Cirugía de la

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Cirugía de la

ISSN 1666-0552
Año XIV | N° 35 | Diciembre 2012
Ref
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Publicación de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata
Índice temático
EDITORIAL
Palabras del presidente de la SACRyC. Dr. Sergio Muzzin......................... 2
COMISiÓN DIRECTIVA
Presidente
Dr. Sergio Muzzin
Vicepresidente 1°
Dr. Lorenzo Manavella
Vicepresidente 2°
Dr. Robert Kaufer
Secretario
Dr. Daniel Badoza
Tesorero
Dr. Alejandro D. Coussio
Vocal Titular 1°
Dr. Roberto Albertazzi
Vocal Titular 2°
Dr. Juan Carlos Grandin
Vocal Suplente 1°
Dra. Pilar Nano
Vocal Suplente 2°
Dr. Roger Zaldivar
Secretario de Actas
Dr. Oscar Ghilino
Revisor de Cuentas Titular
Dr. Gustavo Galperín
Revisor de Cuentas Suplente
Dr. Hugo Diego Nano
Director de Publicaciones
Dr. Herminio Negri (h)
NOTA CIENTÍFICA
Manejo quirúrgico de deficiencia de células limbares
Limbo queratoplastia alogénica con conjuntivoplastia, mitomicina C y
membrana amniótica en quemadura con cal y deficiencia de células
madre limbares. Dres. Leonardo Pablo D’Alessandro y Carlos H.
Gordillo................................................................................................. 3
Catarata y glaucoma
Nuevas cirugías en glaucoma. Dr. S. Fabián Lerner............................. 8
PRÁCTICA PROFESIONAL
Primeras experiencias en cirugía de femto catarata
Cirugía de cataratas con LenSx® Láser Femto Faco. Dres. Carlos
Ferroni y Susana Oscherow................................................................
Oxigenación corneal
La importancia de la transmisibilidad de oxígeno (Dk/l) en lentes de
contacto es determinante en los resultados favorables a obtener en la
cirugía refractiva corneal (LASIK). Prof. Dr. Alejandro Daniel Coussio..
Tablas y baremos de incapacidad visual
Lo que hay que saber sobre accidentes laborales y baremos de
incapacidades oftalmológicas. Dra. María Eugenia Castello................
Enfermedad de Curschmann-Steinert
Reporte de caso de la distrofia miotónica o enfermedad de
Curschmann-Steinert y cirugía de catarata con fimosis capsular
anterior de rápida evolución. Dr. Gustavo Galperín..............................
Análisis y discusión de un caso clínico
¿Cuál es su diagnóstico? Dr. Robert Kaufer . ......................................
Trasplante de córnea en síndrome de Down
Trasplante de córnea en pacientes con síndrome de Down e hidrops.
Dres. Alejandra C. Iurescia y Julio Ignacio Manzitti..........................
Diez preguntas y respuestas
Diez preguntas y respuestas sobre dispositivos de drenaje del acuoso.
Dr. Edgardo De Mauri..........................................................................
Lentes fáquicas tóricas de cámara posterior
Nuestros cambios refractivos en pacientes con Visian Toric ICL®. Dres.
Lucía Feuer y Carlos Ferroni...............................................................
Análisis y opiniones de expertos
Manejo actual del queratocono. Coordinador: Dr. Daniel Badoza.........
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RESÚMENES DE PUBLICACIONES
Ediciones oftalmológicas internacionales
Análisis de los mejores artículos. Dres. Sergio Muzzin, Juan Carlos
Grandín, Adriana Lotfi, y residentes del Instituto Zaldívar de Mendoza.... 42
NOVEDADES COMERCIALES
Espacio para noticias comerciales............................................................... 49
DIRECCIONARIO DE AUTORES
Referencias y datos de contacto................................................................. 50
www.sacryc.com.ar
Calendario de Eventos de la Especialidad
Eventos nacionales e internacionales........................................................... 51
EDITORIAL
Palabras del presidente de la SACRyC
Pacientes, antes que clientes
L
a oftalmología argentina sufrió un nuevo golpe en el último mes de septiembre con la aprobación de la carrera de optometría por parte del Consejo de Universidades. En pocas semanas desde la mitad de este año,
se avanzó vertiginosamente hasta esta aprobación por parte de los delegados
del Consejo de Universidades y Ministerio de Educación, con una celeridad inusitada para este tipo de resoluciones en nuestro país.
La salud visual de los pacientes debe estar en manos de los médicos, y ellos
deben velar por aquélla, buscando con esmero la mejor resolución para las
patologías visuales, utilizando los recursos y conocimientos adquiridos en los
años de aprendizaje universitario, práctica médica y residencia en la especialidad. Miremos los ejemplos de lo sucedido en otros países del hemisferio norte, en los cuales el
oftalmólogo perdió la relación con los pacientes y, paulatinamente, continúa perdiendo también
la posibilidad de realizar un diagnóstico, tratarlos y operarlos.
La lucha de los médicos oftalmólogos y las entidades que nos representan, especialmente la labor realizada por el Consejo Argentino de Oftalmología, no pudieron con la decisión de aprobar la
carrera universitaria de optometría por parte del consejo universitario. Pero esto puede representar un cambio profundo en la relación médico paciente. Debemos poner nuestro mejor empeño
y actitud en la atención; escucharlos y tratarlos como pacientes, no como clientes; ellos sabrán
que su visión es un tema de incumbencia médica y decidirán en consecuencia.
También debemos prestar especial atención a que los médicos debemos honrar nuestra profesión y ejercerla con ética y dignidad, y pensar que, a veces, muchos colegas terminan ejerciendo
una especie de optometría, con exámenes oftalmológicos incompletos o en tiempos récord que
no permiten la correcta evaluación del paciente; tal vez empujados por un sistema que despersonaliza la relación médico-paciente y que se basa en el número masivo de atenciones y cirugías
por día. La mejor manera de luchar contra la optometría y su incumbencia en la oftalmología es
desarrollar nuestra profesión en el mejor nivel posible, sin fisuras, y completar nuestra formación
permanentemente, actualizándonos y mejorándonos como médicos.
Pasando al tema de actividades científicas de la Sociedad, para comienzos del año que viene, estamos en tratativas para realizar un evento en el interior del país, y nuestra idea es abrir el año científico
con una reunión de colegas de las provincias para tratar temas relacionados con nuestra subespecialidad. También estaremos presentes en los eventos anuales más importantes de la oftalmología:
Jornadas CAO y el Curso Anual SAO, para colaborar con nuestro aporte y enriquecer estas reuniones
donde miles de colegas de todo el país se reúnen para aprender e intercambiar conocimientos. Por
último, en el tercer trimestre del año, realizaremos en Buenos Aires nuestro XIV Simposio Internacional
SACRyC, con invitados del exterior y los mejores colegas de la subespecialidad del ámbito local.
También seguiremos con nuestra revista Refractiva, que número a número va ganando en notas
y calidad; nuestra página web, con contenidos exclusivos para los socios y el foro para contactarse con nosotros y otros socios.
Desde ya, desde nuestra Comisión Directiva, les deseamos unas felices fiestas, con un buen final
del 2012 y un próspero año nuevo. Agradecemos también a todos aquellos que nos han acompañado y apoyado en estos años; los amigos que se han acercado cuando los hemos necesitado y, especialmente, a los representantes de la industria farmacéutica que siempre que pueden,
están a nuestro lado y nos apoyan.
¡Felices fiestas!
Sergio Muzzin
Refractiva
| Refractiva | Año XIV | N° 35
Año XIV - N° 35 - Diciembre 2012
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Publicación de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva
y Córnea, Asociación Civil
M. T. de Alvear 1418 (1060) - (011) 4816-7227
E-mail: info@sacryc.com.ar - Web: http://www.sacryc.com.ar
Director editorial: Dr. Herminio Pablo Negri
Comité editorial: Dr. Alejandro D. Coussio - Dr. Robert Kaufer Dr. Hugo Daniel Nano - Dr. Daniel H. Scorsetti
Concejo asesor editorial:
Dr. Roberto Albertazzi - Dr. Alberto M. Cánepa Dra. María José Cosentino - Dr. Lorenzo Manavella
Registro de propiedad intelectual: 948.7 lO
ISSN: 1666-0552
Tirada: 1500 ejemplares
Edición gráfica y publicitaria:
Dolores Romera - Diseño gráfico y editorial: (011) 15-5663-1500
E-mail: disgraf_editorial@hotmail.com
Impreso en Gráfica Pinter. Noviembre 2012
“La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por
parte de los editores.
La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista
o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores”.
NOTA CIENTÍFICA
Limbo queratoplastia
alogénica con
conjuntivoplastia,
mitomicina C y membrana
amniótica en quemadura
con cal y deficiencia de
células madre limbares
Dres. Leonardo Pablo D’Alessandro y Carlos H. Gordillo
Reporte del caso
P
Se le ofrece inicialmente intentar una solución
quirúrgica con un trasplante limbar autólogo
del ojo sano, que es rechazado por la familia.
Como alternativa se realiza la técnica descripta
por Eberwin et al., que consiste en realizar pe-
Resumen
Objetivo: reporte de un caso y descripción de la técnica
quirúrgica utilizada.
Diseño: observacional, retrospectivo, revisión de la literatura.
Participante: Presentamos un caso de un paciente que
sufre quemadura ocular con cal en un ojo, con posterior
deficiencia crónica de células madre limbares, cicatrización conjuntival, neovascularización corneal en 360º, y
ulceración corneal crónica.
Métodos: Se realizó examen oftalmológico completo
con evaluación de AVSC, examen con lámpara de hendidura y registro de imágenes fotográficas. La intervención
quirúrgica utilizada es la descripta recientemente por
Eberwein P. y col.1 mínimamente modificada, realizándose una técnica de reconstrucción de la superficie ocular y limboqueratoplastia central penetrante en un solo
momento quirúrgico. Posterior a la cirugía se realizaron
controles periódicos que incluyeron examen oftalmológico completo, medicación tópica y sistémica.
Resultados: El paciente fue rehabilitado visualmente
con muy buena evolución postquirúrgica, mejora sustancial del film precorneal, como así recuperación y mantenimiento de la integridad en el epitelio corneal.
Conclusiones: La técnica quirúrgica realizada, con limbo queratoplastia alogénica, conjuntivoplastia, mitomicina C , y membrana amniótica en pacientes con déficit
de células madre limbares es una alternativa válida y útil
para los casos con déficit severo de células madre.
Refractiva | Año XIV | N° 35
aciente de sexo masculino de 17 años
de edad, con antecedente de accidente
doméstico y quemadura ocular con cal
en el ojo izquierdo, el ojo congénere sin afectación alguna. Tratado inicialmente, según refiere, con limpieza, irrigación, tratamiento tópico con corticoides, antibióticos y lubricantes,
posteriormente peritomía conjuntival, inyecciones de bevacizumab y recubrimiento con
membrana amniótica; sin un resultado satisfactorio. Acude por primera vez a nuestra consulta un año después de la quemadura con cal,
presentando una agudeza visual de movimiento de manos en el ojo izquierdo. A la biomicroscopía en el ojo afectado se evidencia ptosis inflamatoria, hiperemia conjuntival palpebral
y bulbar, neovascularización corneal extensa,
activa, superficial y profunda en 360°, opacidad corneal completa con una úlcera corneal
central crónica de 3 mm. de diámetro, de bordes netos, sin signos de infección activa, resistente a los tratamientos epitelizantes realizados anteriormente (fig. 1). La presión ocular
con tonómetro no fue valorable por la irregularidad de la superficie corneal, al tacto era normal. Presenta una ecografía de ojo izquierdo
sin particularidades. En el ojo derecho presenta un examen oftalmológico normal.
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3
NOTA CIENTÍFICA
ritomía conjuntival en 360º, remoción completa
del pannus y tejido fibrovascular, aplicación de
mitomicina C 0,02% durante tres minutos, limpieza intensa con solución balanceada, trepanación descentrada del botón corneal donante
con trépano de 9,5 mm., para incluir una medialuna de limbo corneal, y colocación central
del injerto penetrante limbo corneal, con sutura
de nylon y puntos simples, previa trepanación
de 9 mm. del receptor. Inmediatamente después se procede a colocar un injerto de membrana amniótica cubriendo el área conjuntival
y limbocorneal periférica. Finalmente se coloca una lente de contacto terapéutico y el paciente es tratado con acetato de prednisolona
al 1% y moxifloxacina tópica inicialmente cada
dos horas, y luego cada seis horas. Además
se realiza tratamiento con lubricantes tópicos
cada una hora, ciclosporina oral 300 mg. por
día, y tres inyecciones subconjuntivales consecutivas de bevacizumab en los primeros tres
meses postquirúrgicos. No se agregaron corticoides orales ni otros inmunosupresores, ni
tampoco se realizaron estudios de histocompatibilidad para los tejidos trasplantados.
Resultados
Figura 1: Quemado con cal, un año de evolución sin resolución,
neovascularización en 360°, úlcera corneal crónica, hiperemia e
inflamación conjuntivo-corneal crónica.
La evolución postquirúrgica inmediata del paciente fue excelente, sin evidencia de áreas de
necrosis, ni dehiscencia de las heridas quirúrgicas. Las áreas de neovascularización limbocorneal previas que no pudieron ser resecadas quirúrgicamente fueron involucionando
en los primeros tres meses (Figs. 2 y 3), así
como la hiperemia y la inflamación conjuntival
crónica. Actualmente el limbo corneal propio
del paciente se encuentra avascular, el injerto
corneal transparente y el epitelio indemne. La
agudeza visual a los cuatro meses de evolución es de 20/40 con corrección esférico -2,00
y cilindro -2,00 x 170º. En la biomicroscopía la
superficie corneal y el film lagrimal son adecuados como pueden apreciarse en las imágenes,
y en la tinción con fluoresceína.
Discusión
4
Figura 2: Postquirúrgico de cinco días, limbo-queratoplastia,
conjuntivoplastia, mitomicina C, y membrana amniótica. Neovascularización limbal remanente en el receptor.
La deficiencia limbar de células madre se define clínicamente por la conjuntivalización y vascularización progresiva de la córnea que origina una inestabilidad epitelial corneal crónica,
inflamación ocular y en definitiva pérdida de la
transparencia corneal con la consecuente disminución de visión en el ojo afectado. Las quemaduras con cal son una de las causas paradigmáticas de deficiencia limbar de células
madre. El caso presentado reúne todas las
condiciones clínicas de una deficiencia absoluta de células madre con el agregado de una ul-
NOTA CIENTÍFICA
ceración corneal crónica persistente, una evolución de un año y el fracaso de las terapias
previas, tanto médicas como quirúrgicas. Realizar una queratoplastia convencional en esta
situación, no es factible sin primero reconstruir
la superficie ocular y proveer al limbo corneal
del microambiente y las células madre que necesita para mantener la superficie corneal.
La deficiencia parcial de células madre puede
ser tratada mediante la eliminación del epitelio
anormal, especialmente en el área del eje visual permitiendo a la córnea denudada recubrirse con células derivadas de los restos de
epitelio limbar intacto2 a 7, y combinarse con injerto de membrana amniótica (AMT)6. El trasplante de limbo no es necesariamente una intervención de rutina. Sin embargo, cuando
nos encontramos ante un déficit total de células madre limbares (LSCD), la conducta es
diferente y debemos realizar un trasplante de
limbo autólogo desde el ojo opuesto normal,
ya sea con células madre expandidas en cultivo celular o no. O, en su defecto, un trasplante de limbo de donante vivo emparentado, o
bien como tercera opción, de limbo cadavérico8. Con la segunda y tercera opción, a largo
plazo se requiere inmunosupresión sistémica.
Algunos autores abogan el uso de AMT como
un complemento útil para los procedimientos
anteriores, en un intento de promover la cicatrización normal y la sobrevida de las células
madre trasplantadas. Todas estas opciones
quirúrgicas pueden combinarse con una queratoplastia penetrante (PK) o queratoplastia lamelar profunda (DLK), con o sin cirugía de cataratas.
Figura 3: Un mes de evolución, remanente de neovascularización limbo-corneal en el receptor, injerto transparente.
La salud general de la superficie ocular también es de importancia, se cree que son requisitos importantes para el éxito del trasplante
de células madre del limbo una buena capa
de película lagrimal y cierre correcto de los
párpados. A menudo, la condición que causa LSCD, tal como el síndrome de StevensJohnson, también puede causar un ojo seco
severo, problemas de superficie y párpado. En
el caso que exista un ojo seco severo asociado a gran cicatrización de la superficie ocular,
la queratoprótesis se considera muchas veces
como la única opción8.
Figura 4: Dos meses de evolución. Involución de los neovasos
limbo-corneales del receptor.
Habitualmente para alcanzar una visión útil se
pueden realizar procedimientos quirúrgicos en
uno o dos pasos. Como dijimos previamente
existen múltiples opciones quirúrgicas, primero se recompone la superficie ocular con un
injerto autólogo de limbo del ojo sano, si esto
es factible, ya que así se evita la posibilidad
del rechazo inmune. Si esto no es posible, se
puede realizar un aloinjerto de limbo corneal
|
5
NOTA CIENTÍFICA
Figura 5: Tres meses de evolución, injerto transparente, involución de neovasos limbo-corneales del receptor, resolución de la
inflamación crónica conjuntival, epitelio indemne con buen film
lagrimal. AV: 20/40 c/c.
cadavérico para lo cual existen a su vez diferentes técnicas descriptas según la severidad
del cuadro y según sea unilateral o bilateral.
Entre estas técnicas podemos nombrar8 injertos queratolimbares asociados a inmunosupresión sistémica (KLAL), injertos queratolimbares asociados a trasplante lamelar profundo
(DLK), queratoplastia penetrante (PK) descentrada con sector limbar incluido, injerto conjuntivo limbar asociado a inmunosupresión sistémica, trasplante autólogo conjuntivo limbar
(CLAU) asociado a PK, CLAU asociado a DLK,
KLAL asociado a membrana amniótica (AMT)
e inmunosupresión, KLAL asociado a AMT y
DLK, CLAU asociada a AMT. Uno de los procedimientos más promocionados es el de Cincinatti, que consiste en un aloinjerto conjuntival limbar (lr-CLAL) y queratolimbar de donante
vivo, familiarmente relacionado (KLAL)9.
Cauchi y asociados revisaron más de 2374 artículos recabando información para determinar
el procedimiento quirúrgico más conveniente y concluyeron que no existe evidencia que
favorezca procedimiento alguno en especial8.
Sin embargo, existe cierto consenso en que si
es posible obtener tejido autólogo, esto es de
mejor pronóstico para el paciente10.
Como en nuestro caso, operar el ojo sano
puede provocar resistencia en el paciente y/o
su familia, aunque el riesgo sea mínimo y calculado para el ojo sano. Por esta razón a veces directamente no es posible.
Figura 6: Tres meses de evolución, injerto transparente, involución
de neovasos limbo-corneales del receptor, resolución de la inflamación crónica conjuntival, epitelio indemne con buen film lagrimal. AV: 20/40 c/c.
6
Los resultados obtenidos en este paciente fueron hasta el momento mejor de lo esperado,
a pesar de una inmunosupresión moderada y
sin estudios de histocompatibilidad previos, se
obtuvo una excelente superficie epitelial corneal sin defectos epiteliales y la neovascularización profunda en el área limbar residual que
no había podido resecarse en el acto quirúrgico fue desapareciendo con el tiempo (fotos)
dejando un limbo de apariencia biomicroscópica normal, aumento en la transparencia corneal, además del excelente resultado visual.
Coincidimos con Kazuo Tsubota, en que existen casos de aparente deficiencia absoluta de
células madre, donde puede haber todavía células viables; y que de hecho aún no sabemos
exactamente qué tejidos estamos trasplantando en estas técnicas y cuáles son los factores que llevan o no al éxito en estas cirugías.
Tsubota y otros autores10 y 11 afirman que ni siquiera sabemos si las células madre son absolutamente necesarias para el éxito de estas
cirugías. Pero, consideramos que también es
cierto que la vascularización corneal en nuestro caso fue intensa y profunda en los 360º, y
NOTA CIENTÍFICA
que había una úlcera corneal persistente demostrando el déficit epitelial crónico. Además,
la técnica quirúrgica involucra la extracción del
tejido conjuntival y de la periferia corneal con la
aplicación sobre esclera y limbo de mitomicina
C, que indudablemente no sólo va a disminuir
la proliferación de fibroblastos y células cicatrizales, sino también de cualquier célula madre
residual, que hubiera sobrevivido.
3. Dua, H. S., The conjunctiva in corneal epithelial
A diferencia de la técnica publicada por
Eberwein, en nuestro caso sólo usamos una
inmunosupresión moderada con ciclosporina
oral, sin corticoides sistémicos ni una tercera
droga, por ser un quemado unilateral. Tampoco realizamos estudios de histocompatibilidad.
Además le agregamos tres inyecciones de bevacizumab subconjuntivales en los tres meses
iniciales. Esto puede ser discutible, ya que si
bien tiene un efecto antiangiogénico, también
tiene una acción antiproliferatíva epitelial.
6. Tseng, S. C. G. - Prabhasawat, P. - Barton, K. Gray, T. - Meller, D., Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell
deficiency, Arch Ophthalmol 1998;116:431–441.
Esta técnica quirúrgica, como todas las anteriormente descriptas, tiene elementos para debatir y seguramente necesitaremos más casos
y más tiempo de evolución para tener respuestas definitivas, pero indudablemente es una
técnica viable y posible para el tratamiento de
pacientes con quemaduras oculares, que hayan sufrido un déficit limbar de células madre.
Bibliografía
1. Eberwein, P. - Böhringer, D., Schwartzkopff, J., et
al., Limbo–keratoplasty, conjunctivoplasty, mitomycin
C and amniotic membrane for bilateral limbal stem
cell deficiency. Ophthalmology 2012;119:930-937.
2. Dua, H. S. - Gomes, J. A. - Singh, A., Corneal epithe-
wound healing, Br J Ophthalmol 1998;82:1407–1411.
4. Dua, H. S. - Forrester, J. V., The corneoscleral limbus in corneal epithelial wound healing, Am J
Ophthalmol 1990;110:646-656.
5. Dua, H. S. - Forrester, J. V., Clinical patterns of
corneal epithelial wound healing, Am J Ophthalmol
1987;104:481-489.
7. Copeland, R. A. - Char, D. H., Limbal autograft reconstruction after conjunctival squamous cell carcinoma, Am J Ophthalmol 1990;110:412– 415.
8. Cauchi, P. - Ang, G. - Azuara-Blanco, A. - Burr J.,
Systematic literature review of surgical interventions
for limbal stem cell deficiency in humans, Ophtalmology 2008;146:251-259.
9. Biber, J . M. - Skeens, H. M. - Neff, D. - Holland, E.
J., The Cincinnati procedure: technique and outcomes of combine living-related conjunctival limbal allografts and kertaolimbal allografts in severe ocular surface failure, Cornea 2011, Jul;30(7):765-71.
10. Tsubota, K. - Shimmura, S., Surgical treatment of
limbal stem cell deficiency: Are we really transplanting stem cells?, Am J Ophthalmol. 2008.04.025.
11. Dua, Harminder S. - Miri, Ammar, - Alomar,
Thaer - Yeung, Aaron M. - Said, Daila G., The role of
limbal stem cells in corneal epithelial maintenance,
Testing the dogma. Ophtalmology 2009;116:856863.
lial wound healing, Br J Ophthalmol 1994;78:401- 408.
7
NOTA CIENTÍFICA
Catarata y glaucoma
Nuevas cirugías
en glaucoma
Dr. S. Fabián Lerner
Introducción
A
pesar del paso del tiempo, la trabeculectomía sigue siendo el procedimiento más popular para el tratamiento quirúrgico del glaucoma. Diversas variantes de la
trabeculectomía han sido descriptas, y cada
cirujano tiene sus preferencias respecto a esta
técnica. Los dispositivos de drenaje para el
glaucoma (DDG), como los implantes de Molteno, Ahmed y Baerveldt, en particular estos
dos últimos, han alcanzado gran popularidad
en los últimos años y, basados en estudios clínicos randomizados, ya no se reservan para
una “última opción” en lo que respecta a indicación quirúrgica del glaucoma. A pesar de
un entusiasmo inicial, particularmente en algunos centros de Europa, la cirugía no penetrante presenta una curva descendente en cuanto a popularidad, posiblemente debido a una
eficacia modesta y a la utilización de grandes
áreas de conjuntiva.
Muy recientemente ha habido un renovado interés en nuevas cirugías de glaucoma, apoyado por el advenimiento de nuevos dispositivos
de drenaje y técnicas que permiten cirugías
menos invasivas. Estas técnicas se agrupan
bajo el acrónimo MIGS (Micro Invasive Glaucoma Surgery) o Cirugía de Glaucoma Micro Invasiva (CGMI)1. En esta nota haremos una breve reseña del estado actual de la CGMI y sus
perspectivas.
casos en los que se busca una reducción de la
presión intraocular (PIO) importante y sostenida. Es por esto, que la indicación de estos procedimientos no incluye pacientes con enfermedad glaucomatosa avanzada o que requieran
valores de PIO muy bajos en el posoperatorio.
Por otro lado, constituyen una buena opción
en casos que van a ser sometidos a cirugía de
catarata y que requieren un descenso leve a
moderado de su PIO.
Procedimientos que actúan en el ángulo a nivel del trabeculado
iStent (Glaukos)
El iStent es un dispositivo de titanio cubierto
con heparina diseñado para ser colocado en el
canal de Schlemm y así “saltear” la resistencia
ofrecida por el trabeculado. Posee un “snorkel” que va colocado en la cámara anterior y
así el humor acuso realiza un bypass hacia el
Schlemm (Figura 1).
Samuelson y colaboradores reportaron los resultados de un estudio multicéntrico en 240
ojos sometidos a cirugía de facoemulsificación (control) o a cirugía combinada de facoemulsificación más implante del iStent2. Al cabo
de un año de seguimiento: el 72% de los ojos
en el grupo en estudio versus el 50% de los
Los procedimientos agrupados bajo el término CGMI tienen en común las siguientes características:
• Cirugía de mínimo trauma
• Incisión ab interno.
• Eficacia leve/moderada (sobre todo en cirugía combinada)
• Elevado perfil de seguridad
8
• Rápida recuperación visual
A su vez, los procedimientos pueden tener
como objetivo actuar en el ángulo a nivel del
trabeculado, o drenar al espacio supracoroideo. Comparados con la trabeculectomía o
con los DDG, la CGMI tiene un perfil de eficacia modesto y no está indicada en aquellos
Figura 1
NOTA CIENTÍFICA
Catarata y glaucoma
ojos en el grupo control tuvieron una PIO de 21
mmHg o menos sin medicación (P < 0.001).
Las complicaciones posoperatorias más frecuentes fueron la elevación de la PIO, la obstrucción y la malposición del stent.
Figura 2
Un estudio reciente con un seguimiento de dos
años mostró una mínima diferencia entre facoemulsificación sola y facoemulsificación más iStent3. A los doce y veinticuatro meses respectivamente, la PIO en el grupo combinada fue:
17 + 2.8 y 17.1 + 2.0 mmHg, vs 17.0 + 3.1 y
17.8 + 3.3 mmHg en el grupo control. La incidencia de efectos adversos fue baja en ambos grupos.
La segunda generación del iStent tiene una
forma cónica, es de titanio y tiene una longitud de 360 micras y su máximo diámetro es
de 230 micras. Cuenta con un inyector para su
colocación en el trabeculado. A diferencia de la
primera versión, el mismo implante sirve tanto
para ojo derecho como para el izquierdo. Con
el objetivo de obtener mejor reducción de la
PIO, Bacharach y colaboradores reportaron el
uso de dos iStents combinados con facoemulsificación comparados con facoemulsificación
sola en 43 pacientes con glaucoma con daño
leve a moderado y ángulo abierto. Al cabo de
un año el 77% de los ojos que recibieron los
dos dispositivos tuvieron PIO de 18 o menos,
comparados con el 24% del grupo control (P =
0.004) (resultados no publicados; presentados
en ASCRS y en AGS 2011). Es posible que la
colocación de dos o de tres micro stents en el
trabeculado permitan obtener valores más bajos de PIO4.
Dispositivo Hydrus para el Canal
de Schlemm (Ivantis, Irvine, CA)
Muy recientemente ha habido un
renovado interés en nuevas cirugías
de glaucoma, apoyado por el
advenimiento de nuevos dispositivos
de drenaje y técnicas que permiten
cirugías menos invasivas.
Este dispositivo tiene a lo largo de sus 8 mm.
de longitud tres aperturas, viene colocado en
un inyector y se implanta en el canal de Schlemm (Figura 2). Fue evaluado en cirugía combinada de facoemulsificación más colocación
del Hydrus en 28 ojos con glaucoma de ángulo abierto leve a moderado. La PIO preoperatoria pasó de 17.9 + 4.1 mmHg con 2.4 + 1.0
medicamentos, y pasó a 15.3 + 2.3 mmHg con
0.1 + 0.4 medicamentos en el posoperatorio.
Hubo baja incidencia de complicaciones, que
incluyeron hipema y sinequias anteriores periféricas (Ahmed I, resultados presentados en AGS
2012). La facilidad de salida del humor acuoso aumenta con este dispositivo5. Actualmente
está siendo investigado en los EE.UU. en un estudio de más de 500 pacientes en treinta centros y con un seguimiento de dos años.
Figura 3
|
9
NOTA CIENTÍFICA
Catarata y glaucoma
El desarrollo de nuevas técnicas
y dispositivos para la cirugía
del glaucoma es un desafío
apasionante...
Procedimientos que actúan en el ángulo y drenan al espacio supracoroideo
CyPass
El CyPass (Trascend Medical, Menlo Park, CA)
es un dispositivo que se inserta ab interno a
través de un inyector en el espacio supracoroideo (Figura 3). Tiene una longitud de 6.35 mm.
y un diámetro externo de 510 micras y está hecho de una poliamida biocompatible y no degradable. Craven y col. reportaron en un poster en la AAO 2011 las complicaciones de este
dispositivo: sobre 121 ojos operados hubo hipema en 8, inflamación, oclusión de rama retinal y exacerbación de edema macular (cada
uno en 1). Ianchulev y col., también en la AAO
2011 reportaron resultados de 81 ojos operados con cirugía combinada de facoemulsificación e implante de CyPass con una reducción
de la PIO de 22.9 a 16.2 mmHg promedio a 6
meses. En un estudio reciente presentado en
la AAO 2012, Vold y col. reportaron resultados
con un año de seguimiento en cirugía combinada de catarata e implante CyPass. Sobre un
n=254 ojos, la PIO bajó de 21 a 16.2 mmHg
sin complicaciones severas. Un segundo estudio también presentado en la AAO 2012 por
Nguyen y col. reportó la eficacia y seguridad
de este dispositivo en el tratamiento del glaucoma. Sobre un n=284, la PIO se redujo de
24.1 + 8.5 mmHg a 20.6 + 8.8 mmHg, sin
complicaciones serias.
Consideraciones a futuro
10
Existen otras alternativas para CGMI, tales
como el Trabectome, el implante AqueSys, el
iStent Supra o el MIDI. La cirugía ab interno requiere de un correcto conocimiento de la anatomía angular y manejo de la gonioscopía, la
utilización de una lente de gonioscopía intraoperatoria, y una adecuada colocación de la cabeza del paciente. Tiene como ventaja evidente el no generar una ampolla de filtración y una
recuperación visual más rápida con un poso-
peratorio más cómodo que el de una trabeculectomía o el de un dispositivo de drenaje. Este
tipo de cirugías parecerían tener un mejor perfil de seguridad. Sin embargo, no logran tener
aún valores de PIO que nos hablen de una muy
buena eficacia. Por el contrario, ésta es muy limitada. También es aún prematuro hablar de
eficacia para algunos de estos procedimientos
dado el limitado seguimiento que existe. Las
nuevas técnicas apuntan a hacer un verdadero bypass de la zona identificada como la de
mayor resistencia: el tejido yuxtacanalicular; o
a drenar al espacio supracoroideo. En el primer caso, los resultados hacen pensar que no
es suficiente con “pasar” el tejido yuxtacanalicular. En el caso de drenar al espacio supracoroideo, es preciso tener adecuado seguimiento para evaluar posibles complicaciones.
La mayoría de los estudios muestra el efecto
de una técnica o dispositivo usado en combinación con facoemulsificación. Necesitamos
saber la eficacia y seguridad de estos dispositivos en cirugía de glaucoma con facoemulsificación y sin facoemulsificación. Es preciso
el diseño adecuado de estudios comparativos.
El desarrollo de nuevas técnicas y dispositivos
para la cirugía del glaucoma es un desafío apasionante y esperamos que algunas de los métodos en evaluación nos permita tener cirugías
eficaces, seguras y predecibles, con un costo
accesible, en un futuro no muy lejano.
Referencias
1. Saheb, H., Ahmed, I., Micro-invasive glaucoma
surgery: current perspectives and future directions,
Curr Opin Ophthalmol 2012; 23:96-104.
2. Samuelson, T. - Katz, L. J. - Wells,. M., et al., Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass
stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract, Ophthalmology 2011; 118:459467.
3. Craven, E. R. - Katz, J. J. - Wells, J. M. - Giamporcaro, J. E., iStent Study Group. Cataract surgery
with trabecular micro-bypass stent implantation in
patients with mild-to-moderate open-angle glaucoma and cataract: two-year follow-up, J Cat Refr Surg
2012; 38:1339-45.
4. Belovay, G. W. - Naqi, A. - Chan, B. J., et al., Using
multiple trabecular micro-bypass stents in cataract
patients to treat open-angle glaucoma, J Cat Refr
Surg 2012; 38: 1911-1917.
5. Camras, L. J. - Yuan, F. - Fan, S., et al., A novel Schlemm´s Canal scaffold increases outflow facility in a human anterior segment perfusion model, Inv
Ophthalmol Vis Sci 2012; 53:6115-21.
Cirugía de cataratas
con LenSx® Láser
Femto Faco
Dres. Carlos Ferroni y Susana Oscherow
L
a cirugía de cataratas es, dentro de los
procedimientos quirúrgicos en oftalmología, una de las técnicas que mayores
avances ha tenido en los últimos años.
Si recordamos la antigua cirugía intracapsular
con pacientes afáquicos y recorremos el camino hasta la actualidad vemos que mucho
hemos crecido en esta técnica.
La facoemulsificación con microincisiones
con implante de lentes plegables pareció un
tope en el desarrollo. Luego aparecieron las
llamadas lentes de alta tecnología y nuevamente dimos un salto en la calidad del procedimiento.
Dentro de las generalidades médicas sabemos que la expectativa de vida ha aumentado
de forma notoria, por lo que nos enfrentamos
a dos situaciones que debemos considerar.
El femto láser aplicado a la cirugía
de cataratas es la más reciente
innovación.
• Primero: tendremos más pacientes con cataratas que se operarán a edades relativamente menores.
• Segundo: los pacientes intervenidos deberán convivir con su resultado por un lapso
mayor de tiempo.
El cirujano de cataratas debe tener en cuenta
esto y usarlo como un incentivo para su capacitación, adquiriendo experiencia y actualizándose en forma permanente.
Otro desafío que enfrentamos (y que irá en
aumento) es la consulta de pacientes con cirugía refractiva previa. Hoy ya estamos operando pacientes con excímer láser previo o
lentes fáquicas.
Si la cirugía refractiva previa se realizó en el
plano de la córnea, el cálculo de la lente a implantar será más complejo.
12
Si la cirugía refractiva se llevó a cabo con implantes intraoculares de cámara anterior la
exégesis de la lente dependerá precisamente
de la lente implantada. Una lente rígida, nos
llevará a una incisión amplia con aplicación de
puntos de sutura con el consiguiente astigmatismo inducido.
Si la lente fuera blanda y manipulable, ésta
podrá extraerse por una incisión pequeña sin
mayores trastornos.
Ante este horizonte, los avances en cirugía de
cataratas se seguirán produciendo.
El presente artículo pretende compartir nuestro conocimiento con el último desarrollo: El
femto láser aplicado a cirugía de cataratas
(Femto-Faco).
Como sabemos la aplicación del femtosegundo comenzó en cirugías corneales: confección de flaps para LASIK, túneles corneales
para el implante de segmentos y queratoplastias son algunas de las principales aplicaciones.
El femto láser aplicado a la cirugía de cataratas es la más reciente innovación.
Lensx® Láser
Este equipo fue desarrollado específicamente para la cirugía de cataratas y es el primero
aprobado por la FDA.
Posee la consola propiamente dicha y dos
computadoras para distintas aplicaciones.
• Pantalla del operador: permite el ingreso
de los datos del paciente y los parámetros
que utilizaremos en ese caso.
• Pantalla para el cirujano: permite al cirujano en forma directa y tiempo real, realizar
el procedimiento con todos sus pasos ajustando o cambiando algún parámetro si fuera
necesario.
Paso a paso
Selección del paciente
Si bien esta utilidad es muy amplia, hay algunos casos que no pueden incluirse. Son aquellos que poseen patologías corneales que no
permitan una buena visualización, pacientes
con cirugías corneales incisionales previas
(podría haber escape de gas), hidrops, etc.
También deben excluirse aquellos pacientes
que tienen daño zonular o alteraciones cristalineanas que no permitan un procedimiento seguro.
El resto de los pacientes pueden ser incluidos
normalmente.
Estudios prequirúrgicos
El resultado refractivo es muy importante si
consideramos a la cirugía de cataratas como
tal.
Mediciones de OCT de córnea y cámara anterior para cálculo de incisiones y
fractura
Son los de rutina para una cirugía de cataratas con todo lo necesario para realizar el cálculo de la lente a implantar.
|
13
En primer lugar encontramos un ojo más
duro. Entraremos a éste rasgando suavemente el epitelio de las incisiones. Retiramos por
aspiración la capsulotomía y procederemos
a la hidrodisección meticulosa. Comenzaremos la facoemulsificación utilizando los surcos creados por el
LenSx ® Láser
Para ellos usaremos valores de energía menores a los convencionales. También es menor el tiempo total de facoemulsificación.
Ubicación y tamaño de incisiones
corneales
Para lograrlo es importante contemplar las
necesidades del paciente y sus expectativas.
En nuestra charla con él debemos proponerle
la mejor lente de acuerdo a sus necesidades y
a la posibilidad de implantar una lente multifocal, tórica, monofocal, etc. Esta aproximación
al paciente también nos ayuda como profesionales a brindarle la mejor opción para una
cirugía que es para toda la vida.
Preparación prequirúrgica
Similar a la cirugía convencional. Realizaremos el marcado del eje de astigmatismo si
fuera necesario. La clave es lograr una buena dilatación.
Carga de parámetros
La máscara de acoplamiento fue reducida en
su tamaño, permitiendo una mejor y más fácil
manipulación.
Este equipo fue desarrollado
específicamente para la cirugía
de cataratas y es el primero
aprobado por la FDA.
Conclusiones
De ser necesario también pueden programarse incisiones relajantes limbares.
Buscar la excelencia en nuestras cirugías es
esencial en el desarrollo de nuestra profesión.
Confeccionaremos de esta forma una cirugía
a “medida” de nuestro paciente.
Los desarrollos tecnológicos, bien aplicados nos
brindan una herramienta más para lograrlo.
Es un paso fundamental para realizar el procedimiento. Cuando se logra la succión, el cirujano recibe la imagen que genera el OCT,
pudiendo centrar la capsulotomía y diseñar
todas las incisiones.
También vemos el grosor del cristalino y diseñaremos los cortes de éste en cuadrantes de
una profundidad necesaria.
En la actualidad el equipo incorporó un nuevo
software que brinda: OCT con mayor resolución, y nuevas funciones de asistencia con el
video microscopio. Con mayor rango de seguridad y efectividad para el procedimiento.
Una vez seleccionado el ojo cargaremos el
procedimiento paso a paso. Incisión principal, incisión secundaria, capsulotomía y fragmentación del cristalino.
Acoplamiento
14
Adelantos tecnológicos
Facoemulsificación
Este paso tiene algunas diferencias con el
procedimiento convencional.
Los beneficios ciertos del LenSx Láser son:
• Centrado de la capsulotomía.
• Menor tiempo de facoemulsificación.
• Menor uso de energía.
• Incisiones con mejor auto sellado.
• Brinda mayor seguridad a una técnica previamente segura.
• Reproductibilidad del procedimiento.
Sin duda, se irán incorporando ventajas y
mejoras a esta tecnología de punta, que en
la actualidad ya presta un servicio de excelencia.
La importancia de
la transmisibilidad
de oxígeno (Dk/l)
en lentes de contacto
es determinante en los
resultados favorables
a obtener en la cirugía
refractiva corneal
(LASIK)
Prof. Dr. Alejandro Daniel Coussio
Niveles críticos de oxígeno
en córnea
L
a mayoría de las complicaciones más
frecuentes en los usuarios de lentes de
contacto ocurren como resultado de un
bajo suministro de oxígeno a la córnea. En numerosos estudios se ha tratado de encontrar
con precisión valores límite de suministro de
oxígeno con los cuales los tejidos de la córnea
no sufren alteraciones que causan un problema patológico.
El oxígeno corresponde al 21% del aire en la
atmósfera, a nivel del mar, el cual es equivalente a una presión parcial de oxígeno de 155
mm. Hg3 aproximadamente, en condiciones
de ojo abierto. A ojo cerrado esta presión parcial se reduce a 55 mm. Hg, que corresponde
a la que es suministrada por vasos de la conjuntiva palpebral y por el humor acuoso hacia la córnea. Asimismo, el porcentaje de oxígeno que obtiene la córnea es de 7% a 8% (EOP), resultando
en un edema corneal fisiológico de 4%.
Se ha determinado que se necesita un mínimo
de 18% para evitar una complicación fisiológica. En la actualidad este EOP no puede ser
logrado mediante los materiales comercial-
Para que estos niveles de oxígeno se puedan
lograr, especialmente para el uso continuo, sin
riesgos ni complicaciones, es necesario que
los materiales que se utilicen durante la fabricación del lente de contacto tengan una transmisibilidad de oxígeno (Dk/t) como mínimo de
87x10-9 (cm/seg) (ml O2/ml x mm Hg).
La capacidad de la córnea para obtener el
suministro de oxígeno, y así poder satisfacer
esas cantidades de consumo, dependerá del
oxígeno disponible que sea capaz de transmitir el material del lente de contacto.
Conceptos en lentes de contacto
Para entender y conocer adecuadamente el
concepto de la nueva generación de lentes de
contacto de uso continuo es necesario recordar la definición de ciertos términos que son
muy importantes y que serán utilizados con
mucha frecuencia durante los próximos años.
Permeabilidad al oxígeno (Dk)
Es la medida de la capacidad de un tipo específico de material para lentes de contacto que
tienen una característica inherente que permite
la difusión de oxígeno.
¿Cuál será el requerimiento mínimo
de EOP para que un paciente pueda usar un lente de contacto de uso
continuo sin que le ocasione alteraciones en la córnea?
mente disponibles. En consecuencia, un EOP
de 12% ha sido sugerido como nivel crítico de
compromiso para usar lentes de uso prolongado. Sin embargo, no es un nivel adecuado
para uso continuo, verdadero y seguro.
|
15
Resumen de los efectos adversos
de la hipoxia de la córnea
i. El oxígeno es un factor crítico en el éxito del uso de las lentes de contacto
A. La hipoxia crónica de la córnea es inusual
en los que no usan lentes de contacto
B. La mayoría de los datos derivados de las observaciones en usuarios de lentes de contacto
C. Los estudios en animales son utilizados para
restringir las variables
D. La evidencia en humanos que enlaza la hipoxia
a los cambios de la córnea es circunstancial
ii. Epitelio
A. Tasa metabólica reducida
B. División celular disminuida
C. Microquistes/vacuolas
D. Integridad de la unión celular comprometida
E. Exfoliación disminuida
F. Fragilidad aumentada
G. Sensibilidad reducida
iii. Estroma
A. Edema
1. Origen epitelial
2. Acumulación de lactato
3. Ph reducido
4. Detección clínica
a. 5% estrías
b. 10% pliegues
5. Visión no afectada en gran medida
B. Adelgazamiento a largo plazo
D: el coeficiente de difusión mide la velocidad
de las moléculas de oxígeno que se mueven
en el material. Expresado en cm2/seg.
K: el coeficiente de solubilidad mide la cantidad de moléculas de oxígeno que pueden ser
disueltas en un material. Expresado en ml O2/
ml X mm Hg.
Ejemplo: Lente New Vues Dk: 16x10-11 (cm2/
seg) (ml O2/ml x mm Hg).
Transmisibilidad de oxígeno (Dk/t)
16
Es la medida de la cantidad de oxígeno que
puede ser transmitida a través del material de
un lente de contacto de espesor determinado.
Al variar el espesor se afecta la transmisibilidad
del lente de manera inversamente proporcional; es decir, a mayor espesor, menor transmisibilidad.
T: se refiere a la medida del espesor del lente
de contacto.
C. Vascularización
D. Síndrome de agotamiento de la córnea
1. Intolerancia a los lentes
2. Agudeza disminuida
3. Irregularidad endotelial
4. Irregularidad de la forma de la córnea anterior
iv. Endotelio
A. Vesículas
1. Edema transitorio
2. Inversamente proporcional a la transmisión
de oxígeno de los lentes de contacto.
3. Sin resultado disfuncional asociado
B. Densidad celular esencialmente sin cambio
C. Tamaño y forma de la célula dramáticamente
influenciados
1. Pleomorfismo
2. Polimegetismo
D. Capacidad funcional disminuida
1. Mantenimiento del grosor de la córnea
2. Recuperación después de un episodio de
estrés
v. Infección e inflamación
A. Papel potencial en la inducción de infecciones
1. Sin evidencia empírica
2. Compromiso aumentado de las defensas de
la córnea
3. Oportunidad para una interacción prolongada
entre las bacterias y la córnea
B. Papel significativo en condiciones inflamatorias
no infecciosas
Ejemplo: Lente New Vues con espesor de
0.07mm
Dk/t: 22x10-9 (cm/seg) (ml 02/ml x mm Hg)/L
Transmisibilidad media
de oxígeno (Dk/tmd)
Un lente de contacto con una significativa cantidad de poder dióptrico varía su espesor del
centro a la periferia. Con este método se mide
la cantidad de oxígeno que será transmitida a
través de toda la superficie del lente de contacto. Para su cálculo se usa el espesor promedio del lente de contacto.
Porcentaje equivalente
de oxígeno (EOP)
Medida en vivo de la cantidad de oxígeno disponible para la córnea durante el uso del lente
de contacto. El EOP no es una constante física
ni un coeficiente de permeabilidad, sino que es
una medida fisiológica que se relaciona con la
permeabilidad y el diseño del lente. El resultado se expresa en términos de porcentajes: en
el caso de que el lente fuera totalmente permeable al oxígeno, el EOP sería del 21%. Si el
material es impermeable al oxígeno, su EOP
será de 0%.
La capacidad de la córnea para
obtener el suministro de oxígeno,
y así poder satisfacer esas cantidades
de consumo, dependerá del oxígeno
disponible que sea capaz de
transmitir el material del lente
de contacto.
Evaluación preoperatoria
para el LASIK
Los pacientes candidatos para el LASIK deben
someterse a un examen ocular completo, que
incluye prueba de la agudeza visual, refracción, paquimetría, videoqueratografía computarizada, examen bajo la lámpara de hendidura, evaluación retinal, prueba de predominio
ocular y evaluación de la monovisión cuando
se amerite. Los pacientes que tienen queratocono, enfermedades corneales u oculares activas, o que estén embarazadas o lactando, no
deben someterse al LASIK.
La historia de síndrome de erosión recurrente
se considera una contraindicación relativa ya
que puede ocurrir un defecto epitelial durante
la queratectomía y llevar a una adhesión pobre del colgajo con el subsecuente endocrecimiento epitelial y friabilidad del colgajo.
Para realizarse los exámenes preoperatorios,
debe descontinuarse el uso de lentes de contacto para permitir que la forma de la córnea
se estabilice. Los lentes blandos deben removerse por lo menos tres días (dos semanas a
menudo es preferible) previos al examen y los
lentes duros deben removerse por lo menos
con tres semanas de anticipación.
Deben obtenerse por lo menos dos exámenes
con tresdías de separación en pacientes que
usan lentes de contacto rígidos. Para confirmar la estabilidad no debe haber más de .25D
de diferencia en la refracción.
Referencias
— Bruce, A. - Brennan, N - Lindsay, R., Diagnosis
and management of ocular changes during contact
lens wear. Part I, Clin Signs Ophthalmol; 1995.
— Terry, R. - Sweeney, D. - Wong, R. - Papas, E.,
Variability of clinical investigators in contact-lens research, 1995.
— Cornea and Contact Lens Research Unit. CCLRU
Grading Scales. UNSW, Sidney, Australia; 1996.
— Werblin, T. P., Epikeratophakia: where did we fail?
In: Elander, R. - Rich, L. F.- Robin, J. B, eds. Principles and Practice of Refractive Surgery. Philadelphia,
Pa: WB Saunders & Co; 1997:391-403.
Complicación
Posible solución
Queratitis infecciosa
• Lentes con mayor Dk/L
• Intercambio de lágrima incrementado/diseño del lente/material
• Sistemas de cuidado mejorados/cumplimiento
Queratitis infiltrativa
• Intercambio de lágrima aumentado
• Reemplazo frecuente
• Superficie del material
• Sistemas de cuidado mejorados/cumplimiento
Queratitis punteada superficial
• Intercambio de lágrima incrementado/diseño del lente/material
Edema del estroma
Pliegues posteriores del estroma
Polimegetismo endotelial
Vascularización
Síndrome de agotamiento
Distorsión de la córnea
Alergia/efectos de toxicidad
• Reemplazo frecuente
Microquistes
|
17
Lo que hay que saber
sobre accidentes
laborales y baremos
de incapacidades
oftalmológicas
Dra. María Eugenia Castello
M
ucho han cambiado las leyes en
cuanto a la legislación de los accidentes e incapacidades laborales.
gar de trabajo (in itinere) siempre y cuando el
damnificado no hubiere interrumpido o alterado
dicho trayecto por causas ajenas al trabajo.
Desde el año 1915 regía en nuestro país la
Ley de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, 9688.
Las enfermedades profesionales son otro tipo
de siniestralidad que se encuentran incluidas en
un listado que elaborará el Poder Ejecutivo. El
listado identificará agente de riesgo, cuadros clínicos, exposición y actividades con capacidad
de generar la enfermedad profesional.
El 13 de septiembre de 1995 es sancionada
la ley 24.557. Con ella surgen las aseguradoras de riesgo de trabajo, encargadas de
brindar la atención médica por los infortunios
psicofísicos generados en el desarrollo de las
actividades laborales.
Las ART son entidades de carácter privado,
con fines de lucro y su obligación es brindar
la atención médica, los medicamentos, la ortopedia y la rehabilitación cuando el trabajador sufre un accidente laboral. También debe
encargarse del traslado para que se presente a los controles médicos, de pagar el salario por los días que el paciente se encuentre
ausente e indemnizar al trabajador en caso
de que presente algún tipo de incapacidad
definitiva.
Para poder entender y trabajar en oftalmología laboral es de fundamental importancia tener un sólido conocimiento de la ley 24.557.
En un breve resumen voy a detallar algunos
de los puntos más importantes.
18
Los objetivos de la LRT, son reducir la siniestralidad laboral a través de la prevención de
los riesgos derivados del trabajo, reparar los
daños ocurridos por los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales y la
reubicación laboral de los trabajadores.
Se considera accidente de trabajo a todo
acontecimiento súbito y violento ocurrido por
el hecho o en ocasión del trabajo o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lu-
Están excluidos de esta ley, los accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales causadas
por dolo del trabajador o por fuerza mayor ajena
al trabajo; las incapacidades del trabajador preexistentes a la iniciación de la relación laboral y
acreditada en el examen preocupacional efectuado según las pautas establecidas por la autoridad de aplicación.
Ante la existencia de un accidente de trabajo, el
empleador o el mismo empleado deberán notificar a la ART del mismo.
El trabajador será derivado a un centro de atención de accidentes para su evaluación, determinación del diagnóstico y aplicación de tratamiento específico.
Una vez confirmado el diagnóstico, la ART podrá entonces aceptar la contingencia y dar tratamiento al cuadro agudo hasta su alta, o bien
rechazarla, por considerar que la patología que
presenta el paciente no es consecuencia del hecho denunciado. En este último caso el médico tratante le deberá extender el alta y derivar
al paciente para continuar su tratamiento por la
obra social.
Realizar una muy buena anamnesis y un examen clínico completo son de fundamental importancia, no sólo para determinar el carácter
laboral del caso, sino para poder establecer un
pronóstico, estimar la cantidad de días que el
paciente deberá ausentarse a su trabajo, eva-
luar las posibles incapacidades y determinar si
podrá volver a realizar la misma tarea o deberá
ser cambiado de puesto de trabajo.
En el examen de ingreso y de los sucesivos
controles, de todo paciente que ingresa por un
accidente laboral, no debe faltar la agudeza visual, dado que es el parámetro más importante para evaluar la complejidad y el pronóstico
del caso.
Cuando un médico asiste pacientes laborales,
al igual que cuando realiza pericias, sabe que
hay un interés por parte del paciente que va
más allá de su recuperación. En muchos de
los casos ocurre que el enfermo intentará sacar algún provecho de la situación por lo que
el médico no podrá confiar por completo en el
paciente o esperar su colaboración.
Esto lleva a que en medicina laboral se soliciten una mayor cantidad de exámenes complementarios, para documentar y objetivar la sintomatología referida por el paciente.
Cuando el daño sufrido por el trabajador le impida temporariamente la realización de sus tareas habituales, se encontrará en un estado de
incapacidad laboral temporaria.
La situación de ILT cesa por, alta médica, declaración de incapacidad laboral permanente
(ILP), transcurso de un año de la primera manifestación invalidante o muerte del damnificado.
Existe situación de incapacidad laboral permanente (ILP) cuando el daño sufrido por el trabajador le ocasione una disminución permanente
de su capacidad laborativa (igual o superior al
66%) y parcial cuando fuera menor a ese porcentaje.
El grado de IPL será determinado por las comisiones médicas de esta ley, en base a la tabla de evaluación de las incapacidades laborales, que elaborará el Poder Ejecutivo nacional
y, ponderará entre otros la edad del trabajador,
el tipo de actividad y las posibilidades de reubicación laboral (Tabla de evaluación de incapacidades laborales del decreto 659/96, publicado en el BO del 27/6/96).
El decreto 659/96 aprobado el 20 de febrero de 1996, contiene las tablas para la evaluación de las incapacidades por accidentes laborales.
La secuela de un accidente laboral o las alteraciones producidas por una enfermedad profesional con repercusión oftalmológica pueden
producir el siguiente compromiso de la función
visual:
1. Pérdida de la agudeza visual por compromiso de los medios transparentes, de la retina,
del nervio óptico, de la vía óptica o de la corteza sensorial.
2. Pérdida del campo visual, puede ser unilateral o bilateral.
3. Pérdida o compromiso de la función moto-
ra de la musculatura extra ocular (con o sin diplopía).
4. Pérdida de alineamiento ocular y de la posición y/o movilidad palpebral (ptosis, lagoftalmos, otras alteraciones).
5. Lesiones de la vía lagrimal.
6. Alteraciones misceláneas.
El grado de incapacidad visual debe ser el resultado de las tablas mencionadas y de los
factores de ponderación (edad del paciente y
necesidad de cambio de puesto de trabajo),
estableciéndose así la uniformidad en los criterios para valorar incapacidades, pero también,
brindando la posibilidad de establecer diferencias según cada caso en particular.
La AV se evaluará sin corrección y/o corregida
cuando el caso así lo requiere.
La pérdida de la agudeza visual, de uno o ambos ojos se determinará, mediante la tabla de
Sená, aprobada por el Consejo Argentino de
Oftalmología. (Tabla N°1).
Existen dos tablas, una para pacientes binoculares y otra para monoculares.
La causa de la pérdida total de la visión de un
ojo será causal de una invalidez del 42%, siendo del 45% en los casos de pérdida del globo
ocular, con o sin prótesis.
Puede existir que el paciente presente mala
agudeza visual central por una lesión macular
y preserve una buena visión periférica. En estos casos de deberá tomarse el criterio de invalidez para el oficio específico.
En la sección correspondiente a “Cabeza y
rostro” se encuentran las referentes a las lesiones en órbita.
La pérdida de la agudeza visual,
de uno o ambos ojos se determinará,
mediante la tabla de Sená,
aprobada por el Consejo Argentino
de Oftalmología.
|
19
Tabla N° 1. Tabla de Sená para la determinación de incapacidades visuales.
adicional, se considerará como índice de incapacidad, la visión central remanente, a la que
se le agregará un 30% en consideración a la
pérdida del campo visual periférico. La catarata inoperable se valorará según la agudeza
visual.
Evaluación del campo visual
La pérdida del campo visual debe determinarse una vez garantizada la mejor agudeza visual, con corrección si fuera necesario.
Obtenido el gráfico de la campimetría se suman los grados de los 8 cuadrantes y se los divide por 320 o por 500 dependiendo del caso.
La diferencia con la unidad será la pérdida de
la capacidad visual de ese ojo. La pérdida de
la capacidad visual unilateral se multiplica por
el índice 0,25 para calcular la pérdida de la capacidad global.
Cuando se trata del campo visual bilateral, se
calcula la agudeza visual por separado, luego se suman y el resultado se multiplica por el
factor 1, obteniéndose así el grado total de incapacidad por pérdida bilateral del campo visual.
20
Otras afecciones que generan incapacidad
 Queratoconjuntivitis crónica alérgica o irritativa unilateral que no remite con el tratamiento 5%.
 Queratoconjuntivitis crónica alérgica o irritativa bilateral que no remite con el tratamiento 10%.
 Pterigion postraumático 5%.
 Midriasis paralítica unilateral 5%.
 Midriasis paralítica bilateral 5%.
 Iridodialisis unilateral 5%.
 Ptosis palpebral unilateral con pupila descubierta 5-10% .
 Ptosis palpebral bilateral con pupila cubierta, se le sumarán los trastornos funcionales
de la visión.
 Deformaciones palpebrales monoculares
5-10%.
 Deformaciones palpebrales bilaterales 1020%.
 Lagoftalmos residual unilateral 5-10%.
Cuando la agudeza visual está comprometida, el porcentaje de pérdida del campo visual
deberá agregársele el originado por la primera
(según capacidad restante).
 Lagoftalmos residual bilateral 10-20%.
La evaluación de la pérdida de la función de la
musculatura extraocular se hará considerando
la edad del paciente, determinando una incapacidad que fluctuará entre un 10 y un 25%.
 Epífora postraumática bilateral 10-20%.
 Estrabismo (según la AV).
 Epífora postraumática unilateral 5-10%.
 Enucleación con prótesis 45%.
 Enucleación que no permite prótesis 50%.
 Enucleación o evisceración bilateral 100%.
 Oftalmia simpática, secuelar a accidente en
el otro ojo 100%.
 Ceguera postraumática unilateral, sin deformación del globo ocular.
 Ceguera postraumática o atrófica del globo
ocular con deformación unilateral que permite prótesis.
Los accidentes oftalmológicos representan un
3,50 % del total de los accidentes laborales.
Las afecciones más frecuentes son la úlcera y el
cuerpo extraño en la córnea en el 61,4% l, queratitis y queratoconjuntivitis física o química el
19,69%, conjuntivitis el 9,8%, otros el 6,56%.
Los casos graves representan sólo un pequeño porcentaje, 2,55% del total, entre los que
encontramos el traumatismo ocular, herida penetrante del globo ocular con y sin cuerpo extraño intraocular, desprendimiento de retina,
absceso corneal, hemorragia retiniana, catarata traumática y hemovítreo.
En cuanto a la distribución por sexos, el 97%
de los accidentados son de sexo masculino y
la edad promedio es 37 años, recordando que
la población total son trabajadores entre los 18
y 65 años.
El 70% de los accidentes ocurren en el desarrollo de su actividad laboral y el 30% restante
corresponden a accidentes in itinere o infortunios ocurridos en el trabajo pero que no guardan relación con la actividad habitual.
Si bien los accidentes oftalmológicos laborales representan un pequeño porcentaje del total de los accidentes laborales, no se les debe
restar importancia a la hora de evaluar las incapacidades y los días de inasistencia al trabajo
que ellos generan.
La mayoría de los casos podrían haber sido
prevenidos con el uso de la protección adecuada, lo que nos lleva a pensar que todavía
falta mucho por hacer en cuanto a la concientización y educación de los trabajadores.
Conclusión
Lecturas recomendadas
— Ley 24.557 - Ley de Accidentes de trabajo.
— Laudo 658/6 - Listado de enfermedades profesionales.
— Laudo 65/96 - Tabla de incapacidades laborales.
— Lassiuk, Raúl A., Oftalmología médico legal laboral y previsional, 2003.
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USL di Ravenna, Ravenna, Italy. Occup Environ Med.
2005 Dec;62(12):830-5.
La atención de pacientes laborales no es una
tarea sencilla. Recabar la mayor cantidad y calidad de información en el interrogatorio, realizar un examen clínico completo, en el que
nunca debe faltar la agudeza visual con y sin
corrección; y establecer una buena relación
médico paciente, son las armas más importantes con las que cuenta el médico para evitar futuras demandas judiciales.
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21
Enfermedad de Curschmann-Steinert
Reporte de caso
de la distrofia miotónica
o enfermedad de
Curschmann-Steinert y
cirugía de catarata con
fimosis capsular anterior
de rápida evolución
L
as distrofias musculares son un grupo
de trastornos hereditarios, con degeneración progresiva de los músculos. La
distrofia miotónica o enfermedad de Curschmann-Steinert, es la más frecuente en el adulto. Tiene patrón autosómico dominante, comienza en la infancia aunque no es evidente
hasta la pubertad. Presenta una incidencia de
1/300.000 personas. El defecto básico de la
enfermedad es desconocido.
Los hallazgos al examen oftalmológico pueden ser:
Es una entidad hereditaria y progresiva caracterizada por atrofia muscular generalizada facial, músculos esternocleidomastoideos, cintura escapular, los músculos de los antebrazos
y manos, y cuádriceps. La miotonía se caracteriza por la incapacidad para relajar la masa
muscular afectada con rapidez luego de un esfuerzo o contracción.
 Atrofia retinal pigmentaria
Se produce excesiva contracción muscular y
dificultad a la relajación en los movimientos.
Presentan una facie típica caracterizada por
ptosis, atrofia temporal, caída del labio inferior
y mandíbula inferior (Imagen 1).
Objetivo: Presentación de un caso de fimosis capsular anterior pseudofáquica de rápida
evolución, en el período posoperatorio precoz,
en un paciente con distrofia miotónica.
Son características o patognomónicas, las sacudidas de la mano al
intentar relajarlas de la posición de
puño.
22
Imagen 1- Paciente
afectado con aspecto típico
Los problemas sistémicos asociados a esta enfermedad son calvicie
frontal en los hombres afectados,
catarata subcapsular posterior de
rápida evolución, atrofia gonadal,
problemas respiratorios y cardíacos, anomalías endócrinas, deterioro intelectual e hipersomnia.
El diagnóstico se realiza por dosaje
de enzimas musculares (CK elevada), EMG y
biopsia muscular.
 Catarata subcapsular posterior de rápida
evolución
 Exoforia o exotropia
 Limitación de la mirada
 Schrimer test deficiente en el 50% de los pacientes
 Maculopatía
 Ptosis
 Alteración de la movilidad pupilar
Caso problema
Material y métodos: Paciente masculino de 34
años de edad con diagnóstico de distrofia miotónica que se presentó a la consulta con agudeza visual mejor corregida de 20/200 y catarata subcapsular posterior en ojo derecho. Se
le realizó facoemulsificación e implante de LIO
plegable de acrílico hidrofílico en el saco capsular sin complicaciones. Al examen de la primera semana presentaba 20/30 sin corrección
y 20/20 con esf- 0,50.
Seis semanas luego de la cirugía concurre a
la consulta refiriendo disminución de la agudeza visual. Se observa a la BMC severa fimosis
capsular anterior y leve descentramiento del
LIO (Imagen 2).
Se le realizó capsulotomía anterior con múltiples descargas radiales, utilizando NdYag Lá-
ser, con lo cual se amplió la capsulotomía y se recentró el lente
intraocular. Se mantuvo estable durante el seguimiento de 18 meses
(Imagen 3).
Imagen 2 - Fimosis
capsular posoperatoria
Conclusión: El presente caso advierte de la asociación entre la distrofia miotónica y la fimosis capsular
anterior pseudofáquica. Se sugiere realizar examen biomicroscópico
con dilatación pupilar regularmente en el período posoperatorio de
la cirugía de catarata. En caso de
presentarse el cuadro descripto, el
tratamiento con NdYag Láser debe
ser realizado para evitar descentración y eventual luxación del lente intraocular.
Imagen 3 - Aspecto
postcapsulotomía anterior con Nd-Yag Láser
Referencias
– Rosa, Nicola - Lanza, Michele - De Bernardo,
Magdalena - Borrelli, María - Politano, Luisa,
Anterior capsule phimosis and capsular block
syndrome in a patient with steinert myotonic
dystrophy: a case report, Cases J. 2009 Dec
10;2:9298.
– Newman, D., Severe capsulorhexis contracture after cataract surgery in myotonic dystrophy, JCRS 1998;24:1410-12.
– Hayashi, H. - Hayashi, K. - Nakao, F. - Hayashi, F. Anterior capsule contraction and intraocular lens dislocation in eyes with pseudoexfoliation
syndrome, Br. J. Ophthalmol. 1998;82:14291432.
– Harrison´s Manual of Medicine, 2005,16th.
edition, Chapter 199.
– Duane´s Ophthalmology CD, 2006, Chapter
29.
¿Cuál es su diagnóstico?
Dr. Robert Kaufer
Caso clínico
Presenta un astigmatismo simétrico. Ver topografía. Paquimetría 555 micrones.
Paciente femenina de 46 años que luego de
dos meses de haberle realizado implantes de
lentes intraoculares multifocales en ambos
ojos refiere mucha molestia por falta de nitidez
en OD (ojo dominante).
¿Cómo procederían en este caso? En
caso de corregir, ¿qué técnica utilizarían para corregir el defecto?
La agudeza visual del OD es de 20/40 sin corrección, con corrección presenta 20/20 con
-0.75 x 110*.
Conozca las respuestas de los doctores Fernando Mayorga Argañaraz, Nicolás Charles,
Daniel Badoza y Carlos Ferroni en página 40.
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23
Trasplante de córnea
en pacientes con
síndrome de Down
e hidrops
Dres. Alejandra C. Iurescia y Julio Ignacio Manzitti
Introducción
D
entro de las anomalías oftalmológicas
que padecen los niños con síndrome de
Down el queratocono se presenta entre el
1.3% a 5% 1 de acuerdo a distintas estadísticas. En estos niños no sólo es más frecuente
el queratocono sino también la historia de rub-
bing y malformaciones palpebrales con lagoftalmos; los cuales generan o empeoran el trastorno corneal.
El objetivo de esta presentación es evaluar 3
queratoconos en niños con síndrome de Down
e hidrops, a los cuales se les realizó queratoplastia penetrante.
Pacientes y métodos
Hidrops en OI
3 años post-quirúrgicos
24
Hidrops bilateral
Se realizó un trabajo descriptivo prospectivo
en 2 pacientes con síndrome de Down que
se presentaron a la consulta con hidrops en
el servicio de oftalmología del Hospital Garrahan, ambos de sexo masculino, 1 unilateral de
14 años y otro bilateral de 10 años de edad.
No tenían antecedentes de alergia ocular, pero
manifestaron rubbing frecuente. El paciente
con el hidrops bilateral tenía asociado distiroidismo medicado.
La biomicroscopia del OD evidenciaba queratocono leve con 4 dioptrías de astigmatismo y 3 de miopía, fondo de ojo normal; en el
OI. edema corneal por hidrops, no se visualiza fondo de ojo, ecografía normal. El paciente
con hidrops bilateral se presentó con importante dolor y congestión conjuntival; no se visualiza fondo de ojo, ecografía normal.
Se realizó queratoplastia penetrante en ambos
pacientes en el caso bilateral, entre una queratoplastia y la del otro ojo pasaron 3 meses.
La cirugía se realizó bajo anestesia general con
botón donante de 7.75 y 8, con una diferencia
de 0.25 con la córnea receptora. Se realizaron
16 puntos separados de nylon 10-0, acetato
de prednisolona al 1% cada 2 hs. moxifloxacina cada 4 hs.
El seguimiento se realizó en el paciente con injerto unilateral de 4 años y 6 meses, no presentando complicaciones posquirúrgicas. El
del paciente sometido a injerto bilateral el seguimiento se hizo en el OD 2 años y 1 mes, y
en el OI de 1 año y 10 meses. El OI manifestó
rechazo de injerto a los 6 meses el cual revirtió
con ciclosporina al 1% local y acetato de prednisolona en 1 mes.
Conclusión
Síndrome de Down se asocia frecuentemente
con queratocono, un trastorno corneal no inflamatorio crónico que conduce a la cicatrización y adelgazamiento estromal progresiva. Se
informó de una incidencia de hasta un 15% en
estos pacientes de acuerdo a distintos datos
de la literatura4. Esta ectasia es una causa importante de ceguera en pacientes con síndrome de Down.
Pre quirúrgico
La hidropesía corneal se presenta en un queratocono preexistente y es causada por la ruptura de la membrana de Descemet, seguida por
una afluencia de humor acuoso en el estroma
corneal debilitado, que conduce a un edema
marcado y la formación de espacios quísticos.
Si es lo suficientemente grave, este proceso
provocará una fístula completa, con perforación y salida de humor acuoso, proceso sumamente infrecuente y mayormente reportado en
síndrome de Down5 y 6.
El queratocono agudo o “hidropesía corneal”
es una característica frecuente en estos pacientes, lleva a una disminución mayor de la
agudeza visual y un opacificación corneal central principalmente y en muy raras ocasiones
se ha observado la aparición espontánea de
una fístula en el estado de hidropesía aguda
en queratocono.
El rubbing eye que frecuentemente se observa
en síndrome de Down y otras formas de retardo mental se ha postulado como un factor importante no sólo en el desarrollo del queratocono sino también del hidrops. Este síndrome
presenta trastornos sistémicos que podrían
empeorar dicha patología corneal, tales como
el distiroidismo, diabetes, enfermedades metabólicas, como presentó el paciente con hidrops bilateral7.
El vigoroso frotamiento ocular juega un rol fundamental en la patogénesis del hidrops en
queratocono, y el edema corneal se transforma en leucoma con una severa disminución de
la agudeza visual. La terapéutica en este estadio es quirúrgica con muy buenos resultados
en el mediano y largo plazo, ya que el injerto
claro se ha logrado en nuestros pacientes y si
presentan signos de rechazo, el tratamiento local lo ha resuelto sin mayores complicaciones.
trasplante de córnea sin tener opciones intermedias8.
Bibliografía
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8. Rabinowitz, Y. S., Keratoconus, Surv. Ophthalmol
1998;42:297-319.
Los pacientes con síndrome de Down requieren controles frecuentes ya que pueden desarrollar queratocono en el transcurso de su
vida, se deben tratar los trastornos palpebrales siendo necesario educar a los padres para
que eviten el frotamiento ocular. El retraso en
el diagnóstico de la patología corneal podría
llevar a una complicación tan severa como es
el hidrops, lo cual nos acelera la decisión del
Post quirúrgico mediato
|
25
26
Profilaxis antiséptica quirúrgica
|
27
DIEZ preguntas y
respuestas sobre
dispositivos de drenaje
del acuoso
Dr. Edgardo De Mauri
1
¿Cuándo comenzó la utilización de
los dispositivos de drenaje del humor
acuoso? En el año 1967, Mascati conecta un tubo de plástico desde la cámara anterior hasta el saco lagrimal.
Rajah-Sivayoham, en 1979, utiliza un
tubo de silicona hasta la vena temporal superior.
Válvula de Ahmed
de doble plato*
Honrubia et al., en 1979, inserta un tubo
de silicona en la cámara anterior y su
porción externa bajo un flap escleral
permitiendo que el humor acuoso ingrese al espacio subconjuntival.
En 1976, Kuprin y colaboradores presentan un implante sensible a la presión con
una válvula unidireccional y su porción externa
bajo un flap escleral lamelar.
Fue Molteno en 1969 quien presenta
un dispositivo con un tubo de acrílico
conectado a un plato circular de 8.5
mm. de diámetro alrededor del cual
se producía la encapsulación del éste
próximo al limbo. Posteriormente, diseñó el plato de 13 mm. que le permitió obtener una mayor superficie de
Válvula de Ahmed*
filtración posterior a nivel ecuatorial, sitio donde se suturaba el plato. Fue el
pionero en el concepto de crear una superficie
de filtración posterior espiescleral.
2
¿Qué tipos de dispositivos de drenaje de humor acuoso existen y cuál es
el más usado? Los podemos dividir en
dos grupos: Los no valvulados y los valvulados.
28
Con respecto a los primeros, no poseen una
restricción al flujo del humor acuoso y los más
conocidos son los de Molteno y Baerveldt. Los
valvulados presentan una restricción a la salida del humor acuoso, en el cual el flujo desde
la cámara anterior hacia el plato valvular comienza con una PIO de entre 8 y 10 mmHg.
Actualmente se prefieren los dispositivos con
restricción al paso del humor acuoso (Ahmed),
ya que con éstos se presentan menos com-
plicaciones posoperatorias siendo el manejo
del mismo más fácil para el médico y la evolución posoperatoria más beneficiosa para el
paciente.
3
¿Cuáles son las indicaciones actuales?
 Fracaso de una trabeculectomía con
antifribróticos
 Glaucoma neovascular
 Uveítis activa
 Conjuntiva con una cicatrización excesiva
 Afaquia
 Usuario de LC que necesiten una cirugía filtrante
 Glaucoma refractario infantil
 Post queratoplastia penetrante
 Glaucoma en desprendimiento de retina
 Glaucoma post trauma
4
¿Cuáles son las contraindicaciones?
Realmente son pocas y relativas como
un paciente con una mala función endotelial y quienes no puedan llevar a cabo un cuidado posoperatorio estricto.
Es condición indispensable tener una buena
visualización de la cámara anterior para poder
colocar correctamente el tubo.
5
¿Qué consideraciones preoperatorias debemos tener en cuenta? Es
muy importante evaluar previamente el
estado de la conjuntiva para descartar su mal
estado, fibrosis, y el cuadrante escleral donde
se suturará el plato valvular, así como el sitio
donde se colocará el tubo. Debemos buscar
zonas libres de SAP y descartar la presencia
de vítreo en cámara anterior. El uso de antimetamolitos como la mitomicina y el 5-FU, no juegan un rol positivo en este tipo de cirugías.
6
¿Cuál es la ubicación de preferencia
para la colocación del plato valvular
y cómo evitar su migración? Siempre
se elige la colocación entre dos músculos rectos siendo el cuadrante de elección el temporal superior, seguido por el nasal superior, temporal inferior y por último el nasal inferior. Se
debe proceder a su correcta fijación con puntos epiesclerales firmes y utilizar suturas no reabsorbibles como el nylon, quedando a criterio
del cirujano utilizarlo desde el 10.0 a 5.0.
7
¿Cómo evitar que el tubo entre en
contacto con la córnea o el iris-cristalino? ¿Cuándo colocarlo por pars
plana? Al realizar el túnel para la colocación del
tubo en la cámara anterior es importante tener la
precaución de guiarse por el plano del iris y realizarlo paralelo a éste debiéndose dejar el largo del
mismo 2 a 3 mm. dentro de la cámara anterior y
en dirección radial a la pupila. Para medir el largo
se lo apoya sobre la córnea antes de insertarlo,
y hay que recordar que el bisel del corte siempre
tiene que quedar hacia el endotelio para facilitar
los procedimientos de desobstrucción del mismo en caso de ser necesario y también para evitar que más fácilmente tenga acceso a la boca
de aquél el iris o eventualmente el vítreo.
Cuando existe cámara plana o un daño endotelial severo conviene realizar la colocación del
tubo a través de la pars plana a 3.5 mm. del
limbo teniendo en cuenta que es indispensable
realizar una vitrectomía previa.
8
¿ Existe algún período posoperatorio en el cual la PIO puede aumentar? Sí, y suele ocurrir entre la segunda
semana y el segundo mes, teniendo su pico
alrededor de la quinta semana, producido por
la encapsulación del plato valvular, debiéndose manejar este cuadro con corticoides tópicos y drogas antiglaucomatosas. Suele remitir
espontáneamente entre el primero y el sexto
mes.
9
¿Cómo proteger el tubo para evitar
la erosión conjuntival? Se lo debe cubrir de preferencia realizando un flap escleral cuadrado de 5 mm. por 5 mm. de 2/3
del grosor escleral. Algunos cirujanos prefieren
utilizar la técnica del parche escleral con esclera heteróloga. También es posible realizar la
tunelización del mismo en el cual se debe realizar un túnel intraescleral de 5 mm. antes de la
entrada en cámara anterior.
10
¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes?
Podemos enumerar el contacto del tubo con la córnea, hipotalamia-atalamia, hipotonía, oclusión del
tubo, migración del plato, exposición Ubicación de la
del tubo, diplopía.
Baerveldt*
 Tempranas (en los primeros tres meses): hipotonía, inflamación, bloqueo del tubo.
 Tardías (mas allá de tres meses): aumento de la PIO, hipotonía, migración
del tubo, erosión del implante, descompensación de la córnea, catarata, calcificación del implante, endoftalmitis, diplopía.
Válvula Ahmed
* Imágenes tomadas de la página web de Ahmed.
con clip para pars
plana*
|
29
Nuestros cambios
refractivos en pacientes
con Visian Toric ICL®
Dres. Lucía Feuer y Carlos Ferroni
C
on el advenimiento de la tecnología se
han ampliado las posibilidades de tratamiento y con ello, en algunos casos,
la selección del procedimiento basándose en
la experiencia.
Puntualmente vamos a referirnos al tratamiento quirúrgico de miopía y astigmatismo miópico mediante colocación de lentes intraoculares. La lente tórica fáquica a la cual nos vamos
a referir se denomina Visian Toric ICL® (Implantable Collamer Lens) de Laboratorios Staar
Surgical, modelo V41.
Esta se coloca en la cámara posterior sin modificar queratometría ni la curvatura corneal.
Presenta un diseño Plato, el materia Collamer
(copolimero porcino). La lente presenta corrección para esferas y cilindros positivas o negativas, presentando un amplio rango dióptrico.
Este tipo de lente está indicada para pacientes
que presenten: córneas delgadas, ametropías
moderadas, ojo seco, queratocono frustro/estable, post queratotomía radiada, astigmatismos elevados y toda situación que contraindique cirugía corneal2.
Las complicaciones de este tipo de lente3 son
las mismas que se presentan en cualquier lente fáquica de cámara posterior. Estas pueden
ser: | Refractiva | Año XIV | N° 35
 Descentración o rotación de la lente, siendo las consecuencias: halos, disminución
visual, dispersión del pigmento por trauma
mecánico y en algunos casos diplopía. Esto
resulta prevenible logrando buenas mediciones preoperatorias del blanco a blanco corneal (wtw).
30
— Por contacto intermitente de la lente con la
cara anterior del cristalino alterando la circulación del humor acuoso provocando la
hipoxia y alteración metabólica de la cápsula anterior del mismo. Este tipo de cataratas son progresivas en la mayoría de los
casos con afectación de la agudeza visual
del paciente. Para prevenir la formación de
cataratas, la distancia entre la cara posterior de la IOL y la cápsula anterior del cristalino, denominado VAULT, debe ser adecuado. Según un estudio de la FDA con
los últimos modelos de lentes Visian Toric
ICL® V4 la incidencia de la catarata disminuyó, encontrándose en 2.1% de los pacientes3. En nuestro trabajo no se encontraron casos de pacientes con catarata.
 Cataratogénesis, existen dos causas de aparición de catarata en los pacientes implantados con esta lente:
 Bloqueo pupilar, la ubicación de la IOL en
la cámara posterior puede generar una tracción del iris hacia delante produciendo bloqueo pupilar, más frecuentemente en ojos
hipermétropes. Esto se relaciona con el largo de la IOL y se previene realizando iridectomía, la cual es realizada en todos los pacientes a quienes se les implanta Visian Toric
ICL® (ICLt), no encontrándose casos de bloqueo pupilar en este estudio.
— Por toque involuntario del cristalino durante el implante (iatrogénica). Estas, generalmente no resultan evolutivas.
 Dispersión de pigmento, elevación de la PIO
u ovalización pupilar son complicaciones
que ocurren, en menor frecuencia, con la
colocación de este IOL. En este estudio no
se han presentado.
Se realizó un estudio retrospectivo observacional no randomizado descriptivo de 131 ojos
pertenecientes a 78 pacientes. Fueron evaluados 89 ojos a quienes se les implantó Visian
Toric ICL® V4, entre marzo de 2008 y marzo
de 2010. Se incluyó en este estudio a los pacientes que presentaban edad entre 20 y 49
años, refracción estable de más de 1 año de
evolución, que presentaban miopía y astigmatismo miópico, cámara anterior de 2.8 mm o
más, conteo endotelial adecuado (≥2200cel. x
mm2), sin alteración retinal de relevancia, presión ocular normal, ángulo irido-corneal conservado y que no presentaban catarata, uveítis
ni glaucoma resistente a tratamiento médico.
Excluyendo a los que presentaban alteración
del segmento anterior o recuento endotelial insatisfactorio.
Las cirugías fueron realizadas en el Centro de
Cirugía Refractiva y Clínica de Ojos Dr. Carlos
Ferroni, en Rosario, Argentina, entre los años
2008 y 2010.
Antes de la cirugía todos los pacientes completaron los mismos exámenes oftalmológicos
realizados bajo la misma modalidad. Esto incluyó: toma de agudeza visual, biomicroscopía
de segmento anterior, tonometría, topografía
(Humpphrey System), paquimetría, gonioscopía, campo visual computarizado (Humpphrey),
oftalmoscopía binocular indirecta, fundoscopía
con lupa de 90 bajo dilatación pupilar y control
ortóptico en algunos casos necesario. El largo
axil, la cámara anterior, el blanco a blanco corneal (wtw), la queratometría, fueron medidos
con el ecómetro IOL Master (Carl Zeiss). El cálculo del poder dióptrico de la lente, el largo y la
ubicación de eje, fue realizado con el programa
on line calculator del fabricante, Staar Surgical
Visión (www.staarag.ch).
Una vez en el quirófano se instila tópicamente gotas de anestesia proparacaína (AnestalconMR) y Xylocaína 4% (LydocainaMR). La cirugía comienza con la realización de la incisión
principal temporal de 3.2 mm. y colocación de
anestesia intracamerular de Xylocaína al 1%.
Luego se coloca viscoelástico, hidroxipropilmetilcelulosa (MedicelMR). Se realiza la incisión
secundaria (paracentesis) en hora 12. Se pliega la lente en el cartridge, se introduce por la
incisión principal, se despliega completamente para ser ubicada por el cirujano en su posición definitiva, retro-iridiana. Teniendo en cuenta las marcaciones corneales, se rota la lente los
grados previamente indicados en el cálculo y se
apoya sobre la córnea el anillo de Méndez para
corroborar que el eje sea correcto. Luego se coloca solución de Carbachol 0.01% (Miostat MR) intracamerular para provocar miosis pupilar. Se
realiza la iridectomía en hora 12, y la aspiración
de viscoelástico. Finalmente se procede a la
edematización de la incisión con suero fisiológico para provocar el autosellado.
Análisis estadístico
El análisis y cruces de variables posterior a los
resultados de colocación de ICL tórico basado
en los resultados de la comparación de AVCC
tanto preoperatoria como posoperatoria versus AVSC posoperatoria. Se realizó un análisis descriptivo de los datos a través de tablas
y gráficos estadísticos considerados relevantes al estudio. Se utiliza el paquete estadístico
SPSS versión 15.0.
Resultados
De los 131 ojos 40% pertenecían a pacientes
del sexo femenino (52 ojos) y el 60% (79 ojos)
pertenecían a pacientes del sexo masculino.
La edad promedio fue de 31.50 ± 7.40 (rango
de 17 a 49). De estos, el 51% (67 ojos) fueron
derechos y 49% (64 ojos) izquierdos.
Las cirugías fueron realizadas con la misma
técnica por el mismo cirujano. En el preoperatorio a todos los pacientes se les instiló tópicamente gotas de antibiótico: moxifloxacina
(VigamoxMR) y gotas anestésicas: proparacaína (AnestalconMR). La dilatación se logró con
la instilación de fenilefrina-tropicamida (FotorretinMR). Una vez lograda la dilatación pupilar
y anestesia, se realiza la marcación corneolimbar con marcador de Johnson y Johnson®
en ambos ejes astigmáticos bajo lámpara de
hendidura, como referencia para el cirujano a
la hora de colocación de la lente. Primero se
orienta el haz verticalmente para la marcación
de hora 12 y hora 6; luego se rota el haz 90° horizontalmente, para marcar hora 3 y hora 9.
Este tipo de lente está indicada para
pacientes que presenten: córneas
delgadas, ametropías moderadas, ojo
seco, queratocono frustro/estable, post
queratotomía radiada, astigmatismos
elevados y toda situación que
contraindique cirugía corneal.
|
31
los 12 meses resulta en -0.38 D. Siendo a los
24 meses del posoperatorio -0.38 D.
 Esfera: El rango de la esfera en el análisis
preoperatorio fue -1.25 D a -20.00 D con un
promedio de -7,84. En el control al primer
mes posoperatorio el promedio disminuye a
-0,01 D. En el control de los 6 meses varia a
-0,08 D, al control de 12 meses es de -0.2
D, siendo a los 24 meses del posoperatorio
de -0.57 D.
Ganancia visual, efectividad
de la lente
Se realiza la comparación entre la agudeza
visual preoperatoria mejor corregida (AVCC)
versus agudeza visual posoperatoria sin corrección (AVSC) en cada control. Del los resultados obtenidos, encontramos que ningún paciente presentaba AVSC preoperatoria
7/10 o más. Al 1º mes 41.9% de los ojos presentaban AVSC de 7/10 o más líneas. A los
6 meses el 3.9 % presentó AVSC de 7/10 o
más. A los 12 meses posoperatorios el 7,7%
de los ojos presentó 7/10 o más, encontrando
que a los 24 meses de la cirugía el 45.4% de
los ojos presentaba AVSC de 7/10 o más.
 Equivalente esférico: Preoperatoriamente encontramos que el rango de equivalente esférico fue -0.75 D a -22.5 D promedio -9.15
D. Disminuye a -0.3 al 1º mes de la cirugía. A
los 6 meses del posoperatorio varia a -0.28
D. En el control de 12 meses se encuentra
en -0.34 D, siendo a los 24 meses del posoperatorio -0.55D.
Los datos anteriormente presentados fueron
analizados de la tabla de Medidas descriptivas
de las variables Esfera, Cilindro y SPH EQ (Tabla 1).
Los cambios producidos en el cilindro, esfera y
equivalente esférico al 1º mes, 6, 12 y 24 meses se presentan los gráficos A, B y C.
Predictibilidad/estabilidad
 Cilindro manifiesto: El rango del cilindro en el
análisis preoperatorio fue -0.75 D a -6.00 D,
con un promedio de -2.67. Posoperatoriamente al primer mes presenta una disminución a -0.62 D. Al sexto mes varía a -0.48. A
Gráfico A
Gráfico B
Tabla 1. Medidas descriptivas de las variables Esfera, Cilindro y SPH EQ
32
Gráfico C
Seguridad
Se evalúa AVCC preoperatoria versus AVCC posoperatoria mediante los siguientes gráficos y tablas al primer mes, 12 y 24 meses respectivamente.
vamos lo siguiente: sobre 89 ojos controlados, 6 ojos (6.74%) presentaron disminución
visual de AVCC, 15 ojos (16.85 %) ganaron >
1 línea de AVCC, 47 ojos (52.81%) ganaron ≥
2 líneas de AVCC, 21 ojos (23.60%) se mantuvieron igual (Tablas 2, 3, 4 y 5).
Como resultado de la evaluación de AVCC
preoperatoria VS AVCC al último control obser-
Tabla 2. Tablas de frecuencia de las variables AVCC preoperatorio versus AVCC en cada control.
•
Se observa que de los 20 ojos que tuvieron
AVCC preoperatorio de 7/10, 8 de ellos (el 40%) al
mes, tuvieron AVCC de 10.
• Podemos concluir que el 23.1% (3 ojos) de los
que tuvieron AVCC preoperatorio de 4/10, en la
consulta realizada al mes de operados, tuvieron
AVCC de 8/10.
• En la muestra, hay 45 ojos (el 34,4%) que en la
consulta realizada al mes de operados tuvieron
AVCC de 10/10.
• De aquellos pacientes que tuvieron AVCC preo- • Se observa que el 9.2% de los ojos analizaperatorio de 9/10, el 29.4% (5 ojos) al año tuvieron
AVCC de 10/10.
dos tuvieron en el control que se realiza al año
AVCC de 10/10.
|
33
• En base a la tabla anterior, el 20% ( 4 ojos) de
los pacientes que tuvieron AVCC preoperatorio
igual a 7, en la consulta realizada a los 2 años, tuvieron AVCC igual a 10.
Tabla 5. Ganancia visual presentada al último control (AVCC).
34
Podemos observar que 5 ojos (5.62%) perdieron < 1 línea de AVCC, 1 ojo (1.12%) perdió <
3 líneas, 15 ojos (16.85 %) ganaron > 1 línea de
AVCC, 47 ojos (52.81%) ganaron ≥ 2 líneas, 21
ojos (23.60%) se mantuvieron igual.
Complicaciones
brusca y descentrado de la IOL, reposicionando está en el eje adecuado. En el otro paciente, la rotación ocurrió en OI a los 5 meses
del posoperatorio. Se produjo el recentrado
de la lente 10º antihorario y colocación en su
eje correcto.
Dos ojos, de 2 pacientes, de los 89 ojos controlados presentaron rotación del eje del cilindro posoperatoriamente. En un paciente la
rotación ocurrió en OD a los 3 meses del posoperatorio, se realizó la reacomodación del
eje por la incisión principal, rotándo la lente
60º antihorario. A los 12 meses de la cirugía presentó nuevamente disminución visual
La rotación ocurrió en ambos casos en el posoperatorio tardío. Estos pacientes nunca
presentaron cambios relacionados con la pre-
sión. Para verificar la rotación de la lente en
nuestro estudio, se optó por dilatación pupilar.
cha disciplina. Las mediciones fueron repetidas por nosotros y el fabricante (Staar Surgical)
para evaluar si la lente implantada presentaba
Discusión
Luego de lo expuesto anteriormente debemos
hacer énfasis en algunos puntos al momento
de decidir colocar un ICL tórico a un paciente
ya que de eso depende la eficacia de la lente.
Una de las complicaciones que tiene esta técnica es la rotación o el descentrado de la lente. Esto puede ocurrir por errónea marcación
corneal preoperatoria y/o mala alineación de la
lente intraoperatoria.
Otras de las causas del descentrado puede
ser un error al elegir el largo de la lente a colocar. Esto se consigue teniendo buenas mediciones preoperatorias principalmente teniendo
mediciones acertadas en el wtw, siendo éstas
decisivas para que elijamos el largo adecuado
de la lente para nuestro paciente. Pero se han
descripto algunos casos como hace Menezo4
en su trabajo en los que se reportó descentrado de la lente presentando una medida de
IOL correcta en relación a los diámetros corneales.
En este trabajo ocurrieron dos complicaciones: el primer caso ocurrió en un paciente que
practicaba deportes de contacto (full contact)
quien presentó las rotaciones de la lente posteriores a golpes y giros cuando practicaba di-
Podemos concluir que en nuestro
estudio a pesar de las complicaciones
que pueden surgir ICLt sigue siendo
la mejor opción en los pacientes que
presentan miopía y astigmatismo
elevado con respecto a otras técnicas...
el largo adecuado. Llegando a la conclusión
que la lente implantada es la correcta para este
paciente. Por lo que creemos que en este paciente los golpes influyen en la estabilidad de
la lente y de volver a rotarse, se evaluará colocar una lente mayor o la extracción definitiva
de la misma. En el segundo caso, el procedimiento fue similar, sin manifestar el paciente antecedentes traumáticos. Con respecto a
estas complicaciones podemos señalar el estudio de Chang and Lau5 quien también presenta rotaciones posoperatorias en 2 ojos de
2 pacientes
En caso de que la lente no pueda reacomodarse y si los estudios del paciente lo permiten,
|
35
la opción para la corrección del astigmatismo
(generado por la descentración de la LIO) puede ser la realización de Excimer Láser. Chan
y Lau5.
A la hora de cuantificar el astigmatismo residual debemos considerar el generado o inducido por la incisión quirúrgica. Si bien con las
microincisiones en córnea clara éste fue reducido significativamente, el mismo continúa
siendo un parámetro a tener en cuenta. Kamiya et al.6 y Chang y Lau5 en su estudio, coinciden que el valor de astigmatismo residual puede ser causado por la incisión quirúrgica. El
trabajo presentado por la FDA Toric ICL clinical
study7 demostró que hubo una disminución en
el cilindro manifestó refractivo de 73.6% pero
que había un astigmatismo residual de 0.53 ±
0.48 D que permanecía al año de la implantación de ICLt. Estos datos coinciden con los
presentados en nuestro trabajo, y dándole un
importante valor al hecho que el cirujano conozca el valor de su astigmatismo inducido por
la incisión.
Las lentes fáquicas intraoculares son una alternativa a las cirugías corneales con fotoablación mediante Excimer Láser para corrección
de miopía y astigmatismo. Estas no modifican
la curvatura corneal, siendo removibles o reemplazables por otra lente, en el caso de ser
necesario.
Podemos concluir que en nuestro estudio a
pesar de las complicaciones que pueden surgir ICLt sigue siendo la mejor opción en los pacientes que presentan miopía y astigmatismo
elevado con respecto a otras técnicas ya que
además de ser una técnica reversible es: estable, segura y eficaz. De acuerdo a nuestra
experiencia y la de diferentes autores consideramos esta técnica la mejor opción disponible
para el tratamiento de pacientes con miopía y
astigmatismo miópico de moderado a severo.
Bibliografía
— http://staging.visianinfo.com/about-visian-icl/whatis-visian-icl/
— Lovisolo, Carlo – Pesando, Paolo, The Implantable
Contact Lens (ICL™) and Other Phakic IOL´S, Editorial Fabiano, octubre 1999, 386 páginas.
36
— Kohen, Thomas, MD, PhD, FEBO - Kook, Daniel,
MD - Morral, Merce, MD - Guell, Jose Luis, MD, Phakic intraocular lenses Part 2: Result and complications,
J. Catarat Refract Surg. 2010; 36: 2168-2194.
— Menezo, J. L. - Peris-Martinez, C. – Cisneros, A.,
Martinez-Costa, R., Posterior chamber phakic intrao-
cular lenses to correct high myopia: a comparative
study between Staar and Adatomed modes, J. Refract Surg. 2001;17:32-42.
— Chang, John, MD - Lau, Silvania, BSc, Toric Implantable Collamer Lens for High Myopic Astigmatic
Asian Eyes, Ophthalmology 2009; 116:2340-2347.
— Kamiya, Kazutaka, MD PHD - Shimizu, Kamiya,
MD, PhD - Aizawa, Daisuke, MD, PhD - Iragashi,
Akihito, MD - Komatsu, Mari, MD, PhD - Nakamura, Akio, Md, PhD, Ophthalmology 2010;117:22872294.
— Schallhorn, S. - Tanzer, D. – Sander, D. R. – Sander, M. L., Randomized prospective comparison of
visian toric implantable collamer lens and conventional photorefractive keratectomy for moderate to high
myopic astigmatism, J. Refract Surg 2007; 23:85367.
Lecturas recomendadas
— Soraide Durán, Eduardo - Iribarren, Rafael, Refracción clínica y quirúrgica, Universidad Católica de
Salta, Consejo Argentino de Oftalmología, edición
2009.
— http://www.alaccsa.com/tc_qa.htm, Roger Onnis,
Tratamiento del astigmatismo estado actual.
— Carey, Paul J., MSc - Lecciotti, Antonio, MD, PHD
- McGilligan, Victoria E., PhD - Godall, Ed A., PhD,
C.B - Moore, Tara, PhD, Assessment of toric intraocular lens alignment by a refractive power-corneal
analyzer system and slitlamp observation, J. Catarat
Refract Surg. 2010;36:222-229.
— Implantable Contact Lens in Treatment of Myopia (ITM) Study Group. U.S. Food and Drug Administration clinical trial of the Implantable Contac Lens
for moderate to high myopia, Ophthalmology 2003;
110:225-226.
— Tsiklis, N. S. – Kymionis, G. D., Karp, C. L., et
al., Nine-year follow up of a posterior chamber phakic IOL in one eye and LASIK im the felloe eye of the
same patient, J. Refract Surg. 2007, 23 935-7.
— Sanders, D. R. – Schneider, D. – Martin, R., et al.,
Toric Implantable Collamer Lens for moderate to high
myopic astigmatism, Ophthalmology 2007; 114:5461.
— Kazutaka, K. – Shimizu, K. – Igarashi, A. – Komatsu, M., Comparison of Collamer toric implantable
contact lens implantation and waveftont-guided laser
in situ kertomileusis for high myopic astigmatism, J.
Cataract Refract Surg., 2008;34:1687-93.
— Sanders, D. R. – Vukich, J. A., Comparison of implantable contact lens and laser assisted in situ keratomileusis for moderate to high myopia, Cornea
2003; 33:324-31.
NOTA DE DISCUSIÓN
MANEJO ACTUAL
DEL QUERATOCONO
Coordinador: Dr. Daniel Badoza
Introducción del coordinador
E
l queratocono es una de las
patologías oftalmológicas que
más novedades e innovaciones en su manejo ha presentado en
la última década. Tradicionalmente
su corrección se limitaba a la indicación de anteojos en los casos iniciales, y el uso de lentes de contacto, preferentemente lentes rígidas
o gas permeables, especialmente para mejorar los efectos deletéDr. Daniel Badoza
reos del astigmatismo irregular. En
casos con intolerancia a las lentes de contacto la única alternativa era la queratoplastia, más allá
de su indicación lógica en casos de
reducción de la mejor agudeza visual corregida a consecuencia de
cicatrices corneales. Pero bien conocemos las consecuencias probables de la queratoplastia, con riesgo
de rechazo, recuperación visual lenta, utilización de corticoides y otras
Dra. Ma. José Cosentino medicaciones durante tiempo prolongado, pérdida visual por glaucoma de difícil tratamiento.
Dr. Hugo Daniel Nano
En este número de Refractiva, los
Dres. Roberto Albertazzi, María José
¿Qué fundamentos utiliza para hacer el diagnóstico de queratocono?
Dra. Cosentino: Utilizo la asimetría corneal ín-
fero-superior, fundamentalmente, y elevación
de la cara corneal posterior superior a 0.40
mm. En mi opinión, hoy en día, otros parámetros como la queratometría elevada se han
vuelto relativos para el diagnóstico.
Dr. Albertazzi: Si el estadio de la ectasia es
avanzado, el diagnóstico se hace clínicamente
por el signo de Musson y por lámpara de hendidura ante la presencia de pliegues de Vogh,
hydrops, leucomas y afinamientos evidentes
del estroma corneal.
Si el estadio es clínico pero no biomicroscópico, deberemos hacer la prolija anamnesis de
enfermedades oculares familiares, la disminución de la mejor agudeza visual corregida
por la presencia de astigmatismos oblicuos y
mixtos de reciente aparición y la presencia de
sombras en tijera en la esquiascopia.
La topografía corneal nos aporta una cantidad
de datos: altos valores de la queratometrías,
la asimetría en los patrones corneales y alteración de los índices queratométricos. La asimetría de los ejes comáticos con los astigmáticos
y el punto más delgado del plano paquimétrico
nos darán una idea de cómo tratarlos.
Quedan para los subclínicos los estudios de la
biomecánica corneal como la histéresis y coeficiente de resistencia corneal y el estudio de
la cara posterior corneal.
En un alto porcentaje esta patología es bilateral y asimétrica, así que esa asimetría en estos casos también nos ayudará en el diagnóstico.
Dr. Nano: Para realizar el diagnóstico de queratocono se tiene en cuenta la topografía (cara
anterior y posterior) y la paquimetría.
Afortunadamente hoy en día disponemos de herramientas que nos permiten actuar sobre el queratocono
en sus distintos estadios evolutivos.
Cuando hemos diagnosticado una
progresión del queratocono, con espesor corneal menor a 400 micrones,
podemos fregarlo mediante el cross
linking. En casos con intolerancia a
la LC, la utilización de segmentos intracorneales, lentes fáquicas e incluso cirugía excímer de superficie con
ciertos parámetros de seguridad, han
permitido retrasar la indicación de la
queratoplastia. Incluso la evolución
posoperatoria de ésta se ha facilitado
con el resurgimiento de la queratoplastia lamelar, aunque quizás no tenga los mismos resultados de calidad
visual que la penetrante.
Cosentino y Hugo Daniel Nano (h) nos comparten la forma en que manejan actualmente
los queratoconos. Lo interesante de esta nota
es la diversidad de opiniones de los entrevistados en varios de los tópicos evaluados.
|
37
NOTA DE DISCUSIÓN
¿Cuándo indica cross-linking? ¿Qué
equipo y qué cuidados utiliza en la
técnica?
Dr. Nano: Se indica realizar cross-linking cuando hay una evolución del cono (cambio de 2
dioptrías en la topografía); curvatura mayor a
49 DP. El equipo que utilizó es el UV-X Versión
2000; de 10 minutos, 9 mw/cm2, con paquimetría mayor a 410 micrones
Dra. Cosentino: Luego de siete años de experiencia, actualmente lo indico en todo caso con
progresión (disminución de la AV, aumento del
astigmatismo refractivo y/o topográfico, disminución del radio de curvatura de la cara posterior del LCGP). Sin embargo, también lo indico
en el ojo contralateral del queratocono -generalmente con un queratocono más leve- aunque su AV mejor corregida sea 20/25, con un
objetivo profiláctico. Utilizo el aparato SJD™
(Vega. C.S.O. S.R.L., Florencia, Italia), vigilando cuidadosamente la paquimetría intraoperatoria.
Dr. Albertazzi: Como primera cirugía: paciente joven, córneas con paquimetrías superiores
a 430 micras y que haya perdido las 10/10 sin
corrección.
Como segunda cirugía: remanentes ectásicos
por dentro de los segmentos, fluctuaciones visuales, que no logren 10/10 con corrección y
evidencias topográficas de progresión.
Utilizo una exposición UVA de 10 minutos con
el IROC INNOCROSS UV X 2000.
¿Cuándo indica segmentos intracorneales? ¿Qué marca prefiere?
¿Utiliza femtosegundo para implantarlas?
Dr. Albertazzi: Tratamos una ectasia cuando
clínicamente se hace manifiesta, es decir disminuye la AV sin corrección.
El queratocono tiene tres tratamientos:
 Tratamiento médico destinado a disminuir las
noxas que disparan la progresión.
 Tratamiento quirúrgico destinado a estabilizar una estructura corneal funcionante: CXL y
segmentos, y cuando la estructura no funciona, injertos.
38
 Tratamiento óptico, con una estructura más
estable y compensada la superficie, según el
tipo de ametropía será el tratamiento indicado,
lentes aéreos, de contacto, fáquicos o seudofáquicos.
Siempre colocar segmentos cuando la estructura corneal es funcionante, que no tenga es-
trías de Vogh, que corrige su agudeza visual a
20/40 o más y las medidas queratométricas
no pasan de 54 D.
¿Qué marca prefiero? Hay dos tipos de plataformas en el mercado: segmentos planos: Ferrara, Keraring, Visiontech; y segmentos cónicos: Intacs e Intacs SK.
Cada plataforma brinda dos diámetros, los
planos 5 y 6 mm., los cónicos 6 y 7 mm.
Yo uso todas las plataformas y todos los diámetros según el caso y la refracción del paciente. Habitualmente para los astigmatismos
altos (Patrones Crossant, Pellúcidas; Bow Tie)
deberán ser planos.
Si el defecto es mas esférico (tipo snow man)
deberán ser cónicos y asimétricos.
En los defectos mixtos (tipo Duck) podrán ser
mixtos.
Dra. Cosentino: Indico los segmentos cuando el queratocono presenta astigmatismo elevado, con queratometría inferior a 58D, sin
leucomas corneales centrales, y con diámetro
pupilar inferior a 7 mm., pienso en colocar anillos. Pero fundamentalmente cuando tiene expectativas razonables.
Para realizar los túneles, utilizo el láser de femtosegundo, lo que aumenta la predictibilidad del
procedimiento. En cuanto a la marca de anillos, varío, no tengo una marca predilecta.
Antes de colocar anillos siempre indico
crosslinking, si el paciente está en edad de
progresión.
Dr. Nano: Las marcas utilizadas en anillos intracorneales son keraring o anillos de Ferrara
sin la utilización de femtosegundo.
¿Cuál es la lente fáquica de su
preferencia? ¿Cuándo recomienda
lente fáquica?
Dra. Cosentino: Recomiendo colocar una
lente fáquica -ICL es de mi preferencia, y generalmente en su versión tórica- cuando se cumplen todos los parámetros anatómicos que permiten una inserción segura, como en cualquier
ametropía elevada a corregir. Pero en el caso
especial del queratocono, idealmente cuando
el monto de la ametropía esférica es mayor al
cilindro y la AV es por lo menos de 20/60 o
mejor. Aunque hay casos muy exitosos con un
astigmatismo elevado y esfera baja. La satisfacción de estos pacientes es muy alta, la totalidad de nuestros casos ha ganado al menos
una línea de agudeza visual corregida.
Dr. Albertazzi: Utilizo ICL e ICL tórica. La recomiendo luego de realizar el tratamiento médico y quirúrgico que estabilice la estructura
corneal y compense la superficie.
NOTA DE DISCUSIÓN
Dr. Nano: Recomiendo la colocación de lente
fáquica en miopías mayores a 8 dioptrías. La
lente elegida es ICL.
¿Realiza cirugía con excímer láser
en queratocono? ¿Bajo qué criterios
indica la operación? ¿Toma alguna
medida en particular en estos casos?
Dr. Nano: Indico realizar PRK+cross-linking simultáneo en pacientes con radios de curvatura menores a 50D y paquimetría mayor a 410
micrones.
Dra. Cosentino: Tengo un seguimiento de
doce años en pacientes con queratocono frustro en los cuales realicé excímer láser (técnica
de PRK o LASEK), con excelentes resultados.
La condición preoperatoria esencial es que la
K sea inferior a 49D y la paquimetría postablación mayor a 400 micras. Asimismo, deben
ser pacientes mayores de 40 años, con estabilidad refractiva.
Dr. Albertazzi: No la realizo, no la propongo y
no aconsejo las ablaciones con excímer láser
en pacientes con queratocono.
La parte más estable y rígida estructuralmente
es la Bowman y el tejido sub-Bowman.
No me parece acertado indicar una ablación
de ella.
¿En un paciente con queratocono
y catarata, cuál es su manejo habitual?
Dr. Albertazzi: Siempre primero compenso la
superficie, luego de estabilizar la córnea. Recién ahí planteo la cirugía con implante secundario de lente monofocal en el sulcus, que
según la refracción posoperatoria podría ser
tórica o no.
Dr. Nano: Se indica colocación de lente intraocular esférico y el uso de lentes de contacto flexibles de gas permeable.
Dra. Cosentino: En pacientes con coexistencia de ambas patologías, es importante en
primer lugar determinar que hay pérdida significativa de agudeza visual secundaria a la catarata. La principal dificultad en estos casos
para el cálculo de la LIO es la determinación
del eje y poder queratométrico. En caso de decidir implantar una LIO tórica, se debe buscar
la que corrija lo mejor posible tanto el defecto esférico como el tórico. Hemos tenido buena experiencia con las lentes Acrysof tóricas
en casos con astigmatismo no muy elevados y
largos axiles no demasiado largos. Para casos
con miopía extrema y/o astigmatismo elevado,
donde se requieren lentes tóricas que combinen poderes esféricos menores a 6D, prefiero la LIO tórica de Rayner “súper premium”. El
paciente debe ser informado antes de la operación que podría tener inconvenientes como
diplopía monocular con estas LIOs, que obliguen al explante de la misma.
¿Cuándo indica queratoplastia lamelar y cuándo penetrante?
Dr. Albertazzi: Cuando la estructura corneal
está muy alterada, con pliegues endoteliales,
estrías de Vogh, queratometrías altas que exceden los 70 D, es indicación de realizar un injerto, que siempre preferimos que sea lamelar,
excepto posteriores a un hydrops.
Dra. Cosentino: Mis resultados con queratoplastia penetrante son muy satisfactorios
desde el punto de vista refractivo: utilizo asistencia queratométrica intraoperatoria cuando
realizo la sutura y extracción controlada de
puntos en el posoperatorio. Por este motivo
prefiero indicar sólo queratoplastia penetrante
en todos los casos. No dudo de que en otras
manos los resultados de queratoplastia lamelar puede ser muy bueno también. ¿Cuándo
indico la queratoplastia? Cuando los procedimientos intermedios se han agotado, o exceden la indicación efectiva para lograr un visión útil.
Dr. Nano: Se indica realizar queratoplastia lamelar cuando los radios de curvatura son menores a 55 sin ruptura de la Descemet y queratoplastia penetrante cuando los radios de
curvatura son mayores a 55 con ruptura de la
Descemet.
|
39
Respuestas a
“¿Cuál es su diagnóstico?”
de página 23
Dr. Fernando Mayorga Argañaraz
Suponiendo que pasaron más de tres meses y la incisión es de 2,2 mm., creo que lo más indicado sería la
corrección del residual de astigmatismo con Lasik.
Obviamente pondría a prueba “la futura satisfacción
del paciente” con el uso temporario de un anteojo y/o
lente de contacto tórico con esa corrección.
Es importante chequear, previamente al tratamiento,
la superficie corneal (descartar ojo seco), el correcto centrado del lente, la cápsula posterior (descartar
opacidad; aun siendo leve) y la mácula (OCT). No hay
que pasar por alto un problema simultáneo.
También en estos casos analizar la calidad de imagen con el Oquas, puede ser de utilidad para aclarar
las dudas.
Dr. Nicolás Charles
En este caso considero que luego de transcurrido un
tiempo de al menos tres meses de estabilidad refractiva, las opciones terapéuticas pueden ser varias: si
la paciente presenta una buena calidad lagrimal, las
opciones menos invasivas serían las IRL (incisiones
limbares de relajación en el eje más curvo según normograma), y el LASIK astigmático. La otra alternativa
sería el recambio del LIO por uno multifocal tórico.
Con un grado tan bajo de astigmatismo y siendo el
desvío estándar de error de estos métodos (IRL, LASIK, PRK) tan próximo al mismo creo que la mejor
alternativa sería el recambio del LIO por uno multifocal tórico. Esto no alteraría la superficie ocular con
los problemas que ello representa en un paciente con
LIO multifocal. Además, con los métodos de medición
de LIOs que contamos hoy en día, y gracias a la ayuda
de nuevas técnicas e instrumental quirúrgico, creo que
lograríamos solucionarle el problema sin agregarle unos
nuevos a esta paciente.
Dr. Daniel Badoza
40
Mujer en edad muy activa, con defecto astigmático
residual en su ojo dominante. Evidentemente es un
caso que requiere solución.
Nuestro algoritmo de acción y tiempos de implementación deben ser explicado detalladamente a la paciente a fin de intentar calmar la ansiedad que estas
molestias le están provocando.
En primer lugar, no se debe dejar de evaluar el resto
de las causas de insatisfacción con lentes multifocales. Si bien no debe presentar trastornos maculares
considerando que presenta AVCC de 20/20, podría
ser posible que presente sequedad ocular, causa de
reducción de calidad visual y generación de falsos astigmatismos por la irregularidad del film precorneal.
También de inducción de aberraciones de alto orden
y exacerbación de la reducción de AV sin corrección
generada por el astigmatismo. Ante la presencia de
sequedad ocular, comenzaría inmediatamente con su
tratamiento, ya sea a través de ciclosporina tópica,
suplementos dietarios de ácidos grasos omega-3, o
el implante de punctum plugs. Posiblemente el efecto
deletéreo sobre la AVSC de un astigmatismo tan bajo
pueda ser mejorado con el tratamiento de la sequedad ocular sin tener que acudir a un segundo procedimiento quirúrgico.
En caso de ausencia de sequedad ocular, o de no
mejoría de los síntomas provocados por ésta con persistencia del efecto del astigmatismo en la AVSC, si
el paciente no acepta el uso de anteojos para mejorar
su visión en actividades de fijación visual que demanden el 20/20, procedería al tratamiento del defecto
refractivo residual con excímer láser. Si bien el LASIK
no está contraindicado, prefiero en estos casos cirugía de superficie debido a que al evitarse la realización
del flap se induce menos sequedad ocular y aberraciones de alto orden, a fin de que la paciente obtenga
la mejor calidad visual posible.
Debemos transmitir al paciente nuestro compromiso
en resolver su molestia y que lo acompañaremos durante el proceso.
Dr. Carlos Ferroni
El caso problema es poco problemático. Tuve varios
muy parecidos. Si la topografía es normal, sin duda
con ese tiempo de posoperatorio y la AV reiteradamente igual le realizo una PRK, sin mitomicina, colocando CL de 48 a 72 hs. No realizo LASIK, primero
porque no deseo riesgo alguno adicional en lo que
respecta al microqueratomo, al flap, a eventuales
quistes, a zona óptica no deseada; segundo, porque
no soy partidario de colocar succión en ojos que ya
no poseen su cristalino por alteraciones anatómicas
que podrían traer problemas a la ora serrata, para evitar también riesgos de edema macular.
|
41
Análisis
de los mejores
Artículos
Dres. Sergio Muzzin, Juan Carlos Grandín, Adriana Lotfi,
y residentes del Instituto Zaldívar de Mendoza
Cambios celulares del epitelio
corneal y estroma en queratitis
por herpes simple: Estudio con microscopía confocal en vivo
Hamrah, P. - Sahin, A. - Dastjerdi, M. H. Shahatit, B. M. - Bayhan, H. A. - Dana, R. Pavan-Langston, D.
Ocular Surface Imaging Center, Cornea Service, Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Department of Ophthalmology, Harvard Medical
School, Boston, Massachusetts.
Ophthalmology, 2012
Epub 2012 May 16.
Sep;119(9):1791-7,
Propósito: Para analizar las características
morfológicas de las células epiteliales corneales y queratocitos por microscopía confocal
in vivo en pacientes con queratitis por herpes
simple (HSK) en asociación con la inervación
corneal.
Diseño: Estudio prospectivo, transversal, controlado, de un solo centro de estudio.
Los participantes: Treinta y un ojos con el
diagnóstico de HSK y sus ojos contralaterales
no afectados clínicamente y se comparó con
los controles normales (n = 15).
42
Métodos: La microscopía confocal in vivo
(CONFOSCAN 4; Tecnologías Nidek, Gamagori, Japón) y (esthesiometry corneal) (Cochet-Bonnet; Luneau Ophthalmologie, Chartres, Francia) de la córnea central se llevaron a
cabo de forma bilateral en todos los pacientes
y controles. Los pacientes fueron agrupados
en normal (> 5,5 cm.), leve (> 2.5-5.5 cm.) y
grave (<2,5 cm.) pérdida de la sensibilidad.
Principales medidas de resultado: Los cambios en las características morfológicas y la
densidad de las células epiteliales superficiales
y basal, así como los queratocitos estromales,
fueron evaluados por dos observadores enmascarados. Los cambios se correlacionaron
con la sensibilidad corneal, el número de nervios y la longitud total de los nervios.
Resultados: Hubo una disminución significativa y progresiva de la densidad de células epiteliales superficiales en los ojos de HSK, con
852,50 ± 24,4 células/mm2 en ojos con pérdida de sensación severa y 2435,23 ± 224,3 células/mm2 en los ojos de control (P = 0,008). El
tamaño superficial de la célula epitelial fue 2,5
veces mayor en los ojos de HSK (835.3 μm2)
en comparación con los ojos contralaterales o
normales (407,4 μm2, p = 0,003). Un número significativo de células epiteliales descamada hiperreflectivas superficiales estuvieron presentes en los ojos de HSK con normal (6,4%),
leve (29,1%) y severa (52,2%), pérdida de sensibilidad, pero estuvo ausente en los controles.
La densidad de las células epiteliales basales,
queratocitos anteriores, y queratocitos posteriores no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre pacientes y controles. Los cambios en la densidad de las células
epiteliares superficiales y en las características morfológicas se relacionaban fuertemente
con la longitud total de los nervios, el número y
sensibilidad de la córnea. La evaluación de los
ojos contralaterales no mostró cambios significativos epiteliales o estromales en comparación con los controles.
Conclusiones: En microscopía confocal in
vivo se revelan profundos cambios inducidos
por HSK en el epitelio superficial, como se demuestra por el aumento de tamaño de las células, disminución de la densidad celular, y metaplasia escamosa. Este estudio demostró que
estos cambios se correlacionan fuertemente con los cambios en la inervación corneal.
Descemet’s Stripping Endothelial
Keratoplasty (DSEK): Supervivencia
del injerto a largo plazo y factores de riesgo de falla en ojos con
glaucoma preexistente
Anshu, Arundhati, FRCSED - Price, Marianne O., PhD, MBA - Price, Francis W., MD
Cornea Research Foundation of America, Indianapolis, Indiana; Price Vision Group, Indianapolis, Indiana
Ophthalmology, volume 119, issue 10, October 2012, Ps. 2053–2058
Propósito: Evaluar la supervivencia del injerto corneal a largo plazo y los factores de riesgo post DSEK en ojos con glaucoma preexistente.
Diseño: Estudio de casos con control retrospectivo.
Participantes: Un total de 835 DSEK realizados por un único cirujano entre diciembre del
2003 y agosto del 2007 fueron revisados. Sólo
fueron incluidos los primeros ojos tratados de
cada paciente con un mínimo de un año de
seguimiento, resultando en 453 casos; 342 no
tenían glaucoma previo (C), 65 tenían glaucoma manejado con medicación (G), y 46 tenían
cirugía de glaucoma previa (GS).
Métodos: La falla del injerto corneal fue definida como edema corneal persistente resultando en una pérdida irreversible de claridad óptica. La supervivencia del injerto corneal en los
tres grupos fue calculada usando el análisis de
supervivencia de Kaplan–Meier. Se evaluaron
nueve factores de riesgo potenciales por la tabla de análisis de Cox.
Conclusiones: Los pacientes con glaucoma
manejado con medicación, tienen significa-
Eventos adversos oculares de inhibidores sistémicos de receptores de factor de crecimiento epidermal
Ophthalmology 2012; 119:1798-1802
Objetivo: Describir los efectos oculares asociados a la administración sistémica del inhibidor del factor de crecimiento epidérmico: panitumumab y erlotinib.
Método: Recolectar datos de los gráficos incluyendo el género, la edad y la presentación,
enfermedad sistémica, y la presentación clínica en cada ojo.
Resultado: Múltiples defectos epiteliales fueron observados en los 10 ojos, derretimiento
corneal y adelgazamiento fueron observados
en 3 ojos de 2 pacientes, 2 ojos de 1 paciente
presentó un ectropion inferior, y 2 ojos de 2 pacientes presentaron perforación corneal, ambos necesitando queratoplastia penetrante.
Conclusión: Efectos secundarios oculares
severos, incluidos la perforación corneal, son
asociados con el uso de inhibidores de EGFR.
Factores de riesgo para queratitis microbiana moderada y severa
en usuarios de lentes de contacto
diarios
Stapleton, F. - Edwards, K. - Keay, L. - Naduvilath, T. - Dart, J. K. - Brian, G. - Holden, B.
Brien Holden Vision Institute, Sydney, Australia. F.Stapleton@unsw.edu.au
Ophthalmology, 2012 Aug;119(8):1516-21,
Epub 2012 Apr 21.
Objetivo: Establecer los factores de riesgo
para queratitis microbianas moderadas y severas en usuarios diarios de lentes de contacto en Australia.
Diseño: Estudio prospectivo de doce meses
de base poblacional, estudio caso control.
Participantes: Nuevos casos de queratitis microbianas moderadas y severas en usuarios
diarios de lentes de contacto en Australia, durante un período de doce meses fueron identificados a través de la vigilancia por todos los
profesionales oftalmológicos. La detección de
casos se ha ampliado con la auditoría de registro en los centros oftalmológicos más importantes. Los controles fueron los usuarios diarios de
Resultados: La supervivencia del injerto a
los 1-, 2-, 3-, 4-, y 5- años fue de 99%, 99%,
97%, 97%, y 96%, respectivamente, en el grupo C; 100%, 98%, 98%, 96%,y 90%, respectivamente, en el grupo G; y 96%, 91%, 84%,
69%, y 48%, respectivamente, en el grupo GS
(P < 0.001). En el grupo GS, la tasa de supervivencia a 5 años en ojos con dispositivos
de drenaje (GDD) y aquellos con trabeculectomía, sólo fue de 25% y 59%, respectivamente.
La indicación para DSEK, glaucoma manejado
quirúrgicamente, el tipo y número de cirugía de
glaucoma previos, y la aparición de episodios
de rechazo fueron los factores de riesgo para
supervivencia del injerto en un análisis univariado. Varios factores estaban correlacionados;
en un modelo multivariado, la cirugía previa de
glaucoma (P < 0.0001) y episodio de rechazo
previo (0.0023) fueron los factores más significantes para falla endotelial.
tiva mayor supervivencia del injerto a los cinco años que aquellos glaucomas manejados
quirúrgicamente. Una trabeculectomía o Shunt
previo aumentan significativamente el riesgo
de falla endotelial en DSEK.
|
43
lentes de contacto en la comunidad identificada
usando una encuesta telefónica nacional.
Ophthalmology, volume 119, issue 10, october
2012, Ps. 1982–1987.
Pruebas: Se interrogaron los casos y controles por teléfono para determinar la demografía
y la utilización de lentes de contacto. Regresión logística binaria múltiple fue utilizada para
determinar los factores de riesgo independientes y el porcentaje atribuible de la población invariable (PAR%) para cada factor de riesgo.
Propósito: Evaluar la eficacia de la fenilefrina
intracameral (IPH) administrada como profilaxis contra el síndrome de iris fláccido intraoperatorio (IFIS) y analizar la posibilidad de la
IPH de revertirlo.
Principales medidas de resultados: Factores
de riesgo independientes, riesgo relativo (con
intervalos de confianza del 95% [CIs]), y PAR%.
Resultados: Hubo 90 casos de moderados y
severos relacionados con el uso diario de lentes de contacto notificados durante el período de estudio. Se identificaron 1090 controles en la comunidad que eran usuarios diarios
de lentes de contacto. Los factores de riesgo independientes para queratitis moderadas
y severas fueron ajustados para edad, género
y tipo de material de los lentes incluyendo la
falta de higiene de los estuches (95% CI, 1.921.8; PAR, 49%) el infrecuente reemplazo de
estuche (95% CI, 1.5-18.9; PAR 27%), tipo de
solución (95% CI, 2.3-22.5; PAR 35%), usuario de lentes nocturno ocasional (menos de 1
noche por semana) (95% CI, 1.3-31.7; PAR
23%), nivel socioeconómico alto (95% CI, 1.214.4; PAR 31%), y el tabaquismo (95% CI, 1.112.8; PAR 31%).
Conclusiones: La queratitis microbiana moderada-severa asociada con el uso de lentes de
contacto diarios se asoció en forma independiente con factores que pueden causar contaminación de los estuches de lentes de contacto
(frecuencia de reemplazo de los estuches, higiene, tipo de solución). Otros factores incluyen el
uso nocturno ocacional, el tabaquismo, y clase
socioeconómica. La carga de enfermedad puede ser reducida por la atención de los factores de
riesgo modificables relacionados al estuche de
los lentes de contacto y la atención de ellos.
Fenilefrina al 1,5% intracameral
como profilaxis contra el IFIS (Intraoperative Floppy Iris Syndrome): Prospective, Randomized Fellow Eye Study
44
Lorente, Ramón, MD, PhD - de Rojas, Victoria, MD, PhD - Vázquez de Parga, Paula,
MD - Moreno, Claudio, MD - Varela, Juan,
PhD - Landaluce, Maria Luisa, MD - Méndez, Julia, MD - Lorente, Betty, MD.
Complejo Universitario de Orense, y Complejo
Universitario La Coruña, España.
Presentado en ESCRS Anual Meeting, Septiembre 21, 2011, Vienna, Austria.
Estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado, comparativo.
Participantes: Cuarenta y dos pacientes que
recibían tamsulosina y fueron operados de catarata entre enero y abril del 2011.
Métodos: La cirugía de facoemulsificación fue
realizada por dos experimentados cirujanos en
los dos centros mencionados. Un ojo de cada
paciente fue seleccionado para recibir 0.6 ml.
fenilefrina IPH 1.5% libre de bisulfito y de preservantes (grupo 1) o solución salina balanceada (grupo 2) al comienzo de la cirugía. Si
se producía una miosis significativa o se prolapsa el iris, se inyectaba fenilefrina intraoperatoria en el grupo 2. No se realizaron cambios
en los parámetros de fluídica de cada cirujano ni cambios en las preferencias de sustancia
viscoelástica. La rutina de midriáticos preoperatorios se realizó previo a la cirugía. El comportamiento del iris y el tamaño de la pupila
fueron filmados y grabados durante la cirugía.
Las complicaciones quirúrgicas, eventos adversos, pre y posoperatorios, pulso y presión
arterial, major agudeza visual corregida, presión intraocular y el conteo de células endoteliales fueron registrados. La incidencia de IFIS
y cambio en el tamaño pupilar después de la
administración de la fenilefrina en aquellos ojos
del grupo 2 que la requirieron por miosis significativa o proplapso iridiano.
Resultados: Signos de IFIS se observaron
en el 88.09% de los ojos del grupo 2. No se
observaron signos de IFIS en el grupo 1 (P <
0.001). Miosis significativa, prolapso de iris o
ambos ocurrieron en el 54.76% de los ojos del
grupo 2, sin embargo, la situación fue exitosamente corregida con IPH, con un significativo aumento en el tamaño pupilar luego de la
administración de la fenilefrina (de 4.77±0.88
mm. a 6.68±0.93 mm.; P=0.000). No ocurrieron complicaciones intraoperatorias. No hubo
diferencias significativas en el conteo de células endoteliales, mejor agudeza visual corregida o presión intraocular entre los ojos tratados
y no tratados con IPH. La presión arterial y el
pulso no difirieron significativamente de los valores preoperatorios en los ojos tratados con
fenilefrina.
Conclusiones: La fenilefrina intracameral en
una medida altamente eficiente como profilaxis contra el IFIS. Más aún, la droga puede
reveritir el IFIS, recuperando la rigidez iridiana
y causando que la pupila vuelva a su tamaño
preoperatorio.
Queratectomía
fototerapÉutica
transepitelial
combinada
con
cross-linkinG colágeno para queratocono progresivo
Kymionis, G. D. - Grentzelos, M. A. - Kounis,
G. A. - Diakonis, V. F. - Limnopoulou, A. N. Panagopoulou, S. I.
Institute of Vision and Optics (IVO), Faculty of
Medicine, University of Crete, Heraklion, Crete,
Greece.
Ophthalmology, 2012, sep;119(9):1777-84, Epub
2012 Jun 7.
Objetivo: Comparar los resultados del crosslinking (CXL) para el tratamiento del queratocono progresivo utilizando dos técnicas diferentes para la remoción epitelial: queratectomía
transepitelial fototerapéutica (t-PTK) versus
desbridamiento epitelial mecánico.
Diseño: Estudio prospectivo, comparativo, serie de casos.
Participantes: Treinta y cuatro pacientes (38
ojos) con queratocono progresivo fueron incluidos.
Métodos: Todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento CXL sin incidentes: 16 pacientes (19 ojos) fueron sometidos a extracción
epitelial utilizando t-PTK (grupo 1) y 18 pacientes (19 ojos) fueron sometidos a desbridamiento mecánico epitelial utilizando un cepillo rotatorio (grupo 2) durante el tratamiento CXL. Los
resultados visuales y refractivos fueron evaluados junto con los hallazgos de microscopía
confocal corneal preoperatorio y en 1, 3, 6 y
12 meses después de la operación.
Principales medidas de resultado: La agudeza visual no corregida a distancia (UDVA),
agudeza visual corregida a distancia (CDVA),
la refracción manifiesta, y las lecturas de queratometría.
Resultados: No se observaron complicaciones intraoperatorias ni posoperatorias en ninguno de los pacientes. En el grupo 1, el logaritmo del mínimo ángulo de resolución media
UDVA y la media CDVA mejoró de 0,99 ± 0,71
y 0,30 ± 0,26 a 0,63 ± 0,42 preoperatoriamente (P = 0,02) y 0,19 ± 0,18 (p = 0,008) a los 12
meses de la intervención, respectivamente . En
el grupo 2, media UDVA y la media CDVA demostró una mejoría significativa a los 12 meses de la intervención (P> 0,05). En el grupo
1, la media de astigmatismo corneal mejoró de
-5,84 ± 3,80 dioptrías (D) antes de la operación
|
45
a -4,31 ± 2,90 D (p = 0,015) en el último seguimiento, mientras que en el grupo 2, no hubo
diferencias significativas en el mismo intervalo
posoperatorio (P> 0,05). No se observaron alteraciones de densidad de células endoteliales
se observaron durante todo el período de seguimiento en ambos grupos (P> 0,05).
AnÁlisis retrospectivo de cambios en la superficie anterior corneal después de LASIK y LASEK guiados por el valor Q en astigmatismo
miópico alto por tres años
Conclusiones: La remoción epitelial utilizando
t-PTK durante CXL resulta en mejores resultados visuales y refractivos en comparación con
desbridamiento epitelial mecánico.
Sep 13, 2012
Queratoconjuntivitis microsporidia
en un usuario sano de lentes de contacto sin infección del virus de inmunodeficiencia humana
Theng, J . - Chan, C. - Ling, M. L. - Tan, D.
Singapore National Eye Centre, 11th Hospital
Avenue, Singapore 168751.
Ophthalmology, 2001, May;108(5):976-8.
Propósito: Presentar un caso raro de queratoconjuntivitis microsporidial en un usuario de
lentes de contacto sano, sin infección por virus
de inmunodeficiencia humana que respondió
al tratamiento con albendazol sistémica y fumagilina tópica.
Diseño: Reporte de un caso intervencionista.
Método: El raspado de epitelio corneal de un
hombre con queratoconjuntivitis unilateral previamente tratados con esteroides tópicos fue
evaluada por tinción con tricomas modificados.
Principales medidas de resultados: El paciente fue evaluado por sus síntomas, agudeza visual, observaciones clínicas, y el examen
patológico de erosiones corneales.
Resultados: La tinción modificada de tricomas de un raspado corneal epitelial reveló positivo para los organismos rojos característicos de microsporidios. Los resultados para
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) por
ELISA fueron negativos. Los síntomas de malestar ocular y los signos clínicos de la queratoconjuntivitis se resolvieron después de dos
meses de tratamiento con albendazol y de actualidad fumagilina.
46
Conclusiones: La infección ocular con microsporidios, aunque clásicamente se presenta en pacientes con infección por el VIH,
puede ocurrir raramente en individuos sanos,
especialmente si han sido previamente tratados con inmunosupresión sistémica o esteroides tópicos. La queratoconjuntivitis microsporidial debe ser considerada en el diagnóstico
diferencial de un usuario de lentes de contacto
con queratitis epitelial atípica multifocal difusa.
Hui Huang - Jianguo Yang - Huijing Bao Shaorong Chen - Beibei Xia - Jun Zou
BMC Ophthalmol. 2012;12(15) © 2012 BioMed Central, Ltd.
Antecedentes: Para comparar las aberraciones corneales de alto orden (HOAs), la asfericidad y la regularidad luego de Q-value guiada por queratomileusis láser in situ (LASIK) y
queratomileusis epitelial con láser (LASEK) en
el astigmatismo miópico alto.
Métodos: En este estudio retrospectivo comparativo, se midieron las aberraciones corneales de alto orden (HOAs), índices (Q values) de
asfericidad e índices de regularidad corneal
preoperatorios y 36 meses posoperatorios en
70 ojos (35 pacientes) con cirugías guiadas
por Q-value. Todos los pacientes con astigmatismo miópico alto fueron divididos en dos grupos que incluían 34 ojos intervenidos mediante
técnica LASIK y 36 ojos que se sometieron a
procedimientos LASEK.
Resultados: En los dos grupos, el índice de
eficacia fue mayor que 1.00 y el índice de seguridad se acercó a 1.00 a los 3 años después
de la operación. Estadísticamente fue significativo el aumento (P<0.05) en los Q-values y
en las principales aberraciones corneales de
alto orden (aberración esférica y coma) después de procedimientos LASIK y LASEK guiados por Q-value. Las aberraciones esféricas
aumentaron más en el grupo LASEK y hubo
estadísticamente diferencia comparado con el
grupo LASIK (P<0.05). LASEK tuvo mejores
efectos en la corrección de astigmatismo corneal (P<0.05). Todos los índices de regularidad
corneal después de la cirugía aumentaron y no
hubo diferencia significativa (P = 0.707, P = 0.8
y P = 0.224, respectivamente) entre los dos
grupos. Los principales factores de impacto
de aberración esférica incluyeron el tamaño de
la zona, los cambios de Q-value, el procedimiento quirúrgico y la refracción corregida.
Conclusión: En el astigmatismo miópico alto,
la ablación guiada por Q-value mostró buena
seguridad, eficacia y predictibilidad. Q value,
índices de regularidad, aberraciones esféricas
y coma aumentaron en ambos procedimientos de LASIK y LASEK. El astigmatismo podría
ser corregido con mayor eficacia por LASEK,
pero mayores aberraciones esféricas pueden
ser creadas. La diferencia podría estar relacionada con los diferentes mecanismos de curación. El
tamaño de la zona óptica y la refracción corregida
podrían ser los factores de mayor influencia en las
aberraciones corneales anteriores de alto orden.
Cross-linking colágeno corneal
tranSepitelial: Estudio bilateral
Filippello, Massimo - Stagni, Edoardo O`Brart, David
Journal of Cataract Refractive Surgery, February 2012
Objetivo: Evaluar la eficacia del CLX transepitelial en pacientes con queratocono bilateral
progresivo.
Tipo de estudio: Cohorte.
Método: Se reclutaron pacientes con diagnóstico progresivo de queratocono bilateral. El ojo
más afectado se trató con CLX transepitelial,
mientras que al otro ojo se lo consideró “ojo
control” (sin tratar). CXL transepitelial se realizó mediante la aplicación de una solución de
Riboflavina (0.1%, Dextrano T500 con Trometamol) y EDTA (Etilendiaminotetraacético). Se
colocó en el epitelio corneal intacto durante 30
minutos antes de la irradiación con luz ultravioleta A (370mn a 3 mW/cm2). El seguimiento fue
de 18 meses en todos los ojos.
Resultados: En el estudio participaron 20 pacientes. Se produjo en 8 ojos (40%) hiperemia
transitoria y sensación de cuerpo extraño luego del tratamiento resolviéndose a las 24 horas. En los ojos tratados se observaron mejoras estadísticamente significativas en cuanto a
la agudeza visual, sin corregir y corregida, en la
topografía derivada de la queratometría, ápice
y aberraciones de alto orden (P menor 0.05).
En los ojos control no tratados, se observó una
tendencia general hacia el empeoramiento de
estos parámetros. No hubo complicaciones.
Conclusión: El tratamiento CXL transepitelial,
parece detener la progresión de queratocono,
con una mejora estadísticamente significativa
en los parámetros visuales y topográficos. El
tratamiento fue seguro y bien tolerado. Su naturaleza no invasiva hace que sea potencialmente útil en los casos en los que está prohibido el
desbridamiento epitelial, como en los casos pediátricos, pacientes que no cooperan y córneas
delgadas con espesor de 380 micras.
Efectos de las aberraciones corneales en los cálculos de poder
de las lentes intraoculares
Canovas, Carmen, MSc - Abenza, Salome
- Alcon, Encarna, MSc - Villegas, Eloy A.,
PhD - Marin, Jose M., PhD, MD - Artal, Pablo, Phd.
Journal of Cataract Refractive Surgery, 2012;
38:1325-1332 (2012 Ascrs And Escrs)
Objetivo: Para utilizar el trazado de rayos para
determinar la influencia de las aberraciones
corneales sobre la predicción de la potencia
de la lente intraocular óptima para su implantación en ojos normales y ojos con láser anterior.
Método: El óptimo poder del lente intraocular fue calculado por el trazado personalizado
usando ojos modelos en paciente con cirugía de cataratas. El cálculo puede ser realizado con o sin la inclusión de las aberraciones
corneales. Las predicciones fueron sólo ge-
|
47
neradas usando las técnicas corrientes para
el cálculo del poder del lente intraocular. Los
resultados para todas las predicciones fueron
comparados con el poder óptimo del lente intraocular luego de la faco.
Resultados: Para los pacientes sin LASIK previo, los enfoques estándar y el procedimiento
de trazado de rayos dio una media similar en
cuanto al error absoluto y la varianza residual.
La incorporación de las aberraciones corneales no mejoró la precisión de la predicción del
trazado de rayos en estos casos. Para pacientes post LASIK, la predicción del trazado de
rayos que incorporan aberraciones corneales
generaron los resultados más precisos. La diferencia entre la predicción con y sin tener en
cuenta las aberraciones corneales se correlacionaron con la cantidad de aberraciones esféricas, resultando una diferencia de hasta 3 dioptrías en el poder del LIO en algunos casos.
Conclusiones: El trazado de rayos personalizado en ojos modelos fue un procedimiento sólido
para el cálculo del poder del LIO. La incorporación de las aberraciones corneales es crucial en
ojos post LASIK, principalmente a causa de la
elevada aberración esférica corneal.
Monovisión pseudofáquica anisometrópica extrema intencional:
Nuevo enfoque del paciente de catarata con diplopÍa de larga data
Osher, Robert H., MD - Golnik, Karl C., MD Barrett, Graham, MD - Shimizu, Kimiya, MD
Journal of Cataract Refractive Surgery, 2012;
38:1346-1351 (2012 ASCRS and ESCRS
Objetivo: Determinar si la extrema monovisión
pseudofáquica puede reducir o eliminar la diplopía en pacientes con catarata y estrabismo
adquirido.
Método: La monovisión extrema intencional
fue creada en pacientes con diplopía estable
tras una cirugía de cataratas. La selección de
la lente intraocular fue realizada en emétropes
de un ojo y al menos 3 dioptrías de miopía en
el ojo contralateral.
Resultados: Doce pacientes con diplopía estable alcanzaron excelente visión a la distancia
y de cerca con marcada reducción o eliminación de la doble visión.
48
Conclusiones: Pacientes estrábicos con diplopía estable adquirida pueden ser candida-
tos para monovisión extrema pseudofáquica,
la cual es una nueva estrategia para eliminar
la visión doble.
Escalabilidad y severidad de queratocono en niños
Léoni-Mesplié, Sandy - Mortemousque,
Bruno - Touboul, David - Malet, Florence Praud, Delphine - Mesplié, Nicolas - Colin,
Joseph
American Journal of Ophthalmology July 2012
Objetivo: Evaluar la gravedad de queratocono al momento del diagnóstico y grado en un
período de dos años en niños en comparación
con adultos.
Tipo de Estudio: Restrospectivo, monocéntrico. Realizado en el Centro Nacional de Referencia para Queratocono (Bordeaux, Francia),
entre octubre de 1997 y noviembre de 2010.
Método: Se estudiaron 216 pacientes de los
cuales: 49 (22.7%) con edades menor o igual
a 15 años y 167 (77.3%) con edades mayor
o igual a 27 años. Con un seguimiento de 2
años. La severidad al momento del diagnóstico fue evaluada utilizando la clasificación Krumeich y los criterios de gravedad de EE.UU.
Las pruebas de la “t” de estudiante y pruebas
de “x2” se realizaron para comparar los dos
grupos.
Resultados: El queratocono en niños fue significativamente más severo al momento del
diagnóstico con el 27.8%, siendo la etapa 4
frente al 7.8% de los adultos (p menor 0001).
Además los signos oftalmoscópicos fueron
más frecuentes en niños (42.9% VS 29.5 % p
igual 0.5), mientras que los valores medios de
máxima, media y mínima de la queratometría
y astigmatismo queratométrico simulado fue
mayor (P menor 0001, P igual 0002, P igual
0005 y P igual 001, respectivamente). Después del diagnóstico, el queratocono no evolucionó con mayor frecuencia en niños, con diferencias significativas en el equivalente esférico
y queratometría máximo y mínimo (P igual 03,
P igual 02, P igual 04, respectivamente).
Conclusión: Al momento del diagnóstico, el
queratocono es a menudo más avanzado en
niños que en adultos, con mayor progresión
de la enfermedad. La detección temprana y el
monitoreo constante son por lo tanto, cruciales en pacientes jóvenes.
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Referencias y datos de contacto
Referencias y datos
de contacto
l
Presidente de la World Keratoconus Society
Co-Director Centro de Ojos Quilmes
e-mail: albertazzirg@gamil.com
l
Dr. Daniel Badoza
Director Médico del Instituto de la Visión
Marcelo T. de Alvear 2261, CABA
(C1122AAI), Argentina
Tel.: (5411) 4827-7900
e-mail: badoza@institutodelavision.com
l
l
docncharles@gmail.com
l
Dra. María José Cosentino
Board Director ALACCSA-R
Instituto de la Visión
Marcelo T. de Alvear 2261, CABA,
Argentina
Tel.: (011) 4827-7900
e-mail: majocosentino@fibertel.com.ar
l
l
50
Médica auditora La Caja A.R.T. - Médica
de staff Centro de Diagnóstico y Tratamiento de los sentidos
Av. Córdoba 2019, 1° piso, CABA,
Argentina
Tel.: (011) 4963-5649/50
Vocal titular de la Sociedad Argentina
de Oftalmología. Profesor adjunto de la
USAL. Director del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de los Sentidos
Av. Córdoba 2019, 1° piso, CABA,
Argentina
Tel.: (011) 4963-5649/50
e-mail: centromedicoviamonte@fibertel.
com.ar
Dr. Leonardo Pablo D’Alessandro
Miembro del Centro de Diagnóstico y
Tratamiento de los Sentidos y del Centro Oftalmológico Malbrán
Av. Córdoba 2019, CABA, Argentina
Tel.: (011) 4963-5650
e-mail: alpdalessandro@gmail.com
e-mail: guillermomanuelgordon@hotmail.com
l
Instituto Ojos Dr. Hugo Daniel Nano
Marcelo T. de Alvear 1418, CABA, Argentina
Tel.: (011) 4816-7227
e-mail: info@hugonano.com.ar
l
Dr. Carlos Ferroni
Director del Centro de Cirugía Refractiva y
Clínica de Ojos Dr. Ferroni
España 212, Rosario, Santa Fe, Argentina
Tel.: (0341) 4496660
e-mail: contacto@clinicaferroni.com
l
Dres. Lucía Feuer
Clínica Dr. Carlos Ferroni
Rosario, Santa Fe, Argentina
l
Hospital Lagleyze, Buenos Aires, Argentina
www.gustavogalperin.com
l
Dr. Carlos H. Gordillo
Centro de Diagnóstico y Tratamiento de
los Sentidos. Consultorio de Uveítis e Infecciones Oculares
Fundación Oftalmológica Argentina “Jorge Malbrán”
l
Dr. Roberto Gordon
Centro de la Visión
Montevideo 763, Rosario, Santa Fe, Argentina
Tel.: (54341) 440-0239
e-mail: chinogordon@hotmail.com
l
Dres. Juan C. Grandín, Adriana Lotfi
y Giselle Ricur
Miembros del Depto. de Córnea y de
Docencia, Investigación y Desarrollo del
Instituto Zaldivar
Av. Emilio Civit 685, Mendoza, Argentina
Tel.: (0261) 441-9999
e-mail: did@institutozaldivar.com
l
Dres. Alejandra C. Iurescia
Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P.
Garrahan
e-mail: aleiure@gmail.com
l
Dres. Robert Kaufer
Director médico de Kaufer Clínica de Ojos
Carlos Pellegrini 2266, Martínez, Buenos Aires, Argentina
Te.: (011) 4733-0560
www.kaufer.com
l
Presidente electo de la Sociedad Argentina de Oftalmología
Presidente de la Sociedad Panamericana de Glaucoma
Director del Curso de Postgrado en
Glaucoma - Universidad Favaloro
l
Dr. Julio Ignacio Manzitti
Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P.
Garrahan
l
Especialista en Catarata y Refractiva
Servicio de Oftalmología del Hospital
Alemán, Instituto Oftalmológico Stefani
y asociados y Goodvision S.A.
Av. Pueyrredón 1640, CABA, Argentina
Tel.: (011) 4490-0482
e-mail: fermayorga@sinectis.com.ar
www.fernandomayorga.com.ar
l
Dr. Sergio Muzzin
Jefe del equipo médico del Instituto de
Ojos Dr. Hugo D. Nano
Tel.: (011) 4816-7227
e-mail: info@hugonano.com.ar
l
Director médico
Instituto de Ojos Dr. Hugo D. Nano
Tel.: (011) 4816-7227
e-mail: consultorio@hugonano.com.ar
l
Dra. Susana Oscherow
Directora del Departamento de Investigación y Desarrollo Tecnológico
Centro de Cirugía Refractiva y Clínica de
Ojos Dr. Carlos Ferroni
España 212, Rosario, Santa Fe, Argentina
Tel: (0341) 449-6660
e-mail: contacto@clinicaferroni.com
CALENDARIO
Eventos 2013
Calendario de Eventos
de la Especialidad
Eventos nacionales E INTERNACIONALES 2013
Enero 31 - Febrero 1 y 2
Evento: FacoElche
Lugar: Hotel Huerto del Cura, Elche - España
Informaciones: www.facoelche.com
l
Febrero 15 al 17
Evento: 17th ESCRS Winter Meeting
Lugar: Varsovia - Polonia
Informaciones: www.escrs.org
l
Abril 19 al 23
Evento: ASCRS/ASOA Symposium & Congress
Lugar: San Francisco, California - USA
Informaciones: www.ascrs.org
Mayo 22 al 25
Evento: 28 Congreso de la SECOIR
Lugar: Barcelona - España
Informes: www.oftalmo.com/secoir
l
Mayo 29 - Junio 1
Evento: VII Congresso Brasileiro de Catarata e
Cir. Refrativa
Lugar: Praia do Forte - Bahía - Brasil
Informes: www.catarata-refrativa.com.br
l
l
Abril 25 al 27
Evento: 21 Curso Panamericano de la Asociación
Panamericana de Oftalmología y Sociedad Española
de Oftalmología
Lugar: Ciudad de Santiago de Compostela - España
Tel.: (5982) 710 7010
info@paaoeurope.org
www.paaoeurope.org
l
Agosto 1 al 3
Evento: Curso Anual SAO 2013
Lugar: Hotel Sheraton - Buenos Aires Argentina
Informes: www.sao.org.ar
l
Agosto 7 al 10
Eventos: XXVIII Congreso Pan-Americano de
Oftalmología - XXXVII Congresso Brasileiro de
Oftalmología
Lugar: Rio de Janeiro - Brasil
Informes: www.cbo.com.br | www.paao.org
l
Mayo 16 al 18
Evento: Jornadas CAO
Lugar: Hilton Hotel Puerto Madero - Buenos Aires Argentina
Informaciones: www.oftalmologos.org.ar
www.jornadascao.org.ar
l
|
51
Sociedad Argentina de CÓrnea,
Refractiva y Catarata
Filial de la International Society of Refractive Surgery
Staff de Refractiva
Propietario
Sociedad Argentina de Cirugía
Refractiva y Córnea
Asociación Civil
Dirección y teléfono
M. T. de Alvear 1418
(1060) C.A.B.A.
(011) 4816-7227
e-mail: info@sacryc.com.ar
http://www.sacryc.com.ar
Director editorial
Dr. Herminio Pablo Negri
N° y fecha de edición
Año XIV, N° 35 – Diciembre 2012
Reg. de Prop. Intelectual
948.710
ISSN
1666-0552
Solicitud de membresía
Requisitos
Para ser miembro de la Sociedad debe pertenecer a alguna de las siguientes categorías
- Médico oftalmólogo.
- Médico de formación con menos de 3 años de recibido.
- Profesional no médico vinculado con la oftalmología.
La cuota anual es de $ 330.Complete esta planilla con datos personales. Luego imprímala y envíela por fax a: (54-11)
4811-9636 o por e-mail a info@sacryc.com.ar.
Contacto: Secretaría: Srta. María Eugenia Galván - Tel.: (011) 4816-7227
Consultar formas de pago y su recepción.
Lugar y fecha: .................................................................................................................
Sr. Presidente de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata
Solicito mi ingreso a la Sociedad en calidad de miembro asociado.
Datos personales
Apellido y nombres: .........................................................................................................
........................................................................................................................................
Nacionalidad ....................... .Título ....................................... N° de matrícula...................
52
Autores
Dr. Daniel Badoza
Dra. María José Cosentino
Dr. Leonardo P. D’Alessandro
Dr. Carlos Ferroni
Dra. Lucía Feuer
Dr. Carlos H. Gordillo
Dr. Roberto Gordon
Dr. Juan C. Grandín
Dra. Alejandra C. Iurescia
Dr. Robert Kaufer
Dra. Adriana Lotfi
Dr. Julio Ignacio Manzitti
Dr. Sergio Muzzin
Dra. Susana Oscherow
Dra. Giselle Ricur
Idea de tapa
Fecha de nacimiento.....................Correo electrónico.......................................................
Domicilio particular (*) ......................................................................................................
Marcar con una X si desea recibir correspondencia en este domicilio 
Localidad............................Código postal . ....................... .Provincia.................................
Teléfono/s . ........................................................ .Teléfono celular ....................................
Domicilio del consultorio (*) ..............................................................................................
Marcar con una X si desea recibir correspondencia en este domicilio 
Localidad............................Código postal . ....................... .Provincia.................................
Teléfono/s . ........................................................ .Teléfono celular ....................................
Saludo a Ud. cordialmente,
Firma y aclaración
Fecha de ingreso . .............................. .Socio N° ............................................
(*) Por favor marcar con una (X) donde desea recibir la correspondencia
Información importante para socios y postulantes a socios de la SACRyC
La cuota societaria constituye el medio de financiamiento que hace posible desarrollar las tareas que la Sociedad se porpone por el bien común de todos los socios y más aún, del crecimiento de nuestra subespecialidad a nivel local.
Es por ello de suma importancia que los socios tengan sus cuotas al día. De este modo podrán recibir los beneficios que la instutición les ofrece, como también participar de los eventos, cursos y comisiones de trabajo, publicar en la revista y otras actividades societarias.

Cirugía de la

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