nascholing KNF

Transcription

nascholing KNF

nascholing KNF
20 april 2012
Hotel en Congrescentrum
De Reehorst, Ede
Na- en bijscholingscommissie laboranten Klinische Neurofysiologie
Voorwoord
terug naar inhoudsopgave
Sinds 2006 bestaat de na- en bijscholingscommissie van de NVLKNF.
De taak van de na- en bijscholingscommissie is het organiseren van na- en bijscholingen voor
de Nederlandse Vereniging Laboranten Klinische Neurofysiologie (NVLKNF). Deze
scholingen zijn vooral bedoeld voor Laboranten Klinische Neurofysiologie en Laboranten
KNF in opleiding.
Deskundigheidsbevordering voor laboranten vraagt om permanente na- en bijscholingen.
Wij streven ernaar om u dit op een of andere wijze jaarlijks aan te bieden.
Het doel van de commissie is om een uitgebreid pakket aan vakinhoudelijke na- en
bijscholingen aan te bieden, welke in belangrijke mate voorziet in een landelijke en regionale
behoefte.
Bij na- en bijscholingen zullen de deelnemers een syllabus ontvangen, een certificaat
ontvangen en worden geregistreerd als de na- en bijscholing volledig is gevolgd en aan de
financiële verplichtingen is voldaan.
De docenten zullen per na- en bijscholing worden gevraagd.
De Commissie na- en bijscholing bestaat uit de volgende leden:
Functie
Voorzitter
Inschrijfbureau en financiën
Secretaris
Lid
Lid
Na- en bijscholing 20 april 2012
Naam
Ruud Veldhuizen
Paul Bergs
Marcel de Haan
Nico Teunissen
Jan de Vries
Instelling
SEIN - Locatie Heemstede
Maastricht Universitair Medisch Centrum
Diakonessenhuis Utrecht / Zeist
UMC Utrecht
SEIN - Locatie Heemstede
pagina 3 van 89
Inleiding
Na al enige jaren na- en bijscholingen georganiseerd te hebben, denken we ook dit jaar weer
een leuk programma voor u opgesteld te hebben. We hebben hierbij geprobeerd zoveel
mogelijk afwisselende aspecten binnen ons vak gebied te belichten, waarbij we rekening
gehouden hebben met de items die spelen binnen ons vak of waar veel vraag naar gedaan is.
Wij hopen dat deze dag aan uw verwachtingen voldoet; dit voor u als bezoeker of cursist en
hopen dat u met net zoveel plezier aan deze dag terug zult denken als dat wij deze dag
georganiseerd te hebben.
Wij wensen u een hele leerzame en prettige nascholingsdag toe en wij hopen dat u deze
syllabus nog vaak zult gebruiken op uw eigen KNF afdeling.
Namens de na- en bijscholingscommissie laboranten KNF
Opmerking:
indien u nog wensen, op- of aanmerkingen heeft ten aanzien van deze dag,
of de commissie, schroom niet en meldt dit dan bij een van de leden van de
commissie.
Dank.
pagina 5 van 89
Inhoudsopgave
Onderwerp
bladzijde
VOORWOORD ........................................................................................................... 3
INLEIDING ................................................................................................................. 5
INHOUDSOPGAVE .................................................................................................... 7
DAGINDELING VRIJDAG 20 APRIL 2012 ................................................................ 9
LOCATIE .................................................................................................................. 11
ULTRAGELUID ONDERZOEK VAN PERIFERE ZENUWEN.................................. 12
Mononeuropathieën ............................................................................................................................................ 13
Interventies .......................................................................................................................................................... 17
Addendum ........................................................................................................................................................... 17
Tabel 1. Neuropathieën die kunnen leiden tot verdikking van de zenuw(en) ................................................ 19
Literatuur ............................................................................................................................................................ 25
VERLAAGDE FOTOSENSITIEVE / CONVULSIEVE DREMPEL BIJ LFP .............. 28
Literatuur: ........................................................................................................................................................... 40
Aanbevolen literatuur: ....................................................................................................................................... 41
Bijlage 1: .............................................................................................................................................................. 42
Bijlage 2: .............................................................................................................................................................. 44
BESTUURSMEDEDELINGEN ................................................................................. 47
NEUROMONITORING OP DE OK TIJDENS SPINALE CHIRURGIE ..................... 48
SLAAP CASUÏSTIEK (APNEU/ OK/ PATIËNTEN ERVARING) ............................. 55
OSAS .................................................................................................................................................................... 55
Rug- of hoofdpositie; wat is het probleem bij een houdingsafhankelijke OSAS? ......................................... 57
pagina 7 van 89
HET SYNDROOM VAN WEST ................................................................................ 61
“On a peculiar form of infantile convulsions” .................................................................................................. 61
Literatuur ............................................................................................................................................................ 64
ANGELMAN SYNDROOM EN EPILEPSIE ............................................................. 66
Overige informatie: ............................................................................................................................................. 68
Referenties: .......................................................................................................................................................... 68
NEUROMUSCULAIRE TRANSMISSIE STOORNIS; KLINISCH
NEUROFYSIOLOGIOSCHE DIAGNOSTIEK........................................................... 71
Fysiologie en pathologie van de neuromusculaire overgang ........................................................................... 71
Myastenia gravis ................................................................................................................................................. 72
LEMS ................................................................................................................................................................... 73
Klinisch neurofysiologisch onderzoek - Algemeen ........................................................................................... 74
Klinisch neurofysiologisch onderzoek - per ziektebeeld .................................................................................. 77
Conclusie .............................................................................................................................................................. 82
Literatuur ............................................................................................................................................................ 83
VRAAG..................................................................................................................... 88
EVALUATIE NASCHOLING D.D. 20 APRIL 2012 .................................................. 89
pagina 8 van 89
Dagindeling vrijdag 20 april 2012
tijd
09.00 – 09.30
09.30 – 10.15
10.15 - 11.00
11.00 – 11.15
11.15 – 11.45
11.45 – 12.30
activiteit
aanmelden
hoge resolutie echografie van perifere zenuwen
verlaagde fotosensitieve / convulsieve drempel bij LFP
bestuursmededelingen
koffie
intraoperatieve neuromonitoring bij spinale chirurgie
12.30 – 13.15
13.15 – 14.15
14.15 – 15.00
slaap casuïstiek (apneu/ OK/ patiënten ervaring)
lunch
het syndroom van West
15.00 – 15.45
15.45 – 16.30
16.30 - 17.00
Angelman syndroom en epilepsie
neuromusculaire transmissie stoornis
afsluiting en borrel
spreker
Dr. Leo Visser – St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg
Willy Spetgens – UMC-Utrecht / Sein Zwolle
Karla Biesheuvel – Erasmus MC Rotterdam
Ellen Beekman en Ellen van Kesteren – beide
St. Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam
Dr. Joost Nicolai – Maastricht UMC
Dr. Marie Claire de Wit – ErasmusMC kinder Neurologie /
Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam
Dr. Gerhard Visser – Sein Heemstede
pagina 9 van 89
Locatie
De bij en nascholing wordt georganiseerd in:
De Reehorst Hotel & Congrescentrum
Bennekomseweg 24
6717 LM EDE
+31 (318) -750300
www.reehorst.nl
pagina 11 van 89
Ultrageluid onderzoek van perifere zenuwen
Dr. Leo Visser, neuroloog
Afdeling neurologie, St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg
Inleiding
Ultrageluid onderzoek of echografie is een onderzoekstechniek voor aandoeningen van het
perifere zenuwstelsel, die de laatste jaren in toenemende mate in de kliniek wordt ingevoerd.
Meer geavanceerde scantechnieken, software voor signaalanalyse en de ontwikkeling van
tasters met hoge insonantie frequenties hebben de resolutie van de echoplaatjes van kleine
oppervlakkige structuren, zoals perifere zenuwen, sterk verbeterd. De functie van een perifere
zenuw wordt onderzocht door middel van gedegen klinisch en meestal ook
elektrofysiologisch onderzoek. Door het elektrofysiologisch onderzoek te combineren met
afbeeldend onderzoek verbetert de diagnostiek en wordt mogelijk ook op een andere wijze
inzicht verkregen in de pathofysiologische achtergrond van bepaalde neuropathieën.
Echografie heeft ten opzichte van MRI als voordeel, dat het aspect van de zenuw snel over
een groot gebied beoordeeld kan worden. Het onderzoek is uiterst patiëntvriendelijk,
goedkoop, gemakkelijk toegankelijk en geeft een beoordeling over het weefsel in een
statische en dynamische fase. Het nadeel van echografie is, dat het sterk afhankelijk is van de
vaardigheid van de onderzoeker, waarbij goede kennis van de anatomie noodzakelijk is.
Echotextuur
Fornage beschreef als eerste de echostructuur van normale zenuwen. Op longitudinale coupes
zijn het buisvormige structuren met intern parallelle echo’s; op transversale coupes ovale
structuren met intern een honingraat patroon . Het is belangrijk zenuwen van pezen te
onderscheiden. Pezen hebben een fijnere structuur , zijn meer hyperechogeen en er is meer
anisotropie (wisselende echodensiteit bij verandering van de insonantiehoek) in vergelijking
met zenuwen. Vrijwel alle zenuwen kunnen afgebeeld worden, ook kleine zenuwen zoals
bijvoorbeeld de nervus radialis superficialis. In het algemeen kunnen de zenuwen in de armen
beter worden gevisualiseerd dan de zenuwen in de benen. Ook de plexus brachialis kan
grotendeels echografisch in beeld worden gebracht. De belangrijkste pathologische
veranderingen die gevonden worden, zijn verdikking en verandering van het fasciculaire
patroon cq echodensiteit van de zenuwen. Perifere zenuw aandoeningen die gepaard kunnen
gaan met een verdikking van de zenuw staan vermeld in Tabel 1. Daarnaast is echografie
geschikt om structurele afwijkingen aan te tonen (anatomische variant, cyste, hematoom,
tumor, synovitis). Interessant wordt het gebruik van kleuren of power Doppler echografie om
de vascularisatie van zenuwen te beoordelen. Hieronder worden de echografische bevindingen
bij een aantal neuropathieën beschreven.
Indicaties voor echografie zijn:
compressie neuropathieën,
traumatische veranderingen (direct traumatisch of postoperatief),
pagina 12 van 89
-
tumoren,
(erfelijke) polyneuropathieën,
plaatsbepaling van lokale anesthesie,
hulpmiddel bij interventies
Mononeuropathieën
Carpale tunnelsyndroom:
Het carpale tunnelsyndroom is echografisch gezien de meest frequent bestudeerde
mononeuropathie. Buchberger beschreef als eerste dat er een toename kan worden gezien van
de transversale oppervlakte van de nervus medianus voor de ingang van de carpale tunnel.
Deze bevinding is door verscheidene andere onderzoekers bevestigd. De diagnostische
waarde van echografie is vergelijkbaar met de geleidingsstudies. Tevens is het zo, dat
ongeveer 40-50% van de patiënten met typische CTS klachten met een negatief
zenuwgeleidingsonderzoek een afwijkende echografie van de n. medianus ter hoogte van de
pols heeft. De combinatie van beide onderzoeken verhoogt de sensitiviteit en specificiteit niet.
Een oppervlakte van de n. medianus ter hoogte van de pols van ≥ 11 mm2 wordt in het
algemeen als afwijkend beschouwd. Recent is in de literatuur discussie ontstaan of het meten
van de ratio: n.medianus ter hoogte van de carpale tunnel ingang / oppervlakte n. medianus bij
1/3 van de onderarm een meer effectieve maat is om de diagnose CTS vast te stellen.
Daarnaast zijn er extrinsieke oorzaken voor compressie van de n. medianus bekend.
Congenitale afwijkingen, zoals een aberrante flexor spier van de wijsvinger, een persisterende
a. medianus of een n. medianus bifidus kunnen de ruimte in de carpale tunnel verkleinen.
Verworven stoornissen zijn: tenosynovitis van de flexor pezen (bij 20% van de patiënten),
ganglion, lipoom, vasculaire tumoren en amyloidose.
Het kan nuttig zijn de diameter van de n. medianus in de onderarm te meten. Bij patiënten met
CTS klachten en een verdikte n. medianus in de onderarm dient men aan een hereditaire
polyneuropathie te denken
Hoge resolutie echografie na CTS operatie
Wat gebeurt er met de zenuwdikte na een CTS operatie? Uit een vervolg studie van 79
patiënten met CTS bleek dat de dikte van de n. medianus ter hoogte van de proximale carpale
tunnel duidelijk afnam, namelijk van 14 mm2 (IQR 12-16 mm2) naar 11.5 mm2 (IQR 1113.5 mm2) (p<0.0001), terwijl dit niet gebeurde als er geen operatie plaatsvond (Smidt en
Visser, Muscle and Nerve 2009). Vijftien procent van de patiënten hield na operatie veel
klachten, ondanks het feit dat de dikte van de n. medianus bij 60% van deze patiënten
duidelijk afnam. Waarschijnlijk spelen andere klachten, zoals persisteren van spierpijn,
gewrichtspijn en littekenpijn een rol bij deze patiënten groep. Het lijkt in ieder geval niet
nuttig om dergelijke patiënten opnieuw aan operatie bloot te stellen.
Ulnaropathie ter hoogte van de elleboog:
Het elektrofysiologisch onderzoek bij patiënten met een ulnaropathie ter hoogte van de
elleboog is nogal eens vals-negatief (soms tot 30%). Daarbij komt dat de meest gevonden
afwijking, een motorische geleidingsvertraging over de elleboog, door accumulatie van
meetfouten een weinig betrouwbare bevinding is. De differentiële diagnose omvat met name
een ulnaropathie ter hoogte van het kanaal van Guyon, een onderste plexus brachialis laesie
pagina 13 van 89
en een C8 radiculopathie. Een additionele test voor het vaststellen van een ulnaropathie ter
hoogte van de elleboog is daarom belangrijk. Uit eigen onderzoek bleek echografie door het
aantonen van verdikking van de nervus ulnaris een accurate aanvullende test te zijn naast het
elektrofysiologisch onderzoek bij patiënten met een ulnaropathie ter hoogte van de elleboog
(Beekman et al, Neurology 2004). Bij 56 gezonde personen werd de n. ulnaris opgemeten. Er
was geen sekse -, leeftijd - of links/rechts verschil voor de normaalwaarden bij gezonde
controles. De grensafkapwaarden voor een abnormaal verdikte n. ulnaris op basis van de
diameter van de n.ulnaris bedroeg ter hoogte van de elleboog (gemiddelde + 2SD) : 2 cm
proximaal van de sulcus > 2,5 mm, precies in de sulcus > 2,4 mm en 2 cm distaal van de
sulcus > 2,6 mm. Op basis van de ROC curve, waarbij de longitudinale diameters van de n.
ulnaris van patiënten met een n. ulnaris lesie en patiënten met klachten, waarbij een ulnaris
lesie in de differentiaal diagnose staat ( C8 radiculopathie, onderste plexuslesie), werden
geanalyseerd, werd een afkapwaarde van < 2.6 mm gevonden. De sensitiviteit bedroeg bij
deze waarde 80% met een specificiteit van 91%. De verdikking kan zowel onder, in of boven
de sulcus optreden (figuur 2). Vaak is er een geleidelijke verdikking van de n. ulnaris, soms
treedt er een plotse kaliberwisseling op (zie figuur 3). De diagnostische winst bleek het
grootst bij patiënten met een motorische geleidingsvertraging zonder blok over de elleboog en
bij patiënten met niet lokaliserende afwijkingen tijdens elektrofysiologisch onderzoek.
Verder kan met echografie worden nagegaan of er een luxatie van de nervus ulnaris optreedt
(16, 17). Tevens kunnen anatomische veranderingen, zoals een vernauwing ter hoogte van de
sulcus door de aanwezigheid van een anconeus spier of een deel van de musculus triceps, een
ganglion of artrose aangetoond worden. Uit vervolg onderzoek bleek verder dat een meer
uitgesproken verdikking van de nervus ulnaris ten tijde van de diagnose geassocieerd was met
een slechtere klinische uitkomst. Inmiddels zijn de diagnostische bevindingen door anderen
bevestigd.
N. fibularis neuropathie ter hoogte van de fibulakop:
Een compressieneuropathie van de n peroneus bij de fibulakop komt op alle leeftijden voor,
en vaker bij mannen dan bij vrouwen. De meest opvallende uiting is een voetheffersparese. Er
zijn veelal ook sensibele afwijkingen. Op grond van elektrodiagnostisch onderzoek wordt
gemeld dat 45-50% van de gevallen een primair axonaal letsel heeft en de overige patiënten
een geleidingsblok of gemengde vormen .
Gewichtsverlies, langdurig op de knieën zitten of met de knieën over elkaar zitten zijn
risicofactoren voor het ontstaan van een compressieneuropathie van de n. fibularis bij de
fibulakop. De additionele waarde van echografie voor het vaststellen van een dergelijke
compressieneuropathie is nog onduidelijk. Er zijn normaalwaarden gepubliceerd, die per
onderzoeksgroep nogal variëren. Uit recent (nog niet gepubliceerd) eigen onderzoek bij 87
patiënten met een n. fibularis neuropathie blijkt de sensitiviteit van het echo onderzoek 71%
en de specificiteit 85% te zijn bij een oppervlakte meting van 9 mm2 of meer van de n.
fibularis gemeten boven het fibulakopje. Het routine electrodiagnostisch onderzoek was niet
lokaliserend bij 30 (34%) van de 87 patiënten. Het echo onderzoek had aanvullend
lokaliserende waarde bij 69% van deze patiënten groep.
De waarde van hoge resolutie echografie is aangetoond voor het vaststellen van structurele
afwijkingen van de n. fibularis, met name bij patiënten die zich presenteren met een klapvoet
ten gevolge van een n. fibularis lesie, terwijl er geen risicofactoren aanwezig zijn Intraneurale
ganglia zijn zeldzaam. Als een enkele keer een intraneuraal ganglion wordt gevonden, blijkt
dit meestal de n. fibularis te betreffen. De tot nu toe gepubliceerde case reports gaan in 75%
over een intraneuraal ganglion in de n. fibularis en slechts in 25% hebben wij te maken met
een andere perifere zenuw. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de aanwezigheid van
pagina 14 van 89
een articulaire tak naar het kniegewricht. De incidentie is niet precies bekend, 5% van de
patiënten die zich presenteren met een fibularis neuropathie heeft een onderliggende
intraneuraal ganglion (Figuur 4). Dus het is raadzaam om bij patiënten met een fibularis
neuropathie zonder risicofactoren radiodiagnostisch onderzoek te verrichten.
Metatarsalgie van Morton:
Pijn in de voet is een vaak voorkomende reden voor een polikliniek bezoek en een
elektrofysiologische beoordeling van de zenuwen in het onderbeen en voet. Eén van de
oorzaken voor pijn in de voet is een ‘Morton’s neuroom ‘.
Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door brandende pijn of tintelingen ter hoogte van de
tweede of derde intermetatarsale ruimte tussen de metatarsophalangeale gewrichten. De pijn
neemt toe bij het lopen en dragen van knellende schoenen en is meestal gelokaliseerd tussen
digiti III en IV (80-90%) of tussen digiti II en III (10-20%). Met palpatie kan er soms een
zwelling worden gevoeld en het teken van Mulder kan positief zijn. Hypesthesie in het
distributiegebied van de digitale zenuw kan soms gevonden worden. Elektrodiagnostisch
onderzoek kan gebruikt worden om de differentiaal diagnose van pijn in de voet uit te werken,
maar dit kan technisch lastig zijn. Voor het vaststellen van een neuroom is dit onderzoek niet
zinvol. Hier kan hoge resolutie echografie voor gebruikt worden. Quinn vond echografische
afwijkingen bij 85% van 24 histologisch bewezen casus. Het echo aspect is een hypoechogene
ronde goed omschreven massa. De meeste symptomatische neuromen zijn groter dan 5 mm in
doorsnede. Bij sommige patiënten is er een intermetatarsale bursa bij het neuroom aanwezig.
Een neuroom is niet comprimeerbaar, een bursa echter wel.
Overige mononeuropathieën:
Bij een traumatische radialis neuropathie door een humerus fractuur kan echografie goed
worden gebruikt om na te gaan of er continuïteit is van deze zenuw. Onderzoek bij veel
andere mononeuropathieën betreffen case reports of zeer kleine series van patiënten.
Echografie is bijvoorbeeld toegepast bij ischiadicus, accessorius en suralis neuropathieën.
Verder bij ulnaropathie ter hoogte van het kanaal van Guyon. Vele andere toepassingen zijn
uiteraard denkbaar, zoals bijvoorbeeld bij het tarsale tunnelsyndroom.
Polyneuropathieën
Erfelijke polyneuropathieën
Martinoli et al. (2002) vonden bij 12 patiënten met Charcot Marie Tooth (CMT) neuropathie
type I, dat de oppervlakte van de nervus medianus in de onderarm en de oppervlakte van de
afzonderlijke fascikels bij patiënten met CMT 1 significant groter was dan bij de controle
groep en patiënten met CMT 2 en X. De omvang van de n. medianus werd gemeten zo'n 10
cm boven de pols, ter hoogte van het 1/3 gedeelte van de onderarm. De gemiddelde diameter
bij 50 gezonden bedroeg 5.5 ± 1.2 mm, terwijl deze 18.4 ± 4.3 mm bij de patiënten met CMT
type I was. Bij patiënten met een erfelijke drukneuropathie (hereditary neuropathy with
liability to pressure palsies) kunnen zenuwverdikkingen op entrapmentplaatsen en ook
daarbuiten aanwezig zijn. Het echografisch vinden van meer uitgebreide zenuwverdikkingen
bij een patiënt met een mononeuropathie zou kunnen doen denken aan voorgenoemde
erfelijke neuropathieën.
Verworven polyneuropathieën
pagina 15 van 89
Wereldwijd is lepra waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaak van neuropathie. Martinoli
et al. konden met behulp van echografie en Doppler onderzoek van enkele zenuwen nagaan in
welk stadium het ziekteproces zich bij een bepaalde patiënt bevond, wat behulpzaam zou
kunnen zijn bij de behandeling. Recent onderzoek heeft de diagnostische waarde van
echografie bij lepra bevestigd. De kappa tussen klinisch onderzoek- vastleggen van verdikte
zenuwen, hetgeen één van de diagnostische criteria betreft- versus echografische verdikking
van de zenuwen bedroeg slechts 0.3. Dit betekent dat echografie een veel sensitievere test is
en gebruik maken van echografie zou ervoor kunnen zorgen dat de diagnose lepra in een
vroeger stadium gesteld wordt. Verder bleek dat zenuwen ook vaak subklinisch aangedaan
zijn. Lepra is een neuritis en interessant is dat deze neuritis ook middels echografie vast te
leggen is. Zesentwintig procent van de onderzochte lepra patiënten had in de zenuwen een
toegenomen vascularisatie, een toegenomen bloedflow bij kleuren Doppler. Dit trad met name
op bij patiënten met een type 1 of 2 reactie.
Met echografie worden multifocale zenuwverdikkingen bij multifocale motorische
neuropathie (MMN) gevonden. MMN is een zeldzame, maar behandelbare, mogelijk autoimmuun gemedieerde neuropathie die klinisch wordt gekenmerkt door langzaam progressieve
asymmetrische zwakte van de extremiteiten zonder sensibele verschijnselen (lijkend op
aandoeningen voor de motorische voorhoorncellen, zoals amyotrofische laterale sclerose). In
een duidelijk omschreven groep van 21 patiënten met MMN werden bij 90% echografisch
meerdere plaatsen met zenuwverdikking gevonden, met name van de nervus medianus en de
trunci van de plexus brachialis. De zenuwverdikkingen werden zowel in zenuwsegmenten met
elektrofysiologische afwijkingen, maar ook in zenuwsegmenten zonder elektrofysiologische
veranderingen gevonden, wat laat zien dat het ziekteproces bij MMN uitgebreider is dan
eerder werd vermoed.
Overige toepassingen
Zenuwtumoren
Zwellingen van de zenuw kunnen met behulp van echografie goed gevisualiseerd worden.
Tumoren van de zenuw kunnen fusiform, ovaal of rond van vorm zijn. De laesies zijn vaak
vaatrijk, hetgeen met kleur of power Doppler echografie vastgesteld kan worden.
Neurofibromen en schwannomen (neurilemmoma) zijn vaak hypoechogeen. Schwannomen
kunnen (multipele) cysten bevatten. Een karakteristiek kenmerk voor schwannomen is het
echografisch aspect, waarbij de tumor excentrisch is gelokaliseerd en een aantal zenuwvezels
de normale continuïteit vertonen. Daarentegen zijn bij neurofibromen de tumorvezels en de
normale zenuwvezels van de zenuw door elkaar heen gevlochten. Neurofibromen zijn daarom
ook moeilijker te verwijderen. Plexiforme neurofibromen bij neurofibromatose volgen
meestal het beloop van de zenuw, maar kunnen zich in omliggende gebieden uitbreiden. Zij
zijn meestal hypoechogeen. Sarcomen zijn vaak groot en erg vaatrijk.
pagina 16 van 89
Interventies
Anesthesiologen kunnen echografie gebruiken om de meest optimale plaats voor toedienen
van lokale anesthesie ter plaatse van zenuwen te bepalen. Er is een enorme groei in het
gebruik van echografie bij locale anesthesie. Verder kan het worden gebruikt om de optimale
plaats te bepalen voor een injectie met corticosteroïden bij een patiënt met een CTS door
tenosynovitis. Tot slot is echografie beschreven als hulpmiddel bij endoscopische operaties
voor CTS, waarbij een dorsocarpale diameter van de carpale tunnel van < 8 mm als contraindicatie voor een dergelijke ingreep werd beschouwd.
Addendum
Indicaties echografie ter hoogte van de carpale tunnel:
verdenking carpale tunnel syndroom
uitsluiten structurele afwijkingen ter hoogte van de carpale tunnel
(mn bij strikt ---unilateraal CTS)
plannen cq uitvoeren endoscopische behandeling van het carpale tunnel syndroom.
Anatomie:
De n. medianus gaat naar de hand via de carpale tunnel. Deze tunnel wordt omgeven door de
carpale beenderen en een dak bestaande uit het flexor retinaculum. In de carpale tunnel zijn 8
pezen van de M. flexor digitorum superficialis en profundus en de pees van de M. flexor
pollicus longus aanwezig (figuur 1). Het retinaculum met een breedte van 3 a 4 cm is
verbonden met de tuberositas van het os scaphoid en het os pisiforme (proximale carpale
tunnel) en aan het tuberkel van het os trapezium en de haak van het os hamatum (distale
carpale tunnel). De n. medianus ligt net onder het retinaculum en ligt oppervlakkig en parallel
aan de 2de en 3de flexor pees en mediaal van de flexor pollicus longus.
Uitvoering:
Patiënt zittend met de onderarmen op de onderzoekstafel (figuur 5) . In het begin is de zenuw
het gemakkelijkst te vinden door de transducer (7-15 Mhz) transversaal zo’n 7 cm proximaal
van de carpale tunnel te plaatsen en te zoeken naar een echorijke structuur met een honingraat
structuur. De zenuw kan daarna transversaal gevolgd worden tot aan het proximale gedeelte
van de carpale tunnel. Men moet er voor opletten, dat men de zenuw niet verward met de
palmaris longus. Ter hoogte van de proximale carpale tunnel wordt de transversale diameter
gemeten. Door de transducer longitudinaal te plaatsen kan de zenuw verder distaal in de
carpale tunnel beoordeeld worden. Plotse kaliberwisselingen worden een enkele keer gezien.
Indicatie echografie van de n. ulnaris:
verdenking ulnaropathie ter hoogte van de elleboog.
DD met onderste plexus laesie, laesie ter hoogte van het kanaal van Guyon of een C8
radiculopathie.
Anatomie:
pagina 17 van 89
De n. ulnaris loopt in de bovenarm in de sulcus bicipitalis medialis zonder een tak af te geven.
Hij loopt door de sulcus nervi ulnaris met aan de mediale zijde de mediale epicondyl en aan
de laterale zijde het olecranon en vervolgens tussen de beide koppen van de m. flexor carpi
ulnaris naar de buigzijde van de onderarm.
Uitvoering:
Het echo onderzoek kan zowel bij een zittende als liggende patiënt uitgevoerd worden. Onze
ervaring is, dat het onderzoek het best uitgevoerd kan worden met de patiënt op de rug
liggend en de aangedane arm naar boven met de hand boven het hoofd en de elleboog 70
graden gebogen (figuur 6). De sulcus kan dan goed benaderd worden. De zenuw kan het
gemakkelijkst gevonden worden door 5-10 cm onder de elleboog naar een honingraat
structuur te zoeken. Op deze plaats is de zenuw vaak echorijk en wordt echoarmer ter hoogte
van de sulcus. De zenuw kan gemakkelijk in de gehele onderarm en bovenarm vervolgd
worden. Na transversale beoordeling kan men de transducer dusdanig draaien, zodat de zenuw
in longitudinale ligging beoordeeld kan worden. Men dient de zenuw allereerst transversaal te
beoordelen, omdat de zenuw uit meerdere fascikels bestaat en soms zelfs uit twee delen lijkt
te bestaan, waarbij men de kans loopt en de fout maakt slechts één deel van de zenuw te
meten bij longitudinale beoordeling.
Echografie van de n. fibularis
Anatomie:
Na de splitsing van de n. ischiadicus loopt de n. fibularis communis langs de m. biceps aan de
laterale rand van de kniekuil naar het caput fibulae. Hij draait dan om het collum heen naar de
voorzijde van het onderbeen en treedt de m. peroneus longus binnen. In deze spier splitst de
zenuw zich in de n. fibularis superficialis en profundus.
Uitvoering echografie:
Patiënt liggend op de buik met gestrekte knieën. Na het lokaliseren van de fibulakop dient de
transducer (12-18 MhZ) ter hoogte van de fibulakop geplaatst te worden (figuur 7). De n.
peroneus communis is dan meestal direct visualiseerbaar. Hij kan naar boven vervolgd
worden en net distaal van de fibulakop treedt de zenuw de n. peroneus longus binnen en is
daarna moeilijk te vervolgen.
Echografie in verband met verdenking metatarsalgie van Morton
Anatomie:
De interdigitale zenuw, gevormd door takken van de n. plantaris medialis en lateralis, loopt in
de intermetatarsale ruimte naar het intermetatarsale ligament. De diameter van een normale
plantaire digitale zenuw is 1-2 mm en kan slechts gezien worden met transducers met een zeer
hoge insonatiefrequentie ( ≥ 12 MHz).
Uitvoering echografie:
Patiënt zittend op de onderzoeksbank met de benen gestrekt en de voeten recht vooruit. De
transducer (12-15 MHz) wordt plantair bij de voet geplaatst in de intermetatarsale ruimte met
lichte compressie met de andere hand vanaf het dorsum van de voet met daarbij spreiden van
de metatarsophalangeale botten.
pagina 18 van 89
Tabel 1. Neuropathieën die kunnen leiden tot verdikking van de
zenuw(en)
Drukneuropathie
Erfelijke neuropathieën
Erfelijke drukneuropathie
Hereditaire motorische en sensorische neuropathieën
Neuropathie bij de ziekte van Refsum
Neuropathie bij familiale amyloidose
Inflammatoire neuropathieën
Chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie
Multifocale inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie
Multifocale motore neuropathie
Gelokaliseerde hypertrofische neuropathie
Neuropathie bij lepra
Verworven amyloid neuropathie
Neuropathie bij sarcoidose
Neuropathie bij acromegalie
Neuropathie bij neurofibromatose
Perifere zenuw tumoren
pagina 19 van 89
Figuur 1. Voorbeeld van een verdikte n. medianus (14 mm2) ter hoogte van de proximale
carpale tunnel
pagina 20 van 89
Figuur 2. Een verdikte (a,c) en een normale (b,d) n. ulnaris ter hoogte van de sulcus bij
transversale opnames (a,b) en longitudinale beoordeling (c,d)
Figuur 3. Een verdikte n. ulnaris met een plotse kaliberwisseling
pagina 21 van 89
Figuur 4. Voorbeeld van een normale n. fibularis bij de fibulakop (A) en een intraneuraal
ganglion in de n. fibularis (B).
Figuur 5. Echografisch onderzoek van de n. medianus proximaal van de carpale tunnel.
Patiënt zittend met de onderarmen op de onderzoekstafel
pagina 22 van 89
Figuur 6. Onderzoek van de n. ulnaris ter hoogte van de elleboog. Het onderzoek kan het
beste uitgevoerd worden met de patiënt op de rug liggend en de aangedane arm naar boven
met de hand boven het hoofd en de elleboog 70 graden gebogen.
pagina 23 van 89
Figuur 7. Echografisch onderzoek van de n. fibularis. Patiënt liggend op de buik met gestrekte
knieën. Na het lokaliseren van de fibulakop dient de transducer (12-18 MhZ) ter hoogte van
de fibulakop geplaatst te worden (figuur 7)
pagina 24 van 89
Literatuur
Reference List
(1) Beekman R, Visser LH. High-resolution sonography of the peripheral nervous system
-- a review of the literature. Eur J Neurol 2004 May;11:305-314.
(7) Kele H, Verheggen R, Bittermann HJ, Reimers CD. The potential value of
ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome. Neurology 2003 Aug
12;61:389-391.
(10) Beekman R, Visser LH. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a
critical review of the literature. Muscle Nerve 2003 Jan;27:26-33.
(1) Visser LH, Smidt MH, Lee ML. High-resolution sonography versus EMG in the
diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008 Jan;79:6367.
(2) Martinoli C, Schenone A, Bianchi S, et al. Sonography of the median nerve in
Charcot-Marie-Tooth disease. AJR Am J Roentgenol 2002 Jun;178:1553-1556.
(3) Beekman R, Schoemaker MC, Van Der Plas JP, et al. Diagnostic value of highresolution sonography in ulnar neuropathy at the elbow. Neurology 2004 Mar
9;62:767-773.
(4) Beekman R, Wokke JH, Schoemaker MC, Lee ML, Visser LH. Ulnar neuropathy at
the elbow: follow-up and prognostic factors determining outcome. Neurology 2004
Nov 9;63:1675-1680.
(5) Cartwright MS, Passmore LV, Yoon JS, Brown ME, Caress JB, Walker FO. Crosssectional area reference values for nerve ultrasonography. Muscle Nerve 2008
May;37:566-571.
(6) Visser LH. High-resolution sonography of the common peroneal nerve: detection of
intraneural ganglia. Neurology 2006 Oct 24;67:1473-1475.
(7) Quinn TJ, Jacobson JA, Craig JG, van Holsbeeck MT. Sonography of Morton's
neuromas. AJR Am J Roentgenol 2000 Jun;174:1723-1728.
(8) Bodner G, Buchberger W, Schocke M, et al. Radial nerve palsy associated with
humeral shaft
(9) Beekman R, Visser LH. Sonographic detection of diffuse peripheral nerve
enlargement in hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. J Clin
Ultrasound 2002 Sep;30:433-436.
(10) Martinoli C, Derchi LE, Bertolotto M, et al. US and MR imaging of peripheral nerves
in leprosy. Skeletal Radiol 2000 Mar;29:142-150.
pagina 25 van 89
(11) Jain S, Visser LH, Praveen TL, et al. High-resolution sonography: a new technique to
detect nerve damage in leprosy. PLoS Negl Trop Dis 2009;3:e498.
(12) Beekman R, van den Berg LH, Franssen H, Visser LH, van Asseldonk JT, Wokke JH.
Ultrasonography shows extensive nerve enlargements in multifocal motor neuropathy.
Neurology 2005 Jul 26;65:305-307.
(13) Gruber H, Glodny B, Bendix N, Tzankov A, Peer S. High-resolution ultrasound of
peripheral retrospective analysis of 662 blocks. Can J Anaesth 2008 Jul;55:408-413.
pagina 26 van 89
Ruimte voor aantekeningen
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
pagina 27 van 89
Verlaagde fotosensitieve / convulsieve drempel bij LFP
Aanzet tot consensus in methodiek
Willy Spetgens, laborant klinische neurofysiologie
Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN), Zwolle
Universitair Medisch Centrum (UMC), Utrecht
Visuele gevoeligheid is waarschijnlijk al zo oud als de mensheid zelf. In de verre oudheid
denk je dan in eerste instantie aan gevoeligheid voor zonlicht. Echter pas in 1885 werd er
voor het eerst een patiënte beschreven die aanvallen heeft wanneer ze bloot wordt gesteld aan
fel zonlicht (Gowers (1)). In de eerste helft van de vorige eeuw werd er nog steeds maar
incidenteel melding gemaakt van patiënten waarbij een oorzaak van de aanvallen mogelijk
zonlicht of flikkerende TV-beelden waren (onder andere door Radovici (2), Livingston (3) en
Gastaut (4)). Gevoeligheid voor patronen bij patiënten met fotosensitieve gevoeligheid werd
voor het eerst gemeld in 1957 door Bickford et al. (5). Het toegenomen gebruik van TVtoestellen in de tweede helft van de vorige eeuw was er de oorzaak van dat het aantal
aanvallen door de flikkerende TV zelf of door speciale programma’s met flitsen en patronen
ook toenam. Onderzoek en publicaties zorgde er voor dat er meer bekend werd van het
oorzakelijk verband.
Onze huidige leefomgeving is meer en meer visueel ingesteld en er is een explosieve groei
van visuele stimuli zoals diverse typen TV-toestellen, computers, tablets, mobiele telefoons,
videospelletjes, discotheeklampen, roltrappen, patroonstructuren zoals gestreepte muren,
zonwering en kleding, ventilatoren en fluoriserend kunstlicht. Daarnaast blijft (fel) zonlicht
een belangrijke reden voor visuele gevoeligheid, deels in de vorm van schittering in water, op
sneeuw of als bron van knipperend licht veroorzaakt door een rij bomen bij een treinreis of
autorijden (Kasteleijn-Nolst Trenité et al. (6))
Ter verduidelijking volgen hier definities van de diverse gevoeligheden en benamingen met
tussen haakjes de afkortingen die in de literatuur en ook in het verdere verhaal gebruikt
worden. Visuele gevoeligheid (VS*) is een abnormale gevoeligheid voor licht. Fotosensitieve
gevoeligheid (PS*) is het optreden van een typische reactie in het EEG bij aanbieding van
intermitterende lichtflitsprikkeling (IPS*) of patroonstimulatie. Zo’n typische reactie, wel of
niet epileptiform, noemen we een fotoparoxysmale respons (PPR*). Ook kunnen er
epileptische aanvallen optreden door visuele gevoeligheid voor licht en/of patronen (PPIS*).
(*engelstalige benamingen: VS=Visual Sensitivity; PS=Photo Sensitivity; IPS=Intermittent Photic Stimulation; PPR=Photo
Paroxysmal Response; PPIS=Photic- or Pattern-Induced Seizures).
Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat 5-10% van volwassen epileptische
patiënten en 10-20% van de kinderen met epilepsie PPR’s laten zien bij IPS.
Daarnaast komt deze (epileptische) respons tweemaal zo vaak voor bij vrouwelijke dan bij
mannelijke patiënten. PS treedt vooral op bij gegeneraliseerde epilepsievormen, die ongeveer
20-40% van alle epilepsietypen omvatten, zoals Juvenile Myoclonische Epilepsy (JME),
Childhood Absence Epilepsy (CAE), de West en Lennox-Gastaut syndromen, Juvenile
pagina 28 van 89
Absence Epilepsy (JAE) en Generalized Tonic-Clonic Seizures (GTSC) on awakening. Maar
ook bij een lokalisatiegebonden vorm van epilepsie, idiopathisch en symptomatisch, treedt PS
op maar wel in duidelijk mindere mate en met een voorkeur voor Rolandische en occipitale
epilepsie.
Zelfs bij mensen die niet bekend zijn met epilepsie kan er, in minder dan 3% van de gevallen,
sprake zijn van een PPR tijdens IPS. Factoren die de drempel van VS kunnen verlagen zijn
vooral vermoeidheid, slaapdeprivatie, stress, opgewondenheid, intensiviteit van de visuele
prikkel en een te korte afstand op een beeldscherm. Met genetisch onderzoek is verder
aangetoond dat familiaire belasting een grote rol kan spelen bij VS. Bij circa 25% van de
patiënten gaat de PS rond het 20-25ste levensjaar spontaan over (Kasteleijn-Nolst Trenité et al.
(6), Fisher et al. (7), Yang lu et al. (8), Verrotti et al. (9)).
Heeft een patiënt ‘zuivere’ PPIS - de epileptische aanvallen worden uitsluitend opgewekt door
visuele prikkels - dan is er sprake van een fotosensitieve epilepsie die onder de reflexepilepsieën wordt geclassificeerd (Zifkin et al. (10)).
Sinds de jaren 40 van de vorige eeuw wordt er tijdens een EEG-registratie als provocatie
gebruik gemaakt van het aanbieden van helder, flikkerend wit licht. De IPS heeft zich in de
loop der jaren bewezen als een betrouwbare methode voor het provoceren van epileptiforme
EEG-afwijkingen bij patiënten die een (mogelijke) verlaagde VS hebben (Specchio et al.
(11)). Een goede en betrouwbare uitvoering van IPS met navenante resultaten levert
waardevolle informatie op voor de aanvragende arts. Includering binnen of juist uitsluiting
van een epilepsiesyndroom kan mogelijk worden bepaald, een aanzet tot optimale(re)
behandeling gestart, het effect van ingestelde medicatie gemonitored en beoordeling of
medicatieafbouw zinvol is bekeken.
Als medicamenteuze behandeling nodig is voor PPIS dan zal Depakine® verreweg de eerste
keus zijn maar ook Keppra®, Lamictal®, Topamax®, Frisium® en Ethymal® worden
voorgeschreven (Verrotti et al. (9)).
Helaas is het wel zo dat de methodiek hoe IPS tijdens een EEG-onderzoek wordt uitgevoerd
verschillen kan vertonen per afdeling zodat vergelijking van de uitkomsten van verschillende
EEG onderzoeken moeilijk is. Dit begint al bij keuze van verschillende lampen en de afstand
van de flitslamp tot het gelaat. Ook wordt de provocatie bij de patiënt in liggende of zittende
positie uitgevoerd en zijn er variaties in het omgevingslicht. Daarnaast kan de volgorde van
aanbieding van de flitsfrequenties (laag-hoog, hoog-laag of een combinatie) en -situaties
(‘ogen sluiten’, ‘ogen dicht’ en ‘ogen open’) variëren, is er verschil van mening wanneer
gestopt moet worden met flitsen bij een PPR en wordt ook de verslaglegging divers
uitgevoerd. Na een eerste versie van een consensusvoorstel in 1999 is er zeer recent door een
Europese groep van experts op het gebied van VS een aangepast voorstel gepubliceerd om tot
verdere standaardisatie van de methodiek voor IPS te komen(Kasteleijn-Nolst Trenité et al.
(12)). Het voorstel is onder te verdelen in klinische richtlijnen, een basismethode voor de IPS
procedure en een uitgebreide methode.
De klinische richtlijnen hebben zowel betrekking op het klinische verhaal van de patiënt als
op de omstandigheden waarin de IPS uitgevoerd wordt:
1. Zorg dat je als laborant goed geïnformeerd bent over de klinische situatie van te
onderzoeken patiënt. Wat is de leeftijd van de patiënt, is er sprake van vermoeidheid
vanwege een slechte nachtrust b.v. door gespannenheid voor het onderzoek, heeft de
patiënt al anti-epileptica, zijn er eventueel wijzigingen in de medicatie ten opzichte van
een vorig EEG, is patiënt trouw in de inname van de medicatie of heeft hij/zij een
nachtslaapdeprivatie ondergaan. Verder is belangrijk om te weten of er epilepsie in de
pagina 29 van 89
familie voorkomt, of er uitlokkende factoren zijn voor de typische klinische klachten
(zonlicht, TV, videospelletje, discotheek) en of patiënt bekend is met typische
oogbewegingen zoals ooglidfladderen en/of een trage oogsluitbeweging wat kan duiden
op ‘zelfinductie’. Bij zelfinductie provoceert de patiënt, meestal onbewust, epileptische
ontladingen (zie figuur 1) bij normale of typische oogbewegingen door b.v. snel de
oogleden te openen en te sluiten (ooglidfladderen) of door de oogleden traag te sluiten
waarbij de oogbollen omhoog draaien, terwijl de oogleden dan zeer snel gaan trillen. Deze
kunnen gepaard gaan met klinische verschijnselen en zelfs aanvallen. Ook kan door snel
met een hand voor het gelaat op en neer te gaan een stroboscoopeffect gesimuleerd
worden, deze provocatiemethode wordt nog wel eens gezien bij mensen met een
verstandelijke beperking. Bij navraag geeft de patiënt soms aan dat de zelfinductie een
prettig gevoel opwekt.
Figuur 1: PPR opgewekt door zelfinductie bij trage laterale oogbewegingen.
2. In principe zijn er voor de patiënt met het oog op de IPS geen voorbereidingen
voorafgaande aan het onderzoek nodig behoudens het zoveel mogelijk vermijden van
(uitgebreide) blootstelling aan uitlokkende factoren.
3. Informeer de patiënt en ook de ouders of begeleiding van het te onderzoeken kind goed
over hoe en waarom de IPS uitgevoerd wordt, wat het belang ervan is, welke risico’s er
zijn en welke voorzorgsmaatregelen daar voor genomen zijn. Stel de patiënt op zijn
gemak want als zijn of haar aanvallen mogelijk door VS veroorzaakt worden dan zal er
zeker een verhoogde gespannenheid voor de IPS zijn. Geef ook aan dat provocatie zo kort
mogelijk en op geleide van het EEG zal worden uitgevoerd, waardoor de kans op
aanvallen zo klein mogelijk zal zijn. Onderling vertrouwen tussen patiënt, begeleiding,
ouders en de laborant zijn onmisbaar voor een optimaal resultaat. Vraag ook na of een of
beide ouders knipperend licht vervelend vinden en verzoek hen dan om weg te kijken bij
de IPS of zelfs de onderzoekskamer te verlaten, VS heeft namelijk een verhoogde
erfelijkheidsfactor!
4. Voer de IPS pas in de 2de helft van het onderzoek uit, voor of minimaal 3 minuten na
hyperventilatie. Dit laatste tijdstip verdient sterk de voorkeur vanwege toegenomen
ontspanning en/of relaxatie wat ook de beoordeling van de reacties in het EEG
makkelijker maakt.
pagina 30 van 89
5. Wanneer een patiënt voor de eerste keer IPS ondergaat is een wakkere toestand na een
normale nachtrust de meest ideale situatie. Treden aanvallen op een bepaald tijdstip van
de dag op dan is het wenselijk, waar mogelijk wat betreft de planning, de IPS rond dit
voorkeursmoment uit te voeren. Levert deze eerste ‘normale’ IPS geen resultaat op en is
er verdenking op b.v. JME dan is het aan te bevelen de IPS vroeg in de morgen te
herhalen na nachtslaapdeprivatie met extra aandacht voor een verhoogd risico van
klinische verschijnselen of aanvallen.
6. Zorg dat tijdens de IPS het licht in de onderzoekruimte gedimd is maar nog wel voldoende
is om subtiele klinische verschijnselen te kunnen observeren. Ook verdient een zittende
houding sterk de voorkeur. In liggende positie kunnen subtiele schokjes en zeker atone
bewegingen moeilijker of zelfs helemaal niet waargenomen worden. Vanzelfsprekend is
een goede video-opname van de patiënt onmisbaar om nadien subtiele kliniek nogmaals
goed te kunnen bekijken.
7. Bij epilepsiepatiënten kunnen tijdens een EEG-registratie natuurlijk ook spontaan
epileptiforme afwijkingen optreden, deels zelfs veroorzaakt door de reeds genoemde
zelfinductie of door het zeldzame fixation-off (FO) fenomeen. Hierbij ontstaan
(epileptiforme) afwijkingen door verdwijnen van de centrale visus en/of fixatie b.v. door
sluiten van de ogen (zie figuur 2). Daarom dient er voorafgaande aan de IPS zowel
minimaal 2.5 minuten met geopende als met gesloten ogen geregistreerd te worden.
Figuur 2: Fixation-off reactie na sluiten van de ogen, patiënte ligt op bed in een donkere slaapkamer.
8. Het gebruik van een ronde lamp die continue en zonder haperingen lichtflitsen produceert
met een intensiteit van minstens 0.70 Joule is sterk aan te bevelen. De afstand tot het
gelaat is 30 cm en de lamp wordt recht voor het gelaat geplaatst. Een ronde lamp
garandeert een betere lichtintensiteit over de gehele retina dan een rechthoekige lamp.
Wetenschappelijk is ook aangetoond dat hoe hoger de intensiteit van het licht hoe beter PS
wordt aangetoond, de meest ideale intensiteithoogte ligt rond de 1.0 Joule (Specchio et al.
(11)). Het voordeel van de afstand van 30 cm tussen de ogen en de lamp is tweeledig. De
fotomyoclonische reactie (zie figuur 3), ritmische spierschokjes in het gelaat met dezelfde
frequentie als de aangeboden flitsfrequentie en in het EEG vooral zichtbaar op de
frontopolaire elektroden, treedt dan minder op en (subtiele) klinische symptomen zoals
ooglidbewegingen en oogboldraaiingen zijn goed te observeren.
pagina 31 van 89
9. Vraag de patiënt om in het midden van de lamp te kijken en benadruk vooraf goed het
belang van tijdig de ogen te openen/sluiten. Bij verminderde coöperatie kan desnoods
passief sluiten van de ogen door de laborant, begeleiding of ouder overwogen worden
hoewel dit natuurlijk minder effectief is.
10. Vraag eventueel een collega-laborant voor assistentie. De aandacht voor de patiënt en de
klinische symptomen enerzijds en EEG-beoordeling en stimulatorbediening anderzijds
kunnen dan verdeeld worden. Ook kan bij aanvallen sneller en adequater hulp verleend
worden, een tonisch-clonische aanval in je eentje begeleiden is geen pretje!
Figuur 3: fotomyoclonische reactie op Fp2-F8,Fp1-F7,Fp2-F4,Fp1-F3, situatie ‘ogen dicht’.
Na een goede voorbereiding, uitgebreide navraag bij en uitleg aan patiënt, ouder(s) en/of
begeleiding kan de IPS worden uitgevoerd. Dit kan in eerste instantie op een basale manier
toch veel informatie kan opleveren. Het doel van IPS moet zijn om op een veilige manier VS
aan te tonen of juist uit te sluiten. Aandachtspunten die hieraan bij kunnen dragen zijn:
1. Wanneer er een diffuse PPR ontstaat tijdens een flitsreeks stop dan direct de stimulatie!
Het maakt hierbij niet uit of de gegeneraliseerde afwijkingen meteen verdwijnen of dat ze
nog even doorgaan na beëindiging van de stimulus. Veel EEG-software hebben de
mogelijkheid van een automatisch flitsprotocol. Dit is voor de laborant makkelijk maar
kan de alertheid en de mogelijkheid van direct stoppen van de stimulatie beïnvloeden.
Hou echter met alle scenario’s rekening!
2. Voer IPS in 3 situaties uit, namelijk ‘ogen sluiten’, ‘ogen dicht’ en ‘ogen open’. Voer elke
flitsreeks 5 seconden uit met een pauze-interval tussen de diverse reeksen van minimaal 7
seconden. Is er sprake van tijdsgebrek beperk je dan tot de situatie ‘ogen sluiten’, dit is
veruit de gevoeligste situatie en het meest vergelijkbaar met een situatie uit het dagelijks
leven zoals TV kijken of blootstelling aan zonlicht. De duur van de flitsreeks kan hierbij
eventueel verruimd worden naar 7 seconden.
3. De meest geschikte flitsfrequenties en –volgorde zijn 1-2-8-10-15-18-20-25-40-50 en 60
Hz. De 3 hoogste frequenties kunnen door een aantal stimulatoren niet gegenereerd
worden. Deze kunnen dan vervangen worden door flitsreeks 30 Hz die meestal wel
beschikbaar is. Beter is natuurlijk een goede flitslamp aan te schaffen waarmee ook de
hoogste frequenties gehaald kunnen worden en ook de intensiteit bij lagere frequenties
meestal regelmatig is. Van groot belang blijft dat er direct gestopt wordt met flitsen
pagina 32 van 89
wanneer er een diffuse PPR ontstaat, dit betekent bij opbouwende frequenties dat de
ondergrens van de PS bereikt is. Vervolgens begin je met de hoogste flitsfrequentie (60
Hz) en vervolgt IPS met de genoemde frequenties in aflopende volgorde waarbij wederom
direct gestopt wordt wanneer er opnieuw een diffuse PPR ontstaat en dus de bovengrens
van de PS is aangetoond. Het bereik van de PS is nu bepaald. PS heeft meestal
grenswaarden tussen 10 en 30 Hz (Harding en Jeavons (13)), is per patiënt verschillend en
kan door medicatieinstelling of –afbouw ook per EEG bij een patiënt variëren. Zeldzamer
maar wel voorkomend zijn ook situaties waarbij een patiënt alleen voor de lage
frequenties (1 en 2 Hz) of uitsluitend voor b.v. 50 Hz gevoelig is. De flitsreeksen 50 en 60
Hz zijn van belang omdat deze frequenties veel gebruik werden bij beeldweergave bij TVtoestellen. Echter met de opkomst van nieuwe weergavetypen als plasma-, LCD-, TFT- en
3D-schermen zal onderzoek naar VS voor deze schermen uitgebreid moeten worden.
4. Observeer en informeer nauwkeurig naar (subtiele) klinische verschijnselen! Dus ook wat
de patiënt voelt of ervaart. De observeerbare en door patiënt gemelde klinische
verschijnselen zijn waardevolle informatie met betrekking tot aanvals- en
epilepsieclassificatie en kunnen divers van uiting zijn. Voorbeelden van klinische
verschijnselen zijn schokjes in vooral het bovenlichaam en van het hoofd,
ooglidfladderen, visuele sensaties met eenvoudige (kleuren, figuren e.d.) of complexe
(hallucinaties, wazig zien) uiting en aanvallen vaak met secundaire tonisch-clonische
generalisatie. Het valt zeker aan te bevelen om met co-registratie van extra EMG, EOG
en/of bewegingsensoren subtiele klinische verschijnselen in je EEG-onderzoek te
objectiveren. De patiënt kan erop gewezen worden om de klinische symptomen, voor
zover nog niet het geval, te herkennen en te gebruiken als hulpmiddel om aanvallen te
voorkomen bij blootstelling aan visueel gevoelige situaties in het dagelijks leven.
Wat kunnen we dan tijdens IPS in het EEG als reactie verwachten?
Allereerst is er natuurlijk een volgreactie waarbij in de posterieure gebieden, meestal
maximaal occipitaal (O1,O2), een ritme ontstaat dat dezelfde of een (sub)harmonische
frequentie heeft als de aangeboden flitsreeks. Hierbij is het van belang ook goed te kijken of
er sprake is van een (a)symmetrie in de volgreactie met bij een asymmetrie ook controle of de
elektrodenplaatsing goed is. Een fraaie, symmetrische volgreactie (zie figuur 4) betekent dat
neuronen in vooral de occipitaalkwab snel en goed in staat zijn zich aan te passen aan een
veranderende visuele omstandigheid.
pagina 33 van 89
Figuur 4: symmetrische volgreactie, maximaal occipitaal, situatie ‘ogen sluiten’.
Gezien het onderwerp van dit verhaal is het echter interessanter te bekijken wat voor typische
veranderingen er in het EEG tijdens IPS kunnen ontstaan bij een verlaagde fotosensitieve
prikkeldrempel, de zogenaamde PPR. De criteria zoals die onder andere binnen de afdeling
KNF van SEIN Zwolle gehanteerd worden zijn in 1992 opgesteld door Dr. S. Waltz et al. (14)
en onder te verdelen in:
1. geprovoceerde activiteit die beperkt blijft tot de pariëto-temporo-occipitale (PTO)
gebieden maar niet specifiek epileptiform van aspect is.
2. geprovoceerde epileptiforme activiteit die wederom beperkt blijft tot de pariëtotemporo-occipitale (PTO) gebieden met of zonder lokaliserende of lateraliserende
kenmerken.
3. geprovoceerde epileptiforme activiteit die maximaal over de pariëto-temporooccipitale (PTO) gebieden optreedt en waarbij uitbreiding naar of betrokkenheid van
de frontale (F) gebieden zichtbaar is.
4. geprovoceerde epileptiforme activiteit met een maximum in amplituden over de
frontale (F) gebieden en met een diffuse uitbreiding.
pagina 34 van 89
In figuren 5 t/m 8 zijn voorbeelden opgenomen van de diverse Waltz-criteria.
Figuur 5: Waltz 1 met geprovoceerde, niet specifiek epileptiforme activiteit PTO, situatie ‘ogen dicht’.
Figuur 6: Waltz 2 met geprovoceerde epileptiforme activiteit PTO, situatie ‘ogen dicht’.
pagina 35 van 89
Figuur 7: Waltz 3 met geprovoceerde epileptiforme activiteit maximaal PTO→ F, situatie ‘ogen sluiten’.
Figuur 8: Waltz 4 met geprovoceerde epileptiforme activiteit maximaal F → diffuus, situatie ‘ogen sluiten’.
In bijlage 1 is een leeg invulschema opgenomen zoals dat in gebruik is op de afdeling KNF
van SEIN Zwolle en in bijlage 2 enkele voorbeelden van ingevulde schema’s met de Waltzcoderingen.
Wanneer een patiënt verdacht wordt van VS of er is tijdens een standaard EEG PS
geconstateerd dan kan uitbreiding van het PS-onderzoek, inclusief hernieuwd IPS, gewenst
zijn. Ook kunnen aanvullende testen voor kleuren patroongevoeligheid en gevoeligheid voor
video/computerspelletjes op TV- of computerschermen belangrijk zijn om nauwkeurig in
kaart brengen voor welke visuele stimuli een patiënt gevoelig is. Met de resultaten hiervan
kunnen, naast eventuele medicatieaanpassingen, ook aanvullend advies en therapeutische tips
pagina 36 van 89
gegeven worden zodat de patiënt in het dagelijks leven hier op een veiligere manier mee om
kan gaan. Uitgebreid VS-onderzoek wordt vooral in gespecialiseerde centra zoals de
epilepsieklinieken uitgevoerd maar kan in principe ook in andere instellingen op veilige wijze
worden gedaan wanneer er voldoende aandacht wordt besteed aan de optimale voorwaarden
en aanwezige risico’s. Goede informatie aan de patiënt over de voorbereiding en procedure,
inbreng van de patiënt zelf en de risicomogelijkheden is hierbij essentieël. Ook is zeker aan te
bevelen de patiënt of ouders te vragen om b.v. het videospelletje of de gestreepte trui waar de
klachten meestal bij optreden mee te brengen maar ook de zonnebril die mogelijk een
dempend effect heeft op de VS.
Als uitbreiding op de basismethode voor PS-onderzoek worden de volgende aandachtspunten
en condities toegevoegd:
1. co-registratie EOG (horizontale en verticale oogbewegingen) en EMG van axiale
spiergroepen voor registratie van subtiele myoclonieën en/of negatieve myoclonus zijn
onmisbaar.
2. test de situaties ‘ogen sluiten’, ‘ogen dicht’ en ‘ogen open’ waarbij ook de grens van 5
seconden IPS variabel kan zijn. Soms is het noodzakelijk om juist langer door te
flitsen om een PPR of de klachten op te wekken. Treedt er echter een Waltz 3 of 4
reactie (diffuse PPR) op dan blijft het essentieel om direct te stoppen. Ook kan met
behulp van een ‘diffuser’-filter (b.v. een vel licht bakpapier geplaatst voor de ogen) als
aanvulling op de situatie ‘ogen open’ de lichtinval op de retina veranderd worden om
zo bepaalde omstandigheden in het dagelijks leven beter te simuleren.
3. breidt de volgorde van flitsreeksen uit naar 1-2-6-8-9-10-13-15-18-20-23-25-30-4050-60 Hz waarbij ook aanbieding van tussenliggende frequenties nog tot de
mogelijkheden behoort. Soms kan een patiënt een zeer gering PS-bereik hebben!
Wederom geldt dat als de ondergrens van de PS bereikt is er door gegaan wordt met
de aflopende volgorde vanaf de hoogste frequentie om zo de bovengrens te kunnen
bepalen.
4. wanneer de anamnese van patiënt aanwijzigingen heeft voor epileptische aanvallen
tijdens TV kijken of tijdens video-/computerspelletjes gebruik dan waar mogelijk ook
gekleurde flitsreeksen (frequenties < 30 Hz) in de situatie ‘ogen open’. Vooral
alternerende rode en blauwe kleuren hebben een verhoogde provocatiekans (Parra et
al. (15)).
5. patroonvormen treden in het dagelijks leven in allerlei, meer en minder complexe
vormen en kleuren op en testen van al deze mogelijkheden is ondoenlijk. Streep- en
cirkelpatronen met zwart/witte kleuren en van gelijke breedte of graden kunnen op
papier of via een scherm eenvoudig aangeboden worden. Belangrijk hierbij is dat de
ruimte goed verlicht is en dat, bij aanbieding via een scherm, het achtergrondlicht
stabiel is. Ook kunnen de kleuren van de aangeboden patronen aangepast worden naar
rood/blauw. In figuur 9 enkele voorbeelden van bruikbare patronen en in figuur 10 een
voorbeeld van een PPR tijdens patroonprikkeling.
6. het aanbod aan typen beeldschermen en video-/TV- en computerspelletjes is de
afgelopen jaren explosief gegroeid en door alle combinatiemogelijkheden is
uniformiteit in onderzoek hierbij niet mogelijk. Echter meestal is het door de patiënt of
de ouders goed aan te geven welk scherm, spelletje of programma provocatief is. Hier
kan dan zo goed mogelijk op ingespeeld worden door b.v. te vragen de bewuste
spelcomputer, het spelletje of een copie van het TV-programma mee te brengen
waarna onder EEG-controle getest kan worden.
pagina 37 van 89
7. blijf alert op (subtiele) klinische verschijnselen, vooral tijdens de PPR’s. De kliniek,
eventueel in verschillende uitingsvormen, geeft zeer waardevolle informatie voor
classificatie van de aanvallen en epilepsievorm van de patiënt.
8. Situaties waarbij de patiënt PS vertoont kunnen herhaald worden met mogelijk
drempelverhogende aanpassingen b.v. de afstand tot het scherm waarop beelden
worden gepresenteerd kan gevarieerd worden, er kan één oog afgedekt of met gebruik
van de zonnebril van de patiënt zelf hernieuwd getest worden.
Figuur 9: Voorbeelden bruikbare patroonvormen met meest gevoelige kleuren zwart/wit en rood/blauw.
Uitgebreide IPS en aanvullend patroon-,kleuren schermprikkeling zijn tijdrovend, soms
(erg) vervelend voor de patiënt en zeker ook niet zonder risico. Geprovoceerde aanvallen door
IPS zijn vaak heftig dus beperk de procedure tot klinisch relevante gegevens (b.v. bepaling
van het PS-bereik) verzameld zijn. Ook is het na uitgebreide provocaties zinvol een poos door
te registreren voor de veiligheid van de patiënt. Goede diagnosticering met vastleggen van de
EEG-veranderingen en klinische klachten en het aantonen van of uitsluiten van PS/VS zijn
uitermate belangrijk. Dit kan directe consequenties hebben voor de classificering van de
aanvallen en het epilepsietype, het wel of niet instellen of veranderen van medicatie, voor de
toekomstige prognose en het geven van advies en tips aan de patiënt of ouders voor het
omgaan met provocerende omstandigheden en situaties. In bijlage 2 zijn voorbeelden
opgenomen van ingevuld schema’s met Waltz-coderingen bij een uitgebreid onderzoek voor
patroongevoeligheid.
Figuur 10: PPR tijdens patroonprikkeling zwart/wit dambordaanbieding, 40 strepen en 25 Hz frequentie.
pagina 38 van 89
Tot slot een overzicht met tips en adviezen die aan een patiënt of ouder(s) gegeven kunnen
worden om de kans op PPIS te verkleinen (www.kinderneurologie.eu, Verrotti et al. (9)):
1. zorg dat de afstand bij tv kijken minstens 2 meter is
2. gebruik de afstandbediening voor het overschakelen van zenders
3. maak gebruik van minimaal een 100 Hz TV (is tegenwoordig al vaak zo), LCD- of
plasmascherm en verminder eventueel het contrast
4. wanneer er richting de TV gelopen wordt of er een omstandigheid optreedt waarin
klachten (kunnen) ontstaan, dek één oog met de hand af
5. zorg voor een goede omgevingsverlichting tijdens TV kijken of gamen, zet desnoods
een extra lamp bij de TV
6. beperk de duur van continue TV-kijken, gamen, computeren of andere VS-prikkels
7. maak eventueel gebruik van optische filtermogelijkheden
8. gebruik bij (overmatig) zonlicht zoveel mogelijk een zonnebril (blauwgroene,
gepolariseerde of door VS-onderzoek aangetoonde andersoortige glazen verdienen de
voorkeur)
9. vermijd of beperk discotheek- of feestbezoek waar stroboscoop gebruikt wordt
10. laat contrastrijk behang in huis of kleding (vooral streeppatronen) achterwege
11. bij abrupt in aanraking komen met knipperend licht kijk zo snel mogelijk weg of dek
één oog af
12. verminder zo veel mogelijk extra provocerende omstandigheden zoals vermoeidheid,
stress, slaaptekort en alcoholgebruik.
Mijn dank gaat uit naar Thea Gutter (SEIN Zwolle) en Dorothée Kasteleijn-Nolst Trenité
(UMC Utrecht en Universiteit Sapienza, Rome) voor hun bereidwillige hulp, uitgebreide
informatieverschaffing en prettige samenwerking ter totstandkoming van deze tekst.
pagina 39 van 89
Literatuur:
1. Gowers WR, Epilepsy and other chronic convulsive diseases, their causes, symptoms and
treatment. New York: Wood, 1885.
2. Radovici MM, Misirliou VL, Gluckman M. Épilepsie reflexe provoqueé par excitations
optiques des rayons solaires. Rev Neurol 1932; 1:1305–8.
3. Livingston S. Comments on the study of light-induced epilepsy in children. Am J Dis Child
1952; 83:409.
4. Gastaut H, Regis H, Bostem F. Attacks provoked by television, and their mechanism
Epilepsia 1962; 3:438–45.
5. Bickford RG, Daly D, Keith HM. Convulsive effects of light stimulation in children. Am J Dis
Child 1953; 8:170–83.
6. Kasteleijn-Nolst Trenité DGA, Binnie CD, Meinardi H. Photo-sensitive patients: symptoms
and signs during intermittent photic stimulation and their relation to seizures in daily life. J
NeurolNeurosurg Psychiatry 1987; 50:1546–9.
7. Fisher, R.S., Harding, G., Erba, G., Barkley, G.L., Wilkins, A., 2005. Photic- and patterninduced seizures: a review for the Epilepsy Foundation of America Working Group. Epilepsia
46, 1426–1441.
8. Yang Lu, Waltz Stepan, Stenzel Katja, Muhle Hiltrud, Stephani Ulrich. Photosensitivity in
epileptic syndromes of childhood and adolescence 2008; Epileptic Disord 2008; 10(2); 13643.
9. Verrotti A, Tocco AM, Salladini C, Latini G, Chiarelli F. Human photosensitivity: from
pathophysiology to treatment. Eur J Neurol. 2005;12:828–841
10. Zifkin BG, Kasteleijn-Nolst Trenite ́ D. Reflex epilepsy and reflex seizures of the visual
system: a clinical review. Epileptic Disord 2000;2:129–36.
11. Specchio Nicola, Kasteleijn-Nolst Trenité D.G.A., Piccioli Martha, Specchio Luigi. M.,
Trivisano Marina, Fusco Lucia, Buttinelli Carla, Vigevano Federico. Diagnosing
photosensitive epilepsy: Fancy new versus old fashioned techniques in patients with different
epileptic syndromes. Brain and development 2011; 33:294-300.
12. Kasteleijn-Nolst Trenité Dorotheé, Rubboli Guido, Hirsch Edouard, Martins da Silva Antonio,
Seri Stefano, Wilkins Arnold, Parra Jaime, Covanis Athanasios, Elia Maurizio, Capovilla
Guiseppe, Stephani Ulrich, Harding Graham. Methodology of photic stimulation revisited:
Updated European algorithm for visual stimulation in the EEG laboratory. Epilepsia 2012;
53(1); 16-24.
13. Harding GFA, Jeavons M. (1994) Photosensitive epilepsy. MacKeith Press, London.
14. Waltz S, Christen HJ, Doose H. The different patterns of the photoparoxysmal response - a
genetic study. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1992; 83: 138-45.
15. Parra J, Lopes da Silva FH, Stroink H, Kalitzin S. (2007) Is colour modulation an independent
factor in human visual photosensitivity? Brain 130:1679-1689.
pagina 40 van 89
Aanbevolen literatuur:
Kasteleijn-Nolst Trenité Dorotheé, Rubboli Guido, Hirsch Edouard, Martins da Silva Antonio, Seri
Stefano, Wilkins Arnold, Parra Jaime, Covanis Athanasios, Elia Maurizio, Capovilla Guiseppe,
Stephani Ulrich, Harding Graham. Methodology of photic stimulation revisited: Updated European
algorithm for visual stimulation in the EEG laboratory. Epilepsia 2012; 53(1); 16-24.
Stroink, H., Dekker,E., Kasteleijn-Nolst Trenité, D.G.A., Televisie,jeugd en epilepsie
NederlandsTijdschrift Voor Geneeskunde 2002; 146,23:1065-1068.
pagina 41 van 89
Bijlage 1:
Leeg invulschema van de afdeling KNF van SEIN Zwolle gebruikt bij patiënten met verdacht op VS.
Criteria volgens Waltz (visuele prikkels)
Type 0:
Geen respons, occipitaal volgen (harmonisch of subharmonisch), waarbij sprake moet zijn van een sterk aan de
flitsfrequentie gerelateerde respons met een regelmatig aspect, die beperkt blijft tot de achterste schedelhelft. Er
kan een fotomyoclonische reactie in relatie tot de aangeboden flitsfrequentie optreden, waarbij geen
epileptiforme activiteit wordt gezien.
Type 1:
Geprovoceerde activiteit die beperkt blijft tot de parieto-temporo-occipitale gebieden maar niet specifiek
epileptiform van aspect is.
Type 2:
Geprovoceerde epileptiforme activiteit die beperkt blijft tot de parieto-temporo-occipitale gebieden: steile thetagolven, scherpe golven, pieken (poly-)piekgolfcomplexen, met of zonder lateraliserende of lokaliserende
kenmerken, eventueel uitsluitend links of rechts optredend.
Type 3:
Geprovoceerde epileptiforme activiteit, die maximaal optreedt over de parieto-temporo-occipitale gebieden,
maar waarbij sprake is van uitbreiding naar of betrokkenheid van de frontale gebieden.
Type 4:
Geprovoceerde epileptiforme activiteit met een maximum in amplituden over de frontale gebieden en met een
diffuse spreiding. Deze activiteit kan bestaan uit (poly-)piekgolfcomplexen, polypieken en complexen van
scherpe en trage activiteit.
Codering volgens
1Hz
2Hz
8Hz
10Hz
15Hz
18Hz
20Hz
25Hz
40Hz
50Hz
60Hz
Waltz
Ogen Dicht
Ogen Open
Ogen Sluiten
Diffuser (O.O.)
* Gepaard gaand met klinische verschijnselen; O.O.=ogen open.
pagina 42 van 89
GEVOELIGHEID VOOR TVTV-SCHERM
Wit scherm
Zwart scherm
Codering volgens
Static
Rood/blauw
statisch
10 Hz
Waltz
15 Hz
20 Hz
25 Hz
30 Hz
40 Hz
25 Hz
R/B
25 Hz
R/W
25 Hz
B/W
Hor. 40 str
Vert. 40 str
Hor. 30 str
Vert. 30 str
Hor. 20 str
Vert. 20 str
* Gepaard gaand met klinische verschijnselen;
verschijnselen R/B=rood/blauw; R/W=rood/wit; B/W=blauw/wit; Hor.=horizontaal; Vert.=verticaal;
Vert.=verticaal;
str=strepen.
pagina 43 van 89
Bijlage 2:
Voorbeelden van coderingschema’s volgens Waltz-criteria bij patiënten met VS.
1. IPS bij standaard-EEG.
Codering volgens
2Hz
5Hz
10Hz
15Hz
20Hz
25Hz
30Hz
40Hz
50Hz
Ogen Dicht
0
0
0
1
0
0
0
0
0
Ogen Open
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Ogen Sluiten
0
0
0
4
-
-
4*
0
0
Diffuser (O.O.)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Waltz
-‘ geeft aan dat deze flitsfrequentie (op dat tijdstip) niet getest is en een ‘0’ dat
* Gepaard gaande met klinische verschijnselen; Een ‘‘er geen afwijkende reactie te zien is; O.O.=ogen open.
2. IPS met ruime frequentieaanbieding en aanvullende situaties waarbij een diffuser filter gebruikt is
en er een oog afgedekt wordt. Ook wordt getest wanneer patiënte haar eigen zonnebril op heeft.
Codering volgens
2
Hz
4
Hz
5
Hz
7
Hz
8
Hz
10
Hz
12
Hz
13
Hz
14
Hz
15
Hz
20
Hz
25
Hz
30
Hz
40
Hz
50
Hz
60
Hz
Ogen Dicht
2/1
-
2/2*
2/-
-
4*/-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4*/4*
Ogen Open
0/1
-
2/2
-
-
0*/4*
0*/-
0*/-
4*/-
4*/-
-
-
-
-
-
4*/4*
Ogen Sluiten
1/2
2/-
2*/4*
-
2*/-
4*/-
4*/-
-
-
4*/-
-
-
-
-
-
4*/4*
Diffuser (O.O.)
-/1
-
-/2
-
-
-/3*
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-/4*
Oog Li afdekken
-
-
-
-
-
0/0
-
-
-
0/0
-
-
-
-
-
0/3
Oog Re afdekken
-
-
-
-
-
0/1
-
-
-
0/1
-/3*
-
-
-
-/0
0/3
Zonnebril
-
-
-/1
-
-
-/0
-
-
-
-/0
-
-
-/2
-/1
-/1
-/1
Waltz
* Gepaard
Gepaard gaande klinische verschijnselen; het getal voor de ‘/’ geeft de Waltz reactie weer ’s middags, het getal erna de reactie ’s
’s
morgensvroeg; Li=links; Re=rechts; O.O.=ogen open.
3. Uitgebreide patroonstimulatie op TV-scherm.
GEVOELIGHEID VOOR TVTV-SCHERM (codering volgens Waltz):
Wit scherm
Zwart scherm
Rood/blauw
statisch
0
0
1
Een ‘0’ geeft aan dat er geen afwijkende reactie te zien is.
pagina 44 van 89
UITGEBREIDE PATROONSTIMULATIE:
Codering volgens Waltz
25 Hz
Hor. 40 str
-
Vert. 40 str
1
Hor. 20 str
1
Vert. 20 str
1
Hor. 5 str
0
Vert. 5 str
0
Statisch
15 Hz
Dambord 40 blokken
0
0
Dambord 25 blokken
zwart/wit
-
0
Dambord 40 blokken
0
0
-
0
zwart/wit
rood/blauw
Dambord 25 blokken
rood/blauw
5Hz
15Hz
25Hz
40 Hz
Vert. 2 str R/B
0
2
-
-
Vert. 5 str Z/W
-
0
-
-
Vert. 5 str R/B
0
-
0
1
Vert. 5 str R/B ReRe-oog
-
0
-
-
Vert. 5 str R/B LiLi-oog
-
0
-
-
Hor.=horizontaal; Vert.=verticaal; str=strepen; R=rood; B=blauw; Z=zwart; W=wit; Re=rechts; Li=links;
Een ‘‘-‘ geeft aan dat deze combinatie niet getest is en een ‘0’ dat er geen afwijkende reactie te zien is.
pagina 45 van 89
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
pagina 46 van 89
Bestuursmededelingen
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
pagina 47 van 89
Neuromonitoring op de OK tijdens spinale chirurgie
Karla Biesheuvel, Physician Assistant in opleiding
Afdeling Klinische Neurofysiologie, Erasmus MC Rotterdam
Waarom neuromonitoring
Intra-operatieve neuromonitoring van het ruggenmerg wordt toegepast om neurologische
schade tijdens wervelkolom- en myelumchirurgie te voorkomen.
Soort operaties
Orthopaedie:
Scoliose: Scoliose is een driedimensionale zijdelingse verkromming van de wervelkolom.
Deze kan operatief gecorrigeerd worden met behulp van metalen staven.
Neurochirurgie:
Tethered Cord: Bij een Tethered Cord wordt het onderste deel van het ruggenmerg door het
zgn. filum terminale ( een bindweefselstreng) in de opwaartse groei belemmerd, waardoor
tractie naar beneden en daardoor functieverlies optreedt .
Intramedullaire en epidurale ruimte-innemende processen: Deze tumoren bevinden zich
in/aan de buitenkant van het ruggenmerg. Ze geven compressie op de neurale structuren
waardoor uitval ontstaat.
Selektieve dorsale rhizotomie: Bij spasticiteit kan door het doornemen van de sensibele
wortel(s) spasticiteit van een spier/spieren worden opgeheven. Doordat reflexbogen hierdoor
onderbroken kunnen worden.
Spinaal trauma: Bij een incomplete dwarslaesie kan IONM informatie geven oven de banen in
het ruggenmerg die nog intact zijn. Deze banen kunnen tijdens de hersteloperatie bewaakt
worden.
Vaatchirurgie:
Abdominale aorta chirurgie (Aneurysma): Tijdens chirurgie aan de aorta bestaat het risico dat
arteriën naar het ruggenmerg beschadigd/afgesloten worden waardoor er ischemie van het
ruggenmerg ontstaat.
pagina 48 van 89
Toepasbare technieken
SSEP
Elektrode plaatsing SSEP
AFLEIDEN
Parietale cortex voor afleiding
C3’/C4’
Cz’
Eventueel knieholte /elleboogplooi
voor perifere SSEP
Epidurale elektroden
Craniaal
Caudaal
Mapping
STIMULATIE
Perifere zenuw voor stimulatie
n.medianus (pols)
n.ulnaris (pols)
n.tibialis (enkel)
n.peroneus (zelden)
TES-MEP
Spier MEP
Elektrode plaatsing MEP
AFLEIDEN
Veel gebruikt voor registratie van
CMAP (Compound Muscle Action
Potential)
Abductor pollicis brevis(C8-T1)
Abductor digiti V (C8-T1)
Biceps brachii (C5-C6)
Tibialis anterior (L4-L5)
Gastrocnemius (L5-S1)
Abductor hallucis (S1-S2)
Abductor digiti V (voet)(S1-S2)
Sphincter ani (S4)
STIMULEREN
Gebruikelijk voor stimulatie
C1-C2/C2-C1
Cz’-Fz
C3-C4/C4-C3
pagina 49 van 89
D-wave
Epidurale MEP: D-wave
Elektrische potentiaal geregistreerd met epidurale elektroden op de
dura mater.
Resultaat van directe activatie van de pyramidale cellen in de
motorcortex. (directe zenuwsignaal van corticospinale banen)
Opgewekt door TES-MEP (single-pulse)
Registratie met epidurale elektrode craniaal (boven) en caudaal
(onder) van risicogebied
Wanneer het niet mogelijk is craniaal van de laesie te meten
voldoet caudaal ook.
NB: niet te registreren onder T10/11
NB: niet bij scoliose chirurgie
pagina 50 van 89
EMG
EMG-registratie
Suprasegmentally-generated EMG Discharges > SED
SED wijst op schade aan myelum (myeline)
S.Skinner
DNS
Directe zenuwstimulatie
Bij conus-cauda chirurgie (oa tethered
cord)
Wortelstimulatie
Direct op uittredende wortel
CMAP-registratie in spier
Bepalen functionaliteit wortel met doel
zo veel mogelijk weefsel verwijderen
zonder schade
pagina 51 van 89
BCR
Bulbo-cavernosus reflex (BCR)
AFLEIDEN
STIMULEREN
sfincter ani
penis
sfincter uretra
clitoris
Alarmcriteria
SSEP en MEP(incl. D-waves)
Minimaal 50% inzakken van amplitude (visuele beoordeling) > afhankelijk
van schommelingen rond basislijn streng of minder streng
Verdwijnen signaal
Verlengde latentie) > meest bij druk en hypothermie, soms ook bij bijv.
hypotensie
MEP
Stimulus intensiteit verhogen om zelfde amplitude van het oorspronkelijke
signaal te krijgen (100V of meer) (Calancie et al,1998)
Vorm- en duurveranderingen bij registratie van het signaal m.b.v.
naaldelektroden (Quinones et al, 2005)
EMG
Spontane EMG activiteit: SED (Skinner) bij beschadiging van betrokken
zenuw tijdens o.k.
BCR
Verdwijnen van de bulbocavernosusreflex
Betekenis van alarmcriteria nog onvoldoende wetenschappelijk onderzocht!
pagina 52 van 89
Prognose
Spier MEP
Epidurale MEP
D-wave
Geen schade
+
+
Voorbijgaande uitval
_
Permanente uitval
_
+
Of < 50% amplitude
verlies
_
Uitdagingen op de OK
Voorbereiding
Goede voorbereiding is van cruciaal belang. Vooraf is een multidisciplinair overleg met de
neurochirurgen dringend gewenst om te bepalen welke structuren het meeste risico lopen op
schade tijdens de operatie. Aan de hand van dit overleg wordt bepaald,welke spieren
gemonitored gaan worden. Er moeten veel elektroden aangebracht worden op zowel het
hoofd als op de ledematen en ev. geslachtsorganen van de patiënt. Het is aan te bevelen een
dag of een aantal dagen voor de OK een tot twee uur te plannen om elektroden voor te
bereiden (labellen) en het monitoring protocol in orde te maken of te controleren. Dit geeft
minder stress op de OK.
Zorg dat de laborant op de dag van de o.k. aanwezig is voordat de anesthesie wordt
toegediend. Soms heeft de anesthesioloog vragen over de elektrodenplaatsing en de handigste
positionering op de OK. Het is dan praktisch als de laborant daar informatie over kan geven.
Ook heb je op deze manier inspraak over de plek van bijvoorbeeld infusen/bloeddrukbanden,
het draaimoment van de patiënt of de positionering.
Nadat de patiënt onder narcose is gebracht en geintubeerd is, is het handig om de spieren die
aan de voorkant van de patiënt beplakt moeten worden te beplakken. Ook de stimulatieelektroden van de BCR zijn makkelijker te plaatsten wanneer de patiënt nog op de rug ligt. Na
het draaien van de patiënt is het makkelijker om de elektroden op de achterkant van de patiënt
te plakken bijvoorbeeld de m.gastrocnemius, m.hamstrings, m.sfincter ani, m.trapezius en de
aardelektroden op de schouders.
Trek voor het plaatsen van alle elektroden en de titratie en testmetingen, zowel op het hoofd
als op het lichaam ongeveer 1,5 uur uit. Communiceer deze tijd ook goed met de
anesthesioloog en de chirurg(en) zodat deze niet ongeduldig worden.
Communicatie
Multi-disciplinair overleg pre-OK
Goede communicatie tijdens
operatie
Vertrouwen in elkaars
capaciteiten en handelingen
pagina 53 van 89
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
pagina 54 van 89
Slaap casuïstiek (apneu/ OK/ patiënten ervaring)
Ellen Beekman, laborant klinische neurofysiologie
Afdeling Klinische Neurofysiologie, St. Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam
en
Ellen van Kesteren, laborant klinische neurofysiologie
Afdeling Klinische Neurofysiologie, St. Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam
OSAS
Ellen Beekman, laborant klinische neurofysiologie
Afdeling Klinische Neurofysiologie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam
OSAS:
Obstructief Slaap Apneu Syndroom;
beschrijving met illustraties
Diagnostiek: KNO
KNF
Therapeutische mogelijkheden:
- CPAP
- Kaakchirurgie:
•
•
- Chirurgie KNO:
•
•
•
•
•
MRA
Mandibular advancement surgery
UPPP
HTP
Celon
Inspire
Positietraining
Patiënten ervaringen:
pagina 55 van 89
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
pagina 56 van 89
Rug- of hoofdpositie; wat is het probleem bij een
houdingsafhankelijke OSAS?
Ellen R. van Kesteren, BSc1; J. Peter van Maanen, MD2; Anthony A.J. Hilgevoord, MD,
PhD1; D. Martin Laman, MD, PhD1; Nico de Vries, MD, PhD2
SLEEP, Vol. 34, No. 8, 2011
1. Department of Clinical Neurophysiology, Sleep Laboratory, St. Lucas Andreas
Hospital, Amsterdam, the Netherlands; 2Department of Otorhinolaryngology, Head
and Neck Surgery, St. Lucas Andreas Hospital, Amsterdam, the Netherlands
Samenvatting:
Een onderzoek naar de vraag of de positie van het hoofd naast de positie van de romp ook van
invloed is op het obstructief slaap apneu (OSAS) syndroom.
Methoden:
Patiënten kregen een nachtelijk polysomnografie met twee positiesensoren, een op de borst en
een op het midden van het voorhoofd. Van de 300 patiënten voldeden 241 aan de criteria voor
een diagnose OSAS, gebaseerd op een AHI > 5. 199 van deze patiënten werden verder
onderzocht op positieafhankelijkheid, waarbij gekeken werd naar zowel de hoofdpositie als de
romppositie. Positieafhankelijkheid werd gedefinieerd als een AHI in rugpositie (afgeleid van
de borst- en hoofdpositiesensor) die minstens twee keer zo hoog is als de AHI in de ‘nietrugligging posities’.
Bij 41.2% van deze patiënten was er geen positieafhankelijkheid, 52.3% was rugpositie
afhankelijk uitgaande van de borstsensor en 6.5% was rugpositie afhankelijk uitgaande van
alleen de hoofdsensor. Om de invloed van de positie van het hoofd ten opzichte van de romp
verder te onderzoeken werden alle patiënten die rugpositie afhankelijk waren uitgaande van
de borstsensor verder geanalyseerd. Als de AHI in hoofd-rugligging meer dan 5 hoger was
dan de AHI in romp-rugligging dan werd dit geclassificeerd als een “door de hoofdligging
verergerende, rugligging afhankelijke OSAS”. Dit was bij 46.2% van de romp-rugligging
afhankelijke groep het geval.
Conclusie:
De resultaten van dit onderzoek bevestigen onze hypothese dat de hoofdpositie, naast de
positie van de romp, een belangrijke invloed kan hebben op het vóórkomen van apneus en
hypopneus bij een deel van de OSAS-patiënten. Dit hebben we aangetoond bij een significant
deel van de OSAS-patiënten. Bij een verdenking op rugpositie afhankelijke OSAS is het
daarom het overwegen waard om een slaapstudie te doen met zowel een borst- als een hoofdpositiesensor.
pagina 57 van 89
Hypnogram van één individuele patiënt met hoofd- en romppositie
pagina 58 van 89
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
pagina 59 van 89
Het syndroom van West
Dr. Joost Nicolai, kinderneuroloog
Afdeling neurologie, Maastricht UMC+ Maastricht
“On a peculiar form of infantile convulsions”
In 1841 schreef de Engelse huisarts Dr. W.J. West een ingezonden brief naar de Lancet in de
hoop dat een van de lezers van dit vooraanstaande medische tijdschrift zijn zoon James Edwin
zou kunnen helpen.
To the Editor of THE LANCET:Sir:-I beg, through your valuable Journal, to call the attention of the medical profession
to a very rare and singular species of convulsion peculiar to young children.
As the only case I have witnessed is in my own child, I shall be very grateful to any
member of the profession who can give me any information on the subject, either
privately or through your excellent Publication.
The child is now near a year old; was a remarkably fine, healthy child when born, and
continued to thrive till he was four months old. It was at this time that I first observed
slight bobbings of the head forward, which I then regarded as a trick, but were, in fact,
the first indications of disease; for these bobbings increased in frequency, and at length
because so frequent and powerful, as to cause a complete heaving of the head forward
towards his knees, and then immediately relaxing into the upright position, something
similar to the attacks of emprosthotonos (aanspannen van rug-, been- en nekspieren
zoals gezien wordt bij tetanus. JN): these bowings and relaxings would be repeated
alternately at intervals of a few seconds, and repeated from ten to twenty or more times
at each attack, which attack would not continue more than two or three minutes; he
sometimes has two, three, or more attacks in the day; they come on whether sitting or
lying; just before they come on he is all alive and in motion, making a strange noise, and
then all of a sudden down goes his head and upwards his knees; he then appears
frightened and screams out: at one time he lost flesh, looked pale and exhausted, but
latterly he has regained his good looks, and, independent of this affection, is a fine grown
child, but he neither possesses the intellectual vivacity or the power of moving his limbs,
of a child of his age; he never cries at the time of the attacks, or smiles or takes any
notice, but looks placid and pitiful, yet his hearing and vision are good; he has no power
of holding himself upright or using his limbs, and his head falls without support.
pagina 61 van 89
Het syndroom van West wordt gesteld als kinderen voldoen aan de trias: 1; het optreden van
salaamkrampen, 2; het EEG toont een hypsaritmie, 3; een stilstand of terugval in de
ontwikkeling. Het derde fenomeen hoeft overigens niet noodzakelijk aanwezig te zijn voor
het stellen van de diagnose West syndroom.
De naamgeving van het syndroom van West in de Engelstalige literatuur is verwarrend. Hier
wordt namelijk het woord “Infantile spasms” zowel gebruikt voor de salaamkrampen als voor
het syndroom van West. Dit terwijl beide geen synoniemen zijn. De salaamkramp betreft de
epileptische aanval, het syndroom van West het epilepsiesyndroom.
De incidentie van dit ziektebeeld wordt geschat op 0.2-0.35 per 1000 levendgeborenen. In
Nederland worden 185.000 kinderen per jaar geboren (getallen over 2010; informatie CBS).
Dat wil zeggen dat ongeveer 40-65 kinderen per jaar het syndroom van West ontwikkelen.
De piek met betrekking tot de debuutleeftijd ligt bij 4-6 maanden. 90% debuteert voor het
eerste levensjaar. Het debuteren van het syndroom van West voor de leeftijd van 2 weken of
na 18 maanden is zeer zeldzaam.
Salaamkrampen worden onderscheiden in 1; flexiespasmen, 2; extensiespasmen en 3;
gemengde flexie-extensiespasmen. Het flexiespasme heeft als kenmerk dat het lichaam als
een knipmes dubbelvouwt en de armen een soort omhelsbeweging maken. Bij een
extensiespasme strekken alle ledematen zich. Een gemengd spasme kan zowel flexie van de
armen en extensie van de benen als de omgekeerde combinatie vertonen. Eigenlijk alle
kinderen met het syndroom van West vertonen meerdere typen spasmen. De salaamkramp
kan relatief beperkt zijn met alleen een knikbeweging van het hoofd, zoals in de
oorspronkelijke beschrijving al zo duidelijk beschreven werd. Dergelijke subtiele
hoofdbewegingen kunnen gemakkelijk worden gemist. Asymmetrische spasmen komen
eigenlijk alleen voor bij focale hersenlaesies, bijvoorbeeld een herseninfarct. Het merendeel
van de salaamkrampen heeft een initiële beweging met een duur van minder dan 1 a 2
seconden (fasische component). Daarna komt een tonische component van veelal minder dan
5 seconden. Deze tonische component hoeft niet altijd aanwezig te zijn.
Kenmerkend voor het syndroom van West is het fenomeen dat de salaamkrampen veelal in
clusters komen van 2 tot 20 maar soms wel tot meer dan 100 aanvallen. Deze clusters kunnen
korter zijn dan 1 minuut en bij anderen 10 minuten duren. Deze clusters worden voornamelijk
gezien na het ontwaken. Daarmee zijn er dus veelal meerdere clusters per dag.
Salaamkrampen treden zelden op tijdens slaap, maar kunnen wel worden uitgelokt door
geluidsprikkels waardoor een kind ontwaakt uit slaap.
EEG bij het syndroom van West heeft 2 aspecten. 1; de hypsaritmie en 2; de ictale EEG
kenmerken.
Hypsaritmie is gedefinieerd als chaotische, niet-ritmische, asynchrone, niet-georganiseerde
en hooggevolteerde piek-golf activiteit. Het patroon van hypsaritmie hoeft niet continue
aanwezig te zijn. De grootste kans hypsaritmie aan te tonen in gedurende NREM-slaap.
Tijdens wakker zijn en bij arousals is de kans kleiner. En hypsaritmie is vaak afwezig of sterk
verminderd tijdens REM slaap.
Tijdens een salaampkramp kan het EEG 3 patronen vertonen. Tijdens een salaamkramp kan
1; een elektrische decrementie of afvlakking van het EEG worden gezien, 2; een hooggevolteerde trage golf over de vertex worden gezien, 3; op spindles gelijkende activiteit
pagina 62 van 89
worden gezien. Bij EEG-video registratie blijken er vaak meer aanvallen aanwezig dan
waarvan de ouders zich bewust zijn. Het EEG fenomeen tijdens een aanval heeft geen
voorspellende waarde ten aanzien van het onderliggend lijden of ten aanzien van de prognose.
Dit met uitzondering van asymmetrie, dit past bij een focale hersenlaesie.
Behandeling van het syndroom van West is geen onderwerp van de presentatie. In het
algemeen wordt het syndroom van West in Nederland behandeld met prednison of ACTH. In
het geval van het syndroom van West op basis van een tubereuze sclerose complex wordt met
vigabatrin (Sabril®) behandeld.
Bij verdenking op salaamkrampen cq het syndroom van West is er een indicatie voor een
spoedig EEG. Gezien bovenstaande en het voorkomen van op salaamkramp gelijkende
fenomenen is een EEG bevestiging nodig alvorens te starten met behandeling. Het is in
meerdere series aannemelijk gemaakt dat vroege behandeling tot een betere uitkomst leidt;
spoedig starten met adequate medicamenteuze behandeling is dus essentieel.
Hypsaritmie is een dynamisch fenomeen; het hoeft niet continue aanwezig te zijn.
Geadviseerd wordt om bij verdenking op een syndroom van West dan ook een volledige
slaapcyclus te registreren. Indien het EEG normaal is en er gerichte verdenking blijft op het
syndroom van West dient het EEG binnen 1 week te worden herhaald. Ook nu geldt dat
tijdens de registratie tijdens waak en NREM slaap dient te worden verricht.
Salaamkrampen worden ook gezien bij een “early infantile epileptic encephalopathy” of het
Ohtahara syndroom. Groot verschil is dat bij dit syndroom een burst suppressie patroon in het
EEG wordt gezien. Ten tweede hebben deze kinderen ook salaamkrampen in slaap, en dit is
bij West ongebruikelijk. In het algemeen zijn de deze kinderen ook jonger bij debuut van hun
aanvallen.
Laat optredende salaamkrampen zijn zeldzaam maar worden in de literatuur wel
beschreven. Dit fenomeen debuteert bij kinderen op de leeftijd van 1-4,5 jaar. De
salaamkramp is identiek aan de salaamkramp zoals bij het syndroom van West wordt gezien.
Het EEG toont echter geen hypsaritmie. Tijdens de salaamkramp toont het EEG echter wel de
hoog gevolteerde trage golf, conform bij het syndroom van West. Dit epilepsiesyndroom is
relatief onbekend en wordt daardoor blijkbaar niet herkend. In de serie van Eisermann et al.
werd pas gemiddeld 1½ jaar na het debuut van de salaamkrampen gestart met adequate
medicamenteuze behandeling.
Sterk gelijkend op salaamkrampen is de zogeheten “Benign myoclonus of early infancy. De
beweging zoals wordt gemaakt bij deze benigne myoclonus is identiek aan een salaamkramp.
Echter, het EEG toont geen hypsaritmie en tijdens de aanval worden geen veranderingen in
het EEG gezien. De ontwikkeling van deze kinderen verloopt normaal en behandeling is niet
noodzakelijk.
Tijdens de voordracht zullen EEG registraties en videobeelden ter illustratie worden getoond.
pagina 63 van 89
Literatuur
Eisermann MM, Ville D, Soufflet C, et al. Cryptogenic late-onset spasms: an overlooked
syndrome of early childhood? Epilepsia 2006;47:1035-42.
Eling P, Renier WO, Pomper J, BaramTZ. The mystery of the Doctor’s son, or the riddle of
West syndrome. Neurology 2002;58:953–5.
Hrachovy RA, Frost JD. Infantile epileptic encephalopathy with hypsarrhythmia (Infantile
spasms/West syndrome) J Clin Neurophysiol 2003;20:408-25.
Lombroso CT, Fejermann N. Benign myoclonus of early infancy. Ann Neurol 1977;1:138-43
Pellock JM, Hrachovy R, Shinnar S, et al. Infantile spasms: a U.S. consensus report. Epilepsia
2010; 51:2175-89.
West WJ. On a peculiar form of infantile convulsions. Lancet 1841;1:724-5.
Wong M, Trevathan E. Infantile spasms. Pediatr Neurol 2001;24:89-98.
pagina 64 van 89
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
pagina 65 van 89
Angelman syndroom en epilepsie
Dr. M. C.Y. de Wit, neuroloog / kinderneuroloog
Afdeling kinder neurologie, Erasmus MC Rotterdam / Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam
Angelman syndroom (AS) is een genetische aandoening waardoor kinderen zich cognitief niet
goed ontwikkelen. Kenmerken die deze kinderen met elkaar gemeen hebben zijn schokkerige,
atactische motoriek, handtremor, vrolijke stemming en contact zoekend gedrag, ernstige
leerproblemen waaronder (grotendeelse) afwezigheid van taalontwikkeling. In de loop van de
kindertijd ontstaan ook uiterlijke kenmerken, zoals een brede mond, diep gelegen ogen,
puntige kin en een afgeplat achterhoofd. Ongeveer 90% van de kinderen met AS heeft
epilepsie, bij de meeste kinderen debuteert de epilepsie in de loop van de eerste drie
levensjaren. Vaak zijn koortsconvulsies de eerste uiting van de epilepsie, enkele malen is het
syndroom van West beschreven.
Kinderen met AS hebben diverse aanvalstypen: atypische absences, tonisch-clonische
aanvallen, atone aanvallen of myoclonieën. De aanvallen treden vaak op in clusters en zijn in
periodes moeilijk onder controle te krijgen met medicatie. Ze kunnen ook een status
epilepticus krijgen, vaak in de vorm van een absence status.
De oorzaak van AS is een afwijking op de lange arm van moederlijke chromosoom 15.
Meestal is de oorzaak een deletie van dat deel van het chromosoom en daarbij is altijd het
UBE3A gen betrokken. Mutaties in het UBE3A gen geven ook Angelman syndroom. In een
klein percentage van de patiente (3%) is sprake van een uniparentele disomie, waarbij beide
chromsomen 15 overgeërfd zijn van de vader. Normaal ontvangt een kind één chromosoom
15 van de moeder en één van de vader. Het deel van chromosoom 15q dat betrokken is bij
AS, staat door methylering op het vaderlijke chromosoom standaard uitgeschakeld.
In de deletie is vaak ook het gen getroffen dat betrokken is bij het maken van pigment in huid
en haren. Daarom zijn kinderen met AS vaak blond en bleek en hebben vaak blauwe ogen. In
de deletie is meestal ook een aantal genen voor subunits voor de GABAa receptor betrokken.
Mogelijk speelt dit een rol bij de epileptogenese.
Het is niet zo dat kinderen met AS allemaal een vergelijkbaar EEG hebben, maar er zijn wel
kenmerken die veel gezien worden bij AS en die een aanwijzing kunnen vormen voor de
diagnose. Om te beginnen hebben kinderen met AS nooit een normaal EEG, dus dat kan de
diagnose al onwaarschijnlijk maken.
Een aantal kenmerken die beschreven worden bij jongen kinderen met AS zijn:
aanhoudende gegeneraliseerde ritmische 4-6 Hz activiteit die niet beïnvloed wordt door
ogen sluiten.
ritmische delta-activiteit (2-3 Hz) in de anterieure gebieden met interictale
piekgolfcomplexen. Er kunnen ook multifocale pieken optreden.
pieken en scherpe golven gemengd met hoog gevolteerde trage activiteit (3-4Hz, > 200
µV) in posterieure gebieden, geluxeerd door ogen sluiten.
Deze kenmerken kunnen gezien worden vanaf de leeftijd van ongeveer 4 maanden.
pagina 66 van 89
Bij schoolkinderen tot de puberteit wordt de trage activiteit in de achterste gebieden wat
sneller, richting 4-6 Hz gemengd met piek-golf complexen. Bij volwassenen wordt een traag
achtergrondpatroon beschreven, gemengd met focale en multifocale pieken.
Ook typisch is dat in ongeveer de helft van de patienten ritmische trifasische complexen
worden beschreven met een frequentie van 2-3 Hz, hoog gevolteerd (200-500 µV), vooral in
fronto-temporo-parietaal. Deze activiteit suggereert een encephalopathisch beeld, maar wordt
interictaal gezien bij alerte patiënten die functioneren op hun gebruikelijke niveau.
Bij de enkele kinderen met AS waarvan de epilepsie debuteerde als salaamkrampen is enige
discussie of het EEG typisch hypsarritmie toont danwel een eigen AS patroon heeft. Mogelijk
onderscheidende kenmerken zijn dat bij AS kinderen de asynchrone trage activiteit met hoge
amplitude op de voorgrond staat ten opzichte van de epileptiforme activiteit. Ook is er geen
slaap-waakcorrelatie, terwijl bij hypsarritmie vaker afwijkingen in slaap te zien zijn. De
combinatie van verschillende aanvalstypes en mentale retardatie zou ook nog kunnen doen
denken aan Lennox-Gastaut. Klinisch zijn deze syndromen wel vrij goed te onderscheiden.
Behandeling van eerste keus is met natriumvalproaat, soms gecombineerd met ethosuximide
en/of benzodiazepines zoals clobazam of clonazepam. Lamotrigine kan effectief zijn, maar
kan ook wel eens myoclonieen uitlokken. Topiramaat is een optie. Levetiracetam kan ook
werken, maar kan forse gedragsmatige bijwerkingen geven in de zin van aggressief en
prikkelbaar gedrag. Naast anti-epileptische medicatie, kan ook het ketogene dieet een goede
behandelingsoptie zijn. Behandeling van een status epilepticus gebeurt met benzodiazepines.
Bij onvoldoende effect is ook toevoegen van corticosteroiden een optie. De ernst van de
epilepsie neemt bij de meeste kinderen af wanneer zij volwassen worden.
Kinderen met AS hebben heel vaak ernstige slaapproblemen, die zeer belastend zijn voor het
hele gezin. Ze zijn vaak uren wakker ’s nachts en zetten het hele huis op stelten met gillen,
bonken of anderszins bewegen. Epilepsie kan een rol spelen bij het nachtelijke ontwaken en
een nachtelijke EEG registratie kan hierin zeker behulpzaam zijn. Daarnaast spelen
gedragsmatige problemen en een gestoorde melatonine huishouding.
In Rotterdam is voor kinderen met AS een expertisecentrum waar multidisciplinaire zorg
geboden wordt (kinderarts, kinderneuroloog, logopedist, kinderneuropsycholoog, kinderen
jeugdpsychiater). Ook vind pre-klinisch onderzoek plaats in het Neuroscience lab.
Dr. M.C.Y. (Marie-Claire) de Wit
Neuroloog-kinderneuroloog Erasmus MC- Sophia
pagina 67 van 89
Overige informatie:
Meer informatie over AS:
http://www.erasmusmc.nl/encore/
http://www.ninafoundation.eu/
http://www.angelmansyndroom.nl/
Referenties:
Fiumara A, Pittalà A, Cocuzza M, Sorge G. Epilepsy in patients with Angelman syndrome.
Ital J Pediatr. 2010 Apr 16;36:31
Pelc K, Boyd SG, Cheron G, Dan B. Epilepsy in Angelman syndrome. Seizure. 2008
Apr;17(3):211-7.
Laan LA, Vein AA. Angelman syndrome: is there a characteristic EEG? Brain Dev. 2005
Mar;27(2):80-7.
pagina 68 van 89
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
pagina 69 van 89
Neuromusculaire transmissie stoornis; klinisch
neurofysiologiosche diagnostiek
Dr. G.H Visser, neuroloog, klinisch neurofysioloog
Afdeling Klinische Neurofysiologie, SEIN / Heemstede
Met dank aan M.C. Turina (Erasmus MC co-ass 2010)
Februari 2012
Fysiologie en pathologie van de neuromusculaire overgang
Acetylcholine (ACh) is een chemische stof die een centrale rol speelt in de neuromusculaire
signaaloverdracht. ACh acetylcholine ligt opgeslagen in vesikels (kleine blaasjes) in het
distale axon. Voor direct gebruik beschikbaar zijn er vesikels aanwezig dicht tegen de
membraan gelegen in het axonuiteinde. Er zijn circa 300.000 blaasjes aanwezig in het
axonuiteinde, met per blaasje circa 10.000 ACh moleculen.
Bij een depolarisatie van het axoneinde hechten deze blaasjes aan de synaptische membraan
en komt ACh vrij in de synapsspleet (onder invloed van calciumionen instroom). Het ACh
kan zich binden aan een ACh-receptor (AChR), een membraaneiwit in de postsynaptische
spiermembraan. Bij elke koppeling ontstaat een zeer kleine spiervezelmembraan
potentiaalverandering. Het effect van de uitstoot van één blaasje is te meten als de miniatuur
eindplaatpotentiaal (MEPP; 0,5 mV). Deze potentiaalverandering is te klein om de drempel te
halen voor een depolarisatie van de gehele spiervezelmembraan. Bij gelijktijdige uitstoot van
meerdere ACh vesikels tellen de MEPP’en bij elkaar op tot een eindplaatpotentiaal (EPP) en
kan de drempel voor doorgeven van de actiepotentiaal gehaald worden. Bij een
zenuwactiepotentiaal komen circa 125 blaasjes vrij die gezamenlijk een EPP van 50-75 mV
veroorzaken, dit is ruimschoots genoeg voor depolarisatie van de spiervezelmembraan. Pas bij
halvering van deze EPP zal er geen neuromusculaire prikkeloverdracht meer kunnen
plaatsvinden.
Aandoeningen van de neuromusculaire overgang kunnen zowel voorkomen in het
presynaptisch membraan, in de synaptische spleet en in het postsynaptische membraan (zie
onderstaande figuur 1).
pagina 71 van 89
Figuur 1. Signaaltransmissie over de neuromusculaire overgang. (Bargmann C. Neuroscience: Genomics
reaches the synapse. Nature 2005)
Er zijn zowel erfelijke als verworven ziektebeelden beschreven. Besproken worden de meest
voorkomende (verworven) aandoeningen Myasthenia Gravis (MG) en het Lambert Eaton
myastheen syndroom (LEMS). Myasthenia gravis kan worden onderverdeeld in de
gegeneraliseerde vorm en de oculaire vorm.
Myastenia gravis
Gegeneraliseerde MG is een auto-immuunziekte waarbij antistoffen worden
geproduceerd tegen het AChR eiwit. Door blokkade en/of verlies van AChR zal
ondanks vrijkomen van een normale hoeveelheid ACh de eindplaatpotentiaal (EPP)
kleiner blijven dan normaal. Aanvankelijk geeft dit een verlenging van de tijd totdat de
drempel voor depolarisatie van de postsynaptische spiervezelmembraan wordt gehaald.
In een reeks actiepotentialen van een vurend axon wordt de variatie van de latentietijden
in neuromusculaire overdracht groter. Daarnaast kunnen er binnen een spier grote
verschillen gaan ontstaan tussen de spiervezels met relatief normale, licht of sterk
gestoorde AChR functie. Deze variatie in latenties van de neuromusculaire transmissie
actiepotentialen noemen we overigens jitter. Dit is met single fiber (SF) onderzoek te
meten (zie later). In meer ernstige stadia van de aandoening kan zelfs een blokkade van
de impulsoverdracht ontstaan. Pas op dit moment ontstaat er klinische een spierzwakte,
omdat niet alle spiervezels meer geactiveerd kunnen worden.
Oculaire MG: In de oculaire Myasthenia Gravis (OMG) en soms in de beginfase van de
gegeneraliseerde MG, is zwakte beperkt tot de extrinsieke oogspieren. Het typische
beeld dat hierbij wordt gezien is het fluctuerende dubbelzien en/of de fluctuerende
ptosis (hangende oogleden). De klachten worden erger bij inspanning en in de loop van
de dag, omdat hierbij meer aanspraak wordt gedaan op voldoende ACh-AChR
koppelingen. Vaak is OMG een moeilijke diagnose omdat afwijkingen zeer mild en
twijfelachtig kunnen zijn, omdat de spierzwakte matig fluctueert en omdat symptomen
afwezig kunnen zijn bij lichamelijk onderzoek (Padua et al. 2000).
pagina 72 van 89
LEMS
wordt veroorzaakt doordat autoantistoffen binden aan voltage-afhankelijke calcium
kanalen in het presynaptisch membraan (Engel et al 1991). Hierdoor zullen er tijdens
een actiepotentiaal minder calciumkanalen openen, waardoor er minder ACh als
neurotransmitter in de synaptische spleet wordt vrijgelaten. Als onderliggende
aandoening wordt er nogal eens een longtumor gevonden bij deze patiënten.
pagina 73 van 89
Klinisch neurofysiologisch onderzoek - Algemeen
Electromyografie (EMG) is een goede diagnostische methode om aandoeningen van de
neuromusculaire overgang aan te tonen. Zowel Repetitive Nerve Stimulation (RNS) als Single
Fiber Electromyography (SFEMG) zijn goede methoden om MG of LEMS aan te tonen
(AANEM 2001)
Repetitive Nerve Stimulation
RNS is als eerst beschreven door Harvey and Masland in 1941. Bij RNS wordt herhaaldelijk
meerdere stimuli in een korte tijdsduur gegeven, waarbij er wordt gekeken naar veranderingen
in de amplitude van de Compound Muscle Action Potential (CMAP). Veel gebruikte spieren
voor dit onderzoek zijn de kleine handspieren m. abductor digiti quinti (ADQ) en m. abductor
pollicis brevis (APB), de m. trapezius (Costa et al 2004) en de m. orbicularis oculi (OO). De
test wordt uitgevoerd met een stimulatiefrequentie van 2-5 Hz (AANEM 2001).
Single Fiber ElektroMyografie (SFEMG)
De SFEMG techniek was ontwikkeld rond 1960 door Stalberg en Ekstedt om actiepotentialen
van individuele spiervezels te meten. Een verminderde effectiviteit van de neuromusculaire
transmissie kan worden bepaald door middel van een SFEMG.
Single fiber actiepotentialen kunnen worden opgewekt met (intramusculaire) axonale
stimulatie en worden gemeten met behulp van een SFEMG elektrode. Wanneer een reeks
stimulaties worden gegeven, varieert de latentie enigszins tussen de opeenvolgende stimuli en
bijbehorende responsen. Dit wordt neuromusculaire jitter genoemd. Het wordt meestal
veroorzaakt door variatie in tijd die nodig is voor de eindplaatpotentialen (EPP) om de
depolarisatiedrempel te bereiken op de neuromusculaire overgang (Stalberg 1997).
Uiteindelijk kan een situatie ontstaan waarbij de drempel niet meer overschreden wordt en er
geen depolarisatie van de spiervezelmembraan meer kan optreden, hetgeen (impuls) blocking
wordt genoemd. Een stimulus wordt dan niet meer gevolgd door een SFAP. Indien deze
blocking op vele eindplaten van een spier voorkomen, ontstaat er klinisch spierzwakte
(Sander et al 1986).Er dienst echter wel op supramaximale sterkte te worden gestimuleerd,
anders kan er een fout-positieve impuls blocking ontstaan. Bij te laag stimuleren kan er soms
net onvoldoende ACh vrijkomen en de drempel bij opeenvolgende stimuli soms niet gehaald
worden. Dit is de fysiologische blocking (Boneva 2006).
Er kan een onderscheid worden gemaakt in 2 methoden:
Vrijwillig SFEMG: Tijdens vrijwillige spieractivatie dient een SFEMG elektrode
zodanig te worden geplaatst dat twee (of meer) spiervezels van één geactiveerde
motorunit kunnen worden gemeten. Deze jitter stelt de variatie in aankomsttijd voor
naar de meetelektrode, dat wordt veroorzaakt door variatie in tijdsinterval van de
neuromusculaire overgang van twee spiervezels van dezelfde motorunit. Het
representeert een gecombineerde jitter van de twee eindplaten (Stalberg 1997).
Gestimuleerd SFEMG: Hierbij wordt met een naaldelektroden een kleine
intramusculaire zenuwbundel nabij het motorpunt gestimuleerd. Een alternatief is om
met een oppervlakte stimulator de zenuw naar de desbetreffende spier te stimuleren op
de bij geleidingsonderzoek gebruikelijke stimulatieplekken. Er wordt gekeken naar de
pagina 74 van 89
variatie in tijd tussen de axonale stimulatie en de single fiber actiepotentialen (Stalberg
et al 2003. Trontelj & Stalberg 1992). Stimulatie vindt meestal plaats met een
stimulusfrequentie van 10 Hz. Omdat bij deze methode per gemeten signaal nu steeds
één motoreindplaat is betrokken, zijn de normale jitters tijdens elektrische stimulatie
lager dan bij vrijwillige activatie (Stalberg boek: Practical Electromyography).
De gemeten jitter bij het SFEMG is de meest gevoelige maat voor de neuromusculaire
aandoeningen. De jitter wordt meestal uitgedrukt in een Mean Consecutive Difference
(MCD), dat het gemiddelde verschil aangeeft tussen de opeenvolgende interpotentiële
intervallen. Meestal wordt de MCD berekend over een reeks van tenminste 50 opeenvolgende
stimuli en responsen, dus van dezelfde neuromusculaire overgang. Vervolgens wordt met het
subtiel verplaatsen van de naald de meting herhaald bij een andere single fiber respons. Bij
het totale onderzoek wordt de jitter bepaald van 20-40 neuromusculaire overgangen in
dezelfde spier en de gemiddelde MCD berekend. Bij maximaal 10% van deze metingen wordt
ook in een normale spier een verhoogde jitter gevonden.
Een SFEMG test wordt als afwijkend beschouwd indien (zie ook tabel 1):
1. de gemiddelde MCD van alle potentiaalparen de bovenste grens van de gemiddelde
MCD voor de gemeten spier overschrijdt en/of:
2. ≥ 10% van de individuele potentiaalparen een MCD hebben die de bovenste grens
overschrijdt in de gemeten spier (Ozdemir et al 1971, Stalberg et al 1979).
Tabel 1. Normale jitter waarden bij vrijwillige SF-SFEMG (Sanders et al 1986)
Spier
Bovenste grens,
gemiddeld MCD (µsec)
Bovenste grens, individuele
paar MCD (µsec)
Extensor digitorum Communis
34
55
Deltoideus/Biceps
30
35
Frontalis
30
45
Tabel 1: Bovengrenzen van normale jitter-waarden voor drie verschillende spieren op basis van vrijwillige SF-SFEMG.
SFEMG met concentrische naald
Er heerst een discussie over het gebruik van SF elektroden, omdat hier hoge kosten aan zijn
verbonden en omdat er mogelijk prionziekten kunnen worden overgebracht wanneer de
elektroden bij verschillende patiënten wordt gebruikt. Hierdoor is er een toenemende interesse
om het SFEMG onderzoek uit te voeren met de wegwerpbare concentrische naald elektrode
(CN). De CN blijkt een goed alternatief te zijn, mits er strikte criteria worden bepaald voor de
acceptatie van de gemeten signalen. In een standaard EMG wordt met CN een signaal
gemeten afkomstig van meerdere spiervezels. Door het hoogdoorlatend filter te verhogen van
500 Hz naar 1-2 kHz en door het laagdoorlatend filter in te stellen op 10 kHz, blijven vooral
scherpe signaalcomponenten over die dicht in de buurt van de naald ontstaan en min of meer
afkomstig zijn van een enkele spiervezel (Stalberg 2009, Kouyoumdjian 192008).
De gemiddelde MCD ligt iets lager voor de CN “SF” jitter metingen ten opzichte van de
klassieke SFEMG. Dit kan worden verklaard doordat de jitter van de conventionele SFEMG
wordt berekend uit metingen van steeds dezelfde individuele eindplaat. Bij CN zal het meestal
toch een samengesteld signaal betreffen van enkele spiervezels. De op een bepaald moment
pagina 75 van 89
kortste latentietijd van één van de signalen componenten is dan leidend voor het bepalen van
de latentietijd, waardoor een verlengde latentietijd in een andere eindplaat gemaskeerd kan
worden. Om deze reden is het belangrijk een strenge definitie te hanteren voor het accepteren
van de signalen. Duidelijk abnormale metingen zijn betrouwbaar, maar bij twijfelgevallen
dienen de resultaten met grote voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd (Stalberg 2009).
Meerdere studies zijn tot de conclusie gekomen dat de standaard jitter analyse geldig is voor
CN metingen (AANEM 1992, Ertas 2000, Sarrigiannis et al 2006, Kouyoumdjian 2007 en
2008).
Voor de m. EDC en de m. orbicularis oculi zijn normale jitterwaarden bij de vrijwillige CNSFEMG bepaald (zie tabel 2) (Kouyoumdjian and Stalberg 2007 en 2008, Stalberg 2008).
Tabel 2. Normale jitter waarden voor vrijwillige CN-SFEMG (Stalberg 2008)
Spier
Bovenste grens,
Outlier MCD (µsec)
Gemiddelde MCD (µsec)
Extensor Digitorum Communis
30
42
Orbicularis oculi
31
41
Tabel 2: Bovengrenzen van normale jitter-waarden voor twee verschillende spieren op basis van vrijwillige CN-SFEMG.
De jitter bij een gestimuleerde SFEMG is ongeveer 70% van de verkregen jitter bij vrijwillige
SFEMG, omdat slechts één motorische eindplaat is betrokken bij de latentietijd variatie
(Trontelj &Stalberg 1992, uit stalberg et al 2009). In een studie (pag 337, stalberg et al 2009)
waarbij gekeken is naar de gestimuleerde CN metingen ten opzichte van vrijwillige
aanspanning in dezelfde spier, blijkt dat de gestimuleerde jitter 79% is van de verkregen jitter
bij vrijwillige aanspanning. Er wordt gesuggereerd dat de gemeten jitters met CN worden
onderschat, ook bij vrijwillige aanspanning.
Gestimuleerde CN metingen zijn, waarschijnlijk nog meer dan bij vrijwillige CNE’s,
gevoeliger voor artefacten dan metingen met een SF elektrode. In de praktijk is bovendien
gebleken dat het moeilijker is om acceptabele spike componenten te meten met CN gedurende
axonale stimulatie ten opzichte van vrijwillige SFEMG (Stalberg et al 2009).
pagina 76 van 89
Klinisch neurofysiologisch onderzoek - per ziektebeeld
Gegeneraliseerde MG
Repetitieve zenuwstimulatie (RNS):
Bij MG wordt de respons geleidelijk korter en zwakker naarmate er meerdere opeenvolgende
stimuli worden gegeven. Dit is te meten met een afname van de CMAP amplitude en wordt
decrementie genoemd (Schiller et al 1975). In de review van AANEM wordt er gesproken
over de sensitiviteit van RNS die varieert van 53 % (alleen in m. anconeus) tot 100%; de
specificiteit is niet besproken (AANEM 2001). In Benatar 2006 wordt er gesproken over een
specificiteit van 97%.
Meestal worden de kleine handspieren gemeten, maar de proximale spieren lijken meer
sensitief dan de distale spieren (Claussen 1995, Kennet and Fwacett 1993, Krarup 1977,
Ozdemier and Young 1976, Stalberg 1980). RNS is afwijkend in ≥70% van de patiënten met
gegeneraliseerde MG wanneer proximale spieren worden gemeten (Oh et al 1992). Costa et al
(2004) heeft in een studie gekeken naar de relatieve gevoeligheid van RNS voor in
verschillende spieren Hieruit is gebleken dat de m. trapezius (89%) significant sensitiever is
in patiënten met limb-axiale presentatie van MG. De m. anconeus en de m. nasalis (100%)
zijn significant sensitiever in patiënten met een bulbaire MG dan de andere spieren. Zij raden
dan ook aan de m. trapezius als eerste te meten bij patiënten met een limb-axiale presentatie
en de m. anconeus of nasalis spieren bij patiënten met een bulbaire presentatie.
Tabel 3: Verschillende spieren met oppervlakte decrementie bij twee vormen MG
RNS-spier met hoogste
Aantal patiënten (%)
Aantal patiënten (%)
Limb-axiale groep (n=9)
Bulbaire groep (n=13)
m. trapezius
8 (89%)
0 (0%)
m. anconeus
1 (11%)
6 (46%)
m. nasalis
0 (0%)
7 (54%)
m. anconeus of m. nasalis
1 (11%)
13 (100%)
m. ADM
0 (0%)
0 (0%)
oppervlakte decrementie
Tabel 3: Verschillende spieren met oppervlakte decrementie bij axonale en bulbaire MG patiënten (Costa 2004).
De bevindingen wijzen op MG indien er in tenminste één spier ≥10% decrementie in
amplitude optreedt, waarbij de vijfde stimulus wordt vergeleken met de eerste (Gilchrist et al
1987). Als er sprake is van een hoge verdenking op een neuromusculaire transmissie stoornis,
maar de RNS test is niet afwijkend, moet een SFEMG worden overwogen.
Single fiber EMG onderzoek:
Het SFEMG is een sensitievere methode om MG te diagnosticeren. Bij gegeneraliseerde MG
is de sensitiviteit 0.95 en ook de specificiteit is hoog (Benatar 2006). Volgens het
literatuuroverzicht van de AANEM 2001 varieert de sensitiviteit van 82-99% in drie studies.
Ook hier wordt beschreven dat de specificiteit van de test niet goed is omschreven. De
pagina 77 van 89
geschatte sensitiviteit voor de m. extensor digitorum communis is 0.98 (tabel 3). Deze cijfers
zijn gebaseerd op twee artikelen met een vrijwillige SFEMG. Om deze reden wordt
geadviseerd allereerst de SFEMG te bepalen in de m. extensor digitorum communis. In 90%
van de MG patiënten wordt er een verhoogde jitter gevonden in de eerste spier. Indien er een
normale jitter wordt gevonden voor deze spier, wordt de m. frontalis gemeten als tweede
spier. Mocht de ziekte een beperkte verspreiding van spierzwakte tonen, dan kan een
aangedane spier worden gemeten, aangezien de eerste twee spieren bij deze variant geen
afwijkingen kunnen tonen (AANEM 2001). Wanneer er een tweede spier wordt getest, dan is
de jitter verhoogd in meer dan 99% van de MG patiënten. Als er geen verhoogde jitter wordt
gevonden in de twee spieren (of klinisch symptomatisch aangedane spier bij beperkte
verspreiding), dan is het hoogst onwaarschijnlijk dat er sprake is van MG (Sanders 2002). Er
is aangetoond dat CN data vergelijkbaar zijn met SFE data voor MG patiënten (Farrugia et al
2009).
Tabel 4: Geschatte sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose MG (Benatar 2006).
Test
Oculaire MG
Gegeneraliseerd MG
Sensitiviteit
Specificiteit
Sensitiviteit
Specificiteit
Stim-SFEMG
(frontalis)
0.86 (0.78-0.94)
0.73 (0.63-0.83)
-
-
Stim-SFEMG
(o.oculi)
0.97 (0.94-1.00)
0.92 (0.88-0.97)
-
-
Vol-SFSFEMG
(EDC)
-
-
0.98 (0.94-1.00)
0.98 (0.95-1.00)
Vol-CN-SFEMG
(frontalis)
0.62 (0.46-0.77)
0.96 (0.89-1.00)
0.75 (0.60-0.90)
0.96 (0.88-1.00)
Tabel 4: geschatte sensitiviteit en specificiteit voor verschillende SFEMG’s bij oculaire en gegeneraliseerde MG.
Stim-SEMG is gestimuleerd SF onderzoek, Vol-SFEMG is SF onderzoek met willekeurige aanspanning, Vol-CNSFEMG is onderzoek met de concentrische naald en willekeurige aanspanning.
Een typische bevinding bij het SFEMG in MG patiënten, is dat er in één spier zowel
eindplaten worden gevonden met een normale jitter, een verhoogde jitter of een verhoogde
jitter in combinatie met blocking (Schwarz et al 1975, Stalberg et al1976) en dit kan gevonden
worden in zowel klinisch aangedane als niet aangedane spieren (Sanders et al 1986).
pagina 78 van 89
Oculaire MG
De sensitiviteit van RNS wordt geschat op 0,29; de specificiteit op 0.94. Dit is echter
gebaseerd op vier verschillende zenuw-spierparen (Benatar 2006). Volgens de AANEM 2001
varieert de sensitiviteit van 10-17%, waarbij geen specificiteit is beschreven. In de review van
Benatar wordt echter beschreven dat de studies grote variaties toonden in methodologische
kwaliteit, waardoor er nog geen goede sensitiviteit kon worden berekend. Er is meer
onderzoek nodig om goede uitspraken over deze test te doen. Twee studies beschrijven dat de
RNS testen meestal normaal zijn bij patiënten met oculaire MG, waardoor de RNS test niet
meer als eerste moet worden aangeboden, maar dat de jitter metingen als eerst moet worden
uitgevoerd (Sanders 2002, Costa et al 2004, AANEM 2001).
De sensitiviteit van jitter metingen zijn bij oculaire MG 80% (Sanders 1986; uit Stalberg
2009). De specificiteit varieert van 0,66-0,98 (Benatar 2006). Meestal worden de m. frontalis,
de orbicularis oculi of de orbiculairs oris gemeten. Per spier is de sensitiviteit en specificiteit
weergegeven in tabel 4. De jitter parameters zijn in de oculaire MG minder afwijkend dan bij
de gegeneraliseerde MG (Sanders et al 1986). De sensitiviteit bij de m. orbiculair oculi is
hoger (0,97) dan bij de m. frontalis (0,86; Benatar 2006), waarbij er voornamelijk is gekeken
naar vrijwillige SFEMG (4 artikelen) en naar één artikel met gestimuleerde SFEMG. Gelet op
de sensitiviteit zou de m. orbicularis oculi de spier van voorkeur zijn, maar dit is een relatief
patiënt-onvriendelijke spier om aan te prikken. Derhalve kan er voor worden gekozen toch de
m. frontalis te onderzoeken, met ook een relatief hoge sensitiviteit en specificiteit.
Uit tabel 4 blijkt dat de sensitiviteit van de CN-SFEMG voor de m. frontalis lager is dan de
SF-SFEMG, de specificiteit juist weer wat hoger. Het aantal studies om de diverse gevonden
resultaten te bevestigen is gering en het blijft een lastige afweging welke methode de
voorkeur heeft.
pagina 79 van 89
LEMS
De sensitiviteit voor LEMS is 98% (AANEM 2001). RNS wordt gemeten in de m. abductor
digiti quini (ADQ) en de m. flexor carpi ulnaris (FCU). Er wordt supramaximaal gestimuleerd
ter hoogte van de pols respectievelijk de elleboog met een frequentie van 2-5 Hz. Bij een
enkele stimulatie is er een kleine CMAP te zien. Vervolgens zal er snel (50 Hz) gestimuleerd
worden óf zal de patiënt vrijwillig spieroefeningen uitvoeren gedurende 10-15 seconden,
waarbij de spieren maximaal contraheren, om spieren uit te putten (AANEM 2001). Oh et al
(2007) suggereren dat hoogfrequente stimulatie meer sensitief (97%) dan vrijwillige
aanspanning (84%). Na stimulatie wordt de RNS op 2-5 Hz herhaald, waarbij een incrementie
respons wordt geobserveerd (t.o.v. de uitgangsmeting vóór uitputting). Het verschil in
percentage van de eerste respons wordt vergeleken ten opzichte van de vierde of vijfde
respons. Hoe vaker er wordt gestimuleerd, des te meer er een karakteristieke “U”-vorm zal
ontstaan, bestaande uit decrementie en een gedeeltelijk herstel (AANEM 2001).
In één studie van Tim et al 1998 heeft gekeken naar drie verschillende spieren getest. 88%
van de LEMS patiënten had in ≥ 1 spier een CMAP incrementie van ≥ 100%, maar alleen
39% van de patiënten hadden in alle drie de spieren afwijkingen. Voor de aparte vergelijking
van spieren, zie tabel 5. Hieruit blijkt dat de meeste afwijkingen worden gevonden in de m.
abductor digiti quinti. In 12% van de LEMS patiënten werd geen incrementie gevonden.
Tabel 5. Vier spieren met % LEMS patiënten die afwijkingen tonen bij RNS
Spier
Lage CMAP
amplitude
Abnormale
decrementie
Postmaximale >100% na
vrijwillige contractie
m. APB
86%
98%
63%
m. ADQ
94%
98%
78%
m. EDB
80%
82%
59%
m. trapezius
62%
90%
24%
Tabel 5: Het percentage afwijkingen bij LEMS patiënten tijdens de RNS test bij verschillende spieren
De klassieke bevindingen van LEMS zijn zowel een abnormaal lage amplitude van de rustCMAP en ≥ 100% incrementie in amplitude na stimulatie of vrijwillige spierspanning ten
opzichte van de baseline waarde vóór de stimulus. Een incrementie van ≥10% wordt echter al
als abnormaal beschouwd. Als minimale incrementie voor de diagnose LEMS wordt 25%,
genoemd, maar hier is nog geen consensus over (AANEM 2001). Volgens Oh et al. is het bij
seronegatieve LEMS patiënten ook mogelijk om een incrementie van 60% te beschouwen als
abnormaal, aangezien niet al deze patiënten een incrementie van 100% haalden (Oh et al
2007). Als de incrementie <100% blijft, kan SFEMG worden gebruikt als methode om
afwijkingen van de neuromusculaire overgang aan te tonen.
Alle patiënten met LEMS vertonen een abnormale jitter bij de SFEMG. De specificiteit is niet
nader beschreven, maar is volgens het AANEM lager dan de RNS test. Jitter en blocking zijn
meestal duidelijk aanwezig bij lage stimulatiefrequenties (1-5 Hz) en kunnen drastisch
pagina 80 van 89
verbeteren naarmate de frequentie wordt verhoogd tot 30 Hz. Vaak zijn de jitter en blocking
buiten proportioneel verhoogd ten opzichte van de ernst van spierzwakte. Dit wordt echter
niet in alle eindplaten of in alle LEMS patiënten gezien (AANEM 2001).
Over CN-SFEMG is geen literatuur aanwezig ter diagnostiek van LEMS.
pagina 81 van 89
Conclusie
Er is aangetoond dat concentrisch naald SFEMG data vergelijkbaar zijn met de SF
naaldelektrode data voor MG patiënten (Farrugia et al 2009).
Ter diagnostiek van gegeneraliseerde MG wordt de voorkeur gegeven aan de SFEMG
methode ten opzichte van RNS, aangezien SFEMG een sensitievere methode is (AANEM
2001). De specificiteit van RNS is inadequaat beschreven in de literatuur, maar voor RNS
lijkt deze hoger dan voor SFEMG. Vanwege deze getallen zou het advies zijn allereerst de
RNS uit te voeren bij gegeneraliseerde MG. Bij normale bevindingen, kan vervolgens een
SFEMG worden uitgevoerd.
Twee studies tonen aan dat de sensitiviteit van RNS voor oculaire MG erg laag is. Zij
adviseren de RNS niet meer uit te voeren en als eerste test de SFEMG uit te voeren. De m.
orbicularis oculi heeft een wat hogere sensitiviteit en specificiteit dan de m. frontalis, maar is
minder patiëntvriendelijk. Derhalve kan er toch voor worden gekozen als eerste de m.
frontalis te meten. Indien deze negatief is, zou alsnog de m. orbicularis oculi kunnen worden
gemeten. Bij oculaire MG is er nog onvoldoende onderzoek gedaan naar de sensitiviteit van
het CN-SFEMG, waardoor er geen duidelijke consensus is over welke onderzoeken moeten
worden gedaan ter diagnostiek.
Met betrekking tot de LEMS kunnen weinig conclusies worden getrokken omdat er te weinig
onderzoek is gedaan. In het algemeen kan worden gesteld dat de SFEMG methode meer
sensitief is dan RNS, maar dat ook hier de specificiteit van RNS hoog is (AANEM 2001),
waardoor kan worden geadviseerd allereerst de RNS uit te voeren ter diagnostiek.
pagina 82 van 89
Literatuur
Ad Hoc Committee of the AANEM Special Interest Group on Single Fiber EMG. Single fiber
EMG reference values: a collaborative effort. Muscle Nerve 1992; 15; 151-161.
AANEM quality assurance committee. Literature review of the usefulness of repetitive nerve
stimulation and single fiber EMG in the electrodiagnostic evaluation of patients with
suspected myasthenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome. American Association
of Electrodiagnostic Medicine. Muscle Nerve 2001; 24; 1239-1247.
Benatar M. A systematic review of diagnostic studies in myasthenia gravis. Neuromuscular
disorders 2006; 16; 459-467.
Boneva N Hamra-Amitay Y, Wirguin I, Brenner T. Stimulated-single fiber electromyography
monitoring of anti-sense induced changes in experimental autoimmune myasthenia gravis.
Neuroscience Research 2006; 55; 40-44.
Claussen GC, Fesenmeier JT, Hah JS, Brooks J, Oh SJ. The accessory nerve repetitive nerve
stimulation: a valuable second-line test in myasthenia gravis. Eur J Neurol 1995; 2; 492-297.
Costa J, Evangelista T, Conceicao I, de Carvalho M. Repetitive nerve stimulation in
myasthenia gravis-relative sensitivity of different muscles. Clinical Neurophysiology 2004;
115; 2776-2782.
Engel AG. Review of evidence for loss of motor nerve terminal calcium channels in LambertEaton myasthenic syndrome. Ann NY Acad Sci 1991; 635; 246-258.
Ertas M, Baslo MB, Yildiz N, Yazici J, Oge AE. Concentric needle electrode for
neuromuscular jitter analysis. Muscle Nerve 2000; 23; 715-719.
Farrugia ME, Weir AI, Cleary M., Cooper S., Metcalfe R. , Mallik A. Concentric and single
fiber needle electrodes yield comparable jitter results in myasthenia gravis. Muscle Nerve
2009; 39; 579-585.
Gilchrist JM, Sanders DB. Double-step repetitive stimulation in myasthenia gravis. Muscle
Nerve 1987; 10; 233-237.
Harvey AM, Masland RL. A method for study of neuromuscular transmission in humans
subjects. Bull Johns Hopk Hosp 1941; 68; 81–93.
Hoch W, McConvill J, Helms S et al. Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK,
in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. Nature Med
2001;7; 365-368.
Keesey JC. AANEM minography #33: electrodiagnostic approach to defects of
neuromuscular transmission. Muscle Nerve 1989; 12; 613-626.
pagina 83 van 89
Kennett RP, Fawcett PRW. Repetitive nerve stimulation of anconeus in the assessment of
neuromuscular transmission disorders. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993; 89; 170176.
Kouyoumdjian JA, Erik V. Stålberg EV. Concentric needle single fiber electromyography:
Normative jitter values on voluntary activated Extensor Digitorum Communis. Arq
Neuropsiquiatr 2007;65(2-B):446-449.
Kouyoumdjian JA, Erik V. Stålberg EV. Reference jitter values for concentric needle
electrodes in voluntarily activated extensor digitorum communis and orbicularis oculi
muscles. Muscle Nerve 2008; 37; 694-699.
Krarup C. Electrical and mechanical responses in the platysma and in the adductor pollicis
muscle in patients with myasthenia gravis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1977; 40; 241-249.
Oey PL. Wienecke GH, Hougenraad TU, van Huffelen AC. Ocular myasthenia gravis: the
diagnosis yield of repetitive nerve stimulation and stimulated single fiber EMG of the
orbicularis oculi muscle and infrared reflection oculography/ Muscle nNerve 1993; 16; 142149.
Oh SJ, Kim DE, Kuruoglu R, Bradley RJ, Dwyer D. Diagnostic sensitivity of the laboratory
tests in myasthenia gravis. Muscle Nerve 1992; 15;720-724.
Oh S, Kurokawa K, Claussen GC, Ryan HF. Electrophysiological criteria of Lambert-Eaton
myasthenic syndrome. Muscle Nerve 2005; 32; 515-520.
Oh S, Hatanaka Y, Claussen G, Sher E. Electrophysiological differences in seropositive and
seronegative Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome 2007; 35; 178-183.
Ozdemir C, Young RR. Electrical testing in myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 1971; 183;
2878-302
Ozdemir C, Young RR. The result to be expected from electrical testing in the diagnosis of
myasthenia. Ann NY Acad Sci 1976; 272; 203-222.
Padua L, Stalberg E, LoMonaco M, Evoli A, Batocchi A, Tonali P. SFEMG in ocular
myasthenia gravis diagnosis. Clinical neurophysiology 2000; 111; 1203-1207.
Pitt M. Neurophysiological strategies for the diagnosis of disorders of the neuromuscular
junction in children. Developmental Medicine & Child Neurology 2008; 50; 328-333.
Ruff RL. Lennon V. End-plate voltage-gated sodium channels are lost in clinical and
experimental myasthenia gravis. Ann Neurol 1998; 43; 370-379.
Sanders DB. Howard J.F. AAEE Minimonograph #25: Single-fiber electromyography in
myasthenia gravis. Muscle Nerve 1986; 9; 809-819.
Sanders DB. Clinical impact of single-fiber electromyography. Muscle Nerve 2002; 11
(Suppl): 15-20
pagina 84 van 89
Sarrigiannis PG, Kennett RP, Read S, Farrugia ME. Single-Fiber EMG with a concentric
needle electrode: validation in myasthenia gravis. Muscle Nerve 2006;33; 61-65.
Schiller HH, Stalberg E. Human botulism studies with single fibre electromyography. Arch
Neurol 1987; 35; 346-349.
Schwartz MS, Stalberg E. Single fibre electromyography studies in myasthenia gravis with
repetitive nerve stimulation. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1975; 38; 678-682.
Stalberg E. Trontelj JV, Schwartz MM. Single muscle fibre recording of the jitter
phenomenon in patients with myasthenia gravis in members of their families. Ann NY Acad
Sci 1976; 274; 189-262.
Stalberg E. Clinical electrophysiology in myasthenia gravis. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1980; 43; 622-633.
Stalberg E., Trontelj JV. Single fibre electromyography, Old Working, Surrey, Mirvalle Press
1997; pp 45-54, 124, 128-131.
Stalberg E, Daube JR. Electromyographic methods. In: Stalberg E, ed. Clinicial
neurophysiology of disorders of muscle and neuromuscular junction, including fatigue.
Amsterdam: Elsevier; 2003. 147-185.
Stalberg E.V., Sanders D.B. Jitter recordings with concentric needle electrodes. Muscle Nerve
2009; 40; 331-339.
Trontelj JV, Stalberg E. Jitter measurement by axonal microstimulation. Guidlelines and
technical notes. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1992; 85; 30-37.
pagina 85 van 89
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
pagina 87 van 89
Vraag
We willen u van harte uitnodigen ook deze bladzijde te lezen en hopen dat u bereidt bent
onderstaande enquete in te vullen en naar ons toe te sturen.
Alleen met uw inzet en reflecties kunnen wij ook interessante en leuke dagen organiseren.
Vul svp onderstaande in en- of geef uw mening en/ of kritische noot, zou u liever nog
bepaalde onderwerpen behandelt zien of heeft u nog andere ideeën of suggesties, geef het aan
ons door.
Wij van de organisatie waarderen dat ten zeerste en zijn u daar dankbaar voor.
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Svp inleveren bij 1 van de leden van de organisatie of opsturen naar:
Secretariaat nascholingscommissie NVLKNF
t.a.v. M. de Haan
Afdeling klinische neurofysiologie Diakonessenhuis Utrecht
Bosboomstraat 1
3582 KE UTRECHT
mdhaan@diakhuis.nl
pagina 88 van 89
Evaluatie nascholing d.d. 20 april 2012
onderwerp
Zeer
slecht
Slecht
Matig
Goed
Zeer
goed
Bewegwijzering Reehorst
Geluid
Audio-visuele hulpmiddelen
Lezing: Echografie v.d. zenuwen
Lezing: LFP
Lezing: SSEP en MEP monitoring bij rug OK’s
Lezing: OSAS
Bestuursmededelingen
Lezing: syndroom v. West
Lezing: syndroom v. Angelman
Lezing: Neuromusculaire transmissiestoornis
Syllabus
Totaal indruk hele dag
Welke onderwerpen zou u in een evt. volgende nascholingscursus graag behandeld zien
worden?
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Evt. andere op/aanmerkingen :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Formulieren retourneren aan :
P. Bergs, afd. KNF, MUMC, Postbus 5800, 6202 AZ MAASTRICHT
Of inleveren bij de inschrijfbalie
pagina 89 van 89

nascholing KNF

Transcription

Similar documents

Klinisch KanKeronderzoeK: alles wat je moet weten

2 - McKenzie Institute Benelux

Richtlijn Werk en Ernstige psychische aandoeningen - GGZ