Vol. 27, No. 2, August 2014

Transcription

Vol. 27, No.2, Agustus 2014
MEDICINUS
1
2
MEDICINUS
BOARD OF EDITORIAL
Chief Editor: Dr. Raymond R. Tjandrawinata,
MBA, PhD, FRSC
Executive Editor: dr. Ratna Kumalasari.
Editorial Staff: Liana W Susanto, M biomed.,
dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Prihatini Hendri, Puji
Rahayu, Apt., Anggie Karunia S. Kristyanti,
S.Farm., MM., Apt., Taufik AkbarS.Farm., Apt.,
Kosmas Nurhadi Indrawan, S.Farm., Apt., Ana
Widyaningsih S.Farm.,
Natalia Ni Putu Olivia Paramita S.D., S.Farm.,
Apt., Lolitha Henrietta Latuputty, S.Farm.,
Apt., Indra Manenda Rossi, S.Sos.
Peer Review: Prof. Arini Setiawati, Ph.D, Jan
Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S, Prof. DR. Dr. Rianto
Setiabudy, SpFK
Editorial Office: Titan Center, Lantai 5, Jalan
Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya
Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel.
+62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111,
Email: medical@dexa-medica.com,
Website: www.dexa-medica.com
contents
1 CONTENTS
3 Instruction for Authors
LEADING ARTICLE
3 Insulin Resistance as a Predictor of Worsening of
Glucose Tolerance in Type 2 Diabetes Mellitus
9 Diabetes Melitus Tipe 2 Dan Tatalaksana Terkini
18 Sekilas Produk Glumin
ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH)
20 Gambaran Klinis Dan Laboratoris Diare Akut
di RSUD Koja
25 Profil Penderita Dispepsia
Di Instalasi Endoskopi RSUD Banyumas
ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT)
39 Amenore Primer Pada Empty Sella
MEDICAL REVIEW
43 Infraorbital Dark Circles:
Causes And Treatment Options
45 Tata Laksana Terkini Pankreatitis Akut
Meet the Expert
52 Prof. DR. dr. Achmad Rudianto, SpPD-KEMD
Spesialis Penyakit Dalam, Sub-Spesialis Endokrin
Metabolik, RSU Syaiful Anwar/FK Universitas Brawijaya, Malang
PATIENCE COMPLIANCE
55 Kepatuhan Pasien:
Mata rantai penting dalam keberhasilan terapi
Contribution
Medicinus Editors accept participation in
form of writings, photographs and other
materials in accordance with the mission of
this journal. Editors reserve the right to edit
or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of the
published articles, if necessary.
MEDICAL NEWS
Dampak Negatif Facebook bagi
Interaksi Sosial Yang Sesungguhnya!
Kolesterol Tinggi Sebabkan Penundaan Kehamilan
Kalahkan Diabetes dengan Aerobik dan Latihan
Ketahanan!
63 Olahraga Berjalan Bantu Ringankan PPOK!
64 Calendar Event
59
60
61
62
MEDICINUS
1
Instruction for Authors
MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field
of Medicine and Pharmacy.
1.The article that is sent to the Editor are any papers/articles that
have not been published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to be the responsibility of the author(s).
2. The paper should be type in MS Word program and sent to our
editorial staff via e-mail: medical@dexa-medica.com
3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double
space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing.
4. The paper should be max. 8 pages.
5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract should not exceed 200 words.
6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into
sub title.
7. The author’s name should be completed with correct address.
8. Please avoid using abbreviations, acronyms.
9.Writing system using a reference number (Vancouver style)
10.If there are tables or images please be given a title and description.
11.The papers that have been edited if necessary will be consulted
to the peer reviewer.
12. The papers should be given with data of the authors / curriculum
vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that
can be contacted directly.
ARTICLES IN JOURNALS
1. Standard journal article
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with
an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med
1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton
D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer
1996; 73:1006-12
2. Organization as author
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J
Aust 1996; 164:282-4
3. No author given
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;
325(7357):184
4. Article not in English
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar
seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen
1996; 116:41-2
5. Volume with supplement
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity
and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102
Suppl 1:275-82
6. Issue with supplement
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97
7. Volume with part
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in
non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem
1995;32(Pt 3):303-6
8. Issue with no volume
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt
1):377-8
9. Issue with no volume
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4
10. No volume or issue
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses.
Curr Opin Gen Surg 1993:325-33
11. Pagination in roman numerals
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr;
9(2):xi-xii
BOOKS AND OTHER MONOGRAPHS
12. Personal author(s)
2
MEDICINUS
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
13. Editor(s), compiler(s) as author
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996
14. Organization(s) as author
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid
program. Washington:The Institute; 1992
15. Chapter in a book
Note: This Vancouver patterns according to the page marked with
p, not a colon punctuation like the previous pattern).
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis
and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78
16. Conference proceedings
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of
EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan.
Amsterdam:Elsevier; 1996
17. Conference paper
Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P,
Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World
Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
18. Scientific or technical report
Issued by funding/sponsoring agency:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed
during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.
of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860
Issued by performing agency:
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National
Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research
19.Dissertation
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access
and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995
20. Newspaper article
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates
50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21;
Sept A:3 (col.5)
21. Audiovisual material
HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis
(MO): Mosby-Year Book; 1995
ELECTRONIC MATERIAL
22. Journal article on the Internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].
2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
23. Monograph on the Internet
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy
Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.
edu/books/0309074029/html/
24. Homepage/Web site
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002
May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancerpain.org/
25. Part of a homepage/Web site
American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited
2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2
screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/
category/1736.html
26.CD-ROM
Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2002
Leading article
Insulin Resistance as a Predictor of Worsening of
GlucoseTolerance inType 2 Diabetes Mellitus
Asman Manaf
Subbagian Endokrin Metabolik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr M Jamil Padang
ABSTRACT
Type 2 diabetes mellitus is a progressive disease characterised by declining pancreatic β cell function and insulin action. The component of insulin resistant is found in more than 90% of T2DM
patients. These processes begin years before diabetes is diagnosed, and accelerated by environmental factors leading to excess expossure to hyperglycemia.
Hyperglycemia is a terminology used for abnormal increasing of blood glucose level either fasting or after meal. This excess circulating glucose, acts on cells and tissues to inhibit insulin secretion and action, and induce complication. This is referred to as glucotoxicity and usually found in
uncontrolled diabetes mellitus.
Glucotoxicity is responsible to the progressivity of T2DM because of a progressive decline in
pancreatic β cells function and decreasing insulin sensitivity in peripheral tissues. Furthermore,
expossure to metabolic dysregulation, substantially increases the risk of developing macro and
microvascular complications and tissue damages.
A more effective treatment approach is required to prevent patients from being exposed to excessive increasing blood glucose levels. Improvement of insulin action will be much more important and effective in reducing blood glucose levels. So, insulin sensitizer is a potent agent in
reducing hyperglycemia due to disturbances of carbohydrate metabolism.
The efficacy of insulin sensitizer in avoiding glucotoxicity will give a protective effects on more
decreasing β cells function and tissue insulin sensitivity. Besides, it will be the most effective
strategy in preventing cardiovascular complication.
Keywords: Glucotoxicity, insulin resistance, diabetes progression, cardiovascular complication
PENDAHULUAN
Menurunnya sensitivitas jaringan terhadap insulin, dan gangguan sekresi insulin oleh sel beta pankreas merupakan 2 faktor genetik utama etiologi DMT2.1,2 Faktor genetik lainnya masih banyak yang
belum diketahui secara jelas. Dipihak lain, faktor lingkungan seperti kebiasaan buruk dalam hal makan, minimnya aktivitas jasmani, dan kegemukan, secara etiologis berperan dalam mempercepat
progresivitas penyakit termasuk konversi pradiabetes menjadi diabetes, dan memicu terjadinya komplikasi DMT2.
MEDICINUS
3
leading article
Semakin terkendali diabetes, progresivitas penyakit dan komplikasi dapat ditekan atau diperlambat munculnya. Ketidakterkendalian diabetes akan memberi dampak glucotoxicity atau
bahkan glucolipotoxicity, penyebab progresivitas penyakit dan berbagai kerusakan jaringan
atau komplikasi.3,4 Progresivitas penyakit berhubungan erat dengan semakin mundurnya
fungsi sel β pankreas dan peningkatan resistensi
insulin. Kerusakan jaringan ditandai oleh gangguan mikro dan makrovaskuler meningkat sejalan dengan progresivitas penyakit. Lama dan
intensitas ketidakterkendalian kadar glukosa
darah, menentukan tingkat progresivitas dan
kerusakan jaringan yang terjadi.5 Pengendalian
kadar glukosa darah menjadi faktor utama yang
harus dilakukan secara optimal dalam menghindari atau menunda progresivitas penyakit
serta munculnya komplikasi.
Disamping hiperglikemia kronis, fluktuasi kadar
glukosa harian yang naik turun berulang-ulang
memberi kontribusi terhadap proses progresi
dan timbulnya kerusakan jaringan. Fenomena
ini, yang lazim disebut hiperglikemia akut postprandial (postprandial spike), penting dicermati
karena merupakan satu faktor risiko independen bagi progresivitas perjalanan penyakit dan
kelainan kardiovaskuler pada DMT2. Lebih jauh,
banyak penelitian menunjukkan bahwa kelainan
vaskuler baik mikro maupun makro, lebih ditentukan oleh fluktuasi kadar glukosa postprandial
daripada kadar glukosa puasa. Hal ini ada hubungannya dengan stres oksidatif yang terjadi
pada setiap lonjakan kadar glukosa darah yang
berulang-ulang setiap hari. Bahkan fluktuasi
kadar glukosa darah (postprandial) yang berlebihan pada tahap prediabetic sekalipun, meski
kontrol metaboliknya masih relatif baik, telah dapat memicu terjadinya komplikasi vaskuler.6
Aksi insulin dalam metabolisme glukosa
Pengaturan kadar glukosa darah secara normal
berlangsung atas kerjasama yang harmonis
antara mekanisme sekresi insulin dengan mekanisme aksi insulin di jaringan tubuh (tu. sel
hepar dan otot serta lemak). Tujuannya adalah
agar glukosa dalam darah memasuki sel untuk
metabolisme secara fisologis.
Proses metabolisme didalam jaringan tersebut
membutuhkan suatu tahap dimana glukosa
4
MEDICINUS
yang bersifat polar harus melewati membrana
sel yang non polar (tidak larut dalam air). Untuk
tujuan ini diperlukan suatu “alat angkut” terdiri
dari sejenis asam amino yang dinamai glucose
transporter (GLUT). Didalam tubuh, sesuai tempat kerjanya, dikenal berbagai jenis GLUT (GLUT
1 s/d GLUT 5). Yang terpenting diantaranya,
dalam metabolisme glukosa, dikenal GLUT 2 di
sel hepar dan GLUT 4 di sel otot dan sel lemak.
Aktivasi serta penempatan (translokasi) GLUT
membutuhkan insulin.
Metabolisme glukosa dalam sel memerlukan
ikatan antara insulin dengan reseptor. Reseptor yang telah berikatan dengan insulin yang
berada pada membrana sel tersebut, sekaligus bermanfaat pula untuk memancarkan atau
transduksi sinyal kedalam sel. Ini diperlukan oleh
sel beserta perangkatnya, sebagai perintah atau
aba-aba bagi berlangsungnya suatu proses metabolisme glukosa. Reseptor tersebut terdiri dari
2 bagian yakni insulin receptor alpha (IR alpha)
dan insulin receptor beta (IR beta). Proses ini
baru dinamai tahap 1 dari mekanisme kerja insulin dalam metabolisme glukosa.
Tahap selanjutnya (tahap 2), merupakan proses
yang sampai saat ini masih rumit untuk dipahami, bahkan ada yang sama sekali belum diketahui secara pasti. Namun, tahap ini merupakan
proses yang banyak melibatkan protein dalam
bentuk enzim, yang bertujuan untuk pembentukan, aktivasi, dan juga translokasi dari GLUT.
Sedangkan tahap 3 atau tahap akhir dari proses
metabolisme glukosa, merupakan tahap yang
relatif mudah dipahami yakni bagian dari proses
fosforilasi dan defosforilasi.7
Resistensi insulin pada DMT2
Perdefinisi, resistensi insulin diartikan sebagai kemunduran dari efek fisiologis dari insulin
dalam metabolisme glukosa, lipid, dan protein
serta fungsi endotel dari vaskuler.8
Resistensi insulin pada DMT2 merupakan defek
atau kelainan yang bersifat genetik,1 dimana
jaringan tubuh tidak memberikan respons yang
seharusnya terhadap insulin yang ada. Berdasarkan penelitian, hal tersebut bukanlah utama
disebabkan karena kurangnya reseptor insulin
pada sel secara kuantitas, tapi lebih disebabkan
leading article
gangguan pada post reseptor. Gangguan tersebut berupa pembentukan (sintesis) dan juga
translokasi dari GLUT, suatu faktor yang penting
bagi pemindahan glukosa dari darah kedalam
sel untuk selanjutnya dimetabolisme.
Pada DMT2, proses ini mengalami hambatan
tidak pekanya jaringan terhadap insulin. Hambatan utama adalah pada tahap 2, yakni pada
tahap pembentukan, pengaktivan, serta penempatan (translokasi) dari glucose transporter
(GLUT). Bagaimana mekanisme terjadinya gangguan tersebut secara pasti belum terungkap. Diantara beberapa yang diketahui adalah bahwa
pada tahap ini terdapat peran penting peroxisome proliferator activated receptors (PPARs),
yang tidak mengalami aktivasi pada DMT2 terutama PPARγ. PPARγ merupakan suatu nuclear
receptor yang bila teraktivasi akan berfungsi
dalam proses transkripsi, dan juga translokasi
glucose transporter.9
Dampak lebih jauh dari inaktivasi PPAR, tidak
hanya pada tidak optimalnya fungsi GLUT sehingga muncul hiperglikemia, tapi juga berdampak negatif pada metabolisme lipid. Secara
normal, PPARγ berperan tidak hanya dalam
proses glikolisis, glukoneogensis, dan glikogenesis, tapi juga dalam proses fatty acid uptake,
lipogenesis, dan differensiasi sel lemak. Inaktivasi PPAR juga akan menyebabkan perubahan
komposisi sel lemak dalam tubuh yakni bergeser
kearah large cell adipocyte yang dikenal resisten
terhadap insulin. Komposisi yang tidak normal
ini memicu proses lipolisis dan ekspresi sitokin
inflamasi. Secara klinis, gangguan pada metabolisme karbohidrat dan lipid ini menyebabkan
berbagai kelainan diantaranya masalah kardiometabolik. Pada dasarnya semua kerusakan
jaringan pada DMT2 berawal dari glucotoxicity dan lipotoxicity, erat kaitannya dengan resistensi insulin.
Insulin resistance merupakan masalah utama
(core defect) pada sebagian besar diabetes mellitus tipe 2 (DMT2), yang tentu saja menimbulkan dampak utama hiperglikemia, disamping
dampak lainnya. Utilisasi glukosa tidak berjalan
normal, sehingga tingkat toleransi tubuh terhadap glukosa semakin rendah, dan berakhir
pada hiperglikemia. Dipihak lain, di jaringan
hepar resistensi insulin menurunkan efek inhi-
bisi insulin terhadap proses glukoneogenesis
dan gliko- genolisis yang terlihat pada meningkatnya kadar glukosa darah puasa. Sindroma resistensi insulin bahkan telah mulai muncul pada
prediabetes yakni pada tahap TGT, yang mana
komplikasi makrovaskuler mulai meningkat. Selanjutnya, begitu diabetes muncul, komplikasi
mikrovaskulerpun muncul secara tajam.
Hiperglikemia dan peningkatan resistensi insulin
Sampai saat ini, masih banyak yang belum begitu jelas mengenai mekanisme sesungguhnya
dari insulin resistance. Bagian yang paling rumit
dan jutru masih belum terungkap secara jelas itu
adalah pada fase 2 (post signaling) dari proses
utilisasi glukosa dalam sel.7 Bagian ini merupakan proses setelah terjadi ikatan antara insulin
dengan reseptor pada membran (IRS1 dan IRS2).
Fase pertengahan ini merupakan suatu proses
yang melibatkan banyak senyawa protein dalam
bentuk enzim, yang tujuan akhirnya adalah
translokasi dan kemudian aktivasi terhadap
GLUT 4, suatu wahana transportasi glukosa dari
luar kedalam sel. Pada tingkat molekuler, insulin
resistance dapat disebabkan oleh defek pada
berbagai sistem enzim seperti phosphatidylinositol-kinase (PI3-kinase) dan protein kinase C
(PKC) (Gb. 1). Pada fase selanjutnya dari metabolisme glukosa relatif lebih mudah dipahami,
peristiwa fosforilasi-defosforilasi.
Insulin resistance dalam perjalanan penyakit,
cenderung selalu mengalami peningkatan oleh
karena adanya interaksi faktor genetik dengan
faktor lingkungan (enviromental factors). Faktor lingkungan yang seringkali memicu proses
tersebut pada DMT2 adalah obesitas. Obesitas
sendiri dipengaruhi kombinasi faktor genetik
(insulin resistance) dan lingkungan yang saling
terkait dan mempengaruhi satu sama lain. Interaksi kedua faktor tersebut, genetik dan lingkungan, secara klinis akan memberikan gejala
hiperglikemia yang terjadi secara langsung atau
tidak langsung.10,11 Hiperglikemia (glucotoxicity),
pada gilirannya akan memberi dampak desensitisasi jaringan terhadap insulin (insulin desensitisizer). Pada post receptor, hiperglikemia
berpengaruh pada insulin receptor substrate
(IRS) yang menghalangi sintesis maupun translokasi GLUT-4. Aktifasi protein kinase C berperan
MEDICINUS
5
leading article
dalam meningkatkan fosforilasi dari serine dan
menurunkan aktifitas reseptor insulin dan juga
IRS-1. Hiperglikemia juga memberi peluang bagi
peningkatan glucosamine pathway sehingga
meningkatkan resistensi insulin. Disamping
peningkatan kadar glukosa plasma, asam lemak
bebas yang ditemukan dalam serum dengan kadar tinggi juga berkaitan dengan insulin resistance.12 Obesitas sendiri diperkirakan menyebabkan peningkatan resistensi insulin melalui jalur
gangguan pada aktifitas insulin reseptor kinase.9 Terdapat bukti bahwa semakin tinggi indeks massa tubuh maka semakin tinggi tingkat
resistensi insulin.
Terdapat satu komponen metabolik lainnya
yang juga memberi dampak negatif terhadap
sensitifitas jaringan terhadap insulin yakni keadaan hiperinsulinemia itu sendiri. Hiperinsulinemia merupakan bagian dari sindroma resistensi
insulin, dan sering ditemukan pada tahap prediabetes atau diabetes tahap awal. Hiperinsulinemia sesungguhnya adalah bagian dari gangguan dinamika sekresi insulin, diawali oleh tidak
adekuatnya fase 1 sekresi insulin, diikuti oleh hiperglikemia akut postprandial (HAP), kemudian
muncul mekanisme kompensasi pada fase 2, hipersekresi insulin sebagai antisipasi.
6
MEDICINUS
Hiperglikemia pemicu kerusakan jaringan tubuh
Proses glikolisis didalam sel berlangsung secara
normal kalau enzim glyceraldehyde-3 phosphate
dehydrogenase (GADPH) mencukupi. Gangguan
proses glikolisis akibat tidak aktifnya atau tidak
cukupnya enzim GADPH terjadi pada keadaan
glucotoxicity. Kadar glukosa yang tinggi dalam
sel, produksi superoksida mitokondria berlebihan
yang merusak DNA, dan teraktivasinya PARP, merupakan urutan proses yang menghambat enzim
GADPH.12
Sel endotel kapiler retina, sel mesangial glomerulus neuron dan sel Schwann saraf perifer misalnya,
rawan kerusakan. Sel sel tersebut tidak mereduksi
transportasi glukosa yang berlebihan dari darah
ke dalam sel, seperti yang dilakukan jaringan lainnya yang tidak rentan. Unifying mechanism menjelaskan teraktivasinya empat jalur kerusakan akibat
terhalangnya proses glikolisis yang normal akibat
hiperglikemia yang diikuti oleh excess fuel substrate intra sel.13
Keadaan patologis diatas diperkirakan dapat berlangsung secara cepat atau lambat tergantung
pada faktor pemicu kerusakan, dalam hal ini se-
leading article
Glucolipotoxicity
Brownie, 2003
Gambar 2. Peningkatan superoksida pada mitokhondria berperan sebagai unifyingmechanism pada kerusakan sel akibat hiperglikemia pada diabetes
berapa tinggi derajat hiperglikemia dan seberapa
lama keadaan tersebut dibiarkan berlangsung.
Dalam keseharian penderita DM, hiperglikemia
akut postprandial (HAP) merupakan faktor risiko
yang dapat terjadi dengan frekuensi yang berulangkali, dan sangat potensial memicu kerusakan
jaringan.
Pengobatan resistensi insulin dengan Metformin
Metformin telah dikenal semenjak lama sebagai
pengobatan untuk diabetes melitus, berkhasiat
dalam menurunkan tingkat resistensi jaringan
terhadap insulin. Seperti diungkapkan diatas,
efektivitas metformin yang pada dasarnya terutama bekerja post reseptor, berdampak terhadap
perbaikan mekanisme kerja glucose transporter
(GLUT). Metformin dalam waktu bersamaan juga
mempunyai khasiat dalam mencegah terjadinya
kerusakan jaringan endotel akibat keadaan hiperglikemia. Khasiat ini diperoleh tidak saja oleh karena sifat anti hiperglikemia secara farmakologis,
tapi juga langsung efek inhibisi terjadinya kerusakan sel endotel pembuluh darah.14 Beberapa
khasiat Metformin yang berdampak positif perbaikan hiperglikemia sehingga mencegah glucotoxicity serta berbagai dampaknya telah terbukti.
Perbaikan proses glikogenesis, peningkatan re-
ceptor binding, dan terjadinya peningkatan aktivitas IRTK, semuanya bermuara kepada mencegah
terjadinya hiperglikemia atau glucotoxicity.
Keadaan ini sejalan dengan penurunan produksi
methylglioxal seperti peningkatan senyawa carbonyl dan pembentukan AGEs, yang membuktikan pula khasiat Metformin dalam penurunan
stres oksidatif.
Suatu khasiat unik lainnya dari Metformin adalah menyangkut salah satu hormon pencernaan.
Hormon yang dimaksud adalah incretin khususnya GLP-1 yang diproduksi oleh usus halus.
Hormon ini dikenal meningkatkan kepekaan sel
beta pankreas terhadap rangsangan glukosa untuk menghasilkan insulin. Hormon ini berperan
penting pula dalam menjaga kadar glukosa darah agar normal melalui keseimbangan kerja
antara insulin dan glukagon. Khasiat Metformin
adalah dalam kerjanya menghambat proses
degradasi dari GLP-1 dalam tubuh.
Disamping itu dilaporkan juga Metformin
berkhasiat dalam mempertahankan rasa kenyang lebih lama melalui perlambatan pengosongan lambung, dan menghambat rangsang
lapar. Penurunan kadar glukosa darah juga
dipengaruhi oleh khasiat Metformin dalam menurunkan asbsorpsi glukosa di usus halus.
MEDICINUS
7
leading article
Thiazolidinediones (Glitazone )
Thiazolidinediones merupakan golongan obat
anti hiperglikemik yang bekerja menurunkan
resistensi insulin (insulin sensitizer). Di Indonesia saat ini golongan obat yang beredar adalah
pyoglitazone. Mekanisme kerja pyoglitazone
dalam pengobatan DMT2 didasarkan atas perannya mengaktivasi PPARγ dalam tubuh terutama
pada jaringan otot, lemak dan hati.15 Peran glitazone intraseluler ini menghasilkan rangsangan
dalam sintesis GLUT dan juga sekaligus translokasi transporter tersebut mendekat ke dinding sel siap untuk mengangkut glukosa bagi
keperluan metabolisme. Khasiat ini akan memberi pengaruh positif sebagai pengobatan diabetes melalui berbagai proses yang diperlukan
seperti glucose uptake, gluconeogenesis, glycogenesis, glycolysis, fatty acid uptake, lipogenesis,
dan adipocyte differentiation.
Dengan sasaran utama perbaikan terhadap sensitivitas insulin dihampir seluruh jaringan tubuh
tersebut, glitazone akan memberikan dampak
membaiknya regulasi glukosa darah, proteksi
terhadap perburukan sel beta, serta penurunan
risiko kardiovaskuler. Ini merupakan multiple effects dari penggunaan glitazone terhadap penderita diabetes demikian juga pada prediabetes,
yakni penurunan hampir seluruh komponen sindroma resistensi insulin.
DLBS3233 (Inlacin®)
DLBS3233 (Inlacin®) memiliki khasiat dalam perbaikan resistensi insulin. Senyawa ini diperoleh
dari ekstrak tumbuh-tumbuhan yang banyak
terdapat di Indonesia yakni Lagerstroemia speciosa dan Cinnamomum burmanii. Dalam berbagai uji coba terbukti berkhasiat dalam meningkatkan sintesis dari GLUT.16,17 Hal ini terjadi
oleh karena proses fosforilasi diarahkan pada
alur yang tepat yakni terhadap tyrosine. Dengan demikian maka pembentukan (sintesis)
GLUT4 teraktivasi. Selanjutnya, senyawa ini terbukti meningkatkan translokasi GLUT4 tersebut.
Khasiat penting lainnya adalah efeknya dalam
menurunkan kadar TNFα, yang bersifat meningkatkan resistensi insulin. Pada uji klinik terhadap
manusia juga membuktikan perbaikan terhadap
kadar glukosa darah penderita DMT
KESIMPULAN
1. Resistensi insulin memberi kontribusi penting terhadap progresivitas serta komplikasi
DMT2.
2. Hiperglikemia (glucotoxicity) merupakan
kelainan sentral pada DMT2 yang menjadi
penyebab utama dari peningkatan resistensi
insulin (insulin resistance) serta kemunduran
fungsi sel beta (β cell dysfunction).
3. Perubahan lifestyle dalam bentuk diet yang
berimbang, penurunan berat badan, dan latihan fisik yang terukur adalah upaya pertama
yang dapat efektif dalam mengatasi hiperglikemia dan resistensi insulin.
4. Penggunaan insulin sensitizer, bersama dengan perubahan lifestyle meningkatkan
efektivitas dalam mengatasi hiperglikemia,
resistensi insulin beserta dampak yang ditimbulkannya.
daftar pustaka
1. Gerich JE. 1998. The genetic basis of type 2 diabetes mellitus: impaired insulin secretion versus impaired insulin sensitivity. Endocrine Reviews 19:491–503.
2. Vauhkonen I. 1998. Defects in insulin secretion and insulin action in
non insulin dependent diabetes melitus are inherited. J Clin Invest
101:86–96.
3. Haffner S.1997. Defining the problem of glucose toxicity in type 2
diabetes. Glucose toxicity: Clinical implication for type 2 diabetes:
4–6.
4. Brownlee M. 2000.Negative consequences of glycation. Metabolism
Clinical and Experimental 49: S9-S13.
5. UKPDS 33. 1998. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 352: 837–853.
6. Ceriello A.1998. The emerging role of postprandial hyperglycemic
spikes in the pathogenesis of diabetic complications. Diabetic Medicine 15:188–193, 1998
7. Suryohudoyo P, Ilmu kedokteran molekuler. Ed I, Jakarta: Perpustakaan Nasional, hal 48-58, 2000
8. ADA.Consensus development on insulin resistance. 1997
9. Matthaei S. 2000. Pathophysiology and pharmacological treatment
of insulin resistance. Endocrine reviews 21:585–618.
8
MEDICINUS
10. Poitout V, Robertson RP. 2002. Minireview : Secondary β-cell failure in
type 2 diabetes- A convergence of glucotoxicity and lipotoxicity. Endocrinology 143:339-342.
11. Rabuazzo AM, Piro S, Anello M, Patane G, Purrello F. 2003. Glucotoxicity and lipotoxicity in the beta cell. International Congress Series
1253:115-121.
12. Brownlee, M. 2003. A radical explanation for glucose-induced β cell
dysfunction. J Clin Invest 112 :1788-1790.
13. Brownlee M. The pathology of diabetic complication 2005; A unifying
mechanism. Diabetes 54 :1615-1625.
14. Detalle , Guigas B, Chauvin C et al. 2005. Metformin prevents high
glucose induced endothelial cell deaths through a mitochondrial permeablity transition dependent process. Diabetes 54:2179-2187.
15. Smith U. Pioglitazone 2001. Mechanism of action. IJCP 121:S13– S18
16. Tandrasasmita OM, Wulan DD, Nailufar F, Sinambela J, Tjandrawinata
RR. 2011. Glucose lowering effect of DLBS3233 is mediated through
phosphorylation of tyrosine and upregulation of PPARγ and GLUT4
expression. International Journal of General Medicine.4:345-357
17. Nailufar F, Tandrasasmita OM, Tjandrawinata RR. 2011.DLBS3233increases glucose uptake by mediating upregulation of PPARγ and
PPARδ expression. Biomedicine & Preventive Nutrition.1: 71-78
Leading article
Diabetes Melitus Tipe 2 Dan Tatalaksana Terkini
Suzanna Ndraha
Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana Jakarta
PENDAHULUAN
Menurut American Diabetes Association
(ADA) 2010, Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja
insulin atau kedua-duanya.1,2
Epidemiologi
Untuk pasien tanpa gejala khas DM, hasil
pemeriksaan glukosa darah abnormal satu kali
saja belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis DM. Diperlukan investigasi lebih lanjut
yaitu GDP ≥ 126 mg/dl, GDS ≥ 200 mg/dl pada
hari yang lain atau hasil Tes Toleransi Glukosa
Oral (TTGO) ≥ 200 mg/dl. Alur penegakkan diagnosis DM dapat dilihat pada skema di gambar 11
Prevalensi DM tipe 2 pada bangsa klit putih
berkisar antara 3%-6% dari jumlah penduduk dewasanya. Di Singapura, frekuensi
diabetes meningkat cepat dalam 10 tahun
terakhir.3 Di Amerika Serikat, penderita
diabetes meningkat dari 6.536.163 jiwa di
tahun 1990 menjadi 20.676.427 jiwa di tahun 2010.4 Di Indonesia, kekerapan diabetes berkisar antara 1,4%-1,6%, kecuali di
beberapa tempat yaitu di Pekajangan 2,3%
dan di Manado 6%.3
Diagnosis
Diagnosis klinis DM ditegakkan bila ada
gejala khas DM berupa poliuria, polidipsia,
polifagia dan penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Jika
terdapat gejala khas dan pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu (GDS) ≥ 200 mg/dl diagnosis DM sudah dapat ditegakkan. Hasil
pemeriksaan Glukosa Darah Puasa (GDP)
≥ 126 mg/dl juga dapat digunakan untuk
pedoman diagnosis DM.
Gambar 1. Langkah diagnostik Diabetes Mellitus
(DM) dan gangguan toleransi glukosa (GTG)1
MEDICINUS
9
leading article
Klasifikasi
Klasifikasi etiologis DM menurut American Diabetes Association 2010 (ADA 2010), dibagi dalam 4 jenis
yaitu:
a. Diabetes Melitus Tipe 1 atau Insulin Dependent Diabetes Mellitus/IDDM
DM tipe 1 terjadi karena adanya destruksi sel beta pankreas karena sebab autoimun. Pada DM tipe
ini terdapat sedikit atau tidak sama sekali sekresi insulin dapat ditentukan dengan level protein
c-peptida yang jumlahnya sedikit atau tidak terdeteksi sama sekali. Manifestasi klinik pertama dari
penyakit ini adalah ketoasidosis.
2. Diabetes Melitus Tipe 2 atau Insulin Non-dependent Diabetes Mellitus/NIDDM
Pada penderita DM tipe ini terjadi hiperinsulinemia tetapi insulin tidak bisa membawa glukosa masuk ke dalam jaringan karena terjadi resistensi insulin yang merupakan turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi
glukosa oleh hati. Oleh karena terjadinya resistensi insulin (reseptor insulin sudah tidak aktif karena
dianggap kadarnya masih tinggi dalam darah) akan mengakibatkan defisiensi relatif insulin. Hal
tersebut dapat mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin pada adanya glukosa bersama bahan
sekresi insulin lain sehingga sel beta pankreas akan mengalami desensitisasi terhadap adanya glukosa.
Onset DM tipe ini terjadi perlahan-lahan karena itu gejalanya asimtomatik. Adanya resistensi yang
terjadi perlahan-lahan akan mengakibatkan sensitivitas reseptor akan glukosa berkurang. DM tipe
ini sering terdiagnosis setelah terjadi komplikasi.
3. Diabetes Melitus Tipe Lain
DM tipe ini terjadi karena etiologi lain, misalnya pada defek genetik fungsi sel beta, defek genetik
kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, penyakit metabolik endokrin lain, iatrogenik, infeksi virus,
penyakit autoimun dan kelainan genetik lain. Penyebab terjadinya DM tipe lain dapat dilihat pada
tabel 1.
4. Diabetes Melitus Gestasional
DM tipe ini terjadi selama masa kehamilan, dimana intoleransi glukosa didapati pertama kali pada
masa kehamilan, biasanya pada trimester kedua dan ketiga. DM gestasional berhubungan dengan
meningkatnya komplikasi perinatal. Penderita DM gestasional memiliki risiko lebih besar untuk
menderita DM yang menetap dalam jangka waktu 5-10 tahun setelah melahirkan.
10
MEDICINUS
leading article
KOMPLIKASI
Pada DM yang tidak terkendali dapat terjadi
komplikasi metabolik akut maupun komplikasi
vaskuler kronik, baik mikroangiopati maupun
makroangiopati. Di Amerika Serikat, DM merupakan penyebab utama dari end-stage renal disease (ESRD), nontraumatic lowering amputation,
dan adult blindness.5
Sejak ditemukan banyak obat untuk menurunkan glukosa darah, terutama setelah ditemukannya insulin, angka kematian penderita diabetes
akibat komplikasi akut bisa menurun drastis.
Kelangsungan hidup penderita diabetes lebih
panjang dan diabetes dapat dikontrol lebih lama.
Komplikasi kronis yang dapat terjadi akibat diabetes yang tidak terkendali adalah:6,7
Kerusakan saraf (Neuropati)
Sistem saraf tubuh kita terdiri dari susunan saraf
pusat, yaitu otak dan sumsum tulang belakang,
susunan saraf perifer di otot, kulit, dan organ
lain, serta susunan saraf otonom yang mengatur otot polos di jantung dan saluran cerna. Hal
ini biasanya terjadi setelah glukosa darah terus
tinggi, tidak terkontrol dengan baik, dan berlangsung sampai 10 tahun atau lebih. Apabila
glukosa darah berhasil diturunkan menjadi normal, terkadang perbaikan saraf bisa terjadi. Namun bila dalam jangka yang lama glukosa darah
tidak berhasil diturunkan menjadi normal maka
akan melemahkan dan merusak dinding pembuluh darah kapiler yang memberi makan ke saraf
sehingga terjadi kerusakan saraf yang disebut
neuropati diabetik (diabetic neuropathy). Neuropati diabetik dapat mengakibatkan saraf tidak
bisa mengirim atau menghantar pesan-pesan
rangsangan impuls saraf, salah kirim atau terlambat kirim. Tergantung dari berat ringannya
kerusakan saraf dan saraf mana yang terkena.
Prevalensi Neuropati pada pasien DM tipe 1 pada
populasi klinik berkisar 3% s/d 65.8% dan dalam
penelitian pada populasi berkisar 12.8% s/d 54%.
Sedangkan pada pasien DM tipe 2 prevalensi
neuropati pada populasi klinik berkisar 7.6% s/d
68.0% dan dalam penelitian pada populasi berkisar 13.1% s/d 45.0%.6
Kerusakan ginjal (Nefropati)
Ginjal manusia terdiri dari dua juta nefron dan
berjuta-juta pembuluh darah kecil yang disebut
kapiler. Kapiler ini berfungsi sebagai saringan darah. Bahan yang tidak berguna bagi tubuh akan
dibuang ke urin atau kencing. Ginjal bekerja selama 24 jam sehari untuk membersihkan darah
dari racun yang masuk ke dan yang dibentuk
oleh tubuh. Bila ada nefropati atau kerusakan
ginjal, racun tidak dapat dikeluarkan, sedangkan
protein yang seharusnya dipertahankan ginjal
bocor ke luar. Semakin lama seseorang terkena
diabetes dan makin lama terkena tekanan darah
tinggi, maka penderita makin mudah mengalami
kerusakan ginjal. Gangguan ginjal pada penderita diabetes juga terkait dengan neuropathy atau
kerusakan saraf.
Prevalensi mikroalbuminuria dengan penyakit
DM tipe 1 berkisar 4.3% s/d 37.6% pada populasi klinis dan 12.3% s/d 27.2% dalam penelitian
pada populasi. Sedangkan pada pasien DM tipe
2 prevalensi mikroalbuminuria pada populasi
klinik berkisar 2.5% s/d 57.0% dan dalam penelitian pada populasi berkisar 18.9% s/d 42.1%.
Prevalensi overt nephropathy dengan penyakit
DM tipe 1 berkisar 0.7% s/d 27% pada populasi
klinis dan 0.3% s/d 24% dalam penelitian pada
populasi. Sedangkan pada pasien DM tipe 2
prevalensi overt nephropathy pada populasi
klinik berkisar 5.4% s/d 20.0% dan dalam penelitian pada populasi berkisar 9.2% s/d 32.9%.6
Kerusakan mata (Retinopati)
Penyakit diabetes bisa merusak mata penderitanya dan menjadipenyebab utama kebutaan.
Ada tiga penyakit utama pada mata yang disebabkan oleh diabetes, yaitu: 1) retinopati, retina
mendapatkan makanan dari banyak pembuluh
darah kapiler yang sangat kecil. Glukosa darah
yang tinggi bisa merusak pembuluh darah retina; 2) katarak, lensa yang biasanya jernih bening
dan transparan menjadi keruh sehingga menghambat masuknya sinar dan makin diperparah
dengan adanya glukosa darah yang tinggi; dan
3) glaukoma, terjadi peningkatan tekanan dalam
bola mata sehingga merusak saraf mata. Prevalensi retinopati dengan penyakit DM tipe 1 berkisar 10.8% s/d 60.0% pada polpulasi klinik dan
14.5% s/d 79.0% dalam penelitian pada populasi.
Sedangkan pada pasien DM tipe 2 prevalensi
MEDICINUS
11
leading article
retinopati pada populasi klinik berkisar 10.6% s/d
47.3% dan dalam penelitian pada populasi berkisar 10.1% s/d 55.0%.6
yang sukar sembuh, pasien biasanya sudah mengalami penyempitan pada pembuluh darah jantung.
Penyakit jantung koroner (PJK)
Diabetes merusak dinding pembuluh darah
yang menyebabkan penumpukan lemak di dinding yang rusak dan menyempitkan pembuluh
darah. Akibatnya suplai darah ke otot jantung
berkurang dan tekanan darah meningkat, sehingga kematian mendadak bisa terjadi.
Gangguan pada hati
Banyak orang beranggapan bahwa bila penderita diabetes tidak makan gula bisa bisa mengalami kerusakan hati (liver). Anggapan ini keliru.
Hati bisa terganggu akibat penyakit diabetes itu
sendiri. Dibandingkan orang yang tidak menderita diabetes, penderita diabetes lebih mudah
terserang infeksi virus hepatitis B atau hepatitis C. Oleh karena itu, penderita diabetes harus
menjauhi orang yang sakit hepatitis karena mudah tertular dan memerlukan vaksinasi untuk
pencegahan hepatitis. Hepatitis kronis dan sirosis hati (liver cirrhosis) juga mudah terjadi karena
infeksi atau radang hati yang lama atau berulang.
Gangguan hati yang sering ditemukan pada penderita diabetes adalah perlemakan hati atau fatty
liver, biasanya (hampir 50%) pada penderita diabetes tipe 2 dan gemuk. Kelainan ini jangan dibiarkan karena bisa merupakan pertanda adanya
penimbunan lemak di jaringan tubuh lainnya.
Prevalensi Penyakit jantung koroner dengan
penyakit DM (baik tipe 1 dan 2) berkisar 1.0% s/d
25.2% pada polpulasi klinik dan 1.8% s/d 43.4%
dalam penelitian pada populasi. Lima puluh
persen dari prevalensi penyakit jantung koroner berkisar 0.5% s/d 8.7% dengan Diabetes tipe
1 dan berkisar 9.8% s/d 22.3% dengan Diabetes
tipe 2.6
Stroke
Prevalensi stroke dengan penyakit DM (baik tipe
1 dan 2) berkisar 1.0% s/d 11.3% pada populasi
klinik dan 2.8% s/d 12.5% dalam penelitian pada
populasi. Lima puluh persen dari prevalensi
stroke berkisar 0.5% and 4.3% dengan Diabetes
tipe 1 dan berkisar 4.1% and 6.7% dengan Diabetes tipe 2.6
Hipertensi
Hipertensi atau tekanan darah tinggi jarang
menimbulkan keluhanyang dramatis seperti
kerusakan mata atau kerusakan ginjal. Namun,
harus diingat hipertensi dapat memicu terjadinya serangan jantung, retinopati, kerusakan
ginjal, atau stroke. Risiko serangan jantung dan
stroke menjadi dua kali lipat apabila penderita
diabetes juga terkena hipertensi.
Penyakit pembuluh darah perifer
Kerusakan pembuluh darah di perifer atau di
tangan dan kaki, yang dinamakan Peripheral Vascular Disease (PVD), dapat terjadi lebih dini dan
prosesnya lebih cepat pada penderita diabetes
daripada orang yang tidak mendertita diabetes.
Denyut pembuluh darah di kaki terasa lemah
atau tidak terasa sama sekali. Bila diabetes berlangsung selama 10 tahun lebih, sepertiga pria
dan wanita dapat mengalami kelainan ini. Dan
apabila ditemukan PVD disamping diikuti gangguan saraf atau neuropati dan infeksi atau luka
12
MEDICINUS
Penyakit paru
Pasien diabetes lebih mudah terserang infeksi tuberkulosis paru dibandingkan orang biasa, sekalipun penderita bergizi baik dan secara sosioekonomi cukup. Diabetes memperberat infeksi
paru, demikian pula sakit paru akan menaikkan
glukosa darah.
Gangguan saluran cerna
Gangguan saluran cerna pada penderita diabetes disebabkan karena kontrol glukosa darah
yang tidak baik, serta gangguan saraf otonom
yang mengenai saluran pencernaan. Gangguan ini dimulai dari rongga mulut yang mudah
terkena infeksi, gangguan rasa pengecapan sehingga mengurangi nafsu makan, sampai pada
akar gigi yang mudah terserang infeksi, dan gigi
menjadi mudah tanggal serta pertumbuhan
menjadi tidak rata. Rasa sebah, mual, bahkan
muntah dan diare juga bisa terjadi. Ini adalah akibat dari gangguan saraf otonom pada lambung
dan usus. Keluhan gangguan saluran makan bisa
juga timbul akibat pemakaian obat- obatan yang
diminum.
Infeksi
Glukosa darah yang tinggi mengganggu fungsi
leading article
kekebalan tubuh dalam menghadapi masuknya
virus atau kuman sehingga penderita diabetes
mudah terkena infeksi. Tempat yang mudah
mengalami infeksi adalah mulut, gusi, paru-paru,
kulit, kaki, kandung kemih dan alat kelamin. Kadar glukosa darah yang tinggi juga merusak sistem saraf sehingga mengurangi kepekaan penderita terhadap adanya infeksi.
PENATALAKSANAAN
Karena banyaknya komplikasi kronik yang dapat
terjadi pada DM tipe-2, dan sebagian besar mengenai organ vital yang dapat fatal, maka tatalaksana DM tipe-2 memerlukan terapi agresif untuk mencapai kendali glikemik dan kendali faktor
risiko kardiovaskular. Dalam Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM tipe 2 di Indonesia 2011,
penatalaksanaan dan pengelolaan DM dititik beratkan pada 4 pilar penatalaksanaan DM, yaitu:
edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani dan
intervensi farmakologis.1
A. Edukasi
Tim kesehatan mendampingi pasien dalam perubahan perilaku sehat yang memerlukan partisipasi aktif dari pasien dan keluarga pasien. Upaya
edukasi dilakukan secara komphrehensif dan
berupaya meningkatkan motivasi pasien untuk
memiliki perilaku sehat.1,8
Tujuan dari edukasi diabetes adalah mendukung usaha pasien penyandang diabetes untuk mengerti perjalanan alami penyakitnya dan
pengelolaannya, mengenali masalah kesehatan/
komplikasi yang mungkin timbul secara dini/
saat masih reversible, ketaatan perilaku pemantauan dan pengelolaan penyakit secara mandiri,
dan perubahan perilaku/kebiasaan kesehatan
yang diperlukan.8
Edukasi pada penyandang diabetes meliputi
pemantauan glukosa mandiri, perawatan kaki,
ketaatan pengunaan obat-obatan, berhenti merokok, meningkatkan aktifitas fisik, dan mengurangi asupan kalori dan diet tinggi lemak.8
B. Terapi Gizi Medis
Prinsip pengaturan makan pada penyandang
diabetes yaitu makanan yang seimbang, sesuai
dengan kebutuhan kalori masing-masing individu, dengan memperhatikan keteraturan jadw-
al makan, jenis dan jumlah makanan. Komposisi
makanan yang dianjurkan terdiri dari karbohidrat
45%-65%, lemak 20%-25%, protein 10%-20%,
Natrium kurang dari 3g, dan diet cukup serat sekitar 25g/hari.1
C. Latihan Jasmani
Latihan jasmani secara teratur 3-4 kali seminggu,
masing-masing selama kurang lebih 30 menit.
Latihan jasmani dianjurkan yang bersifat aerobik
seperti berjalan santai, jogging, bersepeda dan
berenang. Latihan jasmani selain untuk menjaga
kebugaran juga dapat menurunkan berat badan
dan meningkatkan sensitifitas insulin.1
D. Intervensi Farmakologis
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan
peningkatan pengetahuan pasien, pengaturan
makan dan latihan jasmani. Terapi farmakologis
terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan.1 Obat
yang saat ini ada antara lain:
I. OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL (OHO)
Pemicu sekresi insulin:
a. Sulfonilurea
• Efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh
sel beta pankreas
• Pilihan utama untuk pasien berat badan normal
atau kurang
• Sulfonilurea kerja panjang tidak dianjurkan
pada orang tua, gangguan faal hati dan ginjal
serta malnutrisi
b. Glinid
• Terdiri dari repaglinid dan nateglinid
• Cara kerja sama dengan sulfonilurea, namun
lebih ditekankan pada sekresi insulin fase pertama.
• Obat ini baik untuk mengatasi hiperglikemia
postprandial
Peningkat sensitivitas insulin:
a. Biguanid9
• Golongan biguanid yang paling banyak digunakan adalah Metformin.
• Metformin menurunkan glukosa darah melalui
pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin, dan menurunkan produksi glukosa hati.
• Metformin merupakan pilihan utama untuk
penderita diabetes gemuk, disertai dislipidemia, dan disertai resistensi insulin.
b. Tiazolidindion1,9
MEDICINUS
13
leading article
• Menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa perifer.
• Tiazolidindion dikontraindikasikan pada gagal
jantung karena meningkatkan retensi cairan.
Penghambat glukoneogenesis:
Biguanid (Metformin).
• Selain menurunkan resistensi insulin, Metformin juga mengurangi produksi glukosa hati.
• Metformin dikontraindikasikan pada gangguan
fungsi ginjal dengan kreatinin serum > 1,5 mg/
dL, gangguan fungsi hati, serta pasien dengan
kecenderungan hipoksemia seperti pada sepsis
• Metformin tidak mempunyai efek samping
hipoglikemia seperti golongan sulfonylurea.
• Metformin mempunyai efek samping pada
saluran cerna (mual) namun bisa diatasi dengan
pemberian sesudah makan.
Penghambat glukosidase alfa :
Acarbose
• Bekerja dengan mengurangi absorbsi glukosa
di usus halus.
• Acarbose juga tidak mempunyai efek samping
hipoglikemia seperti golongan sulfonilurea.
• Acarbose mempunyai efek samping pada saluran cerna yaitu kembung dan flatulens.
• Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)
Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan
suatu hormone peptide yang dihasilkan oleh
sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi bila
ada makanan yang masuk. GLP-1 merupakan
perangsang kuat bagi insulin dan penghambat
glukagon. Namun GLP-1 secara cepat diubah
menjadi metabolit yang tidak aktif oleh enzim
DPP-4. Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan
penglepasan insulin dan menghambat penglepasan glukagon.
II. OBAT SUNTIKAN
Insulin
a. Insulin kerja cepat
b. Insulin kerja pendek
c. Insulin kerja menengah
d. Insulin kerja panjang
e. Insulin campuran tetap
Agonis GLP-1/incretin mimetik
• Bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin tanpa menimbulkan hipoglikemia, dan
menghambat penglepasan glukagon
• Tidak meningkatkan berat badan seperti insulin
14
MEDICINUS
dan sulfonilurea
• Efek samping antara lain gangguan saluran cerna seperti mual muntah
Dengan memahami 4 pilar tata laksana DM tipe
2 ini, maka dapat dipahami bahwa yang menjadi
dasar utama adalah gaya hidup sehat (GHS). Semua pengobatan DM tipe 2 diawali dengan GHS
yang terdiri dari edukasi yang terus menerus,
mengikuti petunjuk pengaturan makan secara
konsisten, dan melakukan latihan jasmani secara teratur. Sebagian penderita DM tipe 2 dapat
terkendali kadar glukosa darahnya dengan menjalankan GHS ini. Bila dengan GHS glukosa darah
belum terkendali, maka diberikan monoterapi
OHO.
Pemberian OHO dimulai dengan dosis kecil dan
ditingkatkan secara bertahap sesuai dengan
respons kadar glukosa darah. Pemberian OHO
berbeda-beda tergantung jenisnya. Sulfonilurea
diberikan 15-30 menit sebelum makan. Glinid diberikan sesaat sebelum makan. Metformin bisa
diberikan sebelum/sesaat/sesudah makan. Acarbose diberikan bersama makan suapan pertama.
Tiazolidindion tidak bergantung pada jadwal
makan, DPP-4 inhibitor dapat diberikan saat makan atau sebelum makan.
Bila dengan GHS dan monoterapi OHO glukosa
darah belum terkendali maka diberikan kombinasi 2 OHO. Untuk terapi kombinasi harus dipilih
2 OHO yang cara kerja berbeda, misalnya golongan sulfonilurea dan metformin. Bila dengan GHS
dan kombinasi terapi 2 OHO glukosa darah belum terkendali maka ada 2 pilihan yaitu yang pertama GHS dan kombinasi terapi 3 OHO atau GHS
dan kombinasi terapi 2 OHO bersama insulin basal. Yang dimaksud dengan insulin basal adalah
insulin kerja menengah atau kerja panjang, yang
diberikan malam hari menjelang tidur.
Bila dengan cara diatas glukosa darah terap tidak
terkendali maka pemberian OHO dihentikan,
dan terapi beralih kepada insulin intensif. Pada
terapi insulin ini diberikan kombinasi insulin basal untuk mengendalikan glukosa darah puasa,
dan insulin kerja cepat atau kerja pendek untuk
mengendalikan glukosa darah prandial. Kombinasi insulin basal dan prandial ini berbentuk basal bolus yang terdiri dari 1 x basal dan 3 x prandial. Algoritma tata laksana selengkapnya dapat
leading article
dilihat pada gambar 2.
Tes hemoglobin terglikosilasi (disingkat
A1c), merupakan cara yang digunakan
untuk menilai efek perubahan terapi 8-12
minggu sebelumnya. Pemeriksaan ini dianjurkan setiap 3 bulan, atau minimal 2 kali
setahun. Gambar 3 menunjukkan panduan
tatalaksana berdasarkan hasil A1c.
Kriteria pengendalian DM
Untuk mencegah komplikasi kronik, diperlukan pengendalian DM yang baik yang
merupakan sasaran terapi. Diabetes dinyatakan terkendali baik bila kadar glukosa darah, A1c dan lipid mencapai target sasaran.
Kriteria lengkap dari keberhasilan pengendalian DM ini dapat dilihat pada gambar 4.
Metformin dan DM tipe 2
Sebagai salah satu obat hipoglikemik oral,
metformin mempunyai beberapa efek terapi antara lain menurunkan kadar glukosa
darah melalui penghambatan produksi
glukosa hati dan menurunkan resistensi insulin khususnya di hati dan otot. Metformin
tidak meningkatkan kadar insulin plasma.
Metformin menurunkan absorbsi glukosa
di usus dan meningkatkan sensitivitas insulin melalui efek penngkatan ambilan
glukosa di perifer. Studi-studi invivo dan
invitro membuktikan efek metformin terhadap fluidity membran palsma, plasticity
dari reseptor dan transporter, supresi dari
mitochondrial respiratory chain, peningkatan insulin-stimulated receptor phosphorylation dan aktivitas tirosine kinase, stimulasi
translokasi GLUT4 transporters, dan efek
enzimatik metabolic pathways.10
Tatalaksana DM tipe-2 bukan hanya bertujuan untuk kendali glikemik, tetapi juga
kendali faktor risiko kardiovaskuler, karena
ancaman mortalitas dan morbiditas justru
datang dari berbagai komplikasi kronik terebut. Dalam mencapai tujuan ini, Metformin salah satu jenis OHO ternyata bukan
hanya berfungsi untuk kendali glikemik,
tetapi juga dapat memperbaiki disfungsi
endotel, hemostasis, stress oksidatif, resistensi insulin, profil lipid dan redistribusi
lemak.11 Metformin terbukti dapat menurunkan berat badan, memperbaiki sensi-
MEDICINUS
15
leading article
tivitas insulin, dan mengurangi lemak visceral.12
Pada penderita perlemakan hati (fatty liver), didapatkan perbaikan dengan penggunaan Metformin.13 Metformin juga terbukti mempunyai
efek protektif terhadap komplikasi makrovaskular.14 Selain berperan dalam proteksi risiko kardiovaskuler, studi-studi terbaru juga mendapatkan
peranan neuroprotektif Metformin dalam memperbaiki fungsi saraf, khususnya spatial memory
function15 dan peranan proteksi Metformin dalam
karsinogenesis. Diabetes tipe-2 mempunyai
risiko lebih tinggi untuk terkena berbagai macam
kanker terutama kanker hati, pankreas, endometrium, kolorektal, payudara, dan kantong kemih.
Banyak studi menunjukkan penurunan insidens
keganasan pada pasien yang menggunakan
Metformin.11
Pedoman tatalaksana diabetes mellitus tipe-2
yang terbaru dari the American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD) dan the American Association
of Clinical Endocrinologists/American College of
Endocrinology (AACE/ACE) merekomendasikan pemberian metformin sebagai monoterapi lini pertama. Rekomendasi ini terutama berdasarkan efek metformin dalam menurunkan
kadar glukosa darah, harga relatif murah, efek
daftar pustaka
1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan
pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia 2011. hlm.4-10, 15-29
2. American Diabetes Association. Diagnosis And Classification Of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 2011;34:s62-9.
3. Suyono S. Diabetes melitus di Indonesia. Dalam : Sudoyo AW, Setyohadi
B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.
hlm.1874-8
4. Gregg EW, Li Y, Wang J, Burrows NR, Ali MK, Rolka D, et al. Changes in
Diabetes-Related Complications in the United States, 1990–2010. N Engl
J Med 2014;370:1514-23
5. (9)Powers AC. Diabetes mellitus. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. United States: The McGraw-Hill Companies; 2008.
hal2275-304.
6. (10)Tapp R, Shaw J, Zimmet P. Complications of Diabetes. Dalam: Gan D,
Allgot B, King H, Lefèbvre P, Mbanya JC, Silink M, penyunting. Diabetes Atlas. Edisi ke-2. Belgium: International Diabetes Federation; 2003:h.72-112)
7. Waspadji S. Komplikasi kronik diabetes: Mekanisme terjadinya, diagnosis
dan strategi pengelolaan. Dalam : Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.hlm.1874-8
8. J Piette. Effectiveness of Self-management Education. Dalam: Gan D, Allgot B, King H, Lefèbvre P, Mbanya JC, Silink M, penyunting. Diabetes Atlas.
Edisi ke-2. Belgium: International Diabetes Federation; 2003:h.207-15)
9. Sugondo S. Farmakoterapi pada pengendalian glikemia diabetes melitus
tipe 2. Dalam : Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.hlm.1882-5
16
MEDICINUS
samping lebih minimal dan tidak meningkatkan
berat badan.1,16 Posisi Metformin sebagai terapi
lini pertama juga diperkuat oleh the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) yang
pada studinya mendapatkan pada kelompok
yang diberi Metformin terjadi penurunan risiko
mortalitas dan morbiditas. UKPDS juga mendapatkan efikasi Metformin setara dengan sulfonilurea dalam mengendalikan kadar glukosa
darah.17 Ito dkk dalam studinya menyimpulkan
bahwa metformin juga efektif pada pasien dengan berat badan normal.18
KESIMPULAN
Diabetes mellitus tipe-2 masih merupakan
masalah kesehatan yang penting, khususnya
karena komplikasi kronik yang ditimbulkannya.
Tatalaksana diabetes mellitus tipe-2 bukan hanya ditujukan pada kendali glikemik, tetapi juga
terhadap proteksi komplikasi kardiovaskuler.
Metformin merupakan obat hipoglikemik lini
pertama untuk diabetes mellitus tipe-2, karena
disamping terbukti efektif dalam kendali glikemik, Metformin juga terbukti mempunyai efek
protektif terhadap komplikasi kardiovaskuler,
disamping masih mempunyai banyak efek positif
lainnya yang sebagian masih dalam tahap penelitian.
10. Marić A Metformin – more than ‘gold standard’ in the treatment of
type 2 diabetes mellitus. Diabetologia Croatica 2010; 39-3
11. Rojas LBA, Gomes MB. Metformin: an old but still the best
treatment for type 2 diabetes. Diabetology & Metabolic Syndrome2013,5:6. Diunduh dari http://www.dmsjournal. com/
content/5/1/6
12. Reinehr T, Kiess W, Kappellen T, Andler W:I nsulin sensitivity
among obese children and adolescents, according to degree of
weight loss. Pediatrics 2004,114:1569–1573
13. Tock L, Dˆamaso A, de Piano A, Carnier J,et al: Long-Term Effects
of metformin and lifestyle modification on nonalcoholic fatty
liver disease obese adolescents. J Obes2010,831901:6. Article ID
831901
14. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA:10-year
follow up of intensive glucose control in type 2 diabetes.N Engl J
Med2008, 359:1577–1589
15. Wang J, Gallagher D, De Vito L,et al: Metformin activates an atypical PKC-CBP pathway to promote neurogenesis and enhance spatial memory formation. Cell Stem Cell2012,11:23–35
16. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA,et al: Statement by an
American association of clinical endocrinologists/American
college of endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus. An algorithm for glycemic control. Endocr Pract
2009,15(6):540–559.
17. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group:Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications
in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet1998,352(9131):854–865.
18. Ito H, Ishida H, Takeuchi Y,et al: Long-term effect of metformin on
blood glucose control in non-obese patients with type 2 diabetes
mellitus. Nutr Metab2010,7:83
2
Vol.
27, No.2, Agustus 2014
MEDICINUS
Vol. 26 No.2MEDICINUS
August 2013
17
Sekilas Produk
GLUMIN
Berdasarkan data WHO, Indonesia menduduki ranking ke-4 dimana prevalensi DM di Indonesia sebesar 8,4 juta pada tahun 2009 dan diprediksikan akan meningkat hingga 21,3 juta orang pada tahun
20301. Seiring meningkatnya prevalensi DM di dunia, prevalensi DM tipe 2 juga meningkat cepat
bahkan diprediksi 350 juta orang di dunia akan menderita DM tipe 2. Perubahan gaya hidup dan
urbanisasi nampaknya merupakan penyebab penting masalah ini, dan terus menerus meningkat
pada milenium baru ini.
Menurut World Health Organization (WHO), diabetes melitus merupakan suatu penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia kronik yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin,
atau kedua-duanya. Menurut tipe etiologinya, diabetes dibedakan menjadi tipe 1, tipe 2, dan tipe
diabetes spesifik lainnya. Diabetes tipe 1 mengindikasikan adanya proses destruksi sel beta pankreas.
Tipe 2 dikarakteristikan dengan adanya gangguan kerja insulin dan atau sekresi insulin. Kategori
yang ketiga yaitu tipe diabetes spesifik lainnya termasuk diabetes yang disebabkan karena genetik
atau penyakit eksokrin pankreas.2
Pada DM tipe 2, modifikasi gaya hidup masih menjadi langkah pertama untuk mengurangi kadar
gula darah. Selain itu terapi farmakologis juga dapat diberikan bahkan menurut beberapa guideline
internasional dalam manajemen DM tipe 2 seperti American Diabetes Association (ADA), European
Association for the Study of Diabetes (EASD) serta International Diabetes Federation (IDF), metformin
menjadi pilihan terapi obat pertama untuk pasien diabetes mellitus tipe 2.3,4
Pada umumnya sediaan metformin yang ada di pasaran adalah sediaan immediate release, sehingga
pemberiaannya kurang praktis karena harus diberikan 1 kali pemberian. Hal ini tentunya akan berpengaruh terhadap kepatuhan pasien dalam menjalankan terapi. Dari penelitian di atas menunjuk-
18
MEDICINUS
kan bahwa kepatuhan pasien lebih baik dengan
dosis sekali sehari daripada dua kali sehari atau
tiga kali sehari.5 Kepatuhan pasien menjalankan
terapi pada akhirnya akan mempengaruhi kesuksesan terapi pasien. Selain itu dengan teknologi
extended release juga dapat meminimalkan efek
samping di gastrointestinal.6
PT Ferron Par Pharmaceuticals telah memasarkan
sediaan Metformin lepas lambat dengan brand
GLUMIN XR (GLUMIN Extended Release) yang
hanya membutuhkan dosis sekali sehari, sehingga dapat meningkatkan kepatuhan pasien,
memperbaiki kontrol gula darah dan memperbaiki hasil terapi. GLUMIN XR merupakan produk
yang berkualitas tinggi dengan berstandarkan
internasional, terbukti dengan adanya sertifikasi
dari UK-MHRA, dan produk ini berhasil tembus
dipasaran Eropa dengan brand GLUCIENT SR. Ini
merupakan satu-satunya perusahaan di Indonesia yang bisa tembus sampai pasaran Eropa.
KOMPOSISI
Tiap kaplet salut selaput lepas lambat GLUMIN
XR mengandung Metformin HCl 500 mg.
INDIKASI
• Terapi pada pasien diabetes yang tidak tergantung insulin dan kelebihan berat badan dimana
kadar glukosa tidak bisa dikontrol dengan diet
saja.
• Dapat digunakan sebagai obat tunggal atau dapat diberikan sebagai obat kombinasi dengan
sulfonilurea.
• Terapi tambahan pada penderita diabetes dengan ketergantungan terhadap insulin yang
gejalanya sulit dikontrol.
DOSIS dan CARA PEMBERIAN
• GLUMIN XR harus ditelan utuh dan tidak boleh
digerus atau dikunyah.
• Pada pasien dewasa, dosis awal GLUMIN XR
adalah 500 mg sekali sehari bersamaan dengan
makan malam. Dosis maksimal sehari yang diperbolehkan untuk dewasa adalah 2.000 mg.
• Dosis ditingkatkan dengan peningkatan 500
mg tiap minggunya hingga maksimum mencapai 2.000 mg sekali sehari bersamaan dengan
makan malam.
• Belum ada data keamanan dan keefektifan
penggunaan GLUMIN XR pada pasien anakanak. Untuk itu, GLUMIN XR tidak direkomendasikan untuk digunakan < 17 tahun.
EFEK SAMPING
• GLUMIN XR umumnya dapat ditoleransi dengan baik.
• Gangguan gastrointestinal minimal dan sementara, dapat dihindari dengan pemberian
bersama makanan atau sementara mengurangi dosis.
• Bila tampak gejala-gejala intoleransi, penggunaan GLUMIN XR tidak perlu langsung dihentikan, biasanya efek samping tersebut akan
hilang pada penggunaan selanjutnya.
• Anoreksia, mual, muntah, diare.
Berkurangnya absorpsi vitamin B12 meningkatkan keberhasilan pengobatan.
KESIMPULAN
1. Prevalensi diabetes melitus (DM) termasuk
DM tipe 2 terus meningkat.
2. Metformin menjadi terapi farmakologis lini
pertama untuk DM tipe 2.
3. Adanya teknologi extended release (XR) pada
metformin akan meningkatkan kepatuhan
pasien dan meminimalkan efek samping di
gastrointestinal.
daftar pustaka
1. World Health Organization. Country and regional
data. www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/.
2. WHO. Screening for Type 2 Diabetes: Report of a
World Organization and International Diabetes Federation meeting. Geneva. Hal 1-2
3. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A patientcentered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379. doi:10.2337/dc120413. Erratum in: Diabetes Care. 2013;36(2):490.
4. International Diabetes Federation Global Guideline
for Type 2 Diabetes Oct 2012
5. Guailausseau, PJ. Influence of oral antidiabetic drugs
compliance on metabolic control in type 2 diabetes: A survey in general practice. Diabetes Metab
2004,29:79-81
6. Davidson, J and Howlett, H. New prolonged-release
metformin improves gastrointestinal tolerability, Br. J.
Diabetes vasc. Dis 2004;4;273-277
MEDICINUS
19
RESEARCH
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
3 skp
Gambaran Klinis dan Laboratoris Diare Akut Di RSUD Koja
Suzanna Ndraha, Fendra Wician, Marshel Tendean, Vera
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Universitas Kristen Krida Wacana
ABSTRAK
Introduksi. Diare akut masih merupakan masalah kesehatan. Di negara berkembang, diare infeksi
menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun. Tujuan penelitian ini adalah untuk
mendapatkan gambaran klinis, laboratoris, dan mikroorganisme pada pasien diare akut di RSUD
Koja.
Metode. Penelitian ini merupakan studi deskriptif. Sampel adalah pasien diare akut periode JuliAgustus 2012. Data yang diambil adalah usia, jenis kelamin, jenis diare, lama diare, hasil kultur feses
dan uji resistensi. Selanjutnya data diolah dengan analisis univariat dan disajikan dalam bentuk tabel.
Hasil. Didapatkan perempuan dan laki-laki seimbang (45% vs 55%), usia terbanyak 35-60 tahun (55%),
jenis diare enterovasif dan enterotoksik sebanding (50% vs 50%), dan umumnya lama diare berlangsung 1-3 hari (70%). Demam ada pada 55% subyek. Konsistensi tinja didapatkan 70% cair. Hanya 5%
diare berdarah dan 35% disertai lendir. Dari pemeriksaan kultur feses, 17 sampel tumbuh kuman patogen dan pada 3 sampel tidak ditemukan pertumbuhan. Mikroorganisme yang terbanyak ditemukan adalah E. coli (82%)
Kesimpulan. Gambaran klinis diare akut di RSUD Koja adalah laki-laki perempuan seimbang, usia
terbanyak 35-60 tahun, jenis diare infeksi enterovasif dan enterotoksik seimbang, lama diare umumnya singkat. Gambaran laboratoris diare akut di RSUD Koja adalah sebanyak 85% ada pertumbuhan
bakteri pathogen dan terbanyak adalah E. coli. Pola resistensi E. coli yang ditemukan menunjukkan
sensitivitas terbaik terhadap amikasin, disusul oleh cefepime, ceftriazon, cefotaxime, clindamycin,
levofloxacin, gentamicin.
Kata Kunci: Diare akut, gambaran klinis, kultur feses, antibiotik
PENDAHULUAN
Diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dari biasanya atau lebih dari
tiga kali sehari dengan konsistensi tinja yang lebih lembek atau cair dan bersifat mendadak datangnya serta berlangsung dalam waktu kurang dari dua minggu. Menurut WHO diare adalah buang air
besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. Diare akut masih merupakan masalah kesehatan. Di
negara berkembang, diare infeksi menyebabkan kematian sekitar 3 juta penduduk setiap tahun.1,2,3
Jenis diare dapat ditentukan berdasarkan gambaran klinis, laboratorium dan kuman penyebab. Penyebab diare dapat akibat infeksi maupun non infeksi, namun 90% diare disebabkan oleh infeksi.
Etiopatogenesis terjadinya diare berbeda-beda sehingga karakteristik diare yang ditimbulkan juga
berbeda. Pada diare infeksi, pemeriksaan laboratorium khususnya analisa dan kultur feses dapat
20 MEDICINUS
research
membantu menegakkan diagnosis secara spesifik mengenai jenis dan spesies yang menyebabkan
diare yang diderita. Diare infeksi dibedakan atas diare enterotoksik dan enterovasif. Enterotoksik
adalah jenis diare yang disebabkan oleh bakteri non invasif disebut juga diare sekretorik atau watery
diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat
tidak merusak mukosa. Diare enterovasif adalah jenis diare yang disebabkan bakteri enterovasif,
dan disebut juga sebagai diare inflammatorik. Diare ini terjadi disebabkan kerusakan dinding usus
berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diare sekretorik eksudatif, dimana cairan diare dapat bercampur
dengan lendir dan darah. Secara umum penanganan diare ditujukan untuk mencegah atau menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, mengobati kausa
diare yang spesifik, serta mengobati penyakit penyerta.4,5
Penelitian ini bertujuan untuk meneliti sendiri gambaran klinis dan laboratoris diare akut dalam
bulan Juli-Agustus 2012 di RSUD Koja.
Metode
Semua penderita diare akut dewasa yang datang ke RSUD Koja dalam bulan Juli-Agustus 2012 didata. Kriteria inklusi adalah semua pasien diare akut dewasa, sedangkan kriteria ekslusi adalah pasien
yang sudah diberi antibiotik, obat anti diare atau pasien diare dengan HIV positif. Penelitian menggunakan desain studi deskriptif. Data yang diambil adalah usia, jenis kelamin, jenis diare, lama diare,
hasil kultur feses serta lembar hasil pemeriksaan feses lengkap pasien. Selanjutnya data diolah dengan analisis univariat, dianalisis dengan excel 2013, dan disajikan dalam bentuk tabel.
Hasil
Telah dilakukan penelitian deskriptif terhadap 20 orang pasien diare akut di rawat inap dan rawat
jalan di RSUD Koja dalam blan Juli-Agustus 2012. Didapatkan perempuan dan laki-laki seimbang,
usia terbanyak 35-60 tahun, jenis diare enterovasif dan enterotoksik sebanding, dan umumnya lama
diare berlangsung 1-3 hari (tabel 1). Dari pemeriksaan kultur feses yang dilakukan terhadap 20 subyek tersebut, sebanyak 17 sampel tumbuh kuman patogen dan pada 3 sampel tidak ditemukan
pertumbuhan. Mikroorganisme yang terbanyak ditemukan adalah E. coli (n=14, 82%), sebagaimana
terlihat di gambar 1 dan 2.
Dari hasil kultur feses yang tumbuh pada 17 sampel, sensitivitas tertinggi terhadap E. coli didapatkan
pada amikasin (93,3%), diikuti oleh cefepim (86,7%), selanjutnya levofloksasin, ceftriakson dan gentamisin, masing-masing 80% (tabel 2).
PEMBAHASAN
Menurut data yang yang didapatkan dari penelitian oleh Jennifer L.B, dkk, 2005, tidak ada perbedaan proporsi jenis kelamin terhadap angka kejadian diare infeksius namun didapatkan perempuan sedikit lebih banyak menderita diare akut daripada laki-laki.6 Pada penelitian ini didapatkan
subyek laki-laki lebih relatif seimbang dengan perempuan yaitu 55% vs 45%.
Pada studi kami, diare enterotoksik dan diare enterovasif seimbang (50% vs 50%). Diare tipe enterotoksik disebabkan oleh bakteri non-invasif yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak
merusak mukosa. Bakteri non-invasif tersebut misalnya V cholera non 01, V. cholera 01 atau 0139, Enterotoksigenik E. coli (ETEC), C. perfringens, Stap aureus, B. cereus, dan Aeromonas spp. Diare yang
disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare inflammatorik atau diare enterovasif. Bakteri
penyebab Antara lain Enteroinvasive E. coli (EIEC), Salmonella spp., Shigella spp., C. jejuni, V. para-
MEDICINUS
21
research
haemolyticus, Yersinia, C. perfringens tipe C, Entamoeba histolytica, P. shigelloides, C. difficile, Campylobacter spp. Tidak didapatkan data mengenai perbandingan diare enterotoksik dan diare enterovasif
namun dari penelitian yang dilakukan oleh Svenungsom B, dkk, 1999, dari 851 pasien diare akut yang
dilakukan kultur feses menunjukkan bahwa kuman terbanyak yang ditemukan adalah Campylobacter 13%, C. dificile 13%, ETEC E. coli 8%, Salmonella 7%, Higella 4%, Blastocystis hominis 4%, Calcivirus
3%, Rotavirus 3%, Aeromonas 2%, Giardia 2%, Cryptosporidium 2% dan Astrovirus 2%.7
Pada penelitian ini didapatkan lama diare terbanyak adalah 1-3 hari 14 (70%), diikuti 4-6 hari 4 (20%)
dan 7-9 hari 2 (10%). Demam didapatkan pada 11 (55%) subyek dan 9 (45%) tidak ada demam. Data
mengenai konsistensi tinja didapatkan (30%) dengan konsistensi tinja lunak dan (70%) cair. Hanya
(5%) subyek yang diarenya disertai darah dan (35%) disertai lendir. Hasil ini bersesuaian dengan penelitian oleh Chan S dkk, 2003, dari 130 subyek menunjukkan bahwa lama diare 1-3 hari sebanyak
27 (20,8%), 20 (15,3%) dengan suhu tubuh >38 °C, konsistensi tinja cair 86 (66,2%) dan diare disertai
darah sebanyak 10,8%.8
Dari hasil kultur feses yang tumbuh pada studi kami, didapatkan data mikroorganisme terbanyak
ialah E. coli 82%, seterusnya C. diversus 12% dan K. ozaenae 6%. Hal ini sesuai dengan studi sebelumnya dimana E. coli adalah penyebab terbanyak. E. coli ini dapat menyebabkan diare enterovasif
(EIEC) maupun diare enterotoksik (ETEC).5
22
MEDICINUS
research
MEDICINUS
23
research
Dari hasil uji resistensi jenis antibiotik yang sangat tinggi sensitivitasnya terhadap E. coli adalah amikasin 93,3%, sedangkan ampicillin dan amoxilin merupakan antibiotik yang telah resisten 100% terhadap kuman E. coli. Terhadap kuman C. diversus, antibiotik yang 100% masih sensitif terhadap kuman
ini ialah amikasin, cefepime, ceftriazon, cefotaxime, clindamycin, levofloxacin, gentamicin. Yang telah
resisten 100% adalah ampicillin, ampisilin-sulbactam, amoxilin, amoxicillin-clavulanic acid, cloramfenikol dan cefuroxime. Dari hasil uji resistensi kuman K. ozaenae, semua jenis antibiotik yang digunakan masih sensitif terhadap K. ozaenae. Adanya resistensi dari E. coli terhadap golongan penisilinampisilin memang sesuai dengan banyak studi sebelumnya.1-5 Tetap perlu disadari bahwa pemberian
antimikroba empiris tidak dianjurkan pada diare ringan atau dugaan diare akibat virus. Indikasi antimikroba adalah diare berat atau diduga enterovasif. Ciproflokasin dan levofloksasin termasuk antibiotik yang dianjurkan secara empiris,5,9 namun dalam studi kami ternyata resistensi terhadap ciprofloksasin cukup tinggi (sensitif vs resisten 53,3% vs 46,7%), sedangkan terhadap levofloksasin masih
rendah (sensitif vs resisten 80% vs 20%).
KESIMPULAN
Gambaran klinis diare akut di RSUD Koja adalah laki-laki perempuan seimbang, usia terbanyak 3560 tahun, jenis diare infeksi enterovasif dan enterotoksik seimbang, lama diare umumnya singkat.
Gambaran laboratoris diare akut di RSUD Koja adalah sebanyak 85% ada pertumbuhan bakteri pathogen dan terbanyak adalah E. coli. Pola resistensi E. coli yang ditemukan menunjukkan sensitivitas
terbaik terhadap amikasin, disusul oleh cefepime, ceftriazon, cefotaxime, clindamycin, levofloxacin,
gentamicin.
daftar pustaka
1. Simadibrata M. Diare akut. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI; 2006.hlm.408-13
2. Setiawan, B. Diare akut karena infeksi. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati
S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI; 2006.
hlm.1772-6.
3. Ahlquist DA, Camilleri M. Diarrhea and constipation. Dalam: Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser,
Longo, Jameson. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 16thed, New York: McGrawHill; 2005.
hlm.224-31
4. Diare akut disebabkan bakteri. Diunduh dari:
http://www.scribd.com/doc/53421135/diare pada
23 Agustus 2011
5. Ndraha S. Diare. Dalam: Bahan Ajar Gastroenterohepatologi. Jakarta: Biro Publikasi Fakultas Kedokteran UKRIDA;2013.hlm.39-44
6. Pietzak M, Fasano A. Acute infectious diarrhea.
24
MEDICINUS
Dalam: Robert E, Rakel, Edward TB. Conn’s Current
Therapy. Edisi 1. Philadelphia: Elsevier Science;
2003.hlm.20-7
7. Svenungson B, Asa L, Erik E, Birgitta E, Kjell O, Anders K et all. Enteropathogens in adult patients
with diarrhea and healthy control subjects: A
1-year prospective study in a Swedish Clinic for infectious diseases. Oxford Journal’s, 1999; 30: 770-8.
Diunduh dari http://cid.oxfordjournals.org/content/30/5/770.short. Diakses pada 24 Agustus 2012
8. Chan S, Ng C, Lyon D, Cheung W, Cheng A, Rainer
T. Acute bacterial gastroenteritis: a study of adult
patients with positive stool cultures treated in
the emergency department. Emergency Medical
Journal, 2003; 20: 335-8. Diunduh dari http://emj.
highwire.org/content/20/4/335.full. Diakses pada
25 Agustus 2012.
9. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38-47. Diakses dari
http://www.nejm.org diunduh pada Februari 2010
MEDICINUS
25
26
MEDICINUS
RESEARCH
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
2 skp
Profil Penderita Dispepsia
Di Instalasi Endoskopi RSUD Banyumas
Hery Agoestono
SMF Penyakit Dalam RSUD Banyumas/Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta
ABSTRAK
Dispepsia merupakan sindroma atau kumpulan gejala berupa nyeri epigastrium, mual, kadang muntah, kembung, rasa penuh, cepat kenyang atau kembung yang dapat diduga berasal dari saluran
cerna bagian atas (SCBA) khususnya lambung dan duodenum. Pemeriksaan endoskopi perlu dilakukan untuk mengevaluasi SCBA, dan esofagogastroduodenoskopi (EGD) merupakan pemeriksaan diagnostik yang paling akurat untuk penyakit SCBA.
Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui secara deskriptif bagaimana profil hasil EGD
penderita dispesia di Instalasi Endoskopi RSUD Banyumas.
Pada penelitian ini, nilai rata-rata umur pria sekitar 48 tahun, dan wanita sekitar 44 tahun, jenis kelamin pasien pria lebih banyak disbanding wanita dengan rasio 1,08 : 1. Sebaran usia terbanyak yaitu
antara 35-44 tahun.
Dari hasil pemeriksaan EGD, penderita dispepsia terbanyak disebabkan oleh gastritis erosiva (53,8%),
selanjutnya gastritis (21,8%), ulkus gaster (12,4%) dan ulkus duodeni (3,8%). Hasil EGD penderita dispepsia antara usia kurang 50 tahun dan usia lebih 50 tahun menunjukkan pola yang sama.
Kata Kunci: EGD, SCBA, gastritis, gaster, duodeni
Abstract
Dyspepsia is a group of symptoms that describes discomfort in the upper gastrointestinal tract
(UGIT) such as epigastric pain, nausea, sometimes vomiting, bloating and unpleasant feeling of fullness, which can be thought to some from the UGIT, particularly the stomach and duodenum. Endoscopic examination is an examination that is necessary to evaluate the UGIT and esophago gastro
duodenoscopy (EGD) is the most accurate diagnostic examination for UGI disease.
This paper aims to descriptively study the results of EGD profile of dyspepsia patients in Endoscopy
Installation of Banyumas Hospital. In this study, ratio of male : female subjects is 1,08 : 1. Mean age
of male and female subjects are 48 and 44 years old, respectively, with the highest distribution is in
the range of 35-44 years old.The results of EGD indicated that 53.8% of dyspepsia in the population
is caused by erosive gastritis, 21.8% by subsequent gastritis, 12.4% by gastric ulcer and 3.8% by duodenal ulcer. Same pattern of EGD results is observed in patients under and more than 50 years old.
Key word: EGD, SCBA, gastritis, gastric, duodeni
MEDICINUS
27
research
PENDAHULUAN
Dispepsia merupakan sindroma atau kumpulan gejala berupa nyeri epigastrium, mual, kadang
muntah, rasa penuh, cepat kenyang atau kembung yang dapat diduga berasal dari SCBA khususnya lambung dan duodenum.2,5,7
Penelitian di rumah sakit menunjukkan bahwa pasien dispepsia dapat mengalami gangguan
motilitas seperti gangguan akomodasi lambung, hipersensitivitas terhadap distensi, pengosongan lambung yang terlambat atau terlalu cepat. Secara garis besar penyebab sindroma dispepsia dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu dispepsia fungsional dan organik (tukak peptik,
gastritis, batu empedu dan lai-lain.3 Penatalaksanaan dispepsia memerlukan anamnesis dan
pemeriksaan yang cermat untuk menyingkirkan berbagai kelainan esofagus, pankreas, bilier
serta kelainan abdominal yang lain.5
Pemeriksaan endoskopi merupakan pemeriksaan yang perlu untuk mengevaluasi SCBA maupun
saluran cerna bagian bawah (SCBB). Secara umum endoskopi dibagi menjadi dua jenis, yaitu endoskopi SCBA/EGD dan endoskopi SCBB (kolonoskopi).6 Pemeriksaan EGD merupakan metode
diagnostik yang paling akurat untuk penyakit SCBA.5 Pemeriksaan EGD dilakukan apabila dokter
sulit membedakan antara dispepsia fungsional dan organik, atau terapi empirik tidak berhasil,
terutama bila gejala yang timbul tidak khas. Pemeriksaan EGD menjadi mutlak bila pasien berusia lebih dari 55 tahun dan terdapat tanda-tanda bahaya (alarm features), seperti: (a) disfagia, (b)
penurunan berat badan, (c) bukti adanya perdarahan saluran cerna (hematemesis, melena, hematochezia, anemia defisiensi besi, atau occult bleeding), atau (d) tanda obstruksi saluran cerna
atas (muntah, cepat penuh).4,5,7
Dispepsia merupakan keluhan umum yang dalam waktu tertentu dapat dialami oleh seseorang.
Batasan waktu lamanya keluhan umumnya tidak ditetapkan kecuali untuk keperluan suatu penelitian hal ini perlu dilakukan atau ada batasan waktu yang ditujukan untuk meminimalisasikan
kemungkinan adanya penyebab organik.2,3
Penelitian pada populasi umum didapatkan bahwa 15%-30% orang dewasa pernah mengalami
dispepsia dalam beberapa hari. Angka prevalensi dispepsia di negara barat berkisar 7%-41%,
tetapi hanya 10%-20 % yang mencari pertolongan medis. Angka insiden dispepsia diperkirakan
1%-8%. Sampai saat ini, belum ada data epidemiologis di Indonesia.3
Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui secara deskriptif profil hasil EGD penderita
dispesia di Instalasi Endoskopi RSUD Banyumas.
BAHAN DAN CARA KERJA
Sampel diambil dari catatan Rekam Medis pasien yang pernah menjalani EGD dari bulan Januari 2011 sampai Desember 2012 (selama 2 tahun). Subjek yang memenuhi kriteria inklusi adalah
pasien dispepsia ditentukan mempunyai keluhan menetap atau berulang selama 1 (satu) bulan atau lebih untuk menyingkirkan gejala yang bersifat sementara atau akibat proses fisiologis
pada lambung kosong (Rani, 1999).9 Pemeriksaan EGD dilakukan di Instalasi Endoskopi RSUD
28
MEDICINUS
research
Banyumas. Penderita tersebut dicatat: umur, jenis kelamin serta hasil pemeriksaan EGD. Penelitian ini tidak mencantumkan faktor risiko dispepsia karena data diambil secara retrospektif dan
keterbatasan informasi pada rekam medis penderita. Data dikumpulkan dan disajikan secara
deskriptif.
HASIL
Selama 2 (dua) tahun dari Januari 2011 sampai dengan Desember 2012 diperoleh 119 penderita
dispepsia yang melakukan pemeriksaan EGD. Penderita dispepsia usia termuda adalah 16 tahun,
tertua yaitu 80 tahun dengan rata-rata usia pria sebesar 40,34, SD 14,3 tahun dan rata-rata usia
wanita 36,52, SD 15,48 tahun. Rasio pria : wanita = 1.08 : 1 (gambar 1). Sebaran umur dan jenis
kelamin ditunjukkan oleh gambar 2.
Dari 119 penderita dispepsia yang dilakukan pemeriksaan EGD didapatkan hasil seperti pada
gambar 3. Apabila dibedakan antara usia kurang 50 tahun dan usia lebih 50 tahun maka hasil
EGD dapat dilihat pada gambar 4.
MEDICINUS
29
research
30
MEDICINUS
research
Dari 119 penderita dispepsia yang dilakukan pemeriksaan EGD didapatkan hasil seperti pada gambar 3. Apabila dibedakan antara usia kurang 50 tahun dan usia lebih 50 tahun maka hasil EGD dapat dilihat pada gambar 4.
DISKUSI.
Pemeriksaan EGD merupakan metode diagnostik yang paling akurat untuk penyakit SCBA. Pemeriksaan EGD dapat dilakukan apabila dokter sulit membedakan antara dispepsia fungsional dan organik, atau terapi empirik 4–8 minggu tidak berhasil, terutama bila gejala yang timbul tidak khas dan
pemeriksaan EGD mutlak dilakukan bila pasien berusia lebih dari 55 tahun dan terdapat tanda-tanda
bahaya (alarm features).3,4,5
Pada
10. penelitian in, nilai rata-rata umur pria sekitar 48 tahun dan wanita sekitar 44 tahun. Subjek
penelitian lebih banyak yang berjenis kelamin pria dibandingkan wanita dengan rasio 1.08 : 1. Peneli11.
tian Harahap Y. (2009) mendapatkan proporsi tertinggi penderita dispepsia adalah kelompok usia
12. 50 tahun dan didapatkan wanita lebih banyak dibanding pria dan manifestasi klinis dispepsia
lebih
terbanyak campuran.8 Dari hasil pemeriksaan EGD, penderita dispepsia terbanyak adalah gastritis
erosiva (53,8%), gastritis (21,8%), ulkus gaster (12,4%) dan ulkus duodeni (3,8%). Hasil EGD penderita
MEDICINUS
31
research
dispepsia antara pasien dengan usia kurang 50 tahun dan usia lebih 50 tahun mempunyai pola yang
sama, namun hal ini belum bisa dijelaskan.
Hasil EGD menunjukkan bahwa dari keluhan dispepsia dapat disebabkan oleh kelainan mukosa SCBA
yang beragam dan sangat kompleks apabila dilihat dari sudut etiologi dan faktor-faktor yang mungkin mempengaruhi. Proses patofisiologis yang potensial berhubungan dengan dispepsia adalah hipersekresi asam lambung, infeksi Helicobacter pylori, dismotilitas gastrointestinal, hipersensitivitas
viseral, disfungsi autonom, hormonal, diet dan faktor lingkungan.3 Pada penelitian ini, faktor-faktor
risiko dispepsia tidak dicantumkan karena data diambil retrospektif dan keterbatasan informasi pada
rekam medis penderita, sehingga faktor risiko tidak dapat dianalisa.
KESIMPULAN
Penelitian retrospektif ini menampilkan data tentang profil dispepsia yang diperoleh dari pemeriksaan EGD di Instalasi Endoskopi RSUD Banyumas. Penderita dispesia yang diteliti lebih banyak pada
penderita dengan jenis kelamin pria, sebaran usia terbanyak di usia 35–44 tahun dan dengan hasil
pemeriksaan EGD terbanyak yaitu gastritis erosiva. Sementara itu, kelainan mukosa hasil EGD pada
penderita dispepsia yang berusia antara kurang 50 tahun dan lebih 50 tahun polanya sama.
daftar pustaka
1. Abdullah M dan Gunawan J. Dispesia. Cermin Dunia Kedokteran 2012; 197, 39(9): 647651.
2. Dharmika D. Penanganan Dispepsia dan Gastroesofageal sejauh mana peran Proton
Pump Inhibitor? Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine 2004.: 109-115.
3. Dispepsia Fungsional, Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M et al. Buku Ajar
Penyakit Dalam 2009; edisi IV: 252-254.
4. Ikenberry SO, Harrison ME, Lichtenstein D, et al. The role of endoscopy in dyspepsia
(Guideline). Gastrointestinal Endoscopy; 66(6): 1071-1075.
5. Rani AA. Pendekatan klinik dispepesia dalam praktek sehari-hari. Kumpulan Makalah
PIN XVIII PPHI-KONAS XV PGI-PEGI 2011: 102-103.
6. Syam AF. Peran endoskopi untuk diagnosis dan terapi pada kelainan saluran cerna.
Kumpulan Naskah PIN IX PB. PAPDI-2011: 143-144.
7. Wibawa IDN. Penanganan dispepsia pada usia lanjut. J Peny Dalam September 2006;
7(3): 214-220.
8. Haryanto AY & Nurjanah S. Frekuensi dispepsia di instalasi rawat jalan RS Panti Rapih.
Simposium Dispepsia & Nutrisi Masa Kini HUT RSPR ke 75, 4 September 1999.
32
MEDICINUS
MEDICINUS
33
34
MEDICINUS
case report
Amenore Primer Pada Empty Sella
Anik Widijanti, Wiwin Hernita, Irwan Satyaputra
Laboratorium Patologi Klinik RSU Dr Syaiful Anwar/FK Universitas Brawijaya, Malang
PENDAHULUAN
Amenore adalah kelainan di mana tidak adanya perdarahan menstruasi, dapat sementara atau
menetap selama periode lebih dari enam bulan. Amenore merupakan gambaran normal pada
prepubertas, kehamilan dan wanita post-menopause. Amenore dapat primer ataupun sekunder.
Amenore primer adalah keadaan di mana tidak terdapat menstruasi sampai usia 16 tahun. Menstruasi pertama biasanya terjadi pada usia 9-18 tahun dengan rata-rata sekitar 12 tahun. Amenore
primer dapat terjadi dengan atau tanpa tanda-tanda pubertas lain.1-3
Amenore primer dapat disebabkan oleh berbagai keadaan antara lain kelainan kongenital pada
perkembangan ovarium, traktus genitalia atau genitalia eksterna, dapat juga karena kelainan endokrin dan pubertas. Penyebab lain dari amenore primer adalah penurunan berat badan yang
drastis, malnutrisi, obesitas ekstrem, penyakit menahun, fibrosis sistik. Penyakit endokrin seperti
hipoglikemia, hipo maupun hipertiroid, sindrom Cushing’s, sindrom ovarium polikistik, kelainan
kromosom, hiperprolaktinaemia, feminisasi testikular dan hipogonadisme hipogonadotropin.2-5
Kelenjar pituitari adalah kelenjar kecil yang berada pada dasar otak, secara parsial dikelilingi oleh
struktur tulang yang disebut sella turcica. Kelenjar ini menghasilkan beberapa hormon seperti hormon pertumbuhan (GH), TSH (Thyroid Stimulating Hormone), FSH (Follicle Stimulating Hormone),
LH (Luteinizing Hormone), ACTH (adenocorticotropin Hormone), hormon prolaktin, ADH (Antidiuretic Hormone), MSH (Melanocyte Stimulating Hormone), oksitosin. Hormon-hormon tersebut dapat
mengatur fungsi kelenjar lain sesuai fungsinya masing-masing, misalnya TSH ke kelenjar tiroid,
ACTH ke kelenjar adrenal, FSH, LH dan prolaktin mempengaruhi kelenjar ovarium dan testis, GH
mengatur pertumbuhan, ADH mengatur keseimbangan air dan elektrolit.6-8
Empty sella adalah keadaan di mana kelenjar pituitari yang terdapat di sella turcica mendatar atau
menyusut, sehingga tidak nampak waktu dilakukan CT (Computerized Tomography) scan atau MRI
(Magnetic Resonance Imaging). Sindrom empty sella primer terjadi jika terdapat defek di atas kelenjar pituitari yang meningkatkan tekanan pada sella turcica dan menyebabkan kelenjar mendatar.
Sindrom empty sella sekunder terjadi jika kelenjar pituitari menyusut akibat trauma, operasi atau
terapi radiasi. Sindrom biasanya ditemukan waktu pemeriksaan radiologi dari otak, penderita dapat
tanpa gejala maupun disertai gejala. Pada empty sella hormon prolaktin dapat meningkat sedang
pada 10%-15% penderita, di mana peningkatan prolaktin dapat mempengaruhi fungsi ovarium dan
testis. Dapat juga penderita menunjukkan gejala kelainan fungsi kelenjar pituitari sehingga terjadi
hipopituitarisme.4,5,9 Insidens empty sella sebesar 4%-16% dari penderita amenore atau galaktore.
Empty sella empat kali lebih banyak terjadi pada wanita dibanding pria. Pada wanita muda empty
sella dapat memberikan keluhan amenore atau oligomenore. Pada otopsi prevalensi empty sella
MEDICINUS
35
CASE
REPORT
Technology
berkisar antara 5.5%–23%, sedangkan pada
populasi umum prevalensi diperkirakan antara
8%–35%.10,11
Di sini kami akan melaporkan kasus amenore
primer pada empty sella yang datang ke dokter
karena keluhan infertilitas.
KASUS
Wanita 24 tahun datang ke poliklinik infertilitas dengan keluhan ingin punya anak, karena
sudah empat bulan menikah dan belum hamil.
Penderita dirujuk dari Puskesmas dengan diagnosis amenore primer. Penderita merupakan
anak pertama dari 3 bersaudara, belum pernah
mengalami haid, sudah melakukan hubungan
seksual secara rutin dengan suaminya. Tidak
ada riwayat penyakit yang serius sejak bayi
(kejang, batuk lama, batuk pilek berat, radang
telinga, gangguan pendengaran dan pembauan juga tidak ada), dan juga tidak pernah
mengalami trauma maupun jatuh waktu kecil,
tidak mempunyai keluhan lain. Adik perempuannya berumur 19 tahun dan sudah haid sejak
usia 14 tahun, semua saudara dan orang tuanya
mempunyai fisik normal dan tidak ada penyakit
yang serius.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi
badan 153 cm, berat badan 46 kg, keadaan
umum baik, gizi cukup, tekanan darah 130/80
mmHg, nadi 84 kali/menit, BMI (Body Mass Index) 20,2. Kepala tidak ada kelainan, leher tak
ada struma dan kelainan lain, cor-pulmo tak
ada kelainan. Payudara tak berkembang (Tanner scale 1/1), produksi air susu tak ada. Ketiak
rambut jarang dan tipis, abdomen normal,
tidak nyeri dengan bising usus normal, rambut
pubis tak tumbuh, ekstrimitas normal.
Pemeriksaan status ginekologi: labia mayora
dan minora dalam batas normal, terdapat liang vagina, teraba tonjolan portio kecil 0.5 cm
licin, vulva dan vagina tak ada massa. Corpus
uteri hypoplasia, parametrium kiri dan kanan
tidak ada massa, tidak ada nyeri. Hasil USG abdomen, uterus ukuran 15,2 X 29,6 mm dengan
endometrial line 1,7 mm, adneksa kanan dan kiri
tak tampak folikel.
36
MEDICINUS
Hasil pemeriksaan radiologi foto skull anteroposterior dan lateral: tabula eksterna dan
interna intak, sutura dan vaskular baik, sella
diameter 6 x 5 mm, dorsum sella dan processus clinoideus anterior dan posterior intak,
tak tampak kalsifikasi supra sellar. Tak tampak
destruksi tulang litik maupun blastik pada
calvaria, fascialis dan mandibulla. Tidak ada
perselubungan pada sinus maxillaris, ethmoidalis, dan frontalis. Jaringan lunak baik, sehingga disimpulkan sebagai hipoplasia sella turcica. Kemudian dilakukan MRI dengan kontras :
tulang-tulang dalam batas normal, cysternas
dan ventrikel dalam batas normal. Giri dan
sulki dalam batas normal, gray & white matter
normal, sella turcica sempit, tak terisi kelenjar
pituitari, hanya nampak stalk nya saja. Tak tampak massa patologik baik hiper, hipo maupun
isotens. Tak nampak kontras patologik contras
enhacement. Tak tampak deviasi garis tengah,
sehingga disimpulkan Agenesis Pituitary yang
menyebabkan terjadinya empty sella.
Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin:
hemoglobin 12.4 g/dl, hitung lekosit 5.300 /
mm3, laju endap darah 27 mm/jam, hitung
trombosit 231.000 /mm3, pada hitung jenis -//-/60/34/6. Hasil urine rutin: berat jenis 1.030,
pH 5.0, nitrit negatif, protein negatif, reduksi
negatif, urobilin dan bilirubin negatif, keton
negatif, lain-lain normal. Pemeriksaan kimia
klinik : gula darah puasa 89 mg/dl, ureum 28.3
mg/dl, kreatinin 0.9 mg/dl, bilirubin total 0.64
mg/dl, bilirubin direk 0.22 mg/dl, SGOT (ASAT)
18 mU/ml, SGPT (ALAT) 13 mU/ml, alkali fosfatase 82 mU/ml, total protein 8.2 g/dl, albumin
4.4 g/dl, natrium ion 147 mmol/L, kalium ion
4.01 mmol/L, klorida ion 119 mmol/L. FSH 0.8
mIU/ml (N mid cycle surge: 6.3-24.0), 0.13 mIU/
ml (1.1-77 tergantung fase folikuler, ovulatoar,
luteal), prolaktin 1.9 ng/ml ( N wanita dewasa
1.9-25), TSH 0.80 mIU/ml (N 0.49-4.67), T4 bebas
0.60 ng/dl (N 0.71-1.8), estradiol 9 pg/dl ( N 12.5498: tergantung fasenya folikular, ovulatoar,
luteal).
Pemeriksaan Growth Hormone (GH) dan ACTH
tak dilakukan karena biaya yang mahal. Sebagai gambaran fungsi GH digunakan patokan
tinggi badan penderita yang normal untuk ra-
CASE
REPORT
Technology
ta-rata orang Indonesia sehingga diasumsikan
GH normal, sedangkan ACTH dianggap normal
yang diwakili oleh gula darah (glukokortikoid)
dan elektrolit (mineralokortikoid) normal. Setelah empty sella terdiagnosis dengan kelainan
pada hormon seksual (hipopituitari, hipogonadisme), maka dilakukan tes fungsi ovarium
dengan pemberian gonadotropin (follitropin
alfa dan kemudian lutropin alfa), kemudian diperiksa kadar estradiol dan USG transvaginal
ulang, ternyata terdapat peningkatan kadar estradiol basal, endometrial line menebal, nampak pertumbuhan folikel pada kedua ovarium.
Sehingga disimpulkan sebagai empty sella
dengan kelainan gonadotropin (hipopituitarisme, hipogonadotropin).
dan interna, kulit apakah ada jerawat, hirsutisme, acanthosis nigricans.
PEMBAHASAN
Prosedur invasif: biopsi endometrial, pengangkatan tumor jika dibutuhkan.
Penderita wanita 24 tahun yang datang ke poliklinik infertilitas dengan keluhan belum pernah haid (menstruasi) dan belum hamil setelah
menikah empat bulan, padahal sudah melakukan hubungan seksual secara rutin, lalu penderita menanyakan apakah bisa punya anak.
Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan ginekologis serta pemeriksaan lainnya seperti laboratrium, ultrasonografi abdomen, radiologis,
dan MRI untuk mencari penyebab dari amenore
primernya.
Pada pemeriksaan fisik dan ginekologis didapatkan tidak ada pertumbuhan tanda-tanda
sek sekunder, yaitu tak ada pertumbuhan payudara, rambut ketiak dan pubis maupun tidak
adanya folikel pada ovarium dan endometrial
line yang tipis dari USG. Maka dicari penyebab
dari amenore primernya yang dapat dilihat
pada tabel 1.2,3
Pemeriksaan-pemeriksaan pada penderita
amenore1-4
Riwayat menstruasi, keadaan lain seperti penurunan berat badan, latihan fisik berat, stres, hot
flashes, kebiasaan makan, hirsutisme, jerawat,
obat-obatan dan riwayat penyakit lain.
Pemeriksaan fisik: Tinggi badan, berat badan,
tanda-tanda seks sekunder, genetalia eksterna
Pemeriksaan laboratorium: darah rutin (CBC
+ LED), urine rutin, tes faal hati, tes faal ginjal,
TSH, T4 dan T3, prolaktin, bone age, FSH, LH,
HCG urine, DHEA (dehidroepiandrosteron sulfat), androstenedione, testoteron, adrenal supresi tes untuk hidroksi progesteron, kariotiping, kelainan endokrin lain yang dicurigai.
Radiologi: USG abdomen/pelvic, foto sella
turcica, CT/MRI, energy X-ray absorptiometry
(DEXA) untuk melihat resiko osteoporosis, kadang dibutuhkan hysterosalpingogram untuk
melihat adesi intrauterin.
Pada penderita ini setelah diketahui riwayat
penyakit dan dilakukan pemeriksaan fisik serta
USG abdomen dan foto kepala serta MRI diperoleh diagnosis empty sella syndrome yang
menyebabkan amenore primer dan dicurigai
disebabkan karena adanya hipopituitari, hipogonadisme. Pada pemeriksaan laboratorium,
darah rutin, urine rutin, faal hati, faal ginjal,
faal tiroid dan gula darah serta serum elektrolit
(natrium, kalium) normal. Untuk pengukuran
fungsi adrenal tidak dilakukan pemeriksaan
hormon kortisol (glukokortikoid) maupun
mineralokortikoid secara langsung. Hal ini disebabkan karena biayanya sangat mahal untuk
penderita. Kami mensisati dengan pengukuran kadar gula darah untuk menggambarkan
glukokortikoid dan natrium serta kalium darah untuk menggambarkan mineralokortikoid.
Pengukuran kadar TSH dan T4 sudah dilakukan
dengan hasil normal jadi faal tiroidnya normal.
Sedangkan kadar GH juga tidak diperiksa langsung mengingat biayanya yang sangat mahal,
hanya dianggap normal karena tinggi badan
penderita normal untuk rata-rata wanita Indonesia (153 cm). Kelainan lain yang ditemukan
adalah pada kadar FSH, LH, estradiol dan prokaltin, yang berkadar rendah. Maka didiagnosa
sebagai amenore primer karena hipopituitarisme hipogonadotropin et causa empty sella.
MEDICINUS
37
CASE
REPORT
Technology
Setelah dilakukan pengobatan dari bagian ginekologi dengan injeksi gonadotropin (follitropin alfa
dan luteotropin alfa), maka didapatkan hasil berupa terjadinya penebalan endometrial line di uterusnya dan terdapat pertumbuhan folikel di ovarium kanan mupun kiri serta terdapat perdarahan
(flek) pada portio dengan pemeriksaan inspekulo. Kemudian dari bagian ginekologi direncanakan
terapi hormonal selanjutnya, evaluasi massa tulang setiap tahun dan pemeriksaan profil lemak serta fungsi jantung setiap tiga bulan.
KESIMPULAN
Telah dilaporkan wanita 24 tahun dengan amenore primer karena hipopituitarisme hipogonagotropin et causa empty sella.
daftar pustaka
1. Bielak KM, Harris GS. Departement of Family Medicine,
University of Tennesse at Knoxville. Amenorrhea. www.
emedicine.comm/
2. Thompson SR. Departement of Obstetric & Gynecology
Brigham and Women’s hospital, Boston. Amenorrhea-primary. www.adams.com.
3. Balen A. Oligomenorrhoe and amenorrhoe. www.adams.
com.
4. Kemp S. Departement of Pediatric, Section of Pediatric
Endocrinology University of Arkansas and Arkansas Children’s Hoapital. Hypogonadism. www.emedicine.com
5. Rebar RW. Evaluation of Amenorrhea. Anovulation, and
abnormal bleeding. www.endotex.org.
6. Whitney RJ. General Endocrine Function. In Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Third ed, WB
Saunders. Philadelphia, 1999 ; 1458-1469
38
MEDICINUS
7. Nelson BW. Anterior Pituitary. In Noe Daoe, Rock RC, eds
Laboratory Medicine The Selection and Interpertation of
Clinical Laboratory Studies. Baltimore : William & Wilkins A
Waverly Company, 1994:618–628
8. Henry JB, Alexander DR, Eng CD. Evaluation of Endocrine
Function. In Henry JB. 1996. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Nineteenth Ed., WB
Saunders. Philadelphia : 332–373
9. Fish S. Devision of Endocrinology, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia. www.adams.com
10. Marinis LD. Primary Empty Sella. The journal of clinical endocrinology & metabolisme 2005 ; 90 : 5471-5477
11. Giustina A, Veldhius JD. Patophysiology of Neuroregulation of Growth Hormon Secretion in Experimental Animals
and the Human. Endocrine Reviews 1998 ; 19(6):717-797.
Medical review
Infraorbital Dark Circles:
Causes And Treatment Options
Ary Widhyasti Bandem
RS HusadaUtama /Surabaya Skin Centre
PENDAHULUAN
Keluhan warna gelap pada kelopak mata bawah
yang biasa disebut dengan mata ‘panda’, infraorbital dark circles (DC), ataupun hiperpigmentasi
periorbital merupakan hal yang sering dijumpai
pada praktek sehari-hari. Masalah hiperpigmentasi ini secara estetika dianggap mengganggu karena warna gelap yang tampak di
daerah tersebut membuat seseorang terkesan
lelah, sedih dan lebih tua dari usia sebenarnya.
Masalah ini dirasa semakin berat lagi tatkala
warna gelap di kelopak mata bawah tersebut
disertai dengan kulit kendur, kerutan ataupun
penonjolan lemak subkutan.
Berbagai cara untuk mengatasi masalah ini
digunakan oleh penderita baik dengan mengoleskan berbagai kosmetik yang dapat
mengurangi warna gelap atau mengkamuflase
warna gelap dengan concealer. Berbagai tulisan
ilmiah tentang DC sebagian besar hanya berupa
case report dan pengalaman dokter yang menangani, bukan berdasarkan bukti ilmiah yang
baik untuk menilai efektivitas. Secara umum,
efektivitas penanganan DC seringkali kurang
memuaskan.
Tulisan ini akan membahas mengenai DC terkait
dengan berbagai kemungkinan penyebab dan
pilihan terapinya.
PEMBAHASAN
Dark circle under the eyes (DC) diartikan sebagai
makula hiperpigmentasi dengan warna gelap
yang homogen, berkonfigurasi oval atau bulat, terdistribusi bilateral pada regio infraorbital. Kondisi ini sering dijumpai pada seseorang
yang kurang tidur, kelelahan dan tampak lebih
jelas lagi bila disertai adanya kulit periorbital
yang kendur, kerutan seputar mata serta adanya
distribusi atau tonjolan lemak subkutan. Istilah
dark circles bukan merupakan istilah formal medis, akan tetapi pasien dan dokter mempunyai
pengertian sama yaitu bercak hiperkromatik
pada regio infraorbital. Kondisi ini walaupun
digolongkan sebagai fenomena fisiologis akan
tetapi bagi pasien terutama wanita dirasa sangat mengganggu sehingga selalu ada upaya
untuk mengatasinya.
Beberapa penyebab yang dapat menyebabkan
munculnya DC, antara lain:
Deposisi Melanin di Dermis
Adanya deposisi melanin ini dibuktikan oleh
Watanabe, dkk (2006) yang melakukan biopsi
dan pemeriksaan histopatologi pada 12 orang
Jepang dengan DC. Hasil pemeriksaan histopatologis menunjukkan bahwa semua spesimen memberi gambaran terjadinya melanosis
dermal. Melanosis dermal pada kasus ini diinterpretasikan sebagai melanositosis. Hal ini
didasarkan atas adanya anti-S100 protein dan
didapatkannya hasil positif pada pengecatan
perak Masson Fontana. Akan tetapi pembuktian
adanya melanositosis pada DC tidak dapat menjelaskan terjadinya fluktuasi harian DC pada
pasien. Watanabe, dkk memperkirakan bahwa
adanya penebalan pada dermis yang disebabkan oleh edema akan memunculkan refleksi cahaya secara difus dari pigmen sehingga warna
gelap dari kulit meningkat. Hal ini didukung
oleh penelitian West, dkk (1998), yang menggunakan laser CO2 pada DC. Secara kosmetis,
MEDICINUS
39
Technology
MEDICAL
REVIEW
terjadi perbaikan DC walaupun secara spektrometri tidak didapatkan perubahan. Perbaikan
DC setelah laser CO2 ini kemungkinan merupakan akibat dari efek pengencangan jaringan
dermis dan perbaikan tekstur permukaan kulit
yang menyebabkan terjadinya efek Tyndall.
Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi pada Dermatitis Atopik dan Dermatitis Kontak Alergi
Dark circles sangat sering terjadi pada penderita alergi dan atopi. Hal ini terjadi oleh karena
penderita sering menggosk atau menggaruk
pada area kulit di sekitar mata. Manifestasi ini
semakin diperburuk dengan adanya edema
sekitar mata.
Edema Periorbital
Jaringan ikat kelopak mata memiliki susunan
yang lebih longgar, sehingga mudah terjadi
akumulasi cairan baik pada kondisi edema lokal
maupun sistemik. Beberapa penyakit sistemik
seperti cachexia, penyakit bilier, hipertiroid,
defisiensi vitamin K, penyakit Addison, penyakit jantung dan ginjal serta masalah sirkulasi lainnya dapat menyebabkan terjadinya
retensi cairan tubuh secara berlebihan atau
sistemik. Kondisi edema ini apabila terjadi di
kelopak mata akan menyebabkan warna gelap
di kelopak mata semakin jelas terlihat seperti
yang sudah di-terangkan di depan.
Vaskular yang Terletak Superfisial
Dengan bertambahnya usia, terjadi reduksi jaringan lemak subkutan periorbital dan atrofi
kulit. Kondisi ini menyebabkan pembuluh darah
di permukaan kulit semakin tampak jelas. Warna
kebiruan terjadi akibat pembuluh kapiler dermis
yang semakin jelas tampak di permukaan kulit.
Depresi Tear Trough
Tear trough adalah kondisi kulit yang cekung di
daerah aliran air mata pada medial lingkar infraorbital. Pada kelompok usia yang cukup tua
akan terjadi perubahan deposisi lemak infraorbital ke arah anterior. Apabila pencahayaan pada
daerah ini berasal dari depan atau atas maka
akan muncul adanya bayangan gelap yang lebih luas di bawahnya. Kondisi ini semakin diperburuk pada midface aging, yaitu berkurangnya
lemak subkutan, penipisan kulit di bagian atas
40 MEDICINUS
dan kendurnya ligamen lingkar orbital, serta penurunan pipi.
Penelitian epidemiologi pada 200 kasus hiperpigmentasi periorbital di National Skin Center,
Singapura, didapatkan 4 tipe DC yaitu tipe
vaskular (41,8%), konstitusional (38,6%), hiperpigmentasi pasca inflamasi (12%) dan efek
bayangan (11,4%). Pada observasi tersebut,
penyebab terbanyak pada populasi etnis Cina
adalah tipe vaskular sedangkan pada populasi
Melayu dan India adalah tipe konstitusional.6
PILIHAN TERAPI SAAT INI
Mengatasi masalah DC dapat dilakukan dengan beberapa cara yang disesuaikan dengan
penyebab yang mendasari DC. Adapun pilihan
terapinya adalah sebagai berikut:
Sunscreen
Terapi lini pertama pada DC adalah sunscreen
karena secara histologis didapatkan adanya deposisi melanin di dermal. Sunscreen yang ideal
adalah yang mempunyai efek proteksi yang
lebar terhadap paparan spektrum sinar UVA dan
UVB.
Skin Lightening Agent
Hidrokuinon merupakan gold standard untuk mengatasi hiperpigmentasi dan tersedia
di pasaran dengan konsentrasi 2%-4%. Hidrokuinon sangat efektif untuk mengatasi hiperpigmentasi epidermal. Untuk meningkatkan
efektivitasnya, hidrokuinon sering dikombinasikan dengan vitamin C, asam retinoat dan asam
hidroksi; sedangkan untuk mengurangi efek
iritasinya, hidrokuinon dikombinasi dengan
kortikosteroid. Hidrokuinon bekerja dengan
menghambat enzim tirosinase. Efek terapi baru
terlihat setelah pemakaian selama 5-7 minggu
dan pemakaian dapat diteruskan selama 3 bulan bahkan 1 tahun.
Skin lightening agent lainnya adalah tretinoin,
azelaic acid, asam kojik, arbutin, licorice, dan
lain sebagainya. Tretinoin 0,01%-0,1% dapat
mengurangi hiperpigmentasi dengan menghambat transkripsi tirosinase dan menebalkan
lapisan granular epidermis. Efek terapi tretinoin
Technology
MEDICAL
REVIEW
baru terlihat efeknya setelah pemakaian paling
sedikit selama 24 minggu.
Mitsuishi dkk melakukan penelitian efektivitas
kombinasi phytonadione 2%, retinol 0,1% dan
vitamin C 0,1%, dan vitamin E 0,1 % berbahan
dasar gel untuk terapi infraorbital dark circles
yang dioleskan 2 kali sehari selama 8 minggu
pada 57 orang Jepang sehat. Pada penelitian
tersebut didapatkan perbaikan DC pada 27 dari
57 subyek (47%). Perbaikan pigmentasi terjadi
terutama pada DC yang disebabkan oleh gangguan hemostasis.9
Chemical Peeling
Chemical peeling terutama jenis superfisial seperti asam salisilat dan asam glikolat merupakan
terapi tambahan yang efektif dan aman untuk
mengatasi DC. Penggunaan deep phenol setelah
blefaroplasti transkonjugtiva pernah dikerjakan oleh Epstein JS (1997), dan didapatkan efek
samping berupa irregularitas pigmen. Chemical peeling tidak dianjurkan sebagai terapi DC
yang disebabkan oleh hipervaskularitas karena
proses inflamasi yang terjadi memperburuk
penampilan klinis DC.
Laser and Other Energy Based on Therapy
Laser merupakan salah satu pilihan terapi untuk mengatasi DC. Laser ablatif seperti laser
CO2 dan fractional CO2 mampu memperbaiki
tampilan DC karena berpengaruh pada kerutan.
Laser dengan target melanin seperti QS Ruby,
QS Nd: YAG akan mengurangi deposisi melanin
sehingga jenis laser ini dianjurkan untuk terapi
DC. Pemakaian laser dengan target pigmen spesifik harus disertai dengan pemasangan metal
protektor langsung di atas bola mata karena
pada retina terdapat melanin. Beberapa publikasi tentang laser misalnya West dkk, menyatakan bahwa perbaikan DC pada pemakaian laser
CO2 dapat terlihat pada minggu ke-8 walaupun
tidak ada korelasi dengan hasil spektrometri
melanin.
Pemakaian QS Ruby lebih dari 2 sesi oleh Watanabe, dkk (2006) pada 12 pasien Jepang dengan hasil histopatologis melanositosis dermal
menghasilkan perbaikan lebih dari 70% (excellent clearance) pada 2 pasien, perbaikan 40%-
69% (good clearance) pada 5 pasien dan pasien
lainnya mengalami perbaikan kurang dari 40%.4
Perbaikan hasil terapi dengan laser QS Ruby
akan didapatkan apabila
dikombinasikan
dengan pengolesan krim tretinoin dan hidrokuinon selama 6 minggu sebelum tindakan untuk mengurangi melanin di epidermis seperti pada penelitian Momosawa, dkk
(2008). Tujuh dari 18 pasien mengalami excellent clearance setelah 2-4 sesi terapi, sedangkan
8 lainnya good clearance dan hanya satu yang
fair clearance.12
Penelitan lain oleh Xu, dkk (2011) membuktikan
bahwa QS Nd: YAG 1064nm aman dan efektif
dalam mengatasi DC pada wanita etnis Cina
yang disebabkan karena deposisi melanin di
dermis atas. Pada penelitian ini, diagnosis dan
perbaikan klinis dikonfirmasi melalui RCM (reflectance confocal microscopy). Perbaikan excellent didapatkan pada 28 dari 30 pasien sedang
dua lainnya mengalami good clearance.13 Dark
circles yang disebabkan oleh karena vena yang
prominent dapat diterapi menggunakan long
pulsed Nd:YAG 1064nm seperti pada penelian
Ma dkk (2012) pada 26 pasien. Pada penelitian
ini parameter yang dipergunakan adalah fluence 130-140 J/cm2, spotsize 6mm. Pulse width
6-10ms dan inter pulse-nya 20ms. Penderita dievaluasi selama 12 bulan setelah terapi terakhir.
Clearance dibagi kedalam 5 kategori 100%, 75%99%, 50%-74%, 25%-49% dan kurang dari 25%.
Sedangkan kepuasan pasien dibedakan menurut skor 3 = completely satisfied, skor 1 = minimal improvement dan rasa nyeri diukur menurut
skala 1-10. Pada evaluasi 12 bulan setelah terapi
terakhir, 100% pasien mengalami clearance dan
kepuasan pasien dengan skor 3. Efek samping
pada semua pasien adalah transient erythema.14
Laporan kasus oleh Moody, dkk (2011) pada
seorang wanita dengan hiperpigmentasi periorbital yang mendapatkan terapi intervensi
memakai laser non ablatif fraksional (laser erbium-doped fiber 1550nm, spotsize 15mm, 4,67-5,51
kJ, fluence 70 J/cm2) sebanyak 4 sesi berjarak
kurang lebih 3-6 minggu mengalami perbaikan hiperpigmentasi dan pengencangan kulit
kelopak mata.15
MEDICINUS
41
medical review
Botulinum Toxin dan Soft Tissue Fillers
Botulinum toxin dapat memperbaiki DC karena efek perbaikan kerutan periorbital. Hyaluronic acid (HA) sebagai salah satu soft tissue
filler saat ini banyak dipakai untuk mengisi tear
trough ternyata mampu menyamarkan DC karena penghilangan efek bayangan. Agar efek
penyamaran DC dapat optimal maka seyogyanya
pengisian tear trough dengan HA fillers memakai
bantuan kanula agar lebih aman karena mengurangi terjadinya perdarahan dan edema.
pat memperbaiki penampilan infraorbital dark
circles dengan mengembalikan kelembaban
dan tone (kecerahan) kulit; sedangkan kandungan bahan aktif tertentu mungkin akan mampu
meningkatkan efeknya. Sebagai contoh kosmetik yang mengandung vitamin K dikatakan
dapat memperbaiki hemostasis dan kosmetik
yang mengandung foundation atau concealer
dapat menutupi warna gelap DC.
Surgery
Infraorbital dark circles yang disebabkan oleh
pseudoherniasi lemak orbital dan deposisi melanin dapat ditangani dengan melakukan blefaroplasti transkonjungtiva yang dapat dikombinasikan dengan chemical peeling deep phenol.
Epstein (1997) melakukan prosedur ini pada 8
pasien dan hasilnya cukup efektif untuk mengurangi pigmentasi, tetapi perlu kehati-hatian
karena dapat terjadi peningkatan tampilan hipervaskuler akibat proses inflamasi yang akan
lebih memperburuk DC.
Telah dibahas mengenai berbagai kemungkinan penyebab dan pilihan terapi yang dapat
membantu memperbaiki penampilan DC. Semua pilihan terapi baik sebagai terapi tunggal maupun kombinasi seperti sunscreen, skin
lightening agent, chemical peeling dan laser
masih merupakan laporan kasus dan penelitian
pendahuluan, sehingga diperlukan penelitian
yang lebih baik untuk menilai efektivitas dan
keamanan terapi untuk mengatasi DC. Gaya
hidup sehat, cukup istirahat dan pemakaian
sunscreen, sangat dianjurkan agar kemunculan DC dapat dicegah dan tidak mengganggu
penampilan.
Kosmeseutikal
Jenis kosmetik pelembab yang dijual bebas da-
KESIMPULAN
daftar pustaka
1. Gathers RC. Periorbital Hypermelanosis. In: Kelly AP, Taylor
SC (eds) Dermatology for Skin Color. 341-3
2. Freitag FM and Cestari TF. What causes dark circles under
the eyes? J Cosmet Dermatol, 2007; 6:211-5.
3. Roh R. Chung KY. Infraorbital Dark Circles: Definiton, Causes and Treatment Options.DermatolSurg, 2009; 35:11631171.
4. Watanabe S, Nakai K, Ohnishi T. Condition known as dark
rings under the eyes in the Japanese population is a kind
of dermal melanocytosis which can be successfully treated
by Q-switched ruby laser. Dermatol Surg 2006 ; Jun 32(6):
785-9
5. West TB, Slster TS. Improvement of infraorbital hyperpigmentation following carbon dioxide laser resurfacing. Dermatol Surg 1998 jun 24(6); 615-6
6. Ranu H. Periorbital Hyperpigmentation in Asians: An Epidemiologic Study and a Proposal Classification. DermatolSurg, 2011; 37; 1297-1303. (abstrak)
7. Baumann L and Saghari S. Skin pigmentation and pigmentation disorders. In: Baumann L(ed) Cosmetic Dermatology. 2nd ed. 2009. McGraw Hill. 98-107.
8. Manaloto RMP. Alster TS.Periorbital Rejuvenation: A Review
of Dermatologic Treatments. DermatolSurg, 1999:25:1-9.
9. Mitsuishi T, Shimoda T, Mitsui Y, et.al. The effect of topical
42
MEDICINUS
application of phytonadione, retinol and vitamins C and E
on infraorbital dark circles and wrinkles of the lower eyelids.
J Cosmet Derm 2004;3;73-5
10. Epstein JS. Management of Infraorbital Dark Circles. A Significant Cosmetic Concern. Facial Plastic Surg. Aug 1997:1-5
11. Tierney EP, Hanke W, Watkins L. Treatment of lower eyelid
rhytids and laxity with ablative fractionated carbon-dioxide
laser resurfacing; Case series and review of the literature. J
Am Acad Dermatol 2011; 64; 730-40.
12. Momosawa A, Kurita M, Ozaki M, Miyamoto s, Kobayashi Y,
Ban I, Harii K. Combined therapy using Q switched ruby laser
and bleacing treatment with tretinoin and hydroquinone for
periorbital skin hyperpigmentation in Asians. Plastic and Recontructive Surg 2008; 121(1):282-8. (abstrak)
13. Xu TH, yang ZH, Li YH, Chen JZ et al. Treatment of infraorbital
dark circles using a low fluence Q switched 1,064 nm Laser.
Dermatol Surg 2011;37:797-803.
14. Ma Ga, Lin XX, Hu XJ et al. Treatment of Venous Infraorbital
Dark Circles using a Long-pulsed 1,064 nm NeodymiumDoped Yttrium Aluminium Garnet Laser.Dermatol Surg.
2012,Aurg 38(8) 1277-82 (abstrak)
15. Moody MN, Landau JM, Goldberg LH Freidman PM. Fractionated 1559 nm Erbium-Doped Fiber Laser fot the treatmetn
of periorbital hyperpigmentation.Dermatol Surg 2011:1-4
Medical review
Tata Laksana Terkini Pankreatitis Akut
JB Suharjo B Cahyono
PPDS2 Gastroenterohepatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta
ABSTRAK
ABSTRACT
Pankreatitis akut didefinisikan sebagai peradangan
akut, non-bakterial pada organ pankreas, yang terjadi akibat autodigesti enzim pankreas. Pada 75%–85%
pasien, penyebabnya mudah diidentifikasi, dengan
penyebab utama adalah batu empedu dan alkohol.
Diagnosis pankreatitis akut bisa ditegakkan apabila
memenuhi 2 dari 3 kriteria, yakni (1) nyeri perut bagian atas, (2) peningkatan amilase atau lipase > 3 x nilai
batas atas normal, (3) hasil pemeriksaan imaging (USG/
CT scan atau MRI). Perjalanan pankreatitis akut dibagi
menjadi 2, yaitu fase awal yang terjadi dalam minggu
pertama dan fase lambat yang terjadi dalam beberapa
minggu hingga bulan. Penyebab kematian pada fase
awal adalah gagal organ dan pada fase lambat adalah
pankrezatitis nekrosis terinfeksi. Komplikasi pancreatitis akut dapat berupa komplikasi gagal organ dan sistemik serta komplikasi lokal. Menilai tingkat keparahan
pancreatitis pada 0–72 jam pertama sangat penting
untuk tujuan prognosis, manajemen klinis awal dan dimana pasien harus dirawat (bangsal atau ICU). Manajemen pankreatitis akut berupa resusitasi cairan, nutrisi
enteral, analgesik, oksigenasi, antibiotik bila ada indikasi dan intervensi invasif minimal atau bedah terbuka
bila ada komplikasi pancreatitis nekrosis terinfeksi atau
pseudokista yang simptomatik.
Acute pancreatitis is acute inflammation, non-bacterial
in pancreas organ, caused by enzyme autodigestion of
the gland. In 75%–85% of patients the cause is easily
identified, the most cause are gallstone and alcohol.
The diagnosis of acute pancreatitis is established by
the presence of 2 of the following criteria (1) abdominal
pain, (2) serum amylase and or lipase greater than three
times upper limit of normal, and / or (3) characteristics
finding from abdominal imaging. There are two phases
of acute pancreatitis process; early (lasts for the first
week) and late (lasts from weeks to months). Cause of
death in early phase is organ failure and in late phase
is infected pancreatic necrosis. There are three complications of acute pancreatitis; organ and systemic complications and local complications. Assess severity of
acute pancreatitis at 0–72 hours is very crucial for knowing prognosis, initial management and where patients
should be cared (ward or ICU). Management of acute
pancreatitis are fluid resuscitation, oxygen supplemental, analgetic, antibiotic when indicated, and minimally
invasive approaches or open surgical for infected pancreatic necrosis or symptomatic pseudocyst.
Key words : Acute pancreatitis, assess severity, local
and organ failure complications
Kata Kunci : Pankreatitis akut, menilai tingkat
keparahan, komplikasi lokal dan gagal organ
PENDAHULUAN
Pankreatitis akut didefinisikan sebagai peradangan akut, non-bakterial pada organ pankreas. Pankreatitis terjadi oleh karena enzim autodigesti, dimana enzim pankreas yang teraktivasi mencerna pankreas, sehingga menyebabkan edema, kerusakan vaskular, perdarahan dan nekrosis organ
pankreas.1 Terjadinya pankreatitis akut diawali karena adanya jejas di sel asini pankreas akibat ; (1)
obstruksi duktus pankreatikus (terutama oleh migrasi batu empedu), (2) stimulasi hormon kolesistokinin (CCK) sehingga akan mengaktivasi enzim peankreas (misalnya karena pengaruh hipertrigliseridemia dan alkohol), (3) iskemia (misalnya pada pankreatitis akut pasca prosedur endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCP) atau aterosklerosis.2,3 Sekitar 75%–85% penyebab
pankreatitis akut dapat diidentifikasi, dengan penyebab utama adalah obstruksi batu di duktus koledokus (38%) dan alkohol (36%). Penyebab lainnya adalah pancreas divisium (7%), komplikasi pasca
tindakan ERCP (5,4%), hipertrigliseridemia (1%–4%), obat obatan (1%-4% ) dan hiperkalsemia.4,5,6
Menurut Klasifikasi Atlanta (2012),7 diagnosis pankreatitis akut tegak apabila memenuhi 2 dari 3 kri-
MEDICINUS
43
medical review
teria (1) nyeri perut bagian atas, (2) peningkatan
amilase atau lipase lebih dari tiga kali nilai batas
normal, (3) hasil pemeriksaan imaging (USG/
CT scan atau MRI). Pemeriksaan ultrasonografi
dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit
untuk mendeteksi batu empedu dan pelebaran
duktus koledokus sebagai penyebab pankreatitis akut. Tidak semua pasien dengan pankreatitis harus menjalani pemeriksaan CT scan
abdomen. Indikasi pemeriksaan CT scan dengan contrast–enhanced computed tomography
(CECT) adalah (1) untuk memastikan diagnosis
pankreatitis akut apabila hasil pemeriksaan amilase–lipase atau USG masih diragukan, (2) untuk
menentukan tingkat keparahan pankreatitis
akut dan mendeteksi adanya komplikasi lokal
pankreatitis, (3) sebagai pemandu tindakan invasif minimal pada saat melakukan drainase
cairan atau debris nekrotik.8
Tujuan dari tinjauan pustaka ini adalah untuk
memahami aspek diagnostik, komplikasi, penilaian tingkat keparahan, terapi suportif dan intervensi invasif minimal atau pembedahan pada
pankreas yang mengalami komplikasi.
FASE PANKREATITIS AKUT
Berat ringannya pankreatitis akut tergantung
dari respon inflamasi sistemik yang diperantarai
oleh keseimbangan antara sitokin pro inflammatory dan anti-inflammatory, dan ada tidaknya infeksi baik lokal maupun sistemik. Pada keadaan
dimana sitokin pro inflammatory lebih dominan
daripada sitokin anti-inflammatory [IL-10, IL-1
receptor antagonist (IL-1ra) dan soluble TNF
receptors (sTNFR)] keadaan yang terjadi adalah
pankreatitis akut berat.1 Pada umumnya perjala-
44
MEDICINUS
nan klinis pankreatitis akut dapat dibagi menjadi dua, yaitu fase awal dan fase lanjut.7
Fase awal
Fase awal terjadi pada minggu pertama. Pada
fase ini terjadi sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS), sebagai akibat respons tubuh terhadap lesi pankreas lokal. Apabila SIRS menetap
maka ada risiko yang sangat besar terjadi gagal
organ. Faktor yang menentukan berat ringannya pankreatitis akut selama fase awal adalah
adanya dan berapa lama terjadi gagal organ.
Gagal organ yang terjadi < 48 jam (transient organ failure) memberikan prognosis yang lebih
baik dibandingkan apabila gagal organ bersifat persisten (> 48 jam). Komplikasi pankreatitis lokal jarang terjadi pada fase ini, seandainya
terjadi komplikasi lokal, komplikasi ini tidak
menentukan beratnya pankreatitis.7 Pada fase
awal penyebab kematian adalah karena respons
inflamasi (SIRS) yang memicu terjadinya gagal
organ multipel.1,2
Fase lambat
Fase lambat berlangsung beberapa minggu
sampai bulan. Fase lambat ditandai dengan
adanya SIRS yang persisten atau oleh karena
komplikasi lokal dari pankreatitis akut. Fase
lambat hanya terjadi pada pankreatitis sedang
sampai berat.7 Kematian pada fase lambat umumnya akibat sepsis, disebabkan oleh karena
pankreatitis nekrosis akut yang mengalami infeksi.
KOMPLIKASI PANKREATITIS AKUT
Klasifikasi Atlanta 2012 membagi komplikasi
pankreatitis akut menjadi komplikasi gagal organ dan sistemik serta komplikasi lokal.7
medical review
Komplikasi Gagal Organ dan Sistemik
Menurut Klasifikasi Atlanta 2012 sistem organ
yang harus dinilai sehubungan dengan gagal
organ adalah respirasi, jantung dan ginjal. Zhu,
et al9 melaporkan frekuensi terjadinya gagal
organ pada pasien dengan pankreatitis akut
berat yaitu gagal organ multipel (27%), gagal
respirasi (46%), gagal ginjal (16,2%), gagal jantung (17,6%), gagal hati (18,9%) dan perdarahan
saluran cerna (10,8%), dengan angka mortalitas
akibat gagal organ multipel sebesar 45%. Gagal
organ diartikan sebagai nilai skor ≥ 2 untuk satu
dari tiga sistem organ menggunakan sistem
skor dari Marshall (tabel 1). Komplikasi sistemik
dinilai berdasarkan adanya eksaserbasi dari penyakit penyerta yang sudah ada, seperti: penyakit
jantung koroner atau penyakit paru obstruktif
kronis, yang dipicu oleh pankreatitis akut.7
Komplikasi Lokal
Berdasarkan klasifikasi Atlanta 2012, secara morfologi pankreatitis akut dibedakan menjadi dua,
yaitu pankreatitis edematosa interstisial dan
pankreatitis nekrosis.7
Pankreatitis edematosa Interstisial. Bentuk dari
komplikasi lokal pankreatitis edematosa interstisial adalah timbunan akut cairan peripankreatik
(acute collection of peripancreatic fluid) dan pesudokista pankreas (pancreatic pseudocyst). Pada
pasien yang menderita pankreatitis akut, organ
pankreas mengalami pembesaran difus oleh
karena proses edema inflamasi. Pada pemeriksaan CECT parenkim pankreas memperlihatkan
gambaran penyangatan homogen, terkadang
ditemukan cairan di bagian tepi atau yang dikenal sebagai acute peripancreatic fluid collection.
Sementara itu, gejala klinis pankreatitits edematosa interstisial biasanya akan berkurang dalam
minggu pertama. Namun apabila akumulasi
cairan tersebut tidak diserap, cairan akan dilapisi oleh dinding inflamasi yang dikenal sebagai
pseudokista pankreas. Pseudokista terjadi sekitar 10% dari pankreatitis akut dan bertanggung
jawab terhadap sekitar 80% lesi kistik pankreas.
Jumlah pseudokista bisa tunggal atau multipel,
dan berada di dalam atau di luar pankreas dengan ukuran bervariasi.7, 10 Pankreatitis nekrosis.
Pankreatitis nekrosis merupakan komplikasi
lokal yang terjadi pada sekitar 10%–20% pasien
dengan pankreatitis akut. Pankreatitis nekrosis
ditandai dengan adanya jaringan nekrotik di
parenkim dan atau di peripankreatik. Diagnosis
pankreatitis nekrosis ditegakkan melalui pencitraan dan didefinisikan sebagai adanya > 30%
kurang atau tidak adanya penyangatan (non-enhancement) pada pemeriksaan menggunakan
CECT. Jaringan yang mengalami nekrosis dapat
berasal dari parenkim pankreas atau jaringan
peripankreas dan secara morfologis berupa debris atau cairan yang terlokalisir, dikenal sebagai
acute necrotic collection. Pankreatitis nekrosis
dapat bersifat steril (steril necrosis) atau terinfeksi (infected necrosis). Pankreatitis nekrosis steril
terbentuk sekitar 10-14 hari dari onset sakit.
Setelah kurang lebih 4 minggu acute necrotic
collection mengecil (namun jarang sekali menghilang) dan dilapisi oleh dinding inflamasi yang
tebal dan kokoh yang berisi debris dan cairan,
dikenal sebagai walled-off necrosis. Pada kondisi
tertentu pankreatitis nekrosis yang semula bersifat steril dapat terkontaminasi mikroorganisme yang berubah menjadi pankreatitis nekrosis terinfeksi, yang mempunyai risiko mortalitas
mencapai 20%–30%. Diagnosis pankreatitis
nekrosis terinfeksi ditegakkan melalui aspirasi
jarum halus dipandu dengan CT scan. Selain
itu, adanya infeksi dapat diduga apabila pada
pemeriksaan CECT didapatkan gambaran gas di
parenkim pankreas atau peripankreas.7, 10, 11
KLASIFIKASI PANKREATITIS AKUT
Berdasarkan Klasifikasi Atlanta 2012, tingkat
keparahan pankreatitis akut dibagi menjadi
tiga, yaitu pankreatitis akut ringan, sedang dan
berat (tabel 2).
Pankreatitis akut ringan
Pankreatitis akut ringan ditandai dengan tidak
adanya gagal organ dan komplikasi lokal atau
sistemik. Sekitar 80% perjalanan klinis pankreatitis akut bersifat ringan dan akan membaik
secara spontan dalam 3-5 hari.13 Pasien dengan
klinis demikian tidak memerlukan pemeriksaan
CECT dan angka mortalitas relatif rendah, sehingga dapat dipulangkan pada fase awal perjalanan pankreatitis akut.
MEDICINUS
45
Technology
MEDICAL
REVIEW
Pankreatitis akut sedang
Pasien pankreatitis akut sedang sampai berat
ditandai dengan adanya gagal organ, komplikasi
lokal atau sistemik yang bersifat sementara (< 48
jam). Umumnya pankreatitis tipe ini akan membaik tanpa intervensi atau paling tidak memerlukan perwatan yang lebih lama, dengan angka
mortalitas jauh lebih rendah dibandingkan pankreatitis akut berat.
Pankreatitis akut berat.
Pankreatitis akut berat terjadi pada 15%–20%
kasus, yang ditandai dengan adanya gagal organ
yang bersifat persisten. Apabila tidak dijumpai
tanda gagal organ, adanya komplikasi pankreatitis
nekrosis dapat dikatagorikan sebagai pankreatitis
berat. Pasien dengan gagal organ persisten yang
timbul dalam beberapa hari dari onset sakit risiko
mortalitasnya mencapai 30%–50%.11,12
MENILAI TINGKAT KEPARAHAN PANKREATITIS
AKUT
Menilai tingkat keparahan pankreatitis akut penting dilakukan untuk menentukan prognosis, manajemen klinis awal dan menentukan dimana pasien
harus dirawat. Ada beberapa parameter yang sering digunakan untuk menilai derajat pankreatitis,
yaitu : kriteria gagal organ (misalnya skor Marshall),
adanya komplikasi pankreatitis akut lokal (pankreatitis nekrosis akut), kriteria Ranson (sensitivitas
73%, spesifisitas 77%), APACHE II lebih besar dari
8 (acute physiology and chronic health evaluation,
dengan sensitivitas 77% dan spesivisitas 84%), Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP),
Balthazar’s computed tomography (CT) severity
index (sensitifitas 87%, spesifisitas 88%) atau C-reactive protein (> 150 mg/dl) yang diperiksa 48 jam
46
MEDICINUS
setelah onset gejala mempunya sensitifitas 75%,
spesifisitas 71%.7,11,14 Pada tahun 1985, Balthazar dan
kawan kawan mengenalkan sistem angka didasarkan pada pemeriksaan CT scan untuk menilai
derajat pankreatitis akut dan menentukan korelasi indeks derajat CT dengan risiko morbiditas dan
mortalitas. Secara CECT luasnya nekrosis dapat dikatagorikan : tidak ada nekrosis, nekrosis lebih dari
30% (mortalitas tidak ada), nekrosis 30%-50% dan
nekrosis lebih dari 50% (mortalitas 11%-25%).10 Sebaiknya untuk mendeteksi adanya nekrosis CECT
dilakukan pada hari ke-4 sampai ke-10, karena nekrosis jarang terjadi sebelum itu.8
MANAJEMEN PANKREATITIS AKUT BERAT
Pada bagan 1 dapat dilihat alur tatalaksana pankreatitis akut pada 72 jam pertama. Pada 3 hari
pertama ini hal penting harus dilakukan adalah
menentukan tingkat keparahan pankreatitis,
memberikan terapi suportif dan evaluasi respons
terapi. Pasien dengan skor APACHE > 8, komorbid
berat dan gagal organ perlu dirawat di ruang perawatan intensif.13 Komplikasi lokal harus dicurigai
apabila nyeri perut tidak membaik, serum enzim
pankreas meningkat, munculnya disfungsi organ,
adanya demam. Komplikasi lokal dapat diketahui
melalui pemeriksaan CECT, sebab itu sangat penting untuk mendeskripsikan gambaran CECT berdasarkan lokasi (peripankreatik), kandungan material (cairan, padat atau gas), dan ketebalan dinding
(tipis atau tebal). Pemeriksaan CT untuk menilai
adanya komplikasi pankreatitis akut dilakukan
setelah 72–96 jam dari onset sakit dan dapat diulang kembali apabila keadaan pasien semakin
memburuk atau tidak memberikan respons dengan terapi yang sudah diberikan.8
Technology
MEDICAL
REVIEW
Terapi suportif
Terapi suportif meliputi resusitasi cairan, koreksi gangguan elektrolit dan koagulasi, pemberian
oksigen, dan ventilasi non-invasif atau invasif. Resusitasi cairan harus segera dimulai secara dini karena sekuestrasi atau pengurangan cairan sudah
dapat terjadi dalam 48 jam pertama. Pada 12–24
jam pertama resusitasi memberikan dampak klinis
yang menentukan dalam manajemen pankreatitis
akut. Diperlukan hidrasi cairan secara agresif sebanyak 250–500 cc/jam dengan larutan isotonis
(lebih terpilih ringer laktat), hati-hati apabila ada
komorbid penyakit jantung atau ginjal. Kebutuhan cairan tubuh harus dinilai dengan interval 6
jam selama 24–48 jam dengan sasaran menurunnya angka BUN dan produksi urin adalah > 0,5 ml/
kg/jam (> 500 cc/24 jam).12,15
Antibiotika profilaksis
Penyebab infeksi terbanyak adalah: Escherichia coli
(32%), Enterococcus (25%), Klebsiella (15%), Staphylococcus epidermidis (15%), Staphylococcus aureus
(14%), Pseudomonas (7%) dan Candida (11%). Infeksi lebih banyak bersifat monomikrobial (66%)
dibandingkan polimikrobial (34%). Pemeriksaan
aspirasi jarum halus yang dipandu dengan USG/
CT scan sebaiknya dilakukan untuk membedakan nekrosis pankreas akut steril atau terinfeksi
MEDICINUS
47
Technology
MEDICAL
REVIEW
dan melakukan kultur serta sensitivitas sebagai
pedoman pemberian antibiotika yang tepat. Aspirasi jarum halus relatif aman dan memberikan
hasil yang akurat, dengan tingkat sensitivitas dan
spesivisitas untuk menegakkan nekrosis pankreas
terinfeksi sebesar masing masing 90% dan 96%.16
Antibiotik yang banyak diteliti dan mempunyai
penetrasi ke organ pankreas yaitu karbapanem,
kuinolon, metronidazol dan sefalosporin dosis
tinggi.12 Berdasarkan data penelitian, antibiotika
yang paling efektif adalah imipenem yang diberikan dengan dosis 0,5 gr/8 jam secara intravena).17
Menurut American College of Gastroenterology
(2013)12 dijelaskan bahwa peran antibiotik pada
pankreatitis akut yaitu (1) penggunaan rutin antibiotik dengan tujuan profilaksis pada pasien
pankreatitis akut berat tidak direkomendasikan,
(2) antibiotik diberikan pada infeksi ekstra-pankreas seperti kolangitis, infeksi akibat pemasangan kateter, bakteriemia, infeksi saluran kencing
dan pneumonia, (3) penggunaan antibiotik pada
pasien pankreatitis nekrosis steril untuk mencegah
terjadinya pankreatitis nekrosis terinfeksi tidak direkomendasikan (4) Adanya nekrosis terinfeksi
harus dipertimbangkan pada pasien dengan
pankreatitis atau nekrosis ekstra-pankreas yang
tidak membaik setelah perawatan selama 7–10
hari. Pada pasien ini diperlukan tindakan aspirasi
jarum halus sebagai dasar panduan pemberian
antibiotik atau antibiotik empiris segera diberikan
seandainya tidak dilakukan aspirasi jarum halus.
Terapi nutrisi
Berdasarkan penelitian, pemberian nutrisi parenteral dapat mengakibatkan: (1) Atrofi jaringan limfoid usus (GALT) yang merupakan sumber utama imunitas mukosa, (2) terganggunya
fungsi limfosit Sel T dan sel B, menurunnya aktivitas kemotaksis lekosit dan fungsi fagositosis
sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri
(bacterial overgrowth), (3) meningkatnya permeabilitas dinding usus yang dapat mempermudah
terjadinya translokasi bakteri, endotoksin, dan
antigen masuk ke dalam sirkulasi.18 Oleh sebab
itu, pasien lebih baik diberikan nutrisi enteral daripada melalui parenteral. Nutrisi enteral dapat diberikan melalui naso-jejenum (NJT) atau melalui
nasogastric tube (NGT). Secara tradisional dipercaya bahwa pemberian nutrisi enteral melalui
NGT akan berisiko menyebabkan pneumonitis aspirasi dan meningkatkan sekresi enzim pankreas,
48
MEDICINUS
yang tidak terjadi pada NJT. Studi meta-analisis
membuktikan bahwa pemberian nutrisi enteral
melalui NGT aman dan dapat ditoleransi pasien
sebanding dengan NJT. Nutrisi parenteral dapat
diberikan pada pankreatitis akut sebagai alternatif
apabila jalur enteral tidak memungkinkan diberikan.19 ACG (2013) merekomendasikan agar pada
pankreatitis akut ringan, nutrisi secara oral segera
diberikan apabila pasien sudah tidak mengalami
nyeri perut, mual dan muntah. Makanan dimulai
dalam bentuk cair atau padat lunak, bertahap dan
rendah lemak. Pada pankreatitis akut berat diberikan nutrisi enteral untuk mencegah komplikasi infeksi. Nutrisi parenteral harus dihindari kecuali nutrisi enteral tidak memungkinkan untuk diberikan.
Nutrisi enteral sebaiknya ditunda apabila pasien
dalam keadaan masih syok, perdarahan gastrointestinal masif, obstruksi intestinal, fistula jejunum
atau enteroparalisis berat.18
INTERVENSI PADA PANKREATITIS AKUT
Pada saat ini terapi pankreatitis akut berat telah
bergeser dari tindakan pembedahan awal ke perawatan intensif agresif. Seiring dengan berkembangnya radiologi dan endoskopi intervensi,
tindakan bedah dapat diminimalisasi. Intervensi
untuk mengatasi komplikasi lokal pankreatitis
akut berat adalah: (1) ERCP dan sfingterotomi untuk menghilangkan sumbatan dan evakuasi batu
di duktus koledokus, (2) kolesistektomi laparoskopi ditujukan untuk mengangkat batu empedu, (3)
drainase cairan menggunakan kateter perkutan
baik dengan panduan USG maupun CT scan atau
transluminal endoskopik, (3) nekrosektomi melalui
transluminal endoskopik, nekrosektomi transabdomen laparoskopi, atau debridemen retroperitoneal yang dipandu dengan video (video-assisted
retroperitoneal debridement), (4) laparotomi terbuka direkomendasikan untuk mengevakuasi
timbunan cairan yang sudah dibungkus dengan
kapsul yang tebal (walled–off).20 Tindakan bedah
terbuka menjadi pilihan utama apabila rumah
sakit tidak mempunyai fasilitas, peralatan dan
keterbatasan sumber daya manusia yang memiliki kompetensi metode invasif minimal. Indikasi
intervensi pankreatitis akut adalah (1) pankreatitis
nekrosis terinfeksi, (2) pankreatitis nekrosis steril
dengan penyulit (misalnya adanya obstruksi duktus koledokus, gastric outlet obstruction), (3) gagal
organ multipel yang tidak membaik dengan terapi
yang diberikan selama di ICCU, (4) pseudokista
Technology
MEDICAL
REVIEW
pankreas simptomatik, (5) pankreatitis biliar akut
dengan kolangitis, (6) pankreatitis akut dengan
batu empedu.7,12, 21,22
MANAJEMEN TRAKTUS BILIAR
Berdasarkan studi kohort dan satu uji klinis yang
melibatkan 998 pasien pankreatitis biliar yang
tidak atau yang menjalani tindakan kolesistektomi, 95 pasien (18%) yang tidak menjalani kolesistektomi mengalami rekurensi dalam waktu 90
hari sejak keluar rumah sakit dibandingkan yang
menjalani kolesistektomi tidak mengalami rekurensi sama sekali (p < 0,0001).23 International Association of Pancreatology (2013)15 dan ACG (2013)12
merekomendasikan agar segera dilakukan tindakan kolesistektomi pada pasien dengan pankreatitis biliar ringan sebelum pasien keluar dari
rumah sakit. ERCP direkomendasikan pada pankreatitits biliar akut ringan yang disertai kolangitis
dan dilakukan segera (< 24 jam). Kolestektomi sebaiknya ditunda khususnya pada pasien pankreatitis akut berat atau pada keadaan dimana cairan
dan jaringan nekrotik belum terkapsulasi. Pada
pasien pankreatitis biliar yang sudah menjalani
tindakan sfingterotomi dan layak menjalani pembedahan, kolesistektomi disarankan, mengingat
ERCP dan sfingterotomi mencegah rekurensi dari
pankreatitis biliar. Tindakan kolesistektomi pada
pasien peripankreatitis sebaiknya ditunda sampai
terbentuk cairan yang terkapsulasi atau 6 minggu
setelah onset sakit ERCP direkomendasikan pada
pankreatitis biliar akut yang terbukti disertai batu
di duktus koledokus.
INDIKASI INTERVENSI PANKREATITIS NEKROSIS
Tindakan debridement (necrosectomy) merupakan baku emas pada pankreatitis nekrosis akut
terinfeksi dan nekrosis peripankreatik.24 Menurut IAP (2013)15 indikasi intervensi baik itu melalui
prosedur radiologi, endoskopis atau pembedahan
pada pankreatitis nekrosis adalah (1) kecurigaan
atau sudah terbukti adanya pankreatitis nekrosis
yang terinfeksi dengan pemburukan keadaan
klinis, khususnya dilakukan setelah jaringan nekrosis sudah terkapsulasi dengan dinding yang
tebal (walled-off necrosis), (2) pankreatitis nekrosis steril dengan gagal organ yang terus berlangsung beberapa minggu setelah onset pankreatitis akut, khususnya dilakukan setelah jaringan
nekrosis sudah dikapsulasi dengan dinding yang
tebal (walled-off necrosis). Pankreatitis nekrotika
akut steril tidak perlu tindakan bedah, cukup konservatif kecuali terjadi pankreatitis akut fulminan.
Indikasi intervensi pankreatitis nekrosis steril adalah (1) Obstruksi biliar, intestinal atau gastric outlet karena tekanan jaringan nekrotik dan cairan
yang terkapsulasi (walled–off necrosis), (2) pasien
dengan walled–off necrosis tanpa tanda infeksi
namun masih mengalami gejala persisten (misalnya nyeri perut), (3) sindrom kebocoran duktus
pankreatikus (disconnected duct) dengan gejala
persisten (misalnya nyeri atau obstruksi) dengan
nekrosis tanpa adanya infeksi (kira kira > 8 minggu
setelah onset pankreatitis akut).15
Waktu intervensi pankreatitis nekrotik menentukan responss klinis. Pendapat bahwa intervensi
harus dilakukan sedini mungkin pada kasus pankreatitis nekrotik terinfeksi mulai ditinggalkan. Dari
studi retrospektif disimpulkan bahwa 53 pasien
dengan pankreatitis nekrotikan terinfeksi yang
diobati secara operatif, penundaan pembedahan
menurunkan 22% kematian. Meskipun pasien
dengan pankreatitis nekrosis yang tidak stabil memerlukan tindakan debridement segera, konsensus terkini merekomendasikan agar pasien yang
stabil harus diberikan antibiotik terlebih dahulu
sebelum intervensi untuk menekan reaksi inflamasi. Apabila keadaan pasien masih belum membaik dan nekrosis infeksi belum mereda, nekrosektomi invasif minimal melalui radiologi, endoskopis
atau laparoskopi perlu dipertimbangkan untuk
dilakukan.12
Van Santvoort dkk (2010)25 melakukan penelitian mengenai metode nekrosektomi terbuka
dibandingkan pendekatan bertingkat atau stepup approach (intervensi drainase perkutan dan
bila perlu ditindaklanjuti dengan nekrosektomi
retroperitoneal invasif minimal) pada pasien
dengan pankreatitis nekrosis terinfeksi. Mereka
menyimpulkan bahwa prosedur invasif minimal
pada pankreatitis nekrosis terinfeksi menurunkan
komplikasi utama (gagal organ, perforasi organ
viseral atau perdarahan) dan kematian dibandingkan pembedahan terbuka. Menurut IAP (2013),15
untuk pasien yang terbukti atau dicurigai menderita pankreatitis nekrosis infeksi, tindakan intervensi (drainase kateter perkutan, nekrosektomi/
drainase transluminal endoskopis, invasif minimal
atau nekrosektomi terbuka) sedapat mungkin di-
MEDICINUS
49
tunda paling tidak 4 minggu sejak
onset sakit sampai jaringan nekrotik dan cairan sudah terkapsulasi
menjadi walled–off necrosis.
Pada umumnya pankreatitis edematosa interstisial dengan timbunan cairan akan diresorpsi dalam
waktu 7–10 hari, hanya 6,8% kasus
kemudian menjadi pseudokista.
Pseudokista asimptomatik tidak
memerlukan intervensi, tetapi
dalam perjalanannya pseudokista
dapat berubah karakter menjadi
simptomatik. Apabila pseudokista menimbulkan gejala pilihan
terapi adalah dekompresi melalui
drainase perkutan atau endoscopic
cyst gastrostomy dengan panduan
ultrasound endoskopi. Tindakan
bedah terbuka menjadi pilihan
apabila pseudokista bersifat kompleks, multipel, atau adanya komplikasi seperti fistula, ruptur dan
perdarahan.26
daftar pustaka
1. Bhatia M, Wong FL, Cao Y, et al. Pathophysiology of acute pancreatitis.
Pancreatology 2005; 5 : 132-144
2. Wu XN. Current concept of pathogenesis of severe acute pancreatitis.
World J Gastroenterol 2000; 6 (1): 32–36
3. Tiscornia OM, Hamamura S, Lehmann ES, et al. Biliary acute pancreatitis : a review. World J Gastroenterol, 2000 ; 6 (2): 157-168
4. Wang GJ., Chun FG., Dong W., Si QD. Acute pancreatitis : etiology and
common pathogenesis. World J Gastroenterol 2009; 15; 1427 – 1430
5. Jean LF., Michael LS., Catherine MP. Acute pancreatitis. Lancet 2008 :
371 ; 143 – 152
6. Mitchell SC. Acute pancreatitis : etiology, clinical presentation, diagnosis, and therapy. Med Clin N Am 2008; 92; 889–923.
7. Peter AB., Thomas LB., Christos D., et al. Classification of acute pancreatitis – 2012 : revision of the Atlanta Classification and definitions by
international consensus. Gut 2013 ; 62: 102–111
8. Nishat B., Shilpa P., Shirish P., Tim F., Niall P. Acute pancreatitis : the role
of imaging in diagnosis and management. Clin Rad 2011;66 ; 164-175
9. Zhu AJ, Shi JS, Sun XJ. Organ failure associated with severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2003; 9 (11): 2570-2573.
10. Xuong Lu., Elie Aoun. Complications of acute pancreatitis. Practical
Gastroenterol 2012; 11–21
11. Bechien Wu, Peter AB. Clinical management of patients with acute
pancreatitis. Gastroenterology 2013; 144; 1272–1281
12. Scott T., Baillie J., John DW., Santhi SV. American College of Gastroenterology Guideline : management of acute pancreas. Am J Gastroenterol 2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218
13. Bechien W., Darwin LC. Acute pancreatitis part I: approach to early
management. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8: 410- 416
14. Mofidi R., Patil PV., Suttie SA., Parks RW. Risk assessment in acute pancreatitis. British J Surgery 2009; 96: 137-150
50
MEDICINUS
15. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guideline. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013: e1-e15
16. Vege SS., Baron TH. Management of pankreatitis necrosis in severe acute
pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 192-196
17. Gumaste V. Prophylactic antibiotic therapy in the management of acut
pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2000; 31 (1):6-10.
18. Chen QP. Enteral nutrition and acute pancreatitis. . World J Gastroenterol
2001; 7 (2): 185-192.
19. Yu-Sui Chang, Hua-qun F., Yuanimei X., Ji-chun L. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute pancreatitis : a meta-analysis.
Critical Care 2013; 17; R 118
20. Sandra VB., Olaf JB., Marc GB., et al. Treatment of necrotizing pancreatitis.
Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10; 1190-1201
21. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54 (Suppl III): iii 1-iii 9.
22. Angst E., Storni F., Gloor B. Modern surgical concepts in the treatment
of severe acute pancreatitis an individual approach to the patients. Pancreat Disord Ther 2013; 3; 3
23. Larson SD., Nealson WH., Evers BM. Management of gallstone pancreatitis. Adv Surg 2006; 40; 265-84
24. Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Buchler MW. Management of acute pancreatitis : from surgery to intervensional intensive care. Gut 2005; 54 :
426-36
25. Van Santvoort HC., Marc GB., Olaf JB., et al A step up approach or open
necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl JMed 2010; 362; 1491502.
26. John B. Pancreatic pseudocysts (part II). Gastrointestinal Endoscopy
2004
Memperbaiki resistensi
insulin melalui mekanisme:
1
Mengembalikan fosforilasi pada reseptor
insulin yang tepat yaitu tyrosine
2
Meningkatkan translokasi GLUT-4 dari
sitoplasma menuju membran
3
Up regulator PPAR γ sehingga
terjadi sintesa GLUT-4 yang baru
4
INLACIN 50
Box, 5 strip @ 6 kapsul
INLACIN 100
Box, 5 strip @ 6 kapsul
Menurunkan TNF-α
Research by:
MEDICINUS
51
Meet The Expert
Prof. DR. dr. Achmad Rudianto, SpPD-KEMD
Spesialis Penyakit Dalam, Sub-Spesialis Endokrin Metabolik, RSU
Syaiful Anwar/FK Universitas Brawijaya, Malang
“Hidup
Sehat itu Mudah:
Cukupi Sesuatu sesuai Kebutuhan dan Selalu Tawakal”
Ada yang berbeda dari wawancara dengan Guru Besar Endokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya ini. Jika biasanya tim Redaksi Medicinus menyambangi narasumber Meet The Expert langsung
ke tempat praktiknya. Namun kali ini, Redaksi MEDICINUS berkesempatan menemui Prof. DR. dr. Achmad
Rudijanto, SpPD-KEMD di sela-sela acara undangan yang tengah ia hadiri di Jakarta. Kesempatan emas ini
tidak kami sia-siakan dan pada akhirnya kami berhasil mencuri waktu pria berusia 67 tahun itu. Meskipun
mengakui bahwa semasa kecilnya ia tidak pernah berpikir menjadi seorang dokter, namun ketika sudah
sukses berkecimpung di dunia medis, cita-citanya ingin memeratakan akses fasilitas kesehatan bagi seluruh lapisan masyarakat. Berikut cerita serunya lewat wawancara Redaksi Medicinus (RM) bersama Prof.
DR. dr. Achmad Rudijanto, SpPD-KEMD (AR).
RM: Apa motivasi Profesor ingin berkecimpung di
dunia kedokteran/medis? Dan kenapa memilih
sub-spesialis Endokrinologi?
AR: Awalnya, saya dulu sama sekali tidak pernah
berpikir menjadi seorang dokter, bahkan tidak berpikir akan bercita-cita sebagai apa. Namun, seiring
berjalannya waktu, ketika saya menginjak bangku
sekolah menengah atas, kebetulan saya mempunyai
kenalan seorang dokter di Surabaya. Beliau menanyakan kepada saya apakah saya tertarik terjun ke
dunia medis dan karena waktu itu saya belum punya
gambaran apapun mengenai profesi seorang dokter,
jadi saya hanya menjawab bahwa saya tidak tertarik.
Akhirnya beliau pun memberikan gambaran yang
sejelas-jelasnya mengenai apa itu dan bagaimana
profesi dokter saat itu. Beliau menjelaskan bahwa
banyak hal yang bisa dilakukan melalui profesi ini
dan yang paling utama adalah kita bisa membantu
masyarakat dalam beberapa aspek, terutama aspek
kesehatan. Dan setelah saya mengambil pendidikan
kedokteran umum, ternyata apa yang dikatakan oleh
dokter tersebut semuanya benar. Lalu, kenapa saya
tertarik mengambil spesialis penyakit dalam dan sub
spesialis Endokrinologi, bahwa sub spesialis ini mencakup seluruh organ tubuh manusia dan pengaruh
hormon terhadap proses metabolisme tubuh manusia yang nantinya akan berpengaruh terhadap kelangsungan hidup manusia itu sendiri. Bahkan saat
ini, gangguan hormon terutaman metabolik manusia menjadi penyakit dengan angka kejadian yang
mengalami peningkatan luar biasa. Sehingga, saya
berpikir bahwa jalur pekerjaan yang saya miliki sekarang sangat tepat untuk bisa berperan aktif dalam
menanggulangi atau paling tidak menimalisir angka
kejadian gangguan metaboli tersebut.
52
MEDICINUS
RM: Bagaimana suka-duka selama menjalani profesi
sebagai dokter ahli Endokrin?
AR: Pada dasarnya, saya bukan tipe orang yang menganggap semua permasalahan atau pekerjaan adalah suatu beban dan kesulitan, sehingga membuat
saya mellow ataupun stress dalam memikirkannya.
Saya selalu merasa enjoy dalam melakukan sesuatu,
termasuk dalam hal pekerjaan. Saya pun meyakini
bahwa dari setiap permasalahan di semua aspek kehidupan pasti akan ada ada jalan keluarnya. Dengan
begitu kita tidak terbebankan yang pada akhirnya
akan membuat kita stress dan penyakit pun akan
dengan mudah masuk ke dalam tubuh kita. Jadi prinsip itulah yang bisa menangkal saya dari gangguan
stress.
RM: Bagaimana dukungan keluarga terhadap karier
Profesor selama ini?
AR: Alhamdulillah, istri dan ketiga anak-anak saya
sangat mendukung pekerjaan saya di dunia medis.
Saya pun tidak memaksakan arah karier anak-anak
saya agar mengikuti jejak saya, karena terbukti ketiga
anak saya tidak ada yang mengambil jalur pendidikan kedokteran, bahkan 2 dari 3 anak saya mengambil
pendidikan non-eksakta. Karena saya meyakini bahwa sikap kedewasaan mereka lah yang akan menentukan masa depan mereka sendiri, bukan saya ataupun istri yang menentukan masa depan anak-anak.
RM: Sejauh ini, bagaimana kiat/sikap Profesor menghadapi pasien-pasien DM ‘nakal’ (yang tidak atau
sulit mengikuti anjuran pengobatan/diet sehat ala
Profesor)?
MEET THE EXPERT
AR: Intinya adalah pemberian edukasi yang benar.
Jadi, meskipun para penderita gangguan metabolik tersebut akan mengalaminya seumur hidup, namun mereka bisa menanamkan self-mindset bahwa
mereka bisa menjalankan aktivitas layaknya orang
sehat, seperti makan, bekerja dan lain-lain asalkan
dengan bekal edukasi yang benar dalam mengatur
pola hidup yang sehat, sesuai dengan kebutuhan
bukan berdasarkan keinginan. Untuk itulah, kami
memiliki tim edukator yang berperan melakukan hal
tersebut, yang minimal terdiri dari dokter, spesialis
gizi dan perawat. Nah, yang masih kami usahakan
sampai saat ini adalah mendidik para pasien supaya
bisa mandiri, dalam arti mampu menjadi provider
kesehatan untuk dirinya sendiri. Namun, belum banyak yang bisa melakukan seperti itu, sehingga muncullah apa yang disebut pasien ‘nakal’.
maksud dan tujuannya adalah mencapai equality
akses kesehatan, di semua lapisan masyarakat.
RM: Dalam hal pencapaian prestasi dalam karier,
adakah hal-hal lain yang masih ingin Profesor wujudkan/capai di bidang medis?
AR: Kegiatan favorit yang biasa kami lakukan bersama antara lain jalan-jalan, seperti misalnya ketika
saya mendapatkan tugas/undangan acara ke luar
kota atau luar negeri, biasanya saya juga mengajak
serta istri dan anak-anak saya. Hal ini saya lakukan,
agar meskipun di tengah-tengah kesibukan pekerjaan, paling tidak saya masih bisa meluangkan waktu
sedikit untuk berkumpul dan melakukan kegiatan
tertentu bersama keluarga.
AR: Jika ditanya seperti ini, saya bingung menjawabnya. Sebab, dalam pekerjaan, level golongan
saya sudah mencapai puncaknya, yakni golongan IV
B. Sementara kalau masalah pendidikan, saya mau
mengenyam jenjang pendidikan apa lagi, karena sudah mentok juga. Namun, kalau dalam hal program
kesehatan, terutama masalah Diabetes, saya melalui PERKENI yang juga bekerja sama dengan ADA
(American Diabetes Association) dan STENO dari
Denmark, sedang mengejar target sebuah program
agar bisa menghasilkan 5000 dokter umum dan 500
dokter spesialis penyakit dalam setiap 5 tahun sekali,
sekaligus memberikan pelatihan kompetensi yang
baik agar bisa menelurkan pekerja-pekerja medis
yang kapabel dan kompeten di bidangnya. Selain itu,
untuk memperkecil kesenjangan kemampuan yang
cukup lebar antara jumlah dokter berkompetensi
dengan perawat, saya juga mengajukan program
pelatihan kompetensi bagi para perawat, khususnya
kompetensi di bidang penanganan penyakit diabetes kepada WDF (World Diabetes Foundation). Hal
ini berangkat dari kondisi ketika program peningkatan kompetensi bagi para dokter terus digalakkan,
sementara perawatnya sangat jarang diintervensi
dengan program-program peningkatan kompetensi
seperti itu. Dan Alhamdulillah, semua proposal yang
saya ajukan kepada beberapa organisasi kesehatan, baik dalam maupun internasional diterima dan
akhirnya bisa terwujud. Satu hal lagi yang menjadi
concern dalam karier adalah saya ingin agar semua
lapisan masyarakat benar-benar bisa memperoleh
fasilitas kesehatan yang equal, dalam arti memiliki
akses kesehatan yang sama dan merata. Contoh
yang menurut saya baik saat ini yang sedang digalakkan pemerintah yakni BPJS. Meskipun pelaksanaannya masih sedikit tertatih-tatih, karena beberapa faktor SDM-nya masih banyak yang belum siap, namun
RM: Apa hobi Profesor? Kapan waktu yang tepat untuk meluangkan hobi tersebut di tengah kesibukan
pekerjaan Profesor?
AR: Hobi saya itu bermain tenis. Namun, karena semakin bertambahnya usia dan keterbatasan kemampuan fisik, sudah tiga tahun belakangan ini saya sudah jarang sekali melakukan aktivitas tenis tersebut.
Yang masih rajin saya lakukan adalah olahraga jalan
kaki setiap pagi. Bahkan kalau ada kesempatan kapanpun untuk bisa berjalan kaki, pasti saya lakukan.
RM: Adakah ritual/kegiatan favorit Profesor yang
biasa dilakukan bersama keluarga saat liburan?
RM: Bagaimana perkembangan penyakit DM hingga
saat ini? Dan bagaimana kemajuan teknik pengobatan/penatalaksanaan terhadap DM saat ini?
AR: Berdasarkan Riskesdas 2007, prevalensi DM di Indonesia mencapai 5,7% dari jumlah penduduk berusia 19 tahun ke atas sekitar 180 juta orang. Sementara
menurut laporan dari IDF (International Diabetes
Federation), prevalensi DM di Indonesia tahun 2010
mencapai 7 juta orang. Kemudian pada tahun 2013,
prevalensinya kembali meningkat ke angka 8,5 juta
orang. WHO sendiri juga memprediksi bahwa akan
ada sekitar 21 juta lebih orang Indonesia yang mengidap DM pada tahun 2030. Mengenai pengobatan
terhadap DM, saat ini perkembangannya cukup
pesat. Oleh karena itu, selain dari BPOM, dibutuhkan pula peran serta aktif organisasi profesi dalam
upaya menyeleksi pengobatan jenis apa yang memang benar-benar dibutuhkan oleh orang Indonesia. Dengan begitu akan terjadi efisiensi biaya.
RM: Apa tips hidup sehat ala Prof. DR. dr. Achmad
Rudijanto, SpPD-KEMD?
AR: Pertama, be active, baik secara fisik maupun
pikiran. Kedua, cukupi segala sesuatu sesuai kebutuhan bukan dengan keinginan. Karena jika melakukan sebaliknya, hidup tidak akan sehat dan nyaman.
Ketiga, berserah diri pada Yang Kuasa. Jika kita sudah
sampai pada level ini, saya yakin kita akan selalu terhindar dari stres. (NDA)
MEDICINUS
53
54
MEDICINUS
Patience
compliance
KEPATUHAN PASIEN:
Mata rantai penting dalam keberhasilan terapi
Kepatuhan pasien: compliance or adherence?
Berbicara mengenai kepatuhan pasien, ada dua istilah yang bisa digunakan, yaitu patient compliance
dan patient adherence. Kedua istilah ini bukan untuk
diperdebatkan, mana yang lebih tepat untuk menggambarkan kepatuhan pasien dalam menggunakan
obat, hanya saja mungkin pendekatan dengan dua
istilah ini bisa membantu kita untuk lebih memahami maksud dan tujuan kita membahas tentang
kepatuhan pasien ini.
Dalam beberapa literatur dijelaskan bahwa compliance merujuk kepada tindakan pasif yang dilakukan
pasien untuk sekedar memenuhi instruksi dari dokter pemberi resep, pasif dalam proses terapi, sementara itu adherence menggambarkan suatu interaksi
proaktif antara dokter dan tenaga medis lainnya
dengan pasien, di mana pasien memahami benar
maksud dari pengobatannya dan secara sadar melakukan apa yang harus dilakukan untuk mencapai
keberhasilan terapi.1 Tentunya, hal yang ingin diwujudkan bersama adalah gambaran kepatuhan yang
kedua, bagaimana suatu proses terapi dapat berjalan dengan baik dan berhasil karena baik tenaga
medis maupun pasien sendiri melakukan perannya
dengan baik.
Kepatuhan pasien sebagai bagian penting untuk
mewujudkan pengobatan yang rasional
Pada tahun 1985, World Health Organization (WHO)
mendefinisikan Rational Use of Medicine atau pengobatan yang rasional sebagai pengobatan di mana
pasien menerima obat yang sesuai dengan keadaan
klinisnya, dengan dosis yang memenuhi kebutuhan
individualnya selama jangka waktu yang sesuai,
serta biaya yang terjangkau bagi pasien juga komunitasnya.7 Definisi tersebut kemudian dijabarkan
menjadi beberapa indikator untuk menilai rasionalitas pengobatan, antara lain: 1) Tepat pasien, 2) Tepat
indikasi, 3) Tepat Obat, 4) Tepat dosis, cara pemberian, dan lama penggunaan obat, serta 5) Waspada
efek samping obat. Dalam mewujudkan praktek pengobatan yang rasional ini, kepatuhan pasien menjadi bagian yang penting, karena dengan peresepan
yang sudah tepat pasien, tepat indikasi, dan tepat
obat pun, apabila pasien tidak menggunakan obat
tersebut sebagaimana mestinya, maka keberhasilan
terapi akan sulit dicapai.
Berbagai bentuk ketidakpatuhan pasien dalam
proses terapi
Ketidakpatuhan pasien dalam menggunakan obat
ternyata tidak hanya terjadi di Indonesia, namun
juga menjadi perhatian banyak pihak terutama
kalangan medis di seluruh dunia. Faktanya, pada tahun 2003, WHO melaporkan bahwa di negara maju
seperti di Amerika dan Inggris, tingkat kepatuhan
pasien penderita penyakit kronis (hipertensi, diabetes, dll.) untuk mengonsumsi obat hanya sekitar
50%, dan di negara-negara berkembang, salah satunya Indonesia, persentase tingkat kepatuhan jauh
lebih rendah.6 Berbagai riset yang dilakukan oleh
banyak lembaga seperti NCPA (National Community
Pharmacist Association), NSA (National Stroke Association)4, dan pusat-pusat riset lainnya juga menunjukkan angka kepatuhan yang jauh dari ideal dan
terbukti menimbulkan masalah seperti peningkatan
angka penyakit kronis beserta komplikasinya, penurunan kualitas hidup pasien, biaya pengobatan yang
membengkak dan tidak efisien, bahkan peningkatan angka mortalitas (kematian).
Beberapa hal yang dapat dikategorikan sebagai
ketidakpatuhan pasien dalam menggunakan obat
antara lain:
a. Tidak menebus obat yang telah diresepkan oleh
dokter
b. Dosis yang tidak sesuai (under dose ataupun over
dose)
c. Menghentikan pengobatan sebelum waktunya
d. Mengonsumsi obat pada waktu yang tidak tepat
e. Mengonsumsi obat yang diresepkan untuk orang
lain
f. Mengonsumsi obat bersamaan dengan makanan,
minuman, cairan ataupun obat lain yang dilarang
g. Mengonsumsi obat yang sudah melewati masa
kadaluwarsa
MEDICINUS
55
Patience
compliance
h. Mengonsumsi obat yang sudah rusak
i. Menyimpan obat-obatan tidak sesuai dengan aturan penyimpanannya
j. Menggunakan obat yang tidak sesuai dengan tujuan penggunaannya (misalnya: tablet antibiotik
digerus kemudian ditaburkan pada luka)5
Berbagai bentuk ketidakpatuhan tersebut dapat
menimbulkan kerugian bagi pasien sendiri, maupun
bagi tenaga kesehatan. Bagi pasien, ketidakpatuhan minum obat dapat berakibat penyakit yang
diderita tidak kunjung sembuh, semakin parah,
maupun mengalami efek samping seperti halnya
apabila pasien mengonsumsi obat bersamaan
dengan makan atau minuman atau obat lain yang
tidak diperbolehkan, dan biaya terapi yang menjadi
tidak efisien. Sementara itu, bagi tenaga kesehatan,
ketidakpatuhan pasien bisa saja menghilangkan
atau mengurangi kepercayaan pasien terhadap
tenaga kesehatan karena dianggap kurang tepat
dalam memberikan obat sehingga kondisi pasien
tidak membaik, padahal sebenarnya hal tersebut
terjadi akibat ketidakpatuhan dalam menggunakan
obat yang diberikan.
Mengapa pasien tidak patuh?
Menilik dari berbagai sudut pandang, ada banyak
faktor yang dapat menyebabkan rendahnya tingkat
kepatuhan pasien dalam menggunakan obat, antara
lain:
1) Faktor medis dan obat-obatan
Yang termasuk ke dalam faktor medis yang mempengaruhi tingkat kepatuhan pasien antara lain jenis
penyakit yang diderita oleh pasien, di mana penderita penyakit kronis (hipertensi, diabetes mellitus,
dsb.) yang harus mengkonsumsi obat dalam jangka
panjang (lebih dari enam bulan) tingkat kepatuhannya lebih rendah dibandingkan penderita pe-nyakit
atau gangguan kesehatan akut.3 Jumlah dan macam
obat yang diterima pasien terkait dengan kondisinya juga berpengaruh terhadap kepatuhan, terlebih apabila obat-obat tersebut memiliki jadwal
pemakaian yang berbeda-beda ataupun perlu digunakan dengan cara yang rumit (banyak terjadi
pada pasien lanjut usia).
Sebagai contoh, obat golongan bifosfonat (contoh:
alendronate) yang digunakan dalam penanganan
osteoporosis, harus digunakan secara oral, diminum
pada pagi hari pada waktu perut kosong (30 menit
56
MEDICINUS
sebelum makan pagi) dengan air putih dalam jumlah yang cukup. Pada saat minum obat pasien harus
berada dalam posisi duduk tegak atau berdiri dan
memertahankan posisi tegaknya selama minimal
30 menit setelah minum obat. Cara ini, walaupun
bertujuan untuk menghindarkan pasien dari efek
samping obat yang bersifat iritatif terhadap kerongkongan, akan tetapi termasuk cukup rumit untuk
dijalankan.
2) Faktor pasien
Dari sisi pasien, ada cukup banyak faktor yang bisa
berpengaruh pada tingkat kepatuhan pasien dalam
menggunaan obat, antara lain: 1) persepsi pasien
terhadap penyakit yang dideritanya, 2) tingkat pendidikan dan pengetahuan tentang penyakit dan
kesehatan, 3) kurangnya kepercayaan terhadap
efektivitas pengobatan modern, 4) pengalaman
atau ketakutan akan efek samping obat, seperti
misalnya pada penggunaan obat-obatan diuretik
untuk menurunkan tekanan darah tinggi, pasien
merasa terganggu dengan efek samping obat yang
menyebabkan pasien sering buang air kecil, 5) takut
terhadap peralatan medis seperti jarum suntik, 6)
faktor lupa, 7) kondisi sosial ekonomi pasien dimana
cukup banyak kasus pasien tidak memperoleh obat
yang diperlukannya karena harga obat yang tidak
terjangkau, 8) kondisi cacat fisik, 9) faktor psikologis
lain seperti takut akan mengalami ketergantungan
pada obat, dan 10) kurangnya kesadaran untuk melakukan modifikasi gaya hidup untuk menunjang
keberhasilan terapi.
Sebuah studi pada tahun 2006 yang telah diterbitkan dalam jurnal Annals of Internal Medicine menemukan bahwa pasien dengan kemampuan membaca dan tingkat pendidikan yang rendah memiliki
kesulitan untuk memahami informasi dasar tentang
dosis penggunaan obat. Sebesar 70% pasien dapat
membaca dengan tepat namun hanya 34.7% yang
dapat menunjukkan secara tepat jumlah obatobatan yang harus dikonsumsi setiap harinya. Hal ini
tentunya dapat menghambat pasien untuk segera
mencapai kesembuhan.
3) Faktor tenaga kesehatan
Tenaga kesehatan sepeti dokter, bidan, apoteker,
perawat, dan ahli gizi, memiliki tanggung jawab
untuk membantu pasien agar terapi yang dilakukan
berhasil. Faktor yang berasal dari tenaga kesehatan
yang dapat mengurangi tingkat kepatuhan pasien
Patience
compliance
antara lain: 1) kurangnya komunikasi dua arah yang
antara pasien dengan tenaga kesehatan terkait
penyakit, obat mencakup jenis, jumlah, kegunaan,
dosis, cara pakai obat, diet dan perubahan gaya
hidup yang diperlukan pasien, maupun hambatan
yang dihadapi pasien dalam menjalankan terapi, 2)
kurangnya kolaborasi interprofesi antara satu tenaga kesehatan dengan tenaga kesehatan yang lain
untuk mewujudkan praktek pengobatan yang ideal
dan mendukung kesembuhan pasien.
4) Faktor kebijakan pemerintah
Saat ini belum ada regulasi tentang pelayanan kesehatan terpadu yang melibatkan seluruh petugas
kesehatan (dokter, apoteker, perawat) dalam upaya
untuk meningkatkan kepatuhan pasien.
Bagaimana cara meningkatkan kepatuhan
pasien?
Melihat banyaknya faktor yang menjadi penyebab
rendahnya kepatuhan pasien dalam menggunakan obat, maka ada banyak pula pendekatan dan
cara yang dapat diupayakan untuk meningkatkan
kepatuhan pasien. Cara-cara ini dapat dilakukan
baik oleh pasien dan keluarga atau lingkungan sekitarnya, tenaga kesehatan, perusahaan farmasi, juga
pemerintah. Hal yang dapat diupayakan antara lain:
1) Pasien
Faktor psikologis tampak memegang peranan penting dalam hal kepatuhan pasien. Yang mendasar
adalah bagaimana pasien dapat menerima kondisi
klinis tertentu yang mengharuskan pasien untuk
menjalani suatu terapi. Dengan menerima kondisi
ini diharapkan pasien menemukan motivasi untuk sembuh di mana salah satu bentuknya adalah
dengan menggunakan obat-obatan yang diterimanya secara patuh serta melakukan perubahan
gaya hidup untuk mendukung kesembuhan. Faktor psikologis lain seperti ketakutan akan peralatan
medis atau takut mengalami ketergantungan obat
dapat diatasi dengan informasi yang cukup dan
pendampingan dari keluarga dan tenaga kesehatan.
Pendamping Minum Obat (PMO) memegang peranan penting bagi peningkatan kepatuhan pasien
terutama pasien-pasien lanjut usia dan pasien dengan penyakit kronis seperti diabetes mellitus, hipertensi, TBC, dan lain sebagainya.
Forgetfulness atau faktor lupa adalah faktor yang seringkali dianggap tidak dapat dimodifikasi. Apabila
pasien tinggal bersama keluarga atau komunitas
tertentu, maka mereka lah yang diharapkan membantu pasien untuk mengingatkan minum obat.
Beberapa hal lain yang mungkin dapat dilakukan
adalah:
• Menggunaan kotak pengingat minum obat, terutama untuk obat-obatan yang diminum dalam
jangka panjang dan kontinu.
• Memasang jam alarm atau pengingat (reminder)
pada telepon genggam
• Membuat poster kecil yang diletakkan di tempat
yang selalu didatangi pasien setiap hari, contoh:
kaca wastafel, di sudut tempat tidur, atau di meja
kantor.
Faktor biaya terapi yang sering menjadi hambatan
bagi pasien yang berasal dari kalangan ekonomi
tertentu untuk mendapatkan obat yang dibutuhkan
saat ini sudah tersedia solusinya, antara lain dengan
adanya program Obat Generik Berlogo (OGB) dari
pemerintah. OGB merupakan obat bermutu yang
harganya dikendalikan oleh peraturan pemerintah sehingga harapannya terjangkau bagi seluruh
kalangan. Pasien tidak perlu khawatir mengenai
kualitas obat karena OGB pun harus memenuhi berbagai persyaratan mutu obat sebelum diedarkan.
2) Tenaga kesehatan
Baik dokter, apoteker, perawat, ahli gizi, dan tenaga
medis lain memiliki keahlian yang spesifik di dalam
menangani permasalahan kesehatan. Untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam minum obat,
seluruh tenaga kesehatan harus berkolaborasi dengan keahlian masing-masing. Praktek kolaborasi ini
makin berkembang di banyak negara-negara maju
karena terbukti dapat meningkatkan keberhasilan
terapi dan kualitas kesehatan secara komprehensif,
karena pasien mendapatkan pemeriksaan, menerima obat, mendapatkan perawatan dan pendampingan dari tenaga yang kompeten.
Suatu panduan yang dimuat dalam review pada
tahun 2006 dapat digunakan untuk meningkatkan
kepatuhan pasien dalam penggunaan obat. Metode
ini dikenal dengan metode AIDES, di mana A adalah
assessment atau penilaian yang menyeluruh terhadap kondisi klinis pasien sehingga diagnosis dapat
ditegakkan dengan tepat dan terapi direncanakan
berdasarkan guideline atau pedoman terapi yang
terkini; I adalah individualization atau penentuan
MEDICINUS
57
Patience
compliance
dosis individual berdasarkan usia, berat badan,
maupun penyakit penyerta; D adalah documentation atau pembuatan dokumentasi tertulis baik
sebagai data di layanan kesehatan maupun untuk
diberikan kepada pasien dalam bentuk kartu jadwal
minum obat, jadwal kontrol ke dokter atau menebus resep kembali, dan diet atau pantangan yang
harus dilakukan selama terapi; E adalah education
yaitu edukasi kepada pasien yang dapat dilakukan
oleh dokter penulis resep juga oleh apoteker pada
saat konseling maupun penyerahan obat. Proses
komunikasi dua arah adalah hal yang penting dan
tidak boleh diabaikan, karena pasien pada dasarnya
berasal dari banyak latar belakang pendidikan,
sosial ekonomi, kondisi fisik dan psikis yang tidak
dapat diasumsikan mampu menerima informasi
yang disampaikan secara singkat dan searah. Yang
terakhir S adalah supervision atau pengawasan yang
kontinu terhadap pasien, baik oleh keluarga, komunitas, maupun tenaga kesehatan untuk memastikan
terapi berjalan dengan benar, obat diminum dengan jadwal dan cara yang tepat, serta memantau
juga perkembangan kesehatan pasien.1
3) Perusahaan farmasi
Sekalipun tidak teribat langsung dalam proses terapi, perusahaan farmasi juga memiliki kesempatan
untuk berkontribusi besar dalam upaya peningkatan kepatuhan pasien. Yang dapat dilakukan tentunya untuk melakukan riset dan pengembangan
obat untuk menemukan obat maupun teknologi
penghantaran obat (drug delivery system) yang dapat mempermudah pasien dalam menggunakan
obat dengan benar. Sebagai contoh, salah satu
penemuan besar yang sangat membantu dalam
peningkatan kepatuhan minum obat adalah adanya
teknologi tablet sustained release. Sustained release
adalah salah satu bentuk pelepasan obat termodifikasi (modified drug release), yang memungkinkan
obat dalam jumlah tertentu dapat diberikan kepada
pasien sekaligus untuk kemudian dipelaskan secara perlahan. Hal ini digunakan untuk mengurangi
frekuensi minum obat sekaligus mengurangi kemungkinan efek samping penggunaan obat. Dalam
kasus diabetes mellitus yang menggunakan terapi
metformin (obat hiperglikemi oral yang bentuk konvensionalnya umumnya digunakan tiga kali sehari),
penggunaan teknologi sustained release terbukti
efektif memperbaiki outcome pada pasien diabetes
mellitus dengan adanya metformin SR (sustained release), karena pasien cukup meminum obatnya satu
58
MEDICINUS
kali dalam sehari dengan jadwal yang tetap. Masih
banyak penelitian dan pengembangan obat yang
dapat diupayakan oleh sumber daya manusia di
perusahaan-perusahaan farmasi yang dapat dilakukan untuk mengembangkan bentuk dan teknologi
sediaan obat baru.
4) Pemerintah
Pemerintah dapat memberikan dukungan untuk
upaya peningkatan kepatuhan pasien melalui banyak hal. Salah satunya adalah membuat regulasi
untuk penyediaan layanan kesehatan terpadu yang
memungkinkan sistem AIDES di atas dapat berjalan
dengan baik. Selain itu, pembuatan iklan layanan
masyarakat maupun pemberian informasi melalui
media cetak dan elektronik agar masyarakat sadar
akan pentingnya kepatuhan minum obat juga dapat
dilakukan.
Kepatuhan pasien bukan hanya tanggung jawab
pasien
Memahami bahwa ada banyak hal yang berpengaruh pada kepatuhan pasien, banyak juga
yang dapat dilakukan untuk memperbaikinya.
Apabila semua komponen di atas dapat berupaya dengan maksimal, maka keberhasilan terapi
dan peningkatan kualitas kesehatan secara umum
juga dapat diwujudkan. (YSI & KNI)
daftar pustaka
1 Aronson, JK. Compliance, concordance, adherence. Br J Clin Pharmacol 2007; 63(4): 383–384.
2 National Stroke Association. Medication Adherence and Compliance 2012.
3 NCPIE. Enhancing prescription medicine adherence: a national action plan. National Council
on Patients Information & Education 2007.
4 Osterberg, L. and Blaschke, T. Adherence to
Medication; N. Engl J Med 2005; 353: 487-97.
5 US Department of Health & Human Service.
Medication regimens: causes of noncompliance. Office of Inspector General 1990.
6 WHO. Adherence to long-term therapies : evidence for action. World Health Organization
2003.
7 World Health Organization. The Rational Use of
Drugs. Report of the Conference of Experts. Geneva: WHO; 1985
Medical news
Dampak Negatif
Facebook bagi
Interaksi Sosial
Yang Sesungguhnya!
Perkembangan media sosial yang semakin bombastis ternyata juga ikut menggeser pola komunikasi manusia. Tak sedikit dari kita yang kini merasa
lebih nyaman saat berinteraksi dengan orang lain
(teman ataupun kerabat) melalui media sosial.
Salah satu contohnya adalah Facebook yang selain bisa menumpahkan apa yang sedang dialami
ataupun dikerjakan oleh si penggunanya melalui
penulisan status, Facebook juga memudahkan para
penggunanya untuk bisa berinteraksi langsung dengan daftar teman-teman laiknya fasilitas chatting.
Lalu, jika para pengguna Facebook sudah terlanjur
nyaman berinteraksi melalui dunia maya, bagaimana saat mereka harus berinteraksi dan bertatap
muka dengan lingkungan sosialnya secara langsung
di lapangan?
Fenomena inilah yang membuat para peneliti
psikologi dari Universitas Benedicte, Mesa, Arizona
dan Sekolah Tinggi Providence, Rhode Island, AS,
tertarik untuk mencari tahu bagaimana dampak interaksi sosial secara langsung, yakni bertatap muka
langsung bagi para Facebookaholic. Apakah mereka
merasa tetap senyaman saat berkomunikasi dengan
teman-temannya melalui Facebook? Atau justru
akan memberikan dampak sebaliknya kepada para
Facebookaholic?
Studi ini melibatkan 50 orang mahasiswi yang melakukan interaksi (chatting) via Facebook lebih dari
10 jam per hari, pada rentang usia 18-20 tahun. Tujuannya adalah untuk mengetahui level kecemasan
dan kepanikan mereka saat dipertemukan dengan
teman-teman facebooknya dan berkomunikasi secara langsung di antara mereka. Para peneliti menggunakan Interaction Anxiousness Scale (IAS) sebagai
pengukurnya yang merupakan suatu elektroda
berbentuk cincin untuk dipasangkan di bagian jari
peserta. Elektroda ini bisa mengukur respon kulit
dan panas tubuh peserta saat mereka bertemu dan
berinteraksi dengan teman di Facebook-nya. Dari
respon kulit dan suhu tubuh tersebut bisa diketahui tingkat reaksi kecemasan peserta dari aktivitas
tersebut.
Dalam penelitian ini, para peserta dinilai setelah
mereka melewati 4 jenis kondisi, yaitu kondisi pertama, mengenal dan mengingat wajah temannya
melalui profil Facebook saja. Kondisi kedua, bertemu dan mengingat wajah temannya secara langsung dalam satu ruangan. Kondisi ketiga, mengenali wajah temannya melalui Facebook lalu bertemu
langsung dengan temannya. Kondisi keempat, bertemu langsung dengan teman Facebook-nya terlebih dahulu, lalu melihat wajahnya di profil gambar
Facebook.
Setelah para peserta penelitian melalui empat
kondisi tersebut, ditemukan reaksi kecemasan dan
kepanikan yang cukup tinggi pada lebih dari 80%
subjek, terutama setelah subjek melalui kondisi
ketiga dan keempat, dimana mereka harus bertemu
dan berinteraksi langsung dengan teman Facebooknya di satu ruangan. Hal itu tergambarkan melalui
level IAS mereka yang melebihi batas normal yang
seharusnya.
Meskipun pada tahap kondisi pertama, sebagian
besar subjek belum menunjukkan level kepanikan
yang signifikan. Namun, saat para peserta memasukan tahapan kondisi kedua, ketiga dan keempat,
gairah psikologis negatif mereka mulai mengalami
peningkatan, seperti semakin cemas, panik, gugup,
hingga peningkatan jumlah ekskresi air keringat
dari tubuhnya.
Dari studi ini, para peneliti memberikan hipotesis bahwa interaksi sosial dengan menggunakan
perantara media sosial, seperti Facebook ini membawa dampak negatif bagi kondisi psikologis seseorang saat harus berhadapan dengan lingkungan sosial yang sesungguhnya. Meskipun peneliti
masih menganggap studi ini belum bisa merepresentasikan kondisi di lapangan, namun menurut peneliti bisa dijadikan dasar pijakan untuk mengadakan studi semacam ini yang lebih besar lagi, dengan
jumlah subjek lebih banyak dan daerah cakupan
yang lebih luas. (NDA)
MEDICINUS
59
Kolesterol Tinggi
Sebabkan Penundaan
Kehamilan
Tidak hanya berisiko terkena penyakit jantung dan
pembuluh darah, kadar kolesterol yang tinggi juga
bisa menyebabkan penundaan kehamilan. Hal terjadi bila kedua pasangan atau sang istri mempunyai
kadar kolesterol tinggi, maka proses pembuahan
akan terjadi lebih lama, sehingga pasangan suami
istri tersebut harus lebih sabar dalam menunggu
kedatangan si kecil. “Untuk pertama kalinya, kadar
kolesterol dalam darah bisa diidentifikasikan sebagai sebuah faktor penyebab penundaan kehamilan,
selain faktor usia dan berat badan (obesitas),” ucap
Kepala Peneliti Studi ini, sekaligus Senior Investigator dan Ketua Sub Departemen Epidemiologi,
Departemen Kesehatan Anak dan Pengembangan
Manusia, Institut Eunice Kennedy Shriver Nasional,
Amerika Serikat, Enrique Schisterman.
Sementara menurut peneliti dari Institut Kesehatan
Jantung, Paru dan Darah Nasional AS, kolesterol
merupakah suatu zat yang menyerupai lilin yang
dapat membangun pembuluh darah. Sedangkan
faktor risiko utama yang berperan dalam penentuan
kadar kolesterol seseorang adalah faktor genetik
dan riwayat kolesterol keluarga. Untuk itu, para ahli
tersebut menyarankan agar pengidap gangguan
kolesterol untuk melakukan diet sehat dan berolahraga secara rutin. Schisterman juga memastikan
bahwa dari studi ini ditemukan bahwa bila kadar
kolesterol tinggi dialami oleh pasangan suami istri, kemungkinan untuk merencanakan kehamilan
dalam waktu dekat akan semakin kecil. Sama halnya
bila sang istri yang memiliki kadar kolesterol tinggi,
maka tingkat probabilitas keberhasilan pembuahan
(konsesi) juga semakin kecil. Berbeda dengan kondisi sebaliknya, dimana kadar kolesterol tinggi terjadi
pada sang suami tidak akan mempengaruhi cepat
atau tidaknya proses pembuahan.
Dalam studi ini, peneliti mengambil sampel sebanyak 201 pasangan suami-istri di Amerika Serikat
yang memang sedang merencanakan kehamilan.
Pada awalnya, pasangan tersebut diharuskan melakukan cek kolesterol total bagi keduanya. Lalu,
para peneliti melakukan tes Longitudinal Investigation Fertility and Environment (LIFE) terhadap para
pasangan tersebut, yakni tes untuk mengetahui
tingkat kesuburan keduanya. Setelah sampel mela-
60 MEDICINUS
lui dua fase itu, peneliti mengumumkan hasil studi
tersebut setahun kemudian, yakni dari 147 pasangan
yang keduanya atau sang istri memiliki kadar kolesterol total di atas normal, 80% diantaranya mempunya kadar fertilitas yang cukup rendah dan belum
berhasil memiliki momongan selama setahun setelah studi dilakukan. Sementara sisanya, yakni dari 54
pasangan yang keduanya memiliki kadar kolesterol
dalam batas normal dan/atau sang suami yang memiliki kadar kolesterol di atas normal, lebih dari 50%
dari kelompok ini memiliki tingkat kesuburan yang
baik dan beberapa diantaranya (sang istri) sudah
dinyatakan positif hamil. Dari hasil studi tersebut
bisa digambarkan bahwa kadar kolesterol dalam darah bisa mempengaruhi tingkat fertilitas pasangan
suami istri dan mempengaruhi cepat atau tidaknya
mereka bisa menghasilkan keturunan.
Dalam hal intervensi terhadap kadar kolesterol,
yakni obat jenis Statin yang umumnya dipakai untuk menurunkan kadar kolesterol, menurut Dr.
Alan Cooperman, Direktur Divisi Endokrinologi, Reproduksi dan Infertilitas, RS Mount Sinai, New York,
tidak terlalu berpengaruh terhadap percepatan
proses pembuahan. “Kami belum bisa menyimpulkan bahwa obat Statin ini juga bisa memberikan
intervensi terhadap proses percepatan pembuahan,” ungkapnya. Cooperman juga menegaskan
bahwa intervensi terbaik yang bisa dilakukan, baik
untuk menurunkan kadar kolesterol dalam darah
maupun mempercepat pembuahan adalah dengan
melakukan diet makan sehat dan berolahraga. “Jika
Anda dan pasangan menginginkan normalisasi kadar kolesterol serta menyehatkan organ reproduksi,
sehingga bisa mempercepat kehamilan, yang harus
dilakukan suami dan istri adalah makan makanan
yang sehat, bergizi dan seimbang serta berolahraga
secara rutin. Dengan begitu, pada saat hamil pun
Anda selalu dalam kondisi yang sehat dan fit, serta
bisa menghasilkan keturunan yang sehat pula.” tambahnya. (NDA)
Kalahkan Diabetes
dengan Aerobik dan Latihan Ketahanan!
Tidak hanya disiplin mengatur pola makan, penderita Diabetes Mellitus, terutama tipe 2 juga
harus rutin melakukan olahraga. Berdasarkan
hasil studi yang dilakukan tim peneliti asal Universitas Vienna, Austria, kombinasi antara olahraga
aerobik dan jenis latihan ketahanan (seperti angkat beban atau yoga), terbukti bisa mengontrol
kadar gula darah dan menurunkan level glukosa
bagi penderita DM.
Studi ini menganalisis data dari 14 rangkaian
penelitian yang dilakukan terhadap 900 sampel
yang terdiagnosis mengidap Diabetes Mellitus
tipe 2. Tujuan dari rangkaian penelitian ini adalah
untuk mengetahui efektivitas manfaat olahraga
kombinasi ini dalam memberikan dampak positif
terhadap penderita DM melalui pemantauan
level kadar gula darah sebelum dan sesudah melakukan latihan kombinasi antara dua olahraga
tersebut.
Selain itu, studi ini juga membandingkan efek
antara melakukan latihan aerobic atau salah satu
jenis olahraga ketahanan saja dengan kombinasi
dua olahraga (aerobic dan latihan ketahanan)
tersebut. Hasilnya menunjukkan bahwa ternyata
kadar gula darah akan lebih jauh terkontrol jika
penderita melakukan latihan kombinasi dua olahraga tersebut dibandingkan jika hanya melakukan salah satu jenis saja. Disamping gula darah,
kombinasi antara aerobik dan latihan ketahanan
juga sangat efektif untuk mengontrol kadar kolesterol, tekanan darah, gula lemak dan berat badan.
“Dari studi ini menunjukkan bahwa kombinasi
antara aerobic dan latihan ketahanan bisa menVol. 27, No.2, Agustus 2014
jadi pilihan tepat dalam menerapkan program
pola hidup sehat terhadap manajemen Diabates
Mellitus tipe 2,” ujar Lukas Schwingshackl, Ketua
Tim Proyek Penelitian Manajemen DM Tipe 2 ini.
Meskipun, Lukas menambahkan, bahwa harus
dilakukan studi lebih lanjut untuk memastikan
program ini.
Senada dengan Lukas, Direktur Program Manajemen Diabetes, Institut Diabetes Friedman/
Bert Israel Medical Center, New York, Dr. Gerald
Bernstein juga mengungkapkan bahwa pada
dasarnya semua jenis olahraga memang bisa berperan untuk menurunkan kadar gula darah pada
penderita Diabetes. Namun, Gerald meyakinkan
bahwa kombinasi antara aerobik dan latihan ketahanan, seperti angkat berat atau Yoga, memberikan dampak yang lebih signifikan dibandingkan dengan olahraga lainnya dalam menurunkan
kadar glukosa darah.
“Prinsip dari kombinasi olahraga ini adalah
latihan ketahanan sendiri berfungsi membangun massa otot yang nantinya massa otot itu
akan menghancurkan gula darah di bagian otot
tersebut, ditambah lagi dengan aerobik yang
mampu membakar gula darah di lokasi tersebut.
Sehingga penurunan kadar glukosa pun dirasakan cukup signifikan,” jelas Gerald. Gerald juga
menambahkan bahwa yang terpenting lagi dari
manajemen penatalaksanaan Diabetes Mellitus
adalah keinginan si pasien dan konsistensi dalam
melaksanakan pola hidup sehat, termasuk rutin
melakukan olahraga. (NDA)
MEDICINUS
61
Olahraga Berjalan
Bantu Ringankan PPOK!
Siapa bilang proses pengobatan Penyakit Paru
Obstruktif Kronis (PPOK) harus dilakukan hanya
dengan intervensi medis. Karena baru-baru ini,
tim Peneliti dari Pusat Pelayanan Respiratori RS
Galdakao-Usansolo, Spanyol, menemukan cara
baru dalam membantu meringankan penyakit
yang menyerang saluran pernapasan tersebut,
yakni dengan olahraga berjalan sejauh 2-4 mil
setiap hari.
Hal tersebut diperoleh dari hasil riset yang dilakukan terhadap 550 pasien PPOK dari 5 klinik besar
Respiratori di Spanyol. Tim peneliti memonitor
jarak olahraga berjalan yang mampu ditempuh
para pasien tersebut setiap hari selama seminggu. Lalu para peneliti juga membandingkannya
dengan rekam jejak medis pasien selama dua tahun belakangan.
Pasien yang mampu melakukan latihan berjalan
setiap hari selama seminggu mendapatkan hasil
progresivitas yang baik. Hal itu dilihat dari intensitas kunjungan kembali ke Rumah Sakit pasca
pemantauan terapi olahraga berjalan tersebut.
Diperoleh hasil bahwa pasien yang disiplin me-
62
MEDICINUS
lakukan latihan berjalan, dalam setahun berikutnya memiliki intensitas kunjungan setengah
kali lebih sedikit dibandingkan dengan sampel
pasien yang tidak disiplin berjalan setiap hari selama seminggu.
“Latihan berjalan secara rutin memang sangat
baik untuk kesehatan pada umumnya dan ternyata terbukti juga membawa dampak yang efektif untuk membantu proses kesembuhan pasien
PPOK,” ujar Dr. Christobal Esteban, salah satu anggota tim Peneliti.
Di Indonesia, PPOK menjadi penyakit yang cukup
mematikan selain penyakit kardiovaskuler dan
kanker. Menurut data Riskesdas Kementerian
Kesehatan RI 2013 yang lalu, angka kejadian PPOK
di Indonesia adalah 3,7%. Sub-kelompok PPOK
yang lain yang perlu diwaspadai antara lain asma,
emfisema, dan bronkhitis kronis. Faktor risiko dari
PPOK sendiri antara lain yang utama adalah merokok, sementara faktor risiko sekundernya antara
lain riwayat keluarga, polusi udara yang ditimbulkan dari asap pabrik, kendaraan bermotor,
bahan-bahan kimia, debu dan sebagainya. (NDA)
CALENDAR EVENT
AGUSTUS 2014
September 2014
The 6th Indonesia-ISCD Bone Densitometry
Course, For Clinicians and Technologists with Local Certification
August, 16-17, 2014
Haris Hotel & Convention, Jl. Boulevard Kelapa
Gading, Blok M, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14420
Contact Person:
Phone : +6221 31927844
Fax : +6221 5265464
Email : pbperosi_28@yahoo.com
The 4th Symposium and Workshop Jakarta Burn
Congress
Theme : Improving Quality in Burn Management
September, 13-14, 2014
Shangri-La Hotel Jakarta, Jl. Jend. Sudirman Kav. 1, Jakarta Pusat 10220
Contact Person:
Dr. Cherry (+62 812 1494 1989)
Email : burncongress@gmail.com
The 16th Congress of Asian College of Psychosomatic Medicine
Theme : From Research to Clinical Practice in Psychosomatic Medicine
August, 22-23, 2014
Hotel Grand Sahid Jaya Jakarta, Jl. Jend. Sudirman
Kav. 86, Jakarta Pusat 10220
Contact Person:
Phone : +6221 31930956
Fax : +6221 3914830
The 16th National Congress of Pediatric Healthy
Science
Theme : Towards global qualities in sustainable,
MDG’s achievements through and comprehensive
health care for all Indonesian Children
August, 24-28, 2014
Aryaduta Hotel, Jl. POM IX, Palembang Square, Palembang 30137
Contact Person:
Pediatric Healthy Science Department, Faculty of
Medical, University of Sriwijaya
Phone : +62711 3004617
Email : idaisumsel@yahoo.com
Website : http://www.idaisumsel.co.id/
The 9th Symposium on Nutri Indonesia
Theme : Breaking the Boundaries to Optimize the
Benefit for Patients
August, 28-31, 2014
Lumire Hotel & Convention Center, Jl. Senen Raya No.
135, Jakarta Pusat 10410
Contact Person:
Secretariat of Nutri Indonesia
Phone : +6221 5705800
Fax
: +6221 5705798
Email : secretariat@nutriindonesia.org
Website : www.nutriindonesia.org
OCTOBER 2014
The 19th Annual Scientific Meeting of Internal
Medical Science
October, 9-10, 2014
Cipto Mangunkusumo National Hospital, Jl. Diponegoro No. 70, Jakarta Pusat
October, 12-13, 2014
Shangri-La Hotel Jakarta, Jl. Jend. Sudirman Kav. 1, Jakarta Pusat 10220
Contact Person:
Website : www.pitipd.com
The 12th ABDA Teaching Course in Conjunction
with the 4th Jakarta World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology
Theme : Antimicrobial Policies and Practices for Patient Safety
October, 16-18, 2014
Sanur Paradise Hotel, Jl. Hang Tuah No. 46, Sanur-Bali
Contact Person:
Email
: isum@centrin.net.id
Website : http://www.abda-breast.org/
The 39th Biennial World Congress of The International College of Surgeon
October, 21-23, 2014
Kartika Plaza Hotel, Jl. Kartika Plaza, Kuta-Badung, Bali
Contact Person:
Surgery Department, Faculty of Medical, Udayana
University-Bali
Phone : +62361 7803093
Fax
: +62361 235931
Email : icsbali2014@yahoo.com
Website : www.icsbali2014.com
MEDICINUS
63
64
MEDICINUS
MEDICINUS
65
66
MEDICINUS

Vol. 27, No. 2, August 2014

Transcription

Similar documents

Scarica la presentazione

Insulin degludec - Sezioni Regionali

Proteksi Radiasi Bagi Pasien pada fluoroskopi

ABC_NVS_Ramadan Patient Booklet_Localised BM-7

Diete a diverso contenuto di carboidrati

PRINSIP TERAPI NUTRISI PASIEN DIALISIS

EDUPHARMA-Komunikasi Efektif Praktik Apoteker

scelta dell`intervento

Scarica

Vol. 22, No.3, Sep 2009

Il Piede Diabetico Diagnosi e Terapia

Vol. 30, No.2, April 2010 - Jurnal Respirologi Indonesia

neuropati diabetes