PDF 19.48 MB - Asociación Mexicana de Patología Clínica

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+
IMPACTO DE TÉCNICAS
INMUNOHISTOQUÍMICAS
Y DE BIOLOGÍA
MOLECULAR EN
ALGUNAS NEOPLASIAS
HEMATOLÓGICAS
Laboratorio de Patología del Sureste
Dra. Leticia Rodríguez Moguel
Dra. Beatriz Vega Ramos
Dr. Aquileo Herrera Aguilar
+
INTRODUCCION AL DIAGNOSTICO INMUNOHISTOQUIMICO y
MOLECULAR EN LINFOMAS NO HODGKIN
RESPALDO INMUNOHISTOQUIMICO Y MOLECULAR EN LINFOMAS
B DE CELULAS GRANDES Y DE BURKITT REGULACION DE LA APOPTOSIS EN LLC/LLP Y NUEVAS DIANAS
TERAPÉUTICAS
TERAPIA GUIADA POR EL DIAGNÓSTICO INMUNOHISTOQUIMICO
Y MOLECULAR EN LINFOMAS
Laboratorio de Patología del Sureste
+ Antecedentes históricos (PreInmunohistoquímica)
n 
n 
Clasificación morfológica
de linfomas
Problemas
n 
Subjetividad del
observador
n 
Dificultad en la definición
biológica de entidades
clínico-patológicas
n 
Dificultad en
reproducibilidad
Pittaluga S, 2011
Inmunohistoquímica en linfomas
n 
Identificación objetiva de
características fenotípicas asociadas
a diferentes proliferaciones linfoides
n 
Información
n 
Célula de origen
n 
Proteínas oncogénicas
n 
Características proliferativas
n 
Resultado
n 
Clasificación clínico-morfológicabiológica- más relevante y más
reproducible (OMS 2008)
n 
Marcadores predictivos (Respuesta
terapéutica: CD20)
CD20
Mujeres (15-35 a)
Gran masa tumoral
Recaída: riñones,
hígado,
suprarrenales, SNC
CD20+, CD30+,
CD23+, CD10IRF4/MUM1+,
Linfoma B de células grandes primario del
mediastino (Tímico)
+Inmunohistoquímica
DAB
Sistema de
3 detección
ABC
B
B
AVIDINA
A
B
2 Ac primario
1
AG
B
Factores de calidad:
Condición del antígeno (fijación y
procesamiento)
Tipo de recuperación de epitopos
Ac primario: Tipo, especificidad y
afinidad
Sistemas de detección:
Selección del método
Tipo de tejido
Blanco celular
Cantidad
Localización
Tipo de laboratorio (tiempo, costos
etc.)
INTERPRETACION
+Sistemas de detección
DAB
DAB
P
o
x
B
LSAB-2
B
SA
SA
B
B
Ac primario
AG
CD20
LSAB
Polímero
+ Diagnóstico de linfoma
Panel Inmunohistoquímico
n  Marcadores
de células-B: CD 19, CD20, PAX5, K, L
n  Marcadores
de células-T: CD3, CD5, CD7, CD45RO, CD4 CD8
n  Marcadores
de diferenciación : TdT, CD10
n  Proliferación: Ki67
n  Marcadores
n  Agentes
n  Otros
n 
específicos: Ciclina D1, ALK1
virales: VEB (LMP1), HHV8
marcadores: Bcl-2, CD23, CD30, CD15
Otros marcadores útiles: CD56, CD4, CD8, BCl6, MUM1/IRF4, ANAX1, Mpx,
CD68
Diferenciación de células B y marcadores
Médula Ósea
Tejido Linfoide Periférico
Independiente de Antígeno
Pre-BCR
Pro-B
Pre-B
CD34
TDT
CD10
CD19
CD79A
PAX5
CD38
BCR
M
B inmadura
Dependiente de Antígeno
D
B Madura
“Virgen”*
Hipermutación
somática y
cambio de clase
Centro
Germinal B
M
B de Memoria
(Zona Marginal)
IMG citoplásmica y
secretada
Célula Plasmática
CD10
CD20
CD23
CD38
BCL6
CD38
IRF4/MUM1
BLIMP1
XBP1
CD138
+
n 
PCR y sus variantes
n 
n 
n 
n 
n 
EBER-VEB/
LBCG-Anciano
Hibridación in situ
n 
n 
Determinación de clonalidad
n  Rearreglo de IMg
n  Rearreglo de TCR*
Enfermedad residual mínima
Tumores de células dendríticas
Análisis de mutaciones (NPM, TP53 etc.)
VEB (EBER), HHV8
FISH
n 
Translocaciones de bcl2, ciclina D, bcl6, Myc
n 
Hibridación in situ (VEB, HHV)
n 
Hibridación genómica comparativa
n 
Citogenética convencional
Chang J, Greiner TC, Bagg A., 2011
*TCR: Receptores de células T
+
Heterogeneidad de las neoplasias linfoides
CD20
CD3
1,0
Probabilty
0,8
0,6
CLL
MALT
0,4
Follicular
MCL
0,2
DLBCL
Burkitt
870 pacientes, HCP Barcelona
0,0
0
2
4
6
Years
8
10
12
+
El diagnóstico de una neoplasia linfoide es un
proceso integral
Diagnóstico
clínico
Patrones
morfológicos
•  Arquitectura
•  Citología
Espécimen
Citogenética
Biología Molecular
CD19 TC->
Tejido
Citología
Inmunofenotipo
100 101 102
CD43 PE ->
M
F
103
104
DIAGNOSTICO
Entidad específica
Pronóstico
Blancos terapeúticos
+
Relevancia de un diagnóstico preciso
n  Manifestaciones
n  Diferentes
clínicas y evolución de la enfermedad
estrategias de tratamiento
Observar y esperar
n  Terapias muy agresivas
n 
n  Regímenes
terapéuticos con riesgo iatrogénico
n  Neoplasias
potencialmente curables
n  Neoplasias
controlables
n  Caracterización
n  Estudios
epidemiológica
biológicos
Conocimiento de la Patogenia
+ ¡¡El Diagnóstico require una biopsia
adecuada y un proceso óptimo!!
n  El
diagnóstico debe basarse en una
biopsia,antes de iniciar el tratamiento
n  Se
necesita suficiente tejido para evaluar la
arquitectura y la citología
n  Biopsia
excisional vs biopsia por
punción vs Aspiración con aguja delgada
n  Limitada
n  BAAD
+ citometría de flujo (Inmunofenotipo)
n  Bloque celular
n  Proceso
adecuado del tejido
n  Fijación
inadecuada (camino sin retorno)
Bloque celular
+ Ganglio linfático
1. Conocimiento de la
arquitectura ganglionar y
extraganglionar
2. Posibilidades de Dx.
Diferencial
Área con más errores Dx.
H
ZM
CG
S
S: Sinusoides; H:Histiocitos
B
T
+
Diagnóstico de linfoma= Análisis morfológico
n  Patrones
arquitectónicos
Difuso
n  Nodular / Folicular
n  Zona de Manto
n  Marginal
n  Interfolicular
n  Sinusoidal
n  Heterogéneo
n 
n  Citología
Monótono/Heterogéneo
n  Tamaño celular etc.
n  Células en el contexto global
n 
B
I
O
P
S
I
A
E
X
C
S
I
O
N
A
L
+Patrones arquitectónicos (folicular/nodular)
Tumores Diferentes pueden mostrar patrones similares
LLP/LLC
Perifolicular
L. Zona Marginal
CD23
CG
L. Zona de manto
Ciclina D1
L. Folicular
CD10
+ Diferentes linfomas comparten características
citológicas similares
Morfología Blástica
LLBL-B
L. Zona manto
L. Folicular Transformado
Burkitt
+ Indicaciones
CD20
n  Inmunohistoquímica
n  Todos
los linfomas
n  Identificación
de terapia blanco
n  Establecer un diagnóstico preciso
n  Linfoma/leucemia linfoblástica
n  L. zona de manto
n  Linfoma B vs. T
n  Distinción de mono vs. Politipia (K/L)
n  Estudios
moleculares
n  Infiltrado
linfoide en el que la morfología y la IHQ no
son concluyentes o discordan con la clínica
n  Proliferaciones linfoides en enfermos con
inmunosupresión o trasplantados
n  Clasificación de tumores (aberraciones
cromosómicas particulares)
+
Medicina
Pasado
Presente
Síntomas
Marcadores
Futuro
Marcadores
Marcadores
B I O L O G I C O S
Diagnóstico
Predictivos de
Pronóstico
Respuesta al Tx.
Signos
Medicina
Dogmática
Inmunohistoquímica y
Medicina
Estratificada
Modelos-Omics
biología molecular
Medicina
Personalizada
+
Laboratorio de Patología del Sureste
RESPALDO INMUNOHISTOQUÍMICO Y
MOLECULAR EN LINFOMAS B DE
CELULASGRANDES Y LDCGB/BURKITT
Dra. Leticia Rodríguez Moguel
+
Linfoma B de células grandes difuso
n 
Frecuencia
n 
Estudios mulicéntricos
1,0
0,8
30% - 40%
Probabilty
0,6
CLL
MALT
0,4
n *México
Follicular
MCL
0,2
DLBCL
Burkitt
870 pacientes, HCP Barcelona
0,0
0
2
4
6
Years
Swerdlow SH, 2008
*Bornstein L. 2007
8
10
12
60%
*
Subtipos
Raras
LIMITROFES
+ Linfoma difuso de células grandes B
Categoría heterogénea
Histología y Fenotipo
•  Subtipos diferentes:
–  Histología y fenotipo
–  Alteraciones genéticas
–  Respuesta a tratamiento
Survival probability
Respuesta a tratamiento CHOP
1.0
0.8
CD 10
0.6
CD 5
Genetic alterations
0.4
0.2
N = 128
14
0
0
2
4
6
8
Years
10
12
14
18
3 t(3;22)
22
+
L. Difuso de células grandes B No Especificado (NOS)
Variantes morfológicas, Subgrupos moleculares y fenotípicos
Subtipos de linfoma Difuso de células grandes B
Topografía
Diferenciación terminal B
Casos limítrofes
Burkitt and LDCGB-B
Linfoma de Hodgkin y LDCG-B
+
Linfoma B de células grandes difuso (NOS)
n 
Variantes comunes
n 
n 
n 
n 
Variantes raras
n 
n 
n 
Fusiformes
Células en anillo de sello etc.
Subgrupos moleculares
n 
n 
n 
Centroblástica
Inmunoblástica
Anaplásica
Tipo centro-germinal
Tipo células B-activadas (ABC)
Subgrupos inmunohistoquímicos
n 
n 
n 
LBDCG-CD5+
Tipo centro-germinal
Tipo células B-activadas
+ ¿Por qué es necesario el respaldo
inmunofenotípico y molecular?
n  Heterogeneidad
Histológica, fenotípica
n  Genética
n  Pronóstica
n  Respuesta a tratamiento
n 
n  Simulaciones
morfológicas
Linfomas que simulan lesiones benignas
n  Lesiones benignas que simulan linfomas
n  Linfomas vs. Linfoma (LNH/LH) vs. Sarcoma mieloide
n  Obscurecimiento de las células neoplásicas
n 
n 
n 
Linfoma B rico en células T/histiocitos
Neoplasias no linfoides que simulan linfomas (viceversa)
n 
n 
Carcinomas, Sarcomas etc.
Neoplasias de células redondas y “azules”
+ Variedades histológicas de LDCG-B
CBL
IBL
CD30
Carcinoma
MPO
Polilobulado
+
La IHQ contribuye a un Dx. preciso
¿Qué significa?
n  Identificar
la enfermedad/entidad específica
n  Reconocer
las características específicas (mofológicas e
inmunofenotípicas)
n 
Establecer las bases del tratamiento del paciente
n  Implicaciones
n 
Pronósticas
n 
Predictivas (respuesta a Tx. Convencional/dianas terapéuticas)
n  Control
TX: Tratamiento
de la enfermedad residual (mínima)
+
CD20
Bcl2
CD79a
PAX 5
Bcl6
20-40%
CD5
40-60%
10%
+
Sobrevida Global en LDCG-B (NOS)
Variantes morfológicas comunes
Centroblastic
Anaplastic
Immunoblastic
Engelhard M, Blood 1997; 89:2291-2297
NOS: Tipo No especificado
240 pacientes/17 genes
Translocación bcl2 / t(14;18)
Amplificación c-rel / c-rel locus/2p
Rosenwald A, Campo E, Múller-Hemerlink Ket al N Engl J Med 2002; 346:1937
GCB=Centro germinal
ABC= Células B activadas
+
P
r
o
b
a
a
b
i
I
d
a
d
d
e
So
b
r
e
v
I
d
a
1.0
0.8
0.6
GCB
0.4
Tipo
3
ABC
0.2
0.0
CBL-M 66%
IBL-8%
CBL-P 27%
CBL-M-27%
CBL: 32%
CBL-P: 28
IBL: 15%
P=<0.001
0
2
4
6
8
10
Años
Rosenwald A, Campo E, Müller-Hemerlink Ket al N Engl J Med 2002; 346:1937
CBL-M=Centroblástico monomórfico;
CBL-P=Centroblástico polimórfico;
IBL=Inmunoblático
+ Linfoma difuso de células grandes B
Subtipos moleculares y R-CHOP
Type 3
p = 0.004
Lenz G et al. N Engl J Med 2008
GCB=Centrogerminal
ABC= Células B Activadas
(No-centrogerminal)
+
Clasificación molecular de LDCG-B con IHQ
142 casos/microrreglos DNAc (GCB: 75; ABC:41; Tipo 3: 26)
CD10, bcl-6, MUM1
Hans CP, Weisenburger D, Campo E, Jaffe ES, Müller-Hemerlink K et al. Blood 2004; 103.275-282
+
¿Por qué CD10, bcl-6 y MUM1?
n  CD10
n 
Endopeptidasa neutra de membrana
restringida al centro germinal del ganglio
linfático
n  bcl6
n 
Proteína-zinc, represora de la transcripción,
que se expresa en el centrogerminal y
algunas células T CD4+
n  IRF4/MUM1
n  Fx. de
transcripción de la familia reguladora
de interferón. Se expresa en células
plasmáticas y un subgrupo de células
centrogerminales
3
M
a
r
ca
d
o
r
e
s
D
i
f
e
r
e
n
c
i
ac
i
ó
n
B
Dogen A. Am J Surg Pathol 24:846 Mamane Y.
Gene 1999;237:1
+ Clasificación molecular de LDCG-B con IHQ
142 casos/microrreglos DNAc (GCB: 75; ABC:41; Tipo 3: 26)
n 
Reproducibilidad de Expresión
génica TMA:
n 
CGB: 71%; No CG-B: 88%
n 
SV global a 5 años:
n 
Centro germinal (GCB):76% vs.
No-CGB: 34% (P=<0.001)
n 
Menor costo
n 
Posibilidad de error en 30
pacientes con TMA* por material
escaso
Hans CP, Weisenburger D, Campo E, Jaffe ES, Müller-Hemerlink K et al. Blood 2004; 103.275-282
TMA: Microarreglo Tisular
+
CD10
IRF4/MUM1
Centro germinal B
No-Centro germinal B
-
Bcl6
CD10
-
bcl6
-
Centrogerminal B
No-Centrogerminal B
IHQ centrogerminal= CD10+; bcl6+; MUM1- IHQ
No-centrogerminal= CD10-; bcl6+/-; MUM1+
+¿Aún son vigentes las variantes moleculares e
inmunofenotípicas (Centrogerminal-B, ABC y Tipo 3) en la era
post R-CHOP?
Predictive Biomarkers and Personalized Medicine
Clin Cancer Res 2011; 17:7785
BCL2 Predicts Survival in Germinal Center B-cell–like Diffuse Large B-cell
Lymphoma Treated with CHOP-like Therapy and Rituximab
Javeed Iqbal1, Paul N. Meyer1, Lynette M. Smith3, Nathalie A. Johnson4, Julie M. Vose2, Timothy C. Greiner1,
Joseph M. Connors4, Louis M. Staudt5, Lisa Rimsza7, Elaine Jaffe6, Andreas Rosenwald8, German Ott9,
Cancer 2012;
118:4173
Jan Delabie10,
Elias Campo11,
Rita M. Braziel12, James R. Cook13, Raymond R. Tubbs13, Randy D. Gascoyne4,
James O. Armitage2, Dennis D. Weisenburger1, and Wing C. Chan1
Prognostic Significance of MYC, BCL2, and BCL6
Rearrangements in Patients With Diffuse Large B-Cell Lymphoma
TreatedHaematologica
With Cyclophosphamide,
Doxorubicin,Vincristine, and
2013; 98:1
Prednisone Plus Rituximab
Nalan Akyurek,
MD1; Aysegul
Uner, MD,
PhD2; Mustafa
Benekli,
MD3; lymphoma
and Ibrahim Barista,of
MDgerminal
4
Patients
with
diffuse
large
B-cell
center
origin with BCL2 translocations have poor outcome, irrespective
of MYC status: a report from an International DLBCL rituximabCHOP Consortium Program Study
Carlo Visco, CURRENT
Alexander Tzankov, OPINION
Zijun Y. Xu-Monette, Roberto N. Miranda, Yu Chuan Tai, Yan Li, Wei-min Liu, Emanuele S.
G. d’Amore, Yong Li, Santiago Montes-Moreno, Karen Dybkær, April Chiu, Attilio Orazi, Youli Zu,
1,2
2
3
5
1
6
7
1
8
9
4
4
10
Govind Bhagat,11Hematology
Huan-You Wang,12 Cherie
H. Dunphy,
13 Eric D. His,14 X. Frank Zhao,15 William WL. Choi,16 Xiaoying
2013;
20 (4):336
Zhao,17 J. Han van Krieken,18 Qin Huang,19 Weiyun Ai,20 Stacey O’Neill,13 Maurilio Ponzoni,21 Andres JM. Ferreri,21 Brad
S. Kahl,22 Jane N. Winter,23 Ronald S. Go,24 Stephan Dirnhofer,3 Miguel A. Piris,6 Michael B. Møller,25 Lin Wu,4
L. Jeffrey Medeiros,1 and Ken H. Young
The genetic basis of diffuse large B-cell lymphoma
Laura Pasqualucci
4
327 pacientes
R-CHOP
2002-2009
A
Doble ruptura
Linfoma difuso de células grandes B
Impacto clínico de las aberraciones de bcl2
y su relación con la proteína en LDCGB
La SV global y la SV-L. de progresión fue mejor en L. centrogerminal sin t(bcl2)
+ con ésta y que el grupo ABC
que
Los Linfomas con peor Px.= con doble evento oncogénico (“HIT”)
t (bcl2) en ausencia de rupturas de Myc= Mal Px. en subgrupo Centrogerminal
La t (bcl2) casi exclusiva GCB (+ en 34.5%)
Visco C, Piris MA, Medeiros J et al. Haematologica 2013;98:255
Bcl2
Linfoma difuso de células grandes B
327 pacientes
R-CHOP
La expresión (IHQ) de bcl2 a) Fue dependiente de la t (bcl2) A. Multivariado
+b) Solo tuvo valor Px. en los L. tipo centrogerminal
t (14;18): Alta expresión de CD10 y del oncogen BCL11A (Represor de
transcripción)
Ganancia de bcl2 más común en L. tipo ABC
Visco C, Piris MA, Medeiros J et al. Haematologica 2013;98:255
+ Grupo ABC: activación constitutiva de cRel/NF-kB
La mayor frecuencia de t bcl2 en GCB y su impacto pronóstico=
sugieren que los grupos GCB y ABC tienen diferente patogenia
+ Linfoma de Burkitt
n  Descrito
por Denis Burkitt en 1958
n  Neoplasia
agresiva con índice muy alto
de proliferación con presentación
frecuente en sitios extraganglionares y
en forma leucémica
n  Expansión
monomórfica de células
medianas con fenotipo centrogerminal
y bcl2 -
n  Translocación
de MYC principalmente
t(8;14) es altamente característica;
pero no es específica
n  Endémica, esporádica
y asociada a VIH
+
Linfoma de Burkitt
t gen MYC (8q24) con IGH (14q32)
CD20
CD10
Bcl6
KI67
EBER
bcl2
+ Linfoma de células B No clasificable, con
características intermedias entre el LDCGB y L.
de Burkitt
n 
Grupo heterogéneo con características LB/LDCGB
n 
Hombres adultos, a veces Ant. de L. folicular
n 
G. linfáticos, sitios extraganglionares y médula
ósea/leucémicos
n 
Tiene Ag específicos B + (CD19, CD20, CD22,
CD79a) y fenotipo centrogerminal (CD10+, bcl6+);
Bcl2 +/-, MUM1-
n 
Ausencia de la t MYC-IG*; si es + se asocia a un
cariotipo complejo con rearreglo de bcl2 (doble
o triple evento-”Hit”)
n 
Clínicamente muy agresivo. Protocolos que
incluyan al SNC
Carbone A Hum Pathol 2010; 41:621
* Similar a LDCGB
+ L. No clasificable LDCGB/LB
52 casos: 58% MYC anormal (27:rearreglo, 2 amplificación; 1: ambos)
*
Lin P. Cancer 2012; 118:1566
*R + ciclof. Hiperfraccionada, Vinc., Doxo., Dexa/MTX/Citarabina
+ Conclusión
Respaldo IHQ y molecular en LDCGB subtipos y variantes
n  Dx. Preciso: entidad
n  Diferentes
específica o limítrofe
estrategias de tratamiento
Terapias con blanco Tx. (R-CHOP)
n  Terapias muy agresivas (R-hiper-CVAD)*
n  Guía: incluir S.N.C.
n 
n  Información
pronóstica
n  Comprensión
n  Mecanismos
global del proceso neoplásico
moleculares
Perfil biológico/Tumor
INDIVIDUALIZACION TERAPEUTICA
*R + ciclof. Hiperfraccionada, Vinc., Doxo., Dexa/MTX/Citarabina
Ninguna técnica
individual proporciona un
diagnóstico preciso
Los resultados deben
considerarse en el
contexto clínico,
morfológico, fenotípico
(IHQ), y molecular
apropiados.
+
+
Linfoma de Burkitt
Características
Geografía
Endémica
África ecuatorial
Asoc. VEB
>90%
Rango de edad
2-14 años
Sitio tumor
Extraganglionar
t- c-myc
Si
Cofactores
Paludismo, VEB
Rochford M et al Nat Rev Microbiol 2005
Esporádica
Asoc. VIH
EUA, Europa
Mundial
<20%
<30
Cualquier edad
Ganglionar
Si
Desconocida
VIH
+ Linfoma de células B No clasificable, con
características intermedias entre el LDCGB y L. de
Burkitt
LDCGB
L Burkitt
LDCGB/LB
C. grandes/nucléolo
C. Medianas con nucléolos
C. medianas/LB
Pocas mitosis
Numerosas/apoptosis
Alto índice
Bcl2+ ki67 <90%
Bcl2-/Ki67 >95%
Bcl2+/ Ki67<95%
MYC-no IG R
MYC-IG R
MYC- No IG R
MYC-IG R
MYC&BCL2 R*
Bcl2 R
Bcl6 R
Cariotipo complejo
Carbone A Hum Pathol 2010; 41:621
C. simple
C. complejo