Campylobacter spp.

II Curso Avanzado
WHO Global Salmonella Surveillance (WHO-GSS)
1er Taller WHO-GSS / PulseNet
Buenos Aires, 27 al 31 de mayo de 2008
Resistencia a los
Antimicrobianos en
Campylobacter spp.
Bqca. María Celeste Lucero
Servicio Antimicrobianos
INEI - ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”
GENERO CAMPYLOBACTER
Especies termófilas
•C. jejuni
•C. coli
•C. lari
Principal causa de
gastroenteritis en el
mundo entero
Otras especies
• C. helvéticus
Sp. termotolerantes
• C. upsaliensis
• C. hyointestinalis
• C. fetus
•
•
•
•
•
•
•
C. mucosalis
C. curvus
C. showae
C. rectus
C. sputorum
C. gracilis
Bacteroides urealyticus
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
CAMPYLOBACTERIOSIS
Zoonosis
Principales reservorios: animales de granja, que se
infectan en los primeros años de vida y la mayoría de
ellos permanecen como portadores.
Principales vías de infección:
ingestión de carnes mal cocidas (principalmente
aves de corral, pero también cerdo, ganado
bovino, etc.),
leche no pasteurizada
agua u otros alimentos contaminados con
excretas de animales infectados
contacto con mascotas.
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
CUADROS CLINICOS
Enteritis
Fiebre
Dolor abdominal
Vómitos
Diarrea con o sin sangre y leucocitos fecales
Generalmente autolimitada
Complicaciones
Locales: pancreatitis, colesistitis, peritonitis
Extraintestinales: bacteriemia, aborto, meningitis,
endocarditis, osteomielitis, etc.
Atritis Reactiva
Sme. De Guillain-Barrè
TRATAMIENTO
REHIDRATACIÓN ORAL
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
¿CUÁNDO ADMINISTRAR
ANTIBIOTICOS?
Infecciones agudas que no presentan mejoría al
momento del diagnóstico bacteriológico
Infección severa o complicada
Infección sistémica
Paceintes que viven en instituciones cerradas o donde
el riesgo de diseminación es alto
Embarazo
Pacientes inmunocomprometidos o con enfermedad
predisponente
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
TRATAMIENTO
REHIDRATACIÓN ORAL
DROGAS DE PRIMERA ELECCION
ERITROMICINA
CIPROFLOXACINA
OTRAS OPCIONES
TETRACICLINA
CLORANFENICOL
NITROFURANTOINA
INFECCIONES SISTEMICAS
GENTAMICINA
IMIPENEM
AMOXICILINA / CLAVUL
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:
• Acorta la duración de la diarrea (media de 2 días)
• Acorta el tiempo de excreción de Campylobacter
en heces.
• Es más efectivo cuando se das más temprano en
el curso de la enfermedad.
• Su efecto parece ser mayor en las infecciones por
Campylobacter que por Salmonella.
RESISTENCIA NATURAL EN C. jejuni y C. coli
Beta lactámicos (penicilinas y cefalosporinas de 1a
y 2a generación)
Trimetoprima
Rifampicina
Streptograminas B
Polimixima B
Vancomicina
OTROS Campylobacter spp.
Acido Nalidí
Nalidíxico: C. lari, C. fetus, C. hyointestinalis
No presentan resistencia cruzada a Ciprofloxacina
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
PERMEABILIDAD
en Campylobacter
Exterior
Espacio periplasmico
Límite de exclusión
E. coli
600
C. jejuni
360
C. coli
260
CARGA NETA :
Cationes >>> aniones
10 : 1
Eflujo cmeABC
CIM CIP, TET, ERI, CTX y AMP
CIM RIFA (100 a0.78ug/ml)
Resitencia intrínseca a RIFA se debe en
gran parte al eflujo.
HIPERSENSIBILIDAD a sales biliares
Gran contribución a la resistencia a la bilis, por lo que
favorece la colonización y supervivencia del Campylobacter
en el tracto intestinal.
Rol activo del cmeABC en la resistencia
intrínseca de C. jejuni a los antimicrobianos
RESISTENCIA
ADQUIRIDA
MACROLIDOS
ERITROMICINA: DROGA DE PRIMERA ELECCIÓN PARA
EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES SEVERAS
MECANISMO DE ACCION:
UNION A SUBUNIDAD 50S
(rRNA 23S)
bloqueo de la
translocación del peptidil
tRNA, por interferencia
estérica
3’
GUC GU
AG
C CC
U
AU
GA
UU UUA
TETAUG
AAA UUU
UGA GCG
UAG
UAA
Inhibición de la síntesis
proteica
--- --
G
U UG
C AA
UGG
UAG
AGG AA
U
5’
AAA UAC
UUU
MLS
CMP
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
MECANISMO DE
RESISTENCIA A
MACROLIDOS
ALTERACIÓN DEL SITIO
BLANCO
SISTEMA DE EFLUJO
Resistencia cruzada a
Azitromicina, Lincosamidas
A2074
A2075
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
MACROLIDOS
TASAS DE RESISTENCIA:
0-11% en C. jejuni
0-68.4% en C. coli
TYLOSINA: promotor de
crecimiento en cerdos
ERITRO
¡¡¡EMERGENCIA
¡¡¡EMERGENCIA DE
RESISTENCIA EN HUMANOS!!!
Servicio ANTIMICROBIANOS
Gibreel and
taylor, JAC (2006) 58:243
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
CONSECUENCIAS DE LA UTILIZACION DE
ANTIBIOTICOS EN ANIMALES
ATB
ANIMALES
RESIDUOS DE
ANTIBIOTICOS
EN ALIMENTO
BACTERIAS
RESISTENTES A LOS
ANTIBIOTICOS
PATOGENOS
HUMANOS
RESERVORIOS
QUINOLONAS
CIPROFLOXACINA: DROGA DE SEGUNDA
ELECCIÓ
ELECCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES
SERIAS O COMPLICADAS
ACTIVIDAD
BACTERICIDA
MECANISMO DE ACCION:
UNION AL SITIO ACTIVO DE LA
DNA GYRASA
CAMBIOS EN EL SUPER
ENROLLAMIENTO DEL DNA Y
FRAGMENTACIÓN DEL DNA
Quinolona
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
MUTACIONES EN EL
GEN DE LA gyrA:
gyrA:
QUINOLONAS :
MECANISMO DE
RESISTENCIA
MECANISMO DE
EFLUJO
GEN gyr A
QRDR
Codones más
frecuentemente
mutados
Ala-70 Thr-86
Thr
Ile
CIP 14ug/ml
CIP 1664ug/ml
Asp-90
Asn CIP 1-4ug/ml
Tyr CIP 8-16ug/ml
C. fetus
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
CIPROFLOXACINA vs Ac. NALIDIXICO
TODAS LAS MUTACIONES
CONFIEREN RESISTENCIA
A AC. NALIDIXICO Y
FLUORQUINOLONAS.
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
QUINOLONAS
TASAS DE RESISTENCIA:
29% en EEUU,
22% en UK,
57% en Taiwan,
Taiwan,
84% en Tailandia,
88% en Españ
España
UTILIZACIÓN DE ENROFLOXACINA EN
VETERINARIA:
¡¡¡EMERGENCIA
¡¡¡EMERGENCIA DE RESISTENCIA EN
HUMANOS!!!
cipro
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
Tendencias de la resistencia a FQ en aislamientos de C. jejuni y C. coli de
origen humano .
Quinolone and Macrolide Resistance in Campylobacter jejuni and C. coli: Resistance Mechanisms and Trends in
Human Isolates. Jørgen Engberget al. EID Vol 7, No 1, Jun-Feb 2001
Factores de riesgo de infección con Cam FQR:
Viajes
• 50% FQ R pos viaje vs domésticas 9,9% FQ R)
• Depende del país de destino
Comer aves de corral (no pollo, ni pavo)
Natación
Duración de la infección:
Diferencia significativa para C. jejuni (FQ R 13.2d vs
FQ S 10.3d)
No hay diferencia para C. coli
EID, Vol 10,No.6, June 2004: 1056-1063
Adquisición de Campylobacter resistentes a Fluorquinolonas
provenientes de aves de corral.
Iovine, N y Blaser M. EID Vol 10 No.6, June 2004: 1158
Grupo I
Sin ATB
CIM CIP: 0.064 0,12ug/ml
CIM CIP: 0,12ug/ml
Enrofloxacina 25 ppm
Grupo II
AAC, Jan 2003vol 47, No 1:390-4
CIM CIP: >32ug/ml
Concentracion de droga en suero o tejido
Ventana de Selección de Mutantes
Ventana
de
Seleccion
de
Mutantes
CPM
CIM
Tiempo post administración
X. Zhao and K. Drlica, Clin. Infec. Dis. 2001, Vol. 33 Supl 3, S147 – S156
% Ressitencia
Porcentajes de resistencia a los
antimicrobianos (n=232). Año 2006
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
63
27
2,6
ERY
4,8
2,6
CIP
TET
AZI
10,5
0,4
NIT
0
0
FOS AMP AMC GEN IMP
Antimicrobianos
Porcentajes de resistencia a los
antimicrobianos según especie (n=215).
Año 2006
70
61,1
% Ressitencia
60
61,3
53,1
50
40
24,2
30
11,1
9,4
9,3
6,2
1,1
3,4
0,4
0
0
20
10
0
C. jejuni
6,2
1,1
ERY
CIP
C. coli
TET
AZI
NIT
00
00
FOS AMP AMC GEN IMP
Antimicrobianos
…Y por que ?????
2do agente etiológico de diarreas bacterianas
Ineficacia de eritromicina frente a otros
enteropatógenos
Aumento de la resistencia a Ciprofloxacina
Impotancia del diagnóstico de
diarreas por Campylobacter spp. y de
la vigilancia de la resistencia
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
Campylobacter spp:
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
Concentración Inhibitoria Mínima (CIM)
Método de dilución en Agar
Método de dilución en Caldo
E-test
Método de Difusión por disco
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
NCCLS 2003
Doc M100-S13: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: MIC
testing.
Tabla 3A. Acceptable Limits for Quality Control Strains Udsed to Monitor Accuracy of Minimal
Inhibitory Concentrations (MICs) of Fastidious Organisms.
Método de dilución en Agar
•Agar MH enriq. con 5% de sangre de carnero desfib.
•Inóculo: suspención directa de colonia. 0.5 de Mc Farland
•Incubación: 24hs a 42ºC o 48hs a 36-37ºC en
microaerofilia (10% CO2, 5% O2 y 85% N2).
•“Ciertos aislamientos de algunas especies Campylobacter (C. jejuni ssp. doylei,
C. fetus y C. lari) pueden no crecer a 42°C por lo tanto la la temperatura de
incubación de las pruebas de sensibilida debería ser 36ºC .”
•Cepa control de calidad C. jejuni ATCC 33560.)
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
CLSI 2006 – 2007 – DOC M45-A: Methods For Antimicrobial Dilutio And Disck
Susceptibility Testing Of Infrecuently Isolated Or Fastidious Bacteria. Tabla 4. Campylobacter jejuni / coli –
Information and Interpretative Criteria for Broth Microdilution Sucseptibility Testing.
Método de dilución en Caldo
Caldo MH enriq. con sangre de caballo lisada 2-5%
•Inóculo: suspención directa dfe colonia. 0.5 de Mc Farland
•Incubación: 24hs a 42ºC o 48hs a 36 - 37ºC en
microaerofilia (10% CO2, 5% O2 y 85% N2).
La incubación a menos de 36ºC o a más de 42ºC puede producir un pobre crecimiento.
Se prefieren incubadores con recambio de gases, sin embargo, las jarras con generadores
producen resultados aceptables. No se recomienda utilizar bolsas de plástico para
generar la microaerofilia ya que no da resultados reproducibles.
•Cepa control de calidad C. jejuni ATCC 33560.
Antibiótico
Sensible
Intermedio
Resistente
Eritromicina (ERI)
≤8
16
≥32
Ciprofloxacina (CIP)
≤1
2
≥4
Tetraciclina (TET)
≤4
8
≥16
Doxyciclina (DOXI)
≤2
4
≥8
Puntos de corte – Dilución en Agar
Antibiótico
Sensible
Intermedio Resistente
Ciprofloxacina (CIP)
≤1
2
≥4
Eritromicina (ERI)
≤8
16
≥32
Tetraciclina (TET)
≤4
8
≥16
Fosfomicina (FOS)
≤64
128
≥256
Nitrofurantoina(NIT)
≤32
64
≥128
Gentamicina (GEN)
≤4
8
≥16
Cloranfenicol (CMP)
≤8
16
≥32
Azitromicina (AZI)*
≤2
4
≥8
≤0.5
1-2
≥4
≤4
8
≥16
≤8/4
16/8
≥32/16
Clindamicina (CLI)
Imipenem (IMP)
Amoxicilina/clav(AMC)
Extraido de las Tablas 2A y 2C* del documento M100-S17 – NCCLS 2007
Extraido de la Tabla 4 del documento M45-P – NCCLS 2007
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
CLSI 2006
Doc M45-A: Methods For Antimicrobial Dilutio And Disck Susceptibility
Testing Of Infrecuently Isolated Or Fastidious Bacteria.
Tabla 16B. Límites aceptables para la cepas de control de calidad
C. jejuni ATCC 33560 para el método de Microdilución en Caldo.
42ºC/ 24hs
Azitromicina (AZI)
36-37ºC/
48hs
0.03-0.25
Ciprofloxacina (CIP)
0.06-0.25
0.03-0.12
Doxiciclina (DOXI)
0.12-0.5
0.12-0.5
Eritromicina (ERI)
0.5-2
0.25-2
Gentamicina (GEN)
0.5-2
0.25-2
Levofloxacina (LEVO)
0.06-0.25
0.03-0.25
Meropenem (MERO)
0.008-0.03
0.008-0.03
0.25-2
0.25-1
Antibiótico
Tetraciclina (TET)
0.03-0.12
CLSI 2005-2006
Doc M100-S15: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: MIC
testing.
Tabla 16B. Límites aceptables para la cepas de control de calidad
C. jejuni ATCC 33560 para el método de Dilución en agar.
36-37ºC/
48hs
0.12 - 1
42ºC/ 24hs
Doxiciclina (DOXI)
0.5 - 2
0.25 - 2
Eritromicina (ERI)
1-8
1-4
Gentamicina (GEN)
0.5 - 2
0.5 - 4
Meropenem (MERO)
0.004-0.015
0.008-0.03
Antibiótico
Ciprofloxacina (CIP)
0.06 – 0.5
Dilución en Agar
Preparación y colocación del inóculo
0.1 ml
Cultivo Fresco
de la Bacteria
0.5 de
McFarland
0.9 ml
de SF
400 µl
Policubetas de inóculos
del Replicador de Steers
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
CLSI 2006. Doc M45-A
Método de Difusión por disco
MH enriq. con 5% de sgre. de carnero desfibr.
Inóculo: suspención directa de la colonia. 0.5 de McFarland
Incubación: a 42°C por 24 horas o a 36-37°C por 48 hs. en
microaerofília (10 % CO2, 5% O2 y 85% N2).
La incubación a menos de 36ºC o a más de 42ºC puede
producir un pobre crecimiento. Se prefieren incubadores con
recambio de gases, sin embargo, las jarras con generadores
producen resultados aceptables. No se recomienda utilizar
bolsas de plástico para generar la microaerofilia ya que no da
resultados reproducibles.
INTERPRETACION: Los ATB que no presentan zonas
de inhibición correlacionan bien con CIMs de
resistencia, por lo que deben interpretarse como R.
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
Campylobacter spp: Comparacion de los metodos para evaluar la
sensibilidad por Difusion por disco y Dilucion en agar.
C. LUCERO1, A. VICENTE1, G. GALAN1, N. LEARDINI2, CAMPYLOBACTER GROUP AND M.
GALAS1.1Servicio Antimicrobianos, 2 Servicio Bacteriologí
Bacteriología Especial. INEI – ANLIS ”Dr. Carlos
G. Malbrá
2003
Malbrán”, Buenos Aires, Argentina.ICAAC
Argentina.
OBJETIVO
Evaluar la correlación entre los métodos
de difusión por disco y dilución en agar
para evaluar la sensibilidad a los
antimicrobianos en Campylobacter spp.
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
Puntos de corte – Difusión por disco
Antibiótico
Ciprofloxacina (CIP)
Resistente Intermedio Sensible
≤15
16-20
≥21
Eritromicina (ERI)
≤13
14-22
≥23
Tetraciclina (TET)
≤14
15-18
≥19
Nitrofurantoina (NIT)
≤14
15-16
≥17
Gentamicina (GEN)
≤12
13-14
≥15
Cloranfenicol (CMP)
≤12
13-17
≥18
Azitromicina (AZI)
≤13
14-17
≥18
Clindamicina (CLI)
≤13
14-17
≥18
Imipenem (IMP)
≤13
14-15
≥16
Amoxicilina/clav (AMC)
≤13
14-17
≥18
•Extraido de las Tablas 2A y 2C del documento M100-S17 –
Enero 2007 de la NCCLS.
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
Resultados: Tipos de Error
Tabla 33- Aná
Análisis de correlació
correlación. Categorizació
Categorización de errores
(N=214)
ERI
CIP
TET
AZI
AMP
NIT
IMP
CMP
GEN
AMC
%ERROR
MINOR
0
1.4
0
1.4
0
5.2
0
0
0
0
0
%ERROR
MAYOR
0
0
0
0
0.5
0
0
0
0
0
%ERROR
VERY
MAYOR
0
0.94
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ATB
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
Conclusiones
La difusión por disco es una técnica confiable, simple y
barata para evaluar la sensibilidad de Campylobacter spp. a:
ERITROMICINA
TETRACICLINA
CIPROFLOXACINA
AZITROMICINA
Cloranfenicol
nitrofurantoina
gentamicina
Imipenem
Amoxicilina /
clavulánico
buena correlación,
pero aún no contamos con
cepas resistentes.
Servicio ANTIMICROBIANOS
INEI – ANLIS Dr Carlos G. Malbran
Resumen pruebas de
sensibilidad para Campy
Metodología estandarizada por CLSI:
Dilución en agar y microdilución en caldo
Difusión por discos ( método de screening)
Drogas a ensayar para cepas provenientes de
diarreas:
Mínimo: ciprofloxacina y eritromicina.
Adicionales: nitrofurantoinas, cloranfenicol y tetraciclina
Drogas para infecciones sistémicas: amoxicilina/ac.
clavulánico, imipenem, gentamicina.
MUCHAS GRACIAS!
clucero@anlis.gov.ar