Antibiothérapie des infections intra-abdominales - Infectio

Infections
Intra-abdominales
Ph Montravers
Département d’Anesthésie
CHU Bichat claude Bernard
Université Paris VII Denis Diderot
Paris
•  Péritonites primaires
–  Péritonite spontanée (maladie néphrotique, cirrhose)
–  Péritonite granulomateuse (Mycobacterium sp, Histoplasma sp,
Strongiloides sp)
–  Péritonite périodique, péritonite primaire (Pneumococcus sp or
Streptococcus sp)
•  Péritonites secondaires
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Perforation d’un viscère intra-abdominal
Infection aiguë d’un viscère intra-abdominal ou pelvien
Nécrose de la paroi intestinal
Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion)
Péritonites postopératoire et nosocomiale
Dialyse péritonéale continue ambulatoire
•  Péritonites tertiaires
–  Péritonite sans pathogène
–  Péritonite à levures ou à germes « peu pathogène »
Wittmann Ann Surg 1996
Classification étiopathogénique des péritonites
Péritonites secondaires
• Perforation de viscère intra-abdominal
• Infection aiguë d’un viscère intra-abdominal ou pelvien
• Nécrose de la paroi intestinale
• Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion)
• Dialyse péritonéale continue ambulatoire
• Post-opératoire et nosocomiale
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005
Lésion initiale
Estomac
Ulcère
Néoplasie
Duodénum
Ulcère
Cholécystite
Abcès hépatique
Infarctus splénique
Pancréatite
Traumatisme
Jejunum - Iléon
Diverticule de Meckel
Maladie de Crohn
Traumatique
Ischémique
Occlusion/bride
Infarctus
Infarcissement
Invagination
Lâchage d’anastomose
Colon
Appendicite
Néoplasie
Diverticulite
Traumatisme
Infection (Colites, Amibiase…)
RCH
Lâchage d’anastomose
Rectum
RCH
Traumatisme
Cancer
Sigmoïdite diverticulaire
Lâchage d’anastomose
Etiologies extrapéritonéales et extradigestives
Rein
Pancréas
Urologie
Salpingites
Perforation utérine
Bactéries contaminantes
Cocci à Gram positif
Bacilles à Gram négatif
Streptocoques
Entérocoques
Staphylocoques
Entérobactéries
E coli,Klebsiella, Enterobacter
BGN non fermentants
Pseudomonas, Acinetobacter
Anaérobies
Cocci
Streptocoques, Peptostrepto
Bacilles
Bacteroides, Clostridium,Fusobacterium
Anaérobies
Entérobactéries
Cocci à G +
Estomac
101-103
-/+
-/+
++
Jéjunum
104
+
+
+
Iléon
106
+/++
+/++
+/++
Colon
109-1011
++++
+++
++
Histoire naturelle des péritonites
% 100
75
Septicémie
Choc septique
ABCES
50
25
0
2
4
6
8
Onderdonk et al. Infect
10
12
Jours
Immun 1974; 10: 1256
% observé
100
Mortalité
75
Abcès
50
25
0
E. coli
E. faecalis
B. fragilis
E. coli +
E. faecalis
E. coli +
B. fragilis
E. faecalis +
B. fragilis
Onderdonk Infect Immun 1976
%
100
Mortalité
75
Abcès
50
25
0
Contrôle
Gentamicine
Clindamycine Clindamycine +
Gentamicine
Weinstein JID 1975
Réaction de l’hôte à l’infection
Péritoine normal
Surface environ 2 m2 chez l ’adulte
Echanges avec
- la circulation générale
bidirectionnels au travers de la séreuse
= membrane semiperméable
- la circulation lymphatique
= voie d ’épuration
- favorisés par les mouvements respiratoires
vers les lymphatiques diaphragmatiques
puis vers le canal thoracique
Lumière intestinale
Paroi intestinale
Péritoine
Lumière péritonéale
Cellules mésothéliales péritonéales
Cavité péritonéale
Cellules mésothéliales
Membrane
basale
Cellules endothéliales lymphatiques
Cavité lymphatique
Nakatani T et al, Anat Rec 1997
La couche monocellulaire de cellules mésothéliales est interrompue sur sa face
diaphragmatique par un grand nombre d orifices (Stomates). Les trous dans la mambrane
basale permettent aux stomates de communiquer directement avec les lymphatiques sous
jacents.
Clairance des éléments intrapéritonéaux
Diaphragme
Epiploon
Péritoine viscéral
109
108
Total
107
Organes SRE
Sang
106
105
2.108 E coli i.p.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Heures
Dunn et al. Infect immun 1985
107 cellules
8
Leucocytes totaux
7
6
5
PNN
4
3
2
1
Monocytes
Macrophages
0
2.108
E coli i.p.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
H
Dunn et al. Infect immun 1985
• Drainage lymphatique
limite les concentrations bactériennes péritonéales
• Mouvements diaphragmatique
migration des épanchements vers les régions sous phréniques
• Gravité
localisation dans les zones déclives pelvis et paracolique
• Epiploon
limitation du processus infectieux
colmatage d’une brêche ou d’une région inflammatoire
adhérences et exsudats fibrineux
Bile et sang
Mortalité
(%)
Délai survie
(h)
Sérum phy
27
17
Hémoglobine
80
14
Sang total
20
17
Sang et bile
93
11
Bile
87
13
Injection IP
IP
Andersson, Acta Chir Scand 1989
En résumé
Caractéristiques pathogéniques
Conséquences thérapeutiques
Lésion organique
Réparation chirurgicale
Corps étrangers (sang, bile, nécrose, fils, selles…)
Drainage chirurgical
Inoculum "lourd"
Effet inoculum
Infection polymicrobienne
Traitement à large spectre
Infection systémique due aux entérobactéries
Traitement actif sur les entérobactéries
Infection focalisée due aux anaérobies
Traitement actif sur les anaérobies
Contenu hétérogène des abcès
Moindre efficacité des aminosides
pH acide dans les abcès
Moindre efficacité des aminosides
réduction des défenses naturelles
Pas de guérison spontanée
Pronostic des péritonites
Mortalité (%)
100
90
CHIRURGIE
80
70
60
50
ANTIBIOTIQUES
40
Réanimation
30
1965
1975
1985
1995
DH Wittmann. Intraabdominal infection. Marcel Dekker Inc Ed. Frankfurt 1991. pp 8-9
Péritonites
communautaires
Etiologies
Dupont
Montravers
Roehrborn
Sotto*
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.
Montravers P et al. Ann Surg 2003 ,239,3
Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519
Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.
Etiologies chez le sujet âgé
Appendicite
Sigmoidite diverticulaire
Angiocholite
Cholécystite
Abcès intra-abdominal
Perforation d’organe
Origine pancréatique ou biliaire
≥ 65 ans
< 65 ans
p
28
28
12
12
9
28
61
6
8
2
14
5
10
<0,001
Cooper GS. Clin Infect Dis 1994;19:146-8
Diagnostic chez le sujet âgé
Comorbidités
C vasculaires
Cancer
Nausées
Vomissements
Diarrhées
Fièvre
Durée des symptômes (jours)
Pas d’orientation ou extra-abdominale
≥ 65 ans < 65 ans
88 %
44 %
56
21
16
6
37
28
16
33
9,1
23
64
58
36
60
4
9
p
<0,001
<0,001
<0,01
<0,005
<0,001
<0,05
<0,001
<0,05
<0,05
Cooper GS. Clin Infect Dis 1994;19:146-8
Diagnostic chez le sujet âgé
Hypothermie <36°C
Température moyenne (°C)
Leucopénie < 2000/mm3
≥ 65 ans
< 65 ans
p
14
37°5
16
3
38°2
5
<0,05
<0,001
<0,005
Cooper GS. Clin Infect Dis 1994;19:146-8
Principes du traitement
chirurgical
Objectifs : Identifier la source de contamination
Supprimer la source de contamination
Identifier les germes en cause
Réduire la contamination bactérienne
Prévenir la récidive ou la persistance de l'infection
Qualité du geste chirurgical
Adequate source control
Impossible source control
30%
* p<0,05
Adequate source control
Impossible source control
60%
25%
50%
20%
40%
15%
n=258
30%
10%
20%
5%
10%
0%
0%
Mortality
Seiler, Surgery 2000
* p<0,05
n=523
Mortality
Koperna, World J Surg 2000
Délai de prise en charge
•  176 peritonites
–  groupe 1 (appendicites et perforation GD )
–  groupe 2 (autres cause de peritonites)
–  groupe 3 (péritonites postoperatoires)
100%
80%
P<0.005
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
60%
40%
< 24 H
> 24 H
40%
20%
20%
0%
60%
P<0.005
0%
% laparotomie < 24h
Mortalité (%)
Bohnen, Arch Surg 1983
Consensus français 2000 :
Il faut des prélèvements microbiologiques
Le jury du consensus recommande de pratiquer :
-  La culture du liquide péritonéal
-  Des hémocultures dans toutes les situations
- La culture des liquides de drainage jugée inutile
La surveillance de la résistance constitue une deuxième
justification de l’étude bactériologique des
prélèvements.
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Microbiologie
Dupont
Montravers
Roehrborn
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.
Montravers P et al. Ann Surg 2004;239:409-416
Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519
Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.
Sotto*
Objectifs Thérapeutiques
1 - Spectre Adapté
2 - Posologie Adaptée
Pénicillines
Aminosides
Pénicillines
+ inhibiteurs ßases
Fluoroquinolones
C 3G
(C2°G)
Entérobactéries
Anaérobies
Carbapénèmes
Moxifloxacine
Tigécycline
Imidazolés
Clindamycine
Cocci à Gram +
Aminosides
C 3G
Pénicillines
+ inhibiteurs ßases
Pénèmes
Imidazolés
FQuinolones
Aminosides
C 3G
Pénicillines
+ inhibiteurs ßases
Pénèmes
Imidazolés
FQuinolones
Consensus SFAR
Amoxicilline/ac clavulanique + gentamicine ou
tobramycine
Ticarcilline/ac clavulanique + gentamicine ou tobramycine
Cefoxitine
Traitement
Cefotaxime or ceftriaxone + imidazolés
Première
Aminosides + imidazolés
Ligne
Cefépime + imidazolés
Piperacilline / Piperacilline + tazobactam
Imipénème
Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367
AB appropriée et type d’infection
Infections
extra-hospitalières
Infections
postopératoires
AB
À large spectre
Germes
extra-hospitaliers
Germes
nosocomiaux
Péritonites communautaires :
Une évolution des résistances ?
Epidémiologie bactérienne
2005 - 6 mois
25 centres
234 infections communautaires
97 infections postopératoires
Montravers et al. JAC 2009
Amox/clav
Pip/tazo
Gentamicine
Cefotax
Amikacine
Ceftaz
Imipenem
Ciprofloxacine
Bacteroides (n=74)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
AMX
AMC
TIC
TCC
IMP
EPM
FOX
Cli
MTR
Montravers et al. JAC 2009
Utilisation des Aminosides ?
Comparaison monothérapie / bithérapie
100
Tazocilline
Tazocilline + Amiklin
90
80
Taux de
succès (%)
70
60
50
40
0
20
10
Jours
30
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.
Quelle place pour
les « nouvelles » molécules ?
Ertapéneme
•  Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur
score Apache II - non infériorité incluant 633 pts comparant:
–  Ertapéneme 1g/j IVL
–  Pipéracilline-tazobactam 3,375g x 4/J IVL
100%
Mais :
- 237 pts randomisés non analysés
- 47 % appendicites compliquées
- Score Apache moyen non connu
- Mortalité 6 %
EPM
PIPTAZ
Succès
(%)
80%
60%
40%
20%
0%
mITT
ME
Solomkin, Ann Surg 2003
Tigecycline
•  Prospective randomised multicenter study non
inferiority trial - 1642 patients :
–  Imipénem 500 mg x 4/j
–  Tigécycline 100 mg iv/1 puis 50 mg x 2/j
100%
Success (%)
80%
60%
TG
IMP
40%
P.mirabilis
20%
0%
Mais :
- 276 pts randomisés non analysés
- 50 % appendicites compliquées
-  12 % cholécystites compliquées
-  Score Apache moyen = 6
- Mortalité 3,8 %
P.aeruginosa
ITTm
ME
Babinchak T et al. Clin Infect Dis 2005;41:S354
Moxifloxacine
•  Prospective randomised multicenter study stratified on Apache II score non inferiority trial involving 681 patients :
–  Moxifloxacine 400 mg/d IV then oral
–  Piperacilline/tazobactam 3,4 g x 4/j puis amoxiclav
100%
80%
60%
MXF
PIP-TAZ
40%
mais :
-  302 pts randomisés non analysés
- Apache II moyen :6
-  Mortalité 2%
-  60% appendicite
20%
0%
mITT
ME
Malangoni, Ann Surg 2006
Doripéneme
•  Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score Apache II non infériorité :
–  Doripéneme 500 mg X 3/j IVL
n = 163
–  Méropeneme 1000 mg x 3/J IVL
n = 156
Mero
Dori
100%
Succès
(%)
80%
85,3%
77,9%
85,1%
78,9%
60%
40%
20%
0%
mITT
ME
Lucasti C. Clin Ther 2008
Faut-il prendre en compte
la gravité du tableau clinique ?
% d’échec selon la gravité et le type de traitement
Apache II score
Tobramycin/Clindamycin Treatment
Cumulative Failures
25
20
p=0.0028
p=0.0175
Imipenem/Cilastatin
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
30
35
APACHE II Score
Solomkin JS. Ann Surg 1990 ; 212:581-91
Faut-il cibler tous les germes ?
Traitement antibiotique inadapté dans les péritonites
Effet sur la morbidité
Durée de séjour (j)
Adapté
n=180
Inadapté
n=49
9,6
18,5 *
Infection de paroi (n)
26 (14%)
13 (27 %) *
Abcès (n)
19 (11 %)
17 (35 %) **
Ré-interventions (n)
25 (14 %)
18 (37 %) **
Complications (n)
34 (19 %)
25 (51 %)**
10 (6 %)
6 (12 %)
Décès (n)
Mosdell Ann Surg 1991
Importance d un traitement adapté
Etude rétrospective (1995-2000)
4 hopitaux en France
Effet d’un traitement adapté sur le pronostic
292 patients avec péritonite communautaire
Guérison avec AB initiale
+40%
Guérison avec AB parentérale supplémentaire
+225%
Guérison avec reprise chirurgicale
0%
Décès lié à l infection intra-abdominale
0
10
20
Durée de séjour (jours)
30
40
Cattan P. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:787-93
Traitement antibiotique adapté
175 patients atteints d'un sepsis intra-abdominal
939 souches isolées des prélèvements per-opératoires
44 patients ont eu une complication infectieuse post-opératoire
36 (82%) avaient des germes résistant au traitement AB
Germes résistants :Pseudomonas
Enterobacter
Enterococcus
Bacteroïdes
131 patients ont eu une évolution simple
57 (44%) avaient des germes résistant au traitement AB
Hopkins. Am Surg 1993;59:791
Faut-il modifier les posologies?
Gentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin
µg/ml
15 -
Serum
10 -
Péritoine
5-
0
1
2
3
Gradient sang / péritoine :
4
5 Heures
McGregor AAC 1977
ß lactamines
Aminoglycosides
Imidazolés
Fluoroquinolones
Pharmacocinétique
Meropénem 1 g / 8 h
Infections
Intra-abdominales
Cmax (mcg/ml)
AUC (mcg.h/ml)
T 1/2 (h)
Cl (ml/mn)
V ss (l)
47.6 ± 17.6
57.5 ± 20.1
1.04
315 ± 72
26.7 ± 6.8
Volontaires
sains
61.6 ± 6.8
77.5 ± 11.5
0.98
188 ± 31
12.5 ± 1.5
Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4.
Pharmacocinétique
Concentration (mg/L)
125
Ceftazidime
1.5g X 3/24 H
100
Serum
75
Peritoneal exsudate
50
25
0
12
24
36
Time (h)
48
60
Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128
Posologie Adaptée (1)
Pipéracilline / Tazobactam :
4 g / 500 mg X 3 / j
comparé dans une étude randomisée
Imipenem / cilastatine :
500 mg X 3 / j
Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992
Posologie Adaptée (2)
Pip/Tazo
Imi
Clinique
Guérison
Défavorable
92 %
7%
69 % **
31 % **
Microbiologique
Eradication
Défavorable
93 %
7 %
73 % *
27 % *
Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992
Durée du traitement = consensus français
• Appendicite simple
1 dose
• Plaies pénétrantes (<12H)
24 heures
• Péritonite localisée, UG ou D perforé
48 heures
• Péritonite généralisée opérée rapidement 5 jours
Péritonite gen stercorale ou vue tardivement 5 - 10 jours
Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Critères d’arrêt de traitement ?
Basés sur constatations peropératoires
Infections limitées
Infections extensives
≤ 2 jours de traitement
5 jours
Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991
Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Alternative basée sur symptômes et signes
Risque d échec modéré
Apyrexie
Leucocytose normalisée
Restauration d un transit
Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24
Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64
Nobre V. AJRCCM 2008;177:498
Rau BM. Arch Surg 2007;142:134
Infections postopératoires
Intervention initiale
Fièvre
Hyperleucocytose
Clinique
urgence/règlée
propre/septique
Défaillance viscérale
Infection post-opératoire ?
Incidence des PPO
Réinterventions PPO
Nb
(%)
(%)
Laparotomies
Hollender 1982
5812
4
1,8
Hinsdale
5532
2
1,6
Harbrecht 1984
1633
7
3,5
Bunt
2657
7
3,5
1622
-
1,8
Makela
1983
1985
1988
Date de survenue :
Hopkins Am Surg 1993
5-8ème jour postopératoire
après 2 ème semaine
Site de l’intervention initiale
•  Dellinger
Colique
Sus mésocolique
Intestin grêle
Appendice
Autres
•  Roehrborn
Colique
Sus mésocolique
Pancréas
Intestin grêle
Appendice
Autres
Arch Surg 1985
19 %
4%
34 %
15 %
29 %
Clin Infect Dis 2001
4%
40 %
21 %
15 %
13 %
6%
Causes des PPO
Guivarch
Ann Chir 1977
Roehrborn
Clin Infect Dis 2001
Lâchage de suture
ou d’anastomose
72 %
66 %
Perforation
9%
10 %
Abcès
4%
13 %
Autres
15 %
10 %
Signes cliniques au cours des PPO
Signes cliniques (%)
Fièvre
Douleurs abdominales
Aspiration gastrique productive
Iléus
Diarrhées
Ballonnement
Issue de pus ou de lq digestif
Masse palpable
Guivarch Hinsdale
Levy
Ann Chir 1977
Ann Surg 1984
Ann Chir
1985
86
79
32
45
26
48
-
86
90
85
15
10
2
83
44
33
13
41
42
33
10
Fréquence des défaillances viscérales
au cours des péritonites postopératoires
Défaillances (%) Guivarch
Choc
D. circulatoire
D. respiratoire
D. rénale
D. hépatique
Tr psychiques
Levy
Montravers
Ann Chir 1977
Ann Chir 1985
CID199 6
46
30
57
19
47
16
22
20
10
9,5
20
59
44
32
-
Importance de la chirurgie adaptée
TTT chir correct + AB adapté
TTT chir incorrect + AB adaptée
6% décès
90%
Carlet . L’infection en réanimation.1986 pp126-138
Importance d’un diagnostic précoce
APACHE II
Score
0 – 10
11 – 15
16 – 20
21 – 25
> 26
Total
Relaparotomie
< 48 heures
0%
0%
0%
57 %
79 %
28 %
Relaparotomie
> 48 heures
25 %
33 %
78 %
100 %
94 %
77 %
P - Value
0.09
0.02
0.002
0.02
0.2
0.0001
Mortalité après ré-intervention pour sepsis abdominal persistant
Koperna World J Surg 2000
Objectifs Thérapeutiques
1 - Spectre Adapté
2 - Posologie Adaptée
Cocci à Gram positif
Streptocoques
Entérocoques
Staphylocoques
Bacilles à Gram négatif
Entérobactéries
E coli,Klebsiella, Enterobacter
BGN non fermentants
Pseudomonas, Acinetobacter
Anaérobies
Levures
Cocci
Streptocoques, Peptostrepto
Péritonites
postopératoires Bacilles
Bacteroides, Clostridium,Fusobacterium
Candida albicans
Candida non albicans
C glabrata, parapsilosis, tropicalis…
Montravers et al. JAC 2009
Amox/clav
Pip/tazo
Gentamicine
Cefotax
Amikacine
Ceftaz
Imipenem
Ciprofloxacine
Amox/clav
Pip/tazo
Gentamicine
Cefotax
Amikacine
Ceftaz
Imipenem
Ciprofloxacine
E faecalis (n=31), E faecium (n=8)
100
90
80
70
60
E faecalis
E faecium
50
40
30
20
10
0
AMX
VAN
Montravers et al. JAC 2009
PPO : profil de résistance
Isolement d’une souche-R dans 70 % des PPO
100 souches résistantes sur 250 isolées
47 souches multirésistantes :
Staphylocoque méticilline-R
20
Pseudomonas sp
Klebsiella sp
E. coli
9
Serratia sp
Autres
8
4
3
3
Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486
Traitement probabiliste
des infections post-opératoires
Traitement Traitement
adapté
inadapté
(n=46)
(n=54)
Durée de séjour
Nbre de réinterventions (% pts)
Nbre de décès (% pts)
20±3
34±4 *
45 (39%)
103 (57%) *
12 (26)
27 (50)*
Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486
AB appropriée et type d’infection
Infections
extra-hospitalières
Infections
postopératoires
AB
À large spectre
Germes
extra-hospitaliers
Germes
nosocomiaux
Choix d’une antibiothérapie probabiliste
- Adaptée à l’écologie locale
- Différente de l’antibiothérapie précédente
- Prenant en compte tous les germes
- Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire
Conférence d’experts de la SFAR 2003
Antibiothérapie probabiliste
des états septiques graves
www.sfar.org
Pénicillines
Aminosides
Pénicillines
+ inhibiteurs ßases
Pénèmes
Moxifloxacine
Tigécycline
Fluoroquinolones
C 3G
Vancomycine
(C2°G)
Entérobactéries
Anaérobies
Imidazolés
Clindamycine
Cocci à Gram +
Aminosides
Vancomycine
C 3G
Imidazolés
Aminosides
Pénicillines
+ inhibiteurs ßases
ou
Pénèmes
Vancomycine
Comparaison monothérapie / bithérapie
100
Monothérapie
Bithérapie
90
80
Taux de
succès (%) 70
60
50
40
0
20
10
30
Jours
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.
Efficacité potentielle des régimes antibiotiques
Imipenem + amikacine
+ vancomycine
99 %
Imipenem + vancomycine
95 %
94 %
Piperacilline tazobactam
+amikacine+vancomycine
Pip/taz +amikacine
75 %
Pip/taz+vancomycine
70 %
50%
60%
70%
80%
90%
Augustin et al, Ann Fr Anesth Reanim 2006
100%
Entérocoques
E faecalis
E faecium
Levures
Candida albicans
Candida glabrata
• Commensaux du tube digestif
• Concentrations « faibles »
• Pouvoir pathogène spontané modéré
• Emergence favorisée par antibiothérapie
Etude monocentrique longitudinale
Facteurs de risque d’infection à entérocoque
Isolements d’entérocoques élevées (21 % des pts, 11 % en commun, 50% postop)
Facteurs de risque d’isolement d'entérocoques:
• Infections postopératoires
• APACHE II> 12
• Traitement antibiotique empirique inapproprié
Infection postop à entérocoque associée à une surmortalité
Sitges-Serra A et al. Br J Surg. 2002;89:361-367
Facteurs de risque de mortalité dans les 30 jours post opératoires
• Présence d’une infection nosocomiale ou postop
• Présence d’entérocoques
Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576
Traitement des entérocoques
En absence de données fiables dans la littérature
Recommandé en cas
• Infection postopératoire
• Infection récidivante
• Traitement antibiotique préalable
Mazuski JE et al. Surg Infect 2002;3:175-233
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005
Incidence des péritonites à Candida en réanimation
%
35
Péritonites postopératoires
N=137
N=84
30
25
% Péritonites communautaires
35
30
N=100
25
20
20
15
15
10
10
5
5
0
0
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752
Montravers P. Clin Infect Dis 1996;23:486
N=120 cas mélangés
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752
Sotto A. J Antimicrob Chemother 2002;50:569
Souches isolées des infections intra-abdominales en réanimation
Dupont
Eggimann
Montr a vers
Montr a vers
Sandven
(n=85)
(n=7)
(n=23)
(n=94)
(n=33)
PC /P OP
P OP
P OP
PC /P OP
C. albica n s
73
71
83
66
76
C. glabr a ta
18
14
4
16
15
C. p a rapsilosis
3
-
4
4
-
C. tropicalis
1
14
9
5
-
C. krusei
-
-
-
2
-
Divers
5
-
-
6
9
PC
Exprimés en proportions du nombre total des isolats
PC: péritonite communautaire
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752
Eggimann P. Crit Care Med 1999;27:1066
POP: péritonite postopératoire
Montravers P. Clin Infect Dis 1996;23:486
Montravers P. Crit Care Med 2006;34:646
Sandven P. Crit Care Med 2002;30:541
271 patients consécutifs admis pour une infection intra-abdominale
83 patients porteurs de Candida
Facteurs prédictifs d’isolement de candida
• Etat de choc à l’admission
• Localisation gastro-duodénale de l’infection
• Sexe féminin
• Antibiothérapie préalable
Dupont H et al. Crit Care Med. 2003;31:752-7.
Mortalité des 83 patients porteurs de levures : 52 %
Facteurs prédictifs du décès parmi les 271 pts
• Score APACHE II à l’admission > 17
• Insuffisance respiratoire aiguë à l’admission
• Origine gastro-duodénale de la péritonite
• Présence de Candida à l’examen direct du liquide péritonéal
Dupont H et al. Arch Surg. 2002;137:1341-7
Algorithme de prise en charge
en fonction de l’examen direct
Examen direct
Positif
Négatif
Cultures
Traitement
Positives
Négatives
Pas de
traitement
Dupont H et al. Arch Surg. 2002;137:1341-7
271 patients évaluables
Crit Care Med 2009; 37:1612-1618
Toutes les candidoses invasives sont-elles pareilles ?
Ph Montravers et al. Clin Microbiol Infect 2010; Epub
Caractéristiques des espèces
  108 isolats de levures
2 espèces n = 15 pts
(16%)
C. albicans + C. glabrata n = 7
  C non-albicans
 45 % lors d’infection nosocomiales
 30 % lors d’infections communautaires
 47% lors d’infections mixtes
 37% lors d’infections pures à candida
Ph Montravers et al. Clin Microbiol Infect 2010; Epub
 60/108 (55%) souches avec antifongigramme
 28 % des souches testées :
fluconazole-R
ou sensible dose-dépendant S-DD
Ph Montravers et al. Clin Microbiol Infect 2010; Epub
Péritonites à Candida et mortalité
80
70
N=56
N=55
60
Mortalité (%)
N=19
50
N=16
40
N=12
30
20
10
0
A
B
A : Solomkin, Surgery 1980;88:524
B : Marsh, Ann Surg 1983;198:42
C : Alden, Am Surg 1989;55:45
C
D
E
D : Bayer, Am J Med 1976;61:832
E : Calandra T. Lancet 1989;ii:1437
Candida est-il un facteur de mauvais pronostic
dans les péritonites ?
Montravers P. Crit Care Med 2006;34:646
Faut-il traiter les candidas ?
Pas dans les infections communautaires
sauf en cas de
traitement immunosuppresseur pour cancer
transplantation
maladie inflammatoire
Nécessaire en cas d’infection postopératoire ou
récidivante
Solomkin et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005
Arguments pour débuter un antifongique
• Antibiothérapie préalable
• Séjour hospitalier prolongé
• Lésion gastroduodénale
• Présence de levures à l’examen direct
Fluconazole
800 mg/j
Echinocandines si doute sur C glabrata ou krusei ou en cas d’insuffisance rénale
Caspofongine
Quelle place pour l’Amphotéricine B ?
Des critères
pour évaluer l’efficacité
du traitement ?
Scores de gravité
Paugam C. ICM 2002;28:594
Nobre V. AJRCCM 2008;177:498
Durée de traitement
Pas clairement établi
7-10 jours pour la plupart des auteurs
Bohnen JMA. Arch Surg 1992;127:83-89
Wittmann D. Am J Surg 1996;172:26S-32S
Durée basée sur les constations peropératoires
Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991
Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Durée basée sur les symptomes et signes postop
Risque d'échec faible en cas d'apyrexie et normalisation des GB
et reprise du transit
Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24
Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64
Conclusion
Prise en charge précoce
Collaboration pluridisciplinaire
Adaptation des traitements médicaux et chirurgicaux
Pronostic réservé