utilisation du misoprostol dans le cadre des soins après avortement

Transcription

UTILISATION DU
MISOPROSTOL
DANS LE CADRE
DES SOINS APRÈS
AVORTEMENT
Boîte à outils pour la prestation
de services
Protection de la santé des femmes
Défense des droits des femmes en matière de reproduction
:IRXYVI7XVEXIKMIW-RRSZEXMSRW
UTILISATION DU
MISOPROSTOL
DANS LE CADRE
DES SOINS APRÈS
AVORTEMENT
Boîte à outils pour la prestation
de services
ISBN : 1-933095-66-0
Référence : MPACTK2-F11
© 2011 Ipas.
Produit aux États-Unis.
Citation proposée : Ipas et Venture Strategies Innovation. 2011. Utilisation du misoprostol dans le cadre des
soins après avortement : Boîte à outils pour la prestation de services. Chapel Hill, NC: Ipas.
Ipas est une association sans but lucratif qui œuvre dans le monde entier en vue d’accroître la capacité
des femmes à exercer leurs droits sexuels et génésiques, et plus particulièrement le droit à des services
d’avortement sans risque. Nous nous efforçons d’éliminer les avortements à risque, ainsi que les décès et
les dommages qui en résultent, et de favoriser l’accès des femmes à des services complets d’avortement, y
compris à la contraception et aux autres informations et services de santé génésique en rapport avec cette
problématique. Nous combattons pour favoriser un environnement légal, politique et social qui soutienne le droit des femmes à faire librement et en toute sécurité leurs propres choix en matière de santé
sexuelle et génésique.
Ipas est une association sans but lucratif 501(c)(3) agréée. Toutes les contributions versées à Ipas sont
déductibles fiscalement dans la mesure autorisée par la loi.
Pour un complément d’informations ou pour faire un don à Ipas :
Ipas
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Chapel Hill, NC 27514, États-Unis
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www.ipas.org
Imprimé sur papier recyclé.
ii
UTILISATION DU MISOPROSTOL DANS LE CADRE DES SOINS APRÈS AVORTEMENT : Boîte à outils pour la prestation de services
Remerciements
Agere Tadele .....................................................Éthiopie
Alyson Hyman..................................................États-Unis
Amina Dorayi ...................................................Nigéria
Ammanuel Gessessew ......................................Éthiopie
Ann Leonard.....................................................États-Unis
Asheber Getachew ............................................Éthiopie
Aster Tsegaye ....................................................Éthiopie
Ayele Debebe ....................................................Éthiopie
Ayisha Diop ......................................................États-Unis
Azza Karam ......................................................États-Unis
Beverley Winikoff .............................................États-Unis
Bill Powell .........................................................États-Unis
Binta Bello Danbata .........................................Nigéria
Bridget Okeke ...................................................Nigéria
Cansas Mulligan ...............................................États-Unis
Carol Odula-Obonyo .......................................Kenya
Carol Tatua .......................................................Kenya
Claire Viadro ....................................................États-Unis
Dagnachew Alemayoh .....................................Éthiopie
Deborah Nucatola ............................................États-Unis
Dee Redwine.....................................................États-Unis
Dereje Alemayoh ..............................................Éthiopie
Diana Greene Foster ........................................États-Unis
Dollina Odera...................................................Éthiopie
Douglas Huber .................................................États-Unis
Ejike Oji ............................................................Nigéria
Ellen Israel ........................................................États-Unis
Emmanuel Rwamushaija .................................Tanzanie
Evelina Börjesson .............................................États-Unis
Felicia Ojemen..................................................Nigéria
Florence Okoronkwo .......................................Nigéria
Gezach Abraha .................................................Éthiopie
Godwin O. Akaba .............................................Nigéria
Graciela Salvador-Davila .................................États-Unis
Hafsa Altaf ........................................................Pakistan
Hamleseb Merid ...............................................Éthiopie
Holly Blanchard ...............................................États-Unis
Remerciements
iii
Insha Hamdani.................................................Pakistan
Jaldesa Guyo .....................................................Kenya
Jeanne Ewy........................................................États-Unis
Jennie Orcutt ....................................................États-Unis
Jennifer Soliman...............................................États-Unis
Joachim Osur ...................................................Kenya
Joan Healy ........................................................États-Unis
John Nyamu .....................................................Kenya
Joseph Karanja .................................................Kenya
Joseph Ruminjo ................................................États-Unis
Juan Jose Vallejo ...............................................États-Unis
Kabir U. Ahmed ...............................................États-Unis
Karen Meckstroth.............................................États-Unis
Katherine Turner ..............................................États-Unis
Kelly Culwell .....................................................Royaume-Uni
Kristin Swanson ...............................................États-Unis
Laila Shah .........................................................Pakistan
Lare Dawha .......................................................Nigéria
Lisa Memmel ....................................................États-Unis
Malcolm Potts ..................................................États-Unis
Manuel Oyinbo ................................................Nigéria
Martine Holston...............................................États-Unis
Mary Fjerstad ...................................................États-Unis
Mathew Okoh...................................................Nigéria
Mekdes Admasu ...............................................Éthiopie
Melanie Peña ....................................................États-Unis
Mélodie Hunter ................................................États-Unis
Molly Moran ....................................................États-Unis
Mulat Fenta ......................................................Éthiopie
Nancy Nyaga.....................................................Kenya
Ndola Prata.......................................................États-Unis
Niki Msipa-Ndebele .........................................États-Unis
Nuriye Nalan Sahin Hodoglugil ......................États-Unis
Nuriye Ortayli ..................................................États-Unis
Nyanda Labor ...................................................États-Unis
Onwe-Onuaguluchi Charity Uzoamaka .........Nigéria
Phil Darney.......................................................États-Unis
Pritha Biswas ....................................................Inde
Ramatu Daroda ................................................Nigéria
Rehana Ahmed .................................................Kenya
iv
Ricky Lu ............................................................États-Unis
Robyn Sneeringer .............................................États-Unis
Rodolfo Gomez Ponce de Leon .......................Argentine
Sadiah Ahsan Pal ..............................................Pakistan
Safia Ahsan .......................................................États-Unis
Sarah Packer .....................................................États-Unis
Saumya Rama Rao ...........................................États-Unis
Sharif Mohammed Ismail Hossain .................Bangladesh
Sharon Arscott-Mills ........................................États-Unis
Shashu Araya ....................................................Éthiopie
Sikiratu Kailani.................................................Nigéria
Solomon Kumbu ..............................................Éthiopie
Sule Sa’adatu.....................................................Nigéria
Susan Ouko ......................................................Kenya
Susheela Engelbrecht .......................................États-Unis
Talemoh Dah ....................................................Nigéria
Tarra K. McNally ..............................................États-Unis
Tasneem Fatima ...............................................Pakistan
Tesfanesh Belay .................................................Éthiopie
Tesfaye Endrias .................................................Éthiopie
Tesfgaye Haileselasse ........................................Éthiopie
Thank-God Okosun .........................................Nigéria
Traci Baird ........................................................États-Unis
Upeka de Silva ..................................................Royaume-Uni
Yolande Hyjazi ..................................................Guinée équatoriale
Yonas Getachew................................................Éthiopie
Remerciements
v
vi
Vue d’ensemble
En quoi consiste cette boîte à outils
pour la prestation de services ?
Utilisation du misoprostol dans le cadre des soins après avortement :
Boîte à outils pour la prestation de services propose des informations
et des outils destinés à aider les cliniciens, les directeurs d’institutions
ou les responsables de programmes, au niveau des districts ou au
niveau national, à (1) instaurer l’utilisation du misoprostol en tant
que traitement médicamenteux lors d’avortement incomplet ou
(2) intégrer le misoprostol dans les services de soins après avortement existants qui utilisent déjà l’aspiration manuelle intra-utérine
(AMIU). Cette boîte à outils vise à favoriser la capacité de tous les
types d’institutions de soins de santé (par exemple hôpitaux, centres
de santé, dispensaires ou maternités) à proposer le misoprostol en
tant que traitement d’un avortement incomplet de manière à améliorer l’accès des femmes à des services de soins après avortement. Elle
peut être adaptée au niveau national. Il appartient à ses utilisateurs
de déterminer quelles catégories de cliniciens, au niveau local, pourront délivrer du misoprostol pour traiter un avortement incomplet,
cela en fonction de l’aptitude de ces cliniciens à mettre en application
certaines compétences de base.1
À qui est destinée cette boîte à outils ?
Cette boîte à outils vise trois groupes cibles : les responsables de
programmes au niveau national ou au niveau des districts, les directeurs d’institutions et les cliniciens. Remarque : La fourniture de
misoprostol pour traiter un avortement incomplet est une procédure simple. Cette boîte à outils ne vise absolument pas à faire
apparaître ce type de service comme compliqué, mais bien à apporter
un soutien à l’ensemble des professionnels concernés pour les aspects
programmatiques et cliniques de sa mise en œuvre. Pour les exigences minimales requises pour la prestation de services, se reporter
à la section
Outil 3A : Exigences minimales pour le traitement au
misoprostol des avortements incomplets.
Tous les modules ou outils ne seront pas utiles à tous les groupes
cibles. La figure 1 indique les modules susceptibles d’être les plus importants pour chaque catégorie de lecteurs. Néanmoins, en fonction
de la tâche exacte de chacun, il est possible que l’on trouve dans les
autres modules des outils ou des informations qui s’avéreront également intéressants.
1. Pour de plus amples informations,
se référer au manuel de formation d’Ipas et de Gynuity Health
Projects intitulé Misoprostol lors
d’avortement incomplet, qui
sera disponible prochainement à
l’adresse www.ipas.org ou www.
gynuity.org
Vue d’ensemble
vii
Figure 1
Responsables de programmes
au niveau national ou au
niveau des districts
Module 1:
Introduction
Module 2:
Planification en vue de la
prestation de services
Module 6:
Garantie de services de
qualité
Directeurs
d’institutions
Module 1:
Introduction
Module 2:
Planification en vue de la
Module 3:
Évaluation de l’institution
Module 4:
Création de liens avec la
communauté
Module 6:
qualité
Cliniciens
Module 1:
Introduction
Module 4:
Création de liens avec la
communauté
Module 5:
Prestation de services
cliniques
Module 6:
qualité
Comment utiliser cette
boîte à outils ?
On peut parcourir les différents modules de la boîte à outils de deux
manières : soit en lisant les modules l’un après l’autre dans l’ordre
séquentiel, soit en identifiant les modules et les outils qui semblent
les plus intéressants dans une situation donnée et en extrayant les
sections correspondantes du classeur. Les outils doivent être considérés comme des modèles pouvant être adaptés aux besoins et aux
conditions locaux.
Les outils portent un numéro (par exemple 2G) et sont tous accompagnés de l’icône d’outil ( ). Des instructions sur la manière d’utiliser les différents outils figurent en italiques au début de chaque outil.
Le CD d’accompagnement permet l’adaptation et l’utilisation de tous
les outils. En outre, chaque module comprend une section reprenant
des ressources supplémentaires pour un complément d’information
sur le sujet. Tout au long de cette boîte à outils, on a mis en avant
un certain nombre de considérations particulières pour des populations ayant des besoins spécifiques en termes de soins de santé, par
exemple les femmes qui se trouvent dans une situation de crise ou
d’urgence, les jeunes, les femmes infectées par le VIH ou atteintes du
sida et les prostituées.
La boîte à outils repose sur les directives factuelles les plus récentes.
Trois ressources principales ont été plus spécifiquement utilisées
viii
pour la rédaction du contenu, du matériel didactique et des informations sur l’utilisation du misoprostol dans le cadre des soins
après avortement :
•
Misoprostol for treatment of incomplete abortion: An introductory
guidebook. (Gynuity Health Projects, 2009).
•
Soins après avortement centrés sur la femme : Guide de référence.
(Herrick et al. 2005).
•
Postabortion care training materials and clinical guidelines. (Venture Strategies Innovations 2009).
Pour des informations cliniques parfaitement à jour et une guidance
sur l’utilisation du misoprostol dans le cadre des soins après avortement, consulter les sites Internet www.gynuity.org, www.ipas.org
et www.misoprostol.org. Pour de plus amples informations sur les
programmes consacrés au misoprostol dans le monde, consulter le
site www.vsinnovations.org. Si vous avez des questions sur le contenu
de cette boîte à outils ou si vous souhaitez bénéficier d’une assistance
technique, vous pouvez contacter misoforpac@ipas.org ou info@
vsinnovations.org.
L’ensemble de la boîte à outils est disponible en ligne à l’adresse
http://www.ipas.org/ma/mpac-toolkit.
Comment utiliser cette boîte à outils ?
ix
TABLE DES MATIÈRES
x
TABLE DES MATIÈRES
MODULE 1. Introduction .............................................................................................................. 1
Groupes Cibles : Cliniciens, directeurs d’institutions et responsables de programmes aux niveaux national et des districts
1.1
Qu’est-ce qu’un avortement incomplet ........................................................................... 1
1.2
Comment traiter un avortement incomplet ? ................................................................. 2
1.3
En quoi consistent des services de soins après avortement ? ....................................... 3
1.4
Pourquoi utiliser le misoprostol dans le cadre des soins après avortement ? .......... 4
MODULE 2. Planification en vue de la prestation de services ........................... 7
Groupes Cibles : Directeurs d’institutions et responsables de programmes aux niveaux national et des districts
2.1
Introduction ............................................................................................................................ 7
Outil 2A. Guide d’évaluation de l’environnement ....................................................9
2.2
Normes, directives et protocoles ...................................................................................... 11
2.3
Planification pas à pas ..............................................................................................12
Outil 2B. Liste de contrôle pour la planification de modifications à la
prestation de services ........................................................................................ 15
2.4
Garantir un approvisionnement à long terme en misoprostol ...............................17
Outil 2C. Estimation des besoins en misoprostol .......................................................... 19
2.5
Ressources supplémentaires .............................................................................................. 21
MODULE 3. Évaluation de l’institution .............................................................................. 23
Groupe Cible : Directeurs d’institutions
3.1
Introduction .......................................................................................................................... 23
3.2
Modèles pour l’intégration du misoprostol dans les services de soins après
avortement............................................................................................................................ 25
Outil 3A. Exigences minimales pour le traitement au misoprostol des
avortements incomplets ................................................................................... 27
Outil 3B. Évaluation de l’institution ................................................................................ 29
3.3
Utilisation des résultats de l’outil d’évaluation de l’institution ................................ 39
3.4
TABLE DES MATIÈRES
xi
MODULE 4. Création de liens avec la communauté ................................................. 41
Groupe Cible : Cliniciens et directeurs d’institutions
4.1
Introduction .......................................................................................................................... 41
4.2
Partenariats pour atteindre les communautés .............................................................. 43
Outil 4A. Guide d’évaluation rapide des communautés ............................................. 45
4.3
Stratégies de travail en collaboration avec les communautés ................................... 47
Outil 4B. Groupes cibles et thèmes potentiels pour des activités d’information,
de formation et de communication sur l’utilisation du misoprostol
dans le cadre des soins après avortement ...............................................49
4.4
MODULE 5. Prestation de services cliniques .................................................................. 53
Groupe Cible : Cliniciens
5.1
Introduction .......................................................................................................................... 53
5.2
Le misoprostol : qu’est-ce que c’est et comment agit-il ? ........................................... 53
5.3
Schémas d’administration et efficacité du misoprostol lors d’avortement
incomplet ............................................................................................................................... 54
5.4
Traitement au misoprostol pour la grossesse arrêtée et la grossesse sans
embryon ................................................................................................................................. 55
Outil 5A. Traitement au misoprostol lors d’avortement incomplet :
protocole clinique de base ............................................................................... 57
Outil 5B. Organigramme clinique .................................................................................... 63
Outil 5C. Schéma de prestation de services .................................................................. 65
Outil 5D. Dossier patiente .................................................................................................. 67
Outil 5E. Indications et schémas d’administration pour l’utilisation du
misoprostol .......................................................................................................... 73
5.5
Information des patientes sur ce à quoi elles doivent s’attendre ............................. 75
Outil 5F. Brochures à l’usage des femmes....................................................................... 77
Outil 5G. Prise en charge des effets attendus, des effets indésirables et
des complications ......................................................................................81
5.6
Services de contraception .................................................................................................. 83
Outil 5H. Guide de poche sur la contraception ............................................................. 85
5.7
Suivi......................................................................................................................................... 87
5.8
Renvoi ..................................................................................................................................... 87
Outil 5I. Formulaire de renvoi ........................................................................................... 89
5.9
Tirer les leçons des événements indésirables ................................................................. 91
Outil 5J. Formulaire d’événement indésirable grave ................................................... 93
5.10 Ressources supplémentaires .............................................................................................. 97
xii
MODULE 6. Garantie de services de qualité................................................................... 99
Groupes Cibles : Cliniciens, directeurs d’institutions et responsables de programmes aux niveaux national et des districts
6.1
Introduction .......................................................................................................................... 99
6.2
Monitorage en vue d’évaluer et d’améliorer la qualité de services ......................... 99
6.3
Six domaines pour le monitorage de l’utilisation du misoprostol dans le cadre
de services de soins après avortement................................................................................. 99
6.4
Établissement d’un plan de monitorage en vue de garantir des services
de qualité ....................................................................................................................... 100
Outil 6A. Indicateurs par niveau d’institution ............................................................. 103
6.5
Collecte d’informations pour le monitorage ........................................................... 105
Outil 6B. Registre de prestation de services ................................................................. 107
Outil 6C. Rapport mensuel des services ........................................................................ 109
Outil 6D. Liste de contrôle de surveillance et d’amélioration de la qualité
des services ........................................................................................................ 111
Outil 6E. Évaluation rapide du degré de satisfaction
des patientes ..................................................................................................... 117
6.6
Compilation des données de monitorage et réalisation de synthèses................... 119
6.7
Élaboration d’un programme de travail pour une amélioration constante
de la qualité ................................................................................................................... 119
6.8
Ressources supplémentaires ............................................................................................ 121
Références par module ................................................................................................................. 123
ANNEXE 1. Guide de référence pour l’évaluation clinique :
Résumé de l’utilisation du misoprostol pour le traitement des avortements
incomplets .............................................................................................................................................. 129
ANNEXE 2. Sélection de résumés de publications sur l’utilisation du
misoprostol dans le cadre des soins après avortement
(uniquement disponible sur le CD de la boîte à outils ou en ligne à l’adresse http://www.ipas.org/ma/
mpactoolkit)
ANNEXE 3. Outil 2D : Estimation des besoins en termes de stocks de
misoprostol (fiche de travail interactive)
(uniquement disponible sur le CD de la boîte à outils ou en ligne à l’adresse http://www.ipas.org/ma/
mpactoolkit)
TABLE DES MATIÈRES
xiii
Liste des acronymes et abréviations
ACOG ............American College of Obstetricians and Gynecologists
AIU ................Aspiration intra-utérine
AMIU .............Aspiration manuelle intra-utérine
CVTA .............Clarification des valeurs et de transformation des attitudes
DDR ...............Date des dernières règles
DIU ................Dispositif intra-utérin
EI ....................Événement indésirable
EIG .................Événement indésirable grave
ENBS ..............Espacement des naissances pour une bonne santé
FIGO ..............Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique
HPP ................Hémorragie postpartum
IST ..................Infection sexuellement transmissible
MFIU .............Mortalité fœtale intra-utérine
OMS ...............Organisation Mondiale de la Santé
ONG ..............Organisation non gouvernementale
PDC ...............Produits de la conception
PPPU ..............Premier périmé, premier utilisé
SAA ................Soins après avortement
S&E ................Suivi et évaluation
SG ...................Santé génésique
SIDA ...............Syndrome d’immunodéficience acquise
SIG .................Système intégré de gestion
SOU ...............Soins obstétricaux d’urgence
VIH ................Virus de l’immunodéficience humaine
xiv
MODULE 1. Introduction
1.1 Qu’est-ce qu’un avortement incomplet
On parle d’avortement incomplet en cas de rétention des produits
de la conception après un avortement provoqué (que ce soit par des
méthodes sûres ou à risque) ou à la suite d’un avortement spontané,
également désigné sous le terme de fausse couche.
Les symptômes classiquement associés à un avortement
incomplet sont :
•
saignement vaginal ;
•
col utérin ouvert;
•
utérus plus petit que la taille correspondant à la date des dernières règles.
GROUPES CIBLES :
Cliniciens, directeurs
d’institutions et
responsables de
programmes aux
niveaux national et des
districts
Les symptômes pouvant parfois être présents sont :
•
crampes abdominales ou douleur abdominale basse ;
•
expulsion partielle des produits de la conception.
Les avortements incomplets sont souvent en étroite corrélation avec
des avortements à risque (Gynuity Health Projects, 2009). L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit un avortement à risque
comme « une intervention visant à interrompre une grossesse non
désirée effectuée soit par des personnes qui ne possèdent pas les compétences nécessaires, soit dans un contexte où les conditions sanitaires minimales n’existent pas, ou les deux » (OMS, 1993). Selon les
estimations de l’OMS, quelques 21,6 millions d’avortements à risque
auraient lieu chaque année, dont la quasi-totalité dans des pays en
voie de développement (OMS, 2011a). Les avortements à risque sont
responsables de la mort d’environ 47.000 femmes chaque année, des
décès évitables dans la majorité des cas (OMS, 2011a)), et un nombre
encore plus important de femmes sont victimes, suite à de telles
procédures, de dommages et de problèmes de santé à long terme. Ce
sont de loin les adolescentes et les jeunes femmes de moins de 24 ans
qui sont les plus concernées par les avortements à risque, puisque
cette catégorie d’âge représente quarante-six pour cent des décès dus
à des avortements à risque dans les pays en voie de développement
(OMS, 2007). L’importance du problème des avortements à risque
est variable selon les zones géographiques et, dans une même zone,
selon les pays.
Il est important de connaître la législation de son pays en matière
d’avortement et de prendre conscience de la prévalence des avortements à risque dans son pays. Néanmoins, comme les soins après
1
avortement ne sont pas limités par les mêmes contraintes légales que
l’avortement proprement dit, on peut les dispenser même dans des
circonstances où un avortement est illégal.
1.2 Comment traiter un avortement
incomplet ?
L’OMS considère le traitement immédiat d’un avortement incomplet
comme un élément essentiel des soins obstétricaux (OMS, 1991).
Le traitement d’un avortement incomplet non compliqué peut être
instauré au niveau des infrastructures de soins primaires (Gynuity
Health Projects, 2009).
La prise en charge active des avortements incomplets, soit par aspiration intra-utérine, soit par des méthodes médicamenteuses,
est extrêmement efficace pour le traitement de cette pathologie. Le
misoprostol, la méthode médicamenteuse la plus utilisée et la mieux
étudiée pour le traitement des avortements incomplets, représente
une option plus récente pour étendre les services de soins après avortement en des endroits où l’AMIU n’est pas nécessairement disponible. Le misoprostol assure un traitement efficace et non invasif lors
d’avortement incomplet et permet aux femmes de bénéficier de soins
après avortement adéquats et efficaces dispensés par des prestataires
de niveau intermédiaire non formés aux techniques chirurgicales
(Blum et al., 2007). Que l’AMIU soit ou non disponible, le misoprostol constitue dans tous les cas une option que l’on peut utiliser
en tant que traitement de première ligne indépendant lors d’avortement incomplet. Comme le misoprostol et l’AMIU sont tous deux des
méthodes adéquates pour les soins après avortement, idéalement, les
femmes devraient avoir le choix entre ces deux méthodes.2
L’OMS a ajouté en 2009 le misoprostol pour l’avortement incomplet
et la grossesse arrêtée à sa Liste modèle de médicaments essentiels,
cela sur la base de l’efficacité et de la sécurité démontrées de ce médicament. La liste de l’OMS est destinée à servir de guide à l’élaboration de listes de médicaments nationales et institutionnelles, avec
pour objectif de concentrer les ressources sur des médicaments qui
contribuent à prévenir et à résoudre les principaux problèmes de
santé. Cette liste sert également de modèle pour la préparation des
opérations humanitaires visant à faire face à des urgences médicales
et guide les organismes qui fournissent des médicaments destinés
aux pays en voie de développement et aux pays en crise.Une autre
option pour le traitement d’un avortement incomplet est une prise
en charge attentiste (qui consiste à attendre une évacuation spontanée de l’utérus). Bien que, dans certains cas, les cliniciens préfèrent
éviter d’adopter une telle attitude attentiste en raison de sa moindre
efficacité et du caractère imprévisible du délai avant expulsion (Clark
et al., 2007), la femme doit pouvoir choisir cette option si son état
2
ASPIRATION MANUELLE
INTRA-UTÉRINE (AMIU)
L’aspiration intra-utérine
(AIU) est une méthode
qui consiste à évacuer le
contenu de l’utérus via
une canule en plastique ou
en métal raccordée à une
source de vide. L’aspiration
manuelle intra-utérine
(AMIU) utilise un aspirateur
manuel portable. L’AMIU
est souvent utilisée pour
procéder à une évacuation
utérine dans le cadre des
soins après avortement
(Herrick et al., 2004).
2. L’AMIU demeure une option
importante, sûre et efficace pour
le traitement des avortements incomplets. Pour une discussion plus
approfondie sur l’AMIU dans le
cadre des soins après avortement,
voir : Herrick, Jeannine, Katherine L. Turner, Teresa McInerney
et Laura Castleman. 2004. Soins
après avortement centrés sur
la femme : Guide de référence.
Chapel Hill, NC: Ipas. http://
www.ipas.org/Publications/Soins_
apres_avortement_centres_sur_la_
femme_Guide_de_reference.aspx
clinique est stable. Une prise en charge attentiste exige cependant
un suivi attentif afin de déterminer si l’expulsion a eu lieu ou si la
femme nécessite un traitement supplémentaire.
APPROBATIONS DONT BÉNÉFICIE LE MISOPROSTOL
Le misoprostol est repris dans la liste modèle de médicaments
essentiels de l’OMS pour l’indication d’avortement incomplet,
ainsi que dans sa liste des médicaments prioritaires pour la
mère et l’enfant (OMS, 2011b ; OMS, 2011c). En outre, son
utilisation est recommandée dans le cadre des soins après
avortement par la Fédération Internationale de Gynécologie et
d’Obstétrique (FIGO), par l’American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG), par la Fédération LatinoAméricaine d’Obstétrique et de Gynécologie (FLASOG), par
l’International Confederation of Midwives (ICM), ainsi que par
d’autres organismes et associations internationaux.
1.3 En quoi consistent des services de
soins après avortement ?
Les soins après avortement consistent en une série d’interventions
visant à prendre en charge les femmes qui ont subi un avortement
spontané ou provoqué (avec ou sans complications). Les soins après
avortement représentent un élément important de services complets
de santé génésique car ils permettent de sauver la vie de nombreuses
femmes et de réduire la morbidité.
En 1993, une série d’organismes de santé génésique et d’organismes
donateurs ont constitué le PAC Consortium (www.pac-consortium.
org), en partie pour promouvoir les soins après avortement en tant
que stratégie efficace pour résoudre le problème mondial des avortements incomplets. Le modèle de soins après avortement préconisé par
le PAC Consortium comprend cinq éléments (Winkler et al., 2000) :
•
Traitement des avortements incomplets, des avortements à risque
et des complications consécutives à des avortements susceptibles
de représenter une menace pour le pronostic vital ;
•
Conseil afin d’identifier les besoins des femmes en matière de
santé physique et psychologique et les autres problèmes auxquelles elles sont confrontées et d’y répondre ;
•
Services contraceptifs et information en rapport avec la contraception pour aider les femmes à éviter une grossesse non désirée
ou à espacer les naissances ;
•
Services de santé génésique et prestations annexes qui seront
de préférence dispensés sur place ou par le biais d’un renvoi vers
3
d’autres institutions accessibles faisant partie du réseau du prestataire de soins ;
•
Partenariat avec les communautés et les prestataires de services
afin de prévenir les grossesses non désirées et les avortements à
risque, de mobiliser des ressources pour aider les femmes à bénéficier rapidement de soins appropriés en cas de complications d’un
avortement à risque et de garantir que les services de santé reflètent
les attentes et les besoins de la communauté et y répondent.
1.4 Pourquoi utiliser le misoprostol dans le
cadre des soins après avortement ?
Le misoprostol est utilisé en toute sécurité pour le traitement des
avortements incomplets dans de nombreux pays et n’a jamais été
mis en relation avec des effets à long terme sur la santé des femmes
(Gynuity Health Projects, 2009). En outre, les exigences pour la
prestation de services dans le cas d’un traitement au misoprostol
sont réduites au strict minimum et ce traitement peut être délivré
pratiquement n’importe où (voir
Outil 3A : Exigences minimales pour le traitement au misoprostol des avortements incomplets). On dispose d’un nombre croissant d’éléments probants en
faveur de l’utilisation du misoprostol pour le traitement des avortements incomplets :3
•
Le taux d’efficacité moyen du misoprostol dans le cadre des soins
après avortement décrit dans la littérature varie entre 91 et 99
pour cent selon le schéma d’administration utilisé et selon les
études.Le misoprostol est de plus en plus unanimement reconnu
comme une méthode d’évacuation utérine peu coûteuse et
simple d’emploi (Blum et al., 2007).
•
Le misoprostol est une technologie simple, le produit se conserve
aisément (il ne nécessite pas de réfrigérateur et a une longue
durée de conservation) et est utilisable par différentes catégories de prestataires de soins dans de multiples contextes. Dans le
cadre des soins après avortement, le misoprostol peut être utilisé
seul lorsqu’une AMIU n’est pas réalisable ou en complément à
l’AMIU là où des services complets de soins après avortement
sont disponibles.
•
L’utilisation clinique du misoprostol pour le traitement des avortements incomplets a été étudiée dans des contextes aussi variés
que les États-Unis ou le Royaume-Uni et des pays disposant de
ressources limitées comme le Burkina Faso, l’Égypte, le Ghana,
le Mozambique et la Tanzanie (Bique et al., 2007 ; Dabash et al.,
2010 ; Dao et al., 2007 ; Shwekerela et al., 2007 ; Taylor et al., 2011).
Lors des études qui se sont intéressées à l’acceptabilité, plus de
quatre-vingt-dix pour cent des femmes se sont déclarées satisfaites
4
3. Des résumés d’une sélection
d’études publiées sont disponibles
à l’adresse : http:// www.ipas.org/
ma/ mpactoolkit/.
ou extrêmement satisfaites du traitement au misoprostol après un
avortement (Dao et al., 2007 ; Gynuity Health Projects, 2009 ; Ngoc
et al., 2005 ; Shwekerela et al., 2007 ; Weeks et al., 2005). Une étude de
faisabilité au Nigéria a mis en évidence une excellente acceptabilité
parmi des femmes faisant partie de la population majoritairement
musulmane du nord du pays. La même étude a montré que les cliniciens participants (qui incluaient des médecins, des sages-femmes et
des infirmières) faisaient également état d’un haut niveau de satisfaction (Ipas Nigéria et SOGON, 2011a ; Ipas Nigéria et SOGON, 2011b).
•
Les données de plusieurs études ont montré que, dans des
contextes extrêmement variés, une réorganisation des services
consistant à reclasser les soins après avortement dans la catégorie
des procédures ambulatoires a permis une réduction substantielle
des ressources consacrées aux soins après avortement, ainsi que
de leur coût et de la durée moyenne de séjour des femmes dans
les institutions de soins de santé4 (Billings et Benson, 2005).
•
Le misoprostol permet de réduire dans une mesure importante le
coût des services, permettant ainsi aux femmes de bénéficier d’un
traitement pour avortement incomplet au niveau des infrastructures de soins primaires et diminuant d’autant le nombre de cas
traités par des établissements de soins tertiaires (FLASOG, 2007).
4. Se reporter à l’Annexe 2 : Résumés
d’une sélection de publications sur
l’utilisation du misoprostol dans le
cadre des soins après avortement,
disponible sur le CD de la boîte à
outils ou à l’adresse : http://www.
ipas.org/ma/ mpactoolkit/ ou via
le site Internet de Venture Strategies Innovations, www.vsinnovations.org.
5
6
MODULE 2. Planification en vue de la
2.1 Introduction
Lors de la planification de l’introduction du misoprostol dans le
cadre des services de soins après avortement au niveau d’une institution, il est souvent utile, même si ce n’est pas indispensable, d’entamer une réflexion plus large sur les besoins en termes de prestation
de services, les soins après avortement actuellement disponibles (le
cas échéant) et les politiques qui sous-tendent la mise en œuvre des
services. (Pour une liste des exigences essentielles à la prestation de
services, voir
Outil 3A : Exigences minimales pour le traitement
au misoprostol des avortements incomplets.) Outre le fait d’établir
les fondements de nouveaux services de soins après avortement ou de
services plus étendus, ce processus de réflexion permettra également
de mettre en place ou d’accroître le soutien en faveur de l’utilisation
du misoprostol dans le cadre des soins après avortement. Sans un
large soutien au sein de l’institution, il sera difficile de développer et
de poursuivre un programme.
Le module 2 propose une guidance et des outils pour procéder à
une évaluation de l’environnement, passer en revue les politiques
actuelles et les services déjà proposés et estimer les besoins en misoprostol. Le lieu de travail et la portée prévue du programme d’utilisation de misoprostol dans le cadre des soins après avortement
détermineront l’étendue de l’évaluation et du passage en revue des
politiques et des services. L’estimation des besoins en misoprostol se
basera sur le nombre de cas traités et sur les différentes utilisations
prévues du misoprostol.
GROUPES CIBLES :
Directeurs d’institutions
et responsables de
programmes aux
districts
OUTILS PROPOSÉS
DANS CE MODULE :
2A Guide d’évaluation
de l’environnement
2B Liste de contrôle
pour la planification
de modifications
à la prestation de
services
2C Estimation des
besoins en
misoprostol
MODULE 2. Planification en vue de la prestation de services
7
8
Outil 2A.
Guide d’évaluation de l’environnement
Ce guide est destiné à être utilisé pour mieux comprendre son environnement de travail, ainsi que pour
développer et mettre en œuvre plus efficacement un programme d’utilisation du misoprostol dans le cadre
des soins après avortement. L’évaluation de l’environnement peut se limiter à quelque chose d’aussi simple
que d’organiser une réunion de toutes personnes concernées en vue de discuter de la situation actuelle et
d’identifier les besoins ou de passer en revue les données afin de comprendre la demande en matière de
services de soins après avortement au sein de l’institution concernée. Lors de cette évaluation, on veillera à
prendre en compte les besoins de populations particulières telles que les femmes confrontées à une situation de
crise ou d’urgence, les jeunes, les réfugiées, les femmes infectées par le VIH ou malades du sida, les prostituées,
les femmes victimes d’abus sexuels ou les personnes confrontées à d’autres problèmes de santé, par exemple à
des maladies infectieuses.
Contexte en termes de santé publique
Comprendre la taille et la distribution géographique de la population.
Prendre note du taux de mortalité maternelle (au niveau national, régional ou local).
Prendre note de la proportion de la mortalité maternelle attribuable à des avortements à risque.
Prendre note de la proportion de la mortalité maternelle attribuable à des complications d’avortements à risque.
Comptabiliser le nombre de femmes traitées mensuellement et/ou annuellement pour des complications consécutives à un avortement au sein de la zone de prise en charge de l’hôpital, du district ou de
toute autre zone géographique.
Passer en revue les types de complications maternelles les plus fréquemment observées dans les établissements de soins de santé de la zone concernée.
Prendre note des besoins non satisfaits en termes de contraception.
Contexte légal et réglementaire
Passer en revue la législation et les politiques actuellement en vigueur et leurs effets sur la disponibilité de services d’avortement (à la fois traitement des complications consécutives à un avortement et
avortements légaux). Certaines législations considérées comme « restrictives » autorisent néanmoins
un avortement légal et médicalisé en cas de viol ou pour d’autres raisons impérieuses. Se montrer
attentif aux éventuelles réglementations susceptibles d’affecter les soins dont peuvent bénéficier les
adolescentes ou les femmes célibataires.
Déterminer les types de prestataires actuellement autorisés à traiter un avortement incomplet.
Établir des partenariats avec des organisations non gouvernementales ou d’autres organismes pour
revoir le statut du misoprostol, y compris son enregistrement et ses indications approuvées, son
inclusion dans la liste nationale des médicaments essentiels, les décisions du ministère de la santé
5. Cet outil a été adapté d’après : Baird, Traci L., M. Virginia Chambers et Charlotte E. Hord. 1998. Implementing postabortion care. Technical resources for postabortion care, volume 1. Carrboro, NC: Ipas.
Outil 2A. Guide d’évaluation de l’environnement
9
relatives à son utilisation et l’usage qui en est fait actuellement (utilisation conforme aux indications
prévues ou hors indications).
Contexte en termes de prestation de services
Prendre note de la disponibilité de services de soins après avortement, y compris de centres offrant
des services d’évacuation utérine par AMIU et/ou par administration de misoprostol. Prendre note
de la localisation des différents centres, de leur répartition par rapport au nombre de femmes en âge
d’avoir des enfants, du niveau de personnel dont ils disposent et de leurs horaires d’ouverture.
Passer en revue les manières dont les femmes se rendent habituellement dans les centres de santé.
Évaluer le caractère adéquat des systèmes de renvoi et de transport entre institutions pour le traitement des complications consécutives à un avortement. Envisager l’évaluation clinique de la patiente,
la stabilisation de son état et son renvoi pour un traitement plus spécialisé si nécessaire.
Évaluer, le cas échéant, la formation actuellement proposée au personnel de santé dans le domaine du
traitement des avortements incomplets et des complications consécutives à un avortement.
Évaluer la disponibilité de services contraceptifs accessibles aux femmes après un avortement incomplet, y compris si ces services sont proposés au même endroit et au sein du même centre que les
services de soins après avortement ou s’ils sont accessibles par le biais d’un renvoi.
Évaluer les pratiques actuelles en termes de fourniture de contraceptifs dans le cadre des soins après
avortement et le degré d’acceptabilité des différentes méthodes contraceptives parmi les femmes traitées au sein de centres de soins après avortement.
10
Outil 2A. Guide d’évaluation de l’environnement
2.2 Normes, directives et protocoles
Il est important de passer en revue les normes, directives et protocoles actuellement en vigueur afin de s’assurer qu’ils favorisent l’accès
aux soins et qu’ils comprennent l’utilisation du misoprostol. Si
l’élaboration ou la mise à jour de normes et de directives nationales
déborde du cadre de votre projet, envisager de rendre publics les
résultats de l’utilisation de misoprostol dans le cadre des soins après
avortement dans un seul centre ou une seule zone géographique. On
pourra ensuite utiliser ces résultats pour encourager une révision à
plus grande échelle et une mise à jour des documents nationaux et
des politiques en matière d’utilisation de médicaments.
Les normes nationales sont parfois très différentes des protocoles locaux ou institutionnels. En général, les normes nationales ne sont pas
régulièrement mises à jour après qu’elles aient été approuvées. Dès
lors, les normes nationales doivent être aussi souples et non spécifique que possible, de manière à permettre aux institutions locales de
suivre les progrès scientifiques et de mettre en application les protocoles cliniques les plus récents. Par exemple, si une norme nationale
peut approuver le misoprostol pour les soins après avortement, il
doit être du ressort des autorités locales ou des responsables au sein
de l’institution d’établir des protocoles spécifiant les schémas d’administration, les contre-indications, les critères d’éligibilité, etc.
Problèmes à prendre en considération lors de l’élaboration
ou de la modification des normes, directives et
protocoles :6
•
Ne pas surmédicaliser. Il existe une tendance marquée à exiger
plus que ce qui est réellement nécessaire, par exemple un équipement spécialisé, des analyses de laboratoire ou une preuve de
l’âge de la femme, ou encore à vouloir être à même de prendre en
charge des complications extrêmement rares liées à la procédure.
L’utilisation du misoprostol dans le cadre des soins après avortement peut être proposée par des prestataires de soins primaires
dans des régions isolées ; il n’est pas nécessaire de disposer d’un
équipement sophistiqué ni de pouvoir réaliser des examens ou
des procédures complexes pour offrir des soins de qualité.
•
Inclure uniquement des pratiques reposant sur des éléments
probants. Éviter de décrire des pratiques qui « semblent être une
bonne idée » ou « ont toujours eu lieu de cette manière » si elles
ne sont pas confirmées par des preuves.
•
Donner suffisamment de détails sur la prestation de services,
mais tout en maintenant la possibilité d’introduire des modifications. Veiller à ce que des protocoles cliniques spécifiques tels
que le délai avant une dose supplémentaire de misoprostol ne
sont pas codifiés dans des documents difficiles à mettre à jour
6. D’après : Ipas. 2005. Standards and
guidelines toolkit. Chapel Hill, NC:
Ipas. Non publié. Pour obtenir un
exemplaire de cette boîte à outils,
veuillez contacter misoforpac@
ipas.org.
11
si les données factuelles correspondantes évoluent. Veiller à ce
que les documents reflètent les points de vue et les inquiétudes
des premiers niveaux du système de soins de santé, à savoir les
soins primaire et ceux assurés au niveau des communautés, ainsi
que l’ensemble des installations de soins de santé, y compris par
exemple les unités mobiles et les cabinets médicaux privés.
•
Ne pas ajouter de restrictions qui ne sont pas exigées par la loi.
Ceci comprend des obstacles tels que l’exigence de certifications
particulières concernant le prestataire ou le site ou le fait de n’autoriser que des médecins à prester ce type de services.
•
Inclure les secteurs public et privé et les organisations non
gouvernementales (ONG). Intégrer les différents éléments des
soins centrés sur la femme
2.3 Planification pas à pas
Qu’il s’agisse de planifier l’introduction de nouveaux services utilisant le misoprostol ou l’intégration du misoprostol dans le cadre
des soins après avortement dans des services de soins après avortement existants, l’étape de planification requiert un maximum d’attention et de réflexion. La procédure de planification décrite dans la
liste de contrôle ci-dessous est destinée à servir de guide pour bien
comprendre les besoins de la communauté et des patientes concernées et à aider à concevoir des services adaptés et réalisables pour
répondre à ces besoins.
Des personnes différentes auront toutes des idées différentes sur la
manière d’améliorer les services ou de créer un nouveau programme.
Il est par conséquent important, au cours de la phase de planification, de réunir tous les points de vue et toutes les idées importants,
en particulier ceux des principaux responsables dont le soutien est
indispensable à la réussite du programme et des personnes à qui ce
programme est destiné, notamment les adolescentes et les autres
populations particulières.
La planification de modifications à la prestation de services comprend six étapes principales : l’identification des priorités, la définition des objectifs, l’établissement d’un plan de travail, la formation
du personnel à tous les niveaux, la planification en vue d’un haut
niveau de qualité et la planification en vue de garantir la viabilité (
Outil 2B : Liste de contrôle pour la planification de modifications
à la prestation de services). La liste de contrôle est destinée à aider à
s’assurer que l’on a tenu compte de chacun des multiples éléments
qui sont essentiels à la mise en place de services utilisant le misoprostol. En parcourant cette liste de contrôle, la personne en charge de la
planification tiendra compte des considérations suivantes :
12
7. Cette section et l’outil 2B ont été
adapté d’après : McInerney, Teresa,
Traci L. Baird, Alyson G. Hyman et
Amanda B. Huber. 2001. A guide to
providing abortion care. Technical
resources for abortion care. Chapel
Hill, NC: Ipas.
1. Identification des priorités
Identifier les priorités pour la communauté ou la population de
patientes concernée. Lorsque l’on a établi une liste de priorités, il
convient ensuite de les classer par ordre d’urgence, d’impact et de
faisabilité. Dans une région rurale, par exemple, les besoins identifiés peuvent être d’améliorer l’accès des femmes à des services
de soins après avortement dans la mesure où le clinicien le plus
proche peut se trouver à deux heures de route en voiture.
2. Définition des objectifs spécifiques
Les objectifs doivent refléter les besoins des femmes et de la
communauté. Il est également important que ces objectifs soient
réalisables dans le délai imparti et avec les ressources disponibles.
Les objectifs contribueront à définir les étapes suivantes de l’introduction ou de l’intégration du misoprostol dans le cadre des
soins après avortement.
3. Élaboration d’un plan de travail
Réfléchir aux mesures à adopter pour réaliser chacun des objectifs. Désigner un responsable pour chaque activité et proposer
un calendrier d’exécution pour sa réalisation. Réfléchir au « qui,
quoi, quand, comment et où » de chaque étape. Il est également
nécessaire d’établir un budget pour ce plan de travail et de prévoir le financement des activités et des services.
4. Formation du personnel à tous les niveaux
Une formation sur site du personnel doit avoir lieu et cette
formation inclura des exercices de clarification des valeurs qui
contribueront à atténuer le rejet social et la discrimination au
niveau de l’institution. En outre, tous les membres du personnel
doivent avoir une bonne compréhension de la manière de dispenser aux femmes des services de soins après avortement. Enfin,
les prestataires doivent bénéficier d’une formation spécifique sur
la dispense de soins après avortement et l’utilisation du misoprostol dans ce contexte.
5. Planification en vue d’un haut niveau de qualité
Il est indispensable d’identifier des manières de contrôler le bon
déroulement du programme et de garantir un haut niveau de
qualité (voir Module 6 : Garantie de la qualité des services). Dans
un programme au niveau d’un site, impliquer le personnel et les
patientes dans la définition d’indicateurs de la qualité des services.
6. Planification en vue de garantir la viabilité
Pour garantir l’efficacité de services, il est essentiel de planifier
les modifications de telle manière qu’elles résistent au temps. Les
différents programmes exigeront des actions différentes pour en
13
garantir la viabilité mais il existe un certain nombre d’éléments
qui sont importants dans tous les cas :
14
›
Obtention du soutien des principaux décideurs
›
Mise à jour des normes de services
›
Dispense de soins confidentiels et respectueux à toutes les
femmes
›
Intégration des services de soins après avortement avec les
autres services de santé génésique
›
Contrôle de la mise en place des mécanismes de financement
›
Contrôle du bon fonctionnement des systèmes d’approvisionnement, de gestion et de formation
›
Maintenance de l’équipement nécessaire et de l’espace physique où les services seront proposés
›
Garantie de l’approvisionnement en consommables
›
Suivi des services
Outil 2B.
Liste de contrôle pour la planification de
modifications à la prestation de services
Qu’il s’agisse de la planification de la mise en place de nouveaux services cliniques ou de l’amélioration des
services cliniques existants, du lancement d’une campagne d’information ou de toute autre activité, on trouvera
ci-après les étapes à suivre et les problèmes à prendre en considération lors de la mise en œuvre de services.
Identification des priorités
Réfléchir à la manière d’améliorer l’accès aux services.
Déterminer s’il est nécessaire d’augmenter le nombre et les types de prestataires de soins après
avortement.
Évaluer la qualité des services.
Envisager d’étendre la gamme des services de santé génésique disponibles.
Réfléchir à une extension des services de soins après avortement afin de couvrir un choix de procédures aussi large que possible.
Examiner les attitudes et les valeurs du personnel face à la dispense de services d’avortement et de
soins après avortement et identifier les besoins en termes de formation de ce point de vue.
Définition des objectifs
S’assurer que les objectifs sont spécifiques, mesurables, réalisables, réalistes et inclus dans un calendrier précis.
Examiner les qui, quoi, où, quand, comment et en quelle quantité de chaque objectif.
Établir un calendrier d’exécution précis des activités en vue de réaliser les objectifs et prévoir une
évaluation de la progression à des moments spécifiques.
Élaboration d’un plan de travail
Identifier et définir chacune des activités principales et établir pour chacune une liste des tâches
associées.
Désigner un responsable pour chacune de ces tâches et fixer un calendrier d’exécution raisonnable
pour leur réalisation.
Contacter au sein de la communauté ou du gouvernement les autres partenaires et intervenants intéressés et susceptibles de contribuer à la réalisation de ces objectifs.
Obtenir les ressources financières et matérielles nécessaires et déterminer les manières d’obtenir des
ressources viables à long terme.
Outil 2B. Liste de contrôle pour la planification de modifications à la prestation de services
15
Formation du personnel à tous les niveaux
Pratiquer des exercices de clarification des valeurs avec l’ensemble du personnel.
Proposer à l’ensemble du personnel un aperçu général de ce en quoi consistent des services de soins
après avortement.
Assurer une formation spécifique au personnel médical qui sera amené à dispenser des soins après
avortement et à délivrer du misoprostol dans le cadre des soins après avortement.
Planification en vue d’un haut niveau de qualité
Décider d’un système de suivi de la qualité des programmes et des services.
Développer une approche en équipe en vue d’améliorer la qualité, en attribuant à chacun des participants un rôle et des responsabilités clairement établis.
Planification en vue de garantir la viabilité
Obtenir le soutien des principaux décideurs.
Inclure le coût du programme ou des services dans le budget ordinaire de l’institution afin de garantir la couverture des coûts nécessaires pour en assurer la viabilité.
Créer des mécanismes de financement, notamment des systèmes de tarification adaptés à la capacité
des femmes à payer pour les services obtenus.
Intégrer ou associer les soins après avortement avec les autres services de santé génésique existants.
Concevoir un programme de formation continue pour le personnel clinique et administratif et la
direction afin d’introduire de nouvelles compétences et de mettre à niveau les compétences existantes.
Organiser régulièrement des réunions avec le personnel pour discuter de l’évolution et passer en
revue les suggestions visant à améliorer le programme.
16
Outil 2B. Liste de contrôle pour la planification de modifications à la prestation de services
2.4 Garantir un approvisionnement à long
terme en misoprostol
Une discussion sur la gestion des stocks de contraceptifs dans : The
Family Planning Manager (Management Sciences for Health., 1992)
souligne l’importance de quatre principaux éléments devant servir
de base aux décisions en rapport avec la gestion des stocks :
1. Consommation mensuelle moyenne : quantité de fournitures
utilisées par mois
2. Pertes : quantité de fournitures perdues ou devenues inutilisables
suite à des dommages, parce qu’elles sont périmées ou pour toute
autre raison
3. Inventaire : quantité de fournitures disponibles
4. Délai d’approvisionnement : délai entre l’émission d’une commande et la réception des fournitures au site de prestation de
services
Il est important de mettre en place de bonnes pratiques de gestion
des stocks. Le système PPPU (premier périmé, premier utilisé) indique explicitement aux responsables la nécessité de consommer les
produits en fonction de leur date de péremption, en faisant en sorte
que les produits non périmés les plus anciens soient utilisés en premier lieu. Un autre système fréquemment utilisé et efficace pour la
gestion des stocks de moyens contraceptifs est le système maximum/
minimum. Dans ce système, le stock minimal est le niveau sous
lequel les stocks ne peuvent jamais descendre sans que l’on n’ait au
préalable passé une nouvelle commande. Le stock maximal est fixé de
manière à éviter des stocks excessifs et des pertes dues à la péremption d’une partie du stock.
Le coût de stockage du misoprostol est minime dans la mesure où il
s’agit du plus stable de tous les médicaments utérotoniques (POPPHI, 2008). Le misoprostol doit être stocké dans un endroit propre,
sec et exempt d’organismes nuisibles. Il n’est pas nécessaire de disposer d’un réfrigérateur. Le misoprostol doit être protégé contre la
chaleur et l’humidité (POPPHI, 2008) et se conserve à température
ambiante (15 à 30°C), dans un emballage fermé (POPPHI, 2007).
Tant en pharmacie qu’au sein du centre, l’efficacité du misoprostol
diminue s’il est exposé à une chaleur ou à une humidité excessive
(POPPHI, 2007).
En raison du risque de recevoir des médicaments falsifiés, il est préférable de recourir à des distributeurs fiables de manière à avoir la certitude que les fabricants respectent des normes de qualité adéquates
pour la production du misoprostol destiné au pays concerné.
Si le centre utilise du misoprostol pour d’autres indications (par
8. Les informations reprises dans
cette section et l’outil 2C sont
adaptés d’après : Ipas. 2008. MVA
sustainable supply workbook. Chapel Hill, NC: Ipas. Ces outils n’ont
pas été testés sur le terrain en vue
de leur utilisation pour estimer les
stocks de misoprostol nécessaires
en vue de son utilisation dans le
cadre des soins après avortement.
17
exemple pour le traitement des hémorragies postpartum ou de la
rétention fœtale ou pour induire le travail), calculer séparément la
quantité nécessaire pour chacune de ces utilisations. L’utérus devient de plus en plus sensible au misoprostol à mesure que la grossesse progresse, de sorte que l’on utilise des schémas posologiques
différents pour ces diverses indications ; les doses de misoprostol
administrées dans le cas d’une grossesse avancée (par exemple pour
induire le travail) sont de loin inférieures.
18
Outil 2C.
Estimation des besoins en misoprostol
La détermination de la quantité totale de misoprostol nécessaire pour un programme ou une institution
dépendra des indications pour lesquelles le misoprostol est utilisé, de la durée de conservation habituelle
du produit, de la perte de produit due à diverses raisons (par exemple produit périmé), des conditions de
conservation (le misoprostol doit être conservé à température ambiante et à l’abri de l’humidité) et du délai
nécessaire pour recevoir les fournitures commandées. On peut utiliser la formule ci-dessous pour obtenir une
estimation grossière des stocks nécessaires. Il est nécessaire de tenir compte du schéma d’administration du
misoprostol utilisé pour chaque indication pour calculer le nombre final de comprimés nécessaire. Une feuille de
Outil 2D : Feuille de calcul pour
calcul Excel figure sur le CD qui accompagne ce document (Annexe 3 —
l’estimation des besoins en misoprostol) ou peut être demandée par courriel à l’adresse misoforpac@ipas.org.
Suite à la page suivante ...
Outil 2C. Estimation des besoins en misoprostol
19
4
Déterminer
le nombre
de cas en se
basant sur les
six derniers
mois (si on
lance de
nouveaux
services, en
se basant sur
deux mois
de données
pour tenir
compte de
la différence
en termes de
nombre de
cas ; lorsque
les choses
sont bien
établies,
recalculer la
moyenne sur
six mois de
données).
Indiquer le
nombre de
jours où des
services sont
dispensés
30
Nombre
moyen de
cas par jour
Nombre
de jours
de services
par mois
65
Déterminer le
pourcentage du
nombre total
de cas que l’on
prévoit de traiter
au misoprostol
(peut être de
cent pour cent
si on utilise
uniquement
le misoprostol
dans le cadre
des SAA ; peut
être inférieur
si d’autres
méthodes sont
également
proposées,
par exemple
l’AMIU).
Pourcentage
de cas dans
lesquels on
utilise du
misoprostol
3
Le nombre de
comprimés par
dose correspond
au nombre de
comprimés
à 200 µg de
misoprostol
nécessaires par
dose.
Basé sur les
indications
et le schéma
d’administration
utilisé.
Nombre de
comprimés de
misoprostol
nécessaires
par dose
Introduire les données ci-dessous
3
Est égal à
(Nombre moyen
de cas par jour)
x (% des cas
pour lesquels
on utilise du
misoprostol)
Indiquer le
nombre de
semaines
habituellement
nécessaires entre
l’envoi d’un bon
de commande
et la livraison à
l’institution.
2
Nombre
moyen de
cas par jour
pour lesquels
on utilise du
misoprostol
Délai de
réception du
misoprostol
après émission d’une
commande
126
Est égal à
(Nombre moyen
de cas par jour
pour lesquels
on utilise du
misoprostol)
x (Nombre de
comprimés de
misoprostol
nécessaires par
dose) x (7 jours)
x (Délai de
réception du misoprostol après
émission d’une
commande)
Tampon pour
éviter une
rupture de
stock
9
Est égal à
(Nombre moyen
de cas par jour
pour lesquels
on utilise du
misoprostol)
x (Nombre de
comprimés de
misoprostol
nécessaires par
dose)
Nombre de
comprimés
qu’il est prévu
d’utiliser quotidiennement
270
Est égal à
(Nombre de
comprimés
qu’il est prévu
d’utiliser quotidiennement)
x (Nombre de
jours de services
par mois)
Nombre de
comprimés
qu’il est prévu
d’utiliser par
mois
Calculé pour vous*
* Voir l’Annexe 3 sur le CD d’accompagnement pour une feuille de calcul Excel qui vous permettra d’effectuer les calculs.
Introduire dans
cette rangée
les données de
l’institution
Exemple de
données et de
calculs
20
396
Est égal à
(Nombre de
comprimés qu’il
est prévu d’utiliser par mois) +
(Tampon pour
éviter une rupture de stock)
Stock minimum de
misoprostol à
prévoir
540
S’il faut
4 semaines ou
davantage, le
stock maximal
sera égal à 3
× (nombre de
comprimés qu’il
est prévu d’utiliser par mois).
S’il faut moins
de 4 semaines
pour recevoir
du misoprostol après une
commande, le
stock maximal
sera égal à 2
× (nombre de
comprimés qu’il
est prévu d’utiliser par mois).
Stock maximum de
misoprostol à
atteindre
2.5 Ressources supplémentaires
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2008. Pocket
guide to managing contraceptive supplies. Atlanta, GA: CDC. http://
www.cdc.gov/Reproductivehealth/ProductsPubs/PocketGuide.htm.
EngenderHealth. 2009. COPE® for comprehensive abortion care
service: A toolbook to accompany the COPE® handbook. New York:
EngenderHealth. http://www.engenderhealth.org/files/pubs/qi/copefor-abortion-care.pdf
Herrick, Jeannine, Katherine L. Turner, Teresa McInerney and Laura
Castleman. 2004. Soins après avortement centrés sur la femme : Guide
de référence. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/
Woman-centered_postabortion_care_Reference_manual.aspx
Inter-agency Working Group on Reproductive Health in Crises. 2010.
Inter-agency field manual on reproductive health in humanitarian
settings. http://www.iawg.net/IAFM%202010.pdf
Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO).
2009. Misoprostol Safe Dosage Guidelines. http://www.figo.org/news/
misoprostol-safe-dosage-guidelines
Management Sciences for Health. The family planning manager.
http://erc.msh.org/TheManager/
Postabortion Care Consortium. 2002. Essential elements of
postabortion care: An expanded and updated model. http://www.pacconsortium.org/site/PageServer?pagename=Themes_PAC_Model_
Resources
USAID Postabortion Care Resources. http://www.usaid.gov/our_
work/global_health/pop/techareas/pac/index.html
Wood, Damian, Gill Turner and Fiona Straw. 2010. Not just a phase:
A guide to the participation of children and young people in health
services. London: Royal College of Pediatrics and Child Health.
http://www.crin.org/docs/RCPCH_Not_Just_a_Phase.pdf
21
22
MODULE 3. Évaluation de l’institution
3.1 Introduction
Pour mettre en application avec succès un programme utilisant le
misoprostol pour le traitement des avortements incomplets, une
évaluation de l’institution permet d’avoir l’assurance que les exigences
minimales indispensables à la fourniture de services sont satisfaites,
cela indépendamment du type d’infrastructure. En outre, une évaluation de l’institution contribue à jauger la qualité actuelle des soins et
des systèmes existants pour pouvoir ensuite les comparer aux normes
minimales afin de déterminer, le cas échéant, ce qui devrait être amélioré avant de débuter un programme utilisant le misoprostol.
Le module 3 propose une guidance et des outils pour procéder à une
évaluation de l’institution incluant un passage en revue de la gestion
et de la prestation de services, du recrutement du personnel, de l’enregistrement de données, de l’équipement, des fournitures et de l’infrastructure. Si l’institution propose déjà des services de soins après
avortement en recourant à d’autres techniques, par exemple à l’aspiration manuelle intra-utérine (AMIU), la majeure partie des exigences de base sont probablement déjà satisfaites. Si l’institution ne
propose pas encore de services de soins après avortement, parcourir
l’Outil 3A : Exigences minimales pour le traitement au misoprostol des avortements incomplets et déterminer ce qui est nécessaire
pour répondre aux exigences. Garder à l’esprit que le traitement au
misoprostol n’engendre que des exigences minimes pour la prestation de services et peut être proposé pratiquement n’importe où.
GROUPE CIBLE :
Directeurs d’institutions
OUTILS PROPOSÉS
DANS CE MODULE :
3A Exigences
minimales pour
le traitement
au misoprostol
des avortements
incomplets
3B Évaluation de
l’institution
Si les ressources le permettent, une évaluation approfondie de l’institution peut également contribuer à identifier des manières d’améliorer la qualité des soins. Ceci inclut un passage en revue des politiques,
procédures et normes écrites de l’institution concernant tous les aspects de la prestation de services. On examinera également le système
de financement et d’établissement des budgets afin de déterminer
comment il sera possible d’acheter les fournitures et les médicaments
nécessaires au traitement au misoprostol des avortements incomplets
(par exemple misoprostol, AMIU, moyens contraceptifs et fournitures destinées à la prévention des infections). Enfin, on déterminera
la disponibilité et les horaires de travail du personnel susceptible de
dispenser des soins après avortement.
9. Cette section est adaptée d’après :
Baird, Traci L., M. Virginia Chambers et Charlotte E. Hord. 1998.
Implementing postabortion care.
Technical resources for postabortion
care, volume 1. Carrboro, NC: Ipas.
23
BARRIÈRES EN RAPPORT AVEC L’ATTITUDE DES
PRESTATAIRES DE SOINS
Le rejet social associé à l’avortement est un phénomène
social qui repose sur des valeurs, des convictions et des
idées fausses susceptibles d’influencer la manière dont les
cliniciens traitent les femmes pour un avortement incomplet.
Un retard dans les soins visant à traiter les complications d’un
avortement à risque peut provoquer le décès de la patiente
(Mayi-Tsonga et al., 2009). Il est nécessaire de s’attaquer
aux racines même du rejet social associé à l’avortement
pour influencer dans un sens positif les barrières aux soins
après avortement en rapport avec l’attitude des prestataires
de soins. Les interventions de clarification des valeurs et
de transformation des attitudes obligent les intervenants
à identifier et éliminer les barrières liées au rejet social qui
s’opposent à la prestation de services, ainsi que les obstacles
à l’accès et à la qualité des soins résultant d’informations
erronées, de conflits de valeurs, d’attitudes négatives et d’un
manque de respect des droits de la femme. L’évaluation de
l’institution offre une opportunité de déterminer, pour un site
particulier, les besoins du personnel en termes de clarification
des valeurs et de transformation des attitudes. Pour de plus
amples informations, voir Transformation des attitudes face
à l’avortement : boîte à outils de clarification des valeurs
pour une audience internationale (Turner et Page, 2008) à la
section Ressources supplémentaires, à la fin de ce module.
Les responsables de programmes, les cliniciens et tous les autres principaux intervenants peuvent participer en utilisant l’outil d’évaluation de l’institution. Il est généralement plus productif, pour réaliser
l’évaluation, de désigner une petite équipe de personnes ayant des
compétences et des points de vue différents : cela accroît la richesse
des informations obtenues. Par exemple, un organisme de secours
d’urgence peut souhaiter introduire le misoprostol pour le traitement
des avortements incomplets dans les services de soins de santé proposés dans un camp de réfugiés. En pareilles circonstances, l’équipe
d’évaluation de l’institution pourrait inclure l’infirmière en chef du
camp, le responsable de la logistique et de l’approvisionnement, une
représentante du groupe des réfugiées de sexe féminin et un membre
du personnel de l’organisation de secours d’urgence.
24
3.2 Modèles pour l’intégration du
misoprostol dans les services de soins
après avortement
Introduction du misoprostol
Des services de soins primaires indépendants, notamment des
centres de planning familial, peuvent proposer le misoprostol pour
traiter un avortement incomplet, cela que l’AMIU y soit ou non
disponible. Il faut néanmoins prévoir une possibilité de renvoi pour
une AMIU en tant que solution de secours si nécessaire. L’option
du misoprostol au niveau inférieur du système de santé permet aux
cliniciens de toucher de nouvelles populations de femmes et d’augmenter le nombre de points de prestation de services.
Intégration du misoprostol
L’intégration du traitement au misoprostol dans des services de soins
après avortement existants permet aux femmes de choisir la méthode
qui leur convient le mieux et permet éventuellement d’accroître le
nombre de cliniciens capables de dispenser des soins après avortement.
L’intégration du traitement au misoprostol dans des services d’urgence tels que le service des urgences d’un établissement hospitalier
permet également d’accroître le nombre de cliniciens capables de
dispenser des soins après avortement. Par ailleurs, cette méthode est
susceptible de réduire les besoins de l’institution en termes de salles
d’opérations et d’équipement de soins.
L’intégration du traitement au misoprostol dans des services de
soins obstétricaux et néonataux de base et d’urgence offre l’avantage d’augmenter encore davantage le nombre de cliniciens capables
de dispenser des soins après avortement. Par ailleurs, cela établit un
lien entre les services de soins après avortement et les services de
santé maternelle, ce qui permet de tirer parti des ensembles de compétences des cliniciens et de répondre de manière plus complète aux
besoins des femmes en termes de santé génésique.
LA CONTRACEPTION :
UN ÉLÉMENT ESSENTIEL
Quel que soit le modèle
utilisé, un conseil en
matière de contraception et
des services contraceptifs
représentent une
composante essentielle
des services de soins
après avortement pour les
femmes qui souhaitent
retarder ou éviter une
grossesse. Par le biais de
l’évaluation de l’institution,
il est possible d’évaluer
la manière dont il serait
possible d’améliorer les
services contraceptifs
afin de mieux répondre
aux besoins des femmes
et de proposer un plus
vaste choix de méthodes
contraceptives. Si
l’institution n’est pas à
même de proposer une
méthode contraceptive
spécifique, identifier au
sein de la communauté les
autres sites fournissant des
moyens contraceptifs vers
lesquels on pourrait aiguiller
les femmes le cas échéant.
25
26
Outil 3A.
Exigences minimales pour le traitement au
misoprostol des avortements incomplets
Pour introduire le traitement au misoprostol dans des services de soins après avortement, il est important
de connaître les exigences minimales pour la prestation de ce type de services. Les exigences minimales citées
ci-après sont valables quel que soit l’endroit où l’on veut introduire de nouveaux services ou intégrer le
misoprostol pour les soins après avortement dans des services existants et quel que soit le niveau de prestation
de services. On notera que les exigences sont différentes si l’on propose des services d’AMIU. Toute femme
qui se présente dans une situation d’urgence doit être référée et traitée dans le cadre des directives générales
nationales relatives aux soins obstétricaux d’urgence.
Exigences minimales pour le traitement au misoprostol des avortements incomplets
Infrastructure et
ameublement
Salle(s) utilisables pour le conseil et salle(s) d’examen
Source de lumière (il n’est pas indispensable de disposer de l’électricité, l’éclairage peut être assuré par une lampe torche)
Toilettes
Approvisionnement en eau propre
Équipement et matériel
Matériel pour examen pelvien et examen bimanuel, y compris
spéculum et gants
Matériel pour la désinfection des instruments et des gants
Médicaments et moyens
contraceptifs
Misoprostol
Analgésiques et antipyrétiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens, par exemple ibuprofène et paracétamol)
Moyens contraceptifs
Exigences supplémentaires
pour les installations
accueillant des patientes
en référé :
Matériel et médicaments pour réanimation d’urgence (notamment lignes de perfusion intraveineuse et fluides pour perfusion
intraveineuse, antibiotiques pour administration intraveineuse,
matériel pour transfusion sanguine et autre matériel chirurgical)
Matériel pour soins
d’urgence
Équipement pour aspiration manuelle intra-utérine (AMIU)
Autre équipement d’évacuation si l’AMIU n’est pas disponible
Pour plus de détails, se référer à la guidance de l’OMS, à l’adresse : http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9241544694/en/ ou http://www.who.int/reproductivehealth/
publications/unsafe_abortion/9241590343/en/
Outil 3A. Exigences minimales pour le traitement au misoprostol des avortements incomplets
27
28
Outil 3A. Exigences minimales pour le traitement au misoprostol des avortements incomplets
Outil 3B.
Évaluation de l’institution
L’outil d’évaluation de l’institution facilite une évaluation complète du site. Une évaluation approfondie de
l’institution contribuera à réunir les précieuses informations nécessaires à la planification de services de soins
après avortement utilisant le misoprostol. Par ailleurs, l’identification et l’élimination des manquements
pourront contribuer à améliorer la qualité des soins. Cet outil n’impose pas d’objectifs spécifiques mais
met l’accent sur les principaux domaines qui sont importants pour la fourniture de services de qualité. Ces
éléments ne sont cependant pas indispensables pour offrir un traitement au misoprostol. Par exemple, même s’il
est préférable sur le plan de la qualité de disposer d’une salle d’attente pour les patientes (en particulier dans le
cas d’une institution très fréquentée), ce n’est pas une exigence indispensable à la prestation de services.
En fonction de son rôle, on utilisera la totalité ou une partie de cet outil d’évaluation. On peut également
répartir les différentes sections de cet outil entre différents membres de l’équipe d’évaluation, certains prenant
en charge des sections spécifiques en fonction de leur spécialité. Les responsables des services de santé au niveau
des districts trouveront éventuellement une telle approche pratique pour évaluer les centres de soins primaires de
leur district. Un clinicien désireux d’ajouter le traitement au misoprostol au sein d’un poste de santé rural peut
utiliser certaines sections de cet outil pour évaluer la capacité de son site à démarrer ce type de services.
I. INFORMATIONS SUR L’INSTITUTION
Nom : _____________________________________________________________________
Type (publique/privée) : ________________________________________________________
Examinateurs : __________________________________________________________________
Date : ______________________________________________________________________
Cette institution propose-t-elle les services suivants ?
Aspiration manuelle intra-utérine (AMIU)
Oui ?
Non ?
Curetage
Oui ?
Non ?
Interruption volontaire de grossesse
Oui ?
Non ?
Traitement des avortements au cours du second
trimestre
Oui ?
Non ?
Services contraceptifs
Oui ?
Non ?
10. Cet outil a été adapté d’après un matériel programmatique développé par Ipas - Alliance Africaine et Ipas Nigéria.
Outil 3B. Évaluation de l’institution
29
II. DIRECTION CLINIQUE ET ADMINISTRATION
Le soutien et la compréhension des directeurs d’institutions et des responsables face aux problèmes
et aux avantages du misoprostol pour le traitement des avortements incomplets est indispensable à la
réussite du projet.
Question
Réponse
Les principaux responsables de l’institution sontils favorables à l’introduction du misoprostol
pour le traitement des avortements incomplets ?
Oui ?
Quelles sont les attitudes et les convictions
des cliniciens et des administrateurs sur
les catégories de prestataires – par exemple
médecins, sages-femmes et/ou infirmières – qui
devraient être formés à des services de soins
après avortement ?
Commentaire :
Quels sont les sentiments du personnel face
aux femmes venues demander des soins après
avortement – notamment dans le cas de souspopulations telles que les adolescentes et les très
jeunes femmes ?
Commentaire :
Des séances de sensibilisation aux différences
entre les sexes et/ou de clarification des valeurs
sont-elles nécessaire et, dans l’affirmative, qui
devrait y participer ?
Oui ?
30
Non ?
Je ne sais pas ?
Si non, commenter ci-dessous :
Non ?
Je ne sais pas
Commentaire :
III. STATISTIQUES CONCERNANT LES SERVICES DE SOINS APRÈS AVORTEMENT
Le site tient en principe un registre dans lequel sont enregistrés les services prestés. Ce registre doit
être étendu pour y enregistrer les soins après avortement si ce n’est pas déjà le cas.
Question
Passer en revue les journaux de bord, les registres
et/ou les dossiers des patientes. Combien de
cas de complications après avortement a-t-on
dénombré au sein de l’institution au cours des
trois derniers mois ?
Réponse
Décès : ______________________________
Complications graves : _________________
Complications mineures à modérées :
____________________________________
Les enregistrements semblent-ils complets
(par exemple les registres sont-ils correctement
complétés et à jour) ?
Oui ?
Non ?
Existe-t-il un système de surveillance pour le
monitorage de la mortalité maternelle et des
autres événements indésirables ?
Oui ?
Non ?
Quelles autres informations sont habituellement
consignées dans le registre ?
Liste:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Existe-t-il un cahier ou un registre pour les
services de suivi et la prise des rendez-vous ?
Oui ?
Non ?
Existe-t-il une liste des coordonnées de contact
des patientes pour le suivi ?
Oui ?
Non ?
31
IV. ÉQUIPEMENT ET PRÉVENTION DES INFECTIONS
Il n’est pas indispensable qu’un site dispose d’un laboratoire, de matériel d’échographie ou ait la capacité de réaliser des procédures d’AMIU pour qu’il puisse proposer le misoprostol dans le cadre des
soins après avortement. Néanmoins, un site qui ne dispose pas d’un laboratoire, de matériel d’échographie ou de services d’AMIU doit faire en sorte de mettre en place un système de renvoi lorsque ces
services sont nécessaires.
Question
Réponse
Un équipement d’aspiration manuelle
intra-utérine (AMIU) fonctionnel est-il
disponible ?
Oui ?
Au cours des six derniers mois,
l’institution est-elle tombée à court de
fournitures de prévention des infections ?
Oui ?
Les protocoles de retraitement et de
stockage des instruments médicaux sontils correctement suivis ?
Oui ?
Existe-t-il un système d’élimination des
déchets médicaux adéquat ?
Oui ?
Dans le cas d’un site de référence,
l’institution dispose-t-elle des fournitures
nécessaires pour les examens suivants ?
Dépistage des IST
Oui ?
Non ?
Analyse d’urine
Oui ?
Non ?
Cultures bactériologiques
Oui ?
Non ?
Hémoglobine et hématocrite
Oui ?
Non ?
Détermination du groupe
sanguin et de la compatibilité
Oui ?
Non ?
Échographie
Oui ?
Non ?
Équipement pour
transfusion sanguine
Oui ?
Non ?
Fluides pour perfusion
intraveineuse
Oui ?
Non ?
32
Non ?
Si oui, combien d’appareils y a-t-il ?
Si non, expliquer ci-dessous les limitations à leur
disponibilité :
Non ?
Si oui, expliquer les mesures qui ont été prises.
Non ?
Si non, ajouter des détails supplémentaires :
Non ?
Le décrire ici :
V. PHARMACIE ET CONTRACEPTION
La présence d’une pharmacie n’est pas indispensable pour qu’un site puisse proposer un traitement
au misoprostol pour avortement incomplet. En l’absence de pharmacie, le site doit cependant disposer d’armoires fermant à clé pour y entreposer le misoprostol, les analgésiques et, si possible, les
contraceptifs.
Question
Réponse
Du misoprostol est-il disponible sur place ?
Oui ?
Non ?
Le site fournit-il des contraceptifs en même
temps que les services de soins après avortement
(autrement dit, la femme peut-elle bénéficier
immédiatement de services contraceptifs) ?
Oui ?
Non ?
Si oui, citer toutes les méthodes disponibles :
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Quelles sont les instructions données aux femmes
pour se réapprovisionner en contraceptifs ?
Décrire :
Le site dispose-t-il de son propre lieu de stockage
de médicaments où les médicaments peuvent être
conservés ou distribués ?
Oui ?
Non ?
Si oui :
›
Cet endroit est-il fermé à clé ?
Oui ? Non ?
›
Qui y accès / qui est responsable de la
distribution des médicaments ?
______________________________
Si non :
Les patientes doivent-elles payer les médicaments
ou les contraceptifs ?
›
Faut-il aller chercher les médicaments
dans une autre partie de l’institution ?
Oui ? Non ?
›
Faut-il aller chercher les médicaments
dans une autre institution ?
Oui ? Non ?
Oui ?
Non ?
33
VI. ORGANISATION DU SITE
Les normes de base pour la dispense d’un traitement au misoprostol spécifiées par les autorités
locales ou nationales doivent être respectées. Les questions qui suivent ne sont que des exemples de
points à vérifier.
Question
Les femmes doivent-elles payer les soins
après avortement ?
Réponse
Oui ?
Non ?
Si oui, combien coûte un traitement pour des soins
après avortement ?
____________________________________
Coût d’un traitement au misoprostol : _____
Coût d’un traitement par AMIU : ________
Coût d’une autre procédure (à spécifier) :
____________________________________
Y a-t-il une salle d’attente ?
Oui ?
Non ?
Quel est habituellement le temps d’attente
pour les services ?
Traitement au misoprostol : ____________
AMIU : ____________________________
Services contraceptifs : ________________
Autres : ____________________________
Les salles d’attente, les salles de traitement
et les salles de réveil sont-elles privées,
confortables et adéquates ?
Oui ?
L’institution dispose-t-elle d’un endroit
où les femmes peuvent attendre après la
prise des comprimés de misoprostol si elles
décident de rester sur place ?
Remarque : Les femmes peuvent choisir (mais
ce n’est pas obligatoire) de rester sur place
pendant une ou deux heures après la prise du
misoprostol.
Oui ?
34
Non ?
Si non, commenter :
Non ?
Si oui, décrire l’endroit proposé :
Quelles modifications ou rénovations sont
éventuellement nécessaires pour favoriser un
meilleur flux de patientes ?11
Décrire :
Y a-t-il des toilettes accessibles aux patientes ?
Oui ?
Non ?
Si oui, ces toilettes sont-elles signalées par un symbole ?
Oui ? Non ?
Y a-t-il de l’eau propre ?
Oui ?
Non ?
Y a-t-il des serviettes hygiéniques ou d’autres
fournitures pour absorber les saignements ?
Oui ?
Non ?
Si les femmes sont renvoyées chez elles pour
y prendre les médicaments, leur remet-on
des instructions écrites claires sur la manière
d’utiliser le misoprostol, ce à quoi elles
doivent s’attendre, les signaux d’alarme et où
s’adresser en cas de complications ?
Oui ?
Non ?
Des personnes formées sont-elles présentes
sur place en permanence au cours des heures
d’ouverture ?
Oui ?
Non ?
Les prestataires de soins ont-ils accès à un
téléphone 24 heures sur 24 ?
Oui ?
Non ?
Des soins sont-ils disponibles 24 heures sur
24 au sein de l’institution ?
Oui ?
Non ?
Existe-t-il un système organisé de renvoi
vers une autre institution en cas de
complications ne pouvant pas être traitées
au sein de l’institution ?
Oui ?
Non ?
Si oui, ces instructions sont-elles proposées dans
la ou les langue(s) locale(s) ?
Oui ? Non ?
Si oui, sont-elles adaptées au niveau d’instruction des patientes ?
Oui ? Non ?
Si non, préciser les heures ou les autres limitations :
Si oui, indiquer :
Nom de l’institution de référence : _____________
Adresse : _________________________________
Informations de contact : ____________________
_________________________________________
11. Pour de plus amples informations sur la manière de procéder à une analyse du flux de patientes, consulter : EngenderHealth. 2009. COPE® for comprehensive abortion care service: A toolbook to accompany the COPE® handbook. New
York : EngenderHealth. http://www.engenderhealth.org/files/pubs/qi/cope-for-abortion-care.pdf
35
VII. COMPÉTENCES ET BESOINS EN TERMES DE FORMATION DU PERSONNEL
Pour qu’un site puisse fournir du misoprostol, son personnel doit être correctement formé. Même si
le personnel ne doit pas être expérimenté dans la pratique des autres méthodes d’évacuation utérine,
il doit bénéficier d’une formation de base à l’aspiration manuelle intra-utérine si cette méthode est
disponible.
Demander aux cliniciens s’ils estiment que leur institution est
bien préparée dans les domaines suivants :
Présent et
adéquat
Présent mais
doit être
amélioré
Absent,
formation
requise
Expérience générale et formation dans le domaine de la santé
génésique (notamment IST, VIH, détection de la violence et
autres domaines)
Expérience de l’évaluation des patientes pour diagnostiquer une
grossesse débutante et un avortement incomplet
Expérience du conseil après un avortement, y compris
conseil en matière de contraception et fourniture de moyens
contraceptifs après des soins après avortement
Connaissance des procédures de consentement éclairé et de
renvoi respectant les droits des femmes et la confidentialité
Compréhension des problèmes de réglementation et des
obligations éthiques et légales pour la dispense de services
d’avortement et de soins après avortement
Connaissance et pratique des normes de prévention des
infections
Connaissance des protocoles de l’institution en cas
d’avortement incomplet
Connaissance de la contraception après un traitement au
misoprostol
Expérience de l’aspiration manuelle intra-utérine (AMIU)
36
Indiquer le nombre de membres du personnel
de chaque catégorie formés à l’utilisation de
l’AMIU :
_________ (nbre) médecins
_________ (nbre) sages-femmes/infirmières
_________ (nbre) officiers de santé
_________ (nbre) autres catégories de cliniciens
de chaque catégorie formés à l’utilisation de
misoprostol :
_________ (nbre) médecins
_________ (nbre) sages-femmes/infirmières
_________ (nbre) officiers de santé
_________ (nbre) autres catégories de cliniciens
formés à la stabilisation et au renvoi des
patientes en cas de complications :
Évaluer les capacités de formation du site,
y compris les activités de formation interne
actuellement proposées :
Commentaires et recommandations supplémentaires pour l’introduction du misoprostol :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
37
38
3.3 Utilisation des résultats de l’outil
d’évaluation de l’institution
Lorsque l’équipe a utilisé l’outil d’évaluation de l’institution pour
réunir des informations, il est nécessaire d’analyser les résultats
afin de déterminer la capacité de l’institution pour la prestation de
services utilisant le misoprostol. Il peut également s’avérer utile de
présenter les résultats de l’évaluation au personnel de l’institution,
en soulignant à la fois les aspects positifs et les domaines qu’il est
possible d’améliorer ou de modifier. L’équipe d’évaluation souhaitera
éventuellement continuer à discuter avec le personnel afin de mieux
cerner les causes des manquements constatés. Une telle discussion
peut contribuer à surmonter les obstacles et à imaginer des solutions.
Les principaux responsables du site et le personnel qui dispense des
services au sein de l’institution doivent déterminer quelles sont les
priorités parmi les changements nécessaires et établir un plan d’action pour renforcer la capacité de l’institution à dispenser du misoprostol dans le cadre des soins après avortement. Le personnel demandera éventuellement que l’on fixe des repères spécifiques avec un
calendrier d’exécution et des objectifs. Par exemple, si un plus grand
choix de méthodes contraceptives a été identifié comme un besoin,
on peut préciser que des méthodes contraceptives supplémentaires
doivent être disponibles au second trimestre et que 25% de méthodes
contraceptives supplémentaires doivent être proposées au quatrième
trimestre. La désignation d’un membre du personnel spécifique
pour la prise en charge d’un certain nombre d’objectifs sélectionnés
contribuera à faire en sorte qu’ils soient réalisés.
Il existe de nombreuses autres approches pour l’utilisation des
données d’évaluation en vue de planifier des modifications, qui vont
de la plus simple à la plus complexe. On utilisera celle qui semble la
mieux adaptée au site concerné, en tenant compte des ressources, de
l’engagement et des compétences de toutes les personnes impliquées.
Pour des outils, des approches et des ressources supplémentaires,
consulter la boîte à outils du projet PRIME II sur l’amélioration des
prestations : http://www.intrahealth.org/sst/intro.html.
39
Alemayehu, Tibebu, Karen Otsea, Aregawi Gebre Mikael,
Selamawit Dagnew, Joan Healy et Janie Benson. 2009. Abortion care
improvements in Tigray, Ethiopia: Using the Safe Abortion Care (SAC)
approach to monitor the availability, utilization, and quality of services.
Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Abortion_
care_improvements_in_Tigray_Ethiopia_Using_the_Safe_Abortion_
Care_SAC_approach_to_monitor_the_availability_utilizat.aspx?ht
EngenderHealth. 2009. COPE® for Comprehensive abortion care
EngenderHealth. http://www.engenderhealth. org/files/pubs/qi/copefor-abortion-care.pdf
Hyman, Alyson G. et Laura Castleman. 2005. Services d’avortement
centrés sur la femme : Guide de référence. Chapel Hill, NC: Ipas. http://
www.ipas.org/Publications/Services_davortement_centres_sur_la_
femme_Guide_de_reference.aspx?ht=
McInerney, Teresa, Traci L. Baird, Alyson G. Hyman et Amanda B.
Huber. 2001. A guide to providing abortion care. Technical resources
for abortion care. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/
Publications/A_guide_to_providing_abortion_care.aspx
Postabortion Care Consortium. http://www.pac-consortium.org
Turner, Katherine L. et Kimberly Chapman Page. 2008.
Transformation des attitudes face à l’avortement : boîte à outils de
clarification des valeurs pour une audience internationale. Chapel Hill,
NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Transformation_des_
attitudes_face_a_lavortement_boite_a_outils_de_clarification_des_
valeurs_pour_une_audience_internationale.aspx?ht=
Organisation Mondiale de la Santé. 2003. Avortement médicalisé :
directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé.
Genève : OMS. Rechercher la version mise à jour prévue en 2011. La
version actuelle est disponible à l’adresse : http://whqlibdoc.who.int/
publications/2004/9242590347_fre.pdf.
40
MODULE 4. Création de liens avec la
communauté
4.1 Introduction
La participation des communautés représente un élément essentiel
des soins de santé primaires. Une participation efficace inclut la possibilité d’influencer la prise de décisions en rapport avec les services
de santé. Les communautés peuvent jouer un rôle essentiel pour
réduire la mortalité et la morbidité maternelles en créant des liens
avec les institutions qui proposent des services de santé génésique et
avec les cliniciens impliqués dans le problème de la santé des femmes.
Les membres de la communauté, notamment les femmes, les prestataires de soins de santé, les chefs des communautés, les membres des
familles et autres, s’investissent généralement déjà dans les questions
en rapport avec la santé, la sécurité et le bien-être des femmes de la
région et de leurs familles.
L’établissement de partenariats entre centres de santé, cliniciens
participants, chefs des communautés et groupes issus de celles-ci
peut grandement faciliter la fourniture de services de soins après
avortement de qualité centrés sur la femme au sein des communautés locales où vivent les femmes (ce qui permet à la fois de
veiller au respect des droits des femmes et de sauver des vies). Ce
type de partenariats, même s’il n’est pas strictement indispensable
pour la prestation de services, peut contribuer à la mise en œuvre
de services de qualité qui répondent aux besoins des femmes. Le
module 4 est destiné à aider les cliniciens ou les directeurs d’institutions à améliorer les relations entre communautés et institutions
en vue de renforcer la fourniture de services. Il aidera à identifier
les partenaires potentiels et à explorer les opportunités de collaboration avec les communautés locales afin de mettre sur pied des
services disponibles, accessibles et de qualité.
L’engagement des membres de la communauté après qu’une institution ait mis en place des services permet d’améliorer l’acceptation et
l’utilisation de ces services et favorise la participation de tous. Une
participation de la communauté dès le début et un dialogue permanent avec celle-ci contribuent à promouvoir des services en accord
avec les besoins et les souhaits de la communauté. Ce type d’engagement est précieux pour mieux identifier les causes sous-jacentes
des avortements à risque au sein d’une communauté particulière et
pouvoir y remédier.
GROUPE CIBLE :
Cliniciens et directeurs
d’institutions
OUTILS PROPOSÉS
DANS CE MODULE :
4A Guide d’évaluation
rapide des
communautés
4B Groupes cibles et
thèmes potentiels
pour des activités
d’information, de
formation et de
communication
sur l’utilisation du
misoprostol dans
le cadre des soins
après avortement
12. Plusieurs sections et outils de ce
module sont adaptés d’après :
Hyman, Alyson G. et Laura
Castleman. 2005. Services d’avortement centrés sur la femme :
Guide de référence. Chapel Hill,
NC: Ipas et Herrick, Jeannine,
Katherine L. Turner, Teresa McInerney et Laura Castleman. 2004.
Soins après avortement centrés
sur la femme : Guide de référence.
Chapel Hill, NC: Ipas.
MODULE 4. Création de liens avec la communauté
41
DÉFINITION D’UNE COMMUNAUTÉ
De nombreuses communautés différentes peuvent
coexister au sein d’une même zone géographique. Ces
communautés peuvent être définies sur la base d’intérêts
communs spécifiques ou comme un groupe de personnes
qui ont une histoire commune, parlent la même langue,
partagent la même culture ou sont confrontés à des réalités
sociales, politiques ou économiques communes. Pour une
institution qui dessert une zone géographique donnée, il
est important de répondre aux besoins et aux souhaits de
toutes les communautés qui en font partie, y compris, par
exemple, les jeunes, les personnes confrontées à la pauvreté,
les immigrants et les autres populations qui présentent des
besoins spécifiques.
42
4.2 Partenariats pour atteindre les
communautés
Pour créer des liens avec les communautés, on envisagera des partenariats avec des groupements locaux, des ONG et des organisations
existantes au sein de la communauté.13 Un partenariat et une collaboration réussis peuvent amener des membres des communautés
à devenir d’ardents défenseurs de programmes de qualité viables et
à promouvoir ce type de programmes. En outre, l’établissement de
partenariats avec des organisations existantes au sein de la communauté peut donner l’opportunité de s’exprimer à des populations le
plus souvent marginalisées ou privées de droits telles que les jeunes
ou les femmes infectées par le VIH ou malades du sida.
Grâce à l’engagement de partenaires locaux, on peut se baser sur des
réseaux locaux existants pour diffuser les informations, mobiliser
les membres de la communauté et assurer d’autres formes de participation de la communauté. Pour commencer à créer des liens, il est
nécessaire d’identifier les principales personnes qui représentent les
intérêts communs de communautés plus étendues et de discuter avec
elles. Ces personnes peuvent notamment être :
•
des représentants locaux du gouvernement
•
des membres de la commission de la santé
•
des dirigeantes d’associations féminines
•
des dirigeants d’associations masculines
•
des chefs de mouvements de jeunesse
•
des chefs religieux
•
des chefs traditionnels
•
des directeurs d’institutions
•
des responsables de l’application des lois
•
des personnes qui assistent traditionnellement aux accouchements
•
des guérisseurs traditionnels
•
des membres du personnel de santé au sein de la communauté
AMÉLIORER LA
CONNAISSANCE DU
CONTEXTE LÉGAL
Dans la majorité des pays,
il existe un certain nombre
d’indications légales à
un avortement, même
si elles sont limitées (par
exemple en cas de viol ou
d’inceste ou lorsqu’une
grossesse met en danger la
vie de la femme). Lors de
la conception de services
ou de l’établissement
de partenariats avec les
communautés, il convient
de veiller à adapter ses
messages aux membres
des communautés les
plus éduqués en ce qui
concerne les indications
légales à un avortement,
ainsi que les informations
relatives aux soins
après avortement. Les
communautés doivent
avoir connaissance des
indications légales à un
avortement et les femmes
doivent savoir où elles
peuvent obtenir des
services médicalisés.
13. Pour établir un partenariat efficace, le rôle de chacun des partenaires doit
être clairement défini et faire l’objet d’un accord. Ceci est particulièrement
vrai lorsqu’il s’agit de définir un plan d’action, les attentes et les résultats
espérés. En outre, l’identification au sein de la communauté des groupes
avec lesquels établir un partenariat est essentielle à la réussite de ce partenariat. Pour des ressources supplémentaires ou une assistance technique sur la
manière d’identifier les organisations les mieux à même de faire progresser la
connaissance des services de soins de santé et l’accès à ces services, contacter
misoforpac@ipas.org.
43
44
Outil 4A.
Guide d’évaluation rapide des communautés
Une évaluation ciblée de la communauté permet de déterminer où les femmes peuvent obtenir des
informations sur la santé génésique et accéder aux services correspondants, à quels types de services de santé
génésique elles ont accès, quels sont les structures et mécanismes de soins de santé actuellement en place, ce qui
est important pour les femmes et leurs familles et ce qui est susceptible de s’intégrer à leurs conditions de vie.
On peut ensuite utiliser ces informations pour atteindre les femmes et leur proposer des informations et des
services en rapport avec les soins après avortement. Ce guide d’évaluation rapide reprend quelques-unes des
questions essentielles qu’il convient de se poser lors de la conception d’une initiative d’action sociale au sein de
la communauté. Les partenaires peuvent aider à trouver les réponses à ces questions.
Informations en rapport avec la santé
Où les femmes peuvent-elles obtenir des informations en rapport avec la santé ?
Où les femmes peuvent-elles obtenir des informations en rapport avec la santé génésique, notamment des informations sur la grossesse, la contraception et les grossesses non désirées ?
Existe-t-il des rumeurs ou des idées fausses particulièrement répandues sur la contraception ?
Services contraceptifs
Quelles méthodes contraceptives sont disponibles au sein de la communauté ?
Où les femmes peuvent-elles obtenir des services contraceptifs ?
Grossesses non désirées
Que font les femmes de votre communauté lorsqu’elles se trouvent confrontées à une grossesse non
désirée ?
Pratiques et services en matière d’avortement et de soins après avortement
L’avortement est-il légal ? Dans quelles circonstances ?
Quelles sont les méthodes d’avortement couramment utilisées par les femmes de la communauté
(par exemple plantes, infusions ou médicaments) ?
Quelles sont les méthodes actuellement disponibles pour le traitement des avortements incomplets
au sein de la communauté ?
Quelles personnes, par exemple agents de santé, sont disponibles au sein de la communauté pour
faciliter l’accès au misoprostol dans le cadre des soins après avortement ?
Outil 4A. Guide d’évaluation rapide des communautés
45
Attitudes et obstacles
Les membres de la communauté savent-ils où des services de soins après avortement sont disponibles ?
Quels sont les obstacles à l’accès à des services de soins après avortement (par exemple barrières
financières et géographiques) ?
Comment pourrait-on améliorer l’accès au traitement des avortements incomplets ?
Quelles sont les convictions ou les normes locales à propos des femmes qui ont subi un avortement
ou qui ont été traitées pour des complications consécutives à un avortement ?
Quelles sont les convictions ou attitudes locales vis-à-vis des cliniciens qui proposent des services de
soins après avortement ?
Comment le rejet social associé à l’avortement influence-t-il la santé des femmes et quels types d’obstacles à l’accès aux services crée-t-il ?
Quelles sont les principaux intervenants et institutions à impliquer pour lutter contre le rejet social
associé à l’avortement et surmonter les obstacles qu’il crée au sein de la communauté ?
Qui sont les principaux dirigeants et les personnes susceptibles de susciter des changements au sein
de la communauté ?
46
Outil 4A. Guide d’évaluation rapide des communautés
4.3 Stratégies de travail en collaboration
avec les communautés
Les liens avec la communauté sont plus efficaces lorsqu’ils sont établis au niveau local et plébiscités par des leaders reconnus au sein de
la communauté (qui leur apporteront crédibilité et viabilité) et par
des membres de la communauté (qui utiliseront les services). En travaillant main dans la main avec des partenaires au sein de la communauté, on a l’opportunité d’utiliser les informations recueillies par le
biais de l’évaluation de la communauté pour concevoir des stratégies
qui établiront des liens efficaces entre services de soins après avortement et membres de la communauté. Ces partenaires contribueront
à identifier les besoins de la communauté et les structures existantes
que l’on peut mettre à profit pour faciliter les stratégies de prestation
de services. Il est important de se montrer ouvert à la mise en œuvre
de solutions proposées par la communauté pour identifier les problèmes et d’admettre que ces solutions peuvent varier au fil du temps.
L’outil 4B : Groupes cibles et thèmes potentiels pour des activités
d’information, de formation et de communication sur l’utilisation
du misoprostol dans le cadre des soins après avortement propose
des méthodes pour susciter une participation active de la communauté, ainsi que des thèmes de discussion susceptibles de constituer
un point de départ intéressant. Il convient de garder à l’esprit que :
•
Même si les stratégies visant à impliquer les membres de la communauté dans les soins de santé peuvent varier, il est important
de renforcer les compétences de ces derniers, non seulement en
tant que bénéficiaires de soins de santé mais également en tant
que partenaires et responsables d’une bonne santé.
•
Il est important de sélectionner avec les membres de la communauté un certain nombre de thèmes et de les classer par ordre
de priorité. On veillera à ce que les besoins de populations particulières (par exemple les personnes touchées par la pauvreté, les
jeunes, les personnes séropositives, les réfugiés et les immigrés)
soient également pris en considération.
•
Les méthodes de choix et les thèmes prioritaires peuvent varier
au fil du temps. Il est par conséquent important de demander
systématiquement les propositions de la communauté avant
d’apporter des modifications à la prestation de services ou aux
messages concernant la santé.
ÉLIMINER LE REJET
SOCIAL
Le rejet social associé à
l’avortement a souvent
pour conséquences des
pratiques qui se déroulent
dans le plus grand secret et
suscitent la honte. Le rejet
social et ses manifestations
représentent également
d’importants obstacles à
l’accès des femmes à des
médicalisés. L’identification
des normes sociales qui
stigmatisent l’avortement
et les soins après
avortement et la réduction
du rejet social associé à
l’avortement sont essentiels
pour faire en sorte que
toutes les femmes soient
à même d’exercer leur
droit à la santé génésique.
On peut s’attaquer au
rejet social à différents
niveaux, via les gardiens
de la morale et les leaders
d’opinion, les groupements
au sein de la communauté,
les prestataires de services
d’avortement et les
femmes et les hommes au
niveau individuel afin de
rechercher des manières
d’en limiter l’impact,
de susciter une prise de
conscience et de faire
mieux comprendre les
dommages dont il est
responsable pour mettre un
terme à sa perpétuation.
47
48
Outil 4B.
Voies de
communication
• Centres de services de santé
Médias
• Supports écrits et médias
électronique (presse quotidienne, magazines, posters,
brochures, sites Internet)
• École et universités
• Lieux de travail
• Radio
• Ateliers/Présen-tations
• Activités de communication
interpersonnelle (conférences,
discussions en tête à tête)
électronique (presse quotidienne, magazines, posters,
brochures, sites Internet)
interpersonnelle (théâtre,
chansons, poèmes, spectacles
de danse, conférences, discussions en tête à tête)
• Télévision
• Maisons de jeunes
• Réunions d’associations
• Ateliers organisés par des
professionnels de santé
• Réunions de village/de
membres de la communauté
(traditionnelles et formelles)
• Réunions professionnelles et
conférences
• Internet
• Foires commerciales consacrées à la santé
• Discothèques, clubs et bars
• Marchés
• Centres de réunion d’associations féminines
Soins après avortement : Législation relative aux soins après avortement et politiques en matière de
prestation de services ; où, comment et à quel prix il est possible de bénéficier de soins après avortement ;
techniques de soins après avortement, en particulier le misoprostol ; comment identifier les complications
d’un avortement incomplet et où et quand demander une assistance ; rapidité du retour de la fertilité
après un avortement ; rôle de la communauté dans l’identification de la nécessité de soins d’urgence et le
transport vers un centre compétent.
• Réunions de village/de
(traditionnelles et formelles)
prestation de services ; droits des femmes (y compris des adolescentes et des très jeunes femmes) en matière de soins après avortement ; principaux problèmes rencontrés au niveau de l’accès à des soins après
avortement, notamment accès au misoprostol et disponibilité de ce médicament et impact en termes de
santé et de ressources ; rôle des leaders d’opinion au sein de la communauté pour faciliter l’accès aux
soins après avortement.
Grossesses non désirées : Importance pour les leaders d’opinion de veiller à l’éducation des membres
de leur communauté sur la manière de prévenir les grossesses non désirées, l’identification des signes et
symptômes d’une grossesse, la nécessité de demander des soins précocement, l’identification des complications d’une grossesse, où et quand obtenir une assistance, l’importance du moment des grossesses
et de l’espacement des naissances et les dangers des avortements à risque ; coût direct et indirect pour les
familles et la communauté de la morbidité et de la mortalité maternelles consécutives à des grossesses non
désirées et à des avortements à risque.
Prévention des grossesses : Méthodes contraceptives modernes ; sécurité et efficacité ; où et comment
obtenir ces méthodes ; importance du moment des grossesses et de l’espacement des naissances ; contraception d’urgence (y compris quand y avoir recours et où se la procurer).
Grossesses non désirées : Signes et symptômes de grossesse, importance d’obtenir des soins rapidement,
identification des complications d’une grossesse, qui contacter pour obtenir une assistance et quand ; importance du moment des grossesses et de l’espacement des naissances ; dangers des avortements à risque.
Thèmes
Groupes cibles et thèmes potentiels pour des activités
d’information, de formation et de communication sur l’utilisation
du misoprostol dans le cadre des soins après avortement
Groupe cible
Membres des communautés :
Adolescentes et femmes adultes ;
leurs partenaires, les membres de leur
famille ou leurs tuteurs ; enseignants,
associations féminines, associations
masculines, mouvements de jeunesse,
associations d’étudiants, associations au
sein de la communauté, groupements
professionnels et groupements d’apprentis, associations sportives, groupes
d’échange social, associations théâtrales
et artistiques et autres
Chauffeurs de taxi ou autres informateurs locaux, par exemple personnes
qui assistent traditionnellement aux
accouchements et agents de santé au sein
de la communauté
Dirigeants au sein de la communauté :
Associations professionnelles (police,
journalistes, juristes, professions médicales
et paramédicales, pharmaciens, associations d’entraide religieuses et autres)
Leaders culturels non traditionnels tels
que stars de cinéma et sportifs professionnels
Chefs traditionnels et chefs religieux
Suite à la page suivante…
Outil 4B. Groupes cibles et thèmes potentiels pour des activités d’information, de formation et de communication sur l’utilisation
du misoprostol dans le cadre des soins après avortement
50
Outil 4B. Groupes cibles et thèmes potentiels pour des activités d’information, de formation et de
communication sur l’utilisation du misoprostol dans le cadre des soins après avortement
Prévention des grossesses : Informations sur les méthodes contraceptives modernes (y compris la contraception d’urgence) ; sécurité et efficacité ; renvoi vers d’autres services de santé génésique ; importance du
moment des grossesses et de l’espacement des naissances.
prestation de services ; droits des femmes (y compris des adolescentes et des très jeunes femmes) en
matière de soins après avortement ; obligations légales et éthiques en rapport avec la dispense de services
d’avortement et de soins après avortement ; prestation de services intégrés de soins après avortement et
de contraception ; contraception d’urgence ; importance du moment des grossesses et de l’espacement
des naissances ; réponse aux autres besoins des femmes en matière de santé génésique ; comment obtenir
des informations et les diffuser auprès des différents groupes concernés au sein de la communauté
(notamment ceux cités plus haut) ; quand référer une femme en cas de complications d’une grossesse et/
ou d’avortement incomplet ; importance de soins précoces et de services de qualité ; préservation de la
confidentialité des patientes et fourniture d’un conseil adéquat ; où et comment se former aux soins après
avortement.
Grossesses non désirées : Importance d’éduquer et de conseiller les femmes sur la manière de prévenir les
grossesses non désirées, l’identification des signes et symptômes d’une grossesse, la nécessité de demander
des soins précocement, l’identification des complications d’une grossesse, où et quand obtenir une
assistance, l’importance du moment des grossesses et de l’espacement des naissances et les dangers des
avortements à risque.
Prévention des grossesses : Informations sur les méthodes contraceptives modernes (y compris la
contraception d’urgence) ; sécurité et efficacité ; importance du moment des grossesses et de l’espacement
des naissances.
prestation de services ; droits des femmes (y compris des adolescentes et des très jeunes femmes) en matière de soins après avortement ; principaux problèmes rencontrés au niveau de l’accès à des soins après
avortement, notamment accès au misoprostol et disponibilité de ce médicament et impact en termes de
santé et de ressources ; coût relatif des soins d’urgence suite à un avortement à risque par rapport au coût
de services d’avortement médicalisé et de contraception ; disponibilité des médicaments (misoprostol)
destinés au traitement des avortements incomplets ; nécessité de légiférer pour financer des services de
santé génésique de qualité au profit des femmes, y compris des services de soins après avortement.
Grossesses non désirées : Prévalence et impact sur la santé et les ressources des femmes et de leur famille
des avortements à risque et grossesses non désirées ; impact sur la santé du moment des grossesses et de
l’espacement des naissances ; coût direct et indirect pour les familles et la communauté de la morbidité et
de la mortalité maternelles consécutives à des grossesses non désirées et à des avortements à risque ; importance de veiller à la formation des responsables sur la manière de prévenir les grossesses non désirées,
l’identification des signes et symptômes d’une grossesse, la nécessité de demander des soins précocement,
l’identification des complications d’une grossesse, où et quand obtenir une assistance, l’importance du
moment des grossesses et de l’espacement des naissances et les dangers des avortements à risque.
• Formations
• Lieux de travail
• Réunions avec le village/les
• Publications professionnelles
• Réunions professionnelles et
conférences
• Réunions personnelles
• Assemblées gouvernementales
• Conférences
interpersonnelle (conférences,
discussions en tête à tête)
électronique (presse
quotidienne, magazines,
posters, brochures, sites
Internet)
• Ateliers/présentations
• Revues professionnelles/
revues scientifiques avec
comité de lecture
• Médias d’information
(quotidiens nationaux,
magazines, émissions
d’information/ programmes
consacrés aux questions
d’actualité)
• Campagnes d’envoi de
courrier
• Ateliers/présentations
• Communications aux
membres du personnel de ces
organes officiels
• Présentation de rapports de
recherche à des réunions et à
des assemblées législatives
14. Cet outil a été adapté d’après : McInerney, Teresa, Traci L. Baird, Alyson G. Hyman et Amanda B. Huber. 2001. A guide to providing abortion care. Technical resources for
abortion care. Chapel Hill, NC: Ipas.
Guérisseurs ou praticiens traditionnels
Cliniciens (médecins, sages-femmes,
infirmières, pharmaciens et autres)
Personnel de santé :
Représentants officiels du système de
santé, législateurs et autres
Responsables politiques :
Prévention des grossesses : Informations sur les méthodes contraceptives modernes (y compris la
contraception d’urgence) ; sécurité et efficacité ; où et comment se procurer des méthodes contraceptives
et obtenir d’autres services de santé génésique ; importance du moment des grossesses et de l’espacement
des naissances.
Billings, Deborah, Leila Hessini et Kathryn Andersen Clark. 2009.
Focus group guide for exploring abortion-related stigma. Chapel Hill,
NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Focus_group_guide_for_
exploring_abortion-related_stigma.aspx?ht
EngenderHealth. 2002. Community COPE: Building partnership with
the community to improve health services. New York: EngenderHealth.
http://www.engenderhealth.org/files/pubs/qi/ toolbook/
CommCOPE.pdf
Family Health International in collaboration with Advocates for
Youth. 2005. Youth participation guide: Assessment, planning and
implementation. Arlington, VA: FHI/YouthNet. http://www.fhi.org/
en/youth/youthnet/rhtrainmat/ypguide.htm
Hord, Charlotte. 2001. Making safe abortion accessible: A practical
guide for advocates. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/
Publications/asset_upload_file495_3176.pdf
Inter-agency Working Group on Reproductive Health. 1999.
Reproductive health in refugee situations. An inter-agency field manual.
http://www.unhcr.org/refworld/docid/403b6ceb4.html
Save the Children. 2003. Partnership defined quality: A tool book for
community and health provider collaboration for quality improvement.
http://www.k4health.org/sites/default/files/Partnership%20
defined%20quality.pdf
FNUAP. 2009. Guidelines for engaging faith-based organizations
as agents of change. http://www.unfpa.org/culture/docs/ fbo_
engagement.pdf
Westley, Elizabeth et Anna Glasier. 2010. Emergency contraception:
Dispelling the myths and misperceptions. Bulletin of the World
Health Organization, 88 (4): 243-244. http://www.who. int/
reproductivehealth/publications/family_planning/ec_editorial/en/
index.html
Wood, Damian, Gill Turner et Fiona Straw. 2010. Not just a phase:
A guide to the participation of children and young people in health
services. Royal College of Paediatrics and Child Health. http://www.
crin.org/docs/RCPCH_Not_Just_a_Phase.pdf
51
52
MODULE 5. Prestation de services cliniques
5.1 Introduction
Lorsque l’on a terminé la planification de soins utilisant le misoprostol lors d’avortement incomplet, le moment est venu de se concentrer sur les aspects pratiques de la mise en place des services et de la
fourniture de soins de qualité. Le module 5 propose des informations
cliniques et des outils pour intégrer le traitement au misoprostol
au sein des services de santé génésique déjà proposés aux femmes.
Ce module reprend des informations sur le misoprostol, la prise en
charge des effets indésirables et des complications potentielles, la
manière de préparer les femmes à ce à quoi elles doivent s’attendre,
les soins de suivi et la contraception.
L’Outil 5A est un résumé de
protocole clinique pas à pas que l’on peut utiliser en tant que protocole de base pour les cliniciens.15
5.2 Le misoprostol : qu’est-ce que c’est et
comment agit-il ?
Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine E1. Il ramollit
le col de l’utérus et incite l’utérus à se contracter. Le misoprostol a
de multiples usages en obstétrique et en gynécologie, notamment
le traitement des avortements incomplets et des fausses couches, le
traitement de la grossesse arrêtée (y compris en cas de mort fœtale
intra-utérine), l’induction du travail, la prévention et le traitement
des hémorragies postpartum, la préparation cervicale et l’interruption volontaire de grossesse (FLASOG, 2007 ; Goldberg et al., 2001 ;
Weeks et Faundes, 2007 ; OMS, 2003).16 Comme la sensibilité de
l’utérus aux effets du misoprostol augmente à mesure de l’avancement de la grossesse, les doses de misoprostol nécessaires pour
induire l’accouchement sont beaucoup plus faibles que celles utilisées
pour le traitement d’un avortement incomplet au cours du premier
trimestre (voir
Outil 5E : Fiche de schémas d’administration).
Pour de plus amples informations sur les différents usages du misoprostol, visiter le site www.misoprostol.org.
GROUPE CIBLE :
Cliniciens
OUTILS PROPOSÉS
DANS CE MODULE :
5A Traitement au
misoprostol lors
d’avortement
incomplet :
protocole clinique
de base
5B Organigramme
clinique
5C Schéma de
prestation de
services
5D Dossier patiente
5E Fiche de schéma
d’administration
5F Brochure à l’usage
des femmes
(voies orale et
sublinguale)
5G Prise en charge des
effets attendus,
des effets
indésirables et des
complications
5H Guide de poche sur
la contraception
5I Formulaire de
renvoi
15. Dans ce contexte, le terme de « cliniciens » fait référence à tout prestataire
de soins bénéficiant d’une formation, par exemple médecins, sages-femmes,
infirmières praticiennes, officiers de santé, assistants médicaux et autres.
5J Formulaire
d’événement
indésirable grave
16. Pour des directives en matière de posologie et de schéma d’administration,
se reporter au site Internet de la Fédération Internationale de Gynécologie et
d’Obstétrique : http://www.figo.org/news/misoprostol-safe-dosage-guidelines.
53
5.3 Schémas d’administration et efficacité
du misoprostol lors d’avortement
incomplet
À des fins de standardisation et pour éviter toute confusion, il est
conseillé aux spécialistes locaux et aux autorités compétentes de sélectionner un seul schéma d’administration du misoprostol à utiliser
pour le traitement des avortements incomplets dans leur pays. Les
voies d’administration sublinguale et orale sont celles qui ont les effets
les plus rapides et qui ont été les plus étudiées dans le cas du misoprostol. Le misoprostol à la dose de 400 µg par voie sublinguale et le
misoprostol à la dose de 600 µg par voie orale présentent des profils de
sécurité et d’efficacité similaires dans le cas d’une taille utérine inférieure ou égale à douze semaines depuis la date des dernières règles
(voir Tableau 1 et
Outil 5E : Fiche de schémas d’administration)
(Diop et al., 2009 ; Gynuity Health Projects, 2009 ; Tang et al., 2007).
Tableau 1.
Misoprostol lors d’avortement incomplet — posologies et schémas d’administration
Jusqu’à 12 semaines
Taille
utérine
Dose de misoprostol
Voie
Moment
Chances de
réussite17
600 µg
Orale
Trois comprimés à 200 µg à prendre en
une fois.
91 à 99 pour
cent
(Bique et al., 2007 ; Dao et al., 2007 ; Diop
et al., 2009 ; Shwekerela et al., 2007 ; Taylor et al., 2011 ; Weeks et al., 2005)
400 µg
Sublinguale
Deux comprimés à 200 µg à placer sous la
langue pendant 30 minutes, puis avaler les
fragments de comprimés restants.
95 à 98 pour
cent
(Dabash et al., 2010 ; Diop et al., 2009)
Pour des informations cliniques supplémentaires, consulter la publication de Gynuity Health Projects : Misoprostol for treatment of
incomplete abortion: An introductory guidebook., disponible sur le CD
d’accompagnement ou à l’adresse http://gynuity.org/resources/info/
guidebook-on-misoprostol-for-treatment-of-incomplete-abortion/,
ainsi que dans le Manuel de formation d’Ipas et de Gynuity Health
Projects sur le misoprostol lors d’avortement incomplet, qui sera disponible prochainement à l’adresse www.ipas.org ou www.gynuity.org.
54
Références
17. La réussite est définie ici comme
une évacuation utérine complète
sans intervention ultérieure par
aspiration intra-utérine ou par
curetage.
5.4 Traitement au misoprostol pour la
grossesse arrêtée et la grossesse sans
embryon
Même si cette boîte à outils est consacrée à l’indication du misoprostol lors d’avortement incomplet, ainsi que cela a déjà été signalé,
le misoprostol s’utilise également pour le traitement de la grossesse
arrêtée et de la grossesse sans embryon. La grossesse arrêtée se caractérise par l’arrêt du développement embryonnaire ou fœtal ; une
grossesse sans embryon (précédemment désignée sous le nom de
oeuf clair) est la situation où une poche gestationnelle se développe
mais ne contient pas d’embryon. On parle de mort embryonnaire
lorsque l’embryon ne présente pas d’activité cardiaque. Ces deux
situations peuvent être diagnostiquées par échographie. Le schéma
d’administration lors d’une grossesse arrêtée ou d’une grossesse sans
embryon est de 800 µg de misoprostol par voie vaginale ou de 600 µg
de misoprostol par voie sublinguale toutes les trois heures avec un
maximum de trois doses. Une dose sublinguale unique de 600 µg de
misoprostol peut également s’avérer efficace. Néanmoins, le traitement au misoprostol par voie sublinguale lors de la grossesse arrêtée
n’a été que peu étudié.
Comme ces deux types de fausse couche précoce se caractérisent par
des saignements minimes ou absents et un col de l’utérus fermé, le
traitement au misoprostol est moins efficace pour ces indications
qu’en cas d’avortement incomplet. Les pourcentages de succès du
traitement au misoprostol lors des grossesses arrêtées publiés dans la
littérature sont extrêmement variables. Pour des informations plus
détaillées sur l’utilisation du misoprostol lors de la grossesse arrêtée,
se reporter au manuel introductif de Gynuity Health Projects intitulé
Le misoprostol pour le traitement de l’avortement incomplet : Un manuel introductif, disponible à l’adresse http://gynuity.org/downloads/
pac_guidebook_fr.pdf
55
56
Outil 5A.
Traitement au misoprostol lors d’avortement
incomplet : protocole clinique de base
Pour une évaluation rapide des patientes dans une situation d’urgence, se reporter à la section VIII de cet
outil : Évaluation d’urgence et soins d’urgence
I. Éligibilité
A. Les femmes qui présentent les caractéristiques suivantes sont éligibles pour un traitement au
misoprostol :
1. Canal cervical ouvert
2. Saignement vaginal ou antécédents de saignements vaginaux au cours de la grossesse actuelle
3. Taille utérine inférieure ou égale à douze semaines depuis la date des dernières règles
B. Contre-indications
1. Allergie connue au misoprostol ou à d’autres prostaglandines
2. Grossesse extra-utérine confirmée ou suspectée
3. Signes d’infection généralisée ou de maladie inflammatoire pelvienne active
4. Instabilité hémodynamique ou choc
C. Précautions (le traitement dépendra du jugement clinique et des options disponibles pour des
soins après avortement médicalisés)
1. Présence d’un stérilet : le retirer avant le début du traitement
2. Trouble hémorragique ou traitement anticoagulant en cours
Remarque : En règle général, il est plus sécurisant d’administrer des soins aux femmes souffrant
d’un trouble hémorragique ou sous traitement par des anticoagulants au sein d’une institution
de soins de santé où elles feront l’objet d’une surveillance et d’un suivi ; si elle est disponible, l’aspiration intra-utérine constitue en pareil cas l’option de traitement la plus sûre.
3. Taille utérine supérieure à douze semaines
4. Anémie sévère
5. Les femmes qui allaitent peuvent prendre du misoprostol.
II. Antécédents cliniques et examen
A. Recueil de l’anamnèse
1. Médicaments actuellement utilisés
2. Allergies connues
3. Pathologies aiguës ou chroniques
Outil 5A. Traitement au misoprostol lors d’avortement incomplet : protocole clinique de base
57
4. Brève anamnèse obstétricale et en matière de contraception
5. Historique de la grossesse en cours
a. Date des dernières règles
b. Symptômes de grossesse
c. Moment d’apparition des saignements, type de saignements et importance des saignements
d. Douleur pelvienne/crampes abdominales
•
La douleur et/ou les crampes sont-elles intermittentes (comme des contractions)
ou constantes ?
•
Sévérité de la douleur et/ou des crampes sur une échelle de 1 à 10 (10 = « la pire douleur que j’ai jamais éprouvée »)
B. Examens supplémentaires (si indiqués et disponibles)
1. Hémoglobine ou hématocrite
2. Échographie : non nécessaire en routine pour diagnostiquer un avortement incomplet
3. Test de grossesse : non nécessaire en routine pour diagnostiquer un avortement incomplet
C. Examen clinique
1. Détermination des paramètres vitaux : tension artérielle, température, pulsation cardiaque
2. Évaluation de l’aspect général : pâleur, degré de vitalité et de vigilance, patiente capable de se
déplacer ou non, absence d’indications de détresse aiguë
3. Examen pelvien visant à évaluer :
a. Taille et sensibilité de l’utérus
b. Douleur lors de la mobilisation du col
c. Masse annexielle susceptible d’indiquer une grossesse extra-utérine
4. Examen au spéculum visant à évaluer :
a. État du col (ouvert ou fermé)
b. Protrusion de produits de la conception au niveau du col utérin
c. Écoulement cervical
d. Présence de sang au niveau de la voûte vaginale (couleur et quantité)
III. Évaluation
A. Évaluer si l’état de la patiente est stable.
B. Établir si le diagnostic d’avortement incomplet est certain.
C. Évaluer si la femme est candidate à un traitement au misoprostol.
58
IV. Traitement
A. Discuter avec la femme des options de traitement envisageables dans son cas : misoprostol,
AMIU, prise en charge attentiste ou autre.
B. Si la femme opte pour un traitement au misoprostol :
1. Lui expliquer ce à quoi elle doit s’attendre :
a. Efficacité du traitement (91 à 99 pour cent)
b. Comment utiliser le misoprostol
c. Effets normaux à attendre
d. Effets indésirables potentiels et complications possibles
e. Signes d’alerte indiquant la nécessité de demander une assistance médicale
f. Accès à des soins d’urgence si nécessaire
g. Besoins en matière de contraception
2. Lui fournir le misoprostol. En fonction de la place disponible au sein du centre, de l’état
de la patiente et de ses préférences personnelles, elle peut prendre le médicament sur place
puis rentrer chez elle, prendre le misoprostol chez elle ou (si les installations le permettent
et si elle préfère cette solution) elle peut rester sous surveillance au centre pendant quelques
heures. Pour éviter tout risque de confusion, choisir un seul schéma d’administration dans le
cadre du programme (n’importe lequel des deux, au choix) :
a. Misoprostol par voie orale : 600 µg
OU
b. Misoprostol par voie sublinguale : 400 µg
3. Lui remettre des médicaments supplémentaires :
a. contre la douleur : AINS, par exemple ibuprofène 400 à 600 mg oralement toutes les six
heures si nécessaire
b. Autres médicaments (par exemple antiémétiques) si nécessaire
V. Signes d’alerte indiquant que la femme nécessite des soins médicaux immédiats
A. Saignements abondants
1. Saturation de deux serviettes hygiéniques épaisses par heure pendant deux heures
consécutives
2. Saignements abondants survenant après diminution ou arrêt du saignement
3. Étourdissements, vertiges ou sensation de faiblesse avec persistance des saignements
B. Fièvre persistant plus d’une journée ou apparaissant après le jour de la prise du misoprostol
C. Douleur intense, même le jour de la prise du misoprostol, non soulagée par les médicaments,
le repos ou un coussin chauffant
59
D. Sensation de malaise intense
VI. Contraception
A. Des contraceptifs oraux, des implants contraceptifs, des dispositifs transdermiques, un anneau
vaginal ou des contraceptifs injectables peuvent être fournis ou administrés sur place le jour de
la prise du misoprostol.
B. Un dispositif intra-utérin (stérilet) peut être mis en place après confirmation de la réussite du
traitement, lors de la visite de suivi.
C. Des préservatifs, un diaphragme, un gel, une mousse contraceptive ou un film contraceptif
peuvent être fournis le jour de la prise du misoprostol.
D. On peut fournir immédiatement des pilules contraceptives d’urgence en tant que méthode de
secours.
E. Une stérilisation peut avoir lieu lors de la visite de suivi.
VII.
Visite de suivi
A. Prévoir une visite de suivi une à deux semaines après l’administration du misoprostol.
B. Signes indiquant la réussite probable du traitement :
1. Présence de saignements pouvant varier de plus légers que lors de menstruations normales à
beaucoup plus forts que des menstruations, avec évacuation de gros caillots ou de tissus.
2. Atténuation ou disparition des symptômes de grossesse : la femme n’a plus la sensation
d’être enceinte.
C. Examen clinique indiquant la réussite probable du traitement :
1. Saignement minime ou absent ;
2. Taille utérine normale (petit et ferme)
3. Utérus et annexes non douloureux et absence de douleur lors de la mobilisation du col
4. Fermeture du canal cervical
D. Si les observations montrent qu’il est possible que l’avortement soit toujours incomplet et si la
patiente est cliniquement stable, on peut lui proposer :
1. Surveillance avec prise en charge attentiste (pendant une à deux semaines)
2. Nouvelle dose de misoprostol. Si la femme est traitée par une nouvelle dose de misoprostol,
il est conseillé de procéder à une nouvelle évaluation une à deux semaines plus tard afin de
s’assurer que l’avortement est terminé.
3. Si la patiente souhaite terminer l’avortement ou en cas d’infection ou de saignements cliniquement significatifs, on procédera à une aspiration intra-utérine.
VIII. Évaluation d’urgence et soins d’urgence
A. Évaluation initiale rapide pour les signes de choc si la patiente présente une hémorragie franche,
a perdu conscience, est proche du collapsus, présente des signes d’infection généralisée, etc.
60
1. Détermination des paramètres vitaux (tension artérielle, pulsation cardiaque, température,
fréquence respiratoire)
2. Signes de choc :
a. Pouls faible et rapide (fréquence > 110 pulsations par minute)
b. Hypotension artérielle (TA diastolique < 60)
c. Pâleur (patiente très pâle de manière générale, pâleur des paumes ou de la région péribuccale)
d. Suées
e. Respiration accélérée (> 30 par minute)
f. Anxiété, confusion ou perte de conscience
g. Hémorragie franche et profuse
B. Si la patiente est en état de choc ou cliniquement instable :
1. Si elle est consciente ou si un membre de sa famille est présent, demander :
a. Si la femme prend actuellement des médicaments
b. Si la femme est atteinte d’une maladie grave
c. Si la femme présente des allergies connues
2. Traiter immédiatement pour stabiliser l’état de la patiente
a. Perfusion IV avec un cathéter de gros calibre afin de rétablir le volume circulant
b. Oxygène par masque si disponible
c. En cas de suspicion d’infection généralisée, cultures au départ du sang et du liquide cervical si possible
d. Antibiotiques à large spectre par voie intraveineuse si indiqué
e. Évacuation utérine le plus rapidement possible si indiqué
f. Déterminer l’étiologie sous-jacente du choc (par exemple la rupture d’une grossesse extra-utérine nécessite une intervention chirurgicale d’urgence).
C. Transfert vers un établissement de soins aigus
1. Si la patiente nécessite un transfert vers un établissement équipé pour dispenser des soins de
plus haut niveau, il faut éventuellement assurer sa stabilisation et prévoir la perfusion intraveineuse de fluides pour rétablir le volume circulant avant et/ou pendant son transport.
2. Avertir l’établissement de renvoi du transfert de la patiente et fournir un rapport spécifiant le
diagnostic et la gravité de son état.
Une version plus complète de ce protocole, accompagnée de références correspondantes, figure à l’Annexe 1 : Guide de référence pour l’évaluation clinique : Résumé de l’utilisation du misoprostol pour le traitement des avortements incomplets
61
62
Outil 5B.
Organigramme clinique
On peut employer cet Organigramme clinique en tant que vue d’ensemble des principales composantes de la
prestation de services de soins après avortement.
Femme présentant des signes et symptômes d’avortement incomplet
Éligible pour un traitement
au misoprostol
s #ANAL CERVICAL OUVERT
s 3AIGNEMENT VAGINAL
s 4AILLE UTÏRINE INFÏRIEURE OU ÏGALE Ì
DOUZE SEMAINES DEPUIS LA DATE DES
DERNIÒRES RÒGLES
Non éligible pour un
traitement au misoprostol
s !LLERGIE CONNUE AU MISOPROSTOL OU Ì
DAUTRES PROSTAGLANDINES
s 'ROSSESSE EXTRAUTÏRINE CONFIRMÏE OU
SUSPECTÏE
s 3IGNES DINFECTION GÏNÏRALISÏE OU DE
MALADIE INFLAMMATOIRE PELVIENNE ACTIVE
s )NSTABILITÏ HÏMODYNAMIQUE OU CHOC
Choisir un traitement pour
l’avortement incomplet
Renvoyer pour une évaluation
plus approfondie ou des soins
d’urgence
Administrer
du misoprostol
Pratiquer une AMIU
«G PAR VOIE ORALE
DOSE UNIQUE
OU
«G PAR VOIE SUBLINGUALE
DOSE UNIQUE
Opter pour une prise en
charge attentiste
Proposer des conseils en matière
de contraception
Assurer un suivi
Outil 5B. Organigramme clinique
63
64
Outil 5B. Organigramme clinique
Outil 5C.
Schéma de prestation de services
On trouvera ci-dessous un exemple d’organigramme pour l’intégration du misoprostol dans tous niveaux de
prestation de services avec renvoi vers une institution compétente en fonction des résultats de l’évaluation.
Institution de soins de
santé sans AMIU
Institution de soins de
santé avec AMIU
Institution de
référence
Taille utérine 12 semaines
depuis la date des dernières règles
Administrer du misoprostol*
Référer les patientes cliniquement
instables ou celles qui présentent des
complications graves
Taille utérine > 12 semaines
AMIU ou référer la patiente en
cas de complications graves
Taille utérine > 12 semaines
AMIU ou autre méthode d’évacuation
utérine, intervention chirurgicale ou
autres procédures visant à traiter
les complications le cas échéant
En cas d’échec de la
prise en charge et si
la patiente est
cliniquement
stable
la patiente est
cliniquement
stable
la patiente est
cliniquement
stable
Prise en charge attentiste
OU
Répétition de l’administration
de misoprostol
OU
de misoprostol
OU
Traitement par AMIU
OU
de misoprostol
OU
Traitement par AMIU
RÉFÉRER LA PATIENTE
SI NÉCESSAIRE
RÉFÉRER LA PATIENTE
SI NÉCESSAIRE
Conseil en matière de contraception et fourniture d’une méthode contraceptive
* Contrôler l’éligibilité. Les schémas d’administration du misoprostol sont 600 µg par voie orale ou 400 µg par voie sublinguale.
Outil 5C. Schéma de prestation de services
65
66
Outil 5C. Schéma de prestation de services
Outil 5D.
Dossier patiente
Les cliniciens peuvent adapter ce dossier si nécessaire ou intégrer les informations dans les modèles de dossier
existants. On trouvera de plus amples informations sur l’utilisation des données tirées des dossiers patientes
à des fins de suivi dans le Module 6 : Garantie de services de qualité. On trouvera ailleurs des ressources
supplémentaires pour de dossiers patientes plus détaillés au niveau tertiaire.19
DOSSIER PATIENTE POUR L’UTILISATION DU MISOPROSTOL DANS LE
CADRE DES SOINS APRÈS AVORTEMENT
Nom : ________________________________ Date : ___________________________________
Âge : __________________________________ Informations de contact : ___________________
Référée par (nom et adresse de l’institution) : ___________________________________________
Motif du renvoi : _________________________________________________________________
18. Cet outil a été adapté d’après : Venture Strategies Innovations. 2009. CAC manual of operations. Non publié.
19. Fescina R.H., B. De Mucio, M. Abreu, G. Martínez, J.L. Díaz Rossello, L. Mainero, R. Gómez Ponce de León, M. Rubino
et M. Mañibo. 2009. Perinatal information system (PIS): Perinatal clinical record, complementary form for women undergoing abortion, filling instructions and definition of terms (CLAP/WR. Scientific Publication; 1564.02.) Montevideo: CLAP/
WR. http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/ BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/EDICIONES%20DEL%20 CLAP/
CLAP1564-02.pdf
Outil 5D. Dossier patiente
67
Antécédents médicaux et obstétricaux
•
Date des dernières règles : _____ / _____ / _____
JJ
MM
AA
Taille utérine : _____ (semaines) _____ (jours)
Oui
Non Durée ______________________________________
•
Saignement vaginal ?
•
Douleur pelvienne ou crampes abdominales ?
•
Évacuation de tissus ou de produits de la conception ?
•
La femme utilisait-elle une méthode contraceptive au moment où elle est tombée enceinte ?*
Oui Non
•
Spécifier le type de méthode : ____________________________________________________
Oui
Non
Oui
Non
*Si un stérilet est toujours en place, le retirer avant l’administration de misoprostol.
•
Médicaments actuellement utilisés : ________________________________________________
•
Allergies connues à des médicaments ou à d’autres substances ?
Oui
Non
Citer : _______________________________________________________________________
•
Antécédents d’anémie, de troubles hémorragiques ou de troubles de la coagulation ?
Oui Non
Décrire : _____________________________________________________________________
•
Antécédents chirurgicaux ?
Oui
Non
Décrire : _____________________________________________________________________
•
Existe-t-il d’autres problèmes de santé ?
Oui
Non
Citer : _______________________________________________________________________
Examen clinique
•
Paramètres vitaux :
Tension artérielle : ______________________ Fréquence cardiaque : ___________________
Température : __________________________ Fréquence respiratoire : __________________
•
Utérus :
Taille : ________________________________ Sensibilité à la palpation : ________________
•
68
Douleur lors de la mobilisation du col ?
Oui
Non
•
Annexes :
Masses : _______________________________ Sensibilité à la palpation : _________________
•
Examen au spéculum effectué ?
Oui
Non
Spécifier les éventuelles anomalies (lacérations cervicales, corps étrangers, saignement visible, autres
anomalies) ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•
Col utérin :
Canal cervical :
Ouvert
Fermé
Sang au niveau de la voûte vaginale : Quantité/couleur : ________________________________
Écoulement mucopurulent :
Oui
Non
Traitement
•
Diagnostic :
Avortement incomplet (cas non compliqué)
Avortement incomplet (cas compliqué : choc, signes d’infection, lacérations cervicales, corps
étrangers, autre complication)
Autre : ________________
En cas d’avortement incomplet, cocher la méthode de traitement utilisée.
Misoprostol : ___________ Dose : _________ (nombre de comprimés) Voie : _______
AMIU
Autre : _________________________________________________________________
Renvoi
•
Pour les renvois :
Motif du renvoi (à spécifier) : _____________________________________________________
Lieu de renvoi (à spécifier) : ______________________________________________________
•
Médicaments fournis avant de quitter le centre (cocher les cases correspondantes) :
a) Analgésiques : _______________ _______________________ ______________________
(nom du médicament)
(dose)
(voie)
b) Antibiotique : ________________ _______________________ ______________________
(dose)
(voie)
69
c) Antipyrétique : _______________ ______________________
(dose)
______________________
(voie)
d) Autre (à spécifier) : ____________ ______________________
(dose)
______________________
(voie)
Prévoir la confirmation de l’expulsion de la grossesse et le suivi si nécessaire.
Date de la visite de suivi : ________________________________________________________
Conseil en matière de contraception
•
Conseil en matière de contraception dispensé ?
Oui
Non
Méthode contraceptive fournie lors de cette visite (à spécifier) : __________________________
Suivi – Antécédents médicaux et obstétricaux
Date : ___________________
•
Historique de saignements vaginaux et/ou de douleur après la prise du misoprostol : _________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Oui
•
Évacuation de tissus ou de produits de la conception ?
•
Saignements vaginaux toujours présents ?
•
Douleur ou crampes abdominales toujours présentes ?
Sévérité :
Légères
Modérées
Oui
Non
Non Quantité : __________________
Oui
Non
Oui
Non
Intenses
•
La femme a-t-elle encore la sensation d’être enceinte ?
•
Analgésiques utilisés : ___________________________________________________________
•
Autres médicaments actuellement utilisés : __________________________________________
Suivi – Examen clinique
•
Paramètres vitaux :
Tension artérielle : _____________________ Fréquence cardiaque : _____________________
Température : _________________________ Fréquence respiratoire : ___________________
•
Utérus :
Taille : _______________________________ Sensibilité à la palpation : __________________
70
•
Douleur lors de la mobilisation du col :
•
Annexes :
Oui
Non
Masses : ______________________________ Sensibilité à la palpation : __________________
•
Examen au spéculum effectué ?
Oui
Non
Spécifier les éventuelles anomalies
(lacérations cervicales, corps étrangers, saignement visible, autres anomalies) __________________
•
Col utérin :
Canal cervical:
Ouvert
Fermé
Sang au niveau de la voûte vaginale : Quantité/couleur : _____
Écoulement mucopurulent :
Oui
Non
_____________________________________________________________________________
Suivi – Traitement
•
Diagnostic :
Réussite du traitement :
Oui
Complications éventuelles :
Oui
Avortement toujours incomplet :
•
Non
Non Si oui, spécifier : ________________________
Oui
Non
Poursuite du traitement pour avortement incomplet:
a) Prise en charge attentiste (réévaluer après une à deux semaines)
b) Répétition de l’administration de misoprostol et suivi après une à deux semaines
c) Dose et voie d’administration du misoprostol : _____________________________________
d) AMIU
e) Autre : _____________________________________________________________________
f) Renvoi
•
Pour les renvois :
Motif du renvoi (à spécifier) : _____________________________________________________
Lieu de renvoi (à spécifier) : ______________________________________________________
Autres remarques :_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
71
Suivi – Conseil en matière de contraception
•
Méthode contraceptive déjà utilisée (précédemment fournie) :
Oui
Non
Si non,
Conseil en matière de contraception dispensé :
Oui
Non
Méthode contraceptive fournie à la fin de la visite de suivi :______________________________
72
Outil 5E.
Indications et schémas d’administration pour
l’utilisation du misoprostol
PRÉVENTION DES HÉMORRAGIES POSTPARTUM5
!"#$%&"'($&)$"*+",'-##./)$+.#,
INDICATIONS ET SCHÉMAS D’ADMINISTRATION
POUR L’UTILISATION DU MISOPROSTOL
AVORTEMENT INCOMPLET
Dose de misoprostol
Voie
Moment
600 µg1a, 1b, 1c, 1d, 1e
Orale
Trois comprimés à 200 µg à prendre en
une fois (dose unique)
OU
400 µg1a, 1d, 1f
Sublinguale
Moment
800 µg1a, 2a, 2b
Vaginale
Dose unique
Sublinguale
Toutes les 3 heures avec un maximum
de 3 doses
OU
Dose unique*
Moment
Orale
À administrer immédiatement après la
naissance du bébé. Exclure la présence
d’un second bébé (grossesse gémellaire)
avant administration.
Utiliser des ocytociques classiques plutôt que du misoprostol si disponibles
Dose de misoprostol
Voie
Moment
800 µg6 ,7
Sublinguale
IMMÉDIATEMENT
OU
1000 µg8
Rectale
IMMÉDIATEMENT
INDUCTION DE L’ACCOUCHEMENT
GROSSESSE ARRETÉE / GROSSESSE SANS EMBRYON
Voie
Voie
600 µg
TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES POSTPARTUM
(PERTE DE SANG > 500 ML)
Deux comprimés à 200 µg à laisser sous
la langue jusqu’à dissolution ou pendant
30 minutes ; avaler les fragments
restants. (dose unique)
Dose de misoprostol
Dose de misoprostol
La prudence est de mise en cas d’antécédents de césarienne
Dose de misoprostol
Voie
Moment
25 µg
Vaginale
Toutes les 4 heures (avec un maximum
de 6 doses et sous surveillance attentive)
Orale
Toutes les 2 heures (avec un maximum
de 12 doses et sous surveillance
attentive). Bien agiter la solution dans le
flacon avant chaque prise. Jeter le flacon
après 24 heures.
9a, 9b
OU
600 µg1a, 2a, 3, 4
OU
20 µg (dissoudre un
comprimé à 200 µg
dans un flacon de
200 ml d’eau propre ;
administrer 20 ml par
dose)9a, 10, 11
* Le misoprostol par voie sublinguale à la dose de 600 µg toutes les 3 heures avec un maximum de
trois doses est un schéma d’administration recommandé ; on peut également administrer une dose
sublinguale unique de 600 µg de misoprostol et laisser agir pendant une à deux semaines (sauf en cas
de saignements abondants ou d’infection)
Pour des informations de citation, consulter Ipas et Venture Strategies Innovation. 2011. Utilisation du
misoprostol dans le cadre des soins après avortement : Boîte à outils pour la prestation de services.
Chapel Hill, NC: Ipas.
Pour plus d’informations, visiter le site www.ipas.org/medicalabortion
Recto de la fiche d’administration
Outil 5E. Indications et schémas d’administration pour l’utilisation du misoprostol
MPACTK5E-F11
Verso de la fiche d’administration
73
1a. Gynuity Health Projects. 2009. Le misoprostol pour le traitement de l’avortement incomplet : Un manuel introductif.
http://gynuity.org/downloads/pac_guidebook_fr.pdf
1b. Bique, C., M. Ustá, B. Debora, E. Chong, E. Westheimer et B. Winikoff. 2007. Comparison of misoprostol and manual vacuum aspiration for the treatment of incomplete abortion. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 98: 222-226.
1c. Dao, B., J. Blum, B. Thieba, S. Raghavan, M. Ouedraego, J. Lankoande et B. Winikoff. 2007. Is misoprostol a safe, effective, acceptable alternative to manual vacuum aspiration for postabortion care? Results from a randomized trial in
Burkina Faso, West Africa. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynecology, 114: 1368-1375.
1d. Diop, Ayisha, Sheila Raghavan, Jean-Pierre Rakotovao, Rodica Comendant, Paul D. Blumenthal et Beverly Winikoff.
2009. Comparison of two routes of administration for misoprostol in the treatment of incomplete abortion: a randomized clinical trial. Contraception, 79: 456-462.
1e. Shwekerela, B., R. Kalumuna, R. Kipingli, N. Mashaka, E. Westheimer, W. Clark et B. Winikoff. 2007. Misoprostol for
treatment of incomplete abortion at the regional hospital level: Results from Tanzania. British Journal of Obstetrics and
Gynaecology, 114 (11): 1363-1367.
1f. Dabash, Rasha, Mohamed Cherine Ramadan, Emad Darwish, Nevine Hassanein, Jennifer Blum et Beverly Winikoff. 2010.
A randomized controlled trial of 400-µg sublingual misoprostol versus manual vacuum aspiration for the treatment of
incomplete abortion in two Egyptian hospitals. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 111(2): 131-135.
2a. Gemzell-Danielsson, K., P. C. Ho., R. Gómez Ponce de León et al. 2007. Misoprostol to treat missed abortion in the first
trimester. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 99 Suppl 2: S182-185.
2b. Ngoc, N. T. N., J. Blum, E. Westheimer, T. T. V. Quan et B. Winikoff. 2004. Medical treatment of missed abortion using
misoprostol. International Journal of Gynecology & Obstetetrics, Suppl 2004;87:138-42.
3.
Tang, Oi Shan, Charas Y.T. Ong, Ka Yu Tse, Ernest H.Y. Ng, Sharon W.H. Lee et Pak Chung Ho. 2006. A randomized
trial to compare the use of sublingual misoprostol with or without an additional 1 week course for the management of
first trimester silent miscarriage. Human Reproduction, 21:189-92.
4.
Tang, O. S., W. N. T. Lau, E. H. Y. Ng, S. W. H. Lee et P. C. Ho. 2003. A prospective randomized study to compare the use
of repeated doses of vaginal with sublingual misoprostol in the management of first trimester silent miscarriage. Hum
Reproduction, 18:176-81.
5.
Gynuity Health Projects. 2007. Instructions for use: Misoprostol for prevention of postpartum hemorrhage. http://gynuity.
org/resources/read/misoprostol-for-prevention-of-postpartum-hemorrhage-en/
6.
Winikoff, Beverly, Rasha Dabash, Jill Durocher, Emad Darwish, Nguyen Thi Nhu Ngoc, Wilfrido León, Sheila Raghavan, Ibrahim Medhat, HuynhThi Kim Chi, Gustavo Barrera et Jennifer Blum. 2010. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour: a double-blind,
randomised, non-inferiority trial. The Lancet, 375: 210-16.
7.
Blum Jennifer, Berverly Winikoff , Sheila Raghavan, Rasha Dabash, Mohamed Cherine Ramadan, Berna Dilbaz, Blami
Dao, Jill Durocher, Serdar Yalvac, Ayisha Diop, Ilana G. Dzuba et Nguyen Thi Nhu Ngoc. 2010. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: a doubleblind, randomised, non-inferiority trial. The Lancet, 375(9710): 217-23.
8.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). 2009. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Green-Top Guideline No 52. Londres : RCOG Press.
9a. World Health Organization Reproductive Health Library. 2011. Misoprostol for cervical ripening and induction of labor.
Commentaire d’Abdel-Aleem H. http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/induction/CD000941_abdel-aleemh_
com/en/index.html
9b. El-Sherbiny, M. T., I. H. El-Gharieb et H. A. Gewley. 2001. Vaginal misoprostol for induction of labor: 25 vs. 50 ug dose
regimen. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 72:25–30.
10. Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO). 2007. Misoprostol: Recommended Doses. Londres :
FIGO. http://www.figo.org/files/figo-corp/Misoprostol_Poster_2.pdf
11. Ho, Ming, Shi-Yann Cheng et Tsai-Chung Li. 2010. Titrated oral misoprostol solution compared with intravenous
oxytocin for labor augmentation: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 116: 612-618.
74
Outil 5E. Indications et schémas d’administration pour l’utilisation du misoprostol
5.5 Information des patientes sur ce à quoi
elles doivent s’attendre
Le conseil fait partie intégrante de services de soins après avortement
centrés sur la femme et prépare les femmes à quoi elles doivent s’attendre avant, pendant et après le traitement au misoprostol constitue
un élément essentiel du rôle de conseiller du clinicien. En utilisant
un langage simple et non technique, les prestataires de soins doivent
aider les femmes à comprendre l’ensemble de la procédure de traitement et de suivi, cela avant la prise des médicaments. La discussion sur
le traitement au misoprostol doit couvrir les sujets suivants :
•
Choix entre le misoprostol, l’aspiration intra-utérine (si disponible) ou une prise en charge attentiste de l’avortement incomplet
•
Éligibilité et efficacité
•
Comment utiliser le misoprostol
•
Ce que la femme est susceptible de ressentir
•
Durée habituelle de la procédure
•
Effets indésirables potentiels et complications possibles
•
Signes d’alerte indiquant la nécessité de demander une assistance médicale
•
Garantie d’accès à des soins d’urgence
•
Besoins en matière de contraception
•
Visite de suivi recommandée
QU’EST CE QUE LE
CONSEIL ?
Le conseil est « une
interaction structurée lors
de laquelle une personne
reçoit volontairement un
soutien psychologique et
une guidance de la part
d’une personne formée
à cet effet et dans un
environnement qui incite
à faire part en toute
ouverture de ses pensées,
de ses sentiments et de ses
perceptions…Un conseil
efficace commence par
une évaluation et une prise
en charge des besoins de
chaque femme et passe
par une communication
bilatérale respectueuse et
centrée sur la femme »
(Herrick et al., 2004).
Des dessins aident souvent les femmes à mieux comprendre comment utiliser les médicaments. Les cliniciens peuvent, s’ils le souhaitent, avoir recours à une brochure, une fiche ou tout autre document
imprimé résumant les principaux points. Même les femmes qui ne
savent pas lire peuvent trouver utile d’emporter chez elles des instructions écrites pour qu’une parente ou une amie puisse les leur lire
si elles se posent des questions.
75
76
Outil 5F.
Brochures à l’usage des femmes
Cet outil est destiné à être remis aux femmes par les cliniciens. Il est conseillé à chaque institution de choisir
pour le misoprostol la voie d’administration jugée la plus acceptable par les femmes de la communauté
concernée et la plus simple à administrer. En outre, ce matériel didactique doit être adapté au contexte local.*
Administration orale :
* Pour une assistance technique concernant l’adaptation du matériel, contacter misoforpac@ipas.org
77
78
Outil 5F. Brochures à l’usage des femmes
Administration sublinguale :
79
80
Outil 5G.
Prise en charge des effets attendus, des effets indésirables et
des complications
• La rassurer en lui expliquant que de la diarrhée est parfois associée à l’utilisation de
misoprostol et qu’elle passe rapidement.
• On peut lui fournir un antiémétique.
• Rassurer la femme en lui expliquant que les nausées et les vomissements font partie des
effets indésirables potentiels.
• Dire à la femme de contacter un prestataire de soins si la fièvre persiste plus d’une journée
ou apparaît à n’importe quel moment au-delà du jour de la prise du misoprostol.
• Antipyrétiques si nécessaire (les AINS comme l’ibuprofène ont à la fois un effet analgésique et antipyrétique)
• Rassurer la femme en lui expliquant que les frissons et la fièvre sont des effets indésirables fréquents le jour de la prise du misoprostol.
Prise en charge
• Veiller à ce que la femme connaisse les signes d’alerte et sache quelle est l’intensité de
saignements qui dépasse la quantité normale car une telle situation nécessite des soins
immédiats.
• Informer la femme du fait que chaque patiente présente un schéma de saignements et
de crampes différent ; lui décrire la plage d’intensité des saignements considérée comme
normale.
• Remettre des analgésiques (ibuprofène ou paracétamol) à la femme lors de sa visite au
centre afin qu’elle puisse les prendre peu après la prise du misoprostol.
• Utiliser une bouillotte d’eau chaude ou un coussin chauffant
• S’asseoir ou s’allonger confortablement
Prise en charge
Ce tableau reprend les effets attendus du traitement au misoprostol lors d’avortement incomplet, ses effets indésirables les plus fréquents, les
complications possibles et leur traitement.
Effets attendus du traitement au misoprostol
(ces effets sont la conséquence de l’expulsion des produits de la conception)
Les crampes débutent généralement au cours des premières heures et peuvent apparaître
dès 30 minutes après l’administration de misoprostol. La douleur peut être plus forte que
celle habituellement ressentie lors des menstruations.
Généralement, les saignements vaginaux débutent au cours de l’heure qui suit l’administration du misoprostol. Habituellement, les saignements persistent en moyenne pendant
5 à 8 jours mais ils peuvent se poursuivre pendant jusqu’à deux semaines. Des saignements diffus peuvent persister jusqu’aux menstruations suivantes.
Effets indésirables potentiels
(une minorité de femmes sont confrontées à ces effets indésirables)
Les frissons sont transitoires ; la fièvre est moins fréquente et n’indique pas nécessairement une infection. L’élévation de température ne dure généralement pas plus de
quelques heures. Même si les infections sont rares, de la fièvre ou des frissons qui persistent pendant plus de 24 heures ne sont pas normaux et sont susceptibles d’indiquer une
infection.
Des nausées et des vomissements sont susceptibles de survenir et disparaissent habituellement en 2 à 6 heures.
Si de la diarrhée survient après la prise du misoprostol, elle disparaît généralement en un
jour.
Rappeler à la femme de boire abondamment.
81
Outil 5G. Prise en charge des effets attendus, des effets indésirables et des complications
Douleur /
crampes
Saignements
Frissons / fièvre
Nausées /
vomissements
Diarrhée
• Réévaluer la femme pour un échec du traitement, une grossesse extra-utérine
non diagnostiquée ou toute autre complication. Une évaluation approfondie est
indispensable pour déterminer l’étiologie de la douleur. Traiter en conséquence.
• Les infections graves nécessitent éventuellement une hospitalisation et des antibiotiques
par voie intraveineuse.
• Si la patiente n’est pas gravement malade, on traite habituellement l’infection par des
antibiotiques oraux.
• En cas de suspicion d’infection, une évaluation de la patiente est nécessaire. En présence
de signes d’infection généralisée ou sévère, une évacuation chirurgicale immédiate et un
traitement aux antibiotiques sont indispensables.
• Restauration du volume circulant (hydratation orale, perfusion de liquides par voie
intraveineuse ou, dans de rares cas, transfusion) en cas de perturbation hémodynamique
• Suppléments de fer par voie orale ou recommandation d’un régime alimentaire riche en
fer (ne constitue pas en soi un traitement des saignements abondants)
• AMIU en cas d’hémorragie est profuse ou prolongée
Prise en charge
20. Cet outil a été adapté d’après : Gynuity Health Projects. 2009. Le misoprostol pour le traitement de l’avortement incomplet : Un manuel introductif. http://gynuity.org/downloads/pac_guidebook_fr.pdf
Douleur intense et constante, même le jour de la prise du misoprostol, ou douleur qui
persiste durant les jours qui suivent la prise du misoprostol et qui n’est pas soulagée par
des analgésiques, du repos, une bouillotte d’eau chaude ou un coussin chauffant.
Les cas d’infection endométriale et/ou pelvienne démontrée sont rares. Les signes d’une
infection sont notamment l’ensemble ou une partie des symptômes suivants : fièvre
après le jour de la prise du misoprostol, douleur abdominale persistante, écoulement cervical et/ou pertes vaginales malodorants ou purulents, symptômes grippaux, sensation
de malaise généralisé pouvant s’accompagner de nausées et de vomissements.
• Faiblesse, vertiges associés à des saignements qui apparaissent et disparaissent de manière intermittente pendant une période prolongée.
• Saignements abondants survenant brutalement après que les pertes de sang aient diminué ou se soient arrêtées pendant plusieurs jours.
• Saignements abondants et constants amenant la patiente à se sentir mal ou provoquant
une sensation de faiblesse.
• Saturation de deux serviettes épaisses par heure pendant deux heures consécutives.
Des saignements abondants et/ou prolongés induisant une modification significative du
taux d’hémoglobine sont peu fréquents. Les signes indiquant des saignements abondants
et la nécessité de demander l’aide d’un prestataire de soins sont les suivants :
(les femmes qui présentent ces complications doivent demander immédiatement l’assistance d’un
prestataire de soins de santé)
Signes d’alerte
Saignements abondants
Infection
Douleur et/
ou crampes
persistantes
82
Outil 5G.Prise en charge des effets attendus, des effets indésirables et des complications
5.6 Services de contraception
Un conseil en matière de contraception doit faire partie intégrante
Outil 5H : Guide de poche sur la
des soins après avortement (voir
contraception). Les cliniciens doivent fournir des informations sur
la rapidité du retour de la fertilité et proposer aux femmes un conseil
approprié en matière de contraception et une méthode contraceptive
de leur choix.
•
La plupart des méthodes contraceptives doivent être fournies dès
que possible, en général le jour même de la prise du misoprostol.
Des méthodes contraceptives efficaces telles que les contraceptifs
injectables, les implants contraceptifs ou les contraceptifs oraux
peuvent être administrés le jour de la prise du misoprostol.
•
Un dispositif intra-utérin (stérilet) peut être mis en place lors de
la visite de suivi si le traitement au misoprostol a réussi.
•
Si l’on prévoit qu’il faudra plus de dix jours avant que la femme
ne puisse commencer à utiliser la méthode contraceptive choisie,
il faut lui proposer une autre méthode, par exemple des préservatifs, pour la période intermédiaire.
•
On peut également fournir un contraceptif d’urgence que la
femme pourra prendre en cas de rapports sexuels non protégés.
•
On conseillera aux femmes d’attendre d’avoir commencé à utiliser une méthode contraceptive avant d’avoir des rapports sexuels
si elles souhaitent éviter une nouvelle grossesse.
Un conseil immédiat contribuera à prévenir de futures grossesses
non désirées. Le conseil en matière de contraception après un avortement est également associé à une réduction de la mortalité maternelle et infantile et à une prévention de la transmission du VIH de la
mère à son enfant (Curtis et al., 2010). Il convient de garder à l’esprit
que, si certaines femmes sont en quête de services contraceptifs,
d’autres souhaitent éventuellement être à nouveau enceintes dans
un avenir proche. La situation de chaque femme et ses besoins en
matière de contraception sont différents.
Lorsque l’on propose un conseil en matière de contraception et des
méthodes contraceptives après des soins après avortement, il a été démontré que l’acceptation de la contraception est excellente : il s’agit
d’un point essentiel car une femme peut redevenir enceinte dès deux
à trois semaines après la prise de misoprostol.
CONSEIL EN MATIÈRE
DE CONTRACEPTION
POUR LES PATIENTES
RECEVANT DES SOINS
APRÈS AVORTEMENT
Une contraception efficace
après un avortement
est la meilleure manière
d’éviter de futures
grossesses non désirées.
Malheureusement, il s’agit
généralement de l’un des
points faibles des soins
après avortement et la
proportion de femmes qui
bénéficient d’une méthode
contraceptive après des
demeure faible. Par
conséquent, le conseil en
matière de contraception
et la fourniture d’une
méthode contraceptive
doivent constituer des
priorités pour tous les
services de soins après
avortement. En outre,
un certain nombre de
femmes peuvent s’être
trouvées confrontées à une
grossesse non désirée alors
qu’elles utilisaient déjà une
méthode contraceptive ;
en pareil cas, il est
extrêmement important de
déterminer les raisons de
cet échec contraceptif et
de conseiller les femmes en
conséquence.
Discuter avec chaque femme de ses antécédents en termes de santé
génésique afin de comprendre les causes de sa grossesse non désirée
et, le cas échéant, de l’échec de la méthode contraceptive précédemment utilisée. La fourniture d’une méthode contraceptive adéquate
dépendra des besoins de la femme et de ses préférences, ainsi que de
la disponibilité locale de la méthode choisie.
83
On doit pouvoir proposer une gamme complète de services de santé
génésique. Outre le fait de proposer un conseil en matière de contraception, dans le cadre de services de soins après avortement, les
femmes doivent bénéficier en routine d’un dépistage des infections
sexuellement transmissibles (IST) et des abus sexuels. Toutes les
femmes doivent recevoir des conseils sur l’utilisation de préservatifs
pour prévenir les IST.
84
Outil 5H.
Guide de poche sur la contraception
L’outil ci-dessous propose des informations sur le moment où l’on peut commencer à utiliser différentes
méthodes contraceptives après un traitement au misoprostol, ainsi qu’un certain nombre de remarques dont il
convient de tenir compte pour chacune de ces méthodes.
GUIDE DE POCHE SUR LA CONTRACEPTION
GUIDE DE POCHE SUR LA
CONTRACEPTION
Implants contraceptifs
Envisager un
réajustement en
fonction de l’âge
gestationnel.
Peuvent être utilisés même en
cas d’infection.
Stérilisation
Lors de la visite
de suivi
Fournir des préservatifs ou
une autre méthode provisoire
jusqu’à la visite de suivi.
Diaphragme
Lors de la première
visite
Envisager un réajustement en
fonction de l’âge gestationnel.
Gels contraceptifs,
mousse contraceptive, comprimés
contraceptifs ou films
contraceptifs
visite
cas d’infection.
Dispositifs transdermiques
visite
cas d’infection.
Anneau vaginal
visite
cas d’infection.
Pilule contraceptive
d’urgence
N’importe quand
Fournir à l’avance une
pilule contraceptive d’urgence
comme méthode de secours.
Référence de poche à l’usage des cliniciens
MÉTHODE
CONTRACEPTIVE
Préservatifs
MOMENT OÙ
LA MÉTHODE
PEUT ÊTRE
PROPOSÉE
visite
REMARQUES
Peuvent être utilisés en tant
que méthode intermédiaire
pour les femmes qui ne
sont pas prêtes à choisir
immédiatement une méthode
contraceptive ou pour celles
qui ne peuvent pas commencer
à utiliser la méthode de leur
choix immédiatement après
le traitement de l’avortement
incomplet.
Contraceptifs
injectables
visite
cas d’infection.
Contraceptifs oraux
visite
cas d’infection.
Lors de la visite
de suivi
S’assurer de la réussite du
traitement ; ne doit pas être
utilisé en présence d’une
infection active.
Fournir des préservatifs ou
une autre méthode provisoire
jusqu’à la visite de suivi.
Dispositif intra-utérin
(stérilet)
Recto du guide de poche sur la
contraception
Outil 5H. Guide de poche sur la contraception
!"#$%&"'($&)$"*+",'-##./)$+.#,
Pour plus d’informations, visiter le site www.ipas.org/medicalabortion
MPACTK5H-F11
Verso du guide de poche sur la
contraception
85
86
Outil 5H. Guide de poche sur la contraception
5.7 Suivi
Une visite de suivi doit si possible être prévue une à deux semaines
après l’administration de misoprostol ; en fonction des conditions
locales, le clinicien peut également proposer une alternative à la
visite de suivi.
La visite de suivi doit couvrir les points suivants :
•
Résultat du traitement : Pour déterminer si le traitement a réussi, le clinicien doit interroger la femme sur ce qu’elle a constaté et
procéder ensuite à un examen clinique. La réussite du traitement
est définie comme une évacuation utérine complète avec disparition
de tous les symptômes.
•
Avortement toujours incomplet : Si le processus d’évacuation
n’est toujours pas terminé et que la femme est cliniquement
stable, on peut lui proposer une prise en charge attentiste sous
surveillance attentive et une nouvelle évaluation une à deux
semaines plus tard. On peut également lui proposer une nouvelle
dose de misoprostol (Blum et al., 2007). Si on traite la femme
avec une nouvelle dose de misoprostol, il est conseiller de procéder à une nouvelle évaluation une à deux semaines plus tard. En
cas d’infection ou de saignements cliniquement significatifs, on envisagera de terminer l’évacuation par une aspiration intra-utérine.
•
Contraception : Si la femme souhaite éviter une nouvelle grossesse, s’assurer que la méthode contraceptive qu’elle utilise lui
convient ou lui proposer un conseil en matière de contraception
et une méthode contraceptive si elle n’en utilise pas encore (voir
Outil 5H: Guide de poche sur la contraception).
•
Santé génésique : Mettre la femme en relation avec d’autres services de santé génésique si nécessaire, par exemple pour le dépistage de l’anémie et celui du cancer du col de l’utérus ; un test de
dépistage du VIH et/ou un traitement contre le VIH ; un renvoi
vers une clinique de la fertilité ou des services de fertilité ; des soins
appropriés en cas de violence sexuelle et/ou familiale ; des informations et un dépistage des ITP et, le cas échéant, un traitement de
l’infection ; une évaluation en cas de fausses couches à répétition.
5.8 Renvoi
Si l’on veut répondre de manière complète à tous les besoins des
femmes en termes de santé, il est important de lier l’administration
de misoprostol dans le cadre de soins après avortement à des services
de santé génésique et à d’autres services de santé. Certains services
comme le dépistage du VIH ou le conseil en cas de violence familiale
peuvent ne pas être disponibles au sein de l’institution ayant prodiMODULE 5. Prestation de services cliniques
87
gué les soins après avortement et il peut s’avérer utile d’aiguiller la
femme vers d’autres institutions qui proposent ce type de services.
Le renvoi vers une institution de niveau plus élevé, par exemple un
hôpital de district, par une institution de niveau inférieur qui utilise
le misoprostol pour les soins après avortement doit être intégré dans
les systèmes de renvoi existants. En outre, le personnel clinique doit
connaître l’institution de référence et savoir quels sont les services
qu’elle propose (par exemple services chirurgicaux, obstétrique et gynécologie, traitement des maladies infectieuses ou autres).
L’outil
5I : Formulaire de renvoi comprend deux volets : le premier est destiné à demeurer au centre qui a procédé au renvoi et le second est à
remettre à la femme pour qu’elle le donne à l’institution de référence.
88
Outil 5I.
Formulaire de renvoi
Lors du renvoi d’une patiente, compléter les volets A et B : le volet A demeurera au centre et le volet B est à
remettre à la femme pour qu’elle le donne à l’institution de référence.
FORMULAIRE DE RENVOI POUR SOINS APRÈS AVORTEMENT
VOLET A : À CONSERVER PAR LE CENTRE RESPONSABLE DU RENVOI
Patiente : ________________________________________________________________________________________
Contact: _________________________________________________________________________________________
Nom de l’institution responsable du renvoi : ____________________________________________________________
Date du renvoi : _____ / _____ / _____
JJ
MM
AA
Renvoi en urgence
Motif du renvoi :
Complications (saignements abondants, perforation utérine, signes d’infection généralisée ou toute autre raison)
Grossesse avec une taille utérine supérieure à 12 semaines
ou difficultés à déterminer la taille utérine
Renvoi non urgent
Service demandé par la patiente disponible au sein de
l’institution de référence
Choix de la patiente
Autres (à spécifier) : ____________________________
FORMULAIRE DE RENVOI POUR SOINS APRÈS AVORTEMENT
VOLET B : À EMPORTER PAR LA FEMME POUR LE REMETTRE À L’INSTITUTION DE
RÉFÉRENCE (agrafé à une copie du dossier de la patiente)
Patiente : ________________________________________________________________________________________
Contact: _________________________________________________________________________________________
Nom de l’institution responsable du renvoi : ____________________________________________________________
Date du renvoi : _____ / _____ / _____
JJ
Renvoi en urgence
Renvoi non urgent
MM
AA
Motif du renvoi :
Complications (saignements abondants, perforation utérine, signes d’infection généralisée ou toute autre raison)
Grossesse avec une taille utérine supérieure à 12 semaines
ou difficultés à déterminer la taille utérine
Service demandé par la patiente disponible au sein de
l’institution de référence
Choix de la patiente
Autres (à spécifier) : ____________________________
Traitement instauré au sein de l’institution de référence (antibiotiques, cultures, résultats de laboratoire, autres) : ______
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
21. Cet outil a été adapté d’après : Venture Strategies Innovations. 2009. CAC manual of operations. Non publié ; et Baird,
Traci L., M. Virginia Chambers et Charlotte E. Hord. 1998. Implementing postabortion care. Technical resources for postabortion care, volume 1. Carrboro, NC: Ipas.
Outil 5I. Formulaire de renvoi
89
90
Outil 5I. Formulaire de renvoi
5.9 Tirer les leçons des événements
indésirables
Les événements indésirables sont des complications dont une femme
est victime pendant ou immédiatement après son traitement et qui
nécessitent d’être étudiés de manière plus approfondie. L’analyse portera sur le fait de savoir si l’événement était lié au traitement, s’il aurait
été possible de l’éviter et comment. Un événement indésirable grave
est tout événement indésirable qui représente une menace pour le
pronostic vital, résulte en une détérioration permanente des fonctions
de l’organisme ou en des dommages permanents aux structures de
l’organisme ou qui nécessite une intervention médicale ou chirurgicale
pour éviter une détérioration permanente (voir
Outil 5J : Formulaire d’événement indésirable grave). Même si, en soi, un avortement
incomplet peut engendrer un certain nombre de complications, la
plupart d’entre elles se traitent aisément ; les complications graves
sont rares dans le cadre des soins après avortement de routine.
Les événements indésirables peuvent être la conséquence de facteurs inhérents à la patiente, d’une erreur humaine ou de problèmes au niveau de l’institution mais ne surviennent généralement
que lorsque de multiples facteurs sont intervenus simultanément
pour provoquer un incident.
Lorsqu’un événement indésirable s’est produit, la première étape est
de soigner la femme qui en est victime, ainsi que d’avoir une première conversation avec la patiente et/ou avec sa famille. Lors de cette
conversation, il convient de lui expliquer brièvement ce que l’on sait
de cette complication, d’exprimer des regrets face au fait qu’elle ait
été victime d’une complication et de lui garantir que l’événement est
pris au sérieux et sera analysé de manière approfondie.
La majorité des événements indésirables impliquent un dysfonctionnement du système. Même si un prestataire de soins individuel a fait
preuve d’un manque de jugement ou de compétences, le système ne
lui a probablement pas offert la formation, le suivi ou la guidance
nécessaires pour garantir la qualité des soins. Dans une culture basée
sur la justice, l’objectif est par conséquent de soutenir les membres
du personnel concernés plutôt que de leur faire des reproches et de
tirer les leçons de l’événement. Des solutions qui mettent l’accent sur
l’amélioration des systèmes plutôt que sur les personnes ont davantage de chances de mener à un rapport systématique des événements
indésirables, à leur prévention et à une issue plus favorable. En outre,
le fait de faire participer tous les membres du personnel à l’étude
des événements indésirables peut les aider à mieux cerner l’enchaînement d’événements qui a mené à la complication observée et à
déterminer s’il aurait été possible de l’éviter et de quelle manière. Il y
a cependant certaines complications qu’il n’est pas possible de prévoir ou d’éviter.
ANALYSE DES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES
L’analyse des raisons pour
lesquelles un événement
indésirable est survenu
est une étape essentielle
pour réduire le risque
qu’il se reproduise. Ce
type d’analyse se fera
de préférence par le
biais d’une approche
positive plutôt qu’en
faisant des reproches aux
membres du personnel
impliqués. Lors de cette
analyse, le site évalue le
système au sein duquel
l’événement indésirable
s’est produit, identifie les
causes possibles de cet
événement et propose des
modifications au système
afin d’améliorer la qualité
des soins à l’avenir. Dans
une culture basée sur la
justice, l’ensemble du
personnel participe à la
rédaction des rapports
et comprend l’utilité de
l’analyse des événements
indésirables.
91
Tous les services de santé créent des opportunités de tirer de précieuses leçons des événements, en particulier dans le cas de nouveaux
services. Il est dès lors important d’offrir aux membres du personnel
des opportunités de discussion après le début de la mise en place
de services proposant le misoprostol dans le cadre des soins après
avortement, de manière à leur permettre de tirer des leçons des cas
cliniques, de passer en revue les données, de suivre les tendances, de
soulever certaines questions et d’éliminer les éventuelles sources de
confusion. S’il existe un système qui permette aux services de santé
locaux et nationaux d’avoir accès à ces informations, ces organismes
peuvent utiliser les informations pour identifier les tendances, déterminer les besoins et apporter un soutien aux services locaux.
92
Outil 5J.
Formulaire d’événement indésirable grave
Utiliser ce formulaire pour enregistrer tous les événements indésirables survenant dans le cadre des soins
après avortement. Contacter les autorités locales si un système de monitorage groupé est en place ou si cela est
obligatoire et fournir les informations suivantes dans les 24 heures après avoir été informé de la survenue d’un
nouvel événement indésirable grave ou lors de la mise à jour des informations précédemment enregistrées
sur ce formulaire. Dans un esprit d’apprentissage en vue d’apporter des améliorations, passer en revue ces
informations avec l’ensemble du personnel afin de déterminer s’il est possible de changer certaines choses pour
améliorer la qualité des soins et/ou les résultats.
Question
Réponse
1. Informations Nom: _________________________________________________________
concernant la
Âge: __________________________________________________________
patiente
2. Événement
indésirable
grave
Grave réaction allergique au médicament
Choc
Hémorragie profuse nécessitant une transfusion
Grossesse extra-utérine non diagnostiquée au moment de la procédure ou lors
de l’administration de l’avortement médicamenteux
Intervention chirurgicale longue ou difficile (par exemple perforation utérine)
Signes d’infection nécessitant hospitalisation et une antibiothérapie par voie
intraveineuse
Décrire les signes : ____________________________________________
Autre diagnostic : ____________________________________________
3. Évolution de
l’événement
indésirable
grave :
Décès
Menace pour le pronostic vital
Nouvelle hospitalisation ou prolongation de l’hospitalisation
Invalidité ou infirmité permanente/significative
Perforation utérine
Réparation chirurgicale requise ?
Oui
Non
Autre
Spécifier : ____________________________________________________
4. Issue
Toujours en cours
Guérison : _____ / _____ / _____
Décès
Outil 5J. Formulaire d’événement indésirable grave
JJ
MM
AA
93
Question
Response
5. Traitement
(cocher toutes
les options
applicables)
Aucun
Transfusion sanguine
Nouvelle hospitalisation ou prolongation de l’hospitalisation
Évacuation utérine
Antibiotiques IV
Intervention chirurgicale, décrire : _______________________________
___________________________________________________________
Renvoi de la patiente (spécifier où)
Si la patiente revient pour une évacuation, indiquer
la date de la visite initiale : _____ / _____ / _____
JJ
MM
Médicaments (y compris le misoprostol)
AA
Indiquer la date d’administration, le nom du médicament, la dose et la voie
d’administration : ____________________________________________
___________________________________________________________
Si du misoprostol a été administré à plusieurs reprises, préciser la dose de
médicament et la date pour chaque administration :
___________________________________________________________
Autre traitement
Spécifier : ___________________________________________________
6. Complété par :
Nom : ________________________________________________________
Institution : ____________________________________________________
Téléphone : ____________________________________________________
22. Un événement indésirable grave est tout événement indésirable qui représente une menace pour le pronostic vital,
résulte en une détérioration permanente des fonctions de l’organisme ou en des dommages permanents aux structures
de l’organisme ou qui nécessite une intervention médicale ou chirurgicale pour éviter une détérioration permanente.
94
RÉUNION DU PERSONNEL / EXAMEN DU CAS
À compléter avec tous les membres du personnel de l’institution concernés, cela dans un esprit d’apprentissage en vue d’améliorer la situation.
a. Que s’est-il passé ? Ö Résumer la chronologie exacte de l’événement et les éventuelles actions ou
omissions dangereuses qui y étaient associées. __________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
b. Pourquoi cela s’est-il produit ? Ö Demander « Pourquoi ? Pourquoi ? Pourquoi ? » ___________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c. Que pourrait-on modifier pour éviter des événements similaires à l’avenir ? ________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
95
96
Fescina R.H., B. De Mucio, G. Martinez, J.L. Diaz Rosello, R. Gomez
Ponce de Leon, L. Mainero, M. Rubino et M. Manibo. 2009. Perinatal
information system (PIS): Perinatal clinical record, complementary
form for women undergoing abortion, filling instructions and
definition of terms (CLAP/WR. Scientific Publication; 1564.02.)
Montevideo: CLAP/WR. http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/
BOLETINES%20Y%20 NOVEDADES/EDICIONES%20DEL%20
CLAP/CLAP1564-02.pdf
Herrick, Jeannine, Katherine L. Turner, Teresa McInerney et Laura
de référence. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/
Soins_apres_avortement_centres_sur_la_femme_Guide_de_
reference.aspx?ht=
Ipas. 2010. L’avortement médicamenteux en début de grossesse :
matériel d’information, de formation et de communication et
auxiliaires de travail. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/
Publications/Lavortement_medicamenteux_en_debut_de_grossesse_
Materiel_dinformation_de_formation_et_de_communication_et_
auxiliaires_de_trava.aspx?ht=
Turner, Katherine L. et Kimberly Chapman Page. 2008.
Transformation des attitudes face à l’avortement : boîte à outils de
clarification des valeurs pour une audience internationale. Chapel Hill,
NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Transformation_des_
attitudes_face_a_lavortement_boite_a_outils_de_clarification_des_
valeurs_pour_une_audience_internationale.aspx?ht=
Wolff, James A., Linda J. Suttenfield et Susanna C. Binzen, eds.
1991. The family planning manager’s handbook: Basic skills and
tools for managing family planning programs. West Hartford, CT:
Kumarian Press. http://erc.msh.org/mainpage.cfm?file=handbook.
htm&module=enhancement%20other&language=English
Organisation Mondiale de la Santé (OMS). 1997. Post-abortion
family planning: A practical guide for programme managers. Genève :
OMS. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_
planning/RHT_97_20/en/index.html
97
98
MODULE 6. Garantie de services de qualité
6.1 Introduction
Les sites et les programmes doivent commencer à développer un plan
de monitorage continu de la prestation de services et de la qualité
dès les premières étapes de la planification de l’introduction ou de
l’intégration du misoprostol pour le traitement des avortements incomplets. Il est important de sélectionner un système de monitorage
continu et de supervision positive dès le moment de la mise en place
des services. Cela permet aux institutions de collecter dès le début
l’ensemble des données nécessaires et de comparer ces données aux
résultats initiaux des évaluations de l’environnement et de l’institution. On choisira des mesures de monitorage qui sont directement
en ligne avec les objectifs spécifiques fixés pour l’introduction ou
l’intégration du misoprostol et on sélectionnera des indicateurs qui
favoriseront des améliorations des services.
Le module 6 propose un schéma et des outils pour le monitorage de
la qualité des services de soins après avortement afin d’avoir la garantie que les normes minimales de qualité sont satisfaites et d’identifier
des manières d’améliorer les services.
6.2 Monitorage en vue d’évaluer et
d’améliorer la qualité de services
Il est important de déterminer si les objectifs spécifiques en termes
de qualité sont satisfaits. Le monitorage est un système d’information qui consiste à réunir des données afin d’évaluer régulière comment un programme fonctionne. Le monitorage est un processus
permanent de collecte et d’analyse systématiques des informations.
Idéalement, les données de monitorage doivent fournir un aperçu
de la manière d’améliorer la mise en œuvre pour que les femmes
bénéficient de services de qualité et que les prestataires de soins de
santé disposent des ressources nécessaires pour pouvoir dispenser
des soins de qualité.
GROUPES CIBLES :
Cliniciens, directeurs
d’institutions et
responsables de
programmes aux
districts
OUTILS PROPOSÉS
DANS CE MODULE :
6A Indicateurs par
niveau d’institution
6B Registre de
prestation de
services
6C Rapport mensuel
des services
6D Liste de contrôle
de surveillance
et d’amélioration
de la qualité des
services
6E Évaluation rapide
du degré de
satisfaction des
patientes
6.3 Six domaines pour le monitorage de
l’utilisation du misoprostol dans le cadre
de services de soins après avortement
Dans le cadre de cette boîte à outils, six aspects de la prestation et de
l’utilisation des services nécessitent d’être contrôlés :
99
1. Ressources : Des moyens supplémentaires sont-ils nécessaires pour
que le programme d’utilisation du misoprostol dans le cadre des
soins après avortement se déroule de manière efficace ? Ces moyens
peuvent inclure les cliniciens participants et l’approvisionnement
Outil 3A : Exigences minimales pour le
en misoprostol (voir
traitement au misoprostol des avortements incomplets).
2. Utilisation des services : Quels sont les services proposés et à
combien de femmes sur quelle période de temps ?
3. Services cliniques : Les services sont-ils dispensés conformément
aux protocoles médicaux et cliniques ? Cela implique notamment
l’utilisation des technologies adéquates pour le traitement des
avortements incomplets, l’utilisation correcte du misoprostol et
la fourniture systématique aux femmes d’informations précises,
y compris un conseil en matière de contraception et la fourniture
d’une méthode contraceptive.
4. Complications et renvoi : Combien de femmes présentent des
complications suite à la procédure ? Combien de femmes sont
renvoyées vers d’autres institutions ?
5. Enregistrement de données et gestion des services : Les services
sont-ils correctement documentés ? Les services sont-ils dispensés de manière efficace ?
6. Qualité globale : Quels sont les points de vue des cliniciens sur la
qualité des services ? À quelles difficultés sont-ils confrontés ? Quel
est le point de vue des femmes sur la qualité des services ? Comment pensent-elles que les services pourraient être améliorés ?
6.4 Établissement d’un plan de
monitorage en vue de garantir des
services de qualité
MESSAGE IMPORTANT
CONCERNANT LE
MONITORAGE
Ce module propose
un schéma pour le
développement d’un
plan de monitorage de
l’utilisation du misoprostol
dans le cadre des soins
après avortement. Si un
système de monitorage
existe déjà au sein de
l’institution de soins de
santé concernée, on
utilisera les informations
figurant dans ce module
pour intégrer le monitorage
des services utilisant
le misoprostol dans le
système existant. Qu’il
s’agisse d’adapter un plan
de monitorage existant ou
d’en créer un nouveau,
il convient de veiller à
satisfaire aux exigences
en matière de rapport
figurant dans les directives
de l’institution, du district,
régionales et/ou nationales.
La création d’un plan de monitorage de la qualité inclura la détermination des aspects de services qui doivent faire l’objet d’un suivi, le
choix des méthodes et outils à utiliser pour réunir les informations,
l’établissement de références et de normes de qualité et la détermination des rôles et des responsabilités de chacun dans la mise en œuvre
du plan de monitorage.
Les plans de monitorage varieront en fonction du niveau en raison
des différences en termes de ressources disponibles et d’objectifs du
monitorage.
L’Outil 6A : Indicateurs par niveau d’institution
propose une guidance sur les éléments à inclure dans un plan de
monitorage au niveau de la communauté, d’un centre de santé, d’un
hôpital et du système de santé à l’échelle du district ou de la région.
Tous les indicateurs correspondent à l’un des six domaines de mo100
nitorage de l’utilisation du misoprostol dans le cadre des services de
soins après avortement cités à la section 6.3.
En général, les centres de santé et les entités plus importantes doivent se concentrer sur la création de systèmes de monitorage visant
à recueillir des informations en vue d’améliorer la qualité. Les plus
grosses institutions et les systèmes de santé peuvent également inclure des mesures de l’impact pour la communauté des services proposés, par exemple la réduction du nombre d’hospitalisations pour
des complications consécutives à un avortement. En outre, toutes les
institutions doivent veiller à satisfaire aux exigences gouvernementales ou à celles de leurs donateurs en termes de rapports.
l’ouLors de la conception du plan de monitorage, on utilisera
til 6A pour sélectionner les indicateurs à inclure et définir la manière
de les collecter. La boîte à outils propose également des modèles
pour les sources d’informations citées dans
l’outil 6A. On peut
par exemple utiliser l’outil 6B : Registre de prestation de services
pour collecter les données nécessaires pour mesurer le nombre de cas
d’avortement incomplet traités par chacune des méthodes proposées,
le pourcentage de femmes à qui le misoprostol est administré à la
dose correcte et selon la voie d’administration prévue et le pourcentage de femmes qui bénéficient d’une méthode contraceptive. On
peut résumer ces informations dans un rapport mensuel à des fins de
l’Outil 6C : Rapport mensuel des sermonitorage en utilisant
vices. On peut également modifier le registre existant pour y inclure
les données relatives aux soins après avortement. Les informations
pour les autres indicateurs peuvent provenir des activités réalisées
lors des visites de supervision (voir
Outil 6D : Liste de contrôle
de surveillance et d’amélioration de la qualité des services), des
évaluations du degré de satisfaction des patientes (voir
Outil 6E :
Évaluation rapide du degré de satisfaction des patientes) ou d’autres
sources d’informations telles que les dossiers médicaux des patientes.
101
102
Outil 6A.
Indicateurs par niveau d’institution
Indicateurs
Remarques
• Passage en revue des dossiers des
patientes
Même si les prestataires au niveau de
la communauté ne traitent pas euxmêmes les avortements incomplets,
ils peuvent malgré tout suivre leurs
activités en rapport avec les soins
après avortement (par exemple
renvoi et fourniture d’une méthode
contraceptive).
Source(s) d’information
Outil 3B : Évaluation de l’institution
• Réserve de misoprostol disponible au sein de l’institution
•
Outil 6B : Registre de prestation de services
patientes (voir
Outil 5D : Dossier patiente)
•
Utilisation des services
• Nombre de cas d’avortement incomplet
•
Outil 6E : Évaluation rapide du
degré de satisfaction des patientes
•
Outil 6D : Liste de contrôle de
surveillance et d’amélioration de la
qualité des services
Outil 6C : Rapport mensuel des
services
• Nombre de cliniciens formés au traitement au misoprostol lors d’avortement incomplet
Indicateurs au niveau de la communauté plus :
Ressources
• Nombre de femmes bénéficiant de la fourniture d’une méthode contraceptive (réparti par méthode)
Services cliniques
• Nombre de femmes référées pour avortement incomplet
• Lors de la création d’un plan de monitorage, on commencera par identifier les indicateurs pour lesquels des données sont éventuellement déjà collectées dans le cadre du système intégré de gestion
des informations existant. On identifiera ensuite les indicateurs qu’il est nécessaire de collecter concernant le programme d’utilisation du misoprostol dans le cadre des soins après avortement. Les
indicateurs repris dans l’outil 6A sont basés sur les six domaines de suivi de l’utilisation du misoprostol dans le cadre de services de soins après avortement décrit à la section 6.3. On réfléchira aux
ressources nécessaires pour la collecte de données supplémentaires et on évaluera les bénéfices des informations par rapport au coût de leur collecte. Les données doivent être collectées à intervalles
réguliers (tous les mois ou tous les trois mois).
Niveau
Communauté
(prestataires formés au renvoi et
à la fourniture de contraceptifs
uniquement)
Centre de santé
(centres de santé de niveau primaire, centres de planning familial
ou polycliniques)
l’Outil 6B :
À ce niveau, utiliser
Registre de prestation de services
et les registres de fourniture pour
recueillir régulièrement des informations de base sur les ressources
nécessaires (par exemple nombre de
cliniciens participants et stock de
misoprostol) et les services dispensés
(nombre de femmes traitées pour
avortement incomplet). Envisager
également le cas échéant l’utilisation de
l’Outil 6E : Évaluation
rapide du degré de satisfaction des
patientes. Envisager une supervision
des services en adaptant le modèle
proposé dans
l’Outil 6D : Liste
de contrôle de surveillance et d’amélioration de la qualité des services
de manière à y inclure les éléments
nécessaires.
•
• Nombre de cas d’avortement incomplet traités au misoprostol
• Taux de suivi
• Pourcentage de femmes à qui une méthode contraceptive est fournie
Services cliniques
• Pourcentage de cas recevant du misoprostol à la bonne dose et selon la
voie d’administration prévue
Complications et renvoi
• Pourcentage de femmes traitées au misoprostol ayant présenté des complications, par type de complications
• Pourcentage de femmes référées à d’autres institutions suite à des complications
103
Outil 6A. Indicateurs par niveau d’institution
104
Outil 6A. Indicateurs par niveau d’institution
Système de santé au niveau du
district ou au niveau régionale
Hôpital
(de district, régional ou national)
Outil 6D : Liste de contrôle de
surveillance et d’amélioration de la
qualité des services
•
•
• Nombre de femmes traitées pour avortement incomplet pour l’ensemble
des institutions et par type d’institution
• Distribution des méthodes utilisées pour le traitement des avortements
incomplets pour l’ensemble des institutions et par type d’institution
Enregistrement de données et gestion des services
• Nombre de décès dus à des complications consécutives à un avortement
Outil 5J : Formulaire d’événement indésirable grave
•
patientes (voir
Outil 3B : Évaluation de l’institution
•
• Proportion d’institutions ayant récemment dispensé des traitements
pour des complications consécutives à un avortement
• Nombre de cliniciens formés à l’utilisation du misoprostol dans le cadre
des soins après avortement
• Institutions disposant d’un stock de misoprostol en pourcentage du
nombre d’institutions amenées à traiter des avortements incomplets
Ressources
Outil 2A : Guide d’évaluation
de l’environnement
Outil 6C : Rapport mensuel des
services
•
•
•
• Nombre d’hospitalisations pour des complications consécutives à un
avortement par période de rapport
• Nombre de renvois en provenance d’autres centres de santé pour des
complications consécutives à un avortement incomplet par période de
rapport
Outil 5J : Formulaire d’événement indésirable grave
•
patientes (voir
• Nombre de décès consécutifs à des avortements par période de rapport
et par type de complication associée
Indicateurs au niveau des centres de santé plus :
Complications et renvoi
• Pourcentage de patientes répondant par « oui » à au moins huit des
questions de
l’Outil 6E : Évaluation rapide du degré de satisfaction
des patientes
Qualité globale
Aucune remarque supplémentaire
Aucune remarque supplémentaire
6.5 Collecte d’informations pour le
monitorage
Les programmes peuvent recourir à diverses méthodes pour réunir
des informations à des fins de monitorage, notamment passage en
revue de documents, observation et interviews. Les stratégies de collecte de données de base comprennent :
•
compilation des données du programme (par exemple journaux
des fournitures, dossiers des patientes, registres) dans un rapport
résumé mensuel ;
•
réalisation, à intervalles moins fréquents (par exemple tous les
trois mois) de visites de suivi et de soutien ;
•
interviews des patientes lorsqu’elles quittent le centre.
Compilation des données du programme
Les prestataires de soins et le personnel administratif enregistrent
généralement les services dispensés par le biais de registres, de dossiers cliniques et de journaux des fournitures. On peut utiliser ces
documents en tant que sources d’information pour évaluer régulièrement (par exemple une fois par mois), les ressources disponibles
et l’utilisation des services. Par exemple, à partir des informations
collectées à l’aide de
l’Outil 6B : Registre de prestation de
services, on peut compléter
l’Outil 6C : Rapport mensuel des
services. En complétant ce rapport chaque mois, on obtient un
résumé, réparti par méthode de traitement des avortements incomplets, des données suivantes :
•
nombre de femmes traitées pour avortement incomplet ;
•
nombre de femmes qui quittent le centre en disposant d’une
méthode contraceptive ;
•
nombre de femmes revenues pour une visite de suivi ;
•
nombre de femmes ayant présenté des complications ;
•
nombre de femmes référées à un autre centre de soins.
Le passage en revue régulier de ces informations permet de mieux
suivre l’évolution du nombre de cas traités, ainsi que le pourcentage
de femmes traitées pour avortement incomplet qui bénéficient d’une
méthode contraceptive.
Réalisation de visites de suivi et de soutien
Il est important, dans la mesure du possible, de prévoir régulièrement des visites de suivi et de soutien afin d’évaluer la qualité des
Outil 6D : Liste de contrôle de surveillance et
services (voir
23. Certaines parties de cette section
sont adaptées d’après : Herrick,
Jeannine, Katherine L. Turner, Teresa McInerney et Laura Castleman. 2004. Soins après avortement
centrés sur la femme : Guide de
référence. Chapel Hill, NC: Ipas.
105
d’amélioration de la qualité des services). Des listes de contrôle
peuvent aider à mettre l’accent sur les domaines les plus importants
de la prestation de services et de la qualité des services, facilitent
la collecte systématique d’informations et permettent d’établir des
critères ou des normes et de les évaluer. La liste de contrôle proposée
dans
l’Outil 6D inclut sans doute davantage d’éléments que ce
qui est nécessaire pour évaluer les indicateurs sélectionnés pour le
plan de monitorage spécifique ; on peut sans problème supprimer les
questions inutiles afin d’éviter de faire perdre du temps aux patientes
interrogées, aux personnes en charge de la supervision et aux prestataires de soins. Des visites de supervision et de soutien constituent
souvent également des opportunités pour les membres du personnel
de faire le point sur le service en question (en particulier si celui-ci
est nouveau) et de faire part de ses observations sur ce qui a bien
fonctionné et sur les points qui ont posé problème et, éventuellement, de proposer des solutions.
Interviews des patientes lorsqu’elles quittent le centre
Pour évaluer la qualité de services, il est important de connaître le
point de vue des femmes sur la qualité des services dont elles ont
bénéficié.
L’Outil 6E : Évaluation rapide du degré de satisfaction des patientes est un moyen rapide de juger de la satisfaction
des patientes vis-à-vis des services. Selon le niveau d’éducation des
femmes, on peut leur demander de compléter elles-mêmes le formulaire ou quelqu’un peut le leur lire et prendre note de leurs réponses.
Si quelqu’un aide la femme à compléter le formulaire d’évaluation, il
faut bien entendu qu’il s’agisse de quelqu’un qui ne lui a pas dispensé
de services, ni lors de sa visite initiale ni lors de sa visite de suivi. Il est
conseillé d’accorder une attention toute particulière aux besoins de
populations particulières, notamment les jeunes.
Si l’on souhaite recueillir des informations plus approfondies sur
le point de vue des patientes vis-à-vis des services, cela implique de
recourir à un questionnaire plus détaillé. La section Ressources supplémentaires, à la fin de ce module, propose des informations et des
outils permettant de générer des évaluations plus complètes du degré
de satisfaction des patientes.
106
Outil 6B.
Registre de prestation de services
Les institutions tiennent souvent un registre des patients qui résume les traitements administrés. Le registre
de prestation de services constitue pour les centres un moyen rapide et efficace de conserver un enregistrement
des services de soins après avortement. Cet outil permet d’obtenir un instantané de l’utilisation des services
que les institutions doivent suivre et passer en revue régulièrement (par exemple une fois par mois). Cet
outil est prévu pour être adapté en fonction des besoins des institutions et des exigences locales en matière de
fourniture de rapports. On peut se servir du registre pour contrôler les visites initiales ou les services de suivi.
Suite à la page suivante ...
Outil 6B. Registre de prestation de services
107
11259
14798
24/3/10
12345
24/3/10
23/3/10
Exemples :
35
19
26
9
9
10
Taille
utérine
(semaines)
Médecin
Infirmière
sagefemme
Infirmière
sagefemme
Pqrstuv
Hijklmno
Abcdefg
Code
d’identification /
Nom
Type de
prestataire
Âge
Date
(jj/mm/
aa)
Numéro
de patiente
Informations concernant la patiente
X
AMIU
600 µg
600 µg
Dose
Voie
Misoprostol
X
X
Autre
Méthode de traitement
(cocher toutes les options applicables)
sublinguale
Informations
concernant le clinicien
orale
Oui : contraceptif injectable
Oui : Stérilet
Aucune fournie
Oui/Non
(spécifier le type,
par exemple pilule, préservatifs,
stérilet)
Méthode
contraceptive
Oui
Oui
Non
Oui/Non
(indiquer s’il
s’agit d’une
visite de suivi)
Visite de suivi
Aucune
Aucune
Patiente revenue
une semaine après
le traitement en
raison de saignements abondants
Oui/Non
(spécifier le type)
Complications
S/O
Oui : pour mise
en place d’un
stérilet à l’hôpital
local
S/O
Oui/Non
(si la patiente a
fait l’objet d’un
renvoi, indiquer
le site et le motif
du renvoi)
Renvoi
Deux semaines écoulées
depuis réussite du traitement par AMIU.
Deux semaines écoulées
depuis réussite du traitement au misoprostol.
Nous a été renvoyée
par le pharmacien pour
des saignements et des
crampes.
(ajouter les éventuels
commentaires sur la
qualité des soins, les
besoins, l’évolution du
cas ou les idées en vue
de l’amélioration de la
qualité)
Commentaires et
évaluation de la
qualité
Outil 6C.
Rapport mensuel des services
Dans le cadre du plan de monitorage, un certain nombre d’indicateurs essentiels doivent être évalués
mensuellement, à savoir les ressources (fournitures) nécessaires et l’utilisation des services (notamment
nombre de patientes, méthode de traitement utilisée lors d’avortement incomplet et fourniture d’une méthode
contraceptive après le traitement). Rechercher ces informations dans les registres correspondants disponibles
Outil 6B : Registre de prestation de services) et registres des fournitures.
(par exemple
Nom de l’institution de soins de santé : ______________________________________________
District :_______________________________________________________________________
Année et mois : _________________________________________________________________
Complété par : __________________________________________________________________
Méthode de
traitement des
avortements
incomplets
Nombre total de
cas traités
Nombre de
femmes ayant
quitté le
centre avec
une méthode
contraceptive
Nombre de
femmes revenues
pour une visite
de suivi
Nombre de
patientes ayant
présenté des
complications
Nombre de
patientes ayant
fait l’objet d’un
renvoi
Misoprostol
AMIU
Prise en charge
attentiste
Remarques :
________________________________________________________________________________
Outil 6C. Rapport mensuel des services
109
110
Outil 6C. Rapport mensuel des services
Outil 6D.
Liste de contrôle de surveillance et
d’amélioration de la qualité des services
Des visites de suivi et de soutien doivent être organisées régulièrement (par exemple tous les trois mois).24
Cette liste de contrôle est prévue pour être adaptée en fonction des besoins spécifiques de chaque plan de
supervision et de monitorage.
Nom de l’institution de soins de santé : ____________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Période de contrôle : du ______ au _______ Date de la visite : _________________________________
Complété par : _______________________________________________________________________
Mesures recommandées :
Procéder au passage en revue de dix dossiers patientes pris au hasard. En passant en revue des dossiers patientes individuels, on peut obtenir des informations sur l’observance du protocole médical, la
documentation adéquate des services, la fréquence de retour pour une visite de suivi et divers autres
points. S’assurer que les prestataires utilisent la dose et la voie d’administration correctes pour chaque
patiente traitée au misoprostol et veillent à une prise en charge adéquate de la douleur.
Observer dix entrevues clinicien-patiente depuis le premier contact jusqu’au moment où la patiente
quitte le site. Cela permet d’évaluer le flux de patientes, les procédures de consentement éclairé, le
respect de la vie privée des patientes, ainsi que la communication entre patientes et prestataires et les
attitudes et perceptions du personnel. Discuter avec les cliniciens des résultats de ces observations.
Examiner et discuter avec les cliniciens la qualité des conseils et des informations donnés aux femmes
sur la procédure de traitement au misoprostol et sur la contraception après un avortement, les systèmes
pour la fourniture d’une méthode contraceptive après le traitement et les systèmes de renvoi pour
d’autres services. Discuter avec les cliniciens et les autres membres du personnel des soins dispensés.
Les quelques point suivants nécessitent d’être passés en revue avec les membres du personnel :
›
Se sentent-ils à l’aise lorsqu’ils proposent un traitement au misoprostol pour avortement incomplet ?
›
Souhaiteraient-ils davantage d’informations, une formation supplémentaire ou un soutien pour
se sentir plus à l’aise ?
›
Que ressentent-ils vis-à-vis des femmes qu’ils sont amenés à traiter ?
›
Ont-ils des attitudes négatives face à ces femmes ou à certaines catégories de femmes (par
exemple les femmes séropositives, très jeunes ou célibataires) venues demander un traitement ?
›
Ont-ils des attitudes négatives en ce qui concerne la prestation des services proprement dite ?
›
Qu’est-ce qui les aiderait à dispenser des services de meilleure qualité ?
24. Pour de plus amples informations, se référer au manuel de formation d’Ipas et de Gynuity Health Projects intitulé Misoprostol lors d’avortement incomplet, qui sera disponible prochainement à l’adresse www.ipas.org ou www.gynuity.org.
Outil 6D. Liste de contrôle de surveillance et d’amélioration de la qualité des services
111
›
Se sentent-ils soutenus par les autres membres du personnel et par les responsables de la supervision lorsqu’ils cherchent à dispenser des services de qualité ?
›
Ont-ils l’opportunité d’émettre des suggestions et d’apporter des changements positifs ?
Si possible, évaluer le point de vue des patientes sur la qualité des services en leur demandant de participer à une rapide enquête.
(Voir
Outil 6E : Évaluation rapide du degré de satisfaction des patientes à la fin de ce module
pour un exemple.)
Compléter la liste de contrôle de surveillance et discuter des résultats avec le personnel de santé et
la direction.
112
LISTE DE CONTRÔLE DE SURVEILLANCE
Oui Non
Je ne
sais pas
S/O
Commentaires
supplémentaires
Enregistrement de données et gestion des services
Le personnel utilise correctement les systèmes
d’enregistrement des données et de génération de
rapports, notamment :
•
Formulaires patientes correctement complétés
•
Registres régulièrement complétés
•
Registre des fournitures régulièrement complété
Un système interne de supervision ; système existe et
fonctionne
Gestion efficace du flux de patientes (temps d’attente
minimal avant et après traitement)
Délai moyen entre l’arrivée de la patiente et la
procédure : ________________________________
Horaires de disponibilité des services : __________________________________________________
Ressources (indiquer si les éléments cités sont disponibles et/ou en stock ; s’ils ne le sont pas, en spécifier la
raison et préciser exactement quel produit ou élément est manquant)
Infrastructure, ameublement et équipement
•
Salle(s) utilisables pour le conseil et salle(s)
d’examen
•
Toilettes
•
Approvisionnement en eau propre
Équipement et matériel
•
Matériel pour examen pelvien et examen
bimanuel, y compris spéculum, gants, etc.
•
Matériel pour la désinfection des instruments et
des gants
Médicaments et moyens contraceptifs
•
Misoprostol
113
Oui Non
•
Analgésiques (ibuprofène, paracétamol) et
antipyrétiques
•
Moyens contraceptifs
Je ne
sais pas
S/O
Commentaires
supplémentaires
Matériel pour soins d’urgence (pour les institutions
recevant des patientes référées)
•
Matériel et médicaments pour réanimation
d’urgence (y compris trousses et liquides pour
perfusion intraveineuse, matériel pour transfusion
sanguine et sang)
•
Équipement pour aspiration manuelle intrautérine (AMIU)
•
Autre équipement d’évacuation si l’AMIU n’est
pas disponible
Un approvisionnement adéquat en comprimés de
misoprostol est assuré tout au long du mois.
Personnel
Tous les membres du personnel sont-ils formés aux
protocoles médicaux et programmatiques d’utilisation
du misoprostol.
Nombre de cliniciens formés à dispenser un traitement au misoprostol pour l’avortement incomplet :
Ce nombre est-il suffisant pour répondre au nombre de demandes ?
Oui
Non
Degré de satisfaction des patientes
Les patientes semblent satisfaites des services.
Outil 6E : Évaluation rapide du degré de
(voir
satisfaction des patientes)
Les patientes ont des plaintes à formuler.
Décrire à la section
Commentaires supplémentaires à la fin de
cet outil
Fourniture de services contraceptifs
Quels sont les types de méthodes contraceptives disponibles ? (cocher toutes les options applicables)
114
Oui Non
Pilules contraceptives
Préservatifs masculins
Préservatifs féminins
Spermicides
Implants
contraceptifs
Je ne
sais pas
S/O
Commentaires
supplémentaires
Stérilisation féminine
Autre : _________________________________
Contraceptifs
injectables
Dispositifs intrautérins
Stérilisation
masculine
Méthode la plus populaire : __________________ Seconde par ordre de popularité : ___________________
Fourniture adéquate de contraceptifs, y compris
toutes les méthodes disponibles au sein de ce centre
Obstacles à la fourniture de services contraceptifs : (cocher toutes les options applicables)
Personnel insuffisamment formé à la fourniture de services contraceptifs.
Personnel ne disposant pas de temps pour des activités de conseil.
Méthodes contraceptives non disponibles en permanence.
Conseil en matière de contraception et stock de méthodes contraceptives se trouvant en des
endroits différents [pour les méthodes nécessitant un réapprovisionnement, pas pour stérilet et/
ou stérilisation]
Méthodes non disponibles là où les services sont dispensés (liste) ____________________________
Tableau des méthodes contraceptives non affiché.
Patientes non désireuses de discuter de services contraceptifs.
Méthodes commandées mais non reçues (liste) ____________________________________________
Méthodes non approuvées pour utilisation par cette institution (liste) _______________________
Principales observations et commentaires supplémentaires : ___________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
115
116
Outil 6E.
Évaluation rapide du degré de satisfaction
des patientes
On peut utiliser cet outil pour déterminer le degré de satisfaction des patientes vis-à-vis des services de
traitement au misoprostol dans le cadre des soins après avortement, ainsi que pour connaitre le point de vue
des prestataires sur la manière dont ces services sont dispensés au sein de l’institution. Veiller à expliquer à
la femme : le but de l’évaluation ; que toutes ses réponses à l’évaluation demeureront confidentielles ; que sa
participation sera sans effet sur les soins dont elle bénéficiera maintenant ou à l’avenir. En outre, veiller à ce
que la femme comprenne qu’elle n’est pas obligée de participer. Laisser la femme compléter le formulaire dans
un lieu privé, seule ou avec l’aide de quelqu’un qui ne lui a pas dispensé de services.
Nom de l’institution de soins de santé : _______________________
Date: _____ / _____ / _____
JJ
MM
AA
Veuillez lire chacun des dix éléments ci-dessous et inscrire une coche (9) dans la colonne correspondant à
votre réponse.
Oui
1
Le clinicien vous a-t-il reçue rapidement ?
2
Le clinicien vous a-t-il expliqué ce à quoi vous deviez vous attendre ?
3
Avez-vous reçu toutes les informations dont vous aviez besoin ?
4
Vous êtes-vous sentie à l’aise pour discuter avec le clinicien de vos
besoins en termes de soins de santé ?
5
Avez-vous eu suffisamment de temps pour discuter avec le clinicien de
tout ce que vous souhaitiez ?
6
Avez-vous eu le sentiment que le clinicien vous traitait avec respect ?
7
Si une AMIU ou un traitement au misoprostol étaient tous deux
disponibles au sein du centre, avez-vous pu choisir la méthode de
traitement que vous souhaitiez utiliser ?
8
Si vous avez dû payer quelque chose pour votre traitement, estimezvous que son coût était adéquat (pas excessif) ?
9
Recommanderiez-vous ces services à une amie qui nécessiterait des
soins ?
Non
Je ne
suis pas
certaine
S/O
10 Globalement, êtes-vous satisfaite des services dont vous avez bénéficié
aujourd’hui ?
Commentaires et recommandations supplémentaires en vue de l’amélioration des services
Merci de votre participation.
Outil 6E. Évaluation rapide du degré de satisfaction des patientes
117
118
Outil 6E. Évaluation rapide du degré de satisfaction des patientes
6.6 Compilation des données de
monitorage et réalisation de synthèses
Les objectifs des activités de monitorage des données consistent à
identifier les aspects des services qui requièrent le plus d’attention
afin de pouvoir les examiner de manière plus approfondie et de
prendre les mesures qui s’imposent. La compilation et le passage en
revue des observations tirées de ce processus de monitorage offrent
l’opportunité de discuter ouvertement des points forts et des points
faibles de l’institution, de concevoir et de mettre en application un
plan d’action visant à apporter des améliorations et d’évaluer les
réalisés en termes d’amélioration de la qualité des soins.
On rédigera une compilation et une synthèse des données obtenues
suite au processus de collecte d’informations de manière à permettre
à tous les membres de l’équipe de monitorage de les passer en revue. Cette équipe pourra ensuite identifier les aspects posant problème et les sources difficultés plaintes, ainsi que les points forts et
les domaines de compétence, de manière à rechercher des solutions
possibles. Par exemple, on identifiera peut-être que les causes sousjacentes à une déficience des services de conseil sont un manque de
formation du personnel aux activités de conseil et des procédures
de prise en charge des patientes qui ne laissent pas suffisamment de
temps pour le conseil. Le groupe peut également identifier des causes
plus pernicieuses, par exemple la conviction sous-jacente que le
conseil ne représente pas une part important du processus de prestation de services.
SOLUTIONS POSSIBLES
POUR AMÉLIORER
LA PRESTATION DE
SERVICES
• Formation en milieu de
travail pour les membres
du personnel
• Réorganisation des
services cliniques
• Modifications des
horaires d’accessibilité
des services cliniques
• Modifications
des systèmes
d’approvisionnement
et de stockage des
fournitures
• Renforcement des
systèmes de renvoi
Souvent, le personnel parvient à la conclusion qu’il existe une relation
étroite entre les problèmes de surface et leurs causes sous-jacentes. Il
s’agit d’un point important car l’équipe responsable du monitorage
doit alors être à même de proposer des solutions visant à corriger simultanément plusieurs problèmes. L’équipe doit déterminer quels sont
les problèmes prioritaires à inclure dans le plan d’amélioration.
6.7 Élaboration d’un programme de
travail pour une amélioration
constante de la qualité
Après avoir identifié et évalué les domaines posant problème,
l’équipe responsable du monitorage peut élaborer un plan d’action
pour tenter de résoudre les problèmes et d’améliorer la qualité des
services de soins après avortement. Un plan d’action peut contribuer à améliorer la fourniture de services, particulièrement si ce plan
établit des priorités et propose des solutions compatibles avec les
ressources disponibles.
119
L’équipe doit réfléchir longuement aux différentes approches possibles de chaque problème avant de décider quelle est la solution la
plus aisément réalisable. Il peut s’avérer utile de dresser une liste des
solutions alternatives en tant qu’options ultérieures potentielles dans
l’éventualité où la solution initiale ne répondrait pas aux attentes.
Après la mise en application du plan d’action, il est important de
poursuivre les activités de monitorage afin de déterminer : 1) si ce plan
d’action a été correctement mis en œuvre et 2) si l’action corrective
proposée a effectivement permis de résoudre le problème. Si le problème persiste (en supposant que l’action corrective ait été correctement mise en œuvre), cela signifie que l’équipe n’a pas correctement
identifié la véritable cause du problème ou que l’action corrective
proposée ne convenait pas pour résoudre le problème. Dans cette
éventualité, il est nécessaire de réévaluer la véritable cause sous-jacente,
puis d’établir et d’évaluer un nouveau plan d’action. Ce processus est
désigné sous le nom d’amélioration continue de la qualité.
Par exemple si à peine la moitié des femmes qui ont complété
l’Outil 6E : Évaluation rapide du degré de satisfaction des patientes au sein d’une institution spécifique ont répondu par « oui »
à au moins huit questions, l’équipe responsable du monitorage peut
mettre au point une stratégie visant à améliorer la qualité globale des
soins dispensés. Autre exemple : si les observations de
l’Outil 6D :
Liste de contrôle de surveillance et d’amélioration de la qualité des
services révèle que les dossiers des patientes ne sont pas correctement
complétés, l’équipe responsable du monitorage peut discuter ce point
avec le personnel de santé pour réfléchir ensemble à une solution.
120
Adamchak, Susan, Katherine Bond, Laurel MacLaren, Robert
Magnani, Kristin Nelson et Judith Seltzer. 2000. A guide to monitoring
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EngenderHealth. 2009. COPE® for comprehensive abortion care
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www.ipas.org/Publications/Services_davortement_centres_sur_la_
femme_Guide_de_reference.aspx
Otsea, Karen. 2007. Workbook for monitoring safe abortion care
(SAC) service provision. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/
Publications/Workbook_for_monitoring_safe_ abortion_care_SAC_
service_provision.aspx?ht
121
Informations de contact
Merci d’avoir fait usage du manuel Utilisation du misoprostol dans
le cadre des soins après avortement : Boîte à outils pour la prestation
de services. Si vous souhaitez un complément d’information, une
assistance technique pour la mise en œuvre de ces services ou si
vous désirez nous faire part de vos commentaires, vous pouvez nous
contacter à l’adresse électronique suivante : misoforpac@ipas.org ou
info@vsinnovations.org.
122
Références par module
Vue d’ensemble
Gynuity Health Projects. 2009. Le misoprostol pour le traitement de
l’avortement incomplet : Un manuel introductif. New York, NY: Gynuity Health Projects.
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Module 3 : Évaluation de l’institution
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Module 4 : Création de liens avec la communauté
centrés sur la femme : Guide de référence. Chapel Hill, NC: Ipas.
Huber. 2001. A guide to providing abortion care. Technical resources for
Module 5 : Prestation de services cliniques
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S156-S159.
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Weeks, Andrew, Godfrey Alia, Jennifer Blum, Beverly Winikoff, Paul
Ekwaru, Jill Durocher et Florence Mirembe. 2005. A randomized trial
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Organisation Mondiale de la Santé. 2003. Avortement médicalisé :
Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé.
Genève : OMS.
Module 6 : Garantie de services de qualité
128
ANNEXE 1. Guide de référence pour
l’évaluation clinique : Résumé de
l’utilisation du misoprostol pour le
traitement des avortements incomplets
A. Introduction
On parle d’avortement incomplet lorsqu’une femme enceinte présente des saignements vaginaux, des
crampes et un col utérin ouvert. Il peut également y avoir évacuation des produits de la conception. Le
misoprostol constitue un moyen sûr et efficace de traiter les femmes confrontées à un avortement incomplet (Chung et al., 1995 ; Clark et al., 2007 ; Diop et al., 2009 ; Gynuity Health Projects 2009 ; Rizzi 2007 ;
Shwekerela et al. 2007). Plusieurs études font état d’un degré de satisfaction élevé parmi les femmes
traitées au misoprostol (Bique et al., 2007 ; Dao et al., 2007 ; Shwekerela et al., 2007 ; Weeks et al., 2005),
ainsi que d’une préférence marquée pour un traitement médical plutôt que pour un traitement chirurgical (Dabash et al., 2010 ; Diop et al., 2009). Le misoprostol offre un certain nombre d’avantages notables,
notamment sa simplicité d’utilisation et son faible coût (OMS, 2003 ; You et Chung, 2005). Grâce à sa
simplicité d’utilisation, ce médicament peut être administré par différentes voies par un prestataire ayant
reçu un minimum de formation, peut être utilisé dans des régions isolées sans nécessiter un équipement
spécialisé, peut être auto-administré, élimine tout risque de lésion iatrogène et diminue le risque d’infection pelvienne. Le misoprostol ne doit pas être conservé au réfrigérateur et ne requiert aucune condition
particulière de transport ou de stockage, même si certains fabricants recommandent de protéger le produit de la chaleur et de l’humidité (POPPHI, 2008).
B. Usages, administration et mode d’action du misoprostol
Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine E1. Lorsqu’il est administré durant la grossesse, il
ramollit le col de l’utérus et incite l’utérus à se contracter. Le misoprostol a de multiples usages en obstétrique et en gynécologie, notamment le traitement des avortements incomplets et des fausses couches, le
traitement de la rétention fœtale (y compris en cas de mort fœtale intra-utérine), l’induction du travail,
la prévention et le traitement des hémorragies postpartum, la préparation cervicale et l’interruption
volontaire de grossesse (FLASOG, 2007 ; Goldberg et al., 2001 ; Weeks et Faundes, 2007 ; OMS, 2003).2
Comme la sensibilité de l’utérus aux effets du misoprostol augmente à mesure de l’avancement de la
grossesse, les doses de misoprostol nécessaires pour induire l’accouchement sont beaucoup plus faibles
que celles utilisées pour le traitement d’un avortement incomplet au cours du premier trimestre.
1.
Adapté d’après : Bixby Center for Population, Health and Sustainability et Venture Strategies Innovations. 2010. Misoprostol in obstetrics and gynecology: Clinical guidelines, protocol for physicians and midwives et Osur, J., J. Karanja,
C. Kiggundu, M. Ogutu et E. Nakirija. 2009. Misoprostol for the management of incomplete and missed abortions: A
clinical protocol for service delivery. Ipas - Alliance africaine. Non publié.
2.
Pour des directives en matière de posologie et de schéma d’administration, se reporter au site Internet de la Fédération
Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique : http://www.figo.org/ news/misoprostol-safe-dosage-guidelines.
ANNEXE 1. Guide de référence pour l’évaluation clinique : Résumé de l’utilisation du misoprostol pour le traitement des avortements incomplets
129
Les voies d’administration possibles du misoprostol sont les voies orale, sublinguale, buccale, vaginale
et rectale. Les voies d’administration sublinguale et buccale sont celles qui ont les effets les plus rapides
(Tang et al., 2007). Pour le traitement d’un avortement incomplet, le misoprostol à la dose de 400 µg par
voie sublinguale et le misoprostol à la dose de 600 µg par voie orale présentent des profils de sécurité et
d’efficacité similaires dans le cas d’une taille utérine inférieure ou égale à douze semaines depuis la date
des dernières règles (Diop et al., 2009 ; Gynuity Health Projects, 2009).
Traitement au misoprostol pour la grossesse arrêtée et la grossesse sans embryon
Même si cette boîte à outils est consacrée à l’indication du misoprostol lors d’avortement incomplet, ainsi
que cela a déjà été signalé, le misoprostol s’utilise également pour le traitement de la grossesse arrêtée et de
la grossesse sans embryon. Comme ces deux types de fausse couche précoce se caractérise par des saignements minimes ou absents et un col de l’utérus fermé, le traitement au misoprostol est moins efficace pour
ces indications qu’en cas d’avortement incomplet. Le schéma d’administration lors de grossesse arrêtée ou
de grossesse sans embryon est de 800 µg de misoprostol par voie vaginale ou de 600 µg de misoprostol par
voie sublinguale toutes les trois heures avec un maximum de trois doses. Le traitement au misoprostol par
voie sublinguale lors de grossesse arrêtée n’a été que peu étudié. Une dose sublinguale unique de 600 µg
de misoprostol peut également s’avérer efficace. Les pourcentages de succès du traitement au misoprostol
lors de grossesse arrêtée publiés dans la littérature sont extrêmement variables. Pour des informations plus
détaillées sur l’utilisation du misoprostol lors de grossesse arrêtée, se reporter au manuel introductif de Gynuity Health Projects intitulé Le misoprostol pour le traitement de l’avortement incomplet.
GROSSESSE ARRETÉE :
Dans certains cas d’échec d’une grossesse au cours du premier trimestre, le développement
embryonnaire ou fœtal s’arrête avant l’expulsion (fausse couche, avortement spontané).
On utilise le terme de « grossesse arrêtée » lorsque l’embryon ou le fœtus est mort mais
demeure dans l’utérus. Une grossesse sans embryon (précédemment désignée sous le nom
d’œuf clair) est la situation où une poche gestationnelle se développe mais ne contient pas
d’embryon. Dans les deux cas, le col de l’utérus est fermé et il n’y a pas ou pratiquement pas
de saignements. L’échographie montre un embryon ou un fœtus dépourvu d’activité cardiaque
ou une poche gestationnelle ne contenant pas d’embryon au-delà de six semaines depuis la
date des dernières règles. Les autres termes utilisés sont : fausse couche ou rétention fœtale.
C. Schémas d’administration et efficacité du misoprostol
lors d’avortement incomplet
À des fins de standardisation et pour éviter toute confusion, il est conseillé aux spécialistes locaux et aux
autorités compétentes de sélectionner un seul schéma d’administration du misoprostol à utiliser pour
le traitement des avortements incomplets dans leur pays. Pour des informations plus détaillées sur les
différents schémas d’administration du misoprostol, voir
Outil 5E : Indications et schémas d’administration pour l’utilisation du misoprostol.
130
Tableau 1. Misoprostol lors d’avortement incomplet – Schémas d’administration et
efficacité
Taille
utérine
Jusqu’à
12 semaines
Dose de misoprostol
Voie
Moment
Chances de réussite3
Références
600 µg
Orale
Trois comprimés à 200 µg à
prendre en une fois.
91 à 99 pour cent
(Bique et al., 2007 ; Dao et al.,
2007 ; Diop et al., 2009 ; Shwekerela et al., 2007 ; Taylor et al.,
2011 ; Weeks et al., 2005)
400 µg
Sublinguale
Deux comprimés à 200 µg à
placer sous la langue pendant
30 minutes, puis avaler les fragments de comprimés restants.
95 à 98 pour cent
(Dabash et al., 2010 ; Diop et
al., 2009)
D. Éligibilité
On peut utiliser le misoprostol pour le traitement des avortements incomplets chez les patientes éligibles.
Conditions d’éligibilité :
Les femmes qui répondent aux conditions suivantes sont éligibles pour un traitement au misoprostol :
•
Canal cervical ouvert
•
Saignement vaginal ou antécédents de saignements vaginaux au cours de la grossesse actuelle
•
Taille utérine inférieure ou égale à douze semaines depuis la date des dernières règles
Conditions d’inéligibilité
Les femmes qui répondent à au moins une des conditions suivantes ne sont pas éligibles pour un traitement au misoprostol :
•
Allergie connue au misoprostol ou à d’autres prostaglandines
•
Grossesse extra-utérine confirmée ou suspectée
•
Signes d’infection généralisée ou de maladie inflammatoire pelvienne active4
›
•
Les patientes victimes d’une infection généralisée peuvent nécessiter des soins après avortement
mais ces soins doivent, dans la mesure du possible, être dispensés dans une institution de soins
aigus ayant la capacité de pratiquer des cultures du sang et du liquide cervical et d’administrer des
antibiotiques par voie intraveineuse.
Instabilité hémodynamique ou choc
›
Les patientes qui présentent une instabilité hémodynamique doivent subir une évacuation utérine
dès que leur état le permet et recevoir des soins de soutien tels qu’une supplémentation liquidienne et/ou une transfusion sanguine.
3.
La réussite est définie ici comme une évacuation utérine complète sans intervention supplémentaire par aspiration
intra-utérine ou par curetage.
4.
Cette restriction n’inclut pas les infections limitées au vagin telles qu’une infection par des levures ou une vaginose
bactérienne.
131
Précautions
Les femmes qui répondent aux conditions suivantes peuvent utiliser le misoprostol, mais nécessitent
éventuellement un traitement et des soins supplémentaires. La décision d’administrer ou non du misoprostol à ces patientes dépendra des autres options de soins après avortement médicalisé disponibles, des
possibilités de renvoi et du jugement clinique du prestataire.
•
Présence d’un stérilet — le retirer avant le début du traitement
•
Trouble hémorragique ou traitement anticoagulant concomitant
›
En règle général, il est plus sécurisant d’administrer des soins aux femmes souffrant d’un trouble
hémorragique ou sous traitement par des anticoagulants au sein d’une institution de soins de
santé où elles feront l’objet d’une surveillance et d’un suivi ; si elle est disponible, l’aspiration
intra-utérine constitue en pareil cas l’option de traitement la plus sûre.
•
Anémie sévère
•
Taille utérine supérieure à douze semaines depuis la date des dernières règles
›
Une taille utérine supérieure à douze semaines depuis la date des dernières règles peut être due à
la présence de fibromes et, en pareil cas, la femme demeure éligible pour un traitement au misoprostol dans le cadre de soins après avortement.
Les femmes qui allaitent peuvent prendre du misoprostol. Il n’existe aucun élément indiquant que le
misoprostol soit nocif pour le nourrisson, même si ce médicament passe dans le lait maternel rapidement
après administration. Le misoprostol est indétectable dans le lait maternel quatre à cinq heures après la
prise, de sorte que la femme peut donner le sein, prendre le misoprostol et attendre quatre à cinq heures
avant de donner la tétée suivante (Abdel-Aleem et al., 2003 ; Tang et al., 2007 ; Vogel et al., 2004).
E. Évaluation clinique
Il est important de savoir qu’un diagnostic d’avortement incomplet peut être posé sur la base des
antécédents médicaux et obstétricaux, des symptômes, d’un examen clinique et d’un examen pelvien.
Un test de grossesse ou une échographie ne sont habituellement pas nécessaires pour diagnostiquer
un avortement incomplet (Bique et al., 2007 ; Dabash et al., 2010 ; Ngoc et al., 2005 ; Shwekerela et al.,
2007 ; Weeks et al., 2005).
La première étape consiste à évaluer si la femme se trouve dans une situation d’urgence ou si son état
est suffisamment stable pour que l’on puisse lui administrer un traitement au misoprostol dans le cadre
des soins après avortement. L’évaluation clinique est par conséquent divisée en deux parties : soins si la
patiente est stable et évaluation d’une patiente instable.
I. Si la femme est dans un état stable…
A. La femme est capable de se déplacer et ne se trouve pas dans une situation de détresse aiguë.
B. Préparer la femme à ce à quoi elle doit s’attendre — une série de questions suivies par un examen. Le clinicien doit être à même d’identifier les besoins de certaines populations particulières.
Par exemple une adolescente n’a peut-être jamais subi d’examen clinique auparavant et peut être
angoissée et inquiète à l’idée de cet examen.
132
1. Antécédents médicaux et obstétricaux ciblés
•
Antécédents médicaux
›
La femme prend-elle actuellement des médicaments ?
›
La femme est-elle allergique à certains médicaments ou substances (par exemple à
l’iode) ?
›
La femme souffre-t-elle actuellement d’une pathologie médicale ou est-elle atteinte
d’une maladie chronique ?
•
Recueillir des antécédents médicaux ciblés en relation avec l’éligibilité pour un traitement au misoprostol et les précautions requises.
•
Recueillir une brève anamnèse obstétricale et en matière de contraception.
•
Historique de la grossesse en cours : date des dernières règles, moment d’apparition des
symptômes de grossesse, moment où ont débuté les saignements, importance et durée
des saignements. Crampes ou douleur éprouvées par la femme, intensité de la douleur,
nature de la douleur, était-elle intermittente (contractions) ou constante.
2. Examens complémentaires (si indiqués et disponibles)
•
Hémoglobine ou hématocrite
•
Un test de grossesse n’est pas nécessaire en routine pour diagnostiquer un avortement
incomplet.
•
Une échographie n’est pas nécessaire en routine pour diagnostiquer un avortement incomplet.
3. Examen clinique
•
Paramètres vitaux : tension artérielle, température, pulsation cardiaque
•
Aspect général (par exemple signes d’anémie sévère, degré de vitalité et de vigilance, la
femme est-elle capable de se déplacer sans aide dans la salle d’examen ou est-elle pliée en
deux par la douleur, son état de santé général semble-t-il bon ou paraît-elle extrêmement
fatiguée et pâle).
•
Examen pelvien
›
Taille et sensibilité de l’utérus
›
Douleur lors de la mobilisation du col
›
Masse annexielle susceptible d’indiquer une grossesse extra-utérine
›
Examen au spéculum : canal cervical ouvert ou fermé, protrusion de produits de la
conception au niveau de la sortie du canal cervical, écoulement purulent au niveau
du canal cervical, couleur et quantité du sang présent au niveau de la voûte vaginale
›
Signes d’infection pelvienne (pertes malodorantes, sensibilité abdominale)
133
4. Traitement
•
Discuter des options de traitement : misoprostol, aspiration manuelle intra-utérine
(AMIU), prise en charge attentiste ou autre. L’éligibilité médicale, les préférences de la
femme et les conditions locales (par exemple conditions de transport et évaluation de la
capacité de la femme à supporter l’option médicale ou l’option chirurgicale) doivent être
prises en considération lors du choix de la méthode de traitement.
•
Dispenser le traitement.
•
Indiquer à la femme quand elle doit revenir pour une visite de suivi et lui expliquer les
signes d’alerte indiquant des complications liées au traitement (voir F3 : Signes d’alerte).
•
La femme peut prendre le misoprostol au centre ou chez elle. Il n’est pas nécessaire de
garder la femme sous surveillance sur place après administration du misoprostol, sauf si
elle préfère rester et que l’espace disponible au sein de l’institution le permet.
•
Lors d’utilisation de misoprostol pour le traitement d’un avortement incomplet, le taux
d’infection est extrêmement faible (Shwekerela et al., 2007 ; Trinder et al., 2006 ; Weeks
et al., 2005). On administrera des antibiotiques si l’anamnèse et l’examen clinique font
suspecter une infection ou un risque d’infection (Blum et al., 2007).
II. Si la patiente se trouve dans une situation d’urgence ou que son état est instable
(y compris si elle est en syncope, si elle a des difficultés à respirer, si la douleur est intense ou en cas d’hémorragie franche et profuse)…
1. Évaluation initiale rapide pour les signes de choc
•
Pouls faible et rapide (fréquence * 110 par minute)
•
Hypotension artérielle (TA diastolique < 60)
•
Pâleur (patiente très pâle de manière générale, pâleur des paumes ou de la région péribuccale)
•
Suées
•
Respiration accélérée (* 30 par minute)
•
Anxiété, confusion ou perte de conscience
•
Hémorragie franche et profuse
2. Si la patiente est en état de choc ou cliniquement instable, déterminer l’étiologie du problème et la traiter ou procéder à un renvoi en conséquence
•
•
134
Si elle est consciente ou si un membre de sa famille est présent, demander :
›
Si la femme prend actuellement des médicaments
›
Si la femme est atteinte d’une maladie grave
›
Si la femme présente des allergies connues
Traiter immédiatement pour stabiliser l’état de la patiente :
›
Perfusion IV ou, après un test de compatibilité, perfusion de sang complet avec un
cathéter de gros calibre afin de rétablir le volume circulant
›
Oxygène par masque si disponible
•
En cas de suspicion d’infection généralisée, cultures au départ du sang et du liquide cervical si possible
•
Antibiotiques à large spectre par voie intraveineuse si indiqué
•
Évacuation utérine le plus rapidement possible si indiqué
•
Déterminer l’étiologie sous-jacente du choc (par exemple la rupture d’une grossesse extra-utérine nécessite une intervention chirurgicale d’urgence).
•
Si la patiente nécessite un transfert, il faut éventuellement assurer sa stabilisation et
prévoir la perfusion intraveineuse de fluides pour rétablir le volume circulant avant et/ou
pendant son transport.
›
Avertir l’établissement de renvoi du transfert de la patiente et fournir un rapport
spécifiant le diagnostic et la gravité de son état.
F. Effets du traitement, effets indésirables et complications
La plupart des femmes ressentent les effets du traitement après la prise du misoprostol. Il existe également des effets indésirables potentiels dont une minorité de femmes peuvent être victimes. Dans un faible
nombre de cas, la femme peut présenter des complications qui nécessitent de demander immédiatement
l’aide d’un prestataire de soins. Il est nécessaire d’expliquer à la femme ce à quoi elle doit s’attendre après
la prise du misoprostol et de s’assurer qu’elle a bien compris quels sont les signes d’alerte indiquant une
complication nécessitant une évaluation immédiate. Pour plus d’informations, voir
Outil 5G : Prise
en charge des effets attendus, des effets indésirables et des complications.
1. Effets du traitement
Les effets attendus du traitement au misoprostol lors d’avortement incomplet sont notamment des
crampes, des saignements et l’expulsion des produits de la conception. En général, ces symptômes se
manifestent au cours des premières heures qui suivent la prise du médicament. L’expulsion peut survenir après plusieurs heures à plusieurs semaines ; les saignements ont de fortes chances d’être abondants
pendant trois à quatre jours environ pour se transformer ensuite en de légers saignements ou des saignements diffus qui peuvent persister plusieurs semaines (Blum et al., 2007). Une étude récemment entreprise en Égypte et ayant comparé les saignements vaginaux après un traitement au misoprostol et après
une AMIU est parvenue à la conclusion que la probabilité de diminution cliniquement significative du
taux d’hémoglobine (au moins 2 g/dl) était extrêmement faible (moins de un pour cent) après ces deux
types de traitement (Dabash et al., 2010).
Prise en charge des effets du traitement
Douleur
Les contractions utérines, que la femme ressent comme des crampes, sont nécessaires à l’expulsion
des produits de la conception et des tissus résiduels. On lui remettra de l’ibuprofène ou un autre antiinflammatoire non stéroïdien (AINS) à prendre au moment de l’administration de misoprostol ou
135
peu de temps après (par exemple, 400 à 600 mg d’ibuprofène par voie orale toutes les six heures). Un
conseil adéquat et un soutien psychologique peuvent également contribuer à soulager l’anxiété et à
atténuer la sensation de douleur.
Saignements
L’abondance et la durée des saignements sont extrêmement variables d’une femme à l’autre : ils peuvent aller de plus légers que lors de menstruations normales à beaucoup plus forts que des menstruations. On doit s’attendre à l’évacuation de caillots et/ou de tissus. Lors d’une étude clinique randomisée portant sur trois cent femmes ayant reçu du misoprostol dans le cadre des soins après avortement,
24 pour cent des femmes ayant pris le misoprostol par voie orale et 26 pour cent de celles ayant pris
le misoprostol par voie sublinguale ont présenté des saignements abondants dans les deux heures
qui suivaient la prise du misoprostol (Diop et al., 2009). La femme doit s’y préparer en prévoyant des
serviettes hygiéniques épaisses ou tout autre système de protection similaire utilisé localement. On lui
fournira des informations sur la plage d’intensité des saignements considérée comme normale, ainsi
que sur les signes d’alerte qui doivent l’inciter à contacter son prestataire de soins ou à demander des
soins médicaux d’urgence.
2. Effets indésirables potentiels
Le clinicien doit discuter avec la femme des effets indésirables susceptibles de se produire après la prise
du misoprostol, notamment : frissons et/ou fièvre, nausées et/ou vomissements et diarrhée. Les effets
indésirables sont généralement bénins et disparaissent spontanément après moins de 24 heures (Clark et
al., 2007). Les effets indésirables prolongés ou graves sont rares dans le cas d’un traitement au misoprostol (Blum et al., 2007 ; Gemzell-Danielsson et al., 2007).
Prise en charge des effets indésirables
Il convient d’avertir systématiquement la femme de ce que des frissons et/ou de la fièvre, des nausées et/
ou des vomissements et de la diarrhée sont des effets indésirables potentiels d’un traitement au misoprostol. Un traitement symptomatique (par exemple l’administration d’un antiémétique) n’est généralement pas nécessaire mais peut s’avérer utile dans certains cas (par exemple chez une femme qui présente
déjà des vomissements ou qui a déjà présenté des vomissements suite à un traitement antérieur au misoprostol). Si nécessaire, on peut utiliser des antipyrétiques pour traiter les frissons ou la fièvre, par exemple
400 à 800 mg d’ibuprofène toutes les six heures.
3. Signes d’alerte
La plupart des femmes ne présentent pas de complications graves suite à un traitement au misoprostol pour avortement incomplet. Il est cependant nécessaire d’expliquer à la femme quels sont les signes
d’alerte indiquant une complication. Si elle constate l’un des signes d’alerte cités, elle doit demander immédiatement l’assistance d’un prestataire de soins ou se rendre dans un centre de santé.
•
•
136
Saignements abondants
›
Saturation de deux serviettes hygiéniques épaisses par heure pendant deux heures consécutives
›
Saignements abondants survenant après diminution ou arrêt du saignement
›
Étourdissements ou vertiges avec persistance des saignements
Fièvre persistant plus d’une journée ou apparaissant après le jour de la prise du misoprostol
•
Douleur intense, même le jour de la prise du misoprostol, non soulagée par les médicaments, le
repos ou un coussin chauffant
•
Sensation de malaise intense
Prise en charge des saignements abondants
Il est nécessaire de procéder à une évacuation utérine (par aspiration intra-utérine) en cas de rétention des
produits de la conception s’accompagnant de saignements abondants. Si la cause des saignements est un
trouble hémorragique, celui-ci doit être traité de manière adéquate. Une anémie nécessitant un traitement
suite à des saignements abondants est rare (Dabash et al., 2010), mais une anémie concomitante peut être
présente chez une proportion importante de femmes en âge d’avoir des enfants. En pareil cas, outre le fait
de procéder à une aspiration intra-utérine en cas d’hémorragie aiguë, on traitera l’anémie si nécessaire.
En cas de saignements persistants ou de crampes intermittentes légères (non intenses) qui ne se sont pas
atténués au moment de la visite de suivi, on envisagera une nouvelle dose de misoprostol ou une aspiration intra-utérine. Si on traite la femme avec une nouvelle dose de misoprostol, il est conseillé de procéder à une nouvelle évaluation une à deux semaines plus tard. (Voir H : Suivi).
En cas de saignements abondants ou prolongés et intenses, la femme doit subir une aspiration intra-utérine.
Si les saignements sont de type hémorragique ou abondants et/ou prolongés, une transfusion sanguine
peut, dans de rares cas, s’avérer nécessaire afin de rétablir la stabilité hémodynamique.
Prise en charge d’une infection
Les signes d’une infection sont notamment :
•
Fièvre persistant plus d’une journée ou apparaissant à n’importe quel moment au-delà du jour de la
prise du misoprostol
•
Douleur abdominale persistante
•
Pertes vaginales malodorantes ou purulentes
Si une infection est confirmée, on instaurera une antibiothérapie appropriée ; dans les cas graves, on envisagera une hospitalisation et l’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse.
Prise en charge des crampes et de la douleur permanentes
Des crampes persistantes qui ne sont pas soulagées par des analgésiques ou une douleur intense justifient
une évaluation avant la date prévue de la visite de suivi (voir F3 : Signes d’alerte).
Des crampes et une douleur constantes peuvent être la conséquence d’un échec du traitement ou d’une
autre complication, par exemple une infection, une grossesse extra-utérine non diagnostiquée, des lacérations non diagnostiquées, la présence de corps étrangers suite à des pratiques d’avortement à risque ou
tout autre problème de santé. On procédera à une réévaluation approfondie de la patiente et on instaurera un traitement dirigé contre la cause du problème en association avec un traitement symptomatique
contre la douleur.
Lors du traitement d’un avortement incomplet, le clinicien peut se trouver confronté à un cas compliqué
suite à des pratiques d’avortement à risque auxquelles la femme s’est soumise avant de venir demander
un traitement pour avortement incomplet. Les complications possibles en pareil cas sont une perforation utérine, des lacérations cervicales, la présence d’objets étrangers dans le vagin, une infection ou une
infection généralisée, voire même un choc consécutif à une perte de sang excessive.
137
Il est important de savoir que les effets indésirables et les complications potentielles d’un traitement
chirurgical pour avortement incomplet peuvent différer de ceux d’une prise en charge médicale. Les
complications consécutives à un traitement chirurgical sont notamment une perforation utérine ou une
infection consécutive à une procédure chirurgicale effectuée dans des conditions d’hygiène insuffisantes.
G. Conseil en matière de contraception après un
avortement
Un conseil en matière de contraception doit faire
partie intégrante des soins après avortement. Les
cliniciens doivent fournir des informations sur
la rapidité du retour de la fertilité et proposer
aux femmes un conseil approprié en matière de
contraception et une méthode contraceptive de
leur choix.
CONSEIL EN MATIÈRE DE
CONTRACEPTION POUR LES PATIENTES
RECEVANT DES SOINS APRÈS
AVORTEMENT
Une contraception efficace après un
avortement est la meilleure manière
d’éviter de futures grossesses non désirées.
Malheureusement, il s’agit généralement
de l’un des points faibles des soins après
avortement et la proportion de femmes qui
bénéficient d’une méthode contraceptive
après des soins après avortement demeure
faible. Par conséquent, le conseil en matière
de contraception et la fourniture d’une
méthode contraceptive doivent constituer des
priorités pour tous les services de soins après
avortement. En outre, un certain nombre de
femmes peuvent s’être trouvées confrontées
à une grossesse non désirée alors qu’elles
utilisaient déjà une méthode contraceptive ;
en pareil cas, il est extrêmement important
de déterminer les raisons de cet échec
contraceptif et de conseiller la femme en
conséquence.
•
La plupart des méthodes contraceptives doivent être fournies dès que possible, en général
le jour même de la prise du misoprostol. Des
méthodes contraceptives efficaces telles que les
contraceptifs injectables, les implants contraceptifs ou les contraceptifs oraux peuvent être
administrés le jour de la prise du misoprostol.
•
Un dispositif intra-utérin (stérilet) peut être
mis en place lors de la visite de suivi si le traitement au misoprostol a réussi.
•
Si l’on prévoit qu’il faudra plus de dix jours
avant que la femme ne puisse commencer à utiliser la méthode contraceptive choisie, il faut lui
proposer une autre méthode, par exemple des
préservatifs, pour la période intermédiaire.
•
On peut également fournir un contraceptif
d’urgence que la femme pourra prendre en cas
de rapports sexuels non protégés.
•
On conseillera aux femmes d’attendre d’avoir commencé à utiliser une méthode contraceptive avant
d’avoir des rapports sexuels si elles souhaitent éviter une nouvelle grossesse.
H. Suivi
Une visite de suivi doit si possible être prévue une à deux semaines après l’administration de misoprostol ;
en fonction des conditions locales, le clinicien peut également proposer une alternative à la visite de suivi.
La visite de suivi doit couvrir les points suivants :
Résultat du traitement : Pour déterminer si le traitement a réussi, le clinicien doit interroger la femme
sur ce qu’elle a constaté et procéder ensuite à un examen clinique. La réussite du traitement est définie
138
comme une évacuation utérine complète avec disparition de tous les symptômes.
•
•
Signes indiquant la réussite probable du traitement :
›
La femme a présenté des saignements (les saignements peuvent varier de plus légers que lors de
menstruations normales à beaucoup plus forts que des menstruations, avec évacuation de gros
caillots). La femme a également présenté des crampes et constaté le passage de caillots ou de tissus, mais les saignements et les crampes ont à présent disparu ou sont minimes.
›
Atténuation ou disparition des symptômes de grossesse et la femme n’a plus la sensation d’être
enceinte.
Examen clinique indiquant la réussite probable du traitement :
›
Saignement minime ou absent
›
Taille utérine normale (petit et ferme)
›
Utérus et annexes non douloureux et absence de douleur lors de la mobilisation du col
›
Fermeture du canal cervical
Avortement toujours incomplet : Si le processus d’évacuation n’est toujours pas terminé lors de la visite
de suivi et que la femme est cliniquement stable, on peut lui proposer une prise en charge attentiste sous
surveillance attentive et une nouvelle évaluation une à deux semaines plus tard. On peut également lui
proposer une nouvelle dose de misoprostol (Blum et al., 2007). Si on traite la femme avec une nouvelle
dose de misoprostol, il est conseillé de procéder à une nouvelle évaluation une à deux semaines plus tard.
En cas d’infection ou de saignements cliniquement significatifs, on envisagera de terminer l’évacuation
par aspiration intra-utérine.
Contraception : Si la femme souhaite éviter une nouvelle grossesse, s’assurer que la méthode contraceptive qu’elle utilise lui convient ou lui proposer un conseil en matière de contraception et une méthode
contraceptive si elle n’en utilise pas encore.
Santé génésique : Mettre la femme en relation avec d’autres services de santé génésique si nécessaire, par
exemple pour le dépistage de l’anémie et celui du cancer du col de l’utérus, un test de dépistage du VIH
ou un traitement contre le VIH, un renvoi vers une clinique de la fertilité ou des services de fertilité, des
soins appropriés en cas d’abus sexuel et autres.
139
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utilisation du misoprostol dans le cadre des soins après avortement

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