WS02 - Ettlin: Schleudertrauma HWS (PDF 1,8 MB) - seminare

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Psychophysische Erschöpfung beim
chronifizierten Schleudertrauma der HWS
Thierry Ettlin
Med. Direktor
Reha Rheinfelden
Riehen, 27. Oktober 2009
Guidelines in PubMed
Guidelines total
Evidence-based Guidelines
Guidelines Epilepsie
Guidelines WAD
Prof. Th. Ettlin, © 2009
72404
6521
57
4
2
1
Cerebral symptoms following whiplash
injury
Kischka U, Ettlin Th, Heim S, Schmid G
Eur Neurol 1991; 31: 136-140
3
Frequency of symptomes and complaints (n=52)
Cervicalgia
duration over 2 years
Headache
duration over 2 years
100%
44%
85%
61%
Vertigo
72%
Neurovegetative disturbances
67%
Brachialgia
60%
Cognitive disturbances
50%
Sleep disturbances
44%
Fatigability
40%
Disturbances of vision
38%
Symptoms of depression
37%
Persistent working disability
52%
Kischka U et al. Eur Neurol 1991; 31: 136-140
4
2
Diagnostic Workup
Cervical
3C
Cranial
Cerebral
5
Cervical
Cervical
6
3
Mechanische Weichteilschädigung
≙
Distorsion
Entzündlich-reparative Gewebereaktion
7
Entzündlich-reparative Gewebereaktion
• Vasoreaktive-exsudative Phase
0 - 4 Tage
• Fibroblastische Phase
Bildung von neuem Bindegewebe
4 - 21 Tage
• Restorative Phase
Festigung des Bindegewebes
3 - 6 Wochen
> 1 Jahr
8
4
HWS-Distorsion
• Ligamente
• Sehnenansätze
• Autochthone Muskeln
• Gelenkkapseln
• Neuronale Projektionen
9
S. 316
10
5
Akute Symptomatik
•
•
•
•
•
Lokalisierter Schmerz
Überwärmung
Schwellung
(Rötung)
Funktionseinschränkung
11
Cranial
Cranial
12
6
Kraniale Pathologie
• traumatische Neuropathie des N. occipitalis major
• temporo-mandibuläre Dysfunktion
• Commotio auris interna
(Tinnitus, Drehschwindel, Nystagmus, gutartiger
paroxysmaler Lagerungsschwindel)
• zervikale propriozeptive Funktionsstörung
(unspezifischer Schwindel, Sehstörungen)
• traumatische Netzhautablösung
13
Neck Muscles and their Neuronal Connections
14
7
Cerebral
Cerebral
15
Mild Traumatic Brain Injury
(Commotio cerebri)
16
8
Mild Traumatic Brain Injury
«Die Diagnose einer MTBI begründet sich nicht
durch unspezifische posttraumatische neuropsychologische Funktionsstörungen sondern durch
eine Unfallanamnese mit verlässlichen Hinweisen
auf eine erlittene Bewusstseinsveränderung»
17
wieso auto.mpg
quartett.mpg
18
9
Neuropsychological syndromes
Cortical syndromes
Subcortical pattern
Frontal lobe syndromes
19
Cortical syndromes
Aphasia
Amnesie
Agnosia
Apraxia
20
10
Subcortical pattern
Bradyphrenia
Defective recall
Poor abstraction and strategy formation
Mood abnormality
21
Differentialaetiologie des «Subkortikalen
Syndroms» nach KZBT
• Schmerz
• Medikamente
• Fatigue
• Schlafstörungen
• Depression
•• Zusätzliche
ZusätzlicheCommotio
Commotiocerebri
cerebri
22
11
«Chronifizierungsverläufe nach KZBT bilden kein
homogenes Kollektiv. Das differentialaetiologische
Spektrum umfasst organische Unfallfolgen,
Psychopathologien, medicolegale Somatisierung®,
Begehrlichkeit und Betrug.»
24
12
Befunde in der chronischen Phase nach
KZBT
Kopf- und Nackenschmerzen (VAS ∼5)
+ multiple zusätzliche Symptome
Myofasciale Muskelbefunde mit mixed pain syndrome
Hohe Prävalenz von psychopathologischen Befunden
Ettlin et al., Submitted
25
Psychopathology in Late Whiplash
N = 184 (Reha Rheinfelden)
Diagnosis
n
%
Cervical injury
184
100.00
72
39.18
105
57.06
47
25.54
+ MTBI
Adaptation disorder
Other Psychopathology
n
152
%
82.61
26
13
Late Whiplash Syndrome
• Mixed pain syndrome
• Myofascial signs and symptoms
– Triggerpoints
– Taut band
– Dysfunction of posture and mobility
27
The Trigger Point Manual, Vol. 1 Upper Half of Body
Ed. 2 Williams & Wilkins, Baltimore, 1999
14
Latent versus active Trigger Point
latent
point tenderness
stretch tenderness
Trigger Point
Taut band
active
+ referred pain
+ pain recognition
29
Myofascial Pain and Dysfunction Vol1. Travell JG. et al 185
30
15
31
A Distinct Pattern of Myofascial Findings
in Patients After Whiplash Injury
Ettlin Th, Schuster C, Stoffel R, Brüderlin A, Kischka U
Reha Rheinfelden Rehabilitation Center, Rheinfelden, Switzerland
Department of Neurology, University Hospital Basel, Switzerland
Oxford Centre for Enablement, Oxford, UK
Arch Phys Med Rehabil Vol 89, July 2008
32
16
Manual examination of the M. semispinalis
capitis on the right side
33
A Distinct Pattern of Myofascial Findings in Patients After Whiplash Injury
Arch Phys Med Rehabil Vol 89, July 2008
90
80
70
60
50
Trig in M.
semispinalis
capitis
40
30
20
10
0
Whi
Chr
p-values:
Group Whi vs. Fib
Group Whi vs. Chr
Group Whi vs. Dep
Group Whi vs. Hea
Fib
Dep
p<
p<
p<
p<
Hea
0.05
0.001
0.001
0.001 (Corrected according to Bonferroni)
34
17
Muscles of Back
Superficial Layers
Netter FH. Atlas of Human Anatomy
35
Schmerzmatrix
Modulation
Modulation
(“Gating“)
(“Gating“)
absteigende
Bahnsysteme:
Noradrenalin
&
Serotonin
neuronale
neuronale
gliale
gliale &
&
endokrine
endokrine
Faktoren
Faktoren
Rückenmark
(Hinterhorn)
Glutamat
SubstanzP
_________________
GABA
Glyzin
Endocannabinoide
Endorphine
Monoamine
Neurosteroide
Aktivierung von
Nozizeptoren
36
18
Hyperalgesie durch unterschwellige
nozizeptive Signale im ZNS
Prof. W. Zieglgänsberger, Max-Planck-Institut für Psychiatrie, München
Deutscher Schmerzkongress 2007
• Neurone im Hinterhorn des Rückenmarks fungieren als
dynamische Integrations- und Modulationsstationen für
Schmerzimpulse.
• Neurone in Lamina 1 und 5 reagieren als multirezeptive
Neurone auch auf leichte Reize und werden häufig durch
schmerzhafte Reizung der Peripherie (z. B. Haut, Muskel,
Gelenk) und des Intestinums aktiviert.
• Diese Befunde lassen vermuten, dass auch schwächere
Schmerzreize in der Lage sind, die Reaktionsbereitschaft
von Komponenten der Schmerzmatrix nachhaltig zu
verändern.
37
Das tierexperimentelle Beispiel:
Hyperalgesie durch NGF (Nervenwachstumsfaktor)
Prof. S. Mense, Institut für Anatomie und Zellbiologie III, Universität Heidelberg
Deutscher Schmerzkongress 2007
Neuere Untersuchungen zeigen,
• dass für die Auslösung einer Übererregbarkeit von ZNSNeuronen ein niederfrequenter Antrieb oder sogar
unterschwellige synaptische Potentiale in
Hinterhornneuronen ausreichen.
• dass NGF nur unterschwellige Potenziale auf HinterhornEbene auslöst und diese nicht an höhere nozizeptive
Zentren weitergeleitet werden.
• dass aber die NGF-induzierten unterschwelligen Potenziale
ausreichen, um die Hinterhornzellen zu sensibilisieren und
eine Hyperalgesie auszulösen.
38
19
Table 1: WAD
Active and inactive Triggerpoints
10
70
9
Stretching
Taut Bands
60
50
8
Trigger Points
7
Edema
6
Pain Recognition
5
Referred Pain
4
VAS (0-10)
Average Provoked
Pain
6.5
6.1
40
5.5
5.4
4.6
30
3
20
2
1.5
10
N = 36
Numbers= L + R
1
0
0
M.Semispinalis
M. Trapezius
M. Levator Sc.
M. Scalenus
SCM
M. Masseter
Female: 25
Male: 11
Age: 40
Muscles
39
Table 1: WAD
10
70
9
Stretching
Taut Bands
60
50
8
Trigger Points
7
Edema
6
Pain Recognition
5
Referred Pain
4
VAS (0-10)
Average Provoked
Pain
6.5
6.1
40
5.5
5.4
4.6
30
3
20
2
1.5
10
N = 36
Numbers= L + R
1
0
0
M.Semispinalis
M. Trapezius
M. Levator Sc.
M. Scalenus
SCM
M. Masseter
Female: 25
Male: 11
Age: 40
Muscles
40
20
Table 5: Cervical Pain Syndrome
18
10
Stretching
16
9
Taut Bands
8
Trigger Points
7
Edema
6
Pain
Recognition
5
Referred Pain
14
12
5.6
10
5.1
4.7
8
4.2
4
3.8
6
3
4
2.1
2
2
1
0
0
M.Semispinalis
M. Trapezius
M. Levator Sc.
M. Scalenus
SCM
M. Masseter
VAS (0-10)
Average
Provoked Pain
N= 9
Numbers= L + R
Female: 4
Male:
5
Age: 42
Muscles
41
Table 7: Normal Controls
Stretching
40
10
9
35
Taut Bands
8
Trigger Points
7
Edema
6
Pain
Recognition
30
25
20
5
Referred Pain
4
15
3
VAS (0-10)
Average
Provoked Pain
10
2
2
2
1.3
5
0.7
1
0.7
0.1
0
M.Semispinalis
M. Trapezius
M. Levator Sc.
M. Scalenus
Muscles
SCM
M. Masseter
0
N = 20
Numbers= L + R
Female: 10
Male:
10
Age: 39
42
21
Mechanisms of Working Memory
Dysfunction after Mild and Moderate TBI:
Evidence from Functional MRI and
Neurogenetics
McAllister TW, Flashman LA, McDonald BC, Saykin AJ
Journal of Neurotrauma 2006;23 (10):1450-1467
43
McAllister T W et al. Journal of Neurotrauma 2006;23 (10):1450-1467
44
22
45
46
23
47
48
24
49
50
25
Kraniozervikales
Kraniozervikales Beschleunigungstrauma
Beschleunigungstrauma KZBT
KZBT
Management in der chronischen Phase
52
26
Multimodal Treatment
WAD
Provinciali L, et al. Scand J Rehab 1996; 28:105-111
Chronic pain
Morley S, et al. Pain 1999; 80:1-13
Gross AR, et al. The Cochrane Library 1999;4
Ries AL, et al.Ann Intern Med 1995; 122:823-32
Schouten JSAG. In:Volksgezondheid Toekomstverkenning 1997; Elsevier
Van Tulder MW, et al. EMGO Insitutr Amsterdam 1999
Hilde G, et al. Phys Ther Rev 1998; 3:107-17
Behavior-oriented education and exercise therapy
53
Prinzipien der multimodalen Therapie
• Information and Beratung
• Spezifische Therapie
• Auf Coping fokussierte Verhaltenstherapie
54
27
• Information and Beratung
Symptomzuordnung, Fragenkatalog, Therapieziele
55
• Spezifische Therapie
Triggerpunkt-Therapie
(Manualtherapie, Infiltrationen, Dry needling)
Verbesserung selektiver Funktionen und Aktivitäten
MTT
56
28
• Auf Coping fokussierte Verhaltenstherapie
Aktives Coping
“Die Schmerzen selber unter Kontrolle halten.”
Passives Coping
“Passive Grundhaltung, Schonverhalten,
Medikamentenabusus, Abhängigkeit von Dritthilfe
zur Schmerzkontrolle, Aktivitätsminderung zur
Schmerzkontrolle.”
57
Komponenten bei einem
Erschöpfungssyndrom
• zentral sedierende Medikamente
• Substanzabusus und Alkohol
• Schlafhygiene
• myofasciale Dekonditionierung
• kognitive Leistungsminderung
58
29

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