Met kennis van feiten

Transcription

P H A R O S
Vluchtelingen, nieuwkomers
en gezondheid in cijfers
Met
kennis
van
feiten
Samenstelling David Engelhard
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:05
Pagina 1
Met kennis van feiten
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:05
Pagina 2
Colofon
‘Met kennis van feiten. Vluchtelingen, nieuwkomers en gezondheid in cijfers’ is een uitgave van
Pharos – Kennis- en adviescentrum vluchtelingen, nieuwkomers en gezondheid.
Pharos
Postbus 13318, 3507 lh Utrecht
Telefoon 030 234 98 00 Fax 030 236 45 60
E-mail info@pharos.nl Website www.pharos.nl
Voor eerder verschenen publicaties van Pharos zie pagina 117 en www.pharos.nl.
isbn 978-90-75955-61-3
Bestelnummer 9P2007.05
Vormgeving Studio Casper Klaasse, Amsterdam
Druk A-D Druk, Zeist
© 2007, Stichting Pharos, Utrecht
Niets uit deze uitgave mag vermenigvuldigd worden en/of openbaar gemaakt door middel van
druk, fotokopie of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de
uitgever.
07-11-2007
17:05
Pagina 3
Met
kennis
van
feiten
Vluchtelingen, nieuwkomers
en gezondheid in cijfers
PH • m.kennis.v.f
Samenstelling David Engelhard
P H A R O S
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:05
Pagina 4
Inhoud
Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Wie is wie en wat is wat?
1
Definities en begrippen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
David Engelhard
2
Migranten in Nederland
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
David Engelhard
3
Migratie en gezondheid: achtergrond en theorie
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
David Engelhard
Nieuwe onderzoeksresultaten
4
Gezondheid: slechter of beter ervaren?
De ervaren gezondheid van vluchtelingen vergeleken met de grote
migrantengroepen en de Nederlandse bevolking
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Jan van den Brand, Walter Devillé
5
Gezond geïntegreerd
Gezondheid van vluchtelingen in relatie met diverse achtergrondkenmerken
. . . . . . . . 52
Roelof Schellingerhout, David Engelhard
6
‘Het is vies als twee jongens met elkaar vrijen’
Seksuele gezondheid van ‘overig niet-westerse’ jongeren
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
David Engelhard, Hanneke de Graaf, Jos Poelman, Bram Tuk
Geestelijke gezondheid
7
Vluchten en psyche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Geestelijke-gezondheidsproblemen onder asielzoekers en vluchtelingen
Evert Bloemen
PH • m.kennis.v.f
8
07-11-2007
17:05
Pagina 5
Ingrijpende gebeurtenissen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Geestelijke gezondheid en ontwikkelingsbehoeften van ama’s
Tammy Bean
9
‘Somber en triest?’ ‘Ja’
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Gezondheid en welzijn in asielzoekerscentra
Renske Elshof
Doelgroepen
10
De jeugd van tegenwoordig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Gezondheidsproblemen bij jongeren en de maatschappelijke gevolgen
Marola Sproet, Bram Tuk
11
Traumatisch besneden
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
De gevolgen van meisjesbesnijdenis (fgm)
Agnes Verhulst
12
Met recht illegaal
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
De toegankelijkheid van zorg voor illegale migranten
Marjan Mensinga
13
Oud in den vreemde
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
De positie van oudere vluchtelingen
Nies van Grondelle
Conclusie
14
Wat weten we wel, en wat weten we niet dat we wel zouden moeten weten?
. . . . . . . . .104
Evert Bloemen
Literatuur
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Over de auteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:05
Pagina 6
Inleiding
r bestaat een relatie tussen migratie en gezondheid. Die relatie is veelzijdig en complex. Mensen met een relatief goede gezondheid kunnen makkelijker besluiten om te migreren – en daarom zijn migranten soms gezonder
dan de autochtone bevolking. Het migratieproces zelf kan echter door factoren
als stress en verlieservaringen tot een slechtere gezondheid leiden – en mede
daarom zijn migranten soms ongezonder dan anderen. Migranten in Nederland zijn voor een aantal gezondheidsaspecten slechter af dan de autochtone
bevolking, maar op andere aspecten is hun gezondheid soms juist weer beter.
Een speciale groep migranten betreft vluchtelingen, asielzoekers en illegalen. Van hen is minder bekend dan van de vier grote migrantengroepen in Nederland: Turken, Marokkanen, Surinamers en Antillianen. Onderzoekers
schrijven kleine etnische groepen meestal weg als ‘overig niet-westers’. Vluchtelingen en asielzoekers komen vaak onder deze restgroep terecht.
In deze publicatie draaien we de focus om: vluchtelingen, asielzoekers en illegalen staan centraal, de overige migranten nemen we mee als referentiekader.
Dit boek geeft allereerst antwoord op vragen als hoeveel en wat en gaat minder in
op waarom en hoe komt dat. We bundelen in dit boek een deel van de telbare kennis op dit terrein. Waar mogelijk leggen we een link naar andere bronnen met
data, feiten, cijfers en kennis, in gedrukte vorm of online. Het doel is een toegankelijke bron te hebben als eerste referentiekader bij het opstellen van kennisdocumenten en project- of onderzoeksvoorstellen. Niet alleen ‘kenniswerkers’,
ook antropologen, artsen, verpleegkundigen, docenten, mentoren en vrijwilligers kunnen hun werk beter doen wanneer zij dat ‘met kennis van feiten’ doen.
e
De opbouw van de bundel
Deel 1 Wie is wie en wat is wat? begint met een overzicht van groepen mensen, organisaties en wetten en verdragen. Als u niet precies het verschil kent tussen een
asielzoeker en een vluchteling, of tussen het coa en de ind, moet u hier beginnen. Daarna volgt een hoofdstuk met enkele tabellen en uitleg over de demogra-
PH • m.kennis.v.f
7
07-11-2007
17:05
Pagina 7
met kennis van feiten
fische en sociaal-economische aspecten van migranten in Nederland en de belangrijkste data met betrekking tot gezondheid. Dit deel sluit af met een korte inleiding op de achtergronden van de gezondheid van migranten.
Deel 2 Nieuwe onderzoeksresultaten vormt het hoofdgerecht van deze bundel.
Door samen te werken met andere organisaties hebben we originele onderzoeksgegevens kunnen opnemen. Hoofdstuk 4 is door het nivel aangeleverd.
Het gaat om onderzoeksdata uit de Tweede Nationale Studie naar ziekten en
verrichtingen in de huisartsenpraktijk, waaruit een aanvullende analyse van
ruim duizend vluchtelingen is gemaakt. Hoofdstuk 5 is afkomstig van het Sociaal en Cultureel Planbureau met onderzoeksgegevens uit de spva-studie naar
de integratie van vluchtelingen. Daarin waren ook vragen gesteld over de ervaren gezondheid en artsenbezoek, maar die waren tot nu toe nog niet geïnventariseerd. Het derde originele onderzoeksmateriaal betreft hoofdstuk 6 over de
seksuele gezondheid van jonge nieuwkomers in Nederland. Het ging om een
omvangrijk onderzoek – Seks onder je 25ste – waarvan de data van de groep ‘overig niet-westers’ nog niet apart bekeken waren. Wij zijn blij dat we samen met
nivel, scp, de Rutgers Nisso groep en Soa Aids Nederland dit alsnog hebben
kunnen doen en de resultaten kunnen publiceren.
Deel 3 Geestelijke gezondheid bundelt drie kleinere hoofdstukken. Het eerste,
van de hand van Evert Bloemen, biedt een inleidend overzicht van de bestaande kennis op dit gebied. Het tweede hoofdstuk behandelt de resultaten van het
onderzoek van Tammy Bean naar de geestelijke gezondheid van ama’s. Het
deel sluit af met de resultaten van een stageonderzoek naar de ervaren (psychische) gezondheid van asielzoekers.
Deel 4 Doelgroepen behandelt de meer gestolde kennis van een aantal belangrijke doelgroepen, die vaak in het nieuws zijn. Het begint met de niet-westerse
jeugd in Nederland, die te maken heeft met extra gezondheidsrisico’s en
diverse voetangels en klemmen op het pad naar volwassenheid. Hoofdstuk 11
zoomt in op een speciaal risico van sommige meisjes: vrouwelijke genitale verminking (female genital mutilation). Het betreft een bijzonder aandachtsgebied
van Pharos en hoewel er maar weinig onderzoek naar is gedaan, vatten we de
belangrijkste data samen. Illegalen hebben vooral te maken met moeilijke toegankelijkheid van zorg. Dat is ook de insteek van hoofdstuk 12, waarin uit de
doeken wordt gedaan dat illegalen wel degelijk bepaalde rechten hebben, zeker
wat betreft gezondheidszorg. We sluiten dit deel af met de gezondheid en de
wijze waarop hulp wordt georganiseerd voor oudere vluchtelingen. Zijn deze
geneigd zijn om terug te keren naar hun land van herkomst?
Evert Bloemen, door een psychiater eens ‘onze steun in bange tijden’ genoemd, heeft de conclusie geschreven aan de hand van de vraag: Wat weten we
wel, en wat weten we niet dat we wel zouden moeten weten?
PH • m.kennis.v.f
8
07-11-2007
17:05
Pagina 8
inleiding
Alle hoofdstukken, zowel de grote als de kleinere, hebben dezelfde opbouw:
een korte inleiding wat er in het hoofdstuk te vinden is, vervolgens de feiten,
meestal in tabelvorm, en een uitleg van de tabel, soms gevolgd door nog een
korte interpretatie. Enkele tabellen zijn nogal lang en dan wordt in de tekst de
kern eruit gelicht. We hebben ervoor gekozen zoveel mogelijk data in de tabel
te houden, zodat het als naslag bruikbaar is.
Om die reden is er ook voor gekozen om – anders dan bij de meeste wetenschappelijke artikelen – de onderzoeksverantwoording in een apart kader op te
nemen aan het begin van het hoofdstuk. Wie data zoekt, kan ze zo gemakkelijker vinden en hoeft niet eerst door de methodologische uitleg heen. Soms kan
het wel nodig zijn om vooraf deze onderzoeksverantwoording door te nemen,
bijvoorbeeld om te voorkomen dat cijfers verkeerd worden geïnterpreteerd.
Volledig en betrouwbaar
Dit boek is niet volledig. Een kenmerk van kennis en cijfers is dat deze in principe oneindig zijn, anders dan dit boek dat bijna 120 pagina’s telt. Er staat dus
een hoop niet in. Pharos wil echter regelmatig een nieuwe editie uitbrengen,
met geactualiseerde data en nieuwe thema’s. De tekst zal ook op de website beschikbaar zijn. Daar kunt u ook commentaar kwijt en aanvullingen. We zullen
de webtekst regelmatig updaten.
Deze publicatie valt of staat met de betrouwbaarheid en accuratesse van de
data. Daarom is het concept grondig gelezen en van commentaar voorzien
door een meeleescommissie van deskundigen. Dat zijn Wim Amptmeijer
(voorheen arts bij Pharos, nu bij Altrecht en psychiater in opleiding), dr. Walter
Devillé (programmaleider migranten en speciale doelgroepen bij nivel), Hanneke de Graaf (onderzoeker bij de Rutger Nisso Groep), Marten Hoekstra (socioloog en voorheen projectleider ggz aan asielzoekers bij ggz Nederland), dr.
Maria van den Muijsenbergh (huisarts, verbonden aan de Radboud Universiteit Nijmegen en sinds september 2007 tevens aan Pharos), dr. Roelof Schellingerhout (onderzoeker bij het Sociaal en Cultureel Planbureau) en prof. dr.
Karien Stronks (hoogleraar sociale geneeskunde bij UvA/amc); en enkele collega’s van Pharos: Monica van Berkum, Evert Bloemen, Nies van Grondelle,
Marjan Mensinga, Marola Sproet en Bram Tuk.
Mijn dank is bijzonder groot voor hun bereidheid om het manuscript van
hun kritisch en deskundig commentaar te voorzien. Zij hebben mij behoed
voor fouten en missers en goede suggesties gedaan voor verbeteringen. Tot slot
wil ik ook Pharos-uitgever en redacteur Tinus Heijmans bedanken voor zijn
nauwgezette eindredactie van de teksten en zijn engelengeduld bij het doorvoeren van alweer nieuwe wijzigingen.
Pharos blijft uiteraard verantwoordelijk voor de feiten, inclusief de eventuele
foute feiten. Als u de laatste tegenkomt, meldt u dat dan bij ons. Wij kunnen de
PH • m.kennis.v.f
9
07-11-2007
17:05
Pagina 9
data natrekken en zonodig gelijk op de website en bij een volgende editie verbeteren. Op onze website (www.pharos.nl) actualiseren en verbeteren we de data
steeds en breiden we ze uit. Deze publicatie – zowel op papier als op internet –
is niet het einde van een project, maar het begin.
David Engelhard
Onderzoeker Pharos
PH • m.kennis.v.f
10
07-11-2007
17:05
Pagina 10
inleiding
Wat is een odds ratio?
Hoe meer je kennis samenvat in een tabel, hoe abstracter het wordt. Sommige wetenschappers zijn erg goed in het abstraheren van hun kennis op zodanige wijze dat alleen
hun directe collega’s het nog kunnen begrijpen.
In deze publicatie is ervoor gekozen de feiten en data zo te presenteren dat de leek het nog
kan snappen. Het enige abstracte dat tot onduidelijkheid kan leiden voor mensen die niet
gepokt en gemazeld zijn in statistiek, is de odds ratio (or). Daarom hier een korte uitleg.
Een or is te beschouwen als een getal waarmee de kans op een risico wordt weergegeven,
hoewel het eigenlijk iets complexer is. Bij een getal groter dan 1 is de kans groter, bij een
getal kleiner dan 1 is de kans kleiner op – bijvoorbeeld – een ziekte of slechte ervaren gezondheid. Er is altijd een referentiegroep die een or van 1 krijgt. Voorbeeld: stel dat vrouwen een or hebben van 1,2 ten opzichte van mannen (die hebben dan een or 1,00). Dat is
voor leken te vergelijken met 20 procent meer kans op een slechte ervaren gezondheid.
Een ander voorbeeld: vluchtelingen hebben een or van 3,59 ten opzichte van autochtone
Nederlanders; zij hebben dus meer dan drieenhalf keer (‘359 procent’) zoveel kans op een
slechte ervaren gezondheid. Bij eenheden als jaren (leeftijd en verblijf in Nederland) gaat
het om de toe-/afname per eenheid per jaar.
Meestal wordt er bij or’s nog een betrouwbaarheidsinterval gegeven. 95 procent betrouwbaarheidsinterval betekent dat in 95 procent van de gevallen deze specifieke kans binnen
de gegeven marge zal vallen. Voorbeeld: een or van 4,13 voor Irakese vluchtelingen met
een 95 procent betrouwbaarheidsinterval van 2,38-6,03 betekent dat er slechts 5 procent
kans bestaat dat de or voor Irakese vluchtelingen beneden de 2,83 of boven de 6,03 valt.
Wanneer een or van 1,00 (= geen verschil in kans) niet in het betrouwbaarheidsinterval
ligt, dan is deze or statistisch significant; of andersom: als or 1,00 wel binnen het betrouwbaarheidsinterval ligt, is er 95 procent kans dat er geen verschil is, en luidt de conclusie dat er geen significant verschil is.
Deze laatste zin is gegarandeerd de moeilijkste van het hele boek!
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:05
Pagina 11
Wie is wie
en wat is wat?
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
1
17:05
Pagina 12
Definities en begrippen
david engelhard
n dit hoofdstuk verklaren we de aanduidingen van groepen en andere relevante begrippen en voorzien we deze van een context. Een aantal relevante
organisaties, wetten en verdragen komt eveneens aan de orde.
i
Wie is wie
Dit is een kort overzicht van enkele relevante termen en aanduidingen van
groepen mensen. We geven een definitie en een korte uitleg.
allochtonen
Letterlijk is een allochtoon iemand die ‘elders’ geboren is. Hiermee wordt een
onderscheid gemaakt met ‘autochtoon’: iemand die ‘hier’ geboren is (naar de
definitie van het Centraal Bureau voor de Statistiek (cbs): personen van wie
beide ouders in Nederland zijn geboren, ongeacht het land waar ze zelf zijn geboren). Het woord ‘allochtoon’ is in zwang geraakt, toen het woord ‘buitenlanders’ politiek beladen werd. Het klonk aanvankelijk wetenschappelijk en neutraal, maar is inmiddels evenzeer beladen. In sociologische studies wordt het
woord het meest gebruikt in de definitie van het cbs: personen die woonachtig
zijn in Nederland (opgenomen in de Gemeentelijke Basisadministratie) en van
wie ten minste één ouder in het buitenland is geboren (cbs 2005). Deze definitie klopt niet met de letterlijke betekenis, zoals aangehaald in de eerste zin van
deze paragraaf.
Vaak wordt nog een onderscheid gemaakt tussen ‘westerse’ en ‘niet-westerse’ allochtonen. ‘Westerse’ heeft in dit verband als herkomst Europa (exclusief
Turkije), Noord-Amerika, Oceanië (Australië en Nieuw-Zeeland), Indonesië en
Japan. ‘Niet-westers’ is de rest: Turkije, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika, en
Azië (exclusief Indonesië en Japan). De uitzonderingen hebben een historische achtergrond. Japan gold lange tijd als het enige niet-westerse land dat wel
een ‘moderne’ economie (en democratie) voerde. Door Japan in de categorie
PH • m.kennis.v.f
13
07-11-2007
17:05
Pagina 13
‘westers’ te plaatsen blijkt de indeling eigenlijk te gaan om ‘modern’ versus
‘niet-modern’. Indonesië valt in de categorie ‘westers’, omdat veel ‘Nederlanders’ geboren zijn in voormalig Nederlands-Indië.
De herkomstgroepering wordt bepaald aan de hand van het geboorteland
van de persoon zelf (als het gaat om de eerste generatie migranten) of dat van
de moeder (als het gaat om iemand uit de tweede generatie, die dus zelf in
Nederland is geboren), tenzij de moeder in Nederland is geboren. In dat geval
is gerubriceerd naar het geboorteland van de vader.
Er zijn ‘eerste generatie allochtonen’ (persoon is zelf in het buitenland geboren, met ten minste een ouder die ook in het buitenland is geboren); en ‘tweede generatie allochtonen’ (persoon is in Nederland geboren, met ten minste
een ouder die in het buitenland is geboren). Overigens worden personen die
zelf in het buitenland zijn geboren uit twee in Nederland geboren ouders, tot
de autochtone bevolking gerekend, maar hun eigen kinderen zijn weer allochtonen (cbs 2005).
In deze publicatie worden de definitie en indeling van het cbs gebruikt, omdat die het meest gangbaar zijn.
Zie voor meer informatie www.cbs.nl.
a sielzoekers
Een asielzoeker is iemand die om uiteenlopende redenen zijn land van herkomst heeft verlaten en asiel (bescherming) heeft aangevraagd. Er is nog niet
vastgesteld of hij of zij voldoet aan de vereisten voor een verblijfsvergunning
asiel (definitie van de ind). De Nederlandse overheid kan dat vervolgens bij
monde van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (ind) toekennen (inwilligen)
of niet. Asielzoekers worden opgevangen door het Centraal Orgaan opvang
Asielzoekers (coa).
In Nederland wordt wel eens gesproken over ‘echte’ en ‘onechte’ asielzoekers. Dat onderscheid bestaat in werkelijkheid niet, want iedereen kan asiel
aanvragen. Personen van wie het asielverzoek wordt ingewilligd, krijgen een
verblijfsrechtelijke status en worden dan niet meer beschouwd als asielzoeker,
maar als vluchteling. Voor 1 april 2001 bestonden de verblijfsrechtelijke statussen onder meer uit een a-status, vtv en vvtv (voorlopige vergunningen). Met ingang van 1 april 2001 (Vreemdelingenwet 2000) worden slechts vergunningen
voor bepaalde tijd en voor onbepaalde tijd verleend.
Zie voor meer informatie www.ind.nl, www.coa.nl.
ama’s
Alleenstaande minderjarige asielzoeker. Soms wordt ook gesproken over
amv’s (alleenstaande minderjarige vreemdelingen). Het gaat om kinderen en
jongeren die meestal apart worden begeleid in hun asielprocedure en apart
worden gehuisvest in de centrale opvang. Alle ama’s staan onder voogdij van
PH • m.kennis.v.f
14
07-11-2007
17:05
Pagina 14
[1] – definities en begrippen
Stichting Nidos. Voor een permanente verblijfsvergunning is echter altijd de
toetsing aan de Vreemdelingenwet van toepassing. Een (medisch-ethisch omstreden) botonderzoek kan medebepalend zijn voor het antwoord op de vraag
of iemand minderjarig is. Ama’s hebben veel (politieke) aandacht gekregen in
de periode dat bijna 20 procent van de asielzoekers uit ama’s bestond (tot
2000). Daarna is hun aantal zowel absoluut als percentueel sterk afgenomen.
Zie voor meer informatie www.nidos.nl, www.samah.nl.
vluchtelingen
Volgens het Vluchtelingenverdrag van Genève uit 1951 is een vluchteling
iemand die uit gegronde vrees voor vervolging wegens zijn ras, godsdienst, nationaliteit, het behoren tot een bepaalde sociale groep of zijn politieke overtuiging, zich bevindt buiten het land waarvan hij de nationaliteit bezit, en die de
bescherming van dat land niet kan of, uit vrees voor vervolging, niet wil vragen.
De unhcr (het Vluchtelingencommissariaat van de Verenigde Naties) hanteert de volgende definitie: Vluchtelingen zijn personen erkend onder de Conventie (verdrag) betreffende de status van vluchtelingen uit 1951, het Protocol
uit 1967, (...) en personen erkend conform het unhcr-statuut, personen die
een aanvullende vorm van bescherming genieten en personen die tijdelijke bescherming genieten.
Deze definities kennen een aantal beperkingen. Vluchtelingen die op de
vlucht zijn in het land waarvan zij de nationaliteit bezitten, vallen buiten de definitie. Zij heten internally displaced persons (idp’s).
In het Nederlandse taalgebruik wordt bovendien met ‘vluchteling’ meestal
iemand bedoeld die via de asielprocedure een verblijfsstatus heeft verkregen.
Dat kan zijn omdat het Vluchtelingenverdrag van toepassing is, maar het komt
vaak voor dat een asielzoeker niet erkend wordt als vluchteling, maar toch een
(permanente) verblijfsstatus krijgt. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer terugkeer inhumaan is, of wanneer terugkeer niet mogelijk is vanwege een medische behandeling in het migratieland.
Bij het afbakenen van de groep is het moeilijk te bepalen hoe lang iemand
een vluchteling blijft na de inwilliging van het asielverzoek. Sommigen zullen
zich om psychosociale redenen altijd een vluchteling blijven voelen. Soms
wordt een tienjaarslimiet gehanteerd (unhcr), of een ‘vage’ afbakening als het
moment dat de veiligheidssituatie een terugkeer mogelijk zou maken (maar de
betreffende persoon in Nederland blijft). Het cbs trekt de lijn bij de naturalisatie tot Nederlander. Wij volgen deze definitie van het cbs (Schmeets e.a. 2003):
‘(...) iemand die een verblijfsvergunning heeft omdat hij in zijn vaderland gegronde vrees heeft
voor vervolging, vanwege een godsdienstige of politieke overtuiging, nationaliteit, ras of het
behoren tot een bepaalde sociale groep, en nog niet de Nederlandse nationaliteit heeft.’
In hoofdstuk 4 geldt een iets andere afbakening. Die wordt daar toegelicht.
PH • m.kennis.v.f
15
07-11-2007
17:05
Pagina 15
Zie voor meer informatie www.unhcr.org en voor een behandeling van de medische zaken in de asielprocedure: Bloemen 2007.
migranten
‘Migrant’ is in dit rijtje de meest neutrale term; ze wordt in Nederland weinig
gebruikt. Volgens Van Dale is een migrant iemand die naar een andere streek
of een ander land verhuist. De vraag hoe lang iemand vervolgens beschouwd
kan worden als migrant, is pas te beantwoorden als we invulling geven aan het
proces van verhuizen (migreren). Dat kan een lang, zo niet levenslang, proces
zijn. Meestal wordt er een onderscheid gemaakt tussen migranten en vluchtelingen door te wijzen op het gedwongen karakter van de migratie van vluchtelingen (de vlucht). Dat is ook het onderscheid dat Pharos hanteert. In de praktijk gaat het meestal niet om twee strikt gescheiden groepen, maar betreft dit
onderscheid twee uitersten van een continuüm (Faist 2000).
illegalen
Voor ‘illegaal’ bestaat geen wettelijke definitie, het illegaal zijn betreft immers
het ontbreken van een eigenschap, namelijk het hebben van een rechtmatige
verblijfsvergunning. Dat is dan ook de meest gangbare definitie: iemand die in
Nederland verblijft zonder over geldige verblijfspapieren te beschikken. De definitie is gebaseerd op een juridisch feit en niet op een inherente eigenschap
van mensen. Het cbs geeft als definitie: ‘Illegalen zijn alle vreemdelingen die
zonder geldige vestigingsvergunning vier maanden of langer in Nederland verblijven.’ (Schmeets e.a. 2003).
In Nederland wordt de term illegalen geassocieerd met allerlei sociale en
maatschappelijke problemen. Sommige organisaties, zoals Defence for Children, kiezen er daarom voor om de term tussen aanhalingstekens te plaatsen
(‘illegaal’), daarmee aangevend dat de geassocieerde betekenis niet wordt bedoeld. Soms ook wordt de term vervangen door ‘ongedocumenteerden’ of
‘mensen zonder papieren’ (sans papiers). Wij kiezen ervoor om in deze publicatie het woord illegaal te gebruiken, in de definitie van het cbs, zonder aanhalingstekens; hoewel met enige tegenzin vanwege het stigmatiserende aspect.
We doen dat omdat het een ingeburgerd woord is en de alternatieve benamingen niet veel beter zijn.
Zie voor meer informatie www.lampion.info, www.picum.org.
statelozen
Statelozen zijn personen die door geen enkele staat worden erkend. In het geval van Nederland betreft het ook degenen die behalve een Nederlands paspoort tenminste drie paspoorten van andere landen bezitten (unhcr). In de
praktijk van de asielopvang in Nederland gaat het meestal om Palestijnen.
PH • m.kennis.v.f
16
07-11-2007
17:05
Pagina 16
vreemdelingen
Een vreemdeling is een persoon die niet de Nederlandse nationaliteit heeft, en
niet op grond van een wettelijke bepaling als Nederlander wordt behandeld
(ind). Een vluchteling of migrant die de Nederlandse nationaliteit heeft (verkregen), is dus geen vreemdeling, maar wel een ‘allochtoon’.
De term wordt overigens alleen in een juridische context en in ambtelijke
stukken gebruikt, omdat het in gangbaar Nederlands een typische connotatie
heeft (‘’t is een vreemdeling zeker...’).
Zie voor meer informatie www.minjus.nl.
Wie doet wat?
In dit overzicht staan enkele relevante organisaties in Nederland en een enkele
internationale organisatie. Zoveel mogelijk hebben we de omschrijving van de
taken en verantwoordelijkheden overgenomen van de organisaties zelf. Er zijn
geen Europese (koepel)organisaties opgenomen, omdat de lijst dan onnodig
lang zou worden. Op de websites van deze organisaties staan vaak veel links
naar nationale en internationale organisaties. De volgorde is alfabetisch.
amnest y international
Amnesty International zet zich sinds 1961 in voor de naleving van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens. Op de afdeling Vluchtelingen van
Amnesty International werken juristen en landenresearchers. Zij bieden ondersteuning aan advocaten en rechtshulpverleners door landinhoudelijke en
juridische informatie te verstrekken. Ten behoeve van asielprocedures schrijven zij rapportages over de mensenrechtensituatie in herkomstlanden. Vrijwillige artsen – verenigd in de Medische Onderzoeksgroep – verrichten op verzoek medisch onderzoek bij asielzoekers ten behoeve van de asielprocedure.
www.amnesty.nl
centrum ’45
Stichting Centrum ’45 is het landelijke centrum voor de medisch-psychologische behandeling van verzetsdeelnemers, oorlogsgetroffenen en slachtoffers
van georganiseerd geweld. In De Vonk in Noordwijkerhout worden sinds 1994
getraumatiseerde vluchtelingen en asielzoekers behandeld. In Amsterdam (tegenwoordig in Diemen) bestaat sinds 2001 een afdeling voor ambulante traumabehandeling aan volwassen en jeugdige asielzoekers en vluchtelingen (al
dan niet in gezinsverband wonend). Het betreft de voormalige hulpverleningsafdeling van Pharos, die in oktober 2001 naar Centrum ’45 is overgegaan.
www.centrum45.nl
PH • m.kennis.v.f
17
07-11-2007
17:05
Pagina 17
centra al orga an opvang a sielzoekers (coa)
Het coa is de centrale organisatie in Nederland voor opvang en begeleiding van
mensen. Het coa biedt hun in opdracht van het ministerie van Justitie tijdelijke
huisvesting in asielzoekerscentra en ondersteunt hen in de voorbereiding op hun
toekomst, in Nederland of elders. Het gaat vooral om asielzoekers en vluchtelingen, en om specifieke groepen zoals alleenstaande minderjarige vreemdelingen.
www.coa.nl
cogis
Stichting Cogis is het landelijke kenniscentrum vervolging, oorlog en geweld.
Het omvat de activiteiten van het voormalige Icodo en de onderzoeksprojecten
en cursussen van Sinai Centrum en Centrum ’45. Cogis biedt uitgebreide informatie over ervaringen van slachtoffers van de Tweede Wereldoorlog, vluchtelingen en asielzoekers en andere door geweld getroffenen, psychische en sociale gevolgen van vervolging, oorlog en geweld, en behandelmethoden.
www.cogis.nl
defence for children
Defence for Children International Nederland (dci Nederland) is onderdeel
van een internationale onafhankelijke organisatie met 42 nationale secties in
alle werelddelen, die wereldwijd opkomt voor rechten van kinderen. Door onderzoek, voorlichting, belangenbehartiging, actie en rechtshulp verdedigt dci
Nederland de rechten van kinderen en stelt schendingen daarvan aan de kaak.
Leidraad van het werk is het Verdrag inzake de Rechten van het Kind.
www.defenceforchildren.nl
immigratie- en naturalisatiedienst (ind)
De ind is verantwoordelijk voor de uitvoering van het vreemdelingenbeleid in
Nederland. De dienst beoordeelt de aanvragen van vreemdelingen die in Nederland willen verblijven of Nederlander willen worden. Het kan gaan om
vluchtelingen, maar bijvoorbeeld ook om au pairs, die tijdelijk in Nederland
willen werken. Of om mensen die al zo lang in Nederland wonen dat zij willen
naturaliseren. Voor de medische beoordelingen in vreemdelingenzaken kent
de ind het Bureau Medische Advisering (bma).
www.ind.nl
internationale organisatie voor migratie (iom)
iom is in 1951 opgericht en had toen als taak om zorg te dragen voor ontheemde vluchtelingen en migranten uit Europa. Inmiddels is iom uitgegroeid tot
PH • m.kennis.v.f
18
07-11-2007
17:05
Pagina 18
een wereldwijde organisatie met meer dan 100 lidstaten en enkele waarnemende landen en organisaties. Sinds 1991 is iom ook in Nederland actief en
richt ze zich op velerlei migratievraagstukken, waaronder het vervoer van personen naar of uit Nederland, (her)integratie, bestrijding van mensenhandel,
arbeidsmigratie, migratie en ontwikkeling, en migratie en gezondheid. iom
werkt alleen als er sprake is van vrijwillige terugkeer en is geen partner in de
uitzetting van uitgeprocedeerde asielzoekers.
www.iom.int, www.iom-nederland.nl
l andelijk ongedocumenteerden steunpunt (los)
Stichting los is een steunpunt voor mensen die ongedocumenteerden helpen.
los geeft informatie over de levensomstandigheden van ongedocumenteerden
in Nederland en wil de omvang en diversiteit van de hulpverlening aan ongedocumenteerden zichtbaar maken. Ze verschaft achtergrondinformatie over
het leven van ongedocumenteerden, is bereikbaar voor organisaties die in aanraking komen met ongedocumenteerden en informeert de media.
www.stichtinglos.nl
medische opvang a sielzoekers (moa)
De ggd’s hebben voor de preventieve gezondheidszorg voor asielzoekers en de
toegeleiding naar de reguliere zorg de stichtingen Medische Opvang Asielzoekers (moa) opgericht. Hierin werken sociaal-geneeskundigen en sociaal-verpleegkundigen agz en jgz, gvo-functionarissen, praktijkverpleegkundigen en
administratief medewerkers samen. Het Landelijk Service Bureau moa, onderdeel van ggd Nederland, is verantwoordelijk voor de landelijke ondersteuning
en advisering en voor de bewaking van de landelijke kaders.
www.ggd.nl
nederl ands migratie instituut (nmi)
Aan alle personen en groepen die voor de keuze staan om hier te blijven of terug te gaan naar het herkomstland, geeft het nmi samenhangende en objectieve informatie, counseling en begeleiding. Het nmi biedt informatie over de
combinatie van een remigratie-uitkering met andere (exporteerbare) uitkeringen, zoals bijvoorbeeld de wao en aow. Verder kan het nmi informeren over
ontwikkelingen in het socialezekerheidsstelsel.
www.nmigratie.nl
nidos
Stichting Nidos is een landelijk werkende voogdij-instelling specifiek voor alleenstaande, minderjarige vluchtelingen en asielzoekers. Wanneer een jonge-
PH • m.kennis.v.f
19
07-11-2007
17:05
Pagina 19
re naar Nederland komt zonder ouders (of andere wettelijke vertegenwoordiger), moet er op basis van de Nederlandse wet een voogd voor de jongere worden benoemd. Voor alleenstaande minderjarige asielzoekers is dat Nidos. Voor
een deel van de jongeren regelt de organisatie ook de opvang.
www.nidos.nl
pharos
Pharos is het landelijke kennis- en adviescentrum op het gebied van de gezondheid van vluchtelingen en nieuwkomers. Het ondersteunt professionals en organisaties die de zorgen dienstverlening aan deze groepen willen verbeteren
en hun gezondheid willen bevorderen. Daartoe ontwikkelt het praktisch toepasbare kennis en interventies die door informatie, training en (beleids)advies
beschikbaar worden gesteld. Pharos werkt zowel nationaal als internationaal.
De expertise is gebaseerd op wetenschappelijke kennis en op jarenlange praktijkervaring en intensieve samenwerking met vluchtelingen en nieuwkomers.
www.pharos.nl
samah
samah staat voor Stichting Alleenstaande Minderjarige Asielzoekers Humanitas. De organisatie zet zich in voor de rechten, belangen en positie van alleenstaande jonge asielzoekers in de leeftijd van 15-25 jaar. samah ondersteunt de
jongeren, uitgaande van hun eigen kracht, bij de invulling van hun leven en
toekomstperspectief. Ze is de enige landelijke belangenorganisatie voor ama’s.
www.samah.nl
stichting koppeling
De Koppelingswet (ingevoerd op 1 juli 1998), koppelt het recht op gemeenschapsvoorzieningen aan de vraag of iemand legaal in Nederland verblijft. Personen zonder verblijfsvergunning zijn onder meer niet verzekeringsplichtig
volgens de Zorgverzekeringswet en kunnen daardoor geen basisverzekering
afsluiten. Stichting Koppeling stelt zich ten doel knelpunten in de gezondheidszorg voor onverzekerde vreemdelingen op te lossen en te voorkomen. Ze
bemiddelt onder meer in de financiering van de eerstelijnszorg voor illegalen.
www.stichtingkoppeling.nl
stichting mondiale samenleving (sms)
sms is een organisatie van en voor vluchtelingen in Nederland. sms is een initiatief van drie vluchtelingenorganisaties en Kontakt der Kontinenten (een
non-profit trainings- en adviescentrum).
www.sms-vluchtelingen.nl
PH • m.kennis.v.f
20
07-11-2007
17:05
Pagina 20
unhcr
Het Hoge Commissariaat voor de Vluchtelingen van de Verenigde Naties (United Nations High Commissioner for Refugees – unhcr) is in 1950 opgericht. De
organisatie is gemandateerd om leiding te geven aan internationale acties om
vluchtelingen te beschermen en problemen met de opvang van vluchtelingen op
te lossen. De primaire taak is het beschermen van de rechten en het welzijn van
vluchtelingen. De unhcr-website bevat een grote database met statistisch materiaal.
www.unhcr.org
vluchtelingenorganisaties nederl and (von)
von is de landelijke belangenbehartiger van vluchtelingen in Nederland. Meer
dan vierhonderd organisaties van vluchtelingen hebben hun krachten in von
gebundeld.
www.vluchtelingenorganisaties.nl
vluchtelingenwerk nederl and
VluchtelingenWerk Nederland zet zich met vrijwilligers in voor bescherming
van asielzoekers en vluchtelingen. Dat gebeurt door het bieden van persoonlijke steun en belangenbehartiging bij hun toelating, opvang en integratie. Bescherming houdt meer in dan alleen de mogelijkheid bieden asiel te zoeken en
te krijgen. Het betekent ook voorkomen dat iemand wordt teruggestuurd, als
deze gegronde vrees heeft voor vervolging, of het risico loopt slachtoffer te worden van foltering of een onmenselijke of vernederende behandeling of straf.
Bescherming betekent tenslotte ook het bieden van toegang tot de samenleving
en de mogelijkheid om een zelfstandig bestaan op te bouwen.
www.vluchtelingenwerk.nl
wereldgezondheidsorganisatie (who)
De Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organization – who) is het
coördinerende bestuursorgaan van de Verenigde Naties op het gebied van de
gezondheid. De who is verantwoordelijk voor de begeleiding van wereldomvattende gezondheidskwesties, formuleert onderzoeksprogramma’s, bepaalt internationale standaarden en beleid, verstrekt ondersteuning aan landen en monitort gezondheidsontwikkelingen.
www.who.org
Zowel internationaal als nationaal zijn er nog talloze andere instellingen, organisaties en websites die zich richten op vluchtelingen, migranten, illegalen, integratie enzovoort. Zie onder meer www.pharos.nl voor meer verwijzingen.
PH • m.kennis.v.f
21
07-11-2007
17:05
Pagina 21
Verdragen, wetten en regelingen
In deze paragraaf komen enkele internationale verdragen, wetten en regelingen
aan de orde. De Vreemdelingenwet 2000 is maatgevend voor de weten regelgeving voor onze doelgroepen en is in overeenstemming met internationale verdragen. Voor de volledigheid noemen we er echter een aantal, omdat deze vaak
worden aangehaald.
vluchtelingenverdrag van genève
In dit verdrag, officieel Verdrag betreffende de Status van Vluchtelingen, is afgesproken dat alle vluchtelingen recht hebben op bescherming. Het verdrag is in
1951 in Genève tot stand gekomen. Er zijn later enkele protocollen aan toegevoegd. Nederland behoorde tot de eerste landen die het verdrag mede ondertekenden. Inmiddels is dat door bijna 150 landen gedaan.
Enkele andere relevante internationale bepalingen en verdragen die de rechten van (illegale) migranten en vluchtelingen beschermen, zijn eveneens van
kracht. Daaronder vallen het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en
het Anti-folterverdrag. In deze verdragen wordt expliciet verboden migranten terug te sturen als zij vervolging te vrezen hebben (verbod op refoulement).
vreemdelingenwet 2000
De Vreemdelingenwet 2000 (van kracht sinds april 2001) is ontworpen om te
zorgen voor kortere procedures en minder verschillende statussen en minder
(langlopende) beroepsprocedures. In de Vreemdelingenwet is een duidelijk
onderscheid gemaakt tussen de asielprocedure en de reguliere immigratieprocedures. De reguliere procedures gelden voor immigratie in het kader van gezinshereniging, huwelijk, werk of studie. Een aanvraag voor medische behandeling, ook van een asielzoeker, valt onder de reguliere procedure. De
uitvoering van de Vreemdelingenwet ligt in handen van de ind.
verdrag inzake de rechten van het kind
Dit verdrag is door de Verenigde Naties aangenomen in 1989 en door Nederland geratificeerd in 1995. Het is de juridische weerslag van pedagogische inzichten hoe er met kinderen dient te worden omgegaan. Zo wordt er gesproken over de bescherming en zorg die nodig zijn voor het welzijn van het kind
en over het recht op leven en ontwikkeling. Op grond van dit verdrag en de Nederlandse leerplichtwet geldt dat alle kinderen die in Nederland wonen of
langdurig verblijven, ongeacht nationaliteit of religie, naar school moeten (dus
ook kinderen die geen verblijfsvergunning hebben om in Nederland te verblijven).
Zie voor meer informatie www.defenceforchildren.nl.
PH • m.kennis.v.f
22
07-11-2007
17:05
Pagina 22
recht op gezondheid
Er zijn verscheidene internationale verdragen die ingaan op het recht op gezondheid; daartoe behoren de Oprichtingsverklaring van de who en de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens. Als houvast voor lidstaten is het
belangrijkst het general comment op Artikel 12 van het Internationaal Verdrag
inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten. Daarin wordt bepaald hoe
het recht op de hoogst haalbare standaard van gezondheid moet worden ingevuld. In Nederland zijn deze verdragen actueel in het licht van de gezondheidszorg voor illegalen.
Zie voor meer informatie het Hoge Commissariaat voor de Mensenrechten
van de Verenigde Naties: www.ohchr.org.
genera al pardon
Het ‘generaal pardon’ is eigenlijk een ‘specifiek pardon’; het gaat immers om
een specifieke groep die ‘pardon’ (kwijtschelding) krijgt en niet om een gehele
groep. Naar schatting krijgen 25.000 tot 30.000 mensen die ten tijde van de
oude Vreemdelingenwet (dus vóór 1 april 2001) een asielaanvraag hebben ingediend en nog steeds ‘in procedure’ zijn, een verblijfsvergunning in het kader
van de pardonregeling. Voorwaarde is dat de aanvrager vanaf 1 april 2001 ononderbroken in Nederland is geweest. Mensen die een gevaar voor de openbare orde vormen, komen niet in aanmerking.
Zie voor meer informatie het ministerie van Justitie: www.minjus.nl.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:05
Pagina 23
2 Migranten in Nederland
david engelhard
oeveel vluchtelingen zijn er in Nederland? Het lijkt een makkelijke vraag
voor iedereen die kan tellen, maar in de praktijk is een eenduidig antwoord niet mogelijk. ’t Is maar hoe je het bekijkt... – het is een dooddoener, maar
wel het enig juiste antwoord op dergelijke vragen. In dit hoofdstuk kijken we er
op een aantal manieren naar en zetten daarbij de getallen op een rij.
Concreet gaat het om drie aspecten van migranten in Nederland:
demografische cijfers;
sociaal-economische gegevens en data over integratie;
gezondheidsgerelateerde cijfers.
h
1
2
3
Demografische cijfers
In 2006 bedraagt het aantal allochtonen in Nederland 3.147.615, ofwel 19,3
procent van de bevolking. Dit getal is sterk afhankelijk van de vraag wie er
wordt meegeteld. In tabel 1 staat een overzicht van de groepen mensen die
kunnen worden meegeteld. Zie hoofdstuk 1 voor de definities van deze groepen.
Tabel 1
‘Typen allochtoon’ in 2005
Groepsaanduiding
% nl-bevolking
Bevolking totaal
100
Allochtonen
18,8
Aantal
16.357.992
Opmerkingen
Per 1 jan. 2007*
Betreft eerste en tweede generatie,
met ten minste een ouder geboren in
het buitenland; in 2006: 19,3 %**
Allochtonen eerste
9,9
1.610.194
Per 1 jan. 2007*
generatie
Geen Nederlandse
nationaliteit
4,1
Betreft mensen zonder Nederlands
paspoort**
PH • m.kennis.v.f
24
07-11-2007
17:05
Pagina 24
[2] – migranten in nederland
Groepsaanduiding
Dubbele nationaliteit
% nl-bevolking
Aantal
10,0
Opmerkingen
Betreft mensen met een paspoort van
Nederland en van een ander land**
Vluchtelingen
118.189
unhcr-definitie***
136.740
Optelsom van de ingewilligde asielverzoeken van 1995-2004*
Asielzoekers
14.664
unhcr-definitie***
28.732
Bezetting in centrale opvang van het
coa (waaronder ook statushouders en
afgewezen asielzoekers)****
Statelozen
6.500
Europese illegalen
40.791
Meestal Palestijnen***
12.000-70.000 met 95 % betrouwbaarheid; sterkgedaald sinds de
uitbreiding van de eu*****
Niet-Europese illegalen
88.116
62.320-113.912 met 95 %
betrouwbaarheid*****
Illegalen totaal
75.000
Schatting (95 % betrouwbaar-
185.000
heidsmarge) van het aantal illegalen
in de periode april 2005-april 2006*****
* cbs-website. ** cbs 2005. *** unhcr-website. **** coa-website. ***** Van der Heijden e.a. 2006.
Beperken we ons tot de groep allochtonen, dan kunnen we een indeling maken naar generatie en land van herkomst. Zoals in hoofdstuk 1 te lezen valt, is
een allochtoon uit de eerste generatie niet in Nederland geboren, en is een
allochtoon uit de tweede generatie in Nederland geboren uit een (of twee)
ouder(s) die niet in Nederland is (zijn) geboren. Het land van herkomst (herkomstgroepering) is toegekend aan de hand van de definitie van het cbs: de
herkomstgroepering wordt bepaald aan de hand van het geboorteland zelf
(eerste generatie), of dat van de moeder (tweede generatie); in het geval dat de
moeder in Nederland is geboren, wordt er ingedeeld naar het geboorteland
van de vader (cbs-website). Voorbeeld: een in Amsterdam geboren kind uit
een Nederlandse moeder en een Turkse vader, komt volgens deze definitie uit
Turkije (tweede generatie).
Tabel 2
Allochtonen naar land van herkomst en generatie (2006)
Allochtonen eerste generatie
1.604.259
Westers
584.268
Niet-westers
1.019.991
Marokko
168.504
Ned. Antillen en Aruba
80.102
Suriname
187.483
PH • m.kennis.v.f
25
07-11-2007
17:05
Pagina 25
Turkije
195.711
Overig
Allochtonen tweede generatie
388.191
1.543.356
Westers
843.297
Niet-westers
700.059
Marokko
154.735
49.581
Suriname
144.407
Turkije
168.622
Overig
Allochtonen eerste en
182.714
3.147.615
tweede generatie
Westers
1.427.565
Niet-westers
1.720.050
Marokko
323.239
129.683
Suriname
331.890
Turkije
364.333
Overig
570.905
Bron: cbs/Statline.
nb: Getallen kunnen per tabel enigszins afwijken omdat het soms om verschillende meetmomenten gaat (bijvoorbeeld 2005 en 2006).
De eerste generatie allochtonen in Nederland is met 38 jaar gemiddeld bijna
even oud als het gemiddelde van de totale bevolking. De tweede generatie is gemiddeld 14 jaar, maar vooral in de vluchtelingengroepen is ze nog erg jong (Integratiekaart 2006).
In de meeste publicaties wordt volstaan met een overzicht van de vier grote
migrantengroepen in Nederland, daarom geven we hier een overzicht van ook
de kleinere landen van herkomst. Opgenomen zijn alle landen waarvan meer
dan duizend personen in Nederland verblijven.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
26
Tabel 3
17:05
Pagina 26
Niet-westerse allochtonen naar land van herkomst, leeftijdsgroepering, alle landen met meer
dan duizend personen afkomstig uit dat land (2006)
Land van herkomst
Totaal
0-20 jaar %
20-65 jaar %
65+ %
Afghanistan
37.246
44
54
2
Algerije
7.375
38
60
1*
Angola
10.476
50
50
0
Argentinië
4.195
30
64
6
Bangladesh
1.065
56
44
0
Brazilië
13.091
41
58
1
Burundi
2.661
30
69
0
Chili
4.777
35
62
3
China
44.713
29
67
4
Colombia
10.335
42
57
1
Kongo
1.585
48
52
0
Kongo (Dem. Rep.)
8.124
47
52
0
Cuba
1.462
34
63
3
Dom. Republiek
10.115
40
59
1
Ecuador
2.015
42
57
1
Egypte
18.995
42
57
1
Ethiopië
10.339
37
62
0
Filippijnen
13.499
36
62
1
Ghana
19.537
40
60
0
Guinee
3.177
31
69
0
Guyana
4.035
31
64
5
Hongkong
18.132
23
73
4
India
14.682
30
66
3
Irak
43.757
38
60
2
Iran
28.722
28
69
3
Ivoorkust
1.030
39
61
0
Jamaica
1.330
30
63
8
1.436
38
59
3
Kaapverdië
20.103
33
63
4
Kameroen
2.156
35
65
0
Kenia
2.561
45
54
1
Koeweit
1.624
42
58
0
Libanon
4.648
43
55
2
Liberia
3.165
40
60
0
Maleisië
4.649
31
66
3
Marokko
323.239
42
55
3
3.067
34
65
1
129.683
36
62
3
Nigeria
8.037
46
54
0
Pakistan
18.184
39
60
1
Jordanië
Mexico
PH • m.kennis.v.f
27
07-11-2007
17:05
Pagina 27
Peru
3.899
36
62
1
Rwanda
1.398
44
56
0
Senegal
1.395
42
58
1
Sierra Leone
6.177
25
75
0
Singapore
4.203
30
67
3
Soedan
6.913
33
67
0
Somalië
19.893
46
53
1
Voormalige Sovjet-Unie
4
46.001
30
65
Sri Lanka
9.724
38
61
2
Suriname
331.890
31
65
5
Syrië
9.191
41
57
2
Taiwan
2.295
26
73
0
Tanzania
1.633
44
55
1
Thailand
13.112
34
65
1
1.593
33
66
0
Togo
8.031
38
61
1
364.333
38
59
3
Uganda
1.236
33
65
2
Uruguay
1.011
34
62
4
4.216
42
57
1
18.271
32
66
2
Tunesië
Turkije
Venezuela
Vietnam
Zambia
1.012
46
53
1
Zimbabwe
1.507
46
53
1
Zuid-Afrika
15.487
42
54
4
Zuid-Korea
3.889
49
50
1
Bron: cbs/Statline.
* Door afrondingen tellen de horizontale rijen niet altijd precies op tot 100.
Let wel, het gaat hier alleen om niet-westerse allochtonen. Er leven in ons land
ook bijna 400 duizend mensen die in Indonesië zijn geboren (voornamelijk
geboren in voormalig Nederlands Indië uit Nederlandse ouders), 76 duizend
vluchtelingen uit voormalig Joegoslavië en ruim 7.000 Japanners.
meer informatie
Voor een exacte geografische omschrijving van een aantal landen van herkomst verwijzen wij naar www.cbs.nl. Daar is ook een overzicht te vinden van
herkomstlanden met minder dan duizend migranten in Nederland. Er is in
heel Nederland bijvoorbeeld één migrant uit Nauru.
Er zijn nog meer demografische gegevens beschikbaar van migranten, allochtonen, vluchtelingen en andere groepen in Nederland, bijvoorbeeld over leeftijd
en geografische spreiding. Veel actuele data zijn gemakkelijk ‘op te halen’ op de
website van het cbs (www.cbs.nl). Het databestand (statline) is onder meer opge-
PH • m.kennis.v.f
28
07-11-2007
17:05
Pagina 28
bouwd aan de hand van een ‘themaboom’, waardoor het relatief gemakkelijk is
om tabellen te genereren met de gewenste cijfers, als die tenminste beschikbaar
zijn. Er is ook een dossier ‘allochtonen’ met daarin allerlei rapporten en een groot
aantal tabellen die zijn ‘voorgeprogrammeerd’ uit de themaboom.
Daarnaast bestaan enkele publicaties met demografische cijfers. VluchtelingenWerk heeft de afgelopen jaren Vluchtelingen in getallen uitgegeven, met
data over asielaanvragen en aanverwante zaken. Ze zijn te downloaden op
www.vluchtelingenwerk.nl. Het omvangrijke databestand van VluchtelingenWerk staat op www.vluchtweb.nl, maar is alleen voor abonnees toegankelijk. De
unhcr kent eveneens een groot databestand dat betrekkelijk gemakkelijk toegankelijk is op haar website (www.unhcr.org); de toegang is per land of werelddeel. In de jaarrapporten staan de belangrijkste cijfers, sinds kort ook in overzichtelijke grafieken (als een toevoeging op lange tabellen). iom kent eveneens
cijfermatige overzichten, zoals het lijvige World migration: costs and benefits of international migration 2005, met informatie over Nederland. Op de website van de
Nederlandse vestiging (www.iom-nederland.nl) staan cijfers over onder meer
terugkeer en hervestiging. Veel rapporten en publicaties, bijvoorbeeld van het
Sociaal Cultureel Planbureau (www.scp.nl), bevatten onder meer demografische cijfers over allochtonen.
Sociaal-economische cijfers
Sociaal-economische cijfers vormen een indicatie voor de sociaal-economische
status (ses) van mensen. Er bestaat een verband tussen deze status en de (ervaren) gezondheid (De Hollander e.a. 2006). Sociaal-economische cijfers betreffen meestal de genoten opleiding, het inkomen en data met betrekking
tot werk.
Tabel 4
Arbeidsparticipatie en werkloosheidscijfer naar opleiding (2006)
Onderwijsniveau/
Herkomst
-richting
Basisonderwijs
Autochtonen
W.o.** avo onderbouw, totaal
Netto arbeids-
Werkloosheids
participatie (%)*
cijfer (%)
35,4
10,1
Niet-westerse allochtonen
24,3
23,3
Autochtonen
42,6
8
32,8
23,7
Havo, vwo, mbo, totaal
Autochtonen
70,1
5,1
55,9
15,4
W.o. mbo 4, totaal
Autochtonen
78,4
4,3
70,7
12,3
Autochtonen
55,1
7,2
45,2
17,2
W.o. havo, vwo, totaal
PH • m.kennis.v.f
29
07-11-2007
17:05
Pagina 29
Hbo, wo bachelor, totaal
Autochtonen
80,7
3,5
78,1
6,4
w.o. master,
Autochtonen
85,2
3,3
doctor, totaal
59,8
16,9
Bron: cbs.
* Netto arbeidsparticipatie: Werkzame beroepsbevolking in procenten van de bevolking.
** W.o. = Waaronder (een uitsplitsing van de categorie daarboven).
Uit bovenstaande tabel blijkt dat de arbeidsparticipatie toeneemt en de werkloosheid afneemt met een hogere opleiding, maar niet met een academische
opleiding. Voor die laatste groep gelden juist ongunstiger cijfers.
Deze cijfers betreffen alle niet-westerse allochtonen. We kunnen wat betreft
arbeidsongeschiktheid ook uitsplitsen naar migratiemotief en jaar van vestiging. Zo ontstaat een indruk van de arbeidscarrière van groepen migranten.
Tabel 5
Werk, werkloosheid en arbeidsongeschiktheid naar jaar van vestiging en migratiemotief ,
in 2003, in procenten
Werknemers/
Werkloosheids-/
Arbeidsongeschikt-
zelfstandigen
bijstandsuitkering
heids- of overige
uitkering
Migratiemotieven Vestigingsjaar
%
%
%
Totaal alle motieven
8
Arbeid
Gezinshereniging
Gezinsvorming
Asiel
1990
52
15
2003
34
5
1
1990
69
10
9
2003
69
1
1
7
1990
47
15
2003
26
13
1
1990
53
17
8
2003
27
5
1
1990
48
27
13
2003
16
13
1
Bron: cbs.
Uit bovenstaande tabel blijkt dat van alle migranten die sinds 1990 in Nederland zijn, ruim de helft als werknemer of zelfstandige aan het arbeidsproces
deelneemt. Bij arbeidsmigranten is dat percentage veel hoger, bij (voormalige)
asielzoekers (vluchtelingen) is het lager. Migranten die via een asielprocedure
in Nederland zijn gekomen, ontvangen vaker dan andere migranten een bepaalde uitkering.
Behalve naar migratiemotief zijn deze cijfers tevens uit te splitsen naar diverse landen van herkomst.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
30
Tabel 6
17:05
Pagina 30
Werk, werkloosheid en arbeidsongeschiktheid naar jaar van vestiging en land van herkomst,
in 2003, in procenten
Werknemers/ Werkloosheids-/
zelfstandigen
Geboorteland
Vestigingsjaar
Arbeidsongeschiktheids-
bijstandsuitkering of overige uitkering
%
%
%
8
Nederland
Totaal alle geboorte-
1990
52
15
landen
2003
34
5
1
Afghanistan
1990
x*
x
x
2003
11
12
0
1990
59
6
7
België
China
Duitsland
Irak
Iran
Marokko
Polen
Somalië
Suriname
Turkije
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Voorm. Joegoslavië
Voorm. Sovjet-Unie
eu-15
2003
53
1
2
1990
64
10
4
2003
19
1
0
1990
51
5
4
2003
47
2
1
1990
x
x
x
2003
13
23
1
1990
x
x
x
2003
13
10
1
1990
43
21
9
2003
30
12
2
1990
54
11
8
2003
49
1
0
1990
x
x
x
2003
26
29
2
1990
63
15
6
2003
36
5
0
1990
47
22
12
2003
37
6
1
1990
66
7
6
2003
66
1
1
1990
57
4
7
2003
36
0
0
1990
60
15
13
2003
26
6
1
1990
x
x
x
2003
17
3
0
1990
60
6
5
2003
57
2
1
Niet-Europese oeso-
1990
58
4
6
landen**
2003
44
0
0
PH • m.kennis.v.f
31
07-11-2007
17:05
Pagina 31
Niet-westerse landen
1990
48
20
2003
27
8
1
1990
60
7
6
2003
45
2
1
Westerse landen
9
Bron: cbs.
* x = geen gegevens bekend bij cbs, zie voor aanvullende informatie onder paragraaf
Vluchtelingen. ** Organisatie van diverse landen op het vlak van economische en sociale ontwikkeling; zie www.oecd.org.
De uitsplitsing naar land van herkomst laat verscheidene grote verschillen
zien. Migranten uit Marokko en Turkije kennen een relatief lage arbeidsparticipatie en hoge uitkeringsgraad. Dit gegeven hangt nauw samen met de migratiegeschiedenis van gastarbeiders uit deze landen en met economische en sociale hervormingen in Nederland en valt verder buiten het bestek van deze
publicatie. Een relatief hoge arbeidsparticipatie is te zien onder Chinezen, Polen en Surinamers (afgezien van de migranten uit West-Europese landen). Migranten uit (voormalig) Joegoslavië kennen zowel een hoge arbeidsparticipatie
als een relatief hoog percentage met een uitkering.
De Integratiekaart 2006 concludeert eveneens dat het percentage werkenden sterk verschilt per bevolkingsgroep. Kaapverdiërs, Hongkong-Chinezen
en Surinamers benaderen de arbeidsparticipatie van autochtonen, terwijl Somaliërs en Irakezen het meest achterblijven. Personen uit herkomstgroepen
waartoe veel vluchtelingen behoren, zijn relatief weinig werkzaam en hebben
relatief vaak een bijstandsuitkering (Integratiekaart 2006).
Een van de oorzaken van uitval bij werk is ziekteverzuim. Daarover zijn naar
herkomstgebied de volgende cijfers beschikbaar.
PH • m.kennis.v.f
32
Tabel 7
07-11-2007
17:05
Pagina 32
Gemiddelde verzuimduur en -frequentie door ziekte, naar herkomstgebied (2005*)
Herkomst
Ziekteverzuimpercentage**
Ziekmeldingsfrequentie***
Totaal
4,0
0,99
Autochtonen
3,9
0,96
Westerse allochtonen
4,2
1,09
Westerse allochtonen, 1ste generatie
4,3
1,08
Westerse allochtonen, 2de generatie
4,2
1,09
4,6
1,16
Niet-westerse allochtonen, 1ste generatie
5,0
1,19
Niet-westerse allochtonen, 2de generatie
3,2
1,09
Bron: cbs.
* Voorlopige cijfers. ** Het ziekteverzuimpercentage is het aantal door ziekte verzuimde dagen,
in procenten van het totale aantal beschikbare dagen van de werknemers in de verslagperiode.
*** Het gemiddeld aantal ziekmeldingen per werknemer binnen een werknemerspopulatie, omgerekend naar jaarbasis.
Uit bovenstaande tabel blijkt dat de verschillen in ziekteverzuimduur en ziekmeldingsfrequentie niet bijzonder groot zijn. Niet-westerse allochtonen zijn
wat vaker ziek en wat langer, wat overeenstemt met de gezondheidsachterstanden onder deze groepen. Zowel de ziekteverzuimduur als de ziekmeldingsfrequentie is van de grotere migrantengroepen hoger dan van de kleinere groepen, waaronder vluchtelingen (niet in de tabel).
integratie
Informatie, cijfers en kennis over het containerbegrip ‘integratie’ staan in de
recente Integratiekaart 2006 van cbs en wodc (zie www.cbs.nl).
Het Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum (wodc) van het
ministerie van Justitie heeft de Integratiekaart samen met het cbs opgesteld.
Het meet de integratie af aan diverse sociale kenmerken, waarvan arbeidsmarkten onderwijsparticipatie de belangrijkste zijn. Een belangrijke conclusie uit het
rapport is dat niet-westerse allochtonen gemiddeld in alle stadia van de onderwijsloopbaan slechter presteren dan autochtonen. Voorzover bekend lijkt het
erop dat de verschillen afnemen, bijvoorbeeld wat betreft het slagingspercentage
in het voortgezet onderwijs en de diplomaverwerving in het hoger onderwijs.
Verder merkt het wodc op dat migranten uit de kleinere herkomstgroeperingen, waaronder asielmigranten, in vergelijking met de grotere migrantengroepen in buurten wonen met een aanzienlijk deel autochtone buurtgenoten.
Daardoor lijkt de kans op het ontstaan van sociale buurtcontacten met de autochtone bevolking bij de kleinere groepen groter dan bij de klassieke herkomstgroepen (Integratiekaart 2006).
PH • m.kennis.v.f
33
07-11-2007
17:05
Pagina 33
Ook de Adviescommissie voor Vreemdelingenzaken (acvz) presenteert cijfers
over integratie in een publicatie over de migratiesamenleving anno 2025 (acvz
2007). Ze baseert zich op de data uit de spva uit 2003, waarop ook de onderzoeksanalyses in hoofdstuk 5 gebaseerd zijn. Ten aanzien van de integratie van
vluchtelingen concludeert ze dat de arbeidsintegratie zeer moeilijk blijft, ondanks de betrekkelijk hoge opleiding van vluchtelingen. Wel lijkt de hoge opleiding door te werken in de schoolprestaties van de tweede generatie, die (veel)
beter zijn dan die van de grotere groepen (arbeids)migranten met een lagere opleiding. Zo ligt de Iraanse tweede generatie, die met 50 procent vwo/havo volgt,
zelfs vóór op de autochtone bevolking.
Wat betreft de integratie op de arbeidsmarkt doen zich bij vluchtelingen verscheidene problemen voor. Voor lager opgeleide vluchtelingen spelen vooral de
gebrekkige resultaten die met de inburgering worden bereikt en de grote afhankelijkheid van laagwaardig en veelal tijdelijk werk een rol. Vluchtelingen met
een gemiddeld hoog opleidingsniveau stromen evenmin probleemloos door
naar de arbeidsmarkt. De achtergrond van deze problematiek heeft vooral betrekking op gebrekkige beoordeling van competenties, geringe mogelijkheden
om aan maatgerichte trajecten deel te nemen en onvoldoende kennis van de
Nederlandse taal (Klaver e.a. 2007). Uit onderzoek van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (swz) in 2003 blijkt dat de nettoarbeidsparticipatie van vluchtelingen laag is. Slechts 35 procent van de vluchtelingen die kan
en wil werken, heeft betaald werk. De acvz noemt de arbeidsmarktpositie van
vluchtelingengroepen zelfs alarmerend slecht (acvz 2007). De situatie is al
naar gelang de etnische herkomst van vluchtelingen wel zeer verschillend. Zo
is de arbeidsparticipatie van Ethiopiërs en Eritreërs veel hoger dan van Afghanen. Iraniërs en Somaliërs nemen een tussenpositie in. De arbeidsparticipatie
van vluchtelingen blijkt tevens toe te nemen naarmate de verblijfsduur toeneemt. De duur van de werkloosheid is bij vluchtelingen langer dan bij andere
werkzoekenden: 47 procent van de werkzoekende vluchtelingen is langer dan
drie jaar werkloos, tegenover 32 procent van alle bij het cwi ingeschreven werkzoekenden (Van den Tillaart e.a. 2000). Naast de lage arbeidsparticipatie en de
hoge werkloosheid blijkt bovendien de helft van de werkende vluchtelingen, beoordeeld op basis van het gevolgde onderwijs in het land van herkomst, in banen onder hun niveau te werken.
VluchtelingenWerk heeft in maart 2007 zijn tweede Integratiebarometer gepubliceerd met onderzoeksdata over de integratie van vluchtelingen en de mening van autochtone Nederlanders daarover (Klaver e.a. 2007). Dit onderzoek
is via www.vluchtelingenwerk.nl beschikbaar.
Via de database van het cbs is een veelheid aan sociaal-economische data,
waaronder inkomensgegevens, direct toegankelijk.
PH • m.kennis.v.f
34
07-11-2007
17:05
Pagina 34
Gezondheid
In deze paragraaf presenteren we enkele data over de gezondheid van een aantal allochtone groepen. De gezondheid van vluchtelingen komt hierbij nauwelijks aan bod, omdat dat uitgebreid gebeurt in de hierop volgende hoofdstukken. In hoofdstuk 3 wordt uiteengezet wat de theoretische samenhang is
tussen migratie en gezondheid.
allochtonen
De gezondheidssituatie van allochtonen in algemene zin komt aan de orde in
de vierjaarlijkse Volksgezondheid Toekomst Verkenning (vtv) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (rivm) , waarvan de laatste in 2006
verscheen (De Hollander e.a. 2006). De publicatie vormt een soort bloemlezing van de belangrijkste onderzoeksresultaten.1
Hieronder volgt een korte samenvatting, aangevuld met data uit de Zorgbalans (Westert & Verkleij 2006). Allochtonen vormen een kwetsbare groep,
waarvan één van de indicatoren de relatief hoge kindersterfte is. De gezondheid van de vier grootste allochtone groepen in Nederland is over het algemeen
minder goed dan die van de autochtone bevolking. De ervaren gezondheid is
ook slechter. Deze etnische gezondheidsachterstanden zijn in de laatste jaren
niet veranderd. Onder bepaalde groepen ouderen komt depressie vaker voor
(zie ook hoofdstuk 13) en de geestelijke gezondheid van kinderen (internaliserende en externaliserende klachten) is slechter dan onder autochtone jeugd. De
gezondheidsachterstanden van etnische minderheden vormen echter wel een
divers beeld en er bestaan grote onderlinge verschillen.
Deels hangen de verschillen samen met de sociaal-economische achterstand
van de groepen. Ook kan er sprake zijn van minder (kwalitatief goede) zorg die
allochtonen ontvangen. Risicogedrag als roken en weinig bewegen is eveneens
relatief ongunstig bij allochtonen, waardoor overgewicht onder sommige populaties vaker voorkomt. Vooral de Turkse en Marokkaanse jeugd heeft meer te
maken met overgewicht dan andere groepen. Allochtone moeders hebben een
verhoogd risico op complicaties en sterfte rond de geboorte (Westert & Verkleij
2006).
Het zorggebruik onder allochtonen ligt iets hoger, hetgeen begrijpelijk is gezien de mindere gezondheid. Zorggebruik, vooral van de huisarts, is hoger dan
onder autochtonen, maar dit wordt grotendeels verklaard door andere factoren,
zoals de lage sociaal-economische status. Turken en Marokkanen kennen overigens een onderconsumptie van intramurale zorg. Een nieuwe en nog niet
verklaarde bevinding is die van ondergebruik van medicatie onder allochtonen
(Westert & Verkleij 2006).
Allochtonen voelen zich in contacten met zorgverleners, vooral met de huisarts
en de ggz, vaker onbegrepen of niet serieus genomen. Ook zorgverleners ervaren
de zorg aan allochtonen vaak als belastend. Communicatieproblemen kunnen
PH • m.kennis.v.f
35
07-11-2007
17:05
Pagina 35
vervolgens gemakkelijk leiden tot minder adequate zorg en als zodanig weer een
nadelige invloed hebben op de therapietrouw en vervolgens op de gezondheid.
De Zorgbalans constateert dat de toegankelijkheid voor allochtonen en mensen met een lage sociaal-economische status ongeveer gelijk is aan die voor autochtonen. Wel geldt voor subgroepen soms ondergebruik, zoals voor oudere
Turken en Marokkanen (Westert & Verkleij 2006).
De medische zorg in achterstandswijken en voor marginale groepen in de
samenleving (asielzoekers, illegalen en dak- en thuislozen) is meer dan gemiddeld complex door de omvang, de aard van de gezondheidsproblemen en de samenhang daarvan met andere problemen, zoals de verzekeringsstatus. Er bestaat een urgentie om de toegankelijkheid van medische zorg voor de
genoemde marginale groepen continu te monitoren, aldus het rivm (De Hollander e.a. 2006).
Het rivm constateert in de vtv 2006 (De Hollander e.a. 2006) dat kennis
over de gezondheid van allochtonen relatief schaars is, waardoor nuances en
onderlinge verschillen nauwelijks bekend zijn. Van nieuwkomers is al helemaal weinig betrouwbaar materiaal voorhanden. De vergelijking van informatiebronnen is moeilijk door bijvoorbeeld verschillende definities en onderzoeksmethoden. Bij epidemiologisch of sociologisch onderzoek is de culturele
validiteit van het onderzoeksinstrument soms onbekend, waardoor resultaten
niet altijd gemakkelijk vergelijkbaar zijn. Het rivm pleit voor meer onderzoek
en voor de opname van etniciteit in de zorgregistraties, omdat dezelfde knelpunten steeds weer optreden.
a sielzoekers
In de bij Pharos verschenen metastudie over de gezondheidssituatie van asielzoekers en vluchtelingen (Grotenhuis 2003) constateert Bartels een sterk verhoogde sterfte onder asielzoekers. Deze wordt veroorzaakt door tbc, aids, meningitis en hepatitis, ofwel endemische ziekten uit het land van herkomst.
Asielzoekers en vluchtelingen lopen extra risico, omdat ze gezondheidsproblemen kunnen meenemen uit het land van herkomst (De Hollander e.a. 2006).
De prevalentie van psychiatrische problemen, waaronder posttraumatische
stressstoornissen (ptss), verschilt sterk per onderzoek. Een recent review-onderzoek concludeert dat 9 procent van de vluchtelingen die opgevangen worden in westerse landen, gediagnosticeerd is met een ptss en 5 procent met een
depressie. Daarmee heeft de vluchtelingenpopulatie in westerse landen een
tien maal zo grote kans om ptss te ontwikkelen als leeftijdgenoten in hetzelfde
land (Fazel e.a. 2005). Zie voor een bespreking van de geestelijke gezondheid
van asielzoekers en vluchtelingen hoofdstuk 7 in deze publicatie.
1 Pharos heeft voor de vtv een paragraaf over de gezondheid van asielzoekers en illegalen aangeleverd. Deze tekst is deels ook hier weer opgenomen (zie De Hollander e.a. 2006, p. 210).
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
36
17:05
Pagina 36
Annette Gerritsen van het vu Medisch centrum heeft samen met het nivel een
omvangrijke studie verricht naar de gezondheid en het zorggebruik van asielzoekers en vluchtelingen (Gerritsen e.a. 2005). Deze studie wordt als belangrijkste bron voor de gezondheid van asielzoekers vaak geciteerd. De onderzoeksgroep bestond uit zowel asielzoekers als vluchtelingen uit Afghanistan,
Iran en Somalië. Gerritsen constateert dat asielzoekers vaker een algemene
slechte gezondheid hebben dan vluchtelingen (59 versus 42 procent), met gelijkelijk (48 procent) ‘meer dan één chronische klacht’. De meest genoemde
klachten zijn ernstige nek- en schouderklachten, ernstige en chronische rugklachten, migraine en hevige hoofdpijn. Asielzoekers hebben vaker last van
ptss dan vluchtelingen, met het hoogste percentage onder Iraanse asielzoekers. Deze laatste groep heeft ook het meest last van angststoornissen en depressieve klachten.
Wat betreft zelfgerapporteerd zorggebruik vindt Gerritsen geen verschillen
tussen vluchtelingen en asielzoekers. Somaliërs maken van de drie groepen
het minst gebruik van zorg. Dat Somaliërs een relatief gunstige gezondheid en
een laag zorggebruik hebben, komt ook in de studie van het Sociaal en Cultureel Planbureau naar voren (zie hoofdstuk 5).
Tabel 8
Samenvatting van onderzoeksresultaten Gerritsen e.a. 2005 (gecorrigeerde or’s,
ongecorrigeerde %)
Slechte ervaren
Chronische
Ptss-
Depressie/angst
gezondheid
klacht > 1
symptomen
symptomen
Status
Vluchtelingen
1,00 (42 %)
1,00 (47 %)
1,00 (11 %)
1,00 (39 %)
Asielzoeker
1,85 (59 %)
1,25 (48 %)
2,49 (28 %)
2,63 (68 %)
Land van herkomst
Somalië
1,00
1,00
1,00
1,00
Afghanistan
0,79
1,81
3,08
2,89
Iran
1,66
2,55
18,46#
11,11#
Geslacht
Mannen
1,00
1,00
1,00
1,00
Vrouwen
1,29
3,02#
3,45
2,42
Leeftijd
18-27 jaar
1,00
1,00
1,00
1,00
28-37 jaar
1,53
2,14
1,45
1,02
38-47 jaar
3,79
3,03
2,58
1,04
48 jaar en ouder
3,50
8,47#
1,45
1,71
Traumata*
Trauma 0-3
1,00
1,00
1,00
1,00
Trauma 4-7
1,59
1,65
4,82
4,05#
Trauma 8 of meer
2,51
3,44#
12,18#
6,38#
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
37
17:05
Pagina 37
Postmigratie stress**
> 2,5
1,00
1,00
1,00
1,00
≥ 2,5
1,90
1,45
4,31#
4,48
>3
1,00
1,00
1,00
1,00
≤ 3
0,98
1,04
3,51
2,78
Sociale steun***
Thuis voelen in Nederland
Veel
1,00
1,00
1,00
1,00
Weinig
2,31
1,01
2,04
1,71
Bron: Gerritsen e.a. 2005.
Significantie: x,xx = p < .005; y,yy# = p < .001
* Aantal traumatische gebeurtenissen meegemaakt, zoals ‘gedwongen gescheiden te zijn van familie’ of het meemaken van een ‘onnatuurlijke dood van familie of vriend’. Totaal 17 mogelijke gebeurtenissen. ** Gemiddelde score (1-4) voor stressoren die na de migratie naar Nederland zijn opgetreden, zoals ‘onvrede over de lange asielprocedure’ en ‘onzekerheid over een verblijfsvergunning’.
*** Gebaseerd op een somscore van zes items.
Onderzoek toont aan dat ama’s significant hoger scoren op internaliserende
klachten en ptss dan Nederlandse jongeren en vluchtelingenjongeren die met
hun ouders in de opvang verblijven. Hieraan zijn behalve demografische factoren ook subjectieve factoren als angst voor terugkeer debet. Van hen rapporteert 60 procent een psychosociale hulpbehoefte, die echter meestal niet wordt
waargenomen door omringende volwassenen (Bean e.a. 2005). Engels onderzoek laat bij ruim een kwart van de vluchtelingenjongeren psychische klachten
zien, drie keer meer dan het nationaal gemiddelde (Fazel & Stein 2003). (Zie
ook hoofdstuk 8 en 10.)
Asielzoekers melden zich bij gezondheidsklachten meestal eerst bij een
moa-verpleegkundige. Het is onduidelijk of de moa-verpleegkundige leidt tot
een efficiënter gebruik van de huisarts of juist tot ondergebruik vanwege de extra drempel. In de onderzoekscentra (oc’s) wordt extra huisartsentijd besteed,
het werk is ook extra belastend door onder meer een grotere proportie van psychische problemen, moeilijke communicatie en emotionele belasting (Westert
& Verkleij 2006). De Inspectie is over de medische opvang van asielzoekers
over het algemeen positief, behoudens enkele kritische kanttekeningen (over
telefonische besluiten en afhankelijkheid van grote inzet van individuele hulpverleners). Asielzoekers zelf lijken ontevreden over de bereikbaarheid (volgens
een pilotonderzoek geciteerd in Westert & Verkleij 2006). Met onderzoek onder twee groepen asielzoekers met verschillende verblijfsduur is aannemelijk
gemaakt dat psychiatrische problemen toenemen na een langdurig verblijf in
de centrale opvang (Laban e.a. 2005).
PH • m.kennis.v.f
38
07-11-2007
17:05
Pagina 38
illegalen
In 1995 rapporteerde de Nationale Raad voor de Volksgezondheid dat de feitelijke gezondheidssituatie van illegale vreemdelingen voor een groot deel onbekend is. Op een enkel oriënterend onderzoek naar de leefsituatie van illegalen
na kan alleen maar afgegaan worden op gegevens van illegalen die zich bij de
gezondheidszorg aandienen.
Op basis van literatuuronderzoek is op te maken dat de gezondheidsklachten van illegalen vooral infectieziekten en psychische problemen betreffen.
De meest genoemde lichamelijke klachten zijn soa, tbc, aandoeningen van
de ademhalingswegen, huidziekten en letsel na ongevallen. De belangrijkste
psychische klachten betreft angsten, slapeloosheid, nervositeit en verslavingsproblemen (Verkleij 1999; Wildschut e.a. 2003) en stress en depressiviteit
(Burgers & Ten Dam in Burgers & Engbersen 1999). De gepresenteerde ziekteproblemen zijn bovendien van acute of psychosomatische aard en vaak ernstiger dan bij andere patiënten (Verkleij 1999), mede doordat illegalen langer
wachten met het inroepen van medische hulp. De problemen worden ernstiger
naarmate de illegale status langer voortduurt (Burgers & Ten Dam in Burgers
& Engbersen 1999).
Onderzoek onder Rotterdamse huisartsen maakt aannemelijk dat slechte
woonomstandigheden, gevoelens van onbehagen, stress ten gevolge van de onzekere situatie en angst voor uitzetting uit Nederland de belangrijkste oorzaken zijn van de psychische gezondheidsklachten van illegalen (Ten Dam e.a.
1996). Vos e.a. constateren na interviews met illegalen in Den Haag dat veel
psychische problemen samenhangen met heimwee, familieproblemen en
spanning in verband met een mogelijke uitzetting (Vos e.a. in Ten Dam e.a.
1996) en Singels voegt toe dat omstandigheden en ervaringen in het land van
herkomst ook kunnen doorwerken (Singels in Ten Dam e.a. 1996).
Zie voor de toegankelijkheid van de zorg voor illegalen hoofdstuk 12.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:05
Pagina 39
3 Migratie en gezondheid:
achtergrond en theorie
david engelhard
ver het algemeen geldt dat migranten te maken hebben met gezondheidsachterstanden ten opzichte van de autochtone bevolking, hoewel zij op
sommige aspecten een betere gezondheid rapporteren (De Hollander e.a.
2006). Soms gaat het om specifieke gezondheidsproblemen, zoals sikkelcelanemie onder mensen die oorspronkelijk afkomstig zijn uit een malariagebied,
of oorlogstrauma’s bij vluchtelingen, maar ook de sterftekans en ervaren gezondheid kunnen slechter zijn. (Zie voor een inhoudelijke bespreking hoofdstuk 2.)
Zoals altijd moeten we voorzichtig zijn met generalisaties, want de gezondheidsachterstanden zijn complex en lang niet altijd eenduidig. Mackenbach
wordt geciteerd in een publicatie van ZonMw met de relativerende woorden:
‘niet alleen zijn er grote verschillen tussen de herkomstlanden, ook zijn de
groepen die hierheen gemigreerd zijn waarschijnlijk sterk verschillende selecties uit de bevolking in de landen van herkomst. Die heterogeniteit maakt het
onmogelijk een uitspraak te doen over de gezondheid van ‘de allochtoon’ in
Nederland en bemoeilijkt het vinden van een meer algemene verklaring voor
gezondheidsverschillen’ (Mackenbach & Van der Veen 2004).
o
Verschillende verklaringsmodellen
Hoe zijn verschillen in gezondheid tussen migranten en de autochtone bevolking dan te verklaren?
Deze veelomvattende vraag is op verschillende niveaus te analyseren. Het is
mogelijk te kijken naar factoren in het land van herkomst, zoals de prevalentie
van sommige ziekten of naar factoren in het migratieland, zoals de organisatie
van de zorg. Maar ook individuele factoren zoals genetische verschillen, en
eventuele trauma’s opgelopen voorafgaand of tijdens migratie en vlucht spelen
mee, evenals leefstijlfactoren of sociaal-economische verschillen die doorwerken in de integratiemogelijkheden. In dit kader is ook de suggestie van CantorGraae en Selten van belang dat discriminatie en de positie van een sociale on-
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
40
17:05
Pagina 40
[3] – migrantie en gezondheid: achtergrond en theorie
•
•
•
•
•
•
derklasse (social defeat) een mogelijke oorzaak zijn van een verhoogde kans op
schizofrenie onder migranten (Cantor-Graae & Selten 2005).
De vraag naar de achtergronden van de gezondheid van migranten is ook
vanuit een medisch-antropologische invalshoek te beschouwen. Welke culturele verschillen kunnen er bestaan in de etiologie, ziektebeleving en zaken als
klachtpresentatie en zorggebruik? Simpel gezegd: wat de een ‘ziek’ vindt (zoals
het horen van stemmen), kan voor de ander een normaal verschijnsel zijn of
juist een teken van wijsheid.
Het feit dat mensen uit een ander land afkomstig zijn is op zichzelf nooit
‘de’ verklaring voor het vóórkomen van gezondheidsproblemen. De relatie tussen etnische herkomst en gezondheid verloopt via andere variabelen en is zeer
divers. Deze variabelen zijn onder meer arbeidsomstandigheden, gezondheidsgedrag, psychosociale stress, baat bij zorg en de financiële situatie. En
deze variabelen zijn weer afhankelijk van taal, migratiegeschiedenis, cultuur
en zaken als toegankelijkheid van zorg en informatiestromen (Evenblij in Mackenbach & Van der Veen 2004).
In de theorievorming over de relatie tussen migratie en gezondheid (of allochtonen en gezondheid) wordt gebruik gemaakt van algemene gezondheidsmodellen uit de openbare gezondheidszorg. In het (met name door de ggd)
veelgebruikte model dat de Canadese minister van gezondheid Marc Lalonde
in de jaren zeventig introduceerde, worden vier beslissende determinantengroepen geïdentificeerd: leefstijl en gedrag (zoals voeding, beweging, seksueel
gedrag); biologische en genetische factoren (zoals aanleg en aangeboren gezondheidsproblemen); omgevingsfactoren (zoals woon- en werkomstandigheden); gezondheidszorg (zoals toegankelijkheid, vraagsturing).
Specifieke groepen, zoals migranten, kunnen te maken hebben met een verhoogde kwetsbaarheid op één of meer van deze determinanten. Deze verhoogde kwetsbaarheid leidt dan uiteindelijk tot een slechtere gezondheid. Wolffers
heeft gekeken naar de kwetsbaarheid waar speciaal migranten mee te maken
hebben, en komt tot de volgende differentiatie (vrij naar Wolffers in Wolffers &
Van der Kwaak 2004):
Migranten kunnen minder beschermd zijn tegen gezondheidsbedreigingen,
bijvoorbeeld omdat ze minder participeren in gezondheidsvoorlichting.
Migranten kunnen meer risico lopen, bijvoorbeeld omdat ze werk verrichten
of verkeren in een omgeving die gevaarlijker is. Zeker vrouwen kunnen extra
risico lopen als zij slachtoffer worden van seksueel geweld of afhankelijk zijn
van prostitutie.
Migranten zijn soms afkomstig uit gebieden met een hoge prevalentie van
ziekten en zijn daardoor in epidemiologische zin extra kwetsbaar.
Migranten kunnen te maken krijgen met discriminatie in de zorg.
Migranten kunnen te maken krijgen met een uiteengevallen sociaal netwerk,
zodat sociale steun schaars is en informatie-uitwisseling achterblijft.
Migranten kunnen de economische middelen of kennis ontberen om goede
zorg te organiseren, zeker voor illegaal verblijvende migranten is dit een
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
41
17:05
Pagina 41
groot probleem.
• Migranten kunnen politieke slagkracht missen, bijvoorbeeld omdat ze onvoldoende vertegenwoordigd zijn.
Migratiegeschiedenis
1
2
3
4
5
6
Karien Stronks en collega’s (1999; Stronks in Wolffers & Van der Kwaak 2004)
vatten de factoren die op de gezondheid van allochtone groepen van invloed
zijn, in een conceptueel model samen. Zij plaatsen de specifieke determinanten van gezondheid, die aansluiten op het model van Lalonde, in een model dat
vaak wordt aangehaald. De etnische gezondheidsverschillen in de bevolking
zijn deels te begrijpen doordat etnische groepen verschillend scoren op de gezondheidsbepalende determinanten, maar dat is maar een deel van het verhaal. Om deze verschillen in determinanten te begrijpen, is het van belang te
kijken naar veranderingen in het risicoprofiel. Als we deze onderliggende
processen er niet bij betrekken, blijft het moeilijk te verklaren, waarom de metertjes van deze determinanten bij allochtonen relatief vaak in het rood staan.
Dat komt, aldus Stronks in de uitleg bij haar model, door de volgende zes processen die specifiek voor migranten gelden:
genetische invloeden;
migratiegeschiedenis (die de fysieke omgeving kan beïnvloeden en kan leiden
tot bijvoorbeeld psychosociale stress);
culturele kenmerken (die onder meer leefstijl en zorggebruik kunnen beïnvloeden en tot psychosociale stress kunnen leiden);
etnische identiteit (die de fysieke en sociale omgeving kan beïnvloeden en kan
leiden tot psychosociale stress);
sociale cohesie (zoals integratie);
positie in het gastland (met name discriminatie en sociaal-economische positie
kunnen van invloed zijn op alle algemene gezondheidsdeterminanten).
Zie voor een schematische uitwerking van het schema Stronks (in Wolffers &
Van der Kwaak 2004).
Veel van deze factoren komen op de enigerlei wijze terug in de (onderzoeks)hoofdstukken in deze publicatie.
Het is kenmerkend voor de doelgroepen die wij hier behandelen, dat zij te maken hebben gehad met een migratiegeschiedenis. Stronks wijst terecht op de
gevaren van het wonen in een andere fysieke omgeving. Denk aan het verkeer
of het risico van verdrinking in Nederland, een risico dat voor migranten in Nederland niet altijd gelijk duidelijk zal zijn.
Waarschijnlijk belangrijker is echter dat migratie een bron van stress kan
zijn. Zowel de migratie zelf als het leven in een andere geografische en meestal
ook culturele omgeving dan voorheen vereist een vorm van aanpassing, die in
PH • m.kennis.v.f
42
07-11-2007
17:05
Pagina 42
[3] – migrantie en gezondheid: achtergrond en theorie
deze context dikwijls acculturatie wordt genoemd. Berry (1991) ontwikkelde
een veelgeciteerde theorie over acculturatie. Het acculturatieproces kan leiden
tot assimilatie of integratie, wanneer migranten voldoende aansluiting vinden
bij de nieuwe samenleving, maar ook tot segregatie of marginalisatie wanneer
aansluiting bij de nieuwe en soms ook de oude sociale verbanden moeilijk
blijft. Dit acculturatieproces kan zo een bron van stress zijn en daarmee tot gezondheidsrisico’s leiden.
Voor vluchtelingen gelden nog extra stressoren die samenhangen met de migratie, zoals het gedwongen en soms overhaaste vertrek uit het land van herkomst. Bartels (in Grotenhuis 2003) wijst op de ingrijpende gebeurtenissen en
stressvolle omstandigheden waaraan vluchtelingen zijn blootgesteld, en de invloed hiervan op het psychische welbevinden. Hierbij gaat het om de stressoren, zoals traumatische gebeurtenissen, en de manier waarop iemand daarmee omgaat (onder andere copingstrategieën). Zie verder over de psychische
gezondheidsrisico’s van vluchtelingen hoofdstuk 7.
Concluderend, migranten kunnen door diverse processen en kenmerken
slechter, maar soms ook juist beter ‘scoren’ op de belangrijkste gezondheidsdeterminanten. Zowel voor de openbare gezondheidszorg als voor de individuele zorgen hulpverlener is het van belang hier rekening mee te houden. Kennis over migratiegerelateerde gezondheidsklachten kan een arts of andere
zorgverlener helpen om een juiste diagnose te stellen en een behandelplan te
formuleren, of in algemene zin bij de communicatie met deze patiënt. Daarbij
blijft natuurlijk het uitgangspunt dat een migrant een individuele patiënt is als
ieder ander en niet slechts een representant van een bepaalde groep of cultuur.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:05
Pagina 43
Nieuwe
onderzoeksresultaten
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:05
Pagina 44
4 Gezondheid: slechter
of beter ervaren?
jan van den brand, walter devillé
Onderzoeksverantwoording
De gepresenteerde gegevens zijn afkomstig uit de Tweede Nationale Studie, die door nivel
(Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg) en rivm (Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu) in 2000-2001 is gehouden. Er is een landelijke steekproef
van 104 huisartsenpraktijken getrokken. Bijna driehonderdduizend patiënten (respons van
76 procent) die bij een van deze praktijken waren ingeschreven, hebben een vragenlijst ingevuld. Persoonlijke kenmerken en een enkelvoudige vraag naar de ervaren gezondheid
(vijfpuntschaal) waren daarin opgenomen. Het aantal contacten, geclusterd naar ziekteepisode, werd geregistreerd gedurende het jaar dat het onderzoek liep.
De vluchtelingen in de steekproef zijn geïdentificeerd aan de hand van het land van herkomst. Van een aantal landen van herkomst is met behulp van openbare achtergrondinformatie bepaald of het aannemelijk is dat in een bepaalde periode de migranten uit dat land
als vluchteling kunnen worden beschouwd. Uiteindelijk zijn 1292 vluchtelingen uit 19 landen meegenomen in deze studie. De vluchtelingen zijn ook onderverdeeld naar regio van
herkomst omwille van de kleine aantallen per land in sommige regio’s.
Migranten zijn eerstegeneratiemigranten, afkomstig uit Marokko, Turkije, Suriname en de
Nederlandse Antillen (n = 6197); van de Nederlandse bevolking is een representatieve
steekproef genomen (n = 8055).
Tabel 9 Vluchtelingen naar land van herkomst en regionale indeling
Land van herkomst
Afghanistan
Aantal vluchtelingen
171
Regio
Afghanistan
Totaal regio
171
Iran
215
Iran
215
Irak
183
Irak
183
Afrika
237
Angola
18
Kongo (Brazzaville)
23
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
45
17:05
Pagina 45
Kongo (Kinsjasa)
11
Ethiopië
16
Eritrea
17
Liberia
16
Sierra Leone
8
Somalië
97
Soedan
31
Armenië
15
Libanon
12
Syrië
21
Vietnam
Bosnië-Herzegovina
98
256
Kroatië
13
Servië & Montenegro
71
Totaal
Midden-Oosten
Vietnam
Voormalig Joegoslavië
48
98
340
1.292
statistische analyse
De zelfervaren gezondheid is gemeten met een enkelvoudig item op een vijfpuntschaal,
maar bij de analyse onderverdeeld in twee categorieën. ‘Zeer goed’ en ‘goed’ versus ‘matig’, ‘slecht’ en ‘zeer slecht’. Een logistische regressieanalyse is uitgevoerd om rekening te
houden met de relatieve verschillen in de persoonskenmerken per groep.
Het aantal ziekte-episoden van de groepen is onderling vergeleken met een anova-analyse. Deze analyse is vervolgens ook gebruikt om te bepalen of de persoonskenmerken en de
zelfervaren gezondheid onafhankelijk en significant in verband konden worden gebracht
met het aantal ziekte-episoden.
De analyse is uitgevoerd door de eerste auteur als stagiair verbonden aan Pharos/nivel,
onder leiding van de tweede auteur.
it hoofdstuk behandelt de ervaren gezondheid en het huisartsbezoek van
vluchtelingen en migranten uit de vier grote migrantengemeenschappen
in vergelijking met de Nederlandse bevolking in zijn geheel. De zelfervaren gezondheid is door de respondenten gerapporteerd door middel van één vraag
met 5 antwoordmogelijkheden. Bij de analyse werden de antwoorden samengebracht in twee categorieën: ‘zeer goed’ en ‘goed’ versus ‘matig’, ‘slecht’ en
‘zeer slecht’.
De onderzoeksvragen betreffen het verschil in de ervaren gezondheid en het
zorggebruik van de huisarts tussen vluchtelingen, migranten en de Nederlandse bevolking.
De ervaren gezondheid is een belangrijke indicator voor gezondheid en ziekte van mensen. Migranten en vluchtelingen hebben te maken met hardnekki-
d
PH • m.kennis.v.f
46
07-11-2007
17:05
Pagina 46
[4] – gezondheid: slechter of beter ervaren?
ge gezondheidsachterstanden, die vaak moeilijk in te halen zijn. Ook bestaat er
veel discussie over de vraag of de gezondheidszorg in Nederland voldoende
toegankelijk is voor vluchtelingen en migranten (Uiters e.a. 2005; Stronks e.a.
2001; Gerritsen e.a. 2006). We weten dat de ervaren gezondheid een belangrijke determinant is voor het huisartsbezoek (Stronks e.a. 1999; Devillé e.a.
2006), maar het is niet afdoende bekend of dit voor migranten en vluchtelingen in gelijke mate zo is.
De data zijn afkomstig uit de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk, uitgevoerd door nivel en rivm (Lindert
e.a. 2004). In de publicaties van dat onderzoek was nog weinig aandacht besteed aan de data over vluchtelingengroepen. Zie verder de paragraaf Onderzoeksverantwoording.
Ervaren gezondheid
onderzoek sgegevens
De verdeling van de vijf verschillende antwoordcategorieën van de ervaren gezondheid over de verschillende groepen ziet er als volgt uit:
Grafiek 10 Ervaren gezondheid naar doelgroep
70%
autochtoon
60%
migrant
50%
vluchteling
40%
30%
20%
10%
0%
heel goed
goed
matig
slecht
heel slecht
Wanneer deze vijf categorieën ervaren gezondheid ingedeeld worden in slecht
(matig tot heel slecht) en goed (goed tot heel goed), krijgen we in tabel 11 de
percentages slechte ervaren gezondheid te zien, de ruwe percentages en de
percentages gecorrigeerd voor verschillende persoonskenmerken. De drie
PH • m.kennis.v.f
47
07-11-2007
17:05
Pagina 47
ruwe percentages verschillen statistisch significant van elkaar (p < 0,000). De
gecorrigeerde percentages bij de vluchtelingen en migranten verschillen statistisch niet meer van elkaar, maar wel van de autochtone Nederlanders.
Tabel 11
Slechte ervaren gezondheid, drie groepen vergeleken, 2000/2001 (in procenten met 95%
betrouwbaarheidsinterval)
Vluchtelingen
Migranten
Autochtone Nederlanders
Niet gecorrigeerd
34,2 (32-37)
39,7 (38-41)
20,3 (19-21)
Gecorrigeerd*
41,1 (38-44)
39,6 (37-42)
15,1 (14-16)
* Gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd, opleiding, verblijf in Nederland, burgerlijke status, werksituatie.
We kunnen de landen van herkomst van de vluchtelingengroepen en migranten verder uitsplitsen en rangschikken volgens slechte ervaren gezondheid van
laag naar hoog (grafiek 12).
Grafiek 12 Slechte ervaren gezondheid naar land van herkomst (gecorrigeerde percentages*)
60%
50%
40%
afghanistan
turkije
iran
irak
marokko
midden-oosten
antillen
suriname
afrika
0%
vietnam
10%
nederland
20%
voormalig joegoslavië
30%
In de volgende tabel staan dezelfde percentages, gecorrigeerd voor verschillen
tussen de groepen in geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, duur van verblijf in
Nederland, burgerlijke status en werksituatie. In de rechterkolom staan de betrouwbaarheidsintervallen rond deze percentages.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
48
Tabel 13
17:05
Pagina 48
Slechte ervaren gezondheid onder verschillende autochtone Nederlanders, migranten van de
eerste generatie en vluchtelingengroepen (in gecorrigeerde percentages*)
Persoonskenmerk bevolking
%
95 % betrouwbaarheidsinterval
Autochtone Nederlanders (ref.)
15,1
14- 16
Vier grote migrantengroepen (totaal)
39,6
37 - 42
Suriname
34,3
31 - 37
Nederlandse Antillen
34,8
31 - 39
Marokko
41,9
38 - 46
Turkije
48,4
45 - 52
Vluchtelingen (totaal)
41,1
38 - 44
Vietnam
24,8
16 - 36
Afrika
34,3
27 - 42
Midden-Oosten
37,2
23 - 53
Joegoslavië (voormalig)
40,3
35 - 46
Irak
44,7
37 - 53
Iran
47,9
40 - 56
Afghanistan
52,5
44 - 61
De tabel laat zien dat vluchtelingen en migranten een duidelijk minder goede
gezondheid rapporteren dan autochtone Nederlanders. Het percentage vluchtelingen dat de eigen gezondheid als slecht waardeert, is 2,5 keer groter dan dat
van de autochtone Nederlanders. Dit verschil is significant.
Vluchtelingen en allochtonen melden onderling als groep geen significant
verschillende gezondheid. Wel zijn de verschillen tussen de landengroepen
groot. Afghanen voeren duidelijk de boventoon. Meer dan de helft rapporteert
een relatief slechte gezondheid, tegenover personen van Vietnamese herkomst
van wie net geen kwart een slechte gezondheid rapporteert. Nota bene: deze
verschillen zijn gecorrigeerd op alle andere persoonlijke verschillen, zoals eerder vermeld.
Uit de analyses bleek ook dat de ervaren gezondheid significant verbetert
naarmate men langer in Nederland verblijft (gecorrigeerd voor leeftijd en andere persoonskenmerken).
Huisartsbezoek
De volgende gegevens gaan over het huisartsbezoek. Het huisartsbezoek is samengevat in het aantal ziekte-episoden per jaar.1
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
49
17:05
Pagina 49
onderzoek sgegevens
Tabel 14
Gemiddeld aantal ziekte-episoden per jaar1 (95 % betrouwbaarheidsinterval)
Vluchtelingen
Migranten
Niet gecorrigeerd
3,21 (3,0 - 3,4)
3,60 (3,5 - 3,7)
3,06 (3,0 - 3,1)
Gecorrigeerd*
3,74 (3,6 - 3,9)
3,66 (3,5 - 3,8)
3,45 (3,4 - 3,6)
Het aantal ziekte-episoden verschilt significant tussen alle drie de groepen,
maar eenmaal gecorrigeerd voor verschillen in persoonskenmerken verschillen
vluchtelingen en migranten onderling niet meer in het aantal ziekte-episoden
per jaar. De volgende tabel geeft het gemiddeld aantal ziekte-episoden per herkomstgroep per jaar, eveneens gecorrigeerd voor dezelfde persoonskenmerken.
Tabel 15
Gemiddeld aantal ziekte-episoden1 per bevolkingsgroep (gecorrigeerd*)
Bevolking
Gemiddeld aantal
95 % betrouwbaar-
ziekte-episoden
heidsinterval
3,45
3,4 - 3,6
Vier grote migrantengroepen (totaal)
3,66
3,5 - 3,8
Suriname
3,69
3,5 - 3,9
Nederlandse Antillen
3,45
3,2- 3,7
Marokko
3,60
3,4 - 3,8
Turkije
3,68
3,5 - 3,9
Vluchtelingen (totaal)
3,74
3,6 - 3,9
Vietnam
2,59
1,9 - 3,2
Afrika
3,91
3,5 - 4,4
3,15
2,8 - 3,5
Midden-Oosten
3,66
2,8 - 4,5
Irak
4,34
3,9 - 4,8
Iran
3,93
3,5 - 4,4
Afghanistan
4,59
4,1 - 5,1
Slecht
4.24
4.1 - 4.3
Goed
2.99
2.9 - 3,1
Ervaren gezondheid
* Gecorrigeerd voor persoonskenmerken die verschillen tussen de groepen: geslacht, leeftijd,
opleiding, burgerlijke staat, werksituatie, ervaren gezondheid en verblijf in Nederland.
1 Ziekte-episoden zijn een verzameling contacten met de huisarts of praktijkmedewerker geclassificeerd per diagnose (gesteld door de huisarts).
PH • m.kennis.v.f
50
07-11-2007
17:05
Pagina 50
Zoals verwacht leidt een slechte zelfgerapporteerde gezondheid gemiddeld tot
een significant hogere frequentie van huisartsbezoek. Alle vluchtelingengroepen hebben significant meer ziekte-episoden per jaar vergeleken met autochtone Nederlanders, behalve vluchtelingen uit voormalig Joegoslavië en uit Vietnam. Deze laatste hebben zelfs significant minder ziekte-episoden per jaar bij
de huisarts vergeleken met autochtone Nederlanders. Vluchtelingen uit Afghanistan presenteren significant meer ziekte-episoden bij de huisarts dan alle andere herkomstgroepen, behalve ten opzichte van de vluchtelingen uit Irak. Dat
verschil is niet significant. Deze laatsten kennen echter ook significant
meer ziekte-episoden dan de migrantengroepen en autochtone Nederlanders,
voormalig Joegoslaven en Vietnamezen.
Bespreking
Deze studie laat zien dat vluchtelingen en migranten een significant slechtere
gezondheid rapporteren dan autochtone Nederlanders. De ervaren gezondheid
van meerdere groepen vluchtelingen is echter beter dan die van de Turkse en
Marokkaanse migranten in ons land. Dit is opvallend omdat de vluchtelingen
die zijn opgenomen in deze studie gemiddeld pas ruim 8 jaar hier verbleven,
en de migranten al bijna 20 jaar. De gezondheidsachterstand van migranten
blijft dus aanwezig, ook al verblijven deze hier reeds een hele tijd. Overigens is
er in dit onderzoek geen verslechtering per jaar gemeten (eerder een lichte verbetering), zoals bij de studie gepresenteerd in hoofdstuk 5 Gezond geïntegreerd
onder asielzoekers wel het geval is.
De verschillen in ervaren gezondheid gemeten naar etniciteit zijn groot. Migranten en vluchtelingen uit Turkije, Afghanistan, Iran en Irak rapporteren het
vaakst een slechte gezondheid. Vluchtelingen uit Vietnam en Afrika melden
het minst vaak een slechte ervaren gezondheid, hoewel nog altijd anderhalf tot
twee keer zoveel als autochtone Nederlanders. Individuele persoonskenmerken, zoals geslacht, leeftijd, werksituatie en opleiding verklaren de gevonden
verschillen niet afdoende. Er zijn dus nog verborgen determinanten bij vluchtelingen en migranten die een negatieve invloed hebben op de ervaren gezondheid. Zoals ook elders in deze bundel is opgenomen, kan het daarbij gaan om
culturele factoren (welk aspect van ons welzijn rekenen we eigenlijk tot het domein van de gezondheid; is het de gewoonte om te ‘klagen’ of juist om de tanden op elkaar te zetten?) of methodologische factoren. In het laatste geval gaat
het dan meestal om de validiteit (nauwkeurigheid) van het meetinstrument
voor een bepaalde groep. Het lijkt er namelijk op dat ook hier validiteit een probleem kan zijn bij het meten van verschillen in ervaren gezondheid tussen
groepen (Agyemang e.a. 2006).
De migratie zelf is te beschouwen als een risico voor de ervaren gezondheid
(Stronks e.a. 1999; Razum e.a. 1998; Van Wersch e.a. 1997). Deze cijfers laten
PH • m.kennis.v.f
51
07-11-2007
17:05
Pagina 51
zien dat wanneer alle andere bekende determinanten zijn genivelleerd, een gezondheidsrisico voor migranten blijft bestaan. Elders is dit effect verder uitgediept en van een verklarend theoretisch kader voorzien (zie Berry 1991; Stronks
e.a. 1999).
Ook bij het aantal ziekte-episoden, ofwel het huisartsbezoek, is de status van
vluchteling of migrant bepalend; deze groepen gaan significant vaker naar de
huisarts dan autochtone Nederlanders, ook wanneer is gecorrigeerd voor andere factoren. Maar dit blijkt sterk te verschillen tussen de verschillende etnische
groepen onderling. Ook het verband tussen slechte ervaren gezondheid en het
huisartsbezoek blijkt te verschillen tussen de groepen. Vluchtelingen uit Afghanistan, Irak en Iran melden het vaakst een slechte ervaren gezondheid en
komen ook het vaakst bij de huisarts. Vluchtelingen uit Afrika vertonen meer
ziekte-episoden en vluchtelingen uit voormalig Joegoslavië vertonen er minder
dan men op basis van hun ervaren gezondheid zou mogen verwachten. Dit kan
duiden op een ander besluitvormingsproces om de huisarts te consulteren, ofwel de neiging om bij bepaalde klachten sneller naar de huisarts te gaan dan
anderen bij vergelijkbare klachten (Devillé e.a. 2006). Het verschil in bezoekfrequentie kan echter ook te maken hebben met een lagere effectiviteit van het
bezoek, hetgeen tot herhaalbezoeken kan leiden.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:05
Pagina 52
5 Gezond geïntegreerd
roelof schellingerhout, david engelhard
databestand
De Sociale Positie en Voorzieningengebruik van Allochtonen (spva) is een grootschalig
survey en kent verschillende edities. In de survey worden onder meer thema’s als onderwijs, arbeid, inkomen, sociale en culturele integratie en beeldvorming behandeld. In de
spva uit 2003 is gekozen voor onderzoek onder de zogenaamde nieuwe groepen. Deze editie is gebruikt in dit onderzoek. Hiernaar wordt verwezen als de spvn’03 (spv-Nieuwe groepen uit 2003). De spvn’03 bevat gegevens over circa 3.500 huishoudens. Om vertekening
in het bestand te corrigeren is er gewogen naar een aantal populatiegegevens, zoals bevolkingsgroep, leeftijd, geslacht en generatie. De spvn’03 is mondeling afgenomen door autochtone enquêteurs. Respondenten zijn getrokken via de gba (gemeentelijke basisadministratie) door de gemeenten waarin het onderzoek plaatsvond.
In dit onderzoek is geselecteerd op personen van 64 jaar en jonger, het aantal 65-plussers
in het bestand was namelijk te klein. Tabel 16 geeft een overzicht van de aantallen respondenten per groep, uitgesplitst naar leeftijd. Het aantal respondenten per groep ligt tussen
de 600 en 650 personen.
Tabel 16 Respondenten naar groep en leeftijdscategorie, 2003 (selectie 65-minners)
Afghanen
Irakezen
Iraniërs
Voormalig
Somaliërs
Totaal
Joegoslaven
18-34 jaar
324
305
227
295
390
1541
35-54 jaar
248
313
377
286
193
1417
55-64 jaar
Totaal
35
32
45
66
18
196
607
650
649
647
601
3154
Bron: scp/iseo (spvn’03)
PH • m.kennis.v.f
53
07-11-2007
17:06
Pagina 53
Op basis van de uitkomsten van de vragenlijst zijn twee indicatoren van gezondheid berekend: de ervaren gezondheid en de psychische gezondheid.
De ervaren gezondheid werd gemeten door middel van de vraag ‘Hoe is het op dit moment
met uw gezondheid’? Antwoordmogelijkheden waren ‘uitstekend’, ‘goed’, ‘niet goed en
niet slecht’, ‘slecht’ en ‘zeer slecht’. In de analyses is gekeken naar de groep die een minder dan goede ervaren gezondheid heeft, hetgeen een samentrekking is van de laatste drie
antwoordcategorieën (‘niet goed en niet slecht’, ‘slecht’ en ‘zeer slecht’).
scha alconstructie psychische gezondheid
Deze schaal is gebaseerd op de volgende vragen: (antwoordmogelijkheden ja, nee, soms)
a Voelde u zich de afgelopen vier weken kalm en rustig?
b Voelde u zich de afgelopen vier weken erg energiek, had u zin om dingen te doen?
c Voelde u zich de afgelopen vier weken neerslachtig en somber?
d Voelde u zich de afgelopen vier weken erg zenuwachtig, nerveus?
Deze vragen zijn afkomstig uit de sf-12 (Ware 2002), maar de antwoordcategorieën die in
het huidige onderzoek zijn gebruikt, verschillen. De items a en c vormen samen de schaal
mh (geestelijke gezondheid), item b is een indicatie voor Vitaliteit (vt). Deze sf-12 dimensies kunnen echter niet volgens de standaard scoreprocedure worden berekend, omdat
het aantal antwoordcategorieën en de omschrijving van de categorieën afwijkt.
Besloten werd om te kijken of het mogelijk was om te komen tot een schaal ‘psychische gezondheid’. Alle vier bevraagde items behoren immers tot de algemene maat van geestelijke gezondheid (niet te verwarren met de mh-schaal). Hiertoe werden de variabelen op de
volgende manier opnieuw gecodeerd:
• bij alle variabelen werd van ‘soms’ de middencategorie gemaakt;
• de items ‘neerslachtig’ en ‘zenuwachtig’ werden gespiegeld, op deze manier geeft een
hogere score een slechtere psychische gezondheid aan.
De opnieuw gecodeerde variabelen werden onderworpen aan een factoranalyse. Er bleek
een factor onder de items te liggen, die 61 procent van de variantie verklaart. De items hadden factorladingen van respectievelijk (volgens de volgorde hierboven) 0,75; 0,71; 0,83 en
0,82. De factorscores zijn uiteindelijk omgezet in een driepuntschaal, namelijk een ‘goede’, ‘gemiddelde’ of ‘slechte’ psychische gezondheid.
it hoofdstuk behandelt de (psychische) gezondheid en het zorggebruik
van nieuwe migrantengroepen. De data hebben betrekking op de ervaren
gezondheid, de ervaren psychische gezondheid en het zorggebruik (huisarts,
specialist en ziekenhuis).
De gezondheid en het zorggebruik worden afgezet tegen verscheidene achtergrondkenmerken, met name met betrekking tot integratie. Integratie kan
vele aspecten van het leven beslaan, variërend van sociaal-economische aspecten, het aanhangen van morele waarden, tot taalbeheersing. Wij concentreren
ons in dit onderzoek op taalvaardigheid, opleiding, inkomen en arbeidsmarkt-
d
PH • m.kennis.v.f
54
07-11-2007
17:06
Pagina 54
[5] – gezond geïntegreerd
positie, het voltooien van een integratiecursus en contact met autochtonen. Andere variabelen betreffen onder meer verblijfsduur, leeftijd bij immigratie, het
familiesysteem en de terugkeerwens.
De doelgroep betreft nieuwkomers die behoren tot de grootste groepen onder de vluchtelingen: Afghanen, Irakezen, Iraniërs, (voormalig) Joegoslaven en
Somaliërs. De respondenten waren tussen de 18 en 64 jaar oud.
Integratie is een thema dat volop in de belangstelling staat. Van nieuwkomers wordt tegenwoordig meer dan vroeger verwacht dat zij actief integreren
in de Nederlandse samenleving. Er is echter maar weinig bekend over de samenhang van integratie en de ervaren gezondheid.
In dit hoofdstuk worden onderzoeksresultaten gepresenteerd van een grootschalige survey onder nieuwe migrantengroepen, de spva-03. (Zie verder de
onderzoeksverantwoording aan het begin van dit hoofdstuk.) Dit onderzoek
heeft reeds geleid tot een omvangrijke studie met betrekking tot de integratie
van deze groepen (Maagdenburg 2004). In die publicatie waren echter de data
met betrekking tot de gezondheid nog niet meegenomen.
Dat is hierbij alsnog gebeurd. In de onderzoeksverantwoording staan verdere details over de onderzoeksdata en analyses.
Gezondheid en zorggebruik
In onderstaande tabellen zijn de belangrijkste kerngegevens samengevat.
Het betreft de percentages van de verschillende landengroepen die een minder
dan goede gezondheid rapporteerden. Minder dan goed wil zeggen: ‘niet goed
en niet slecht’; of ‘slecht’; of ‘zeer slecht’, op de vraag ‘Hoe is het op dit moment
met uw gezondheid?’ De andere mogelijkheden waren: ‘uitstekend’; of ‘goed’.
De psychische gezondheid betreft een schaal op basis van vier verschillende
vragen (zie de onderzoeksverantwoording), waarbij mensen uiteindelijk ingedeeld kunnen worden bij een ‘goede’, ’gemiddelde’ of ‘slechte’ psychische
gezondheid. Hier gaat het om dat deel van de mensen dat een slechte psychische gezondheid rapporteert. Somaliërs hebben de beste ervaren (psychische)
gezondheid, Irakezen de slechtste.
Tabel 17
Ervaren gezondheid en psychische gezondheid naar etnische groep (18-64 jaar), 2004, in
procenten
Afghanen Irakezen
Iraniërs
Voormalig
Somaliërs
Totaal
Joegoslaven
Ervaren gezondheid:
minder dan goed*
32,2
36,7
30,7
27,7
21,3
29,8
21,1
32,2
23,1
17,3
11,5
21,2
Ervaren psychische
gezondheid: slecht*
* Significant verschil tussen de landengroepen (significantie p < 0.05.chickwadraat toets).
PH • m.kennis.v.f
55
07-11-2007
17:06
Pagina 55
De volgende tabel geeft een overzicht van het gebruik van enkele medische
voorzieningen door de verschillende landengroepen.
Tabel 18
Bezoek huisarts, medisch specialist en ziekenhuis naar etnische groep (18-64 jaar), 2004, in
procenten
Afghanen Irakezen
Iraniërs
Voormalig
Somaliërs
Totaal
40,7
44,0
42,7
35,7
39,1
40,5
24,8
24,5
20,1
18,7
21,9
13,9
15,3
10,8
10,7
12,9
Joegoslaven
Bezoek huisarts
(afgelopen 2 maanden)*
Bezoek medisch
21,3
specialist (afgelopen jaar)*
Bezoek ziekenhuis
13,7
(afgelopen jaar)
* Significant verschil tussen de landengroepen (significantie p < 0.05.chickwadraat toets).
Irakezen komen het meest bij de huisarts en de medisch specialist, op korte afstand gevolgd door Iraniërs. Voormalig Joegoslaven en Somaliërs zijn het
minst vaak bij huisarts en medisch specialist te vinden.
Achtergrondkenmerken
Welke achtergrondkenmerken van deze groepen vluchtelingen hebben een
significante relatie met de ervaren gezondheid, de psychische ervaren gezondheid en het zorggebruik? Dat laat de onderstaande tabel zien. Die bevat zowel
percentages als odds ratio’s. Let wel, de odds ratio’s zijn per variabele gecorrigeerd, hetgeen zoveel wil zeggen dat er geen invloed van andere determinanten meer is te verwachten. Bij percentages is deze rekenkundige toepassing
niet uitgevoerd. De percentages in de tabel houden dus geen rekening met de
eventuele vertroebelende invloed van andere determinanten.3
3 Voorbeeld: 37 procent van de vrouwen ervaart een relatief slechte gezondheid, tegen 26 procent van de mannen. Het kan zijn dat andere determinanten die de gezondheid beïnvloeden
(zogenaamde confounders), zoals leeftijd of opleiding, dit verschil meer verklaren dan het sekseverschil. De odds ratio’s zijn echter gecorrigeerd voor confounders. De hogere odds ratio voor
vrouwen is dus alleen toe te schrijven aan het sekseverschil. Vrouwen hebben 1,4 maal zoveel
kans op een relatief slechte ervaren gezondheid. De odds ratio’s geven daarom een veel zuiverder beeld van de invloed van een bepaalde determinant.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
56
Tabel 19
17:06
Pagina 56
Determinanten van ervaren gezondheid, mentale gezondheid, bezoek huisarts, medisch
specialist en ziekenhuis,2003 (in percentages en odds ratio’s)
A minder dan goede ervaren gezondheid
B slechte psychischegezondheid ##
C huisarts###
D medisch specialist###
E ziekenhuis####
Percentages
A
B
Odds Ratio#
C
D
E
A
B
C
D
E
Etnische groep
Afghanen
32,2
21,1
40,7
21,3
13,7
1
1
1
1
1
Irakezen
36,7
32,2
44,0
24,8
13,9
1,18
1,86
1,04
1,08
0,94
Iraniërs
30,7
23,1
42,7
24,5
15,3
0,98
1,19
1,09
1,11
0,91
Voorm. Joegoslaven 27,7
17,3
35,7
20,1
10,8
0,89
0,95
0,80
0,84
0,68
Somaliërs
21,3
11,5
39,1
18,7
10,7
0,34
0,32
0,99
1,01
0,75
18-34 jaar
18,0
16,4
33,5
15,8
10,0
1
1
1
1
1
35-54 jaar
38,4
24,3
46,4
26,0
15,2
1,67
1,27
0,78
1,03
1,33
55-64 jaar
59,1
35,4
53,8
41,4
19,7
1,94
1,60
0,67
1,28
1,54
Man
26,4
18,6
35,7
19,7
11,4
1
1
1
1
1
Vrouw
37,4
26,9
51,6
27,1
16,4
1,41
1,75
1,87
1,16
1,29
Leeftijdsklasse
Geslacht
Verblijfsduur
Max. 4 jaar
19,7
17,8
35,0
14,6
8,9
5-9 jaar
31,2
23,6
41,8
22,8
13,8
1
1
1
1
1
1,95
1,14
1,50
1,54
1,43
10-14 jaar
29,7
20,8
40,6
21,4
12,8
3,03
1,42
1,52
1,50
1,41
15 jaar of langer
30,6
18,3
40,1
26,3
15,0
4,57
1,51
1,90
1,96
1,59
< 12 jaar
5,1
10,1
22,2
12
1
1
1
1
1
12-17 jaar
15,4
13,9
32,7
15,0
12,6
5,68
1,13
1,55
1,98
3,42
18-20 jaar
21,7
16,1
36,0
15,4
12,5
7,95
1,28
1,66
1,61
2,89
21-24 jaar
26,1
20,9
35,9
19,7
11,4
8,90
1,58
1,56
1,95
2,17
25-29 jaar
27,7
22,2
42,3
23,5
13,9
9,23
1,71
2,12
2,46
2,38
Leeftijd bij migratie
2,5
30-39 jaar
42,7
26,5
48,0
26,8
15,6
12,42
1,65
2,31
2,30
1,94
Vanaf 40 jr
56,5
32,2
57,2
37,2
17,4
14,36
1,43
2,93
2,69
1,66
38,9
29,6
45,9
23,8
15,0
1
1
1
1
1
1,24
Inkomen
Tot 750
750-950
39,9
24,5
46,3
27,7
17,7
0,90
0,66
0,91
1,27
950-1.150
32,9
20,8
44,7
22,4
12,8
0,79
0,63
1,20
1,08
1,00
1.150-1.350
17,3
15,2
30,7
15,7
8,7
0,58
0,63
0,99
1,10
0,97
1.350-1.550
10,9
6,6
32,3
18,0
7,4
0,34
0,24
1,21
1,39
0,92
vanaf 1.550
12,6
9,8
26,0
14,6
10,6
0,39
0,36
0,76
1,24
1,33
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
57
17:06
Pagina 57
Percentages
A
B
Odds Ratio#
C
D
E
A
B
C
D
E
Arbeidsmarktpositie
Niet werkzaam
31,1
22,9
41,7
20,4
12,3
1
1
1
1
1
Geen beroepsbev.
45,1
29,8
50,3
29,5
17,7
1,99
1,13
0,92
1,10
1,14
Werkzaam, lager
18,6
15,8
32,4
16,9
12,3
0,51
0,63
0,69
0,86
1,23
Werkzaam, gelijk of 14,4
11,7
30,9
15,4
8,0
0,63
0,64
0,77
0,95
0,85
Max. basisonderwijs 34,4
24,8
43,5
23,0
14,2
1
1
1
1
1
Vbo/mavo
33,6
18,7
37,8
21,4
13,4
0,92
0,72
0,84
0,87
0,86
Mbo/havo/vwo
28,2
21,4
39,7
24,1
14,4
0,78
0,92
0,93
1,16
1,02
Hbo/wo
25,2
19,6
41,2
19,2
10,1
0,58
0,82
1,13
0,82
0,76
29,8
15,1
35,7
18,5
11,7
1
1
1
1
1
33,4
25,1
44,8
23,3
15,2
0,87
1,66
1,31
1,57
1,26
Weet niet
26,5
19,6
36,9
20,7
11,9
0,81
1,30
1,10
1,51
1,08
Wil niet terug
29,1
21,0
40,9
22,4
12,5
0,71
1,30
1,23
1,63
0,94
52,0
31,0
18,7
1
1
1
1
1
functieniveau*
hoger functieniveau*
Hoogst voltooide opleiding**
Terugkeerwens
Wil terug en heeft
mogelijkheden
Wil terug, ziet geen
mogelijkheden
Nederlandse taalvaardigheid***
Laag
50,3
33,6
Gemiddeld
40,7
26,0
45,1
25,5
15,7
0,96
0,97
1,02
1,02
0,94
Hoog
22,8
17,5
37,2
19,3
11,1
0,71
0,86
1,10
1,07
0,78
27,1
19,9
38,9
20,8
12,3
1
1
1
1
1
44,8
28,5
50,2
28,9
16,5
1,38
1,39
1,07
1,00
1,16
Familiesysteem
Volledig familiesysteem
Onvolledig familiesysteem****
Ervaren gezondheid*****
Goed/uitstekend
x
x
27,6
11,3
7,6
x
x
1
1
1
Minder dan goed
x
x
71,4
47,0
25,6
x
x
5,57
6,96
3,67
29,8
21,2
40,5
21,9
13,0
x
x
x
x
x
x
x
x
x
29%
17%
24%
25%
13%
Gemiddeld
R2 Nagelkerke (in %) x
#Een odds ratio van '1' geeft de referentie-categorie aan ##schaal, gebaseerd op vragen afkomstig uit
de sf-12 (zie onderzoeksverantwoording) ###bezoek in de afgelopen 2 maanden ####bezoek in het
afgelopen jaar
*dan in het land van herkomst **in Nederland of in land van herkomst ***oordeel van de enqueteur
****partner of kinderen in het land van herkomst *****vijfpuntschaal
PH • m.kennis.v.f
58
07-11-2007
17:06
Pagina 58
Bespreking
De eerste tabel laat zien dat het percentage mensen dat zelf een minder dan
goede gezondheid rapporteert, zeer hoog is. De onderlinge verschillen zijn
groot, maar het gaat gemiddeld om ongeveer 30 procent bij de algemene gezondheid, terwijl dat voor de Nederlandse bevolking in totaal in 2003 bijna 20
procent bedroeg (cbs). Bij de ervaren psychische gezondheid is het percentage
nog hoger. Een op de vijf zit aan de onderkant van de schaal van psychische gezondheid. Voor de Nederlandse bevolking als geheel zijn geen vergelijkbare cijfers voorhanden, maar ook zonder vergelijking is dit een verontrustend hoog
aantal.
De gemeten invloed van de persoonskenmerken is het grootst op de ervaren
(psychische) gezondheid. Zorggebruik kent enige variatie voor wat betreft het
bezoek aan de huisarts, maar het bezoek aan de medisch specialist en aan het
ziekenhuis wordt alleen beïnvloed door de ervaren gezondheid.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
De invloed van de significante achtergrondkenmerken op de ervaren (psychische) gezondheid is in woorden als volgt:
Etniciteit: Somaliërs hebben de beste ervaren gezondheid, Irakezen rapporteren het meest een slechte (psychische) gezondheid.
Leeftijd: hoe ouder, hoe slechter de ervaren gezondheid.
Geslacht: vrouwen ervaren een slechtere (psychische) gezondheid dan mannen; vrouwen bezoeken vaker de huisarts (dus onafhankelijk van de ervaren
gezondheid).
Verblijfsduur in Nederland: hoe langer het verblijf in Nederland, hoe slechter
de ervaren gezondheid; mensen die langer dan 15 jaar in Nederland verblijven,
bezoeken vaker de huisarts.
Leeftijd bij migratie: hoe ouder men was bij immigratie, hoe slechter de ervaren gezondheid en hoe vaker men de huisarts bezoekt.
Inkomen: hoe hoger het inkomen, hoe beter de ervaren (psychische) gezondheid.
Arbeidsmarktpositie: mensen die werken voelen zich beter dan mensen die
niet werken.
Opleiding: hoe hoger de opleiding, hoe beter de ervaren (psychische) gezondheid.
Terugkeerwens: mensen die terug willen keren en daartoe geen mogelijkheden
zien, hebben een slechtere psychische gezondheid. Mensen die niet terug willen, hebben een betere ervaren gezondheid. De medisch specialist wordt het
minst bezocht door mensen die terug willen en daartoe mogelijkheden zien.
Taalvaardigheid: hoe beter de (Nederlandse) taalvaardigheid, hoe beter de ervaren gezondheid.
Familiesysteem: mensen met een onvolledig familiesysteem (met een partner
en/of kinderen in het land van herkomst) hebben meer risico op een slechte
(psychische) gezondheid.
PH • m.kennis.v.f
59
•
•
•
•
•
07-11-2007
17:06
Pagina 59
Ervaren gezondheid: een slechte ervaren (psychische) gezondheid leidt tot een
hogere kans op het gebruik van gezondheidszorg.
Na analyse bleken de volgende determinanten geen significante invloed op de
ervaren gezondheid en het zorggebruik te hebben:
Verblijfsduur in de centrale opvang: de lengte van het verblijf in de asielopvang
indertijd als asielzoeker (vaak ook al lang geleden).
Inburgeringscursus: het al dan niet meedoen en/of voltooien van de inburgeringscursus.
‘Moderniteit’: het al dan niet aanhangen van westerse, moderne opvattingen.
Contact met autochtonen: het hebben van meer of juist minder contact met
autochtone Nederlanders in vergelijking met contact met de eigen groep.
Vooral ten aanzien van de relatie tussen integratie en gezondheid is het relevant te melden dat bovenstaande persoonskenmerken blijkbaar geen significant verband hebben met de (ervaren) gezondheid en het zorggebruik.
Bij de interpretatie van deze verbanden is de causaliteit (wat veroorzaakt wat)
niet bij voorbaat duidelijk. Zo hebben mensen die niet werken een slechtere ervaren gezondheid dan mensen die wel werken. Werken zij niet, omdat zij zich
slecht voelen of voelen zij zich slecht, omdat ze niet werken? Evenzo kan het
zijn dat mensen vanwege hun slechte gezondheid zijn afgehaakt bij de taalcursus en daarom een lagere taalvaardigheid bezitten.
Het is duidelijk dat er aanzienlijke verschillen bestaan tussen de etnische
groepen onderling. Dit is in lijn met andere studies (bijvoorbeeld Gerritsen e.a.
2005; Van den Tillaart e.a. 2000; zie ook hoofdstuk 4), hoewel de onderlinge
verdeling niet altijd gelijk is. In het onderzoek van Gerritsen bijvoorbeeld scoren de Somaliërs wel ‘beter’ dan de Iraniërs, maar weer minder dan de Afghanen. Bij Van den Tillaart rapporteren de Somaliërs (in vergelijking met Afghanen, Iraniërs en vluchtelingen uit Ethiopië/Eritrea) evenals hier het minst vaak
een slechte gezondheid.
In de verklaring van deze verschillen wordt vaak gewezen op culturele verschillen in de beleving van ziekte (zie bijvoorbeeld Van Willigen 1992; Hondius 1992), maar ook op contextuele en methodologische problemen (o.a. Bartels
in Grotenhuis 2003). Het kan bijvoorbeeld zijn dat het binnen een bepaalde etnisch-culturele groep minder sociaal geaccepteerd is om te ‘klagen’ over de gezondheid dan in andere groepen. Ook kan het zijn dat mensen verschillende
aspecten van hun welzijn betrekken bij een vraag over ‘gezondheid’.
Niet alleen de huidige leeftijd is van belang bij de gezondheidsbeleving, ook
de leeftijd ten tijde van de immigratie in Nederland speelt een rol. Een verklaring zou kunnen zijn dat het voor oudere mensen moeilijker is om zich aan te
passen aan de omstandigheden in het nieuwe land. Daarbij hebben oudere migranten vanzelfsprekend een langere periode doorgemaakt in het land van herkomst en daarbij soms onvoldoende gebruik kunnen maken van goede gezondheidszorg.
PH • m.kennis.v.f
60
07-11-2007
17:06
Pagina 60
Opvallend is dat de verblijfsduur in Nederland een negatieve uitwerking heeft
op de ervaren gezondheid (gecorrigeerd voor de actuele leeftijd!). Een lineair
integratiemodel (hoe langer mensen ergens wonen, hoe meer ze gaan lijken op
de autochtone bevolking) verliest hier dus zijn waarde. Wellicht is het zo dat
migranten na verloop van tijd juist meer risico lopen op factoren die de gezondheid in gevaar brengen, zoals werkloosheid, armoede, heimwee, sociale
uitsluiting et cetera. Dit resultaat is overigens in tegenspraak met de resultaten
van de Tweede Nationale Studie (zie hoofdstuk 4), waarin een minieme positieve invloed zichtbaar is. Aanvullend onderzoek, zowel kwalitatief als kwantitatief van aard, zal meer duidelijkheid moeten scheppen in dit fenomeen.
Inkomen en opleiding (aspecten van integratie), net als geslacht, correleren
met de ervaren gezondheid zoals verwacht kan worden.Vrouwen voelen zich
over het algemeen slechter dan mannen, werk hebben en een hoge opleiding
hangen samen met een goede ervaren gezondheid. Deze resultaten zijn geheel
in lijn met andere data (zie De Hollander e.a. 2006 en cbs).
Bij de terugkeerwens als determinant is interessant dat er een verschil optreedt
bij de ervaren (somatische) gezondheid en de ervaren psychische gezondheid.
Mensen die terug zouden willen, maar daartoe geen mogelijkheden zien, voelen zich psychisch slecht. Een verklaring zou kunnen zijn dat zij zich psychisch
slecht voelen juist omdat ze graag terug zouden willen, maar daartoe geen mogelijkheid zien. Ook is het omgekeerde mogelijk: zij blijven in Nederland omdat zij zich psychisch slecht voelen.
Mensen die niet meer terug willen, hebben vaak een goede ervaren gezondheid. Wellicht hebben zij zich neergelegd bij hun situatie en voelen zij zich
daardoor goed.
Er is verder geen onderzoek bekend dat deze twee variabelen op deze manier
verbindt. Uit een verkennend onderzoek onder oudere Chinezen blijkt dat
mensen met een goede ervaren gezondheid juist vaker een terugkeer overwegen (Engelhard 2007). Onderzoek van het Sociaal Cultureel Planbureau onder
allochtone ouderen geeft aan dat gezondheid en leeftijd even zo vaak als reden
wordt aangevoerd om te willen blijven als om terug te willen keren (Schellingerhout 2004; zie ook Van den Tillaart e.a. 2000; Engelhard 2004).
Het al dan niet voltooien van een integratiecursus heeft geen effect op de ervaren gezondheid, evenmin als het aanhangen van westerse, moderne opvattingen (over bijvoorbeeld man-vrouwverhoudingen, seksualiteit, plichten van kinderen et cetera). Ook sociaal contact met autochtonen, hoe gezellig dat ook kan
zijn, heeft geen aantoonbaar effect op de ervaren gezondheid. Overigens is het
wel zo dat sociaal-economische integratie invloed heeft op de ervaren gezondheid. Mensen die werken en die een hogere opleiding hebben, voelen zich beter. Vaak hangt sociaal-economische integratie sterk samen met de eerder genoemde aspecten (zoals moderne opvattingen, contacten met autochtonen),
PH • m.kennis.v.f
61
07-11-2007
17:06
Pagina 61
die men als sociaal-culturele integratie zou kunnen omschrijven (Dagevos
2001b).
De taalvaardigheid is een belangrijke ‘integratie’-variabele met een significante uitkomst. Mensen met een hoge taalvaardigheid hebben vaak een goede
ervaren gezondheid. Mensen met een betere taalbeheersing in het Nederlands
gaan even vaak naar de huisarts en de specialist (hoewel zij dus een betere gezondheid hebben). Omgekeerd kan men dus stellen dat mensen met een slechtere beheersing van het Nederlands minder gebruik maken van zorg dan op
grond van hun gezondheid verwacht kan worden. Dit kan weer negatief doorwerken op hun gezondheid. Ook is het waarschijnlijk dat mensen met een
goede taalvaardigheid eveneens vaardiger zijn in het omgaan met hun gezondheidsproblemen en daardoor een betere gezondheid rapporteren. De taalvaardigheid is overigens gemeten naar het oordeel van de enquêteur, dus niet door
de respondent zelf aangegeven.
Wanneer mensen hun directe familie om zich heen hebben, werkt dat gunstig
door in de ervaren gezondheid. Dat lijkt een logische verklaring voor de uitkomst met betrekking tot het familiesysteem. Er is echter gevraagd of mensen
een partner of kinderen in het buitenland hebben. Bij ‘nee’ als antwoord wordt
een volledig familiesysteem verondersteld. Ook alleenstaanden vallen daar dus
onder. Hier is dus niet zozeer naar de steunfactor van familie in Nederland gevraagd, maar naar de ‘stressfactor’ die familie in het buitenland oplevert. Uit
het onderzoek naar de ervaren gezondheid onder asielzoekers (zie hoofdstuk
9) blijkt dat juist het om zich heen familie hebben negatief uitwerkt op het welzijn. Hier zou evenzeer de stress die (al dan niet zieke) partners en kinderen in
de kleine behuizingen in het asielzoekerscentrum met zich meebrengen, een
rol kunnen spelen.
Vanzelfsprekend is de ervaren gezondheid zelf de belangrijkste (en bijna
enige) determinant van het zorggebruik. Wie zich ziek voelt, gaat vaker naar de
dokter.
Een van de in het oog springende determinanten van gezondheid in dit onderzoek betreft de taalvaardigheid. Verondersteld kan worden dat met een betere
taalbeheersing ook vaker een hogere opleiding en beter betaald werk in zicht
komen, hetgeen weer gunstig doorwerkt op de gezondheid. Voor de bevordering van de gezondheid van vluchtelingen is het dus verstandig te investeren in
taalvaardigheid. Ook is het van belang extra aandacht te besteden aan oudere
migranten en mensen die al langer in Nederland verblijven. Familiehereniging is een belangrijke mogelijkheid om het welzijn en de gezondheid van migranten te ondersteunen.
Meer onderzoek naar de verschillen bij etniciteit en de negatieve invloed van
de verblijfsduur is nodig om zicht te krijgen op de complexiteit van deze determinanten.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:06
Pagina 62
6 ‘Het is vies als twee
jongens met elkaar vrijen’
david engelhard, hanneke de gra af, jos poelman, bram tuk
De gemeten aspecten van de seksuele gezondheid zijn opgebouwd uit gemiddelde scores
(op een vijfpuntschaal) op diverse vragen, die thematisch aan elkaar verwant zijn. Zie voor
een overzicht van de items en de homogeniteit van de aspecten De Graaf e.a. 2005. We volstaan hier met de volgende inhoudelijke uitleg bij enkele aspecten:
• ‘Gezinsklimaat’ heeft betrekking op de inschatting dat vader en moeder weten wanneer
je het moeilijk hebt, je hulp en steun geven, weten wie je vrienden zijn en wat je doet na
schooltijd en of zij laten weten dat ze van je houden.
• ‘Informatie van (gezondheids)zorg’ heeft betrekking op de hoeveelheid informatie die
mensen hebben afkomstig van onder meer de school- en huisarts, ggd of jongerenwerker.
• ‘Interactiecompetentie’ heeft betrekking op de vaardigheid te kunnen praten over seksualiteit met de eigen partner, assertiviteit, controle en zelfvertrouwen.
• ‘Schuld- en schaamtegevoelens’ heeft betrekking op schaamte omtrent seksuele gevoelens en masturberen, het vies vinden van seks en de inschatting nog niet toe te zijn aan
seks.
• ‘Permissieve attitude’ heeft betrekking op positieve opvattingen over vrije seks, zoals
het hebben van seks voor het huwelijk.
• ‘Conservatieve houding’ ten aanzien van man-vrouwverhoudingen heeft betrekking op
de mening dat jongens meisjes horen te versieren, en niet andersom; dat meisjes minder ‘gemakkelijk’ moeten zijn dan jongens; dat het voor meisjes belangrijker is om
maagd te blijven.
• ‘Negatieve houding’ ten aanzien van homoseksualiteit heeft betrekking op het afkeuren
van twee meisjes of twee jongens die samen vrijen; het verbreken van een vriendschap
bij homoseksualiteit van de beste vriend(in); het vies vinden als twee jongens of twee
meisjes met elkaar vrijen.
Zie De Graaf e.a. 2005 voor een verantwoording van het onderzoek Seks onder je 25ste.
PH • m.kennis.v.f
63
07-11-2007
17:06
Pagina 63
ebben allochtone jongeren uit niet-westerse landen een achterstand in
kennis op het gebied van seksuele gezondheid? Hoe staan zij ten opzichte van homo’s en man-vrouwverhoudingen? In dit hoofdstuk presenteren we
de resultaten van een aanvullende analyse van het onderzoeksmateriaal uit
Seks onder je 25ste. Het gaat daarbij om de seksuele gezondheid van jongeren uit
‘overig niet-westerse landen’ (De Graaf e.a. 2005). Dit onderzoek betreft een in
2005 door Rutgers Nisso Groep en Soa Aids Nederland uitgevoerd onderzoek
naar de seksuele gezondheid onder jongeren en jong volwassenen tussen 12 en
25 jaar met een steekproef van bijna 5000 jongeren.
Seksuele gezondheid betreft het kunnen voorkómen van soa en hiv, en van
ongewenste zwangerschap. Maar het omvat tevens de afwezigheid van morele
en fysieke dwang en de afwezigheid van emotionele belemmeringen (zoals
schaamte- en schuldgevoelens), en de afwezigheid van seksuele disfuncties.
Seksuele gezondheid omvat ook het vermogen te genieten van seksualiteit.
h
Kennis en houding
In tabel 20 is een aantal gemiddelde schaalscores opgenomen van diverse aspecten van seksuele gezondheid. Zie voor een bespreking van de schalen en
doelgroepen de onderzoeksverantwoording aan het begin van dit hoofdstuk.
Uit de tabel blijkt dat de groep jongeren uit de ‘overig niet-westerse’ landen
(verder: onw-jongeren) in vergelijking met de Nederlands autochtone en
westers allochtone jongeren minder kennis hebben op het gebied van seksualiteit; een minder ondersteunend gezinsklimaat kennen; minder met de ouders
praten over seksualiteit; minder vaardig zijn in het aangeven van eigen behoeften en grenzen in het seksuele verkeer; meer schaamte- en schuldgevoelens
kennen; een conservatievere opvatting hebben over seksualiteit en man-vrouwverhoudingen en negatiever staan ten opzichte van homoseksualiteit. De onwjongeren hebben echter over het algemeen meer kennis en zijn minder conservatief dan de jongeren van Marokkaanse en Turkse afkomst.
Informatie van de gezondheidszorg krijgen alle groepen evenveel, alleen de
Antilliaanse groep significant meer. Schuld- en schaamtegevoelens zijn bij de
onw-jongeren en Turkse en Marokkaanse jongeren het hoogst en alle niet-westerse allochtone jongeren scoren (veel) hoger op conservatieve attitudes en
staan negatiever ten opzichte van homoseksualiteit.
Meisjes hebben over het algemeen meer kennis dan jongens, kennen iets
meer schaamte- en schuldgevoelens, zijn nog wat conservatiever wat betreft de
man-vrouwverhoudingen en zijn iets minder homofoob.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
64
Tabel 20
17:06
Pagina 64
[6] – ‘het is vies als twee jongens met elka ar vrijen’
Gemiddelde schaalscores op aspecten van seksuele gezondheid (2005)
Marokkanen**
onw*
Turken
Surinamers
Antillianen
Totaal*
nl/
Westers***
j
m
j
m
j
m
j
m
j
m
j
m
gem min max
Kennis van voortplanting, anti-conceptie en soa
3,13
4,48 1,98
3,11
2,29
2,55
3,82
4,86 4,25 5,22
4,77 5,69 4,8 -8 8
2,62 2,74
2,79
2,67
2,74
2,47
2,59 2,62 2,50
2,74 2,76 2,7
1 4
1,44
1,46
1,54
1,63
1,90 1,94
1,64 1,88 1,7
1 5
2,56
2,54
2,66
2,82 2,76 3,09
2,31 2,58 2,4
1 5
Gezinsklimaat
2,60
Praten met ouders over seksualiteit
1,47
1,57
1,31
1,35
Praten met vrienden over seksualiteit
2,54
2,62 2,22
2,27
Informatie van (gezondheids)zorg
1,51
1,46
1,48
1,51
1,49
1,57
1,63
1,63 1,87
1,44 1,55 1,5
1 5
4,08 3,88
3,94
3,82
3,76
4,23
4,28 4,20 4,29
4,31 4,28 4,3
1 5
2,92
2,14
2,76
1,81
2,09
1,80 1,96
1,76 1,93 1,9
1 5
2,53
1,98
2,89
2,72
3,05 2,85
3,15 3,07 3,0
1 4
3,61
2,65
2,98 2,65 2,82
2,18 2,30 2,44 1 5
3,38
2,82
2,34 2,71 2,45
2,22 1,90 2,27 1 5
1,63
Interactiecompetentie
4,18
Schuld- en schaamtegevoelens
1,96
2,30 2,50
Permissieve attitude t.a.v. seksualiteit
2,86
2,70
2,48
1,92
Conservatieve houding man-vrouwverhoudingen
2,75
2,86 3,00
3,59
3,14
Negatieve houding t.a.v. homoseksualiteit
2,96
2,50 3,49
3,45
3,19
Vetgedrukte cijfers zijn significant verschillend t.o.v. autochtone Nederlanders en westerse
allochtonen (voor jongens en meisjes samen) (Scheffé test < .005).
* onw = overig niet-westers. Het betreft een veelheid aan landen van herkomst.
** Etniciteit is bepaald conform de definitie van het cbs, dus op basis van het geboorteland
(van een van de ouders).
*** Het gaat hier om de autochtone Nederlanders en de westerse allochtonen (Europa (niet Turkije), Noord-Amerika, Indonesië en Japan).
**** In deze kolom staan eerst de gemiddelde scores van de totale onderzoekspopulatie; gevolgd
door de minimum- en de maximumscore. Bij ‘kennis’ kan de score –8 zijn als alle vragen fout zijn en
8 als alle vragen juist zijn. Een gemiddelde score van 0 kan voortkomen uit allerlei scorepatronen;
iemand die bijvoorbeeld de helft goed en de helft fout heeft, komt uit op 0.
Nieuwkomers in de puberteit
Informatie over seksuele gezondheid wordt op school over het algemeen in de
vroege puberteit gegeven. Van de jongste nieuwkomers mag daarom verwacht
PH • m.kennis.v.f
65
07-11-2007
17:06
Pagina 65
worden dat zij net als andere kinderen voldoende informatie krijgen op school;
oudere nieuwkomers (13 jaar en ouder) zouden belangrijke informatie over
seksuele gezondheid kunnen missen.
Tabel 21
Kennis van voortplanting, anticonceptie en soa in gemiddelde schaalscores (2005)
Leeftijd heden
Immigratie tot
Immigratie vanaf
13 jaar (n*)
13 jaar (n)
nl/westers(n)
12 – 14 jaar
2,21 (116)
– **
3,18 (1173)
15 – 17 jaar
4,15 (108)
3,00 (33)
5,68 (932)
18 – 20 jaar
5,01 (62)
3,98 (38)
6,21 (997)
21 – 24 jaar
5,43 (41)
5,25 (46)
6,40 (927)
Totaal
3,79 (327)
4,13 (120)
5,25 (4030)
* n = aantal respondenten.
** Deze groep betrof slechts 3 personen en is daarom niet opgenomen.
Als we kijken naar de leeftijdsgroepen in totaal, dus afgezien van de huidige
leeftijd, dan scoort de groep die na de dertiende verjaardag in Nederland is
komen wonen, juist beter dan de migranten die als jonge kinderen zijn gekomen. Dat is echter te verklaren uit het feit dat de groep ‘oudere’ migrantenjongeren ten tijde van het onderzoek gemiddeld ouder waren dan de groep ‘jongere’ migrantenjongeren (respectievelijk 20 versus 17 jaar).
Bekijken we de gemiddelde kennis per leeftijdsgroep, dan blijkt dat de oudere nieuwkomers wel een forse kennisachterstand hebben. Deze lopen zij pas in
na hun twintigste jaar vergeleken met de groep die op jonge leeftijd is ingestroomd.
De kennisachterstand ten opzichte van de Nederlandse en westers allochtone jongeren is en blijft groot. Zelfs de jonge allochtone twintigers moeten het
nog afleggen tegen de Nederlandse (westers allochtone) tieners tot 17 jaar als
het gaat om kennis.
Op de andere gemeten gemiddelde scores van seksuele gezondheid zijn
geen significante verschillen gevonden.
overig niet-westers onderverdeeld
Als we de onw-ers nader bekijken, is er een aantal landen van herkomst met
voldoende respondenten om een voorzichtige inschatting van gemiddelde scores te kunnen maken. Met nadruk wijzen we erop dat de aantallen per land
geen harde uitspraken rechtvaardigen.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
66
Tabel 22
17:06
Pagina 66
Gemiddelde schaalscores (n), naar land van herkomst (2005) (zie voor minimale en maximale
score tabel 20)
Land van
Kennis van voort-
Gezins-
Permissieve
Conservatieve
Leeftijd
herkomst
planting, anti-
klimaat
attitude
houding man-
(gem.)
seksualiteit
vrouwverhouding
conceptie en soa
Afghanistan
3,00 (28)
2,94 (28)
2,22 (27)
2,95 (27)
16,8
Bosnië*
2,38 (14)
2,58 (14)
2,83 (14)
2,89 (14)
17,1
China
4,66 (24)
2,45 (24)
2,76 (22)
2,68 (22)
16,7
Indonesië**
5,87 (84)
2,76 (83)
3,17 (82)
2,30 (81)
19,4
Irak
1,88 (16)
2,85 (16)
2,25 (16)
3,12 (16)
16,5
Kaapverdië
3,44 (42)
2,59 (42)
3,02 (39)
3,03 (39)
16,0
Pakistan
2,46 (12)
2,93 (12)
2,54 (12)
2,69 (12)
17,6
Rusland
5,27 (11)
2,65 (11)
3,20 (11)
2,58 (11)
17,9
Zuid-Afrika
4,10 (12)
2,59 (12)
2,89 (12)
2,37 (12)
19,2
Nederland
5,26 (3798)
2,76 (3793)
3,11 (3641)
2,22 (3633)
18,6
* Bosnië is volgens de gangbare definitie van het cbs een westers land; het is hier opgenomen
als zijnde een belangrijk herkomstland van asielzoekers in de jaren negentig. In tabel 20 zijn de
jongeren afkomstig uit Bosnië meegeteld onder Nederlands/westers.
** Indonesië is volgens de gangbare definitie van het cbs een westers land; het is hier opgenomen vanwege de regionale spreiding en het relatief hoge aantal respondenten uit dat land.
Zoals gezegd laten de aantallen per land geen ‘harde’ vergelijking toe en om
die reden is ook geen significantieberekening uitgevoerd. Een voorzichtige inschatting wijst in de richting dat er vooral in kennis verschillen bestaan tussen
de landen van herkomst. Irakezen scoren laag in kennis, hetgeen niet geheel
door hun leeftijd kan worden verklaard. Dat is bij de hoge scores van jongeren
uit Indonesië en Zuid-Afrika waarschijnlijk wel het geval. Ook de Nederlandse
jongeren zijn relatief iets ouder. De Russen scoren hoog op kennis, hoewel zij
jonger zijn dan de Nederlanders. Zij koppelen dat aan een hoge permissiviteit,
zelfs hoger dan de Nederlandse jongeren. De tieners uit Kaapverdië kennen
ook een hoge permissiviteit, echter gekoppeld aan een vrij conservatieve attitude in man-vrouwverhoudingen en gemiddeld kennisniveau. De Chinese jongeren scoren goed op kennis, zeker gezien hun relatief jonge leeftijd.
Concluderend valt het op dat alle allochtone groepen, behalve de Antilliaanse,
een achterstand hebben op het kennisniveau. De onw-jongeren scoren wel significant beter dan de jongeren van Marokkaanse, Turkse en Surinaamse afkomst. Vooral de Marokkaans- en Turks-Nederlandse jongens hebben een
enorme achterstand in kennis.
De relatief oudere nieuwkomers hebben gedurende hun gehele tienertijd te
PH • m.kennis.v.f
67
07-11-2007
17:06
Pagina 67
maken met een forse kennisachterstand ten opzichte van de nieuwkomers die
al voor hun puberteit in Nederland zijn komen wonen. Hoewel zij deze kennisachterstand later wel inhalen, is het aannemelijk dat zij dan al een aantal jaren
seksueel actief zijn zonder voldoende kennis van voortplanting, anticonceptie
en seksueel overdraagbare aandoeningen. Immigratie als adolescent betreft
dus een extra risicofactor voor de seksuele gezondheid.
Het gezinsklimaat is een verzamelmaat voor de onderlinge band tussen ouders en kinderen. Gemeten is bijvoorbeeld wat de kinderen hun ouders vertellen en in hoeverre ouders op de hoogte zijn van het reilen en zeilen van hun
kinderen. De verschillen zijn onderling niet groot, maar de Marokkaanse en
Turkse jongeren scoren op dit aspect vergelijkbaar met de autochtone groep.
Dat is opmerkelijk, omdat juist ten aanzien van deze groepen de indruk bestaat
dat het gezinsklimaat weinig aansluit bij de Nederlandse samenleving.
Op aspecten als praten over seksualiteit, informatieopname en interactiecompetentie zijn wel enkele (significante) verschillen, maar liggen de scores
toch redelijk dicht bij elkaar.
Anders is dat bij wat ze toelaatbaar achten in het seksuele verkeer. Het gaat
dan om zaken als seks voor het huwelijk en traditionele man-vrouwverhoudingen. Daarin zijn autochtone jongeren duidelijk toleranter dan allochtone jongeren. De negatieve houding ten opzichte van homoseksualiteit is bij de Nederlandse jongeren al niet gering, maar bij de allochtone (inclusief uit de
onw-landen) jongeren – met name de Marokkaanse en Turkse groepen – nog
fors hoger.
PH • m.kennis.v.f
68
07-11-2007
17:06
Pagina 68
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:06
Pagina 69
Geestelijke
gezondheid
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:06
Pagina 70
7 Vluchten en psyche
evert bloemen
n dit hoofdstuk staan de belangrijkste bevindingen van onderzoek naar het
vóórkomen van psychiatrische aandoeningen onder asielzoekers en vluchtelingen in Nederland. De kern is dat de psychische gezondheid van veel asielzoekers en vluchtelingen slecht is. De toegankelijkheid van zorg lijkt zonder
structurele problemen, maar interculturalisatie blijft nodig.
i
Prevalentie van psychiatrische gezondheidsproblemen
Recent onderzoek over de psychische gezondheid van asielzoekers en vluchtelingen geeft voldoende aanknopingspunten om enkele uitspraken te doen over
het voorkomen van ptss en andere psychische problematiek bij deze groepen
(Gernaat e.a. 2002; Laban e.a. 2004; Laban e.a. 2005; Gerritsen e.a. 2006).
Tabel 23
Psychiatrische aandoeningen onder Irakese asielzoekers (Laban e.a. 2005), in procenten
Kort in Nederland
Lang in Nederland
Ptss
32
42
Depressieve stoornissen
25
44
Angststoornissen
14
31
Somatoforme stoornissen*
5
13
Alcoholafhankelijkheid
0
7
Eén of meer psychiatrische aandoeningen
42
66
Gemiddelde verblijfsduur
2,5 maanden
36,7 maanden
Bron: Laban e.a. 2005.
*Somatoforme stoornissen zijn lichamelijke klachten (zoals rugpijn, vermoeidheid, hoofdpijn),
die lang aanhouden en waarvoor geen duidelijke lichamelijke oorzaak is te vinden.
PH • m.kennis.v.f
71
Tabel 24
07-11-2007
17:06
Pagina 71
Psychiatrische aandoeningen onder asielzoekers en vluchtelingen (2006), in procenten
Asielzoekers
Vluchtelingen
Ptss-symptomen
28
11
Depressie- of angstsymptomen
68
39
Gemiddelde verblijfsduur
3,4 jaar
8,8 jaar
Bron: Gerritsen e.a. 2006.
Zie voor een uitgebreid overzicht van de resultaten van Gerritsen e.a. pagina 35-37 (paragraaf
Asielzoekers).
Het onderzoek dat de psychiater Kees Laban uitvoerde, had betrekking op twee
groepen Irakese asielzoekers: een groep (1) van 143 asielzoekers die net in Nederland waren (korter dan zes maanden, gemiddeld tweeënhalve maand), en
een andere groep (2) van 151 asielzoekers die al langer in afwachting zijn van de
beslissing over hun asielaanvraag (langer dan twee jaar, gemiddeld drie jaar).
In de eerste groep blijkt bij 42 procent van de asielzoekers een psychiatrische
stoornis aanwezig te zijn, en in de tweede groep – degenen die al langer in Nederland zijn – bij niet minder dan 66 procent. Het vermoeden dat veel hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) voor asielzoekers al langer uitten, namelijk dat de lange asielprocedure een ziekmakend effect heeft, is
hiermee verder bevestigd.
Verontrustend is verder de forse problematiek van asielzoekers die recent in
Nederland zijn aangekomen: 14 procent heeft angststoornissen, 25 procent depressieve stoornissen en 31 procent een posttraumatische stressstoornis (ptss).
Dit kan ook interfereren met het vermogen om aan de ind over het asielrelaas
te vertellen. Dit onderzoek betrof alleen asielzoekers, die nog geen zekerheid
over hun status hadden.
Behalve dat de Irakese asielzoekers die al langer in de Nederlandse opvang
verbleven, extra risico liepen om psychiatrische aandoeningen op te lopen,
hadden ook vrouwen een hoger risico en de personen die een ingrijpende gebeurtenis hadden meegemaakt.
Een kanttekening bij dit onderzoek is de longitudinale relatie die er gelegd
wordt tussen twee metingen in twee verschillende groepen; men weet van de
langer aanwezige groep namelijk niet hoeveel problemen zij hadden bij aankomst.
Gerritsen en anderen hebben in een gezamenlijke studie van het vu-medisch
centrum en het nivel aangetoond dat asielzoekers meer symptomen van ptss en
depressie- en angstsymptomen ondervinden dan vluchtelingen. Somaliërs laten een iets gunstiger beeld zien dan Afghanen en Iraniërs; en mannen iets gunstiger dan vrouwen. Het meemaken van meer traumatische gebeurtenissen
staat in negatieve zin in verband met alle gemeten gezondheidsverschillen.
PH • m.kennis.v.f
72
07-11-2007
17:06
Pagina 72
[7] – vluchten en psyche
Meer postmigratiestress en minder sociale steun leiden tot een hogere kans op
ptss en depressie- en angstsymptomen (Gerritsen e.a. 2006) (zie ook tabel 8).
De hoge prevalentie van psychiatrische aandoeningen correspondeert met
de uitkomsten van eerder onderzoek onder Afghaanse vluchtelingen in Nederland met een verblijfsvergunning (Gernaat e.a. 2002) en onder Somalische
asielzoekers en vluchtelingen (Roodenrijs e.a. 1998). Deze onderzoeken laten
zien dat asielzoekers, en na statusverlening ook vluchtelingen, veel psychiatrische symptomen en aandoeningen hebben. Een belangrijk deel daarvan betreft
ptss.
Een vergelijkende meta-analyse van internationale onderzoeken onder
vluchtelingen (van wie een deel verblijfszekerheid had) laat een iets gunstiger
beeld zien (Fazel e.a. 2005). Na correctie op diverse variabelen blijven 11 procent ptss en 5 procent depressie onder asielzoekers/vluchtelingen over.
Het is mogelijk dat er door de onderzoeksmethodologie en het psychiatrische kader van de dsm iv-diagnostiek sprake is van een verkeerde diagnose.
Vluchtelingen en asielzoekers kunnen ook lijden aan vormen van neurologische en psychologische uitputting, wat in de icd-10 als neurasthenie wordt beschreven. In de dsm iv is de analoge diagnose een ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Het zijn ziektebeelden met een relatief slechte prognose en
veel somatische symptomen. Dit correspondeert met het hoge aantal lichamelijke klachten bij een aantal vluchtelingen. Ook deze diagnose is overigens
weer een gebrekkige manier om klachten te vangen in een syndroomaal beeld,
maar kan ons toch verder helpen in het begrijpen en behandelen van vluchtelingen en asielzoekers.
Een verkeerde inschatting van de klachten kent het risico dat niet de meest
geschikte behandelingen worden voorgeschreven. In de praktijk blijkt dat deze
groep vluchtelingen niet altijd geholpen is met de reguliere depressieprotocollen.
Ggz-zorggebruik
Gezien de aard van de problematiek van asielzoekers is (de toegankelijkheid
van) de ggz van groot belang. Daartoe sloot zorgverzekeraar vgz in 1999 een
convenant met ggz Nederland voor een landelijk dekkend ggz-aanbod voor
asielzoekers. Daarbij werd ervan uitgegaan dat 10 procent van de asielzoekers
ggz-hulp nodig zou hebben (Zorgverzekeraar vgz 2003). Het percentage van
de asielzoekers dat bij de ggz behandeld wordt, is niet bekend. De indruk bestaat dat dit percentage de laatste jaren is toegenomen. Dit wordt bevestigd
door de cijfers over de gemaakte kosten voor de ggz-zorg voor asielzoekers.
Daaruit blijkt dat door de afname van asielzoekers de kosten een dalende trend
laten zien, maar dat de kosten per verzekerde asielzoeker juist toenemen
(Jongedijk & Hoekstra 2005). Dit kan een aanwijzing zijn voor de toename van
(de ernst van) ggz-problematiek onder asielzoekers. Het gebruik van psychof-
PH • m.kennis.v.f
73
07-11-2007
17:06
Pagina 73
armaca is onder asielzoekers drie maal hoger dan onder het totale verzekerdenbestand. Er blijkt een sterke samenhang tussen gebruik van ggz-voorzieningen
en duur van verblijf in de opvang.
Toegankelijkheid van ggz-zorg
Een onderzoek naar de toegankelijkheid van de ggz concludeerde dat de ggz
voor asielzoekers in de meeste regio’s voldoet aan de uitgangspunten van het
convenant dat hierover is afgesloten. Er is in alle regio’s een basisaanbod van
ggz, maar er zijn grote verschillen tussen regio’s en in sommige regio’s moet
nog een inhaalslag worden gemaakt (Stants e.a. 2003).
Uit onderzoek onder 34 asielzoekers en vluchtelingen die in behandeling
zijn bij de ggz, bleek de behandeling een positief effect te hebben op de mate
van angstklachten, ptss-symptomen en de algemene gezondheid. De cliënten
waren redelijk tevreden over de contacten met de ggz (De Graaff e.a. 2005).
In het algemeen zijn er geen aanwijzingen dat de toegankelijkheid van de
gezondheidszorg voor asielzoekers een groot of structureel probleem is. Natuurlijk stellen de specifieke problemen van asielzoekers, de context van de
asielprocedure en het interculturele karakter extra eisen aan de zorg. Mede
daarom zijn er altijd verbeteringen mogelijk. Dit vraagt van hulpverleners en
hun instellingen een zelfkritische en lerende houding.
De vraag is gerechtvaardigd of het aanbod van zorg aansluit bij de verwachtingen van asielzoekers en vluchtelingen. De suggestie is dat sommige vluchtelingen en asielzoekers moeite hebben met het abstracte denken over de begrippen ziekte en gezondheid. De rol van de verschillende schakels in de
eerstelijnszorg (moa, huisarts) is voor hen bovendien niet altijd duidelijk en
leidt tot ontevredenheid. Zij vinden dat lichamelijke klachten serieuzer onderzocht moeten worden en het liefst door een specialist. Het behandelen van psychische klachten door erover te praten met professionals zijn veel asielzoekers
niet gewend, en zij vinden het ook niet passen bij hun cultuur. Schaamte
en eergevoel maken dat psychische klachten worden gemeden, of binnen de familie of het sociale netwerk in stilte worden opgelost (Jukema & Wilts 1996).
Dit verklaart ook ten dele de discrepantie tussen de geconstateerde ggz-problematiek en het ggz-zorggebruik. Slechts een deel van de asielzoekers die een
ptss of andere ggz-problematiek heeft, vraagt daarvoor professionele hulp en
komt in behandeling bij de geestelijke gezondheidszorg.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:06
Pagina 74
8 Ingrijpende
gebeurtenissen
tammy bean
Het onderzoek betrof een longitudinaal onderzoek met twee meetmomenten met een tijdsinterval van twaalf maanden, in de jaren 2002-2004. Bij het eerste meetmoment (T1) zijn
920 ama’s betrokken, bij het tweede (T2) 582. Daarnaast zijn ook voogden (T1=557;
T2=501), leerkrachten (T1=496; T2=272) en ggz-hulpverleners (T1=85; T2=27) bij de twee
meetmomenten betrokken. Het onderzoek was kwantitatief van opzet, waarbij gebruik is
gemaakt van diverse psychologische meetinstrumenten. Ama’s uit 48 verschillende landen
hebben deelgenomen, met een meerderheid uit Angola, China, Sierra Leone en Guinee. De
jongeren waren tussen de 8 en 21 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 16 jaar. Van hen
was 70 procent jongen en een op de vier had familie in Nederland.
Het proefschrift ‘Assessing the psychological distress and mental healthcare needs of unaccompanied refugee minors in the Netherlands’ dat over dit onderzoek is geschreven, is
beschikbaar op https://openaccess.leidenuniv.nl/handle/1887/4921. Het Nederlandse
eindverslag en de vertaalde vragenlijsten zijn beschikbaar op de website van Centrum ’45
www.centrum45.nl/research/amaenggz/ukamintro.htm.
at is de hulpvraag van alleenstaande minderjarige asielzoekers (ama’s)
en hoe groot is de omvang van hun psychosociale problematiek? In dit
hoofdstuk wordt een aantal resultaten gepresenteerd van een promotieonderzoek onder een steekproef van bijna duizend ama’s. Conclusie: ama’s rapporteren zeer veel psychosociale klachten in vergelijking tot andere adolescenten.
Dit wordt toegeschreven aan het feit dat zij ernstige ingrijpende levenservaringen hebben meegemaakt.
w
PH • m.kennis.v.f
75
Tabel 25
07-11-2007
17:06
Pagina 75
Aantal meegemaakte ingrijpende gebeurtenissen door ama’s (eerste meetmoment)
Meisjes
Jongens
Totaal
N
%
N
%
Ingrijpende verandering in gezin
142
65.1
371
65.8
513
Scheiding van ouders/ ontvoering
136
61.0
422
70.8
558
68.1
Verlies van dierbare
187
83.1
555
89.1
742
87.5
Levensbedreigende ziekte
68
30.6
220
36.9
288
35.2
Ernstig ongeluk
23
11.6
80
14.8
103
13.9
Ramp
44
20.3
180
30.3
224
27.6
139
59.4
443
71.0
582
67.8
Oorlog of gewapend conflict
N
%
65.6
Fysieke mishandeling (zelf ervaren)
136
54.2
410
61.3
546
65.4
Fysieke mishandeling (getuige zijn van)
142
64.8
453
76.0
595
73.0
99
43.0
75
12.6
174
21.0
Overige (zelf ervaren gebeurtenis)
157
72.0
456
76.3
613
75.1
Overige (getuige van een gebeurtenis)
117
55.7
377
64.9
494
62.5
Seksuele mishandeling
De percentages spreken voor zich. Vooral de gebeurtenissen die betrekking
hebben op verlies van ouders en dierbaren, maar ook die van mishandeling
zijn verontrustend hoog. Het valt op dat jongens systematisch meer gebeurtenissen melden dan meisjes, behalve waar het gaat om seksuele mishandeling.
Internaliserende klachten en posttraumatische stress
Ama’s rapporteren een hogere gemiddelde score voor internaliserende klachten dan voor externaliserend gedrag (zoals ruziemaken, stelen, drugsgebruik).
Verder blijkt dat ama’s aangeven het meest last te hebben van posttraumatische stressklachten. In vergelijking met andere bevolkingsgroepen blijkt dat
ama’s significant hogere scores op internaliserende klachten en posttraumatische stressklachten rapporteren dan Nederlandse en Belgische jongeren en
migranten- en vluchtelingenjongeren die korter dan één jaar in Nederland of
België verbleven.
Na een jaar is er geen verandering opgetreden in het door de ama’s gerapporteerde klachtenniveau. Dit lijkt erop te duiden dat de klachten van ama’s
een chronische aard aannemen.
Ama’s hebben een 10,5 keer grotere kans om aan de criteria van een posttraumatische stressstoornis te voldoen dan Nederlandse jongeren (van vmboen roc-scholen). Ook de subjectieve beleving van ama’s over hun leven in
Nederland en hun toekomstperspectief, inclusief de spanning over een verblijfsstatus of angst voor terugkeer, hangen sterk samen met hun klachtenrapportage.
PH • m.kennis.v.f
76
07-11-2007
17:06
Pagina 76
[8] – ingrijpende gebeurtenissen
Hulpvraag
Ama’s hebben in veel grotere mate behoefte aan psychosociale hulp dan Nederlandse leeftijdgenoten. Maar liefst 60 procent van de ama’s geeft aan hulp
nodig te hebben, tegen 8 procent van de jongeren in de referentiepopulatie.
Ama’s met ernstige psychosociale problemen geven vaker aan psychosociale
hulp te wensen dan ama’s met geringe problemen. Voogden en leerkrachten
nemen echter in maar 30 procent van de gevallen de hulpvraag van de hulpbehoevende ama waar. De behoefte van de overige 70 procent wordt vaak niet gezien, omdat de aard van de problemen (depressief zijn, angstig voelen, nachtmerries hebben) vaak moeilijk waarneembaar is voor buitenstaanders als de
jongeren het niet laten blijken. Begeleiders kunnen wel goed het onderscheid
maken tussen ama’s die psychosociale hulp nodig hebben voor algemene emotionele problemen en zij die geen problemen hebben. Begeleiders vinden het
echter veel moeilijker om het onderscheid te maken tussen ama’s die veel last
hebben van posttraumatische stress en zij die daar geen last van hebben.
Ama’s hebben te maken met veel psychosociale problemen. De kans dat een
zodanig hoog klachtenniveau leidt tot belemmeringen in het dagelijkse functioneren, is zeer groot. Kinderen en adolescenten die regelmatig met heftige
emoties geconfronteerd worden, bijvoorbeeld door traumatische ervaringen,
en die bovendien onvoldoende begeleiding krijgen in het omgaan met die emoties, kunnen inadequate aanpassingsstrategieën ontwikkelen. Ama’s moeten
leren omgaan met ingrijpende gebeurtenissen, zoals stress, verlies en angst.
Daardoor kunnen zij emotioneel competent worden en beter met hun heftige
emoties omgaan.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:06
Pagina 77
9 ‘Somber en triest?’ ‘Ja!’
renske elshof
Onderzoeksopzet
Het onderzoek bestond uit een kwantitatief en een kwalitatief deel. Voor het kwantitatieve
deel werd de internationaal gestandaardiseerde vragenlijst sf-12 (Short Form 12) gebruikt,
aangevuld met enkele andere vragen. De vragenlijst betreft de ervaren gezondheid en het
ervaren van beperkingen in het dagelijkse leven. Uit de vragenlijsten is een samenvattende
maat voor de fysieke gezondheid (pcs) en voor de psychische gezondheid (mcs) berekend
volgens de standaarden van Ware e.a. (2005). Waar mogelijk zijn de resultaten vergeleken
met gegevens van het cbs wat betreft de Nederlandse bevolking.
Het kwalitatieve deel van het onderzoek bestond uit semi-gestructureerde diepte-interviews en richtte zich vooral op de verklaringen voor de klachten en de gezondheidsbevorderende acties. Het onderzoek is verricht bij Pharos, in het kader van een afstudeerscriptie
voor medische antropologie en geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam in 2005.
Het onderzoek is uitgezet in twee asielzoekerscentra, azc Schagen, gericht op terugkeer,
en azc Dronten, gericht op oriëntatie en inburgering. Tijdens het wekelijkse ‘stempelmoment’ is aan asielzoekers persoonlijk gevraagd de vragenlijst ter plekke in te vullen. De lijst
was beschikbaar in zes talen, waardoor een diverse groep benaderd is. In beide centra
heeft uiteindelijk bijna 40 procent van de op dat moment aanwezige volwassenen de vragenlijst ingevuld. Verwacht werd dat met een onpersoonlijke benadering al dan niet van
een a-selecte steekproef of van de totale populatie in het centrum, de respons veel lager
zou zijn. Na analyse bleek de respondentengroep voldoende representatief voor de op dat
moment in Nederland verblijvende asielzoekerspopulatie wat betreft leeftijd, geslacht en
herkomstland. Er zijn 242 vragenlijsten ingenomen, de respondenten zijn afkomstig uit 41
landen. Er zijn 11 diepte-interviews afgenomen. Het rapport is bij Pharos op te vragen.
at is de ervaren gezondheid en welke beperkingen ondervinden asielzoekers in de centrale opvang? Waar wijten asielzoekers zelf hun
slechte gezondheid aan? In dit hoofdstuk presenteren we de resultaten van
w
PH • m.kennis.v.f
78
07-11-2007
17:06
Pagina 78
[9] – ‘somber en triest?’ ‘ja’
een onderzoek met zowel een kwalitatieve als een kwantitatieve methodologische aanpak.
Ervaren gezondheid
In tabel 26 staan de uitkomsten van een eenheidsmaat voor de fysieke gezondheid en de psychische gezondheid.1 Deze eenheidsmaten lopen van 1 tot 100;
de Amerikaanse bevolking is geïndexeerd op 50. Zie voor meer informatie de
onderzoeksverantwoording.
Tabel 26
Fysieke en psychische gezondheid van asielzoekers vergeleken met de Nederlandse
bevolking, 2005, in eenheidsmaten
Asielzoekers
Nederlanders*
Fysieke gezondheid pcs
45
50
Psychische gezondheid mcs
34
53
* Alle cijfers met betrekking tot de Nederlandse bevolking komen van het Centraal Bureau voor
de Statistiek.
In tabel 27 staan de uitkomsten van een aantal vragen over de eigen gezondheid en het psychische welbevinden. Ook deze uitkomsten zijn vergeleken met
die van de totale Nederlandse bevolking.
Tabel 27
Ervaren gezondheid en welzijn van asielzoekers vergeleken met de Nederlandse bevolking,
2005, in procenten
Item
Asielzoekers
Nederlanders
Ervaren gezondheid: minder dan goed
53
20
Ervaren gezondheid: slechter dan een jaar geleden
49
–
Fysieke pijn: veel
48
–
Rustig en tevreden: ja
20
80
Veel energie: ja
22
69
Somber en triest: ja
54
6
Ervaren beperkingen
In tabel 28 geven we de percentages van respectievelijk asielzoekers en de Nederlandse bevolking die positief antwoorden op vragen naar beperkingen in
het dagelijkse leven of beperkingen onder invloed van pijn.
PH • m.kennis.v.f
79
Tabel 28
07-11-2007
17:06
Pagina 79
Beperkingen ervaren door asielzoekers vergeleken met de Nederlandse bevolking, 2005, in
procenten
Asielzoekers
Nederlanders
Beperkingen bij dagelijkse activiteiten: ja
55
22
Minder activiteiten door lichamelijke gezondheid: ja
22
19
Minder activiteiten door emotionele problemen: ja
46
12
Beperkingen in dagelijkse activiteiten door pijn: ja
69
36
Bespreking
Asielzoekers rapporteren een slechte gezondheid, meer dan twee keer zoveel
als de Nederlandse bevolking. De psychische gezondheid is er het slechtst aan
toe: de samenvattende maat hiervoor (mcs) is 34, terwijl die voor de Nederlandse bevolking 53 is. Het grootste verschil tussen asielzoekers en de Nederlandse
bevolking betreft somberheid: de groep asielzoekers die zich somber en triest
voelt, is bijna tien keer zo groot als de groep Nederlanders. Ook voelen vier keer
zoveel Nederlanders zich rustig en tevreden als asielzoekers.
Asielzoekers ervaren twee keer zo veel beperkingen in hun dagelijkse activiteiten. De oorzaak hiervan ligt vooral bij emotionele problemen en pijn; asielzoekers en Nederlanders dragen in ongeveer gelijke mate lichamelijke gezondheidsproblemen aan als oorzaak voor een vermindering van activiteiten.
determinanten
Belangrijke determinanten van een slechte zelf gerapporteerde gezondheid
zijn het geslacht en de leeftijd (vrouwen en ouderen rapporteren een slechtere
gezondheid), maar vooral de lengte van het verblijf in het asielzoekerscentrum:
hoe langer het verblijf, hoe slechter de gezondheid. Het land van herkomst, het
soort asielzoekerscentrum (gericht op terugkeer of integratie) en het opleidingsniveau houden niet significant verband met de ervaren gezondheid.
Ook bij de beperkingen blijkt de lengte van het verblijf significant. Hoe langer het verblijf, hoe meer beperkingen mensen ervaren. Verder ervaren vrouwen significant meer beperkingen dan mannen, laag opgeleiden meer dan
hoog opgeleiden en voelen asielzoekers met overgewicht (hoge bmi Body Mass
Index) zich vaker beperkt dan asielzoekers met een normale of lage bmi. Een
verrassende uitkomst is dat asielzoekers met familie in Nederland meer beperkingen ervaren dan asielzoekers zonder familie in Nederland. Niet van invloed
zijn het soort asielzoekerscentrum en de leeftijd.
1 pcs: Physical Component Summary en mcs: Mental Component Summary.
PH • m.kennis.v.f
80
07-11-2007
17:06
Pagina 80
wa ara an wijten a sielzoekers hun slechte gezondheid?
Asielzoekers geven aan dat de huidige leefomstandigheden bijdragen aan een
slechte gezondheid. In de directe woon- en leefomgeving gaat het dan om een
eventuele slechte staat van de woningen en het gebrek aan privacy. Ook de ligging van het asielzoekerscentrum, bijvoorbeeld ver buiten de bebouwde kom,
en de sociale en interculturele spanningen in het centrum worden door asielzoekers als risicofactor aangewezen.
Door een gebrek aan arbeidsmogelijkheden, zinvolle dagbesteding en financiële middelen zijn de dagen gevuld met ‘niks doen’, wat een gevoel van verloren tijd oplevert en tot passiviteit leidt. Dit gevoel neemt toe als het wachten op
een uitspraak lang duurt.
Op familieniveau spelen dikwijls problemen met de rolveranderingen of
spanningen binnen het gezin, maar ook zorgen over achtergebleven familieleden en de onzekere toekomst van de kinderen.
Sommige asielzoekers zoeken actief naar oplossingen of activiteiten om de
gezondheid op een positieve manier te beïnvloeden. Deze activiteiten bestaan
onder meer uit (zwart) werk zoeken, zich richten op studie of religie, of actief
hulp en steun zoeken bij de (geestelijke) gezondheidszorg of andere professionele hulpverlening.
De bevindingen uit deze studie sluiten aan bij die van Bloemen (2000) en
Koenders (2002), die eveneens concluderen dat asielzoekers relatief meer psychische dan lichamelijke klachten ervaren. Gerritsen e.a. presenteren in hun
studie naar de zelfgerapporteerde gezondheid van asielzoekers vergelijkbare
cijfers (Gerritsen e.a. 2005; zie ook hoofdstuk 2; zie ook Laban e.a. 2004). Laban heeft eveneens aangetoond dat de lengte van het verblijf negatief doorwerkt op de psychische gezondheid (Laban e.a. 2004). Dat de woonomstandigheden een risicofactor kunnen vormen voor de gezondheid van asielzoekers
wordt eveneens in andere studies bevestigd (Van Dijk e.a. 2001; Laban e.a.
2004).
Dat asielzoekers mét familie in Nederland zich slechter voelen en meer beperkingen ervaren dan asielzoekers zonder familie in Nederland, is een verrassend resultaat uit dit onderzoek. Over het algemeen rapporteren gehuwden of
samenwonenden namelijk een betere gezondheid dan alleenstaanden (cbs) en
ook voor vluchtelingen geldt dat familie een beschermende factor is (zie hoofdstuk 5). Dat het bij asielzoekers anders is, kan komen door de spanningen die
zich regelmatig binnen de familiesfeer voordoen in de centra. Deze spanningen zijn vaak het gevolg van eerder doorgemaakte gebeurtenissen in het land
van herkomst of van de beperkte en veranderde leefomstandigheden in Nederland. Een relatievering van het gevonden resultaat is dat veel alleenstaande
asielzoekers (die dus ‘geen familie’ hebben) jonge mannen zijn; en die hebben
sowieso relatief minder kans op gezondheidsproblemen.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
81
17:06
Pagina 81
Conclusie
Meer dan de helft van de asielzoekers voelt zich slecht, is somber, triest, onrustig, ontevreden of energieloos. Asielzoekers ervaren ook veel beperkingen in
het dagelijkse leven, vooral door psychische klachten. De lengte van het verblijf
heeft hierop een grote invloed. Hoe langer de duur van het verblijf in een asielzoekerscentrum, met alle daarbij horende levensomstandigheden, hoe slechter
ze zich gaan voelen.
Als het doel is om de gezondheid van asielzoekers te ondersteunen, dan is
op basis van dit onderzoek de meeste winst te verwachten van een zo kort mogelijk verblijf in asielzoekerscentra, gecombineerd met activering en sociale
participatie.
PH • m.kennis.v.f
82
07-11-2007
17:06
Pagina 82
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:06
Pagina 83
Doelgroepen
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:06
Pagina 84
10 De jeugd
van tegenwoordig
marol a sproet, bram tuk
ederland telt bijna vier miljoen mensen jonger dan 20 jaar. Ongeveer 22
procent hiervan – in de grote steden oplopend tot 55 procent – is allochtoon (cbs). Over de Nederlandse jeugd met een Marokkaanse, Turkse, Surinaamse of Antilliaanse achtergrond wordt vaak geschreven, maar hoe zit het
met de jongere, die hier als alleenstaande minderjarige asielzoeker (ama) of
als kind van asielzoekers kwam? In dit hoofdstuk worden belangrijke risicofactoren genoemd, de gezondheids- en opvoedingsproblemen van jongeren
met een asielachtergrond, en de mogelijke maatschappelijke gevolgen daarvan.
n
Welke risicofactoren bedreigen jongeren met een asielachtergrond?
De bronnen om de gezondheid van etnische groepen, nieuwkomers of vluchtelingen vast te stellen zijn beperkt. De registratie van etnische herkomst in de
diverse voorzieningen heeft – om stigmatisering te voorkomen – lang in de taboesfeer verkeerd. In het algemeen kunnen we echter stellen dat kinderen en
jongeren die als asielzoeker naar Nederland komen, blootstaan aan risicofactoren in het kader van hun gezondheid.
Zij hebben te maken met verlieservaringen en onzekerheid die kunnen leiden tot stress, vooral als het vertrek uit het land van herkomst gedwongen en
onaangekondigd is geweest. Asielzoekerskinderen worden geconfronteerd
met enerverende omstandigheden in het land van herkomst, zoals (het zien
van) fysiek geweld, vluchtervaringen, verlies en ontworteling, slechte leefomstandigheden en onvoldoende ouderlijke zorg. Het soms jarenlange verblijf in
een asielzoekerscentrum, de vele gedwongen verhuizingen (tussen asielzoekerscentra) en de veranderingen in school en sociaal netwerk als gevolg daarvan, kunnen gezondheidsrisico’s voor kinderen met zich meebrengen.
Bepalend voor het welzijn van kinderen in moeilijke omstandigheden is de
mate waarin ouders hen kunnen ondersteunen en beschermen. Ouders die
zelf ernstige psychische problemen hebben, zijn daartoe minder goed in staat.
PH • m.kennis.v.f
85
07-11-2007
17:06
Pagina 85
Resultaten uit onderzoek van Pharos (Gerritse 2003; Sproet & Jasperse 2004;
Baan 2005; Verduijn 2006; Tuk 2005) en van anderen (Van Willigen 2003;
Bean e.a. 2005; Braat 2004; Pels & De Gruijter 2005; Sokal 2001) laten zien
dat de genoemde cumulatieve risicofactoren ertoe kunnen leiden dat bij vluchtelingenjeugd meer ptss en stressgerelateerde klachtenpatronen voorkomen
dan bij hun Nederlandse leeftijdgenoten. Ama’s zijn tijdens hun vlucht en als
asielzoeker extra kwetsbaar. Zij missen de belangrijke beschermende en steunende factor, die ouders en familie kunnen bieden.
Gezondheidsproblemen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Als gevolg van de genoemde risicofactoren verschillen de gezondheidsproblemen van de vluchtelingenjeugd van die van de gemiddelde Nederlandse jeugd
door hun omvang, diversiteit en aard. Geclusterd naar ontwikkelingsgebieden
gaat het vooral om de volgende problemen:
lichamelijk: gebitsproblemen, overgewicht, groeistagnatie, motorische problemen, parasitaire infecties en hepatitis;
cognitief: concentratieproblemen, stagnatie cognitieve ontwikkeling, afwijkende werkelijkheidsbeleving;
affectief: emotionele problemen, nachtmerries, bedplassen, regressie, parentificatie;
sociaal: problematische binding: kinderen gaan alleen oppervlakkige relaties
aan en hebben geen vertrouwen in anderen, negatieve omgangsvormen, gedragsproblemen, problematische omgang met regels, druk, agressief en veel
onderlinge conflicten.
Onderzoek van Sokal (2001) onder jonge asielzoekerskinderen (4 tot 12 jaar)
toont aan dat
ruim de helft last heeft van psychische problemen, van wie het bij 5 procent
ernstige problemen betreft;
bijna een derde last heeft van slaapproblemen;
ruim een kwart gedragsproblemen kent; en
15 procent last heeft van bedplassen.
Bij tieners (12 +), inclusief ama’s, gelden de volgende cijfers:
meer dan een kwart kent psychische klachten, dat is drie maal zoveel als
autochtone jongeren (Fazel & Stein 2003);
ruim drie kwart heeft psychische en psychosomatische problemen, gedragsproblemen en stagnatie en regressie in de ontwikkeling (Van Willigen 2003);
ongeveer 40 procent leidt aan een posttraumatische stressstoornis (ptss) (Richman in Van Willigen 2000);
de meest voorkomende diagnose betreft depressieve stoornissen (o.a. Gerritse
2003; Bean 2005; Tuk 2005; Sproet e.a. 2006).
PH • m.kennis.v.f
86
07-11-2007
17:06
Pagina 86
[10] – de jeugd van tegenwoordig
De verschillen hebben te maken met de verschillende opzetten van onderzoeken of met afbakening van de doelgroep. Duidelijk is echter dat bij asieljongeren veel meer ptss en stressgerelateerde klachtenpatronen voorkomen dan bij
hun Nederlandse leeftijdgenoten.
In de meeste gevallen gaat het om met elkaar samenhangende problemen,
die aan acute stress gerelateerd zijn en te maken hebben met traumatisering.
Met name bij adolescenten dreigt ten gevolge van ernstige psychische, psychosomatische en sociale problemen hun ontwikkeling vast te lopen. Uitgaande
van de dsm iv-classificatie wordt bij veel jongeren op As i een stemmings- of
angststoornis vastgesteld, of een combinatie van beide. Daarnaast zijn er op As
iv vaak meerdere, bijzonder belastende factoren te noemen, zoals verlies en
rouw daarover, beperkt sociaal netwerk, problemen met de asielprocedure, gemis aan zinvolle dagbesteding en ontoereikende woonomstandigheden.
Ama’s hebben veel ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt en kampen
daardoor met een zeer hoog psychosociaal klachtenniveau (zie verder hoofdstuk 8). Een speciale risicogroep vormen de ex-ama’s. Er is in de afgelopen jaren veel gesproken over hun verblijfsstatus en zaken als leefgeld en ondersteuning bij behuizing en scholing. Nadat zij vaak jarenlang geconfronteerd
werden met gedwongen terugkeer, kunnen zij nu soms alsnog blijven als gevolg van de pardonregeling.
Bij ama’s en ex-ama’s komen ongewenst en jong ouderschap veel voor. Hun
jonge kinderen bevinden zich evenwel in een kwetsbare positie. Een cumulatie
van risicofactoren is zeer waarschijnlijk, waaronder een mogelijk slechte psychische gezondheid van de ouders, alleenstaand moederschap, een marginale
maatschappelijke positie en slechte sociale omstandigheden (Tuk e.a. 2006).
Een kwetsbaar deel van de gezondheid is de seksuele gezondheid (zie ook
hoofdstuk 6). Abortus komt relatief veel voor onder vluchtelingenvrouwen.
Het abortuscijfer van vrouwen (15-44 jaar) in een asielzoekerscentrum is 15,3
per 1000 vrouwen per jaar. Dit is waarschijnlijk nog een onderschatting van
het werkelijke abortuscijfer onder asielzoeksters. Het cijfer is hoger dan het algemene Nederlandse abortuscijfer (8,7 per 1000 per jaar in 2004). In de leeftijdsgroep 15-19 jaar bedraagt het abortuscijfer 23,5 per 1000 per jaar. Voor
vrouwen uit Centraal Afrika en het merengebied, West-Afrika, Centraal Azië
en Oost-Azië werden beduidend hogere abortuscijfers gevonden dan het gemiddelde voor asielzoeksters (Goosen 2006). Uit een kleinschalig onderzoek
komt de inschatting dat het aantal zwangerschappen en abortussen onder
ama’s zeer hoog is en dat het merendeel zwanger raakt tijdens hun verblijf in
Nederland (Mubarak & Lathouwers 2006).
Mogelijke gevolgen
Gezondheidsproblemen zijn in de eerste plaats belastend voor de direct betrokkenen en hun omgeving. Wanneer het met jongeren niet goed gaat in opvoe-
PH • m.kennis.v.f
87
07-11-2007
17:06
Pagina 87
ding en welzijn, kan dat echter ook leiden tot maatschappelijke overlast en criminaliteit. Hoewel jongeren uit etnische minderheden oververtegenwoordigd
zijn onder degenen die voor overlast zorgen, zijn er weinig gegevens die bevestigen dat de vluchtelingenjeugd daar deel van uitmaakt. De schoolprestaties
van vluchtingenleerlingen in het basisonderwijs zijn in vergelijking met andere allochtone kinderen beter. Een uitzondering zijn Somalische kinderen die
in het basisonderwijs slechter presteren dan andere allochtone kinderen (Hulsen & Mulder 2005).
Een recente studie naar asielmigratie en criminaliteit (Boom e.a. 2006) wijst
uit dat asielzoekers (12 jaar en ouder) vaker worden verdacht van criminaliteit
dan de autochtone bevolking, maar minder vaak dan andere allochtone groepen, zoals Marokkanen en Antillianen.
Wat kunnen wij eraan doen?
Volgens het vn Kinderrechtenverdrag, dat door Nederland is ondertekend,
hebben alle kinderen recht op gezondheidszorg en onderwijs. Het erkent ook
het recht op een levensstandaard die toereikend is voor een goede lichamelijke,
geestelijke, intellectuele, zedelijke en sociale ontwikkeling van het kind.
De primaire verantwoordelijkheid voor de gezondheid en evenwichtige ontwikkeling van het kind ligt bij de ouders, maar de overheid moet daar wel de
condities voor creëren. Als er sprake is van problemen en tekortkomingen in
de opvoeding en de ontwikkeling van kinderen en jongeren daardoor bedreigd
wordt, is het belangrijk om randvoorwaarden als veiligheid, toegang tot onderwijs en (preventieve) gezondheidszorg te verbeteren. In asielzoekerscentra
wordt gewerkt aan die verbetering. Ook dient de sociaal-pedagogische infrastructuur rond jeugdigen en gezinnen versterkt te worden. Het is daarbij nodig
dat problemen van jeugd en ouders in een zo vroeg mogelijk stadium worden
gesignaleerd en beoordeeld. En vervolgens moeten zij erop kunnen rekenen
dat benodigde zorg snel wordt verleend en samenhang kent.
Preventieve gezondheidszorg is bijzonder belangrijk om deze gezondheidsproblemen voor te zijn. Daarnaast kunnen onder meer gemeenschapsactiviteiten en ondersteuning van scholen helpen het isolement te doorbreken (Hjern
& Jeppsson 2005).
Vluchtelingenouders en jeugdigen zijn sterk gemotiveerd om te integreren
in de Nederlandse samenleving en hebben hoge verwachtingen ten aanzien
van onderwijs, werk, sociaal netwerk, gezondheid en welzijn. Ook hebben ouders in veel gevallen behoefte aan informatie over het opvoeden van kinderen
en pubers. Daaronder ligt soms de vraag hoe zij het beste kunnen omgaan met
de traumatische ervaringen van hun kinderen (Pels & De Gruijter 2005). De
nieuwe centra voor jeugd en gezin zouden daar een belangrijke rol in kunnen
spelen.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:06
Pagina 88
11 Traumatisch besneden
agnes verhulst
it hoofdstuk bevat een aantal data over vrouwen- of meisjesbesnijdenis.
We beperken ons tot enkele demografische data, de wettelijke kaders en
de lichamelijke en psychosociale gevolgen voor de besneden vrouwen. Omdat
de besnijdenis bijna altijd plaatsvindt in de kindertijd, spreken we over meisjesbesnijdenis.
d
Wat is meisjesbesnijdenis?
•
•
Meisjesbesnijdenis is een gebruik waarbij de clitoris (deels) wordt besneden of
verwijderd. Het komt voor in Afrikaanse landen rond de Sahara en in migrantengemeenschappen uit deze regio. Er zijn verschillende vormen van besnijdenis:
Sunna-besnijdenis: Sunna betekent ‘traditie’ en betreft meestal het bijsnijden of
inprikken van de clitoris, en wordt gezien als een relatief milde vorm. In Soedan staat het echter voor een ingrijpender vorm van besnijdenis.
Faraonische besnijdenis (infibulatie): dit is de meest drastische vorm van besnijdenis waarbij de gehele clitoris wordt verwijderd. Soms worden ook de kleine
schaamlippen en (delen van) de grote schaamlippen weggesneden en de wonden aan elkaar genaaid. Er blijft dan een kleine opening open voor urine en
menstruatie.
De meest gangbare vorm van meisjesbesnijdenis is het besnijden van de clitoris en de kleine schaamlippen (80 procent van alle gevallen). Infibulatie, de
meest drastische vorm, wordt in 15 procent van de gevallen uitgevoerd.
Meisjesbesnijdenis is diep geworteld in de cultuur van risicogroepen. De argumenten die aangehaald worden om vast te houden aan het culturele gebruik
zijn divers: religieuze overtuiging, bescherming tegen de lustgevoelens van
meisjes, argumenten rondom reinheid en schoonheid, rondom het veilig stellen van de toekomst van het meisje (huwbaar maken) en de behoefte om een
goede ouder te zijn, waar het besnijden van dochters een elementair onderdeel
van is.
PH • m.kennis.v.f
89
07-11-2007
17:06
Pagina 89
Nederlands standpunt
In Nederland is elke vorm van meisjesbesnijdenis sinds 1993 verboden. De
Raad voor de Volksgezondheid (rvz) heeft in 2005 een advies uitgebracht over
de wijze waarop meisjesbesnijdenis kan worden bestreden (rvz 2005).
Naar aanleiding van dit advies heeft het kabinet een duidelijk standpunt ingenomen over vrouwelijke genitale verminking of meisjesbesnijdenis: het is ‘een
vorm van geweld waar het kabinet zo snel mogelijk een einde aan wil maken in
Nederland’. Meisjesbesnijdenis is een bijzondere vorm van kindermishandeling en bij de wet verboden, ook als het tijdens een vakantie in het land van herkomst wordt uitgevoerd. Er zijn tot nu toe in Nederland geen processen gevoerd.
Pharos werkt al sinds begin jaren negentig met de Federatie van Somalische
Associaties Nederland (fsan) samen om meisjesbesnijdenis tegen te gaan. In
2005 heeft het ministerie van Volksgezondheid Pharos aangewezen als het
landelijke kenniscentrum op het gebied van meisjesbesnijdenis. Nienhuis e.a.
2007 en de website van Pharos bieden hier meer en actuele informatie over.
Vóórkomen meisjesbesnijdenis
De Wereldgezondheidsorganisatie (who) schat dat er 100 tot 140 miljoen vrouwen besneden zijn. Elk jaar lopen ongeveer drie miljoen meisjes het risico besneden te worden (who 2006). We weten niet hoeveel meisjes er jaarlijks in
Nederland besneden worden, maar de rvz schat het aantal op minimaal 50.
Van de Somalische vrouwen die in Nederland wonen, weten we zeker dat
het allergrootste deel afkomstig is uit bevolkingsgroepen waar besnijdenis gebruikelijk is. We hebben onvoldoende zicht op de (veranderende) attitude over
meisjesbesnijdenis onder deze bevolkingsgroepen, maar ook op het risico op
een besnijdenis uitgevoerd in Nederland en de mogelijkheid dat meisjes tijdens een vakantie in het land van herkomst worden besneden. We kunnen alleen een inschatting maken van de grootte van de risicogroep.
Tabel 29
In Nederland wonende vrouwen afkomstig uit landen waar 75 procent of meer vrouwen
besneden zijn (2007)
Land
Aantal
Land
Aantal
Somalië
8.776
Eritrea
466
Egypte
7.280
Mali
123
Ethiopië
4.837
Soedan
Sierra Leone
1.813
Guinee Bissau
119
Djibouti
103
Guinee
964
Totaal
Bron: cbs (2007).
2.452
26.933
PH • m.kennis.v.f
90
07-11-2007
17:06
Pagina 90
[11] – traumatisch besneden
De Somalische bevolking is geconcentreerd in Amsterdam (bijna 4.000), Rotterdam (2.500), Den Haag (bijna 2.000), en enkele honderden in Utrecht, Tilburg en Eindhoven.
Gevolgen van meisjesbesnijdenis
Uit onderzoek blijkt dat vrouwen en meisjes van Afrikaanse afkomst die een
besnijdenis hebben ondergaan, uiteenlopende reacties laten zien op de besnijdenis. Voor sommigen is het zonder meer een traumatiserende gebeurtenis
(Lockhat 2004), terwijl anderen spreken over de trots door de statusverhoging
en het plezier en de cadeaus naderhand (Chalmers & Omer- Hashi 2000).
De kans op lichamelijke klachten en medische complicaties is groot, tijdens
de ingreep maar ook daarna. Directe gevolgen tijdens en na de ingreep zijn onder meer extreme pijn (wanneer de ingreep zonder verdoving plaatsvindt), urineklachten (pijn bij plassen, ophoping urine in de blaas), overmatig bloedverlies en kans op infectie.
Op de langere termijn doen zich de volgende medische complicaties voor:
medisch ingrijpen om seksuele gemeenschap en bevalling mogelijk te maken,
menstruatieklachten en moeilijke en/of pijnlijke urinelozing, urineweginfecties, chronische pijn in de onderbuik, onvruchtbaarheid door gynaecologische
infecties, littekenvorming en problemen bij inwendig onderzoek (uitstrijkje).
Uit onderzoek blijkt dat veel vrouwen die zich hebben laten besnijden, lijden
aan chronische pijn en mobiliteitsproblemen (Lightfoot-Klein 1993; Whitehorn e.a. 2002).
Allerlei psychische klachten, gerelateerd aan een posttraumatische stressstoornis (ptss), kunnen eveneens optreden. Volgens de who gaat het om psychische gevolgen als depressie, angst, frigiditeit en psychose. Ook in sociaal opzicht kunnen vrouwen beschadigd raken, hetgeen zich uit in schaamte,
vervreemding, boosheid, wantrouwen en isolement.
Uit onderzoek in Nederland naar besnijdenis kwam naar voren dat de vrouwen vooral last hadden van de lichamelijke gevolgen ‘en in mindere mate psychische gevolgen’ (Dekkers e.a. 2006).
Seksueel en relationeel zijn de volgende problemen te verwachten: identiteitsverwarring en onzekerheid en schaamte over het eigen lichaam. Vrouwen
kunnen zich zorgen maken over hun genitaliën (Toubia 1994), last hebben van
stoornissen in seksueel verlangen (waaronder verminderd seksueel verlangen
en seksuele aversie), stoornis in de seksuele opwinding, orgasmenstoornis en
pijnstoornis (dyspareünie en vaginisme).
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:06
Pagina 91
12 Met recht illegaal
marjan mensinga
at is een illegaal en bestaat die wel? Illegalen worden gedefinieerd in juridische termen. Wat betreft gezondheid is er weinig wat hen bindt, behalve het feit dat zij moeilijk toegang hebben tot gezondheidszorg – hetgeen op
zich van invloed kan zijn op de gezondheid. In dit hoofdstuk gaat het om de
rechten van illegalen, inclusief het recht op gezondheidszorg. In hoofdstuk 2
zijn de data opgenomen met betrekking tot gezondheid.
w
Definitie
Dé illegaal bestaat niet en mensen zijn niet van zichzelf illegaal. Mensen kunnen wel illegaal (dus onwetmatig) in een land verblijven, wanneer zij geen geldige verblijfsvergunning hebben. Dat is een juridisch feit en geen eigenschap
van bepaalde mensen. Sinds Bulgarije en Roemenië lid zijn geworden van de
Europese Unie (1 januari 2007) zijn de staatsburgers van die landen die voorheen illegaal in Nederland waren, geen illegaal meer. Deze verschuiving van
status met oud & nieuw illustreert het politiek-juridische aspect van illegaliteit.
Wij beschouwen illegalen als mensen die geen geldige verblijfsvergunning
hebben om zich te bevinden in het land waar zij zich bevinden. De term illegalen is in het maatschappelijk gebruik besmet geraakt als zou het gaan om een
categorie mensen die illegale (lees: criminele) activiteiten onderneemt. In Europees verband wordt meestal gesproken over ‘ongedocumenteerden’ (zie Bicocchi & LeVoy 2004). Om pragmatische redenen gebruiken wij wel de term illegalen (zie ook hoofdstuk 1).
Demografie
Volgens de meest recente schatting wonen er tussen de 75 en 185 duizend illegalen in Nederland. Het gaat daarbij om ruim 88 duizend niet-Europese en
ruim 40 duizend Europese illegalen (Van der Heijden e.a. 2006). Eerdere
PH • m.kennis.v.f
92
07-11-2007
17:06
Pagina 92
[12] – met recht illega al
schattingen kwamen iets hoger uit (Leerkes e.a. 2004). Het aantal Europese illegalen is sterk gedaald, onder meer vanwege de uitbreiding van de eu.
Het betreft een schatting, omdat illegalen vanzelfsprekend niet of nauwelijks geregistreerd zijn. Aan de schatting ligt een interessante methode (de
vangst-hervangstmethode) ten grondslag. Van der Heijden e.a. geven daarvan
een toegankelijke uitleg, inclusief de beperkingen ervan. De marge blijft daarom relatief groot en de methode lijkt niet goed bruikbaar om kleine jaarlijkse
veranderingen vast te stellen (Van der Heijden e.a. 2006).
De grootste groep bestaat uit arbeidsmigranten en uitgeprocedeerde asielzoekers. Illegalen wonen vooral in achterstandswijken in de grote steden.
Daarnaast zijn bepaalde agrarische gebieden zoals het Westland populair, omdat daar de (zwarte) werkgelegenheid groot is (Leerkes e.a. 2004; Benseddik &
Bijl 2005). Asielzoekers die uitgeprocedeerd raken, blijven vaak in de buurt
van het asielzoekerscentrum wonen waar ze het laatst gewoond hebben. Ze
kennen de omgeving daar en kunnen soms terugvallen op bestaande netwerken van VluchtelingenWerk of kerken.
Koppelingswet
In Nederland waren er tot 1998 allerlei soorten illegalen (‘witte’ en ‘grijze’),
omdat het tot die tijd mogelijk was om – bijvoorbeeld – geen verblijfsvergunning te hebben, maar wel een sofinummer waarmee legaal premies en belasting werden betaald. Sinds de invoering van de Koppelingswet (waarmee de
koppeling van databestanden mogelijk werd gemaakt) in 1998 is het niet meer
mogelijk om ‘enerzijds wel’ en ‘anderzijds niet’ legaal in Nederland te verblijven. Sindsdien hebben illegalen daarom ook geen recht meer op overheidsvoorzieningen. De overheid heeft dit in vrijwel alle wetten vastgelegd. Ze wil
niet dat een illegaal een schijn van legaal verblijf kan wekken, doordat hij een
beroep kan doen op overheidsvoorzieningen. Op deze wijze wil ze ook het verblijf in Nederland ontmoedigen. Een illegaal heeft daarom geen recht op bijstand, huursubsidie, kinderbijslag en een woonvergunning. Een werkgever
mag een illegaal niet in dienst nemen en een illegaal kan zich niet bij een zorgverzekeraar verzekeren.
Toch rechten
•
•
•
Het juridische feit dat iemand geen recht heeft op overheidsvoorzieningen,
maakt hem of haar nog niet vogelvrij. Op deze uitsluiting van overheidsvoorzieningen worden enkele uitzonderingen gemaakt.
Illegalen hebben recht op rechtsbijstand.
Illegale kinderen vallen onder de leerplicht.
Illegalen hebben recht op medisch noodzakelijke zorg.
PH • m.kennis.v.f
93
07-11-2007
17:06
Pagina 93
Bij het recht op rechtsbijstand gaat het vooral om (beroeps)procedures met de
overheid (ind), waarbij de illegaliteit of verblijfsstatus zelf onderwerp van dispuut is. Ook kan het natuurlijk zijn dat illegalen in andere juridische verwikkelingen terechtkomen waarbij zij de hulp van een advocaat nodig hebben.
Bij het recht op onderwijs geldt dat elk kind in Nederland tussen 5 en 17 jaar
geheel of gedeeltelijk leerplichtig is. Scholen mogen dus een kind niet weigeren, omdat het geen verblijfsvergunning heeft. Ook mogen kinderen niet van
school verwijderd worden om die reden. De toegang tot onderwijs hoeft dus
geen probleem te zijn. Wel is met de feitelijke inschrijving op school nog niet
geregeld dat het kind ook boeken heeft, een schooltas en andere benodigdheden. Een aantal gemeenten kent een fonds dat voorziet in leermiddelen voor illegaal verblijvende kinderen.
Uit onderzoek van Defence for Children International (dci) (Braat 2004)
blijkt dat de toegankelijkheid van onderwijs voor illegale kinderen soms te
wensen overlaat. ‘Mensen uit het onderwijsveld zijn onvoldoende op de hoogte
van de weten regelgeving omtrent ‘illegale’1 kinderen, waardoor zij vaak niet
weten dat ‘illegale’ kinderen tot hun 18de mogen instromen in het onderwijs.
Ook wordt soms gedacht dat het illegaal is om aan ‘illegale’ kinderen les te geven.’ (Braat 2004, p. 43). Veel kinderen gaan niet naar school omdat hun ouders bang zijn voor de registratie van de kinderen, zodat ze eventueel door de
politie uitgezet kunnen worden.
Het recht op medische zorg is in het kader van deze publicatie het meest van
belang en tevens juridisch en politiek het meest heikele recht. Artsen zijn op
grond van hun eed verplicht om iemand te helpen die ziek is, waarbij de patiënt de plicht heeft om voor deze dienst te betalen. Het is aan de arts om te beoordelen of het gaat om medisch noodzakelijke hulp. Alleen artsen zijn immers bevoegd om een diagnose te stellen, niet juristen of politici. De overheid
streeft ernaar om de reikwijdte van noodzakelijke zorg in te dammen, omdat
ook dit recht de schijn van legaliteit van verblijf kan oproepen en de kosten
meestal uit overheidspotjes worden betaald.
•
•
•
•
In elk geval behoort tot medisch noodzakelijke zorg:
zorg ter voorkoming van levensbedreiging of verlies van essentiële functies;
zorg ter voorkoming van een gevaar voor derden, zoals bij infectieziekten of
psychische stoornissen die gepaard gaan met agressief gedrag;
perinatale zorg;
preventieve jeugdgezondheidszorg en vaccinaties (vws 1997, in Kulu Glasgow
e.a. 2000).
1 dci kiest ervoor om illegaal en daarvan afgeleide termen altijd met aanhalingstekens (‘ ’)
te schrijven.
PH • m.kennis.v.f
94
07-11-2007
17:06
Pagina 94
De laatste drie punten zijn tamelijk concreet, maar vooral het eerste punt blijft
onderwerp van discussie. Het tweede punt is van belang in het kader van de
openbare orde, maar ook voor de volksgezondheid. De beperkte toegang van illegalen tot zorg die is gericht op besmettelijke ziekten als tuberculose en
hiv/aids kunnen in principe leiden tot besmettingsrisico's voor anderen (Reijneveld & Van Herten 2000).
De commissie Medische zorg aan (dreigend) uitgeprocedeerde asielzoekers en illegale vreemdelingen (Commissie Klazinga), die is ingesteld door de medische beroepsorganisaties, komt eind 2007 met haar rapport, waarin onder meer richtlijnen worden gegeven over de invulling van het begrip ‘medisch noodzakelijke
zorg’.
Financiering van de zorg
Artsen en hulpverleners in de eerstelijnszorg die medisch noodzakelijke zorg
hebben verleend aan illegale patiënten, kunnen een beroep doen op de Regeling Stichting Koppeling (ook wel Koppelingsfonds of Illegalenfonds genoemd) voor een financiële vergoeding (Stichting Koppeling 1998, in Kulu
Glasgow e.a. 2000). Instellingen die door de awbz gefinancierd worden, kunnen sinds 1 januari 2005 geen beroep meer doen op het Koppelingsfonds. Het
fonds staat uitsluitend open voor subsidieverzoeken vanuit een regionaal samenwerkingsverband op het gebied van zorgverlening aan ongedocumenteerden. Deze mogen niet uit de Europese Unie komen (Polen en Tsjechen vallen
erbuiten, Surinamers kunnen wel onder het Koppelingsfonds vallen).
Om een beroep op de regeling te kunnen doen, moeten artsen, hulpverleners of instellingen werkzaam zijn in een regio vanwaaruit een beroep op de
Stichting Koppeling is gedaan. Voorwaarde voor een vergoeding is dat aannemelijk gemaakt moet zijn dat het kosten betreft voor medisch noodzakelijke
zorg aan onverzekerbare vreemdelingen, welke kosten niet ergens anders verhaalbaar zijn (bij de patiënt zelf, familieleden, charitatieve instellingen) of binnen de reguliere financiering gedekt kunnen worden.
Op enkele uitzonderingen na wordt in de regeling uitgegaan van de zorg zoals omschreven in het basispakket. Daarbij is het primair de zorgverlener die
de medische noodzaak van de zorgverlening bepaalt.
Algemene ziekenhuizen, alsook ambulancediensten, die onder het regime
van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (wtg) vallen, kunnen geen beroep doen
op het Koppelingsfonds. In het kader van de wtg-richtlijnen hebben deze instellingen de mogelijkheid om een vergoeding te krijgen voor hun onbetaalde
rekeningen via de budgetpost afschrijving kosten ‘dubieuze debiteuren’. Sinds
de invoering van de Koppelingswet wordt de grootte van het budget ‘dubieuze
debiteuren’ jaarlijks bepaald, tevoren was dat elke drie jaar (Johannes Wier
Stichting 2000 in Kulu Glasgow e.a. 2000).
Sinds het nieuwe zorgverzekeringsstelsel in werking is getreden, wordt het
PH • m.kennis.v.f
95
07-11-2007
17:06
Pagina 95
voor illegalen steeds moeilijker om hulp te krijgen. Voorheen sjoemelde men
nog wel eens met de ziekenfondskaart van een familielid. Sinds de plicht tot
identificatie bij de zorgverzekeringspas is dat erg moeilijk geworden.
In de loop van 2008 komt er naar alle waarschijnlijkheid een Waarborgfonds waaruit alle zorg voor illegalen wordt bekostigd. Dit geldt dus ook voor
ziekenhuizen, psychiatrische ziekenhuizen en verpleeghuizen. Het Koppelingsfonds en de speciale regeling ‘dubieuze debiteuren’ vervallen in dat geval.
Hoe dit nieuwe Waarborgfonds er precies uit gaat zien, is nog onduidelijk. Verscheidene organisaties, waaronder Stichting Koppeling, Lampion en Pharos
hebben hun ideeën over het voorstel van het ministerie van vws kenbaar kunnen maken. Zie verder de informatie van Lampion op www.lampion.info.
Toegankelijkheid van zorg
•
•
•
•
tno Preventie en Gezondheid heeft op verzoek van het ministerie van vws onderzoek gedaan naar de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor illegalen in Nederland. De conclusies van het onderzoek luiden (Reijneveld & Van
Herten 2000):
De eerstelijnszorg is goed toegankelijk voor illegale patiënten.
Met name in de eerstelijnszorg hebben zorgverleners tamelijk vaak contact met
illegale patiënten; bijvoorbeeld een kwart van alle huisartsen ziet wel eens illegale patiënten. Het grootste deel van de zorg voor deze groep is echter geconcentreerd bij een beperkt aantal zorgverleners, vooral in de vier grote steden.
Knelpunten in de toegankelijkheid van de zorg voor illegalen betreffen in het
bijzonder dure zorg, complexere zorg en tweedelijnszorg; daarnaast zijn de
geestelijke gezondheidszorg en nazorg en revalidatie waarschijnlijk beperkt
toegankelijk.
De inzet en het zorgnetwerk van eerstelijns zorgverleners zijn bepalend voor
de mate waarin verdere zorg toegankelijk is voor illegale patiënten.
Kulu Glasgow e.a. (2000) vermelden in het nivel-onderzoek naar de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor illegalen: ‘De conclusie is gerechtvaardigd dat hulpverleners problemen ervaren in de zorg voor illegalen: communicatieproblemen, problemen bij doorverwijzing en de financiële problematiek
lijken het belangrijkst.’
Artsen en vrijwilligers die veel te maken hebben met illegalen, maken melding
van verminderde toegankelijkheid van de medische zorg voor illegalen (Van
den Muijsenbergh 2004; Van den Muijsenbergh e.a. 2006a; Lampion 2007).
Er bestaat nog slechts een beperkte wetenschappelijke onderbouwing van deze
indruk (Van den Muijsenbergh e.a. 2006b; Husejnova 2007). Ook de onderzoeken van tno en nivel stelden vast dat illegalen drie maal zo vaak met een
levensbedreigende aandoening bij de huisarts kwamen en dat verloskundigen
vaak problemen hadden met het doorverwijzen van zwangere illegale vrouwen.
PH • m.kennis.v.f
96
07-11-2007
17:07
Pagina 96
Uit de Zorgbalans (Westert & Verkleij 2006), waarin de prestaties van de gezondheidszorg in 2004 worden behandeld, blijkt dat in wijken met relatief veel
illegalen, sommige hulpverleners juist veel en anderen helemaal geen illegalen
helpen. Er is dus sprake van afhankelijkheid van illegaal-vriendelijke hulpverleners. Sommige hulpverleners beperken zich tot ‘medisch noodzakelijke
zorg’ of eisen eerst een financiële garantstelling. Van de medisch noodzakelijk
geachte verwijzing naar de tweede lijn werd 20 tot 25 procent niet gerealiseerd.
De medische zorg in achterstandswijken en voor marginale groepen in de samenleving (asielzoekers, illegalen en dak- en thuislozen) is meer dan gemiddeld complex door de omgang en de aard van de gezondheidsproblemen en de
samenhang daarvan met andere problemen, zoals de verzekeringsstatus. Er
wordt daarom gepleit voor continue monitoring van de toegankelijkheid van
medische zorg voor marginale groepen (Westert & Verkleij 2006).
Financiële ontoegankelijkheid ontstaat als mensen het gebruik van noodzakelijk geachte zorg beperken of uitstellen vanwege (te) hoge zorgkosten. Verzekerd zijn is een belangrijke garantie voor financiële toegang. Er is weinig bekend over de samenstelling van de groep onverzekerden, maar het betreft
relatief veel jongeren, zelfstandigen en miljonairs (!); dak- en thuislozen vormen maar een klein deel. De overheid acht monitoring van groot belang wat
betreft de ontwikkeling van het aantal onverzekerden (Westert & Verkleij
2006).
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:07
Pagina 97
13 Oud in den vreemde
nies van grondelle
igranten en vluchtelingen worden ouder en daarmee neemt de behoefte
aan inzicht in de positie en problematiek van deze doelgroepen toe. We
bieden enkele data over de omvang van de groepen, onderzoeksresultaten naar
gezondheid en zorg en naar de inkomenspositie. We sluiten af met enkele cijfers over de terugkeergeneigdheid.
m
Ruim 85 procent van de vluchtelingen in Nederland behoort tot de leeftijdscohort 18-50 jaar (Mattheijer 2000). Jongeren (15-24 jaar) en ouderen (65+) maken een relatief klein deel uit van de populatie vluchtelingen (Martens & Weijers 2000). Toch is er uit enkele niet-westerse landen nog een aanzienlijk aantal
ouderen en toekomstige ouderen. Het aantal vluchtelingen ouder dan 55 jaar
wordt geschat op 22 duizend (Van Grondelle in Moerbeek e.a. 2005). Daarnaast zijn er 34 duizend vluchtelingen tussen de 40 en 55 jaar, die over een
tiental jaren ook tot de 55+-groep behoren.
Tabel 30 biedt een overzicht van de grootste groepen niet-westerse oudere
migranten, waarin speciaal een aantal vluchtelingenlanden is opgenomen. De
ouderen uit de vier grote migrantengroepen in Nederland zijn veruit in de
meerderheid, en ook de ouderen uit voormalig Joegoslavië en uit China vormen een aanzienlijke groep.
De leeftijdsopbouw is zeer verschillend, hetgeen te zien is in de laatste kolom met de percentages 65-plussers (van de 40-plussers). Zowel in absolute
aantallen als in percentage zijn er relatief veel oudere Surinamers; ook de Marokkanen en Chinezen zijn gemiddeld al wat ouder dan de andere oudere migranten.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
98
Tabel 30
17:07
Pagina 98
[13] – oud in den vreemde
(Toekomstige) oudere migranten en vluchtelingen, 2005
Land van herkomst
40+
50+
65+
percentage 65+
(van 40+)
Suriname
106.694
54.226
14.137
13
Turkije
81.249
39.035
10.066
12
Marokko
66.748
35.027
9.176
14
Nederlandse Antillen/Aruba
32.318
16.175
2.955
9
23.299
12.956
2.303
10
China/Hongkong*
16.774
8.918
2.359
14
Irak
10.192
3.689
828
8
Iran
9.380
3.289
660
7
India/Pakistan
8.488
3.886
507
6
Afghanistan
7.262
2.955
745
10
Vietnam
5.071
1.779
360
7
Afrika (excl. Marokko)
39.659
12.714
1.873
5
Amerika (excl. usa, Canada,
15.362
6.497
1.241
8
Antillen en Suriname)
Bron: cbs/Statline 2006.
De grootste oudere migrantengroep wordt gevormd door de ouderen die zijn
geboren in voormalig Nederlands-Indië. Toch zien we deze groep nergens vermeld in onderzoeken naar migranten, omdat zij geen erkende etnische groep
zijn. De groep zelf heeft deze erkenning ook nooit geambieerd, omdat zij ook
in Indië werden gezien als Nederlanders. Formeel kunnen we hen dan ook
geen migranten noemen, zij worden ‘repatrianten’ genoemd. Het zijn wel ‘bijzondere’ Nederlanders met soms een andere culturele achtergrond, andere gewoonten en soms ook een andere taal. De Molukse groep heeft wel een etnische erkenning gewild en gekregen. Het aantal repatrianten in de naoorlogse
jaren wordt geschat op 300 duizend (Nipo 2003). Volgens Schellingerhout
(2004) wonen er 6.500 Molukse ouderen van 55 jaar en ouder in Nederland.
Tabel 31
Absolute aantallen Indische Nederlanders en Molukkers in Nederland
Indische Nederlanders
Molukkers
Eerste generatie
162.200
26.200
Tweede generatie
253.700
15.900
Totaal
415.900
42.100
Bron: Schellingerhout 2004.
PH • m.kennis.v.f
99
07-11-2007
17:07
Pagina 99
Gezondheid
Het Sociaal en Cultureel Planbureau heeft onderzoek gepubliceerd naar gezondheid en welzijn onder de vier grootste migrantengroepen, de Molukkers
en autochtonen (Schellingerhout 2004). Over de gezondheid en het welzijn
van oudere vluchtelingen is veel minder onderzoek beschikbaar. Gezondheid
wordt in het onderzoek van het scp op verschillende manieren gemeten, waarvan in tabel 32 een kort overzicht.
Tabel 32
Gezondheid van oudere allochtonen, naar etniciteit
Gemeenschap
Ervaren
Chronische
Geestelijke
Fysieke
gezondheid*
klachten**
gezondheid***
beperkingen****
Turkse
71
3,4
42
46
Marokkaanse
81
2,8
42
57
Surinaamse
61
2,3
46
25
Antilliaanse
44
1,6
50
12
Molukse
41
1,5
46
11
Autochtone
35
1,7
52
15
Bron: Schellingerhout 2004.
* In percentages dat zich matig/slecht voelt, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht.
** Gemiddeld aantal, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht.
*** In eenheidsmaat van 1-100 (hoe hoger de score, hoe groter het geestelijk welbevinden; betreft onder meer geestelijk welbevinden, vitaliteit en sociaal functioneren).
**** In percentages ‘ernstig beperkt’, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht.
De gezondheid van veel allochtone ouderen is relatief slecht. Met name de
Turkse, Marokkaanse en, in minder ernstige mate, de Surinaamse ouderen
hebben te maken met een veel slechtere gezondheid dan de andere groepen.
De oorzaken daarvan hangen veelal samen met de lagere sociaal-economische
status, opleiding en waarschijnlijk ook met leefgewoonten. Ook het niet (gehad) hebben van werk blijkt een belangrijke determinant voor een slechtere gezondheid. De autochtonen en de Antillianen kenmerken zich door een relatief
hoog geestelijk welbevinden, de Turken en Marokkanen scoren lager op deze
schaal.
Diabetes wordt onder deze groepen meer gerapporteerd dan bij autochtonen, evenals hypertensie en ernstige gewrichtsproblemen en rugklachten.
Kanker komt echter weer minder voor onder ouderen van Marokkaanse, Antilliaanse en Molukse afkomst. Zie voor meer informatie Schellingerhout 2004.
PH • m.kennis.v.f
100
07-11-2007
17:07
Pagina 100
Zorg en hulp
Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse ouderen bezoeken de huisarts vaker dan Molukse ouderen en autochtone ouderen, als alleen rekening
wordt gehouden met verschillen in leeftijd en geslacht. Als ook rekening wordt
gehouden met ervaren gezondheid, gaan alleen de Surinamers vaker naar de
huisarts dan autochtonen. Turkse en Marokkaanse ouderen maken tijdens
hun reizen naar het land van herkomst het meest gebruik van de geneeskundige hulp daar.
Turkse, Marokkaanse en Surinaamse ouderen hebben een grote draaglast
omdat zij relatief veel zelfzorgproblemen hebben. Het inkomen is voor velen
van hen geen hulpbron om hun draagkracht te vergroten, maar het sociale netwerk wel. Omdat er maar weinig Turkse en Marokkaanse ouderen alleenstaand zijn, is de groep kwetsbare ouderen bij hen niet veel groter dan onder
andere ouderen met een relatief gunstiger gezondheid.
Het netwerk van oudere vluchtelingen is juist kleiner, en daarom zijn de
mogelijkheden om de draagkracht te versterken vanuit het sociale netwerk beperkt (Lahm 2006). Dat betekent dat de oudere een risico loopt om onvoldoende steun te krijgen en de mantelzorgers overbelast kunnen raken (Van Grondelle & Lahm 2006).Voor zowel vluchtelingen als allochtone ouderen uit de
vier grote groepen geldt dat ze oplossingen voor de zorg allereerst uit eigen
kring verwachten. Ongeveer de helft van de zelfstandig wonende Marokkaanse
55-plussers en 30 procent van de Turkse ouderen ontvangt informele hulp,
veelal van thuiswonende kinderen of partner. Bij de andere ouderen ligt het
aandeel dat deze hulp ontvangt lager.
Allochtone mantelzorgers hebben extra taken op het terrein van begeleiding
en tolken. Veel allochtone mantelzorgers lopen een verhoogd risico op overbelasting. De mantelzorger van een oudere vluchteling heeft te maken met een
opeenstapeling van risicofactoren, omdat vaak sprake is van een complexe
zorgsituatie en er veel emotionele aandacht wordt gevraagd, terwijl er een zeer
beperkt sociaal netwerk is (Van Grondelle & Lahm 2006).
Bijna een op de vijf Surinamers maakte in 2004 gebruik van thuiszorg. Bij
Turken, Marokkanen en Molukkers liggen de percentages ouderen met thuiszorg significant lager (tussen 1 en 8 procent). Voor de Marokkanen kan het geringe gebruik samenhangen met een ruimere beschikbaarheid van informele
hulp, van de Turken bleek 65 procent nooit van thuiszorg te hebben gehoord.
Vluchtelingen blijken ook vaak onbekend met het aanbod van zorg en welzijn. In een onderzoek in Utrecht naar behoeften van oudere vluchtelingen op
het gebied van wonen en welzijn bleek twee derde niet tot nauwelijks bekend
met het aanbod (Meeuwisse 2004.)
In de vier grote steden vindt voorlichting over voorzieningen ter ondersteuning van ouder wordende migranten al regelmatig plaats in de eigen taal voor
de vier grote doelgroepen. Vluchtelingen en ouderen uit kleine niet-westerse
taalgroepen worden nog niet of slechts beperkt bereikt.
PH • m.kennis.v.f
101
07-11-2007
17:07
Pagina 101
De intramurale voorzieningen (verzorgings- en verpleeghuizen) en dagopvang
zijn voor veel migranten onbekend. De laatste jaren is hierover in plaatselijke
projecten voorlichting gegeven in de vorm van excursies, waardoor het negatieve beeld minder ‘afschrikwekkend’ wordt (Kloosterboer 2004). Veel ouderen
zouden echter als ze naar een verzorgingshuis moeten gaan, de voorkeur hebben voor een apart verzorgingshuis voor hun eigen etnische groep of een islamitisch huis. Dit heeft te maken met de angst voor communicatieproblemen.
Voor de Molukse, Turkse en Chinese gemeenschap is een dergelijke cultuuren taaleigen woonvorm op diverse plaatsen gerealiseerd.
Inkomen en sociale zekerheid
Veel migranten, en vooral vluchtelingen, hebben te maken met een korting op
de aow. De aow is een basispensioen dat wordt opgebouwd met twee procent
per jaar dat iemand tussen zijn 15de en 65ste levensjaar in Nederland heeft gewoond. Vluchtelingen die bijvoorbeeld op 45-jarige leeftijd in Nederland komen wonen, ontvangen maar 40 procent van de aow-uitkering als zij 65 worden. Momenteel heeft 15 procent van de ouderen een gekorte uitkering. Dit
betreft 434 duizend personen. Volgens een prognose van de Sociale Verzekeringsbank (svb – de instelling die onder meer de aow uitkeert) zal in 2015 ruim
een kwart van de aow-ers een onvolledige aow ontvangen. Het gaat daarbij om
migranten en vluchtelingen, teruggekeerde emigranten en degenen die tijdens
hun ‘opbouwjaren’ voor een deel in het buitenland hebben gewoond (voor zover zij zich niet vrijwillig verzekerd hebben, of de verloren jaren hebben ‘bijgekocht’).
Wanneer het inkomen door de korting onder het sociaal minimum zakt, is
een bijstandsuitkering mogelijk. Lang niet alle migranten en vluchtelingen
zijn op de hoogte van deze mogelijkheid en leven derhalve in grote armoede.
Een bijstandsuitkering (wwb) limiteert het aantal weken dat men in het buitenland kan verblijven (omdat men in principe een sollicitatieplicht heeft). Tot
60 jaar (of met een partner jonger dan 57,5) is dit maximaal 4 weken, vanaf 65
jaar is het 13 weken. Voor migranten die graag pendelen naar het land van herkomst, bijvoorbeeld om hun kinderen te zien, is dit soms een probleem.
Terugkeergeneigdheid
Onderzoek naar de terugkeerbehoefte van oudere migranten in Nederland is
schaars (Engelhard 2006). Onderzoek van Van den Tillaart e.a. wijst op 22 procent met zekere remigratieplannen. Deze wens loopt uiteen van 35 procent onder Marokkanen tot 13 procent onder Bosniërs. Een in omvang vergelijkbare
groep heeft de wens te remigreren, maar twijfelt over de realisatie daarvan
(Van den Tillaart e.a. 2000). De wens om in het land van herkomst oud te wor-
PH • m.kennis.v.f
102
07-11-2007
17:07
Pagina 102
den en te sterven is een belangrijke motivatie om remigratie te overwegen,
maar onder meer de gezondheidszorg in Nederland weerhoudt hen hiervan
(Van den Tillaart e.a. 2000; Engelhard 2004). Ook het feit dat kinderen en
kleinkinderen in Nederland wonen, draagt daaraan bij. Onderzoek van Peeters
geeft aan dat de meerderheid van de 55-plussers afkomstig uit de vier grote
minderhedengroepen in Nederland (Turken, Marokkanen, Surinamers en Antillianen) in Nederland oud zal worden (Peeters e.a. 2005).
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:07
Pagina 103
Conclusie
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:07
Pagina 104
14 Wat weten we wel?
Wat weten we niet?
evert bloemen
e meeste deelconclusies van de onderzoeken die in dit boek besproken
zijn, spreken voor zich. De cijfers leiden tot kennis en overzicht, maar het
verbinden van deze kennis met de praktijk van bijvoorbeeld zorg, welzijn, onderwijs en arbeid is lastig. Daarom eerst een casus uit de praktijk van de zorg.
d
Ali is 43 jaar, komt uit Irak en is twaalf jaar geleden naar Nederland gevlucht. Na zes jaar verblijf
in een azc kreeg hij een verblijfsvergunning als vluchteling. In Irak heeft hij in de jaren tachtig
gevochten in de oorlog tussen Iran en Irak. Daarna heeft hij als opposant van Saddam Hoessein
gevangen gezeten en is hij gemarteld. Sinds deze ervaringen is hij nooit meer de oude geworden, zegt zijn omgeving. Hij heeft diverse gezondheidsproblemen: hoge bloeddruk, overgewicht, pijnklachten aan rug en ledematen; hij rookt grote hoeveelheden sigaretten. Verder is hij
depressief, heeft regelmatig herbelevingen van zijn oorlogs- en geweldservaringen en is prikkelbaar tegenover zijn vrouw en kinderen. Door dit alles is het nooit gelukt goed Nederlands te
leren en werk te vinden. Hij leeft een geïsoleerd bestaan temidden van zijn gezinsleden.
Deze casus sluit aan bij de onderzoeksresultaten in dit boek. Vluchtelingen ervaren een significant slechtere gezondheid dan autochtone Nederlanders. Wel
zijn de onderlinge verschillen groot en is de ervaren gezondheid van vluchtelingen soms nog beter dan die van de meer gevestigde migranten in Nederland. Zo is de ervaren gezondheid van Turkse en Marokkaanse Nederlanders
slechter dan die van vluchtelingen uit delen van Afrika en uit onder meer Vietnam. Wanneer op determinanten als leeftijd en geslacht wordt gecorrigeerd,
blijken beide groepen migranten zich te kenmerken door een bijna algemeen
ervaren gevoel van slechte gezondheid en welzijn.
Enerzijds moeten we daarbij letten op de onderlinge verschillen en de grote
mate van diversiteit van de gezondheidsproblemen onder migranten. De hoog
opgeleide Turkse vrouw, recent naar Nederland gekomen na een huwelijk met
een Turkse dorpsgenoot die al jaren in Nederland verbleef, zal haar depressieve klachten anders uiten en hier hulp voor vragen, dan een oudere Marokkaanse vrouw die al 25 jaar in Nederland verblijft, nadat haar man ooit als gastarbeider kwam. Een ex-kindsoldaat uit Sierra Leone zal anders met zijn huisarts
PH • m.kennis.v.f
105
07-11-2007
17:07
Pagina 105
communiceren over zijn posttraumatische psychische klachten dan een universitair docent gevlucht uit Iran. We kunnen dus onmogelijk spreken over dé
vluchteling, dé allochtoon, dé Turk of dé Somaliër. Net zo min als we spreken
over dé autochtoon of dé Nederlander.
Anderzijds moeten we in onze poging om meer grip te krijgen op trends en
ontwikkelingen wel onderzoek doen naar groepen. Dit boek laat zien welke factoren onderzocht zijn als het om onderlinge verschillen tussen de verschillende groepen gaat. Dan blijkt dat migranten in algemene zin een slechtere gezondheid ervaren die niet afdoende verklaard kan worden met bekende
determinanten als de sociaal-economische situatie, leeftijd en werksituatie. In
het inleidende deel van deze bundel is een aantal factoren benoemd die ten
grondslag kunnen liggen aan de gezondheidsachterstand van migranten. Migranten hebben – zo blijkt telkens weer – te maken met extra kwetsbaarheid
voor de gezondheidsondermijnende factoren. Zeker in het hedendaagse Nederland is het daarbij van belang te wijzen op zaken als sociale uitsluiting, discriminatie en het behoren tot een minderheid die veelvuldig wordt aangevallen
in het publieke discours. Dat dit kan bijdragen aan ernstige problematiek laten
recente onderzoeken naar het ziektebeeld schizofrenie onder migranten zien.
Bij dit psychiatrische ziektebeeld wordt steeds meer aangenomen dat naast de
biologische aanleg ook sociale uitsluiting een causale relatie heeft met het frequenter voorkomen bij bepaalde groepen migranten.
Ervaren gezondheid is een doeltreffende indicator van gezondheid, die bovendien aansluit bij de subjectieve beleving van de patiënt. Ook biomedische gezondheidsindicatoren komen steeds meer in kaart (bijvoorbeeld het voorkomen van diabetes, Vitamine D-tekort of genetische bepaalde aandoeningen als
sikkelcelanemie of thalassemie). Onderzoek is van belang, omdat veel gezondheidsproblemen nu vaak worden weggeschreven op het conto van ‘migratiestress’, waarbij de vraag opdoemt of dit allemaal terecht is.
Met wat we weten over de gezondheidsachterstanden en de oorzaken daarvan, kunnen we als professionals aan de slag met gezondheidsbevorderende
acties, methoden en instrumenten. De kennis die zich geleidelijk ontwikkelt,
moet leiden tot maatwerk voor groepen en individuen. Als bepaalde standaardwerkwijzen, protocollen of richtlijnen niet blijken aan te slaan, moeten we zoeken naar effectieve aanpassingen. Kennis van feiten kan hierbij helpen.
Wat weten we niet dat we wel zouden moeten weten?
Het is moeilijk om te weten wat je niet weet. Toch voelt iedereen die werkt met
vluchtelingen of migranten, zich wel eens machteloos over het niet bereiken van
bepaalde doelen. Er is weinig bekend hoe het met deze groep in de somatische
(ziekenhuis)zorg gaat. We weten weinig van de langetermijngevolgen van migratie in de hoofden en harten van migranten. Als daar dan ook nog, zoals bij
PH • m.kennis.v.f
106
07-11-2007
17:07
Pagina 106
[14] – wat weten we wel? wat weten we niet?
veel vluchtelingen het geval is, geweldservaringen bij komen, wordt het nog
complexer. Dan geven psychiatrische diagnoses nauwelijks weer wat er individueel speelt. Het gaat dan meer over zaken als rouw, verdriet, gemis, ontworteling, niet thuis voelen, zingeving, een plek vinden in een samenleving. Deze
emoties vragen niet alleen om kennis van feiten maar ook om inzicht in zaken
als individuele verhalen, drijfveren, angsten, taboes, innerlijke worstelingen en
angsten. Dit vraagt om kwalitatief onderzoek en de ander willen leren kennen
en begrijpen door ontmoeting. Dit levert kennis op die helpt om de verschillende perspectieven van hulpverlener en hulpvrager nader tot elkaar te brengen, die
helpt om hulpvragen en hulpaanbod beter op elkaar aan te laten sluiten, die
helpt om onduidelijke of afwezige hulpvragen te snappen en die helpt bij beter
onderling begrip. Dit moet leiden tot een betere ‘gezamenlijke taalvaardigheid’,
beter begrijpen wat de ander bedoelt of aankan. Een illustratie.
Rose is 34 jaar, komt uit Congo en is acht jaar geleden gevlucht naar Nederland. Na vier jaar verblijf in een azc kreeg zij een verblijfsvergunning als vluchteling. In Congo zijn haar man en twee
dochters gedood door militairen en is zij zelf verkracht. Dit heeft geleid tot een hiv-infectie en
chronische psychische klachten. Voor beide is zij in behandeling. Haar behandelaars ervaren
dat het moeilijk is haar klachtenpatroon te doorbreken. Het slachtofferschap heeft zich diep in
haar geworteld en leidt tot apathie, zowel fysiek als geestelijk. Het lukt pas dit voorzichtig te
doorbreken als de behandeling gaat over existentiele vragen: Hoe onherstelbaar is het leven
kapot gemaakt? Hoe ziet zij zichzelf, als slachtoffer of als overlevende? Geven geloof en bidden
haar kracht of opluchting? Kan zij een zin aan haar leven benoemen? Deze thema’s helpen om
haar rouw en leegte te zien en geven de behandeling inhoud. Langzaam lukt het met behulp
van rouwrituelen en religieuze hulp om de vrouw te activeren. Ze gaat sociale contacten aan en
maakt voorzichtig plannen voor de toekomst.
Deze casus laat zien hoe gezondheidsproblemen aangepakt kunnen worden
door het invoegen bij de leefwereld en de betekenisgeving van de vrouw zelf.
Daarmee combineert de professional de vaardigheden van diagnostiek (wat is
er aan de hand) met het invoegen bij de vrouw als het gaat om het zoeken naar
beweging en oplossingen. Het samenbrengen van kennis van meerdere disciplines is daarbij cruciaal. Dan komen de cijfers uit dit boek samen met antropologische kennis, interculturele vaardigheden en hulpverleningsmethodieken. Hiermee kan verder invulling worden gegeven aan het terugdringen van
gezondheidsachterstanden en het recht op goede gezondheid(szorg) bij deze
zeer diverse groep.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:07
Pagina 107
Literatuur
acvz (2007). Nederland migratiesamenleving 2025: studiecongres. Den Haag:
Adviescommissie voor Vreemdelingenzaken.
Agyemang, C., Denktas, S., Bruijnzeels, M. & Foets, M. (2006). Validity of the
single-item question on self-rated health status in first generation Turkish
and Moroccans versus native Dutch in the Netherlands. Public Health, 6, p.
543-550.
Baan, J. e.a. (2005). Eindrapport project ‘signalering specifieke gezondheidsdeterminanten bij kinderen uit niet-westerse culturen’. Utrecht: Pharos.
Bean, T., Eurlings-Bontekoe, E. & Spinhoven, Ph. (2005). Alleenstaande
minderjarige asielzoekers en de ggz. Deel II: eindverslag. Oegstgeest: Centrum
’45.
Benseddik, A. & Bijl, M. (2005). Onzichtbaar achter glas: onderzoek naar de bijdrage van illegalen in de glastuinbouw van het Westland. Den Haag: Okia,
Stichting voor stad en kerk.
Berry, J.W. (1991). Managing the process of acculturation for problem prevention.
Maryland: National Institute for Mental Health (hoofdstuk 12 uit: Mental
health services for refugees p. 189-204).
Bicocchi, L. & LeVoy, M. (2004). Undocumented migrants have rights!. An overview of the international human rights framework. Brussels: picum.
Bijl, M. (2005). Onzichtbaar achter glas: illegalen in het Westland. Epidemiologisch Bulletin, 3, p. 11-18.
Bloemen, E. (2000). Huisarts en vluchteling. Bijblijven, 6, p. 7-20.
Bloemen, E. (2007, 2de druk). Een briefje van de dokter: medische zaken in de
asielprocedure. Utrecht: Pharos.
Boom, J., Engbersen, G. & Leerkes, A. (2006). Asielmigratie en criminaliteit.
Den Haag: Elsevier.
Bouwman, E., Jansen, W., Lovera Reivas, R., Niet, D. de, Reesink, G. &
Schreuder, M. (2004). Geestelijke gezondheid bij asielzoekers in Noord-Nederland. Een epidemiologisch onderzoek in de provincies Groningen, Drenthe en
Friesland. moa Noord-Nederland, Groningen.
Braat, K.C. (2004). Ik ben er wel, maar ze zien me niet: ervaringen van ‘illegale’ kin-
PH • m.kennis.v.f
108
07-11-2007
17:07
Pagina 108
literatuur
deren in Nederland. Amsterdam: Defence for Children International Nederland.
Burgers, J. & Engbersen, G. (red.) (1999). De ongekende stad: illegale vreemdelingen in Rotterdam. Amsterdam: Boom.
Cantor-Graae, E. & Selten, J-P. (2005). Schizophrenia and Migration: A MetaAnalysis and Review. Am J Psychiatry 162, 1, p. 12-24.
cbs (2005). Enquêteonderzoek onder allochtonen. Problemen en oplossingen.
Voorburg: cbs.
Chalmers, B. & Omer-Hashi, K. (2000). 432 Somali women’s birth experiences in Canada after earlier female genital mutilation. Birth, 4, p. 227-234.
Dagevos, J. (2001a). De leefsituatie van allochtone ouderen in Nederland: stand
van zaken, ontwikkelingen en informatielacunes. Den Haag: scp.
Dagevos, J. (2001b). Perspectief op integratie. Over de sociaal-culturele en structurele integratie van etnische minderheden in Nederland. Den Haag: wrr.
Dagevos, J. & Schellingerhout, R. (2003). Sociaal-culturele integratie: contacten, cultuur en oriëntatie op de eigen groep. In J. Dagevos, M. Gijsberts & C.
van Praag (red.), Rapportage minderheden. Onderwijs, arbeid en sociaal-culturele integratie. p. 317-362. Den Haag: scp.
Dam, J. ten, Liefhebbers, S. & Linders, B. (1996). Illegalen in de Nederlandse
gezondheidszorg. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg, 6, p. 245-250.
Dekkers, W., Hoffer, C. & Wils, J-P. (2006). Besnijdenis, lichamelijke integriteit
en multiculturalisme: een empirische en normatief-ethische studie. Budel: Damon.
Devillé, W., Uiters, E., Westert, G. & Groenewegen, P. (2006). Perceived health and consultation of GPs among ethnic minorities compared to the general population in the Netherlands. In G. Westert, L. Jabaaij, F. Schellevis
(eds.), Morbidity, Performance and Quality in Primary Care: Dutch general
practice on stage. p. 85-96. Abingdon: Radcliffe.
Dijk, R., Bala, J., Ory, F. & Kramer, S (2001). ‘Now we have lost everything’:
asylum seekers in the Netherlands and their experiences with health care.
Medische Antropologie, 2, p. 284-300.
Elshof, R. (2006). Iets zwaars drukt op mijn schoudersÖ: een gecombineerde kwantitatieve en kwalitatieve studie naar de ervaren gezondheid van asielzoekers.
(masters scriptie) Amsterdam: UvA.
Engelhard, D. (2004). Zorgen over terugkeer: terugkeermigratie met gezondheidsproblemen. Utrecht, Pharos.
Engelhard, D. (2006). Pendelen op je oude dag: pendelmigratie en gezondheid
bij oudere migranten. Cultuur Migratie Gezondheid, 1, p. 15-25.
Engelhard, D. (2007). No Place Like Home? Return and Circular Migration
among Elderly Chinese in the Netherlands. iias Newsletter 45.
Engelhard, D., Vos, N. de, Pieterse, S. & Sellmeijer, M. (2006). Gezondheidsmonitor allochtone ouderen: methode voor het monitoren van de gezondheidssituatie van allochtone ouderen (rapport van een voorstudie). Utrecht, Amersfoort:
Pharos, ggd Eemland.
PH • m.kennis.v.f
109
07-11-2007
17:07
Pagina 109
Faist, T., (2000). The Volume and Dynamics of International Migration and
Transnational Social Spaces. Oxford: Oxford University Press.
Fazel, M. & Stein, A. (2003). Mental health in refugee children: comparative
study. British Medical Journal 327, p. 134.
Fazel, M., Wheeler, J. & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorders in 7000 refugees resettled in western countries; a systematic review.
The Lancet, 9467, p. 1309-1314.
Feldmann, C.T. (2006). Refugees and general practitionars – partners in care?
Amsterdam: Dutch University Press.
Gernaat, H., Malwand, A., Laban, C., Komproe, I. & Jong, J. de (2002). Veel
psychiatrische stoornissen bij Afghaanse vluchtelingen met verblijfsstatus
in Drenthe, met name depressieve stoornis en posttraumatische stressstoornis. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 24, p. 1127-1131.
Gerritse, L. (2003). Toeleiding van vluchtelingenjongeren naar de jeugdzorg :
perspectieven vanuit het Voorportaal, de Poortwachter en de Jeugdzorg. Utrecht:
Pharos.
Gerritsen, A., Ploeg, H. van der, Devillé, W. & Lamkaddem, M. (2005). ‘Gevlucht- Gezond?’: een onderzoek naar de gezondheid van, en het zorggebruik door
asielzoekers en vluchtelingen in Nederland. Amsterdam, Utrecht: vumc, nivel.
Gerritsen, A., Devillé, W., Linden, F. van der, Bramsen, I., Willigen, L. van,
Hovens, J. & Ploeg, H.M. van der (2006). Psychische en lichamelijke gezondheidsproblemen van en gebruik van zorg door Afghaanse, Iraanse en
Somalische asielzoekers en vluchtelingen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 36, p. 1983-1989.
Goosen, S. (2006). Abortus onder asielzoeksters in de centrale opvang: Registratie
door de Medische Opvang Asielzoekers over de periode september 2004 – augustus
2005. Utrecht: lsb moa ggd Nederland.
Goosen, S., Asselt, A. van & Koppenaal, H. (2005). Sterfte en doodsoorzaken onder asielzoekers in 2002-2003. Utrecht: ggd Nederland.
Graaf, H. de, Meijer, S., Poelman, J. & Vanwesenbeeck, I. (2005). Seks onder je
25e. Seksuele gezondheid van jongeren in Nederland anno 2005. Delft: Eburon.
Graaff, D. de, Kamperman, A., Komproe, I. & Jong, J. de (2005). GGz hulpverlening aan asielzoekers en vluchtelingen in Nederland: een evaluatiestudie met
herhaalde metingen (gedurende een periode van 3 maanden). Amsterdam: tpo.
Grondelle, N. van & Lahm, M. (2006). Mantelzorgers van oudere vluchtelingen: risico’s op overbelasting zijn evenredig groot. Phaxx, 2, p. 17-18.
Grotenhuis, R. (red.) (2003). Van pionieren tot verankeren: tien jaar gezondheidszorg voor vluchtelingen. Utrecht: Pharos.
Heijden, P. van der, Gils, G. van, Cruijff, M. & Hessen, D. (2006). Een schatting van het aantal in Nederland verblijvende illegale vreemdelingen in 2005.
Utrecht: Onderzoekcentrum iops, Universiteit Utrecht.
Hjern, A. & Jeppsson, O. (2005). Sociale steun adequater dan traumagerichte
aanpak: geestelijke gezondheidszorg voor vluchtelingenkinderen in ballingschap. Phaxx 3-4, p. 15-17.
PH • m.kennis.v.f
110
07-11-2007
17:07
Pagina 110
literatuur
Hollander, A. de, Hoeymans, N., Melse, J., Oers, J. van & Polder, J. (red.)
(2006). Zorg voor gezondheid: Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006.
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Hondius, A. (1992). Vluchtelingen en gezondheid. Deel ii: Empirisch onderzoek
naar de psychische klachten van vluchtelingen. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Hulsen, M. & Mulder, L. (2005). Speciale doelgroepen in het basisonderwijs.
Nijmegen: its, Radboud Universiteit.
Husejnova, V. (2007). Welke belemmerende factoren ervaren zwangere vrouwen
zonder verblijfsvergunning in de toegang tot verloskundige zorg. (Verslag onderzoeksstage Rotterdam; niet gepubliceerd).
Integratiekaart 2006 (Cahier 2006-8). Bijlage bij de Jaarnota Integratiebeleid
2006. Den Haag: cbs, wodc.
Jehoel-Gijsbers, G. (2004). Sociale uitsluiting in Nederland. Den Haag: scp.
Jongedijk, R. & Hoekstra, M. (2005). Ondanks krimp toch groei?: een quick scan
naar behoefte en gebruik van geestelijke gezondheidszorg door asielzoekers in Nederland. Amersfoort: ggz Nederland.
Jukema, J. & Wilts, N. (1996). Gezondheidszorg door de ogen van vluchtelingen:
een pilot-onderzoek naar de ervaren toegankelijkheid en verwachtingen met betrekking tot de Nederlandse gezondheidszorg door Patiënten/Consumenten Platform Zwolle. Zwolle: Patiënten/Consumenten Platform.
Kingma, J.H. (2003). Toegankelijkheid huisartsenzorg asielzoekers. Den Haag:
Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Klaver, J., Odé, A. & Gent, M. van (2007). Vluchtelingenwerk integratiebarometer
2006 – Eindrapport. Amsterdam: Regioplan.
Kloosterboer, D. (2004). Wij komen er aan, wensen, behoeften én ambities van
oudere migranten in Nederland. Utrecht: Landelijke Overleg Minderheden
(lom).
Koenders, P. (2002). De gezondheidstoestand van asielzoekers in het asielzoekerscentrum Nijmegen. Nijmegen: P. Koenders.
Kulu Glasgow, I., Bakker, D. de, Weide, M. & Arts, S. (2000). Illegalen aan de
‘poort’ van de gezondheidszorg: toegankelijkheid en knelpunten in de zorg
van huisartsen, verloskundigen en spoedeisende hulpafdelingen. Utrecht: nivel.
Laban, C., Gernaat, H., Komproe, I., Schreuders, B., Jong, J. de (2004). Impact
of a long asylum procedure on the Prevalence of Psychiatric Disorders in
Iraqi Asylum Seekers in The Netherlands. Journal of Nervous and Mental Disease, 12, p. 843-851.
Laban, C., Gernaat, H., Komproe, I., Schreuders, G., Jong, J. de (2005). Invloed
van de duur van de asielprocedure op de prevalentie van psychiatrische
stoornissen bij Iraakse asielzoekers in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie,
11, p. 743-752.
Lahm, M. (2006). ‘Maar gelukkig is zij tevreden’: mantelzorg bij oudere vluchtelingen: een kwalitatief onderzoek. Utrecht: Pharos.
Lampion (2007). Jaarverslag Lampion 2006. Utrecht: Lampion.
Leerkes, A., San, M. van, Engbersen, G., Cruijff, M. & Heijden, P. van der
PH • m.kennis.v.f
111
07-11-2007
17:07
Pagina 111
(2004). Wijken voor illegalen: over ruimtelijke spreiding, huisvesting en leefbaarheid. Den Haag: Sdu.
Lightfoot-Klein, H. (1993). Disability in female immigrants with ritually inflicted genital mutilation. Women Therapy, 3-4, p. 187-194.
Lindert, H., Droomers, M. & Westert, G.P. (2004). Tweede nationale studie naar
de ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Een kwestie van verschil: verschillen in zelfgerapporteerde gezondheid en zorggebruik. Bilthoven, Utrecht:
rivm, nivel.
Lockhat, H. (2004). Female genital mutilation: treating the tears. Middlesex:
Middlesex University Press.
Maagdenburg, V. van den (2004). Arbeid en Inkomen. In Jaarrapport Integratie 2004. Rotterdam: iseo.
Mackenbach, J., Veen, E. van der & Evenblij, M. (red.) (2004). Gezondheid in
kleur: nieuwe inzichten uit het onderzoeksprogramma Cultuur & gezondheid.
Amsterdam: Aksant.
Martens, E. & Weijers, Y. (2000). Integratiemonitor 2000. Rotterdam: iseo/eur.
Mattheijer, M. (2000). De toelating van vluchtelingen in Nederland en hun integratie op de arbeidsmarkt: aias research report 2. Amsterdam: Amsterdam Institute for Advanced Labour Studies.
Meeuwisse, M. & Arts, L. (2004). Verslag van een onderzoek naar behoeften van
oudere vluchtelingen op het gebied van wonen en welzijn in Utrecht. Utrecht:
VluchtelingenWerk Utrecht.
Moerbeek, S., Grondelle, N. van, Huijbregts, V. & Ruuk, N. de (2005). Ongekend bijzonder: oudere vluchtelingen in beeld. Amsterdam: Stichting bmp.
Mubarak, J. & Lathouwers, I. (2006). Epidemiologisch onderzoek naar de zwangerschap van ama meisjes op twee locaties in Brabant en Zeeland. Tilburg: Stichting moa Brabant & Zeeland.
Muijsenbergh, M. van den (2004). Ziek en geen papieren. Gezondheidszorg voor
mensen zonder geldige verblijfspapieren. Utrecht: Pharos.
Muijsenbergh, M. van den, Lagro-Janssen, T. & Assmann, P. (2006a). Illegaal
moet ook geholpen. Ook zonder papieren heeft een mens recht op medische
zorg. Medisch Contact 61, p. 1068-1070.
Muijsenbergh, M. van den, Schoevers, M. & Lagro-Janssen, T. (2006b). Health
and access to health care for female illegal immigrants in Dutch cities and the
practicability of a patient held medical record for these women and their general
practitioners. bf12.3 abstract book woncaEurope 2006, Florence p. 27.
Occhio Clinico, supplement to no 6, September 2006.
nipo (2003). Wensen en behoeften van Indische Nederlanders en Molukkers. Amsterdam: nipo.
Oort, M. van, Kulu Glasgow, I., Weide, M. & Bakker, D. de (2001). Gezondheidsklachten van illegalen: een landelijk onderzoek onder huisartsen en Spoedeisende Hulpafdelingen. Utrecht: nivel.
Oort, M. van, Devillé, W. & Bakker, D. de (2003). Monitoring huisartsenzorg aan
asielzoekers. Utrecht: nivel.
PH • m.kennis.v.f
112
07-11-2007
17:07
Pagina 112
literatuur
Peeters, A., Walker, A., Weidekamp-Maicher, M., Reichert, M., Polverini, F.,
Lamura, G., Bouwman, B., Knipscheer, K., Andersson, L. & Walker, C.
(2005). Growing older in Europe. Maidenhead: Open University Press.
Pels, T. & Gruijter, M. de (red.) (2005). Vluchtelingengezinnen: opvoeding en integratie. Opvoeding en ondersteuning in gezinnen uit Iran, Irak, Somalië en Afghanistan in Nederland. Assen: Van Gorcum.
Razum, O., Zeeb, H., Akgun, H. & Yilmaz, S. (1998). Low overall mortality of
Turkish residents in Germany persists and extends into a second generation: merely a healthy migrant effect? Tropical Medicine & International
Health, 4, 297-303.
Reijneveld, S.A. & Herten, L.M. van (2000). Toegankelijkheid van zorg voor illegalen. Leiden: tno Preventie en Gezondheid.
Roodenrijs, T., Scherpenzeel, R. & Jong J. de (1998). Traumatische ervaringen
en psychopathologie onder Somalische vluchtelingen in Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 3, p. 132-142.
rvz (2005). Bestrijding vrouwelijke genitale verminking: beleidsadvies. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
Schellingerhout, R. (2004). Cijferrapport allochtone ouderen: werkdocument 105.
Den Haag: SCP.
Schmeets, H., Reep, C. & Snijders, G. (2003), Afbakenen van moeilijk waarneembare bevolkingsgroepen. Bevolkingstrends, 3de kwartaal 2003, p. 62-68.
Sikkel, D., Heijden, P. van der & Gils, G. van (2006). Methoden voor omvangschattingen van verborgen populaties, met name illegalen. Den Haag: Boom Juridische Uitgevers.
Snel, E., Boom, J. de, Burgers, J. & Engbersen, G. (2000). Migratie, integratie en
criminaliteit: migranten uit voormalig Joegoslavië en de voormalige Sovjet-Unie
in Nederland. Rotterdam: Rotterdams Instituut voor Sociaal-wetenschappelijk BeleidsOnderzoek.
Sokal, D. (2001). Psychische problemen van asielzoekerskinderen in de leeftijd van 4
tot en met 12 jaar. Scriptie sociale geneeskunde. Utrecht: nsph.
Sproet, M. & Jasperse, A. (2004). The making of ‘more than six flags’: een
groepsbehandeling waarbij jongeren niet afhaken. Phaxx 3-4, p. 30-32.
Sproet, M., Jasperse, A. & Vos, R. (2006). Care, Cure en boterhammen, Methodiek effectieve groepstherapie vluchtelingenjongeren. Utrecht: Pharos.
Stants, F., Zwan, I. van der & Tankink, M. (2003). ggz-zorgaanbod aan asielzoekers, een evaluatie van de ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg aan
asielzoekers. Utrecht: Pharos.
Stronks, K., Ravelli, A.C. & Reijneveld, S.A. (2001). Immigrants in the Netherlands: equal access for equal needs? Journal of Epidemiology and Community
Health, 1, p. 701-707.
Stronks, K., Uniken-Venema, P., Dahhan, N. & Gunning-Schepers, L.J.
(1999). Allochtoon, dus ongezond? Mogelijke verklaringen voor de samenhang tussen etniciteit en gezondheid geïntegreerd in een conceptueel model. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 1, p. 33-44.
PH • m.kennis.v.f
113
07-11-2007
17:07
Pagina 113
Tillaart, H. van den, Olde Monnikhof, M., Berg, S. van den & Warmerdam, J.
(2000). Nieuwe etnische groepen in Nederland: een onderzoek onder vluchtelingen en statushouders uit Afghanistan, Ethiopië en Eritrea, Iran, Somalië en Vietnam. Nijmegen: its.
Toubia, N. (1994). Female circumcision as a public health issue. The New England Journal of Medicine, 11, p. 712-716.
Tuk, B. (2005). Gezondheid, veiligheid en ontwikkelingscondities van jonge asielzoekers – Kennisdocument Pharos. www.pharos.nl.
Tuk, B. (red), Thiel, T. van, Schell, P. & Grondelle, N. van (2006). Preventieve
ggz voor vluchtelingen met een status; beleidsdocument gemaakt in opdracht van
het landelijk overleg ggz preventie vluchtelingen. Utrecht: Pharos.
Uiters, E., Devillé, W., Foets, M., Westert, G.P., Verheij, R.A. & Groenewegen,
P.P. (2005). Is er samenhang tussen stedelijkheid en etnische verschillen in
zorggebruik? Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 4, p. 205-212.
Verduijn, M. (2006). Over-leven in Nederland: een kwalitatief onderzoek naar hoe
asielzoekers en professionals de Nederlandse leefsituatie van asielzoekerskinderen
ervaren, met het oog op integratie. (Doctoraalscriptie algemene pedagogiek
Rijksuniversiteit Groningen) Utrecht: Pharos.
Verkleij, H. (1999). Monitoring de gezondheidstoestand van illegalen. Den Haag:
Ministerie van vws.
VluchtelingenWerk Nederland (2005; 2006). Vluchtelingen in getallen: 2005.
Amsterdam: VluchtelingenWerk Nederland.
Ware, J.E., Kosinski, M., Turner-Bowker, D. & Gandek B. (2002) How to score
Version 2 of the SF-12 Health Survey. Lincoln: QualityMetric Incorporated.
Wersch, S. van, Uniken-Venema, H., Schulpen, T. (1997). De gezondheidstoestand van allochtonen. In J. Mackenbach. & H. Verkleij (red.), Volksgezondheid Toekomst Verkenning ii. Gezondheidsverschillen (p. 199-223). Bilthoven: rivm.
Westert, G. & Verkleij, H. (red.) (2006). Zorgbalans: de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg in 2004. Houten, Bilthoven: Bohn Stafleu Van Loghum, rivm.
Whitehorn, J., Ayonrinde, O. & Maingay, S. (2002). Female genital mutilation:
cultural and psychological implications. Sexual and Relationship Therapy,
2, p. 161-170.
who (2006). Female genital mutilation – new knowledge spurs optimism.
www.who.int/reproductive-health/hrp/progress/72.pdf.
Wildschut, J., Lempens, A., Most, D. van der & Knibbe, R. (2003). Asielzoekers,
vluchtelingen en illegalen in de Utrechtse harddrugsscene: een onderzoek naar de
omvang, kenmerken en positie van niet-westerse harddrugsgebruikers die afkomstig zijn uit andere dan de Nederlandse immigratielanden. Rotterdam: Instituut
voor onderzoek naar leefwijzen en verslaving.
Willigen, L. van (1992). Vluchtelingen en gezondheid. Deel I: theoretische beschouwingen omtrent de medische klachten van vluchtelingen in de eerstelijnszorg.
Proefschrift Universiteit Leiden. Lisse: Swets & Zeitlinger.
PH • m.kennis.v.f
114
07-11-2007
17:07
Pagina 114
literatuur
Willigen, L. van (red.) (2000). Health hazards of organized violence in children
(ii): coping and protective factors. Utrecht: Pharos.
Willigen, L. van (2003). Gevluchte kinderen – preventie van ziekte en bevordering
van gezondheid. Arnhem: moa Oost Nederland.
Wolffers, I. & Kwaak, A. van der (2004). Gezondheidszorg en cultuur. Amsterdam: vu Uitgeverij.
Zeijl, E., Crone, M., Wiefferink, K., Keuzenkamp, S. & Reijneveld, M. (2005).
Kinderen in Nederland. Den Haag, Leiden: scp, tno Kwaliteit van Leven.
Zorgverzekeraar vgz & ggz Nederland (2003). Voorwaarden convenant vgz ggz Nederland: ggz-zorgaanbod asielzoekers.
websites
www.cbs.nl
www.coa.nl
www.pharos.nl
www.unhcr.org
www.who.int
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:07
Pagina 115
Over de auteurs
Tammy Bean is postdoctoral research fellow bij de University of Pittsburg, Medical Center (usa), en werkte voorheen als onderzoeker bij Centrum ’45. Zij is
gepromoveerd op haar onderzoek naar de geestelijke gezondheid van ama’s.
Evert Bloemen (Pharos) is arts en senior adviseur bij Pharos en tevens hulpver-
lener bij ggz-instelling Altrecht (Utrecht). Hij schreef onder meer Een briefje
van de dokter. Medische zaken in de asielprocedure (Utrecht: Pharos, 2007, 2de
druk).
Jan van der Brand (voorheen nivel) deed de analyses in hoofdstuk 2.1 in het ka-
der van een bachelorstage biomedische wetenschappen aan de Universiteit
Nijmegen.
Walter Devillé (nivel) is arts-epidemioloog en Programmaleider International
and Migrant Health bij het nivel. Hij publiceert veel over gezondheid(szorg)
van niet-westerse migranten. Zie www.nivel.nl voor een overzicht.
Renske Elshof (voorheen Pharos) is arts-in-opleiding bij het amc. Het onder-
zoek dat zij in deze bundel presenteert, verrichtte zij in het kader van een masters-stage medische antropologie aan de UvA.
David Engelhard (Pharos) (sinoloog) is senior onderzoeker en programmaleider
Volwassenen en Ouderen bij Pharos. Hij publiceert vooral over terugkeermigratie en bereidt een proefschrift voor over de gezondheidsaspecten van pendelmigratie van oudere Chinezen.
Hanneke de Graaf (Rutgers Nisso Groep) is onderzoeker bij de Rutgers Nisso
Groep. Zij is eerste auteur van het onderzoek Seks onder je 25ste: seksuele gezondheid van jongeren in Nederland anno 2005.
Nies van Grondelle (Pharos) is senior onderzoeker/methodiekontwikkelaar bij
PH • m.kennis.v.f
116
07-11-2007
17:07
Pagina 116
over de auteurs
Pharos. Zij houdt zich bezig met thema’s rond oudere vluchtelingen, zoals
mantelzorg en palliatieve zorg.
Marjan Mensinga (Pharos) is senior adviseur/trainer bij Pharos en coördinator
van Lampion, het landelijk informatie- en adviespunt over zorg aan illegalen.
Jos Poelman (Soa Aids Nederland) is Programmaleider jongeren Soa Aids Nederland. Hij is betrokken geweest bij het onderzoek-en actieprogramma Seks
onder je 25ste, de ontwikkeling van het lespakket Lang leve de liefde en de publicatie Jongeren seks en islam.
Roelof Schellingerhout (Sociaal en Cultureel Planbureau) is senior wetenschap-
pelijk medewerker allochtone ouderen en wmo bij het scp. Hij is onder meer
auteur en redacteur van de publicatie Gezondheid en welzijn van allochtone ouderen (Den Haag: scp, 2004).
Marola Sproet (Pharos) is senior onderzoeker/methodiekontwikkelaar en pro-
grammaleider Jeugd bij Pharos. Zij is onder meer co-auteur van Care, cure en
boterhammen. Methodiek effectieve groepstherapie vluchtelingenjongeren (Utrecht:
Pharos, 2006).
Bram Tuk (Pharos) is senior preventiefunctionaris bij het programma Jeugd van
Pharos. Hij houdt zich voornamelijk bezig met de doelgroep ama’s en seksuele
gezondheid.
Agnes Verhulst (Pharos) is programmaleider Vrouwelijke genitale verminking
en focalpoint meisjesbesnijdenis. Zij houdt zich vooral bezig met communicatieprocessen in multiculturele preventieactiviteiten.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:07
Pagina 117
Eerder verschenen boeken
Voor een volledig overzicht en meer informatie zie www.pharos.nl.
Gerda Nienhuis, Marina Hendriks, Zahra Naleie, Zware dingen moet je voorzichtig duwen. Achtergronden, gevolgen en aanpak meisjesbesnijdenis. Pharos,
2007. Bestelnr. 9P2007.04.
Django Sterman, Een olijfboom op de ijsberg. Een transcultureel psychiatrische visie
op en behandeling van jonge Noord-Afrikanen en hun families. Pharos, 2007.
Bestelnr. 9P2007.03.
Jelly van Essen & Julia Bala, Als glas in lood. Integratieve behandeling van vluchtelingenkinderen en -gezinnen. Pharos, 2007. Bestelnr. 9P2007.02.
Evert Bloemen, Een briefje van de dokter... Medische zaken in de asielprocedure.
Pharos, 2005-2007. 2de druk. Bestelnr. 9P2007.01.
René Bruin, Marcelle Reneman & Evert Bloemen (Editors), Care Full. Medicolegal reports and the Istanbul Protocol in asylum procedures. Pharos, 2006. Bestelnr. 9P2006.06.
Marola Sproet, Adriana Jasperse & Roelof Vos, Care, cure en boterhammen. Methodiek effectieve groepstherapie vluchtelingenjongeren. Handleiding en Werkboek. Pharos, 2006. Bestelnr. 9P2006.01.
Jan Baan, Nou... dag maar weer. Afscheid nemen van asielzoekerskinderen in de
klas. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.10.
David Engelhard & Inge Goorts, God zal voor mij zorgen. Religieuze coping van
vluchtelingen met gezondheidsproblemen. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.09.
Erick Vloeberghs & Evert Bloemen, Uit lijfsbehoud. Lichaamsgericht werken met
vluchtelingen in de ggz. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.08.
Evelien van Asperen, Intercultural Communication & Ideology. Engelse editie.
Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.07.
Gezond blijven in moeilijke situaties. Methodiek voor psycho-educatief groepswerk
met asielzoekers- en vluchtelingenvrouwen. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.06.
Gezond denken en gezond doen. Methodiek voor psychosociale groepsvoorlichting
aan asielzoekers. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.05.
Gezond blijven door onderlinge steun. Methodiek voor het opzetten van steungroepen
van asielzoekers en vluchtelingen. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.04.
Breg van Baars, Vrije Vogel. De voor- en doormethode toegepast in een preventieproject voor asielzoekers. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.01.
Maria van den Muijsenbergh, Ziek en geen papieren. Gezondheidszorg voor mensen zonder geldige verblijfspapieren. Pharos, 2004. Bestelnr. 9P2004.05.
David Engelhard, Zorgen over terugkeer. Terugkeermigratie met gezondheidsproblemen. Pharos, 2004. Bestelnr. 9P2004.04.
Mirjam Blaak, David Engelhard, Frenny de Frenne & Marola Sproet, De smaak
van noedelsoep. Begeleiding van Chinese ama’s in opvang en onderwijs. Pharos,
2004. Bestelnr. 9P2004.02.
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:07
Pagina 118
Sander Kramer & Marianne Cense, Overleven op de m2. Veiligheidsbeleving en
strategieën van vrouwen in de centrale opvang voor asielzoekers. Pharos/TransAct, 2004. Bestelnr. 9P2004.01.
René Grotenhuis (samenstelling), Van pionieren tot verankeren. Tien jaar
gezondheidszorg voor vluchtelingen. Pharos, 2003. Bestelnr. 9P2003.08.
Evelien van Asperen, Interculturele communicatie & ideologie. Pharos, 2003. 2de
druk. Bestelnr. 9P2003.03.
Guus van der Veer, Training counsellors in areas of armed conflict within a
community approach. Pharos, 2003. Bestelnr. 9P2003.02.
Admira, Getuigenis en verbondenheid. Oorlogsverkrachting en huiselijk geweld in
voormalig Joegoslavië. Trainers over hun werk voor de hulpverlening. Pharos,
2003. Bestelnr. 9P2003.01.
Guus van der Veer, Gevluchte adolescenten. Ontwikkeling, begeleiding en hulpverlening. Pharos, 1998-2002. 2de druk. Bestelnr. 9P2002.04.
Ien van Nieuwenhuijzen, met bijdragen van Bram Tuk, Bijvoorbeeld de liefde.
Forumtheater bij voorlichting en educatie aan vluchtelingenjongeren. Pharos,
2002. Bestelnr. 9P2002.02.
Marola Sproet, Vitamine C. Preventiemethode met creatieve werkvormen. Pharos,
2002. Bestelnr. 9P2002.01.
Maartje Goudriaan, Met de dood in het hart. Rouw bij migranten- en vluchtelingenjongeren. Pharos, 2001-2003. 2de druk. Bestelnr. 9P2001.02.
Ton van Dijk (m.m.v. Godelieve van Hugte), Wat doe je vanavond? Methodiek
sociale steun vluchtelingenjongeren. Pharos, 2001. Bestelnr. 9P2001.01.
Sjef de Vries, Psychosociale hulpverlening en vluchtelingen. Pharos, 2000-2002.
2de druk. Bestelnr. 9P2000.04.
Patricia Schell & Paulien Muller, Terugkeren: een levenslang dilemma. Methodiek
voor psychosociale ondersteuning van vluchtelingen. Pharos, 2000. 2de druk.
Bestelnr. 9P2000.01.
Truus Wertheim-Cahen (red.), Huizen van karton. Creatieve therapie met asielzoekers, mogelijkheden en onmogelijkheden. Niet meer verkrijgbaar; beschikbaar als pdf op www.pharos.nl.
Hans Rohlof, Mia Groenenberg & Coen Blom (red.), Vluchtelingen in de ggz.
Handboek voor de hulpverlening. Pharos, 1999-2001. 3de druk. Bestelnr.
99.005.
Ildis Santini & Cristina Marsal Roig, De deur van de hoop. Integrale multidimensionele groepstherapie voor vluchtelingen. Pharos, 1999. Bestelnr. 99.003.
Ton Haans (m.m.v. Harry van Tienhoven), Het labyrint van Ares. Werkbelasting
door hulpverlening aan geweldsoverlevenden. Pharos, 1998-2004. 4de druk.
Bestelnr. 98.003.
kenniscentrum
v lu c h t e l i n g e n e n g e zo n d h e i d
PH • m.kennis.v.f
07-11-2007
17:07
Pagina 119

Met kennis van feiten

Transcription

Similar documents

Nieuwsbrief 3

Nr. 11 | maart 2007

Reënboognasie

Passages

interviews - Defence for Children

marokkaanse keuken

Internationale migraties en migranten in Vlaanderen

Bijzonder taalgebruik - K2