avaliação da qualidade de vida e efeitos adversos dos

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA E EFEITOS
ADVERSOS DOS ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA
GERAÇÃO EM PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA
DIEGO DE ARAÚJO DANTAS
Mossoró – RN
2014
2
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde e Sociedade,
da Universidade do Estado do Rio Grande
do Norte, como requisito para obtenção
do grau de mestre.
Orientadora: Profª. Drª. Caroline Addison
Xavier de Medeiros.
Mossoró-RN
2014
3
Catalogação da Publicação na Fonte.
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte.
Dantas, Diego de Araújo.
Avaliação da qualidade de vida e efeitos adversos dos antipsicóticos de segunda
geração em pacientes com esquizofrenia. / Diego de Araújo Dantas. – Mossoró, RN, 2014.
117 f.
Orientador(a): Profª Drª Caroline Addison Xavier de Medeiros.
Dissertação (Mestrado em Saúde e Sociedade). Universidade do Estado do Rio Grande do
Norte. Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade.
1. Esquizofrenia - Dissertação. 2. Antipsicóticos atípicos. 3. Qualidade de vida. I. Medeiros,
Caroline Addison Xavier de. II. Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. III.Título.
UERN/ BC
CDD 616.898
Bibliotecária: Elaine Paiva de Assunção – CRB - 15/492
4
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE
A COMISSÃO ABAIXA ASSINADA APROVA A DISSERTAÇÃO
INTITULADA
Elaborada por
COMO REQUISITO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM
SAÚDE E SOCIEDADE
BANCA EXAMINADORA:
Profª Drª Caroline Addison Xavier de Medeiros
(Orientadora)
UERN/RN
____________________
Profª Drª Aurigena Antunes Araújo
UFRN/RN
____________________
Prof Dr Richardson Augusto Rosendo da Silva
UFRN/RN
____________________
Mossoró
2014
5
SUMÁRIO
RESUMO
7
I
INTRODUÇÃO
8
1.1
O PROBLEMA
8
1.2
OBJETIVOS
9
1.2.1
Objetivo Geral
9
1.2.2
Objetivos Específicos
9
1.3
JUSTIFICATIVA
10
II
REVISAO DA LITERATURA
12
2.1
ESQUIZOFRENIA
12
2.1.1
Histórico
12
2.1.2
Etiologia
15
2.1.3
Aspectos Epidemiológicos
17
2.1.4
Tratamento
17
2.2
ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GERAÇÃO
18
2.3
EFEITOS ADVERSOS DOS ANTIPSICÓTICOS
20
2.3.1
Efeitos extrapiramidais
20
2.3.2
Efeitos Metabólicos
24
2.4
QUALIDADE DE VIDA E ESQUIZOFRENIA
28
III
METODOLOGIA
32
3.1
CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
32
3.2
POPULAÇÃO E AMOSTRA
32
3.2.1
População
35
3.2.2
Amostra
33
3.2.3
Instrumento de Coleta dos Dados
34
3.2.4
Procedimentos para a Coleta dos Dados
35
3.2.5
Analise Estatística
36
IV
RESULTADOS E DISCUSSÃO
37
V
CONCLUSÃO E SUGESTÕES
53
VI
REFERÊNCIAS
54
VII
ANEXOS
72
ANEXO 1 QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO
72
6
ANEXO 2 ESCALA DE SIMPSON-ANGUS
74
ANEXO 3 ESCALA UKU DE EFEITOS COLATERAIS
77
ANEXO 4 EUROQOL-5D
88
ANEXO 5 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
91
ANEXO 6 APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
93
ANEXO 7 ARTIGO ENVIADO
95
ANEXO 8 ACEITE DO ARTIGO
114
7
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
Efeitos adversos extrapiramidais.
21
TABELA 2
Efeitos adversos metabólicos.
25
TABELA 3
Variáveis sociodemográficas dos usuários de antipsicóticos de
39
segunda geração.
TABELA 4
Escala de Simpson-Angus dos usuários de antipsicóticos de
43
segunda geração.
TABELA 5
Efeitos colaterais psíquicos da escala UKU dos usuários de
44
antipsicóticos de segunda geração.
TABELA 6
Efeitos colaterais neurológicos da escala UKU dos usuários de
45
TABELA 7
Efeitos colaterais autonômicos da escala UKU dos usuários de
46
TABELA 8
Outros efeitos colaterais da escala UKU dos usuários de
48
8
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
Antipsicóticos de Segunda Geração.
19
FIGURA 2
Mapa do Rio Grande Norte com destaque para as cidades do 33
estudo.
FIGURA 3
Distribuição do uso dos antipsicóticos de segunda geração.
FIGURA 4
Porcentagem dos usuários em uso de antipsicóticos de 50
segunda geração que aferiram algum problema nas dimensões
do EQ-5D.
40
9
RESUMO
A
esquizofrenia
é
uma
doença
extremamente
incapacitante
que
afeta
significativamente todas as principais áreas da vida e tem sido demonstrado de
forma consistente que ela parece ter um grande impacto negativo na qualidade de
vida. Dessa forma, este estudo de coorte transversal busca investigar os efeitos
adversos causados pelos Antipsicóticos de Segunda Geração em pacientes
esquizofrênicos e o impacto em sua qualidade de vida. O estudo foi realizado com
218 indivíduos nas cidades de Caicó, Mossoró e Natal no Estado do Rio Grande do
Norte. Para avaliar as características sociodemográficas foi utilizado um questionário
estruturado; o intrumento Udvalg for Kliniske Undersøgelser (UKU) escala de efeitos
colaterais e a escala de Simpson-Angus foram utilizados para avaliação dos efeitos
adversos; e o instrumento EuroQol-5D avaliou a qualidade de vida. Os dados foram
analisados utilizando o teste qui-quadrado e análises de variância (ANOVA) sendo
considerado como significante um p<0,05. Foi verificado que mais homens fazem
uso de antipsicóticos atípicos do que as mulheres (p<0,05) e a maioria dos
indivíduos possuem baixas condições sociais e econômicas com média de
rendimentos que variam entre 1,1 e 2,1 salários mínimos. As escalas mostraram
significativas diferenças entre os efeitos adversos principalmente para clozapina,
quetiapina e ziprasidona. Na avaliação da qualidade de vida, todos os
medicamentos, exceto a olanzapina, prejudicaram a mobilidade e uma grande
proporção dos indivíduos referiram problemas em outras dimensões como: 63,3%
dos usuários de clozapina referiram problemas de mobilidade; 63,7% e 56,3% dos
usuários de clozapina e ziprasidona, respectivamente, tiveram problemas em
atividades usuais; 68,8% e 54,5% para ziprasidona e clozapina, respectivamente
experimentaram dor e desconforto; e 72,8% dos usuários de clozapina reportaram
ansiedade e depressão. Efeitos psiquiátricos, neurológicos e autonômicos, bem
como outras reações adversas foram prevalentes na amostra estudada, sendo que a
olanzapina causou menores efeitos. A qualidade de vida é bastante afetada por
baixas condições sociais e econômicas, podendo estas, terem mascarado os
benefícios dos novos antipsicóticos.
Palavras chaves: esquizofrenia, antipsicóticos atípicos, qualidade de vida.
10
ABSTRACT
Schizophrenia is a highly disabling condition that significantly affects all major areas
of life and it has been consistently demonstrated that it seems to impact negatively
on the quality of life. This cross-sectional study investigates the effects caused by
second-generation antipsychotics in schizophrenic patients and their impact on
quality of life. The study was conducted with 218 individuals from Caicó, Mossoró
and Natal in Rio Grande do Norte. A structured questionnaire was used to evaluate
the sociodemographic characteristics; Udvalg for Kliniske Undersøgelser (UKU) side
effects rating scale and Simpson-Angus scale were used to evaluate adverse effects;
the EuroQol-5D instrument evaluated the quality of life. Data were analyzed using
chi-square test and analysis of variance (ANOVA). For this, it was considered
significant at p <0.05. It was found that men use more atypical antipsychotics than
women (p <0.05) and most individuals have low social and economic conditions with
average yields ranging between 1.1 and 2.1 minimum wages. The scales showed
significant differences in adverse effects, mainly clozapine, quetiapine and
ziprasidone. Evaluating the quality of life, all drugs, except olanzapine, impaired
mobility and a large proportion of subjects reported problems in other dimensions,
such as: 63.3% of the users of clozapine reported mobility problems; 63.7% and
56.3% of the users of clozapine and ziprasidone, respectively, had problems in usual
activities; 68.8% and 54.5% of the users of ziprasidone and clozapine, respectively,
experienced pain and discomfort; and 72.8% of the users of clozapine reported
anxiety and depression. Psychiatric, neurological and autonomic effects and other
adverse reactions were prevalent in the study sample, and olanzapine caused minor
effects. The quality of life is greatly affected by low social and economic conditions,
which may have masked the benefits of newer antipsychotics.
Key words: schizophrenia, atypical antipsychotics, quality of life.
11
I INTRODUÇÃO
1.1 O PROBLEMA
A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico crônico de etiologia incerta que
está presente em todas as culturas e todos os países (LEWIS et al., 2006). Sua
prevalência ao longo da vida atinge 0,9 a 11 pessoas a cada 1.000 e é associada a
graves problemas físicos, sociais e econômicos. Menos de 20% dos pacientes com
esquizofrenia serão inclusos no mercado de trabalho em algum tempo, sendo, esta
doença, considerada como uma das trinta condições mais incapacitantes do mundo
(DA SILVA, 2006).
Os sintomas mais importantes são divididos em negativos, positivos e
cognitivos. A falta de espontaneidade, o retraimento social e emocional são
classificados como negativos. Desconfiança, grandiosidade, perseguição, delírios,
alucinações e agitação motora incluem os positivos. Desorganização, desorientação,
falta de atenção, dificuldade em compreender e limitações de memória são os
sintomas cognitivos (MARINHO, 2013).
Os antipsicóticos são a base para o tratamento da esquizofrenia (LEWIS et
al., 2006;
SCHMITT et al., 2012;
ZORTÉA et al., 2010). A descoberta dos
antipsicóticos de primeira geração (APG) ou típicos, na década de 1940, trouxe
grande benefício para esses pacientes, uma vez que mostraram eficácia no combate
aos sintomas psicóticos, possibilidade de tratamento em regime ambulatorial,
redução da permanência hospitalar e do número de internações. Entretanto, esses
fármacos eram prescritos com limitações como baixa eficácia contra os sintomas
negativos da esquizofrenia e associação com sintomas extrapiramidais (SEP)
indesejáveis, abrangendo um quadro similar ao da doença de Parkinson,
caracterizado por acatisia, distonia aguda, bradicinesia e tremor, particularmente em
doses elevadas (BOBO; SHELTON, 2010).
A reintrodução da clozapina, nos anos 1990, e o surgimento de outros
antipsicóticos atípicos (APAs) ou de segunda geração (ASG) – amisulprida,
aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona e ziprasidona – representou um
progresso no tratamento da esquizofrenia (ELKIS et al., 2007), uma vez que os
ASGs se mostraram, em sua maioria, mais eficazes que os APG quanto à redução
12
da psicopatologia (DAVIS et al., 2003) ou quanto à redução do número de recaídas
e consequentes rehospitalizações (LEUCHT et al., 2003).
Nos últimos anos, os antipsicóticos de segunda geração são comumente
utilizados no tratamento da esquizofrenia (LEUCHT et al., 2009) e são considerados
medicamentos de primeira escolha em alguns países, como nos Estados Unidos e
Suíça (HENGARTNER et al., 2012). No Brasil, o uso de ASGs aumentou muito nos
últimos anos visto que alguns desses medicamentos fazem parte do programa de
medicamentos de alto custo do Ministério da Saúde (ELKIS et al., 2008). O Sistema
Único de Saúde (SUS) disponibiliza os antipsicóticos de segunda geração apenas
para pacientes refratários ao tratamento com os de primeira geração e registrados
no “Programa de Medicamentos de Dispensação Excepcional”.
O impacto positivo dos ASGs no manejo da esquizofrenia é incontestável.
Estes medicamentos melhoram a qualidade de vida, o paciente apresenta maior
adesão ao tratamento, além de diminuir as tendências suicidas e depressivas
(KECK; MCELROY, 2002). Sua maior vantagem em relação aos antipsicóticos
convencionais consiste na redução dos sintomas extrapiramidais, havendo ainda,
melhor eficácia em relação aos sintomas negativos, afetivos e cognitivos da
esquizofrenia (SILVA et al., 2005).
No Brasil, embora o acesso e escolha da terapia para a esquizofrenia tenha
avançado, poucos trabalhos tem mostrado os potenciais riscos, efeitos adversos e
impacto na qualidade de vida dos antipsicóticos de segunda geração (CHAVES et
al., 2012; VIANA et al., 2009).
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Mostrar o impacto dos antipsicóticos de segunda geração na qualidade de
vida dos pacientes esquizofrênicos e seus efeitos adversos.
1.2.2 Objetivos Específicos
13
Descrever o perfil sociodemográfico e econômico dos usuários de ASG;
Mostrar os efeitos adversos causados pelos ASGs através da escala UKU de
efeitos colaterais;
Descrever os principais efeitos extrapiramidais presentes nos referidos
usuários utilizando a escala de Simpson-Angus;
Comparar a frequência e intensidade dos efeitos adversos dos diferentes
antipsicóticos de segunda geração;
Avaliar as dimensões do EuroQol-5D que comprometem qualidade de vida
dos usuários.
1.3 JUSTIFICATIVA
A esquizofrenia é uma doença incapacitante que afeta significativamente
todas as principais áreas de vida (SWITAJ et al., 2012) e tem sido demonstrado de
forma consistente que ela parece ter um grande impacto negativo na qualidade de
vida (ADELUFOSI et al., 2013; XIANG et al., 2008; XIANG et al., 2010). Vários
fatores podem afetar a qualidade de vida em pacientes esquizofrênicos, incluindo
fatores sociodemográficos (HSIAO et al., 2012), sintomas padrões da doença
(CHUGH et al., 2012) e os efeitos colaterais da medicação antipsicótica (LOGA-ZEC;
LOGA, 2010; ZOUARI et al., 2012).
Estudos
anteriores
demonstraram
que
o
tratamento
crônico
com
antipsicóticos típicos causam maiores efeitos negativos na qualidade de vida do que
o tratamento os atípicos devido à maior incidência de efeitos adversos envolvendo
os sintomas extrapiramidais (FUJIMAKI et al., 2012). Da mesma forma, Fang (2009)
avaliou os efeitos de sete medicamentos (clorpromazina, sulpirida, clozapina,
risperidona, olanzapina, quetiapina e aripiprazol) e verificou que os antipsicóticos
atípicos, especialmente olanzapina e quetiapina, foram superiores aos típicos em
melhorar a qualidade de vida de pacientes esquizofrênicos (FANG et al., 2009). Em
contraste, outro estudo relatou que pacientes fazendo o uso de risperidona e
14
olanzapina tinham sua qualidade de vida bastante prejudicada, e sugeriu que os
efeitos destes agentes antipsicóticos podem ter sido mascarados pelas situações
sociais e econômicas agravantes (CHAVES et al., 2012).
A qualidade de vida é um fator essencial a ser considerado na escolha do
tratamento, de forma que a avaliação desta variável é bastante importante para
fornecer um ponto de partida aos serviços ambulatoriais e de reabilitação. Estudos
com abordagem em qualidade de vida em pacientes esquizofrênicos tratados com
ASGs ainda têm um número de publicações limitadas, principalmente no Brasil
(DAVIES et al., 2008;
KNAPP et al., 2008). Dessa forma, no presente estudo
buscamos avaliar o impacto dos antipsicóticos de segunda geração na qualidade de
vida de seus usuários.
15
II REVISAO DA LITERATURA
2.1 – ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia é uma doença extremamente incapacitante e afeta o indivíduo
em diversas dimensões durante toda sua vida, como relação interpessoal,
mobilidade e atividade laboral (ŚWITAJ et al., 2012). Sua etiologia é incerta e ela
está presente em todas as culturas do mundo associada a graves problemas físicos,
sociais e econômicos, sendo considerada uma das trinta condições mais
incapacitantes do mundo. Menos de 20% dos pacientes esquizofrênicos estão
inclusos no mercado de trabalho (CAROFF, 2012; LEWIS et al., 2006).
2.1.1 – Histórico
Apenas quando a psiquiatria se torna uma especialidade médica no século
XIX, termos como “idiotia adquirida” e “demência precoce” são usados para nomear
transtornos psíquicos com sintomas que coincidem com os classificados na doença
que conhecemos atualmente por esquizofrenia. Em 1892, Emil Kraepelin, propõe o
termo “demência precoce” para nomear um quadro clínico baseado em diversas
observações de casos semelhantes os quais demonstravam um declínio cognitivo e
comportamental grave (JABLENSKY, 2010).
O termo esquizofrenia, como o conhecemos hoje, se fixou após a monografia
de Eugen Bleuler, em 1911. “Demência Precoce ou o grupo das Esquizofrenias”
cunhou em definitivo o termo esquizofrenia que etimologicamente quer dizer “mente
fedida ou dividida”. O termo “demência precoce” ficou em desuso devido ao fato de
que a esquizofrenia pode atingir indivíduos tardiamente.
De 1892 aos dias atuais, estudiosos somaram contribuições valiosas para
classificação, diagnóstico e expansão do conceito da esquizofrenia como a
conhecemos nos dias atuais.
Cronologia do desenvolvimento do conceito de esquizofrenia
16
1893 - Emil Kraepelin descreve o quadro clínico da demência precoce na 4 a
edição de seu “Tratado de Psiquiatria”
1908/1911 - Eugen Bleuler publica um artigo sobre o prognóstico da
demência precoce seguido do livro “Demência Precoce: o grupo das esquizofrenias”
1913 - Publicação da 8a e última edição do tratado de Kraepelin com a
descrição dos dois principais componentes da demência precoce.
1930-1940 - Descrição de vários subtipos de esquizofrenia na Europa e nos
Estados Unidos
1948 - Kurt Schneider publica a “Psicopatologia Clínica” descrevendo os
“sintomas de primeira ordem”
1965 (até 1970) – Projeto colaborativo EUA-Reino Unido
1966 (até 1973) – Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia
1968 – 2a edição de “Diagnostic and Statisticals Manual of Mental Disorders”
(DSM II) (Associação Psiquiátrica Americana)
1972 – Critérios Diagnósticos da Universidade de Washington
1974 – Sintomas positivos e negativos
1975 – 9a edição da Classificação Internacional das Doenças (CID-9
Organização Mundial de Saúde)
1978 – Research Diagnostic Criteria (RDC)
1980 – Conceito de duas síndromes da esquizofrenia (Crow); publicação da
DSM II
1993-4 – CID-10 e DSM IV
(ELKIS, H. et al., 2008)
Critérios rigorosos são utilizados para aumentar a confiabilidade do
diagnóstico da esquizofrenia de acordo com a quarta edição do Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), conforme mostra o Quadro I.
17
Quadro 1 – Critérios diagnósticos para esquizofrenia do DSM-IV
A. Sintomas característicos: Dois (ou mais) dos seguintes, cada qual presente por uma porção significativa de
tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso):
(1) delírios
(2) alucinações
(3) discurso desorganizado (por ex., freqüente descarrilamento ou incoerência)
(4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
(5) sintomas negativos, isto é, embotamento afetivo, alogia ou avolição
Nota: Apenas um sintoma do Critério A é necessário se os delírios são bizarros ou as alucinações consistem
de vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou duas ou mais vozes
conversando entre si.
B. Disfunção sócio/ocupacional: Por uma porção significativa do tempo desde o início da perturbação, uma ou
mais áreas importantes do funcionamento, tais como trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais,
estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início dá-se na infância ou
adolescência, fracasso em atingir o nível esperado de aquisição interpessoal, acadêmica ou ocupacional).
C. Duração: Sinais contínuos da perturbação persistem por pelo menos 6 meses. Este período de 6 meses
deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que satisfazem o Critério A
(isto é, sintomas de fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses
períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas
negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério A presentes de uma forma atenuada (por ex.,
crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).
D. Exclusão de Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno do Humor: O Transtorno Esquizoafetivo e o
Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos foram descartados, porque (1) nenhum Episódio Depressivo
Maior, Maníaco ou Misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou (2) se os episódios de
humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve relativamente à duração dos
períodos ativo e residual.
E. Exclusão de substância/condição médica geral: A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos
de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou a uma condição médica geral.
F. Relação com um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento: Se existe uma história de Transtorno Autista ou
um outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, o diagnóstico adicional de Esquizofrenia é feito apenas se
delírios ou alucinações proeminentes também estão presentes por pelo menos 1 mês (ou menos, se tratados
com sucesso).
Quadro extraído da Quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de transtornos Mentais da
Associação Psiquiátrica Americana (FIRST; FRANCES; PINCUS, 2004).
A esquizofrenia pode ser subclassificada de acordo com o DSM-IV em:
paranóide, desorganizada, catatônica, indiferenciada e residual, como mostrado no
Quadro 2.
18
Quadro 2 - Critérios Diagnósticos para Subtipos da Esquizofrenia
Tipo Paranóide
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios:
A. Preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas freqüentes.
B. Nenhum dos seguintes é proeminente: discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatônico, ou afeto
embotado ou inadequado.
Tipo Desorganizado
A. Todos os seguintes sintomas são proeminentes:
(1) discurso desorganizado
(2) comportamento desorganizado
(3) afeto embotado ou inadequado
B. Não são satisfeitos os critérios para o Tipo Catatônico.
Tipo Catatônico
Um tipo de Esquizofrenia no qual o quadro clínico é dominado por, pelo menos, dois dos seguintes sintomas:
(1) imobilidade motora evidenciada por cataplexia (incluindo flexibilidade cérea ou estupor)
(2) atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propósito e não influenciada por estímulos externos)
(3) extremo negativismo (uma resistência aparentemente sem motivo a toda e qualquer instrução, ou manutenção de uma
postura rígida contra tentativas de mobilização) ou mutismo
(4) peculiaridades do movimento voluntário evidenciadas por posturas (adoção voluntária de postura inadequadas ou
bizarras), movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes)
(5) ecolalia ou ecopraxia
Tipo Indiferenciado
Um tipo de Esquizofrenia no qual os sintomas que satisfazem o Critério A estão presentes, mas não são satisfeitos os
critérios para os Tipos Paranóide, Desorganizado ou Catatônico.
Tipo Residual
A. Ausência de delírios e alucinações proeminentes, discurso desorganizado e comportamento amplamente
desorganizado ou catatônico.
B. Existem evidências contínuas da perturbação, indicadas pela presença de sintomas negativos ou dois ou mais
sintomas relacionados no Critério A para Esquizofrenia, presentes de forma atenuada (por ex., crenças estranhas,
experiências perceptuais incomuns).
Quadro extraído da Quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da
Associação Psiquiátrica Americana (FIRST et al., 2004).
2.1.2 – Etiologia
Mesmo com os recentes avanços, a etiologia da esquizofrenia permanece
misteriosa. Sabe-se que existem fatores genéticos, ambientais e neuroquímicos que
estão envolvidos com a doença (PRASAD et al., 2010). O modelo da diáteseestresse postula que se pode ter uma vulnerabilidade específica (diátese) que,
pressionada por fatores ambientais estressantes permite o desenvolvimento dos
19
sintomas esquizofrênicos, mas sem fator biológico não haveria a esquizofrenia
(PEARLSON; CALHOUN, 2009).
Estudos em famílias afetadas pela esquizofrenia e gêmeos, apontam o
componente genético como um fator participante em sua etiologia, podendo
responder por mais da metade na susceptibilidade para a manifestação da doença.
As manifestações ocorrem com taxa aumentada em indivíduos da mesma família,
sendo esta taxa entre 40 e 50% para gêmeos homozigotos os quais têm um material
genético idêntico (PICCHIONI et al., 2010). A presença de variantes raras com
grandes efeitos sobre o risco de esquizofrenia já estão bem estabelecidos, estando
a deleção 22q11 e DISC1 entre os achados mais proeminentes (RUJESCU, 2012).
Nos últimos anos pesquisas mostraram que existem certos aspectos em
comum no cérebro de esquizofrênicos, tais como volume cerebral menor, em certas
áreas o fluxo de sangue é menor, e os ventrículos são mais largos. A participação
neuroquímica na esquizofrenia foi obsevada a partir do efeito terapêutico dos
antagonistas dos receptores da dopamina D2, somada a capacidade das
anfetaminas
de
desencadearem
alterações
comportamentais
nos
animais
semelhantes a esta enfermidade. Surge, dessa forma, a hipótese dopaminérgica da
esquizofrenia, uma das ideias mais duradouras em psiquiatria. Com as tecnologias
disponíveis já é possível verificar uma hiperatividade dopaminérgica na via nigroestriada (HOWES; KAPUR, 2009). Porém, esse caminho leva apenas uma
explicação dos sintomas positivos, visto que os negativos da esquizofrenia podem
ser resultado não de um excesso, mas sim de uma diminuição da atividade
dopaminérgica (TAJIMA et al., 2009). A participação de outros neurotransmissores
como a serotonina e o glutamato também vem sendo exaustivamente investigada
(GASPAR et al., 2009).
Estudos buscando a associação de fatores ambientais com a esquizofrenia
têm mostrado resultados significativos como, por exemplo, a associação de psicoses
com o uso de anticoncepcionais orais (CANNON et al., 2002). Também foi levantada
a hipóteses da incompatibilidade do fator Rh aumentar o risco de desenvolver
esquizofrenia (HOLLISTER et al., 1996). Dessa forma os diversos fatores biológicos
existentes não podem ser negligenciados na busca da etiologia da esquizofrenia.
20
2.1.3 – Aspectos Epidemiológicos
A prevalência é compreendida como sendo a medida da proporção de
indivíduos que apresentam um determinado transtorno no momento em que se
pesquisa,
ou
em
um
período
de
tempo
já
determinado.
Atualmente,
aproximadamente 20 milhões de pessoas sofrem de esquizofrenia em todo o
mundo. Ela atinge cerca de 0,9 a 11 pessoas a cada 1.000 ao longo da vida (DA
SILVA, 2006; STILO; MURRAY, 2010).
Estudos realizados no Brasil mostraram uma prevalência de 15,6% de
esquizofrenia entre os transtornos mentais encontrados no Hospital de Emergência
do Rio de Janeiro (SANTOS et al., 2009). Já em Natal/RN, em um Hospital de
referência psiquiátrica, foi observado, no período de 1999 à 2005, um prevalência de
35,5% de internações para pacientes com esquizofrenia (DE ARAÚJO et al., 2007).
Quanto ao sexo, a esquizofrenia é distribuída igualmente entre o feminino e o
masculino, mas percebe-se claramente que sua incidência é precoce nos homens e
tardia nas mulheres (ONITSUKA et al., 2009).
Também é possível verificar que a esquizofrenia atinge as classes menos
favorecidas economicamente da população, como indivíduos que vivem em
populações rurais, imigrantes e população de países em desenvolvimento
(SHIVASHANKAR et al., 2013).
2.1.4 – Tratamento
Historicamente a esquizofrenia tem sido uma doença de difícil tratamento,
necessitando, muitas vezes de hospitalizações durante a fase mais aguda
(CORRÊA, 2009).
Um passado bastante estigmatizado faz parte do tratamento da esquizofrenia
que era tratada com recursos bastante escassos através da eletroconvulsoterapia e
até mesmo lobotomia (JABLENSKY, 2010). Apenas em 1952, quando foram
descobertos os neurolépticos o tratamento farmacológico foi introduzido à
esquizofrenia.
Hoje, os antipsicóticos são o sustentáculo para o tratamento da esquizofrenia.
São classificados em dois grupos: antipsicóticos de primeira geração (APGs),
neurolépticos ou típicos e antipsicóticos de segunda geração (ASGs), ou atípicos.
21
2.2 – ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GERAÇÃO
A base para o tratamento farmacológico da esquizofrenia consiste na
utilização de medicamentos antipsicóticos (ZORTÉA et al., 2010). A descoberta dos
antipsicóticos de primeira geração (APG) ou típicos, na década de 1940, trouxe
grande benefício para pacientes com esquizofrenia, uma vez que esses
medicamentos
mostraram
eficácia
no
combate
aos
sintomas
psicóticos,
possibilidade de tratamento em regime ambulatorial, redução da permanência
hospitalar e redução no número de internações. Entretanto, os antipsicóticos típicos
ou convencionais eram prescritos com limitações como baixa eficácia contra os
sintomas negativos da esquizofrenia e associação com sintomas extrapiramidais
(SEP) indesejáveis, abrangendo um quadro similar ao da doença de Parkinson
(BOBO; SHELTON, 2010), caracterizado por acatisia, distonia aguda, bradicinesia e
tremor, particularmente em doses elevadas (GARDNER et al., 2005).
Na década de 60, a clozapina, um antipsicótico de segunda geração de
referencia, foi testado na Europa. Porém, infelizmente, observaram-se problemas
hematológicos, o que culminou com sua retirada do mercado (SCHATZBERG et al.,
2006).
22
Figura 1 – Antipsicóticos de Segunda Geração
Já na década de 90 começaram a surgir os outros ASGs; amisulprida,
aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona e ziprasidona; e a clozapina foi
reintroduzida no mercado a partir de um estudo que mostrou sua maior eficácia em
pacientes que não respondiam ao tratamento com APGs (ELKIS et al., 2007).
O efeito dos antipsicóticos devem-se ao bloqueio dos receptores de dopamina
(DA), mais especificamente os receptores D2. Acredita-se que a inibição desses
receptores em regiões mesolímbicas e mesocorticais seja responsável pelo controle
dos sintomas da esquizofrenia. Já o bloqueio desses receptores nos gânglios da
base e na via tuberoinfundibular no hipotálamo, juntamente com a capacidade de
bloquear os receptores colinérgicos muscarínicos, α-adrenérgicos e 5-HT2 podem
23
explicar os efeitos adversos associados a esses compostos no tratamento da
esquizofrenia (BRODY, 2006).
Os ASGs possuem uma menor capacidade de bloqueio dos receptores D2
quando comparados aos APGs, mas bloqueiam um número elevado de receptores
5-HT2A. Clozapina, olanzapina e quetiapina possuem a capacidade de bloquear
seletivamente os receptores DA mesolímbicos e mesocorticais. Este fato explicaria
sua menor capacidade de causar efeitos adversos (GOODMAN; GILMAN, 2012).
Os ASGs bloqueiam os receptores D2 e 5-HT2 e aliviam os sintomas positivos
e negativos da esquizofrenia, já os APGs bloqueiam somente os receptores D 2 e
aliviam em geral apenas os sintomas positivos. Dessa forma ficou evidenciado a
participação dos receptores DA para os sintomas positivos e dos receptores 5-HT2
para os sintomas negativos (BRODY, 2006).
2.3 – EFEITOS ADVERSOS DOS ANTIPSICÓTICOS
2.3.1 – Efeitos extrapiramidais
O efeito terapêutico dos antipsicóticos clinicamente disponíveis pode ser em
parte explicado pela redução na neurotransmissão dopaminérgica. Com exceção do
agonista parcial D2 aripiprazol, todos os outros antipsicóticos possuem propriedades
antagonistas dos receptores da dopamina D2. Esse mecanismo pode resultar em
importantes efeitos adversos no sistema extrapiramidal (CONLEY; KELLY, 2005).
O antagonismo da via dopaminérgica no estriado dorsal (cauda-putamen, nos
núcleos da base) induz os efeitos adversos chamados sintomas extrapiramidais
(SEP), que são transtornos do movimento, e inclui a distonia aguda, acatisia,
parkinsonismo, síndrome neuroléptica maligna, tremor perioral e a discinesia tardia
24
(CASEY, 2007). A tabela 1 resume os sintomas extrapiramidais associados com os
Tabela 1 - Efeitos adversos extrapiramidais.
Efeitos
Colaterais
Clozapina
Olanzapina
Risperidona
Quetiapina
Ziprasisona
Aripriprazol
Acatisia/
Parksonismo
0
+
++
+
+
+
Discinesia
tardia
0
+
+
?
?
?
Convulsões
++
0
0
0
0
+
Síndrome
neuroléptica
maligna
+
+
+
+
?
+
0: ausência; +: ocasionalmente; ++: algumas vezes; +++: frequentemente; ?: indefinido.
Fonte: adaptada de FALKAI, 2006
Evidências de ensaios clínicos indicam que as anormalidades motoras
inerentes à esquizofrenia podem ser agravadas pelo uso de antipsicóticos de
primeira geração enquanto que alguns dos mais novos antipsicóticos de segunda
geração parecem ter uma menor propensão para induzir sintomas motores ou
melhoram os
sintomas
associados
com
a
discinesia
tardia
pré-existente
(DOSSENBACH et al., 2005; HUGENHOLTZ et al., 2006).
Entre os SEP, a distonia é uma doença aguda que ocorre nas primeiras horas
e dias de tratamento com maior risco entre os pacientes mais jovens, em resposta a
reduções abruptas na neurotransmissão nigroestriatal de D2. Caracteriza-se por
desordens de movimento que envolve os músculos da cabeça e do pescoço, a
língua e, em sua forma mais grave, a crise oculogírica, músculos extraoculares,
sendo angustiante e assustadora para o paciente (SATTERTHWAITE et al., 2008). A
25
distonia aguda tipicamente ocorre com APG de alta potência e frequentemente em
jovens e pacientes masculinos, mas também tem sido relatada em associação com
ASG, como a risperidona (LEUCHT et al., 1999).
O aparecimento de parkinsonismo, após a administração de antipsicóticos,
pode ser atrasado em dias ou semanas, 50% a 75% dos casos ocorrem dentro de
um mês e 90% no prazo de três meses. Na grande maioria, os sintomas são
reversíveis, mas, especialmente em idosos, os sintomas podem durar meses. O
tremor pode persistir, levando a doença de Parkinson subjacente, em 15 % dos
pacientes (THANVI; TREADWELL, 2009). Clinicamente, há um alentecimento
generalizado e um empobrecimento do movimento volicional (bradicinesia) com
faces inexpressivas e redução dos movimentos dos braços ao andar. Os sintomas
mais notáveis são lentidão dos movimentos e, algumas vezes, rigidez e tremor
variável em repouso, especialmente dos membros superiores (BRAS; SINGLETON,
2009).
Embora o parkinsonismo se correlacione com dosagens mais altas, potência
e propriedades anticolinérgicas reduzidas dos antipsicóticos, nem sempre essas
relações dose-resposta são claras, em razão das diferenças de susceptibilidade
individual. Em estudos patrocinados por indústrias, o haloperidol é associado duas a
quatro vezes com o risco de parkinsonismo em comparação com ASG (22% a 38%
versus 4% a 14%) (BRAS; SINGLETON, 2009). Entretanto, até mesmo os ASG
podem causar parkinsonismo, significativamente em indivíduos susceptíveis, exceto
clozapina e quetiapina. Pacientes com demência com corpos de Lewy podem
experimentar a "síndrome de sensibilidade neuroléptica", potencialmente letal,
quando expostos aos APG ou ASG (CAROFF et al., 2011).
26
Outro SEP comum é a catatonia, caracterizada por inquietação subjetiva e
objetiva, frequentemente afetam os membros inferiores, sendo menos sensível ao
tratamento (KANE et al., 2009). Pacientes, subjetivamente, se queixam de tensão
interior, agitações, ansiedade, desejo de se mover e incapacidade de se sentar.
Acatisia continua a ser um problema, mesmo com o uso de novos medicamentos
ASG (MILLER et al., 2008).
A Catatonia é rara e frequentemente é associada com fármacos de alta
potência. No entanto, os ASG não são considerados sem riscos para o
desenvolvimento da catatonia.
Autores documentaram tanto a ocorrência ou o
agravamento de catatonia associada com o uso desses novos medicamentos
(TARSY et al., 2002). Entretanto, em modelos animais, ASG apresentam uma
vantagem sobre APG na redução do risco de catalepsia, aumentando a
possibilidade de que estes novos agentes teriam menos probabilidade de causar
catatonia, e pode ser particularmente útil em pacientes com pré-existência de risco
de catatonia. Na verdade, o uso de ASG em estudos que incluíram pacientes com
esquizofrenia não resultou em efeitos adversos catatônicos neste subgrupo e foi
benéfica em dois dos estudos (CAROFF et al., 2012).
Uma forma de SEP potencialmente fatal e extremamente rara é a síndrome
neuroléptica maligna (SNM) que combina características de parkinsonismo
avançado e catatonia (STRAWN et al., 2007). SNM é associada com todos os
antipsicóticos atualmente comercializados, mas se correlaciona com o uso de
agentes de alta potência. Haloperidol foi responsável por cerca de metade de todos
os casos relatados. Os ASG também são implicados em casos isolados, mas poucas
pesquisas sugerem um risco reduzido em comparação com APG. Há relatos de
27
formas atípicas de SNM associado com ASG, mas na verdade, SNM sempre variou
em termos de gravidade, mesmo com APG (MANN, 2003).
Em contraste com SEP agudos, a discinesia tardia (DT) é insidiosa, surge
apenas após tratamento prolongado e muitas vezes é mascarada por um tratamento
em curso. Além disso, a DT é irreversível, pode se tornar socialmente desfigurante e
grave o suficiente para comprometer a alimentação do paciente, a fala, respiração
ou deambulação. Diferenças de responsabilidade para DT entre APG e ASG são
estudadas extensivamente (CAROFF et al., 2011).
Estudos patrocinados pelas indústrias encontraram uma redução significativa
de seis a doze vezes no risco para a DT com o uso de ASG (KANE, 2009). Outros
autores encontraram uma redução de 4,6% no risco de DT para os ASG
comparados com estudos usando haloperidol, mas depois descobriu apenas uma
diferença de 1,6% quando os estudos utilizavam APG de média potência
(CORRELL; SCHENK, 2008), sendo pouco provável que a clozapina promova DT.
2.3.2 – Efeitos Metabólicos
O uso dos antipsicóticos de segunda geração está associado a um aumento
importante de peso e alterações metabólicas, como as dislipidemias, síndrome
metabólica (SM) e diabetes (tabela 2). As características da SM (obesidade,
resistência insulínica, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemias) são bastante
frequentes
em
pacientes
com
esquizofrenia.
Essas
alterações
aumentam
significativamente o risco de morte por doença cardiovascular (DCV), que representa
a principal causa de mortalidade dos pacientes com esquizofrenia (MOURA et al.,
2007). Os distúrbios metabólicos associados aos ASG são, portanto, um desafio
atual para os psiquiatras no dia-a-dia.
28
Tabela 2 - Efeitos adversos metabólicos.
Efeitos
Colaterais
CLozapina
Olanzapina
Risperidona
Quetiapina
Ziprasidona
Aripriprazol
Anormalidades
da Glicose
+++
+++
++
++
0
0
Anormalidades
dos lipídeos
+++
+++
++
++
0
0
Ganho de Peso
+++
+++
++
++
+
+
0: ausência; +: ocasionalmente; ++: algumas vezes; +++: frequentemente; ?: indefinido.
Fonte: adaptada de: FALKAI, 2006
No Brasil, o uso dos ASG aumentou muito nos últimos anos; por isso, o
impacto dos distúrbios metabólicos se tornou uma questão urgente, tanto na prática
clínica diária como no sistema público de saúde, visto que alguns ASG fazem parte
do programa de medicamentos de alto custo do Ministério da Saúde. Outra
peculiaridade do cenário nacional é o fato de a prática psiquiátrica na rede de
atendimento primário preocupar-se quase que exclusivamente com a remissão dos
sintomas psicóticos, deixando de lado outros aspectos importantes do tratamento,
como a segurança cardiovascular, sintomas negativos e distúrbios metabólicos, que
acabam até mesmo aumentando a morbidade clínica e piorando a qualidade de vida
dos pacientes com esquizofrenia (ELKIS et al., 2008).
Nos Estados Unidos quando se compara as taxas de obesidade da população
em geral com a população usuária de ASG, percebe-se um aumento considerável
da segunda em relação à primeira (CONLEY; KELLY, 2005).
O risco de ganho de peso, diabetes e dislipidemia não é uniforme entre todos
os antipsicóticos. Dois deles, a clozapina e a olanzapina (FALKAI et al., 2006), são
associados a um maior risco de ganho de peso, diabetes e dislipidemia do que
29
outros dois de introdução mais recente, a ziprasidona e o aripiprazol. Já a
risperidona e quetiapina observaram riscos intermediários para ganho de peso e
resultados
discrepantes
para
avaliação
do
diabetes
e
das
dislipidemias
(NEWCOMER, 2007).
De qualquer forma, o aumento de peso corporal ocorre em mais de 50% dos
pacientes
esquizofrênicos
que
recebem
administração
de
medicamentos
antipsicóticos em geral. Evidenciou-se que a média de ganho de peso em 10
semanas com vários antipsicóticos de segunda geração foi maior do que com os de
primeira geração, e a associação de aumento médio de peso de 4,45 kg, 4,15 kg,
2,10 kg e 0,04 kg para clozapina, olanzapina, risperidona e ziprasidona,
respectivamente (ALLISON et al., 1999).
Além do aumento de peso, o risco para diabetes mellitus tipo 2 é mais
elevado para os sujeitos com esquizofrenia, quando comparados com a população
em geral. Adicionalmente, os antipsicóticos são associados com deficiência
metabólica de glicose, exacerbação de diabetes tipo 1 e 2, surgimento do diabetes
tipo 2, cetoacidose diabética e possíveis complicações como retinopatia, cataratas,
infecção, neuropatia, insuficiência renal e distúrbios circulatórios (NEWCOMER,
2007).
Em 2001, 45 casos de diabetes tipo 2 e cetoacidose diabética foram
notificados, sendo 44% e 42% dos casos associados com clozapina e olanzapina,
respectivamente. Apenas três casos foram relatados com risperidona e quetiapina e
nenhum caso foi relatado para ziprasidona ou aripiprazol (LIEBZEIT et al., 2001).
Um estudo de caso controle com aproximadamente 20000 esquizofrênicos
encontrou que os sujeitos que faziam uso da olanzapina tiveram um risco maior para
desenvolver diabetes em comparação aos pacientes que usaram antipsicóticos
30
convencionais. Já o tratamento com risperidona teve um risco ligeiramente elevado,
mas não significante, quando comparado com antipsicóticos convencionais (KORO
et al., 2002).
Outro estudo mostrou que um paciente desenvolveu cetoacidose
diabética apenas com 1 mês de tratamento com clozapina. Este paciente não tinha
relação com a obesidade e seus níveis de glicemia foram considerados satisfatórios
após a suspensão do medicamento (REIS et al., 2007).
O mecanismo de ação dos ASG pode explicar as alterações nos níveis de
glicose, uma vez que clozapina e olanzapina têm afinidade pelos receptores de
serotonina envolvidos no controle glicêmico (5-HT2A/2C, 5-HT1A e 5-HT2). Dessa
forma,
esses
medicamentos reduzem a
responsividade
das células beta
pancreáticas aos níveis sanguíneos de glicose. Isso abre um caminho para explicar
a maior resistência à insulina com uso destes medicamentos à observada com o uso
de APG. Outros autores também concordam que a fisiopatologia da diabetes em
usuários de ASG envolve aumento da resistência à insulina assim como alteração
na secreção (CHABROUX et al., 2009).
Com relação aos níveis de lipídios plasmáticos, a clozapina é associada a
aumento nos níveis séricos de colesterol total, assim como nos níveis de
triglicerídeos. Henderson et al (2000) verificaram que o uso de clozapina, por mais
de 60 meses, aumentou os níveis de triglicerídeos de 175 mg/dL para cerca de 400
mg/dL. Outros autores também demonstraram a associação da olanzapina com o
desenvolvimento de hiperlipidemia. Casos de aumento nos níveis de triglicerídeos
foram relatados com quetiapina. Risperidona, ziprasidona e aripiprazol parecem ter
efeitos neutros nos níveis de triglicerídeos e colesterol total, embora mais estudos a
longo prazo sejam necessários (RUMMEL-KLUGE et al., 2010).
31
Os mecanismos envolvidos como os efeitos metabólicos não são bem
compreendidos, somado ao fato de que a dopamina fora do sistema nervoso central
é tradicionalmente desconsiderada. No entanto, receptores de dopamina são
amplamente difundidos perifericamente e modulam fisiologicamente o sistema
nervoso simpático. Dessa forma, antagonistas totais ou parciais destes receptores,
como os ASG, podem provocar aumento da liberação de catecolaminas que não é
contra balanceado pelo sistema parassimpático, levando aos sinais clínicos da
síndrome metabólica (SCIGLIANO; RONCHETTI, 2013).
2.4 - QUALIDADE DE VIDA E ESQUIZOFRENIA
Tem sido demonstrado que a esquizofrenia tem um grande impacto negativo
na qualidade de vida do paciente (ADELUFOSI et al., 2013; XIANG et al., 2010).
Esta deterioração da QV relacionada à esquizofrenia induz elevados custos à
sociedade visto que gera uma enorme perda de produtividade nos pacientes
(PENTEK et al., 2012).
Cuidados com pacientes esquizofrênicos devem ir muito além da remissão
dos sintomas, sendo necessárias, ações sobre fatores que afetam a QV entre os
quais estão os efeitos adversos causados pelo tratamento (ZOUARI et al., 2012). A
QV é um fator muito importante a se considerar durante um tratamento para um
distúrbio psiquiátrico visto que ela interfere diretamente na adesão ao tratamento por
parte do usuário e tem uma correlação direta com a tentativa e ideação suicida
principalmente em pacientes esquizofrênicos. Estudos afirmam que esquizofrênicos
com baixa QV estão propensos à ideação suicida (YAN et al., 2013).
32
Pesquisadores verificaram que indivíduos sob tratamento crônico a base de
antipsicóticos de primeira geração obtiveram efeitos negativos mais fortes sobre a
qualidade de vida do que os que realizaram tratamento com ASGs, atribuindo este
fato à maior incidência de efeitos colaterais envolvendo efeitos extrapiramidais no
primeiro grupo (FUJIMAKI et al., 2012). Fato este que foi confirmado por Fang
(2009) que demonstrou que ASGs, especialmente a olanzapina e a quetiapina foram
superiores aos APGs na melhoria da qualidade de vida os pacientes. Em contraste
com estas pesquisas, um estudo recente demonstrou que pacientes que fazem uso
de risperidona e olanzapina têm a qualidade de vida prejudicada ou muito
prejudicada, sugerindo ainda que esta melhora ou piora na QV dos esquizofrênicos
pode ter sido mascarada pelas condições sociais econômicas diferenciadas
(CHAVES et al., 2012). Outro fator que pode ser explorado é o fato de que a
melhoria dos sintomas não está necessariamente ligada a uma melhoria na QV do
ponto de vista subjetivo do paciente e sim, a própria expectativa de melhoria
(D'ALMEIDA et al., 2013).
Formulações de liberação controlada de ASGs têm sido recentemente
introduzidas na prática clínica como opção para o tratamento da esquizofrenia e
alguns estudos tem apontado que esse tipo de terapia pode ter um impacto
significativamente positivo na QV de pacientes esquizofrênicos. Porém, são
necessários mais alguns ensaios clínicos comparativos para elucidar a questão
(RUIU et al., 2012). Quetiapina de liberação estendida obteve uma melhora na
qualidade de vida em idosos com transtorno depressivo maior (LOCKLEAR et al.,
2013), o que pode sugerir também um melhora para pacientes esquizofrênicos.
Pacientes que receberam risperidona injetável de longa duração obtiveram uma
melhor pontuação na escala de qualidade de vida do que usuários de haloperidol
33
(MIHAJLOVIC et al., 2011). A quetiapina em especial, vem sendo citada em alguns
estudos por causar menos efeitos adversos e melhorar a qualidade de vida de seus
usuários (FANG et al., 2009).
A capacidade física também é um fator que pode ter impacto na avaliação da
QV subjetiva visto que pacientes esquizofrênicos tendem a avaliar suas limitações
de maneira diferente de indivíduos saudáveis (KERLING et al., 2013). A simples
capacidade de caminhar está fortemente relacionada ao índice de massa corporal e
a qualidade de vida em pacientes esquizofrênicos, sendo este, um bom indicador
(MARTIN-SIERRA et al., 2011).
Ansiedade e depressão são fatores muito importantes quando se fala em
esquizofrenia e qualidade de vida. Ansiedade é um sintoma bastante comum nesta
enfermidade e a depressão acontece em quase 100% dos casos principalmente pelo
estigma que uma doença psiquiátrica traz ao paciente. Há indícios que o fator
depressão/ansiedade tem um potencial bem maior de influenciar a percepção de
qualidade de vida dos usuários do que qualquer outro sintoma, principalmente em
tratamentos em longo prazo (PRIEBE et al., 2011).
A preocupação em reduzir os efeitos psicóticos em esquizofrênicos gerou
uma certa negligência com relação à impactos nos distúrbios metabólicos que levam
a obesidade e morbidade (ELKIS, H. et al., 2008). Alguns autores afirmam que a
obesidade é um fator físico e mental que pode interferir na QV e que um programa
de intervenção nesse sentido pode melhorá-la (SUGAWARA et al., 2013); já outros
são taxativos, e afirmam que a obesidade está intimamente associada com uma
diminuição da QV (GUO et al., 2013).
Estudos sugerem que intervenções psicossociais aliadas às terapêuticas são
um trunfo bastante importante na melhoria da QV dos usuários (XIANG et al., 2012).
34
Quatro pontos chaves interferem na qualidade de vida em longo prazo: sofrimento
emocional, efeitos colaterais, somatização e dimensão dos sintomas. Autores
afirmam que melhorando esses quatro pontos é possível aumentar a satisfação do
usuário com a QV (RITSNER; GRINSHPOON, 2013).
35
III METODOLOGIA
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo de coorte transversal de caráter quantitativo, cujos
dados foram obtidos por meio de entrevista presencial a pacientes esquizofrênicos
usuários de antipsicóticos de segunda geração fornecidos pelo Sistema Único de
Saúde no estado do Rio Grande do Norte.
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA
3.2.1 População
O estudo foi desenvolvido em três importantes cidades do Rio Grande do
Norte em suas respectivas regiões. Na capital Natal, no hospital de referência para
doenças psiquiátricas, Dr. João Machado; em Mossoró, no Hospital São Camilo,
referência em doenças psiquiátricas na região do oeste e em Caicó, região do
seridó, no Centro de Atenção Psicossocial - CAPS III: Arte de Viver, que representa
a unidade de atendimento intensivo e diário aos portadores de doenças psíquicas na
região. Os pacientes que deram entrada no Programa de Alto Custo nos referidos
centros de atendimentos relatados foram avaliados.
36
Figura 2 – Mapa do Rio Grande Norte com destaque para as cidades do estudo.
3.2.2 Amostra
No ano de 2012, cerca de 5.000 pacientes das instituições participantes da
pesquisa receberam ASGs (olanzapina, 34%; risperidona, 33%; ziprasidona, 13%;
clozapina, 10%; quetiapina, 10%). Para calcular o tamanho da amostra, foi utilizado
um intervalo de confiança de 95% e 10% de erro amostral tolerável. Considerandose a população finita e a prevalência de uso de antipsicóticos de segunda geração, a
seguinte fórmula foi usada:
n = z2α/2NP(1 – P)____
ε2(N – 1) + z2α/2P(1 – P),
37
Onde: n é o tamanho da amostra, zα/2 é o intervalo de confiança, P é a
prevalência, N é a população, e ε é o erro amostral tolerável. O tamanho da amostra
calculada foi de 218 pacientes: 156 em Natal, 41 em Mossoró, e 21 em Caicó.
Como critérios de inclusão o paciente deveria ser maior de idade; fazer
acompanhamento terapêutico em um dos hospitais ou CAPS escolhidos para a
pesquisa; fazer uso de risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina ou clozapina
e estar cadastrado na Unidade Central de Agentes Terapêuticos do Rio Grande do
Norte – UNICAT. Foram excluídos da pesquisa os pacientes que não se
encontravam em condições de responder os questionários.
3.2.3 Instrumento de coleta dos dados
As variáveis sociodemográficas (idade, sexo, escolaridade, estado civil,
renda) foram avaliadas através de um questionário estruturado, desenvolvido e
validado (Anexo 1) (CHAVES et al., 2012). Os dados sobre diagnóstico e o uso de
drogas antipsicóticas de segunda geração também foram coletados. Os efeitos
adversos
foram avaliados utilizando
a
o
intrumento
Udvalg
for
Kliniske
Undersøgelser (UKU) Side Effect Rating Scale (Anexo 2). Esta escala avalia os
efeitos colaterais relacionados com a utilização de um antipsicótico. O UKU está
dividido em 4 seções: sintomas psiquiátricos (10 itens), sintomas neurológicos (8
itens), sintomas autonômicos (11 itens) e outros efeitos (19 itens) a gravidade de
cada artigo é baseado em níveis de 0 à 3 (YASUI-FURUKORI et al., 2012).
Outro instrumento utilizado foi a Escala de Simpson-Angus (Anexo 3) que
avalia efeitos extrapiramidais agudos, ela é composta por 10 itens que variam de 0 à
4. O escore final é obtido a partir da média aritmética do escore dos 10, onde um
38
valor<3 é considerado normal; 3-5 efeitos extrapiramidais mínimos; 6-11 efeitos
extrapiramidais clinicamente significativos e valor>12 denota severos efeitos
extrapiramidais (LOUZA NETO, 1998).
A qualidade de vida foi avaliada através do instrumento EuroQol-5 Dimensões
(EQ-5D) (Anexo 4). O EQ-5D é um instrumento genérico que avalia 5 dimensões de
saúde (mobilidade, auto-cuidado, atividades habituais, dor, ansiedade/depressão),
cada um com três níveis de anormalidades. De acordo com o guia do usuário,
podemos separar as respostas dos entrevistados em dois níveis, "nenhum
problema" (ou seja, nível 1) e "problemas" (ou seja, os níveis 2 e 3), mudando assim
o perfil em frequências de problemas relatados. Este instrumento é amplamente
utilizado em diversos países por pesquisadores em uma variedade de áreas clínicas.
O Grupo EuroQol é composto por pesquisadores do Canadá, Dinamarca, Alemanha,
Grécia, Japão, Nova Zelândia, Eslovênia, Espanha, Estados Unidos e Zimbabue.
Além disso, o EQ-5D é um dos poucos instrumentos recomendados para analisar a
eficácia de custos em saúde e medicina (AHMEDZAI et al., 2012).
3.2.4 Procedimentos para a coleta dos dados
Após o sorteio da amostra foi verificado com cada equipe local se o usuário
se enquadrava nos critérios de inclusão e qual o dia do mês ou semana que o
mesmo iria até a unidade. O usuário era abordado e convidado a participar da
pesquisa assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo
5). A entrevista foi realizada por uma aluno de iniciação cientifica ou pelo próprio
mestrando, ambos treinados e calibrados, em uma sala fechada (geralmente o
39
consultório) com total privacidade ao entrevistado e sempre com a presença de um
profissional local cujo paciente já fosse acostumado.
A entrevista sempre começava com o questionário sociodemográfico, depois
passava para o EuroQol, logo em seguida era aplicada a escala de Simpson-Angus
e por fim o UKU.
3.2.5 Analise Estatística
A tabulação do dados foi realizada em planilhas no programa Microsoft Office
Excel 2007 e as análises estatísticas foram realizadas no IBM SPSS Statistics 20. As
variáveis sociodemográficas e clínicas foram comparadas entre os grupos de
antipsicóticos utilizando o teste qui-quadrado e análises de variância (ANOVA). As
pontuações nos instrumentos Escala de Simpson-Angus e UKU foram comparadas
utilizando o ANOVA e um valor de p<0,05 foi considerado como significante. Para o
instrumento EQ-5D as respostas foram agrupadas em “nenhum problema” e
“problemas” conforme o guia do usuário.
40
IV RESULTADOS E DISCUSSÃO
As características sociodemográficas dos participantes do estudo estão
apresentadas na tabela 3. De acordo com os resultados, verificou-se que
significativamente mais homens fazem uso de antipsicóticos de segunda geração,
em comparação com as mulheres (p<0,05). Esse resultado é possivelmente
justificado pela hipótese do efeito protetor do estrógeno, nas mulheres.
Autores demonstraram que mulheres com esquizofrenia apresentaram
melhora significativa no quadro da doença, quando em uso de terapia adjuvante com
estrogênio (KULKARNI et al., 2011;
RIECHER-ROSSLER; KULKARNI, 2011).
Adicionalmente, homens internados com esquizofrenia possuem níveis séricos
significativamente mais baixos de estradiol, estrona, testosterona e testosterona
livre. Sugerindo que a exacerbação aguda de esquizofrenia em homens está
associada com baixos níveis de estrógeno sérico e andrógenos (HUBER et al.,
2005). Em contraste, outros autores não confirmam a hipótese de que a terapia
combinada
antipsicótico/estradiol
seja
superior
a
uma
monoterapia
com
antipsicóticos para prevenção de recaídas (BERGEMANN et al., 2005).
A média de idade da amostra variou entre 35,5 e 41,7 anos. Nessa faixa
etária os indivíduos estão em plena atividade laboral, mas nosso estudo mostra uma
grande porcentagem de usuário que não realizam trabalho algum. Esses dados
confirmam que a esquizofrenia é uma das trinta condições mais incapacitantes do
mundo onde menos de 20% dos acometidos estão inclusos no mercado de trabalho,
e além de não serem produtivos, geram altas despesas ao governo (DA SILVA,
2006).
Com relação ao estado civil, a maioria dos usuários era casada ou com união
estável, fato este que é confirmado pela literatura (LUA; BAKAR, 2011). Esta
41
variável pode interferir na qualidade de vida dos pacientes, visto que o apoio familiar
é fundamental em doenças mentais.
No presente estudo, a maioria dos indivíduos possuíam baixas condições
sociais. A média de rendimentos familiares mensais nos grupos de antipsicóticos
ficou entre 1,1 e 2,1 salários mínimos. Quanto a escolaridade os participantes não
estudaram muito tempo, de 80,8 à 100% dos indivíduos estudaram menos de 8
anos. A maioria (69,2-90,3%) dos indivíduos estava desempregada e 30,8-50% não
recebiam aposentadoria. Estas características não diferiram significativamente entre
os grupos.
Conforme nossos dados demonstram, é comum verificar uma população
esquizofrênica, em sua maioria, menos favorecida economicamente, tais como
indivíduos que vivem em áreas rurais, imigrantes e populações de países em
desenvolvimento (SHIVASHANKAR et al., 2013). Em 2012, nos Estados Unidos,
verificou-se uma considerável prevalência de esquizofrenia em pessoas com baixa
renda e afro-americanos (BROUSSARD et al., 2012).
42
Tabela 3 - Variáveis sociodemográficas dos usuários de antipsicóticos de
segunda geração.
Características
Olanzapina
Risperidona
Ziprasidona
Quetiapina
Clozapina
Idade
39,0 +12,7
41,7 +12,1
38,4 +11,8
39,3 +12,1
35,5 +7,6
0,194
1,7 +1,3
1,9 +1,6
2,1 +1,0
1,8 +2,0
1,1 +0,6
0,780
Masculino
73,7
52,8
43,5
57,7
69,2
0,031*
Feminino
26,3
47,2
56,5
42,3
30,8
Renda familiar
a
p
Sexo
Casados ou
união estável
0,050
Sim
72,3
66,6
44,0
50,1
58,7
Não
27,7
33,4
56,0
49,9
41,3
< 8 anos
91,9
95,8
91,3
80,8
100,0
>8 anos
8,1
4,2
8,7
19,2
0,0
Sim
12,2
9,7
13,0
30,8
15,4
Não
87,8
90,3
87,0
69,2
84,6
Anos de
estudo
0,730
Trabalho
Aposentado
0,114
0,573
Sim
62,7
52,8
60,9
50,0
69,2
Não
37,3
47,2
39,1
50,0
30,8
* Diferenças significantes entre grupos
a
Salário mínimo no Brasil em março 2012
No estudo realizado, os antipsicóticos de segunda geração prescritos com
maior freqüência foram olanzapina (36,2%) e risperidona (34,3%). Esse fato foi
43
verificado em outro estudo realizado em Hospital Especializado Lopes Rodrigues,
Feira de Santana, Bahia, Brasil (COSTA et al., 2011; COSTA; ANDRADE, 2012).
A olanzapina está entre os agentes atípicos mais comumente usados, mesmo
sendo um dos medicamentos mais caros. O ensaio CATIE sugeriu que este
antipsicótico é mais eficaz e de modo geral, menos provável de ser descontinuado, o
que poderia justificar a elevada prevalência de uso (STROUP et al., 2006). Os outros
fármacos tiveram uma porcentagem de uso de 10,9% para ziprasidona, 12,4% para
quetiapina e 6,2% para clozapina, conforme mostra Figura 3.
Figura 3 - Distribuição de uso dos antipsicóticos de segunda geração
A preferência de uso dos antipsicóticos não é apenas determinada pela
eficácia e perfil de efeitos adversos, mas pode depender de dados obtidos pela
própria experiência clínica dos psiquiatras, com base em observações anteriores
(LATAS et al., 2012). Com exceção da clozapina, que deve ser a última escolha, a
44
portaria 364 – SAS/MS (Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Esquizofrenia) não indica nenhuma ordem de preferência para utilização dos ASGs.
Este fato sugere que a preferência na prescrição da olanzapina e risperidona,
observada no presente estudo, deve ser devido a observações individuais dos
psiquiatras. Outro fator que deve ser levado em consideração é o tempo que a
olanzapina e risperidona estão no mercado, representando os dois ASGs mais
antigos.
A ziprasidona, apesar de ser o antipsicótico mais moderno, foi o menos
prescrito dentre os ASGs estudados, fato este que corrobora com outros estudos
realizados. Autores mostraram que a ziprasidona possui reposta clínica menos
eficaz, comparado com olanzapina e risperidona. Assim, a ziprasidona pode ser útil
em pacientes com transtornos mentais mais brandos (STIP et al., 2011).
No que se refere aos efeitos adversos, a principal justificativa para escolha
dos antipsicóticos de segunda geração reside no reduzido efeito extrapiramidal. No
entanto, existe a necessidade de monitoramento destes efeitos que aparecem mais
tardiamente nos pacientes e que pode comprometer a qualidade de vida (CHAVES
et al., 2012).
Os efeitos extrapiramidais são transtornos do movimento, e inclui a distonia
aguda, acatisia, parkinsonismo, síndrome neuroléptica maligna, tremor perioral e a
discinesia tardia. O mecanismo envolvido com esses efeitos adversos no sistema
extrapiramidal inclui o antagonismo da via dopaminérgica no estriado dorsal (caudaputamen, nos núcleos da base). Todos os antipsicóticos possuem propriedades
antagonistas dos receptores da dopamina D2, com exceção do agonista parcial D2
aripiprazol (CASEY, 2007).
45
No Nosso estudo, quando aplicada à escala Simpson-Angus, alguns valores
foram acima de 0,3 conforme mostra a Tabela 4. A escala de classificação SimpsonAngus têm validade clínica e alta confiabilidade inter-avaliadores. Valores de até 0,3
são considerados dentro da faixa normal (LEJOYEUX et al., 1993).
A ziprasidona apresentou valor de 0,7 na característica tremor, enquanto a
quetiapina mostrou comprometimento nas características marcha, queda do braço,
mobilidade do ombro, tremores e salivação.
Para a clozapina, verificou-se comprometimento nas caracteristicas marcha,
queda do braço, mobilidade do ombro, rigidez do cotovelo, batida de leve na glabela,
tremor e salivação. Para olanzapina foram queda do braço, rigidez do pulso, tremor
e salivação. Para risperidona, observou-se, marcha, queda do braço, rigidez do
pulso, batida de leve na glabela, tremor e salivação. No item salivação, clozapina e
quetiapina apresentaram comprometimento significante quando comparado aos
demais antipsicóticos (p<0,02). A clozapina é um fármaco conhecido pela
capacidade de induzir hipersalivação (PRAHARAJ et al., 2010; GODOY et al., 2011).
Entretanto a hipersalivação induzida por quetiapina é rara e alguns autores
acreditam que o antagonismo dos receptores α2 adrenérgicos contribui para esse
fenômeno (OULIS et al., 2009).
Com relação à pontuação global na escala de Simpson-Angus, verificou-se
que olanzapina, risperidona, quetiapina, e clozapina obtiveram médias > 3. Este fato
sugere a presença de efeitos extrapiramidais agudos. Esses achados são
confirmados por outros autores que demonstraram diferenças significantes no
aparecimento de efeitos extrapiramidais agudos e crônicos em diferentes grupos de
usuários de antipsicóticos de segunda geração (CHAVES et al., 2012; SURESH et
al., 2012).
46
Já a ziprasidona obteve uma média final do escore < 3, indicando nenhum
efeito extrapiramidal agudo. Os achados encontrados no presente estudo
corroboram com o trabalho realizado por Rossi et al (2008), que avaliou os efeitos
da mudança de antipsicóticos típicos e/ou atípicos para ziprasidona, mostrando um
perfil favorável para a ziprasidona no que diz respeito a pontuação final na escala
Simpson-Angus (ROSSI et al., 2008).
Tabela 4 – Escala de Simpson-Angus dos usuários de antipsicóticos de
segunda geração.
Características
Olanzapina
Risperidona
Ziprasidona
Quetiapina
Clozapina
p
Movimentação
0,30
0,49
0,35
0,54
0,77
0,14
Queda do braço
0,56
0,49
0,39
0,46
0,62
0,91
Mobilidade do ombro
0,35
0,33
0,22
0,42
0,46
0,79
Rigidez do cotovelo
0,24
0,38
0,26
0,31
0,62
0,42
Rigidez do pulso
0,39
0,40
0,13
0,35
0,54
0,48
Movimentação do
joelho
0,28
0,39
0,39
0,31
0,31
0,90
Movimentação da
cabeça
0,14
0,22
0,17
0,27
0,38
0,49
Batida de leve na
glabela
0,20
0,26
0,13
0,12
0,46
0,16
Tremor
0,41
0,43
0,70
0,58
0,54
0,49
Salivação
0,43
0,35
0,13
0,77
0,67
0,02*
Pontuação Total
3,33
3,54
2,87
4,12
5,17
0,28
* Diferenças significantes entre grupos.
Os efeitos colaterais psíquicos (tabela 5), neurológicos (tabela 6), autônomos
(tabela 7) e demais efeitos (tabela 8) apresentados na escala Udvalg for Kliniske
47
Undersøgelser (UKU) mostraram diferenças significantes entre os antipsicóticos de
segunda geração.
Na tabela 5, é possível observar que a ziprasidona apresentou efeitos
psíquicos como dificuldade de memória e tensão/inquietação em maior grau do que
os demais antipsicóticos. Embora a ziprasidona represente um dos antipsicóticos
mais modernos, somente é utilizado para tratar casos mais brandos de esquizofrenia
(STIP et al., 2011).
Tabela 5 – Efeitos colaterais psíquicos da escala UKU dos usuários de
Item da escala UKU
Olanzapina
Risperidona
Ziprasidona
Quetiapina
Clozapina
p
Efeitos colaterais
psíquicos
Dificuldade de
concentração
0,090
0,9
1,2
1,4
0,5
1,3
Astenia/Lassidão/
0,383
Canssaço
1,0
1,2
1,0
1,0
0,6
Sonolência/Sedação
0,8
1,2
1,3
0,8
0,7
1,0
1,3
1,7
0,8
1,2
1,1
1,1
1,3
1,1
0,8
0,751
0,8
1,0
1,5
0,7
1,2
0,028*
0,8
0,9
1,3
1,0
0,6
0,2
0,2
0,3
0,2
0,2
0,4
0,7
0,9
0,6
0,5
0,4
0,6
0,8
Dificuldades de
Memória
Depressão
Tensão/Inquietação
Aumento da duração
do Sono
Diminuição da
duração do Sono
Atividade Onírica
Indiferença
0,5
0,6
Emocional
0,073
0,022*
0,224
0,914
0,067
0,684
Nos efeitos neurológicos (tabela 6), verificou-se que a clozapina é a maior
causadora de convulsões epiléticas dentre os ASGs estudados (p<0,01), seguida da
quetiapina. Os problemas com a clozapina, em um primeiro momento, se deram
pelos riscos hematológicos. Mas autores demonstraram que altas concentrações
48
plasmáticas de clozapina aumentam o risco de convulsões epiléticas quando
comparada com outros ASGs (MAURI et al., 2007). Com relação à quetiapina e
convulsões epiléticas, no período de 1968 até 2006, em um banco de dados
VigiBase da Organização Mundial de Saúde foi verificado a associação entre drogas
neuroativas e convulsões epiléticas. Dentre os ASGs, a quetiapina perdeu apenas
para a clozapina (KUMLIEN; LUNDBERG, 2010).
Na tabela 6, observa-se que a ziprasidona causou significativamente mais
tremor (p<0,05), confirmando o achado na Escala de Simpson-Angus. Porém,
apenas o sintoma tremor não é conclusivo para afirmar que um fármaco causa
efeitos extrapiramidais, mas nos leva a pensar em novas formas de avaliações.
Tabela 6 – Efeitos colaterais neurológicos da escala UKU dos usuários de
Item da escala UKU
Olanzapina
Risperidona
Ziprasidona
Quetiapina
Clozapina
p
Distonia
0,3
0,4
0,4
0,5
0,3
0,266
Rigidez
0,4
0,5
0,3
0,5
0,5
0,802
Hipocinesia/Acinesia
0,2
0,3
0,1
0,4
0,4
0,176
Hipercinesia
0,1
0,2
0,3
0,2
0,3
0,194
Tremor
0,5
0,6
1,2
0,8
1,0
0,012*
Acatisia
0,3
0,4
0,3
0,6
0,6
0,304
0,2
0,2
0,0
0,5
0,8
0,3
0,4
0,5
0,5
0,1
Efeitos colaterais
neurológicos
Convulsões
Epilépticas
Parestesias
0,001*
0,188
Os efeitos autonômicos (tabela 7) mostraram que a risperidona apresentou
um índice significativamente maior de tontura ortostática. De forma contrária aos
dados obtidos na presente investigação, autores demostraram a superioridade da
49
risperidona, em relação à ziprasidona, para evitar esse efeito adverso (EDLINGER et
al., 2009).
No item salivação, clozapina e quetiapina apresentaram comprometimento
significante quando comparado aos demais antipsicóticos (p<0,02). A clozapina é
um fármaco conhecido pela capacidade de induzir hipersalivação (PRAHARAJ et al.,
2010; GODOY et al., 2011). Entretanto, a hipersalivação induzida por quetiapina é
rara e alguns autores acreditam que o antagonismo dos receptores α2 adrenérgicos
contribui para esse fenômeno (ALLEN et al., 2007; OULIS et al., 2009).
Tabela 7 – Efeitos colaterais autonômicos da escala UKU dos usuários de
Item da escala UKU
Olanzapina
Risperidona
Ziprasidona
Quetiapina
Clozapina
0,4
0,5
0,7
0,7
0,7
0,4
0,6
0,3
0,9
1,0
p
Efeitos colaterais
autonômicos
Alteração
da
Acomodação Visual
Aumento da Salivação
0,409
0,027*
Diminuição
da
Salivação/Sensação
de Boca Seca
Náuseas/Vômitos
0,109
0,3
0,4
0,2
0,1
0,0
0,3
0,4
0,3
0,4
0,4
0,872
Diarréia
0,1
0,2
0,1
0,4
0,2
0,077
Constipação
0,2
0,3
0,5
0,2
0,3
0,218
Distúrbios da Micção
0,2
0,1
0,0
0,3
0,1
0,391
Poliúria/Polidipsia
0,4
0,5
0,7
1,0
0,8
0,073
Tontura Ortostática
0,2
0,5
0,1
0,5
0,5
0,012*
0,5
0,4
0,5
0,0
0,8
0,6
Palpitações/Taquicard
0,4
0,6
ia
Aumento
da
0,4
0,5
Tendência para Suar
0,685
0,007*
A tabela 8 mostra cinco efeitos colaterais que houve diferenças significativas
entres os ASGs: eritema, ganho de peso, galactorréia, aumento e diminuição do
desejo sexual, disfunção erétil, e por fim, disfunção orgástica. Usuários de
50
risperidona foram mais propensos a erupções cutâneas. Estudo posterior
demonstrou que apesar de ser um efeito adverso raro, a risperidona, quetiapina e
ziprasidona, foram associadas ao desenvolvimento desse tipo de lesão (BURKE et
al., 2009).
Na presente investigação, a quetiapina causou obesidade significativamente
comparada aos outros ASGs. Corroborando com esse dado, autores sugerem que a
quetiapina está relacionada com transtornos alimentares (TAMANNA et al., 2012).
Ademais, a esquizofrenia por si só é associada à obesidade, no entanto os estudos
sobre esta associação são escassos.
Adicionalmente, a quetiapina mostrou maior envolvimento com disfunção
erétil, aumento ou diminuição do desejo sexual e disfunção orgástica. Dados
confirmados por estudos anteriores que associaram a quetiapina com disfunção
sexual (HUBER et al., 2005;
KULKARNI, 2011).
KULKARNI et al., 2011;
RIECHER-ROSSLER;
51
Tabela 8 – Outros efeitos colaterais da escala UKU dos usuários de
Item da escala UKU
Olanzapina
Risperidona
Ziprasidona
Quetiapina
Clozapina
p
0,0
0,2
0,0
0,1
0,1
0,037*
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Eritema não classificado
0,0
0,0
0,0
0,0
0,1
0,559
Prurido
0,2
0,3
0,1
0,5
0,3
0,242
Fotossensibilidade
0,3
0,5
0,3
0,6
0,7
0,269
Aumento de Pigmentação
0,1
0,1
0,1
0,1
0,0
0,627
Ganho De Peso
1,3
1,4
1,0
2,0
1,2
0,050*
Perda de Peso
0,2
0,4
0,4
0,0
0,2
0,124
Menorragia
0,0
0,3
0,2
0,3
0,3
0,554
Amenorréia
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,999
Galactorréia
0,0
0,3
0,0
0,0
0,0
0,041*
Ginecomastia
0,1
0,1
0,0
0,3
0,2
0,311
0,1
0,2
0,0
0,4
0,0
0,2
0,6
0,2
1,0
0,4
0,0
0,2
0,1
0,4
0,0
0,016*
Disfunção Ejaculatória
0,1
0,2
0,1
0,3
0,0
0,487
Disfunção orgástica
0,0
0,3
0,0
0,4
0,0
0,007*
Secura Vaginal
0,1
0,6
0,3
0,5
0,0
0,139
Cefaléia
0,5
0,7
0,7
1,0
0,8
0,147
Tipos tensão
0,3
0,4
0,2
0,7
0,5
0,128
Enxaqueca
0,3
0,2
0,1
0,4
0,5
0,335
Outras Formas
0,1
0,2
0,2
0,3
0,3
0,261
Dependência Física
0,8
0,7
1,1
0,8
0,9
0,749
Dependência psíquica
1,0
1,1
1,2
1,0
1,5
0,652
Outros Efeitos Colaterais
Eritema
Eritema morbiliforme
Eritema petequial
Eritema urticariforme
Eritema psoriático
Aumento do Desejo
Sexual
Diminuição do Desejo
Sexual
Disfunção Erétil
A diferença entre a Escala de Simpson-Angus e UKU, é que enquanto a
primeira é uma avaliação clínica, a segunda é relatada pelo próprio paciente, ou
0,533
0,398
0,990
0,728
0,026*
0,007*
52
seja, o paciente percebe a sua própria condição, e isso pode comprometer a sua
avaliação na qualidade de vida (LOUZA NETO, 1998). Porém em nosso estudo
verificou-se uma consistência entre as escalas.
Ao se tratar de Qualidade de Vida (QV), nossos resultados mostraram um
elevado percentual de usuários de antipsicóticos de segunda geração que referiram
dificuldades nas cinco dimensões do EuroQoL (EQ-5D) que avaliam a Qualidade de
vida (QV); mobilidade, auto-cuidado, atividades habituais, dor, ansiedade/depressão
(Figura 4).
A Mobilidade foi significativamente prejudicada por todos os
medicamentos exceto olanzapina (risperidona e clozapina , p<0,001; ziprasidona,
p<0,01; quetiapina, p<0,0). Não houve diferença significativa entre os medicamentos
nas outras dimensões, mas um percentual elevado de indivíduos relataram
problemas. 63,6 % dos usuários de clozapina relataram problemas de mobilidade;
63,7% e 56,3% usuário de clozapina e ziprasidona, respectivamente, tiveram
dificuldades com atividades habituais; 68,8% e 54,5% usuários de ziprasidona e
clozapina, respectivamente, experimentaram a dor e/ou desconforto, e 72,8 % dos
usuários de clozapina relataram ansiedade e/ou depressão.
53
Figura 4 – Porcentagem de usuários em uso de antipsicóticos de segunda
geração que referiram algum problema nas dimensões do EQ-5D.
Os resultados do presente estudo sugerem que os usuários de antipsicóticos
de segunda geração têm aspectos relacionados às atividades cotidianas
comprometidas. Esses achados estão de acordo com trabalho previamente
realizado no Brasil, onde os autores demonstraram que esquizofrênicos em
tratamento com olanzapina ou risperidona têm prejuízos significantes na QV, e que
ganhos, relacionados ao uso dos antipsicóticos de segunda geração, não foram
encontrados devido às precárias condições socioeconômicas dos pacientes
(CHAVES et al., 2012).
O surgimento dos ASG trouxe consigo uma promessa da melhora de QV dos
pacientes esquizofrênicos. Este fato foi confirmado por estudos que mostraram uma
tendência de maior impacto na qualidade de vida com uso desses agentes
(GOLUBOVIC et al., 2010; FUJIMAKI et al., 2012).
54
De forma contrária, o presente estudo demonstrou um elevado percentual de
indivíduos, que mesmo utilizando ASG, referiram dificuldades nas cinco dimensões
que avaliam a qualidade de vida. Uma explicação razoável para esta controvérsia
pode está relacionada às diferentes condições socioeconômicas dos pacientes, que
interfere diretamente na qualidade de vida.
No Brasil, a melhoria do acesso aos cuidados e opções terapêuticas têm
resultado em uma melhora do tratamento da esquizofrenia e outras doenças
mentais. A reforma na saúde mental (2001) e implantação dos Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS) refletem uma política de inclusão social para as pessoas com
doenças mentais (VALADARES, 2013). Outras políticas adotadas pelo governo
brasileiro melhoraram o acesso aos medicamentos antipsicóticos por parte dos
doentes mentais, por exemplo, o programa especializado para Assistência
Farmacêutica, parte do sistema nacional de saúde, o qual foi criado para garantir a
integralidade do tratamento medicamentoso em pacientes ambulatoriais cujo
atendimento é definido em Diretrizes Terapêuticas e protocolos clínicos (COSTA;
ANDRADE, 2012).
Adicionalmente, a Portaria 364 – SAS/MS de 9 de abril de 2013 (Aprova o
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Esquizofrenia) determina que todos os
fármacos antipsicóticos, com exceção da clozapina, podem ser utilizados no
tratamento da esquizofrenia sem nenhuma ordem de preferência. Esta portaria é
recente e mostra o fluxograma que deve ser cumprido no diagnóstico e escolha do
antipsicótico. No entanto, com os resultados deste estudo podemos inferir que no
Brasil, apesar do governo subsidiar a compra de ASG, esta ação não está tendo o
impacto esperado na QV dos usuários (JÚNIOR, 2006).
Além das condições sociais agravantes, outra variável que compromete a
qualidade de vida são os efeitos adversos, o que pode ser confirmado clinicamente
pelo uso da escala de Simpson-Angus, e pela UKU.
condições
físicas
como
ansiedade
e
Aspectos relacionados a
depressão,
dor
e
desconforto,
comprometimento das atividades cotidianas, além do autocuidado ocorreram com
todos os antipsicoticos investigados. Apenas a olanzapina não comprometeu a
mobilidade. Corroborando com este resultado, autores mostraram a superioridade
da
olanzapina
quando
comparados
com
outros
antipsicóticos
atípicos,
especificamente no item qualidade de vida (ROINE et al., 2009; LIU-SEIFERT et al.,
2012).
55
Assim, o uso de ASGs traz consigo, efeitos adversos, que associado às
precárias condições de vida pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes,
sugerindo que de nada impactua a introdução de medicamentos de última geração,
para pacientes que apresentam precárias condições socioeconômicas. Os
resultados gerados no presente trabalho são extremamente relevantes para a
tomada de decisão e pode colaborar com o desenvolvimento de políticas públicas
locais.
56
V CONCLUSÃO E SUGESTÕES
O perfil sociodemográfico e econômico do esquizofrênico usuário de ASG é
em geral de meia idade, baixo poder econômico, baixa escolaridade e de maioria
desempregada. Encontramos uma prevalência significativa de efeitos adversos
psíquicos, neurológicos, autônomos e outros efeitos colaterais entre os usuários
ASG.
A
olanzapina
foi
a
única
que
não
apresentou
efeitos
adversos
significativamente maiores do que os demais ASGs; a ziprasidona apresentou
tremor e dificuldades de mémoria; a risperidona indicou tontura e erupções
cutâneas; já a quetiapina nos mostrou maior salivação, obesidade e disfunções
sexuais; e por fim, a clozapina foi o medicamento que causou maiores efeitos
adversos extrapiramidais, além de aumentar também a salivação e a possibilidade
de convulsões epiléticas.
Os resultados do EQ-5D indicou que os pacientes que tomam ASG tem sua
QV bastante prejudicada. Como descrito, muitos pacientes em ambos os grupos
tinham baixos rendimentos das famílias e estavam desempregados, assim, os
efeitos destes agentes antipsicóticos parecem ter sido mascarados por situações
sociais e econômicas agravantes. A olanzapina se mostrou melhor do que os
demais ASGs no que se refere à qualidade de vida.
Estudos associando as condições sociais de esquizofrênicos com a qualidade
de vida devem ser exaustivamente realizados a fim de verificar a intensidade com a
qual essas condições interferem na qualidade de vida. Porém, este fator é uma
grande limitação porque é notório na literatura que esta condição possui uma baixa
prevalência nas camadas de população mais favorecida, tornando uma comparação
quase praticamente inviável.
57
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75
VII ANEXOS
ANEXO 1 - QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO
76
77
ANEXO 2 – ESCALA DE SIMPSON-ANGUS
1. Movimentação (maneira da marcha):
O paciente é examinado no momento em que ele entra no consultório, a sua marcha, o
balanço dos seus braços e sua postura em geral, tudo isso constituirá a base para uma
pontuação geral para este item. Segue a classificação:
0= Normal
1= Diminuição do balanço, enquanto o paciente está caminhando
2= Diminuição marcada do balanço com rigidez evidente no braço
3= Andar rígido com os braços rigidamente antes do abdômen
4= Marcha desordenada com propulsão e retropulsão
2. Queda do braço:
O examinador pede ao paciente para levantar os braços na altura dos ombros e deixá-los
cair. Em um individuo normal, escuta-se um som com o bater dos braços nas laterais, nos
pacientes com sintomas parkinsonianos, os braços caem lentamente:
0= Normal, em queda livre com tapa em bom som
1= Desacelerou ligeiramente com menos contato audível e pouca repercussão
2= Retardado, sem repercussão
3= Marcada desaceleração, não tapa na cara de todos
4= queda dos braços como se lutasse contra a resistência; como se através de cola
3. Movimentação nos ombros:
O sujeito com os braços dobrados em ângulo reto na altura do cotovelo são tomados um
por vez, pelo examinador que agarra uma mão e também ao redor do cotovelo do paciente.
O braço do sujeito é empurrado para lá e para cá e o úmero é rodado externamente. O grau
de resistência de normal a extrema rigidez é pontuada da seguinte forma.
0= Normal
1= Ligeira rigidez e resistência
2= rigidez e resistência moderada
3= Rigidez marcada com dificuldade de movimentação passiva
4= Extrema rigidez e inflexibilidade com quase um ombro congelado
4. Rigidez no cotovelo:
As articulações do cotovelo são separadamente dobradas em ângulo reto e passivamente
estendidas e flexionadas, observando o bíceps do sujeito, e palpando-o simultaneamente. A
resistência a este processo é avaliado. (A presença da rigidez da roda denteada é notada
separadamente).
78
0= Normal
5. Rigidez no pulso:
O pulso é segurado em uma mão e os dedos pela outra mão do examinador, com o pulso
em movimento de extensão, flexão, e desvio ulnar e radial:
0= Normal
6. Movimentação dos joelhos:
O paciente se senta em uma mesa com as pernas penduradas para baixo e balançando livre.
O tornozelo é captado pelo examinador e levantado até o joelho parcialmente estendido. É,
então, autorizado a cair. A resistência à queda e a oscilação formam a base para a
pontuação neste item:
0= As pernas oscilar livremente
1= Leve diminuição no balanço das pernas
2= resistência moderada ao balanço
3= marcada resistência e amortecimento da oscilação
4= ausência completa de balanço
7. Movimentação da cabeça:
O paciente encontra-se sobre uma mesa de exame bem alcochoada e sua cabeça é
levantada pela mão do examinador. A mão é então retirada e permitindo a cabeça cair. No
sujeito normal, a cabeça vai cair em cima da mesa. O movimento está atrasado na
desordem do sistema extrapiramidal e no parkinsonismo extremo está ausente. Os
músculos do pescoço e da cabeça são rígidos, e o paciente não alcança a mesa de exames.
A pontuação é a seguinte:
0= A cabeça cai completamente com uma boa batida pois bate na mesa
1= leve desaceleração na queda, principalmente notado por falta da batida no
encontro da cabeça com a mesa
2= moderada desaceleração na queda bastante perceptível a olho
3= A cabeça cai dura e lentamente
4= chefe não chega à mesa de exames
79
8. Batida de leve na glabela:
É dito ao sujeito para abrir bem os olhos e não piscar. Na região da glabela deve-se bater
levemente em uma velocidade constante e rápida. O número de vezes que o paciente pisca
em sucessão é observado:
0= 0 - 5 piscadas
1= 6-10 piscadas
2= 11 - 15 piscadas
3= 16-20 piscadas
4= 21 ou mais piscadas
9. Tremor:
O paciente é observado andando dentro da sala de exame e é então reexaminado para este
item:
0= Normal.
1= Dedo leve tremor, óbvia a vista e ao tato.
2= Tremor de mão ou braço ocorrendo de forma irregular.
3= Tremor persistente de um ou mais membros.
4= Tremor de corpo inteiro.
10. Salivação
O paciente é observado enquanto fala e, em seguida pede-se para abrir a boca e elevar a
sua língua. São dadas as seguintes classificações:
0= Normal.
1= Salivação excessiva, na medida em que o acúmulo de saliva ocorre se a boca
está aberta e a língua levantada.
2= Quando o excesso de salivação está presente e pode ocasionalmente resultar em
dificuldade de fala.
3= Falando com dificuldade por causa do excesso de salivação.
4= Fala babando.
80
ANEXO 3 – ESCALA UKU DE EFEITOS COLATERAIS
1. Efeitos Colaterais Psíquicos
1.1 Dificuldade de Concentração
Dificuldade na capacidade para se concentrar, para assimilar idéias ou para manter atenção.
0.
1.
2.
3.
Dificuldade de concentração ausente ou duvidosa.
O paciente tem maior dificuldade em assimilar idéias, mas não há prejuízo na vida diária.
As dificuldades são suficientemente acentuadas para atrapalhar na vida diária.
As dificuldades para concentração são óbvias durante a entrevista.
1.2. Astenia/Lassidão/Aumento do Cansaço
A experiência do paciente de cansaço e falta de persistência. A avaliação é baseada no relato do paciente.
0. Cansaço ausente ou duvidoso.
1. O paciente se cansa mais facilmente que o normal, no entanto não precisa descansar por mais tempo que o
habitual durante o dia.
2. Precisa descansar agora e durante o dia devido ao cansaço.
3. Precisa descansar a maior parte do dia devido ao cansaço.
1.3. Sonolência/Sedação
Capacidade diminuída de permanecer acordado durante o dia. Deve ser baseada em sinais clínicos durante a
entrevista.
0.
1.
2.
3.
Sonolência ausente ou duvidosa.
Levemente sonolento, notado pela expressão facial.
Marcadamente sonolento. Boceja e tende a cair no sono quando há uma pausa na conversação.
Dificuldade em acordar o paciente e em mantê-lo acordado.
1.4. Dificuldades de Memória
Prejuízo de memória. A avaliação deve ser independente de qualquer dificuldade de concentração.
0. Alteração de memória ausente ou duvidosa.
1. Sensação subjetiva de redução leve da memória comparando com sua condição habitual, mas não interfere em
seu funcionamento.
2. Falhas de memória que prejudicam o paciente ou sinais leves que são observados durante a entrevista.
3. O paciente mostra claros sinais de falta de memória durante a entrevista.
1.5. Depressão
Inclui expressões verbais e não verbais de tristeza, depressão, melancolia, desesperança, desamparo e até
impulsos suicidas.
0. Humor neutro ou com elação.
1. O humor do paciente está um pouco mais triste e deprimido que o habitual, mas o paciente ainda acha que
vale a pena viver.
2. O humor do paciente está claramente deprimido, incluindo expressões não verbais de desesperança e/ou
desejo de morrer, mas não tem planos para cometer suicídio.
81
3. As expressões verbais e não verbais de desamparo e tristeza do paciente são grandes e/ou pode-se considerar
altamente provável que ele planeje cometer suicídio.
1.6. Tensão/Inquietação
Incapacidade de relaxar e inquietação nervosa. Este item deve ser baseado na experiência do paciente e deve ser
diferenciado de acatisia. (Item 2.6)
0. Tensão/ inquietação ausente ou duvidosa.
1. O paciente relata que está ligeiramente tenso ou inquieto, no entanto não atrapalha seu funcionamento.
2. Tensão ou inquietação considerável, mas não é intensa ou constante o suficiente para atrapalhar a vida diária
do paciente.
3. O paciente sente tensão ou inquietação intensa o suficiente para atrapalhar sua vida diária.
1.7. Aumento da Duração do Sono
Deve ser baseado na média de sono das três últimas noites e comparado com o sono habitual antes da doença.
0.
1.
2.
3.
Aumento da duração do sono ausente ou duvidoso
Dorme, no máximo, duas horas a mais que o habitual.
Dorme de duas a três horas a mais que o habitual.
Dorme mais de três horas além do habitual.
1.8. Diminuição da Duração do Sono
Deve ser baseada na média de sono das três últimas noites e comparada com sono habitual antes da doença
0.
1.
2.
3.
Diminuição de sono ausente ou duvidosa.
Dorme, no máximo, duas horas menos que o habitual.
Dorme de duas a três horas menos que o habitual.
Dorme mais de três horas que o habitual.
1.9. Atividade Onírica
Deve ser avaliada independentemente do conteúdo dos sonhos e baseada na média das três últimas noites e
comparada com o padrão habitual de sonhos.
0.
1.
2.
3.
Alteração nos sonhos ausente ou duvidosa.
Aumento discreto de sonhos, sem perturbar o sono.
Aumento de sonhos mais acentuado.
Aumento de sonhos muito acentuado.
1.10. Indiferença Emocional
Diminuição da empatia do paciente, levando à apatia.
0. Indiferença emocional ausente ou duvidosa.
1. Diminuição discreta da empatia do paciente.
2. Indiferença emocional óbvia.
3. Indiferença emocional acentuada de tal maneira que o paciente se comporta de modo apático em relação ao
ambiente.
82
2. Efeitos Colaterais Neurológicos
2.1. Distonia
Formas agudas de distonia que se manifestam como contrações tônicas localizadas em um ou vários grupos
musculares, principalmente na boca, na língua e/ou no pescoço. A avaliação deve ser baseada nos últimos três
dias.
0.
1.
2.
3.
Distonia ausente ou duvidosa.
Espasmos leves e curtos na musculatura mandibular ou no pescoço.
Contrações mais acentuadas, de duração mais longa ou localização mais ampla.
Contrações importantes como crise oculógira ou opistóstono.
2.2. Rigidez
Aumento do tônus muscular de maneira uniforme e generalizada. Observada como resistência passiva a
movimentação dos membros. Os músculos em torno do joelho e cotovel têm importância especial.
0. Rigidez ausente ou duvidosa.
1. Rigidez suave no pescoço, ombro e nas extremidades. Observando devido à resistência passiva a
movimentação do cotovelo.
2. Rigidez média, observada devido à resistência passiva a movimentação do cotovelo.
3. Rigidez muito importante.
2.3. Hipocinesia/ Acinesia
Movimentos lentificados (bradicinesia), diminuição da expressão facial, diminuição do balanço dos braços,
diminuição dos passos, podendo levar à parada de movimentação (acinesia).
0. Hipocinesia ausente ou duvidosa.
1. Movimentação ligeiramente reduzida, por exemplo, diminuição do balanço dos braços quando caminha ou
diminuição da expressão facial.
2. Redução da mobilidade mais clara, como por exemplo caminhar lentamente.
3. Redução da mobilidade muito importante, incluindo acinesia. Por exemplo, facies parkinsoniana ou passos
muito pequenos
2.4. Hipercinesia
Movimentos involuntários afetando, mais freqüentemente, a região oro-facial sob a forma de síndrome bucolínguo-mastigatória. Mas, também são vistos em extremidades, principalmente nos dedos e, mais raramente na
musculatura do corpo ou respiratória. Estão incluídas discinesias tardia e inicial.
0. Hipercinesia ausente ou duvidosa.
1. Hipercinesia discreta, apenas intermitente.
2. Hipercinesia moderada, durante a maior parte do tempo.
3. Hipercinesia grave, durante a maior parte do tempo,como por exemplo protusão do língua, abertura da boca,
hipercinesia facial com ou sem movimentação de extremidades.
2.5. Tremor
Esse item inclui todo tipo de tremor.
0. Tremor ausente ou duvidoso.
1. Tremor leve que não prejudica o paciente.
83
2. Tremor claro, que prejudica o paciente , com amplitude menor que 3 cm.
3. Tremor claro, com amplitude maior que 3 cm e que não pode ser controlado pelo paciente.
2.6. Acatisia
Sensação subjetiva e sinais objetivos de inquietação muscular, principalmente em extremidades inferiores, o que
torna difícil para o paciente ficar sentado. A avaliação é baseada nos sinais clínicos observados durante a
entrevista e no relato do paciente.
0.
1.
2.
3.
Acatisia ausente ou duvidosa.
Acatisia leve, o paciente permanece quieto sem esforço.
Acatisia moderada, o paciente pode permenecer sentado com algum esforço.
Quando o paciente levanta seu pé várias vezes durante a entrevista por causa da acatisia.
2.7. Convulsões Epilépticas
Apenas crises tônico-clônicas generalizadas devem ser registradas.
0.
1.
2.
3.
Sem convulsões nos últimos seis meses.
Uma convulsão nos últimos seis meses.
Duas ou três convulsões nos últimos seis meses.
Mais de três convulsões nos últimos seis meses.
2.8. Parestesias
Sensações na pele de queimação, formigamento ou outras sensações desagradáveis.
0.
1.
2.
3.
Parestesia ausente ou duvidosa.
Parestesias leves que raramente incomodam o paciente.
Parestesias moderadas que incomodam claramente o paciente.
Parestesias graves que incomodam muito o paciente.
3. Efeitos Colaterais Autonômicos
3.1. Alteração da Acomodação Visual
Dificuldade em enxergar claro e preciso a distâncias próximas (com ou sem óculos), enquanto enxerga
claramente a longas distâncias. Se o paciente usa lente bifocal, deve ser avaliado com o uso da lente para longe.
0.
1.
2.
3.
Sem dificuldade para ler um texto de jornal.
Consegue ler um texto de jornal, mas se cansa logo e afasta o papel para longe.
Não consegue ler um texto de jornal, mas ainda consegue ler letras maiores.
Consegue ler letras maiores, como uma manchete somente com ajuda de uma lente.
3.2. Aumento da Salivação
Salivação aumentada sem estímulo.
0. Aumento de salivação ausente ou duvidoso.
1. Salivação aumentada, mas sem incômodo.
2. Salivação aumentada que perturba, havendo necessidade de cuspir ou engolir saliva, sem perda involuntária
de saliva pela boca.
3. Perda de saliva involuntária pela boca freqüente, talvez com alterações da fala.
84
3.3. Diminuição da Salivação/Sensação de Boca Seca
Secura da boca devido à diminuição de salivação. Pode resultar em aumento do consumo de água, mas deve ser
diferenciado de sede.
0.
1.
2.
3.
Secura da boca ausente ou duvidosa.
Secura da boca leve que não perturba o paciente.
Secura da boca de leve a moderada que não perturba o paciente.
Secura da boca tão importante que atrapalha a vida diária do paciente.
3.4. Náuseas/Vômitos
Este item deve basear-se nos três últimos dias.
0.
1.
2.
3.
Náusea ausente ou duvidosa.
Náusea leve.
Náusea importante, sem vômitos.
Náusea com vômitos.
3.5. Diarréia
Aumento da freqüência e/ou diminuição da consistência das fezes.
0. Diarréia ausente ou duvidosa.
1. Claramente presente, mas não perturba o trabalho e outras atividades.
2. Diarréia que incomoda, com necessidade de evacuações numerosas e incovenientes.
3. Necessidade importante e imperativa que ameaça ou provoca incontinência, resultando em interrupção do
trabalho ou outras atividades.
3.6. Constipação
Diminuição da freqüência de evacuações ou aumento de consistência das fezes.
0. Constipação ausente ou duvidoso.
1. Constipação leve, mas suportável.
2. Constipação importante que incomoda o paciente.
3 . Constipação muito acentuada.
3.7. Distúrbios da Micção
Sensação de dificuldade em iniciar e resistência à micção. deve basear-se nos últimos 3 meses.
0. Distúrbio da micção ausente ou duvidosa.
1. Claramente presente, mas suportável.
2 . Jato fraco, com aumento considerável do tempo de micção, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
3. Retenção de urina com volume residual grande e/ou atual retenção agudaou ameaça dela..
3.8. Poliúria/Polidipsia
Aumento da produção de urina resultando em aumento da freqüência de micção e em eliminação de quantidade
abundante de urina em cada micção. Presença de aumento de consumo de líquido.
0. Ausente ou duvidosa.
1. Claramente presente, sem incômodo. Noctúria de no máximo 1 vez por noite.
85
2. Incômodo moderado, sede freqüente. Noctúria de 2 a 3 vezes por noite ou micção mais freqüente que 1 vez a
cada 2 horas.
3. Incômodo importante devido à sede freqüente. Noctúria de pelo menos 4 vezes por noite ou micção uma vez
por hora.
3.9. Tontura Ortostática
Sensação de fraqueza, visão escurecida , zumbido nos ouvidos, aumento da tendência para desmaiar quando
muda da posição supina ou deitada para posição em pé.
1. Claramente presente, mas não requer medidas especiais.
2. Incômoda, mas pode ser neutralizada com mudança lenta da posição supina ou sentado para posição em pé.
3. Ameaça de desmaio ou episódios de desmaio apesar de mudança de decúbito com cuidados. Tendência a
permanecer com tontura enquanto permanecer de pé.
3.10. Palpitações/Taquicardia
Palpitação, sensação de batimentos cardíacos rápidos, fortes e/ou irregulares.
1. Claramente presente, sem incomodar, crises curtas, ocasionais ou constantes.
2. Incômodo frequente ou palpitação freqüente que perturba o paciente ou atrapalha o sono, mas sem sintomas
concomitantes.
3. Suspeita de taquicardia real devido à presença de sensação de fraqueza, necessidade de deitar, dispnéia,
tendência para desmaiar e dor précordial.
3.11 Aumento da Tendência para Suar
Localizada em todo corpo, não apenas nas palmas ou sola dos pés.
0. Ausente ou duvidoso.
1. Claramente presente, mas leve. Por exemplo uma sudorese intensa após esforço considerável.
2. Incômodo importante, necessidade de troca freqüente de roupas, sudorese profusa após atividade moderada
como, por exemplo, subir em escadas.
3. Sudorese profusa após atividade leve ou em repouso, o paciente está constantemente úmido, precisa trocar de
roupa várias vezes durante o dia e a noite.
4. Outros Efeitos Colaterais
4.1. Eritema
O tipo de eritema é classificado em: a) morbiliforme, b) petequial, c) urticariforme, d) psoriático, e) não
classificado.
0.
1.
2.
3.
Ausente ou duvidoso.
Localizado em menos de 5% da superfície cutânea.
Disseminado, mas ocupa menos de um terço da superfície cutânea.
Universal, isto é, ocupa mais de um terço da superfície cutânea.
4.2. Prurido
0. Ausente ou duvidoso.
1. Prurido leve.
86
2. Prurido acentuado, com marcas de arranhões, que incomoda o paciente.
3. Prurido grave que incomoda muito o paciente. Lesões cutâneas devido ao prurido.
4.3. Fotossensibilidade
Aumento da sensibilidade ao sol.
0. Ausente ou duvidoso .
1. Leve, mas sem incômodo.
2. Mais acentuada, com incômodo.
3 Tão acentuada que a suspensão da droga é necessária.
4.4. Aumento de Pigmentação
Aumento de pigmentação cutânea, geralmente localizada em regiões da pele que ficaram expostas ao sol.
0. Aumento de pigmentação nula ou duvidosa.
1. Aumento de pigmentação leve.
2. Pigmentação acentuada, generalizada ou localizada que preocupa o paciente mas, não é notada por outras
pessoas.
3. Pigmentação tão acentuada que pode ser facilmente observada por outros.
4.5. Ganho De Peso
A avaliação deve ser baseada no último mês.
0.
1.
2.
3.
Ganho de peso nulo ou duvidoso.
Ganho de 1 a 2 kg.
Ganho de 3 a 4 kg.
Ganho de mais de 4 kg.
4.6. Perda de Peso
A avaliação deve ser baseada no último mês.
0.
1.
2.
3.
Perda de peso nula ou duvidosas
Perda de 1 a 2 kg.
Perda de 3 a 4 kg.
Perda de mais de 4 kg.
4.7. Menorragia
Hipermenorréia, polimenorréia ou metrorragia nos últimos 3 meses.
0. Aumento na freqüência ou na intensidade do fluxo menstrual ausente ou duvidoso.
1. Hipermenorréia, isto é, o fluxo menstrual está mais intenso que o habitual, os intervalos são normais.
2. Polimenorréia, isto é, o fluxo menstrual ocorre mais freqüentemente e é mais intenso.
3. Metrorragia, isto é, intervalos e intensidade são irregulares. A perda de sangue é mais freqüente e mais
intensa que o padrão habitual.
4.8. Amenorréia
Hipomenorréia, oligomenorréia ou amenorréia nos últimos 3 meses.
0. Redução na freqüência ou intensidade do fluxo menstrual ausente ou duvidosa.
1. Hipomenorréia, isto é, fluxo menstrual menos intenso que o habitual, mas com intervalos normais.
87
2. Oligimenorréia, isto é, intervalos mais prolongados que o habitual, intensidade pode ser menor que o habitual.
3. Amenorréia, isto é, menstruação ausente por mais de 3 meses.
4.9. Galactorréia
Secreção de leite aumentada fora dos períodos de amamentação.
0.
1.
2.
3.
Sem galactorréia.
Galactorréia presente, mas em grau leve.
Galatorréia presente, em grau moderado, sentida como incômodo.
Galactorréia acentuada que incomoda muito.
4.10. Ginecomastia
Desenvolvimento excessivo de glândulas mamárias masculinas.
0.
1.
2.
3.
Sem ginecomastia.
Ginecomastia presente em grau leve se comparada ao estado habitual.
Ginecomastia claramente presente que incomoda somente quando o paciente está sem roupa.
Ginecomastia presente em grau grave que afeta a aparência do paciente, mesmo quando vestido.
4.11. Aumento do Desejo Sexual
Aumento do desejo para atividade sexual.
0.
1.
2.
3.
Ausente ou duvidoso.
Aumento leve que é sentido como natural pela parceira.
Aumento claro que provoca comentários e conversa com a parceira.
Aumento do desejo sexual tão grande que perturba o relacionamento com a parceira.
4.12. Diminuição do Desejo Sexual
Redução do desejo para atividade sexual.
0. Ausente ou duvidoso
1. O desejo para a atividade sexual está ligeiramente diminuído mas sem incomodar o paciente.
2. Há uma redução clara no desejo do paciente por atividades sexuais de maneira que isto se torna um problema
para o paciente.
3. Desejo e interesse diminuíram tanto que relações sexuais ocorrem raramente ou inexistem .
4.13. Disfunção Erétil
Dificuldade. em atingir ou manter uma ereção.
0.
1.
2.
3.
Ausente ou duvidosa.
Diminuição leve da capacidade para atingir ou manter uma ereção.
Alteração significativa na capacidade do paciente para manter uma ereção.
O paciente raramente ou nunca consegue manter uma ereção.
4.14. Disfunção Ejaculatória
Disfunção na capacidade do paciente em controlar a ejaculação.
1. É mais difícil que o habitual,mas, não perturba o paciente.
2. Há uma alteração significativa na capacidade para controlar a ejaculação de tal maneira que isso se torna um
88
problema para o paciente.
3. A capacidade para controlar a ejaculação está tão alterada que isto se tornou um problema importante nas
relações sexuais dessa maneira influencia sua experiência do orgasmo.
4.15. Disfunção orgástica
Dificuldade em obter e experienciar um orgasmo satisfatório.
1. Obter um orgasmo é mais difícil que o habitual e/ ou há pequena alteração na experiência do orgasmo.
2. O paciente relata alteração clara na capacidade para obter um orgasmo e/ou na experiência do orgasmo. Essa
alteração atinge um grau que incomoda o paciente.
3. Quando o paciente raramente ou nunca obtém um orgasmo e/ou a experiência do orgasmo está marcadamente
reduzida.
4.16. Secura Vaginal
Sensação de secura na vagina com estimulação sexual.
0.
1.
2.
3.
Secura vaginal leve com estimulação sexual.
Secura vaginal moderada com estimulação sexual.
Secura vaginal grave que torna o coito difícil ou torna necessário o uso de lubrificantes.
4.17. Cefaléia
A cefaléia é classificada em a) cefaléia tipo tensão, b) enxaqueca, c) outra formas de cefaléia.
0.
1.
2.
3.
Cefaléia leve.
Cefaléia moderada com incômodo, mas que não interfere na vida diária do paciente.
Cefaléia acentuada que interfere na vida diária do paciente.
4.18. Dependência Física
Aparecimento de sintomas vegetativos e/ou somáticos após a descontinuação da droga em questão, baseado nos
3 últimos meses. Pode ser avaliado somente quando se tentou interromper o uso da droga.
0.
1.
2.
3.
Nada sugere dependência física .
Após a interrupção há sintomas vegetativos leves como taquicardia e sudorese.
Após a interrupção há sintomas vegetativos moderados a graves, ansiedade e inquietação.
Após a interrupção, há sintomas vegetativos graves, ansiedade, inquietação e/ou convulsões.
4.19. Dependência Psíquica
Dependência psíquica é definida como um forte desejo de continuar usando a droga devido aos seus efeitos
psíquicos (ou pelos efeitos que pensa que tem), quando estes efeitos são vistos pelo médico como indesejáveis
ou desnecessários. A avaliação deve ser baseada nos 3 últimos meses.
1. Dependência psíquica leve mas não séria.
2. Dependência psíquica clara mas sem complicações médicas ou sociais.
3. Dependência psíquica acentuada, com desejo compulsório de continuar usando a droga a qualquer custo. O
uso da droga deve ter provocado complicações médicas ou sociais.
89
Escala UKU de Efeitos Colaterais
Paciente:________________________________Idade:_______________
Data:_____/______/______
Efeitos
Sintomas
Colaterais
1.1
Dificuldade de concentração
1.2
Astenia/lassidão/cansaço
1.3
Sonolência/sedação
1.4
Dificuldade de memória
1.5
Depressão
1.6
Tensão/inquietação
1.7
Aumento da duração do sono
1.8
Diminuição da duração do sono
1.9
Aumento da atividade onírica
1.10
Indiferença emocional
2.1
Distonia
2.2
Rigidez
2.3
Hipocinesia/ acinesia
2.4
Hipercinesia
2.5
Tremor
2.6
Acatisia
2.7
Convulsões epilépticas
2.8
Parestesias
3.1
Alteração da acomodação visual
3.2
Aumento da salivação
3.3
Diminuição da salivação
3.4
Náuseas/ vômitos
3.5
Diarréia
3.6
Constipação
Não Aval.
9
Relação Causal
0
1
2
3
imp
pos prb
90
3.7
Distúrbios da micção
3.8
Poliúria/ polidipsia
3.9
Tontura ortostática
3.10
Palpitacões/ taquicardia
3.11
Aumento da tendência para suar
4.1
Eritema
4.1.a
Eritema morbiliforme
4.1.b
Eritema petequial
4.1.c
Eritema urticariforme
4.1.d
Eritema psoriático
4.1.e
Eritema não classificado
4.2
Prurido
4.3
Fotossensibilidade
4.4
Aumento de pigmentação
4.5
Ganho de peso
4.6
Perda de peso
4.7
Menorragia
4.8
Amenorréia
4.9
Galactorréia
4.10
Ginecomastia
4.11
Aumento da desejo sexual
4.12
Diminuição da desejo sexual
4.13
Disfunção erétil
4.14
Disfunção ejaculatória
4.15
Disfunção orgástica
4.16
Secura vaginal
4.17
Cefaléia
4.17.a
Tipo tensão
4.17.b
Enxaqueca
4.17.c
Outras formas
4.18
Dependência física
4.19
Dependência psíquica
91
ANEXO 4 – EUROQOL-5D
92
93
94
ANEXO 5 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO, DA CULTURA E DOS DESPORTOS - SECD
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE – UERN
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FACS
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Rua Atirador Manoel da Silva Neto, s/n, Aeroporto – Fone: (84) 3315 2248
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa “Estudo Farmacoeconômico do tratamento
da esquizofrenia com antipsicóticos atípicos no SUS” que é coordenada pela Profa. Dra. Caroline
Addison Carvalho Xavier de Medeiros e que segue as recomendações da resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde e suas complementares. Sua participação é voluntária, o que significa
que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga
nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa procura avaliar as relações de custo-utilidade entre
medicamentos antipsicóticos atípicos utilizados no tratamento da esquizofrenia.
Caso decida aceitar o convite, você será submetido (a) ao(s) seguinte(s) procedimentos:
Assinar este termo, coleta de dados por meio de uma entrevista objetiva e individual com a aplicação
de um questionário, com duração de 30 (trinta) minutos, realizado por um acadêmico do curso de
Enfermagem da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN). O estudo traz riscos
mínimos potenciais e previsíveis para os sujeitos arrolados, que incluem constrangimentos para
responder as perguntas do questionário. Você terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa:
Aprender novas informações sobre o medicamento o qual está utilizando, estimar possíveis melhoras
ou pioras na qualidade de vida após o uso do medicamento e contribuir para a definição de estratégias
de ação locais e nacionais que levem à melhoria das relações custo-eficácia e custo-utilidade dos
antipsicóticos atípicos. Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado
em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será
feita de forma a não identificar os voluntários.
Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido,
caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta
pesquisa, você terá direito a indenização. Você ficará com uma cópia deste Termo e toda dúvida que
você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para a pesquisadora responsável
Profa. Caroline Addison Carvalho Xavier de Medeiros, no endereço Faculdade de Ciências da Saúde
(FACS), Rua Atirador Miguel da Silva Neto, S/N, CEP: 59607-360 ou pelo telefone (84) 88171456.
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa
95
da UERN no endereço Comitê de Ética em Pesquisa, Rua Atirador Miguel da Silva Neto, s/n –
Aeroporto – Fone: ou pelo telefone (84) 3315-2180.
Consentimento Livre e Esclarecido
Estamos de acordo com a participação no estudo descrito acima. Fomos devidamente esclarecidos
quanto aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos aos quais seremos submetidos e dos possíveis
riscos que possam advir de tal participação. Foram-nos garantidos esclarecimentos que venhamos a
solicitar durante o curso da pesquisa e o direito de desistir da participação em qualquer momento, sem
que nossa desistência implique em qualquer prejuízo a nossa pessoa ou de nossa família. A nossa
participação na pesquisa não implicará em custos ou prejuízos adicionais, sejam esses custos ou
prejuízos de caráter econômico, social, psicológico ou moral. Autorizamos assim o publicação dos
dados da pesquisa a qual nos garante o anonimato e o sigilo dos dados referentes a nossa
identificação.
Local:_______________________________________Data:_______________________
Participante da pesquisa:
Nome:
Assinatura:
Pesquisador responsável:
Nome: Caroline Addison Carvalho Xavier de Medeiros
Assinatura:
Endereço Profissional: Faculdade de Ciências da Saúde – FACS. Rua Atirador Miguel da Silva Neto,
S/N, CEP 59607-360 Mossoró RN. Fone: (84) 33152248.
Comitê de Ética em Pesquisa Endereço: Rua Atirador Miguel da Silva Neto, s/n – Aeroporto –
Fone: ou pelo telefone (84).3315-2180.
96
ANEXO 6 – APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
97
98
ANEXO 7 – ARTIGO ENVIADO
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
ANEXO 8 – ACEITE DO ARTIGO
--------------------------- Mensagem Original ---------------------------Assunto: Decision on your manuscript #PSAQ-297
De:
"Jeffrey Borenstein" <jaborenstein@gmail.com>
Data: Sab, Fevereiro 22, 2014 8:30 pm
Para: Aurigena Antunes AraÃºjo <aurigena@ufrnet.br>
-------------------------------------------------------------------------Dear Antunes,
We are pleased to inform you that your manuscript, "Quality of Life in
Patients with Schizophrenia: the impact of socio-economic factors and
adverse effects of atypical antipsychotics drugs.", has been accepted for
publication in Psychiatric Quarterly.
You will receive an e-mail from Springer in due course with regards to the
following items:
1.
2.
3.
Offprints
Colour figures
Transfer of Copyright
Please remember to quote the manuscript number, PSAQ-297, whenever
inquiring about your manuscript.
With best regards,
Jeffrey Borenstein
Editor-in-Chief
This is an interesting study on an important topic which will be of
interest to our readers. Thank you for your submission.

avaliação da qualidade de vida e efeitos adversos dos

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