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NUEVA CLASIFICACION : DENGUE, DENGUE CON
SIGNOS DE ALARMA, DENGUE GRAVE
EVIDENCIAS
PANAMA, PANAMA, 19 DE NOVIEMBRE DE 2013
DR. JOSE GUADALUPE MARTINEZ NUÑEZ
ASESOR DE ATENCION CLINICA DE DENGUE
CENAVECE
SECRETARIA DE SALUD
OPS / OMS
EDWARD MUNCH – O GRITO - 1893
TRABAJO EN EQUIPO?...
CUBA 2004
5
GINEBRA 2008
Fort-de-France / Martinique, june 8th, 2009
PANAMA NOV 2009
SANTA CRUZ DE LA SIERRA, BOLIVIA ABRIL 2010
COCHABAMBA, BOLIVIA AGOSTO DE 2012
Algoritmo
Manejo Clinico
Dengue case classification by severity
Dengue ± warning signs
Without
with
warning signs
Criteria for dengue ± warning signs
Probable dengue
Live in/travel to dengue
endemic area. Fever and 2
of the following criteria:
• Nausea, vomiting
• Rash
• Aches and pains
• Tourniquet test positive
• Leucopenia
• Any warning sign
Laboratory confirmed
dengue
Warning signs*
• Abdominal pain or
tenderness
• Persistent vomiting
• Clinical fluid accumulation
• Mucosal bleed
• Lethargy; restlessness
• Liver enlargement >2cm
• Laboratory: Increase in HCT
concurrent with rapid
decrease in platelet count
(important when no sign of plasma
leakage)
* Requiring strict observation
and medical intervention
Severe dengue
1.Severe plasma leakage
2.Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment
Criteria for severe dengue
1. Severe plasma leakage
leading to:
• Shock (DSS)
• Fluid accumulation with
respiratory distress
2. Severe bleeding
as evaluated by clinician
3. Severe organ involvement
• Liver: AST or ALT>=1000
• CNS: Impaired
consciousness
• Heart and other organs
WHO/TDR 2009
Clasificacion de caso‫‏‬
www.cenetec.gob.mx
CATALOGO MAESTRO
DE GPC
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
-
GPC 151 E Y R
GPC 151 R Y R
Algoritmo
WWW.OMS.INT/TDR
WWW.PAHO.ORG
Dengue case classification by severity
Dengue ± warning signs
Without
with
warning signs
Criteria for dengue ± warning signs
Probable dengue
Live in/travel to dengue
endemic area. Fever and 2
of the following criteria:
• Nausea, vomiting
• Rash
• Aches and pains
• Tourniquet test positive
• Leucopenia
• Any warning sign
Laboratory confirmed
dengue
Warning signs*
• Abdominal pain or
tenderness
• Persistent vomiting
• Clinical fluid accumulation
• Mucosal bleed
• Lethargy; restlessness
• Liver enlargement >2cm
• Laboratory: Increase in HCT
concurrent with rapid
decrease in platelet count
(important when no sign of plasma
leakage)
* Requiring strict observation
and medical intervention
Severe dengue
1.Severe plasma leakage
2.Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment
Criteria for severe dengue
1. Severe plasma leakage
leading to:
• Shock (DSS)
• Fluid accumulation with
respiratory distress
2. Severe bleeding
as evaluated by clinician
3. Severe organ involvement
• Liver: AST or ALT>=1000
• CNS: Impaired
consciousness
• Heart and other organs
HO/TDR 2009
Clasificacion de caso‫‏‬
INGLES:
http://www.who.int/tdr/publications/training-guideline-publications/denguediagnosis-treatment/en/index.html
ESPAÑOL:
http://www.ops.org.bo/textocompleto/ndeng31570.pdf
http://www.ops.org.bo/textocompleto/ndeng31482.pdf
http://www.who.int/tdr/publications/handbook_dengue/en/index.html
DEFINICION
El Dengue es una sola enfermedad,
sistémica y dinámica; que tiene un
proceso con varias formas de
expresión clínica y de evolución poco
predecible
DENCO CUBA AGOSTO 2007
DENGUE
Es una sola enfermedad
Asintomático
Inespecíficos
Dengue sin
signos de
Alarma
Dengue con
signos de
Alarma
Dengue
grave
DENGUE
INMUNOPATOLOGIA
Inmunopathological mechanims in dengue and dengue hemorragic fever
Green S, Rothman A, :Current opinion in Infectious disease. Oct 2006, 19:429-436
CARACTERISTICAS CLINICAS DE DENGUE
• Período de Incubación: 3 a 7 días
• Fase Febril: Suele ser muy sintomática, dura
aproximadamente 1-2 días
• Fase critica: (3 a 7 días) Fuga plasmática,
trombocitopenia y hemorragias.
• Fase de recuperación: (7 a 10 días)
• Fase de convalecencia: Puede prolongarse
hasta 6 meses.
Dias de Enfermedad
Temperatura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40
Etapas Clínicas
potenciales
Deshidratación
Choque/Sangrado
Reabsorción
Sobrecarga de
líquidos
Falla Orgánica
Plaquetas
Cambios de Laboratorio
Hematocrito
IgM/IgG
Viremia
Serología y virologia
Curso de la enfermedad :
Febril
Crítica
Recuperación
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Fases
DIAS
0
FASES
1
2
3
4
FEBRIL
6
7
CRITICA
PERDIDAS GI
PERD.INSENSIBLES
FISIO
PATOLO
GIA
5
INGESTA
CHOQUE
SANGRADOS
MAYORES
ALT HEMODINAMICA/
ACORTAMIENTO PP
CHOQUE COMPENSADO
CLINICA
10
RECUPERACION DE
LIQUIDOS AL ESPACIO
INTRAVASCULAR
SIGNOS DE ALARMA
DESHIDRATACION
9
RECUPERACION
FALLA
HEMODINAMICA
FUGA CAPILAR
8
SOBRECARGA LIQUIDOS
EDEMA PULMONAR
AFECCION A ORGANOS
CLASIF.
DENGUE
NO GRAVE
NO GRAVE
SIGNOS DE
V
ALARMA
GRAVE
TRIAGE
A
B
C
C
R
I
T
E
R
I
O
S
CO-MORBILIDAD
SIGNOS DE ALARMA
TX
TX SINTOMATICO
THO
AMBULATORIO
CADA 24 HS
SOLUCIONES
CRISTALOIDES
TX SOBREGARGA LIQ
TX FALLA ORGANICA
TX SOPORTE
TX CHOQUE
TX FALLA ORG
SOPORTE VITAL
COMPLICACIONES
MONITOREO
DIAS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
D
E
A
L
T
A
CARACTERISTICAS CLINICAS DE DENGUE
FASE FEBRIL
1-2 días muy sintomática
Fiebre hasta 40oC , cefalea frontal, dolor retro-ocular,
artralgia, mialgias, exantema, diarrea, fotofobia, anorexia.
FUGA CAPILAR
MEJORÍA
CLÍNICA
DENGUE NO
GRAVE
DENGUE GRAVE
DENGUE CON SIGNOS
DE ALARMA
- FALLA HEMODINAMICA CHOQUE
- FALLA ORGANICA
- SANGRADOS MAYORES
Dengue fase crítica
Signos de alarma
• Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la
permeabilidad capilar
• Marcan el inicio de la fase crítica
–
–
–
–
–
–
–
Dolor abdominal intenso y continuo
Vómitos persistentes, 3/ 1 h, ó 5/24 hs
Acumulación clínica de líquidos, edema, ascitis, derrame pleural
Sangrado de mucosas
Alteración de la conciencia: Letargia o inquietud
Aumento del hígado > 2 cm.
Aumento del hematocrito concomitantemente con disminución
de las plaquetas
WHO classification (1997)
All four criteria are required for a diagnosis of DHF
1. Fever
2. Evidence of vascular leakage
•
•
Any evidence of fluid accumulation
Peak HCT >= 20% raised compared to baseline
3. Thrombocytopenia <= 100,000 X 106/L
4. Evidence of bleeding (at least a positive Tourniquet
Test)
Current WHO classification applied to DENCO
patients (N=1724)
100%
158
90%
80%
70%
615
60%
50%
204
More than 40% of the patients
could not be
DSS
classified without usingDHF
population haematocrit
DF
data
not classified
40%
30%
20%
747
10%
0%
internal Hct baseline only
plus external Hct baseline
Current WHO classification including
population reference data for Hct
100%
158
160
90%
80%
615
70%
711
60%
50%
DSS
DHF
DF
not classified
204
40%
564
30%
20%
747
10%
289
0%
internal Hct baseline only
plus external Hct baseline
Classification by current WHO system
& by intervention category (N=1724)
100%
160
90%
227
80%
70%
711
807
60%
DSS / severe
DHF / moderate
DF / mild
not classified
50%
40%
30%
564
20%
10%
690
289
0%
WHO classification
DENCO by interventions
RATIONALE FOR THE DENCO STUDY:
Increasing number of publications about the
shortcomings of the actual classification
Lancet Inf Dis 2006; 6: 297-302
Lancet 2006; 368: 170-173
DENCO clinical: Objectives
• Describe the clinical picture of dengue across
different groups / countries – and collect
evidence for a further refined dengue case
classification
• Help refine existing guidelines for triage and
management by the identification of key warning
signs of severe disease
• If applicable - test the refined classification
prospectively in peripheral health care settings in
phase 2
What are the potential benefits of a
revised dengue classification?
Evidence based classification
into levels of severity:
- Mild
- Moderate
- Severe
Vaccine / drugs intervention
studies: Improved end-point
measurement
Improved triage
of patients
• Identification & validation
of warning signs
• Pathogenesis studies
Standardised
surveillance &
CFRcalculation
What do we expect from a revised
case classification?
Should :
• be simple
• be highly sensitive & specific at least as much
as current case classification
• include all manifestations in the clinical
presentation of severe disease
• rely on inexpensive lab tests
• be useful for triage of patients particularly in
an outbreak situation
Which “gold standard“ to use for severity?
• Severity as perceived by the clinicians treating
individual patients is critical
• Assessment of severity by staff in centres of
excellence translates into appropriate medical
interventions
• Even with some variation in medical interventions
between sites it was possible to develop a tool that
allowed an INDEPENDENT evaluation of clinical
signs and symptoms
Tool for grading severity by interventions
Category 1
Category 2
Category 3
• No IV fluids
• IV fluids (crystalloids, colloids
or FFP) for maintenance or
rehydration
• Oxygen therapy
• Shock resuscitation
• IV fluids (crystalloids, colloids or FFP)
for rehydration & care level 3
• Oxygen therapy & care level 3
• Assisted ventilation
Bleeding
• Care level 1 or 2 & platelets
or FFP or CryoP
• Whole Blood, Packed Red Cells or
Combination given
• Platelets or FFP or CryoP & care level
3
Organ
impairment
• Diuretics and no other
intervention
• Inotropic drugs
• Specific treatment for liver failure
• Dialysis / treatment renal failure
Plasma
Leakage
Care Level*
• Care level 1 and no
intervention
• Care level 2 or 3 and no
intervention
*Care level 1: In or out-patient, free to walk around, standard observation protocol
Care level 2: Hospitalised, more stringent observation protocol
Care level 3: Bed rest, ICU level observation protocol
Classification by
intervention category
Current
WHO
classification Cat. 1
(Mild)
Cat. 2
Cat. 3
(Moderate)
(Severe)
Total
DF
281
251
32
564
DHF (without
DSS)
277
421
13
711
0
1
159
160
Missing
132
134
23
289
Total
690
807
227
1724
DSS
Severe cases with minus 1 data available
25
25
22
15
20
20
10
N = 83
8
5
6
1
0
1
1
2
3
4
5
6
7
day of illness (of first worst day)
8
9
Severe cases with minus 2 data available
8
8
8
6
7
N = 31
4
5
2
2
0
1
1
2
3
4
5
6
7
day of illness (of first worst day)
8
9
Hematocrit (median plot)
-mild dengue by interventions
-moderate dengue by interventions
45
45
43
43
41
41
%
%
Hematocrit by severity (of intervention) over day of illness
39
39
37
37
35
35
1
2
3
4
5
6
day of illness
7
95% CI of mean
8
9
10
1
2
3
median
4
5
6
day of illness
7
95% CI of mean
8
9
10
9
10
median
Hematocrit (median spline)
-severe dengue by interventions
-classification by interventions
44
45
42
%
%
43
41
39
40
38
37
36
35
1
1
2
3
4
5
6
day of illness
95% CI of mean
7
8
median
9
10
2
3
4
5
6
day of illness
mild dengue
severe dengue
7
8
moderate dengue
Platelets by severity (of intervention) over day of illness
Minimum platelet count (median plot)
-mild dengue by interventions
-moderate dengue by interventions
295
270
245
220
195
170
145
295
270
245
220
195
170
145
120
95
70
45
20
120
95
70
45
20
1
2
3
4
5
6
day of illness
7
95% CI of mean
8
9
10
1
2
3
median
4
5
6
day of illness
7
95% CI of mean
8
9
10
9
10
median
Minimum platelet count (median spline)
-severe dengue by interventions
-classification by interventions
295
270
245
220
195
170
145
250
120
95
70
45
20
100
200
150
50
1
1
2
3
4
5
6
day of illness
95% CI of mean
7
8
median
9
10
2
3
4
5
6
day of illness
mild dengue
severe dengue
7
8
moderate dengue
Conclusions 1
• The current WHO classification was not applicable in more
than 40% of cases (without population reference HCT baseline
data).
• About 15% of the cases still could not be classified with the
current WHO classification (even considering the intensive data
collection within this study).
• The current WHO classification mis-classifies 15-22% of cases
with clinical shock.
• The DENCO classification can distinguish between severe and
non-severe (moderate and mild) dengue with a sensitivity and
specificity of around 95% (reference standard = intervention
category).
• The sensitivity for moderate versus mild disease by the new
classification varies between 60-80% with a specificity of 4570%, depending on the criteria chosen. This is in the same
order of magnitude (or better) than the current WHO
classification.
Conclusions 2
• The overall risk of transition to severe dengue is ~
5%, which does not differ significantly between
patients classified as mild or moderate on the day
before onset of severity
• Prediction of severe course of the disease 2 days
prior is not possible due to low numbers
• The following risk factors were identified:
– Abdominal pain/tenderness; Mucosal bleeding; Rash;
Lethargy
– Albumin, Platelets, (Hct)
Clasificación revisada de dengue
Dengue ± signos de alarma
1. Escape grave de plasma
2. Hemorragia grave
3. Daño grave de órgano/s
Con signos
de alarma
Criterios de dengue ± signos de alarma
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas de
dengue. Más fiebre y 2 de los
siguientes criterios
• Nausea, vómitos
• Exantema
• Mialgias y artralgias
• Test del torniquete (+)
• Leucopenia
• Un signo de alarma
Confirmado por laboratorio
(importante si no hay escape de
plasma)
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o durante la
palpación de abdomen
• Vómitos persistentes
• Acumulación clínica de fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: aumento del Hto
asociado a rápida caída de las
plaquetas
•Requiere observación estricta e intervención
médica
Organización
Panamericana
De la Salud
Criterios de dengue grave
1. Escape grave de plasma
que lleva al:
• Choque (SSD)
• Acumulación de fluidos y dificultad
respiratorio
2. Hemorragia grave
• Según evaluación del clínico
3. Daño grave de órgano/s
• Hígado: AST o ALT≥1000
• SNC: alteración del sensorio
• Corazón u otros órganos
WHO/TDR 2009
Sin
Dengue grave
DENCO Revised Classification
Severe Plasma Leakage
Severe Bleeding
Severe Organ Impaiment
International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics;
Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, N°. 1
LA HABANA CUBA AGOSTO 2013
• The 2009 WHO classification, based on
prospectively collected evidence and with ongoing validation studies involving more than
12,000 patients in 12 countries across Asia
and the Americas, brings clarity, clinical and
epidemiological utility, and the potential for
development of more precise definitions of
clinical phenotype for pathogenesis studies.
Farrar J, Hien TT, Horstick O, Hung NT, Jaenisch T, Junghanns T,
Kroeger A, Laksono IS, Lum L, Martinez E, Simmons CP, Tami A,
Tomashek KM, Wills B. Classifying Dengue Disease. Am J Trop
Med Hyg 2013 vol. 89 no. 2 198-201.
The 1997 WHO scheme
was
too complicated to use in clinical or
public health settings, yet was not
sufficiently precise for detailed
pathogenesis
•
Farrar J, Hien TT, Horstick O, Hung NT, Jaenisch T, Junghanns T, Kroeger A, Laksono IS, Lum L, Martinez E, Simmons
CP, Tami A, Tomashek KM, Wills B. Classifying Dengue Disease. Am J Trop Med Hyg 2013 vol. 89 no. 2 198-201udies.
• The 2009 WHO dengue classification scheme
is primarily
intended to be used by clinicians and public health specialists engaged in
dealing with the ever-expanding global pandemic of dengue disease.
• The main objectives of the classification scheme are to improve
case
management
by timely identification of severe or potentially severe
cases, and to ensure that scarce resources are directed towards those most
in need.
• The simplicity and sensitivity of the classification scheme should enable the
complete clinical spectrum of dengue to be captured by
surveillance
systems and enhance the comparability of
epidemiologic data gathered over time from different countries and regions.
Farrar J, Hien TT, Horstick O, Hung NT, Jaenisch T, Junghanns T, Kroeger A, Laksono IS, Lum L, Martinez E, Simmons
.
CP, Tami A, Tomashek KM, Wills B. Classifying Dengue Disease. Am J Trop Med Hyg 2013 vol. 89 no. 2 198-201
Table 1. Traditional and revised WHO dengue case and criteria definitions.
Gutiérrez G, Gresh L, Pérez MÁ, Elizondo D, et al. (2013) Evaluation of the Diagnostic Utility of the Traditional and Revised WHO Dengue Case
Definitions. PLoS Negl Trop Dis 7(8): e2385. doi:10.1371/journal.pntd.0002385
http://www.plosntd.org/article/info:doi/10.1371/journal.pntd.0002385
Table 2. General characteristics of the study population.
Table 3. Diagnostic values of the traditional and revised dengue case definition signs and symptoms, cohort
study.
Table 4. Diagnostic values of the traditional and revised dengue case definition signs and symptoms,
hospital-based study.
Table 5. Receiver operating characteristics (ROC) analysis of two diagnostics models based on the list of
criteria included in each dengue case definition, cohort study.
Table 6. Receiver operating characteristics (ROC) analysis of two diagnostics models based on the list of
criteria included in each dengue case definition, hospital-based study.
Table 7. Diagnostic values of the traditional and revised WHO dengue case definitions by age, cohort study.
Table 8. Diagnostic values of the traditional and revised WHO dengue case definitions by age, hospitalbased study.
Figure 1. Receiver operating characteristic (ROC) curves of two diagnostic models based on the criteria
included in each dengue case definition.
Warning Signs/DENCO Classification
DENCO Classification
Warning Signs
Mild
No
%
Moderate
No
%
No
Severe
%
Total
No
%
YES
17
17.7
36
69.2
14
82.4
67
40.6
NO
79
82.3
16
30.8
3
17.6
98
59.4
Total
96
100.0
52
100.0
17
100.0
165
100.0
OR
IC
OR=0,08
IC 0,03-0,1731
OR=5,96
IC 2,89-12,22
OR=8,3
IC 2,23-30,43
p
p<0,01
p<0,01
p<0,01
Warning signs were strongly correlated to dengue moderate and severe forms (p<0,01), while the
absence of warning signs was associated to mild form (p<0,01).
Signos de alarma según grupos de edades, IPK-2012
Grupos de edades (años cumplidos)
Signos de alarma
Dolor abdominal int.mant.
19-35 (n=15)
n (%)
36-50
(n=32)
n (%)
>50 (n=34)
n (%)
Total (n=81)
n (%)
1 (6,7)
12 (37,5)
7 (20,6)
20 (22,9)
0
7 (21,9)
12 (35,3)
19 (23,4)
3 (20,0)
13 (40,6)
3 (8,8)
19 (23,4)
Marcado decaimiento
0
8 (25,0)
4 (11,8)
12 (14,8)
Vómitos reiterados
0
5 (15,69)
2 (5,9)
7 (8,6)
Derrame Serosos
0
2 (6,2)
4 (11,8)
6 (7,4)
Sudoraciones profusas
0
0
1 (2,9)
1(1,2)
Desorientación
0
0
1(2,9)
1(1,2)
Irritación, agitación,
somnolencia,
0
0
1(2,9)
1(1,2)
Lipotimia
Sangrado de mucosas
UTILIDAD DE LA CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS DE DENGUE, SEGÚN LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
Dr. Osvaldo Castro Peraza
Manifestaciones hemorrágicas según grupos de edades, IPK-2012
Manifestaciones
hemorrágicas
Grupos de edades (años cumplidos)
19-35 (n=15)
n (%)
36-50 (n=32)
n (%)
>50 (n=34)
n (%)
Total (n=81)
n (%)
Sangrado vaginal
2 (13,33%)
5 (15,69)
0
7 (8,6)
Sangrado gingival
0
5 (15,69)
0
5 (6,2)
Petequias
0
0
4 (11,7)
4 (1,2)
Enterorragia-melenahemetemesis
0
2 (6,2)
2 (5,9)
4 (1,2)
1 (6,7)
1 (3,1)
1 (2,9)
3 (3,7)
Epistaxis
Signos de alarma, día de aparición respecto al día de caída de la fiebre
Dolor Abdominal intenso - mantenido en relación a la caida de la fiebre
35%
8
20 pacientes
Nº de pacientes
7
75%
6
5
7
4
3
2
1
2
3
4
4
0
-3
-2
-1
"0"
+1
Caída de la fiebre (días)
…Signos‫‏‬de‫‏‬alarma,‫‏‬día‫‏‬de‫‏‬aparición‫‏‬respecto‫‏‬al‫‏‬día‫‏‬de‫‏‬caída‫‏‬de‫‏‬la‫‏‬fiebre‫‏‬
Vómitos reiterados y día de la caída de de la fiebre
7 pacientes
3
Nº de pacientes
42,8%
3
2
57,1%
2
1
1
1
0
-3
-2
-1
"0"
+1
Decaimiento marcado y caída de de la fiebre
12 pacientes
Nº de pacientes
3
3
3
25
%
66,6%
2
2
1
2
1
1
0
-5
-4
-3
-2
-1
"0"
+1
…Signos‫‏‬de‫‏‬alarma,‫‏‬día‫‏‬de‫‏‬aparición‫‏‬respecto‫‏‬al‫‏‬día‫‏‬de‫‏‬caída‫‏‬de‫‏‬la‫‏‬fiebre‫‏‬
Derrames seroso y caída de de la fiebre
6 pacientes
Nº de pacientes
4
3
66,6%
33,3%
3
2
1
2
1
1
0
-2
-1
"0"
+1
+2
Lipotimias y caída de de la fiebre
19 pacientes
Nº de pacientes
8
8
6
42,1%
84,2%
4
5
2
3
2
1
-3
-2
0
-1
"0"
+1
UTILIDAD DE LA CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS
DE DENGUE, SEGÚN LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
Choque, día de aparición respecto al día de caída de la fiebre
Choque y caída de la fiebre
8 pacientes
75%
Nº de pacientes
3
2
2
1
2
2
1
1
0
-2
-1
0
1
4
Día de la caída de la fiebre
41
210
40
190
39
170
38
150
37
36
130
35
110
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Plaquetas x 10 9/L
Hematocrito
Plaquetas y hematocrito, promedio diario
12
Días de enfermedad
Hematocrito
plaquetas
FSSA
55
240
Hematocrito
200
180
45
160
140
40
Plaquetas x10-9/L
220
50
120
35
100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Días
Hematocrito
plaquetas
41
350
40
300
Hematocrito
39
250
38
37
200
36
150
35
100
34
Plaquetas x10-9/L
DCSA
50
33
32
0
176 173 175 219 145 127 125 126 166 182 312 250
Días
Hematocrito
plaquetas
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
140
120
100
80
60
40
Plaquetas x10-9/L
Hematocrito
GRAVE-choque
20
0
4
5
6
7
8
9
10
11
Días
34
160
33
150
32
140
31
130
30
120
29
110
28
27
100
26
90
25
80
7
8
9
10
11
12
Días
Hematocrito
plaquetas
Plaquetas x10-9/L
GRAVE-Sangrado Severo
plaquetas
Hematocrito
Hematocrito
Tratamiento con soluciones cristaloides
Clasificación
(OMS 2009)
Pacientes que reciben tratamiento i.v.
(soluciones cristaloides)
n(%)
DSSA
29
19 (65,5)
DCSA
44
43 (97,7)
GRAVE
8*
8 (100,0)
* 1 paciente recibe 4 uds. de glóbulos  hemorragia digestiva
Characterization of Dengue Shock Syndrome in Pediatric Patients in El Salvador
Maron GM, Escobar GA, Hidalgo EM, Lara AW, Minniear TD, Pleités EB, Martinez E.
(PIDJ 30 (5): 449-50, May 2011)
• Abdominal pain was associated with progression to plasma
lekeage (PPV 90%) and shock (PPV 82%)
• Emesis was less strongly associated with progression to shock
(PPV 33%)
• The sharp decrease in platelets could serve as an indicator for
impending shock
• Our patients demonstrated a much smaller degree of
hemoconcentration (10-20%) than expected by current
definition
Evidencia en el desarollo:
Características socio demográficas
Características socio demográficas
N
%
Casos sospechosos de Dengue
901
Casos confirmados por laboratorio
544
60.4
Otra enfermedad febril
357
39.6
< 1 año
19
3.5
1 a 4 años
110
22.2
5 a 9 años
221
40.6
10 a 14 años
194
35.7
Sexo femeninoa
272
50
Respuesta inmune secundariaa
309
58.9
DENV-1
45
9.1
DENV-2
161
32.6
DENV-3
287
58.1
1
0.2
Edada
Serotipoa
DENV-3 & DENV-4
a
casos confirmados por laboratorio
NICARAGUA
Clasificación Tradicional y Revisada de OMS para severidad
del dengue. Estudio Nicaragüense. 2005 - 2010
80
71% (385)
Clasificación Tradicional
Clasificación Revisada
70
Porcentaje (%)
60
49% (266)
50
44% (242)
40
30
19% (106)
20
10% (53)
7% (36)
10
0
FD/Sin signos de
alarma
N = 544
FHD/Con signos de
alarma
Clasificación de severidad
SSD/Dengue Severo
Concordancia entre la clasificación Tradicional y Revisada de OMS
para detectar casos severos de dengue, 2005 – 2010
Clasificación Revisada
Sin/con signos de
alarma*
Clasificación
Tradicional
Grave
FD*
246
139
Total
385
FHD/SSD
56
103
159
Total
302
242
544
Kappa = 0.25, CI95% 0.17-0.32, p<0.001
* FD o Sin/con signos de alarma fueron considerados como casos no severos
Clasificación Tradicional de OMS Vs. Nivel de atención,
2005-2010
Clasificación
Tradicional
FD
FHD
SSD
Total
Nivel I
Nivel de atención
Nivel II
Nivel III
83
4
0
87
194
81
5
280
108
21
48
177
Sensibilidad
Especificidad
39
(31.8 – 46.6)
Total
385
106
53
544
75.5
Valor predictivo
positivo
43.4
Valor predictivo
negativo
71.9
(70.7 – 79.8)
(35.6 – 51.5)
(67.2 – 76.4)
Clasificación Revisada de OMS para Dengue Vs. Nivel de
atención, 2005-2010
Clasificación
Revisada
Sin signos alarma
Con signos alarma
Dengue grave
Total
Nivel I
Nivel de atención
Nivel II
Nivel III
22
57
8
87
13
196
71
280
1
13
163
177
Sensiblidad
Especificidad
92.1
(87.1 – 95.6)
Total
36
266
242
544
78.5
Valor predictivo
positivo
67.4
Valor predictivo
negativo
95.4
(73.9 – 82.6)
(61.1 – 73.2)
(92.3 – 97.4)
Concordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico por
algoritmo según la clasificación Tradicional de OMS
Algoritmo
Diagnóstico
clínico
DF
FHD
SSD
174
5
1
Total
180
FHD
3
3
0
6
SSD
5
16
5
26
Total
182
24
6
212
FD
Kappa 0.46, IC95% 0.38 - 0.55, p<0.001
Concordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico por
algoritmo según la Clasificación Revisada de OMS
Algoritmo
Diagnóstico
clínico
Sin signos de
alarma
Con signos de
alarma
Dengue grave
Sin signos de
alarma
Con signos de
alarma
Dengue grave
13
15
2
Total
30
3
58
11
72
2
14
94
110
Total
18
87
107
212
Kappa 0.62, IC95%0.53 - 0.71, p<0.001
Asociación entre la clasificación Tradicional/Revisada de
OMS para severidad en Dengue y Serotipos. 2005-2010
Clasificación de
OMS
Serotipos
Denv-1
N=45
Denv-2
N=161
Denv-3
N=287
Valor
Denv-3 & de p
Denv-4
N=1
Tradicional
DF
DHF
DSS
33 (73.3)
79 (49.1) 229 (79.8)
1 (100)
7 (15.6)
46 (28.6)
47 (16.4)
0
5 (11.1)
36 (22.3)
11 (3.8)
0
2 (4.5)
5 (3.1)
20 (7)
0
0.000
Revisada
Sin datos de alarma
Con datos de alarma
Severo
20 (44.4)
71 (44.1) 150 (52.2)
0
23 (51.1)
85 (52.8) 117 (40.8)
1 (100)
0.104
Sensitivity and Specificity of the WHO Dengue Classification Schemes for Severe Dengue Assessment
in Children in Rio de Janeiro. Patricia Brasil
Table 3. ICU interventions versus the WHO 1997 and 2007 dengue classification schemes
Classifications
ICU interventions
Yes
No
Total
-
18
18
DHF (grades 1 & 2)
29
90
119
DSS (DHF grades 3
& 4)
40
6
46
Not Classified
19
65
84
Sensitivity
PPV
NPV
58%
87%
79%
WS* negative
1
17
18
WS positive
17
125
142
Severe dengue
70
37
107
Sensitivity
PPV
NPV
80%
65%
89%
Traditional
DF
Specificity
94%
Revised
Specificity
79%
The cases that could not be classified by the traditional scheme were excluded of this
analysis (n = 183)
FHD / DCSA
Dengue con signos de alarma
Fiebre hemorrágica del dengue
Cumple definición
No cumple definición
Total
Cumple
No cumple
Total
33
7
40
170
151
321
203
158
361
Sensibilidad (%)
16.26
Especificidad (%)
95.57
Valor predictivo positivo (%)
82.5
Valor predictivo negativo (%)
47.04
Cumple definición
Total
Cumple
No cumple
Total
33
170
203
7
151
158
40
321
361
Sensibilidad (%)
82.5
Especificidad (%)
47.04
16.26
95.57
HNNBB, HN. Zacamil, HN San Rafael El Salvador 2009
Evaluación de la guía de clasificación de casos de dengue 2009. Pleitez E
FHD/DCSA sin laboratorio
Dengue con signos de alarma clínicos
Cumple definición
Total
Cumple
Total
31
9
40
137
184
321
168
193
361
Sensibilidad (%)
18.45
Especificidad (%)
95.34
No cumple
77.5
57.32
Dengue con signos de alarma clínicos
Cumple definición
Total
Cumple
No cumple
Total
31
137
168
9
184
193
40
321
361
Sensibilidad (%)
77.5
Especificidad (%)
57.32
18.45
95.34
SCD/DCSA
Síndrome de Choque por dengue
Cumple
Cumple definición
Total
No cumple
Total
31
2
33
172
156
328
203
158
361
Sensibilidad (%)
15.27
Especificidad (%)
98.73
93.94
Valor predictivo negativo(%)
47.56
Síndrome de Choque por dengue
Cumple definición
Total
Cumple
No cumple
Total
31
172
203
2
156
158
33
328
361
Valor
Sensibilidad (%)
93.94
Especificidad (%)
47.56
15.27
98.73
SCD/Dengue grave
Dengue Grave
Síndrome de choque por dengue
Cumple definición
Cumple
33
43
76
Total
No cumple
0
285
285
Total
33
328
361
Valor
Sensibilidad (%)
43.42
Especificidad (%)
100
100
86.89
Síndrome de choque por dengue
Dengue grave
Cumple definición
Cumple
33
0
33
Total
No cumple
43
285
328
Total
76
285
361
Valor
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
(%)
(%)
(%)
(%)
100
86.89
43.42
100
Resultados principales
Comparación entre las clasificaciones (1997) x (2009).
Non-severe dengue
Non-severe dengue
Severe Dengue
(NSD)
Total
with warning signs
DF
3 (75.0%)
18 (64.3%)
32 (61.5%)
53 (63.1%)
DHF
1 (25,0%)
10 (35.7%)
20 (38.5%)
31 (36.9%)
DSS
-
-
-
-
Total
4 (100.0%)
28(100.0%) (33.3% of 52 (100.0%)
(4.8% of total)
total)
(61.9% of total)
Evaluación del NCD de la OMS, en la epidemia de 2011, en Ceará. Pamplona L
84 (100.0%)
Tabla 6. Sensibilidad y Especificidad de la Clasificación OMS 1997 y 2009
Iquitos-2011
Clasificación
OMS 1997
OMS 2009
Moderado
Grave
FD
35
27
DH I-IV
11
19
Dengue SA
22
27
Severo
24
0
Sensibilidad
Especificidad
59
76
100
48
Utilidad de la nueva clasificación OMS para la detección temprana de los casos de dengue que amenazan la vida
Siles C, Vilcarromero S, Jhonston E, Long K, Ampuero J, Lozano E, Morrison A, Halsey E, Casapia M.
Tabla 7. Valor Predictivo Positivo(VPP) y Valor Predictivo Negativo(VPN) de la
Clasificación OMS 1997 y 2009
Iquitos-2011
Clasificación
OMS 1997
OMS 2009
Moderado
Grave
FD
35
27
DH I-IV
11
19
Dengue SA
22
27
Severo
24
0
VPP
VPN
71
65
66
100
Utilidad de la nueva clasificación OMS para la detección temprana de los casos de dengue que amenazan la vida
Siles C, Vilcarromero S, Jhonston E, Long K, Ampuero J, Lozano E, Morrison A, Halsey E, Casapia M.
GRACIAS

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