Prévention des hémorragies par rupture de varices

Prévention des hémorragies par rupture de varices

Prévention des hémorragies
par rupture de varices
oesophagiennes
Marie Lequoy, DES
Séminaire du 15 mai 2009
Introduction
 
 
 
 
VO = dilatation veineuse de la sous
muqueuse
4 cordons sur la circonférence
oesophagienne
Secondaires à l’HTP
Classement en fonction de leur taille
Classification des varices oesophagiennes
 
Grade I:
 
 
Grade II:
 
 
 
 
 
varices s'aplatissant à l'insufflation
varices ne s'aplatissant pas à l'insufflation
avec intervalles de muqueuse saine
occupant moins du tiers de la lumière oesophagienne,
non confluentes.
Grade III:
 
 
 
grosses varices ne s’applatissant pas à l’insufflation
occupant plus du tiers de la lumière oesophagienne
confluentes
Histoire Naturelle des Varices
oesophagiennes
 
Prévalence chez les cirrhotiques tous stades
confondus: 50%
 
 
 
 
 
30% sur cirrhose compensée
60% sur cirrhose décompensée
20% des VO sont de grande taille au moment
de la découverte
Incidence: 5 à 15%
Risque de devenir importante: 10%/an
O. Chakravuth. Mise au point sur prise en charge de l’hémorragie digestive
par rupture de VO chez un patient cirrhotique
Varices oesophagiennes et Hémorragie
digestive par rupture
 
 
 
 
 
Hémorragie dans 2/3 cas dans l’année du
diagnostic
70% des hémorragies chez cirrhotiques liées à
rupture VO
1/3 de décès lors du 1er épisode d’HD sur RVO
Survie à 3 ans après HD sur rupture VO: 30%
HD sur rupture de VO: 1ère cause de mortalité
au cours de la cirrhose et responsable de 25%
des décès à 5 ans
Oberti 1998. Hépato-Gastro. Vol 5, n°5 septembre-octobre 1998: 371-7
Rolachon et al. Hépato-gastr. Vol 2, n°3, 211-3, Mai-juin 1995
Facteurs pronostiques
 
 
Degré d’insuffisance hépatique évalué par
Child Pugh
Degré de l’HTP évalué par la mesure du
gradient de pression hépatique:
 
 
 
 
 
Gradient>10 mmHg nécessaire au dvpmt des VO
Risque de saignement si gradient>12mmHg
Pas de relation significative entre gradient de
pression et taille des VO
Influence de l’abstinence: ingestion alcool
augmente gradient de pression hépatique
Endoscopie: taille des VO, signes rouges
Pression intravariqueuse et risque de
rupture de VO
 
Pression intravariqueuse
  < 13mmHg
  > 13 mais < 14
  > 14 mais < 15
  > 15 mais < 16
  > 16
 
Incidence de saignement
  0%
  9
  17
  50
  72
Nevens F, Bustami R, Scheys I, et al : Variceal pressure is a factor predicting the risk of a first variceal
bleeding : A prospective cohort study in cirrhotic subjets. Hepatology 27 : 15, 1998.
Facteurs de risque de récidive hémorragique par
rupture de VO
 
Récidive hémorragique précoce (< 6 semaines)
 
 
 
 
 
 
 
 
Âge > 60
Hémorragie sévère initiale
Insuffisance rénale
Ascite
Hémorragie active endoscopique
Signes rouges
Clou plaquettaire sur les varices
Récidive hémorragique tardive (> 6 semaines)
 
 
 
 
Insuffisance hépatique sévère
Ascite
Alcoolisme actif
Signes rouges
Defranchis R, Primignani M : Why do varices bleed ? Gastroenterol Clin North AM
21 : 85, 1992.
Techniques de traitement endoscopique
 
Ligature élastique:
 
 
 
Sclérose:
 
 
 
 
 
Mise en place d’élastiques à la
base des cordons variqueux
Obturation de la varice
Polidocanol 1%
1 à 5 mL par injection
(max=40mL)
Dans ou autour de la varice
Hémostase par œdème
comprimant la varice
Pas d’effet sur le flux portal ou
la résistance portale
Technique de ligature des varices oesophagiennes. 1 : positionnement de
l'endoscope sur la varice. 2 : aspiration de la varice dans la bague portant l'élastique.
3 : libération de l'élastique. 4 : varice ligaturée
Éradication des VO par voie
endoscopique
 
Ligature (LVO)
 
 
 
 
Chaque VO ligaturée par un seul élastique à une
semaine d’intervalle jusqu’à éradication
Après éradication contrôle endoscopique tous les
3 à 6 mois.
Si récidive: nouvelles séances d’éradication
Sclérothérapie
 
Intervalle entre les séances identique à la ligature
Traitement médicamenteux
 
Bêta Bloquants non cardiosélectif
 
PROPRANOLOL 80-160 mg/jour (ou nadolol)
 
 
 
 
 
 
 
Réduction du gradient de pression intravariqueuse par
vasoconstriction splanchnique et baisse de la FC
But: diminution de 25% de la FC ou FC<55/min
Effets indésirables: fatigue, impuissance (manque d’observance)
Observance contrôlée par mesure FC
Interruption du traitement délétère: risque hémorragique identique
aux malades non traités
Environ 30% des patients sont non répondeurs
Dérivés nitrés
  Mononitrate d’isosorbide
 
 
Réduction de la pression portale
Mais effets vasodilatateurs systémiques donc diminution
ultérieure de la fonction rénale
Prophylaxie pré primaire et Bêta Bloquants
Chez les patients sans varices
  Les études montrent qu’après 1 an de trt
par β- il y a significativement moins de VO
qu’avec placebo
  Mais survenue d’évènements indésirables
significativement supérieur dans le groupe
β- (48 vs 32%)
  Pas d’indication à β-, OGD tous les 2-3 ans
ou tous les ans si décompensation
Spiegel et al. Hepatology 2003;37:366-377;
de Francis R et al. Baveno III consensus J Hepatol 2000; 33;846-852
Prophylaxie primaire et Bêta Bloquants
Varices de petite taille (<5mm, grade I)
  Méta analyse de 3 études
 
réduction du risque de progression vers des
varices de grande taille :
 
 
 
risque de progression après cinq ans de suivi est
de 20% sous β- contre 51% sous placebo
(p < 0,001)
Pas de différence significative concernant
l’incidence d’une HD (2% vs 7% en 2 ans)
Pas de différence significative concernant la
mortalité et la survie
Merkel C, Marin R, Angeli P, et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of
growth of small esophageal varices. Gastroenterology 2004 ; 127 : 476-84.
Prophylaxie primaire et bêta bloquants
Varices moyennes ou importantes (>5mm,
Grade II ou III)
 
Méta analyse de 11 études incluant 1189 patients
évaluant β- vs placebo
 
Risque 1er saignement significativement inférieur si β(14 vs 30%), éviction d’1 saignement sur 10
D’Amico et al. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach. Semin Liver Disease 199;19:475-505
Chen et al. Beta blockers reduce mortality in cirrhotic patients with oesophageal varices who have never bled J Hepatol 2004; 40:67
Prophylaxie Primaire et dérivés nitrés
 
 
 
 
1 étude a montré qu’ils étaient aussi efficaces que les βUne autre étude qui a poursuivi le suivi des patients de
la 1ère a montré une augmentation de la mortalité
surtout chez les patients de plus de 50 ans.
Vasodilatateur qui aggrave la vasoplégie systémique du
cirrhotique
Récente étude multi-centrique randomisée sur 133
cirrhotiques
 
 
 
 
Chez patients ayant contre indication ou intolérance aux β1 groupe mononitrate d’isosorbide et 1 groupe placebo
Sur risque de saignement à 1 an et à 2 ans dans le groupe ISMN
(p=0.056)
Pas de bénéfice en terme de survie.
Angelico et al. Isosorbide mononitrate versus propranolol for the prevention of the first bleeding in cirrhosis. Gastroenterology 1993; 104:1460-1465
Angelico et al. Effects of isosorbide 5 mononitrate compared with propranolol on first bleeding and longterm survival in cirrhosis. Gastroenterology 1997
Garcia Pagan et al. Isosorbide mononitrate in the prevention of first variceal bleed in patient who cannot recieve beta blockers. Gastroenterology 2001
Prophylaxie et LVO
 
Méta-analyse de 2005
 
 
955 articles, 6 études randomisées, 596 patients
(285 ligature, 311 β-), chez cirrhotiques avec VO
grade II ou III
Suivi:
 
 
 
 
 
1er saignement gastro-intestinal
1er saignement par rupture de VO
Mortalité
Mortalité liée à rupture de VO
Évènement indésirable majeur
Meta-analysis: endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding.
Khuroo MS, Khuroo NS, Farahat KL, Khuroo YS, Sofi AA, Dahab ST
Aliment Pharmacol Ther. 2005 Feb 15;21(4):347-61
Prophylaxie primaire et LVO
 
Résultat en faveur de la ligature endoscopique
 
 
 
 
 
Diminution risque d’HD de 31% (RR 0,69)
Diminution risque rupture VO de 43% (RR 0,57)
Mortalité liée ou non à HD: pas d’effet
Conclusion: chez les patients cirrhotiques ayant des
VO stade II ou III la ligature endoscopique des
varices est significativement plus efficace sur le
risque d’épisode hémorragique que les bêta
bloquant mais n’a pas d’effet sur la mortalité
MAIS Traitement endoscopique 5 fois plus cher que
le traitement médicamenteux
Meta-analysis: endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding.
Khuroo et al.Aliment Pharmacol Ther. 2005 Feb 15;21(4):347-61 .
Prophylaxie primaire et Sclérothérapie
 
 
 
 
 
Résultats des études controversés
Études les plus récentes ne montrent pas de
bénéfices
Mortalité significativement plus élevée dans le
groupe sclérothérapie que dans le groupe placebo
Étude avortée après 22.5 mois du fait de cette
mortalité
NON RECOMMANDE en prophylaxie primaire
D’Amico et al. The treatment of portal hypertension a meta-analytic review. Hepatology 1995;22:332-354
Pagliaro et al. Prevention of first bleeding in cirrhosis. A meta-analyse of randomized trial of non-surgical treatment. Ann Intern Med 1997;117:59-60
The VACVSG. Prophylactic sclerotherapy for oesophageal varices in men with alcoholic liver disease
Recommandations ASSLD Prévention Primaire
 
Pas de varices:
 
 
 
Petites varices (<5mm, grade I)
 
 
 
 
 
β- si Child B/C et/ou signes rouges
β- si Child A sans signe rouge même si bénéfice à long terme
non établi
Si β- CI ou non répondeurs: OGD tous les deux ans et tous les
ans si cirrhose décompensée
Si β- : pas de suivi endoscopique nécessaire
Varices moyennes ou importantes (>5mm, grade II et III)
 
 
 
Pas de β- car n’empêchent pas les varices
OGD tous les 3 ans ou immédiate si DOA (puis tous les ans)
β- ou LVO si Child B/C et/ou signe rouge
β- si Child A sans signe rouge, si β- CI: LVO
Dérivés nitrés (seul ou associés aux β-), shunts et
sclérothérapies ne sont pas recommandés.
AASLD practice guidelines. septembre 2007. 46:922-938
Prévention secondaire et Bêta bloquants
 
 
Efficacité en prophylaxie secondaire prouvée
par de nombreuses études qui retrouvent
toutes une réduction du taux de récidive
d’environ 42-43% par rapport au placebo
Association avec ISMN?
 
1 étude a fait une comparaison directe entre Bseul et B-+ISMN
 
 
Pas de DS en terme de re saignement (33 vs 41%)
Plus d’effets secondaires avec l’association
Bosh et al.prevention of variceal rebleeding Lancet 2003; 361:952-954
Gournay J et al. Isosorbide mononitrate and propranolol comparde with propranolol alone for the prevention of variceal bleeding. Hepatology 2003.
Prévention secondaire et LVO
 
Du fait de l’efficacité bien établie de la
sclérothérapie (réduction du taux de récidive
hémorragique d’environ 42% prouvé dans de
nombreuses études) la LVO n’a pas été
comparée à l’absence de traitement mais
d’emblée à la sclérothérapie
Prophylaxie secondaire: LVO vs sclérose
Rolachon et al. Traitement et prévention des hémorragies digestives par rupture de varices oesophagienne:
sclérothérapie ou ligature élastique? Hépatogastro. Mai juin 1995
Prophylaxie secondaire: LVO vs sclérose
 
 
 
 
Récidives moins fréquentes si ligature
Délai et nombre de séances plus faible chez les
malades traités par ligature élastique
Moins de complications (ulcère oesophagien,
perforation, infection, sténose oesophagienne) chez
les patients traités par ligature
Complications moins sévères en cas de ligature (ex
ulcération superficielle à la chute de l’élastique)
Shaheen et al.Hepatology 2005; 41:588-594
Ligature vs traitement médicamenteux
4 études randomisées montrant résultats discordants
Essais
(ref)
Traitement
Patient
(N)
Dose (mg/j)
(%patients
traités)
Child
C (%)
Suivi
Récidive
Mortalité
(mois) hémorragique (%)
(%)
Villanueva
(11)
Ligature
Nadolol+
MNI
72
72
96 (83%)
66 (94%)
18%
14%
22
20
49%
33%
(p<0.05)
42%
32%
NS
Lo
(45)
Ligature
Nadolol +
MNI
60
61
48 (97%)
30 (95%)
20%
21%
25
24
38%
57%
NS
25%
13%
NS
Patch
(46)
Ligature
Propranolol +
MNI
51
51
80 (80%)
? (41%)
55%
47%
12
8
53%
37%
NS
33%
33%
NS
Romero
(47)
LVO +/- SCO
Nadolol + MNI
52
57
88 (93%)
58 (93%)
10%
16%
12
11.5
46%
47%
NS
19%
19%
NS
Ligature VS traitement médicamenteux
 
Résultats
 
 
 
 
Différences probablement lié à
 
 
 
 
Récidive hémorragique: pas de différences significative
dans 3 des 4 essais
Récidive hémorragique: essai de Lo et Patch
superposables: Maladies plus graves?
Mortalité: pas de différence significative dans les 4 essais
l’effet mono centre des études
la différence de dose des médicaments
Populations de malades différentes, gravité différentes
Pas de supériorité établie d’un de ces deux
traitement
Prévention secondaire: association
sclérothérapie et LVO?
 
 
Méta analyse de 8 études comparant efficacité et
morbidité du traitement par ligature seule vs ligature
et sclérothérapie
Résultats:
 
pas de différence significative concernant:
 
 
 
 
 
 
Récidive hémorragique par RVO
Délai de survenue de la récidive hémorragique
Nombre de séances nécessaires à éradication VO
Mortalité globale
Sténose oesophagienne plus fréquente si association des 2
traitements
L’association Ligature et sclérose est déconseillée
Karsan et al. Dig Dis Sci. Feb 2005; 50(2): 399-406
Prévention secondaire: association β- et trt endoscopique?
 
2 méta analyses récentes:
 
 
 
 
1 incluant 13 essais contrôlés et randomisés comparant sclérothérapie
seule et sclérothérapie +β1 incluant les 13 mêmes essais et les 3 seules études comparant LVO
seule et LVO+ β-
Critères d’évaluation: survie à 6, 12 et 24 mois et récidive
hémorragique à 6, 12 et 24 mois
Résultats:
 
taux de récidive hémorragique significativement inférieur si association
avec β-:
 
 
 
 
Gain significatif de survie:
 
 
à 6 mois 32 vs 21% (OR 1,83, IC 95% 1,33-2,55),
à 12 mois: 40 vs 22,5% (OR 2,32 IC 95% 1,70-3,18) e
à 24 mois 39% vs 27% (OR 1,71 IC 95% 1,20-2,44)
à 24 mois en cas d’association trt endo et β- : 76% vs 85% (OR 1,85, IC
95% 1,17-2,93)
L’ajout d’un Bêta Bloquant au traitement endoscopique quel qu’il
soit améliore significativement le taux de récidive hémorragique à
6,12 et 24 mois et la survie à 24 mois
Segalas et al. Traitement endoscopique associé aux beta bloquants vs traitement endoscopique dans la prévention de la
récidive hémorragique par rupture de VO: résultat d’une méta analyse. SNFGE, francophones 2008
Prévention Secondaire si échec LVO
 
TIPS
Méta analyse récente de 12 études randomisées dans 7
pays
Comparaison trt endoscopique vs TIPS
  Résultats:
 
 
 
 
 
diminution significative de l’incidence de saignement, de la
mortalité par RVO en faveur du TIPS
Pas de différences significative concernant les jours
d’hospitalisation et la mortalité globale
Taux d’encéphalopathie post traitement très fortement corrélé
au traitement par TIPS (OR=2,21; IC 95% (1,61-3,03);
p<0,0001)
Technique à réserver aux patients ayant récidivé
après traitement médicamenteux et endoscopique
optimal
Zheng et al. J Clin Gastroenterology mai juin 2008; 42(5): 507-16
Prévention secondaire si échec LVO
 
Anastomoses porto-cave chirurgicales quasiment
abandonnées car:
 
 
 
Mortalité élevée
Encéphalopathie hépatique +++
Nouvelle piste avec shunt spléno-rénal distal ou
prothèse de 8 mm comparé au TIPS par 2 équipes:
 
 
 
 
Efficacité : 5 à 10% de récidive
Encéphalopathie : 50%)
Survie à 5 ans : 60%
Pas de différence significative avec le TIPS
Rosemurguy et al.TIPS versus small diameter prosthetic H-graft portacaval shunt. Journal of gastroinestinal surgery. 2004;
Henderson et al. Distal splénorenal shunt versus TIPS for variceal bleeding: a randomized trial. Gastroenterology 2006;
Conclusion Prophylaxie secondaire
 
 
 
 
 
Bêta Bloquants non sélectifs et LVO: trt de choix
Ajuster les B- jusqu’à la dose maximum tolérée
Répéter LVO toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à
oblitération avec EGD entre 1 et 3 mois après
éradication
Si récidive hémorragique en dépit de thérapie
combinatoire: envisager la pose d’un TIPS ou un
shunt chirurgical. Transfert vers un centre de
réanimation
Si patient transplantable, l’adresser vers un centre
de transplantation
AASLD practice guidelines. septembre 2007. 46:922-938
Conclusion
 
La prévention primaire et secondaire de
rupture de VO repose donc surtout sur:
 
 
 
Bêta bloquants
Ligature endoscopique
Amélioration modeste de la mortalité, la
survie est avant tout corrélée à la gravité de
la maladie hépatique (score de Child Pugh
en pratique)