702.0700 broch P.civil - La Nutrition en Tunisie

Transcription

THEMES PRINCIPAUX
•
ALIMENTATION MEDITERRANEENNE TRADITIONNELLE
•
TRANSITION NUTRITIONNELLE ET MALADIES EMERGENTES
Présentation des Activités Scientifiques et de Recherche
de l'Institut National de Nutrition et de Technologie Alimentaire
Education Nutritionnelle du Patient Obèse
Réalisation Pratique d'une Enquête Alimentaire
Deux ateliers :
Des communications affichées
COMITÉ D’ORGANISATION
Président
1ÈRE JOURNÉE ZOUHAIR KALLAL - 9 MARS 2007 - TUNIS
Pr Blouza Samira
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Mr Ounelly Sassi
Pr Achour Ahmed
Pr Danguir Jaber
Pr Ben Rayana Chiheb
Pr Ben Slama Claude
Pr Bouguerra Radhia
Pr El Ati Jalila
Pr Gaigi Sadok
Pr Agr Abid Abdelmajid
Pr Agr Ben Mami Faïka
Pr Agr Kadhi Amina
Dr Ben Abdelkader Lotfi
Membres
Dr Ben Salem Leila
Dr Dakhli Saber
Dr Jamoussi Henda
Dr Skander Mounira
Dr Trimèche Abdelmejid
Dr Zarrouk Khaled
Mme Ben Amara Najoua
Mme Chehimi Aïcha
Mme Mahfoudh Neziha
Mr Gharbi Tahar
Mr Mokni Ridha
Mr Trabelsi Ismaïl
COMITÉ SCIENTIFIQUE
Président
Pr Ben Slama Claude
Pr Ben Rayana Chiheb
Pr Bouguerra Radhia
Pr Blouza Samira
Pr El Ati Jalila
Pr Gaïgi Sadok
Membres
Pr Agr Ben Mami Faïka
Dr Ben Salem Leïla
Dr Dakhli Saber
Dr Zeghal Ali
Mr Gharbi Tahar
Un régime hypercalorique, riche en graisses saturées (…) dans
un environnement de stress, sédentarité et tabagisme crée
dans le pays d'Hannibal un paradoxe nutritionnel à savoir
celui de la malnutrition de l'abondance.
Zouhair Kallal
C’est un honneur et un plaisir de vous accueillir à cette manifestation
Cette journée est un événement important qui est dédié à la mémoire de notre maître à tous et
notre ambition aujourd’hui est d’œuvrer pour la pérennité de ses idées. En hommage au Professeur Zouheir Kallal et par fidélité à son enseignement, nous avons tenté d’élaborer un programme riche qui veut attirer l’attention de tous sur l’impact à moyen et long terme de la
transition nutritionnelle pour la santé du Tunisien et souligner l’urgence de réhabiliter nos traditions alimentaires.
D’imminents spécialistes vont faire le point sur la diète traditionnelle et ses perspectives futures
dans la prévention des maladies émergentes. Les équipes de l’Institut, dans des domaines très
variés, vous exposeront leurs travaux actuels et leurs projets. Mais VOUS TOUS ferez le succès
de cette manifestation ; vous qui avez déjà exprimé cette volonté en envoyant de très nombreuses propositions de communications affichées : plus de 70 posters seront présentés aujourd’hui ; vous qui allez animer avec passion les ateliers qui vous sont proposés.
Nous formulons le voeu que cette Journée reste dans vos mémoires comme un moment de souvenir, d’échanges scientifiques et humains privilégiés et surtout qu’elle réponde à vos attentes.
La Tunisie appartient à la terre où est née la diète méditerranéenne, oeuvrons tous ensemble
pour que celle-ci continue à y vivre !
Bienvenue à la 1ère Journée Zouheir Kallal de L’Institut de Nutrition
Le Comité d’Organisation
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Conférence 1 :
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Conférence 2 :
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Conférence 3 :
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Conférence 4 :
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Conférence 5 :
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L’alimentation à Carthage
La diète méditerranéenne
Comment accroître la consommation de fruits et de légumes ?
La transition nutritionnelle et son impact sur la santé dans le monde
Transition nutritionnelle en Tunisie
Communications orales affichées
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Communcations orales affichées
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Alimentation Méditerranéenne Traditionnelle
C1
L’ALIMENTATION À CARTHAGE
LE PAIN ET L’HUILE
Mohamed Hassine FANTAR
Université de Tunis El Manar.
A l’occasion d’une rencontre organisée par l’Institut National de Nutrition et de Technologie Alimentaire, j’ai traité de la « table carthaginoise » en m’appuyant sur des informations recueillies dans la
littérature et l’historiographie greco-latine sans négliger la documentation archéologique. Pour son
alimentation, l’homme n’a pas fini de s’adresser à la terre et à la mer. Ce sont les deux mamelles de
l’humanité.
Le néolithique correspondit à une véritable révolution socio-économique : l’homme se fit alors producteur. C’était la genèse de l’agriculture et de l’élevage ; désormais la chasse et la pèche ne constituaient qu’un appoint. Cette nouvelle situation eut de multiples effets induits. Dès lors, il y avait
l’agriculteur et l’éleveur, le sédentaire et le nomade. A une situation nouvelle, des nouveaux besoins.
A cette époque, on était déjà propriétaire. On disposait d’un espace et l’on y bâtissait un abri : une habitation qui, très souvent, s’élevait autour d’un foyer. C’était la cuisine et la chaleur de chez soi. C’était
déjà la consécration de l’art culinaire. Des techniques et des outils s’imposaient et ne cessaient pas
d’évoluer afin de répondre aux besoins des consommateurs. Peut-on suivre le développement de ce
processus ? Pour ce faire il convient d’interroger les sources.
A quelle époque peut-on remonter l’invention de l’huile, une denrée dont les valeurs nutritive, médicale
et symbolique ont été reconnues partout en Méditerranée ? Voilà une question à laquelle nous essaierons de répondre à la lumière de sources archéologiques, historiographiques et épigraphiques.
C2
LA DIÈTE MÉDITERRANÉENNE
Jean-Michel LECERF
Service de Nutrition – Institut Pasteur de Lille
Service de Médecine Interne - CHRU de Lille
L’alimentation méditerranéenne est un mode alimentaire traditionnel complexe et hétérogène. Il comprend cependant un certain nombre de caractéristiques alimentaires telles que la prédominance d’aliments végétaux variés : les céréales y ont une place importante, de même que les légumes, les fruits,
les épices, les légumes secs, le pain ; la viande est rare, le poisson inconstant, les produits laitiers peu
abondants, le vin est variablement consommé. L’huile d’olive est une composante non obligatoire de
la diète méditerranéenne : sa consommation élevée est rattachée à un style alimentaire spécifique. Les
cultures alimentaires se réclamant de la diète méditerranéenne sont nombreuses et diversifiées.
En terme de nutriments ceci aboutit à un profil nutritionnel équilibré avec une couverture satisfaisante
des apports en micronutriments, la diète méditerranéenne traditionnelle ayant globalement une densité
nutritionnelle élevée et une densité énergétique faible.
Outre le fait de favoriser un équilibre alimentaire satisfaisant le régime méditerranéen exerce des effets
Au paléolithique, l’homme se faisait prédateur : son économie était plutôt destructive ; il cueillait, il
chassait, il pêchait. Il n’avait guère le souci de la pérennité de ses sources d’alimentation. Quand il avait
épuisé les ressources animales et végétales disponibles dans l’espace qu’il occupait, il s’empressait de
se déplacer à la recherche d’autres territoires mieux pourvus.
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physiologiques bénéfiques en terme de prévention cardiovasculaire, de prévention des maladies métaboliques (lipides, diabète), des cancers et de l’ostéoporose.
De nombreuses études ont montré que l’alimentation méditerranéenne diminuait le cholestérol LDL,
améliorait la tolérance au glucose, l’oxydation des LDL, les marqueurs de l’inflammation, la fonction
endothéliale, la prévalence du syndrome métabolique. Il est difficile d’identifier les aliments clés de
ce bénéfice et le profil de tous les nutriments protecteurs candidats. C’est pourquoi de nombreuses
études se sont attachées à établir des scores d’adhésion à l’alimentation méditerranéenne.
Plusieurs études ont montré qu’un score élevé d’adhésion au régime méditerranéen était associé à une
diminution de la morbidité, de la mortalité toutes causes, y compris à un âge avancé, dans diverses populations méditerranéennes ou non.
Des études d’intervention, en prévention cardiovasculaire secondaire, avec une diète franco-méditerranéenne ou indo-méditerranéenne chez des sujets coronariens ont permis d’obtenir une réduction majeure des évènements coronariens.
Aujourd’hui les modes alimentaires traditionnels des populations du pourtour méditerranéen subissent
des transformations profondes qui les menacent (alimentation de transition) et conduisent à une disparition des bénéfices santé démontrés. L’enjeu de demain est les préserver.
C3
COMMENT ACCROÎTRE LA CONSOMMATION DE FRUITS ET
DE LÉGUMES ? RETOUR D’EXPÉRIENCES INTERNATIONALES
Martine PADILLA
Administrateur Scientifique du CIHEAM-IAMM
Directeur de Recherches UMR MOISA
Institut Agronomique Méditerranéen
Introduction
Les fruits et les légumes sont un élément essentiel d’une alimentation saine et équilibrée pour tous les
êtres humains ; ils figurent en bonne place dans les pyramides alimentaires représentant les recommandations alimentaires. De nombreuses études convaincantes ont montré leur rôle préventif vis-à-vis
d’un certain nombre de maladies chroniques non-transmissibles comme les maladies cardiovasculaires,
le diabète de type 2, certains cancers, et l’obésité. La faible ration de fruits et de légumes est identifiée
parmi les dix facteurs de risque principaux explicatifs de la mortalité humaine globale et la morbidité
(rapport 2002 de l’OMS). Les fruits et légumes sont en effet un cocktail de vitamines, de minéraux,
de fibres, de composés phénoliques, de lignanes, de folates, de caroténoïdes…
En Méditerranée, les conditions agro-écologiques sont très favorables à la production de fruits et de
légumes ; cette production, si elle est bien conduite, peut contribuer au développement durable des nations par le maintien d’une grande diversité génétique et des variétés locales, par le respect de la nature
humaine liée à la saisonnalité, par la diversité du paysage qui contribue au bien-être, par la patrimonialisation des produits qui préserve l’identité culturelle et relie l’individu à ses racines. Ainsi, politiquement, socialement et nutritionnellement, le rôle des fruits et les légumes est un instrument
sous-évalué de développement pour le progrès humain et économique.
La “Global Fruit and Vegetables (GlobFaV) Initiative” ou PROFEL
En conséquence, des actions ont été initiées pour favoriser la consommation de fruits et légumes.
L’OMS et la FAO ont lancé une initiative commune de promotion des fruits et légumes à Rio de Janeiro
en novembre 2003. En septembre 2004 le premier atelier conjoint OMS-FAO sur les fruits et légumes
pour la santé a été tenu au centre de l’OMS à Kobe, Japon. Depuis d’autres organisations ont rejoint
le club (UNICEF, IFAD, WFP, CIRAD, ISHS, CGIAR, GHI and WUWM) pour promouvoir les fruits
et légumes.
Les experts conjoints FAO-OMS se sont penchés sur les préconisations et se sont accordés
pour recommander une prise journalière de 400 grammes par personne (OMS 2003), soit environ
150 kilogrammes de fruits et légumes par personne par an. A ces quantités, s’est ajoutée une exigence
de diversité des apports, et la campagne reprise par de nombreux ministères publics s’est orientée vers
la recommandation « Five a day », que les produits soient frais ou transformés. Dans les pays méditerranéens, les 400 g/jour/personne sont respectés au nord, rarement atteints au sud (470 g en Tunisie),
et les disparités d’accès sont considérables.
Dans les multiples initiatives visant à augmenter la consommation, on peut distinguer 6 formes d’interventions: l’éducation nutritionnelle, le marketing informationnel, les campagnes « 5 par jour », favoriser l’accès aux FL, interventions sur les prix et les programmes combinés. Nous passons en revue
la pertinence de ces programmes.
L’éducation nutritionnelle place la nutrition et la santé au cœur du dispositif. Est-ce le bon argument,
surtout pour les enfants ? La rationalité de l’enfant est différente de celle de l’adulte ; notamment ils
pensent que santé et goût sont exclusifs.
Le Marketing informationnel
L’information nutritionnelle est-elle efficace pour modifier les comportements alimentaires ? Labels,
étiquetages, diffusion de la pyramide alimentaire, autant d’instruments qui ont été testés. Aux USA,
si un tiers des américains mangent chaque jour au moins un des aliments de chaque catégorie de la pyramide, seuls 1 à 3% mangent les portions recommandées. En particulier les fruits sont les plus souvent
omis, les légumes sont plus souvent respectés sauf les légumes feuilles et les caroténoïdes. La sousestimation des besoins en FL est soulignée. La perception de la faisabilité des recommandations semble
être en cause.
L’enfant est lui dans un faisceau contradictoire où l’on cherche à l’éduquer d’un côté et où l’on favorise
les comportements déviants de l’autre par la publicité et les livres dits éducatifs (livres de recettes
destinés aux enfants).
Recommandation « 5 a day »
Cette campagne très largement utilisée, a été évaluée dans de nombreux pays : USA, Angleterre, Danemark, Nouvelle-Zélande, Norvège. Presque toutes les études convergent vers le constat d’une augmentation de la consommation de FL, quelque peu différenciée selon le sexe en faveur des femmes.
Toutefois, comme dans l’éducation nutritionnelle, les 3 étapes du consommateur n’affichent pas le
même progrès. Si la connaissance du programme progresse fort, la prise de conscience du contenu du
message progresse mais moins fortement et la hausse de la consommation effective est encore moindre.
Lorsque la hausse de la consommation est réelle, elle semble se poursuivre dans le temps et même se
conforter.
Les freins sont nombreux et récurrents: les proches qui n’adhèrent pas (enfants, conjoint, amis), le
Education nutritionnelle en milieu scolaire :
C’est une forme d’interventions fréquentes et pour lesquelles on dispose d’évaluations. Il n’y a aucun
doute sur la performance de l’éducation nutritionnelle sur l’amélioration du niveau de connaissances.
Ces meilleures connaissances s’accompagnent d’attitudes plus positives envers les FL. Par contre,
toutes les évaluations sont unanimes pour souligner l’absence d’impact en terme de comportements.
Peut être évoqué alors la nature des messages, partant du principe que des messages positifs sont plus
persuasifs et ont donc plus de chance d’être acceptés que les messages négatifs ou répressifs. Il a été
démontré que cela n’avait pas d’impact sur les attitudes et les intentions à modifier les comportements.
Les formes d’éducation ont montré leur importance: les formes indirectes comme les affiches et plaquettes se sont révélées moins efficaces que les formes directes comme les séminaires, dans lesquels
il y a une implication des individus.
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coût des denrées, la non facilité d’approvisionnement, la contrainte temps et le savoir-faire
culinaire. Enfin, si le message est bien compris, la taille de la portion l’est beaucoup moins.
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Favoriser l’accès
La difficulté d’accès aux produits est souvent invoquée comme un frein à la consommation de FL. Un
certain nombre de recherches a permis de voir si lever cette contrainte avait réellement des effets positifs. Le milieu scolaire a été un terrain d’expérience privilégié, notamment par la mise en place d’activités de jardinage. Les niveaux de connaissances des jeunes ont été sensiblement améliorés ainsi que
leurs attitudes. Par contre, au niveau des comportements, nous avons des résultats différenciés.
Les distributeurs dans les écoles sont fréquemment mis en cause. Une analyse de leur contenu dans
27 Etats des Etats-unis a révélé que 89.5% des écoles publiques secondaires étaient équipées et que
les FL étaient rarement présents; l’eau et les soft drinks dominaient largement. En France des tentatives
d’implantation de distributeurs de FL ont été faites, avec un certain succès.
Un programme dans le Michigan intitulé « Farm to school » proposait des contrats d’approvisionnement des écoles avec les fermiers locaux. Près de 60% des gestionnaires se sont déclarés intéressés,
mais ils révèlent aussi les barrières: coûts plus élevés, régularité des approvisionnements, confiance
dans les produits, règles sanitaires.
Interventions sur les prix (taxes et subventions)
Plusieurs études expérimentales, réalisées aux Etats-Unis, montrent que l’on peut accroître la consommation des fruits et légumes en agissant sur les prix, au moins dans un environnement contrôlé comme
les cafétérias (c’est-à-dire où les substituts sont limités).
Une intervention dans une cafétéria universitaire (3 semaines d’observation, 3 semaines d’intervention,
et à nouveau 3 semaines d’observation) montre qu’un accroissement du choix et une baisse des prix
(50%) conduit à un triplement des achats de fruits et de salades, sans augmentation du nombre total
d’articles achetés à la cafétéria. A la fin de l’intervention, la consommation des fruits revient à la normale (Jeffrey et al., 1994). Les données recueillies par questionnaire pendant chaque phase de l’expérience montrent que le sexe et l’intérêt porté au contrôle du poids corporel ont eu une influence
significative sur les choix. Une expérience conduite dans les cafétérias de deux lycées (French et al.
1997) débouche sur des résultats similaires.
Dans certains cas, l’intervention sur les prix est plus efficace lorsqu’elle ne s’accompagne pas d’un
message nutritionnel, qui peut être interprété comme un signal négatif sur le goût du produit.
Interventions combinées
Si les différentes interventions conduites isolément ont montré des limites certaines, on peut raisonnablement s’interroger sur la pertinence et l’efficacité d’interventions combinées, c’est-à-dire qui prennent en complémentarités plusieurs angles d’attaque, espérant ainsi avoir un impact plus évident. Ces
interventions combinées ont été expérimentées uniquement en restauration hors foyer, soit dans le
cadre scolaire, soit dans le cadre du travail. Que ce soit en Irlande, en Belgique, aux Etats-Unis où des
évaluations ont pu être réalisées, ces interventions combinées montrent une croissance notable de la
consommation de FL et une baisse significative de l’IMC des convives.
Certains auteurs (Cowley, 2006) estiment que les recherches sur les politiques et leurs liens avec l’obésité sont trop peu nombreuses. Ils sont convaincus que les actions combinées sont les plus pertinentes,
notamment qu’il faut agir sur le marché et l’environnement de l’enfant : information nutritionnelle accessible et adaptée, baisse des prix des FL, aide à la décision des enfants, protéger l’enfant des junk
food, supprimer les distributeurs dans les écoles. D’autres (Sallis, Glanz, 2006) estiment que la relation
entre l’obésité des enfants et le changement de leur environnement en tant que consommateurs, n’est
pas clairement établie.
L’efficacité de ces programmes combinés est prouvée lorsqu’ils incluent la participation des
convives dans leur élaboration (plus forte implication) et s’ils sont élargis au milieu social environnant (familles, voisins...). Il faut aussi affronter les barrières organisationnelles au niveau des sites
(Sorensen, Linnan, 2004). Le même succès de ces programmes pour les FL a été montré en Finlande,
pour ceux qui tiennent compte des conditions socio-économiques et des différences culturelles des
populations visées (Prattala, 2003).
Conclusion
Consommer beaucoup de fruits et légumes paraît positif pour la santé soit grâce à leurs propriétés intrinsèques, soit parce qu’ils évitent de consommer d’autres denrées alimentaires moins avouables.
Toutefois la vie moderne urbaine ne favorise pas les fruits et légumes qui réclament fraîcheur, temps
et savoir-faire pour exprimer au mieux leur valeur gustative et plaisir. Les différentes expériences menées dans le monde pour convaincre le consommateur, sont pour la plupart basées sur des injonctions
et une vue hygiéniste de l’alimentation. A vouloir trop formater l’individu, on prend le risque de le détourner du but recherché. C’est ainsi que les programmes où le consommateur est acteur de son propre
choix, semblent plus efficaces et plus pérennes. Il reste encore à s’assurer que les fruits et légumes mis
à la disposition du consommateur soient sains et nutritionnellement préservés. Toute une réflexion sur
les systèmes de production, de transformation et de distribution des produits reste à faire dans ce secteur.
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Transition Nutritionnelle et Maladies Émergentes
C4
LA TRANSITION NUTRITIONNELLE ET SON IMPACT
SUR LA SANTÉ DANS LE MONDE
Par Bernard Maire & Francis Delpeuch, directeurs de recherche.
UR106 (Nutrition, Alimentation, Sociétés), IRD, Montpellier.
Centre collaborateur pour la nutrition de l’OMS.
Transitions nutritionnelles
Qu’est-ce qu’une transition nutritionnelle ? Ce concept a été forgé il y a une quinzaine d’années par
analogie avec ceux de transition démographique et de transition épidémiologique par Barry Popkin,
de l’Université de Caroline du nord (Popkin, 1993), pour caractériser des changements importants
dans l’alimentation et la nutrition des sociétés.
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Omran, dans les années 1970 avait répertorié dans l’histoire des sociétés industrialisées plusieurs
phases dans l’évolution du paysage épidémiologique, avec un passage des maladies infectieuses
comme cause principale de décès qui faisait références aux périodes de grandes épidémies meurtrières
des siècles passés, aux maladies chroniques non transmissibles qui ont progressivement dominé la
scène médicale (Omran, 1971). Cette bascule selon lui permettait d’expliquer le passage dans ces sociétés de périodes à forte mortalité et forte natalité aux périodes récentes à faible mortalité aux jeunes
âges, et à faible fécondité, qui caractérisent ce que les démographes appellent la transition démographique et que connaissent peu ou prou la plupart des sociétés au cours de leur histoire.
Popkin a ainsi caractérisé plusieurs grandes étapes nutritionnelles : chasse/cueillette aux temps préhistoriques, puis passage à l’agriculture et à l’élevage assurant une ration journalière plus régulière ;
est ensuite apparue l’ère des grandes disettes et famines lorsque la croissance démographique a dépassé
les capacités de production de ces époques ; enfin, l’ère industrielle, forte des modifications spectaculaires qu’elle a entraîné dans ces mêmes capacités de production a permis de voir s’éloigner le spectre de ces famines, la dernière bien connue en Europe étant celle d’Irlande il y a un peu plus de 150
ans, qui a tout de même fait entre cinq cent mille et 1 million de morts, et autant d’émigrés !
Est alors survenue la phase actuelle, celle qui nous intéresse directement ici, d’apparition du surpoids
et de l’obésité, et que l’on considère aujourd’hui en grande partie responsable de la montée des maladies chroniques non transmissibles, dites ‘liées à l’alimentation’, comme le diabète de type II, les maladies cérébro- et cardiovasculaires ou certains cancers.
Transition nutritionnelle et maladies chroniques : une grande ‘épidémie’ mondiale ?
Jusqu’ici, il s’agissait de l’histoire des pays industrialisés ; mais le fait nouveau, dans les années 1990,
est la prise de conscience de l’apparition progressive d’une phase de transition alimentaire et nutritionnelle du même type dans un nombre croissant de pays du sud en voie d’industrialisation, conduisant
à des taux significatifs de surpoids et d’obésité et à une prédominance de plus en plus marquée dans
les statistiques sanitaires des maladies chroniques associées. L’OMS (OMS-a, 2003) parle alors ‘d’épidémie mondiale d’obésité’ (globesity), certains parlent également de ‘diabésité’, terme forgé pour indiquer le lien étroit entre la montée de l’obésité et du diabète de type II, et aujourd’hui l’OMS
généralise son propos en parlant d’une pandémie de maladies chroniques pour le 21ème siècle, reconnaissant que l’ensemble du problème des maladies chroniques est intriqué, obésité comprise, à l’échelle
mondiale, résultant de changements profonds dans les régimes alimentaires et les modes de vie, et
que les pays dits ‘en développement’ en paieront le tribut principal dans les décennies à venir (OMSb, 2003).
D’ores et déjà en 2002, l’obésité frappait 300 millions d’individus dans le monde et le surpoids plus
d’1 milliard. En 2005, sur 35 millions de décès par maladies chroniques non transmissibles de tout
type, 80% se sont produits dans des pays à revenu faible et intermédiaire, et les victimes y étaient plus
jeunes en moyenne que dans les pays industrialisés (OMS-c, 2002 ; OMS-d, 2005). L’obésité n’est plus
depuis quelque temps déjà une pathologie de pays riches, mais gagne l’ensemble des sociétés
ou pays dès qu’ils sortent progressivement du sous-développement (Delpeuch & Maire 2000,
Maire et al., 2002).
Dans le même temps, l’insécurité alimentaire qui frappe encore 820 millions de gens dans le monde
et les malnutritions carentielles n’ont pas disparu (170 millions d’enfants des pays pauvres par exemple ont un poids corporel insuffisant), même si elles reculent (FAO, 2006). Face à ce problème de
changement épidémiologique majeur et de double charge nutritionnelle pour un nombre croissant de
pays, l’OMS a ainsi fait adopter par les Etats Membres en 2004 une stratégie mondiale pour l’alimentation, l’exercice physique et la santé (OMS-e, 2004), et a mis en ligne des bases de données sur ces
différents problèmes de santé et promeut un système de surveillance mondial.
Des causes spécifiques ?
Que s’est-il donc passé pour qu’un nombre important d’individus se retrouve ainsi exposé à l’obésité
et aux maladies chroniques associées à l’alimentation ? Le vieillissement des populations suite à une
transition démographique peut certes expliquer une fraction du changement, mais ne suffit pas globalement.
Au niveau individuel, il semble assez clair que les causes premières soient les mêmes partout. Des différences génétiques, certaines agissent d’abord entre individus ou groupes de population sur une sensibilité plus grande à développer une obésité ou un diabète par exemple, que l’on commence
probablement à peine à décrypter (Sladek et al, 2007). Toutefois celles-ci sont bien établies et n’ont
pas soudainement changé au sein d’un pays ou entre pays; force est donc de constater que c’est plutôt
l’environnement qui change, de manière globale, favorisant du coup cette expression génétique chez
les individus sensibles.
Les deux principaux facteurs d’environnement individuel en cause sont bien connus, au moins pour
ce qui concerne l’obésité et le diabète (plus de 80% des diabétiques étant par ailleurs obèses) : accroissement des ingérés énergétiques alimentaires par rapport aux besoins physiologiques, et diminution
de ces mêmes besoins par suite d’une diminution des travaux physiques et d’une augmentation générale de la sédentarité. On peut même étendre à l’ensemble des maladies chroniques liées à l’alimentation l’influence de facteurs alimentaires divers et de l’activité physique, celle-ci s’exerçant soit via
l’obésité, soit via des facteurs de risque intermédiaires, associés ou non à l’obésité (hypertension, dyslipidémies, insulino-résistance par exemple), soit enfin directement sur le risque de maladie chronique
lui-même (Kim & Popkin, 2006). Si l’évolution est liée à une somme de changements de comportements individuels, il est difficile de croire que cela se soit fait de manière spontanée ; il a bien fallu
un déclencheur de grande ampleur lié à l’environnement.
Pour ce qui est des changements alimentaires, c’est une combinaison de facteurs qui a joué un rôle global à l’échelle de la planète : un enrichissement relatif, même de la plupart des pays pauvres ; un effort
sans précédent de production alimentaire globale en réponse aux inquiétudes alimentaires de la fin des
L’expérience des pays industrialisés nous apprend que l’on a affaire à une véritable bombe à retardement, compte tenu de la lenteur d’apparition clinique de ces pathologies : un excès de poids peut se
développer sur une dizaine d’années chez un patient sans provoquer de réaction de sa part ni de son
médecin traitant ; sur ce fond, un diabète de type II peut se développer silencieusement sur une quinzaine d’années, et des années plus tard peuvent apparaître des complications graves (Bray, 1998). A
défaut de prévention, la charge se révèle soudainement lourde après 40-50 ans pour les services de
santé. Et en dépit d’un niveau médical élevé, l’avancée continue de l’espérance de vie pourrait bien
marquer le pas face à la force de l’épidémie (Peeters et al. 2003 ; Adams 2006, Jee et al. 2006). Ainsi
le suivi de l’augmentation du surpoids et de l’obésité à l’échelle d’une population, d’un pays, doit
nous alerter sur les coûts de santé et les souffrances massives à venir. Cette expérience nous apprend
aussi que les enfants, après un temps de latence, sont également touchés ; on aborde alors un fait inconnu jusqu’ici dans l’humanité : quel sera le devenir à long terme d’enfants atteints précocement
d’obésité, d’hypertension, de dyslipidémies, voire de troubles cardiovasculaires prononcés ? (Lobstein
et al., 2004).
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années 1950 qui a progressivement dépassé les besoins quantitatifs (on approche aujourd’hui
en moyenne de disponibilités par personne autour de 3000 calories), et une baisse des prix relatifs
en terme d’énergie alimentaire, qui fait qu’aujourd’hui, à un niveau donné de revenu en monnaie
constante, on peut acheter davantage de calories qu’autrefois, y compris dans les pays industrialisés
lorsqu’ils avaient le même niveau de revenus.
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Enfin l’urbanisation rapide a joué un rôle d’accélérateur dans les changements des habitudes alimentaires. La ville impose des contraintes nouvelles dans les modes de vie (horaires, déplacements) et
concentre davantage de choix alimentaires, y compris pour les produits importés des pays industrialisés ; la ville bénéficie de facilités commerciales (grandes surfaces), de publicités et de medias valorisant un mode de vie convergent entre pays, et souvent proche de celui qui prévaut dans les pays
industrialisés. Dans un premier temps, l’urbanisation permet une plus grande variété alimentaire, avec
cependant une évolution rapide vers une alimentation plus riche en huiles végétales et aussi en produits
animaux, avec leur corollaire, les graisses saturées ; mais les contraintes de coût et de temps conduisent
souvent à privilégier les aliments les moins chers et les plus rapides à consommer, soit des aliments
raffinés, riches en énergie, et pauvres en valeur nutritionnelle globale, notamment peu ou mal pourvus
en vitamines, minéraux, fibres alimentaires. Et apparaissent des sucres libres sous toute forme (boissons sucrées, fructose issu de céréales dans les préparations industrielles) qui peuvent représenter
jusqu’à 15% des calories consommées (Shrimpton and Hawkes, 2006).
Ce mode d’alimentation entraîne chez les plus exposés, avec le temps, surpoids et obésité abdominale,
soit une accumulation de tissu adipeux au niveau viscéral qui représente un risque élevé de cumul de
désordres métaboliques (Baxter et al., 2006), d’autant qu’il est conjugué à une baisse de l’activité physique liée à un travail de plus en plus mécanisé, des loisirs passifs et des transports motorisés. L’exemple de la Chine, un cas bien étudié à ce jour, illustre bien cette réalité : en 8 ans, de 1989 à 1997, 14%
des ménages ont acquis un moyen de transport motorisé ; les chefs de ménage correspondants ont
gagné près de 2 kg de poids en plus par rapport aux autres, toutes choses égales par ailleurs (Bell et
al., 2002). Là encore, l’amélioration du niveau de vie et l’urbanisation ont joué un rôle d’accélérateur
des changements. En Chine toujours, le temps passé à des activités de faible niveau au cours de la journée varie en fonction linéaire du taux d’urbanisation (Monda et al. 2007).
Toutefois l’urbanisation n’est qu’un facteur de cristallisation initiale du phénomène, mais très vite, dans
les phases suivantes, le milieu rural est également touché. Aujourd’hui, l’obésité est aussi répandue en
milieu rural qu’en ville au Mexique contrairement à il y a dix ans ou quinze ans. En Inde, on vient d’annoncer que les maladies chroniques – maladies cardiaques ischémiques et maladies cérébro-vasculaires
en tête - étaient devenues les premières causes de décès en milieu rural (Joshi et al., 2006).
Enfin il semble bien qu’un facteur tout de même soit plus spécifique aux pays en transition, bien que
le phénomène ait été démontré en Angleterre initialement, c’est l’hypothèse de Barker et ses collègues,
confirmée et enrichie par d’autres équipes (Barker 1998 ; Bagharva et al., 2007 ; Popkin et al. 1996 ;
Stein et al., 2005). Schématiquement, toute atteinte de la croissance in utero ou au cours de la prime
enfance par suite de carences nutritionnelles et d’atteintes infectieuses répétées, conduirait à une plus
grande propension à l’obésité et aux maladies chroniques plus tard dans la vie, si les conditions d’alimentation sont alors plus favorables. C’est dire l’épée de Damoclès qui pèse dans nombre de pays où
la malnutrition dans l’enfance a été – et est encore, dans nombre de cas – relativement commune.
Quelles conséquences ?
Elles sont de nature diverse. On retiendra tout d’abord que si le phénomène est facilement compris, il
n’entraîne pas toujours un sursaut de la part de décideurs ; et l’argument le plus fréquemment objecté
est que finalement si cette transition a des effets pervers, elle s’accompagne d’une amélioration sensible
de l’espérance de vie. Mais à y regarder de plus près, cette évolution favorable n’est pas durable ; elle
recouvre très vite un phénomène de morbidité, handicap et mortalité excessifs à des âges adultes plus
précoces que dans les pays industrialisés.
En tenant compte de la double charge sanitaire que connaissent les pays en transition – maladies in-
fectieuses persistantes et maladies chroniques émergentes, carences nutritionnelles subsistantes et surpoids/obésité croissant – il y a un risque que les décideurs ne doivent pas méconnaître,
d’altérer la fameuse fenêtre d’opportunité pour l’accélération du développement, dans laquelle la
Chine, le Brésil ou l’Inde viennent d’entrer (Unwin and Alberti, 2006), c’est-à-dire la période où la
proportion de personnes dépendantes de moins de 15 ans et de plus de 65 ans est la plus basse dans
l’histoire démographique d’un pays, et le nombre d’actifs le plus élevé.
Autre conséquence, liée à la double charge nutritionnelle, et qui vient sérieusement compliquer la recherche de solutions au niveau individuel et communautaire : l’existence de cas de malnutrition chez
l’enfant alors même que la mère ou d’autres adultes de la famille sont eux atteints de surpoids ou obésité (Doak C et al., 2002 ; Garrett and Ruel, 2005). On ne sait, pour le moment, si cet état de fait
constaté dans 10 à 50% des cas dans de nombreux pays reflète un état transitoire ou un phénomène
plus durable, mais il est nécessaire de le prendre en compte.
Que faire ?
Si l’on prend le seul problème de l’obésité, signe précurseur de la montée des problèmes chroniques
associés, il y a trois options possibles : en traiter les conséquences cliniques (traitement des maladies
chroniques), traiter l’obésité elle-même pour prévenir les risques associés (prévention des maladies
chroniques), ou renverser les tendances sociétales et commerciales des années passées et présentes
qui ont ‘désadapté’ notre corps à son environnement (Haslam et al., 2006). Si naturellement on ne
peut ignorer l’une de ces voies, il faut mettre l’accent sur les deux dernières pour maîtriser autant que
possible l’augmentation des coûts, et les souffrances à venir (épidémie de diabète notamment). Mais
les praticiens au contact des patients ne sont généralement pas très bien informés et surtout mal formés
(e.g. Thuan and Avignon, 2005). Mais surtout, ils ne peuvent agir seuls. L’ampleur du problème les
dépasse, et ce doit être une action concertée à tous niveaux, contrairement à ce qui a pu être fait jusqu’à
présent dans nombre de pays industrialisés. Si les modèles conceptuels de cette action émergent peu
à peu (e.g. Lang et Rayner, 2007 ; Uauy and Solomons 2006), il y a encore peu d’expériences concrètes
sur lesquelles se reposer ; mais clairement, comme le rappelle Popkin (Popkin 2006), comme dans
toute épidémie, il faut mobiliser les énergies sur des solutions environnementales, allant jusqu’à impliquer les politiques alimentaires (Haddad, 2005), autant que sur des solutions purement médicales,
sous peine d’être dépassé pour longtemps par les effets de l’épidémie.
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Mais la conséquence probablement la plus immédiatement importante pour les décideurs est le surcoût
économique que va entraîner rapidement cette transition dans des pays dont les finances peineront à
supporter cette charge supplémentaire. Si les études ne sont pas encore très nombreuses, et surtout
réalisées dans les pays industrialisés, elles permettent néanmoins d’en prendre la mesure de façon édifiante (Wolf and Colditz, 1998 ; Popkin et al., 2001 ; Bovet et al. 2006 ; McCormick et al., 2007). A
l’évidence, ces coûts pourraient nuire gravement au développement de certains pays si des mesures préventives efficaces n’étaient pas prises assez rapidement.
13
14
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C5
TRANSITION NUTRITIONNELLE
Sadok GAIGI
Unité de Recherche de Surveillance Nutritionnelle et Alimentaire - INNTA
Transition nutritionnelle et alimentaire en Tunisie
La Tunisie vit une transition nutritionnelle certaine. La part de l’alimentation dans le budget des ménages s’abaisse : elle est passée de 50% à 38% depuis 1968. Cette baisse concerne tous les milieux et
elle résulte des changements des comportements alimentaires des tunisiens. Ces derniers consomment
plus de viande, de lait et de produits laitiers que de céréales alors que les dépenses pour les légumineuses, les légumes, les fruits et les poissons restent stables. Les dépenses pour les céréales sont passées
de 32,8% en 1968 à 15,2% actuellement, alors que pour les volailles et les viandes, les pourcentages
sont passés de 14,6% en 1968 à 22% actuellement. Les produits d’origine végétale, à l’exception des
fruits, continuent à être plus consommés en milieu rural alors que les produits d’origine animale le sont
plus en milieu urbain. En Tunisie, les coefficients budgétaires réservés à l’alimentation sont en baisse
quelque soit la catégorie socio-professionnelle du chef de famille.
Néanmoins, le régime alimentaire des tunisiens demeure essentiellement basé sur les céréales malgré
la baisse perçue (de 204 kg/personne/an en 1985 à 187 kg/personne/an actuellement). Cette baisse a
touché surtout le milieu rural (247 kg/personne/an en 1985 contre 222 kg/personne/an actuellement).
Cette baisse est expliquée par la réduction de l’autoconsommation des céréales (22,6% en 1985 à
2,2%) et d’autre part par la baisse de la consommation de blé dur à partir de 1985 et sa substitution
progressive par le blé tendre sous forme de pain de boulangerie dont la consommation a été multipliée
par 2 entre 1968 et 2000 (de 16 kg/personne/an à 33,6 kg/personne/an).
Le tunisien diversifie son alimentation avec une consommation plus forte en légumes (125 kg/personne/an en 2000 contre 87,5 kg/personne/an en 1968), en produits laitiers (65,2 contre 25 kg/personne/an) et en viande (21 kg/personne/an contre 13 kg/personne/an). Nous remarquons néanmoins
une diminution relative de la part du lait par rapport à celle des produits laitiers (yaourt, fromage et
autres) : le lait passe de 21 à 40 kg alors que les produits laitiers passent de 4 à 25,2 kg.
Pour l’huile d’olive, la consommation est passée de 25,1 kg en 1960 à 23 kg.
La consommation du poisson reste faible.
Légumes, fruits, œufs, poissons, lait et produits laitiers, viandes et volailles sont davantage consommés
en milieu urbain. Le régime des sujets urbains est également plus riche en graisses saturées, en viandes
ovines et bovines ainsi qu’en huiles de mélange.
Il découle de ces données que le régime nutritionnel tunisien présente une plus forte teneur en protéines
et graisses animales et en graisses végétales.
A l’échelle nationale, il y a une baisse de l’apport protéique absolu avec un rapport plus favorable aux
protéines animales qu’aux végétales.
La ration alimentaire du tunisien a évolué de 2543 kcal/jour en 1975 à 2275 kcal/j en 1985 puis a aug-
Introduction
Nous sommes aujourd’hui confrontés dans le monde à deux types de malnutrition, le premier associé
à la faim ou aux carences nutritionnelles et le second à la suralimentation.
L’urbanisation et le développement économique entraînent des changements rapides du régime alimentaire et des modes de vie. La mondialisation des marchés a des répercussions importantes en matière
de suralimentation, entraînant des maladies chroniques comme l’obésité, le diabète, les maladies cardio-vasculaires, le cancer, l’ostéoporose.
D’un autre côté, il faut promouvoir une alimentation saine et rationnelle parmi les personnes vivant
dans des zones défavorisées ou isolées des pays à revenu faible ou intermédiaire en encourageant le
recours aux produits naturels de bonne valeur nutritionnelle à la place de produits alimentaires raffinés
et industrialisés.
15
menté à 2434 kcal/j en 1995. Elle reste supérieure aux recommandations de l’OMS qui sont
de 2274 kcal/j et inférieure à celle des pays développés (3186 kcal/j) et à celle des pays en voie
de développement (2619 kcal/j).
16
Depuis plus d’une vingtaine d’années, l’économie et la société tunisiennes ont connu des mutations
et des changements considérables conduisant à l’amélioration des conditions de vie de la population
et donc à des modifications profondes de son alimentation et de sa santé. D’autres facteurs ont contribué à l’évolution des habitudes alimentaires : les conditions d’approvisionnement, le développement
de l’agriculture et de l’industrie agro-alimentaire, les prix relatifs des denrées alimentaires, 1es programmes de lutte contre la pauvreté, etc…
La stratégie de développement adoptée par la Tunisie est axée sur deux composantes économique et
sociale d’égale importance, ce qui a permis de réaliser des progrès substantiels comme l’atteste l’augmentation du PIB/habitant de 311 Dinars en 1975 à 2790 Dinars en l’an 2000, soit une multiplication
par 9 alors que l’indice des prix à la consommation n’a été multiplié que par 4,8 au cours de la même
période. De même, la proportion de la population vivant au dessous du seuil de pauvreté a enregistré
une baisse significative de 22 % à 4,2% au cours de la même période alors qu’elle représentait près
de 75 % au lendemain de l’indépendance.
A noter aussi un accroissement naturel de la population et du développement urbain : la proportion de
la population vivant dans les zones urbaines est passée de 47,5% en 1975 à 62,5% en 2000, ce qui rapproche la Tunisie des taux des pays européens, de l’Amérique du Nord et de l’Amérique Latine qui
sont de l’ordre de 75 %. En Afrique, le taux d’urbanisation n’atteint pas les 40 %.
Conclusion
De mauvaises habitudes alimentaires, le tabagisme ou d’autres formes d’usage du tabac, la consommation d’alcool et le stress sont parmi les facteurs de risque communs à de nombreuses maladies non
transmissibles. Si les progrès en matière de santé ont été encourageants au cours des dernières décennies, il reste encore beaucoup à faire. Il est donc important de pouvoir s’appuyer sur nos réalisations
et sur des stratégies qui ont fait leurs preuves.
Activités Scientifiques et de Recherche de l’INNTA
C.O 1
SANTÉ DE L’ENFANT TUNISIEN D’ÂGE PRÉSCOLAIRE : ANALYSE DE
SON ÉVOLUTION AU COURS DES TROIS DERNIÈRES DÉCENNIES
Jalila EL ATI
INTRODUCTION
Service Etudes et Planification – I.N.N.T.A.
Nous présentons un aperçu sur la santé des enfants en Tunisie et de son évolution, appuyé sur l’analyse
des données issues des systèmes routiniers de collecte au niveau des Ministères (Education, Santé),
des enquêtes régulières (enquêtes de nutrition) et des études, en partenariat avec les organismes et institutions internationales, dans des domaines précis comme l’anémie ou l’avitaminose A.
I - Croissance et Développement
Une amélioration spectaculaire a été opérée au niveau de la croissance des jeunes enfants. C’est ainsi
qu’en 1975, 20.2 % des enfants d’âge préscolaire présentaient une insuffisance pondérale pour leur âge.
L’insuffisance pondérale, indicateur synthétique de la malnutrition, peut refléter aussi bien un problème
de maigreur (faible poids pour la taille) qu’un problème de retard de croissance (petite taille pour
l’âge). A cette époque, la maigreur étant déjà peu fréquente (1.3 %), l’insuffisance pondérale observée
est le reflet, pour l’essentiel, d’un ralentissement prononcé de la croissance staturale. De fait, 39.5 %
des jeunes enfants présentaient un retard de croissance (INN, 1978).
De nos jours, les prévalences de l’insuffisance pondérale et de la maigreur en Tunisie sont proches de
celles de la population de référence étudiée par le National Center for Health Statistics des Etats-Unis
d’Amérique et recommandée par l’Organisation Mondiale de la Santé (NCHS/OMS), soit respectivement 4.2 % et 1.1 % selon l’enquête nationale de nutrition de 1996/97 (INN, 2000) et 4 % et 2.2 %
d’après l’enquête Multiple Indicator Cluster Surveys 2 de l’an 2000 (DSSB/UNICEF, 2000).
La prévalence du retard de croissance, bien que supérieure à celle que l’on observe dans une population
en bonne santé, peut être considérée comme faible selon les critères de l’OMS, et sans commune mesure avec les chiffres antérieurs : 8.3 % chez les enfants de moins de 5 ans selon l’enquête nationale
de 1996/97 et 12.3 % selon la MICS 2. Les prévalences observées restent significativement plus élevées en milieu rural qu’en milieu urbain, et dans les régions du Sud et du Centre Ouest par rapport au
reste du pays.
Le retard de croissance intra-utérin, reflété par un faible poids de naissance (< 2 500 g) est un bon prédicteur de la croissance ultérieure des enfants. En 2000, la prévalence du faible poids de naissance était
de 5 % (DSSB/UNICEF, 2000). Elle a baissé d’environ un tiers entre 1985 (MSP, 1985) et 2000, traduisant un progrès sensible en matière de santé périnatale, tant au niveau du taux d’accouchement en
milieu assisté (89 % des accouchements en 2000 contre seulement 69 % en 1988) que du recours à la
consultation prénatale (92 % des femmes enceintes ont effectué au moins une consultation prénatale
en 2000 contre 58 % en 1988) (ONFP, 1988 ; DSSB/UNICEF, 2000).
En 2004, la population des enfants de moins de 5 ans représente 10 % de la population tunisienne, soit
environ 1 million d’enfants (INS, 2005). Les dernières décennies ont été marquées par l’amélioration
remarquable du développement de ces jeunes enfants, conséquence logique de la combinaison d’une
croissance économique soutenue et de la mise en place de législations appropriées, axées en priorité
sur leur bien-être.
17
Le faible poids de naissance, l’analphabétisme des mères, la multiparité (4 enfants et plus),
une alimentation faiblement diversifiée et des conditions socio-économiques basses sont des facteurs de risque potentiels de ce problème nutritionnel (El Ati et al. 2000).
L’amélioration de l’état de santé du jeune enfant est le résultat de plusieurs programmes spécifiques
visant à améliorer le niveau de vie, l’infrastructure sanitaire et l’accès aux soins, le personnel médical
et paramédical et la planification familiale.
18
Cependant, si le problème du retard de croissance staturale du jeune enfant a régressé de manière spectaculaire, il n’a pas totalement disparu dans certaines régions rurales du pays. Si l’on sait les défaillances irréversibles dans le développement mental et la capacité d’apprentissage qu’entraînerait
l’insuffisance de taille chez les enfants, on est en mesure de comprendre l’importance de la mise en
place d’un programme de lutte et de prévention là où ce problème est encore d’actualité ainsi que la
surveillance de son évolution. Cette double action aiderait non seulement à éradiquer le problème
mais aussi à anticiper une recrudescence toujours possible chez les plus pauvres, surtout avec la perspective actuelle de l’intégration progressive de la Tunisie au marché libre qui peut s’accompagner de
changements marqués dans la structure de l’alimentation de certaines catégories sociales.
II - Anémie
Dans les années 70, l’anémie était un problème de santé sérieux en Tunisie, touchant plus du tiers de
la population, particulièrement les enfants de moins de 2 ans (45 %) et les enfants d’âge préscolaire
(30 %) (INN, 1978). Plus de deux décennies plus tard, et malgré une amélioration remarquable des
conditions de vie, l’anémie continue d’être un problème de santé publique majeur. L’enquête nationale
de nutrition de 1996/97 a montré que les prévalences n’ont que légèrement baissé : 21.7 % chez les
enfants âgés de moins de 6 ans. L’anémie est répandue de façon homogène entre les deux sexes et les
deux milieux, urbain et rural. Toutes les régions en sont affectées avec une prépondérance dans le versant Ouest du pays et le Grand Tunis (INN, 2000).
Une enquête sur les causes des anémies en Tunisie a montré que la carence en fer est la cause principale
de l’anémie. Elle représente 64 à 74 % de la prévalence globale de l’anémie. Les anémies par carence
en folates et/ou en vitamine B12 sont extrêmement rares. L’anémie inflammatoire liée aux maladies
chroniques est responsable d’un cas sur dix des anémies recensées. Quant aux hémoglobinopathies
congénitales, elles sont la cause de 6 % des cas d’anémies observées (INN, 2002).
La carence en fer étant la cause principale de l’anémie, elle a fait l’objet d’une recherche approfondie.
Le principal facteur de risque de l’anémie ferriprive est un apport insuffisant en fer alimentaire, malgré
une consommation énergétique quotidienne suffisante, lié à une consommation insuffisante de produits
carnés entraînant une faible biodisponibilité du fer consommé. L’habitude de boire du thé en même
temps ou juste après les repas est un autre facteur de risque, avec la géophagie et le pica chez les enfants. L’anémie peut enfin être causée par une parité élevée (au-delà de trois enfants). Par contre, l’infestation parasitaire, les conditions d’hygiène et le type d’habitat ne semblent pas jouer un rôle
déterminant (INN, 2002).
Sur la base de ces résultats, cinq mesures d’intervention ont été proposées aux planificateurs et décideurs politiques pour prévenir et lutter contre l’anémie ferriprive :
Enrichissement de la farine de pain, un dossier technique étant en cours de préparation par le Ministère
de la santé Publique et l’UNICEF ;
Renforcement du programme actuel de supplémentation en fer des femmes enceintes et femmes allaitantes qui a été mis en place en 1990. L’évaluation de ce programme a montré que seulement 66 %
des femmes enceintes ont bénéficié de ce programme, parmi lesquelles, 89 % ont observé la prescription du fer (DSSB/UNICEF, 2000) ;
Lancement d’un programme d’éducation nutritionnelle en matière d’anémie, à travers une campagne
de marketing social à grande échelle ;
Formation du personnel de la santé qui est appelé à répondre au besoin d’information des femmes
en matière d’anémie, de ses causes et de ses conséquences ;
Surveillance de l’évolution de l’anémie et de ses déterminants chez les groupes cibles et dans les régions à risque. La mise en place d’un système de surveillance nutritionnelle et alimentaire a démarré
en 2000, et elle est en cours de généralisation à l’ensemble du pays (Bricas et al. 2002).
III - Les troubles dus à la carence en iode
La réduction de la carence en iode, principale cause d’arriération mentale évitable, est à tous égards
l’histoire d’un succès en Tunisie. L’utilisation de sel iodé comme moyen sûr, peu coûteux et efficace
de combattre les troubles dus à la carence iodée a été introduite en Suisse en 1922, aux Etats-Unis en
1924, dans les pays de l’Amérique du Sud au cours des années 50-60, et en Tunisie en 1984 pour seulement la région du Nord Ouest (région à endémicité goitreuse) puis généralisation à l’ensemble du
pays en 1995. Dans ce qui suit, la succession des étapes de cette opération.
L’iodation du sel a été officiellement lancée en 1984 par le décret n° 84-674 qui fixait le taux d’iodate
de potassium entre 16 et 25 mg/kg de sel. La commercialisation de ce sel était limitée à la région d’endémie.
En 1993, une enquête portant sur 1600 enfants originaires de la région du Nord Ouest a révélé une prévalence de goitre de 36 % (Hsairi et al. 1994). En 1995, une enquête nationale sur 1200 enfants de 8
à 11 ans recensait 7 cas de goitre dont 6 originaires de la région du Nord Ouest. La médiane du taux
d’iode urinaire dosé sur un cinquième de l’échantillon était de 15.8 µg/L et 7 % avaient une carence
iodée modérée (DSSB, 1995). Par ailleurs, des dosages successifs d’échantillons de sel obtenus auprès
des vendeurs au détail ont retrouvé des taux d’iodate variables entre 3 et 12 mg/kg de sel, correspondant
à une iodation très insuffisante.
Devant ces constations, de nouvelles mesures d’intervention ont été lancées fin 1995 : renforcement
de la concentration de l’iodate de potassium dans le sel à raison de 35-45mg/kg (décret n° 95-1633) ;
généralisation du sel iodé à l’ensemble du pays ; surveillance de la qualité du sel iodé au niveau de
toute la chaîne de distribution ; contrôle de l’iode urinaire chez les enfants scolarisés (DSSB, 1996).
En 1996/97, l’enquête nationale auprès de 904 enfants âgés de 6 à 9 ans a révélé que seulement 0.3 %
des enfants de ce groupe étaient porteurs de goitre de stade I (INN, 2000). Dans la région du Nord
Ouest, 27.2 % des enfants avaient un taux d’iode urinaire inférieur au seuil limite de 100 µg/L. La carence iodée était plus fréquente en milieu rural qu’en milieu urbain.
En 2000, 97 % des ménages consommaient du sel adéquatement iodé, mais certaines disparités étaient
observées entre les régions. Dans la région Sud Est, 78 % seulement des ménages consommaient du
sel adéquatement iodé et par conséquent un contrôle de l’iodation chez le fabricant a été recommandé
dans cette région (DSSB/UNICEF, 2000).
En 1981, une enquête régionale (Nord Ouest et Tunis) a montré que le goitre était dix fois plus fréquent
parmi les enfants de 6 à 10 ans du Nord Ouest que parmi ceux habitant Tunis, respectivement 32 %
et 3% (Boukhris et al. 1981). On en déduisit que l’endémie goitreuse était limitée à la région du Nord
Ouest.
Au vu des résultats encourageants de cette stratégie, un processus de certification pour l’élimination
des TCI a été soumis fin 2006 à la commission mixte UNICEF/OMS.
19
IV – Carence en vitamine A
En Tunisie, il n’existerait pas de signes évocateurs dans la population générale de carence en vitamine A. En effet, de l’avis des praticiens (ophtalmologues, pédiatres) ou scientifiques spécialisés
(épidémiologistes, nutritionnistes, physiologistes) interrogés, les phénomènes morbides imputables à
ce type de carence semblent être assez rares, voire même inexistants en pratique clinique en Tunisie.
20
La seule enquête qui a exploré ce problème date des années 70 (INN, 1978) et elle a révélé que l’avitaminose A, diagnostiquée à partir de sept indices oculaires et cutanés (xérosis des conjonctives, tâche
de Bitôt, xérophtalmie, kératomalacie, opacité des conjonctives bulbaires, cécité et hyperkératose folliculaire) ne constituait pas un problème de santé publique en Tunisie. D’un autre côté, vu la bonne
couverture du pays par les services de santé, la place accordée aux programmes de santé de l’enfant
dans les activités des équipes de santé et le niveau de sensibilisation des mères tunisiennes à la santé
de leurs enfants, la carence en vitamine A ne devrait pas être un événement morbide qui passerait inaperçu et ne doit pas constituer un problème de santé publique, étant peu ou pas rapporté par les statistiques sanitaires ou la littérature médicale.
Si la carence clinique semble, de toute évidence, absente, on ne peut pas, non plus, affirmer qu’il
n’existerait pas de cas de carence infra clinique. Une évaluation du statut en vitamine A, de l’enfant
tunisien semble être justifiée surtout par :
d’une part, l’absence de données sur le problème, notamment dans certaines zones prioritaires dans le
domaine de la santé de l’enfant ;
d’autre part, par la publication en 2005 par un comité d’experts (Mason et al. 2005) de la tendance entre
1990 et 2000 de l’avitaminose A (xérophtalmie et hyporétinolémie) chez les enfants de moins de 6 ans
en Tunisie, estimée indirectement à partir de variables d’environnement socio-économique, et qui
montre que ces enfants souffrent d’une carence infraclinique grave : prévalence de la rétinolémie ≤ 0.70
µmol/l de 27.7 % en 1990, 24 % en 1995 et 21,5 % en 2000.
Tous ces arguments ont conduit à mettre au point une étude de terrain en vue de rechercher un statut
déficient (état de déficit s’accompagnant de manifestations cliniques évidentes) en vitamine A chez les
enfants vivant dans une zone défavorisée, et le cas échéant, estimer parmi eux la fraction qui présente
un statut marginal (état de déficit objectivable uniquement par un biomarqueur, ne s’accompagnant pas
de manifestations cliniques spécifiques évidentes, mais peut altérer la qualité de la santé). L’enquête
a été menée sur l’ensemble des enfants scolarisés en première année d’enseignement de base (âge
entre 5 et 7 ans), dans le gouvernorat de Kasserine, zone classée prioritaire en matière de soins de
santé. Les données sont en cours d’analyse.
V – Obésité
Parallèlement aux problèmes de retard de croissance et de carence en fer, une progression sensible du
surpoids chez les jeunes enfants a été rapportée par différentes enquêtes (ONFP, 1989 ; INN, 2000 ;
DSSB/UNICEF, 2000). C’est ainsi qu’entre 1988 et 2000, la prévalence a plus que triplé chez les enfants de 3 à 36 mois, et le milieu urbain enregistre les taux les plus élevés.
CONCLUSION
L’amélioration de l’état de santé du jeune enfant est le résultat de plusieurs programmes spécifiques
visant à améliorer le niveau de vie, l’infrastructure sanitaire et l’accès aux soins, le personnel médical
et paramédical et la planification familiale. Ces programmes ont également visé l’amélioration du niveau de scolarisation, du niveau d’éducation sanitaire et nutritionnelle, des conditions d’hygiène, de
l’environnement et de l’habitat, de la diversification alimentaire et des soins donnés à la mère et l’enfant (El Ati, 2002).
Références
C.O 2
LE RÔLE DE LA NUTRITION ET DE L’ENDOCRINOLOGIE DANS LA
CROISSANCE STATURO-PONDÉRALE
Zinet TURKI, Claude BEN SLAMA
Service B d’Endocrinologie et de Maladies Métaboliques – INNTA
Chaque enfant dispose dès sa conception d’un capital de croissance qu’il utilisera jusqu’à la puberté.
Les facteurs génétiques, hormonaux et environnementaux vont jouer un rôle majeur dans la rentabilité
de ce capital. Parmi les facteurs environnementaux, les carences nutritionnelles sont responsables de
déficits sécrétoires de facteurs de croissance, en particulier d’IGF1, et peuvent intervenir de manière
isolée ou associée à d’autres pathologies dans la genèse d’un retard de croissance.
Nous présentons les résultats de 2 études qui tentent de préciser la fréquence des différentes étiologies
de retard de croissance, et le rôle des facteurs nutritionnels dans leur constitution ou leur aggravation.
Etiologies des retards de croissance
Une étude réalisée en 1998 (1) sur 48 enfants explorés pour petite taille a montré que les causes endocriniennes (tableau 1) regroupaient 48% des cas (avec un déficit en hormone de croissance dans
35.4% des cas et une hypothyroïdie périphérique dans 8.3% des cas) et que les causes non endocriniennes étaient dominées par les petites tailles constitutionnelles (14.6%), le syndrome de Turner
(12.6%) et la maladie coeliaque (8.3%). Cette dernière est caractérisée dans notre série par son caractère asymptomatique (forme dite « sèche ») et donc par sa découverte à la suite d’une recherche systématique dans le bilan d’un retard statural.
Boukhris R, Guedri H, Hamza H, Ben Ayed H, 1981. Le goitre simple:fréquence et évaluation biologique. Tunisie
Médicale, 5 : 339-343.
Bricas N, Mokni R, Le Bihan G, 2002. Identification des indicateurs de la surveillance alimentaire et nutritionnelle en Tunisie. OM, Sér. B/n°41 : 137-148.
DSSB, 1995 : Enquête nationale sur la prévalence du goitre en Tunisie et la médiane de l’iode urinaire chez les enfants
scolarisés de 8 à 11 ans. Direction des Soins de Santé de Base. Ministère de la Santé Publique, Tunis. 4 pp.
DSSB/UNICEF, 2000. Enquête nationale sur la santé et le bien-être de la mère et de l’enfant. Ministère de la Santé Publique, Tunis. Tome II, 227 pp.
El Ati J, Alouane L, Mokni R, Béji C, Hsaïri M, Oueslati A, Maire B, 2002. Le retard de croissance chez les enfants tunisiens d’âge préscolaire. Analyse des causes probables et interprétation de son évolution au cours des 25 dernières années.
OM, 41 :51-70.
Hsairi M, Ben Slama F, Ben Rayan C, Fakhfakh R, Ben Romdhane H, Vester A, Kallal Z, Achour N, 1994. Prévalence
du goitre endémique dans une région du Nord Ouest de la Tunisie. Tunisie Médicale, 72 : 663-669.
INN, 1978. Enquête nationale de nutrition, 1973-75. (Rapport préparé pour le Ministère de la Santé Publique). Institut National de Nutrition. Tunis. 180 pp.
INN, 2000. Evaluation de l’état nutritionnel de la population tunisienne. Enquête nationale de nutrition 1996/97. Institut
National de Nutrition. Ministère de la Santé Publique, Tunis. 312 pp. (Disponible à http://www.nutrtion.rns.tn/).
INN, 2002. Anémies en Tunisie : Causes et mesures d’interventions. Institut National de Nutrition, Direction des Soins de
Santé de Base, Tunis, UNICEF, New York. 154 pp. (Disponible à http://www.nutrtion.rns.tn/).
INS, 2005. Recensement général de la population et de l’habitat 2004. Institut National de la Statistique, Ministère du Développement et de la Coopération Internationale. Tunis. 180 pp. (Disponible à http://www.ins.nat.tn/).
Mason J, Rivers J, Helwig C, 2005. Trends in malnutrition in developing regions: vitamin A deficiency, anemia, iodine deficiency and child underweight. Food and Nutrition Bulletin, vol. 26: 57-165.
MSP, 1985. Un enfant en Tunisie : enquête nationale sur la mortalité et la morbidité infantile. Ministère de la Santé Publique, Tunis.
ONFP, 1989. Enquête démographique et de santé en Tunisie (EDS) 1988. Office National de la Famille et de la population,
Direction de la Population. Ministère de la Santé Publique, Tunis & D.C. : DHS, Macro Systems, Inc., 224 pp.
21
Tableau 1
Répartition étiologique des retards staturaux
Etiologie
Hypothyroïdie
Déficit pur en GH (hormone de croissance)
Déficits anté-hypophysaires multiples
Syndrome de Larron
Syndrome de Turner
Maladie coeliaque
Causes hématologiques
Retard de croissance intra-utérin
Retard pubertaire isolé
Petite taille constitutionnelle
22
Nombre
4
13
4
2
6
4
3
4
1
7
Pourcentage
8.3%
27.1%
8.3%
4.2%
12.5%
8.3%
6.3%
8.3%
2.1%
14.6%
Le déficit statural est exprimé en déviation standard (DS) (tableau 2) ; le retard le plus sévère est
constaté dans les déficits en GH avec -5 DS mais l’hypothyroïdie périphérique donne aussi un retard
sévère (-4.1 DS), ainsi que le syndrome de Turner (- 4.3 DS), le retard de croissance intra-utérin (-4.6
DS) et la maladie coeliaque (-3.5 DS).
Le poids des patients a été évalué au cours de ce travail en fonction de l’étiologie. L’index pondéral a
été calculé selon la formule :
100 x [(poids du patient – poids moyen pour la taille) / poids moyen pour la taille]
Un index pondéral bas a été observé dans plusieurs étiologies de petite taille (tableau 2) :
Au cours de la maladie coeliaque, le déficit pondéral est de 13.6% ; il s’explique par la malabsorption
(qui était infra-clinique dans notre série) mais la maladie coeliaque est aussi responsable d’une inhibition de l’axe GH-IGF1.
Les retards de croissance intra-utérins gardent aussi un déficit pondéral sévère (12.4%)
L’hypothyroïdie s’associe à un excès pondéral important (44.5%), ce qui est une donnée classique;
mais un excès pondéral important est aussi retrouvé dans les petites tailles constitutionnelles (42.3%
d’excès), ce qui est d’interprétation plus difficile.
Ainsi, le typage pondéral peut contribuer dans certains cas à orienter l’enquête étiologique.
Tableau 2
Niveau statural et pondéral selon les étiologies de retard statural
Etiologies
Hypothyroïdie
Déficit en GH
Nanisme de Larron
Syndrome de Turner
Maladie coeliaque
Causes hématologiques
Retard de croissance intra-utérin
Retard pubertaire isolé
Petite taille constitutionnelle
Index pondéral (%)
44.5 ± 57.8
4.9 ± 17
- 17
11.7± 6
- 13.6 ± 3
- 1.9
- 12.4 ± 10
- 11.3
42.3 ± 93
Niveau statural (DS)
- 4.1 ± 1.4
-5±2
-5
- 4.3 ± 1
- 3.5 ± 0.6
- 3.5
- 4.6
-4
- 2.4 ± 0.5
Evaluation des apports alimentaires chez les enfants de petite taille
Cette étude (2) a évalué l’alimentation d’un groupe de 30 enfants (16 filles et 14 garçons) suivis pour
retard de croissance dans le but de déceler les anomalies qualitatives et quantitatives de leur alimentation. L’âge moyen était de 12.6 ± 5 ans. Les enfants étaient tous issus de milieu urbain et 53% avaient
un niveau socio-économique bas.
Les mesures anthropométriques ont mis en évidence une maigreur dans 30% des cas et un surpoids
dans 36% des cas (jugés par rapport à l’âge chronologique).
Conclusion :
L’évaluation des paramètres pondéraux chez les enfants qui présentent des retards staturaux sévères
est un paramètre important dans l’orientation étiologique ; elle permet aussi la correction de carences
nutritionnelles afin d’optimiser la réponse au traitement étiologique ; la mise en évidence d’erreurs du
comportement alimentaire peut permettre d’améliorer le pronostic de la taille définitive sous traitement.
Les rôles de la nutrition et de l’endocrinologie dans la croissance staturo-pondérale sont complémentaires : des apports adéquats en macro et micro nutriments sont un préalable indispensable à l’action
des facteurs de croissance endocriniens ; inversement, la capacité de l’organisme à utiliser les apports
nutritionnels à des fins anaboliques peut être comprise par des déficits hormonaux.
Références
Hafi Tarak. Thèse de doctorat en Médecine - Faculté de Médecine de Tunis 2001
Jihène Ben Mabrouk. Mémoire de Fin d’Etudes en Nutrition Humaine – Ecole Supérieure des Sciences et Techniques de
la Santé de Tunis 2003
Enquête Nationale de l’Institut National de Nutrition et de Technologie Alimentaire 1996-1997
Tous les patients ont eu une enquête alimentaire à l’aide d’un rappel alimentaire de 24 heures,
analysé à l’aide du logiciel Bilnut.
Les patients âgés de 5 à 12 ans ont un apport calorique de 1844 ± 212 kcal/j, et un apport en calcium
de 576 ± 255 mg/j, ceux âgés de 12 à 18 ans ont respectivement des apports de 1848.7 ± 840 kcal/j et
423 ± 233 mg/j et les sujets de plus de 18 ans ont des apports respectivement de 2086.2 ± 585 kcal/j
et 449 ± 200 mg/j.
L’apport lipidique est trop élevé et l’apport protéique est faible.
La répartition des prises alimentaires est perturbée avec un déjeuner trop énergétique et un dîner et des
collations quasiment inexistants.
Dans tous les groupes d’âge il existe une carence d’apport en fer.
D’un point de vue qualitatif et quantitatif, les apports sont comparables entre les groupes étiologiques.
L’apport calorique quotidien est bas par rapport aux recommandations. Cependant cet apport est plus
élevé que celui constaté chez des enfants tunisiens sains (3). Ainsi, ces enfants avec déficit statural sévère sont relativement mieux nourris que les enfants tunisiens de même âge et de niveau socio-économique comparable.
L’alimentation de ces patients est pauvre en calcium et en fer, ce qui risque d’aggraver les troubles de
la croissance et le développement pubertaire et d’entraver une réponse optimale aux traitements étiologiques des petites tailles qui sont souvent très coûteux (telle l’hormone de croissance). Ainsi, une
meilleure prise en charge diététique pourrait aider à améliorer les performances thérapeutiques.
23
C.O 3
EXPÉRIENCE DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ PAR L’UNITÉ DE
RECHERCHE SUR L’OBÉSITÉ HUMAINE : PROTOCOLE ET RÉSULTATS
Samira BLOUZA CHABCHOUB
Unité de Recherche sur l’obésité humaine - INNTA
Au cours de ces dernières décennies, l’explosion épidémique de l’obésité dans les pays développés
mais surtout dans les pays en transition économique rapide et en mutation nutritionnelle comme la Tunisie souligne la priorité de création d’unités de prise en charge spécifique de cette pathologie émergente, mais surtout la mise en place de stratégies de prévention.
24
L’Unité de Recherche sur l’Obésité Humaine créée en 2001 a pris le profil dominant d’une unité de
soins et a pris en charge depuis cette date et jusqu’au mois de janvier 2007 3150 obèses. Cette prise
en charge est assurée par la contribution d’une équipe de médecins spécialistes, diététiciennes, infirmiers et psychologues. Un protocole de prise en charge structuré est proposé au patient dès la consultation initiale.
Il inclue un bilan clinique complet comprenant un interrogatoire soigneux, des mesures anthropométriques (poids, taille, BMI, tour de taille, pourcentage de masse grasse mesurée par impédancemétrie)
et un examen somatique effectué par le médecin spécialiste. Ce bilan clinique est couplé à un bilan biologique en l’occurrence le dosage de la glycémie à jeun, et au besoin une glycémie post charge, un bilan
lipidique et les dosages de la créatinine et de l’acide urique.
Enfin, une enquête alimentaire informatisée réalisée par une diététicienne complète ces bilans.
Des explorations complémentaires plus spécifiques sont réalisées en fonction du contexte clinique ou
la suspicion de certaines co-morbidités associées à l’obésité.
Au terme de ces bilans, des prescriptions diététiques personnalisées sont proposées au patient obèse.
Elles sont discutées, négociées avec le patient et même sa famille, la diététicienne et le médecin nutritionniste.
Un programme d’activité physique adapté au goût et à la disponibilité du patient est recommandé à
chaque obèse.
Ces patients sont ensuite suivis tous les 15 jours puis tous les mois et tous les 3 mois sur une période
de 6 mois à 2 ans.
L’évaluation de cette prise en charge sur la régularité des visites de contrôle et la réduction pondérale
est régulièrement réalisée.
Elle a montré que 66 % des obèses sont restés régulièrement suivis pendant 6 mois et 45 % pendant
12 mois. En revanche, seuls 15 % et 5 % ont poursuivi leur suivi respectivement à 18 et 24 mois.
Après trois mois de prise en charge, la réduction pondérale moyenne est estimée à 6.68 ± 4.2 kg, toutes
classes confondues. Elle est statistiquement significative (p = 0.05). Lorsqu’on distingue les différentes
classes d’obésité, elle ne reste statistiquement significative que pour les classes I et II (p = 0.04).
A 6 mois, l’évolution pondérale se distingue par une réduction moyenne de 9.50 ± 5.7 kg. Elle est statistiquement significative (p = 0.01).
A 12 mois et à 18 mois, les pertes de poids moyennes sont de – 10.4 ± 5.8 kg et – 9.44 ± 5.5 kg. Elles
sont statistiquement significatives (p = 0.01).
Enfin, après 24 mois de prise en charge, qui n’a concerné que 5 % de la population, la réduction pondérale moyenne s’est maintenue à 10,7 ± 6,2 kg et elle est statistiquement significative.
Lorsqu’on a évalué la réduction pondérale en pourcentage du poids initial, les résultats montrent que
66,7 % des obèses ont réduit leur poids initial de plus de 5% à 3 mois, la même réduction (5 %) a été
observée également chez 83,7 %, 85 %, 83% et 82 % respectivement à 6 mois, 12 mois, 18 mois et
24 mois.
L’objectif pondéral ciblé, en l’occurrence une réduction de 10 % du poids initial a été atteint chez 21
% des patients obèses à 3 mois, chez 49 %, 50 % , 52 %, 56 % à 6 mois, 12 mois, 18 mois
et 2 ans.
Ces résultats soulignent l’intérêt et les bénéfices sur la réduction pondérale d’une prise en charge personnalisée du patient obèse et témoignent de l’importance de « l’accompagnement » médical dans
l’efficacité de cette prise en charge.
C.O 4
PERTURBATION DES LIPOPROTÉINES RICHES EN TRIGLYCÉRIDES
CHEZ DES FEMMES OBÈSES DIABÉTIQUES TUNISIENNES
A. Elkadhi1, S. Dakhli1, R. Bittar2, MC Federspiel2, V. Fesel-Fouquier2, D. Bonnefont-Rousselot2,
I. Beucler2, A. Achour1, MC Ben Rayana1
1 I.N.N.T.A.
Laboratoire de Biochimie des Lipides - Hôpital de la Pitié - Paris
Le diabète de type 2 est devenu un véritable problème de santé publique en raison de sa fréquence et
de ses graves complications touchant essentiellement le système cardiovasculaire. Les sujets diabétiques ayant un équilibre glycémique satisfaisant présentent un profil lipidique classique peu altéré. Cependant ils présentent un risque majeur d’athérome notamment sur le plan coronarien. Le lien entre
les anomalies du métabolisme lipidique et le risque de survenue d’accidents cardiovasculaires est actuellement clairement établi. Outre les concentrations plasmatiques du LDL-cholestérol et du HDLcholestérol, les perturbations des lipoprotéines riches en triglycérides, les anomalies qualitatives des
lipoprotéines riches en cholestérol ainsi que les variations quantitatives des enzymes et des protéines
de transfert intervenant dans leurs métabolismes sont susceptibles d’intervenir dans le développement
de la maladie athéromateuse.
Ce travail a été établi dans le but d’identifier les perturbations qualitatives et quantitatives des principales lipoprotéines afin d’évaluer la majoration du risque cardio-vasculaire par le diabète chez des patientes obèses.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Patients
Nous avons recruté 30 patientes obèses préménopausées, dont 15 présentaient un diabète de type 2.
Toutes les patientes sont suivies à l’Institut National de Nutrition de Tunis. (Tableau I).
Les critères d’inclusion sont basés sur leurs profils glucidiques : une HbA1c inférieure à 7.5% pour
les patientes obèses et diabétiques (OD) et un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale normal
pour les patientes obèses non diabétiques (OND). Les autres critères sont un index de la masse corporelle supérieur à 28 kg/m² et une absence de tout traitement modifiant les paramètres lipidiques.
Tableau I :
Caractéristiques de la population étudiée
Age (ans)
BMI (kg/m²)
HbA1c (%)
Glycémie à jeun (mmol/l)
Obèses diabétiques
n=15
43± 4
33.2±4.8
6.7±1.1
7.7±2.1
Les résultats sont exprimés en moyenne ± écart type
Obèses non diabétiques
N=15
34± 7
35.5±4.4
4.8±0.4
4.5±0.4
Test de Mann
& Withney
P<0.005
NS*
P<0.005
p<0.005
INTRODUCTION
2
25
* NS : Différence statistiquement non significative
26
Méthodes
Tous les prélèvements ont été effectués le matin après un jeûne de 12 heures. La glycémie a été dosée
par méthode polarographique au glucose oxydase (Kit Beckman, Automate CX7 Beckman). L’HbA1c
par HPLC sur l’analyseur Variant de BioRad. Les concentrations du cholestérol total (CT), cholestérol
libre (CL) et des phospholipides ont été déterminées par des méthodes enzymatiques (KITS Konelab,
Biomerieux et Wako) sur un automate d’analyse Konelab 30i. Les concentrations des apoprotéines AI, A-II, B, C2, C3, E ont été mesurées par immunonéphélémétrie sur un automate d’analyse de Type
BNA (Behring).
Les lipoprotéines riches en triglycérides (VLDL1 et VLDL2) sont isolées en fonction de leur densité
par ultracentrifugation en gradient discontinu de densité saline selon la méthode développée par Chapman et al (1).
La concentration massique des fractions lipoprotéiques est calculée en additionnant les concentrations
de cholestérol libre et estérifié, de triglycérides, de phospholipides et de protéines.
La taille moyenne et le profil de répartition des LDL ont été déterminés après ultracentrifugation
suivie d’une électrophorèse sur gel de polyacrylamide en gradient de concentration (Spiragel 1.512.5%, laboratoires spiral, France) dans des conditions non dénaturantes.
L’analyse statistique a été réalisée en utilisant le test non paramétrique de Mann & Withney pour la
comparaison des moyennes (Logiciel SPSS 7.5).
RESULTATS
1. Valeurs moyennes des différents paramètres étudiés
Nous remarquons que la triglycéridémie bien qu’elle soit dans les limites des valeurs physiologiques,
est significativement augmentée (p=0.041) chez les OD comparés aux OND. Pour tous les autres paramètres, nous n’avons pas trouvé de différence statistiquement significative entre les deux populations
étudiées (tableau II).
Tableau II :
Comparaison des moyennes des paramètres lipidiques entre OD et OND
CT mmol/L
TG mmol/L
HDL-C mmol/L
LDL-C mmol/L
ApoA-I g/L
Apo-B g/L
ApoA-II mg/L
Apo-C2 mg/L
Apo-C3 mg/L
ApoE mg/L
Obèses diabétiques
n=15
5.01±0.84
1.74±1.06
1.13±0.27
3.08±0.70
1.35±0.21
1.06±0.24
32.04±4.45
4.55±2.48
13.02±7.86
4.51±2.07
Les résultats sont exprimés en moyenne ± écart type
* ns : Différence statistiquement non significative
N=15
4.66±0.69
1.04±0.22
1.25±0.23
2.92±0.67
1.41±0.19
0.96±0.23
31.52±3.92
3.64±1.04
9.19±1.77
4.93±1.54
p
ns
0.041
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
2. Analyse des fractions lipoprotéiniques riches en triglycérides (LRT)
Chez les patientes OD comparées aux OND, la concentration des VLDL totales (somme des VLDL 1
et 2) est plus élevée (p=0.05). De plus, les diabétiques ont autant de VLDL1 que de VLDL2 contrairement aux non diabétiques qui ont des concentrations de VLDL2 nettement supérieures (tableau III)
Tableau III :
Concentration et composition des lipoprotéines riches en triglycérides : VLDL1 et VLDL2
VLDL (mg/l)
VLDL1 (mg/l)
VLDL2 (mg/l)
P
Obèses diabétiques n=15
N=15
924± 583
446±454
477±247
NS
509 ± 164
195±85
314±153
0.008
p
0.05
NS
NS
3. Taille moyenne et profil de distribution des LDL
Les OD ont la taille moyenne des LDL de phénotype B (diamètre supérieur à 25.55 nm) alors que les
OND ont un phénotype A (diamètre inférieur ou égal à 25.55 nm). L’analyse des sous populations
montre que cette différence est liée à la prédominance de LDL de petite taille (LDL 4) dans le groupe
des OD et de LDL de taille moyenne et intermédiaire dans le groupe des OND (Tableau IV, Figure 1)
TAILLE DES LDL (nm)
OD
25.22±0.71
OND
25.66±0.42
Figure 1 :
Profil de distribution des LDL
P
0.045
DISCUSSION
Ce travail a été entrepris dans le but d’identifier les perturbations qualitatives et quantitatives des lipoprotéines chez des femmes obèses diabétiques.
Chez les patientes OD, des altérations métaboliques caractérisées par une augmentation de la concentration des triglycérides et des VLDL ont été observées. Ces troubles sont associés à des LDL de diamètres significativement inférieurs par rapport aux OND.
L’hypertriglycéridémie modérée est la conséquence d’une hyperproduction hépatique de VLDL totales
et particulièrement de VLDL1, dont la synthèse est normalement faible chez les sujets ne souffrant
d’aucune perturbation métabolique.
Chez les patientes OND, le profil de répartition des LRT est caractérisé par la prédominance des
VLDL2.
Ces deux catégories de lipoprotéines, VLDL1 et VLDL2, suivent des voies cataboliques différentes.
Les VLDL1 sont plus grandes et plus riches en triglycérides. Elles pourraient conduire au bout de la
cascade de délipidation par les lipases à des LDL petites et denses, tandis que les VLDL2 de plus
petite taille permettraient plutôt l’émergence des LDL plus grandes, plus légères et moins athérogènes
(2).
L’hypertriglycéridémie semble modifier significativement le profil de distribution des LDL dans le
groupe des OD. En effet, on a noté une prédominance des sous populations de petite taille, conférant
à la fraction LDL une taille moyenne plus petite chez les diabétiques (phénotype B), comparée à celle
Tableau IV :
Taille moyenne des LDL
27
des autres sujets (phénotype A). Ce qui confirme les données de plusieurs études qui ont
montré que le phénotype B reconnu être athérogène, apparaît dès que les concentrations plasmatiques en triglycérides sont supérieures à 1.5 mmol/l (3, 4).
Nos résultats suggèrent que l’existence d’un diabète, bien qu’il soit relativement équilibré, représente
un facteur de risque cardiovasculaire évident et supplémentaire.
La mesure du diamètre des LDL ainsi que la quantification des LDL petites et denses apparaît primordiale dans l’évaluation du risque.
Références
28
MJ Chapman, S Goldstein, D Lagrange, and PM Laplaud. A density gradient ultracentrifugal procedure for the isolation
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C.O 5
CONSÉQUENCES HORMONALES DE L’OBÉSITÉ :
LE SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES
Claude Ben Slama, Leila Ben Salem, Zinet Turki, Radhia Bouguerra.
Unité de Recherche en Endocrinologie de la Reproduction - INNTA
Selon les critères de la conférence internationale de Rotterdam de Mai 2003, le syndrome des ovaires
polykystiques (SOPK) se diagnostique devant l’association d’au moins 2 des 3 signes suivants (après
exclusion des autres causes d’hyperandrogénie) :
oligo-anovulation
signes cliniques et/ou biochimiques d’hyperandrogénie
ovaires polykystiques à l’échographie
Malgré cette définition purement hormonale, le syndrome des ovaires polykystiques est aussi responsable de dysfonctionnement métabolique par le biais d’une insulino-résistance : selon les critères de
l’ATP-III, la prévalence du syndrome métabolique dans les SOPK serait de plus de 40% aux USA et
de 16% en Italie [5]. Une étude récente [7] a montré que les parents de jeunes filles porteuses d’un
SOPK présentaient très fréquemment un syndrome métabolique : 79% des pères et 36% des mères
(alors que celles-ci n’étaient que 22% à présenter elles- même un SOPK).
L’hyperinsulinémie secondaire à cette insulino-résistance contribue amplement à la dysfonction ovarienne et à l’excès d’androgènes car l’insuline stimule la stéroïdogénèse ovarienne.
La plupart des patientes porteuses d’un SOPK sont obèses (ou le deviennent rapidement), ce qui aggrave à la fois leurs anomalies hormonales et métaboliques.
Patientes et méthodes :
Jusqu’à présent, nous avons diagnostiqué (selon les critères de Rotterdam) et exploré 93 patientes présentant un SOPK qui représentent 73% des consultantes pour hirsutisme.
Les explorations sont réalisées entre le 3e et le 5e jour du cycle et comprennent entre autres : dosage
des androgènes, échographie ovarienne, test au GnRH, et test au synacthène avec dosage de 17 OH
Progestérone et de Cortisol ainsi que bilan lipidique, glycémies et insulinémies au cours d’une HGPO.
Nos patientes sont caractérisées par :
un âge moyen de 25±7 ans (extrêmes : 13-44 ans)
des troubles des règles (aménorrhée ou spanioménorrhée) chez 64% d’entre elles avec un nombre
moyen de 8±1 menstruations par an
un hirsutisme chez 92% d’entre elles avec un score de Ferriman et Gallwey de 19±1 (max 41) et une
alopécie androgénique chez 14% des patientes.
une testostérone supérieure à 2 nmol/l dans 48% des cas, une DHEAS supérieure à 330 µg/100ml
dans 15% et une delta 4 androstenedione supérieure à 310 ng/100ml dans 21%.
une réponse excessive de la LH au test au GnRH dans 47% des cas (l’aire sous la courbe de LH au
cours du test au GnRH est de 1558±274 mUI.mn.ml-1).
Histogramme 1 :
Fréquence de la répartition androïde des graisses en fonction du B.M.I
L’hypertension artérielle est présente dans 12% des cas ; les anomalies lipidiques et celles de la glycorégulation sont fréquentes comme le montre le Tableau 1
Tableau 1
Anomalies glycémiques et lipidiques
Hypercholestérolémie > 5.2 mmol/l
Hypertriglycéridémie > 1.5 mmol/l
Diabète
Intolérance au Glucose
Hyperglycémie modérée à jeun
27.3%
18.5%
12.7%
2.5%
7.6%
Les relations endocrino-métaboliques sont étroites comme en témoignent les points suivants :
Une corrélation négative existe entre le nombre de menstruations par an et l’aire sous la courbe de la
glycémie au cours de l’HGPO (p = 0.01).
Une corrélation positive entre le taux de testostérone et l’aire sous la courbe de l’insulinémie au cours
de l’HGPO (p = 0.03) (histogramme 2).
Résultats
Fréquence des anomalies métaboliques dans le SOPK
L’obésité s’observe chez 55% des patientes avec une répartition androïde des graisses chez 84%. Le
BMI moyen est de 30.4±7.4 kg/m² ; il est corrélé positivement au tour de taille (p = 0.0001) (histogramme 1). Un acanthosis nigricans est présent dans 50% des cas.
29
Histogramme 2 :
Réponse de l’insulinémie à l’HGPO et taux de testostérone
30
Conséquences de l’obésité dans le SOPK
Les SOPK obèses ont un risque de diabète de type 2 cinq fois supérieur à leurs témoins obèses de
même âge [3]. Dans notre étude, l’obésité est présente chez 55% des patientes. Les patientes obèses
sont significativement plus âgées (p=0.01).
Sur le plan endocrinien, ni la fréquence des troubles menstruels, ni le score d’hirsutisme, ni les taux
de testostérone, ni l’aire sous la courbe de la LH au cours du test au GnRH ne diffèrent statistiquement
avec l’augmentation du BMI chez nos patientes.
Sur le plan métabolique, l’élévation du BMI s’associe à une augmentation de la fréquence de l’HTA
(p=0.03), des taux de triglycérides (p<0.01) et de la glycémie à jeun (p<0.01).
L’hypertension artérielle dans le SOPK
L’HTA est présente dans 12% des cas et sa fréquence augmente avec l’âge (p=0.01).
Sur le plan endocrinien, l’HTA n’est pas corrélée au degré de l’hirsutisme, ni aux troubles menstruels,
ni aux taux plasmatiques des androgènes ; par contre, il existe une relation significative entre l’HTA
et l’aire sous la courbe de la LH lors du test au GnRH (p = 0.04).
Sur le plan métabolique : L’index de masse corporelle est significativement plus élevé chez les patientes hypertendues (p < 0.001). Les anomalies de la tolérance glucidique sont plus fréquentes dans
le groupe des patientes hypertendues (p = 0.01). Le taux de triglycérides est un peu plus élevé chez
les patientes hypertendues (p = 0.06). Lors de l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale,
l’aire sous la courbe de l’insuline ainsi que l’aire sous la courbe de la glycémie sont significativement
plus élevées en cas d’HTA (respectivement p = 0.06 et p = 0.02). [2]
Les troubles de la glycorégulation dans le SOPK
Des anomalies de la glycorégulation sont présentes dans 17% des cas. L’âge a une influence majeure
sur ces anomalies puisque la glycémie à jeun augmente (p < 0.001) avec l’âge, de même que l’aire sous
la courbe de la glycémie lors de l’HGPO (p=0.005) et enfin la fréquence du diabète (p=0.05).
Sur le plan endocrinien, les anomalies de la glycorégulation ne sont pas corrélées au degré de l’hirsutisme ni aux troubles menstruels, ni aux taux plasmatiques des androgènes.
Sur le plan métabolique, les anomalies de la glycorégulation sont significativement corrélées au BMI
(p=0.01), au tour de taille (p=0.05) et à la présence d’une HTA (p=0.05).
Les hypoglycémies réactives chez les SOPK
Les hypoglycémies réactives (qui surviennent entre 2 et 5 heures après un repas) sont fréquemment
la conséquence d’une anomalie de la cinétique de la sécrétion d’insuline. Devant la prévalence élevée
du syndrome métabolique chez nos patientes, nous pratiquons désormais systématiquement une HGPO
sur 5H chez ces patientes ; nous avons exploré actuellement 36 patientes : 15 d’entre elles (42%) ont
présenté au moins une glycémie inférieure à 3.5 mmol/l entre la 150ème et la 300ème minute de l’HGPO
mais cette glycémie basse n’a eu de traduction clinique dans aucun cas.
Comportement alimentaire spontané de patientes tunisiennes présentant un syndrome des ovaires
polykystiques
Nous avons étudié les apports alimentaires de 29 patientes présentant une hyperandrogénie (15 cas de
SOPK et 14 cas d’étiologies autres). La moyenne des apports caloriques journaliers est plus
élevée dans le groupe SOPK (2145 ± 1024 kcal/j vs 1722 ± 683 kcal/j). Les apports lipidiques et
glucidiques sont plus élevés dans le groupe SOPK et l’excès de lipides porte en particulier sur les
acides gras saturés (36 ± 12 g/j vs 30 ± 10 g/j).
Bruner et coll ont montré que l’exercice physique et l’éducation diététique peuvent améliorer les anomalies métaboliques (diminutions significatives du tour de taille et des niveaux d’insuline) et hormonales du SOPK (augmentation de SHBG, diminution du rapport LH/FSH) [4].
Toutes ces anomalies métaboliques chez nos patientes justifient les études qui sont en cours
dans l’Unité
Evolution métabolique des patientes SOPK avec hyperinsulinisme sans troubles initiaux de la glycorégulation
Certaines patientes SOPK jeunes et non obèses présentent des réponses hyperinsuliniques à l’HGPO
sans anomalie des réponses glycémiques. Nous assurons un suivi prospectif de ces patientes pour étudier l’évolutivité de ces anomalies et de préciser « l’histoire naturelle » du SOPK aussi bien sur le plan
métabolique qu’hormonal.
Etude du profil métabolique des patientes SOPK à la fin d’un traitement par acétate de cyprotérone
et estrogènes conjugués
Ce traitement classique des troubles menstruels et de l’hyperandrogénie du SOPK pourrait être délétère
sur le plan métabolique en cours de traitement et peut-être même après l’arrêt, et donc accélérer l’apparition des troubles métaboliques du SOPK.
La comparaison de ces patientes avec celles, recrutées plus récemment et mises sous traitement insulino-sensibilisateur devrait permettre d’évaluer l’impact de cet ancien protocole thérapeutique.
SOPK et apnées du sommeil
Des études récentes font état d’une augmentation de prévalence du SAS dans le SOPK qui ne serait
pas expliqué uniquement par l’obésité et ne serait corrélé ni à l’âge ni à la testostéronémie [10]. Nous
allons étudier l’enregistrement polysomnographique d’un groupe de patientes avec SOPK initialement
puis sous traitement insulinosensibilisateur.
Conclusion
Il y a encore quelques années, le syndrome métabolique s’appelait « syndrome X » ; ce qui a conduit
Dunaif à surnommer le SOPK « syndrome XX » ! Une prise en charge adéquate de ce syndrome passe
par un traitement énergique des anomalies métaboliques dans le but de corriger les anomalies hormonales à court terme, d’améliorer la fertilité et l’issue des grossesses à moyen terme et, à long terme,
de réduire les risques métaboliques (glucidique, lipidique et tensionnel) et donc améliorer le pronostic
cardio-vasculaire.
Comparaison des effets de la metformine et de la pioglitazone dans le SOPK
Cette étude surveille l’évolution des altérations cliniques, hormonales et métaboliques sous traitement
insulino-sensibilisateur chez 60 femmes tunisiennes présentant une dystrophie ovarienne polykystique
réparties en deux groupes de traitement : pioglitazone et metformine et suivies au moins 12 mois.
De nombreuses études ont montré que la metformine est efficace pour régulariser les cycles, restaurer
les ovulations, améliorer le pronostic des grossesses [6] … Les effets biologiques des glitazones paraissent très proches de ceux de la metformine [8, 9].
31
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C.O 6
32
STATUT EN VITAMINES A, E EN OLIGOÉLÉMENTS ET LEPTINÉMIE
CHEZ UN GROUPE D’OBÈSES DIABÉTIQUES NON
INSULINODÉPENDANTS
A. Achour1, F. Ben Slama2, A. Trimeche1, A. Boujmil3, I. Dekhil3, F. Ben Mami1
S. Dakhli1, Ch. Ghaouar1, M.Ch. Ben Rayana1, N. Achour2, B. Zouari4, O. Bel Hadj3.
1 I.N.N.T.A.
2 Institut National de la Santé Publique
3 Laboratoire de Biochimie et de Techno biologie Faculté des Sciences de Tunis
4 Département de Médecine Préventive Faculté de Médecine de Tunis
L’obésité est devenue la plus fréquente des pathologies liées à la nutrition dans de nombreux pays
même dans des pays en voie de développement.
En Tunisie, selon les donnés épidémiologiques les plus récentes, elle touche 22.7 % des femmes et 6.7
% des hommes (1). Parallèlement une augmentation inquiétante du diabète de type 2 est observée. Le
risque de développement de diabète non insulinodépendant augmente chez les sujets dont l’IMC est
supérieur à 28 kg/m2 (2). La Vitamine A est connue depuis longtemps comme étant un piégeur de radicaux libres, cette propriété s’avère être plus efficace sous des conditions bien particulières (8). Chez
les obèses, la vitamine E, principal antioxydant liposoluble, améliore la sensibilité à l’insuline et diminue le risque de développement de diabète de type 2 (9). Des carences en éléments traces alimentaires comme le zinc, qui est impliqué dans la synthèse, le stockage et la sécrétion d’insuline (3) et
possède un effet pro-insulinique (5) et le magnésium dont le déficit est souvent accompagné d’une résistance à l’insuline (4), sont constatées chez les obèses et les diabétiques (6,7).
Dans ce cadre, nous avons réalisé ce travail dont les objectifs sont d’explorer le taux de ces deux antioxydants ainsi que celui du zinc et du magnésium chez des obèses diabétiques et de trouver les corrélations possibles avec la leptine, hormone secrétée par le tissu adipeux, qui joue un rôle important
dans la régulation de l’homéostasie énergétique (10).
Matériels et méthode
Population d’étude
Notre travail a touché une population de 30 sujets obèses diabétiques de type 2 dont 12 hommes et 18
femmes d’âge compris entre 39-62 ans (moyenne : 35.53 ± 6.13 ans). L’IMC est compris entre 3047 kg/m² (moyenne : 35.53 ± 4.87 kg /m²). La durée du diabète est inférieure à 5 ans ; les patients sont
non fumeurs et ne présentent pas de pathologies autres que le diabète et l’obésité. Ce groupe d’obèses
diabétiques a été comparé à 30 témoins (jugés en bonne santé après examen médical) qui leur sont appariés selon l’âge et le sexe avec un IMC moyen de 21.31 ± 2.4 kg/m2. Aucun témoin ne suivait de ré-
Résultats
Le tableau I montre les caractéristiques métaboliques des 2 groupes : les obèses diabétiques ont significativement des taux élevés de la glycémie à jeun, du cholestérol total et des triglycérides comparativement aux témoins.
Tableau I :
Caractéristiques métaboliques des deux groupes.
Glycémie
mmol/l
Cholestérol
Total mmol/l
Triglycérides
mmol/l
CT +TG
Obèses
Diabétiques
10.10 ± 3.8
5.42 ± 0.86
1.70± 0.98
1.00 ± 0.48
5.25 ± 0.82
6.95 ± 1.05
Témoins
P
<10-3
4.48 ± 0.78
<10-3
5.48 ± 1.04
<10-3
<10-3
On n’a pas remarqué de différence significative en vit E entre les deux groupes (12.53 ± 2.78 vs 11.3
± 2.87 mg/l ; p =0.10).
La leptinémie est significativement plus élevée chez les obèses diabétiques par comparaison aux témoins (21.53 ± 2.78 contre 11.83 ± 6.61 ng /ml ; p <10-3).
Le taux de vitamine A est significativement plus élevé chez les femmes obèses diabétiques par comparaison aux femmes témoins (0.69 ± 0.16 vs 0.55 ± 0.15 mg/l ; p = 0.01). Chez les hommes, aucune
différence significative n’est constatée entre les deux groupes (0.76 ± 0.19 vs 0.75 ± 0.25 mg/l ; p =
0.91).
Chez les hommes obèses diabétiques, la zincémie moyenne est significativement inférieure à celle
des témoins (87.50 ± 4.83 contre 92.17 ± 6.12 μg/dl ; p= 0.05 ). Cette différence n’est pas retrouvée
chez les femmes (91.72 ± 8.30 vs 93.1 ± 10 .63 μg/dl ; p = 0.66).
La magnésémie moyenne des obèses diabétiques est légèrement supérieure à celle des témoins (23.77
contre 23.10 mg/l) mais la différence n’est pas statistiquement significative (p= 0.32). Ceci est observé
aussi bien chez les hommes (23.42 ± 2.81mg/l contre 23.50 ± 1.98 mg/l, p=0.93) que chez les femmes
(24.00 ± 2.63 contre 22.83 ± 2.68 mg/l ; p=0.2 ). La zincémie moyenne des femmes obèses diabétiques
(91.72 ± 8.30 µg/dl ) est légèrement supérieure à celle des hommes obèses diabétiques (87.50 ± 4.83
µg/dl ) (p= 0.12). Il n’y a pas de différence entre la magnésémie moyenne des femmes obèses diabétiques par comparaison à celle des hommes (24.00 ± 2.63 contre23.42 ± 2.81 mg/l ; p=0.57).
gime spécial ni ne bénéficiait d’un supplément en vitamines A ou E.
Les mesures anthropométriques ont été réalisées dans le Service C des maladies de nutrition et de
diététique de l’Institut National de Nutrition et de Technologie Alimentaire. Nous avons dosé la glycémie et les lipides dans le sérum (cholestérol total, triglycérides), la glycémie grâce aux techniques
enzymatiques usuelles « Backman autoanalysers ». Les vitamines A et E ont été dosées par chromatographie liquide haute performance selon le mode isocratique à polarité inversé de phase. Les dosages
du zinc et du magnésium ont été effectués à l’aide d’un spectrophotomètre d’absorption atomique de
type PERKIN ELMER. La lecture du zinc se fait à la longueur d’onde λ =214 nm, celle du magnésium
est λ =285 nm.
Le dosage de la leptine a été effectué par « Immunoradiometric assay » (IRMA) en utilisant « Human
leptin IRMA Kit Catalog NDSL-23100 ».
Analyses statistiques
Toutes les mesures sont présentées sous forme de moyennes accompagnées d’écart type. Le coefficient
de corrélation de Spearman a été utilisé pour tester la liaison entre deux variables quantitatives. La
comparaison des variables catégorielles a été réalisée grâce au test Khi². Le seuil de significativité
statistique pour notre étude est p < 0.05.
33
Nos résultats montrent une corrélation significative entre vitamine E sérique et vitamine A
(r=0.520 et p=0.003) chez les témoins. Dans le groupe d’obèses diabétiques, il existe une corrélation négative et significative entre vitamine E et leptine (r = - 0.452 ; p= 0.01) alors que la relation
entre vitamine A et leptine est négative et non significative (r = -0221 ; p>0.05). Une corrélation positive significative a été trouvée entre les concentrations en zinc et en leptine aussi bien chez les témoins (r = 0.35 ; p = 0.05) que chez les obèses diabétiques (r=0.37 ; p = 0.05). Pour le groupe témoin,
une corrélation positive non significative a été trouvée entre les teneurs en magnésium et en leptine
(r=0.304 ; p=0.103) ; par contre, chez les obèses diabétiques, cette corrélation est négative et non significative (r =-0,163 ; p =0.391).
34
Discussion
Pour notre population d’étude faite de sujets obèses diabétiques de type 2, nous n’avons pas constaté
de différence significative du taux d’antioxydants liposolubles, vitamines A et E, par comparaison au
groupe contrôle. Cette observation n’est pas en faveur de l’hypothèse qui est en faveur du rôle protecteur de la vitamine E vis-à-vis du développement du diabète de type 2 chez des personnes obèses à
risque élevé de développement de diabète (11,12), ni en faveur de l’hypothèse qui met en relief une
association entre l’IMC et le taux en vitamine E (14,15). Ce résultat est semblable à l’étude faite sur
des diabétiques comportant des obèses (16) et celle sur des obèses non diabétiques (13). L’étude par
sexe nous a permis de trouver pour la première fois que le taux de la vitamine A est significativement
plus élevé chez les femmes obèses diabétiques que chez les femmes témoins (p=0.01) ce qui n’est pas
le cas pour les hommes où la différence n’est pas statistiquement significative (p> 0.05). Ce résultat
ne concorde pas avec celui de Virtanen puisqu’il a trouvé que plus le degré d’obésité augmente plus
le taux en rétinol diminue (17). La différence avec nos résultats pourrait être due entre autres à l’association obésité diabète de type 2.
Quant à la zincémie, les résultats obtenus dans notre étude ne confirment pas ceux des travaux publiés
à ce sujet. Chen a remarqué une diminution du zinc sérique chez les obèses d’autant plus marquée que
l’IMC est plus élevé (18). En Inde, Sagar a lui aussi constaté une diminution du taux en zinc chez
des obèses diabétiques (19). Cette diminution du zinc chez l’obèse est expliquée par une redistribution
du pool totale du zinc au profit du tissu adipeux. D’après la corrélation négative et significative que
nous avons trouvée entre la vitamine E et la leptine, (r =-0.45 ; p = 0.01) nous formulons l’hypothèse
que la vitamine E pourrait avoir une influence sur la sécrétion de leptine et ceci de façon indirecte,
puisque une relation inverse a été observée entre l’insuline et le tocophérol (20) et que, à son tour, l’insuline est un stimulant de la sécrétion de la leptine (21). Dans notre étude, une relation inverse mais
non significative a été observée entre la leptine et la vitamine A (r = -0.22 ; p = 0.2) ; cette observation
pourrait être un argument en faveur des études épidémiologiques qui ont démontré que, chez des rongeurs (22) comme chez des humains (23), des métabolites de la vitamine A font diminuer la sécrétion
de leptine.
Conclusion :
Notre travail sur les vitamines A et E, le zinc, le magnésium et la leptine auprès de 30 obèses diabétiques des deux sexes comparés à 30 témoins, nous a permis de trouver que les taux des vitamines A
et E ne varient pas entre obèses diabétiques et témoins. Mais une différence significative du taux de
la vitamine A a été observée entre femmes obèses diabétiques et femmes témoins. L’hypozincémie attendue n’a été constatée que chez les patients de sexe masculin. Les taux en antioxydants et la leptinémie varient significativement selon le sexe. Une corrélation positive et significative a été déterminée
entre le taux en zinc et en leptine. La concentration de vitamine E est inversement et significativement
corrélée à celle de la leptine ; cette corrélation nous conduit à suggérer que la vitamine E pourrait
avoir une influence sur la sécrétion de la leptine. Des antioxydants et des marqueurs de stress oxydatif
doivent être pris en considération dans des études ultérieures.
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35
C.O 7
PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE DIABÉTIQUE :
ACQUISITIONS ET PERSPECTIVES
Pr Samira Blouza, Dr Henda Jamoussi
Service “A” de Diabétologie, Nutrition et Maladies Métaboliques - INNTA
Introduction
La grossesse diabétique met en jeu un double pronostic maternel et fœtal à court et à long terme.
Mieux que tous les exemples, elle illustre ainsi l’impératif d’une prise en charge structurée exigeant
la programmation de la grossesse, la collaboration d’une équipe pluridisciplinaire et l’adhésion et la
participation active de la diabétique gestante.
36
Objectifs de l’étude
L’objectif principal est l’évaluation régulière de l’efficacité (tous les 2 ou 3 ans) d’un protocole de prise
en charge intensive et structurée sur la réduction des complications materno-foetales et l’amélioration
du pronostic de la grossesse diabétique mais aussi l’identification des problèmes ou des insuffisances
nécessitant des actions spécifiques et ciblées.
Population étudiée
Cette étude prospective transversale a été réalisée entre 1978 et 2006. Elle a concerné 1590 grossesses
diabétiques suivies dans le service de diabétologie, Nutrition et Maladies Métaboliques à l’Institut de
Nutrition de Tunis.
Toutes ces patientes ont bénéficié d’un protocole de prise charge structurée, adopté en 1984 et impliquant la collaboration d’une équipe d’obstétriciens. Ce protocole a été réalisé grâce à la création d’une
unité d’hospitalisation des diabétiques enceintes et d’une consultation spécialisée de grossesse diabétique.
Protocole de prise en charge
Il inclue la programmation de la grossesse dans le diabète prégestationnel et une double prise en
charge, diabétologique et obstétricale.
1- Prise en charge diabétologique
Elle doit être entreprise dès la première consultation. Elle est réalisée au cours d’une hospitalisation
initiale et suivie d’hospitalisations ou de consultations régulières mensuelles ou même hebdomadaires.
Le choix du mode et du rythme de cette surveillance dépend du niveau d’instruction et d’éducation de
la patiente, du type de traitement (diététique exclusive ou diététique associée à l’insuline), de la qualité
du contrôle glycémique et de l’existence de complications dégénératives.
1-1- Hospitalisation initiale : Chaque patiente bénéficie de :
- Un interrogatoire soigneux précisant les antécédents médicaux et gynéco-obstétricaux.
- Un examen somatique soigneux en insistant sur l’évaluation du body mass index (BMI) et du gain
pondéral, la prise correcte et répétée de la pression artérielle et la recherche systématique d’œdèmes.
- Un contrôle métabolique incluant des examens urinaires à la recherche de cétonurie, des glycémies
capillaires pré et post prandiales et le dosage des protéines glyquées (Hb A1C et Fructosamine).
- Dépistage et traitement des complications métaboliques et infectieuses.
- Un bilan de retentissement du diabète comprenant une évaluation de la fonction rénale (dosages de
la créatinine, de l’acide urique et la protéinurie de 24 h), un électrocardiogramme,
un examen neurologique complet, un examen ophtalmoscopique, un hémogramme et les sérologies de
toxoplasmose, syphilis, HBS et HIV.
1-2- Consultations ou hospitalisations ultérieures
Sont nécessaires pour la surveillance du gain pondéral, de l’équilibre glycémique (autosurveillance capillaire et protéines glyquées), le dépistage et le traitement des complications métaboliques aiguës et
infectieuses, et le réajustement du traitement. En outre, ces consultations constituent une excellente opportunité pour entretenir, évaluer et améliorer l’éducation de ces patientes.
2- Prise en charge obstétricale
Elle est assurée par l’équipe obstétricale au cours de consultations couplées avec les consultations
diabétologiques.
La surveillance fœtale est double : clinique et écho-graphique.
Surveillance clinique : elle intéresse la mesure de la hauteur interne, les mouvements actifs, les contractions utérines et l’état du col.
Surveillance échographique : Trois examens échographiques sont généralement pratiqués pour la surveillance obstétricale de la grossesse diabétique : un examen au début de la grossesse pour préciser
l’âge gestationnel, un examen entre 14 et 20 semaines d’aménorrhée pour le dépistage des malformations congénitales et un examen à la fin de la grossesse pour une estimation pondérale utile au choix
du mode d’accouchement.
Une surveillance régulière du rythme cardiaque fœtal réalisée en fin de grossesse 2 à 3 fois par semaine,
voire quotidiennement si le risque fœtal est important. Une estimation de la circulation foeto-placentaire grâce au doppler pulsé de l’artère ombilicale.
Une corticothérapie anté-natale. Enfin une amniocentèse et un test de Clemens pour estimer la maturité
- Traitement entrepris en cas de diabète gestationnel, réajusté en cas de diabète prégestationnel :
Intérêt de normaliser la glycémie : il existe un continuum du risque materno-fœtal à court terme avec
l’augmentation de la glycémie maternelle. Une euglycémie au cours de la grossesse réduit significativement les complications fœtales et maternelles.
L’insulinothérapie est indiquée d’emblée dans le diabète type 2, réajustée dans le diabète type 1. Il n’
y a pas de schéma standard ; en revanche, cette insulinothérapie doit être optimalisée, intensifiée, les
objectifs glycémiques étant plus stricts au cours de la grossesse.
La glycémie à jeun doit être comprise entre 0.65 g/l et 0.95 gr/l et la glycémie post prandiale inférieure
à 1.20 gr/l.
En règle générale, on privilégie le schéma basal-bolus associant 1 à 2 injections d’insuline intermédiaire et 3 à 4 injections de bolus préprandiaux d’insuline rapide. Le mieux est d’adapter les schémas
et les doses d’insuline aux profils glycémiques capillaires réalisés par l’auto-surveillance quotidienne.
La diététique constitue une étape initiale obligatoire dans la prise en charge du diabète gestationnel.
Elle comprend une enquête alimentaire précisant les apports alimentaires quantitatifs et qualitatifs et
constituant un support pour les prescriptions diététiques. Ces prescriptions doivent être personnalisées,
modulées par le BMI initial, le gain pondéral, l’activité physique, les besoins nutritionnels du fœtus
et les exigences du contrôle métabolique. Les besoins en calcium (1200 mg/j), en fer (25-30 mg), en
folates (800 µg/l) et en vitamines doivent être normalement couverts par cette diététique. Néanmoins,
une supplémentation médicamenteuse est nécessaire en cas de carences identifiées ou suspectées. La
supplémentation en folates est systématique au cours de la programmation de la grossesse et les premières semaines de la gestation.
L’activité physique constitue une approche thérapeutique complémentaire. La poursuite d’une activité
physique régulière pendant la grossesse est recommandée. En effet, l’exercice physique diminue l’insulino-résistance, limite le gain pondéral et contribue à prévenir l’hypertension artérielle et l’hyperlipidémie.
L’éducation thérapeutique est capitale et conditionne l’efficacité des autres mesures thérapeutiques.
Elle doit être entreprise dès la première consultation, entretenue et évaluée à chaque consultation. Elle
associe une éducation nutritionnelle et une éducation médico-sanitaire. Son objectif est d’assurer à la
patiente une auto-surveillance et un auto-contrôle métabolique satisfaisants
37
fœtale.
Accouchement : Il est spontané et à terme chez les patientes qui ont un contrôle métabolique parfait et en l’absence de complications vasculaires. Le recours à la césarienne n’est pas systématique.
Elle est, toutefois indiquée d’emblée pour un utérus cicatriciel ou secondairement en cas d’échec du
travail de disproportion foeto-pelvienne ou de souffrance fœtale. L’accouchement requiert la présence
exigée de l’obstétricien, du diabétologue, du néonatologiste et du réanimateur.
38
Résultats et commentaires
La prise en charge de la grossesse diabétologique n’était pas structurée pendant la première période
(1978-83). Cette période se distingue, en effet, par la fréquence des échecs et la multiplicité des complications maternelles et fœtales. En revanche, une remarquable amélioration du pronostic de ces grossesses est notée depuis 1984, avec l’adoption d’un protocole de prise en charge structuré et la
collaboration des obstétriciens. Cette amélioration est objectivée par la réduction des complications
maternelles, en l’occurrence, la toxémie, l’hydramnios et la césarienne et les complications fœtales et
tout particulièrement la macrosomie, la prématurité, la mort fœtale in utéro, la détresse respiratoire et
les malformations congénitales.
Cette étude est un constat de la relation étroite entre la qualité de la prise en charge de la grossesse diabétique et l’amélioration du pronostic de cette grossesse. Cette relation est soulignée par de nombreux
auteurs en l’occurrence Kitzmitter, Pedersen, Jovanic-Peterson, Tchoubroutsky et Catalano.
Conclusion
Mieux que tous les exemples, la grossesse diabétique, illustre la nécessité et l’efficacité d’une prise
en charge structurée impliquant la collaboration d’une équipe pluridisciplinaire et la participation
active de la femme enceinte. Grâce à cette prise en charge, cette grossesse à risque prend le profil
d’une grossesse normale.
Références
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C.O 8
PREMIERS ESSAIS DE PRODUCTION EN TUNISIE D’ŒUFS DE POULE
RICHES EN OMEGA 3
K. Zarrouk1, M. Mzah2, A. Abid1, K. Haddad1, H. Mami2, et M. Haboul2
1
Laboratoires d’Hygiène et de Contrôle des Denrées d’Origine Animale - I.N.N.T.A.
2 Groupe Poulina – Ezzahra
But de l’expérimentation
L’essai consiste à produire des œufs enrichis en acides gras Oméga 3, à mesurer et comparer le profil
des acides gras issus d’œufs de poule pondeuses alimentées avec un régime à base de grains de lin extrudés , à ceux d’œufs classiques provenant de poules nourries avec un aliment standard .
Le tableau ci-dessous indique la Composition des principales caractéristiques nutritionnelles des deux
régimes alimentaires :
Maïs
T. Soja 47
Caco3
CMV
Son du blé
Gr. de lin
Total
E.M
Protéines
Calcium
Phosph. disp
Methionine
M+C
Lysine
Régime expérimental
59.20 %
20.80 %
07.20 %
04.00 %
02.80 %
06.00 %
100.00 %
2750 kcal/kg
16.00 %
4.00 %
0.36 %
0.36 %
0.65 %
0.87 %
Régime témoin
64.20 %
22.60 %
07.20 %
04.00 %
02.00 %
0.00 %
100.00 %
2750 kcal/kg
16.00 %
4.00 %
0.36 %
0.36 %
0.64 %
0.88 %
Prélèvement des échantillons d’œufs
Début de prélèvement des échantillons d’œufs pour analyse : deux semaines après le début de distribution de deux régimes
Fréquence de prélèvement des échantillons : une fois par semaine (chaque jeudi) durant un mois
Taille de l’échantillon : 18 œufs / prélèvement / lot
Analyse des œufs
Les caractéristiques chimiques qui seront analysées sont les matières grasses totales, les acides gras
Matériel et méthodes
- Lieu : Bâtiment à volailles au sein de la ferme d’ Elfejia- Borj el Amri appartenant au groupe Poulina.
- Animaux et Conditions d’élevage: Utilisation d’une bande de 120+1 poules pondeuses réparties en
3x2 étages de 5 cages, avec 4 poules par cage; et d’ un groupe témoin avec le même nombre et les
mêmes conditions d’élevage.
* Age des poules au premier prélèvement d’œufs = 35 semaines
* Cycle lumineux: 17 heures par jour avec une lumière artificielle de 17 h à 21h et de 04 h à 8h30
* Alimentation au libitum classique pour le groupe témoin et adjuvée pour le groupe de 6% de lin extrudé pour le groupe expérimental.
39
saturés, les acides gras mono insaturés et les acides gras poly insaturés.
Les oméga 3 :
C 18 :3n (ALA ou Acide alpha-Imolénique).
C22 :6n-3 (Acide docosa hexaénoique ou DHA)
C22 :5n-3 (Acide docosapentaénoique ou DPA)
C20:5n-3(Acide éicosapentaénoïque ou EPA)
Les oméga 6 :
C18 :2n-6(Acide linoléique)
C22 :5n-6
C20 :4 n-6(Acide arachidonique)
Résultats
- L’analyse chromatographique en phase gazeuse des différents prélèvements d’œufs donne
les résultats suivants :
40
C16 :0(acide palmitique)
C18 :0(acide stéarique)
C18 : 1(acide oléique et isomères)
C18 :2n-6(Acide Linoléique)
LA(omèga 6)
C18 :n-3(Acide Alpha-Linolénique)
ALA(oméga3)
C20 :4 n-6(Acide Arachidonique)
AA(oméga 6)
C22:5 n-3(Acide Docosapentaénoique)
DPA(oméga 3)
C22 :6 n-3(Acide Docosahexaénoique
DHA(oméga3)
Bilan
Oméga
3 (5+7+8)
Oméga
6 (4+6+…)
AGS (Acides Gras Saturés)
(1+2+…)
AGMI (Acide Gras Mono-Insaturés)
(3+…)
AGPI (Acides Gras Poly-Insaturés)
(4+5+6+7+8+..)
Oméga 6/Oméga
3 (10/9)
LA/ALA
(4/5)
Œufs Témoins
26/03/2004 02/04/2004
26.3
25.6
8.8
9.4
41
41.6
14.6
14.1
0.4
0.3
Œufs Exp. (omég3)
26/03/2004 02/04/2004
24.8
23.8
9.4
8.7
41.6
41.6
14
14.2
2
3.3
0.3
0.3
2
2.1
1.5
0.5
0.5
1.5
0.1
1
0.1
0.9
3.9
17.9
17.5
16.2
45.3
45.6
45.2
17.9
19.4
4.2
35.9
19
36.5
35.7
18.6
47
1.2
1.6
5.4
16.1
34.8
33.3
20.2
21.7
7.0
45.6
3.0
4.3
Interprétation- Discussion
Ce tableau indique qu’au bout de 15 jours d’alimentation des poules à base de lin extrudé, la quantité
des acides gras Oméga 6 a légèrement diminué et que la quantité des Oméga 3 a nettement augmenté.
Le rapport : Oméga 3 / Oméga 6 qui était de 1/15 est passé à 1/5.
L’introduction de lin dans l’alimentation des poules pondeuses modifie quantitativement et
qualitativement les dépôts lipidiques de l’œuf.
Ces modifications sont :
Une baisse légère du taux de MG de l’œuf.
Une baisse de la teneur de l’oeuf en AG saturés
Une baisse de la teneur de l’œuf en AGMI
Une baisse légère (par rapport à des alimentations témoins iso-MG avec des huiles de colza ou de
palme, ou des graisses animales) du taux de cholestérol de l’œuf.
Une augmentation de la teneur en AGPI
Une augmentation de la teneur en AGPI n-3 (plus de C18: 3 n-3 et aussi plus de DHA, C22:6 n-3)
Une baisse de la teneur en AGPI n-6 (notamment en AA C20: 4 n-6)
Une baisse du rapport n-6/n-3 des lipides de l’œuf.
Ainsi, bien nourrir l’animal permet aujourd’hui aux nutritionnistes de mieux nourrir l’homme et les
techniques de culture et d’élevage affectent la qualité nutritionnelle des aliments ingérés.
L’influence de l’alimentation des poules à base de lin se perçoit également au travers de la baisse significative d’acide gras saturé (C16:) dans le sérum, et les hématies du consommateur (Travaux Valorex –France, 2002)
Riche en phospholipides (15% de la MG), l’œuf devient ainsi un apport intéressant économiquement
et diététiquement des oméga 3 connus pour leurs effets bénéfiques sur le système cardiovasculaire
notamment.
41
Communications Affichées
P1
VARIATION DES ANTIOXYDANTS DES HUILES D’OLIVE EXTRA
VIERGES SELON LE CULTIVAR ET LA MATURATION
M. Issaoui, S Debbou, A Echbili, A Nakbi , N Koubaa, M Hammami
Laboratoire de biochimie, UR : Nutrition Humaine et Désordre Métabolique.
Faculté de Médecine de Monastir
42
Introduction : En raison de sa composition unique, sa bonne qualité, une stabilité élevée et ses bienfaits nutritifs, l’huile d’olive a gagné l’adhésion mondiale pour la plupart des consommateurs cherchant
les effets nutritifs, naturels et protecteurs vis-à-vis des maladies émergentes. Cependant, de nombreux
facteurs peuvent affecter la qualité de l’huile d’olive vierge tels que : l’environnement (sol, climat),
facteurs agronomiques, (irrigation, fertilisation), la culture (moisson, maturation), et les facteurs technologiques (système d’extraction de stockage,…).
But : Etudier l’influence de la maturation et du cultivar sur la stabilité oxydative des huiles obtenues
à partir des variétés d’olivier tunisiennes (Chemlali Chouamekh, Chemlali Sfax, Chemlali Zarzis) appartenant au même verger et soumises aux mêmes conditions climatiques et pratiques agricoles.
Résultats et discussion : La comparaison des résultats de l’indice de maturation (IM) à ceux du
contenu des polyphénols (PP) montre que plus l’IM augmente, plus la quantité de phénols et d’o-diphénols totaux diminue dans tous les échantillons : par exemple la quantité de PP pour le cultivar
Chemlali Chouamekh diminue nettement de 253,85 ppm pour un IM de 1,20 à 106,27 ppm pour un
IM de 3,38 ; cependant le contenu en PP pour Chemlali Sfax diminue légèrement de 80,51 ppm (IM
= 1) à 53,20 ppm (IM = 4,83). Par ailleurs, l’activité anti radicalaire des extraits phénoliques des huiles
étudiées a diminué. En revanche, le comportement métabolique des acides gras mono insaturés augmente en fonction de la maturation. En même temps la stabilité oxydative (mesurée par l’évolution de
l’indice de peroxyde sous des conditions thermiques élevées à 100°C), augmente de 82 h à 120 h
comme le montre le cultivar Chemlali Chouamekh, tandis que la résistance à l’oxydation thermique
pour le cultivar Chemlali Sfax parait être légère allant de 32 à 52 h. Le contenu en pigments diminue
avec l’évolution de la maturation, la teneur en chlorophylles présente un déclin de 59.29 à 48.01
ppm alors que celle de carotènes démunie de 26,37 à 23,73 ppm pour le cultivar Chemlali Chouamekh.
Toutefois Chemlali Sfax présente une légère diminution en chlorophylles de 12,31 à 9,67 ppm et en
carotènes de 10,56 à 6,58 ppm.
Conclusion : Le choix adéquat de cultivar approprié et de la date optimale de la cueillette sont deux
paramètres importants afin de choisir une huile d’olive extra vierge avec une bonne valeur nutritive
dotée d’une meilleure stabilité oxydative qualifiée d’une protection aussi bien intrinsèque qu’extrinsèque.
P2
TENTATIVE DE FORMULATION D’UNE PRÉPARATION NATURELLE
BUVABLE FÉBRIFUGE À BASE DE FEUILLES D’OLIVIER
«OLEA EUROPAEA L».
F Brahmi1,2, I Chraeif2, J Chriaa3, H BenJannet1, A Bakhrouf3, M Hammami2, Z Meghri1
Faculté des Sciences de Monastir
Faculté de Médecine de Monastir
3 Faculté de Pharmacie de Monastir
1
2
P3
PROFIL EN ACIDES GRAS CHEZ LE LOUP SAUVAGE :
DICENTRARCHUS LABRAX
1
A. Mnari1, I. Bouhlel1, I. Chraief1, M. Hammami1, M. ElCafsi2, A. Chaouch1.
Faculté de Médecine de Monastir, Laboratoire de Physiologie – Laboratoire de Biochimie -Monastir
2 Faculté des sciences de Tunis, Département de Biologie, Campus universitaire-Tunis
Nous nous proposons dans le présent travail d’étudier la composition lipidique en acides gras chez le
Loup sauvage Dicentrarchus labrax immature au niveau des deux muscles dorsal et ventral.
Les résultats obtenus par chromatographie en phase gazeuse révèlent une meilleure richesse du muscle
ventral en acides gras totaux (exprimés en mg/g de poids frais) avec une valeur égale à 0.237 ± 0.05
en comparaison avec le muscle dorsal. Les différences observées sont statistiquement significatives.
L’étude des différentes familles d’acides gras révèle des taux d’acides gras saturés (AGS) et mono-insaturés (AGMI) similaires au niveau des deux muscles dorsal et ventral. En outre, l’analyse détaillée
des différents acides gras montre que parmi les AGS et AGMI, les deux acides respectivement palmitique (C16:0) et oléique (C18:1) présentent les teneurs les plus élevées au niveau des deux organes
étudiés. Par ailleurs, nos résultats indiquent aussi que les deux muscles ventral et dorsal sont très riches
L’olivier, est employé pour divers usages thérapeutiques, outre son emploi dans l’alimentation. Le but
de ce travail est d’étudier l’activité antibactérienne de l’extrait volatil des feuilles d’Olea europaea à
l’état frais de la variété d’olivier « Chétoui ». Pour faire face aux espèces bactériennes qui sont responsables d’infections qui causent des fièvres, nous essayerons de formuler une préparation naturelle
buvable à base de feuilles d’Olea europaea, réputée fébrifuge acceptée par les enfants qui détestent les
médicaments (antibiotiques sous forme de gélules et comprimés).
Deux cents grammes de feuilles de la variété d’olivier « Chétoui » ont été soumis à l’état frais à une
extraction par hydrodistillation dans un appareil type «Clevenger » conduisant à un extrait volatil.
L’analyse de la composition chimique de l’extrait volatil a été effectuée par chromatographie en phase
gazeuse couplée au spectromètre de masse (CG-SM). Nous avons testé le pouvoir antibactérien de
l’extrait volatil, avec une concentration de 1 mg par disque en utilisant des souches bactériennes de
références pathogènes. De ce fait, nous avons adopté la méthode de diffusion par disque sur gélose solide Mueller-Hinton. Le sirop est préparé à partir d’un mélange d’infusion des feuilles à l’état frais ou
décoction.
Nous constatons que les esters constituent la fraction majoritaire de l’ensemble des constituants analysés des feuilles de la variété d’olivier. L’extrait volatil des feuilles d’olivier limite le développement
de Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermedis et Micrococcus luteus avec des zones d’inhibitions de diamètre de 9 mm pour Staphylococcus aureus, 11 mm pour Micrococcus luteus et de diamètre de 10 mm pour Staphylococcus epidermedis . Dans le cadre thérapeutique, le sirop est formulé
à partir de décoction ou d’infusion des feuilles d’Olea europaea, qui pourra être mis à profit de la phytothérapie.
43
en acides gras polyinsaturés (AGPI) exprimés en pourcentage des acides gras totaux : les teneurs sont égales respectivement à 43.36 ± 1.67 et 42.16 ± 2.03. En outre, nos résultats révèlent
que parmi les AGPI, la famille des w3 est la plus abondante au niveau des deux organes étudiés. Une
richesse particulière en acide docosahexaénoïque (DHA) (C22 :6) a été observée avec des teneurs
égales à 20.91 ± 1.62 et à 20.47 ± 1.13 respectivement au niveau des muscles ventral et dorsal.
P4
VALORISATION DE L’APPORT LIPIDIQUE EN ACIDES GRAS
CHEZ LA DAURADE SAUVAGE SPARUS AURATA
1
44
A. Mnari1, I. Bouhlel1, I. Chraief1, M. Hammami1, M. ElCafsi2, A. Chaouch1.
-Faculté de Médecine de Monastir, Laboratoire de Physiologie – Laboratoire de Biochimie -Monastir
2- Faculté des sciences de Tunis, Département de Biologie, Campus Universitaire -Tunis,
Nous nous proposons dans le présent travail d’étudier la composition lipidique en acides gras chez la
Daurade sauvage Sparus aurata immature au niveau du cerveau, les branchies, le foie, le tractus digestif, le muscle dorsal et le muscle ventral.
Les résultats obtenus par chromatographie en phase gazeuse révèlent une meilleure richesse du cerveau, du foie et des branchies en acides gras totaux (AGT) (exprimés en mg/g de protéines) avec des
valeurs égales respectivement à 0.139 ± 0.012, à 0.115 ± 0.015 et à 0.104 ± 0.015, en comparaison avec
les autres organes. Le muscle dorsal se trouve le moins riche (0.030 ± 0.002 mg/g de protéines). Les
différences observées sont statistiquement significatives.
L’étude des différentes familles d’acides gras révèle des taux d’acides gras saturés (AGS) très élevés
respectivement au niveau du foie (39.77 ± 1.03 % des AGT) et des branchies (37.76 ± 0.62 % des
AGT). Les valeurs les plus faibles des AGS sont cependant observées pour le cerveau et les deux muscles dorsal et ventral. Pour la famille des acides gras mono insaturés (AGMI), les taux les plus élevés
sont observés respectivement au niveau des branchies (38.22 ± 0.89 % des AGT) et du foie (35.25 ±
1.47 % des AGT). En outre, l’analyse détaillée des différents acides gras montre que parmi les AGS
et AGMI, l’acide palmitique (C16:0) et l’acide oléique (C18:1) présentent les teneurs les plus élevées
au niveau de tous les organes étudiés à l’exception du cerveau.
Par ailleurs, nos résultats indiquent aussi que le muscle dorsal, le cerveau et le muscle ventral sont les
plus riches en acides gras polyinsaturés (AGPI) exprimés en pourcentage des acides gras totaux. Les
teneurs sont égales respectivement à 38.60±1.44, à 38.36±1.92, à 37.93±1.62. Les différences observées sont statistiquement significatives. Les AGPI (w3) sont très abondants particulièrement au niveau
du cerveau. Parmi les AGPI (w3), l’acide docosahexaénoïque (DHA) (C22 :6) est le plus fréquent au
niveau de tous les organes étudiés avec la teneur la plus élevée observée au niveau du cerveau (27.96
± 0.22 % des AGT). Cependant les AGPI (w6) sont très abondants seulement au niveau du muscle dorsal, du muscle ventral et du tractus digestif. L’acide linoléique (C18 :2) étant le plus fréquent.
P5
EFFET DU RÉGIME SUR LA COMPOSITION EN ACIDES GRAS
POLYINSATURÉS DE LA SÉRIOLE SERIOLA DUMERILI EN ÉLEVAGE.
W. Gam1.2.4, L. Achour1.3, H. Guerbej2, A. Elhani4, M. Hammami3.
1 Institut Supérieur de Biotechnologies de Monastir
Institut National des Sciences et Technologies de la Mer, Monastir
3 Laboratoire de Biochimie. Faculté de Médecine, Monastir
4 Laboratoire de physiologie Unité «Hormones et Métabolisme » - Faculté de Médecine, Monastir
2
P6
A PROPOS DE QUELQUES CARACTÉRISTIQUES DU LAIT CRU :
RÉSULTATS D’UNE ENQUÊTE MENÉE EN TUNISIE
1
K. Haddad1, F. Zribi1, Ch. Boukdhir1, K. Zarrouk1, S. Ouerghemmi2.
Laboratoires d’Hygiène et de Contrôle des Denrées d’Origine Animale - I.N.N.T.A
2 Ministère de la Santé Publique
La production laitière a connu durant la dernière décennie une augmentation appréciable en Tunisie
ayant mené le pays vers une autosuffisance en l’an 2000. De même, la consommation de lait et de ses
dérivés a augmenté de façon spectaculaire et a concerné toutes les catégories d’âge.
Nous nous sommes posés la question suivante : Si la production s’est nettement améliorée en quantité,
en est-il de même pour la qualité ?
Nous avons ainsi mené une enquête durant quatorze mois au niveau des bassins laitiers du pays et recherché la qualité bactériologique ainsi que les principales caractéristiques physico-chimiques du lait
cru, outre le mouillage, la présence de formol et de résidus d’antibiotiques.
Les prélèvements ont été pratiqués chez des éleveurs, au niveau des centres de collecte ainsi que des
points de vente. Il apparaît clairement que le lait cru est beaucoup moins pollué par des résidus d’antibiotiques et que la pollution par le formol ainsi que le mouillage doivent faire l’objet d’une surveil-
Durant les dernières décennies, plusieurs travaux de recherche se sont intéressés à l’étude des effets
bénéfiques des acides gras polyinsaturés de la famille ω3 (AGPI ω3) sur la santé. En effet deux acides
gras polyinsaturés de type ω3 : l’acide eicosapentaénoique C 20 :5 (EPA) et l’acide docosahexaénoique
C 22 :6 (DHA) très abondant dans la chair de poissons, sont considérés comme protecteurs contre les
maladies cardiovasculaires, les maladies auto-immunes et inflammatoires, certains types de cancers
(prostate, sein, côlon, ovaire), l’asthme et le diabète.
Nous nous sommes intéressés dans cette étude à doser les différents acides gras de la chair de Seriola
dumerili d’élevage, afin de valoriser l’apport lipidique en acides gras essentiels de cette espèce.
Comme matériel biologique, nous avons utilisé des sérioles en élevage à l’Institut Supérieur des
Sciences et Technologies de la Mer, centre de Monastir. Deux aliments contenant deux taux différents
de lipides (17 % : lot A et 25 % : lot B) ont été distribués aux poissons, pendant une période de deux
mois précédant la saison de la mise de la sériole sur le marché.
Les lipides sont extraits selon la méthode de Folch. Les résultats obtenus par chromatographie en
phase gazeuse révèlent une variation significative (p<0.05) en AGPI tout au long de l’expérience.
L’acide docosahexaénoique C 22 :6 (DHA) passe de 11.39 % au début à 18.5 % pour le lot A et 21.68
% pour le lot B après 60 jours d’expérimentation.
L’acide eicosapentaénoique C 20 :5 (EPA) augmente de la même façon pour les deux lots, passe de
3.74 % à 6.78 % et 7.26 % respectivement pour les lots A et B.
Nos résultats reflètent la haute valeur nutritive de la chair de la sériole d’élevage. La bonne teneur en
acides gras polyinsaturés de la famille ω3 nous encourage encore à consommer les poissons d’élevage.
45
lance rigoureuse. La qualité bactériologique varie avec les régions et demeure un réel problème pour l’industrie fromagère.
P7
LES OGM : PROBLÉMATIQUE ET ENJEUX
K. Zarrouk, K. Haddad
Laboratoires d’Hygiène et de Contrôle des Denrées d’Origine Animale - INNTA
46
Les progrès accomplis en biologie moléculaire ont permis d’intervenir directement sur le génome.
Depuis plus de dix ans, l’application de la manipulation génétique dans le domaine agricole est devenu
effective débutant avec la fameuse tomate transgénique à maturation retardée pour aboutir aujourd’hui
à des millions d’hectares consacrés au soja , au maïs ou au coton génétiquement modifiés .
Nous présentons les résultats d’une enquête, la première du genre, réalisée en Tunisie durant le mois
d’octobre 2002 par l’Organisation de Défense du Consommateur (O.D.C) en collaboration avec l’Institut National de Nutrition et de Technologie Alimentaire, auprès d’un échantillon de 1226 personnes
de différents niveaux d’instruction : 147 de niveau supérieur, 662 de niveau secondaire et 319 de
niveau primaire et 98 illettrés.
Il en ressort qu’en moyenne seulement 6.4% des enquêtés ont entendu parler des OGM et que 4.4%
savent que l’agriculture est leur principal domaine d’application. A la question de savoir s’ils pensent
consommer à leur insu des produits OGM, 4.7 % affirment qu’ils sont déjà dans leur assiette et 4.3%
seulement déclarent que l’évaluation de toutes les conséquences d’utilisation des OGM sont déjà établies.
Quant à l’information du consommateur sur la vente probable de produits OGM, 80% des enquêtés
de niveau supérieur demandent à être obligatoirement informés contre 41% et 10% pour les niveaux
secondaire et primaire.
Enfin, les auteurs proposent la mise en place d’une veille citoyenne et d’un système d’information et
de sensibilisation incluant les ONG afin d’éviter l’amplification des rumeurs.
P8
PROFIL NUTRITIONNEL EN TUNISIE : ACTUALITÉ D’UNE
DOUBLE CHARGE
A. Farhat1, S. Cherif2, C. Béji1, S. Haddad2, A. Ben Ali1, J. Danguir2, J. El Ati1, P. Traissac3,
F. Delpeuch3, B. Maire3
Service Etudes et Planification, I.N.N.T.A
Service Nutrition Expérimentale, I.N.N.T.A
3 UR 106 - Nutrition, Alimentation, Sociétés - IRD Montpellier, France
1
2
Introduction : En Tunisie, la croissance économique soutenue des dernières décennies, associée aux
modifications des comportements alimentaires des individus et de leurs modes de vie, a eu comme effets favorables la diminution des maladies carentielles (malnutrition aiguë et insuffisance pondérale
des nourrissons et jeunes enfants, carences en vitamine A ou en iode) mais elle a eu aussi des effets
néfastes avérés en augmentant la prévalence du surpoids, de l’obésité et des maladies non transmissibles (MNT) chroniques liées à l’alimentation.
Objectif : Actualiser les données nationales et régionales sur les principales maladies et problèmes nutritionnels de la population tunisienne.
Sujets et méthodes : Compilation de résultats d’enquêtes nationales, menées sur des échantillons représentatifs en 1973/75 (13 000 individus)1, 1996/972 (7 816 individus), 2000 (n=11 175 enfants)3 et
2005 (n=3 439 hommes, 3 045 femmes)4. L’anémie est définie par une hémoglobinémie <12g/dl pour
INNTA (1978). Enquête nationale de nutrition. Rapport national, 310 p.
INNTA (2000). Evaluation de l’état nutritionnel de la population tunisienne. Enquête nationale 1996/97. Rapport national, 312 p.
3
DSSB (2000). Enquête nationale sur la santé et le bien-être de la mère et de l’enfant. Tome II, 227 p.
4
TAHINA – Projet Inco-Med –Réf ICA3 – CT – 2002-10011. Enquête nationale Tunisie 2005.
5
Bouguerra et al. (2006). Prevalence of metabolic abnormalities in the Tunisian adults: a population based study. Diabetes Metab, 32:215-221.
les femmes non enceintes et < 11g/dl pour les enfants et les femmes enceintes. Le retard de
croissance des enfants de 5 ans est défini par un indice taille-âge <-2 z, la surcharge pondérale et
l’obésité chez l’adulte par un indice de masse corporelle IMC = poids/taille2 ≥25kg/m² et IMC ≥
30kg/m² respectivement. Un sujet adulte est considéré comme diabétique si la glycémie à jeun ≥ 7
mmol/l ou s’il a un diabète connu et traité. Les critères de la NCEP ATP III modifiés (cholestérol total
≥5.2 mmol/l à la place du HDL-cholestérol) sont utilisés pour déterminer les prévalences des anomalies
métaboliques.
Résultats : En 1996/97 l’anémie, affectait 25.6% des femmes en âge de procréer, 30.9% des femmes
enceintes, 32.1% des femmes allaitantes et 22.1% des enfants d’âge préscolaire. Toutes les régions en
étaient affectées avec une prédominance dans les régions du Sud et du Grand Tunis. La carence en fer
est la principale cause. Le retard de croissance des enfants âgés de 5 ans, a considérablement régressé
au cours des dernières décennies, passant de 39.5% en 1978 à 12.3% en 2000. Cependant, ce problème
persiste dans les régions du Sud et du Centre Ouest. L’analphabétisme des mères, la multiparité et une
qualité nutritionnelle insuffisante de l’alimentation en sont les principales causes.
La surcharge pondérale a beaucoup progressé, touchant en 2005, 71.1% des femmes 52.1% des
hommes, âgés de 35 à 70 ans. Quant à l’obésité elle affecte 36.9% des femmes de la même tranche
d’âge et 14.2% des hommes. Ce problème touche essentiellement le milieu urbain et le versant Est du
pays et est aussi en nette progression chez les enfants et les adolescents. Parmi les MNT liées à l’alimentation, en 1996/97, le diabète touchait déjà 9.5% des hommes et de 10.1% des femmes de 20 ans
et plus. La fréquence accusait une hausse sensible chez les deux sexes par rapport aux données antérieures. C’est ainsi que l’hypertension artérielle affectait, déjà en 1996, 45.2% des hommes de 20 ans
et plus et 44.4% des femmes. L’hypertriglycéridémie et l’hypercholestérolémie étaient également
retrouvées, respectivement, chez 23% et 23.6% des hommes de 20 ans et plus, et 19.5% et 29.4% des
femmes5. Enfin le tabagisme, autre facteur de risque, était répandu chez 43.9% des hommes et 1.6%
des femmes de 35 à 70 ans en 1996. Les résultats encore provisoires de l’enquête de 2005 confirment
une évolution toujours à la hausse de ces MNT en relation notamment avec l’évolution des régimes
alimentaires.
Discussion : Malgré l’amélioration des conditions de vie, l’anémie demeure un problème de santé publique de premier ordre. Le retard de croissance des enfants préscolaires, qui est le reflet des problèmes
de santé et de nutrition aux effets cumulatifs, a considérablement régressé au cours des dernières décennies, mais persiste dans certaines régions. La surcharge pondérale et l’obésité ont beaucoup progressé. Les causes majeures des maladies cardiovasculaires gagnent du terrain et pourraient avoir des
conséquences désastreuses.
Conclusion : L’émergence des MNT en Tunisie est révélatrice des changements qui y sont en cours
dans les régimes alimentaires et les styles de vie, surtout en milieu urbain. En même temps, certaines
populations souffrent encore de malnutrition par carence. L’enjeu est donc double : continuer à réduire
ces dernières et prévenir dès maintenant la montée de l’obésité et des MNT dans le cadre d’une stratégie globale.
1
2
47
P9
LA TRANSITION ALIMENTAIRE EN TUNISIE AU TRAVERS DES
DONNÉES DE DISPONIBILITÉS ET DE CONSOMMATIONS
ALIMENTAIRES
C Béji1, S. Haddad2, S. Chérif2, A. Farhat1, A. Ben Ali2, J. Danguir2, J. El Ati1, S. Eymard-Duvernay3,
F. Delpeuch3, B. Maire3
Service Etudes et Planification, I.N.N.T.A
Service Nutrition Expérimentale, I.N.N.T.A
3 UR 106 - Nutrition, Alimentation, Sociétés – IRD Montpellier, France
1
2
48
Introduction : les modes de vie des tunisiens ont évolué sous l’influence de la croissance économique,
de l’urbanisation accélérée, de l’industrialisation, de la multiplication des grandes surfaces, de l’ouverture des frontières. Quelles sont les conséquences de ces changements sur la structure de la consommation alimentaire et vers quels produits s’orientent les consommateurs ?
Objectif : déterminer les profils et les tendances du modèle de consommation du tunisien.
Méthodes : les bases de données de la FAO1 sur les disponibilités des principaux groupes d’aliments,
ainsi que celles de l’INS2 sur les consommations alimentaires et nutritionnelles des ménages ont été
utilisées pour analyser la structure de l’alimentation du tunisien et son évolution au cours du temps.
Le modèle causal sur les déterminants de consommation des tunisiens3 a servi pour expliquer le modèle alimentaire et son évolution au cours des dernières décennies.
Résultats et commentaires : l’évolution des disponibilités énergétiques alimentaires (DEA) par personne et par jour est en progression continue depuis les années 1980, passant de 2800 kcal à 3272
kcal en 2001, dépassant ainsi largement les besoins énergétiques recommandés. Au niveau des macronutriments, les DEA suggèrent un apport adéquat et constant en protéines, un apport lipidique en
hausse et un apport en glucides en baisse. Les DEA par groupes d’aliments montrent que les céréales
et les huiles végétales, aliments subventionnés par l’état, représentent les deux tiers des DEA. Les
produits d’origine animale (viandes et abats, poissons, lait et œufs) couvrent à peine plus d’un dixième
de l’énergie disponible par personne et par jour, et le quart des apports disponibles en protéines et en
lipides. La même proportion des DEA (environ 11%) est apportée par les fruits et légumes et par les
légumineuses. Les aliments d’origine végétale restent prédominants, mais on observe une évolution
vers un modèle plus diversifié : même si les céréales dominent toujours dans les DEA, viande, fruits
et légumes, lait et œufs occupent davantage de place. Cela se traduit par une hausse de l’indice de diversification alimentaire qui a atteint 47% en 2000-2002.
L’analyse de la consommation alimentaire des ménages confirme que les céréales restent l’aliment de
base, apportant plus de la moitié de l’énergie de la ration, bien que cette consommation tende vers la
baisse, passant de 576 g/per/j en 1980 à 494 g/per/j en 2000. Les enquêtes confirment aussi pleinement
une hausse continue de la consommation des fruits et légumes, le groupe d’aliment le plus consommé
après les céréales, et des produits d’origine animale. Celle des poissons et légumineuses reste faible
et stable. La valeur énergétique de la ration alimentaire tend à diminuer passant de 2347 kcal/j en 1980
à 2207 kcal /j en 2000. L’énergie apportée dans la ration par les céréales tendant à diminuer, celle apportée par les produits animaux tend à augmenter, entraînant également une hausse de l’apport en protéines et lipides. L’évolution vers un modèle plus diversifié n’exclue pas non plus un régime plus riche
en graisses et sucreries.
Les changements du modèle alimentaire tunisien trouvent leur explication dans plusieurs facteurs liés
d’une part à l’offre (accroissement de la production, développement de l’industrie agroalimentaire, dynamique des échanges avec l’extérieur) et d’autre part à la demande façonnée par les déterminants
d’une capacité et d’une propension plus grandes à consommer.
FAOSTAT (2003)
INS (1983), INS (1993), INS (2004). Enquête nationale sur le budget, la consommation et le niveau de vie des ménages.
3
Padilla et al. (2002). Un modèle causal global de la consommation alimentaire. Options Méditerranéennes, Sér B/ 41: 119-134.
1
2
Conclusion : l’alimentation tunisienne préserve encore quelques caractéristiques méditerranéennes traditionnelles, mais pour combien de temps ? En effet, les modifications qualitatives de
l’alimentation, et aussi quantitatives mais ‘invisibles’ par suite de la baisse des besoins liée à la sédentarité croissante, combinées à la place grandissante des produits industrialisés, traduisent une
phase active de transition alimentaire qui peut expliquer tout à la fois, la baisse des maladies de carence
mais aussi l’émergence rapide de maladies chroniques non transmissibles liées à l’alimentation.
P 10
LA FEMME BIZERTINE RESPECTE-T-ELLE SES TRADITIONS
ALIMENTAIRES MÉDITERRANÉENNES ?
S. Arbi Toumi, N. Hamdi, M. Arbi, E. Brahem
Service Régional des Soins de Santé de Base de Bizerte
P 11
EVALUATION DES TROUBLES DUS À LA CARENCE EN IODE PAR LE
DOSAGE DE L’IODE URINAIRE
W Bachraoui, S Haj Sassi, M Ben Aicha, S Boudrigua, A Elkadhi, MC Ben Rayana.
Laboratoire de biologie clinique - I.N.N.T.A
Les troubles dus à la carence en iode (TDCI) peuvent provoquer diverses atteintes dont la manifestation
la plus connue est le goitre.
En Tunisie, un programme national de prévention des TDCI basé sur l’iodation du sel a été instauré
depuis 1996. L’étude présentée rentre dans le cadre de l’évaluation annuelle de ce programme. Elle a
pour objectif principal la mesure des apports en iode par le dosage de l’iode urinaire.
L’enquête s’est déroulée au moins d’Avril 2005 dans deux régions : l’une considérée comme endémique (Le Kef) et l’autre prise comme témoin (Kairouan), et a porté sur une population de 300 écoliers
des deux sexes, âgés de 7 a 13 ans. Le dosage de l’iodurie a été réalisé par la méthode de Gutekunst
selon la réaction de Sandell et Kolthoff.
Cette enquête montre que la médiane de l’iode urinaire dans les 2 régions est supérieure à 10µg/dl (Le
Inscrit dans nos traditions alimentaires, le régime méditerranéen l’a emporté sur tous par la pyramide
alimentaire qu’il constitue : céréales complètes, légumes et fruits frais et secs, huile d’olive, poissons
et fruits de mer…
Nous avons voulu vérifier à l’échelle de notre région, si la femme Bizertine reste attachée à ses traditions alimentaires.
Matériel et méthode : A l’occasion du mois du patrimoine (Mai 2006), une enquête CAP a été menée
dans la ville de Bizerte en collaboration avec l’Organisation de l’Education et la Famille, l’Union de
la Femme et l’Association de la Maintenance de la Médina de Bizerte concernant les plats traditionnels
de la ville de Bizerte, leur fréquence dans nos menus alimentaires, leurs qualités nutritionnelles ...
Résultats : Quarante huit pour cent des femmes bizertines respectent leurs traditions alimentaires :
45% respectent le petit déjeuner traditionnel, 56% le déjeuner et le dîner traditionnel et 57% respectent
les plats traditionnels qui sont préparés au moment des fêtes et des occasions familiales. Malgré l’invasion de l’alimentation dans la rue, soutenue par une publicité vorace et agressive, nos traditions alimentaires sont bien enracinées et figurent encore dans nos plats quotidiens.
Cette étude a été l’occasion d’élaborer un support éducatif sur les bienfaits de nos traditions alimentaires méditerranéennes et de réaliser des séances de sensibilisation auprès du grand public en collaboration avec les organisations partenaires.
49
Kef : 13.65 µg/dl, Kairouan : 11.6µg/dl). L’âge et le sexe ne semblent pas avoir une influence
sur la concentration de l’iode urinaire.
La comparaison avec les résultats d’enquêtes précédentes confirme que les troubles du à la carence
en iode ne posent plus un problème de santé publique en Tunisie. Toutefois le programme de surveillance doit être maintenu afin d’éviter la récidive de la carence.
P12
APPORTS ALIMENTAIRES ET MODE DE VIE DE 48 FEMMES
MÉNOPAUSÉES TUNISIENNES
M. Charradi1, Ch. Saidi1, W. Alaya1, R. Ben Aissa2, H. Mansour2, N. Gueddana2, C. Ben Slama1
1 Unité de Recherche en Endocrinologie de la Reproduction – I.N.N.T.A.
2 Centre de Recherche de l’Office National de la Famille et de la Population - Ariana
50
Le recours au traitement hormonal substitutif de la ménopause reste controversé en 2007. Des alternatives dans la prise en charge des femmes doivent être recherchées ; de possibles interventions sur
le mode de vie et la diététique en font partie.
Buts : réaliser une enquête sur l’alimentation spontanée et le mode de vie des femmes ménopausées
afin de déceler les erreurs éventuelles et d’identifier les règles hygiéno-diététiques à promouvoir.
Sujets et Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale sur 48 patientes tunisiennes ménopausées
consultant au Centre de Recherche de l’Office National de la Famille et de la Population. Leur âge
moyen est de 53±1 ans (extrêmes : 40-67 ans) et la durée de la ménopause de 7±1 ans (extrêmes : 026 ans). L’IMC moyen est de 30.5±0.8 kg/m². Des symptômes climatériques sont rapportés par 87%
des femmes. Celles-ci ont eu une enquête alimentaire par la méthode du rappel des 24 heures qui a été
analysée à l’aide du logiciel Bilnut. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Epi-Info 6.
Résultats : Seules 62% des femmes interrogées font de la marche régulièrement et 4% ont une activité
sportive. Les apports caloriques dépassent 2000 kcal/j chez 85% d’entre elles. La moitié d’entre elles
ont un apport en protides qui dépasse 1.0 g/kg/j ; 60% ont des apports en saccharose supérieurs à 60
g/j ; les apports en lipides dépassent 35% de l’apport énergétique total chez 67% des femmes et 35%
d’entre elles ont des apports en acides gras saturés supérieurs à 25% des apports lipidiques et 60% d’entre elles des apports en acides gras mono-insaturés inférieurs à 50%. L’apport en cholestérol alimentaire
dépasse 300 mg /j chez 21% des femmes ; aucune d’entre elles n’a un apport en calcium qui approche
les 1200 mg/j (apport moyen à 709±28 mg/j) et l’apport en fer est inférieur à 9 mg/j chez 21% d’entre
elles.
Les apports caloriques sont significativement plus bas après 55 ans (p=0.01) et pour une durée de ménopause supérieure à 5 ans (p<0.001) mais ils restent supérieurs aux recommandations dans tous les
cas. Les femmes qui rapportent des bouffées de chaleur (comparées aux femmes qui en sont indemnes)
ont des apports significativement inférieurs en fer (p= 0.02), en fibres (p=0.04), en Vit C (p=0.04),
en Vit E (p=0.01) et en folates (p=0.01). Les femmes qui rapportent des troubles de l’humeur (comparées aux femmes qui en sont indemnes) ont une activité physique significativement inférieure
(p=0.0001) et des apports caloriques le soir significativement supérieurs (p=0.008).
Conclusion : Ces résultats préliminaires doivent être interprétés avec prudence ; néanmoins, ils révèlent des anomalies du comportement alimentaire dont la correction pourrait peut-être améliorer l’état
de santé de ces femmes à court terme pour les symptômes climatériques et à moyen terme pour la
protection cardiovasculaire. Il est important de confirmer nos résultats par une étude sur un nombre
plus important de femmes.
P 13
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS DE 0 À 5 ANS
AU COURS DE CETTE DÉCENNIE AU PMI EZZOUHOUR
F Hammoudia, N Badr, L Rezgui, S Bouzidi, A Ben Chedly, Z Dridi.
Centre de P.M.I. Universitaire Ezzouhour IV - Hôpital d’Enfants - Tunis.
P 14
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS ET
ADOLESCENTS DE L’ UNION TUNISIENNE D’AIDE DES INSUFFISANTS
MENTAUX DE BIZERTE
H. Chaâbani 1, L. Messaï2, I. Allouche3, N. Gandoura2
1
Centre de soins de santé de base Hassen Nouri de Bizerte.
2 Hôpital régional de Bizerte
3 U.T.A.I.M. de Bizerte.
Il est évident que les faibles revenus limitent la quantité et la qualité des approvisionnements alimentaires et sont à l’origine d’indicateurs nutritionnels non souhaités chez les enfants. Certaines pathologies mentales peuvent aussi être un facteur déterminant dans l’état nutritionnel.
Le but de notre travail est d’analyser l’état nutritionnel des enfants de l’Union Tunisienne d’Aide des
Insuffisants Mentaux (U.T.A.I.M) de la région de Bizerte ainsi que les étiologies responsables d’éventuelles anomalies.
Il s’agit d’une étude prospective ayant intéressé 67 enfants et adolescents handicapés mentaux âgés
de 7 à 18 ans.
L’évolution de l’état nutritionnel a porté sur une enquête anamnestique du comportement alimentaire
et des mesures anthropométriques avec calcul de l’indice de masse corporelle (I.M.C).
19 enfants et adolescents (28.3% de notre population) présentent une trisomie 21 ; 12 de ces trisomiques sont boulimiques (63.1%), 47.3% sont obèses. 84.2% (16 enfants) des trisomiques ont un
retard statural.
31 enfants et adolescents (46.2%) ont une encéphalopathie convulsivante ; 13 sont dénutris (41.9%)
et 3 obèses (9.7%).
6 enfants sont autistes ; 3 dénutris (50%) et 1 obèse (16.6%).
En vu d’évaluer le Programme National de la Surveillance de la Croissance et son application dans
notre conduite à tenir au sein du Centre de P.M.I. Ezzouhour au cours de cette dernière décennie (1991
– 2001), une étude analytique a été effectuée sur les enfants fréquentant l’unité de nutrition.
L’analyse a été réalisée à partir du recueil des statistiques mensuelles remplies par l’unité de nutrition.
Les résultats ont montré qu’il y a une nette régression de la malnutrition dans toutes ses formes.
La dénutrition n’a concerné que 1.76% des enfants enquêtés. Par ailleurs, l’obésité ne représente que
0.34%. Les pathologies associées à l’état nutritionnel de l’enfant affecte essentiellement les enfants de
1 – 5 ans. La prévalence de la diarrhée est prédominante et est de l’ordre de 40.3% ; par contre celle
de l’anémie n’a été que de 5.6%. L’étude corrélative a mis en vigueur un lien hautement significatif
entre le type d’alimentation de l’enfant et son état nutritionnel (P = 0.0001) et entre ces deux derniers
facteurs et le stade de la diarrhée (P = 0.001).
L’éducation sanitaire au sein du centre de P.M.I. à titre individuel ou collectif a joué un rôle important
dans cette régression. L’allaitement maternel a été la base de l’alimentation de ces enfants dès la naissance et au delà de 1 an chez la majorité de ces enfants ; la diversification alimentaire a été jugée correcte chez les ¾ des enfants consultés.
51
Certes, ces enfants et adolescents sont prédisposés à un état nutritionnel défectueux mais une
meilleure prise en charge éducationnelle de leur entourage et une meilleure assistance sociale
pourraient les aider à avoir un meilleur comportement alimentaire.
P 15
COMPORTEMENTS ALIMENTAIRES DES LYCÉENS SPORTIFS
I. Ben Ayed-Bezrati, F. Derouiche, D. Koubaa, N. Bouzouita, H. Khouala, Z. Bartagi,
Centre National de Médecine et des Sciences du Sport - Tunis.
52
Notre étude porte sur l’analyse du comportement alimentaire des lycéens sportifs et l’identification de
leurs caractéristiques nutritionnelles. Pour cela nous avons réalisé une enquête nutritionnelle sur l’alimentation spontanée au cours de la journée ainsi qu’une évaluation anthropométrique de 49 adolescents
du lycée sportif (25 filles et 24 garçons), âgés de 13 à 20 ans.
Résultats :
Le pourcentage de la masse grasse des filles est supérieur aux normes (25.67± 4.94 %).
Les apports énergétiques journaliers étaient largement couverts
Les apports en saccharose sont supérieurs à la normale (21.27±6.1% des glucides pour les filles et
16.24 ±5.8% chez les garçons).
La prise alimentaire du dîner est la plus importante de la journée (33.58±6.31% des apports caloriques
totaux pour les filles et 36.55 ±5.77% pour les garçons).
Le petit déjeuner est négligé chez la plupart des adolescents, il représente 16.91±9.06% des apports
caloriques totaux chez les garçons et 16.24± 5.08% chez les filles.
Les grignotages très fréquents.
La répartition des prises alimentaires et la qualité de l’alimentation de nos lycéens sportifs sont en
concordance avec l’excès observé de la masse grasse. Ce comportement peut être précurseur des problèmes d’obésité. Ce problème serait encore plus grave si on s’intéressait à des adolescents qui ne
font pas d’activité physique.
Conclusion : Le profil alimentaire du lycéen même sportif est déséquilibré et nécessite une politique
judicieuse et continue d’éducation nutritionnelle pour les parents, les éducateurs et les jeunes euxmêmes.
P 16
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS ALLAITÉS
AU COURS DE LA MI-DÉCENNIE (2001-2005).
F. Hammoudia, N. Badr, A. Ben Chedly, Z. Dridi
Centre de P.M.I. Ezzouhour IV - Hôpital d’Enfants - Tunis
Dans un contexte suburbain (la délégation d’Ezzouhour), l’allaitement au sein est la meilleure méthode
d’alimentation infantile. En fait l’apport du lait maternel reste primordial chez cette population.
Une action de promotion d’un changement de comportement remplaçant la pratique habituelle d’introduction précoce d’autre aliment par un allaitement exclusif les 6 premiers mois est-elle un choix opportun dans ce type de contexte ? Nous avons précédemment montré qu’un changement de
comportement n’est obtenu qu’au prix de la mise en place d’un support éducatif important.
Aussi une étude analytique a été effectuée en vue d’évaluer les programmes nationaux consécutifs, la
promotion de l’allaitement maternel et la surveillance de la croissance dans nos mesures de prise en
charge au sein de l’unité de nutrition des enfants fréquentant la P.M.I. au cours des années 2001 à
2005.
Sur un effectif de 29 425 enfants à l’unité de Nutrition, 27 744 sont âgés de moins de 2 ans
et 25 923 sont allaités au sein (soit 93.43 %). 60.27 % sont allaités exclusivement jusqu’à l’âge
de 6 mois, et 12.53 % sont allaités jusqu’à l’âge de 24 mois.
La surveillance de la croissance a montré que la majorité des enfants allaités sont eutrophiques, l’obésité et la dénutrition sont presque nulles (0.49%).
Les pathologies associées à l’état nutritionnel sont considérées inexistantes avant l’âge de 1 an. Au total
107 cas (soit une moyenne de 21 + 4 cas) ont consulté soit pour une diarrhée, une anémie ou une
constipation essentiellement entre l’âge de 12 – 24 mois.
L’étude corrélative a mis en vigueur une relation hautement significative entre les enfants allaités au
sein et leur croissance (p=0.01) et entre ces deux facteurs et l’âge d’introduction et la qualité des aliments (p>0.05).
P 17
F. Ferchiou, S. Bel Haj, Z. Dimassi, F. Ouezini
Centre de PMI de l’Ariana
L’objectif de ce travail est d’évaluer l’impact d’une action de promotion de l’allaitement maternel
menée pendant 4 ans par l’ensemble de l’équipe (médecins, nutritionnistes, sages femmes, infirmières…) pour la promotion de l’allaitement maternel.
Une enquête a été faite auprès de mères d’enfants âgés entre 1 et 4 ans qui se sont présentés au centre
de PMI sur une période de 10 jours pour consultation médicale ou vaccination.
Comparée à une étude antérieure réalisée avant le démarrage de cette action de promotion, cette étude
montre que l’allaitement maternel a été prolongé de quelques mois mais que l’allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois reste très peu fréquent.
L’allaitement maternel prédominant (c’est-à-dire la prise du lait maternel et d’eau de fenouil à l’exclusion de tout autre aliment) ne concerne que 20% de tous les nourrissons ; l’allaitement n’est poursuivi au-delà de 1 an que pour 21% d’entre eux.
Les principaux facteurs d’échec apparaissent être :
l’absence de préparation à l’allaitement au cours des consultations pré-natales
l’absence de messages sur l’allaitement pendant l’accouchement
la séparation de la mère et du nouveau-né pendant plusieurs heures à la naissance à la maternité : ainsi,
seulement 2% des nouveaux-nés sont mis au sein dans la ½ h qui suit la naissance (selon les recommandations de l’OMS) et 94% d’entre eux ne seront mis au sein qu’au-delà de la 2ème heure
l’ordonnance systématique de lait maternisé à la sortie de la maternité.
En conclusion, cette enquête montre l’importance d’avoir un même langage en faveur de l’allaitement
maternel de la part de tous les intervenants en cours de grossesse, pendant l’accouchement et dans le
suivi précoce du nouveau-né.
LES OBSTACLES À L’ALLAITEMENT MATERNEL
53
P 18
ETAT NUTRITIONNEL DE LA MÈRE ET PRODUCTION DE LAIT
T. Gharbi1, M. Mettigi2, Ch. Ben Ali1, S. Mansour1
1
54
Service Formation, Information - I.N.N.T.A
2 Hôpital La Rabta
L’allaitement maternel constitue la référence pour l’alimentation du nourrisson pendant les premiers
mois de la vie. Malgré l’amélioration de la qualité des ‘’laits’’ infantiles, la composition nutritionnelle
et l’apport en substances biologiques du lait maternel ne peuvent être reproduits. Aucun autre lait ne
peut s’adapter de façon permanente aux besoins du nourrisson en croissance. Ainsi l’assemblée générale de l’Organisation Mondiale de la Santé a recommandé en mai 2001 un allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de la vie, et la poursuite de l’allaitement jusqu’à l’âge de 2 ans, voire
au delà en fonction du souhait des mères (OMS, 2001).
Les études montrent que la quantité de lait maternel dépend essentiellement de la fréquence et de l’efficacité avec laquelle le bébé tête le sein (projet LINKAGES, juin 2000). L’insuffisance de lait liée à
une incapacité pathophysiologique maternelle à produire du lait ou assez de lait est rare et concerne
probablement moins de 5 % des mères.
Cette étude revoit les interrelations entre l’état nutritionnel de la mère et la production de lait.
Objectifs : Déterminer l’impact de la nutrition maternelle sur la quantité et la qualité du lait et préciser
les besoins nutritionnels de la femme allaitante
Matériel et Méthodes : il s’agit d’une revue des résultats de différentes enquêtes épidémiologiques
faites dans plusieurs pays (Brown, 1998), (Prentice, 1996), (OMS, 1985)…
Résultats : La production de lait à travers le monde est très semblable dans les différentes populations,
quels que soient le niveau de vie et l’état nutritionnel des mères. Selon Brown (1998), la production
moyenne de lait (allaitement exclusif) en fonction de l’âge de l’enfant, est de 714 g/jour à l’âge de 2
mois dans les pays en voie de développement et de 710 g/jour dans les pays industrialisés.
Le coût énergétique de la lactation est déterminé principalement par la quantité de lait produite, qui
dépend essentiellement de la demande de l’enfant. Une valeur moyenne de 67 kcal/100 ml est généralement retenue (Prentice, 1996). Le rendement énergétique de la production de lait est estimée à 8085 % ce qui correspond à une augmentation des besoins caloriques de la mère d’environ 630 kcal/jour
(OMS, 1985).
En conclusion, toutes les études indiquent que la lactation est régulée par le principe de l’offre et de
la demande, et que le déterminant le plus important du volume de lait produit est l’enfant lui-même,
sa demande régulant l’offre, par le biais du contrôle autocrine. Contrairement aux idées reçues, la production de lait est sans rapport avec les apports nutritionnels et la quantité de liquides absorbés par la
mère. Ainsi, la valeur nutritionnelle du lait maternel n’est pas influencée par l’alimentation de la mère.
P 19
LES EFFETS DE DEUX MODES D’ALLAITEMENT, MATERNEL ET
ARTIFICIEL, SUR LA CROISSANCE D’ENFANTS DURANT LES SIX
PREMIERS MOIS DE LEUR VIE.
1
A. Sfaxi1, Y. M’rabet2, MC Ben Rayana3, M. Haouari1.
Ecole Supérieure des Sciences et Techniques de la santé de Tunis
2 Faculté des Sciences de Tunis
3 Laboratoire de Biologie Clinique - I.N.N.T.A
P 20
ENQUÊTE CAP VIS-À-VIS DE L’ALLAITEMENT MATERNEL
AUPRÈS DE JEUNES CONSULTANT DANS LES STRUCTURES DE SOINS
F. Ben Hafsa, C. Saidi, H. Sallami, N. Bejaoui, N. Ben Habib, S. Boumeftah, R. Ben Hafsa,
L. Ben Hafsa, S. Gaigi
Service des Consultations Externes, I.N.N.T.A - CISB Ali Trad - CSB Megrine - CSB Mornaguia
Le lait de femme est le meilleur pour l’alimentation du nouveau-né et du nourrisson. L’information et
l’éducation doivent commencer très tôt en ciblant les futurs parents afin que le comportement naturel
d’allaiter soit compris et adopté.
Objectifs : Étudier le niveau de connaissances des adolescents sur l’intérêt nutritionnel et psycho-affectif de l’allaitement maternel et leurs intentions sur leur future conduite personnelle en matière d’allaitement. En déduire des recommandations pour une meilleure intégration d’une éducation
nutritionnelle, à tous les niveaux des programmes scolaires.
Méthodologie : Il s’agit d’une enquête transversale auprès de 107 jeunes (âgés de 14 à 20 ans avec
71% de filles) qui ont consulté dans 4 structures de soins en milieu urbain et semi urbain (2 CSB, 1
Centre intermédiaire et 1’hôpital), en juillet et août 2006. 11% d’entre eux ont un niveau d’instruction
La première année de vie est d’une importance cruciale pour le développement de l’enfant. Au cours
de cette période, le lait maternel constitue l’aliment idéal d’autant plus qu’il contient tous les éléments
nutritifs dont le nourrisson a besoin.
L’objectif de cette étude est de comparer les effets de deux modes d’allaitement, maternel et artificiel,
sur la croissance physique d’enfants durant les six premiers mois de leur vie.
Une enquête anthropométrique a été réalisée sur des nouveaux-nés des deux sexes, issus d’une centaine
de femmes fréquentant les PMI. Le poids corporel et la taille des nouveaux-nés ont été déterminés aux
premiers mois d’âge (dès la naissance jusqu’au 6ème mois). Une enquête par questionnaire sur le mode
d’allaitement a été effectuée chez les volontaires. L’évolution des paramètres anthropométriques étudiés a été comparée aux courbes de référence.
Les garçons allaités ont un gain de poids supérieur à celui des garçons nourris au biberon avec les valeurs respectives suivantes : 24.6% vs 33.9% au 1er mois, 30.75% vs 21.8% au 3ème mois. Ensuite,
cette différence entre les deux groupes a tendance à s’atténuer avec des gains similaires avoisinant les
13% au 4ème mois pour se stabiliser à environ 5% vers le 5ème et le 6ème mois.
Chez les filles, on constate au 1er mois une différence montrant chez les filles nourries au biberon une
croissance légèrement ralentie, comparée à celle des filles allaitées. Au 3ème mois, une récupération est
détectée chez les filles nourries au biberon, avec un gain de poids 30.7% contre 35.9% pour le second
groupe. Les mêmes constatations sont relevées au niveau du gain statural, aussi bien au 1er qu’au 3ème
mois.
L’ensemble de ces données montre que les gains, pondéral et statural, durant les six premiers mois sont
meilleurs chez les bébés nourris au sein quelque soit leur sexe.
55
56
primaire et 71% un niveau secondaire. 84% d’entre eux ont eux-mêmes été allaités moins
d’un mois.
L’enquête comporte un questionnaire fermé sur les connaissances nutritionnelles et psychoaffectives
en matière d’allaitement maternel et un questionnaire ouvert sur la future attitude à la naissance d’un
bébé, concernant l’allaitement maternel.
Résultats : 50% des jeunes ne connaissent pas la composition du lait maternel ; 50% peuvent en citer
les avantages ; seuls 32% considèrent que le lait maternel n’a pas d’inconvénients ; 34% déclarent avoir
reçu des informations (de la part de leur mère dans 33% des cas) ; 85% souhaiteraient recevoir plus
d’informations venant des professionnels de la santé de préférence. 41% n’ont pas réfléchi au mode
d’allaitement de leurs futurs bébés. 37% pensent qu’il y a des obstacles à l’allaitement maternel (le
principal étant le travail de la mère pour 38% d’entre eux) ; d’autres citent des raisons erronées telles
que : le caractère peu nutritif du lait maternel, les « malformations » du mamelon…
Conclusion : Les résultats de cette enquête soulignent l’importance de la sensibilisation de cette population jeune et le besoin d’intégrer une éducation sur l’allaitement maternel dans les programmes
scolaires associée à toutes les pratiques alimentaires correctes.
P 21
EFFET D’UN RÉGIME RICHE EN FIBRES ALIMENTAIRES DE L’ORGE SUR
LA FONCTION CÆCALE ET LE MÉTABOLISME LIPIDIQUE
L Lahouar1, C K Sakly2, M Belkhéria2, M H Miled4, A Backhrouf2, M Hamammi5 L Achour3,5.
2
1 Laboratoire de physiologie - Faculté de Médecine, Monastir,
Laboratoire d’analyse et de contrôle des polluants chimiques et microbiologiques de l’environnement, Faculté de Pharmacie, Monastir,
3 Institut Supérieur de Biotechnologie de Monastir,
4 Laboratoire de Biochimie, Faculté de Médecine, Sousse.
5 Laboratoire de Biochimie, Faculté de Médecine, Monastir.
Plusieurs études concluent que l’alimentation est un moyen efficace de prévenir le cancer colorectal.
L’effet protecteur des fibres alimentaires sur le risque de cancer colorectal a été évoqué dans des études
épidémiologiques et expérimentales ; elles ont des propriétés anticancéreuses, probablement liées à
leurs effets sur la microflore intestinale et la fonction cæcale en général. L’orge est une céréale riche
en fibres alimentaires, utilisée dans quelques plats traditionnels tunisiens. Il est destiné essentiellement
à l’alimentation animale et à la brasserie. L’effet physiologique de l’orge sur la prévention des maladies
cardiovasculaires a été largement étudié tandis que son effet sur la prévention des pathologies coliques
telles que la diverticulose colique et le cancer colorectal reste toujours hypothétique et non clarifié.
L’objectif de notre travail est d’étudier l’effet d’un régime riche en fibres alimentaires de l’orge sur la
fonction cæcale et le métabolisme lipidique.
L’étude a été effectuée sur des rats Wistars mâles sains, répartis en deux lots ; un premier lot témoin
a été soumis à un régime conventionnel, un deuxième lot a été soumis à un régime riche en orge.
L’étude a porté sur 24 rats par lot pendant 40 jours. Trois périodes ont été considérées (J0, J20, J40).
Durant chaque période, on a déterminé le pH cæcal, l’eau cæcale, l’acide lactique, la coupe histologique du cæcum, le taux de cholestérol et de triglycérides dans le sérum.
Nos résultats ont montré que le pH cæcal chez les rats témoins est proche de la neutralité (pH = 6.89)
et diminue avec le régime riche en fibres, devient acide (pH = 6.01). Le pourcentage d’eau cæcale a
diminué significativement après 20 jours de régime puis à 40 jours de régime, il augmente et se rapproche de celui des rats témoins. La quantité d’acide lactique a augmenté à J20, J40 mais cette augmentation n’est pas significative. L’addition de l’orge au régime induit une augmentation significative
de la longueur de cryptes à J20 par rapport à J40. Nous avons aussi noté une augmentation significative
de la largeur des cryptes à J20 à J40 par rapport à J0. Aucune variation significative du taux de cholestérol en fonction du régime ni au cours des périodes. Nous constatons que le taux de triglycérides
a augmenté significativement à J20 puis a diminué à J40 ; cette diminution est non significative.
L’orge est riche en fibres insolubles (cellulose) et contient aussi des fibres solubles (pectine, gomme).
La fermentation des fibres surtout solubles, diminue le pH cæcal dont l’effet est important.
Des études ont montré que cette diminution a inhibé l’activité de 7α-déshydroxylase, enzyme
d’origine bactérienne jouant un rôle fondamental dans la promotion des tumeurs colorectales. La diminution du pH inhibe aussi la croissance de nombreuses bactéries pathogènes (E.coli entéro-toxique,
Shigella…). Les fibres alimentaires de l’orge sont fermentées par conséquent elles ont des effets sur
la croissance épithéliale par l’intermédiaire de la production des acides gras à chaîne courte notamment
le butyrate. Les fibres alimentaires contrôlent aussi le métabolisme lipidique et en particulier les fibres
solubles peuvent baisser le cholestérol plasmatique total par un effet spécifique sur le LDL cholestérol.
En conclusion, les fibres de l’orge ont un effet bénéfique sur la fonction cæcale mais n’ont pas provoqué de modifications de la cholestérolémie et la triglycéridémie et par conséquent du métabolisme
lipidique.
P 22
Service C de Diabétologie et de Diététique Thérapeutique - I.N.N.T.A
L’alimentation joue un rôle majeur dans l’apparition des cancers en apportant à l’organisme une multitude de nutriments et micro constituants, certains auront un effet inducteur et ou promoteur de cancérogenèse, d’autres ont un effet protecteur.
L’objectif de notre travail est d’étudier la relation entre alimentation et cancer colorectal en nous
basant sur l’alimentation des patients durant la période précédant l’apparition du cancer.
Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective ayant concerné 43 patients répartis en 21
hommes et 22 femmes, présentant un cancer colique ou rectal recrutés de janvier à avril 2006 dans des
services de chirurgie générale et de chimiothérapie. Nous avons analysé du point de vue quantitatif et
qualitatif les données de leurs enquêtes alimentaires par la méthode du semainier grâce au logiciel
Bilnut.
Résultats : L’âge moyen de notre population est de 56.92±11.67 ans. L’IMC moyen est de 27.45±14.08
kg/m². 11.65% de notre population ont des antécédents familiaux de cancer du colon et plus de la moitié des patients est issue d’un mariage consanguin. Environ le 1/5 de nos patients ont été alcoolo-tabagiques. 93% de nos sujets ont une activité physique modérée ou faible. L’alimentation de nos patients
est hypercalorique (3701±953 kcal/j), hyperprotidique, hyperglucidique et hyperlipidique, riche en
AGS (9.17±3.81% de l’apport énergétique total) et en aliments à index glycémique élevé et pauvres
en légume (130g/j), en fibres (18.6±8.2g/j) et en calcium (583±291 mg/j). Les modes de cuisson privilégiés sont la cuisson à haute température et avec contact direct avec le feu.
Conclusion : A la lumière de ces résultats, il semble qu’une action préventive soit nécessaire, basée
sur la promotion d’une alimentation saine et équilibrée, riche en fibres, en antioxydants, pauvre en
graisses saturées, en aliments à index glycémique élevé, en absence de tabagisme et associée à une activité physique régulière.
ALIMENTATION ET CANCER COLO-RECTAL
F. Ben Mami, H. Ben Amara, S. Mnif, Ch. Zouaoui, I. Ben Ammar, M. Marwani, M. Salhi, S. Dakhli,
A. Triméche, A. Achour.
57
P 23
EVALUATION DU RÔLE DES APPORTS EN CUIVRE DANS LA
SURVENUE D’UNE CHUTE DE CHEVEUX DU SUJET JEUNE
N. El Fékih1, H. Kamoun1, A. Khaled1, B. Zouari2, J. El Ati3, S. Gaigi3, M.R. Kamoun1
1- Service de Dermatologie - Hôpital Charles Nicolle
- Service de médecine préventive - Faculté de Médecine de Tunis
3- I.N.N.T.A
2
58
Introduction : En dehors des carences alimentaires sévères, il existe peu d’études se rapportant au rôle
des troubles alimentaires dans la survenue des chutes de cheveux. Nous rapportons une étude de type
cas-témoins, dont le but est d’évaluer le rôle des apports en fer dans la survenue d’une chute de cheveux.
Patients et méthode : Nous avons mené une étude rétrospective portant sur tous les patients âgés de
20 à 35 ans présentant une chute de cheveux parmi un échantillon de 5778 individus représentatifs de
17 gouvernorats tunisiens. Les patients présentant une alopécie androgéno-génétique ou une pelade,
les femmes enceintes et allaitantes et les personnes présentant une pathologie susceptible d’influencer
le cycle pilaire, ont été exclus de notre étude. Des enquêtes alimentaires selon la méthode des 3 jours
ont été réalisées auprès de chacune des personnes incluses dans l’étude. Ces enquêtes avaient pour but
d’évaluer les apports en cuivre. Un groupe de sujets témoins, recrutés à partir du même échantillon de
5778 individus, appariés pour l’âge et le sexe et le profil métabolique (indice de masse corporelle,
glycémie, cholestérolémie et triglycéridémie) a été constitué. Ces personnes ne présentaient aucun
trouble phanérien et aucune pathologie susceptible d’altérer le cycle pilaire. Les ingestats ont été codifiés selon le répertoire du logiciel informatique « Food Processor » version 8.3 (Esha Research).
Les données ont été analysées au moyen du logiciel SPSS version 11.5. La comparaison des moyennes
a été effectuée au moyen du test t Student. Des courbes ROC nous ont permis de déterminer les seuils
statistiquement discriminants entre témoins et malades, pour laquelle nous avons calculé l’odd’s ratio.
Résultats : Notre échantillon comporte 42 patients. Le groupe témoin est constitué de 230 individus.
Les apports en cuivre étaient statistiquement inférieurs dans le groupe des malades. Par ailleurs nous
avons pu estimer que pour un apport en cuivre <1.6 mg l’odd’s ratio est de 2.6.
Commentaires : Les enquêtes alimentaires selon la méthode des 3 jours présentent l’inconvénient de
ne pas tenir compte des modes de cuisson et de ne pas évaluer le rôle des vitamines. Néanmoins, il est
admis qu’elles peuvent aboutir à des résultats valides (1). Nos patients présentaient des apports en
cuivre plus faibles que ceux des témoins. Le rôle du zinc a par ailleurs été mis en évidence dans d’autres études.
1-N. Musse, L. Méjean. Les enquêtes alimentaires chez l’homme. Cahier de nutrition et de diététique
1991, 26 : 239-40
P 24
BILAN NUTRITIONNEL CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS DE
BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
PARTICIPANT À UN PROGRAMME DE RÉHABILITATION RESPIRATOIRE
I. Ben Cheikh, A. Chouchane, A. Amamou, W. Ben Turkia, Z. Tabka, A. Zbidi.
Unité de Recherche : Adaptations cardio-circulatoires, respiratoires, métaboliques et hormonales à l’exercice musculaire - Faculté
de Médecine de Sousse.
Energie (kcal/j)
Protéines (g/kg/j)
Lipides (g/kg/j)
Glucides (g/kg/j)
Moyenne ± Ecart type
2193±366
0.87±0.2
1.42±0.31
4.02±0.64
% de l’apport
(10%)
(40%)
(50%)
L’analyse des apports lipidiques indique respectivement pour les lipides saturés, mono insaturés et
polyinsaturés des proportions de 22±3% , 63±4% et 14±2%. L’étude des micronutriments révèle un
déficit en Potassium, Magnésium, Zinc et Calcium, évalués respectivement par les pourcentages suivants par rapport aux ANC : -26%, -49%, -75%, -70%. L’analyse des apports en vitamines montre un
déficit en Vitamine B1 (-59 %), en revanche les apports en vitamine E et C sont satisfaisants.
En pratique l’état nutritionnel est apprécié par la perte du poids involontaire et l’indice de masse corporelle très bas mais ces deux paramètres semblent ne pas constituer des critères objectifs de l’évaluation du statut nutritionnel des patients atteints de BPCO. L’apport alimentaire déterminé chez les
patients étudiés semble être insuffisant surtout qu’ils présentent un hypermétabolisme de repos induit
par l’accélération du travail ventilatoire (liée à l’obstruction bronchique et à l’hyperinflation pulmo-
La réhabilitation respiratoire des patients atteints de la broncho-pneumopathie chronique obstructive
(BPCO) est la pierre angulaire de la prise en charge de cette affection fréquente et potentiellement
fort grave. Dans le contexte de la BPCO et de la réhabilitation, les aspects nutritionnels ont fait l’objet
d’un renouveau considérable. Malgré cela, jusqu’en 2002, les études disponibles sur la prise en charge
nutritionnelle des patients porteurs de BPCO n’avaient pas fait la preuve de leurs intérêts cliniques dans
deux revues publiées en 2000 et en 2001 et mises à jour en 2002.
Néanmoins, il est utile de discuter les enjeux nutritionnels en général dans cette affection considérée
de plus en plus comme une maladie systémique et singulièrement dans le contexte de la réhabilitation
respiratoire. De plus, depuis 1995, les études de renutrition des patients atteints de la BPCO sont intégrées avec l’activité physique au sein des programmes de réhabilitation. La BPCO en tant que maladie systémique est associée à un processus inflammatoire musculaire avec probablement un stress
oxydant qui nécessiterait éventuellement une supplémentation nutritionnelle.
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’apport nutritionnel de patients atteints de BPCO qui vont suivre
un programme de réentraînement à l’effort de 8 semaines.
Un échantillon de 10 sujets atteints d’une BPCO a participé à cette étude. Les sujets ont passé tout
d’abord par une évaluation de la fonction respiratoire par pléthysmographie et ensuite effectué le test
de marche de six minutes. L’évaluation du statut nutritionnel des patients est réalisée grâce à une enquête nutritionnelle qui a permis de déterminer l’apport énergétique total et l’apport en macronutriments et en micronutriments (logiciel BILNUT).
L’âge, le poids et l’IMC sont respectivement de 62±7 ans, 70±11 kg et 24±4 kg/m². La densité corporelle et la masse grasse sont respectivement de 1±0.01 et 28±8%. L’exploration fonctionnelle respiratoire montre une obstruction bronchique centrale et distale avec un VEMS de 47±22% et un rapport
de Tiffeneau inférieur à 0.7. La distance de marche de six minutes est de 546±45 m.
Le tableau suivant récapitule les apports nutritionnels.
59
naire) et par conséquent une augmentation du coût énergétique de la respiration. Un apport
nutritionnel plus important et une correction alimentaire seront donc d’une grande importance
thérapeutique pour réduire l’incapacité et améliorer la qualité de vie et à long terme pourrait réduire
l’incidence de la mortalité.
P 25
EXPÉRIENCE DE LA RÉGION DE BIZERTE EN MATIÈRE DE LUTTE
CONTRE LES TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES :
DE L’ÉPIDÉMIOLOGIE À LA PRÉVENTION
I Sghair, R Béjaoui, M Dhaouadi, R Hamza.
Service Régional d’Hygiène du Milieu de Bizerte
60
Dans la région de Bizerte, des données épidémiologiques générées grâce à la mise en place d’une surveillance active des toxi-infections alimentaires collectives (T.I.A.C) dès 1994, nous ont dicté un programme de prévention ayant consisté en une action d’éducation pour la santé en matière d’hygiène
alimentaire au profit des ménages. Ainsi l’information a été couplée à l’action.
En effet, une base importante de données a été rendue disponible à l’échelle de notre région grâce à
la mise en place d’un système de surveillance des T.I.A.C. Ainsi, l’épidémiologie des TIAC, plutôt obscure jusqu’au début des années 1990 a été mieux élucidée. Cette meilleure compréhension de l’épidémiologie des T.I.A.C devrait permettre d’orienter à terme la prévention des ces affections. En
particulier, le rôle prépondérant du milieu familial dans la survenue des T.I.A.C dans notre région (sur
les 158 foyers de TIAC notifiés de 1994 à 2003, 77.2% ont concerné le milieu familial), nous a amené
à engager une réflexion en vue d’élaborer une stratégie de prévention des TIAC en milieu familial. Une
telle stratégie devrait être axée sur la promotion de l’hygiène alimentaire au niveau des ménages
moyennant des actions d’éducation pour la santé. Auparavant, il a été jugé utile de réaliser une étude
sur la perception de l’hygiène alimentaire domestique par les femmes.
Une enquête a ainsi été menée de Décembre 2004 à Février 2005 auprès d’un échantillon de femmes
domiciliées à Bizerte. Cette enquête est venue confirmer le niveau de maîtrise modeste des règles
d’hygiène alimentaire domestique par les femmes. Par ailleurs, les données recueillies à l’issue de
cette enquête nous ont permis d’orienter et d’affiner la stratégie d’éducation pour la santé préconisée.
Cette stratégie fut élaborée fin 2005. Un guide d’éducation pour la santé en matière d’hygiène alimentaire domestique et des supports éducatifs ont été conçus au courant du premier semestre 2006. Il
a été par la suite procédé au choix et à la formation des animateurs potentiels. Une phase pilote impliquant quelques centres de santé (2ème semestre 2006) a précédé le démarrage effectif du programme
en Janvier 2007. Les modalités d’évaluation ont été prévues.
P 26
L’OUVRIÈRE DE NETTOYAGE EN MILIEU HOSPITALIER : AGENT DE
LUTTE CONTRE L’INFECTION OU VECTEUR D’INFECTION ?
S Bouzaidi, S Ben Mahmoud, A Chouchene, N Jbari, N Abbassi, M.C Ben Rayana.
Service d’hygiène – I.N.N.TA.
P 27
ANALYSE DES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES ET DES FACTEURS
PSYCHOLOGIQUES DE L’OBÉSITÉ CHEZ LA FEMME :
À PROPOS D’UNE ÉTUDE CAS TÉMOIN.
R. Braham1, A. Maaroufi-Beizig1, S. Trimeche-Ajmi1, M. Chadli-Chaieb1, K. Ach1, B. Ben Hadj Ali2, L. Chaieb1.
1
Service d’Endocrinologie-Diabétologie - CHU Farhat Hached - Sousse.
2 Service de psychiatrie - CHU Farhat Hached - Sousse.
L’obésité est une maladie grave pouvant avoir des conséquences importantes en terme de santé et de
qualité de vie. Elle constitue un problème de santé publique en rapport avec le coût des pathologies
qui lui sont associées, diabète et maladies cardio-vasculaires en particulier.
L’obésité peut être déterminée par de nombreux facteurs autres que l’alimentation elle même et il
existe des interactions complexes entre les facteurs génétiques, comportementaux et psychologiques
qui peuvent affecter à la fois son développement et son maintien.
Ce travail a pour objectif de décrire les caractéristiques cliniques de l’obésité et d’analyser l’influence
des facteurs psychopathologiques sur le comportement alimentaire à partir d’une étude cas-témoins de
50 femmes obèses recrutées à la consultation d’Endocrinologie du CHU Farhat Hached comparées à
un groupe de 50 femmes normo-pondérales choisies dans la fratrie des patientes.
L’âge moyen de nos patientes était de 35 ans (20 – 56 ans). L’indice de masse corporelle (IMC) moyen
de nos patientes obèses était de 38.86 kg/m². La majorité des patientes (64%) avaient une obésité sévère, 28% avaient une obésité morbide et 8% un surpoids.
Dans notre population, nous avons relevé 96% de troubles de conduites alimentaires chez les patients
obèses contre 14% seulement dans le groupe témoin.
La fréquence significative des troubles dépressifs (42%) et l’hyperphagie boulimique (42%) dans le
Par ce travail, nous nous proposons à travers une enquête menée auprès de l’équipe de nettoyage de
l’INNTA de mettre en relief le rôle de l’ouvrière dans la transmission de l’infection d’un service à un
autre.
Ces ouvrières ont répondu à un questionnaire portant sur trois volets : l’hygiène corporelle et vestimentaire, le matériel et les produits utilisés et la formation des ouvrières. Des prélèvements ont également été réalisés (blouse, seaux et serpillières) en vue d’un examen bactériologique ; ces
prélèvements ont été fait avant la 1ère utilisation, après une journée de travail et après une semaine.
Nos résultats montrent que seuls 28.5% des ouvrières portent une tenue correcte, aucune ouvrière ne
dispose d’une tenue de rechange ; 57.4% des ouvrières utilisent un matériel adéquat et seulement 25%
d’entre elles connaissent le risque de leur travail.
Les résultats des prélèvements bactériologiques ont montré l’absence de germes pathogènes lors du
1er prélèvement, la présence des germes pathogènes lors du 2ème prélèvement (Staphilococcus Aureus)
et du 3ème (Entérobactéries).
Un effort très important doit être fourni pour améliorer l’hygiène de ces ouvrières en mettant à leur
disposition des tenues de rechange, en séparant les ouvrières des services cliniques de celles des autres
services, et en leur assurant une formation de base en matière d’hygiène.
61
groupe des obèses reflètent la comorbidité des troubles psychiatriques avec l’obésité.
A partir de ce travail, nous insistons sur les liens étroits entre l’obésité, la dépression et les troubles
des conduites alimentaires en l’occurrence l’hyperphagie boulimique. Ainsi, l’approche multidisciplinaire doit rester cohérente faute de quoi elle risque d’aboutir à l’inefficacité de la prise en charge de
l’obésité.
P 28
APPORT SPONTANÉ EN ANTI OXYDANTS CHEZ L’OBÈSE.
A. Gammoudi, O. Berriche, S. Bhouri, A. Kacem, H. Jammoussi, S. Blouza-Chabchoub
Service « A » de Diabétologie et Maladies Métaboliques - I.N.N.T.A
62
L’objectif de cette étude prospective réalisée en 2006 à l’Unité de Recherche sur l’Obésité Humaine
est d’évaluer les apports spontanés en antioxydants (folate, zinc, vitamine C, fibres) chez l’obèse.
Cette étude a concerné 120 obèses âgés entre 20-67 ans qui ont bénéficié d’un interrogatoire soigneux,
de mesures anthropométriques, d’un examen somatique, d’une enquête alimentaire informatisée et
d’un bilan nutritionnel complet.
Les résultats montrent que l’âge moyen des patients obèses est de 37.84±11.66 ans, le sexe ratio et de
0.2, l’ancienneté de l’obésité est de 19.23±11.2 années. Le BMI moyen est de 37.86±6.68 kg/m2.
Le bilan nutritionnel a révélé un apport calorique excessif (3511.5±1151.5 kcal/j).
La répartition des principaux nutriments est déséquilibrée avec un apport lipidique excessif
(36.28±6.52 %) aux dépens de l’apport protidique (10.9± 2.3 %) qui est réduit. Quant à l’apport glucidique, il est relativement correct.
L’apport spontané en zinc (14.37 ±12 mg/j) couvre les besoins recommandés, il est significativement
plus élevé chez les hommes que chez les femmes (P < 0.05) et diminue avec l’âge. Une carence d’apport n’est constatée que chez 25 % des obèses.
L’apport en vitamine C (144.31±109 mg/j) est correct et équitable dans les deux sexes, en revanche
24% présentent une carence d’apport.
L’apport en fibres (27.3±13.12 mg/j) est correct, il est plus élevé chez l’homme que chez la femme.
L’apport en folate est de 262.6±121.7 µg/j, une carence d’apport constatée chez 37.5% des patients.
Il est important d’évaluer les apports spontanés en antioxydants chez les obèses afin de dépister les
éventuelles carences en ces vitamines et oligoéléments qui peuvent majorer le risque cardiovasculaire
de ces patients.
P 29
ETUDE DE L’APPORT CALORIQUE JOURNALIER
ET DE SA RÉPARTITION CHEZ 370 OBÈSES
B. Ftouhi, M. Chihaoui, I. Mâazoun, R. Waghlani, H. Slimane
Service Endocrinologie Diabétologie, Hôpital La Rabta, Tunis
Le but de ce travail est d’étudier la ration calorique journalière des sujets obèses.
Sujets et méthodes : il s’agit d’une étude prospective menée sur 370 sujets obèses (indice de corpulence ≥ 30kg/m2) suivis à notre consultation d’obésité, 300 femmes et 70 hommes, ayant un âge moyen
de 39.9±13.8 ans [13-60 ans] et un indice de corpulence moyen de 42.3±6.3 kg/m2 [30-64.5 kg/m²].
Tous les patients ont bénéficié d’une enquête alimentaire ainsi que d’un examen physique et d’un
bilan biologique.
Résultats : la ration calorique journalière moyenne est de 3450 kcal/j. L’apport glucidique moyen est
de 59.8% de la ration calorique journalière, il est ≥55% dans 77% des cas et ≥60% dans 52% des cas.
L’apport lipidique moyen est de 28.2%, il est ≥30% dans 40% des cas et ≥35% dans 16% des cas. La
part moyenne des protides est de 11.5%.
Conclusion: nos patients obèses ont un régime hypercalorique et déséquilibré surtout en faveur
des glucides.
P 30
ETUDE DES FACTEURS DE RISQUE D’OBÉSITÉ CHEZ LES JEUNES
OBÈSES : À PROPOS DE 106 CAS.
B. Ftouhi, M. Chihaoui, R. Waghlani, I. Mâazoun, B. Ben Rhaïem, H. Slimane
Service Endocrinologie Diabétologie, Hôpital La Rabta, Tunis
P 31
ALIMENTATION ET MODE DE VIE DE 35 ENFANTS OBÈSES TUNISIENS
ÂGÉS DE 10 À 16 ANS
S. Saâdallah, Z. Turki, H. Smadhi, Ch Saidi, S Neji, C. Ben Slama
Service B d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques – I.N.N.T.A
La prévalence de l’obésité de l’enfant a beaucoup augmenté ces dernières années. Cette obésité prédispose à une morbi-mortalité cardiovasculaire accrue chez l’adulte.
But : déceler les erreurs alimentaires, pour changer le comportement et avoir une action préventive
sur les complications à long terme.
Sujets et méthodes : il s’agit d’une étude prospective sur 35 enfants (13 garçons et 22 filles) âgés de
10 à 16 ans ayant un BMI > 97ème percentile. L’excès de BMI est de 6.5±5.4 kg/m² chez les garçons
et de 5.7 ± 6.3 kg/m² chez les filles. Tous les patients ont eu une enquête alimentaire évaluant la
consommation alimentaire moyenne quotidienne. Le bilan nutritionnel a été réalisé à l’aide du logiciel
Bilnut et l’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Epi Info6.
Résultats : Le temps hebdomadaire passé devant la télévision est très élevé dans les deux groupes (19.4
± 8.4 h chez les filles et 17.7 ± 6.7 h chez les garçons). L’activité physique hebdomadaire est faible
dans les deux groupes (1.6 ± 2.3 h/semaine chez les filles et 3.1 ± 4.3 h/semaine chez les garçons). 30%
Le but de ce travail est d’étudier le contexte familial, le mode de vie et en particulier les habitudes alimentaires de jeunes obèses.
Sujets et méthodes : cette étude a concerné 106 jeunes sujets ayant consulté pour obésité, 77 de sexe
féminin et 29 de sexe masculin, ayant un âge moyen de 21.1±3.5 ans [13-25 ans] et un indice de corpulence moyen de 40.1±7.0 kg/m2 [30-58 kg/m²]. Chaque sujet a bénéficié d’un interrogatoire minutieux concernant les antécédents familiaux et personnels, l’activité physique, les habitudes alimentaires
et l’histoire de la prise pondérale.
Résultats : 51 (48%) patients ont des antécédents familiaux d’obésité. La prise de poids a débuté pendant l’enfance dans 64% des cas et son évolution a été progressive chez 88 sujets (83%). Quatre vingt
sept sujets (42.1%) ont suivi au moins une fois une diète ayant conduit à une perte de poids dans 63
cas (59%); ≤5kg dans 29 cas, 6-10 kg dans 17 cas, 11-15 kg dans 9 cas et 16-25kg dans 9 cas. Seuls
11 sujets (10.4%) ont une activité sportive. Cinquante trois pour cent des sujets pratiquent la marche
à pied, avec une durée ≤30 mn/j dans 84% des cas. Quatre vingt pour cent des sujets consomment au
moins deux fois par semaine un repas dans un ’fast-food’. Soixante et onze pourcent des sujets grignotent en regardant la télévision. Une consommation de fruits secs est retrouvée dans 64% des cas.
La consommation au moins deux fois par semaine de sucreries est notée dans 89% des cas et de boissons gazeuses sucrées dans 95%.
Conclusion : le manque d’activité et les mauvaises habitudes alimentaires expliquent l’obésité de nos
jeunes patients.
63
des garçons et 22% des filles ne prennent pas régulièrement leur petit déjeuner. L’apport calorique quotidien est élevé, plus encore chez les garçons que chez les filles (4191±1461 kcal/j vs
3382±1277 kcal/j). Le grignotage représente un pourcentage élevé de l’apport calorique global (garçons : 15.92 ± 10.3% ; fille : 16.3 ± 7.1%). La fraction protidique est basse dans les deux sexes mais
l’apport, exprimé en g/kg/j, est supérieur aux besoins (1.3 ± 0.3 g/kg/j chez les garçons et 1.3 ± 0.4
g/kg/j chez les filles). La fraction glucidique est modérément élevée dans les deux groupes mais l’apport moyen en saccharose est très élevé (134 g/j chez les garçons et de 80 g/j chez les filles). Les apports lipidiques sont excessifs en quantité mais satisfaisants en pourcentage et en qualité. L’apport
calcique moyen est faible surtout chez les filles pour cette tranche d’âge (832 ± 390 mg/j chez les garçons et 668 ± 310 chez les filles). L’apport en fer est plus élevé chez les garçons (19.7 ± 10.7 mg/j)
que chez les filles chez qui il est insuffisant (12.2 ± 5.4 mg/j).
Conclusion : L’obésité chez l’adolescent tunisien s’explique par un excès d’apport alimentaire, un grignotage important et un manque d’activité physique mais reste associée à des insuffisances en éléments
minéraux.
64
P 32
ACTIVITÉ PHYSIQUE ET OBÉSITÉ
A Abid, K Masmoudi, M Guermazi, N Zouari
Service d’Explorations Fonctionnelles, Endocrinologie Métabolismes - CHU Habib Bourguiba- Sfax
But : Etudier l’effet d’un entraînement sportif modéré et régulier sur l’évolution de l’indice de masse
corporelle et la répartition de la masse grasse chez des femmes obèses comparées à d’autres en surcharge pondérale ou de poids normal.
Matériels et méthodes : L’étude a été menée sur 29 femmes âgées de 36.8 ± 2.55 ans, réparties en 10
obèses (G1 : IMC = 33.84 ± 0.83 kg/m2), 10 en surcharge pondérale (G2 : IMC = 26.7 ± 0.42 kg/ml)
et 9 de poids normal (G3 : IMC = 22.83 ± 0.42 kg/ml). Un exercice d’endurance a été effectué dans
une salle de sport durant 5 séances, d’une heure par semaine chacune pendant 6 mois. Les mesures du
poids, de l’IMC, du tour de taille, du tour de hanches, du tour de circonférence, du tour de cuisses et
du pourcentage de la masse grasse ont été effectuées au début puis répétées tous les mois.
Résultats : Nous avons trouvé une baisse significative de tous les paramètres mesurés dans G1 et G2.
Cependant, dans G3, la baisse du poids et de l’IMC n’était pas significative malgré la réduction significative des autres mesures. L’amélioration était plus marquée dans G1 que dans G2 et G3 pour le
poids, l’IMC et le tour de hanches mais elle est comparable pour le pourcentage de la masse grasse et
le tour de taille.
Conclusion : l’activité physique a un effet bénéfique sur les paramètres de la silhouette et la répartition
de la masse grasse (quelque soit l’IMC). Ainsi, l’absence de baisse significative du poids chez les
femmes obèses ne doit pas les décourager surtout qu’il y’a une réduction significative du pourcentage
de la masse grasse.
P 33
ETUDE DES EFFETS D’UN PROGRAMME D’ENTRAÎNEMENT
INDIVIDUALISÉ À LA VITESSE DE TRANSITION COMBINÉ AVEC UN
PROGRAMME DE RESTRICTION ALIMENTAIRE SUR LA COMPOSITION
CORPORELLE CHEZ DES FEMMES OBÈSES TUNISIENNES.
L. Beltaifa1, A. Chaouchi1, R. Zrifi1, I. Bouzrati1, L. Boussaidi1, K. Chamari1, S. Blouza2 et A. Raies3
1
Unité de Recherche « Evaluation, Sport, Santé », Centre National de la Médecine et des Sciences du Sport - Tunis.
2 Unité de Recherche « Obésité Humaine » - INNTA
3 Laboratoire des Microorganismes et des Biomolécules Actives - Faculté des Sciences de Tunis.
Le changement du mode de vie et des facteurs comportementaux sont reconnus comme la pierre angulaire de la prévention et du traitement de l’obésité. L’amélioration de l’efficacité des programmes
de perte de poids, constitue une préoccupation pour les chercheurs dans ce domaine.
Objectif : Le but de ce travail est d’étudier les effets d’un programme d’entraînement personnalisé à
la vitesse de transition marche/course sur la perte de poids et la composition corporelle.
Méthode : 50 femmes adultes obèses (IMC≥30kg/m2), volontaires, âgées de 20 à 50 ans, ont participé
à cette étude. Les sujets ont suivi un programme d’entraînement de marche de 12 semaines à une fréquence de 3 séances par semaine. L’intensité de l’entraînement est sub-maximale et correspond à la
vitesse de transition marche/course, déterminée sur tapis roulant. Durant chaque séance, la fréquence
cardiaque a été enregistrée en continue à l’aide d’un cardiofréquencemètre (polar, s810) et la vitesse
a été augmentée en fonction des adaptations enregistrées. Les participantes ont subi ce programme
après une période de restriction et de modification du comportement alimentaire conduite seule sur une
durée de 6 mois. Un relevé anthropométrique comportant la mesure du poids, la taille, le tour de taille
et le calcul de l’indice de masse corporelle ainsi que la mesure du pourcentage de graisse, a été effectué
avant (T0), à la fin de la période de restriction alimentaire seule (T1), ainsi qu’à la fin de la période
de restriction alimentaire et d’entraînement physique associés (T2).
Résultats : 80% des participantes ont perdu de 5-10% de leur poids initial lors de la 1ère période (T0T1). La probabilité de perdre entre 5-10% du poids initial a été augmentée de 20% après la fin du programme d’entraînement physique (marche) après T2. Une réduction significative a été notée
concernant le tour de taille (p<0.05 ; l’IMC (p<0.02) ainsi que la masse grasse (p<0.05). La masse maigre a légèrement augmenté mais le changement n’était pas significatif.
Conclusion : Comparé au programme de restriction et de modification du comportement alimentaire
conduit seul, un programme combiné de restriction et de modification du comportement alimentaire
et d’entraînement physique personnalisé produit une plus grande modification du poids et de la composition corporelle.
65
P 34
PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ « IN » AND « OUT »
F Ben Hafsa, C Saidi, H Sellami, A Ghorbel, S Bou Mefteh, W Zarrouki, N Ben Habib, N Bejaoui, R Ben Hafsa,
L Ben Hafsa, S Gaigi.
Service des Consultations Externes, INNTA - CISB Ali Trad - CSB Megrine- CSB Mornaguia
66
Introduction : L’origine de l’obésité pose de multiples questions : excès de nourriture, différences de
l’activité physique, inégalité quant à la prise de poids ; une alimentation profitant “trop bien” ne permettant pas de maintenir un poids stable ni de maigrir. La véritable obésité doit être suivie individuellement, au cas par cas.
L’objectif de ce travail est de démontrer la nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire qui pourrait améliorer les résultats “out” obtenus lors de la prise en charge “in” incluant psychologie, dynamique de groupe, entretien individuel…
Patients et méthode : Notre étude a concerné trois centres de soins du Grand Tunis. L’échantillonnage
a été fait aléatoirement selon les consultants pour obésité sur trois ans et nous avons retenu 152 patients
dont l’IMC est supérieur à 27 kg/m²
Le recueil des données comporte 3 volets: examen anthropométrique, enquête alimentaire (questionnaire de fréquence et l’histoire alimentaire) avec recherche d’éventuels troubles alimentaires et exploration de la perception de leur obésité ou surpoids par les consultants (image de soi, tentatives
d’amaigrissement…).
Résultats : Nous considérons comme rythme « organisé » les repas pris régulièrement et presque tous
les jours à la même heure, même si le nombre de repas est supérieur à trois : 65 personnes ont ce
rythme organisé ; mais 85 personnes ne prennent pas régulièrement les principaux repas; elles grignotent, ce qui les classe comme ayant un rythme alimentaire «déstructuré»
L’apport calorique moyen de cette population est de 3662 kcal/j (taux de couverture 15% petit déjeuner ; 11% collations ; 33% déjeuner ; 26% dîner). L’alimentation des obèses est riche en glucides,
pauvre en AGPI, la qualité du fer n’est pas satisfaisante, et la carence calcique est présente, le taux de
fibres varie de 20 à 25g /jour. Sur 69 personnes qui ont changé de comportement alimentaire, 30 ont
réussi à obtenir une réduction de 4% de l’IMC.
Conclusion : Bien qu’obèses, ces enquêtés sont « malnutris » dans le sens qualitatif du terme. Leur
prise en charge doit comporter une bonne éducation nutritionnelle avec rappel alimentaire spontané
de 24h pendant 3 jours tous les 15 jours pendant les 6 premiers mois. Une marche d’une heure par jour
régulière et soutenue s’avère nécessaire. S’il est relativement facile de perdre du poids, il est en revanche bien plus difficile de maintenir cette baisse une fois l’équilibre atteint.
P 35
FACTEURS NUTRITIONNELS DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
CHEZ LE SUJET OBÈSE
I. Ben Ahmed, A. Ben Brahim, H. Jamoussi, C. Amrouche, S. Triki, S. Boumeftah, S. Blouza
Service « A » de Diabétologie, Nutrition et Maladies Métaboliques – I.N.N.T.A
L’hypertension artérielle est une affection très fréquente, facteur de risque cardiovasculaire majeur.
L’HTA est trois fois plus fréquente chez les obèses que chez les sujets de poids normal et encore plus
fréquente dans l’obésité massive.
L’objectif de cette étude rétrospective est d’étudier les différents facteurs nutritionnels impliqués dans
l’hypertension artérielle dans une population de 80 sujets obèses ou en surpoids pris en charge à l’unité
d’obésité.
Chaque patient a bénéficié d’un examen clinique complet : mesures anthropométriques, mesure cor-
P 36
PROFIL DE LA FEMME OBÈSE ET HYPERTENDUE
M Boukari, M Hassine, M Tabka, L Ben Abdelkader, S Gaigi.
Service des Consultations Externes et Hôpital de Jour - I.N.N.T.A
Introduction : L’obésité joue certainement un rôle dans la genèse, l’aggravation et l’entretien de l’hypertension artérielle. L’HTA est présente au cours du syndrome métabolique.
But : dresser le profil clinique et biologique de la femme obèse et hypertendue.
Matériels et méthodes : une enquête rétrospective a porté sur un échantillon de 144 femmes obèses
dont 75 hypertendues, hospitalisées à l’hôpital de jour à l’Institut National de Nutrition.
Résultats : La moyenne d’âge de nos patientes hypertendues est de 46 ans (24 – 60 ans) ; la tranche
d’âge la plus touchée est comprise entre 40 et 50 ans. Sur le plan métabolique, la prévalence des complications est faible chez les hypertendues et les normotendues : hypercholestérolémie (9.7 % contre
11.6%) : hypertriglycéridémie (15.5% contre 16.2%) et hyperuricémie (12.7% contre 9.2%). Les facteurs de risque retrouvés sont: la sédentarité (présente dans 100% des cas chez les hypertendues contre
93.5% chez les normotendues), l’hérédité hypertensive (retrouvée chez 46.7% des hypertendues contre
32% des normotendues), la répartition androïde de la masse grasse (chez 89.3% des hypertendues et
76.8% des normotendues) et une ancienneté de l’obésité supérieure à 10 ans (chez 82.8% des hypertendues et 68.25% des normotendues). Les apports alimentaires en sucres à absorption rapide et en lipides d’origine animale sont respectivement de 101.6g /24h et 37.7g/24h chez les hypertendues et de
75g/24h et 27.3g/24h chez les normotendues.
Enfin, une réduction pondérale de 5 kg chez une femme obèse hypertendue permet de réduire la pression artérielle de 20 mm Hg pour la systolique et 14 mm Hg pour la diastolique.
recte de la pression artérielle, enquête alimentaire, bilan biologique complet.
Résultats : La moyenne d’âge des patients est de 37.6±13.3 ans avec une prédominance féminine
(90%). Le BMI moyen et le tour de taille moyen sont respectivement de 37.6±11.3 kg/m2 et
110.7±15.7 cm. La prévalence de l’hypertension artérielle est de 35%, elle est méconnue dans 15%
des cas. Elle augmente significativement avec l’âge (p=0.0005) et l’indice de masse corporelle
(p=0.01), les trois quarts des hypertendus obèses sont sédentaires. Une consommation fréquente de fast
food ainsi qu’un excès d’apport en acides gras saturés est associé de façon significative à la survenue
d’une hypertension artérielle (p=0.02).
L’apport moyen en sodium alimentaire chez les hypertendus connus (2.5.±1.1g/jour) est inférieur aux
sujets normotendus (2.7±1.1g/jour) sans différence significative.
Un apport en calcium supérieur à 1000 mg/ jour est associé à un risque réduit d’hypertension artérielle.
Une consommation d’aliments riches en potassium (>2000 mg/jour) est associée à une moindre fréquence d’hypertension artérielle. Un apport insuffisant en fibres alimentaires est noté chez 31.5% des
sujets hypertendus.
Conclusion : Plusieurs facteurs nutritionnels sont impliqués dans la pathogénie de l’hypertension artérielle, en particulier l’obésité et l’insulinorésistance. Les prescriptions diététiques permettent de réduire, voire dans quelques cas de supprimer le traitement médicamenteux et ainsi d’en éviter les effets
secondaires.
67
P 37
EFFETS D’UN RÉGIME AMAIGRISSANT SUR L’HTA DE L’OBÈSE
A. Trimeche, H. Ben Amara, I. Ben Ammar, C. Zouaoui, F. Ben Mami, A. Achour.
Service C de Diabétologie et de Diététique Thérapeutique - I.N.N.TA
68
Il est actuellement bien établi que l’obésité de type androïde augmente la prévalence de l’HTA et que
la cure d’amaigrissement fait baisser notablement les chiffres tensionnels.
Nous avons entrepris une étude concernant l’effet d’un régime amaigrissant sur l’HTA chez 45 sujets
(30 hommes et 15 femmes) d’âge moyen 48.0 ± 6.2 ans et de BMI moyen 38.2 ± 4.3 kg /m2.Tous nos
sujets sont suivis à l’INNTA de Tunis au cours de l’année 2006. L’HTA est de découverte systématique
lors des visites de contrôle. Le reste de l’examen physique ne révèle pas d’autres anomalies chez nos
sujets. Nous avons relevé dans leurs antécédents familiaux 20.2% d’HTA , 35% d’obésité, 18.3% d’intolérance aux hydrates de carbone et 48.75% d’hypertriglycéridémie. Le profil métabolique de nos sujets est le suivant : 40% diabétiques de type 2, 32% hyperlipémiques, 6% hyperuricémiques.
Le régime alimentaire proposé après enquête alimentaire évaluant qualitativement et quantitativement
les apports spontanés en protides, lipides, glucides, fibres alimentaires et oligoéléments, est un régime
équilibré basé sur un apport alimentaire quotidien d’environ 1200 kcal, normo salé. Les chiffres tensionnels moyens avant cure sont de 17.33 cm de Hg pour la maxima et de 10.20 cm de Hg pour la minima. Une perte pondérale moyenne de 8.30 kg en 6 mois a permis de ramener les chiffres tensionnels
moyens à la normale, soit 12.62 cm de Hg pour la maxima et 7.82 cm de Hg pour la minima.
Nos résultats confirment le fait que la cure d’amaigrissement seule doit constituer le traitement de
première intention de l’HTA modérée de l’obèse et ce, en dehors de toute urgence. Les médicaments
antihypertenseurs ne seraient utilisés que dans l’HTA d’emblée sévère ou compliquée, ou après persistance de chiffres tensionnels élevés après une chute pondérale d’au moins 30% de l’excès de départ.
P 38
LES FACTEURS NUTRITIONNELS DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
CHEZ LES OBÈSES TUNISIENS
A Ben Brahim, I Ben Ahmed, H Jamoussi, C Amrouche, S Blouza-Chabchoub.
Service A de Diabétologie, Nutrition et Maladies Métaboliques, I.N.N.T.A
Les complications cardio-vasculaires ischémiques constituent la première cause de mortalité dans le
monde. Elles sont le plus souvent la conséquence d’une athérosclérose, qui est un processus multifactoriel, résultant d’une interaction entre des facteurs génétiques et environnementaux parmi lesquels la
nutrition joue un rôle majeur.
Le but de cette d’étude est d’analyser l’alimentation spontanée d’un groupe de patients obèses afin
d’identifier les principaux facteurs nutritionnels athérogènes.
Cette étude a intéressé 70 patients obèses (63 femmes et 7 hommes), recrutés à partir de l’unité d’obésité du service.
Nos résultats montrent que l’âge moyen des patients est de 37.6 ans ± 13.3 ans. 77.5% des patients ont
des antécédents familiaux d’obésité et 5% d’entre eux sont des diabétiques de type 2. Les circonstances
déclenchantes de l’obésité les plus fréquentes étaient la grossesse dans 55.7% des cas et le mariage dans
57% des cas. Nos patients ont présenté une complication cardio-vasculaire dans 36.3% des cas (HTA
ou infarctus du myocarde). L’enquête alimentaire de nos patients retrouve une alimentation hypercalorique (3511 ± 1329 kcal/j) avec une forte ration lipidique (33.9%). La comparaison des deux groupes
de patients obèses avec ou sans complication cardio-vasculaire n’a pas révélé de différence significative quant aux macronutriments. En outre, les apports en oligo-éléments et en vitamines (vitamine C,
folates) connus pour leur propriété anti-oxydante, étaient comparables dans les deux groupes. En re-
vanche l’apport en fibres alimentaires était significativement (p=0.02) moins important chez
les patients avec complication cardio-vasculaire. Enfin la consommation de fast food était significativement (p=0.02) plus fréquente chez les patients ayant présenté une maladie cardio-vasculaire.
Nos résultats justifient l’impératif d’une prise en charge nutritionnelle précoce personnalisée afin de
prévenir la survenue de complications cardiovasculaires chez l’obèse.
P 39
DÉTERMINANTS NUTRITIONNELS DE LA MACROANGIOPATHIE CHEZ
LE DIABÉTIQUE DE TYPE 2
A.Gammoudi, K. Rejeb, F. Mahjoub, H. Jamoussi, Ch. Amrouche, I. Lahmer, D. Tarchoun, S Blouza
Service A de Diabétologie, Nutrition et Maladies Métaboliques- I.N.N.T.A.
Objectif : L’objectif de cette étude est d’identifier les facteurs nutritionnels de risque cardiovasculaire
chez le diabétique.
Population étudiée et méthodes : Etude prospective concernant 33 diabétiques de type 2 suivis à la
consultation externe du service. Chaque patient a bénéficié d’un interrogatoire complet, d’un examen
clinique minutieux (prise de la tension artérielle, palpation des pouls périphériques…) et d’une enquête
alimentaire informatisée basée sur l’histoire alimentaire avec un rappel de 24 heures permettant d’obtenir un bilan nutritionnel grâce au logiciel Bilnut.
Résultats : L’âge moyen est de 60 ± 9.2 ans avec une nette prédominance féminine (72.7 %). Plus des
deux tiers des diabétiques (75.8 %) sont insulinonécessitants. Le diabète évolue en moyenne depuis
12.4 ± 7.2 ans. On a noté un mauvais équilibre glycémique avec une moyenne de l’HbA1C à 9.28±1.59
% ; 63.6 % des patients sont sédentaires. Plus des deux tiers des diabétiques ont une dyslipidémie. La
majorité des patients (81.8 %) sont hypertendus. L’insuffisance coronarienne est diagnostiquée chez
15.2 % des patients. L’artérite des membres inférieurs complique 18.2 % des cas. L’accident vasculaire
cérébral est survenu chez seulement 3 % des sujets. Nous avons identifié chez ces sujets des facteurs
nutritionnels contribuant en plus du diabète à ses complications : ils sont dominés par la surcharge pondérale (84.8 %) et notamment l’obésité androïde qui est retrouvée chez 22.2 % des hommes et 71.4
% des femmes, la surconsommation lipidique (35.9 ± 7.9 %) aux dépens de l’apport en glucides (51.5
± 9 %) et en protides (11.1 ± 1.5 %) et un déficit d’apport en zinc (7.69 ± 1.89 mg/j) bien connu pour
ses propriétés antioxydantes et radicalaires. En revanche la répartition des acides gras dans la ration
lipidique est correcte (AGS = 22.9 ± 6.2 %, AGPI = 25.8 ± 12.1 %, AGMI = 51.2 ± 9.6 %) ainsi que
l’apport moyen en cholestérol (123.3 ± 106 mg/j). Les apports moyens respectifs en fibres, vitamine
C, vitamine E et vitamine B9 (24.2 ± 8.6 g/j,155.8± 63.5 mg /j,16.6± 9.7mg /j, 327.5± 139.3ug/j) sont
satisfaisants.
Conclusion : Il ressort de cette étude que l’obésité et surtout l’obésité viscérale, l’hyperconsommation
lipidique et le déficit d’apport en zinc constituent les facteurs nutritionnels dominants contribuant aux
complications cardiovasculaires chez le diabétique de type 2.
69
P 40
FAUT-IL AVOIR PEUR DU SYNDROME MÉTABOLIQUE ? ETUDE CAS
TÉMOINS : À PROPOS DE 300 PATIENTS HOSPITALISÉS EN MILIEU
CARDIOLOGIQUE
M Hassine, W Jomaa, K Ben Hamda, M Jemmali, F Addad, MA Majdoub, H Denguir , S Maoui, Z Dridi, H
Gamra, F Betbout, F Maatouk, M Ben Farhat
Service de Cardiologie, CHU de Monastir
70
Ces vingt dernières années ont permis un net recul des décès par maladies cardiovasculaires. Mais aujourd’hui, la mortalité ne baisse plus… Selon certains experts, cette tendance aurait une origine : le
syndrome métabolique. Zoom sur un ennemi silencieux.
But : Etudier la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire chez des patients hospitalisés en
cardiologie et ayant un syndrome métabolique (SM).
Patients et méthodes : Etude qui a inclus 300 patients hospitalisés de façon consécutive entre Janvier
2005 et Mai 2006. Le SM est défini par l’association d’au moins trois critères parmi les cinq critères
de la NCEP-ATPIII. L’obésité est définie par un Body Mass Index (Poids/Taille2 ) ≥ 28 kg/m2.
Résultats : L’age moyen de nos patients était de 61 ± 13 ans. La prévalence du syndrome métabolique
chez les patients obéissant aux critères NCEP-ATPIII était de 45.7%. L’analyse des facteurs de risque
cardiovasculaire dans la population du syndrome métabolique est résumée dans le tableau ci-dessous.
Age ≥ 65 ans
Sexe féminin n (%)
Diabète n (%)
Dyslipidémie n (%)
HTA n (%)
Tabac n (%)
Obésité n (%)
SM(-)
n=163 SM(+)
70 (42.9%)
48 (29.4%)
54 (33.1%)
15 (9.2%)
57 (35%)
66 (40.5%)
49 (30.1%)
SM(+)
n=137 p
60 (43.8%)
54 (39.4%)
71 (52.2%)
27 (20%)
81 (59.6%)
48 (35.3%)
80 (59.6%)
p
ns
0.08
0.001
0.006
<0.0001
ns
<0.0001
Conclusion : Cette étude confirme que le syndrome métabolique est fortement corrélé aux facteurs de
risque cardiovasculaire. Nous soulignons l’intérêt de la prévention primaire et secondaire chez notre
population de patients avec syndrome métabolique.
P 41
ETUDE DE LA RELATION ENTRE LA RATION CALORIQUE
ET LES PARAMÈTRES ANTHROPOMÉTRIQUES ET MÉTABOLIQUES
CHEZ LE DIABÉTIQUE DE TYPE 2 : À PROPOS DE 1500 CAS.
B. Ftouhi, M. Chihaoui, A. Doraï, R. Ben Othmane, H. Slimane
Service Endocrinologie Diabétologie - Hôpital La Rabta, Tunis
P 42
EVALUATION DE L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
ET NUTRITIONNELLE DES DIABÉTIQUES SOUS INSULINE
O. Berriche, A. Gammoudi, A. Kacem, I. Lahmer, H. Jammoussi, S. Blouza-Chabchoub
Service « A » de Diabétologie et Maladies Métaboliques - INNTA
L’éducation diabétique est aujourd’hui considérée indispensable à la mise en place d’un traitement de
qualité, au bien être physique et psychologique du malade.
L’objectif de notre étude est d’évaluer l’éducation thérapeutique et nutritionnelle des diabétiques insulinés et qui ont bénéficié d’une éducation de groupe au cours de leur hospitalisation. Il s’agit d’une
enquête prospective menée sur 53 diabétiques (11DT1+42 DIN) recrutés à la consultation externe de
diabétologie du service. L’âge moyen des patients est de 54.37 ± 16 ans, l’ancienneté du diabète est
de 14 ± 7.8 années, la moyenne d’HbA1c est de 9.3 ± 1.5%.
Nous avons évalué l’éducation thérapeutique par un questionnaire portant sur les compétences d’auto
observation, d’auto vigilance, le savoir faire et le comportement adapté aux différentes situations métaboliques, complétée par une enquête alimentaire informatisée.
Les résultats montrent que presque la totalité des patients (90.6%) reconnaissent les signes d’hypoglycémie, néanmoins, 49.1% ignorent les signes d’hyperglycémie et 62.3% ne connaissent pas les complications liées au diabète. 77.7 % des diabétiques sont autonomes, ils savent remplir leur seringue
d’insuline et 83 % font seul leur s’injection. Uniquement, 20.8% des patients possèdent un lecteur
glycémique et s’auto surveillent et 30.2% adaptent la dose d’insuline. 83% des patients réagissent
convenablement en cas d’accident hypoglycémique.
L’apport calorique est de 2473±485.32 kcal/j, l’apport lipidique est excessif aux dépens d’un apport
protidique qui est réduit. Quant à l’apport glucidique, il est relativement correct.
Les apports en fibres (26.8±7.3 mg/j) et en saccharose (9.2±4.9 %) correspondent aux besoins recommandés. 81.8 % des diabétiques prennent leurs collations. En conclusion, le niveau d’éducation nutritionnelle des patients est moyen dans la moitié des cas.
L’évaluation de l’éducation thérapeutique tente d’apprécier les transformations qui s’opèrent chez le
Le but de cette étude est d’évaluer la ration calorique journalière des diabétiques de type 2 et d’étudier
son impact sur les paramètres anthropométriques et métaboliques.
Sujets et méthodes : il s’agit d’une étude prospective conduite à l’hôpital de jour de la polyclinique
de la CNSS El Omrane sur 1500 diabétiques de type 2 suivis en ambulatoire, 585 hommes et 915
femmes, d’âge moyen 57.1±10.6 ans [20-93], ayant une ancienneté moyenne de diabète de 8.2±6.8 ans.
232 (15.4%) patients sont insulino-traités.
Résultats : La ration calorique moyenne est de 2900±445 calories/jour. On note une augmentation significative de l’indice de corpulence, du tour de taille, de la glycémie à jeun et de l’HbA1c avec les quartiles de la ration calorique journalière (p<0.01).
Conclusion : l’indice de corpulence et le tour de taille d’une part, la glycémie à jeun et l’HbA1c
d’autre part sont bien corrélés à la ration calorique journalière chez le diabétique de type 2.
71
patient mais également chez le soignant. Il est donc important de souligner que toute évaluation concerne simultanément le patient, le médecin et l’équipe soignante.
P 43
RESPONSABILITÉ DE L’ALIMENTATION DANS LA PRISE DE POIDS
DU DIABÉTIQUE DE TYPE 2 INSULINÉ.
L. Ben Salem, I. Dziri, C. Maatki, N. Mchirgui, S. Nahali, N. Hadhri, R. Bouguerra, C. Ben Slama
Service B d’Endocrinologie et des Maladies Métaboliques - I.N.N.T.A
72
L’insulinothérapie chez le diabétique de type 2 s’associe le plus souvent à une prise de poids. Cette
prise de poids est-elle en rapport avec un excès d’apport alimentaire sous insuline ?
Le but de ce travail est donc de comparer l’apport alimentaire du diabétique de type 2 après 3 mois
d’insulinothérapie avec son apport alimentaire antérieur.
Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude transversale qui a concerné un échantillon de 22 diabétiques de type 2 mis sous insuline de façon définitive au cours de leur hospitalisation.
Le recueil des données est fait grâce à un interrogatoire et la consultation du dossier médical. Une enquête alimentaire initiale est réalisée au moment de la mise sous insuline et une deuxième enquête est
réalisée trois mois plus tard. 86% des patients ont eu une éducation diététique par les diététiciennes
du service.
Résultats : Il existe une prise de poids significative sous insuline (+4.1±5.3 kg p=0.002). Cette prise
de poids est concomitante d’une amélioration de l’équilibre glycémique (l’hémoglobine glyquée passe
de 11.8±2 à 7.9±1.7 %) et d’une réduction statistiquement significative de l’apport calorique total
(de 2511±507.3 à 2205.9±385 kcal/j ; p=0.02), de l’apport glucidique total (de 317.9±80.2 à
255.9±86.2 g/j ; p=0.01) et de l’apport lipidique total (de 99.1±28.5 à 82.9±23 g/j ; p=0.02).
Conclusion : La prise de poids sous insuline ne doit pas être imputée à un excès d’apport alimentaire
dans tous les cas. Elle peut aussi être liée à d’autres facteurs souvent indépendants de l’apport alimentaire. Il s’agit le plus souvent d’un rattrapage de la perte de poids survenue avant la mise sous insuline
pendant la période d’insulinopénie et de déséquilibre métabolique. Cette étude souligne l’intérêt de la
prise en charge diététique du diabétique de type 2 à tous les stades de la maladie et en particulier au
moment de sa mise sous insuline et l’intérêt d’insuliner les patients précocement avant toute perte de
poids.
P 44
EVALUATION DE L’OBSERVANCE DIÉTÉTIQUE D’UN GROUPE
DE DIABÉTIQUES DE TYPE 2 SUIVIS
S. Dakhli, I. Ben Ammar, CH. Hmida, S. Ben Romdane, H.Ben Amara, CH. Zouaoui, F. Ben Mami, A. Achour
Service C de Diabétologie et de Diététique thérapeutique – I.N.N.T.A
L’objectif de ce travail prospectif est d’évaluer l’observance diététique d’un groupe de patients diabétiques type 2 traités par régime diabétique associé ou non aux antidiabétiques oraux, âgés de moins
de 70 ans, déjà suivis depuis au moins 6 mois à la consultation externe et de relever les principales erreurs diététiques.
Le groupe étudié est constitué de 100 patients (54 hommes, 46 femmes), 60% d’entre eux sont diabétiques depuis moins de 5 ans. Leur âge moyen est de 52 ± 8 ans, le BMI moyen est de 29 ± 5 kg/m².
La quasi-totalité des patients est sous antidiabétiques oraux, la bithérapie est présente chez 53% des
patients. La glycémie moyenne est de 10 ± 3 mmol/ l, l’hémoglobine glyquée moyenne est de 8 ± 1%.
Nos résultats montrent que 86 patients présentent des erreurs diététiques majeures : consommation
de fruits fortement hyperglycémiants chez 60 patients, consommation quotidienne de sucre
de table chez 53 patients, consommation hebdomadaire de boissons sucrées chez 41 patients et de
miel chez 24 patients. Chez les 14 patients restants, le régime n’est réellement bien suivi que chez 3
patients.
En conclusion : Le régime diabétique est insuffisamment appliqué chez ce groupe de diabétiques type
2. Un renforcement de l’éducation diététique chez la quasi totalité de nos patients diabétiques nous
semble indispensable pour l’obtention d’un meilleur équilibre glycémique et ce avant un éventuel renforcement du traitement médicamenteux.
P 45
ALIMENTATION DE L’ADOLESCENT DIABÉTIQUE
DANS LE SUD TUNISIEN
Service d’Endocrinologie - CHU Hedi Chaker - Sfax
Cette étude rétrospective a pour but de rechercher l’effet de l’observance du régime alimentaire sur
l’équilibre glycémique, la croissance et la survenue de complications.
Méthodologie : Ce travail a évalué le profil nutritionnel de 56 adolescents diabétiques, âgés entre 13
et 18 ans, des deux sexes, de différentes origines géographiques; les données sont recueillies à partir
des dossiers des patients et de l’enquête alimentaire. Celle-ci est un semainier traité par le logiciel nutritionnel Bilnut.
Résultats : L’apport calorique moyen est de 2300 calories/jour. Il est comparable pour les filles et les
garçons et selon l’origine géographique.
Malgré le jeune age des patients, on note l’apparition de complications dégénératives (20 % des cas)
et un retard statural et pubertaire (30 % des cas).
Discussion : L’équilibre alimentaire en macronutriments est généralement satisfaisant mais l’apport
en fibres est insuffisant (15 g/j), de même ceux en calcium ( 600mg/j) et en fer (< 10 mg/j). L’apport
en acides gras saturés est légèrement élevé (11%) chez l’adolescent présentant des complications.
En conclusion, cette étude nous a permis de confirmer que la prise en charge globale de l’adolescent
diabétique nécessite une équipe multidisciplinaire et que la diététicienne peut faire comprendre à cet
adolescent qu’il doit déjà se conduire en adulte. C’est avec de la conviction, de la patience, de la sympathie et parfois un peu d’autorité qu’on finit par obtenir un résultat. L’avenir du jeune diabétique dépend de la réussite ou l’échec de cette éducation.
H. Ghalia –N. Hadj Kilani– N. Abid- M. Abid
73
P 46
AGRÉGATION FAMILIALE ET EXCÈS DE TRANSMISSION MATERNELLE
DU DIABÈTE DE TYPE 2 DANS LA POPULATION TUNISIENNE
A. Abid1, I. Arfa2, D. Malouche3, N. Ben Alaya2, I. Mannai3, TR. Azegue3, M. Majdoub1,
MC. Ben Rayana1, B. Zouari4, S. Blouza-Chabchoub1, S. Abdelhak2.
2
74
1 Service de Diabétologie et des Maladies Métaboliques - I.N.N.T.A
Unité d’Exploration Moléculaire des Maladies Orphelines d’Origine Génétique (EMMOOG), Institut Pasteur de Tunis.
3 Ecole Supérieure de Statistiques et de l’Analyse de l’Information (ESSAI), Université de Carthage 7 Novembre.
4 Département d’Epidémiologie et de Médicine Préventive, Faculté de médecine de Tunis.
Le but de la présente étude est d’évaluer le degré d’agrégation familiale du diabète type 2 dans la population tunisienne, de tester l’hypothèse d’excès de transmission maternelle ainsi que son effet sur
le profil clinique des patients.
Les informations concernant l’histoire familiale du diabète ont été recueillies pour les apparentés du
premier et du second degré de 132 diabétiques de type 2 non apparentés. Ces patients sont suivis à
l’Institut National de Nutrition. Les données familiales ont été collectées pour 1767 individus.
L’agrégation du diabète de type 2 est prépondérante et plus importante chez les apparentés de premier
degré que chez ceux du deuxième degré (p=0.01). Parmi les patients étudiés 70% de sujets étudiés ont
au moins un apparenté diabétique et 34 % ont au moins un parent diabétique. Nous avons remarqué
que le diabète est plus fréquent chez les mères que chez les pères des probants (p=0.03). Cet effet maternel est confirmé chez les apparentés du second degré puisque la maladie est plus présente chez les
oncles et tantes du côté maternel que chez ceux du côté paternel (p=0.01). Aucune différence au niveau
des paramètres cliniques n’a été notée entre les patients suivant le statut diabétique de leurs parents.
Ces résultats suggèrent une évidente agrégation familiale ainsi qu’un excès de transmission maternelle
du diabète de type 2 dans la population tunisienne.
P 47
DIABÈTE INSULINO-RÉSISTANT RÉVÉLATEUR
D’UNE ACROMÉGALIE
S Jaber, I Hadj Ali, K Khiari, S Rmadi, H Cheikhrouhou, Y Lakhoua, N Ben Abdallah.
Service de Médecine Interne A - Endocrinologie. Hôpital Charles Nicolle. Tunis-Tunisie.
Une intolérance glucidique ou un diabète avéré sont des troubles biologiques fréquents et courants au
cours d’une hypersécrétion d’hormone de croissance (GH).
Nous rapportons un cas de diabète insulino-résistant révélateur d’une acromégalie. Il s’agit d’une patiente âgée de 32 ans, sans antécédents familiaux de diabète, qui nous a été adressée pour diabète mal
équilibré. Son diabète a été découvert 18 mois auparavant, mal équilibré malgré de fortes doses d’insuline (supérieures à 130 unités/jour). Durant son hospitalisation, devant une dysmorphie, le diagnostic
d’acromégalie a été suspecté puis confirmé par le bilan hormonal qui a montré une GH non freinée sous
HGPO. L’imagerie a révélé un macroadénome envahissant. La patiente a été alors opérée par voie
trans-sphénoïdale. L’évolution a été marquée par la persistance d’un reliquat tumoral. Durant toute
cette période, son diabète est toujours resté difficile à équilibrer même en post opératoire où les besoins
en insuline étaient importants. Un complément thérapeutique par radiothérapie a été réalisé. L’évolution a été marquée 3 ans après, par la diminution des taux de GH de base et après freination et une diminution progressive des besoins en insuline arrivant à 55 unités/ jour.
L’évolution de ce diabète est intéressante. Elle nous amène à revoir les mécanismes physiopathologiques de l’hyperglycémie au cours de l’acromégalie.
P 48
ASSOCIATION DIABÈTE ET PSORIASIS :
À PROPOS DE 1000 DIABÉTIQUES.
M Hassine, M Boukari, S Marzouk, N El Fekih, A Zghal, A Chouchene, S Gaigi.
P 49
PROFIL CLINIQUE, BIOLOGIQUE ET ÉVOLUTIF DES DIABÉTIQUES
DE TYPE 2 HOSPITALISÉS AU SERVICE DE MÉDECINE INTERNE A :
À PROPOS DE 129 CAS.
S. Rmadi, K. Khiari, I. Hadj Ali, S. Jeber, Y. Lakhoua, H. Cheikhrouhou, N. Ben Abdallah.
Service de Médecine Interne A – Endocrinologie- Hôpital Charles Nicolle. Tunis
Le diabète de type 2 reste longtemps asymptomatique et nombreux sont les patients chez qui le diagnostic de diabète n’est porté qu’à l’occasion d’une complication dégénérative ou métabolique aiguë.
Notre travail est une étude rétrospective concernant 129 patients diabétiques de type 2 hospitalisés dans
le service de Médecine Interne A de l’hôpital Charles Nicolle.
Le but du travail est d’étudier les aspects cliniques, biologiques et évolutifs du diabète de type 2.
Résultats : Le motif d’hospitalisation le plus fréquent est une détérioration de la fonction rénale ou
une insuffisance rénale chronique (47.3 %) et dans environ 35 % un diabète mal équilibré. L’âge
moyen des patients à la découverte du diabète est de 48 ± 11 ans, 35.7 % appartiennent à la tranche
d’âge de 60 à 70 ans avec une prédominance masculine. Les antécédents familiaux de diabète sont re-
Le psoriasis est une dermatose proliférante de l’épiderme dont l’association au diabète est souvent
rapportée.
But : étudier les particularités de l’association psoriasis et diabète.
Matériels et méthodes : une étude transversale a porté sur 1000 diabétiques, 428 hommes et 572
femmes, âgés entre 9 et 84 ans. Un examen dermatologique systématique a été effectué chez tous les
patients à la recherche d’un psoriasis. Nous avons réparti les patients diabétiques en 2 groupes: un
groupe avec psoriasis et un groupe indemne de psoriasis. Les comparaisons entre diabétiques avec /
sans psoriasis ont été réalisées grâce au test du c²
Résultats : Un psoriasis a été retrouvé chez 16 parmi 1000 diabétiques. Les aspects cliniques du psoriasis étaient habituels : psoriasis vulgaire dans 93.5 % des cas. Le psoriasis a précédé le diabète dans
5 cas, lui a succédé dans 9 cas. Les deux pathologies étaient concomitantes chez deux patients. Un psoriasis a été retrouvé chez 3.1 % des malades présentant un diabète insulino-dépendant et 1.31% des
patients présentant un diabète non insulino-dépendant. La différence était statistiquement non significative. Une rétinopathie diabétique a été observée chez 3.5% des diabétiques présentant un psoriasis
et chez 17.8% des diabétiques non psoriasiques (la différence est statistiquement significative). Une
artérite des membres inférieurs a été retrouvée chez 25% des patients psoriasiques contre 6.2% des patients sans psoriasis (la différence est significative).
Discussion : L’existence d’une intolérance aux hydrates de carbone au cours du psoriasis est actuellement admise. Par ailleurs, plusieurs auteurs ont constaté des troubles de l’agrégation plaquettaire et
des anomalies de la coagulation au cours du psoriasis, une incidence élevée de maladies cardiovasculaires, ainsi que des signes de microangiopathie sur les biopsies cutanées de patients atteints de psoriasis même en dehors d’un diabète. Ces études apportent une explication à nos résultats.
Conclusion : Au terme de cette étude, il nous semble que la survenue d’un psoriasis au cours du diabète est un marqueur de gravité qui doit appeler à plus de vigilance.
75
76
trouvés chez 95.4 % des patients. A l’hospitalisation, l’ancienneté du diabète est en moyenne
de 11 ± 9 ans. Une HTA est associée au diabète dans 81 % des cas.
A l’admission, la glycémie moyenne est de 11.2 ± 6.7 mmol/l. Une hypercholestérolémie est retrouvée
chez 45 % des patients et une hypertriglycéridémie chez 39.5%.
Les complications dégénératives sont fréquentes au sein de cette population :
- Une infection est notée chez 77.5 % des malades dont la plus fréquente est bucco-dentaire (39.5 %)
puis cutanée et urinaire
- Une artérite des membres inférieurs est retrouvée dans 39.5 % des cas qui s’est compliquée dans 10
% des cas d’une amputation
- Les calcifications artérielles sont retrouvées chez 12.4 % des patients
- Une neuropathie périphérique clinique est notée dans 72 % des cas
- Une rétinopathie recherchée par un fond d’œil est retrouvée dans 51.2 % des cas.
- Une néphropathie diabétique retrouvée chez 89 des patients soit 69 % des cas : 61 % ont une insuffisance rénale (79 patients dont 61 au stade terminal).
Il est donc nécessaire de dépister le diabète le plus tôt possible, d’assurer un bon suivi, une prise en
charge correcte et une éducation adaptée pour garantir un meilleur avenir à nos patients et retarder l’apparition des différentes complications.
P 50
PROFIL NUTRITIONNEL ET BILAN LIPIDIQUE
CHEZ DES SUJETS DIABÉTIQUES DE TYPE 2.
N. Kilani1- N. Abid1- H. Ghalia1 - M. Smaoui2- M. Hammami2 - M.Abid1
1
Service Endocrinologie de CHU Hedi Chaker Sfax.
2 Faculté des Sciences de Monastir.
Ce travail est une étude prospective qui est réalisée sur 220 patients diabétiques type 2 et 100 sujets
sains.
Objectifs : Apprécier l’effet de l’apport alimentaire sur les lipides sanguins et l’évolution des habitudes
alimentaires dans la population diabétique.
Méthodologie : Deux groupes ont été étudiés selon les critères suivants :
- Age entre 45 et 60 ans.
- Traités par les antidiabétiques oraux et/ou régime.
- Aucune complication.
- Pas de problèmes thyroïdiens qui pourraient influencer les lipides sanguins.
- Pas de prise d’hormones ni des vitamines.
- IMC<35kg/m²)
Pour chaque individu on a réalisé un bilan lipidique (dosage du cholestérol, des triglycérides, du HDLc
et du LDLc) et un questionnaire sur l’apport alimentaire (semainier) traité par le logiciel nutritionnel
Bilnut.
Résultats : Notre échantillon est reparti en 220 diabétiques de type 2 (125 hommes et 95 femmes) et
100 patients n’ayant aucune pathologie connue (55 hommes et 45 femmes). L’apport calorique est
identique pour les deux groupes (2045 et 2069 kcal/jour) ainsi pour le cholestérol (213 mg et 198 mg)
et l’apport insuffisant en fibres (15 et 18g/j). Les apports sont hyperlipidiques chez les diabétiques
(38%) avec des acides gras saturés légèrement élevés (10%). Les taux moyens de cholestérolémie et
de triglycéridémie sont élevés chez les diabétiques mais le taux de HDL cholestérol est comparable
pour les deux groupes.
En conclusion, notre étude nous a permis de montrer que la cholestérolémie et la triglycéridémie sont
élevées chez le diabétique de type 2 et qu’un régime plus pauvre en acides gras saturés peut les abaisser.
P 51
EFFET DE CONSOMMATION DES POISSONS SUR LES LIPIDES
PLASMATIQUES CHEZ LES DIABÉTIQUES TYPE 2 :
INFLUENCE DE L’ÂGE, DU SEXE ET DE LA MÉNOPAUSE
C R Haaba1, N Attia1, A Nakbi1, N Koubaa1, M Smaoui1, S Hammami1,2, S Mahjoub2, K Ben Hamda3,
M Hammami1
1
Laboratoire de Biochimie Faculté de Médecine de Monasir,
2 Service de Médecine Interne,
3 Service de Cardiologie C H U Monastir
Le poisson est présenté aujourd’hui comme un « aliment santé », capable de nous protéger de plusieurs
maladies telles que les maladies cardiovasculaires, le cancer, etc. Sa consommation est associée à une
amélioration du profil lipidique. En effet c’est sa richesse en acides gras poly-insaturés de type Omega
3 qui est en faveur de cette amélioration. Parmi les maladies qui sont en association avec les désordres
métaboliques des lipides et des lipoprotéines telle que le diabète de type 2 dont la fréquence est en augmentation constante en Tunisie qui représente par conséquent une préoccupation sanitaire et économique.
Objectif : Etudier l’effet de la consommation des poissons dans l’amélioration du profil lipidique
chez les diabétiques de type 2.
Population d’étude : 200 diabétiques de type 2, âgés de 38 à 68 ans, ne prenant pas d’hypolipidémiants. Cette population a été divisée en deux groupes selon la fréquence de consommation des poissons (nombre des repas/semaine): groupe LF (inférieur à 4 repas) et groupe HF (supérieur ou égal à
4 repas).
Résultats : Chez la totalité de la population étudiée, l’augmentation de la fréquence de consommation
des poissons est associée à une diminution du taux des triglycérides (p = 0.026) ; ce qui n’est pas le
cas chez les hommes. Chez les femmes, on note une diminution du taux des triglycérides (p = 0.023),
accompagnée d’une réduction presque significative de la concentration de l’apo B (p = 0.067) chez le
groupe HF par rapport au groupe LF. De même, chez les femmes ménopausées, on note une diminution
significative du taux des triglycérides (p = 0.007) ainsi que de la concentration de l’apo B (p = 0.031).
En fonction de l’âge, la diminution de la triglycéridémie et de la concentration de l’apo B chez le
groupe HF n’est observée que chez les personnes âgées (p = 0.017, p = 0.043 respectivement). Cet effet
sur la triglycéridémie pourrait s’expliquer par l’effet des acides gras poly-insaturés, ayant pour origine
les poissons, sur les enzymes des microsomes hépatiques.
Conclusion : La consommation des poissons parait être plus bénéfique chez les sujets âgés et chez les
femmes essentiellement lorsqu’elles sont ménopausées. Une alimentation riche en poissons serait
conseillée pour les femmes ménopausées afin de garder un bon équilibre lipidique et par conséquent
minimiser le risque des atteintes cardiovasculaires.
77
P 52
TRAITEMENT HYPOLIPÉMIANT CHEZ LES DIABÉTIQUES DE TYPE 2
H. Ouertani, O. Essais, R. Gharssalli, J. Ben Sliman, F. Abdenadher, B. Zidi
Service d’Endocrinologie Diabétologie - Hôpital Militaire de Tunis.
78
L’objectif de ce travail est d’évaluer l’efficacité du traitement hypolipémiant chez les diabétiques de
type 2 dyslipémiques.
Matériel et méthodes : C’est une étude transversale qui a porté sur 112 dossiers de patients diabétiques
de type 2 colligés durant l’année 2006. Parmi ces dossiers 48 ont été exclus pour données manquantes
(HDL- cholestérol). Ont été retenus 64 dossiers : 28 hommes et 36 femmes. Tous les patients étaient
sous traitement médical hypolipémiant en plus des règles hygiéno-diététiques. Tous les patients ont eu
au courant de l’année 2006 au moins deux bilans; dosage du cholestérol total, des triglycérides, du
HDL cholestérol et calcul du LDL-cholestérol. Les objectifs lipidiques définis selon l’ADA et l’ATP
III sont un HDL cholestérol supérieur à 1.4 mmol/l chez les femmes et 1.15 mmol/l chez les hommes
et un LDL cholestérol inférieur à 2.6 mmol/l.
Résultats : L’âge moyen de nos patients était de 58.5 ans. L’ancienneté moyenne du diabète était de
7 ans alors que l’ancienneté moyenne de la dyslipémie était de 3.5 ans. La fréquence de la surcharge
pondérale (IMC> 25 kg/m²) était de 76 % et celle de l’obésité androïde de 86 %. L’hypertension artérielle était présente chez 62.5 % des patients.
Seulement 16.5 % des patients avaient une HbA1c < 7%. Uniquement 22 % (n=14) des patients ont
atteint l’objectif LDL cholestérol et 45.35 % (n=29) l’objectif HDL cholestérol. Parmi les 14 patients
avec un LDL cholestérol<2.6 mmol/l, onze étaient traités par statines et trois par fibrates.
Conclusion : nos patients, pour la majorité n’ont pas atteint les objectifs thérapeutiques.
P 53
LE MAGNÉSIUM ET L’ÉQUILIBRE DU DIABÈTE
M Hassine, M Boukari, F Kharmachi, R Louati, S Gaigi.
Le magnésium joue un rôle important au niveau de tous les métabolismes, en particulier le métabolisme
glucidique. Plusieurs auteurs insistent sur la fréquence du déficit magnésique chez le diabétique et la
nécessité de mieux préciser le mécanisme, l’incidence et les conséquences de ce déficit.
Objectifs :
- étude du profil magnésique et sa relation avec l’équilibre du diabète.
- influence d’une supplémentation magnésique orale à court terme.
Matériels et méthodes : C’est un travail prospectif sur 91 diabétiques, consultant à l’INNTA, indemnes de toute complication métabolique pendant l’étude. Leur âge moyen est de 51.7 ± 1.47 ans
avec des extrêmes d’âge 15 et 77 ans ; la durée moyenne d’évolution du diabète est de 8.03 ± 0.48 ans
(20-27 ans). Les patients ont été comparés à un groupe de sujets normaux pour la magnésémie plasmatique et érythrocytaire. Cinquante quatre diabétiques (parmi les 91 patients) ayant une créatinémie
normale, ont reçu une supplémentation magnésique orale et ont été comparés aux 27 témoins restants.
Résultats :
- Les taux de magnésium érythrocytaires restent autour de la normale quelque soit le type du diabète
et le sexe.
- Une hypomagnésémie plasmatique est retrouvée chez tous nos diabétiques sauf les femmes DID.
- Les corrélations entre le magnésium et le degré de contrôle du diabète dépendent du sexe et du type
du diabète.
- La supplémentation magnésique orale à court terme n’a pas modifié l’équilibre du diabète.
Discussion : Ces résultats pourraient être expliqués par l’action de l’insuline sur la pénétration intra-cellulaire du magnésium. Nos résultats concordent avec la littérature (des études faites
par J.Durlach, Y.Rayssiguier, H.M.Mather). La supplémentation magnésique aurait-elle un effet bénéfique sur l’équilibre du diabète si elle était prescrite à long terme ? Faut-il associer à la supplémentation magnésique les vitamines D et B6 qui sont des agents magnéso-fixateurs ?
Conclusion : Au terme de cette étude, nous avons pu constater que les corrélations entre le magnésium
et l’équilibre du diabète dépendent du sexe et du type de diabète. La supplémentation magnésique
orale à court terme n’a pas modifié l’équilibre du diabète.
P 54
DOSAGE DE L’HÉMOGLOBINE A1C ET HÉMOGLOBINOPATHIES.
R Chaabouni, A. El Hannachi, K Rahal, S Hmila, A El Kadhi, T Messaoud, S Fattoum, MC Ben Rayana
Le dosage de l’Hb A1c est un marqueur cumulatif rétrospectif précieux pour l’appréciation de l’équilibre glycémique chez le diabétique. Toutefois, son dosage se heurte en pratique à divers problèmes,
parmi lesquels la présence d’hémoglobines anormales.
Dans ce travail nous étudions l’influence de la présence d’une hémoglobine anormale sur la qualité
de l’équilibre glycémique évaluée par l’HbA1c.
L’étude a porté sur 37 patients chez lesquels un variant d’hémoglobine a été détecté lors du dosage de
l’Hb A1c sur l’analyseur Variant I (Bio-Rad). Un deuxième dosage a été réalisé sur l’analyseur Variant
II (Bio-Rad). Trois échantillons se sont révélés normaux et 34 ont été confirmés comme étant porteurs
d’une anomalie de l’hémoglobine à l’état hétérozygote, parmi lesquels 25 (73.7%) Hb S et 9 (26.3%)
Hb C.
En se référant au tableau de correspondance entre Hb A1c et glycémies antérieures, et en tenant compte
des événements pouvant modifier l’équilibre glycémique, seuls 50 % des malades ont une valeur d’Hb
A1c conforme à la valeur attendue.
D’un autre côté, l’analyse des régressions linéaires montre que l’Hb A1c est mieux corrélée avec la
glycémie moyenne qu’avec la glycémie à jeun (r : 0.56 et 0.40, P : 0.02 et 0.002 respectivement).
Ces résultats confirment qu’à l’heure actuelle, dans ce genre de situations, l’Hb A1c n’est pas un bon
reflet de l’équilibre glycémique.
Lors de l’identification d’un variant d’hémoglobine, il convient de confirmer le résultat et de le signaler
sur le compte-rendu afin de permettre au médecin traitant de prévoir des solutions alternatives pour
estimer l’équilibre glycémique.
Laboratoire de Biologie Clinique - I.N.N.T.A
79
P 55
EFFET DE LA CONSERVATION DES ÉCHANTILLONS SUR LES
RÉSULTATS DU DOSAGE DES PARAMÈTRES DU BILAN LIPIDIQUE
W Bachraoui, B B Salah, S Esset Abbassi, I Kammoun, A ElKadhi, MC Ben Rayana.
80
Le temps qui s’écoule entre le moment du prélèvement sanguin et celui de son analyse est rarement
négligeable, qu’il s’agisse d’un délai lié au transport vers le laboratoire ou un stockage intentionnel
pour des raisons d’organisation. Cette période plus ou moins longue ainsi que les conditions dans lesquelles l’échantillon est conservé (température de stockage) pourraient avoir une incidence sur les résultats obtenus.
Nous avons étudié l’effet de la conservation à différentes températures d’échantillons sériques et plasmatiques sur le dosage de certains paramètres du bilan lipidique : cholestérol, triglycérides, apolipoprotéines A1 et B.
Les échantillons plasmatiques (prélevés sur EDTA et sur héparinate de lithium) et sériques ont été
conservés à température ambiante pendant 3 jours, à +4°C pendant une semaine, à –20°C pendant un
mois et à –80°C pendant un mois.
Nos résultats montrent qu’aucun paramètre étudié du bilan lipidique n’a subi de variation statistiquement significative (p<0.001) ou supérieure aux seuils de décision clinique, en fonction : du temps, de
la nature de l’anticoagulant et de la température de conservation.
Cependant l’augmentation du cholestérol (+6.15%) et des triglycérides sériques (+5.86%) et la diminution de l’apoB sur héparine (-9.2%) en cas de stockage pendant 3 jours à température ambiante suggèrent :
- D’une part la nécessité de faire les prélèvements sur un anticoagulant de préférence l’EDTA qui
paraît mieux conserver la structure des lipoprotéines.
- D’autre part que la conservation des échantillons à +4°C pendant 3 jours est possible ; au-delà, la
congélation à –20°C ou à –80°C est conseillée.
P 56
EVALUATION DES ANALYSEURS DE GLUCOSE DÉLOCALISÉS DANS
LES SERVICES CLINIQUES DE L’INSTITUT NATIONAL DE NUTRITION
O Ben Ammar, Z Allagui, R Yedaas, A EL Kadhi, MC Ben Rayana.
Laboratoire de Biologie Clinique. I.N.N.T.A
Les analyses de biologie délocalisées sont des analyses effectuées dans les services de soins, par des
médecins non biologistes ou le personnel soignant, en dehors des locaux spécifiquement destinés à la
biologie médicale.
Leur intérêt principal réside dans la rapidité de l’obtention du résultat et la prise immédiate des décisions médicales. Leurs contraintes sont essentiellement le manque de formation des utilisateurs et le
défaut d’un contrôle de qualité régulier.
Dans cette étude on s’est proposé de recenser puis d’évaluer la qualité de l’utilisation des analyseurs
de glycémie capillaire (AGC) dans les services de soins de l’Institut National de Nutrition de Tunis.
Les performances analytiques de ces appareils ont été évaluées par l’étude de la précision, de l’exactitude et de la corrélation avec l’analyseur Synchron «CX7 » du laboratoire central.
La répétabilité est acceptable pour l’ensemble des appareils (CV : 3.39 à 6.54 %).
Les AGC recensés ont donné des résultats bien corrélés avec les résultats du laboratoire (r compris
entre 0.90 et 0.98 ; P< 0.001).
Cependant un défaut de formation et d’information des utilisateurs a été noté, ce qui rend indispensable la mise en place d’un programme d’assurance qualité faisant intervenir les services utilisateurs et le laboratoire de biologie clinique.
P 57
LA MICROALBUMINURIE : MODALITÉS DE RECUEIL
ET MODES DE PRÉLÈVEMENTS
O Abassi, N Ben Othman, N Abassi, Z Cherif, A Elkadhi, MC Ben Rayana
La microalbuminurie constitue un marqueur précoce de la néphropathie diabétique.
Si le prélèvement de 24 heures est privilégié en matière de dosage de la microalbuminurie, chacun
connaît les difficultés de sa réalisation qui nécessite une rigueur de la collection urinaire et une précision du chronométrage
Le but de ce travail est de vérifier si le dosage de la microalbuminurie sur une simple miction matinale
peut remplacer sa détermination sur les urines de 24 heures.
L’étude a porté sur 144 diabétiques fréquentant l’Institut National de Nutrition. Chaque patient a
fournit un prélèvement sanguin, un échantillon urinaire de 24 heures et une simple miction d’urine
émise le matin.
Ont été déterminées : la créatinine sanguine et urinaire, la clairance à la créatinine ainsi que la microalbumine sur les deux échantillons urinaires.
Les résultats de cette étude montrent que 53.5% (n=77) des échantillons de 24 h sont collectés incorrectement et que le recueil était soit incomplet (clairance à la créatinine inférieure à 80 ml/min chez
la femme et à 97 ml/min chez l’homme) ou trop long (clairance à la créatinine supérieure à 130 ml/min
chez la femme et à 140 ml/min chez l’homme). Il existe une bonne corrélation entre les résultats exprimés en mg d’albumine et en mg d’albumine/mmol de créatinine urinaire (r=0.785 p<0.001 pour
les urines de 24 h et r =0.874 p<0.001 pour la miction matinale). Le résultat du dosage de la microalbuminurie déterminée sur une miction matinale a une valeur prédictive positive de 66% et une valeur
prédictive négative de 96%. Ces performances diagnostiques ne sont pas améliorées en utilisant le
rapport albumine / créatinine dans l’expression des résultats.
Nous concluons que la réalisation du prélèvement de 24 h doit être privilégiée, bien qu’elle soit
contraignante et puisse être entachée d’erreurs. Lorsqu’il existe des doutes sur la validité du chronométrage, la créatinine urinaire ainsi que la clairance doivent être obligatoirement déterminées.
Le rapport albumine créatinine n’a aucun intérêt puisqu’il ne permet pas d’améliorer la qualité des résultats. Nous restons dubitatifs quant à l’intérêt pratique du dosage de la microalbuminurie sur un
échantillon d’urine fraîchement émise tant sa valeur prédictive positive est faible.
81
P 58
EVALUATION DES MODALITÉS D’INJECTION ET DE LA GESTION
DU MATÉRIEL PAR LES PATIENTS DIABÉTIQUES
H. Jami, Dh. Ben Nasr, L. Mansouri, A. Houas, A. Dkhil, Ch. Hmida, L. Ben Salem, R. Bouguerra, C. Ben Slama
Service B d’Endocrinologie et des Maladies Métaboliques - I.N.N.T.A
82
Le nombre de patients diabétiques de type 2 traités par l’insuline et le nombre d’injections quotidiennes
pratiquées par les patients diabétiques de type 1 sont en augmentation.
Le but de cette étude est d’évaluer les modalités d’injection et de la gestion du matériel par les patients
qui se traitent régulièrement par insuline.
Nous avons mené une enquête de façon prospective chez des patients diabétiques insulinotraités hospitalisés ou ambulatoires qui pratiquent eux-mêmes leurs injections depuis plus de 6 mois. Vingt et une
questions leur ont été posées concernant leur technique d’injection, l’utilisation répétée du matériel,
le devenir du matériel usagé…
Nous avons évalué 106 patients (64% de femmes), âgés de 43.4±1.7 ans en moyenne (entre 15 et 79
ans), diabétiques de type 1 (52%) et de type 2 (48%), sous insulinothérapie depuis 7.1±0.7 ans ; 34%
des patients se piquent 3 fois par jour et 61% 2 fois; enfin, 60% doivent préparer un mélange d’insulines rapide et semi-lente.
Résultats : La durée moyenne d’utilisation d’un flacon entamé est de 23±1.0 j ; 48% seulement des
patients connaissent le nom de leurs insulines ; 98% rangent leurs stocks d’insuline et leurs flacons entamés dans le réfrigérateur; 9.5% n’agitent jamais leur flacon d’insuline avant usage ; plus de 50%
d’entre eux ne changent pas leur aiguille tous les jours ; 69% seulement se piquent à heure fixe ; 66%
palpent les sites d’injection ; 85% retirent l’aiguille immédiatement à la fin de l’injection ; 99% des
patients jettent les aiguilles et lancettes directement dans la poubelle et 1% les collectent dans une
bouteille en plastique mais jettent aussi celle-ci dans la poubelle.
La qualité des pratiques est corrélée au niveau d’instruction et à un âge plus jeune; par contre, le sexe,
le type de diabète et la durée de l’insulinothérapie n’ont pas d’effet significatif sur les réponses.
En conclusion, on constate des erreurs même chez les patients qui ont une longue durée de pratique
de l’insulinothérapie; ceci incite à reprendre périodiquement l’éducation quelque soit l’ancienneté de
l’insulinothérapie. Il faut obtenir un meilleur remboursement des matériels à usage unique. Enfin, le
problème des déchets requiert de trouver une solution à l’échelle de la santé publique.
P 59
QUELS SONT LES INTÉRÊTS D’INDIQUER UN TEST DE MARCHE
DE 6 MINUTES CHEZ LES DIABÉTIQUES ?
K Masmoudi, N Zouari.
Service d’Explorations Fonctionnelles, Endocrinologie Métabolisme - CHU H. Bourguiba - Sfax
P 60
EXERCICE PHYSIQUE ET CINÉTIQUE D’ÉVOLUTION DE LA GLYCÉMIE
CHEZ DES DIABÉTIQUES DE TYPE 2 MAL ÉQUILIBRÉS
K Masmoudi, N. Benmalek, N. Zouari
Service d’explorations Fonctionnelles, Endocrinologie Métabolisme – C.H.U H. Bourguiba. Sfax.
Introduction : L’exercice physique est un volet thérapeutique souvent négligé par les patients diabétiques. Le but de ce travail est de mettre en évidence les bénéfices d’un réentraînement à l’effort durant
le séjour hospitalier de diabétiques de type 2 sédentaires sur leur équilibre glycémique à court terme.
Matériel et méthodes : 18 sujets diabétiques de type 2, depuis 10±1.32 ans, 5 hommes et 13 femmes,
âgés de 57.33±1.59 ans, sédentaires et en surcharge pondérale (27.20±1.10 kg/m2), hospitalisés pour
équilibration du diabète, ont été recrutés et répartis en : un groupe « contrôle » de 9 patients soumis
à un régime diététique hypocalorique associé aux antidiabétiques oraux, et un groupe « exercice » bénéficiant, en plus, d’un programme de réentraînement à l’effort, à une intensité modérée, à raison de
6 séances de 45 min par semaine. Nous avons évalué à l’admission et à la fin d’hospitalisation de
chaque groupe les métabolismes glucidique et lipidique en plus de l’évolution journalière des glycémies pré et post-prandiales.
Résultats : Les paramètres anthropométriques et biologiques étaient comparables entre les 2 groupes
à l’admission, ainsi que le nombre de jours d’hospitalisation (7±0.79 vs 6.22±0.56 jours). A la fin du
séjour, nous avons noté, dans le groupe « exercice », une baisse significative de la glycémie à jeun
Introduction : Le test de marche de six minutes (TM6m) qui est un test simple, pratique et peu coûteux
est indiqué essentiellement dans le cadre des pathologies cardio-pulmonaires.
Le but de cette étude est de vérifier l’intérêt de la réalisation du TM6 chez les sujets diabétiques de
type 2.
Méthodes : 44 sujets connus diabétiques de type 2 depuis 8.9±6.5 ans, 13 hommes et 31 femmes âgés
de 54.8±7.5 ans, avec un indice de masse corporelle de 28.8±4.5 kg/m² et une glycémie de 9.9±3.3
mmol/l, ainsi que 44 sujets témoins comparables pour l’âge, le sexe et l’IMC ont participé à l’étude.
Tous les sujets ont réalisé 2 tests TM6m dans un couloir sur un trajet de 30 m avec un intervalle de 15
min entre eux. La fréquence cardiaque (b/min) et le niveau de la dyspnée selon l’échelle visuelle analogique ont été relevés au repos et à la fin de chaque test ainsi que la distance parcourue durant le
TM6m. Neuf sujets diabétiques ont été évalués aussi après une semaine d’activité physique journalière
en endurance à raison de 45 min par jour.
Résultats : Durant le premier et le deuxième TM6m, les sujets diabétiques avaient des valeurs plus
élevées de fréquence cardiaque au repos (p<0.01) et de dyspnée au repos (p<0.05) et à la fin du test
(p<0.01) que les témoins ; cependant, la distance parcourue était comparable entre les deux groupes
et plus élevée au cours du 2ème TM6m. Le niveau de dyspnée n’était pas corrélé à l’ancienneté du diabète. Après une semaine de réentraînement à l’effort, nous avons trouvé une augmentation significative
de la distance parcourue (525±19 m vs 578±18 m ; p < 0.005) mais sans réduction de la dyspnée.
Conclusion : Le TM6m trouve son indication chez les diabétiques pour évaluer le niveau de dyspnée
d’effort et aussi pour objectiver l’amélioration au cours d’un programme de réentraînement à l’effort.
83
(12.11±0.69 vs 7.13±0.40 mmol/l ; p<0.01), de la fructosamine et de la triglycéridémie alors
que, dans le groupe « contrôle », seule une amélioration de la glycémie a été constatée (10.76±0.65
vs 7.58±0.56 mmol/l ; p<0.05). La cinétique de réduction de la glycémie à jeun au cours de l’hospitalisation était plus marquée dans le groupe exercice (glycémie = 11– (0.371 x jour) que dans le groupe
« contrôle » (glycémie = 10.5 – (0.292 x jour).
Conclusion : L’exercice physique est un atout majeur dans la prise en charge hospitalière du diabétique
de type 2 sédentaire et mal équilibré en permettant l’amélioration rapide des profils glycémique et lipidique.
P 61
PEUT-ON DÉPISTER LE DIABÈTE GESTATIONNEL PLUS SIMPLEMENT ?
APPORT DE LA GLYCÉMIE POST PRANDIALE.
84
S. Hidar1, R. Braham-Elghezal2, M. Fekih1, A. Memmi1, H. Khaïri1.
1
Service de Gynécologie - Obstétrique - CHU Farhat Hached – Sousse’
2 Service d’Endocrinologie - CHU F. Hached - Sousse.
Le test de O’Sullivan ou GP5O n’est pas toujours bien toléré par les patientes et le coût de sa réalisation
rapporté à de larges populations n’est pas négligeable, ainsi le dosage de la glycémie post-prandiale
(GPP) a été proposé pour simplifier le dépistage et le rendre plus supportable par la patiente enceinte.
Nous nous sommes proposés de comparer ces deux tests par rapport à un test diagnostic. Pour ce faire,
cents patientes entre 24 et 28 SA, ont eu le test diagnostic en plus des deux tests de dépistage. Par la
suite nous avons comparé la sensibilité et la spécificité des deux méthodes sur une courbe Reciever
Operationg Curve au travers de différents seuils. Ceci a permis de confirmer les données de la littérature qui font de la glycémie post prandiale un excellent test de dépistage du diabète gestationnel et
d’autre part d’établir un seuil de positivité optimal qui indique la pratique d’un test diagnostic. A
travers nos résultats, nous discutons secondairement l’intérêt de la pratique de la glycémie à jeun. In
fine, ce test facile, fiable, bien toléré et reproductible est devenu le test de dépistage systématique du
diabète gestationnel dans notre service.
P 62
EPIDÉMIOLOGIE ET MORBIDITÉ DU DIABÈTE
AU COURS DE LA GROSSESSE : ÉTUDE COMPARATIVE DE 400 CAS.
A. Achour, W. Denguezli, F. Mkhinini, R. Faleh, Z. Saidani, A. Haddad, H. Laajili, M. Sakouhi.
Service de Gynécologie-Obstétrique - CHU Fattouma Bourguiba - Monastir
Objectif : Déterminer les caractéristiques épidémiologiques et la morbidité de la population de femmes
enceintes diabétiques dans la région de Monastir.
Patientes et méthodes : Etude rétrospective comparative (cas-témoin) de 400 femmes enceintes ayant
accouché dans le service de Gynécologie Obstétrique du CHU Monastir sur une période de 5 ans
(1999 -2003).
Résultats : 200 cas de femmes enceintes diabétiques et 200 témoins ont été incluses dans l’étude. La
fréquence du diabète dans notre population était de 2%. L’âge moyen dans le groupe diabète était significativement plus élevé que dans le groupe contrôle (33.35 vs 29.3 ans), ainsi que la parité moyenne
(3.1 vs 2.3). L’antécédent familial de diabète était 3 fois plus fréquent dans le groupe diabète (75 %
vs 26%). L’étude comparative entre les deux groupes montre une augmentation significative du risque
de diabète associé à la multiparité, à l’âge supérieur à 30 ans, à l’obésité maternelle et aux antécédents
familiaux de diabète.
Le taux d’accouchement par césarienne était significativement supérieur dans le groupe diabète (40.5% vs 8.5%). La morbidité était dominée par les complications métaboliques, les traumatismes obstétricaux, les complications hémorragiques et la macrosomie fœtale.
Conclusion : Le diabète dans notre population de femmes enceintes est fréquent, ses facteurs de risque
sont multiples et d’ordre épidémiologique et socio culturel plus que génétique et familial. Des actions
de prévention et d’éducation pourraient diminuer sa fréquence et sa morbidité.
P 63
GROSSESSE ET DIABÈTE : CORRÉLATION DOSES D’INSULINE
ET POIDS FŒTAL.
S. Debbabi, W. Denguezli, S. Taieb, M.A Toumi, H. Laajili, Z. Saïdani, A. Haddad, R. Faleh, M. Sakouhi
Service de Gynécologie Obstétrique - CHU Fattouma Bourguiba - Monastir
Objectif : apprécier le degré de corrélation entre les besoins en insuline chez la femme diabétique enceinte à terme, le poids de naissance et le risque de macrosomie fœtale.
Matériel et méthodes : Etude rétrospective de 200 femmes diabétiques, à terme, enceintes d’une
grossesse monofoetale, sur une période de 5 ans. Les auteurs ont calculé les doses nécessaires à l’équilibre glycémique de la femme au cours de son hospitalisation et les ont corrélées par étude en régression multiple au poids de naissance et au risque de macrosomie fœtale. Les caractéristiques maternelles
ont été comparées à 200 femmes non diabétiques enceintes ayant accouché durant la même période.
Résultats : 200 femmes diabétiques ont été incluses : 143 cas de diabète gestationnel (DG), 30 cas de
diabète insulinodépendant (DID) et 27 cas de diabète non insulinodépendant (DNID). Les femmes
diabétiques étaient significativement plus âgées, et de parité plus élevée que dans le groupe contrôle.
Le recours à l’insulinothérapie était nécessaire pour 64 % des femmes. 40 % des femmes ayant un DG
ont nécessité la multiplication par 2 des doses d’insuline alors qu’elles étaient 37.5% dans le groupe
DID. Malgré les fortes doses d’insuline utilisées, seules 14.6% des femmes étaient jugées bien équilibrées (GPP<6.5mmol/l). L’étude des corrélations a montré que seules les doses totales en insuline et
les doses en insuline semi lente étaient significativement associées au poids de naissance et au risque
de macrosomie fœtale (r= 0. 23, p < 0.05).
Conclusion : dans notre population de femmes enceintes diabétiques, l’équilibre glycémique est difficile à atteindre, les doses d’insuline nécessaires sont importantes. Ces doses ne semblent pas influencer de façon profonde le poids de naissance ni la macrosomie fœtale. L’insulinothérapie n’est qu’un
élément de la prise en charge des femmes diabétiques enceintes.
85
P 64
PARTICULARITÉS DE L’ACCOUCHEMENT CHEZ LA FEMME
DIABÉTIQUE : ETUDE DE 400 CAS.
A. Achour, W. Denguezli, S. Khemiri, R. Faleh, Z. Saidani, A. Haddad, H. Laajili, M.Sakouhi.
Service de Gynécologie-Obstétrique - CHU Fattouma Bourguiba - Monastir
86
Objectif : Déterminer les particularités du travail et de l’accouchement chez la femme diabétique
dans la population de femmes enceintes dans la région de Monastir.
Patientes et Méthodes : Etude rétrospective comparative (cas-témoin) de 400 femmes enceintes ayant
accouché dans le service de Gynécologie Obstétrique du CHU Monastir sur une période de 5 ans
(1999 -2003) (200 femmes diabétiques et 200 femmes témoins). Les auteurs ont comparé les paramètres obstétricaux (travail et accouchement) dans les deux groupes.
Résultats : La fréquence du diabète dans notre population était de 2%. Dans le groupe diabétique, le
travail était spontané dans 30.2% des cas contre 79.7% dans le groupe contrôle (p <0.05). La durée
moyenne de la 1ère phase du travail était comparable entre les deux groupes. Aucun paramètre maternel
ou fœtal n’était corrélé de façon significative à la durée de la 1ère phase du travail. La durée moyenne
de la 2ème phase était supérieure dans le groupe diabétique par rapport au groupe contrôle. Cette étude
confirme l’augmentation de fréquence des difficultés à l’expulsion (dystocies) dans le groupe diabétique par rapport au groupe contrôle (RR= 1.7 p=0.08). Nous avons noté une corrélation significative
entre le risque de survenue de dystocie et un terme avancé (> 39SA), de fortes doses d’insuline et une
durée prolongée de la 1ère et 3ème phase du travail. Cependant, le taux de réussite de l’épreuve du
travail était comparable dans les deux groupes. Le taux d’accouchement par césarienne était significativement supérieur dans le groupe diabétique (40.5% vs 8.5%). La morbidité était dominée par les
complications métaboliques, les traumatismes obstétricaux, les complications hémorragiques et la macrosomie fœtale.
Conclusion : l’accouchement chez la femme diabétique est caractérisé par un taux de travail induit
plus fréquent, un taux de césariennes plus important. Le risque de survenue de dystocie est corrélé à
la durée de la 1ère et 3ème phase du travail et aux doses d’insuline. Le recours à une césarienne élective
doit être facile afin de prévenir cette complication grave.
P 65
EPIDÉMIOLOGIE DE LA MACROSOMIE FŒTALE
DANS UNE POPULATION DU CENTRE TUNISIEN
S. Debbabi, W. Denguezli, S. Taieb, A. Hajjaji, H. Laajili, Z. Saïdani, A. Haddad, R. Faleh, M. Sakouhi.
Service de Gynécologie Obstétrique - CHU Fattouma Bourguiba - Monastir.
Objectif : Etudier la fréquence et les déterminants de la macrosomie fœtale dans la maternité de Monastir.
Matériel et méthodes : étude rétrospective d’une population de 3210 accouchements, sur une période
d’une année (2002-2003) à la maternité de Monastir. Les femmes incluses avaient à un terme supérieur
ou égal à 37SA, enceintes d’une grossesse monofoetale.
Les auteurs ont analysé les paramètres anthropométriques et épidémiologiques maternels en les corrélant au poids de naissance et au risque de macrosomie fœtale.
Résultats : L’âge moyen des femmes était de 29±5.5 ans, la parité moyenne était de 2.4±1.5. Le poids
de naissance moyen des nouveau-nés était de 3440 g avec une fréquence de la macrosomie fœtale de
14.3% (456 nouveau-nés).
L’étude en régression logistique multiple a montré que le sexe masculin, l’antécédent de macrosomie,
la parité, le terme étaient des facteurs significativement associés au risque de survenue de macrosomie fœtale. Par contre, la multiplication des consultations prénatales et l’âge maternel < à 35
ans n’étaient pas associés à une réduction de ce risque.
Conclusion : Dans notre population, les caractéristiques anthropométriques maternelles influencent
significativement le risque de macrosomie fœtale, alors que le nombre de consultations prénatales ne
semble pas l’influencer.
P 66
ASPECTS DE LA VIE SEXUELLE DE LA FEMME DIABÉTIQUE
M. Boukari, M. Hassine, N. Jaoua, A. Enneifer, A. Chouchene, S. Gaigi.
P 67
LA MASSE OSSEUSE CHEZ LES JEUNES FOOTBALLEURS :
RELATION AVEC LES PARAMÈTRES HORMONAUX ET LES
MARQUEURS BIOCHIMIQUES.
A. Nebigh1, H. Rebai1, M. Elloumi1, M. Zaouali1, Z. Tabka1, A. Zbidi1, S. Sellami2.
1
Laboratoire de physiologie et d’explorations fonctionnelles, Faculté de Médecine de Sousse.
2 Service de Rhumatologie, Hôpital la Rabta, Tunis
Objectif : Déterminer l’effet de la pratique du football et les paramètres hormonaux sur le tissu osseux
et les marqueurs biochimiques de son métabolisme chez de jeunes footballeurs.
Méthode : Il s’agit d’une étude prospective menée chez 134 garçons en période péri-pubertaire après
accord éclairé des parents. Ces garçons sont répartis en deux groupes : le groupe 1 constitué de 93 footballeurs s’entraînant entre 8 et 10 heures par semaine, et le groupe 2 : groupe contrôle de 43 jeunes
non sportifs, appariés en âge. Pour les deux groupes, l’interrogatoire et l’examen physique ont permis
d’éliminer une cause évidente pouvant entraîner une anomalie de la formation osseuse. L’examen physique a par ailleurs permis de noter le stade pubertaire selon la classification de Tanner. Un prélèvement
sanguin a été réalisé pour le dosage des marqueurs biochimiques : l’ostéocalcine, la phosphatase alcaline osseuse et le collagène de type 1 télopeptide-C, ainsi que la calcémie. La GH, L’IGF-I et de
Le profil génital et sexuel de la femme diabétique est parfois particulier. Sexuellement, certains troubles
peuvent être présents : la jouissance sexuelle peut être incomplète, l’orgasme peut être court et parfois
une anorgasmie peut s’installer. Les dyspareunies ainsi que la frigidité sont décrites. La parité chez les
diabétiques peut être diminuée. La ménopause semble être avancée. Les troubles gynécologiques à type
de leucorrhées ou de vulvovaginites sont fréquents.
But : Nous avons voulu voir les répercussions du diabète sur la vie génito-sexuelle de la femme diabétique.
Matériels et méthodes : Notre étude est prospective portant sur 100 femmes diabétiques et 30 témoins,
toutes prises au hasard.
Résultats : Par rapport aux témoins, nous n’avons pas trouvé d’influence du diabète sur le désir, l’orgasme ainsi que pour les dysfonctions sexuelles, mais la fréquence des rapports coïtaux est significativement plus basse chez la femme diabétique. En comparant les diabétiques entre elles, nous
remarquons que le seul paramètre qui perturbe la vie sexuelle de la femme diabétique est la durée du
diabète.
Pour la génitalité, nous avons constaté une nette augmentation de la fréquence des grossesses pathologiques et des affections gynécologiques ainsi qu’une avance de l’âge de la ménopause.
87
l’IGFBP-3 ont été dosés sur des échantillons sanguins par une technique radio- immunologique. La composition corporelle, la densité minérale osseuse (DMO) et le contenu minéral osseux
(CMO) ont été mesurés par Absorptiométrie bi photonique à rayon X, (DEXA).
Résultats : La DMO et le CMO sont significativement plus élevés chez les footballeurs comparés au
groupe contrôle (p<0.001). L’ostéocalcine, la phosphatase alcaline osseuse et le collagène de type 1
télopeptide-C sont plus élevés dans le groupe des footballeurs, mais sans différence significative. On
trouve une différence significative au niveau de la calcémie en faveur des sportifs. La GH, l’IGF-1 et
l’IGFBP-3 sont significativement supérieurs chez les footballeurs comparés aux contrôles (p<0.05).
Conclusion : Ces résultats suggèrent que les valeurs de la masse osseuse retrouvées chez les jeunes
footballeurs sont significativement plus développées comparées aux contrôles durant la période de
croissance.
P 68
88
APPORTS LIPIDO PROTIDIQUES SPONTANÉS
ET RÉPONSE DE LA GH ET DE LA LEPTINE À L’EFFORT
CHEZ DES FOOTBALLEURS TUNISIENS
S. Mejri1, F. Bchir², J. El Ati1, MC. Ben Rayana1, C.Ben Slama1
2
1 I.N.N.T.A.
Laboratoire d’Hormonologie Institut Pasteur - Tunis
Introduction : Un apport adéquat en nutriments est indispensable pour optimiser les performances
physiques du sportif.
Buts : Etudier l’évolution des apports alimentaires spontanés chez des sportifs au cours de la saison
d’entraînement et les corréler aux variations de réponse de la GH et de la leptine à un exercice submaximal.
Sujets et Méthodes : Treize footballeurs (âge : 19.4 ± 0.8 ans ; BMI : 22.1 ± 1.4 kg/m2 ; masse grasse :
8.8 ± 2.3 kg) sont explorés au début de la saison sportive (S1), au milieu (S2) et à la fin (S3). Une enquête alimentaire spontanée est réalisée sur 3 jours avant chaque épreuve. A chaque session, un test
d’effort de 25 minutes sur ergocycle est réalisé amenant par paliers les sujets à un plateau maintenu
10 min à 90% de leur fréquence cardiaque maximale théorique. Les prélèvements sanguins pour GH
et leptine sont effectués avant l’épreuve, à la fin de l’effort et aux 30ème et 60ème minute de récupération
Résultats : A S1, l’apport calorique total est de 3185 ± 463 kcal/j (extrêmes: 2427 – 4009 kcal/j), réparti en 12.5 ± 1.5 % de protides, 29 ± 4 % de lipides et 59 ± 4 % de glucides. L’apport protidique total
est de 98.9 ± 13 g/j soit 1.46 ± 0.51 g/kg de poids/jour, avec un rapport protides animaux / végétaux
(PA/PV) de 0.85 ± 0.3. L’apport lipidique total est de 103 ± 24 g/j avec 36 ± 8 % d’acides gras saturés,
27 ± 8 % de poly-insaturés, 38 ± 6 % de mono-insaturés. L’apport en glucides est de 465 ± 66 g/j (dont
81 ± 27 g/j de saccharose). Il n’y a pas de différences statistiquement significatives entre les sessions
pour ces apports
Des corrélations positives sont observées pour l’ensemble des trois sessions entre la GH à 30 min de
récupération l’apport en protides animaux (p=0.01) et entre le pic de GH et l’apport en lipides totaux
(p<0.05).
La leptine au cours de l’épreuve est positivement corrélée aux apports alimentaires en acides gras saturés (p<0.05) et négativement corrélée à ceux en acides gras poly-insaturés pendant la récupération
(p<0.05) .
Conclusion : La qualité des apports alimentaires influence significativement les variations de la GH
et de la leptine pendant l’effort et la récupération
P 69
CONSÉQUENCES ANTHROPOMÉTRIQUES ET BIOLOGIQUES
DU JEÛNE DU MOIS DE RAMADAN
K. Masmoudi, I. Aloulou, N. Zouari.
Service Explorations Fonctionnelles, Endocrinologie – Métabolisme - Hôpital H. Bourguiba - Sfax.
P 70
EFFET DU JEÛNE DU RAMADAN SUR LE POIDS CORPOREL
ET LES MASSES TISSULAIRES ET IMPLICATION DE L’ÂGE
1
F. Haouari1, A. Sfaxi1, Y. M’rabet2, M. Haouari1.
École Supérieure des Sciences et Techniques de la santé de Tunis.
2 Faculté des Sciences de Tunis.
Nos travaux antérieurs, réalisés chez l’homme et chez l’animal, ont montré que la programmation
temporelle des repas et notamment le jeûne diurne sont capables d’influencer le poids corporel et la
masse des graisses abdominales.
Dans le cadre de cette présente étude, nous avons essayé de mettre en évidence les changements qui
accompagnent le jeûne du Ramadan au niveau du poids corporel et des masses tissulaires, tout en
cherchant une éventuelle implication de l’âge. Pour ce faire, nous avons réalisé notre étude chez deux
populations, ayant un surpoids corporel, avec un BMI > 25 kg/m2 : P1 (202 étudiants dont l’âge varie
de 19 à 26 ans) et P2 (28 adultes dont l’âge varie de 39 à 50 ans). Les données des pesées, réalisées
avant Ramadan (période témoin) et au 7ème « J7 » et 15ème « J15» de jeûne, sont comparées en utilisant
le test «t» de Student.
Nos résultats ont montré que le groupe P1 manifeste au cours du jeûne une baisse croissante du poids
corporel. En effet, l’amplitude de cette variation qui est de -0.52% à « J7 » s’accroît jusqu’à -0.8% à
« J15 ». Au niveau tissulaire, la première semaine du Ramadan s’accompagne d’une perte de la masse
grasse de -1.18%. De même, la masse maigre manifeste une baisse de -0.43%. Au 15ème jour, la perte
de la masse grasse double d’amplitude, alors que celle de la masse maigre semble inchangée. Quant
aux variations du poids et des masses tissulaires dans le groupe P2, elles montrent que le poids baisse
But : Etudier l’impact du jeûne du mois de Ramadan sur la composition corporelle et les paramètres
biologiques chez la femme tunisienne.
Matériel et méthodes : Neuf femmes volontaires (âge : 40.1 ± 2.3 ans ; IMC : 26.03 ± 1.2 kg/m²)
ont participé à l’étude. Une enquête diététique, une impédancemétrie, ainsi qu’un bilan métabolique
à jeun ont été réalisés avant et durant les trois jours précédant la fin du mois de Ramadan.
Résultats : Suite au jeûne du mois de Ramadan, nous avons observé une baisse significative de l’apport calorique journalier total (2449 ± 116.18 vs 2105 ± 135 kcal ; p<0.05) associée à une perte pondérale significative (IMC : 26.03 ± 1.2 vs 25.6 ± 1.1 kg/m² ; p < 0.05). Cette perte de poids se fait aux
dépens de la masse maigre (43.9 ± 1 vs 42.7 ± 1.1 kg ; p < 0.01) et de la masse hydrique (32.1 ± 0.7
vs 31.2 ± 0.7 kg ; p < 0.001) tout en gardant une masse grasse inchangée. Le métabolisme de base estimé par impédancemétrie étaient significativement plus bas (1410 ± 37.1 vs 1399.3 ± 29.9 kcal; p <
0.05). Sur le plan biologique, la glycémie, l’insulinémie et la triglycéridémie n’étaient pas modifiées.
On a observé une tendance à la baisse du cholestérol (5.2 ± 0.4 vs 4.7 ± 0.4 mmol/l; p = 0.06) et de
l’acide urique plasmatique (238.7 ± 14.3 vs 187.4 ± 13.9 mmol/l ; p < 0.01).
Conclusion : Le jeûne du mois de Ramadan entraîne une diminution des apports énergétiques journaliers avec perte du poids. Cette perte pondérale touche essentiellement la masse maigre ce qui pourrait expliquer la baisse du métabolisme de base, et de l’acide urique plasmatique.
89
d’une manière très significative dès la première semaine (-0.83% ; p <0.05). A J15, les amplitudes de ces variations augmentent pour atteindre -1.41% (p <0.05). Au niveau tissulaire, la
perte de poids dans le groupe “P2” montre à J7 une baisse dans la masse grasse plus importante que
dans le groupe “P1” (-2.38% ; p<0.05). Cette variation s’amplifie à J15 pour atteindre une amplitude
de -4.71% (p<0.001). La variation de la masse maigre n’est pas significative dans le groupe “P2”.
Nos résultats montrent que le jeûne du Ramadan s’accompagne d’une baisse progressive de la masse
grasse, contrairement à la masse maigre qui semble inchangée.
P 71
STRATÉGIE D’EXPLORATION DES HYPOGLYCÉMIES SPONTANÉES
DE L’ADULTE : À PROPOS DE 31 CAS
K. Mahjoub, Z. Turki, I. Kamoun, M. Somai, N. Ben Nasr, L. Ouertatani, C. Ben Slama
90
Service d’Endocrinologie et des Maladies Métaboliques – I.N.N.T.A
Le diagnostic positif et étiologique des hypoglycémies spontanées est un problème à la fois fréquent
et complexe.
Les buts de ce travail sont d’étudier la répartition étiologique des hypoglycémies spontanées et de dégager les spécificités cliniques et biologiques de chacune des étiologies.
Matériel et Méthodes : C’est une étude rétrospective sur 31 patients (17 hommes et 14 femmes),
âgés de 39.9 ± 13.3 ans ayant une hypoglycémie confirmée, explorés entre 1992 et 2005. Chaque patient a bénéficié d’un bilan rénal et un bilan hépatique. Les patients ayant des hypoglycémies de jeûne
et/ou des signes de neuroglycopénie (n=19) ont eu une épreuve de jeûne total sur 48 ou 72 heures. Les
patients ayant des hypoglycémies postprandiales (n=18) ont eu une HGPO prolongée sur 5 heures. Un
test au synacthène immédiat avec dosage du cortisol, a été indiqué dans 14 cas. L’étude statistique a
été réalisée à l’aide du logiciel Epi info (version 6.0).
Résultats : la répartition étiologique est la suivante :
- Une hypoglycémie organique chez 9 patients (29%). Il s’agissait de 4 insulinomes, d’un cas de
tumeur mésenchymateuse et de 4 cas d’hypopituitarisme. La notion d’hypoglycémie sévère avec des
signes de neuroglycopénie était constante. En cas d’insulinome, le retard au diagnostic était important
(plus de 5 ans dans 50% des cas) ainsi que la prise de poids.
- Une hypoglycémie réactive chez 18 patients (58.1%) par troubles de la vidange gastrique dans 4 cas,
par Hélicobacter Pylori dans 4 cas, et par hyperinsulinisme (avec ou sans troubles de la glycorégulation) dans 10 cas. Les signes adrénergiques étaient prédominants.
- Une hypoglycémie factice chez 4 patients (12.9%), il s’agissait d’auto-injection d’insuline dans 3 cas
et d’ingestion de sulfamides hypoglycémiants dans 1 cas. Les patients étaient très jeunes, âgés de 19.8
± 2.1 ans, l’hypoglycémie était sans rapport avec le jeûne, l’effort ou les repas, les signes de neuroglycopénie étaient constants et la durée d’évolution des hypoglycémies était très courte (2.7 ± 2.9
mois). Tous les patients avaient un profil psychologique particulier de type anxio-dépressif.
En conclusion, l’hypoglycémie est un motif fréquent de consultation. Le diagnostic positif doit se
faire obligatoirement sur l’existence d’une triade de Whipple. Les hypoglycémies organiques menacent
le pronostic vital mais sont diagnostiquées tardivement. Toutes les hypoglycémies postprandiales ne
sont certainement pas réactives. Lorsqu’elles sont sévères et/ou profondes, elles peuvent être en rapport
avec une hypoglycémie organique à son début. Une réévaluation ultérieure de ces cas est nécessaire.
Ainsi, le traitement de l’hypoglycémie est urgent, rapide et facile. Il doit toujours être suivi d’un bilan
étiologique.
INDEX ALPHABÉTIQUE DES AUTEURS
Abassi N. P 26 ; P 57
Abassi O. P 57
Abdelhak S. P 46
Abdenadher F. P 52
Abid A. C.O 8; P 32; P 46
Abid M. P 45 P 50
Abid N. P 45; P 50
Ach K. P 27
Achour A. C.O 4 ; C.O 6 ; P 22 ; P 37 ;
P 44 ; P 62 ; P 64
Achour L. P 21, P5
Achour N. C.O 6
Addad F. P 40
Alaya W. P12
Allagui Z. P 56
Allouche I. P 14
Aloulou I. P 69
Amamou A. P 24
Amrouche C. P 35 ; P 38 ; P 39
Arbi M. P10
Arbi Toumi S. P10
Arfa I. P 46
Attia N. P 51
Azegue TR. P 46
B Salah B. P 55
Bachraoui W. P11; P 55
Backhrouf A. P 21
Badr N. P 13 ;P 16
Bakhrouf A. P2
Bartagi Z. P 15
Bchir F. P 68
Bejaoui N. P 20 ; P 34
Béjaoui R. P 25
Béji C. P8 ; P9
Bel Hadj O. C.O 6
Bel Haj S. P 17
Belkhéria M. P 21
Beltaifa L. P 33
Ben Abdallah N. P 47; P 49
Ben Abdelkader L. P 36
Ben Ahmed I. P 35; P 38
Ben Aicha M. P11
Ben Aissa R. P12
Ben Alaya N. P 46
Ben Ali A. P8 ; P9
Ben Ali Ch. P 18
Ben Amara H. P 22 ; P 37 ; P 44
Ben Ammar I. P 22 ; P 37 ; P 44
Ben Ammar O. P 56
Ben Ayed-Bezrati I. P 15 ; P 33
Ben Brahim A. P 35 ; P 38
Ben Chedly A. P 13 ; P 16
Ben Cheikh I. P 24
Ben Farhat M. P 40
Ben Habib N. P 20 ; P 34
Ben Hadj Ali B. P 27
Ben Hafsa F. P 20 ; P 34
Ben Hafsa L. P 20 ; P 34
Ben Hafsa R. P 20 ; P 34
Ben Hamda K. P 40 ; P 51
Ben Jannet H. P2
Ben Mahmoud S. P 26
Ben Mami F. C.O 6 ; P 22 ; P 37 ; P 44
Ben Nasr Dh. P 58
Ben Nasr N. P 71
Ben Othman N. P 57
Ben Othmane R. P 41
Ben Rayana M.C C.O 4 ; C.O 6 ;
P11 ; P 19 ; P 26 ; P 46 ; P 54 ; P 55 ;
P 56 ; P 57 ; P 68
Ben Rhaïem B. P 30
Ben Romdane S. P 44
Ben Salem L. C.O 5 ; P 43 ; P 58
Ben Slama C. C.O 2 ; C.O 5 ; P12 ;
P 31 ; P 43 ; P 58; P 68; P 71
Ben Slama F. C.O 6
Ben Sliman J. P 52
Ben Turkia W. P 24
Benmalek N. P 60
Berriche O. P 28 ; P 42
Betbout F. P 40
Beucler I. C.O 4
Bhouri S. P 28
Bittar R. C.O 4
Blouza Chabchoub S. C.O 3 ; C.O 7 ;
P 28 ; P 33 ; P 35 ; P 38 ; P 39 ; P42 ;
P 46
Bonnefont-Rousselot D. C.O 4
Boudrigua S. P11
Bouguerra R. C.O 5 ; P 43 ; P 58
Bouhlel I. P3 ; P4
Boujmil A. C.O 6
Boukari M. P 36; P 48 ; P 53 ; P 66
Boukdhir Ch. P6
Boumefteh S. P 20 ; P 35 ; P 34
Boussaidi L. P 33
Bouzaidi S. P 26
Bouzidi S. P 13
Bouzouita N. P 15
Braham R. P 27
Braham-Elghezal R. P 60
Brahem E. P10
Brahmi F. P2
Chaâbani H. P 14
Chaabouni R P 54
Chadli-Chaieb M. P 27
Chaieb L. P 27
Chamari K. P 33
Chaouch A. P3 ; P4
Chaouchi A. P 33
Charradi M. P12
Cheikhrouhou H. P 47 ; P 49
Cherif S. P8 ; P9
Cherif Z. P 57
Chihaoui M. P 29 ; P 30 ; P 41
Chouchane A. P 24 ; P 26 ; P 48 ; P 66
Chraeif I. P2 ; P3 ; P4
Chriaa J. P2
Dakhli S. C.O 4 ; C.O 6 ; P 22 ; P 44
Danguir J. P8 ; P9
Debbabi S. P 63 ; P 65
Debbou S. P1
Dekhil I. C.O 6
Delpeuch F. Conférence 3 ; P8 ; P9
Denguezli W. P 62 ; P 63 ; P 64 ; P 65
Denguir H. P 40
Derouiche F. P 15
Dhaouadi M. P 25
Dimassi Z. P 17
Dkhil A. P 58
Doraï A. P 41
Dridi Z. P 13 ; P 16 ; P 40
Dziri I. P 43
Echbili A. P1
El Ati J. C.O 1 ; P8 ; P9 ; P 23 ; P 68
El Fékih N. P 23 ; P 48
El Hannachi A. P 54
El Kadhi A. C.O 4 ; P11 ; P 55 ; P 57 ;
P 54 ; P 56
ElCafsi M. P3 ; P4
Elhani A. P5
Elloumi M. P 67
Enneifer A. P 66
Essais O. P 52
Esset Abbassi S. P 55
Eymard-Duvernay S. P9
Faleh R. P 62 ; P 63 ; P 64 ; P 65
Fantar M.H Conférence 1
Farhat A. P8 ; P9
Fattoum S. P 54
Federspiel MC C.O 4
Fekih M. P 60
Ferchiou F. P 17
Fesel-Fouquier V. C.O 4
Ftouhi B. P 29 P 30. P 41
Gaigi S. Conférence 5 ; P 20 ; P 23 ;
P 34 ; P 36 ; P 48 ; P 53 ; P 66
Gam W. P5
Gammoudi A. P 28 ; P 39 ; P 42
Gamra H. P 40
Gandoura N. P 14
Ghalia H. P 45 ; P 50
Ghaouar Ch. C.O 6
Gharbi T. P 18
Gharssalli R. P 52
Ghorbel A. P 34
Gueddana N. P12
Guerbej H. P5
Guermazi M. P 32
Haaba CR. P 51
Haboul M. C.O 8
Haddad A. P 62 ; P 63 ; P 64 ; P 65
Haddad K. C.O 8 ; P6 ; P7
Haddad S. P8 ; P9
Hadhri N. P 43
Hadj Ali I. P 47 ; P 49
Hadj Kilani N. P 45
Haj Sassi S. P11
Hajjaji A. P 65
Hamammi M. P1; P2 ;P3 ; P4 ; P5 ;
P 21 ; P 50 ; P 51
Hamdi N. P10
Hammami S. P 51
Hammoudia F. P 13 ; P 16
Hamza R. P 25
Haouari F. P 70
Haouari M. P 19 P 66
Hassine M. P 36 P 40 P 48 P 53 P 70
Hidar S. P 60
Hmida CH. P 44 ; P 58
Hmila S. P 54
Houas A. P 58
Issaoui M. P1
Jaber S. P 47
Jami H. P 58
Jamoussi H. C.O 7 ; P 28 ; P 35 ; P 38 ;
P 39 ;P 42
Jaoua N. P 66
Jbari N. P 26
Jeber S. P 49
Jemmali M. P 40
Jomaa W. P 40
Kacem A. P 28 ; P 42
Kammoun I. P55 ; P 71
Kamoun H. P 23
Kamoun M.R. P 23
Khaïri H. P 60
Khaled H. P 23
Kharmachi F. P 53
Khemiri S. P 64
Khiari K. P 47 ; P 49
Khouala H. P 15
Kilani N. P 50
Koubaa D. P 15
Koubaa N. P 51
Koubaa N. P1
Laajili H. P 63 ; P 64 ; P 65 ; P 62
Lahmer I. P 39 ; P 42
Lahouar L. P 21
Lakhoua Y. P 47 ; P 49
Lecerf J.M Conférence 2
Louati R P 53
M’rabet Y. P 70
Maaroufi-Beizig A. P 27
Maatki C. P 43
Maatouk F. P 40
Mâazoun I. P 29 ; P 30
Mahjoub F. P 39
Mahjoub K. P 71
Mahjoub S. P 51
Maire B Conférence 3 ; P8 ; P9
Majdoub M. P 46
Majdoub MA. P 40
Malouche D. P 46
Mami H. C.O 8
Mannai I. P 46
Mansour H. P12
Mansour S. P 18
Mansouri L. P 58
Maoui S. P 40
Marwani M. P 22
Marzouk S. P 48
Masmoudi K. P 32 ; P 59 ; P 60 ; P 69
Mchirgui N. P 43
Meghri Z. P2
Mejri S. P 68
Memmi A. P 60
Messaï L. P 14
Messaoud T. P 54
Mettigi M. P 18
Miled MH. P 21
Mkhinini F. P 62
Mnari A. P3 ; P4
Mnif S. P 22
M’rabet Y. P 19
Mzah M. C.O 8
Nahali S. P 43
Nakbi A. P1 ; P 51
Nebigh A. P 67
Neji S. P 31
Ouerghemmi S. P6
Ouertani H. P 52
Ouertatani L. P 71
Ouezini F. P 17
Padilla M. Conférence 4
Rahal K. P 54
Raies A. P 33
Rebai H. P 67
Rejeb K. P 39
Rezgui L. P 13
Rmadi S. P 47 ; P 49
Saâdallah S. P 31
Saidani Z. P 62 ; P 63 ; P 64 ; P 65
Saidi Ch. P11 ; P 20 ; P 31 ; P 34
Sakly CK. P 21
Sakouhi M. P 62 ; P 63 ; P 64 ; P 65
Salhi M. P 22
Sallami H. P 20 ; P 34
Sellami S. P 67
Sfaxi A. P 19 ; P 70
Sghair I. P 25
Slimane H. P 29 ; P 30 ; P 41
Smadhi H. P 31
Smaoui M. P 50 ; P 51
Somai M. P 71
Tabka M. P 36
Tabka Z. P 24 ; P 67
Taieb S. P 63 ; P 65
Tarchoun D. P 39
Toumi M.A P 63
Traissac P. P8
Triki S. P 35
Trimeche A. C.O 6 ; P 22 ; P 37
Trimeche-Ajmi S. P 27
Turki Z. C.O 2 ; C.O 5 ; P 31 ; P 71
Waghlani R. P 29 ; P 30
Yedaas R. P 56
Zaouali M. P 67
Zarrouk K. C.O 8 ; P6 ; P7
Zarrouki W. P 34
Zbidi A. P 24 ; P 67
Zghal A. P 48
Zidi B. P 52
Zouaoui C. P 22 ; P 37 ; P 44
Zouari B. C.O 6 ; P 23 ; P 46
Zouari N. P 32 ; P 59 ; P 60 ; P 69
Zribi F. P6
Zrifi R. P 33

702.0700 broch P.civil - La Nutrition en Tunisie

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