(AVASTIN®) INTRAVíTREO EN RETINOPATíA DIABÉTICA

Volumen VII
No.3
Septiembre 2008
Alloplastic materials and
Anophthalmic Socket Reconstruction
a literature review
Silvana A. Schellini MD, Erika Hoyama MD
La kératite herpétique stromale pour le clinicien
Herpetic Stromal Keratitis for the Clinician
Karim Hammamji MD, Renaud Duval MD, Michèle Mabon MD FRCS(C), Hélène Boisjoly MD MPH FRCS(C)
Experiencia Latinoamericana con el Bevacizumab Intravítreo:
Resultados del Pan-American Collaborative Retina Study (PACOR ES) Group
Lihteh Wu MD, Teodoro Evans MD
Bevacizumab (Avastin®) Intravítreo en Retinopatía Diabética
J. Fernando Arévalo MD FACS, Rafael A. García-Amaris MD
Exámenes Nacionales para Certificación enOftalmología en Brasil
y Latinoamérica
Paulo A. A. Mello MD
Introducción a la revisión a la nomenclatura de las Distrofias de Córnea
- Clasificación IC 3D
Jayne S. Weiss MD
Septiembre
Junio 2008
Mark J. Mannis, MD
University of California, Davis
Sacramento, California
Editor-in-Chief
Cristian Luco, MD
Santiago, Chile
Associate Editor
Teresa J. Bradshaw
Arlington, Texas
Managing Editor
EDITORIAL BOARD
Eduardo Alfonso, MD
Miami, Florida USA
Alfredo Sadun, MD
Los Angeles, California USA
Eduardo Arenas, MD
Bogotá, Colombia
José Benítez del Castillo Sánchez, MD
Madrid, Spain
J. Fernando Arévalo, MD
Caracas, Venezuela
Allan Slomovic, MD
Toronto, Ontario, Canada
José A. Roca Fernández, MD
Lima, Perú
Luciene Barbosa de Sousa, MD
São Paulo, Brazil
Denise de Freitas, MD
São Paulo, Brazil
Lihteh Wu, MD
San José, Costa Rica
Marian Macsai, MD
Chicago, Illinois USA
Paulo Dantas, MD
São Paulo, Brazil
David E. Pelayes, MD
Buenos Aires, Argentina
OFFICERS
Richard L. Abbott, MD
San Francisco, USA
President, Pan-American Association of Ophthalmology
Rubens Belfort, MD
São Paulo, Brazil
Chairman of the Board,
Pan-American Ophthalmological Foundation
PRODUCTION STAFF
Juan Pablo Cuervo
Graphic Design
Eliana Barbosa
Director of Production and Distribution
PAOF INDUSTRY SPONSORS
Special thanks to Enrique Graue
Hernandez, MD; Cristian Luco, MD;
Lauro Augusto de Oliveira, MD; and
Citlali Gurrusquieta for assistance in
translations for this issue.
Advanced Medical Optics Inc.
Alcon Inc.
• Allergan Inc.
• Bausch & Lomb Inc.
• Carl Zeiss Meditec Inc.
•
•
Johnson & Johnson Vision Care Latin America
• Merck & Co Inc.
• Novartis International AG.
• Santen Inc.
•
Prepress Creative Latin Media. Printed in Printer Colombiana - Colombia
CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.
P.M.B 117
2901 Clint Moore, Boca Raton, FL 33496
Tel.: (561) 495 4728
Fax: (561) 865 1934
E-mail: editorial@clatinmedia.com
info@clatinmedia.com
: 5
PAN-AMERICA
PAN-AMERICA
MENSAJE DEL EDITOR MESSAGE FROM THE EDITOR MENSAGEM DO EDITOR
Mark Mannis MD
Editor en Jefe
Editor-in-Chief
Editor Chefe
Welcome to the French
Speaking Ophthalmologists of
the Americas
We commonly think of the languages of
the Americas as English, Spanish, and Portuguese. But approximately 17 million people
in Canada, Haiti, French Guyana and the Caribbean islands are primary French speakers.
And with this in mind, we inaugurate the first
paper in Vision Pan-America to be published in French, broadening the dialogue of
the Americas that is at the very core of the
Pan-American Association of Ophthalmology.
Dr. Helene Boisjoly and associates from Montreal render their expertise into a fine report on
Herpes simplex that is the first of what we
hope will be many more contributions from our
French speaking ophthalmologic colleagues.
The four major languages of the Americas
speak to the history of the European colonization of our continents. This stream of European
culture to the Americas, from Canada to Argentina, has brought with it much of the finest
of European ophthalmic science which we, as
Pan-Americans have stamped and transformed with our own, very unique contributions.
So, let us be proud of yet another strong cadre of ophthalmic colleagues who have joined
us in exchanging information through Vision
Pan-America. Vive le Francais!
Bienvenue aux médecins
ophtalmologistes francophones
des Amériques
On pense communément que les principales langues des Amériques sont l’anglais,
l’espagnol et le portugais. On a tendance
à oublier qu’il y a environ 17 millions de
personnes au Canada, en Haïti, en Guyane
française et dans les Caraïbes dont la langue
maternelle est le français. Pour donner suite
à cette constatation, nous avons le plaisir de
publier le premier article en langue française
dans Vision Pan-America qui contribuera à
66 :
PAN-AMERICA
Cristian Luco MD
Editor Asociado
Associate Editor
Editor Associado
élargir le dialogue au niveau des Amériques,
ce qui constitue la principale raison d’être de
la Pan-American Association of Ophthalmology. Le Docteur Hélène Boisjoly et ses
associés de Montréal nous font partager leur
expertise dans une excellente révision de la
kératite stromale à Herpès Simplex qui sera
le premier, nous l’espérons, d’une longue série de contributions de nos collègues médecins ophtalmologistes francophones.
Les quatre principales langues des Amériques sont l’héritage de la colonisation
européenne de notre continent. Ce courant
de cultures européennes vers les Amériques,
du Canada jusqu’en Argentine, a apporté
avec lui la fine pointe du savoir en ophtalmologie. Ce savoir a par la suite été enrichi
par toutes nos contributions. En conclusion,
soyons fiers qu’un autre groupe de collègues
réputés se joignent à nous pour échanger de
l’information par l’intermédiaire de Vision
Pan-America. Vive le français!
Bienvenidos los Oftalmólogos
de Lengua Francesa de las
Américas
En general pensamos que las lenguas de
las Américas son Inglés, Español y Portugués. Pero, aproximadamente 17 millones de
personas de Canada, Haiti, Guyana Francesa
y algunas islas del Caribe hablan francés.
Con esto en mente, inauguramos el primer
trabajo publicado en francés en Visión PanAmerica, ampliando así el diálogo de las
Américas que es el verdadero espiritu de la
Asociación Panamericana de Oftalmología.
La Dra. Helene Boisjoly y sus asociados de
Montreál , entregan su experiencia en un
gran reporte de Herpes Simplex el cual es
el primero, de lo que esperamos sean más
contribuciones de colegas oftalmólogos franco parlantes.
Las cuatro principales lenguas en las
Américas hablan de la historia de la coloni-
zación de nuestros continentes. Este flujo de
cultura europea desde Canadá a la Argentina,
ha traido consigo mucha de la gran ciencia
oftalmológica que, nosotros como Panamericanos hemos hecho propia y transformado
con nuestras especiales contribuciones. Así,
estemos orgullosos de que otro grupo de
colegas oftalmólogos se hallan unido para
intercambiar información a través de Visión
Pan-America. !Viva el francés!
Bem-vindo aos Oftalmologistas
das Américas que falam a
língua Francesa
Comumente lembramos das línguas Inglesa, Espanhola e Portuguesa quando pensamos nas línguas faladas nas Américas. Mas
aproximadamente 17 milhões de pessoas no
Canadá, Haiti, Guiana Francesa e das Ilhas
do Caribe tem como língua primária a língua Francesa. Pensando nisto, vamos ter o
primeiro “paper” publicado na língua Francesa na Vision Pan-America. Isto expandirá
o diálogo entre as Américas, que constitui o
tronco ideológico da Pan-American Association of Ophthalmology. A Dra. Helene Boisjoly
e seus associados de Montreál demonstraram
sua experiência em um relato sobre Herpes
simplex que é a primeira contribuição dos
colegas oftalmologistas que usam a língua
Francesa. Esperamos que seja a primeira de
muitas contribuições.
As quatro principais línguas das Américas
refletem a história da colonização Européia
no nosso continente. Esta corrente da cultura
Européia, desde o Canadá à Argentina, trouxe
consigo muito da ciência oftalmológica Européia. Fatos estes que nós Pan-Americanos
assumimos e transformamos como contribuições únicas e relevantes. Logo, devemos
nos orgulhar por outro grupo forte de colegas
oftalmologistas que nos prestigiaram trocando informações através da Vision Pan-America. Vive la Francais!
Septiembre 2008
MENSAJE DEL PRESIDENTE MESSAGE FROM THE PRESIDENT
Richard L. Abbott MD
Presidente PAAO
PAAO President
Membership in the PAAO: Why
Belong?
I first joined the Pan-American Association of Ophthalmology in the mid 1980s, not
too long after I entered practice in San Francisco. None of my ophthalmology partners in
practice were members and nobody was really pushing me to belong. I was not planning
a trip to Latin America and did not have any
strong connections to that part of the world.
So why did I join?
At the time, I was introduced by a friend
to a concept called “Pan-Americanism”. Wikipedia defines Pan-Americanism as a “movement which, through diplomatic, political,
economic, and social means, seeks to create,
encourage and organize relationships, associations and cooperation between the states
of the Americas in common interests”.
This concept made a lot of sense to me
because it encouraged people of different
cultural and social backgrounds, who were
living relatively close to each other (globally
speaking), an opportunity to enhance friendships and relationships and enrich each others
lives… without a need to travel great distances around the world. I recalled seeing information about the Pan-American Association
of Ophthalmology at the Academy meeting
and became immediately interested and signed on to become a member. It has been one
of the best things I ever did.
The PAAO is a wonderful organization for
Ophthalmology and ophthalmologists of the
Americas. It was founded in 1939 by two American ophthalmologists (Harry S. Gradle, MD
of Chicago, Illinois and Conrad Berens, MD
of New York) and a young Brazilian ophthalmologist (Moacyr Alvaro, MD, of São Paulo),
and its first meeting was held immediately following the 1940 AAO meeting in Cleveland,
Ohio. The PAAO is the oldest “supranational”
ophthalmologic society in the world and serves as a model for the others.
Over the years, the member countries have
increased to now include all the countries
throughout the Americas, as well as countries in Europe. In addition, the Pan-American
Association now includes 18 subspecialty
societies as members. There are Congresses held every two years, research and educational grants, fellowship scholarships and
visiting professor support for national and
regional meetings. Vision Panamerica, the
PAAO’s newsletter, is distributed quarterly.
These are wonderful benefits!
But being a member of the Pan-American
Association of Ophthalmology is far more than
just going to a Congress or being eligible to
receive financial support for a fellowship. One
might say, why should I pay more money for
dues for just “another” organization? I already
belong to my national society, or the AAO, or
my subspecialty society. Why belong to the
Pan-American?
The answer to that question comes back
to what is the real meaning of “Pan-Americanism”. Surely we could all be “successful”
ophthalmologists by simply joining only one
or two organizations in our specialty for our
educational needs. That may be true on one
level, but in my experience over the past 20
years, the wonderful lifelong friendships I have
made, the ideas and knowledge I have gained,
and the cultural experiences I have enjoyed
are far beyond any price I paid for dues in
joining yet “another” organization. The PanAmerican Association of Ophthalmology has
enriched my professional and personal life
and I would not trade that decision I made in
the mid 1980s for anything.
Asociación Panamericana de
Oftalmología: ¿Por qué ser
Miembro?
Ingresé a la Asociación Panamericana de
Oftalmología (APAO) a mediados de los 80’s,
poco después de iniciar la práctica en San
Francisco. Ninguno de mis compañeros oftalmólogos era miembro y nadie realmente me
exigió ser miembro, yo no estaba planeando
realizar ningún viaje a Latinoamérica y tampoco tenía fuertes conexiones en esa parte del
mundo. Entonces, ¿por qué ingresé?
En aquel entonces, un amigo me introdujo
en un concepto llamado “panamericanismo”
al cual Wikipedia define como; “movimiento
diplomático, político, económico y social que
busca crear, fomentar y ordenar las relaciones, la asociación y cooperación entre los
estados de América en diversos ámbitos de
interés común.”
Este concepto se me hizo muy interesante
porque brindaba a las personas de diferentes condiciones culturales y sociales, quienes vivían relativamente cerca (globalmente
hablando), una oportunidad de aumentar la
amistad y las relaciones, enriqueciendo mutuamente su vidas sin necesidad de viajar
largas distancias alrededor del mundo. Yo
recuerdo haber visto información acerca de
esta asociación (APAO) en la reunión de la
Academia, inmediatamente me interesé y me
inscribí para ser parte de la Asociación. Ha
sido una de mis mejores decisiones.
La APAO es una organización extraordinaria para la Oftalmología y los oftalmólogos
de América. Fue fundada en 1939 por dos
doctores Americanos (Dr. Harry S. Gradle de
Chicago, Illinois y el Dr. Conrad Berens de
Nueva York) y un joven oftalmólogo Brasileño
(Dr. Moacyr Alvaro de São Paulo). La primera
reunión se llevó a cabo inmediatamente después de la reunión de la Academia en 1940
en Cleveland, Ohio. La APAO, es la sociedad
oftalmológica supranacional más antigua del
mundo, sirviendo como modelo para las otras
asociaciones.
A través de los años, los países miembros
han aumentado para incluir ahora a todos los
países de América, así como países en Europa. Además, la Asociación Panamericana
incluye ahora 18 sociedades de subespeciaPAN-AMERICA : 67
lidad como miembros. Se realiza un congreso
cada dos años, se otorgan becas para investigación y educación y apoyo a través de profesores visitantes en las reuniones nacionales
y regionales. Visión Panamerica, el boletín
informativo de la APAO es distribuido trimestralmente. ¡Estos son grandes beneficios!
Pero ser miembro de la APAO es más que
solo asistir a un congreso o ser elegible para
recibir soporte financiero. Uno puede decir,
¿Por qué tengo que pagar más dinero simple-
mente por ser parte de “otra” organización?
Si ya pertenezco a mi sociedad nacional, o a
la AAO o a mi sociedad de subespecialidad
¿Por qué pertenecer a la Panamericana?
La respuesta a esta pregunta nos vuelve al
significado real de “Panamericanismo.” Seguramente todos podríamos ser oftalmólogos
“exitosos” siendo simplemente parte de una
o dos organizaciones en nuestra especialidad
para cubrir nuestras necesidades educacionales. Esto puede ser verdad hasta cierto ni-
vel, pero en mi experiencia en los últimos 20
años, las amistades que he hecho, las ideas
y conocimientos que he adquirido y la experiencia cultural que he disfrutado sobrepasan
el precio que he pagado por ser parte de “otra”
organización. La Asociación Panamericana de
Oftalmología ha enriquecido mi vida personal
y profesional y no cambiaría esa decisión que
hice a mediados de los 80’s por nada.
MENSAJE DEL PRESIDENTE DE PAOF MESSAGE FROM PAOF PRESIDENT MENSAJEM DO PRESIDENTE DA PAOF
Profesor Rubens Belfort
Instituto de la Visión Universidad Federal de São Paulo
Presidente PAOF
Miembro Academia Ophthalmologica Internationalis
Vision Institute Federal University São Paulo
PAOF Chairman of the Board
Member Academia Ophthalmologica Internationalis
Title of Specialist in
Ophthalmology
Título de Especialistas en
Oftalmología
Titulo de Especialista em
Oftalmologia
We all agree about the growing importance of national examinations for certification
of specialists in our countries and the need to
use international standards to better prepare
ophthalmologists and their endorsement within the society that defends our profession
and the ocular health of the population.
Todos estamos de acuerdo sobre la importancia creciente de los exámenes nacionales de certificación de especialistas en
nuestros países y el registro único de acuerdo
con normas internacionales, acreditando la
mejor preparación de los oftalmólogos y su
respaldo dentro de la sociedad defendiendo
nuestra profesión y también la salud ocular
de la población.
Todos concordamos sobre a importância
crescente dos exames nacionais de certificação de especialistas em nossos paises e
o registro único de acordo com normas internacionais, visando o melhor preparo dos oftalmologistas e seu respaldo dentro da sociedade defendendo nossa profissão e também a
saúde ocular da população.
In the last decades in Brazil, the Brazilian Council of Ophthalmology has been
administering these examinations, which
are centralized and mandatory, with growing
professionalism. In the article by Dr. Paulo
Mello (page 87), he presents the methodology used as well as the results and begins
the discussion of the question of the validity
and necessity of certification in Latin America in a manner similar to Europe, converging
an integrated system of certification and recertification, under the coordination of the
Pan-American Council of University Professors of Ophthalmology (PACUPO), with the
support of the Pan-American Association of
Ophthalmology (PAAO) and the International
Council of Ophthalmology (ICO).
68 :
PAN-AMERICA
En las últimas décadas en Brasil, a través del Consejo Brasilero de Oftalmología,
se viene realizando, con profesionalismo
creciente, estos exámenes que están centralizados y son obligatorios. En este articulo el
Dr. Paulo Mello (página 87) presenta la metodología usada y los resultados e inicia una
discusión sobre la cuestión de validación
del titulo y la necesidad de América Latina,
de manera similar a Europa, de obtener un
sistema integrado de certificación y recertificacion, bajo la coordinación del Consejo
de Profesores Universitarios de la Asociación
Panamericana de Oftalmología (PACUPO),
con apoyo de la Asociación Panamericana de
Oftalmología y de el International Council of
Ophthlmology (ICO).
Nas ultimas décadas o Brasil, através do
Conselho Brasileiro de Oftalmologia vem
realizando, com profissionalismo crescente, estes exames que são centralizados e
obrigatórios. Neste artigo o Dr. Paulo Mello
(página 87) apresenta a metodologia usada
bem como resultados e inicia uma discussão sobre a questão da validação do titulo e
a necessidade da América Latina de maneira
similar a Europa convergir para sistema integrado de certificação e recertificação, sob
a coordenação da Pan-American Council
of University Professors of Ophthalmology
(PACUPO), com o apoio da Associação Pan
Americana de Oftalmologia e do Intenational
Council of Ophthalmology.
REVIEW
Septiembre 2008
Alloplastic materials and Anophthalmic Socket
Reconstruction - a literature review
Silvana A. Schellini MD
Erika Hoyama MD
Department of Ophthalmology, Faculdad de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista- Botucatu, São Paulo State-Brazil.
Corresponding adress:
Silvana Artioli Schellini
Departmento de Oftalmologia - Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
Botucatu - São Paulo-SP
Brazil - CEP: 18618-970
e-mail: sartioli@fmb.unesp.br
Resumo
Apesar do tratamento da cavidade anoftálmica ser feito há muitos séculos, persiste até
os dias atuais como um desafio. Este artigo
apresenta uma revisão sobre o uso de materiais aloplásticos para a reparação da cavidade
anoftálmica, abordando interessantes materiais porosos e reabsorvíveis para este fim.
Abstract:
Reconstruction of the anophthalmic socket
has historically been and continues to be a
unique surgical challenge. This article reviews
recent advancements in the use of alloplastic
materials, as well as exciting alternatives offered by several porous materials and resorbable implants.
Key words: anophthalmic cavity, socket reconstruction, implant, biomaterials.
S
ince Mules introduced the glass sphere
to replace volume in the anophthalmic
cavity,1 many different materials have
been suggested for this purpose. For many
years, the glass sphere was the main treatment available, but after World War II, other
materials were introduced.2
Implants can be of biological (autologous, homologous or heterologous) or synthetic origin.3 The disadvantage of autologous
grafts is tissue damage at the donor site, while
homologous and heterologous materials need
special procedures during preparation and
transportation in order to avoid transmission
of diseases and reduce rejection rate. The
synthetic or alloplastic materials employed in
anophthalmic cavity reconstruction have been
a challenge over the past years, and recent
advances in technology and clinical biocompatibility are continuously being developed.4
The materials available to use as implants
in medical practice are listed in Table 1.4,5
The implants can be grouped into two major categories: non-integrated (non-porous)
and integrated (porous)
implants. Non-integrated
implants have smooth and
inert surfaces, with low extrusion complication rates.6
Acrylic and silicone implants are the most popular implants in this group,
and are the most common
material used over the last
60 years for anophthalmic socket reconstruction.
Integrated implants were
introduced for orbital use
in 19877 and they were
responsible for a new perspective in anophthalmic
socket reconstruction.
These integrated or
porous implants allow host
tissue ingrowth into the porous sphere, and the main
advantage of using an integrated implant is improved
motility since often a peg
can be placed, linking the
implant and the external
prosthesis.7
Another reason to use
integrated implants is the
possibility of reducing complications rates. Fibrovascular ingrowth can reduce
extrusion, migration and
infection. The soft tissue
growing into the implant is
dependent on several factors including: composition, pore size, presence
of a wrapping material and
host tissue reaction.8,9 Porosity is related to materials’
resistance to infection, migration and extrusion.10,11
Tabla 1:
Metal
Polymer
Hidrogels
steel, gold, silver, cobalt
polymethylmethacrylate,
polyhema, polyethylene,
polypropylene, polycarbonates,
polyamids, polyglycolids, lactides,
polytetrafluoroethylene
polyvinylpyrrolidone,
polyhematilmetacrylate
polyglycolic acid, polylactide,
copolymer polyglycolic/
Bioabsorbable polylactide, polydioxanone,
(or bioaerosols) polyester, polyhydroxybutyrate,
materials
polyhydroxyvalerate, polyanhydrides,
polyphosphonates, polyamides,
polyiminocarbonates
Bioceramic,
hydroxyapatite, alumina hydroxide,
glass or
bioglass, ceravital, hydroxyapatite/
bioceramic/glass
polyethylene, hydroxyapatite/bioglass
Natural
materials
proteins, silk, collagen, fibrinogen,
polysacarides, cellulose, amilose,
dextran, glycosaminoglican
Composites
materials composed by 2 or more
chemical substances:carbon fibers,
polyamides aromatics fibers,
polyethylene/bioceramic
Polytetrafluoroethylene, poly
2-hydroxyethyl methacrylate,
Other materials
bioceramic, bovine OH, polylactic
acid, bioactive glass, bioglass
Table 1
Biomaterials used as implants in medical practice
PAN-AMERICA : 69
REVIEW
Natural hydroxyapatite (HA) emerged in
the 1980s7 as an integrated porous material offered for anophthalmic reconstruction.
It is derived from porous skeletons of coral
species, and is thought to provide improved
cosmesis and motility.
Previous studies showed fibrovascular
tissue often associated with newly formed
bony lamellae filling the coral pores and
typical fibroblasts and myofibroblasts were
observed on transmission electron microscopy.12 Interaction between the invading tissue and HA structures promote long-term
ossification.11 After fibrovascular ingrowth
into the implant, a hole can be drilled and a
motility peg inserted to increase movements
by coupling the implant to the prosthesis.13
Variable vascularization features may occur,
especially with secondary implants14 and it
has been suggested that pre-treatment of the
material with antibiotic or phosphate buffered
solutions will accelerate vascularization.15
Quantitative computed tomography analysis demonstrated markedly increased mineral
density of HA spheres after implantation into
the anophthalmic sockets, suggesting a lack
of mineral resorption.16 However absorption is
possible with HA.17,18
There are few reports of complications associated with the peg system in HA implants19
with incidence ranging from 37.5 to 48%20
,21
and include: discharge (37%), pyogenic
granulomas (30.6%), peg extrusion (29%),
poor movement (11.2%), clicking (11.2%),
conjunctiva overgrowing the peg (4.8%),
poor-fitting sleeve (4.8%), part of sleeve
shaft visible (4.8%), peg drilled on an angle
(4.8%), HA visible around peg hole (3.2%),
peg drilled off-center (3.2%), popping peg
(3.2%), excess movement of peg (3.2%), and
infection requiring implant removal (3.2%).21
Although clinical studies using HA implants described few complications such as
conjunctiva thinning and erosion, extrusion
and infection,22,23,24 comparative reports between the incidence of exposure with HA and
silicone implants suggest a higher extrusion
and postoperative inflammation rate with HA.6
Many types of synthetic HA have been
described. Nevertheless the synthetic HA
have calcium carbonate in the structure, they
are different from the natural HA. Some of
them are pure and have a solid appearance
or randomly arranged channels and microporous architecture which allow fibrovascular
ingrowth.8 They are less expensive and do not
require a costly manufacturing process, but
some of them are heavier than coral HA and
foreign material was observed on them.25,26
70 :
PAN-AMERICA
Evaluating three generations of synthetic HA
implants (FCI, Issy-Les-Moulineaux, France)
in a rabbit model, it was observed the thirdgeneration (FCI3 HA) have more pores than
its predecessors, cost about half price of the
original HA, and is easier to drill, not requiring
a motorized drill.27
The Chinese synthetic HA sphere has multiple interconnected pores ranging from 200
microns to 700 microns in size. The crystals are
similar in appearance to those of the Bio-Eye,
except they are smaller and more granular.28
The inflammatory response with the
synthetic HA sphere is characterized by a
granulomatous reaction with “giant cells”
and bony metaplasia.29 Althought granulomatous reaction has been found in many types
of implants, it seems to be very severe with
synthetic HA probably related to irregularities
on the implant surface.
Loss of socket volume with synthetic HA
has been observed,29 and although not well
understood, it has been theorized to occur
from biodegradation and bioresorption. The
HA granules are phagocytized by the “giant
cells” and probably resorbed.17,18
According to a research by American surgeons in the year 2004, a porous polyethylene
(PP) sphere without pegs is currently most
widely used among oculoplastic surgeons to
anophthalmic socket reconstruction in USA.30
The high density polyethylene is synthetized by polymerization of ethylene molecules
under high temperature and pressure, and the
molecular height is controlled by synterization.31 The material was introduced in 1967
and approved by the Food and Drug Administration (FDA) for reconstructive surgeries in
1985. It was first reported for orbital implant
reconstructions in 1991.32 Medpor (Porex
Surgical, Inc. College Park, GA) is the commercially available porous high-density polyethylene product (PP), used for orbital wall
fracture repairs, bony augmentation, volume
replacement, and orbital implants and may
be found as sheet, block, flexblock, several
contour shapes, spheres, and custom implants.33,34 Recently, the motility coupling
post was introduced to provide enhanced
prosthetic motility.35,36 PP is well tolerated,
resistant to infection, non-antigenic, and promotes tissue ingrowth. The advantages over
other similar implants include significantly
lower cost and the ability to suture the extraocular muscles directly without the need of
a covering material such as fascia or sclera.37
Histological experimental studies showed
fibrovascular tissue ingrowth covering and
inside the PP implants, inflammatory reaction
much less significant in PP than in synthetic
HA, and no evidence of macrophagic activity.38 In addition, PP is not absorbed.29 Once
the PP orbital implant is vascularized, it tolerates a partially exposed titanium screw, and
motility coupling posts demonstrated favorable tissue tolerance and stable interfaces
between the PP sphere and the conjunctiva.35
Also a primary placement of the motility coupling was suggested, reducing the need of a
second surgical procedure.36
Another type of porous polyethylene implant introduced was the quasi-integrated porous polyethylene implant which provides better
motility without the need of pegs or screws.39
Another possibility is the gelatinous form
of polyethylene, a hydrogel material. Gelatinous polyethylene was used as an orbital implant in anophthalmic sockets in rabbits with
good orbital volume maintenance and mild
inflammatory tissue response.40
There is still a lack of an ideal biomaterial
for anophthalmic socket reconstruction and
other materials are continuously reported in
the literature (Table 1).
- Polytetrafluoroethylene (PTFE): a non-antigenic, autoclavable, inert material, PTFE was
implanted and well tolerated into 7 anophthalmic sockets with no extrusion, granuloma formation nor irritation.41
- A poly (2-hydroxyethyl methacrylate): advantagous for direct attachment of extraocular
muscles, good cosmesis and movement with
low complication rates.42
- Bioceramic (Aluminum oxide, Al(2)O(3)):
used as orbital implant in 107 patients with
an 11% complication. Biocompatible with orbital tissues, easy to manufacture, structurally
strong, and less expensive than other commercially available porous implants.43
- Bovine HA: safe, biocompatible, non-allergenic and effective implant material. It allows
fibrovascular ingrowth and motility peg placement. Complications rate included postoperative chemosis (11%) and exposure requiring
reoperation in 2 cases (7%).44
- Polylactic acid (OPLA) implants: porous,
lightweight and fragile. Primary multinucleated giant cell granulomatous reaction, little
fibrovascular ingrowth and necrotic debris
was observed making OPLA not an acceptable
alternative to orbital implants.45
- Bioactive glass implants (BAG-implant,
S53P4; Abmin Technologies Ltd, Turku, Finland): favorable environment for an uncomplicated healing process because it is bioactive,
biocompatible, promoting bone formation.46
- Bioglass: associated with volume loss and
migration over 6 months and may not provide
Septiembre 2008
adequate volume augmentation in the orbit
when used alone. The duration and amount of
bone formation may be enhanced when Novabone is used in conjunction with Medpor.47
Finally, with all implants there is the possibility of complications.48 Migration, dehiscence, and extrusion may happen with all
described materials. With integrated implants,
the process begins with wound dehiscence and
implant exposure, followed by infection, extrusion, and socket contraction.3 When the implant is already integrated with the host tissue,
spontaneous extrusion does not occur. If the
development of wound dehiscence happens
soon after the surgery, implant extrusion is possible. Factors contributing to this include: poor
suture technique, oversized implant, systemic
diseases with poor wound healing, contracted
cavities, chemical reaction or infection.3,49
Many decisions are helpful for preventing
complications such as choosing an appropriately sized implant, positioning the implant
deeply in the orbit, wrapping the implant with
donor sclera, meticulously closing the anterior
Tenon capsule over the implant, securing the
conjunctiva over the implant without tension,
and using a posterior vault on the prosthesis to
minimize wear.49
Although pegging is desirable at the beginning of the integrated implant period, it is
well established that the necessity to have a
completely buried porous implant minimizes
extrusion and complications.
In conclusion, a biomaterial without associated complications still does not exist. Nevertheless buried porous implants have been
promising. The long-term benefits and risks of
current as well as developing implants require
continuous evaluation.
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PAN-AMERICA : 71
La kératite herpétique stromale pour le clinicien
Herpetic Stromal Keratitis for the Clinician
Auteurs / Authors:
Karim Hammamji MD; Renaud Duval MD; Michèle Mabon MD FRCS(C); Hélène Boisjoly MD MPH FRCS(C)
Département d’ophtalmologie de l’Université de Montréal
Centre Michel-Mathieu de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Montréal, Province de Québec, Canada
Reprints: Hélène Boisjoly, Centre Michel-Mathieu de l’Hôpital
Maisonneuve-Rosemont, 5415 boul de l’Assomption, Montréal, Canada
H1T 2M4
Résumé en anglais:
Abstract:
HSV stromal keratitis is a frequent cause
of ocular and visual morbidity. There are three
recognized clinical forms: interstitial, disciform (endotheliitis), and necrotizing stromal
keratitis, which all differ clinically as well as
pathophysiologically. Although treatment for
epithelial HSV keratitis has been standardized, it still remains controversial for the
stromal form. The goal and challenge in the
treatment lies in the balance of the inflammation generated by the host’s immune system,
and the infection from the virus. Several studies, including the cornerstone HEDS studies, consolidated the benefit of combined
corticosteroid and antiviral therapy in the
treatment of all forms of HSV stromal keratitis.
Most studies used topical trifluridine as antiviral of choice, however several studies have
demonstrated that oral acyclovir (or valacyclovir) along with topical corticosteroids is an
equivalent and effective therapy, and avoids
the often underestimated epithelial toxicity
of long-term topical trifluridine. Prophylaxis
from recurrences with oral acyclovir (or valacyclovir) is essential in the management of
these patients due to the frequent relapses
and its consequence on visual prognosis.
Introduction
L’herpès cornéen est une cause fréquente
de morbidité oculaire et visuelle. Environ 25%
des patients présentant une atteinte oculaire
par le virus de l’herpès simplex développeront une kératite stromale1, une complication
redoutée de l’herpès cornéen. L’herpès cornéen, et en particulier la kératite stromale,
sont une cause fréquente de consultation
chez l’ophtalmologiste général. Bien que le
traitement de la forme épithéliale avec une
médication antivirale topique soit relativement standardisé, celui de la forme stromale
demeure controversé. Cet article destiné à
72 :
PAN-AMERICA
Cet article ne présente aucun conflit d’intérêt financier.
Financial disclosure: none.
l’ophtalmologiste général propose donc une
revue exhaustive de la littérature scientifique sur la kératite stromale et ce, avec une
emphase toute particulière sur la prise en
charge thérapeutique.
Épidémiologie
L’infection par le virus de l’herpès simplex
est ubiquitaire chez l’humain et le réservoir le
plus fréquent est la muqueuse buccale. Des
études cadavériques ont démontré la présence de HSV dans le ganglion trijumeau de 90100% des spécimens provenant d’adultes de
plus de 60 ans2. Moins de 1% des manifestations observées seront oculaires: blépharoconjonctivite, kératite, uvéite ou rétinite. Une
étude épidémiologique récemment réalisée
en France révèle que l’incidence de la kératite causée par le virus de l’herpès simplex se
situe autour de 31.5 pour 100 000 personnes
par an3, tandis qu’une étude américaine décrit
une incidence de 20.7 pour 100 000 personnes par an4. Heureusement, l’infection oculaire n’est bilatérale que dans 11% des cas,
souvent en association avec une maladie atopique ou l’immunosuppression5. Malgré cela,
la kératite stromale demeure la cause la plus
fréquente de cécité secondaire à une pathologie cornéenne dans les pays développés,
et l’indication infectieuse la plus fréquente
pour la kératoplastie transfixiante5. La kératite
stromale est une maladie chronique, et doit
être prise en charge comme telle. En effet, le
risque naturel de rechute est de 9.6% à 1 an,
de 22.9% à deux ans, de 40% à 5 ans et de
63.2 % à 20 ans3.
Pathogenèse
Quatre évènements occasionnés par le
virus de l’herpès simplex peuvent mener à
la kératite stromale: la primo-infection avec
fièvre et syndrome systémique, l’infection
oculaire primaire, la récidive et la super infection par d’autres souches du virus. Deux voies
différentes permettent au virus d’atteindre la
cornée pour y établir une kératite stromale. La
voie antérograde consiste en l’entrée directe
de gouttelettes du virus au niveau de la surface oculaire. Elle explique plusieurs évènements d’infection oculaire primaire. Une fois
pénétrée la surface oculaire, le virus investit
les structures de l’œil et chemine de manière
antérograde jusqu’au ganglion trijumeau d’où
il peut être réactivé6. La voie rétrograde, privilégiée lors de la primo-infection, implique
la propagation du virus au travers de la membrane muqueuse de son réservoir principal,
la bouche, pour investir le nerf trijumeau et
cheminer jusqu’au ganglion sensoriel. Le
virus peut alors circuler de façon rétrograde
dans la première division du nerf trijumeau
pour infecter les structures oculaires7.
La séquence d’évènements menant de
l’infection primaire aux récidives avec manifestations stromales fait l’objet de plusieurs
débats. Néanmoins, il semble que lors d’une
infection cornéenne épithéliale une petite
quantité de virus pénètre le stroma cornéen
et parvient à y établir sa forme latente8. La
réaction immunitaire suscitée par l’infection
épithéliale permet l’élimination des virions
dans l’épithélium, mais l’inoculation stromale persiste malgré cette réponse leucocytaire.
Les cycles subséquents de réactivation et
récidive, soit par transport rétrograde à partir du ganglion sensoriel, soit par activation
antérograde de l’inoculum cornéen de surface, mènent aux complications de la kératite
stromale. En effet, l’appel de cellules immunitaires telles que les leucocytes polymorphonucléaires au niveau du stroma cornéen
est associé à la cicatrisation et la vascularisation par l’intermédiaire de cytokines9 et autres
facteurs angiogéniques10. La possibilité que
des facteurs environnementaux ou psychologiques puissent déclencher la récidive n’a
pas été confirmée expérimentalement11; seul
le VIH semble associé à un taux de récidive
plus important12.
Septiembre 2008
Présentation clinique
Une histoire de récidives épithéliales fréquentes est souvent décrite par le patient chez
qui on soupçonne une kératite stromale. La
symptomatologie de l’atteinte stromale est
non spécifique, le patient pouvant se plaindre
d’une baisse de l’acuité visuelle, d’un œil inconfortable, d’un larmoiement, ou de douleurs
d’intensité variable. La kératite stromale peut
se présenter sous trois formes différentes:
interstitielle, disciforme et nécrosante. La kératite stromale interstitielle apparaît comme
une opacité unifocale ou multifocale stromale en absence d’ulcération épithéliale.(fig.1)
L’apparition de néovaisseaux cornéens survient
avec les récidives. La kératite stromale disciforme, dite endothéliite, se présente comme
une zone d’œdème stromal et épithélial, typiquement de forme ronde ou ovale, souvent
associée à une accumulation de précipités kératiques endothéliaux sous la zone d’œdème.
(fig.2) La kératite stromale nécrosante survient
quant à elle souvent après plusieurs épisodes
de récidives stromales, et consiste en une
inflammation cornéenne suppurative aigue
d’apparition rapide: infiltrat dense, ulcération
épithéliale, œdème et vascularisation cornéenne et une réaction inflammatoire importante au niveau de la chambre antérieure.(fig.3)
La surinfection bactérienne ou fongique et la
perforation sont les complications redoutées
de la kératite nécrosante stromale.
Le diagnostic de la kératite stromale est
fondé presque exclusivement sur l’examen
clinique tel que décrit précédemment. La
recherche sérologique d’anticorps contre le
virus Herpès Simplex n’est utile que lorsque
le résultat est négatif, pointant vers une autre
étiologie. La cytologie est rapide et simple,
mais sa spécificité ainsi que sa sensibilité
sont faibles13. L’immunohistochimie quant
à elle est difficile à interpréter avec un taux
élevé de faux positifs. Enfin, bien que le PCR
jouisse d’une sensibilité de 100% pour la
kératite épithéliale, son taux de détection est
faible pour la kératite stromale.14
Traitement
La pathophysiologie complexe de la kératite stromale herpétique présente un défi
important pour son traitement. Il faut tenter
de maintenir un équilibre entre l’inflammation
générée par le système immunitaire de l’hôte
et l’infection par le virus. Le débat sur le
risque de favoriser la réplication virale en
utilisant des corticostéroïdes pour contrer
l’inflammation a été clarifié par les études
HEDS.15,16 Le «Herpetic Eye Disease Study»
(HEDS) regroupe cinq essais cliniques multicentriques conçus pour répondre
à plusieurs questions portant sur les stratégies thérapeutiques. Les études antérieures de Power et al17, et
Collum et al18, sont arrivées
à des conclusions similaires
quant à l’utilisation concomitante des corticostéroïdes
et d’antiviraux dans la kératite stromale.
Le traitement varie seFigure 1
lon la présentation clinique
Kératite interstitielle stromale sévère, avec opacification
stromale dense en l’absence d’ulcération épithéliale.
avec des différences notamment entre la kératite
disciforme où la réaction
immunitaire prédomine, et
la kératite nécrosante où la
réplication virale est l’agent
principal de la destruction
des tissues. Pour la kératite
interstitielle, l’efficacité d’un
traitement combiné de prednisolone sodium phosphate
1% et de trifluridine topiques a été démontrée dans
l’étude HEDS.19 Comparé
Figure 2
au placebo, il y avait une
Endothéliite avec œdème stromal disciforme.
réduction de la persistance, de la progression, et de
la durée de l’inflammation
stromale de 68% avec les
corticostéroïdes. La posologie initiale utilisée dans
l’étude était de huit fois par
jour pour les deux médicaments, suivie d’un sevrage
progressif sur 10 semaines.
La notion du sevrage progressif est importante car il
existe un risque significatif
Figure 3
d’inflammation rebond lors
Kératite stromale nécrosante.
d’une diminution trop rapide
des corticostéroïdes. Malun bénéfice à l’ajout de l’acyclovir per os en
gré un protocole de sevrage
plus du traitement combiné topique de cortis’étalant sur une période de 3 mois proposé
costéroïdes et trifluridine.
par Kaufman, on observe un taux de 20% de
Il y a un manque d’études probantes pour
récidive d’inflammation et d’œdème stroguider le traitement de la kératite nécrosanmal.20 L’étude HEDS a aussi démontré qu’il
te. L’importance de prescrire des antiviraux
n’y avait pas de bénéfice à ajouter l’acyclovir
y apparaît plus marquée car la réplication
per os chez les patients présentant une kéravirale joue un rôle primordial. Malgré le
tite interstitielle lorsqu’ils reçoivent le traitemanque de consensus formel quant à la voie
ment combiné de trifluridine et prednisolone
d’administration, les antiviraux devraient
topiques.21 Le plan thérapeutique diffère en
être débutés avant l’ajout de corticostéroïprésence d’une kérato-uvéite herpétique, tedes. Lorsqu’il y a réponse aux antiviraux, i.e.
lle la kératite disciforme (une endothéliite).
arrêt de la progression de l’infiltration et de
Une des études HEDS22 tend à confirmer23,24,25
PAN-AMERICA : 73
la destruction tissulaire, les corticostéroïdes
topiques peuvent être rajoutés avec prudence
pour réduire l’inflammation stromale. S’il y a
augmentation de l’ulcération, ceux-ci peuvent
être graduellement sevrés, et remplacés par
des corticostéroïdes per os. Pour la kératite
nécrosante ainsi que les autres formes de kératite stromale herpétique active, la cycloplégie est invariablement utilisée.
La plupart des études de référence ont
utilisé la trifluridine topique comme antiviral
étalon. Plusieurs études ont cependant démontré la présence de concentrations intracamérulaires efficaces suite à une administration d’acyclovir per os.26,27 En conséquence,
une utilisation combinée d’acyclovir per os
400mg 5 fois par jour et de corticostéroïdes
topiques s’est avérée aussi efficace et équivalente au traitement de trifluridine topique
avec corticostéroïdes topiques.25 Ceci est
important car chez les patient avec une inflammation stromale récidivante, l’utilisation
prolongée de la trifluridine topique n’est pas
sans toxicité épithéliale, toxicité dont les manifestations sont souvent sous-estimées.28 Le
valacyclovir, un bioprécurseur de l’acyclovir,
peut le remplacer à une dose de 500mg per
os bid en phase aigue.
Avec un taux de récidive significatif et un
pronostic visuel lié à la fréquence des récurrences, la prévention des récidives s’avère
importante. Une des études HEDS29 a démontré qu’une dose prophylactique de 400mg
d’acyclovir bid pour une période de 12 mois
peut réduire le risque de récidives de kératites stromales herpétiques et conséquemment
préserver la vision. On n’a pas observé d’effet
rebond durant les 6 mois suivant la cessation de la prophylaxie. Le valacyclovir à une
dose prophylactique de 500mg id équivaut
l’acyclovir.30 L’étude HEDS a par ailleurs démontré que l’acyclovir oral ne prévient pas
les kératites stromales chez les patients se
présentant avec une kératite épithéliale.31
Les cicatrices stromales et l’astigmatisme
irrégulier sévères causés par les kératites
stromales récidivantes sont des indications
chirurgicales de transplantation cornéenne
(perforante ou lamellaire). Plusieurs études
ont démontré que le taux de survie de ces
greffes perforantes varient entre 40 et 83% sur
une période de 5 ans.32,33,34,35 L’acyclovir oral
joue un rôle important dans la prophylaxie
des récidives herpétiques après une chirurgie
de transplantation cornéenne aidant ainsi à la
survie la greffe.36
Conclusion
La kératite stromale est souvent une condition récurrente et chronique. Le choix du
traitement dépend de la présentation clinique.
Les études randomisées du HEDS ont montré
l’utilité des corticostéroïdes topiques combinés
à une prophylaxie antivirale que nous utilisons
de plus en plus souvent sous forme orale.
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PAN-AMERICA
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Septiembre 2008
Experiencia Latinoamericana con el Bevacizumab
Intravítreo: Resultados del Pan-American Collaborative
Retina Study (PACORES) Group
Lihteh Wu MD, Teodoro Evans MD
Corresponding Author:
Lihteh Wu MD
Apdo 144-1225 Plaza Mayor
San José, Costa Rica
(506) 256-2134
(506) 220-3502 Fax
LW65@cornell.edu
Abstract:
Vascular endothelial growth factor (VEGF)
plays an important role in many diseases
of the posterior segment of the eye that are
characterized by macular edema and intraocular neovascularization. Recently, anti-VEGF
agents such as pegaptanib sodium and ranibizumab have been shown to be of benefit in
the treatment of choroidal neovascularization
(CNV) secondary to age-related macular degeneration (AMD). However, in many parts of
the world both pegaptanib sodium and ranibizumab are not readily available. Bevacizumab
is a humanized recombinant monoclonal antibody against all VEGF isoforms. It has been
proposed as an alternate treatment since it is
more readily available. Since October 2005,
investigators from Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES) have
tretaed patients with different vitreo-retinal
pathologies with intravitreal bevacizumab. In
our retrospective studies of relatively short
follow-up, we have observed both functional
and anatomic improvements in an important
group of patients with diseases such as CNV
secondary to different etiologies such as myopia and AMD, diabetic macular edema, as an
adjuvant in proliferative diabetic retinopathy,
macular edema secondary to venous vascular
occlusions and pseudo-phakic cystoid macular edema. We believe that our results are promising. However, further studies are needed
to determine the dose, injection interval, the
number of injections and the long term safely,
among other issues.
Abstract:
El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF por sus en inglés, Vascular Endothelial Growth Factor) juega un papel importante en muchas enfermedades del segmento
posterior que se caracterizan por edema ma-
cular y neovascularización intraocular. Recientemente, se ha demostrado la eficacia de
fármacos anti-VEGF como el ranibizumab y
el pegaptabib sodio en la neovascularización
coroidea (NVC) secundaria a la degeneración
macular relacionada a la edad (DMRE). Sin
embargo en muchas partes del mundo, tanto el pegaptanib sodio como el ranibizumab
no se encuentran fácilmente disponibles. El
bevacizumab es un anticuerpo monoclonal
recombinado humanizado que se adhiere e
inhibe todas las isoformas del VEGF. Este se
ha propuesto como un tratamiento alternativo
ya que es fácil de obtener. Desde Octubre del
2005, los investigadores del grupo PACORES
(Pan-American Collaborative Retina Study
Group) hemos utilizado el bevacizumab intravítreo en diferentes patologías vitreoretinianas.
En nuestros estudios retrospectivos de seguimiento relativamente corto, hemos observado
mejoría anatómica y funcional en un grupo
importante de pacientes con patologías como
la NVC secundaria a diferentes etiologías incluyendo la DMRE y miopía, edema macular
diabético, como adyuvante en la retinopatía
diabética proliferativa (RDP), edemas maculares secundarios a oclusiones retinales venosas
y edema macular cistoideo pseudofáquico.
Creemos que los resultados son prometedores
pero se requieren de más estudios para determinar la dosis, el intervalo entre tratamientos,
el número de tratamientos y la seguridad a largo plazo entre otras consideraciones.
Introducción
El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF por sus en inglés, Vascular Endothelial Growth Factor) juega un papel importante en muchas enfermedades del segmento
posterior que se caracterizan por edema macular y neovascularización intraocular. Tales
enfermedades incluyen retinopatía diabética
proliferativa (RDP), edema macular diabético, glaucoma neovascular, retinopatía de la
prematuridad, neovascularización coroidea
(NVC) y oclusiones venosas retinales entre
otras.1 La inhibición al VEGF en modelos experimentales de retinopatía diabética y NVC
ha demostrado resultados promisorios.2,3 Recientemente el pegaptanib sodio (Macugen®,
OSI Pharmaceuticals, New York, USA), un
aptámero contra el VEGF 165, ha demostrado
ser beneficioso en el tratamiento de la NVC
secundaria a la degeneración macular relacionada a la edad (DMRE).4 El ranibizumab
(Lucentis®, Genentech, South San Francisco,
CA, USA), un fragmento de un anticuerpo
monoclonal humanizado contra todas las
isoformas del VEGF, también es beneficioso
para el tratamiento de la NVC secundaria a la
DMRE.5,6 Sin embargo, en la mayoría de los
países del mundo, tanto el pegaptanib sodio
como el ranibizumab no se encuentran fácilmente disponibles. Un anticuerpo monoclonal humanizado que se liga e inhibe todas las
isoformas del VEGF, bevacizumab (Avastin®,
Genentech, South San Francisco, CA, USA),
se obtiene fácilmente. El bevacizumab ha
sido aprobado por varias agencias reguladoras, entre ellas la Food and Drug Administration de los Estados Unidos y la Agencia Reguladora de la Unión Europea, como un agente
adjuvante para el tratamiento del carcinoma
colorectal metastásico y el cancer pulmonar
de células no pequeñas no escamosas.7 En
estos pacientes con carcinoma metastásico
colorectal, hubo un aumento en la tasa de
eventos tromboembólicos y la tensión arterial sistémica en pacientes que recibieron
una infusión de bevacizumab a una dosis de
5 mg/Kg de peso cada 2 semanas.7 Michels
y colegas reportaron los beneficios visuales
de pacientes con NVC secundarias a la DMRE
que fueron tratados con bevacizumab sistémico. Sin embargo, un número importante de
PAN-AMERICA : 75
pacientes desarrolló hipertensión arterial sistémica.8 Rosenfeld y colaboradores propusieron el uso del bevacizumab intravítreo como
una alternativa para minimizar los riesgos sistémicos asociados a la terapia anti-VEGF.9,10
Desde entonces el uso del bevacizumab intravítreo ha crecido de una manera exponencial. Esta explosión en el uso oftalmológico
del bevacizumab se debe a la percepción de
eficacia y bajo costo.11 El objetivo de este
trabajo es resumir la experiencia latinoamericana con el bevacizumab intravítreo basado
en los estudios del Pan-American Collaborative Retina Study (PACORES) Group.12-20 Por
definición nos referimos a una mejoría visual
cuando exista una ganancia de ≥ 2 líneas de
agudeza visual mejor corregida (AVMC) en la
cartilla del ETDRS; una pérdida visual cuando
exista una pérdida de ≥ 2 líneas de AVMC en
la cartilla del ETDRS y estabilidad cuando la
AVMC se encuentre entre estas 2.
Seguridad
Existe evidencia de que los anti-VEGF
inyectados intravítreamente llegan al torrente
sanguíneo.21 El bloqueo sistémico del VEGF
puede llegar a causar complicaciones como la
hipertensión arterial sistémica, eventos tromboembólicos o aún la muerte.7 En un estudio
oncológico, la hipertensión arterial sistémica se observó en un 22.4% de los pacientes
tratados con quimioterapia y bevacizumab en
comparación a un 8.3% de pacientes tratados
únicamente con quimioterapia.7 Hasta un 5%
de los pacientes tratados con bevacizumab en
combinación con quimioterapia pueden desarrollar eventos tromboembólicos.7
En nuestra serie retrospectiva nosotros
reportamos un total de 1265 pacientes consecutivos que fueron inyectados con bevacizumab intravítreo en 8 diferentes centros
de América Latina desde el 1 de Setiembre
del 2005 hasta el 31 de enero del 2006.12
De estos 1265 pacientes, se excluyeron 92
pacientes ya que no tuvieron el seguimiento
adecuado. Todos los 1173 pacientes restantes tuvieron un seguimiento de al menos 12
meses. Un total de 1310 ojos se inyectaron
con 4303 inyecciones intravítreas de bevacizumab de 1.25 mg o 2.5 mg. En esta serie
observamos que 18 pacientes (1.5%) desarrollaron eventos sistémicos adversos, incluso 5 (0.4%) muertes. El evento adverso más
común fue un aumento transitorio de la tensión arterial sistémica, lo cual se observó en
7 (0.6%) pacientes. Se reportaron un total de
6 (0.5%) accidentes vasculares cerebrales, 5
(0.4%) infartos al miocardio, 2 pacientes sufrieron de aneurismas de la arteria iliaca y a 2
76 :
PAN-AMERICA
pacientes diabéticos se les amputó el dedo
gordo del pie. La tasa de estos eventos tromboembólicos arteriales no parece ser mayor
a los esperado en este tipo de población.22,23
Por ejemplo, varios ensayos clínicos sobre
el tratamiento de la DMRE reportaron que la
mortalidad era entre un 2% y un 4% tanto
en los grupos experimentales como controles.22,23 La tasa de mortalidad estimada en
pacientes con diabetes mellitus no insulino
dependientes es alrededor de un 5.4%.24
Dentro de las complicaciones oculares se
reportaron 7 (0.16%) casos de endoftalmitis
bacteriana. La endoftalmitis bacteriana es una
complicación esperada y temida después de
una inyección intravítrea.25 Una técnica estéril
con antisepsis de yodo povidona 5% puesta
en el saco conjuntival previo a la inyección
puede reducir la tasa de endoftalmitis.13 La
tasa de endofalmitis bacteriana luego de una
inyección intravítrea de múltiples sustancias
como el pegaptanib sodio, ranibizumab, triamcinolona, ganciclovir, fomivirsen, cidofovir
y gas ronda entre el 0.1% y el 0.6%.14 Nuestra
tasa de endoftalmitis de 0.16% por inyección
es similar a las reportadas en la literatura.4-6
La inflamación intraocular ha sido la toxicidad que limita la dosis del ranibizumab.27 Es
más, la casa comercial debió cambiar de una
formulación liofilizada a una formulación líquida. En vista de que el ranibizumab y el bevacizumab son derivados de la misma molécula,
nos sorprendió que solo observamos 4 (0.09%)
casos de uveitis que fueron facilmente tratados
con corticoesteroides tópicos. Ziemssen y colegas reportaron que la actividad inflamatoria en
cámara anterior aumentó levemente únicamente en el primer día post-inyección.28
Retinopatía Diabética
Aunque la fisiopatología de la retinopatía
diabética es bastante compleja e involucra
varios mediadores a nivel molecular, se considera que el VEGF juega un papel importante.29-31 El edema macular diabético es causado por un exceso de la pemeabilidad vascular
y su mediador molecular más importante es
el VEGF también conocido como factor de
permeabilidad vascular. Trabajos recientes
han reportado un aumento del VEGF en los
fluidos oculares de pacientes con RDP.29-31
Las inyecciones intravítreas del VEGF en ojos
de primates causan un fenotipo caracterizado por microaneurismas y un aumento de la
permeabilidad vascular.32-33 Por lo tanto tiene sentido tratar de bloquear los efectos del
VEGF en esta patología.
En un estudio multicéntrico retrospectivo
de 78 ojos de 64 pacientes consecutivos in-
yectados con bevacizumab intravítreo a dosis
de 1.25 mg o 2.5 mg, observamos mejorías anatómicas y funcionales a partir del
primer mes de seguimiento.13 (Figura 1) Al
mes la AVMC basal mejoró de logMAR 0.87
(Snellen 20/148) a 0.60 (Snellen 20/80).
Esta mejoría se mantuvo a lo largo de los
6 meses de seguimiento y no hubo diferencias entre las AVMC al mes, a los 3 meses
y a los 6 meses de seguimiento. Al final del
seguimiento, 32 ojos (41.1%) se mantuvieron estables, 43 ojos (55.1%) mejoraron y
únicamente 3 ojos (3.8%) empeoraron. Con
respecto a los resultados anatómicos, el grosor macular central (GMC) basal disminuyó
de 387 µm a 287 µm al mes de seguimiento. Tanto a los 3 meses (282 µm) como a los
6 meses (275 µm) de seguimiento, el GMC
no varió significativamente con respecto al
valor adquirido al mes de seguimiento.
Actualmente la panfotocoagulación
(PFC) con laser es el tratamiento de elección para una retinopatía diabética proliferativa (RDP), a menos que el paciente sufra
de un hemovítreo extenso que no permita
la realización del laser. Tanto la neovascularización del disco o alrededor de este o
el hemovítreo fueron asociados a pérdida
visual severa a pesar de la PFC en el Diabetic Retinopathy Study y el Early Treatment of
Diabetic Retinopathy Study.34-35
Nosotros reportamos el uso del bevacizumab intravítreo en un estudio retrospectivo de 44 ojos de 33 pacientes con RDP
seguidos por 6 meses.14 La AVMC basal era
de logMAR 1.21 (Snellen 20/324) la cual
mejoró a logMAR 0.70 (Snellen 20/100) al
final del seguimiento. En 12 (27.3%) ojos la
AVMC se mantuvo estable, en 29 (65.9%)
ojos hubo mejoría y únicamente 3 (6.8%)
ojos empeoraron. Veintisiete (61.4%) ojos
demostraron una regresión completa de la
neovascularización retinal, 15 ojos (34.1%)
una regresión parcial y en 2 ojos (4.5%) no
hubo respuesta. (Figura 2)
Recomendamos precaución a la hora de
utilizar el bevacizumab intravítreo en ojos
con RDP refractaria a la PFC, hasta en un
5% de los casos puede ocurrir un desprendimiento traccional de retina o progresión
del desprendimiento, particularmente en
aquellos pacientes con un pobre control
metabólico.15 (Figura 3) En estos casos, el
desprendimiento de retina puede ocurrir a
los pocos días de inyectado el paciente. Por
lo tanto si se inyecta bevacizumab previo a
una vitrectomía, la vitrectomía debe de realizarse a lo sumo 7-10 días después de la
inyección.
Septiembre 2008
Figura 1
Figura 2
Paciente de 59 años de edad con edema macular diabético
crónico tratada con 2.5 mg de bevacizumab intravítreo.
A. Angiografía fluoresceinica pre inyección demostrando
fuga secundaria a neovasos en el disco y neovascularización
retinal sobre la arcada superotemporal.
A. Foto clínica pre-inyección demostrando exudados duros
en la mácula y neovasos en el disco. La agudeza visual es
de cuenta dedos.
B. OCT pre-inyección demostrando un aumento del grosor
macular a 569 µm.
B. Angiografía fluoresceinica 1semana post-inyeccíon
de 1.25 mg de bevacizumab demostrando cese de la
fuga indicando la desaparición de la neovascularización
intraocular.
C. Foto clínica post-inyección a los 3 meses. Obsérvese
la desaparición de los exudados duros y los neovasos del
disco. La agudeza visual ha mejorado a 20/200.
Figura 3
A. Angiografía fluoresceinica pre inyección demostrando gran cantidad de
neovasos en el disco a pesar de una panfotocoagulación previa.
B. Angiografía fluoresceinica 1 semana post inyección de 1.25 mg de
bevacizumab demostrando un desprendimiento traccional de retina.
D. OCT post-inyección a los 3 meses demostrando
disminución del grosor macular a 252 µm.
PAN-AMERICA : 77
Figura 4
A. Una paciente de 54 años de edad desarrolló una oclusión venosa retinal de rama. La
fotografía clínica demuestra hemorragias a lo largo de la arcada superotemporal. Un escaneo
vertical obtenido por medio de la tomografía óptica coherente (TOC) demuestra la pérdida de la
arquitectura foveal con engrosamiento retinal. Un análisis del mapa retinal demuestra un grosor
foveal de 429 µm. La agudeza visual era de 20/100 y fue tratada con 2.5 mg de bevacizumab.
B. 1 mes después de la inyección, la TOC demuestra que la arquitectura foveal se ha reestablecido y que el grosor foveal era de 187 µm. La agudeza visual mejoró a 20/30.
C. 3 meses después, el grosor foveal era de 191 µm y la agudeza visual mejoró a 20/20. Sin
embargo, el mapa retinal demostró un aumento del grosor en el área superior macular por lo
tanto se volvió a inyectar con 2.5 mg de bevacizumab.
D. 6 meses después, el grosor foveal era de 190 µm y el mapa retinal se normalizó. La agudeza
visual se mantuvó en 20/20. La foto clínica demuestra que la mayoría de las hemorragias
intraretinales han desaparecido.
Oclusión Venosa Retinal de
Rama (OVRR)
En un modelo felino, se inducieron oclusiones retinales venosas por medio de diatermia a las venas retinales. Como resultado
se desencadenó la isquemia retinal a partir
del punto de oclusión. Se demostró que la
hipoxia es uno de los estimulantes más potentes para la secreción del VEGF.36 Noma y
colegas reportaron que en humanos, los niveles acuosos del VEGF se correlacionan con
el grado de isquemia retinal y la severidad del
edema macular en las OVRR.37
En nuestro estudio retrospectivo, se incluyeron 45 pacientes con edema macular
secundario a OVRR con al menos 6 meses de
seguimiento.16 El seguimiento promedio fue
de 35.2 semanas. Los ojos fueron inyectados
en promedio 26.1 meses después del diagnóstico. Veinticuatro ojos fueron inyectados
con 1.25 mg de bevacizumab y 21 ojos fueron tratados con 2.5 mg de bevacizumab. Al
comparar los efectos de la dosis de 1.25 mg
con la de 2.5 mg, observamos que no hubo
diferencia tanto en los resultados anatómicos
como funcionales. Tampoco hubo diferencia
78 :
PAN-AMERICA
entre los 2 grupos con respecto al número de
inyecciones o el tiempo de re-inyección. A un
mes de la inyección inicial observamos mejoría anatómica y funcional. Estos cambios se
mantuvieron durante el transcurso de los 6
meses de estudio. En el grupo de 1.25 mg, la
AVMC basal de logMAR 1.1 (Snellen 20/252)
a 0.59 (Snellen 20/78) a los 6 meses. En el
grupo de 2.5 mg, la AVMC basal logMAR de
1.1 (Snellen 20/252) mejoró a 0.62 (Snellen 20/83) a los 6 meses. En vista de que no
hubo diferencias entre ambas dosis, se combinaron los grupos y al último seguimiento,
15 (33%) ojos se mantuvieron estables, 30
(67%) ojos tuvieron una mejoría, ningún ojo
tuvo pérdida de ≥ 3 líneas de visión. A los
6 meses, la ganancia promedio fue de 4.8 líneas de AVMC, 13 (28.9%) ojos tenían una
AVMC ≥ 20/40 y solo 8 (22.8%) tenían una
AVMC ≤ 20/200. La neovascularización intraocular desapareció en todos los 6 ojos en
que estaba presente en el examen basal. El
GMC basal disminuyó de 425 μm a 259 μm
a los 6 meses. (Figura 4) En promedio los pacientes fueron inyectados 1.7 veces por ojo.
Veinte (44%) ojos necesitaron de al menos
una inyección adicional. Doce (27%) ojos ne-
cesitaron una segunda inyección a una media
de 8.6 semanas, 4 (9%) ojos necesitaron una
tercera inyección a una media de 6 semanas,
3 (7%) necesitaron una cuarta inyección a una
media de 6 semanas y finalmente un (5%) ojo
necesitó de una quinta inyección. En vista de
que 16 de estos pacientes habían sido tratados previamente con vitrectomía, esteroides
intravítreos o fotocoagulación macular se estudiaron los ojos previamente tratados y los
ojos sin previo tratamiento. La AVMC basal
en ojos con tratamiento previo mejoró de logMAR 1.02 (Snellen 20/209) a 0.77 (Snellen
20/118) a los 6 meses. La AVMC basal en
ojos sin tratamiento previo mejoró de logMAR
1.16 (Snellen 20/289) a 0.61 (Snellen 20/81)
a los 6 meses. En ojos previamente tratados,
el GMC basal disminuyó de 387 μm a 287
μm a los 6 meses. En ojos sin tratamiento
previo, el GMC basal disminuyó de 449 μm a
253 μm a los 6 meses.
Oclusión Venosa Retinal
Central (OVRC)
La patogénesis de una OVRC sigue siendo
controversial. Estudios histopatológicos han
demostrado un trombo alrededor de la lamina
cribrosa.38 Sin importar el verdadero mecanismo patogénico, las OVRC son invariablemente caracterizadas por algún grado de hipoxia
retinal.39 La hipoxia retinal causa una sobre
producción del VEGF. El VEGF es el mediador
molecular clave de las 2 mayores complicaciones que resultan de una OVRC: edema
macular y neovascularización intraocular. A
pesar de numerosas terapias experimentales,
actualmente no existe un tratamiento para el
edema macular secundario a una OVRC.
Nosotros reportamos un estudio retrospectivo de una serie de 56 ojos con edema
macular secundario a OVRC tratados con una
o varias inyecciones intravítreas de 1.25 mg
o 2.5 mg de bevacizumab.17 En promedio los
ojos fueron inyectados 10.6 meses después
del desarrollo de una OVRC (rango, 1-108
meses). A un mes de la inyección inicial de
bevacizumab, se observaron mejorías tanto
en la AVMC como en el GMC. Estos cambios
significativos continuaron a lo largo de los
6 meses de seguimiento. A los 6 meses la
AVMC basal mejoró de 1.42 (Snellen 20/526)
a 1.15 (Snellen 20/282). A los 6 meses de
seguimiento, 22 ojos (39%) se mantuvieron
estables, 28 ojos (50%) mejoraron y 6 ojos
(11%) empeoraron. A los 6 meses de seguimiento, la mejoría promedio fue de 2.7 líneas
de AVMC, 12 (21%) ojos estaban con AVMC
≥ 20/40 y 29 (52%) estaban con AVMC ≤
Septiembre 2008
:A
:B
Figura 5
Paciente masculino de 72 años de edad con edema macular secundario a oclusión venosa retinal central tratado con múltiples inyecciones de 2.5 mg de
bevacizumab intravítreo.
A. TOC demostrando el edema macular cistoide en la toma basal y la normalización de la arquitectura macular con una sola inyección al mes de
inyectado. Notese que ya a los 6 meses hay una recidiva.
B. TOC demostrando una mejoría visual a 20/20 a los 15 meses de tratamiento con 4 inyecciones intravítreas de 2.5 mg de bevacizumab.
20/250. En comparación, ninguno de los ojos
la AVMC basal era ≥ 20/40 y 33 (59%) ojos
tenían AVMC basal ≤ 20/250. La neovascularización intraocular en todos los 12 pacientes
quienes la tenian basalmente desapareció. A
los 6 meses, el GMC basal medio se redujo de 568 µm a 298 µm. En promedio, los
pacientes recibieron 2.1 inyecciones por ojo
(rango 1 a 6). En total 40 (71%) ojos necesitaron por lo menos una inyección adicional.
Veinticinco (45%) ojos requirieron una segunda inyección a una media de 9.3 semanas
(rango, 4-32), 10 (18%) ojos necesitaron una
tercera a una media de 6 semanas, 3 (5%)
ojos necesitaron una cuarta inyección a una
media de 6 semanas, un ojo (2%) necesitó
una quinta inyección y otro (2%) requirió una
sexta inyección.
Veintinueve ojos fueron inyectados con
1.25 mg de bevacizumab mientras 27 ojos
fueron inyectados con 2.5 mg de bevacizumab. Las características basales entre los 2
grupos eran muy similares. No se reportó diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos con respecto a los resultados
anatómicos o funcionales. Además el número
de inyecciones o el tiempo de re-inyección
tampoco fue diferente entre ambos grupos.
Veintiseis ojos (46%) fueron tratados previamente infructuosamente. Estos tratamientos incluyeron vitrectomía pars plana con
neurotomía óptica radial en 6 ojos e inyección de triamcinolona intravítrea en 20 ojos.
La AVMC basal en ojos previamente tratados
mejoró de logMAR 1.42 (Snellen 20/526)
a 1.30 (Snellen 20/400) a los 6 meses. La
AVMC basal en ojos sin tratamiento previo
mejoró de logMAR 1.42 (Snellen 20/526) a
1.03 (Snellen 20/214) a los 6 meses. El GMC
basal se redujo de 581 µm en ojos previamente tratados a 316 µm a los 6 meses. En
ojos sin tratamiento previo el GMC basal se
redujo de 582 µm a 279 µm a los 6 meses.
(Figura 5)
A pesar de que los resultados con inyecciones intravítreas de bevacizumab en el
edema macular secundario a oclusiones venosas retinales tanto de rama como centrales
parecen ser prometedores, hay que tomar en
cuenta que la efectividad del drenaje colateral
juega un papel importante en el resultado visual de una oclusión venosa retinal. Unos han
propuesto utilizar el VEGF para aumentar la
maduración de los vasos colaterales.40 Uno se
podría preguntar si la inhibición al VEGF para
eliminar el edema macular podría también inhibir la formación de colaterales retinales ya
que la expresión del VEGF es necesaria para
la formación de colaterales en la circulación
coronaria después de un infarto al miocardio.41 Sin embargo, actualmente no está claro
si el VEGF juega algún papel en la formación
de colaterales retinales. En el estudio de Rabena y colaboradores, un ojo desarrolló colaterales retinales a pesar de ser inyectado en 3
ocasiones con bevacizumab.42
Edema Macular Cistoideo
A pesar de todos los últimos avances
en la cirugía de catarata, el edema macular
cistoide (EMC) pseudofáquico sigue siendo
una complicación relativamente frecuente. Y
aunque el EMC pseudofáquico ocurre más
frecuentemente en ojos donde la cirugía fue
complicada, también puede ocurrir en ojos
donde la cirugía se efectuó sin complicaciones.43-45 En general la cirugía de catarata
resulta en diferentes grados de inflamación
causada por diferentes mediadores como las
prostaglandinas, endotoxinas, complejos inmunes y citoquinas que a su vez causan un
aumento en la producción del VEGF, resultando en la ruptura de la barrera hematoretinal.44
Por lo tanto es factible pensar que el VEGF
juega un papel en el edema macular cistoideo
pseudofáquico.
En nuestro estudio piloto, 28 ojos de 25
pacientes fueron tratados con al menos una
inyección intravítrea de 1.25 mg o 2.50 mg de
bevacizumab y fueron seguidos en promedio
unas 32 semanas (rango 24 a 52 semanas).18
Dieciseis (57.1%) ojos fueron inyectados con
1.25 mg de bevacizumab y el restante con
2.5 mg de bevacizumab. Veinte ojos (71.4%)
tuvieron mejoría y ningún ojo empeoró. La
AVMC se mantuvo estable en 8 ojos (28.6%).
La AVMC basal era de 20/160 (logMAR 0.92)
y la AVMC final, 20/63 (logMAR 0.50). El
GMC basal de 466.3 µm disminuyó significativamente a 264.5 µm. Ocho ojos (28.6%)
ojos requirieron de una segunda inyección y 4
(14.3%), de una tercera inyección. El intervalo medio entre inyecciones fue de 13 semanas (rango 5 a 26 semanas). No encontramos
diferencia alguna entre los ojos inyectados
con una dosis de 1.25 mg comparados con
una dosis de 2.5 mg. (Figura 6)
Este estudio preliminar sugiere que estudios adicionales deben de llevarse a cabo
para ver si el bevacizumab podría introducirPAN-AMERICA : 79
Figura 6
Una paciente de 65 años de edad operada de facoemulsificación con implante
intraocular plegable. La cirugía transcurrió sin complicaciones pero la paciente
desarrolló un Síndrome de Irvine-Gass. Fue tratada con una combinación de
esteroides tópicos y de anti-inflamatorios no esteroideos tópicos.
A. Corte horizontal de la TOC a través de la fovea demuestra pérdida del
contorno foveal con engrosamiento foveal a 625 µm. La agudeza visual era de
20/200. La paciente se inyectó con 2.5 mg de bevacizumab.
B. Al mes, el contorno foveal se ha re-establecido. La agudeza visual ha
mejorado a 20/40 y el grosor foveal es de 243 µm.
C. A los 3 meses la agudeza visual ha mejorado a 20/32 y el grosor foveal ha
disminuido a 218 µm.
D. A los 6 meses la agudeza visual ha mejorado a 20/25 y el grosor foveal ha
disminuido a 212 µm.
Figura 7
Paciente diagnosticada con neovascularización
coroidea secundaria a degeneración macular
relacionada a la edad.
A. TOC basal previo a la inyección de 2.5 mg de
bevacizumab. La agudeza visual es de 20/200.
B. A las 2 semanas de seguimiento la agudeza
visual ha mejorado a 20/63.
C. Al mes de seguimiento, la agudeza visual ha
mejorado a 20/40. Notese que solo queda una
pequeña cantidad de líquido subfoveal.
D. A las 8 semanas de seguimiento, la agudeza
visual ha mejorado a 20/32 con normalización
de la arquitectura foveal.
se dentro de nuestro arsenal para combatir
el edema macular cistoide pseudo-fáquico
particularmente en aquellos ojos que sean
sensibles a los corticoesteroides.
NVC Secundaria a DMRE
La angiogénesis está involucrada en la
formación de la NVC.1,3 Esta angiogénesis
ocurre como respuesta a un insulto hipóxico,
inflamatorio o una combinación de ambos.
Se ha demostrado la presencia del VEGF
y sus receptores en modelos animales de
NVC y en especímenes quirúrgicos extraidos durante cirugía submacular.1,3 Además
los ensayos clínicos con el ranibizumab, un
fragmento del anticuerpo monoclonal contra
el VEGF, han revolucionado el tratamiento de
esta patología.5,6
Nosotros estudiamos retrospectivamente
un grupo de 63 ojos con NVC secundaria a
la DMRE.19 Todos los pacientes tuvieron un
seguimiento de al menos 12 meses. De los
63 ojos, 37 fueron inyectados con dosis de
1.25 mg y 26 ojos fueron inyectados con
dosis de 2.5 mg de bevacizumab. Al mes de
inyectados observamos cambios funcionales
y anatómicos que se mantuvieron alo largo
de los 12 meses de seguimiento. (Figura 7)
La AVMC basal mejoró de logMAR=1.2
(Snellen 20/320) a logMAR=1.0 (Snellen
80 :
PAN-AMERICA
20/200) al año de seguimiento. Un análisis de subgrupos reveló que 30 ojos
(47.6%) tuvieron mejoría visual, 23
ojos (36.5%) se mantuvieron estables
y 10 ojos (15.9%) perdieron visión. El
GMC basal mejoró de 389 µm a 241
µm a los 12 meses de seguimiento. El
número promedio de inyecciones intravítreas fue de 3.5 por ojo (rango 1-8)
en los 12 meses de seguimiento. No
logramos observar diferencia alguna
entre los ojos tratados con inyecciones
de 1.25 mg vs 2.5 mg.
NVC Secundaria a Patologias No Asociadas a
DMRE
La NVC ocurre en otras patologías
no asociadas a la DMRE.1,3 Nuestro estudio retrospectivo incluyó 84 ojos con NVC
secundaria a miopía (40 ojos), idiopáticas
(15 ojos), estrías angiodes (11 ojos), inflamación intraocular (7 ojos), corioretinopatía
central serosa (4 ojos), telangiectasias parafoveolares (3 ojos) y otras causas (4 ojos).20
La AVMC basal mejoró de logMAR=1. 10
(Snellen 20/250) a logMAR=0.7 (Snellen
20/100) al cabo de 12 meses de seguimiento. (Figura 8) Al último seguimiento, 50 ojos
(60%) tenían una mejoría visual, 30 ojos
Figura 8
Un paciente miope nota pérdida de la agudeza visual
a 4/200.
A. Un cuadro tardío de la angiofluoresceina
demuestra fuga hiperfluorescente macular
consistente con neovascularización coroidea.
B. 1 mes después de una inyección de 1.25 mg
de bevacizumab notese la desaparición de la
neovascularización coroidea.
(35%) se mantuvieron estables y 4 ojos (5%)
perdieron visión. El GMC basal disminuyó de
374 µm a 270 µm en el último seguimiento.
Las etiologías con el mejor pronóstico visual
fueron las NVC secundarias a la miopía y las
idiopáticas con un 62% de los ojos con mejoría visual mientras las etiologías de peor
pronóstico fueron las NVC secundarias a la
coroiditis serpiginosa y las estrías angiodes
donde únicamente el 33% de los ojos obtuvieron una mejoría visual.
Septiembre 2008
Conclusión
Las inyecciones intravítreas de 1.25
mg hasta 2.5 mg de bevacizumab parecen ser seguras y bien toleradas durante el primer año. Sin embargo nuestros
estudios tienen ciertas limitaciones que
incluyen su corta duración, la falta de
aleatorización, la falta de controles y el
diseño retrospectivo lo cual precluye
cualquier estimación de eficacia o seguridad a largo plazo.
// Apéndice
Los siguientes investigadores conforman el Pan-American Collaborative
Retina Study Group (PACORES):
The Pan-American Collaborative Retina Study
Group (PACORES)*- L. Wu (PI), T. Evans, Instituto
de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica; J.F. Arévalo
(PI), J.G. Sánchez, R.A. García-Amaris, D.G. Zeballos, Cliníca Oftalmológica Centro Caracas and
the Arévalo-Coutinho Foundation for Research in
Ophthalmology, Caracas, Venezuela; M. Farah (PI),
M. Maia, F.B. Aggio, Universidade Federal de São
Paulo - Departamento de Oftalmologia - Instituto
da Visão - São Paulo, Brazil; H. Quiroz-Mercado (PI),
J. Fromow-Guerra, V. Morales-Canton, J.L. GuerreroNaranjo, Asociación para Evitar la Ceguera en
México, Mexico City, Mexico; F.J. Rodríguez (PI),
R. Infante, S. Flores, D. Medina, Fundación Oftalmológica Nacional, Universidad del Rosario, Bo-
gotá, Colombia; M.H. Berrocal (PI), V. Cruz-Villegas,
University of Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico;
F. Graue-Wiechers (PI), D. Lozano-Rechy, V. Robledo, J.L. Rodríguez-Loaiza, Fundación Conde de
Valenciana, Mexico City, Mexico; J.A. Roca (PI), G.
Reategui, Clínica Ricardo Palma, Lima, Peru; M. J.
Saravia (PI), M. Martínez-Cartier, Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina; M. Avila (PI),
Universidade Federal de Goiás- Departamento
de Oftalmologia - Goiânia, Brazil; RA Costa (PI),
J. Cardillo, Hospital de Olhos de Araraquara, and
the Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil; J.
Verdaguer T. (PI), C. Carpentier, J.I. Verdaguer D., L.
Filsecker, G. Sepúlveda, Fundación Oftalmológica
Los Andes, Santiago de Chile, Chile.
*PI = Principal Investigator.
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PAN-AMERICA : 81
Bevacizumab (Avastin®) Intravítreo en
Retinopatía Diabética
J. Fernando Arévalo MD FACS1; Rafael A. García-Amaris MD1
Del Servicio de Retina y Vítreo, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela.1
Los autores no tienen interés financiero en ninguno de los productos o técnicas descritas en este capitulo.
Financiado en parte por la Fundación Arévalo-Coutinho para la Investigación en Oftalmología (FACO), Caracas, Venezuela.
Correspondencia: J. Fernando Arévalo, MD FACS, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Edif. Centro Caracas PH-1, Av. Panteón, San Bernardino,
Caracas 1010, Venezuela. Teléfono: (58-212) 576-8687. Fax: (58-212) 576-8815. Dirección electrónica: arevalojf2020@gmail.com
Abstract
Diabetic retinopathy (DR) remains the
major threat to sight in the working age population. Diabetic macular edema (DME)
is a manifestation of DR that produces loss
of central vision. Macular edema within 1
disk diameter of the fovea is present in 9%
of the diabetic population. Proliferative diabetic retinopathy (PDR) is a major cause of
visual loss in diabetic patients. In PDR, the
growth of new vessels from the retina or optic nerve, is thought to occur as a result of
vascular endothelial growth factor (VEGF)
release into the vitreous cavity as a response to ischemia. Furthermore, VEGF increases
vessel permeability leading to deposition of
proteins in the interstitium that facilitate the
process of angiogenesis and macular edema.
This review demonstrates multiple benefits
of intravitreal bevacizumab on DR including
DME and PDR. The results indicate that intravitreal bevacizumab injections may have
a beneficial effect on macular thickness and
visual acuity (VA), independent of the type of
macular edema that is present. Therefore, in
the future this new treatment modality could
replace or complement focal/grid laser photocoagulation in DME. In addition, in PDR,
this new option could be an adjuvant agent
to pan-retinal photocoagulation so that more
selective therapy may be applied.
Introducción
La retinopatía diabética (RD) permanece
como la principal amenaza para la visión en
la población en edad laboral del mundo desarrollado, y es una de las principales causas
de ceguera en los países en desarrollo.1 En
la retinopatía diabética proliferativa (RDP) el
crecimiento de neovasos desde la retina o el
nervio óptico, es el resultado de la liberación
del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) a la cavidad vítrea como respuesta
a isquemia.2-4
82 :
PAN-AMERICA
Debido a que el VEGF ha evidenciado jugar un papel fundamental en el edema macular y la neovascularización retinal (NR),2,3 los
tratamientos anti-VEGF han sido hipotetizados
como una terapia adjunta alternativa para el
edema macular diabetico (EMD)5,6 y NR.7-9
El bevacizumab (Avastin®, Genentech Inc.,
San Francisco, CA) es un anticuerpo humanizado completo que se une a todas las isoformas
de VEGF.10 La penetración de la retina humana por este anticuerpo aun no es conocida.
Sin embargo, una penetración completa de
bevacizumab intravitreo (IVT) ha sido observada en modelos animales.11 Adicionalmente, el bevacizumab IVT no parece ser toxico
para la retina a una concentración de hasta
2.5 mg.12,13
El propósito de este artículo es resumir
los resultados anatómicos y funcionales, y la
efectividad del bevacizumab IVT en pacientes
con RD.
Bevacizumab (Avastin®) Intravítreo Primario en Edema
Macular Diabético
El EMD es una manifestación de la RD que
produce perdida de la visión central, causado
por una permeabilidad excesiva que genera
una fuga de fluidos y constituyentes plasmáticos dentro de la retina produciendo su
engrosamiento. Dado que la mayoría de ojos
con EMD que son tratados con fotocoagulacion (FCL) no tienen mejoría visual,14 existe
un creciente interés en otras modalidades de
tratamientos.15,16
Se ha demostrado que la hipoxia retinal
juega un papel importante en el EMD,17 donde
el VEGF, que es regulado por esta, contribuye
a la excesiva permeabilidad vascular que resulta en edema macular. Así un acercamiento
racional al tratamiento del edema macular
podría incluir el uso de agentes anti-VEGF.7,8
Recientemente realizamos un estudio
multicéntrico retrospectivo donde reportamos
los resultados anatómicos y de mejor agudeza visual corregida (MAVC) a 6 meses después de 1.25 mg o 2.5 mg de bevacizumab
IVT primario en pacientes con EMD.6
Los pacientes recibieron reinyecciones
cuando tuvieron recurrencia del EMD. La recurrencia fue definida como la disminución
en la MAVC asociada con incremento al la
tomografia de coherencia optica (OCT) del
fluido intraretinal.
Setenta y ocho ojos (64 pacientes) con
un seguimiento mínimo de 6 meses fueron
incluidos para el análisis. Nuestros pacientes
tenían una edad media de 59.7 ± 9.3 años, y
54.7% eran hombres. Los pacientes tuvieron
un seguimiento promedio de 6.31 ± 0.81
meses (rango: 6-9 meses). Cuarenta y cuatro
(56.4%) casos tenían RDP. Todos los 44 casos
habían tenido FCL previa en al menos los últimos 6 meses previos al bevacizumab IVT.
Durante el primer mes posterior a la inyección inicial de bevacizumab, la mejoría
de la MAVC y del grosor retinal central fue
evidente y estos cambios significativos continuaron hasta el 6º mes de seguimiento. Al
mes, el promedio de MAVC logMAR mejoro
de 0.87 a 0.6, una diferencia que fue estadísticamente significativa (p < 0.0001). Esta
MAVC se mantuvo durante 6 meses (Fig. 1). El
análisis por subgrupos de la MAVC final demostró que 32 (41.1%) ojos permanecieron
estables, 43 (55.1%) ojos mejoraron 2 o mas
líneas ETDRS y 3 (3.8%) ojos disminuyeron 2
o mas líneas ETDRS.
Los resultados de OCT al mes, mostraron
un promedio del grosor retinal central que
disminuyo de 387.0 µm ± 182.8 µm a 287.9
µm ± 102.4 µm (P< 0.0001), y este promedio continuo mejorando hasta el 6º mes de
seguimiento (Fig. 2 y 3).
Sesenta y tres (80.8%) casos fueron tratados con una inyección IVT de 2.5 mg de be-
Septiembre 2008
0.5
450
OCT Macular Thickness µm 95% CI
BCVA LogMAR 95% CI
0.6
0.7
0.8
0.9
400
350
300
1.0
250
1.1
VA Baseline
VA 1 month
VA 3 month
VA 3 month
OCT Baseline
OCT 1 month
OCT 3 month
OCT 6 month
Figura 1
Figura 2
Cambios en la agudeza visual mejor corregida (MAVC) después de
bevacizumab Intravítreo. MAVC logMAR mejoro al mes de 0.87 a 0.6,
una diferencia que fue estadísticamente significativa (p < 0.0001),
este nivel de MAVC fue mantenido a los 3 y 6 meses. El promedio
de seguimiento fue de 6.31 ± 0.81 meses (rango: 6 a 9 meses)
(Reproducido con permiso de Arévalo JF, Fromow-Guerra J, QuirozMercado H, et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group.
Primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diabetic macular
edema: results from the Pan-American Collaborative Retina Study
Group at 6-month follow-up. Ophthalmology, 2007; 114: 743-750).
Cambios en el grosor macular con la tomografía de coherencia óptica
(OCT) durante el seguimiento después del bevacizumab Intravítreo. El
grosor foveal mejoro después de 1 mes, el promedio del grosor central
disminuyó de 387.0 µm ± 182.8 a 287.9 µm ± 102.4 µm (P< 0.0001)
y este promedio continuó mejorando a los 3, y 6 meses. A los 3 y 6
meses de seguimiento, el promedio de grosor macular central era de
282.8 µm ± 115.6 µm y de 275.7 µm ± 108.3 µm respectivamente,
los cuales no eran significativamente menores que los del mes de
seguimiento (P = 0.678 y P = 0.371 respectivamente) (reimpreso con
el permiso de Arévalo JF, Fromow-Guerra J, Quiroz-Mercado H, et al;
Pan-American Collaborative Retina Study Group. Primary intravitreal
bevacizumab (Avastin) for diabetic macular edema: results from the
Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6-month follow-up.
Ophthalmology, 2007; 114: 743-750).
Figura 3
A) Un escaneo horizontal de una tomografía de coherencia óptica
(OCT) a través de la fóvea reveló la pérdida del contorno foveal normal,
engrosamiento macular difuso, y áreas de baja reflectividad intraretinal
consistente con quistes intraretinianos y acumulación de fluido. El
análisis del mapa retiniano reveló un grosor foveal de 670 µm. Al
paciente se le aplico una inyección intravitrea de 2.5 mg de bevacizumab
en este ojo. B) Una semana después de la inyección el OCT demostró
que el grosor foveal había disminuido a 479 µm. C) Un mes después de
la inyección los quistes habían resuelto casi totalmente y su AV mejorado
a 20/100. El grosor foveal había disminuido a 329 µm. D) OCT obtenido
3 meses después de la inyección demostró la resolución completa de
los quistes intraretinianos. Su MAVC mejoró a 20/63 y al grosor foveal
disminuyo a 284 µm. E) Seis meses después de la inyección, el OCT
demuestro una arquitectura anatómica macular normal. Su MAVC era
20/63 y el grosor foveal disminuyo a 173 µm (Reproducido con permiso
de Arévalo JF, Fromow-Guerra J, Quiroz-Mercado H, et al; Pan-American
Collaborative Retina Study Group. Primary intravitreal bevacizumab
(Avastin) for diabetic macular edema: results from the Pan-American
Collaborative Retina Study Group at 6-month follow-up. Ophthalmology,
2007; 114: 743-750).
PAN-AMERICA : 83
Figura 4
Un hombre de 53 años tenía una historia de 2 meses de pérdida visual a 20/60 en su OD. Se le realizo una fotocoagulación panretiniana en su OD
2 años atrás. La examinación del Fundus reveló una hemorragia vítrea leve. A) Al inicio, la fuga de fluoresceína desde de la neovascularización del
disco (NVD) (flecha) entre los vasos retinianos que cruzaban el disco óptico a las 9 y 10 horas fue demostrada. Además, la angiografía fluoresceína
(AF) demostró la magnificación de la neovascularización retiniana en otra parte (NVE) a nivel de la retina superonasal (puntas de flechas). B) A la
semana 1 después del bevacizumab Intravítreo, la resolución total de fugas desde NVD y NVE son demostradas. Su agudeza visual retorno a 20/32
un mes después. Él no ha necesitado una reinyección en 6 meses de seguimiento (reproducido con el permiso de Arévalo JF, Wu L, Sánchez JG, et al.
Intravitreal bevacizumab (avastin) for proliferative diabetic retinopathy: 6-months follow-up. Eye2007 Sep 21; [Epub ahead of print]).
Figura 5
A) Angiografía fluoresceína en fase tardía demuestra neovascularización retiniana en el disco óptico (NVD) (flechas) y neovascularización retiniana
en otra parte (NVE) (puntas de flechas) en un hombre de 80 años con retinopatía diabética proliferativa. El recibió una fotocoagulación en rejilla y
panretiniana completa 2 años atrás. B) Las fases tardías de una angiografía fluoresceína obtenida 2 semanas después del bevacizumab intravítreo
demostró una regresión total de la fuga desde los NVD y NVE (Reproducido con permiso de Arevalo JF, Wu L, Sanchez JG, et al. Intravitreal
bevacizumab (avastin) for proliferative diabetic retinopathy: 6-months follow-up. Eye2007, Sep 21; [Epub ahead of print]).
84 :
PAN-AMERICA
Septiembre 2008
vacizumab y 15 (19.2%) casos con una dosis
de 1.25 mg. Dieciséis (20.5%) ojos necesitaron una segunda inyección en un promedio
de 13.8 semanas (rango: 4 a 28 semanas),
y seis (7.7%) ojos necesitaron una tercera
inyección en un promedio de 11.5 semanas
(rango: 5 a 20 semanas). Trece (20.6%) de
63 ojos tratados con 2.5 mg de bevacizumab
y 3 de los 15 (20%) tratados con 1.25 mg
de bevacizumab necesitaron reinyecciones.
Nosotros no observamos diferencias estadísticamente significativas en los cambios de la
MAVC y del grosor macular al OCT entre las
dosis de 1.25 y 2.5 mg de bevacizumab IVT.
A los 6 meses, no se presentaron efectos adversos oculares o sistémicos.
Bevacizumab (Avastin®)
Intravítreo en Retinopatía
Diabética Proliferativa
La fotocoagulación panretiniana (PRP) ha
sido el tratamiento fundamental para la RDP,
y su efecto supresor en la NR ha sido bien
documentado.18-21 Sin embargo, la regresión
substancial de los neovasos puede tomar semanas y hasta en un tercio de los casos, los
neovasos continúan creciendo a pesar del PRP
inicial.19,21 Adicionalmente, el edema macular
puede incrementarse después de PRP.22,23
Aunque la NR realmente puede ser debida a más de una citoquina, el VEGF es una
importante, si no la más importante citoquina
implicada.24 La activación de la vía VEGFreceptor acciona una red de señales que
promueven el crecimiento de células endoteliales, la migración y supervivencia de vasos
preexistentes, la diferenciación y la movilización de células endoteliales progenitoras
desde la médula ósea.10
Recientemente condujimos un estudio
multicéntrico retrospectivo en 44 ojos de 33
pacientes con NR en pacientes con RDP, que
fueron tratados con bevacizumab IVT.9 Nuestros pacientes tenían una edad media de 57.2
años (rango: 23 a 82 años), y 51.5% eran
mujeres. La duración media de la diabetes
era de 17 años (rango: 1 a 30 años). Treinta
y cinco ojos (79.5%) fueron tratados con una
inyección IVT de 2.5 mg de bevacizumab, y 9
ojos (20.5%) con 1.25 mg de bevacizumab.
De los 33 ojos (75%) que fueron tratados previamente con PRP (Fig. 4), 19 tenían FCL focal
o en rejilla (Fig. 5), y dos pacientes tenían una
inyección IVT previa de triancinolona.
El promedio inicial de MAVC logMAR
fue de 1.21 y el promedio final de 0.70 (p <
0.0001). El análisis final de MAVC por subgru-
pos demostró que 12 ojos (27.3%) permanecieron estables, 29 ojos (65.9%) mejoraron dos
o más líneas ETDRS y de 3 ojos (6.8%) perdieron dos o más líneas ETDRS. Al OCT, existía un
promedio inicial del grosor macular central de
487.4 µm (rango: 284 µm a 1.082 µm), que
disminuyo a 260.6 µm en promedio (rango:
178µm a 475µm) al final del seguimiento (p
< 0.0001). El análisis final de la MAVC por
subgrupos demostró que 14 ojos (82.4%) mejoraron dos o más líneas de ETDRS.
Veintisiete ojos (61.4%) mostraron total
regresión de NR con ausencia de fuga de
fluoresceína (Fig. 4 y 5), 15 ojos (34.1%) demostraron regresión parcial de NR y dos ojos
(4.5%) de dos pacientes no mostraron ninguna regresión.
Veintiún ojos (47.7%) necesitaron una
segunda inyección debido a la recurrencia
de la NR en un promedio de 12.4 semanas
(rango: 4 a 34 semanas), y siete ojos (15.9%)
necesitaron una tercera inyección en un promedio de 17.3 semanas (rango: 11 a 22 semanas). A los 6 meses, no se reporto ningún
efecto adverso.
Conclusiones
Los resultados de nuestros estudios demostraron la eficacia de 1.25 mg o 2.5 mg de
bevacizumab IVT como tratamiento primario
del EMD donde el 55.1% de ojos mostraron mejoría anatómica y funcional. Además,
nuestros resultados sugieren un riesgo reducido de pérdida de AV en ojos con EMD
tratados con bevacizumab IVT (96.2% de los
ojos). Dieciséis (20.5%) ojos necesitaron una
segunda inyección en un promedio de 13.8
semanas (rango: 4 a 28 semanas) y seis ojos
necesitaron una tercera inyección (7.7%) en
un promedio de 11.5 semanas (rango: 5 a 20
semanas). Encontramos que la ventaja anatómica y visual del bevacizumab IVT aparece
y alcanza su valor máximo durante el primer
mes y se mantiene durante 6 meses. Sin embargo, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en la duración o en la
efectividad anatómica o funcional entre las 2
dosis del bevacizumab evaluadas.
La dosificación y la secuencia óptima para
el bevacizumab IVT en el EMD siguen siendo
indeterminadas. Elegimos diferir las reinyecciones hasta que hubiera una recurrencia. Sin
embargo, el número de pacientes que necesitaban reinyecciones disminuyo de 20.5% a
7.7%. Probablemente, el bevacizumab tiene un
efecto acumulativo beneficioso para el EMD,
por lo cual estudios futuros son necesarios.
La FCL focal o en rejilla son los tratamientos primarios para el EMD.14 Sin embar-
go, nuestros resultados indican que las inyecciones IVTs de bevacizumab pueden tener un
efecto beneficioso en el grosor macular y en
la AV, independiente del tipo de edema macular presente (focal vs. difuso). Por lo tanto, en
el futuro esta nueva modalidad de tratamiento
podría sustituir o complementar la FCL focal
o en rejilla. Además, la FCL se podría utilizar
para consolidar los resultados obtenidos con
una inyección IVT de bevacizumab, y disminuir la necesidad de reinyecciones.
Adicionalmente, demostramos que el
bevacizumab IVT dio lugar a una regresión
marcada de la NR en pacientes con RDP y
PRP previo. Por lo tanto, el bevacizumab IVT
demostró una respuesta beneficiosa en el
grosor macular de ojos con RDP, y una prevención en la exacerbación del edema macular en pacientes con EMCS y RDP concomitantes. La regresión de la NR y la disminución
del grosor retiniano ocurrieron en algunos
ojos inyectados tan pronto como 7 a 15 días
después de la inyección IVT del bevacizumab. Veintiún ojos (47.7%) necesitaron una
segunda inyección debido a la recurrencia
de la neovascularización en un promedio de
12.4 semanas, y siete ojos (15.9%) necesitaron una tercera inyección en un promedio de
17.3 semanas. La dosis y la secuencia óptima
de dosificación para el bevacizumab IVT siguen siendo indeterminadas. Elegimos diferir
las reinyecciones solamente cuando existiera
una recurrencia. Nuestra impresión clínica
es que el efecto del bevacizumab IVT en la
NR puede ser más duradero que en ojos con
otras patologías tales como neovascularización coroidea o edema macular, no obstante
la causa se desconoce.
Hemos demostrado múltiples ventajas
del bevacizumab IVT en la RDP, y en el futuro este nuevo tratamiento podría ser un
agente adyuvante a la PRP para poder aplicar una terapia más selectiva. Además, el
bevacizumab podría permitir intervalos mas
largos entre las sesiones de PRP para evitar
el desarrollo de edema macular y de otras
complicaciones.20, 24-26
El bevacizumab IVT primario a dosis de
1.25 mg o 2.5 mg parece proporcionar estabilidad y mejoría en la AV, OCT y AF en retinopatía diabética. Actualmente todavía es muy
prematuro hacer cualquier recomendación
específica de tratamiento, no obstante los resultados son prometedores. Evaluación en un
estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado con un mayor seguimiento es necesario
para evaluar la seguridad y la eficacia de este
nuevo tratamiento.
PAN-AMERICA : 85
Referencias
Bevacizumab (Avastin®)
Intravítreo en Retinopatía
Diabética
86 :
PAN-AMERICA
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Septiembre 2008
Exámenes Nacionales para Certificación en
Oftalmología en Brasil y Latinoamérica
Prof. Dr. Paulo A A Mello
Profesor de Oftalmología, Instituto de la Visión, Universidad Federal de Sao Paulo (UNIFESP), Brasil
Presidente, Comité Educacional, Consejo Brasileño de Oftalmología, PACUPO
Correspondencia: Paulo Augusto de Arruda Mello, MD PhD, Av. Pompéia 2348, São Paulo, SP 05022-001, Brazil; teléfono: (55-11) 3873-2009;
email: paugusto@uol.com.br
“Alcanzar la excelencia en conocimiento teórico y práctico de aquellos que
se proponen cuidar de la salud ocular de
la población”. Este fue el objetivo principal del Examen Nacional de Oftalmología,
presidido por el Consejo Brasileño de Oftalmología (CBO) el 17 y 18 de Enero de
2008, con excelentes resultados que pueden servir como ejemplo para toda Latinoamérica así como para otros continentes
donde la Certificación Nacional en Oftalmología de acuerdo con padrones centralizados y modernos todavía no existe.
En Brasil, el Consejo de Certificación en
Oftalmología comenzó en los años 50 y el
Examen Nacional en Oftalmología es el último paso en el proceso para recibir el título de
Especialista en Oftalmología.
Es obligatorio para los médicos registrarse en los Cursos de Especialización en
Oftalmología credenciados por el CBO y opcional para los candidatos del Programa de
Residencia en Oftalmología credenciados por
el Comité Nacional de Residencia Médica.
El profesionalismo, seriedad y eficiencia
de este examen en el curso de los últimos
años, a contibuído para su prestígio, valor social y profesional.
El título de Especialista en Oftalmología
se ha hecho naturalmente necesario para la
práctica en Oftalmología a grandes niveles
incluyendo la aceptación para fellowships.
El número de cuestiones del Examen aumentó y especialistas fueron contratados para
colaborar en la ampliación de ellas. Todas las
cuestiones fueron revisadas y analisadas por
un selecto grupo de profesores en Oftalmología reclutado por el CBO. Hubo también un
aumento en el número de cuestiones relacionadas al conocimiento de ciencias básicas
médicas y oftalmológicas (anatomía, fisiolo-
gía, citología, farmacología, óptica, etc) y un
énfasis en equipar al candidato con material
de primera calidad para las cuestiones que
requieren exámenes de imágenes y fotografías del ojo.
A diferencia de los años anteriores, donde
muchas ciudades estaban envueltas, este año
el Examen fue administrado solamente en São
Paulo y Brasília permitiendo más eficiencia y
economía. Además, una variedad de medidas
de seguridad fueron tomadas para garantir
que el proceso ocurra facilmente.
Un total de 477 personas registradas (253
candidatos estudiantes de 52 Cursos de Especialización del CBO, viniendo de 29 ciudades
y 15 provincias de Brasil) hicieron el examen.
Solamente estudiantes regulares registrados 3
años antes en el Registro del CBO y aprobados
por el respectivo Programa Director en el final
del tercer año, pudieron hacerlo.
El Examen que fue administrado en 2 días
consecutivos, consistió de 300 preguntastest divididas en tres partes: Teoría I - 100
cuestiones para completar en tres horas;
Teoria II - 150 cuestiones para completar en
cuatro horas; y Prático - 50 cuestiones para
completar en dos horas y media.
La parte práctica del Examen que evaluó
habilidad fue dada para los 302 candidatos
que aprobaron en las dos parte anteriores.
Después de eso, cada candidato tuvo que
hacer también un Examen Oral para juzgar el
conocimiento práctico de técnicas de diagnóstico, habilidade de comunicación y gerencia de casos. Esta parte del examen es hecha
con pacientes reales y un comité de profesores de oftalmología de centros en Brasil.
Este elemento final del proceso de graduación de especialistas que han pasado
en el Examen Nacional de Oftalmología, envolvió una serie de complejas decisiones y
acciones con la participación de centenas
de individuos en decenas de instituciones en
muchos meses de intenso trabajo y décadas
de experiencia acumulada por el Comité de
Educación del CBO.
Todo este desarrollo no fue ni libre ni arbitrario mas el resultado de un trabajo diligente
de los administradores y funcionarios del Consejo Brasileño de Oftalmología, del Comité de
Educación y decenas de profesionales del país
entero en los últimos 50 años y fue intensificado en los últimos años visto la importancia
del Examen. Como resultado de este excelente
trabajo, el Examen Nacional para Oftalmología
del CBO en 2008 puede potencialmente ser
usado para futuros test para certificación en
Oftalmología de América Latina.
La Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) y el Consejo Panamericano
de Profesores Universitarios de Oftalmología
(PACUPO) ya están trabajando juntos con líderes de distintos países para diseminar los
conceptos básicos del Examen Brasileño que
será eventualmente adaptado para otros países que hasta ahora no tengan un Proceso de
Certificación y Registro Profesional.
Como apostadores en esta misión, estamos concientes que existe espacio para
mejorías mas los resultados obtenidos con el
Examen Nacional en Oftalmología del CBO se
ha tornado uno de los más eficientes métodos para mejorar el padrón científico-técnico
y alcanzar la excelencia en educación de especialistas en ojos, responsables por la salud
ocular de la población.
PAN-AMERICA : 87
National Examinations for Certification in
Ophthalmology in Brazil and Latin America
Prof. Dr. Paulo A A Mello
Professor of Ophthalmology, Vision Institute, Federal University of São Paulo, (UNIFESP), Brazil
Chair, Education Committee, Brazilian Council of Ophthalmology, PACUPO
Correspondence: Paulo Augusto de Arruda Mello, MD PhD, Av. Pompéia 2348, São Paulo, SP 05022-001, Brazil; telephone: (55-11) 3873-2009;
email: paugusto@uol.com.br
“To achieve excellence in theory and
practical knowledge for those who propose to care for the ocular health of the
population”
This was the primary objective of the National Examination for Ophthalmology, held by
the Brazilian Council of Ophthalmology (CBO)
on January 17-18, 2008, which can serve as
an example for all of Latin America as well as
other continents where national certification
in ophthalmology by centralized and modern
standards still does not exist.
In Brazil, the Board of Certification in
Ophthalmology started in the 1950s, and the
National Examination for Ophthalmology is the
final step in the process to receive the title of
Specialist in Ophthalmology. It is mandatory
for physicians enrolled at the Specialization
Courses in Ophthalmology accredited by the
CBO and optional for the Residency Programs
in Ophthalmology accredited by the National
Commission on Medical Residency.
The professionalism, seriousness, and
efficiency of this Exam over the last years
have led to its prestige and social and professional value. The title of Specialist in Ophthalmology has become virtually necessary to the
practice of Ophthalmology at higher levels
including acceptance in fellowships.
In 2007 major changes were successfully
made by the CBO in the examination process
and the structure of the National Examination.
The number of questions was increased,
and specialists were hired to collaborate on
expanding the Examination questions. All
questions were reviewed and analyzed by a
select group of professors of ophthalmology recruited by the CBO. There was also an
increase in the number of questions related
to knowledge of medical and ophthalmologic basic sciences (anatomy, physiology,
cytology, pharmacology, optics etc) and an
88 :
PAN-AMERICA
emphasis on furnishing the candidate quality
graphic material to allow for questions that
required examination of images and photographs of the eye.
Different from previous years where many
cities were involved, this year the Examination
was administered only in São Paulo and Brasilia for both efficiency and economy. Additionally, a variety of security measures were
taken to guarantee that the entire process ran
smoothly.
A total of 477 registrants (253 candidates
from 52 Specialization Courses of the CBO,
from 29 cities and 15 states of Brazil) took the
examination. Only regular students who had
registered three years earlier at the CBO Registry and who were approved by the respective Program Director at the end of the third
year could take the examination.
The Exam that was administered over two
consecutive days consisted of 300 test-questions divided into three parts: Theory I – 100
questions to be completed in three hours;
Theory II – 150 questions to be completed in
four hours; and, Practical – 50 questions to
be completed in two and one half hours. The
practical portion of the examination, which
evaluated clinical ability, was given to the 302
candidates approved in the first two parts.
Subsequently, candidates also had to
take an Oral Examination in order to judge
practical knowledge of diagnostic techniques,
communication skills, and case management.
This portion of the examination is done with
live patients and a committee by professors of
ophthalmology at different centers in Brazil.
This final element of the process of the
certification of specialists who have passed
the National Examination in Ophthalmology,
involved a complex series of decisions and
actions with the participation of hundreds
of individuals in dozens of institutions over
many months of intense work and decades of
accumulated experience by the CBO`s Education Committee.
The development of this process was neither free nor arbitrary but the result of diligent
work by the officers and staff of the Brazilian
Council of Ophthalmology, the Education
Committee, and dozens of professionals
from throughout Brazil over the last 50 years.
It has been intensified in the last few years
due to the importance of the examination. As
a result of this work, the National Examination
for Ophthalmology by the CBO in 2008 can
potentially be used for future testing for certification in Ophthalmology throughout Latin
America.
The Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) and the Pan-American Council of University Professors of Ophthalmology
(PACUPO) are already working together with
leaders on the different countries to disseminate the basic concepts of the Brazilian examination to be adapted for other countries that
do not have a National Certification Process
and Registry. As stakeholders in this mission,
we are conscious that there is room for improvement, but the results obtained from the
national examination in ophthalmology by the
CBO has become one of the most efficient
methods to increase the scientific-technical
standard and achieve excellence in the education of eye specialists, responsible for the
ocular health of the population.
Septiembre 2008
Prova Nacional de Oftalmologia,
Brasil e América Latina
Prof. Dr. Paulo A A Mello
Prof Associado de Oftalmologia, UNIFESP
Coordenador da Comissão de Ensino do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Correspondência: Paulo Augusto de Arruda Mello, MD PhD, Av. Pompéia 2348, São Paulo, SP 05022-001, Brazil; telefone: (55-11) 3873-2009;
email: paugusto@uol.com.br
“Excelência na medição dos conhecimentos teóricos e práticos daqueles que
se propõem a cuidar da saúde ocular da
população”. Este foi o grande objetivo da
Prova Nacional de Oftalmologia, promovida pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia
(CBO) em 17 e 18 de janeiro de 2008, com
resultados excelentes que podem servir de
exemplo.
No Brasil, a Prova Nacional de Oftalmologia é um dos caminhos para a obtenção
do Título de Especialista em Oftalmologia
sendo obrigatória para os alunos dos Cursos
de Especialização em Oftalmologia credenciados pelo CBO e opcional para os alunos
dos serviços de Residência Médica através da
Comissão Nacional de Residência Médica. A
seriedade e eficiência com que a Prova vem
sendo realizada ao longo dos anos implicou
na valorização social e profissional do Título
de Especialização a que ela dá direito, atualmente preferido por todos os médicos brasileiros que pretendem exercer a Oftalmologia,
mesmo por aqueles que poderiam obter um
documento legalmente equivalente sem ter
que prestá-la.
Em 2008, o CBO estabeleceu várias mudanças em sua Prova Nacional e é importante que todos saibam dessas alterações,
conseguidas com sucesso através do árduo
trabalho da Comissão de Ensino e também da
profissionalização dos trabalhos. O número
de questões foi ampliado e contratados especialistas para colaborar na elaboração das
questões da Prova. Posteriormente todas as
questões foram revistas e analisadas por seleto grupo de professores. Houve também o
aumento do número de questões relacionadas
ao conhecimento de ciências básicas em medicina e de Oftalmologia (anatomia, fisiologia,
citologia, farmacologia etc) e a preocupação
de fornecer ao candidato material gráfico de
primeira qualidade para possibilitar questões
que exigissem exame de imagens e fotografias internas do globo ocular.
A Prova foi aplicada em São Paulo e Brasília, e desta maneira foi possível controle
total da sua aplicação, com maior eficiência e
economia. Além disso, foram tomadas todas
as medidas possíveis de segurança para garantir a lisura total de todo o processo.
Puderam se inscrever para realizar a Prova iniciada no dia 17 e 18 de janeiro de 2008
os alunos de 3º ano dos 52 Cursos de Especialização do CBO, provenientes de 29 cidades e 15 estados do Brasil. Além dos 253
alunos, inscreveram-se mais 344 candidatos
das diferentes regiões do país, totalizando
477 inscritos.
Contou de tres partes assim denominadas
Prova Teórica I-100 questões com três horas
de duração, Teórica II-150 questões com
quatro horas de duração e Teórico-Prática-50
questões com duas horas e meia de duração.
A Prova de avaliação de conhecimentos
teóricos consistiu no total de 300 questões.
A Prova Prática, para a avaliação de habilidades, foi realizada para os 302 candidatos,
aprovados nas etapas anteriores.
Último elo do processo de formação de
especialistas, a Prova Nacional de Oftalmologia compreende uma complexa cadeia de
decisões e ações que envolveram centenas
de pessoas em dezenas de instituições.
A fluidez quase que automática com
que as diferentes etapas de sua aplicação se
desenrolaram, decore de meses de trabalho
intenso e silencioso e anos de experiências
acumuladas, necessários para a concretização da Prova.
Toda esta evolução não é gratuita ou arbitrária. É fruto de muito trabalho que envolveu as diretorias do Conselho Brasileiro de
Oftalmologia, os integrantes da Comissão de
Ensino e dezenas de profissionais em todo o
Brasil há 50 anos e que foi muito intensificado nos últimos anos pela importância do
Titulo de Especialista. Como resultado deste
grande esforço, a Prova Nacional de Oftalmologia promovida pelo CBO em 2008 servirá
de modelo para a realização de exames de
certificação na especialidade por todo o continente latino-americano.
Diretores da Associação Pan-Americana
de Oftalmologia (APAO) e do Conselho PanAmericano de Professores de Oftalmologia
(PACUPO) já se comprometeram a divulgar
os conceitos básicos da Prova brasileira
como modelo a ser estudado e adaptado para
outros países, que em sua grande maioria
ainda não tem processos nacionais ou institucionais de Certificação ou centralização de
emissão do Título.
Como um dos protagonistas deste grande feito, tenho consciência que ainda temos
que evoluir. Porém os resultados obtidos
indicam que a Prova Nacional de Oftalmologia tornou-se um dos meios mais eficientes
para aumentar o padrão técnico-científico da
especialidade e de obter a valorização dos
especialistas, aqueles que se tornarão os
responsáveis pela saúde ocular da população
brasileira e de toda a América Latina.
PAN-AMERICA : 89
Introducción a la revisión a la nomenclatura de
las Distrofias de Córnea - Clasificación IC3D
Jayne S Weiss MD
Professor of Ophthalmology and Pathology, Kresge Eye Institute, Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI.
Correspondence: Jayne S. Weiss MD, 4717 Saint Antoine Street, Detroit, MI 48201-1423, telephone: (313) 577-2964,
email: jweiss@med.wayne.edu
En 1890, Arthur Grenouw publicó el primer
artículo en distrofias corneales, describiendo
la distrofia granular y macular de la córnea.1
En consecuencia, el termino “distrofia” fue
utilizado para referirse a un grupo de enfermedades corneales hereditarias que típicamente
son bilaterales, simétricas, lentamente progresivas y que no se encuentran asociadas a
factores ambientales o sistémicos.2
En los siguientes ciento dieciocho años,
nuestro mayor conocimiento ha identificado
muchas imprecisiones en la nomenclatura
de las distrofias. Por ejemplo, el nombre de
distrofia cristalina de Schnyder (DCS) ha sido
fuente de gran confusión. En 1992, reporté
que sólo el 50% de los pacientes con distrofia cristalina de Schnyder tenían cristales.3
En consecuencia propuse el nombre de distrofia cristalina de Schnyder sin cristales para
describir a aquellos pacientes con DCS sin
depósitos cristalinos.4 Sin embargo, más de
una década después, aquellos pacientes con
DCS acristalina siguen siendo mal diagnosticados por que no tienen cristales.5 Queda
claro entonces, que el nombre de distrofia de
cristalina de Schnyder es algo engañoso por
que no describe aquellos pacientes con DCS
sin cristales.
El análisis del genotipo ha también revelado más imprecisiones en la nomenclatura de
las distrofias. Distintos genes pueden causar
un solo fenotipo de distrofia (KRT3 y KRT12
se asocian con distrofia de Meesmann),
mientras que un solo gen (TGFBI) puede resultar en diferentes fenotipos alélicos de distrofias (Reis Bücklers, Thiel-Behnke, distrofia
granular tipo 1, granular tipo 2 y lattice o en
encaje tipo 1). La nueva información genética ha mejorado nuestro entendimiento de las
distrofias, sin embargo ha hecho que nuestro
actual sistema de clasificación basado en el
fenotipo sea arcaico.
Por la gran cantidad de excepciones , aún
la definición de distrofia corneal es confusa.
La mayoría de los pacientes con distrofia de la
membrana basal epitelial, no tienen un patrón
de herencia. Algunos pacientes con distrofia
polimorfa posterior solo tienen cambios unila-
90 :
PAN-AMERICA
terales. Alteraciones sistémicas en los niveles
séricos de keratán sulfato pueden acompañar
a los cambios en las distrofia macular.
Por todas estas razones, en el 2005, sugerí a los demás miembros de la junta directiva de la sociedad de Cornea que se iniciara
una revisión de la nomenclatura de las distrofias corneales comenzado con la creación
de un panel de expertos alrededor del mundo
que tengan experiencia personal en los hallazgos genéticos, clínicos e histopatológicos
de las distrofias. Con el apoyo de la sociedad
y de su presidente Michael W. Belin MD, se
creó en el 2005, el Comité Internacional para
la Clasificaición de las Distrofias Corneales
(IC3D). El objetivo era realizar una evaluación
crítica de la literatura par identificar y retirar
información no adeucada. Para cada distrofia
se construyó una tabla que resume las información genética, clínica y patológica. Las tablas fueron entonces organizadas en una clasificación anatómica de acuerdo al nivel que
se primordialmente se encuentra afectado.
Para indicar el nivel de evidencia que apoya la existencia de determinada distrofia, Gordon K. Klintworth MD PhD, propuso una serie
de categorías que describen la evidencia:
“Categoría 1. Distrofia corneal bien definida en la que el gen ha sido mapeado e
identificado y se conocen mutaciones específicas;
Categoría 2. Distrofia corneal bien definida que ha sido mapeada a uno más loci
cromosómicos, pero en la que el o los genes
todavía no han sido identificados;
Categoría 3. Distrofia corneal bien definida en la que la alteración no ha sido mapeada a on locus cromosómico;
Categoría 4. Esta categoría se reserva
para distrofias nuevas o para aquellas previamente descritas en las que la no hay evidencia convincente que las identifique como
entidades distintas.”
Conforme el conocimiento avanza es
posible que la categoría que se asigne a determinada distrofia cambie. Eventualmente,
todas las distrofias corneales deberán clasificarse como categoría 1.
Esta nuevo sistema de clasificación incorpora muchos aspectos de las definiciones
tradicionales de distrofias con nueva información genética, clínica y patológica. El sistema
es amigable al usuario y permite ser mejorado y será publicado en un suplemento de la
revista Cornea y en el sitio web de la sociedad
de Córnea.
Agradecimientos:
Comité IC3D
Presidente - Jayne S Weiss MD;
Vice-presidente - Michael W Belin MD
Miembros: Asia - Eung Kweon Kim MD
PhD, Shigeru Kinoshita MD; Australia
- Rasik Vajpayee MS; Europa - Cecilie
Bredrup MD, Tony Bron MD, Massimo
Busin MD, Tero Kivela MD, Walter Lisch
MD, H. U. Møller MD PhD, Francis Munier MD, Berthold Seitz MD, Gabriel Van
Rij MD; Norte América - Anthony Aldave
MD, Michael W Belin MD, John Sutphin
MD, Gordon K Klintworth MD PhD, Mark
Mannis MD, Christopher Rapuano MD,
Jayne S Weiss MD
Bibliografía
1. Groenouw A. Knötchenförmige Hornhauttrübungen
“Noduli Corneae.” Arch Augenheilkd 1890;21:281-289.
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5. Weiss JS. Visual morbidity in 34 families with
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6. Weiss JS, Møller HU, Lisch W, Kinoshita S, Aldave
A, Belin MW, Kivela T, Busin M, Munier FL, Seitz B,
Sutphin J, Bredrup C, Mannis MJ, Rapuano C, Van Rij
G, Kim EK, Klintworth GK. The IC3D Classification of
Corneal Dystrophies. Cornea. 2008 In Press.
Septiembre 2008
An Introduction to a Revision of the Corneal
Dystrophy Nomenclature - The IC3D Classification
Jayne S Weiss MD
Professor of Ophthalmology and Pathology, Kresge Eye Institute, Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI.
Correspondence: Jayne S. Weiss MD, 4717 Saint Antoine Street, Detroit, MI 48201-1423, telephone: (313) 577-2964,
email: jweiss@med.wayne.edu
In 1890, Arthur Groenouw published the
first paper on corneal dystrophies describing
granular corneal dystrophy and macular corneal dystrophy.1 Subsequently, the term “corneal dystrophy” was used to refer to a group of
inherited corneal diseases that are typically bilateral, symmetric, slowly progressive and not
related to environmental or systemic factors.2
Over the one hundred and eighteen years
that have followed; our increasing knowledge
has identified many inaccuracies in the dystrophy nomenclature. For example, the name
Schnyder crystalline corneal dystrophy (SCD)
has been a source of great confusion. In 1992
I reported that only 50% of patients with Schnyder crystalline corneal dystrophy had corneal
crystals.”3 Subsequently, I proposed the name
Schnyder crystalline dystrophy sine crystals,4
to describe those patients with SCD without
crystalline deposits. Nevertheless, more than
a decade later, patients with acrystalline SCD
continue to be misdiagnosed precisely because they do not have corneal crystals.5 Clearly,
the name Schnyder crystalline corneal dystrophy is deceptive because it does not describe
those patients with SCD without crystals.
Genotypic analysis has also underscored additional inaccuracies in the dystrophy
nomenclature. Different genes can cause a
single dystrophy phenotype (KRT3 and KRT
12 are associated with Meesmann dystrophy), while one single gene (TGFBI) can
result in different allelic dystrophy phenotypes (Reis Bücklers, Thiel-Behnke, granular
type 1, granular type 2, lattice type 1). While
newer genetic information has enhanced our
understanding of the dystrophies, it has also
made our present classification system based
on corneal phenotype archaic.
Even the definition of a corneal dystrophy
is flawed because of the many exceptions to
the definition. Most patients with epithelial
basement membrane dystrophy (EBMD) do
not have any hereditary pattern. Some patients with posterior polymorphous corneal
dystrophy (PPCD) have only unilateral changes. Systemic changes such as alterations in
the level of antigenic serum keratin sulfate
may accompany the corneal changes of macular dystrophy.
For all of these reasons, in 2005, I suggested to the other members of the Board of
Directors of the Cornea Society that a revision
of corneal dystrophy nomenclature begin by
recruitment of a panel of world experts possessing firsthand experience with the clinical,
genetic and histopathologic findings of all the
corneal dystrophies. The result was the creation in 2005 of the International Committee
on the Classification of Corneal Dystrophies
(IC3D) with the support of the Cornea Society
and its president, Michael W. Belin MD. The
goal was a critical evaluation of the literature
to identify and remove inaccurate information.
A template was created for each dystrophy
summarizing genetic, clinical and pathologic
information. The templates were organized
into an anatomic classification according to
the level chiefly affected.
To indicate the level of evidence supporting the existence of a given dystrophy, Gordon
K. Klintworth MD PhD, proposed a series of
descriptive, evidential categories as follows:
“Category 1. A well-defined corneal dystrophy in which the gene has been mapped and
identified and specific mutations are known;
Category 2. A well-defined corneal dystrophy that has been mapped to one or more
specific chromosomal loci, but the gene(s)
remains to be identified;
Category 3. A well-defined clinical corneal dystrophy in which the disorder has not
yet been mapped to a chromosomal locus;
Category 4. This category is reserved for
a suspected new, or previously documented,
corneal dystrophy, while the evidence for it
being a distinct entity is not yet convincing.”
The category assigned to a specific corneal dystrophy can be expected to change
over time as knowledge progressively advances. Eventually, all valid corneal dystrophies
should attain the classification of category 1.
This new classification system incorporates many aspects of the traditional definitions
of corneal dystrophies with new genetic, clinical, and pathologic information. The system
is user-friendly and upgradeable and will be
published in an upcoming supplement of the
Cornea journal as well as being listed on the
website of the Cornea Society.
Acknowledgments:
IC3D Committee
Chair - Jayne S Weiss MD;
Vice-Chair - Michael W Belin MD
Membership: Asia - Eung Kweon Kim
MD PhD, Shigeru Kinoshita MD; Australia - Rasik Vajpayee MS; Europe - Cecilie
Bredrup MD, Tony Bron MD, Massimo
Busin MD, Tero Kivela MD, Walter Lisch
MD H. U. Møller MD PhD, Francis Munier MD, Berthold Seitz MD, Gabriel Van
Rij MD; North America - Anthony Aldave
MD, Michael W Belin MD, John Sutphin
MD, Gordon K Klintworth MD PhD, Mark
Mannis MD, Christopher Rapuano MD,
Jayne S Weiss MD
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“Noduli Corneae.” Arch Augenheilkd 1890;21:281-289.
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Diseases and Cornea. In: Basic and Clinical Sciences
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4. Weiss JS. Schnyder crystalline dystrophy sine crystals. Recommendation for a revision of nomenclature.
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6. Weiss JS, Møller HU, Lisch W, Kinoshita S, Aldave
A, Belin MW, Kivela T, Busin M, Munier FL, Seitz B,
Sutphin J, Bredrup C, Mannis MJ, Rapuano C, Van Rij
G, Kim EK, Klintworth GK. The IC3D Classification of
Corneal Dystrophies. Cornea. 2008 In Press.
PAN-AMERICA : 91
Report of Gillingham Fellowship Experience at the
Center for Facial Appearances
Salt Lake City, Utah USA
April 2007 - March 2008
Chun Cheng (Luis) Lin Yang MD MSc
Costa Rica / Guatemala
Ophthalmic Plastic, Reconstructive, and Orbital Surgery
In the office with Dr. Anderson
Dr. McCann and Dr. Lin Yang at the office, Center for Facial Apperances,
Salt Lake City, Utah
92 :
PAN-AMERICA
A crucial step in a specialist’s training
to become the utmost expert in a given field
of medicine or surgery is fellowship training.
Whether in a first world nation or in a developing country, the few who have achieved this
level of expertise have done it with hard work,
discipline, and planning.
In the journey of becoming an expert, I
have been blessed. First, I was accepted to
complete fellowship training with two of the
greatest experts in the field. Then, I was granted the Gillingham Pan-American Fellowship
Award to complete advance clinical and surgical training in ophthalmic plastic, reconstructive, and orbital surgery.
The fellowship initiated on April 1, 2007
and concluded on March 21, 2008. My primary preceptor was Dr. John D. McCann, and
Dr. Richard L. Anderson was my secondary
preceptor. I also shared training experiences
with an American colleague, Dr. Reza Vagefi,
who is completing a two year ASOPRS sponsored fellowship. I spend two thirds of my clinical and surgical time with Dr. McCann and
the remaining one third with Dr. Anderson.
During the period of the training, my duties as a fellow included supervised clinical
evaluation of the patients, performing and assisting in surgical procedures in the operating
room, elaboration of scientific papers, and attending conferences related to specialty.
A normal week usually included 3 clinical and 2 surgical days. During clinical days,
learning in diagnosis and medical treatment of
eyelid pathologies including: ectropion, entropion, blepharoptosis, dermatochalasis, eyelid
tumors, eyelid defect secondary to trauma
and tumor removal, benign essential blepharospasm, and trichiasis. Other pathologies
encountered for diagnosis and management
during the clinics include hemifacial spasm,
lacrimal drainage system pathologies, and
orbital diseases such as Grave’s orbithopathy,
orbital tumors, and complex orbital fractures
secondary to trauma. During the days in the
Septiembre 2008
Dr. Vagefi, Dr. Anderson and Dr. Lin Yang at the Operating Room
Dr. McCann and Dr. Lin Yang at the Operating Room.
operating room, the preceptors taught me the
surgical approaches to resolve these complex
pathologies.
An important part of the fellowship was
the elaboration of scientific papers. During the
training period, several papers were published
and given the proper credits to the support
from the Gillingham Pan-American Fellowship. One paper on metastatic tumor to the orbit via neuro-invasion was published in Vision
Pan-America (VPA), the Pan-American Association of Ophthalmology Journal. Two chapters for the AAO Ophthalmic Plastic, Reconstructive, and Orbital surgery Monogram are on
the final revision process. The complete list of
publications is attached to this document.
Another important aspect of the fellowship was attending and imparting conferences.
During the training, I attended at least four orbital conferences at the Moran Eye Institute,
University of Utah, two conferences in Grave’s
orbithopathy at the Utah Optometric society Meeting, and an ophthalmology meeting
of the Utah Ophthalmological Society. I also
presented a clinical case during the orbital
conference at the Moran Eye Institute of the
University of Utah on September 24, 2007. I
was able to attend the annual meeting of the
AAO and the ASOPRS meeting in New Orleans
2007 as well.
Aside from the clinical and surgical lessons learned during fellowship, I have learned
a great deal in the management of a successful
practice. I have learned the importance of team
work, organization, pleasant labor environment,
and motivation of personnel. Since day one, I
was welcomed and became a team member
of the Center for Facial Appearances. The staff
has treated me with respect and care, and they
have shown me the meaning of friendship and
the value of teamwork. We have shared great
working hours, but also we have shared the
excitements of NBA play-off games, hosted by
the Utah Jazz as the home team at the Energy
Solution Arena.
In summary, like someone wise once told
me, “Fellowship is about having a mentor who
will teach you what you need to know in order
to become the best in the field you are in, and
this true mentor will not allow you to leave until the best skill is set for you to return your
homeland.” I truly experienced and enjoyed
this “pupil and mentor” experience in my fellowship at the Center for Facial Appearances
in Salt Lake City, Utah. More importantly, my
experience here will be well applied and benefit the patients of Central America upon my
return to Costa Rica.
I would like to acknowledge and thank
the following persons who have contributed
in different ways in making my fellowship experience possible: the Gillingham Pan-American Fellowship Committee; Retina Research
Foundation, especially Alice McPherson MD;
the PAOF Board, especially: Michael Brennan
MD, Rubens Belfort MD PhD, Mark Mannis
MD, Cristian Luco MD, Ms. Teresa Bradshaw,
and Lihteh Wu MD; Byron Deutschmann MD;
Arturo Roberto Quevedo MD; and Carlos Portocarrero, MD.
My deepest appreciation to my preceptors for hosting my fellowship training and
teaching me so much: John D. McCann MD
PhD and Richard L. Anderson MD FACS. And
a special thanks to my classmate fellow at the
Center for Facial Appearances, for his friendship and support, M. Reza Vagefi MD.
Dr. McCann, Dr. Lin Yang, Dr. Vagefi,
and Dr. Anderson at a Utah Jazz game
PAN-AMERICA : 93
Paul Kayser International Travel Scholar
Henry Ferreyra, MD
On Wednesday, August 15, 2007, at 6:40
pm local time, the central coast of Peru shook for a terrifying two minutes. As news of the
massive 8.0 magnitude earthquake spread,
the focus of the entire world was on the Peruvian cities of Ica and Pisco. We learned that
the earthquake killed 519 people and injured
1,366. It broke windows in the capital city of
Lima 90 miles away and it was felt as far north
as Trujillo, over 600 miles from the epicenter.
Immediately after the quake an outpouring of
international assistance came to Peru’s aid
and provided much needed resources for the
immediate relief effort. Unfortunately, as is
often the case, no sooner had the aftershocks
stopped that media’s attention was turned elsewhere and the influx of aid decreased. The
long-term problems that challenged Peru and
contributed to the earthquake’s impact were
still present; they were just not headline news.
And just as the dust from this massive earthquake settled, Peru faded from the international spotlight.
Peru stayed in my thoughts and as I flew
into Lima, I couldn’t help but wonder how the
Peru that I once knew would look now. Would
there be any signs of the recent earthquake
that rattled the country 3 months ago? The
last time I was there was over a decade ago
when I was a first-year medical student. At that
time, Peru was beginning to recover from the
political unrest caused by the terrorist groups
Sendero Luminoso (Shining Path) and Tupac
Amaru Revolutionary Movement (MRTA). Today, the challenges facing Peru are predominantly economic, with 50% of its population
living in poverty and almost 20% in extreme
poverty. I was excited to begin my two week
journey and yet I did not know what I would
find when I arrived, and I did not know what
impact Peru would have on me, or vice-versa.
My first week in Peru was spent in the
bustling capital of Lima. My first day was with
Dr. Jose Antonio Roca, a retina specialist in
private practice. His busy practice is located
in San Isidro, the city’s upscale financial district. I was immediately struck by the similarities between his practice and so many private
practices in the United States. I accompanied
him to the operating room where I saw him
use the same latest model phacoemulsification and vitrectomy machines that we use at
the UCSD Shiley Eye Center. Despite his busy
94 :
PAN-AMERICA
schedule Dr. Roca was kind enough to contact
the Instituto Nacional de Oftalmologia (National Institute of Ophthalmology, known as INO)
and provide the necessary paperwork so that I
could spend the rest of the week there.
The INO is a government-funded hospital
that provides low-cost medical care. As a tertiary referral center, it provides eye care for the
entire country. The enormous volume of patients from all over Peru became evident to me
on my first day, when I arrived to see a huge
line of patients waiting to check-in. Besides
Spanish, I heard Quechua and Aymara being
spoken and noticed that many of the patients
wearing the colorful traditional clothing from
their respective regions.
At the INO, I was fortunate enough to be
able to shadow Dr. Guillermo Reategui, a
retina specialist. In the morning we saw patients with a range of retinal problems, such
as diabetic retinopathy, age-related macular
degeneration, and retinal detachments, as well
as many patients with ocular trauma. Though
the majority of patients were from Lima, I met
patients from the Andean highlands of Cuzco
and Puno, as well as the steamy jungle of the
Amazon. Once we finished his busy morning
clinic, we had lunch at the cafeteria and then
headed off to Dr. Reategui’s private practice in
San Isidro.
Like many physicians in Peru, Dr. Reategui
has two jobs. In addition to working at the INO
he works at his own private practice at the Clinica Anglo Americana in San Isidro. This is a
reflection of the economics of Peru’s complex
healthcare system. In order to earn a decent living, he works for both the government and in
private practice. The reimbursement from his
private practice patients is significantly higher
than the compensation from the INO since the
patients in his private practice are either selfpay or have private health insurance.
On the surface, the INO and his private
practice are polar opposites. The INO’s bustling and crowded waiting rooms contrast with
the orderly and spacious lobby of his private
practice. Likewise, the “institutional” façade of
the INO differs from the upscale architecture
of the Clinica Anglo Americana. But beneath
their vastly different exteriors, I found more similarities than differences. Both facilities offer
their patients the most up-to-date diagnostic
imaging, such as optical coherence tomogra-
phy and access to the latest treatments, such
as intravitreal bevacizumab. In fact, the INO
provided some specialized eye services, such
as electrophysiological testing, that are not
offered in private practice.
Besides working with Dr. Reategui in clinic, I was able to observe him perform several retinal surgeries. Like Dr. Roca’s private
practice, the INO has the same latest model
phacoemulsification and vitrectomy machines
as we do at the UCSD Shiley Eye Center. The
main difference I observed was the increased
use of scleral buckling for retinal detachments, though I did observe him perform several vitrectomies, as well. At the INO, the use
of vitrectomy is more selective and reserved
for patients with complicated retinal detachments with proliferative vitreoretinopathy or
failed scleral buckles. The rationale is predominantly economic as the cost of vitrectomy
is cost-prohibitive for most patients since they
must pay for the supplies, such as the vitrectomy pack, out of pocket. Another difference I
observed was the increased use of silicone oil.
Interestingly, this is due to the unique geography of Peru. The Andes mountain range divides
the narrow, arid coastal region from the steamy
jungle of the Amazons. The high elevation of
the Andes restricts the use of gas tamponade
in patients who live in the highlands or in the
jungle on the other side of the Andes.
After spending one week in Lima I flew
to Trujillo, Peru’s third largest city. Trujillo is
located on the coast approximately 500 miles
north of Lima. Dr. Artemio Burga, who would
be my host during my stay Trujillo, met me at
the airport. Dr. Burga is an anterior segment
specialist who works at the Instituto Regional
de Oftalmologia, or IRO as it is called. In addition to working at the IRO Dr. Burga has a private practice and works at “Luz y Vida”, a charitable cataract surgical center he started. “Luz
y Vida” which translates to Light and Life, has
been instrumental in helping indigent patients
from all around Peru regain their vision. I was
fortunate to be able to accompany him while
he performed surgery on several of his patients
at his“Luz y Vida” practice. I was impressed by
the well-organized and well-equipped facility.
The staff treated their patients not only with
professional respect, but also with genuine
warmth and friendliness. Since the cost of
injectable intraocular lenses and the surgical
Septiembre 2008
packs for phacoemulsification is too expensive for most patients, Dr. Burga
performs small-incision extracapsular cataract extraction using a technique he
learned in India and uses intraocular lenses imported from India. This allows
him to perform cataract surgeries at very low cost on patients with very limited
resources. Unfortunately, transportation and lodging are the two largest barriers
to medical care for many impoverished Peruvians. Many patients can barely
afford the cost of traveling to Trujillo from their villages by bus, and unless they
have family in Trujillo, they have little means for lodging. Luz y Vida addresses
this issue by providing free lodging for its patients at the facility. Like the clinic
and surgical center, the rooms were clean and comfortable. The patients I met
at Luz y Vida were not only grateful for the surgery that regained their sight, they
were grateful for being treated like family.
While in Trujillo, I also spent time at the IRO with Dr. Alberto Manrique, a
retina specialist. I accompanied Dr. Manrique to clinic and the operating room.
Just like at the INO in Lima, I saw patients with macular degeneration, diabetic retinopathy, retinal detachments, and ocular trauma. Though the IRO has a
vitrectomy machine, retinal detachments are repaired almost exclusively with
scleral buckle since the vitrectomy surgical packs are too expensive for the majority of patients. While there I observed the repair of a ruptured globe on a six
year-old boy. He was injured several days earlier but the hospital where he was
initially seen did not have an ophthalmologist and he was referred to the IRO. He
traveled over 100 miles by bus with his aunt since his mother was home taking
care of his infant brother. He suffered a penetrating injury from a stick that also
damaged his crystalline lens. Pre-operatively he was noted to have extensive
inflammation and there was concern that he may have developed endophthalmitis. After the globe was repaired and his damaged lens was removed, intravitreal antibiotics were injected for prophylaxis since his globe had been open
for several days. Though he had extensive intraocular inflammation, he did not
have severe pain and we attributed the inflammation as being lens-induced.
As we followed him post-operatively, the cornea and inflammation cleared and
our concerns about traumatic endophthalmitis were relieved. His visual acuity
improved and as the view improved we were finally able to examine his retina,
which fortunately appeared unaffected. Despite the severity of the injury and the
delay in treatment, it appeared that he had beaten the odds stacked against him
and he would have a good recovery.
Even though my two weeks in Peru passed very quickly, they left a lasting
impression on me. I made long-term friendships and collaborations with the
doctors who opened their clinics and also their homes to me. I saw that despite
the differences between the United States and Peru, we have a lot in common.
Peru faces the financial hardships of a developing country with 50% of its population living in poverty and this imposes barriers to the delivery of health care.
The United States, despite its status as a developed, industrialized country, has
nearly 50 million citizens who lack health insurance. Though there are obvious
differences between both countries, physicians in Peru and the United States
are driven by the common desire to provide the best possible care for their
patients given the circumstances.
I left Peru already planning my next visit. I was invited to return in August to
lecture at an ophthalmology conference in Lima. The challenges that face Peru
are complex, but like the little boy who overcame overwhelming odds, there is
hope. Unlike the earthquake that has already faded from memory, my experiences as a Paul Kayser International Travel Scholar have fueled my desire to remain
committed and stay involved and hopefully make a lasting difference. Thank you
Pan-American and Retina Research Foundation for this experience.
Dr. Manrique with young boy and his aunt
PAN-AMERICA : 95
96 :
PAN-AMERICA
Preserva la visión alcanzando las menores
presiones-objetivo en más pacientes
Investigadores de diversos estudios, (AGIS, Shirakashi, Shields)
han comprobado que alcanzar y mantener la PIO entre 14 y 15 mmHg
reduce la progresión de pérdida del campo visual1,2,3.
Lumigan® alcanza la PIO-objetivo de 14/15 mmHg en un mayor número
de pacientes:
®
vs. timolol 4
®
vs.
dorzolamida/
timolol 5
®
vs. latanoprost 6
Porcentaje de Pacientes que
alcanzaron la PIO-Objetivo ≤14
21%
9%
17%
2%
19%
9%
Porcentaje de Pacientes que
alcanzaron la PIO-Objetivo ≤15
31%
16%
24%
9%
29%
14%
Lumigan ® (bimatoprost) Forma farmacéutica y pr
esentación.
Composición. Cada ml contiene: 0,3 mg de bimatoprost. Vehículo: cloreto de sódio, fosfato de sódio
presentación.
esentación.Frascos cuenta-gotas conteniendo 5 ml de solución oftalmológica estéril de bimatoprost a 0,03%. USO ADULTO.Composición.
hepta-hidratado, ácido cítrico mono-hidratado, ácido clorídrico y/o hidróxido de sódio, cloruro de benzalconio y agua purificada qsp. Indicaciones. LUMIGAN® (bimatoprost) es indicado para la reducción de la presión intra-ocular elevada en pacientes con glaucona o hipertensión
Contraindicaciones. LUMIGAN® (bimatoprost) está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al bimatoprost o cualquier otro componente de la fórmula del producto. Pr
ecauciones y Adver
tencias. Advertencias. Fueron relatados aumento gradual del crescimiento
ocular.Contraindicaciones.
Precauciones
Advertencias.
de las pestañas en el largo y espesura, y oscurecimiento de las pestañas (en 22% de los pacientes después 3 meses, y 36% después 6 meses de tratamiento), y, oscurecimiento de los párpados (en 1 a <3% de los pacientes después 3 meses y 3 a 10% de los pacientes después
6 meses de tratamiento). También fue relatado oscurecimiento del íris en 0,2% de los pacientes tratados durante 3 meses y en 1,1% de los pacientes tratados durante 6 meses. Algunas de esas alteraciones pueden ser permanentes. Pacientes que deben recibir el tratamiento
ecauciones LUMIGAN® (bimatoprost) no fue estudiado en pacientes con insuficiencia renal o hepática y por lo tanto debe ser utilizado con cautela en tales pacientes.Las lentes de contacto deben
Precauciones
de apenas uno de los ojos, deben ser informados a respecto de esas reacciones. Pr
ser retiradas antes de la instilación de LUMIGAN® (bimatoprost) y pueden ser recolocadas 15 minutos después. Los pacientes deben ser advertidos de que el producto contiene cloruro de benzalconio, que es absorvido por las lentes hidrofílicas.Si más que un medicamento
de uso tópico ocular estuviera siendo utilizado, se debe respetar un intervalo de por lo menos 5 minutos entre las aplicaciones.No está previsto que LUMIGAN® (bimatoprost) presente influencia sobre la capacidad del paciente conducir vehículos u operar máquinas, sin embargo,
así como para cualquier colírio, puede ocurrir visión borrosa transitoria después de la instilación; en estos casos el paciente debe aguardar que la visión se normalice antes de conducir u operar máquinas. Interacciones medicamentosas.
medicamentosas.Considerando que las concentraciones
circulantes sistemicas de bimatoprost son extremadamente bajas después múltiplas instilaciones oculares (menos de 0,2 ng/ml), y, que hay varias vías encimáticas envueltas en la biotransformación de bimatoprost, no son previstas interacciones medicamentosas en humanos.
eacciones adversas. LUMIGAN® (bimatoprost) es bien tolerado, pudiendo causar eventos adversos oculares leves a moderados y no graves.Eventos adversos ocurriendo en 10-40% de los pacientes que recibieron doses únicas diarias, durante
No son conocidas incompatibilidades. RReacciones
3 meses, en orden decreciente de incidencia fueron: hiperenia conjuntival, crecimento de las pestañas y prurito ocular.Eventos adversos ocurriendo en aproximadamente 3 a < 10% de los pacientes, en orden decreciente de incidencia, incluyeron: sequedad ocular, ardor ocular,
sensación de cuerpo estraño en el ojo, dolor ocular y distúrbios de la visión.Eventos adversos ocurriendo en 1 a <3% de los pacientes fueron: cefalea, eritema de los párpados, pigmentación de la piel periocular, irritación ocular, secreción ocular, astenopia, conjuntivitis alérgica,
lagrimeo, y fotofobia.En menos de 1% de los pacientes fueron relatadas: inflamación intra-ocular, mencionada como iritis y pigmentación del íris, ceratitis puntiforme superficial, alteración de las pruebas de función hepática e infecciones (principalmente resfriados e infecciones
de las vías respiratorias).Con tratamientos de 6 meses de duración fueron observados, además de los eventos adversos relatados más arriba, en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, edema conjuntival, blefaritis y astenia. En tratamientos de asociación con betabloqueador,
durante 6 meses, además de los eventos de más arriba, fueron observados en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, erosión de la córnea, y empeoramiento de la acuidad visual. En menos de 1% de los pacientes, blefarospasmo, depresión, retracción de los párpados,
Posología y Administración.
hemorragia retiniana y vértigo.La frecuencia y gravedad de los eventos adversos fueron relacionados a la dosis, y, en general, ocurrieron cuando la dosis recomendada no fue seguida.Posología
Administración.Aplicar una gota en el ojo afectado, una vez al día, a la noche.
La dosis no debe exceder a una dosis única diaria, pues fue demostrado que la administración más frecuente puede disminuir el efecto hipotensor sobre la hipertensión ocular.LUMIGAN® (bimatoprost) puede ser administrado concomitantemente con otros productos oftálmicos
tópicos para reducir la hipertensión intra-ocular, respetándose el intervalo de por lo menos 5 minutos entre la administración de los medicamentos. VENTA BAJO PRESCRIPCIÓN MÉDICA.“ESTE PRODUCTO ES UM MEDICAMENTO NUEVO AUNQUE LAS INVESTIGACIONES HAYAN
INDICADO EFICACIA Y SEGURIDAD, CUANDO CORRECTAMENTE INDICADO, PUEDEN SURGIR REACCIONES ADVERSAS NO PREVISTAS, AÚN NO DESCRIPTAS O CONOCIDAS, EN CASO DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA, EL MÉDICO RESPONSABLE DEBE SER NOTIFICADO.
1. The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervetion Study - The Relationship Between Control of Intraocular Pressure and Visual Field Deterioration. Am. J. Ophthalmol, 130 (4): 429-40, 2000. 2. Shirakashi, M. et al: Intraocular Pressure-Dependent Progression of Visual
Field Loss in Advanced Primary Open-Angle Glaucoma: A 15-Year Follow-Up. Ophthalmologica, 207: 1-5, 1993. 3. Mao, LK; Stewart, WC; Shields, MB: Correlation Between Intraocular Pressure Control and Progressive Glaucomatous Damage in Primary Open-Angle Glaucoma. Am.
J. Ophthalmol, 111: 51-55, 1991. 4. Higginbotham, EJ et al. One-Year Comparison of Bimatoprost with Timolol in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Academy Ophthalmology, Nov 11-14, 2001. 5. Gandolfi, S et al. Three-Month Comparison of Bimatoprost
and Latanoprost in Patients with Glaucoma and Ocular Hypertension. Adv. Ther, 18 (3): 110-121, 2001. 6. Coleman, AL et al: A 3-Month Comparison of Bimatoprost with Timolol/Dorzolamide in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Acedemy of
Ophthalmol, New Orleans, La, 2001.
Mejor comodidad posológica:
1 vez al día.
No requiere refrigeración.
Presentación conteniendo 3 ml.
4 :
PAN-AMERICA