Ambiente e infecção

Ambiente e infecção – O que fazer agora?
Clá
áudia Vallone Silva
Cl
Cláudia
Enfª
ço de Controle de Infecç
ção Hospitalar Hospital Albert Einstein
Enfª Serviç
Servi
Infec
Serviço
Infecção
Mestre em Ciências da Saú
úde – UNIFESP
Sa
Saúde
Especialista em Gerenciamento de Enfermagem FEHIAE
claudia@einstein.br
Junho 2011
Para que haja a transmissão e a infecção
são necessários três elementos:
Reservatório
Hospedeiro susceptível
Evidência simples:
A higienização das
mãos é a medida
mais eficaz para a
redução de IRAS!
O ambiente é importante na transmissão
das infecções?
Superfícies ambientais podem realmente ser reservatório de
microrganismo?
Estas superfícies têm sido implicadas na transmissão endêmica ou
epidêmica de IH?
Pode o cuidado ambiental reduzir ou eliminar os microrganismos
deste reservatório?
Será que esta redução pode interferir nas taxas de IRAS?
Caso todas estas respostas sejam afirmativas, qual o método mais
eficiente para o cuidado ambiental?
Rutala WA, Weber DJ – ICHE/Aug 95
Recomendações - resumidas
Selecione desinfetantes com registro adequado (Categoria IC)
Não usar álcool como desinfetante de grandes superfícies (Categoria II)
Use passos padronizados em todas as áreas de assistência em que não se
sabe a natureza da sujidade ou não se sabe se microrganismos resistentes
podem estar presentes (Categoria II)
Limpe e desinfete superfícies altamente tocadas (maçanetas, grade da
cama, interruptores, etc) com maior freqüência (Categoria II)
CDC. Guideline for environmental infections control in healthcare facilities. MMWR 2003.
Últimos Guidelines
Medidas de Prevenção e Controle de IRAS
As medidas propostas estão baseadas nos mecanismos
de transmissão.
Precauções
Precauções
Precauções
Precauções
Padrão
durante o Contato
por gotículas
por aerossóis
Precauções empíricas
Precauções em Ambiente Protetor
Medidas ambientais
Limpeza e desinfecção de superfícies não críticas em áreas
assistenciais fazem parte das Precauções Padrão. Em geral, estes
procedimentos não precisam ser alterados para pacientes em
Precauções por Contato.
Limpeza e desinfecção de superfícies críticas (freqüentemente
tocadas pelo paciente ou equipe de saúde) devem ser realizadas
com maior periodicidade com produtos adequados.
A freqüência da limpeza pode ser padronizada segundo nível de
higiene do paciente, do grau de contaminação ambiental e para
alguns agentes infecciosos com reservatório intestinal.
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M and HICPAC, 2007 Guideline for
Isolation Precautions, June 2007.
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
Conceito importante:
Área Crítica
Área Semi-crítica
Área não crítica
Superfície Crítica
Superfície Semi-crítica
Superfície não crítica
Microbiota do intestino
± 1.000.000.000 microrganismos
Contaminação das mãos com a pele do
paciente
MRSA
Pacientes colonizados ou
38%
13-25%
infectados = FONTES DE
VRE
INFECÇÃO
29%
40%
86%
30-39% eliminadas
107 partículas
por dia
10% contem bactérias viáveis
Hill RLR et al. J Antimicrob Chemother 1988;22:377
Sanford MD et al. Clin Infect Dis 1994;19:1123
Bonten MJM et al. Lancet 1996; 348:1615
www.handhygiene.org
Como ocorre a transmissão de
microrganismos pelo ambiente
?
ambiente?
•
Eliminação de MO pelas
pessoas (paciente ou PS)
•
Contaminação pelas
secreções
•
Transmissão secundária
ocorre pelas mãos
contaminadas
Papel das mãos vs ambiente
Pacientes colonizados com BMR às vezes não são
identificados/reconhecidos;
Quando reconhecidos são colocados em Precauções
por Contato;
se todas as recomendações fossem seguidas a
cadeia de transmissão seria interrompida: higiene
das mãos, uso de EPI adequado, limpeza ambiental
mais criteriosa, materiais individualizados
PS podem transferir pelas mãos BMR.
Bhalla A et al. Acquisition of Nosocomial Pathogens on Hands After Contact With Environmental Surfaces
Near Hospitalized Patient. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:164-167
FIGURE. Porcentagem de cultura após contato com superfícies próximas ao paciente em
quartos ocupados e limpos
VRE = vancomycin resistant Enterococcus; GNB = gram-negative bacillus.
Bhalla A et al. Acquisition of Nosocomial Pathogens on Hands After Contact With Environmental Surfaces Near Hospitalized
Patient. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:164-167
Questões a serem discutidas...
•
Superfícies inanimadas próximas ao paciente podem
estar contaminadas com MRSA, VRE, Clostridium
difficile, rotavirus, etc.
Redução da contaminação
ambiental
Melhoria na técnica de
limpeza reduziu VRE
ambiente
Aquisição de VRE
diminuiu
Outros fatores analisados
não explicam a redução
da aquisição de VRE
Contaminação bacteriana de equipamentos de
comunicação no ambiente operatório
Contaminação de teclado de
computador por VRE, MRSA e
outros.
Infection control and hospital epidemiology april 2006, vol. 27,
no. 4
Journal of Hospital Infection, junho 2007; 397-8
Acinetobacter spp
de 3 a 5 meses
Clostridium difficile (esporos)
5 meses
Enterococcus spp (VRE ou VSE)
P. aeruginosa
S.aureus, incluindo MRSA
de 5 a 4 meses
6 horas a 16 meses; em local úmido até 5 semanas
de 7 dias a 7 meses
Medidas ambientais
Durante surtos de infecção em que os reservatórios
ambientais podem estar implicados, uma revisão
criteriosa destes processos deve ser realizada.
A aderência aos processos deve ser monitorada e
reforçada.
Utilizar apenas detergentes/desinfetantes com
registros adequados
Utilizar produtos conforme a recomendação do
fabricante e que sejam de fácil manuseio para a
equipe.
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M and HICPAC, 2007 Guideline for
Isolation Precautions, June 2007.
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
Ambiente X Precauções durante o Contato
Esteja certo de que estes quartos são priorizados para
aumentar a freqüência da limpeza e desinfecção
ambiental (no mínimo diariamente) focando
principalmente superfícies freqüentemente tocadas
pelo paciente ou equipe de saúde (grades da cama,
cabeceira, criado mudo, lavatórios, maçanetas, etc)
além de superfícies de equipamento próximos ao
paciente.
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M and HICPAC, 2007 Guideline for
Isolation Precautions, June 2007.
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
Presença de microrganismos nas
superfícies ambientais depende:
Número de pessoas que estiveram ou estão no
ambiente;
Volume de atividades;
Presença de umidade local;
Presença de superfícies capazes de manter o
microrganismo vivo e em crescimento;
Técnica de remoção da sujeira – limpeza da área;
Tipo de superfície (horizontal ou vertical).
Segundo vários estudos, 70% das superfícies ambientais nos quartos de
pacientes colonizados ou infectados com microrganismos MR estão
contaminadas.
http://www.vpico.com/articlemanager
Estudo correu de fev 2007 a mar 2008
Fase 1: Observação sigilosa (2 meses) – avaliadas 14 medidas de prevenção e
controle de infecção (higiene de mãos, uso de luvas, uso de cobertura de placa
Rx, etc)
Fase 2: Observação e coletas de cultura (2 meses) - final da manhã (Gram
negativos resistentes, MRSA, VRE X outras bactérias não resistentes)
Fase 3: Intervenção (4 meses) –
discussões diárias com os técnicos de Rx,
treinamento sobre HM, uso de luvas e
cuidados com equipamentos e
continuidade nas coletas de culturas
Fase 4: depois de 5 meses nova
observação e coleta de culturas (1 mês)
Resultados
Antes dos cuidados
1c – observação X intervenção
2c – intervenção X fase 4
3 c – observação x fase 4
Depois da chapa e antes de tocar equipamento
Depois do Rx mas antes de remover a chapa
Depois de remover a chapa e antes de tocar outro pcte
No de amostras
Gram negativos
Não resistentes
30
29
14
Resultados
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Incidência de novos casos de colonização/infecção por BMR
Intervenção na rotina de limpeza e desinfecção
de UTI para redução de MRSA e VRE
Baseline período: 2003 a 2005
• Limpeza com quaternário de amônio
Período de Intervenção: 2006 a 2008
• Limpeza adicional –
– Marcador + ultravioleta
– Feedback da limpeza adequada
– Imersão dupla dos panos de limpeza em
solução desinfetante (panos encharcados)
Arch Intern Med. 2011
Intervenção na rotina de limpeza e desinfecção
de UTI para redução de MRSA e VRE
Aquisição
Aquisição em
quartos antes
ocupados
MRSA
Aquisição em
quartos não
ocupados
MRSA
Baseline
MRSA
Intervenção
MRSA
Baseline
VRE
Intervenção
VRE
3%
1,5%
3%
2,2%
3,9%
1,5%
4,5%
3,5%
Odds ratio MRSA 1,4
2,9%
1,5%
Odds ratio VRE 1,4
2,8%
2%
Arch Intern Med. 2011
Outros microrganismos têm sido bastante
estudados…..
Norovirus:
•Responsável por 90% das diarréias não bacterianas que podem causar surtos
importantes. Mais frequente no inverno.
•Nos EUA 23 milhões de pessoas infectadas por ano – 200.000 mortes
(principalmente crianças < 5 anos).
•Transmissão fecal-oral, alimentos/água e ambiente.
Clostridium difficile:
•Bactéria Gram-positiva anaeróbia, produtora de esporos e toxinas (A e B).
•Fatores de risco: uso prolongado de antibióticos e internação prolongada.
•Transmissão: paciente colonizado no intestino – atm desequilibra a flora
intestinal – proliferação do agente – diarréia, mãos e ambiente.
Acinetobacter spp:
•Bactéria Gram-negativo não fermentador aeróbia.
•Fatores de risco: pacientes UTI, uso de antibióticos de amplo espectro,
dispositivos invasivos, trauma/queimados, imunossuprimidos.
•Transmissão: mãos, equipamentos e ambiente.
Weber DJ, Rutala WA and cols.
Conclusão
Para qualquer dos três microrganismos citados
recomenda-se a limpeza e desinfeção das superfícies
críticas (altamente tocadas pelo paciente e equipe de
saúde).
Para Norovirus e Clostridium difficile as soluções de
Hipoclorito de Na (1:10) devem ser utilizadas em
situações de surto de infecção.
Weber DJ, Rutala WA and cols.
, ções:
Algumas considera
Utilizar desinfetantes/detergentes para unidades de
maior risco de contaminação ambiental (UTIs,
Hemodiálise, unidades em que há maior número de
bactérias MR, etc) pois a presença de contaminação
visual de sangue e outros fluídos é rara e muitos
pacientes são colonizados por agentes importantes
porém não foram identificados
Como existem algumas situações em que o
desinfetante é recomendado sugere-se a padronização
do processo em todas as unidades do hospital facilidade para treinamento e controle dos processos.
(APIC Guideline)
Algumas considerações
Alemanha recomenda o uso de desinfetante em
superfícies de equipamentos e superfícies próximas ao
paciente, em áreas críticas;
França recomenda o uso de desinfetantes em
superfícies em áreas de pacientes críticos;
Daschner and Dettenkofer recomendam o uso de
desinfetantes em quartos de pacientes com MRSA (3
vezes ao dia nas UTIs e 1 vez ao dia para quartos de
CMC). Como este agente e o VRE são bastante comuns
em vários países e não existe vigilância para todos os
pacientes o uso de desinfetante deveria ser
padronizado como rotina.
Limpeza criteriosa?!
• Objetivo: avaliar a qualidade da limpeza terminal
•
•
•
•
utilizando simulação com produto fluorescente
Período do estudo: 4 meses
Local: três hospitais
Número de situações avaliadas: 60, 54 e 43 quartos em
cada hospital
Resultados: apenas em 47% das situações a
limpeza foi efetiva (45, 42 e 56% simultaneamente)
Carling PC et all. An evaluation of patient area
cleaning in 3 hospitals using a novel targeting
methodology. AJIC. 2005.
Resultado:
pia
Tampa
vaso
Grades cama
Descarg
a
Porta banheiro
Avaliação de 4 hospitais ingleses (2 unidades em cada – cirúrgica e
pediátrica)
avaliação visual – superfícies livres de sujeira;
avaliação com bioluminescência - adenosina triphosphato (ATP);
avaliação microbiológica
avaliação do Serviço de Limpeza utilizando checklist previamente
elaborado
As avaliações foram realizadas em 3 ocasiões distintas, imediatamente
depois da limpeza completa
Superfícies selecionadas: alto potencial de transmissão – bastante
tocadas pelo PS e paciente além da possibilidade de contaminação com
material clínico do paciente
Resultados
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n
u
e
m e m zir c de
Av. visual: 90% aceitável unidade
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n
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cirúrgica e 100% aceitável em pediatria;
tre orias red risc
O d it
e
o
ATP: nenhuma das superfícies aceitáveis
a
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u
a pez tal
Av microbiológica: em unidade cirúrgica
10% das superfícies aceitáveis
lim bdemonstraram
ie n
3 dos hospitais
níveis
am os itens do checklist
insatisfatórios para
e apenas um mostrou-se “marginal” em
relação aos mesmos itens.
Utilização de marcador ultravioleta para avaliação da limpeza em
banheiros de dois tipos de pacientes: com diarréia por CD –
Precaução por Contato e pacientes com diarréia sem CD –
Precauções Padrão;
Utilização de placas de RODAC para detecção de CD;
Rotina para limpeza/desinfecção de banheiros:
Precaução Padrão: uma vez ao dia utilizando Perdiem®
(peróxido de hidrogênio) – umedecer a superfície do vaso
sanitário enquanto outras superfícies do banheiro estão sendo
limpas (10 min/3 minutos);
Precaução por Contato: duas vezes ao dia com a mesma
técnica
Resultados
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V
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e limp
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o vaso
e com UV – luz normal
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A – tampa
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O u essid
nec
Como avaliar qualidade do
processo de limpeza?
Inspeção visual
Amostras ambientais para cultura
Utilzação de adenosina triphosphato (ATP)
Marcador fluorescente
Como padronizar?
Evolução dos cuidados ambientais
Atualmente
Vários microrganismos sobrevivem em
superfícies ambientais!
Limpeza e Desinfecção
Década de 90
Década de 80
Ambiente não é tão importante!
Matéria orgânica SIM – Descontaminação
Limpeza ambiental
Desinfetantes em superfícies
Fenol sintético + Hipoclorito de Na
Década de 70