CYTOPONCTION DES NODULES THYROIDIENS

CYTOPONCTION DES
NODULES THYROIDIENS
C. Chammakhi jemli, H. Maaoui, H. Sahli, A.
Chedly, W. Zouaoui, G. B. Amor, S. Shili Briki,
M. H. Daghfous
CHU Habib Thameur
Tunis - Tunisie
INTRODUCTION
§ Le nodule thyroïdien est une pathologie fréquente et
bénigne dans la majorité des cas
§ L’échographie couplée au doppler couleur permet de
préciser les caractères des nodules,et constitue un
guide efficace pour une ponction diagnostique et pour
la surveillance
C. Chammakhi jemli et al
§ La cytoponction guidée par l’échographie, est un examen
simple,rapide et peu coûteux,qui permet de réduire le nombre
des exérèses de nodules bénins.
C’est une méthode efficace pour bien évaluer la probabilité de
bénignité ou de malignité d’un nodule
Mais elle est opérateur dépendant et sa fiabilité demande une
bonne coopération avec un anatomo-pathologiste formé au
cytodiagnostic
C. Chammakhi jemli et al
MATERIELS ET METHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective de 30 patients colligés à l’Hôpital
HABIB THAMEUR durant la période de 2003 à 2007 chez lesquels
on a pratiqué une échographie cervicale couplée au doppler couleur
suivie d’une cytoponction à l’aiguille fine.
Critère d’inclusion:
nodules dont le grand axe est supérieur à 1,5 cm
une étude cytologique des prélèvements étalés
Critère d’exclusion:
cytoponction à l’aiguille fine pratiquée à l’aveugle
prélèvements non contributifs
C. Chammakhi jemli et al
TECHNIQUE DES EXAMENS
1/ L’échographie cervicale
* On utilise une sonde linéaire à large ouverture de haute
fréquence de 7,5 MHZ
* La tête du patient est en hyper extension
* On a réalisé des coupes transversales, longitudinales et
éventuellement coronales centrées sur la glande thyroïdienne
* On a ensuite complété l’exploration de la région latérocervicale à la recherche d’éventuelles adénopathies
* Dans notre série chaque échographie classique a été complétée
par un doppler couleur pour caractériser la vascularisation des
nodules étudiés.
C. Chammakhi jemli et al
2/ La cytoponction échoguidée
Préparation:
* pas de préparation particulière.
* explication au patient de l'innocuité du geste qui va être
pratiqué
* pour les patients anxieux, on leur a appliqué une crème
anesthésiante
C. Chammakhi jemli et al
Matériel :
Pour l’asepsie cutanée:
compresses stériles
solution antiseptique
Pour la ponction :
un champ
une paire de gants stériles
des seringues de 10cc
compresses stériles
des aiguilles entre 20G et 22G
protection stérile pour la sonde
Pour le prélèvement :
un petit champ de table stérile
plusieurs lames pour étalement
C. Chammakhi jemli et al
Réalisation de l’examen :
* Pour éviter une déglutition intempestive en cours de prélèvement, on a
demandé au patient d’avaler sa salive avant la ponction, puis de respirer
calmement sans avaler
* Le dossier du lit à plat, tête en hyper extension pour dégager le cou
* Vérification sous échographie du trajet de l’aiguille ainsi que son
extrémité en plein nodule.
* L’embout de l’aiguille se remplit de matériel grâce à de légers
mouvements de va-et-vient. On a réaliser pour chaque patient deux à
trois passage par nodule
* On n’a pas pratiqué d’aspiration.
C. Chammakhi jemli et al
Conditionnement
* Matériel ramené étalé sur lame
* Lames séchées à l’air ambiant
* Envoi au cytologiste avec les renseignements cliniques et un
schéma détaillant les nodules ponctionnés (localisation,
dimensions en mm et échostructure).
C. Chammakhi jemli et al
3/L’étude cytologique
* Trois à cinq étalements par patient.
* Etalements étudiés après coloration à l’hématéine éosine
C. Chammakhi jemli et al
* Patients:
RESULTATS
1/ Age
Age moyen: 35 ans
Ages extrêmes: 20 ans et 70 ans
2/ Sexe
29 femmes et 1 homme
* Circonstances de découverte:
Découverte fortuite lors d’un examen systématique ou une autopalpation :
18 cas
Tuméfaction cervicale avec une dysphagie dans 12 cas
* Biologie
Dosage TSH et FT4 : normal dans tous les cas.
C. Chammakhi jemli et al
* Données de l’échographie
Caractères échographiques
du nodule ponctionné
taille
1,5 - 2,5 cm
2,5 - 5 cm
18 cas
12 cas
écho structure
échogène hétérogène kystisé
hypoéchogène
hyperéchogène + halo périphérique
isoéchogène + halo périphérique
1
13
6
10
contours
réguliers
flous ou irréguliers
30 cas
0 cas
calcifications
microcalcifications éparses
macrocalcification
2 cas
1 cas
vascularisation
hypovascularisation
vascularisation périphérique
Vascularisation centrale
Vascularisation double
0
12
1
17
Adénopathies
allure inflammatoire
Allure suspecte
25 cas
0 cas
cas
cas
cas
cas
cas
cas
cas
cas
C. Chammakhi jemli et al
* 12 de nos malades étaient porteurs d’un goitre multi nodulaire et la
cytoponction a été réalisée sur le nodule suspect échographiquement
(taille > 1,5 cm, hypervasculaire, halo péri-nodulaire absent ou
interrompu ).
* L’échographie a fait fortement suspecter le cancer thyroidien pour 2 types
de nodules:
Le premier étant les nodules hypoéchogènes hétérogènes ,
richement vascularisés aussi bien en périphérie qu’en central ( 3 cas )
Le deuxième étant les nodules isoéchogènes entourés d’un halo
hypoéchogène incomplet à vascularisation double ou centrale intra
nodulaire et contenant des micro ou macro calcifications ( 4 cas).
* Absence de complications (hématome, infection).
C. Chammakhi jemli et al
* L’étude cytologique: (3 cas de malignité et 27 cas de bénignité)
1/ a montré des signes de malignité franc dans un cas en mettant en
évidence:
**des gros noyaux de contours irréguliers ( observation 1 )
2/a montré des signes très suspects de malignité dans un deuxième
cas (ayant été confirmée par un examen anatomopathologique post
chirurgie), en mettant en évidence:
**des thyréocytes à noyaux volumineux et cabossés
Pour ces deux cas l’échographie a été fortement suspecte
3/ a mis en évidence des signes cytologiques de malignité dans un
troisième cas où l’échographie était faiblement suspecte
4/ a affirmé le caractère bénin dans les 27 cas restant.
* L’échographie a permis ainsi de détecter le cancer de la thyroïde
avec une bonne sensibilité de 75% et une bonne spécificité de 84%
C. Chammakhi jemli et al
Femme âgée de 67 ans présente un nodule droit
unique mesurant 4,5 cm de grand axe
isoéchogène hétérogène de contours spiculés
par endroit à vascularisation périphérique
contenant une macrocalcification de 7 mm
La cytologie a mis en évidence des signes de
malignité avec des gros noyaux de contours
irréguliers et qui sont les critères cytologiques
d’un carcinome papillaire
C. Chammakhi jemli et al
Femme âgée de 20 ans présentant un
goitre multinodulaire
La ponction échoguidée était réalisée sur
un nodule mesurant 2 cm de grand axe
de contours réguliers hypoéchgène
homogène richement vascularisé
La cytoponction a mis en évidence des
thyréocytes à noyaux volumineux et
cabossés très évocateurs de maliginté.
Ceci a été confirmé par l’examen
anatomopathologique après chirugie
C. Chammakhi jemli et al
Femme âgée de 57 ans présentant un goitre multi
nodulaire
La ponction échoguidée était réalisée sur le nodule
dominant mesurant 4 cm de grand axe isoéchgéne
hétérogène entouré d’un halo hypoéchogène
incomplet et est à double vascularisation
La cytologie était normale
C. Chammakhi jemli et al
Femme âgée de 43 ans présentant un goitre
multinodulaire
La ponction échoguidée était réalisée sur un
nodule hypoéchogène à vascularisation
intra nodulaire contenant des multiple
microcalcifications
La cytoponction a conclu à la bénignité sur
les prélèvements adressés
C. Chammakhi jemli et al
Femme âgée de 32 ans présentant un nodule droit toto lobaire mesurant 3,4 cm
de grand axe, échogène hétérogène largement kystisé à vascularisation
périphérique
La ponction échoguidée était réalisée sur la portion solide
L’étude cytologique a mis en évidence des signes de malignité sus décrits
C. Chammakhi jemli et al
DISCUSSION
1/ épidémiologie
Selon la littérature
* 41 % de nodules thyroïdiens sont découverts fortuitement au
cours d’échographies thyroidiennes [1]
* 50 % des adultes de plus de cinquante ans sont porteurs d’au
moins un nodule [2]
* 34 % des adultes cliniquement sains consultant pour une
échographie non thyroïdienne sont porteurs de nodules
thyroïdiens [3]
* La fréquence croît linéairement avec l’âge et la prépondérance
féminine est nette [4]
* le cancer de la thyroïde est rare : son incidence est de 2,5
cas/an/100 000. Plus de 90 % des nodules détectés
cliniquement ou à l’échographie sont bénins [5]
C. Chammakhi jemli et al
2/ Circonstances de découverte
* Nodule palpé cliniquement ou palpé par le patient lui même.
* Découverte fortuite au cours d’un examen échographique ou TDM pour
un autre motif.
L’imagerie doit toujours être complétée par un examen clinique et
d’un bilan biologique (dosage de T4 libre et de la TSH).
C. Chammakhi jemli et al
3/échographie
Un nodule est visible à l’échographie par trois mécanismes [5]
* son contraste acoustique par rapport au tissu adjacent
* le syndrome de masse qu’il détermine, notamment en
déformant les contours de la glande
* le refoulement des vaisseaux intrathyroïdiens : signe
d’encorbellement vasculaire
C. Chammakhi jemli et al
Caractérisation échographique d’un nodule thyroïdien
1/ la taille
2/ l’échostructure
– anéchogène : sans paroi propre ou à contours nets, avec renforcement
postérieur, avasculaire en doppler couleur
– hypo iso ou hyperéchogène : nodule solide avec vascularisation interne
– nodule mixte, avec une phase liquidienne et une phase solide.
fréquence des cancers selon l’aspect échographique [5]
Aspect écho
Liquidien
Mixte
Hyperéchogène
Isoéchogène
Hypoéchogène
% de cancers
0
2 à 10
5
15 à 25
40 à 60
C. Chammakhi jemli et al
3/ les contours
flous et irréguliers
: suspects
halo périphérique complet : rassurant
4/ les calcifications
macro calcifications en motte
forte suspicion
5/ la vascularisation
* Pas de vascularisation
* Vascularisation périphérique
* Vascularisation intra-nodulaire : suspect
* Vascularisation double
: suspect
C. Chammakhi jemli et al
5/ le siège du nodule:
Identification précise d’un nodule au sein d’une thyroïde multi nodulaire
Un schéma de repérage des nodules est très commode. Il doit accompagner
tout compte rendu d’échographie pour nodules [6]
6/ la forme:
Dans la majorité des cas le plus grand axe des nodules thyroïdiens est
parallèle au grand axe du lobe thyroïdien,lorsqu’il est perpendiculaire il
aurait une certaine valeur prédictive de malignité [5]
7/ le nombre :
Multiplicité des nodules est un argument en faveur de la bénignité
C. Chammakhi jemli et al
L’exploration des nodules thyroïdiens, unique ou
multiple a pour but de sélectionner les patients à
orienter vers la chirurgie.
Parmi les explorations possibles, la cytoponction
est actuellement la méthode la plus efficace pour
estimer la probabilité de bénignité ou de
malignité d’un nodule [5]
C. Chammakhi jemli et al
4/ cytoponction écho guidée:
Technique séduisante par sa simplicité mais fréquence assez élevés de
résultats non contributifs (matériel cytologique insuffisant) [7]
Elle joue un rôle fondamental quand une indication opératoire existe
d’emblée (macronodule de plus de 3 ou 4 cm de diamètre selon les
équipes) : c’est elle qui permet la meilleure sélection des nodules à opérer
[5]
Elle doit cependant être réalisée par des équipes très entraînées, car sa
technique doit être rigoureuse pour être fiable
C. Chammakhi jemli et al
L’échoguidage est réalisé avec une sonde stérile après
désinfection soigneuse du cou
Il est préférable d’utiliser de l’eau stérile comme agent de contact
car l’utilisation de gel échographique peut constituer une gêne
pour la lecture des lames si des fragments de gel y sont
déposés [5]
Dans la plupart des cas la ponction se fait main libre, l’opérateur
contrôlant lui-même le cheminement correct de l’aiguille dans
le parenchyme thyroïdien [9]
La plupart des équipes utilise la cytoponction à l’aiguille fine avec
un calibre d’aiguille variant de 21 et 26 G.
C. Chammakhi jemli et al
En cas de nodule homogène, deux à trois passes sont
réalisées en des endroits différents du nodule
En cas de nodule mixte, il faut prélever sur les zones
solides et les parois
Les prélèvements sont étalés sur lames, séchés à l’air ou
fixés d’emblée
Au décours de l’examen, un pansement compressif est
appliqué sur le cou et doit être gardé 6 heures
C. Chammakhi jemli et al
QUELS SONT LES NODULES A PONCTIONNER ?
Les critères de suspicion de malignité échographique:
1- taille > 10 mm mais pas de critère scientifique évident . on a,
volontairement choisi dans ce travail, de ponctionner les nodules
dont la taille dépasse les 15 mm)
2- limites floues et irrégulières
3- écho structure hypoéchogène
4- micro calcification
5- hyper vascularisation centrale
C. Chammakhi jemli et al
5/ cytologie
Cinq à six placards de cellules thyroïdiennes sont nécessaires
pour une analyse cytologique correcte.
Un prélèvement ne comportant pas assez de cellules est dit non
contributif (5à 15 % des cas) et doit être refait [10] ; ce taux
diminue avec l’expérience de l’opérateur et du
cytopathologiste.
C. Chammakhi jemli et al
CONCLUSION
La cytoponction thyroïdienne échoguidée
est un examen facile dont l’efficacité
augmente avec l’entraînement de l’opérateur
et qui demande une bonne coopération avec
un
anatomo-pathologiste
formé
au
cytodiagnostic. Elle a révolutionné la prise
en charge des nodules thyroïdiens et a
permis d’éviter beaucoup d’interventions
chirurgicales inutiles pour les nodules
bénins.
C. Chammakhi jemli et al
BIBLIOGRAPHIE
1. Mortensen JD, Woolner LB, Bennet WA.Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J
Clin Endocrinol Metab 1955;15:1270-80
2. Horlocker TT, Hay ID, James EM, Reading CC. Prevalence of incidental nodular thyroid disease detected
during high resolution, parathyroid ultrasonography.In: Frontiers of thyroidology. Plenum New York,
1986;vol 2:1309-12
3. Funari M, Campos Z, Gooding GAW, Higgins CB. MRI and ultrasound detectionof asymptomatic thyroid
nodules in hyperparathyroidism. J Comput Assist Tomogr 1992;16:615-9.
4. Bruneton JN, Marcy PY, Ballu-Maestro C et al. Les nodules thyroïdiens. Apport del’imagerie. Feuillets de
Radiologie 1993; 33:145-55.
5. J Tramalloni et al. : Imagerie du nodule thyroïdien
6. Vander JB, Gaston EA, Dawber TR. Thesignificance of nontoxic thyroid nodules:final report of a 15-year
study of the incidence of thyroid malignancy. Ann Intern Med 1968;69:537-40.
7. Bozbora A, Erbil Y, Ozarmagan S et al. Color Doppler sonography in cold thyroid modules for malignancy
prediction. Acta Chir Belg 2002 ; 102 : 259-62
8. Hamburger JI. Diagnosis of thyroid nodules by fine-needle biopsy: use and abuse. J Clin Endocrinol Metab 1994;
79: 335- 339.
9. Grant CS, Hay ID, Gough IR, MacCarthy PM, Goellner JR. Long term follow-up of patients with benign
thyroid fine-needle aspiration cytologic diagnoses. Surgery 1989;106:980-6.
10. Échographie et nodules thyroïdiens J.N. BRUNETON, J. TRAMALLONI, A. BLEUSE, C. MAESTRO,
P.Y. MARCY, C. CHAPELLIERFeuillets de Radiologie, 1999,39 , n¡ 2, 74-86
11. Greenspan FS. The role of fine-needle aspiration biopsy in the management of palpable thyroid nodules.Am J
Clin Pathol 1997; 108 (suppl 1) : S26-S30