A Guide to Clinical Differential Diagnosis of Oral

Transcription

A Guide to Clinical Differential
Diagnosis of Oral Mucosal Lesions
Michael W. Finkelstein, DDS, MS
Continuous Education Studie-uren: 4 uur
Deze permanente cursus is bedoeld voor tandartsen, mondhygiënisten, tandartsassistenten en preventieassistenten. De voornaamste doelstelling van deze cursus is om u het proces te leren van klinische
differentiële diagnose van aandoeningen en laesies in het gebied van de mond en de kaak. De eerste
stap naar succesvol therapeutisch management van een patiënt met een slijmvliesziekte of -laesie in de
mond, is het stellen van een differentiële diagnose.
Belangenconflicten bij het vermelden van feiten en overwegingen
De auteur meldt geen belangenconflicten die verband hebben met zijn werkzaamheden.
ADA CERP
Procter & Gamble is een ADA CERP-gecertificeerde aanbieder.
ADA CERP is een instelling van de American Dental Association om dentale professionals te helpen bij het
vinden van goede aanbieders van permanent tandheelkundig onderwijs. ADA CERP is geen voorstander van
individuele cursussen of docenten, en accepteert geen studie-uren door examencommissies tandheelkunde.
Opmerkingen of klachten met betrekking tot een CE-provider
kunnen rechtstreeks worden gericht aan de aanbieder zelf of
aan ADA CERP op:
http://www.ada.org/prof/ed/ce/cerp/index.asp
Overzicht
Mondpathologie is een visuele specialiteit, en klinische afbeeldingen kunnen u helpen om de klinische
kenmerken van slijmvliesbeschadigingen in de mond te begrijpen. Verschillende atlassen worden
aanbevolen in de sectie Extra Hulpbronnen van deze cursus. Het tekstmateriaal van deze cursus is zo
ontworpen dat u het kunt gebruiken met de Oral Pathology Image Database (Atlas) op: http://www.uiowa.
edu/~oprm/AtlasHome.html
Het is belangrijk om te vermelden dat beschadigingen of ziektes, die worden besproken in het
tekstmateriaal en waarvoor klinische afbeeldingen beschikbaar zijn in de Oral Pathology Image Database,
worden aangeduid met*
1
®
Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 22 juli 2010
Doel van de cursus
Na voltooiing van deze cursus, zal de dentale professional in staat zijn om:
• Mondlaesies onder te verdelen in oppervlaktelaesies en vergrotingen van het zachte weefsel, met
behulp van een beslissingsboom (flowchart).
• De klinische kenmerken te beschrijven die typerend zijn voor elke categorie mondslijmvlieslaesies in de
beslissingsboom, waaronder:
Witte oppervlaktelaesies - verdikking van het epitheelweefsel, vuilrestanten op het oppervlak en
subveranderingen van het epitheelweefsel
Algemene gepigmenteerde oppervlaktelaesies
Plaatselijke gepigmenteerde oppervlaktelaesies - intravasculair bloed, extravasculair bloed,
melaninepigment en tatoeages
Vesiculaire-zwerende-erythemateuze oppervlaktelaesies - erfelijkheid, auto-immuunziekten, virussen,
mycosen en idiopathische aandoeningen
Reactieve vergroting van het zachte weefsel van het mondslijmvlies
Goedaardige tumoren van mondslijmvlies - epitheliaal, mesenchymaal en speekselklier
Kwaadaardige neoplasma's van mondslijmvlies
Cysten van mondslijmvlies
• De kenmerken of unieke klinische kenmerken te beschrijven van de meest voorkomende en/of
belangrijke mondslijmvliesaandoeningen.
• Een stapsgewijze klinische differentiële diagnose uit te voeren met behulp van de beslissingsboom,
bij patiënten met mondslijmvlieslaesies.
Cursusinhoud
• Deel I: Inleiding over klinische differentiële
diagnose
Hoe gebruikt u een beslissingsboom
Goedaardige en kwaadaardige tumoren
• Deel II: Mondslijmvlieslaesies van het oppervlak
Witte oppervlaktelaesies
Witte laesies van vuil op het oppervlak
Witte laesies als gevolg van subepitheliale
veranderingen
Gepigmenteerde oppervlaktelaesies van het
mondslijmvlies
Plaatselijke gepigmenteerde
oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies
Intravasculaire bloedlaesies
Extravasculaire bloedlaesies
Melanocytische laesies
Tatoeage
Vesiculaire, zwerende, erythemateuze
Erfelijke ziektes: Aangeboren dermatitis bullosa
Auto-immuunziektes
Idiopathische ziektes
Virale ziektes
Mycotische ziektes - Candidosis (Candidiasis)
• Deel III: Vergroting van het zachte weefsel van
het mondslijmvlies
Zachte weefseltumoren
Goedaardige epitheliale tumoren van
mondslijmvlies
•
•
•
•
Goedaardige mesenchymale tumoren van het
mondslijmvlies
Goedaardige speekselklier-neoplasma's van
mondslijmvlies
Kwaadaardige neoplasma's van
mondslijmvlies
Deel IV: Overzicht van de klinische kenmerken
van mondslijmvlieslaesies
Cursusexamen
Referenties
Over de auteur
Deel I: Inleiding over klinische
differentiële diagnose
Een diagnose van slijmvliesbeschadigingen in de
mond is nodig voor een goede begeleiding van
patiënten. Klinische differentiële diagnose is een
cognitief proces waarbij u uw kennis en logica
gebruikt voor stapsgewijze beslissingen, zodat u
een lijst van mogelijke diagnoses op kunt stellen.
Een differentiële diagnose moet op basis van
uitsluiting worden vastgesteld. Alle laesies die u
niet kunt uitsluiten, vormen een eerste differentiële
diagnose en de basis voor procedures en testen
om de diagnose te verkleinen. Gissen naar de
beste diagnose van slijmvliesbeschadigingen in de
mond, kan gevaarlijk zijn voor uw patiënt, omdat
ernstige omstandigheden over het hoofd kunnen
worden gezien.
2
®
®
3
Soft Tissue
Enlargements
Afbeelding1. Beslissingsboom
Clinical
Impression
Surface
Lesions of
Oral Mucosa
Generalized
Localized
Tumor or
Neoplasm
Reactive
Malignant
Cysts
Benign
Vesicular-ulceratederythematous
Pigmented
White
Mycotic
Candidosis
Adenoid cystic carcinoma
Mucoepidermoid carcinoma
Polymorphous low-grade adenocarcinoma
Acinic cell adenocarcinoma
©2008 University of Iowa, College of Dentistry
Irritation fibroma
Epulis fissuratum
Epithelial dysplasia
Carcinoma in situ
Squamous cell carcinoma
Erosive lichen planus
Mucous membrane pemphigoid
Pemphigus vulgaris
Bullous pemphigoid
Lupus erythematosus
Primary herpes
Recurrent herpes
Fibroma
Peripheral ossifying fibroma
Leiomyoma
Rhabdomyoma
Peripheral giant cell granuloma
Hemangioma
Lymphangioma
Pyogenic granuloma
Lipoma
Neuroma
Neurofibroma
Schwannoma
Granular cell tumor
Congenital epulis
Papilloma
Verruca vulgaris
Condyloma acuminatum
Aphthous ulcers
Erythema multiforme
Erythroplasia (erythroplakia)
Medication-Induced mucositis
Contact stomatitis
Herpes simplex
Herpangina
Hand, foot and mouth disease
Herpes zoster
Infectious mononucleosis
Varicella (Chickenpox)
Epidermolysis bullosa
Geographic tongue (erythema migrans)
Hairy tongue
Leukoedema
White sponge nevus
Hairy leukoplakia
Lichen planus
Nicotinic stomatitis
Hyperkeratosis
Epithelial dysplasia
Carcinoma-in-situ
Pleomorphic adenoma
Papillary cystadenoma lymphomatosum
Adenoid cystic carcinoma
Acinic cell adenocarcinoma
Mucoepidermoid carcinoma, low grade
Polymorphous low-grade adenocarcinoma
Monomorphic adenoma
Verrucous carcinoma
Lymphoma
Metastatic carcinoma
Melanoma
Sarcoma
Salivary gland adenocarcinoma
Gingival cyst of adult
Lymphoepithelial cyst
Epidermoid/dermoid cyst
Thyroglossal tract cyst
Epithelial
Mesenchymal
Salivary gland
Parulis/sinus track
Periodontal abscess
Mucocele (mucous extravasation phenomenon)
Fibrous hyperplasia
Inflammatory papillary hyperplasia
Necrotizing sialometaplasia
Idiopathic
Autoimmune
Hemangioma
Varix
Kaposi’s sarcoma
Hematoma
Ecchymosis
Petechiae
Oral melanotic macule
Nevus
Hereditary
Melanoma
Ephelis
Viral
Congenital keratotic cysts
Scar
Fordyce granules
Burn
Candidosis
Hereditary
Addison’s disease
Heavy metal ingestion
Peutz-Jeghers syndrome
Neurofibromatosis
Polyostotic fibrous dysplasia
Pregnancy
Medication
Smoker’s melanosis
Tattoo
Melanocytic
Extravasated
blood
Intravascular
Subepithelial
Surface debris
Epithelial thickening
(Revised 3/08)
Decision Tree for Oral Mucosa Lesions
Artsen kunnen hun kennis over mondpathologieën
structureren aan de hand van een systeem dat
klinische verschijnsels van mondlaesies simuleert.
Een beslissingsboom is een flowchart die informatie structureert, zodat de gebruiker een reeks
stapsgewijze beslissingen kan maken en zo tot
een logische conclusie kan komen (Afbeelding 1:
beslissingsboom).
de arts aan de linkerkant van de boom, maakt een
eerste beslissing en gaat naar rechts. De namen
van elke laesie worden helemaal aan de rechterkant
van de boom vermeld. Een laesie of een groep
laesies die niet kan worden uitgesloten, vormt een
onderdeel van de klinische differentiële diagnose.
De eerste beslissing die u moet maken bij het
gebruik van de beslissingsboom, is of het om een
oppervlaktelaesie gaat of om een vergroting van
het zachte weefsel.
Hoe gebruikt u een beslissingsboom
Voor het gebruik van de beslissingsboom, begint
Tabel 1. Witte oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies
4
®
Tabel 2. Plaatselijke gepigmenteerde oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies
Tabel 3. Vesiculaire, zwerende, erythemateuze oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies
5
®
Tabel 3. Vesiculaire, zwerende, erythemateuze oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies
6
®
Oppervlaktelaesies zijn laesies van het
epitheelen bindweefsel van het oppervlak van
het slijmvlies en de huid. Ze zijn niet dikker dan
2-3 mm. Oppervlaktelaesies worden, op basis van
hun klinische kenmerken, onderverdeeld in drie
categorieën: witte, gepigmenteerde en vesiculaire,
zwerende laesies. Elk van deze categorieën wordt
weer onderverdeeld, zoals in de tabellen 1 tot 3 is
weergegeven.
is vastgesteld dat een vergroting van het zachte
weefsel reactief is, is de volgende stap bepalen
waarop de laesie reageert. Dat kunnen bijvoorbeeld
bacteriële, virale of schimmelinfecties zijn,
chemische schade of lichamelijke letsels.
Zachte weefseltumoren worden gekenmerkt door
hun aanhoudende en progressieve karakter, zonder behandeling gaan ze niet vanzelf weg. In een
vroeg stadium zijn ze meestal pijnloos en de groei
varieert van weken tot jaren.
Vergrotingen van het zachte weefsel zijn zwellingen of massa's die in twee categorieën worden
onderverdeeld: reactieve vergrotingen en tumoren
in tabel 4. De term tumor wordt gebruikt in de klinische zin van een vergroting en is niet gebaseerd
op microscopische criteria of fundamentele pathologische processen. Een irritatiefibroom bijvoorbeeld
wordt als een tumor geclassificeerd, omdat het een
aanhoudende laesie is die geleidelijk in omvang
toeneemt, hoewel de meeste mensen het ermee
eens zijn dat de echte pathologie een reactief
proces is als gevolg van chronische irritatie.
Goedaardige en kwaadaardige tumoren
Wanneer een vergroting van het zachte weefsel
een tumor blijkt te zijn, moet de arts vervolgens
vaststellen of de vergroting goedaardig of
kwaadaardig is.Goedaardige tumoren zijn
meestal beter gedefinieerd of begrensd, en
groeien langzamer (gemeten in maanden en jaren)
dan kwaadaardige neoplasma's. Kwaadaardige
neoplasma's, in vergelijking met goedaardige
laesies, zijn vaak pijnlijk en veroorzaken zweren
in het bedekkende epitheelweefsel. Aangezien
kwaadaardige neoplasma's omliggende
spieren, zenuwen, bloedvaten en bindweefsel
binnendringen, zitten ze tijdens palpatie vast aan
omringende structuren. Sommige goedaardige
tumoren zitten ook vast aan omliggende
structuren, terwijl andere goedaardige tumoren
omgeven zijn door een capsule van fibreus
bindweefsel, waardoor de laesie uit het weefsel
weggehaald kan worden, zonder dat omliggende
structuren worden beschadigd.
Reactieve vergrotingen van het zachte weefsel kunnen groter of kleiner worden (variëren) en
verdwijnen uiteindelijk meestal vanzelf. Reactieve
vergrotingen zijn vaak gevoelig of pijnlijk en groeien
meestal sneller (gemeten in uren tot weken) dan
tumoren. Sommige reactieve vergrotingen beginnen
als een verspreide laesie en lokaliseren zich vervolgens op één plek. Soms worden reactieve laesies
gecombineerd met gevoelige lymfeklieren en systemische symptomen, zoals koorts en malaise. Zodra
Tabel 4. Vergrotingen van het zachte weefsel
7
®
Goedaardige tumoren worden in vier categorieën
onderverdeeld: epitheliale, mesenchymale en speekselkliertumoren, en cysten in het zachte weefsel.
Hoewel cysten in het zachte weefsel geen tumoren
zijn, lijken het ontstaan en hun klinische kenmerken op die van goedaardige tumoren. Elk van deze
categorieën wordt weer onderverdeeld, zoals in de
tabellen 5 tot 8 is weergegeven.
Het weghalen van de laesie en een microscopisch
onderzoek van het weefsel is vaak de enige
manier om een definitieve diagnose vast te stellen.
Deel II: Mondslijmvlieslaesies van het
oppervlak
Vergeet niet dat mondslijmvlieslaesies van het
oppervlak bestaan uit laesies waarbij epitheelen bindweefsel zijn betrokken. Ze zijn niet
dikker dan 2-3 mm. Klinisch gezien zijn
oppervlaktelaesies plat of enigszins verdikt,
in plaats van vergroot of gezwollen.
Het is belangrijk om te vermelden dat de
bovenstaande klinische beschrijvingen algemene
richtlijnen zijn en dat er uitzonderingen bestaan.
Tabel 5. Goedaardige epitheliale tumoren
Tabel 6. Goedaardige mesenchymale tumoren
8
®
Tabel 7. Goedaardige speekselkliertumoren
Tabel 8. Cysten in het zachte weefsel
Wij verdelen oppervlaktelaesies in drie
categorieën onder, op basis van hun klinische
kenmerken: witte, gepigmenteerde en vesiculaire,
zwerende laesies.
Witte laesies op verdikt epitheelweefsel zijn wit
omdat de roze of rode kleur van de bloedvaten in
het onderliggende bindweefsel onzichtbaar is door
de toegenomen dikte van het epitheelweefsel. Deze
laesies zijn asymptomatisch, moeilijk te betasten en
kunnen niet met een gaasje worden verwijderd. Ze
zien er plat en wit uit, wanneer ze uitgedroogd zijn.
Witte oppervlaktelaesies van het
mondslijmvlies
Witte, bruine of lichtgele oppervlaktelaesies van
het mondslijmvlies zijn, op basis van hun klinische
kenmerken, onder te verdelen in drie groepen:
Drie soorten witte laesies op verdikt epitheelweefsel komen voor op de tong: haartong, harige
leukoplakie en geografische tong (erythema
migraine).
1. Witte laesies die ontstaan door een epitheliale
verdikking
2. Witte laesies die ontstaan door ophoping van
necrotisch vuil op het slijmvlies
3. Witte laesies die ontstaan door subepitheliale
veranderingen in het bindweefsel.
Haartong* is het resultaat van een ophoping van
keratine op het oppervlak van de tongrug. Er zijn
veel oorzaken op te noemen, maar een gebrek
aan mechanische stimulatie van de tongrug door
9
®
Haartong
Nicotinestomatitis
Erythema migraines
Witte spons naevus
slechte mondhygiëne en/of zacht voedsel, zijn
vermoedelijk de belangrijkste oorzaken. De laesie
uit zich als verlengde papillae filiformes die er
haarachtig uit zien. De papillae zijn meestal bruin,
zwart of anders van kleur, afhankelijk van de
voeding en gewoonten van de patiënt. Haartong is
meestal pijnloos. Het is geen ernstige aandoening,
maar moet uit esthetische en hygiënische redenen
behandeld worden. De behandeling bestaat uit
het poetsen of schrapen van de tongrug met een
tandenborstel, tongmesje, of een tongschraper.
De prognose is goed.
de hand van zijn klinische kenmerken. Het wordt
gekenmerkt door meerdere rode plekjes omringd
door een onregelmatige, verdikte, witte rand.
Een laesie verdwijnt op een plek en verschijnt vervolgens op andere plekken (migreren). Deze laesie
is meestal pijnloos en vereist geen behandeling.
Indien de patiënt klaagt over pijn of een branderig
gevoel, moet u een diagnose van candidosis overwegen. Erythema migraines komen zelden voor op
andere slijmvliesoppervlakken dan de tong.
Nicotinestomatitis* is een verdikking van het
epitheelweefsel van het gehemelte die wordt
veroorzaakt door de warmte van het roken van
een pijp, sigaar en soms van sigaretten. De laesie is wit, ruw, asymptomatisch en leerachtig en
bevat talrijke rode plekjes of maculae. De rode
maculae zijn ontstoken openingen van de speekselklierbuisjes. Nicotinestomatitis wordt niet
beschouwd als een premaligne laesie en biopsie
is niet noodzakelijk. De patiënt moet daarentegen
worden aangemoedigd om te stoppen met roken,
en het mondslijmvlies moet regelmatig worden
gecontroleerd. De prognose voor nicotinestomatitis is goed, maar de patiënt loopt een verhoogd
risico om kanker te ontwikkelen op andere plekken in het bovenste aerodigestieve kanaal.
Harige leukoplakie uit zich als unilaterale
of bilaterale, asymptomatische, witte, ruwe
plekjes, meestal op de zijkanten van de tong.
Dit komt vaak voor bij HIV-positieve patiënten,
maar kan ook voorkomen bij patiënten met
immunodeficiëntie. Harige leukoplakie vereist
geen behandeling, maar is een waarschuwing
voor de arts dat de patiënt immunodeficiënt is.
Witte oppervlaktelaesies
Erythema migraines (geografische tong,
goedaardige migrerende tongontsteking) is
een veelvoorkomende, onschuldige laesie die
doorgaans gediagnostiseerd kan worden aan
10
®
Witte spons naevus* is een erfelijke aandoening,
meestal aangeboren of ontwikkeld bij kleine
kinderen. Het mondslijmvlies is op meerdere
plekken wit, ruw, verdikt en geplooid. De meest
voorkomende plaats is het wangslijmvlies,
maar het kan ook op andere plekken van het
mondslijmvlies voorkomen. Ook het slijmvlies van
de neus, keelholte en de genitaliën kan aangetast
zijn. Het is niet pijnlijk. Andere familieleden
hebben dikwijls dezelfde laesie. De klinische
kenmerken en geschiedenis zijn diagnostisch. Het
is een goedaardige laesie die niet behandeld hoeft
te worden. De prognose is uitstekend.
gebracht met medicijnen die de patiënt inneemt,
en wordt in dat geval lichenoïde mucositis als
gevolg van medicatie genoemd. Klassieke lichen
planus en lichenoïde mucositis als gevolg van
medicatie lijken klinisch en microscopisch identiek.
Huidlaesies van lichen planus veroorzaken
pruritische (jeukerige), erythemateuze, lichtpaarse
plekjes. Soms zijn ze bedekt met een laag van
witte lijnen of strepen. Mondlaesies zien er
meestal uit als verdikt wit epitheelweefsel met
een patroon (Whickham's striae) en blaasjes
op het omringende slijmvlies. Witte vlekken,
erythemateuze erosies en zweren kunnen zich
eveneens voordoen. De witte laesies zijn niet
pijnlijk,maar de erosies en zweren meestal wel.
Lichen planus veroorzaakt bijna altijd laesies aan
beide kanten van het wangslijmvlies. Mondlaesies
kunnen met of zonder huidlaesies optreden.
Leukoedema is een gegeneraliseerde witte verandering van het mondslijmvlies en waarschijnlijk een
variant op het normale slijmvlies in plaats van een
ziekte. De oorzaak is onbekend. Het komt veel
vaker voor dat het slijmvlies zwart in plaats van
wit van kleur is. Leukoedema komt op meerdere
plekken voor en is symmetrisch verdeeld over de
wangslijmvliescellen. Het kan zich uitzaaien naar
het labiale slijmvlies. Het heeft een grijswitte kleur,
is ondoorzichtig of ziet er melkachtig uit. Het kan
glad of gerimpeld aanvoelen en u kunt het niet
van het slijmvlies afschrapen. Een karakteristiek
klinisch kenmerk is dat de witte kleur afneemt als
het wangslijmvlies wordt uitgerekt. Leukoedema
is asymptomatisch en de patiënt is niet op de
hoogte van zijn aanwezigheid. Leukoedema wordt
klinisch gediagnosticeerd en vereist geen biopsie.
Behandeling is niet noodzakelijk. Het is een goedaardige laesie die niet premaligne is.
Een biopsie is vaak nodig om een definitieve
diagnose vast te stellen. Asymptomatische laesies
vereisen slechts een check-up tijdens een jaarlijkse controle-afspraak bij de tandarts. Plaatselijke
en/of systemische corticosteroïden kunnen
Lichen planus* is een chronische ontsteking
van de huid en het mondslijmvlies. Het is een
immune afwijking waarbij T-lymfocyten gevoelig
zijn voor antigenen van het bedekkende, meerlagig
plaveiselcelepitheel. Het wordt vaak in verband
Lichen planus
Huidlaesies van lichen planus
11
®
een klinische term en geen diagnose en de term
wordt verder in deze tekst niet meer gebruikt.
Hyperkeratosis (focale keratosis)* is een
microscopische term en houdt in dat de
keratinelaag van meerlagig plaveiselcelepitheel
dikker is geworden, zonder dat er bij
microscopisch onderzoek atypische epitheliale
cellen gevonden zijn. Hyperkeratosis ziet er
klinisch uit als witte, ruwe, pijnloze plekken die
niet van het oppervlak af te schrapen zijn. Ze zijn
dikwijls het gevolg van een chronische irritatie,
zoals bijten of tabaksgebruik.
Hyperkeratosis
Hyperkeratosis op mondslijmvlies met een keratinelaag, zoals de tongrug, het harde gehemelte en
het tandvlees, kan een fysiologische reactie
(callus) zijn op chronische irritatie. Deze laesies
gaan vaak vanzelf weg als de irritatie is verwijderd
en biopsie is meestal niet nodig als ze in een
vroeg stadium worden ontdekt. Hyperkeratosis
op plekken zonder keratinelaag kan ernstiger zijn
en een biopsie is noodzakelijk als de laesies niet
vanzelf weggaan, nadat de irritatie is verwijderd.
Houd er echter rekening mee dat dysplasie, carcinoma in situ en plaveiselcelcarcinoom op elk
slijmvliesoppervlak kunnen voorkomen.
Carcinoma in situ
Epitheliale dysplasie is een atypisch of
abnormale groei van meerlagig plaveiselcelepitheel
naast het slijmvlies. Deze diagnose moet
microscopisch worden vastgesteld. Deze laesies
zien er klinisch uit als witte, ruwe, pijnloze
plekken, of pijnloze rode plekjes ("erythroplakie"
of "erythroplasie"), of plekjes die zowel wit als
rood zijn. De laesies zijn asymptomatisch en
daarom is de patiënt zich er meestal niet van
bewust. Sommige laesies die als epitheliale
dysplasie worden gediagnosticeerd, ontaarden
zich in plaveiselcelcarcinoom, terwijl andere
vanzelf verdwijnen. Aangezien het onmogelijk is
om microscopisch vast te stellen welke laesies
zich zullen ontaarden in plaveiselcelcarcinoom
en welke vanzelf zullen verdwijnen, is volledige
chirurgische verwijdering de juiste behandeling, en,
indien mogelijk, een follow-up.
Plaveiselcelcarcinoom
pijnlijke erosies en zweren van lichen planus bijna
altijd behandelen, maar niet genezen. Wildgroei
van candida (candidiasis) komt vaak voor bij
patiënten met lichen planus en moet behandeld
worden met anti-schimmelmedicijnen.
De term "leukoplakie" verwijst naar een
klinische witte slijmvliesverandering die niet
verder gedefinieerd kan worden. De meeste
"leukoplakie" blijken na microscopisch onderzoek
hyperkeratosis te zijn, met of zonder epitheliale
dysplasie, carcinoma in situ, of oppervlakkig
invasief plaveiselcelcarcinoom. Leukoplakie is
Carcinoma in situ* is kanker van het mondepitheelweefsel, die zich beperkt tot de epitheliale
laag. Het ziet er meestal uit als hardnekkige rode
plaque (erythoplakie) of als gemengde witte en
rode plaque. Het kan ook als leukoplakie verschijnen. De behandeling is een volledige verwijdering.
12
®
De prognose is uitstekend wanneer het compleet
wordt verwijderd, alhoewel de patiënt een verhoogd risico loopt om andere laesies te ontwikkelen op andere plaatsen van het slijmvlies.
Plaveiselcelcarcinoom* iis het meest voorkomende kwaadaardig neoplasma in de mondholte. Tabak- en alcoholgebruik zijn geïdentificeerd
als risicofactoren, maar plaveiselcelcarcinoom
kan ook voorkomen bij patiënten zonder bekende
risicofactoren. Plaveiselcelcarcinoom kan overal
op het mondslijmvlies verschijnen, maar komt
meestal voor op de zijkanten en onderkant van
de tong, de bodem van de mond, het zachte
gehemelte, de tonsilbogen en de driehoekige
oppervlakken achter de kies.
Fibrineklonter
Oppervlakkige, invasieve of plaveiselcelcarcinoomlaesies in een vroeg stadium verschijnen
eerder als oppervlaktelaesies dan als vergrotingen van het zachte weefsel. Ze zijn bijna altijd
pijnloos, waardoor patiënten niet weten dat ze
een laesie hebben. Laesies in een vroeg stadium
kunnen witte, ruwe verdikkingen van het epitheelweefsel zijn, rode aanhoudende pijnloze laesies,
of een combinatie van beide.
Candidosis (candidiasis)
Fibrineklonter* verwijst naar gestold eiwit,
dat aanwezig is op het oppervlak van een
zweer. Een fibrineklonter ziet er klinisch uit als
een bruine of gele oppervlaktelaesie, meestal
omringd door een erythemateuze rand. Het kan
van het weefseloppervlak worden afgeschraapt.
De oorzaak kan een verwonding of een
slijmvliesziekte met zweren zijn. Behandeling zou
gericht moeten zijn op het behandelen van de
oorzaak van de zweer, omdat de fibrineklonter
met de zweer oplost.
Het is belangrijk om plaveiselcelcarcinoom in een
vroeg stadium te ontdekken, wanneer genezing
nog mogelijk is zonder misvormende chirurgie.
De belangrijkste behandeling van plaveiselcelcarcinoom is een volledige chirurgische verwijdering.
Dissectie van de lymfeklier wordt verricht, wanneer lymfadenopathie duidelijk is. Radiotherapie
wordt vaak gebruikt als aanvulling op chirurgie.
Chemotherapie wordt gebruikt bij palliatieve
patiënten.
Witte laesies van vuil op het oppervlak
Witte laesies van vuil op het oppervlak worden
in verband gebracht met necrose van het
bedekkende epitheelweefsel. Necrotisch
epitheelweefsel kan met een gaasje worden
verwijderd,waardoor een erythemateuze of
zwerende plek overblijft. Oppervlaktelaesies zijn
meestal pijnlijk.
Candidosis (candidiasis)* is een veel
voorkomende oorzaak van ongemak in de mond.
Factoren zijn onder andere immunosuppressie,
antibioticabehandeling, xerostomie en het
gebruik van een kunstgebit. Mondlaesies
kunnen eruit zien als witte plekken, die een
erythemateuze blaas achterlaten wanneer ze
van het weefseloppervlak worden afgeschraapt.
Pijnlijk diffuus erythemateus slijmvlies is een
andere veelvoorkomende vorm. Ook nagel- en/
of vaginale laesies kunnen aanwezig zijn. Een
breed scala aan plaatselijke en systemische antischimmelbehandelingen wordt gebruikt om de
aandoening te verhelpen.
Een brandwond op het mondslijmvlies kan worden veroorzaakt door hitte of chemische stoffen.
Het uit zich als een pijnlijke zweer, bedekt door
een witgele laag. Vaak kan de patiënt een brandoorzaak aangeven, zodat de diagnose bevestigd
kan worden. Een brandwond verdwijnt uit zichzelf.
13
®
Littekenweefsel (subepitheliale fibrose)
van het mondslijmvlies kan zich uiten als witte
laesies met een glad oppervlak. Ze zijn pijnloos
en kunnen niet van het oppervlak afgeschraapt
worden. Een diagnose wordt vastgesteld aan de
hand van een eerder trauma of chirurgie van de
plek. Behandeling is niet noodzakelijk.
mondslijmvlies
mondslijmvlies kunnen blauw, bruin of zwart van
kleur zijn. Ze worden geclassificeerd als algemene
laesies, die diffuus en multifocaal zijn, en
plaatselijke laesies, die monolateraal en slechts
op één of meerdere plaatsen te vinden zijn. Houd
er rekening mee dat sommige vergrotingen van
het zachte weefsel gepigmenteerd zijn, maar deze
worden besproken in het hoofdstuk "Vergrotingen
van het zachte weefsel".
Aangeboren keratotische cyste
Algemene gepigmenteerde oppervlaktelaesies
van het mondslijmvlies zijn bilateraal, veelvoudig
en diffuus. Er zijn talrijke oorzaken voor algemene
pigmentaties, variërend van algemeen naar
zeldzaam. De belangrijkste worden hieronder
besproken.
Plekjes van Fordyce
veranderingen
veranderingen hebben een normale, dekkende
epitheellaag, maar veranderingen in het
bindweefsel maskeren gedeeltelijk de bloedvaten
en veroorzaken een witte, gele of bruine kleur van
het oppervlak. Deze laesies hebben een zachte,
transparante ondergrond, kunnen niet van het
oppervlak worden afgeschraapt en zijn pijnloos.
Erfelijke (raciale, etnische, fysiologische)*
pigmentatie is de meest voorkomende soort
algemene pigmentatie. De pigmentatie is diffuus,
symmetrisch, en het meest zichtbaar op het tandvlees en het labiale slijmvlies. Over het algemeen
bestaat er een rechtstreeks verband tussen mondpigmentatie en de uitbreiding van huidpigmentatie.
Zwangerschap kan leiden tot meervoudige
melanotische maculae op het mondslijmvlies
en op de gezichtshuid (melasma of chloasma).
Behandeling is niet noodzakelijk voor melaninepigmentatie. Het vervaagt doorgaans langzaam na de
zwangerschap.
Een aangeboren keratotische cyste* staat
ook bekend als een cyste in de tandlaag van
een pasgeboren baby. Dit is een epitheliale
tandinclusie cyste die op het aangehechte
alveolaire slijmvlies van baby's is te vinden.
Het ziet eruit als een asymptomatische witte laesie
van een verdikt oppervlak. We vinden gelijkaardige
cysten op het harde gehemelte. Behandeling
is niet noodzakelijk, omdat de laesies vanzelf
verdwijnen binnen enkele weken na de geboorte.
Talloze medicijnen*, zoals kinine dat wordt
gebruikt om systemische erythemateuze lupus
te behandelen, kunnen diffuse, gepigmenteerde
laesies veroorzaken.
Rokers-melanosis wordt veroorzaakt door de
stimulatie van de productie van melanine door
melanocyten, als gevolg van chemische stoffen
in sigarettenrook. Het komt meestal voor op
het voorste deel van het tandvlees, maar kan
Plekjes van Fordyce* verschijnen als platte
of licht verhoogde, gele clusters, meestal op
het het wangslijmvlies en de lippen. Zij hebben
vetafscheidende klieren. Plekjes van Fordyce zijn
ongevaarlijk en behandeling is niet noodzakelijk.
14
®
Neurofibromatose
De ziekte van Addison
Neurofibromatose (huidziekte van von
Recklinghausen) is een erfelijke ziekte met
meerdere subtypen. Type I komt het meest voor
en wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van
meerdere neurofibromen. De neurofibromen
variëren in grootte, aantal en kunnen een begrensde of diffuse vorm hebben. Gepigmenteerde maculae, oftewel café-au-lait vlekken, 6 of meer, met
een doorsnede van ten minste 1,5 cm, zijn een
diagnostisch criterium voor neurofibromatose. Een
ander symptoom zijn axillaire sproeten. Er bestaan
talrijke andere systemische symptomen van neurofibromatose. Afwijkingen in het centrale zenuwstelsel is een veelvoorkomend symptoom. Er bestaat
geen definitieve behandeling voor neurofibromatose. Zie ook het hoofdstuk over neurofibromatose
met neurofibromen.
op elke plaats van het mondslijmvlies te vinden
zijn. Rokers-melanosis kan vaak klinisch worden
vastgesteld aan de hand van het rookverleden van
de patiënt en de locatie en verspreiding van de
pigmentatie. Wanneer een diagnose niet voor de
hand ligt, wordt een biopsie geadviseerd. De enige
noodzakelijke behandeling, wanneer de diagnose
is vastgesteld, is om te stoppen met roken.
De inname van of blootstelling aan zware
metalen*, zoals lood, kwik, goud, arsenicum en
bismut, kan leiden tot diffuse pigmentatie van het
mondslijmvlies. De pigmentatie kan donkerblauw,
grijs of zwart van kleur zijn en is vaak te vinden
op het tandvlees net boven of onder de tanden.
Dit kan gepaard gaan met diffuse zweren op
het slijmvlies en een metalen smaak in de
mond. Symptomen buiten de mond kunnen
een aanwijzing voor de diagnose zijn, zoals
dermatitis, bevingen, mentale veranderingen,
hoofdpijn, vermoeidheid en een verstoorde maag.
Als een zware metaalintoxicatie wordt vermoed,
kan dit een aanwijzing zijn voor de diagnose.
Polyostotische fibreuze dysplasie is een systemisch syndroom waarbij diffuse botlaesies van
fibreuze dysplasie op meerdere plaatsen in het
skelet voorkomen. Het syndroom van McCuneAlbright wordt gekenmerkt door polyostotische
fibreuze dysplasie, café-au-lait-kleurige melanotische maculae en endocriene afwijkingen, zoals
vroegtijdige pubertijd bij vrouwen. Het syndroom
van Jaffe-Lichtenstein wordt gekenmerkt door
polyostotische fibreuze dysplasie en café-au-lait
vlekken zonder endocriene afwijkingen.
Het syndroom van Peutz-Jeghers is een genetische toestand die gekenmerkt wordt door talrijke
laesies in de vorm van sproeten op de huid, de
handen en rond de mond, de neus en het anogenitaal gebied. In de mond kunnen sproeten te
vinden zijn op de lippen, de tong en het wangslijmvlies. Patiënten hebben ook veelvoudige poliepen, hoofdzakelijk in de dunne darm. De poliepen leiden soms tot intestinale obstructie, maar
worden beschouwd als hamartoma's in plaats
van echte neoplasma's. Ongeveer 2 tot 3 procent
van patiënten met dit syndroom ontwikkelen een
coloncarcinoom, maar het carcinoom komt
blijkbaar niet in de poliepen zelf voor. Patiënten
die pas zijn gediagnosticeerd met dit syndroom,
moeten de poliepen laten analyseren.
Het is belangrijk om te vermelden dat de
overgrote meerderheid van fibreuze dysplasie
gevallen van de kaken wordt gekenmerkt door
een unieke (monostotische) laesie in plaats van
als onderdeel van een polyostotisch syndroom.
Monostotische fibreuze dysplasie wordt niet
gekenmerkt door verspreide café-au-lait vlekken.
Bij de ziekte van Addison* is de cortex
vernietigd, met als gevolg een verminderde
15
®
Varix
Een varix* is een gedilateerde ader of venule.
Het ziet eruit als een vrij kleine plaatselijke,
verdikte blauwe of paarse laesie. U kunt hem
samendrukken en hij wordt bleek als u er op
drukt, tenzij er aan de binnenkant een thrombus
is gevormd. Een thrombose varix is hard en
verbleekt niet. Varices komen meestal voor op
de onderkant van de tong, de bodem van de
mond, de lippen en het wangslijmvlies. Varices
nemen toe naarmate de leeftijd en kunnen ook
het gevolg zijn van een trauma. Zodra een varix is
gediagnosticeerd, is een verdere behandeling niet
nodig. Een thrombose varix kan vaak klinisch niet
worden onderscheiden van een nevus en biopsie
en een microscopisch onderzoek zijn noodzakelijk
voor een definitieve diagnose.
Hemangioom
productie van cortisol, aldosteron en androgeen.
Tekens en symptomen bestaan uit zwakheid,
anorexia, misselijkheid, braken, diarree,
abdominale pijn, een verminderde productie
van natriumserum en hypotensie. Typische
symptomen van de ziekte van Addison
zijn diffuse pigmentatie van de huid en het
mondslijmvlies. De juiste behandeling bestaat
uit vervangingstherapie met glucocorticoïden en
minerale corticoïden. De prognose is goed als de
juiste therapie wordt toegepast.
Plaatselijke gepigmenteerde
Plaatselijke gepigmenteerde oppervlaktelaesies
worden onderverdeeld in 4 categorieën op basis
van hun oorzaak en klinische kenmerken.
Het Kaposisacroom* is een kwaadaardig
vasculair neoplasma dat meestal wordt
geconstateerd bij patiënten met HIV-infectie,
een orgaantransplantatie of bij patiënten met
andere oorzaken van immunosuppressie.
Er verschijnen platte of licht verdikte blauwpaarse
vlekken op de huid en het mondslijmvlies.
De laesie kan zich ontwikkelen tot een vergroting
van zachte weefsels die comprimeerbaar
is en soms verbleekt als u er op drukt.
Mondlaesies komen meestal voor op het harde
gehemelte en het tandvlees. Behandeling voor
het Kaposisacroom in de mond bestaat uit
systemische of intra-laesionale chemotherapie
en chirurgie. De prognose hangt af van de
systemische gezondheidstoestand van de patiënt.
Intravasculaire bloedlaesies zijn rood, blauw
of paars vanwege een verhoogde hoeveelheid
bloed in de bloedvaten, als gevolg van meer
of grotere bloedvaten. Stevige palpatie van de
laesies kan ze verbleken omdat het bloed wordt
verplaatst.
Hemangioom* is een proliferatie van bloedvaten
die meestal bij de geboorte of bij kleine kinderen
wordt geconstateerd. Deze kan zowel begrensd
als diffuus zijn. Arterioveneuze deformatie is een
andere laesie. Het wordt gekenmerkt door een
directe communicatie tussen een slagader en een
ader, die een trilling en een geluid veroorzaakt.
Een hemangioom vereist geen behandeling tenzij
het een functioneel of esthetisch probleem veroorzaakt. Veel hemangiomen worden tijdens de
jeugd vanzelf kleiner. Een incisie van een arterioveneuze deformatie kan leiden tot een dodelijke bloeding.
Extravasculaire bloedlaesies
Extravasculaire bloedlaesies zijn een gevolg van
de aanwezigheid van bloed buiten de bloedvaten.
Ze verbleken niet en verdwijnen meestal binnen
een maand. De patiënt heeft vaak een trauma
ondergaan of heeft een bloedingsprobleem.
16
®
Hematoom
Kaposisacroom
Petechiën
Ecchymosis
Ecchymose* is een kneuzing. Dit vindt plaats
door een bloeding en een ophoping van bloed in
het bindweefsel. Het is meestal het gevolg van
een trauma, maar ook kan een gevolg zijn van een
tekort aan bloedplaatjes en/of stollingen en virale
infecties. Een ecchymose is plat en heeft een
rode, paarse of blauwe kleur. Als de ecchymose
een gevolg is van een trauma, verdwijnt deze
vanzelf en is behandeling niet noodzakelijk. Indien
het een gevolg is van een systemische ziekte, is
verder onderzoek noodzakelijk.
vereisen geen behandeling. Verder onderzoek
naar de oorzaak van petechiën kan nodig zijn.
Een hematoom* is het gevolg van een bloeding,
waarbij bloed in het bindweefsel is gelekt.
Een hematoom veroorzaakt verdikking of
vergroting van het slijmvlies en is paars tot zwart
van kleur. Wanneer de diagnose is vastgesteld,
is behandeling niet noodzakelijk. Een hematoom
verdwijnt vanzelf binnen een paar weken of een
maand.
Melanocytische mondmaculae* zijn plaatselijke,
gekleurde laesies die in verband worden gebracht
met een verhoogde melaninepigmentatie van
het meerlagig plaveiselcelepitheel. De laesie
is asymptomatisch, plat en niet verdikt en lijkt
op een efelide (sproet) van de huid. Het is een
onschuldige laesie, maar die onderscheiden moet
worden van een naevus of een melanoom in een
vroeg stadium. Bij twijfel over de diagnose, moet
een biopsie worden verricht.
Melanocytische laesies
Melanocytische laesies hebben een bruine of
zwarte kleur als gevolg van depositie van melanine.
Efelide* is een sproet. Het is een platte, bruine of
zwarte vlek die ontstaat door bruinen in de zon.
Een efelide is een opeenhoping van melanine
door melanocyten en vereist geen behandeling.
Petechiën* zijn ronde, rode puntvormige
huidbloedingen. Petechiën worden meestal
veroorzaakt door een trauma, een virale infectie,
of door een bloedingsprobleem. Ze verdwijnen
vanzelf binnen een paar weken. Petechiën
Wanneer een gepigmenteerde mondlaesie niet
verdikt is maar groter wordt, van kleur verandert,
niet als tatoeage kan worden gediagnosticeerd aan
17
®
Melanotische mondmacula
Melanoom
Naevus
Tatoeage
de hand van radiografie en een onregelmatige rand
heeft, is het noodzakelijk om hem weg te snijden.
(bruin, zwart, rood, wit, blauw)en de doorsnede
die groter is dan 6 mm. Een mondmelanoom ziet
er in een vroeg stadium uit als een onregelmatige,
bruinzwarte vlek. In een later stadium wordt de
laesie dikker en kan gaan zweren. De meestvoorkomende plaatsen zijn het harde gehemelte, het
tandvlees en de alveolaire rand. Een mondnaevus
kan niet worden onderscheiden van een melanoom
in een vroeg stadium. Wanneer een mondnaevus en/of een melanoom deel uitmaken van de
klinische differentiële diagnose, is een biopsie
noodzakelijk. Biopsie wordt ook geadviseerd bij
platte en niet-verdikte pigmentaties die veranderen
of atypische kleuren, randen of groottes hebben.
De behandeling van een melanoom bestaat uit het
volledig wegsnijden van de laesie. De dikte en de
diepte van de laesie zijn de belangrijkste factoren
voor de prognose
Een naevus* is een goedaardige uitbreiding
van naevuscellen (melanocyten). Huidnaevi
verschijnen tijdens de jeugd en ontwikkelen zich
door een aantal klinische en microscopische
stadiums. De meeste mensen hebben tussen de
10 en 40 naevi op hun huid. Huidnaevi met een
uniforme kleur en uniforme randen die niet van
grootte of dikte veranderen, worden beschouwd
als premaligne laesies die niet verwijderd hoeven
te worden, tenzij ze chronisch irriteren of een
esthetisch probleem vormen. Naevi op het
mondslijmvlies komen zelden voor. Ze komen
meestal voor op het tandvlees of het harde
gehemelte. Naevi op het mondslijmvlies moeten
volledig worden weggesneden omdat ze niet
kunnen worden onderscheiden van melanomen
aan de hand van hun klinische kenmerken.
Tatoeage
Tatoeage* is een plaatselijke, gekleurde plek
die ontstaat door de implantatie van vreemd
materiaal in de huid of in het mondslijmvlies.
Mondtatoeages worden meestal veroorzaakt door
amalgame deeltjes of grafiet in potloodstiften.
Een tatoeage is een plaatselijke, donkergrijze
Een melanoom* is een kwaadaardig neoplasma
van melanocyten. Huidmelanomen komen steeds
vaker voor, terwijl melanomen op het mondslijmvlies vrij zeldzaam zijn. De belangrijkste klinische
kenmerken van een huidmelanoom zijn de asymmetrische vorm van de laesie, de kleurverandering
18
®
planus en lupus erythematosus. Patiënten met
deze ziektes vertonen geen teken van Nikolsky.
Het is belangrijk om achter de voorgeschiedenis
van de patiënt met een vesiculaire, zwerende
ziekte te komen. Daarvoor moet u de patiënt de
volgende vragen stellen:
1. Sinds wanneer zijn de laesies aanwezig?
Dit helpt om een onderscheid te maken tussen
acute en chronische ziektes. Genetische
ziektes zijn vaak sinds de geboorte of sinds de
kindertijd aanwezig.
2. Komen de laesies terug? Zo ja:
a.Hoe vaak komen ze terug?
b.Hoe lang duurt het voordat elke laesie
geneest? Terugkerende mondzweren bij
een patiënt die dezelfde tijd nodig hebben
om te genezen, zijn kenmerkend voor aften
en recidiverende herpes.
c. Komen ze op dezelfde plaatsen terug?
Recidiverende herpeslaesies komen vaak
op dezelfde plaats terug.
3. Heeft de patiënt blaren opgemerkt? Als
blaasjes zichtbaar zijn, kunnen de volgende
aandoeningen voor de differentiële diagnose
worden uitgesloten : aften, zweren bij
infectueuze mononucleosis, traumatische
zweren en zweren als gevolg van een
bacteriële infectie.
4. Heeft de patiënt laesies op de huid, ogen
of geslachtsdelen opgemerkt? Sommige
systemische aandoeningen kunnen laesies
buiten de mond veroorzaken.
5. Heeft de patiënt koorts, malaise,
lymfhadenopathie in samenhang met de
laesies gehad? Een positief antwoord kan
duiden op een besmetting, meestal viraal, die
de laesie heeft veroorzaakt.
6. Welke medicijnen neemt de patiënt in?
Medicijnen kunnen mondzweren veroorzaken.
7. Hebben andere familieleden gelijkaardige
aandoeningen gehad? Aangeboren dermatitis
bullosa is meestal een familieziekte.
Teken van Nickolsky
tot zwarte plek die niet gevoelig is, en of plat of
enigszins verdikt is. Een tatoeage wordt soms
groter door de opname van vreemd materiaal
door fagocyten en migratie van deze cellen.
Sommige tatoeages zijn zichtbaar op een
röntgenfoto, maar afwezigheid van amalgame
deeltjes op een röntgenfoto sluit de diagnose van
een tatoeage niet uit. Sommige tatoeages zijn
opzettelijk om esthetische redenen aangebracht
en vereisen geen diagnose. Een kleine,
plaatselijke en niet-verdikte tatoeage hoeft niet
behandeld te worden, wanneer de diagnose is
vastgesteld. Bij een verdikte tatoeage waarvoor
geen duidelijke amalgame deeltjes te zien zijn
op een röntgenfoto, moet een biopsie worden
gedaan om er zeker van te zijn dat het niet om
een naevus of een melanoom gaat.
Vesiculaire, zwerende, erythemateuze oppervlaktelaesies van het mondslijmvlies
Talrijke ziektes veroorzaken zweren van het
mondslijmvlies. Een zweer zorgt, ongeacht de
ziekte, voor ongemak. Daarom is het, zowel voor
de patiënt als voor de zorgverlener, belangrijk om
een differentiële diagnose van zweren van het
mondslijmvlies vast te stellen. Soms gaan blaren
vooraf aan zweren, maar vaak is het onmogelijk
om vast te stellen of een blaar aanwezig was,
omdat deze snel breekt in de mondholte. Kleine
blaren (2-5 mm) worden vesiculen genoemd,
grotere blaren (groter dan 5 mm) worden bullae
(enkelvoud bulla) genoemd.
Vesiculaire, zwerende, erythemateuze laesies
worden, als de oorzaak bekend is, onderverdeeld
in categorieën. Laesies worden geclassificeerd
als erfelijke, auto-immune, virale, mycotische
(candidosis of candidiasis) en idiopathische
laesies (met een onbekende oorzaak). Bacteriën
veroorzaken zelden zweren in de mond en
worden hier niet besproken.
Bij een aantal ziektes wordt een zijwaartse druk
toegepast op de plek waar blaren zich kunnen
vormen. De huid of het slijmvlies zien er hier
normaal uit. Dit verschijnsel staat bekend als
het teken van Nikolsky. Het teken van Nikolsky
kan positief zijn bij dermatitis bullosa, pemfigus,
pemfigoïde van het slijmvliesmembraan, lichen
19
®
Erfelijke ziektes: Aangeboren dermatitis
bullosa
Dermatitis bullosa* verwijst naar een groep
van voornamelijk geërfde ziektes die blaren
en zweren van de huid en soms van het
mondslijmvlies veroorzaken. Bij vrijwel alle
patiënten beginnen de aandoeningen bij hun
geboorte of tijdens hun jeugd en vaak is er sprake
van een familiegeschiedenis van de aandoening.
Het teken van Nickolsky kan aanwezig zijn.
Huidaandoeningen zijn constant aanwezig.
Sommige vormen van aangeboren dermatitis
bullosa kunnen zorgen voor littekens of voor het
moeilijk openen van de mond. Ook beschadiging
van het tandglazuur kan een gevolg zijn.
wordt agressief behandeld met corticosteroïden of
andere immunosuppressieve medicijnen. Zonder
behandeling kan de ziekte dodelijk zijn. Dankzij
een agressieve behandeling, kan de ziekte vaak
goed behandeld worden, maar kan wellicht toch
nog fataal zijn, als gevolg van complicaties die
verband houden met de medicatie.
Bij pemfigoïde van het slijmvliesmembraan
(pemfigoïde cicatricialis)* richten antistoffen
zich tegen de antigenen in het basaalmembraan.
Hierdoor ontstaat er een scheiding tussen de
bovenste laag van het epitheelweefsel en het
onderliggende bindweefsel, waardoor een
subepitheliale blaar ontstaat. Pemfigoïde van het
slijmvliesmembraan vindt meestal plaats op het
mondslijmvlies, maar kan ook te vinden zijn op
het slijmvlies van de neus, de keelholte en de
vagina en op de huid. Het teken van Nickolsky
kan aanwezig zijn. Brekende blaren van de huid
en het slijmvlies zorgen voor pijnlijke zweren.
Wanneer het tandvlees wordt aangetast, kan dit
leiden tot afkalving van het epitheelweefsel.
Dit wordt soms desquamatieve gingivitis
genoemd. Desquamatieve gingivitis kan ook
voorkomen bij lichen planus en pemfigus.
Pemfigoïde van het slijmvliesmembraan staat
ook bekend als pemfigoïde cicatricialis, omdat
de zweren littekens op het slijmvlies en het
bindvlies kunnen veroorzaken. Dit kan leiden tot
blindheid. Het komt meestal voor bij patiënten op
middelbare leeftijd en ouderen.
Er bestaat geen behandeling voor deze groep
van ziektes. De ernst varieert van mild (bij de
simplex-vorm) tot fataal (bij nodale en recessieve
vormen). Antibiotica kunnen noodzakelijk zijn om
de infectie onder de knie te krijgen, wanneer deze
gepaard gaat met blaren en zweren.
Auto-immuunziektes
Auto-immuunziektes worden gekenmerkt door
traag beginnende blaren en pijnlijke zweren.
De aandoeningen kunnen verbeteren en
verslechteren, maar zijn hardnekkig en chronisch.
Laesies genezen niet in een voorspelbare tijd.
Lymfadenopathie is niet aanwezig.
Pemfigus vulgaris* is een pijnlijke autoimmuunziekte waarbij de patiënt antistoffen
aanmaakt tegen een bestanddeel van
desmosomen die zich in het meerlagig
plaveiselcelepitheel bevindt. Dit resulteert in
verlies van hechting van epitheelcellen en de
vorming van intra-epitheliale blaren. De blaren
zijn kwetsbaar en breken snel waardoor pijnlijke
zweren en erosies ontstaan die langzaam
genezen. Dit kan plaatsvinden op grote plekken
van de huid en het slijmvlies en kan voor
ernstige infectieproblemen zorgen. Het teken
van Nickolsky kan aanwezig zijn. Mondlaesies
komen bij bijna alle patiënten voor en kunnen de
eerste laesies zijn die verschijnen. Pemfigus komt
meestal voor bij volwassenen en ouderen.
Zonder behandeling duurt het meestal weken tot
maanden voordat de blaren genezen. Pemfigoïde
van het slijmvliesmembraan kan dezelfde
klinische kenmerken hebben als pemfigus
vulgaris en erosieve lichen planus. Voor een
definitieve diagnose moet een biopsie worden
gedaan met immunofluorescentietechnieken.
Pemfigoïde van het slijmvliesmembraan kan
niet worden genezen, maar met plaatselijke
en systemische corticosteroïden en andere
medicijnen, kan de ziekte goed onder controle
worden gehouden. De ziekte kan verergeren of
verdwijnen, met of zonder behandeling.
Auto-immuunziektes
Bullous pemfigoïde is een chronische autoimmuunziekte die voorkomt op de huid en soms
op het slijmvlies. De auto-immune reactie is
gericht tegen antigenen in het basaalmembraan
waardoor er een scheiding ontstaat tussen de
Bij pemfigus vulgaris wordt een biopsie gedaan
om een microscopische diagnose vast te
stellen. Immunofluorescentietechnieken van het
biopsieweefsel zijn nodig om een definitieve
diagnose van pemfigus vast te stellen. De ziekte
20
®
Pemfigoïde van het slijmvliesmembraan
Lupus erythematous
ziekte een afzonderlijke, differentiële diagnose
moet worden vastgesteld.
bovenste laag van het epitheelweefsel en het
onderliggende bindweefsel. Laesies bestaan
uit vesiculen en bullae die breken en pijnlijke
zweren vormen. Mondlaesies van bullous
pemfigoïde lijken op die van pemfigoïde van
het slijmvliesmembraan. Bullous pemfigoïde
veroorzaakt geen littekens en is niet zo chronisch
als pemfigoïde van het slijmvliesmembraan.
Bullous pemfigoïde wordt behandeld met
systemische corticosteroïden. De prognose is
goed.
Een aft* is een veel voorkomende oorzaak van
ongemak in de mond. De zweren verschijnen
abrupt en genezen binnen een voorspelbare tijd,
gewoonlijk binnen 7 tot 14 dagen. Ze komen
meestal voor op plekken van het slijmvlies zonder
keratinelaag, zoals het wang- en labiale slijmvlies,
de onderkant van de tong, het zachte gehemelte
en de bodem van de mond. Soms komen ze veel
voor in de familie. De zweren kunnen verband
hebben met de menstruele cyclus. "Grote"
aften zijn groter en genezen minder snel dan
typische aften. Ze laten vaak littekens achter.
"Herpetiforme" aften komen met veel kleine aften
tegelijk voor.
Lupus erythematosus* is een autoimmuunziekte die systemisch kan zijn of enkel
plaatsvindt op de huid en op het slijmvlies (lupus
discoides). Bij beide vormen kunnen huid- en
mondlaesies aanwezig zijn. Huidlaesies kunnen
zich voordoen als erythemateuze of paarse
vlekken, soms bedekt met schubben. Het midden
van de laesie kan atrofisch en getekend raken.
De laesies komen meestal voor op plekken in
contact met zonlicht. Meestal gaan huidlaesies
vooraf aan laesies van het mondslijmvlies.
Mondlaesies bestaan uit erythemateuze plekken,
pijnlijke zweren en erosies, en witte ruwe verdikte
epitheliale laesies. Candidiasis komt vaak voor
bij patiënten met lupus. Meestal wordt een
biopsie vereist om de diagnose van huid- en
mondslijmvlieslaesies vast te stellen. Plaatselijke
en systemische corticosteroïden worden gebruikt
om de laesies te beheren, maar niet om ze te
genezen.
Aften worden meestal behandeld met plaatselijke
corticosteroïden, zoals triamcinolone acetaat,
een 0,1 % mondspoeling. Een korte behandeling
van systemische corticosteroïden kan nodig
zijn bij aanhoudende laesies. Een injectie van
corticosteroïden in de laesie kan eveneens
verlichting bieden bij een grotere en diepere
laesie. Het is belangrijk om aan de patiënt uit
te leggen dat de behandeling ertoe dient om
de laesies te behandelen, maar dat een totale
genezing momenteel onmogelijk is.
Erosieve lichen planus* is een chronische
ontsteking van de huid en het mondslijmvlies.
Het is een immune afwijking waarbij T-lymfocyten
zich richten tegen de antigenen van het
bedekkend, meerlagig plaveiselcelepitheel. Soms
heeft lichen planus verband met de medicijnen
die de patiënt inneemt. De huidlaesies bestaan
uit pruritische (jeukerige), erythemateuze,
lichtpaarse plekjes. Soms zijn ze bedekt met
Idiopathische ziektes
Idiopathische ziektes zijn ziektes waarvan de
oorzaak onbekend, of slecht bekend is. Deze
ziektes hebben geen gemeenschappelijke
historische en klinische kenmerken van een
categorie of een groep, waardoor voor iedere
21
®
Aften
Erythema multiforme
een laag van witte lijnen of strepen. Mondlaesies
zien er meestal uit als verdikt wit epitheelweefsel
met een patroon (Whickham's striae) en blaasjes
op het omringende slijmvlies. Witte vlekjes,
erythemateuze erosies en zweren kunnen met
of in plaats van de striae verschijnen. De witte
laesies zijn asymptomatisch, maar de erosies
en zweren zijn meestal pijnlijk. Lichen planus
veroorzaakt bijna altijd laesies aan beide kanten
van het wangslijmvlies. Mondlaesies kunnen met
of zonder huidlaesies optreden. Een biopsie is
vaak vereist om een definitieve diagnose vast
te stellen. Asymptomatische laesies vereisen
slechts een check-up tijdens een jaarlijkse
controle-afspraak bij de tandarts. Plaatselijke en
systemische corticosteroïden worden gebruikt
om de laesies tegen te gaan, maar genezen ze
niet. Wildgroei van candida komt vaak voor bij
patiënten met lichen planus en moet behandeld
worden met anti-schimmelmedicijnen.
kunnen helpen tijdens de behandeling. De patiënt
moet stoppen met het innemen van de medicijnen
die het syndroom kunnen veroorzaken. Wanneer
het syndroom wordt veroorzaakt door een herpes
simplex infectie, kunnen antivirale medicijnen
worden voorgeschreven. Erythema multiforme
is goedaardig en verdwijnt uit zichzelf, maar kan
terugkeren. Het Stevens-Johnson syndroom kan
in zeldzame gevallen fataal zijn.
Erythema multiforme* is een idiopathische
ziekte met een immunologische afwijking. Het
kan veroorzaakt worden door infecties, vooral
het herpes simplex-virus, of door medicijnen,
zoals antibiotica. Het wordt gekenmerkt door de
abrupte verschijning van blaren en zweren op de
huid en het mondslijmvlies. Huidlaesies kunnen
wel of niet aanwezig zijn. "Target" of "iris" laesies
zijn typische huidlaesies die niet altijd aanwezig
zijn. Ze zien eruit als blaren met erythemateuze
randen. Op het mondslijmvlies zitten verspreide
pijnlijke blaren en zweren. Koorts, malaise
en keelontsteking kunnen aan de laesies
voorafgaan. Het Stevens-Johnson syndroom
is een ernstige vorm van erythema multiforme,
waarbij, naast mucocutaneuze laesies,
conjunctivitis en genitale zweren ontstaan.
Plaatselijke en/of systemische corticosteroïden
Allereerst moet een diagnose worden
vastgesteld. Een biopsie toont meestal een
niet specifieke zweer, maar kan nuttig zijn om
andere oorzaken van chronische mucositis,
zoals erosieve lichen planus en pemfigoïde van
het slijmvliesmembraan, uit te sluiten. Nadat de
diagnose is vastgesteld, moet de tandarts met
de huisarts van de patiënt overleggen om te
zien of een ander medicijn kan worden gebruikt.
Zodra met de verkeerde medicijnen is gestopt,
verdwijnen de laesies vanzelf.
Mucositis veroorzaakt door medicijnen*:
Bepaalde medicijnen veroorzaken laesies van
het mondslijmvlies. Dit is geen allergische
reactie maar eerder een toxische bijwerking van
de medicijnen. Deze slijmvlieslaesies kunnen
verschijnen met niet specifieke zweren of erosies.
Ze komen voor op zowel slijmvlies met als zonder
keratinelaag en zijn chronisch. Zij verschijnen
niet altijd direct nadat de patiënt begint met het
innemen van de medicijnen.
Contact stomatitis: Chemische stoffen in
voedsel, snoep, kauwgom, tandpasta en
mondspoelingen kunnen chronische mucositis
veroorzaken. Aromaten, vooral kaneel-aroma,
zijn veel voorkomende oorzaken van contact
stomatitis. De klinische kenmerken van contact
22
®
Type 1 zorgt meestal voor infecties van het
slijmvlies en de huid boven het middel, terwijl
type 2 meestal de genitaliën besmet. Soms is het
patroon omgekeerd. Mensen die besmet zijn met
HSV, dragen het virus voor de rest van hun leven
in de ganglia van de zenuwen. De voornaamste
symptomatische infectie met HSV bij de mond
wordt herpetica gingivostomatitis* genoemd.
Hoewel primaire herpes het meest voorkomt
bij kinderen, kan het ook optreden bij ouderen
die geen beschermende antistoffen tegen HSV
hebben.
Mucositis door medicijnen
Tekenen en symptomen van herpes zijn abrupte
koorts, malaise, lymfadenopathie van het
hoofd en de nek, en blaasjes en zweren op het
mondslijmvlies, neus, lippen en rond de mond. Het
tandvlees is meestal opgezet en erythemateus. De
laesies zijn pijnlijk, waardoor het moeilijk is om te
eten en te drinken. Ze verdwijnen vanzelf, meestal
binnen 10 tot 14 dagen.
stomatitis door kaneel-aroma zijn pijn aan het
slijmvlies, brandende pijn, erythema, oedemen,
erosie en zweren. De erythemateuze plekken
worden vaak bedekt met hyperkeratosis,
waardoor een ruw verdikte plek ontstaat. De
laesies worden gediagnosticeerd op basis van
de klinische kenmerken en een voorgeschiedenis
van kaneelgebruik. Wanneer wordt gestopt met
het innemen van kaneelproducten, verdwijnen
de laesies meestal vanzelf binnen een week.
Amalgaamrestauratie of metaal in kronen kunnen
een lichen planusachtige reactie veroorzaken in
het aangrenzende slijmvlies.
Systemische en plaatselijke antivirale medicijnen
zijn verkrijgbaar voor patiënten die een
behandeling nodig hebben. Een belangrijke
overweging voor medicijnen is dat hoe vroeger
de behandeling wordt gestart, des te beter
het resultaat is. Een ondersteunende en
symptomatische behandeling bestaat onder
andere uit voldoende vocht, vooral bij kinderen, en
systemische en plaatselijke pijnstillende middelen.
Erythroplasie (erythroplakie) is een medische
term die microscopisch overeenkomt met
epitheliale dysplasie, carcinoma in situ *, of een
oppervlakkig invasief plaveiselcelcarcinoom*.
Het ziet er klinisch asymptomatisch uit, met
hardnekkige erythemateuze, fluweelachtige,
plaatselijke of diffuse plekken op het slijmvlies.
De laesies zijn asymptomatisch en daarom is de
patiënt zich er meestal niet van bewust.
De best beschreven oorzaken van recidiverende
herpetische laesies* zijn ultraviolette straling,
een mechanisch trauma en immunosuppressie.
Bij recidiverende herpes ontstaan blaasjes en
zweren op slijmvlies met een keratinelaag. De
laesies zitten dicht bij elkaar. Plotselinge pijn,
tintelingen of gevoelloosheid gaan vaak vooraf
aan het verschijnen van laesies. Hoe vaak de
herpes terugkomt is per persoon verschillend.
Laesies verdwijnen binnen één tot enkele weken.
Aangezien herpetische laesies spontaan binnen
een betrekkelijk korte tijd verdwijnen, vragen veel
patiënten niet om een behandeling.
Virale ziektes
Virale ziektes veroorzaken meestal een
acute of abrupte verschijning van laesies.
Systemische symptomen (o.a. koorts, malaise,
lymfadenopathie, diarree, lymfocytose) kunnen
aanwezig zijn. Nochtans, niet alle patiënten met
virale ziektes, hebben systemische symptomen.
Alle hieronder genoemde virale ziektes, behalve
mononucleosis infectiosa, hebben een stadium
met vesiculen. Omdat de blaren snel breken,
worden ze meestal niet opgemerkt door de
patiënt of door de arts.
Varicella (waterpokken)* is een infectie die wordt
veroorzaakt door het varicella-zoster virus. De
ziekte begint met malaise, koorts, keelontsteking
en lymfadenopathie. Een jeukende huiduitslag
begint op het gezicht en de romp en verspreidt
zich naar de ledematen. De huidlaesies beginnen
als blaasjes die breken en korstjes vormen.
Het herpes simplex virus* (HSV) type 1 en 2
zorgt meestal voor huid- en slijmvliesinfectie.
23
®
Afbeeldingen van primaire herpetica gingivostomatitis
Ze komen in opeenvolgende vlagen of ontstaan
met vele tegelijk. Mondlaesies kunnen eruit
zien als blaasjes die breken en pijnloze zweren
vormen. Varicella is doorgaans een relatief
lichte, maar vervelende infectie die meestal
bij immunocompetente kinderen voorkomt.
De infectie uit zich met ernstigere klinische
kenmerken bij volwassenen. De infectie kan
nogal ernstig zijn voor patiënten met een
slecht functionerend immuunsysteem. Bij
immunocompetente kinderen is de behandeling
gewoonlijk ondersteunend en symptomatisch.
Antivirale medicijnen, zoals aciclovir,famciclovir
en valaciclovir, kunnen nuttig zijn voor patiënten
met een slecht functionerend immuunsysteem,
volwassenen en baby's. Er bestaat een vaccin
tegen varicella. Het is heel effectief, maar de duur
van de immuniteit is onbekend.
Herpes zoster of gordelroos* is een reactivering
van het varicella-zoster-virus bij een eerder
besmette persoon. Zoster komt niet zo vaak
terug als herpes simplex. Zoster begint meestal
met abrupte pijn, tintelingen of gevoelloosheid
in een gevoelszenuw. Neuralgie kan, tijdens
de prodomale fase van zoster, bij een of
meerdere tanden in een kwadrant voorkomen
en kan dus tandpijn veroorzaken als gevolg
van ontsteking of necrose van de tandpulpa.
Patiënten die aangeven dat ze tandpijn
24
®
Koortslip
Varicella (waterpokken)
Recidiverende herpeslaesie
Herpes zoster
hebben, zonder zichtbare klinische of
radiografische afwijkingen, moeten GEEN,
tandheelkundige procedures ondergaan in
een poging om de pijn te verzachten.
Herpangina is een lichte ziekte die meestal
binnen een week verdwijnt.
Hand of mond- en klauwzeer* is een infectie
die wordt veroorzaakt door het Coxsackievirus A of B. De infectie wordt gekenmerkt
door abrupte lichte koorts en keelontsteking.
Mondlaesies bestaan uit blaasje en zweren
op het mondslijmvlies. Huidlaesies bestaan
uit erythemateuze maculae en blaasjes op de
handpalmen, voetzolen, vingers en tenen.
De ziekte verdwijnt meestal binnen een week.
Behandeling bestaat uit pijnstillers, rust en veel
drinken. De prognose is goed.
Neuralgia in the prodrome stage of zoster
is followed by vesicles and ulcers similar in
appearance to those caused by herpes simplex.
Because the lesions follow a nerve distribution,
they extend to the midline and stop. The vesicles
and ulcers of zoster usually resolve within several
weeks. However, the neuralgia may be extremely
severe and persist for weeks to months. Antiviral
drugs, when given early in the course of the
disease, appear to be beneficial in reducing the
neuralgia.
Infectueuze mononucleosis* iis een virale
infectie die door het Epstein-Barr virus wordt
veroorzaakt. Bij kinderen kan de infectie
asymptomatisch zijn. Patiënten kunnen
symptomen vertonen zoals keelontsteking,
cervicale lymfadenopathie, koorts, malaise, een
vergrote lever en milt en soms huiduitslag. Soms
zijn mondlaesies aanwezig waaronder palatale
petechiën, hyperplasie van palatale amandelen,
necrose van het slijmvlies over de amandelen
Herpangina* wordt meestal veroorzaakt door
het Coxsakie-virus A en wordt gekenmerkt door
acute lichte koorts, malaise, lymfadenopathie,
keelontsteking, misselijkheid en diarree. Vaak zijn
er geen systemische symptomen. Mondlaesies
bestaan uit blaasjes en zweertjes van het
achterste mondslijmvlies, vooral op het zachte
gehemelte en bij de tonsilbogen. Behandeling
bestaat uit pijnstillers, rust en veel drinken.
25
®
Herpangina
Infectueuze mononucleosis
en van gingivitis ulcerosa. De diagnose wordt
vastgesteld aan de hand van een serologisch
onderzoek naar heterofiele antistoffen.
Infectueuze mononucleosis wordt behandeld
met rust en pijnstillers. Het verdwijnt doorgaans
binnen 4 tot 6 weken.
Rubeola (mazelen) is een ernstige virale
infectie die kan leiden tot koorts, malaise,
hoestbuien, lymfadenopathie, keelontsteking en
een erythemateuze maculopapillaire huiduitslag.
Mondlaesies ontstaan in het beginstadium van de
ziekte en bestaan uit rode vlekjes met een witte
binnenkant op het wangslijmvlies, ook wel bekend
als Koplik-vlekken. Bij rubeola bestaat de kans op
complicaties, zoals longontsteking en encefalitis.
Daarom is vaccinatie erg belangrijk. Besmette
patiënten worden rust en ondersteunende zorg
voorgeschreven. Rubeola is momenteel zeldzaam
vanwege de verplichte vaccinatieprogramma's.
Mycotische ziektes - Candidosis (Candidiasis)
Candidosis (candidiasis) wordt veroorzaakt door
wildgroei van candidale organismen als gevolg
van systemische en/of plaatselijke factoren.
Candidosis kan in verschillende klinische vormen
optreden:
• Acuut atrofisch (erythemateus): Rood
slijmvlies met een branderig gevoel of pijn.
• Cheilitis angularis: Barsten, korsten en pijn
in de mondhoeken.
• Chronische atrofische candidosis:
Erythemateus slijmvlies rond het gebit. Kan
pijnlijk zijn.
• Chronische hyperplastische candidosis:
Verdikt wit epitheelweefsel dat vergelijkbaar is
met leukoplakie.
Hand, mond- en klauwzeer
26
®
Candidosis (candidiasis)
Chronische hyperplastische candidosis
Chronische atrofische candidosis
Glossitis rhomboidea mediana
• Glossitis rhomboidea mediana: Een
erythemateuze plek voor de circumvallate
papillen.
• Mucocutaneuze candidosis: Kan voorkomen
op de huid, de mond, het vaginaslijmvlies en
de nagels. Dit kan erfelijk zijn.
met reactieve vergrotingen de oorzaak van de
verwonding aangeven. Soms worden reactieve
laesies gecombineerd met gevoelige lymfeklieren
en systemische symptomen, zoals koorts en
malaise. Zodra is vastgesteld dat een vergroting
van het zachte weefsel reactief is, is de volgende
stap bepalen waarop de laesie reageert.
Dat kunnen bijvoorbeeld bacteriële, virale of
schimmelinfecties zijn, chemische schade of
lichamelijke letsels.
Deel III: Vergroting van het zachte
weefsel van het mondslijmvlies
Vergrotingen van het zachte weefsel zijn
zwellingen of massa's die in twee categorieën zijn
onderverdeeld: reactieve vergrotingen en tumoren
van het zachte weefsel.
Enkele voorbeelden van reactieve
vergrotingen van het zachte weefsel:
Reactieve vergrotingen van het zachte weefsel
Reactieve vergrotingen van het zachte weefsel
worden veroorzaakt door verwondingen, zoals
infecties, lichamelijke trauma's, chemische
trauma's of allergische reacties. Reactieve
vergrotingen van het zachte weefsel komen
meestal snel op (van korte duur) en kunnen
groter of kleiner worden (schommelen) en
worden uiteindelijk meestal kleiner. Reactieve
vergrotingen zijn vaak gevoelig of pijnlijk en
groeien meestal sneller (gemeten in uren tot
weken) dan tumoren. Soms kunnen patiënten
•
•
•
•
•
•
Mucocele (speeksel extravasatie)
Sialometaplasie necrose
Parodontaal abces
Radiculair (periapicaal) abces
Fibreuze hyperplasie
Ontstoken papillaire hyperplasie
Het speeksel-extravasatie fenomeen wordt
meestal "mucocele" genoemd en treedt op
wanneer het buisje van een speekselklier is
gescheurd en slijm uitlekt naar het omliggende
bindweefsel. Het komt meestal voor op plaatsen
27
®
die makkelijk verwond raken, zoals de onderlip.
Een klinische kenmerk is onder andere een
plaatselijke, comprimeerbare of fluctuerende
vergroting van het zachte weefsel. De patiënt kan
aangeven dat de laesie groter of kleiner wordt
(fluctueert). Het oppervlak van de laesie kan
blauw tot paars, of normaal van kleur zijn. Soms
verdwijnen deze laesies uit zichzelf. Aanhoudende
laesies moeten worden weggesneden zodat
ze zo min mogelijk terugkeren. De laesies
moeten microscopisch worden onderzocht om
speekselkliertumoren uit te sluiten.
Mucocele
Sialometaplasie necrose is een reactieve laesie
afkomstig van de speekselklieren. De oorzaak
is het afsterven van speeksel acini, hetgeen
veroorzaakt wordt door een lokale ischemie.
De daaropvolgende ontsteking veroorzaakt
plaveiselmetaplasie van buisjes en hyperplasie
van het meerlagig plaveiselcelepitheel. Het
komt meestal voor op het achterste gedeelte
van het harde gehemelte. De laesie begint
acuut met zwelling en pijn of gevoelloosheid.
Uiteindelijk vormt zich een zweer in de vergroting.
Sialometaplasie necrose lijkt klinisch en
microscopisch op een plaveiselcelcarcinoom en/
of mucoepidermoïde carcinoom. De behandeling
bestaat uit een biopsie. Verdere behandeling is
niet noodzakelijk, omdat de laesie binnen enkele
weken tot maanden vanzelf verdwijnt.
Sialometaplasie necrose
Een parodontaal abces is een ophoping van pus
binnen een parodontale zak. Dit kan samengaan
met pijn, gevoeligheid bij het aanraken van het
tandvlees, loszittende tanden en erythemateus
bedekkend tandvlees. Op röntgenfoto's kan te
zien zijn dat alveolair bot verdwijnt. Door het
zakje open te prikken, komt het etterige pus vaak
vrij. Gevoelige lymfadenopathie kan met een
parodontaal abces samengaan. Behandeling
bestaat uit het afvoeren van de pus en het
schoonmaken van de wond. De aanwezigheid
van koorts en malaise duidt op een systemische
infectie. U moet de patiënt in dit geval
antibiotica toedienen. Een parodontale follow-up
behandeling is noodzakelijk.
Parodontaal abces
en een comprimeerbare, pijnlijke vergroting van
het zachte weefsel vormen. Soms perforeert het
etter het epitheel mondweefsel en vormt het een
kanaal (sinus-kanaal) waardoor de etter naar de
mondholte kan stromen. Parulis ("gumboil") is een
vergroting van het zachte weefsel als gevolg van
ophoping van acute en chronische ontstekingen,
en granulatie weefsel bij de opening van
het sinuskanaal naar het mondslijmvlies. Bij
behandeling van een periapicaal abces wordt
de aangetaste tand getrokken of wordt een
wortelkanaalbehandeling uitgevoerd.
Een periapicaal abces is een ophoping van
pus op het periapicaal deel van een tand met
een necrotische tandpulpa. De betrokken tand
kan wel of geen symptomen vertonen. Als een
periapicaal abces groter wordt, kan het corticale
bot perforeren, zich ophopen in het bindweefsel,
28
®
Ontstoken papillaire hyperplasie
Een periapicaal abces dat leidt tot parulis
Kwaadaardige neoplasma's, in vergelijking
met goedaardige laesies, zijn vaak pijnlijk
en veroorzaken zweren in het bedekkende
epitheelweefsel. Kwaadaardige neoplasma's
groeien sneller, de groei wordt gemeten in
weken tot maanden. Aangezien kwaadaardige
neoplasma's omliggende spieren, zenuwen,
bloedvaten en bindweefsel binnendringen, zitten
ze tijdens palpatie vast aan omringende structuren.
Sommige goedaardige tumoren zitten ook vast aan
omliggende structuren, maar andere zijn omgeven
door een capsule van fibreus bindweefsel,
waardoor de laesie binnen het weefsel
weggehaald kan worden, zonder dat omliggende
structuren worden geraakt (vrij-beweegbaar).
Als goedaardige tumoren zich in het tandgebied
bevinden, zorgen ze eerder voor loszittende
tanden, terwijl kwaadaardige laesies zorgen voor
tandverlies. Het is belangrijk om te vermelden dat
kwaadaardige laesies, vooral laesies die afkomstig
zijn van de speekselklieren, klinische kenmerken
hebben die in eerste instantie goedaardig lijken.
Ontstoken papillaire hyperplasie wordt
gekenmerkt door de wildgroei van het epitheelen het fibreuze bindweefsel. Dit wordt meestal
veroorzaakt door een chronische irritatie van
het kunstgebit. De laesie verschijnt op het harde
gehemelte of op het alveolaire slijmvlies onder
het kunstgebit. De bovenste laag van de laesie
is onregelmatig, nodulair, of fluweelachtig en
vaak erythemateus. De patiënt kan klagen over
pijn of een brandend gevoel, maar de laesie kan
ook asymptomatisch zijn. Laesies gaan dikwijls
gepaard met wildgroei van candidale organismen.
De patiënt moet zijn kunstgebit zo vaak mogelijk
uitdoen en de laesie moet opnieuw worden
gecontroleerd. Als de papillaire wildgroei klein
is, hoeft de laesie niet verwijderd te worden.
Uitgebreide laesies moeten weggesneden worden.
Het kunstgebit moet worden aangepast en de
patiënt moet geadviseerd worden om het 's nachts
uit te doen en hoe hij het kunstgebit schoon
moet maken. Indien candidosis aanwezig is,
moet dit worden behandeld met een plaatselijke
antischimmelzalf of -crème die op de binnenkant
van het kunstgebit moet worden aangebracht.
Goedaardige epitheliale tumoren van mondslijmvlies
Goedaardige tumoren van plaveiselcelepitheel
die we tijdens deze cursus behandelen, zijn hard,
ongevoelig, wit tot bruin van kleur en hebben een
ruw, bloemkoolachtig of wratachtig oppervlak.
Ze zitten gehecht aan het oppervlak van het
slijmvlies.
Zachte weefseltumoren
Zachte weefseltumoren worden gekenmerkt door
hun aanhoudende en progressieve karakter,
zonder behandeling gaan ze niet vanzelf weg.
In een vroeg stadium zijn ze meestal pijnloos en
de groei varieert van weken tot jaren.
Wanneer een vergroting van het zachte weefsel
een tumor blijkt te zijn, moet de arts vervolgens
vaststellen of de vergroting goedaardig of
kwaadaardig is. Goedaardige tumoren zijn
meestal beter gedefinieerd of begrensd, en
groeien langzamer (gemeten in maanden en
jaren) dan kwaadaardige neoplasma's.
Papilloma, verruca, condyloma zijn wratten
die worden veroorzaakt door het humane
papillomavirus.
Papilloma (squamous papilloma)* is een
goedaardige vergroting van het epitheelweefsel
die vermoedelijk door een humane papilloma
29
®
alleen of veelvoudig voorkomen. Verrucae kunnen
zich verspreiden naar andere lichaamsdelen door
auto-inoculatie. Soms verdwijnen ze vanzelf.
Verrucae op de huid worden meestal behandeld
met vloeibare stikstof, chemische producten of
worden weggesneden. Verrucae van de mond
worden via een biopsie weggesneden.
Condyloma acuminatum* is een wratachtige
vergroting van het zachte weefsel die wordt veroorzaakt door het humane papilloma-virus. Het is
een seksueel overdraagbare ziekte die meestal
voorkomt in het anogenitale gebied. Hierbij zijn
vaak meerdere laesies aanwezig. Condyloma
wordt chirurgisch weggesneden. De seksuele partner van de patiënt moet ook behandeld worden.
Papilloom
Goedaardige mesenchymale tumoren van het
mondslijmvlies
Met het oog op deze cursus bestaan mesenchymale tumoren uit fibreus bindweefsel, gladde
spieren, skeletspieren, bloeden lymfevaten,
vetweefsel en periferisch zenuwweefsel. Tenzij
anders aangegeven in de volgende beschrijvingen, worden goedaardige mesenchymale tumoren klinisch gekenmerkt door goed begrensde,
aanhoudende, langzaam groeiende, ongevoelige
vergrotingen van het zachte weefsel.
Condyloma acuminatum
Irritatiefibroom, epulis fissuratum en perifeer
ossificerend fibroom worden gekenmerkt door
een wildgroei van fibreus bindweefsel.
Irritatiefibroom* is een veelvoorkomende
reactieve vergroting van het zachte weefsel die
wordt veroorzaakt door een chronische irritatie
of een trauma. Het wordt meestal gekenmerkt
door een exofitische, koepelvormige vergroting
die hard of comprimeerbaar is. De slijmvlieslaag
over de laesie kan normaal zijn of zweren als
gevolg van een trauma. Het komt vaak voor op
het wang- en labiale slijmvlies. De behandeling
bestaat uit een biopsie waarbij het irritatiefibroom
wordt weggesneden. De laesie komt meestal niet
terug.
Irritatiefibroom
virusinfectie wordt veroorzaakt. Het is hard,
pijnloos en heeft een bloemachtige vorm. Het
heeft een wratachtig of bloemkoolachtig oppervlak
met vingerachtige uitsteeksels. Het komt voor op
het bedekkend meerlagig plaveiselcelepitheel,
is exofitisch en tast het onderliggende weefsel
niet aan. De behandeling bestaat uit een biopsie
waarbij de basis van de laesie ook wordt
weggesneden. De laesie komt meestal niet terug.
Epulis fissuratum (ontstoken fibreuze
hyperplasie)* wordt gekenmerkt door
hyperplasie van dicht bindweefsel als gevolg
van een chronische irritatie van de rand van een
kunstgebit. Het ziet eruit als een vergroting in het
vestibulum. Dikwijls zit er een scheur in de laesie
op de plaats waar de rand van het kunstgebit
Verruca vulgaris* is een goedaardige epitheliale
vergroting van de huid en slijmvliezen die wordt
veroorzaakt door het humane papilloma-virus. Het is
asymptomatisch exofitisch, en heeft een brede basis.
Het oppervlak is wit, ruw en wratachtig. Verruca kan
30
®
een gemineraliseerd product vormt in een cellulaire
fibreuze stroma. De behandeling bestaat uit een
biopsie waarbij de laesie wordt weggesneden.
De laesie moet tot aan het beenvlies worden
weggehaald. De prognose is goed, alhoewel blijkt
uit onderzoek dat in 16% van de gevallen de laesie
terugkeert. Behandeling voor terugkerende laesies is
het opnieuw wegsnijden ervan.
Schwannoma* is een goedaardig neoplasma
van Schwann-cellen. Het is hard, ingekapseld,
en meestal vrij-verwijderbaar. De behandeling
bestaat uit een biopsie waarbij de laesie wordt
Epulis fissuratum
Neurofibroom* is ook een goedaardig
neoplasma van Schwann-cellen. Neurofibroom
verschijnt meestal als één laesie, alhoewel
veelvoudige neurofibromen een kenmerk zijn van
neurofibromatose. Een solitaire neurofibroom
hecht zich aan omringende structuren en kan
hard of comprimeerbaar zijn. De behandeling
bestaat uit een biopsie waarbij de laesies worden
Perifere ossificerende fibroom
Traumatische (of amputatie) neuroom* wordt
gekenmerkt door een reactieve proliferatie van
zenuwbundels, gevolgd door een scheur in de zenuw.
Het komt meestal voor op plaatsen waar grote perifere
zenuwen zitten, zoals de foramen mentale, de tong
en de onderlip. Een neuroom is vaak, maar niet altijd,
pijnlijk als hij wordt aangeraakt. Meerdere neuromen
die geen verband hebben met een trauma, maken
deel uit van het multiple endocriene neoplasie type
III syndroom. De behandeling bestaat uit een biopsie
waarbij de laesies worden weggesneden. Ze komen
meestal niet terug.
Schwannoma
Granulaire celtumor* is een goedaardig
neoplasma dat vroeger granulaire celmyoblastoom
werd genoemd. De tumorcellen zijn van Schwannceloorsprong. De laesie is gehecht aan omliggende
structuren en komt het meest voor op de tongrug.
Microscopisch gezien lijkt de laesie vaak infiltratief,
maar geneest meestal als hij wordt weggesneden.
zit. Behandeling bestaat uit het chirurgisch
wegsnijden van de massa en meestal ook het
vervangen of aanpassen van het kunstgebit.
Perifeer ossificerend fibroom (perifeer
fibroom)* is een reactieve vergroting van
het zachte weefsels die in van cellen van
bindweefselbanden ontstaat. Het bevindt zich altijd
op het tandvlees of het alveolaire slijmvlies. Het
vertoont vaak zweren en kan een rode of normale
kleur hebben. Het komt meestal voor bij tieners en
jonge volwassenen. Een interessant microscopisch
kenmerk is dat perifeer ossificerend fibroom vaak
Rhabdomyoma van het mondslijmvlies is
een zeldzaam goedaardig neoplasma dat van
skeletspieren afkomstig is. Het komt alleen voor
in de buurt van skeletspieren, meestal op de tong.
De laesie is gehecht aan omliggende structuren.
De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de
laesie wordt weggesneden.
31
®
Granulaire celtumor
Perifere reuscel granuloom
Aangeboren epulis
Pyogeen granuloom
Congenitale epulis* is een goedaardige
vergroting van het zachte weefsel die voorkomt
op het alveolaire slijmvlies bij baby's. Bijna 90%
van deze laesies komt voor bij vrouwen. De
behandeling bestaat uit het wegsnijden van de
laesies. De prognose is uitstekend.
een lichte verwonding of irritatie. Het kan op alle
oppervlakken van het mondslijmvlies en op alle
leeftijden voorkomen, maar het komt het vaakst
voor op tandvlees van kinderen en zwangere
vrouwen. Pyrogeen granuloom is comprimeerbaar
en kan lobvormig of bloemvormig zijn. Het gaat
vaak gepaard met zweren en groeit in eerste
instantie vrij snel. Bij aanhoudende laesies,
vervangt collageen een groot deel van de
vascularisatie en beginnen de laesies op een
irritatiefibroom te lijken. De behandeling bestaat uit
een biopsie waarbij de laesie wordt weggesneden.
De laesies komen meestal niet terug, maar
moeten worden weggesneden als ze terugkeren.
Bij zwangere patiënten kan het wegsnijden worden
uitgesteld tot na de zwangerschap.
De volgende goedaardige mesenchymale
tumoren hebben klinische kenmerken van
vasculaire laesies: perifere reuscel granuloom,
pygeen granuloom, hemangioom, leiomyoom, en
soms perifere ossificerende fibroom die hierboven
wordt besproken. Een vasculaire vergroting van
het zachte weefsel is rood, blauw of paars van
kleur en verbleekt als er op wordt gedrukt.
Perifere reuscel granuloom* is een reactieve
vergroting van het zachte weefsel die alleen op het
tandvlees of het alveolaire slijmvlies plaatsvindt.
De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de
laesie wordt weggesneden. De microscopische kenmerken bestaan uit reusachtige cellen die identiek
zijn aan die van een centrale reuscel granuloom.
Hemangioom* is een proliferatie van bloedvaten
die meestal bij de geboorte of bij kleine kinderen
wordt geconstateerd. Deze kan zowel begrensd
als diffuus zijn. Arterioveneuze deformatie is een
andere laesie. Het wordt gekenmerkt door een
directe communicatie tussen een slagader en een
ader, die een trilling en een geluid veroorzaakt. Een
hemangioom vereist geen behandeling tenzij het
een functioneel of esthetisch probleem veroorzaakt.
Pyogeen granuloom* is een vergroting van
het zachte weefsel die ontstaat als gevolg van
32
®
Pleomorphic adenoma
Hemangioom
mondslijmvlies, behalve op de volgende plaatsen: de middellijn, het voorste harde gehemelte,
het tandvlees en het alveolaire slijmvlies. Het is
belangrijk om te vermelden dat sommige kwaadaardige speekselklierneoplasma's soms langzaam
groeien, goed begrensd en ongevoelig zijn. In dat
geval hebben ze dezelfde symptomen als een goedaardige tumor. Tumoren die een goedaardig neoplasma kunnen nabootsen zijn onder andere adenoïde cystische carcinomen, polymorphous, een
klein adenocarcinoom en acinic cell carcinomen.
Veel hemangiomen worden tijdens de jeugd
vanzelf kleiner. Een incisie van een arterioveneuze
deformatie kan leiden tot een dodelijke bloeding.
Leiomyoom is een goedaardig neoplasma van
zacht spierweefsel. In de mondholte komt het
voor op zacht spierweefsel in de wand van de
bloedvaten. Het is hard en ziet er soms vasculair
uit. De behandeling bestaat uit een biopsie
waarbij de laesie wordt weggesneden. Het komt
meestal niet terug.
Pleomorfische adenoma*, ook bekend als
gemengde tumor, is de meest voorkomende
speekselkliertumor. Deze komt het vaakst voor op
de oorspeekselklier. De achterste laterale kwadrant
van het harde gehemelte is de meest voorkomende
plaats voor tumoren van kleine speekselklieren,
maar ze kunnen ook worden gevonden op
een andere plek van het mondslijmvlies waar
zich speekselklieren bevinden. Pleomorfische
adenoma heeft dezelfde klinische kenmerken als
veel andere goedaardige tumoren die ontstaan
in speekselklieren en mesenchymaal weefsel.
De behandeling is een volledige chirurgische
verwijdering. Zeer zelden ontstaan carcinomen in
een reeds bestaande pleomorfische adenoom.
Lymfangioom is een wildgroei van lymfevaten
en geen neoplasma. In bijna alle gevallen is
lymfangioom aanwezig bij geboorte of verschijnt
tijdens de eerste twee levensjaren. Het bevindt
zich meestal op de nek en de tong. Tonglaesies
kunnen macroglossie veroorzaken. Dit kan weer
leiden tot eet- en spraakproblemen. Tonglaesies
zijn meestal comprimeerbaar en zitten vast aan
omliggende structuren. Het slijmvlies dat de laesie
bedekt, heeft vaak meerdere nodulen die op kleine
blaasjes lijken. Lymfangiomen verdwijnen bijna
nooit vanzelf. Het chirurgisch wegsnijden van
de laesie is moeilijk als deze slecht is begrensd.
De prognose is voor de meeste patiënten goed,
maar soms kan lymfangioom ervoor zorgen
dat de luchtwegen dicht gaan zitten. Soms kan
lymfangioom zelfs levensbedreigend zijn.
Monomorfe adenoma is een algemene term die
verwijst naar een groep goedaardige speekselklierneoplasma's die andere microscopische kenmerken heeft als pleoformische adenoma. Deze
term wordt slechts zelden gebruikt. In plaats daarvan wordt de specifieke naam van de adenomen
gebruikt, zoals bijvoorbeeld canaliculaire adenoma,
basaalcel adenoma, oncocytoma, etc. De behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de laesie
wordt weggesneden. Het volledig wegsnijden van
de laesie resulteert in genezing.
Goedaardige speekselklier-neoplasma's van
mondslijmvlies
Goedaardige tumoren afkomstig van speekselklieren zijn meestal ingekapseld, ongevoelig
en groeien langzaam. Het bedekkende slijmvlies ziet er normaal uit, tenzij het verwond is.
Speekselkliertumoren kunnen ontstaan in het
33
®
Mucoepidermoïde carcinoom
Polymorfe kleine adenocarcinoma
klieren kunnen als gevolg hebben dat de hele klier
moet worden weggehaald.
Papillaire cystadenoma lymphomatosum, ook
bekend als de Warthin-tumor, ontstaat vermoedelijk in speekselklierweefsel in lymfeklieren. In bijna
alle gevallen verschijnt de laesie in de oorspeekselklier en komt het meest voor bij ouderen.
Uit onderzoek blijkt dat de laesie in 5 tot 14%
van de gevallen aan beide kanten verschijnt. De
behandeling voor papillaire cystadenoma lymphomatosum bestaat uit een chirurgische verwijdering.
Sommige deskundigen zijn van mening dat de
laesie vaak polycentrisch is en noteren dat het hier
om ongeveer 10% van de recidieven (of aanhoudende gevallen) gaat. De prognose is goed.
Adenoïde cystische carcinoom* is een
adenocarcinoom dat ontstaat in speekselklieren.
Het kan lijken op een goedaardige tumor,
maar kan ook gekenmerkt worden door pijn.
De tumor tast vaak zenuwen aan. De behandeling
bestaat uit het wegsnijden van de laesies.
Adenoïde cystische carcinoom wordt gekenmerkt
door recidive laesies en metastasen. De
overlevingskans is slechts 20 jaar.
Mucoepidermoïde carcinoom* is een carcinoom
afkomstig van speekselklieren dat slijmvlies- en
plaveiselcellen aantast. Mucoepidermoïde carcinoom heeft een aantal microscopische kenmerken
die over het algemeen overeenkomen met het
klinisch gedrag. De laesies bestaan voornamelijk
uit slijmvliescellen (kleine laesies) die langzaam
groeien, comprimeerbaar en relatief minder agressief zijn. Laesies die voornamelijk uit plaveiselcellen
bestaan (grote laesies), groeien meestal sneller
en zijn hard en infiltrerend. Het is belangrijk om te
vermelden dat alle mucoepidermoïde carcinomen
kwaadaardige neoplasma's zijn en kunnen recidiveren en uitzaaien. De behandeling bestaat uit het
wegsnijden van de laesies. De prognose hangt af
van het stadium (mate van verspreiding van de
tumor) en de microscopische kenmerken. Kleine
tumoren hebben een relatief goede prognose, maar
grote tumoren hebben een prognose vergelijkbaar
met die van een plaveiselcelcarcinoom.
Polymorfe kleine adenocarcinoom* is
een kwaadaardig neoplasma dat ontstaat
in speekselklieren. Deze carcinoom wordt
ingedeeld in de categorie van goedaardige
speekselklierneoplasma's omdat hij meestal
langzaam groeit, lang aanhoudt en pijnloos
is. Deze tumor verschijnt bijna uitsluitend in
kleine speekselklieren. De behandeling bestaat
uit chirurgische excisie van de laesie en het
omringende weefsel. Metastasen naar cervicale
lymfeklieren komen niet vaak voor en verre
metastasen zijn zeldzaam. Als de laesie terugkomt
kan deze vaak goed worden behandeld door een
andere chirurgische excisie. De prognose is vrij
goed, maar enkele gevallen kunnen fataal zijn.
Acinic cell adenocarcinoom is een kwaadaardig
speekselklierneoplasma dat meestal ontstaat in
de oorspeekselklier. Deze uit zich doorgaans als
een langzaam groeiende en begrensde laesie die
makkelijk kan worden verward met een goedaardige
tumor. Soms kan de laesie gepaard gaan met pijn
of paresthesie. De geadviseerde behandeling is een
volledige chirurgische verwijdering. Laesies in grote
Cysten van mondslijmvlies hebben dezelfde
historische en klinische kenmerken
als goedaardige mesenchymale en
speekselkliertumoren, en maken vaak deel uit van
de differentiële diagnose van deze goedaardige
34
®
Tandvleescysten* bij volwassenen bevinden
zich op het voorste deel van het tandvlees bij de
voortanden, vooral in de buurt van de onderste
hoektanden. De geadviseerde behandeling is een
volledige chirurgische verwijdering. De prognose is
uitstekend.
Lymfo-epitheliale cysten* ontwikkelen zich
als epitheelweefsel gevangen zit in lymfoïde
mondweefsel en daardoor blaasjes vormt.
De lymfo-epitheliale cyste is een kleine (kleiner
dan 1 cm), begrensde, gele of witte zachte
weefselnodule, die zich bevindt op de bodem van
de mond of aan de onderkant van de tong. De
behandeling bestaat uit een biopsie waarbij de
lymfo-epitheliale cyste wordt weggesneden. In een
klein deel van de gevallen keert de laesie terug.
Epidermoïde/dermoïde cyste
Een thryeoglossus cyste ontwikkelt zich in
de overblijfselen van epitheelcellen van de
thyreoglossus ductus die zich uitstrekt van
het foramen caecum tot de schildklier. Cysten
kunnen zich overal langs dit kanaal vormen,
maar komen meestal voor in de hals onder
het tongbeen. Zij zijn pijnloos, beweegbaar en
fluctuerend. De geadviseerde behandeling is het
volledig chirurgisch verwijderen van de cyste, een
deel van het tongbeen en delen van omliggend
spierweefsel. De cysten kunnen terugkeren.
Tandvleescyste
Kwaadaardige neoplasma's van mondslijmvlies
Het onderscheid vaststellen tussen kwaadaardige
en reactieve laesie is een uitdaging in differentiële
diagnose van vergrotingen van het zachte weefsel.
Beide kunnen snel groeien en pijnlijk zijn. Het
belangrijkste onderscheid is dat kwaadaardige
neoplasma's aanhoudend en progressief zijn,
terwijl reactieve laesies fluctueren in grootte of
uiteindelijk kleiner worden. Reactieve laesies
kunnen vergeleken worden met zachte, gevoelige
lymfeklieren, terwijl lymfeklieren die zijn aangetast
door metastatische kwaadaardige neoplasma's
hard en ongevoelig zijn.
Lymfo-epitheliale cyste
tumoren. Cysten zijn doorgaans goed begrensd,
comprimeerbaar, ongevoelig en groeien langzaam.
Het bedekkende slijmvlies is normaal, tenzij het is
verwond. De plaats waar de laesie zich bevindt,
is vaak nuttig bij het stellen van een differentiële
diagnose van zachte weefselcysten.
Plaveiselcelcarcinoom* is het meest voorkomende kwaadaardig neoplasma in de mondholte. Tabak- en alcoholgebruik zijn geïdentificeerd
als risicofactoren, maar plaveiselcelcarcinoom
kan ook voorkomen bij patiënten zonder bekende risicofactoren. Deze tumor kan overal op het
mondslijmvlies verschijnen, maar komt meestal
voor op de zijkanten en onderkant van de tong,
de bodem van de mond, het zachte gehemelte,
Epidermoïde/dermoïde cysten* komen meestal
voor op de huid en het mondslijmvlies. De meest
voorkomende plaats in de mondholte is op de
bodem van de mond. Ze voelen "deegachtig" aan.
De behandeling bestaat uit het wegsnijden van de
laesies.
35
®
Speekselklier adenocarcinoom
Lymfomen
zijn ze asymptomatisch. Ze groeien allemaal
infiltrerend. De behandeling bestaat over het
algemeen uit een chirurgische excisie. Prognose
hangt af van het stadium of de omvang van de
tumor en de microscopische kenmerken.
de tonsilbogen en de driehoekige oppervlakken
achter de kies. Plaveiselcelcarcinoom in een
gevorderd stadium wordt gekenmerkt door een
harde tumormassa die vast zit aan omringende
structuren. Deze vertoont vaak zweren en kan
pijnlijk zijn. Het kan vergeleken worden met cervicale lymfadenopathie met metastatische laesies.
Plaveiselcelcarcinoom in een vroeg stadium en
de voorafgaande laesies hieraan zijn bijna altijd
asymptomatisch. Patiënten weten dus niet dat ze
een laesie hebben. Voorafgaande laesies kunnen
witte, ruwe verdikkingen van het epitheelweefsel
zijn, rode aanhoudende, pijnloze laesies, of een
combinatie van beide. Het is belangrijk om plaveiselcelcarcinoom in een vroeg stadium te ontdekken, wanneer genezing nog mogelijk is zonder
misvormende chirurgie. De behandeling bestaat
hoofdzakelijk uit het wegsnijden van de laesies.
Dissectie van de lymfeklier wordt verricht, wanneer lymfadenopathie duidelijk is. Radiotherapie
wordt vaak gebruikt als aanvulling op chirurgie.
Chemotherapie wordt gebruikt bij palliatieve
patiënten. Carcinoma verrucosum is een langzaam groeiende, kleine variatie van plaveiselcelcarcinoom. De laesie heeft een ruwe wratachtige bovenlaag en is meestal asymptomatisch.
Carcinoma verrucosum kan het onderliggende
weefsel aantasten, maar metasteert bijna nooit.
Het heeft een goede prognose vergeleken bij een
typisch plaveiselcelcarcinoom in de mond.
Lymfomen* zijn een groep van kwaadaardige
neoplasma's van lymfocyten en hun voorlopers.
Ze bestaan uit harde tumormassa's en ontstaan
meestal in lymfoïde weefsels. Lymfomen worden
onderverdeeld in de ziekte van Hodgkin en NonHodgkin-lymfomen. De ziekte van Hodgkin uit
zich meestal in het hoofd en de hals en wordt
gekenmerkt door aanhoudende, progressieve
vergrotingen van cervicale en supraclaviculaire
lymfeklieren. Laesies in de mond komen zelden
voor bij de ziekte van Hodgkin. Non-Hodgkinlymfomen omvatten verschillende laesies die in
lymfeklieren of extranodale gebieden kunnen
ontstaan. Laesies die ontstaan in de lymfeklieren
zijn ongevoelige massa's die zich langzaam
uitbreiden, en die zich uiteindelijk in veelvoudige,
vaste uitbreidingen kunnen transformeren.
Een extranodale lymfoom in de mondholte
kan het eerste teken van een lymfoom zijn, of
deel uitmaken van een verspreid proces. Een
extranodale mondlymfoom in het zachte weefsel
is een typische ongevoelige, slecht begrensde,
comprimeerbare vergroting van het zachte weefsel.
Het bedekkende slijmvlies is soms erythemateus
of zwerend. Het komt meestal voor bij de ring van
Waldeyer, het achterste harde gehemelte, het
wangslijmvlies of het tandvlees. Laesies kunnen
ook in de kaken ontstaan. De klinische kenmerken
van kaaklaesies zijn identiek aan die van andere
kwaadaardige botaandoeningen. Malaise, koorts
en gewichtsverlies kunnen zowel kenmerkend zijn
voor de ziekte van Hodgkin als voor Non-Hodgkinlymfomen. Lymfomen worden behandeld met een
Speekselklier adenocarcinomen bestaan
uit polymorfe kleine adenocarcinomen,
adenoïde cystische carcinomen, acinic cell
adenocarcinomen, mucoepidermoïde carcinoom,
carcinomen die ontstaan in pleomorfische
adenomen en talrijke andere laesies. Deze
laesies kunnen snel of langzaam groeien en
gepaard gaan met pijn en paresthesie. Soms
36
®
biopsie van de laesie om een definitieve diagnose
te stellen. Daarna wordt onderzocht in welke
mate de ziekte is gevorderd. Voor de behandeling
worden chemotherapie en/of radiotherapie
gebruikt. De prognose is zeer variabel.
gaan bloeden. Deze laesies zien er klinisch
kwaadaardig uit.
Sarcomen zijn relatief zeldzame kwaadaardige
neoplasma's van niet-epitheliale weefsel.
Sarcomen kunnen ontstaan in zacht weefsel
of in het bot. Voorbeelden zijn fibrosarcomen,
rhabdomyosarcomen (afkomstig van
skeletspieren) en leiomyosarcomen (afkomstig
van zacht spierweefsel). Sarcomen zijn
doorgaans snel groeiend, slecht begrensd,
infiltratief, en veroorzaken zweren van het
bedekkende weefsel. Het wordt meestal
behandeld met het chirurgisch wegsnijden van
de laesie in combinatie met chemotherapie en/
of radiotherapie. Prognose hangt van het stadium
van de ziekte en de microscopische kenmerken.
Carcinoom metastasen van het zachte
mondweefsel: Metastatische neoplasma's
in de mondholte vormen slechts 1% van
alle mondkankers en deze tumoren worden
vaker ontdekt in het kaakbeen, dan in zachte
mondweefsels. De overgrote meerderheid van
tumoren die in de mondholte metasteren zijn
adenocarcinomen. De meest voorkomende
primaire locaties van deze tumoren zijn de borst,
longen, nieren, het maagdarmkanaal (maag en
colon), de schildklier en de prostaat.
Melanomen komen relatief zeldzaam voor
in de mondholte. Ze worden besproken in
de sectie over plaatselijke gepigmenteerde
oppervlaktelaesies.
De meest voorkomende locaties van
metastatische carcinomen op het mondslijmvlies
zijn het tandvlees en de tong. Laesies in een
vroeg stadium lijken op koepelvormige nodulen
met een zacht oppervlak dat er normaal uitziet.
Deze laesies kunnen klinisch goedaardig lijken.
In een later stadium kan het oppervlak zweren en
necrose vertonen en kan de laesie gemakkelijk
Deel IV: Overzicht van de klinische
kenmerken van mondslijmvlieslaesies
Zie tabellen 1-8.
37
®
Om permanente studiepunten te krijgen voor deze cursus, moet u de online test afleggen.
Ga naar www.dentalcare.nl en zoek de cursus in het gedeelte "Continuing Education".
Preview cursusexamen
1.
Een 19-jarige vrouw heeft sinds 4 dagen pijnlijke zweren op het labiale en wangslijmvlies.
Zij heeft al eerder gelijkaardige zweren gehad, en elke keer genezen de laesies binnen
ongeveer 7 dagen. De beste diagnose is:
a.aften
b. pemfigoïde van het slijmvliesmembraan
c. recidiverende herpes
d. primaire herpes
e. pemfigus
2. Een 67-jarige vrouw heeft sinds 2 jaar een chronisch pijnlijke mond. De laesies bestaan uit
meerdere aanhoudende zweren naast witte, ruwe verdikte plekken die niet van het oppervlak
afgeschraapt kunnen worden en die zijn gerangschikt in een dwarsgestreept patroon. De
letsels zijn bilateraal en komen voor op het wangslijmvlies, de randen van de tong en het
tandvlees. De beste diagnose is:
a. dermatitis bullosa
b. pemfigus
c. herpangina
d. lichen planus
e. recidiverende herpes
3.
Een patiënt heeft meerdere, asymptomatische, onregelmatige, platte plekjes op de tongrug.
Elke plekje is rood van binnen en heeft onregelmatige witte randen. De patiënt vermeldt dat
de laesies verschijnen en weer verdwijnen. De beste diagnose is:
a. lichen planus
b. geografische tong (erythema migraine)
c. epitheliale dysplasie
d. pemfigus
e. oppervlakkig invasief plaveiselcelcarcinoom
4.
Een 16-jarige vrouw heeft een comprimeerbare, ongevoelige, 5x5 mm vergroting van
het zachte weefsel van het onderste labiale slijmvlies. De laesie heeft een blauwkleurig
slijmvliesoppervlak dat niet verbleekt als erop wordt gedrukt. De patiënt vermeldt dat ze
zich sinds 2 maanden bewust is van de laesie en dat deze gedurende die periode groter en
kleiner is geworden. Wat is de beste diagnose?
a. perifeer ossificerend fibroom
b. pleomorfisch adenoom (gemengde tumor)Pleomorfische adenoom (gemengde tumor)
c. pyrogeen granuloom
d. hemangioom
e. mucocele
5.
Een 13-jarige vrouwelijke patiënt heeft sinds 5 dagen lichte koorts, lymfadenopathie en
blaasjes en zweren op het zachte gehemelte en beide tonsilbogen. Ze heeft geen andere
mondlaesies. De beste diagnose is:
a.herpangina
b. herpes zoster
c. recidiverende herpes
d. primaire herpes
e. infectueuze mononucleosis
38
®
6.
Een patiënt heeft sinds minstens 2 jaar een witte, ongevoelige vergroting van het zachte
weefsel van 5 x 6 mm op het rechterdeel van het zachte gehemelte. De bovenste laag is ruw
en lijkt op een wrat. De laesie heeft een bloemachtige vorm. De beste diagnose is:
a.irritatiefibroom
b. lipoom
c. papilloom
d. epulis fissuratum
e. mucocele
7.
Een 44-jarige man heeft ruwe, witte pijnloze laesies, die niet van het oppervlak af te
schrapen zijn, aan beide kanten van het wangslijmvlies, op de bodem van de mond en op
het harde en zachte gehemelte. Hij geeft aan dat hij de laesies al sinds zijn jeugd heeft.
Wat is de beste diagnose?
a. witte spons naevus
b. lichen planus
c. leukoedema
d.plaveiselcelcarcinoom
e. harige leukoplakie
8.
Een 25-jarige vrouw heeft een ongevoelige, comprimeerbare vergroting van 5x6 mm van
het zachte weefsel die zich bevind op de interdentale papilla tussen tanden #10 en #11.
Het is een erythemateuze laesie die makkelijk bloedt. Ze geeft aan dat ze zich sinds
ongeveer 3 dagen bewust is van de laesie. De patiënte is tussen de 3 en 6 maanden
zwanger. Wat is de beste diagnose?
a.papilloom
b. irritatiefibroom
c. pleomorfische adenoom
d. pyrogeen granuloom
e. hemangioom
9.
Welke witte laesie aan het oppervlak kan van het weefsel worden afgeschraapt?
a. epitheliale dysplasie
b. subepitheliale fibrose
c. brandwonden
d. plekjes van Fordyce
e. harige leukoplakie
10. Welke van de volgende laesies is asymptomatisch en zacht als erop wordt gedrukt?
a. een brandwond
b. erfelijke epitheliale hyperplasie
c. een fibrineklonter
d. nicotinestomatitisStomatitis nicotina
e. littekenweefsel
11. Welke gepigmenteerde laesie van het oppervlak is plat en niet verdikt?
a. een melanotische mondmacula
b. een hemangioom
c. een Kaposisacroom
d. een melanoom
e. een varix
39
®
12. Welk van de onderstaande klinische kenmerken zou helpen om een hematoom van een
naevus te onderscheiden?
a. de kleur van de laesie
b. de duur van de laesie
c. of de laesie verbleekt als erop wordt gedrukt
d. of de laesie verdikt is
e. of de laesie pijnlijk is
13. Een patiënt heeft een verdikte, comprimeerbare, blauwe verkleuring op het wangslijmvlies
die verbleekt als erop wordt gedrukt. Welke van de volgende gegevens moet opgenomen
worden in de klinische differentiële diagnose?
a. een ecchymose
b. petechiën
c. een levervlek
d. een tatoeage
e. een varix
14. Welke van de volgende ziektes begint met de vorming van mondblaasjes?
a. aphthosa ulcera
b. infectueuze mononucleosis
c. pemfigoïde van het slijmvliesmembraan (littekenweefsel)
d. toxische mucositis
15. Welke van de volgende laesie(s) heeft/hebben abrupte of plotselinge verschijnselen?
a.pemfigus
b. recidiverende herpes
c. pemfigoïde van het slijmvliesmembraan
d. lichen planus
16. Welke ziekte heeft de slechtste prognose?
a. pemfigus vulgaris
b. pemfigoïde van het slijmvliesmembraan
c. bullous pemfigoïde
d. lupus erythematosus discoides
e. toxische mucositis
17. Een 35-jarige man heeft pijnlijke zweren op zijn lippen en wangslijmvlies en asymptomatische
vlekjes en blaasjes op zijn gezicht, handen en romp Hij heeft een lichte koorts, maar geen
lymfadenopathie. De laesies zijn 3 dagen geleden abrupt ontstaan. De beste diagnose is:
a.pemfigus
b. lichen planus
c. erythema multiforme
d. toxische epidermale necrose
e primaire herpes
18. Welke ziekte begint met abrupte pijn of gevoelsstoornissen en wordt vervolgens
gekenmerkt door blaasjes en zweren aan één kant van een perifere zenuw?
a. herpes zoster
b. herpangina
c. primaire herpes
d. carcinoma-in-situ
e. varicella
40
®
19. Welke van de volgende laesies is meestal aangeboren?
a. een hemangioom
b. een dermoïde cyste
c. een irritatiefibroom
d. pyrogeen granuloom
e. een papilloom
20. Welke van de volgende laesie(s) zit/zitten ingekapseld?
a. een neurofibroom
b. rhabdomyoma
c. Schwannoma
d. een neuroom
e. een granulaire celtumor
21. Welke van de volgende laesie is comprimeerbaar als hij wordt betast?
a. een keratoacanthoom
b. verruca vulgaris
c. een granulaire celtumor
d. een perifere fibroom
e. een klein mucoepidermoïde carcinoom
41
®
Referenties
1. Darling MR, Daley TD. Blistering mucocutenous diseases of the oral mucosa - A review: Part 1.
Mucous membrane pemphigoid. J Can Dent Assoc 2005; 71:851-4.
2. Darling MR, Daley TD. Blistering mucocutenous diseases of the oral mucosa - A review: Part 2.
Pemphigus vulgaris. J Can Dent Assoc 2006; 72:63-6.
3. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and Maxillofacial Pathology, 2nd ed. W.B.
Saunders Co., Philadelphia, 2002.
4. Neville BW, Damm DD, White DK. Color Atlas of Clinical Oral Pathology, 2nd ed. Lippincott Williams
& Wilkins Co., Philadelphia, 1999.
5. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordon RCK. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations, 4th ed.
Saunders Co., Philadelphia, 2003.
6. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology, 2nd ed. Mosby,
2003.
7. Scully C, Felix DH. Oral Medicine – Update for the dental practitioner. Oral white patches. British
Dental Journal 2005; 199:565-72.
8. Vincent SD, Lilly GE. Clinical, historic, and therapeutic features of aphthous stomatitis. Literature
review and open clinical trial employing steroids. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74:79-86.
9. Vincent SD, Lilly GE, Baker KA. Clinical, historic, and therapeutic features of cicatricial pemphigoid.
A literature review and open therapeutic trial with corticosteroids. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1993;76:453-9.
10. Woo S, Sonis ST. Recurrent apthous ulcers: A review of diagnosis and treatment. JADA 1996;
127:1202-13.
Elektronische bronnen
1. Oral Pathology Image Database. (http://www.uiowa.edu/~oprm/AtlasHome.html)
Over de auteur
Michael W. Finkelstein, DDS, MS, Prof.
Dr. Finkelstein behaalde zijn DDS en MSc in mondpathologie aan de Universiteit van
Iowa, College of Dentistry. Hij is sinds 1983 faculteitslid van de Department of Oral
Pathology, Radiology and Medicine aan de Universiteit van Iowa.
Onderzoeksgebieden: Het ontwikkelen en evalueren van patiëntcasestudies en ander
materiaal om klinische diagnoses te onderwijzen, en het ontwikkelen van vaardigheden
om klinische problemen op te lossen. Histopathologisch onderzoek naar verspreidende
verrocusum leukoplakie.
Contactgegevens:
Michael W. Finkelstein, DDS, MS, Professor
Department of Oral Pathology, Radiology and Medicine
School voor Tandheelkunde, Universiteit van Iowa
Iowa City, IA 52242-1001
Telefoon: 319-335-7360
Fax: 319-335-7351
E-mail: michael-finkelstein@uiowa.edu
42
®

A Guide to Clinical Differential Diagnosis of Oral

Transcription

Similar documents

Richtlijn Acneïforme dermatosen

Help PDF weergeven