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© Comité de América Latina y el Caribe
para la Defensa de los Derechos de la
Mujer – CLADEM
Programa de Monitoreo
Apartado Postal 11-0470, Lima - Perú
Telefax: (51 1) 463-5898
Email: monitoreo@cladem.org
Página web: www.cladem.org
Primera edición, marzo 2014
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca
Nacional del Perú Nº 2014-04615
Reedición, octubre 2014
Coordinación general y elaboración del
balance
Cristina Zurutuza - Integrante del Consejo
Consultivo del CLADEM
Sistematización de datos e información
Milena Páramo Bernal – Integrante del Cladem
Argentina
Editora
Elizabeth C. Plácido Ríos
Vicecoordinadora del Cladem México
Reedición
Zobeyda A. Cepeda Peña
Responsable del Programa de Monitoreo
Corrección de estilo
Carla Sagástegui Heredia
Diseño y diagramación
Jorge Maza Milla
Coordinación de edición
Rosario Cabana Pineda
La presente publicación ha sido posible gracias al apoyo del Ministerio de Relaciones Exteriores de
Holanda y de la Unión Europea. El contenido de la misma es responsabilidad exclusiva del CLADEM y
en ningún caso debe considerarse que refleja los puntos de vistas de la Unión Europea.
Agradecimientos
Agradecemos a Cristina Zurutuza (Argentina) por haberse hecho cargo del balance, y
a Milena Páramo Bernal (Colombia-Argentina) por la sistematización de los datos de
los formularios de informaciones nacionales.
También damos las gracias a las compañeras de CLADEMs, responsables de aplicar
las entrevistas a las informantes clave, por el llenado del cuestionario que recolectó la
información y la revisión de la síntesis de su país: Sofía Ganem (Argentina), Guadalupe
Pérez (Bolivia), Carla Gisele Batista (Brasil), Sandra Liliana Montealegre Castrillón
y María Eugenia Ramírez Brisneda (Colombia), Yolanda Guirola (El Salvador), Elisa
Portillo (Guatemala), Gabriela Díaz Sánchez y Regina Fonseca (Honduras), Violeta
Fabiola Sánchez Luna y Nayeli Campos Rivera (México), María de Jesús Caballero y
Ruth Vera (Paraguay), María Luisa Olmos (Panamá), Cecilia Olea Mauleon y Beatriz
Ramírez (Perú), Elga Salvador (República Dominicana), Alicia Benítez y María José
Scaniello (Uruguay).
Colaboraron con ellas las siguientes compañeras (y un compañero) para la recolección
de datos, documentación, revisiones o como informantes clave: Amelia del Sueldo
Padilla (Argentina); Jacira Melo, Paula Viana, Tamara Gonçalves, Telia Negrão, Thais
Gava, Wilza Villela (Brasil); Elizabeth Castillo, Sandra Liliana Montealegre Castrillón
(Colombia); María Auxiliadora Rivas y Doris Montenegro (El Salvador); Irma Salazar
(Guatemala); Cynthia Prieto Conti (Panamá); Catherine Adames, Fernando de la Rosa,
Gianna Sangiovanni, María Jesús Pola Zapico, Myrna Flores Chang, Sergia Galván
(República Dominicana); Ana Gabriela Fernández, Ana Lima y María José Doyenart
(Uruguay).
Gracias a Regina Fonseca (Honduras), Julia Escalante (México), Ingrid Leao (Brasil),
Elga Salvador (República Dominicana) y Milena Páramo Bernal (Colombia-Argentina)
por revisar el texto íntegro del informe.
Las organizaciones, integrantes del CLADEM, responsables de la recolección de
datos y cuestionario fueron:
• Argentina: CLADEM Argentina
• Bolivia: CLADEM Bolivia
• Brasil: CLADEM Brasil
• Colombia: Casa de la Mujer, CLADEM
Colombia
• El Salvador: Instituto de Estudios de
la Mujer “Norma Virginia Guirola
de Herrera” CEMUJER, CLADEM El
Salvador
• Guatemala: CLADEM Guatemala
• Honduras: CLADEM Honduras
• México: CLADEM México
• Paraguay: CLADEM Paraguay
• Panamá: CLADEM Panamá
• Perú: Centro de la Mujer Peruana Flora
Tristán, CLADEM Perú
• República Dominicana: Profamilia,
Colectiva Mujer y Salud, CLADEM
República Dominicana
• Uruguay: CLADEM Uruguay
Otras organizaciones:
• AASES-Asociación Argentina de Sexología y Educación Sexual
• Centro Paraguayo de Estudios de Población
Agradecemos, asimismo el cuidadoso y cálido acompañamiento de la Coordinadora
Regional de CLADEM, Elba Núñez (Paraguay), y de la responsable del Programa de
Monitoreo de CLADEM, Elizabeth C. Plácido (México). Y también el aporte de muchas
mujeres anónimas que han acercado datos, visiones, perspectivas, deseos y anhelos.
Índice
Siglas............................................................................................................. 7
Presentación............................................................................................... 9
Introducción............................................................................................. 12
Primera parte. Panorama general de América Latina y
el Caribe: la salud sexual y reproductiva en cifras ............. 21
1. Muerte por gestación o mortalidad materna....................................
2. Cobertura de métodos anticonceptivos y
demanda insatisfecha de planificación familiar...............................
3. Embarazo y maternidad en la adolescencia......................................
4. Aborto en América Latina y el Caribe ..............................................
22
26
29
36
Segunda parte. Análisis de las tendencias ............................. 44
Sección I. Sección II. Sección III. Sección IV. Sección V. Sección VI. Legislación vigente.........................................................
Implementación efectiva de los servicios
previstos por la normativa ............................................
Situación del aborto .......................................................
Acciones al interior del sistema de salud,
a favor de los derechos sexuales y reproductivos........
Recepción de quejas y rendición de cuentas................
Otros temas pendientes.................................................
44
.
51
60
66
71
72
Tercera parte. Análisis por país .................................................. 83
Argentina................................................................................................. 84
Bolivia ..................................................................................................... 98
Brasil...................................................................................................... 108
Colombia................................................................................................ 121
El Salvador............................................................................................. 132
Guatemala............................................................................................. 142
Honduras............................................................................................... 153
México.................................................................................................... 168
Panamá.................................................................................................. 179
Paraguay................................................................................................ 187
Perú........................................................................................................ 196
República Dominicana.......................................................................... 207
Uruguay................................................................................................. 218
Cuarta parte. Comentarios finales para acciones de
incidencia............................................................................................... 229
1. Derechos sexuales y reproductivos, población, desarrollo............
2. Situación de los trece países en salud sexual y
reproductiva, y desarrollo.................................................................
3. Desarrollo y salud sexual y reproductiva, según subregiones......
4. Factores que inciden en este panorama.........................................
5. Recomendaciones..............................................................................
229
232
236
237
241
Palabras finales..................................................................................... 251
Anexos y cuadros................................................................................. 254
Siglas
ACQ
Anticoncepción quirúrgica
AHE ó PAE
Anticoncepción hormonal de emergencia
ANP
Aborto No Punible
CEPAL
Comisión Económica para América Latina
CELADE
Centro Latinoamericano y Caribeño de
Demografía (división de estadísticas de la CEPAL)
DESC
Derechos económicos, sociales y culturales (parte
de los DDHH)
CIPD o ICPD
Conferencia Internacional sobre Población y
Desarrollo. Cairo, 1994
DDHH
Derechos humanos
DIU
Dispositivo intrauterino
DSR
Derechos sexuales y reproductivos (parte de los
DDHH)
HPV
Virus del papiloma humano
IVE
Interrupción voluntaria del embarazo
LGTBI, LGTTTBI, LGTBII, etc. Alude a la población de la diversidad sexual:
lesbianas, gays, travestis, transexuales,
transgénero, bisexuales, intersexuales,
intergéneros, etc.
MAC
Métodos anticonceptivos
OEA
Organización de Estados Americanos (subSistema americano de Derechos Humanos)
OIT
Organización Internacional del Trabajo (Agencia
de ONU que se ocupa de la equidad en el trabajo
y los derechos laborales)
OMS
Organización Mundial de la Salud (Agencia de
ONU que se ocupa de la salud)
ONU
Organización de las Naciones Unidas
ONU MUJERES
Entidad de Naciones Unidas para la Igualdad de
Género y el Empoderamiento de la Mujer
ONU SIDA
Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre
el VIH/sida
OPS
Organización Panamericana de la Salud
PF
Planificación familiar
PNUD
Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo
PNSSYPR ó PNSSPR
Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación
Responsable
RMM
Razón de mortalidad materna
SR
Salud reproductiva
SS
Salud sexual
SSR
Salud sexual y reproductiva
TMM
Tasa de mortalidad materna
UNFPA o FNUAP Fondo de Población de las Naciones Unidas
VIH o HIV
Virus de inmudeficiencia humana, relacionado
con la enfermedad del sida
Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe
Presentación
Desde el Comité de América Latina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de
las Mujeres (CLADEM) hace más de veinte y seis años como red feminista, estamos
presentes en quince países de la región con el fin de contribuir a la plena vigencia,
goce y ejercicio pleno de los derechos de las mujeres en Latinoamérica y el Caribe,
utilizando el derecho como una herramienta de cambio.
La falta de garantías para el ejercicio de los derechos sexuales y los derechos
reproductivos de las mujeres ha sido históricamente un tema central en nuestra
agenda. Así, en la década de los 90 promovimos la aprobación de una Declaración
Universal de los Derechos Humanos con Enfoque de Género en cuyo marco incluimos
los derechos sexuales y los derechos reproductivos como parte integrante, indivisible
e interdependiente de los derechos humanos. Aunque la Declaración no fue aprobada,
contó con el apoyo de sesenta y seis mil firmas de organizaciones, redes y personas y
quedó como herramienta pedagógica para activistas. Posteriormente, a partir de 2002
impulsamos en alianza con otras redes de la región la Campaña por una Convención
Interamericana que proteja los derechos sexuales y los derechos reproductivos,
apuesta que desde hace más de diez años sigue vigente como un objetivo estratégico
en la región.
A lo largo de estos años como red hemos monitoreado tratados, legislaciones y
políticas públicas; desarrollado litigios estratégicos; sistematizado jurisprudencia de
género sensitiva conquistada, impulsado acciones de incidencia; realizado Balances
y Diagnósticos. También hemos articulado espacios de reflexión, formación y debate
al interior de la red y con otras organizaciones. Y en el marco de la Campaña de
Deudas Pendientes hemos formulado exigencias a los Estados de la región para el
cumplimiento de las obligaciones que garanticen el ejercicio y goce de los derechos
sexuales y derechos reproductivos sin ninguna discriminación.
En particular, a través del Programa de Monitoreo de CLADEM nos hemos propuesto
contribuir a la realización de los derechos de las mujeres, mediante el análisis y desarrollo
de propuestas de legislaciones nacionales y la incidencia en la implementación de
políticas públicas, acordes con los estándares más altos de protección generados por
los Sistemas de las Naciones Unidas y el Interamericano de Derechos Humanos. En ese
contexto a la par de incidir en la generación de observaciones finales, hemos diseñado
planes de incidencia y exigibilidad para que los Estados cumplan con los derechos
humanos de las mujeres, procurando la articulación y la realización de alianzas
estratégicas. Así, también hemos elaborado sistematizaciones de la jurisprudencia
que han generado los distintos Comités Monitores de las Naciones Unidas, así como
de los balances regionales que buscan identificar los desafíos pendientes para el
avance de los derechos de las mujeres.
9
A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO
En esta ocasión, a veinte años de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo
(CIPD) presentamos el segundo Balance1 del cumplimiento del Programa de Acción
de El Cairo (1994). El primero que realizamos en el año 2004, se centró en identificar
y analizar los avances normativos producidos en 20 países de la región.
Para el CLADEM, el Programa de Acción de El Cairo ha significado un avance sustantivo
para los derechos humanos de las mujeres, con él hubo un cambio de perspectiva y
por primera vez se reconoció que todas las personas tienen derecho a decidir sobre
el número y espaciamiento de sus hijos e hijas pero en el marco del ejercicio y goce
del derecho a la salud sexual y reproductiva. De esta manera, se empezó a reconocer
en la comunidad internacional que la reproducción y la sexualidad son ámbitos de la
dignidad humana.
Hoy, los derechos reproductivos y derechos sexuales constituyen indudablemente
parte integrante del Derecho Internacional de los Derechos Humanos. En los últimos
veinte años, por las luchas y participación del movimiento feminista regional e
internacional, los distintos órganos de derechos humanos en los sistemas de protección
universal e interamericano han generado normas y jurisprudencia que, por un lado,
identificaron claramente, bajo los principios de la integralidad y la indivisibilidad la
interseccionalidad y cruce de los derechos reproductivos y derechos sexuales con los
derechos civiles y políticos y los derechos económicos, sociales y culturales.
Por otro lado, en esa misma jurisprudencia y normatividad de derechos humanos se
reconoce que la falta de atención de la salud sexual y reproductiva, la discriminación
por orientación sexual, la falta de acceso a servicios de aborto seguro, la violencia
sexual o embarazos forzados, constituyen graves violaciones a los derechos humanos.
Sin embargo, para la realización de los derechos humanos si bien hace falta legislación
y normatividad de avanzada, también es hace necesario transformar el sistema
económico y el sistema patriarcal, el modelo de desarrollo, la institucionalidad
rebasada por la inercia y burocracias anquilosadas. Mientras en nuestra región siga
prevaleciendo la profunda desigualdad, pobreza, inequidad y violencia, la realización
de estos derechos será una lejana realidad.
En las distintas revisiones del cumplimiento del Programa de Acción de El Cairo +5,
+10, +15 y ahora El Cairo+20, el movimiento feminista ha llamado insistentemente a
nuestros Estados y exigido que se transforme el modelo económico que impera en
la región, que la distribución de la riqueza sea equitativa, que se asigne el máximo
uso de recursos disponibles para la implementación del Programa, y también que la
progresividad y la no discriminación sean los criterios que orienten la eficacia y la
eficiencia de las política públicas de población y desarrollo.
10
Sin embargo, la sexualidad y el cuerpo de las mujeres siguen siendo un territorio
de poder, autonomía, dominio y liberación. A veinte años del Programa de Acción
de El Cairo y sus respectivas revisiones, las mujeres de América Latina y el Caribe
hemos visto amenazados nuestros derechos sexuales y derechos reproductivos
1
En 2004 se elaboró el documento “Diez Años de Avances Legales después de Cairo”, CLADEM, Lima, 2004.
constantemente. Tan sólo en los últimos cinco años, en nuestra región ha habido
graves retrocesos, mientras los distintos órganos monitores de los principales
instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos han recomendado
a diversos Estados de la región y elaborado observaciones que establecen revisar
las leyes que criminalizan a las mujeres que deciden interrumpir un embarazo; los
gobiernos, influenciados por la jerarquía católica y los grupos fundamentalistas, han
ido en contra de estos compromisos y han endurecido, sino eliminado, cualquier
causal posible para interrumpir un embarazo, vulnerando el derecho a la vida y a la
autonomía reproductiva de las mujeres.
Mientras en nuestras sociedades y culturas se siga considerando a las mujeres
como las únicas responsables del cuidado, la crianza y el trabajo doméstico, y no se
incremente y garantice la participación de las mismas en el espacio público; mientras
no se reconozca plenamente la igualdad entre mujeres y hombres, y no se considere la
diversidad de las mujeres no como grupos “vulnerables”, sino como grupos a quienes
se les ha vulnerado sus derechos y para quienes el Estado tiene obligaciones, los
derechos humanos serán un discurso vacuo y retórico.
Necesitamos hoy que el Programa de Acción de El Cairo sea una realidad. La realización
de las leyes y las normas de derechos humanos requiere generar condiciones
idóneas para su implementación: presupuesto suficiente para las políticas públicas,
rendición de cuentas de los Estados, vigilancia ciudadana, empoderamiento de las
mujeres, adolescentes y jóvenes; pero sobretodo requiere sobreponernos a visiones
triunfalistas, reflexionar y escuchar con atención lo que nos dicen las mujeres, las
usuarias de los servicios, las que se acercan a solicitar anticonceptivos, a solicitar una
interrupción legal del embarazo: ¿a qué se enfrentan?, ¿qué viven cuando intentan
ejercer sus derechos sexuales y derechos reproductivos?
El presente balance busca orientar posibles respuestas a estas interrogantes,
que contribuyan a las estrategias de exigibilidad en el terreno nacional, regional
e internacional para que se mantenga lo conquistado, se eviten los retrocesos y
aporten elementos para pensar en los desafíos pendientes y perfilar nuevos temas de
cumplimiento del Programa de Acción de El Cairo+20 y de la Agenda de Desarrollo
Post 2015.
Finalmente, esperamos que esta publicación constituya una herramienta necesaria
para las organizaciones de mujeres de nuestra región, quienes consideramos que la
defensa y cumplimiento de los derechos sexuales y derechos reproductivos son un
compromiso ético de nuestros Estados para con las futuras generaciones.
Elba Núñez
Coordinadora Regional
CLADEM
Elizabeth C. Plácido
Responsable del Programa de
Monitoreo - CLADEM
11
Introducción
[Los Estados se comprometen a] “garantizar la protección de los derechos
humanos de las mujeres, incluidos los derechos sexuales y reproductivos,
y hacer frente a las violaciones de estos derechos prestando particular
atención a todas las formas de violencia sobre la base del género y a sus
causas básicas, incluida la reproducción de una cultura de violencia” [y
a] “Formular y perfeccionar programas encaminados a proteger la salud y
los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, de conformidad con
las disposiciones adoptadas en El Cairo por la Conferencia Internacional
sobre la Población y el Desarrollo y en Beijing por la Cuarta Conferencia
Mundial sobre la Mujer.”
Consenso de Lima, 2000
“En la XI Conferencia Regional sobre la Mujer de América Latina y el
Caribe (Brasilia, julio 2010) uno de los acuerdos apuntó a la promoción de
la salud integral y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres:
inclusión de recursos en los presupuestos públicos para ampliar la oferta
pública de servicios de salud de calidad; el mejoramiento de las leyes y sus
respectivos reglamentos; la garantía de acceso a servicios integrales de
salud sexual y reproductiva, así como a educación sexual; la revisión de
las leyes que prevén medidas punitivas contra las mujeres que se hayan
sometido a abortos; el fortalecimiento de programas que prevengan
la mortalidad materna y aseguren el acceso universal a servicios de
salud reproductiva, especialmente a adolescentes y mujeres de pueblos
indígenas y afrodescendientes, entre otros.”
CEPAL, Observatorio de Igualdad de Género, Informe 2012
Desde hace muchos años, CLADEM viene monitoreando los grandes tratados de
derechos humanos en lo que se refiere a los derechos de las mujeres2. Para ello
realiza sistematizaciones de la jurisprudencia, análisis, balances y estudios, y, con
este contenido, elabora documentos y materiales para la acción, realiza acciones
2
12
Los derechos humanos (DDHH) de las mujeres suelen violarse sistemáticamente, con leyes o sin ellas. Pero recordemos algunos
de los Tratados Internacionales que los protegen: Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra
las Mujeres (CEDAW); Declaración sobre la Eliminación de la Violencia Contra las Mujeres de 1993, art. 3; II Conferencia Mundial
sobre la Protección de los derechos humanos, celebrada en Viena, en junio de 1993; párrafos 36 y 37 de la Declaración y el Programa de Acción de Viena, en el rótulo dedicado a “La igualdad de condición y los derechos humanos de la mujer”; Programa de
Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) de 1994 en El Cairo; y Plataforma de Acción de Beijing
acordada en la IV Conferencia de Naciones Unidas sobre la Mujer celebrada en 1995.
de difusión e incidencia, y así canaliza demandas a los Estados3. En esta ocasión,
a 20 años de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD) que se
desarrollara en El Cairo en setiembre de 1994 y de su Plan de Acción, es hora de hacer
un nuevo balance, tal como se realizara diez años atrás.4
A diferencia de otros aniversarios de la CIPD, en esta ocasión las Naciones Unidas
decidió, a través de una resolución de su Asamblea, realiza un seguimiento y evaluación
del cumplimiento del Programa de Acción5. El Fondo de Población de Naciones Unidas
(UNFPA) fue designado para liderarlo en cooperación con otras organizaciones y
agencias del sistema, organizaciones internacionales, instituciones y expertos, a nivel
de los Estados. A tal efecto, se ha implementado una serie de acciones; entre ellas,
una encuesta a los gobiernos que busca realizar una evaluación en base a información
clara, datos estadísticos y análisis conceptuales. Si bien UNFPA propuso que este
cuestionario fuera respondido de manera coordinada entre cada Estado y su sociedad
civil, en la mayoría de los países de la región de América Latina y el Caribe (LAC) esta
coordinación no fue posible (a pesar de pedidos formales y acciones de incidencia
de la sociedad civil)6. Por ello, la encuesta de UNFPA fue respondida solamente por
los Estados; y en muchos países, la sociedad civil respondió elaborando sus propios
balances. En algunos casos se intentó incidir en los Estados con estos informes o
análisis propios en temas puntuales. A la fecha, este proceso sigue su curso con una
vitalidad enorme, ya que, por su lado, la sociedad civil (organizaciones de mujeres, de
derechos humanos, de jóvenes, de indígenas, etc.) se ha organizado al interior de cada
país y también regionalmente7 a fin de monitorear la respuesta de este cuestionario
por parte de los Estados, coordinar el intercambio de información propia (en muchos
casos derivada de los informes de la sociedad civil) e impulsar la participación de
organizaciones y redes de la región a lo largo de todo el proceso hasta el final. Es
así que, por primera vez, llegaremos a la conferencia final, (Nueva York, setiembre
2014)8 con mucha información acumulada, tanto por parte de los gobiernos como de
la sociedad civil y con un alto grado de organización propia. Los eventos que forman
parte de dicho proceso de seguimiento, a nivel mundial y regional, se encuentran
brevemente descritos en el primer anexo.
El presente documento se focaliza en lo que sucede en el territorio de cada país, en
materia de salud sexual y reproductiva de las mujeres, examinando el campo con
un enfoque de DDHH. El foco principal del presente balance es la situación de las
mujeres, incluyendo –dentro de lo posible y teniendo en cuenta cierta escasez de
información sobre estos grupos– a lesbianas y mujeres trans; sin embargo, en algunos
temas puntuales se alude a otros colectivos, como el de varones o el colectivo de la
3
4
5
6
8
7
Por ejemplo, en la Campaña iniciada en 2011 y que actualmente sigue desarrollándose, “Deudas pendientes de los Estados con
los Derechos de las Mujeres”, mucha de esta información ha tenido cabida (ver www.cladem.org). Otro canal de difusión y acción
política en ámbitos nacionales e internacionales ha sido la participación de CLADEM en la Campaña por una Convención de
Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos (www.convencion.org.uy).
En 2004 se elaboró el documento “Diez Años de Avances Legales después de Cairo”, CLADEM, Lima, 2004.
En otros aniversarios, como en El Cairo + 10, se prefirió realizar actividades de menor nivel de exposición; se temía que el contexto
político pudiera propiciar retrocesos sobre su Programa de Acción.
En algunos países, como por ejemplo Brasil, la Sociedad Civil respondió el cuestionario del UNFPA. Varias organizaciones
contribuyeron con lo que después fue sistematizado por el UNFPA.
Esta articulación regional tiene un secretariado formado por seis organizaciones y redes regionales.
A realizarse en la sesión especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la CIPD Después del año 2014.
13
diversidad sexual debido a cuestiones indesligables. El objetivo central es el evaluar
los cambios ocurridos, avances y retrocesos, que se han producido en los últimos
diez años (2003-2012 inclusive)9. De esta manera se desea aportar en esta vasta
movilización que implica comprender la realidad cotidiana que enfrentan las mujeres
de la región como usuarias en el momento de buscar atención a su salud sexual y
reproductiva. Para ello se ha propuesto evaluar en qué medida esta atención respeta
sus derechos sexuales y reproductivos, así como la legislación vigente en la década
pasada. En este sentido, este estudio refuerza los informes provistos por los Estados
y las agencias de la Organización de Estados Americanos y Naciones Unidas, que se
centran en las normativas y políticas públicas implementadas desde los gobiernos.
No se puede realizar ningún balance sin tomar en cuenta que se trata de una región
cruzada por una serie de tensiones que le son propias; tal como afirman CEPAL y
UNFPA (2010):
“en un escenario peculiar, caracterizado por una sistemática y persistente
desigualdad socioeconómica; el estado avanzado de sus transiciones
demográfica y urbana; ciertas particularidades culturales, como la situación de
los pueblos indígenas, el papel de la familia o las desigualdades de género; una
debilidad institucional, especialmente del Estado, y una notable participación
ciudadana, América Latina y el Caribe ha realizado importantes progresos en la
implementación del Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre
la Población y el Desarrollo (PA-CIPD) desde su aprobación, hace ya 15 años.
Uno de ellos, desde la perspectiva integrada de las metas de El Cairo y los
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), ha sido la significativa disminución
de la pobreza y la indigencia. Pero iguales de importantes son las asignaturas
pendientes en este proceso, entre ellas, una alta y pertinaz fecundidad adolescente,
los niveles inaceptables de mortalidad materna y las brechas que separan a los
pueblos indígenas del resto de la población en numerosos indicadores, y que revelan
un desigual ejercicio de sus derechos.”10
A esta descripción añadimos, como dato importante con relación al campo aquí
analizado, una fuerte presencia de iglesias y grupos antiderechos. Estos grupos
sostienen una visión muy limitada y discriminatoria sobre el tema, restrictiva respecto
de los derechos de las mujeres, y desarrollan una fuerte acción de lobby e incidencia
para impedir la sanción de normativa, el diseño y la ejecución de políticas públicas
que aseguren los derechos sexuales y reproductivos. Por otro lado, también proponen
leyes que retroceden aquello que ya está garantizado jurídicamente, gracias a que
ocupan cargos públicos o políticos. Esta presencia se refleja y a la vez incide en la
débil laicicidad de nuestros Estados, en muchas de cuyas constituciones nacionales
figura la mención a religiones o la apelación a Dios de la iglesia católica.
9
14
10
En algunos casos puntuales y siempre que la información se considerara relevante, este lapso de tiempo fue flexibilizado. Sin
embargo, debe recordarse que la recolección de datos general se realizó hasta diciembre de 2012.
El subrayado es nuestro. CEPAL-UNFPA, Entre los progresos y las asignaturas pendientes: 15 años del Programa de Acción de El Cairo
en América Latina y el Caribe, con énfasis en el período 2004-2009. LC/W.317 Copyright © Naciones Unidas, marzo de 2010. Impreso
en Naciones Unidas, Santiago de Chile
Nuestro criterio para definir una política integral en salud sexual y reproductiva (SSR),
es una política pública que propone los siguientes objetivos:
- Alcanzar para la población el nivel más elevado en SSR con el fin de que pueda
adoptar decisiones libres de discriminación o violencia.
- Disminuir la morbimortalidad materna.
- Prevenir embarazos no deseados.
- Promover la salud sexual de toda la población, en particular de las y los adolescentes.
- Contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión
sexual, VIH-sida y patologías genitales y mamarias.
- Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y
prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable.
- Potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a su salud
sexual y procreación responsable.
El estudio se ha realizado en trece países seleccionados de la región: Argentina, Bolivia,
Brasil, Colombia, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Paraguay, Panamá, Perú,
República Dominicana y Uruguay. Se espera que esta información pueda contrastarse
con lo presentado por los gobiernos para detectar cuáles son los nudos problemáticos
en la implementación de leyes, políticas y programas y, por lo tanto, pueda ser una
herramienta para el activismo en esta área, para realizar incidencia ante los gobiernos
y para profundizar el monitoreo desde la sociedad civil sobre las políticas públicas en
este campo.
La metodología utilizada fue, dentro de las de corte cualitativo, la de informante
clave11. Una responsable designada por el CLADEM nacional de cada país participante
seleccionó al menos a una mujer12 considerada experta en el tema (investigadora,
especialista, etc.) de la sociedad civil, a fin de aplicarle un cuestionario previamente
elaborado por la coordinación del presente proyecto. La entrevista fue grabada y con
posterioridad, completado el cuestionario con la información recogida. Durante los
meses de diciembre de 2012 hasta abril de 2013 se desarrolló el proceso de recolección
de información. Luego, esta información fue sistematizada y compilada, analizada y
revisada para poner a disposición los resultados que hoy presentamos.
Esta metodología puede ser objetada, pues los resultados suelen incluir no solamente
una evaluación “objetiva” sino la percepción personal de quien sea informante,
tanto en relación a qué temas deben ser considerados relevantes, como en relación
a su variedad de contenido. Pero se trata de un sesgo común a las investigaciones
de corte cualitativo. Las investigaciones cuantitativas, basadas en indicadores
11
12
Metodología de investigación cualitativa reconocida como válida, si se cumplen ciertos requisitos.
En algunos países, como Brasil y Perú, las informantes clave fueron más de una: en Brasil colaboraron ocho en total, enfocando sus
áreas específicas de especialidad. Lo mismo ocurrió en Perú. Excepcionalmente, se contó con un hombre como informante clave.
15
estadísticos, parecen evadir este problema; pero es tan solo una ilusión. Las cifras
se basan en informaciones de los Estados –los únicos que tienen capacidad de
recolectar estadísticas nacionales– que son también actores centrales en este campo,
con sus propios intereses13. Muchas veces las formas de medición pueden ocultar o
distorsionar los datos. En todo caso, para el presente balance, ha sido importante
el proteger la valiosa información cualitativa. Los sesgos posibles se han tratado de
minimizar a través de la elaboración de un formulario común que se aplicó a todas
con la misma metodología. Además, las responsables de entrevistarlas (la integrante
de CLADEM de cada país) fueron autorizadas a contrastar la información con otras
fuentes, tarea que realizaron las entrevistadoras, siempre aclarando las fuentes. El
cuestionario aplicado puede revisarse en el anexo 1.
La información del cuestionario se complementó con estadísticas demográficas y
sociales, provenientes del Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía, CELADE,
de la Comisión Económica para América Latina y El Caribe, CEPAL, y su sistema de
estadísticas CEPALSTAT, de la OMS, UNFPA y otras organizaciones14. La finalidad
fue doble: contextualizar la información de los países en el entorno más general de
la región y contrastar los datos proporcionados en cada país por la informante clave.
Creemos que combinando la información cuantitativa con la cualitativa provista por el
presente estudio, es posible acercarse un poco más a la situación real que enfrentan
las usuarias cuando buscan defender sus derechos sexuales y reproductivos. En
cuanto a la selección y ordenamiento de temas del cuestionario, del amplio espectro
que aborda la Conferencia de El Cairo, se seleccionó solamente la salud sexual y
reproductiva para centrarnos en las prioridades de CLADEM. El formato no sigue
exactamente el de la Conferencia de El Cairo, pero permite reflexionar sobre siete
aspectos:
Legislación: leyes, normativa y políticas públicas.
-
Existencia efectiva de prestaciones en SSR a nivel nacional, público y gratuito.
-
Calidad de la atención brindada y sus obstáculos.
-
Situación del aborto.
-
Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud,
a favor de la SSR.
-
Mecanismos de recepción de quejas y rendición de cuentas.
-
Otros temas pendientes como mortalidad materna, maternidad adolescente y
educación sexual15.
Es sabido que existen subregistros en aquellos índices problemáticos, como las cifras de embarazo/maternidad de las adolescentes o la demanda insatisfecha de métodos anticonceptivos (planificación familiar). También y muy centralmente, en las cifras de
muerte por gestación (cuyo nombre aceptado por el sistema ONU es muerte materna). Esa nomenclatura implica que una mujer
embarazada es siempre una madre. CLADEM no concuerda con esta expresión porque se sabe que en muchos casos ella no desea
serlo, como justamente esta cifra denuncia. Sobre todo, al considerar que se estima que cerca del 30% de del total de esta cifra
corresponde a abortos inducidos no seguros.
Salvo que se indique lo contrario, CEPALSTAT fue la fuente de todos los datos sociodemográficos que inician el capítulo de cada
país; en algunas ocasiones, otras fuentes se utilizaron cuando fue necesario mejorar la actualización de la información.
Mantendremos a lo largo del estudio esta denominación tradicional, porque en la mayoría de los países no se implementa como
Educación Integral en Sexualidad (IES) tal como lo han preconizado en los últimos años varias organizaciones internacionales y
regionales, como UNFPA por ejemplo.
13
16
-
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15
En suma, el estudio de la atención de la salud en general y de la salud sexual y
reproductiva en particular es un campo profundamente político y, como tal,
susceptible de interpretaciones, visiones y diversidad de datos. Este es, por lo tanto
y necesariamente, un estudio imperfecto, que deberá ser revisado, completado,
criticado y modificado permanentemente. No solamente porque la envergadura de la
información siempre facilita errores o distorsiones, sino porque la realidad política y
social de la región así lo impone.
La mirada que aquí se expone es la de CLADEM: feminista, con enfoque de género y
luchando por la igualdad de derechos en el marco de los derechos humanos. Entendemos
los derechos humanos en su doble vertiente: jurídica y ética. En su aspecto jurídico,
constituye un inmenso sistema de instrumentos (convenciones, tratados, pactos,
etc.) que establecen normas vinculantes16 para los Estados signatarios de los mismos.
Como marco ético, reconoce que todas las personas poseen dignidad y derechos
básicos por el simple hecho de ser seres humanos, y que tanto los Estados nacionales
e integraciones supranacionales como todas las organizaciones de la sociedad deben
tomar diferentes medidas para lograr que sean efectivos. Son parte del “derecho
natural” de las personas y, por lo tanto, no pueden ser relativizados ni puestos en
cuestión. Estos principios se han venido construyendo desde tiempos inmemoriales,
enfrentando otras tendencias humanas interesadas en detentar el poder de manera
absoluta o dominante, utilizando la presión, la violencia o la aniquilación17.
Actualmente, la preocupación fundamental es lograr que esos derechos, plasmados
en innumerables documentos normativos, se hagan realidad en la vida cotidiana y
para todas las personas, en un mundo donde reina la inequidad, la injusticia y la
distribución asimétrica de los bienes, poderes, saberes y derechos. Frente a un mundo
crecientemente inequitativo y violento, los derechos humanos son una poderosa y al
mismo tiempo débil herramienta. Poderosa, porque concentra los ideales de un mundo
mejor, regido por un horizonte de paz y la igualdad de oportunidades. Débil, porque
frente a intereses materiales e ideológicos en conflicto, aparece como un discurso
fundamentalmente ético, que sólo puede hacerse efectivo cuando existe voluntad
política para ello.
Si bien en CLADEM trabajamos defendiendo los derechos humanos de las mujeres
(y dentro de ellos, los derechos sexuales y reproductivos), el presente balance se ha
focalizado en la salud sexual y reproductiva. En este sentido, la atención de la SSR es uno
de los indicadores clave para evaluar el goce de los derechos sexuales y reproductivos
(DSR) que deben estar garantizados por el Estado en sus múltiples áreas y niveles.
Nuestra visión de los derechos sexuales y reproductivos es que, aún sin constituir
un concepto acabado (de hecho, varía según épocas y geografías culturales y sus
contenidos están en permanente debate), buscan salvaguardar derechos y elecciones
fundamentales de personas, parejas y grupos sobre su cuerpo, su capacidad
reproductiva y su proyecto de vida. Lo que hoy llamamos derechos reproductivos es una
16
17
Debe entenderse el término vinculante como obligatorio; se trata de derechos que tienen todos los seres humanos simplemente
por serlo. Son universales, interdependientes e indivisibles, y obligatorios para todos los estados vinculados al Sistema Internacional de DDHH de ONU. Sin embargo, se trata de una obligatoriedad diferente de la que rige al interior de cada Estado-nación; y
esto nos plantea desafíos a la sociedad civil.
Una inflexión decisiva en este largo proceso se dio en el contexto de la Revolución Francesa con la Declaración de los Derechos
del Hombre y el Ciudadano de 1789 que dio inicio de los derechos humanos en su versión moderna. Para CLADEM tiene particular
importancia la Declaración de los Derechos de la Mujer y de la Ciudadana, propuesta a la Asamblea Nacional francesa en 1989 por
Olympe de Gouges (1748-1793) que pagó en la guillotina la audacia de proclamar la “resistencia a la opresión” (art. 2) y afirmar
que “La mujer nace y permanece igual al hombre en cuanto a derechos. Las distinciones sociales no pueden basarse más que en
la utilidad común” (Art. 1).
17
construcción que intenta responder a una vieja problemática de toda la humanidad,
porque somos seres sexuados y tenemos la potencialidad de reproducirnos. La
sexualidad y la reproducción han venido ocurriendo con o sin permiso, eludiendo o
cristalizando opresiones internas y externas, ejerciendo opciones, siempre en tensión
con otras demandas sociales. Por eso, una primera afirmación debe quedar clara es
que los derechos sexuales y reproductivos se refieren a la esfera de la sexualidad y de la
reproducción pero no la agotan: sólo establecen un piso para facilitar su ejercicio en el
marco igualitario del respeto por la diversidad humana.
Durante esta construcción sociohistórica, en su primera etapa, el campo de lo
reproductivo tendió a englobar, subsumir y por lo tanto oscurecer e invisibilizar el
campo de lo sexual. No solamente porque así ha sido la tradición y la realidad de la
cultura occidental moderna, que establece la ecuación “mujer=madre”, sino porque
el mismo campo de la sexualidad se resiste a la sujeción a la norma, más allá de
que algunas (como la prohibición del incesto) puedan ser consideradas protectoras
de la sexualidad como dimensión constitutiva de los seres humanos. Por eso, los
derechos sexuales suelen ser omitidos o subsumidos en derechos reproductivos en
los documentos oficiales de conferencias y tratados de Naciones Unidas. Por ejemplo,
afirma el Programa de Acción de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo
(Cairo, 1994): “La aplicación del presente Programa de Acción debe orientarse por
esta definición amplia de salud reproductiva, que incluye la salud sexual.” (7:4)
Sin embargo, en este decenio se ve claramente que el concepto de derechos sexuales
ha sido interpelado y ampliado por las reivindicaciones y el posterior reconocimiento
de nuev@s sujet@s18, hasta ahora discriminad@s por su elección de una sexualidad
no hetero, que cuestiona la supuesta “normalidad” patriarcal. Estas personas han
luchado y buscado ampliar el paradigma de los derechos humanos para lograr el
respeto de sus perspectivas y preferencias, instalándolas como nuevos derechos.
Se han organizado en grupos y coaliciones “de la diversidad sexual” o GLTTBI, y
desarrollan acciones de incidencia y demandas. Este es uno de los temas emergentes
con fuerza en el decenio analizado.
En cambio, lleva más tiempo –al menos, varias décadas– la lucha de las mujeres por
desvincularse del rol de madre obligatorio, de una identidad femenina necesariamente
montada sobre la maternidad. Las luchas el derecho a decidir sobre su propio cuerpo
en el marco de la autonomía en las cuestiones sexuales y reproductivas tienen larga
historia y muchas conquistas; pero resta el derecho al aborto legal, derecho que afecta
solamente a las mujeres. Su violación es un acto de discriminación de género, tal como
lo afirma el Comité CEDAW en su Recomendación General Nº 2419. Al respecto, también
las mujeres se han organizado en campañas nacionales y regionales20. Ambos temas
son en la actualidad los más revulsivos para los sectores conservadores. Sin embargo,
vale señalar que el primero ha entrado en la agenda de Naciones Unidas, de OEA y de
sus agencias; mientras el segundo prácticamente no se nombra, salvo cuando se trata
del aborto no punible, legitimado legalmente por causales en determinados países.
18
18
19
20
Hemos tratado de utilizar un lenguaje sensible al género; pero creemos que el uso continuo de expresiones tales como ”las y los”
resulta fatigoso y obstaculiza tanto la lectura como la comprensión. Además, reconocemos que el uso dominante del castellano
aún es binario y heteronormativo, por lo que en ocasiones hemos sentido la obligación de utilizar el símbolo arroba, aunque la academia persista en rechazarlo. Deseamos dejar en claro que en todos los casos que se ha usado nos referimos a toda la diversidad
de las personas (y no solamente a varones y mujeres), porque todas ellas tienen derecho al respeto de sus derechos.
Recomendación general No. 24, 31.c: “En la medida de lo posible, debería enmendarse la legislación que castigue el aborto a fin
de abolir las medidas punitivas impuestas a mujeres que se hayan sometido a abortos”. http://www.un.org/womenwatch/daw/
cedaw/recommendations/recomm-sp.htm
Como la Campaña 28 de Setiembre, por el Derecho al Aborto legal en América Latina y el Caribe.
Por todo lo dicho, un enfoque de salud sexual y reproductiva basado en los derechos
humanos sigue siendo poderoso, ya que tiene la legitimidad simbólica, otorgada
por el acuerdo internacional, y la legitimidad ética de la necesidad de ampliar la esfera
de estos derechos. En la medida en que son universales, inalienables, indivisibles e
interdependientes21, los Estados no pueden invocar tradiciones culturales o religiosas,
o escasez de recursos, como excusa para no respetar y proteger todos los derechos,
incluidos los sexuales y los reproductivos, porque son derechos humanos. Esta
afirmación contribuye a revertir una lógica perversa que suele prevalecer en el
sistema de salud: sus usuari@s no están recibiendo un favor, sino haciendo efectivo
un derecho. Sostenemos esta afirmación a pesar de constatar que códigos, leyes,
reglamentaciones, documentos y declaraciones no necesariamente garantizan su
goce en la vida cotidiana. Por ejemplo, no se puede gozar del más alto estándar de
atención de la salud si no se tiene acceso a transporte y tarifas accesibles para llegar
al centro de salud (que depende del derecho a no vivir en la pobreza y a trabajar);
acceso a material informativo (derecho a la información y a la educación); y a una
atención de calidad que respete sus necesidades y preferencias. Depende también
de otras condiciones de vida de las personas: para las mujeres, por ejemplo, no ser
víctimas de violencia por parte de sus parejas cuando desean ejercer su derecho a
la autonomía y decidir cuándo y cómo tener relaciones sexuales. Por supuesto, si los
servicios de salud provistos por el Estado son escasos, de mala calidad, alejados o
patriarcales, no cumplen con su función práctica de ser los agentes de la garantía de
los derechos que la ley instaura.
Esta tensión entre derechos y realidades cruza todo el campo de los derechos
humanos y de la vida cotidiana; sus principios rectores todavía necesitan mucha
y clara voluntad política para concretarse. Pero al poner énfasis en valores
fundamentales, especialmente en el respeto por l@s usuari@s y sus decisiones
reproductivas, un enfoque basado en los derechos puede dar origen a programas y
políticas de salud sexual y reproductiva humanos y eficaces. Valiéndonos del sistema
de tratados internacionales de derechos humanos, añadimos herramientas para desafiar
los problemas y ejercer presión para que gobiernos y sociedad civil (incluido el sector
privado lucrativo) trabajen de manera proactiva a su favor.
En su momento, el consenso de El Cairo se distinguió por su abordaje integral
y transformador sobre el tema de población, alejándose de metas demográficas y
centrándose en los derechos humanos. Contempló a las personas, y en particular a las
mujeres, como sujetos de derecho y elemento clave para el desarrollo de los pueblos.
Estableció que tienen autoridad moral y capacidad para autodeterminarse en todo
lo relativo a su vida, su sexualidad y reproducción. Este potencial transformador, sin
embargo, es puesto en cuestión en todas las geografías y de manera permanente
por fuerzas políticas conservadoras, grupos fundamentalistas y sectores religiosos
para quienes conceptos tales como los derechos sexuales, el empoderamiento,
la autonomía y la libertad de las mujeres y de adolescentes para tomar decisiones
informadas, han concitado una oposición extrema. Esto, unido a la falta de voluntad
21
Conferencia Mundial de Derechos Humanos, Viena, 1993. Esta conferencia determinó que son universales porque corresponden a
todos los seres humanos por el simple hecho de nacer, independientemente del lugar de residencia, género o raza, pertenencias
religiosas, culturales o étnicas y otras características personales. Son inalienables porque no pueden ser arrebatados bajo ninguna
circunstancia, ni es posible renunciar a ellos. Son indivisibles e interdependientes porque todos los derechos –políticos, civiles, sociales y económicos– son iguales en importancia y si se viola alguno de ellos, se están violando todos. Sabemos del debate acerca
de las limitaciones que los estudios interculturales oponen para la consideración de universalidad; pero a nivel político, la universalidad asegura que todas las personas tengan reconocidos, al menos formalmente, ciertos derechos básicos.
19
política de los gobiernos y la insuficiencia de recursos, ha sido un obstáculo para su
implementación efectiva. Por eso en CLADEM consideramos urgente revitalizar su
agenda histórica en salud integral22, salud sexual y reproductiva, derechos sexuales
y derechos reproductivos como derechos humanos, situándola en el debate público
y político como un tema de ciudadanía, de desarrollo humano y de buen vivir. Sabemos
que es difícil realizar un balance. Es necesario enfrentar sesgos, visiones parciales,
revisar líneas generales y detalles, analizando información altamente heterogénea.
Pero creemos que vale la pena una evaluación para continuar nuestra tarea de
incidencia política hacia los Estados. En el presente estudio, se ha partido de la
convicción de que una de las maneras más directas de evaluar si los derechos sexuales
y reproductivos, entendidos como derechos humanos básicos, están garantizados,
es revisar las políticas públicas y las prestaciones efectivamente brindadas por los
Estados en materia de SSR.
Esperamos que esta investigación sea de utilidad para definir futuras líneas de acción,
y sobre todo para el activismo de las mujeres y la plena vigencia de los derechos
sexuales y reproductivos.
Cristina Zurutuza
CLADEM – Consejo Consultivo Regional
Esto implica “El derecho a la salud en todas sus formas y a todos los niveles abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados, cuya aplicación dependerá de las condiciones prevalecientes en un determinado Estado Parte:
a) Disponibilidad. Cada Estado Parte deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos
de salud y centros de atención de la salud, así como de programas. La naturaleza precisa de los establecimientos, bienes y
servicios dependerá de diversos factores, en particular el nivel de desarrollo del Estado Parte. Con todo, esos servicios incluirán
los factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas
y demás establecimientos relacionados con la salud, personal médico y profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta
de las condiciones que existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre
medicamentos esenciales de la OMS.
b) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro
de la jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas:
i) No discriminación: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los
sectores más vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna por cualquiera de los motivos prohibidos.
ii) Accesibilidad física: los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos vulnerables o marginados, como las minorías étnicas y poblaciones indígenas,
las mujeres, los niños, los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA.
La accesibilidad también implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos de la salud, como el agua
limpia potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geográfica razonable, incluso en lo que
se refiere a las zonas rurales. Además, la accesibilidad comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con
discapacidades.
iii) Accesibilidad económica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de
todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la
salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al
alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no
recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos.
iv) Acceso a la información: ese acceso comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las
cuestiones relacionadas con la salud. Con todo, el acceso a la información no debe menoscabar el derecho de que los datos
personales relativos a la salud sean tratados con confidencialidad.
c) Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente
apropiados, es decir respetuosos de la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades, a la par que sensibles
a los requisitos del género y el ciclo de vida, y deberán estar concebidos para respetar la confidencialidad y mejorar el estado de
salud de las personas de que se trate.
d) Calidad. Además de aceptables desde el punto de vista cultural, los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser
también apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal
médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y
condiciones sanitarias adecuadas.”
(Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. “Cuestiones Sustantivas que se Plantean en la Aplicación del Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación General Nº 14 (2000) El Derecho Al Disfrute Del Más
Alto Nivel Posible de Salud (Artículo 12 Del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales)”. 22º Período De
Sesiones - Ginebra, 25 De Abril A 12 De Mayo De 2000 - E/C.12/2000/4 - 11 De Agosto De 2000. Pág. 5 - 7).
22
20
Primera Parte
Panorama general de América Latina y el
Caribe: la salud sexual y reproductiva en cifras
Deseamos contextualizar el estudio sobre los trece países en el marco más general
de la región de América Latina y el Caribe, tomando solamente algunos indicadores
seleccionados; el estudio más pormenorizado se presenta en la segunda parte.
Podemos afirmar que resulta complejo evaluar si, a grandes rasgos, las mujeres han
logrado avances en el campo de la salud sexual y reproductiva en el último decenio
(2003-2012, inclusive) a nivel regional, cuáles de ellas pueden disfrutar efectivamente
de ellos y en qué medida. O si, por el contrario, enfrentamos, como algunas expertas
y organizaciones denuncian, un momento de retroceso o, al menos, de enormes
complejidades. A la continuidad de factores previos, como la existencia de grupos
fundamentalistas, sean o no religiosos, que buscan activamente trabar todo ejercicio
que aliente la autonomía femenina en particular y en especial la autonomía sobre
su propio cuerpo, se añaden nuevos desafíos como el aumento de feminicidios, el
auge del fenómeno de la trata y tráfico de mujeres con fines de explotación sexual, el
narcotráfico y la proliferación de drogas de síntesis (que resultan mucho más fáciles
de producir y distribuir) entre adolescentes, las nuevas formas de persistencia de los
viejos estereotipos y la discriminación extendida hacia las lesbianas, travestis y trans,
es decir hacia todas las personas que se autoidentifican como mujeres.
Nuestra región –como la mayoría de las regiones del mundo– presenta un
panorama muy heterogéneo y móvil entre países, pero también al interior de un
mismo país, según régimen político (federal o no), en las condiciones que afectan
a su población como la ruralidad, origen migrante, raza/etnia, edad o pobreza.
Los datos que presentamos a continuación son muy agregados y, por lo tanto, no
siempre diferencian estas cuestiones. Serán útiles, sin embargo, para disponer de
un panorama muy general. Por último, debemos volver a recordar una vez más que
la nuestra es, desde hace muchos años, la región más inequitativa del mundo; pero
al mismo tiempo, que en la década en estudio hemos visto la llegada al Estado de
varios gobiernos progresistas (vinculados a sectores de izquierda o a movimientos
populares) después de décadas de golpes de Estado y dictaduras militares seguidas
por democracias débiles y condicionadas.23 También asistimos a fuertes iniciativas
de articulación regional autónoma e independiente, como la UNASUR, el Banco del
Sur, la CELAC. Sin embargo, muchos de ellos han seguido asediados por los mismos
factores de poder que generaron las dictaduras. Observamos también en los casos
de Paraguay y Honduras nuevas modalidades de golpes a sus formas institucionales
de gobierno. Y por otro lado, continúan conflictos armados de diversa índole (a veces
con el eufemismo de “guerra de baja intensidad”) en países como México o Colombia.
21
23
En el capítulo de análisis por países, cada uno de ellos presenta al inicio una serie de datos estadísticos cuya fuente es la CEPAL
y entre ellos, el coeficiente de Gini que mide, precisamente, la inequidad.
En materia de legislación específica sobre el tema, diseño y aplicación de nuevas
políticas públicas, encontramos que en el decenio algunos países muestran mayores
avances y otros presentan retrocesos sutiles o severos (Honduras, Guatemala,
Nicaragua, Brasil) o amenazas de retroceso (Brasil, Perú) en aspectos fundamentales
de los derechos humanos, entre ellos los DSR. También encontramos situaciones
de estancamiento, donde legislaciones vulneratorias de los DDHH permanecen (el
ejemplo central es la penalización del aborto en forma total en 7 países). Y finalmente,
debemos comentar que en ocasiones, algunos Estados progresistas han contribuido a
avanzar en temas de DSR, como en Argentina o Uruguay; pero en otros, que también se
consideran con orientación progresista esto no ocurrió, como en Ecuador, Venezuela
o Bolivia, país donde se hace un uso espurio de la tradición ancestral para cercenar
los derechos de las mujeres.
1. Muerte por gestación o mortalidad materna
Respecto de los indicadores de mortalidad materna24, si bien estamos muy lejos de
lograr las tasas deseadas, e incluso lejos de las de países “desarrollados”, en muchos
de los países, esta tasa parece mostrar una lenta tendencia a la declinación en el
lapso de este decenio. El gráfico 1 muestra las cifras agregadas para toda la región,
siendo que para 1990 el promedio era de 140 por 100.000 nacidos vivos, en 1995 de
120, para el 2000 de 100, para el 2005 de 88 y para 2010 de 81. Pero a pesar de este
lento descenso, estamos muy lejos de cumplir con el ODM 5, firmado en el año 2000,
que comprometió a los Estados firmantes a reducir esta tasa a la mitad para 2015.
Hoy es aceptado (pero silenciado) que este objetivo no se logrará mientras el aborto
permanezca penalizado. Sin embargo, este índice denuncia además que la gran
cantidad de muertes relacionadas con el embarazo, parto y puerperio son prevenibles
y que por lo tanto, el sistema de salud está fallando gravemente en cuanto a la
atención de la salud reproductiva (y también la salud sexual).
22
24
Como hemos observado más arriba, la expresión “mortalidad materna” nos parece inadecuada y hubiésemos preferido reemplazarla por “muerte por gestación.” Sin embargo, a los efectos de este estudio y para evitar confusiones, utilizaremos la nomenclatura
aceptada en la región a partir de la OMS.
GRÁFICO 125
Evolución de la tasa de mortalidad materna, 1990-2010
América Latina (20 países) y El Caribe (8 países)
(por cada 100.000 nacidos vivos)
Este indicador resulta muy controvertido, tanto por gobiernos como por organizaciones
de mujeres, y también por metodólogos, como se podrá ver más adelante en cada país
en la segunda parte. Las organizaciones de mujeres denuncian un fuerte subregistro,
oculto en las causas de defunción declaradas; y también que el aborto inducido en
condiciones inseguras o sépticas tiene una alta incidencia, estimándose alrededor del
30% o quizás más como una de sus causas. Por estas razones (tanto metodológicas
como de política sanitaria), existen discrepancias en las cifras brindadas por
diferentes organismos; tanto las que brindan los gobiernos como las compiladas por
la Organización Panamericana de la Salud, OPS, por la OMS o por el UNFPA. Los
resultados de la OMS se encuentran corregidos utilizando una metodología propia,
considerando el subregistro que se reconoce en toda la región y buscando corregirlo.
Por todo ello, se verá que las cifras presentadas en este cuadro son, en general, salvo
pocas excepciones, más altas que las presentadas los por gobiernos. En el gráfico 2
podemos observarlas desagregadas por países para el año 2010.
23
25
CEPAL/UNFPA. Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe, Informe Anual 2012. “Los bonos en la mira:
aportes y cargas para las mujeres”, Santiago, 2013.
GRÁFICO 2
Razón de mortalidad materna en América Latina y el Caribe, 2010
Fuente: CEPALSTAT. Incluido en CEPAL, OIG 2013.
Fuentes: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010 - http://www.childinfo.org/maternal_mortality.html
WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank
Este gráfico muestra, de manera indiscutible, la desigualdad entre los países de
la región y la presencia de altas cifras en algunos de ellos, mientras otros parecen
acercarse a las cifras de países más “desarrollados” o centrales. En efecto, puede
verse que el promedio regional es de 81 por 100.000 nacidos vivos26, mientras que
la misma CEPAL lo compara con España (que tiene legalizado el aborto inducido) y
presenta una cifra de 6 por 100.000 NV.
Volviendo a la región, de los 4 países con cifras más altas, tres son caribeños o
centroamericanos (Haití, Guyana, República Dominicana) y con menor PBI. Entre los
cuatro con más bajas (Puerto Rico, Chile, Uruguay, Costa Rica) encontramos varios que
ostentan PBI medios27. Resaltan, sin embargo, cuestiones no fácilmente explicables:
mientras Puerto Rico, la cifra más baja, tiene legalizado el aborto, le sigue Chile que
lo tiene prohibido por completo, sin consideración de causales de no punibilidad. Esta
discrepancia vuelve a poner en el tapete cómo se ha recogido esta información.
Finalmente, deseamos señalar que las discrepancias y las dificultades de medición
para este indicador de la salud femenina aparecen con claridad en el gráfico 3, que
compara las tasas de mortalidad materna de algunos países de LAC, para el período
2005 y 2010. Comparando con las informaciones anteriores, vemos que en la mayoría
de los países esta cifra ha descendido; pero encontramos varios países (República
Dominicana, Surinam, Jamaica, Argentina, Cuba y Barbados) en los que la tasa ha
aumentado o quizá haya mejorado la recolección de los datos.
24
26
27
En la mayoría de los casos, la razón de MM se calcula por cada 100.000 nacidos vivos; pero algunos países la informan por 10.000
nacidos vivos, y se ha respetado esta metodología.
Si bien no de manera directa, creemos que los recursos presupuestarios para los servicios de SSR del sistema público dependen
del PBI de un país.
GRÁFICO 3
Tasa de mortalidad materna, 2005 Y 2010
América Latina (20 Países), El Caribe (8 Países), Portugal y España
(por cada 100.000 nacidos vivos)
En síntesis, la mortalidad materna28 sigue alta en toda la región y ya es muy evidente
que no se cumplirá una parte del ODM 5 (reducir en tres cuartas partes, entre 1990
y 2015, la mortalidad materna). Estos datos denuncian varios problemas: en primer
lugar, la baja o regular calidad de la salud reproductiva en toda la región y también
de la salud sexual (en la medida en que algunas infecciones de transmisión sexual,
ITS, afectan el proceso reproductivo), las consecuencias de la penalización del aborto,
las dificultades que las mujeres pobres tienen para acceder a los servicios de salud, la
baja capacidad de éstos para llegar a los sectores más vulnerabilizados y la discutible
calidad de los servicios de salud brindados a las mujeres en edad reproductiva.
28
Recordemos que suelen utilizarse dos medidas en relación a la mortalidad materna: “La razón de mortalidad materna (RMM)
representa el riesgo de defunción materna en relación con el número de nacidos vivos. En cambio, la tasa de mortalidad materna
(TMM) refleja no sólo el riesgo de defunción materna por embarazo o por alumbramiento (nacido vivo o mortinato), sino también
el grado de fertilidad en la población”. OMS, “Mortalidad materna en 2005. Estimaciones elaboradas por la OMS, el UNICEF, el
UNFPA y el Banco Mundial.”http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789243596211_spa.pdf
25
2. Cobertura de métodos anticonceptivos y demanda insatisfecha de
planificación familiar
Un tema muy vinculado a la mortalidad materna es la cobertura de métodos
anticonceptivos (MAC). Es sabido que cuanto mejor sea ésta, menos incidencia habrá
de aborto, el cual, en nuestra región, es mayoritariamente clandestino y aumenta las
tasas de MM. Según la CEPAL, en el decenio analizado ha mejorado fuertemente el
acceso de las mujeres a los MAC, básicamente gracias a la creación o fortalecimiento
de programas y políticas públicas de atención de la SSR; los cuales, en muchos casos,
incluyen su provisión gratuita. A pesar de ello, la CEPAL informa que existe todavía
demanda insatisfecha según países, cuyas mayores cifras se acumulan en los países
más pobres de nuestra región. Es posible constatar cierto paralelismo de estas
cifras con las de mortalidad materna: tres de los cuatro países con peores índices se
encuentran en la región de El Caribe y América Central.
Este indicador también presenta algunas complejidades en su misma estructura:
la demanda insatisfecha registra sólo a aquellas mujeres que desearían disponer
de métodos y no los consiguen. Pero, ¿qué sucede con quienes no tienen recursos
simbólicos o materiales como para registrar o buscar activamente resolver sus
necesidades? ¿Cómo evaluar la presencia de dispositivos culturales opresores
(religiosos, familiares o comunitarios, de corte patriarcal) que han sido internalizados
por estas mujeres? ¿Cómo registrar esta demanda en zonas rurales con muy baja
cobertura de servicios de salud? ¿Con que criterios y mecanismos cada gobierno
registra y evalúa esta demanda insatisfecha?29 ¿Utilizan todos los países los mismos
criterios y metodología? Aún con estas interrogantes, consideramos que es un
indicador fuerte que puede orientarnos acerca de las dificultades que todavía están
presentes.
29
26
El concepto de necesidad insatisfecha de planificación familiar denota a las mujeres que al momento de ser entrevistadas manifiestan que no quieren tener otro alumbramiento en los dos años siguientes (o nunca), pero que no están utilizando un método
anticonceptivo. La necesidad insatisfecha de planificación familiar se produce como consecuencia de un aumento es resultado del
aumento de la demanda, las limitaciones en la prestación de servicios de salud reproductiva, la falta de apoyo por parte de comunidades y cónyuges, la falta de información pertinente, los costos financieros y las restricciones en el transporte. La CIPD asignó
prioridad a reducir esa necesidad insatisfecha, como principio orientador para asegurar que los nacimientos ocurran cuando hay
una opción voluntaria y bien fundamentada. Recientemente, este indicador ha sido integrado para el seguimiento de los Objetivos
de Desarrollo del Milenio. (CEPAL, OIG 2012, op.cit.).
GRÁFICO 4
Porcentaje de mujeres unidas que no desean tener más hijos o que
postergarían el siguiente nacimiento de un hijo, pero que no están
usando un método de planificación familiar
Expresa la cantidad de mujeres de 15 a 49 años casadas o en unión que desean limitar o espaciar sus familias y
no están usando método anticonceptivo alguno, con respecto al total de mujeres casadas o en unión.
Fuentes: CEPAL: OIG (2012). www.cepal.org.
Base de datos de indicadores de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Data.aspx
División de Estadística de las Naciones Unidas DENU
http://unstats.un.org/unsd/default.htm
Entre los países bajo estudio, los porcentajes más altos corresponden a Guatemala
(27,6%), Bolivia (20,3%), Venezuela (18,9%) y Honduras (16,8%); mientras las cifras
más bajas las presentan Paraguay (4,7%), Brasil (6,0%), Perú (6,9%) y Nicaragua
(7,5%). Es de destacar que algunos de los países estudiados no figuran en este gráfico
cepalino, como Argentina, por ejemplo.
Al comparar estas cifras, que constituyen una foto en un momento puntual, con la
evaluación de un proceso a lo largo de los últimos 20 años (también realizado por CEPAL
e incluyendo una nueva variable (lugar de residencia rural-urbana), encontramos que
las cifras de demanda insatisfecha de MACs tienden a descender, tal como puede
verse en el gráfico 5. Por otro lado, también es posible visibilizar la heterogeneidad
presente al interior de la región y también por zona rural-urbana.30. Como estas cifras
no son fácilmente accesibles, CEPAL ha realizado el estudio sobre once países de
América Latina (del Sur y Central) y sólo uno del Caribe. Esto constituye una dificultad
dado que en algunos países del Caribe se registran porcentajes más problemáticos,
como puede verse claramente en las cifras de Haití (que no hemos incluido en nuestro
estudio).
30
CEPAL, UNFPA. Laura Rodríguez Wong y Ignez H. O. Perpétuo, La transición de la salud sexual y reproductiva en América Latina. 15
años después de El Cairo – 1994. Santiago de Chile. Serie Población y desarrollo No. 102, 2011 Disponible en http://www.eclac.org/
publicaciones/xml/5/43185/lcl3314-P.pdf
27
GRÁFICO 5
América Latina y el Caribe(países seleccionados)
Demanda insatisfecha por planificación familiar según zona de
residencia epicentro año 2000
Fuente: Reproducido del Informe de América Latina sobre los progresos y las perspectivas de la implementación del
Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo 1994-2009. Versión preliminar.
Santiago, octubre de 2009 (Pág. 58).
Si bien ambos gráficos (4 y 5) no son comparables, pues miden aspectos diferentes
del mismo tema y abarcan diferentes países; el segundo incluye una nueva variable
al distinguir zona de residencia rural de urbana; y además, contempla un período de
tiempo cuyo epicentro es el año 2000 (aunque el estudio data de 2009), gracias a ello es
posible concluir que, en términos generales, la demanda insatisfecha global tiende a
disminuir, con excepción de Bolivia, Guatemala y Haití, donde los índices se mantienen
relativamente estables o con un ligero crecimiento31. Analizando más detalladamente
las tendencias rural y urbana, la primera ha descendido menos que la urbana, aunque
descendió en términos generales salvo en Honduras, Bolivia y Guatemala. La urbana
descendió más fuertemente, salvo en Guatemala. De todos modos, este indicador
vuelve a plantearnos interrogantes: ¿refleja predominantemente dificultades del
Estado en proveer servicios de MAC o planificación familiar? ¿O es resultado de
una mayor conciencia de las mujeres sobre sus necesidades y deseos? Aunque la
respuesta sólo se podrá evidenciar con sucesivos estudios, reiteramos una vez más
que el Estado debe garantizar estos servicios y, de mantenerse estas tendencias en
zonas rurales, podríamos asegurar que existe deficiencia en la provisión o acceso a
los MAC.
31
28
3. El criterio de necesidad de servicios de planificación familiar utilizado en Ecuador, El Salvador, Honduras, México, Belice, Ecuador y Jamaica fue: mujeres que no reportaron problemas de subfertilidad, no están embarazadas, no desean un embarazo, son
activas sexualmente y no están usando ningún método anticonceptivo. Para Bolivia, Brasil, Colombia, Guatemala, Haití, Nicaragua, Paraguay, Perú y República Dominicana el total se obtuvo a partir de la demanda insatisfecha para limitar y para espaciar,
según las definiciones siguientes: 1- Necesidad insatisfecha para limitar: mujeres actualmente embarazadas o amenorréicas cuyo
último embarazo no fue deseado y mujeres fértiles que no están embarazadas ni amenorréicas que no desean más hijos y no están
usando ningún método anticonceptivo; 2- Necesidad insatisfecha para espaciar: mujeres actualmente embarazadas o amenorréicas cuyo último embarazo sí fue deseado pero más tarde y mujeres fértiles que no están embarazadas ni amenorréicas y no están
usando ningún método anticonceptivo, que sí desean más hijos pero prefieren esperar por lo menos 2 años.
Otros estudios similares de la misma CEPAL32 presentan resultados consistentes con
lo antes mencionado: todavía existen países con un alto nivel de demanda insatisfecha,
como Guatemala, Bolivia y Honduras; pero en algunos casos los datos son antiguos, lo
que revela, a su vez, que son datos que los Estados no pueden o no quieren relevar.
Para finalizar, recordemos que la Recomendación General 24 del Comité CEDAW, del
20° período de sesiones, 1999, en su Art. 31, inciso c) establece que:
“Dar prioridad a la prevención del embarazo no deseado mediante la planificación
de la familia y la educación sexual y reducir las tasas de mortalidad derivada
de la maternidad mediante servicios de maternidad sin riesgo y asistencia
prenatal. En la medida de lo posible, debería enmendarse la legislación que
castigue el aborto a fin de abolir las medidas punitivas impuestas a mujeres
que se hayan sometido a abortos…”.
3. Embarazo y maternidad en la adolescencia
Otro indicador clásico de interés es la presencia de embarazos entre la población
adolescente. Si bien se trata de un indicador discutido (nuevamente su interpretación
puede abarcar visiones muy disímiles), es incuestionable que no todas las niñas de
quince a diecinueve años (y aún antes) que fueron madres en nuestra región, hubieran
deseado tener un hijo si hubieran podido ejercer una autonomía plena, acceder a una
educación integral en sexualidad y a tiempo, a información y asesoramiento sobre
anticonceptivos, tener capacidad de negociación con su pareja o partenaire33 sexual,
acceder a un aborto seguro, ofertas amplias de educación, trabajo y desarrollo personal,
etc. Portando un embarazo no planeado o no deseado, muchas se practicarán un
aborto. Es por eso que ambos indicadores (embarazo en la adolescencia y maternidad
en la adolescencia) no miden lo mismo. Otro problema metodológico es que diferentes
instituciones toman distintos tramos de edad para evaluar este tema: algunas (como
OMS y CEPAL) optan por el intervalo de 15 a 19 años, otras, por el de 12 a 19 y otras,
por el de 15 a 24, como UNICEF. Además, se trata de una cifra que los países, en
general, son remisos a proporcionar; de hecho, el gráfico 6 elaborado por CEPAL,
tiene, en el caso de algunos países, cifras antiguas como último dato disponible.
Sobre el tema, UNICEF34 alerta:
• “En América Latina y el Caribe se registra la segunda tasa más alta de
embarazos adolescentes del mundo. Un promedio de 38% de las mujeres de la
región se embaraza antes de cumplir los 20 años. Casi el 20% de nacimientos
vivos en la región son de madres adolescentes.
• Los porcentajes de embarazo son de tres a cinco veces más altos entre
adolescentes de escasos recursos que entre adolescentes que cuentan con
recursos económicos.
• En la región, aproximadamente 50% de adolescentes menores de 17 años son
sexualmente activos.
32
33
34
Fuente: CEPAL. Observatorio de Igualdad de Género… op. cit., sobre la base de Naciones Unidas, Base de datos de los indicadores
de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (en línea) http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Default.aspx
Incluimos este término ya que en muchos casos puede tratarse de contactos sexuales casuales o sin un vínculo de pareja estable.
UNICEF: Hechos sobre Adolescencia y Jóvenes en América Latina y el Caribe. http://www.UNICEF.org/lac/Fast_facts_SP(1).pdf
29
• Las niñas menores de 15 años tienen mayores posibilidades de morir en el
alumbramiento que las mujeres mayores de 20 años. En el 2006 en El Salvador,
27% de todas las muertes maternas se dieron entre madres adolescentes.
• Si una madre es menor de 18 años, su bebé tiene 60% más probabilidades de
morir antes de cumplir un año, que un bebé nacido de una madre mayor de 19
años.
• La Mortalidad Materna está relacionada con la disparidad entre géneros,
el embarazo prematuro, el aborto, y los servicios de control de la natalidad
inadecuados. Es una de las mayores causas de muerte entre las adolescentes
de la región.”
Añade UNICEF en otro documento, sobre los embarazos en adolescentes, que “En el
ámbito de esa población joven tienen también mucho impacto la presión de grupo, la
curiosidad, el abuso sexual, el sexo como paga por dinero, y la falta de orientación de
los padres y madres”35. Podemos añadir a esta evaluación de UNICEF la presión social
y familiar para ser madre y la falta de otros incentivos para su proyecto de vida propio,
que en nuestra región latinoamericano-caribeña son factores de alta presencia. En
efecto, en muchos países de la región, las mujeres todavía son valoradas por su
capacidad reproductiva y evaluadas negativamente si no la realizan. En regiones
pauperizadas, esto se ve reforzado por la falta de otros incentivos para sus proyectos
de vida y por las fallas en las políticas y servicios de salud sexual y reproductiva, y de
educación integral en sexualidad.
El gráfico 6 expresa un período que, en general, cae dentro del decenio en estudio
(aunque están tomados diferentes años para diferentes países). Muestra y compara
dos variables: por un lado, el porcentaje bruto de madres adolescentes; por otro, su
ubicación según su variación (si este porcentaje disminuye, se mantiene o aumenta
en un lapso temporal determinado, para examinar su tendencia). En cuanto al primer
indicador, puede verse que el país con el porcentaje bruto más alto de maternidad
en la adolescencia es Nicaragua, donde el 20% de las jóvenes entre quince y
diecinueve años son madres; seguido por Honduras, con el 18% (según el último dato
disponible). También es alta la maternidad en adolescentes en Ecuador (17%), Belice
y Guatemala (16% en cada uno). Nuevamente encontramos porcentajes alarmantes
en países de América Central y Caribe, y en menor presencia, en América del Sur.
Pero, llamativamente, presentan una evolución distinta; por ejemplo, mientras en
Nicaragua tiende a disminuir (al igual que en Brasil y Paraguay), en Uruguay parece
aumentar de manera alarmante, si bien los datos son muy antiguos; y vale preguntarse
por qué los Estados no brindan datos actualizados. Finalmente, en la mayoría de los
países se mantiene. La tasa general es muy alta si consideramos que casi una niña
de cada cinco tiene un embarazo, que no siempre habrá sido planificado, previsto
o deseado. Lo más impactante es que la maternidad en la adolescencia aumenta,
mientras disminuye la fecundidad en el resto de mujeres adultas (de veinte años en
adelante, según CEPAL36.
35
36
30
UNICEF. Embarazo en República Dominicana. http://www.UNICEF.org/republicadominicana/health_childhood_10191.htm
“La fecundidad adolescente refiere a la frecuencia relativa de nacimientos dentro de la edad adolescente, y se mide según la
cantidad de nacimientos de madres de 15 a 19 años por cada 1.000 mujeres de esa edad. La maternidad adolescente, por su parte,
identifica la probabilidad de pasar de nulípara a madre durante la adolescencia.” Fuente: “Desafíos”. Número 4, enero de 2007.
ISSN 1816-7527. “Maternidad adolescente en América Latina y el Caribe: Tendencias, problemas y desafíos. http://www.cepal.
org/dds/noticias/desafios/1/27871/desafios_4_esp_Final.pdf. Pág. 5.
GRÁFICO 6
América Latina (17 países) y El Caribe (2 países)
Mujeres de 15 a 19 años que son madres
(dato inicial o último dato disponible en porcentajes)
CEPAL señala que:
“Estos antecedentes son problemáticos en dos sentidos: por un lado, porque
contrastan con las tendencias a la disminución de la fecundidad en el resto de
los grupos etarios, documentada en distintos estudios (CEPAL, 2011a) y, por
otro, debido a que el embarazo temprano, si bien ocurre en todos los estratos
sociales, se concentra predominantemente en los sectores de menor nivel
socioeconómico. Así, se puede observar cómo en la región más desigual del
mundo en términos de ingreso económico, la brecha de fecundidad entre las
adolescentes del quintil más pobre y las del quintil más rico es muy alta (lo
mismo que la brecha entre las mujeres jóvenes con menor nivel educativo y el
resto)”37.
31
37
CEPAL et al: Observatorio de Igualdad de género. Op cit. Pág. 19.
Esta correlación entre pobreza y embarazo adolescente es claramente visible en el
gráfico 7, que analiza cinco países:
GRÁFICO 7
América Latina (5 países)
Jóvenes de 15 a 19 años que son madres (a) o están embarazadas (b)
epicentro año 2010
(según quintiles de ingreso, en porcentajes)
CEPAL insiste:
“Al analizar la distribución por quintiles de ingreso de las adolescentes de
15 a 19 años que son madres o están embarazadas, según los últimos datos
disponibles, se constata que en la mayoría de los países seleccionados esta
condición se concentra en la población más pobre. Así, en la República
Dominicana, el 37% de las jóvenes que son madres o están embarazadas
pertenecen al quintil de menores ingresos; en Bolivia (Estado Plurinacional
de) y Honduras, el 31%; en Colombia, el 30% y en el Perú, el 22% (para el año
2010)”38.
32
38
CEPAL. Observatorio de Igualdad de Género. Op. cit. Pág. 20.
Pero otro trabajo de la misma CEPAL relativiza lo anterior:
“Si bien las madres adolescentes todavía tienen, en promedio, más hijos al
finalizar su vida fértil que las mujeres que iniciaron su reproducción luego de
los 20 años, esto ya no se asocia con una paridez final elevada; y cada vez más
el primer hijo facilita el acceso de las adolescentes a los servicios de salud
sexual y reproductiva y, con ello, el control de la trayectoria reproductiva luego
de la maternidad temprana”.39
El gráfico 8 correlaciona la fecundidad en la adolescencia con el nivel educativo,
mostrando que existe una correlación positiva y consistente entre ambas variables. En
efecto, y dependiendo de cada país, cada escalón que se baja en el nivel educativo de
las adolescentes, se duplica la tasa de embarazo en la adolescencia, y prácticamente
se triplica su porcentaje. Afirma la CEPAL:
“En la mayoría de los países de América Latina, el aumento del nivel educativo
en las nuevas generaciones sumado al cambio en los comportamientos
reproductivos hace prever en bajos niveles de fecundidad a futuro… Las
brechas de fecundidad según nivel educativo y los altos niveles de fecundidad
no deseada claman por servicios accesibles y amigables, en materia de
información y acceso a métodos modernos de prevención del embarazo, para
adolescentes de todos los estratos socioeconómicos y atendiendo las diferencias
culturales. El alto nivel de fecundidad de las mujeres de bajos ingresos marca
desigualdades significativas en el acceso al empleo y la protección social. Por
lo mismo, es muy importante desarrollar redes de cuidado infantil (primeros
años) que permita a las madres, sobre todo adolescentes seguir estudiando o
insertarse mejor en el mundo del empleo remunerado”40.
39
40
CEPAL. Desafíos (2007). Op. cit.
CEPAL. Panorama social de América Latina, 2011. http://www.eclac.org/noticias/paginas/8/33638/panorama_social_versionfinal.
pdf
33
GRÁFICO 8 41
Relación entre la fecundidad general, la maternidad adolescente y el
nivel educativo de las mujeres
Fuente: CEPAL. Panorama social de América Latina, 2011.
http://www.eclac.org/noticias/paginas/8/33638/panorama_social_versionfinal.pdf
Observando la región en su conjunto y comparando con dos países europeos (España
y Portugal), también puede verse que los porcentajes de adolescentes de quince a
diecinueve años que son madres en la región siguen siendo altos: de las cuatro cifras
más altas, tres se corresponden a países centroamericanos: Nicaragua (20%, o una
adolescente cada cinco), Honduras (18,3%) y República Dominicana (16,6%), mientras
Ecuador (17%) ocupa un preocupante tercer lugar entre los países con porcentajes
más altos de embarazo en adolescentes.
34
41
CEPAL. Panorama social de América Latina, 2011. Ibidem.
GRÁFICO 9
América Latina, El Caribe y la Península Ibérica
Mujeres de 15 a 19 años que son madres
(último período disponible, en porcentajes)
Fuentes: Comisión Económica para América Latina y el Caribe CEPAL. http://www.eclac.cl Procesamientos especiales de las
bases de microdatos censales que dispone CELADE, por publicarse en OIJ-CEPAL, 2009. Cuba no incluye consulta sobre
hijos nacidos vivos en sus censos recientes. Los microdatos de los censos de Haití aún no están disponibles en CELADE. Los
resultados de Colombia 2004-2005 y Perú 2007 provienen de procesamientos en línea sobre las páginas web del DANE y del
INEI, respectivamente. Al ser comparadas con otras regiones del mundo del Sur (Asia y África), América Latina
y el Caribe tienen una relativa mejor situación. Si tomamos a las adolescentes que
desean evitar el embarazo, encontramos que en África el 53% no usa ningún método;
en Asia, el 54%; y en nuestra región, el 39%. Si nos enfocamos en las adolescentes
que cursan embarazos no deseados, encontramos que el 81% de las africanas no
usaron ningún método, contra el 83% de las asiáticas y el 75% de las latinoamericanocaribeñas. Por su lado, usaron un método moderno el 32% de las africanas, el 32% de
las asiáticas y el 52% de las adolescentes que deseaban evitar el embarazo. En cuanto
a aquellas que cursaban un embarazo no deseado, usaron un método moderno el 8%
de las africanas, el 7% de las asiáticas y el 17% de las latinoamericano-caribeñas42.
35
42
UNFPA. Informe Mundial de Población 2012, op cit.
GRÁFICO 10
Uso y necesidad insatisfecha de anticonceptivos entre adolescentes que
desean evitar el embarazo
4. Aborto en América Latina y de el Caribe
4.1 Situación actual en la región
En su doble vertiente de aborto no punible (por causales) y aborto inducido por
elección de la mujer (sin necesidad de invocar causales), el aborto siempre estuvo
cubierto por un espeso manto de hipocresía, dado que las mujeres han recurrido a
esta práctica siempre que lo han necesitado, sin reparar en cuestiones legales. En
ocasiones, hasta la palabra que lo designa aparece como tabú en los medios masivos
de comunicación, tapujo que hace muy poco tiempo ha comenzado a resquebrajarse
de manera parcial.
En cuanto a su legislación, América Latina y el Caribe es la región más conservadora
del mundo con relación a este tema. Cinco países (El Salvador, Honduras, República
Dominicana, Chile, Nicaragua) de treinta y tres lo tienen totalmente penalizado sin
causales de exención de pena, ni siquiera para salvar la vida de la mujer. En el resto
del mundo (incluidos los países musulmanes) están en la misma situación (totalmente
penalizado) sólo tres estados: Sudán del Sur en África y Malta y el Vaticano en Europa43.
36
United Nations – Department of Economic and Social Affairs – Population Division – www.unpopulation org - World Abortion
Policies 2013. Disponible en: http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/policy/WorldAbortionPolicies2013/WorldAbortionPolicies2013_WallChart.pdf
43
En la otra punta del espectro, lo tienen despenalizado y legalizado, por voluntad de
la mujer gestante, tres países de la región: uno de América del Sur (Uruguay) y dos
del Caribe (Cuba y Puerto Rico); a los cuales se puede añadir una ciudad autónoma,
México D.F. Retrocedieron en el período estudiado Nicaragua44 y Chile45. En cuanto
al resto del mundo, de los ciento noventa y tres países que conforman las Naciones
Unidas, el 98% permite el aborto cuando el motivo es salvar la vida de la mujer
embarazada46. Es realmente impactante volver a comprobar cómo América Latina y el
Caribe es la región más atrasada en este sentido.
GRÁFICO 11
Porcentaje de países del mundo en los que el aborto es permitido
1996-2011. (porcentaje de países)
Fuente: UN Abortion Policies 2013. (op cit). http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/policy/
WorldAbortionPolicies2013/WorldAbortionPolicies2013_WallChart.pdf
NOTA: Traducción al español:
To save a woman`s life: para salvar la vida de la mujer.
To preserve physical health: para preservar la salud de la mujer.
To preserve mental health: para preservar la salud mental de la mujer.
In case of rape o incest: en caso de violación o incesto.
Because of foetal impairment: por malformación fetal.
For economic or social reasons: por razones económicas o sociales.
On request: por pedido de las gestantes.
El total de las cifras de porcentaje suma más del 100% debido a que muchos países aceptan más de una causal de no
punibilidad.
En Nicaragua, el aborto terapéutico fue establecido en 1893 como una excepción para salvar la vida de las mujeres en caso de
embarazos riesgosos, y así quedó establecido en el artículo 165 del Código Penal. En setiembre de 2007 la Asamblea Nacional
acordó reformar el Código Penal vigente para penalizar el mal llamado aborto terapéutico, una figura legal que tenía más de 100
años. El nuevo Código Penal (2008) prevé largas penas de cárcel para las mujeres y las niñas que soliciten o consigan que se les
practique un aborto y para los profesionales de la salud que proporcionen servicios de aborto y atención obstétrica necesaria para
salvar vidas y preservar la salud de la paciente. Según Amnistía Internacional, “El elevado número de embarazos de adolescentes
en Nicaragua implica que muchas de las afectadas por las leyes reformadas son niñas menores de 18 años.” Amnistía Internacional. La prohibición total del aborto en Nicaragua. http://www.amnesty.org/es/stay-informed/publications/books/
prohibicion-total-del-aborto-en-nicaragua
45
En Chile el aborto terapéutico fue permitido por el Código de Salud entre 1931 y 1989; en este período toda mujer cuya vida estuviese en peligro podía solicitar un aborto si contaba con la aprobación de dos médicos. En 1989 la dictadura militar, como una más
de sus intervenciones, elimina la excepción del aborto terapéutico. Actualmente, la legislación contra el aborto se encuentra en
el Código Penal, Art. 342 A y 245, bajo el título de “Crímenes y delitos contra el Orden Familiar y la Moralidad Pública”, caracterizándose como una de las más restrictivas del mundo. Se castiga al que practica el aborto como a la mujer que consiente en ello.
46
UN. World Abortion policies, ibídem
44
37
La principal conclusión del gráfico 11 es, no solamente que la mayoría del mundo tiene
legislación mucho más permisiva para los abortos, sino que ésta va modificándose en
el tiempo hacia normativa más benigna.
El resto de la región también lo tiene penalizado, aunque contempla diversas causales
de exhibición de pena; pero el clima cultural adverso tiene por consecuencia que
ni siquiera la mayoría de estos abortos no punibles se realice adecuadamente en
tiempo y forma. Su consecuencia es, entre otros asuntos, una alta tasa de muerte por
gestación o mortalidad materna porque las mujeres recurren a abortos clandestinos
e inseguros47. Los grupos fundamentalistas y, en algunos países, los medios de
comunicación, continúan su lucha antiderechos centrados en este tema en particular;
pero también abordan otros temas, como algunos métodos anticonceptivos, la
educación sexual y las formas de familia48, así como el derecho de las personas a
elegir sus opciones sexuales y la autopercepción de su identidad sexual.
El Instituto Guttmacher, utilizando cifras de la OMS y otras investigaciones, afirma:
“Casi la mitad de todos los abortos en el mundo son inseguros; y casi todos los abortos
inseguros (98%) ocurren en países en desarrollo. En el mundo en desarrollo, 56%
de todos los abortos son inseguros, en comparación con solamente 6% en el mundo
desarrollado.”49 50 Como resultado de este hecho, la región enfrenta un problema serio
de salud que amenaza la vida de las mujeres, pone en riesgo su salud reproductiva
y emocional, e impone una severa presión a sistemas de salud y hospitales ya
sobrecargados.
La clandestinidad, cuya principal causa es la ilegalidad, tiene por consecuencia que
se sigan realizando cada año, en todo el mundo, alrededor de diecinueve millones
de abortos en condiciones inaceptables desde el punto de vista médico. Muchos de
ellos terminan en lesiones graves o la muerte de la madre. Unas sesenta y ocho mil
mujeres mueren cada año por esta causa en el mundo, mientras que uno de cada diez
embarazos terminará en un aborto realizado en malas condiciones, la mayoría de los
cuales se practican en Asia, África y América Latina. La media mundial es de 29 por
cada 1000 mujeres y la latinoamericana, de 31 por 1000.51 52
47
48
49
50
51
52
38
Recordemos que la mayoría de países de la región tiene penalizado el aborto por voluntad de la gestante (se encuentra incluido
como crimen en sus respectivos códigos penales); salvo Cuba, Puerto Rico, Uruguay y México D.F., que tienen legislación que lo
permite (han legalizado la interrupción voluntaria del embarazo). Sin embargo, la mayoría de los países de la región LAC tiene
causales que exceptúan de la pena a la gestante y a quien lo practica, en general con ciertos condicionamientos que lo traducen
en no punible.
Su discurso afirma no solamente la vida desde la concepción, sino que la educación sexual adoptada por muchos estados es pornográfica; y que existe un solo tipo de familia compuesto por hombre y mujer, unidos hasta la muerte natural. Uno de estos grupos
leyó públicamente este documento en la 43 AG OEA (Guatemala junio 2013) violando los procedimientos establecidos y también
los acuerdos de DDHH del sistema interamericano.
Guttmacher Institute, En Resumen.Hechos sobre el aborto en América Latina y el Caribe. New York-Washington, Enero 2012.Pág. 1.
www.gutmacher.org. Disponible en español en http://www.despenalizacion.org.ar/pdf/Evidencia/Estadistica/Guttmacher2012AL.pdf
Fuentes utilizadas en este estudio: Mondragón y Kalb M et al., Patient characteristics and service trends following abortion legalization in Mexico City, 2007-10, Studies in Familiy Planning, 2011, 42(3):159-166. 2. Prada E et al., Induced abortion in Colombia: new
estimates and change between 1989 and 2008, International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 2011, 37(3):114-124. 3.
World Heatlh Organization (WHO), Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2008, sixth ed., Geneva: WHO, 2011.
En Cuba, se practican 20,9 abortos por cada 1000 mujeres en edad reproductiva; en México, 33 por cada 1000 mujeres; Chile 50
por cada 1000 mujeres. En Brasil, el ministro de Salud, estimó en 1.040.000 los abortos clandestinos por año (1 por cada 4 embarazos). En Argentina en 2007, el entonces Ministro los estimó en 500.000 por año (nacen 750000 niños, lo que es casi 1 por cada
nacimiento). Comparando las situaciones de aquellos países donde el aborto está permitido, en Alemania, Bélgica, Holanda y
Suiza, todos países donde la interrupción es legal y tienen amplios programas de SSR –incluyendo provisión de MAC y educación
sexual–, tienen tasas de 10 abortos por cada mil mujeres entre 15 y 44 años.
Recordemos que el aborto es un procedimiento médico considerado legal en el 97 por ciento de los países del mundo, donde está
permitido si se da alguna de las siguientes circunstancias: cuando, de continuar con el embarazo, la vida de la mujer corre grave
peligro, o se pone en riesgo su salud física o psicológica; cuando existe una elevada probabilidad de lesiones en el feto; en casos
de violación o incesto; por motivos económicos o sociales; sin ninguna restricción en cuanto al motivo. La tendencia mundial ha
sido ampliar las circunstancias en las que pueden practicarse legalmente tales abortos. A la hora de legislar y desarrollar e implantar políticas sobre el aborto, todos los países deben guiarse por la definición de “salud” del Preámbulo de la Constitución de
la Organización Mundial dela Salud: “Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades.” Amnistía Internacional. “La Prohibición Total del Aborto en Nicaragua.” Pág. 6. http://www.
amnesty.org/es/stay-informed/publications/books/prohibicion-total-del-aborto-en-nicaragua
En cuanto a la evolución en el decenio bajo estudio, el mismo informe señala que el
número estimado de abortos que ocurren anualmente en América Latina
“aumentó ligeramente entre 2003 y 2008, de 4.1 millones a 4.4 millones. La
tasa anual de aborto se mantuvo estable entre 2003 y 2008, permaneciendo
en 31 - 32 abortos por 1.000 mujeres en edades de 15 - 44 años; [… De ellos] el
95% fueron inseguros. En 2008, la tasa anual estimada de aborto inseguro para
la región en su conjunto fue de 31 abortos por cada 1,000 mujeres en edades
de 15 - 44 años; la tasa de procedimientos seguros fue menos de dos por 1,000.
La tasa de aborto seguro refleja el pequeño número de abortos que ocurrieron
en Colombia y la Ciudad de México como resultado de cambios en las leyes
de aborto en esos países. El aborto con medicamentos, usualmente basado en
misoprostol obtenido de una variedad de fuentes53, es cada vez más común en
toda la región y ha aumentado la seguridad de los procedimientos clandestinos.
El uso de este método es particularmente común en Brasil, Colombia, Ecuador,
México, Perú y la República Dominicana”.54
Esto es así a pesar de que en la mayoría de los países de la región el misoprostol es
de venta prohibida o restringida (en general existe un mercado negro) y no siempre
está disponible para uso obstétrico, sino asociado a otros medicamentos que tienen
otras indicaciones médicas. En algunos países, como Brasil, existe un debate sobre
criminalizar la información sobre su uso (en otros países, como Argentina, esta
información se brinda a través de una línea telefónica)55.
53
55
54
En la mayoría de la región el misoprostol no se vende como monodroga, a pesar de que se utiliza habitualmente en obstetricia. La
mifepristona, droga que combinada con misoprostol aceleraría el aborto, es ilegal en la mayoría de los países.
Guttmacher Institute. En resumen… op cit.
Línea “Más Información, menos riesgos”. Tiene también una sesión en las redes sociales (Facebook).
39
Abortos por 1,000 mujeres de 15-44 años de edad
GRÁFICO 12
Tasas de aborto en América Latina y el Caribe
América Latina & el Caribe
Caribe
América
Central
América
del Sur
Fuente: Guttmacher Institute, En Resumen.Hechos sobre el aborto en América Latina y el Caribe. New York-Washington,Enero 2012.
Pág. 1. www.gutmacher.org.
Continúa el Instituto Guttmacher,
“Las mujeres en desventaja recurren a métodos inseguros y a proveedores
inadecuadamente capacitados. Se estima que un 10 - 20% del total de
mujeres que tienen abortos necesitan, pero no reciben, atención médica por
complicaciones. Los servicios de atención post-aborto en la región en general
son de mala calidad. Algunas de las dificultades comunes incluyen el acceso
inadecuado, los retrasos en el tratamiento, el uso de métodos inapropiados y
actitudes prejuiciosas por parte del personal de las clínicas y los hospitales. El
95% restante de las mujeres en edad reproductiva en la región vive en países
en donde la ley de aborto es altamente restrictiva”56.
4.2 Legislación vigente en la región a nivel nacional
Recordemos que la legislación tiene un doble efecto. Por un lado, moviliza la
formidable maquinaria judicial del Estado; pero, por otro, construye subjetividad en
mujeres que abortan con culpa por violar la ley y en el personal de salud que se
refugia en los pliegues de leyes inhumanas. Esto conlleva riesgos en su salud sexual y
reproductivas; las mujeres se someten a redes no siempre seguras para tener acceso,
por ejemplo, al misoprostol, siendo como siempre las más perjudicadas aquellas en
situación de pobreza, pertenecientes a etnias no blancas o las más jóvenes.
40
56
Guttmacher, ibidem
A pesar de algunos avances, América Latina y parte del Caribe es una de las regiones
con leyes más restrictivas sobre aborto. Además, va a contramano de la tendencia
mundial, que en los últimos treinta años ha marcado una liberalización progresiva57.
Respecto del aborto no punible o la despenalización parcial por causales, la mayoría
de nuestros países de América Latina y el Caribe contemplan el aborto no punible por
motivos de salud o riesgo de vida de la gestante; a la que se agrega en muchos casos
violación y malformación fetal incompatible con la vida. Sin embargo, cinco países
lo tienen totalmente penalizado, sin causales de excepción a la pena (de un total de
treinta y cuatro en la región): Chile58 (en América del Sur); El Salvador, Honduras,
Nicaragua (en América Central); República Dominicana59 (en el Caribe)60.Pero también
existen recomendaciones a nivel internacional y regional que reclama se respeten
o amplíen las causales de no punibilidad. Por ejemplo, la Comisión Interamericana
de Derechos Humanos, CIDH, en una Audiencia Temática Regional sobre Derechos
Reproductivos de las Mujeres de América Latina y el Caribe, declaró explícitamente
que la prohibición del aborto terapéutico “atenta contra la vida, la integridad física y
psicológica de las mujeres”.61
En general y en cuanto al decenio en estudio, puede constatarse que esta legislación
restrictiva ya estaba vigente en el decenio anterior y se ha mantenido más o menos
igual; aunque algunos países hayan retrocedido, como Nicaragua, y otros avanzado,
como Uruguay y México (y más parcialmente, Colombia y Argentina). En la segunda
parte, se podrá observar las variaciones con mayor detalle.
Los pocos avances en el decenio se registraron en Uruguay, dónde, con mayor
envergadura, se legalizó el aborto por voluntad de la mujer en todo el territorio del
país, aunque con algunas cláusulas que lo condicionan; y en México D.F., que a pesar
de ser más liberal sólo alcanzó la ciudad autónoma, mientras que dieciséis entidades
federativas (estados) de ese país retrocedieron eliminando diferentes causales.
Finalmente, en Chile, por decisión de su presidente, Michelle Bachelet (primer
gobierno), el personal de los hospitales públicos no puede denunciar a las mujeres
que hayan abortado ni negarles su ayuda.
57
58
59
60
61
El Aborto en el mundo. Una versión parcial, nos dice:
“A mediados de 1982 el 10% de la población mundial vivía en países donde la práctica del aborto estaba prohibida, en todas sus
circunstancias y otro 18% de la misma, habitaba en aquellos países en los que estaba permitido solamente para salvar la vida de la
mujer. La mayor parte de los países latinoamericanos, la mayor parte de los africanos, casi todos los países musulmanes de Asia y
cinco de los europeos (Bélgica, Irlanda, Malta, Portugal y España) pertenecían a estas dos categorías. Pero un 8% más habitaba en
lugares donde se permitía el aborto sobre bases médicas amplias, y el 64 % restante de la población mundial estaba gobernado por
leyes que, o permitían el aborto por razones sociales amplias, como la soltería de la madre y problemas económicos (por ejemplo
India, Japón, Reino Unido, República Federal Alemana y la mayoría de los estados socialistas de Europa Oriental} o lo permitían
por petición propia, por lo general dentro del primer trimestre. Es de señalar que durante los últimos 15 años, las leyes referentes
al aborto se han liberalizado en muchos países, como Portugal, España, Italia”. http://www.abortos.com/algunas_aborto.htm
También vemos países musulmanes con importantes avances en materia de aborto y anticoncepción como Irán y Bangladesh. En
Turquía, Túnez y países musulmanes como Albania, Azerbaiyán, Kirguistán, Tayikistán, Turkmenistán y Uzbekistán, (entre otros)
el aborto está completamente despenalizado.
Durante el año 2012 el Senado chileno rechazó tres proyectos de ley que buscaban reponer el aborto terapéutico, suprimido en
1989, en los últimos días de la dictadura de Augusto Pinochet (1973-1990). Bolivia incluye violación, rapto no seguido de matrimonio, incesto o cuando la vida de la mujer está en peligro, aunque en todos los casos hace falta una autorización judicial.
A la fecha de cierre del presente estudio, el 26 de junio 2013,sigue vigente el Artículo 37, de la Constitución Nacional de República
Dominicana, que relaciona el aborto con la pena de muerte. Sin embargo, se informa al mismo tiempo que en el país sigue el debate sobre el aborto en el Congreso y es posible que exista una media sanción (Cámara de Diputados) para despenalizar el aborto
terapéutico.
En Haití, aunque las leyes sobre aborto no permiten expresamente el aborto para salvar la vida de la mujer, los principios generales de su legislación penal permite el aborto por razón de extrema necesidad. Fuente: el World Abortion Policies 2013. http://www.
un.org/en/development/desa/population/publications/policy/world-abortion-policies-2013.shtml
http://www.reddesalud.org/actualidad/act1_int.php?id=243
41
TABLA 1
Legislación actual en América Latina y el Caribe
Diciembre 2012
(Clasificación en 6 categorías, según causales que permiten legalmente el
aborto)
Razón (*)
País o territorio
Prohibido totalmente o sin
excepción legal explícita (ni
para salvar la vida de la mujer)
Chile, El Salvador, Honduras, Nicaragua,
República Dominicana.
Para salvar la vida de la mujer
Antigua y Barbuda, Brasil (a, d), Dominica,
Guatemala, Haití, México (a, d, g, i), Panamá (a,
d, f), Paraguay, Surinam, Venezuela
Para salvar la vida y preservar
la salud de la mujer(**)
Argentina (b), Bahamas, Bolivia, (a, c), Costa
Rica, Ecuador (a), Granada, Perú.
Para preservar la salud mental
(más las anteriores)
Colombia (a, c, d), Jamaica (f), San Cristóbal y
Nieves, Santa Lucía (a, c), Trinidad y Tobago
Razones socioeconómicas (más
las anteriores)
Barbados (a, c, d, f), Belice (d), San Vicente y las
Granadinas (a, c, d)
Sin restricción de causales
Cuba (f), Puerto Rico, Uruguay (h). (México D.F.)
Nota1: Algunos países también permiten el aborto en casos de (a) violación, (b) Código penal: violación de una mujer mentalmente discapacitada; (c) incesto o (d) malformación fetal. Algunos países restringen el aborto al requerir
(e) autorización del esposo o (f) autorización de los padres (g) autorización en el sistema de salud. (h) En Uruguay
no es una autorización, pero debe hacer una entrevista con un equipo multidisciplinario. En México (i) las causales
de aborto no punible se determinan a nivel de los estados y la clasificación legal presentada refleja la situación
para la mayoría de las mujeres. Sin embargo, lo ha legalizado por completo en D. F.
Nota2: Argentina, Brasil y Colombia han ampliado o incluido causales por fallo de Corte Suprema de Justicia de la
Nación, Supremo Tribunal Federal y Tribunal Constitucional, respectivamente. En los tres casos, sectores conservadores cuestionan que esta medida sea vigente, dado que no tiene respaldo legal parlamentario. Ver más detalles
en el capítulo siguiente.
(*)
Incluye países con leyes que se refieren simplemente a causales de “salud” o “terapéuticas”, las cuales a
veces pueden interpretarse más ampliamente que la salud física.
(**) Los países que permiten el aborto por razones socioeconómicas o sin restricción en cuanto a razón, tienen
límites gestacionales (generalmente el primer trimestre); el aborto puede ser permitido después de esta edad
gestacional, pero solamente bajo condiciones prescritas.
Fuente: Guttmacher institute, (2011) “En Resumen. Hechos sobre el aborto en América Latina y el Caribe”. New York-Washington, Enero 2012. Pág 1.
www.gutmacher.org.
http://www.despenalizacion.org.ar/pdf/Evidencia/Estadistica/Guttmacher2012-AL.pdf. Modificado por sistematización propia por cambios ocurridos
posteriormente a la elaboración del Informe (2011), con fuentes: World Abortion Politices http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/
pdf/policy/WorldAbortionPolicies2013/WorldAbortionPolicies2013_WallChart.pdfy algunas aclaraciones propias en temas puntuales.
42
Otra forma de sistematizar la información acerca de la legislación sobre aborto
puede encontrarse en el cuadro 24 en los anexos y cuadros finales, cuya fuente es la
publicación World Abortion Policies de Naciones Unidas, www.unpopulation.org.
Como conclusión, debemos señalar una vez más que la enorme mayoría de los abortos
realizados en la región son inseguros, que según UNFPA pueden definirse como sigue
(tomando una definición establecida por la Organización Mundial de la Salud,1992): Un
aborto realizado en malas condiciones es “un procedimiento para poner fin a un embarazo
no deseado a cargo de una persona que carece de las aptitudes prácticas necesarias o en
un entorno que no satisface los estándares médicos mínimos, o ambas cosas”62.
En definitiva, mientras en muchos países las organizaciones y grupos de mujeres
se movilizan de manera organizada y sistemática, grupos conservadores siguen
obstaculizando los avances; los medios masivos de comunicación difunden tanto
demandas como críticas y la mayoría de la dirigencia política mira hacia otro lado.
Entretanto, como se sabe, siguen muriendo mujeres, siendo las más expuestas las
pobres, jóvenes, con bajo nivel educativo, pertenecientes a etnias y razas discriminadas
o en condiciones vulnerables como la migración, el refugio o la discapacidad.
43
UNFPA. Informe sobre la Población Mundial 2012. Si a la opción, no al azar. Planificación de la familia, Derechos Humanos y Desarrollo.
UNFPA, New York, NY 10158 ©UNFPA 2012 www.unfpa.org. EE.UU. ISBN: 978-1-61800-011-8
62
Segunda Parte
Análisis de las tendencias
A continuación se presenta el resultado del análisis de los datos recolectados mediante
las entrevistas a nuestras informantes clave. El cuestionario planteó un conjunto de
temas que en esta ocasión se recogen de manera regional. En la tercera parte, los
anexos y cuadros finales se detalla el estado de la salud sexual y reproductiva en cada
país.
Los temas que dan lugar a las siete secciones de esta parte del balance son aquellos
que ofrecimos en la introducción:
-
Legislación
-
Existencia efectiva de prestaciones en SSR a nivel nacional, público y gratuito
-
Calidad de la atención brindada y sus obstáculos
-
Situación del aborto
-
Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud,
a favor de la SSR
-
Mecanismos de recepción de quejas y rendición de cuentas
-
Otros temas pendientes
Como se ve, se ha considerado para la Implementación efectiva, tanto la existencia
como la calidad de los servicios, dado que en el análisis ambos temas se encuentran
íntimamente vinculados.
Sección I
Legislación vigente
I.1. Legislación que protege los derechos sexuales y reproductivos en los países
estudiados
De manera general, podemos afirmar que la mayoría de los países bajo estudio ha
promulgado, en la década estudiada, normativa formal que protege el derecho a la
salud sexual y reproductiva (de manera amplia, a través de respaldar los DDHH en
general, o específicamente los DSR) o han incorporado este derecho a sus constituciones
nacionales. Si bien es una amplia gama de contenido y concepciones63 debido a que
44
63
Los que sí promulgaron algún tipo de normativa de protección a los DSR en el período 2003-2012 son: Argentina, Brasil, Colombia,
Guatemala, México, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana y Uruguay.
realizaron reformas constitucionales en el período considerado64, es necesario acotar
que también hubo reformas constitucionales vulneratorias de los DSR. A esto hay que
añadir la normativa promulgada en la década anterior, que también es importante
como efecto inmediato de la Conferencia de El Cairo.
Bolivia y México nombran explícitamente los DSR; también Brasil aunque no con
esa expresión. Las constituciones de Guatemala y Panamá, aluden al cuidado de la
salud y lo vinculan a derechos básicos como el derecho a maternidad y paternidad
responsable; a la salud, la vida, la dignidad (Argentina, Perú). En cuanto al resto de la
normativa, no todas son leyes nacionales; encontramos también decretos, acuerdos
o articulados dentro de leyes más generales (por ejemplo, dentro de leyes sobre
salud en general). De hecho, los que han legislado son todos menos El Salvador; al
igual que este país, tampoco han legislado aquellos países que tenían normativa de
años anteriores, como Brasil, Panamá, Perú y México. Sin embargo, algunas de estas
normas son declarativas y no siempre están acompañadas por leyes o políticas que
crean servicios o modalidades de atención.
Esto es una novedad del período estudiado y quizás podamos esperar mayores avances
en el futuro, aunque por otro lado ha aparecido la amenaza contraria, ya que en ocho
países de la región existen disposiciones constitucionales que protegen la vida desde
el momento de la concepción o establecen el Día del Nonato: en la región en general,
Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay65, República Dominicana y
Venezuela, a lo que hay que añadir muchas Entidades Federativas (Estados) mexicanos,
que retrocedieron en esta normativa después de la aprobación del aborto en el D.F.66.
(Ver detalle en los cuadros finales del balance).
I.2. Legislación que genere servicios de atención en salud sexual y reproductiva
Analizando un punto de vista más operativo, no todos tienen normativa de alto
nivel capaz de crear programas que brinden servicios accesibles, de buena calidad,
con perspectiva de género y gratuitos (que son las condiciones que en general el
movimiento feminista y de mujeres siempre ha exigido) como condición para reconocer
que efectivamente se garantizan los derechos sexuales y reproductivos. Esto se
correlaciona, como veremos un poco más adelante, con las fallas en su implementación
concreta. Es decir, encontramos avances legislativos notables a nivel formal; pero que
no siempre se correlacionan con una efectiva atención.
64
65
66
Según Nolte, en América Latina (18 países)
“… hubo un total de 326 reformas constitucionales parciales (amendments) entre 1978 y 2009. Asimismo, fueron promulgadas 16
nuevas constituciones (…). Algunas de las reformas constitucionales han sido muy limitadas respecto a su volumen (número de
artículos reformados) y contendido. Otras reformas han sido muy profundas y amplias, sin la necesidad de promulgar una nueva
constitución. Por ejemplo, la constitución chilena en 2005 ha sido revisada de una manera fundamental borrando los últimos elementos autoritarios.”
Ver: Nolte, Detlef.Reformas Constitucionales en América Latina en Perspectiva Comparada: La Influencia de Factores Institucionales.
nolte@giga-hamburg.de. Disponible en: http://www.cide.edu/programas/SE_PyG_2011-03_Nolte_Reformas_constitucionales.pdf
(pag 2).
Este país establece “el derecho a la vida, en general, desde la concepción…” y en consonancia con el Pacto de San José de Costa
Rica se entiende que no sería obstáculo para despenalizar el aborto.
Esta cláusula limita no solamente la legislación de no puniblidad por causales, sino el avance hacia la despenalización del aborto
y otros temas conexos, como la fertilización asistida, limitaciones para la distribución o indicación de determinados métodos anticonceptivos, y la muerte digna.
45
Reconociendo que la normativa ha avanzado, debemos preguntarnos cuáles son los
obstáculos para que la misma se refleje en acciones concretas y en atención adecuada
a las mujeres. Respecto de la normativa que crea o respalda servicios concretos en SSR,
once de los trece países estudiados han promulgado normativa de distinto nivel; las
excepciones son El Salvador y Guatemala, cuya normativa es muy precaria. Muchos
de ellos. Muchos de ellos lo hicieron creando diversos componentes y servicios para
atención a la SSR, la mayoría por leyes nacionales, o leyes de adhesión a convenciones
internacionales, o al menos decretos supremos o parlamentarios. Además, en el decenio
considerado, muchos han promulgado leyes o disposiciones específicas (acuerdos,
resoluciones ministeriales) en temas puntuales de SSR (por ejemplo, la anticoncepción
quirúrgica, ACQ y la anticoncepción hormonal de emergencia, AHE, etc.), lo que en
ocasiones genera cierta dispersión de normas.
Son menos los países que han creado un programa integral de atención de SSR por
ley o decreto: Argentina, Colombia, Guatemala, Paraguay y Uruguay. El Salvador, por
ejemplo, incluye atención materno infantil (pero no de la SSR) en el Código de Salud67
y Perú lo sustenta en una normativa del Ministerio de Salud (ver anexos). Es decir,
vemos que este tema no ha sido mayoritariamente respaldado con leyes nacionales,
sino con decretos, acuerdos, resoluciones, normativa del poder ejecutivo (incluidos
los ministerios) en carácter de política pública, protocolos o guías técnicas, lo que –
reiteradamente– las hace más frágiles y, sobre todo, más vulnerables a los cambios de
gestión gubernamental. Además, en algunos casos (como Paraguay) la gran cantidad
de normativa de menor nivel regulando algunas de estas prácticas fragmenta la
ejecución y, en la práctica, genera confusión tanto en prestadores y prestadoras como
en usuarios y usuarias. Honduras es el único país bajo estudio que no ha promulgado
ningún tipo de normativa en este sentido. Es decir, a la hora del efectivo funcionamiento
de servicios y modalidades de atención, la normativa también falla. Una de las causas
es que los servicios exigen presupuesto, mientras las declaraciones no tienen costo (al
menos, material). Debemos recordar que el derecho a la salud es parte de los derechos
económicos, sociales y culturales, DESC68. A esto hay que sumar la cuestión de cómo
varía esta normativa en los países federales (Argentina, Brasil, México) de nuestra
región, a nivel descentralizado que tiene a su cargo el cuidado de la salud.
Sobre aspectos puntuales, tenemos normativa sobre AHE: por ley en Argentina,
Brasil y Uruguay; en Perú por sentencia del Tribunal Constitucional; y en Colombia
por una resolución. En ACQ lo hicieron por ley nacional Argentina y Uruguay; Brasil
la incluyó en la Ley de Planificación Familiar; por decreto la contempla Guatemala;
por resolución ministerial, Perú. El resto de los países la ha regulado con resoluciones,
acuerdos o protocolos de atención/guías técnicas, acuerdos ministeriales o similares.
Bolivia no tiene normativa en este aspecto. Un tema muy grave es que Honduras la
proscribe por acuerdo Ministerial de prohibición de la promoción, comercialización y
46
67
68
El Salvador cuenta con una Unidad de Atención Integral e Integrada a la Salud Sexual y Reproductiva que funciona dentro de la
Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria del Ministerio de Salud.
Derechos económicos, sociales y culturales son parte de los DDHH fundamentales y, por lo tanto, inalienables y exigibles. Sin embargo, una interpretación restrictiva de los mismos suele aceptar que se implementan “siempre que las condiciones lo permitan”.
uso de la anticoncepción de emergencia (Nª Acuerdo 2744, octubre de 2009)69, lo que
viola flagrantemente los derechos humanos básicos.
Otro aspecto importante de la salud sexual y reproductiva es la atención adecuada
del parto (que ha derivado en la expresión “parto humanizado”). Varios de los países
bajo estudio han regulado la atención del parto en el decenio bajo estudio. Solamente
Argentina tiene una ley específica y Uruguay lo ha contemplado en su ley general de
atención de SSR. La ley de Argentina (Nª 25929 del 2004, específica sobre el tema) es
muy interesante porque cambia el paradigma de la situación, colocando a la mujer
en la posición de protagonista con derecho a decidir quién la acompañará durante el
proceso y en la sala de partos, qué prácticas podrán hacerle y cuáles no, si autoriza
o no a ser incluida en protocolos de investigación, y tomar decisiones sobre todos los
aspectos del parto. Uruguay tiene incluido el derecho al parto humanizado en su Ley
Nº 18.426 de Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva (2008). Guatemala
lo ha regulado por Decreto-ley 32/10 sobre Maternidad Saludable (2010). Brasil,
Honduras, Panamá y Paraguay lo han regulado por acuerdos o protocolos (normas
técnicas). Sin embargo, tanto en Argentina como en otros países, como Guatemala
incluso, se aplica poco o nada. La principal resistencia se ubica en el personal de
salud, en particular los médicos y médicas (el tema se retoma en la siguiente sección).
También hay obstáculos para la inclusión de comadronas no médicas en el sistema de
salud. Como colofón, el momento del parto sigue siendo una situación en la que las
mujeres deben someterse a la autoridad patriarcal del equipo de salud, sus decisiones,
preferencias y prioridades.
I.3. Prohibición de discriminación o malos tratos en la atención de salud sexual y
reproductiva
Varios países legislaron (la mayoría en el período estudiado) prohibiendo la discriminación
en la atención de SSR, incluyendo a prestaciones contra el VIH-sida. Por ley, Argentina,
Bolivia, México, Panamá, Perú, República Dominicana, Uruguay; mientras que Brasil y
Paraguay lo han incluido en sus Constituciones. Por decreto parlamentario, Guatemala,
y por resolución o acuerdo ejecutivo, Colombia y El Salvador. El único país que no
tiene normativa en este sentido es Honduras. Pero cabe resaltar que todos sí han
previsto acciones para prevenir, atender y brindar medicamentos a las personas con
VIH-sida, la mayoría por ley nacional: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Panamá,
Perú, República Dominicana y Uruguay;70 por decreto reglamentario de ley, El Salvador;
por normativa de menor nivel, Guatemala y Honduras. También la mayor parte de
los países ha legislado contra la coerción, esterilización forzada, matrimonio forzado,
etc., en muchos casos dentro de leyes más generales. Bolivia, República Dominicana y
Uruguay parecen ser la excepción aquí, pero quizás esta orientación se desprenda de
su corpus legislativo general.
69
70
Organizaciones feministas, de mujeres, entre ellas CLADEM Honduras, han hecho presentaciones apelando este acuerdo y por el
momento se está siguiendo la vía administrativa, pero no se descarta que se llegue a un litigio internacional pasando previamente
por las instancias judiciales nacionales.
Aquí podemos ver la huella de las campañas y agencias internacionales, que en el tema de HIV-sida fueron más fuertes y consistentes que en otros temas.
47
Un tema de relevancia es la atención “humanizada” del post-aborto. Como sabemos,
se trata de situaciones en las que la mujer concurre al hospital sea con un aborto en
curso, sea con hemorragias post-aborto. El único país que lo tiene regulado por ley
(dentro de una general sobre el derecho a la salud) es Uruguay; Panamá, por un decreto
(que incluye los problemas de salud “de notificación obligatoria”, lo cual parece estar
incluyendo un nivel de control policial). Argentina, Brasil, Honduras, Paraguay y Perú
tienen acuerdos ministeriales; el resto, simplemente, no tiene normativa al respecto,
a pesar de saber que es necesario regular los frecuentes malos tratos a lo que suele
someterse a las mujeres.
I.4. Educación sexual71
En cuanto a la educación sexual en las escuelas, vemos que aproximadamente la mitad
de los países ha promulgado leyes en este sentido (Argentina, Colombia, El Salvador,
Honduras, México y Uruguay), aunque en algunos casos son artículos dentro de
leyes más generales. El resto de países tiene normativa de menor nivel (resoluciones,
programas), como Brasil, Guatemala, Paraguay, Perú y República Dominicana. Panamá
resalta en este panorama, ya que todavía no se registran avances en este sentido72.
Pero, como en otros temas, el problema central será cuando llegué el momento de su
implementación, como se expone en la siguiente sección sobre existencia efectiva de
prestaciones en SSR.
I.5. Fertilización asistida
La fertilización asistida y su inclusión en servicios públicos y gratuitos, es muy reciente.
Existen algunos acuerdos ministeriales, como, por ejemplo, los de Brasil y Honduras.
Argentina ha sido el primer país en América Latina en promulgar una Ley Nacional
de Fertilización Humana Asistida con prestaciones gratuitas, incluso para personas
no residentes en el país, pero que para el presente balance queda fuera del período
examinado (5 junio de 2013)73.
71
72
73
48
Si bien reconocemos que el término “educación sexual” no es adecuado (ya que la educación no puede ser sexual), y que está
siendo reemplazado por “educación integral en sexualidad”, hemos preferido mantenerlo en la mayoría de las oportunidades en
las que se habla del tema en cada país, porque en general se informa que las Incipientes) acciones que se están implementando
en los países todavía no suelen ser integrales.
03/07/2011.- Un estudio que realizó la Coalición Mesoamericana por una Educación Integral en Sexualidad arrojó que Panamá no
avanzó en materia de educación sexual preventiva. Ello a pesar de que en la Asamblea Nacional se discute un proyecto de ley para
implementar la educación sexual desde la escuela primaria, propuesta que ha causado polémica entre algunos grupos defensores
de los derechos humanos y organizaciones religiosas. http://www.observatoriocentroamericanovih.org/index.php?option=com_
content&view=article&id=104:panama-sin-avances-en-la-educación-sexual&catid=77&Itemid=466
La Ley 26.862 entiende como reproducción médicamente asistida a los “procedimientos y técnicas realizados con asistencia
médica para la consecución de un embarazo. Quedan comprendidas las técnicas de baja y alta complejidad, que incluyan o no la
donación de gametos y/o embriones. Podrán incluirse nuevos procedimientos y técnicas desarrollados mediante avances técnicocientíficos, cuando sean autorizados por la autoridad de aplicación”.
Su autoridad de aplicación será el Ministerio de Salud de la Nación y crea un registro único en el que deben estar inscriptos
todos aquellos establecimientos sanitarios habilitados para realizar estos procedimientos. Tienen derecho a acceder a los procedimientos toda persona mayor de edad que haya explicitado su consentimiento. Este consentimiento es revocable hasta antes de
producirse la implantación del embrión en la mujer. Deberán proveer esta cobertura tanto el sistema público de salud, las obras
sociales sindicales y las empresas de medicina prepaga.
I.6. Síntesis sobre legislación
Hasta aquí el panorama de la legislación en temas de SSR, ya que el aborto (tanto
inducido como el tratamiento del aborto espontáneo) lo abordaremos de manera
específica en la cuarta sección, debido a la gran importancia que reviste para el
movimiento de mujeres de la región.
En suma, podemos señalar que existe una gran producción de normativa en el período
estudiado, con una alta heterogeneidad en el tipo de normas aprobadas, en la amplitud
de cobertura de la población, en los temas abordados o regulados, en la gratuidad o no
de distintos aspectos de los servicios.
Revisando dificultades específicas, podemos señalar que la heterogeneidad se agrava
al interior de aquellos países con organización política federal, tal como señalamos que
ocurre en Argentina, Brasil y México. En estos países, aunque con algunos matices,
tanto la normativa jurídica como las políticas públicas en salud son elaboradas y
ejecutadas en los distritos descentralizados (pues los organismos de nivel central o
nacional suelen ser orientadores o rectores solamente), guardando mayor o menor
fidelidad a la normativa de nivel nacional. Brasil, por ejemplo, tiene algunas diferencias
con México: las leyes nacionales obligan a los estados, aunque para hacerlas valer
muchas veces es necesario reforzarlas con leyes estaduales, municipales, normativas,
etc. Algo semejante, con variantes, ocurre con Argentina. UNFPA y otras organizaciones
reconocen hoy que la condición de federalidad determina una mayor complejidad y, en
ocasiones, un obstáculo concreto para lograr ofrecer el mismo estándar de salud a todos
los ciudadanos y ciudadanas de un país federal. Para mayor detalle, recomendamos
revisar el acápite de análisis nacionales y los anexos en los cuales se puede encontrar
la comparación consolidada de cada tema.
Como síntesis y en términos generales, podemos contabilizar como avances legislativos
que todos los países en estudio han aprobado leyes, decretos o resoluciones para proteger
los DSR y mejorar la atención de la SSR. Muchos cuentan con normativa que respalda
políticas públicas (programas, acuerdos, resoluciones que establecen las condiciones de
los servicios prestados) en áreas de procreación responsable (o planificación familiar),
educación sexual, atención específica de adolescentes, detección y tratamiento de
VIH-sida además de cáncer génito-mamario. Se ha ampliado el abanico de métodos
anticonceptivos, incluyendo la AHE y la ACQ en la mayoría de los países. Gran parte
de esta normativa ha sido aprobada en el decenio bajo estudio. Como contracara, cinco
países tienen cláusulas constitucionales (si bien con diferencias) para proteger la vida
del feto o el nasciturus. De ellos, dos lo tienen desde años anteriores al decenio en
estudio –El Salvador (1999, art. 1) y Guatemala (1985, art. 3)– y dos en el decenio
estudiado –Perú (2012, art. 2) y República Dominicana (2010, art. 37)–. Paraguay (1992,
art. 4)74 es un caso especial porque su articulado específica “se protege la vida, en
general, desde la concepción” en consonancia con el Pacto de San José de Costa Rica.
Por su parte, dieciséis entidades federativas (estados) mexicanas retrocedieron en sus
constituciones sobre el tema del aborto (eliminaron algunas causales de ANP) después
de su legalización en el D.F. (2011)75.
74
75
Paraguay la incluye con la expresión “en general”, que al igual que el Pacto de San José de Costa Rica no impediría despenalizar
el aborto.
Esta cláusula limita no solamente la legislación de no puniblidad por causales, sino el avance hacia la despenalización del aborto;
y otros temas conexos, como la fertilización asistida, limitaciones para la distribución o indicación de determinados métodos anticonceptivos, y la muerte digna.
49
Comparando subregiones, resulta evidente que América Central –en particular,
Honduras, El Salvador, Guatemala y Nicaragua– tienen mayores y más graves problemas
en cuanto a normativa en SSR. En este grupo podemos también incluir a un país del
Caribe: República Dominicana. Como veremos más adelante, esto se correlacionará con
la baja calidad o la ausencia de servicios concretos y de calidad en esta área. La zona
andina (Perú, Colombia) es la subregión que en segundo lugar presenta labilidad en
cuanto a normativa, al igual que Paraguay. Finalmente, Argentina y Uruguay parecen
tener mejor legislación, con algunas diferencias: mientras el primero ha avanzado en
la protección de derechos GLTTBI, el segundo ha hecho recientemente un avance
pionero en el tema del aborto por voluntad de la mujer. Brasil, por su parte, presenta un
panorama heterogéneo y fragmentario: habiendo sido un país que en los años 80 hizo
punta con los derechos de las mujeres, hoy enfrenta un poderoso movimiento religioso
fundamentalista que desarrolla acciones sistemáticas en contra de los DSR y que ha
generado retrocesos en las políticas públicas gubernamentales.
Un problema particularmente perverso es la falta de difusión de las leyes. Los Estados,
en general, no promueven el conocimiento de su legislación e, incluso, violan sus
propias normas administrativas. Por ejemplo, una ley suele ser exigible a partir de su
publicación en el boletín oficial o equivalente; pero en algunos países, por ejemplo,
en Honduras, esta publicación es parcial, por lo que, al menos técnicamente, la ley o
decreto no publicado no resulta totalmente operativo.
Finalmente, es necesario mencionar las normas y leyes de matrimonio igualitario e
identidad de género aprobadas como consecuencia de la lucha que han llevado
adelante grupos LGTTBI y feministas por el reconocimiento de sus derechos y que
ha logrado un cambio cultural en la región76. Argentina fue pionera en LAC y es la
única ley en el mundo que reconoce este derecho (matrimonio) aún a extranjeros no
residentes. Uruguay también la aprobó por ley, mientras Brasil (en el mes de mayo) por
fallo judicial. En Argentina, tanto la normativa de matrimonio igualitario como la ley
de identidad de género han sido avances fuertes, que se tradujeron en una baja de la
violencia hacia este grupo77. Y aunque el Caribe inglés no forma parte de este estudio,
celebramos que los países de esta región que tenían penalizados o poseían normas
restrictivas sobre distintos aspectos la homosexualidad, hayan derogado estas leyes
incompatibles con los derechos humanos básicos.
Sin embargo, las dificultades continúan; por ejemplo, no se aceptan las adopciones
por parte de parejas del mismo sexo, o ciertos derechos se retiran de los materiales
educativos. Y es que las concepciones imperantes siguen siendo binarias y
heteronormativas, sin hablar de la homofobia, lesbofobia, transfobia, etc. La cuestión
de la maternidad sigue siendo un tabú cuando se piensa en mujeres lésbicas. Y también
persiste la violencia hacia los grupos GLTTBI y hacia las mujeres por motivo de género,
a pesar del avance legislativo.
50
76
77
Holanda fue en el primer país que autorizó el matrimonio homosexual, le siguieron Bélgica, España, Canadá, Sudáfrica, Noruega,
Suecia, Portugal, Argentina, Brasil, Islandia, Dinamarca, Uruguay, Nueva Zelanda y algunos Estados de EEUU y México.
El Ministerio de Seguridad de Argentina informó a fines de junio de 2013 una baja del 54% en los crímenes sexuales entre esta
población.
Como hemos señalado y veremos más adelante, el principal obstáculo se encuentra
en las prácticas. Es decir, en la enorme brecha existente entre la normativa y la débil,
distorsionada o inexistente forma de su aplicación.
Sección II
Implementación efectiva de los servicios previstos
por la normativa
II.1. Existencia y calidad de las prestaciones78
En este apartado hemos examinado, hasta donde nos ha sido posible, la implementación
efectiva de la normativa que comparamos en la sección anterior. Nuevamente
constatamos que la normativa no asegura las buenas prácticas, pues existe una enorme
brecha entre lo declarado y lo que realmente se aplica.
Tal como señalamos previamente, en el decenio 2003 - 2012 han ocurrido cambios
culturales y normativos fuertes en el tema de los derechos y la salud sexual y
reproductiva. Nuestros datos informan que la normativa analizada se aplica. Sin
embargo, cuando matizamos este criterio a la luz de los servicios efectivamente
brindados y su calidad, aparecen falencias tan graves que en ocasiones sería lo mismo
que la normativa nunca hubiera existido. En términos de dificultades para acceder a las
prestaciones, nuevamente se visibiliza principalmente Honduras, donde prácticamente
no existen prestaciones en SSR, y la región de América Central, donde las prestaciones
son escasas, de funcionamiento irregular, e incluso de regular o mala calidad, por
sobredemanda del sistema de salud en general o problemas presupuestarios. El resto
de los países informa aplicarla en términos generales: sin embargo, aparece una brecha
variable pero marcada entre la normativa y su relativa correspondencia con acciones
concretas, eficaces y respetuosas de los derechos de las personas, en particular de las
mujeres79.
78
79
Los ítems contemplados para evaluar la calidad de los servicios brindados abarcaron los siguientes aspectos: accesibilidad geográfica: en zonas urbanas y rurales, para personas con discapacidad; días y horarios de atención amplios (todos los días ocho al menos
horas), horarios nocturnos disponibles, privacidad de los consultorios, obtención de turnos sin demoras excesivas y tiempo de espera
previo a la consulta no mayor a una hora. Respecto de la actitud del personal de salud, se relevó: capacidad de escucha, de brindar
explicaciones claras y adecuadas, de respeto por la autonomía de las mujeres (acepta sus decisiones), de solicitar consentimiento informado previsto por ley para ciertas prácticas: para la atención de adolescentes que concurren sin acompañamiento adulto (catorce
años y más); y buen trato por parte del personal administrativo. Respecto de la calidad de las prestaciones complementarias en anticoncepción (sólo las gratuitas), se relevó: la consejería, la realización de análisis clínicos complementarios para SSR, la provisión de
medicamentos, las consultas de seguimiento por uso de MAC. Sobre la calidad de la provisión de MAC (sólo las gratuitas), se relevó:
la existencia de provisión permanente de preservativos masculinos, de preservativos femeninos, de anticonceptivos orales (pastillas), de anticonceptivos inyectables, de inyectables para lactancia, de anticoncepción de emergencia (AHE/PAHE), colocación de
DIU en tiempo y forma, acceso a anticoncepción quirúrgica femenina (ligadura de trompas) y a la masculina (vasectomía). Respecto
a los servicios brindados a las usuarias en temas de obstetricia, (sólo las gratuitas), se relevó: la atención prenatal humanizada, la
atención obstétrica básica, la atención obstétrica de emergencia, el parto humanizado (respeto por la autonomía de la mujer), la
atención postnatal y anticoncepción en puerperio, el tratamiento de la infertilidad (prevención, diagnóstico, tratamiento), aborto sin
riesgos dentro del marco legal, Atención post-aborto, orientación post-aborto. Respecto de la atención a grupos específicos, evaluando su adecuación a necesidades diferentes, incluyendo perspectivas interculturales, se relevó: la atención a mujeres indígenas,
afro, campesinas, discapacitadas, en situación de pobreza, prestaciones en anticoncepción y obstetricia. Mujeres embarazadas de
bajos recursos (existencia de protección especial tipo subsidios, etc.). Sobre políticas o servicios de protección especial, se examinó
prestaciones a: embarazadas adolescentes (10-19 años), a mujeres migrantes, refugiadas o desplazadas. Finalmente, se indagó la
existencia de servicios bilingües o traductores accesibles, y políticas o programas para fortalecer el servicio y conocimiento de las
parteras.
Recordemos que el hecho de que las prestaciones en SSR se hallen incluidas en articulados parciales dentro de normativas más generales relativas a la atención de la salud tiende a disminuir su efectividad. Otro problema es la existencia de mucha normativa dispersa
de bajo nivel, como ocurre a menudo en Panamá y Paraguay, lo que disminuye la efectividad de la norma.
51
Es evidente que las prestaciones están condicionadas por la fuerte inequidad existente
entre los países y al interior de los mismos. En general, en todos los países, las mejores
prestaciones están disponibles en el nivel urbano (ciudades medianas y grandes) y en
hospitales de alta o mediana complejidad. Las salas y centros de salud suburbanos
presentan falencias, mientras la población rural y las zonas con población indígena
son las que más sufren la carencia o mala calidad de los servicios. Además, existe una
correlación (no lineal) con el poder adquisitivo; una vez más se suele dar la paradoja
de que en regiones de mejor poder adquisitivo (una población que puede acceder a
servicios pagos) el Estado brinda más prestaciones que en aquellas regiones más
pauperizadas.
Podemos celebrar la mejora de la situación normativa de las personas con orientación
no heterosexual en algunos países de la región80, pero su atención en los servicios de
salud todavía se encuentra con malos tratos, ignorancia o forzamiento de sus propias
visiones o perspectivas. Las mujeres lesbianas a menudo pueden ser objeto de prejuicios
o rechazo del personal de salud y de torpes intentos por cambiar su orientación sexual.
Las mujeres trans todavía luchan por una atención médica adecuada a sus necesidades
específicas. Los servicios y el personal no pueden verlas como personas con necesidades
diferentes. Esto también puede ocurrir con las personas con discapacidades, cuando
no pueden comunicarse con los medios tradicionales.
En general, las mujeres, como colectivo, siguen encontrando serios obstáculos
para ejercer libremente su sexualidad y regular su vida reproductiva de acuerdo
a sus preferencias y respetando su autonomía de decisión, porque los programas
implementados no son de buena calidad, no se implementan en todo el territorio y
tienen características patriarcales y autoritarias. Continúa -ahora con matices- la falta
de reconocimiento del derecho de las mujeres a la autonomía sobre su cuerpo y a su
capacidad de elegir, tanto los métodos anticonceptivos como las prácticas de salud a
las que sean sometidas, incluso en el momento del parto.
Otro núcleo de dificultad aparece en la atención a jóvenes. Aunque muchas de las
leyes de la región dicen brindar atención a las personas de 14 años en adelante aunque
concurran sin una persona adulta que los acompañe, esto no siempre ocurre. El personal
de salud se resiste a brindarles información, entregarles MAC o realizar aquellas
prácticas para las cuales las leyes los habilitan y les solicitan que vayan acompañados
“de sus padres”. Como es obvio, quienes tienen más dificultades son jóvenes de
sectores populares, con baja escolaridad y familias en situación de vulnerabilidad por
diferentes condiciones, que son quienes más necesitan orientación, cuidado y atención
de su salud; sobre todo, las niñas y las jóvenes. Esto se refleja claramente en las altas
cifras de embarazo entre las adolescentes que presenta la región. También existe
discriminación por etnia y por raza; en Brasil, por ejemplo, esta última condición resulta
un serio factor de exclusión social.
52
80
En algunos a través de la ampliación de derechos, como el matrimonio igualitario o el derecho a la identidad de género, en otros a
través de la derogación de leyes que penalizaban la opción sexual no hetero.
En cuanto a la atención en temas puntuales, encontramos resistencia a ciertas
prestaciones. Por ejemplo, sobre determinados métodos anticonceptivos, en particular,
la anticoncepción quirúrgica y la anticoncepción hormonal de emergencia, basta
recordar el caso extremo de Honduras). La resistencia al dispositivo intrauterino (DIU)
viene en tercer lugar. En los últimos dos casos, la resistencia toma el argumento de que
son abortivos, cuando tanto la OMS como muchas organizaciones científicas afirman
lo contrario81. Este argumento está presente tanto en el sistema de salud como en
procesos judiciales y buscan justificar ciertos límites de las políticas de salud, tanto a
nivel de información como de oferta de servicios concretos.
Sobre la AHE, al parecer, en los hospitales de las ciudades de la mayoría de los países es
accesible, con la excepción de Guatemala y de Honduras, país en el que está prohibida82
83
por aplicación de un acuerdo ministerial (2009)84. No siempre está disponible las 24
horas o en días no laborables. Se informa no aplicación o aplicación muy defectuosa en
El Salvador y Guatemala. En cuanto a la ACQ, su aplicación efectiva depende en alto
grado de visiones y disposición del personal de salud que debe prestar la práctica. En
muchos casos, la barrera principal (además de la objeción de conciencia, esgrimida
mucho más a menudo de lo que sería deseable)85, es la exigencia de cumplir requisitos
que no suelen estar presentes en la normativa. Típicamente, suelen condicionar la
práctica al número de hijos de la mujer, a la aceptación o consentimiento del cónyuge,
la edad, el estado civil y otros requisitos que limitan la posibilidad de elección
autónoma de la mujer. Esta situación tan condicionada (pero heterogénea por
regiones y sectores, y aún por tipo de institución, dentro de cada país) motiva que no
siempre sea posible evaluar con detalle en qué medida se aplica de manera efectiva.
El ejemplo más claro parece ser Guatemala, que informa claramente que “el Estado no
tiene cobertura en toda la república para brindar el servicio. Es aplicable en algunos
servicios donde tienen disponibilidad de recursos humanos e insumos materiales, lo
cual reduce significativamente el alcance de este derecho”86. Pero creemos que esta
misma afirmación puede aplicarse a otros países, en particular algunos de Centro
América como Honduras, Nicaragua y El Salvador.
Por lo tanto, aunque la mayoría de los países bajo estudio han legislado estas prácticas
en el decenio bajo estudio, su aplicación es irregular, lo que confirma que la legislación
no asegura las prácticas; además, existe escasez de leyes y políticas públicas de alto
81
82
83
84
85
86
Este debate depende de una cuestión relacionada: si se considera que existe una gestación a partir de la fecundación del óvulo,
o a partir de su anidación en el útero materno. En caso de los grupos que sostienen esta última visión, consideran a los métodos
que impiden la anidación como abortivos.
En Honduras sigue vigente el acuerdo ministerial de prohibición de la promoción, comercialización y uso de la anticoncepción de
emergencia (Acuerdo 2744 publicado en la Gaceta número 32,085 del 24 de octubre de 2009)
La ministra de Salud de Honduras, Roxana Araujo, aseguró que el sector buscará la derogación de la ley que prohíbe la Píldora
Anticonceptiva de Emergencia (PAE o AHE), decretada en 2009. Señaló que según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
píldora actúa sobre el embrión de manera que impide que se adhiera al útero, por lo que no es abortiva.
Integrantes de la organización Pro-Vida, recriminó que la AHE o PAE induce a conductas de promiscuidad y a su utilización de
manera continua. Por su parte, el Movimiento de Mujeres por la Paz “Visitación Padilla” elogió la decisión de buscar la derogación
de la ley que prohíbe la PAE e indicó que en Honduras hace falta la concientización y educación sexual. Defendió el método de
anticoncepción de emergencia porque puede prevenir, en su mayoría, embarazos por falta de protección o violación.
Hay dos visiones sobre la objeción de conciencia: algunos la consideran un derecho de cada persona (como extensión al derecho
de no ir a la guerra, contexto en el que surgió este concepto). Otros, en cambio, creemos que las creencias personales no pueden
afectar el desempeño de un empleado o funcionario público en cumplimiento de la ley vigente. Un médico que acepta trabajar
en un hospital, no debería poder esgrimir una excusa para dejar de cumplir la ley. De todos modos, lo que sí queda claro es que
este derecho, en caso de ser considerado tal, es siempre personal y jamás institucional. La objeción de conciencia no puede ser
esgrimida por todo un servicio. La prestación prevista por ley debe estar garantizada en todos los casos.
Afirmación textual de la informante clave.
53
nivel, ya que en su mayoría están cubiertas por normas técnicas87. Finalmente, es de
señalar la casi general inexistencia de provisión de preservativos femeninos, aunque
la causa no es clara. Quizás tenga que ver con el precio, sensiblemente mayor que el
masculino, con que su demanda no es alta entre las usuarias (algunas lo consideran
incómodo), o con prejuicios o actitudes del personal de salud. Y con una combinación
de todos estos factores. Tampoco se distribuye el campo de látex odontológico que
suelen utilizar las mujeres lesbianas para tener sexo seguro (contra contagio de ITS).
Un momento muy susceptible al maltrato para las mujeres es cuando concurren con
un aborto en curso. En algunos casos se trata de abortos espontáneos, en otros de
abortos inducidos en la clandestinidad. Se trata de una emergencia médica en la que
corre riesgo la salud de la mujer, por lo que debe ser atendida de manera rápida y, por
supuesto, humana. Es decir, sin malos tratos ni preguntas inquisitoriales como “¿Qué
te hiciste?”, “Tienes que decirme porque vas a ir presa”, “Te vas a morir” o “¿Te lo
provocaste?”. El personal de salud debe proceder sin hacer preguntas que violan la
intimidad y que son improcedentes e innecesarias. Sin embargo, la falta de normativa,
aún de protocolos o guías técnicas suficientemente respaldadas por autoridades
competentes, y los prejuicios y actitudes discriminatorias del personal de salud, hace
que los malos tratos se mantengan presentes en muchos servicios de salud. Y aún
en países con leyes sobre el tema (Argentina, Uruguay) o guías técnicas, protocolos
o resoluciones ministeriales al respecto, como Brasil, Honduras, Panamá, Paraguay y
Perú, sus lineamientos tampoco son totalmente respetados por la totalidad del personal
de los centros de salud que atienden estos casos (incluido personal de enfermería y
administrativo).
El momento del parto es otra situación de vulnerabilidad de las mujeres. Las
organizaciones de mujeres, feministas y también algunos grupos partidarios del parto
“natural” o contrarios a la excesiva intervención del sistema médico en detrimento de
la autonomía de las mujeres parturientas (comúnmente llamado “medicalización”) han
insistido en muchas ocasiones en que la atención obstétrica es autoritaria, biologista,
prepotente y sin prestar la debida atención a deseos y preferencias de las parturientas.
La expresión más grave de esto es la creciente tendencia a realizar cesáreas, cuyas
cifras están muy por encima de las supuestamente imprescindibles. Muchas cesáreas
son indicadas y ejecutadas por el personal de salud sin que la parturienta lo desee
o autorice; o realizadas bajo presión. Como es sabido, es muy fácil asustar a una
mujer en situación de parto para que no se oponga a una intervención que no desea.
Basta sugerir o decir explícitamente que la vida o la salud del feto está en peligro, sin
que ella tenga la menor posibilidad de constatarlo. Esta tendencia tiene varios años
de desarrollo; ya en el año 2000, el Banco Interamericano de Desarrollo alertaba en
un artículo: “Una epidemia de cesáreas. América Latina gasta unos 425 millones de
dólares cada año en operaciones innecesarias de parto”. Este artículo afirma que:
“Según una compilación de estadísticas presentada durante el Congreso
Mundial de Medicina Perinatal, celebrado en abril de 1999 en Buenos Aires,
entre 1993 y 1997 la tasa de cesáreas en todo Chile alcanzó un promedio de
54
87
En Perú, se aplica por fallo del Tribunal Constitucional. Sentencia en el expediente 02005-2009-AA. Año: 2009
40 por ciento, el nivel más alto del mundo. En Brasil, la tasa nacional llegó a
más de 36 por ciento durante el mismo período. En Cuba, México, Uruguay y
Argentina, el promedio fue de más de 23 por ciento. Lo curioso de estas cifras
es que son significativamente más altas que las de países industrializados que
gastan mucho más en salud pública que los países latinoamericanos”88.
Un artículo más reciente, de la OMS89, afirma que Latinoamérica es la región
donde más cesáreas se practican en el mundo, más del doble de lo recomendable
para la Organización Mundial de la Salud (OMS), organización para la cual la tasa
de nacimientos por cesárea no debiera exceder el 15% del total, mientras que en
América Latina se sitúa en un promedio del 38%, según los datos del informe sobre
el Estado Mundial de la Infancia 2012 de UNICEF90. Esto se correlaciona con una
alta incidencia de malos tratos durante el parto y la aplicación de prácticas (como
la cesárea) inconsultas con la parturienta, a pesar de la normativa que ya hemos
señalado. Un buen ejemplo es Argentina, que con una excelente ley, mantiene las
prácticas tradicionales altamente autoritarias y arbitrarias, y en donde el personal de
salud es el árbitro inapelable.
Otro punto de resistencia en la práctica es la implementación efectiva de los programas
de “educación sexual” (o educación integral en sexualidad) en escuelas, que, como
vimos más arriba, la mayoría de los países de la región tiene prevista por distinto tipo
de normativa. Hemos incluido este tema, que cabalga entre el área de educación y
de salud (de hecho, muchas normativas sobre salud sexual y reproductiva prevén
este tema) porque está íntimamente relacionado con el área que nos preocupa. Mal
podrían usuarias (y usuari@s) del sistema de salud, jóvenes o adultas, recibir servicios
para atender un cuerpo de quienes lo desconocen; ni defender o reclamar derechos
que ignoran les pertenecen; información que debería ser prevista por una educación
integral en sexualidad en las escuelas, en todos los niveles y desde el nivel inicial,
sistemática y sistémica, que pueda ser impartida de manera cotidiana y transversal, y
que forme parte de las prácticas educativas corrientes en todo el ámbito escolar.
II.2. Causas de la deficiente atención efectiva
Como en otras áreas de la vida social, las causas de la deficiente atención en SSR
son variadas y provienen de diversas fuentes que, en ocasiones, se interrelacionan y
potencian entre sí. A continuación presentamos las causas que hemos reconocido en
el presente estudio:
90
88
89
http://www.iadb.org/idbamerica/archive/stories/2000/esp/ago00c/c800i.htm
https://www.lapatilla.com/site/2013/03/07/latinoamerica-lider-en-numero-de-cesareas/, recogiendo un cable de EFE
En Brasil, el país que encabeza la clasificación mundial, el 52% de los nacimientos se realizan mediante una cesárea y en algunos
hospitales privados, la tasa de estas intervenciones quirúrgicas alcanza el 100% (Investigación oficial de Maria do Carmo Leal, de
la Fundación Oswaldo Cruz). En México, el segundo país latinoamericano con más cesáreas, según UNICEF, el índice es del 43%,
también con mayor incidencia en el sector privado.
55
En el sistema de salud se ha identificado
• Una fuerte inercia, desde muchos años atrás, de concepciones autoritarias sobre la
salud en general, y sobre la salud sexual y reproductiva en particular. El personal
médico aparece como eje de un supuesto saber jerárquico, positivista, “objetivo” y
patriarcal, que se impone a “pacientes” que con paciencia y pasivamente deben
someterse y obedecer, porque no saben.
• Un sesgo biologista sobre la salud91, en detrimento de concepciones más integrales
que incorporan las emociones, las necesidades, visiones, perspectivas y preferencias
de las usuarias, su proyecto de vida personal, la inserción familiar o comunitariacultural, a pesar de los esfuerzos de las agencias internacionales y regionales que,
al contrario, afirman una visión integral.
• Una actitud de tutela o dominio sobre las mujeres (persistencia de los estereotipos
culturales jerárquicos por sexo/género) en detrimento del reconocimiento de su
autonomía personal (sobre su cuerpo, sobre sus decisiones vitales).
• Un sesgo “maternalista” sobre la capacidad reproductiva de las mujeres, que
se refleja en cómo muchos programas y políticas públicas en SSR incorporan “la
maternidad” o “la madre” en sus títulos y objetivos. Ser mujer sigue siendo, en
buena medida, ser madre, vista como una imago “eternamente donadora” más allá
de sus propias necesidades o visiones.
• Una tendencia a evadir situaciones que puedan plantear a los efectores eventuales
problemas profesionales o personales (por ejemplo, frente a la anticoncepción
quirúrgica) a pesar de lo que establezca la legislación. En este campo puede incluirse
la tendencia al uso indiscriminado de la objeción de conciencia, como veremos más
adelante.
• Una deficiente gestión local y falta de monitoreo a nivel central, que tiene, a su vez,
entre otras causas:
• Deficiente asignación de recursos materiales y humanos
• Escasa capacitación del personal de salud (en todas las áreas, incluyendo el personal administrativo) en temas de DDHH, salud, SSR y género
En la implementación de la Educación Integral en Sexualidad:
• Visiones tradicionales del sistema educativo, en las que persiste una comprensión
academicista y rígida de la educación, que excluye aquellos temas considerados
controversiales. El conocimiento del propio cuerpo no entra en esta concepción
general de educación; la educación en sexualidad se relega a un gueto.
56
91
A pesar de que desde la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de
1978 la concepción de salud ha variado su paradigma, rechazando la visión biologista tradicional (iniciativa que luego se recoge
en la definición de salud de la OMS), la inercia continúa. La Declaración de ALMA-ATA fue pionera en este sentido. Ver http://
www1.paho.org/spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm
• La rigidez y la incapacidad de contener dudas, visiones diferentes y en diversos
registros de expresión (es un conocimiento predominantemente centrado en
la palabra) y la posibilidad de una construcción conjunta de conocimientos no
académicos.
• Actitudes prejuiciosas y temores por parte de l@s docentes que deben impartirla.
Esto incluye que la sexualidad, a diferencia de otros temas, atraviesa la vida
personal de l@s docentes, que en muchos casos temen que sus problemas afloren
(se visibilicen) en el aula.
• Falta de capacitación adecuada para l@s docentes (desde el mismo sistema
educativo).
• Persistencia de visiones tutelares sobre niñ@s, objetos de tutela y no sujetos de
derechos (en particular del derecho a conocer y cuidar su cuerpo, y a informarse
sobre salud y derechos).92
No podemos dejar de mencionar, como preocupación persistente para toda la región, la
continuidad y la presencia cada vez más activa y organizada de grupos conservadores
contrarios a lo que hoy denominamos Derechos Sexuales y Reproductivos y a la
autonomía femenina. Sosteniendo posiciones fundamentalistas93, basadas o no en
cuestiones religiosas, buscan no solamente obstaculizar los avances logrados hasta el
momento sino retrocederlos. Muchos grupos religiosos, católicos o evangélicos en su
mayoría, están avanzando en este sentido, contando con la estructura y los recursos
(tanto materiales como humanos) de sus iglesias; mientras el movimiento de mujeres y
el feminista libran una lucha desigual y en algunos países parece haber perdido fuerza
o capacidad de incidencia. Como novedad en este decenio, encontramos que muchos países
mencionan los medios de comunicación como una de las fuerzas importantes que se oponen
a los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres.
Los Estados oscilan entre sus compromisos internacionales, regionales y nacionales
con los derechos humanos por un lado y, por el otro, las presiones concretas de
grupos fácticos de poder mediático, que a su vez están aliados a los sectores de mayor
poder económico y político de cada país. En este panorama, los Estados y sus tres
poderes que caracterizan a la región muestran una persistente tendencia a recortar
los derechos de las mujeres, mientras grupos de la sociedad civil realizan incidencia
y lobby directamente con la dirigencia política, porque forman parte del mismo grupo
dirigencial o están unidos por lazos de parentesco. Esto puede afirmarse tanto del
poder ejecutivo como del legislativo y el judicial.
Otro grupo de problemas se relaciona con las dificultades económicas y presupuestarias
que crónicamente enfrentan muchos de los países de la región. Dentro de ello, debe
resaltarse que la salud sexual y reproductiva jamás es tomada como una prioridad
92
93
Ver Convención de los Derechos del Niño Adoptada y abierta a la firma y ratificación por la Asamblea General en su resolución
44/25, de 20 de noviembre de 1989. Entrada en vigor: 2 de septiembre de 1990, (artículo 49).
Sostienen, entre otros puntos, que el matrimonio sólo puede ser entre hombre y mujer hasta la muerte natural; que la educación
sexual tal como se encuentra prevista en mucha normativa regional es pornográfica, y que debe educarse para el amor; y que en
un embarazo, desde el momento de la concepción se debe considerar a su producto “persona humana” con derecho absoluto e
irrestricto a la vida, aún a costa de la gestante.
57
presupuestaria. Un vistazo a las cifras de PBI de los países de la región nos muestra
cómo los países con mayores dificultades para proveer buenos servicios de SSR, son
también aquellos que muestran un PBI más bajo94.
En este sentido, es importante señalar que la atención de la salud no está desvinculada
del modelo económico que cada país (y la región en su conjunto) implemente. La
aplicación del modelo neoliberal que fue dominante en las décadas de los 80 y 90 no
solamente descentralizó servicios y achicó el estado, sino que desfinanció servicios
esenciales para la población, como la educación y la salud. En este esquema, podemos
ver que la salud sexual y reproductiva de las mujeres ha cumplido el papel de variable de
ajuste: se destina presupuesto para su personal y sus insumos “cuando se puede”. Los
países más vulnerables resultaron ser aquellos de la subregión que menos protegen los
DSR y los más perjudicados.
La siguiente tabla muestra el PBI per cápita de cada país a lo largo de varios años, que si
bien puede resultar un indicador discutible, brinda un panorama de la heterogeneidad
de ingresos en la región. Tomando el año 2011 como referencia, podemos clasificar los
países en grupos de ingresos altos, medios y bajos. Así podemos clasificar a los países
observados en el presente estudio utilizando como referencia el grado en que se acercan
o alejan de la media de la región. Encontramos entonces países con ingreso medio:
Argentina, Brasil, Colombia, Perú y República Dominicana. Con ingreso ligeramente
más alto: Uruguay y Panamá. Con ingreso bajo: Guatemala y El Salvador y con ingreso
muy bajo: Bolivia, Honduras, Nicaragua y Paraguay.
58
94
Aceptamos y compartimos que la medida del PBI encubre, como todos los promedios, situaciones heterogéneas al interior de los
países y que afectan a sectores de la población. Pero para lo que queremos revisar, que tiene que ver con la asignación presupuestaria de los países para la atención de la SSR, creemos que resulta un indicador útil.
TABLA 2
América Latina y el Caribe: Producto Bruto por habitante, a precios
constantes de mercado (Dólares a precios constantes de 2005)
Países y regiones
Antigua y Barbuda
Argentina
Bahamas
Barbados
Belice
Bolivia (Estado Plurinacional de)
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Dominica
Ecuador
El Salvador
Granada
Guatemala
Guyana
Haití
Honduras
Jamaica
México
Nicaragua
Panamá
Paraguay
Perú
Saint Kitts y Nevis
San Vicente y las Granadinas
Santa Lucía
Suriname
Trinidad y Tobago
Uruguay
Venezuela (República Bolivariana de)
América Latina y el Caribe
América Latina
El Caribe
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
11 398,6
4 380,4
23 680,5
13 920,9
3 936,9
1 011,1
4 645,6
7 289,0
3 291,2
4 441,1
3 400,9
5 258,7
2 977,2
2 729,3
6 023,2
2 130,5
1 803,9
447,0
1 360,7
4 180,2
7 829,1
1 125,6
4 593,5
1 476,3
2 711,9
3 368,8
10 058,1
4 957,2
5 659,6
2 603,4
11 572,0
4 904,3
5 022.7
4 751,8
4 726,7
6 785,2
11 940,2
4 739,7
24 130,3
14 447,5
3 968,2
1 037,0
4 738,5
7 613,8
3 393,8
4 621,2
3 776,2
5 246,3
3 085,0
2 814,8
6 818,7
2 146,3
1 762,8
448,6
1 414,3
4 191,2
7 987,0
1 158,7
4 837,8
1 479,4
2 863,2
3 627,7
10 908,6
5 070,4
5 497,3
2 755,9
12 150,3
5 221,4
5 444,6
4 906,9
4 881,4
6 978,7
13 391,4
5 095,5
24 378,3
15 239,1
4 064,8
1 068,0
4 873,9
7 882,4
3 567,0
4 943,4
4 227,7
5 497,0
3 171,0
2 912,3
6 536,2
2 206,6
1 848,0
452,4
1 477,2
4 288,1
8 289,9
1 191,5
5 160,3
1 521,9
3 049,9
3 957,7
11 272,1
5 451,2
5 945,9
3 034,8
13 848,1
5 424,5
5 880,0
5 118,6
5 089,9
7 468,5
14 512,8
5 488,1
24 370,3
15 464,8
4 033,6
1 098,1
5 120,1
8 163,5
3 757,0
5 250,5
4 533,5
5 847,0
3 191,4
3 010,6
6 901,3
2 288,6
1 973,2
461,4
1 537,5
4 329,2
8 465,9
1 235,9
5 687,8
1 575,2
3 284,7
4 233,0
11 435,3
5 627,5
5 970,8
3 124,2
14 430,9
5 763,9
6 287,1
5 342,1
5 314,0
7 659,4
14 359,4
5 808,5
23 461,5
15 445,4
4 095,3
1 146,8
5 335,3
8 381,1
3 833,9
5 311,2
4 721,0
6 320,6
3 344,1
3 034,7
6 948,5
2 306,3
2 008,1
459,4
1 571,0
4 276,2
8 467,7
1 256,0
6 159,7
1 645,5
3 567,5
4 394,3
11 820,1
5 702,1
6 221,1
3 188,8
14 702,5
6 158,4
6 509,6
5 491,4
5 465,0
7 676,6
12 523,9
5 807,7
22 011,5
14 836,1
4 011,6
1 166,6
5 270,7
8 216,6
3 841,9
5 179,5
4 791,0
6 300,4
3 330,2
2 925,2
6 465,8
2 262,4
2 070,8
466,6
1 507,4
4 111,6
7 867,9
1 222,3
6 293,8
1 552,7
3 562,1
4 484,9
10 866,7
5 571,5
6 163,2
3 403,2
14 204,4
6 286,5
6 199,4
5 328,2
5 303,3
7 400,5
11 415,4
6 285,3
21 760,2
14 836,4
4 039.1
1 196.1
5 619.0
8 637.9
3 939.9
5 344.7
4 906,6
6 375,4
3 391,3
2 949,8
6 439,0
2 272,2
2 157,1
435,8
1 519,3
4 034,3
8 215,1
1 244,2
6 656,3
1 726,3
3 832,9
4 769,0
10 473,4
5 413,7
6 123,7
3 617,0
14 146,9
6 823,7
6 011,0
5 583,5
5 562,4
7 356,7
10 730,5
6 784,3
21 840,8
14 870,7
4 052.1
1 239,0
5 723,9
9 073,7
4 115,8
5 492,2
5 040,3
6 364,8
3 612,7
2 976,7
6 476,8
2 303,9
2 269,7
454,4
1 543,9
4 070,5
8 444,1
1 289,1
7 265,0
1 771,9
4 052,4
4 918,8
10 566,8
5 419,9
6 139,3
3 742,3
13 902,3
7 189,8
6 165 8
5 760,2
5 741,4
7 347,3
Fuente: CEPAL-ECLAC. Santiago, 2012. Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe. Statistical Yearbook for Latin America and the
Caribbean. http://www.cepal.org/publicaciones/xml/2/48862/AnuarioEstadistico2012.pdf. Pág. 80.
Es interesante cómo en algunos casos el PBI se correlaciona con la calidad de los
servicios que se prestan en SSR, y no en otros. Por ejemplo, los países de PBI per cápita
muy bajo: Bolivia, Honduras, Nicaragua tienen mala calidad de estas prestaciones, a
diferencia de Paraguay, que comenzó a recuperar la calidad en el pasado gobierno,
debido a la voluntad política de asignarle recursos. Guatemala y El Salvador, con un
ingreso levemente más alto, también tienen muy mala atención. Por su lado, la mayoría
de los países de PBI relativamente más alto, como Argentina, Brasil, Colombia, Perú,
República Dominicana, Uruguay y Panamá, presentan un panorama heterogéneo. Perú
tiene un retroceso en DSR producto de la acción de grupos conservadores; República
Dominicana no podría justificar su magra gestión en el tema por bajos recursos; y
Panamá tiene el más alto PBI entre los países estudiados, pero esto no parece reflejarse
en una atención adecuada y de la calidad que podrían brindar según sus ingresos.
II.3. Síntesis sobre existencia y calidad de la atención
El síntoma principal de la situación de los DSR en la región es, sin duda, la enorme
brecha entre la normativa y la realidad de la atención en los servicios de SSR. Continúan
las tradiciones autoritarias: el personal médico se presenta como dueño de una verdad
59
indiscutible que las mujeres y otr@s usuario@s no se animan a poner en cuestión; la
falta de consentimiento informado o de información adecuada, que resulta del déficit
de reconocimiento como sujetos de derecho de l@s usuari@s del sistema de salud. A
ello se agrega la falta de insumos o las barreras para acceder a ellos, la escasez de
presupuesto, la sobrecarga de un personal no siempre suficientemente capacitado.
Las consejerías no reconocen a las mujeres como protagonistas de su vida y dueñas de
su cuerpo; se las considera pacientes pasivas, con mucha paciencia. Estas condiciones
se agravan por regiones (según pobreza y ruralidad), por pertenencia étnica, por edad
(las jóvenes y las adultas mayores son peor tratadas), por opción sexual o por condición
de migrante, entre otras características. No se respetan las tradiciones culturales no
occidentales; la industria farmacéutica y de la medicina altamente tecnologizada reina
en los servicios de salud, sin permitir otras visiones o preferencias. En la mayoría de los
países, las mujeres lesbianas y las mujeres trans todavía reciben un trato francamente
discriminatorio, que no reconoce su especificidad y busca encajarlas en el molde
heterosexual.
A la par, la efectiva implementación de la educación sexual en las escuelas permanece
seriamente obstaculizada en la mayoría de la región, a pesar de la normativa aprobada,
y este problema no parece poder resolverse a corto plazo.
Sección III
Situación del aborto
Tal como se anunció, el tema del aborto requiere de una sección debido a la importancia
que tiene para las mujeres de toda la región; hoy es claramente la principal piedra del
escándalo en el campo de la salud y los derechos sexuales y reproductivos. Aquí se
busca profundizar en los países seleccionados, después de haber descrito previamente
la situación regional.
III.1. Situación en los trece países
Uno de los problemas se relaciona con que la mayoría de los Estados estudiados no son
totalmente laicos95 (ni siquiera figura esta expresión en la mayoría de sus constituciones
y aun cuando figura, no siempre se respeta), y las iglesias –en particular la católica
y, en algunos países, las evangélicas– tienen enorme capacidad de incidencia sobre
la dirigencia política, legislativa y judicial, trabando avances. Sólo Uruguay y Brasil
tienen esta expresión en sus constituciones, pero en Brasil eso no obstaculiza un cada
60
95
Los tres países bajo estudio cuya constitución establece explícitamente que son estados o repúblicas laicas son Brasil, México,
Uruguay. El resto presenta formulaciones ambiguas y/o mencionan específicamente a Dios; y en la práctica, la mayoría no siempre
respeta la debida separación entre iglesias y estado. Pero aún con esta cláusula, el funcionamiento institucional opera en la ambigüedad.
vez más perceptible avance del accionar religioso sobre el Estado. Claro ejemplo es el
concordato con Ciudad del Vaticano de República Dominicana (1954) que establece la
obligatoriedad de la educación religiosa en las escuelas públicas. También otros países
firmaron concordatos y acuerdos con el Vaticano, pero sobre temas más puntuales o
relacionados con las fuerzas armadas96, que también muestran Estados poco proclives
a la independencia respecto de las religiones. Existe también un acuerdo firmado
en 2008 con Brasil que podría habilitar la enseñanza religiosa en las escuelas, pero
todavía no ha recibido la aprobación parlamentaria. Especialistas consideran que viola
disposiciones constitucionales (ver capítulo de Brasil en la tercera parte).
Todavía no tenemos claro si esta incidencia de las iglesias está en aumento en todos
ellos, porque el mayor impacto proviene de la década anterior. Por ejemplo, las
reservas al Plan de Acción de la CIPD por parte de varios países aún siguen vigentes, y
fueron claramente motivadas por razones religiosas. Argentina, Guatemala, Honduras,
Paraguay, Perú y República Dominicana la han presentado por escrito; otras fueron
declaraciones orales durante la reunión. De ellos, sólo El Salvador la levantó en el año
201097 98. Pero sí podemos afirmar que en este decenio se ha fortalecido una novedad:
el uso de los mecanismos institucionales y normativos (a nivel nacional, regional e
internacional) para imponer sus puntos de vista. A nivel nacional, en Brasil, por ejemplo,
dirigentes de la iglesia evangélica que defienden posturas fundamentalistas contra los
DSR han logrado varios escaños legislativos en la última elección99. También varios
países informan que los medios de comunicación masiva, en particular los grandes
grupos económicos en este ramo, han comenzado a incidir fuertemente en el tema con
posiciones contrarias a los DSR.
III.2. Aborto no punible por causales
III.2.1. Legislación
En el grupo de países examinado durante el decenio en el aspecto de los abortos
no punibles por causales, hubo un retroceso en República Dominicana (que lo tenía
penalizado, pero contemplaba causales de no punibilildad)100.
Este país modificó su Constitución de modo de prohibirlo totalmente y eliminar las
causales (Reforma constitucional aprobada en 2009 y vigente a partir 2010, Art.
37). La misma establece la inviolabilidad de la vida desde la concepción hasta la
Brasil también tiene firmado un Concordato con el Vaticano para asistencia religiosa de las fuerzas armadas en1989; otros similares fueron firmados por Venezuela en 1994; Bolivia en 1986; Haití 1984; Perú 1980; Argentina en 1966. Pero ninguno de estos
establece la obligatoriedad de la educación religiosa en las escuelas públicas.
97
De los países estudiados, efectuaron reserva por escrito: Argentina, Guatemala, Honduras, Perú, República Dominicana. sobre
aborto, vida desde la concepción, y consideración de familias nunca del mismo sexo. Nicaragua: reservas sobre aborto sólo en el
marco de su legalidad, y consideración de familias nunca del mismo sexo. Paraguay: reservas para el entendimiento de “familias
diversas”, determinan sólo la monoparental con fundamentación religiosa. El Salvador, que también presentó reserva en 1994, la
levantó en 2010. Estas reservas no han sido levantadas, pero su incidencia en el corpus legislativo real no es clara. Por ejemplo,
Argentina aprobó en 2011 la ley de Matrimonio Igualitario a pesar de tener vigente la reserva que alude a un solo tipo de familia
admitido. Legisladores argentinos informan encontrarse en trámite de levantarla.
98
En la región, también presentaron reservas por escrito (además de los países mencionados): Chile, Ecuador y Nicaragua. Todos
sobre aborto y tipo de familia, que establecieron como modelo único el compuesto por varón y mujer, rechazando las familias diversas.
99
A nivel regional e internacional, se detecta el uso (distorsionado y a veces mendaz) de los tratados de DDHH, como insumos a sus
argumentaciones. Y también se observa el uso creciente de los mecanismos jurídicos nacionales (amparos, pedidos de medidas
cautelares) para frenar la aplicación de leyes y políticas públicas. Esto opera en combinación con poderes judiciales reaccionarios y
conservadores en muchos países de la región.
100
Recordemos que en la región están totalmente penalizado también en Chile y Nicaragua, en este último caso, el retroceso ocurrió
durante el decenio en estudio.
96
61
muerte. Esto agrava gravemente la situación de las mujeres, porque hay quienes
interpretan el aborto como inconstitucional, lo que ha sido desmentido por los
expertos constitucionalistas del país101. Por ello, esta cláusula constitucional está
siendo discutida por el movimiento de mujeres, quienes consideran que la mujer
gestante también tiene derecho a la vida102. Perú, por su parte, tiene en discusión
parlamentaria una reforma del Código Penal que potencialmente podría limitar las
causales de no punibilidad actualmente vigentes en ese país.
En el resto de los países estudiados, casi no ha habido avances en este tema en el
período considerado (ver CLADEM, Diez años de avances legales después de El Cairo,
2004), salvo el caso de Argentina, Brasil y Colombia, debido a fallos judiciales, que
pasamos a detallar a continuación:
Argentina
La Corte Suprema de Justicia de la Nación, en el mes de octubre de 2012 (Fallo “FAL
s/ medida autosatisfactiva”), realizó una interpretación amplia del art. 86 inc. 1 y 2
del Código Penal103. En el mismo, se amplía el aborto a todos los casos de violación (no
solamente “de mujer idiota o demente”, como sostiene la letra del código y enfatiza la
interpretación restrictiva); establece que sólo se requiere una declaración jurada de la
mujer hecha al prestador de salud en el marco de la consulta médica, y que debe ser
realizado de manera eficiente, rápida y sin dilaciones. También insta a las provincias
a dictar protocolos en este sentido. A la fecha, solo 11 de las 24 provincias lo han
hecho; el resto se resiste al fallo de diversas maneras, como en el caso de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, entre otros distritos104.
Brasil
El Supremo Tribunal Federal de Brasil incluyó otra causal (anencefalia del feto) a
las ya contempladas de violación y riesgo de vida para la mujer, en abril del 2012.
Así, Brasil reconoció el derecho de las mujeres a interrumpir su embarazo cuando el
feto padezca de anencefalia (ausencia de parte del cerebro) por ocho votos a favor,
dos en contra y una abstención. El fallo dejó establecido que el Estado brasileño
debe garantizar los servicios adecuados y oportunos para practicar este tipo de
procedimientos; también establece que las mujeres pueden optar por interrumpir su
Lo mismo había hecho Chile años anteriores.
Art. 37 de la CN Rep. Dominicana: “Derecho a la vida. El derecho a la vida es inviolable desde la concepción hasta la muerte. No
podrá establecerse, pronunciarse ni aplicarse, en ningún caso, la pena de muerte”(el subrayado es nuestro).
103
Código Penal de la Nación Argentina (Ley 11.179 (T.O. 1984 actualizado). Art. 86: Título: Delito contra las Personas. “El aborto
practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer encinta, no es punible: 1º Si se ha hecho con el fin de evitar
un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios. 2º Si el embarazo proviene
de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente. En este caso, el consentimiento de su representante legal deberá ser requerido para el aborto” (el subrayado es nuestro).
104
Este fallo realiza una interpretación amplia del vigente art. 86 del Código Penal, incluyendo en él todos los casos de violación y
estableciendo un procedimiento rápido y sin demoras para la realización del aborto por violación (por extensión, se entiende que
también por peligro para la salud y la vida de la mujer). Sostiene que esta fue la voluntad del legislador desde su origen, rechazando las interpretaciones restrictivas que la circunscriben a los casos de “mujer idiota o demente”. Indica que todas las provincias
del país deben elaborar y poner en vigencia protocolos de atención según estas disposiciones. A la fecha, sólo 11 distritos lo han
hecho efectivamente; el resto, con diferentes argumentos o excusas, todavía no lo ha hecho.
101
102
62
embarazo en estas circunstancias sin tener que someterse a un lento proceso de
revisión judicial105.
Colombia
En el año 2006 el Superior Tribunal Constitucional (Sentencia C355) aceptó las causales
de riesgo de vida de la gestante, violación y malformación fetal incompatible con la
vida. Posteriormente existió una iniciativa contraria, que pretendió volver a penalizar
el aborto; pero la Comisión Primera del Senado la rechazó, dejando firme el fallo del
STC. La reacción de los sectores conservadores volvió a manifestarse y hoy existen
varias acciones y debates, tanto en la sociedad como en el ámbito legislativo, que
se están desarrollando pero todavía no llegan a ningún resultado. Se está llevando
adelante una campaña de recolección de firmas buscando que un referendo popular
ciudadano decida la cuestión. Mientras tanto, el sector a favor desarrolla acciones en
el marco necesario para lograr su constitucionalidad106.
III.2.2. Aborto no punible y atención efectiva
Vale señalar que en el caso del aborto no punible, el cual está formalmente protegido
por la ley, el principal obstáculo no es solamente la legislación sino las prácticas.
Una de las principales es el uso indiscriminado, por parte de los efectores de salud,
del derecho a la objeción de conciencia, en ocasiones afectando a todo el servicio, en
abierta violación a recomendaciones internacionales o fallos de superiores tribunales.
Casi ningún país de los estudiados ha regulado la objeción de conciencia, razón por la
que, en la mayoría de los casos, las mujeres dependen del grado de arbitrariedad del
sistema de salud y de los efectores, amparados o permitidos por jueces y magistrados107.
El otro obstáculo es la resistencia del Poder Judicial que, en muchos casos, cuando les
llegan causas reclamando la ejecución de abortos previstos por ley, han legislado en
contra en una gran proporción de casos. Algunos de ellos han llegado a instancias de
litigio internacional, como en el caso LMR108 que fue presentado en el año 2007 ante
el Comité de Derechos Humanos. En este caso, el poder judicial (también el sistema
Womens link Worldwidehttp://www.womenslinkworldwide.org/wlw/sitio/caso-interna.php?idcaso=340
La Corte colombiana desarrolló tres argumentos básicos para admitir que la total penalización del aborto constituía una violación
a los derechos de las mujeres y niñas en Colombia:
1. Aclara que existe una diferencia entre la protección a la vida en formación y el derecho a la vida. Deja claro que la titularidad
del derecho a la vida se restringe a la persona humana, aunque se reconozca que también debe otorgarse protección jurídica al
que está por nacer.
2. Reconoce los derechos sexuales y reproductivos y el papel que desempeñan los Estados constitucionales y democráticos
modernos.
3. Desarrolla una serie de límites constitucionales a la potestad legislativa del Congreso en materia penal, incluyendo los mínimos
de proporcionalidad, racionalidad y respeto a la salud, la vida, la integridad, la libertad y la dignidad humana.
Como requisitos exigibles para obtener la prestación del servicio de interrupción voluntaria del embarazo, la Corte establece el
certificado médico por parte de un(a) profesional no necesariamente especializado(a) para los casos de peligro para la vida o la
salud de la mujer y los de malformaciones que hagan la vida inviable, y la denuncia presentada de forma debida para los casos de
violación o incesto. Frente al concepto de peligro para la salud, la Corte acoge el concepto de salud de la Organización Mundial
de la Salud y del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que considera el más alto nivel de bienestar
físico, mental y emocional y no sólo la ausencia de enfermedad. Fuente: Women´s Link Worldwide. “La liberalización del aborto
en Colombia”. 2007. disponible en http://www.despenalizacion.org.ar/pdf/Hojas_Informativas/02_WomensLinkWorldwide.pdf
107
En Argentina (prov. de Santa Fe, caso Ana Maria Acevedo), después de un caso dramático en que murió una adolescente de 19
años con 5 meses de embarazo a la que no le permitieron realizar un aborto terapéutico y la obligaron a continuar su embarazo, lo
que le impidió recibir una medicación para el cáncer que padecía, el poder judicial comenzó a revisar algunas de sus posiciones.
108
Consultar una síntesis y el fallo del Comité en www.cladem.org/litigio.
105
106
63
médico) impidió en reiteradas ocasiones un aborto que la ley argentina consideraba
no punible. A pesar de que el dictamen del Comité condenó al Estado Argentino en el
año 2011 a reparar a la víctima y a implementar medidas de no repetición, hasta ahora
no ha habido respuesta de ningún tipo. De modo que el poder judicial, tanto nacional
como internacional en este caso, demostró ser inefectivo, al menos hasta el momento.
Recientemente tuvimos también en la región el conocimiento de otro caso, Beatriz,
de El Salvador109; que finalmente fue una cesárea en lugar de aborto debido al tiempo
transcurrido. Sin embargo, son cientos o miles los casos que no han encontrado justicia
por la letal combinación de equipos médicos miedosos, prejuiciosos o burocráticos, y
sistemas judiciales punitivos y conservadores. En el caso de Brasil, un ejemplo es el
caso Alagoinha, un caso de aborto legal por doble razón –una niña de nueve años que
fue violada y sufría riesgo de muerte por causa de que su gestación era de gemelos.
Este caso llamó fuertemente la atención de la opinión pública, incluso de personas
religiosas. El líder de la Iglesia declaró que es más grave el aborto que el crimen de
violación.
III.3. Despenalización y legalización del aborto inducido por voluntad de la mujer
III.3.1. Legislación
En cuanto a la despenalización y legalización del aborto por voluntad de la mujer,
tenemos como avances que un país y una ciudad autónoma, de nuestro grupo en
estudio, han legalizado el aborto por voluntad de la mujer: Uruguay y la Ciudad de
México D. F.
México
Debido a su organización federal, cada estado cuenta con su propio código penal
de fondo y procesal; todos permiten el aborto en casos de violación. Desde 2007 la
Asamblea Legislativa del Distrito Federal aprobó que las mujeres soliciten abortar
hasta la semana duodécima de gestación, pudiendo acceder al servicio gratuito en
hospitales de la Secretaría de Salud de este distrito. Sin embargo, la ausencia de
legislación formal a nivel nacional fragiliza esta prestación: de hecho, en el período
posterior a esta medida, muchos estados incluyeron en su reforma constitucional
la protección al no nacido. La legislación sobre el aborto en Ciudad de México se
considera, junto con la de Cuba, una de las más liberales en América Latina y el
Caribe, es similar a la de EEUU y más restrictiva que la de Canadá. Muchas mexicanas
se trasladan al Distrito Federal para lograr una intervención gratuita, adecuada y de
“Beatriz”, una mujer salvadoreña de veinte y dos años con cinco meses de embarazo que sufría complicaciones relacionadas con
lupus y enfermedad renal, estaba embarazada con un feto inviable por ser anencefálico (sin cerebro).Beatriz solicitó autorización
para que el personal médico pudiera realizarle un aborto no punible dado que el embarazo estaba poniendo en riesgo su salud
y su vida. Sólo después de que la Corte Suprema de El Salvador negara un aborto para salvarle la vida, la Corte Interamericana
de Derechos Humanos ordenó a las autoridades de El Salvador que le permitan a su equipo médico tomar las medidas médicas
necesarias para proteger su vida, su integridad personal y su salud. Finalmente se le practicó una cesárea ya que se encontraba
en la 26ª ó 27ª semana de gestación. La niña que tuvo murió cinco horas después de nacida.
109
64
calidad. Se calcula que se han realizado 69.113 intervenciones desde el 27 de abril de
2007 al 15 de diciembre de 2011110.
Uruguay
Este país despenalizó el aborto por voluntad de la mujer en el mes octubre de 2012
(Ley 18987)111. Esto constituye un gran avance, ya que los otros dos países que lo
contemplaban en la misma situación (Cuba y Puerto Rico) responden a situaciones
político-institucionales especiales: Cuba tiene un régimen socialista y Puerto Rico
responde a la legislación de EEUU. Respecto a la ley uruguaya, establece que se
realice en ciertos servicios públicos, utilizando el método medicamentoso112 113. En
su oportunidad, el proyecto fue aprobado en medio de críticas no sólo de la Iglesia
y los sectores conservadores sino también de los grupos de mujeres y otros grupos
partidarios de este derecho, que consideraron la ley condicionada e incompleta. En
particular, aunque lo permite hasta la semana doce de embarazo, se establece que
la mujer debe realizar una entrevista con una comisión interdisciplinaria tripartita
(compuesta por psicólogo, ginecólogo y trabajador social) a fin de ser asesoradas, y
luego esperar cinco días hasta que se le permita la efectiva realización de la práctica.
Sin embargo y a pesar de estos condicionamientos, los sectores opositores buscaron
lograr un plebiscito revocatorio, sin éxito114.
III.3.2. Atención efectiva
En la mayoría de los países estudiados, al igual que en el resto de la región, las mujeres
continúan abortando, pero en condiciones inseguras provocadas por su clandestinidad
e ilegalidad. Mujeres de todos los países, sin distinción de sector social o condición, han
recurrido desde siempre pero bajo riguroso secreto a abortos inducidos, silenciando la
práctica y hasta su nombre115. Pero esta hipocresía se está resquebrajando; y vemos
además avances legislativos y de atención pública en servicios, como en Uruguay, y
México D.F. En ambos casos, se informa que la atención se realiza de manera adecuada
y cuidadosa, si bien debe concurrirse a determinados centros de salud en determinados
centros urbanos; y en Uruguay debe cumplirse con una serie de pasos previos.
Infomex DF - 16 de enero de 2012 – y ANDAR - http://www.clinicasabortos.mx/aborto/sec14 y http://andar.org.mx/cms/index.
php?option=com_content&view=article&id=65&Itemid=159
111
Según la normativa constitucional uruguaya, a partir de su promulgación comenzó a correr el plazo para impugnarla por voluntad
popular (iniciativa prevista en su Constitución, que consiste en convocar a votar para solicitar un plebiscito impugnatorio).
112
Una combinación de misoprostol y mifepristona en dosis adecuadas, lo que resulta un procedimiento más adecuado que la administración de misoprostol solo.
113
Fue la tercera vez que un proyecto de ley para legalizar el aborto llegó al Parlamento; en la tentativa de 2007 se logró aprobar pero
recibió el veto parcial del poder ejecutivo.
114
Al 23 de junio 2013, cerca de la fecha de cierre de este trabajo, la ciudadanía uruguaya fue invitada a concurrir a votar (el voto no
era obligatorio) para decidir si se realizaría un plebiscito para impugnarla. Debían lograr el 20% del padrón, pero se llegó sólo al
8.8%; los partidarios, partidarias y defensores de la ley no concurrieron a votar. De esta manera, la ley quedó ratificada de hecho
por voluntad popular.
115
“El tema del aborto es un tabú en RD demasiado influenciado por las iglesias y las religiones. Mencionar la palabra es inclusive mal
visto por muchos Quienes se atreven a cuestionar el status quo, quienes se atreven a decir: “detengámonos a pensar” son inmediatamente censurados y condenados por el debate público.” Luis José López, periodista dominicano. http://es.globalvoicesonline.
org/2009/10/03/republica-dominicana-la-constitucion-prohibe-el-aborto-en-cualquier-caso/
110
65
Pero hay signos de alarma por posibles retrocesos: en algunos países, como Brasil, las
posiciones fundamentalistas están ganando terreno. En Uruguay, según relatamos, el
mismo tipo de grupos atacaron la ley que permite el aborto, y aunque fracasaron, se
sabe que pueden volver a intentarlo. En junio del presente año, en Perú se provocó
una batalla tanto en el Congreso como en las calles, por una iniciativa que pudo haber
implicado la eliminación del aborto terapéutico de su cuerpo legal.116 Sin embargo, en
otros países como República Dominicana avanza un proyecto de ley para aprobar la
causal de salvar la vida de la mujer, que fue aprobada en la Cámara de Diputados en el
mes de julio de 2012.
Sección IV
Acciones al interior del sistema de salud, a favor de
los derechos sexuales y reproductivos
IV.1. Capacitación del personal de salud
De la información relevada, se desprende que siete de los trece países (Colombia,
El Salvador, México, Panamá, Paraguay, República Dominicana y Uruguay) han
realizado acciones de capacitación, de manera sistemática, al personal de salud. Sin
embargo, cinco países (Argentina, Bolivia, Brasil, Guatemala y Perú) la realizan de
manera esporádica y Honduras no realiza estas acciones, como puede verse en los
cuadros finales de este estudio. De ellas, la mayoría se destinan a personal médico,
de enfermería y, de manera esporádica, a las comadronas. Como novedad, aparecen
capacitaciones al personal administrativo, lo cual resulta muy interesante ya que
estas son las personas que atienden directamente a usuari@s en el sistema de salud,
y en muchos casos ocasionan obstáculos para el pleno goce de los derechos que
l@s asisten (y que en ocasiones derivan en malos tratos). Los países que realizan
estas capacitaciones al personal administrativo de manera habitual son El Salvador y
República Dominicana. El resto lo hace de manera esporádica.
En cuanto a los temas que se abordan prioritariamente, en la mayoría de los casos
están destinados a prácticas médicas en SSR y a nuevas tecnologías para atención
en esta área. También la mayoría ha capacitado en atención especializada a jóvenes,
salvo Bolivia, Paraguay y Perú. En DDHH, sólo han capacitado El Salvador, México
y Panamá; y en perspectiva de género, Guatemala, Panamá y Uruguay. En cambio,
ningún país informa haber capacitado en atención a grupos que pueden estar
propensos a ser vulnerables por actitudes discriminatorias (grupos GLTTBI, sectores
populares, interculturalidad, religión, origen migrante, etc.). Probablemente estas
capacitaciones hayan existido, pero seguramente han sido aisladas y dispersas.
Un grupo de activistas peruanas protestaron hoy, miércoles 26 de junio de 2013, en Lima (Perú) frente al Congreso para exigir
que se respete la legalidad del aborto terapéutico, justificado por razones médicas, frente a un dictamen legislativo que supuestamente lo pone en peligro. “en nuestra opinión, quieren ilegalizar el aborto terapéutico, que ya está establecido en el Código Penal
de 1924”, señaló a EFE Mariella Jara, una de las manifestantes. Según la feminista, en el dictamen se estableció que el concebido
tiene derechos plenos por encima de los de la mujer, aunque en convenios suscritos por el Estado peruano se reconoce a la madre
gestante como la encargada de proteger al embrión. http://www.elnuevoherald.com/2013/06/27/1509752/activistas-protestanfrente-del.html#storylink=cpy
116
66
IV.2. Campañas de difusión
Esta es la piedra angular de cualquier política pública que debe ser conocida por las
personas beneficiarias directas117; a pesar de ello, el panorama es complejo y en alguna
medida, contradictorio. Durante las entrevistas se consultó acerca de la realización de
campañas de difusión sobre SSR en los últimos diez años, a través de qué medios y si
fue esporádica o habitual. Por supuesto, esta información es una evaluación promedio
del período en estudio.
Los resultados muestran que por medio radial, la mayoría de los países llevó a cabo la
difusión de manera esporádica; con la excepción de Argentina, Colombia y Uruguay,
que lo hicieron de manera sistemática. Ninguno informa que no se ha realizado en
absoluto a través de este medio. Las campañas televisivas, por su parte, fueron
habituales solamente en el caso de Colombia. Honduras y Paraguay informan no
haber realizado este tipo de campañas de difusión. El resto de los países lo hizo de
manera esporádica.
Países que informan haber realizado campañas en medios gráficos de circulación
masiva, como diarios y revistas, de manera sistemática, solamente Colombia. En el
otro extremo, Honduras no realizó campañas sistemáticas de difusión por medios
gráficos. El resto de los países lo hizo de manera esporádica.
Resulta inquietante los problemas reportados sobre la difusión en base a materiales
propios (cartillas, folletos, afiches, etc.) que en general suelen elaborar los programas
mismos. Se trata de materiales de bajo costo y de fácil distribución, ya que los
canales de distribución son accesibles para el propio Estado. Basta con enviarlo a los
servicios mismos (que dependen de las oficinas centrales, generalmente situadas en
ministerios) del sistema de salud, educación, trabajo, desarrollo social, etc. Además,
los materiales pueden ser de relativo bajo costo, al menos, comparado con campañas
televisivas o en espacio público. Sin embargo, aproximadamente solo la mitad de los
países las ha desarrollado de manera sistemática: Argentina, Colombia, Honduras,
México, Perú, Paraguay y Uruguay (siete países del total de trece), mientras Bolivia,
Brasil, El Salvador, Guatemala, y República Dominicana (seis restantes) lo han hecho
de manera esporádica. Esto implica que no siempre, ni siquiera en los mismos servicios
de salud, l@s usuari@s disponen de información sobre las prestaciones disponibles a
las que tienen derecho. Un panorama muy similar, casi los mismos países involucrados
de la esa manera, muestran las respuestas acerca de afiches colocados en escuelas,
oficinas públicas, bibliotecas, centros culturales y otros espacios públicos de fácil
acceso para el Estado, que podrían permitir una difusión a bajo costo.
Finalmente, se indagó si se realizaban acciones de difusión a través de conferencias,
talleres y otras acciones presenciales en la comunidad. La mayoría informó haberlo
hecho de manera sistemática, mientras cuatro países (Bolivia, Brasil, Guatemala y
República Dominicana) informaron que se hizo de manera esporádica. Esta última
117
Estamos convencidas de que la información no alcanza por sí misma, solamente, para garantizar el disfrute de los derechos a
través del acceso a los recursos (en este caso, los servicios de salud) por parte dela población. Pero si no es una condición suficiente, al menos y con toda seguridad es una condición necesaria. En otras palabras, las campañas de difusión deben ser realizadas
de manera sistemática y sistémica y en todo el territorio de un país, abarcando todos los temas que una determinada política
pública cubre.
67
situación parece mostrar falta de voluntad política, dado que nuevamente son acciones
de muy bajo costo que pueden realizarse simplemente con el personal de planta mejor
capacitado (que suele haber en alguna proporción) de los mismos servicios de salud.
Como observaciones de las informantes en este acápite, encontramos que las
campañas suelen ser de mala calidad, no se enfocan en género ni en derechos humanos
y, en países con bajo PBI, suelen depender de fondos internacionales. Así, vemos que
en Argentina las campañas no están bien dirigidas, no aportan un mensaje claro,
sostenido o continuado. Es importante señalar la poca difusión del programa de SSR
en las provincias (es decir, fuera de Buenos Aires). En Bolivia, uno de los mayores
obstáculos es la falta o deficiente preparación del personal de salud sobre todo en
materia de derechos humanos. Las campañas se han desarrollado usualmente con
fondos de la cooperación internacional (Fondo Global UNFPA) conjuntamente con el
Ministerio de Salud; pero es necesario que el Estado se responsabilice plenamente de
esta tarea. Como contrapartida, colectivos de trabajadoras sexuales, de LGBTTI y de
personas portadoras del VIH (PPV) han logrado capacitaciones apoyados por estas
mismas fuentes.
En Colombia son frecuentes las campañas de difusión en el sistema público, pero
el enfoque es más hacia la prevención y no dirigido a la atención. En El Salvador
se encuentra en el organigrama del Ministerio de Salud, el Vice Ministerio de los
Servicios de Salud del que depende la Dirección de apoyo a la Gestión y Programación
sanitaria, dentro de la que se encuentra la Unidad de Enfermería, una Unidad técnicaAsesora que desarrolla procesos de gestión de la formación y capacitación de recursos
humanos de enfermería. Asimismo el Instituto Nacional de Salud tiene entre sus
dependencias la Escuela de Gobierno en donde se desarrollan procesos de formación
de profesionales; esto explica la existencia de campañas en esta área. En Guatemala,
las campañas de difusión son prácticamente inexistentes y las pocas que fueron, no
responden a las necesidades y derechos de la población. Además, el mensaje que se
proyecta por lo regular se enmarca dentro de la función de reproducción estereotipada
de roles de los sexos. No así a la concienciación del ejercicio de derechos humanos
como lo es el decidir, proteger, desarrollar nuevos paradigmas hacia la sexualidad,
entre otros.
En Honduras, las campañas también dependen de recursos externos y al depender
del gobierno se circunscriben a lo materno-infantil y en menor medida, a la
planificación familiar. En México se asignan anualmente recursos financieros para
el diseño, reproducción y distribución de diversos materiales para apoyo de las
treinta y dos entidades federativas para la Información, Educación y Capacitación
en los programas de Planificación Familiar y Salud Sexual y Reproductiva para
adolescentes118. En Paraguay, suelen priorizarse las necesidades que responden a
un contexto epidemiológico: dengue, por ejemplo. En Perú, la presencia de grupos
fundamentalistas dentro y fuera del MINSA y la falta de voluntad política no ha
permitido que desde el Ministerio se elaboren campañas con un enfoque de derechos.
Las pocas que se han realizado han estado circunscritas a la maternidad segura.
68
118
En los años 2011 y 2012 se han realizado de manera coordinada entre el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva y el CONAPO dos campañas nacionales sobre la prevención del embarazo no planeado en el adolescente y las infecciones de
transmisión sexual incluyendo el VIH-sida.
En muchos países de América Central y también en República Dominicana y en Brasil,
como no existe una política nacional de capacitación en salud, las capacitaciones
se realizan como acciones por parte de las ONG, en general con recursos de la
Cooperación Internacional; en ocasiones, con recursos del propio Estado. Estas
capacitaciones, además, son coyunturales dependiendo de proyectos determinados119.
Aunque los Estados desarrollan algunas acciones aisladas, las primeras resultan
más frecuentes, aunque no siempre sistemáticas. En Uruguay y Argentina las
campañas de sensibilización e información se realizan predominantemente a través
de folletos, cartillas, afiches, en centros de salud, hospitales pero también en centros
comunitarios, barriales, etc.
IV.3. Existencia de interlocución estable entre la sociedad civil organizada y los
programas de salud sexual y reproductiva
La mayoría de los gobiernos ha creado diferentes modalidades de participación
de la sociedad civil mediante equipos asesores, los cuales son incorporados en los
programas o las políticas públicas que brindan servicios de SSR, o en el ministerio
del área. En muchos casos su funcionamiento es irregular, tienen poca capacidad
de decisión o incidencia política o económica, o son poco tomadas en cuenta. Sin
embargo, en ocasiones pueden lograr cierto grado de influencia. En Argentina, el
Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva cuenta con un consejo asesor
integrado por varias organizaciones de la sociedad civil, UNFPA, OPS y el OSSYR
(Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva); Bolivia, con una Mesa Nacional de
Maternidad y Nacimiento Seguro; en Brasil está la presencia de Comités “da Rede
Cegonha” y Comités de Mortalidad Materna; y hasta el año 2010, existió el Pacto
Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna en Brasil. En Colombia existen
mesas de trabajo, pero no son oficiales ni cuentan con una institucionalidad formal.
En El Salvador funciona la Mesa de salud sexual y reproductiva del Foro Nacional de
Salud; la Comisión Interinstitucional de Salud (estrategias sanitarias intersectoriales);
la Alianza Interinstitucional e Intersectorial para la Atención Integral e Integrada de
la Salud Sexual y Reproductiva120; el Comité Consultivo de la Política de Género y
Salud (organizaciones no gubernamentales e instancias del Estado). En Guatemala
existe el OSAR, Observatorio en Salud Reproductiva; aglutina universidades, sector
de investigadores y sociedades científicas. En Honduras, el Comité de Disponibilidad
Asegurada de Insumos Anticonceptivos; en Panamá existió la Comisión Nacional de
SSR, pero actualmente ya no funciona. En Paraguay, el Comité DAIA (Disponibilidad
Asegurada de Insumos Anticonceptivos); en Perú el Comité Consultivo de la Estrategia
Sanitaria Nacional en Salud Sexual y Reproductiva (amplia composición); en República
Dominicana no existen espacios estructurados, pero sí existen coordinaciones121;
en Uruguay existe un Consejo Asesor al MSP y varios grupos compuestos por
organizaciones ciudadanas y de la sociedad civil (ver los apartados por países).
La capacitación del personal en DS y SSSR es insuficiente, persistiendo la falta de capacidades y competencias. A esto se suma la
alta movilidad entre el personal, que afecta la construcción de capacidades dentro del mismo sistema.
Compuesta por cuarenta organizaciones.
121
Entre las más importantes: Comisión Nacional de Prevención y Lucha Contra la Violencia Intrafamiliar (CONAPLUVI); el Comité
Disposición Asegurada De Insumos Anticonceptivos (DAIA) existe a nivel nacional hace falta reforzarlo a nivel local; Consejo
Nacional de VIH y SIDA (CONAVIHSIDA) integrado por 9 organizaciones del estado y 8 de la sociedad civil; Comité nacional de
Veeduría. Resultan, además, establecidos por ley los comités intrahospitalarios, pero funcionan precariamente.
119
120
69
En cambio, las sociedades científicas suelen tener una participación menor o menos
institucionalizada, aunque en ocasiones pueden ser consultadas por el Estado con
una relevancia alta (como la voz de los expertos). Sólo Brasil señala que participan en
los mismos espacios que la sociedad civil: existe un Grupo de Estudios Sobre Aborto
(GEA), que incluye profesionales de salud, área judicial y movimientos de mujeres
y feministas; en Perú, la Comisión de alto nivel en salud sexual y reproductiva del
Consejo Nacional-Colegio Médico del Perú; y en Uruguay señalan que existe un
Consejo con estas entidades, pero pocas veces reunido, y generalmente citado por
el MSP. Al parecer, las instituciones profesionales y científicas no tienen marcado
interés en participar en el diseño y monitoreo de las políticas públicas, ni los Estados
en que ellas lo hagan.
Tampoco se registra, en los países estudiados, una participación sistemática o
institucionalizada de los gremios y sindicatos del sector, aunque seguramente podría
ser una buena fuente de información y sugerencias. Quienes trabajan desarrollando
las principales tareas en estos servicios pueden tener valiosa información para
mejorarlos, de modo que es sorprendente que los estados no recuperen esta
posibilidad. Un panorama similar puede describirse sobre las universidades y centros
de investigación; salvo Argentina, que tiene una participación permanente de dos
centros especializados en sociología de la salud (CEDES, Centro de Estudios de Estado
y Sociedad y CREP, Centro Rosarino de Estudios Perinatales), no se informa de trabajo
en conjunto, al menos de manera sistemática o permanente. Otras maneras informadas
de participación, por ejemplo en Brasil, consisten en Consejos de Salud locales
(estaduales y nacionales) que son espacios donde puede ocurrir esta interlocución,
pero no necesariamente ocurre. La participación mejora cuando la sociedad civil está
organizada, por ejemplo, en movimientos feministas o de apoyo a mujeres a partir de
casos concretos. En Colombia y El Salvador se ha creado el Mecanismo Coordinador
de País (MCP) para el tema de VIH-sida; en este último país la alianza se ha formado a
instancias del Ministerio de Salud y por ello tiene reconocimiento Ministerial. También
en El Salvador se ha formado una Alianza Interinstitucional e Intersectorial para la
Atención Integral e Integrada de la SSR en la que participan más de 40 organizaciones
e instituciones públicas y privadas; pero no es un espacio formalmente aceptado por
el Estado122.
En Honduras y El Salvador, varias organizaciones participan en el Mecanismo
Coordinador de País del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida; en México existen
grupos interinstitucionales que funcionan como comité asesor, tales como el Grupo
Interinstitucional de Salud Reproductiva el Comité Nacional de Cáncer de la Mujer, el
Comité Nacional de Arranque Parejo en la Vida. Y en Panamá, la Coalición Panameña
por la Educación Integral en Sexualidad.
Estas son, predominantemente, formas de autoorganización de la sociedad civil
que implementa distintas formas de monitoreo, auditoría o control de las políticas
públicas, pero con escasa incidencia real en la toma de decisiones estatales.
Además, funcionan las siguientes instancias: una Mesa de Salud Sexual y reproductiva; en el Foro Nacional para la Salud se ha establecido una mesa sobre SSR que participa del espacio amplio. También funcionan los Comités Intersectoriales Departamentales
(CISALUD) y REDES Integrales e Integradas de Servicios de Salud del Ministerio de Salud (RIISS). Existen 458 Comités Locales de
Salud que ejercen contraloría.
122
70
De la misma manera, el Estado no provee en general de canales para recoger
propuestas, denuncias o quejas de la ciudadanía; aunque Brasil informa que este rol
es cumplido por los “Conselhos de Saúde“. En nuestra región, en particular después
de la Reforma del Sector salud, no se ha previsto estos canales; la población que
concurre a establecimientos públicos, en particular la de sectores populares, tiende a
entender que la atención que reciben es producto de la buena voluntad del Estado, que
les hace un favor. Es difícil instalar una conciencia de derechos para que la población
conciba que la atención estatal es un derecho humano que debe ser garantizado por
las diferentes gestiones de gobierno; y que son solventadas por impuestos y entradas
generales para el Estado. De esta manera, usuari@s de los servicios de salud suelen
aceptar pasivamente los tratos recibidos, aún aquellos que rozan lo inadmisible.
Sección V
Recepción de quejas y rendición de cuentas
En general, los países estudiados cubren un marco de mecanismos amplio, que
tiene mayor o menor reconocimiento institucional. Sin embargo, se informa que son
más formales que reales; en su gran mayoría, no se aplican o su aplicación es muy
defectuosa. No siempre existe seguimiento a las denuncias o quejas, ni voluntad
política de sancionar a los responsables. La rendición de cuentas debería estar avalada
por normativa de acceso a la información, lo que en general no ocurre. Debido a la
deficiente institucionalidad de los países, no existe voluntad política de implementar
realmente estos mecanismos, que por supuesto pueden traer dolores de cabeza y
ruidos al interior de la gestión.
Varios países informan de consejos asesores de Programas (Argentina, Brasil y
Uruguay) pero que no tienen capacidad decisoria. Otros, como Bolivia, Colombia,
Guatemala, Paraguay, de mesas nacionales, observatorios, comités pero igualmente
sin decisión, y en algunos casos no oficiales, compuestos solamente por las sociedad
civil); en Panamá existió, pero actualmente ya no funciona; en República Dominicana
hay coordinaciones informales, de baja efectividad. En el Salvador funciona el Sistema
de Información en Salud (SIS) del que depende la Oficina de Información y respuesta
(OIR).
En ocasiones, las guías o protocolos de atención (por ejemplo, de violencia sexual)
tienen articulado contemplar la posibilidad de denunciar malos tratos o atención
deficiente. Este es el caso de El Salvador, que posee un Manual de Normas, Protocolos
y Procedimientos de Atención Integral a las Víctimas de Violencia Sexual para el
abordaje de su atención en las áreas de salud, legal y psicológica de manera integral
y continua.
71
Sección VI
Temas pendientes
En este acápite incluimos los temas que el movimiento feminista entiende que
necesitan un fuerte impulso de su capacidad de incidencia y militancia, dado que
los Estados no parecen tener voluntad de modificación. El primero, por supuesto,
es la despenalización del aborto por voluntad de la mujer, que ya ha sido analizado
exhaustivamente.
VI.1. Mortalidad materna, relevancia del tema y sus causas
Un tema que está vinculado al aborto es la tasa y la razón de mortalidad materna, sus
cifras y la calidad de la recolección y elaboración de estadísticas. Como sabemos, esta
cifra está muy cercanamente relacionada con el aborto, sobre todo el aborto inducido
practicado en condiciones inseguras. Se calcula que entre el 25% al 40% o más de las
causas de mortalidad materna están relacionadas con el aborto. Por eso, los países
suelen presentar cifras que reflejan un fuerte subregistro.
Lo primero que salta a la vista, tanto en recopilaciones de la Comisión Económica
para América Latina (CEPAL) como de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS)123, es que algunos países no disponen de cifras sobre la mortalidad materna
por lo que en algunos casos, nuestra información está incompleta. Según CEPAL124, y
tomando los países bajo nuestro estudio, las cifras más altas de mortalidad materna
corresponden a Bolivia, República Dominicana y Guatemala, y las más bajas a Chile,
Uruguay y México. De estos, los dos últimos tienen regímenes de legalización del
aborto inducido (México de manera parcial en su territorio). Respecto a la evolución de
los últimos años, Bolivia y Honduras muestran un retroceso en las cifras de mortalidad
materna; mientras avanzan en República Dominicana y Argentina. El resto de los
países parece permanecer más o menos estable en tasas que, como sabemos, son
inaceptablemente altas.
Tomando los datos de nuestras fuentes, el país que más llama la atención es Honduras,
donde el equipo de investigación solo pudo acceder a la cifra de razón de mortalidad
materna para dos años: 2008 y 2010. El resto de los datos permaneció inaccesible
para búsquedas en el país, aun solicitándolos en el mismo Ministerio de Salud. El otro
país que presenta graves falencias es Guatemala, donde faltan los datos para todo
el periodo comprendido entre 2001 a 2004, y para el 2010. En Bolivia faltan los datos
para 2002 y 2004; a algunos otros países les falta un año (ver anexo).
72
Siguiendo con el análisis de nuestros datos a pesar de la falta o falencias estadísticas, las
más altas son, en promedio, las que presentan Bolivia (con las fuertes inconsistencias
señaladas), Paraguay y Perú; mientras Uruguay tiene las más bajas. En cuanto a la
tendencia, en la mayoría de los países parece mantenerse más o menos estables (con
algunas discontinuidades en la secuencia), mientras República Dominicana aumenta
123
124
Oficina regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
CEPAL. Observatorio de Igualdad de Género. Op cit.
fuertemente, lo mismo que Uruguay (aumento brusco en 2009 y 2010). Estos datos
parecen poco fiables y sólo podrían dar cuenta de una generalizada dificultad para
medir este problema, juntamente con la persistencia de un factor de alta incidencia en
esta cifra, común a todos los países estudiados: la penalización del aborto (recordemos
que Uruguay lo legaliza en 2012 y la serie estudiada finaliza en 2010). Pero ya en 2008
había comenzado con asesoramiento pre y post-aborto, y por ello en mayo de 2012, la
OPS premió a Uruguay por esa política125.
Otro ejemplo en el mismo sentido lo constituye Colombia, donde también existe un
fenómeno de sub registro de las causas de mortalidad materna año por año. Los datos
obtenidos por nuestro equipo fueron elaborados por la entidad que hace el registro
demográfico oficial - DANE (Departamento Nacional de Estadística) a partir del año
2006; en los años anteriores el Departamento no tiene registro de estos datos126.
En cuanto a las principales causas de la mortalidad materna127, los datos que hemos
obtenido son todavía más imprecisos. La mayoría de los países contabilizan el aborto
inseguro como tercer o cuarta causa de mortalidad materna, cuando estudios no
gubernamentales tienden a mostrar que es la primera o segunda. Nuevamente, se
trata de un indicador poco fiable, que puede enmascarar fácilmente una muerte por
aborto reemplazando esta causa por hemorragia. Detallaremos algunos casos a modo
de ejemplo:
Brasil evalúa que entre 2001 y 2010 en general las tres principales causas tienen, en
la información oficial, un comportamiento casi regular. Como primera causa eclampsia
y pre-eclampsia, segunda hemorragias y tercera complicaciones en el posparto
inmediato. El aborto estuvo colocado entre la tercera y la quinta causa. Entre las
causas indirectas, la de mayor importancia epidemiológica ha sido las dolencias del
aparato circulatorio. En el resto de los países estas causas oscilan su puesto pero
presentan, a grandes rasgos, un panorama similar.
En Honduras, la Secretaría de Salud cuenta con un departamento de Vigilancia de la
Salud donde las 20 regiones departamentales deben informar mediante el “telegrama
epidemiológico semanal” diversos eventos, entre otros, la mortalidad materna. Así,
a fin de cada año deben tenerse los datos de cuantas mujeres murieron por causas
maternas y estimar las tasas de mortalidad materna. Sin embargo, no siempre
informan y si lo hacen, casi siempre se refieren a muertes hospitalarias y no a muertes
comunitarias, por ello hay subregistro. La última investigación nacional de muertes
maternas fue en 1997.
Sólo Argentina informa que en el periodo entre los años 2004-2008, las complicaciones
relacionadas con el aborto fueron la primera causa de mortalidad materna en catorce
“La mortalidad materna por aborto inseguro era la principal causa de muerte materna en la década 1990 al 2000. Desde que se
implementó el programa de asesoramiento y acompañamiento a las mujeres con embarazo no deseado sobre las prácticas más
seguras para la interrupción, la tasa disminuyó de manera importante y provocó que en los últimos cinco años no se registraron
muertes por esta causa, salvo los casos ocurridos en el mes de marzo los cuales se debieron a falta de consulta y asesoramiento.”
Boletín OPS Uruguay. OPS premia a Uruguay sobre práctica para evitar la mortalidad materna. http://new.paho.org/uru/index.
php?option=com_content&task=view&id=526&Itemid=1
126
http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&%20view=article&%20id=206&%20Itemid=119
127
La mayoría de los países clasifican las causas de mortalidad materna en las siguientes (aunque aquí tampoco hay acuerdo en
toda la región): Causas Obstétricas Directas, C.O.D - Embarazo Terminado en Aborto, E.T.AB - Trastornos Hipertensivos, T.HIP Edemas, EDE - Proteinuria en embarazo, parto o puerperio, PROT: E-P-PU -: Hipertensión Arterial, H.A.- Otras Causas obstétricas,
O.C.OBS - Causas obstétricas Indirectas, C.OBS.IND -Hemorragia, HEM - Suicidio, SUIC - Eclampsia, EPCL - Toxemia, TOX.
125
73
de las veinte y cuatro provincias del territorio nacional, ubicadas en el centro y norte
del país. Señala asimismo que las cifras de mortalidad materna desagregadas por
provincia y por zona rural-urbana muestran grandes disparidades. Hay provincias
que duplican o triplican la razón nacional. En términos generales, creemos que este
panorama podría generalizarse a todos los países bajo estudio.
VI.2. Acciones para disminuir la mortalidad materna
En cuanto a mecanismos y programas para reducir efectivamente el riesgo de morir
en el parto o período perinatal, todos los países han implementado acciones, sobre
todo en el contexto de cumplimiento de los ODM. Sin embargo, los resultados –como
acabamos de ver– distan de ser ni siquiera aceptables. Esto indica problemas en la
implementación de las medidas previstas, nuevamente por resistencia o falta de
capacitación del personal en los servicios de salud, y la persistencia de la penalización
del aborto. Hoy se sabe que la mayor parte de las muertes maternas obedecen a la
presencia de abortos realizados en condiciones inseguras debido a su ilegalidad. Las
muertes acaecen como consecuencias directas e indirectas de los mismos.
En Argentina se implementó el Plan Federal de Salud 2004-2007. Su fundamentación
se basó en los compromisos de reducción de la mortalidad materna asumidos con los
ODM y en la disminución de las inequidades entre jurisdicciones. Las metas incluían
la reducción del 20% de la razón de mortalidad materna nacional y la reducción del
50% en las jurisdicciones con las razones más elevadas (en relación con los niveles
del año 2002), de manera que éstas alcanzaran, en 2006, una RMM no mayor al doble
de la razón nacional. En Bolivia, el Plan de Aseguramiento del acceso a servicios de
salud y atención a al embarazo, y parto a través del Seguro Universal materno Infantil.
Se otorgó un incentivo económico para promover la asistencia de las embarazadas al
control prenatal y al parto en centros de salud.
En Brasil, desde fines de la década de 1980, se ha realizado diversas iniciativas, como
la implantación y estructuración de Comités de Mortalidad Materna. A pesar de no
haber llegado a la excelencia, se trata de un importante mecanismo de prevención de
muertes maternas evitables; están compuestos por instituciones de gobierno, de la
sociedad civil y el movimiento de mujeres. Son interinstitucionales, multiprofesionales,
con actuación cuidadosa y confidencial, no coercitiva o punitiva, educativa y que
vela por el perfeccionamiento del sistema de información y registro de las muertes
maternas. Pueden ser comisiones nacionales o regionales, estaduales o municipales
según el número de habitantes.
74
En Colombia se ha establecido directrices para el mejoramiento de la atención
obstétrica, la red de prestadores de servicios, el monitoreo y seguimiento y la vigilancia
y control de las acciones que permiten la reducción de factores de riesgo y de la
Mortalidad Materna, actualmente a cargo del Ministerio de Protección Social (antiguo
Ministerio de Salud), en colaboración con instituciones con responsabilidades en
el tema128. En El Salvador, se ha implementado una serie de iniciativas que buscan
mejorar la accesibilidad geográfica para atender a las mujeres que viven en lugares
alejados o de difícil acceso a los establecimientos de salud. También se comenzó
con la gratuidad en los servicios, formación continua del personal de salud, plan de
partos, atención oportuna y segura a mujeres embarazadas y al recién nacido o nacida,
prevención del embarazo en adolescentes, círculos educativos que promueven la
importancia del proyecto de vida y el autocuidado durante el embarazo, y Hogares de
Espera Materna, cuyo objetivo es lograr la accesibilidad geográfica a las mujeres que
viven en lugares alejados o de difícil acceso a los establecimientos de salud.
En Guatemala, el Estado ha dirigido sus esfuerzos hacia el registro y emisión de un
mecanismo de seguimiento al embarazo en los lugares donde aún no se cuenta con
cobertura total. Está por comprobarse la eficacia de su cumplimiento, ya que son el
resultado de la Ley de Maternidad Saludable, cuya aprobación es relativamente reciente,
ya que se encuentra aún en proceso de verificación y asignación presupuestaria. Un
aspecto importante es el reconocimiento del trabajo de las comadronas para llevar
la coordinación de actividades conjuntamente con el sector formal de salud. Cabe
mencionar, sin embargo, que la asistencia de las mujeres al sistema formal de salud
no garantiza que haya disminución en las muertes maternas. Ello se debe, en gran
parte, a falta de atención oportuna y adecuada, y a problemas en el acceso a insumos,
déficit que resulta de un sistema de salud inoperante.
En Honduras, la Secretaría de Salud ha realizado esfuerzos en la última década para
disminuir las tasas de mortalidad materna e infantil logrando reducciones. Uno de
los problemas persistentes es que todas las estrategias tradicionalmente han sido
implementadas de manera separada, aunque en los últimos diecisiete años se han
realizado iniciativas para asegurar su coordinación y complementariedad. Finalmente,
la mayoría de ellas se han ejecutado durante tiempos específicos que generalmente
son condicionados por los periodos de gobierno o por el financiamiento externo,
sin embargo, cada uno de ellos, en su momento, ha realizado contribuciones en la
reducción de las tasas de mortalidad materna e infantil.
Por su parte, el Estado mexicano realiza acciones para reducir la mortalidad materna,
aunque por lo regular son aisladas entre sí. La mayoría se implementa desde el sistema
de salud, pero en otras ocasiones son impulsadas desde la sociedad civil organizada,
lo cual disminuye su efectividad. El Estado ha emprendido campañas sobre todo en lo
referente a la concientización y la importancia de la atención prenatal pero no queda
clara la política para darle seguimiento a los Objetivos del Milenio.
Panamá, por su parte, presenta altos niveles de defunciones maternas, que muestran
el estado de salud y las desigualdades vinculadas a las condiciones de vida de una
población (pero recordemos que Panamá no puede considerarse un país pobre, en
base a su PNI per cápita). Las zonas que muestran mayores niveles son aquellas
128
La Resolución 412 de 2000 elaboró las normas técnicas y guías de atención en Salud Sexual y Reproductiva. Estos documentos
técnicos tienen como objetivo central garantizar los derechos sexuales y reproductivos de la población e impactar los problemas
más relevantes en el tema (embarazo no planeado, complicaciones del embarazo, parto y puerperio y las muertes maternas y
perinatales). El MPS ha priorizado el ingreso de las mujeres gestantes vinculadas al Régimen Subsidiado (Acuerdo 244 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud /CNSSS). Esta medida permite que dichas mujeres cuenten con cobertura de servicios de
atención prenatal, parto y puerperio, atención en planificación familiar y atención de las complicaciones.
75
en las que domina la pobreza y la falta de servicios básicos. Se establecieron metas
relacionadas con la reducción de la mortalidad materna y al acceso universal a la salud
reproductiva con el fin de mejorar la salud materna, pero la tasa de mortalidad materna
sigue estable. En Paraguay se registra un aumento de la red de servicios (Unidades
de Salud Familiar), aumento de los recursos humanos contratados, capacitaciones
para mejorar las atenciones obstétricas, aumento de la disponibilidad de métodos
anticonceptivos modernos en la red de servicios del Ministerio de Salud.
En el Perú, desde el año 2000 se tiene implementado el Sistema de Vigilancia
Epidemiológica de Muerte Materna, que se encuentra normado por la Directiva
Sanitaria N° 036-MINSA/DGE-V.01 que establece la notificación obligatoria de la
muerte materna, su investigación inmediata, el llenado de la ficha epidemiológica y el
envío de la información a través de la Red Nacional de Epidemiología. Doce regiones
tienen una tasa de mortalidad superior al promedio País y de estas, cinco tienen
una tasa superior a 100 por 100.000 gestantes. El 50% de las muertes se concentra
en unas pocas regiones (Puno, Cajamarca, Piura, Loreto y La Libertad) y la mayoría
de ellas ha mantenido estos niveles de riesgo en los últimos años. Para un mejor
monitoreo de la mortalidad materna, las oficinas de epidemiología de las direcciones
regionales de salud deben tener un rol más activo en la vigilancia y en el monitoreo de
las intervenciones para mejorar la salud y reducir el riesgo de muerte en las mujeres.
República Dominicana ha implementado las siguientes estrategias, a las cuales
todavía no se le da el oportuno seguimiento: inclusión de la mortalidad materna
dentro de estrategia Tolerancia Cero, definición de normas, creación de los Comités de
Morbilidad Extrema, establecimiento de los análisis de muerte materna, introducción
de la autopsia verbal de las muertes maternas y establecimiento de sanciones por
muertes maternas por negligencia.
Uruguay cuenta con cifras oficiales proporcionadas por el Departamento de
Información Poblacional de la Dirección General de la Salud del Ministerio de Salud
Pública, DIGESA, a partir del año 1980. A partir del año 2002 la rigurosidad ha mejorado
notoriamente al integrar a la sociedad civil organizada como denunciante de casos y
en el año 2007 con la aparición de la Comisión, la forma de registro de casos cambió
nuevamente haciéndose aún más rigurosa. Como ejemplo informamos que cuando
aplicamos la modalidad de registro que usamos en la Comisión a las cifras registradas
con anterioridad al año 2000 encontramos en algunos años un subregistro que en
algunos casos puede llegar a ser mayor del 100%.
Tal como se ha señalado, todas estas iniciativas –y aún otras– no logran los resultados
esperados debido a la incidencia del aborto clandestino inseguro, un aspecto que
todos los países de la región, y los que están bajo estudio, prefieren deslegitimar,
disminuir su importancia o encubrir.
76
VI.3. Mortalidad materna: relevamiento, estadísticas y problemas metodológicos para
su estudio
Aunque los países han efectuado progresos, otra de sus deudas es la construcción,
recolección y sistematización de datos de manera más eficaz, que logre hacer un
diagnóstico fiable de las dificultades y los obstáculos que impiden el pleno goce del
derecho a la salud y garanticen a las mujeres no enfermar ni morir por estas causas. El
indicador de mortalidad materna resulta especialmente sensible a estos obstáculos,
por lo que es necesaria voluntad política y mayor capacidad técnica para lograr un
registro adecuado.
Efectivamente, un problema grave en nuestros estados para la toma de decisiones
fundamentales en las políticas públicas en SSR, es la recolección y elaboración de
datos estadísticos. Un problema al que no hemos prestado suficiente atención es
que los datos deben servir para un paradigma diferente. Como dice Marcela Eternod
Aramburu129,
[hay…] ”necesidades de información en el complejo ámbito de los derechos: a la
salud, al trabajo, a la educación, a la seguridad, a la diferencia, a la diversidad,
etc., que el Estado tiene que garantizar y para los cuales se necesitan las
evidencias empíricas que proporcionan las estadísticas nacionales. Cuestiones
en apariencia sencillas como la selección de los indicadores que dan cuenta
de un fenómeno que antes se veía desde la perspectiva de la información
existente, ahora hay que verlas dentro del contexto de los derechos, de los
marcos legales y en la perspectiva de los compromisos y las obligaciones del
Estado mexicano, a nivel internacional y nacional, tomando en consideración
políticas públicas, planes y programas, estrategias y líneas de acción, así como
resultados. El amplio y complejo marco de los derechos que el Estado debe
garantizar, y que le exigen asumir nuevos compromisos, garantizar información
oportuna y de calidad (además de coordinar una amplia y compleja red de
productores para poder darle coherencia al Sistema), es una obligación legal.
Definir en este nuevo contexto los indicadores y darles el calificativo de clave
que marca la Ley no es tarea sencilla, pero es ineludible.”
Es evidente que para ello se requiere de una revisión constante de los Estados, con
una gran participación de equipos técnicos capaces de comprender las dimensiones
políticas implícitas, así como funcionarias y funcionarios políticos capaces de asumir
y poner en práctica indicaciones técnicas. Como se afirma en el artículo citado, esto
no siempre ocurre.
La cifra de Mortalidad Materna puede verse
“como tema de política pública, [ya que] da cuenta de los problemas de acceso
a los servicios de salud, de la calidad y oportunidad de la atención que brinda,
de la capacidad de sus cuadros técnicos y administrativos, así como de la
infraestructura que se tiene, además de un conjunto de acciones a las que está
129
Eternod Aramburu, Marcela “Metodología para calcular la razón de mortalidad materna: Un mejor registro y un indicador deficiente”. Revista Internacional de Estadística y Geografía. Vol. 3 Núm. 1 enero-abril 2012. Editada en México DF, http://www.inegi.
org.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/integracion/especiales/revist-inter/revista_5/Doctos/RDE_05_Art3.pdf
77
obligado el sector salud en el marco de la política pública y de sus programas
de atención. Este indicador muestra de manera clara la articulación que debe
haber entre un derecho y una política pública responsable de que ese derecho se
cumpla”. (El subrayado es nuestro.)
En nuestro relevamiento, se pidió al equipo investigador que buscara los datos
dentro de las fuentes del mismo país entre 2001 y 2010, pues nuestro objetivo era
saber hasta qué punto el Estado brinda esta información de manera accesible y qué
países presentaban peores índices. Esta búsqueda resultó muy dificultosa y en no
pocos casos los equipos tuvieron que enviar información parcial, después de varios
intentos de lograr la información solicitada. Uno de los problemas fue la dificultad
metodológica que presenta la construcción y relevamiento de información130, dado que
no solamente se trata de un índice controvertido y sesgado por razones políticas, sino
metodológicamente difícil. El artículo de Eternod Aramburu lo califica de “indicador
deficiente” y concluye que: “La calidad de los datos sigue siendo una preocupación tanto
para los productores como para los usuarios porque llevan a inconsistencias notables, lo
que de manera necesaria provoca la confrontación de los resultados.”131 (El subrayado es
nuestro)132.
La misma OMS133 afirma que:
“por varios motivos, es difícil determinar con precisión las cifras de mortalidad
materna en una población. En primer lugar, es complicado identificar con
exactitud las defunciones maternas, especialmente en contextos donde la
inscripción de defunciones en los sistemas de registro civil no es sistemática
y la defunción de una mujer en edad fecunda pudiera quedar sin registrar. En
segundo lugar, incluso si llegara a inscribirse la defunción en el registro, puede
que se desconociera el estado de gestación de la mujer, con lo que la muerte
no se notificaría como defunción materna aunque la mujer hubiera estado
embarazada. En tercer lugar, es difícil calificar con precisión como defunción
materna la muerte de una mujer en la mayoría de contextos de los países en
desarrollo donde no existe la certificación médica de la causa de defunción.”
En suma, se trata de un indicador políticamente sensible, que da cuenta de la calidad
de la atención y de las dificultades que un estado enfrenta para garantizar la salud
de sus mujeres, y que además como sabemos tiene una alta incidencia debido a los
abortos clandestinos. Todo ello la transforma en una cifra compleja y que a menudo
los Estados prefieren ocultar o maquillar. De hecho, la OMS busca enfrentar este
Para el presente balance hemos dispuesto de las cifras informadas por la OMS, que completan la información del nivel nacional y
además corrigen el subregistro. Y en el anexo, y también en los acápites correspondientes a cada país, presentamos las tasas informadas por cada Estado, en general por divisiones de estadística de los respectivos ministerios de salud o equivalentes. Vemos
que efectivamente existen inconsistencias.
131
Eternod Aramburu, Marcela. Op. cit.
132
Recordemos que suelen utilizarse dos medidas en relación a la mortalidad materna:
“La RMM se define como el número de defunciones maternas en una población dividida por el número de nacidos vivos; así pues,
representa el riesgo de defunción materna en relación con el número de nacidos vivos. En cambio, la tasa de mortalidad materna
(TMM) se define como el número de defunciones maternas en una población dividido por el número de mujeres en edad fecunda;
de esta forma, refleja no sólo el riesgo de defunción materna por embarazo o por alumbramiento (nacido vivo o mortinato), sino
también el grado de fertilidad en la población. Además de la RMM y la TMM, se puede calcular el riesgo de mortalidad materna
durante la vida adulta de las mujeres en la población.”
OMS. Mortalidad materna en 2005. Estimaciones elaboradas por la OMS, el UNICEF, el UNFPA y el Banco Mundial. http://whqlibdoc.
who.int/publications/2008/9789243596211_spa.pdf
133
Ibid.
130
78
problema con una combinación de metodologías de cálculo134. A esto se debe que
las cifras presentadas en el acápite sobre América Latina en general, basada en la
OMS, difieran de las relevadas por nuestros equipos de investigación, que reflejan
las que brindan los mismos países. Por otro lado, no tenemos información exacta de
con qué metodología específica cada país releva estas cifras: podrían ser muy poco
confiables, reflejar un grave subregistro, y además, poco comparables entre sí135. De
todos modos, vale la pena señalar algunos aspectos de estas cifras que brindan los
respectivos países.
VI.4. Atención a la población adolescente
En todos los países bajo estudio hay normativa para la atención en SSR de
adolescentes, pero la existencia de servicios específicamente destinados a ellas y
ellos es marcadamente menor. Su existencia es realmente baja, con excepción de los
hospitales de mayor complejidad en los centros urbanos. Suelen ser atendidos en
los servicios comunes para personas adultas, por profesionales que pueden haber
recibido capacitación en el tema específico de la adolescencia o no. El obstáculo mayor
reside en que en muchos países (sobre todo en Centroamérica) no se los atiende si
concurren solos (sin la compañía de un adulto “responsable”), a pesar de que en
muchos casos la legislación lo permite.
Esto resulta grave porque, como se sabe, la adolescencia es un período de la vida
en que existe resistencia o falta de conciencia sobre la necesidad de concurrir a
servicios de salud. Por este motivo, es fundamental la existencia de campañas fuertes
destinadas a su captación y la creación de servicios adecuados, específicamente
destinados a adolescentes, con personal capacitado en esta etapa de la vida y sus
complejas problemáticas.
A pesar de todo, destacamos que también la mayoría de los países protege el derecho
a continuar los estudios y preservar la escolaridad de adolescentes embarazadas (en
algunos casos, también para los varones que han sido padres. Así, se ha producido
un fuerte cambio cultural que permite que esta normativa, de diferentes niveles, se
cumpla en promedio en la mayoría de los países, cuando en décadas anteriores la
adolescente embarazada podía ser excluida de su escolaridad debido al embarazo.
VI.5. Educación integral en sexualidad
Todos los países informan tener normativa sobre este tema y estar en diversos grados
de implementación de la misma; pero en pocos casos su enfoque es integral, por
lo que en el análisis por países hemos decidido conservar el nombre tradicional de
Incluso en los países desarrollados con registro sistemático de defunciones, puede darse una subnotificación de las defunciones
maternas y la identificación de las cifras reales pueden requerir investigaciones especiales sobre las causas de defunción. En el
informe más reciente del CEMD - Confidential Enquiry into Maternal Deaths (Investigación Confidencial sobre Defunciones
Maternas) pág 6 del documento citado en nota al pie 133 (de 2000–2002) se identificó un 44% más de defunciones maternas
que las notificadas en los sistemas habituales de registro civil. En otros estudios sobre la precisión de las cifras de defunciones
maternas notificadas en los sistemas de registro civil se puso de manifiesto la posibilidad de que el número real de defunciones
maternas sea hasta casi un 200% mayor que el de los informes habituales. Ibid.
135
A falta de registros civiles precisos y completos, las estimaciones de la RMM se basan en diversos métodos —encuestas
domiciliarias, referencias a muertes de hermanas, estudios de mortalidad en edad fecunda, autopsias verbales y censos—, cada
uno de las cuales presenta ciertas limitaciones para estimar los verdaderos niveles de mortalidad materna. Ibid.
134
79
“Educación sexual” a pesar de que conceptualmente es incorrecto y que UNPFA ha
comenzado a utilizar la primera denominación. Por otro lado, es sumamente difícil
evaluar su efectivo cumplimiento, ya que se ejecuta en establecimientos educativos
que están descentralizados; pero puede afirmarse que su implementación no es
general ni sistemática. Una explicación más detallada puede encontrarse en el
capítulo de cada uno de los países.
Sin embargo, podemos señalar algunos problemas claros: todos los países informan
no brindarla a nivel inicial, salvo Argentina y Uruguay que afirma hacerlo en algunos
o varios casos. La mayoría lo implementa en el nivel primario y secundario; no existe
un monitoreo confiable de su ejecución. El resto de los países tiene una dispersión
relativa sobre los niveles educativos en los que se implementa, pero la mayoría
comparte una orientación biologista y funcionalista, aunque puede decirse que es un
terreno de disputas que está vivo y vigente, y que en años posteriores podremos ver
cambios.
VI.6. Violencia sexual
La mayoría de la legislación sobre violencia hacia las mujeres (en términos generales)
se produjo en la década de los 90, como consecuencia de la aprobación de la
Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia hacia las
Mujeres (de Belem do Para). Nuestra región, con esta convención fue pionera en el
mundo; posteriormente otros sistemas regionales aprobaron instrumentos similares.
Actualmente, cuenta con un fuerte mecanismo de seguimiento, el MESECVI, que
monitorea periódicamente a los Estados y elabora un informe hemisférico con las
deudas pendientes136. La Convención fue efecto, a su vez, del fuerte activismo
desempeñado en la III Conferencia Internacional de Naciones Unidas de Derechos
Humanos, realizada en Viena en 1993, donde las organizaciones de mujeres lograron
hacer visible que “los derechos de las mujeres son Derechos Humanos”, y que la
violencia hacia las mujeres es producida, en realidad, por motivos de género. Con todo
ello se constató la necesidad de que los Estados dejaran de considerarla un hecho de
la vida privada y tomaran medidas para su prevención, erradicación y sanción.
Esta “primera ola” de reconocimiento estatal sobre la violencia hacia las mujeres
se focalizó en la violencia doméstica. Fue posteriormente que en algunos países
comenzaron a aparecer leyes más integrales, como por ejemplo, en Argentina (2009)
(ver los cuadros finales). Aunque resulta evidente que la violencia doméstica y la
violencia integral que el sistema patriarcal ejerce contra las mujeres motivada por
prejuicios sexistas afecta su vida sexual y reproductiva, interesa también examinar si
existe normativa específica sobre violencia sexual dirigida a las mujeres.
80
Casi todos los países en estudio tienen normativa sobre violencia doméstica y algunos
sobre violencia integral; pero específicamente sobre violencia sexual (incluyendo
acoso y abuso), informan una ley Bolivia, Colombia, Perú (por reforma en el Código
Penal), República Dominicana (como parte de la Ley de Violencia Intrafamiliar) y
El mismo, así como otros documentos relacionados, pueden consultarse por Internet en www.oas.org/es/mesecvi/.
136
Uruguay (acoso sexual en el ámbito laboral y escolar). En otros países existe alguna
normativa de menor nivel, como guías o protocolos de atención, que en general han
sido examinados en la sección de atención de la Salud Sexual y Reproductiva; en
general contempla la provisión de AHE y antirretrovirales (además de contención
psicológica, asesoramiento legal, etc.) según países. Pero muchos de ellos informan
baja aplicación por problemas de disponibilidad de insumos, baja capacitación del
personal, pocos servicios de salud que atienden en este complejo campo, y sin
funcionar las 24 horas. Finalmente, debemos señalar que también la trata de personas
puede incluirse dentro del amplio campo de la violencia sexual hacia las mujeres, toda
vez que la gran mayoría de las personas tratadas son de sexo femenino, para fines de
explotación sexual.
En general, el problema de la violencia hacia las mujeres requiere políticas integradas
y sistémicas, abordajes integrales, altos presupuestos, personal muy capacitado, una
serie de dispositivos institucionales con capacidad de articulación, mecanismos de
integración social posterior (educación, capacitación para el trabajo, etc.). Los países
estudiados tienen varias iniciativas en implementación, pero que no logran abordar el
problema en su totalidad ni en su integralidad.
VI.7. Estudios y monitoreo realizados por el Estado sobre sus políticas públicas en
salud sexual y reproductiva
¿Cumplen los países su obligación, metodológica y política, de supervisar y monitorear
sus programas y políticas públicas? Todos los países estudiados informan haber
realizado estudios y relevamientos, salvo República Dominicana, que informa que no
se hacen estudios específicos, solo encuestas demográficas y de salud. De ellas, los
resultados de los años 2002 y 2007 brindan algunos datos, pero no son específicas
y exhaustivas sobre SS, SR y DR. Sin embargo, cabe preguntarnos sobre la calidad,
profundidad y sistematicidad de estos monitoreos, y en qué medida sus resultados
se reflejan en la inclusión de modificaciones en la implementación posterior. En otras
palabras, si estos monitoreos constituyen realmente una evaluación en proceso, deben
otorgar insumos para mejorar la atención efectivamente brindada. Lamentablemente,
los países no parecen tener un relevamiento de esta fase.
Al final del presente balance, en Anexos y cuadros, incluimos en el cuadro 21 un
listado de los estudios sistemáticos que los Estados realizaron. Lo solicitado fue
que se refiriera solamente los estudios estatales (en este rubro, existen muchos
más estudios no gubernamentales, como informes sombra de ONGs para comités
regionales e internacionales de DDHH, o de centros de investigación). Sin embargo,
algunos países incluyeron en la información relevada estudios realizados por ONGs,
lo cual revela esta tendencia137. Se conservaron, sin embargo, los realizados por
agencias de Naciones Unidas, como UNFPA y PNUD entre otros, porque se entiende
que de todas maneras se han hecho a pedido o con la venia del gobierno y para su
utilización en políticas públicas.
137
Los que se han eliminado de este balance para mantener la coherencia de la información.
81
La mayoría informa haberlos realizado en los últimos años, desde el 2006 hasta la
actualidad. En muchos casos, el estudio de SSR se incluye en encuestas y relevamientos
de salud generales, donde la salud sexual y reproductiva se incluye como un capítulo.
Sin embargo, este listado no da cuenta de cuál fue la orientación de cada uno de estos
estudios y, sobre todo, no indica si los Estados toman en cuenta sus resultados para
corregir el rumbo y el diseño de sus políticas públicas. Tampoco es claro que tomen
las conclusiones de los mencionados estudios de organizaciones no gubernamentales.
Este es un vacío en el funcionamiento de la mayoría de los Estados, en la medida en
que no han previsto una rendición de cuentas a la ciudadanía, que sea permanente y
sistemática y permita el monitoreo de usuari@s del sistema de salud en general y en
particular de las áreas de SSR.
82
Tercera Parte
Análisis por países
A continuación, se detalla la información, relevada por las investigadoras de CLADEM
en cada país, de las entrevistas a informantes clave en base al cuestionario elaborado
expresamente (ver anexo 1). Si bien se respeta el orden establecido que se ha detallado
al comienzo y se ha buscado que todo el documento tenga coherencia interna, algunos
énfasis o visiones puntuales responden a enfoques particulares de las personas y las
especificidades de cada uno de estos países. Creemos que estos matices enriquecen
la información, por lo que en algunos casos han sido respetados.
Cada uno de los capítulos por país incluye datos estadísticos sobre población, salud,
educación, trabajo y pobreza para proveer el contexto del análisis posterior, y concluye
con una síntesis de aquellos aspectos más específicos y relevantes. Al final de esta
tercera parte, se ha señalado los problemas comunes a los países estudiados.
83
ARGENTINA138
ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA
Población total (miles)
41425
Tasa anual de crecimiento de la población
(000)
(2013)
0.8
%
(2010-2015)
1.1
%
(2010-2015)
Rural
-1.9
%
(2010-2015)
Tasa bruta de natalidad
16.7
%
(2010-2015)
Urbano
Tasa bruta de mortalidad
7.7
%
(2010-2015)
Tasa de migración
-0.5
%
(2010-2015)
Esperanza de vida
76
años
(2010-2015)
Mujeres
80
años
(2010-2015)
Hombres
72
años
(2010-2015)
EDUCACIÓN
Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años
99.2
%
(2010)
Mujeres
99.4
%
(2010)
Hombres
99.0
%
(2010)
Tasa neta de matrícula de educación primaria
Mujeres
Hombres
Tasa neta de matrícula de educación secundaria
99.4
%
(2008)
99.1
%
(2008)
99.7
%
(2008)
82.2
%
(2009)
Mujeres
86.6
%
(2009)
Hombres
77.9
%
(2009)
Alumnos por maestro (educación primaria)
16
al.
(2008)
Alumnos por maestro (educación secundaria)
11
al.
(2008)
Gasto público en educación como % del PIB
6.0
%
(2009)
77.0
0/000
(2010)
SALUD
Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía
alimentaria
Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión
5
%
(2010-2012)
99.0
%
(2010)
Tasa de mortalidad asociada al paludismo
0.0
%
(2008)
Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis
1.9
%
(2010)
79.0
%
(2010)
8.1
%
(2010)
Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene
acceso a medicamentos antirretrovirales
Gasto público en salud como % del PIB
84
Salvo indicación en contrario, todas las estadísticas de esta sección, en todos los países, provienen de CEPALSTAT, sistema
estadístico de la CEPAL - http://estadisticas.cepal.org/cepalstat/WEB_CEPALSTAT/perfilesNacionales.asp?idioma=e
138
EMPLEO Y REMUNERACIONES
Tasa de desempleo
Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo
7.3
%
(2012)
38.0
%
(2011)
Mujeres
40.5
%
(2011)
Hombres
36.3
%
(2011)
4.5
%
(2011)
Asalariados
70.5
%
(2011)
Cuenta propia
17.9
%
(2011)
Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional
Empleadores
Servicio doméstico
Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100)
6.4
%
(2011)
205.5
%
(2011)
...
%
...
5.7
%
(2011)
POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO
Tasa de pobreza
Urbano
Rural
Tasa de indigencia
Urbano
Rural
Coeficiente de Gini
...
%
...
...
%
...
1.9
%
(2011)
...
%
...
...
-
...
...
%
...
Porcentaje de personas sin ingresos propios
Mujeres
Hombres
Gasto público social como % del PIB
...
%
...
27.8
%
(2009)
85
I. Legislación
Argentina cuenta con un importante desarrollo normativo que a nivel nacional y
provincial139 amplía los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres (y de los
grupos de la diversidad sexual). No solamente guarda correspondencia con la agenda
prioritaria del Plan de Acción de El Cairo en términos generales, sino que en algunos
temas ha sido pionera en la región. Gran parte de esta normativa corresponde a los
últimos 10 años.140 La Constitución Nacional ha incorporado la mayoría de los tratados
internacionales de DDHH, pero no contempla explícitamente la protección de los DSR.
No se reportan leyes vulneratorias de derechos, salvo el Código Penal que penaliza el
aborto, pero que prevé dos causales de no punibilidad.
Entre las principales leyes en el tema de la salud sexual y reproductiva, destacamos
las siguientes:
• Ley 25.673/02141 que creó el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación
Responsable (PNSSyPR), cuyo efectivo funcionamiento comenzó en mayo de
2003142. Esta ley es la más importante en tanto contempla la provisión de servicios
gratuitos en SSR a personas de ambos sexos, incluyendo adolescentes a partir de
los 14 años. Comprende atención clínica, consejería y provisión gratuita de MACs
incluyendo DIUS, AHE, etc.
• Ley 25.584 y Ley 25.808 de Prohibición en establecimientos de educación pública
de acciones que impidan el inicio o continuidad del ciclo escolar a alumnas
embarazadas o madres en período de lactancia (2002)
• Ley 25.929 de Derechos de Padres e Hijos durante el Proceso de Nacimiento (2004)
• Ley 26.130 Régimen para las Intervenciones de Contracepción Quirúrgica,
Ligadura de Trompas y Vasectomía (2006)
• Ley 26.150 del Programa Nacional de Educación Sexual Integral (2006)
• Ley 26.364 Prevención y Sanción de la Trata de Personas y Asistencia a sus
Víctimas (2008), modificada por ley 26.842 (enero de 2013)
• Ley 26.485 de Protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia
contra las mujeres en los ámbitos en que desarrollen sus relaciones interpersonales
(2009)143
Argentina tiene una organización política federal, con 24 distritos (incluida la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, CABA, que
en ciertos sentidos es equivalente a una provincia). Esto implica una distribución de competencias y responsabilidades entre el
gobierno nacional y los gobiernos provinciales y el de la CABA. En general, los ministerios a nivel nacional son responsables del
diseño de la política nacional y de recomendaciones generales de sus alcances y contenidos, así como de promover y conducir los
acuerdos sobre políticas básicas comunes para todo el país. Corresponde a las autonomías provinciales la implementación de dichos acuerdos (incluso promulgando leyes provinciales), políticas y programas. En el área de salud, como en otras, la gran mayoría
de servicios y efectores públicos son de dependencia provincial o municipal y por lo tanto se encuentra regida por sus políticas
jurisdiccionales, aunque por la Constitución Nacional éstas deben respetar lo regulado por la normativa nacional.
140
Aunque cae fuera del período analizado, vale la pena señalar que el 5 de junio se sancionó un proyecto de ley que apunta a garantizar el acceso integral a los procedimientos y técnicas de reproducción humana a todas las personas, sin discriminación por opción
sexual. Contempla técnicas de baja y alta complejidad, que incluyan o no la donación de gametos o embriones. Los procedimientos
se realizarán en los lugares habilitados.
141
En adelante, los dos dígitos entre paréntesis que sigan al número de la ley, expresa el año en que fue efectivamente promulgada.
142
Su norma reglamentaria es el Decreto 1.282/2003.
143
Reglamentada por Decreto 1.011/2010.
139
86
• Ley 26529 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e
Instituciones de la Salud (2009)
• Ley 26.618 Código Civil. Matrimonio Civil. Su modificación (Matrimonio igualitario)
(2010)
• Ley 26.743 de Identidad de género, que incluye acceso gratuito en el sistema
público a los tratamientos médicos de adecuación a la expresión de género144
(2011)145
No obstante la legislación mencionada y siguiendo la tendencia general de la región,
debe señalarse la brecha que persiste entre las normas escritas y las posibilidades
de ejercicio efectivo de los derechos, situación por la cual el país ha recibido varios
llamados de atención en los ámbitos internacionales de protección de los mismos146.
A pesar del fuerte marco normativo y legal, deben señalarse dificultades que derivan
de las situaciones mencionadas en el panorama general descrito en la primera parte;
entre ellas, advertimos una interpretación legal sesgada por orientaciones religiosas,
intereses políticos o sectoriales; o, simplemente, ineficiencia de su organización
política federal, que históricamente deriva de que las provincias fueron preexistentes
a su organización como Estado nación y llevaron adelante gran parte de las luchas
por la independencia. Por ello, si bien la estructura normativa establece que la
Constitución Nacional y las leyes nacionales tienen jerarquía superior a aquellas
provinciales o municipales, y que de ninguna manera a nivel local pueden recortarse
derechos otorgados por la Nación –y en particular, cuando media la firma de tratados
internacionales, que está a cargo del Estado Nacional–, estos derechos son negados
una y otra vez en la práctica. Consecuentemente, buena parte de esta legislación es
resistida por las jurisdicciones provinciales y locales (cuyos detalles veremos más
adelante). Esto afecta el derecho constitucional básico de que tod@s l@s ciudadan@s
argentin@s sean iguales ante la ley y, por supuesto, limita el acceso a la atención de su
SSR. Consecuentemente, limita o condiciona sus derechos sexuales y reproductivos
según la voluntad de gobernantes, funcionarios o profesionales de la salud de las
diferentes regiones y localidades del país, sin que el Estado nacional intervenga de
manera decisiva.
Esta situación es un grave obstáculo, ya que la implementación de los servicios de
salud (también educación y otros) está delegada a provincias y municipios. Aunque
el Estado nacional se reserva la orientación general, ha ocurrido que gobernadores
o legisladores provinciales o municipales declararen que determinadas leyes o aún
fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nación son inaplicables en su territorio. Es
curioso que el Estado nacional, a través de la actual gestión del Ministerio de Salud, no
desarrolle estrategias activas dirigidas a modificar esta situación, vía convencimiento,
Permite que las personas trans (travestis, transexuales y transgéneros) sean inscritas en sus documentos personales con el nombre y el sexo de elección, además ordena que todos los tratamientos médicos de adecuación a la expresión de género sean prestados por el Estado Nacional. Sancionada el 9 de mayo de 2012 es la primera ley de identidad de género del mundo que, conforme
las tendencias en la materia, no patologiza la condición trans.
145
Fuera del período en estudio, en junio 2013 se promulgó la Ley 26.862 de acceso integral a los procedimientos y técnicas médicoasistenciales de reproducción médicamente asistida. Se incluye en el Programa Médico Obligatorio (PMO) por lo que se podrá
acceder gratuitamente a estos métodos en el sistema público y privado de salud, sin distinción de estado civil u orientación sexual.
146
Ver casos de litigio internacional: LMR c/ el Estado Argentino (aborto no punible) y LNP (violación de una niña indígena por tres
criollos). Síntesis disponible en www.cladem.org
144
87
negociación, estímulo, etc. En los acápites que siguen se podrá analizar qué tipos de
problemáticas aparecen según región. Sin embargo, debe señalarse que el PNSSyPR
tiene un razonable cumplimiento en todo el país.
Preocupa también que el abordaje de servicios de atención de la violencia de género
siga circunscrito a la violencia familiar, intrafamiliar o doméstica, a pesar de la nueva
ley de violencia contra la mujer que es integral (Nª 26485, año 2009), pero de la que
prácticamente no se ha derivado nueva institucionalidad ni políticas públicas en el
tema147. De otro lado, la no aplicación o aplicación deficiente de la normatividad sobre
educación sexual da cuenta del desafío pendiente del país para llegar a un mayor
número de niñas, niños y jóvenes escolarizados. En efecto, esta ley del año 2006
todavía tiene enfrenta diversas limitaciones para su implementación concreta en el
ámbito escolar.
Finalmente, es importante señalar, por lo pionera, que la reciente Ley de Identidad de
Género, además de establecer el derecho a ser tratado por la identidad autoasignada
de manera digna y a tener los documentos correspondientes, contempla tratamientos
médicos de reasignación de sexo gratuitos, a ser aplicados en el sistema de salud
público.148 Asimismo, la ley de Matrimonio Igualitario rige también para extranjer@s no
residentes en el país y permite la libre adopción por parte de parejas de personas del
mismo sexo.
II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel
nacional, público y gratuito
Desde el año 2003, Argentina cuenta con la Ley Nacional de Salud Sexual y Procreación
Responsable, que crea el programa del mismo nombre, principal política pública del
país en el tema. Esta contempla consejería anticonceptiva, insumos y estudios (todo
gratuito149), también en patología mamaria y genital (incluyendo cáncer); capacitación
al personal, campañas de difusión. La condición de Estado federal implica que las
provincias puedan optar por adherirse a la Ley nacional o generar una propia. A esta
ley se adhirieron 18 provincias y cinco aún no lo hacen: Catamarca, Formosa, Salta,
San Juan y Tucumán, con lo que la efectiva implementación del PNSSyPR es dispar. La
Excepto la CONSAVIG, creada en 2011. Es un área pequeña destinada a elaborar formas de sanción a quienes infrinjan el articulado de la ley.
ARTICULO 11.- Derecho al libre desarrollo personal. Todas las personas mayores de dieciocho (18) años de edad podrán, conforme
al artículo 1° de la presente ley y a fin de garantizar el goce de su salud integral, acceder a intervenciones quirúrgicas totales y
parciales y/o tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo, incluida su genitalidad, a su identidad de género autopercibida, sin necesidad de requerir autorización judicial o administrativa.
Para el acceso a los tratamientos integrales hormonales, no será necesario acreditar la voluntad en la intervención quirúrgica de
reasignación genital total o parcial. En ambos casos se requerirá, únicamente, el consentimiento informado de la persona. En el
caso de las personas menores de edad regirán los principios y requisitos establecidos en el artículo 5° para la obtención del consentimiento informado. Sin perjuicio de ello, para el caso de la obtención del mismo respecto de la intervención quirúrgica total
o parcial se deberá contar, además, con la conformidad de la autoridad judicial competente de cada jurisdicción, quien deberá
velar por los principios de capacidad progresiva e interés superior del niño o niña de acuerdo con lo estipulado por la Convención sobre los Derechos del Niño y en la Ley 26.061 de protección integral de los derechos de las niñas, niños y adolescentes. La
autoridad judicial deberá expedirse en un plazo no mayor de sesenta (60) días contados a partir de la solicitud de conformidad.
Los efectores del sistema público de salud, ya sean estatales, privados o del subsistema de obras sociales, deberán garantizar en
forma permanente los derechos que esta ley reconoce.
Todas las prestaciones de salud contempladas en el presente artículo quedan incluidas en el Plan Médico Obligatorio, o el que lo
reemplace, conforme lo reglamente la autoridad de aplicación.
149
Toda la institucionalidad pública brinda los servicios del programa en forma gratuita.
147
148
88
responsabilidad última de la ejecución del programa es del Ministerio de Salud de la
Nación, mediado por sus equivalentes del nivel provincial.
Pocas provincias destinan presupuesto a la compra de insumos para servicios de SSR. El
Programa Nacional se los entrega para su distribución gratuita a usuarias en los Centros
de Atención Primaria y en toda la red pública hospitalaria; en ocasiones, también en
establecimientos educativos. Los insumos distribuidos son: preservativos masculinos;
anticonceptivos hormonales inyectables, hormonales para lactancia, hormonales
combinados, hormonales de emergencia; dispositivos intrauterinos (DIU) y cajas de
instrumental para su colocación. Igualmente, son gratuitos los procedimientos de
ligadura tubaria y vasectomía y el servicio de consejería especializada. El preservativo
femenino no se distribuía hasta hace poco tiempo debido al precio; actualmente se está
evaluando su viabilidad.
Otros servicios gratuitos (previsto por otras legislaciones específicas, como la ley de VIHsida) son los de consulta para detección precoz de enfermedades de transmisión sexual,
de VIH-sida y de las patologías genitales y mamarias; igualmente lo correspondiente a
control, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. También se vacuna gratuitamente a
niñas de once años en adelante contra el VPH, desde el año 2010.
Los grupos poblacionales con más necesidades insatisfechas en SSR son las personas
en situación de pobreza, la población rural. También existen dificultades entre la
población joven, que no cuenta (en todo el territorio nacional) con suficientes servicios
específicamente destinados a sus necesidades. Además, si bien la ley que reglamenta
el programa establece que deben ser atendidos a partir de los catorce años aunque
concurran solos al servicio, esto no siempre ocurre, en particular en las provincias del
Noroeste argentino que son las que mantienen valores más tradicionales en este tema.
El Ministerio se Salud de Nación implementa además el Programa Nacional de Salud
Integral en la Adolescencia (PNSIA) que busca abordar la salud como un derecho
humano y social. Enmarca sus acciones en la Convención de los Derechos del Niño
(que tiene rango constitucional), así como la ley 26.061 de Protección Integral de
Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes. Promueve y difunde el derecho de los y
las adolescentes a acceder al sistema de salud en forma autónoma, sin obligación
de acompañamiento de un adulto y en el marco del respeto de la confidencialidad.
Produce materiales, brinda capacitación y busca incidir en las prácticas reales de los
servicios de salud.
Sin embargo, los obstáculos persisten, entre las principales razones que dificultan la
efectiva y completa aplicación de la ley se señalan las concepciones, las creencias, las
filiaciones religiosas y los perfiles de formación de profesionales de la salud, además de
capacitación escasa o incompleta, y la poca información de la población acerca de sus
derechos. Con esto se verifica que la existencia de una política en SSR no basta, otros
factores interfieren para que sea operativa.
89
III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos
En el formulario se buscó comprender la calidad de las prestaciones a través de una
calificación sobre diferentes indicadores. Las malas calificaciones en accesibilidad a
los servicios la encabezan: el acceso edilicio para personas con discapacidad; los días
y horarios de atención que suelen ser restringidos a la mañana y en horas tempranas
de la tarde (salvo las guardias de 24 horas); los escasos horarios nocturnos disponibles
que no sean de guardias; y el tiempo de espera previo a la consulta, que suele ser
mucho mayor a una hora. En algunas zonas densamente pobladas, como el conurbano
bonaerense, las usuarias deben ir a las cinco de la mañana para obtener uno de los
turnos que se distribuyen.
También son malas las calificaciones en la actitud del personal de salud: se refiere no
atención de adolescentes que concurren sin acompañamiento adulto; no hay buen trato
por parte de personal administrativo; poco respeto por la autonomía de las mujeres.
Los demás aspectos reciben regular calificación, incluida la atención de la violencia
sexual, ya que en ocasiones no se respeta la privacidad o no se dispone de los insumos
correspondientes.
La calidad de la provisión de MAC no recibe buen puntaje pese a que desde el año
2003, el PNSSyPR distribuye gratuitamente una amplia gama de MAC: anticoncepción
hormonal oral, inyectable y de lactancia, AHE, DIU y preservativos masculinos, y desde
el 2006, se practican la ligadura de trompas y vasectomía. El PNSSyPR no distribuye
preservativos femeninos. El acceso a anticoncepción quirúrgica masculina no es
bueno; sí lo es el acceso a pastillas anticonceptivas femeninas. Lo demás es regular,
incluyendo la atención post-aborto o del aborto en curso, que a veces debe enfrentar
arbitrariedades locales o personales.
La calidad de los servicios de obstetricia recibió una mala calificación en
tratamiento de la infertilidad (prevención, diagnóstico, tratamiento); ejecución
del aborto sin riesgos dentro del marco legal; irrespeto del parto humanizado
(falta de respeto por la autonomía de la mujer). Es buena la atención obstétrica
básica, pero bajo marcos tradicionales y autoritarios.
La calidad de prestación a usuarias de grupos específicos se consideró mala para mujeres
indígenas, afro, campesinas y discapacitadas, en prestaciones en anticoncepción.
También es mala la ejecución de políticas especiales para mujeres migrantes, refugiadas
o desplazadas; no hay servicios bilingües o traductores accesibles; tampoco políticas o
programas para fortalecer el servicio y conocimiento de las parteras. Argentina se ha
considerado a sí misma, históricamente, un país occidental y blanco y esta convicción
permea todas las capas y servicios del Estado.
90
Preocupan los casos de trato deshumanizado para las mujeres indígenas o campesinas;
el abuso de la medicalización y la patologización de los procesos naturales del parto,
que puede llegar a la violencia obstétrica, que trae consigo la pérdida de autonomía y
de la capacidad de decisión de parte de las mujeres durante su embarazo y parto.
III.1. Irregularidades en la distribución de MAC
Las irregularidades en lo que refiere a la distribución de MACs son principalmente
las siguientes:
1. La fecha de vencimiento muy próxima a la fecha en que lo recibieron.
2. Sobreabundancia de anticonceptivos orales y falta de otros.
3. Anomalías ocasionales en algunas partidas de DIU en cuanto a su esterilización.
4. Discontinuidad en la provisión de anticonceptivos inyectables en el interior del
país (sobre todo para lactancia).
Los insumos son distribuidos a nivel nacional a través del Plan Remediar lo cual
implica que los mismos se entreguen previa presentación de DNI, de receta médica
y el retiro de los insumos en farmacia. Estos requisitos desalientan, en ocasiones, la
consulta y las posibilidades de regreso al servicio.
III.2. Observaciones generales sobre la calidad de los servicios prestados a usuarias
En los servicios no se les informa a las mujeres acerca de cuáles son sus derechos
ni tampoco existen afiches o carteleras visibles; ocurre muchas veces porque el
profesional no está capacitado o no está informado acerca de la legislación vigente,
otras veces, por su filiación religiosa o por su formación autoritaria. Por ejemplo,
profesionales de la salud que consideran que la AHE misma es abortiva, no se la
entregan a las usuarias (a veces utilizando excusas o requisitos que no existen en la
normativa correspondiente). También ocurre lo mismo con la colocación del DIU, las
ligaduras tubarias150 y los casos de abortos no punibles (ANP). Los profesionales pueden
aducir objeción de conciencia para brindar estas prestaciones y, en años anteriores,
esto ocurría con cierta asiduidad al norte del país; actualmente ha descendido esta
tendencia. Sin embargo, debemos señalar que no existe aún regulación para este
tema; la única excepción es la implementación del registro público de objetores de
conciencia adoptado en la Provincia de Santa Fe151.
IV. Situación del aborto
En Argentina el aborto está penalizado, pero contempla dos causales de no punibilidad.
En el artículo 86 del Código Penal se establece que:
“el aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la
mujer encinta no es punible i) si se ha hecho con el fin de evitar un peligro para
la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros
En estos dos últimos casos, típicamente se exige a las usuarias que tengan un número de hijos (por ejemplo, cuatro o más), la
autorización de su pareja, determinado umbral de edad (se resisten a hacer ligadura de trompas a mujeres jóvenes), etc.
151
Fuente del último punto: Informe EPU Argentina 2012
150
91
medios y ii) si el embarazo proviene de una violación o de un atentado al pudor
cometido sobre una mujer idiota o demente. En este caso, el consentimiento
de su representante legal deberá ser requerido para el aborto.”
Esta legislación se ha modificado por fallo de la Corte Suprema de Justicia de la
Nación (CSJN).
En relación al ANP, durante la mayor parte de la década, estos abortos eran muy
resistidos, en muchos casos no se realizaban, virtualmente se “secuestraba” a la mujer
o niña, se la sometía a situaciones terribles de rezos en su presencia y exposición
en los medios de comunicación. En muchos casos se llegó a procesos judiciales de
varias instancias y hasta la muerte de la mujer.152 Después del fallo de la CSJN en
el caso “F.A.L. s/medida autosatisfactiva” (marzo de 2012), este panorama cambió
sustancialmente. Aunque todavía los profesionales de salud de los establecimientos
estatales pueden aducir “objeción de conciencia” para no brindar la atención, el servicio
no puede hacerlo (afirma textualmente el fallo). El país cuenta con una Guía Técnica
para la atención integral de los abortos no punibles, elaborada por el Ministerio de
Salud de la Nación en el año 2007 y complementada de manera fundamental en 2011,
que no tiene el peso de resolución ministerial pero promueve la estandarización de
las prácticas médicas con un enfoque muy amplio de la legislación, ya que interpreta
en forma amplia el citado ut supra artículo 86, inciso 2º, del C.P. En efecto, considera
que cualquier mujer que resulta embarazada en una violación –y no sólo aquellas
que sufren discapacidad mental, tiene derecho a practicarse aborto en un hospital
público. Esta misma argumentación será sostenida en 2012 por el fallo de la CSJN.
Las provincias deben y pueden ajustar sus políticas públicas a estos parámetros, ya
sea mediante la aplicación directa de la guía técnica y el protocolo de atención, a
través del acto de adhesión o creando sus propios protocolos, según este fallo.
El mencionado fallo o sentencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación153 (CSJN)
de marzo de 2012 no sólo se amplía la interpretación del Art. 86 del Código Penal
aprobado en 1921. También aclara que para acceder al aborto no se requiere de
autorización judicial ni denuncia policial previa. Además, exhorta al Estado Nacional
y a los Estados Provinciales a que sancionen protocolos que regulen el efectivo acceso
a los abortos no punibles, y que éstos se hagan de manera rápida y sin dilaciones. Si
bien la existencia de protocolos de atención no es un requisito para el acceso al aborto
no punible, en muchas jurisdicciones la falta de algún tipo de aval normativo ha dado
lugar a obstáculos en la práctica. Sin embargo, actualmente estos abortos tienden a
realizarse en todo el país, con o sin protocolos que lo regulen, aún en las provincias
del norte que históricamente han sido más remisas. Por otro lado y paradojalmente,
Argentina sigue sin cumplir el dictamen del Comité de Derechos Humanos que en el
caso LMR154 c/el Estado Argentino, exigiera al país indemnización a la víctima de un
ANP no realizado y medidas de no repetición.
Dos ejemplos son: el caso LMR c/ Estado Argentino y el caso Ana María Acevedo.
Nos referimos al fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación – caso FAL sobre medida autosatisfactiva, 2012- que dirime la
histórica discrepancia sobre la interpretación del Art 86 Inc. 1,2 del Código Penal de 1921, y amplia los derechos de las mujeres que
cursan un embarazo producto de violación o cuya salud corre riesgo, relacionado con este embarazo. Establece que el aborto no
punible es aplicable a toda mujer que ha sido violada, con su sola declaración jurada y sin otros requisitos, y si corre peligro su salud,
de manera inmediata y respetando la privacidad, hasta este fallo, gran parte de los jueces elegían una interpretación restrictiva,
violatoria de los derechos de las mujeres.
154
Este caso fue llevado como litigio internacional por ante el Comité de DDHH en Ginebra, por 3 organizaciones: CDD, Insgenar y
CLADEM Argentina. LMR, una niña de 19 años al momento del litigio, con déficit mental moderado, quedó embarazada por violación de su tío. Las leyes argentinas la amparaban con un aborto legal pero este no fue realizado en el sistema público; finalmente
se debió realizar en el circuito clandestino. Al día de hoy, esta deuda del Estado Argentino sigue sin pagarse.
152
153
92
Desde distintas organizaciones de la sociedad civil y, en particular, desde la campaña
por el derecho al aborto legal, seguro y gratuito, se ha promovido la modificación de
la legislación vigente para lograr que el Estado garantice el acceso a la interrupción
voluntaria del embarazo. La campaña ha elaborado un proyecto de ley para
despenalizar y legalizar el aborto para que toda mujer que así lo requiera sea atendida
por el sistema de salud, tanto público como privado y las obras sociales del país, hasta
las doce semanas de gestación y sin límite de tiempo en las actuales causales que
contempla el Código Penal (peligro para la salud o la vida y violación)155. Este proyecto
de ley fue presentado tres veces ante el Congreso de la Nación156, el que hasta el
momento no lo ha debatido oficialmente.157
V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud,
a favor de la salud sexual y reproductiva
La capacitación del personal de salud sobre DSR no es sistemática ni habitual. Se
hace necesario que se realice con mayor frecuencia y que involucre al personal
administrativo que es el primero que afronta a las personas, pero el presupuesto es
exiguo para capacitar al volumen de personal involucrado. Por otro lado, el personal
suele estar recargado de trabajo y eso suele obstaculizar su concurrencia, en conjunto
con la convicción de que ya “saben suficiente”.
Las campañas de difusión son más frecuentes en radio y en medios gráficos que en
televisión; en términos generales, se considera que dichas campañas no están bien
dirigidas y sus mensajes son poco claros. El PNSSyPR es muy poco difundido en las
provincias. En el año 2012, en la gestión anterior a la vigente, se elaboró gran cantidad
de material propio: afiches, folletería informativa, stickers, etc., de muy buena calidad.
Cuentan también con una línea gratuita158 que funciona en un horario amplio.
No existen canales para recepción de quejas, demandas y propuestas por parte de
usuarias.
VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas
Los espacios de interlocución abiertos y permanentes entre sociedad civil y las áreas
estatales son escasos y más formales que reales. En general, son impulsados por las
ONGs y los centros de investigación. El PNSSyPR tiene un Consejo Permanente de la
Sociedad Civil, que no tiene capacidad de decisión, lo que recientemente motivó la
renuncia de varias ONGs. Algunas de ellas, pero de manera individual, han ganado en
capacidad para aportar visiones para el diseño y evaluación de las políticas sobre la
http://www.abortolegal.com.ar/?p=18trece
Presentado en los años 2007, 2009 y 2011, con la firma de 60 diputados (en la última ocasión). Debido a que nunca entró a discusión
de comisiones, perdió en todos los casos el estado parlamentario a los dos años. A fines de 2013 se volverá a perder y se piensa
volver a presentarlo.
157
Las únicas iniciativas tomadas por el Congreso fueron tres exposiciones públicas en el recinto del Parlamento, con invitadas internacionales de alto nivel, que no llegaron a ser Audiencias Públicas formales: pero motivaron la difusión del tema en medios de
comunicación y manifestaciones callejeras. La última fue el 28 de mayo de 2013, y asistieron nueve legisladores.
158
Línea gratuita: 0800-222-3444
155
156
93
materia, pero su capacidad de incidencia en los gobiernos es escasa o nula. Además,
la mayoría está concentrada en Buenos Aires, por lo que sigue pendiente fortalecer la
descentralización, acciones de articulación y coordinación entre las partes.
Existe un teléfono gratuito del Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable:
la Línea Salud Sexual (0800-222-3444) que brinda información sobre los servicios y
recibe denuncias sobre obstáculos en la atención. Sin embargo, falta mejorar en el país
canales de recepción de quejas de usuari@s, así como mecanismos de exigibilidad y
rendición de cuentas.
VII. Otros temas pendientes
VII.1. Mortalidad materna
La estadística de mortalidad materna en Argentina se mantiene estancada en un
índice alto (con picos aún más altos) desde la década de los noventa en adelante,
tanto en las cifras suministradas por el gobierno como en las provistas por la OMS
(ver gráfico 3 de la primera parte), que informa una tasa de 68/100.000 por nacidos
vivos en 2005 y de 73/100.000 NV en 2010. Distintas administraciones no han logrado
hacerla descender, razón por la cual el país no podrá cumplir con el quinto Objetivo
de Desarrollo del Milenio de llegar a una tasa de 1.3 por 10 mil NV (o 13 por 100000)
en 2015.
Mortalidad materna
(Tasa por 10.000 nacidos vivos)159
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
4,3
4,6
4,4
4,0
3,9
4,8
4,4
4,0
5,5
4,4
Fuente: DGEIS – Dirección de Estadísticas vitales de Salud – Ministerio de Salud de la Nación
El Ministerio de Salud de la Nación –reconociendo los indicadores deficientes del país en
el tema, y la vulneración de los derechos humanos de las mujeres que estas estadísticas
implican– puso en práctica a comienzos del año 2010 el Plan para la Reducción de la
Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y la Adolescente, que implementó primero con
las provincias de Chaco, Santiago del Estero, Formosa, Misiones, Jujuy, Entre Ríos, La
Rioja, Buenos Aires, Catamarca y San Luis, que tenían peores indicadores160. Este plan
todavía no ha sido evaluado ya que tiene poco tiempo de implementación.
94
Al igual que otros países, como Uruguay, Argentina informa la MM por diez mil nacidos vivos.
Comunicar Igualdad, Agencia de Noticias con enfoque de género, 4 de Febrero de 2013 http://www.comunicarigualdad.com.ar/quehace-el-estado-para-reducir-los-indices-de-mortalidad-materna/
159
160
En la década 2001-2010 las causas obstétricas directas ocasionaron la mayoría de
las muertes maternas, seguida en segundo lugar por el embarazo terminado en
aborto. Las causas obstétricas indirectas han sido la tercera causa de Mortalidad
Materna. Vale la pena aclarar que se estima que las cifras de MM presentan un subregistro (relacionado con abortos clandestinos) pese a que existe un sistema nacional
organizado y fortalecido para la producción de datos estadísticos sobre demografía y
salud.
VII.2. Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años)
Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de
la población de ese grupo etario, CEPAL reporta 12% en el año 1991 y 12% en el
año 2001161 (último dato disponible), mostrando tendencia a mantenerse en el mismo
rango. Pero es de señalar la enorme heterogeneidad por regiones y sectores sociales;
mientras en la Ciudad de Buenos Aires ronda el 5%, en el Norte es de alrededor del
25%. En esta última región se registra una tendencia al aumento.
En este sentido, Argentina tiene un amplio marco normativo para adolescentes que
requieren servicios de atención y prevención en SSR; sin embargo, todavía no se tienen
claros los factores que alimentan la brecha entre conocimiento, actitudes y prácticas.
VII.3. Educación sexual
En el año 2006 se promulgó la Ley 26.150162 que establece la creación del Programa
Nacional de Educación Sexual Integral en el ámbito del Ministerio de Educación,
Ciencia y Tecnología e instituye el derecho de todos los educandos a recibir educación
sexual integral en los establecimientos educativos públicos, de gestión estatal y
privada de las jurisdicciones nacional, provincial, de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires y municipal (Art. 1). Sus lineamientos curriculares fueron aprobados mediante
resolución No. 45/08 l por parte del Consejo Federal de Educación, donde se enuncia
propósitos formativos y contenidos básicos para todos los niveles y modalidades del
sistema educativo en el país (comenzando por el nivel inicial). Su enfoque privilegia
los derechos humanos y la perspectiva de género, integrando la diversidad sexual.
En ese marco se publicaron cuadernillos destinados a docentes, a saber: Educación
Sexual Integral: Contenidos y propuestas para las salas; Educación sexual inicial;
Educación sexual para primaria; Educación sexual para secundaria y Propuestas de
lectura para la educación sexual integral. Estos lineamientos curriculares se enmarcan
en un enfoque que atiende principalmente a cuatro criterios: promoción de la salud,
educación sexual integral, la comprensión de las personas involucradas como sujetos
de derecho, y la complejidad del hecho educativo. Son de muy buena calidad, ya que
tienen un enfoque integral de la educación en sexualidad, sin centrarse solamente
en lo biológico; abordan sexualidades no hegemónicas; e incluyen la perspectiva de
género.
CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al: Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe anual 2012.
“Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres”. Santiago de Chile, 2013, pág. 19
162
Pero ya la ley que creo el Programa Nacional de SSyPR en 2002 preveía brindar educación sexual en el ámbito escolar.
161
95
Sin embargo, el problema se presenta en la implementación efectiva y sistemática.
Su existencia en los establecimientos educativos y en el currículo ha tenido múltiples
impedimentos, a pesar de la voluntad política del Ministerio de Educación Nacional.
Se registran problemas a nivel provincial, como la poca responsabilidad o la tendencia
a evadir el tema por parte de los ministerios de educación provinciales, los escasos
eventos de formación que estos ministerios emprenden para sus docentes en el
tema, etc. la capacitación está encarada principalmente por el Ministerio nacional.
Las mayores resistencias emanan de los sectores vinculados con credos religiosos;
también hay resistencias por parte de los docentes, de las familias del alumnado y de
algunos sectores políticos.
VII.4. Principales demandas del movimiento de mujeres
• Acceso universal, adecuado y de buena calidad, a anticoncepción, en particular
ACQ y AHE en el interior del país.
• Implementación de la educación sexual integral, con perspectiva de género,
diversidad y derechos humanos.
• Logro del aborto legal, seguro y gratuito.
• Atención adecuada de la violencia en todos sus aspectos, en particular violencia
contra la autonomía reproductiva y violencia obstétrica (formas de violencia
previstas por la ley pero no abordadas por políticas públicas).
• En violencia sexual, efectiva implementación de protocolos en centros asistenciales
públicos de salud; mayor atención por parte del Estado, en la elaboración de
mecanismos para controlar y sancionar la trata y tráfico de mujeres con fines de
explotación sexual.
Síntesis
• En la década estudiada, Argentina presenta un importante avance en legislación,
gracias a la gran cantidad de leyes que amplían los DSR de las mujeres y de los
grupos de la diversidad sexual, como la Ley de identidad de género que brinda
tratamientos médicos de adecuación a la expresión de género gratuitos, prestados
por el Estado nacional.
• Cuenta con un programa que brinda consejería, consultas y MACs: AHE, DIU,
ACQ. Sus prestaciones son gratuitas, aunque los profesionales pueden imponer
requisitos de otra índole (cantidad de hijos, autorización del cónyuge para ACQ).
Hay heterogeneidad en la calidad de las prestaciones según zona y jurisdicción ya
que es un país federal. Los horarios de atención suelen ser restringidos y la actitud
del personal autoritaria y patriarcal.
96
• Las necesidades insatisfechas en SSR son más sufridas por personas en situación
de pobreza o contexto rural. Preocupan los casos de trato deshumanizado para las
mujeres indígenas o campesinas.
• Existe la vacuna gratuita contra HPV a niñas de once años (desde 2010).
• La ley de parto humanizado prácticamente no se aplica. El aborto está penalizado,
con dos causales de exención de pena (Código Penal). El ANP solo ha comenzado
a practicarse recientemente gracias al fallo de la CSJN163.
• La educación sexual se implementa de manera insuficiente y heterogénea, en los
cuatro niveles educativos (incluyendo nivel inicial).
• Alta injerencia de la iglesia católica (que es sostenida por el Estado, según la
Constitución Nacional): una provincia del norte modificó su Constitución para
incluir la educación religiosa obligatoria en las escuelas públicas.
• Existen pocas campañas de difusión y casi no se cuenta con sistemas de
recepción de denuncias y rendición de cuentas.
Fallo FAL s/Medida Autosatisfactiva. Corte Suprema de Justicia de la Nación. Amplía la causal de
violación y establece que deben ser realizado sin otro requisito que declaración jurada de la mujer
ante el personal de salud.
163
97
BOLIVIA
Urbano
Rural
10449
(000)
(2013)
1.5
%
(2010-2015)
2.4
%
(2010-2015)
0.6
%
(2010-2015)
24.6
%
(2010-2015)
7.1
%
(2010-2015)
Tasa de migración
-3.0
%
(2010-2015)
Esperanza de vida
67
%
(2010-2015)
69
%
(2010-2015)
99.4
%
(2009)
99.1
%
(2009)
Mujeres
EDUCACIÓN
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
99.7
%
(2009)
88.0
%
(2010)
87.9
%
(2010)
88.0
%
(2010)
68.7
%
(2008)
Mujeres
68.8
%
(2008)
Hombres
68.7
%
(2008)
5.8
%
(2011)
Tasa de desempleo
58.6
%
(2009)
Mujeres
66.0
%
(2009)
Hombres
52.8
%
(2009)
Empleadores
5.5
%
(2009)
Asalariados
51.5
%
(2009)
Cuenta propia
32.1
%
(2009)
3.7
%
(2009)
92.4
%
(2011)
Servicio doméstico
Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100))
98
SALUD
190.0
0/000
(2010)166
alimentaria
24.1
%
(2010-2012)
79.0
%
(2010)
0.0
%
(2008)
20.0
%
(2010)
20.
%
(2010)
4.8
%
(2010)
42.4
%
(2009)
32.6
%
(2009)
Tasa de pobreza
Urbano
Rural
61.5
%
(2009)
22.4
%
(2009)
Urbano
11.9
%
(2009)
Rural
43.0
%
(2009)
0.5
-
(2009)
37.8
%
(2010)
Tasa de indigencia
Coeficiente de Gini
Mujeres
Hombres
11.1
%
(2010)
18.4
%
(2008)
99
164
A nivel nacional, La tasa de mortalidad maternal oficial es de 229 mujeres que mueren por 100.000 NV según ENDSA 2003.
I. Legislación
El “Plan Nacional de Acción de Derechos Humanos, Bolivia Digna para Vivir Bien”
(2009-2013) y el Decreto Supremo Nº 29851 que tiene por finalidad ponerlo en vigencia,
son normativas que contemplan la protección de los DSR. El artículo 66 constitucional
garantiza a las mujeres y a los hombres el ejercicio de sus derechos sexuales y sus
derechos reproductivos. El Plan está elaborado en el marco de los derechos humanos
y es pertinente, en términos generales, a la realidad de las mujeres; sin embargo, si
bien recoge sus demandas, ha sido poco divulgado y no garantiza su cobertura total
en las áreas rurales ni en las comunidades indígenas.
El Código Penal Boliviano (Ley 1768) vulnera los derechos de las mujeres en el tema
de aborto. En su Capítulo II artículo 263 establece:
“El que causare la muerte de un feto en el seno materno o provocare su
expulsión prematura, será sancionado: 1. Con privación de libertad de dos a
seis años, si el aborto fuere practicado sin el consentimiento de la mujer o si
ésta fuere menor de diez y seis años. 2. Con privación de libertad de uno a tres
años, si fuere practicado con el consentimiento de la mujer. 3. Con reclusión
de uno a tres años, a la mujer que hubiere prestado su consentimiento. La
tentativa de la mujer no es punible. Art. 266.- (aborto impune).- Cuando el
aborto hubiere sido consecuencia de un delito de violación, rapto no seguido
de matrimonio, estupro o incesto, no se aplicará sanción alguna, siempre
que la acción penal hubiere sido iniciada. Tampoco será punible si el aborto
hubiere sido practicado con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud
de la madre y si este peligro no podía ser evitado por otros medios. En ambos
casos, el aborto deberá ser practicado por un médico, con el consentimiento de
la mujer y autorización judicial en su caso. Art. 267.- (aborto preterintencional):
El que mediante violencia diere lugar al aborto sin intención de causarlo, pero
siéndole notorio el embarazo o constándole éste, será sancionado con reclusión
de tres meses a tres años. Art. 268.- (aborto culposo): El que por culpa causare
un aborto, incurrirá en prestación de trabajo hasta un año. Art. 269.- (práctica
habitual del aborto).- El que se dedicare habitualmente a la práctica de aborto,
incurrirá en privación de libertad de uno a seis años.”
100
La Constitución Política del Estado (CPE) reconoce los DS y los DR; pero no en el
marco de los derechos fundamentales, sino en el Capítulo de Familia. A pesar de
ello, se lo considera un avance, ya que al menos estos derechos han logrado un
reconocimiento en el más alto nivel. Recientemente, las organizaciones de mujeres
campesinas, interculturales y urbanas, con el apoyo del Vice Ministerio de Igualdad de
Oportunidades perteneciente al Ministerio de Justicia, han presentado un anteproyecto
de Ley de Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos. La propuesta tiene el apoyo
del Ministerio de Justicia, pero no del Ministerio de Salud. El aporte de esta ley es que
se recogen todos los derechos –incluido el aborto seguro y legal– en contradicción con
el actual Código Penal. La controversia es que algunas organizaciones se proponen
abordar primero las modificaciones al Código Penal y recién posteriormente avanzar
en materia del derecho al aborto seguro.
El abordaje de los temas de sexualidad para l@s jóvenes y adolescentes está
contemplado en el Plan Nacional para la Salud Integral de la Adolescencia y la Juventud
Boliviana (2009 a 2013) y el Plan andino de prevención del embarazo adolescente (2009
a 2013). Este último se adscribe el Ministerio de Salud, es promovido por el Fondo de
Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y tiene mucha relevancia y prioridad por
los altos índices de embarazo adolescente en Bolivia. En todos estos casos, no son
leyes nacionales sino resoluciones ministeriales.
El Informe Alternativo de la Plataforma Boliviana Cairo+20165 afirma que
“… a pesar de las demandas recurrentes desde la sociedad civil, se constata el
incumplimiento de varios de los compromisos asumidos por el Estado boliviano.
Muchas brechas se han ampliado: la mortalidad materna, el aborto inseguro, las
disparidades de las diversidades sexuales y genéricas, la violencia contra las
mujeres en todas sus manifestaciones, incluido el feminicidio, las situaciones
de vulnerabilidad de poblaciones específicas, entre otras”. (p. 2)166
El Plan estratégico de salud sexual y salud reproductiva (2009) cuenta con presupuesto
y alcanza con sus prestaciones, al menos formalmente, a todo el sistema de salud
público. La responsabilidad de su implementación es del Ministerio de Salud. Como se
ha dicho, tiene una implementación deficiente, sobre todo en pueblos pequeños, áreas
rurales y población campesina e indígena. Lo mismo ocurre con el Plan de Juventud;
es evidente la falta de información y de acceso a servicios para jóvenes, situación que
se agrava en el área rural y en provincias, sobre todo en comunidades indígenas. En
este tipo de comunidades se requiere, además, una atención muy vinculada a sus
tradiciones culturales, incluida la lengua dominante en cada zona en la que residen
los numerosos grupos indígenas de este país167.
También hay serios problemas con la provisión de MAC. El 60.4% de las mujeres en
relación de pareja usan algún MAC; de ellas, el 34.6% utiliza un método moderno y
el 28.1% uno tradicional. A juicio de las informantes clave, la difusión de los servicios
es inadecuada y la capacidad de dar respuesta a las demandas es insuficiente;
el personal de salud está sobre demandado y no llega a brindar atención a todos
quienes la soliciten. Por otro lado, la demanda está deprimida por falta de difusión; el
programa no llega a todos los potenciales beneficiarios, y a las mujeres aún menos. Por
razones culturales, las mujeres de sectores populares han entendido que el área de la
sexualidad y la reproducción no se vincula con su esfera de decisión. Dependiendo de
las zonas, ellas no siempre sienten que tienen derecho a decidir.
Al igual que en otros países, un arco de varias ONGs que trabajan el tema se unieron para elaborar un informe-país sobre los distintos indicadores de seguimiento de la CIPD. Se han extraído algunas de sus observaciones. Informe Alternativo de la Plataforma
Boliviana. Presentado en la Conferencia Regional Montevideo, agosto 2013.
166
Añade: “Si bien el mismo informe agrega que en los últimos diez años, Bolivia ha experimentado un proceso de transformaciones
políticas, sociales y culturales de gran trascendencia. Luego de una crisis de gobernabilidad con una permanente movilización social en el que el sistema político entró en cuestionamiento, se inaugura formalmente en 2006 el denominado “proceso de cambio”.
167
En Bolivia se reconocen treinta y seis lenguas oficiales que son habladas por otras tantas etnias, por ejemplo en el oriente del país.
165
101
La gratuidad de las prestaciones a mujeres en edad reproductiva y a las niñas y niños
hasta los 5 años de edad se contempla en la Ley del Seguro Universal Materno Infantil
(SUMI). A las mujeres en edad reproductiva se les brinda: prevención del cáncer cérvico
uterino, consulta prenatal, post natal, atención de las complicaciones del embarazo el
parto y el puerperio, atención a las hemorragias del primer semestre del embarazo,
consejería y colocación de DIU, y ofertas de otros MAC (píldoras anticonceptivas, DepoProvera y condón masculino). No se atiende a varones ni casos de cáncer de mama.
El Programa de VIH y sida funciona con fondos de ONUSIDA y del Fondo Mundial;
garantiza el diagnóstico y tratamiento gratuito a personas que viven con VIH, pero aun
así existen evidentes expresiones de discriminación hacia las personas que viven con
VIH, que se manifiestan en la postergación de la atención, la remisión de un lugar a
otro, malos tratos, etc., que han llegado a poner en riesgo la vida de las mujeres. Según
el Informe Alternativo168, se registra un progresivo incremento de casos de mujeres que
viven con VIH; seis de cada diez personas que viven con VIH-sida tienen entre quince
y treinta y cuatro años; en el año 2011 se notificaron mil quinientos ochenta y cuatro
casos de VIH en pueblos indígenas.
Las necesidades insatisfechas en materia de SSR se dan en todos los grupos poblacionales
pero sobre todo en zonas rurales (por deficiencias de acceso) y en grupos indígenas por
deficiencia en la calidad de atención; también, incluso, en algunas zonas urbanas. Esta
situación se acentúa más aún en las poblaciones que viven con VIH y personas de las
comunidades LGBTTI. Persiste un alto grado de prejuicios y estigmatizaciones en la
atención de la salud sexual y reproductiva entre la población.
La accesibilidad en los servicios de SSR es calificada como regular y mala, a excepción
de la accesibilidad geográfica en zonas urbanas. La actitud del personal de salud
es calificada regular y mala en todos sus ítems, lo mismo que la provisión de
anticonceptivos.
La valoración de la informante es que los altos índices de mortalidad materna reflejan
la mala calidad en la prestación de los servicios. La falta de capacidad del personal,
la no inclusión de enfoques interculturales, las dificultades técnicas, humanas y de
insumos son determinantes de ese estado de situación. Los tres obstáculos en la
provisión de MAC son: i) Los establecimientos que brindan SSR están alejados del
domicilio de usuarias; ii) la provisión de MAC irregular; iii) el personal de salud atiende
de manera autoritaria y no respeta la autonomía de las mujeres.
102
En la mayoría de las comunidades indígenas, el condón femenino es absolutamente
desconocido y si bien el condón masculino sí es conocido, los prejuicios impiden su
uso. Tampoco hay suficiente información oportuna y adecuada a las diversidades
que pueda combatir estos prejuicios. Corrientes etnocéntricas intentan bloquear
Informe Alternativo de la Plataforma. Op. cit.
168
cualquier información sobre métodos hacia las mujeres indígenas como las aymaras o
quechuas entre otros grupos, apelando a “usos y costumbres”. Establecen y lideran
posiciones en contra de la posibilidad de estas mujeres de acceder a MACs modernos,
imponiendo sesgos patriarcales machistas en comunidades y pueblos usando para
ello la identidad cultural dominante colonial.
Los abortos incompletos se atienden cuando las mujeres concurren a los centros de
salud; pero se las acosa y maltrata. Si bien cuando esto sucede se puede hacer una
denuncia contra el personal médico involucrado, pocas mujeres se atreven a hacerlo.
El uso incorrecto del misoprostol en los últimos años ha hecho que deban atenderse
complicaciones de aborto. Las mujeres carecen de información acerca de su uso y no
conocen las reacciones de la medicación.
IV.1. Aborto no punible
El aborto está penalizado, pero están previstas dos causales de no punibilidad: en caso
de violación y cuando la vida de la madre corre peligro (Art. 266). Son muchas las
barreras socioculturales para acceder a su realización en el sistema público de salud,
pero también hay restricciones en la propia norma, pues requiere de autorización
judicial. Esta situación afecta la posibilidad real de acceder a abortos seguros; pero
es evidente que las mujeres bolivianas recurren al aborto clandestino, lo que se
refleja en su alta mortalidad materna. Se han registrado manifestaciones públicas
frente a instituciones públicas; hubo casos en los que proveedores de salud han
advertido que se negarán a la práctica de abortos aún con decisión judicial alegando
objeción de conciencia. También existen otros casos en los que se internan a niñas y
adolescentes embarazadas, como estrategia dilatoria de los procedimientos. La falta
de claridad legal coloca a los proveedores dispuestos a aplicarla en una situación
de ambigüedad y persecución, a pesar de que la atención de los ANP (abortos no
punibles) cuenta con instructivo sin resolución ministerial. El método más utilizado
en establecimientos públicos de salud es la aspiración manual endouterina (AMEU),
aunque en establecimientos de la seguridad social continúa utilizándose el legrado
instrumental.
Pero como es evidente, la debilidad institucional que todavía padece Bolivia –después
de décadas de continuados golpes de estado y gobiernos autoritarios– motiva que haya
funcionarias y funcionarios públicos que desafíen al Estado diciendo que no obedecerán
órdenes judiciales.
Uno de los problemas es que la mayoría de la población ignora que puede acceder al
aborto bajo ciertas condiciones, por ejemplo, si el embarazo es producto de violación
sexual; y en los casos que se acude a exigir el derecho, los trámites contemplados
en el sistema judicial impiden su ejercicio. El inicio incluye una autorización judicial,
cuando sabemos que el judicial es un poder expulsor de los sectores populares y
particularmente de las mujeres. Por eso, esta condición permite a los centros de
103
salud y operadores de justicia que dilaten las solicitudes hasta que el aborto sea
impracticable por el mero paso del tiempo.
La atención a abortos incompletos se realiza en los servicios que brinda la ley del
SUMI en las prestaciones con la figura de “atención a las hemorragias en el primer
semestre del embarazo”, sin mencionar la palabra aborto. Esto ha ayudado a salvar
vidas de mujeres, pero a costa de hipocresía y falsear información y estadística. Aún
no es suficiente; el uso cada vez más frecuente de misoprostol ha contribuido a que
las mujeres se inicien los procesos de abortos, pero la especulación con el precio
de las tabletas y la inseguridad que crea comprarlas en el mercado negro, afectan
la vida y seguridad de las mujeres. La no contemplación de servicios de aborto con
ese mismo nombre en las listas de prestaciones del SUMI, obstaculiza el acceder al
derecho a la atención post-aborto. Esto demuestra la vulnerabilidad institucional y
legal, así como la contradicción en relación al Código Penal.
Además, aún en centros de salud y hospitales existe gran hostilidad para atender
a mujeres que llegan con complicaciones de abortos o con abortos incompletos. En
muchas ocasiones ellas reciben malos tratos de diversas formas y acosamientos para
que informen qué hicieron.
IV.2. Despenalización del aborto
La lucha por la legalización del aborto (que se quite del Código Penal y se realice
gratuitamente en el sistema de salud público) es llevada adelante por personas,
grupos y organizaciones feministas. Las iglesias católica y evangélica actúan en
contra de quienes promueven la despenalización del aborto; también existe presión
política y mediática. Activistas han perdido empleos por las acciones a favor de la
despenalización del aborto. Posiciones personales de autoridades priman por encima
de la demanda los derechos y las vidas de las mujeres. Actualmente una diputada
del oficialismo ha introducido un recurso abstracto de inconstitucionalidad ante el
Tribunal Constitucional sobre varios artículos del Código Penal, entre los cuales se
encuentran los que penalizan el aborto.
La capacitación al personal médico y administrativo no es habitual sino errática, y las
organizadas, por lo general, son sobre prácticas médicas. La consecuencia es que no
hay preparación suficiente del personal de salud en temas de derechos humanos ni
de género.
104
Las campañas de difusión no son permanentes, corresponden a acciones aisladas y
en su mayoría están financiadas por instituciones internacionales, lo que las fragiliza
y condiciona sus contenidos.
Se reporta que existe un espacio de interlocución entre sociedad civil y Estado: la
Mesa Nacional de Maternidad y Nacimiento Seguro, que no tiene injerencia en el
proceso de toma de decisiones.
No existen mecanismos de exigibilidad y rendición de cuentas. En el caso de la
normativa del SUMI se contempla un mecanismo para la denuncia y el control, pero
en la práctica no se aplica. La política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural
también contempla un mecanismo de participación y control social, que no logra
efectivizarse aún.
Las denuncias que se presentan provienen por lo general de personas que conforman
asociaciones de víctimas de la negligencia o por personas que cuentan con algún
apoyo de instituciones u ONGs.
Como muestra la siguiente estadística, la razón de mortalidad materna histórica de
Bolivia es extremadamente alta y la más alta entre los países estudiados. Parece
disminuir para el año 2010 (informan 90/100000 nacidos vivos), según las cifras
brindadas por el gobierno, pero tal como vimos en el gráfico 3 de la primera parte, las
cifras provistas por la OMS son muy diferentes, en tanto se informa una razón de 240
MM/100.000 NV para el año 2005, y de 190 para el año 2010. Por su lado, el Informe
Alternativo169 da una cifra todavía mayor: 235 por 100.000 NV. Ya se ha mencionado
las dificultades que presenta la medición de esta variable, que afecta de manera tan
terrible a las mujeres.
Mortalidad materna
(Tasa por 100.000 nacidos vivos)
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
235
231
230
254
393
213
155
310
2009
2010
90
Fuentes: La fuente del dato del 2001 es la Encuentra post censual de Mortalidad materna
- 2003 Encuesta Nacional de Demografía y Salud ENDSA
- 2005 Documento del Ministerio de Salud (con fuentes del Sistema Nacional de Información de Salud)
- 2006 Documento del Ministerio de Salud (con fuentes del SNIS)
- 2007 Documento del Ministerio de Salud (con fuentes del SNIS)
- 2008 es la ENDSA
- 2010 es el informe del Presidente Evo Morales a la Asamblea Legislativa Plurinacional en base a datos del Sistema Nacional
de Información en Salud, SNIS, sobre muertes registradas en el sistema de salud
Los datos del 2002 y 2004, se obtuvieron del Estudio Análisis de los factores explicativos de la Mortalidad materna en Bolivia,
de la Lic. Marie Lebrou. El dato del 2009 no se ha podido obtener.
169
Informe Alternativo de la Plataforma Boliviana. Op. cit.
105
Las causales de la MM si bien no aparecen año a año, muestran que Hemorragia,
Infecciones y Aborto conforman un orden sucesivo. Las principales acciones para
reducir la mortalidad materna han sido, por un lado, la elaboración de legislación
para el acceso a servicios de salud y atención al embarazo y parto a través del Seguro
Universal Materno Infantil (SUMI), el incentivo económico para promover la asistencia
de las embarazadas al control prenatal, y el parto institucionalizado (en centros de
salud).
la población de ese grupo etario, CEPAL reporta 12% en el año 1992 y 14% en el año
2001170 (último dato disponible de CEPAL), a nivel nacional se informa 18% en 2008
(ENDSA 2008). Existe una tendencia al aumento.
Por otro lado, vale la pena señalar la alta proporción de la población adolescente (1019 años) en Bolivia, que es alrededor del 23% del total de la población.
No son muchos los informes de situación realizados por el Estado en estas materias.
En los últimos años se destaca el Diagnóstico sobre la situación de salud de adolescentes
y jóvenes, y la Encuesta nacional de Juventudes. Estos informes han sido un esfuerzo
coordinado entre el Ministerio de Salud y el UNFPA. Lo que revelan los diagnósticos es,
principalmente, el conjunto de necesidades insatisfechas entre la población juvenil,
dado que es la población estudiada y la relación con los altos índices de embarazo
adolescente. Se proyectan también planes específicos para jóvenes y adolescentes
tendientes a revertir los embarazos en la adolescencia y los no deseados.
La educación integral en sexualidad (EIS) no fue incorporada en la nueva Ley de
Educación de 2010 aunque sí aparecen entre los fines de esta ley la equidad de género
y el derecho a la vida sin violencia. En la anterior Ley de Educación sí se mencionaba
la salud sexual y reproductiva, por lo cual se entiende que la nueva ley registra un
retroceso. Los programas que se desarrollan están bajo la dirección de las propias
instituciones educativas, de manera descentralizada, lo cual implica un “dejar hacer”
por parte de las autoridades centrales. El enfoque de muchos de estos programas es
biologista, religioso o funcionalista. Hay muchas resistencias en la misma sociedad
para la implementación de programas de educación sexual con enfoque de derechos.
La informante considera que la agenda de las mujeres gira alrededor de cuatro
demandas:
• Despenalización del aborto.
• Acciones más efectivas para la reducción de la Mortalidad Materna.
• Provisión de MAC en áreas rurales.
106
• Garantía de educación sexual en todos los niveles de educación.
Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres. Santiago de Chile, 2013, 2013. Pág. 19
170
En términos generales, se considera que la situación de salud sexual y salud
reproductiva en Bolivia es alarmante. La ley presentada al poder legislativo sobre la
materia pretende avanzar en la garantía para el aborto seguro y legal, la prevención
de la mortalidad materna y del cáncer cérvico-uterino y de mama, la prevención de
embarazo adolescente, prevención del VIH y atención a las personas que viven con
VIH. Las cifras de Bolivia en estos aspectos son indignantes. La propuesta no tiene
mucho respaldo en los poderes públicos que mantienen aún sesgos personales que
afectan la posibilidad de garantizar marcos normativos efectivos para revertir de
manera estructural las problemáticas en materia de DS y DR. El chantaje religioso,
a pesar de haber conseguido la condición laica del Estado en la nueva Constitución
Política del Estado, y la falta de voluntad política general para estos temas, han dejado
esta agenda fuera del debate nacional.
Síntesis
• En la década estudiada, Bolivia logró avances importantes en normatividad, diseño
y ejecución de políticas en SSR, comenzando a remontar una situación de extrema
gravedad. En la actualidad, los DSR están incluidos en la Constitución Política del
Estado (Capítulo de Familia).
• Sin embargo, continúan normas violatorias de los DDHH: el Código Penal sanciona
el aborto con dos causales de exención de pena. Además, existen normativas
heterogéneas –de raíz ancestral– en áreas rurales de gran diversidad cultural,
la cual coexiste no sin conflicto con la occidental por las brechas lingüísticas y
culturales.
• Débil implementación de las normativas e insuficiente asignación presupuestaria al
campo SSR. El sistema de salud público está sobredemandado y existen problemas
con todas las prestaciones, incluso la provisión de MAC. La calidad de la atención
es regular o mala, deficiente en zonas rurales y con la población indígena.
• Los índices de mortalidad materna son muy altos, así como los de maltrato en
situaciones de aborto incompleto y ANP.
• Hay poca difusión de los servicios, por lo que la población ignora sus derechos.
• Los estereotipos culturales sexistas persisten (también en el sistema de salud)
y no se realizan campañas en su contra. Por el contrario, hay un uso espurio de
tradiciones ancestrales para justificar la sumisión de las mujeres y desalentar su
autonomía.
• La educación en sexualidad no se está implementando de manera adecuada.
107
BRASIL
199985
Urbano
Rural
(000)
(2013)
0.8
%
(2010-2015)
1.4
%
(2010-2015)
-0.5
%
(2010-2015)
14.6
%
(2010-2015)
6.6
%
(2010-2015)
Tasa de migración
-0.2
%
(2010-2015)
Esperanza de vida
73
años
(2010-2015)
Mujeres
77
años
(2010-2015)
Hombres
69
años
(2010-2015)
EDUCACIÓN
98.1
%
(2009)
Mujeres
98.7
%
(2009)
Hombres
97.4
%
(2009)
94.4
%
(2005)
Mujeres
95.4
%
(2005)
Hombres
93.5
%
(2005)
...
%
...
Mujeres
...
%
...
Hombres
...
%
...
22
al.
(2010)
17
al.
(2010)
5.6
%
(2009)
0/000
(2010)
SALUD
alimentaria
6.9
%
(2010-2012)
99.0
%
(2010)
0.0
%
(2008)
2.6
%
(2010)
70.0
%
(2010)
9.0
%
(2010)
108
56.0
Tasa de desempleo
5.5
%
(2012)
39.0
%
(2011)
Mujeres
43.0
%
(2011)
Hombres
35.9
%
(2011)
3.7
%
(2011)
Empleadores
Asalariados
66.3
%
(2011)
Cuenta propia
21.0
%
(2011)
7.7
%
(2011)
96.8
%
(2011)
Servicio doméstico
Tasa de pobreza
20.9
%
(2011)
Urbano
18.2
%
(2011)
Rural
36.1
%
(2011)
6.1
%
(2011)
Tasa de indigencia
Urbano
4.5
%
(2011)
14.9
%
(2011)
0.6
-
(2011)
Mujeres
30.5
%
(2010)
Hombres
16.5
%
(2010)
27.1
%
(2009)
Rural
Coeficiente de Gini
109
I. Legislación
Existe reconocimiento constitucional de la SSR en el título VII, “Ordem Social”, Capítulo
VII, art. 226, parágrafo 7. No se reportan leyes violatorias de los DSR:
“Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade
responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado
propiciar recursos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva para
o exercício deste direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte das instituições
oficiais ou privadas”.
La protección al derecho a la SSR es tratada en la norma Nº 9.263 de 12 de enero
de 1996 que reglamenta el párrafo 7 del art. 226 de la Constitución Federal. La Ley
de Planificación Familiar, No. 9.313 del 13/11/96, integra temas de anticoncepción
quirúrgica, distribución de medicamentos, protección VIH, protección contra
esterilización forzada y la distribución gratuita de MAC.
En cada uno de los ítems estudiados encontramos normas específicas que el país
ha previsto y sancionado, pero sobre toda la legislación y los programas y políticas
públicas, existe la posibilidad de que se aplique o no. La aplicación efectiva es muy
relativa, dependiendo de lugares, concepciones del equipo y otras variables, como
la geográfica y cultural, existiendo gran diversidad en los diferentes Estados. En los
centros urbanos los servicios suelen ser más asequibles que en las zonas rurales y en
los Estados más poderosos del centro más que en los menos poderosos del nordeste y
norte del Brasil.
Un aspecto muy relevante para las informantes es que, visto comparativamente, en
los últimos diez años los programas de salud sexual y reproductiva se han “vaciado”.
El programa que comenzó a implementar la actual gestión de gobierno171 resulta un
retroceso respecto del de la gestión anterior172 por el tipo de principios que lo impulsa.
El sentido de la salud en general de las mujeres previsto en el original PAISM (Política
de Atenção Integral à Saúde da Mulher) que luego se convirtió en PNAIMS (Por la
inclusión de la palabra “Nacional”), fue reemplazado por un programa que activa la
lógica madre-hijo (Red Cigüeña), por lo que no se puede considerar una política de
Derechos Sexuales y Reproductivos aunque el gobierno así lo refiera.
Para el caso de la población adolescente y joven, sucede que, por un lado, el Estatuto del
Niño y del Adolescente (Ley Federal n 8.69/90) implementa los compromisos asumidos
en la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño y reglamenta el art. 227 de
la Constitución Federal de 1988, en el marco del ejercicio de los derechos reproductivos;
pero, por otro, “se asegura que la falta de una mención explícita en la legislación está
creando dudas en particular sobre el derecho de acceso a la información, la educación
sexual y servicios de salud sexual y reproductiva de los adolescentes”173, Fuera del
período de análisis del presente estudio, en agosto de 2013 fue sancionado un Estatuto
de la Juventud.
110
Presidenta Dilma Roussef
Presidente Luiz Inácio Lula da Silva
173
Ventura, Miriam. Derechos reproductivos en Brasil. Brasilia, Edición del autor, 2009, pág. 272 y 274.
171
172
Un dato poco conocido es que Brasil ha firmado un acuerdo con el Vaticano (además
del concordato de 1989, dirigido a la asistencia religiosa a las fuerzas armadas) en
2008. El mismo establece el estatuto jurídico de la Iglesia Católica en Brasil. Prevé
cierta facilitación para la enseñanza religiosa en las escuelas públicas; pero aún no ha
recibido la aprobación por parte del parlamento brasileño174. Pero sobre todo, muestra
nuevamente que Brasil no es un Estado totalmente laico175. Algunas especialistas en
educación consideran que esta formulación permitiría la inclusión obligatoria de la
enseñanza religiosa en las escuelas, violando disposiciones constitucionales.
El Programa que aborda específicamente los temas de SSR en la actualidad es el
Programa Rede Cegonha176 que funciona desde el año 2010. Aunque en opinión de las
investigadoras no se lo podría considerar un plan integral porque hace un recorte en
las mujeres gestantes, no prevé acciones específicas para promover la salud sexual
de adolescentes (que es responsabilidad del Programa de Salud en las escuelas) ni
para mujeres fuera del periodo del embarazo (en manos de la “Estratégia Saúde da
Familia”). No hay acciones institucionales formales para mejorar la participación de las
mujeres en los procesos de toma de decisiones relacionadas con la SSR.
La Rede Cegonha cuenta con presupuesto, se aplica en todo el país, se ofrece en
hospitales especializados (maternidades, hospitales de ginecología) y en centros
de atención primaria de salud local. El responsable de su ejecución es el Ministerio
de Salud con responsables descentralizados. Las prestaciones ofrecidas por la Rede
Cegonha son totalmente gratuitas. La normativa del sistema de salud se refiere a esto;
sin embargo, en los últimos años con la propuesta de creación de asociaciones públicoprivadas, los organismos de defensa de los derechos humanos señalan la tendencia a
la privatización de los servicios de salud pública.
Las prestaciones de anticoncepción, ginecología, ITS y VIH, cáncer génito-mamario,
están en su mayoría contempladas en políticas específicas, lo mismo que los servicios
para ITS y VIH y a grupos específicos: jóvenes, grupos indígenas y afrodescendientes.
Las necesidades insatisfechas se marcan para el tema de cáncer génito-mamario en
casi todos los grupos poblacionales (menos jóvenes 12-19) y servicios para ITS y VIH
para personas pobres y en zonas rurales.
A República Federativa do Brasil, em observância ao direito de liberdade religiosa, da diversidade cultural e da pluralidade confessional do País, respeita a importância do ensino religioso em vista da formação integral da pessoa.
1º “O ensino religioso, católico e de outras confissões religiosas, de matrícula facultativa, constitui disciplina dos horários normais
das escolas públicas de ensino fundamental, assegurado o respeito à diversidade cultural religiosa do Brasil, em conformidade
com a Constituição e as outras leis vigentes, sem qualquer forma de discriminação”. (Concordato, Art. 11)
175
“Com este ato solene se conclui felizmente o processo deste histórico tratado internacional que constitui a reafirmação e a consolidação das relações existentes entre o Brasil e a Santa Sé e a adequada e clara regulamentação da significativa presença e
contribuição da Igreja Católica para o progresso, a harmonia e o bem comum da sociedade brasileira”, disse o núncio, dom Lorenzo
Baldisseiri.“O acordo é um tratado internacional, reconhecido pela Constituição Federal, e ajuda a entender a Igreja Católica como
de direito público”, disse o cardeal Geraldo Majella Agnelo. Segundo o cardeal, todo o debate que ocorreu por ocasião da tramitação do acordo no Congresso Nacional, no ano passado, “ajudou o país a tomar conhecimento do sentido de um acordo”.O acordo
foi assinado pelo Brasil e a Santa Sé no dia 13 de novembro de 2008. Em 2009 ele foi discutido na Câmara, que o ratificou no dia 27
de agosto, e no Senado, que também o aprovou no dia 7 de outubro”.www.CNBB.org.br
176
Programa Red Cigüeña. Traducción de la coordinadora.
174
111
Aunque se informa que la accesibilidad es aceptable, no lo es en cuanto a horarios
(no hay disponibilidad de horarios nocturnos). También es buena la accesibilidad
geográfica en zonas urbanas y los días y horarios de atención son amplios. El resto de
los aspectos se consideran de una calidad regular. Por ejemplo, la actitud del personal
de salud y prestaciones complementarias en anticoncepción es evaluada como regular
en todos sus ítems.
La provisión de anticonceptivos es considerada mala en los casos de anticoncepción
de emergencia y preservativos femeninos. Buena calificación para la provisión de
preservativos masculinos, anticonceptivos orales, anticonceptivos inyectables y
anticonceptivos inyectables para lactancia. Las prestaciones obstétricas son, en su
mayoría, regulares. No puede evaluarse ninguna como realmente buena.
Los tres principales obstáculos en la provisión de servicios en SSR son: la consulta
de muy breve duración, imposibilidad de elegir al profesional para la atención y el
autoritarismo e irrespeto a la autonomía de las mujeres. Respecto de los obstáculos en
provisión de anticonceptivos podemos señalar la dificultad de acceso a la anticoncepción
de emergencia y a la anticoncepción quirúrgica, la cual es brindada pero no siempre en
las condiciones garantizadas por la ley.
En Brasil el aborto está penalizado, tipificado en el Código Penal nacional, 1940, art.
128:
“Não se pune o aborto praticado por médico: Aborto necessário. I - se não há
outro meio de salvar a vida da gestante; Aborto no caso de gravidez resultante
de estupro II - se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de
consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.”
Su legislación acepta, entonces, dos causales de no punibilidad: riesgo de muerte de
la “madre” (“aborto necessário”) y violencia sexual (aborto sentimental). El año 2012,
el Supremo Tribunal Federal aceptó la solicitud de despenalización también para los
casos de anencefalia (antes, era hecho solamente si mediaba autorización judicial).
Aún con este fallo del STF, algunos hospitales continúan solicitando autorización
para realizar la interrupción en estos casos.
112
Para la atención del ANP existe protocolo nacional y protocolos locales. Son las mujeres
pobres las que son mayormente atendidas por el sistema público (SUS: Sistema Unico
da Saude) ya que las mujeres de clase media resuelven de otra manera los embarazos
no deseados: sea por riesgo de muerte o violencia sexual, o por propia decisión,
recurren a los servicios de salud privados. Se utilizan todos los métodos de aborto. La
persecución a la práctica del aborto que se realiza a los médicos y a las mujeres, es
por parte de las iglesias, grupos religiosos y el sistema de salud.
Los abortos incompletos se atienden en el sistema de salud, pues existe una “Norma
Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento” (Ministério da Saúde, 2005). En los
últimos años se ha incrementado las denuncias entre medios y los grupos contrarios
por abortos en acción conjunta.
La norma técnica para la atención post-aborto no es muy conocida por los profesionales
por lo que las mujeres que llegan con aborto incompleto generalmente son víctimas de
la violencia institucional, en algunos casos son reportados a la policía y hay casos que,
incluso habiendo llegado al servicio, han culminado en muerte por falta de atención.
Los profesionales a menudo actúan como jueces para aplicar una sentencia y castigar
a la mujer. En general, en los hospitales donde hay servicios de aborto legal para
ANP encuentran mejor acogida. Hay profesionales de todo tipo: los que incumplen y
maltratan y los que buscan mantener una postura secular de respeto de los derechos
reproductivos en la práctica. Estas situaciones coexisten en la asistencia del SUS. Por
supuesto, por la cuestión de clase, las mujeres que están en mejor situación económica
tienen acceso a servicios seguros; las que se atienden en el sistema público son las
menos favorecidas en términos económicos.
Hay alrededor de sesenta servicios legales para efectuar los abortos no punibles en
Brasil que dispuestos a cumplir con la ley de ANP. Fueron creados en 1989 y en los
últimos diez años no hubo variación significativa en el número de nuevos servicios
creados. Los que estaban se mantuvieron. El gobierno federal, así como algunas
ONGs –entre ellas IPAS Brasil– ha invertido en la formación de los profesionales que
trabajan en ellos, por ejemplo en técnica de aplicación de AMEU177. “Un problema
recurrente es la dificultad de identificar y cuantificar el número de servicios que
realizan abortos previstos por la ley (ANP) en el país”, menciona la informante. La
confusión se establece por el hecho de que no todos prestan servicios de aborto no
punible a nivel hospitalario. Sin embargo, ha aumentado el número de servicios que
atienden la violencia sexual: el gobierno informa que para el año 2012 ya existen
seiscientos veinticinco servicios que atienden mujeres víctimas de violencia sexual,
lo que significaría un aumento del 760% en relación al año 2002, cuando eran apenas
ochenta y dos servicios178. Las iniciativas a favor del aborto provienen de las mujeres y de algunos profesionales
de la salud. Se cuenta con el apoyo de algunos comunicadores y comunicadoras que se
expresan favorablemente por los DSR. En periodo de campaña electoral los políticos
que defienden la legalización suelen ser denunciados, como estrategia para que no
voten por ellos. Estas acciones suponen que es un tema antipopular.
Actualmente en el país, el activismo en contra es más visible que el activismo a favor
de la legalización del aborto. Con la actual gestión de gobierno hay retrocesos en este
campo. En la gestión anterior de gobierno, algunos ministros defendían el derecho al
aborto como una cuestión de salud pública; pero actualmente hay silencio al respecto.
A nivel de redes sociales y TICs, los blogs mantienen campañas a favor y se ha creado
un Frente pela Não Criminalização das Mulheres e pela Legalização do Aborto. El
Fueron desarrollados, uno en cada Estado, una vez que los servicios estuvieron instalados por el Patrícia Galvão Institute.
178
http://www.brasil.gov.br/noticias/arquivos/2013/08/02/vitimas-de-violencia-sexual-terao-atendimento-assegurado-no-sus
177
113
ambiente es desfavorable también en el Congreso, en el que abundan los proyectos
con enfoque religioso. Las vías judiciales requerirían de una correlación de fuerzas
más favorable.
Por ello, se constata en el Brasil actual un clima de criminalización de las mujeres
que buscan un aborto y que corren el riesgo de ser sometidas a un proceso criminal.
También han existido consecuencias para las activistas que defienden los DSR o
profesionales de salud que actúan para garantizar las políticas públicas a su favor.
El mencionado caso Alagoinha, es un buen ejemplo. La criminalización del aborto
es presentada como argumentación para limitar los derechos ya asegurados, por
ejemplo, para limitar servicios de salud a víctimas de violencia sexual, o para brindar
información y oferta de contracepción de emergencia. Es decir: existe irrespeto a los
derechos de defensa y debido proceso legal. Ejemplos son los casos judiciales en el
tema ocurridos en Brasil, y el Proyecto de Ley 03/2013.
La capacitación en DSR se brinda raramente; en ningún caso al personal administrativo.
Las informantes reportan una diferencia respecto del período 2003-2005, en que la
formación del personal sanitario en SSR tuvo mayor énfasis en los temas relacionados
con la agenda de El Cairo; situación que comenzó a cambiar lentamente a partir del
año 2006 en adelante. En ese período anterior, se han preparado las normas técnicas
relativas a la violencia sexual, el aborto, la humanización de la atención de la gestación,
el parto y el puerperio, la aplicación de la Ley de Planificación Familiar, la anticoncepción
de emergencia y muchos otros que requieren esfuerzos de capacitación. Los Objetivos
de Desarrollo del Milenio relacionados con la Mortalidad Materna han operado como
presión para entrenar a los equipos hospitalarios, en temas de género y de derechos
humanos y en base a la autonomía de mujeres y jóvenes. Esta perspectiva se ha
perdido en la actualidad, otorgando mayor énfasis en la visión materno infantil.
Las campañas de difusión no son habituales. En el periodo posterior a la Conferencia
de El Cairo (1995-2000) se hizo una inversión grande en la difusión de la SSR. En
dicha etapa Brasil tenía un contexto político más favorable, en relación con el
número de parlamentarios dispuestos a defender los DRS, ya sea en relación con
las acciones del gobierno federal. Por diversas circunstancias se mantuvo un justo
equilibrio en la relación con la jerarquía católica y, al mismo tiempo, con las demandas
y presiones del movimiento feminista. Desde las elecciones presidenciales del año
2002, la fuerza de presión de la jerarquía de la iglesia católica y líderes evangélicos
asumió otra configuración179. En general hay un corrimiento de las posiciones hacia el
conservadurismo extremo.
114
179
Los dos principales campos de fuerzas que compiten por el poder en el país con el mayor equilibrio PT y PSDB
Asimismo, la crisis financiera de la cooperación internacional implicó una crisis para
las organizaciones feministas brasileñas, que en buena medida dependían de estos
fondos. Su capacidad de reacción se hizo puntual, discontinua y limitada para las
acciones estratégicas.
Hay presencia de las ONGs en los Comités de la Rede Cegonha, en el Conselho Nacional
de Saúde y hasta el año 2010 en el Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade
Materna no Brasil.
Otros espacios son los Conselhos de Saúde locais, estaduais e nacionales. Estos son
espacios donde puede ocurrir esta interlocución, pero no necesariamente significa
que la haya. Ella ocurre solamente cuando es generada, solicitada o provocada por
militantes del movimiento feminista o de mujeres, a partir de casos concretos, como
en el caso de la colocación en masa de implantes hormonales contraceptivos en
adolescentes, ocurrido en el año 2007 en Porto Alegre. El tema fue llevado a estos
consejos y se creó una agenda para el Conselho Nacional de Saúde. Este caso fue
reconocido por el propio Ministério da Saúde como una Experiencia Exitosa de trabajo
de la sociedad civil y los consejos en torno a la SSR. Pero como se ha dicho, fue antes
de la actual gestión de gobierno. En síntesis, la mayor participación se da a través
del Consejo Nacional de Salud; sin embargo, no todas las personas o las feministas
militantes del tema aceptan este canal.
En los Conselhos de Saúde de La Rede Cegonha se recibieron críticas sobre el
funcionamiento de los servicios, pero estas no han tenido éxito en la sustitución de
la PNAISM como el centro de la política sanitaria y para el pleno goce de los DSR. Los
informes alternativos para el seguimiento de los compromisos internacionales, como
la CEDAW, se reconocen como una práctica ciudadana; sin embargo, producen poco
efecto. La Rede Cegonha, a pesar de su concepción asistencialista y de sus objetivos
enfocados a lo materno-infantil, es un espacio de interlocución entre el movimiento
feminista y la administración federal.
Existen mecanismos de rendición de cuentas: el Conselho Nacional de Saúde (CNS)
es la instancia máxima de deliberación del Sistema Único de Saúde de carácter
permanente y deliberativo. Tiene como misión la deliberación, fiscalización,
acompañamiento y monitoreo de las políticas públicas de salud. Se dispone de una
Comisión Intersectorial para la Salud de la Mujer, quien junto con otras comisiones
y comités, como el de População Negra e de Diversidade Sexual, pautan al Consejo
Nacional de Salud sobre los temas de mayor importancia y que repercuten en la
agenda social. Existe una fuerte controversia, al interior de los consejos, entre los
sectores más conservadores y las áreas más defensoras de los derechos, así como
también tensiones entre el sector de los usuarios (donde están los movimientos
sociales) y los sectores de profesionales y prestadores de servicios funcionarios de
gobierno. Los consejos estaduales y municipales son las estructuras más sensibles
115
a las presiones de los sectores conservadores, pero son instancias que al mismo
tiempo reciben denuncias directas de usuarios y presiones. Pueden accionar frente al
Ministerio Público y al poder judicial para garantizar los derechos.
Sin embargo, los mecanismos no son utilizados adecuadamente ni en todo su potencial.
En parte, se evidencia la falta de organización de la sociedad para exigir derechos;
por otra, se trata de un problema de prioridades que no logra resolver las diversas y
enormes demandas de un sistema que se pretende universal; por lo que l@s usuari@s
no logran que se respete su derecho a la salud. En el caso de la SSR, que utiliza más
accesos, las mujeres son por desgracia las menos facultadas para exigir derechos;
como en el resto de la región, son descalificadas en sus demandas debido a que son
incluidas en los estereotipos y la discriminación de género. La clase, la etnia/raza, la
situación de pobreza, son factores que potencian estas dificultades.
No fue posible agregar datos de causalidad de mortalidad materna ya que los datos
no estaban disponibles para las investigadoras. Sin embargo, las informantes agregan
que entre los años 2001 y 2010, las tres principales causas de MM han presentado
un comportamiento casi regular: como primera causas, las muertes relacionadas a
eclampsia y pre-eclampsia; en segundo lugar, las relacionadas a las hemorragias; y en
tercero, las resultantes de complicaciones en el posparto inmediato. Por ello, el aborto
suele ser colocado variando entre las terceras causas y las quintas; pero es obvio
que pueden estar enmascaradas entre las anteriores. Entre las causas indirectas, la
de mayor importancia epidemiológica es la patología del aparato circulatorio. Otras
causas inequívocas de la mortalidad materna son las relacionadas con las disparidades
socioeconómicas y la discriminación racial y étnica. Las mujeres con ingresos más
bajos y con acceso limitado a los servicios de planificación familiar tienen mayor
probabilidad de morir o sufrir complicaciones debido a abortos inseguros en el país.
Mortalidad materna
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
70,9
75,9
73,0
76,1
74,7
77,2
77,0
68,7
72,0
68,2
Fuente: Rede Interagencial de informações para a saúde – Ministério da Saúde do Brasil
DATASUS – Sistema de Informação em Saúde
Razão de mortalidade materna é o Número de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2011/C03b.htm
116
Desde finales de 1980, puede contabilizarse que se desarrollan iniciativas con el fin
de mejorar la cobertura y calidad de la información sobre las muertes maternas. Entre
estas, la creación y estructuración de Comitês da Morte Materna. Aunque no tienen
una posición de excelencia, son un mecanismo importante para la prevención de las
muertes maternas prevenibles.
Sobre los estudios e investigaciones para seguimiento, se destacan algunas acciones
estatales como la instalación de la Comisión Parlamentaria de Investigación sobre
la situación de la mortalidad materna en Brasil, que había publicado su informe
en agosto de 2001; y la evaluación de los comités de trabajo de condiciones de la
mortalidad materna, mediante la aplicación del Tribunal de Cuentas en el año 2002.
La notificación obligatoria de muerte de mujeres en edad fértil ha mejorado el registro.
Actualmente, en promedio, se investiga el 80% de las muertes de mujeres en edad
fértil. Desde 2008, estas muertes son investigadas por los equipos de vigilancia de
los estados y municipios. Toda la información se pasa al Ministerio de Salud, que
establece los lineamientos para los informes e investigaciones posteriores.
A nivel de las políticas, las desarrolladas desde 2004 para las mujeres desde el
Ministerio de Salud y la Secretaría Especial de Políticas, comprenden la calidad en la
atención, la mejoría de la salud y la vida de las mujeres. Estas son:
• Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, em Março de 2004, uma
reedição do antigo Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher, 1985.
• Política Nacional de Atenção às Urgências, 2003.
• Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal, 2005.
• Política Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos, 2005.
• Política nacional de Saúde da população Indígena, contempla acciones de atención
integral a la salud de la mujer y apoyo técnico a gestores municipales y estaduales
para la organización de esta atención.
• Plan Nacional de Políticas para las Mujeres, 2004, resultado de una serie de
conferencias estaduales y municipales que culminaron en las I, II y III Conferencia
Nacional de Políticas para las Mujeres. Sin embargo, se resalta que estos fueron
anuncios de compromisos que, en el área de la salud reproductiva, no tuvieron una
continuidad efectiva.
Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la
población de ese grupo etario, CEPAL reporta15% en el año 2000 y 12% en el 2010180,
lo cual permite inferir una tendencia a la disminución.
117
180
CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al, Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe anual 2012,
Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres. Santiago de Chile, 2013. Pag. 19
La mejora de la salud reproductiva en este segmento etario sigue siendo un desafío.
Se requiere un mejor control prenatal y en el parto; también mejoras en la calidad
de la información que se les brinda, así como medidas preventivas a través de la
ampliación y calificación de los servicios de salud a ellas destinados, así como la
implementación efectiva e irrestricta de educación integral en sexualidad en todos
los niveles educativos.
También es importante mejorar la Comisión de la Mortalidad Materna. Esto requiere
asimismo la movilización de los directivos, profesionales y la sociedad civil en la
promoción de políticas públicas.
La educación sexual se brinda en los niveles primario y secundario, pero no en
nivel inicial. La institución responsable es el Ministerio de Educación. Su enfoque
es predominantemente funcionalista (anticonceptivos para prevenir embarazos y
prevención de ITS). En otras palabras, la sexualidad en las políticas de educación
siempre viene vinculada a dimensiones de salud y prevención de las enfermedades,
violencia y embarazo. El Projeto Saúde e Prevenção nas Escola es el principal proyecto
de educación.
En el año 2004 se creó la Secretaria de Educação Continuada, Alfabetização e
Diversidade (SECAD), en el Ministerio de Educación, que tiene el objetivo de
concentrar en una sola secretaría las temáticas relacionadas con el género, raza,
etnia y diversidad sexual con el fin de contribuir a la reducción de las desigualdades
educativas y asegurar la ampliación del acceso a la educación.
Un aspecto de mucha preocupación es el proceso de alianzas recientes del Estado con
la Santa Sede. Afirma nuestra investigadora:
“Para tener una idea de la dimensión que este conflicto toma en nuestro país,
es interesante observar un caso concreto ocurrido en los últimos tiempos en
el Brasil. En agosto 2008, a pesar de ser considerado un país laico, el Brasil
firmó un tratado con al Santa Sede, en el cual asume compromisos formales de
reconocimiento y valorización de la Iglesia Católica en el país. El principio de
laicicidad tiene como presupuesto la separación entre Estado e Iglesia, lo que
garantiza también que las cuestiones de cuño religioso no sufran imposiciones
de una determinada religión mayoritaria a través del Estado, el que debe
permitir la libre manifestación de todas las religiones, sin privilegios. Uno de
los puntos más controversiales es la adopción de la enseñanza religiosa en
las escuelas públicas. Conflictos como este terminan colocando en una esfera
moral temas como la prevención del VIH/sida, diversidad sexual, métodos
anticonceptivos entre otros”.
118
Otro caso que ayuda a comprender la situación brasileña es la reacción de los sectores
conservadores sobre las iniciativas conjuntas de los Ministerios de Educación y
de Salud, de instalar máquinas de preservativos en escuelas técnicas federales
de enseñanza media, y en las escuelas de enseñanza media en general. Estas
medidas se iniciaron en el año 2005, como parte del proyecto Saúde e Prevenção nas
Escolas. Cuando se comenzaron a implementar, los medios dieron gran presencia a
los representantes de la iglesia católica y de otras iglesias evangélicas, las que se
pronunciaron como contrarias a esta política. Por su lado, representantes del gobierno
federal y de ONGs que actúan en el área de los Derechos Humanos sostuvieron su
pertinencia. Entretanto, en el caso específico de la distribución de preservativos en
las escuelas, se avanzó muy poco, a pesar de los esfuerzos del gobierno federal. Por
un lado, es posible observar que una fuerte resistencia parte de los gobiernos locales,
tanto estaduales como municipales. De otro, muchas veces la resistencia se da al
interior de la propia escuela, en sus autoridades y en sus docentes. En ocasiones,
es la dirección de la escuela la que no acepta esta distribución de preservativos ni
la ejecución de proyectos más sistemáticos de educación sexual. En otros, parte del
cuerpo docente y aún en otros, de familiares y estudiantes. Es posible suponer que
esta resistencia del nivel local sea sustentada, entre otros factores, por argumentos
religiosos; aunque nos faltan investigaciones más profundas que nos permitan
sustentar esta afirmación.
De esta manera, informa un estudio del gobierno: “al analizar la educación en
sexualidad, percibimos que está inserta en un contexto político más amplio, a partir
del cual es posible aprehender los marcos normativos presentes en las agendas y las
políticas públicas en general, que a su vez componen o forman parte de un complejo
sistema de regulaciones, orientaciones, acciones y propuestas de implementación”.181
El reporte de educación sexual es mucho más amplio de lo que aquí fue posible detallar,
por lo que se recomienda revisar este informe a quienes les interese profundizar en
este tema.
VII.4. Demandas de las organizaciones de mujeres182
• Derechos reproductivos, inclusive derecho al aborto (revisión de la legislación
punitiva), y salud integral de las mujeres. Existen serios cuestionamientos sobre la
implementación de las políticas ya formuladas, en particular para con las mujeres
indígenas.
• Garantía de financiamiento adecuado e implementación de políticas de combate
y prevención de la violencia de género, con inversiones múltiples e importantes,
incluyendo información y difusión de las responsabilidades de los poderes públicos
(ejecutivo, legislativo y judicial) en el mantenimiento de valores culturales
patriarcales y machistas que sustentan estas realidades.
181
182
Informe Brasil – Gênero e educação, p.63-64.
Estas demandas fueron relevadas por la “Articulação de Mulheres Brasileiras”, una articulación formada por agrupamientos estaduales de mujeres en varios estados del país.
119
• Eliminación, por parte del Estado Brasileño, de la influencia religiosa en la política
pública de Educación y de Salud.
• En relación con la población de jóvenes y adolescentes, información y educación
para la autodeterminación reproductiva y el autocuidado de la salud.
• En las políticas públicas, considerar los grupos de población independientemente
de las estructuras familiares; y al enfocar las familias, garantizar su diversidad, sin
considerar única y exclusivamente la familia heterosexual nuclear.
Síntesis
• Brasil tiene reconocimiento constitucional de la SSR desde 1988, cuando se
estableció el Sistema Único de Salud y leyes nacionales para temas específicos;
pero su organización federal complejiza este análisis.
• No se cuenta con normativa específica para adolescentes y esto facilita la resistencia
de prestadores a su atención.
• En el nivel de prestaciones, Brasil ha retrocedido desde un status relativamente
bueno en relación al resto de la región.
• En los últimos diez años, los programas de SSR han perdido efectividad, eficacia y
cobertura. La calidad y cantidad de prestaciones es heterogénea, dependiendo de
lugares, concepciones del equipo y otras variables; es peor para estados pobres o
conservadores, zonas rurales y población joven (12-19 años), y población afro. Se
señalan necesidades insatisfechas para estos grupos y para cáncer génito-mamario
en casi todos los grupos poblacionales (menos jóvenes entre 12-19 años) y servicios
para ITS y VIH para personas pobres y en zonas rurales.
• La principal política pública actual (Programa Rede Cegonha 2010) no puede
considerarse un plan integral: abarca solo mujeres gestantes. Otras políticas
atienden el resto de los temas, pero en horarios restringidos y con calidad regular
en promedio.
• Fuerte presión de sectores religiosos fundamentalistas, en particular algunas
corrientes de la iglesia evangélica, que tiene un partido político y ha alcanzado
varios escaños en el parlamento.
• El aborto está penalizado, con dos causales de exención de pena por ley y una
tercera por fallo de la Suprema Corte.
• Para la atención del ANP existe protocolo nacional y protocolos locales.
120
COLOMBIA
Urbano
Rural
48374
(000)
(2013)
1.3
%
(2010-2015)
1.6
%
(2010-2015)
-0.4
%
(2010-2015)
19.4
%
(2010-2015)
5.6
%
(2010-2015)
Tasa de migración
-0.5
%
(2010-2015)
Esperanza de vida
74
años
(2010-2015)
Mujeres
77
años
(2010-2015)
Hombres
70
años
(2010-2015)
98.1
%
(2010)
Mujeres
98.5
%
(2010)
Hombres
97.7
%
(2010)
87.1
%
(2011)
Mujeres
86.6
%
(2011)
Hombres
87.5
%
(2011)
EDUCACIÓN
76.0
%
(2011)
Mujeres
78.7
%
(2011)
Hombres
73.3
%
(2011)
28
al.
(2011)
26
al.
(2011)
4.5
%
(2011)
SALUD
92.0
0/000
alimentaria
12.6
%
(2010)
(2010-2012)
88.0
%
(2010)
0.0
%
(2008)
2.8
%
(2010)
34.0
%
(2010)
7.6
%
(2010)
121
Tasa de desempleo
11.3
%
(2012)
59.9
%
(2011)
Mujeres
62.7
%
(2011)
Hombres
57.6
%
(2011)
5.0
%
(2011)
Asalariados
45.5
%
(2011)
Cuenta propia
42.4
%
(2011)
Empleadores
Servicio doméstico
3.9
%
(2011)
1t3.0
%
(2011)
Tasa de pobreza
34.2
%
(2011)
Urbano
30.5
%
(2011)
Rural
46.2
%
(2011)
10.6
%
(2011)
Tasa de indigencia
Urbano
7.1
%
(2011)
22.2
%
(2011)
0.5
-
(2011)
Mujeres
33.1
%
(2010)
Hombres
12.6
%
(2010)
13.6
%
(2010)
Rural
Coeficiente de Gini
122
I. Legislación
La protección de los DSR se garantiza por la ley modificatoria del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (Ley 1122/07) del año 2007 y un conjunto de resoluciones del
Ministerio de la Protección Social referidas a la metodología de elaboración, ejecución,
seguimiento, evaluación y control del Plan de Salud Territorial (resolución 425 de
2008); y de actualización de normas técnicas para la atención en planificación familiar
(resolución 1973 de 2008). Los temas de anticoncepción de emergencia, anticoncepción
quirúrgica, educación sexual, entre otros, están garantizados por resoluciones y
decretos específicos que se cumplen. La fertilización asistida y la atención humanizada
post-aborto no tienen ningún amparo legal.
No hay reconocimiento constitucional de la SSR como DDHH, aunque sí hay
reconocimiento del Derecho a la Salud y algunos avances jurisprudenciales por parte
de la Corte Constitucional. Tampoco se reporta normatividad que vulnere los DSR de
las mujeres, aunque, en sentido amplio, la punibilidad del aborto se debe considerar
vulneratoria de los derechos de las mujeres. Sin embargo, para la informante clave la
vulneración de los DSR proviene menos de la ley que de los funcionarios y funcionarias.
En Colombia la protección a la niñez y la adolescencia emana del Código de Infancia y
Adolescencia (Ley 1098/2006), pero un desarrollo legal posterior amplía los niveles de
protección de dicha población ante la violencia sexual y brinda garantía de atención
integral a las víctimas (Ley 1146 /2007), ante los efectos del desplazamiento forzado
(Auto 251/2008), protección a la primera infancia de los niveles 1, 2 y 3 del Sistema
de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales, SISBEN (Ley
1295/2009) y para contrarrestar la explotación sexual y comercial de la niñez y la
adolescencia (Ley 1329/2009).
Colombia tuvo una Política nacional de salud sexual y reproductiva con vigencia
para el período 2002- 2006 con objetivos específicos, entre ellos la reducción de la
mortalidad materna; esta política tuvo recursos y después de ella han existido avances
jurisprudenciales, pero en la actualidad no existe una política pública en este tema.
Hay que recordar que Colombia sigue en conflicto armado interno y que tiene una gran
cantidad de refugiados internos.
Lo que hoy existe al respecto son: un documento CONPES de prevención de embarazo
adolescente que no tiene fuerza vinculante ni presupuesto, y guías técnicas del
Ministerio de Protección Social, en relación con la atención en salud sexual para
adolescentes.
Sobre la institucionalidad de la atención en salud, se señala que hay tres tipos de
afiliaciones para recibir atención: vinculadas y vinculados, subsidiadas y subsidiados y
contribuyentes. De todos ellos, solo el último grupo tiene que hacer un aporte monetario
123
al sistema; y cada vez que utilizan algunos servicios tienen que cancelar un copago. En
este sentido, se entiende que casi todos los servicios de salud tienen un costo mínimo,
menos aquellos relacionados con la promoción y prevención en temas de SSR que, en
general, son gratuitos, aunque los procedimientos más complejos sí tienen costo.
Por lo antedicho, las prestaciones en anticoncepción, obstétricas y cáncer genitomamario se derivan no de políticas principales sino locales o específicas sobre el tema.
Las prestaciones para ITS y VIH sí cuentan con política pública nacional principal y,
además, es posible su tratamiento gracias a la cooperación internacional, en particular
el Fondo Mundial. Es mínima la inversión del Estado. Sucede también que la atención
y tratamiento gratuito para casos de VIH dentro del Sistema de Salud tiene que ser
exigido vía acción de tutela en la mayoría de los casos.
Según la reforma hecha al Sistema de Salud, hay gratuidad en el acceso a la
anticoncepción de emergencia y los preservativos masculinos, pero en la realidad,
resultan ineficientes a la hora de proveerlos, bien sea porque se realiza tardíamente o
porque son insuficientes.
La informante comenta que en Colombia, a diferencia de todos los países de la región,
son las EPS (Entidades Prestadoras de Salud) las que se encargan de la compra de los
medicamentos (cada una por separado), lo que finalmente incide en el costo al público.
Existe demanda insatisfecha en SSR en todas las poblaciones, sobre todo por parto
humanizado (que no está previsto por ley). La población juvenil tiene dificultades para
acceder a la anticoncepción, al igual que la población rural. La población en situación
de discapacidad y las personas VIH positivas tienen una dificultad mayor a la hora
de acceder a servicios de salud sexual y reproductiva, ya que el sistema de salud no
entiende los diferentes tipos de discapacidades y sus implicaciones en la salud sexual
y reproductiva. Las consejerías anticonceptivas no tienen en cuenta los patrones
culturales específicos.
Se considera de buena calidad los servicios de SSR en accesibilidad en zonas urbanas,
horarios nocturnos disponibles, días y horarios de atención amplios y privacidad en
los consultorios. Se califica mal el acceso edilicio para personas con discapacidades y
la obtención de turnos.
La actitud del personal de salud se considera mala en todo, menos en dos ítems que
se califican buenos: la solicitud de consentimiento informado para ciertas prácticas
y el trato por parte de personal administrativo. Es buena la atención en consejería y
es pésima la provisión de medicamentos. Como se anticipó, la provisión de MAC es
deficiente.
124
Para la informante, la calidad de los servicios de salud no depende necesariamente de
la región, es decir no se mide tanto por su ubicación geográfica, o si son de carácter
rural o urbano, sino que depende de la calidad en el servicio de la Entidad Promotora
de Salud, EPS, que es quién administra los servicios para l@s usuari@s. Aun así,
puede afirmarse que en las capitales funcionan mejor los servicios que en las zonas
rurales de las mismas entidades. Más aún, ninguna EPS tiene cobertura nacional; su
expansión ha sido fundamentalmente en las capitales, con lo cual la población rural
debe desplazarse a las ciudades (principales o intermedias).
El respeto a la autonomía de las mujeres, para la informante, depende de la complejidad
que implique para el Sistema de Salud; es decir, si una mujer con VIH desea un
embarazo, encontrará barreras en el sistema, no así si es una mujer joven sin otra
patología. También encontraría barreras la joven que quiera hacerse una ligadura de
trompas. El DIU está restringido para adolescentes; aunque el permiso de la pareja
ya no se requiere, generalmente el número de hijos es precondición para acceder
al mismo. Los tratamientos de infertilidad tienen bastantes barreras de acceso, en
particular para mujeres con VIH o mujeres lesbianas.
En cuanto al personal de salud, se estima que se encuentra bajo un sistema de salud
descentralizado, perverso y monetizado que impide la prestación de servicios de
calidad. Esta es una modalidad que refleja con claridad el modelo neoliberal que lleva
adelante Colombia desde hace algunos años.
Los tres obstáculos para la provisión de MAC son: que la provisión de MAC es
irregular, que la consulta es de muy breve duración (diez minutos o menos) y que,
para solicitar turnos, debe acudirse de madrugada.
Los servicios de salud pública atienden abortos incompletos porque se consideran
una urgencia vital, se atienden inmediatamente y se proveen todos los servicios de
consulta médica gratuita, análisis clínicos y provisión de medicación necesaria. Existe
una resolución ministerial para la atención de post-abortos.
En Colombia el oficio de parteras y comadronas es ilegal excepto en lugares en donde
hay dificultad a los accesos de salud.
En Colombia el aborto inducido ha avanzado hacia la despenalización parcial en tres
circunstancias:
“a) cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud
de la mujer, certificada por un médico; b) cuando exista grave malformación del feto
125
que haga inviable su vida, certificada por un médico; c) cuando el embarazo sea el
resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o
acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de
óvulo fecundado no consentidas, o de incesto.” (Sentencia C 355 de 2006).
Esta sentencia de la Corte Constitucional modifica el Código Penal colombiano en
el capítulo IV artículo 124, que penaliza el aborto en cualquier circunstancia; sin
embargo no es una ley de la República, es una herramienta jurídica de la que se
valen las ciudadanas cuando quieren acceder a abortos. Esto fragiliza la disposición.
Si bien los pronunciamientos de la Corte Constitucional en relación a las demandas
interpuestas no tienen carácter de ley, pueden transformarlas para garantizar los
derechos fundamentales de las ciudadanas y los ciudadanos.
Existe una resolución ministerial para la atención de abortos no punibles, Resolución
4905, por la cual se adopta la Norma técnica para la atención de la interrupción
voluntaria del embarazo (IVE). Se realizan solamente después de superar múltiples
obstáculos. Uno de ellos es el alegato de objeción de conciencia que hacen algunas
instituciones, aunque dicha figura no es aceptable para el país, con lo que las
instituciones tienen la obligación de practicar IVE. Pese a lo anterior, es habitual que
la objeción de conciencia sea esgrimida por personal médico y por la misma institución
para evitar el ejercicio de derechos de las mujeres.
La efectivación de la atención en los casos de ANP depende fundamentalmente de la
entidad o institución prestadora de los servicios. En Colombia existe la objeción de
conciencia, pero esta es una potestad de personas más no de instituciones, lo que
implica que una institución prestadora de servicios (IPS) está obligada a practicar una
interrupción voluntaria del embarazo en el marco de las tres causales aprobadas en la
sentencia C 355 de 2006. El método utilizado (en los casos que se realiza) es el AMEU.
Existe persecución, a nivel político y social, contra las mujeres que solicitan abortos y
contra el personal de salud que lo practica. Sin embargo, son casi nulas las denuncias
judiciales contra el personal médico que practica abortos. Como también son poco
habituales las denuncias judiciales o policiales de médicos en contra de mujeres que
se los realizan.
126
Las acciones que tratan de impedir los abortos provienen de la iglesia católica y
de otros credos, sectores civiles muy cercanos a las iglesias, del sistema de salud
y penosamente de la Procuraduría General de la Nación. La PGN, por el carácter
conservador y religioso ortodoxo del funcionario que la dirige, desde hace cinco años
promueve postulados religiosos fundamentalistas en el quehacer institucional. El
procurador Ordoñez se ha declarado públicamente enemigo de los derechos sexuales
y reproductivos, de las personas de sectores LGBTTI, del matrimonio igualitario y
de todo aquello que va en contra de su creencia religiosa. El poder del Procurador
se deriva de la función de investigar la labor de los funcionarios y las funcionarias
públicas, de ahí que muchos se abstengan de actuar a favor de los DSR.
Sobre las acciones a favor de la legalización del aborto la informante señala que son
realizadas únicamente por parte de sociedades profesionales (obstetras, médicos,
abogados, etc.) y que, en la actualidad, no existe ninguna iniciativa relevante. Sin
embargo, es histórico el activismo de las organizaciones feministas y de mujeres
alrededor de esta demanda; parte de su resultado puede contabilizarse en el fallo
de la Corte Constitucional que ha liberado las causales de ANP. Pero es preocupante
que algunas activistas del tema hayan sufrido persecuciones por vincularse a él. La
persecución es predominantemente judicial contra las mujeres activistas; y política y
social para profesionales de la salud y quienes las acompañan.
El personal médico y de enfermería recibe capacitación sobre DSR, no así el personal
administrativo. La formación habitualmente es en prácticas médicas y en atención a
jóvenes.
Para la informante, algunas instituciones universitarias no capacitan en temas
relacionados con la atención en Salud Sexual y Reproductiva. La Universidad de la
Sabana, por ejemplo, no enseña la práctica del legrado, ligadura de trompas, entre
otras prácticas. Esta no es la única universidad que no lo hace.
Sobre las campañas de difusión, se informa que no son habituales en televisión, radio
y prensa de difusión nacional; son esporádicas y responden a coyunturas específicas.
Sin embargo, tienen un enfoque biomédico dirigido a la prevención y no a la atención
ni a los derechos.
Los espacios de interlocución creados desde la sociedad civil no son oficiales y toman
la forma de mesas de trabajo o articulaciones entre organizaciones que trabajan, pero
no tienen capacidad de decisión. Hay también organizaciones que hacen incidencia
ante el Estado pero esta articulación no es oficial, es parte del activismo por los
derechos sexuales y reproductivos.
Los mecanismos para la denuncia accesibles para las mujeres son las denuncias
confidenciales por mala atención dentro de los centros de salud, la presentación de
sugerencias internas y las denuncias ante defensorías o la superintendencia. Lo más
habitual son las denuncias judiciales y las denuncias ante organismos de DDHH.
La acción de tutela es el mecanismo más recurrente y efectivo para el acceso a la
salud en general, para casos de DSR es muy utilizado frente a casos de VIH.
127
Como puede verse en el siguiente gráfico, la tasa de mortalidad materna es muy alta
y, si recordamos las cifras de OMS en el Gráfico Nº 3 de la primera parte, constatamos
que fue de 100 para el año 2005 y 92 para el 2010. Supera la media de la región y
tiende a mantenerse globalmente estable a lo largo de la última década, a pesar de
que en el año 2003 se planteó como meta una reducción del 50% de esta cifra.
Mortalidad materna
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
98,58
84,37
77,81
78,69
73,06
75,02
75,57
62,76
72,88
74,09
Fuente: http://www.asivamosensalud.org/inidicadores/estado-de-salud/grafica.ver/9
http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&%20view=article&%20id=206&%20Itemid=119
Sobre las causas de mortalidad materna informan que el fenómeno de subregistro altera
el reporte de causas año por año, sin embargo los datos suministrados son producidos
por la entidad oficial responsable del registro demográfico, el Departamento Nacional
de Estadística (DANE).
Desde el año 2006 la primera causa de muerte es el edema, proteinuria y trastornos
hipertensivos en el embarazo, el parto y el puerperio; la segunda causa son las
complicaciones del trabajo del parto, y la tercera las complicaciones relacionadas con
el puerperio.
Las acciones para reducir la mortalidad han sido hasta hoy:
• El Ministerio de Protección Social (antiguo Ministerio de Salud), en colaboración
con instituciones con responsabilidades en el tema ha establecido directrices “para
el mejoramiento de la atención obstétrica; la red de prestadores de servicios, el
monitoreo y seguimiento y la vigilancia y control de las acciones que permiten la
reducción de factores de riesgo y de la mortalidad materna”.
• La Resolución 412 de 2000 elaboró las normas técnicas y guías de atención en Salud
Sexual y Reproductiva. Estos documentos técnicos “tienen como objetivo central
garantizar los derechos sexuales y reproductivos de la población e impactar los
problemas más relevantes en el tema (embarazo no planeado, complicaciones del
embarazo, parto y puerperio y las muertes maternas y perinatales)”.
128
• El MPS ha priorizado el ingreso de las mujeres gestantes vinculadas al Régimen
Subsidiado (Acuerdo 244 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud /
CNSSS).“Esta medida permite que dichas mujeres cuenten con cobertura de
servicios de atención prenatal, parto y puerperio, atención en planificación familiar
y atención de las complicaciones”.
• “Al inicio del presente gobierno se incluyó la reducción de la mortalidad materna
como prioridad de salud pública y en febrero de 2003 se formuló la Política Nacional
de Salud Sexual y Reproductiva en donde uno de los temas de principal interés es
la promoción de la maternidad segura con una meta de reducción de la mortalidad
materna de un 50%. En esta política, además, se establecen estrategias para el
abordaje del tema y acciones concretas que involucran a todos los actores del
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)”, citado por el Plan de
Choque para la Reducción de la Mortalidad Materna, realizado por Claudia Lucía
Boada y Miriam Cotes Benítez.
• “En las directrices expedidas para el Plan de Atención Básica (PAB) se incluye la
reducción de la mortalidad materna como una de las líneas de acción prioritarias
y determina acciones concretas para su intervención así como indicadores para su
monitoreo y vigilancia (Circular 52 de 2003 y 18 de 2004)”183.
• Incluir como objetivo en el Plan Nacional de Salud Pública el mejoramiento de la
salud sexual y reproductiva
Los diagnósticos o reportes de situación son la Encuesta Nacional de Demografía y
Salud del año 2005 y del año 2010 del Ministerio de Salud y Profamilia. Estos son los
únicos registros. Como se ve, son escasas las acciones del Estado para monitorear los
resultados de sus políticas públicas en este tema.
la población de ese grupo etario, CEPAL reporta14% en el año 1993 y 14% en el
2004184 (último dato disponible). Las cifras muestran una tendencia a mantenerse en
el mismo rango.
Existen serias dificultades para la implementación de la Educación Sexual, debido
a la heterogeneidad: depende mucho del Departamento del que se hable, de si el
colegio es público o privado y entre los privados, de si es religioso o no. El Programa
Educativo Institucional (PEI) de cada establecimiento debe contener una propuesta
al respecto y tiene libertad para decidirlo. Si bien las secretarías intervienen en la
implementación, no lo hacen en la formulación de los planes educativos de educación
sexual; técnicamente el colegio puede escoger que tipo de educación sexual dirige
a sus estudiantes y la secretaría no puede intervenir, esto se llama autonomía
Estas acciones fueron tomadas del Plan de Choque para la Reducción de la Mortalidad Materna, realizado por Claudia Lucía Boada
y Miriam Cotes Benítez.http://www.notinet.com.co/serverfiles/servicios/archivos/14sep04/mps1-04.htm
184
CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al. Op. cit., pág. 19
183
129
administrativa. La informante especifica que el enfoque preponderante es restrictivo:
es decir, las instituciones educativas promueven que los niños, las niñas, los y las
jóvenes no tengan relaciones sexuales, ni exploren su sexualidad, no goce, no placer.
Los grupos que se resisten a la educación sexual son los habituales: iglesias, grupos
adherentes, sectores conservadores, algunas sociedades médicas, algunos partidos
políticos, la Procuraduría General de la Nación.
VII.4. Las demandas del movimiento de mujeres
Son, sintéticamente, tres:
• Atención en violencia sexual.
• Aborto legal.
• Salud sexual y reproductiva para personas transgresoras de la heterosexualidad.
Según la informante, en Colombia hay temas urgentes, sobre todo alrededor de la
violencia persistente en muchos niveles y estamentos, que hacen que la agenda sea
particular en esos tres temas.
Síntesis
• Respecto de la legislación, la protección de los DSR está contemplada en una Ley
General sobre Salud (2007) y un conjunto de resoluciones ministeriales sobre temas
puntuales.
• Si bien tuvo una Política Nacional de salud sexual y reproductiva vigente desde el
año 2002 hasta el 2006, en la actualidad no existe política en este tema.
• Mejoró su legislación sobre ANP, incluyendo causales por fallo de su Tribunal
constitucional (2007)185. Sin embargo, actualmente esta legislación se encuentra
amenazada por iniciativas en contra.
• Las prestaciones derivan no de políticas principales sino locales o específicas (salvo
las de ITS y VIH, que son nacionales). Gran parte se financia con la cooperación
internacional.
130
• La atención en SSR sigue un modelo neoliberal: ausencia del Estado,
descentralización, tercerización de servicios y compra de insumos por parte de
las Entidades Prestadoras de Salud locales, con lo que el tipo de atención depende
de ellas y puede tener gran variación. Es mejor en zonas urbanas. La provisión de
medicamentos es mala en general.
185
Sentencia 355 CCC.
• Un caso muy particular es que el Procurador General de la Nación tiene posiciones
religiosas fundamentalistas y las ha instalado en el quehacer institucional. Se
ha declarado públicamente enemigo de los DSR en general; como su función es
investigar la labor de los y las funcionarias públicas, muchos efectores de salud se
abstienen de actuar a favor de los DSR. Consideramos esta anomalía institucional
como fuertemente violatoria de los derechos humanos.
• Colombia se encuentra todavía en situación de conflicto armado interno y existe
una gran cantidad de personas desplazadas y refugiadas internas.
131
EL SALVADOR
Urbano
Rural
6326
(000)
(2013)
0.6
%
(2010-2015)
2.2
%
(2010-2015)
0.3
%
(2010-2015)
19.8
%
(2010-2015)
6.6
%
(2010-2015)
Tasa de migración
-7.3
%
(2010-2015)
Esperanza de vida
72
años
(2010-2015)
Mujeres
77
años
(2010-2015)
Hombres
67
años
(2010-2015)
EDUCACIÓN
96.0
%
(2010)
Mujeres
96.4
%
(2010)
Hombres
95.7
%
(2010)
94.3
%
(2011)
Mujeres
94.2
%
(2011)
Hombres
94.4
%
(2011)
60.0
%
(2011)
Mujeres
60.8
%
(2011)
Hombres
59.3
%
(2011)
30
al.
(2011)
26
al.
(2011)
3.4
%
(2011)
SALUD
81.0
0/000
alimentaria
12.3
%
(2010-2012)
92.0
%
(2010)
0.0
%
(2008)
0.9
%
(2010)
59.0
%
(2010)
6.9
%
(2010)
132
(2010)
Tasa de desempleo
6.6
%
(2011)
55.0
%
(2010)
Mujeres
61.9
%
(2010)
Hombres
48.7
%
(2010)
4.4
%
(2010)
Asalariados
57.5
%
(2010)
Cuenta propia
28.7
%
(2010)
Empleadores
Servicio doméstico
3.8
%
(2010)
85.0
%
(2011)
Tasa de pobreza
46.6
%
(2010)
Urbano
41.1
%
(2010)
Rural
55.8
%
(2010)
16.7
%
(2010)
Urbano
12.7
%
(2010)
Rural
23.5
%
(2010)
0.5
-
(2010)
Mujeres
35.3
%
(2010)
Hombres
15.5
%
(2010)
13.0
%
(2009)
Tasa de indigencia
Coeficiente de Gini
133
I. Legislación
El Salvador no cuenta con una ley nacional de protección de los derechos sexuales y
reproductivos; la protección a dichos derechos se deriva de otras normas y leyes. Por
ejemplo, de la Política Nacional de Salud (2009-2014) cuya estrategia 15 se refiere a la
creación de los programas de información y atención en salud sexual y reproductiva; de
la Ley de Igualdad, Equidad y Erradicación de la Discriminación contra las Mujeres, la
que en su artículo 26 reconoce algunos derechos sexuales y reproductivos: derecho a
recibir información calificada, el derecho a recibir servicios de prevención de riesgos en
la materia y el derecho a la atención integral. Otra es la Ley de Protección Integral de la
Niñez y Adolescencia que en el art. 32, inc. 1° establece el derecho de todas las niñas,
niños y adolescentes, de acuerdo a su desarrollo físico, psicológico y emocional, a recibir
información y educación en salud sexual y reproductiva, de forma prioritaria por su
madre y padre así como por el Estado a través de los ministerios correspondientes. El
país cuenta también con una Guía Técnica de Atención en Planificación Familiar (2008).
El Salvador es uno de los pocos países del mundo en los que persiste la punibilidad
total del aborto. En el Art. 1, inc. 2° de la Constitución de la República se reconoce al
ser humano desde el momento de la concepción; los Art. 136 al 141 del Código Penal
se expiden sobre los delitos relativos a la vida del ser humano en formación (Decreto
Legislativo No. 1030, 1997) y la Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia en
su Art. 16, inc. 1° reconoce el derecho a la vida desde el instante de la concepción. Todo
este cuerpo normativo se considera violatorio de los derechos sexuales y reproductivos.
Según las informantes, la normatividad sobre niñez y adolescencia es, formalmente, de
avanzada y ajustada a los principios constitucionales y convencionales en la materia.
Sin embargo, a la hora de implementar servicios de atención en SSR y Educación Sexual,
surgen los habituales problemas de la región (pero aún más marcados) con sectores
conservadores y religiosos muy activos. De manera que parece ser, una vez más, una
normativa declarativa que tiene poco efecto en la realidad cotidiana; al menos, en lo
que respecta a la SSR y los DSR de adolescentes y jóvenes.
Las siguientes observaciones deben considerarse en el marco general de un estado
de serias dificultades en el sistema de salud, por graves problemas de recursos (tanto
humanos como materiales) y de funcionamiento general de los servicios. En este
momento se informa que el acceso a la salud reproductiva tiene muchos obstáculos por
lo señalado anteriormente y por falta o escasez, por ejemplo, de métodos anticonceptivos
gratuitos.
134
Desde el año 2009, El Salvador cuenta con la Unidad de Atención Integral e Integrada
de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud. Dicha unidad cuenta con
presupuesto y ofrece servicios en la red pública de salud. Recientemente, en agosto
de 2012 y mediante Acuerdo Ejecutivo No. 1181, se publicó la Política de Salud Sexual
y Reproductiva. Esta no tiene presupuesto y por el escaso tiempo transcurrido no
se puede evaluar su impacto. Cuenta también con servicios médicos generales que
brindan información e insumos en SSR, y alimentan asimismo el sistema de información
en el campo.186
Sobre la gratuidad de los servicios de salud, lo que está estipulado a nivel constitucional
es que el Estado presta asistencia gratuita cuando las personas carecen de recursos
para adquirirlos y cuando el tratamiento se constituye en el medio más eficaz para
prevenir la diseminación de una enfermedad transmisible (este principio se extiende
a los servicios de SSR). En la Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia
se estipula también la provisión gratuita de servicios de salud a niñas, niños o
adolescentes que lo requieran, y esto incluye consultas, medicinas, exámenes, prótesis,
la implementación de programas para la utilización terapéutica de órganos o tejidos
humanos u otros elementos necesarios para la prevención, tratamiento y rehabilitación
de la niña, niño o adolescente. En los demás casos, las prestaciones están cubiertas por
el seguro u obra social que el usuario o usuaria paga mensualmente.
En cuanto a los MAC, básicamente se distribuyen métodos anticonceptivos orales e
inyectables para mujeres, preservativos masculinos y anticoncepción quirúrgica para
hombres y mujeres. No se contempla la consejería ni análisis clínicos complementarios.
Sobre las prestaciones obstétricas se contempla la prestación de atención básica y de
emergencia; atención prenatal; tratamiento de la infertilidad (prevención, diagnóstico,
tratamiento); atención postnatal y planificación familiar en puerperio. En el país se
promueve el parto hospitalario y desde el año 2011 se crearon los lineamientos
técnicos operativos para la estrategia Plan de Parto cuyo objetivo es comprometer a la
embarazada, familia y comunidad a identificar signos de riesgo con el fin de prevenir
futuras patologías. En ITS se ofrece desde prevención, análisis, tratamiento, provisión
de medicamentos y seguimiento, lo mismo que en casos de cáncer génito-mamario.
Las necesidades insatisfechas de salud sexual son mayores sobre todo para la
población en situación de pobreza; también para la población rural, indígena y mestiza
(en El Salvador no está identificada la población afrodescendiente, aunque se están
haciendo estudios al respecto). La desigualdad de la población indígena y mestiza187
con respecto al resto de la población salvadoreña es notable y así ha sido reconocido por
organismos como UNICEF (1999). Algunas diferencias en esta materia se refieren a la
prevalencia del embarazo en adolescentes, la cobertura del control prenatal, cobertura
de planificación familiar, atención al parto institucional, etc.
Los principales problemas para la accesibilidad a los servicios de salud son el acceso
edilicio para personas con discapacidad; el excesivo tiempo de espera; demoras
excesivas para la obtención de turnos. La actitud del personal es evaluada, en términos
Comités intersectoriales departamentales, redes integrales e integradas de servicios de salud del Ministerio de Salud, un Sistema
Nacional de Emergencias Médicas (SEM), entre otras.
187
Se informa que en El Salvador, la población indígena identificada es un bajo porcentaje; predomina la mestiza.
186
135
generales, como regular. Recibe una mala evaluación, por parte de las informantes, la
atención de adolescentes sin compañía de una persona adulta; es decir, en muchos
casos no se los atiende. Las investigadoras evalúan como regular todos los ítems de la
prestación anticonceptiva, aunque la provisión de anticonceptivos orales e inyectables
para mujeres, los preservativos masculinos y la ligadura tubaria femenina son los
mejores dentro del panorama general. Es regular en anticoncepción de emergencia, en
colocación de DIU y vasectomía. Y mala en la provisión de preservativos femeninos e
inyectables de lactancia.
En opinión de la informante clave, la mayor falla en la atención de la SSR es que el
sistema y los efectores no consideran que deben respetar el derecho de l@s usuari@s
de decidir libremente al respecto. Prevalecen prejuicios e información incorrecta.
Sobre los métodos anticonceptivos, por ejemplo, parte de la población cree que causan
esterilidad. Por otro lado, la misma informante considera que la información que brindan
los servicios de salud es arbitraria, dependiendo de quién la brinde y del destinatario
de la atención.
Los tres principales obstáculos en la provisión son: la distancia entre los establecimientos
y los domicilios de las usuarias; el tiempo de espera mayor a una hora; y el autoritarismo
del personal de salud, que atiende de manera autoritaria y no respeta la autonomía de
las mujeres.
El personal que presta servicios de salud tiene, en general, actitudes discriminatorias
hacia un amplio grupo de usuarias y usuarios, en particular indígenas188, pobres,
jóvenes, provenientes de población rural y campesina, lo que afecta el acceso a los
servicios de salud sexual y reproductiva de estos grupos. También debe señalarse que
las cuestiones religiosas influyen en la prestación de los servicios de salud sexual.
Cabe señalar que la influencia religiosa permea también las actitudes de la población
sobre sus concepciones en salud y derechos sexuales y reproductivos, lo que también
condiciona la atención.
Como ya se mencionó, en El Salvador el aborto está totalmente penalizado desde el
año 1998189, fecha en que eliminó las causales de eximición de pena que existían hasta
esa fecha. Específicamente, el Código Penal de 1998 estableció los artículos 133 a
139, que corresponden al título “De los delitos relativos a la vida del ser humano en
formación”. En ellos se refiere a las penalidades por aborto consentido y propio; sin
consentimiento; agravado; inducción o ayuda al aborto; y aborto culposo. Sus penas
oscilan entre dos y doce años. Un año después de aprobado este Código Penal, los
grupos fundamentalistas avanzaron en la reforma constitucional del artículo 1 de la
Constitución que se mencionó más arriba.
136
La población indígena no está diferenciada en los grupos poblacionales (en términos generales de convivencia), aunque ya se está
incluyendo ese dato en el censo poblacional. En cambio, si se reconoce a población rural y campesina.
189
El nuevo Código Penal se aprobó en 1997 y entró en vigor en 1998. La reforma constitucional fue en 1999.
188
Sin embargo, el art. 187 del Código Penal, el art. 205 del Procesal Penal y los artículos
37 y 38 del Código de Salud contemplan que los profesionales de salud no están en
la obligación de denunciar a la mujer que presenta un cuadro de aborto provocado ni
al médico o enfermera que las atiendan, como tampoco existe un uso generalizado
de la objeción de conciencia. A pesar de esta norma permisiva, lo que prevalece en
los hospitales son hábitos implícitos tendientes a presionar a las y los profesionales
de la salud para que denuncien a las mujeres que acuden con cuadros de abortos
provocados. Por esta vía se han conocido casos en los que mujeres han resultado
detenidas y condenadas.
En todo caso, la prestación de servicios a pacientes que acuden en el post-aborto ha
sido mejorada: el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social diseñó, validó y publicó
dos documentos en esta línea, entre los años 2004 y 2005: “Guías Clínicas de atención
de las principales Morbilidades Obstétricas en el tercer nivel de atención (Hospital
de Especialidad)” y “Guías Clínicas de atención de las principales Morbilidades
Obstétricas en el segundo nivel de atención”. Ambos documentos describen pautas
clínicas a observar para diagnosticar y tratar las principales formas del aborto.
Respecto de la despenalización del aborto, las organizaciones de mujeres son las que
impulsan acciones a favor de la legalización del aborto en un contexto muy adverso
por varias razones: porque su prohibición alcanzó rango constitucional, porque no es
tema de agenda pública en la actualidad y porque desde muchos sectores (religiosos,
políticos, ciudadanos) se expresan a favor de considerar el aborto como delito. El
activismo de las mujeres se enfoca a identificar casos de mujeres que se encuentren
cumpliendo penas por el delito de aborto para hacer visible la problemática, mientras
otras trabajan en las propuestas de reforma al Código Penal.
Existe un Sistema Único de Información en Salud. En el Ministerio de Salud opera
la Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria, dentro de la que se
desprende la Unidad Enfermería. Esta es responsable de llevar a cabo los procesos de
gestión de la formación y capacitación. También existe una Asesoría del Vice Ministerio
de Servicios de Salud que desarrolla actividades encaminadas a la incorporación del
enfoque de género en las políticas públicas de salud, en enlace con organizaciones de
la sociedad civil para el establecimiento de alianzas y el funcionamiento de espacios
de coordinación, en relación con la Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación
Sanitaria y la Unidad de Atención Integral en Salud Sexual y Reproductiva.
Se ha creado un Comité Técnico de Apoyo a la Transversalización del Enfoque de
Género, dependiente del Vice Ministerio de Servicios de Salud (Ministerio De Salud)
que articula las siguientes direcciones/unidades: Dirección de Apoyo a la Gestión,
Dirección de Enfermedades Infecciosas, Dirección de Primer Nivel, Dirección de
Hospitales, Unidad de Atención a todas las formas de violencia, Unidad de Salud
137
Sexual y Reproductiva, Unidad de Salud Bucal, Unidad Atención Integral e Integrada
a Enfermedades Prevalentes, Unidad por el Derecho a la Salud y Atención a la
persona Veterana de Guerra, Unidad de Enfermería, Programa VIH-sida/ITS, Unidad
de Nutrición.
En opinión de la entrevistada, son habituales las capacitaciones al personal de salud
en prácticas médicas en SSR, nuevas tecnologías para atención SSR y en derechos
humanos. Pero la estructura general del sistema y los obstáculos de recursos e insumos,
impiden que estas capacitaciones sean totalmente efectivas.
Por otra parte, las campañas desarrolladas por el Ministerio de Salud Pública sobre
cáncer cérvico-uterino, cáncer de mama, VIH y otras referidas a la SSR no son habituales
sino que responden a fechas conmemorativas.
Son numerosos los espacios de interlocución y alianza entre Estado y sociedad civil
que se ocupan de tratar temas de SSR; pero son todos informales. Los espacios de
coordinación entre las ONGs y las instituciones del Estado han surgido como espacios
de consulta, asesoramiento y participación en la elaboración de políticas. A algunos
se les ha dado un mandato concreto, de aportar visiones para el diseño y evaluación
de las políticas y hacer llegar los reclamos de la sociedad civil; pero por el momento no
tienen capacidad de decisión.
Existen también mecanismos de exigibilidad institucionales190 y otros que consisten
en la elaboración de informes de rendición de cuentas, recibir y tramitar las denuncias
presentadas por las personas usuarias, y presentar sugerencias de mejora a las
instituciones.
El subregistro acerca de la mortalidad materna es alto y las causas de las muertes de
los últimos diez años ya no están accesibles en el sistema de información nacional,
aunque el Estado las documenta incluso por prioridades y por épocas. El subregistro
continúa siendo un obstáculo para apreciar la realidad. El suicidio en el embarazo es
un tema que preocupa.
138
190
Oficinas por el derecho a la salud, equipos comunitarios de Salud Familiar y especializados; y redes, micros redes que brindan
atención. A nivel local se presta servicios en tanto recolección de muertes de mujeres, confirmando embarazo; y auditorías de
mortalidad materna a nivel hospitalario.
Mortalidad materna
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
63.4
62.0
70.9
47.8
48.8
65.4
57.3
47.3
56.0
51.8
Fuente: Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna. Memoria de Labores, Ministerio de Salud 2011-2012.
Sin embargo, las investigadoras pudieron aportar los siguientes datos: para el año
1990 no existía en El Salvador un dato confiable para conocer la razón de mortalidad
materna; fue en el periodo de junio de 2005 a mayo de 2006 cuando se estableció una
línea de base de la razón de MM, cuyo resultado fue 71.2 x 100.000 nacidos vivos
evidenciándose al mismo tiempo un subregistro del 42%. En base a estos hallazgos se
estimó que para el año de 1990 la razón de MM era de 211 por 100.000 nacidos vivos,
obtenido del promedio de muertes reportadas directas e indirectas desde 1983 a 1989
agregándose el 42% del subregistro encontrado en la línea de base de los años 2005
y 2006. Por lo anterior, se estimó que la meta para 2015 es de 52 por 100.000 nacidos
vivos.
Las acciones que se implementan para disminuir la MM tienen que ver con mejorar
la gratuidad en los servicios, formación del personal en salud, atención oportuna y
segura a las mujeres embarazadas y a los recién nacidos, prevención de los embarazos,
círculos educativos que promueven la importancia del proyecto de vida y el auto
cuidado durante el embarazo y la implementación de los Hogares de Espera Materna
cuyo objetivo es lograr la accesibilidad geográfica a las mujeres que viven en lugares
alejados o de difícil acceso a los establecimientos de salud. Sin embargo, tal como se
ha señalado, no es posible evaluar la efectividad y eficacia de estas medidas, ya que
existen fallas en los mecanismos de transmisión de la información que obstaculizan
la oportunidad de los datos.
la población de ese grupo etario, CEPAL reporta14% en 1993, 15% en 2004191 (Último
dato disponible). Muestra una ligera tendencia al aumento.
Entre la población en general, existen creencias y mitos que obstaculizan e influyen
en la transmisión de los mensajes a la población escolar, aunque existen programas
del Ministerio de Educación que enfocan temas de educación sexual, planificación,
191
CEPAL, ONUMUJERES, UNFPA, OPS et al: Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe anual 2012.
“Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres”. Santiago de Chile, 2013, 2013. Pág. 19
139
VIH, ITS. Se ofrece educación sexual en el nivel primario y secundario. El Ministerio
de Educación es la institución responsable de su implementación y los programas de
estudio tienen un enfoque biologista. Grandes controversias ha desatado la educación
sexual en el seno de las familias y la sociedad pues la religión está muy entronizada.
La postura de la jerarquía de las iglesias también es adversa. La postura generalizada
entre los sectores religiosos, grupos fundamentalistas, algunos profesionales,
columnistas de prensa y algunos partidos es que el tratamiento de temas sobre el
cuerpo humano, la reproducción, los métodos de prevención de embarazos se relaciona
directamente con el libertinaje, el aborto y la diversidad sexual.
VII.4. Principales demandas del movimiento de las mujeres
Las demandas recogidas por la Plataforma Feminista 2009/2014192 en el tema de salud
integral, son las siguientes:
• Erradicación de métodos utilizados por cirujanos para practicar cesáreas y extirpación
del útero, innecesariamente.
• Servicios seguros para la interrupción voluntaria del embarazo, sin riesgo para la
salud y la vida de las mujeres.
• Incorporación de las parteras al Sistema de Salud.
• Vigilancia de la Unidad Técnica de Medicamentos e Insumos Médicos.
• Implementación de programas integrales para la prevención del embarazo en
mujeres jóvenes que incluyan educación sexual libre de mitos y prejuicios, atención
especializada en el sistema público y campañas de información.
• Implementar programas integrales en las zonas rurales que incluyan salud sexual
y reproductiva, atención ginecológica y psicosocial y medicamentos gratuitos;
distribución de métodos anticonceptivos confiables; acceso en todas las unidades
de salud a la anticoncepción de emergencia, de forma confidencial, segura e
informada.
Por último, nos llama la atención que esté por fuera de la agenda de las mujeres la
demanda por la despenalización del aborto que en el país está totalmente penalizado.
Al parecer, lo adverso del clima social y político, por un lado, y las graves falencias
generalizadas del sistema de salud, por otro, motiva que esta demanda no aparezca en
primer plano.
140
Documento de la Plataforma Feminista que recoge Las demandas de las Mujeres 2009-2014.
192
Síntesis
• El país ha hecho esfuerzos en el decenio, pero no logró un avance normativo ni real.
No cuenta con un marco legal consistente ni con una ley nacional sobre SSR.
• Existe gran dispersión de normativa, lo que fragiliza el marco legal.
• La Constitución (también la ley sobre Niñez) reconoce al ser humano desde el
momento de la concepción. El aborto sigue totalmente penalizado, sin causales.
Todo este cuerpo normativo se considera violatorio de los DDHH.
• Se han hecho esfuerzos en la creación de políticas públicas e instituciones vinculadas
a la atención y el monitoreo de la SSR.
• El sistema de salud está sobredemandado por falta de recursos humanos y
materiales; en este momento hay fuerte demanda insatisfecha en salud sexual y
reproductiva. Hay falta o escasez de insumos.
• La educación sexual enfrenta graves obstáculos y, cuando se realiza, tiene un
enfoque biologista.
• La iglesia católica tiene mucho poder político y simbólico.
• Existe discriminación hacia la población en situación de pobreza, indígena y mestiza.
• La mortalidad materna tiene un fuerte subregistro, y el acceso a la información es
limitado.
• Persiste el autoritarismo del personal de salud, que no respeta la autonomía de las
mujeres.
141
GUATEMALA
Urbano
Rural
15419
(000)
(2013)
2.4
%
(2010-2015)
4.5
%
(2010-2015)
-0.9
%
(2010-2015)
30.5
%
(2010-2015)
5.5
%
(2010-2015)
Tasa de migración
-1.0
%
(2010-2015)
Esperanza de vida
71
años
(2010-2015)
Mujeres
75
años
(2010-2015)
Hombres
68
años
(2010-2015)
EDUCACIÓN
87.0
%
(2010)
Mujeres
84.9
%
(2010)
Hombres
89.0
%
(2010)
95.8
%
(2010)
Mujeres
95.1
%
(2010)
Hombres
96.5
%
(2010)
46.1
%
(2010)
Mujeres
44.3
%
(2010)
Hombres
48.0
%
(2010)
27
al.
(2010)
14
al.
(2010)
2.8
%
(2010)
0/000
(2010)
SALUD
30.4
%
(2010-2012)
93.0
%
(2010)
0.0
%
(2008)
3.9
%
(2010)
53.0
%
(2010)
6.8
%
(2010)
142
120.0
alimentaria
Tasa de desempleo
2.7
%
(2012)
55.1
%
(2006)
Mujeres
62.2
%
(2006)
Hombres
49.5
%
(2006)
5.3
%
(2006)
Empleadores
Asalariados
56.6
%
(2006)
Cuenta propia
25.5
%
(2006)
Servicio doméstico
3.9
%
(2006)
92.0
%
(2011)
Tasa de pobreza
Urbano
Rural
Tasa de indigencia
54.8
%
(2006)
42.0
%
(2006)
66.5
%
(2006)
29.1
%
(2006)
Urbano
14.8
%
(2006)
Rural
42.2
%
(2006)
0.6
-
(2006)
41.2
%
(2008)
Coeficiente de Gini
Mujeres
Hombres
8.9 % (2008)
143
I. Legislación
La Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificación Familiar y su
Integración en el Programa Nacional de Salud Reproductiva (2009) es la principal
normatividad en materia de Salud Sexual y Reproductiva. Otra normatividad es el
Decreto 42-2001 Ley de Desarrollo Social que crea el Programa de atención en SSR. Los
temas relativos a la SSR (anticoncepción quirúrgica, servicios de SSR para población
con VIH, esterilización, matrimonio forzado y educación sexual) son contemplados
en términos generales por la Ley de Acceso Universal. El parto humanizado cuenta
con decreto propio (Decreto 32-2010 Ley de Maternidad Saludable, 2010), lo mismo
que la protección a personas con VIH. En general, si bien se considera que el marco
legal de protección de la SSR es amplio, el problema ha sido su cumplimiento por
el conjunto de acciones que han interpuesto los sectores conservadores para
impedir su implementación. Primero, la ley fue vetada y luego, fue impugnada
por inconstitucionalidad, por lo que su vigencia permanece pospuesta o se aplica
parcialmente.
El Estado de Guatemala no cuenta con una ley específica dirigida a la adolescencia
que garantice ciertos derechos concernientes a la SSR para jóvenes. Una iniciativa
de Ley Nacional de la Juventud está en proceso de segunda lectura por parte del
Congreso de la República.193
Según las informantes clave, en el país la violación sexual contra la niñez y adolescencia
tiene una alta presencia y aún no ha sido erradicada. De esta lamentable herencia
patriarcal se derivan embarazos no deseados e ITS. El conocimiento de estos delitos
suele darse después de las 72 horas de ocurrido, por lo que se hace difícil administrar
la profilaxis adecuada. También se evidencia que de momento no hay una adecuada
coordinación entre los sectores de educación, justicia, salud y derechos humanos para
favorecer la atención de esta población en situación de alta vulnerabilidad.
El grupo de adolescentes y jóvenes está en desventaja en el ejercicio de sus derechos
humanos por las regulaciones jurídicas restrictivas que se han mencionado más arriba.
En la actualidad la Corte de Constitucionalidad pretende revertir esta situación con
un alegato.
El Programa Nacional de Salud Reproductiva del año 2000 es la política pública en
la materia; los recursos provienen del Decreto 87-2005 (Ley de Acceso Universal
y Equitativo de Servicios de Planificación Familiar), del decreto de ampliación
presupuestaria (Decreto 30-2010), del Decreto 32-2010 Ley de Maternidad Saludable,
y del Decreto 33-2011 Ley del Presupuesto General de Ingresos y Egresos del Estado,
para el Ejercicio Fiscal 2012.
144
Recordemos que en la actualidad, el gobierno guatemalteco es fuertemente contrario a los DSR. En ocasión de la 43ª AG OEA
(junio 2013) su Presidente se pronunció públicamente contra el aborto y el matrimonio homosexual.
193
Los niveles de atención en salud no cubren todo el territorio por lo que la cobertura
del servicio de salud sexual y reproductiva es insatisfecha. La población indígena y
rural es la más afectada y desatendida. Las medidas de asignación presupuestaria
para la financiación del Programa de Salud Reproductiva son de reciente aprobación
por lo que no se conocen aún sus impactos.
La prestación de servicios es dual: gratuita (contemplada en la Ley de Acceso Universal
y Equitativo de Servicios de Planificación) y también por coberturas de obra social.
La mayoría de las prestaciones de anticoncepción están contempladas en la política
principal, la de AHE se suministra solo en casos de violación sexual.
Las necesidades insatisfechas en SSR de la población son altas. Basta percatarse en
los registros estadísticos sobre mortalidad materna en mujeres indígenas, la situación
ya descrita sobre los jóvenes, el poco empoderamiento y autonomía ganada por las
mujeres, entre otras situaciones. Sobre este el último asunto la informante reporta que
la influencia de los hombres en la vida de las mujeres es tan fuerte que la normativa
ha comenzado a regular y penalizar a aquellos que no permitan a las mujeres tener
acceso a los servicios de salud materno y neo-natal. En efecto, el artículo 29 de La
Ley de Maternidad Saludable insta y penaliza, con el fin de que los convivientes
promuevan y faciliten que las mujeres tengan acceso a los servicios de salud.
La calidad en la accesibilidad a los SSR es calificada, por parte de la informante clave,
como pésima en la mayoría de sus ítems. Regulares son consideradas la actitud del
personal de salud y las prestaciones anticonceptivas. El acceso a vasectomía y la
provisión de anticoncepción de emergencia se calificaron de mala calidad; así mismo,
las prestaciones obstétricas recibieron, igualmente, una calificación negativa.
Desde la vigencia de la Ley de Maternidad Saludable y su reglamentación, las
prestaciones a las usuarias tienen una oportunidad de mejora, por lo menos para las
mujeres en la etapa de gestación, parto y post-parto.
La atención de los profesionales presenta muchos obstáculos, en todos los aspectos
examinados. Se enfatizó que las actitudes y comportamientos discriminatorios afectan
a todo el personal de salud y afectan a las usuarias por condiciones étnicas, de género,
edad (jóvenes), condición de pobreza y migración. Pese a los pronunciamientos de
la Corte que reparan los fallos normativos, los tabúes sobre sexualidad continúan
reforzando esta discriminación. Entre las condiciones de discriminación, el pertenecer
a grupos indígenas es una de las más graves. La brecha lingüística todavía se
constituye en barrera discriminatoria y el Estado aún no dispone de políticas más
integrales que puedan disminuirla.
145
La incorporación del saber de las comadronas dentro de los servicios de maternidad
fue incluida en la Ley de Maternidad aprobada recién a finales de 2012, por lo que aún
no se conoce de su implementación.
En concordancia con la normativa y el clima socio-político y religioso, se resalta que
no se distribuye preservativos entre la población adolescente, tampoco en ciertas
regiones rurales. Y la anticoncepción de emergencia es suministrada sólo en casos de
violencia sexual.
Hubo cambios en la modalidad de atención de personas que viven con VIH ya que
anteriormente, cuando se las diagnosticaba, el método de planificación recomendado
era el uso de condones y el método quirúrgico. Ahora en las consultorías se presentan
otras opciones para no restringir la maternidad o paternidad, ya que hay tratamientos
de prevención para que el o la bebé nazca de estos embarazos.
La discriminación contra grupos LGBTTI que se dedican a la prostitución se hace
evidente en lo que respecta al acceso al Kit de emergencia (AHE y antirretrovirales),
en los casos que han venido siendo conocidos como “accidentes laborales.” La
legislación guatemalteca acepta la prostitución bajo el control de la persona que
ofrece estos servicios. En el Acuerdo Gubernativo Número 57-2012, Reglamento para
la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Control de las Infecciones de Transmisión
Sexual (ITS) y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) se ha legislado el control
de esta actividad. No obstante, en el caso de tener un altercado violento en el ejercicio
de esta actividad, el acceso al Kit de emergencia no aplica al protocolo existente. Por
este motivo, una mesa de trabajo está elaborando un nuevo protocolo para que se
pongan a disposición el kit de emergencia para atender al grupo que se define en este
reglamento como PEMARV: Población en Más Alto Riesgo y Vulnerabilidad.
IV.1. Atención post-aborto
Muchos abortos se practican en malas condiciones y la paciente termina en los servicios
de salud pública debido a hemorragias u otras emergencias médicas producto de un
método inseguro.
Existe protocolo para su atención, pero solo se aplica en el nivel 3 (centros hospitalarios),
no en los centros de salud a nivel comunitario (niveles 1 y 2).
En Guatemala el aborto inducido está penalizado, pero tiene causales de no punibilidad.
El Código Penal, Decreto 17-73 del Congreso de la Republica en el art. 137, establece
sobre aborto terapéutico:
146
“No es punible el aborto practicado por un médico, con el consentimiento
de la mujer, previo diagnóstico favorable de por lo menos otro médico; si se
realizó sin la intención de procurar directamente la muerte del producto de
la concepción y con el solo fin de evitar un peligro, debidamente establecido,
para la vida de la madre, después de agotados todos los medios científicos y
técnicos”.
También está penada la figura de aborto preterintencional en el Código Penal, que se
refiere a quien, por actos de violencia ocasionare el aborto, sin propósito de causarlo,
pero constándole el estado de embarazo de la ofendida. La pena implica prisión de uno
a tres años. Si los actos de violencia consistieren en lesiones a las que corresponda
mayor sanción, se aplicará ésta aumentada en una tercera parte. Explica la informante
que esta disposición se ha utilizado para atenuar la responsabilidad penal de quien
ejecuta actos de violencia contra la mujer en estado de gravidez y le provoca un
aborto. En las declaraciones, los violentos argumentan no haber tenido intención de
ocasionar el aborto. Es probable, dice la informante, que se haya legislado en favor
del victimario.
El Estado de Guatemala aprobó el Programa de Acción de la Conferencia Internacional
sobre Población y Desarrollo (El Cairo, 1994) con reservas en lo que respecta al aborto:
“Reserva 26 (…) El Gobierno de Guatemala hace reserva expresa sobre la no
aplicación de términos, condiciones y disposiciones que contraríen implícita
o explícitamente: Asimismo hace reserva expresa así: a) Del capítulo II
(Principios), aceptándolo con la observación de que la vida existe desde el
momento de la concepción y este derecho a la vida es fundante de todos los
demás derechos”194.
Esta reserva aún no se ha levantado. (http://www.elmartillojudicial.com.
ar/2011/04/16/guatemala-retira-reserva-en-contra-de-lenguaje-pro-aborto-en-losdocumentos-de-la-onu/)
IV.2. Aborto no punible (por causal)
Existe protocolo para la atención post-aborto pero no uno específico para los abortos
no punibles, los cuales se realizan con limitaciones para las mujeres pobres y las
que viven en regiones geográficas alejadas. El método quirúrgico es el utilizado para
realizarlo. Muy poco se sabe sobre los abortos, la información es muy escasa y los
registros no son confiables.
Las iglesias o los grupos vinculados a ellas son los que accionan en contra de los
abortos no punibles. Las denuncias son poco habituales.
No existen iniciativas relevantes para promover la legalización del aborto. La
influencia de la iglesia católica, grupos como la Asociación Sí a la Vida y otros grupos
conservadores, es muy importante. Su último logro ha sido la acción de repudio
frente a la intención de levantar la reserva del Programa de Acción. En el Estado
de Guatemala, de momento, no se cuenta con iniciativas de ley en el Congreso de
la Republica para legalizar el aborto. Ello se debe principalmente a que según la
normativa nacional, que sustenta la teoría de personalidad, la vida de la persona se
194
Citado en Informe de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo El Cairo, 5 a 13 de septiembre de 1994. A/
CONF.171/13/Rev.1 (Pg. 135).
147
inicia desde su concepción, por lo que legalizar el aborto contravendría la normativa
nacional. Este ha sido uno de los fundamentos de la reserva efectuada por el estado
guatemalteco al adherirse al Programa de acción de la Conferencia de El Cairo.
La capacitación del personal de salud sobre Derechos Sexuales y Reproductivos no
es habitual ni sistemática. Para la informante, la falta de una adecuada prestación
de servicios a las personas usuarias es principalmente resultado de la falta de
capacitación y de un seguimiento que verifique la calidad de los servicios.
Las campañas de difusión son prácticamente inexistentes y las pocas que fueron o
surgieron no responden a las necesidades y derechos de la población. Cuando las
hay, los mensajes que se proyectan por lo regular se enmarcan dentro de la función
de reproducción estereotipada de roles de los sexos y no al fortalecimiento de la
autoestima, independencia, a la posibilidad de elegir, al ejercicio de los derechos
humanos, mucho menos a desarrollar paradigmas nuevos sobre la sexualidad.
El Observatorio en Salud Reproductiva (OSAR) Aglutina Universidades, sector de
investigadores y sociedades científicas, es una alianza de la sociedad civil, pero su
mandato también incluye la toma de decisiones.
La participación del OSAR ha tenido resultados positivos tales como la negociación
para la sanción de la Ley de Maternidad Saludable y su Reglamento, el lobby
ante el Ministerio de Finanzas y el Congreso de la República para la adjudicación
presupuestaria para el abastecimiento de métodos anticonceptivos, y la negociación
para iniciar la investigación criminal en los casos de niñas de 14 años y menores que
dieron a luz el año 2012, por ser considerado, según la normativa vigente, producto
de violencia sexual.
Hasta hace muy poco no había mecanismos de exigibilidad específicos en estas
materias. La nueva ley contempla el Comité Técnico Ministerial de Muerte Materna
y la Comisión Nacional de Aseguramiento de Anticonceptivos. Pero, por el momento,
aun estos mecanismos son poco accesibles.
148
La información sobre causas de Mortalidad Materna no está registrada para todos los
años, ni es fácilmente accesible. Sin embargo, puede verse que es muy alta y tiende a
mantenerse estable. En este caso, las cifras brindadas por la OMS en el gráfico 3 de la
primera parte, curiosamente, son menores a las informadas por el Estado.
Mortalidad materna
2001
153
2002
2003
2004
2005
148
2006
2007
139.7
2008
2009
2010
Fuente: Instituto Nacional de Estadística – INE, Hombres y Mujeres en cifras 2008. MSPAS/ Segeplan (2010). Estudio
nacional de mortalidad materna 2007, MSPAS/INE (2009). VI Encuesta nacional de salud materno infantil 2008-2009,
Guatemala. Línea Basal de Mortalidad Materna para el año 2000.
En cuanto a las causas, en el año 2001 la primera causa fue hemorragia, seguida de
infección y luego de hipertensión inducida por el embarazo. En el 2007 se mantuvo
como primera causa la hemorragia, como segunda los trastornos hipertensivos en el
embarazo y como tercera causa la infección.
Para reducir la mortalidad materna el país muestra como avance la aprobación de
la Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificación Familiar y su
Integración en el Programa Nacional de Salud Reproductiva, el reconocimiento del
trabajo de las comadronas, para llevar la coordinación de actividades conjuntamente
con el sector formal de salud y el aumento de los partos hospitalarios. Cabe mencionar,
sin embargo, que la asistencia de las mujeres al sistema formal de salud no garantiza
que haya disminución en las muertes maternas. Las muertes maternas hospitalarias
en el 2007 llegaron al 43%, lo que demuestra un incremento en comparación al año
2000. Ello se debe, en gran parte, a falta de atención oportuna y adecuada y acceso
a insumos, entre otros problemas que constituyen un déficit global resultante de un
sistema de salud inoperante.
La informante considera que para lograr reducción en MM se debe mejorar los servicios
en cobertura, control, acceso a la información en el idioma de la región, la nutrición
y nivel de vida de las mujeres. Los índices más altos de mortalidad materna ocurren
en regiones mayoritariamente indígenas, como el departamento de Quiche. Es en
estos lugares en donde los índices de violencia contra las mujeres son más altos;
no obstante, la correlación en cuanto a estas variables no se ha considerado como
una evidencia. Sin embargo, resulta evidente que la capacidad de autonomía de las
mujeres está muy comprometida y este es el factor más importante a tener en cuenta
y garantizar a través de políticas públicas. Estas deben enfocar de manera prioritaria
cómo mejorar las condiciones de vida de las mujeres. El Estado, por el contrario, al
realizar acciones dirigidas hacia el desmantelamiento y desactivación de instancias
como la Coordinadora Nacional para la Prevención de la Violencia Intrafamiliar y
contra las mujeres (CONAPREVI), la Secretaría Presidencial de la Mujer (SEPREM)
y la Defensoría de la Mujer Indígena (DEMI) está dando el mensaje contrario. No
solamente no garantiza el empoderamiento de las mujeres, sino que las desprotege.
Esto las ubica en mayor condición de vulnerabilidad (sobre todo cuando son indígenas
149
y pertenecen a la población rural) y por consiguiente afecta a las mujeres en la etapa
de maternidad, así como en todo su ciclo vital.
En los diagnósticos realizados se hace mención de los subregistros, en especial,
de las muertes maternas en aéreas rurales, donde no se tiene acceso a un servicio
de atención con cobertura integral universal de salud. La mayoría de las muertes
maternas en estos lugares fueron evitables.
VII.2 Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años)
población de ese grupo etario, CEPAL reporta 16% en el año1994 y 16% en el 2002.195
La tendencia se mantiene en el mismo rango.
VII.3 Educación integral en sexualidad
En todos los niveles de educación, menos en el inicial, se implementa la Educación
Sexual. El enfoque es anatomista y biologista. Quienes se resisten son los
representantes de las iglesias (en particular la iglesia católica) y los grupos vinculados
a éstas.
VII.4 Atención específica a adultas mayores en SSR
Las mujeres mayores de 60 años representan menos del 5% de la población
guatemalteca, pero su número viene en aumento conforme a las proyecciones
demográficas debido al envejecimiento de las generaciones actuales. Existe una
Ley para la tercera edad y una Defensoría del adulto mayor de la Procuraduría de
Derechos Humanos (PDH) y una mesa de coordinación con la sociedad civil. Se aborda
el tratamiento de enfermedad crónicas, prestación de servicios integrales y de larga
duración, sobre la base de prevenir la discriminación y las dificultades socioeconómicas
que este grupo poblacional pueda enfrentar.
VII.5 Temas prioritarios de la agenda de las mujeres
• Dar eficaz cumplimiento a la Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios
de Planificación Familiar y su Integración en el Programa Nacional de Salud
Reproductiva y su Reglamento.
• Educación holística y oportuna para todos los niveles y en los idiomas De la
población.
150
195
• Levantamiento a la reserva hecha por el Estado de Guatemala al Programa de
Acción El Cairo para poder promover reformas legales necesarias.
• Cobertura universal del sector salud en SSR.
• Avanzar hacia la pronta erradicación de la violencia contra las mujeres y promover
la autonomía para poder el pleno goce de SSR, incluyendo negociación del condón
no solo como método de anticoncepción, sino también como protección contra las
ITS.
Recientemente, el Estado de Guatemala ha avanzado en crear el marco legal para la SSR
con algunos puntos pendientes, que fueron expuestos en el apartado que antecede.
No obstante, mientras persista el enfoque restringido, discrecional y patriarcal por
parte de las personas encargadas en dar cumplimiento a estas, no se logrará avanzar
en el cumplimiento de las leyes creadas. Se requiere de voluntad política, apertura al
diálogo y disposición para la transformación. Especialmente en erradicar la violencia
contra las mujeres, en empoderarlas, erradicar los roles estereotipados, fomentar
la corresponsabilidad, y reconocer la toma de decisiones de adolescentes sobre su
sexualidad.
El ascendente número de embarazos de niñas cuyo origen se debe a violaciones debe
ser sancionado tal como indica la ley. El mensaje de permisividad que se envía a la
población con la impunidad en estos casos repercute en que persistan estos delitos.
Para ello se requiere la coordinación efectiva de operadores de justicia, salud, forense
entre otros, tal como lo establece el Acuerdo Interinstitucional que está vigente, pero
que como se ha dicho ut supra - no se cumple.
Síntesis
• Guatemala ha modificado recientemente su marco normativo, con la creación de
nuevas leyes y políticas públicas, ampliando el marco legal de protección SSR;
sin embargo, se mantiene la reserva que el país ha hecho al Plan de Acción de El
Cairo, estableciendo que la vida existe desde el momento de la concepción. Su
Constitución también tiene este articulado.
• No hay ley dirigida a la adolescencia en SSR y, por ello, no se les distribuyen MAC.
• El aborto está penalizado con una sola causal, pero se aplica poco. No existe
protocolo para la atención post-aborto.
• El sistema de salud es globalmente ineficiente, autoritario y discriminador.
• La atención no cubre todo el territorio; hay mucha demanda insatisfecha en SSR,
en particular para población indígena y rural y no es totalmente gratuita. La AHE
se suministra solo en casos de violación sexual.
• Parte de las dificultades provienen de la fuerte acción de los sectores conservadores
con fuerte activismo.
151
• La MM es alta, con fuerte subregistro.
• Se brinda educación sexual pero con enfoque biologista.
• Es muy habitual la violación sexual durante la niñez y adolescencia, que deriva en
impunidad por un marco legal y prácticas jurídicas permisivas; a lo que se debe
agregar que no existe una buena cobertura de salud, con provisión de AHE y
antirretrovirales.
152
HONDURAS
Urbano
Rural
8075
(000)
(2013)
1.9
%
(2010-2015)
2.9
%
(2010-2015)
0.8
%
(2010-2015)
25.3
%
(2010-2015)
5.0
%
(2010-2015)
Tasa de migración
-1.3
%
(2010-2015)
Esperanza de vida
73
años
(2010-2015)
Mujeres
75
años
(2010-2015)
Hombres
71
años
(2010-2015)
EDUCACIÓN
95.2
%
(2010)
Mujeres
95.9
%
(2010)
Hombres
94.4
%
(2010)
97.3
%
(2011)
Mujeres
98.0
%
(2011)
Hombres
96.6
%
(2011)
20.6
%
(1991)
Mujeres
25.8
%
(1983)
Hombres
23.3
%
(1983)
34
al.
(2009)
20
al.
(1993)
3.6
%
(1995)
0/000
(2010)
SALUD
Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de
energía alimentaria
100.0
9.6
%
(2010-2012)
99.0
%
(2010)
0.0
%
(2008)
5.2
%
(2010)
51.0
%
(2010)
6.8
%
(2010)
Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que
tiene acceso a medicamentos antirretrovirales
153
Tasa de desempleo
6.8
%
(2011)
50.8
%
(2010)
Mujeres
51.0
%
(2010)
Hombres
50.5
%
(2010)
3.8
%
(2010)
Asalariados
52.4
%
(2010)
Cuenta propia
33.3
%
(2010)
4.0
%
(2010)
...
%
...
Empleadores
Servicio doméstico
Tasa de pobreza
67.4
%
(2010)
Urbano
56.3
%
(2010)
Rural
76.5
%
(2010)
42.8
%
(2010)
Urbano
26.0
%
(2010)
Rural
56.8
%
(2010)
0.6
-
(2010)
Mujeres
40.8
%
(2010)
Hombres
16.1
%
(2010)
12.0
%
(2010)
Tasa de indigencia
Coeficiente de Gini
154
I. Legislación
Honduras tiene una muy baja calidad en su cobertura legal de la SSR. No tiene leyes
nacionales para la casi totalidad de las áreas que en nuestro estudio hemos definido
como centrales para la protección del derecho a la SSR196, salvo para la protección,
tratamiento y prevención del VIH-sida: Ley Especial sobre VIH/SIDA Decreto: No.
147-99 (1999), complementado por el III Plan Estratégico Nacional de Respuesta al
VIH y SIDA en Honduras (2011) que se aprueba por Acuerdo Ministerial S/Nª. Existen
otros acuerdos ministeriales para la atención de planificación familiar, climaterio/
menopausia e infertilidad, atención materno-neonatal y otros temas biomédicos
tradicionales.
La Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, actualmente sustentada por el
III Plan de la Reforma del sector salud en Honduras (2011)197 y que estuvo precedido
por otros dos planes que arrancaron en la década de los 90, solo sirve de marco de
referencia para otros documentos normativos parciales. Esta política reconoce (de
manera declarativa) los acuerdos de El Cairo y Beijing como parte de su marco de
referencia; pero su implementación es deficiente, contradictoria o directamente
vulneradora de derechos, como por ejemplo la prohibición de distribución de la AHE.
Formalmente, contiene las siguientes estrategias: promoción de comportamientos
saludables; información, educación y comunicación; integralidad y atención
diferenciada; descentralización; mejoramiento de la calidad; vigilancia epidemiológica;
desarrollo del recurso humano; enfoque de riesgo reproductivo; coordinación inter- e
intrasectorial; monitoreo y evaluación, y perspectiva de género. De ellas, las líneas
de acción en el tema que nos ocupa son: asesoramiento, información, educación y
servicios en materia de planificación; educación y servicios de atención prenatal,
parto sin riesgos y atención después del parto; y salud integral de la mujer y del
hombre en edad reproductiva.
Las informantes entrevistadas identificaron como marco normativo principal la Política
de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niñez 2008-2015 (RAMNI),
que fue aprobada mediante un acuerdo ministerial por lo que no tiene vigencia para los
servicios privados de salud ni para el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS),
entidad responsable de brindar servicios de salud y previsión social mediante el pago
de una cuota de las personas empleadas en trabajo formal y de sus patronos198. En
realidad la RAMNI no puede considerarse una política de salud sexual y reproductiva
en tanto solo se orienta a la reducción de la mortalidad materna y neonatal. Pese a
ello, esta es la política referente que se está implementando y que ha tenido más
apoyo político, técnico y financiero de la Secretaría de Salud y de las agencias que
cooperan en su implementación (que se han constituido en una mesa de cooperantes
con la participación de USAID, OPS, UNFPA, UNICEF, entre otros).
Las áreas definidas en este punto son: leyes o normativa de menor nivel para: a) creación de programa de atención en SSR; b)
Anticoncepción de emergencia; c) Anticoncepción Quirúrgica; d) Parto Humanizado; e) No discriminación en el acceso a servicios
integrales de SSR, incluidos serv. de VIH; f) Legislación específica para protección de personas con VIH-sida; g) Protección contra la
coerción, esterilización forzada, matrimonio forzado, etc.) h) educación sexual en las escuelas; fertilización asistida; atención humanizada post-aborto.
197
Acuerdo Ministerial No.207 del 9 de marzo de 2011
198
Sin embargo el IHSS tiene una normativa similar a la estrategia RAMNI.
196
155
La RAMNI se presenta como una política de nivel nacional; cuenta con objetivos de
acceso a servicios del continuum de la madre, el recién nacido y el niño; pero con una
orientación biomédica, funcional y abarcadora de temas de salud en general. Abarca la
calidad de servicios; reducción de necesidades insatisfechas en planificación familiar
y reducir las ITS; mejorar acceso a servicios de niños con enfermedades diarreicas,
infecciones respiratorias y desnutrición; participación comunitaria mediante estrategia
de mantenimiento de la salud materno infantil; mejoramiento de los servicios y
vigilancia de la mortalidad y garantía de la sostenibilidad. Tiene tres componentes:
planificación estratégica, provisión de servicios y promoción y prevención de la salud.
De ellos se derivan diecinueve intervenciones que están siendo realizadas en los
distintos niveles de salud. RAMNI tiene programación financiera para alcanzar los
objetivos.
Las leyes que se consideran violatorias de los DSR son el acuerdo ministerial 2744
del 25 de octubre de 2009, de prohibición de la promoción, uso, venta y compra
relacionada con la píldora anticonceptiva de emergencia y el Código Penal, Decreto
144-83, Artículos 126 a 132 que penaliza el aborto. La anticoncepción quirúrgica está
regulada por el Acuerdo Ministerial de aprobación de las normas y procedimientos de
Atención para Planificación Familiar, Climaterio/Menopausia e Infertilidad No. 2472
del 25 de agosto de 2010; pero no se aplica por resistencia de los efectores de salud.
Desde la perspectiva de las entrevistadoras, a lo largo de los últimos 10 años se ha
pasado de una lógica de salud reproductiva a una lógica materno-infantil, nuevamente
centrada para las mujeres en el binomio madre-hijo y centrada específicamente en la
reducción de la mortalidad materna; orientación que se ha agudizado en los últimos
cuatro o cinco años. Desde esta lógica, caben normas y acciones de planificación
familiar, pero no de educación sexual y menos aquellas orientadas al empoderamiento
de las mujeres en el ejercicio de sus DSR.
En materia de juventud, Honduras aprobó la Ley Marco de Juventud que crea el
Instituto Nacional de Juventud y uno de sus propósitos es la elaboración de la Política
Nacional de Juventud coherente con la Convención Iberoamericana. Dicha Política
fue detenida luego del golpe de Estado (2009), ha sido modificada y de ella se sustrajo
el lineamiento orientado a garantizar los derechos a la salud sexual y reproductiva
de adolescentes. Fue aprobada en Consejo de Ministros del 21 de diciembre de 2010
mediante decreto PCM 051-2010. Existe también la Estrategia Nacional de Prevención
de Embarazos en Adolescentes en Honduras de reciente promulgación, por lo que no
ha sido suficientemente difundida.
156
Desde la perspectiva de las entrevistadoras, con el paso del tiempo los esfuerzos
por cumplir con los compromisos de El Cairo se han diluido y se han concentrado
en la prevención del embarazo, específicamente el segundo embarazo en mujeres
adolescentes. De hecho, un análisis de las Normas de Atención Integral a las y los
Adolescentes del año 2002, muestran que se tenía una perspectiva más amplia e
integral de la atención, que la Estrategia recién aprobada. En el país existen treinta
servicios de salud amigables para adolescentes cuyo servicio se circunscribe a la
atención prenatal de adolescentes embarazadas.
Como se ha dicho, la política pública de SSR se deriva del Acuerdo Ministerial de
Aprobación de la Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niñez (AM
No. 450 - 2008). El programa alcanza relativamente a todo el país, ofrece servicios
en toda la infraestructura hospitalaria disponible y está coordinado por el Ministerio
de Salud con responsables descentralizados. Esta política se orienta principalmente
a la reducción de mortalidad materna (por lo que hay discusión sobre sí se puede
considerar política de SSR). Es la que ha tenido mayor apoyo político, más recursos
técnicos y financieros pero, como se ha dicho, no alcanza al sistema privado de salud
ni al Instituto Hondureño de Seguridad Social, IHSS.
La Política Nacional de Salud Materno Infantil, fue aprobada por el Gabinete Social
el año1999; pero su funcionamiento no es reconocida por las informantes ni por
personas e instituciones clave como eficaz. Consideran esta política más como un
documento conceptual y poco operativa. En este sentido, la RAMNI responde más
a las expectativas de aplicación concreta de una política pública. Los temas de
VIH y cáncer genito-mamario cuentan con leyes específicas pero no se encuentran
coordinadas por una política principal e integral.
En la práctica, al no haber un programa integral de SSR, la visión institucional es
disgregada, los servicios siguen estando fraccionados y no hay coordinación dentro
del propio sector salud. Por ello, los Programas de la Secretaría de Salud funcionan en
paralelo; por ejemplo, el programa de salud de la mujer no se vincula con el programa
de VIH y ninguno de estos se vincula con el programa de cáncer. Cada programa de la
Secretaría de Salud cuenta con sus propias normas y planes estratégicos, en algunos
casos aprobados mediante acuerdo ministerial.
Las prestaciones de anticoncepción, atención obstétrica, ITS, VIH y cáncer génitomamario presentan muchas arbitrariedades (servicios parcialmente suministrados,
prestados con excepciones o previo cumplimiento de requisitos no previstos en las
normas, o contemplados en la normativa pero que en la práctica no se ofrecen). En
otros términos, la implementación parcial del programa, la política o la norma expresan
la magnitud de la no implementación.
Hay heterogeneidad según regiones y sectores sociales por motivos de discriminación
o escasa atención por parte del Estado. Las necesidades insatisfechas en SSR son
amplias en la población rural y pobre. Para los entrevistados
“la población rural tiene más necesidades insatisfechas y las cifras lo indican.
Las diferencias en la prevalencia de uso de métodos anticonceptivos entre
la población rural y urbana es importante, lo mismo en atenciones: cuanto
más postergados menos acceso. Se presentó recientemente una estrategia
nacional orientada a reducir el embarazo adolescente, principalmente dirigida
a prevenir el segundo embarazo, porque es lo que está más al alcance del
sistema de salud, aunque pretenda ser una estrategia integral. El destinado
157
a adolescentes es a la población y al programa a los que se asigna la mayor
cantidad de recursos, probablemente porque las agencias de desarrollo han
designado a esta población como prioritaria. Por eso, hay apoyo económico
para la implementación de la estrategia nacional”.
En la Secretaría de Salud todos los servicios son prácticamente gratuitos, aunque
se solicita una cuota de recuperación (arancel) establecida por cada hospital, con lo
cual no es una cuota de valor único para todas las instituciones. Solo en planificación
familiar el servicio es realmente gratuito.
Uno de los servicios prestados que es evaluado positivamente es la consulta clínica,
que está cubierta por la política principal. Otras prestaciones dependen de la
accesibilidad geográfica; es mejor en zonas urbanas con días y horarios de atención
amplios. Las demás prestaciones, que dependen de normativa o políticas parciales,
fueron evaluadas como regulares y /o malas. En su mayoría, el personal de salud
presenta actitudes prejuiciosas y en ocasiones toman decisiones arbitrarias199. De
las prestaciones complementarias, la provisión de medicamentos ha empeorado
sustancialmente en los últimos tres años y por ello fue calificada como mala, debido
a la relativa mejor provisión que ocurría antes200. Respecto de la provisión de MAC,
fue calificada como buena solamente para preservativos masculinos, anticonceptivos
orales y anticonceptivos inyectables, todos con provisión permanente en la actualidad.
Preservativos femeninos, DIU y ACQ son de prestación más aleatoria, dependiendo
de diversos factores. La AHE está prohibida201.
En las consejerías de planificación familiar (que está contemplada, normalizada, etc.)
se brinda información pero no se hace tal cual dice la norma. El condón femenino
está incluido en la norma pero no está en el cuadro básico de medicamentos; se ha
considerado que hacia futuro haya mayor apertura para promover su utilización.
Los MAC para lactancia son de una sola versión (inyecciones trimestrales de
progestina sola) a partir de las seis semanas, no en el post-parto inmediato. Existe
la anticoncepción quirúrgica femenina y masculina (vasectomía), esta última con un
acceso más restringido que para las mujeres. No se ha logrado la disponibilidad amplia;
existen muy pocos hospitales que están equipados y capacitados para hacerlo, tres o
cuatro de veintisiete.
Comentan las investigadoras: “Cuando se menciona que se implementa parcialmente es porque el programa, la política o la norma
no lo expresan en toda su magnitud o porque aunque estén definidas en los documentos de referencia, en la práctica no se implementan. Sobre los costos, como se menciona antes, los únicos que no se cobran son los de planificación familiar y para los demás
hay una cuota de recuperación que es definida por cada unidad de salud pública.”
200
Se señala que de hecho, en muchas ocasiones l@s usuari@s deben llevar sus jeringas, los guantes, las gasas que se ocupan para
su curación y lo que reciben generalmente son recetas, no medicamentos. http://noticias.terra.com.ar/internacionales/hondurasdeclara-emergencia-por-escasez-de-medicinas-en-hospitales-publicos,442d30b5c455f310VgnCLD2000000dc6eb0aRCRD.html, (y)
http://www.laprensa.hn/Secciones-Principales/Honduras/Tegucigalpa/Pacientes-del-Seguro-Social-denuncian-escasez-de-medicinas#.UgPmv9K9TgQ
201
El capítulo de anticoncepción de emergencia fue escrito y validado, está hecho pero se retiro por decisión del ministro.
199
158
Los servicios de atención obstétrica prenatal, básica y de emergencia, y de parto
humanizado están normalizados y son considerados buenos en general, debido a que
la atención obstétrica básica es objeto de una política fuerte. También la atención
post-aborto. La norma contiene elementos tendientes al respeto y trato humanizado a
la parturienta, respetar la posición para el parto, etc. Aunque no existe una definición
completa, no existe la preparación para el parto sin dolor que es parte importante
del parto humanizado, y el acompañamiento, si bien figura en la norma, no se
realiza porque no existen condiciones en los hospitales para que la parturienta esté
acompañada, tampoco hay respeto a la privacidad porque las salas de parto siguen
siendo comunes. Antes del alta se le ofrece a la paciente métodos anticonceptivos
en los hospitales y clínicas maternas. No todas las salas de maternidad y hospitales
tienen unidad de cuidados intensivos, salvo en dos hospitales del país. En general, la
mortalidad materna ha disminuido y la atención profesional del parto ha aumentado
sustancialmente, aunque hay problemas todavía con la calidad de la atención.
La atención prenatal contempla la exploración de VIH de manera obligatoria, lo mismo
que consejería obligatoria. La prevención vertical es de obligatorio conocimiento del
personal de salud. El tratamiento de la infertilidad está previsto en la norma pero hay
muy poco acceso por falta de capacitación del personal.
Los principales obstáculos para la prestación de servicios de SSR son tres: la consulta
es de muy breve duración (diez minutos o menos), los lugares de atención no tienen
privacidad, y no se puede elegir a el o la profesional para ser atendido o atendida.
Los obstáculos para la provisión de MAC son la limitación de acceso a preservativos
para las mujeres y la restricción legal para el acceso a los AHE.
En conjunto, los obstáculos provienen de distintos ámbitos, como el religioso, pero es
el poder patriarcal instituido culturalmente el que hace que los hombres participen
y tomen decisiones sobre el cuerpo la vida anticonceptiva y en la decisión de tener
hijos de las mujeres. Hay mujeres que todavía les piden permiso para ir a un centro
de atención. Las barreras geográficas son menores si se las compara con el machismo
imperante.
Sobre la mortalidad materna se constata un entrecruzamiento entre la visión
patriarcal, las desigualdades de género y las distancias geográficas. Las muertes
maternas intrahospitalarias se estima que ocurren, aunque no haya una relación
directa, porque hay normas que no se cumplen por falta de una actitud favorable del
personal respecto a la atención y al respeto de las mujeres usuarias como sujetos de
derechos.
Los malos tratos del personal médico se hacen más evidentes hacia los muy jóvenes
(se considera jóvenes hasta los dieciséis años), personas que viven con VIH-sida,
según el estado civil y la orientación sexual. Con las mujeres jóvenes sucede que se
les atiende en presencia de la persona adulta que le acompaña o su pareja; casi nunca
van solas y aunque lo hagan, generalmente se les pide la compañía de una persona
adulta o de su pareja, sobre todo en caso de algunos procedimientos. Se aportan
159
una serie de situaciones que evidencian el trato discriminatorio hacia las jóvenes:
si va sola, una menor de dieciocho años que solicita una prueba de VIH, se le pide
la autorización de una persona adulta. Aun cuando el personal ha sido capacitado,
hay quienes no dan servicios de planificación familiar a menores: se les pregunta
si tiene pareja; se les dice que son muy pequeñas y que por ello no pueden darle
anticonceptivos. En el caso del DIU, creen que el útero es muy pequeño; en el caso
de la Depo-provera, creen que hay poca absorción de calcio. Estas creencias míticas
entre los efectores de salud son más fuertes en el área rural.
En el caso de las personas con orientación sexual e identidad de género no hegemónica,
puede haber comentarios discriminatorios, pero cabe señalar que (a juicio de las
informantes clave) son en menor medida que en el caso de las mujeres heterosexuales
jóvenes y sexualmente activas que llegan solas buscando servicios.
Las usuarias que requieren atención en violencia sexual en general son rechazadas
por el sistema y enviadas al Ministerio Público para el respectivo examen médico
forense. En la Dirección General de Medicina Forense, su objetivo es obtener los
medios de prueba y descuidan lo relacionado con el estado emocional, la asesoría
jurídica y la provisión de insumos post exposición.
La atención post-aborto se brinda en los hospitales y en clínicas materno infantiles
con AMEU, con personal capacitado y está previsto que todas aquellas clínicas que
tienen médicos generales capacitados pueden dar esa atención. Las restricciones son
básicamente geográficas. Existe una normativa oficial para la atención post-abortos
que indican cómo proceder en el aborto en curso, en general no hay sanción moral.
El aborto en Honduras está totalmente penalizado, sin causales202. Se practica
clandestinamente; las informantes no tienen conocimiento de si hay denuncias o
no sobre el personal médico que practica abortos. Señalan que muy raramente el
personal médico denuncia judicialmente a las mujeres. No se conoce si el personal de
salud se refugia reiteradamente bajo la cobertura de la objeción de conciencia, pero
al menos es un tema que no ha trascendido a la opinión pública.
No hay iniciativas relevantes por la legalización del aborto. Suele haber persecución
ideológica o en los medios a las implicadas en dichas campañas públicas. Contra las
iniciativas a favor del aborto activan las iglesias, los grupos religiosos, los partidos y
los medios de comunicación.
202
160
Código Penal, Capítulo II. Aborto. Artículo 126. “El aborto es la muerte de un ser humano en cualquier momento del embarazo o
durante el parto. Quien intencionalmente cause un aborto será castigado: 1. Con tres (3) a seis (6) años de reclusión si la mujer lo
hubiese consentido; 2. Con seis (6) a ocho (8) años de reclusión si el agente obra sin el consentimiento de la madre y sin emplear
violencia o intimidación; 3. Con ocho (8) a diez (10) años de reclusión si el agente emplea violencia, intimidación o engaño. artículo
127. Se impondrán las penas señaladas en el artículo anterior y la de multa de quince mil (L.15,000.00) a treinta mil (L.30,000.00)
Lempiras al médico que, abusando de su profesión, causa o coopera en el aborto. Las mismas sanciones se aplicarán a los practicantes de medicina, paramédicos, enfermeros, parteros o comadronas que cometan o participen en la comisión de aborto. Artículo
128. La mujer que produzca su aborto o consienta que otra persona se lo cause, será sancionada con reclusión de tres (3) a seis (6)
años. Artículo 129. (Derogado) articulo 130. (derogado) articulo 131. (derogado) articulo 132. Quien por actos de violencia ocasiona
el aborto sin el propósito de causarlo, constándole el estado de embarazo de la ofendida, será sancionado con reclusión de cuatro
(4) a seis (6) años”.
Las informantes consideran que la situación de contexto podría ser favorable para
revertir la prohibición de la anticoncepción de emergencia, pero no para promover
la despenalización del aborto. En la actualidad se está iniciando un proceso para
identificar mecanismos jurídicos para demandar al Estado y lograr despenalizar
algunas causales.
La capacitación del personal de salud sobre DSR se hace sobre todo en prácticas
médicas en SSR y tecnología. Los procesos de formación y actualización se realizan
con fondos externos y de la cooperación internacional, lo que suele limitar el radio de
acción, los temas y la permanencia a lo largo del tiempo.
Se realizan campañas de difusión, también dependientes de los recursos externos,
con los mismos inconvenientes señalados arriba. Las que dependen del gobierno se
circunscriben a lo materno infantil y en menor medida a la planificación familiar.
Hay dos instancias de interlocución entre la sociedad civil y el Estado: el Comité de
Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos y el Mecanismo Coordinador
de País del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA. Estos pueden recibir y procesar
información no pública y hacerla llegar a las autoridades del área; pero no tienen
control ni incidencia en el posterior desarrollo de sus sugerencias. Existen espacios
de interlocución más específicos, como la Coalición de Abogacía por los Derechos
Sexuales y Reproductivos de Adolescentes que buscan incidir para impulsar un
protocolo nacional; esta coalición está conformada solamente por ONGs y sociedades
científicas. Los espacios que existen no son estables, especialmente después del
golpe de Estado del año 2009.
Los mecanismos de exigibilidad son formalmente amplios porque todas las
Secretarías de Estado tienen la obligación de incorporar información dentro del
portal de transparencia. Varía de secretaría a secretaría precisamente por la falta
de exigibilidad por parte del propio gabinete203; los organismos de control están
informados204. Pero en los hechos, la información es escasa y poco transparente y
resulta dificultoso llegar a ciertos datos, como por ejemplo la mortalidad materna (ver
el acápite correspondiente).
Se pueden presentar denuncias pero muy pocas dentro del Estado por falta de
canales; las ONGs y el Comisionado de DDHH sí las acogen. No son utilizados otros
mecanismos, como el judicial o la incidencia política en medios de comunicación, y
203
204
Para el área de Salud, la Secretaría de Salud es http://www.salud.gob.hn/transparencia/index.html
Tribunal Superior de Cuentas http://www.tsc.gob.hn/ y Instituto Hondureño de Acceso a la Información Pública http://www.iaip.
gob.hn/
161
raramente se presentan ante instituciones gubernamentales de DDHH. Se ignora
si existen acciones hacia comisiones parlamentarias. Por ello, se señala que un
grave problema es que no hay cultura de la denuncia entre la sociedad civil y si la
hubiera, los informantes señalan que la cultura de la corrupción imperante en el país
probablemente impediría que siguieran su curso.
En el país no hay reporte accesible de datos. En respuesta oficial al CLADEM sobre la
materia, la investigadora recibió una carta sin logo ni firma (de modo que no se sabe
qué institución responde) en la que se notificó que:
“El sistema no construye tasas anuales sino que los datos de país son producto
de investigaciones en los que se construye la razón de Mortalidad Materna; con
los datos oficiales de la vigilancia se elaboran informes donde se caracteriza
y se dan recomendaciones de la situación de la mortalidad materna pero no
se elaboran tasas. Por lo anterior en este caso específicamente hay datos de
investigaciones de los años 90, 97, 2009 y 2010, y en el caso de los últimos dos
años, todavía en proceso por lo que los datos aún no son oficiales.”
Las investigadoras pudieron acceder únicamente al dato para 2010:
Mortalidad materna
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
73
Fuente: Honduras Actualización de la razón de Mortalidad Materna, Año 2010
162
Es realmente impactante que no se pueda acceder a esta información dentro del país,
que los ministerios del área no brinden esta información, ni que esté accesible por
Internet. La Secretaría de Salud cuenta con un departamento de Vigilancia de la Salud
donde las veinte regiones departamentales deben informar mediante el “telegrama
epidemiológico semanal” diversos eventos, entre otros, la mortalidad materna. Así,
a fin de cada año deben tener los datos de cuántas mujeres murieron por causas
maternas y estimar las TMM. Sin embargo, no siempre informan y si lo hacen, casi
siempre se refieren a muertes hospitalarias y no a muertes comunitarias, por ello hay
subregistro y no estiman dichas tasas. La última investigación nacional de muertes
maternas fue en 1997.
De todos modos, se cuenta con datos brindados por CEPAL y por la OMS que permite
afirmar que Honduras pertenece a los países con tasas más altas de la región, la
segunda más alta entre los países estudiados. Por ejemplo, en el gráfico 3 de la primera
parte, CEPAL reporta que para el año 2005 la tasa de MM era de 130 y para el 2010,
de 100 (estas cifras usan una metodología corregida, provista por la OMS). Como se
detalla más abajo, estas inconsistencias son comunes en toda la región y responden
a una serie de factores, tanto ideológicos como técnicos.
Las tres principales causas de mortalidad materna que informa el Estado en los
periodos reportados (2004 a 2007 y 2010) son: hemorragia del ante parto, del parto
y post-parto; Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y
puerperio; y sepsis e infecciones puerperales. Sólo en el año 2002, a partir del total
de mujeres que murieron por causas maternas, se hizo el esfuerzo de identificar
las causas de dichas muertes. El análisis de las muertes maternas en el período
anterior (2004-2006) determinó que éstas se debieron a causas obstétricas directas
(hemorragia 57%, trastornos hipertensivos del embarazo 23% y sepsis 10%) resultado
de complicaciones del embarazo, parto o puerperio, de intervenciones u omisiones en
su manejo. Entre las razones determinantes más comunes de estas muertes destacan
el haber ocurrido el parto sin contar con asistencia calificada y el que la atención
fuese dada en servicios que no cuentan con los requerimientos básicos que permitan
asegurar una atención obstétrica de calidad y oportuna.
Los informantes señalaron que la Secretaría de Salud ha realizado esfuerzos
importantes en las últimas décadas para reducir las tasas de mortalidad materna e
infantil cuyos altos valores han constituido uno de sus principales problemas; con
ese propósito se han desarrollado con cierto éxito estrategias que han posibilitado
las reducciones de los últimos veinte años. Tradicionalmente, todas las estrategias
han sido implementadas separadamente; aunque en los últimos diecisiete años se ha
realizado iniciativas para asegurar su coordinación y complementariedad. La mayoría
de ellas se han ejecutado durante tiempos específicos que generalmente estuvieron
condicionados por los periodos de gobierno; sin embargo, cada uno de ellos, en su
momento, ha realizado contribuciones a la reducción de las tasas de mortalidad
materna e infantil.
163
Estos esfuerzos fueron plasmados en forma de políticas, programas, planes, estrategias
y otras iniciativas enfocadas a disminuir dichos problemas205. En el año 2008 entró
en vigencia la estrategia RAMNI, mencionada anteriormente, la cual está vigente e
implementándose206. Sin embargo, y como en otros países, de América Central, los
resultados de las políticas aplicadas no se monitorean. Para nuestras investigadoras,
resultó paradójico que pese a que las informantes clave afirmaron y reafirmaron
que RAMNI es la política que tiene efectivo apoyo político y recursos financieros,
no cuenten con información básica que dé cuenta de si dicha política está dando los
resultados esperados (reducción acelerada de la mortalidad materna e infantil).
la población de ese grupo etario, CEPAL reporta 17% en el año 1988; y 18% en 2001207
(último dato disponible). Según estas cifras, hay una tendencia a un ligero aumento.
Sin embargo, una reciente publicación de ENDESA208 informa lo siguiente:
Porcentaje de adolescentes (15-19 años) que ya son madres (respecto al
resto de adolescentes de su edad) o que están embarazadas por primera vez
(2011-2012)
Edad
15 años
16 años
17 años
18 años
19 años
Total 2011-2012
Total 2005-2006
Embarazadas con primer
hijo
2,7
5,8
5,9
6,1
3,7
4,9
4,2
Total (alguna vez
embarazadas)
6,3
16,7
24,9
34,0
40,1
24,0
21,5
Entre éstas iniciativas de trabajo cabe destacar las siguientes:
• Políticas en Salud Materno Infantil: representadas por un conjunto de documentos elaborados entre los años 90 y 98 con contenidos
específicos dirigidos al abordaje de las principales causas de estas muertes, como el “Enfoque de Riesgo Reproductivo” y la
“Atención Integral a la Niñez”.
• Políticas Nacionales de Salud Sexual y Reproductiva: elaboradas y publicadas por primera vez en 1998.
• Planes Estratégicos Prioritarios elaborados en 2002.
• Iniciativa para la Reducción de la Mortalidad Materna y en Menores de Cinco Años 2004-2006.
• Plan Sub Sectorial en Salud Materna e Infantil: 2005-2009 focalizado en cuatro departamentos prioritarios (Copán, Lempira, Intibucá y La Paz).
206
El mismo RAMNI menciona que “Se estima que en Honduras anualmente quedan embarazadas 200,000 mujeres, de las cuales
30,000 pueden padecer complicaciones relacionadas con el embarazo y que pueden provocar enfermedad, discapacidad prolongada o muerte, tanto de la madre como del niño. De otro lado, una de cada cinco mujeres de 15-19 años de edad son madres o están
embarazadas con el primer hijo, riesgo que es mayor en mujeres adolescentes sin educación, pobres y que viven en zonas rurales
lo que contribuye en forma importante a la morbilidad y mortalidad materna y del menor de cinco años. Los estudios RAMOS
realizados en 1990 y 1997 estimaron que ocurrieron 313 y 207 muertes maternas, respectivamente. De otro lado, el sistema de
vigilancia de la mortalidad materna de la Secretaría de Salud notificó en total 303 muertes maternas entre los años 2004-2006 (123,
97 y 83, respectivamente). Dado que se desconoce la magnitud del sub-registro en el sistema de vigilancia, no es posible afirmar
si ha ocurrido aumento o disminución de la mortalidad materna con respecto a los estudios RAMOS, ni tampoco identificar en qué
zonas del país ocurren más muertes maternas. Aunque la mortalidad materna afecta a todos los estratos sociales y económicos,
ésta es mayor en mujeres multíparas, pobres, analfabetas y que residen mayormente en zonas rurales, lo que indica que la muerte
o discapacidad son resultado de la situación de extrema desventaja en que se encuentran muchas mujeres en Honduras.”
207
208
Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA, 2011-2012. http://www.observatoriodescentralizacion.org/download/informaci%C3%B3n_general_/Honduras%20ENDESA%20DHS%202012%20%2006-19-2013.pdf
205
164
Ya son
madres
3,6
10.9
19,0
28,0
36,4
19,1
17,2
Del total de adolescentes que han tenido al menos un embarazo o lo están cursando,
el 19,2% corresponde a población urbana, y el 29,3% a población rural. A su vez,
el 45,8% corresponden al grupo sin educación, mientras que en el grupo con tres
primeros años de educación primaria se registra el 47,2%. Con educación primaria de
4ª a 6ª grado el 36%, con secundaria el 15,9%, y con educación superior el 0,9%. Estos
últimos porcentajes comparan contra el universo de su categoría (adolescentes sin
educación, con educación primaria, etc.).
Lo que resulta relevante, en todo caso, es que según la propia encuesta se registra
actualmente que: “Sobre embarazo y maternidad de adolescentes, el 24% de las
mujeres de 15 a 19 años de edad alguna vez estuvo embarazada, bien sea porque
están gestando por primera vez (5%) o porque ya son madres (19%), lo cual representa
un aumento de dos puntos porcentuales desde la ENDESA 2005-2006”209.
Se brinda educación sexual en el nivel primario y secundario sólo en algunos casos;
la institución responsable es la Secretaría de Educación. El enfoque es biologista y
funcionalista. Los que resisten a que se brinde educación sexual son la iglesia y los
grupos religiosos, partidos políticos y medios de comunicación.
En la década ha habido dos procesos impulsados por la Secretaría de Educación para
implementar la educación sexual dentro del currículo nacional básico. En el primer
caso, las mismas autoridades prohibieron su uso (después de haber planificado la
política) y en el segundo hubo incluso una iniciativa de ley para prohibirla. La incidencia
realizada por sectores favorables a esta política generó algunos efectos, pero con el
golpe de Estado del año 2009210 se retrocedió y finalmente no se implementaron las
guías de educación sexual para docentes.
En efecto, Honduras sufrió años de extrema violencia, que generaron una enorme
cantidad de muertes y desapariciones, en la década de los años 80 y comienzo de los
años 90211. Luego, “durante 30 años de gobiernos electos por el pueblo, de “incipiente
democracia” y de procesos “modernizadores del Estado” ocurrió un golpe de Estado
que hace que repensemos la noción de democracia como piso común o noción común
de la cual partíamos. Quienes dieron el golpe sostuvieron (sostienen) que lo hicieron
en nombre de la democracia, así que evidentemente, partimos de nociones distintas,
afirman las investigadoras hondureñas.
Op cit,, p. 113
El golpe de Estado, contra el progresista gobierno del presidente Zelaya, dio lugar a nuevas elecciones en 2010 y hoy está en el
gobierno un presidente que tiene una orientación conservadora en todos los aspectos, incluida en el tema de los DSR como se ve
en los análisis de las investigadoras. Actualmente el país transita una situación política que tiene cierta inestabilidad.
211
En la que se vio envuelta en la violencia generada por un “conflicto armado de baja intensidad”. Fueron varios los actores; el
FLMN, los contras de EEUU y la guerrilla de países limítrofes, en un contexto de violencia armada subregional. El costo humano
fue enorme, se calcula en alrededor de setenta y cinco mil vidas para un país de poco más de seis millones de habitantes.
209
210
165
Siguen reflexionando quienes estuvieron a cargo de la recolección de información:
“Nos planteamos si vale la pena apostar a “fortalecer la democracia”; si esta
es un espejismo, porque en nombre de ella se manipulan muchas cosas,
cínicamente interpretaron leyes, incluso la constitución, y la acomodaron a
conveniencia de los grupos de poder económico, político y religioso. Caminos
recorridos previamente (entre gobierno y sociedad civil), como construir
colectivamente un plan de igualdad y equidad de género; construir guías
para docentes sobre educación sexual en la educación pública (como parte
del currículo nacional básico); o construir la política nacional de juventud
que contaba con un capítulo dedicado a la salud sexual y salud reproductiva,
fueron engavetadas o manipuladas. Asimismo el ministro de salud de facto
prohibió la promoción y el uso de la anticoncepción de emergencia; cancelando
los registros sanitarios y por tanto negando el acceso de las mujeres a este
recurso”.
Los cambios impuestos por el actual gobierno fueron retrocesos enormes, que no
fueron objeto de lucha ni resistencia en su momento por parte de la sociedad civil
ni de partidos políticos. Sólo organizaciones feministas salieron claramente al cruce
de su orientación política; para el resto del movimiento de resistencia otras eran las
urgencias. Actualmente, la situación continúa sin cambios y la resistencia se está
desmovilizando y disminuyendo (una buena parte decidió jugar como aliada con el
gobierno), al formar el partido libre que participó en las elecciones.212
VII.4. Temas prioritarios de la agenda de las mujeres
• Educación integral en sexualidad.
• Reversión de la prohibición de la AHE.
• Acceso a servicios para jóvenes.
• Autonomía reproductiva-derecho a decidir-despenalización del aborto.
• Laicidad y no intervención de las iglesias.
212
166
La situación política del país no está resuelta ni es totalmente estable. Ni siquiera los costos económicos del golpe se han resuelto,
apenas se ha resuelto que Honduras regrese a los espacios de dialogo internacional e interamericano (ONU-OEA). La ruptura del
tejido social persiste, agravado todo esto porque las fuerzas ilegales y para legales se han fortalecido (crimen organizado, narcotráfico), con aparente colusión de autoridades y operadores de justicia. Esto tiene por consecuencia que la impunidad campea por
Honduras.
Síntesis
• La cobertura legal hondureña en SSR es de baja calidad y muy frágil: no tiene
leyes nacionales, solo resoluciones ministeriales (salvo para VIH-sida). El marco
normativo principal es la RAMNI (Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna
y de la Niñez 2008-2015), que fue aprobado mediante un acuerdo ministerial.
• El aborto está totalmente penalizado, sin causales de exención de pena.
• Está prohibida la distribución de la AHE. Ambas situaciones son gravemente
vulneradoras de los DDHH a la salud.
• La visión y estructura del sistema de salud es deficiente y contradictoria;
disgregada, fraccionada y arbitraria, con funcionamiento en paralelo; no hay
coordinación dentro del propio sector salud.
• La ACQ está contemplada en la normativa pero no se aplica por resistencia de los
efectores.
• Parte del sistema de salud se sostiene con fondos de agencias de cooperación,
tornándolo frágil.
• Se ha retrocedido en las prestaciones, pues se ha pasado de una lógica de salud
reproductiva a una lógica materno infantil, centrada en el binomio madre-hijo y en
la reducción de la mortalidad materna que tiene subregistro y graves dificultades
para acceder a la información.
• Es fuerte la presencia de la ideología católica y patriarcal, particularmente
mediante acciones antiderechos.
• La educación sexual se imparte a nivel primario y secundario, pero es implementada
por menos del 1% de las instituciones educativas públicas.
167
MÉXICO
ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles)
Urbano
Rural
119321
(000)
(2013)
1.1
%
(2010-2015)
1.3
%
(2010-2015)
-0.4
%
(2010-2015)
17.3
%
(2010-2015)
5.1
%
(2010-2015)
Tasa de migración
-2.0
%
(2010-2015)
Esperanza de vida
77
años
(2010-2015)
Mujeres
79
años
(2010-2015)
Hombres
74
años
(2010-2015)
EDUCACIÓN
98.4
%
(2010)
Mujeres
98.5
%
(2010)
Hombres
98.4
%
(2010)
97.9
%
(2010)
Mujeres
98.1
%
(2010)
Hombres
97.7
%
(2010)
71.5
%
(2010)
Mujeres
72.8
%
(2010)
Hombres
70.1
%
(2010)
28
al.
(2010)
18
al.
(2010)
5.3
%
(2009)
0/000
(2010)
SALUD
Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria
5
%
(2010-2012)
95.0
%
(2010)
0.0
%
(2008)
0.8
%
(2010)
78.0
%
(2010)
6.3
%
(2010)
168
50.0
Tasa de desempleo
5.8
%
(2012)
44.2
%
(2010)
Mujeres
48.4
%
(2010)
Hombres
41.3
%
(2010)
7.3
%
(2010)
Asalariados
75.2
%
(2010)
Cuenta propia
10.7
%
(2010)
Empleadores
Servicio doméstico
3.7
%
(2010)
117.8
%
(2011)
Tasa de pobreza
36.3
%
(2010)
Urbano
32.3
%
(2010)
Rural
42.9
%
(2010)
13.3
%
(2010)
Tasa de indigencia
Urbano
Rural
Coeficiente de Gini
8.5
%
(2010)
21.3
%
(2010)
0.5
-
(2010)
33.5
%
(2010)
9.8
%
(2010)
11.3
%
(2010)
Mujeres
Hombres
169
I. Legislación
Los sustentos jurídicos que respaldan la protección de la salud sexual y reproductiva
y sus prestaciones abarcan desde la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos, pasando por un conjunto de tratados, convenciones y acuerdos
internacionales, hasta la legislación federal, donde se encuentra la Ley General de
Población, la Ley General de Salud y sus reglamentos respectivos, la Ley Federal
para Prevenir y Eliminar la Discriminación y las normas oficiales mexicanas que en la
materia se han elaborado para estos fines, que sin duda han significado un avance.
Es necesario acercar este tipo de información a grupos vulnerables y alejados de la
asistencia de servicios de salud pública, como lo son las comunidades alejadas de los
Estados y principalmente con población indígena y con altos grado de analfabetismo;
porque las normas son poco difundidas, en particular en estas poblaciones213.
Las dos leyes que brindan protección a la SSR, la Ley General de Población 1936
(última reforma DOF 09-04-12) y Ley General de Salud 1997 (última reforma DOF 2501-13), incluyen la protección contra la esterilización forzada y la educación sexual.
Además, la no discriminación en el acceso a los servicios de SSR está protegida con
rango constitucional (Art. 1 de la Constitución Política de los EUM). Todos los demás
ítems incluidos en las áreas prioritarias cuentan con normatividad (acuerdos, guías
técnicas, etc.) pero de menor rango. También se ha creado el Programa de Acción
Específico 2007-2012 de Planificación Familiar y Anticoncepción como principal
política en el tema, con presupuesto propio.
También en el artículo 4, la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
declara: “El varón y la mujer son iguales ante la ley. Esta protegerá la organización
y el desarrollo de la familia. Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre,
responsable e informada sobre el número y el espaciamiento de sus hijos”. No se
reporta ninguna ley como violatoria de los DSR.
Como evaluación general, las informantes consideran que en México existe normativa
suficiente en materia de SSR, aunque aún se debe fortalecer la capacidad institucional
nacional y estatal y de las organizaciones de sociedad civil para operar integralmente
servicios de SSR de alta calidad y amigables con la población adolescente y joven,
dada la conjunción de inicio temprano de la vida sexual, niveles altos de no uso de
métodos anticonceptivos aunque se les conozca y alto índice de embarazos tempranos
y no deseados.
Sobre políticas públicas destinadas a jóvenes, la Ley General de Población (Art. 3
Fracción II y IV) y el Programa de Acción Específico 2007-2012 de Salud Sexual y
Reproductiva contienen acciones específicas para la juventud. También existen otras
normativas, como la NOM-005-SSA2-2004 de los servicios de planificación familiar
modificada, el Reglamento de la Ley General de Población (sección II planificación
familiar) y el Programa de Acción Específico 2007-2012 de Salud Sexual y Reproductiva,
170
213
México es el octavo país en el mundo y el primero en América Latina con mayor número de pueblos indígenas; casi diez millones
de personas residen en hogares indígenas en el país. Para que las poblaciones indígenas tengan una auténtica igualdad de oportunidades, es primordial que, junto con el acceso a la educación, tengan acceso a servicios de salud de calidad, incluidos los de
salud sexual y reproductiva (SSR). Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe
que prevén acciones para jóvenes en SSR. Sin embargo, las informantes estiman
que falta trabajar particularmente con jóvenes; ya que inician su vida sexual entre
los quince y los diecinueve años en promedio. El (97%) conoce al menos un método
anticonceptivo; sin embargo, más de la mitad no utilizó ninguno en su primera relación
sexual. Datos de la Secretaría de Salud muestran que la mayor demanda insatisfecha
de métodos anticonceptivos corresponde a adolescentes de quince a diecinueve años;
asimismo, se estima que 17.4% de los nacimientos totales corresponde a mujeres
menores de veinte años, de los cuales entre 60 y 80% son no planeados. Por ello se
deben operar servicios de SSR integrales, de alta calidad y amigables para adolescentes
y jóvenes, apoyar iniciativas de formación de docentes en materia de educación de la
sexualidad y que se incluyan los derechos reproductivos y la SSR de los adolescentes
en los programas nacionales que se traduzcan en políticas y acciones.
La política pública en materia de SSR es el Programa de Acción Específico 20072012 de Planificación Familiar y Anticoncepción cuenta con presupuesto y brinda
atención en toda la red pública disponible, en todos los niveles de complejidad.
También brindan atención el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de
Servicios de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado, el Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS/Oportunidades), las Secretarías de la Defensa Nacional,
Marina, Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos y Organizaciones de la Sociedad
Civil como la Fundación Mexicana para la Planeación Familiar AC (Mexfam), entre
otras. El Ministerio de Salud es la institución responsable de su implementación con
responsables descentralizados.
El Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva es el órgano rector que
contribuye a incorporar la perspectiva de género en salud y a mejorar la salud sexual
y reproductiva de la población a través de programas y acciones. Los programas que
implementa son: igualdad de género en salud, prevención y atención a la violencia,
cáncer de mama, planificación familiar y anticoncepción, salud materna y perinatal, y
salud sexual y reproductiva de adolescentes.
México cuenta desde el año de 1973 con una política pública coordinada por el
Consejo Nacional de Población (CONAPO) en donde participan todas las instituciones
del Sistema Nacional de Salud, coordinadas por la Secretaría de Salud. Entre los
principales logros de esta política está la modificación del artículo constitucional 4°
en donde se establece el derecho a decidir sobre el número y esparcimiento de los
hijos; simultáneamente, el CONAPO crea la Ley General de Población, se establece
la planificación familiar como prioritaria para favorecer el desarrollo social del país y
establece en su reglamento, la gratuidad de los servicios incluyendo la dotación de los
métodos anticonceptivos en las instituciones del gobierno. Se genera un Programa de
Planificación Familiar con su marco normativo oficial los cuales están vigentes hasta
la fecha. Existe gratuidad en los servicios, la que se contempla en el Reglamento de
la Ley General de Población Sección II Planificación Familiar, artículo 16.
171
Las prestaciones anticonceptivas con excepción de los análisis clínicos y los
anticonceptivos de lactancia, están incluidos en la normatividad principal, al igual
que las prestaciones para VIH y las de cáncer genito-mamario. La atención obstétrica
está cubierta por norma principal o política específica (menos los tratamientos de
infertilidad). También son gratuitas las consejerías anticonceptivas y de planificación
familiar.
Para las informantes, si bien es cierto que la calidad de los servicios que prestan
sobre SSR ha mejorado, se hace necesario incrementar la capacitación del personal
de las dependencias en DDHH en temas de equidad de género y no discriminación,
por mencionar algunos de ellos, ya que gran parte de mujeres se siente incómoda
por el trato que reciben o por la revisión de doctores e incluso de doctoras. También
personas con VIH, mujeres indígenas o personas con discapacidad pueden ser poco
consideradas. Se estima que aún falta mucha sensibilización por parte del personal,
ya que en gran parte eso es clave para que la población se acerque o no a este tipo
de servicios.
Las informantes consideran que la magnitud del país impide la construcción
homologada de alguna evaluación objetivamente sustentada. Sin embargo, puede
afirmarse que el acceso universal a la atención de calidad en México aún no ha sido
posible. En México existen tres grandes “proveedores” de servicios de salud desde
el Estado: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretaría de Salud
que tiene a su cargo los hospitales civiles y centros de salud. Cada proveedor tiene
cobertura en prácticamente todo el país; sin embargo, para acceder a los dos primeros
es necesario ser trabajador, trabajadora o familiar de una persona con el derecho o
pagar anualmente una cuota. Para los servicios que provee la Secretaría de Salud
también es necesario pagar, salvo que se cuente con el llamado “Seguro popular”
política que ofrece, a quienes pagan anualmente una cuota simbólica, una relativa
cobertura para emergencias y consultas regulares.
En suma, la atención depende de las cargas de trabajo, la actualización de prestadores
del servicio así como del lugar donde se atiende. Existe una amplia gama de
posibilidades privadas; sin embargo, éstas no están al alcance de la mayoría de las
mexicanas.
172
A juicio de las informantes, la calidad de los servicios es heterogénea. Según
accesibilidad, se la evalúa como buena en dos ítems: accesibilidad geográfica en
zonas urbanas y días y horarios de atención amplios (todos los días 8 horas). Recibe
en cambio una mala calificación en la accesibilidad edilicia. La actitud del personal
médico es evaluada como buena en los ítems de respeto a la autonomía de las mujeres
y solicitud de consentimiento informado previsto por ley para ciertas prácticas, y
regular en la calidad de la atención. La provisión de MAC es evaluada como mala
para preservativos femeninos y anticoncepción de emergencia, buena únicamente
en provisión de anticonceptivos orales. La calidad de las prestaciones obstétricas,
y servicios a usuarias de grupos específicos (indígenas, migrantes, personas de la
diversidad sexual, portadoras VIH, enfermas con sida, jóvenes, etc.) fue evaluada
entre regular y mala.
Los tres obstáculos señalados en la provisión de MAC son: la lejanía de los
establecimientos de los domicilios de las usuarias, la no posibilidad de elegir
profesional para ser atendida y la dificultad para acceder a estudios clínicos y provisión
de medicamentos.
En la provisión de MAC ocurre que las barreras administrativas como solicitud de
datos, tiempos de espera y horarios de entrega inadecuados impiden que la población
(la joven y rural especialmente) no accedan a ellos. Existen entidades federativas con
población dispersa como en los Estados de Oaxaca, Chiapas, Guerrero, entre otras, en
donde los servicios de primer nivel están a más de dos horas de distancia. Además, en
ocasiones concurren al centro de salud y el médico o médica está ausente. Debido en
gran parte a lo extenso de su territorio y la heterogeneidad de las culturas locales, las
informantes clave entienden que el maltrato y la discriminación del personal médico
no está investigado a fondo. La información volcada se basa en quejas que las mujeres
de barrio expresan en los talleres que organizan ONGs feministas.
Si bien existe una guía para la atención post-aborto o de aborto en curso, que es el
Lineamiento Técnico para la Atención de la Hemorragia Obstétrica, no es posible saber
detalles sobre su aplicación. Sin embargo, se estima que se atienden de acuerdo a la
zona geográfica (debido a orientaciones religiosas y conservadoras predominantes en
algunas de ellas). Sobre la denuncia de post-abortos, las informantes aclaran que no
hay información estadística sobre la frecuencia de las denuncias en contra de quienes
se los practican, tampoco existe información sobre la objeción de conciencia aunque
se sabe que las instituciones en su conjunto no pueden alegar objeción. Existe
normatividad para la atención de ANP. Los abortos se realizan dependiendo de las
zonas geográficas. Los métodos utilizados son el quirúrgico, AMEU y misoprostol. La
persecución judicial sólo es ejercida contra las mujeres que se lo practican, sobre todo
en algunas zonas específicas214. Las acciones para impedir el aborto vienen de todo la
gama religiosa, política y sindical.
El aborto provocado en México es un delito penalizado con causales. En el Distrito
Federal se ha legalizado; sólo se considera aborto después de las doce semanas de
gestación; por lo tanto, hasta antes de la semana trece no es delito. En las treinta
y dos entidades federativas215 existen causas de no punibilidad o de exención de
responsabilidad dependiendo de la redacción de cada uno de sus Códigos Penales;
las causales varían dependiendo de la Entidad Federativa, pero en las treinta y dos se
considera no punible el aborto si el embarazo es resultado de una violación.
214
215
Existen casos de mujeres con altas condenas por homicidio calificado por el vínculo, como en el Estado de Guanajuato.
Recordemos que México tiene una organización federal y los códigos penales (tanto de contenido como de procedimiento) son
estaduales.
173
En el Código Penal Federal los artículos que se refieren al aborto van del 329 al 334
inclusive. Las informantes aclaran que en la capital del país la interrupción legal del
embarazo es posible hasta las doce semanas completas de gestación, mientras que
en el resto del país continúan las legislaciones restrictivas que generan ambigüedad.
En dieciséis de las treinta y un entidades federativas del país se ha retrocedido en la
normativa sobre aborto, y en muchas de ellas se protege la vida “desde el momento
de la concepción”216 (reformas constitucionales posteriores a la legalización en DF).
En algunas existen legislaciones locales que amparan el derecho a interrumpirlo
en diferentes supuestos: en caso de violación, malformación del feto, inseminación
no consentida o cuando la salud o la vida de la mujer se encuentra en peligro. Es
importante señalar que bajo el amparo de una reciente reforma del año 2011 a la
Constitución Nacional, en los “conflictos” en materia legislativa debe prevalecer el
principio “pro-persona”, es decir, se debe tomar en cuenta en el caso concreto la
norma que más convenga al ejercicio de los derechos de las mujeres.
Las informantes destacan que la diversidad religiosa y de credos en México es
importante, por lo que hay regiones extremadamente conservadoras, como la zona
del Bajío; de estas opiniones no queda exento el resto del país. Se podría asegurar que
en cada región prevalecen concepciones de índole religiosa, que impiden la discusión
laica del tema. Incluso sucede en las cámaras de diputados en donde los legisladores
y legisladoras suelen anteponer la opinión propia sobre el marco jurídico cuando se
intenta legislar en torno al aborto.
Las acciones a favor de la legalización del aborto son emprendidas especialmente
por el movimiento de mujeres. La persecución en contra es política y social. Según
las informantes, la persecución varía dependiendo de la región y la coyuntura. En la
zona del Bajío (Guanajuato, principalmente) la persecución es permanente; incluso
cuando la capital de ese Estado fue sede de la Conferencia Mundial de la Juventud
grupos defensores de derechos sexuales fueron agredidos por grupos vinculados a la
iglesia católica. En el centro del país suele haber un poco más de apertura en el tema.
Los medios de comunicación (en México son muchos y diversos), dependiendo de sus
propietarios e intereses, se han prestado a campañas en contra de activistas y contra
el tema, mientras otros han abierto la puerta a la pluralidad de opiniones al respecto.
En el caso de los partidos políticos217, son los más conservadores (PAN y PVEM)
quienes suelen emprender campañas contra activistas y el tema, pero esto se da
también de manera coyuntural. Paradójicamente, algunos funcionarios y funcionarias
públicas emanados de partidos de izquierda, en algún momento se han pronunciado
contra el tema de la interrupción legal del embarazo e incluso han votado a favor de
políticas criminalizadoras.
174
Baja California, Chiapas, Colima, Durango, Guanajuato, Jalisco, Morelos, Nayarit, Oaxaca, Puebla, Querétaro Quintana Roo, San
Luis Potosí, Sonora, Tamaulipas y Yucatán.
217
En México son siete con registro a nivel nacional de los cuales 4 tienen -al menos formalmente- una ideología de izquierda, dos
abiertamente de derecha y 1 en el que convergen diversas alas.
216
La capacitación sobre SSR y DSR se realiza habitualmente a nivel federal entre
personal de salud en temas de nuevas tecnologías, DDHH, atención a jóvenes, criterios
médicos de elegibilidad para la prescripción de métodos anticonceptivos, derechos
sexuales y reproductivos, y consejería. Las capacitaciones se deben replicar; pero
no hay seguimiento de si esto se cumple. La capacitación otorgada no permea al
personal operativo o administrativo.
Las campañas de difusión se hacen habitualmente con cartillas, afiches, talleres
y conferencias. La radio, televisión y prensa se utilizan muy raramente. Para las
informantes, se privilegia la estrategia de información, educación y capacitación para los
programas de planificación familiar y salud sexual y reproductiva para adolescentes. Se
les asigna recursos financieros anualmente para el diseño, reproducción y distribución
de diversos materiales de apoyo para las treinta y dos entidades federativas. En los
años 2011 y 2012 se realizaron de manera coordinada entre el Centro Nacional de
Equidad de Género y Salud Reproductiva y el CONAPO dos campañas nacionales
sobre la prevención del embarazo no planeado en el adolescente y las infecciones de
transmisión sexual incluyendo el VIH-sida.
Los espacios de interlocución son: el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva,
Comité Nacional de Cáncer de la Mujer y el Comité Nacional de Arranque Parejo en la
Vida. Ninguno de ellos tiene injerencia en la toma de decisiones.
Sobre la rendición de cuentas, existen informes anuales del gobierno, la Secretaría de
Salud, del Consejo Nacional de Población; las solicitudes del IFAI y las comparecencias
ante comisiones del Congreso. La función básica es informar a las autoridades y
población sobre el comportamiento de los diferentes programas, entre ellos los de SSR.
Las usuarias pueden acceder sin costo a los mecanismos de queja. Habitualmente
se utilizan para denunciar instituciones gubernamentales y para hacer incidencia
política. No se sabe del seguimiento de las denuncias.
Para las informantes existen en México los mecanismos suficientes para denunciar
cualquier arbitrariedad en la materia; sin embargo, las afectadas suelen abandonar el
proceso debido al entramado burocrático en el país. También sucede que el sistema
de procuración y administración de justicia todavía no es accesible a todas las
personas; y si estas no reciben acompañamiento, asesoría o cuentan con los recursos
económicos suficientes para el seguimiento, lo abandonan.
175
Como se verá a continuación, la tasa de Mortalidad Materna es media-baja para el
panorama regional (en el gráfico 3 de la primera parte, con cifras de CEPAL, se sitúa
en el último tercio más bajo) y viene en descenso. Sin embargo, es alta para la cantidad
de iniciativas estatales que México ha desplegado desde décadas atrás.
Mortalidad materna
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
68.1
56.1
56.5
53.4
54.0
50.9
48.1
49.2
53.3
44.1
Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud. Secretaría de Salud, México. http://sinais.salud.gob.mx/
muertesmaternas/
Las causalidades de MM en los últimos diez años han sido, en primer lugar,
hipertensión del embarazo seguido de hemorragia obstétrica y, en tercer lugar, las
causas obstétricas indirectas. El último año (2010) registró una variación: la primera
causa sigue siendo la hipertensión, la segunda las causas obstétricas indirectas y la
tercera la hemorragia obstétrica.
Para las informantes, el Estado mexicano realiza algunas acciones para reducir la
MM; sin embargo, son aisladas e inconexas. Por otro lado, la sociedad civil organizada
también desarrolla actividades en este sentido. El Estado ha emprendido campañas
sobre todo en lo referente a la concientización y la importancia de la atención prenatal,
pero no queda clara la política para darle seguimiento en el marco de los Objetivos
del Milenio.
la población de ese grupo etario, CEPAL reporta 12% en el año 2000 y 12% en 2010.218
La tendencia ha sido mantenerse en el mismo rango.
176
218
Los estudios de seguimiento realizados por el Estado son los siguientes:
Nombre
El derecho a la libre decisión en salud
reproductiva
Diagnóstico Salud Sexual y Reproductiva
Encuesta Nacional de la Juventud (contiene
apartado sobre sexualidad)
Institución
Año
Secretaría de salud
2002
Consejo Nacional de Población
Instituto de la juventud y Secretaria
de Educación Pública
2009
2010
Las encuestas, diagnósticos y estudios en SSR por iniciativa del Estado son pocos para
un país de la dimensión de México. El Consejo Nacional de Población y la Secretaría de
Salud son las instituciones que han realizado los trabajos más significativos al respecto.
México cuenta con una institucionalidad importante para recabar y sistematizar datos
de diversa índole, como el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática
(INEGI) pero la salud sexual y reproductiva no es un tema “prioritario” que haya
merecido un estudio más completo.
La educación sexual se brinda en el nivel secundario y terciario, no así en los niveles
primario e inicial. La institución responsable de su implementación es la Secretaria
de Educación Pública de manera coordinada con la Secretaría de Salud. Se comenta
que el personal del magisterio capacitado en estos temas es numéricamente escaso.
El enfoque de la formación es predominantemente biologista. Los críticos de la
educación sexual son la iglesia y los grupos civiles religiosos.
VII.4. Demandas pendientes del movimiento de mujeres
• Acceso a la Anticoncepción, universal y accesible, de buena calidad.
• Salud sexual y reproductiva de los adolescentes.
• Aborto seguro.
• Maternidad segura.
177
Síntesis
• México tiene una larga tradición en políticas de SSR desde los años setenta en
adelante. Hoy existe normativa suficiente en materia de SSR y su protección está
incluida en la Constitución del Estado, en leyes generales y específicas. También
hay leyes que protegen la SSR de jóvenes y para la atención de ANP, entre otros.
• Se han creado programas nacionales integrales, que cuentan con presupuesto.
• Se estima que la atención ha mejorado, pero el acceso universal a la atención de
calidad aún no ha sido posible; se brinda atención en toda la red pública disponible,
de todos los niveles de complejidad; es gratuita pero hay barreras administrativas
y económicas. Es irregular a lo largo del país.
• Hay dificultades en el acceso a MAC, actitudes discriminatorias sobre todo a
mujeres indígenas. En general, la calidad de las prestaciones se considera regular
o mala.
• Aún falta mucha sensibilización por parte del personal.
• México ha legalizado el aborto por voluntad de la mujer solamente en el DF (en el
resto del país continúa limitado a las causales de cada entidad), pero en dieciséis
Estados se retrocedió al proteger la vida desde la concepción a nivel constitucional
estadual.
• Los abortos en curso son atendidos según la zona geográfica, según las
orientaciones religiosas y conservadoras.
• La educación sexual se brinda en el nivel secundario y terciario, no así en los
niveles primario e inicial.
178
PANAMÁ
Urbano
Rural
3864
(000)
(2013)
1.6
%
(2010-2015)
2.1
%
(2010-2015)
-0.2
%
(2010-2015)
19.4
%
(2010-2015)
5.2
%
(2010-2015)
Tasa de migración
0.6
%
(2010-2015)
Esperanza de vida
76
años
(2010-2015)
Mujeres
79
años
(2010-2015)
Hombres
74
años
(2010-2015)
EDUCACIÓN
97.6
%
(2010)
Mujeres
97.3
%
(2010)
Hombres
97.9
%
(2010)
96.9
%
(2011)
Mujeres
96.7
%
(2011)
Hombres
97.1
%
(2011)
68.1
%
(2011)
Mujeres
71.3
%
(2011)
Hombres
65.0
%
(2011)
23
al.
(2011)
15
al.
(2011)
(2010)
SALUD
92.0
0/000
10.2
%
(2010-2012)
95.0
%
(2010)
0.0
%
(2008)
8.6
%
(2010)
36.0
%
(2010)
8.1
%
(2010)
179
Tasa de desempleo
4.8
%
(2012)
31.5
%
(2011)
Mujeres
31.4
%
(2011)
Hombres
31.6
%
(2011)
3.5
%
(2011)
Asalariados
73.0
%
(2011)
Cuenta propia
17.9
%
(2011)
Empleadores
Servicio doméstico
5.0
%
(2011)
97.5
%
(2011)
25.3
%
(2011)
15.5
%
(2011)
Tasa de pobreza
Urbano
Rural
Tasa de indigencia
Urbano
Rural
Coeficiente de Gini
43.6
%
(2011)
12.4
%
(2011)
4.7
%
(2011)
26.8
%
(2011)
0.5
-
(2011)
29.9
%
(2010)
Mujeres
Hombres
180
7.4
%
(2010)
10.5
%
(2009)
I. Legislación
El reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos se interpreta contemplado
en la Constitución Política en el acápite que trata sobre Salud, Seguridad Social y
Asistencia Social, en los artículos 56 y 109 al 117. No reporta legislación específica
en el tema; sin embargo, desde el año 2004 el país cuenta con un documento
presentado en el marco de la 57ª Asamblea Mundial de la Salud de OMS: la “Primera
Estrategia Mundial Sobre la Salud Sexual y Reproductiva. Se espera que el mismo
acelere el avance hacia la consecución de los objetivos y las metas internacionales
de desarrollo”. También cuenta con las Normas técnicas del Programa de Salud de la
Mujer del Ministerio de Salud, amparada en la Ley 4 (Igualdad de Oportunidades) del
21 de enero de 1999.
Existe un Programa Nacional de Salud Integral para la mujer del Ministerio de
Salud, política pública que es la responsable de las prestaciones a usuarias. Es de
señalar que uno de los capítulos está dirigido a la atención de grupos en situación de
vulnerabilidad.
Se considera que vulnera los derechos de las mujeres la parte del contenido de las
normas técnicas del Programa que establece que sólo las mujeres de treinta años o
más y con tres hijos puedan practicarse la esterilización (con lo que las de menos años
e hijos quedan excluidas). Para jóvenes y adolescentes, se destaca la Ley 29 de 2002,
por medio de la cual se garantiza la salud y educación de la adolescente embarazada.
Las prestaciones en SSR están contenidas en las Normas Técnicas del Programa
de Salud de la Mujer del Ministerio de Salud del año 2006 con fundamento legal en
la Ley 4 de Igualdad de Oportunidades. No cuenta con financiamiento propio sino
que recibe un desagregado del presupuesto general del Ministerio de Salud y otra
parte del Fondo de Población, UNFPA. Cubre todas las áreas y comarcas del país y
ofrece servicios gratuitos en todos los niveles de atención, “de acuerdo a los recursos
disponibles”. La implementación es responsabilidad del Programa Nacional de
Salud Integral para la Mujer del Ministerio de Salud cuyos ejes comprendidos son: i)
derechos y deberes sexuales reproductivos, ii) Sexualidad en el desarrollo humano,
iii) Salud reproductiva en el contexto biopsicosocial, iv) salud sexual y reproductiva en
grupos de especial interés (grupos indígenas, personas discapacitadas, personas con
preferencias sexuales diversas y adolescentes); y v) Enfermedades de ITS y VIH-sida.
La población privilegiada en cuanto a la gratuidad de los servicios son las mujeres
embarazadas (estipulada desde el año 2004), menores de cinco años (estipulada desde
el 2005), personas con discapacidad, población indígena y la población adolescente.
Sobre la provisión de anticonceptivos: los preservativos femeninos no están aprobados
en Panamá y la ligadura de trompas tiene restricciones.
181
La atención obstétrica, de cáncer genito-mamario y de VIH es gratuita, amparada en
normativa nacional y políticas específicas. En VIH se presta el servicio a un grueso
conjunto de la población incluyendo los refugiados. El reporte de Panamá destaca que
la introducción de la vacuna del papiloma humano en 2008 pone al país entre los que
son vanguardia de la región en esta materia.
Las carencias en servicios de SSR existen en población migrante, personas en refugio
e indocumentadas.
En accesibilidad, el rubro que peor se califica es el tiempo de espera previo a la
consulta, que siempre es mayor a una hora. También la obtención de turnos tiene
serias demoras. La mejor accesibilidad es la geográfica en zonas urbanas y el acceso
fácil a edificios para personas con discapacidades. La actitud del personal médico en
general es considerada regular, debido a sesgos autoritarios y el exceso de trabajo
(ya que la demanda los supera); se los percibe rígidos en la atención. También es
considerada de calidad regular las prestaciones y provisión en anticoncepción. La
atención obstétrica es buena.
Los tres principales obstáculos en la prestación de SSR son: los turnos se dan a plazos
de más de un mes, que para solicitar turnos debe acudirse de madrugada, y la irregular
provisión de MAC.
Específicamente, los obstáculos en la provisión de MAC son: la irregularidad en el
acceso a preservativos (no hay disponibles siempre) y el impedimento o limitación para
adolescentes. Los MAC orales e inyectables tienen discontinuidad en la provisión. La
anticoncepción quirúrgica tiene en la práctica exigencias que no corresponden según
la normativa vigente.
Existe un protocolo para la atención del ANP. Los métodos más utilizados son el
AMEU y el quirúrgico. A nivel social y político se manifiestan las presiones hacia
las mujeres que se practican abortos, sobre todo en el caso de los no autorizados
médicamente.
IV.2. Aborto inducido
182
La Ley 14 del año 2007 con las modificaciones y adiciones introducidas por la Ley 26
de 2008, la Ley 5 de 2009, la Ley 68 de 2009 y la Ley 14 de 2010, penaliza el aborto
pero incluye causales. Pero además de las causales, encontramos restricciones en el
procedimiento establecido, como se detalla en el párrafo siguiente.
No se aplican penas “i) Si el aborto es realizado, con el consentimiento de la mujer, para
provocar la destrucción del producto de la concepción ocurrida como consecuencia de
violación carnal, debidamente acreditada en instrucción sumarial. ii) Si el aborto es
realizado, con el consentimiento de la mujer, por graves causas de salud que pongan
en peligro la vida de la madre o del producto de la concepción”. En el caso del numeral
i, es necesario que el delito sea de conocimiento de la autoridad competente y que el
aborto se practique dentro de los dos primeros meses de embarazo; y en el caso del
numeral ii, corresponderá a una comisión multidisciplinaria designada por el Ministro
de Salud determinar las causas graves de salud y autorizar el aborto. En ambos casos,
el aborto debe ser practicado por un médico en un centro de salud del Estado.
El médico o profesional de la salud que sea asignado por la comisión multidisciplinaria
designada por el Ministerio de Salud o por sus superiores para la realización del aborto
tiene el derecho de alegar objeción de conciencia por razones morales, religiosas o
de cualquier índole, para abstenerse a la realización del aborto. En estos casos, no
siempre se logra otro profesional que lo realice, dependiendo de regiones y situaciones
específicas.
Habitualmente, el personal médico recibe capacitación sobre DSR, tecnologías para la
atención, DDHH, y género, pero no así el personal administrativo.
Las campañas de difusión más utilizadas son: cartillas y trípticos para usuarias,
afiches colocados en hospitales, escuelas, centros comunitarios etc.; conferencias,
talleres y eventos en la comunidad.
En la actualidad la Coalición Panameña por la Educación Integral en Sexualidad es el
escenario de interlocución entre la sociedad civil y el Estado sobre derechos sexuales
y reproductivos, pero no tiene injerencia en la toma de decisiones.
Como principal mecanismo de exigibilidad, se reporta la Auditoria Social de la
Asociación Panameña para el Planeamiento de la Familia, APLAFA/COALICION,
cuya función es verificar y denunciar el derecho de adolescentes a la atención en SSR.
Existen otros mecanismos de alcance más local o institucional a los que acceden las
usuarias y presentan quejas, reclamos, denuncias, sugerencias.
183
La tasa de Mortalidad Materna es alta para la normatividad y la institucionalidad de
servicios que informa el país. Además, en el gráfico 3 de la primera parte, encontramos
cifras sustancialmente mayores: 100 para el año 2005, y 92 para el año 2010. En
ambos casos, tanto en las cifras provistas por el país como las brindadas por la OMS
en el gráfico mencionado, la tendencia de los últimos años es al descenso. La tasa de
mortalidad materna proyectada por el país para 2015 es de 12.5 muertes por 100.000
N.V.; pero según la tendencia actual, no será fácil de lograr. En la serie que informa
el país, la registrada en el año 2009 (último dato informado) es de 42.42/100000 NV;
la informada por la OMS en el gráfico es de 92/100.000 NV; por lo tanto, en cualquiera
de los casos, la brecha a reducir es muy grande.
Mortalidad materna
1990
1997
2000
2003
2005
2006
2007
2008
2009
2010
50.00
61.70
60.00
68.01
65.00
83.63
59.38
59.63
42.42
-
Fuente: Contraloría General de la Republica. Instituto de Estadística y Censo 2010.
Tasa por 100 mil nacidos vivos.
Las comarcas indígenas registran las mayores tasas de mortalidad materna dadas las
altas desigualdades entre lo rural y lo urbano. La pobreza, la falta de infraestructura
física y hospitalaria, la dispersión de las comarcas y, en general, las difíciles
condiciones de vida hacen a las mayores cifras de mortalidad materna entre las
indígenas panameñas.
Entre las causas de MM, las obstétricas directas son las que encabezan la lista de
causalidad en la década 2001-2010, la mayoría de estas ocurridas entre el trabajo de
parto y el puerperio. Le siguen las causales indirectas y los embarazos terminados
en aborto. Los informes realizados en el país por lo general no presentan datos
subnacionales.
la población de ese grupo etario, CEPAL reporta 17% en el año 2001 y 15% en 2010219.
La tendencia es a la disminución.
184
219
Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres. Santiago de Chile, 2013, 2013. Pág. 19
Como se constata por las cifras, el embarazo en adolescentes sigue siendo una deuda
pendiente en el país. Es necesario brindarles información sobre su sexualidad a
través del fortalecimiento de la educación y los servicios amigables en salud dentro
de las políticas públicas que establecen las normas técnicas y administrativas para la
atención integral de adolescentes. Esta normativa tiene un bajo cumplimiento.
Se brinda educación sexual en todos los niveles excepto en el inicial. El enfoque es
predominantemente biologista, es decir que no es integral. La informante se refiere
a una visión “represiva” de la educación sexual que enfatiza las enfermedades de
transmisión sexual, el embarazo precoz y otros peligros de las relaciones sexuales.
Aunque muchos programas actuales desarrollan una visión “científica”, que pone
el acento en la anatomía y la fisiología de la sexualidad y del embarazo, así como en
el desarrollo de la autoestima, parte importante del personal de salud y, más que
todo, de los educadores permanece con prejuicios y miedos frente a la sexualidad
adolescente.
En las observaciones también se refiere a la situación de hacinamiento familiar de
amplios sectores de la población, que motiva que las niñas y niños sean testigos
tempranos de la vida sexual adulta y que el incesto sea un drama frecuente. Al
respecto, los programas educativos sobre salud sexual y reproductiva han incorporado
la integridad del cuerpo como tema dentro de capacitaciones y prácticas acerca
de violencia física, psicológica y sexual, y en la recuperación de la autoestima. La
información brindada a través de los medios de comunicación tiene asimismo alta
influencia entre jóvenes, niños y niñas, y dado que no siempre es confiable ni de
buena calidad, se considera un gran factor de riesgo.
Se considera que el currículo educativo actual carece de la información adecuada en
educación integral en sexualidad, por lo tanto la escuela no prepara adolescentes
y jóvenes de las diversas etnias para enfrentarse a los riesgos de la vida actual,
tales como el VIH-sida y otras infecciones de transmisión sexual, cuyas tasas siguen
creciendo en estas poblaciones. Tampoco abordan el vínculo entre sexo, afectos y
placer.
VII.4. Demandas del movimiento de mujeres
En orden de prioridades, las demandas son:
• Acceso a la educación integral en sexualidad.
• Derecho de las mujeres a decidir cuántos hijos quieren tener.
• Derecho a la esterilización de mujeres con menos de treinta años.
185
• Derecho al acceso universal a servicios de anticonceptivos y a la anticoncepción
de emergencia.
• Una ley de salud sexual y salud reproductiva con énfasis en educación integral en
sexualidad.
Síntesis
• El reconocimiento de los DSR está contemplado en su Constitución Política y en
las normas técnicas ministeriales; pero no hay una ley nacional específica.
• Es el país de Centroamérica con mayor PBI per cápita (excluyendo el Caribe
inglés, sólo lo superan Chile y México). Sin embargo, su atención a la SSR no es
concordante, como lo refleja por ejemplo la relativamente alta tasa de mortalidad
materna.
• El sistema de salud cubre todas las áreas y comarcas del país y ofrece algunos
servicios gratuitos en todos los niveles de atención, pero de acuerdo a los recursos
disponibles.
• Los preservativos femeninos no están aprobados220.
• Tiene penalizado el aborto con causales, pero la norma es restrictiva.
• Las comarcas indígenas registran las mayores tasas de MM. Altas desigualdades
entre lo rural y lo urbano.
• Solamente se brinda educación sexual con enfoque biológico en todos los niveles
excepto en el inicial. No obstante se requiere abordar esta temática en todos los
niveles pero con la integralidad que se necesita.
186
220
Fuera del período de análisis, que finalizó en diciembre 2012, Panamá aprobó la ley No. 196 (5 de marzo de 2013) que otorga el
derecho a la mujer de veintitrés años con dos hijos o más realizarse la esterilización. Sin embargo, es una norma discriminatoria debido a que, según la misma norma, el varón tiene el mismo derecho desde los dieciocho años.
PARAGUAY
Urbano
Rural
6782
(000)
(2013)
1.6
%
(2010-2015)
2.5
%
(2010-2015)
0.2
%
(2010-2015)
22.8
%
(2010-2015)
5.7
%
(2010-2015)
Tasa de migración
-1.2
%
(2010-2015)
Esperanza de vida
72
%
(2010-2015)
Mujeres
75
%
(2010-2015)
Hombres
70
%
(2010-2015)
98.6
%
(2010)
Mujeres
98.7
%
(2010)
Hombres
98.5
%
(2010)
83.6
%
(2010)
Mujeres
83.3
%
(2010)
Hombres
83.9
%
(2010)
EDUCACIÓN
61.1
%
(2010)
Mujeres
63.4
%
(2010)
Hombres
58.9
%
(2010)
28
al.
(2004)
12
al.
(2004)
4.1
%
(2010)
(2010)
SALUD
99.0
0/000
alimentaria
25.5
%
(2010-2012)
94.0
%
(2010)
0.0
%
(2008)
4.2
%
(2010)
66.0
%
(2010)
5.9
%
(2010)
187
Tasa de desempleo
6.5
%
(2011)
53.3
%
(2011)
Mujeres
58.9
%
(2011)
Hombres
49.0
%
(2011)
6.2
%
(2011)
Asalariados
58.9
%
(2011)
Cuenta propia
24.4
%
(2011)
Empleadores
Servicio doméstico
7.4
%
(2011)
108.5
%
(2011)
Tasa de pobreza
49.6
%
(2011)
Urbano
42.9
%
(2011)
Rural
59.3
%
(2011)
28.0
%
(2011)
Urbano
18.2
%
(2011)
Rural
42.1
%
(2011)
0.5
-
(2011)
Mujeres
36.9
%
(2010)
Hombres
16.5
%
(2010)
11.0
%
(2010)
Tasa de indigencia
Coeficiente de Gini
188
I. Legislación
Algunos artículos de la Constitución del año 1992 se entienden conexos al
reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos: art. 4 Del derecho a la vida,
art. 10 De la proscripción de la esclavitud y otras servidumbres, art. 25 De la expresión
de la personalidad, art. 54 De la protección al niño, art. 55 De la maternidad y de la
paternidad, art. 66 De la educación y la asistencia, y el art. 68 Del derecho a la salud.
Entre las leyes nacionales se encuentran la Ley 4 del 21 de enero de 1999, Ley de
Igualdad de oportunidades para las mujeres; la Ley 3.331/2007, Programa Nacional de
prevención, detección precoz y tratamiento del cáncer de cuello de uterino y mama; y
el Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (PNSSR 2009-2013) del Ministerio de
Salud Pública y Bienestar Social, MSPBS. También hay una gran cantidad de normativa
de menor nivel (resoluciones, normas, guías, protocolos) que atienden aspectos
puntuales. Como se ve, Paraguay ha avanzado mucho con normativa relativa al tema
en los últimos años del decenio estudiado.
De otra parte, existen también disposiciones vulneradoras, como los artículos
constitucionales 51 y 52 sobre el matrimonio, que no reconocen a las parejas del
mismo sexo, así como la Ley 210/70 de Régimen Penitenciario que niega el derecho
de visitas íntimas a lesbianas.
Existe también un amplio cuerpo normativo de derechos para la población joven. El
problema identificado es que los grupos religiosos y fundamentalistas encuentran
en la figura de la patria potestad de las personas menores de edad argumentos para
limitar la atención de adolescentes en un ambiente de privacidad y confidencialidad,
obligando a recibirla en presencia de sus padres.221
El país cuenta con un Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (PNSSR 2009-2013)
del MSPBS. Todas las prestaciones del Ministerio de Salud son gratuitas por Decreto
Presidencial del año 2008, independiente de la edad, sexo o nivel socioeconómico de
las personas. La resolución 1074/2009 del MSPBS también se refiere a la gratuidad
de las prestaciones médicas y odontológicas, medicamentos, insumos, biológicos y
servicios de ambulancia ofrecidos en todos los hospitales, centros y puestos de salud,
unidades de salud de la familia y otras dependencias de la red de servicios del MSPBS.
Las prestaciones se brindan en hospitales especializados (maternidades, hospitales
de ginecología) Hospital Acosta Ñú y otras instituciones como los centros de atención
especializada a adolescentes (siete en el país). En anticonceptivos lo único que no
221
Paraguay es, juntamente con Honduras, uno de los dos países que enfrentó en el decenio estudiado un golpe de Estado. En junio
2012 el presidente Fernando Lugo, de orientación progresista, fue destituido por una muy veloz decisión del Parlamento, basada
en acusaciones dudosas. Esta decisión recibió el rechazo de sectores populares y de la comunidad internacional. Posteriormente
se llamó a elecciones y el 21 de abril de 2013 resultó electo el Dr. Horacio Cartés del Partido Colorado, de orientación liberal conservadora, quien asumirá el gobierno el próximo 15 de agosto. El país se encuentra, consecuentemente, en momentos de transición;
las políticas progresistas implementadas por Lugo se han suspendido pero todavía no resulta claro el plan del próximo gobierno.
189
se distribuye son los preservativos femeninos. En la atención obstétrica lo único no
contemplado es lo que tiene que ver con aborto inducido, aunque sí se atienden los
abortos en curso y post-aborto. En servicios de ITS todos los ítems están contemplados.
En servicios para cáncer genito-mamario los mayores esfuerzos están concentrados
en la detección de cáncer de cuello (menos recursos para el mamario y menos para los
de próstata). Es decir, detección y diagnóstico concentra la atención y recursos, no así
la provisión de medicamentos a los que se accede según disponibilidad). Desde el año
2013 se cuenta con la vacuna contra el VPH.
En general, se considera que los grupos específicos (indígenas, migrantes, refugiados,
de diversidad sexual, discapacitados, jóvenes y otros) mantienen necesidades
insatisfechas en SSR. No hay servicios que se enfoquen a estas poblaciones, la
población indígena y rural viven en situación de extrema pobreza y tienen menores
posibilidades de acceso (también por cuestiones geográficas y por la discriminación).
Recientemente se han implementado las Unidades de Salud Familiar en las zonas
rurales con miras a resolver en parte las limitaciones geográficas. De otro lado la
gratuidad ha logrado vencer en parte la barrera económica pero muchas veces se ve
superado por la demanda. Igualmente persisten múltiples barreras para el acceso.
La institución responsable de la implementación es el Ministerio de Salud.
Para la informante, la calidad de los servicios públicos no es, en promedio, buena;
pero es mejor en las ciudades que en los ámbitos rurales. La actitud del personal
médico es evaluada como mayoritariamente regular. Como excepción, si se respeta
el requisito de solicitar el consentimiento informado previsto por ley para ciertas
prácticas. También considera que brindan explicaciones claras y adecuadas.
La calidad en la provisión de MAC en general es buena, se califica regular en la
anticoncepción de emergencia y anticoncepción quirúrgica para mujeres, pero
directamente mala para los varones. En las zonas alejadas, las creadas regiones
sanitarias cuentan con muy poco personal médico y ya están sobrepasados por
la demanda que se cuadruplicó con la gratuidad de los servicios. La calidad en la
atención es la primera resignada con esta situación.
La elaboración de la “Guía de Calidad y Calidez” el manual en la atención en salud
representa el avance del Ministerio de Salud para tratar el tema de discriminación. Las
dificultades vienen de la incapacidad de evaluar la herramienta, generar mecanismos
para medir la satisfacción y recoger opiniones de usuarias y usuarios y proveedores
del servicio. El seguimiento se ha llevado a cabo por investigaciones y evaluaciones
por parte de terceros.
190
La atención a casos de violencia sexual se considera uno de los puntos más débiles
en SSR. Hace falta descentralizar el servicio de emergencias médicas y que en todos
los estamentos se presten los servicios conforme a las normas y brinden los apoyos
adecuados (psicología, laboratorio, justicia).
El aborto está penalizado, con sólo una causal de no punibilidad. Existe un debate
profundo sobre su interpretación. Lo que establece el Art. 109 del Código Penal
modificado por Ley 3.440/08 es (causal en el inciso 4):
“1. El que matare a un feto será castigado con pena privativa de libertad de
hasta cinco años. Se castigará también la tentativa. 2° La pena podrá ser
aumentada hasta ocho años, cuando el autor: 1. obrara sin consentimiento
de la embarazada; o 2. con su intervención causara el peligro serio de que la
embarazada muera o sufra una lesión grave. 3° Cuando el hecho se realizare
por la embarazada, actuando ella sola o facilitando la intervención de un
tercero, la pena será privativa de libertad de hasta dos años. En este caso no se
castigará la tentativa. En la medición de la pena se considerará, especialmente,
si el hecho haya sido motivado por la falta de apoyo garantizado al niño en la
Constitución. 4° No obra antijurídicamente el que produjera indirectamente la
muerte de un feto, si esto, según los conocimientos y las experiencias del arte
médico, fuera necesario para proteger de un peligro serio la vida de la madre.”
En la práctica, el aborto no punible o legal no existe en el Paraguay, a pesar de que la
normativa vigente contempla una causal de exención de la pena (riesgo de la vida de
la gestante). Existe discusión entre funcionarios/as (tanto judiciales como del sistema
de salud); el principal tema abordado es sobre la intencionalidad. La interpretación
más común es que no es punible solamente si se causa indirectamente, esto es, por
un tratamiento, medicación, anestesia, etc., dirigido a otros fines y no a la interrupción
del embarazo. Es decir, es discutible si en Paraguay existe aborto no punible, dado
que está muy condicionado.
En el sistema público de salud se brinda atención a los abortos incompletos, aunque
no hay información sobre cuántos y en qué condiciones. A través de denuncias
periodísticas se estima que la mala atención se da predominantemente a personas
de bajos recursos. Existe una normativa nacional para la Atención de Emergencias
Obstétricas, normas de atención humanizada post-aborto 2012 y una Guía para el
manejo de complicaciones del embarazo y el parto.
La normatividad de atención humanizada pos aborto contempla la prevalencia del
secreto profesional sobre la obligación de denunciar, pero estas normas no han sido
suficientemente difundidas aun. Están en proceso de difusión ya que estuvieron
disponibles recién en el segundo semestre del año 2012. Las normas técnicas
(médicas) de cómo se atiende están mejor conocidas y difundidas.
La movilización a favor de la despenalización del aborto es labor de los movimientos
feministas pero cuentan con poco apoyo. En contra están las iglesias y los medios de
comunicación.
191
Las capacitaciones al personal médico por parte del Ministerio de Salud son habituales
pero hace falta seguimiento y supervisión para evaluar el desempeño de las personas
ya capacitadas. De igual forma, hace falta impulsar nuevos procesos de formación
para personal aún no capacitado. Los temas de derechos humanos y género no son
muy tratados en las capacitaciones, más bien sobre prácticas médicas, tecnologías y
temas estadísticos.
Las campañas de difusión del Ministerio de Salud muy raramente son radiales o de
prensa nacional. No se han hecho campañas por televisión. Los medios escritos tipo
cartillas o afiches son los más comunes aunque tienen prioridad las necesidades que
responden a un contexto epidemiológico: dengue, por ejemplo.
En la actualidad existe el espacio de interlocución entre Estado y sociedad civil, el
Comité DAIA (Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos) que centra
su acción en el aseguramiento del presupuesto y compra de anticonceptivos y en
estrategias de acceso a servicios de planificación familiar.
En los últimos cinco a siete años se han perdido foros intersectoriales de participación
y abogacía muy importantes como el Consejo Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
creado por Resolución Ministerial, la Comisión Nacional de Vigilancia Epidemiológica
de la Morbi-Mortalidad Materna y Neonatal, la mesa Tripartita de seguimiento a El
Cairo, que funcionó hasta hace algunos años, y el Comité Gestor Políticas Públicas
en Educación de la Sexualidad encargada del diseño y elaboración del Marco Rector
Pedagógico para la Educación integral de la Sexualidad.
No se tiene conocimiento de mecanismos de seguimiento, control o exigibilidad.
La tasa de Mortalidad Materna es bien alta, curiosamente la OMS, en el gráfico 3 de
la primera parte, la estima menor (100 para 2005 y 99 para 2010). La tendencia parece
ir en descenso lento.
192
Mortalidad materna
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
159,7
182,1
174,1
153,1
128,5
121,4
127,3
117,4
125,3
100.8
Fuente: Indicadores de mortalidad 2001 a 2008 – Cuadro B. Dirección General de información estratégica en salud
dirección de bioestadística, MSPBS. www.mspbs.gov.py/v2/documentación/index.php?f=mortalidad2008
Para datos 2010: Fuente: Indicadores básicos de salud 2010, MSPBS. Para 2011: Indicadores básicos de salud 2012,
MSPBS
Las causales principales de mortalidad materna son hemorragia, toxemia y aborto.
Aún hay deficiencias en la prestación de atención por falta de recursos humanos,
equipos, insumos, medicamentos, infraestructura, etc. Año a año el informe de
Indicadores Básicos de Salud Paraguay del Ministerio de Salud reporta la situación de
mortalidad materna y otros indicadores básicos.
población de ese grupo etario, CEPAL reporta 15% en el año1992 y 12% en el 2002222.
(Último dato disponible). La tendencia es a la disminución.
Según la informante no se brinda sistemáticamente educación sexual en ningún
nivel educativo. La puesta en marcha de una política nacional de educación sexual es
obstaculizada por oposición de grupos religiosos que buscan imponer al Estado sus
criterios.
Los temas más relevantes que impulsan las organizaciones de mujeres son:
• Embarazo de adolescentes y falta de acceso a servicios amigables y de educación
sexual basada en la ciencia.(Educación integral de la sexualidad).
• Acceso mayor a la anticoncepción quirúrgica y mejor calidad de atención, con
enfoque en los derechos.
• Mayor respuesta a la feminización de la epidemia de VIH, estrategias de
empoderamiento y sensibilización.
193
222
• Promover un Estado libre de influencias religiosas.
• Empoderamiento de las mujeres con aumento de su nivel educativo (es el factor
de cambio en la calidad de vida de las mujeres) y evitar la deserción escolar.
Promover la autonomía en las decisiones libre de la mal información y prejuicios.
Otras demandas del movimiento feminista son:
• Despenalizar el aborto y brindar servicios de atención especializada inmediata y
adecuada a mujeres que recurren a los servicios de salud a raíz de complicaciones
post-aborto.
• Aprobar el Proyecto de Ley de Salud Sexual, Reproductiva y Materno-perinatal.
• Garantizar datos oficiales sobre derechos reproductivos y que incluyan a lesbianas,
gays, bisexuales, trans e intersex.
• Potenciar los actuales programas de denuncia y atención a mujeres víctimas de
violencia.
• Fortalecer la Mesa Interinstitucional de Prevención y Combate a la trata de
personas con apertura a asociaciones indígenas.
• Atención de calidad a mujeres, niños y niñas indígenas en salud sexual y salud
reproductiva.
• Garantizar el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos por adolescentes
(servicios y educación integral en sexualidad).
• Participación de los hombres en los programas, mayor involucramiento en la SSR
y la paternidad responsable.
• Respeto y garantía de derechos a personas LGBTTI.
Estima la informante que el aumento del nivel educativo de las mujeres es clave para
lograr importantes avances en materia de derechos sexuales y reproductivos.
194
Síntesis
• Paraguay presenta avances legislativos en los últimos años del decenio en estudio,
con gran cantidad de leyes, normas y políticas públicas en SSR. No tiene una ley
específica en materia de DSR, pero sí una Ley de reaseguramiento presupuestario
para la compra de anticonceptivos, gratuidad de atención materno infantil, etc. Su
constitución protege la vida, en general, desde la concepción.
• Sus prestaciones son gratuitas desde el año 2008; esto ha hecho aumentar
enormemente la demanda y los servicios de salud han quedado muy sobrecargados.
Las deficiencias en la prestación de atención se deben a la falta de recursos
humanos, equipos, insumos, medicamentos, infraestructura, etc.
• Existe discriminación y barreras para el acceso hacia grupos vulnerables; sobre
todo los que viven en situación de extrema pobreza.
• La calidad de los servicios públicos no es buena, aunque es mejor en las ciudades. La
mayoría del personal médico tiene un tipo de atención y actitudes hacia usuarios/
as que no alcanzan standares de buena calidad. La calidad en la provisión de MAC
en general es buena; salvo en AHE y ACQ para mujeres, que es regular; y mala
para los varones. La atención a casos de violencia sexual es uno de los puntos más
débiles.
• El Estado no hace estudios de evaluación de resultados y desempeño del personal.
• El aborto está penalizado con una sola causal de no punibilidad (riesgo de vida),
pero con una normativa restrictiva; por ello es muy poco practicado.
• La educación sexual no se brinda sistemáticamente en ningún nivel educativo;
el decreto ministerial que la sustentaba fue suspendido. Es obstaculizada por
oposición de grupos religiosos.
195
PERÚ
30297
Urbano
Rural
(000)
(2013)
1.1
%
(2010-2015)
1.3
%
(2010-2015)
0.7
%
(2010-2015)
19.8
%
(2010-2015)
5.5
%
(2010-2015)
Tasa de migración
-2.8
%
(2010-2015)
Esperanza de vida
74
años
(2010-2015)
Mujeres
77
años
(2010-2015)
Hombres
71
años
(2010-2015)
97.4
%
(2007)
Mujeres
96.7
%
(2007)
Hombres
98.0
%
(2007)
94.5
%
(2011)
Mujeres
94.5
%
(2011)
Hombres
94.5
%
(2011)
EDUCACIÓN
77.6
%
(2011)
Mujeres
77.9
%
(2011)
Hombres
77.2
%
(2011)
20
al.
(2011)
16
al.
(2011)
2.6
%
(2011)
SALUD
67.0
0/000
11.2
%
(2010-2012)
94.0
%
(2010)
0.0
%
(2008)
6.1
%
(2010)
57.0
%
(2010)
5.1
%
(2010)
196
(2010)
Tasa de desempleo
7.0
%
(2012)
58.8
%
(2011)
Mujeres
65.9
%
(2011)
Hombres
52.8
%
(2011)
5.7
%
(2011)
Asalariados
50.6
%
(2011)
Cuenta propia
34.0
%
(2011)
Empleadores
Servicio doméstico
3.5
%
(2011)
112.2
%
(2010)
Tasa de pobreza
27.8
%
(2011)
Urbano
18.0
%
(2011)
Rural
56.1
%
(2011)
6.3
%
(2011)
Tasa de indigencia
Urbano
1.4
%
(2011)
Rural
20.5
%
(2011)
0.5
-
(2011)
Mujeres
30.4
%
(2010)
Hombres
14.7
%
(2010)
9.9
%
(2010)
Coeficiente de Gini
197
I. Legislación
En el Perú, los artículos 5, 6 y 7 de la Ley General de Salud No. 26842 del año 1997
contemplan la protección de los derechos sexuales y reproductivos, pero no existe
una ley nacional integral específica sobre el tema. Desde el año 2004 se aprobó, como
política pública, la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (Nª
RM N 771-2004/MINSA). En la actualidad, dictámenes de las comisiones encargadas
de la reforma del Código de los Niños y Adolescentes, como del Código Penal, plantean
medidas violatorias de los DSR.223
En la línea de violaciones a estos derechos, la esterilización forzada tiene un terrible
antecedente en el Perú, razón por la cual los desarrollos legislativos sobre la materia
cobran mayor relevancia. Los artículos 4 y 6 de la Ley General de Salud establecen:
“Art.4 - Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o
quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente
a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Art. 6.- Toda
persona tiene el derecho a elegir libremente el método anticonceptivo de
su preferencia, incluyendo los naturales, y a recibir, con carácter previo a la
prescripción o aplicación de cualquier método anticonceptivo, información
adecuada sobre los métodos disponibles, sus riesgos, contraindicaciones,
precauciones, advertencias y efectos físicos, fisiológicos o psicológicos que
su uso o aplicación puede ocasionar. Para la aplicación de cualquier método
anticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. En caso
de métodos definitivos, la declaración del consentimiento debe constar en
documento escrito.”
En términos generales, se expone un avance normativo en relación con los DSR. A nivel
constitucional los Art. 1, 2, 4, 5, 6. 7 y 24 guardan relación con la protección de estos
derechos. Sin embargo, se consideran violatorios: el Código Penal (decreto legislativo
Nº 635/91) que penaliza el aborto (penalizado, con una causal de no punibilidad), la
Ley de Salud en el artículo que obliga al médico a denunciar cuando existe indicio
de aborto y el Código Procesal Penal sobre este mismo tema. Hay limitaciones en la
reproducción asistida.
Otro ítem en el que el país mostró un cambio fue en la normatividad sobre VIH. En la
década de los 90 se había promulgado la Ley CONTRASIDA (Nº 26.626, junio 1996)
que luego fue modificada parcialmente (sin derogarla) por la ley 28243 (mayo 2004)
Con fecha junio de 2013 –cerca del cierre del presente documento– trascendió la aprobación del dictamen a nivel de Comisión legislativa; es decir, no ha pasado todavía a discusión al pleno del congreso y por lo tanto no ha sido sancionado el nuevo Código del
Niño, Niña y Adolescente así como de la propuesta modificatoria del Código Penal en el Congreso peruano. La primera fue emitida
por la Comisión de Mujer y Familia respecto del Nuevo Código de los Niños, Niñas y Adolescentes, estableciendo que El “concebido es sujeto de derecho en todo cuanto le favorece y goza de protección especial y privilegiada” (Art. IV). Y que “cuando
existen conflictos entre los derechos de los intereses de los niños, niñas y adolescentes y otros derechos e intereses igualmente
legítimas, prevalecerán los primeros”. (Art. VII); y que la educación sexual de las y los adolescentes es responsabilidad de los padres, excluyendo al Estado del rol que le compete con esta población. Por su parte, La Comisión de Justicia y Derechos Humanos,
retiró de la propuesta de modificatoria del Código Penal a la orientación sexual e identidad de género del agravante de discriminación de delitos. Estas medidas implican graves violaciones a los derechos fundamentales de las personas y graves retrocesos en
los derechos sexuales y reproductivos. Por ello, diversas organizaciones nacionales y regionales han solicitado revisar esta medida
y a la fecha vienen desarrollando acciones en este sentido. También se cree que este dictamen incluye la penalización completa
del aborto, la eliminación de la obligación del Estado de atender a adolescentes a partir de los catorce años (sin acompañamiento),
y dar protección especial al concebido. Se teme que esta medida apunte a la prohibición total del aborto en Perú.
223
198
denominada “ley que amplía y modifica la ley CONTRASIDA”. Bajo la primera, cuyo
énfasis estaba en el control y la prevención del VIH SIDA, se habían producido muchos
abusos contra las personas que la misma normativa definía como de “alto riesgo” a
pesar de que las pruebas se consideraban voluntarias (con algunas excepciones).
Por eso la segunda puso énfasis en la atención de la salud, la gratuidad progresiva
de las prestaciones (con prioridad a ciertos grupos poblacionales), amplió el carácter
confidencial de los resultados, así como la información de la causa cierta o probable
de contagio. Constituye un redireccionamiento y ampliación de lo propuesto por la
anterior ley.
Hay dos normatividades específicas para jóvenes y adolescentes: la resolución
ministerial 107-2005-MINSA que aprueba lineamientos de política de salud del
adolescente y la resolución ministerial 633-2005-MINSA que aprueba la norma técnica
para la atención integral de salud en la etapa de vida adolescente.
En enero de 2012, el Tribunal Constitucional resolvió una demanda constitucional
favorable a los DSR, con el fallo declaratorio de inconstitucionalidad a la reforma del
Código Penal de los jóvenes pues se consideró inconstitucional que presumiera que
toda relación sexual con y entre adolescentes implicaba delito. El impacto negativo
de esta normatividad impedía que las y los adolescentes accedieran a los servicios de
salud porque se consideraba ilegal aquellas prestaciones que no estuvieran orientadas
a la abstinencia sexual, entre ellos, los servicios de prevención del embarazo y de
prevención de infecciones de transmisión sexual incluido el VIH-sida. Incluso, se
colocó en riesgo la atención del control prenatal y la atención institucionalizada
del parto debido a que el embarazo de las adolescentes era la prueba del delito de
violación sexual.
Desde el año 2004, el Perú cuenta con la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud
Sexual y Reproductiva; su presupuesto se rige por la Ley de Presupuesto del Sector
Público (2008) y hace parte de los programas presupuestales estratégicos. También
cuenta con un Programa Estratégico de Salud Materno perinatal, incluido dentro
del presupuesto nacional por resultados.A pesar de la planeación presupuestal
y de la definición de componentes estratégicos no hay equidad en la distribución
presupuestal entre departamentos y en muchos casos no guarda relación el problema
a resolver con la asignación (es el caso de la Salud Materno Neonatal cuyo mayor
rubro presupuestal se encuentra asignado a los departamentos con menor razón de
mortalidad). Preocupa las menores asignaciones de departamentos con altos niveles
de pobreza y mortalidad materna. Sin embargo, el contexto general es de mayor
resistencia al efectivo goce de los DSR.
El programa tiene capacidad para ofrecer servicios en toda la infraestructura de salud.
El Ministerio de Salud es el responsable aunque de forma descentralizada.
199
Las prestaciones del programa son ofrecidas gratuitamente en hospitales o centros de
salud estatales. Por norma, las prestaciones de anticoncepción son gratuitas más allá
de la integración del sistema de aseguramiento universal. La usuaria tiene cubierta
de forma gratuita la atención del embarazo, parto y post-parto. Otras prestaciones
pueden ser gratuitas si está en el Seguro Integral de Salud (SIS) o en el programa de
Aseguramiento Universal en Salud (AUS). La Ley Marco de Aseguramiento Universal
en Salud 29344 – 2009 y otro conjunto de resoluciones y decretos se refieren a la
gratuidad de los servicios y a los planes esenciales cubiertos.
La provisión de anticonceptivos es gratuita con excepción de los preservativos
femeninos, anticoncepción de emergencia (AHE o PAHE) y anticonceptivos
inyectables para lactancia. La atención obstétrica es gratuita salvo los tratamientos
de la infertilidad (prevención, diagnóstico y tratamiento). Las prestaciones en VIH son
gratuitas. Las de cáncer genito-mamario están contempladas también en la política
nacional excepto la atención psicológica.
Las deficiencias en las prestaciones de los servicios de SSR son las mismas de los
servicios generales de salud: deficiencias en la difusión, poca información sobre
cobertura y derechos de los asegurados, demoras y trabas en el proceso de afiliación,
vulneración al derecho a la gratuidad, maltrato constante a usuari@s, mayor demanda
que la oferta, mayor tiempo de espera en la atención para usuari@s de servicios
gratuitos que de servicios arancelados, infraestructura deficiente, falta de insumos.
La política nacional contempla atención diferenciada solo para los jóvenes. Todas los
demás grupos e identidades de los ítems incluidos, no la tienen. La atención de VIH
se brinda para las personas que viven con VIH. A través de la Estrategia Sanitaria
Nacional para la atención del VIH, la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad,
TARGA, se ofrece de manera gratuita. Se observan obstáculos en el abastecimiento y
en la calidad de los medicamentos.
200
Todos los grupos especificados para el presente balance tienen insatisfechas todas
sus necesidades en materia de SSR. Un tema que merece especial mención en el
informe de Perú es la situación de las lesbianas. La estrategia de SS mantiene un
enfoque restrictivo hacia mujeres adultas en edad reproductiva y heterosexuales. Por
lo tanto, está focalizado en: i) la prevención del embarazo no deseado, abordada desde
la planificación familiar, ii) la prevención de la mortalidad materna, con el control
prenatal, la adecuación cultural del parto y la atención de las emergencias obstétricas
y iii) la prevención de la transmisión vertical del VIH y la sífilis congénita. Sin relativizar
la importancia de estas intervenciones, hay muchas otras que, siendo necesarias, no
están incluidas en la oferta básica de servicios, afectando a todas las personas y más
aún a las mujeres lesbianas. En efecto, el sistema de salud considera que muchas de
ellas no tienen opciones reproductivas y sus riesgos de ITS son bastante bajos; por lo
tanto, se “presume” su acceso a los servicios de salud reproductiva sería prácticamente
nulo. Sin embargo, es necesario señalar que las mujeres lesbianas sí tienen opciones
reproductivas que deben ser respetadas y atendidas, y también es falso que tengan
baja incidencia de ITS. Dado que no existen consultorios especializados en la atención
de mujeres lesbianas y que el personal de salud no está preparado para esta atención,
ellas están siendo discriminadas en la atención de su salud sexual y reproductiva. En
este sentido, este grupo poblacional reclama atención no discriminatoria y adecuada
a sus necesidades y por ello se requiere un protocolo de atención específico y
capacitación del personal de salud.
En materia de calidad, el único aspecto que se calificó positivamente fue la
accesibilidad geográfica en zonas urbanas. Una amplia mayoría de ítems se calificó
como mala y dos asuntos como regulares: los horarios nocturnos disponibles y
los días y horarios de atención amplios. Según la percepción de la informante, las
prestaciones complementarias, la provisión de MAC, los servicios obstétricos y los
servicios ofrecidos a grupos específicos son malos en todos los ítems.
Los principales obstáculos en la provisión de servicios son: la falta de privacidad en
los lugares de atención, la atención autoritaria por parte del personal de salud que no
respeta la autonomía de las mujeres, y la provisión irregular de MAC. Los obstáculos
para la provisión de MAC son los siguientes: irregularidad en el acceso a preservativos
(no hay disponibles siempre) e impedimento o limitación para adolescentes. También
la provisión de MAC orales e inyectables es discontinua.
La Defensoría del Pueblo reportó el año 2009 que los problemas en materia de
planificación familiar eran dos: el desabastecimiento constante de anticonceptivos
modernos, siendo los métodos más afectados el inyectable, las píldoras y la
anticoncepción oral de emergencia, y un problema recurrente de cobros indebidos
en la prestación de los servicios de planificación familiar, pese a la gratuidad del
servicio establecida en el marco legal vigente. Además, añadió al problema del
desabastecimiento la oposición política de responsables del Ministerio de Salud que en
ocasiones (2001 y 2003) se habían opuesto a los métodos de anticoncepción modernos
por razones religiosas. Se corrobora también una brecha entre los anticonceptivos
ofrecidos por el sistema público y el privado: los primeros son los mismos que se
distribuyen hace 30 años y los últimos poseen los de última gama.
La anticoncepción oral de emergencia ha sido objeto de discusiones públicas y
jurídicas. El año 2009 se declaró inconstitucional su distribución gratuita citando
la violación al derecho a la vida y se agregó una advertencia en el producto sobre
la posibilidad de inhibir la implantación del óvulo fecundado. El siguiente año, se
aclaró con ajuste a la OPS que la píldora anticonceptiva de emergencia tenía un uso
anticonceptivo, que no es abortiva y no tiene efectos secundarios. No obstante, hasta
la fecha se mantiene la prohibición de la distribución gratuita de la pastilla, lo cual
afecta especialmente a las mujeres en situación de pobreza, que dependen de los
servicios públicos, y a las víctimas de violación sexual pese a que en el protocolo de
atención se incluye su administración.
201
Sobre la calidad de los servicios según zonas geográficas, preocupa sobre todo los
brindados a los pueblos indígenas. La brecha entre lo indígena y lo no indígena
es evidente y muy amplia. La población indígena presenta mayores niveles de
desnutrición, su esperanza de vida es menor que la media nacional, las condiciones
de los establecimientos de salud son bastante precarias y el acceso a los servicios
de salud presenta dificultades por las distancias a las que se encuentran de las
comunidades y por carecer de un enfoque intercultural.
Sobre los malos tratos y las discriminaciones la evaluación también fue mala. Un
porcentaje cercano al 17% de la población rural no acude a los centros de salud porque
quedan lejos y porque el servicio tarda. Otro tanto (11%) reporta el maltrato por parte
del personal de salud224. La percepción del personal médico sobre las usuarias de las
zonas rurales es lamentable y discriminadora.
Para el abordaje de la violencia sexual, el país cuenta a nivel nacional con una Ley de
Protección Frente a la Violencia Familiar, un Programa Nacional Contra la Violencia
Familiar y Sexual PNCVFS, 2001, y una Guía Técnica de atención integral a las
personas afectadas por la violencia de género. El Código Penal recoge la jurisprudencia
internacional y ha ampliado su concepción respecto a lo que se configura como delito
contra la libertad sexual.
En el Perú el aborto está penalizado, con la excepción del aborto terapéutico
contemplado en el artículo 119 del C.P.: “Aborto terapéutico: No es punible el aborto
practicado por un médico con el consentimiento de la mujer embarazada o de su
representante legal, si lo tuviere, cuando es el único medio para salvar la vida de la
gestante o para evitar en su salud un mal grave y permanente”. Existen protocolos de
atención en estos casos pero sólo en algunos hospitales. Las técnicas utilizadas son
la AMEU y el misoprostol.
Estos abortos se practican en algunos casos y en otros no, depende de las regiones
geográficas, pues se realiza más en zonas urbanas que en zonas rurales, a pesar
de que al estar previstos por ley deberían poder practicarse con el mismo tiempo y
forma. Debido a estas dificultades (tampoco se cuenta con un protocolo nacional, sólo
algunos hospitales tienen protocolo), no hay cifras significativas de denuncias; pero
se debe a la baja implementación. Por ello, la persecución jurídica es casi inexistente
o no se visibiliza.
Distintas organizaciones han señalado que se requiere un protocolo para la práctica
clínica del único supuesto de aborto legal, su inexistencia es una traba para el acceso
real de las mujeres. El fallo del caso KLL vs. Perú, un caso de pedido de aborto por
202
224
Amnistía Internacional, 2006. Deficiencias fatales. Las barreras a la salud materna en Perú.http://www.amnesty.org/es/stay-informed/publications/books/deficiencias-fatales-salud-materna-peru
anencefalia y salud mental de la gestante225, emitió un llamado al país al respecto,
pero a la fecha el Ministerio de Salud no ha aprobado ningún protocolo.
Raramente es denunciado el personal médico por abortos. Tampoco es habitual que
se declaren objetores de conciencia. La persecución, cuando la hay, se ejerce por
parte de medios fundamentalistas y dirigida contra las mujeres. La atención postaborto está contemplada en la legislación y los obstáculos que enfrentan las mujeres
son por costos y por el trato que reciben cuando llegan a atenderse. Los abortos
incompletos son completados generalmente con la técnica AMEU.
Las acciones a favor del aborto históricamente han sido emprendidas por mujeres
del movimiento feminista, pero desde hace algunos pocos años se han articulado
líderes de opinión y algunas sociedades profesionales (obstetras, médicos, abogados,
etc.). Los mecanismos de la ONU han sido utilizados para acompañar las demandas.
Un segundo nivel de actuación es el de incidencia ante organismos internacionales
para que estos se expidan a favor de la revisión de la legislación. En la actualidad se
está desarrollando una campaña de recolección de firmas con miras a presentar una
iniciativa de ley para la legalización del aborto en casos de violación.
No son habituales las capacitaciones al personal médico y administrativo, hay
deficiencia manifiesta en este sentido. Las normas técnicas a las que acceden no
llegan en número suficiente y el personal no cuenta dentro de sus horas de trabajo
con tiempo asignado a la formación. Las capacitaciones realizadas desde la Estrategia
Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva se han realizado con fondos de cooperación
internacional.
Son raras las campañas de difusión sobre DSR. La presencia de grupos fundamentalistas
dentro del Ministerio de Salud sumada a la falta de voluntad política no permite que
se elaboren campañas con un enfoque de derechos. Las pocas que se han realizado
han estado circunscritas a la maternidad segura.
Dos espacios de interlocución se pueden identificar sobre los temas de SSR: el Comité
Consultivo de la Estrategia Sanitaria Nacional en Salud Sexual y Reproductiva, creado
225
Caso de litigio internacional llevado adelante por CLADEM y otras organizaciones, que recibió dictamen favorable por el Comité
de Derechos Humanos de Naciones Unidas Comunicación N º 1153/2003: Perú. 22/11/2005.CCPR/C/85/D/1153/2003. www.cladem.
org.
203
por resolución ministerial, es consultado para el diseño y ejecución de las acciones.
El otro espacio está compuesto por las sociedades científicas: la Comisión de Alto
Nivel en Salud Sexual y Reproductiva del Consejo Nacional-Colegio Médico del Perú.
En ninguno de los casos se ha logrado injerencia en la toma de decisiones y no son
espacios que reciben quejas de usuari@s.
La sociedad civil ha sido consultada y ha sido parte de comisiones que se han formado
con relación a temas de derechos sexuales y derechos reproductivos como la Comisión
de Alto Nivel para decidir sobre la Anticoncepción Oral de Emergencia. Si bien tienen
representación ante el Consejo Nacional de Salud, inciden más no deciden. La ley
No. 27806. Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública (2002) es el
mecanismo de rendición de cuentas con el que se cuenta para llamar a inquirir sobre
las actuaciones del Estado.
Los mecanismos gratuitos de denuncias internas, sugerencias y denuncias de las
entidades ante las Defensorías de Salud y del Pueblo son accesibles. La ley establece
el seguimiento a las denuncias, de lo que se puede inferir que muchas de ellas siguen
su curso. En materia de salud es la Defensoría de la Salud y Transparencia el órgano
responsable de la protección y defensa de los derechos en salud.
Perú tiene una tasa de mortalidad materna más alta que la reportada por la OMS en el
gráfico 3 de la primera parte. En el año 2010 se estimó una 67 defunciones por 100.000
NV, con un rango entre 42 a 110 muertes por 100.000 NV, con un promedio estimado
de 400 muertes maternas. La reducción de la razón de mortalidad materna desde
1990 al 2010 fue de 66%, lo que significa que estamos a punto de alcanzar el quinto
Objetivo del Milenio. En todo caso, la tendencia a su descenso es marcada (en diez
años baja a la mitad aproximadamente), lo cual parece tener relación con la cantidad
de normativa y políticas aprobadas por el país en el decenio en estudio.
Mortalidad materna
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
185
185
203
185
185
158
185
2008
2009
2010
103
93
Fuentes: http://www.slideshare.net/cicatsalud/morbi-mortalidad-materno-perinatal-en-el-peru-cicatsalud
MINSA. Dirección General de Epidemiología (2010) Análisis de la situación de la salud en el Perú
204
En los últimos años las causas de mortalidad materna en el país han sido hemorragias,
hipertensión inducida por el embarazo y aborto. Para el control de la MM existe la
obligatoriedad de notificación de las muertes maternas y un monitoreo de los casos
organizadas dentro del Sistema Nacional de Información Sanitaria.
Desde el año 2000 se ha implementado el Sistema de Vigilancia Epidemiológica
de Muerte Materna, que se encuentra normado por la Directiva Sanitaria N°
036-MINSA/DGE-V.01 que establece la notificación obligatoria de la muerte materna,
su investigación inmediata, el llenado de la ficha epidemiológica y el envío de la
información a través de la Red Nacional de Epidemiología. En el año 2009 se aprobó
el Plan Estratégico Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal
2009 - 2015, el cual tiene por finalidad contribuir a modificar sustancialmente en el país
los indicadores negativos relacionados a la muerte en mujeres por embarazo, parto y
puerperio, y de los perinatos, especialmente de los sectores menos favorecidos de la
población nacional. Año a año la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES
se encarga de relevar y reportar las dimensiones relacionadas con la salud sexual y
reproductiva entre ellas la mortalidad materna.
población de ese grupo etario, CEPAL reporta11% en el año 1993 y 12% en el 2007226.
La tendencia es a mantenerse, con un ligero ascenso.
La educación sexual sólo se brinda en el nivel secundario. El enfoque de los programas
ofrecidos son religiosos y biologistas. Las mayores resistencias para la implementación
de los programas son las jerarquías eclesiales y los grupos civiles muy vinculados a
la iglesia católica.
VII.4. Demandas pendientes de la agenda de mujeres
• Acceso al aborto.
• Atención especializada a población LGTTBI.
• Atención diferenciada a adolescentes en establecimientos de salud.
• Educación Sexual Integral.
• Anticoncepción oral de emergencia en el sistema de salud pública.
205
226
CEPAL, ONUMUJERES, UNFPA, OPS et al. Op. cit., pág. 19
Síntesis
• Respecto de la legislación, se ha producido un avance normativo en el período,
aunque sin establecer una ley específica. El avance está integrado a la Ley
General de Salud.
• No se han reportado nuevos casos de procedimientos de esterilización forzada,
como los ocurridos. Se cuenta con un protocolo que contempla el consentimiento
informado para acceder a la ACQ entre otras medidas de respeto por los derechos
de las mujeres.
• También se ha mejorado en normativa para adolescentes (que se ha vuelto más
permisiva) y para personas con VIH-sida, toda ella con un enfoque más centrado
en derechos.
• Son violatorias de los DSR partes del proyecto de reforma del Código de los Niños,
Niñas y Adolescentes, y del Código Penal; el artículo de la Ley de Salud que obliga
al médico a denunciar cuando exista indicio de aborto, y el Código Procesal Penal
sobre este mismo tema. También las limitaciones en la reproducción asistida y la
prohibición de distribución de AHE en el sistema público227.
• El aborto (penalizado) tiene una causal de no punibilidad, pero es casi inexistente
su práctica en el sistema público.
• La mayoría de prestaciones es gratuita (a veces bajo seguros) y en toda la
infraestructura de salud, pero no hay equidad. Existe maltrato constante a
usuari@s, mayor demanda que oferta, mayor tiempo de espera en la atención
para los usuarios de servicios gratuitos que de arancelados, infraestructura
deficiente y falta de insumos.
• Discriminación a lesbianas e indígenas.
• Recientes investigaciones dan cuenta de que es un país con altas tasas de
violencia sexual a mujeres y niñas.
• La Educación sexual sólo se brinda en el nivel secundario con un enfoque religioso
y biologista.
206
227
Prohibición establecida en 2009, a raíz de una acción de amparo interpuesta por grupos conservadores ante el Tribunal
Constitucional.
REPÚBLICA DOMINICANA
Urbano
Rural
10291
(000)
(2013)
1.2
%
(2010-2015)
2.0
%
(2010-2015)
-0.4
%
(2010-2015)
21.2
%
(2010-2015)
6.1
%
(2010-2015)
Tasa de migración
-2.7
%
(2010-2015)
Esperanza de vida
73
años
(2010-2015)
Mujeres
76
años
(2010-2015)
Hombres
70
años
(2010-2015)
EDUCACIÓN
96.8
%
(2010)
Mujeres
97.9
%
(2010)
Hombres
95.8
%
(2010)
89.4
%
(2011)
Mujeres
87.6
%
(2011)
Hombres
91.2
%
(2011)
62.1
%
(2011)
Mujeres
66.5
%
(2011)
Hombres
57.7
%
(2011)
25
al.
(2011)
29
al.
(2011)
2.2
%
(2007)
0/000
(2010)
SALUD
150.0
15.4
%
(2010-2012)
79.0
%
(2010)
0.0
%
(2008)
8.2
%
(2010)
72.0
%
(2010)
6.2
%
(2010)
207
Tasa de desempleo
14.3
%
(2012)
50.6
%
(2011)
Mujeres
46.8
%
(2011)
Hombres
53.3
%
(2011)
3.7
%
(2011)
Asalariados
50.6
%
(2011)
Cuenta propia
38.4
%
(2011)
Empleadores
Servicio doméstico
5.9
%
(2011)
...
%
...
42.2
%
(2011)
40.8
%
(2011)
Tasa de pobreza
Urbano
Rural
44.9
%
(2011)
20.3
%
(2011)
Urbano
18.2
%
(2011)
Rural
24.7
%
(2011)
0.6
-
(2011)
Mujeres
32.6
%
(2010)
Hombres
14.2
%
(2010)
7.3
%
(2010)
Tasa de indigencia
Coeficiente de Gini
208
I. Legislación
El PBI per cápita de República Dominicana está entre los medios de la región
(exceptuando el Caribe inglés). Pero la política que lleva adelante no evidencia este
bienestar. La única normativa que contempla la salud sexual y reproductiva es la
Ley General de Juventud (Ley 49-2000). La Ley de Seguridad Social (Ley 87-2001)
incluye implícitamente los métodos anticonceptivos entre los insumos del Plan Básico
de Salud. República Dominicana es otro de los países que mantiene vigente la reserva
presentada por escrito a la Conferencia de El Cairo228.
El Programa Nacional de SSR tiene vigencia a partir de las Normas Nacionales de
Salud Reproductiva del año 2004 y las Normas Nacionales de Planificación Familiar
del 2006. Aunque tampoco hay una normativa específica sobre atención humanizada
post-aborto, la Estrategia Nacional de Cuidados Obstétricos de Emergencia (COEM)
contempla la aspiración manual endo uterina (AMEU) en sustitución del método
instrumental.
No existe una norma específica sobre educación sexual sino una política del Ministerio
de Educación que tiene validez desde 1995 hasta el 2012: Programa de Educación
Afectivo Sexual.
Aún no se ha lanzado el componente de salud del hombre, iniciativa que sólo se ha
reportado en este país, pero se encuentra avalado por la disposición ministerial No
23. El objetivo del componente es mejorar el acceso de los hombres a la información,
asesoramiento y servicios de salud sexual y reproductiva.
A nivel general no se reseña ninguna normatividad constitucional que reconozca
específica y claramente los DSR (esta situación es paradójica porque a nivel
constitucional se establece el rango constitucional de los tratados internacionales
de derechos humanos signados por el país entre los que se cuentan la Convención
sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, CEDAW,
y el Programa de acción de la Conferencia de El Cairo). Recientemente, la Estrategia
Nacional de Desarrollo 2030, promulgada como Ley 01-2012, el 25 de enero del 2012,
contempla, además, en su línea de acción 2.2.1.2, el
“[…] fortalecimiento de los servicios de salud colectiva relacionados con los
eventos de cada ciclo de vida, en colaboración con las autoridades locales y
las comunidades, con énfasis en salud sexual y reproductiva, atendiendo las
particularidades de cada sexo, prevención de embarazos en adolescentes,
prevención de enfermedades transmisibles (tuberculosis, dengue, malaria,
VIH y sida, entre otras), crónicas (hipertensión, diabetes, cardiovasculares,
obesidad, entre otras) y catastróficas (cáncer de mama, cérvix y próstata,
228
Algunos fragmentos de la larga reserva son los siguientes: [RD…] “confirma plenamente que toda persona tiene derecho a la
vida, como derecho fundamental inalienable, y que este derecho a la vida comienza desde el momento de la concepción (por
lo tanto hace) reserva expresa del contenido de dichos términos, y de cualquiera otros, cuando en los mismos se incluya como
componente el aborto o la interrupción del embarazo (…), reserva expresa cuando el término ‘pareja’ pueda hacer referencia a
personas del mismo sexo o cuando se mencione derechos reproductivos individuales fuera del contexto del matrimonio y la familia
(y) proponemos que este derecho a la integración de la familia sea tratado para su aprobación en el foro de las Naciones Unidas a
la mayor brevedad posible.”
209
entre otras), así como el fomento de estilos de vida saludables garantizando el
acceso a la población vulnerable y en pobreza extrema”.
Sin embargo, se ha identificado que el artículo 37 de la Constitución Nacional los
vulnera en tanto contempla la inviolabilidad de la vida desde la concepción hasta la
muerte. Para los grupos conservadores este artículo implica la prohibición total de la
interrupción voluntaria del embarazo. El art. 137 del Código Penal (Promulgado en el
1844) también contempla la ilegalidad del aborto sin excepciones.
En 1954229 el Estado firmó con el Papa Pío XII el concordato cuyos artículos, en su
conjunto, vulneran los derechos reproductivos. Por ejemplo, el artículo XIX establece
que en todas las instituciones educativas dependientes del Estado “se enseñará la
religión católica y se asegurará la práctica de sus preceptos, el artículo XXII, dispone
que “la enseñanza suministrada por el Estado en las escuelas públicas estará
orientada por los principios de la doctrina y la moral católica” y, por tener carácter
obligatorio230 tanto los programas como los libros de texto y los maestros deberán
contar con la aprobación de la autoridad eclesiástica. Este concordato sigue vigente.
A modo de conclusión, existen algunos vetas legislativas que incluyen los DSR pero
distintas voces autorizadas aseguran que la falta de legislación específica sobre salud
sexual y reproductiva hace que la legislación existente se preste a interpretaciones
condicionadas por las jerarquías eclesiales y la existencia del concordato, lo que implica
la vulneración de los derechos. Recientemente se ha adelantado un anteproyecto de
ley sobre la materia que en los próximos meses será depositado en el Congreso para
su estudio y aprobación.
Como se dijo al principio, la legislación de juventud y adolescentes trata los temas de
SSR, motivado por las preocupantes cifras que presenta el país y explican su abordaje
específico. Según se ha reportado, República Dominicana es uno de los cinco países
con más altas tasas de fecundidad en adolescentes en América Latina y el Caribe, una
tasa de 108 nacimientos por 1,000 jóvenes que es solo superada por Nicaragua (113) y
Guatemala (107) (Coalición Sociedad Civil Dominicana, 2012). Otros datos extraídos de
ENDESA 2007 sobre el uso de anticonceptivos en el país exponen que entre el 45 y el
50% de las mujeres entre quince y diecinueve años de edad, unidas y no unidas, pero
sexualmente activas, utilizan regularmente algún tipo de anticonceptivo. Quiere decir
que, aproximadamente, la mitad de adolescentes que practican sexo regularmente no
usa ningún tipo de planificación familiar231, a pesar de que la difusión de las medidas
de protección alcanza casi la totalidad de la población.
En esta época el Presidente a cargo del gobierno era el dictador Rafael Leonidas Trujillo, quien gobernó el país como generalísimo
del ejército desde 1930 hasta su asesinato en 1961.
230
Textual del concordato, entre otras disposiciones que establecen privilegios para la iglesia católica) “Artículo XXII. 1. La enseñanza suministrada por el Estado en las escuelas públicas estará orientada por los principios de la doctrina y de la moral católica.
2. En todas las escuelas públicas primarias y secundarias se dará enseñanza de la religión y moral católicas —según programas
fijados de común acuerdo con la competente Autoridad eclesiástica— a los alumnos cuyos padres, o quienes hagan sus veces,
no pidan por escrito que sean exentos.3. Para dicha enseñanza sólo se utilizarán textos previamente aprobados por la Autoridad
eclesiástica, y el Estado nombrará maestros y profesores que tengan un certificado de idoneidad expedido por el Ordinario competente. La revocación de tal certificado les priva, sin más, de la capacidad para la enseñanza religiosa”.
231
Estudio realizado por la Organización Dominicana de Estudiantes de Medicina, 2012 - Embarazo en adolescentes y uso de métodos
anticonceptivos: http://ifmsard.blogspot.com.ar/2012_09_01_archive.html
229
210
De la estructura de la Dirección General de Materno Infantil y Adolescentes
(DIGEMIA-2013) del Ministerio de Salud Pública se desprenden diferentes redes
programáticas: Programa Salud de la Mujer, 1991; Programa Nacional de Planificación
Familiar, 1991; Programa Nacional de Atención Integral a la Salud de los y las
Adolescentes (PRONAISA), 1993; Plan de Movilización para la Reducción de la
Mortalidad Materno Infantil, 2012; Programa de Detección Temprana del Cáncer
Cérvico Uterino y de Mama que opera desde 1970 y entra como red programática de la
DIGEMIA en 1997; el Componente de Salud del Hombre, 2013. El programa referente
a VIH se desprende del Ministerio de Salud y opera desde el Ministerio de la Mujer
y su Departamento de la Promoción de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos.
Finalmente, el Programa de Educación Afectivo Sexual es responsabilidad del
Ministerio de Educación.
Los programas que operan desde DIGEMIA cuentan con presupuesto, tienen alcance
nacional y se ofrecen desde la institucionalidad pública. Sus principales limitaciones
son que su enfoque es materno infantil y no de promoción de la salud sexual y
reproductiva. Aunque desde el año 2012 el programa cuenta con presupuesto propio,
su distribución dentro de las diferentes redes programáticas no es transparente. Con
relación a la descentralización del sistema de salud (que está reglada por el Manual
de Organización de las Unidades de Atención Primaria, UNAP-SESPAS, 2008), en
la práctica se evidencia ineficiencia por parte de las direcciones locales, que poco
pueden hacer sin autorización por parte del nivel central.
Las prestaciones en SSR están cubiertas por el seguro u obra social que usuarios
y usuarias pagan mensualmente. Las prestaciones anticonceptivas, los servicios
obstétricos y los genito-mamarios se desprenden del programa nacional. Las
prestaciones para VIH cuentan con políticas específicas.
La gratuidad de los servicios está contemplada en diferentes leyes: la Ley 42-01 (Ley
General de Salud), la Ley 87-01 que crea el Sistema de Seguridad Social y la Ley 136-03,
Código para la Protección de los Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes. Pese a
la normatividad, en la mayoría de los casos los usuarios y usuarias tienen que pagar
una cuota de recuperación para cubrir los costos de los insumos que es discrecional
según el centro de salud. Otro problema para el acceso a los insumos de planificación
familiar, salud reproductiva, cáncer, profilaxis, etc. es la limitada disponibilidad de los
mismos por parte del Estado. Puede decirse que los problemas de provisión son de
distinto orden: no hay abastecimiento suficiente y seguro, por parte del Ministerio de
Salud, de preservativos masculinos; los horarios de entrega de los centros de salud
son limitados, los preservativos femeninos no están contemplados en el plan básico
de salud, incluso cuando desde la sociedad civil se está haciendo presión para que se
incluyan. Sin embargo, están contemplados en las normas de salud reproductivas y
de planificación familiar. Las normativas también contemplen la colocación del DIU,
pero a nivel hospitalario raramente existen los insumos necesarios. La anticoncepción
quirúrgica debería ser gratuita, pero en la mayoría de casos implica gastos de bolsillo
211
por parte de la usuaria. Con relación a la anticoncepción quirúrgica masculina, estaba
contemplada en las Normas Nacionales de Salud Reproductiva (SESPAS, 2004),
pero no se aplicaba. Actualmente está contemplada en el Componente de Salud del
Hombre que se introdujo en el 2012 (actualmente en fase de lanzamiento). Sobre
las prestaciones obstétricas, el parto humanizado se contempla aunque no es una
realidad.
El aborto en el país es ilegal sin excepciones, pero se brinda atención post-aborto en
casos de abortos incompletos; además, dentro de la Estrategia de Cuidados Obstétricos
de Emergencia se promueve el uso de la aspiración manual endo-uterina (AMEU) en
sustitución del método instrumental y la consejería en Planificación Familiar (PF).
La calificación de calidad que primó en todos los ítems fue entre mala y regular,
tomando en consideración las altas tasas de morbilidad y mortalidad materna (159
muertes maternas por 100.000 nacidos vivos según la ENDESA 2007) que prevalecen
en el país (más información sobre este tema en el capítulo VII) y los otros indicadores
de SSR.
Los principales obstáculos para el acceso a consultas y atención profesional son: i)
estudios clínicos y provisión de medicamentos de difícil acceso, ii) personal de salud
que atiende de manera autoritaria y sin respeto a la autonomía de las mujeres y iii) la
irregular provisión de MAC232.
Según el informe de la Coalición Sociedad Civil Dominicana (2012) la discriminación es
un gran problema. En general las personas migrantes son discriminadas de diferentes
formas: no tienen traducción e interpretación cuando no hablan español y no tienen
el mismo acceso a la información y a la calidad de la consulta que las dominicanas.
La discriminación más evidente que se da hacia las mujeres migrantes se queda
plasmada en el artículo 37 del Reglamento para la Aplicación de la Ley General de
Migración, que establece que los directores de los centros de salud deben informar,
ipso facto, de los partos de las mujeres extranjeras (y registrarla en un especial libro
de color rosado), previendo la persecución e imposición de sanciones a los directores
de los centros de atención médica que no cumplan con el art. 28 de la referida ley 28504 (Reglamento de actuación N. 631-11). Esta disposición es altamente preocupante,
El programa de la DIGEMIA y sus redes programáticas tienen alcance nacional. Su aplicación no se considera regular pues hay las
siguientes limitaciones:
- económica (repartición de recursos);
- actitud de los/las prestadores/as de servicios;
- falta de voluntad política y baja institucionalidad que se reflejan en falta de monitoreo y de demanda de aplicación de normas
y protocolos;
- irregularidad de abastecimiento de insumos anticonceptivos (durante la segunda mitad de 2012 hubo desabastecimiento);
- mala calidad de atención y tardanza en realizar auditorías y autopsias sociales de muertes maternas;
- funcionamiento irregular de los comités de morbilidad extrema;
- mal sistema de referencia y contrarreferencia en SSSR;
- frecuente violación de las normas materno-infantiles (ej. no obstante exista la obligatoriedad de realizar los partogramas,
muchas veces los médicos no lo hacen);
- mala calidad de los registros (en la historia clínica falta información, etc.);
- los servicios muchas veces no cuentan con los especialistas (casos que deberían ser vistos por especialistas son vistos por
médicos pasantes y/o residentes; casos de gravedad son atendidos por R1, etc.).
232
212
puesto que las mujeres extranjeras, por temor a ser repatriadas o por sentirse
acosadas, se abstienen de parir en los hospitales. Esto dispara la mortalidad infantil
y materna por falta de atención médica oportuna.
En República Dominicana el aborto está penalizado totalmente, sin causales de no
puniblidad. Este país es uno de los cinco países de la región en donde se mantiene
absolutamente penalizada la interrupción del embarazo, aun en casos de generalmente
admitidos en la región: cuando la vida de la madre corre peligro, en caso de violación
e incesto, o de casos de embarazos de fetos con anomalías incompatibles con la vida,
como los anencefálicos233.
La Constitución dominicana promulgada en el año 2010 establece en su artículo 37:
“Derecho a la vida. El derecho a la vida es inviolable desde la concepción hasta la
muerte. No podrá establecerse, pronunciarse ni aplicarse, en ningún caso, la pena
de muerte”. La interpretación de este artículo suele ser utilizada en la práctica por
efectores de salud y otros funcionarios de gobierno, como si fuera una prohibición
absoluta del aborto y contrapone los derechos del feto o del embrión a los derechos de
las mujeres, aunque esta interpretación es resistida por los movimientos feministas
y de mujeres.
El artículo 317 del Código Penal Dominicano castiga a la mujer que aborta
intencionalmente con una pena que va de cinco a veinte años de prisión, sanción
que se aplica también a médicos, enfermeras y cirujanos que cooperan con o causan
el aborto, sin ningún atenuante. También castiga a las personas que hayan puesto
en relación o comunicación a una mujer embarazada con otra persona para que le
produzca el aborto, siempre que el aborto se haya efectuado, aun cuando no hayan
cooperado directamente en el aborto.
A finales del año 2012 el Ministerio de la Mujer se pronunció por primera vez para que
en la revisión del Código Penal se contemplara la despenalización del aborto cuando
la vida de la madre esté en peligro.
Se realiza la atención de post-aborto, pero se presiona y se acosa a las mujeres. Existe
una normativa oficial con resolución ministerial para la atención del post-aborto.
Según la informante234, a partir de la Constitución del 2010 se han incrementado el
acoso y la violencia contra las mujeres y también el temor de los médicos a proceder,
por temor a ser denunciados por violación al artículo 317 de la Constitución Nacional.
El 26 de junio de 2013, el parlamento de República Dominicana ha aprobado una reforma legal que permite el aborto solamente
cuando la vida de la mujer corra peligro; resta su consideración en el Senado. Tan limitado avance respecto a la penalización total
fue consecuencia del fuerte lobby de la iglesia católica (http://otramerica.com/radar/republica-dominicana-solo-permitira-abortoterapeutico/2937). Los grupos de mujeres y feministas reclaman por mayor apertura de las causales para interrumpir legalmente
un embarazo. Dada esta media sanción, el debate se ha trasladado al senado. Actualmente el parlamento está en receso; el 17 de
agosto se retoman las sesiones, pero todavía no se conoce la agenda.
234
Sergia Galván, integrante del Comité de Expertas del MESECVI (Mecanismo de Seguimiento sobre la Violencia contra la Mujer,
que sigue la Convención de Belem do Para).
233
213
El movimiento de mujeres de la República Dominicana libra desde hace años una lucha
para que en la reforma al Código Penal se despenalice el aborto por lo menos en las
tres causales de riesgo de vida para la mujer: embarazo fruto de violación e incesto. A
esta lucha se han sumado algunos constitucionalistas destacados, organizaciones que
trabajan en la defensa y promoción de los derechos de las mujeres, otras entidades
de la sociedad civil, medios de comunicación, intelectuales, artistas, jóvenes y otros
grupos que trabajan por la ampliación de derechos. En opinión de la entrevistada,
el gobierno está dividido sobre el tema: hay sectores en la cámara de diputados que
están a favor, así como el Ministerio de la Mujer. Las sociedades médicas y colegios
de abogados, por su parte, han estado a favor y en contra en momentos distintos de la
discusión. Los principales problemas que enfrenta el activismo son la estigmatización,
las agresiones de que son objeto, la debilidad en las vocerías políticas y la falta de
recursos para mantener las campañas.
Aunque se realizan capacitaciones sobre salud sexual y reproductiva al personal
médico y administrativo de las instituciones médicas, no son sistemáticas. Los temas
predominantes en la capacitación son: prácticas médicas en SSR, atención a jóvenes y
atención perinatal. Se dirigen a médicos y médicas. Las capacitaciones, son acciones
aisladas y coyunturales agenciadas mayoritariamente por la sociedad civil dado que no
existe política nacional que atienda esta necesidad. La capacitación entonces resulta
insuficiente frente al volumen de la demanda y la necesidad de instalar capacidades
en DH y DSR.
Algo similar ocurre con las campañas, pues existen, pero los spots resultan escasos y
limitados y por lo general son puestos bajo censura por parte de sectores eclesiales.
No existen espacios estructurados para la interlocución entre sociedad civil y Estado.
Sí se han organizado desde la sociedad civil algunas coordinaciones sobre temas
específicos: violencia intrafamiliar, de disposición de anticonceptivos, de VIH. La
labor de estos escenarios se limita a aportar visiones para el diseño y evaluación de
las políticas y hacer conocer algunos reclamos de la sociedad.
En la ley se establece la conformación de comités intrahospitalarios pero estos o no
funcionan o lo hacen precariamente. La institucionalización de los escenarios muchas
veces depende de la voluntad de los funcionarios en la dirección.
214
El mecanismo que se desprende de la ley se refiere a la rendición de cuentas y tiene
que ver con el libre acceso a la información Pública, (Ley No. 200-04 y su reglamento).
En la práctica estas oficinas existen en los ministerios y secretarías de Estado incluido
el Ministerio de Salud pero aun así es muy difícil obtener información. La debilidad
general de los mecanismos de rendición tiene que ver con los vacíos de la nueva
Constitución sobre la figura de la Defensoría del Pueblo que no ha sido designada ni
conformada.
La tasa informada es alta; pero la que informa la OMS en el Gráfico 3 de la primera
parte es sensiblemente superior: 130 para el año 2005 y de 150 para el 2010 (en fuerte
ascenso en este tramo).
Mortalidad materna
Tasa de MM por
100,000 nacidos
vivos (a).
Tasa de MM por
100,000 nacidos
vivos (b).
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
53.6
74.0
65.8
72.6
92.1
81.9
72.8
86.31 97.13 88.46
178.0*
2009
2010
159.0**
Fuentes: (a) Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE). Datos
del 2001 al 2007 disponibles en el SISDOM 2010 (ONE, 2010a); datos del 2007 al 2010 disponibles en el boletín “Situación
epidemiológica eventos bajo observancia Tolerancia Cero. Resumen Ejecutivo correspondiente al mes de noviembre 2010.
(b) Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM). Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA): 2002 y 2007.
El dato del 2002 está centrado en el 1997, (promedio de los últimos 10 años); el dato del 2007 está centrado en el 2002
(promedio de los últimos 10 años).
Desde el año 2008, las principales causas de mortalidad materna son: i) edema,
proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio; ii) hemorragia
del anteparto, del parto y post-parto; y iii) otras complicaciones del puerperio. En los
primeros años de la década pasada, las principales causales de mortalidad materna
eran la toxemia, hemorragias en parto y post-parto, y complicaciones en el puerperio
incluida la sepsis puerperal.
El principal mecanismo con el que cuenta el país para reducir la MM se desprende
de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud, responsable de
la coordinación del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico y de difundir la
situación.
215
Las principales acciones que se llevan adelante para su mejora son:
i.
Inclusión de la mortalidad materna dentro de Estrategia Tolerancia Cero.
ii.
Definición de normas.
iii.
Creación de los Comités de morbilidad extrema.
iv.
Establecimiento de los análisis de muerte materna.
v.
Introducción de la autopsia verbal de las muertes maternas.
vi.
Establecimiento de sanciones por muertes maternas por negligencia
(todavía no se le da el oportuno seguimiento).
Se estima que la mortalidad materna se ha reducido pero no hay certeza por el nivel
de subregistro. Ocurre que otras informaciones contradicen esta estimación. Según el
documento Objetivos del Milenio Informe 2010 (Ministerio de Economía, Planificación y
Desarrollo, 2010) no solo la meta de reducción de MM no se va a alcanzar sino que la
tendencia muestra que posiblemente se triplique para el año 2015.
Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, CEPAL no ha incluido
a este país en su reporte. Los datos equivalentes disponibles indican que para el
período 2002-2007 se calculó un porcentaje de madres adolescentes, sobre el total de
la población de la misma edad, del 21.6%.235
VII.3. Educación Integral en Sexualidad
La llamada, por el Estado dominicano, “Educación Integral en Sexualidad” (EIS) se
ofrece en todos los niveles (menos en jardín inicial). En los documentos, el enfoque
adoptado es afectivo sexual, de género y basado en competencias. Se desarrolla (en los
casos en que esto ocurre), bajo la responsabilidad del Departamento de Orientación y
Psicología del Ministerio de Educación (MINERD) a través del Programa de Educación
Afectivo Sexual (PEAS). No tiene una ley que la sustente, es una norma ministerial
interna.
VII.4. Demandas pendientes del movimiento de mujeres
• Educación sexual en las escuelas.
• Despenalización del aborto.
216
Perez Then, Miric, Vargas. Embarazo en adolescentes: una realidad en transición? Edición PROFAMILIA y CENISMI, Santo Domingo,
2011. http://www.profamilia.org.do/media/embarazo_adolescentes_RD.pdf
235
• Adopción de una ley marco sobre SSSR y DR.
• Reducción de las muertes maternas.
• Derogación del Concordato.
Síntesis
• República Dominicana tiene una legislación deficiente; el tema sólo se contempla
en la Ley General de Juventud y la Ley de Seguridad Social. No hay normativa
específica sobre atención humanizada post-aborto.
• Aunque la Constitución Nacional (ref. 2010) incorpora tratados internacionales de
derechos humanos (el artículo 37 establece que el derecho a la vida es inviolable
desde la concepción hasta la muerte); ya el Código Penal penalizaba el aborto bajo
todas circunstancias (art. 317).
• Sigue vigente el concordato firmado con la Ciudad del Vaticano en 1954 que
establece la educación religiosa en las escuelas públicas.
• Las prestaciones en SSR son usualmente gratuitas, pero algunas son cubiertas por
el seguro u obra social que el usuario o usuaria paga. Los horarios son limitados.
El personal de salud atiende de manera autoritaria y no respeta la autonomía de
las mujeres.
• La distribución presupuestaria no es transparente y presenta fallas e irregularidad
en la entrega de insumos.
• Es uno de los cinco países con más altas tasas de fecundidad en adolescentes en
LAC.
• El aborto en el país es ilegal sin excepciones.
• La mortalidad materna sigue una línea ascendente, aunque las fuentes
gubernamentales hablan de un descenso.
• Existe discriminación hacia personas migrantes (legitimada normativamente en la
Ley General de Migración); barreras lingüísticas.
• La educación sexual se ofrece en todos los niveles (menos en jardín inicial). No
tiene norma específica, sino una política del Ministerio de Educación.
217
URUGUAY
Urbano
Rural
3407
(000)
(2013)
0.3
%
(2010-2015)
0.4
%
(2010-2015)
-0.7
%
(2010-2015)
14.4
%
(2010-2015)
9.3
%
(2010-2015)
Tasa de migración
-1.8
%
(2010-2015)
Esperanza de vida
77
años
(2010-2015)
Mujeres
81
años
(2010-2015)
Hombres
73
años
(2010-2015)
EDUCACIÓN
98.8
%
(2010)
Mujeres
99.2
%
(2010)
Hombres
98.4
%
(2010)
99.5
%
(2010)
Mujeres
98.8
%
(2009)
Hombres
99.5
%
(2009)
72.1
%
(2010)
Mujeres
76.2
%
(2010)
Hombres
68.1
%
(2010)
14
al.
(2010)
11
al.
(2010)
2.9
%
(2006)
0/000
(2010)
SALUD
218
29.0
5
%
(2010-2012)
95.0
%
(2010)
...
%
...
1.1
%
(2010)
71.0
%
(2010)
8.3
%
(2010)
Tasa de desempleo
6.2
%
(2012)
34.8
%
(2011)
Mujeres
39.6
%
(2011)
Hombres
30.8
%
(2011)
4.6
%
(2011)
Asalariados
66.9
%
(2011)
Cuenta propia
20.6
%
(2011)
7.0
%
(2011)
106.3
%
(2011)
Empleadores
Servicio doméstico
Tasa de pobreza
6.5
%
(2011)
Urbano
6.7
%
(2011)
Rural
Tasa de indigencia
4.1
%
(2011)
1.1
%
(2011)
Urbano
1.1
%
(2011)
Rural
0.6
%
(2011)
0.4
-
(2011)
15.7
%
(2010)
Coeficiente de Gini
Mujeres
Hombres
5.8
%
(2010)
23.3
%
(2009)
219
I. Legislación
La ley 18.426 del año 2008 de Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva
supuso un avance en todos los ítems contemplados en el formulario, especialmente
en la inclusión de la Educación en Salud Sexual y Reproductiva y los servicios de
atención de SSR. Completando esta ley, debe resaltarse la aprobación de la ley 18.987
en diciembre de 2012 que despenaliza el aborto hasta las doce semanas por sola
voluntad de la mujer, extendiéndose los plazos en los casos de violación, salud, etc.
(ver más adelante el capítulo IV).
También existe normativa específica para el acompañamiento en el parto, que
establece el derecho de la mujer a decidir quién la acompaña antes y durante el
parto, y normativa sobre educación sexual integral. En cuanto a la protección especial
para embarazadas adolescentes, existe una normativa en la educación pública que
promueve la permanencia de las alumnas embarazadas en el sistema educativo, y se
ha creado en el año 2007 el Programa Nacional de Salud Adolescente (MSP).
Si bien la Constitución Nacional no incluye los DSR, la mencionada Ley de SSR los
reconoce como derechos humanos.
La normatividad vigente está compuesta por la ley 18426 SSR, 2008, de Defensa del
Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva y su Reglamentación y la ley 18211 SNIS,
2007, que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).
Con la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud y durante el proceso de
profundización de la reforma de la salud, en el año 2010 se creó en el Ministerio
de Salud Pública el Departamento de Programación Estratégica en Salud (DPES);
integrado por áreas y estas, a su vez, por programas, es desde el DPES que se realiza
la coordinación interáreas y programas para el cumplimiento de la función de rectoría
del MSP de las políticas de salud.
Hay un área de Salud Sexual y Reproductiva que contiene los siguientes programas:
Programa de Salud Integral de la Mujer, Programa Violencia y Salud, Programa
ITS- VIH/sida y Programa de Salud del Varón, este último aún en formación. Se ha
ido introduciendo reglamentaciones sobre lo que las instituciones prestadoras de
servicios de salud, tanto públicas como privadas, deben realizar de forma obligatoria
y en algunos casos gratuita (también para los prestadores privados). Entre esas
medidas, se encuentran:
• Obligatoriedad de realizar capacitación para los operadores y operadoras de los
servicios en temas de SSR.
220
• Obligatoriedad de contar con servicios de SSR y equipos de referencia en el tema.
• Médicos de cabecera para adolescentes y el derecho a concurrir sin compañía a la
consulta.
• Inclusión en las historias clínicas del Formulario de Pesquisa de Violencia a todas
las mujeres mayores de 15 años.
En conclusión, el órgano rector de la política de salud en Uruguay y quien regula las
prestaciones de los servicios es el Ministerio de Salud Pública MSP pero no es quien
implementa. Esta labor corresponde a los prestadores públicos (Administración de
los Servicios de Salud del Estado, ASSE, es el principal en este sector) y privados (a
través del Fondo Nacional de Salud, FONASA). De ahí que la aplicación es obligatoria
en todo el territorio nacional, pero muchas veces las barreras para su implementación
pasa por trabas institucionales y personales de los profesionales de la salud a raíz de
usos, costumbres, preconceptos y una ideología patriarcal.
Las prestaciones son totalmente gratuitas en hospitales o centros de salud estatales.
El usuario o usuaria paga tickets de bajo costo por algunas prestaciones (no paga el
valor de los medicamentos o policlínicas especializadas ni generales).
Las normativas vigentes para prestadores públicos y privados son:
• Ordenanza 402. Exoneración de copago en estudios de PAP y mamografía en
servicios privados de la salud, 2006.
• Decreto 571/006. Carné de salud básico a las mujeres. Inclusión de la mamografía
y el PAP a los requerimientos básicos del carné a nivel público y privado.
• Decreto 562/005. Exoneración de copago en estudios paraclínicos de embarazo de
bajo riesgo.
• Decreto 295/1997. Test de VIH. Ofrecimiento del test a toda mujer embarazada en
el primer control obstétrico y de resultar positivo, ofrecimiento de TARV.
Las prestaciones anticonceptivas se desprenden de la política general. Los
preservativos femeninos se distribuyen a trabajadoras sexuales. No hay inyectables
como prestación y se ha informado que hay dificultades en el subsistema privado
para cumplir con la colocación de DIU.
Todas las prestaciones obstétricas se desprenden de la política general a excepción
del parto humanizado y el tratamiento de la infertilidad que están contempladas en
políticas específicas.
Del mismo modo, todas las prestaciones para ITS y VIH se desprenden de la política
general. Un gran aumento en los índices de sífilis en embarazadas y congénita
influyó para que el Ministerio redactara un decreto para establecer la obligatoriedad
de la denuncia de la pareja portadora, la presentación ante los servicios de salud y
la utilización de la fuerza pública si es necesario. Este decreto está en discusión y
es muy resistido por profesionales de la salud, la universidad y el sindicato médico
porque es contrario a una política educativa y preventiva.
221
Las prestaciones genito-mamarias se desprenden de la política general, con excepción
del apoyo psicológico y el seguimiento personalizado que no se contemplan. En
Uruguay se ha establecido la obligatoriedad de otorgar el día libre para la realización
de la prueba de Papanicolaou (PAP), aunque después no se promueva desde las
empresas y por tanto no se cumpla en todos los casos. La vacuna contra el virus del
papiloma humano, HPV, es gratuita entre 9 y 14 años. Se busca concientizar que la
vacuna no previene todos los tipos de cepas del HPV y que es necesaria la protección
contra ITS. Como puede considerarse considere que protege cuando en realidad no lo
hace, riesgo del mercado que se crea en torno a la vacuna, obstaculiza la promoción
y prevención.
Sobre las necesidades insatisfechas en SSR se indica que el parto humanizado
es carencia en todos los grupos. La población rural es de las que tiene mayores
dificultades; si bien está incluida en los servicios de salud, hay un tema de acceso a
la prevención de las mujeres rurales (cáncer, provisión de MAC, etc.), los servicios no
llegan. Siguen sin tener un acceso fácil: se presentan dificultades con el transporte y
carencia de recursos humanos en el subsistema público.
Respecto de la población en extrema pobreza, se ha iniciado un cambio debido a
las policlínicas barriales que se han creado en lugares donde antes no había ningún
servicio. Es un primer nivel de atención para detectar y aun no se sabe si se está
llegando en realidad a los grupos duros de pobreza del país.
La accesibilidad a los servicios oscila entre buena y regular. Se valora como regular
el acceso a los servicios en regiones rurales, el acceso edilicio para personas con
discapacidades, la obtención de turnos sin demoras excesivas y el tiempo previo a la
consulta no mayor a una hora (lo que no siempre se consigue).
Es buena la relación de médicos por habitante en Uruguay. Debe insistirse en que
la realidad de Montevideo no es comparable con la del resto de los departamentos.
Mientras que en la capital puede ser buena en casi todos los ítems, en el interior
puede ser regular. Hace a la calidad, la sensibilización del personal que atiende en
estos temas.
Existen dificultades para modificar la cultura del personal de salud que tradicionalmente
tendió a imponer a las mujeres lo que es más conveniente para el o la profesional
(derecho a elegir acompañante y posición en el parto, rasurado, episiotomías, entre
otras).
222
Se identifica que falta, por un lado, capacitación para la atención a las usuarias y mayor
respeto por su autonomía; así como mayor conocimiento de deberes y obligaciones
por parte de los profesionales. Por otro lado, mayor conocimiento de los derechos por
parte de usuarias y usuarios de la salud y mayor sensibilización. Aunque no se puede
generalizar, es una realidad notoria. El movimiento de usuarios que trabaja en torno a
estos temas, no tiene la suficiente fuerza aún para incidir en situaciones violatorias a
los derechos de usuarios y usuarias, especialmente cuando se refiere al tipo de trato.
La reforma del sector salud se basa en tres aspectos: cambios en el financiamiento,
cambios en la gestión y cambios en el modelo de atención. A partir del año 2005 se
comenzó a dar prioridad al primer nivel de atención y a promover un nuevo modelo de
atención basado en derechos. Puede evaluarse que la reforma se encuentra avanzada
en los aspectos normativos y financieros, y que, al mismo tiempo, falta avanzar
más en el modelo de atención. Esto implica definiciones políticas e ideológicas, así
como la adopción de nuevos marcos conceptuales y la necesaria sensibilización y
capacitación del personal sanitario En tanto esto no se afirme, los distintos enfoques
y heterogeneidad de respuestas en la atención persistirán.
Otro aspecto de la reforma que está pendiente es la descentralización, que no es
completa, afectando de esta forma el desarrollo y la optimización de servicios en el
interior del país, especialmente en el medio rural.
En la actualidad, el Uruguay es uno de los países con los embarazos más
institucionalizados, con mayor nivel de control sanitario y con menos índices de
morbimortalidad materna. En estos indicadores evidentemente influye la calidad de
los servicios. Por otra parte, existe un alto índice de cesáreas que supera ampliamente
los porcentajes que indica la OMS.
Entre los obstáculos para la provisión de servicios de SSR, destacamos que al momento
de elegir el o la profesional existen demoras de más de treinta días para la obtención
de las consultas; otra de las mayores barreras es la dificultad de acceso y atención
diferenciada entre lo urbano y lo rural. No existen políticas de salud especiales para
mujeres afro, ya que en la población uruguaya se mantienen prejuicios discriminatorios
hacia grupos específicos como afrodescendientes, y especialmente por identidad
de género y orientación sexual. Además, el lugar de residencia tiende a perpetuar
desigualdades, ya que existen diferencias culturales y políticas entre los distintos
departamentos del país.
IV.1. Aborto no punible y atención post-aborto
En Uruguay el aborto fue despenalizado por la recientemente sancionada ley de
Interrupción Voluntaria del Embarazo, IVE, Nº 18.987 (diciembre 2012). Sin embargo,
ya desde hace un par de años se venía implementando una política pública impulsada
desde el Ministerio de Salud: el modelo uruguayo de reducción de riesgo y daño del
aborto inseguro. Esta política combinaba varias acciones, englobadas en lo que se
denominó “Consulta asesoramiento y post-aborto”. Esta se implementó “en diferentes
escenarios y diferentes alternativas: desde el control del embarazo a su interrupción,
con información y asesoramiento o métodos y prácticas de acuerdo al riesgo,
incluyendo avances científicos: misoprostol, informando a la sociedad con análisis
223
(… otras acciones encararon…) la detección precoz y prevención de complicaciones,
la rehabilitación integral, la anticoncepción post evento obstétrico”236. Fueron sus
objetivos: disminuir la morbimortalidad materna por aborto inseguro, disminuir el
riesgo y daño del aborto en situación de ilegalidad, disminuir la necesidad de que las
mujeres recurran al aborto, y disminuir la morbilidad y mortalidad infantil. La metodología utilizada fue privilegiar la promoción del derecho a la atención en
salud con el siguiente enfoque:
“Si la mujer que cursa un embarazo “no deseado-no aceptado” es una
ciudadana con opciones que ejerce, aun en la ilegalidad, diferentes elecciones
(continuar el embarazo o desvincularse a través de un aborto); y la atención
integral de salud es un Derecho Humano, actualmente incluido en el marco
legal de las Leyes de Sistemas de salud en la región, entonces el sistema de
salud tiene que incluir las diferentes opciones por las que las cuales la usuaria
puede transitar”237.
La reciente norma 18.987 establece el derecho de la mujer a decidir interrumpir su
embarazo hasta las doce semanas de gestación, siempre que cumpla con los siguientes
requisitos: acudir a consulta médica ante una institución del Sistema Nacional
Integrado de Salud238, asistir a una consulta con un equipo interdisciplinario, esperar
cinco días y reafirmar su decisión. Cumplidos estos requisitos, la mujer accede al IVE.
El método recomendado por la ley para el IVE es: misoprostol + mifepristona, y su
reglamentación recomienda esta medicación. Sólo como segunda indicación se utiliza
el procedimiento de AMEU.
Luego de las doce semanas de gestación no será penalizado en las siguientes causales
de eximición de pena:
a. Cuando la gravidez implique un grave riesgo para la salud de la mujer. En estos
casos se deberá tratar de salvar la vida del embrión o feto sin poner en peligro la
vida o la salud de la mujer.
b. Cuando se verifique un proceso patológico, que provoque malformaciones
incompatibles con la vida extrauterina.
c. Cuando fuera producto de una violación acreditada con la constancia de la
denuncia judicial, dentro de las catorce semanas de gestación.
La Reglamentación de la ley 18.987 establece como principios de actuación de
las instituciones médicas la confidencialidad, el consentimiento informado y el
respeto por la autonomía de la voluntad de la mujer. Lo que resulta indiscutible
es que hoy posibilita el aborto seguro para todas las mujeres que cumplen con los
requisitos establecidos por la misma.
Briozzo, Leonel. Cambio en la relación sanitaria: Modelo uruguayo de reducción de riesgo y daño del aborto inseguro. Iniciativa Sanitaria,
Publicación del Ministerio de Salud Pública de Uruguay, www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?6189,22463
237
Briozzo, Leonel, ibídem.
238
Concurre a efectos de poner en conocimiento del médico las circunstancias derivadas de las condiciones en que ha sobrevenido la
concepción (por ejemplo, situaciones de penuria económica, social, familiar o etaria, que a su criterio le impiden continuar con el
embarazo en curso, etc.)
236
224
En cuanto a su implementación, en términos generales podemos afirmar que la
aplicación de esta política hizo disminuir la tasa de mortalidad materna y visibilizó
la importancia de avanzar hacia la legalización del aborto.239 En cuanto a su calidad,
dado que recién se está implementando, no es posible evaluar de manera exhaustiva
la calidad de su cumplimiento; solo se mencionan algunas dificultades para respetar
los plazos establecidos por ley en cuanto a los tiempos de espera. Como excepción,
en un departamento del país todos los profesionales habilitados para realizar la
interrupción del embarazo han presentado objeción de conciencia (previsto en la ley).
Ante este hecho el MSP está implantando mecanismos para garantizar el derecho de
las mujeres a realizarse el aborto en su localidad.
Además, muchas de las organizaciones de la sociedad civil han llegado al acuerdo de
organizarse para contribuir a garantizar que se aplique correctamente, pues a pesar
de las críticas iniciales se la considera un avance importante para el acceso al aborto
seguro240.
Luego de su aprobación, sectores de partidos tradicionales opuestos al aborto
legal, comenzaron a tomar iniciativas en su contra. Recolectaron firmas durante los
primeros meses de 2013 para solicitar un referendum revocatorio de la ley vigente
(18,987). Reunidas las firmas necesarias, la etapa siguiente fue convocar al 25 % de
los inscriptos en el padrón electoral a votar para legitimar el llamado a un referéndum
posterior con el propósito de derogar la ley. El 8 de agosto de 2013241 concurrió a
votar el 8,9% del padrón, lo que demostró con contundencia el apoyo de la sociedad
uruguaya al derecho legal a interrumpir el embarazo por voluntad de la mujer.
En Uruguay, previamente a la Ley 18987 prácticamente no se formularon denuncias
por prácticas de aborto, no obstante la habitualidad de la práctica. A pesar de la
existencia del delito no había procesamientos por esa causa.
Para la atención post-aborto existe una guía técnica con respaldo legal.
Hay capacitación del personal médico en DSR y el enfoque es en prácticas médicas
en SSR, desde las perspectivas de género y en atención a jóvenes. Las campañas son
frecuentes. En los últimos diez años, ha habido una intención de colocar al menos
algunos temas de SSR: existen campañas de sensibilización e información a través
de folletos, cartillas, afiches, en centros de salud, hospitales pero también en centros
comunitarios, barriales, etc. También este tema entra en la campaña que hace el
Centro de Información Oficial (IMPO) “La ley en tu lenguaje”.
Fuera del período del presente estudio, en julio de 2013, el Ministerio de Salud de Uruguay informó que desde diciembre de 2012
a junio de 2013 no se registraron muertes maternas en el país.
240
CLADEM integra esta postura y está articulando con otras organizaciones, diseñando proyectos y acciones para contribuir con la
difusión, capacitación, monitoreo, y asesoramiento para el aborto seguro.
241
Si bien es una fecha posterior al límite de esta investigación, se incluye el dato por su importancia en el tema.
239
225
Los espacios de interlocución que se han organizado entre sociedad y Estado abarcan
ONGs, universidades y sociedades científicas.
Los mecanismos de exigibilidad están principalmente canalizados a través del
Movimiento de usuarios de la salud pública y privada, que comenzó a funcionar con
la reforma de la salud. Este movimiento tiene grupos en todo el país y un sistema
de elecciones para un comité nacional. Realiza actividades de sensibilización sobre
los derechos de usuarios y usuarias. También es el mecanismo más importante para
tener intercambio con las autoridades públicas, los prestadores de servicios y los
sindicatos de la salud.
Otro mecanismo de interlocución es el teléfono gratuito para recibir denuncias y
reclamos sobre la atención en los servicios de salud, así como permite informarse
sobre los derechos de usuarios y usarías.
VII.1. Mortalidad Materna242
La tasa de MM es muy baja. Dado que la serie comienza en 2001 con 36 por 100.000
NV, según estas cifras nos encontraríamos con un fuerte descenso, el más marcado
de los países estudiados. Sin embargo, las cifras brindadas por la OMS en el gráfico 3
de la primera parte son mucho mayores: 31 por 100.000 NV en 2005, y 29/100.000 NV
en 2010. Nuevamente, las discrepancias en las cifras son difíciles de resolver.
Mortalidad materna
2001*
2002*
2003*
2004*
2005*
2006*
2007*
3.6
3.5
2.2
1.8
2.3
1.3
2.9
2008*
2009*
2010**
1.6
8,5
(*) Fuente: http://www.mysu.org.uy/IMG/pdf/CMM_INFORME_2007.pdf (página 17)(detalle)
Razón/10.000. http://new.paho.org/saludenlasamericas/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=176&Itemid=
http://www.observatoriogeneroyliderazgo.cl/index.php/iqustasando-menu-superior-104/26-novedades/4994-ver-masuruguay-la-muerte-materna-continua-en-descenso
(**) http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.STA.MMRT 2010 promedio 29 Razón 100.000
Cifras oficiales proporcionadas por el Departamento de Información Poblacional de la DI.GE.SA. – M.S.P. a partir del año
1980.
226
242
El gobierno ha informado que desde la implantación del aborto legal –hace 6 meses al tiempo de cierre de este informe, en junio
de 2013–, Uruguay no ha reportado muertes maternas. Si bien se trata de un período corto de tiempo, que todavía no es suficiente
para una evaluación global, resulta un dato significativo.
Recientemente, en los seis meses de aplicación de la ley de aborto legal (enero a junio
de 2013), no se ha reportado ninguna muerte materna.
Se informa que a partir del año 2002 la rigurosidad de la información ha mejorado
notoriamente, especialmente a partir del 2007. En ese momento la forma de registro
de casos cambia, ya que comenzó a participar la sociedad civil organizada como
denunciante de casos.
VII.2. Maternidad en adolescentes (15-19 años)
En porcentajes de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la
población de ese grupo etario, CEPAL reporta 8% en el año 1985 y 14% en 1995243
(último dato disponible). Según estos datos, en la década pasada hubo una tendencia
al aumento, que parece comenzar a revertirse en estos últimos años244. Uruguay está
implementando medidas para su reducción, entre las cuales se considera importante
promover la educación sexual desde la educación primaria y sostener el vínculo de las
adolescentes embarazadas con el sistema educativo.
Es obligatorio implementarla en todos los niveles de educación, incluyendo el nivel
inicial y la formación docente. La ley de Educación establece dicha obligatoriedad
para la educación pública y privada.
Cada subsistema educativo (público o privado) puede elegir la forma: por ejemplo,
inicial y primaria, la han incluido de manera transversal en todo el programa curricular.
Secundaria, nivel medio, estableció un docente referente para cada instituto que ofrece
talleres sobre diversas temáticas vinculadas a la sexualidad (pero no tiene muchas
horas asignadas para esta tarea). A nivel terciario, la Universidad no lo planteó. Y a
nivel terciario, de Formación docente, alumnos y alumnas cursan un seminario de 30
horas durante el desarrollo de la carrera.
El enfoque global del Programa de Educación Sexual es de derechos humanos con
perspectiva de género; sin embargo, se ha criticado un enfoque predominantemente
funcionalista y biologista y falta de perspectiva de género, fundamentalmente en el
nivel medio.
El proceso de implementación presenta algunas dificultades en el sistema público
debido a resistencias culturales sobre la temática. No existe control sobre la
implementación a nivel privado. En líneas generales, los actores que resisten a la
educación en sexualidad son algunas iglesias y algunos sectores de los partidos
políticos.
243
244
CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al. Op. cit.
De acuerdo con los datos presentados “Informe del Estado de la población Mundial del 2012” publicado por UNFPA, la tasa de
mujeres de entre 15 y 19 años embarazadas en Uruguay es de 60 embarazos en adolescentes cada mil mujeres, siendo la media
mundial de 49 cada mil. Esta situación está por fuera del resto de los indicadores de población del país.
227
• Defender la correcta implementación de la IVE.
• Demandar la accesibilidad plena de todas las mujeres a los servicios de SSR
superando barreras territoriales (rurales principalmente), de pobreza, discapacidad,
para adolescentes pobres y por orientación sexual y etnia/raza.
• Difusión de derechos sexuales y reproductivos consagrados.
• Mejorar la calidad de la educación sexual y reproductiva en todos los niveles
educativos (Educación sexual fundamentalmente vinculada a la promoción de
derechos y la prevención de ITS y embarazo adolescente).
• Se resalta la coordinación de los grupos de mujeres para garantizar
fundamentalmente la correcta implementación de la ley IVE y superar barreras
burocrático-administrativas.
Síntesis
• En la legislación han ocurrido fuertes avances. A partir del año 2005 se ha dado
prioridad al primer nivel de atención y a promover un nuevo modelo basado
en derechos; y desde el 2008 se adopta una ley integral y prestaciones, que
se complementan en 2012 con la legalización de la interrupción voluntaria del
embarazo. El 3 de mayo se sancionó la ley de matrimonio igualitario, que rige a
partir del 5 de agosto de 2013245.
• Las prestaciones son universales y gratuitas en los centros estatales de todo el
territorio nacional, pero en muchas hay barreras institucionales y personales de
los y las profesionales de la salud. No se cubren MAC inyectables.
• Vacuna contra el HPV gratuita entre 9 y 14 años.
• Mayores problemas de acceso e insumos anticonceptivos en población rural,
afrodescendiente, adolescentes pobres y en parto humanizado.
• La actitud médica es autoritaria.
• No hay políticas especiales para mujeres afro o indígenas.
• La educación sexual se implementa en todos los niveles de educación, incluyendo
el nivel inicial y la formación docente. Hay dificultades para su implementación en
muchas escuelas públicas.
228
Sancionada el 3 de mayo de 2013, fuera del período del presenta análisis. Entro en vigencia después de noventa días, el 5 de
agosto. Como novedad, esta ley establece que el apellido de hijos e hijas se elegirá o sorteará entre ambos progenitores; también
en el caso de matrimonios heterosexuales.
245
Cuarta Parte
Comentarios finales para acciones de
incidencia
“La salud y los derechos sexuales y reproductivos están vinculados a la justicia
social, la igualdad y la equidad: los costos y las consecuencias más graves
recaen desproporcionadamente en las mujeres y las niñas adolescentes, así
como en las comunidades que viven en la pobreza. Estos problemas perpetúan
los ciclos de pobreza y exacerban las desigualdades sociales y económicas,
representando una porción sustancial de la carga mundial de enfermedad
que recae sobre las mujeres”.
“Es de vital importancia la formulación de una agenda progresista para el
alcance de la salud y los derechos sexuales y reproductivos para todos a fin de
asegurar la vigencia de los derechos humanos y la dignidad, de las libertades
y del bienestar de los individuos, las familias, las comunidades y las naciones
de todo el mundo. La incapacidad de acelerar la aplicación del Programa de
Acción e impulsar el cumplimiento de las promesas formuladas en la CIPD
continúa socavando las acciones para reducir la pobreza y alcanzar un
desarrollo equitativo en el ámbito social, económico y medioambiental.”
(los subrayados son nuestros).
Grupo de Trabajo de Alto Nivel para la CIPD
Recomendaciones relativas a las políticas para la CIPD posterior a 2014246
1. Derechos sexuales y reproductivos, población y desarrollo
Como hemos planteado al inicio, este estudio se ha pensado principalmente como
herramienta de incidencia hacia los Estados, sus funcionarios, funcionarias y decisores,
finalmente, representantes del pueblo. También hacia el sistema judicial, hacia el
poder legislativo, hacia los medios de comunicación y hacia el sistema de salud y sus
efectores, que son quienes en definitiva están en la frontera entre usuarias y Estados.
Y hacia organizaciones no gubernamentales y la sociedad en general. Porque la
agenda de la Conferencia de El Cairo es una agenda inconclusa, pasados casi 20 años
desde la aprobación de su revolucionario Programa de Acción.
Al determinar prioridades para la acción, siempre hay dos tentaciones. Una es el
enumerar una larga lista de problemáticas pendientes, de las que anhelamos su
solución, pero sin tomar en cuenta contextos y prioridades. La otra tentación es seguir
los lineamientos de los organismos especializados de Naciones Unidas, en particular
UNFPA. Probablemente no podamos evadir ninguna de estas dos tentaciones. Pero a
246
www.ICPDtaskforce.org
229
la hora de pensar las acciones, debemos hacer el esfuerzo de abordar al mismo tiempo
lo local y lo global, como se afirmaba hace ya varias décadas, y tomar en cuenta el
desempeño político y económico del Estado. La situación y calidad del sistema de
salud no está divorciado del resto del desempeño y del accionar de los Estados, de su
“modelo” económico, su orientación ideológica y sus metas políticas.
En sus recomendaciones, las publicaciones de las agencias de Naciones Unidas suelen
mencionar algunos puntos considerados prioritarios: mortalidad materna, embarazo
en la adolescencia, educación integral en sexualidad, acceso a servicios adecuados,
prevención y atención de la violencia contra las mujeres (general y sexual) y de las
ITS incluido el VIH-sida, atención prioritaria a jóvenes y grupos vulnerabilizados, todo
enmarcado en la reducción de la pobreza. Estamos de acuerdo con este punteo, pero
para nuestro gusto, esta enumeración suele ser un tanto abstracta.
Es importante recordar que la Conferencia de El Cairo fue sobre Población y
Desarrollo. Aunque no hemos podido abordar el tema en profundidad en este informe,
queremos subrayar que el modelo de desarrollo de nuestros países no está disociado
del nivel de atención y provisión de servicios en SSR; y esto implica ciertas valoraciones
políticas, aunque no de manera lineal. Por otro lado, estas valoraciones son siempre
opinables y potencialmente conflictivas. Una de ellas es la afirmación de que la actual
etapa del capitalismo globalizado que transitamos sigue generando cada vez más
brechas y generando cada vez más discriminación, exclusión y desigualdad. Otra,
parcialmente contradictoria con la anterior, es que ciertas gestiones de gobierno son
más amigables con los DSR que otras; y por lo tanto ostentarán mayores avances
en legislación, políticas públicas, etc. en el tema. Lo complejo de la situación es que
ambas afirmaciones son ciertas.
Particularmente, respecto a los DSR y su relación con el desarrollo, queremos
sostener que la atención integral a todas las esferas que abarcan los DSR es clave
para liberar el potencial de las personas (en particular de las mujeres), y que esto
incide de manera más o menos directa en el desempeño de un país para erradicar la
pobreza y motorizar el desarrollo sostenible. Previene enfermedades como el VIH-sida
y otras ITS, prolongando la vida de quienes se hayan infectado gracias a tratamientos
oportunos; limita problemas como los embarazos no deseados, los embarazos precoces
y los abortos inseguros; reduce el abandono temprano de la educación por parte de
las niñas y adolescentes, reduciendo su riesgo de quedar embarazadas por abusos
sexuales o falta de información. También les otorga mayores oportunidades para
capacitarse e ingresar al mercado de trabajo, lo que aumentará su seguridad personal
y económica. A las víctimas de violencia sexual les permitirá regresar a sus vidas
con menores daños; salvará vidas por detección precoz de cáncer génito-mamario;
permitirá una mejor experiencia en el parto, y un mejor cuidado de los niños/as que
nazcan en un contexto protegido.
230
Investigaciones informan que al posibilitar que las personas preserven su salud y
determinen el tamaño de sus familias, ellas pueden efectuar más inversiones por
cada hij@, acrecentando el ahorro y la productividad. Además, las inversiones en
SSR son políticas de eficacia comprobada y buena relación costo-eficiencia: por cada
dólar gastado en planificación de la familia, es posible ahorrar entre cuatro y treinta
y un dólares en los presupuestos públicos, muchos de los cuales son destinados por
ejemplo a la atención de las secuelas de abortos inseguros y la atención de enferm@s
de VIH-sida. La clave es desarrollar políticas integrales e integradas, basadas en
los derechos humanos y la perspectiva de género, ubicadas fundamentalmente en
el nivel primario de atención de la salud, esto es, el nivel preventivo y de más fácil
accesibilidad para las personas. En efecto, es claramente visible la racionalidad
económica: los preservativos masculinos son de bajo costo y el aborto seguro implica
menos gastos. A nivel mundial, en países de ingreso medio y bajo, hasta un 50% de
los presupuestos de servicios hospitalarios de obstetricia se destina al tratamiento
de complicaciones resultantes del aborto inseguro; sin mencionar las muertes,
enfermedades o discapacidades que el descuido de la SSR implica.247
En suma, la salud y los derechos sexuales y reproductivos están no solamente
vinculados a la ética, sino a la justicia social, la igualdad y la equidad, es decir, al
desarrollo sostenible (en conjunto con otras medidas). Como sabemos, los costos y
las consecuencias más graves recaen en los grupos vulnerabilizados que siempre son
mencionados: pobres, mujeres, niñas. Agravadas por condiciones que las fragilizan
aún más, como la pertenencia a determinada raza/etnia, comunidad, región, ruralidad,
condición migrante, discapacidad, identidad de género, etc. La falta de cuidado
de la SSR perpetúa los ciclos de pobreza y exacerban las desigualdades sociales y
económicas.
Es necesario invertir en la SSR con un marco de DDHH y una visión crítica de los
estereotipos culturales patriarcales, jerárquicos y binarios. Aunque veces las mujeres
aparecen como grupo vulnerable, no se enfatiza adecuadamente la necesidad de que
toda la visión de los derechos sexuales y los derechos reproductivos cambie para
incluir sus necesidades, deseos, visiones y, sobre todo, la indispensable autonomía
de decisión sobre sus cuerpos. Pues tal como afirman varios documentos de las
Naciones Unidas, sus agencias y comités, las mujeres siguen sufriendo una fuerte
desigualdad por motivos de género en nuestras sociedades; sólo ellas se embarazan
y abortan; tienen más dificultades para negociar su vida sexual y reproductiva; son
objeto de control y violencia por parte de parejas, comunidades y religiones. Siguen
discriminadas en el ámbito laboral y desempeñando dobles o triples jornadas de trabajo,
comprometiendo así su tiempo vital. Ellas deben ser las principales destinatarias de
estas políticas, pero las políticas tienen que tener un enfoque de género que defienda
los derechos de las mujeres.
247
Sobre este tema, veáse, por ejemplo: Guttmacher y UNFPA (2008) “Contraception: an Investment in Lives, Health and Development. In: Brief, 2008 series, Nª 5. Naciones Unidas, Secretario General (2010) “Estrategia Mundial para la Salud de las Mujeres y
los Niños (Naciones Unidas, Nueva York).
231
2. Situación de los trece países en salud sexual y reproductiva, y desarrollo
Mencionamos, líneas arriba, que nos excede profundizar el tema de desarrollo; sin
embargo, para acercarnos a las prioridades que los países otorgan al financiar el
sistema de salud pública debemos examinar al menos un indicador económico macro
de la región. Dentro de este tema deberíamos poder revisar también la información
sobre el financiamiento de los programas de SSR; pero la misma es tan poco
transparente que no hemos podido acceder a ella248. Para comprender el panorama,
entonces, tomamos el PBI per cápita, y el presupuesto asignado al sector público de
la salud; luego examinamos cuánto dinero (teóricamente) es asignado a cada persona
para el cuidado de su salud en el sistema público. De este modo el análisis logra
aproximarnos al tema de la relación entre la calidad de la atención y los recursos
presupuestarios, una cuestión que claramente debe estar entre las prioridades a la
hora de la acción.
Bolivia
Brasil
Colombia
El Salvador
Guatemala
Honduras
México
Panamá
Paraguay
Perú
Rep Dominic
Uruguay
6784
1239
5724
4116
2977
2304
1544
8444
7265
1772
4052
4919
7190
% del
PBI
8,1
4,8
9
7,6
6,9
6,8
6,8
6,3
8,1
5,1
5,1
6,2
8,3
x persona
550
59
515
313
205
157
105
532
588
90
207
305
597
País
Argentina
TABLA 3
PBI per cápita y presupuesto asignado al sector público, en miles de
dólares estadounidenses
(Países seleccionados)
PBI/
cap
Fuente: elaboración propia a base de datos de CEPAL-ECLAC. Santiago, 2012. Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe. Statistical
Yearbook for Latin America and the Caribbean. http://www.cepal.org/publicaciones/xml/2/48862/AnuarioEstadistico2012.pdf. Pag 80.
Como puede verse, es una región desigual. Entre los extremos hay una gran diferencia:
México tiene un PBI per cápita casi siete veces mayor que Bolivia. Sin embargo,
la brecha porcentual de presupuesto que asignan al sector salud es en apariencia
menor: entre 8,3% (Uruguay) y 4,8% (Bolivia). Es decir, dos veces. De todos modos y
aunque aquí no está discriminada la porción destinada a la SSR, es clara la necesidad
de demandar mayor prioridad presupuestaria para estos servicios.
232
248
No fue posible identificar en todos los casos la asignación presupuestaria específica para el sector de la SSR, en la medida en que
cada país lo entiende de maneras diferentes y en muchos casos se superponen las líneas presupuestarias o no se define con claridad el destino de los fondos.
En el gráfico 13 se compara el PBI per cápita de los países en estudio, la proporción
del mismo que cada país asigna para gastos en salud, y la cantidad de dólares que, en
teoría, el Estado termina asignando a cada persona para el cuidado de su salud (todas
las áreas en el sistema público). Se trata así de contar con indicadores muy gruesos
para avanzar en esta evaluación.
GRÁFICO 13
PBI per capita, % PBI para gastos en salud, US$ por persona para gastos en
sistema de salud en 13 países seleccionados América Latina y de el Caribe
(En dólares estadounidenses)
Fuente: elaboración propia e base a datos de CEPAL-ECLAC. Santiago, 2012. Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe. Statistical
Yearbook for Latin America and the Caribbean. http://www.cepal.org/publicaciones/xml/2/48862/AnuarioEstadistico2012.pdf. Pág. 80.
La desigualdad que vimos en el PBI per cápita se profundiza al examinar qué proporción
de dinero está asignada a cada persona para su atención en salud (sistema público).
La combinación del bajo PBI con la baja asignación presupuestaria al sector salud
genera diferencias todavía más marcadas: los extremos son US$ 597 en Uruguay
(seguido de cerca por Panamá, Argentina, México, Brasil) mientras Bolivia destina
US$ 59 por persona (seguido por Paraguay, Honduras, Guatemala).
Para vincular estos datos con la calidad y la efectividad del sistema de salud, pueden
tomarse varios indicadores; en este caso, retomaremos el ya analizado para la región,
la mortalidad materna. La MM puede verse como una de las medidas de la calidad de
la salud reproductiva entendida de manera integral. En efecto, la OMS informa que el
99% de la MM corresponde a los “países en desarrollo” e indica su fuerte correlación
233
con la situación socioeconómica.249 Asimismo, la OMS afirma:
“Muchas mujeres mueren de complicaciones que se producen durante el
embarazo y el parto o después de ellos. La mayoría de esas complicaciones
aparecen durante la gestación; otras pueden estar presentes desde antes del
embarazo, pero se agravan con la gestación. Las principales complicaciones,
causantes del 80% de las muertes maternas, son:
• las hemorragias graves (en su mayoría tras el parto).
• las infecciones (generalmente tras el parto).
• la hipertensión gestacional (preeclampsia y eclampsia).
• los abortos peligrosos.
Las demás son asociadas a enfermedades como el paludismo, o la infección por
VIH en el embarazo”250.
Numerosas investigaciones indican que entre el 80% y el 85% de estas muertes
hubiese podido evitarse (incluida la fuerte incidencia del aborto inseguro)251 y no
solamente con una buena atención durante el embarazo, sino con una adecuada
atención sanitaria a lo largo de la vida, que depende de un sistema de salud pública de
calidad252. Por lo tanto, debería existir una correlación inversa entre ambas variables,
es decir, a mayor PBI, menor MM y viceversa.
“La mortalidad materna es inaceptablemente alta. Cada día mueren en todo el mundo unas 800 mujeres por complicaciones
relacionadas con el embarazo o el parto. En 2010 murieron 287.000 mujeres durante el embarazo y el parto o después de ellos.
Prácticamente todas estas muertes se produjeron en países de ingresos bajos y la mayoría de ellas podrían haberse evitado. (…)
La razón de mortalidad materna ratio en los países en desarrollo es de 240 por 100 000 nacidos vivos, mientras que en los países
desarrollados es tan solo de 16 por 100 000. (…) También hay grandes disparidades en un mismo país entre personas con ingresos
altos y bajos y entre población rural y urbana. (…) La probabilidad de que una mujer de 15 años acabe muriendo por una causa
materna) es de 1 en 3800 en los países desarrollados y de 1 en 150 en los países en desarrollo.” Fuente: Centro de prensa de la
OMS. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/
250
OMS, ibidem.
251
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/
252
“Reducción de la mortalidad materna: La mayoría de las muertes maternas son evitables. Las soluciones sanitarias para prevenir
o tratar las complicaciones son bien conocidas. Todas las mujeres necesitan acceso a la atención prenatal durante la gestación, a
la atención especializada durante el parto, y a la atención y apoyo en las primeras semanas tras el parto. Es particularmente importante que todos los partos sean atendidos por profesionales sanitarios especializados, puesto que la conducta clínica apropiada
y el tratamiento a tiempo pueden suponer la diferencia entre la vida y la muerte.
Las hemorragias graves tras el parto pueden matar a una mujer sana en dos horas si no recibe la atención adecuada. La inyección de oxitocina inmediatamente después del parto reduce el riesgo de hemorragia.
Las infecciones tras el parto pueden eliminarse con una buena higiene y reconociendo y tratando a tiempo los signos tempranos
de infección.
La preeclampsia debe detectarse y tratarse adecuadamente antes de la aparición de convulsiones (eclampsia) u otras complicaciones potencialmente mortales. La administración de fármacos como el sulfato de magnesio a pacientes con preeclampsia puede
reducir el riesgo de que sufran eclampsia.
Para evitar la muerte materna también es fundamental que se eviten los embarazos no deseados o a edades demasiado tempranas. Todas las mujeres, y en particular las adolescentes, deben tener acceso a la planificación familiar, a servicios que realicen
abortos seguros en la medida en que la legislación lo permita, y a una atención de calidad tras el aborto”.
249
234
TABLA 4
Mortalidad materna 2005-2010253
(Países seleccionados agrupados por tendencias)
México
Uruguay
Perú
Bolivia
Honduras
Paraguay
Colombia
Panamá
El Salvador
Brasil
Tend. descenso
Guatemala
Tend. se mantiene
Argentina
Tend.
Ascenso
R. Dominic.
Años
2005
135
69
120
54
31
93
240
130
110
100
100
94
67
2010
150
77
120
50
29
67
190
100
99
92
92
81
56
Fuente: Sistematización propia en base a datos de CEPAL/UNFPA. Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe
Anual 2012. Sobre la base de datos de la OMS: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010. Estimates Developer by WHO, UNICEF, UNFPA
and the World Bank.
Es interesante examinar con mayor cuidado estos datos, porque podemos ver que
esta correlación no siempre es tan marcada como podría o debería serlo (Argentina,
Panamá, por ejemplo, son países con PBI relativamente alto y también alta tasa de
MM). En cambio, en Uruguay sí se cumple esta premisa.
En la tabla se presentan los trece países clasificados en tres grupos: los que muestran
la MM en ascenso, los que están estables, y los que van en descenso. Entre los primeros
(grupo de la izquierda): República Dominicana y Argentina. Entre los segundos (grupo
del medio), Guatemala, México y Uruguay254; entre los terceros (grupo de la derecha),
Perú, Bolivia, Honduras, Paraguay, Colombia, Panamá, El Salvador y Brasil255. Podemos
ver que el grupo de países que presentan la MM en descenso son aquellos que, en
general, partieron de cifras mayores. La excepción es república Dominicana, que con
cifras altas, sigue en ascenso.
Este breve análisis muestra que es necesario luchar por una mayor asignación
presupuestaria para el sector y también por el monitoreo sobre cómo son utilizados
los fondos asignados, información que, reiteramos, debería ser mucho más accesible
y transparente de lo que es en la mayoría de los países estudiados.
La ocasión de seguimiento a quince años de la Plataforma de Acción del Cairo nos da
la oportunidad de examinar a fondo cada uno de nuestros países, señalar el trayecto
recorrido, los avances y retrocesos, los enfoques utilizados por las diferentes gestiones
de gobierno y sus efectos en el sistema de salud, y los puntos más importantes para
nuestra acción. Dado que este documento es un aporte a esta línea de trabajo (que
será seguramente la base para profundizar y avanzar), a continuación sintetizaremos
la situación de los 13 países seleccionados, ordenados según avances y retrocesos, lo
que configura de alguna manera subregiones.
Como criterio de ascenso o descenso hemos tomado un piso del 5% de variación en más o en menos. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/
254
Se espera que a partir de la legalización del aborto, esta baje. En junio 2013, a seis meses de su aplicación, el país informó que en
el período no se habían registrado muertes maternas.
255
Debemos volver a mencionar que en todos los casos hay subregistro (pero en diferentes proporciones), y que estos datos de
CEPAL/UNFPA han sido provistos por los gobiernos, aunque la OMS utiliza una metodología para su corrección.
253
235
3. Desarrollo y salud sexual y reproductiva, según subregiones
Agruparemos a continuación los países estudiados según algunos indicadores,
para comprender algunas incidencias subregionales. Sin embargo, debido a la
heterogeneidad mencionada desde el comienzo, algunos de ellos pueden participar
de varios grupos o tener aspectos contradictorios entre distintos indicadores.
De los trece países, los centroamericanos son, claramente, los que tienen mayor
debilidad institucional en relación al tema; más cantidad de legislación restrictiva (por
ejemplo, sobre el aborto inducido) y mayores problemas para sostener los servicios y
la provisión de insumos. Dentro de estos países, sin embargo, existen algunos matices
y en el momento actual, Honduras es el país que está en mayor emergencia, con un
sistema de salud colapsado y un clima social e institucional muy adverso. El Salvador
tiene iniciativas favorables, pero enfrenta graves problemas presupuestarios que
afectan a todo su sistema de salud (y dentro de él, los servicios de SSR); Guatemala
parece estar deteriorándose rápidamente y presenta altas tasas de violencia sexual
hacia mujeres y niñas. Panamá tiene un sistema de salud SSR entre regular y malo, a
pesar de que su PBI es relativamente alto.
En el Caribe, República Dominicana enfrenta el cerco establecido por la Iglesia Católica,
que tiene muy fuerte presencia también en América Central y desarrolla acciones
de incidencia activa contra las políticas públicas en el tema y hacia los dirigentes
con poder de decisión en el campo. La atención en estos países siempre tiene altos
márgenes de fragilidad, lo que implica períodos en los que no hay disponibilidad
o acceso a insumos (entre ellos los MAC), sobredemanda a los servicios de salud
que no logran responder a la demanda y baja calidad del personal efector de salud
(incluyendo todos los niveles y funciones).
Entre los países andinos, Bolivia tiene la peor cobertura en salud sexual y reproductiva,
con graves deficiencias en la atención efectiva, en el acceso a los servicios, la provisión
de MAC y el tratamiento por VIH-sida. Esto se refleja en sus altas tasas de mortalidad
materna. Colombia tiene su sistema de salud totalmente fragmentado, con una
descentralización neoliberal que empeora seriamente la gestión. Con un PBI más de
tres veces mayor que el de Bolivia y con una gran cantidad de legislación, normas,
institucionalidad y políticas públicas en SSR, ha retrocedido de forma alarmante ya que
en la actualidad (desde el 2006 en adelante) no tiene una política pública integral en
el tema y las activistas del tema están siendo perseguidas por el Procurador General,
entre otras fuerzas. Perú está sufriendo una escalada de los sectores conservadores,
que buscan hacer retroceder la normativa del Derecho Penal (suprimiendo las causales
de no punibilidad del aborto). Perú se enfrenta a un clima amenazante y de retrocesos
tanto a nivel legislativo como en los servicios de salud, cuya calidad se ha deteriorado
grandemente a pesar de la violencia sexual contra mujeres y niñas.
236
En el Centro y Cono Sur de Sudamérica encontramos a Brasil, país que retrocede
debido al lento desarme de sus políticas en el tema, con una fuerte heterogeneidad
entre sus Estados y con iniciativas para incluir la cláusula de protección del nasciturus
en su Constitución; sin embargo, ha avanzado en su legislación para la protección de
personas de grupos GLTTBI. En sentido contrario hallamos a Argentina y Uruguay,
dos de los países con mejor panorama del grupo, que han avanzado claramente
en el período estudiado, con ciertos matices entre sí: mientras Uruguay legalizó el
aborto256, Argentina legisló ampliando derechos para los grupos GLTTBI y consolidó
su Programa Nacional y sus prestaciones. Paraguay también ha avanzado durante la
gestión del presidente Lugo, pero actualmente se está en transición hacia un nuevo
gobierno (después del golpe de estado parlamentario de 2012); el partido gobernante
tiene una orientación neoliberal, pero su gestión deberá ser evaluada en su momento.
México tiene una larga historia de políticas en SSR; al parecer, sigue manteniendo
aproximadamente el mismo nivel de prestaciones (lo que es difícil de saber dada
su enorme extensión geográfica y su diversidad institucional y cultural), pero no ha
avanzado sustancialmente, salvo por la legalización del aborto en el DF que tuvo una
contracara indeseable: el retroceso de la normativa en 16 entidades federativas.
4. Factores que inciden en este panorama
Las agencias internacionales y regionales de Naciones Unidas y OEA insisten en que
los países de la región han hecho grandes avances en el tema en los últimos 20 años
y tienen cierta razón; en general, todos han promulgado normativa e implementado,
de mejor o peor manera, políticas públicas en SSR. Sin embargo, hemos visto cómo
esta afirmación se matiza, cuando analizamos en detalle lo que ocurre en cada país.
No obstante, sí podemos afirmar que la década estudiada (2003-2012) presenta
globalmente mayores avances que la década anterior.
Los Estados son garantes de los derechos humanos, en particular, los establecidos
por aquellos instrumentos que han firmado. Como sociedad civil, una de las líneas de
nuestro esfuerzo es lograr que los gobiernos cumplan con sus deudas pendientes. Las
concebimos como deudas porque todos los países bajo estudio y la gran mayoría de la
región han ratificado el Plan de Acción de la Conferencia de El Cairo (1994) y con ello
han asumido el compromiso de trabajar al interior de sus Estados para el logro de las
metas comprometidas. Además, han ratificado otra serie de tratados de DDHH que
protegen de manera directa o indirecta los derechos de las mujeres, como la CEDAW,
la Convención de Belem do Pará, las Conferencias de Naciones Unidas de Beijing
(1995), de Viena-DDHH (1993) y de Río-Medioambiente (1992), entre otros muchos
instrumentos por los que se obligan a cumplir y hacer cumplir medidas de protección
a los derechos humanos y a los DSR. En algunos casos, han recibido dictámenes de
diferentes comités, indicando que no cumplen con estos tratados y, en ocasiones,
ni siquiera con su legislación interna; no siempre se han llevado adelante acciones
reparatorias correspondientes hacia las víctimas, ni se ha tomado medidas de no
repetición como corresponde, ante las violaciones flagrantes de estos derechos257.
256
257
Fuera del período contemplado en este análisis, Uruguay sancionó la ley de matrimonio igualitario el 3 de abril 2013.
CLADEM ha editado diversos materiales compilando las recomendaciones de los diferentes órganos de ONU y OEA, que constituyen el Sistema Universal de DDHH y el Sistema Interamericano de DDHH (SIDH, en este último caso incluye la CIDH –Comisión
Interamericana de DDHH– y el Tribunal Interamericano de DDHH). Disponibles en www.cladem.org (secciones de monitoreo,
litigio y publicaciones).
237
Dos son los grandes factores que conspiran contra el cumplimiento por parte de
los Estados de estos compromisos y les impide alcanzar metas para el logro de la
igualdad entre los sexos y el pleno disfrute del más alto estándar de salud sexual y
reproductiva para las mujeres: los factores económicos e ideológicos. Ambos afectan
a todos los países bajo estudio y pueden potenciarse entre sí o generar tendencias
divergentes. Los económicos refieren a una variedad de condiciones; las más
importantes son la situación económica del país (que graficamos sintéticamente a
través del PBI per cápita) y la prioridad que cada Estado asigna al tema, reflejado en
la asignación presupuestaria al sector salud en general la asignación específica a los
servicios de SSR. Por supuesto, también influyen factores relacionados con la calidad
de la gestión (tanto la centralizada como la descentralizada). En cuanto a los factores
ideológicos, nos referimos en primer lugar a la orientación predominante de la clase
dirigente del Estado en los tres poderes: ejecutivo, legislativo y judicial (también
aquí a nivel central y local, porque suele haber una variación grande entre ambos
niveles), y a los poderes fácticos que sobre ellos influyen con mayor fuerza. De estos
últimos identificamos dos: los sectores vinculados al poder que por lo general tienen
características conservadoras en relación a los DSR de las mujeres, y las iglesias
dominantes, en particular los sectores integristas o fundamentalistas. Como se ve,
se trata de un análisis complejo, que intentaremos sintetizar en grandes líneas para
facilitar la acción de incidencia que nos cabe como sociedad civil en general y como
movimientos de mujeres y feministas en particular.
Desagregando y profundizando parte de los factores que inciden en la situación,
podemos mencionar:
4.1. Economía y presupuesto
En general, aquellos países con un PBI más alto tienen un mejor desempeño en relación
a los indicadores de salud (aunque esto no sea lineal, como vimos en el caso de la MM).
Por ejemplo, los países de la región centroamericana se ubican entre los de menor PBI
per cápita, con excepción de Panamá, lo cual dificulta el sostenimiento de cualquier
política pública. Sin embargo, el caso de Panamá, con un PBI relativamente alto dentro
del grupo, demuestra que las dificultades no están determinadas solamente por la
escasez presupuestaria, sino por orientaciones ideológicas u otros factores que serán
necesarios profundizar. También República Dominicana, de la región Caribe, tiene
un PBI per cápita medio entre los países estudiados, pero sus indicadores de SSR
son malos. México, Brasil, Argentina, Uruguay, tienen comparativamente los mejores
desempeños a nivel general, y están entre los PBI más altos. Perú tiene un buen
PBI pero actualmente existe un gran debate en torno al tema de los DSR y muchas
presiones de sectores conservadores.
238
4.2. Orientaciones ideológicas
América Latina es una región donde las religiones cristianas (monoteístas y
patriarcales, donde las mujeres son sospechadas de tentar a los varones a la
desobediencia y al pecado), fundamentalmente la católica, tienen una presencia
muy fuerte no solamente entre la población, sino como factor de poder ante los
gobiernos (los tres poderes). Afirma Delgado Schneider: “Se estima que la protección
del nasciturus desde su concepción es un “elemento de unidad y de originalidad” del
derecho latinoamericano258.
En efecto, buena parte del andamiaje legal latinoamericano tiene disposiciones
legales de protección de la vida desde la concepción como sucede en el caso de las
constituciones de República Dominicana (2010), Ecuador (2008), El Salvador (1999),
Guatemala (1985), Paraguay (1992) y Perú (1993)259. La capacidad de incidencia que
tienen estas iglesias es notoria en toda la región: República Dominicana tiene firmado
un Concordato con el Estado Vaticano por el cual el país debe dictar educación
religiosa (católica) en sus escuelas públicas; Brasil, un acuerdo sobre el mismo tema,
si bien un poco más ambiguo (ver capítulo de Brasil). Muchas constituciones nombran
a dios o solicitan su protección y, como hemos visto, varios países han establecido
una reserva al Plan de Acción de El Cairo en el mismo sentido, reservas que todavía
se mantienen a casi 20 años de la conferencia, con la excepción de El Salvador que la
ha levantado.
Y por supuesto, la otra ideología omnipresente, señalada en muchos de los estudios,
es el sexismo patriarcal que permea todos los ámbitos de poder y todo el sistema de
salud, que también opera como un sistema de poder deslegitimando las necesidades
y puntos de vista de las mujeres. Su vanguardia son los sectores conservadores y
tradicionalistas, en tanto la mayoría de las tradiciones occidentales son sexistas
y basadas en la dominación de las mujeres. En particular, operan minimizando
y desautorizando a las mujeres como sujetos de derecho, libres de optar sobre su
cuerpo y tomar decisiones sobre su vida sexual y reproductiva, por lo cual los DSR son
uno de sus blancos favoritos. Vale la pena mencionar que un “nuevo” actor en este
sentido son los medios masivos de comunicación. Aquellos que dependen de grandes
grupos económicos suelen ser también contrarios a los derechos de las mujeres y lo
mismo ocurre con las agencias publicitarias, que replican los estereotipos jerárquicos
y patriarcales de género.
4.3. Tipo de gobierno
Otra observación vinculada a este análisis es la orientación de la gestión de gobierno
en cada momento; si bien el sistema de salud tiene una enorme inercia, cada gestión
incide en mayor o menor medida en qué prestaciones se brindan, cómo, sus límites, la
El subrayado es nuestro. Delgado Schneider, Verónica. “El principio de la protección legal de la vida y la salud del nasciturus y la
acción popular en el modelo de Andrés Bello” http://190.7.110.123/pdf/revistaDerechoPrivado/rdp12-13/veronicaPiaDelgado.pdf
259
Constitución de la República Dominicana (2010), Artículo 37; Constitución de la República de Ecuador (2008), Artículo
45; Constitución Política de El Salvador (1983), Artículo 1.2; Constitución Política de la República de Guatemala (1993), Artículo
3; Constitución Política de la República del Paraguay (1992), Artículo 4; Constitución Política del Perú (1993), Artículo 2 N°1.
258
239
gratuidad o no, etc. Esta disposición no solo es visible a través de la normativa (leyes,
decretos, resoluciones ministeriales) sino a través de la asignación presupuestaria,
el mayor o menor impulso a los programas del área, la designación de funcionarios y
funcionarias más o menos activos, el diseño de campañas o no, su diseminación por
los medios masivos, etc. Algunos de los países estudiados tienen en la actualidad
gobiernos conservadores (Honduras, después de haber sufrido un golpe de estado);
Guatemala, que se pronunció contra el aborto y el matrimonio igualitario en la 43
Asamblea General de la OEA; Colombia, de orientación neoliberal. Paraguay ha sufrido
un golpe institucional en 2012 y no sabemos qué actitud tomará el próximo Presidente
(a partir agosto 2013). Otros países son considerados progresistas260, entendiendo por
ello países democráticos, cuyo modelo de desarrollo busca la distribución de la riqueza
hacia trabajadores y personas de menores recursos, que tienen un Estado presente
que controla el mercado, que sostiene políticas públicas gratuitas en los campos de la
salud, la educación y la seguridad social. Pero esta condición no siempre garantiza que
tengan una visión igualmente progresista hacia los DSR. Además, no están exentos
de presiones internas: el poder ejecutivo de Brasil parece estar siendo condicionado
por un parlamento que obstaculiza iniciativas progresistas, incluidos a los programas
de SSR; Bolivia hace equilibrios entre demandas cruzadas y contradictorias, dejando
de lado los derechos de las mujeres; sólo Argentina y Uruguay parecen correlacionar
un gobierno progresista con claros avances en el tema, aunque Argentina adeuda un
profundo debate en el tema de la legalización del aborto. Esto nos habilita para afirma
que, en contextos complejos, los derechos y la salud reproductiva, y la autonomía de
las mujeres (en particular su derecho a decidir sobre su cuerpo y su proyecto de vida)
es la “variable de ajuste” para negociar con la oposición o con sectores conservadores.
4.4. Países con población multicultural
La mayoría de los países en estudio tiene la marcada incidencia de una interculturalidad
que lucha por ser reconocida y busca modos de integración pero con respeto a las
diferencias. Existen barreras lingüísticas, de concepciones sobre la salud, sobre la
autonomía femenina, sobre la familia, sobre la condición de sujeto y de comunidad,
sobre las nociones de supervivencia y trascendencia, entre otros asuntos que todavía
buscan respuesta. En esta categoría entran todos los países centroamericanos, los
andinos, así como México, Brasil y Paraguay. Son Argentina y Uruguay los países
que refieren menos dificultades en este sentido; aunque podríamos ver cierta
equivalencia en la población de origen rural, que presenta problemas en alguna
medida semejantes; sobre todo las de provincias o departamentos con ideologías
tradicionales y conservadoras. En algunos de estos países se detecta un uso espurio de
tradiciones antiguas o ancestrales para recortar derechos de las mujeres, potenciando
el sometimiento de las mujeres a la autoridad masculina, sobre todo en temas de SSR.
240
Entre los Estudiados, Argentina, Bolivia, Brasil, Uruguay entre otros. (en la región suelen incluirse Ecuador y Venezuela)
260
4.5. Dependencia financiera externa para acciones y programas en SSR
En algunos países, sobre todo en los centroamericanos, muchas acciones son
sostenidas por agencias internacionales como UNFPA, PNUD, ONUMUJERES, Banco
Mundial, ONUSIDA entre otras, lo que las fragiliza y condiciona. Además, estos
aportes externos invisibilizan el escaso compromiso del país con la salud sexual y
reproductiva, pero en la actual situación de crisis económica mundial, es posible
prever que en algún momento esta situación presentará a su vez crisis.
5. Recomendaciones 261
Agruparemos nuestras recomendaciones en seis líneas estratégicas de acción que
reiteran el esquema del trabajo, sin establecer un orden prioritario entre ellas, ya que
los factores se interrelacionan y además, dependerá seguramente de la realidad de
cada país.
5.1. Legislación
La Conferencia de El Cairo estableció la necesidad de “revisar, modificar, aprobar
o derogar leyes y políticas a fin de que se respeten y protejan los DSR”, así como
“fortalecer la institucionalidad, de modo de cerrar las brechas entre normativas y
prácticas”. Al respecto, si bien la mayoría de los países ha promulgado normativa en
este decenio, muchos de ellos todavía tienen normativa de menor nivel (no leyes de
alcance nacional) para algunos aspectos. Esto fragiliza la efectiva aplicación de las
políticas públicas que de ella dependen. Por otro lado, persiste normativa vulneratoria.
Las recomendaciones, por lo tanto, son las siguientes:
• Exigir normativa del máximo nivel para todos aquellos aspectos considerados
fundamentales y controlar que tengan presupuesto propio. Debe cubrir todas las
prestaciones en SSR.
• Evaluar qué aspectos requieren todavía legislación, dependiendo de cada país, y
avanzar hacia su logro. Por ejemplo, algunos temas comunes a todos los estudiados
son: la falta de legislación sobre objeción de conciencia, fertilización asistida,
ampliación de derechos de los grupos GLTTBI, no discriminación en la atención,
respeto a la diversidad cultural y sexual, y aborto legal.
• Vigilar y difundir el cumplimiento de la normativa vigente, exigiendo al Estado
campañas de difusión sobre la normativa e instalando material informativo en los
servicios de salud. insistir especialmente en aquellos aspectos más restringidos,
como el aborto no punible y el aborto legal en aquellos países que lo han legislado.
• En los países federales, exigir que la normativa estadual o provincial tome a la
legislación nacional como piso y no como techo, para garantizar igual trato a todos
261
Conclusiones abiertas al debate.
241
l@s ciudadan@s de su territorio. Combatir aquellos casos en que las leyes locales
otorgan menos derechos que las nacionales.
• Derogar las leyes vulneratorias de DDHH, en particular aquellas penales contra el
aborto. Derogar normativa que establece el deber de denuncia contra las mujeres
que recurren a abortos clandestinos y contra quienes los efectúan.
• Crear normativa que regule la atención humanizada de los abortos previstos por
ley en cada país (no punibles), la violencia sexual y los abortos en curso. Sancionar
a quienes no la cumplan.
• Avanzar hacia la legalización del aborto.
• Crear legislación de máximo nivel para que se brinde educación integral en
sexualidad, en las escuelas y fuera de ellas.
5.2. Implementación efectiva y calidad de los servicios
El pedido de “lograr el acceso universal a información, educación y servicios de
calidad, integrales e integrados, en materia de salud sexual y reproductiva” es el
aspecto más problemático para analizar y para incidir; donde se manifiesta la mayor
cantidad de problemas referidos a incumplimiento o cumplimiento parcial de la
normativa, lo que se traduce en servicios ineficientes, ineficaces, poco accesibles,
autoritarios, escasos, discriminadores. Como hemos visto, las dificultades tienden
a aumentar en zonas rurales o con población indígena, afro, pobre. Adolescentes y
jóvenes, mujeres migrantes y refugiadas, lesbianas, trans, discapacitadas, son las
mujeres más discriminadas y peor atendidas cuando no maltratadas, en el sentido
de no reconocer sus particularidades262 o no reconocerlas como sujetos de derecho.
En los países donde esta población es numerosa, el incumplimiento suele estar más
extendido. Listaremos los problemas siguiendo un orden conceptual para dar paso
a las recomendaciones, si bien (como quedará claro), cada uno de los ítems está
íntimamente relacionado con los demás. Pasamos a detallar:
i)
Problemas de orden institucional
La Reforma del Sector Salud
Esta reforma tuvo efectos complejos y contradictorios en América Latina y el
Caribe, cuyas consecuencias totales han sido contradictorias y todavía no resultan
claras. En la actualidad, en la mayoría de los países encontramos un sistema de
salud heterogéneo y fragmentado, con programas dependientes de instituciones
diversas, como universidades, empresas farmacéuticas, la cooperación
internacional (sola o en cooperación con el Estado) o centros particulares, con
orientaciones divergentes entre sí, que pueden durar períodos acotados y sin
242
262
En algunos países –sobre todo en Centro América– no se los atiende si concurren sin la compañía de una persona adulta.
renovación, junto con funcionamientos de alta inercia cuyo origen puede venir
de décadas atrás. Esta situación suele traducirse en incoherencia o dobles (o aún
más) objetivos, algunos de los cuales son manifiestos y otros latentes, sea por
la simultánea presencia de dos o más proyectos o por la convivencia de pautas
diferentes en un mismo equipo. En efecto, en muchas ocasiones existen propósitos
ajenos a la prestación de salud (promoción del “desarrollo”, investigación
sectorial o particular, asistencialismo entre otros). Como causa y consecuencia, las
mujeres usuarias no son consideradas sujetas de derecho sino objeto de prácticas
“médicas” sin información ni consentimiento informado. Se trata de una práctica
violenta. Al respecto, se recomienda:
• Instalar la atención de la SSR en el contexto del sistema de atención primaria de
la salud, para volverla más accesible a la mayor cantidad de población.
• Articular los servicios de SSR con otros relacionados que requieren mayor
especificidad, como los de cáncer, tratamiento de VIH-sida, violencia sexual,
etc.
• Realizar investigaciones que examinen en profundidad los programas de
cooperación y de investigación en cada centro de salud, e identifiquen las
consecuencias en las usuarias.
• Realizar investigaciones desde el punto de vista de las usuarias, identificando
los nudos de malos tratos o desconocimiento de sus necesidades.
• Desarrollar acciones para incrementar el juicio crítico de las usuarias,
promoviendo la existencia de canales para receptar sugerencias, quejas, o
propuestas que sean accesibles y conocidos.
• Revisar y condicionar este tipo de convenios o proyectos (tanto con la cooperación
internacional como con empresas privadas) al bienestar de las usuarias.
Violencia institucional
Por un lado, el autoritarismo generalizado que caracteriza al modelo médico
hegemónico que sigue predominando (lo cual implica cierto maltrato hacia l@s
usuari@s, en particular las mujeres) puede ser visto como violencia institucional,
y en este sentido atraviesa también todo el sistema. Sin embargo, se hace más
evidente en algunos nudos. Uno es el caso de las mujeres que consultan como
víctimas de violencia, en particular, de violencia sexual. Como sabemos, no
existe suficiente privacidad ni atención adecuada; en ocasiones la atención la
revictimiza, y no siempre están disponibles la AHE para prevenir un embarazo
ni los antirretrovirales para prevenir un contagio de VIH-sida. Otro nudo es la
violencia institucional en situación de parto en la mayoría de los países, que
hoy se reconoce como violencia obstétrica. El aumento excesivo del número de
cesáreas en nuestra región aparece como síntoma que muestra que no siempre es
243
respetado el derecho a decidir de la parturienta; pero, además, se la suele someter
a tratos autoritarios y peyorativos. Al respecto recomendamos:
• Instalar mecanismos de vigilancia sobre el tratamiento de los casos de violencia
sexual; de no existir legislación, impulsar su sanción. Vigilar que se proteja
integralmente a las víctimas y promover la creación de políticas públicas para
su reinserción social.
• Implementar servicios que respeten la privacidad y la contención de la víctima de
violencia sexual, su atención psicológica, su reinserción social, su asesoramiento
jurídico.
• Idem sobre parto humanizado, poniendo en primer plano la capacidad de decisión
autónoma de las mujeres, a fin de limitar o erradicar la violencia obstétrica.
• Instalar personal o unidades capacitadas en la atención humanizada de la
violencia sexual en todos los servicios de SSR, a fin de evitar su revictimización
y propiciar su correcta atención y contención.
Atención en todo el ciclo vital
Como hemos visto, muchos países mantienen una visión maternalista de los
programas. Se dirigen a cubrir la atención obstétrica, o al binomio madre-niño.
Jóvenes y adolescentes no siempre cuentan con servicios adecuados a las
necesidades de su etapa vital; sobre todo en zonas rurales o pueblos pequeños, pues
reciben los mismos servicios que atienden a adultos. A menudo no son atendidos
si no concurren en compañía de alguien adulto al que se considera “responsable”
de la joven. En el otro extremo, las mujeres posmenopáusicas son objeto de
tratamientos “normalizados” y en serie, que en ocasiones conlleva la ablación de
ovarios y útero, de manera no siempre imprescindible. Las recomendaciones son
las siguientes:
• Promover la existencia de servicios o, al menos, personal capacitado para
atender adolescentes, que deben recibirlos sin la compañía de adult@s (catorce
años y más).
• Implementar acciones donde los centros de salud se abran a la comunidad y
articulen con las instituciones educativas, recreativas, deportivas, de modo de
difundir contenidos saludables, capacitar y concientizar en SSR, y distribuir
preservativos entre adolescentes (que suelen sentirse menos proclives a
concurrir al sistema de salud).
244
• Articular el sistema educativo y el campo laboral para promover diferentes
proyectos de vida para adolescentes en situación de vulnerabilidad, de modo
que se pueda ofrecer alternativas al embarazo precoz.
• Brindar servicios para mujeres postmenopáusicas de manera adecuada,
con perspectiva de género, así como para varones adultos mayores, que son
víctimas de patologías como cáncer de próstata (al que se suele prestar escasa
atención, tanto desde los servicios como desde la misma población, por falta de
información adecuada).
• Capacitar de manera sistemática y permanente al personal de salud en todos
los niveles y áreas (incluyendo personal administrativo) en temas de DDHH,
género y no discriminación.
• Comprender a las usuarias adolescentes y posmenopáusicas como sujetos de
derecho con plena autonomía de decisión sobre su cuerpo y su proyecto de vida.
Mecanismos de denuncia, exigibilidad y rendición de cuentas
Falta o presentan fallas, en la mayoría de los países, mecanismos de denuncia,
exigibilidad y rendición de cuentas que sean accesibles y eficaces para resolver
los pedidos de usuari@s y para monitorear el desempeño a través de la rendición
de cuentas. Al respecto, recomendamos:
• Analizar y cuestionar continuamente (monitoreo social) desde la sociedad civil,
el sistema de salud en su conjunto y en particular el área de los servicios de SSR.
• Exigir la elaboración de protocolos de atención a mujeres víctimas de violencia
sexual, de aborto no punible, de aborto en curso, en aquellos países que no
cuentan con ellos; y su cumplimiento en aquellos en que ya existen.
• Exigir la disponibilidad permanente y gratuita de todos los MAC, de la AHE
durante las 24 horas los 365 días del año, y la realización de la ACQ sin requisitos
inadecuados.
• Exigir que, en situación de parto, la mujer sea considerada sujeta de derechos y
capaz de tomar decisiones sobre las prácticas que la afecten.
ii)
Problemas de orden ideológico
Aquí englobamos específicamente aquellos problemas derivados de la ideología
dominante: patriarcal, sexista, racista, heteronormativa, autoritaria desde el
sistema médico-hegemónico, religiosa. Vinculado con el punto anterior, estos
problemas refuerzan la probabilidad de que las mujeres que concurren a servicios
de SSR reciban un trato que no sea el adecuado y, en ocasiones, cierto grado de
maltrato ideológicamente originado u orientado. Nuevamente, las mujeres que
están en lo que esta ideología considera los “márgenes” de su sistema dominante,
son desconocidas en sus necesidades particulares y violentadas a seguir las
“instrucciones” que de manera vertical se les indica. Esto se potencia por clase,
raza/etnia y edad (es decir, las mujeres en situación de pobreza, las afro y las
245
indígenas, las campesinas y residentes en zonas rurales, las jóvenes y las adultas
mayores) y reciben todavía peor trato y atención.
Un aspecto importante de este campo es la objeción de conciencia a la que muchos
médicos e, incluso, servicios enteros recurren con entera facilidad, prescindiendo
del sufrimiento o necesidades de las usuarias y aún de la normativa vigente (como
en el caso de los abortos no punibles previstos por las leyes de varios países o
ciertos MAC). Es sabido que la objeción de conciencia se aceptaría solamente a
nivel personal, mientras que el Estado no puede evadir sus obligaciones en materia
de DDHH con las mujeres. Por ello, los servicios deberían cubrir la práctica (de
modo que nunca podría acogerse a ella todo el servicio). Sin embargo, ninguno de
los países estudiados cuenta con legislación ni procedimientos dirigidos a regular
este campo, que será necesario impulsar, de modo que los servicios cuenten tanto
con personal que garantice la práctica correspondiente, como también contar con
un directorio de profesionales a quienes recurrir. Por ello debemos trabajar en:
iii)
246
•
Regular la objeción de conciencia. En los servicios de salud públicos, el personal
no debería poder acogerse a este derecho si contradice la ley vigente. Si esto
no es posible, crear registros de objetores que sean públicos y controlar que su
decisión sea tanto para su labor pública como para la privada.
•
Impulsar que nuestros Estados sean verdaderamente laicos, es decir, que
el Estado sea independiente de la religión. Las prácticas, orientaciones y
creencias religiosas son un asunto privado de cada persona o familia que nada
debe tener que ver con la esfera pública.
•
Quitar de los ámbitos públicos de salud imágenes y símbolos religiosos, salvo
aquellos espacios cerrados que, en una visión ecuménica y sobre diferentes
religiones, puedan estar a disposición de creyentes que lo necesiten.
•
Exigir capacitaciones permanentes del personal contra el autoritarismo, el
biologismo, las visiones conservadoras contrarias a los DDHH, y a favor de la
concepción de salud de la OMS y el Plan de Acción de El Cairo.
Problemas de orden económico y presupuestario
Muchos países no han asignado presupuesto propio a los programas de SSR, sino
que dependen de asignaciones móviles del ministerio de salud o de la cooperación
internacional. Como es obvio, así se coloca a los servicios de SSR ante disyuntivas
generales y prioridades de salud de cada país, provocando que sean considerados
secundarios ante amenazas sanitarias, epidemias o catástrofes. Además, por la
escasez o falta de dinero, los servicios y el personal están, en la mayoría de los
países, sobredemandados y en otros, francamente colapsados. Finalmente, la
falta de presupuesto suele afectar directamente a la provisión de medicamentos e
insumos, en particular MACs, AHE, antirretrovirales y medicamentos oncológicos.
Sabemos que todos ellos exigen la administración cotidiana y no toleran
interrupciones sin seria afectación de la salud. Por ello, se recomienda:
•
Reclamar y supervisar que los programas tengan una asignación presupuestaria
propia.
•
Revisar la ley de presupuesto nacional y examinar la proporción del presupuesto
nacional destinada al sistema de salud.
•
Exigir que se asigne al sistema de salud una buena proporción del PBI y, dentro
de este presupuesto, vigilar la asignación a los servicios de SSR.
•
Crear mecanismos de control y revisión de cuentas regidos por mecanismos
democráticos y transparentes, para garantizar una buena gestión y
administración.
iv)
Problemas de gestión al interior de los programas y servicios
En términos generales, la burocracia, si bien inevitable, tiene un efecto perverso:
es más fácil no hacer nada que hacer algo. El personal médico es muy sensible a
esta máxima, en buena parte debido a la normativa que regula las malas praxis y
que obedece más a la fantasmática y los temores frente a un posible juicio, que a
la efectiva realidad de ser demandados o perder un juicio, que en los países bajo
estudio es sumamente baja.
Cabe añadir que no siempre los servicios funcionan como equipos integrados; como
se sabe, a un equipo hay que construirlo y eso requiere tiempo y esfuerzo; si esto
no se hace, espontáneamente las personas suelen terminar trabajando de manera
aislada. Dado que los servicios y el personal suelen estar sobredemandados, el
tiempo destinado a construir acuerdos conjuntos o debatir estrategias de atención
suele no existir. Las capacitaciones al personal son no solamente escasas sino
erráticas, tanto en su continuidad como en la cobertura del personal y en los temas
abordados. Al respecto, las recomendaciones son:
•
Exigir que exista un monitoreo y supervisión continua, de los servicios y del
personal, tendiente a la mejora continua de las prestaciones. El monitoreo
debe ser desde el Estado, pero también desde la sociedad civil.
•
Establecer mecanismos de supervisión de actitudes discriminatorias al interior
de los centros de salud.
•
Habilitar mecanismos de queja, denuncia, exigibilidad, etc. Estos deben estar
accesibles y ser amigables para l@s usuari@s y se debe difundir su existencia.
247
v)
Problemas en relación al aborto no punible y al aborto en curso
Para enfrentar estos problemas, recomendamos:
•
Avanzar hacia reformas legislativas para que más países integren causales de
despenalización y ejecución gratuita de la práctica en el sistema público. Esto
vale particularmente para aquellos países que no tienen causales de ningún
tipo al momento actual.
•
Los servicios deben cumplir rápidamente y de manera adecuada con la
práctica, sin requisitos que la demoren (preferentemente, sólo con declaración
jurada ante el profesional) y deben existir canales rápidos para la denuncia en
casos de incumplimiento de la normativa vigente. Los jueces deben procesar al
personal médico que solicite autorización para proceder a la práctica, cuando
la misma no esté prevista en la legislación.
•
Abrir el debate hacia una regulación que establezca que el o la profesional
que se desempeñe en el sistema público, no podrá recurrir a la objeción de
conciencia cuando se trate de una práctica prevista por la ley vigente. Es decir,
preguntarse si el profesional médico que se desempeña en el sistema público
tiene derecho a priorizar sus creencias aunque esto implique el incumplimiento
de la ley.
•
Promover la creación de un Registro Nacional Público de objetores de conciencia
en este tema que pueda ser consultado por usuarias y usuarios, y que afecte
tanto su práctica pública como privada.
•
Exigir la creación e protocolos de atención “humanizada” (adecuada) del postaborto en curso. Crear canales de denuncia ante la mala atención.
5.3. Situación del aborto inducido
Después de analizar la situación, sugerimos:
• Avanzar hacia lograr la despenalización y la legalización del aborto por voluntad de
la mujer, de modo que se realice gratuitamente en todos los servicios públicos. Una
ley que lo legalice no garantiza la práctica, pero al menos la retira del ámbito de lo
ilegal y por lo tanto, clandestino y muchas veces inseguro.
• Promover el debate social en los países que lo mantienen penalizado.
• Desarrollar acciones de difusión hacia la comunidad en los países que lo han
legalizado, y sensibilizar y capacitar sistemáticamente al personal para una correcta
aplicación de la práctica.
248
5.4. Acciones al interior del sistema de salud
Como se ha detallado, es necesario exigir que se realicen acciones de manera
permanente y sistemática. Entre ellas:
• Capacitación y sensibilización al personal en los temas señalados.
• Desarrollo de campañas de difusión permanentes, de difusión de los DSR, de las
prestaciones ofrecidas y de la normativa vigente, de modo que se promueva el
goce de los derechos por parte de las mujeres. En los servicios, colocar afiches
informativos y distribuir folletería.
• Crear sistemas de evaluación y mejora continua de los servicios.
5.5. Recepción de quejas y rendición de cuentas
En este punto, la sociedad civil y el movimiento feminista tiene un papel relevante
para exigir que el Estado tenga un diálogo permanente con sus ciudadadan@s y l@s
usuari@s del sistema de salud, en particular las mujeres que son, como se sabe, sus
usuarias más sistemáticas, sea para su propia atención como para atención de su
grupo familiar. Por ello, recomendamos:
• Crear consejos asesores de la sociedad civil, al interior de los programas, que tengan
poder de decisión, y mesas de diálogo permanentes entre sociedad civil y Estado.
• Desarrollar acciones de monitoreo de la atención en los servicios y hacerles llegar
demandas y propuestas al Estado.
• Controlar que se realicen las campañas de difusión previstas por ley o normativa, y
la capacitación al personal.
• Asegurar que las organizaciones de la sociedad civil sean escuchadas y se tomen
sus sugerencias para modificar la legislación y las políticas públicas.
5.6. Otros temas pendientes
La realización de diagnósticos y exámenes de la situación en la que se encuentran los
servicios es un tema que el Estado debe desarrollar de manera permanente. Por eso
recomendamos:
• Monitorear y examinar en detalle los diagnósticos y estudios que se realicen en
SSR y DSR. Hacerle llegar al Estado las conclusiones de este monitoreo.
• Revisar cómo se está llevando adelante el registro de la mortalidad materna.
Promover que centros de investigación desarrollen estudios de referencia.
• Chequear la efectividad y adecuación de las acciones se llevan adelante para
disminuir las cifras actuales de mortalidad materna en cada país.
249
• Revisar las políticas dirigidas a la atención de adolescentes, vinculando con las
políticas estatales destinadas a ofrecer opciones educativas y laborales además
de métodos de planificación familiar.
• Educación integral en sexualidad en las escuelas y fuera de ellas: dado que mucha
legislación sobre SSR la prevé, se sugiere promover acuerdos entre el sistema de
salud y el de educación para avanzar en su efectiva implementación de manera
decidida.
• Rediseñar sus contenidos, abandonando el enfoque religioso o biologista hacia
una educación integral que permita a l@s educand@s comprender, aceptar y
valorar toda la potencialidad de la sexualidad, su derecho al placer y a una vida
sexualmente activa a lo largo de todo su ciclo vital. Que promueva además valores
como la solidaridad, el cuidado del otro próximo, la responsabilidad frente a
posibles contagios o embarazos. Tender a erradicar la violencia y los malos tratos
de la esfera de la sexualidad.
• Capacitar a docentes y personal de salud en este tema.
• Desarrollar campañas de difusión y concientización entre la sociedad, enfatizando
los aspectos positivos de la sexualidad y el placer para la salud física y mental de
los seres humanos.
• Alentar la curiosidad de niños, niñas y adolescentes, vinculada al derecho a
conocer su propio cuerpo, su sexualidad, su salud, y brindarles información clara
adecuada a su nivel evolutivo.
250
Palabras finales
Es evidente que la lucha del movimiento feminista y de mujeres de América Latina y
el Caribe tuvo y tiene un impacto sustantivo en lograr la ampliación y consolidación
de los derechos de las mujeres y, de hecho, en los últimos diez años el cambio cultural
sobre las concepciones de género, los derechos humanos y los derechos sexuales y
reproductivos, se profundizó. Sin embargo, y si bien los contextos son heterogéneos,
cambiantes y siempre frágiles, estamos convencidas de que los DSR y dentro de
ellos, los derechos de las mujeres son la variable de ajuste que se negocia para lograr
acuerdos con otras fuerzas políticas, con sectores conservadores, con iglesias, y que
se recorta y fragiliza cuando no hay presupuesto suficiente, se torna en el asunto que
merece prioridades menos importantes y se posterga ante emergencias variadas.
Sabemos que tanto los gobiernos conservadores como los neoliberales suelen recortar
los derechos de las mujeres (aunque por diferentes razones), pero ha sido un golpe
desalentador para el movimiento feminista, comprobar que gobiernos progresistas
en otros campos tampoco avanzan, o no lo hacen en la medida necesaria, en nuestros
derechos. En particular, en los derechos sexuales y los derechos reproductivos. Uno
de los indicadores más claros en esta materia es la fragilidad del presupuesto para
que sus insumos estén disponibles sin la discontinuidad a la que hemos terminado
por habituarnos. Y también para pagar adecuadamente a la suficiente cantidad
de personal debidamente especializado y capacitado; para realizar campañas de
difusión, para escuchar demandas y propuestas de las mujeres, para combatir seria
y sistemáticamente la violencia de todo tipo hacia las mujeres. En este sentido, es
realmente alarmante comprobar la cantidad de países y de políticas públicas que
continúan dependiendo, desde hace muchos años, del financiamiento internacional,
sin que los Estados asuman las responsabilidades que les corresponden. Como es
obvio, esto pone en serio riesgo la continuidad de las mismas, sus prestaciones
efectivas, así como la calidad, accesibilidad y asequibilidad de las prestaciones en
materia de salud sexual y reproductiva.
En relación con la educación integral en sexualidad en las escuelas y fuera de ellas,
debemos decir que se trata más de una meta que de una realidad. No solamente no es
integral (por eso nuestro título suele ser el tradicional “educación sexual”), sino que,
aunque en la mayoría de los países existe legislación, su implementación es escasa,
irregular, arbitraria (depende mucho de directivos y docentes), resistida (frontal o
sutilmente) por la institución educativa y aún por sectores sociales y familias. Estos
sectores violan impunemente los derechos humanos de niñas, niños y adolescentes a
cuidar su salud y a preservarse de abusos sexuales por parte de familiares y allegados
a su familia sin que esto sea realmente combatido por los respectivos Estados.
Además, una correcta atención de las necesidades de adolescentes y jóvenes de
ambos sexos, en particular de las de sexo femenino, debería incluir formas de acceso
a oportunidades educativas y laborales, capacitaciones, subsidios a las familias en
situación de pobreza o vulnerabilidad, de modo que se generen mayores opciones
para ellas que las rescaten de la maternidad temprana como único futuro. Existe una
251
gran diferencia entre elegir ser madre y tener un embarazo producto de abuso sexual,
inexperiencia o falta de oportunidades. Las tasas en aumento o estables del embarazo
adolescente nos alertan sobre la falta de atención integral a esta problemática, por
parte de los Estados.
Quedan para otro estudio muchos otros temas. Por ejemplo, examinar en profundidad
qué efectos están teniendo las políticas de subsidios que muchos países de la región
otorgan a las mujeres en relación a sus hijos. En general consisten en relativamente
pequeñas sumas de dinero a cambio de que ellas vigilen la escolaridad y atiendan la
salud de sus hijos e hijas. Estas ayudas sociales, generalmente dirigidas a sectores en
situación de pobreza o indigencia, han sido criticados por suponer que quizás algunas
mujeres se embarazan para obtener este subsidio (cosa que en principio creemos que
si existe, es muy marginal), o que en todo caso refuerzan los roles tradicionales de
género en el polo de la maternidad. Sin embargo, pensamos que por otro lado pueden
ayudar a algunas niñas y adolescentes a tener otras opciones, como mencionáramos
más arriba. En todo caso, merece mayor debate. En este sentido, CEPAL263 ha dedicado
su último informe del Observatorio de Igualdad a este tema y se pregunta acerca del
“capital de tiempo” del que disponen las mujeres, dado que intercambian mucho
tiempo de su vida a cambio de una pequeña cantidad de dinero.
Otra interrogante es qué efecto podrá tener el hecho de que el nuevo Papa nombrado
por el Vaticano sea latinoamericano. Aquí debemos pensar no solamente en posibles
influencias directas del prelado (como han llevado adelante numerosos papas,
incidiendo en el poder temporal de reinos y gobiernos desde el inicio de la Institución
Iglesia264), sino de las posibles actitudes y elecciones políticas de las diferentes
jerarquías descendentes (a partir del Pontífice) de la iglesia católica. El popular dicho
“más papista que el papa” podría ser examinado literalmente aquí: ¿será que muchas
jerarquías católicas latinoamericanas adoptarán posiciones aún más fundamentalistas,
esperando ganar la simpatía de sus superiores? Las mujeres no tenemos problemas
en que la iglesia tome sus decisiones, oriente, proponga o prohíba acciones, actitudes
o puntos de vista al interior de su feligresía. Creemos en la libertad de cultos, que
se lleva adelante en el ámbito privado de cada persona, familia, comunidad, y en el
libre albedrío de las personas para tomar sus decisiones en este campo. En cambio,
objetamos que cualquier iglesia u organización religiosa desarrolle presiones ante los
Estados y sus funcionari@s en cualquiera de sus niveles y áreas, porque su influencia
se derrama ante católic@s y no católic@s.
En definitiva, la lucha del movimiento de mujeres y feminista durante varias décadas,
incluido este decenio, ha colocado el tema general de los DSR de las mujeres y en
particular, la legalización del aborto (en algunos países más que en otros), en la agenda
pública. Avanzamos, pero también tenemos que reconocer que muchos procesos se
estancan, retroceden o avanzan de manera limitada y condicionada, frágil y siempre
al borde de la franca amenaza.
252
263
264
CEPAL/UNFPA. Observatorio de Igualdad de Género en América Latina… Op. cit.
Aunque esta influencia fue visible prácticamente a lo largo de toda la historia de la iglesia católica, uno de sus últimos ejemplos
fue el Papa Wojtyla, Juan Pablo II (“el papa polaco”), que en el último cuarto del siglo XX incidió de manera decisiva en la política
interna de Polonia
Podemos contabilizar como avance el enorme crecimiento de la organización,
expresión, capacidad de incidencia política y de puesta en agenda, difusión y
ejercicio de mecanismos institucionales (por ejemplo, litigio internacional o propuesta
de proyectos de ley a nivel nacional) que ha logrado el movimiento. En casi todos
los países de la región funcionan no solamente grupos y organizaciones, sino
redes, articulaciones, campañas, que se vinculan con el Estado, con asociaciones
profesionales y de DDHH, sectores académicos y gremiales, movimientos sociales,
pugnando por imponer sus puntos de vista o articulando de manera multisectorial.
Hoy, la lucha por la legalización del aborto, por ejemplo, ha tomado estado público y
hasta hay candidatas a legisladoras (generalmente mujeres) que lo reivindican como
lema de campaña en aquellos países que se encuentran en coyunturas electorales.
Entre los retrocesos inadmisibles está la creciente denuncia y criminalización de las
mujeres que realizan un aborto clandestino o de activistas que trabajan por este tema.
En Brasil, El Salvador y México, se ha sabido de mujeres que han sido privadas de su
libertad, perseguidas o acosadas por este motivo.
Como hemos dicho, realizar un balance es complejo y corremos el riesgo tanto de
generalizar como de particularizar demasiado; de ver avances donde hay estancamiento,
o de no valorar suficientemente ciertos logros; de uniformizar o de reiterar conceptos.
El desafío es no tener que reiterar, dentro de 20 años, el desesperanzado comentario
de una de nuestras compañeras centroamericanas: “cuando fui a El Cairo tenía 34
años y mi hija tenía 5; veinte años después, ella está recibiendo su título pero yo, a
mis 54 años, siento que todavía estoy peleando casi por las mismas cosas que veinte
años atrás”.
253
Anexos y cuadros
265
ANEXO 1
Cuestionario aplicado
Temas abordados (síntesis)266
PARTE I. LEGISLACIÓN267
1.1.Legislación actual vigente en el país.
1.1.1. Protección del derecho a la SSR
1.1.2. Creación de programa de atención en SSR
1.1.3. Anticoncepción de emergencia
1.1.4. Anticoncepción Quirúrgica
1.1.5. Parto Humanizado
1.1.6. No discriminación en el acceso a servicios integrales de SSR, incluidos
servicios. de VIH
1.1.7. Legislación específica para protección de personas con VIH-sida
1.1.8. Protección contra la coerción, esterilización forzada, matrimonio forzado,
etc.)
1.1.9. Educación sexual en las escuelas
1.1.10. Fertilización asistida
1.1.11. Atención humanizada post-aborto
1.1.12. Atención del aborto no punible
1.1.13. Legalización del aborto
1.1.14. Otras (detallar)
La información sobre la legislación se circunscribe prioritariamente al decenio 2002-2012, aunque, en algunos casos, se ha ampliado para comprender el contexto.
266
Para cada uno de estos temas se diseñó un cuadro con diferentes indicadores y precisiones de datos. En el todo el capítulo sobre
la legislación, se preguntó por leyes y normativa de menor nivel, detallar título, número y año de promulgación, etc.
267
Cada uno de estos cuadros finalizaba con un espacio para comentarios, añadidos o críticas, que podían incluir tanto los informantes clave como quienes relevaban la información.
265
254
1.2. ¿Existe reconocimiento constitucional de la SSR como DDHH? (sólo la Constitución
Nacional)
1.3. ¿Existen leyes que vulneran los DSR, en particular de las mujeres? Menciónelas
1.4. Legislación dedicada específicamente a la atención de adolescentes y jóvenes.
1.4.1. Normativa específica para proteger sus DSR y SSR
1.4.2. Articulado (dentro de otra ley general) protegiendo su SSR
1.4.3. Normativa protegiendo derecho a educación de adolescentes embarazadas
1.4.4. Normativas activas dirigidas a disminuir el embarazo en la adolescencia
1.4.5. Normatividad que crea servicios específicos para adolescentes
1.1.6. Otros (detallar)
PARTE II. EXISTENCIA EFECTIVA DE PRESTACIONES EN SSR A NIVEL PÚBLICO
Y NACIONAL268
2.1. Prestaciones integrales en SSR (si existe un Programa nacional, esta será
considerada la “principal política en SSR” del país). Detallar número y fecha de la
normativa y fecha de comienzo de la implementación.
2.1.1. ¿Tiene esta política principal presupuesto propio?
2.1.2. ¿Esta política pública o programa, se aplica en todo el país?
2.1.3. ¿Dónde ofrece los servicios?
2.1.4. ¿Cuál es la institución responsable de su implementación?
2.2. Prestaciones en SSR, provistas o no por la principal política pública
2.2.1. Gratuidad: las prestaciones en SSR del sistema público son… (marque
sólo la opción que corresponda)
2.2.2. Marque las prestaciones en SSR en el aspecto de anticoncepción (marque
solo las gratuitas)
2.2.3. Marque las prestaciones en SSR en el aspecto de atención obstétrica
(marque solo las gratuitas)
2.2.4. Marque las prestaciones en SSR en servicios para ITS, en particular VIHsida (solo las gratuitas)
255
268
Se incluyen cuadros cerrados donde se deben indicar las respuestas con determinados indicadores.
2.2.5. Servicios para cáncer génito-mamario (mama, cuello uterino, próstata)
(solo las gratuitas)
2.2.6. ¿Existen servicios de consejería anticonceptiva y planificación familiar
específicos para determinados grupos? (marque solamente las gratuitas
y aclare si son de la principal política pública)
2.2.7. ¿Existen servicios sobre ITS- VIH-sida específicos para determinados
grupos?
2.2.8. En su criterio, ¿qué grupos poblacionales tienen necesidades insatisfechas
en SSR? ¿Cuáles?
PARTE III. CALIDAD DE LA ATENCIÓN BRINDADA. OBSTÁCULOS
3.1. Calidad de los servicios de SSR brindados en el sistema público
3.1.1. ¿Cuál es la accesibilidad de los servicios de SSR? (marque y califique
todas las opciones)
3.1.2. ¿Cuál es la actitud del personal de salud? (marque y califique todas las
opciones)
3.1.3. Calidad de prestaciones complementarias en anticoncepción (sólo las
gratuitas)
3.1.4. Calidad de la provisión de MAC (sólo las gratuitas)
3.1.5. Calidad promedio de los servicios brindados a las usuarias en temas de
obstetricia (sólo las gratuitas)
3.1.6. Calidad promedio de los servicios brindados a las usuarias pertenecientes
a grupos específicos, incluyendo perspectivas interculturales.
3.2. Principales obstáculos en la provisión de servicios en SSR
3.2.1. Acceso a consultas y la atención de profesionales en SSR. Detalle las
principales (marque sólo las tres que se producen con frecuencia)
3.2.2. MAC (Métodos Anti Conceptivos) Según su información y en promedio,
¿qué obstáculos existen para su provisión? (marque sólo los que se
producen con frecuencia)
3.2.3. Detalle que MACs no se distribuyen adecuadamente
256
3.2.4. ¿Existen mayores dificultades para el acceso a las prestaciones de SSR
en las poblaciones rurales y campesinas?
3.2.5. En su opinión y en promedio, ¿los profesionales de la salud de cualquier
nivel, o administrativos, suelen ejercen malos tratos o presentan
actitudes o acciones discriminatorias? (marcar todas las que reconozca)
3.3. Atención de la violencia sexual
3.3.1. ¿Existe un protocolo de atención para víctimas de violencia sexual?
(Marque lo que corresponda)
3.3.2. En caso afirmativo, ¿qué tipo de aval normativo tiene? (marque lo que
corresponda)
3.3.3. Atención específica de casos de violencia sexual (marque aquellos
servicios que se presten gratuitamente en los servicios de salud)
PARTE IV. SITUACIÓN DEL ABORTO INDUCIDO
4.1. Situación legal del aborto inducido en el país
4.1.1. Situación legal vigente en el país. Por favor detalle
4.1.2. Señale acciones de la sociedad civil a favor
4.1.3. Señale principales instituciones en contra
4.2. Abortos no punibles (ANP) (solo para países que lo contemplen. En caso de no
estar contemplados, pasar a la sección siguiente.
4.2.1. ¿Existe algún protocolo o Guía para la Atención de Abortos no Punibles?
(marque solo una)
4.2.2. Los abortos no punibles, ¿se atienden sin obstáculos en el sistema de
salud público? (marque opción)
4.2.3. ¿Qué métodos se utilizan predominantemente en el sistema de salud
público?
4.2.4. En la práctica, ¿existe persecución hacia quienes practican o reciben un
aborto no punible?
4.2.5. Las acciones para impedir la ejecución de abortos no punibles, provienen
de… (marque todas)
257
4.3. Atención post-aborto (en abortos en curso, de cualquier origen)
4.3.1. Cuando llegan abortos incompletos al sistema público de salud, ¿se
atienden? (marque la opción mayoritaria)
4.3.2. En caso que se atiendan, ¿qué servicios se proveen?
4.3.3. ¿Existe algún protocolo o Guía para la Atención post-aborto? (marque
solo una)
4.3.4. ¿El personal de salud que suele practicar abortos, es denunciado
judicialmente? (opción mayoritaria)
4.3.5. En caso de que tengan obligación de denunciar judicialmente a la mujer,
¿el personal de salud suele hacerlo? (marque la opción mayoritaria)
4.3.6. En caso de que exista legalmente la posibilidad de hacer objeción de
conciencia, ¿con qué frecuencia se hace? (marque la opción mayoritaria)
4.4. Acciones hacia la legalización del aborto (en países con aborto penalizado)
4.4.1. ¿Existen iniciativas de cierta relevancia para promover la legalización
del aborto? (marque todas las que existan)
4.4.2. En la práctica, ¿suele existir persecución hacia quienes promueven
la legalización del aborto? ¿Hacia qué sectores? (marque todos los
pertinentes)
4.4.3. En caso afirmativo, ¿qué sectores activan contra la legalización del
aborto? (marque todas)
PARTE V. ACCIONES AL INTERIOR Y EL EXTERIOR DEL SISTEMA DE SALUD A
FAVOR DE LA SSR
5.1. Capacitación al personal
5.1.1. ¿Existe capacitación al personal de salud, sobre SSR y DSR? (marque la
opción mayoritaria )
5.1.2. La capacitación es… (marque las tres opciones mayoritarias)
5.2. Campañas de difusión
258
5.2.1. En los últimos 10 años, ¿se han hecho campañas de difusión sobre
las prestaciones de SSR en el sistema público? (responda a todas las
opciones)
PARTE VI. RECEPCIÓN DE QUEJAS Y RENDICION DE CUENTAS
6.1. Interlocución con la sociedad civil
6.1.1. Existen espacios de interlocución estable entre la sociedad civil
organizada y las áreas estatales que se ocupan de la SSR? (marque todas
las que participen)
6.1.2. Tienen estas organizaciones de la sociedad civil capacidad para: (marque
todas las formas de participación, por si o por no)
6.2. Mecanismos de exigibilidad y rendición de cuentas
6.2.1. ¿Existe algún mecanismo de rendición de cuentas por parte del sistema
de salud público?
6.2.2. Detallar nombre de los mecanismos o instituciones
6.2.3. Existencia de mecanismos accesibles y gratuitos para que usuarios/as
puedan… (marcar todas )
6.2.4. Además de lo anterior, ¿son utilizados otros mecanismos de exigibilidad/
denuncias? (marcar todas)
6.2.5. En la mayoría de los casos, ¿existe seguimiento de estas denuncias o
quejas?
6.2.6. En caso afirmativo, ¿qué organismo le da publicidad? Detalle
PARTE VII. OTROS TEMAS PENDIENTES
7.1. Monitoreo y diagnósticos por parte del Estado
7.1.1. Mortalidad materna. Por favor, detalle las tasas de MM de los últimos 10
años de su país
7.1.2. Detalle las 3 principales causas de la MM en el país, en los últimos 10
años.
7.1.3. Mecanismos del país para garantizar la aplicación de políticas y programas
para controlar la MM (todos)
7.1.4. Acciones del Estado para reducir la MM en el contexto de los ODM en los
últimos 10 años. Detalle
7.1.5. Diagnósticos del Estado sobre la SSR o DSR a nivel nacional durante los
últimos 10 años. Detalle
259
7.1.6. Diagnósticos del Estado sobre la SSR o DSR a nivel subnacional nacional
durante los últimos 10 años.
7.2. Educación sexual
7.2.1. ¿Se implementan acciones de educación sexual, de manera sistemática,
en las escuelas públicas?
7.2.2. Institución responsable de su implementación (detalle)
7.2.3. Enfoques predominantes con que está enfocada por la institución
responsable de su implementación
7.2.4. ¿Qué actores sociales ofrecen resistencia a la implementación de acciones/
programas de educación sexual?
7.3. Demandas del movimiento feminista/de mujeres
7.3.1. ¿Cuáles son los temas más relevantes que las organizaciones de mujeres
consideran como prioridades de política pública con respecto a la salud
sexual y reproductiva y los derechos reproductivos para los próximos
5-10 años? (Cite hasta un máximo de 5 temas)
260
ANEXO 2
Eventos de seguimiento a la Conferencia Internacional sobre la
Población y el Desarrollo, CIPD
Hasta 2014 y después
(Naciones Unidas)269
1. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN CIPD DESPUÉS DE 2014
• Resolución 65/234 de la AG ONU extiende el PoA más allá del 2014
• Comisión de Población y Desarrollo de NNUU y UNGASS evaluarán la
implementación del PoA
• La evaluación del PoA se basará en una revisión global
• Un proceso consultado se llevará a cabo a nivel nacional, regional y global.
2. TRES INFORMES GLOBALES EN SETIEMBRE 2014
• Informe global de revisión y proyección
• Informe del Secretario General a la Comisión de Población y Desarrollo 2014
• Informe del Secretario General a la Sesión Especial de la Asamblea General (Index
Report). Decisión tomada: No habrá renegociación del Programa de Acción.
3. PRINCIPALES RESULTADOS ESPERADOS
• Proporcionar un análisis autorizado sobre el estado de la población y el desarrollo
en 2014 y después (en base a una encuesta diseñada por UNFPA y respondida
básicamente por los Estados).
• Los informes elaborados servirán como principal referencia para la discusión,
implementación y seguimiento de las políticas y programas de población y
desarrollo después del 2014
4. ACUERDOS, DECISIONES Y COMPROMISOS ESPERADOS (por parte de los
Estados)
• Renovar apoyo político para el PoA y las acciones requeridas para la completa
implementación de las metas de la CIPD
269
Según informó UNFPA en la Conferencia de Quito, Ecuador, 4-6 Julio 2012
261
• Transversalizar la agenda de población y desarrollo en la Agenda del Desarrollo
de NNUU post‐ODM 2015
• Avanzar una agenda apropiada por socios y colaboradores
5. Cronograma de Eventos de Revisión 2012
• Marzo‐abril: borrador de instrumentos de la encuesta global compartidos con el
Sistema de NNUU y ONG
• Abril‐mayo:
(a) Reuniones regionales de consulta con ONG (Ocho Ríos‐Jamaica y Montevideo);
(b) Perfil de Implementación de país finalizado ‐ revisión de expertos realizada
• 6 julio: cuestionario de la encuesta global revisado basado en comentarios de
gobiernos
• 15 julio: Diseño de la encuesta global finalizado. Distribuida a las comisiones
económicas de NNUU para circulación a gobiernos
• Julio‐octubre: elaboración de informes nacionales, recomendando proceso
consultivo con OSC
• Noviembre: datos compilados y enviados a comisiones económicas de NNUU
• Diciembre: 4‐6 Foro Global Juventud ‐ Indonesia
6. Cronograma de Revisión 2013
• Marzo: Análisis de los informes nacionales y elaboración de informes regionales
por las comisiones Económicas de NNUU
• Abril‐mayo:
(a) 22‐26 Abril 46\ Sesión de la CPD de NNUU;
(b) Conferencias Globales sobre DDHH y Salud Materna/Salud de las Mujeres
• Junio‐septiembre: Conferencias Regionales (para LAC, CEPAL) sobre Población y
Desarrollo
• Diciembre: Borrador del Informe Global del Secretario General de NNUU
262
7. Cronograma de Revisión 2014
• Abril: 47 Sesión de la Comisión sobre Población y Desarrollo de NNUU
• Abril‐mayo: 6a Conferencia Internacional de Parlamentarios/as (IPCI)
• Septiembre: Sesión Especial de la Asamblea General de NNUU sobre CIPD Después
del 2014
Más Información disponible en www.ICPDBeyond2014.com
263
CUADRO 1 - Legislación vigente
Normativa para la protección del derecho a la SSR y creación de
servicios
País
Ley Nacional: promulgación
SÍ
NO
Aplicación
SI
NO
Ley 23.179 (1985).
Ratificación CEDAW
Argentina
Ley 25.673 (2002).
Programa Nacional
de Salud Sexual
y Procreación
Responsable
X
Decreto Supremo Nº
29851 (2009)
Normativa menor
nivel u otras
SÍ
Decreto Reglamentario
(PEN) del PNSSPR.
No 1282/03 (2003). Se
implementa con algunas
dificultades
aplicación
SÍ
NO
X
X
X
Plan Nacional de Acción
de DDHH Bolivia para
vivir bien 2009-2013
Bolivia
Plan estratégico de
Salud Sexual y Salud
Reproductiva (2009)
Brasil
Ley No. 9.263 (enero
1996) do planejamento
familiar. (que
regulamenta par 7 art.
226 Consituição Federal)
X
Política Nac de SSR
(2003)
Política Nacional
de Salud Sexual y
Reproductiva 2002-2006
(2002)
Ley
X
Colombia
Ley Nac. 1122- 2007:
Artículo 33. Sistema
General de Seguridad
Social y Salud
El Salvador
Guatemala
264
PNSSX
Res. 425 (2008); Res 769
(2008); Res. 1973 (2008);
Sentencia C 625 (2010);
Unidad de Atención
Integral e Integrada
de Salud Sexual y
Reproductiva del
Ministerio de Salud
(2009).
X
Decreto Congreso 85
(2005), Ley Acceso
Universal y Equitativo
de Servicios de
Planificación familiar
y su Integración en el
Programa Nacional de
Salud Reproductiva,
(2005)
Programa Rede Cegonha
– no puede considerarse
atención integral, ya
que se dirige solamente
a las mujeres gestantes.
(2010)
X
X
País
SÍ
NO
Aplicación
SI
NO
Normativa menor
nivel u otras
SÍ
aplicación
SÍ
NO
Decreto147-99 (1999),
Varios AM: Nª 450
(2008) de Aprobación
de Reducción Acelerada
Mortalidad Materna y
de la Niñez RAMNI
AM sobre VIH-sida
AM 2744 (2009),
Prohibición distrib.
AHE
Honduras
X
AM 2472 (2010) Normas
y procedimientos
p/ la Atención para
Planificación Familiar,
Climaterio/Menopausia
e Infertilidad
AM. 2606 (2010) Normas
Nacionales para la
atención MaternoNeonatal
AM 207 (2011)
Ley General de
Población 1936, última
reforma DOF 09-04-12
X
México
Ley General de Salud
1997, última reforma
DOF 25-01-13
Panamá
Paraguay
Ley 4 del 21 de enero de
1999. Ley de Igualdad
de oportunidades para
las mujeres
Constitución Nacional
Art. 4, 25, y Art. 61. 1992
Programa de DDHH del
Distrito Federal. 2010.
X
Normas Técnicas del
Programa de Salud de
la Mujer del Ministerio
de Salud (2006) con
fundamento legal en la
Ley 4 de Igualdad de
Oportunidades (1999)
x
X
Plan Nacional de Salud
Sexual y Reproductiva
(PNSSR 2009-2013)
(MSPyBS) (2009)
X
X
Estrategia sanitaria
nacional SSR
(Resolución Ministerial
Nª RM N 771-2004/
Ministerio de Salud).
X
Ley General de salud Nº
26842 de 1997
Perú
Programa de Acción
Específico 2007-2012 de
Planificación Familiar y
Anticoncepción
265
País
SÍ
NO
Aplicación
SI
NO
SÍ
X
Departamento de
Promoción de Salud y
DSR del Vice-ministerio
Técnico para la
Dirección de Políticas de
Igualdad del Min. de la
Mujer
Ley General de la
Juventud
República
Dominicana
Normativa menor
nivel u otras
aplicación
SÍ
NO
X
Programa de Educación
Afectivo Sexual (PEAS)
del Ministerio de
Educación (Ministerio
de Educación). 1995
Ley 18211 crea SNIS
(Sistema Nacional
Integrado de Salud)
(2007),
Uruguay
Ley 18426 Defensa
del Derecho a la Salud
Sexual y Reproductiva,
(2008),
X
Comienza
implementación en 2008
y en 2010 se implementa
en esta fecha en todos
los servicios de salud y
en todo el país.
Reglamentación de la
ley Nº 18426
AM: acuerdo ministerial
Fuente: en todos los casos de estos cuadros, son sistematizaciones propias en base a datos recolectados por CLADEM a partir de un
cuestionario de elaboración propia. Fecha de recolección: enero a abril 2013.
266
CUADRO 2 - Legislación vigente
Normativa sobre creación de programas de atención de SSR
País
Ley nacional: promulgación
SÍ
Argentina
Ley 25.673 año 2002.
Ley del Programa
Nacional de Salud
Sexual y Procreación
Responsable
NO
Aplicación
SÍ
X
NO
Lei de Planejamento
Familiar
Colombia
SÍ
del PNSSPR. No 1282/03
Plan Estratégico
Nacional de Salud
Sexual y salud
reproductiva. 2000 a
2013
Bolivia
Brasil
Normativa menor
nivel
Aplicación
SÍ
NO
X
X
X
X
X
Programa Rede Cegonha
(ver nota arriba)
Lei Federal Nº
9.313 de 13/11/96
(distribuição gratuita de
medicamentos)
Decreto 2968 de 2010.
Creación de Comisión
Promoción y Garantía
DSR
Política Pública de SS de
Caldas 2006; Manizales
2011; Medellín 2008 (No
se cumple en Medellín)
X
Política Nacional
de Salud 2009-2014
Acuerdo N º 126 del 10
de febrero de 2010.
El Salvador
X
Programa de Atención
Integral en Salud a la
Mujer.
Programa Maternidad
Segura.
Decreto 42-2001 Ley de
Desarrollo Social
Guatemala
Honduras
X
Acuerdo Gubernativo
279 - 2009
Reglamentario de Ley
Acceso Universal y
Equitativo Servicios de
Planificación Familiar
y su Integración en
SR (2009)
X
X
X México
Programa de Acción
Específico 2002-2006
y 2007-2012, de Salud
X
Panamá
Decreto Ejecutivo 2 del
9 de febrero de 1999 del
Ministerio de Salud
X
267
País
SÍ
NO
Normativa menor
nivel
Aplicación
SÍ
NO
Ley 3.331/2007
Programa Nac. De
Prevención, detección
precoz y tratamiento
del cáncer de cuello de
uterino y mama.
SÍ
Aplicación
SÍ
NO
Gran cantidad de
resoluciones, entre ellas:
Nª 763 y 767/10 Plan
Nacional de promoción
de la calidad de vida y
salud con equidad de la
adolescencia 2012/2015
Plan Nacional SSR
(PNSSR 2009-2013)
(MSPyBS); Guía para
la Planificación SSR
2009-2013(MSPyBS)
Res 1/03 POLNA
Paraguay
Res. 1392/11 Comité
para la disponibilidad
de insumos anticonceptivos (DAIA)
X
Normas atención
humanizada post-aborto
(2012)
Guía Nacional de
Planificación Familiar y
manejo de las ITS (2006)
Guía técnica para
la atención de las
emergencias obstétricas,
y otras relativas a
cáncer génito-mamario,
atención de la salud de
la niñez-adolescencia
(2007), prenatal (2006).
Estrategia Sanitaria
Nacional de Salud
(2004). Su presupuesto
se rige por la Ley de
Presupuesto del Sector
Público (2008) y hace
parte de los programas
presupuestales
estratégicos. (Nª RM N
771-2004/MINSA).
Perú
X
Programa Estratégico de
Salud Materno Perinatal.
República
Dominicana
Uruguay
268
X
Ley Nº 18.426. Defensa
Sexual y Reproductiva.
Año 2008
Normas Nacionales de
Salud Reproductiva
(SESPAS, 2004)
X
X
X
CUADRO 3 - Legislación
Normativa sobre anticoncepción de emergencia (AHE)270
País
Argentina
SÍ
Ley 25.673 (2002)
Ley del Programa
Nac. de Salud
Responsable
NO
Aplicación Normativa menor nivel Aplicación272
SÍ
X
NO
SÍ
SÍ
NO
X
Resolución No 232 /
2007
Protocolo del
Ministerio de Salud y
Deportes (Bolivia).
Bolivia
Lei de Planejamento
Familiar (já está citada
abaixo)
Brasil
Colombia
El Salvador
Norma Nacional:
Reglas, Protocolos y
procedimientos en
anticoncepción (2010).
Resolução do
Conselho Federal de
Medicina Nº 1.811
X
Resolución Nº 412 de
2000
X
X
Decreto Ejecutivo
17.11.2007.
Existe manual
Anticoncepção
de Emergência:
perguntas e respostas
para profissionais de
saúde. Série Direitos
Sexuais e Direitos
Reprodutivos e
também está incluida
na Norma Técnica de
Planejamento Familiar
e de Violencia Sexual.
X
Guía Técnica
de Atención en
(diciembre 2008).
X
Programa Maternidad
Segura
269
270
En este caso, se entiende por aplicación el real disfrute del derecho y no la aplicación de leyes restrictivas (como en el caso de
Honduras).
País
SÍ
NO
Aplicación Normativa menor nivel Aplicación272
SÍ
NO
SÍ
SÍ
NO
Protocolo Atención
VíctimasSobrevivientes
Violencia Sexual,
2009.
Guía de Atención a
casos de violencia
Sexual, 2011
La anticoncepción de
emergencia es para
casos de violencia
sexual.
Guatemala
Honduras
X
Acuerdo Ministerial
de prohibición
de la promoción,
comercialización y uso
de la anticoncepción
de emergencia Nº
2744. 24 de octubre de
2009
X
NOM-005-SSA2-2004
de los servicios
de planificación
familiar modificada.
Actualizada en 2005
X
X
Panamá
Se aplican las normas
técnicas del manual
del Programa de Salud
de la Mujer Ley 4 del
21 de enero de 1999.
X
Paraguay
Normas de
X
México
NOM-005-SSA2-2004
de los servicios de
modificada.
Perú
Tribunal
Constitucional.
Sentencia en el
Expediente 020052009-AA (2009)
X
“Normas
Nacionales de Salud
Reproductiva”, 2004
República
Dominicana
Uruguay
270
X
Ley Nº 18.426.
Defensa del Derecho
a la Salud Sexual y
Reproductiva 2008
X
“Normas Nacionales
de Planificación
Familiar”. 2006 (la
normativa está activa
pero casi no se aplica).
X
X
Normativa sobre anticoncepción quirúrgica (ACQ)
País
SÍ
Argentina
Ley 26.130 de 2006
Normativa menor
nivel
Aplicación
NO
SÍ
NO
X
SÍ
Aplicación
NO
1110 (2006)
SÍ
X Protocolo del Ministerio
de Salud y Deportes
(Bolivia)
Bolivia
Brasil
Colombia
Norma Nacional:
Reglas, Protocolos y
procedimientos en
anticoncepción (2010).
Lei de Planejamento
Familiar. Para pessoas
de 25 anos ou mais, ou
que tenham dois filos
vivos. Se em sociedade
conjugal, tem que ter
o consentimento de
ambos cônjuges; Pessoa
incapaz, apenas com
autorização judicial.
Ley 1412 de 2010.
Ligadura de trompas y
vasectomía
X
X
Acuerdo 356 de 2007.
El Salvador
Guía Técnica
de Atención en
(dic 2008).
Guatemala
Acuerdo Gubernativo
279-2009, Reg. Ley
Acceso Universal y
Equitativo de Servicios
PNSR. La aplicación
varia, ya que el Estado
no tiene cobertura en
toda la república para
brindar el servicio. Es
aplicable en algunos
servicios donde tienen
disponibilidad de
recursos e insumos.
X
271
País
SÍ
Honduras
NO
SÍ
NO
SÍ
Aplicación
NO
Acuerdo Ministerial
aprobación de Normas
y procedimientos
de Atención para
Climaterio /Menopausia
e Infertilidad - Acuerdo
2472 del 25 de agosto
de 2010
X
SÍ
X
México
NOM-005-SSA2-2004
de los servicios de
modificada.
Actualizada en 2005
X
Panamá
Normas técnicas del
manual del Programa de
Salud de la Mujer, de la
1999.
X
X
Plan Nacional de SSR
2009 - 2013
X
X
RM 668-2004/MINSA
Guía Nacional de
Atención Integral
de la salud sexual y
reproductiva. (2004)
Paraguay
Perú
República
Dominicana
Uruguay
272
Normativa menor
nivel
Aplicación
Normas Nacionales de
Salud Reproductiva
(SESPAS, 2004)
X
Año 2008
X
X
Normativa sobre atención humanizada del parto
País
SÍ
Argentina
Ley 25.929 (2004)
Derechos de padres e
hijos durante el proceso
de nacimiento.
NO
Aplicación
SÍ
Aplicación
NO
SÍ
NO
SÍ
X
Enfatiza en el papel
de protagonista de
la parturienta y su
derecho a elegir como
ser atendida, quien la
acompaña, que practicas
pueden aplicarle
X
Normativa menor
nivel
X
Bolivia
Portaria Nº 569, 570,
571 de 01/06/00
(regulamenta Programa
de Humanização Pré
Natal e Nascimento)
Brasil
X
Pacto Nacional pela
Redução da Mortalidade
Materna e Neonatal
(2004)
X
Colombia
El Salvador
Guatemala
Honduras
Decreto 32/10 Ley
Maternidad Saludable
(2010). No se aplica
porque recién se ha
creado la política
para comadronas y su
inclusión en el sistema
de salud. Objetivo:
mayor control sobre las
muertes maternas si
los partos son asistidos
por comadronas. Aun
no se puede evidenciar
una aplicación real de la
norma.
X
X
X
Acuerdo Ministerial
de aprobación de las
Normas Nacionales para
la atención MaternoNeonatal
Acuerdo Nº 2606 del 27
de agosto de 2010
X
273
País
SÍ
México
Panamá
NO
Normativa menor
nivel
Aplicación
SÍ
NO
SÍ
Aplicación
NO
En los Centros de Salud
de Zonas Indígenas se
cuenta con indicadores
de carácter intercultural
que buscan “contribuir
a la mejora del trato a
la población indígena
y disminuir barreras
culturales en la
atención médica”.
Uno de ellos es el del
“Respeto a la decisión
del parto vertical y
acompañamiento de la
partera y familiar”.
X
Ley 4 (21 de enero de
1999)
Normas técnicas del
manual del Programa de
Salud de la Mujer.
Normas de atención
humanizada postaborto./2012
Paraguay
SÍ
X
X
Normas de atención
prenatal /2006
Perú
X
República
Dominicana
274
X
Ley 17386 (2001) de
Acompañamiento del
Parto y del Nacimiento.
Uruguay
Resolución Ministerial
598-2005(2005) “Norma Técnica
para la Atención
de Parto Vertical
con Adecuación
Intercultural”.
Ley Nº 18.426 Defensa
Año 2008
X
Normativa específica contra la discriminación en el acceso a servicios
integrales de SSR, incluido VIH-sida
País
SÍ
Argentina
Ley 25.673 año 2002.
Ley del Programa
Nac. de Salud
Responsable
Bolivia
Ley 3739 para la
prevención del VIHsida, protección de
Derechos Humanos
y atención integral y
multidisciplinaria para
las personas que viven
con VIH-sida. 2007
NO
Aplicación
SÍ
Colombia
Leyes estaduales
em algunos estados
(ES, GO, MG, PR,
RJ, SP) prohíben
la discriminación a
portadores.
Resolución 3446 de
2006 guías prácticas
VIH
El Salvador
NO
SÍ
X
X
Diversas notas técnicas
del Ministerio de Salud
sobre provisión de
atención, estudios y
medicamentos.
X
X
Política de Salud Sexual
y Reproductiva, 09
de agosto de 2012:
Acuerdo Ejecutivo
No.1181.
Decreto 588 Ley de
Prevención y Control de
la Infección provocada
por el VIH (2001)
Decreto reglamentario
de la Ley de
Prevención y Control
del VIH (D.E. 40 de
04/2004), contempla
en el Capítulo I de
los derechos, Art.
4 Atención Integral
y Art. 5 Derecho a
Medicamentos
SÍ
Aplicación
X
Constituição Federal
prevé igualdad de
derechos.
Brasil
NO
Normativa menor
nivel
X
X
275
País
SÍ
Guatemala
NO
Aplicación
SÍ
Decreto 85-2005Acceso Universal y
Equitativo a Servicios
de Planificación
Familiar y su
Integración en el PNSR,
(2005)
Decreto 27-2000
NO
X
Normativa menor
nivel
SÍ
Aplicación
NO
SÍ
Ley general para el
combate del VIH y el
sida y de la promoción,
protección y defensa de
los derechos humanos
ante el VIH-sida. Año
2000.
X
Honduras
México
Panamá
Art. 1 Constitución
Política de los Estados
Unidos Mexicanos
Ley 68 (nov 2003).
Regula derechos
y obligaciones de
pacientes en materia
de información y
de decisión libre e
informada.
Ley 17 del 28 de
marzo 2011 contra
todas las formas de
discriminación.
276
X
X
País
SÍ
NO
Aplicación
SÍ
Ley 3904/09
Paraguay
NO
Normativa menor
nivel
SÍ
Aplicación
NO
SÍ
X
Plan Nacional de Salud
MSPBS
Ley 3540/08
Convención Derechos
de las personas con
discapacidad
X
Resolución Nª 146/12
Acceso a servicios
sin discriminación,
con calidad,
confidencialidad MSPBS
Guía para la
Planificación en
Salud Sexual y
Reproductiva
2009-2013 MSPBS
Modelo de Atención
Integral a las PVVS
en el Sistema Público
de Salud Pronasida y
MSPBS
Perú
República
Dominicana
Uruguay
Ley CONTRASIDA
(Nº 26.626, junio
1996) modificada
parcialmente (sin
derogarla) por la ley
28243 (mayo 2004)
Estrategia Sanitaria
Nacional para la
atención del VIH.
Ley de VIH y Sida. Ley
Nº 135. Año 2011
Art. 4 del Decreto
351-99 que crea el
Reglamento General de
Hospitales
Año 2008
X
X
X
277
CUADRO 7
Legislación específica para atención de ITS y protección de personas
con VIH-sida
País
SÍ
NO
Aplicación
SÍ
NO
Ley 23.798 de 1990
Argentina
Normativa menor
nivel
SÍ
Aplicación
NO
SÍ
X
244/91. Sancionada en
1990 y Reglamentada en
1991.
X
Estrategia de
eliminación de la
transmisión perinatal
del VIH
Bolivia
Estrategia de
eliminación de sífilis
congénita y reducción
de la transmisión
vertical del VIH
Ley 3739 para la
prevención del VIHsida, protección de
Derechos Humanos
y atención integral y
multidisciplinaria para
las personas que viven
con VIH-sida. 2007
Portaria Federal Nº 488
de 17/06/98 (s/testagem
sorológica)
Brasil
X
Programas Fique
Sabendo y Quero Fazer
Colombia
El Salvador
Ley 972 de 2005
mejoramiento de la
atención VIH- sida
Decreto 588 de Ley
de Prevención y
Control de la Infección
provocada por el Virus
de Inmunodeficiencia
Humana (2001).
Proyecto de Prevención
del VIH en jóvenes no
escolarizados
278
X
Plan Estratégico para
la Eliminación de la
Transmisión Maternoinfantil de VIH y la Sífilis
Congénita
Política de Atención
Integral a la Epidemia
del VIH-sida. Noviembre
de 2005
X
X Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe
País
SÍ
Guatemala
NO
Aplicación
SÍ
Decreto 27-2000, ley
general para el combate
VIH-sida y promoción,
los DDHH ante el VIHsida (2000).
Se reporta no aplicación
por falta de retrovirales;
de mayor voluntad
política para evitar la
discriminación, y de
mayor concienciación,
educación, entre otros.
X
Ley Especial sobre VIHsida Decreto: No. 147-99
Honduras
NO
Normativa menor
nivel
SÍ
Aplicación
NO
Acuerdo Gubernativo
317-2002, Reglamento
ley general para el
combate del VIH y el
sida y de la promoción,
los Derechos Humanos
ante el VIH-sida
SÍ
X
III Plan Estratégico
Nacional de Respuesta
al VIH y sida en
Honduras (S/N).
X
Estrategia de abordaje
integral a las ITS/VIH/
sida en el marco de la
Reforma del sector salud
Honduras.
X
X
X
X
Acuerdo ministerial
Nº 207 marzo 2011
NOM-010-SSA2-2010
Para la prevención y
control de La infección
por el VIH 2010
México
2000
Panamá
Decreto Ejecutivo
No. 119 de 2001 que
reglamenta la Ley 3 de
2000.
X
Plan Estratégico de
ITS, VIH y Sida 20092014. Plan Nacional
Multisectorial para
la Prevención de la
Transmisión MaternoInfantil en VIH y Sífilis
2009-2014
279
País
SÍ
NO
Normativa menor
nivel
Aplicación
SÍ
NO
Ley 102 / 1991, que
establece normas sobre
control y prevención del
Síndrome de Inmuno
Deficiencia Adquirida SIDA.
SÍ
Aplicación
NO
SÍ
X
X
Guía de autocuidado
para personas viviendo
con el VIH/sida (PVVS)
2010
Guía de acceso a la
salud a través de la
información VIH-Sidaida,
2010
Paraguay
Normas nacionales
de tratamiento
antirretroviral en
adultos y adolescentes,
2009 PronaSIDA
Ley 28243 de Año:2004
Perú
República
Dominicana
Uruguay
280
Ley de VIH y Sida (Ley
Nº 135-2011)
Año 2008
X
771-2004/MINSA.
Estrategia sanitaria
Nacional de Prevención
y Control de ITS, VIH
y Sida (2004) Normas
para el tamizaje de
mujeres en edad fértil
del VIH en servicios de
planificación familiar RM
164-2009
X
Respuesta Nacional a
las ITS, el VIH y el Sida,
Plan Operativo Bienal
2009-2011.
X
CUADRO 8
Legislación sin protección contra la coerción, matrimonio forzado,
esterilización forzada etc.
País
SÍ
Argentina
NO
Ley 25.087- Delitos
contra la Integridad
Sexual de 1999
Bolivia
Aplicación
SÍ
NO
Normativa menor
nivel
SÍ
Aplicación
NO
X
SÍ
X
Lei de Planejamento
Familiar (incluye
esterilización).
Brasil
X
Lei Maria da Penha,
que prohibe la violencia
doméstica
Colombia
Ley 985 de 2005. Ley de
trata de personas
X
El Salvador
Constitución de
la República de El
Salvador, Decreto
Nº 38 Asamblea
Constituyente. Año:
1983
X
Guatemala
Esterilización forzada
regulada en Ley Acceso
Universal y Equitativo
de SPF y su Integración
en el Programa Nacional
de SR (2005).
X
X
En Matrimonio
Forzado, sólo Acción de
Inconstitucionalidad (art
200).
Honduras
México
Panamá
Ley General de
Población Capítulo I Art.
3 y Ley General de Salud
Capítulo VI Servicios de
Panificación Familiar
Se aplican las normas
técnicas del manual del
Programa de Salud de la
Mujer
X
Normas TécnicoAdministrativas y de
Procedimientos. (2002).
X
X
Programa de Salud
Integral de la Mujer Ley
4/1999.
281
País
SÍ
Paraguay
NO
Código Penal
Ley 1160/97 y
modificaciones. Ley
3440/2008. Código Civil
Aplicación
SÍ
NO
Normativa menor
nivel
SÍ
Aplicación
NO
SÍ
X
X
Ley general de salud
Nª 26842 Art. 4o.
(consentimiento
informado) y artículo 6o.(elección MAC previa
información, se requiere
consentimiento). En
caso de métodos
definitivos,
consentimiento escrito.
Perú
282
Ley de Igualdad
de Oportunidades:
28983 (2007) Art
6º.Lineamientos
generales. Inc. i)
Garantizar el derecho
a la salud en cuanto
a la disponibilidad,
calidad, aceptabilidad
y accesibilidad a los
servicios, con especial
énfasis en la vigencia de
los derechos sexuales y
reproductivos,
la prevención del
embarazo adolescente, y
en particular el derecho
a la maternidad segura.
República
Dominicana
X
Uruguay
X
CUADRO 9
Legislación sobre educación integral en sexualidad/educación sexual
en las escuelas
País
SÍ
Argentina
SÍ
Ley 26.150 año 2006
de Educación Sexual
Integral en los tres
niveles (primario,
secundario, terciario)
Bolivia
Brasil
NO
Aplicación
Decreto 6.286 de
05/12/2007
Institui o Programa
Saúde na Escola, que
prevê, entre outras
coisas: prevenção às
DSTs, promoção à saúde
sexual e reprodutiva,
a partir de visitas de
equipes do Programa
de Saúde da Família
às escolas. Tem como
objetivo também, entre
outras coisas, reduzir
os índices de evasão
escolar causados
pela gravidez na
adolescência
NO
Normativa menor
nivel
SI
X
Aplicación
SÍ
NO
X
X
Ley 1029 de 2006
educación sexual
Colombia
X
X
Sentencia C-804 de 2006
lenguaje incluyente
El Salvador
Ley de Protección
Integral de la Niñez y
Adolescencia, Decreto
Legislativo No. 839. Año
2010
Guatemala
Decreto 85-2005 del
Congreso, Ley de
Acceso Universal y
Equitativo de Servicios
de Planificación Familiar
Salud Reproductiva, Año
2005
Honduras
Ley Especial sobre VIH/
sida Decreto: No. 147-99
Año: publicado en el
diario oficial la Gaceta
número 29,020 del
sábado 13 de noviembre
de 1999
Declaración Ministerial.
“Prevenir con
educación”. 2009
X
X
283
País
SÍ
México
NO
Ley General de
Población Art. 3 fracción
II
Aplicación
SÍ
NO
Normativa menor
nivel
SI
Aplicación
SÍ
X
NO
Panamá
Paraguay
Se firmó la “Declaración
Ministerial prevenir con
educación” de México
pero no fue implementada (Marco Rector
Pedagógico) ni ratificada
por el Parlamento. 2008
X
X
Marco Rector
Pedagógico no se
llegó a implementar
ni a reconocer por
Resolución Ministerial.
Perú
440-2008-ED. Aprueba
el diseño curricular
nacional de la educación
básica regular. Año:2005
X
Programa de Educación
Afectivo-Sexual, no es
una norma sino una
política del Ministerio
de Educación. De 1995
hasta 2012
República
Dominicana
Uruguay
284
Año 2008
X
X
CUADRO 10
Legislación sobre atención humanizada post-aborto/aborto no punible
País
Argentina
SÍ
No existe ley nacional
pero la Guía para el
Mejoramiento de la
Atención (protocolo)
del Ministerio de Salud
fue Aprobado por
Nº 989, del 9 agosto
2005, en el marco del
Garantía de Calidad
de la Atención Médica,
Resolución (MSyAS) Nº
1459, del 1º de junio de
1993
NO
Aplicación
SÍ
NO
Normativa menor nivel
SÍ
Aplicación
NO
Resolución
Nº 989/2005. Guía para
el mejoramiento de la
atención pos aborto.
Ministerio de salud de la
Nación. Año 2005
Guía Técnica para la
atención de abortos no
punibles del Ministerio
de Salud (2007 – 2011)
X
Bolivia
X
X
Norma Técnica Atenção
Humanizada ao
Abortamento
Brasil
(X)*
Colombia
El Salvador
SÍ
X
Programa Maternidad
Segura: Atención post
parto
X
Atención post aborto
Guatemala
Honduras
X
Acuerdo Ministerial
de aprobación
de las Normas y
procedimientos
de Atención para
Climaterio/Menopausia
e Infertilidad. Acuerdo
Nº 2472 del 25 de agosto
de 2010
X
México
Panamá
Decreto Ejecutivo 268 de
2001. Que determina los
problemas de salud de
notificación obligatoria
X
285
País
SÍ
SÍ
NO
SÍ
Aplicación
NO
SÍ
Paraguay
Normas de Atención
Humanizada Pos Aborto
/ 2012
X
Perú
Guía Nacionales de
atención integral
de la salud sexual y
reproductiva. RM 6682004/MINSA
X
República
Dominicana
Uruguay
286
NO
Aplicación
X
Año 2008
X
CUADRO 11
Normativa promulgada para la atención de la violencia de género/
contra las mujeres/violencia sexual
País
 Ley 24427 de Protección contra la
violencia familiar (1994)
 Ley 25087 de modificación del
Código Penal (1999) quita figura
avenimiento e infanticidio: cambia
de sección la violación, tipificándola
como atentado a la integridad
sexual.
Argentina
 Ley 26485 Ley de protección integral
para prevenir, sancionar y erradicar
la violencia contra las mujeres en
los ámbitos en que desarrollen sus
relaciones interpersonales (2009).
 Leyes contra la trata de personas Nª
26.364 (2008), modificada por Ley
Nª 26.842 (2012) para la Prevención,
sanción y asistencia a sus víctimas.
Enfoque integral.
 Decreto Poder Ejecutivo para
sancionar el acoso sexual en el
ámbito laboral de la Administración
Publica Nacional (1997)
 Decreto reglamentario ley 26485 Nº
1011/2010.
 Guía Técnica de atención postaborto (Resolución ministerial
Ministerio de Salud 2007)
 Guía Técnica para abortos no
punibles del Ministerio de Salud
 Protocolo para la Atención integral
de personas
 Víctimas de Violaciones Sexuales –
Ministerio de Salud (agosto 2011).
(Instructivos para equipos de salud)
 Programa “Las Víctimas contra
las violencias”, creado en 2005.
Ministerio de justicia
 Oficina de la Mujer de la CSJN (2006)
 Oficina Violencia Doméstica CSJN
(2006)
 Ley sobre violencia doméstica (1995).
Bolivia
 Ley de Protección a Víctimas de
Delitos contra la Libertad Sexual
(1999)
 Ley 18
 Ley 243 contra el acoso y la violencia
política (2011)
Brasil
 Ley 11340 (2006) Maria da Penha
 Ley 294 para prevenir, remediar y
sancionar la violencia intrafamiliar
(1996).
Colombia
 Programa Integral contra Violencias
de Género, 2008-2011
 Ley 360 de delitos contra la Libertad
sexual y la Dignidad Humana (1997)
 Ley 575 modifica parcialmente la ley
294 (2000)
 Ley 1542
287
País
El Salvador
 Ley especial integral para una vida
libre de violencia para las mujeres
(Aprobado con Decreto 520 del
25.11.2010 - Vigencia a partir del
01.2012).
 Decreto Nº 9-2009
Guatemala
Honduras
 Ley para la Prevención, Sanción y
Erradicación de la Violencia contra la
Mujer (1997)
 Ley de Asistencia y Prevención de la
Violencia Intrafamiliar (1997)
México
 Ley General de Acceso de las
Mujeres a una Vida Libre de
Violencia (2007)
 Programa Integral para Prevenir,
Atender, sancionar y Erradicar la
Violencia contra las Mujeres 20102012
 Ley 27 sobre violencia intrafamiliar
(2000)
Panamá
Paraguay
 Ley 38 (julio de 2001), modificación
Ley 27, adiciona y reforma Código
Penal y Judicial.
 Ley 1600 contra la violencia
doméstica hacia la mujer (2000)
 Ley 4788 contra la trata de personas
(2012)
 Ley 26770, ref. CP modifica
avenimiento (1997)
Perú
 Plan Nacional contra la Violencia
hacia la Mujer (2009-2015)
 Aprobación ley 26260
 Ley 27115-tipifica acción penal
publica en delitos contra libertad
sexual (1999)
República
Dominicana
 Ley 24-97, sobre Violencia
Intrafamiliar (incluye violencia
doméstica, acoso sexual e incesto).
Enfoque regresivo
 Plan Estratégico para la prevención,
detección, atención y sanción a
la violencia contra las mujeres e
intrafamiliar 2011-2015
 Ley 1607 de Seguridad Ciudadana,
incorpora al CPenal el art 321 bis que
tipifica la violencia doméstica (1995).
Uruguay
 Ley 18561 de Acoso Sexual, normas
para su prevención y sanción en el
ámbito laboral y en las relaciones
docente-alumno
Fuente: sistematización propia en base a datos formulario, completado con: CEPAL. Implementación del Programa de acción de la CIPD en
LAC: examen del período 2009-2013 y lecciones aprendidas. 2013. www.cepal.org
288
CUADRO 12
Reconocimiento constitucional de la SSR
PAÍS
NO
SÍ
Observaciones
X
No hay referencia explícita en la
Constitución Nacional. Sin embargo
el art. 75 inc. 22 adscribe a distintos
tratados internacionales de Derechos
Humanos; a través de ellos se
entiende la defensa de los Derechos
Sexuales y Reproductivos. Por otro
lado, la República Argentina es
un país federal, por lo cual cada
provincia puede dictar para sí su
propia Constitución, conforme a
lo dispuesto en el artículo 5 de la
Constitución Nacional.
La ley 25.673 de Salud Sexual y
Procreación Responsable (SS y PR)
se inscribe en el marco de diversos
tratados internacionales: Convención
Internacional de los Derechos
del Niño Declaración Universal
de los Derechos Humanos, Pacto
Internacional de DESC, CEDAW,
Acuerdos de El Cairo (1994), Beijing
(1995) y los ODM.
Bolivia
Artículo 66 - Se garantiza a las
mujeres y a los hombres el ejercicio
de sus derechos sexuales y sus
derechos reproductivos.
Brasil
Título VII da Ordem Social, Capítulo
VII, Art. 226, par 7: “Fundado
nos princípios da dignidade da
pessoa humana e da paternidade
responsável, o planejamento familiar
é livre decisão do casal, competindo
ao Estado propiciar recursos para
o exercício desse direito, vedada
qualquer forma coercitiva para
o exercício deste direito, vedada
qualquer forma coercitiva por parte
das instituições oficiais ou privadas”.
Argentina
Colombia
X
Derechos Sociales
•
Art. 32 El fundamento legal de la
familia es el matrimonio.
•
Art. 33 La ley regulará las
relaciones familiares resultantes
de la unión estable de un varón y
una mujer.
•
Art. 65 La salud de los
habitantes de la República
constituye un bien público.
•
Los servicios de salud serán
esencialmente técnicos.
El Salvador
289
PAÍS
NO
SÍ
Guatemala
X
Artículo 47.- Protección a la familia. El
Estado garantiza la protección social,
económica y jurídica de la familia.
Promoverá su organización sobre la
base legal del matrimonio, la igualdad
de derechos de los cónyuges, la
paternidad responsable y el derecho
de las personas a decir libremente el
número y espaciamiento de sus hijos.
Honduras
X
Si bien esta es la disposición más
cercana que justifica la legislación
sobre Derechos Sexuales y
Reproductivos, no obstante es una
definición patriarcal.
México
Artículo 4° El varón y la mujer son
iguales ante la ley. Esta protegerá
la organización y el desarrollo de la
familia.
Toda persona tiene derecho a
decidir de manera libre, responsable
e informada sobre el número y el
espaciamiento de sus hijos.
Toda persona tiene derecho a la
protección de la salud.
Toda persona tiene derecho a
un medio ambiente sano para su
desarrollo y bienestar.
Código Penal Artículos 56 y 109 al
117. Tema Salud, Seguridad Social y
Asistencia Social
Panamá
Paraguay
Artículo 4 - del derecho a la vida
Artículo 10 - de la proscripción de la
esclavitud y otras servidumbres
Artículo 25 - de la expresión de la
personalidad
Artículo 54 - de la protección al niño
Artículo 55 - de la maternidad y de la
paternidad
Artículo 66 - de la educación y la
asistencia
Artículo 68 - del derecho a la salud
y otros articulados conexos
No es explícito pero algunos artículos
guardan relación. Art.1 defensa de
la persona humana y el respeto de
su dignidad; Art.2: vida, identidad,
integridad, intimidad; Art.4: de
protección al niño, mujer embarazada
y ancianos; Art.6 (citado textual en
comentarios); Art.7: protección de la
salud; Art.9: de política nacional de
salud; Art.14: A la educación;
Artículo 6. La política nacional
de población tiene como objetivo
difundir y promover la paternidad y
maternidad responsables. Reconoce
el derecho de las familias y de
las personas a decidir. El Estado
asegura los programas la información
adecuada el acceso a los medios,
que no afecten la vida o la salud.
Está prohibida toda mención sobre
el estado civil de los padres y sobre
la naturaleza de la filiación en los
registros civiles y en cualquier otro
documento de identidad.
Perú
290
Observaciones
PAÍS
NO
SÍ
Artículo 39.- Derecho a la igualdad.
Artículo 55.- Derechos de la familia.
Artículo 61.- Derecho a la salud. Toda
persona tiene derecho a la salud integral.
República
Dominicana
Observaciones
Ley 136-07 (Código Para el Sistema de
Protección y los Derechos Fundamentales de Niños, Niñas y Adolescentes
(0 a 18 años):
Art. 29.- Derecho a la Información en
Materia de Salud. Todos los niños,
niñas y adolescentes tienen derecho
a ser informados y educados sobre
los principios básicos de prevención
en materia de salud, nutrición, estimulación temprana, desarrollo físico,
salud sexual y reproductiva, […]. Art.
30.
Art. 30.- Protección de la Maternidad.
El Estado protegerá la maternidad. A
tal efecto, garantizará su atención a
través de servicios y programas gratuitos, de la más alta calidad, durante
el embarazo, el parto y la fase postnatal, sean estos locales, de área o regionales, de acuerdo a la estructura y
organización de los sistemas de salud
pública y de seguridad social”.
X
La Ley General de Juventud 492000 (se refiere a la población entre
los 15 y 35 años), tiene el Art. 11 LA
SALUD Numeral C) Garantizar la
cobertura nacional de servicios de
salud integral, incluidos los de salud
sexual y reproductiva, bajo criterios
de confidencialidad, profesionalidad
y alta calidad sin discriminación de
ningún tipo y con perspectiva de
género, que promuevan el desarrollo
de los y las jóvenes.
Normas Nacionales para la Atención
Integral de Adolescentes (2009)
del Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social.
Plan Estratégico de Salud Integral en
Adolescentes (PENSIA) 2010-2015
Plan Nacional de Prevención de
Embarazo en Adolescentes
Uruguay
X
291
CUADRO 13
Legislación dedicada específicamente a atención de adolescentes y
jóvenes (10-24 años) en atención y prevención de la SSR
Ley nacional:
promulgación
País
SÍ
Aplicación
NO
SÍ
NO
SÍ
Ley nacional 26.061
(2006). Impone
la obligación de
respetar su condición
de sujeto de derecho,
y tener en cuenta
su edad, grado de
madurez, capacidad
de discernimiento y
demás condiciones
personales (art. 3
inc a y d). Art. 14
garantiza el derecho
a su salud integral,
indicando que: El
derecho a la atención
integral de la salud
del adolescente
incluye el abordaje
de su salud sexual y
reproductiva previsto
en la Ley Nº 25.673,
que crea el Programa
Nacional de Salud
Responsable.
(Art. 14 Dec
Reglamentario Nº
415/06).
CDN-Ley de
aprobación de
la Convención
derecho del niño.
Año 1994
X
Argentina
Bolivia
Brasil
292
Estatuto del Niño
y del Adolescente
y sus
modificaciones
(Leyes Nª 8.069 Nº 12.594 Nº 12.010)
X
Normatividad menor
nivel
Plan Nacional para
la salud integral de
la adolescencia y la
juventud boliviana
Año 2009 a 2013
Programa de
Prevención
del embarazo
adolescente 20092013
NO
Aplicación
SÍ
NO
x
X
Ley nacional:
promulgación
País
SÍ
Colombia
Aplicación
NO
Ley 1146 (2007)
sobre niños/
as abusados
sexualmente
SÍ
X
NO
Normatividad menor
nivel
SÍ
NO
Aplicación
SÍ
CONPES 147/12
de Prevención
del Embarazo
Adolescente
NO
Ley 1329 (2009)
sobre explotación
sexual
El Salvador
X
Plan Intersectorial
para la Atención
Integral de la Salud
de la Población
Adolescente y Joven
2012-2014 (Ministerio
de Salud)
X
Guatemala
X
Honduras
X
México
Modelo de
Atención Integral
en Salud Sexual
y Reproductiva
para
Adolescentes
X
Decreto Ejecutivo
91 (2002)
Ley 6º (2002)
Ley N° 68 (2003)
Ley N° 16 (2004)
Ley N° 197 (2012)
Se aprueba una
Política Pública
Focalizada sobre
Trabajo Infantil,
Explotación Sexual
Crea una Unidad de
Gestión.
Decreto Ejecutivo
N° 140, (2003)
Decreto ejecutivo
N° 9 (2008)
X
Garantiza la salud
y la educación de
la Adolescente
embarazada, su
permanencia en el
sistema educativo
Ley 29 (2002)
Panamá
NOM-005-SSA2-2004
de los servicios de
modificada.
X
Creación del Consejo
Nacional de la Niñez
y la Adolescencia.
Reforma y adiciona
artículos al Código
Penal y Judicial,
sobre Violencia
Doméstica y
Maltrato al Niño/a y
Adolescente.
Crea la Estructura
Orgánica y Funcional
del Ministerio de
Desarrollo Social
(MIDES).
293
Ley nacional:
promulgación
País
SÍ
Aplicación
NO
SÍ
NO
Normatividad menor
nivel
SÍ
NO
Aplicación
SÍ
NO
X (en
proceso)
POLNA -Política
Nacional de
Salud Integral de
Adolescentes,
MSPyBS, 2006.
Guía para la
Atención de la Salud
Integral de Niñez y
Adolescencia y de la
Madre Embarazada
(2007)
Paraguay
Libreta de Salud del
niño y la niña/11
Resolución 763 y
767/10 Plan Nacional
de Promoción de
la Calidad de Vida
con equidad en la
Adolescencia 2010 2015.
Resol. 1076/12
Manual de
Procedimientos y
Manual Clínico de
Adolescencia.
Resolución Ministerial 107-2005-MINSA
(lineamientos de
política de salud
del adolescente y la
Resolución Ministerial 633-2005-MINSA
(Norma técnica para
la atención integral
de salud etapa de
vida adolescente).
Plan Estratégico
Nacional para la
Prevención del
Embarazo en
Adolescentes
X
Sentencia
00008/2012 PI/
TC (adolescentes
14-18 años)
Perú
República
Dominicana
Uruguay
294
X
Programa
Nacional de Salud
Adolescente
Ministerio de
Salud Pública
(MSP). 2007 (Ley
18426 )
X
Espacio de salud
adolescente
(adolescentes12-19
años)
CUADRO 14
Normativa protegiendo el derecho a la educación de adolescentes
embarazadas
País
SÍ
Normativa menor
nivel
SÍ
NO
Aplicación
SÍ
NO
Ley 25.584 -Acciones
contra alumnas
embarazadas (2002)
X
Ley 25.808 modifica
el artículo 1 de ley
25.584 prohibiendo
discriminación de
parte de directivos y
autoridades del sistema
educativo. (2002)
X
Bolivia
Ley 2026 Código del
niño, niña y adolescente
(1999)
X
Brasil
No hay ley específica;
reconocimiento
constitucional del
derecho de niños y
adolescentes a la
salud y el desarrollo
personal. El Estatuto
del Niño y del
Adolescente garantiza
a niñas adolescentes
embarazadas el cuidado
prenatal y posnatal.
Colombia
No hay ley específica.
Está reconocido
genéricamente en la
Constitución. La Corte
Constitucional ha
reconocido el derecho
a la educación de
menores que han sido
suspendidas del colegio
por estar embarazadas.
El Salvador
Art. 86 m) de la Ley de
Protección Integral de la
Niñez y Adolescencia.
Decreto Legislativo
No. 839. También se
encuentra el Art. 17
n) de la Ley General
de Juventud, Decreto
Legislativo 910 -2012
X
Argentina
NO
Aplicación
NO
SÍ
295
País
SÍ
NO
Aplicación
SÍ
NO
Normativa menor
nivel
SÍ
NO
Aplicación
NO
SÍ
Guatemala
Decreto 27-2003. Ley de
Protección Integral de la
Niñez y Adolescencia.
(2003)
X
Honduras
Ley de Igualdad de
Oportunidades para
la Mujer (artículo 35)
Decreto No. 34-2000
X
México
Contemplado en las
leyes generales de
protección a la infancia y
la Convención Derechos
del Niño
Panamá
Ley 29 de 13 de junio
de 2002, por medio de
la cual se garantiza
la Salud y Educación
de la Adolescente
Embarazada
X
Ley 4084/2010
Paraguay
X
X
Decreto
1958/2004,
Ministerio de
Educación y
Cultura (MEC)
X
Código del Niño y del
adolescente.
Ley Nª 27337, 2000*
Perú
República
Dominicana
296
Ley Nº 29600 de
fomento a la reinserción
escolar por embarazo,
2010
Art. 48 (e) del Código
de Protección de Niños,
Niñas y Adolescentes
(Ley 136-03)
Nª 136 (2003)
X
X
País
SÍ
NO
Aplicación
SÍ
NO
Uruguay
SÍ
NO
Aplicación
NO
SÍ
Circular Nº 2380
/99: Contempla
alumnas
embarazadas.
Decretada por el
Consejo directivo
central de la
Administración
de Educación
Pública (1999).
Salud Adolescente. MSP.
2007
Existe una resolución
del Consejo Directivo
Central de la
Administración
Nacional de Educación
Pública, que prevé
la contemplación en
Educación Media en
cuanto a inasistencias,
exámenes, ciclo
curricular, etc.
para adolescentes
embarazadas, así como
también acciones
para disminuir la
discriminación y
acoso en instituciones
educativas hacia ellas.
No se ha difundido, es
de conocimiento de
las direcciones de los
institutos liceales.
Normativa menor
nivel
X
*ii) Derecho de las embarazadas a la educación
“Algunos gobiernos han adoptado medidas con el objeto de acabar con la discriminación contra las
adolescentes embarazadas; concretamente, han adoptado leyes y resoluciones que permiten a las jóvenes
continuar su educación, tanto durante como después del embarazo (Anguila, Bolivia, Chile, Granada,
Panamá y Venezuela). En Perú, una ley de 1998 que enmienda el Código sobre Niños y Adolescentes,
garantiza el derecho a la integridad moral, psicológica y física, y exige a las instituciones EDUCACIÓNales
que garanticen tanto a las madres jóvenes como a las adolescentes embarazadas la posibilidad de seguir
estudiando. En Panamá, existe un decreto presidencial de enero de 1996, que explícitamente prohíbe
la discriminación o penalización de estudiantes embarazadas y también garantiza el derecho de éstas a
proseguir y completar sus estudios. En Colombia, la Corte Constitucional ha reconocido el derecho a la
educación de menores que han sido suspendidas del colegio por estar embarazadas.
Algunas constituciones, entre otras las de Brasil y Colombia, reconocen en términos generales el derecho
de los niños y adolescentes a la salud y el desarrollo personal. El Estatuto del Niño y del Adolescente
de Brasil también garantiza a niñas adolescentes embarazadas el cuidado prenatal y posnatal. (…) Sin
embargo, las medidas legislativas no alcanzan a eliminar todas las actitudes discriminatorias, ya sea por
la ignorancia de sus contenidos y significaciones o por el hecho que factores económicos impiden a las
afectadas llevar a cabo los procedimientos legales necesarios para revertir tales prácticas”. CEPAL. El
desafío de la Equidad de Género y de los derechos humanos en los albores del siglo XXI. Lima, 2000. http://
www.eclac.org/publicaciones/xml/2/4322/capiii2.htm
Vale la pena señalar que es llamativo que todavía haya varios países en la región que impidan a las
adolescentes continuar sus estudios debido a su embarazo. Asimismo, cuando no existe una ley
específica, su cumplimiento (aún de normas constitucionales) parece dificultarse.
297
CUADRO 15
Normatividad que crea servicios específicos para adolescentes
Ley nacional:
promulgación
País
SÍ
Argentina
Aplicación
NO
No hay ley específica. El programa se
enmarca en la ley
26.061 de Protección
Integral de Derechos
de Niños, Niñas y
Adolescentes, la ley
25.673 de Salud
Responsable y la ley
26.529 de Derechos
del paciente.
SÍ
X
X
Brasil
Colombia
Sentencia C 507 2004
Igualdad para matrimonio.
El Salvador
Art. 25 de la Ley de
Protección Integral
de la Niñez y Adolescencia. Decreto
Legislativo No. 839
de (2010). Art. 19 Ley
General de Juventud, Dec Legislativo
No. 910. 2012.
SÍ
Programa de
salud integral del
adolescente, del
Ministerio de Salud
de la nación. Su
objetivo es promover
el derecho a la salud
de los adolescentes
y generar las
condiciones para
garantizar su
acceso. Se enmarca
en la Convención
Derechos del Niño.
Plan Nacional para
la salud integral de
la adolescencia y la
juventud boliviana.
Año 2009 a 2013.
X
X
Acuerdos
Ministeriales 20892003 y 636-2004
- SPM-M-636-2004.
En algunos
departamentos, la
aplicación es parcial.
Normas de Atención
Integral para los y
las Adolescentes
de la Secretaría de
Salud. Octubre de
2002.
Programa de Acción
Específico 2007-2012,
de Salud Sexual y
Reproductiva.
México
298
SÍ
Honduras
NO
Guatemala
NO
Aplicación
NO
Bolivia
X
X
X
Ley nacional:
promulgación
País
SÍ
Panamá
Aplicación
NO
Ley 29 de 13 de junio
de 2002, por medio
de la cual se garantiza la Salud y Educación de la Adolescente Embarazada.
SÍ
NO
X
Ley Nº 1680/01- Código de la Niñez y la
Adolescencia Art. 10.
SÍ
NO
Aplicación
NO
SÍ
Plan Nacional de
Promoción Calidad
de Vida con equidad
de la Adolescencia
2010 - 2015.
Resolución 763 y
767/ 2010 MSPBS.
Paraguay
X
Resolución 1076/12Manual clínico para
adolescencia.
X
Guía para la Atención de la Salud Integral de la Niñez-Adolescencia y la Madre
2007 MSPBS.
Perú
X
República
Dominicana
Normas Nacionales
para la Atención
Integral de Adolescentes.
X
Ministerio de Salud
Pública y Asistencia
Social, 2009. Serie
de Normas Nacionales No.13 Año 2009
(MSP, 2009).
Plan Estratégico de
Salud Integral en
Adolescentes (PENSIA) 2010-2015.
Uruguay
Normatividad de
creación de los
Espacios de Salud
adolescente. Tienen
la obligatoriedad
de contar con
ginecólogo/a y el/
la referente del ESA
recibe formación
en Salud Sexual y
Reproductiva.
X
X
299
CUADRO 16
Existencia efectiva y presupuesto para los servicios de SSR
Existencia política SSR
País
Argentina
Bolivia
X
2003
NO
Legislación y aplicación varía según
cada provincia por
ser país federal. No
adhirieron: Catamarca, Formosa, Salta,
San Juan, Tucumán.
Las 18 localidades
restantes adhirieron
a la ley nacionalcompletamente o
con reservas.
Irregularidades en
el acceso en áreas
rurales, acceso y
provisión de MAC
NO
SÍ
X
NO
OBSERVACIONES
A nivel nacional los
recursos provienen
del presupuesto del
Ministerio de Salud
quien compra MAC
y los envía a las
provincias para su
administración gratuita. Por su lado,
hay provincias que
adhieren a la ley
nacional y otras que
aún no lo hicieron;
algunas otorgaron
presupuesto propio
y otras no.
Brasil
X
En
todo el
período
X
Colombia
X
No actualmente
X
X
X
Tuvo presupuesto
propio, ya no.
El Salvador
X
2009
X
X
X
Dec. 30-2010 – Dec.
32-2010 Reforma
Dec. 21-2004, dispone que del 15%
del impuesto el
30%, se destinará
exclusivamente
para la compra de
MAC – Dec. 33-2011
dispone exención
de impuestos para
MAC, antriretrovirales, conforme convenio OPS y UNFPA
2000
X
Sí, pero con irregularidad (detalle)
2009
X
SÍ
Presupuesto propio
X
Guatemala
300
SÍ
Periodo de
implementación
Implementación efectiva
X
X
Se aplicó
La cobertura del
servicio de SSR es
insatisfecha, los
niveles de atención
no cubren todo el
territorio de la población. Mujeres
indígenas y rurales,
son más afectadas
por esta carencia 
Mayor incidencia de
muertes materna.
Presupuesto propio
SÍ
Periodo de
implementación
Honduras
X
2008 y
finaliza en
2015
X
X
México
X
2007
X
X
Presupuesto propio No cuenta con financiamiento propio- se
utiliza parte del presupuesto Ministerio
de Salud y parte del
UNFPA
País
Panamá
X
2006
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
OBSERVACIONES
X
Legislaciones
diversas y
dispersas. 2907/06
Aseguramiento
presupuestario de
los Programas de SR
y aprovisionamiento
de Kit de partos.
Dec. 10540/2007
Gratuidad a
la Atención a
embarazadas y
recién nacidos
Paraguay
X
X
Res 1074 / 09
Implementación
progresiva
gratuidad universal
(…) para todas
las prestaciones
médicas.
Res. 223/09
gratuidad de los
procedimientos
de control de
patología cervical y
mamografía.
301
País
SÍ
Periodo de
implementación
NO
SÍ
NO
Presupuesto propio
SÍ
NO
OBSERVACIONES
Ejecución del presupuesto por componentes: La mayor
ejecución corresponde a los componentes:
“Apoyo a la
gestión” (36.3%)
“Acceso de gestantes a referencia y
contrarreferencia
materna y/o neonatal según capacidad
resolutiva” (32.6%)
Perú
2004
X
X
“Acceso de gestantes a servicios de
atención prenatal de
calidad y de las complicaciones según
capacidad resolutiva” (32.4%)
Acceso de gestantes
a servicios de atención del parto calificado y puerperio,
normal y complicado
según capacidad
resolutiva (32%)
“Acceso de neonatos a servicios de
atención neonatal
normal” (31.9%).
República
Dominicana
302
El programa de la
DIGEMIA y sus
redes programáticas tienen alcance
nacional. Su aplicación no es regular
por limitaciones
económicas, institucionales, ideológicas, falta de monitoreo y de voluntad
política, no aplicación de normas.
X
País
Uruguay
SÍ
X
Periodo de
implementación
2008 y
2010
(se
implementa
en
todos
los
servicios
de
salud
y en
todo
el país
NO
SÍ
X
Creación de un Área
de Salud Sexual
y Reproductiva
que contiene
los siguientes
programas:
Programa de Salud
Integral de la Mujer,
Programa Violencia
y Salud, Programa
ITS- VIH/sida y Programa de Salud del
Varón (Éste último
aún en formación).
NO
Presupuesto propio
SÍ
NO
X
OBSERVACIONES
Creación del
Sistema Nacional
Integrado de
Salud (SNIS) Ley
Nº 18.211: van
introduciendo
reglamentaciones
sobre lo que las
instituciones
prestadoras de
servicios de salud
tanto públicas
como privadas
deben realizar de
forma obligatoria
y en algunos casos
gratuita (también
para los prestadores
privados).
Entre ellas:
capacitación para
los/as operadores/
as de los servicios
en temas de SSR;
contar con servicios
de SSR y equipos
de referencia en
el tema; médicos
de cabecera para
adolescentes, y el
derecho a concurrir
solos/as a la
consulta.
Form. de pesquisa
de violencia a todas
las mujeres mayores
de 15 años.
303
CUADRO 17
Gratuidad de las prestaciones en SSR del sistema público
a) Totalmente gratuitas en
hospitales
o centros
de salud
estatales
Argentina
X
Bolivia
X
Brasil
X
Colombia
b) Cubierc) El
e) El
tas por el
usuario/a
usuario/a
d) El
seguro u
debe pagar
debe pagar
usuario/a
obra social aranceles
aranceles
debe pagar
que el/la
para cierpero hay
aranceles
usuaria
tas prestaformas de
siempre
paga men- ciones (deeximición
sualmente
tallar)
(detallar)
X
X
El Salvador
X
X
Guatemala
X
X
Honduras
X
México
X
Panamá
X
X
Paraguay
Peru
red Min.
Salud
X
EN IPS
X (I)
Rep Dominicana
Uruguay
f) Otras
formas
(detallar)
X (II)
.
X
X
X
OBSERVACIONES:
Argentina. El servicio público en Argentina es totalmente gratuito. La implementación del Programa Nacional de
Salud Sexual y Procreación Responsable, ley 25.673, abarca: entrega de insumos a las provincias para su distribución
gratuita en los Centros de Atención Primaria y hospitales públicos, a solicitud de las/los usuarias/os, con asesoramiento
o consejería especializada. Los insumos que distribuye el Programa actualmente son: preservativos, anticonceptivos
hormonales orales, inyectables, para lactancia, combinados, y anticonceptivos hormonales de emergencia;
dispositivos intrauterinos (DIU) y cajas de instrumental para su colocación. La ligadura tubaria y vasectomía son
también intervenciones que pueden realizarse en forma totalmente gratuita, lo mismo que los estudios diagnósticos
previos para la indicación o realización de todas estas prácticas. Recientemente se ha incorporado el cambio de
asignación corporal por identidad de género y la fertilización asistida, gratuitos. También se cubre atención de cáncer
génito-mamario y medicamentos para cáncer y VIH-sida de manera gratuita.
Bolivia. el SUMI implementa la ley que establece los servicios gratuitos a las mujeres en particular en edad
reproductiva y a las niñas y niños hasta los 5 años de edad. Al comienzo era solamente atención al embarazo y el
parto; amplió sus coberturas con la ley 3250 del 2005, conocida como la ley de ampliación de servicios que cubre el
304
SUMI. Las prestaciones cubiertas están dirigidas a las mujeres en edad reproductiva: prevención del cáncer cérvico
uterino, consulta prenatal, post natal, atención de las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio, atención
a las hemorragias del primer semestre del embarazo. Consejería y colocación de DIU, y ofertas de otros MAC. Esta
normativa no atiende a hombres de ninguna edad y tampoco cáncer de mama.
El Programa de VIH y sida, con fondos de ONUSIDA, garantiza el diagnóstico, y tratamiento gratuito a personas que
viven con VIH; aun así existen evidentes expresiones de discriminación hacia las personas que viven con VIH, que
se manifiestan en la postergación de la atención, la remisión de un lugar a otro, que han llegado a poner en riesgo la
vida de las mujeres.
Brasil. As normas são aquelas referentes ao Sistema Unico de Saúde – SUS, que procura garantir atendimento
universal para esta área. No entanto, nos últimos anos, a partir da proposta de criação de parcerias público privadas,
os movimentos em defesa da saúde pública vêm apontando para uma tendencia à privatização dos serviços de saúde
pública.
El Salvador. El art. 66 de la Constitución de la República establece que El Estado dará asistencia gratuita a los
enfermos que carezcan de recursos, y a los habitantes en general, cuando el tratamiento constituya un medio eficaz
para prevenir la diseminación de una enfermedad transmisible. En este caso, toda persona está obligada a someterse
a dicho tratamiento. El art. 22 de la Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia regula la provisión gratuita
en el nivel de atención correspondiente, los servicio de salud a las niñas, niños o adolescentes que lo requieran. Este
servicio implica el suministro gratuito de consultas, medicinas, exámenes, prótesis, la implementación de programas
para la utilización terapéutica de órganos o tejidos humanos u otros elementos.
Guatemala. La gratuidad esta legislada en la Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificación
Familiar y su Integración en el Programa Nacional de Salud Reproductiva y su reglamento.
Honduras. En la Secretaría de Salud todos los servicios son gratis, pero existe es una cuota de recuperación (arancel)
establecida por cada hospital, dependiendo de cada uno de ellos; aunque se puede gestionar la gratuidad si se está
imposibilitado de pagar. En todos los casos el cobro de la cuota de recuperación es simbólico. En Planificación Familiar
no se cobra nada. Dentro del mismo sistema público no se encontró normativa o ley que establezca la gratuidad
de las prestaciones. Lo que existe y se puede interpretar como tal es el Código de Salud, decreto 65-91 (emitido el
28/05/1991, y publicado en la Gaceta No.26,509 del 06/08/1991) cuyo Artículo 8 dice que: “Toda persona tiene derecho
a la asistencia, rehabilitación y prestaciones necesarias para la conservación, promoción, recuperación de su salud
personal y familiar; y el deber correlativo de contribuir a la salud de la comunidad, evitando acciones y omisiones
judiciales y cumpliendo estrictamente las disposiciones de este Código y de las demás normas de salud”.
México. Establecido por el Reglamento de la Ley General de Población Sección II Planificación Familiar, art. 16
Panamá. Decreto Ejecutivo 428 de 2004, por el cual se ordena la gratuidad en la prestación del servicio y asistencia
de la maternidad, en todos los establecimientos de salud del Ministerio de Salud.
Decreto Ejecutivo 5 de 2006, por el cual se modifica el artículo primero del Decreto Ejecutivo 428 de 2004, que ordena
la gratuidad en la prestación del servicio y asistencia de la maternidad, en todos los establecimientos de salud del
Ministerio de Salud. Este Decreto Ejecutivo en su artículo 1 dispone “ordenar la gratuidad de la atención preventiva y
asistencia médico curativa y socia de toda mujer durante el embarazo, parto y puerperio, en todos los establecimientos
de salud, del Ministerio de Salud”.
Resolución 321 de 2005, por medio de la cual se brindarán servicios de salud a las personas con discapacidad en todas
las instalaciones de salud administradas por el Ministerio de Salud.
Resolución 322 de 18 de agosto de 2005, por medio de la cual se instruye a las instalaciones comarcales de salud
del país, administradas por el Ministerio de Salud, a brindar los servicios de salud a la población indígena, en forma
gratuita.
Resolución 169 de 14 de agosto de 2006, por la cual se aprueba el Reglamento Interno Modelo para los Centros de
Custodia y Cumplimiento de Adolescentes en Panamá.
305
Paraguay. Todas las prestaciones del Ministerio de Salud son gratuitas, por Decreto Presidencial del año 2008,
independiente de la edad, sexo o nivel socioeconómico de las personas. Resolución 1074/2009 del MNSPBS /
Prestaciones médicas y odontológicas, medicamentos, insumos, biológicos y servicios de ambulancia ofrecidos en
todos los hospitales, centros y puestos de salud, unidades de salud de la familia y otras dependencias de la red de
servicios del MSPBS.
Perú. Dentro del plan de Aseguramiento Universal en Salud 29344 - 2009, Aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS). Plan de Beneficios con el listado de Condiciones Asegurables, Intervenciones y Prestaciones y las
Garantías Explícitas, que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras
de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas. Decreto Supremo N° 008-2010-SA y
Resolución Jefatural Nº 133-2010/SIS; Aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO; “Directiva que regula la cobertura
prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud” y las
demás Resoluciones modificatorias. Condiciones ginecológicas cubiertas: a) Aborto incompleto sin complicaciones,
b) Aborto incompleto con complicaciones; c) Embarazo, parto y puerperio normal; d) Enfermedad del trofoblasto;
e) Hiperemesis gravídica; f) Embarazo ectópico; g) Óbito fetal; h) Hemorragia de la segunda mitad del embarazo; i)
Diabetes gestacional; j) Embarazo complicado por Polihidramnios; k) Desproporción fetopélvica; l) Gestación múltiple;
m) Embarazo prolongado; n) Gestante mayor de 35 años; y otras.
Uruguay. Ley 18.335 Pacientes y usuarios de los servicios de salud.http://www.sup.org.uy/Descarga/ley_18335.pdf
Se elaboran NORMATIVAS y GUÍAS CLÍNICAS DEL MSP De obligatorio cumplimiento en el marco de la Ley 18.426.
En algunos casos las Guías clínicas son parte de la normativa y establecen las pautas para la implementación de las
prestaciones.
Dentro de las normativas vigentes para prestadores públicos y privados destacamos:
- Ordenanza 402. Exoneración de copago en estudios de PAP y mamografía en servicios privados de la salud.2006.
- Decreto 571/006. Carné de salud básico a las mujeres. Inclusión de la mamografía y el PAP a los requerimientos
básicos del carné a nivel público y privado.
- Decreto 562/005. Exoneración de co-pago en estudios paraclínicos de embarazo de bajo riesgo.
- Decreto 295/1997. Test de VIH. Ofrecimiento del test a toda mujer embarazada en el primer control obstétrico y de
resultar positivo, ofrecimiento de TARV.
306
CUADRO 18
Capacitación al personal
(Opción mayoritaria para el sistema en general)
a) médicos/as
Hab
Rara
No
Hab
Rara
Argentina
X
X
Bolivia
X
X
Brasil
X
X
Colombia
X
X
El Salvador
X
X
Guatemala
c) parteras /
comadronas
b) enfermeros/as
X
No
Hab
Rara
d) personal
administrativo
No
Hab
Rara
No
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Honduras
México
X
X
Panamá
X
X
X
Paraguay
X
X
X
Perú
X
Rep.
Dominicana
X
Uruguay
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Hab: habitual
CUADRO 19
Temas de capacitación
a)
Práctic.
médicas
en SSR
b)
Nueva
tecnol. p/
atención
SSR
Argentina
X
X
X
Bolivia
X
X
X
Brasil
Colombia
X
El Salvador
X
c) DDHH
e)
Atención
a jóvenes
f)
Atención
a grupos
vulnerab.
g)
Otros
X
X
X
Guatemala
Honduras
d) Persp.
de
género
X
X
X
X
México
X
X
X
X
Panamá
X
X
Paraguay
X
X
Perú
X
República
Dominicana
X
Uruguay
X
X
X
X
X reg
estad.
X
X
X
X
307
CUADRO 20
Mortalidad materna
Tasas de MM de los últimos 10 años
(por 100.000 nacidos vivos)
País
2001
Argentina
Bolivia
Brasil
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
43
46
44
40
39
48
44
40
55
44
235
NI 230
NI 393
213
155
310
NI
90
70,9
75,9
73
76,1
74,7
77,2
77
68,7
72
68,2
98,58
84,37
77,81
78,69
73,06
75,02
75,57
62,76
72,88
74,09
El Salvador
63.4
62.0
70.9
47.8
71.2
66.29
53.54
47.3
57.65
51.8
Guatemala
NI NI NI
NI
67.94
63.90
75.21
63.13
72.78
NI Honduras
NI
NI
NI
NI NI NI
NI 110
NI
100
Colombia
México
68.1
56.1
56.5
53.4
54.0
50.9
48.1
49.2
53.3
44.1
Panamá
50.00
61.70
60.00
68.01
65.00
83.63
59.38
59.63
42.42
NI Paraguay
159,7
182,1
174,1
153,1
128,5
121,4
127,3
117,4
125,3
99,3
Perú
185
185
203
185
185
158
185
NI
103
93
Rep. Dominicana
53.6
74.0
65.8
72.6
92.1
81.9
72.8
86.31
97.13
88.46
3.6
3.5
2.2
1.8
2.3
1.3
2.9
NI 16
8.5
Uruguay
NI: No Informada (no se pudo obtener en el país)
CUADRO 21
Mecanismos con que cuenta el país para garantizar la aplicación de
políticas y programas para controlar la morbilidad y la mortalidad
materna
a) SNIS
b) MMOD
c) ONMM
d)
IRMMNN
Argentina
X
X
X
X
Bolivia
X
X
X
Brasil
X
X
X
Colombia
X
X
X
X
El Salvador
X
X
X
X
X
X
X
Guatemala
308
e) RDAPP
f) CPI
g) EMPP
X
X
X
X
X
X
X
Honduras
X
X
México
X
X
X
Panamá
X
X
X
X
X
X deficitario
X deficitario
X
Paraguay
X
X
X
Perú
X
X
X
Rep. Dominicana
X
X
X
X
X
Uruguay
X
a) SNIS: Sistema Nacional de información sanitaria
b) MMOD: Monitoreo de muerte obstétrica directa
c) ONMM: Obligatoriedad de notificación muertes maternas
d) IRMMNN: Informes rutinarios de las muertes maternas a nivel nacional
e) RRDAPP: Recolección rutinaria de datos: atención post-parto
f) CPI: Consultas públicas independientes
g) EMPP: Encuestas para el monitoreo de políticas y presupuestos PETS, QSDS, CSCs, auditoría social, etc.)
X
X
X
X
CUADRO 22
Realización de monitoreo y diagnósticos por parte del Estado
INFORMES-DIAGNÓSTICOS SOBRE SSR-DSR País Argentina
NOMBRE
Colombia
AÑO
Políticas de salud sexual y
reproductiva. Avances y Desafíos.
Informe de Balance de gestión
desde la creación del Programa
Nacional de Salud sexual y
procreación responsable hasta el
año 2011
Programa Nacional de Salud
Ministerio de Salud de la Nación
Programa Nacional de salud sexual
y procreación responsable. Informe
de Gestión
2010
Informe de gestión semestral
1er sem
2010
Informe anual de gestión
2009
2011
¿Qué hicimos y qué estamos
haciendo? El libro de la salud
sexual, reproductiva y la
procreación responsable
Diagnóstico sobre la situación de
salud de adolescentes y jóvenes
UNFPA, Vice ministerio de
Igualdad de Oportunidades y
Ministerio de Salud
Encuesta Nacional de Juventudes
UNFPA y ministerio de Justicia
Estudo da mortalidade de
mulheres de 10 a 49 anos, com
ênfase na mortalidade materna:
relatório final. Brasília: Editora do
Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde,
“Utilizando os Direitos Humanos
para a Saúde Materna e
Neonatal: um instrumento para
fortalecimento de leis, políticas e
normas de cuidado”
Área Técnica de Saúde da Mulher,
Pesquisa Nacional sobre aborto
Instituto Anis e Ministério da
Saúde
Encuesta Nacional de Demografía
y Salud
ProFamilia y Ministerio de Salud
Bolivia
Brasil
INSTITUCIÓN RESPONSABLE
2006
2008
2006
2006
2010
2005 y
2010
309
INFORMES-DIAGNÓSTICOS SOBRE SSR-DSR País NOMBRE
Línea de Base de Mortalidad
Materna en El Salvador junio 2005mayo 2006
El Salvador
Guatemala
Honduras
México
310
AÑO
Ministerio de Salud
2005
Ministerio de Salud-UNFPA
Evaluación de disponibilidad y
uso de Unidades Obstétricas de
Emergencia en El Salvador en 28
hospitales y 100 Unidades de Salud
del Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social de los Municipios
más pobres del país
2004
Línea de Base de Mortalidad
Materna en El Salvador 2006
Ministerio de Salud
2006
Investigación Suicido relacionado
al embarazo: análisis en países
seleccionados de América Latina
(El Salvador)
UNFPA
Estudio Nacional de Mortalidad
Materna 2007. ENMM 2007
(RAMOS retrospectivo)
Ministerio de Salud Pública
y Asistencia Social MSPAS,
Secretaría de Planificación y
Programación de la Presidencia
República de Guatemala
SEGEPLAN
Informe de Monitoreo y Evaluación
de Salud Reproductiva en
Guatemala
OSAR Observatorio de Salud
Reproductiva
Estudio Nacional de Mortalidad
Materna
Secretaría de Planificación y
Programación de la Presidencia
República de Guatemala
SEGEPLAN y Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Socia MSPAS
2012
Informe de avances 2010 Objetivos
de Desarrollo del Milenio objetivos:
4, 5, y 6. Guatemala
Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Socia MSPAS
Análisis de situación de población
y salud
UNFPA
Encuesta Nacional de la juventud
(contiene apartado sobre
sexualidad)
Instituto de la Juventud y
Secretaría de Educación Pública
El derecho a la libre decisión en
salud reproductiva
Secretaría de Salud
Diagnóstico salud sexual y
reproductiva
Consejo Nacional de Población
(Conapo)
2007
2008
2011
2010
2009
2010
2002
2009
INFORMES-DIAGNÓSTICOS SOBRE SSR-DSR País Panamá
NOMBRE
AÑO
Primer Informe Salud Materna
PNUD
2003
Segundo Informe Salud Materna
PNUD
2005
Sistema de información de la Red
Métrica de Panama
OMS/ Ministerio de Salud de
Panamá
2007
Encuesta Nacional de Salud Sexual
y Reproductiva
Informe de Evaluación del País
Paraguay
UNFAP
Instituto Idea
2009
2011
Las Memorias Anuales del
Ministerio de Salud, los informes
de morbilidad y mortalidad
anuales, otros informes de la
situación en el país
MSP y BS
Indicadores Básicos de Salud
Paraguay 2010
MSP y BS
2010 y
2012
Indicadores de Mortalidad
MSP y BS
200620072008
INEI
Todos
los años
Perú
Encuesta Demográfica y de Salud
Familiar - ENDES
República
Dominicana
No, las Encuestas Demográficas y
de Salud del 2002 y 2007 brindan
algunos datos pero no son
específicas y exhaustivas sobre SS,
SR y DR
311
INFORMES-DIAGNÓSTICOS SOBRE SSR-DSR País NOMBRE
Informe nacional de prestaciones
de servicios sobre SSyR
AÑO
2008
2009
Comportamiento de los varones en
SS y R – estudio/investigación
Programa Varón
Reproducción asistida.
MSP
Cáncer de mama y cuello de útero.
MSP
Discriminación en la atención de
servicios de ITS
Uruguay
Observatorio de salud con ítem
específico de salud sexual y
reproductiva.
Observatorio nacional de género
y salud sexual y reproductiva.
Disponible
Estado de la situación sobre la
salud sexual y reproductiva de los
adolescentes en Uruguay. Equipos
Mori- Bayer
Ministerio de Salud Pública (MSP).
Disponible
312
MSP
EN PROCESO
CUADRO 23
Implementación de la educación integral en sexualidad en escuelas
Argentina
X
no
sí
X
no
X
sí
Bolivia
X
X
X
Brasil
X
X
X
Colombia
X
X
no
sí
X
en algunos casos
sí
d) nivel terciario
en algunos casos
no
c) nivel secundario
en algunos casos
sí
b) nivel primario
en algunos casos
a) nivel inicial (jardín
de infantes)
en algunos casos
e) capacitación en
establecimientos de
formación
docente
X
X
X
no
X
X
X
X
El Salvador
X
X
Guatemala
X
X
X
X
X
X
X
Honduras
X
México
X
Panamá
X
Paraguay
X
Perú
X
X
X
X
Puerto Rico
X
X
X
X
X
Uruguay
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
313
CUADRO 24
Legislación vigente sobre el aborto en América Latina y El Caribe- 2012
legislación que permite el
aborto por (2011)
País o región
314
Tasa aborto
Planificación
familiar
A
B
C
D
E
F
G
Año
H
año del
dato
I
J
América Latina y
el Caribe
—
—
—
—
—
—
—
..
..
2010
73/67
2,2
80
Caribe
—
—
—
—
—
—
—
..
..
2010
61/57
2,2
..
Antigua y Barbuda
X
-
-
-
-
-
-
..
..
1988
53/51
..
..
Bahamas
X
X
X
X
X
-
-
..
..
1988
62/60
1,9
47
Barbados
X
X
X
X
X
X
-
..
..
1988
55/53
1,6
51
Cuba
X
X
X
X
X
X
X
2010
28,9
2006
73/72
1,5
73
Dominica
X
-
-
-
-
-
-
..
..
1987
50/48
..
..
República
Dominicana
-
-
-
-
-
-
-
2005
12,6
2007
73/70
2,5
150
Grenada
X
X
X
-
-
-
-
..
..
1990
54/52
2,2
24
Haití
X
-
-
-
-
-
-
..
..
2005/06
32/24
3,2
350
Jamaica
X
X
X
-
-
-
-
..
..
2002/03
69/66
2,3
110
Saint Kitts and
Nevis
X
X
X
X
-
-
-
..
..
1984
41/37
..
..
Saint Lucia
X
X
X
X
-
-
-
..
..
1988
47/46
1,9
35
Saint Vincent and
the Grenadines
X
X
X
X
X
X
-
..
..
1988
58/56
2,0
48
Trinidad and
Tobago
X
X
X
-
-
-
-
..
..
2006
43/38
1,6
46
América Central
—
—
—
—
—
—
—
..
..
2010
69/64
2,4
..
Belize
X
X
X
-
X
X
-
..
..
2006
34/31
2,7
53
Costa Rica
X
X
X
-
-
-
-
2010
6,9
2010
82/80
1,8
40
El Salvador
-
-
-
-
-
-
-
..
..
2008
73/66
2,2
81
Guatemala
X
-
-
-
-
-
-
..
..
2002
43/34
3,8
120
Honduras
X
-
-
-
-
-
-
..
..
2005/06
65/56
3,0
100
México
X
X
X
X
X
X
X
2010
<0.05
2006
71/67
2,2
50
Nicaragua
-
-
-
-
-
-
-
..
..
2006/07
72/69
2,5
95
Panamá
X
-
-
X
X
-
-
..
..
2009
52/49
2,4
92
K
legislación que permite el
aborto por (2011)
País o región
Tasa aborto
Planificación
familiar
A
B
C
D
E
F
G
Año
H
año del
dato
I
J
América del Sur
—
—
—
—
—
—
—
..
..
2010
76/69
2,1
..
Argentina
X
X
-
-
-
-
-
..
..
2004/05
79/70
2,2
77
Bolivia (Estado
Plurinacional de)
X
X
X
X
-
-
-
..
..
2008
61/34
3,2
190
Brasil
X
-
-
X
-
-
-
..
..
2006
80/77
1,8
56
Chile
-
-
-
-
-
-
-
2005
0,5
2006
64/..
1,8
25
Colombia
X
X
X
X
X
-
-
..
..
2010
79/73
2,3
92
Ecuador
X
X
X
-
-
-
-
..
..
2004
73/59
2,4
110
Guyana
X
X
X
X
X
X
X
2007
12,2
2009
43/40
2,2
280
Paraguay
X
-
-
-
-
-
-
..
..
2008
79/70
2,9
99
Perú
X
X
X
-
-
-
-
..
..
2010
74/50
2,4
67
Surinam
X
-
-
-
-
-
-
..
..
2006
46/45
2,3
130
Uruguay
X
X
X
X
-
-
-
..
..
2004
77/75
2,0
29
Venezuela
(República
Bolivariana de)
X
-
-
-
-
-
-
..
..
1998
70/62
2,4
92
K
Fuente: informe World Abortion Policies, Naciones Unidas. Datos a 2011, publicado en 2013 (*) (**)
Notas y referencias:
(A) para salvar la vida de la mujer
(H) Tasa abortos por 1000 mujeres 15-44 años
(B) Para preservar la salud física de la mujer
(I) Uso métodos anticonceptivos: todos/modernos (%)
(C) Para preservar la salud mental de la mujer
(J) Fertilidad total (nacimientos por mujer) 2010-2015
(D) en caso de violación o incesto
(K) Tasa de mortalidad materna (x 100.000 NV)
(E) por malformación fetal
(*) se han sintetizado algunas columnas con otros datos.
(F) por razones económicas o sociales
(**) debido a que los datos han sido compilados a 2011, están
desactualizados respecto a Uruguay (2012), Argentina (2012).
(G) por demanda de la mujer 315
En esta ocasión que se cumplen veinte años de la Conferencia Internacional de Población y
Desarrollo y el Programa de Acción de El Cairo (1994), CLADEM presenta el segundo Balance1
sobre el cumplimiento de los derechos sexuales y derechos reproductivos en trece países de
América Latina y el Caribe.
Para el CLADEM, la Conferencia y el Programa han significado un avance sustantivo para los
derechos reproductivos y derechos sexuales de las mujeres y hoy constituyen indudablemente
parte integrante del derecho internacional de los derechos humanos. Sin embargo, la
sexualidad, la reproducción y el cuerpo de las mujeres siguen siendo un territorio de poder,
autonomía, dominio y liberación, a veinte años las mujeres de la región ven amenazados sus
derechos sexuales y derechos reproductivos constantemente.
En este sentido el presente Balance valora los cambios ocurridos, avances y retrocesos, que
se han producido en los últimos diez años en materia de salud sexual y reproductiva. Analiza
la realidad cotidiana que enfrentan las mujeres de la región como usuarias en el momento de
buscar atención a su salud sexual y reproductiva y en qué medida esta atención respeta sus
derechos.
Necesitamos hoy que el Programa de Acción del Cairo sea una realidad. La realización de las
leyes y las normas de derechos humanos requiere de generar condiciones idóneas para su
implementación, actualmente la preocupación fundamental de CLADEM es lograr que esos
derechos, plasmados en innumerables documentos normativos, se hagan realidad en la vida
cotidiana y para todas las mujeres.
1/
En 2004 se elaboró el documento “Diez Años de Avances Legales después de Cairo”. Ed CLADEM, Lima 2004.
La presente publicación ha sido posible gracias al apoyo del Ministerio de Relaciones Exteriores de Holanda y de
la Unión Europea. El contenido de la misma es responsabilidad exclusiva del CLADEM y en ningún caso debe
considerarse que refleja los puntos de vistas de la Unión Europea.

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