L`hémofiltration : quoi de neuf en 2013 - Euro

EER quoi de neuf en 2013 ?
O. JOANNES-BOYAU
SAR II, CHU Bordeaux
Olivier.joannes-boyau@chu-bordeaux.fr
1
Modality of RRT
for Patients with AKI
5.6.1:
Use continuous and intermittent RRT
as complementary therapies in AKI patients.
(Not Graded)
IRRT
CRRT
Modality of RRT
for Patients with AKI


5.6.2: We suggest using CRRT rather than
standard intermittent RRT, for hemodynamically
unstable patients. (2B)
5.6.3: We suggest using CRRT, rather than
intermittent RRT, for AKI patients with acute
brain injury or other causes of increased
intracranial pressure or generalized brain
edema. (2B)
4
Epuration dans le sepsis ?
Grootendorst AF. J Crit Care 1993
Pas d’effet
Control
SVRi
+ CO
Septiques
Sepsis like
6





Étude pilote, prospective, sur 1 an
24 patients en état de choc septique
Inclus selon les critères de Bone
Traités par HVHF durant 96 h à 50 ml.kg-1.h-1
Etude de l’évolution des paramètres :


hémodynamiques, biologiques et des doses de noradrénaline
Statistiques



Test ANOVA d’analyse de variance pour mesures répétées
test de sheffé
La mortalité observée est comparée à la mortalité prédite par les
scores de SOFA, LOD et MODS.

L ’hémofiltration à haut volume participe à :


Une amélioration rapide des fonctions hémodynamiques
Une diminution significative des doses de noradrénaline
Mortalité observée 46%
VS
Mortalité prédite 70%
(p<0,075)
- 19 patients Randomisés
- 35 ml/kg/h Vs 65 ml/kg/h pdt 4 jours
- Mortalité globale à J28 = 47%
- Mortalité spécifique : LVH = 50% vs HVH = 44%
100
S
U
R
V
I
E
P = 0.94
75
Standard Volume
50
High Volume
25
0
20
40
Jours
60
80
100
10
« HEROIC study »
360
patients en post-chirurgie cardiaque
Dose catécholamine Nad
ou Adre
Randomisation sous
24h
35
ml/kg/h
80
ml/kg/h
D28
Mortality
D90
11
*
13
Anticoagulation
14
Chapter 5.3: Anticoagulation
For patients without an increased bleeding risk or
impaired coagulation and not already receiving systemic
5.3.2:
anticoagulation, we suggest the following:
For anticoagulation in intermittent RRT, we recommend
using either unfractionated or low-molecularweight heparin, rather
than other anticoagulants. (1C)
5.3.2.1:


5.3.2.2: For anticoagulation in CRRT, we suggest using regional
citrate anticoagulation rather than heparin in patients who do
not have contraindications for citrate. (2B)
5.3.2.3: For anticoagulation during CRRT in patients who have
contraindications for citrate, we suggest using either UH or
15
LMWH, rather than other anticoagulants. (2C)
Citrate, Calcium, Coagulation
Citrate = Chélateur du calcium
Hypocalcémi
e
Cascade de la coagulation
Réponse ? <10 sec
Citrate
trisodique
H
H
C O
+
OH
O-Na
O
C
C
H
-Na+
C
C O O
O-Na+
H
C
Ca2+
Calcium = cofacteur indispensable à:
- Coagulation
- Activation leucocytes
- Voie alterne du complément
et
Citrate = Chélateur du magnésium
Hypomagnésémie
=> Supplémentation
Utiliser en CVVHD
Citrate trisodique 4% : citrate 140 mmol/l, sodium 420 mmol/l
Calcium
Piège à Bulles
iCa++ post-filtre
0.25-0.35 mmol/L
Post
Dialysat Ci-Ca
Débit sang
80-120 ml/min
100 ml/h
103 BPM
Dialysat
1500 - 2500 ml/h
Effluent
Citrate 4%
140-200 ml/h
4-5 mmol/l
Na+ 420 mmol/l
18
Citrate ?
19
Stewartd ?
20
21
Futur
Cascade filtration
CPFA
CPFA
- Etude COMPACT (Italie)
- Patients en choc septique
-TTT conventionnel versus TTT conventionnel + CPFA
- Mortalité hospitalière
- 330 patients
Début : Décembre 2006
Fin : Juillet 2011
25
Polymyxin B membrane
Polystyrene Fiber
Blood
flow
polymyxin B
Polymyxine B
Endotoxin
26
« ABDO-MIX study »
patients avec peritonite et chirurgie
240
Randomisation
Dans les 8 heures
post-op
Polymyxin B
(X2/24h)
Recours aux
vasopresseurs(Noradrenaline)
2 heures après chirurgie
D28
Standard
Mortalité
D90
28
OXIRIS®
29
OXIRIS®
Données in vitro
30
D’après T. Rimmelé
31
SEPTEX® et EMIC2®
Albumine ?
32
Capture de leucocytes activés
D’après T. Rimmelé
33
Le coté obscur
The “Depletion syndrome”
Catecholamines
Drugs
Antibiotics
Albumin
(Carriers)
Microconutrients
Energy
Macronutrients
Trace Elements
Hydrosolubles
Vitamines
Amino-Acids
35
Frankenfield et al. Nutrition 1995;11:388-393
36
« IVOIRE study »
Imipenem (µg/ml)
ARTERY
Before filter
After filter
EFFLUENT
Patient 0101
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
0
5
10
15
20
25
30
35
40
37
Time
37
« IVOIRE study »
Patient 0122_piperacilline
ARTERY
Before filter
After filter
EFFLUENT
200
180
Piperacilline (µg/ml)
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0
5
10
15
20
Temps (h)
25
30
35
40
38
38
Conclusion

HDI = CVVH mais préférer le continue à la
phase aigüe et patients instables

Pas de haut volume dans le sepsis

Démarrer rapidement mais pas avant AKI

Privilégier le citrate mais…FORMATION

Evaluer les membranes adsorbantes

Ne pas oublier le côté obscur…
39
Conclusion
40