Imagerie de l`urètre masculin

Imagerie de l’urètre masculin
Clés d’interprétation
A.HAMIANE HABCHI(1), P.PUECH(1), JC. FANTONI(2), J.BISERTE(2), L.LEMAITRE(1).
(1)Service de radiologie -CHRU LILLE. France.
(2)Service d’urologie-CHRU LILLE. France
OBJECTIFS
ƒ Connaître les différents segments anatomiques de
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
l’urètre.
Connaître les aspects normaux et les variations
physiologiques de calibre de l’urètre.
Éviter les erreurs techniques et les pièges
d’interprétation.
Connaître les différentes techniques d’exploration.
Quelles sont les nouvelles perspectives?
Comment interpréter une sténose de l’urètre antérieur.
PLAN
Anatomie de l’urètre masculin
Radioanatomie
Techniques d’exploration radiologiques
Urètre Pathologique
Sténose infectieuse.
Sténose iatrogène et inflammatoire
Sténose post-traumatique.
Conclusion
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ANATOMIE DE L’URETHRE MASCULIN
Les trois segments:
Selon les éléments qui l’entourent, 3 segments constituent l’urètre masculin:
ƒ
Le segment prostatique intra pelvien à trajet vertical.
ƒ
Le segment membraneux qui traverse le diaphragme urogénital, se dirige
en bas et vers l’avant, et est entouré d’un anneau de fibres musculaires
striées (sphincter externe)
ƒ
Le segment bulbaire (spongieux), entouré des corps spongieux et qui se
termine par le méat urétral.
Urètre antérieur et postérieur:
L’urètre postérieur va du col vésical au plan musculo-apnévrotique du
périnée.
Lui succède l’urètre antérieur qui s’étend jusqu’au méat.
Urètre fixe et mobile:
la portion mobile comprend l’urètre pénien (jusqu’à l’angle pénien)
L’urètre fixe comprend l’urètre prostatique, membraneux et la portion
périnéale du segment bulbaire.
ANATOMIE DE L’URETHRE MASCULIN
URETRE
POSTERIEUR
URETRE
ANTERIEUR
Source: PERLMUTER
ANATOMIE DE L’URETRE MASCULIN
Urètre prostatique.
Urètre membraneux
Urètre bulbaire
•Périnéal (ab)
•Pénien
•Rétro-méatique (cd)
Source: EMC J BISERTE
URETRE FIXE ET MOBILE
Urètre fixe
Les moyens de fixité étant :
la prostate, le
diaphragme uro-génital
et le ligament
suspenseur de la verge.
Urètre mobile
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ANATOMIE
RADIOLOGIQUE
EN URETROGRAPHIE
SUR L’OPACIFICATION RETROGRADE
L’aspect de l’urètre n’est pas physiologique!
ƒ L’urètre membraneux, traverse le diaphragme uro-génital qui contient
les glandes de Cowper, et est enserré par les fibres du sphincter
externe qui ne se relâchent que partiellement lors de l’opacification,
le rendant ainsi résistant avec un aspect effilé.
ƒ
L’urètre antérieur du fait de la pression d’opacification continue et de la
résistance du segment membraneux se trouve alors « élargi ».
ƒ Le col vésical reste quant à lui fermé, laissant passer un fin filet de
produit de contraste.
ƒ L’urètre sain peut varier son calibre de 13 mm, un urètre non
distendu en amont d’une sténose est un urètre fibrosé!
SUR L’OPACIFICATION RETROGRADE
L’aspect de l’urètre n’est pas physiologique!
ƒ
L’urètre membraneux parait
étroit du fait de sa résistance,
mais avec un effilement
progressif.
ƒ
L’urètre prostatique reste
effilé et ne se distend pas.
ƒ
Col vésical fermé.
SUR LES CLICHES MICTIONNELS
Variations de calibre physiologiques !
Le culs de sac bulbaire et la fossette rétro-méatique paraissent
dilatés, ainsi que le segment prostatique qui est renflé et
fusiforme.
Le col vésical s’ouvre, avec formation du canal trigonal en fin de
miction.
Une lacune postérieure sur l’urètre prostatique, traduit la saillie du
VERU MONTANUM.
SUR LES CLICHES MICTIONNELS
ƒ L’urètre antérieur présente 2
zones élargies
La fossette naviculaire rétroméatique.
Le cul de sac bulbaire.
SUR LES CLICHES MICTIONNELS
ƒ L’urètre antérieur présente 2
zones élargies
La fossette naviculaire rétroméatique.
Le cul de sac bulbaire.
ƒ L’urètre membraneux et
prostatique s’ouvrent tout en
restant plus étroits que les
autres segments.
ƒ Col vésical ouvert.
Ligament suspenseur de
la verge
SUR LES CLICHES MICTIONNELS
ƒ L’urètre antérieur présente 2
zones élargies
La fossette naviculaire rétroméatique.
Le cul de sac bulbaire.
ƒ L’urètre membraneux et
prostatique s’ouvrent tout en
restant plus étroits que les
autres segments.
ƒ Col vésical ouvert.
SUR LES CLICHES MICTIONNELS
Le col vésical s’ouvre en
entonnoir
jusqu’à verticalisation du
trigone en fin de miction où
se forme le canal trigonal.
SUR LES CLICHES MICTIONNELS
L’urètre prostatique présente
une encoche postérieure : la
Saillie du VERU MONTANUM
SUR LES CLICHES MICTIONNELS
ƒ Glande et canal
de COWPER.
Le canal et les glandes de
Cowper ne s’opacifient pas à
l’état normal, ni par voie
rétrograde, ni par voie
mictionnelle.
Le canal de Cowper se jette dans
et sous l’urètre bulbaire,
drainant des glandes
contenues dans le
diaphragme uro-génital de
part et d’autre l’urètre
membraneux.
ANATOMIE RADIOLOGIQUE A L’IRM
ƒ L’urètre n’est pas toujours spontanément visible.
ƒ Une sténose est mise en évidence au mieux par
opacification rétrograde (sérum ou gel)
ƒ Le bulbe spongieux présente un signal
spontanément élevé en T2, et se rehausse
nettement à l’injection de Gadolinium
(spongiosographie)
T2 SAGITTAL
T2 AXIAL
T2 CORONAL
EG T2
col vésical
urètre
bulbe
spongieux
T2 SAGITTAL
T2 AXIAL
T2 CORONAL
EG T2
ECHOGRAPHIE
ƒ Lumière urétrale (après
instillation rétrograde de
sérum physiologique)
ƒ Corps spongieux.
Le ballonnet de la sonde Foley
gonflé à 2 cc dans la fossette
naviculaire.
Voie pénienne
Coupe longitudinale
Sonde haute fréquence 7-10Mhz
ECHOGRAPHIE
ƒ Lumière urétrale (après
instillation rétrograde de
sérum physiologique)
ƒ Corps spongieux.
Voie périnéale
Coupe longitudinale
Sonde endocavitaire
placée sur
le périnée.
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TECHNIQUES D’EXPLORATION
ƒ URETROGRAPHIE RETROGRADE
ƒ IRM
ƒ ECHOGRAPHIE
URETROGRAPHIE
ƒ
INDICATIONS:
- Méthode de choix pour l ’étude de l’urètre antérieur.
- Urétrographie mictionnelle descendante ( phase terminale de l’UIV) non
contributive du fait d’une insuffisance rénale ou d’une miction
insuffisante.
-En complément d’une étude mictionnelle si l’urètre antérieur ne s’est pas
bien rempli (sténose)
- Seule méthode possible si la miction est impossible (traumatisme de
l’urètre postérieur)
ƒ
TECHNIQUE: PHASE D’OPACIFICATION RETRGRADE
- vidange vésicale complète.
- Conditions d’asepsie, avec désinfection de la verge.
- Placer une sonde de FOLEY dans l’urètre juxta-méatique (fossette
naviculaire), avec un ballonnet gonflé à 1,5ml .
-
Le gel lubrifiant et l’anesthésie facilitent la pose de la sonde, mais
risquent d’altérer l’étancheïté , et de mobiliser le ballonnet.
-
Injection de produit de contraste (350 mg/ml) manuellement ou à l’aide
d’un dispositif de perfusion.
-
La pression d’injection doit être contrôlée, douce et continue, afin
d’éviter une effraction urétrale et la contraction du sphincter externe.
RESULTAT
LA PHASE MICTIONNELLE
-
Doit compléter la phase précédente.
-
Sondage vésical avec ballonnet gonflé au maximum de sa capacité.
-
Réplétion vésicale complète par le PDC (vessie remplie et opaque)
-
La miction doit être franche continue et prolongée jusqu’à la fin; elle ne
s’obtient qu’au prix d’une bonne réplétion et de beaucoup de patience!
RESULTAT
LES CLICHES: technique et centrage
IRM
‰ INDICATIONS :
-
Visualise la fibrose et les tissus péri-urétraux.
-
Bilan d’extension local des tumeurs de l’urètre.
-
Visualisation de la paroi urétrale.
-
Diagnostic et visualisation des diverticules
urétraux.
‰ TECHNIQUE :
PLAN DE COUPE : Sagittal
(repérage en T2)
ETUDE MORPHOLOGIQUE T2:
ƒ
T2 Echo de gradient coupe BTFE (40 coupes rapides)
pendant le remplissage de l’urètre par voie
rétrograde à pression douce:
o SAGITTAL
o CORONAL perpendiculaire à la sténose
o AXIAL dans l’axe de la sténose
ƒ
Séquence de diffusion (DWIBS) sans carte ADC, avec reconstruction
sagittale.
ETUDE DYNAMIQUE:
Séquences dynamiques T1 EG en FAT SAT (THRIVE) 10 séries successives
+/- reconstruction 3D.
Spongiososographie
La position de la verge?
à
en ventral (sans opacification)
pour l’étude de la verge
et des lésions distales de l’urètre
à
en dorsal (avec opacification)
Pour l ’étude de la sténose.
Faut-il toujours opacifier?
ƒ Pas nécessairement!
ƒ La cible première n’étant pas la sténose mais l’environnement
péri-urétral!
Avec opacification
opacification
Sans
Sans remplissage
Avec remplissage
ECHOGRAPHIE
ƒ Voie périnéale:
Portion fixe de l’urètre
bulbaire.
Urètre postérieur
ƒ Voie pénienne
Urètre pénien
ECHOGRAPHIE
ƒ Urètre antérieur: sonde linéaire 7-12MHZ à la face dorsale de la
verge.
ƒ Urètre postérieur et urètre antérieur fixe (périnéal): voie
périnéale.
ƒ On peut s’aider d’une instillation de sérum par une sonde de
Foley, pour une meilleure visualisation de la sténose.
ƒ La phase per mictionnelle renseigne sur le calibre de l’urètre ,
l’ouverture du col vésical et la morphologie urétrale (mais reste
toujours délicate)
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URETRE PATHOLOGIQUE
Pathologie post-infectieuse
Mr C.Hector
Abcès de la bourse gauche.
Antécédents d’orchidectomie gauche.
Reflux prostatique massif
larges collections des lobes prostatiques
droit et gauche.
Mr B.Salah, infections
urinaires à répétition.
Dysurie évoluant depuis
plusieurs années.
Sténose monoliforme de l’urèthre antérieur
et bulbaire.
Opacification rétrograde impossible, et
miction très faible
Dilatation de l’urètre prostatique en amont
de cette sténose.
Opacification des glandes de Cowper
Mr C.Michel, 54 ans.
Faiblesse du jet urinaire depuis
un mois, avec pollakiurie.
Sténose de l ’urètre bulbaire serrée
et régulière d’allure post-infectieuse.
Opacification des glandes de
Cowper.
IRM…..
Sténose de la partie moyenne de l’urètre bulbaire, étendue sur
21mm.
Bonne concordance entre IRM ET
UCRM
Mr T.Tristan, 31 ans.
Infections urinaires à
répétitions.
Sténose serrée de l’urètre périnéal
proximal.
IRM. . . .
Sténose non visualisée (pas de
remplissage rétrograde)
fibrose ou d’épaississement périurétral
Mr L.Xavier, 48 ans.
Infections urinaires
récidivantes.
Dysurie persistante.
Images d’addition, longeant
l’urètre pénien, et correspondant
aux glandes para-urétrales de
LITTRÉ
LITTRITE
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STENOSES INFLAMMATOIRES
ET IATROGENES
Mr C.Georges 68 ans.
Antécédents d’adénocarcinome
prostatique traité par radiothérapie.
STENOSE POST-RADIQUE DE
L’URETHRE PROSTATIQUE.
Mr B.Mohamed 83ans.
Antécédents de papillomatose
vésicale.
Sténoses urétrales itératives
traitées par dilatation et
urétrotomies.
Urétroplastie par abord périnéal.
Sténose de l’urètre bulbaire en aval
de l’urétroplastie.
Dilatation en amont de la sténose et
remplissage de la loge
d’adénomectomie.
L’urètre bulbaire reste perméable.
Opacification des déférents et des
vésicules séminales.
Mr F. David 33ans.
Hypertonie urétrale
sphinctérienne.
Multiples urétrotomies, et autodilatations.
Sténose urétrale récurrente.
Indication d’une Urétroplastie par
lambeau libre.
Sténose serrée et de l’urètre
bulbaire.
IRM. . . .
Sténose serrée en diaphragme de la
partie proximale de l’urètre bulbaire.
Mr D.François, 62ans.
antécédents d’un cancer du rectum
opéré.
Fistule urétro-périnéale.
Sténose de l’urètre prostatique et sousprostatique.
Mr C.laurent, 40 ans.
Sténose prébulbaire serrée.
Dilatation fusiforme de l’urètre antérieur
d’aval à l’opacification rétrograde.
Dilatation de l’urètre postérieur lors de la
miction.
Résidu post-mictionnel
IRM. . . .
Sténose urétrale
récidivante.
Discussion pour une
nouvelle Urétroplastie
(Bilan)
Sténose unique du tiers proximal de l’urètre bulbaire , étendue sur
10mm de longueur.
Mr D.GERRARD 62 ans ans.
Antécédents de résection transurétrale de prostate .
Sténose urétrale depuis, multiopérée par uréthrotomies.
Sténose de l’urètre prostatique en
dessous d’une large loge de résection
trans-urétrale.
Mr C.Frederic, 62 ans.
Prostatectomie radicale en 2005.
Radiothérapie adjuvante en 2006.
Apparition d’une sténose.
Sténose serrée de l’urètre bulbaire, au
niveau de l’abouchement des canaux
de Cowper.
Mr C.Georges, 68 ans.
Radiothérapie en 2007 pour
adénocarcinome prostatique.
Dysuries et inefficacité des alphabloquants.
Rétrécissement étendu, grêle et irrégulier de
l’urètre prostatique d’allure post-radique.
Mr P.Frederic, 30 ans
Opéré par voie endoscopique
d’une urétérocèle
obstructive droite.
Dysurie suite à un sondage
traumatique.
Sténose courte (en
diaphragme) de la portion fixe
de l’urètre bulbaire (urètre
périnéal)
IRM……
Epaississement
péri-urétral
régulier.
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STENOSES POSTTRAUMATIQUES
Mr N.Mojtaba, 23 ans.
Polytraumatisme, fracture du
bassin.
Rupture de l’urètre.
Irrégularités de l’urètre membraneux
sans décalage entre urètre
sphinctérien et prostatique
IRM…..
Sténose en baïonnette de
l’urètre membraneux
Avec opacification
rétrograde
L.Aurélien, 23ans.
Dysurie progressive.
Antécédents de traumatisme.
Sténose courte et serrée de l’urètre
bulbaire.
Mr D.Hubert, 73 ans
Dysurie suite à un traumatisme
pelvien.
Sténose proximale de l’urètre bulbaire
Opacification vasculaire
Opacification vasculaire
Complication essentiellement liée
aux effractions urétrales par une
pression d’injection trop forte.
(opacification des vaisseaux périurétraux, plexus veineux périnéal et
pelvien)
Cette complication traumatique est
favorisée par les urétrites, et les
obstacles sténotiques ou par
contraction du sphincter externe.
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CONCLUSION
DEVANT UNE STENOSE
ce que l’urologue veut savoir…….
ƒ
Mesurer la sténose (urétroplastie vs uréthrotomie)
ƒ
Préciser la topographie (urètre postérieur ou bulbaire, périnéal,
pénien, ou rétroméatique)
ƒ
Détection de la fibrose: car ce n’est pas tant la longueur de la
sténose, mais la fibrose autour qui délimite l’étendue de la
pathologie à traiter (Uréthrotomie interne VS Résection-suture
VS lambeau libre par muqueuse buccale)
CONCLUSION
ƒ Une bonne connaissance de l’anatomie et des différents
segments de l’urètre, est primordiale pour le diagnostic
topographique des sténoses.
ƒ L’urétrographie est la référence pour la visualisation de la
sténose.
ƒ L’IRM est la méthode de choix pour la visualisation de la fibrose
péri-urétrale bien souvent responsable des récidives.
MERCI DE VOTRE ATTENTION
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début
Canal de cowper!
LES CLICHES
ƒ
La position du patient:
-Décubitus meilleure stabilité du patient et de la verge.
-Oblique postérieur de 30°
afin de dérouler l’urètre et le projeter sur
-Verge horizontalisée dans
les parties molles (fesse et cuisse)
un plan sagittal médian
ƒ
Centrage : 3 travers de doigts au dessus du pubis, bien couvrir l’urètre
ƒ
Un cliché pré mictionnel dans les conditions de la phase
mictionnelle.
ƒ
Clichés lors de l’opacification rétrograde.
ƒ
Clichés mictionnels dés les premières secondes de la miction, et
jusqu’à la fin (2 à 3 clichés)
ƒ
Clichés post mictionnels de face.
ƒ
Bien prendre le jet urinaire !
Opacification progressive des corps spongieux