de l’analyse
Durée de la diarrhée :
S.O.
Effets indésirables :
1,71 (1,25, 2,34)
dans l’analyse
COMMENTAIRES
7,84 (0,45, 135,58)
du voyageur après
72 heures :
1,69 (1,18, 2,42)
du voyageur après
72 heures :
1,97 (1,32, 2,95)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
49
Salam, 1994
Wistrom, 1992
Ericsson, 1987
Patients qui se
rendent dans une
clinique santé-voyage
au Mexique, au
Guatemala, en Inde
ou au Pérou, âge
moyen = 33 ans
Taylor, 2006
n = 88
Personnel militaire
britannique qui se
rend au Belize, âge
non précisé
n = 42
Volontaires étatsuniens qui se rendent
au Mexique, âge
moyen = 34 ans
n = 127
qui se rendent
au Mexique, âge
moyen = 28 ans
n = 202
POPULATION
ÉTUDIÉE
AUTEUR/ANNÉE
72 heures
5 jours
5 jours
SUIVI
dose unique par rapport
au placebo
3 jours par rapport
au placebo
5 jours par rapport
au placebo
3 jours par rapport
au placebo
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
du voyageur après
72 heures :
1,21 (1,02, 1,44)
du voyageur.
Très petite taille de la
population à l’étude et grand
nombre de sujets exclus
S.O.
(l’efficacité a été évaluée
Nombre moyen de selles : chez 15 sujets seulement).
S.O.
Guérison après
48 heures :
S.O.
Autres résultats : incluse dans
l’examen, exclue de l’analyse
Temps moyen s’étant
écoulé depuis les
dernières selles
non moulées :
1,89 (1,34, 2,65)
S.O.
dans l’analyse
COMMENTAIRES
0,96 (0,59, 1,56)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
50
POPULATION
ÉTUDIÉE
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
Adachi, 2003
Kuschner, 1995
n = 217
qui se rendent
au Mexique, âge
moyen = 25 ans
n = 79
Personnel militaire
états-unien qui se
rend en Thaïlande,
âge moyen = 30 ans
Azithromycine
1 000 mg, dose
unique par rapport à la
lévofloxacine 500 mg,
dose unique
Azithromycine 500 mg,
une fois par jour
pendant 3 jours par
rapport à la
ciprofloxacine 500 mg,
une fois par jour
pendant 3 jours
Azithromycine pour le traitement de la diarrhée du voyageur
AUTEUR/ANNÉE
4 jours
72 heures
SUIVI
1,26 (0,52, 3,07)
Guérison immédiate :
0,37 (0,17, 0,79)
1,26 (0,52, 3,07)
Rétablissement en
72 heures :
1,06 (0,96, 1,16)
Rétablissement en
48 heures :
1,02 (0,76, 1,37)
Rétablissement en
24 heures :
0,70 (0,37, 1,35)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
COMMENTAIRES
51
Membres du
personnel militaire
états-unien et leurs
bénéficiaires qui se
rendent en Turquie,
âge moyen = 31 ans
Sanders, 2007
n = 207
POPULATION
ÉTUDIÉE
AUTEUR/ANNÉE
Azithromycine
1 000 mg, dose
unique plus lopéramide
par rapport à la
lévofloxacine 500 mg,
dose unique plus
lopéramide
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
72 heures
SUIVI
Vomissements pendant
le reste de la période
de suivi :
0,70 (0,34, 1,45)
Nausées pendant le
reste de la période
de suivi :
0,94 (0,72, 1,31)
Vomissements
immédiatement après
la première dose :
2,86 (0,12, 69,40)
Nausées immédiatement
après la première dose :
7,62 (0,97, 59,86)
Rétablissement en
72 heures :
0,95 (0,50, 1,80)
Rétablissement en
48 heures :
1,41 (0,96, 2,07)
Rétablissement en
24 heures :
0,82 (0,61, 1,11)
Guérison immédiate :
0,76 (0,26, 1,99)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
COMMENTAIRES
52
Personnel militaire
états-unien qui se
rend en Thaïlande,
âge moyen = 26 ans
Tribble, 2007
n = 156
POPULATION
ÉTUDIÉE
AUTEUR/ANNÉE
SUIVI
Azithromycine 500 mg, 72 heures
une fois par jour
pendant 3 jours ou en
dose unique par rapport
à la lévofloxacine
500 mg, une fois par
jour pendant 3 jours
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
Vomissements pendant
le reste de la période
de suivi :
1,29 (0,26, 6,41)
Nausées pendant le
reste de la période
de suivi :
2,02 (0,60, 6,84)
Vomissements
immédiatement après
la première dose :
1,56 (0,06, 37,60)
Nausées immédiatement
après la première dose :
5,15 (0,68, 39,13)
Rétablissement en
72 heures :
1,06 (0,96, 1,16)
Rétablissement en
48 heures :
1,02 (0,76, 1,37)
Rétablissement en
24 heures :
0,70 (0,37, 1,35)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
COMMENTAIRES
53
*
POPULATION
ÉTUDIÉE
TRAITEMENT ET
DOSE/COMPARAISON
n = 187
qui se rendent au
Mexique et voyageurs
qui se rendent en
Jamaïque, âge
moyen = 26 ans
n = 298
Patients qui se
rendent dans une
au Mexique, au
Guatemala, en Inde
ou au Pérou, âge
moyen = 33 ans
n = 380
Patients qui se
rendent dans une
au Mexique, au
Guatemala ou au
Kenya, âge moyen =
29 ans
5 jours
5 jours
Rifaximine 800 mg,
5 jours
400 mg 2 fois par
par rapport à la
ciprofloxacine 1 000 mg,
500 mg 2 fois par jour
pendant 3 jours
Rifaximine 600 mg,
200 mg 3 fois par
par rapport à la
ciprofloxacine 1 000 mg,
pendant 3 jours
Rifaximine 600 mg,
pendant 3 jours par
rapport au placebo
Rifaximine 600 mg,
ou 1 200 mg, 400 mg
3 jours par rapport
au placebo
SUIVI
Il s’agit d’études randomisées, à double insu, contrôlées par placebo, à moins d’indication contraire
DuPont, 2001
Taylor, 2006
Steffen, 2003
Rifaximine pour le traitement de la diarrhée du voyageur
AUTEUR/ANNÉE
COMMENTAIRES
0,92 (0,62, 1,37)
1,82 (0,63, 5,22)
Guérison clinique après 5 Incluse dans l’analyse
jours :
0,99 (0,89, 1,10)
1,11 (0,73; 1,69)
1,80 (0,81; 4,02)
5 jours :
0,98 (0,86, 1,11)
1,07 (0,71, 1,61)
0,55 (0,35, 0,88)
5 jours :
1,25 (1,05; 1,48)
0,93 (0,80, 1,07)
0,47 (0,33, 0,68)
5 jours :
1,29 (1,15, 1,45)
RÉSULTAT
RISQUE RELATIF
(IC À 95 %)
54
Sous-salicylate
de bismuth
Agents antisécrétoires
Lopéramide
Antipéristaltiques
AGENT
2 comprimés de 262 mg
(524 mg), 4 fois par jour
S.O.
POSOLOGIE –
CHIMIOPROPHYLAXIE
10 à 14 ans : 262 à 524 mg
(dose maximale de 2,1 g par 24 h)
5 à 9 ans : 131 à 262 mg
2 à 4 ans : 88 à 176 mg
Administrer 1 dose toutes les 30 à
60 minutes au besoin
Enfants :
524 à 1 048 mg toutes les 30 à 60 minutes
au besoin (dose maximale de 4,2 g par 24 h)
Adultes :
0,1 mg/kg (sans dépasser la première dose)
De 24 à 48 heures, après chaque selle molle :
8 à 12 ans (> 30 kg) : 2 mg, 3 fois par jour
6 à 8 ans (20 à 30 kg) : 2 mg, 2 fois par jour
2 à 6 ans (13 à 20 kg) : 1 mg, 3 fois par jour
Pendant les 24 premières heures :
Enfants :
Première dose de 4 mg + 2 mg après
chaque selle molle (dose quotidienne
maximale de 16 mg)
Adultes :
POSOLOGIE – TRAITEMENT
TABLEAU 2 : Doses des divers agents utilisés pour prévenir et traiter la diarrhée du voyageur
Le traitement est contre-indiqué en
cas d’allergie à l’AAS.
Il est possible, dans le cas de la
chimioprophylaxie, de couper la dose
de moitié si on ne peut prendre une dose
plus élevée.
La durée de la chimioprophylaxie ne doit
pas dépasser trois semaines chez les
adultes. La durée du traitement ne doit
pas dépasser deux jours chez les adultes
et les enfants.
La chimioprophylaxie n’est pas
recommandée chez les enfants, et le
traitement n’est pas recommandé chez
les nourrissons âgés de moins de 2 ans.
Contre-indiqué chez les nourrissons
de moins de 2 ans
COMMENTAIRES
55
400 mg, 1 fois par jour
Enfants :
Ciprofloxacine
Ofloxacine
Lévofloxacine
Azithromycine
POSOLOGIE –
CHIMIOPROPHYLAXIE
Norfloxacine
Antibiotiques
AGENT
5 à 10 mg/kg, 1 fois par jour pendant 3 jours
(dose maximale de 500 mg par 24 h)
Enfants :
500 mg, 1 fois par jour pendant 3 jours
1 000 mg en dose unique
Adultes :
1 000 mg en dose unique
400 mg en dose unique
20 à 30 mg/kg par jour, divisé, 2 fois par
jour pendant 3 jours (dose maximale de
1,5 g par 24 h)
Enfants :
Le cours du traitement n’a pas besoin d’être
complétée si les symptômes se résorbent,
et des doses plus faibles peuvent être
suffisantes.
500 à 1 000 mg en dose unique
La prévention de la diarrhée du voyageur
par azithromycine n’a pas fait l’objet
d’études chez les enfants; cet antibiotique
doit donc être utilisé avec précaution.
Traitement de rechange pour les personnes
qui voyagent dans les régions où il existe
une résistance élevée aux quinolones.
Les enfants de moins de 18 ans peuvent
présenter un risque accru d’effets
indésirables, et ce risque devrait être
soupesé par rapport aux bienfaits potentiels.
Les voyageurs qui se rendent dans
le sous-continent indien ou en Asie du
Sud-Est doivent faire preuve de prudence
en raison de la présence de pathogènes
résistants aux antibiotiques.
Le traitement est contre-indiqué chez
les femmes enceintes.
Adultes :
Fluoroquinolones :
COMMENTAIRES
56
S.O.
8 mg/kg, une fois par jour pendant 3 jours
Traitement de rechange pour les enfants
chez qui les macrolides et les quinolones
sont contre-indiqués. Il n’existe aucune
donnée clinique sur l’utilisation de la
céfixime pour la diarrhée du voyageur.
La rifaximine n’a pas fait l’objet d’études et
n’est pas approuvée pour les enfants âgés
de moins de 12 ans. De plus, les doses
pour les enfants n’ont pas été établies.
Traitement : Les comprimés de 200 mg ne
sont pas en vente au Canada. Le fabricant
recommande de ne pas couper les
comprimés de 550 mg. Les comprimés de
200 mg sont approuvés aux fins d’utilisation
dans d’autres pays.
Prévention : Les comprimés de 550 mg de
rifaximine (Zaxine) sont les seuls comprimés
approuvés pour le marché canadien.
Toutefois, le Comité consultatif de la
médecine tropicale et de la médecine des
voyages considère que cette différence
quant à la dose n’est pas importante sur
le plan clinique.
COMMENTAIRES
• Les ajustements posologiques pour les patients atteints d’insuffisance rénale sont présentés dans les tableaux 6 à 9 du CPS.
et, idéalement, il doit avoir lieu sous la surveillance d’un expert en matière de maladies infectieuses.
• Les renseignements posologiques sur la ciprofloxacine comprennent une précaution selon laquelle son emploi est généralement limité à certaines indications très spécifiques
la pharmacocinétique de ces agents dans la population pédiatrique. Toutefois, elles présentent des bienfaits potentiels et devraient faire l’objet d’études supplémentaires.
• Dans le passé, l’emploi des fluoroquinolones chez les patients de moins de 18 ans était déconseillé. De plus, sauf en ce qui a trait à la ciprofloxacine, on connaît peu de chose sur
QUINOLONES
• Ne pas utiliser en automédication chez les patients présentant un ulcère, un trouble de saignement ou des selles sanglantes ou noires.
• Utiliser avec précaution, si nécessaire, chez les patients atteints d’insuffisance rénale.
• Utiliser avec précaution pendant l’allaitement.
• Ne pas utiliser pendant la seconde moitié de la grossesse.
SOUS-SALICYLATE DE BISMUTH
• IMODIUM est contre-indiqué chez les enfants de moins de 2 ans.
recommandés pour les enfants de moins de 6 ans.
• Le lopéramide ne doit être administré à des enfants (2 à 12 ans) que selon l’avis d’un médecin. Les gélules Liqui-Gels, les caplets et les comprimés Vit-Dissous ne sont pas
• Aucun réglage posologique n’est nécessaire chez les personnes âgées.
Lopéramide (Imodium, Caplets/Vit-Dissous/Liquide apaisant/Liqui-Gels) :
NOTES TIRÉES DU CPS
SOURCES : Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS) [e-CPS, consulté le 8 novembre 2013]; déclaration du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des
voyages de 2001; renseignements supplémentaires tirés d’études évaluées par la méthode GRADE et, pour les enfants, tirés de l’article : Stauffer, W.M., Konop, R.J., Kamat, D. « Traveling with infants
and young children. part III: Travelers’ diarrhea », Journal of travel medicine. 2002;9(3):141–50.
Céfixime
Rifaximine
Des doses plus faibles,
par exemple 200 mg une
ou deux fois par jour, ont
été utilisés avec une
efficacité variable.
POSOLOGIE –
CHIMIOPROPHYLAXIE
AGENT
57
58
TABLEAU 3 : Préparation de solutions de réhydratation orale à domicile
Solution de réhydratation orale maison :
INGRÉDIENTS
QUANTITÉ
Eau purifiée
1 L (4,25 tasses)
Sel
2,5 mL (0,5 cuillère à thé)
Sucre
30 mL (6 cuillères à thé)
Posologie :
ÂGE
QUANTITÉ
Enfants de moins de 2 ans
50 à 100 mL (0,25 à 0,5 tasse) après chaque selle molle,
jusqu’à environ 0,5 litre (2 tasses) par jour
Enfants de 2 à 9 ans
100 à 200 mL (0,5 à 1 tasse) après chaque selle molle,
jusqu’à environ 1 litre (4,25 tasses) par jour
Personnes de 10 ans et plus
À volonté, jusqu’à concurrence d’environ 2 litres (8,5 tasses) par jour
SOURCE : Gouvernement du Canada (voyage.gc.ca)
POUR EN SAVOIR DAVANTAGE, CONSULTER LE SITE : http://voyage.gc.ca/voyager/sante-securite/rehydratation
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69
70
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acute gastroenteritis. practice parameter: The management of acute gastroenteritis in young
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(181) Ericsson CD, Melgarejo NA, Jelinek T, Mccarthy A. Travelers’ preferences for the treatment and
prevention of acute diarrhea. Journal of Travel Medicine. 2009;16(3):172–8.
ANNEXES
ANNEXE 1
EXEMPLE DE STRATÉGIE DE RECHERCHE AUX FINS
DE LA REVUE DE LA LITTÉRATURE
Dukoral
Scopus (TITLE-ABS-KEY((“Dukoral” OR “oral cholera” OR “WC/rBS” OR (“whole-cell” W/2
“recombinant B subunit”) OR “BS-WC” OR “B-subunit/whole cell” OR “ rBS-WC”) AND
(vaccine* OR immuni?ation*)) AND TITLE-ABS-KEY(travel* W/2 (diarrhoea OR diarrhea)))
AND PUBYEAR > 1969 AND (LIMIT-TO(LANGUAGE, “English”))
Bases de données : Ovid MEDLINE®, Ovid MEDLINE® In-Process & Other Non-Indexed
Citations, Ovid MEDLINE® Daily et Ovid OLDMEDLINE® de 1946 à aujourd’hui
Stratégie de recherche :
N°
RECHERCHES
RÉSULTATS
1
*Cholera Vaccines/
867
2
Cholera Vaccines/
1 308
3
((“Dukoral” or “oral cholera” or “WC/rBS” or (“whole-cell” adj2 “recombinant B
subunit”) or “BS-WC” or “B-subunit/whole cell” or “ rBS-WC”) and (vaccine* or
immuni?ation*)).mp. [mp=title, abstract, original title, name of substance word,
subject heading word, keyword heading word, protocol supplementary concept,
rare disease supplementary concept, unique identifier]
332
4
(travel* adj2 (diarrhea or diarrhoea)).mp. [mp=title, abstract, original title, name
of substance word, subject heading word, keyword heading word, protocol
supplementary concept, rare disease supplementary concept, unique identifier]
1 295
5
1 or 2 or 3
1 370
6
4 and 5
28
71
72
Bases de données : Embase 1974 au 16 mai 2013
Stratégie de recherche :
N°
RECHERCHES
RÉSULTATS
1
*Cholera Vaccines/
1 412
2
Cholera Vaccines/
2 548
3
immuni?ation*)).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug
trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade
name, keyword]
504
4
(travel* adj2 (diarrhea or diarrhoea)).mp. [mp=title, abstract, subject headings,
heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug
manufacturer, device trade name, keyword]
3 562
5
1 or 2 or 3
2 588
6
traveller diarrhea/
1 823
7
4 or 6
3 562
8
5 and 7
204
9
cholera vaccine/
2 548
10
cholera vaccine/
2 548
11
3 or 10
2 588
12
7 and 11
204
13
limit 12 to (english language and yr=”1970 -Current”)
162
Bases de données : Global Health 1973 à semaine 19 de 2013 Stratégie de recherche :
N° RECHERCHES
RÉSULTATS
1
immuni?ation*)).mp. [mp=abstract, title, original title, broad terms, heading words]
206
2
(travel* adj2 (diarrhea or diarrhoea)).mp. [mp=abstract, title, original title, broad
terms, heading words]
755
3
travellers’ diarrhoea/
117
4
2 or 3
755
5
1 and 4
12
6
limit 5 to (english language and yr=”1970 -Current”)
12
Autres considérations
Imprécision
Caractère indirect
Incohérence
Risque de biais
Conception
Nbre d’études
essais
randomisés
aucun risque
de biais
important2
aucune
important4
aucune
incohérence
imprécision
importante3
grave
IMPORTANCE
En raison de l’hétérogénéité quant au type de vaccin, à l’administration des vaccins et aux définitions utilisées pour la diarrhée du voyageur.
ESSENTIELLE
4

INTERMÉDIAIRE
Même si la valeur I2 est élevée, les trois essais comparatifs randomisés comprennent le zéro, les IC à 95 % de tous les essais se chevauchent et le test d’hétérogénéité
est non significatif.
22 de moins
sur 1 000
(de 67 de
moins à 33
de plus)
3
risque relatif
de 0,94
(de 0,82
à 1,09)
Bien qu’une étude n’ait pas indiqué clairement les cas perdus au suivi et qu’une autre étude ait fait mention d’un taux de 21 % de cas perdus au suivi, il n’a pas été jugé
nécessaire d’évaluer la qualité à la baisse.
232/626
(37,1 %)
2
216/616
(35,1 %)
Relatif
(IC à 95 %)
Cinq études d’observation (Lopez-Gigosos, 2007, 2009, 2013; Torrell, 2009; Gabutti, 2012) ont été exclues en raison de la faible qualité de leur conception. L’un des essais
comparatifs randomisés (Clemens, 1988) a été exclu, car il n’a pas été mené auprès d’une population de voyageurs.
aucune
EFFET
Absolu
1
ÉTUDES : Peltola, 1991; Scerpella, 1995; Wiedermann, 2000
31
Épisode de diarrhée du voyageur (suivi 0–35 jours; évaluation : autoévaluation du patient et suivi clinique)
Vaccin contre le choléra
(WC/BS et WC/rCTB)
NBRE DE PATIENTS
Non-vaccination
(essai comparatif
randomisé seulement)
ÉVALUATION DE LA QUALITÉ
QUALITÉ
Vaccin oral inactivé contre le choléra (WC/BS et WC/rCTB) par rapport à la non-vaccination pour la prévention de la diarrhée
du voyageur
1. Vaccin pour la prévention de la diarrhée du voyageur
ANNEXE 2
TABLEAUX GRADE POUR CHAQUE INTERVENTION CONTRE LA DIARRHÉE
DU VOYAGEUR
73
Autres
considérations
Imprécision
Caractère indirect
Incohérence
Risque de biais
Conception
Nbre d’études
essais
randomisés
aucun risque
de biais
important2
aucune
incohérence
importante3
risque relatif 250 de moins
de 0,55
sur 1 000
(de 0,44
(de 184 de
à 0,67)
moins à 311
de moins)

ÉLEVÉE
QUALITÉ
Relatif
(IC à 95 %)
Autres
considérations
Imprécision
Caractère indirect
Incohérence
Risque de biais
Conception
Nbre d’études
essais
randomisés
aucun risque
de biais
important2
aucune
caractère
aucune
incohérence indirect non imprécision
importante3
sérieux
grave
Bien que l’une de ces études présentait un taux élevé de cas perdus au suivi, lorsqu’on l’excluait, l’effet marqué persistait et devenait plus uniforme.
Bien que les valeurs I2 soient élevées, toutes les études indiquent un fort effet protecteur et les IC à 95 % de toutes les études se chevauchent.
de 0,51
sur 1 000
(de 0,39
(de 195 de
à 0,65)
moins à 339
de moins)
3
109/196
(55,6 %)
Une étude (Graham, 1983) a été exclue en raison de l’utilisation d’une définition inadéquate de la diarrhée du voyageur.
59/201
(29,4 %)
2
aucune
EFFET
Absolu
1
ÉTUDES : DuPont, 1980; Steffen, 1986, DuPont, 1987.
31
Épisode de diarrhée du voyageur pendant le suivi (suivi 0–30 jours; évaluation : autoévaluation du patient)
Dose élevée
sous-salicylate de
bismuth (de 2,1 à
4,2 g par jour)
NBRE DE PATIENTS
Placebo

ÉLEVÉE
QUALITÉ
ESSENTIELLE
Dose élevée de sous-salicylate de bismuth (de 2,1 g à 4,2 g par jour) par rapport au placebo pour la prévention de la diarrhée du voyageur
Bien que les valeurs I2 soient élevées, toutes les études indiquent un fort effet protecteur et les IC à 95 % de toutes les études se chevauchent.
109/196
(55,6 %)
Bien que l’une de ces études présentait un taux élevé de cas perdus au suivi, lorsqu’on l’excluait, l’effet marqué persistait et devenait plus uniforme.
105/335
(31,3 %)
3
aucune
Une étude (Graham, 1983) a été exclue en raison de l’utilisation d’une définition inadéquate de la diarrhée du voyageur.
aucune
imprécision
grave
2
caractère
indirect
non
sérieux
EFFET
Absolu
1
ÉTUDES : DuPont, 1980; Steffen, 1986, DuPont, 1987.
31
Sous-salicylate
de bismuth
NBRE DE PATIENTS
Placebo
Relatif
(IC à 95 %)
Sous-salicylate de bismuth par rapport au placebo pour la prévention de la diarrhée du voyageur
2. Sous-salicylate de bismuth pour la prévention de la diarrhée du voyageur
IMPORTANCE
ESSENTIELLE
IMPORTANCE
74
Relatif
(IC à 95 %)
Autres
considérations
Imprécision
Caractère indirect
Incohérence
Risque de biais
Conception
Nbre d’études
essais
randomisés
important1
46/134
(34,3 %)
69/130
(53,1 %)
Absolu
de 0,65
sur 1 000
(de 0,50
(de 74 de
à 0,86)
moins à 265
de moins)
EFFET
QUALITÉ

FAIBLE
ESSENTIELLE
Relatif
(IC à 95 %)
Autres
considérations
Imprécision
Caractère indirect
Incohérence
Risque de biais
Conception
Nbre d’études
essais
randomisés
important1
Taille de l’échantillon et nombre d’événements insuffisants.
importante2 aucune
L’une de ces deux études présentait un taux élevé de cas perdus au suivi.
caractère
indirect
non
sérieux
2
aucune
incohérence
sérieuse
1
ÉTUDES : Steffen, 1986; DuPont, 1987.
2
45/139
(32,4 %)
46/134
(34,3 %)
Absolu
45 de moins
sur 1 000
(de 127 de
moins à 76
de plus)
EFFET
risque relatif
de 0,87
(de 0,63
à 1,22)
Dose élevée de
sous-salicylate de
bismuth (de 2,1 à
4,2 g par jour)
NBRE DE PATIENTS
Faible dose de
sous-salicylate de
bismuth (1,05 g
par jour)
QUALITÉ

FAIBLE
ESSENTIELLE
IMPORTANCE
Dose élevée de sous-salicylate de bismuth (de 2,1 g à 4,2 g par jour) par rapport à une faible dose de sous-salicylate de bismuth
(1,05 g par jour) pour la prévention de la diarrhée du voyageur
Taille de l’échantillon et nombre d’événements insuffisants.
importante2 aucune
L’une de ces deux études présentait un taux élevé de cas perdus au suivi.
caractère
indirect
non
sérieux
2
aucune
incohérence
sérieuse
1
ÉTUDES : Steffen, 1986; DuPont, 1987.
2
Faible dose de
sous-salicylate
de bismuth
(1,05 g par jour)
NBRE DE PATIENTS
Placebo
IMPORTANCE
Faible dose de sous-salicylate de bismuth (1,05 g par jour) par rapport au placebo pour la prévention de la diarrhée du voyageur
75
Autres
considérations
Imprécision
Caractère
indirect
Incohérence
Risque de biais
Conception
Nbre d’études
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
caractère
aucune
aucune
incohérence indirect non imprécision
sérieuse
sérieux
importante2
13/316
(4,1 %)
109/327
(33,3 %)
Absolu

ÉLEVÉE
ESSENTIELLE
Imprécision
Caractère
indirect
Incohérence
Risque de
biais
Conception
Nbre d’études
essais
aucun risque
aucune
randomisés sérieux de incohérence
biais
importante1
aucun
aucune
biais de
caractère imprécision déclaration3
indirect
grave
important2
74/475 135/368 risque relatif
(15,6 %) (36,7 %)
de 0,42
(de 0,33
à 0,53)
Bien que les valeurs I2 soient élevées, toutes les études indiquent un effet protecteur uniforme pour la rifaximine et les IC à 95 % de toutes les études se chevauchent.
Les doses varient d’une étude à l’autre. Cependant, les estimations ne varient que très légèrement lorsqu’on tient compte uniquement des résultats liés aux doses de 550 mg à 600 mg.
Une étude importante (n = 660) non publiée réalisée en 2008 a été relevée dans la base de données ClinicalTrials.gov : aucun résultat n’a été signalé. Toutes les études sont de petite
ou de moyenne envergure.
2
3
ESSENTIELLE

INTERMÉDIAIRE
1
213 de moins
sur 1 000
(de 172 de
moins à 246
de moins)
EFFET
ÉTUDES : DuPont, 2005 (les trois groupes de traitement combinés); Armstrong, 2010; Martinez-Sandoval, 2010; Flores, 2011; Zanger, 2013.
5
Fréquence de la diarrhée du voyageur (groupes de traitement combinés de l’étude DuPont, 2005)
[suivi 0–26 jours; évaluation : autoévaluation du patient et suivi clinique]
Rifaximine
NBRE DE
PATIENTS
Placebo
Autres
considérations
Rifaximine par rapport au placebo pour la prévention de la diarrhée du voyageur
4. Rifaximine pour la prévention de la diarrhée du voyageur
Taille optimale des renseignements insuffisante : le nombre d’événements recommandé par les auteurs de la méthode GRADE pour l’atteinte d’une réduction du risque relatif
de 25 % (alpha = 0,05 et bêta = 0,2) est de 250, et 122 ont été observés. Cependant, toutes les estimations ponctuelles indiquent un effet protecteur important significatif.
Relatif
(IC à 95 %)
Une étude (Rademaker, 1989) a été exclue en raison de l’utilisation d’une définition inadéquate de la diarrhée du voyageur.
Absolu
2
de 0,12
sur 1 000
(de 0,07
(de 263 de
à 0,21)
moins à 310
de moins)
EFFET
QUALITÉ
QUALITÉ
1
ÉTUDES : 1) Norfloxacine (n = 3) : Johnson, 1986; Wiström, 1987; Scott, 1990; 2) ciprofloxacine (n = 1) : Heck, 1994
41
Fluoroquinolones
NBRE DE PATIENTS
Placebo
Relatif
(IC à 95 %)
Fluoroquinolones par rapport au placebo pour la prévention de la diarrhée du voyageur
3. Fluoroquinolones pour la prévention de la diarrhée du voyageur
IMPORTANCE
IMPORTANCE
76
EFFET
Absolu
Relatif
(IC à 95 %)
Imprécision
Caractère
indirect
Incohérence
Risque de biais
Conception
Nbre d’études
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
important1 importante2 aucune
incohérence
sérieuse
65
67
—
Différence
moyenne :
1,59 de moins
(de 2,92 à
0,26 de moins)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
sérieuse
55/155
(35.5%)
33/157
(21%)
risque relatif 145 de plus
de 1,69
sur 1 000
(de 1,17
(de 36 de plus
à 2,45)
à 305 de plus)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
sérieuse
74/155
(47.7%)
50/157
(31.8%)
risque relatif
de 1,50
(de 1,13
à 1,99)
159 de plus
sur 1 000 (de
41 de plus à
315 de plus)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
important3
aucune
aucune
incohérence
imprécision
sérieuse
importante5
108/155
(69.7%)
79/157
(50.3%)
risque relatif
de 1,38
(de 1,15
à 1,66)
191 de plus
sur 1 000 (de
75 de plus à
332 de plus)
QUALITÉ
L’une des deux études n’a pas été menée auprès d’une population de voyageurs. L’une de ces études ne précisait pas si les selles étaient non moulées.
Les erreurs-types utilisées pour calculer les IC à 95 % ont été estimées à partir des représentations graphiques (van Loon) ou ont été calculées à partir des données sur les médianes
ou les intervalles (Bergstrom), de sorte que ces valeurs ne sont pas assurément précises. La taille de l’échantillon et le nombre d’événements sont insuffisants. Les deux études ont
un IC à 95 % qui comprend le zéro.
Aucune des deux études n’a été menée auprès d’une population de voyageurs.
Taille de l’échantillon et nombre d’événements insuffisants (taille optimale des renseignements).
Le nombre d’événements et la taille de l’échantillon sont à la limite de l’acceptable. Toutefois, l’IC à 95 % des deux études ne comprend pas le zéro.
3
4
5
ESSENTIELLE
ESSENTIELLE
ESSENTIELLE
ESSENTIELLE
2

INTERMÉDIAIRE

FAIBLE

FAIBLE
IMPORTANCE
1
ÉTUDES : 1) nombre de selles molles : Bergstrom, 1986; van Loon, 1989; 2) premier soulagement de la diarrhée aiguë : Hughes, 1995; van den Eynden, 1995
2
Premier soulagement de la diarrhée aiguë après 24 heures de traitement (suivi 0–3 jours; évaluation : journal du patient)
2
2
2
Nombre de selles molles pendant la première journée de traitement (suivi 0–5 jours; mesure : journal du patient et suivi clinique;
mieux indiqué par des valeurs plus faibles)
Lopéramide
NBRE DE PATIENTS
Placebo
Autres
considérations
Lopéramide par rapport au placebo pour le traitement de la diarrhée du voyageur
5. Lopéramide pour le traitement de la diarrhée du voyageur
77
Relatif
(IC à 95 %)
Autres
considérations
Imprécision
Caractère
indirect
Incohérence
Risque de biais
Conception
Nbre d’études
EFFET
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
importante2
aucun
aucune
caractère imprécision
indirect
grave
important3
aucune
143/254
(56,3 %)
92/253
(36,4 %)
risque relatif
de 1,55
(de 1,28
à 1,86)
200 de plus
sur 1 000 (de
102 de plus à
313 de plus)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
importante2
aucun
aucune
indirect
grave
important3
aucune
186/254
(73,2 %)
150/253
(59,3 %)
risque relatif
de 1,24
(de 1,09
à 1,40)
142 de plus
sur 1 000 (de
53 de plus à
237 de plus)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
importante4
aucun
aucune
indirect
grave
important3
aucune
212/254
(83,5 %)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
sérieuse
aucun
importante6 aucune
caractère
indirect
important5
3/142
(2,1 %)
19/144
(13,2 %)
196/255
(76,9 %)
risque relatif
de 0,18
(de 0,06
à 0,55)
108 de moins

sur 1 000
INTERMÉDIAIRE
(de 59 de
moins à 124
de moins)
risque relatif
69 de plus

de 1,09
sur 1 000 (de 0 INTERMÉDIAIRE
(de 1,00
de plus à 146
à 1,19)
de plus)

ÉLEVÉE

ÉLEVÉE
QUALITÉ
ESSENTIELLE
ESSENTIELLE
ESSENTIELLE
ESSENTIELLE
Une étude (Taylor, 1991) a été exclue en raison de l’utilisation d’une définition inadéquate de la diarrhée du voyageur.
Bien que les valeurs I2 soient élevées, les IC à 95 % de toutes les études se chevauchent et l’ampleur de l’effet est relativement uniforme.
Bien qu’une étude utilisait une définition différente du résultat (comprenait l’amélioration), cette différence n’a pas été jugée suffisante pour l’évaluer à la baisse.
Écart important quant à l’orientation de l’effet, les IC à 95 % des études ne se chevauchent pas tous, valeurs I2 élevées.
Bien que toutes les études aient été menées auprès de la même population, cette limitation n’a pas été jugée suffisante pour effectuer une évaluation à la baisse.
Nombre de sujets et d’événements insuffisant pour détecter l’effet (taille optimale des renseignements). Deux des trois études ont un très grand IC à 95 % qui comprend le zéro.
1
2
3
4
5
6
ÉTUDES : 1) soulagement complet après 24 heures, 48 heures et 72 heures : Petruccelli, 1992; Ericsson, 1990, 2007; DuPont, 2007; 2) échec du traitement : Ericsson, 1990, 1997, 2007
3
Échec du traitement (suivi 0–5 jours; évaluation : évaluation du patient et suivi clinique)
4
Soulagement complet de la diarrhée du voyageur après 72 heures (suivi 0–5 jours; évaluation : évaluation du patient et suivi clinique)
41
41
Lopéramide et
antibiotique
NBRE DE PATIENTS
Antibiotique
seulement
Absolu
Lopéramide et antibiotique par rapport à un antibiotique seulement pour le traitement de la diarrhée du voyageur
IMPORTANCE
78
EFFET
Absolu
Relatif
(IC à 95 %)
Imprécision
Caractère
indirect
Incohérence
Risque de biais
Conception
Nbre d’études
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
caractère importante2 aucune
incohérence indirect non
sérieuse
sérieux
70/97
(72,2 %)
41/103
(39,8 %)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
importante3 important4 importante2 aucune
109/378
(28,8 %)
50/243
(20,6 %)
risque relatif
de 1,39 (de
1,05 à 1,83)
risque relatif
de 1,81 (de
1,39 à 2,37)
80 de plus
sur 1 000 (de
10 de plus à
171 de plus)

TRÈS FAIBLE
322 de plus

sur 1 000 (de INTERMÉDIAIRE
155 de plus à
545 de plus)
QUALITÉ
Deux études (Salam ,1994 et Steffen, 1993) ont été exclues de l’analyse, car elles utilisaient une définition inadéquate de la diarrhée du voyageur (au moins une selle non moulée).
Le nombre d’événements et la taille de l’échantillon sont probablement insuffisants pour détecter l’effet (selon le critère de la taille optimale des renseignements).
Écart entre les études quant à l’orientation de l’effet. Valeur I2 élevée observée.
Absence de critères normalisés pour la définition des effets indésirables dans les différentes études.
2
3
4
ESSENTIELLE
ESSENTIELLE
IMPORTANCE
1
ÉTUDES : 1) guérison après 72 heures : Wiström, 1989 (Norfloxacine); Mattila, 1993 (Norfloxacine); 2) effets indésirables : DuPont, 1992 (ofloxacine); Steffen, 1993 (fléroxacine);
Taylor, 2006 (ciprofloxacine)
3
Effets indésirables (suivi 0–5 jours; évaluation : évaluation du patient et un certain suivi clinique)
21
Guérison de la diarrhée du voyageur après 72 heures (suivi 0–3 jours; évaluation : évaluation du patient et un certain suivi clinique)
Fluoroquinolones
par rapport au
placebo
NBRE DE PATIENTS
Témoins
Autres
considérations
Fluoroquinolones par rapport au placebo pour le traitement de la diarrhée du voyageur
6. Fluoroquinolones pour le traitement de la diarrhée du voyageur
79
Autres
considérations
Imprécision
Caractère indirect
Incohérence
Risque de biais
Conception
Nbre d’études
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
sérieuse
14/211
(6,6 %)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
importante3
10/140
(7,1 %)
10/143 (7
%)
30/207
(14,5 %)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
sérieuse
73/244
(29,9 %)
79/191
(41,4 %)
risque relatif
de 0,79
(de 0,61
à 1,01)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
importante8 important6
aucune
imprécision
grave
aucune
129/244
(52,9 %)
75/191
(39,3 %)
risque relatif
de 1,34
(de 1,08
à 1,66)
3
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
importante8 important6
aucune
imprécision
grave
aucune
144/244
(59 %)
88/191
(46,1 %)
risque relatif
de 1,16
(de 1,00
à 1,33)
Rétablissement en 72 heures (suivi 0–3 jours; évaluation : autoévaluation du patient et un certain suivi clinique)
3
74 de plus
sur 1 000 (de
0 de plus à
152 de plus)
134 de plus
sur 1 000 (de
31 de plus de
259 de plus)
87 de moins
sur 1 000 (de
161 de moins
à 4 de plus)
risque relatif 1 de plus sur
de 1,02
1 000 (de 38
(de 0,45
de moins à 92
à 2,32)
de plus)
3
EFFET
Absolu
de 0,46
sur 1 000 (de
(de 0,25
23 de moins à
à 0,84)
109 de moins)
2
Échec du traitement (suivi 0–4 jours; évaluation : autoévaluation du patient et suivi clinique)
2
Guérison rapide ou immédiate (suivi 0–4 jours; évaluation : autoévaluation du patient et un certain suivi clinique)
Azithromycine
NBRE DE PATIENTS
Fluoroquinolones
Relatif
(IC à 95 %)
Azithromycine par rapport aux fluoroquinolones pour le traitement de la diarrhée du voyageur
7. Azithromycine pour le traitement de la diarrhée du voyageur
QUALITÉ

FAIBLE

FAIBLE
ESSENTIELLE
ESSENTIELLE
ESSENTIELLE
ESSENTIELLE
ESSENTIELLE
IMPORTANCE
80
Relatif
(IC à 95 %)
Autres
considérations
Imprécision
Caractère indirect
Incohérence
Risque de biais
Conception
Nbre d’études
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
sérieuse
18/209
(8,6 %)
2/154
(1,3 %)
risque relatif
de 6,23
(de 1,48
à 26,26)
Absolu
68 de plus
sur 1 000 (de
6 de plus à
328 de plus)
EFFET

FAIBLE
QUALITÉ
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
sérieuse
2/209
(0,96 %)
0/154
(0 %)
risque relatif
de 2,13
(de 0,23
à 19,75)
—
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
aucune
important6
incohérence
imprécision
sérieuse
grave
aucune
65/209
(31,1 %)
57/153
(37,3 %)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
sérieuse
16/209
(7,7 %)
17/154
(11 %)
IMPORTANTE
de 0,78
sur 1 000 (de
(de 0,41
65 de moins à
à 1,52)
57 de plus)

FAIBLE
PAS
IMPORTANTE
Dans une étude, la posologie comprend du lopéramide, alors que ce n’est pas le cas dans les autres études.
L’une des deux études présente un IC à 95 % qui comprend d’importants bienfaits ainsi qu’un risque important. Le nombre d’événements et la taille de l’échantillon sont
probablement insuffisants pour détecter l’effet (taille optimale des renseignements).
Bien que les estimations montrent des effets contradictoires, l’IC à 95 % comprend le zéro et la valeur I2 est faible.
La prévalence de Campylobacter diffère selon l’emplacement des études. On note également des différences quant aux doses utilisées pour le traitement.
L’IC à 95 % des deux études comprend d’importants bienfaits ainsi qu’un risque important. La taille de l’échantillon et le nombre d’événements sont insuffisants pour détecter
l’effet (taille optimale des renseignements).
Dans une étude, la posologie comprend du lopéramide, alors que ce n’est pas le cas dans les autres études. La prévalence de Campylobacter diffère selon l’emplacement des études.
On note également des différences quant aux doses utilisées pour le traitement.
L’IC à 95 % de toutes les études comprend d’importants bienfaits ainsi que le zéro. Le nombre d’événements et la taille de l’échantillon sont probablement insuffisants pour
détecter l’effet (taille optimale des renseignements).
Les études ne présentent pas toutes un IC à 95 % qui chevauche le zéro. La valeur I2 est relativement élevée.
L’IC à 95 % de toutes les études comprend des bienfaits ainsi que des effets néfastes importants. Le nombre d’événements et la taille de l’échantillon sont probablement
insuffisants pour détecter l’effet (taille optimale des renseignements).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ÉTUDES : 1) guérison rapide : Adachi, 2003; Sanders, 2007; 2) échec du traitement : Kuschner, 1995; Adachi, 2003; 3) rétablissement en 24 heures, 48 heures et 72 heures : Adachi, 2003;
Sanders, 2007; Tribble, 2007; 4) effets indésirables (nausées et vomissements) : Sanders, 2007; Tribble, 2007
2

FAIBLE
IMPORTANTE
IMPORTANCE
IMPORTANTE

de 1,01
1 000 (de
INTERMÉDIAIRE
(de 0,77
86 de moins
à 1,31)
à 115 de plus)
Vomissements (commencent après le traitement) pendant le reste de la période d’observation de 3 jours (suivi 0–3 jours; évaluation :
autoévaluation du patient et un certain suivi clinique)
2
Nausées (commencent après le traitement) pendant le reste de la période d’observation de 3 jours (suivi 0–3 jours; évaluation :
autoévaluation du patient et un certain suivi clinique)
2
Vomissements immédiatement après la première dose (30 minutes) [suivi 0–3 jours; évaluation : autoévaluation du patient et un certain suivi clinique]
2
Nausées immédiatement après la première dose (30 minutes) [suivi 0–3 jours; évaluation : observation clinique]
Azithromycine
NBRE DE PATIENTS
Fluoroquinolones
81
Relatif
(IC à 95 %)
Imprécision
Caractère
indirect
Incohérence
Risque de biais
Conception
Nbre d’études
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
sérieuse
aucun
aucune
indirect
grave
important2
aucune
335/427
(78,5 %)
134/220
(60,9 %)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
sérieuse
aucun
aucune
indirect
grave
important2
aucune
70/427
(16,4 %)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
de 0,96
sur 1 000 (de
(de 0,83
85 de moins à
à 1,11)
55 de plus)

ÉLEVÉE
ESSENTIELLE
L’échec du traitement se définit comme la détérioration de l’état clinique ou une aggravation des symptômes après au moins 24 heures de traitement, ou comme la persistance
de la maladie après 120 heures de traitement par le médicament à l’étude ou après au moins 24 heures de traitement.
115/229
(50,2 %)
Bien que les doses utilisées pour le traitement étaient différentes, l’effet n’a pas changé de façon appréciable lorsque la dose se limitait à 600 mg.
215/450
(47,8 %)
ESSENTIELLE
3
aucune

ÉLEVÉE
ESSENTIELLE
2
aucun
aucune
indirect
grave
important2
de 0,50
sur 1 000 (de
(de 0,38
108 de moins à
à 0,67)
203 de moins)

ÉLEVÉE
Le bien-être se définit comme une période de 48 heures sans selles non moulées et sans fièvre, ou comme une période de 24 heures sans selles aqueuses, un maximum de deux
selles molles et aucun symptôme clinique après 120 heures de suivi à partir de l’administration de la première dose.
aucune
incohérence
sérieuse
72/220
(32,7 %)
Absolu
de 1,29
1 000 (de 91
(de 1,15
de plus à 274
à 1,45)
de plus)
EFFET
QUALITÉ
1
ÉTUDES : Steffen, 2003; Taylor, 2006.
2
Effets indésirables (suivi 0–5 jours; évaluation : autoévaluation du patient et suivi clinique)
2
Échec du traitement (suivi 0–5 jours; évaluation : autoévaluation du patient et suivi clinique3)
2
Bien-être après 120 heures de suivi (suivi 0–5 jours; évaluation : autoévaluation du patient et suivi clinique1)
Rifaximine
NBRE DE PATIENTS
Placebo
Autres
considérations
Rifaximine par rapport au placebo pour le traitement de la diarrhée du voyageur
8. Rifaximine pour le traitement de la diarrhée du voyageur
IMPORTANCE
82
Relatif
(IC à 95 %)
Imprécision
Caractère
indirect
Incohérence
Risque de biais
Conception
Nbre d’études
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
sérieuse
aucun
aucune
indirect
grave
important2
aucune
232/290
(80 %)
162/195
(83,1 %)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais
aucune
incohérence
sérieuse
aucun
importante4 aucune
caractère
indirect
important2
34/279
(12,2 %)
essais
randomisés
aucun risque
sérieux de
biais

ÉLEVÉE
ESSENTIELLE
Les deux études présentent un grand IC à 95 % qui comprend des bienfaits ainsi que des effets néfastes importants. Il est fort probable que la taille de l’échantillon et le nombre
d’événements soient insuffisants pour détecter l’effet.
3 de plus sur
1 000 (de 72
de moins à
105 de plus)
4
risque relatif
de 1,01
(de 0,76
à 1,35)
L’échec du traitement se définit comme la détérioration de l’état clinique ou une aggravation des symptômes après au moins 24 heures de traitement, ou comme la persistance
de la maladie après 120 heures de traitement par le médicament à l’étude ou après au moins 24 heures de traitement.
58/194
(29,9 %)
ESSENTIELLE
Bien que les doses utilisées pour le traitement étaient différentes (rifaximine 600 mg par rapport à 800 mg), il a été jugé que ces différences étaient minimes.
84/292
(28,8 %)

INTERMÉDIAIRE
3
aucune
52 de plus
sur 1 000 (de
3 de moins à
155 de plus)
ESSENTIELLE
2
aucun
aucune
indirect
grave
important2
risque relatif
de 1,81
(de 0,96
à 3,43)

ÉLEVÉE
QUALITÉ
Le bien-être se définit comme une période de 48 heures sans selles non moulées et sans fièvre, ou comme une période de 24 heures sans selles aqueuses, un maximum de deux
selles molles et aucun symptôme clinique après 120 heures de suivi à partir de l’administration de la première dose.
aucune
incohérence
sérieuse
12/188
(6,4 %)
Absolu
de 0,98
sur 1 000 (de
(de 0,90
83 de moins à
à 1,07)
58 de plus)
EFFET
IMPORTANCE
1
ÉTUDES : DuPont, 2001; Taylor, 2006.
2
Effets indésirables (suivi 0–5 jours; évaluation : autoévaluation du patient et suivi clinique)
2
Échec du traitement (suivi 0–5 jours; évaluation : autoévaluation du patient et suivi clinique3)
2
Bien-être après 120 heures de suivi (suivi 0–5 jours; évaluation : autoévaluation du patient et suivi clinique1)
Rifaximine
NBRE DE PATIENTS
Ciprofloxacine
Autres
considérations
Rifaximine par rapport à la ciprofloxacine pour le traitement de la diarrhée du voyageur
83