Ana Spagnuolo de Iummato

Ana Spagnuolo de Iummato
ACERCA DEL NARCISISMO1
“Tú crees que me matas.
Yo creo que te suicidas”
Antonio Porchia2
Introducción
El concepto de narcisismo es considerado uno de los más importantes y
controvertidos en psicoanálisis dado que en él se entrecruzan situaciones que durante
mucho tiempo permanecieron separadas, como es el punto de vista tópico y la teoría de
las pulsiones. Su historia está signada desde su nacimiento por la insatisfacción de
Freud acerca de su elaboración teórica y por las dificultades que halló luego en la
clínica para precisarlo más adecuadamente 3 , sobretodo los autores que luego
profundizaron en el concepto, se esforzaron por relacionar el plano metapsicológico
con el clínico sin caer en ambigüedades o en abstracciones que se revelaban inútiles por
ser excesivamente genéricas.
Desde el punto de vista clínico, el trastorno narcisista de la personalidad, se
ha impuesto en los últimos tiempos como una patología que exige un diagnóstico
diferencial de los trastornos de personalidad, asociados al mismo, como ser los cuadros
bordeline, histriónicos y antisociales. En épocas recientes, a partir de 1980, a través del
DSM-III, la personalidad narcisista ingresó en el diagnóstico psiquiátrico.
Para tener una idea más adecuada acerca del término en un sentido
descriptivo, nos remitiremos al criterio diagnóstico utilizado en el DSM-III-R de 1987
1
Este trabajo recibió el Premio Psiquiatría Dinámica “Dr.Celes Cárcamo”, en el 7º Congreso
Internacional de Psiquiatría, de la Asociación Argentina de Psiquiatras. Buenos Aires, octubre de 2000.
2
Del libro “Voces”, Ed. Hachette. Buenos Aires, 1978.
3
“Muy difícil ha sido para mí el parto del narcisismo, y es lógico que hayan quedado en él los
consiguientes rastros de deformación” (Freud en su carta a Karl Abraham, del 18 de marzo de 1914, en
Sigmund Freud – Karl Abraham, Correspondance 1907 – 1926, París; Gallimard. 1969, pág. 171)
2
de la American Psychiatric Association. De los nueve rasgos de personalidad
propuestos, cinco son los indispensables para formular el diagnóstico de personalidad
narcisística:
1.
Tiene tendencia a aprovecharse de los otros para sus propios intereses o
metas.
2.
Experimenta un grandioso sentido de autoimportancia (por ej. exagera
logros, capacidades, espera ser reconocido como superior, sin logros proporcionados a
sus pretensiones)
3.
Se siente único o especial y que sólo puede ser comprendido por ciertas
personas (o instituciones) que son de alto status.
4.
Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez,
belleza y amor imaginarios.
5.
Exige una atención o admiración excesiva.
6.
Es pretencioso (por ej. tiene expectativas irrazonables de recibir un trato
de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus deseos).
7.
Carece de empatía (es reacio a reconocer o identificarse con los
sentimientos y necesidades de los demás)
8.
Frecuentemente envidia a los demás y cree que los demás lo envidian a
él. (Este último criterio diagnóstico no se hallaba presente en el DSM-III de 1980 y fue
añadido en el DSM-III-R).
9.
Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias. Reacciona
a las críticas con rabia, vergüenza o humillación.
Riva Posse (1996) nos comenta acerca de dichos rasgos: “Los sujetos con
este trastorno asumen con alegría el que los otros otorguen un valor exagerado a sus
actos y se sorprenden cuando no reciben las alabanzas que esperan. Es frecuente que de
forma implícita en la exageración de los logros, se dé una infravaloración o devaluación
de la contribución de los demás. La vulnerabilidad de la autoestima hace al sujeto muy
sensible al "ultraje" de la crítica o la frustración. Las críticas pueden obsesionar a estos
sujetos y hacer que se sientan humillados, degradados, hundidos y vacíos. Estas
experiencias pueden conducir al retraimiento social. Es habitual que no consigan darse
cuenta de que los demás tienen sentimientos y necesidades. En todo caso, cuando los
reconocen, es probable que los vean con menosprecio, como signos de debilidad.
Quienes se relacionan con sujetos con trastorno narcisista es típico que lleguen a una
frialdad emocional como también a una falta de interés recíproco”.
Evolución histórica del concepto de narcisismo
“El término narcisismo proviene de la descripción clínica y fue escogido por
Paul Näcke en 1899 para designar aquella conducta por la cual un individuo da a su
cuerpo propio un trato parecido al que daría al cuerpo de un objeto sexual; vale decir, lo
mira con complacencia sexual, lo acaricia, lo mima, hasta que gracias a estos manejos
alcanza la satisfacción plena” 4
4
Según el comentario de Strachey, Freud en una nota agregada en 1920 a Tres ensayos de teoría sexual,
dice que se equivocó al afirmar en Introducción del narcisismo (1914) que el término “narcisismo” fue
introducido por Näcke, y que debería haberlo atribuido a Havelock Ellis. Sin embargo, el mismo Ellis
escribió posteriormente (1927) un breve artículo donde corrigió la corrección de Freud y sostuvo que, en
verdad, la prioridad debía dividirse entre él y Näcke, explicando que el término fue usado por él como
3
En la tradición griega, se llamaba narcisismo al amor a sí mismo. La
leyenda y el personaje de Narciso se hicieron célebres gracias al libro tercero de las
Metamorfosis de Ovidio.5
Según Alice Miller (1994) la leyenda de Narciso describe la tragedia de la
pérdida del Yo, del llamado trastorno narcisista. El Narciso que se refleja en el agua está
enamorado de su hermoso rostro. También la ninfa Eco responde a las llamadas del
joven, de cuya belleza está enamorada. Las llamadas de Eco engañan a Narciso.
También le engaña su imagen especular en la medida en que sólo refleja su parte
perfecta y extraordinaria, mas no las otras partes. Su parte posterior y su sombra, por
ejemplo, le quedan ocultas, no pertenecen a su amada imagen especular, son excluidas
de ella. Este estadio de la fascinación es comparable con la grandiosidad, así como el
siguiente, el deseo destructor de sí mismo, es comparable con la depresión. Narciso no
quería ser nada más que el joven hermoso, negaba su verdadero Yo, quería fusionarse
con la bella imagen. Y esto lo condujo a la autoentrega, a la muerte, o bien –en la
versión de Ovidio – a la metamorfosis en flor. 6
Havelock Ellis usa el término “narcisismo” en 1892 por primera vez en un
estudio psicológico sobre el autoerotismo, describiendo la raíz mitológica y literaria del
mito de Narciso, y extendía el término narcisismo al comportamiento no
manifiestamente sexual. Posteriormente, en 1908, Isidor Sadger (alumno de Freud que
intervenía en las reuniones de los miércoles de Viena), lo hace entrar definitivamente en
la terminología psicoanalítica.
En 1911, Otto Rank presenta el primer escrito dedicado específicamente al
narcisismo asociándolo a fenómenos no sexuales como la vanidad y la autoadmiración:
“amar el propio cuerpo es un importante factor de la vanidad femenina” (donde se
puede interpretar que Rank está anticipando en muchos años, el concepto de
“narcisismo sano” de Kohut) y entrevé por primera vez una posible naturaleza defensiva
del narcisismo, como en el caso de aquella mujer que “se refugia en el amor de sí misma
descripción de una actitud psicológica, y que Näcke lo introdujo para describir una perversión sexual.
(Freud, 1914).
5
“Hijo del dios Cefiso, protector del río del mismo nombre, y de la ninfa Liríope, Narciso era de una
belleza inigualada. Se atrajo el amor de más de una ninfa, entre ellas Eco, a la que rechazó. Desesperada,
ésta cayó enferma y le imploró a la diosa Némesis que la vengara. En el curso de una partida de caza, el
joven hizo un alto cerca de una fuente de agua clara: fascinado por su propio reflejo, Narciso creyó ver
otro ser y, en pleno estupor, no pudo ya desprender su mirada de ese rostro que era el suyo. Enamorado de
sí mismo, Narciso hundió entonces los brazos en el agua para estrechar esa imagen que no cesaba de
sustraerse. Torturado por ese deseo imposible, lloró y terminó por tomar conciencia de que el objeto de su
amor era él mismo. Quiso entonces separarse de su persona, y se golpeó hasta sangrar antes de decirle
adiós al espejo fatal y entregar el alma. En signo de duelo, sus hermanas, las Náyades y las Dríadas, se
cortaron los cabellos. Al querer cremar el cuerpo de Narciso en una hoguera, comprobaron que se había
transformado en una flor”. (Roudinesco, 1998).
6
“Esta muerte –interpreta Miller – es una consecuencia lógica de la fijación en el falso Yo. Pues no son
sólo los sentimientos “bellos”, “buenos” y complacientes los que nos perm
iten estar vivos, dan
profundidad a nuestra existencia y nos proporcionan ideas decisivas, sino a menudo aquellos que nos
resultan incómodos e inadecuados, precisamente aquellos que preferiríamos evitar: impotencia,
vergüenza, envidia, celos, confusión, rabia y duelo. En el espacio de la terapia, estos sentimientos pueden
ser vividos, comprendidos y ordenados. En este sentido, dicho espacio constituye un espejo del mundo
interior, que resulta mucho más rico que el “rostro hermoso”. Narciso está enamorado de su imagen
idealizada, pero ni el Narciso grandioso ni el depresivo pueden amarse realmente. Su entusiasmo por su
respectivo falso Yo les imposibilita no sólo el amor al otro, sino también, pese a todas las apariencias, el
amor por la única persona que les ha sido confiada por entero: ellos mismos”. (Miller, 1994).
4
herida por un hombre malo y con incapacidad de amar” (ejemplo en el cual ya se
observa el “retiro narcisístico” frente a la herida objetal, o sea el desenlace del encierro
en sí mismo debido a la frustración en la relación interpersonal, temática que será
retomada y teorizada por Freud). (Migone, 1995).
Dentro de este recorrido histórico del concepto de narcisismo, nos
dedicaremos con un mayor detenimiento a su evolución dentro de la obra freudiana.
La tesis de Freud descansa sobre tres proposiciones básicas: El narcisismo
es una catectización libidinal de uno mismo, un amor a sí mismo, pero en segundo
lugar, dicha catectización pasa necesariamente en el hombre por una catectización
libidinal del yo, y tercera, esta catectización es inseparable de la constitución misma del
yo humano.
Comenzaremos el rastreo en la obra Tres ensayos de teoría sexual (1905)
donde en el apartado III, Las metamorfosis de la pubertad, Freud define “la libido como
una fuerza susceptible de variaciones cuantitativas, que podría medir procesos y
trasposiciones en el ámbito de la excitación sexual.... Así llegamos a la representación
d e u n quantum de libido a cuya subrogación psíquica llamamos libido yoica; la
producción de esta, su aumento o su disminución, su distribución y su desplazamiento,
están destinados a ofrecernos la posibilidad de explicar los fenómenos psicosexuales
observados. Ahora bien, esta libido yoica sólo se vuelve cómodamente accesible al
estudio analítico cuando ha encontrado empleo psíquico en la investidura de objetos
sexuales, vale decir, cuando se ha convertido en libido de objeto.... Además podemos
conocer, en cuanto a los destinos de la libido de objeto, que es quitada de los objetos, se
mantiene fluctuante en particulares estados de tensión y, por último, es recogida en el
interior del yo, con lo cual se convierte de nuevo en libido yoica. A esta última, por
oposición a la libido de objeto, la llamamos también libido narcisista7 .... La libido
narcisista o libido yoica se nos aparece como el gran reservorio desde el cual son
emitidas las investiduras de objeto y al cual vuelven a replegarse; y la investidura
libidinal narcisista del yo, como el estado originario realizado en la primera infancia,
que es sólo ocultado por los envíos posteriores de la libido, pero se conserva en el fondo
tras ellos”.8
El término narcisismo aparece por primera vez en la obra de Freud, en su
trabajo de 1910, Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci, a los fines de explicar la
homosexualidad. Freud dice que el amor del niño por su madre, deber ser reprimido en
un momento determinado del desarrollo. A partir de dicho proceso, se identifica con ella
y busca como objeto erótico a un sustituto de sí mismo al cual podrá amar como su
madre lo amó: “halla sus objetos de amor por la vía del narcisismo, pues la saga griega
menciona a un joven Narciso a quien nada agradaba tanto como su propia imagen
reflejada en el espejo y fue transformado en la bella flor de ese nombre”.
7
El subrayado es nuestro.
Freud reconoce que la ubicación de un narcisismo primario acarrea numerosas dificultades dado que
no es fácilmente observable. En forma de observación indirecta destaca la admiración parental por “his
majesty the baby” como una manifestación del narcisismo primario abandonado de los progenitores, en
cuyo lugar se ha constituido progresivamente su ideal del yo. Entendemos que para la constitución de este
estadio, que organice el anárquico universo autoerótico, el mecanismo básico lo constituye la
identificación primaria, fundante del yo inicial. Es evidente que sublimación e identificación son las
formas de transformación de la libido erótica en libido del yo.
8
5
En 1911, en Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia
(Dementia paranoides) descrito autobiográficamente, Freud describe al narcisismo
como estadio intermedio entre el autoerotismo y el amor objetal. En esta etapa las
pulsiones sexuales se han sintetizado en una unidad y toman por objeto amoroso al
propio cuerpo, antes de dirigirse a la elección de otra persona. Describe esta etapa como
normal e indispensable y nunca totalmente superable. De este modo, la primera elección
de objeto es homosexual debida a la búsqueda de lo semejante y sólo posteriormente se
encaminaría hacia el objeto heterosexual.
También en 1911, en Formulaciones sobre los dos principios del acaecer
psíquico, aparece la idea de un primer estado hipotético, en el que el organismo
formaría una unidad cerrada con relación a su entorno. Tal estado no se definiría por
una catectización del yo puesto que sería anterior incluso a la diferenciación de dicha
estructura sino que se caracterizaría por un especial tipo de estancamiento libidinal bajo
un modelo anobjetal ejemplificado con la vida intrauterina o con el estado del dormir y
el sueño. En dicho estado la satisfacción primera de la necesidad estaría dada por la
alucinación primitiva, de la cual se saldría por la presión de la necesidad vital.
En Tótem y tabú (1913), Freud aclara mejor el concepto de autoerotismo:
“Las exteriorizaciones de las pulsiones sexuales se disciernen desde el comienzo, pero
ellas no se dirigen entonces a un objeto exterior. Los diversos componentes pulsionales
de la sexualidad trabajan en la ganancia de placer cada uno para sí, y hallan su
satisfacción en el cuerpo propio. Ese estadio recibe el nombre de autoerotismo, y es
relevado por el de la elección de objeto.
Reitera en esta obra, la presencia entre ambas fases (dejando la posibilidad
de que se trate de un desdoblamiento del autoerotismo) de una fase intermedia, el
narcisismo, “en la cual las pulsiones sexuales hasta ese momento disociadas, se
conjugan en una unidad y el yo es investido como objeto. Esta organización narcisista
nunca se resignará del todo. El ser humano permanece narcisista en cierta medida aun
después que ha hallado objetos externos para su libido; las investiduras de objeto que él
emprende son, por así decir, emanaciones de la libido que permanece en el yo, y pueden
ser retiradas de nuevo hacia este. Los estados de enamoramiento, psicológicamente tan
asombrosos y que son los arquetipos normales de las psicosis, corresponden al máximo
nivel de estas emanaciones comparado con el nivel del amor al yo.
Pero fue el importante trabajo de Freud de 1914 “Introducción del
narcisismo” el que dio categoría oficial al concepto del narcisismo en el psicoanálisis.
Comienza este estudio refiriéndose al narcisismo como descripción clínica de los casos
en que el individuo toma como objeto sexual a su propio cuerpo, considerándolo una
perversión que ha acaparado toda la vida sexual del individuo. Sin embargo aclara que
el psicoanálisis descubre aspectos de esta conducta narcisista en otras perturbaciones
como por ejemplo, en la homosexualidad. También la dificultad del análisis de
neuróticos con rasgos narcisistas lo conduce a pensar que se dan localizaciones
narcisistas de la libido en toda evolución sexual normal. De este modo, el narcisismo se
presenta ya no sólo como perversión, sino como complemento libidinoso de la pulsión
de autoconservación.
La idea del narcisismo como fase evolutiva surge al tratar de explicar la
esquizofrenia aplicando la teoría de la libido. Compara los parafrénicos a los neuróticos
6
y observa que ambos pierden su relación con la realidad. Pero mientras en los histéricos
y neuróticos obsesivos se conserva el vínculo erótico con los objetos en la fantasía
(sustitución), los parafrénicos parecen haber retirado su libido del mundo exterior sin
realizar sustitución alguna. El destino de esta libido sustraída lo constituye el yo,
surgiendo de este modo un estado narcisista.
Freud establece aquí que la manía de grandeza es la intensificación de un
estado anterior que “nos vemos llevados a concebir el narcisismo que nace por
replegamiento de las investiduras de objeto como un narcisismo secundario que se
edifica sobre la base de otro, primario, oscurecido por múltiples influencias.... Nos
formamos la imagen de una originaria investidura libidinal del yo, cedida después a los
objetos; empero, considerada en su fondo, ella persiste, y es a las investiduras de objeto
como el cuerpo de una ameba a los seudópodos que emite....Vemos también a grandes
rasgos una oposición entre libido yoica y la libido de objeto. Cuanto más gasta una,
tanto más se empobrece la otra.9 Desde esta perspectiva, la libido objetal en su máximo
desarrollo caracteriza el estado amoroso, mientras que a la inversa, la libido del yo en su
mayor expansión da fundamento al fantasma del fin del mundo en el paranoico.
Además de las parafrenias que constituyen un excelente acceso para el
estudio del narcisismo, los otros caminos que propone Freud en esta obra lo constituyen
el estudio de la enfermedad orgánica, de la hipocondría y de la vida erótica de los sexos.
En el primer caso, el enfermo retrae a su yo sus cargas libidinales a fin de destinarlas a
su curación. El hipocondríaco retrae su interés y su libido de los objetos del mundo
exterior y concentra ambos sobre el órgano que lo preocupa. El niño toma sus objetos
sexuales de sus experiencias de satisfacción, provenientes de los cuidados de sus
primeros objetos sexuales que son aquellas personas a cuyo cuidado se halla. Esta
primera fuente de elección de objeto que Freud llama de apuntalamiento (o tipo
anaclítico) se diferencia de la que realizan los perversos y homosexuales, quienes eligen
sobre un modelo narcisista.
Luego Freud se pregunta por el destino de la libido yoica en el adulto
normal. Lo explica por la represión que parte del yo, de la propia estimación del yo. Se
entiende ese destino de la libido apuntando a la construcción en el interior de sí un ideal
por el cual mide su yo actual. “La formación de ideal sería, de parte del yo, la condición
de la represión. Y sobre este yo ideal recae ahora el amor de sí mismo de que en la
infancia gozó el yo real”. Sustituye el narcisismo por su ideal, configurándose así una
ubicación tópica permanente para el narcisismo10 .
9
“El estado de enamoramiento se nos aparece como la fase superior de desarrollo que alcanza la segunda;
lo concebimos como una resignación de la personalidad propia a favor de la investidura de objeto y
discernimos su opuesto en la fantasía (o percepción de sí mismo) de “fin del mundo” de los paranoicos.
En definitiva concluimos, respecto de la diferenciación de las energías psíquicas, que al comienzo están
juntas en el estado del narcisismo y son indiscernibles para nuestro análisis grueso, y sólo con la
investidura de objeto se vuelve posible diferenciar una energía sexual, la libido, de una energía de las
pulsiones yoicas”. (Freud, 1914)
10
“La sublimación es un proceso que atañe a la libido de objeto y consiste en que la pulsión se lanza a
otra meta, distante de la satisfacción sexual; el acento recae entonces en la desviación respecto a lo
sexual. La idealización es un proceso que envuelve al objeto; sin variar de naturaleza, este es
engrandecido y realzado psíquicamente. La idealización es posible tanto en el campo de la libido yoico
cuanto en el de la libido de objeto. Por ejemplo, la sobrestimación sexual del objeto es una idealización de
este. Y entonces, puesto que la sublimación describe algo que sucede con la pulsión, y la idealización
algo que sucede con el objeto, es preciso distinguirlas en el plano conceptual.
7
Para Hornstein (2000) “cuando se instaura el ideal del yo, la pulsión ya no
persigue una descarga automática y el placer ya no resulta de una simple baja de
tensión. En este estado de narcisismo secundario, la relación recíproca que una vez tuvo
lugar dentro de la unidad madre – niño, se reproduce ahora intrapsíquicamente. Se hace
posible la regulación interna de la autoestima 11 . El ideal del yo es una “operación de
rescate” del narcisismo apuntalado en su nostalgia por la época en que era para sí su
propio ideal.... El anhelo del niño de llegar a “ser grande” aspira a reconquistar la
perfección perdida.”
El desarrollo teórico que constituye este texto de 1914, implica una primera
revisión de la teoría de las pulsiones, desapareciendo la separación entre pulsiones del
yo y pulsiones sexuales 12 , y quedando el yo como el “gran depósito de libido”
bosquejando el narcisismo que posteriormente en su obra, se convertirá en el ideal del
yo.
En 1916, en su 26ª Conferencia de introducción al psicoanálisis, La teoría
de la libido y el narcisismo, nos aclara respecto al hecho de la fijación de la libido al
propio cuerpo en vez de la fijación a un objeto, que no se trata de una situación que
carezca de importancia o que sea excepcional, “más bien – nos dice Freud – es probable
que este narcisismo sea el estado universal y originario a partir del cual sólo más tarde
se formó el amor de objeto”13 .
Es en esta conferencia también donde hace un aporte en términos del narcisismo,
al fenómeno del dormir: “...el dormir es un estado en el cual todas las investiduras de
La formación de un ideal del yo se confunde a menudo con la sublimación de la pulsión. Que alguien
haya trocado su narcisismo por la veneración de un elevado ideal del yo no implica que haya alcanzado la
sublimación de sus pulsiones libidinosas”. (Freud, 1914)
11
Con respecto a la autoestima, Fenichel (1964) nos dice “la primera satisfacción proporcionada por el
mundo externo, el suministro de alimento, constituye al mismo tiempo el primer regulador de la
autoestima”. Más adelante, en la evolución, el alimento es reemplazado por pruebas de amor y entonces
“el niño pierde autoestima cuando pierde amor y la logra cuando recupera amor. Posteriormente se
diferencian las necesidades narcisísticas de las sexuales. Las necesidades sexuales se desarrollan en la
relación con los objetos, las narcisísticas en la relación entre el yo y el superyó. Todo sentimiento de
culpa hace decrecer la autoestima, todo ideal que se cumple, la eleva”
12
Según Laplanche (1970), en este texto de introducción del narcisismo, es preciso introducir una
distinción entre las pulsiones del yo y la libido del yo. Las pulsiones del yo, aquí y hasta 1920, designan
a las grandes funciones vitales cuya finalidad es la autoconservación del individuo biológico. Se las
opone constantemente, en un profundo dualismo, como pulsión de autoconservación no sexual, a la
pulsión sexual. Si se retiene el hecho de que, por el contrario, la libido designa a la pulsión sexual bajo su
aspecto energético, se verá que la libido del yo se sitúa en el otro extremo del dualismo, designando una
catectización sexual del objeto – yo por oposición a la “libido de objeto” en la que la sexualidad se
catectiza en el exterior. En el primer caso, por consiguiente, se trata de una denominación de la pulsión
por su fin o por su esencia: pulsiones de autoconservación o del yo por una parte y pulsión sexual por la
otra; en el segundo, en cambio, toda diferenciación recae sobre el objeto dentro del mismo grupo de
pulsiones: las pulsiones sexuales o libido.... entonces, ¿cómo explicar a pesar de todo esta ambigüedad
suscitada por una denominación común y en cierto modo paralela: pulsiones del yo, libido del yo? Lo
intentamos a través de la idea del pasaje del yo individuo biológico – tal como aparece precisamente en el
“origen de las pulsiones del yo”– al yo instancia que puede ser objeto de la “libido del yo” y relevo en el
trayecto que esta recorre: He aquí toda la problemática de la derivación del yo psicoanalítico”.
13
“De la historia del desarrollo de la libido de objeto, tendríamos que recordar que muchas pulsiones
sexuales se satisfacen al comienzo en el cuerpo propio (decimos que se satisfacen de manera autoerótica,
y que esta capacidad para el autoerotismo es la base que permite el retraso de la sexualidad en el
procesode educarse en el principio de realidad. Por tanto, el autoerotismo era la práctica sexual del
estadio narcisista de colocación de la libido” (Freud, 1916)
8
objeto, las libidinosas así como las egoístas, son resignadas y retiradas al interior del
yo.... En el durmiente se ha restablecido el estado originario de la distribución libidinal,
el narcisismo pleno, en el cual libido e interés yoico moran todavía unidos e
inseparables en el interior del yo que se contenta a sí mismo.14
Luego distingue narcisismo de egoísmo, expresando que el narcisismo es el
complemento libidinoso del egoísmo: “Cuando se habla de egoísmo se tiene en vista la
utilidad para el individuo; cuando se mienta el narcisismo, se toma en cuenta también su
satisfacción libidinal.... Se puede ser absolutamente egoísta y, no obstante, mantener
fuertes investiduras libidinosas de objeto, en la medida en que la satisfacción libidinosa
en el objeto se cuente entre las necesidades del yo; el egoísmo cuidará después que la
aspiración al objeto no traiga perjuicios al yo. Se puede ser egoísta y al mismo tiempo
extremadamente narcisista, es decir, tener una muy escasa necesidad de objeto, y ello en
la satisfacción sexual directa o bien en aquella otra aspiración más alta, derivada de la
necesidad sexual, que solemos llamar “amor” por oposición a la “sensualidad”. En todas
estas relaciones, el egoísmo es lo obvio, lo constante, y el narcisismo es el elemento
variable.15 (Freud, 1916).
En Duelo y melancolía (1917), Freud da como condiciones para el proceso
melancólico, una enérgica fijación en el objeto de amor, junto a una escasa resistencia
de la investidura de objeto. Esta contradicción la explica basándose en el hecho de que
la elección de objeto se haya cumplido sobre una base narcisista, de tal modo que la
investidura de objeto pueda regresar al narcisismo si tropieza con dificultades. La
identificación narcisista con el objeto se convierte en el sustituto de la investidura de
amor. La identificación es la etapa previa de la elección de objeto y es el primer modo,
ambivalente, como el yo distingue a un objeto. Freud aclara que esta identificación
narcisista es la más primitiva y la adscribe a la etapa oral. (Freud, 1917). Lo que interesa
destacar en la melancolía es la caída de la hiperestimación narcisista que sufre el sujeto,
hiperestimación que provenía de la propia elección de características narcisistas.
En Psicología de las masas y análisis del yo (1921), Freud reitera el
concepto de un narcisismo anterior al nacimiento cuya representación concreta podría
concebirse con la forma de vida intrauterina, que se basta a sí mismo por completo,
anterior a la constitución del yo, y al que se regresaría en el sueño.
14
El narcisismo primario es un estado absoluto que representa el límite de lo que se puede concebir como
forma de inexcitabilidad total, dado que el principio de quiescencia postulado por dicho estado, tiene
como objetivo esencial la abolición de todas las tensiones (principio de Nirvana). El principio de
constancia, en cambio, que constituye una función secundaria, tiende a mantener el sistema con el
mínimo de carga posible. Posteriormente Freud en Más allá del principio del placer (1920) asigna
carácter primario al principio de constancia, del cual hará derivar el principio del placer y carácter
secundario al principio de realidad. Para Green el narcisismo primario, que no es un estado sino una
estructura, “es Deseo del Uno, aspiración a una totalidad autosuficiente e inmortal cuya condición es el
autoengendramiento, muerte y negación de la muerte a la vez”. (Green, 1970). Freud consideró también
entre las experiencias devenidas del narcisismo primario, el sentimiento oceánico y el anhelo de unión
con Dios o con el universo.
15
Como bien se comprende, lo opuesto del egoísmo, el altruismo, no coincide con la investidura
libidinosa de objeto; se separa de esta porque faltan en él las aspiraciones a la satisfacción sexual. Empero
en el enamoramiento pleno el altruismo coincide con la investidura libidinosa de objeto. El objeto sexual
atrae sobre sí, por regla general, una parte del narcisismo del yo, lo que se hace notable en la llamada
“sobrestimación sexual” del objeto. Si en cambio se produce la trasmisión altruista del egoísmo al objeto
sexual, este cobra máximo poder; por así decir, deglute al yo. (Freud, 1916)
9
En El yo y el ello (1923), en el apartado III, El yo y el superyó (ideal del
yo), Freud plantea tomando la melancolía como modelo, una reconstrucción en el yo
del objeto perdido. O sea la sustitución de una investidura de objeto (erótica), por una
identificación (erección del objeto en el yo) que modifica al yo y contribuye
esencialmente a producir lo que se denomina su carácter. “Quizás el yo, mediante esta
introyección que es una suerte de regresión al mecanismo de la fase oral, facilite o
posibilite la resignación del objeto. Quizás esta identificación sea en general la
condición bajo la cual el ello resigna sus objetos”. Dado que este proceso para Freud se
produce desde etapas muy tempranas del desarrollo, lo lleva a enunciar su concepción
de que el carácter del yo es una sedimentación de las investiduras de objeto resignadas,
conteniendo a su vez, la historia de tales elecciones objetales. “Esta trasposición de una
elección erótica de objeto en una alteración del yo es, además, un camino que permite al
yo dominar al ello, aunque, por cierto, a costa de una gran docilidad hacia sus
vivencias 16 .... La trasposición así cumplida de libido de objeto en libido narcisista
conlleva, manifiestamente, una resignación de las metas sexuales, una desexualización
y, por tanto, una suerte de sublimación.... El narcisismo del yo es un narcisismo
secundario, sustraído de los objetos”.
Por lo tanto, recapitulando habría 4 fases libidinales: 1) la del
autoerotismo , 2) la del narcisismo primario 18 , 3) la del amor objetal (primero
homosexual y luego heterosexual) y por último, la del narcisismo secundario, que se
manifestaría bajo el fenómeno de los vasos comunicantes: cuanto más disminuye el
revestimiento libidinal de los objetos, más tendrían lugar los fenómenos narcisistas.19
Sintetizaremos el tema, siguiendo la visión de Bleichmar (1976) “Freud nos
ofrece dos concepciones del narcisismo; en una de ellas el enfoque económico se une a
la teoría de la libido. Desde esta perspectiva el narcisismo primario es la condición en
17
16
“Cuando el yo cobra los rasgos del objeto, por así decir se impone él mismo al ello como objeto de
amor, busca repararle su pérdida diciéndole: “Mira, puedes amarme también al mí; soy tan parecido al
objeto...” (Freud, 1923).
17
Para tratar de delimitar el concepto de yo que subyace al narcisismo y al autoerotismo, recordamos que
Freud los diferencia por el hecho que en este último no está constituido el yo, y se necesita de un “nuevo
acto psíquico que le posibilite al individuo una representación unificada de sí mismo como objeto
amoroso.
18
En la discusión acerca de si el narcisismo primario es objetal o anobjetal coincidimos plenamente con
el desarrollo de Bleichmar (1976) donde afirma que el narcisismo primario es objetal desde el punto de
vista de la situación estructurante en que se constituye el yo, situación en la que no hay un yo
preexistente al encuentro con el objeto, sino que aquél se construye precisamente en ese encuentro. Pero
desde la vivencia del sujeto, o sea cómo experiencia éste la existencia del objeto, hay dos creencias
ilusorias: 1) la creencia en la no existencia del objeto, por tomar como representación de sí, como Yo, lo
que es representación de un objeto no reconocido como tal y, 2) la creencia en la existencia de otro
cuando en realidad uno está frente a su propia imagen, tal como describe el mito de Narciso o como
realiza Freud el análisis de la elección homosexual, donde el sujeto vive en su conciencia como si él y el
otro fueran dos objetos separados y diferentes, pero en cuanto a los rasgos que determinaron esa elección
narcisista hay una representación inconsciente – la de su propio yo – que es vista y amada en el otro.
19
Freud reúne bajo el significado del término narcisismo a tres fenómenos: a) un tipo de elección objetal;
b) un modo de relación objetal y c) la autoestima. En Introducción del narcisismo (1914) ha utilizado
dicho término para 4 situaciones distintas: 1) para una perversión sexual; 2) para un estadio del normal
desarrollo sexual libidinal; 3) para una característica de la esquizofrenia, en la cual la libido sería retirada
del mundo externo y recaería sobre el sujeto y 4) para un tipo de elección del objeto amoroso en la cual el
objeto sería elegido en tanto representa aquello que el sujeto es o desearía ser .El estudio del narcisismo
induce a Freud a presuponer la existencia de una fase de la evolución psicosexual intermedia entre el
autoerotismo y el amor por el objeto. Con la segunda teoría del aparato psíquico, Freud contrapone un
primer estadio narcisista, anobjetal, a la relación de objeto. El narcisismo desde dicha concepción, parece
caracterizarse por una total ausencia de relación con el ambiente.
10
que toda la libido está en el yo, o la situación prenatal en que por una armonía de orden
biológico no existe tensión en el organismo.... En la otra concepción del narcisismo se
lo entiende como la valoración que el sujeto hace de sí mismo, como la significación
que el Yo en tanto representación de sí toma para el sujeto, es decir como éste se ubica
en una escala de valores.....a partir de cada una de estas concepciones, surgirá una teoría
diferente sobre la génesis del mismo. Si se acepta el narcisismo como condición
económica, habrá un narcisismo primario, anobjetal, biológico. El narcisismo se
originará dentro del individuo y de ahí partirá hacia los objetos. El narcisismo
caracterizado por el amor del sujeto a la representación de sí mismo será siempre
secundario.
El problema a explicar será cómo se pasa del nivel de las cargas, de las
cantidades de excitación al de las representaciones valorativas. En cambio, si el
concepto del narcisismo está desde su origen en el campo mismo de la significación, de
las valoraciones, resulta evidente que éstas implican un orden simbólico que es exterior
al individuo, el de la cultura, en la cual aquél se inscribe.... El propio Freud reconoció
que la representación de sí mismo viene de otro cuando, en “Un recuerdo de infancia en
Poesía y verdad (1917b), escribió “Cuando uno ha sido el predilecto indiscutido de la
madre, conservará toda la vida ese sentimiento de conquistador, esa confianza en el
éxito que no pocas veces lo atraen de verdad.”
Siguiendo la historia del concepto que nos ocupa, Karl Abraham (1919) en
“Una forma particular de resistencia neurótica contra el método psicoanalítico” describe
la resistencia transferencial en el tratamiento de determinados pacientes como
proveniente de su narcisismo, resistencia que incluso conduce al fracaso terapéutico.
Posteriormente en 1921, lo relaciona con el posible origen de las dificultades en el
establecimiento de la capacidad de amar.20
Recordamos en este recorrido histórico, trabajos de Ernest Jones, Annie
Reich, Edith Jacobson, hasta llegar a los más recientes como Herbert Rosenfeld, Béla
Grunberger21 , Otto Kernberg y sobre todo Heinz Kohut, como los que más han
contribuido al estudio de dicho aspecto de la personalidad.
Kohut ha inspirado un importante movimiento dentro del psicoanálisis
definido como la psicología del Self, caracterizado por algunos críticos como la
corriente disidente más importante dentro del psicoanálisis contemporáneo.
20
La educación, que impone una renuncia a esos placeres, expone el narcisismo del niño a una severa
frustración. Cuando las condiciones son óptimas el niño se identifica con la demanda de los educadores y
se siente orgulloso de su adquisición. La gratificación original es reemplazada, entonces, por la
gratificación del logro de "ser bueno" ante la estimación de sus padres. No todos los niños obtienen ese
éxito y tratan, entonces, de alcanzar compensaciones detrás de las cuales se oculta la obstinación y el
deseo de aferrarse al primitivo derecho a la autodeterminación. Muchos niños y adultos que sobresalen
por su bondad y obediencia esconden fuertes impulsos rebeldes subyacentes, fundados en el hecho de
haber sido obligados, desde la infancia, a someterse al control de los adultos. Si la limpieza se le exige
precozmente, el niño adquirirá el hábito a través del temor, pero su resistencia interior permanecerá, y
puede resultar de ello una perturbación en la capacidad de amar (Abraham, 1921).
21
Es de destacar el aporte de Béla Grunberger quien considera al narcisismo como una instancia psíquica
de igual importancia que las instancias freudianas de la segunda tópica. Oponiéndose a esta concepción,
Melanie Klein, plantea su rechazo, al postular la existencia primera de las relaciones objetales, a la idea
del narcisismo primario, así como la de un estadio narcisista, y sólo considera los estados narcisistas
como resultado de las retracciones libidinales que se producen sobre objetos interiorizados.
11
La radical diferencia de la teoría de Kohut con la freudiana clásica consiste
en: su concepción del Self como dependiente del ambiente, que puede hacerlo crecer o
no, según determinados sucesos como la empatía de los padres y en que el conflicto se
da entre el Self y los objetos y no siendo intrapsíquico (como clásicamente se plantea
entre el yo, el ello y el superyó), atribuyéndole así una gran importancia al ambiente
como determinante en la constitución del sujeto. El Self de Kohut, por lo tanto, es una
entidad que carece de conflicto en sí mismo, perteneciente a un nivel de abstracción
distinto a la estructura tripartita (yo-ello-superyó) porque no ha sido concebido como
una función del yo, según la definición de Hartmann que había establecido el Self como
una representación de la persona, de parte del Yo.
En el inicio de sus desarrollos, Kohut rescata lo que considera los
instrumentos fundamentales en la práctica del psicoanálisis: la empatía y la
introspección como los caminos principales a través de los cuales se puede acceder al
mundo de los fenómenos psíquicos. A partir de la observación empática de sus
pacientes, él intuyó la existencia de una perturbación caracterológica no descripta hasta
entonces, a la que llamó trastorno narcisista de la personalidad, que era distinguible
clínicamente de las neurosis clásicas y en la cual los pacientes tendían a percibir al
analista como una parte de su propio cuerpo o como una imagen especular de sí mismos
a la cual denominó transferencia narcisista.
Según lo desarrollan Bleichmar y Bleichmar (1999), 22 dicha transferencia
narcisista planteaba un problema teórico (dado que el narcisismo era considerado
básicamente anobjetal), que fue resuelto por Kohut con su planteo de que el narcisismo,
lejos de ser superado en el curso del desarrollo, sufría una evolución paralela e
independiente de la libido objetal, coexistiendo con éste a lo largo de toda la vida. El
resultado del desarrollo pulsional es la estructura tripartita de la mente y el del
desarrollo del narcisismo, es el self. Para su maduración, el narcisismo utiliza ciertos
objetos del medio ambiente con los que establece relaciones peculiares; objetos a los
que Kohut llamó objetos del self. En el tratamiento de los pacientes con dicho trastorno
narcisista, Kohut propone fortalecer el self, a través de la interpretación y elaboración
de las transferencias narcisistas y dar curso a un desarrollo normal de la libido
narcisista. En síntesis, hacia el final de su obra, Kohut propone que los conflictos
pulsionales considerados por el psicoanálisis clásico surgen sólo cuando el desarrollo de
la libido narcisista no ha resultado suficientemente exitoso.23
Otro de los autores que profundizaron el tema del narcisismo, fue Otto
Kernberg. A pesar de coincidir en muchos planteos con Kohut, Kernberg difiere en las
explicaciones etiopatogénicas y estructurales que aporta Kohut y por lo tanto, a partir de
esas diferencias, discrepa con ciertas indicaciones técnicas.
22
Según nos aclaran los autores (1999), Freud propuso la idea de que el niño pasa en el comienzo de su
vida por una fase de narcisismo primario en el cual los objetos externos no son reconocidos como tales.
Poco tiempo después el bebé es capaz de percibir a su madre como objeto satisfactor; como su relación
con ella se canaliza en gran medida a través del acto de mamar, esto produce como consecuencia que se
catectice la zona oral. Así se produce el desarrollo pulsional del ser humano, a lo largo del cual distintas
zonas corporales van adquiriendo prioridad como zonas erógenas. El narcisismo primario es reemplazado
por la libido objetal. Sólo en circunstancias patológicas hay una regresión a ese estadio anobjetal del
desarrollo.
23
El narcisismo para Kohut no excluye la relación objetal: se puede necesitar del objeto y de sus
cuidados lo cual no quiere significar que lo ama.
12
“El sí-mismo grandioso descripto por Kohut constituye para Kernberg el
resultado de la fusión de imágenes del sí-mismo ideal con el sí-mismo real y con el
objeto, aunque difieren respecto a su origen: para Kohut, el sí-mismo grandioso refleja
la fijación en un sí-mismo primitivo y arcaico pero normal, mientras que para Kernberg
constituye una estructura patológica netamente diferente del narcisismo infantil normal.
Otro punto de divergencia es el relacionado con la naturaleza de la libido
objetal y narcisista. Recordemos que para Kohut la libido narcisista tiene una línea de
evolución paralela e independiente de la libido objetal. En cambio para Kernberg no es
posible divorciar el estudio del narcisismo normal y patológico 24 de las vicisitudes de
los derivados de instintos tanto libidinales como agresivos, y del desarrollo de los
derivados estructurales de las relaciones objetales internalizadas.
La importancia que Kernberg da a los impulsos agresivos se pone de relieve
al ahondar en las explicaciones que uno y otro autor ofrecen ante ciertos fenómenos
transferenciales. Para Kohut la transferencia idealizadora es la expresión de una falla
primitiva de los objetos del self idealizados, quienes no permitieron al niño vivir la
experiencia de idealización y fusión con un objeto externo. Kernberg, por su parte,
distingue en la transferencia idealizadora una formación patológica resultante de la
condensación del sí-mismo con las imágenes del objeto real y del sí-mismo ideal. En
dicho vínculo se puede observar una intención defensiva contra la expresión de la rabia
y la envidia. El desarrollo narcisista no manifiesta fallas estructurales que la terapia
podrá reparar sino una distorsión y desvalorización activa de los objetos externos. En
síntesis, el problema que se expresa a través de la transferencia idealizadora no es un
defecto de los objetos externos sino una incapacidad del sujeto de idealizar a sus
progenitores a consecuencia de tener grandes montos de rabia y envidia en su relación
con ellos.
Por lo tanto, surgen importantes discrepancias técnicas, Kernberg critica a
Kohut que no interpreta las pulsiones agresivas y además, su propuesta de permitir la
idealización del analista por parte del paciente. Opina que esto hace degenerar la técnica
en una psicoterapia de apoyo, dado que aceptar la admiración implica un abandono de la
posición neutral, en la misma medida en que lo hace la hiper-objetividad crítica”.
(Bleichmar y Bleichmar, 1999).
Según Elisabeth Roudinesco (1998) la concepción lacaniana del estadio del
espejo, desarrollada en 1949, se basó en el punto confuso de la ubicación del narcisismo
primario y su relación con la constitución del yo. Para Jacques Lacan, el narcisismo
originario se constituye en el momento de la captación por el niño de su imagen en el
espejo25 , imagen a su vez basada en la del otro (en particular la madre), constitutiva del
24
Para Hugo Mayer (1989) el narcisismo normal es equivalente de lo que diversos autores han llamado
también erótico, libidinal o de vida... y el narcisismo patológico corresponde al narcisismo especular que
es potencial o manifiestamente tanático. Este autor recuerda que Green propone que al narcisismo
positivo se le debe aunar su doble invertido que llama narcisismo negativo, que se halla dominado por el
principio de Nirvana, representante de las pulsiones de muerte, y que tiende al rebajamiento de la libido al
nivel cero, aspirando a la muerte psíquica. Mayer subraya la íntima conexión entre el narcisismo
patológico y la com-pulsión de muerte derivada de la interiorización de los sentimientos filicidas
parentales.
25
Según nos aclara Bleichmar (1976) el niño obtiene una imagen unificada de sí, a través de la visión que
de él le devuelve el espejo, y la fantasía de cuerpo fragmentado resulta de un efecto retroactivo de tal
representación unificada del cuerpo. Si tal representación unificada no existiera, nada podría entenderse
13
yo. Con la experiencia de esta fase, que se extiende desde los 6 hasta los 18 meses, el
niño va configurando la imagen de su cuerpo, la que estructura al yo antes de que el
sujeto se comprometa en la dialéctica de la identificación con el otro y con el lenguaje.
La unidad del cuerpo es un resultado de este proceso, mientras que en la etapa previa el
niño tiene la angustiante fantasía de su cuerpo fragmentado.26
El período del autoerotismo corresponde entonces a la primerísima infancia,
al período de las pulsiones parciales y del “cuerpo fragmentado”, signado por ese
“desamparo original” cuyo posible retorno constituye una amenaza, en el fundamento
de la agresividad.27
“Si pensamos que la imagen en el espejo no alude sólo a la relación física
madre – hijo, sino que también constituye una metáfora del vínculo entre ellos, se nos
ampliará de manera notable la comprensión de cómo el deseo materno contribuye a
formar la imagen corporal de cada sujeto... Si la madre reconoce en el hijo la
materialización de su ideal, o si percibe en él a alguien monstruoso, defectuoso o
peligroso, todo ello será registrado por el niño, que verá – en los ojos y en la actitud
afectiva de la madre – reflejada una imagen que no tardará en aceptar como propia”.
(Mayer, 1989)
Según Laplanche (1970) la de Lacan constituye la tentativa más elaborada
para tratar de llenar el vacío que deja la noción freudiana del yo en la descripción del
“nuevo acto psíquico” susceptible de provocar el pasaje del autoerotismo al narcisismo.
La intención de Lacan, interpreta Laplanche, no es por cierto el vincular de manera
necesaria la aparición del yo humano con la creación del instrumento del espejo, ni con
el hecho de que Narciso pueda contemplar su imagen en el agua sino con el
reconocimiento de la forma del otro humano y la precipitación correlativa en el
individuo de un primer esbozo de dicha forma. Según Laplanche, sin embargo, sería
inexacto decir que Freud no delimitó el lugar de la identificación especular, que ya se
halla presente en Duelo y melancolía (1917) y sobre todo en un pasaje de El yo y el ello
(1923), donde especifica que “el yo es ante todo un yo corporal, no es tan solo un ser de
superficie, sino que es en sí mismo la proyección de una superficie”.
La contribución de Green al tema del narcisismo es el resultado de largos
años de tarea. En su obra Narcisismo de vida y de muerte, publicado en 1983, reúne
escritos que van de 1966 hasta dicha fecha, y que trasuntan un esfuerzo por integrar los
postulados freudianos con la concepción estructuralista. Green considera la estructura
narcisista como un componente fundamental e insustituible de la esencia humana,
como fragmentado, ya que la idea de fragmentado proviene del efecto de contraste con la representación
unificada. El planteo recíproco también es cierto ya que si no se tiene la noción de fragmento, nada puede
entenderse como entero y no se justificaría el saludo jubiloso de la imagen especular.
26
En la fase del espejo pueden diferenciarse 3 etapas: 1) el niño percibe su reflejo en el espejo como si
fuera un ser real que trata de aprehender; 2) la imagen reflejada es diferenciada de un ser real y el niño no
trata de aferrarla; 3) el niño reconoce que el reflejo del espejo es una imagen y que la imagen reflejada es
suya. El niño a través de esta dialéctica entre el ser y la apariencia, alcanzaría la identidad. La
identificación primitiva de la fase del espejo sería la raíz de las identificaciones posteriores. (Palmier,
1971).
27
Articulada con la teoría lacaniana que reconoce la existencia del narcisismo primario incluso antes del
estadio del espejo, la reflexión de Françoise Dolto ubica las raíces del narcisismo en el momento de la
experiencia privilegiada constituida por las palabras maternas más centradas en la satisfacción de deseos
que en la respuesta a necesidades.
14
componente además pesquisable en la clínica como estructura de fondo que en
ocasiones constituye el aspecto conflictivo central.
Green subraya que en el tema del narcisismo, dado que Freud ha
permanecido excesivamente atado al tema de las neurosis, y en particular a las de
transferencia, se hace indispensable lograr una continuidad conceptual sin introducir
una contraposición neta entre la vieja y la nueva conceptualización metapsicológica.
El deseo, entendido como el movimiento a través del cual el sujeto busca el
objeto, constituye por consiguiente la unión entre la vieja conceptualización, fundada
sobre el análisis de la neurosis y la nueva apoyada sobre la clínica de los casos límite.
Según nos puntualiza Hornstein (2000), la insatisfacción del deseo señala la
dependencia del sujeto respecto del objeto y acrecienta los sufrimientos narcisistas. Se
aspira a una satisfacción no sometida a la dependencia del objeto, logrando un silencio
del deseo; cuando el otro impone una desmentida a la omnipotencia se genera la rabia
narcisista. Esa insatisfacción lo priva al narcisista de ser liberado, por la satisfacción, del
deseo. Busca más un deseo de satisfacción que una satisfacción de deseo (Green, 1983).
Según Green (1995), “lo que hace del narcisismo un estado mortífero es sin
duda la autosuficiencia que veda todo intercambio verdadero, o limita los intercambios
a r e l aciones especulares, condenando a la esclerosis al sistema cerrado que él
constituye, como esas células que mueren por sobrecarga de grasa”. También nos parece
importante destacar la idea de Green acerca del dormir como manifestación narcisista
tanática y el soñar como expresión del narcisismo libidinal.
Nuestro interés en el tema
El propósito que nos guió para la profundización del tema del narcisismo, se
basa en la hipótesis, compartida por otros autores 28 , de que la última década de este
siglo se la podría describir como “la era del narcisismo”.
Recordamos a Luis Chiozza (1982) cuando dice “El auge del
individualismo, que otrora condujo al hombre hacia el florecimiento pleno de sus
disposiciones latentes nos muestra hoy sus formas caducas. Por ejemplo: el orgullo, que
implica responsabilidad y esfuerzos, cede su puesto a menudo a la vanidad, que es
irresponsable y más fácil. Un narcisismo excedido se oculta frecuentemente bajo el
disfraz del amor a los hijos. El egoísmo se viste con el ropaje más digno del amor
familiar. La amistad, sazonada con el cálculo, queda sometida a las leyes de la relación
concretamente útil. El cariño, que enriquece el vínculo amoroso a través de la
generosidad y la capacidad de cuidar, se convierte en una debilidad peligrosa, que debe
ser sustituida por la pasión y el enamoramiento, que procuran la posesión del objeto.
Todo esto en nombre de una necesidad de progreso individual, que se hace imperativo
bajo las formas, paupérrimas en su absurda simplicidad, de mayor poder, o prestigio, y
mayor riqueza”.
Describe este autor la conflictiva del narcisismo vs. la relación objetal en
términos que nos resulta fructífero compartir: “El hombre no ha nacido, sin embargo,
para vivir aislado. Para realizarse plenamente necesita, como la neurona, vivir inmerso
28
Entre los autores que la han denominado de esta forma, podemos citar a Christopher Lasch que se
ocupa profundamente del tema en su libro “La cultura del narcisismo”, Bompiani. Milano. 1981.
15
en un mundo de interlocución. Ninguna de sus posesiones, como le ocurre a un niño con
una pelota, puede ser gozada en ausencia de otro con quien compartirla. El goce
solitario se realiza mediante el artificio efímero de una presencia imaginaria. Las formas
de un individualismo degradado, que hemos llamado caducas, desoyendo esta perentoria
necesidad de convivir, crean en el hombre medio de nuestros días un vacío existencial
de fondo. Entonces, como le ocurre a un solterón en el día de Navidad, no existe quien
pueda llenar ese vacío. Sus hijos sólo funcionan como prolongaciones narcisistas de su
propio ego; su cónyuge, frecuentemente devorado en un vínculo simbiótico, es sólo un
pretexto para su crecimiento egoísta; sus amigos fueron elegidos para otros fines,
acordes con la conveniencia de otro momento. Así, aterrorizado por un silencio
enfermo, intentará hablar del tiempo, de lo que pasará con el dólar, o,
irresponsablemente, de lo que ocurre en la política nacional o internacional. O intentará
hacer algo, arriesgando su dinero, su vida o su honra, en el deporte o el juego; o soñará
con vacaciones imposibles; o con adquisiciones nuevas, incluyendo en estas últimas las
aventuras sexuales. Cuando, como a menudo sucede en la edad media de la vida, sus
formaciones defensivas se agotan, aparece un cuadro que nuestra complicidad culpable
prefiere encerrar, todo entero, en el diagnóstico de la melancolía. Sienten que sus vidas,
o la vida en su conjunto, carece de sentido. En nuestra interpretación diagnóstica
habitual, las vicisitudes de las relaciones del yo con el superyó, que fundamentan la
psicodinamia de la melancolía, invaden abusivamente el campo nuevo, constituido por
las relaciones del superyó “individual” con lasformas ideales caóticas del consenso
social”. (Chiozza, 1982).
Como patología emanada del trastorno narcisista manifestado en el
individualismo acendrado que predomina en nuestra era, podemos describir, dentro del
vacío de sentido que reina, a la depresión como una de las enfermedades más frecuente,
resultante de vivencias como la ausencia de un futuro promisorio, la falta de trabajo
creador, el nihilismo, el hundimiento de los ideales, el pesimismo abrumador del cual se
intenta salir con drogas, en resumen, el profundo desánimo moral que embarga al
individuo en la actualidad. Esta cultura que impregna las llamadas sociedades de
avanzada, donde la crisis de los valores ha transformado completamente la existencia
del individuo, provocándole replegamientos cada vez más frecuentes sobre su propio
yo, es una cultura que desdeña la entrega afectiva al otro, entrega que es interpretada
como un acto de debilidad, de sometimiento y de pérdida de autonomía. Es en este tipo
de cultura, donde los actos de camaradería han sido sustituidos por la rivalidad, la
magnanimidad por la voracidad, la búsqueda de lo esencialmente bueno, por el
acaparamiento indiscriminado de bienes y relaciones.
Entendemos que desde el individuo se halla enfermo el afecto descripto
como la magnanimidad 29 ; desde la sociedad, lo que describiríamos como el altruismo
metapsicológicamente hablando, constituiría una falla en la adquisición del narcisismo
sano, libidinal o maduro, según la terminología de los distintos autores.
Sería deseable que el hombre frente a la soledad en que lo sume el
narcisismo patológico, adquiriera conciencia de que necesita ineludiblemente al otro
para ser plenamente feliz, para realizarse auténticamente. Para alcanzar este nivel,
29
Es actualmente llamativa la falta de inclusión de las personas en las redes de cooperación social, así
como nos resulta paradojal, que la situación de ayuda al prójimo que debería constituir un verdadero
placer objetal, figure como “castigo” ante determinados delitos, donde se incluye en la pena, el “trabajo
comunitario”.
16
debería poder tolerar la “injuria narcisista” que implica la aceptación de que sólo hay un
Yo si hay un Tú, y que este Yo halla su verdadera trascendencia en la construcción del
Nosotros. Nosotros enriquecedor, que basado en el compartir y en el re-descubrimiento
del amor verdadero que tolera las diferencias, es el que trasciende las tendencias
individualistas y ayuda en el verdadero crecimiento yoico.
El narcisismo patológico desde el punto de vista ecosistémico se lo puede
descubrir bajo la forma de los llamados por Bateson “propósitos conscientes” que son
aquellos en los que, y “con la más pura de las intenciones conscientes”, se cometen
graves acciones destructivas en sistemas más amplios que el individual, provocándose
así repercusiones incontrolables. Es en este sentido como en ocasiones para nuestra
“comodidad”, “progreso” y “bienestar”, luchamos contra el ambiente y al derrotarlo,
nos estamos destruyendo. (Bateson, 1972).
Para alcanzar la verdadera comprensión trascendente de nuestra inclusión en
el ecosistema es necesario tomar conciencia de la insignificancia de nuestro Yo frente a
la magnitud de dicho ecosistema. Esta configuraría parte de una “injuria narcisista
básica”, que pondría en crisis nuestra creencia egoísta de lo particular de nuestro propio
yo, pero que, a su vez, sería el modo indispensable para que el hombre se incluyera
culturalmente de una manera más plena y menos destructiva en todo lo que lo rodea.
Una buena autoestima, como expresión libidinal de la función narcisista30 ,
debería realzar la importancia de todas aquellas actividades que incluyeran metas y
ambiciones que se hallaran al servicio del desarrollo del sujeto y al enriquecimiento de
aquellos objetos que lo rodean, sobre todo las orientadas al engrandecimiento de los
vínculos objetales que no se encuentran destinados al servicio del propio Self. En este
último caso englobamos a aquellos sujetos que “dan todo por sus hijos”, o por su
familia o por su grupo de pertenencia, donde a través de una magnanimidad supuesta, se
encubre el impulso egoísta de volver a recibir de acuerdo a lo invertido en dichos
objetos.
Muchos de los supuestos “benefactores” que aparecen en las redes de
intercambio social, en ocasiones esconden tendencias de grandiosidad y
exhibicionismo, subyacentes a sus obras de bien.
Un adecuado sentimiento de amor propio y del propio valor, permitiría al
individuo renunciar a sus motivos narcisistas patológicos, en la organización de su
conducta y de sus relaciones, donde el equilibrio de los vasos comunicantes estuviera
dado por una adecuada proporción entre la dedicación orientada hacia los objetos y la
destinada al propio yo, o sea entre la investidura narcisista y la objetal. La distinción
entre el narcisismo sano y el patológico estaría dada por el grado de éxito logrado en el
armonioso desarrollo y enriquecimiento del sí – mismo, comprometido emocionalmente
con la misma meta, en lo que respecta a su ecosistema.
30
En nuestro medio, fue Gilda Sabsay de Foks quien postuló para la actividad narcisista, el término de
función, planteando que esta función puede ser libidinosa o tanática. Si es libidinosa se transforma en
estructurante para el yo. Dicha autora considera que sólo si hay autoconsideración o autoestima es posible
la emergencia, el desarrollo y el enriquecimiento de la maduración yoica. Se trata de una función
multideterminada, que proviene de una estructura narcisista que, por lo tanto, es estructurante de la
función, pero a su vez, esta función es estructurante del yo. En dicha función tienen un papel de
importancia los componentes heredados que, a través del Ello, pasan a formar parte de ella. (Sabsay de
Foks, 1974)
17
Pensamos que la patología narcisista, en nuestra época, también se la puede
adscribir a la falta de figuras relevantes que encarnen un Ideal para el Yo 31 lo cual
alteraría el equilibrio libidinal, hundiendo al hombre en un “estancamiento narcisista”
que lo mantendría sin encontrar la salida de dicho narcisismo, por imposibilidad de
dirigir sus catexias hacia un objeto que funcionara como fuente de enriquecimiento
yoico, ayudándolo hacia su crecimiento, apuntando hacia el engrandecimiento de dicha
instancia a través de posibilitarle cada vez mayores y más adecuados procesos
sublimatorios.32 En este estancamiento el sujeto queda atrapado en un narcisismo
tanático33 que rebaja y lesiona la autoestima, dado que el ideal del cual depende le
impone una relación de sometimiento y de ausencia de posibilidades de trascendencia.
Este estancamiento narcisista también puede producirse por tomarse a sí
mismo como objeto de amor, viendo en sí al ideal de perfección al que se aspira.
Podemos interpretar que en dicha egolatría el sujeto queda varado en el lugar del ideal
narcisista de sus padres, tratando de ser o tener aquello que ellos soñaron. Dentro de
este vínculo endogámico, de una manera autosuficiente y sin necesidad de conquistar el
amor del objeto, vive como en una especie de burbuja individualista, donde no hay
realimentación posible por hallarse perturbados los vínculos enriquecedores con los
otros. Dichos vínculos también son frecuentemente eludidos, porque al ser capaces de
provocar frustración, angustia o miedo, lo llevarían al sujeto a poner en tela de juicio su
propia omnipotencia.
Observamos en esta época una especie de formación reactiva al
individualismo, por el cual se encubre este estancamiento narcisista con el hecho
valorado socialmente, de entablar numerosos ligámenes, caracterizados en su mayoría
por la superficialidad del vínculo afectivo que los sostiene, relaciones en las cuales los
individuos “se llevan bien con todo el mundo” porque, en realidad, no le dan auténtica
importancia, esencialmente, a nadie. Algunos autores se han referido a este fenómeno
describiéndolo como la “época light”.
31
La formación del Ideal del Yo también ha sufrido una evolución en el pensamiento freudiano ya que en
un principio (1914) lo describe como una formación intrapsíquica que constituye un residuo del
narcisismo primitivo perdido; posteriormente (1923) utiliza el término “superyó” como sinónimo de
“ideal del yo”. Luego en 1932, el superyó aparece como una estructura que engloba las funciones de
autoobservación, conciencia moral e ideal.
32
En esta dirección, sabemos que Freud (1914) define al narcisismo primario como aquel estado particular
en el cual una magnitud de libido proveniente del ello carga al yo, que describe Freud como “ante todo un
yo corporal” (1923). El narcisismo secundario surge mediante la asimilación de los objetos en el yo, que
provoca la retracción sobre éste de las cargas libidinosas dirigidas hacia esos objetos. “Los psicoanalistas
hablan de un narcisismo primario, o bien secundario. Si bien no existe un absoluto acuerdo acerca del uso
de estas expresiones, se admite por lo general que el narcisismo primario designaría todos los
revestimientos libidinales anteriores al revestimiento de un objeto en el pleno sentido del término (y, por
tanto, ya que el revestimiento objetal en su pleno sentido no aparece sino con el Edipo, a todos los
revestimientos pre-edípicos). El narcisismo secundario sería aquel en el que un sujeto, tras haber
revestido a un objeto, retiraría este revestimiento del objeto, no para revestir con la libido liberada a otro
objeto (como aquel que cambia de pareja o de objeto amoroso), sino para dirigirla sobre el propio sujeto.
(De Waelhens, 1973)
33
Diferenciamos el narcisismo tanático del sadomasoquismo, a partir de que en este último se puede ver
una relación con el objeto externo (aunque sea un objeto de elección narcisista) y se observa una
necesidad de sufrimiento o de agresión, como modos de lograr el goce. En cambio el narcisismo tanático,
se hallaría más cercano a situaciones desintegrativas, con alto dosaje de desesperanza, que acercan el
sujeto a lo inanimado.
18
Estos vínculos, que adquieren la categoría de elecciones narcisistas, se
configuran sobre la base de que los objetos seleccionados representan cómo es el
sujeto que los elige, cómo fue o cómo quisiera serlo, o también, como describe Freud
para la elección femenina de amor, eligiendo a quien más satisface su autoestima. En
este caso la elección no se hace por los atributos del objeto, sino porque convierte al
individuo en un ideal que lo retrotrae a la antigua situación de “his majesty the baby”.
También en la misma dirección de alteración narcisista, ubicamos las
“personalidades como si” caracterizadas por contener en su estructuración
identificaciones parciales y disociadas, que dan lugar a pseudoindentificaciones,
características del mimetismo, merced a las cuales lo que fingen ser dichos individuos,
es en realidad una vestidura vacía. Esta situación configura una difusión de la identidad
(pseudoidentidad), donde falta un concepto integrado de sí y de los objetos totales, en
relación con el sujeto, con manifiesta incapacidad para establecer adecuadas
interacciones con los demás por falta de empatía emocional. (Spagnuolo, 1999).
Desde otra vertiente, y asimismo partiendo de Freud34 , podemos interpretar
las afecciones tumorales como otra expresión de la patología narcisista, en las cuales se
ha perdido el código ordenador del tejido al cual pertenece originalmente la célula
tumoral, célula que inicia un derrotero individualista por el cual ella va a sobrevivir,
pero haciendo peligrar la vida del hombre que la alberga. Esto en el lenguaje popular
está representado por la expresión con la cual se denomina a un individuo como un
“cáncer”, cuando se pretende describir metafóricamente su tendencia a vivir del otro, o
sin preocuparle el destino de aquellos que lo rodean.
En otros trabajos acerca del cáncer de mama, nos hemos ocupado más
extensamente de la problemática de esta vicisitud de la relación objetal perturbada.
(Spagnuolo, 1977, 1983, 1985). En dicha patología hemos interpretado, en términos del
lenguaje de órganos, hechos como por ejemplo, la gran diferencia estadística de
aparición de dicha patología, en mujeres que no han amamantado, de su ausencia en
aquellas que lo han hecho con frecuencia. Desarrollamos en dichos trabajos una visión
del vínculo de la lactación como un fenómeno mutuamente enriquecedor, donde
interpretamos el dar de mamar como expresión de un “dar” mucho más abarcativo,
símbolo del afecto que encarna a la magnanimidad y la aparición de la patología
mamaria como una expresión somática de las alteraciones o vicisitudes que sufrió dicha
entrega amorosa.35
En otra enfermedad muy actual, sobre todo en uno de los países más
desarrollados del mundo, en Estados Unidos de Norteamérica, la hiperobesidad,
también se estaría mostrando el aspecto de voraz acumulación narcisista de reservas
34
En Más allá del principio del placer, Freud (1920), afirma que las células germinales se comportan de
un modo “narcisista”, porque tienen necesidad de la actividad de sus pulsiones de vida para sí mismas, en
calidad de reserva, con miras a su posterior actividad de grandiosa dimensión anabólica. Agrega un año
más tarde, en la misma obra, que tal vez habría que declarar narcisistas, en ese mismo sentido, a las
células de los neoplasmas malignos, dado que la patología esta preparada para considerar congénitos sus
gérmenes y atribuir a ellos cualidades embrionales.
35
Clínicamente y por disección, se observa a menudo un notable grado de estancación láctea en el cáncer
de mama, los conductos distendidos con secreción espesada faltan rara vez en la mama limítrofe al
carcinoma y frecuentemente se halla esta estancación tan sólo en la zona que conduce a la neoplasia.
(Ewing, 1948)
19
energéticas que nunca serán utilizadas y que se vuelven contra el propio sujeto que la
alberga.
También podemos interpretar esta alteración libidinal, en las frecuentes
enfermedades por autoinmunidad en donde se ve atacada la propia identidad, como si
fuera desconocida, evidenciando una alteración de lo que algunos autores consideraron
el “narcisismo sano” o una falla del narcisismo primario, traicionando de esta manera la
forma más primitiva del amor propio.
El hombre ante la amenaza de su derrumbe individualista, se halla
enfrentado a la terrible dramática de pactar con su tendencia narcisista, trocando los
vínculos de rivalidad por las vivencias de encuentro pleno con el otro, yendo más allá de
los límites que le provee su narcisismo patológico para construir con el otro una realidad
donde el bienestar consista en el logro del placer mutuo, gozando la oportunidad que
nos da el otro de convertirnos en dadores.
No podemos hablar propiamente de un objetivo amoroso sin presuponer el
reconocimiento de una básica e ineluctable insuficiencia narcisista, al modo de la
elaboración de la posición depresiva kleiniana. Dicha vivencia de carencia o
incompletud, guiaría al yo en la búsqueda del objeto que posibilitara, en cuanto
diferente, el hallazgo de los aspectos que saciaran dicha falta.36
Si podemos hablar hoy en día de una psicosis social, sería a través de la
imagen de sus individuos descatectizando sus vínculos con los otros y encerrándose en
un acorazamiento narcisista, a fin de lograr metas que son meras prótesis de aquellas
vivencias esenciales perdidas en un desarrollo defectuoso, donde fallaron las figuras
magnánimas que lo habrían ayudado a configurar ideales dadores 37 . Un narcisismo
tanático presupone fuertes procesos desintegrativos y va dejando cada vez más sumido
al sujeto sin la realimentación necesaria de su entorno, hasta terminar viviendo como en
una perpetua autodestrucción, o en palabras de Angel Garma (1971) “cada cual ama o
destruye a su prójimo como a sí mismo”.
Deseamos concluir este trabajo con las palabras del poeta Khalil Gibran
(1984), donde sentimos que se halla bellamente expresado el concepto de un dar
magnánimo, producto del narcisismo maduro, que hemos intentado describir.
Un rico mercader se acercó al Profeta y preguntó “Maestro, ¿puedes hablarnos
del dar?”.
Y él contestó:
Dais muy poco cuando entregáis lo que es vuestro como patrimonio.
Cuando ofrecéis algo de vuestro interior es cuando realmente dais.
¿Qué son vuestras posesiones sino cosas que atesoráis por temor a necesitarlas
mañana?.
¿Y que es el temor a la necesidad sino la necesidad misma?.
36
Podríamos describir esto con la metáfora de los vasos comunicantes en donde a mayor conciencia de la
carencia y de la propia incompletud, mayor sería la necesidad y búsqueda del afecto del otro destinada a
colmarla.
37
“Si gracias al ´narcisismo de vida´ el yo procura alcanzar cohesión yoica, el ´narcisismo de muerte´
intenta reducir a cero las investiduras yoicas” (Green, 1983).
20
¿No es, en realidad, el miedo a la sed, cuando el manantial está lleno, la sed
inextinguible?.
Hay quienes dan un poco de lo mucho que tienen, pero lo dan buscando el
reconocimiento y su deseo oculto daña sus regalos.
Y hay quienes tienen poco, pero todo lo dan.
Son éstos los creyentes en la vida y en la magnificencia de la vida y su cofre
nunca estará vacío.
Hay quienes dan con alegría y esa alegría es su fortuna.
Y hay quienes dan con dolor y ese dolor es su bautismo.
¿Y hay algo, acaso, que, de verdad puede guardarse?
Todo lo que tenéis será entregado algún día.
Dad, pues, ahora, que estáis en la estación de dar, que es vuestra y no de
vuestros herederos.
Es bueno dar algo cuando ha sido pedido, pero es mucho mejor entregar lo que
no nos ha sido solicitado, comprendiendo.
Porque, a la verdad, es la vida, la que da a la vida, mientras que vosotros que os
creéis dadores, no sois más que testigos...
21
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elaboración temática realizada para la pasantía “Cuadros fronterizos y Psicosis”,
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24
ENTROPIA Y COMPULSION A LA REPETICIÓN38
El panorama intelectual de una época comprende distintas ciencias claramente
diferenciadas por sus objetos de estudio, sus métodos de investigación, filosofías que las
sustentan, etc.
Sin embargo, al dirigirles una mirada más atenta se observa, que aún en su
diversidad, presentan aspectos coincidentes que las relacionan más allá de sus límites, y
que permiten enunciar leyes generales más abarcativas de sus fenómenos de estudio,
que aquello que en su origen pretendían explicar.
Así sucede también con los modelos de pensamiento que signan a las épocas y
que se manifiestan en los puntos de encuentro de investigadores de distintas áreas del
conocimiento, a pesar de las distintas perspectivas científicas que ellos representen.
Freud, a lo largo de su obra, mostró el deseo de que el psicoanálisis fuera una
ciencia natural y utilizó en numerosas ocasiones modelos provenientes de la física, de la
biología y de la química, entre otros, para lograr así una base rigurosa destinada a tal
reconocimiento y a una mejor descripción y comprensión de sus ideas. Uno de estos
modelos, provenientes de la física, el de la entropía, nos pareció conectado con la teoría
de las pulsiones.
Un modelo que conecta o metamodelo, es una aproximación de gran poder que
se forma por la combinación de diversos trozos de información. Bateson lo describe
también como la pauta que conecta. (BATESON, 1980 – pág. 7).
Freud menciona la entropía en 1918 en su obra “De la historia de una neurosis
infantil” y en 1937 en “Análisis terminable e interminable”. Utiliza este concepto en el
sentido en que Jung describía la “inercia psíquica”39 , pero critica el hecho de que este
autor la haya querido erigir como “causación principal de todos los fracasos de los
neuróticos” dado que él piensa que su alcance es más vasto: “La movilidad o la pesantez
de las investiduras energéticas libidinosas (y aún las de otra clase) es un carácter
particular de muchas personas normales, y ni siquiera de todos los neuróticos; un
carácter que hasta hoy no ha sido entramado con otros, algo así como un número primo
no susceptible de ulterior división. Sólo sabemos una cosa: que el rasgo de la movilidad
de las investiduras psíquicas retrocede llamativamente con la eda d . N o s h a
proporcionado una de las indicaciones para los límites del tratamiento psicoanalítico.
Sin embargo, hay personas en quienes esta plasticidad psíquica persiste mucho más allá
de los límites de edad habituales y otras en quienes se pierde muy temprano.
Si estas últimas son neuróticas, uno hace el desagradable descubrimiento de que
en circunstancias aparentemente iguales no puede deshacer en ellas unas alteraciones
38
La 1a. versión de este trabajo fue presentada en el Simposio del CIMP de 1986 y una posterior ha sido
presentada en el 1er. Congreso Virtual de Psiquiatría. Internet. 1 de febrero al 15 de marzo de 2000.
39
Jung la describía como “la exteriorización de unos enlaces, tempranamente establecidos y muy difíciles
de desatar, de pulsiones con impresiones y con los objetos dados en éstas; en virtud de (los cuales) se
detuvo el ulterior desarrollo de estos componentes pulsionales”. (FREUD, 1915. pág.271). En una nota a
pie de página de “Un caso de paranoia que contradice la teoría psicoanalítica” (FREUD, 1915), Strachey
historia la evolución de esta idea en Freud y las distintas formas en que se refirió a ella: tendencia a la
fijación, viscosidad de la libido, inercia psíquica, resistencia del ello e inercia de la libido. (Cita al pie,
FREUD, 1915. pág. 272).
25
que en otras personas fue posible dominar con facilidad. Por tanto, también en las
trasposiciones entre procesos psíquicos cabe considerar el concepto de una entropía que
contraría, en proporción a su medida, la involución de lo acontecido" (FREUD, 1918.
pág. 105)40
En “Análisis terminable e interminable”, Freud añade a los anteriores conceptos,
que en la gente de edad avanzada el hecho de que los decursos, vínculos y
distribuciones de fuerza se hallen inmutables, petrificados, se lo podría explicar por la
llamada “fuerza de la costumbre” o sea, “el agotamiento de la capacidad receptiva– una
suerte de entropía psíquica –”. (FREUD, 1937. pág. 243).
Tratando de explicarse el origen de este fenómeno, Freud invoca “la presencia
en la vida anímica de un poder que, por sus metas, llamamos pulsión de agresión o
destrucción y derivamos de la pulsión de muerte originaria, propia de la materia
animada”. (FREUD, 1937. pág. 243).
En relación al significado de la entropía Monod nos dice: “el 2º principio de la
termodinámica41 prevé que, en un recinto energéticamente aislado, todas las diferencias
de temperatura deben tender a anularse espontáneamente (y por ende el sistema se
convierte en inerte). Es en este sentido que se dice que el 2º principio prevé la
degradación ineluctable de la energía en el seno de un sistema aislado como el
Universo.
La entropía42 es la cantidad termodinámica que mide el nivel de degradación de
la energía de un sistema. Su aumento por lo tanto, mide el aumento del desorden en un
sistema y un aumento de orden corresponde a una disminución de entropía o, como se
prefiere a veces decir, a un enriquecimiento de entropía negativa.
El grado de orden de un sistema es definible en otro lenguaje: el de la
información y por ende, la idea de una cierta equivalencia entre “información” y
“entropía negativa”. Uno de los enunciados fundame n t a l e s d e l a t e o r í a d e l a
información, a saber que la transmisión de un mensaje se acompaña necesariamente de
una cierta disipación de la información que contiene, es el equivalente, en informática,
del 2º principio en termodinámica”. (MONOD, 1971. pág. 209).
Con respecto a la entropía en el organismo vivo, Schrödinger plantea que dicho
organismo evita la rápida degradación al estado inerte de “equilibrio” mediante su
40
El subrayado es nuestro
El 1er. principio de la termodinámica fue enunciado por Von Helmholtz, en 1847 y denominada “la ley
de conservación de energía”: es posible cambiar de forma la energía, pero no se la puede crear ni destruir.
Siempre que cierta cantidad de energía parezca desaparecer de un lugar, reaparecerá necesariamente una
cantidad equivalente en otro”. (ASIMOV, 1982. pág. 337). La 2ª ley de la termodinámica dice que la
entropía de un sistema aislado siempre aumenta, y que cuando dos sistemas se juntan, la entropía del
sistema combinado es mayor que la suma de las entropías de los sistemas individuales. (HAWKING,
1988. pág. 146).
42
“La capacidad de cualquier sistema para desarrollar un trabajo se denomina ‘energía libre’. La cantidad
de energía que se pierde inevitablemente como energía inaprovechable se refleja en las mediciones de la
“entropía”, término creado en 1850 por el físico Rudolf Clausius. Clausius indicó que en cualquier
proceso relacionado con el flujo de energía hay siempre una pérdida, de tal forma que la entropía del
Universo aumenta sin cesar. Este continuo aumento entrópico constituye la 2ª ley de la termodinámica.
Algunas veces se ha aludido a ella asociándola con los conceptos “agotamiento del Universo” y “muerte
calorífica del Universo”. (ASIMOV, 1982. pág. 338).
41
26
metabolismo.43 Todo proceso, suceso o acontecimiento –nos dice– en una palabra, todo
lo que pasa en la Naturaleza, significa un aumento de la entropía de aquella parte del
mundo donde ocurre. Por lo tanto un organismo vivo aumentará continuamente su
entropía o, como también puede decirse, produce entropía positiva y por ello tiende a
aproximarse al peligroso estado de entropía máxima que es la muerte. Sólo puede
mantenerse vivo extrayendo continuamente entropía negativa de su medio ambiente.
El organismo se alimenta de entropía negativa (ORDEN) para compensar el
aumento de entropía (DESORDEN) que produce viviendo.
“La energía de los alimentos –estado ordenado de la materia en compuestos
orgánicos, más o menos complejos– es necesitada para reemplazar no sólo la energía
mecánica de nuestra actividad corporal, sino también el calor que continuamente
comunicamos al ambiente, “donación” esencial para la eliminación del exceso de
entropía que producimos de continuo en los procesos físicos vitales”.
(SCHRODINGER, 1944. pág. 102).
Lo importante del concepto de entropía es su aportación al concepto estadístico
de orden y desorden. En contraposición con el 2º principio de la termodinámica –de la
tendencia natural de las cosas de ir hacia el desorden–, la vida parece ser el
comportamiento ordenado y reglamentado de la materia que no está asentado
exclusivamente en su tendencia de pasar del orden al desorden, sino basado en parte en
el orden existente que es mantenido, o sea el “mecanismo” de “orden a partir del
orden”.
El principio del “orden a partir del desorden” es el que sigue la Naturaleza y el
único que hace posible la comprensión de los acontecimientos naturales, en primer
lugar, su irreversibilidad44 . (SCHRODINGER, 1944, pág. 96 a 110).
En su modificación de la teoría de las pulsiones, Freud las agrupa en pulsiones
de vida y de muerte. La meta de las primeras, apunta a establecer ligámenes libidinales
mediante investiduras libidinales y a favorecer la cohesión entre las diferentes partes del
mundo vivo.
Las pulsiones de muerte, en cambio, dirigen su acción hacia el desprendimiento
de la libido de los objetos y al retorno del ser vivo a la tensión cero, al estado
inorgánico.
Según nos lo describe Juan David Nasio, “estos dos grupos de pulsiones actúan
no solamente de consuno, sino que comparten un rasgo común... que constituye un
verdadero salto en el pensamiento freudiano... más allá de su diferencia, las pulsiones de
vida y de muerte aspiran a restablecer un estado anterior en el tiempo... a reproducir, a
repetir una situación pasada, haya sido esta agradable o desagradable... En síntesis, el
nuevo concepto introducido por Freud con la segunda teoría de las pulsiones es el de la
43
Metabolismo deriva del griego y significa “cambio” o “intercambio”. Es el “proceso por el cual se
transforma la sustancia viva, convirtiendo material existente en su entorno en sustancia propia. Las
diferentes fases de este proceso son: ingestión, digestión, absorción, asimilación y excreción”. (ASIMOV,
1981. pág. 21).
44
Una transformación es irreversible cuando una vez que se ha realizado no es posible volver el universo
(o sea, el organismo + el medio) al estado inicial o primitivo.
27
compulsión a la repetición en el tiempo45 . La exigencia de repetir el pasado doloroso es
más fuerte que la búsqueda del placer en el acontecimiento futuro. La compulsión a
repetir es una pulsión primera y fundamental, pulsión de pulsiones; no es ya un
principio que orienta, sino una tendencia que exige volver atrás para reencontrar lo que
ya tuvo lugar. El deseo activo del pasado, aun si el pasado fue malo para el yo, se
explica por esta compulsión a retomar lo que no había sido terminado, con la voluntad
de completarlo ... como si las pulsiones inconscientes no se resignaran nunca a ser
condenadas a la represión. Podemos afirmar entonces – continúa Nasio – que la
compulsión a repetir en el tiempo es más irresistible todavía que la pulsión a reencontrar
el placer. La tendencia conservadora – la de volver atrás – propia de las pulsiones de las
pulsiones de vida y de muerte, prima sobre la otra tendencia, igualmente conservadora,
regida por el principio de placer, la de recuperar un estado sin tensión. De ahí que Freud
considere la compulsión a la repetición como una fuerza que desborda los límites del
principio de placer, que va más allá de la búsqueda de placer. Sin embargo, el par
pulsiones de vida y de muerte se rige siempre por la acción conjugada de estos dos
principios capitales del funcionamiento mental: reencontrar el pasado y reencontrar el
placer”. (NASIO, 1999. pág. 87).
Si intentamos ahora, relacionar modelos como pulsión de muerte a entropía
positiva (tendencia de aproximarse a un valor máximo de desorden molecular) 46 y la
libido, como expresión del instinto de vida, al modelo de entropía negativa (dado que
por su misma esencia de buscadora de objetos en los que satisfacer las necesidades,
realiza los intercambios adecuados con el medio para la adaptación47 ) nos encontramos
ante dos tipos distintos de “orden”, dado que Eros sería la expresión representativa del
“orden a partir del orden” y Tánatos el del “orden apartir del desorden”.
Pensamos que una posible salida de esta confusión podría hallarse trascendiendo
la aparente semejanza de ambos modelos. O sea, creemos que el instinto de muerte es
sinónimo de destrucción, si se lo considera en términos individuales, o dicho en otros
términos, que lo que constituye un “desorden” para “mi” organismo, puede ser un
“orden” para el sistema al cual pertenezco.
Otra situación en la que podríamos observar esta paradoja, la constituye la
procreación: el hombre haría el “rodeo” mediante el plasma germinal tratando de
trascender en su progenie (y por ende en la conservación de la especie) pero
simultáneamente este suceso, incrementado progresivamente, se va convirtiendo en lo
que Lorenz describe como uno de los “ocho pecados mortales de la humanidad
civilizada” 48 : “el proceso de superpoblación mediante una oferta excesiva de contactos
sociales, impone a cada ser humano la necesidad de precaverse contra ello en una forma
45
En cursiva en el original.
El principio de Nirvana como expresión del instinto de muerte lo interpretamos como la manifestación
de la búsqueda continua, presente en la Naturaleza, del equilibrio al que se arriba cuando cesan los
cambios de estado, o sea, cuando cesan los procesos internos y las interacciones del organismo con su
medio.
47
“Adaptación: característica de un organismo mediante la cual parece ajustarse mejor a su ambiente y
modo de vida. El proceso de lograr ese ajuste”. (BATESON, 1980. pág. 200).
48
Creemos importante mencionar los otros “siete pecados” ya que pensamos que ilustran igualmente,
procesos de entropía + aumentada: - Devastación del espacio vital natural; - Competencia de la
Humanidad consigo misma; - Atrofia de todos los sentimientos y afectos vigorosos mediante el
enervamiento; - Decadencia genética; - Quebrantamiento de la tradición; - Formación indoctrinada
creciente de la Humanidad; - Armas nucleares”. (LORENZ, 1984. pág. 114).
46
28
esencialmente “no humana”, y que, por añadidura, desata laagresividad directa con el
confinamiento de muchos individuos en un espacio reducido”. (LORENZ, 1984.
pág.114).49
Pero, ¿cómo se llegaría a la paradoja de que lo que es bueno para un organismo
se convierta en un daño para su medio?. Pensamos que una respuesta posible estaría
contenida en el malentendido presente en las actitudes humanas que buscan el placer en
sí mismo (no como resultado de la evitación del displacer) y sin aceptar los esfuerzos
necesarios para su logro. 50 . Este fenómeno sería posible describirlo también con el
modelo del “propósito consciente” que consiste en “el error de pensar teleológicamente,
sin tomar en cuenta la naturaleza sistémica del mundo con el que tiene que tratar”.
(BATESON, 1976. pág. 467).
De acuerdo al desarrollo que venimos haciendo, nos responderíamos a la
aparente paradoja de los dos “tipos de ordenes”, que el atribuir a una determinada
conducta las características de entropía negativa o positiva, será en función del contexto,
ya que es dicho enmarque contextual el que “le atribuye tanto a las palabras como a las
acciones su significado”. (BATESON, 1980. pág. 14).
Dentro de dicho contexto, la ruptura del equilibrio entre ambas tendencias (+ y –
) va a constituir, por rigidificación del comportamiento lo que llamamos habitualmente
“compulsión a la repetición”51 .
La pulsión, tal como la describe Freud (en “Más allá del principio de placer”,
1920) es el esfuerzo, inherente a lo orgánico vivo de reproducir un estado anterior,
fuerza conservadora que busca repetir lo que ya fue.
El principio de placer, puesto en marcha por una tensión displacentera, tiene
como objetivo la desaparición de dicha tensión a los fines de lograr la estabilidad (en el
sentido enunciado por Fechner). Se oponen al principio de placer, el de realidad y el
displacer que generaría en el yo el cumplimiento del placer pulsional.
Este constituye otro de los puntos de coincidencia que hallamos con el modelo
de la entropía: lo que es placer para un sistema se constituye en displacer para otro: lo
que puede ser ORDEN para un sistema, puede a su vez, ser DESORDEN observado
desde otra perspectiva. A su vez, el intento del principio de realidad, lo vemos como la
“adquisición” de entropía negativa por parte del yo a fin de “subordinar” la positiva que
genera el principio de placer. Creemos que el equilibrio dinámico en el sistema consiste
en impedir el desarrollo asimétrico de una de ellas.
49
“Desde el punto de vista demográfico se calcula que la población de la Tierra se va a duplicar en los
próximos 35 años, lo cual va a acarrear más hambre, con lo cual se va a alterar aún más el equilibrio
ecológico en el afán de extraer alimentos de la tierra y el mar a cualquier precio”. (ASIMOV, 1981. pág.
316).
50
“El hombre no se beneficia lo más mínimo cuando tiene demasiado éxito en su afanosa e instintiva
persecución del placer, junto con la evitación de los disgustos”. (LORENZ, 1984. pág. 46).
51
“En la elaboración teórica que Freud da de ella, la compulsión a la repetición se considera como un
factor autónomo, irreductible, en último análisis, a una dinámica conflictual en la que sólo intervendría la
interacción del principio del placer y el principio de realidad. Se atribuye fundamentalmente a la
característica más general de las pulsiones: su carácter conservador”. (LAPLANCHE y Pontalis, 1971.
pág. 71).
29
La pregunta que nos formulamos ahora es ¿por qué se repetiría?
Partimos, a fin de buscar una respuesta, de la hipótesis que la repetición
configura un desequilibrio del sistema en torno al predominio creciente de uno u otro
comportamiento rigidificado (ya sea por aumento excesivo de orden o de desorden).
Se podría interpretar que el individuo no “aprendió” por una falla del proceso de
ensamblado de su conducta en función del contexto, procediendo a “hipertrofiar” una
misma respuesta o estilo de respuestas ante las variadas propuestas de su ambiente52 y
en vez de lograr un “estado de estabilidad gracias a cambios continuos y no
progresivos”, (BATESON, 1976, pág. 151) se instalaría un mecanismo
esquismogénico53 , o lo que en cibernética se denomina un circuito de retroalimentación
positiva y que dentro del modelo de la entropía corresponde a un aumento creciente de
la positiva.
¿Qué es lo que repite el individuo?
Para intentar responderlo, nos guiaremos por las ideas de Samuel Butler54 , quien
nos afirma que “cuanto mejor 'conoce' algo un organismo, tanto menos consciente se
torna de su conocimiento” y las que plantea J.C. Scapusio (1980): “la repetición sería el
reencuentro con la identidad, constituyendo esto una fuente de placer por el equilibrio
que la vuelta a esa identidad presupone”.
Deducimos, por lo tanto, que probablemente lo que repite es lo que “más
conoce”, precisamente eso que “él es” pero que “no sabe que es”.
¿Por qué no cambia en las sucesivas repeticiones?
Aunque parezca inicialmente una paradoja, lo primero que debemos
respondernos es acerca de las posibles repercusiones de un aprendizaje. Dice Chiozza
que es necesario “adquirir conciencia de que el logro de la 'normalidad' de una parte
(enferma) puede obtenerse a veces a expensas de una alteración más grave, sea del
metasistema en el cual aquella se integra, o de alguna otra de sus partes”. (Chiozza,
1980. pág. 58).
Desde el enfoque de Bateson del aprendizaje, interpretamos que en el individuo
lo que está dificultado es el deuteroaprendizaje, o sea que lo que no hace es “aprender a
aprender” (realizar un cambio en el conjunto de alternativas entre las cuales hace la
elección de la respuesta adecuada). (BATESON, 1976. pág. 323).
Su respuesta se caracterizaría por una carencia de la flexibilidad 55 adecuada.
“Para mantener la flexibilidad de determinada variable hay que hacer una de dos cosas:
52
En un nivel grupal un ejemplo de esta situación podría ser que ante el avance demográfico una
comunidad se limitara a ampliar la zona urbana, sus carreteras de acceso, etc.
53
Dicho mecanismo comprende las relaciones potencialmente sujetas a una escalada progresiva.
(BATESON, 1980. PÁG. 94)
54
“Es decir, que existe un proceso mediante el cual el conocimiento (o el “hábito”, sea de acción, de
percepción o de pensamiento) desciende hasta niveles cada vez más profundos de la mente”. (S.BUTLER,
citado por BATESON, 1976. pág. 162).
55
“Flexibilidad: potencialidad para el cambio que no está utilizada; es a la especialización, como la
entropía es a la entropía negativa”. (BATESON, 1976. pág. 530).
30
o e j e r c i t a r e s a flexibilidad o controlar directamente las variables expansivas”.
(BATESON, 1976. pág. 535).
De lo expuesto podríamos, para concluir, postular la necesidad de un aprendizaje
corrector, introductor de un “orden distinto” al de la repetición compulsiva, al cual
adscribiríamos las características que Chiozza plantea para el cambio evolutivo:
“Concebir (estocásticamente)56 a los fines de establecer la dirección deseable o el
sentido del cambio evolutivo, un modelo que permita distinguir entre un “estar en
forma”, que equivale a la conservación de un máximo de flexibilidad a partir del núcleo
constitucional invariante que corresponde a cada identidad en particular, y un “estar en
ruinas” que equivale al gasto máximo de flexibilidad con forzamiento o deterioro de ese
núcleo constitucional invariante”. (Chiozza, 1980, pág. 58).
56
“Estocástico (del griego stocazein, disparar una flecha a un blanco; vale decir, dispersar los sucesos de
una manera parcialmente aleatoria, de modo que algunos logren un resultado buscado): Se dice que una
secuencia de sucesos es estocástica si combina un componente aleatorio con un proceso selectivo, de
manera tal que sólo le sea dable perdurar a ciertos resultados del componente aleatorio”. (BATESON,
1980. pág. 201).
31
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SCHRODINGER, Erwin (1944) ¿Qué es la vida?, Editorial Avance, Barcelona.
32
INTERVENCIONES ANTICIPATORIAS57
En la práctica clínica nos sucedió, en ocasiones, el presentir un hecho o situación
que podría sucederle a un paciente. Estas fantasías entrarían dentro de lo que Racker
describe como ocurrencias contratransferenciales. Las explica “como provenientes de
un enlace de los dos inconscientes”, producto de una “simbiosis psicológica entre las
dos personalidades” y nos previene acerca del peligro de que "no se preste la suficiente
atención a estas ocurrencias o en que no se haga uso de ellas para la comprensión y
eventual interpretación” (RACKER, 1960).
A la luz de las investigaciones realizadas por Chiozza (1979a-1980) y Furer
(1971-1972-1974-1977a-1977b) sabemos que el mecanismo por el cual el analista
presiente o intuye58 forma parte del funcionamiento cardiaco.
Furer define el corazón como “el órgano del presentir y el recordar” y el pálpito
como “un `palpar´ lo que aún sensorialmente no ocurrió, y sin embargo es ya actual,
pues el corazón lo palpita, lo anuncia. Lo que en el curso cronológico del tiempo
llamamos futuro, el corazón lo hace presente”. (FURER, 1971).
Chiozza nos dice: "…el corazó n, sus arterias, el sistema neurovegetativo, son los
órganos artífices de la noción de calidad y del tiempo que desenvuelve a la historia y al
ritmo, que es pálpito y es período y es acento y es importancia.... Por este motivo “presentir”, que en la conciencia se atribuye a “anticipar lo porvenir”, es primordialmente,
“prefigurar el sentimiento”, lo cual ocurre siempre con el compromiso inconsciente de
un recuerdo” (CHIOZZA, 1979a).
Estos presentimientos nos despiertan interrogantes acerca de su comunicación al
paciente y también de su utilidad para el proceso terapéutico. Podría suceder que el
analista vivenciara este pálpito como una ocurrencia contratransferencial absurda, e
incluso lo desestimara dudando de su veracidad, pero recordamos que “la crítica de
ilógico y absurdo surge como un sobreagregado que el pensamiento racional,
preconsciente o consciente realiza cuando obra al servicio de la resistencia” y que
`verdadero´ es aquello que se demuestra adecuado para nuestros fines”. (CHIOZZA.
LABORDE, OBSTFELD y PANTOLINI, 1968).
Por lo tanto, lo que cabría preguntarnos es acerca de lo adecuado de nuestra
comunicación, lo que dependerá de nuestro “conocimiento” del paciente, entendiendo
por tal “a la capacidad de obtener un grado de correspondencia suficiente como para
poder anticipar las consecuencias de la acción”. (CHIOZZA, 1974).
La decisión última de su comunicación 59 creemos que “dependería de qué,
cuándo, cómo, a quién y para qué” (RACKER, 1960) la efectuáramos, respuestas que
probablemente surjan de una “teoría del arte psicoanalítico”. (CHIOZZA, 1978).
57
Trabajo presentado en la Jornada sobre Psicoterapia Psicoanalítica 1980, en el CIMP, agosto de 1980
El intuir ha sido estudiado por Chade en “La intuición como fantasía olfatoria”, de allí extraemos: “La
existencia de funciones reflejas nasales-circulatorias y la similitud de significados de intuir y presentir,
nos hace pensar en puntos de contacto entre el intuir olfatorio y el presentir cardiaco” (CHADE, 1980).
59
Pensamos que el temor a comunicar estos pálpitos debe estar relacionado con el valor profético de la
palabra: “Las palabras crean inevitablemente la realidad que enuncian” (CHIOZZA, 1979b) y además que
58
33
Para intentar responder a su utilidad en el proceso terapéutico, nos planteamos la
posibilidad de la formulación de estos pálpitos en forma de intervenciones 60
anticipatorias que funcionaran como tanteos exploratorios de la tolerancia del paciente a
la situación que presentimos, y que tuvieran como misión instaurar vínculos intermedios
entre sus posibilidades de cambio y sus formas automáticas de repetir. Se podría objetar
que estarían obstaculizando el hacer la propia experiencia que el paciente necesita como
aprendizaje vital indispensable, pero imaginemos estas intervenciones cumpliendo una
función semejante a la de los cuidados parentales cuando previenen al hijo de un peligro
que desborda su capacidad autoprotectora.
En el mejor de los casos, el paciente podría identificarse con dicho
funcionamiento previsor de sus actos, posibilitándosele así la “formación del
sentimiento de responsabilidad por los sucesos de la propia vida” (OBSTFELD y col.
1979).
Dicho de otro modo, aplicando conceptos del psiquismo cardiaco estudiado por
los autores citados, pensamos que el paciente que careciera de adecuadas “corazonadas”
necesitaría de un “analista marcapasos”, que “cordialmente”, le imprimiera una “calida
d
de ritmo” distinto a su recordar y presentir.
Desde el modelo biológico, entendemos estas intervenciones al modo de la
vacuna, donde la comunicación del pálpito intentaría, metafóricamente, que el sujeto
desarrolle una determinada “inmunidad” que posee.Pensamos en esta posibilidad desde
la perspectiva de que “la mayor permeabilidad del analista sería un estado de menor
represión” (CHIOZZA y otros, 1968) que le ha permitido crear “anticuerpos” por su
análisis y formación, para determinar “enfermedades”.61
Imaginamos a estas intervenciones, transcurridas según lo entiende Winnicott,
en ese “espacio potencial”, como el juego, que es punto de origen de la creación y de la
cultura. (WINNICOTT, 1967).
Pensamos que este jugar cumpliría una fase de imitación de acciones eficaces
que ayudaría especialmente a aquellas personas que en su vínculo parental no
dispusieron de modelos adecuados y también colaboraría en el vencimiento de las
posibles reacciones fóbicas frente a los cambios y a lo desconocido.
Siguiendo el modelo del juego que nos propone Bateson62 , nos cuestionamos si
sería factible para el paciente realizar un proceso semejante: identificar (proceso
primario), vivenciar ese pálpito, y a la vez, discriminar (proceso secundario), que eso no
está sucediendo “realmente”, aún no es actualidad.
“es el presentimiento deseado o temido, y prefigurado inevitablemente en todo ritmo, el que crea lo
futuro”. (CHIOZZA, 1979a).
60
Para aclarar la elección de la palabra “intervención” (y no interpretación) dada la brevedad de esta
presentación, remito al trabajo de Aizenberg y col. “Las intervenciones del psicoanalista” (1977), donde
este tema se halla profundamente desarrollado
61
“El descubrimiento que Freud realiza acerca de Dora puede ser “contagiado” a esta última mediante la
comunicación verbal que “hace común” ese descubrimiento”. (CHIOZZA, 1978).
62
“El marco del juego tal como se lo emplea aquí en cuanto principio explicativo supone una
combinación especial del proceso primario y del secundario”... “En el proceso primario, el mapa y el
territorio se identifican; en el proceso secundario pueden discriminarse. En el juego, se los identifica y se
los discrimina”. (BATESON, 1954).
34
Quizás en la psicosis no sería adecuado el uso de intervenciones de este tipo
debido a la “imposibilidad del paciente de reconocer el carácter metafórico de las
fantasías” o sea a su forma de “tratar las metáforas del pro ceso primario con la plena
intensidad de la verdad literal. (BATESON, 1954).
Parafraseando a Chiozza, es nuestra esperanza que este tipo de intervenciones
brotadas del corazón, establecidas en juicios y materializadas en nuestro quehacer
cotidiano, fueran una nueva manera de decir que logren constituir un cambio de los
hechos presentidos.
35
BIBLIOGRAFÍA
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36
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“Realidad y Juego”. Ed. Granica, Buenos Aires, 1972.
37
LA VORACIDAD
UN RASGO CARACTEROLOGICO DE NUESTRA EPOCA63
La voracidad constituye en nuestra época un rasgo de carácter que ganó
consenso social, disfrazada de saludable afán de progreso, propio de la personalidad
luchadora y sanamente ambiciosa.
Esta sociedad voraz en la que “cobrar excesivamente un trabajo es hacerse valer”
(BORGES, 1984), que “corre tras la satisfacción de sus deseos, descuidando satisfacer
sus necesidades” (CHIOZZA, 1982) ha sido denominada también, “sociedad de
consumo”, sociedad que entre sus características “estimula” deseos(por ejemplo a
través de abundante publicidad) de adquisiciones que se idealizan como paradigma del
logro de la felicidad.
En estas circunstancias, si el individuo no selecciona cuáles estímulos va a
abocarse a materializar y cuáles a resignar, queda aplastado, intoxicado por todo lo que
quiere y no puede.
A partir de la concidencia etimológica de `voraz´ y `consumir´ - ambas
contienen el significado 'destruir'64 -, intentamos perfilar una hipótesis de trabajo en la
cual postulamos que dicha sociedad en su voracidad destructiva 65 , se consume en un
clima en que predominan las ansiedades confusionales, o sea, sin una precisa división
entre lo bueno y lo malo, en una época en la cual se valoran los resultados y no los
medios por los cuales se arribó a ellos, con los valores tradicionales en crisis y donde
los logros se incorporan aglutinadamente, sin un previo análisis, de tal manera que el yo
no los puede asimilar en un crecimiento armonioso. Según Ortega y Gasset (citado por
CHIOZZA, 1982) “el argentino sabe que le falta algo para ser o tener lo que siente que
merece, pero ignora qué es lo que le falta”.
Basándonos en conceptualizaciones del psiquismo hepático, (CHIOZZA, 1984)
creemos que éste es uno de los aspectos del drama del voraz, hambre tiene pero no sabe
de qué y para evitar sentirse débil y desprotegido, engulle indiscriminadamente, sin
desmenuzar el objeto fuera del yo antes de asimilarlo, en un intento maníaco de rellenar
rápidamente los estímulos que le avivan sus profundas carencias, su vacío existencial, y
en esa actitud irreflexiva, acumula cual “cambalache”, de todo, excepto la
m a t e r i a l i z a c i ó n d e l o s i d e a l e s q u e l e s o n v i t a l m e n t e n e c e s a r i o s . El queda
“impresionado” por todo aquello que siente que si lo poseyera lo haría más valioso
(“tanto tienes, tanto vales”).
En ese sentido de “rellenar”todas las formas impresas por el estímulo, en vez de
crecer armoniosamente (con-formado), engorda (se de-forma por adquisiciones-lastres).
Necesita estar “siempre enchufado” (como al cordón umbilical), él “se prende en todas”
63
Trabajo presentado en el XVI Simposio del CIMP, enero de 1985.
Voraz: Insaciable, glotón, famélico, feroz, cruel, destructivo (SIMON and SCHUSTER`S, 1973)
Consumo: consunción, `acción de consumirse´
Consumir: destruir, extinguir, gastar (COROMINAS, 1961)
65
Sería interesante profundizar en los aspectos destructivos por ejemplo de los ataques a la ecología como
la caza indiscriminada de animales hasta su peligro de extinción provocada por voraces ansias
económicas.
64
38
(como el lactante al pecho) pero pensamos que lo que no puede su yo débil, es
protegerse de los estímulos visuales-ideales que estimulan al polo hepático – material
(con el dormir por ejemplo) dándose el tiempo necesario para reconstruirse.66
En el aspecto de la identidad, el voraz tendría perturbados tanto los componentes
masculinos como femeninos. Dice Chiozza refiriéndose a las incorporaciones hepática y
visual: “Una incorporación aporta predominantemente el modelo configuracional, la
forma, lo ideal, que queda asociado a lo masculino; la otra los elementos materiales y
energéticos que quedan asociados a lo femenino y a lo materno, y son necesarios para la
materialización, para el “relleno” de la forma, pero una no puede sostenerse sinla otra”
(CHIOZZA, 1984).
Esa perturbación se expresaría en su quedar “deslumbrado” ante lo visual. “Este
carácter deslumbrante podría estar representado por la sobrecarga ideal de una imagen
visual que despertaría una estimulación que no puede ser asimilada”, (SCAPUSIO, M.
A., 1981) y frente a lo material “acumulando” más que configurándose, suplantando con
cantidad la calidad, armándose como una especie de rompecabezas o una
pseudoidentidad. En lo corporal tomamos como representación la fantasía de
hermafroditismo que se expresaría en la obesidad.
La voracidad es un modo de vínculo que engendra un círculo vicioso que se
retroalimenta, ya que por retorno de lo reprimido en la defensa, para defenderse el yo en
su extrema debilidad “devora famélicamente” con lo cual siembra desolación a su
alrededor y nuevamente se incrementa su sensación de soledad y desprotección.
El mecanismo oral exacerbado que constituye la voracidad, queda enriquecido
en su comprensión a través de los niveles hepáticos de configuración del psiquismo, ya
que “el proceso de incorporación-identificación comienza por una introyección oral
digestiva y se continúa con la asimilación, cuyo primer equivalente corporal es el
metabolismo intermedio, que como sabemos tiene su primer y más importante eslabón
en el hígado”, y como además “la función normal hepática consiste en la capacidad de
materializar y en la capacidad de adquirir los objetos y convertirlos en propios”
(CHIOZZA, 1984) deducimos que la voracidad, tendría su punto de fijación en esta
etapa de configuración y “lo oral” sería una resignación postnatal sobre dicho anterior
modelo.
Desde este punto de vista podríamos hablar de insuficiencia hepática en la
medida en que se materializa pero no lo adecuado (que estaría dado por aquello que
haría cesar la excitación en la fuente) sino algo colateral, o sea que la insuficiencia
hepática sería un criterio relativo a los ideales que quedan sin materializar y que serían
los indispensables para ese yo.
El ingerir masivo del voraz es posible en base a la negación del asco
(parafraseando a Chiozza, el voraz ingiere "sin asco"). El asco negado y lo podrido
quedan representados en los detritus de la voracidad (por ejemplo los acúmulos
adiposos) pero como “el mecanismo maníaco de defensa que permite la incorporación
de lo asqueroso no puede sostenerse mucho tiempo, aparecería el letargo, la náusea, el
66
Deducimos de este planteo que entre la sintomatología que puede presentar un individuo con rasgos de
carácter voraz, son probables el insomnio y las pesadillas.
39
hastío, o `somatizaciones´ digestivas (sobre todo hepáticas o intestinales)” (CHIOZZA,
1984)67 .
El voraz no habría llegado a un nivel hepato-bilial, tendría dificultades para
envidiar, o sea para “desmenuzar” el objeto fuera del yo antes de incorporarlo, si eso le
fuera posible, podría “destruir al estímulo inmanejable que provoca el re-sentimiento de
la carencia” (CHIOZZA, 1984).
El bebé voraz es descripto por su madre como “un barril sin fondo”, que “si por
él fuera, viviría prendido a la teta” (anhelante de una satisfacción al modelo umbilical
que no haga sufrir la carencia). Acotamos que, así como desde la vertiente kleiniana, se
plantea que la voracidad puede aumentar notoriamente la ingesta del bebé, así también,
por fantasías taliónicas, puede inhibirla (Klein, 1962), también hallamos corroborado en
el esquema referencial del psiquismo hepático dicha polaridad en el “asqueroso”– de la
ingesta indiscriminada – y el “asqueado” – anoréxico – como “un derivado del asco
inconsciente, para evitar la introyección temida de la imago siniestra” (CHIOZZA,
1984) que pensamos que en parte es la representación de una culpa muy primitiva por
su voracidad.
Retomando el disconformismo del voraz, creemos que nada l o c o n -forma
porque en vez de algo, quiere todo y ambiciona des-medidamente, pero a diferencia del
que ambiciona, que presentaría dificultades para “discernir entre lo ideal y lo posible”
(GRUS, 1976) pensamos que el voraz “no percibe” la diferencia, no “discrimina” entre
ambos, “insensatamente” cree quetodo es posible, ya que todo lo que ve, quiere 68 . De
este modo mágico pretendería evitar el pasaje por la humillación y la vergüenza, hacer
el duelo primario, como describe Chiozza, es decir, la aceptación por parte del yo de su
incapacidad, ya que la asimilación nunca puede ser total, a los fines de excretar los
ideales no materializables por el yo, lograr para este fin cierta “capacidad de
resignación” (GRUS, 1974), tolerando el corte del cordón, aceptando una realidad que
se impone “materialmente” (“castración hepática”, simbolizada en el trauma del
nacimiento – CHIOZZA, 1984).69
No queremos terminar estas reflexiones sin trascender el plano individual de este
rasgo caracterológico. Creemos que se lo puede descubrir por ejemplo, bajo la forma de
los llamados por Bateson “propósitos conscientes” propósitos en los que, y “con las más
pura de las intenciones conscientes” pueden cometerse graves acciones destructivas en
sistemas más amplios que el que examinamos en estas líneas y por ende con
repercusiones incontrolables. Falta por profundizar en los vínculos de la voracidad con
el egoísmo patológico pero desde ya sabemos que muchas veces para nuestra
“comodidad”, “progreso” y “bienestar”, luchamos contra el ambiente y al derrotarlo,
nos estamos destruyendo” (BATESON, 1972).
67
Un ejemplo “folklórico” de estas situaciones son la “siesta” luego de la “comilona” del domingo, de la
que se despierta con “mufa” porque el lunes “hay que ir a trabajar”– alusión a una fallida materialización
– día éste que pasa “abombado” y con “apolillo”, porque todas las “porquerías” que comió “le patearon el
hígado”.
68
El entrecomillado hace referencia a significados del psiquismo visual estudiados por M. A. Scapusio –
1981.
69
Hemos observado en la clínica, la presencia de un “partenaire simbiótico” del voraz que lo tiene
“encandilado” y al que necesita entregar sus adquisiciones como en una búsqueda de mágica absolu ción
por los aspectos destructivos contenidos en su voracidad.
40
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41
ALIANZAS DEFENSIVAS EN PSICOANALISIS DE PAREJA70
“El corazón en su propia cobardía genera y encuentra su dolor,
pero conforta la esperanza de que el comprender
ensancha las arterias del amor”
CHIOZZA
En determinadas ocasiones pueden presentársele, a un terapeuta que responde al
pedido de análisis de una pareja en crisis, situaciones transferenciales –
contratransferenciales que suelen dificultar la comprensión de los conflictos que
aquejan a sus integrantes.
Al intentar penetrar en el significado del vínculo, observa que la pareja se halla
enredada en una maraña de versiones contradictorias sobre un mismo hecho, quejas
monotemáticas sobre viejas situaciones, discusiones interminables y estériles, respuestas
de mal tono a metáforas tomadas “al pie de la letra”, y puede embargarlo una cierta
extrañeza ante esa “caricatura” de unión sobrellevada con dolor y esfuerzo de sus
integrantes. Incluso, la no profundización en esta aparente paradoja, puede llevarlo a un
apresurado pronóstico tácito de que “lo mejor para ellos sería separarse”.
Por momentos siente que esperan atraerlo hacia una especie de arbitraje, para lo
cual, cada uno, intentar acaparar su atención en su “versión objetiva de cómo son las
cosas”, anhelantes de una palabra o un gesto que les indique “quien tiene la razón” o
dispuesto a colaborar con él en la demostración de que “la culpa la tiene...” su cónyuge.
Las propias acciones erróneas son reconocidas, pero como respuesta a las que percibe
en el otro.
A los fines de la comprensión de estas situaciones conflictivas de pareja, nos
resultó útil la aplicación de la teoría del doble vínculo71 (Bateson, 1956) comprendiendo
la problemática actual como la reedición de la primitiva estructuración familiar, génesis
y modelo comunicacional de las posteriores elecciones vinculares.
De acuerdo con Bateson, pensamos que dentro de la terapia se debería
desarrollar un proceso de deuteroaprendizaje, en el “contexto de aprendizaje positivo"72
70
Trabajo presentado en el XIII Simposio del CIMP, enero de 1982.
Según Bateson “los ingredientes necesarios para que tenga lugar una situación de doble vínculo, son:
1-Dos o más personas
2-Experiencia repetida
3-Un mandato primario negativo (“no hagas eso, o te castigaré”)
4-Un mandato secundario (generalmente comunicado por medios no verbales) que está en conflicto con el
primero en un nivel más abstracto, y que, al igual que el primero, está reforzado por castigos o señales
que anuncian un peligro para la supervivencia (“no te sometas a mis prohibiciones”)
5-Un mandato negativo terciario que prohíbe a la víctima escapar del campo (por ejemplo promesas
caprichosas de amor).
6-El conjunto completo de los ingredientes deja de ser necesario cuando la víctima aprendió a percibir su
universo bajo patrones de doble vínculo.
Casi cualquier parte de una secuencia de doble vínculo puede resultar entonces suficiente para precipitar
el pánico o la cólera.
72
"en cuanto opuesto al aprendizaje negativo o inhibición, que consiste en aprender a no hacer cosas”
(Bateson, 1942)
71
42
que involucra la situación terapéutica, y que consistiría para la pareja en un adquirir
comprensión profunda (insight) del contexto de resolución de problemas.
Nos planteamos como hipótesis que una de las dificultades para el logro de este
aprendizaje surgiría, precisamente, del modelo comunicacional descripto,
manifestándose como encubiertas "alianzas73 antiterapéuticas74 ” entre sus integrantes,
que obstaculizarían la evolución del tratamiento, constituyendo, por una parte, un
mecanismo defensivo ante la angustia que provoca la crisis y por otra, un intento de
superar la inhibición paralizante que genera el doble vínculo, configurándose una
especie de solidaridad ante “ese sentimiento de desamparo que se ve intensificado en
momentos de cambio, constituido en crisis vitales” (Marzorati, 1981). Siguiendo las
ideas de la citada autora, creemos que la alianza “sana” sería aquella en la que los
integrantes de la pareja unidos para lograr su re-unión pudieran “con-fiar” en el
terapeuta como recreación de un primitivo vínculo que, en su momento, les hubiera
brindado el amparo necesario.
La posibilidad de participación del analista en estas alianzas defensivas se
debería al hecho de quedar “atrapado” en la situación de doble vínculo, dadas sus
propias “secuencias no resueltas de experiencias” donde se cumplirían las condiciones75
que propone Bateson (1956): “Dada esta incapacidad para juzgar acertadamente lo que
otra persona realmente quiere decir y la excesiva preocupación por lo que efectivamente
se está diciendo, una persona puede defenderse eligiendo una o más de varias
alternativas.
Puede por ejemplo, suponer que detrás de cada enunciado hay un significado
oculto que es perjudicial para su bienestar. Puede elegir otra alternativa y tenderá a
aceptar literalmente todo lo que la gente dice: aún cuando el tono, o el gesto o el
contexto contradiga lo que dice. Si no adopta la suspicacia frente a los mensajes
metacomunicativos o no intenta pasarlos por alto riéndose, puede elegir el tratar de
ignorarlos. Tratará de retirar su interés del mundo externo y concentrarlo en sus propios
procesos internos y, por consiguiente, dará la apariencia de una persona aislada, quizá
muda. Esta es otra manera de decir que si un individuo no sabe qué clase de mensaje es
un mensaje, puede defenderse mediante procedimientos que han sido descriptos como
paranoides, hebefrénicos o catatónicos (entre otros posibles)”.
La alianza antiterapéutica con modalidad “paranoide” la observamos por
ejemplo, en la pareja que concurre al tratamiento con una fantasía de “matrimonio
perfecto” en realidad, "pelean por tonterías”, mostrando su desconfianza ante cualquier
73
Según el Diccionario de la Lengua española de la Real Academia, aliar significa: Unirse o coligarse con
otro / poner de acuerdo y reunir para un fin.
74
Gear y Liendo (1974) denominan coalición antitarea a “estos momentos en que el grupo se unifica en
una actitud resistencial”. Por nuestra parte, vemos la emergencia de estas alianzas facilitada por la misma
escenificación triangular del abordaje terapéutico, situación ésta que convoca en los integrantes a
movilizaciones afectivas intensas, de cuyo aprovechamiento dependerá el logro de los objetivos deseados.
75
Las características de la situación en la cual un individuo atraviesa dificultades para discriminar entre
Tipos Lógicos, son las siguientes: 1) “Cuando el individuo está envuelto en una relación intensa, es decir,
una relación en la cual se siente que es vitalmente importante que discrimine acertadamente qué clase de
mensaje se le está comunicando, para poder responder a él de manera adecuada. 2) Y el individuo está
atrapado en una situación en la cual las otras personas que intervienen en la relación expresan dos órdenes
de mensajes y uno de ellos niega al otro. 3) Y el individuo es incapaz de comentar los mensajes al cual ha
de responder, es decir, no puede formular una enunciación metacomunicativa” (Bateson, 1956)
43
intervención del analista que viven como un peligro para la inestabilidad de la unión,
tenazmente mantenida en base a la negación de las crisis normales de la vida y
probablemente apoyada en una profunda vivencia de indefensión para afrontarlas y
elaborarlas.
El terapeuta, con dificultades para discriminar estos mensajes, podría defenderse
con la misma modalidad, identificado con el modelo vincular, e integraría la alianza
cuando preocupado, solamente, por desentrañar el significado que “en realidad deben
estar ocultando esas tonterías” se dedicara a interpretar “muy profundamente” cada
verbalización, gesto o actitud de la pareja, perdiendo de vista la relación mensajecontexto. La decodificación inadecuada de los mensajes contradictorios podría conducir
por ejemplo a una “fuga a la salud”76 donde a través ciertos logros, todo lo que hasta el
momento aparecería como caótico, habría hallado súbita coherencia; o también a un
divorcio compulsivo que les evitara atravesar el dolor de la crisis y les permitiera seguir
sus vidas sin llevar a cabo el esforzado trabajo de reconstrucción de la pareja.
Una alianza con modalidad “obsesiva” podría darse cuando el analista,
embargado por la incongruencia de los mensajes y metamensajes, trata de introducir
orden, averiguando por ejemplo, quién originó una discusión, interpretando
aisladamente a cada uno de los integrantes, generando dos análisis paralelos y anulando
de este modo con su actividad interpretativa la situación vincular que se pretende
reparar77 . También frente a la confusión que experimenta por los dobles mensajes,
puede intentar responder con cierta ambigüedad no comprometedora o tender a
formulaciones “collage”, (que confundirán aún más a la pareja), tratando de incluir la
mayor cantidad de elementos que a su juicio son significativos78 .
Vemos en la alternativa que describe Bateson (del individuo que al no entender
se retrae a sus procesos internos) el sustento de ciertas actitudes terapéuticas silenciosas
que postularían una “no interferencia” destinada a facilitar de este modo la emergencia
de las fantasías más resistidas de la pareja y así favorecer el proceso terapéutico.
Hemos tratado de describir algunas secuencias conflictivas que se pueden
manifestar en el tratamiento de pareja y que, de no ser adecuadamente comprendidas,
colaborarían en la mantención de procesos esquismogenéticos 79 complementarios o
76
El abandono del tratamiento, se puede explicar, desde el punto de vista de Liberman (1956) basándose
en la teoría de la identificación proyectiva: “El confidente se transforma en perseguidor por haberse
convertido en el depositario de los impulsos que amenazan la relación sentimental. El analista se ha
transformado en algo peligroso, puesto que en esos momentos tiene en su poder la fuerza necesaria para
irrumpir en la relación”.
77
Creemos que la utilidad de la interpretación individual es ocasional, por ejemplo cuando determinadas
actitudes de uno de los miembros obstaculiza la prosecución de la terapia. Aún en estos casos, convendría
incluir la función de “portavoz” de la fantasía inconsciente de la pareja, del cual este miembro se ha
hecho cargo.
78
“Cuando las razones que conducen al callar, en el contexto de una sesión psicoanalítica, derivan de que
no se ha podido interpretar, suele ocurrir que el 'hablar por hablar', es decir porque se considera necesario
`decir algo´ no es un buen remedio. Si el silencio adquiere una cualidad indeseable, que se considera
negativa, es preferible entonces que se hable, con palabras que no pretenden ser `interpretación
psicoanalítica´ acerca de que en ese momento no se tiene qué decir” (CHIOZZA, 1979).
79
Bateson denomina así los procesos de diferenciación progresiva caracterizados por circuitos
regenerativos causales o círculos viciosos, con interacciones potencialmente acumulativas, y que divide
fundamentalmente en dos categorías: a) los casos en que la relación es fundamentalmente simétrica, por
ejemplo si el jactarse es la respuesta al jactarse, cada miembro empujará al otro a acentuar excesivamente
44
simétricos (que atentarían a la supervivencia del vínculo terapéutico y quizás, al no ser
éste eficaz, a la estabilidad misma de la pareja en crisis) en oposición a la instauración
de un patrón de reciprocidad y de formación de un “nosotros”80 .
Dentro del proceso de deuteroaprendizaje que involucra la terapia, son de
jerarquizar aquellos momentos en que los miembros de la pareja van cesando
“gradualmente de responder de manera enteramente 'automática' a los estados afectivos
– signos del otro, y sus propias señales son solamente señales, tan complejamente
motivadas como las propias” (Bateson, 1954).
Siguiendo esta línea conceptual, pensamos que el terapeuta tendría como
objetivo, interrumpir (con una actividad temporaria de `Yo´ de la pareja) el círculo
vicioso de los dobles mensajes, entendiendo esta función de Yo, como el “proceso de
discriminar modos comunicacionales” sirviéndose del contexto para tal
discriminación81 . De esto podemos inferir que toda interpretación surgida de una
inadecuada discriminación de los mensajes padecería irremediablemente de “falsedad”82
y contendría en su propio seno las mismas características que poseen los mensajes de
los que una vez fueron “víctimas” los pacientes. El terapeuta “atrapado” en la situación
de doble vínculo no descubriría las falsificaciones inconscientes de las señales
identificadoras de los modos comunicacionales; su posibilidad de “escape” radicaría en
poder comentar la posición contradictoria en la que se encuentra.
Como objetivo más ambicioso, pensamos que el terapeuta debería intentar que la
pareja pueda resignificar su convivencia, tomando plena conciencia de cómo los
propósitos egoístas atentan contra su propia supervivencia y despertando en ellos “el
coraje responsable que es estar al timón de un presente magnánimo como afirmación y
aceptación de la vida, sin queja, sin reproche y sin culpa” (CHIOZZA, 1981).
ese patrón, proceso que, de no ser contenido, lleva a una rivalidad cada vez más extrema y por último a la
hostilidad y colapso de todo el sistema; b) los casos de complementariedad, en los cuales los patrones de
conducta situados en un extremo de la relación son diferentes de los situados en el otro extremo, pero se
ensamblan unos con otros, por ejemplo dominio-sumisión. Esta esquismogénesis, de no ser contenida,
llevaría igualmente al colapso del sistema. Para subsistir ambos grupos en un equilibrio dinámico deben,
las posibilidades de esquismogénesis estar compensadas entre sí, por ejemplo en una diferenciación
recíproca que se mantiene gracias a un cambio continuo y no progresivo o irreversible. (Bateson, 1935).
80
“Una verdadera salida del narcisismo implicaría perder la apariencia engañosa de ser algo
independiente, unitario y bien demarcado frente a lo demás, fundirse esa sensación de mismidad, que
constituye el propio yo, en un 'nosotros' o 'nosotros – mundocircundante', que lleva al sentimiento de
inseparable pertenencia a la totalidad del mundo exterior” (Fonzi, 1981)
81
“Lo atacado en el proceso de comunicación son las 'señales identificadoras de mensajes' es decir
aquellas señales sin las cuales el 'yo' no se atreve a discriminar entre los hechos y las fantasías y entre lo
literal y lo metafórico y así padece de una incapacidad de saber qué clase de mensaje es un mensaje”
(BATESON, 1955).
82
Chiozza llama “falsedad” a la discordancia transmitida a través de dos o más formas de comunicación
diferentes (siendo una por lo general inconsciente) y “autenticidad” a su concordancia” (1980)
45
BIBLIOGRAFÍA
BATESON, Gregory (1935) “Contacto cultural y esquismogénesis” en Pasos
hacia una ecología de la mente. Ed. Carlos Lohlé. Buenos Aires, 1976
(1942) “La planificación social y el concepto de
deuteroaprendizaje” Ibíd.
(1954) “Una teoría del juego y de la fantasía” Ibíd.
(1955) “Epidemiología de una esquizofrenia” Ibíd.
(1956) “Hacia una teoría de la esquizofrenia” Ibíd.
CHIOZZA, Luis (1979) Acerca del uso y el valor de la realidad, la transferencia
y la historia en el tratamiento psicoanalítico. Revista de Psicoanálisis. Tomo XXXVI,
Nº 2. APA. Buenos Aires.
(1980) “Falsedad y autenticidad en la interpretación de la
transferencia-contratransferencia” en Trama y figura del enfermar y del psicoanalizar.
Edit. Paidos, 1980, Buenos Aires.
(1981) Entre la nostalgia y el anhelo. Un ensayo acerca de la
vinculación entre la noción de tiempo y la melancolía. Eidon. Año 8, Nº 14, Edit. CimpPaidós, 1981 Buenos Aires.
DICCIONARIO de la Lengua Española (1956) de la Real Academia. EspasaCalpe. Madrid. España
FONZI, Alejandro S. N. (1981) Reflexiones acerca del parricidio y el filicidio en
Eidón. Año 8, Nº 14. Edit. Cimp-Paidós. Buenos Aires
GEAR, María C., LIENDO, Ernesto C. (1974) Psicoterapia estructural de la
pareja y el grupo familiar. Edit. Nueva Visión. 1974. Buenos Aires.
LIBERMAN, David (1956) “Identificaciones proyect i v a s y c o n f l i c t o
matrimonial” en Revista de Psicoanálisis Tomo XIII, Nº 1. APA, Buenos Aires.
MARZORATI, Elsa L. de (1981) Nuevas contribuciones al estudio del
desamparo, presentado en el Cimp. Buenos Aires. 1981
46
EL DOBLE Y LO SINIESTRO
EN “EL RETRATO DE DORIAN GRAY”83
“Otro es completamente insoportable.
La única compañía posible soy yo mismo.
Amarse a sí mismo es el comienzo de un gran amor”
OSCAR WILDE
BREVE RESUMEN DE LA NOVELA
Basilio Hallward pinta el retrato de un joven del cual ha quedado prendado de su
belleza. Se lo enseña a Lord Wotton quien se muestra muy interesado en conocer al
modelo. El pintor evidencia desagrado ante esta idea porque piensa que la influencia del
Lord le será perniciosa al joven Dorian Gray, ya que el noble no tiene otro fin en su vida
que el culto de los distintos placeres y Dorian en cambio “era todo el candor de la
juventud unido a la pureza ardiente de la adolescencia. Notábase que el mundo no le
había manchado aún” (Wilde, 1970).
A pesar de la oposición del pintor, Lord Henry inicia una relación muy íntima
con Dorian pasando la mayor parte de su tiempo en su compañía y gozando juntos de
una vida social muy activa.
A partir de un desaire amoroso de que hace objeto a una joven actriz, Sibila, -a
raíz del cual ella se suicida- Dorian descubre que el retrato es quien evidencia las
huellas de sus afectos, pasiones, crímenes y el transcurrir del tiempo mismo,
envejeciendo, mientras Dorian se conserva inalterablemente joven y con una expresión
de pureza en su rostro; por gozar de tal impunidad, Dorian da rienda suelta a una
desenfrenada vida de placeres perversos y excesos desmedidos, sin sentir el menor
remordimiento. Pero, llega un día en que la presencia de ese mudo testigo de su vida se
le hace insoportable y no desea que nada le recuerde más sus acciones, decidiendo
eliminarlo.
Al apuñalar al retrato cae con el corazón traspasado y en ese momento el retrato
recobra su aspecto original y Dorian bruscamente envejecido muestra en todo su físico
las huellas de las acciones perversas que hubo ejecutado.
*****
En este trabajo intentamos comprender el retrato de Dorian como su doble ya
que aquel participa de todo lo que Dorian sabe, piensa, vivencia o actúa. Se convierte en
un “espejo” disociado de todo lo persecutorio (crímenes, vicios, etc.), mientras Dorian
queda con todos los aspectos ideales (belleza, inalterabilidad ante el pasaje del tiempo,
etc.). De acuerdo con Stern citado por Rank (Rank, 1976) podemos pensar que el retrato
83
Trabajo presentado en el IX Simposio del CIMP, enero de 1978.
47
“aparece como una emanación de vínculos narcisistas, de autoenamoramiento, que, tal
como en el niño, presenta un papel de importancia entre los pueblos primitivos, y que
también observamos en el individuo neurótico.
La conciencia que el héroe tiene de su culpa lo obliga a trasladar la
responsabilidad de ciertos hechos del yo a otro yo, el doble; su tremendo temor a la
muerte lleva a la transferencia al doble. Para eludir este temor a la muerte, la persona
recurre al suicidio, que sin embargo ejecuta sobre su doble, porque ama y estima
demasiado su yo”.
Este doble fue animado por Dorian cuando al ver el retrato que le había pintado
Basilio exclama: “¡Qué triste es! ¡Qué triste! Me volveré viejo, horrible, espantoso. Pero
ese retrato permanecerá siempre joven. No será más viejo que en este día de Junio... ¡Si
ocurriera al contrario, si fuera yo siempre joven, y si este retrato envejeciese! ¡Por eso,
yo lo daría todo! ¡Sí, no hay nada en el mundo que no diera yo! ¡Por ello daría hasta mi
alma!”.
Este pacto o negociación del alma lo hallamos en la gran mayoría de las obras
que tratan el tema del doble. Siguiendo el pensamiento de Rascovsky (Rascpvsky, 1960)
podemos interpretar este pacto como resultante de una represión primaria no lograda, en
donde el yo intentaría seguir cumpliendo los mandatos del ello y no “pactaría” con la
realidad; de este modo Dorian seguiría desarrollando una ilusoria vida fetal donde
reinaría el principio de placer y las huellas de la realidad quedarían únicamente
plasmadas en el retrato.
De ahora en más el retrato se convierte en esa instancia aislada, separada del yo,
que como dice Freud, constituirá todo aquello que la autocrítica considera perteneciente
al superado narcisismo de los tiempos primitivos. Este retrato adquiere las
características de lo siniestro ya que para Jentsch, citado por Freud (Freud, 1973), este
fenómeno se distingue por la “duda de que un ser, aparentemente animado, sea, en
efecto, viviente; y a la inversa, de que un objeto sin vida esté, en alguna forma,
animado”.
Freud relaciona el fenómeno de lo siniestro con la omnipotencia de las ideas, y
dice que “cuanto hoy nos parece siniestro, cumple la condición de evocar estos restos de
una actividad psíquica animista, estimulándola a manifestarse” (Freud, 1973).
Para Freud entonces, “lo siniestro en las vivencias aparece cuando complejos
infantiles reprimidos son reanimados por una impresión exterior, o cuando convicciones
primitivas superadas parecen hallar una nueva confirmación”... “Nada tenemos que
decir de la soledad, del silencio y de la oscuridad, salvo que estos son realmente los
factores con los cuales se vincula la angustia infantil, jamás extinguida totalmente en la
mayoría de los seres” (Freud, 1973). La impresión exterior, en este caso, la constituye la
visión del retrato como disparador del enamoramiento narcisista al contemplarse en toda
su belleza.
En lo que respecta a la descripción de los factores de la angustia infantil
hallamos unas líneas en la obra de Wilde que describen estos primeros sucesos de un
modo claro, cuando relata la historia de los padres de Dorian: “Una bella mujer
arriesgándolo todo por una loca pasión. Unas cuantas semanas de dicha solitaria,
48
destrozada de pronto por un crimen horroroso y pérfido. Meses de agonía silenciosa, y
después un niño nacido entre penas. La madre arrebatada por la muerte y el niño
abandonado a la soledad y a la tiranía de un viejo hurón”... “Había algo fascinante en
aquel hijo del Amor y de la Muerte”. (Wilde, 1970).
Desde el punto de vista de Bleger podemos pensar que Dorian tiene un yo muy
limitado con el que pudo lograr una mínima adecuación a la realidad, yo con el que trata
de establecer determinadas relaciones, algunas muy idealizadas (como por ejemplo con
Lord Henry) pero ese yo lo consiguió conformar haciendo un fuerte clivaje con la parte
ambigua de su personalidad, o sea con una parte indiferenciada yo – no yo.
Siguiendo esta línea interpretativa recordamos que Dorian no contó en su
historia infantil con buenos depositarios (los padres muertos, el abuelo odiado) con los
cuales establecer la simbiosis que lo rescataría de lo ambiguo.
El desarrollo de su vida lo logra en función de mantener clivados y fijados sus
aspectos psicóticos en determinados depositarios (el retrato, Lord Henry,
establecimientos con prostitutas y drogas, etc.). También podemos ver lo que expresa
Rank (Rank, 1976) acerca de “el contenido defensivo del doble como un enérgico
mentís a la omnipotencia de la muerte” que para Dorian signado y acechado por la
muerte desde su engendramiento, el retrato representa la mágica idea de la inmortalidad,
defensa contra la finitud que nunca pudo aceptar.
El retrato también responde a los conceptos de evolución del doble que nos
describe Rank (Rank, 1976): “al principio el doble era un yo idéntico (sombra o reflejo)
como conviene a una creencia sencilla en una sobrevida personal en el futuro”. Este es
el comienzo de la vida del retrato ante el cual, recién terminado Dorian exclama “¡Que
triste!. Me volveré viejo, horrible, espantoso. Pero ese retrato permanecerá siempre
joven” (Wilde, 1970). Según Rank “más tarde representa un yo anterior conteniendo
con el pasado también la juventud del individuo que él no quiere más abandonar sino al
contrario conservar o recuperar”.
Es de este modo que se va desarrollando la vida de Dorian frente a su doble y
nos lo expresa así: “Aquel retrato sería para él el más mágico de los espejos. Del mismo
modo que le había revelado su propio cuerpo, le revelaría su propia alma. Cuando
llegase el invierno para el retrato, él seguiría en el lindero tembloroso de la primavera
con el estío.
Cuando la sangre fuese desapareciendo de su cara y dejase detrás una máscara
lívida, como enyesada, de ojos inexpresivos, él conservaría el esplendor de la
adolescencia. Ninguna floración de su lozanía de marchitaría nunca. El pulso de su vida
no se debilitaría jamás. Como los dioses de los griegos, él sería fuerte, alígero y alegre.
¿Qué podía importarle lo que sucediese a la imagen pintada sobre el lienzo?. El se
salvaría. Esto era todo” (Wilde, 1970).
Siguiendo la evolución del doble que nos describe Rank: “En fin, el doble se
convierte en yo opuesto, que tal como aparece en la forma del diablo, representa la parte
averiable y mortal destacada de la personalidad presente actual que la repudia”. Este es
el retrato del fin de la vida de Dorian que se ha convertido en el doble persecutorio que
desde su visión repugnante le recuerda permanentemente sus crímenes y bajezas. Es el
49
que contenía su enfermedad: “No había más que una pequeña prueba contra él. Su
retrato era aquella prueba. Lo destruiría”. (Wilde, 1970)
Según Bleger (Bleger, 1972) lo siniestro es también una ruptura del clivaje entre
el yo y el no-yo, manifestándose lo clivado de la personalidad y de la realidad, que se
tiende a mantener clivado por su carácter indiferenciado o sincrético.
Cuando no hay desvanecimiento de límites entre fantasía y realidad no se
produce lo siniestro.
En un momento determinado de su vida Dorian emprende una serie de
investigaciones profundas sobre perfumes, instrumentos musicales exóticos, joyas,
bordados y tapices, coleccionando además gran cantidad de estos objetos en su hogar.
Esto lo podemos interpretar, siguiendo el pensamiento de Bleger (Bleger, 1972), como
intentos de “conocer y discriminar lo que hay de desconocido, no discriminado y por lo
tanto ambiguo”.
Estos aspectos de no diferenciación nos remiten a lo mencionado por Freud
(Freud, 1973) cuando expresa que los otros trastornos del yo que contribuyen a dar el
carácter de siniestro a la novela “consiste en un retorno a determinadas fases de la
evolución del sentimiento yoico, en una regresión a la época en que el yo aún no se
había demarcado netamente frente al mundo exterior y al prójimo”.
Recordamos que Dorian abandona a Sibila cuando no cumple con su aspiración
narcisista (siente que “ha matado su amor” porque ella no es el reflejo fiel de cómo él la
quiere y sueña como actriz) y es allí cuando a su regreso del teatro desilusionado,
encuentra el primer cambio en la fisonomía de su retrato, al verlo “dio un respingo de
sorpresa. Entró en su habitación algo desconcentrado”... “Hubiérase dicho que había un
toque de crueldad en la boca. Era realmente extraño”...“Retrocedió, y, cogiendo de la
mesa un espejo ovalado, enmarcado por unos cupidos de marfil, uno de los numerosos
regalos de lord Henry, se apresuró a contemplarse en sus bruñidas profundidades.
Ninguna línea parecida retorcía sus rojos labios. ¿Qué significaba aquello?”...
“No era fantasía suya. La cosa era horriblemente visible” (Wilde, 1970).
Podemos pensar que aquí Dorian se enfrenta a lo siniestro (hasta incluso con un
sentimiento de despersonalización que lo lleva a “buscarse” en el espejo), eso siniestro
que no es realmente nuevo, sino que se volvió extraño por la represión de lo sucedido en
la entrevista con Sibila, de su crueldad sin límites ante la entrega del amor que ella le
hacía, e impulsarla al suicidio.
Esto nos aclara la definición de Schelling citado por Freud (Freud, 1973) según
la cual “lo siniestro sería algo que debiendo haber quedado oculto, se ha manifestado”.
Además según Jentsch citado por Freud (Freud, 1973) “lo siniestro sería algo en que
uno se encuentra por así decirlo, desconcertado”.
Citaremos más extensamente a Freud para describir este proceso (Freud, 1973):
“lo siniestro sería aquella suerte de espantoso que es propio de las cosas conocidas y
familiares desde tiempo atrás. En lo que sigue, se verá como esto es posible y bajo qué
condiciones las cosas familiares pueden tornarse siniestras, espantosas.
50
La voz alemana unheimlich, es sin duda, el antónimo de heimlich y de heimisch
(íntima, secreto; y familiar, hogareño), imponiéndose en consecuencia la deducción de
que lo siniestro causa espanto, precisamente porque no es conocido, familiar. Pero,
naturalmente, no todo lo nuevo o insólito es por ello espantoso, de modo que aquella
relación no es reversible. Cuanto se puede afirmar es que lo nuevo se torna fácilmente
espantoso y siniestro; algunas cosas insólitas son espantosas, pero de ningún modo lo
son todas. Es menester que a lo nuevo y desacostumbrado se agregue algo para
convertirlo en siniestro”. Más adelante expresa: “El prefijoun antepuesto a esta palabra
es el signo de la represión”.
Siguiendo este desarrollo, interpretamos que los aspectos siniestros del retrato
estarían dados por eso nuevo, que se va agregando a la imagen que Dorian tiene de sí
mismo conscientemente (la del espejo), en su doble y que está constituido por los
impulsos reprimidos, especialmente tanáticos, de los cuales su yo no puede hacerse
cargo y que emergen de una manera brusca e inesperada, desorganizándolo ante su
visión, ya que como hemos postulado, se trataría de un yo no maduro, ni integrado (“yo
ambiguo” de Bleger) producto del tipo de identificaciones que lo han ido conformando.
Según Bleger (Bleger, 1972) “Cuando el yo es más integrado aparece el
suspenso o la perplejidad, no la ambigüedad” o sea “lo siniestroaparece cuando lo
ambiguo es capaz de movilizar el “yo sincrético” o el no-yo de un individuo; o sea, los
niveles más regresivos y ambiguos o no discriminados de la personalidad que tienden a
mantenerse como fijos y desconocidos, ocultos detrás de lo conocido, o sea, del yo más
integrado, y – en otros casos – cuando el yo es capaz de tal regresión”... “Lo siniestro no
es la totalidad de lo familiar lo que se torna ambiguo, sino que fundamentalmente ocurre
que dentro de lo familiar aparecen los aspectos ocultos o no manifestados, es decir, lo
todavía no discriminado”.
En la relación de Dorian con su retrato podemos hallar las tres características
básicas de Bleger para el fenómeno de lo siniestro:
1) lo familiar se ha vuelto ambiguo,
2) este cambio se hizo de una manera brusca e inesperada y
3) el yo pasa en su totalidad, también a una regresión que implica ambigüedad
en sí misma.
Dorian establece con su retrato un vínculo de características simbióticas que
cuando se rompe, provoca la emergencia de ansiedades persecutorias muy intensas que
lo conducen al asesinato – suicidio, en una forma de actuación que se asemejaría a una
descarga paroxística.
Este tipo de actuación es semejante a la que tuvo en la ocasión que asesinó a
Basilio, circunstancia en que, luego de cometido el acto, se pone a leer unos poemas que
encuentra “exquisitos” y que le recuerdan por nombrar a Venecia, que allí había estado
con el pintor y exclamar con un suspiro “¡pobre Basilio! ¡Que horrible muerte la suya!”.
Basilio es de algún modo quien le fuerza a enfrentar la realidad persecutoria de su vida,
la cual Dorian no puede tolerar y mantiene disociada y proyectada en el retrato.
La negación maníaca de los sentimientos de culpabilidad lo lleva a acallar a
Basilio que estaría cumpliendo funciones superyoicas, ya que le es imposible por su
51
propia estructuración intentar la reparación de sus objetos internos y externos dañados
por sus intensos impulsos tanáticos.
El suicidio (por medio del asesinato a su doble) se produce justamente cuando
hace un primer intento reparatorio y descubre lo fallido del mismo, no pudiendo tolerar
la frustración de su intento y resolviendo eliminar esa parte de sí mismo que le muestra
permanentemente la destructividad de sus impulsos y deseos: “no habiendo querido
perder a una mujer decidí abandonarla, dejándola como una flor, cual le había
encontrado”... “¡una nueva vida! aquello era lo que necesitaba”... “sería bueno” (Wilde,
1970). Al observar que el retrato no había mejorado su horrible aspecto por su buena
acción y descubrir que por vanidad había renunciado a ella “por hipocresía había
llevado la máscara de la bondad” (Wilde, 1970) decide la destrucción del retrato: “¿Iba
él a estar siempre bajo el peso de su pasado? ¿Debía realmente confesar?. Nunca. No
había más que una pequeña prueba contra él. Su retrato era aquella prueba. Lo
destruiría. ¿Por qué lo conservó tanto tiempo?. En otro tiempo se dio el placer de
contemplar como cambiaba y envejecía. Desde hacía mucho no había experimentado
semejante placer. Le tenía desvelado por la noche. Cuando salía, sentíase lleno de terror
de que otros ojos pudieran verlo. Había aportado la melancolía a sus pasiones. Su
simple recuerdo le echaba a perder muchos momentos de alegría. Había sido como una
conciencia de sí mismo. Sí, había sido la conciencia. Lo destruiría”.
Con el mismo cuchillo que había matado a Basilio “mataría el pasado, y cuando
hubiese muerto, sería libre. Mataría aquella monstruosa alma viva, y sin sus horrendas
advertencias, recobraría el sosiego. Cogió el cuchillo y apuñaló el retrato con él”. Por el
grito espantoso que se oyó y la caída ruidosa, acudieron los criados: “Al entrar,
encontraron, colgado en la pared, un espléndido retrato de su amo, tal como le habían
visto últimamente, en toda la maravilla de su exquisita juventud y de su belleza.
Tendido sobre el suelo había un hombre muerto, en traje de etiqueta, con un
cuchillo en el corazón. Estaba ajado, lleno de arrugas y su cara era repugnante. Hasta
que examinaron las sortijas que llevaba no reconocieron quien era” (Wilde, 1970).
Podemos pensar que su cambio físico en la muerte vuelve las cosas a la realidad
“familiar” de donde “siniestramente” se habían salido: el retrato con su aspecto real y
Dorian haciéndose cargo masivo de todo lo que había permanecido disociado, negado y
proyectado.
Se puede observar también que Dorian con su narcisismo desmesurado sentó una
base para desarrollar una paranoia. “La etapa de desarrollo de la cual los paranoicos
regresan a su narcisismo primitivo es la homosexualidad sublimada, contra cuyo
estallido indisimulado se defiende con el mecanismo característico de la proyección.
Sobre la base de esta comprensión, se puede mostrar con facilidad que la
persecución de la persona enferma nace casi siempre de las personas amadas al
comienzo (o de sus reemplazantes) (Rank, 1976).
De acuerdo a estos conceptos de Rank, pensamos que en esta obra se observa
esta reducción en última instancia del “principal perseguidor al propio yo, a la persona
que antes se amó más que a ninguna” (Rank, 1976) y comprobamos entonces como la
defensa se dirige contra el retrato, muy amado en su comienzo, y representante fiel de
52
su yo. Sabemos también, por la etiología homosexual de la paranoia que lord Henry
configuró durante la vida de Dorian su objeto de amor homosexual elegido con una
actitud narcisista hacia la propia imagen: a ambos protagonistas los une en un comienzo
la fascinación ejercida por el retrato que acababa de pintar Basilio.
Intentaremos ahora, abordar un interesante aspecto estudiado por Rank (Rank,
1976) y que se refiere a los autores literarios de temas de dobles. Nos dice: “sufrían – y
de manera evidente – de perturbaciones psíquicas o de dolencia neurológicas y
mentales, y durante su vida demostraron una notable excentricidad de conducta, ya sea
en el uso del alcohol, de narcóticos, o en las relaciones sexuales, con un acento especial,
en este último caso, en lo anormal”
Cita como ejemplos y analiza aspectos de Hoffman, Jean Paul, Edgar Allan Poe,
Maupassant, Chamiso, Dostoievki, Wilde y otros. Además destaca ciertas vivencias de
presencias de dobles en sus vidas.
Observando datos de la vida de Wilde hemos hallado como desde su nacimiento
él tuvo un doble en sí mismo; pensamos que esto se dio a partir de la no aceptación de la
madre de su sexo: lo vistió, trató y educó como si fuera una niña y formó “bando” con
su madre y su hermana en oposición a los “hombres” de la casa: su padre y su hermano
Willie.
A su hermana Isola la ama profundamente y cuando ésta muere, a los 9 años,
(Oscar tiene 13) permanece horas días tras días llorando en el cementerio. Catorce años
más tarde le dedica versos de una “sensualidad” muy delicada, al decir de su
comentarista Robert Merle. Este novelista halla en todos los detalles de la vida de niño
de Wilde “la identificación con la madre y con ella, esa pasión que ya no debía
abandonar nunca: el narcisismo”.
En general, como es posible comprobar en su lectura, en todas sus creaciones
son manifiestas las elecciones homosexuales y el intenso narcisismo de sus personajes
que siempre se caracterizan por ser bellos, jóvenes y puros. Merle nos describe así la
presencia de Wilde antes del período de la iniciación de su homosexualidad: “Wilde
lleva siempre larga su leonina cabellera, cotidianamente ondulada teñida más de una
vez. Gruesos anillos no abandonan sus dedos. No aparece en la mesa de conferencia
más que con el rostro cuidadosamente maquillado” (Merle).
Los comienzos de sus relaciones homosexuales a los 32 años, se producen poco
después del nacimiento de su segundo hijo. Después de haber alabado la belleza de su
mujer cuando se casó, Wilde escribe de ella (Merle): “En poco tiempo se marchitó su
gracia de flor se hizo pesada, desfigurada, deforme; se arrastraba por la casa, torpe y
lastimosa, rasgos alterados, la fisonomía manchada, el cuerpo horrible, enfermada por
nuestro amor. Me esforcé en ser bueno con ella, me obligué a tocarla, a abrazarla, pero
ella sentía constantes náuseas...¡Oh, la naturaleza es abyecta. Se apodera de la belleza y
la ensucia. Marca el cuerpo de marfil que hemos adorado con las atroces cicatrices de la
preñez. Profana el altar del alma. ¿Cómo puede llamarse amor a semejante intimidad?.
¿Cómo puede idealizárselo?. El amor sólo es posible para el artista si es estéril”.
Desde otro punto de vista, examinando la carta que Wilde le envía a lord Alfred
Douglas desde la prisión de Reading (donde se halla recluido por su homosexualidad)
53
hallamos que Douglas es descrito por el mismo Wilde como su doble nefasto: (Wilde,
1977) “En tanto estuviste a mi lado, fuiste la causa de la ruina total de mi arte; y por
esto, porque consentí tu perenne presencia entre el arte y yo, siento ahora semejante
vergüenza, insuperable pesar”...“Luego de haberte yo hecho brotar de mi genio, de mi
voluntad y de mi fortuna, en la ceguera de tu insaciable deseo, exigiste todo mi ser. Y de
él te adueñaste. Fue ese el momento más crítico y de más trágico aspecto de mi vida
toda”. Estas palabras también las podemos relacionar con la vivencia dramática de
Dorian frente al retrato entendido como doble persecutorio.
Concluiremos esta búsqueda en la biografía del autor, de los aspectos contenidos
en su obra, transcribiendo un párrafo de su carta desde Reading en donde el narcisismo
se patentiza hasta el punto de elevar ese especial “amor a sí mismo” a la categoría de lo
siniestro: (Wilde, 1977) “Me habían concedido los dioses casi todos sus dones: era amo
del genio, poseía un nombre ilustre, tenía una alta posición social, y fama, y esplendor y
audacia intelectual. Una filosofía he hecho del arte, y un arte de la filosofía. He
enseñado a los hombres a pensar de otra manera, y he concedido otra tonalidad a las
cosas.
Asombraba a la gente todo cuanto yo decía o hacía. Me adueñé del drama, la
más objetiva forma que del arte se conoce, y lo troqué en un medio de expresión tan
personal como un soneto o una poesía lírica, y ensanché al propio tiempo su campo de
acción y en su psicología lo enriquecí. Novela, drama, prosa poética y poesía en verso,
diálogo espiritual o fantástico, todo lo que yo toqué quedó revestido con una nueva
belleza. Y hasta a la verdad le impuse el artificio y le concedí su carácter natural, y de
ambos hice su imperio legítimo. Y demostré que la verdad y el artificio son, tan sólo
unos aspectos intelectuales. En una sola frase resumí todos los sistemas filosóficos y en
un epigrama la existencia toda”.
54
BIBLIOGRAFÍA
BLEGER, José (1972) Simbiosis y ambigüedad. Estudio psicoanalítico. Editorial
Paidós. Buenos Aires.
FREUD, Sigmund (1973) Lo siniestro. Ediciones Noé. Buenos Aires.
MERLE, Robert (1961) El destino del homosexual. Editorial Sur, Buenos Aires
RANK, Otto (1976) El doble. Ediciones Orión.
RASCOVSKY, Arnaldo (1960) El psiquismo fetal. Editorial Paidós.
WILDE, Oscar (1970) El retorno de Dorian Gray. Salvat Editores. España.
(1977) La tragedia de mi vida. Carta a Lord Alfred Douglas.
Centro Editor de América Latina. Buenos Aires.
55
MEDICINA PSICOSOMÁTICA84
“La salud es un hábito psicosomático al
servicio de la vida y de la libertad de la persona que consiste
en la capacidad física para realizar con la mínima molestia
y si fuese posible con gozo, los proyectos vitales del sujeto”
Laín Entralgo
HISTORIA DEL CONCEPTO
Psicosomático es un término relativamente nuevo pero que, según Weiss y
English52 , describe una aproximación a la medicina tan vieja como el mismo arte de
curar: “No es una especialidad sino más bien un punto de vista que se aplica a todos los
aspectos de la medicina y de la cirugía. No significa estudiar menos el cuerpo; significa
estudiar más la psiquis. Es una reafirmación del viejo principio de que la mente y el
cuerpo son uno, que funcionan como órganos interactivos e interdependientes –un
principio que siempre ha guiado al médico práctico inteligente. Como ciencia, la
medicina psicosomática se orienta a descubrir la naturaleza precisa de la relación entre
emociones y función corporal 85 . La investigación en este terreno se apoya en la
convergencia de la moderna investigación fisiológica, según fuera desarrollada por la
ciencia de laboratorio y la experimentación animal, y de los descubrimientos del
psicoanálisis, ambos desarrollos dinámicos de la medicina”86 .
En las antiguas civilizaciones de Oriente, la medicina primitiva se confunde con
la magia: los primeros médicos eran sacerdotes; las primeras clínicas, templos. Las
causas de las enfermedades no residían en el organismo de los pacientes sino en
acciones de seres sobrenaturales, dioses o demonios. Resultaba lógico por lo tanto, que
se buscara curar mediante prácticas religiosas: encantamientos, exorcismos, sacrificios
expiatorios, etc. Mucho antes que los países orientales, Grecia supo liberarse, gracias a
su espíritu realista, de supersticiones y prejuicios, adquiriendo así un concepto concreto
y racional de la salud y la enfermedad. La profesión médica pasa a manos laicas, la
observación se vuelve guía en el estudio de las enfermedades y el arte de curar se
transforma en ciencia experimental. A partir del siglo VI a.C. surgieron centros médicos
como la célebre Escuela de Cos, encarnada en el gran maestro Hipócrates que floreció
alrededor del 400 a.C., y a quien la Historia confirió el título honorífico de padre de la
medicina.
84
Capítulo del libro de Psiquiatría del Dr. Marchant (Grupo Guía, 2005)
En sus aplicaciones, podemos diferenciar la Psicosomática como ciencia básica, como orientación
médica y práctica clínica. Como ciencia básica, la Psicosomática tiene por objetivo la observación e
interpretación de las relaciones entre estados, procesos y acontecimientos psicológicos y biológicos, tal
como son influenciados por el entorno que rodea al sujeto, en la salud como en la enfermedad. Pertenece
al grupo de las ciencias naturales, tributaria del método experimental y abreva a nivel teórico de los
sistemas conceptuales provenientes de la Psicología y la Biología. Como orientación médica, la Medicina
Psicosomática surge como reacción a las tendencias reduccionistas de la medicina, encarnando una
actitud que comprende al paciente en su totalidad, atendiendo no sólo a los datos biológicos sino también
a los factores sociales y psicológicos que lo afectan a fines de lograr un más eficaz diagnóstico,
tratamiento y prevención de la enfermedad.
86
“...en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Munich, se exhibe en una vitrina especial, junto al
microscopio de Alois Alzheimer una carta manuscrita de Freud en la que éste le agradece a Emilio
Kraepelin la derivación de un paciente... Una vez más podemos apreciar cómo los grandes hombres en
vez de disentir, se complementan”: Prof. Dr. Jaime Smolovich (Psiconeuroinmunoendocrinología,
Prólogo,30)
85
56
Hipocrátes (460-377 a.C.) sostenía que encontrar la causa de la enfermedad y
prever su evolución son las primeras tareas del médico y las condiciones previas del arte
del curar. Su búsqueda de integración entre lo psíquico y lo somático se basaba en la
concepción de la patología humoral, que relacionaba las cualidades y elementos de
Empédocles (504-443 a.C.) con los cuatro humores, de cuya armonía dependía la salud:
sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema y los cuatro temperamentos correspondientes:
el sanguíneo, el melancólico, el colérico y el flemático. Además describía casos de
locura que encontraban alivio con una disentería y establecía correlación entre los tipos
físicos muscular y fuerte –habitus apoplecticus-, propenso a la apoplejía y el delicado y
débil –phyhisicus- con tendencia a la tuberculosis. (PAPP, 39)
Platón (429-347 a.C.) enseñó que el equilibrio entre el cuerpo y el alma es el
elemento importante en la salud y que los desórdenes mentales pueden deberse a
trastornos morales o corporales87 . Expresó el punto de vista de que cuando las pasiones
no son inhibidas por las altas facultades, como ocurre en el estado de sueño, los deseos
tienden a ser satisfechos en la fantasía: “el punto que deseo hacer notar es que en todos
nosotros, aun en los hombres buenos, hay una naturaleza de bestia salvaje que persiste
en el sueño”88 .
Los términos "psicosomático" y "somatopsíquico" fueron utilizados,
respectivamente, por primera vez, por Johann Christian Heinroth 89 (1773-1843), en
1 8 1 8 , y p o r Maximilian Jacobi (1775-1858) en 1822. Siguiendo este recorrido
histórico de precursores, hallamos a Carl Gustav Carus (1779-1868), médico y amigo
de Goethe, a quien se le atribuye el mérito de describir por primera vez el cuerpo
humano en su totalidad, como campo expresivo90 .
87
“Si no debe descuidarse la cura de los ojos sin la cabeza, ni la de la cabeza sin el cuerpo, tampoco debe
tratarse el cuerpo sin el alma; si muchas enfermedades se resisten a los esfuerzos de los médicos helenos,
procede de que desconocen el todo... Pues es un error entre los hombres, en estos tiempos, el intentar ser
médicos para una de las dos cosas (la templanza del alma o la salud corporal) separadamente”. Platón
‘Cármides’156 e, 157 b)
88
En esta descripción observamos como las ideas de Platón acerca de los sueños se anticipan a la teoría
freudiana.
89
El primer trabajo de este psiquiatra alemán, profesor de Leipzig- inscripto en la corriente vitalista de
Xavier Bichat, es un artículo sobre la influencia de las pasiones en la epilepsia y en la tuberculosis. Esta
nueva corriente vitalista tenía por objetivo introducir en el pensamiento organicista y experimental de la
medicina del siglo XIX, factores de orden psíquico para dar cuenta de la etiopatogenia de ciertas
enfermedades.
90
Para Carus, las enfermedades del alma proceden del inconsciente o de la conciencia. Entre las primeras
se encuentran las enfermedades corporales, en las tres formas primordiales de fiebre, inflamación y
deformación. El segundo grupo de enfermedades, que se manifiestan fundamentalmente en el espíritu
consciente, son llamadas enfermedades del alma o enfermedades psíquicas. (Lolas Stepke 37). Según
expresó Sir William Osler, es importante conocer tanto lo que está pasando por la cabeza del hombre
como en su pecho, para pronosticar el resultado de una tuberculosis pulmonar. El célebre fisiólogo
británico George Day manifestó que “los factores psicológicos, sucedidos entre 18 y 24 meses antes de la
aparición de la enfermedad, pueden tener influencia en el curso de la tuberculosis y, una vez que está
establecida, la enfermedad puede ser minimizada si el paciente tuvo la oportunidad de ser escuchado por
alguien durante un razonablemente largo período”. Day, G. (1951) The psychosomatic approach to
pulmonary tuberculosis. Lancet. May 12, 1025-1028
57
En 1876, el médico inglés H. Maudsley (1835-1918) que obtuvo gran prestigio
por una clasificación de las psicosis etiológica y somatológicamente orientada, ya decía
que “si la emoción no se libera, se fija en los órganos y trastorna su funcionamiento”91 .
Aún cuando el término psicosomático genera malentendidos, dado que en ciertas
oportunidades se refiere a una aproximación holística médica y otras a un grupo
diferenciado de dolencias, lo conservaremos en este recorrido como un intento
abarcativo de referirnos a aquella zona de confluencia de las disciplinas médicas
tradicionales. Atrapado en el dualismo soma – psique, iniciado en el planteo cartesiano,
el pensamiento psicosomático también pendula entre enfoques que destacan la
especificidad del enfermar – con el supuesto básico de que ciertas estructuras de
carácter o determinada conflictiva, determinan ciertas dolencias- u otros que enfatizan la
concepción del proceso patológico, como un fenómeno “biopsicosocial”, q u e e n
numerosas oportunidades comprende un listado de factores, sin terminar de explicar su
imbricación en el resultado final que constituye el proceso patológico.
El psicoanálisis freudiano, según Haynal y Passini 21, proveyó la primera
reflexión sistemática y el primer modelo etiológico para explicar síntomas corporales de
tal modo que ya en 1913, Paul Federn presentaba un caso de asma estudiado mediante
el psicoanálisis.92
La expresión Medicina psicosomática fue introducida en el psicoanálisis por el
discípulo de Freud, Felix Deutsch, quien en 1922 publicó el artículo “El campo de la
psicoterapia en la medicina interna” y en 1928, “La posición del psicoanálisis en la
clínica interna”.
Thure von Uexküll, uno de los pioneros de la psicosomática en Alemania, ha
descrito de una manera simple lo que significó la asociación de psicoanálisis y medicina
psicosomática en Alemania. Sugiere la existencia de tres fases, la primera, que estaría
caracterizada por Georg Groddeck (1866-1934)93 , considerado por muchos como el
91
Tanto la sabiduría antigua como la premoderna reflejaron el conocimiento de la unidad cuerpo-mente
en interacción bidireccional. Aristóteles dijo, “Psique (alma) y cuerpo reaccionan complementariamente
una con otro, según mi entender. Un cambio en el estado de la psique produce un cambio en la estructura
del cuerpo, y a la inversa, un cambio en la estructura del cuerpo produce un cambio en la estructura de la
psique”.
92
Sintéticamente podríamos decir que la psicosomática psicoanalítica parte del hombre enfermo y de su
funcionamiento psíquico, para comprender las condiciones en las cuales ha podido desarrollarse una
enfermedad somática y, en cambio, la medicina tradicional parte de la enfermedad y busca los factores
etiológicos ya sean biológicos o psíquicos. Según Laín Entralgo 35, quien sepa prescindir de todo
dogmatismo de escuela –sea ésta “freudiana” o “antifreudiana”
- , pronto advertirá que la contribución del
psicoanálisis a la medicina puede cifrarse en cinco puntos principales: 1) el descubrimiento de la rigurosa
necesidad del diálogo con el enfermo, así para el diagnóstico como para el tratamiento de su enfermedad
(...) La palabra dejará de ser puro instrumento de pesquisa y se convertirá en agente terapéutico. 2) la
estimación diagnóstica y terapéutica del componente instintivo de la vida humana. 3) el descubrimiento
de la existencia y de la significación que en la vida del hombre tienen los diversos modos de la
conciencia psicológica (inconsciente-preconciente-c o n s c i e n t e ) . 4 ) u n a d e c i s i v a a p o r t a c i ó n a l
conocimiento cabal de la influencia que la vida anímica ejerce sobre los movimientos del cuerpo, y éstos
sobre aquélla (correlaciones psicosomáticas). 5) la preocupación por ordenar comprensivamente en la
biografía del enfermo el suceso de la enfermedad. Freud supo demostrar que la patografía es y debe ser
biografía, en el más plenario sentido de esta palabra.
93
Groddeck había tomado el concepto de Ello de Nietzsche para denominar un campo más amplio que el
que Freud describía para el inconsciente. Opinaba que el hombre estaba animado por lo desconocido, por
un Ello que regula todo lo que hace y le sucede, sintetizando su idea en la frase “el hombre es vivido por
58
padre fundador de la medicina psicosomática moderna, quien extendió el andamiaje de
la metapsicología freudiana a las enfermedades orgánicas y manipuló símbolos y
analogías con inimitable desenvoltura. Groddeck estaba convencido que la distinción
entre cuerpo y psique era sólo verbal, no sustancial, que ambos constituían un todo
único, negando la distinción entre enfermedades físicas y psíquicas. (GRODDECK19 ).
L a segunda fase se habría caracterizado por la introducción de métodos
psicofisiológicos, con experimentos de hipnosis que habrían demostrado los
condicionantes psicológicos de manifestaciones fisiológicas pero sin indicar una
especificidad que permitiera predicciones. Los intentos de Félix Deutsch por introducir
el psicoanálisis en la clínica médica –a principios de la década del 20- corresponderían
también a este período.
La tercera fase –una fase de creciente conciencia metódica94 - se caracterizaría
por el intento de aportar comprobaciones empíricas a las numerosas generalizaciones
teóricas. Aquí se ubica a Flanders Dunbar y su estudio sobre los tipos de personalidad, y
a Franz Alexander, con la teoría del conflicto psicodinámico específico. Thure von
Uexküll tampoco olvida a Michael Balint, cuya duradera contribución residió en
investigar la estructura de la relación médico-paciente. Balint acuñó para esa época una
curiosa idea: planteó que la medicina más frecuentemente utilizada en la práctica
médica es el propio médico. Pero que todavía no existía una farmacología para esa tan
importante droga: ni dosis, ni frecuencia, ni indicaciones ni contraindicaciones. Y
concluyó que lo más riesgoso era que la droga "médico" se administraba frecuentemente
sin saber siquiera que se la estaba administrando ya que, aunque cada profesional piense
que en su tarea produce solamente acciones técnicas, en realidad en cada acto o decisión
médica hay necesariamente una interrelación entre acciones técnicas, imperativos
ideológicos y condicionantes emocionales.
El renovado interés por lo psicosomático corresponde a un genuino afán
científico por superar el dualismo cartesiano que separa la "psiquis" de la "materia" y
también, al mecanicismo subyacente en ciertas explicaciones de la medicina tradicional
que, más allá del progreso que acarreó en muchas áreas de la investigación, redujo la
el Ello”. Este concepto fatalista no era totalmente aceptado por Freud, que consideraba que las fuerzas del
Yo permiten un dominio aunque sea parcial de sí y del mundo exterior. El Ello de Freud es un concepto
tópico y un polo opuesto al Yo. Para Groddeck, que no acordaba con tales oposiciones, el Yo es una
forma de expresión del Ello. Consideraba que los síntomas orgánicos se desarrollan de un modo similar al
trabajo del sueño y a la dinámica de las neurosis y que son accesibles a la influencia psicoterapéutica.
Dentro de su concepción, siempre que el Ello no llega a la satisfacción libidinal en razón de una censura
severa, se manifiesta bajo la forma del sueño o de un síntoma; si por medio de dicho síntoma no se aporta
ninguna satisfacción a la pulsión reprimida, el síntoma se repite, manteniéndose hasta la aparición de la
enfermedad. “El síntoma como patofisonomía es, cual lenguaje del Ello, por así decir, el balbuceo de la
impotencia humana. Comprender su significado, aceptar al hombre en su debilidad, y esto siempre
recordando la propia humanidad, es la posición médica básica de Groddeck”. (CLAUSER10).
94
El órgano de difusión pionero en los Estados Unidos Psychosomatic Medicine fundado en 1939,
anunciaba que sus páginas estarían destinadas a “publicaciones que trataran primordialmente de
fenómenos observados concomitantemente desde ángulos psíquicos y somáticos en lugar de uno de ellos
por separado” y señalaba como áreas de énfasis los “cambios fisiológicos que acompañan a la emoción...
y los aspectos psiquiátricos de problemas médicos generales y específicos”. (Nemiah, J.C. Denial
revisited: reflections on psychosomatic theory. Psychother. Psychosom. 26:140-147, 1975). Cabe recordar
también como hecho histórico significativo que en el año 1946 surge la Organización Mundial de la Salud
(OMS) que en su carta fundacional define a la salud “como un estado de completo bienestar físico, mental
y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad o afección”.
59
visión y la interpretación de los fenómenos humanos de su riqueza y complejidad a una
peligrosa explicación causalista.
La mayoría de las concepciones causalistas diferencian a los trastornos en:
Trastornos psicogenéticos: aquellos provocados por fantasías que se expresan
simbólicamente a través de una alteración orgánica.
Trastornos organoneuróticos: las funciones orgánicas pueden ser influidas
fisiológicamente por actitudes instintivas inconcientes, sin que por ello los cambios que
se produzcan tengan siempre un significado psíquico definido.
Trastornos somatogenéticos: son las llamadas patoneurosis y comprenden los
trastornos psíquicos provocados por una enfermedad orgánica o investidos de
significación psicológica "a posteriori". 95
Desde nuestro enfoque de la medicina psicosomática, compartimos la definición
de Laín Entralgo 35i como “la orientación de la medicina que se caracteriza por incluir
en cada acto médico y en cada juicio clínico, la consideración de las emociones
inconscientes que contribuyen a que cada paciente, configure una persona enferma en
una situación particular siempre diferente”, que comprende, además, las vicisitudes de
sus relaciones con el médico, la familia y la sociedad.
ESCUELAS Y ENFOQUES DE LA MEDICINA PSICOSOMATICA
Hemos elegido para este capítulo, presentar algunas de las líneas de pensamiento
que denominamos, dado sus lugares de nacimiento, norteamericana, francesa, alemana y
argentina, presentando a modo de ejemplo, algunas interpretaciones de patologías
orgánicas estudiadas por los investigadores de las mismas, a fin de poder comparar los
distintos enfoques teóricos. Asimismo incluimos, dada la importancia de sus aportes, la
escuela cognitiva, sistémica, los desarrollos de la psiconeuroinmunoendocrinología y el
estudio del estrés
Escuela Norteamericana (Dunbar, Alexander, Deutsch, French, Weiss y
English)
Se caracteriza por la búsqueda de los "perfiles psicológicos" correspondientes a
las enfermedades que su grupo de investigadores considera típicamente
psicosomáticas96 : asma bronquial, úlcera péptica, rectocolitis ulcerohemorrágica,
neurodermatosis, hipertensión arterial, artritis reumatoidea, tirotoxicosis. Los
investigadores de esta línea, intentan establecer para cada caso una reconstitución muy
completa de "patterns of behavior" y de "reactions of stress" que se han sucedido o
combinado su acción a lo largo de toda la existencia del enfermo. Alexander enumera
los puntos de la historia individual que deben ser explorados con vistas a obtener una
"patobiografía" correcta: constitución hereditaria, traumatismos obstétricos,
enfermedades de la infancia, accidentes físicos y afectivos traumáticos de la infancia,
clima afectivo familiar, rasgos específicos de los padres y del ambiente, traumatismos
físicos y experiencias afectivas ulteriores (relaciones interpersonales y profesionales).
95
Lo opuesto, según Otto Fenichel, sería la pato-curación, en donde una neurosis desaparece con la
irrupción de una enfermedad orgánica.
96
Comúnmente denominadas las "Siete de Chicago"
60
Tales observaciones permiten establecer correlaciones entre ciertas enfermedades y
determinados perfiles psicológicos. (EY16 )
Félix Deutsch 12 escribía en 1933 que “toda enfermedad orgánica está
acompañada por una pequeña neurosis (donde) las energías instintivas derivadas del
inconsciente forman la base para el curso de una enfermedad orgánica”. Según Deutsch,
en una época anterior a la evolución completa de la vida instintiva, un trastorno
orgánico se unió a un determinado conflicto psíquico, creándose así una unidad
psicosomática. Luego cuando el antiguo conflicto psíquico se torna activo, el órgano
asociado originariamente con el conflicto es el que produce los síntomas. Esta fusión
tiene una energía potencial, de modo que reaccionará como una unidad siempre que se
estimule un elemento de tal unidad.
Franz Alexander 3 fue el primer teórico de orientación psicoanalítica que trató
los procesos fisiológicos en forma algo más diferenciada que las usuales metáforas o
analogías. “Consideramos la aproximación psicosomática –escribía en 1948- como el
comienzo de una nueva era en la medicina. Se trata de una orientación que intenta
comprender las enfermedades no como procesos locales aislados sino como
perturbación de la coordinación total de los procesos orgánicos. Debido a que las
funciones de la personalidad constituyen precisamente las más elevadas actividades de
coordinación del organismo, esta nueva orientación incluye el estudio de la
participación de la personalidad total en los procesos patológicos”.
En su artículo de 1943, Alexander 4 definió tres conceptos fundamentales para la
investigación psicosomática: psicogénesis, conversión y especificidad: “Cuando
hablamos de psicogénesis nos referimos a procesos fisiológicos consistentes en
excitaciones en el sistema nervioso que pueden ser estudiadas mediante métodos
psicológicos debido a que ellas son percibidas subjetivamente bajo la forma de
emociones, ideas o deseos. La investigación psicosomática trata de tales procesos, en
los cuales ciertos eslabones de la cadena causal se prestan, en el estado actual de nuestro
conocimiento, más fácilmente a su estudio mediante métodos psicológicos en lugar de
fisiológicos, ya que la investigación detallada de las emociones como procesos
cerebrales no está lo suficientemente avanzada”. Vemos como para Alexander la
característica distintiva de los factores psicogénicos –emociones, ideas, fantasíasconsistía en la posibilidad de estudiarlos mediante la introspección y la comunicación
verbal.
Este autor menciona tres categorías de procesos somáticos influenciables por
factores psicológicos: a) la conducta voluntaria, que se supone motivada por fines y
cuya característica es ser adaptativa; b) las inervaciones expresivas, “fenómenos de
descarga que alivian (expresan) tensiones emocionales específicas” y c) las respuestas
vegetativas a estados emocionales, que contribuyen a superar condiciones a las cuales
está expuesto el organismo. Aquí cabe distinguir entre dos tendencias generales: la
preparación a la lucha o la huida en situaciones de peligro y el retraimiento de todo
contacto con el mundo exterior, orientando la energía hacia el propio organismo.
Alexander identificará estas tendencias con la función de las dos divisiones del sistema
nervioso autónomo.97
97
Con respecto a los mecanismos de producción de síntomas vegetativos, la teoría de Alexander descansa
sobre la complementariedad y el antagonismo de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático.
Apoyándose en los trabajos de Cannon, sostiene que la principal función del sistema nervioso simpático
61
Alexander ha separado completamente, dentro de su concepción, las afecciones
psicosomáticas de la neurosis: la histeria pertenece a la patología de la expresión
voluntaria, de la que los músculos estriados, que permiten la "vida de relación", son los
órganos, mientras que los hechos psicosomáticos pertenecen a la patología de las
reacciones vegetativas, expresadas por los músculos lisos que aseguran la armonía
interna de las funciones vitales. El síntoma de conversión histérica es el equivalente de
una tensión emocional con una expresión simbólica; en la cronología del desarrollo
corresponde a una organización ya evolucionada, que incluye el lenguaje y el gesto;
mientras que la enfermedad psicosomática representa una "conversión" mucho más
profunda y mucho más radical del conflicto en el plano de las funciones y de las
alteraciones tisulares98 .
La tercera idea central en el edificio teórico de Alexander, la especificidad,
asume en su obra caracteres distintivos. En primer término, se trata de la observación de
que diferentes estados emocionales poseen un síndrome vegetativo específico. Esto es,
la ira y la alegría difieren en cuanto a sus concomitantes fisiológicos. Los síntomas
neuróticos gástricos tienen una diferente “psicología” que los de la constipación o la
diarrea emocional, las enfermedades cardíacas difieren en su trasfondo emocional de los
casos de asma. “Esta especificidad emocional puede precisarse sólo mediante detallada
y cuidadosa observación, para la cual el mejor método disponible es la prolongada
técnica de entrevista del psicoanálisis”. En distintas oportunidades se le ha objetado a
Alexander, que los procesos psicológicos enumerados, tales como ira, culpa,
dependencia y otros, aparecen prácticamente en todas las personas, objeción a la que
Alexander responde: “no se trata de la presencia de uno o varios de estos factores
psicológicos... la especificidad debe ser buscada en la situación de conflicto en que estos
diferentes factores aparecen”99 .
El programa de investigación de Alexander y colaboradores se orientó a intentar
el diagnóstico de dolencias somáticas sólo en base a la constelación psicodinámica.
Estos estudios, continuados a su muerte por Pollock y otros, demostrarían que en ciertas
dolencias –sobre todo en las famosas siete de Chicago- existe una configuración
conflictiva característica, si bien no única.
consiste en la preparación de los procesos internos para afrontar demandas del exterior. A través de una
exacerbada actividad simpática se prepara el organismo para la lucha o para la huida (tradicional patrón
de respuesta “fight or flight”). En cambio, cuando predomina el sistema parasimpático, el individuo, por
así decir, se “retira” de lasdemandas externas y se recoge a su pura existencia vegetativa, anula o inhibe
la orientación hacia el ambiente y dedica sus energías al control de su ambiente interno. De estas dos
tendencias deriva Alexander una nosología, que se basa en el predominio relativo de una u otra de ellas en
situaciones de conflicto. Así, por ej., los deseos de dependencia y protección se identifican con el deseo
de ser alimentado y se expresan en una hiperfunción del sistema parasimpático.
98
Al respecto nos dice: “Mantengo mi sugerencia original de restringir los fenómenos de conversión
histérica a los síntomas de los sistemas neuromuscular voluntario y perceptivo-sensorial y diferenciarlos
de los síntomas psicogénicos que ocurren en los sistemas viscerales, que están bajo el control del sistema
nervioso autónomo”. Se trataría, en el segundo caso, no de expresiones sustitutivas de emociones
reprimidas sino de acompañantes fisiológicos normales de la emoción. Así, los procesos fisiológicos que
acompañan la ira y el miedo no alivian ni una ni otro sino son corolarios normales de tales estados
emocionales. De esta forma, en base al eje simbólico-no simbólico, podría distinguirse entre un síntoma
de conversión y una neurosis vegetativa. (Alexander,4i)
99
El compara esta forma de especificidad con la que se describe en la estereoquímica. Los elementos
constituyentes de los distintos cuerpos químicos son siempre los mismos, pero sus fórmulas estructurales
difieren y son en buena medida responsables de sus propiedades específicas. Se trataría de una “isomería
psíquica”: los mismos elementos ordenados de formas diferentes, llevarían a formas diferentes de
trastorno.
62
Alexander con suma cautela indicó además, que era necesario profundizar los
estudios para determinar el rol de otros factores en la patogénesis de los trastornos
somáticos. Concretamente, ellos fueron enumerados en una famosa fórmula, según la
cual la enfermedad es función de numerosos factores: predisposición hereditaria;
traumas del nacimiento; enfermedades de la temprana niñez que incrementan la
susceptibilidad de ciertos órganos; características del cuidado del niño y su educación;
vivencias traumáticas accidentales de la niñez; clima psicológico familiar y rasgos
específicos de personalidad de padres y hermanos; lesiones físicas posteriores; vivencias
emocionales tardías en relación a personas cercanas y relaciones laborales.
El clásico trabajo sobre las relaciones entre el “perfil de personalidad” –en un
sentido dinámico- y determinadas afecciones somáticas lo constituye la investigación de
F l a n d e r s D u n bar, e n l a q u e p r i n c i p a l m e n t e s o b r e l a b a s e d e i n s t r u m e n t o s
psicométricos fue posible describir distintos “tipos” de reacción. Estas tendencias a
reaccionar de una u otra manera podían estudiarse en la historia vital de los sujetos.
Después de su formación analítica en Viena y Berlín, Dunbar desarrolló la tesis de que
los sucesos vitales, sobre todo en la temprana infancia, son decisivos para el desarrollo
del carácter y por lo tanto para la forma de enfrentar el ambiente. De manera que la
hipótesis fue suponer que junto con ello se modificaría también la sensibilidad corporal,
por así decir, y surgiría una predisposición a enfermar.
En la búsqueda de un grupo control, Dunbar llegó a estudiar pacientes que
habían sufrido accidentes, es decir, eventos puramente físicos impredecibles pero no
inevitables. Curiosamente, también en este grupo pudo Dunbar comprobar la existencia
de un perfil de personalidad por lo menos en un 80% de los sujetos. Se trataba de
individuos impulsivos, desordenados y vitales, ansiosos de aventura. Les habían
ocurrido accidentes más a menudo que a otras personas. Tenían una tendencia al
autocastigo. Este “accident prone patient”, se podía comparar con el perfil de
personalidad de los sujetos afectados de angina pectoris e infarto del miocardio. (Lolas
Stepke, 1995).100
Perfil psicológico del individuo con infarto de miocardio, según Flanders
Dunbar 13
La personalidad de estos enfermos es extrovertida, con esfuerzos para resolver
sus conflictos con las personas de autoridad mediante una identificación con ellas, pero
100
En nuestro país, el Dr. Granel 18 aborda los accidentes desde una perspectiva donde una realidad
latente subyace a la aparente. En esta “otra realidad” ocurren fenómenos no visibles ni directamente
tangibles y mensurables donde se gesta el accidentarse. Ocurren en el sujeto una serie de situaciones
internas, desconocidas para él, que se ordenan y encadenan en una secuencia convergente, no lineal,
desembocando en un accidente que aparece como si éste se hubiera producido súbitamente, y fuera del
contexto manifiesto de la persona que lo padece. Es un proceso con un origen, un desarrollo, una
finalidad y un sentido. En él participan Sistemas Coordinados de Causas en Interacción Recíproca y
Circular donde lo azaroso no funciona como causal único sino que se incluye como un elemento más,
dentro del conjunto en el que se produce el accidentarse. El accidente externo es la realización dramática
y escenificada en el mundo exterior de un accidente interno. Si en el conflicto ante el cambio, el sujeto se
ha disociado entre dos sistemas enfrentados entre sí en forma violenta, no representables y sin atenuantes;
se producirá el accidente. Este choque interno, previo y subyacente, es el encuentro entre las
configuraciones nuevas, que pugnan por imponer el cambio y la resistencia, de las configuraciones
antiguas, que tienden a conservar la situación preexistente. El accidente, en la medida en que implica una
nueva movilización de contenidos y de fuerzas internas, si bien tiene todas las características del caos, es
un caos determinado, del cual emergerán las líneas de un nuevo ordenamiento.
63
con el propósito de sobrepasarlas. Esto se refleja en el curso de toda su vida,
obligándoles a adoptar una conducta de trabajo constante y extenuadora, que los lleva a
conseguir posiciones elevadas con buenos ingresos, siempre con vista al futuro. Suelen
contraer matrimonio a menudo y tienen más hijos que cualquier otro grupo de enfermos.
Dominantes, aparentemente buenos maridos, pero con poca satisfacción genital en el
matrimonio, buscan a menudo relaciones extraconyugales. En su infancia sienten
hostilidad hacia un padre severo y tienen una actitud más afable hacia su madre,
también severa. Los sujetos con oclusión coronaria suelen tener una historia personal
con enfermedades frecuentes y operaciones. Sufren a menudo de trastornos vegetativos.
El café y el tabaco son usados como estimulantes del trabajo. Muestran interés por la
filosofía y escaso por la religión. Socialmente parecen distinguidos, poco emotivos, sin
la tensión aparente de los hipertensos, satisfechos de sí mismos y con tendencia a
dominar, empleando argumentos. Es importante en ellos la existencia de vivencias, de
haber sido testigos de algún accidente cardiovascular o de muerte de personas
relacionadas con ellos, sucesos que necesariamente dejaron huellas en su psiquismo.
Además del trabajo extenuante, sin vacaciones, la causa desencadenante de la
enfermedad coronaria puede ser un fracaso profesional o la ruina súbita. Una vez
enfermos procuran disminuir la importancia de los síntomas y no hacen caso a los
consejos médicos, relativos al reposo y a evitar preocupaciones. A pesar de tales
inconvenientes, al revés de los predispuestos a accidentes, estos enfermos coronarios
son a veces personas propicias a la psicoterapia, consiguiendo buenos resultados. Pero
hay que evitar su tendencia a tomar a broma lo ocurrido; tampoco hay que limitar
demasiado sus actividades habituales, al revés de lo que generalmente se hace. Estas
consideraciones no deben servir para generalizar la tesis de que la asociación ´perfil de
personalidad / determinada dolencia’, signifique una relación causal. Los rasgos en
cuestión pueden haber aparecido a posteriori. Por ejemplo, rasgos de personalidad y
enfermedad coronaria pueden ser sólo manifestaciones de un tercer factor no dilucidado.
La relación con la patogénesis queda en todo caso por aclarar.101
Escuela Psicosomática de París (Pierre Marty, Michel de M´Uzan, Christian
David, Michel Fain, Joyce McDougall)102
Encabezada fundamentalmente por Pierre Marty, es una escuela que surge ante
la dificultad diagnóstica y terapéutica que les presentaban cierto grupo de pacientes que
no encuadraban en el marco de la conversión histérica ni de las neurosis actuales y que
presentaban alteraciones como cefaleas, raquialgias, alergias y asma. Así dibujaron el
101
A tal fin, puede ser útil recordar las preguntas que formulara Halliday 20 ¿Por qué enfermó este
paciente en la forma en que lo hizo?, ¿qué clase de persona es, para comportarse en esta forma?, ¿por qué
enfermó cuando lo hizo?.También Halliday presentó la noción de qué tipos específicos de personalidad
pueden asociarse a un cierto grupo de enfermedades a las que llamó psicosomáticas. En la úlcera
duodenal se encontraría frecuentemente un tipo de individuo con actividad superficialmente exagerada y
deseo de independencia. En los pacientes con artritis reumatoidea describe la reserva emocional y la
tendencia al sacrificio. Enfoques posteriores como el de Rosenman y colaboradores han dado nueva
vigencia a la noción de un factor de personalidad, sugiriendo que el riesgo de infarto crece en una forma
proporcional al número de factores involucrados. La personalidad llamada tipo A (individuos que trabajan
bajo un intenso y constante deseo de éxito con la mira puesta en elevadas metas, con profundos deseos de
reconocimiento de los que los rodean) es menos importante que el nivel de colesterol, pero algo más
importante que la presión arterial diastólica. (ROSENMAN,42)
102
Esta síntesis refleja el pensamiento sostenido por el Dr. Luis Barbero y el Lic. Horacio Corniglio en
sus conferencias (7)
64
perfil de un tipo particular de enfermos, "el psicosomático", caracterizado por una
"insuficiencia en la mentalización" que le impide la expresión psíquica de sus
conflictos. Al hallarse privados de esta posibilidad, drenan en el cuerpo sus excedentes
excitatorios, no ya como modo de expresión, sino como producto del déficit mismo.
Esta insuficiencia en la mentalización de los conflictos, equivale a decir que éstos dejan
de ser psíquicos y poseer un sentido, transformándose en algo somático, material,
asimbólico, proceso denominado por los integrantes de esta línea, somatización. Para
que se produzca una somatización se postula un esquema evolutivo en el cual se habrían
producido determinadas fijaciones somáticas que precedieron a las fijaciones mentales.
En el extremo opuesto y antagónico se halla el grado de mentalización del cual un
sujeto es capaz, dado que este proceso, ligado a lo representacional y significativo,
supone un nivel evolucionado que, como producto del desarrollo alcanzado, determinará
la expresión de los conflictos de un sujeto en el plano mental. La somatización, en
cambio, será una "vía residual" que testimonia un déficit evolutivo. Un conflicto que no
pueda expresarse a nivel mental, iniciará un camino de retorno, regresión somática,
hacia esta vía arcaica en la cual ya no interesarán los significados, sino que,
sencillamente se evidenciará la compulsión del primitivo terreno corporal. Se establece
de este modo una proporcionalidad directa entre el nivel de la mentalización y la salud y
una proporcionalidad inversa entre el nivel de mentalización y la somatización.
La insuficiencia psíquica de estos enfermos se manifestaría en un síntoma básico
y característico denominado "depresión esencial" que consiste en una depresión sin
objeto, ni autoacusación, ni siquiera culpabilidad conciente, donde el sentimiento de
desvalorización personal y la herida narcisista se orienta electivamente hacia la esfera
somática. Tampoco se observa pesadumbre mental previa a la manifestación corporal.
La falta de desarrollo psíquico se manifestará, también de una manera particular, en
otros dos terrenos: en los afectos y en los pensamientos. En el terreno del pensamiento,
la supuesta incapacidad evolutiva presupone la ausencia de la dimensión simbólica, en
la medida en que ésta representa el coronamiento de la secuencia evolutiva.
Los psicoanalistas franceses, al acuñar la expresión “pensamiento operatorio”,
querían dar a entender una estructura psíquica peculiar caracterizada por su ligazón a lo
técnico-concreto, a la cotidianidad de lo pragmático desprovisto de fantasía, sin
“dimensión histórica”. Por fijación a ciertas etapas del desarrollo, existiría una
incapacidad para relaciones transferenciales reales (las relaciones “objetales”, en
general, son descritas como “relation blanche”). Otras características, como la llamada
“reduplicación proyectiva”-el sujeto ve a los otros como una imagen de sí mismo-,
explicarían los riesgos que para tales personas involucra la separación. (MARTY, 31 )
En cuando a los afectos, estos pacientes presentarían una imposibilidad en la
expresión de los mismos ya que carecerían de los correspondientes engramas verbales
para dar cuenta de ellos. Los discípulos de esta escuela llaman a esta dificultad
"alexitimia"103 caracterizada por un conjunto de rasgos de comportamiento muy
s e m e j a n t e a l pensamiento operatorio. E s t a d i f i c u l t a d s e h a c e e x t e n s i v a a l a
discriminación entre las distintas cualidades afectivas. Kristal describe esta realidad
como un fenómeno de “anhedonia”, que consiste en una incapacidad para experimentar
bienestar y placer. La incapacidad para verbalizar adecuadamente emociones, la
deficiente fantasía y otra serie de particularidades observadas frecuentemente en
103
término que toman de los psicoanalistas bostonianos Sifneos y Nemiah. Dicha palabra deriva del
griego, y significa falta de capacidad para verbalizar afectos y sentimientos.
65
personas con sintomatología somática, han llevado a proponer que la verbalización de
los afectos podría ser un medio importante para contrarrestar la tensión. Tales sujetos,
por un déficit hereditario o adquirido, tendrían sus posibilidades de relación
interpersonal señaladas por un persistente vacío y una constante superficialidad, además
de ser incapaces de controlar (a través de identificar y nominar) los estados somáticos
de tensión104 .
Según los autores de la escuela francesa el déficit patognomónico que
caracterizaría a los enfermos psicosomáticos sería la construcción incompleta del
aparato psíquico, surgida de un desamparo inicial producto del vínculo con una madre
narcisista que promueve un vacío psicológico, en el cual se impide el despliegue del
espacio simbólico de la fantasía y abre el camino a la acción directa corporal. Al no ser
atendidas las señales indicadoras de sus deseos, el bebé las paraliza y produce
respuestas corporales patológicas que equivalen a los primeros síntomas
psicosomáticos105 .
Sintetizando, la enfermedad actual se vincula con una situación conflictiva,
traumática, asociada a las vicisitudes de la situación edípica. Lo que debió haber sido
"mental" y tramitado simbólicamente deja de serlo, pierde dicha cualidad y se
transforma en somático. La cualidad simbólica, que sólo puede ser "mental" se ha
perdido y en su lugar aparece el cuadro orgánico, exento en sí mismo de significado106 .
Los conceptos de la escuela francesa y la noción de alexitimia no proponen
conflictos específicos ni estructuras de personalidad típicas para determinados cuadros
clínicos. El énfasis no se coloca en la presencia de excesivos “conflictos intrapsíquicos”
sino justamente en su ausencia, en la incapacidad para elaborar adecuadamente –y
“defenderse”- de la activación somática. La mayoría de los autores de esta línea de
pensamiento, concuerdan en que los enfermos psicosomáticos desarrollan una especie
de coraza contra el dolor psíquico al precio de una profunda ruptura consigo mismos.
Interpretación de la cefalea.
Seleccionamos el caso de la cefalea, de los estudiados dentro de esta escuela, y
vemos como sus investigadores hallaron un sistema de defensa parecido a las defensas
neuróticas clásicas, que sin embargo hace intervenir mecanismos de orden somático
104
Entre las etiologías posibles de tal déficit se han señalado alteraciones bioquímicas en los haces
dopaminérgicos, desconexión entre los hemisferios cerebrales (que poseen especialización funcional en
relación a la experiencia y la expresión emocional) o bien perturbaciones en la dinámica temprana de las
relaciones madre-hijo.
105
Continuando con la línea teórica de Donald Winnicott, Pelorosso 41, afirma que la enfermedad crónica
psicosomática, representa y encubre conductas regresivas, que le permiten a la persona mantener una
imagen unida y entera, no emocional frente al mundo externo. La regresión es a etapas de dependencia
con los vínculos primarios. El desarrollo emocional es normalmente penoso y está signado por el
conflicto, por lo que el cuerpo debe padecer aunque no sean enfermedades físicas. El desarrollo somático
es un logro que tiene su propio ritmo y que se alcanza a través de lo que llama la función del “maternaje”,
una serie de procesos ineludibles, por su necesidad, y que debe cumplir la madre para que el bebe obtenga
una unidad, una integración psicosomática.
106
El psicosomático es, entonces, un enfermo con una adaptación social correcta, y aún excelente, que no
presenta organización neurótica o psicótica propiamente dicha y en el cual la desviación respecto a la
norma parece exclusivamente ligada a las anomalías somáticas.
66
(cerebro-vasculares). El síntoma no aparece como una pantalla neurótica, sino como la
traducción de una "dificultad de pensar", como un miedo a la realización verbal del
pensamiento, como un bloqueo de la conciencia en el sentido amplio de la palabra,
promovido por la irrupción de un conflicto edípico. Esto diferenciaría a esta patología
de la conversión histérica, alteración que se centra en la simbolización de un conflicto a
través del cuerpo que, para ese fin, es utilizado como una "pantalla proyectiva", donde
el cuerpo no sufre una alteración orgánica "real", sino que, sencillamente, es el
psiquismo quien se aprovecha de él para expresarse. Dentro de esta concepción, el
abordaje terapéutico se centraría en darle el marco al sujeto para restituir sus
capacidades faltantes o dañadas en lo referente al campo fantasmático. Marty 32 dice:
"La psicoterapia de los enfermos somáticos se realiza casi siempre al ritmo de una
sesión por semana, dos sesiones por semana son excesivas en la mayoría de los casos
p o r l a d i f i c u l t a d q u e s u p o n e p a r a m u c h o s p a c i e n t e s t o l e r a r la intrusión del
psicoterapeuta y asimilar el efecto terapéutico, y respecto del terapeuta, la capacidad
que tenga de tolerar a los múltiples pacientes desprovistos básicamente de facultades
relacionales atractivas”. Marty prefiere realizar la psicoterapia cara a cara, para ofrecer
al paciente, a través de la experiencia gestual del analista, las connotaciones afectivas de
las que el paciente carece y como medio evitativo de las situaciones regresivas que
facilita el diván. Una primera etapa en la terapia analítica consistiría en construir una
red o andamiaje básico que le permita al paciente descubrir la ventaja vital de verbalizar
sus emociones107 .
Escuela Alemana de Heidelberg o de Medicina Antropológica (Viktor von
Weizsäcker; Paul Christian; von Bergman; E. Marx; Bilz; Hollmann; Hantel)
Esta escuela que comienza su actividad científica alrededor de 1925, desarrolla
la denominada “patología biográfica” donde la génesis y la configuración del proceso
morboso son comprendidos desde el punto de vista de su “sentido” en la biografía del
enfermo: el patólogo se propone según el método de la “comprensión” aprehender el
“sentido” de la enfermedad –así en cuanto a su génesis como en cuanto a su
configuración psicosomática y biográfica-, dentro de la existencia humana que la
padece108 .
Viktor von Weizsäcker (1881-1957) es la máxima figura en la historia de la
Medicina Antropológica. Su pensamiento de inspiración biológica y filosófica, es el
paso a la medicina de ciertas doctrinas neokantianas. Como kantiano, en el enfermo
distingue un aspecto cognoscitivo o fenoménico y otro misterioso o nouménico. Para
Weizsäcker, la salud y la enfermedad humanas no deben ser entendidas en términos de
normalidad - anormalidad, sino en términos de verdad - no verdad (salud: realización de
107
A propósito de esto, Winnicott sostenía que el terapeuta necesitará ser un “paciente artesano” para
reconstruir el tejido conectivo entre cuerpo, emoción y pensamiento, suturando la herida de una
desilusión precoz que el paciente ignora.
108
En la escuela preponderante en Estados Unidos, conductista, el patólogo aspira a determinar la
relación entre la conducta biográfica del enfermo y la índole de su enfermedad. La existencia humana es
contemplada y descrita “desde fuera”, a diferencia de lo que sucede en la patología psicosomática
comprensiva, cuya meta es contemplar y describir la enfermedad “desde dentro” del paciente,
estudiándose de este modo la enfermedad de un hombre y en el conductista, un modo típico de enfermar.
O sea, que la forma comprensiva de la patología psicosomática propende al estudio individualizador, y la
conductista, al sociológico. Ambas formas pueden ser armónicamente complementarias. (LAIN
ENTRALGO,35)
67
la verdad de cada hombre); de ahí que la enfermedad tenga sentido vital, y que éste,
puesto que es un hombre el sujeto afectado por ella, haya de expresarse
biográficamente.
La Medicina Antropológica “introduce al sujeto e n l a c i e n c i a m é d i c a
comprendiendo las relaciones de causa – efecto entre lo que constituye el sujeto
humano, a saber, sus pasiones, su vida emocional e instintiva, sus conflictos escondidos,
sus tensiones insatisfechas, en una palabra, la vicisitudes de su existencia, las periferias
de su destino y la forma de su enfermedad. El enfermar humano está preparado, desde la
infancia, por el caudal hereditario y además, por su biografía personal” (ROF
CARBALLO, 43ii). Este enfoque de la Medicina clínica supone una escucha del enfermo
minuciosa y prolongada, penetrando en su intimidad por medio de una anamnesis
profunda. Ante un enfermo el médico debe de tratar de resolver estas tres cuestiones:
“¿p o r q u é a q u í ?” (localización orgánica); “¿p o r q u é a h o r a ?” (puntualización
biográfica); “¿qué verdad del paciente tiende a evidenciar la no verdad de su proceso
morboso?” (esclarecimiento existencial). El adecuado conocimiento del cuadro de la
enfermedad exige así que la relación médico-enfermo no sea mera relación sujetoobjeto sino un “compañerismo itinerante” entre personas y ante el mismo objetivo a la
vez somático y psíquico 109 . Weizsäcker piensa además, que toda persona enferma se
encuentra en una situación particular siempre diferente, que comprende e integra las
vicisitudes familiares y sociales, lo cual varía el abordaje terapéutico110 .
Escuelas Argentinas
El grupo psicoanalítico argentino inicial, contó con eminentes representantes
como Angel Garma, Arnaldo Rascovsky, Arminda Aberastury, Enrique Pichón Riviere,
Marie Langer, David Liberman, quienes manifestaron ya desde la década del 50, un
profundo interés y dedicación por la investigación psicosomática. A partir de la
fructífera obra de estos maestros, numerosos investigadores psicoanalíticos se dedicaron
a la profundización del significado del enfermar orgánico.
David Liberman 36 en su libro “La comunicación en terapéutica psicoanalítica”
habla de cierto tipo de pacientes con características semejantes a la persona depresiva,
que localizan sus conflictos a nivel del sistema nervioso autónomo, medio por el cual
l o s e x p r e s a n . L o s d e n o m i n a “persona infantil”111 p o r s u s c a r a c t e r í s t i c a s d e
comunicación verbal, dado que no han logrado en el curso de la infancia un buen
109
Para Laín Entralgo la relación transferencial y la relación amistosa con el médico son dos tipos de
vinculación distinta. La transferencia es un fenómeno instintivo y la amistad es un fenómeno personal. El
modo específico de la amistad del enfermo con el médico es la confianza.
110
Según Weizsäcker la meta de la medicina antropológica comprende una triple tarea, la política, la
humana y la científica. El elemento político será alcanzado cuando impere el principio de la solidaridad y
la mutualidad; el humano, con la transferencia y la relación psicoanalíticas; el científico, con la
modificación de los conceptos fundamentales acerca del hombre y de la naturaleza. De ahí que el esfuerzo
deba ser proseguido a lo largo de sendas de muy diversa apariencia. (Weizsäcker, citado por LAIN
ENTRALGO35). Para Gustav von Bergmann, la enfermedad es un documento histórico de un proceso ya
pasado. La patología funcional intenta comprender no las enfermedades, sino las manifestaciones
morbosas del hombre. En la enfermedad se entrelazan lo anímico y lo corporal. Para lo anímico se
dispone de la experiencia introspectiva y la empatía; para lo somático, el método científico-natural o
positivo. Lo que muchas veces llamamos enfermedades son “manifestaciones parciales de estar enfermo”.
111
Liberman ha sido influido por las ideas de Ruesch, las cuales desarrolla en ciertos aspectos e integra
en su nosografía junto a otras, como las de Fenichel, al igual que los aportes de la teoría de la
comunicación.
68
desarrollo en la capacidad de simbolizar, donde ciertos acontecimientos se convierten en
estímulos fisiológicos que configuran una respuesta somática sintomática. Suelen ser
muy sensibles, pero piensan poco o nada acerca de lo que sienten. En el material verbal
pueden llegar a expresarse con cierta objetividad pero esto ocurre siempre y cuando se
refieran a situaciones concretas y objetivas. Son personas que han establecido una fisura
entre pensamiento autónomo y realista, entre el principio del placer y el de realidad,
entre proceso primario y secundario, entre consciente e inconsciente. Mientras la
persona esquizoide fue en su infancia un niño silencioso y observador que contemplaba
el grupo familiar desde la periferia, y sin poder participar, la persona infantil en su niñez
se caracterizó por un comportamiento opuesto, con mucha cercanía y apego a su grupo
familiar y con una fuerte participación emocional en el mismo. La persona infantil se
halla en el polo opuesto al esquizoide; éste se interesa por sí mismo en cosas simbólicas,
moviéndose en un mundo de abstracciones; en cambio la persona infantil utiliza el
pensamiento y la acción como medio significativo. El síntoma somático constituye a la
vez pensamiento, sentimiento y acción.
En el trabajo realizado por Liberman 112 y colaboradores, los describen como
personas que, por lo general, llegan a la consulta psicoterapéutica enviados por un
médico clínico y no por propia iniciativa (“mi médico me dijo que viniera porque esto
me va a hacer bien”), profesional que ha registrado lo que el sujeto no puede expresar
con palabras, sino con signos corporales, por lo tanto son pacientes que requieren del
terapeuta la suficiente flexibilidad para contenerlos hasta la toma de conciencia del
mensaje expresado en su síntoma. Tienen la prodigalidad del melancólico, presentando
una generosidad patológica, si bien lo que brindan al objeto en parte redunda en su
propio beneficio, puesto que necesitan obrar así para realimentar su autoestima y sienten
que no se los quiere por ellos mismos sino por los servicios que prestan. Se presentan
como personas exitosas, que pueden adscribirse al grupo descrito por Fenichel como
“adictos al trabajo”.
Desde el punto de vista del observador desprevenido, estas personas parecen
tener una gran capacidad de sublimación pero en realidad hacen formaciones reactivas
respecto de la pasividad. Llevan a cabo una conjunción particular entre autoplastia y
aloplastia. La autoplastia deviene en aloplastia cuando consiguen una actividad
productiva real en la cual insertarse; en estos casos modifican las condiciones del medio
siguiendo el modelo autoplástico, razón por la cual no pueden delegar y a todo le
imprimen su sello personal. Al no disponer de un espacio psíquico interno, utilizan el
espacio de la realidad externa como equivalente de aquél. Establecen una “adicción” a
la realidad externa, consiguiendo modificaciones y efectos eficaces de esta realidad que
son valorados socialmente, pero a expensas de un alto costo psíquico y corporal. Lo que
impresiona como más “normal” en estas personas es lo que corresponde a la parte
psicótica de su personalidad: la sobreadaptación 113 a la realidad externa, su trastorno
del sentido de la realidad, en tanto que su somatización, tomada como señal de alarma,
es la denuncia adecuada de sus necesidades renegadas. En estos casos, el cuerpo es
112
“Sobreadaptación, trastornos psicosomáticos y estadios tempranos del desarrollo” Elsa Aisemberg,
Rodolfo D’Alvia, Julia Dunayevich, Octa vio Fernández Moujan, Vicente Galli, Alfredo Maladesky y
Augusto Picollo, (APDEBA). Intenet: http://www.cuerpocanibal.com.ar/lecturas/sobreadaptacion.htm
113
En la sobreadaptación, la realidad es forzada hasta el límite de la mayor exigencia posible. Aparece
una adecuación exagerada, en relación a la cual el paciente crea un uso abusivo de la realidad externa en
detrimento de la realidad psíquica, constantemente saboteada. Es de subrayar el uso del proceso del
pensamiento, en general son ejecutivos, empresarios o profesionales de alto nivel, que permanentemente
están tomando decisiones trascendentes.
69
“sabio” y da un aviso expresando emociones que aún no han encontrado su inscripción
mental. En lugar de experimentar emociones, sufren modificaciones corporales. Por
ejemplo, en lugar de encolerizarse, tienen solamente una fuerte descarga adrenalínica
que provoca una crisis hipertensiva, sin que experimenten ningún malestar de otra
índole.
La escuela de Luis A. Chiozza desde la década del 60 hasta la actualidad, se ha
caracterizado por la investigación ininterrumpida, publicando los resultados de las
investigaciones psicosomáticas de cuadros de trastornos respiratorios, óseos,
cardiovasculares, renales, accidentes cerebrovasculares, leucemia linfoblástica aguda,
psoriasis, herpes ocular, esclerosis, enfermedades por autoinmunidad, cefaleas, cáncer,
entre otros (CHIOZZA9 ) y ha desarrollado un procedimiento clínico-psicoterapéutico
para el tratamiento de los trastornos somáticos, denominado Estudio Patobiográfico.
Las teorías desarrolladas por Chiozza se fundan en el pensamiento de Freud y en
l a o b r a d e a u t o r e s como Groddeck, Weizsäecker, Racker, Rascovsky y Cesio.
Fundamentalmente su teoría comprende a la enfermedad orgánica como una forma de
lenguaje, el cual, una vez aprendido a descifrar, ya no se presenta como un accidente
indeseado sino como un capítulo de una biografía, o sea que el padecimiento orgánico
ocultaría una historia cuyo significado le es insoportable al hombre, hallando en la
enfermedad una “solución” para ese drama (CHIOZZA, 9iv). Si se entiende esta
“función” que cumple la enfermedad, se deduce que su simple desaparición, mediante el
“combatirla” puede reestablecer el problema inicial o incluso agravarlo114 .
En la conceptualización de Chiozza la relación psicosomática no implica
necesariamente una relación de causa-efecto, en la medida en que "psíquico" y
"somático", ambas categorías que establece la conciencia, equivalen a dos caras de una
misma moneda. Lo inconciente no reprimido es incognoscible por definición, y por lo
tanto no posee, o no se le puede atribuir, existencia o cualidades psíquicas o somáticas.
Estas categorías derivan de que el conocimiento conciente se estructura alrededor de dos
organizaciones conceptuales. Una “física”, que da origen a las ciencias naturales, y la
otra “histórica”, que sustenta las ciencias que toman por objeto al espíritu o la cultura.
Si se estudia a un enfermo desde su “cara física” mediante su historia clínica que
consigna los síntomas, signos y la evolución de su enfermedad y desde su “cara
biográfica” que atiende a los episodios y acontecimientos de su vida, se comprueba que
la superposición de ambas historias revela que aquello que las personas callan con los
labios, no sólo suelen expresarlo con gestos o actitudes, sino también con el mismo
funcionamiento de sus órganos.
Se deduce de este planteo que para Chiozza, lo somático no es una realidad
primaria sobre lo que asienta todo lo demás, ni lo psíquico un emergente de la materia,
sino que, siguiendo a Weizsäecker, todo lo corporal posee un sentido psicológico y todo
lo psíquico un correlato corporal, lo cual no presupone que un fenómeno psíquico se
convierta en corporal o viceversa, sino que la existencia misma del fenómeno somático
está dotada de ese sentido y la existencia misma del fenómeno psíquico posee un
aspecto corporal. Este investigador denominó fantasía específica a la relación unívoca
existente entre ambas realidades, somática y psíquica. La investigación de los
114
Weizsäecker lo señalaba diciendo que la actitud del médico frente a la enfermedad, que podría
resumirse en la expresión “fuera con ella” debería ser reemplazada por otra acorde con el pensamiento
“sí, pero no así, sino de esta otra manera”.
70
significados inconcientes en las distintas enfermedades somáticas revela que cada una
de ellas “oculta” una historia propia, específica, típica y universal que difiere de las
otras, tanto como difieren entre sí los trastornos que la medicina ha logrado tipificar115 .
En el modelo que Chiozza desarrolla, el modo somático del enfermar, deviene
resultado de una particular tramitación del afecto comprometido en el conflicto. Plantea,
siguiendo a Freud, que en el aparato psíquico "lo único que paga derecho de aduana"
son los afectos, es decir, son aquello que importa y deben ser restringidos en su tránsito
hacia la conciencia. Junto a las modalidades de "ocultarlos" neuróticas y psicóticas,
Chiozza describe otra forma que denomina "desestructuración patosomática del
afecto".
Los afectos, dice Chiozza sustentándose en Freud, arraigan en lo inconciente en
calidad de "estructuras disposicionales", "claves de inervación", que, al ser actualizadas
devienen en la expresión "coherente" del afecto de que se trate. Puede suceder que para
evitar su desarrollo y la consiguiente emergencia en la conciencia, la investidura
completa recaiga en un aspecto parcial de la mencionada clave, descomponiendo
consecuentemente dicha coherencia y, por lo tanto, "la figura" que el afecto, de no haber
sido descompuesto, debía haber representado. Ese aspecto sobreinvestido aparecerá en
la conciencia como una "alteración somática", una enfermedad orgánica, despojada del
sentido originario116 .
115
Se podría sintetizar lo antedicho en los siguientes puntos:
1. Interpretar el significado de un síntoma no implica postular una causa.
2. La existencia psíquica, y con ella el terreno de los significados, constituye una realidad tan primaria
como la realidad material que constituye el mundo en el cual rigen las leyes de la ciencia física. Se
trata de una realidad “histórica”, cuya organización conceptual, como la de la física, se rige por sus
propias leyes y posee sus propios derechos.
3. Del mismo modo que la comprensión del significado inconciente inherente a un determinado trastorno
corporal no excluye la posibilidad de explicarlo como el efecto de una determinada causa, la
percepción de una causa eficiente no excluye la posibilidad de interpretar el significado inconciente
específico de un determinado trastorno.
4. Del mismo modo que la imposibilidad de explicar una causa eficiente no implica haber demostrado su
ausencia, la imposibilidad de comprender un significado inherente no implica haber demostrado su
ausencia.
5. Cuando se admite que un determinado trastorno corporal es un signo que expresa o representa un
particular significado inconciente, se admite también que toda transformación de ese significado
llevará implícita una transformación del trastorno que constituía su signo.
116
Cabe agregar también que en la consideración de Freud que Chiozza retoma, los afectos son "ataques
histéricos universales y congénitos", es decir, residuos de situaciones ancestrales vividas "realmente" por
la humanidad primitiva y que, en su momento, se enlazaban a sucesos dramáticos, plenos de sentido;
eran, en consecuencia, acciones justificadas. Cuando, entonces, en nuestras vidas, nos convoca una
situación dramática, revivimos en ella una temática ancestral y la reactualizamos a través del afecto que
otrora fue "un acto necesario y valedero". En la tarea de trazar un encuadre teórico para la psicosomática,
Chiozza parte de la metapsicología de los afectos. Freud sostenía que el verdadero motivo de la represión
era el de impedir el desarrollo de un afecto que generaría placer en un sistema y displacer en el otro. En el
caso de las neurosis la transacción se logra desplazando al afecto de una a otra representación; en el caso
de las psicosis se altera el juicio de realidad a los fines de sustituir un afecto por otro. Tanto en las
neurosis como en las psicosis, los afectos que se descargan son siempre reconocidos, por la conciencia
como tales, porque continúan manteniendo la coherencia de la clave de inervación. De modo que cuando
un afecto conserva íntegra la coherencia de la clave es posible reconocerlo como una determinada
emoción. La teoría que propone Chiozza surge, entonces, de considerar que el desplazamiento puede
transcurrir "dentro" de la misma clave de inervación de los afectos, sobrecargando alguno de sus
elementos en detrimento de otros. Cuando ocurre esta deformación "patosomática" de un afecto (por ej. el
de tristeza-llanto), se pierde la conciencia de su significado afectivo, o sea, la conciencia ya no percibe
una emoción y el afecto deformado pasa a ser categorizado como un síntoma somático -epífora en el
71
Interpretación del infarto de miocardio
Como resultado de la investigación psicoanalítica de las cardiopatías isquémicas,
Chiozza 9iv;vii;viii y colaboradores, establecen algunas conclusiones que podemos resumir
así:
1. Cabe hacer una primera distinción entre aquellos afectos inefables que la
conciencia no puede nominar y los sentimientos, hasta cierto punto tipificados, a los
cuales se hace referencia mediante la palabra. Puede establecerse luego una segunda
distinción, en los afectos inefables, entre aquellos que, aun sin poder ser nominados,
poseen una clave típica y coherente y los que no cumplen con esa condición. Estos
últimos constituyen un estado afectivo conflictivo en el cual diversas claves se disputan
la descarga. O sea, conforman un des-concierto afectivo. Cuando este tipo de desconcierto se presenta en alguna persona, tiende a configurarse, en condiciones normales,
adquiriendo la coherencia de un sentimiento nuevo para esa persona.
2. La emoción, como descarga motora vegetativa, es un proceso en el cual el
elemento vasomotor tiene una participación tan preponderante que, de acuerdo con las
leyes inconcientes que rigen a los procesos de representación, este elemento vasomotor
puede, y suele, arrogarse la representación de la emoción completa.
3. El corazón, por su origen, es un vaso modificado hasta el punto de llegar a ser
el que más complejamente se ha desarrollado. Por este motivo el corazón es el órgano
más adecuado para arrogarse la representación de las emociones, cuya representación
particular otros órganos se adjudican. Su ritmo se presta especialmente para otorgar un
“tono” afectivo, o importancia, a cada instante que se vive. En otras palabras: el “tono”
del afecto que se está viviendo, se asocia a la percepción inconciente de un particular
ritmo o “marcapaso” cardíaco. El corazón, por lo tanto, se arroga la representación
general de los afectos, pero, sobre todo, la representación del tiempo primordial, que es
el tiempo del instante cualitativamente teñido por un tono afectivo que le otorga
importancia. Los investigadores concluyen por lo tanto, que el corazón es, respecto al
tiempo, lo que el ojo respecto al espacio.
4. S i e l c o r a z ó n -debido a su importante participación en la conmoción
vegetativa que llamamos emoción- se arroga la representación general de los
sentimientos, puede también, por la misma razón, representar, en general, los protoafectos: aquellos estados afectivos inefables que denominamos des-concierto afectivo.
Cuando decimos que el corazón “recuerda” o pre-siente, es porque le adjudicamos la
representación de un protoafecto. Dado que los protoafectos, en condiciones normales,
tienden a desarrollarse como sentimientos que son nuevos para la persona que
experimenta ese proceso, podemos decir también que el corazón puede representar esa
particular integración por la cual “nacen” los distintos afectos.
5. L a c o r o n a r i o p a t í a r e p r e s e n t a r í a e l p r o c e s o p o r e l c u a l e l c o r a z ó n ,
simbólicamente, se “estrangula a sí mismo” en el intento de evitar el nacimiento de un
afecto nuevo que, de llegar a configurarse, conformaría una ignominia (algo que “no
tiene nombre”). Así como el rubor, en general, representa la emoción, la palidez
(anemia o isquemia) representa su inhibición.
Los cinco parámetros necesarios para que se configure una “ignominia” son:
ejemplo citado- precisamente porque la cualidad psíquica, el significado afectivo de ese fenómeno,
permanece inconciente. La descomposición patosomática del afecto no nace de una discapacidad "a
priori" del aparato anímico, sino que, así como se describe un “núcleo neurótico” y “psicótico” de la
personalidad, Chiozza señala la existencia de un “núcleo patosomático”constituido por el conjunto de
afectos “descompuestos”.
72
1) Es algo inefable en el sentido indignante e insoportable de algo que se halla
más allá de cualquier nominación imaginable.
2) Exige perentoriamente una solución, no es posible soportar su permanencia y
evitar "tomarlo a pecho".
3) No se le encuentra solución, se presenta como un dilema insoluble.
4) Existe el sentimiento de una culpa que no puede ser claramente atribuida a
uno mismo ni tampoco adjudicada a algún otro.
5) Implica siempre una situación pública desmoralizante (en el sentido de desánimo e in-moralidad), degradante. Es lo contrario de la colación de grados, que
también es una ceremonia pública, o de la condecoración (que se coloca sobre el pecho,
en la región precordial).
De acuerdo con la teoría sabemos que el afecto se descarga siempre. Aquello
que denominamos “afecto retenido”, desde el punto de vista de la economía de la libido,
es sólo una metáfora. Alude a que la descarga “pendiente” nunca se ha realizado bajo la
forma de la configuración original reprimida y es derivada por otros caminos.
¿Cómo se descarga entonces la ignominia? Dado que esta ignominia no puede
“ni debe” vivirse, “permanece” como un afecto “retenido” que se descarga derivado a
través de la isquemia miocárdica. Se trata de un protoafecto que “no se configura” como
ignominia, dado que se descarga a través de un derivado que tiene “la particular figura”
patosomática de la cardiopatía isquémica.
Terapéutica de las enfermedades psicosomáticas9v
Así como existe una cirugía menor que se puede realizar en el consultorio y una
cirugía que requiere un quirófano y un cirujano avezado, existe una psicoterapia menor,
que puede realizar todo médico y una psicoterapia mayor, que requiere la presencia del
especialista. El psicoanálisis de los enfermos con trastornos somáticos, tal como ocurre
en el caso del psicoanálisis de niños, o de enfermos psicóticos, requiere asimismo de un
encuadre y un procedimiento llevados a cabo por un profesional con una adecuada
comprensión del lenguaje de órganos implícito en la enfermedad somática. Pero a pesar
de dicha formación puede, al hallarse frente a la emergencia de una enfermedad que
exige una resolución inmediata, necesitar una intervención inmediata para la protección
de su paciente. Chiozza y su equipo, diseñaron el Estudio Patobiográfico cuya finalidad
específica es intervenir con prontitud y eficacia en la enfermedad somática.
De este modo el psicoanálisis “longitudinal” puede mantenerse libre de la
responsabilidad, y del deseo, de cuidar el destino de una complicación orgánica.
Podemos decir que este Estudio es un procedimiento “transversal”, no sólo porque se
orienta hacia un fin premeditado e inmediato, sino porque lo hace mediante el esfuerzo
conjunto de un equipo interdisciplinario, concentrado en contemplar ese particular
momento de la vida de un paciente. Dicho Estudio Patobiográfico 117 tiene como meta
obtener un cambio en la significación de una historia, lo cual equivale a una
resignificación de los hechos, y está diseñado para lograr una experiencia emocional
mutativa en el corto tiempo que la necesidad impone.9iii
117
Patobiografía: biografía centrada en el pathos, del griego: sentimiento, pasión, padecimiento.
73
El "material" que durante la realización del Estudio Patobiográfico, será objeto
de la interpretación psicoanalítica se constituye, fundamentalmente, a partir de 4
fuentes: 1) Un interrogatorio acerca de la enfermedad actual y de los recuerdos, deseos
y circunstancias que conforman una biografía esquemática; 2) Un diagnóstico clínico de
su estado físico general y del estado actual de la enfermedad por la cual consulta; 3)
Algunas fotografías del enfermo en los distintos períodos de su vida, y de las personas
allegadas más significativas. Además el enfermo debe redactar un cuento corto, relatar
uno de sus sueños y narrar una película cinematográfica y una novela libremente
elegidas; 4) La observación del paciente y del vínculo que establece con el equipo que
realiza el Estudio, durante las entrevistas.
Una vez reunido y procesado el material, que consta de una historia clínica
tradicional más una parte biográfica que ocupa unas treinta o cuarenta páginas
dactilografiadas, deberá ser estudiado por un grupo de psicoanalistas para establecer las
conclusiones que se comunicarán al paciente en las dos entrevista finales. Estas
entrevistas apuntan a dos objetivos coincidentes, una orientación terapéutica en cuyo
criterio interviene lo que el psicoanálisis puede ofrecer, y un esclarecimiento acerca de
la relación inconsciente que existe entre la enfermedad por la cual el enfermo consulta y
el drama, más o menos oculto, que se encuentra en su historia118 .
Rubén Zukerfeld y Raquel Zonis Zukerfeld han realizado valiosos aportes a
la investigación psicosomática. Uno de ellos es el especial desarrollo que le dan al
concepto de vulnerabilidad que adquiere la importancia que en otras épocas tuvo la
noción de especificidad. La vulnerabilidad es un concepto interdisciplinario que permite
el estudio de los factores predisponentes, desencadenantes o que exacerben tanto los
trastornos psicopatológicos como los somáticos y la repercusión de estos últimos. Existe
en todos los seres humanos y se revela en épocas de crisis, estrés o tragedias.
Representa la tendencia a angustiarse y a mostrar extremos emocionales mientras se
intenta lograr la adaptación a dichas situaciones – reflejo de una dificultad cognitiva – y
a la vez predispone a reacciones neurovegetativas, autonómicas y a lesiones tisulares.
Para Zukerfeld 54 “en condiciones ambientales para el desarrollo de una vida digna,
entendemos como “vulnerabilidad somática” al resultadodel predominio de una forma
de funcionamiento psíquico que implica en el nivel metapsicológico:
118
El Estudio Patobiográfico, que se substancia en el plazo aproximado de unos cuarenta días, progresa,
desde las distintas fuentes, para converger en un procedimiento interpretativo que podemos describir,
esquemáticamente, en cinco parámetros:
1) Identificar una temática, típica y universal, que pueda otorgar unidad a la biografía del paciente. En el
desarrollo de ese “argumento”, se deben ubicar los distintos personajes que conforman el drama que ha
hecho crisis, y pensar en cada uno de ellos como versión de los personajes de su infancia.
2) Ubicar el "mapa" que el enfermo utiliza para recorrer el territorio de su vida, e identificar el "estilo",
adquirido en la infancia, con el cual lo ha trazado.
3) Comprender cuál es "la parte" que el trastorno "habla" dentro del drama nodal que ha entrado en crisis.
4) Encontrar los motivos por los cuales no puede soportar esa historia, para lograr que la interpretación
del drama que se hallaba encubierto, permanezca en la conciencia del enfermo acompañada de su
auténtico afecto.
5) Re-significar la historia del paciente, hasta el punto en que el conflicto de significados contradictorios
que sostiene su enfermedad, incluido en una unidad de sentido trascendente y más amplia, adquiera la
forma de un malentendido (malentendido que puede ser interpretado como el producto de un mapa
fragmentario) En ese punto desaparece la necesidad que sostenía a la enfermedad del cuerpo.
74
a) una insuficiente organización representacional
b) una carencia de recursos mentales
c) una tendencia a la descarga
Y en el nivel clínico:
a) una dificultad en el enfrentamiento de las situaciones estresantes
b) una baja tolerancia al desamparo o a pérdidas significativas
c) una significativa presencia de cogniciones y comportamientos de riesgo.
El término “vulnerabilidad” quedó en principio asociado ala noción evolutiva de
“puntos de fijación”, éstos, a su vez, de acuerdo a ideas como las de Marty, funcionan
como un palier frenador de la eventual desorganización somática. De acuerdo a esta
concepción cuando se produce una situación traumática se altera el principio de
programación donde lo primero que se pierde es lo último que se adquirió119 .
Mc Dougall considera que la presencia de alexitimia sería el punto de partida de
la vulnerabilidad somática, en un psiquismo que solo cuenta con palabras escindidas,
representaciones de cosa sin valencia afectiva. La evocación de “estos registros
psíquicos primitivos” se realiza con riesgo de descarga corporal. La dificultad en la
elaboración de las situaciones de sufrimiento implica un incremento de la vulnerabilidad
somática y es un intento de defensa frente al dolor psíquico. Todo síntoma – en este
sentido – es un intento de autocuración. Weisman 53 en un estudio con pacientes
neoplásicos entiende que la vulnerabilidad es una insuficiente capacidad de
“afrontamiento” y una distorsión cognitivo – emocional asociada a actitudes poco
esperanzadas de recobrar la salud, así como también a la falta de apoyo social. Otros
autores desarrollan una definición relacional de la vulnerabilidad (Kaplan, 2 6 )
considerando que la insuficiencia de recursos es condición necesaria pero no suficiente
para desarrollar vulnerabilidad psíquica ó somática. Se requiere además que el hecho
sufrido haga referencia a algo que realmente le importe al sujeto, que se trate de un
vínculo significativo120 .
La vulnerabilidad dependería entonces, del interjuego del modo de
afrontamiento de los problemas, de la naturaleza traumática y/o estresante de esos
problemas, de la red social de apoyo con que cuenta el individuo (RV) y de la calidad
de vida (CV) del sujeto. El modo de afrontamiento a las situaciones estresantes,
depende de factores constitucionales y de los recursos aprendidos por cada sujeto.
Afrontar remite a la idea de conducta resolutiva de problemas, encaminada a
proporcionar alivio, recompensa, reposo y equilibrio. El término proviene de la
119
El mecanismo de desorganización puede ser regresivo o progresivo, es regresivo cuando puede ser
detenido por los sistemas funcionales ó puntos de fijación, verdaderos reservorios de energía con
producción sintomática reversible. En la desorganización progresiva no hay detención psíquica y se
produce la caída o el derrumbe somático.
120
Dentro de este modelo de comprensión es muy importante el papel que juega el grado de compromiso
que el sujeto tiene con una determinada situación; cuanto mayor sea el compromiso, mayor será su
percepción de stress psicológico y su vulnerabilidad en relación con el mismo.
Según Sivak en “Clínica de la vulnerabilidad” (en http://www.gador.com.ar/iyd/vulner/sivak.htm) se
podría señalar el paralelo con el perfil de tipo A de personalidad en las coronariopatías (desafiantes,
omnipotentes, con conductas de riesgo) o el tipo C (evitadores de conflicto, pasivos, sumisos) que se ha
relacionado con la predisposición al cáncer y a las enfermedades autoinmunes).
75
psicología cognitiva. Implica un proceso amplio y recurrente de introspección,
aprendizaje, ensayo, autocorrección y aplicación de pautas recogidas de fuentes
externas. Las personas con modos inadecuados de afrontamiento:
Son rígidos en sus planteos, sus expectativas sobre sí mismos son
exageradas y son renuentes a comprometerse con otros o a solicitar ayuda.
Tienen opiniones absolutas sobre cómo deben comportarse los demás,
con poco margen de tolerancia.
A pesar de seguir firmemente ideas prejuiciosas, pueden mostrar
sorprendente sumisión o resultar muy sugestionables.
Tienden a la negación excesiva, con incapacidad de centrarse en los
problemas principales.
Suelen ser más pasivos de lo habitual careciendo de iniciativa propia
En ocasiones ceden en su rigidez emitiendo juicios aventurados o
adoptando conductas atípicas.
El desarrollo de sistemas grupales y comunitarios para tratar crisis vitales y
enfermedades crónicas, permite inferir la jerarquía que ha adquirido el concepto de red
vincular (RV) en cualquier abordaje terapéutico: toda la actual crisis de los modelos de
solidaridad social y su conexión con el incremento de determinadas patologías expresa
claramente esta concepción. Entendemos como RV a la presencia e interiorización de
relaciones significativas que se traducen en una percepción subjetiva de sostén y/o de
stress de magnitudes variables.
El concepto de sostén incluye tener tanto a quien recurrir, como en quién pensar
para sentirse reconfortado, apoyado o motivado; el concepto de stress incluye tanto los
vínculos hostiles, exigentes ó confusos, como la sensación de no tener a quién recurrir.
Esta variable incluye las relaciones que establece el sujeto en su ámbito familiar
pasando por todos los distintos niveles de pertenencia intermedios, (barriales, laborales,
etc.) hasta su pertenencia a determinada clase social. Esta definición intenta jerarquizar
la importancia del intercambio generador de apoyo ó perturbación y la existencia de
una trama intersubjetiva que ofrece también distintos modelos de identificación.
Las características de la RV -más “sostenedora” o más “estresante”
- las
consideramos de gran importancia para: a) la regulación de la autoestima y de la
identidad, b) la elaboración de duelos, c) la constitución de valores y proyectos vitales,
d) el afrontamiento de situaciones traumáticas (sucesos externos, enfermedades
orgánicas, etc.). En este sentido una RV crónicamente estresante quedaría asociada a un
funcionamiento preconciente que tiende a ser repetitivo en su afán por ligar las
magnitudes traumáticas, y su expresión predominante estaría caracterizada por
distorsiones cognitivas con un fuerte sentimiento de desesperanza y ansiedad difusa.
Obsérvese que estas son manifestaciones que se incluyen en la definición de
vulnerabilidad y que son sostenidamente impermeables a las interpretaciones que
intenten develar algún contenido reprimido, independientemente de que coexistan con
soluciones neuróticas. Es también importante distingu i r percepción de apoyo de
existencia de red social. Existen ciertas condiciones básicas generales del contexto
cuya ausencia será estresante (falta de libertad, de justicia, de trabajo, de parámetros
éticos, de solidaridad) y en general toda aquella situación que medida desde el ideal del
Yo se evalúe como deficitaria. Todo psicoanalista actual que trabaja dentro de las
llamadas configuraciones vinculares conoce de estos problemas y alcanza a valorar en
76
su actividad clínica el poder patógeno o reparador que tienen las distintas relaciones
interpersonales”.
La calidad de vida del sujeto es la surgida del conjunto de cogniciones,
sentimientos y conductas del sujeto. Esto constituye hábitos y estilos de vida que
incrementan la vulnerabilidad (factores de riesgo) o la disminuyen (factores
protectores). Para apreciarla debe evaluarse el grado de satisfacción o insatisfacción en
diversos aspectos: 1) percepción de salud y bienestar; 2) responsabilidad familiar; 3)
p a p e l m a r i t a l y s e x u a l ; 4 ) e m p l e o y d i n e r o ; 5 ) a utoimagen y sentimiento de
inadecuación; 6) expectativas y grado de aprobación del entorno social; 7) aspectos
existenciales.
Según Zukerfeld y Zukerfeld55 el interjuego de una pobre red social de apoyo y
un mayor grado de vulnerabilidad conducirá a la mayor eficacia traumática de un hecho
vital que en otras circunstancias no hubiera tenido valor patológico. Del mismo modo
una menor vulnerabilidad y un mejor estilo de afrontamiento, asociados a la percepción
de un efectivo apoyo social harán más tolerable una situación imprevista y difícil.
Escuela Cognitiva
Los orígenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofía
estoica y el budismo. La máxima de Epicteto "Los hombres no se perturban por las
cosas sino por la opinión que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos
cognitivos del hombre. El budismo por su lado, parte de la realidad como construida por
el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden engendrar
sufrimiento. Un pensador que destaca el papel de la cognición es Bertrand Russell
(1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad" (1930) describe cómo las
creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un
carácter perturbador en la vida posterior del sujeto.
Desde la psicología individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un modelo
cognitivo de la psicopatología y la psicoterapia. Para este autor, que para muchos es el
fundador de las terapias cognitivas, el niño adquiere "esquemas aperceptivos" en su
etapa infantil preverbal, esquemas que guían la dirección de su conducta en su vida
posterior de modo inconsciente. La terapia intentaría hacer consciente esos esquemas y
manejar sus aspectos disfuncionales.
Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck,
ambos formados en el psicoanálisis. Ellis fue modificando gradualmente su modelo
terapéutico desde una perspectiva psicoanalítica más clásica, pasando por otra más
"neofreudiana" hasta llegar a su propio modelo. En 1958 publica su famoso Modelo AB-C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales (C) no
derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los
acontecimientos pasados (A), sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias
que el propio sujeto había adquirido y en las que se "autoadoctrinaba" (B).
Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados métodos
activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la llamada "Terapia
Racional Emotiva".
77
Beck parte en su trabajo de la depresión. Observa que en este y otros trastornos
emocionales la estructura de las experiencias de los individuos determinan sus
sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros
nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ámbito clínico el de "Supuestos
personales" que equivalen a las creencias irracionales. Estos supuestos son adquiridos
en etapas tempranas de la vida, permanecen a nivel no consciente, activándose
posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones
subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados (distorsiones cognitivas)
generando a su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La detección
por el propio sujeto de sus distorsiones cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su
modificación y de los supuestos personales que la sustentan, constituye la "Terapia
Cognitiva", propuesta por Beck.
Método terapéutico
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde
la Conceptualización a la Intervención en el caso concreto. Los terapeutas cognitivos
suelen ser multimodales a nivel de selección de técnicas terapéuticas. Emplean
procedimientos de orígenes diversos (cognitivos, conductuales, sistémicos) según el
caso concreto. La finalidad de los mismos es producir una modificación de los
significados personales. Los objetivos generales de la terapia estarán en función de las
distintas disfunciones implicadas en el proceso psicosomático Para cada componente
disfuncional se propondrían una serie de intervenciones121 que, lógicamente, derivan del
análisis médico y del análisis psicológico (análisis funcional-cognitivo) del trastorno
que se trate.
Escuela Sistémica
Este abordaje terapéutico reconoce su origen en el modelo desarrollado a partir
de 1966 por el Brief Therapy Center de Palo Alto (California) cuya premisa básica
podría sintetizarse: en las ‘soluciones’ ensayadas por la gente con las que intentan
rectificar un problema, existe algo que ayuda en gran medida al mantenimiento o
exacerbación del problema. Para que una dificultad se convierta en un problema, tienen
que cumplirse sólo dos condiciones: a) que se haga frente de forma equivocada a la
dificultad; b) que cuando no se soluciona la dificultad se aplique una dosis más elevada
de la misma ‘solución’.
121
1. Intervenciones sobre los agentes estresantes disfuncionales: intervenciones ambientales y
relacionales (terapia familiar, terapia de pareja, intervenciones laborales-organizacionales). 2.
Desconocimiento del desarrollo del proceso psicosomático: Clarifica las conexiones entre la experiencia
pasada y el trastorno (historia personal e historia del problema). 3. Modificación de cogniciones
disfuncionales: detección y modificación de cogniciones y significados asociados. 4. Reducción de la
activación fisiológica disfuncional: Técnicas respondientes (relajación, exposición), técnicas operantes
(biofeedback), medicación e intervenciones somáticas. 5. Estrategias conductuales deficitarias o
disfuncionales: técnicas cognitivas (entrenamiento en detección y modificación de cogniciones
disfuncionales, entrenamiento en autoinstrucción, inoculación al estrés y resolución de problemas),
técnicas conductuales generales (p.ej. autoobservación y autocontrol) y técnicas de entrenamiento en
habilidades sociales y asertividad. 6. Modificación de conductas malsanas: técnicas de autocontrol
conductual (autoobservación, control de estímulos y control de contingencias). 7. Manejo sintomático del
trastorno psicosomático: psicofármacos y otras intervenciones médicas.
78
El desarrollo histórico de los modelos sistémicos va unido a la evolución de la
t e r a p i a f a m i l i a r . E n l a d é c a d a d e l 1 9 5 0 -1960 algunos terapeutas formados
psicoanalíticamente comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su propósito no
era modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensión del paciente
para mejorar su tratamiento122 .
La siguiente década, años 60, supone un alejamiento de los planteamientos
psicoanalíticos y un predominio de la teoría de la comunicación. Por un lado el grupo de
Palo Alto, a partir del estudio de Gregory Bateson sobre la comunicación entre el
esquizofrénico y su familia, genera su teoría del doble vínculo que explica la
esquizofrenia como un intento límite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de
comunicación incongruentes o paradójicos. Otros destacados terapeutas seguirán la
línea comunicacional del centro de Palo Alto (Jackson, Watzlawick, Haley, etc.).
Otro autor destacado es Minuchin que también en EEUU estudia el
funcionamiento familiar de los jóvenes puertorriqueños emigrantes con problemas de
delincuencia (Minuchin, 1967) y que le llevó a desarrollar su escuela estructural de
terapia familiar.123
122
Ackerman estudió los problemas de los mineros y sus familias y cómo el desempleo del padre
provocaba alteraciones en la vida familiar. Otro terapeuta, Bell citaba a la familia del adolescente para
entender su problemática (en la misma línea Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infantojuveniles en los años treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en niños
hospitalizados. La línea dominante en esta década era el neopsicoanálisis (Fromm, Sullivan, Horney) que
ponía énfasis en el origen psicosocial de los conflictos psíquicos, y como la familia intermediaba la
interiorización de determinadas orientaciones de valor "patológico" social en sus miembros. Desde esta
perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre esquizofrenógena" de Fromm-Reichman (1948) o
"madre perversa" de Rosen (1953) para explicar la génesis y mantenimiento de psicopatologías como la
esquizofrenia.
123
En la misma década en Europa aparecen dos centros geográficos de fuerte influencia. En Inglaterra
Laing, que tenia contactos con el grupo americano de Palo Alto, trabaja con familias de esquizofrénicos.
El otro centro, más influyente a la postre, está en Italia. Es el llamado grupo de Milán (Mara SelviniPalazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata)
En la década de los años 70 se expande el modelo de terapia familiar sistémico-comunicacional y
proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta década son:
-La Escuela Interaccional del MRI (Mental Research Institute) que supone la segunda generación de
la escuela de Palo Alto sucesora de Bateson. Su aportación más significativa se ve reflejada en la obra de
Watzlawick, Weaklan y Fisch "Cambio"(1974). Para estos autores las soluciones intentadas por las
familias para manejar determinadas situaciones suponen los auténticos problemas; y por consiguiente las
intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problema-solución intentada. Para ello distinguen entre
los llamados Cambios-1 (que supuestamente siguen la "lógica" intentado lo contrario al problema, pero
que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (que se centran en intervenciones paradójicas
distintas al sentido común, pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar).
-La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuchin. Se centra
sobretodo en los llamados sistemas triádicos (relaciones con un mínimo de tres miembros). Postulan que
en los sistemas familiares se organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor
cercanía afectiva entre dos miembros de la familia en relación a otro, y la coalición supone una variación
del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las coaliciones están
formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El
resultado de las mismas es la disfunción familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las
intervenciones terapéuticas se centran en desafiar las definiciones de la familia del paciente-problema
(redefinición), y la prescripción de tareas (a veces paradójicas) con el fin de desequilibrar el atolladero
actual del sistema.
-La Escuela de Milán alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy rígidas
llamadas de transacción psicótica (generalmente con problemas típicos de trastornos psicóticos o anorexia
nerviosa). Un aspecto destacado de este enfoque es el llamado análisis de la demanda de tratamiento a
79
El concepto central de las terapias familiares sistémicas es el de la familia como
sistema. Este concepto deriva de la Teoría General de los sistemas. Se refiere a que la
conducta de un miembro de la familia no se puede entender separada del resto de sus
miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la familia es más que la mera unión de
sus componentes (el principio sistémico de que "el todo es más que la suma de las
partes"). En concreto se asume que considerar a la familia como sistema implica: 1) Los
miembros de la familia funcionando en interrelación donde las causas y efectos son
circulares y 2) Cada familia tiene características propias de interacción que mantiene su
equilibrio y matiza los márgenes de sus progresos o cambios.
Método terapéutico
Dentro de este enfoque se le ha dado gran importancia a los vínculos existente
entre la enfermedad psicosomática y las relaciones vinculares, especialmente las
familiares. Dentro de esta estructura, las afecciones psicosomáticas pueden ser vistas
como un síntoma cristalizado de las relaciones familiares.
En primer lugar el terapeuta intenta hacer un diagnóstico del sistema familiar
implicado en el paciente identificado. Unos terapeutas se centraran en el tipo de
secuencia problema-solución intentada (por ej. Watzlawick) y quienes son los
implicados; otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley, Minuchin) y
el grado en que la familia está desligada (límites rígidos entre sus subsistemas de
componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad
para compartir la vida afectiva) o está aglutinada (límites muy difusos entre sus
miembros donde es difícil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso
con el mundo externo) y otros analizaran la demanda (quien y cómo se decide quién es
el paciente) y la función que cumple el síntoma del miembro identificado para cada
componente de la familia.(Selvini-Palazzoli).
Este proceso diagnóstico utiliza entrevistas con toda la familia (aunque a veces se
considera de manera no rígida quien esta dispuesto a venir a terapia como información y
elemento "comprometido"). La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la
estructura y funcionamiento familiar, que se supone aumentará la capacidad del sistema
para manejar la nueva situación. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de
relación familiares disfuncionales124 .
través del cual el terapeuta elabora su primera hipótesis sobre el papel que cumple el llamado paciente
identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones intentan modificar la estructura familiar en
base a intervenciones típicas como la connotación positiva del síntoma (a menudo en términos de
"sacrificio" para un bien mayor", que viene a ser una redefinición del problema) y las prescripciones
paradójicas.
124
Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos técnicos, como ser: 1) La reformulación del
problema: Se trata de explicar, adaptándose al lenguaje de la familia y sus creencias, de un modo
diferente lo que está sucediendo en la secuencia de relaciones familiares, de modo que posibilite un
cambio. 2) El uso de la resistencia: Si el terapeuta intenta de manera lógica persuadir a la familia a
cambiar una secuencia, se puede encontrar con una oposición de esta debido a su propia homeostasis. 3)
Intervención paradójica: Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema
con ciertos matices, de modo que se rompa la secuencia habitual. Puede tomar la forma de pedir un
cambio lento, el peligro de cambiar y la prescripción del síntoma. 4) Prescripción de tareas: Consiste en
pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales. 5) Ilusión de alternativas: El terapeuta
sugiere que sólo hay dos posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles otras
vías. 6) Uso de analogías: El terapeuta expone un caso similar mediante una metáfora al problema de la
familia que esta tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia.
80
Desde la perspectiva sistémica, por lo tanto, el tratamiento no se focaliza en el
paciente portador del síntoma sino en todas las fuerzas que intervienen en su etiología y
mantenimiento provenientes de la dinámica familiar.
Onnis38 critica el concepto de "familia nociva" utilizado por algunos
profesionales, quienes en la búsqueda de una explicación causal de la patología,
atribuyen a la familia la «culpabilidad» de la enfermedad psicosomática. "Los autores
que, apoyándose en conceptos de causalidad lineal, hablan de familia nociva hacen
exactamente la puntuación contraria y a la inversa (la familia es causa de la enfermedad
del paciente) respecto de la que habitualmente proponen los padres (el paciente es la
causa de la enfermedad de la familia)". La lectura de la familia como espacio no lineal
donde se origina la enfermedad es primordial para la terapia, así como eliminar el
sentimiento de culpabilidad del grupo hacia el enfermo y asumir el de responsabilidad
de participación en el proceso de la cura.
Descripción de las familias
Desde el enfoque sistémico, trataremos de construir una especie de marco que
nos sirva de referencia a la hora de tratar e identificar familias psicosomáticas. Para
nuestro cuadro utilizaremos los estudios realizados por Minuchin 34 en familias
psicosomáticas y por Selvini46 sobre la anorexia nerviosa.
Del estudio que se ha realizado con familias que tienen un miembro que padece
un problema psicosomático, principalmente niños, se postula que se presentan
determinados tipos de organización familiar que están estrechamente relacionados en el
desarrollo y mantenimiento de síndromes psicosomáticos, en donde los síntomas,
juegan un papel importante en el mantenimiento de la homeostasis familiar
(Minuchin33). Por lo tanto, el síntoma no puede ser definido solamente como la
conducta de un miembro de la familia sino como producto de la interacción de todos los
miembros del sistema.
Desde esta óptica se establece la existencia de factores que, conjugados,
facilitan el desarrollo de enfermedades psicosomáticas (Minuchin,34) como ser: que el
niño se encuentra fisiológicamente vulnerable, por una disfunción orgánica específica
(esta vulnerabilidad se encuentra relacionada a factores hereditarios en la familia) y en
segundo lugar, que la familia de estos niños presentan pautas transaccionales que
proveen el contexto para utilizar la enfermedad como un modo de comunicación y
protección de la homeostasis:
a)
Se trata de una familia aglutinada: sus miembros están muy ligados entre
sí, con roles individuales mal definidos y límites generacionales no bien demarcados.
b)
Por dicho amalgamamiento, las familias presentan un problema de
sobreprotección que alude al alto grado de preocupación de los miembros de la familia
por el bienestar de todos. Dicho sentimiento de protección se agudiza con el síntoma
sobre el paciente identificado.
Con respecto a la influencia de la familia, Halliday ha hallado ocasiones en que en la conducta patológica
es reforzada como también inducido el paciente a permanecer enfermo mediante gratificaciones y
castigos, a veces muy sutiles. Las investigaciones de Halliday avalan la importancia de los factores
socioculturales en la estructuración de las afecciones psicosomáticas. (HALLIDAY,20i)
81
c)
Las actitudes y opiniones del grupo muestran gran rigidez que configura
el núcleo de la resistencia al cambio. Afirman que no existe ningún problema en la
familia, sólo el que presenta el enfermo, cuyo mal interrumpe la tranquila vida familiar.
El terapeuta se encuentra ante una encrucijada: una armoniosa familia que viene a
resolver la enfermedad de uno de sus miembros y niega la necesidad de un cambio en el
interior de la familia.
d)
La evitación del conflicto está muy ligada con la rigidez. La familia tiene
muy poca tolerancia al conflicto. Al aparecer el conflicto ponen en marcha una serie de
mecanismos para evitar y no agravar el desacuerdo, percibiéndose sólo una atmósfera
de tensión latente.
e)
Por lo tanto el niño, está envuelto en el conflicto parental negado. Su
enfermedad protege y refuerza la estructura familiar patológica.
Ninguna de estas características sola parece suficiente para despertar y fortalecer
los síntomas psicosomáticos. Sin embargo, este grupo de patrones es considerado como
característico de un proceso familiar que estimula la somatización. Visto así, el síntoma
del paciente adquiere un nuevo significado dentro del sistema, convirtiéndose en un
regulador del sistema familiar. La efectividad del síntoma en la regulación de esta
estabilidad interna refuerza tanto la continuación del síntoma como de los aspectos
particulares de la organización familiar en el cual emergió125 .
Interpretación de la anorexia
Para Selvini 46 existen reglas en las familias psicosomáticas con pacientes
anoréxicos que complementan la anterior descripción de Minuchin. Estas reglas
fundamentales son: 1) cada miembro rechaza los mensajes de los otros (ya sea a nivel
de contenido, ya sea a nivel de relación) con una elevada frecuencia; 2) todos los
miembros de la familia revelan grandes dificultades para tomar abiertamente el rol de
líder; 3) está prohibida toda alianza abierta de dos contra un tercero y 4) ningún
miembro se hace cargo de culpa alguna.
Stierin y Weber 50 describen un tipo ideal de familia anoréxica que amplía esta
tipología familiar. Describen unos supuestos básicos bastante específicos obtenidos de
su larga experiencia terapéutica. Son familias con una insistencia en la cohesión
familiar, el autosacrificio y la abnegación o renuncia personal. Todo esto para lograr la
tan anhelada unión familiar, que es su característica principal. La familia está por
encima de cualquier actitud personal que afecte al todo. Los ideales de logros siempre
están presentes al igual que un alto sentido de justicia. Dichos ideales envuelven a la
familia en una dinámica de competitividad, siguiendo de forma similar las mismas
expectativas sociales. El sentido de justicia inculca en los miembros de la familia la idea
de que todos somos iguales y por tanto tenemos los mismos derechos a la hora de
repartir el amor y todo en la familia. Según Stierin y Weber, al aparecer estos elementos
en la familia, se impide la individualización de los miembros y su consiguiente
separación emocional. Están todos unidos en un sólo sentir en el cual aparecen en forma
constante, contradicciones especialmente para los hijos. Siempre se les ha dicho que
todos son iguales, que no hay preferidos, pero la realidad se muestra muy diferente. El
125
En nuestras investigaciones sobre la enfermedad del niño como emergente del conflicto familiar
(Spagnuolo,49) denominamos “hijo fusible” al que presenta la enfermedad, niño que como eslabón débil
de dicha estructura, escenifica simbolizando la conflictiva, a la vez que denuncia con su patología, la
dramática familiar de la cual es depositario.
82
paciente entiende que ese sentido de justicia tantas veces idealizado no es cierto. En
estos casos el síntoma aparece como una forma de recobrar los derechos perdidos. La
pareja dentro de ese tipo ideal de familias, suele tener un poderoso vínculo de lealtad
que hace que los hijos se vuelvan susceptibles a ella. Así los padres esperan la misma
lealtad por parte de sus hijos, a veces en situaciones que v a n m a s a l l á d e l a s
posibilidades de estos, haciendo de ellos sus confidentes y aliados adultos y formando
de esta manera triángulos y coaliciones en contra de uno de los padres.
En su estudio sobre anoréxicas, Stierin y Weber encontraron que con frecuencia
los padres habían sido hijos muy preocupados por satisfacer las expectativas de sus
padres. Siempre atendiendo al cuidado de sus padres y que suelen, cuando se vuelven
ancianos y frágiles, llevar a vivir a sus casas. Suelen casarse bastante adultos. Al
escoger pareja buscan un tipo muy específico de cónyuge. Es más importante para ellos
ser buenos padres y buenos hijos de sus padres que buenos amantes el uno del otro. La
pareja encarna la división de funciones tradicionales, en la cual el hombre se encarga de
traer el sustento y la mujer de las tareas, problemas domésticos y el cuidado los hijos.
La relación de la pareja es básicamente a través de los hijos y las relaciones sexuales
pasan a segundo plano cuando no son totalmente nulas, manteniéndose unidos por sus
hijos126 .
La familia psicosomática básicamente encierra un problema de fronteras. El afán
por la unión familiar crea un ambiente de dificultad para espacios individuales. A esta
dificultad, Minuchin33 la llama ausencia de distancia psicológica. La define como el
momento en que uno, o los miembros de la familia comienzan a funcionar en un
"holón". Las alianzas, coaliciones, roles inadecuados y expectativas desmesuradas son
algunas de las formas que diluyen o eliminan las fronteras entre los subsistemas y entre
los miembros.
Todas las familias a lo largo de su historia, tienen algún problema de fronteras
debido a las etapas evolutivas. En el caso de familias psicosomáticas el problema surge
al no evolucionar positivamente en su momento. A las familias llamadas "normales" les
cuesta trabajo el cambio, pero lo entienden como necesario y parte de la vida. En las
familias psicosomáticas su afán cohesivo y su resistencia al cambio no les permiten una
interpretación positiva de cualquier signo de individualización. Por el contrario, es
entendido como signo de deslealtad hacia la familia. Los hijos de estas familias están
sometidos a una especie de alineamiento comportamental en el cual están encajonados y
obligados a mantener una dinámica familiar que persigue, a los ojos de los padres, la
paz en la familia. En realidad no es otra cosa que una olla de presión con una válvula.
Dentro de la olla están todas las tensiones que puede reunir una familia que considera
una discusión como una alteración a la paz127 .
126
Para Onnis 38 la mayoría de las familias con problemas psicosomáticos encierran un problema de
pareja muy serio. Por el tipo de pareja que describimos anteriormente es fácil comprender que su
problemática parte desde el mismo momento de su constitución. En el vínculo que mantienen, la
enfermedad del hijo constituye un elemento muy importante para que esta pareja no se disuelva o no
caiga en contradicciones al enfrentarse como pareja. La enfermedad funciona como un distractor y da
fundamento al hecho de estar juntos, ya que es su misión ser buenos padres antes que pareja
127
Otro caso puede ser el de familias sobreprotectoras donde la autonomía de los hijos es nula. Stierin y
Weber hacen una descripción de una familia de este estilo con una hija anoréxica. Describen como en una
familia donde la autoridad de los padres está claramente integrada en el credo familiar, la enfermedad se
vuelve una forma de rebelarse contra ello. Al restringir la cantidad de alimentos que ingiere y negarse a
comer, puede parecer que la joven rechaza esa expresión de amor, desafiando un principio central del
83
En terapia una de las resistencias que nos encontraremos con mayor frecuencia
es que la pareja vino a terapia a solucionar el problema de su hijo, no el de ellos. Al ser
familias con gran resistencia al cambio, en cuestiones de pareja lo son más, que
podríamos resumir en el planteo: “Como buen padre, vengo a terapia por la situación de
mi hijo y sería mal padre si robo la atención que el terapeuta debía tener hacia mi hijo”.
Al hablar de ellos en terapia, pueden ver en peligro su frágil estabilidad familiar.
Preferirán abandonar la terapia antes que sacrificar la paz y la unión familiar128 .
Como mencionamos, es común que el problema en las familias psicosomáticas
sea de fronteras. Para esto nuestro trabajo debe centrarse en el fortalecimiento de los
subsistemas, rompiendo alianzas y coaliciones existentes y haciendo que cada cual se
ubique en el holón que le corresponde. Trabajar con la pareja a solas o con los hijos es
una manera de trabajar con separaciones. Nuestro objetivo principal debe ser fomentar
la individualización y evolución de los hijos en la familia sin dejar que los padres se
valgan de ellos para evitar sus problemas de pareja. La terapia se dará por finalizada no
con la desaparición del síntoma sino con la evolución positiva de la dinámica familiar.
ESTRÉS
Dentro del capítulo de la medicina psicosomática, es necesario ocuparnos del
estrés, ya que los desarrollos teóricos que se han realizado en el tema, constituyen una
de las contribuciones más sólidas provenientes del ámbito de la biología a la teoría
psicosomática.
La palabra estrés fue empleada por primera vez en un contexto científico en
1911, por Walter Cannon, quien descubrió la influencia de factores emocionales en la
secreción de adrenalina. Cannon, estudiando este efecto, desarrolló el concepto de
reacción de lucha o huida ante amenazas inesperadas, con sus correlatos fisiológicos, y
el de homeostasis, basado en la ley fisiológica general que formuló Claude Bernard:
"La constancia del medio interno es la condición indispensable de la vida autónoma".
Cannon llamó homeostasis a los procesos encargados de mantener esa constancia, y
estrés a todo estímulo susceptible de provocar una reacción de lucha o huida.
credo familiar e iniciando su individualización contra los padres. Al hacerlo, sin embargo, no sólo da
muestras de autonomía respecto de los progenitores, sino también respecto de su propio cuerpo. Ésta es
otra posible lectura de la enfermedad psicosomática; la protesta o rebeldía contra la autoridad de los
padres. Pero esto puede traerle consecuencias incontroladas para el propio paciente dado que lo que
comenzó siendo una forma de protestar puede convertirse en su propia celda por haber caído en una
contradicción o paradoja al provocar consecuencias contrarías a las que se proponía. Si lo que buscaba era
una individualización dentro de la familia su enfermedad tiene una consecuencia contraria, ya que todo el
mundo y la familia se vuelcan hacia él. El enfermo se vuelve el centro de la dinámica familiar y cae en la
misma contradicción que menciona Watzlawick51 cuando el esquizofrénico trata de no comunicar pero se
encuentra que es imposible no comunicar. Eso lo lleva a autocontradecirse y perderse en su propia
definición.
128
Dentro del enfoque terapéutico, lo primero que se debe intentar es crear un ambiente donde se le haga
ver a la familia el papel que cada uno juega en dicho proceso a fines de abrirnos paso dentro de la unión
cohesiva que presentan y la resistencia al cambio. Es importante prestar atención al paradigma de la
circularidad para ir llevando a sus miembros hacia una nueva forma de ver la enfermedad: comprender
que la familia puede ser muy útil para la recuperación del paciente sin pensar en ningún momento que
ellos tienen la culpa de la enfermedad.
84
Fue Hans Selye (1907-1982) de Montreal, quien en 1956 estudió los procesos
fisiológicos asociados a sobrecargas de mayor duración y definió el estrés como la
respuesta inespecífica del organismo ante estímulos, tanto psíquicos como físicos,
involucrando procesos normales de adaptación (euestrés) así como anormales
(diestrés), cambiando el concepto de Cannon que lo definía como estímulo y no como
respuesta. El núcleo de su teoría consiste en un modelo homeostático de
autoconservación y reubicación de recursos en respuesta a la adversidad: excesivas
demandas al organismo, somáticas o psicológicas, producen una secuencia típica de
respuestas fisiológicas, junto a una activación del simpático y del eje hipotálamohipofisoadrenal (HPA). Selye consideraba que era difícil definir el concepto de estrés y
entre otros conceptos lo enunció como “la velocidad de desgaste vital”.
En sus estudios administró diversos tóxicos a animales de experimentación,
observando una respuesta estereotipada y uniforme, consecuencia de la producción
masiva de corticoesteroides. Así determinó que si el estímulo estresante persiste,
aparece el síndrome general de adaptación (SGA)129 , definido como la suma de todas
las reacciones inespecíficas del organismo consecutivas a la exposición continuada a
una reacción sistémica al estrés130 .
También Selye comprobó que en el caso que la exposición al estresor se
prolongara, aparecían signos de agotamiento donde los animales sometidos al
experimento, tras denodada resistencia, “abandonaban” y dejaban de responder,
incluso antes del agotamiento de los recursos fisiológicos, cayendo en un estado
d e s c r i p t o c o m o desesperanza. N o e s p o s i b l e t r a s l a d a r e s t o s r e s u l t a d o s
automáticamente al hombre porque como sabemos por experiencias catastróficas
(reclusión en campos de concentración, por ejemplo) se ha demostrado que la
intensidad de la reacción fisiológica frente a un estímulo determinado no depende sólo
de la intensidad de éste, sino de la forma en que es percibido y “evaluado”131 .
Las respuestas de adaptación demostraron científicamente la participación de
los procesos emocionales en la modulación de las respuestas a estímulos tanto internos
como externos y a la posibilidad de desbordamiento de las capacidades de adaptación
individuales.
129
En el SGA Selye describió 3 formas clásicas de la respuesta orgánica: la fase de alarma – primitiva
respuesta de preparación para la lucha o la huida (shock y contrashock); la fase de resistencia (en la que
se encuentra el síndrome de adaptación) y la fase de agotamiento neurovegetativo (la ruptura de los
mecanismos regulatorios lleva a alteraciones irreversibles)
130
Posteriormente, en diversas experiencias con monos, se comprobó que la activación de la corteza
suprarrenal es secundaria a la reacción psicológica del sujeto frente a un estímulo desagradable y no
necesariamente al estímulo en sí, o sea que es la interpretación de un estímulo como nocivo lo que
determina la activación del eje simpático médulo-adrenal y del eje hipofiso-cortico-adrenal. La secreción
de catecolaminas desempeña un papel fundamental en la regulación general del organismo, y actúa como
regulador del comportamiento, de la secreción neuroendocrina y del sistema circulatorio. También a nivel
central se ve aumentada la secreción y metabolismo de diversas sustancias neurotransmisoras
fundamentalmente por inhibición y activación de la MAO.
131
Desde la perspectiva de la aparición de determinadas enfermedades como desadaptación frente a
situaciones de demanda, se han desarrollado cuestionarios con listados de eventos vitales con capacidad
patogénica como “muerte de cónyuge”, “divorcio”,“pérdida del trabajo”, que permiten proveer un nexo
entre enfermedad y situación vital.
85
Situación actual nosológica
Actualmente, tanto el CIE-10, como el DSM-R han incluido las reacciones al
estrés dentro de los grupos F40-F48 (Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfas. CIE-10) y 309.89-T por estrés postraumático y T.
adaptativo en sus diversas formas DSM-III-R.
Los síntomas que el DSM-IV-TR5 describe como pertenecientes al trastorno de
estrés agudo comprenden:
a)
Numbing o anestesia emocional: embotamiento, desapego o ausencia de
respuestas emocionales o anestesia afectiva.
b)
Amnesia disociativa: consiste en la inhabilidad para recordar una parte
importante del trauma.
c)
Desrealización: sensación de estar desconectado del mundo y tener la
sensación de que el entorno es irreal.
d)
Despersonalización: percepción distorsionada del propio cuerpo, y de la
propia identidad como unidad coherente. Puede manifestarse a través de la sensación de
estar “fuera” de sí mismo.
e)
Reducción de la atención: pérdida o disminución de la capacidad
atencional y aturdimiento.
Múltiples estudios clínicos en diferentes campos de la medicina han mostrado
que la palabra más adecuada para describir la relación entre estrés y salud es impacto,
pues los factores psicosociales no son causa de enfermedad, sino que desempeñan un
rol en la alteración de la susceptibilidad del paciente a las enfermedades.
De acuerdo a Lazarus, en el proceso de evaluación de los estímulos participan
variables de personalidad, mecanismos defensivos y de control, los cuales tienen la
función de minimizar o eliminar el daño, real o anticipado. Los procesos de control
dependen tanto de las actividades cognoscitivas como de los patrones conductuales
aprendidos. Wolff introdujo el concepto de “life estrés” para resumir el conjunto de
interacciones y adaptaciones de un individuo, incluyendo factores fisiológicos, sociales
y psicológicos132 . Von Uexküll relata que durante la guerra los casos de afecciones
psicosomáticas disminuyeron. No puede dudarse que esos fueron tiempos plenos de
eventos sumamente tensionantes, de lo cual se deduce que el factor societario, de
pertenencia al grupo, debe entrar en toda consideración patogénica.
Otra concepción que ejemplifica la noción de enfermedad como desadaptación
–donde podría hablarse de teoría psicoanalítica del estrés- procede de G. Engel y A.
Schmale133 y parte de la observación de que un estado psicológico especial antecede a
la aparición de muchas enfermedades cuyo momento desencadenante está señalado por
132
Los pacientes de sexo masculino con enfermedad cardiovascular asociada a dificultades psicosociales
experimentaron una reducción importante en su angina cuando tenían parejas que los amaban y apoyaban
(Medalie, J.A. et al. Angina pectoris among 10.000 men: II Psychosocial and other risk factors as
evidenced by a multivariate analysis of five year incidence study. Am. J. Med. 1976: 910-921)
133
Estos autores interpretan la enfermedad en términos económicos. Sostienen la hipótesis de que el
desfallecimiento de las defensas mentales tiene por efecto una activación de las defensas biológicas. La
exacerbación de las defensas biológicas actúa entonces como un estrés suplementario y esta sobrecarga
económica sobrepasa el umbral de la tolerancia del organismo, lo que tiene por consecuencia la aparición
o la evolución rápida de una patología.
86
una “pérdida” real o simbólica. Se produce primero un estado en el cual los
mecanismos defensivos fallan, con incapacidad para recobrar sentimientos
satisfactorios. La fase del “abandono” es el estadio terminal; en él se consolida la
pérdida de “objetos psíquicos”. En esta fase aparecen dos afectos principales: la
desesperanza y el desamparo. En el desamparo predomina la convicción de haber sido
abandonado por el medio, de no haber recibido suficiente apoyo, de carecer de ayuda.
La desesperanza (o desesperación) refleja la propia incapacidad para procurarse la
deseada satisfacción37 .
El concepto de trauma psíquico, que fue desarrollado desde un campo muy
distinto, ha terminado por converger con el de estrés. Breuer y Freud 8 , lo definieron
inicialmente como "toda experiencia evocadora de emociones desagradables".
Posteriormente, en 1916, esta definición fue elaborada por Freud y expresada en
términos más generales: "una experiencia es traumática cuando, en un corto lapso
produce una sobrecarga de excitación neuronal que no puede ser disipada de la manera
habitual, dando como resultado alteraciones permanentes en la distribución de la
energía psíquica". Con ligeras variantes y adaptaciones, la concepción freudiana del
traumatismo psíquico es todavía válida, aunque es ampliamente reconocido que
traumas mínimos, incapaces de desbordar aisladamente los mecanismos psicológicos
de defensa, pueden conducir a efectos patógenos si se acumulan o actúan de manera
repetida e insistente.
Además del estrés fisiológico descrito por Selye, otros autores como Engel15 se
preocuparon de la definición del estrés psicológico, "un proceso originado tanto en el
ambiente exterior como en el ambiente interior de la persona que implica un apremio o
exigencia sobre el organismo cuya resolución o manejo requiere el esfuerzo de los
mecanismos psicológicos de defensa antes de ser activado ningún otro sistema".
En ocasiones un trauma puede no ejercer efectos inmediatos, pudiendo aparecer
una intensa reacción tardía. Este fenómeno o trauma retrospectivo obedece a dos
mecanismos fundamentales, el primero es la retención en la memoria de un significado
que es comprendido más tarde; en el segundo mecanismo, los efectos del trauma son
inmediatos, evocando una intensa acción defensiva del organismo, esta defensa se
constituye en una regresión masiva de la calidad traumática del evento y hace que no
aparezcan manifestaciones del estrés, excepto un aire distraído e indiferente que es
fácilmente reconocible como patológico. Las representaciones mnémicas de la
experiencia permanecerían encapsuladas fuera de la conciencia y un fallo en la
represión enfrentaría al individuo bruscamente con los contenidos reprimidos134 .
La resistencia a las experiencias desestabilizadoras depende de un factor
genético y de un factor adquirido, el primero está íntimamente ligado a la constitución
del individuo. El factor adquirido se forja en las experiencias tempranas del individuo
con el medio y la madre quien en los primeros meses de vida contiene las reacciones
primarias del niño para, posteriormente, posibilitarle su adaptación al medio ambiente.
Desde el punto de vista de la teoría del aprendizaje las primeras percepciones infantiles
determinarán como han de ser percibidos los sucesos posteriores de la vida,
134
Este es el caso de ciertas reacciones de duelo que se presentan años más tarde cuando la reacción
inmediata había sido mínima o ausente. También es interesante el conocimiento del estímulo simbólico en
la formación del estrés psíquico, un estímulo indiferente puede adquirir cualidad traumática en virtud de
su similitud o asociabilidad con otra circunstancia naturalmente estresante.
87
formándose también las pautas de respuestas psicofisiológicas que se repetirán
posteriormente ante estímulos similares.
Dentro del enfoque evolutivo, las relaciones tempranas satisfactorias permiten
la creación de una resistencia especial a la adversidad y las enfermedades, que Saul44
llamó el apoyo interno. Este concepto es descripto por Juan Rof Carballo 43 como
urdimbre afectiva135 , ingrediente radical de la identidad, forjada por el amparo o el
rechazo recibido en la infancia y que va a contribuir posteriormente a la formación de
una membrana social desde la cual actuamos en nuestro entorno y a través de la cual
recibimos del mismo sus influencias136 .
El enfoque de la enfermedad psicosomática como una patología de adaptación
al estrés, se funda en las relaciones existentes entre el ambiente, las circunstancias
sociales, los cambios vitales y el desencadenamiento de determinadas enfermedades.
Los hechos que son aceptados en general como etiopatogénicos se los puede resumir
como: 1) estímulos ambientales (excesivos, insuficientes, especiales); 2) constitución,
predisposición genética; 3) experiencias tempranas y aprendizaje previo; 4) recursos
personales frente a la agresión; 5) soporte social; 6) respuesta del ambiente al síntoma
psicosomático (posibles ganancias secundarias, etc.).
Estos factores actuarían sobre diversas estructuras orgánicas (neuronales,
metabólicas, bioquímicas y estructurales) que producirían los consiguientes cambios
patológicos que en su conjunto son considerados como la enfermedad psicosomática.
Trastorno de estrés postraumático (SEPT)
En la forma crónica el SEPT es la situación clínica más característica de
alteración psíquica producida por un episodio suficientemente estresante para alterar el
equilibrio mental. La sintomatología, especialmente el entumecimiento psíquico puede
presentarse poco después del suceso causal instaurándose los demás en forma
progresiva, insidiosa o repentina, generalmente en un lapso no superior a unos pocos
meses, el cuadro clínico completo se caracteriza por entumecimiento psíquico,
tendencia involuntaria a revivir el trauma, hiperreactividad simpática neurovegetativa,
135
J. Rof Carballo denomina 'urdimbre afectiva' a ese intercambio de experiencias emotivas que
caracteriza las peculiares relaciones de la madre con cada hijo durante los primeros años de su existencia.
Es el entramado sobre el que se va a estructurar el carácter de la persona. No se trata únicamente de
intercambios de naturaleza biológica, tendentes a satisfacer las necesidades de nutrición, de alivio físico,
calor y estimulación sensorial, sino más bien del modo concreto con que la madre satisface tales
necesidades básicas. La relación madre-hijo es una profunda relación psicobiológica en que el hijo es
sentido como continuación vital de la madre: "... el hombre no sólo corre un gravísimo peligro en el
momento de nacer, en la asfixia del parto o en sus peripecias sino que es aún mayor el riesgo que le
acecha en los primeros meses de la vida... Es el momento en que va a realizar su encuentro decisivo, en la
constitución física del cerebro, en sus neuronas y sistemas enzimáticos, la percepción y el afecto, la
primera vivencia de lo temporal, las tensiones internas, el placer y el dolor. Lo que entonces ocurra puede
ser tan irreversible como una lesión anatómica. En el alborear de la vida el mundo perceptivo requiere el
hábito del amor, del afecto... Pero ya hemos visto que nuestra cultura se opone a esto por mil medios...
(Rof Carballo43)
136
La relación genuinamente microgrupal que se establece a través de las secuencias interactivas
observables entre madre e hijo (grupo primario por excelencia), recíprocamente implicados en un lazo
emocional que rebasa, con amplitud, la mera necesidad biológica de la nutrición y cuidados materiales
que un lactante necesita, fue gráficamente definida por Rof Carballo como útero social o vínculo
primario.
88
anhedonia, alteraciones en la capacidad de respuesta al medio y evitación de
situaciones y actividades evocadoras del trauma. En algunas ocasiones pueden
presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico, agresividad generalmente
desencadenada por estímulos que evocan un repentino recuerdo del trauma, o de la
reacción original ante él.
Frecuentemente se acompaña de alteración del sueño y estados depresivos
ansiosos, la hiperactividad simpática se acompaña de aumento generalizado de la
vigilancia, predisposición a las reacciones de sobresalto, dificultad para conciliar el
sueño con despertares precoces añadidos, sensación de angustia y tendencia a las
disfunciones vegetativas como diaforesis, taquicardia y diarrea. El diagnóstico no debe
realizarse si la alteración es menor a un mes. Los traumas que desencadenan estas
reacciones frecuentemente son amenazas graves para la propia vida o de hijos,
cónyuges, etc., también la destrucción súbita del propio hogar (catástrofes naturales) o
la observación de como otra persona se lesiona gravemente o muere como resultado de
un accidente o violencia física.
La acción traumática se puede experimentar en solitario o en grupo, además la
sintomatología puede variar dependiendo de la edad del sujeto expuesto, los niños
pueden permanecer mudos o negarse a hablar del trauma, y también frecuentemente,
pueden manifestar jaquecas o molestias abdominales137 .
En el proceso de respuesta habitual ante situaciones traumáticas intensas, la
integración cognitiva de una situación altamente inusual se acompaña de unos instantes
de inhibición, tras los cuales el sujeto despliega sus respuestas características que
pueden ser apropiadas, inapropiadas o patológicas. En los traumas de efecto retardado
la intensidad y duración del estadio inicial de shock son tan exagerados que el sujeto
no parece reaccionar, adoptando un aire distraído e indiferente, que puede confundirse
con valor y entereza. Esta situación es frecuente en momentos de duelo, pudiendo
deberse a una inhibición del proceso de neutralización traumática. Las representaciones
nmémicas de la experiencia permanecen encapsuladas fuera de la conciencia sin
provocar ninguna reacción hasta que un fallo de los mecanismos de represión, enfrenta
bruscamente al sujeto con los aspectos traumáticos reprimidos, desencadenándose la
respuesta psicosomática de forma aguda y total.
137
SEPT atípico: Es una forma clínica de descripción reciente que solo se diferencia de la habitual en
que los fenómenos de repetición involuntaria de la experiencia traumática no son de tipo cognitivo o
emocional, sino somático. El trauma causante suele ser una intoxicación involuntaria severa, un
accidente laboral o incluso la exposición repetida pero poco intensa a tóxicos industriales (Scholtenfeld,
45
). El paciente reexperimenta estados somáticos y síntomas físicos que estuvieron presentes en el
momento de la intoxicación o lesión original, con frecuencia desarrollan una incapacidad laboral
secundaria y son diagnosticados erróneamente de trastorno somatoforme.
SEPT retardado: En ocasiones la circunstancia traumática puede no ejercer efectos inmediatos
provocando sin embargo una intensa reacción tardía con un periodo libre de síntomas que puede llegar a
años, el mecanismo atiende a dos formas etiopatogénicas: en el primer caso denominaremos trauma
retrospectivo a una situación consistente en la retención en la memoria de un suceso en apariencia banal,
pero dotado de un gran poder traumatizante que permanece oculto y no es comprendido hasta más tarde;
la segunda forma es lo que se denomina trauma pospuesto que consiste en la represión masiva, inmediata
y persistente de la calidad traumática del acontecimiento. Aquí los efectos del trauma están presentes
desde el primer momento, pero la reacción psicológica no será aparente hasta después de un cierto
tiempo.
89
Evolución, pronóstico y terapéutica
En los estudios de seguimiento de grandes masas de población sometidas a los
efectos del SEPT se demuestra que la sintomatología va remitiendo con el tiempo, sin
embargo en la clínica del paciente individual esta disminución no es tan clara, ya que
un gran grupo de los que desarrollan este cuadro tienden a seguir un curso tórpido
como se demostró en los estudios de seguimiento que realizó Kolb 28. Así las
repercusiones del SEPT pueden llegar a ser absolutamente invalidantes, con altos
índices de alcoholismo, adicción a drogas, suicidio, divorcio, complicaciones laborales
y traumatofilia. Hearst en sus trabajos de 1986 demostró una mayor tendencia de los
individuos afectos de SEPT crónico a los accidentes de tráfico, siendo esto una de sus
mayores causas de mortalidad. Basándose en experiencias de tratamientos del SEPT
en el frente de batalla en la Segunda Guerra, se han descripto pautas terapéuticas en
términos que han llegado a ser clásicos:
- El principio de proximidad. El paciente tiene que ser tratado lo más cerca
posible del lugar donde ha experimentado la crisis emocional.
- El principio de prontitud. Debe ser atendido de forma inmediata o lo más
pronto posible después de la aparición de la crisis.
- El principio de expectación. El paciente tiene que esperar (y se esperará de él)
su reincorporación a sus anteriores funciones tras un corto periodo de recuperación de
su equilibrio emocional.
Con estos principios resultó sensato y práctico ayudar a los soldados con
alteraciones a soportar las exigencias del combate en vez de mandarlos a remotos
hospitales con lo que se evitó la sensación de fracaso personal y el desarrollo de
síntomas permanentes de evitación fóbica y la consiguiente incapacitación crónica138 .
El enfoque terapéutico por excelencia está conformado para la mayoría de los
autores por una combinación de farmacoterapia y psicoterapia. Los clínicos han
utilizado varios agentes farmacológicos en el tratamiento del SEPT, pero generalmente
en estudios abiertos y sin un número suficiente de ensayos controlados, Kolb realizó
ensayos con betabloqueantes a dosis de 120 a 160 mg diarios en veteranos del Vietnam
afectos del síndrome, después de seis meses un 90% refirió mejorías en el sueño,
reacciones impulsivas, pensamientos invasores, pesadillas nocturnas y estado de
hiperactividad y alarma, otro grupo de autores realizó pruebas con clonidina (Agonista
alfa-2-noradrenérgico) en nueve veteranos del Vietnam con SEPT con dosis de 0.2 a
0.4 mg diarios durante seis meses y obtuvieron resultados similares a los pacientes
tratados con betabloqueantes, los autores llegaron a la conclusión de que los agentes
bloqueantes adrenérgicos, atenúan los síntomas derivados de la somatización de las
emociones de ira, temor y ansiedad. En la mayor parte de las publicaciones sobre el
tratamiento del SEPT se han utilizado los antidepresivos, destacándose los efectos de la
138
Expresado en términos psicodinámicos, la organización y la administración del área psiquiátrica de
vanguardia se esforzó por preservar la identificación del paciente con el grupo de combate, por disminuir
la ganancia secundaria derivada de la neurosis y por evitar el atractivo de la enfermedad y la
incapacidad, de esta forma los principios terapéuticos se ponían en práctica mediante la manipulación
social o de grupo. Tales medidas constituyeron un éxito y fueron una de las más importantes lecciones
médico-psiquiátricas de la II Guerra Mundial. Actualmente la evolución del tratamiento del SEPT ha
tenido distintas contribuciones, manteniéndose en parte los principios fundamentales del tratamiento,
dado que son difícilmente instaurables fuera del estricto y bien organizado medio militar.
90
imipramina a dosis de 50 a 300 mg día en la reducción de los fenómenos de flashback
y en los terrores nocturnos postraumáticos, mostrando mayor eficacia que los
tranquilizantes mayores en la mejoría de los síntomas impulsivos y el alivio del
insomnio23.
Desde las primeras descripciones del SEPT se han utilizado numerosas
variantes psicoterapéuticas, Se describieron éxitos con hipnosis o relajación,
especialmente cuando resultaba favorecido el proceso de catarsis. Al parecer una vez
que se instaura el SEPT crónico se producen alteraciones más o menos persistentes en
los sistemas de neurotrasmisión noradrenérgica que dificultan la acción beneficiosa de
la catarsis (Kolb, 1987). Por esto si se realiza la intervención poco tiempo después del
suceso traumático, probablemente puedan evitarse la evolución crónica o retardada. La
psicoterapia breve psicodinámica es considerada como un buen método terapéutico.
Se ha postulado también que individuos con traumas psíquicos en el pasado
tendrían predisposición a distintas reacciones desadaptativas o a reacciones
disociativas que abarcarían de la despersonalización a la psicosis (Krystal, 29), por lo
tanto sería útil intentar modificar los conflictos preexistentes, las dificultades del
desarrollo y los estilos adaptativos que hacen más vulnerable al individuo ante una
experiencia determinada.
Horowitz24 propuso un modelo de tratamiento orientado respecto a las fases en
el que se establece un equilibrio entre una intervención inicial de terapia de apoyo que
atenúe el estado traumático y un tratamiento progresivamente más agresivo en fases
más avanzadas. Los elementos terapéuticos más importantes durante el tratamiento son
una relación segura, estable y comunicativa; la reexposición al suceso traumático, la
revisión de la imagen del mundo y de la autoimagen que tiene el paciente y finalmente
terminar con las experiencias subjetivas de pérdida.
La terapia cognitiva ha mostrado ser de gran utilidad en el control de la
actividad mental intrusiva del SEPT.
Enfoque Psiconeuroinmunoendocrinologico (PNIE) 139
“La psiconeuroinmunoendocrinología es la rama de la medicina que tiene por
objeto el estudio de las relaciones entre los cuatro sistemas de control y regulatorios,
que tiene el organismo humano: el psicológico140 , el neurológico141 , el inmunológico142
139
Anteriormente psiconeuroinmunología, conocida por la sigla “PNI”, término inventado por el
psicólogo Robert Ader a fines de la década del 70. (SOLOMON48) Sabiendo hoy las interrelaciones de los
ejes y conociendo la función secretora hormonal del cerebro, el término adecuado es el de PNIE.
140
Esta área se encuentra expresada fundamentalmente por los circuitos límbico, paralímbico y pineal.
Estas estructuras son las encargadas de la exteriorización de las conductas ante el procesamiento de las
emociones
141
S e expresa por el Sistema Nervioso Central y Periférico, fundamentalmente mediante
neurotransmisores y neurorreguladores. Los neurorreguladores se encuentran en mayor número que los
neurotransmisores e incluyen, entre otros, a los péptidos hipotalámicos, enterohormonas y citoquinas.
142
El sistema inmune posee como principal función, la discriminación entre lo propio y lo ajeno.
Destaquemos que el sistema inmune y el nervioso son los dos únicos sistemas del organismo con
capacidad de memoria y de aprendizaje en sus funciones y regulan su proliferación clonal por el
mecanismo de muerte por apoptosis.
91
y el endocrinológico 143 . La comunicación entre sus componentes es determinada por
diferentes tipos de señalización molecular, conformando de esta manera distintos
idiomas. De esta forma tendremos un idioma psíquico-neurológico dado por los
neurotransmisores, otro inmunológico, dado por las interleuquinas, y otro
endocrinológico dado por las hormonas. Hoy se sabe que cada uno de los componentes
que forman la PNIE, es capaz de interrelacionarse con otro o bien actuar sobre sí mismo
(automodulación) mediante todos los idiomas PNIE. Debemos conceptualizar entonces
que citoquinas, neuropéptidos, neurotransmisores y hormonas, pueden actuar o ser
sintetizados en cualquiera de los tres sistemas implicados (cerebro, hipófisis, tejidos
glandulares y células del sistema inmune). Todos los órganos que forman el sistema
PNIE poseen receptores específicos para las diferentes sustancias biológicas, que
permiten la interrelación de los subsistemas implicados. (Marquez Lopez-Mato30)144 .
Desde la PNIE se puede explicar la endogenización de las vivencias reactivas.
Un hecho traumático externo puede quedar grabado en tres tipos de memoria: la
sensorial que es corta, la límbico-temporal que es larga o la inmunoendocrina que es
eterna. Por lo tanto, esté el desencadenante patológico en lo endógeno o en lo ambiental,
se traducirá en más o menos tiempo, en rupturas de este sistema. Las reacciones
vivenciales o las adaptativas a situaciones del medio pueden dejar trazas de alteración
bioquímica o metabólica que se independizan de la causa y persisten de por vida. Sin
embargo, la repercusión metabólica excede a la orgánica. No respondemos todos del
mismo modo al mismo estrés, ya que la respuesta multimodal al estresor no depende de
la calidad del mismo sino de la evaluación cognitiva individual que cada uno hace sobre
él, de acuerdo con el bagaje socio-genético-cultural que arrastra. La PNIE nos enseña lo
errado del concepto de homeostasis. Lo normal es la adaptación circadiana, metabólica,
endocrina y psicológica a cambios permanentes. La fluctuación y la adaptabilidad
definen la salud. La pérdida de esta capacidad es la enfermedad.30
143
Es el sistema de control expresado por los distintos ejes hipotálamo-hipófiso-periféricos. Hace 30 años
Schapiro lo llamó “hormonostato”. El hipotálamo, como princip al estructura neuroendocrina de interés
para la comprensión de los mecanismos de control superiores del sistema PNIE, está formado por la
región cerebral que rodea el sector inferior del tercer ventrículo, extendiéndose desde el quiasma óptico a
los cuerpos mamilares. Se encuentra conectado entre sí con la neocorteza, con las otras áreas cerebrales y
con el sistema inmune. Produce factores de liberación, que son péptidos o glucopéptidos, que regulan en
forma inhibitoria o estimulatoria la liberación de hormonas hipofisarias, las que a su vez regulan a las
hormonas periféricas. De esta forma, se vinculan y regulan las conductas efectoras (endocrinas) con los
estímulos viscerales (SNA) y/o emocionales. El Sistema Nervioso y el Sistema Endocrino tienen el
mismo origen embriológico, por lo que no sorprende la producción de una misma hormona polipeptídica
o esteroidea por células del cerebro y del ovario. Tampoco que una sustancia pueda actuar indistintamente
como neurotransmisor u hormona.
144
Interacciones inmunoneuroendocrinas: numerosos trabajos han mostrado resultados que pueden
aceptarse como evidencia de una integración funcional entre el sistema inmune y el neuroendocrino.
La integración de estos sistemas se da a diferentes niveles, los cuales pueden resumirse de la siguiente
forma:
1) las hormonas clásicas y neurotransmisores se unen a receptores específicos de las células del sistema
inmune, regulando su actividad;
2) productos clásicos del sistema inmune como son las citoquinas pueden actuar sobre las células del
sistema neuroendocrino, alterando su funcionalidad,
3) hormonas liberadas por el hipotálamo, así como estímulos inmunes, pueden actuar sobre linfocitos
favoreciendo la liberación de neuropéptidos, los cuales podrían modificar la actividad del sistema
neuroendocrino, y
4) algunas células del sistema nervioso producen citoquinas o péptidos semejantes a las citoquinas, las
que son capaces de modular la función de las células del sistema inmunitario.
92
La PNIE recupera la versión holística de la Medicina hipocrática pero sin olvidar
la singularidad de cada ser. Sólo en la interacción del hombre biológico, psicológico y
social con su medio, sen entiende que no hay enfermedades sino enfermos. (...) Es en la
PNIE donde la aseveración gassetiana de que “Yo soy yo y mis circunstancias” adquiere
su real correlato biológico. Sólo con la comprensión psiconeuroinmunoendocrinológica
puedo vivir en equilibrio conmigo mismo (sistema límbico), con el otro (sistema
paralímbico) y con el ecosistema (sistema pineal).30 . Por lo tanto podemos concluir que
la PNIE con sus estudios y aplicación clínica está disolviendo los dualismos mentecuerpo, cuerpo-ambiente e individuo-población. La PNIE no sólo ayuda a entender la
patofisiología y la psicofisiología de la enfermedad en el sentido de un sistema de
orientación teórica, sino que valora también la relación médico – paciente y el propio
rol del paciente en la superación de la enfermedad y mantenimiento de la salud. Así, la
PNIE provee una base científica para la práctica de la medicina humanística por
constituir una mirada integradora y dinámica de los procesos de Salud y Enfermedad.145 .
El enfoque PNIE se nutre de las teorías de los Sistemas y del Caos, que
constituyen una forma de pensar a la fisiología humana mediante complejas redes de
comunicación bidireccionales, con mecanismos de retroalimentación positivos y
negativos donde se busca el orden subyacente bajo el aparente desorden, dejando de
lado por reduccionistas la etiología única y los fenómenos causa/efecto.
En la década del 80 146 aparecen los principales artículos que conciben la
enfermedad como resultado de un desequilibrio en la compleja red de mensajes, señales
y respuestas, en la que las distintas moléculas y sustancias juegan un rol capital al
aumentar o disminuir ante estímulos emocionales o electrofisiológicos. Ader (1998)
había observado la interrelación entre sistema inmune y vulnerabilidad, inclusive en los
e s t u d i o s e n a nimales147 s e e v i d e n c i ó c o m o l o s f a c t o r e s p s i c o s o c i a l e s y d e
145
La primera relación del sistema endocrino con el inmunológico fue comunicada por Calzolari en 1898,
quien observó en conejos castrados el aumento del timo, confirmado por Chillido en 1940; posteriormente
Solomon en 1964 escribe sobre la integración entre inmunidad, enfermedad y cómo podrían influir los
estados emocionales. Ader en 1975 escribe sobre la conducta y estados emocionales que pueden llevar a
la inmunosupresión y Farrar en 1987 publica un interesante artículo sobre la relación del sistema inmune
y el nervioso.14
146
No obstante, en 1926, Serge Metalnikov y colaboradores, que trabajaban en el Instituto Pasteur de
París ya habían realizado el siguiente experimento: inyectaban bacterias a cobayas y a la vez, arañaban su
piel. Como era de esperar, las cobayas desarrollaban una respuesta inmune. Pero lo sorprendente era que
los animales seguían respondiendo sólo a la escarificación de la piel. Era como si las cobayas hubieran
aprendido que la “escarificación” equivalía a “bacterias”, lo mismo que para los perros de Pavlov, la
“campana” equivalíaa “hueso”.
147
Un estudio realizado en Texas a principios de 1979 por Robert M.Nerem y su equipo, llamado el
experimento de los conejos mimados de Nueva Zelanda: un grupo de conejos neozelandeses fueron
alimentados con una dieta rica en colesterol durante más de 5 semanas. Un investigador le tomó cariño a
un animal. Cada día, durante media hora, le acariciaba, le hablaba e incluso jugaba con él mientras el
alimentaba. Tiempo después los animales fueron sacrificados para estudiar el efecto del colesterol en sus
arterias. Con sorpresa, se descubrió que el conejo en cuestión presentaba un 60% menos daño que el resto
de sus compañeros. Los investigadores decidieron repetir la experiencia un par de veces más. Se hicieron
dos grupos y en uno de ellos cada conejo tenía el mismo cuidador, que le visitaba cariñosamente 5 veces
al día. Por el contrario, los animales restantes pasaron a constituir un grupo de control. Los resultados
mostraron un abismo entre ambos grupos. Sacrificados los conejos, se vio que aquellos que recibieron
más cariño frente al trato frío habitual de laboratorio presentaban nuevamente, un 60% menos de lesiones
aórticas, aunque tenían la misma cantidad de colesterol en sangre, la misma presión y el mismo ritmo
cardíaco que el resto de sus compañeros. Quedó bien claro que, de algún modo, los conejos mimados
estaban más protegidos contra el infarto. (Luis Miguel Ariza “Psiconeuroinmunología”, Muy Interesante,
Año VI, # 11)
93
comportamiento, incluyendo el sentimiento de bienestar así como los elementos
estresantes de la vida, están asociados con alteraciones de la inmunidad humoral y de la
inmunidad celular, y con una susceptibilidad alterada a las enfermedades infecciosas,
autoinmunes y neoplásicas.
Janine Kiecolt-Glaser27 y su equipo, describieron los cambios inmunológicos y
endocrinológicos dependientes de la mayor armonía o infelicidad del vínculo
matrimonial148 : “Iniciamos estos estudios en 1986, cuando nos comenzamos a preguntar
si el divorcio iría o no, asociado a una función deficiente del sistema inmune. Cuando
comparamos parejas casadas con personas que acababan de divorciarse, vimos que éstas
últimas tenían un sistema inmune más débil. Pero dentro del grupo de casados resultó
que los que eran más felices en su matrimonio, tenían un mejor funcionamiento del
sistema inmunológico”. También se comprobó que ante las discusiones maritales, los
aumentos en las hormonas del estrés (adrenalina, noradrenalina y ACTH) y la depresión
del sistema inmune, era de una muy superior incidencia en la esposa que en el marido.
Este estudio demostró que, incluso después de que las parejas hubiesen dejado de
discutir, la batalla fisiológica continuaba alterando el cuerpo femenino.149 ; 150
148
To assess endocrinological and immunological correlates of marital conflict and marital satisfaction,
31 older couples (mean age 67 years) who had been married an average of 42 years were studied.
METHOD: Couples were admitted to the Clinical Research Center and a catheter was placed in each
subject's arm. Blood was drawn on entry for immunological assays; for hormone analyses, five blood
samples were drawn during a 30-minute conflict discussion and a 15-minute recovery session. The
conflict session was recorded on videotapes that were later coded for problem-solving behaviors using the
Marital Interaction Coding System (MICS). RESULTS: Among wives, escalation of negative behavior
during conflict and marital satisfaction showed strong relationships to endocrine changes, accounting for
16% to 21% of the variance in the rates of change of cortisol, adrenocorticotropic hormone (ACTH), and
norepinephrine (but not epinephrine). In contrast, husbands' endocrine data did not show significant
relationships with negative behavior or marital quality. Both men and women who showed relatively
poorer immunological responses across three functional assays (the blastogenic response to two T-cell
mitogens and antibody titers to latent Epstein- Barr virus) displayed more negative behavior during
conflict; they also characterized their usual marital disagreements as more negative than individuals who
showed better immune responses across assays. CONCLUSION: Abrasive marital interactions may have
physiological consequences even among older adults in long-term marriages.
149
Estudios previos habían llegado a conclusiones que podrían explicar estos resultados: en las
discusiones, el hombre trata de escapar del problema o renuncia a seguir dándole vueltas, hecho que
resulta muy frustrante para la mujer. El trabajo de la psicóloga Dra. Kiecolt-Glaser -directora del
departamento de Psicología y Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ohio, junto con
el inmunólogo Ronald Glase- demostró que las respuestas desagradables y las evasivas de los maridos –
plasmadas en videos- marcaban los cambios en los niveles hormonales: cuanto más acusadas eran las
reacciones hostiles, mayor era el incremento de hormonas del estrés en la sangre de las esposas.
Obviamente, si estas hormonas se mantienen a un nivel elevado el tiempo suficiente, pueden producirse
consecuencias inmunológicas negativas en la salud.
Según Ana Aslan, endocrinóloga de Rumania, que trabaja en su clínica de Bucarest, hay que valorar la
química producida por la “voluntad de vivir”: ella afirma la existencia de una conexión directa entre una
fuerte voluntad de vivir y ciertos balances químicos cerebrales que estimularían la glándula pituitaria, la
cual dispara a su vez, una serie de efectos en la glándula pineal y en todo el sistema endocrino.11
150
En un estudio David Spiegel, psiquiatra de la Universidad de Stanford (California) intentó demostrar
que el bienestar psicológico, claramente evaluable, no podía ayudar en ningún cáncer de mama en fase
terminal. Para hacerlo, recurrió a un estudio que había realizado años atrás con el psiquiatra Irving
Yalom, también de Stanford, destinado a mejorar el bienestar mental de mujeres con cáncer de mama.
Comprobó que el grupo que había recibido psicoterapia, además del tratamiento estándar, había
sobrevivido 36,6 meses; dos veces la media de supervivencia del grupo que sólo recibió el tratamiento
estándar para el cáncer (18,9 meses). Impresionado, Spiegel pidió a más de 20 científicos escépticos, que
estudiaran los datos antes de publicarlos. Ninguno de ellos detectó ningún error en el diseño de la
investigación. (Mundo Salud, http://www.el-mundo.es/salud/1994).
94
A modo de síntesis
Hemos intentado mostrar como el pensamiento psicosomático trata de superar
visiones parciales y reduccionistas, guiado por la búsqueda de integración de
manifestaciones biológicas, psíquicas y sociales, en la comprensión del ser humano.
La diversidad de teorías que guían el modelo psicosomático nos dan cuenta de la
complejidad del problema, verdadera encrucijada imposible de resolver con un único
enfoque y necesitada de la visión interdisciplinaria. La función de tal perspectiva
consiste en facilitar la fertilización cruzada entre ellas y proponer modelos para repensar
relaciones, antinomias y convergencias.
Cuando uno se pregunta por qué tantos enfoques y líneas de pensamiento se han
sucedido en la historia de la Medicina y la Psicología en estos intentos comprensivos, se
hace evidente que para el hombre la integración mente – cuerpo despierta importantes
resistencias ya que el concebir la enfermedad como un lenguaje, un mensaje que el otro
puede decodificarnos, o que lo que ocurre en un vínculo de pareja o familia, puedan
estar influyendo en nuestro padecimiento, son concepciones hirientes para el narcisismo
que nos constituye. De allí que surge la disociación y proyección en el agente
bacteriano, en la herencia o en cualquier otro depositario, que nos permita salir
indemnes en nuestro ideal de perfección.
En el área de la biología aún hoy existen enfoques cartesianos que conciben los
organismos vivientes como máquinas constituidas por diferentes partes151 . Sin embargo,
los científicos actualmente conciben los organismos vivos como pertenecientes a los
sistemas no-lineales, mundo impredecible donde un pequeño cambio en un parámetro
puede virar hacia un suceso completamente nuevo, como cuando en la física cuántica se
producen los “saltos cuánticos”, circunstancias novedosas que no se hayan controladas
por las leyes causales sino solamente previstas por las leyes de la probabilidad. Estos
sistemas desafían la lógica tradicional, reemplazando el concepto de energía por el de
En nuestras investigaciones sobre cáncer de mama, hallamos siempre presente como antecedente a la
aparición del cáncer de mama, una importante pérdida objetal (que confirma la hipótesis de LeShan) y la
alta incidencia en la recuperación de la enfermedad (ausencia de recidivas y metástasis) si se entablan
nuevos vínculos que resignifiquen dicha pérdida. (Spagnuolo,49i)
Desde 1940, algunas observaciones psicosomáticas fueron hechas con respecto a factores emocionales en
el inicio y curso de las enfermedades autoinmunes, principalmente la artritis reumatoidea, el lupus
eritematoso sistémico (LES), el mal de Grave y otras. La observación más intrigante de este período, fue
el hallazgo de que los parientes físicamente saludables de pacientes con artritis reumatoidea, quienes
tenían en su serología las características del anticuerpo de esa enfermedad, el factor reumatoide (Antiinmunoglobulina G) pero con superior adaptación psicológica que aquellos a los que les faltaba el factor,
dejó planteado que el bienestar psicológico podría tener una influencia proteccionista ante una
vulnerabilidad genética (Solomon, G.F and Moos, R.H. (1965) The relationship of personality to the
presence of rheumatoid factor in asymptomatic relatives of patients with rheumatoid arthritis.
Psychosomatic Medicine 27; 350-360.).
151
De este modo, tres siglos después de Descartes, la ciencia de la medicina sigue basándose, como
escribe George Engel15i en “el concepto del cuerpo como máquina, de la enfermedad como consecuencia
de la avería de la máquina, y de la tarea del médico como la reparación de esta máquina”. La medicina
tradicional tiende a considerar como “psicosomática” cualquier enfermedad cuyo origen y desarrollo no
resulten comprensibles dentro de la estructura biomédica y a etiquetar como “efecto placebo” cualquier
proceso de curación introducido por las expectativas positivas del paciente y por su fe en el médico y en
el tratamiento, mientras que la curación que ocurre sin ninguna intervención médica se denomina
“remisión espontánea”. Estas tres expresiones se refieren a los poderes curativos de la actitud mental del
paciente que puede influir positivamente en la dinámica físico química de su cuerpo.
95
información, y el de causa – efecto por el de estructura y realimentación. Por lo tanto,
si el valor de cada elemento de una estructura dinámica o sistema vivo, está
íntimamente relacionado con los demás, y si cada elemento es necesario para definir a
los otros, no puede ser visto en forma aislada sino a través de la posición y la función
que desempeña en la estructura total.
Consideramos que de la comprensión profunda de las circunstancias del
padecimiento orgánico, surgiría la posibilidad de una eficaz prevención primaria152 que
se dirigiría hacia la identificación de los comportamientos nocivos implicados en el
proceso patológico y procuraría su modificación, promocionando la adquisición de
conductas bio-psico-sociales más saludables153 .
Deseamos como cierre, recordar las palabras de Leopold Bellak 6 “Todo ser
humano tiene una básica necesidad de amor, que conserva en mayor o menor grado, a
través de todas sus vicisitudes, su carácter prístino y original, de necesidad de ser amado
por los progenitores. Todos los médicos –y la mayor parte de los pacientes- han tenido
oportunidad de reconocer la eficacia que puede tener un placebo, además de la
frecuencia con que los fármacos pueden producir resultados benéficos bastante lejanos
de los que indican los textos de estudio y del hecho de que incluso una receta en el
bolsillo del paciente puede producir una inesperada mejoría. Esto se debe a que, en la
medida en que el mal de ese paciente representa una necesidad de carácter neurótico, ha
recibido amor: alguien se ha ocupado de él y se preocupa por su bienestar. Puede no ser
el caso de una receta. Puede tratarse nada más que del tiempo que se le dedica, o apenas
de una benévola pregunta. La demanda infantil de amor no se supera a ninguna edad. Es
reprimida, o lleva a la desesperación, se satisface en la fantasía o es obtenida de una u
otra manera de un ambiente más o menos indiferente. En la relación ideal de médico y
paciente esta necesidad se siente debidamente satisfecha, con la consiguiente euforia y
el correspondiente efecto sobre los síntomas.154
152
La prevención secundaria consistiría en el tratamiento de la problemática y la terciaria abordaría la
reducción de los efectos residuales y perjudiciales que siguen al tratamiento, posibilitando la
rehabilitación, la reinserción en el mundo social y laboral, la prevención de recaídas, etc. Por lo tanto
podemos concluir que sólo la prevención primaria es estrictamente prevención.
153
De este modo también se podría lograr el ideal de salud que propone Laín Entralgo cuando la describe
como la capacidad del organismo para resistir, sin reacción morbosa, situaciones vitales intensamente
esforzadas o fuertemente agresivas, donde la felicidad consiste en la vivencia de una plena posesión y una
plena fruición de todo lo que uno es, puede ser y quiere ser.
154
“Los médicos no deben actuar como meros técnicos del cuerpo, también deben arriesgarse a ingresar
en la vida emocional y espiritual de sus pacientes... si se atreven a cruzar esos límites, conseguirán el
máximo de visión e intuición y podrán prestar un máximo de ayuda” Víctor Frankl
96
BIBLIOGRAFIA
1.
Ackerman, N.W. (1961) Diagnóstico y tratamiento de las relaciones
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100
INTERPRETACION DE UNA FRACTURA
EN UNA PACIENTE EN ANÁLISIS155
“Las mujeres dan la carne al
diablo y los huesos a Dios
(Antiguo dicho popular español)
La Señora A. tiene 46 años cuando sufre un accidente automovilístico:
conduciendo su pequeño camión de reparto de vino choca contra un auto en una
esquina, al que “no vio acercarse”, desplazándose por esto la carga de damajuanas y
cayendo sobre ella, hecho que le provoca la fractura de la clavícula derecha. Uno de los
espectadores del accidente la conduce en su mismo camión a un hospital cercano, donde
es diagnosticada la fractura y enyesada.
Relataremos algunos sucesos históricos de la vida de A. a fin de comprender el
significado inconsciente del accidente y la fractura, del mismo modo que Chiozza nos
propone para la localización y el momento de la enfermedad somática.
Dice Chiozza que “la manera en que el psicoanálisis interpreta la enfermedad le
conduce al descubrimiento de un significado (que se hallaba reprimido e inconsciente)
que sólo tiene sentido en la medida en que se lo identifica como el drama de una
persona atravesando una peripecia con el conjunto que constituye la historia de una vida
que experimenta en su propia existencia” (Chiozza, 1978).
Cuando se produjo el choque la paciente iba camino del encuentro de un
hombre, H., con quien se había decidido a mantener, ese día, relaciones sexuales, ya que
éste le había exigido que se definiera: “me puso entre la espada y la pared, me dijo: - si
nos seguimos viendo basta de besitos y mimitos, ya somos grandes los dos"-. En esta
exigencia, de la cual la paciente se hace cargo, podemos observar la dureza de las dos
opciones, espada y pared, que demuestran la falta de “flexibilidad” de la relación que la
une con H.156
En su vida hallamos otras situaciones extremas: cuando nace, la madre decide
dejarla en España al cuidado de los abuelos, a fin de venir sola con su esposo a la
Argentina a conquistar un bienestar económico y luego mandarla a pedir, se mantenía
“inflexible” en esta idea hasta que tuvo que “aflojar” ya que su marido no deseaba
“desmembrar” (desarticular) la familia recién formada.
Esta actitud del padre fue objeto de “duros” reproches por parte de la madre que
se lamentaba ante cualquier dificultad económica de “haber cedido” al deseo del marido
y ahora tener “una carga más que soportar”. La siguieron dos hermanos varones: “pero
la fuerte verdaderamente era yo, mientras le ayudaba a papá a cargar el camión, mis
155
Trabajo presentado en el X Simposio del CIMP, enero de 1979.
Los términos entre comillas aluden a palabras significativas pertenecientes al psiquismo esquelético y
articular, cuyas fantasías fueron estudiadas por la Dra. Mariona y colaboradores. (Mariona y col. 19741976)
156
101
hermanos estudiaban”, “siempre me mantenía en pie cuando los varones estaban
rendidos”.
Vemos aquí la identificación con esa madre inflexible – pared – que no le
permite “doblarse” en actividades femeninas y la coloca del lado del padre – espada,
pene – y el vino, signo que la acompañará toda su vida ya que se casa con un alcohólico
que no la puede “sostener”: “me tuve que convertir en madre y padre de mis tres hijos,
hombre para el trabajo y mujer para mi casa”.
Su orgullo fue “levantar sola su casa, ladrillo por ladrillo”, hecho que, podemos
entender metafóricamente como su propia osificación, hueso por hueso, ya que no
dispuso de una buena “madre esqueleto” para tal función.Este hecho se repitió en su
trayectoria laboral ya que el padre le dejó “el esqueleto de un reparto y lo fui haciendo
cliente por cliente”.
Sus tres partos la sorprendieron cargando y descargando las damajuanas
(representantes de los ideales femeninos que no pudo materializar) de su camión
negando el importante peso que soportaba y la sobrecarga funcional propia de los
últimos períodos del embarazo, en ese “sostenerse a sí misma” más allá de lo posible.
Incluso en dos ocasiones manejó sola el camión hasta el hospital, en medio de las
contracciones del trabajo de parto, pensamos que identificada con el hombre, que es
habitualmente el que se hace cargo de la mujer en ese trance.
A. es una mujer que padece de ese “frío que cala los huesos”, recuerdo quizás de
esa madre poco cálida que en aras de la búsqueda de la tierra prometida – el ideal –
renunciaba a gozar de su hija recién nacida, hecho que se le repite dramáticamente en su
vida a A. ya que por la búsqueda de una mejor posición económica, deposita la crianza
de sus hijos en su madre.
A. dice que “acostarse” con H. es “rebajarse” en sus ideales morales y religiosos,
lo cual se puede interpretar como un perder su orgullosa posición erecta y sufrir un
“humillante” acercamiento a la tierra (humus: suelo); también comenta que la
sexualidad es una de las “bajas tendencias humanas” (palabra que también proviene de
humus). En cierta oportunidad, refiriéndose a los deseos sexuales de H., dijo: “me
quiere voltear, me parece”, “lo que más me duele, es dar el brazo a torcer, creo, porque
yo también tengo ganas”. Podemos pensar que prefirió “romperse” antes que “doblarse”
por sus deseos, dejando así también con su acto, castrado a H.
Acostarse con H. sería también reconocer su castración y aceptar que su carencia
sólo puede ser llenada por un hombre, herida narcisista que no puede tolerar (ya que ella
“es” el hombre y por eso es que no lo puede “tener”).
Esto lo relacionamos con un comentario irónico que hizo en una sesión: “con mi
marido tuve tan pocas relaciones, que hasta diría que tuve un hijo de cada una”, dicho
que interpretamos como que la penetración, sólo es tolerada por A. cuando es dadora del
hijo-falo, aclarándose más el momento del accidente: ella “iba preparada con su
diafragma” a la cita con H. o sea impedida la posible retribución del hijo. Recordamos
que A., 10 años atrás, había tenido un episodio sexual a raíz del cual sostiene que quedó
embarazada de su segundo hijo, no volviendo a tener relaciones con aquel hombre.
102
La “caída”– palabra que también se suele usar para designar el acto sexual no
compartido gozosamente, que sufre la paciente bajo las damajuanas, también expresa su
necesidad de búsqueda de apoyo y sostén en otros (un exoesqueleto continente)
representado por los médicos de la guardia que van a colaborar con el yeso a proteger su
dureza que peligraba ante la irrupción instintiva sexual, impidiéndole que sus
articulaciones se pongan en juego en una relación erótica y brindándole un simbólico
escudo protector, que es a la vez burla irónica ante los deseos de H. en su intento de
doblegarla (la posición en que queda su brazo enyesado es también un gesto de triunfo
maníaco: “tomá de acá” sería su traducción en palabras).
El accidente también expresa “su altanero desafío a fuerzas que sobrepujan la
capacidad del yo, que se vale de la negación de su fragilidad y corruptibilidad. La
fractura pone abruptamente de manifiesto la fragilidad del hueso, rompe la fantasía de
poseer una estructura incorruptible y representa sin duda una injuria narcisista”.
(Mariona y col. 1974).
Esta injuria es la que trata de negar cuando aún con el yeso fresco se presenta a
sesión, orgullosa de haber pedido en la guardia que se apuraran porque tenía un
compromiso impostergable y manejando con el brazo izquierdo desde una distancia
alejada, llega tarde al consultorio “pero llegué a pesar de todo”.
No se puede “con-formar” aceptando la necesidad de doblarse ante fuerzas
superiores a su yo, ni adaptarse a las conyunturas de la vida, admitiendo su fragilidad y
arrogantemente pide ser endurecida a fin de cumplir con sus obligaciones y adoptando,
a la vez, su “actitud de ostentación entre mártir y héroe”, viene conduciendo ella misma
su camión, vehículo que con su tamaño y potencia encubre la debilidad y el fracaso de
su femineidad.
Nos preguntamos por qué la clavícula, uno de los huesos que conforman el
hombro y el primero que se osifica en la vida fetal, es quién se arroga la representación
del acontecimiento fracturándose: A. es una mujer que tuvo que soportar “sobre sus
hombros” pesadas responsabilidades que fueron debilitando su capacidad de tolerancia;
en el quebrarse, este hueso intentaría comunicar su agotamiento, pero simultáneamente
en el callo óseo hallamos el intento de un refuerzo, a fin de seguir “poniendo el
hombro” como único estilo vital por ella conocido.
Clavícula, además etimológicamente (Corominas, 1954) deriva del latín clavus
(clavo-llave) y enclavar. Asociamos estos términos en el sentido de que H. no dio en el
“clavo” al ser una reiteración de esa madre poco tierna y al ponerse “duro” en su
exigencia, no usó la “llave” adecuada para acceder a la sexualidad de la paciente.Del
significado de “enclavar”: introducir un clavo en la carne viva al herrar, deducimos que
esta representación sádica forma parte de la constelación de fantasías inconscientes de
A. y la aleja de un posible goce sexual, donde quedaría sometida tal como el caballo
herrado en su dependencia al hombre.
Quizás A. deseó crear en la fractura una nueva articulación que le permitiera
entregarse en un abrazo amoroso a una tentación largamente domeñada (en ese
momento hacía cinco años que no mantenía relaciones sexuales), pero por retorno de lo
reprimido en la defensa se recubre de la blancura del yeso símbolo de esa moral
inflexible e ideal que siempre rigió su vida.
103
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104
CANCER DE MAMA
APORTES A SU COMPRENSIÓN PSICOSOMÁTICA157
“Siempre esperando algo que nunca llegó”
Freud (1968)
Las ideas que exponemos surgieron a partir de ciertos datos epidemiológicos de
patología mamaria (2as. Jornadas de la Soc. Arg. de Patología Mamaria): Gagnon
observa una gran incidencia entre las monjas. La edad promedio de aparición es entre
los 45 y 59 años. Logan halla las siguientes tasas de incidencia anuales: solteras 75%,
casadas sin hijos 70%, casadas con hijos 50%.
Stocks sugirió que la maternidad temprana es profiláctica contra el cáncer de
mama, observando, por ejemplo, que en la isla de Pascua hay un aumento progresivo de
dicha patología a medida que desciende la fertilidad y en general la mayoría de los
autores apoyan la hipótesis de que la fertilidad y el amamantamiento normalmente
realizados actuarían como protectores del cáncer mamario; incluso postulan como factor
determinante el número total de ciclos menstruales y los eventos como embarazo y
lactancia que los interrumpen reducirían el riesgo de padecerlo .
Considerando que el cáncer de mama constituye por su frecuencia la primera
causa de muerte por tumores malignos en las mujeres de la mayoría de los países del
mundo, trataremos de desarrollar algunas de las fantasías en él contenidas, para la cual
partiremos de representaciones que adscribimos a la lactancia.
En el amamantamiento se crea un profundo vínculo madre-hijo ya estudiado por
numerosos autores. Según M. Klein (Klein, 1964) “al dar a su hijo el producto de su
propio cuerpo, que es esencial para su nutrición y crecimiento, puede finalmente refutar
y poner buen final al círculo vicioso que comenzó en ella siendo niña, con sus ataques
sobre el pecho de su madre como primer objeto de sus impulsos destructivos, y que
contenían fantasías de destruir su pecho mordiéndolo en pedazos y ensuciándolo,
envenenándolo y quemándolo por medio de sus excrementos. Porque en su inconsciente
considera que dar a su hijo leche nutritiva y benéfica es prueba de que sus primeras
fantasías sádicas no se han realizado, o de que ha tenido éxito en la restauración de sus
objetos”.
En 1915, Freud (Freud, 1948) refiriéndose a la actitud ante la muerte o el peligro
de muerte de un ser querido dice: “estos seres queridos son para nosotros, por un lado
una propiedad íntima, partes de nuestro propio yo, pero al mismo tiempo son extraños,
aún enemigos”. El hijo constituye una proyección y una recuperación del narcisismo,
pero a partir del nacimiento, rota la simbiosis del embarazo, la madre tiene que
renunciar al hijo como posesión total y se observa, dependiendo de esa aceptación,
desde las depresiones post-parto hasta las psicosis puerperales. El amamantamiento es
para ambos una forma de no separarse tan dolorosa y bruscamente.
157
Trabajo presentado en las Jornadas sobre el enfermo canceroso, CIMP, setiembre de 1977.
105
Podríamos diferenciar dos vivencias inconscientes de la madre con el hijo: una
sería la de un feto vampiro que se apropia de los ideales y los encarna y otra sería la del
lactante parásito, que se apropia más de los aspectos materiales contenidos en su leche.
En el acto de amamantarlo, la madre le entrega lo que fabrica pero si esa entrega
la vive como partes de su propio cuerpo, el niño en lugar de un parásito se convierte en
un vampiro dado que la mujer no sentiría que da una materia que produce, sino la idea a
partir de la cual esa leche se materializa y que pertenece a su propio yo.
Por una parte consideramos que una de las fantasías inconscientes que girarían
en torno de la patología mamaria en general (displasias, quistes, abscesos) sería la de la
leche “estancada”, retenida, putrefacta, que no pudo ser entregada al hijo, vividocomo
un parásito persecutorio.
Por otra parte pensamos que la mujer con cáncer de mama tomó a su propio
cuerpo como objeto amoroso desarrollando una satisfacción autoerótica en sus mamas y
que no pudo evolutivamente pasar a la elección objetal del hijo a través del engendrar y
hablaríamos del “estancamiento” de la capacidad de producir la leche.
Avalando esta hipótesis, recordamos a Chiozza (Chiozza, 1970) cuando dice que
el componente de excitación sexual insatisfecha que se halla coartada en su fin y el
trastorno de la capacidad de sublimación, pueden desembocar en una descarga que toma
como objeto al propio organismo que constituye su fuente. Esta sería la regresión
“narcisista” que postulamos ha emprendido el impulso a engendrar – amamantar
insatisfecho.
Podríamos preguntarnos por qué cáncer y por qué en la mama. Cáncer porque
ante la imposibilidad de materializar, la mujer permanecería en una unión narcisista con
un objeto de naturaleza ideal158 con un gran componente instintivo que no fue derivado
al exterior y modificado en el juego de las relaciones objetales.
Para respondernos porqué en la mama, pensamos en lo expresado por Cesio
(Cesio, 1970): “Otra manera de disociar los contenidos prenatales aletargados que
despiertan, es a través de desarrollos patológicos en el cuerpo que resultan así versiones
regresivas muy vinculadas a fantasías de embarazo y parto”. En la mama estas fantasías
se expresarían como una condensación del embarazo y la lactancia159 . Además la mama
cancerosa es muy semejante por su aspecto a la de una mujer embarazada o lactando.
Esta semejanza nos hace pensar en una alucinación tanática de la función que no
pudo ser gozada y recordar las palabras de Weizsaecker: “La naturaleza gusta del
mimetismo, mistifica e incluso invierte los fenómenos de la vida y de la muerte: esto
sucede en gran escala en la fisiología y también en la anatomía” (Weizsaecker, 1956).
Concluiremos con un hecho llamativo: una de nuestras sociedades de patología
mamaria, utiliza como símbolo la Venus de Milo, que por lo menos en la actualidad,
aparece como una mujer de senos hermosos pero sin brazos para rodear a su hijo o
sostenerlo en su lactar.
158
Recordar la gran incidencia en las monjas (“esposas” de Dios)
Frecuentemente se realizan ooforectomías justificadas por razones de deprivación hormonal
(anestrogenia), hecho que estaría representando la abolición de cualquier deseo relacionado con la
maternidad.
159
106
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107
CANCER DE MAMA
APORTES A SU COMPRENSIÓN PSICOSOMÁTICA
(2da. comunicación)160
Las glándulas mamarias constituyen una característica distintiva de una clase
zoológica a la cual le han dado nombre y son una parte integrante del sistema
reproductor. Sus modificaciones fisiológicas se hallan relacionadas con las
modificaciones de aquél y están bajo el mismo control neuroendócrino. (Haagensen,
1973)161
Al acabar la vida intrauterina, se establece una nueva dependencia fisiológica del
recién nacido respecto al organismo materno: tras el cordón umbilical que relaciona al
feto con la madre, la cría prosigue su desarrollo con el cordón umbilical mamario”
La síntesis de la leche se hace en detrimento de las reservas maternas. El recién
nacido se convierte así, en un verdadero “parásito” de la madre lactante, incapaz de
asimilar otro alimento que no sea la leche materna. Sus exigencias son de tal tipo que
bloquea transitoriamente las funciones reproductoras de la madre, evitando así un
competidor mientras dura la lactación.
La leche es una secreción holocrina que cumple varias funciones: aportar en
cantidad suficiente los elementos nutritivos necesarios para el crecimiento del recién
nacido; contribuir a su protección frente a agresiones externas (fundamentalmente a
través de las inmunoglobulinas) y preparar su sistema digestivo para utilizar el alimento
de la especie.
La mayoría de los constituyentes de la leche se elaboran en la misma célula
mamaria, verdadero taller de transformación de los precursores captados de la sangre.
Esto impone un cambio en la repartición del flujo sanguíneo materno que se acompaña
de una hipertrofia de hígado.
La glándula mamaria de la mujer se prepara en cada ciclo menstrual para una
posible gestación. Si ésta no se produce, la glándula involuciona al final del ciclo.
(Martinet, J. y Houdebine, L. M., 1982).
La ingurgitación mamaria, efecto de dichos preparativos, “es más marcada en las
mujeres nulíparas así como en las que no han amamantado a sus hijos; es decir, en las
mujeres en quienes las mamas no han funcionando normalmente”. (Haagensen, 1973).
En la etapa progestacional del ciclo aparece “actividad secretoria abortiva”.
(Robbins, 1968).
160
Trabajo presentado en el XIV Simposio del CIMP, enero de 1983
Se desarrollan al comienzo de la vida embrionaria (6ª. semana) como un brote del ectodermo. El
número de pares de mamas varía mucho entre las diferentes especies de mamíferos, pero guarda una
relación general con el número de crías por cada parición “Por otra parte, es sorprendente constatar que
existe una relación entre el número de fetos, la cantidad de hormona placentaria circulante y el grado de
desarrollo de la glándula mamaria. La glándula mamaria “sabe”, pues, cuántas crías deberá alimentar”.
(Martinet y Houdebine, 1982).
161
108
A partir de datos estadísticos, citados en un trabajo anterior, donde se mostraba
como la patología mamaria en general, y en especial el cáncer, se hallaban en íntima
correlación con la fertilidad y la lactancia, concluíamos que, una de las fantasías
inconscientes presentes en torno de la patología mamaria “era la de la leche estancada,
retenida, putrefacta, que no pudo ser entregada al hijo, vivido como un parásito
persecutorio” (Spagnuolo, 1977).
A los fines de comprender más profundamente la patología que nos ocupa,
utilizaremos como una de las vías de abordaje posible, los conocimientos que nos brinda
la oncología mamaria.
Según Ewing, las mastitis crónicas productivas son conocidas precursoras del
cáncer mamario. Este proceso inflamatorio o de hipertrofia funcional, se debe a la
irritación química de las secreciones retenidas 162 , constituyendo el drenaje imperfecto
un factor fundamental: “Habiendo hallado los conductos del pezón ocluidos por tapones
céreos, Keynes ha logrado mejorar las fases precoces del proceso, por masaje,
evacuación de los conductos y empleo persistente de la bomba mamaria”.
Este autor ha llegado a la conclusión de que tanto la mastitis crónica como el
carcinoma, se deben a la irritación química de las secreciones retenidas, hallándose
pruebas de estancación secretoria. Clínicamente y por disección, se observa a menudo
en toda la mama, un notable grado de estancación láctea163 en los casos de carcinoma en
las mujeres jóvenes. Los conductos distendidos con secreción espesada faltan rara vez
en la mama limítrofe al carcinoma y frecuentemente se halla esta estancación tan sólo
en la zona que conduce a la neoplasia.
Puesto que la estancación y la descomposición de la leche constituyen una causa
muy concreta, en la actualidad debe dirigirse la atención a este factor probable, a fin de
prevenir el cáncer mamario164 .
En el comedocarcinoma, los conductos interlobulares se hallan llenos de estos
detritus necróticos, signos notables de dicha estancación y el carcinoma acinoso
primario presenta una estructura muy semejante a la de la mama lactante165 (Ewing,
1948)
Estas representaciones de la fisiopatología nos resultan adecuadas para avanzar
nuestra hipótesis. Trataremos de profundizarla siguiendo la metodología de Chiozza
para la búsqueda de las fantasías específicas, para el momento de aparición y
localización de la enfermedad y su comprensión acerca de lo canceroso. (Chiozza, 1970,
1977, 1978a, 1978b).
162
Secreciones que debieron ser neutralizadas por absorción, dado que en la mama en reposo no hay
descarga secretoria.
163
El subrayado es nuestro
164
La mayoría de los autores propugnan campañas destinadas a que la mujer amamante.
165
El subrayado es nuestro
109
Podemos suponer que la mujer que enfermó de cáncer de mama, vivenció
incestuosamente el primitivo vínculo oral con su madre 166 y que dichas fantasías la
impregnaron de una gran culpa inconsciente por la cual evitaría con un hijo reeditar ese
vínculo o consumarlo en la lactancia, hijo vivido como un engendro de vampiro que no
succionaría un producto de ella sino más bien su sangre, su vida; fantasías que a la vez,
le despiertan un gran monto de excitación incontrolable167 .
De este modo, el impulso a lactar, insatisfecho en la descarga de su excitación,
emprendería la regresión narcisista y tomaría por objeto el propio órgano que constituyó
su fuente, descargando tal excitación narcisista ya tanatizada.
Se desarrollaría así una satisfacción autoerótica mamaria por no haber podido
acceder evolutivamente a la elección objetal del hijo, satisfacción que por medio del
estancamiento, mostraría lo reprimido en la defensa, conteniendo esa cópula
hermafrodita proliferativa que se trató de evitar y representada en el desarrollo tumoral
que invade y devora.
Este narcisismo extremo, que toma al propio cuerpo como objeto, contendría la
fantasía de retener toda la leche para sí misma, para un “autoamamantamiento”
destinado a un yo que se siente débil para hacer frente a tal excitación incestuosa,
"autoamamantamiento” en donde la mujer, en su estructura regresiva y narcisista, habría
sustituido la relación objetal con el hijo, por un modelo oral incestuoso primitivo.
Este retener la leche “egoístamente” (Grus, L. y Grus, R., 1977), rebelándose a
su entrega, como un proceder de “mala leche”168 , lo vemos en oposición a lo que
consideramos debe hallarse principalmente entre los afectos mamarios: el altruismo169 .
Este egoísmo se relaciona con la perspectiva individualista de una permanencia
mayor , basada en la dificultad de reconocer la mujer que su “taller” mamario ha sido
creado para fabricar algo que le es imprescindible a otro para su supervivencia sana171 .
170
El hecho de que la mayor frecuencia se dé en las monjas (Alvarez Herrera, 1969)
(esposas de Dios, creyentes en la vida eterna – deseo de un crecimiento ilimitado-) y en
166
Este modelo nos resultó útil dada la significativa coincidencia de que las hijas de mujeres portadoras
de cáncer de mama, sufren esta enfermedad en una proporción muy superior al resto de las mujeres.
167
“Una misma excitación y a través de los distintos momentos, puede ser considerada beneficiosa o
perjudicial según la capacidad que posea el yo para asimilar o elaborar dicha excitación, mediante una
identificación o relación de objeto exitosas”. (Chiozza, 1970)
168
“Una de las raíces psíquicas de toda enfermedad, es siempre y en todas partes el sentimiento de culpa y
la necesidad de castigo, uno puede ir un paso más allá y decir que el ser humano busca castigarse
precisamente en aquellas partes en las cuales ha pecado” (Groddeck, 1966). Podríamos suponer que este
“egoísmo” sería el “pecado” que siente que cometió la mujer con cáncer de mama y la mastectomía sería
interpretada como el “castigo” que la paciente siente que mereció.
169
Del latín, alter-eri, el otro. Esmero y complacencia en el bien ajeno, aún a costa del propio, y por
motivos puramente humanos. (Real Academia Española, 1970)
170
Pensamos que la rebeldía implícita en la célula cancerosa, podría expresarse en: “¿por qué me voy a
consumir en la lactancia, si puedo vivir 20 años?” (período de evolución que se ha hallado en muchos
cánceres de mama). En este sentido nos adherimos a los autores que expresaron: “como célula podría
triunfar, pero no triunfa como vida, sobre todo porque pierde la capacidad de perpetuarse como herencia”.
(Mariona, A. y Scapusio, J. C.,1977)
171
Esta actitud podríamos relacionarla con la que Chiozza describe como evasión del “control de
población” ordenador que nace de las conveniencias del individuo humano y que se caracteriza por
sostener propósitos egoístas y lineales que amenazan al ecosistema. (Chiozza, 1977).
110
las mujeres solteras, nos hace suponer una pérdida de la idea de conjunto respecto al
grupo de pertenencia: en vez de seguir la ley del “crecer y reproducirse” en su
significado de trascendencia mediante el plasma germinal, realizarían una interpretación
narcisista endogámica, y el tumor, identificado con esta perspectiva individualista de
quien lo alberga.
La mujer, con este retener, queda dueña de una “riqueza que abruma”172 : rica en
“leche” y pobre en vida173 .
Creemos que la mastitis es un buen paradigma de lo que Groddeck nos dice
acerca del comienzo de la enfermedad: “los primeros síntomas siempre son dignos de
ser tomados en cuenta, revelan mucho de las intenciones del Ello (Groddeck, 1968), ya
que esta enfermedad, en su forma crónica productiva, mostraría ese deseo que la
“inflama” y que no puede hallar la adecuada descarga por la fantasía incestuosa que la
acosa, evolucionando en ocasiones hasta el cáncer, en el caso de no poder materializar
la lactancia o su adecuada sublimación.
El terror ante la posible consumación de tales fantasías, lo vemos representado
en “las espantables formas que el cáncer en coraza adopta. Se trata de una invasión
cancerosa muy extensa, con engrosamiento de la piel y del tejido subcutáneo que invade
el cuello, brazos y tórax hasta el ombligo. La rigidez del tejido dificulta sobremanera el
movimiento de los brazos y la respiración. Erichsen describe también una decoloración
parduzca y la formación de costras descamadas, semejantes a la corteza del árbol.
(Ewing, 1948)174 .
Con respecto al momento de aparición de la enfermedad, las estadísticas revelan
el mayor porcentaje, alrededor de la época de la menopausia y, además, coinciden la
mayoría de los autores en reconocer pérdidas importantes de seres significativos antes
de la eclosión del cáncer.175
P e n s a m o s q u e e s o s s e r e s s ignificativos en las mujeres solteras deben
corresponder a esos hijos que ya no se tendrán ni se amamantarán176 , momento por ende
de la frustración de la descarga narcisista y de intentar materializar, mediante un buen
172
“Esta riqueza que abruma, y que el paciente no puede manejar, corresponde desde un punto de vista
económico, a la excitación narcisista” (Chiozza, 1970). Fonzi se pregunta si el cumplimento de deseos
implícitos en el cáncer sería el logro de un ideal de narcisismo extremo, la autoreproducción y si el cáncer
no sería un intento fallido de transformarnos en “madres de nosotros mismos” (Fonzi, 1977).
173
Se observa en ocasiones, pacientes que mueren en caquexia pero con sus mamas siniestramente
abultadas por su enfermedad.
174
Interpretamos que ante el pánico de un amamantamiento incestuoso, se hace de “madera”,
pretendiendo “fortalecerse” ante la tentación. “Cuando más graves son las enfermedades, tanto más
violento es el deseo y la resistencia al mismo" (Groddeck, 1968)
175
Datos recogidos en una investigación de la estructura de personalidad de 53 pacientes indican que:
presentaban graves problemas para establecer relaciones profundas, sentían su enfermedad como una
retaliación y un castigo merecido, y pérdida de un vínculo emocional intenso entre los 6mm y 4a antes de
la aparición o síntomas registrados conscientemente. (Brainsky, 1975)
Chiozza dice: “El componente melancólico y letargo, presente en la estructura subyacente a la conducta
incestuosa, nos hace pensar en objetos “muertos” o aletargados, vinculados a continuas y dolorosas
pérdidas de objeto” (Chiozza, 1970)
176
Sería el “momento de la esperanza desesperada, cuando no se puede resignar la aspiración a la
infinitud por medio de la descendencia” (Scapusio, 1977)
111
discernir entre los ideales posibles y los imposibles, una adecuada sublimación de los
impulsos mamarios.
También es alrededor de esta época, cuando a las madres, que habiendo
fracasado en la instauración (en el momento evolutivo adecuado), de la simbiosis
normal de la lactancia, y habiendo constituido una simbiosis narcisista, los hijos “se le
casan” y “se le van”. Este alejamiento actuaría de disparador de la situación latente.
La madre sentiría que “ya nadie la necesita”, como vivencia melancólica actual y
sustituiría en su fantasía, el vínculo edípico genital por un vínculo oral digestivo de
“autoamamantamiento”.
Nos resultó coherente que los especialistas consultados, no recordaran en su
experiencia, mujeres adoptantes con cáncer de mama. Pensamos que en vez de quedarse
adheridas melancólicamente a un drama vital, superaron la imposibilidad de la
procreación y pudieron dar “la mama del corazón”.
112
BIBLIOGRAFÍA
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de mama”, en Segundas Jornadas de la Sociedad Argentina de Patología Mamaria. San
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113
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Mundo Científico Nº 14, Vol. 2, Editorial Fontalba. Barcelona
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enfermo canceroso. Cimp. Buenos Aires.
SPAGNUOLO, Ana (1977) “El cáncer de mama. Aportes a su comprensión
psicosomática” en Jornada sobre El enfermo canceroso. Cimp. Buenos Aires.
114
UN ESTUDIO PSICOANALITICO DEL CANCER DE MAMA 177
Y una madre, con su pequeño en los brazos,
le pidió: - “Háblanos de los niños"
Y él contestó:
“Vuestros hijos no son vuestros hijos.
Son los hijos y las hijas de la Vida, deseosa de perpetuarse.
Vienen a través de vosotras, pero no vienen de vosotras.
Y aunque están a vuestro lado, no os pertenecen.
Podéis darles vuestro amor, pero no vuestros pensamientos, porque ellos tienen
sus propios pensamientos.
Podéis esforzaros en ser parecidos a ellos, pero no busquéis hacerlos a vuestra
semejanza.
Podéis cobijar sus cuerpos, pero no sus almas, porque sus almas viven en la
casa del porvenir, que está cerrada para vosotros y aun para vuestros sueños.
Porque la vida no se detiene ni se distrae con el ayer.
Vosotros sois el arco desde el que vuestros hijos,
como flechas vivientes, son impulsados hacia lo lejos...
KHALIL GIBRAN, "El profeta".
Según las estadísticas, el cáncer de mama constituye, por su frecuencia, la
primera causa de muerte por tumores malignos en las mujeres de la mayoría de los
países del mundo.
El dato significativo de la baja frecuencia que presenta el cáncer de mama en
Japón, lo lleva a Robbins a establecer la hipótesis, junto a otros autores, del
amamantamiento como protector contra esta enfermedad. Nos dice Robbins: “Quizás la
notable diferencia en la frecuencia de cáncer mamario entre estadounidenses y
japonesas, sea una comprobación geográfica de esta hipótesis. En términos generales,
las japonesas contraen matrimonio muchos años antes que las estadounidenses, y tienen
el primer hijo en edad correspondientemente más temprana. Tienen más embarazos y, lo
que es más notable, el promedio de meses en que amamantan a los hijos es de 66, en
comparación con 14 meses entre las estadounidenses”. (Robbins, 1968).
Los datos epidemiológicos muestran una distribución entre la población de un
75% de solteras, un 70% de casadas sin hijos y un 60% entre las casadas con hijos. La
edad promedio de aparición es entre los 45 y 59 años. Como dato llamativo se observa
177
Trabajo presentado en el XIV Simposio del CIMP, enero de 1983.
115
una gran incidencia de esta patología entre las monjas. La mayoría de las
investigaciones concuerdan en que la maternidad temprana es profiláctica contra el
cáncer de mama, especialmente sí es acompañada por un amamantamiento normalmente
realizado. (Soc. Arg. de Patología Mamaria, 1969).
Avalando la teoría del amamantamiento como protector del cáncer mamario,
Adair, halló una historia normal de lactancia sólo en el 8 % de 300 casos de cáncer de
mama (Ewing, 1948).
Desde el punto de vista fisiológico, la glándula mamaria se prepara en cada ciclo
menstrual para una posible gestación. Si ésta no se produce, la glándula involuciona al
final de cada ciclo. En la etapa progestacional del ciclo aparece "actividad secretoria
abortiva" (Robbins, 1968). La ingurgitación mamaria, efecto de dichos preparativos, es
más marcada en las mujeres nulíparas, así como en las que no han amamantado a sus
hijos, es decir, en las mujeres en quienes las mamas no han funcionado normalmente.
(Haagensen, 1973)
Desde el punto de vista fisiopatológico, según Ewing, las mastitis crónicas
productivas, son conocidas precursoras del cáncer mamario.
Este proceso inflamatorio o de hipertrofia funcional, se debe a la irritación
química de las secreciones retenidas, constituyendo el drenaje imperfecto un factor
fundamental: "Habiendo hallado los conductos del pezón ocluidos por tapones céreos,
Keynes ha logrado mejorar las fases precoces del proceso por masaje, evacuación de los
conductos y empleo persistente de la bomba mamaria". Este autor que nos cita Ewing,
ha llegado a la conclusión de que tanto la mastitis crónica como el carcinoma, se deben
a la irritación química de las secreciones retenidas 178 (secreciones que debieron ser
neutralizadas por absorción, dado que en la mama en reposo no hay descarga
secretoria), dadas las pruebas halladas de estancación secretoria.
Clínicamente y por disección, se observa, a menudo en toda la mama, un
notable grado de estancación láctea en los casos de carcinoma en las mujeres
jóvenes. Los conductos distendidos con secreción espesada, faltan rara vez en la zona
de la mama limítrofe al carcinoma y frecuentemente se halla esta estancación tan sólo
en la zona que conduce a la neoplasia.
Puesto que la estancación y la descomposición de la leche constituye una causa
muy concreta, en la actualidad debe dirigirse la atención a este factor probable, a fin de
prevenir el cáncer mamario. En este sentido, la mayoría de los autores propugnan
propiciar campañas de divulgación en favor del amamantamiento.
En el comedocarcinoma, los conductos interlobulares se hallan llenos de estos
detritus necróticos, signos notables de dicha estancación, y el carcinoma acinoso
primario presenta una estructura muy semejante a la de la mama lactante (Ewing. 1948).
Intentaremos ahora comprender esta enfermedad en su significado inconsciente.
Nos guiaremos, para tal fin, por la teoría psicoanalítica de la enfermedad somática
178
Destacado nuestro
116
elaborada por Chiozza y en especial por sus desarrollos sobre los contenidos
inconscientes del cáncer.
Dada la correlación hallada por los investigadores entre la aparición del cáncer
de mama y la presencia (o ausencia) del amamantamiento, elegimos estudiar este
aspecto a fin de comprender la relación de significado que se ocultaría detrás de dicha
vinculación.
En el amamantamiento se crea un profundo vínculo madre-hijo, descrito por
numerosos autores.
Según Melanie Klein, la mujer "al dar a su hijo el producto de su propio cuerpo,
que es esencial para su nutrición y crecimiento puede finalmente refutar y poner buen
final al círculo vicioso que comenzó en ella siendo niña, con sus ataques sobre el pecho
de su madre como primer objeto de sus impulsos destructivos... En su inconsciente
considera que dar a su hijo leche nutritiva y benéfica es prueba de que sus primeras
fantasías sádicas no se han realizado, o de que ha tenido éxito en la restauración de sus
objetos" (Klein, 1964).
La madre que goza este amamantamiento reparador, sería a nuestro entender,
aquella que posee, “capacidad de reverie" (ensoñación) (Bion, 1975), gracias a la cual
"funciona como un continente efectivo de las sensaciones del lactante, y con su madurez
logra transformar exitosamente el hambre en satisfacción, el dolor en placer, la soledad
en compañía, el miedo a estar muriendo en tranquilidad” (Grinberg, 1972)
Según Winnicott "la madre ofrece al bebé la oportunidad de crearse la ilusión de
que su pecho es parte de él... La tarea posterior de la madre consiste en desilusionar al
bebé en forma gradual, pero no lo logrará si al principio no le ofreció suficientes
oportunidades de ilusión. En otras palabras, el bebé crea el pecho una y otra vez a partir
de su capacidad de amor o (podría decirse) de su necesidad. Se desarrolla en él un
fenómeno subjetivo, que llamamos pecho materno. Incluyo en el término, todos los
cuidados maternos. Cuando se dice que el primer objeto es el pecho, creo que la palabra
"pecho" se usa para denominar la técnica de la crianza tanto como la carne real"
(Winnicott, 1972).
En los conceptos de los autores citados, creemos hallar descriptas algunas de las
características de un buen amamantamiento, corolario de un nacimiento vivenciado no
como una injuria narcisista179 , sino como el momento a partir del cual el hijo necesita
ser preservado del desamparo, ya que debido a su inmadurez es incapaz de realizar la
acción eficaz.
Queremos poner el acento en la "situación de amamantamiento", en la cual está
involucrado todo un concierto de vivencias, y que se halla adecuadamente representada
por el maternal abrazo protector que sostiene al hijo junto al pecho.
Al respecto llama la atención el hecho de que la Sociedad Argentina de
Patología Mamaria utilice como símbolo de sus actividades, la Venus de Milo que, por
lo menos en la actualidad, aparece como una mujer de senos hermosos pero sin brazos
para sostener a un niño en su lactar.
179
Esta herida narcisista, representada por un parto que la mujer siente que le "parte” un pedazo de sí
misma, conforma uno de los contenidos dolorosos en las depresiones post-parto.
117
Pensamos que la zona erógena mamaria180 está dotada, como tal, de una energía
propia que configura un impulso mamario que buscaría descargarse a través de la
función esencial que caracteriza a la glándula mamaria: la lactación181 .
El amamantamiento que no es vivido como una "obligación sacrificada que ata a
la madre" y que tampoco se guía por "los minutos que tomó de cada pecho", se
caracteriza a nuestro entender, por un "dar" genital, generoso, con un reconocimiento
adecuado tanto del valor de lo que se está entregando como de la importancia del objeto
a quien está dirigido.
Dar, según el diccionario, proviene del latín dare: 'donar', entregar'. Entregar a su
vez, proviene del latín integrare, `restituir a su primer estado', 'devolver' y donar
significa 'traspasar uno graciosamente a otro alguna cosa o el derecho que sobre ella
tiene' (Real Academia Española, 1970).
Creemos que uno de los malentendidos más comunes con respecto al 'dar' se
produce por sentir que para dar hay que privarse o sacrificarse, renunciando a algo. Al
respecto Erich Fromm nos dice: "El carácter mercantil está dispuesto a dar, pero sólo a
cambio de recibir; para él, dar sin recibir, significa una estafa.
Algunos hacen del dar una virtud en el sentido de un sacrificio. Sienten que,
puesto que es doloroso, se 'debe' dar, y creen que la virtud de dar está en el acto mismo
de aceptación del sacrificio. Para el carácter productivo, dar posee un significado
totalmente distinto: constituye la más alta expresión de potencia. En el acto mismo de
dar experimento mi fuerza, mi riqueza, mi poder. Tal experiencia de vitalidad y potencia
exaltadas me llena de dicha. En la esfera de las cosas materiales, dar significa ser rico.
No es rico el que 'tiene' mucho, sino el que 'da' mucho.
Sin embargo, la esfera más importante del dar no es la de las cosas materiales,
sino el dominio de lo específicamente humano... donde una persona al dar, no puede
dejar de llevar a la vida algo en la otra persona, y eso que nace a la vida se refleja a su
vez sobre ella: cuando da verdaderamente, no puede dejar de recibir lo que se le da en
cambio.
Dar implica hacer de la otra persona un dador, y ambas comparten la alegría de
lo que han creado. Algo nace en el acto de dar, y las dos personas involucradas se
sienten agradecidas a la vida que nace para ambas" (Fromm, 1962).
180
La consideramos así, apoyándonos en la extensión del concepto de zona erógena que Chiozza realiza a
partir de la formulación freudiana: "Freud introduce el concepto de zona erógena en 1905, en sus "Tres
ensayos sobre una teoría sexual”, donde afirma que pueden funcionar como zonas erógenas 'en realidad
todos y cada uno de los órganos'. Si tenemos en cuenta que más adelante, en "El problema económico del
masoquismo", refiriéndose a las fuentes de la sexualidad, insiste en que 'todo proceso algo importante
aporta algún componente a la excitación de la pulsión sexual' podemos pensar, de acuerdo a esta
formulación, que cualquier órgano, parte del cuerpo o proceso somático, es fuente de la excitación que
configura el impulso instintivo" (Chiozza: Trama y figura del enfermar y del psicoanalizar. 1980).
181
Además de esta satisfacción primaria, que apuntaría al aspecto maternal, dicha zona erógena se
integraría, en el caso de un armonioso desarrollo evolutivo de la femineidad, en la vertiente sexual genital.
Esta doble vertiente de la sexualidad en la mujer la hallamos representada en la mitología por separado:
Diana, que es la protectora de los recién nacidos y diosa de la fecundidad aparece como la antítesis de
Venus, diosa de la belleza y de los placeres sensuales (Pérez Rioja, 1971)
118
Por los distintos aspectos que venimos describiendo, deducimos que lo mamario,
por su función, la lactancia, a través de la cual se crea y entrega al otro lo que le es
necesario para su subsistencia, sería el órgano que, en la mujer, se arrogaría, mejor que
cualquier otro, la representación de la capacidad de dar y de las fantasías inconscientes
que giran en torno a dicha capacidad.182 Nos parece adecuado suponer, por lo tanto, que
en la patología que nos ocupa, debemos hallarnos ante una alteración de la adecuada
satisfacción del impulso mamario a dar.
Aún con el riesgo de hacerlo de un modo esquemático, intentaremos seguir dicha
alteración, en la serie de condiciones que, según Chiozza, confluyen en el padecer una
persona de cáncer183 :
A ) Elección de un objeto narcisista 184 que satisface aspiraciones ideales y
fantasías que involucran un dar de características narcisistas, a través de un vínculo
excitante, incestuoso, al cual la mujer vive "entregada" en una unión indiscriminada. En
el caso de la mujer que llevó a cabo el amamantamiento, ese objeto narcisista lo
constituiría el hijo.
Pensamos que se trataría de una madre que nunca se desilusionó185 de que el hijo
no formaba parte de ella misma, que nunca toleró el 'destete', o sea, que nunca pudo
aceptar la realidad de que sus hijos debían “partir” de su lado.
De este modo, los quiso por ser sus hijos, con un amor narcisista disfrazado de
objetal, posesión y baluartes gracias a los cuales se convirtió en madre. Estaríamos así,
ante un vínculo teñido por un dar de características narcisistas, que en su misma
'entrega' tiene por finalidad 'retener' al objeto en una simbiosis patológica186 , en la cual
ni siquiera es discriminado como objeto.
182
Nos fundamos, para tal deducción, en el planteo de Chiozza donde considera que "la existencia de una
relación específica entre las fuentes orgánicas de la sexualidad y las fantasías que constituyen los distintos
impulsos cualitativamente diferenciados, nos permite considerar a los distintos procesos que denominamos
orgánicos, y a sus trastornos, como equivalentes a otras tantas fantasías específicas e inconscientes, tan
cualitativamente diferenciadas unas de otras como lo están los procesos o trastornos mencionados”
(Chiozza, 1980)
183
En primer término, se halla “una fijación al período individual que corresponde al desarrollo
embrionario. Este núcleo narcisista inconsciente, precozmente disociado, permanece como un deseo
insatisfecho que no se integra con el desarrollo que emprende el yo coherente que constituye el núcleo
predominante de la personalidad en el estadio de la evolución individual alcanzada. Si tenemos en cuenta
que una de cada cuatro personas muere como consecuencia de un cáncer y que se admite que la desviación
neoplásica de células aisladas ocurre de manera continua sin llegar a constituir un tumor canceroso,
podemos suponer que esta primera condición se halla presente en todos los seres humanos" (Chiozza,
1983).
184
Esta modalidad de elección se efectúa mediante la búsqueda y la proyección de una parte considerable
del yo en el objeto y constituye el intento de evitación de una situación de narcisismo absoluto, aunque se
halla distante de una elección objetal.
185
Usamos el término "desilusión" siguiendo el concepto antes citado de Winnicott, acerca de la
oportunidad que ofrece la madre al bebé de crearse la ilusión de que su pecho es parte de él (Winnicott,
1972)
186
Nos referimos con este término al vínculo que describe S. Mahler, que se caracteriza por proyecciones
masivas sobre un objeto, de tal manera que en el objeto queda enajenada una buena parte del Yo del sujeto.
También significa la fijación o regresión a una primitiva relación simbiótica madre-niño, normal durante el
desarrollo. Según Bleger, es un tipo de relación narcisista con un objeto externo, en donde el sujeto, por
ejemplo no habla de sí, sino de sus objetos y ésta es la única forma en que puede hablar de sí mismo (parte
de él está en cada uno de sus objetos). (Bleger, 1972)
119
B) Frustración en el vínculo con dicho objeto narcisista, ya sea por su ruptura o
bien porque el incremento del montante de excitación sexual del impulso mamario
coartado en su fin, llega un momento en que se torna económicamente insostenible.
Con respecto al momento de aparición en la vida del cáncer de mama,
frecuentemente coincide con la menopausia, época donde hay que duelar los hijos que
ya no se tendrán. Sería el momento de la "esperanza desesperada", cuando no se puede
resignar la aspiración a la infinitud por medio del crecimiento ilimitado.
Este período de la vida, coincide en general, con el "fin" de la crianza, ya que es
la etapa en que los hijos comienzan a alejarse del hogar187 . Es el momento, por ende, de
la frustración de la descarga narcisista y en el cual se haría vitalmente necesario
resignificar el vínculo de la crianza, intentando materializar una adecuada sublimación
de los impulsos mamarios.
C) Trastornos en la capacidad de sublimación de los impulsos mamarios. Un
modelo de amamantamiento sublimado sería, por ejemplo, la situación de la enseñanza,
en la que el maestro puede gozar de la 'entrega' de sus conocimientos y del 'crecimiento'
de sus alumnos.
Al respecto hemos hallado que en la etimología de "criar" se hallan contenidos
ambos significados, o sea, el de 'nutrir' y el de instruir 'educar' (como así también se
encuentra: ‘crear, producir de la nada’) (Corominas, 1980).
Un dato que hemos hallado investigando esta temática nos pareció sumamente
coherente con respecto a la sublimación del amamantamiento: los especialistas de mama
consultados no registraban en su archivo clínico, madres adoptantes con cáncer de
mama. Interpretamos este hecho como que en vez de permanecer adheridas
melancólicamente a un drama vital, superaron la herida narcisista de la imposibilidad de
la procreación y pudieron dar 'la mama del corazón'.
D) Debido al fracaso de la relación narcisista, queda ahora la excitación del
impulso mamario insatisfecha. Dicha excitación emprende la regresión narcisista y se
descarga sobre el mismo órgano que fue su fuente188 .
De este modo, en las mamas habría quedado "estancado" aquello que a través del
vínculo narcisista se "entregaba" y que ahora, por la ruptura de dicho vínculo,
permanece en una "espera" que pensamos, se halla simbolizada por las secreciones
retenidas que no se reabsorben.
El estancamiento lácteo, que desde la anatomopatología nos describen los
especialistas, lo interpretamos como el resultado de estos deseos de amamantar,
sometidos a un depósito forzoso, por no haber hallado ni el objeto ni el momento
adecuado debido quizás a la dificultad para discriminar entre lo ideal lo posible,
187
Chiozza dice con respecto al momento de aparición del cáncer, que se caracteriza por un fracaso
constituido por la pérdida de la satisfacción de los deseos inconscientes correspondientes a un vínculo
incestuoso, hasta entonces obtenida, casi siempre, mediante la sustitución de los fines directos pero no de
los objetos cosanguíneos.
188
Esta regresión incrementa la energía pulsional contenida en la fijación narcisista embrionaria
“reactivando” las fantasías que ese núcleo `contiene´.
120
constituyéndose así ese "almacenamiento" en la manifestación de la prolongación de
una "espera" más allá de toda esperanza.
Desde la clínica muchas veces la mama tumoral semeja una mama lactante,
hecho que nos recuerda las palabras de Weiszäecker con respecto a la alucinación de la
función que no puede ser bien gozada: "La naturaleza gusta del mimetismo, mixtifica e
incluso invierte los fenómenos de la vida y de la muerte. Esto sucede en gran escala en
la fisiología y también en la anatomía" (Weizsaecker, 1956)
Deseamos concluir nuestro trabajo, trayendo nuevamente las palabras del poeta,
ya que sentimos descrito en ellas de "otra" manera lo que hemos intentado transmitir
acerca del dar.
Un rico mercader se acercó al Profeta y preguntó: “Maestro, ¿puedes
hablarnos del dar?"
Y él contestó:
Dais muy poco cuando entregáis lo que es vuestro como patrimonio. Cuando
ofrecéis algo de vuestro interior es cuando realmente dais.
Qué son vuestras posesiones sino cosas que atesoráis por temor a necesitarlas
mañana?
Y qué es el temor a la necesidad sino la necesidad misma?
No es, en realidad, el miedo a la sed, cuando el manantial está lleno, la sed
inextinguible?
Hay quienes dan un poco de lo mucho que tienen, pero lo dan buscando el
reconocimiento y su deseo oculto daña sus regalos.
Y hay quienes tienen poco, pero todo lo dan.
Son éstos los creyentes en la vida y en la magnificencia de la vida y su cofre
nunca estará vacío.
Hay quienes dan con alegría y esa alegría es su fortuna. Y hay quienes dan con
dolor y ese dolor es su bautismo.
Y hay algo, acaso, que, de verdad puede guardarse?
Todo lo que tenéis será entregado algún día.
Dad, pues, ahora, que estáis en la estación de dar, que es vuestra y no de
vuestros herederos.
Es bueno dar algo cuando ha sido pedido, pero es mucho mejor entregar lo que
no nos ha sido solicitado, comprendiendo.
Porque, a la verdad, es la vida, la que da a la vida, mientras que vosotros que os
creéis dadores, no sois más que testigos...
Khalil Gibran
121
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123
COMENTARIOS AL TRABAJO “CONTRIBUIÇAO AO ESTUDO
DAS EMOÇOES LIGADAS A CIRUGÍA” del Dr. BLAY NETO189
Para abocarnos al comentario de esta contribución, recurrimos a la aplicación de
las ideas reunidas en el trabajo “La Autotomía y la Regeneración. Enfoques Biológicos
y Psicoanalítico”190 .
En esa oportunidad se consideraron algunos conceptos y reflexiones acerca de la
autotomía y la regeneración, con el propósito de buscar desde la Psicología, el
significado de dichos fenómenos biológicos. Esto permitiría encontrar desarrollos
equivalentes en el ser humano. Vimos que la autotomía es un “cortarse a sí mismo” que
realiza un individuo en una situación de peligro para su vida, ya sea porque siente una
parte de si atrapada, ya sea porque las condiciones de su ambiente se le tornan
insoportables.
Con el abandono de la parte comprometida o la fragmentación total de su
unidad, intenta salir del grave trance en que se encuentra. Una vez producida la
autotomía se inician procesos de regeneración reparadora, que, según los casos, pueden
consistir en el cierre de la herida y cicatrización, o la reconstrucción de la pieza perdida,
o una re-formación en nuevos ejemplares a partir de cada uno de los fragmentos191 .
Interpretamos estos procesos como acciones eficaces para el animal, plenas de
sentido (FREUD, 1926), y como formas defensivas y adaptativas autoplásticas
(FERENCZI, 1930).
Pensamos que estas acciones eficaces han quedado como recuerdos filogenéticos
de la especie (en el hombre), constituyendo fantasías inconscientes específicas que se
manifiestan mediante desarrollos derivados.
Estos desarrollos son percibidos en la conciencia del observador organizados en
una vertiente material y otra ideal (CHIOZZA 1963, 1970a, 1970b, 1968a, 1968b,
1972). Ambas vertientes comprenden aspectos normales y patológicos. En la vertiente
somática se incluyeron las automutilaciones accidentales o provocadas (por ej.
intervenciones quirúrgicas), con la salvedad de que en cada caso participan otras
fantasías inconscientes específicas integrando un mosaico de fantasías más complejo
(CHIOZZA, 1975a).
Si pensamos ahora que el encuentro entre el cirujano y el paciente, en el cual
surge la recomendación de la intervención quirúrgica, es un aspecto puntual y
manifiesto de una larga serie de acontecimientos que constituye la biografía de cada uno
de los participantes de ese encuentro, esto nos permitirá profundizar en los aspectos
latentes de esta circunstancia vital192 .
189
P resentado en colaboración con el Lic. Baldino, en el Segundo Encuentro Brasileño- Argentino de
Medicina Psicosomática, San Pablo, marzo de 1978.
190
Presentado por el Lic. Baldino en 1977 en el CIMP
191
Como es el caso del gusano platelminto.
192
Especialmente al considerar que el síntoma – tanto “orgánico” o “psíquico” tiene un sentido, que es
algo que está sobredeterminado e inscripto en la historia del paciente (WEIZSAECKER, 1946 –
CHIOZZA, 1975b)
124
Esta manera de enfocar la cuestión nos lleva a considerar los deseos
inconscientes que movilizan el campo transferencial – contratransferencial que se ha
establecido entre ambos, o dicho de otro modo, que se ha constituido una doble
interioridad (PORTMANN, 1930; CHIOZZA, 1971, 1969) que busca la superación del
padecimiento. El cirujano, con sus conocimientos y sus técnicas, instrumenta lo
necesario para dar cumplimiento al deseo inconsciente del paciente, quien a su vez
busca eliminar las partes corporales a las que atribuye ser fuente de los impulsos que
generan el síntoma, “cortando por lo sano”.
Al intentar esta estrategia inconsciente el paciente recurre a una modalidad que
como ya viéramos, en la experiencia filogenética, constituye una acción eficaz plena de
sentido; pero en tanto permanezcan inconscientes los conflictos en juego, la
intervención quirúrgica contribuye al mantenimiento de la disociación existente, desde
el momento mismo en que yo estableció el diálogo con su órgano o parte enferma,
asumiendo éstos la representación de un objeto persecutorio al que intenta controlar
mediante la ubicación espacial en el propio esquema corporal.
Así se trataría de una solución errónea al confundir el órgano, fuente de los
impulsos conflictivos, con el objeto ideal del que intenta liberarse.
Resulta interesante recordar que Sandor Rado (1939) dice que el yo cuenta en su
función de seguridad con un “control de emergencia”, en el que diferencia tres niveles
de integración que revelan posiblemente el curso del desarrollo filogenético:
1) intelectual (temor),
2) afectivo – motor (ansiedad) y
3) sub – afectivo (dolor). En este nivel no se puede preveer el dolor, y por lo
tanto evitarlo, como en los otros dos niveles; pero una vez que se produce, hay que
enfrentarlo.
“El control del dolor se dirige, en consecuencia, a la eliminación de las fuentes
de sufrimiento, si es necesario hasta con el sacrificio de una parte del propio cuerpo. Tal
conducta revela un principio ínsito en la organización de todos los animales, incluido el
hombre...” (Rado, pág. 147).
A este principio lo denomina “principio de desembarazamiento” (riddance
principle). Este autor destaca que cualquiera ha experimentado un impulso de arrancarse
una porción del cuerpo que duele intolerablemente, por ejemplo un diente, una oreja, un
dedo, etc. y que el mismo principio básico de desembarazamiento gobierna la actitud
del yo hacia el dolor psíquico, por lo que una persona tiene el impulso de desligarse del
órgano al que se le atribuye la causa de la angustia, y que mediante la evaluación
(intelectual) de sus consecuencias agravantes de la situación para el yo, es detenido, o
más fácilmente, automáticamente reprimido.
Dice también que hay quienes para acabar con la tensión insoportable se colocan
en situación que resultan inevitablemente heridos por otros o inducen al cirujano a
ejecutar operaciones innecesarias.
Podríamos considerar que la angustia que surge ante la indicación formulada por
el cirujano de la terapéutica quirúrgica correspondería a la evaluación consciente de la
125
pérdida de una parte corporal del yo, y que en términos amplios pueden ser remitidas a
la angustia de castración, especialmente en aquellos casos en los que el riesgo a correr
no parece justificar la reacción emocional del paciente.
Pero a la luz de las ideas citadas anteriormente, también puede considerarse que
al producirse alteraciones o trastornos somáticos que enmascaran y expresan un
conflicto inconsciente para el que se busca la solución quirúrgica, esta solución misma
defiende al yo de la emergencia de ansiedades mucho más amenazantes para su
integridad.
Esto además nos daría cuenta del porqué el yo recurre a una estrategia defensiva
adaptativa autoplástica, de carácter extremo, la de perder una parte salvar el todo, que
revelaría la vivencia catastrófica para el yo en caso de hacer consciente el conflicto
inconsciente, expresado en la enfermedad.
A su vez, como dijimos, la manifestación sintomática ya constituye una forma
de disociación, que se acentuaría aún más con la intervención quirúrgica si no se logra
la integración a la conciencia de los contenidos reprimidos, lo que requiere una labor
complementaria que en la práctica escapa a las posibilidades del profesional de la
cirugía.
Es necesario destacar que estas fantasías inconscientes que mencionamos
resultan más fácilmente identificables en las categorías de pacientes que el Dr. Blay
Neto denomina como “aquellos que por necesidad mental precisan ser operados” y “los
que conciben la intervención como una línea demarcadora de nueva vida”, pero que
nosotros consideramos presentes en toda situación que requiere la solución quirúrgica,
aunque con diferentes grados de intensidad e integración en la conciencia,
condicionando así su cualidad depresiva o maníaca.
Un ejemplo de las ideas aquí desarrolladas lo encontramos en el trabajo titulado
“La Amputación: una intención de cortar por lo sano” (BALDINO y SALZMAN, 1978)
en el que se pone de manifiesto en un paciente, la relación entre los rasgos de carácter y
las numerosas pérdidas de partes corporales, seres significativos y ocupaciones
laborales, que sufrió a lo largo de su vida.
Se trata de un hombre de 70 años de edad 193 , que había sufrido la caída de los
dientes, algunos se los sacó con sus dedos y las muelas le fueron extraídas, ya que
padecía de piorrea a los 20 años. Luego, le siguieron una serie de operaciones:
hemorroides, hipertrofia prostática, tres by-pass por obstrucción arterial alta en pierna
derecha, simpaticectomía inguinal, y la amputación de la pierna derecha.
Además, padeció de úlcera péptica, infarto de miocardio, gangrena del dedo
pequeño del pie derecho, etc. Desde joven sufrió las pérdidas de seres significativos
como sus padres y varios hermanos, y, en los últimos cuatro años, a su esposa e hijo
mayor.
193
Los datos biográficos del paciente fueron tomados fundamentalmente del estudio patobiográfico
realizado en el Centro de Consulta Weizsaecker por el equipo de los Doctores Canteros J., Aizenberg, S.,
Grus R., y Mauas L., y complementariamente del tratamiento psicoanalítico con uno de los autores. Se
tomaron para este trabajo algunas de las conclusiones de dicho estudio, seleccionando expresamente las
vinculadas al tema de la autotomía y la regeneración.
126
En cuanto lo laboral, sufrió fracasos comerciales (quiebras) y repetidamente fue
despedido de diversos empleos. En su aspecto caracterológico se lo describe como un
hombre que intenta negar las cosas que le han pasado, que ya no es un joven, que
perdidos su hijo mayor y su esposa, se encuentra sin apoyo y no puede aceptar la
necesidad de reemplazarlos por su otro hijo y sus nietos.
El hacer consciente esta situación de dependencia le resulta insoportable y en su
lugar aparece el dolor insoportable de la pierna (que lo llevó a la amputación)
mostrando un duelo no elaborado.
El intenta cortar por lo sano, arrancándose las cosas que le molestan. Con el uso
de una prótesis dental y una pierna ortopédica daría cumplimiento a una fantasía
regenerativa similar a lo que ocurre en los animales inferiores.
Para concluir, esperamos que estos comentarios constituyan un aporte
complementario a las interesantes ideas desarrolladas por el Dr. Blay Neto en su
contribución a la comprensión psicosomática de los procesos quirúrgicos, a quien le
agradecemos su trabajo.
127
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128
ACERCA DE LA MUERTE POR ENFISEMA DE
DOSTOIEVSKI194
En el trabajo “Comprensión del trastorno pulmonar. Un órgano social”,
(Obstfeld, E. y col., 1975), entienden al enfermo pulmonar como alguien que expresa a
través de su trastorno, su dificultosa relación con los objetos del mundo social, producto
de una enemistad inconsciente que lo conduce al aislamiento. Estas ideas se desprenden
de comprender al pulmón como órgano encargado del intercambio con el medio a través
de un objeto con el cual se entabla un contacto directo.
A través del estudio de la biografía de Fedor Dostoievski descubrimos que años
antes de morir sufre de trastornos pulmonares, al mismo tiempo descubrimos su carácter
solitario, hosco, aislado, que lo lleva en muchos momentos de su vida a padecer
dificultades en el contacto con los otros y su carácter irritable a través de su epilepsia.
Nos vamos a ocupar de su trastorno pulmonar preguntándonos por qué, dentro
de toda la patología pulmonar, la que padeció Dostoievski fue la del enfisema pulmonar.
Para orientar nuestra búsqueda hacia el sentido de la enfermedad que padeció
Dostoievski utilizaremos el método que propone Chiozza, cuando en “Psicoanálisis de
los trastornos hepáticos”, dice: “la elección de un órgano a través del cual se expresa un
determinado trasto r n o s e r i g e p o r l o s m i s m o s p r i n c i p i o s q u e c u a l q u i e r o t r a
representación”, y que, “los diferentes procesos que denominamos orgánicos y sus
trastornos, son considerados como equivalentes a otras tantas fantasías especificas e
inconscientes tan cualitativamente diferentes unas de otras como lo están los procesos o
trastornos mencionados” (Psicoanálisis de los trastornos hepáticos, pág, 110).
El enfisema pulmonar crónico es una dilatación permanente de los alvéolos y de
los bronquiolos, acompañada de pérdida de la estructura conjuntiva – elástica del
pulmón.
La incidencia es más frecuente en los hombres que en las mujeres.
En su etiología se reconocen diversos factores, entre los principales figuran:
a) el envejecimiento: con la edad los pulmones presentan fibrosis y pierden
elasticidad; b) la bronquitis crónica: el enfisema es a menudo el final de una bronquitis
crónica, que obstruye parcialmente los bronquios con secreciones tenaces e hiperemia
de la mucosa (Fatorusso, Ritter, 1963, pág. 225 a 229).
Encontramos también significativa la etimología hallada por Obstfeld y col.:
aislamiento, isla, ahorcado, ahogado, vento, inflación, inflar, soplar, hinchar, estar seco,
salir poco airoso y hacer un desaire. Pondremos especial atención a los siguientes
términos que según Corominas están en la raíz etimológica de enfisema: hinchazón,
derivado de éste: hincha: fam. “odio, encono, enemistad”. Secundariamente,
“esfinchar”:desahogar el coraje o la ira. Hincha e hinchado tienen una raíz común:
194
Trabajo presentado en el X Simposio del CIMP, enero de 1979.
129
“idea fija”. Del castellano viene “durse inxes”:tenerse rabia. Bronca/o, significa pedazo
de rama cortada, nudo en la madera y procede de brocuss: “objeto puntiagudo” y de
truncus: tronco.
Recorriendo ciertos hechos de la historia de su vida intentamos responder a los
interrogantes de Weiszacker: “por qué precisamente aquí y por qué ahora”.
Para responder a la pregunta acerca de la localización del síntoma pensamos,
siguiendo a Chiozza, que en la elección del mismo se conjugan dos aspectos: por una
parte hallamos una situación traumática histórica recargada, que le otorga sentido
biográfico y otra que está relacionada con el aspecto simbólico. Ambos aspectos
configuran el síntoma, determinando una vía de inervación semejante.
En la patología pulmonar que padece Dostoievski, el alvéolo se convierte en
seco y quebradizo y allí se muestra la ausencia de un objeto cálido y húmedo inscripto
desde su infancia y resignificado a posteriori en el enfisema. Su madre no fue un buen
“septum”195 entre el padre y Dostoievski, ya que su sumisión al esposo, hombre de
carácter cruel, despótico, lascivo, que llegaba a torturar a sus súbditos, lo dejó expuesto
a esta figura terrorífica.
Esta madre, mujer romántica, amante de las letras, veneraba a Pushkin y lo había
erigido en su ídolo, haciendo nacer en su hijo esta misma pasión por el poeta. Este ideal
constituyó sin duda, un refugio frente a la crueldad del esposo pero también nos habla
de su desprecio por él.
Uno de los aspectos, el biográfico, de la elección de órgano de Dostoievski lo
hallamos en el padecimiento y muerte por T. B. C. pulmonar que sufrió su madre.
En esta línea de elecciones objetales está su primer esposa, mujer de igual
nombre que la madre, que padeció y murió también de T. B. C. y cuyo ideal en la vida
lo constituía otro hombre, del cual vivió enamorada, despreciando a Dostoievski como
hombre y marido, tal como había hecho la madre de Dostoievski con su esposo.
Para responder a la pregunta de por qué el momento de aparición de la
enfermedad y su desenlace, recordamos que el enfisema fue a consecuencia de una
bronquitis mal curada, cuyo origen coincide con su vínculo con Polina, mujer a quien
conoció poco antes que a su segunda esposa. Esta relación se caracterizó también por el
desprecio, ya que Polina lo seducía abandonándolo posteriormente. La “bronca”
(etimológicamente derivado de bronquio) a la que lo llevan estas frustraciones, no pudo
ser vivida con los objetos reales, (madre - primera esposa – Polina), no pudo jamás
“desahogar esta ira”, volviéndola contra sí mismo, “teniéndose rabia”.
Podemos suponer que durante esta época no padeció tantos ataques epilépticos,
desembocando en el enfisema en razón de que frente a estas frustraciones no obtuvo la
descarga neuromuscular que se da a través de los ataques y apareció la rabia y la ira
internalizadas por otra vía, el enfisema pulmonar196 .
195
Los alvéolos sufren en el enfisema una distensión tan exagerada que a menudo se produce la ruptura y
comunicación, por ende, intralveolar.
196
Es significativo que “ira” sea una palabra común tanto a los trastornos pulmonares como a los
epilépticos, ya que Dostoievski padeció ambas patologías.
130
La muerte de Dostoievski fue debida a las hemóptisis que se produjeron por su
enfisema coincidiendo cronológicamente tal suceso con la visita de su hermana Vera
con motivo del reclamo a Dostoievski del pago de una herencia paterna de la cual
supuestamente se había apropiado.
Pensamos, al igual que Obstfeld E. y colaboradores (1975) que las hemóptisis
expresan una fantasía inconciente de castigo, en la cual intenta pagar con sangre como
único capital que le resta, ya que revive dolorido la vieja “riña” (palabra que pertenece
al sentido etimológico de bronquio), con el padre.
Interpretamos que la muerte se produce al reclamarle Vera su herencia
(identificación con el padre) con lo cual lo deja librado a la identificación con la madre
enferma de los pulmones, quedando así sometido al ataque cruel y sádico del padre.
Esta identificación con la madre y sus ideales se recrudece en los momentos
previos a su muerte ya que Dostoievski acababa de participar como organizador y
principal figura de los homenajes en honor a Pushkin (ideal materno). Luego de los
aplausos, días más tarde recibe la acusación de la prensa de “robo” en el sentido de
haber orientado los festejos de tal manera que parecían en honor suyo y no de Pushkin.
A este episodio se sumó la visita de Vera reclamando la herencia. Sabemos que
la muerte de Pushkin y la de la madre acaecen en forma casi simultánea en la
adolescencia de Dostoievski, el cual afirmó que si no hubiera llevado luto por la madre
lo hubiera hecho por el poeta.
Por las citas etimológicas recordamos que “idea fija” es la raíz común de la cual
se desprenden “hincha” e “hinchado”.La fisiopatología del enfisema pulmonar nos
habla del aumento del volumen residual o sea que el aire que ocupa las vías aéreas, sin
intervenir en la función respiratoria dicha, está aumentado. Este aire residual nos habla
de una fantasía retentiva en donde Dostoievski repite con este encierro aquel al cual
había sido sometido por su padre en su infancia ya que al no ofrecerse a su hijo como
una figura accesible y afectuosa lo deja librado a la identificación con la madre y sus
objetos ideales.
Estos pulmones “hinchados” son voluminosos y hacen saliencia en el tórax lo
cual configura el típico “tórax en tonel” por mantenerse éste en posición de inspiración.
Esto nos remite por una parte, a la gran inspiración literaria que caracterizó la vida de
nuestro personaje y a las “aspiraciones” ideales, exigentes de la madre, difíciles de
satisfacer que van dejando a Dostoievski sin “aliento-aire útil”.
Los trastornos enfisematosos terminan por una parte, en insuficiencia
respiratoria y por otra, en corazón pulmonar crónico: “insuficiencia cardiaca derecha
progresiva que resulta de la hipertensión prolongada de la circulación menor en las
neumopatías crónicas (Fatorusso, Ritter, 1963, pág. 225 a 229). Este corazón pulmonar
crónico presenta como uno de sus rasgos el agrandamiento de su tamaño por hipertrofia.
Este rasgo lo interpretamos como que en su grandioso afán de querer una
“palpitante” vida a sus personajes, de “insuflarles” alma y movimiento, lo hace a
expensas de su propio aliento y de “esforzar” (hipertrofia e dilatación) su propio
corazón.
131
BIBLIOGRAFIA
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VIDAL, Augusto (1972) Dostoievski. Editorial Barral. Barcelona 1972
132
CAMBIO VITAL Y MARCAPASO197
Investigamos las fantasías correspondientes a trastornos en la conducción del
impulso cardíaco que se manifiestan por frecuencias bajas y las del marcapaso
habitualmente utilizado como procedimiento reparatorio.
Filogenéticamente (Houssay, 1954), frecuencias de 40 por minuto
aproximadamente, corresponden a la condición de poiquilotermia y vida acuática, no
dependiendo en estas etapas del tamaño del animal. Contrariamente, en los
homeotermos las frecuencias son más altas y son inversamente proporcionales al
tamaño corporal.
En la línea filogenética humana (Houssay, 1954; Weizaecker, 1946) los peces
son los primeros que poseen un verdadero corazón. En ellos aparecen elementos
morfológicos que perfeccionan la función de bombeo y guía unidireccional de la
corriente sanguínea (aurícula, ventrículo, válvulas).
A esta altura de la historia biológica se producen acontecimientos que
preanuncian cambios radicales. Del medio acuático los animales pasarán al terrestre: ya
no respirarán oxígeno disuelto en agua, sino gaseoso; se modificará la relación térmica
entre el animal y su medio y cobrará importancia la gravitación y el sentido
tridimensional del espacio. Aunque estos cambios no han sido aún experimentados por
"lo vivo", aparecen ya en la configuración animal modificaciones que se anticipan198 a
las experiencias concretas. Aparece por ejemplo la vejiga natatoria (Weisz, 1974),
precursora o esbozo rudimentario del pulmón que es a nuestro juicio, un "recuerdo del
futuro" hecho aire dentro del agua.
El corazón de los peces - prebranquial199 - posee cavidades simples y bombea
sangre desoxigenada (venosa). Oxigenada la sangre en los capilares branquiales, y por
la caída de presión en éstos, debe impulsarla la contracción de la aorta dorsal; el
impulso no está exclusivamente a cargo del corazón.
En el anfioxus - generación paralela a los peces - algunos vasos imprimen
dirección a la corriente sanguínea (seudoperistalsis). En este animal acárdico no se
encuentra una zona dominante en el comando impulsor.
Con el desarrollo del pulmón, el antiguo corazón se hace cargo de la circulación
menor. Aparece el corazón izquierdo que asume el ritmo y la impulsión de la sangre,
frente al enorme esfuerzo que implica el cambio de medio200 .
197
Trabajo realizado en colaboración con el Dr. De Pedro y la Lic. Alicia Mariona, presentado en las
Jornadas del Enfermo Cardiovascular de setiembre de 1978 en el CIMP.
198
Tal vez aquí se encuentra el modelo biológico de las fantasías de "presentimiento"
estudiadas por S. Furer (1971) entre las fantasías cardíacas.
199
La respiración branquial equivale para nosotros a la respiración placentaria. El niño al nacer sale del
medio acuático: la sangre materna, no el líquido amniótico y es poseedor de un pulmón, como el pez en la
evolución filogenética.
200
Es importante señalar que el aparato circulatorio conserva su antiguo tejido muscular liso, en tanto
que el corazón pasa a poseer un tejido con caracteres similares al estriado. Investigaciones muy recientes
sugieren la posibilidad que en el capilar existan rastros o esbozos de tejido estriado.
133
La estructura diferenciada como "corazón central”, con el avance fílogenético
conserva la antigua función propulsora de todo el sistema vascular, en tanto que lo
restante como aparato circulatorio, ejerce la resistencia contra la que lucha el corazón,
funcionando como “corazón periférico”201 . Aunque su participación llega a pasar
inadvertida, es responsable de la regulación de la presión arterial y por lo tanto de la
hipertensión e hipotensión.
A lo largo de la evolución este “corazón periférico”, se ha sometido al comando
del “corazón central”202 . En éste, la contractilidad está subordinada a un haz de
conducción diferenciado dentro del músculo, constituyéndose así una situación de doble
sometimiento: del aparato circulatorio al corazón y de éste, al haz de conducción. La
subordinación al haz de conducción contribuye a regular la relación entre los dos
corazones y puede decirse que la subordinación al haz de conducción se arroga la
representación de la lucha por el predominio; metafóricamente: entre los antiguos y los
nuevos jefes. Es factible entonces que las alteraciones en la subordinación al haz de
conducción expresen conflictos relativos al juego dominio/sometimiento, entre nuevos y
viejos.
El comando principal cardíaco es el nódulo sinusal (Houssay, 1954), situado en
la aurícula derecha. Sus estímulos se propagan con una frecuencia mayor de 60 por
minuto, hasta llegar al segundo nódulo, aurículo ventricular, cuya frecuencia propia
queda encubierta por el ritmo sinusal y es de 40 por minuto. De allí parte el haz de His
con frecuencias de estímulo menores a 40 por minuto.
La frecuencia de impulso del haz de His equivale a la de los peces, primeros
poseedores de un verdadero corazón, anteriores al advenimiento del cambio de medio,
sus precursores y protagonistas.
En el capítulo biológico extendido entre los peces y sus inmediatos sucesores,
los anfibios, suceden cambios tan radicales que consideramos que este "momento"
puede arrogarse la representación del cambio. Asimismo pensamos que en sus
protagonistas, deben generarse "sentimientos" acerca de las diferencias y los cambios
ligados también con situaciones de subordinación y que las estructuras biológicas más
comprometidas con tales cambios serán las zonas erógenas a las que estas experiencias
y afectos queden ligados.
Por esto pensamos que quienes asumen frecuencias cardíacas bajas, similares a
las de los peces antes de sobrevenir el "cambio" de medio se comportarían como peces
que se negaran a dar los nuevos pasos en la evolución203 . Frente a situaciones de
c a m b i o q u e i m p l i c a n n u e v a s diferencias y n u e v a s a l t e r n a t i v a s e n e l p a r
201
Usamos esta denominación siguiendo el ejemplo de los zoólogos que denominan "corazones" a
sistemas contráctiles encargados de impulsar la circulación a nivel de ciertas estructuras. En las
membranas voladoras del murciélago las arterias poseen válvulas y las venas, movimientos peristálticos
cuya frecuencia está relacionada con la regulación térmica.
202
Esto parece relacionado con la situación de conflicto señalada en los pacientes hipertensos entre
sometimiento y rebeldía (Weizaecker, 1946)
203
La bradicardia no relacionada con el bloqueo aurículo ventricular, encuentra su modelo (Houssay,
1960) en los animales buceadores por ej. durante el proceso de recuperación tras un esfuerzo desusado, o
en la hibernación. Durante el parto, situación paradigmática de cambio, si existe sufrimiento fetal
prolongado, luego de una etapa de taquicardia el niño presenta bradicardia.
134
dominio/subordinación bloquearían el impulso correspondiente a las estructuras más
nuevas y diferenciadas, que han asumido el comando en situaciones ancestrales de
cambio.
Si un individuo que vive cambios radicales relativos a situaciones de
subordinación y dominio, se creyera desprovisto de recursos para enfrentar el futuro,
sintiéndose como "pez fuera del agua" intentaría eludirlo y retornar al pasado buscando
sentirse nuevamente como "pez en el agua", bloquearía la conexión con "los nuevos
jefes" evitando someterse a ellos, y al asumir la frecuencia cardiaca característica de "la
vida antes del cambio" intentaría poseer un aparato circulatorio "sin predominios ni
subordinaciones en el que "todos sean iguales”.
Estudiamos personas "marcapaseadas" y encontramos que necesitaron esta
solución (Trabucco y col., 1966) en momentos tales como jubilación, cambios en la vida
de seres queridos, separaciones. Eran personas con serias dificultades para asumir los
cambios y las diferencias vitales que implican y con reticencia a ceder el paso a los
jóvenes.
El marcapaso es un fragmento de "fantasía de confección" (Chiozza y col., 1969)
que se incorpora en un intento de suplir el deseo de admitir el cambio, pero el individuo
pasa a temer el cambio en el marcapaso o su detención tanto como antes temió el
cambio vital.
135
BIBLIOGRAFÍA
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los medicamentos ", en Un estudio del hombre que padece. CIMP-Paidós. Bs.As
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WEIZSAECKER , V. v. (1946) Casos y Problemas Clínicos" Ed. Pubul.
136
ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DEL
DISPOSITIVO INTRAUTERINO204
Los anticonceptivos son aquellos elementos o técnicas que impiden la unión del
óvulo con el espermatozoide. Entre los de mayor uso se hallan los anticonceptivos
orales, el diafragma (con espermicida), el preservativo y los dispositivos intrauterinos
(DIU).
De estos métodos seleccionamos este último para su estudio, ya que nos interesó
profundizar en algunos de sus contenidos latentes valiéndonos de la teoría psicoanalítica
y de otras fuentes del conocimiento como son la medicina tradicional y la religión.
A fin de lograr una mejor ubicación en el tema, realizaremos una breve revisión
histórica del mismo. (Population Reports, 1979).
Se considera que los primeros DIU fueron guijarros que se insertaron en la
cavidad uterina de las camellas, por árabes y turcos, para evitar embarazos en las
fatigosas travesías por el desierto.
La aplicación de pesarios en seres humanos data del siglo XI según el sabio
islámico Avicennas. Posteriormente en el siglo XX aparecen tallos de pesarios de peltre
y también algunos exóticos como diamantes engarzados en platino, aunque no eran en si
DIU ya que no estaban ubicados totalmente en la cavidad uterina, y en ocasiones
cumplían también funciones terapéuticas (corregir posición del útero) o incluso
abortivas.
En 1909 el médico alemán Richar Richter diseña el primer DIU que tenía forma
de anillo y estaba realizado en fibra de seda natural. Su uso no se generaliza debido a las
posibilidades de infecciones pélvicas.
En 1920 aparece en Alemania, diseñado por Ernest Grafenberg, un anillo de
cuerda de tripa y un alambre de plata que tuvo un uso más difundido.
En 1934 Tenrei Ota de Japón difundió anillos intrauterinos de oro y de plata que,
al igual que el de Graafenberg, sucumbieron ante la oposición de los respectivos
gobiernos ya que por no disponerse aún de un uso masivo de la antibioticoterapia
constituían un riesgo por las posibles infecciones pelvianas.
En 1936 se realizó una Conferencia Internacional en Nueva York que revió el
uso del DIU debido a los progresos técnicos que alentaban nuevas investigaciones en
ese campo. De esta época datan el espiral de Margulis y el Lippes Loop, ambos podían
insertarse sin recurrir a la dilatación cervical ya que para su colocación se utilizaba un
tubo angosto que los mantenía enderezados hasta su implantación, donde recobraban su
forma primitiva.
204
Trabajo presentado en colaboración con la Lic. Graciela B. de Jonas, en el XII Simposio del CIMP,
enero de 1981.
137
Posteriormente Jack Lippes agregó a los DIU dos importantes características: un
hilo de prolongación transcervical que ayuda a retirar o detectar el dispositivo y una
pequeña cantidad de sulfato de bario que los hace radiopacos.
Entre las características derivadas de su uso, las más frecuentemente observadas
son:
a) Expulsión del DIU
b) Necesidad de su extracción debido a dolores intensos o hemorragias importantes.
c) Embarazos
Intentaremos ahora responder a nuestro propósito inicialmente formulado. Para
dicho fin nos es útil recordar a Chiozza y col. (1969) cuando nos dicen: “Estamos
acostumbrados a decir que el hombre proyecta o transfiere fantasías sobre los alimentos
y sobre los medicamentos. Pero, además de estas fantasías proyectadas que “revisten”
los objetos205 , por decirlo así, con la imago de un pecho bueno o un pecho malo y que
pueden inclusive transformar esos objetos en su misma intimidad”.
Pensamos que un modo de acercarnos a la comprensión de dicha intimidad sería
a través de desentrañar el sentido oculto en la función y en la forma del DIU.
Según la opinión de numerosos ginecólogos, este método no cumpliría una
función anticonceptiva (a diferencia de los otros métodos) sino más bien de índole
abortiva, o sea que una vez producida la fecundación, debido a la presencia in útero del
DIU, se vería, impedida la anidación.
Interpretamos, desde esta vertiente, que la elección del uso de este método se la
puede comprender como un síntoma, en donde se satisfacen tanto el impulso (de
procreación) como la defensa frente al mismo, por haber sido vivenciado dicho impulso
como “susceptible de poner en peligro la integridad y la constancia del individuo”
(Laplanche, 1967). Esta situación conflictiva, al reiterarse en cada ciclo menstrual,
adquiere el carácter compulsivo de toda repetición. También sabemos que una de las
contingencias derivadas del uso del DIU es el embarazo, lo cual nos hablaría de un
triunfo del impulso sobre la defensa.
Otro modo de comprenderlo es como un método que satisface impulsos
ambivalentes ya que “el componente positivo y el componente negativo de la actitud
afectiva de hallan simultáneamente presentes, son indisolubles, y constituyen una
oposición no dialéctica, insuperable para el sujeto que dice a la vez si y no” (Laplanche,
1967).
Podríamos pensar que el mecanismo de defensa que se manifiesta por excelencia
en su uso sería el de la anulación por medio del cual “el sujeto se esfuerza en actuar
como si pensamientos, palabras, gestos o actos pasados no hubieran ocurrido; para ello
utiliza un pensamiento o un comportamiento, dotados de una significación contraria. Se
trata de una compulsión de tipo “mágico” particularmente característica de la neurosis
obsesiva... que trata de atenuar o de anular la significación, el valor o las consecuencias
de un comportamiento. La anulación retroactiva se dirige a la realidad misma del acto
que intentaría suprimir radicalmente, como si el tiempo no fuera irreversible... Su
205
Una de estas fantasías proyectadas que “reviste” el DIU podría ser la hallada por las Lics. Jiménez de
Azúa, Sundbland y Traverso (1972) que consiste en adscribirle el valor de un talismán.
138
objetivo es la imposible anulación del acontecimiento pasado como tal” (Laplanche,
1967). También entendemos de este modo las abundantes menstruaciones que encubren
el aborto, como el intento de “lavar con sangre el pecado” anulando la culpa que el
mismo engendra.
Recorrimos las posibilidades interpretativas que nos brinda el aporte de otras
fuentes como ser la religión, hemos creído hallar en la forma del DIU otro sentido que
nos ayuda a penetrar en su intimidad. El dispositivo de uso más difundido (el Lippes
Loop) muestra una llamativa similitud de formas con la serpiente y las posiciones que
ésta suele adoptar (espiral, S ondulante, enroscada en anillo y erguida, etc). Descartando
lo azaroso de configuraciones semejantes y entendiendo que la forma del DIU
constituye una fantasía que permanece inconscientemente contenida en su interioridad,
nos detuvimos a averiguar qué significados tradicionalmente le han sido atribuidos a la
serpiente.
Según Pérez – Rioja la serpiente “ofrece notoria diversidad de significaciones
simbólicas. Desde la culpa de nuestros primeros padres, la serpiente del Paraíso es una
imagen del Diablo y en general un símbolo del pecado y de la discordia; evoca al
tentador astuto que induce al hombre al pecado... En la antigua Grecia se consideraba a
la serpiente como símbolo de fecundidad o de adivinación, y se relacionaba con el culto
de Esculapio y de otras divinidades médicas. Esto explica que figure como emblema
universal de la antigua farmacopea y de la actual farmacia.
Sin embargo, han prevalecido – d e s d e l a c a í d a d e A d á n y E v a – l a s
significaciones negativas. “Serpiente del Nilo” se llamó por ejemplo a Cleopatra y en
las antiguas mitologías como en las viejas tradiciones, el heroísmo de los héroes, de los
guerreros y de los santos consiste en defender a la mujer pura de las acechanzas de
dragones o serpientes: así Hércules vence a la Hydra de siete cabezas, Orlando y San
Jorge triunfan de terribles serpientes” (Pérez-Rioja, 1971).
Según el Génesis (La Sagrada Biblia, 1976) la serpiente ordena a Eva comer el
fruto prohibido por Dios, frente a lo cual ésta cae en tentación y desobedeciendo el
mandato divino se somete a la serpiente. Este acto es castigado con la expulsión del
Paraíso.
Relacionando la situación abortiva que antes describimos que promueve el DIU
con estas representaciones míticas y religiosas, pensamos que este espiral-serpiente
seduce hacia un encuentro fecundativo para luego “expulsar” a esta pareja recién
constituida, del útero – Paraíso, impidiendo su anidación a través de las metrorragias
(castigo divino: “lo pagarás con tu sangre”) y de las contracciones uterinas dolorosas.
Creemos que parte de las dificultades que se le presentan a la mujer para disfrutar el
ejercicio de una genitalidad desligada de la procreación, se debería a que tal forma de
actuar estaría cargada entre otras, con intensas fantasías de prostitución y promiscuidad,
con el consiguiente castigo superyoico, originado en la maldición divina.
Evocamos de esta manera la figura de Lilith “demonio femenino del folklore
judío, enemiga de los partos y de los recién nacidos... símbolo de la madre terrible, que
se aproxima a la imagen griega de Hécate, exigente de sacrificios humanos, cazadora
maldita” (Cirlot, 1978). Según Pérez – Rioja se le representa por la figura de mujer
desnuda cuyo cuerpo termina en cola de serpiente (Pérez – Rioja, 1971).
139
Tenemos así representados en Eva y Lilith los dos aspectos de la sexualidad
femenina antes mencionados. Eva burla la prohibición, alcanza la condición maternal
pero también se somete al castigo divino en reconocimiento de su pecado, “Lilith se
resistió a admitir el dominio del hombre, por esta razón fue expulsada del Paraíso y
transformada en diablesa nocturna. Está destinada desde ese momento a ser un sueño: la
mujer con la que se “hacen realidad” las fantasías nocturnas de los hombres” (Mariona y
Martín, 1980).
Hemos intentado en este breve recorrido esclarecer el posible sentido contenido
en el DIU, que lleva en su intimidad fundamentalmente un doble mensaje de tipo
permisivo y prohibitivo simultáneamente, o al modo de decir de Bateson (Whitaker,
1965) “un circuito de argumentación auto – contradictorio”.
140
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WHITAKER, Carl y Col. (1965) Psicoterapia de los pacientes esquizofrénicos
crónicos. Ed. Escuela. Buenos Aires, 1965.
141
HERNIA: A FALTA DE FUERZA, UN ESFUERZO206
El capítulo de las hernias en medicina comprende diferentes variedades: por ej.
abdominales, de disco, cerebro, pulmón. Dado que el mecanismo de las tres últimas
(desplazamiento de un contenido a otro lugar) es el mismo que da origen a las
abdominales, y siendo éstas las de mayor importancia en cuanto a frecuencia, nos
dedicaremos a su estudio tomándolas como modelo.
Según J. Michans (Michans, 1964) la hernia abdominal consiste en la protrusión
de una víscera revestida de un saco, a través de un orificio de la pared abdominal. En su
etiología intervienen dos factores: el primero, configurado por las causas que
disminuyen la resistencia de la pared. El segundo corresponde a los aumentos de la
presión abdominal y comprende:
a) actividades que requieren esfuerzos o postura arrodillada o inclinada;
b) embarazo y partos, pues las multíparas son frecuentes herniadas y
c) enfermedades que hacen toser (bronquitis crónica, coqueluche) o pujar
(constipación, fimosis).
La hernia es pobre en síntomas. El diagnóstico se asienta fundamentalmente
sobre el tumor, especialmente las hernias pequeñas se ven más de lo que se palpan. La
inspección abdominal según Michans, es sumamente importante aún en los sujetos
enflaquecidos y desnutridos ya que, al menor esfuerzo “pujan por todos los orificios”.
Al lado de este grupo, el formado por los pletóricos, con vientre tenso, globuloso, se
halla en condiciones peores que los anteriores ya que son candidatos a herniosos sin
esforzarse, y entre ellos se encontrará la mayor cantidad de recidivas, pues la
hiperpresión del pletórico ventrudo es más peligrosa por su constancia.
En la inspección semiológica es indispensable indicar al paciente que tosa, con
el fin de apreciar si existe propulsión herniaria.
Las principales técnicas terapéuticas son: el braguero y la intervención
quirúrgica. El braguero es un mero recurso paliativo, simple medio de contención. El
tratamiento quirúrgico es la indicación por excelencia, comprendiendo la operación dos
tiempos: 1) el tratamiento del saco herniario, en donde se procede a reintegrar al vientre
las vísceras que han perdido el “derecho de domicilio” y 2) la reconstrucción de los
elementos parietales, para la cual se pueden seguir dos conductas: a) cuando la mala
condición de los tejidos locales hagan temer una recidiva se reforzará la reconstrucción
con una malla de nylon, de tantalio o un parche de piel total, b) rehacer la pared con los
elementos anatómicos locales pero haciendo incisiones de relajación o descarga, para
reducir la tensión muscular.
La complicación más frecuente y grave de la hernia es la estrangulación que
consiste en el aprisionamiento brusco de las vísceras contenidas en el saco herniario,
con la consecuente isquemia progresiva de las mismas y su gangrena. El factor
desencadenante de esta complicación es un esfuerzo brusco.
206
El presente trabajo fue presentado en el simposio del CIMP de 1980.
142
En base al postulado de Chiozza (Chiozza, 1976) de que “todo el conocimiento
médico en cuanto constituye una forma de lenguaje puede así ser enfocado, desde este
fructífero ángulo, como una representación de la fantasía inconsciente que corresponde
a los procesos que llamamos corporales”, es que trataremos de hallar qué fantasías
inconscientes implica esta patología que figura en el conocimiento de la medicina
tradicional con el nombre de hernia.207 .
Considerando que el común denominador de las hernias es el esfuerzo,
recordamos las consideraciones etimológicas que S. Furer (Furer, 1977) cita: Fuerza
significa “virtud y eficacia natural que las cosas tienen en sí”. En tanto que “es” es una
preposición que “denota” “fuera”, “más allá” “privación”.
o
De lo cual esta autora
deduce que el esfuerzo implicaría, en una persona, algo más allá, fuera o carente de su
fuerza natural.
Pensamos que el esfuerzo que hace el herniado está idealizado encubriendo el
aspecto persecutorio de que él es “un individuo sin fuerza” (el alfeñique o el gordo fofo
que describe Michans) con la fantasía omnipotente de ser Atlas sosteniendo al mundo,
pero en el cual el fuerte bíceps queda reemplazado por el bulto herniario.208
Nos preguntamos qué pasa con la “inteligencia” del herniado que no le sirve
para discriminar la fuerza de la que es capaz de aquella que es imposible, que le cuesta
un esfuerzo. El refrán popular “Para que el amor no tuerza mas vale maña que fuerza”
nos sugiere que lo que el herniado no puede utilizar es la “maña”, la habilidad,
recurriendo así a “la fuerza”, violentamente, sin instrumentar la “buena fuerza”, sin
tomar conciencia de sus límites, admitiendo que hay cosas que no caben dentro de sus
posibilidades y recurrir a la colaboración del otro (o instrumento) con el cual ayudarse a
hacer fuerza.
En relación al objeto interno con el cual se vincula el herniado, creemos que se
trata de un objeto que le exige acción (representada por lo muscular) pero no le da
tiempo a pensar, usar su “inteligencia”, hacer un buen juicio y balance de sus
posibilidades, objeto que se muestra ansioso e impaciente por ver resultados inmediatos
(esfuerzos violentos) no permitiéndole hacer fuerza progresiva y eficazmente209 . De este
esfuerzo resulta el desplazamiento de un contenido (víscera) hacia otro lugar, lo que
Michans denomina “pérdida de derecho de domicilio”. Esto nos llevó a pensar en otra
característica del herniado: el no ser capaz de poner a sus objetos en su lugar, no poner
límites adecuados y así, a la par que son poco continentes, quedan expuestos a la
invasión del otro, perdiendo así su propio lugar.
Suponemos que el mismo hecho de mantener cada cosa en su lugar le requiere al
hernioso una fuerza extra; esto se traduce en la frase “cuidado que te podes herniar”
cuando se le pide a alguien afrontar una situación que se considera que está dentro de
sus posibilidades, sin reparar que para el sujeto se halla “fuera” de las mismas. La ironía
207
En este trabajo nos proponemos hallar la significación común a “lo herniado” dejando para posteriores
elaboraciones la búsqueda de las características particulares de cada tipo de hernia según su localización.
208
Atlas sostiene al mundo en posición de genuflexión que es una de las posturas consideradas
herniógenas.
209
Recordamos el film “Buenas noches Alejandro” donde el personaje al verse liberado de la esposa
impaciente y exigente, se construye un mundo que no le requiera el menor esfuerzo muscular.
143
contenida en la frase no alude a la fuerza sino que apunta a la debilidad y a las
resistencias para la realización de la tarea, que se infieren en el sujeto.
En el desenlace grave del desplazamiento herniario (estrangulación) las opciones
son: vencer al objeto externo con las pocas fuerzas que tiene o resistir al interno que le
exige imperiosamente; la estrangulación se convierte así en un intento maníaco de
desasirce de este objeto que lo apremia y lo ahoga, y así “mata” (esfacela) la víscera que
se arroga la representación de dicho objeto intrusivo, exigente, en un esfuerzo
“supremo” en el cual el sujeto se juega el todo por el todo.210
Si tomamos la hernia como un síntoma, vemos en ella, como un retorno de lo
reprimido, la protesta ante el esfuerzo exigido211 , e inferimos que en dicha protesta hay
un sentimiento de rebeldía frente a una exigencia vivida como abusiva. El “error” del
herniado consistiría así en creer que “sólo a la fuerza”, “esforzadamente”, se logran
resultados eficaces. Recordando el significado de esfuerzo que deriva de ex – fortir:
“mandar la fuerza para afuera”212 , pensamos que este “error” implica empujar, hacer
fuerza en contra, “desplazando” hacia fuera la problemática con el objeto interno al cual
no puede contener.
Según O. Eckell (Eckell, 1977) la hernia se da frecuentemente en los padrillos en
la época de monta, cuando los testículos son muy pesados y debido a los frecuentes
saltos. Relacionamos esta observación con la imagen que ofrece el herniado inguinoescrotal que con sus testículos abultados aparenta una importante potencialidad sexual,
pero que encubre su carácter impotente, evocando un “burro de carga” que soporta un
pesado lastre del cual no va a disfrutar. Este abultamiento también simboliza como
queda rebasado en su límite de capacidad de continencia al objeto intrusivo, “hincha”.
El hecho de que la mayor frecuencia de hernias inguinales se dé en los hombres
nos remite a la función de continencia, sostén y puesta de límites (por ej. de la vida
familiar) atribuida a los mismos. En el herniado vemos una falla de esta función y en el
no poder recurrir a los otros para un trabajo cooperativo, ignorando que “la unión hace
la fuerza”, trabajando aisladamente, termina por sobrepasar su capacidad y “afloja”. En
las mujeres la mayor frecuencia está constituida por las hernias ventrales, coincidiendo
con esta función de continencia en relación al embarazo. En ambos casos el “aflojar”
representa un intento fallido de liberarse de la función que es vivida como una pesada
carga.
Las dos terapéuticas, braguero e intervención quirúrgica, apuntan a la puesta de
un límite firme. En la operación, el médico actúa como un ordenador que pone
nuevamente “las cosas en su lugar” y le construye una pared continente o con las
incisiones de descarga le muestra un camino de derivación de tensiones que el individuo
por sí solo no pudo hallar.
210
Estas características de objeto coinciden con el descrito por Litvinoff, D. y Scalisi, H. en la
problemática impaciente.
211
Es llamativo que para descubrir la presencia de la hernia se le hace al paciente efectuar un esfuerzo
(toser o pujar) como tratando de reeditar la situación que le dio origen y quedando dramatizado en el
mismo acto el intento de sacarse ese objeto intrusivo.
212
Diccionario de la Real Academia Española
144
BIBLIOGRAFIA
CHIOZZA, Luis (1976) “Apuntes sobre fantasía, materia y lenguaje” en Cuerpo,
afecto y lenguaje. Ed. Paidós. Buenos Aires. 1976
DICCIONARIO de la Lengua Española, Real Academia Española, Madrid, 1956
ECKELL, Osvaldo (1977) Veterinaria práctica. Ed. El Ateneo. Bs. As. 1977
FURER, Silvia (1977) “Consideraciones acerca del coraje y del valor” en el 8°
Simposio del Centro de Investigaciones en Psicoanálisis y Medicina Psicosomática. Bs.
As. 1977
MICHANS, Juan R. (1964) Patología Quirúrgica. Tomo III. Ed. El Ateneo. Bs.
As. 1964
145
DEL MACHO AL HOMBRE: UN LARGO CAMINO SEXUAL
NOTAS ACERCA DE LA EYACULACION PRECOZ213
“El hombre es débil y cuando ejerce
la profesión de fuerte es más débil"
Porchia
Nuestro interés en el tema surgió a partir de hallar en nuestra consulta clínica
una alta incidencia de eyaculadores precoces. Rastreando estadísticas del CETIS 214
(1987), encontramos que el 19% de la población padece de esta patología. Para Master y
Jonson (1970) constituye uno de los trastornos sexuales más frecuentes, oscilando su
prevalencia entre el 15 y el 30% de la población activa.
La eyaculación precoz es un trastorno de la sexualidad consistente en la emisión
prematura del semen, inmediatamente antes o después, de la introducción del pene
durante el coito, juntamente con la desaparición consecuente de la erección,
independientemente de la voluntad del sujeto.
Creemos que es importante analizar la palabra "precoz" con que se califica a este
tipo de eyaculación (palabra que alude a algo que se realiza antes o fuera de su debido
tiempo). Un niño precoz es un niño que esconde, detrás del agrado que causa a los
adultos con sus logros, que se halla en disarmonía con sus pares, con quienes no puede
jugar ni compartir otras actividades ya que se aburre. Es sabido que, por ejemplo, un
niño que habla precozmente, lo hace obligado por la necesidad de ser comprendido por
sus padres en el lenguaje de los adultos, ya que siente que preverbalmente no captan sus
demandas. De esta manera el niño se saltea una etapa fundamental en la adquisición del
lenguaje.
Pensamos que en toda situación de precocidad hay oculto un estado básico de
carencia que lleva al individuo a saltear etapas necesarias para el logro de las
siguientes215 .
Del mismo modo podríamos interpretar que el eyaculador precoz al no atravesar
la "etapa" de los movimientos coitales y pasar rápidamente de la introducción a la
eyaculación, se está "salteando", justamente, lo que hace a uno de los momentos más
placenteros de la relación sexual, no logrando de este modo, satisfacción plena en la
"etapa" siguiente, la orgásmica.
Pero, ¿a qué se habrá debido esta "precocidad" en la adquisición de un logro?.
Para intentar darnos respuesta debemos remitirnos a la historia familiar infantil de estos
pacientes.
213
Trabajo presentado en el XXIV Congreso Interamericano de Psicología. Santiago de Chile. Julio de
1993
214
Centro de Educación, Terapia e Investigación en Sexualidad -Argentina
215
Recogiendo datos de los historiales clínicos de pacientes con esta patología, encontramos que todos
ellos han realizado actividades precozmente, por ejemplo, aprender a conducir a los 8 ó 9 años, trabajar
en forma independiente a los 14 ó 15 años, etc.
146
En su niñez hemos hallado, dentro de su constelación familiar, figuras paternas
ausentes216 que, por la debilidad de su presencia, impidieron una buena identificación
masculina, dado que cualquier función básica se aprende fundamentalmente en un
compartir creador.
Esta ausencia o debilidad es muchas veces negada a través del mecanismo de
idealización del padre, con el objeto de no tomar conciencia de la situación persecutoria
que implica dicha carencia en la formación de la identificación masculina del
individuo217 .
Creemos que este padre, a diferencia de lo que sucede en otras patologías
también debidas a carencia, era "como si fuera" un buen padre, se comportaba "como si
fuera" un buen esposo, cumplía con el rol tal como él pensaba que debía hacerse, pero
no se preguntaba qué necesitaban o que esperaban de él como padre o como esposo.
En ese "como si fuera" también le enseñó al hijo a comportarse "como si fuera
un hombre" y en lo que hace a la esfera sexual, a vivir "como si gozara" pero haciendo
una mera mímica vital del goce. El tratar de cumplir con el mandato paterno
inconsciente, es decir actuar "como si fuera un hombre" lo lleva al hijo a hipertrofiar
rasgos no esenciales de la hombría, que sólo constituyen su apariencia, adoptando una
personalidad machista.
Esto que aparece como "machismo" es en realidad una defensa frente a la
carencia de un sólido modelo identificatorio masculino. Esta carencia se expresa en las
historias familiares también en la situación de las metas no compartidas218 .
Este modelo de identificación, de goce a solas, no compartido, explica el porqué
esta patología no se da en la masturbación, ya que esta actividad denominada por Stekel
como el acto autoerótico narcisista por excelencia, no lo expone al "compromiso" de
satisfacer a su partenaire sexual, sino sólo satisfacer el componente narcisista u
homosexual. El orgasmo en cambio, cuyas reacciones fisiológicas son en todo idénticas,
es signo de una comunicación profunda con el otro.
Otro de los rasgos paternos que hemos hallado es el de un padre “falso tirano”,
falso por la debilidad antes descripta, y tirano porque vive luchando para que se
satisfagan sus deseos, no manifestando condescendencia hacia su pareja, hecho que
posteriormente queda inscripto en el inconsciente de su hijo como que manifestar
ternura es "ablandarse", quedar sometido o dominado (que inconcientemente equivale a
castrado)219 .
216
Esta situación de ausencia paterna constituye un mal de nuestra época al igual que la eyaculación
precoz.
217
Según Melanie Klein, la idealización excesiva señala que la persecución es la fuerza impulsora
principal. (KLEIN, 1983).
218
El padre de uno de nuestros pacientes destinaba todos sus ahorros para volver algún día a su tierra
natal, mientras que su esposa e hijos, que no compartían dicho ideal, pasaban necesidades en lo cotidiano.
219
Un paciente nuestro mostraba este desagrado diciendo que "él no iba a hacer lo que quería su mujer",
en lo cual se ve como el machismo aparece como defensa frente al temor de quedar castrado por el otro.
Otro paciente frente a la indicación por parte de las autoridades laborales de cortarse el pelo largo,
prefiere abandonar su trabajo, antes que acatar la norma vivida como castradora.
147
Este temor paranoico a la castración se inicia, según M.Klein, (Klein, 1986) en
la infancia cuando comienzan las sensaciones genitales. Los impulsos del niño varón de
castrar a su padre le originan el temor a la retaliación220 . Según Abraham al paciente le
agradaría mostrarse más delicado que su padre, a quien considera un hombre grosero,
para suplantarlo así en el afecto de su madre. (Abraham, 1973).
Este carácter agresivo paterno se encubre, en oportunidades, bajo sucedáneos
aceptados culturalmente, por ejemplo el abandono afectivo bajo el pretexto de la intensa
actividad laboral. El personaje materno que hemos hallado en nuestra experiencia
clínica, reúne las características de la descripta como madre castradora por la teoría
psicoanalítica, la cual por un muy bajo revestimiento libidinal hacia su hijo, producto de
su propia estructura narcisista, lo habría dejado con "hambre de afecto".
Por la fijación a la madre frustrante de la etapa oral y la exacerbación de los
impulsos sádico-o r a l e s , e l o d i o y l a s ansiedades son transferidas a la vagina,
configurándose así la fantasía persecutoria de la "vagina dentada" corroboradora de la
posibilidad de la castración221 .
Esta falta de afecto provoca un sentimiento de autoestima muy pobre en el hijo,
lo cual da origen según nuestra observación clínica, a dos rasgos de carácter muy
peculiares: en la relación de pareja el sujeto busca inconscientemente rebajar el valor de
su mujer, vaciarla de importancia, para de este modo mágico revalorizarse a sí mismo y
preservar el sentimiento de su propio valor. Este hecho arma también toda una
estructura celosa en el hombre, dado que teme que su pareja logre una valoración
externa mayor que la que él le da, proveniente de otro hombre, y por lo tanto lo
abandone recrudeciendo de este modo el temor a la vieja herida del abandono materno.
El otro rasgo de carácter, consiste en una muy fácil irritabilidad: se enojan con
gran facilidad y rapidez,"desbocándose" en sus expresiones, sin poder poner un
adecuado límite a su ira.
Con este rápido enojo el sujeto intentaría mostrarse valioso, "importante" para el
otro, queriendo así, por formación reactiva, crear una imagen de respeto que siente que
por otro camino no puede lograr222 .
Esta rapidez en el enojo sería comparable al efecto del alud (o avalancha), que
una vez iniciado escapa al control voluntario, como le sucede con su eyaculación.
Esta situación de descontrol nos remite a profundizar en la época en que se
adquiere el control de esfínteres, dado que toda actividad que implique control
posteriormente en la vida, se montará sobre dicho modelo223 .
220
Según M.Klein, la defensa se dirige a los impulsos destructivos, incluso contra su propio pene, como
el órgano ejecutor de su sadismo y es una de las causas más frecuentes de las perturbaciones de la
potencia sexual. (Klein, 1986).
221
Esto explicarla la preferencia hallada en algunos pacientes del coito anal como evitación mágica de
dicha fantasía persecutoria.
222
El tratamiento de la eyaculación precoz con la medicina floral de E.Bach incluye las esencias de
Cherry Plum, indicada para las situaciones de desborde, miedo a la pérdida de control y el Impatients, que
se indica en el rasgo de carácter marcado por la impaciencia, la urgencia, para los que no toleran la
ineptitud del otro, prefiriendo hacer las cosas solos.
223
Hemos hallado frecuentes antecedentes de enuresis entre nuestros pacientes.
148
El niño aprende en esa etapa a doblegar su impulso natural, por amor a sus
progenitores, y trata de hacer entrega de sus preciadas heces y orinas, donde y cuando el
otro se lo indica. Si este aprendizaje es vivido como un sometimiento y no como un
ordenamiento cultural imprescindible para la convivencia, la rebeldía consecuente será
expresada metafóricamente en un "yo hago cuando y como quiero", lo que podría
manifestarse de pequeño en los cuadros de enuresis y encopresis, y posteriormente en el
síntoma que nos ocupa, como así también en la constipación que frecuentemente se ve
acompañando a este problema sexual224 .
Siguiendo esta línea interpretativa tanto la retención como la emisión
inadecuadas, implican además un trastorno de la capacidad de espera que equivale a una
buena continencia y que se manifiesta como impaciencia225 .
Esta claudicación de la capacidad de espera equivale al descontento, ya que la
continencia proviene del vocablo contener, reprimir, estar alegre, satisfecho. Por lo
tanto el incontinente es un descontento, un insatisfecho que muestra en su síntoma la
expresión más directa -por medio de la emisión impulsiva- de su insatisfacción, de su
falta de alegría.
Buscando un punto de anclaje filogenético para comprender más profundamente
la patología que nos ocupa, hallamos en Desmond Morris la descripción de la vida
sexual de los monos: carecen de fase de galanteo en el apareamiento, la cópula dura
alrededor de 8 segundos y la hembra no parece lograr el clímax copulatorio.
Pensamos que a medida que el hombre va acumulando adquisiciones en el
proceso de humanización, va logrando un control cada vez más eficaz sobre la descarga
de los impulsos que lo emparentan con los niveles más primitivos instintivos.
En este aspecto coincidimos con Alperovich que sostiene que la pareja que
padece con la eyaculación precoz, remeda o "regresa" al comportamiento de nuestros
"parientes" primates. (Alperovich, 1980).
En el hecho de excitar y decepcionar a la mujer coincidimos con Abraham
(op.cit.), que el eyaculador precoz realiza una “venganza” en su pareja, recreando la
precoz frustración afectiva que lo mantuvo fijado y dependiente de la imago materna, a
lo largo de toda su vida y en una permanente búsqueda de dicho objeto amoroso
frustrante226 .
Esto explica, a nuestro entender, porqué este síntoma no lo padece el paciente en
sus relaciones sexuales con prostitutas o parejas ocasionales, dado que no serían en este
224
Esta constipación también tiene su punto de anclaje en la rebeldía a entregar lo que simboliza el primer
regalo del niño a sus progenitores.
225
El Diccionario de la Real Academia Española da para la palabra "espera" la siguiente acepción: calma,
paciencia, facultad de saberse contener y de no proceder ligero.
226
Esta dependencia simbiótica que deja instaurada el objeto frustrante materno y que describimos en el
síntoma de la eyaculación precoz, la comprobamos desde la clínica en un dato significativo: 3 pacientes
nuestros mejoraron e incluso curaron su síntoma cuando, por su elaboración analítica del vínculo
materno, pudieron rebelarse a sus mandatos o poner cierta distancia física con ella.
149
caso representantes para su inconsciente del objeto materno frustrante y por ende
idealizado227 .
El síntoma se hace presente con aquellas mujeres que por la naturaleza del
vínculo (por ejemplo, esposa) o por su duración y estabilidad, tienden a recordarle
aquel que lo desilusionó. Más aun, si las características de su esposa son del tipo
sobreprotectora (castradora) que al recordarle inconscientemente el objeto incestuoso, se
vuelve tabú inmediatamente.
Tampoco es frecuente la eyaculación precoz en estados de embriaguez
ocasional, hecho que interpretamos como que en esos momentos el individuo logra,
gracias a la droga, un sentimiento de potencia que le permite rebelarse y asumir su
virilidad perdida en la castración edípica.
En esta patología sexual es importante diferenciar el amor del querer.
Desde nuestra perspectiva, el amor se caracteriza fundamentalmente por un
vínculo magnánimo con el objeto. El que ama desea la felicidad del objeto amado sin
cuestionar la propia. El placer en el amar está constituido por el dar 228 .
El que quiere, en cambio, lo hace posesivamente, narcisistamente, buscando su
propia satisfacción en primer lugar. El placer lo constituye el recibir. No es un "dador"
al modo de decir de Erich Fromm. (Fromm, 1962). Sería más semejante al lactante
voraz que se irrita por la demora, sin tolerancia a la frustración.
Este es el tipo de vínculo que caracteriza la etapa narcisista de la evolución de la
libido, en la que, como describe Abraham (op.cit.), el mismo niño es el punto central de
su mundo todavía limitado, y en la cual acepta las demostraciones de amor de otras
personas sin dar nada en retribución. Las relaciones con el objeto de su afecto avanzan
un paso más cuando comienza a dar a otras personas algo propio. El primer sistema
monetario del que hace uso son los productos de su propio cuerpo, que según la idea
infantil, son una parte de él.
De todo este desarrollo Abraham concluye que la persona que sufre de
eyaculación precoz no puede otorgar amor, sino sólo recibirlo. Remitiéndonos
nuevamente al anclaje histórico, consideramos que sólo se aprende a amar en un vínculo
de características intensas y apasionadas como es el vínculo con la madre y en la
relación sobre todo fundamental del amamantamiento; pero como ya dijimos, el
eyaculador precoz se habría quedado con "hambre de afecto" y ahora no podría dar por
temor a quedar totalmente vacío 229 .
Esto se evidencia en otro rasgo característico de la personalidad del paciente que
nos ocupa: le causa una gran dificultad hasta hacérsele incluso penoso, el hacer regalos.
El regalo constituye una de las expresiones más magnánimas del afecto humano,
siendo justamente una característica de sus rasgos "nunca saber qué regalar", o "qué le
227
Además las relaciones con prostitutas no se buscan para lograr instaurar un vínculo objetal sino en
espejo, donde se busca en el otro un reconocimiento del sí mismo ausente.
228
En el encuentro de pareja objetal el sujeto busca una complementariedad, mientras que en la elección
narcisista busca una identidad.
229
Se observa en estos pacientes un temor angustioso a la pobreza.
150
gustará al otro" o sentir que "todo es caro" mostrando así el esfuerzo contenido en el
dar. Esta dificultad deriva del mismo conflicto nuclear de no poder hacer gozar al otro,
gozando en dicho acto230 .
Esta dificultad para dar está relacionada con la etapa anal (momento de
instauración del control esfinteriano) que también la hallamos en otros rasgos de
carácter como la miserabilidad, la avaricia, la angurria, la mezquindad de la gratitud231 y
las correspondientes formaciones reactivas de descontrol como la patología sexual que
nos ocupa.
Siguiendo esta línea de pensamiento constituida por la problemática del dar, el
otro importante conflicto que le plantea la convivencia de pareja, gira en torno a la
fecundación. Fecundar a su mujer es darle la oportunidad de dedicarse a amar a otro que
no es él mismo.
El paciente entra en una rivalidad inconsciente con sus hijos porque siente que le
restan parte del amor de su pareja y además son una puesta a prueba de su débil
magnanimidad. Es por esto que la eyaculación "ante portas" representaría la cara
"somática" de esta fantasía inconciente de impedir embarazo, para evitar la herida
narcisista, cara "psicológica" del mismo fenómeno. También el embarazo se ve
impedido por el hecho de que al no obtener el relax postorgásmico, la mujer no tiende a
quedarse en la posición horizontal favorecedora de la fecundación.
En este recorrido intentamos mostrar a la eyaculación precoz como una
alteración narcisista dado que una tendencia libidinal, erótica, que debería aplicarse a
ser uno con el otro, está destinada a frustrar a ambos integrantes de la relación sexual
evidenciando como la consecuencia patológica del narcisismo lo constituye e l
masoquismo.
El Nosotros conyugal obliga a una cierta identificación de uno con otro, de
modo que cada uno termina por descubrir que su desarrollo, su realización, deben ser
mediatizados a través del compañero. Este Nosotros sería, como dijo Aristóteles, un
alma en dos cuerpos.
Como cierre queremos recordar las palabras de Jacques Mousseau: "uno de los
misterios del amor es que permite al ser humano llegar a ser tanto más El mismo cuanto
más se abre al Otro". (Mousseau, L' Amour a refaire. citado por Tordjman, 1977)
230
Según M.Klein, el pene además de su función genital como tal puede también adoptar en la fantasía la
función de alimentar y confortar.
231
Siguiendo con el modelo de hiperestimación de los productos de su cuerpo (que responde a la fórmula
freudiana de heces-dinero-regalo-hijo-pene, Freud, 1979) el eyaculador precoz intenta el control del
dinero en el ir "dando de a poco" a los que dependen económicamente de él. Este modelo de
comportamiento lo describe Clara Coria como "el control nuestro de cada día'' o la metodología del
"goteo". (Coria, 1989).
151
BIBLIOGRAFIA
ABRAHAM, Kart (1973) Psicopatologia y sexualidad. Ed.Hormé. Bs.As.
ALPEROVICH, B. 1980) Una comprensión psicoanalitica de la eyaculación
precoz. Eidón.CIMP-PAIDOS. Bs.As.
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Bs.As.
CORIA, Clara (1989) El dinero en la pareja.Grupo Editor Latinoamericano.
Bs.As.
FREUD, Sigmund (1979) 32° Conferencia: Angustia y vida pulsional. Tomo 22.
Ed.Amorrortu.
FROMM, Erich (1962) El arte de amar. Ed.Paidós.Bs.As.
KLEIN, Melanie (1983) Obras Completas: cap.V La regresión. Tomo III Ed.
Paidós. Bs.As.
(1986) Obras Completas: Tomo II. (pags. 220 y 345)
Ed.Paidós. Bs.As.
TORDJMAN, Gilbert (1977) La aventura de vivir en pareja. Ed.Granica.
Barcelona.
152
APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN
PSICOSOMÁTICA DEL CEREBRO
ARTICULACIÓN ENTRE LA NEUROCIENCIA Y EL PSICOANÁLISIS 232
“No hay nada que pueda reemplazar a la vieja medicina clínica de
“sentir” al paciente, palparlo, ot carlo, escucharlo. El problema, el “síntoma”
de la medicina moderna es, tal vez, un olvido. El paciente
es una persona y como tal tiene tres dimensiones de existencia: una comprende
su fisiología, anatomía y estructura; otra, sus sentimientos, emociones, afectos y
pensamientos –todo lo que hace a la psiquis
en forma general- y la tercera representa sus relaciones con los otros
seres humanos y su posición dentro de la red social.
El paciente es la fusión indisoluble de estas tres dimensiones.
Es antinatural pretender separar la mente, si se quiere, el alma, del
cuerpo del paciente. Como todo está íntimamente relacionado, una
palabra, un acto, un gesto son capaces de cambiar,
en cierto modo, nuestra fisiología.
Una frase o un abrazo pueden herir o reconfortar nuestra salud.”
Dr. René Favaloro
Intentaremos abordar la comprensión psicosomática del sistema nervioso. Para
ello recorreremos distintas enfoques teóricos y descripciones233 que tratan de integrar
el psicoanálisis con los aspectos neurobiológicos, con la intención de lograr una
comprensión más abarcativa y así poder ofrecer terapéuticas más adecuadas.
Actualmente la mayoría de los investigadores sostiene la existencia de
correlaciones entre los aspectos psicodinámicos y los procesos neurofisiológicos de las
estructuras neuroanatómicas, viendo a unos como la manifestación de los otros.
Así comprenden lo psicodinámico, lo neuroanatómico y lo neurofisiológico,
como diversos niveles de un mismo fenómeno, de forma tal que las alteraciones en uno
de ellos afectarían a los otros.
Gordon Rattray Taylor en su libro “El cerebro y la mente” (1979) nos describe
localizaciones de distintas funciones investigadas. En un principio, nos recuerda que a
grandes rasgos, se han diferenciado dos cerebros: el medio, que se encarga de nuestros
sentimientos, y la corteza que cuida todas las sensaciones (salvo el olfato), así como los
pensamientos, el control de los movimientos, y tal vez, la memoria. La corteza parece
referir sus hallazgos sobre el mundo al tálamo para que los tase emocionalmente. El
cerebro nuevo nos dice qué es y el tálamo nos comunica si tiene importancia.
232
Trabajo premiado con Mención de Honor “Dr. Celes Cárcamo”, en el XI Congreso Internacional de
Psiquiatría, Buenos Aires, octubre 2004
233
Nuestra revisión abarcará trabajos de Taylor, Garbari, von der Becke, Solms, Pally y Chiozza. Las
citas que aquí transcribimos no obvian la consulta a la bibliografía correspondiente, si se desea una
profundización temática.
153
Old diferenció entre “cerebro caliente” o medio y “cerebro frío” o corteza, con
su sistema estimulador en el bulbo raquídeo. El caliente intenta imponer sus normas al
mundo exterior, el frío trata de establecer la organización externa en la interna. (Ello y
Yo-Superyo). Con la leucotomía (corte de algunos enlaces entre la corteza frontal y el
cerebro medio) se alivian en ocasiones severos sentimientos de culpabilidad pero el
paciente se vuelve grosero en su lenguaje y conducta, carece de inhibiciones sexuales y
cede con facilidad a la ira (el Superyo se ha debilitado).
Arthur Koestler afirmó que los pesares del hombre se deben al enorme
desarrollo del cerebro frío, al exceso de razón y no a su escasez. Indica que los
problemas humanos se generan en la búsqueda de propósitos, intelectualmente
propuestos, a expensas del sentimiento.
O p i n a q u e s i l e s c o n c e d i é s e m o s m á s l i b e r t a d a n u e s t r o s s e n t imientos,
retrocederíamos aterrados ante actos inhumanos. Para Taylor la solución, si es que la
hay, sería a través de modificar las exigencias del cerebro caliente, orientándolas en
direcciones pacíficas y comunitarias.
El hecho de que la destrucción de la glándula pineal, situada en el cerebro
medio, prive a los animales de la agresividad, da cierto motivo para suponer que esa
modificación resulta posible. En ocasiones también se comprobó que su extirpación
destruye la facultad de evaluar el medio ambiente y el animal acaba por morir. Esta
glándula responde directamente a la luz en aves y anfibios; en los hombres (por el
grosor de la caja craneal) y en otros mamíferos que han aprendido a usar la información
proveniente de los ojos, sigue ejerciendo raros efectos químicos. Por ejemplo, si se
ciega a un hamster, sus testículos se reducen; pero si se le retira también la pineal, no
sucede lo mismo. Si se mantienen constantemente bajo la luz, las ratas hembras están en
celo persistente, pero el fenómeno se interrumpe con una inyección de extracto pineal.
En los gatos, su repetida estimulación ocasiona frenesí.
El investigador J.W. Papez llamó “sistema límbico” a las estructuras existentes
bajo la corteza. Lo recorren las líneas aferentes de los órganos sensoriales y se ponen en
contacto en cada uno con las dendritas; las líneas eferentes descienden de las
ramificaciones dendríticas y van al aparato muscular. En base a experimentos con ratas
se descubrió que una de las funciones del hipocampo consiste en comparar memorias,
en serie ordenada, de disposiciones espaciales en relación con una recompensa. El
hipocampo, plenamente organizado, aparece en ratas y mamíferos primitivos. En el
hombre se especula que media en la apreciación de la música y la palabra. Karl Pribram,
destacado neurofisiólogo estadounidense, nacido en Viena, entiende que le compete por
completo la misión de organizar un comportamiento complejo.
El hipotálamo regula el equilibrio entre el sistema simpático, que induce al
cuerpo a pelear o a huir, y el parasimpático, que lleva de la actividad al descanso. Su
parte anterior calma y la posterior excita. El sueño no se concilia si aquélla se lesiona y
no se logra permanecer despierto si ésta sufre daño. Está encargado de la sed y el
hambre y envía varias hormonas o mensajeros químicos al torrente sanguíneo, los
cuales afectan a otros órganos, principalmente, los sexuales.
El primero en localizar una función del encéfalo fue el anatomista francés Paul
Broca, que en 1861, describió la incapacidad de expresarse verbalmente o por escrito de
154
un paciente, estado que denominó afasia, en una pequeña área que desde entonces se la
denomina circunvolución de Broca. Más tarde, en 1873, el alemán Carl Wernicke
identificó otra área, cercana a la de Broca, que describió como la de la comprensión del
lenguaje. Su paciente hablaba y escribía pero no entendía lo que le decían. En 1870,
Eduard Hitzig descubrió que en el lóbulo parietal regía la activación de los músculos del
cuerpo (estando representada la porción derecha del cuerpo en la izquierda y viceversa).
En el lóbulo occipital se halla el área responsable de la visión. En el temporal, la
intervención estimulante causa sonidos. El único lugar donde la excitación no tuvo
resultados específicos fue la de los lóbulos frontales: sólo consiguió interrumpir lo que
el animal estaba haciendo. En consecuencia, se le dio el nombre de “áreas silenciosas” y
durante mucho tiempo se pensó que carecía de funciones.
Ahora se sabe que son el aparato encargado de planear, la parte ejecutiva del
cerebro. El resto no hace más que procesar informes en beneficio de los lóbulos
frontales. Los animales a los que se han extirpado los lóbulos frontales parecen sufrir
dificultades en decidir entre cosas alternativas. No aprenden cuando se los tienta con
recompensas, como si no comprendieran las consecuencias de sus actos. El resultado de
la ablación cortical en humanos, desconcierta aún más: por un lado los individuos se
vuelven irritables y, por otro, indiferentes. Muestran impetuosidad combinada con falta
de iniciativa, euforia y jactancia, fracaso en percibir detalles. Los lóbulos frontales
parecen frenar los arranques impulsivos del cerebro medio.
Con respecto a la conciencia, Roger Sperry afirma que es un fenómeno
emergente brotado en el decurso de la evolución como fruto de la creciente
complejidad, no siendo homologable al conocimiento, aunque ambos sean procesos
cerebrales. Descartes la localizó en la glándula pineal. Con todo, no cabe duda,
aparentemente de que si la conciencia se halla en algún lugar, debe ser en la porción
más antigua del cerebro: el bulbo raquídeo y su punto fundamental, el abultamiento
denominado puente de Varolio y protuberancia anular donde se halla una especie de
interruptor denominado sistema activador reticular (su activación lleva a un estado de
vigilia permanente).
El sistema activador reticular posee dos componentes, uno difuso, que envía
señales a toda la corteza y uno específico, que actúa a través del hipotálamo, el cual
parece aportar la concentración en algo determinado; o sea que explicaría el fenómeno
de la atención.
En resumen, la conciencia no es una sola entidad, sino que varía de género y de
grado. La más primitiva quizá resida en el cerebro medio; la corteza cerebral la elabora,
o sea, proporciona, una versión en tecnicolor de la representación inicial en blanco y
negro y además no debe ser propiedad de las neuronas, pues muchas, sobre todo las de
la espina dorsal, no dan muestras de ella. Es también posible quitar porciones
importantes de la corteza frontal sin que se afecte a la conciencia de manera apreciable.
Con respecto a la emoción, los fisiólogos no han encontrado señales de centros
relacionados con las emociones más complejas. Sólo la depresión y la exaltación, la
ansiedad y la rabia parecen mediar en este camino. Por consiguiente no se vislumbran
fármacos que concedan orgullo, infundan vergüenza o – como los apócrifos filtros de
amor de antaño- vuelvan el desdén en cariño. Parece más probable que las emociones
complejas nazcan de patrones de actividad cerebral como un todo. El cerebro prefiere
155
distribuir sus funciones siempre que le sea posible. Se observa a menudo que un
estímulo en un animal provoca una conducta opuesta a la de otro, estimulado en el
mismo punto. Todo eso propone la existencia de un sistema en estado de equilibrio, que
cualquier intervención puede decantar en un sentido u otro.
El cerebro es capaz de hallarse en millones de estados diferentes, que se
modifican en unas cuantas millonésimas de segundo. No sólo las conexiones eléctricas
se alteran sin descanso, sino que también se modifican las ilaciones y los equilibrios
químicos. El premio Nobel John Eccles ha declarado que, para cada suceso mental, hay
un estado cerebral único. (Taylor, 1979).
Garbari (Garbari, 2000) nos dice “El gran avance de las investigaciones en
neurociencias logrado en la última década, ha aportado una vasta cantidad de
conocimientos que enlazan la psicología y los procesos neurobiológicos. En su tiempo,
Freud colocó el énfasis en el desarrollo de los aspectos psicodinámicos, evitando dar un
correlato categórico de los postulados psicoanalíticos con el funcionamiento cerebral,
sobre la base de la ignorancia neurobiológica que existía. Para darnos una idea, la
neurona no había sido descubierta cuando se inició el psicoanálisis, e inclusive los
primeros trabajos sobre la existencia de ésta, como la unidad funcional del Sistema
Nervioso, fueron realizados por el mismo Freud, varios años antes que Ramón y Cajal
apareciera en la escena científica”.
En la búsqueda de dichos correlatos y expresiones psíquicas de los procesos
correspondientes al sistema nervioso, recordamos la descripción brillante que de los
mismos se halla en el Proyecto de una psicología para neuró1ogos escrito por Freud
(1895) donde se evidencia, con el mérito de su genio de investigador, y sin contar con
las técnicas actuales que le permitieran su observación directa, la descripción del
fenómeno de la facilitación de la sinapsis neuronal. En la sinapsis neuronal ("las
barreras de contacto" descritas por Freud) ocurre un proceso que denominó
"facilitación neuronal". Así nos dice:
"... A esta altura conviene aclarar que... las neuronas
( impermeables y
portadoras de la memoria)... son imprescindibles si pretendemos abarcar con ellas las
características más generales de la memoria. La argumentación es la siguiente: Dichas
neuronas son permanentemente modificadas por el pasaje de una excitación (o bien,
aplicando la teoría de las barreras de contacto: sus barreras de contacto quedan en un
estado permanentemente alterado). Ahora bien: como la experiencia psicológica nos
enseña que existe algo así como un «sobreaprendizaje», basado en la memoria, esa
alteración debe consistir en que las barreras de contacto se tornen más aptas para la
conducción - menos impermeables - o sea, más semejantes a las del sistema (sistema
permeable destinado a la percepción). Designaremos este estado de las barreras de
contacto como «grado de facilitación». En tal caso, podremos afirmar que la memoria
está representada por las facilitaciones existentes entre las neuronas ".
Para Garbari (2000A) “se observa en la descripción de Freud preanunciado el
mecanismo de facilitación de la Potenciación a Largo Plazo, que es crucial en los
procesos de la memoria y el aprendizaje; los cuales, a su vez, resultan claves para
comprender el modo de acción de la psicoterapia.. La modificación de las conexiones
neuronales, es decir, facilitar u obstaculizar neurocircuitos que manejan redes de
información (sean emocionales o cognitivas) ocurre a nivel de la sinapsis, tales
neurocircuitos pueden ser modificados por la intervención psicosocial. La Potenciación
156
a Largo Plazo, fue estudiada en organismos unicelulares muy primitivos como la
Aplysia y luego se estudió en las células A1 del hipocampo de mamíferos; tales
investigaciones han arrojado luz sobre cómo la experiencia puede alterar la estructura
sináptica.
Actualmente se estudia el correlato entre las regiones neuroanatómicas y las
emociones. Lane señala que la alegría, la tristeza y la rabia hallan su correlato en
modificaciones de la actividad talámica, de la corteza prefrontal media y de las
estructuras temporales. Reiman postula que las estructuras neuroanatómicas
relacionadas con las emociones generadas internamente, son diferentes a las estructuras
neuroanatómicas relacionadas a las emociones generadas desde el exterior. Rubinow
halla que el lugar de interacción entre los neurotransmisores y los receptores de
membrana, es decir, la sinapsis neuronal, corresponde al locus involucrado en los
procesos afectivos y cognitivos, siendo los neurotransmisores más estudiados: la
serotonina, la dopamina y la noradrenalina. A su vez, las neurohormonas, los
neuropéptidos y diversos compuestos neuroquímicos, han sido relacionados con
funciones de neuromodulación, función que está involucrada, de forma relevante, en el
tono afectivo”.
Garbari continua diciéndonos: “Un aspecto central del planteamiento teórico
freudiano, y para la psicoterapia, es el aspecto emocional. El enfoque cognitivoconductual ha relegado este aspecto, erróneamente, a un segundo plano, ya que suele
considerar más el aspecto intelectual, y pone mayor énfasis en la idea y menos en la
emoción. Sin embargo, la emoción es rectora de la psique, es ella quien proporciona las
bases para armar el esqueleto mental y su papel resulta fundamental en el desarrollo de
los procesos psíquicos normales y patológicos”.
Schore señala que durante los tres primeros años de vida, el hemisferio derecho
(relacionado con los aspectos emocionales y el lenguaje no verbal) es quien gobierna el
trabajo cerebral del infante. Es en esta época de la vida cuando se adquiere la mayor
parte de la información que luego será "podada" para establecer las jerarquías, es decir,
"lo que permanece, lo que es importante y lo que se descarta". El lenguaje que maneja el
niño, en su mayoría "no verbal", está basado en la dupla emocional: placer-displacer,
rechazo-aceptación, amor-odio, bueno-malo, si-no. Este antagonismo, logrado en la
relación del sujeto con sus objetos, constituye el futuro organizador del mundo de
representaciones cognitivas de la persona”.
En lo referente a las emociones, Garbari en su trabajo nos recuerda que “la
estructura anatómica más relacionada con ellas es el sistema límbico, y dentro de éste la
amígdala ocupa un lugar preponderante. Esta pequeña estructura anatómica aloja las
imágenes emocionales "altamente cargadas", que permanecen como recuerdos de un
alto contenido emocional, lo que Freud designó con el nombre de las huellas mnémicas
altamente cargadas, asociadas a los eventos traumáticos”.
Basada en diversos estudios, especialmente con neuroimágenes en pacientes que
presentaban estrés postraumático, Kay ha denominado a la amígdala como la puerta al
inconciente freudiano. El Ello y lo "reprimido", entonces, tendrían su asiento en la
amígdala; así entendida esta pequeña estructura comprende los pilares emocionales más
antiguos del miedo, la agresividad y la sexualidad, cuyo manejo involucra altas cargas
de energía. Tales pilares emocionales que se erigen en el infante se basan en el proceso
binario si-no señalado, el cual se traduce a nivel de la sinapsis en procesos de tipo:
inhibición-facilitación.
157
Por ende, lo emocional en un primer tiempo forma redes de interconexión
neuronal, "facilitando las sinapsis" u "obstaculizándolas", y sobre estos cimientos
emocionales en un segundo tiempo, se "ensamblarían" las redes de los procesos
cognitivos.
Es conocido que tanto en lo filogénico como en lo ontogénico el desarrollo de
las estructuras neuroanatómicas relacionadas a la emoción, se desarrollan antes y son
más primitivas que las estructuras neuroanatómicas relacionadas con la cognición. Este
último, es decir, el aspecto cognitivo, parece estar asentado sobre diversas estructuras
neuroanatómicas, y entre las más relevantes se encuentran el hipocampo y la corteza
prefrontal. El hipocampo, es una pequeña estructura que ha sido involucrada
directamente con los procesos de memoria y aprendizaje, las cuales se
corresponden con el proceso secundario descrito por Freud (así como la amígdala
se corresponde con el proceso primario). El hipocampo, de modo coloquial, es el
encargado de "explicar" y "de simbolizar", y de dar un significado a los contenidos
emocionales. De forma más específica, asocia la idea a la emoción, colocándola en
un contexto, y realiza lo que se puede denominar la "simbolización cognitiva". Tal
concepto, resulta similar a lo que Freud denominó "el representante". Aventurándonos
en su trascendencia, el hipocampo podría ser una de las estructuras vinculadas en gran
medida con el proceso asociativo, que representa la piedra angular de la técnica
psicoanalítica.
La asociación libre de elementos cognitivos (elaborados por el hipocampo) sería
el punto de partida que permite llegar al núcleo conflictivo emocional asentado en la
amígdala, durante el análisis. Las funciones atribuidas al hipocampo, en un estudio
reciente, sugieren la hipótesis de que el significar y resignificar (construir y reconstruir)
las situaciones emocionales almacenadas en la amígdala, pudiese estar mediado por el
hipocampo; en tal sentido, el enlace entre los contenidos emocionales y la ideación, que
Freud señaló como el "representante representativo", al menos en parte estaría dado por
el hipocampo.
O t r a d e l a s e structuras asociadas a los aspectos cognitivos, es la corteza
prefrontal. Sus funciones comprenden la mediación de la vida de relación del sujeto, en
términos psicodinámicos, la relación del sujeto con los objetos. Su desarrollo comienza
de forma tardía, está poco mielinizada en la primera infancia y logra su maduración
completa luego de la adolescencia, inclusive muchos autores señalan que la
mielinización persiste en el adulto. Su acción, entre otras, consiste en coordinar y
gerenciar los procesos mentales superiores, regular y controlar lo emocional, y
planificar acciones sobre la base de las necesidades del individuo y las exigencias del
medio ambiente. A la luz de la teoría psicoanalítica tales funciones corresponden a las
funciones del Yo y del Superyo, y están vinculadas a las relaciones objetales y al
principio de realidad. Ya Weinberger, hace más de una década, indicó que la corteza
prefrontal tiene un papel integrador de la psique y es responsable de la capacidad de
"insight" del individuo, así como del sentido de identidad del Yo; y Anderson, más
recientemente, correlacionó de forma significativa el daño temprano de la corteza
prefrontal con alteraciones del comportamiento moral y en la conducta social (funciones
atribuidas al SuperYo).
De lo anterior se deduce que la amígdala, el hipocampo y la corteza prefrontal,
son regiones cerebrales que median muchas de las funciones mentales descritas por el
158
psicoanálisis, y representan estructuras neuroanatómicas esenciales en el proceso de
psicoterapia.
A pesar que estos cambios moleculares son de difícil observación, se ha logrado
ver por técnicas de neuroimágenes modificaciones de las estructuras neuroanatómicas
antes de la psicoterapia, y en diversos estadios del proceso terapéutico. Mediante tales
técnicas se ha precisado la activación de regiones cerebrales que subyacen a la memoria,
así como de estructuras que subyacen a los procesos de "insight" y autoconciencia.
En tal sentido, Beitman plantea que la intervención psicoterapéutica puede
"redirigir" las señales que suben del tálamo sensorial en forma directa a la amígdala y a
la corteza prefrontal. Redirigir este flujo de información hace que el paciente aprenda a
responder más concientemente a las situaciones externas y a los estímulos internos
(emociones e ideas), en vez de simplemente reaccionar de una forma habitual no
adaptativa.
En apoyo a lo anterior Kandel (1998, 1999) señala:
"... Alteraciones en la expresión genética inducidas por el aprendizaje hacen
que surjan cambios en los patrones de conexiones neuronales... Como la psicoterapia
es efectiva en producir cambios duraderos en el comportamiento, se presume que tales
cambios ocurren por el aprendizaje, el cual produce alteraciones de la expresión
genética que alteran las conexiones sinápticas y producen modificaciones estructurales,
que afectan el patrón anatómico de interconexiones entre las neuronas. A medida que
la resolución de las técnicas de imágenes aumente, podremos evaluar cuantitativamente
los logros de la psicoterapia... ".
Continuamos citando el excelente trabajo del Dr. Garbari dado que nos aporta
una profunda comprensión de la temática propuesta. Dentro de la neurobiología nos
describe el concepto de “atractor” de Velasco (Velasco, 1999). El atractor es a lo que
tiende, o a lo que es atraído, el comportamiento de un sistema, y se relaciona
directamente con "la compulsión a la repetición" descrita en la teoría psicoanalítica. La
atracción frecuente de un elemento psíquico al plano conciente, o su rechazo del plano
inconsciente, implica una tendencia repetitiva que tienen ciertos elementos psíquicos
afectivos, cognitivos y conductuales de invadir con mayor frecuencia el plano
conciente. Desde el ensayo de Freud "Más allá del principio del placer"(1920), aparece
en el desarrollo de la literatura psicoanalítica un concepto análogo al atractor, que luego
Freud introduce en la psicoterapia en el ensayo "Análisis Terminable e Interminable"
(1937).
Con respecto a los mecanismos defensivos, Galin aborda la represión desde un
punto de vista neurobiológico, afirmando que la misma, así como las otras defensas del
yo, comprenden algún grado de disociación o desconexión funcional entre los
hemisferios cerebrales; y más recientemente Eagle apoya lo señalado, al describir que
los estilos de vida represivos pueden estar asociados con una desconexión funcional del
procesamiento por el hemisferio izquierdo (referente a conceptos verbales del "self" y
reporte de los estados de ánimo), con el procesamiento de información por el hemisferio
derecho (donde predomina la respuesta neuroendocrina y autonómica a los estímulos
afectivos negativos).
El "monto de excitación" del enfoque económico de la metapsicología freudiana
pareciera estar directamente relacionado con los hallazgos en los registros de los
159
potenciales corticales cerebrales de superficie. La idea central de Freud que describe el
movimiento de cargas mentales, es muy similar al registro de los mecanismos cerebrales
de activación e inactivación de las zonas cerebrales en los potenciales corticales de
superficie. Una cita del ensayo de las "Neuropsicosis de Defensa", así lo evidencia
(1894): "...en algunos pacientes ocurre una incompatibilidad en su vida ideacional...
(cuando) ... su Yo encara una experiencia, una idea o sentimiento que genera un
malestar afectivo... el sujeto decide olvidarlo ya que no confía en su poder para
resolver la contradicción entre dicha idea incompatible y su yo como significado de su
actividad de pensamiento... (si el olvido no es exitoso) ...el afecto que está unido a la
idea... debe ser usado de otra forma... el afecto, que se torna libre, se une a otra idea
que en ella misma no resulta incompatible; y, gracias a esta "falsa conexión" tales
ideas se tornan en ideas obsesivas... ...en las funciones mentales algo debe ser
distinguido - una cuota de afecto o una suma de excitación - que tiene todas las
características de una cantidad, la cual no podemos medir, que es capaz de aumentar,
disminuir, desplazarse, y que está distribuida sobre las trazas de memoria de las ideas,
similar a las cargas eléctricas que se distribuyen sobre la superficie de un cuerpo".
Garbari concluye diciéndonos “En resumen, los aspectos psicoanalíticos
mencionados (la emoción, la compulsión a la repetición, la represión y el enfoque
económico metapsicológico), así como otros muchos, tienen un claro correlato con las
neurociencias actuales. Al revisar las explicaciones de los fenómenos psíquicos, se
descubre que mucho de lo observado y descrito por el psicoanálisis, hoy en día, se
explica utilizando otra semántica, sin embargo, las nuevas explicaciones no difieren, y
esencialmente representan lo mismo”.
Recorreremos ahora los trabajos del investigador Carlos H. von der Becke
(2001) quien nos brinda un amplio y profundo panorama del tema que nos ocupa. Con
respecto a la ubicación de la conciencia, Becke evoca a Dennett para quien la
conciencia no tiene una ubicación concreta en el cerebro sino que sería visualizable
como un parlamento democrático de estructuras mentales, cada una de las cuales aporta
con su voto la sensación de que hay un yo interno y hay una realidad externa al yo.
También, con su voto, realiza en el plano conciente o inconciente la toma de decisiones
con la que el cerebro amortigua los problemas o perturbaciones que se le presentan para
su solución o logro de mínima energía de cómputo. Así como el espíritu de una colonia
de termitas está distribuido entre el juego de genes comportamentales de 100.000
pequeños agentes, logrando que cada uno sepa qué papel le toca, "nuestra conciencia
humana y nuestra mismidad narrativa", es más el resultado de lo que nos decimos
nosotros mismos y le decimos a los demás que de un sitio determinado dentro nuestro.
Becke en la búsqueda de la comprensión de la memoria y del aprendizaje, se
guía por Karl Lashley, quien enseñó a pequeños animales a resolver determinados
problemas y sistemáticamente les extirpaba, a diferentes ejemplares, una porción del
cerebro. Nunca pudo encontrar un sitio para la memoria donde estaba guardada la
solución. La cantidad de memoria era proporcional, además, a la cantidad de tejido que
dejaba sin extirpar. Lashley señaló: la memoria está presente en ninguna y en todas
partes. Cuando respondemos a los estímulos externos en una forma refleja y
determinista, estamos dejando que opere el inconciente.
Becke reflexiona “Nos pueden dar un golpe en la cabeza y nos olvidamos del
pasado (amnesia), pero lo que nos pasa de allí en más es bastante normal, en el sentido
160
que volvemos a recordar cosas de allí en adelante. Muchas memorias perdidas - sin
golpes - vuelven: o sea que no perdemos la memoria sino la capacidad de recuperarla.
Podemos sufrir una lesión en el hipocampo y perdemos la capacidad de transferir los
datos de la memoria corta a la memoria larga, nos acordamos de la niñez pero no donde
estamos ahora.
Hay otras personas que han sufrido accidentes en el hipocampo, la amígdala
cerebral y la corteza entorrinal, que no les prohiben adquirir habilidades o recordar
recetas aprendidas luego del accidente, pero los incapacita para recordar quién se las
enseñó y en qué circunstancias. Esas zonas del cerebro, aunque afectadas, no destruyen
tampoco a la memoria inmediata o de corto término. Se encuentran casos donde el daño
a la memoria de trabajo, sin la cual no se puede acceder al resto del sistema, no vuelve
amnésicos a esos accidentados, que no tienen problemas con las circunstancias normales
de la vida diaria”.
Con respecto a la memoria de largo alcance, Becke nos aporta el modelo de
Hopfield de la memoria asociativa “El cerebro almacena en dos lados de la memoria de
largo alcance los sucesos por los cuales pasó y que aprendió:
* en la memoria del lenguaje o perceptual, ubicada en las estructuras de los
lóbulos parietales y temporales y
* en la memoria instintiva y motora, ubicada en las áreas frontales, entre otras
regiones que no enumeramos.
El hemisferio derecho casi siempre se encarga del uso del espacio en la
descripción de relaciones topográficas y el hemisferio izquierdo actúa como mediador
entre el uso del espacio y las relaciones sintácticas del habla.
De acuerdo a las contribuciones de Hopfield se sabe que una neurona sola no es
una neurona, en el sentido que se necesita formar aunque sea una red mínima de dos
neuronas, para visualizar la función de una neurona en búsqueda de su mínimo de
energía o de sus atractores”.
De acuerdo a distintos autores que han estudiado el cerebro en sus niveles
evolutivos, Becke nos recuerda el conocido modelo del cerebro de Paul MacLean en el
cual se lo describe como tres computadoras biológicas interconectadas, cada una con su
particular inteligencia, con su subjetividad diferente, con su noción diferente de la trama
espacio-temporal y su propia memoria.
Según Mac Lean (1984) el conjunto de la actividad cerebral tendría 3 formas de
funcionamiento correspondientes a los “tres cerebros”: el cerebro “reptil”, o
arquiencéfalo, vinculado a la autoconservación, obra por instinto de acuerdo con la
sabiduría acumulada desde lo pretérito. Regula el funcionamiento visceral y los
mecanismos reflejos y posee un sistema de alarma frente a la información sensorial.
Este cerebro se halla activo aún durante el sueño profundo. También lo denomina
“Imagen grabada”.
E l cerebro “roedor” o paleoencéfalo, o “Leteo”, que se relaciona con los
procesos emocionales, denominado también “cerebro caliente", integra las emociones.
Su vinculación con el cerebelo, órgano que incorpora las habilidades aprendidas y las
transforma en hábitos “automáticos” (Taylor, 1979), permite admitir la existencia de
161
automatismos afectivos, heredados y adquiridos. Sitio de residencia de la atención, ha
sido muchas veces ligado por los expertos a la conciencia. Comprende hipotálamo,
hipocampo, amígdalas cerebrales.
Y el cerebro “mamífero” o neoencéfalo, (neocórtex), o “Gurú”, o "cerebro
frío", que está ligado a los procesos de pensamiento racional y a la ejecución de
acciones voluntarias, capaz de planear el futuro y que se lo suele comparar con las
computadoras digitales. Se considera que posee, asimismo, la importantísima función de
inhibir o atemperar la conducta afectiva. Esto último se deduce al observar las
reacciones emocionales intensas (ataques de ira) que se producen cuando, por medio de
lesiones experimentales, se libera al arquiencéfalo y al paleoencéfalo del control
(inhibición) ejercido por el neoencéfalo. (Cobb, 1954). Corresponde a los primates.
Maclean señala que el córtex es "la madre de la invención y el padre del pensamiento
abstracto".
Cada una de los tres partes, de origen evolutivo secuencial, representa un estrato
evolutivo distinto construido encima de la más vieja capa, como estratos arqueológicos
de una vieja ciudad y está conectado por nervios a los otros dos. No es cierto - según
MacLean - que el neocórtex domine a los otros paleo cerebros. El sistema límbico,
regulador de las emociones, puede muchas veces dominar todas las funciones mentales
superiores.
Según Maclean, (1984) en el ser humano, debido al crecimiento “exponencial”
del neocórtex (“cerebro frío”), la conexión del neocórtex con el arquiencéfalo y el
paleoencéfalo (“cerebro caliente”) se ha vuelto insuficiente o inadecuada, por lo cual
denomina “esquizofisiología” a esta particularidad. La curva que representa el
crecimiento de este último cerebro en el hombre, presenta un carácter exponencial
análogo al de la curva de crecimiento demográfico que se considera una amenaza para
el ecosistema, y ha sido comparada también a la curva de un crecimiento tumoral
(Koestler, 1978).
Se le atribuye a Paul MacLean en algunas publicaciones, una novísima cuarta
capa, típicamente humana, de la época de los Cro-Magnon, denominada Novísimo
C e r e b r o - Humano reciente. Sería el lugar que nos capacita para combinar la
imaginación (especialmente la capacidad de planear) con la sensación (necesaria para la
empatía y p a r a l a m o t i v a c i ó n ) . S e g ú n B e c k e , e s t e c u a r t o c e r e b r o s e c e n t r a
poderosamente en la integración tanto de la racionalidad como de la emocionalidad,
logrando la emergencia de actividades "extrañas" como el altruismo y la teoría del
regalo (hoy te regalo algo que necesites y entiendo que cuando yo necesite algo no te
harás el desentendido).
Esquema de los niveles en la evolución del cerebro y el comportamiento de Mac
Lean
162
Mark Solms en su trabajo “Hacia una anatomía de lo inconsciente” presentado
al Grupo de Investigación de Psychoanalysis – Neuroscience, el 4 de junio de 1994, dice
que no podemos simplemente traducir los conocimientos neuropsicológicos a los
términos psicoanalíticos. Afirma que “una neuropsicología verdaderamente
psicoanalítica debe basarse en métodos psicoanalíticos de observación e investigación
de los síntomas mentales causados por las lesiones localizadas cerebrales. Dicha
neuropsicología debería no intentar reemplazar el modelo psíquico de la mente con un
modelo físico sino complementar los puntos de vista tradicionales de la metapsicología
con un punto de vista nuevo y ¨físico¨”. Luego reflexiona acerca “del hecho de que el
psiquismo se nos presente bajo dos formas diferentes, una como órgano físico y otra
como actos de consciencia, es uno de los grandes misterios de la vida y podemos
sospechar que dicho aspecto dual del psiquismo es un resultado necesario del hecho de
que tenemos un conocimiento consciente tanto de nosotros mismos como del contexto
externo simultáneamente”.
Solms continua recordándonos las observaciones neuropsicológicas que Freud
realizó: “Freud siempre había localizado el sistema Pcs – Cs dentro de la corteza
cerebral. En el modelo de la mente del Proyecto, equiparaba dichas zonas corticales con
el sistema de neuronas “w”. Anteriormente en su monografía sobre la afasia (1891),
identificó las cortezas sensoriales primarias cuya función abarcaba las cuatro
modalidades de conciencia humana (la visión, el oído, la cenestesia y la sensación táctil)
como piedras angulares de dicho sistema perceptivo. Durante el transcurso de la vida de
Freud, la representación de los sentidos olfatorio y gustativo, y los componentes
secundarios de la “sensación en general” no se habían determinado aún con precisión.
Sin embargo, en línea con el principio básico de que las modalidades sensoriales
pueden ser localizadas dentro de regiones de la corteza relativamente circunscriptas,
sería razonable incluir estas modalidades sensoriales más oscuras también dentro del
esquema general del “sistema Pcs”. Todo ello ubica el sistema Pcs dentro de la corteza
posterior del cerebro, que Luria (1973) describiera como unidad funcional dedicada a la
recepción, análisis y archivo de información. (Esta unidad incluye el cerebelo, una parte
del cual puede describirse como el extremo cortical del analizador vestibular).
Sin embargo, es importante que recordemos que aunque Freud sentía que se
justificaba localizar las modalidades elementales de la consciencia perceptiva dentro de
las zonas sensoriales primarias de la corteza posterior, siempre enfatizó dos importantes
163
observaciones con respecto a esta localización estrecha. La primera fue que para cuando
un estímulo de la periferia llega a la corteza, ya ha atravesado una cantidad significativa
de transformaciones en el nivel subcortical. Dichas transformaciones subcorticales
representan la contribución del sistema de neuronas “ø” (en el modelo de Freud del
Proyecto de 1895). Podemos equiparar este modelo (sobre la base de las propiedades
funcionales que posee) con los receptores sensoriales mismos, junto con todos los
ganglios y núcleos con los cuales se conectan en el transcurso de su pasaje por la
médula espinal y nervios craneales, por los núcleos de modalidad específica del tallo
cerebral (que comprende el mesencéfalo, el puente de Varolio y la médula oblongada) y
el tálamo hacia la corteza.
A raíz de la influencia de este sistema subcortical intermedio, Freud (1891,
1893) afirmó que el mundo externo no se “proyecta” sobre nuestra consciencia de modo
directo alguno, sino que se “representa” allí, según varios criterios funcionales, que se
integran con las estructuras anatómicas y las propiedades fisiológicas del aparato
sensorial periférico.
El segundo punto que Freud enfatizó en 1891, fue que las zonas corticales
primarias representan puntos ideales en una red anatómica que, en realidad, continúa en
forma ininterrumpida. Localizamos dichas zonas porque sus fronteras anatómicas
corresponden casi directamente con las categorías básicas psicológicas que constituyen
la percepción consciente.
Solms cree que no es apropiado hablar de los correlatos mente-cerebro como
reducciones de la mente al cerebro. Cree que los modelos anatómicos son tan básicos
como los modelos psicológicos y que las células cerebrales son, efectivamente, tan
reales como los pensamientos y los sentimientos. En otras palabras, aunque piensa que
es posible definir los conceptos correlativos precisos y físicos de todos los fenómenos
conscientes, no cree que dichos conceptos lleguen jamás a reducir esos fenómenos a una
serle de procesos celulares. Lo que se habrá conseguido mediante dichos conceptos es
determinar los equivalentes fisiológicos de las experiencias mentales. Pero las
experiencias mentales permanecen; no pueden ser reducidas a ninguna cosa. Para
Solms, el enfoque metapsicológico de Freud trasciende el dualismo cartesiano entre
cuerpo y mente, gracias al concepto central de lo inconsciente.
Ahora bien, cuando Freud comenzó a ocuparse de dichas correlaciones,
alrededor de 1884, un pequeño grupo de médicos ya había estado rastreando
correspondencias correlativas de este tipo hacia varios años. El hecho de que la mayoría
de ellos fueran neurólogos, da cuenta de la primera conclusión a la cual llegaron, es
decir, que algunos procesos corporales están más íntimamente asociados a estados de
conocimiento consciente subjetivos que otros procesos corporales. Sobre la base de
reiteradas correlaciones empíricas entre las alteraciones patológicas de la conciencia y
las alteraciones patológicas del estado del cerebro, se formó un consenso general con
relación al hecho de que el cerebro (o el sistema nervioso), era el locus de los procesos
conscientes. Hoy en día, aceptamos tan gustosamente dicho correlato, que ni nos damos
cuenta de las cuestiones problemáticas que plantea. Me refiero al hecho de que aunque
todo estado de conciencia innegablemente se correlaciona con cambios de estado en el
cuerpo, no todo cambio en el estado del cuerpo es registrado como un estado de
consciencia. E incluso dentro del sistema nervioso, y dentro del cerebro mismo, no todo
acontecimiento físico tiene un correlato consciente subjetivo. Dicho hecho empírico que
164
nadie puede contradecir seriamente llevó a concluir equivocadamente, antes de que
Freud apareciera en escena, que el estudio del cuerpo da cuenta del ser humano de un
modo más abarcativo que el estudio de la conciencia subjetiva.
En síntesis, dado que podía demostrarse que los procesos fisiológicos ocurren
como series completas de los acontecimientos entre elementos contiguos y anatómicos,
es decir como secuencias completas causales y dado que los estados de conocimiento
consciente estaban conectados con algunos de esos acontecimientos y no con otros, se
concluyó equivocadamente que los acontecimientos fisiológicos eran la base de los
hechos conscientes. En otras palabras, se infirió equivocadamente, a pesar de todas las
evidencias contrarias, que los acontecimientos conscientes mentales podían ser
reducidos a los acontecimientos fisiológicos y que los acontecimientos fisiológicos eran
la causa de los acontecimientos mentales. De esta manera, el objeto externo perceptivo
conocido como el cerebro se confundió con la cosa inconsciente en sí misma.
Naturalmente, sin embargo, todos los intentos de reducir desde una única perspectiva de
la conciencia perceptiva a la otra estaban destinados al fracaso, desde el comienzo
mismo.
José Antonio Méndez Ruiz y Mariano de Iceta Ibáñez de Gauna nos ofrecen
una excelente revisión del trabajo de Regina Pally, esclarecedora del tema que nos
ocupa. En el diálogo entre el psicoanálisis y la neurociencia, las posiciones se ubican a
lo largo de un espectro amplio que va desde los que consideran que el psicoanálisis es
una disciplina delimitada en torno a un objeto de estudio y a una metodología de
investigación que no requiere ni aportes ni validación desde el exterior, hasta aquellos
que piensan que los descubrimientos sobre la biología del cerebro dejarían obsoleto al
psicoanálisis como una disciplina no científica. Frente a estas polarizaciones extremas,
resultan interesantes los trabajos que intentan elaborar un marco conceptual en el cual se
puedan estudiar las articulaciones, las formas de interacción entre los sistemas de
significación del psiquismo y los circuitos neurofisiológicos.
Méndez Ruiz y Gauna eligieron para comentar el artículo de Pally “Emotional
Processing; The mind-body connection”, que parte de considerar que la función de la
emoción es coordinar el cuerpo y la mente organizando la percepción, el pensamiento,
la memoria, la fisiología y el comportamiento, pero que no sólo ayuda a conectar la
mente y el cuerpo en un individuo, sino que, además, y éste es uno de los ejes que
marcan el artículo, la emoción es fundamental para conectar las mentes y los cuerpos
entre individuos. Así, gracias al conjunto de emociones que el bebé experimenta por la
angustia de separación se activan respuestas consoladoras por parte de su cuidador.
El segundo gran eje teórico que trata de desarrollar el artículo es el de establecer
el puente de unión entre la neurociencia de la emoción y el psicoanálisis a partir de un
punto en común que puede parecer sorprendente en una primera aproximación al tema:
ambos se centran en mecanismos inconscientes. Para la neurociencia la mayor parte de
la emoción se procesa lejos del conocimiento consciente del sujeto y se podría aplicar
aquí la conocida metáfora psicoanalítica de la punta del iceberg. Con todo, se trataría en
este caso de un inconsciente biológico gobernado por los circuitos neurales y la
neurofisiología en general. La autora señala hallazgos fisiológicos, conductuales y
tecnológicos (el PET, la resonancia magnética, etc.) como demostración de la existencia
de circuitos cerebrales inconscientes.
165
Tras un somero repaso histórico de los primeros autores que intuyeron la
existencia de esta corriente inconsciente, pasa a presentar un esquema general del
procesamiento emocional. Basándose en los trabajos de LeDoux (1994, 1995, 1996),
Damasio (1994, 1995) y Joseph (1996), afirma que la emoción puede considerarse como
una constelación en la que intervienen:
(a) la valoración del estímulo en cuanto a su relevancia para el organismo,
esto es, en cuanto a su significación integral para el organismo. Esta función de
evaluación se realiza desde diversos centros cerebrales, unos dependientes de los
sistemas subcorticales, especialmente la amígdala, y otros dependientes de la corteza
cerebral. Parece que la amígdala elabora tipos de valoración "programadas de forma
innata" más simples, mientras que la corteza orbitofrontal reacciona a la información
más compleja y elabora valoraciones que se construyen a partir de la experiencia
personal a lo largo de la vida. Ambas estructuras están estrechamente interconectadas
tanto con las áreas corticales sensorial y motora, como con la región límbica subcortical,
el mesencéfalo y el tronco cerebral.
(b) los cambios corporales y cerebrales resultan de esa valoración ya que,
tras la misma, esos centros envían mensajes al tronco cerebral y al hipotálamo que, a su
vez, son los responsables de los cambios cerebrales y corporales de la emoción: la
producción endocrina regulada por el hipotálamo a través del fundamental "eje
hipotalámico-hipofiso-adreno-c o r t i c a l " ; l a s r e s p u e s t a s d e l s i s t e m a n e r v i o s o
neurovegetativo (autónomo), regulado tanto por el hipotálamo como por el tronco
cerebral, y que es el responsable de la acción sobre las vísceras internas mediante los
sistemas nerviosos simpático y parasimpático operando en tándem; y las conductas
motoras gracias al control de la musculatura esquelética mediante los pares craneales y
la médula espinal que provocan las "conductas emocionales". Se ofrece en el artículo
una buena ejemplificación de los diferentes niveles en los que se desarrolla el proceso
emocional, ya que si en general existe un buen control cortical sobre el movimiento de
la musculatura esquelética, éste es menor sobre las cuerdas vocales y resulta mínimo
sobre la inervación autónoma de las vísceras.
(c) la retroacción sobre el cerebro de esos cambios cerebrales y corporales
que, al ser reenviados al cerebro, se representan como parte de la experiencia,
ocurriendo todo esto sin conocimiento consciente. Cuando estos cambios son
procesados por las regiones cerebrales implicadas en el conocimiento consciente,
contribuyen a lo que experimentamos de manera subjetiva como nuestras emociones
conscientes.
Como modo de ejemplificar el funcionamiento de los circuitos cerebrales de la
emoción y afianzar su tesis de que el cuerpo juega un papel activo en la vida mental, la
autora elige como modelo las investigaciones que se han realizado sobre el miedo. Parte
de considerar que el miedo es un logro evolutivo para facilitar la detección y la
respuesta al peligro, y que esto es común a todos los animales. Recalca un aspecto que
nos parece fundamental a la hora de pensar en el trabajo psicoterapéutico y es que una
vez establecido el condicionamiento al miedo, éste es relativamente permanente, no se
elimina completamente, tan sólo se inhibe. Volveremos sobre este punto más adelante
cuando hablemos de los trastornos de ansiedad.
166
En primer lugar considera el papel de la amígdala, que resulta esencial tanto en
la recepción de los estímulos (inputs), como en la emisión de respuestas (outputs). La
información llega por dos vías diferentes, una primera, más rápida, es subcortical; la
segunda pasa por la corteza, es más lenta y responde a estímulos más complejos. El
conocimiento consciente no es necesario para crear el miedo condicionado, esto es, la
emoción puede desencadenarse por situaciones de las que la persona no tiene
conciencia. Se sabe que la corteza no es necesaria para crear un miedo condicionado,
pero que juega un papel regulador en el proceso, pudiendo o no, inhibir la respuesta
subcortical y mejorar la discriminación sensorial. La conclusión de esto, también
trascendente para la comprensión de determinados fenómenos observables en la
psicoterapia, es que las respuestas de miedo tempranas, y probablemente de otras
muchas emociones, quizás nunca desaparezcan del todo, aunque la conciencia puede
contribuir a disminuir dichas respuestas. A esto contribuye que existen más conexiones
de la amígdala a la corteza que a la inversa, por lo que es más fuerte la tendencia
automática al miedo que nuestra capacidad para inhibirla de forma voluntaria.
El segundo gran elemento considerado en el circuito cerebral del miedo es el
hipocampo, el cual juega un papel decisivo, ya que su participación en la memoria
permite informar sobre la localización contextual, esto es, permite evitar el peligro antes
de que ocurra, al relacionarse situaciones diferentes. Asimismo, puede activar el miedo
en situaciones que fueron, pero que ya no son peligrosas. Finalmente, su daño en
situaciones de gran estrés, puede llegar a deteriorar el recuerdo consciente de
situaciones traumáticas. Esto implica que, a la vez que se "reprime" el recuerdo
consciente de una experiencia traumática, se puede reforzar el recuerdo emocional
inconsciente de dicha experiencia a través del circuito de la amígdala cerebral.
Fenómeno que, explicado desde la teoría psicoanalítica, nos resulta muy familiar.
Se pone de manifiesto por lo tanto la existencia de un doble circuito del
procesamiento emocional: por un lado, un circuito que pasa por la corteza, que
involucra al hipocampo y por el otro, un circuito que pasa por la amígdala cerebral y
que es capaz de producir las reacciones emocionales de miedo sin conciencia ni
recuerdo consciente.
Posteriormente, y tomando en cuenta la cercanía que existe entre las expresiones
de miedo y ansiedad, así como la comprobación de que las mismas regiones cerebrales
intervienen en ambos fenómenos, la autora sigue haciendo hincapié en el importante
tema del doble circuito cerebral, dado que si el condicionamiento puede tener lugar
inconscientemente mediante los circuitos de la amígdala, la persona puede no ser
consciente de cuál es el estímulo desencadenante actual. Además, durante el estrés
puede dañarse el hipocampo a la vez que se facilita la actividad de la amígdala, lo que
puede hacer que el aprendizaje se realice sin especificidad contextual, lo que lleva a que
el individuo no tenga conciencia de la situación traumática originaria. Todo lo referido
le sirve para concluir que el procesamiento emocional no resulta necesariamente
adaptativo, debido a que los miedos, una vez establecidos, son casi imposibles de
eliminar.
La parte final del artículo va a estar dedicado a la aplicación de todo lo descrito a
fenómenos concretos, especialmente los trastornos psicosomáticos y , m u y
particularmente, al fenómeno del apego y la comunicación no verbal. Con respecto a los
trastornos psicosomáticos, la conclusión parece clara, ya que la conexión referida entre
167
la emoción y las respuestas corporales hormonales, viscerales y motoras, conduce a
cambios físicos reales que pueden producir trastornos psicosomáticos. Como nos dice
Regina Pally, "los médicos ya no pueden decirle a sus pacientes "todo está en su
cabeza", dado que cualquier cosa que esté "en la cabeza" también está en algún sentido
"en todo el cuerpo". Ejemplos como el de niveles crónicamente elevados de la
activación autónoma (neurovegetativa) pueden causar síntomas físicos crónicos de
ansiedad, o que niveles de cortisol elevados de forma crónica pueden deteriorar el
sistema inmunológico o contribuir a la formación de úlceras, resultan suficientemente
explicativos.
Los últimos apartados dedicados a la relación de la neurociencia con el apego y
la comunicación no verbal son desde nuestro punto de vista, los más intensos y
especulativos del artículo, ya que en ellos la autora quiere desarrollar su idea angular:
"el apego y la comunicación no verbal son ejemplos de cómo los individuos se regulan
entre sí tanto en la biología como en su psicología". La neurociencia aporta el
descubrimiento de que el apego es también un fenómeno biológico, que implica un
delicado lazo de retroacción en el cual la madre y el bebé se regulan
psicobiológicamente de forma recíproca. Esto parece aplicable incluso en las díadas
adulto-adulto. Se cree que los mecanismos biológicos de apego identificados en los
animales son también aplicables al apego en los humanos. Tanto las respuestas de
separación, como las de reunión, están mediatizadas por diferentes neurorreceptores, los
benzodiacepínicos en las primeras y los opiáceos/endorfínicos en las segundas, todos
ellos en la amígdala. Así, las endorfinas, por ejemplo, se liberan durante las conductas
de reunión y sirven para reforzar el apego/reunión, en el sentido de hacernos adictos a
las figuras de apego.
Con respecto a la comunicación no verbal se enfatiza de nuevo la
neurorregulación entre individuos, afirmando la influencia inconsciente que tiene sobre
la biología, la emoción y la conversación verbal de un otro. Las comunicaciones no
verbales pueden llevar información sobre los estados bioemocionales entre individuos,
regulando así el funcionamiento biológico de ambas personas en una cadena que va
desde la expresión facial (el músculo estriado), pasando por la modulación autónoma
(del sistema neurovegetativo) de las funciones corporales (músculo visceral), hasta los
sentimientos subjetivos asociados con la emoción. En experimentos realizados se ha
podido comprobar que hay un alto porcentaje de sujetos que si son instruidos para
contraer determinados grupos musculares asociados con una determinada emoción
acaban sintiéndola realmente y mostrando los cambios autonómicos asociados con ella.
La comunicación no verbal resulta fundamental para todas las formas de interacción
social, son pistas que se utilizan para dirigir las relaciones sociales y activan respuestas
en los otros (utilización de los otros como "autorreguladores"). Finalmente, señala cómo
la comunicación no verbal estructura inconscientemente todas las formas de intercambio
verbal.
La conclusión, en la que Regina Pally escoge como referente la obra de
Damasio, pretende tener un alto contenido en cuanto a sus aplicaciones a la terapia
psicoanalítica. Parte de considerar que la toma racional de decisiones no lo es tanto, que
la corteza controla y modula una buena parte de la conducta del sujeto, pero que la
memoria emocional, representada como cambios corporales, influye en las elecciones
más allá de la conciencia. La neurociencia enfatiza que la emoción y su expresión están
implicadas en todas las tareas humanas importantes, también las consideradas
168
racionales. Por todo ello se debe concluir que, en el campo de la terapia psicoanalítica,
el intercambio emocional no verbal puede ser al menos tan importante como lo es el
intercambio verbal. Analista y paciente pueden influirse recíprocamente mediante pistas
no verbales de emoción procesadas inconscientemente. Estas pistas son datos vitales del
analista, así como del paciente. Cómo se siente el analista, tanto en lo referente al
"cuerpo" como a la "mente" puede ser tan importante como indicador de lo que está
pasando con el paciente como cualquier cosa que el analista esté pensando. Cómo se
comunica, incluso como se comporta, puede ser tan importante como lo que dice.
Este artículo de Regina Pally puede ser considerado como uno de los más
interesantes aparecidos en los últimos tiempos dentro del campo de investigación que
trata de establecer vínculos entre los últimos y sorprendentes avances en neurociencias
con los conocimientos clásicos y más recientes del mundo psicoanalítico.
Deseamos concluir este intento de comprensión psicosomática del cerebro
aportando ideas de uno de los autores que, en nuestro país, ha profundizado en la
búsqueda de las fantasías inconscientes específicas de las distintas funciones o
trastornos somáticos: Luis A. Chiozza, quien con sus desarrollos nos brinda una
herramienta útil para investigar el lenguaje orgánico.
Chiozza (1980) nos dice “Si tuviera que aventurar una opinión acerca de cuáles
pueden ser las fantasías específicas correspondientes a la existencia física y función
fisiológica del sistema nervioso, diría que la descripción más convincente que puedo
imaginar se aproxima al Proyecto de una psicología para neuró1ogos escrito por Freud
(1895). Estas ideas, a pesar de lo que pudiera creerse teniendo en cuenta el tiempo
transcurrido, no necesitan tanto ser remozadas a partir de la neurología moderna, como
necesitan ser sometidas a un examen prolijo con el fin de poder restituir a su lugar
específico primordial la "cuota" de "psicología" que corresponde a las otras estructuras
orgánicas, las que no forman parte del sistema nervioso, ni aún del que llamamos
vegetativo, autónomo o visceral.
A los fines de una primera aproximación, basándonos en el modelo cibernético,
digamos ahora que tal vez podemos concebir a las fantasías cerebrales como
configuraciones formales de integración, equivalentes a los circuitos de
retroalimentación negativa que participan tanto de la construcción de un reflejo como
del establecimiento de un juicio. Naturalmente esta concepción debe ser completada con
la idea, ya esbozada por Freud en el Proyecto, de que la facilitación “dibuja” complejos
en el retículo formado por la vinculación entre neuronas.
La inteligencia, el conocimiento y la memoria son productos del conjunto
completo de lo que denominamos organismo, y no pueden ser adscriptos únicamente al
cerebro. El conocer y el memorizar se llevan a cabo con la totalidad del organismo, es
decir, con la totalidad de la persona.
La investigación de las fantasías específicas (Chiozza, 1970) nos condujo a
postular que todo órgano que interviene de manera preponderante en determinados
procesos se arroga la representación de esos procesos. Así como “lo cardíaco”– a través
del corazón – se arroga la representación de las emociones, “lo cerebral”– a través del
cerebro – se arroga la representación de los procesos de pensamiento. Expresado en
otros términos, podemos decir que, a partir de una misma estructura disposicional
inconsciente, ingresan a la conciencia, por un lado, los procesos de pensamiento y, por
otro, las representaciones del cerebro y la cabeza.
169
Tanto los usos del lenguaje como algunas concepciones científicas (Cobb, 1954;
Azcoaga, 1983) confirman esta conclusión, ya que coinciden en considerar al cerebro y
a la cabeza como la “sede” de la función de pensar, de la inteligencia y también de la
atemperación de los afectos. Veamos algunos ejemplos: Cuando alguien se concentra
para pensar, es frecuente que sostenga la frente con la mano; para significar el
surgimiento de una idea, es habitual que se coloque el dedo índice sobre el ángulo
frontotemporal. La sien, por otra parte, es vinculada con la locura, en el gesto con el que
se expresa: “le falta, o tiene flojo un tornillo". Es también frecuente que, para referirse a
una escasa participación emocional en el ejercicio racional, se hable de una "cabeza
fría”.
Continua Chiozza exponiendo acerca del pensamiento y la acción, para lo cual
nos convoca a Freud (1895; 1900, 1911), para quien e1 pensar es una “acción
interiorizada” que opera mediante la investidura tentativa, “a pequeña cantidad”, de las
huellas mnémicas de las acciones realizadas. El aparato psíquico progresa desde la
“identidad de percepción” (Freud, 1900) hasta la “identidad depensamiento” mediante
el establecimiento de complejas conexiones asociativas, lo cual implica la capacidad de
tolerar la postergación de la descarga pulsional, coartando el desarrollo a plena cantidad
que corresponde al proceso primario. El juicio es el proceso que pone fin a la dilación
que significa el pensamiento mismo, conduciendo del pensar al actuar.
Denominamos acciones eficaces o adecuadas (Freud, 1895) a las que logran
hacer cesar las necesidades que emanan de las fuentes pulsionales. Queda implícito que,
por lo tanto, deben ser específicas y, por este motivo, Freud también las denomina
acciones específicas. Debemos agregar que las acciones se “justifican”, en cambio,
cuando, independientemente de cuál sea, en definitiva, su eficacia, su sentido, su
dirección hacia una meta, su finalidad, resulta comprensible.
T o d o pensamiento, p o r m á s p e q u e ñ a q u e s e a l a i n v e s t i d u r a d e l a s
representaciones que utiliza, lleva siempre, implícita, una descarga motora (Freud,
1895, 1901, 1905). Podemos sostener, además, que toda descarga de una pulsión se
realiza a través de la suma de un componente vegetativo y un componente motor que
pertenece a la vida de relación. El primero integra aquello que denominamos afecto y el
segundo lo que denominamos acción. El ejercicio de toda acción se acompaña siempre
de una cuota de descarga afectiva y el proceso de descarga que denominamos afecto
ocurre siempre con un componente de acción (Freud, 1911; Chiozza, 1974).
Teniendo en cuenta lo anterior, debemos admitir que los procesos vegetativos
cerebrales, forman parte de la “clave de inervación” normal de los procesos de
pensamiento.
Los procesos cogitativos contribuyen a configurar las pautas de las acciones.
Una vez que se ha comprobado la eficacia de una acción adecuada, pasa a ser
conservada en la memoria inconsciente. Tanto el proceso de constitución de una pauta,
como su registro inconsciente, pasa por una serie de estadios que van desde las ideas y
juicios implícitos en los movimientos imprecisos, vacilantes, impulsivos o tentativos,
hasta los que corresponden a las coordinaciones motoras más elaboradas y precisas.
El pensamiento y la acción transcurren, entonces, indisolublemente unidos en lo
inconsciente. Esto ocurre no sólo porque la omnipotencia de las ideas, que rige el
170
psiquismo inconsciente, los equipara (Freud, 1909, 1913), sino porque la “clave de
inervación" de los procesos de pensamiento se halla siempre íntimamente integrada con
la "clave de inervación" de los actos motores que corresponden a la vida de relación
(Freud, 1895, 1905). Esta integración entre acciones y pensamientos es tan íntima como
la que es dable constatar entre el pensamiento y la experiencia.
Los afectos fueron definidos por Freud (1900, 1915) como procesos de descarga
que, a través de “inervaciones” vegetativas, a partir de la investidura "plena" de las
ideas inconscientes que constituyen sus "claves de inervación" (Freud 1900),
corresponden - a la manera de ataques histéricos heredados y congénitos - a l a
perduración actual de acciones justificadas en la filogenia (Freud, 1926).
La descarga afectiva es una de las manifestaciones de la excitación que proviene
de la organización pulsional. Cuando la descarga se realiza a plena cantidad, estamos en
presencia de un afecto primario (Chiozza, 1976), que corresponde a lo que se denomina
“pasión”. La descarga de un afecto primario puede realizarse en el propio organismo, o
bien trasladar su elevado montante hacia la acción (Freud, 1895). Cuando esta descarga
resulta displacentera (contradictoria) para el resto del yo coherente surge la necesidad de
atemperar los afectos. Puede suceder también que el conflicto generado entre afectos
contradictorios implique la constitución de una formación de compromiso, que subyace
a la constitución de los síntomas (Freud, 1899, 1900, 1905 A).
Se comprende que el trabajo de pensamiento -considerado sinónimo del
concepto de elaboración psíquica (Freud, 1895, 1900, 1940; Laplanche y Pontalis, 1967;
Aizenberg, 1975) - cumple la importante función de atemperar los afectos, gracias a las
relaciones existentes entre pensamiento y acción, por una parte, y afecto y acción, por la
otra. La ligadura puede obtenerse integrando los componentes ideativos del afecto
conflictivo, con los componentes ideativos de otros afectos o de procesos cogitativos y
judicativos previos (pre-juicios), que forman parte del yo coherente. Puede ocurrir
también que se sobreinvista la "clave de inervación" de otro afecto, que pasa así a
sustituir por completo al primero, actuando como contrainvestidura. Surge así, de uno u
otro modo, un afecto secundario (Chiozza, 1976) que corresponde a lo que se denomina
“sentimiento”.
La “nominación” de los afectos primarios o secundarios, su enlace con
representaciones – palabras adecuadas, forma parte del proceso de “atemperación” de
los afectos. Puede alcanzarse de este modo una nominación verbal impasible, despojada
totalmente de emoción, tal como ocurre en la formación del pensamiento lógico”.
(Chiozza, 1991)
Fue nuestro intento con este recorrido a través de distintos investigadores,
enfatizar la necesidad creciente de una fecundación cruzada, con mutuos aportes
enriquecedores entre las distintas disciplinas, las neurociencias y el psicoanálisis, a
fines de evitar la disociación cartesiana que surge en las circunstancias donde, por
buscar la profundidad y la certeza en nuestra área de conocimiento nos olvidamos, en
ocasiones instrumentalmente, pero sin camino de retorno, la integración del objeto de
nuestros desvelos, el hombre y nuestra permanente búsqueda un saludable y armonioso
bienestar en todas sus dimensiones existenciales.
171
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173
ENFOQUE PSICOSOMÁTICO DE LA GLANDULA PINEAL
234 235
/
Historia
Desde hace unos años es notoria la convergencia entre las neurociencias y la
psicología con hallazgos de interrelaciones, vínculos y configuraciones que rompen los
tradicionales límites entre dichas disciplinas enriqueciéndolas a ambas.
Algunos comentarios provenientes de una investigación sobre melanomas
(Chiozza y col., 1981) nos llevaron a incursionar en el misterio de la glándula pineal.
Tomamos en consideración para ello el estudio de su anatomía, fisiología,
neuroendocrinología y la farmacología experimental relacionada con ella y además,
ideas provenientes de la filosofía hindú.
Esta glándula recibe su nombre del fisiólogo francés Philippe Pinel, que fue el
primero en describirla en un cerebro humano aunque se sostiene que ya históricamente
había sido estudiada por Herófilo de Alejandría, anatomista griego del siglo IV a. C.,
quien la describía como el tercer ojo que regula el fluido del pensamiento. Junto a
Erasístrato la habrían bautizado como “konarium”, que significa piñón en griego, por su
semejanza en tamaño y forma con el piñón proveniente del pino.
Posteriormente Galeno236 , famoso médico y filósofo griego (130-210AD), en su
octavo libro titulado “On the usefulness of the parts of the body” la describió como otra
glándula más que servía para apoyar los vasos sanguíneos.
234
Trabajo que obtuvo el Premio a Psiquiatría Dinámica “Dr. Celes E. Cárcamo” en el 13º Congreso
Internacional de Psiquiatría de la Asociacióna Argentina de Psiquiatras en octubre de 2006.
235
Deseo hacer público mi agradecimiento al Dr. Daniel Cardinali quien en 1983 me brindó su
inestimable y generosa ayuda para el desarrollo de estas ideas que constituirían el germen de este trabajo.
236
El prestigio de Galeno entre los miembros de la clase médica se mantuvo hasta el siglo XVI cuando
los científicos renacentistas iniciaron una serie de descubrimientos cruciales para la evolución de la
medicina. Galeno ejerció su sabiduría en la escuela de gladiadores de Pérgamo durante casi una década
174
Muchos otros pensadores teorizaron al respecto, pero fue René Descartes (15961650), famoso filósofo y matemático, quien en su libro “Tratado del hombre” , lo
describió como una criatura creada por Dios, formada por dos elementos, un cuerpo y
un alma. En su teoría, la glándula pineal (Tratado de las pasiones del alma – 1649) es
sede del alma y comprendía las sensaciones, imaginación, memoria y la causa de
movimientos corporales, ligando de esta forma conceptos psicológicos con una
estructura anatómica237 . O sea, De este modo, una idea producida en “la mente” (en el
mundo de las ideas) alcanzaba la glándula pineal y generaba una cierta actividad en
nuestro cerebro. Y a la inversa, la información del mundo exterior llega al cerebro a
través de los nervios, y en la glándula pineal se realiza la transformación de actividad
cerebral a «idea».
Además, aún cuando sus teorías sobre el cuerpo diferían de lo que los médicos
contemporáneos escribían, Descartes expresó que el rol de la glándula pineal, en adición
de lo ya mencionado, era el de albergar espíritus de animales que brindaban poder a una
persona y llegaban allí a través de las arterias (hecho que se probó no totalmente cierto
pues la glándula está cubierta de venas y no arterias). Descartes elige la glándula pineal
porque le parece que es el único órgano en el cerebro que no está duplicado
bilateralmente y porque cree, erróneamente, que era exclusivo de los seres humanos.
Según Wozniak (1992), al localizar el punto de contacto entre el alma y el
cuerpo en la glándula pineal, Descartes planteó la cuestión de las relaciones de la mente
con el cerebro y el sistema nervioso, pero al mismo tiempo, al trazar una radical
distinción ontológica entre el cuerpo como extensión y la mente como puro
pensamiento, Descartes, en búsqueda de la certidumbre, habría creado paradójicamente,
un caos intelectual. La solución de la glándula pineal habría sido autocontradictoria, ya
que suponía la afirmación de una sustancia que era pensante y extensa a la vez, lo cual
choca con la propia definición cartesiana de sustancia.
La glándula pineal, según el “Tratado del hombre” de Descartes
hasta que en el año 164 decidió instalarse en Roma. En la capital imperial sería nombrado médico de
corte del emperador Marco Aurelio. Las aportaciones de Galeno serán fundamentales al determinar la
importancia de la columna vertebral, utilizar el pulso como indicador en el diagnóstico, identificar varios
músculos importantes o realizar disecciones en animales. El sistema de fisiología corporal elaborado por
Galeno será el más completo de su tiempo, tomando como referencia la teoría de los fluidos de
Erasistrato. También se destacó como escritor, plasmando sus descubrimientos en numerosos tratados de
los que conservamos aproximadamente un centenar. (www.artehistoria.com)
237
“los nervios son tubos huecos, llenos de espíritus de animales. Además contienen pequeñas fibras que
llegan de un lado a otro. Estas fibras conectan los órganos sensoriales con pequeñas válvulas en las
paredes del ventrículo del cerebro. Cuando estos órganos son estimulados, partes de ellos son puestos
en movimiento. Estas partes entonces jalan de las fibras, que resulta en el que se abran las válvulas,
algunos espíritus de animales en los ventrículos cerebrales escapan, y una imagen de baja presión del
estímulo sensorial aparece en la superficie de la glándula pineal. Es esta imagen, que entonces causa
percepción sensorial de blanco, cosquillas, dolor, etc. Pero no se imprime en los órganos sensoriales
externos, ni en la superficie interna del cerebro, cuales se deben tomar como ideas reales, de aquellas
que se pueden trazar como espíritus en la superficie de la glándula (donde se encuentra la imaginación y
el sentido común).
175
Dentro de nuestro enfoque, siguiendo la teoría de Chiozza, interpretamos que lo
psíquico o lo somático de un proceso normal o patológico son categorías que impone
nuestra conciencia en sus modos de conocimiento del fenómeno que aborda, donde
conceptualizamos como físico lo que percibimos con nuestros sentidos o sus
prolongaciones instrumentales y como psíquico lo que, ante nuestro afán interpretativo,
posee un significado o sentido. En estas “dos caras de la moneda” que el objeto de
nuestra investigación nos ofrece, intentaremos su descripción a los fines de lograr una
mirada integradora, de lo que expresa o simboliza, la glándula pineal.
Estructura anatómica y fisiología
Localización en el encélalo de las principales estructuras anatómicas relacionadas con el estudio
de los relojes y calendarios biológicos238
La glándula pineal o epífisis es una pequeña proyección cónica de la parte
superior del cerebro medio de la mayoría de los vertebrados, que aparece en el embrión
como una excrescencia del cerebro, como un cuerpo grisáceo, cónico, algo aplanado
que mide de 5 a 8 mm de largo y de 3 a 5 mm de ancho. Su peso es de 100 a 200 mg.
Está situada en el borde posterior e inferior del cuerpo calloso entre ambos
tubérculos cuadrigéminos superiores. Su flujo sanguíneo es uno de los más elevados del
organismo. Su masa está constituida por pinealocitos – claros y oscuros –239 en un 85%
y el resto lo forman células gliales que se distribuyen como elemento de sostén y
terminaciones nerviosas.
El cuerpo pineal aparece al comienzo del segundo mes de gestación como un
pliegue situado en el techo del diencéfalo, delante del cual hay un acúmulo de células
redondas. Hacia el final del sexto mes, éstas se diferencian en células neuróglicas y
pineales. Se cree que aumenta de tamaño hasta los 7 años y luego involuciona hacia los
14, pudiendo presentar calcificaciones aún desde la vida fetal, pero su actividad
secretoria no disminuye. Con el envejecimiento 240 , tiene lugar la acumulación de
238
Foto tomada de: Los relojes biológicos, de Daniel P. Cardinali, Departamento de Fisiología, Fac. de
Medicina, UBA.
239
se puede pensar que en un futuro próximo se podrán tipificar los pinealocitos con mayor precisión, así
como también, los principios activos secretados por estos.
240
El envejecimiento resulta de un complejo e intrincado proceso multifactorial en donde la carga
genética, los procesos involutivos encefálicos y metabólicos y el medio ambiente, demarcan e inician el
176
carbonato de calcio y fosfato de magnesio en la glándula pineal, los cuales se depositan
en capas y dan lugar a los cuerpos arenosos del cerebro o acérbulas. La glándula pineal
es grande en los lactantes y se calcifica en un 50% en los adultos. Entre los 70 y 80 años
disminuye su actividad y entonces los niveles de melatonina se reducen, lo que con
probabilidad conduce a la alteración de diversos ritmos circadianos. (Gómez-Mont,
1999).
La glándula pineal, conectada al epitálamo por un pedúnculo no recibe
inervación epitalámica. Está inervada por fibras nerviosas posganglionares que parten
del ganglio simpático cervical y que circulan con la vena de Galeno241 . En la glándula se
han encontrado noradrenalina, serotonina242 , histamina y melatonina. Puede presentar
tumores. Los pinealomas se presentan en varones jóvenes y se manifiestan por pubertad
precoz, presumiblemente por daño físico directo de áreas del cerebro asociadas con la
regulación de las gonadotrofinas.
El pinealocito deriva del mismo elemento neurosensorial que da origen a los
fotorreceptores retinianos. Este origen común se exterioriza funcionalmente en los
vertebrados inferiores (anfibios, peces, reptiles), donde los pinealocitos tienen la
estructura del fotorreceptor. Esta estructura modificada es la que, en los mamíferos a
través de la inervación proveniente de la retina, vincula la pineal al fotoperíodo243 . Es
decir, atiende a la relación del individuo con el medio en el que habita.
Participa en la regulación de los biorritmos, particularmente en el ritmo
circadiano (del latín circa: aproximadamente, y dies: día). Ella se activa y fabrica la
melatonina244 cuando no hay luz, de allí que ha surgido la idea de llamarla “tercer ojo”
inexorable destino finito de la especie humana. No existe un factor único o independiente que permita
explicar el envejecimiento neurológico, el cual aparece por efecto de diversos factores; más bien se trata
de un proceso anatomofisiológico que se inicia en el momento mismo de la concepción y se hace más
evidente después de la madurez, en el cual se producen cambios importantes cuya principal
manifestación es la pérdida progresiva de la adaptabilidad del organismo a su entorno. Por ello, se
ha promulgado como factor importante para frenar y aliviar el deterioro mental asociado al
envejecimiento, la modificación del estilo de vida desde edades tempranas, para mantener en las mejores
condiciones posibles el funcionamiento de los distintos órganos y sistemas y, en especial, del sistema
nervioso central.
241
Aunque existen conexiones entre la glándula pineal y el cerebro, aquélla se encuentra fuera de la
barrera hematoencefálica y está inervada principalmente por los nervios simpáticos que vienen de los
ganglios cervicales superiores.
242
John Ferastrom de la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, dice que la serotonina, uno
de los neurotransmisores requeridos por el cerebro, necesita del aminoácido triptofán para trabajar.
Aunque este triptofán se encuentra presente en las proteínas, el organismo ha de consumir carbohidratos
para que el cerebro pueda producir serotonina. Esta hormona aporta al organismo, entre otras cosas,
serenidad, propensión al sueño y resistencia al dolor. Es por esta razón que el azúcar tiene un efecto
calmante. En algunas prisiones se da a los reclusos una dieta más rica en glucosa, para que se mantengan
tranquilos. A su vez, la serotonina, abunda en algunas frutas como plátanos, ciruelas e higos (con justa
razón, Buda solía tomar asiento a la sombra del bo, o higuera que crece en la India, árbol al que los
orientales han mirado siempre como el árbol de la sabiduría).
243
La conexión neuronal utiliza a las proyecciones retinohipotalámicas que penetran en el hipotálamo y
establecen contacto con el núcleo supraquiasmático, desde donde se proyectan al mesencéfalo y vías
simpáticas descendentes. Se trata de una vía multisináptica, originada en la retina, que tiene como
estación final al ganglio cervical superior.
244
En 1917 los científicos McCord y Allen observaron in vitro que extractos de glándula pineal
clareaban la piel de la rana pipiens. En 1958, Aaron Lerner, profesor de dermatología de la Universidad
de Yale, y sus colaboradores, aislaron la hormona pineal que producía este efecto y en 1959 describieron
su estructura química: 5-metoxi-N-acetiltriptamina (melatonina), utilizando más de 250.000 pineales de
oveja para su purificación. Su precursor primario es la serotonina, cuya concentración en la glándula
177
aunque esa denominación también se debe a la creencia de que en los ancestros de los
vertebrados esta glándula formaba un ojo que complementaba a los otros dos, de hecho,
algunos reptiles presentan un pequeño ojo dorsal medial. En las ranas la glándula pineal
es sensible a la luz y actúa como un verdadero tercer ojo, que convierte en impulsos
eléctricos la energía luminosa, según descubrió el alemán Eberhardt Dodt. Se ha
comprobado asimismo que influye en los cambios de color de ciertos animales como
los pulpos y camaleones, entre otros.
La variación diaria de la secreción de melatonina suministra al organismo un
reloj circulante bajo el control de las variaciones de la luz ambiental. Este factor es tan
determinante que los ciegos producen esta hormona todo el día. La glándula pineal no
existe en los cocodrilos ni en los mamíferos del orden Edentata (osos hormigueros,
perezosos, armadillos), y consta sólo de algunas células en las ballenas y los elefantes.
En los mamíferos la melatonina se produce en cantidades significativas sólo en
dos estructuras: la glándula pineal, según lo demostrara Julius Axelrod en 1960, y la
retina, como fuera demostrado en el laboratorio de Cardinali en 1971. La melatonina se
libera hacia la circulación general y actúa primariamente en el sistema nervioso central,
particularmente a nivel del núcleo supraquiasmático. Es a este nivel que la melatonina
afecta el período oscilatorio del reloj circadiano y los ritmos reproductivos.
Se acuñó el término “transductor neuroendócrino”245 para describir la función
de la glándula pineal, un órgano que convierte la información proveniente de la
retina y originada por el fotoperíodo, en una respuesta endócrina, la producción de
melatonina 246 , cuyo período de síntesis máxima coincide con la exposición a la
oscuridad. La influencia de la epífisis sobre el resto del organismo, al carecer de un
nervio eferente se ejerce a través de la hormona mencionada.
Existe una asociación significativa entre melatonina y fenómenos relacionados
con el sistema de microtúbulos: a través de esta acción participa en la determinación de
pineal durante el periodo luminoso es superior a la de cualquier estructura del SNC, precursor fabricado a
partir del aminoácido esencial, el triptófano, que hemos de tomar en la dieta, al no ser sintetizado por
nosotros. La melatonina a su vez controla la producción de melanina, pigmento que da color a la piel y el
cabello. Lerner la denominó “melatonina” por ‘melanos’ negro y ‘tosos’ trabajo. La mayor parte de la
melatonina se conjuga en el hígado y es excretada en la orina.
245
Durante la luz del día, la síntesis y secreción de melatonina son reducidas, ya que el impulso va a los
nervios simpáticos que inervan la glándula pineal. Al comienzo de la noche, hay una activación de estos
nervios, y el incremento en la liberación de noradrenalina desde estos, activa los b-adrenoceptores de la
glándula pineal para aumentar la formación de AMPc, con la activación de los a1-adrenoceptores se
amplifica más la respuesta. Este segundo mensajero provoca la activación de la serotonina Nacetiltransferasa que va a incrementar la síntesis de melatonina. Por tanto, la glándula pineal funciona
como un transductor neuroendocrino. En mamíferos, la información fotosensorial que entra por la
retina influye en la actividad de sus proyecciones neuronales, que sirve finalmente para inhibir o
estimular la secreción de serotonina. En animales aislados en oscuridad continua el ritmo circadiano de
secreción de melatonina. Entonces la síntesis de melatonina se lleva a cabo desde un reloj endógeno,
probablemente situado dentro del núcleo supraquiasmático del hipotálamo, habiendo sido entrenado
normalmente en el ciclo día-noche.
246
Aunque la principal hormona que segrega es la melatonina, también sintetiza otros indoles (como 5hidroxi- indol-3-acético, 5-hidroxi-triptofol o 5-metoxi-triptofol) y péptidos como VIP, sustancia P,
péptido histidina-leucina, etc. En los últimos años nuevas investigaciones permitieron identificar otros
compuestos pineales como la arginina vasotocina.
178
la rapidez o lentitud del transporte por el conducto axonal 247 jugando un papel
fundamental en el mantenimiento del sistema nervioso en su totalidad. Además actúa
sobre los potenciales postsinápticos influyendo sobre el sistema de neurotransmisores.
Produce cambios ultraestructurales en la eminencia media compatibles con
neurosecreción alterada. Los neurohistofisiólogos coincidieron en denominar a la
glándula pineal como “regulador de reguladores” dadas las funciones señaladas.
El aislamiento de la hormona melatonina, condujo a un conocimiento más
completo de la glándula pineal. Estudios realizados en animales demuestran que esta
glándula sintetiza y segrega melatonina casi sólo por la noche - por lo cual se la ha
llamado “la hormona de la oscuridad” - e interrumpe esta función durante el día. A su
vez, la melatonina puede influir en las funciones de otros órganos endocrinos, tales
como la tiroides, las glándulas adrenales y las gónadas.
Como transductor de los períodos luz – oscuridad, la pineal facilita o inhibe los
procesos en los cuales interviene, gestando un modo de comunicación entre el sujeto y
el medio, a través de la influencia de la luz. Tiene acción directa sobre el hipotálamo
medio basal y de allí influye en la secreción hipofisaria estableciendo la relación entre la
hipófisis y el medio ambiente.
Hormona melatonina y reproducción
Diferentes observaciones indican que la hormona pineal es una sustancia
antigonadal en respuesta a condiciones ambientales. La función pineal, con sus ritmos
circadiano y circanual, juega un rol fundamental en la sincronización de la reproducción
en condiciones más favorables para la sobrevida de la cría, denominándose animales
fotoperiódicos a aquellos cuyas funciones estacionales están primariamente
cronometradas por la longitud del día. El apareamiento ocurre en primavera o verano en
hamsters, lobos y caballos y en otoño o invierno en ovejas, o cabras, según el periodo de
gestación. En todos los mamíferos fotoperiódicos estudiados hasta la fecha, hay
evidencia que la glándula pineal, vía secreción de melatonina, trasmite la información
de la longitud del día para sincronizar las funciones reproductoras248 .
247
La secreción hormonal sucede por un proceso contráctil. Mantener el trofismo celular del cual depende
el axón, se puede realizar gracias a esta capacidad contráctil que está mediada por los microtúbulos. La
presencia de una actividad contráctil en los microtúbulos, de fibras contráctiles en los bronquiolos, de
tejido muscular de contracción voluntaria, de un sincicio muscular que se autoexcita y se contrae, de la
capacidad contráctil de las arteriolas, nos ha llevado a pensar en la presencia de una fantasía general
contráctil que “antecede” y de la cual participan todos los tejidos contráctiles de la economía.
248
Nuestro sistema rítmico no sólo tiene reloj sino también calendario. Ya en los escritos hipocráticos se
destaca la importancia que tiene en la práctica médica el correcto conocimiento de los climas y la estación
del año. No es difícil imaginar que una exitosa adaptación al medio ambiente en el que se compite con
nutrientes siempre limitados significa optimizar los procesos de gran consumo de energía como la
reproducción. Es así que la casi totalidad de las especies presentan apareamiento estacional. Tomemos
por ejemplo la oveja; ésta es un apareador de días cortos que muestra actividad sexual ante el
acortamiento de los días en el otoño, tiene su preñez en el invierno y nace el cordero en la primavera. Este
cronograma asegura que, por una parte, la madre puede alimentar al recién nacido adecuadamente ya que
existe un nivel de pasturas acorde con la lactancia y, por otra, que luego del destete, unos meses después,
el clima del verano permita al borrego una adecuada sobrevida en su hábitat natural. Es claro que la señal
más adecuada para transmitir al sistema circadiano la información sobre la época del año, es la duración
del fotoperiodo. Esto, por supuesto, es válido para especies que se desarrollan en zonas alejadas del
Ecuador. Sobre el Ecuador la estacionalidad de la reproducción depende de factores aún no
adecuadamente caracterizados. (Cardinali, 1989)
179
Aunque se creía que los efectos de la melatonina sobre la reproducción era
únicamente antigonadotróficos, se ha visto que la melatonina puede ser capaz de causar
efectos progonadotróficos. El tipo de efecto provocado por la melatonina depende del
momento en el fotoperiodo en el que es administrada, la especie y la dosis administrada.
Los cambios en la secreción de melatonina le permiten al animal anticipar los períodos
de hibernación y reproducción, aunque posiblemente esté también involucrado en el
ciclo menstrual ya que se encuentra elevada durante la menstruación y disminuida en la
evolución. La secreción de la melatonina aumenta al aparecer los primeros signos de la
pubertad, sobre todo cuando empiezan a desarrollarse las glándulas mamarias en la
mujer.
Se ha observado que los animales pinealectomizados entran en estación de
apareamiento fuera de su período natural, al decir de Cardinali “esta lesión vuelve al
animal ‘ciego neuroendocrino’sin disminuir en absoluto su capacidad visual”. De esta
manera, nacen sus crías en una estación adversa climáticamente para su supervivencia y
por lo tanto se pone en peligro el mantenimiento de la especie. En la especie humana y a
pesar de los cambios evolutivos que han aminorado estos efectos, el ambiente luminoso
continúa ejerciendo influencia sobre la reproducción249 .
Según Cardinali y colaboradores, (2000) en países del extremo norte del globo la
actividad del eje hipófiso-ovárico y la incidencia de concepción en poblaciones
humanas disminuyen durante los meses oscuros del año. Es posible que en tales
regiones, que tienen un fuerte contraste estacional de la luminosidad, sea la melatonina la "hormona de la oscuridad"- como en muchas otras especies animales, la señal
endocrina que regula el fenómeno. En estudios comparativos entre verano e invierno
realizados en Finlandia por A. Kauppila y colaboradores, y publicados en noviembre de
1987, se observó una secreción y excreción aumentada de melatonina durante el
invierno, en coincidencia con la disminución de hormonas ováricas. El pulso nocturno
de melatonina en el plasma se extiende por unas horas en la mañana durante la noche
invernal. Es posible que durante el invierno, debido a la corta duración del día (3-4
horas) y a la baja intensidad de la luz causada por la incidencia oblicua propia de los 65°
de latitud norte, la recepción de luz sea insuficiente para suprimir la secreción de
melatonina. Esta puede ser la señal que desencadena la involución gonadal estacional.
Esta circunstancia lleva a pensar que, aunque el planeamiento familiar se determina por
factores sociales, existe también una base biológica que permite explicar una diferencia
estacional de los nacimientos en los países escandinavos.
249
La noche invernal prolongada en regiones árticas produce en la mujer esquimal alta incidencia de
amenorrea y el índice de natalidad en mujeres ciegas es menor que en las videntes. Otros datos
provenientes de diferentes investigaciones nos indican: a) en Finlandia se observa un aumento
significativo de concepciones durante el verano en relación al invierno; b) la estacionalidad del proceso
reproductivo observado en poblaciones aborígenes de África del Sur, ha sido vinculada a señales
ambientales y posible participación pineal; c) en concordancia con el hallazgo de que un fotoperíodo
prolongado aumenta la reincidencia de ovulación en la mujer, se observa que 3 ó 4 días de luz permanente
durante el período periovulatorio resulta en regularización de los ciclos; d) aunque nos hemos realizado
una búsqueda exhaustiva de datos estadísticos, los médicos obstetras consultados nos informaron que el
mayor número de pariciones sucede durante los meses de octubre, noviembre y diciembre, es decir, el
mayor número de embarazos se produce durante los meses de enero, febrero y marzo. Se atribuye
habitualmente a las vacaciones, aunque nos parece significativo que se trata de la época en la que el
fotoperíodo es más amplio. Generalmente se asocia el despertar genital a la primavera. También se habla
de “la primavera de la vida”.
180
Relojes circadianos
Los dos grandes tipos de desincronizaciones de los ritmos biológicos en los seres
humanos son las que provienen de su medio ambiente, las externas, como las derivadas
de los horarios de trabajo rotativo, o de los vuelos transmeridianos ("jet-lag") y las
provenientes de su interior como consecuencia de alteraciones patológicas crónicas o
del proceso normal del envejecimiento. Un indicador de alteración cronobiológica es la
alteración en la amplitud de los ritmos. Los sistemas circadianos de fases lábiles
presentan menores amplitudes, por lo que las medidas que aumenten la amplitud son
beneficiosas para el paciente.
Cardinali y colaboradores (2000) describen con minuciosidad la
desincronización que se produce en nuestro reloj circadiano250 , derivada del trabajo
rotativo: “Se estima que unos 60 millones de trabajadores en el mundo están sometidos
a turnos rotativos. La alteración más usual que se encuentra en ellos es la del sueño. El
cambio frecuente de turnos horarios de trabajo lleva a la colisión entre la respuesta
reactiva homeostática, ante la carencia de sueño reparador, y el ritmo circadiano de
sueño. Se cree además que el ritmo de temperatura corporal influye significativamente
en la inducción del sueño, y que la disminución de la misma durante la noche determina
cuánto y cómo dormimos. En aquellos trabajadores rotativos en los que se desfasa la
vigilia del ritmo de temperatura corporal, el rendimiento mínimo ocurre en las horas de
la madrugada. No es de extrañar, entonces, que una alta proporción de accidentes
laborales se produzca en esos momentos. Los accidentes nucleares de Chernobyl en la
Unión Soviética y de Three Mile Island en los Estados Unidos, así como el escape de
gas tóxico en la planta de Bhopal, en la India, ocurrieron en horas tempranas de la
mañana. Quizás el punto más importante a destacar sea el siguiente: en muchos casos,
no se observan signos externos de sueño en las personas obligadas a enfrentar durante
una vigilia tediosa la disminución de su temperatura corporal, pese a que el estudio
electroencefalográfico revela que efectivamente están dormidos (episodios de
"microsleep"). Estos estados no son percibidos, en ocasiones, ni siquiera por el propio
individuo. De allí la trascendencia de evitar este "asalto" a los ritmos biológicos en el
caso, por ejemplo, de tripulaciones aéreas, conductores de vehículos o médicos de
guardia”.
“El hecho de que los relojes circadianos expresen el tiempo a pesar de estar
expuestos a un medio ambiente constante, es conocido desde hace más de 250 años. En
1729, el astrónomo francés Jean Jacques d' Ortous de Mairan observó que heliotropos
encerrados en un armario oscuro seguían presentando el ritmo de 24 horas en el
movimiento de sus hojas a pesar de haber desaparecido la señal ambiental que
aparentemente lo inducía. La conclusión de de Mairan fue que existía un reloj interior
que regulaba la conducta del vegetal. Cien años más tarde se demostró que bajo
condiciones de constancia del medio ambiente luminoso las hojas del heliotropo no se
abren exactamente cada veinticuatro horas sino que muestran un período de
aproximadamente veintitrés horas (free-running del ritmo, es decir, oscilación según su
ritmo propio, sin sincronización externa). Esta es la base para llamar circadianos a estos
ritmos: en condiciones de constancia ambiental muestran un período de "circa-24
horas", no de 24 horas exactas. El experimento de de Mairan fue adaptado al hombre
mediante el diseño de cámaras ambientales donde todas las señales periódicas (luz a
través de ventanas, relojes, radio, TV) habían sido eliminadas. También se obtuvo
250
el oscilador construido en el genoma de cada célula
181
información de interés del estudio de los ritmos biológicos en espeleólogos aislados en
cuevas durante largos períodos. Un experimento típico en cámara de aislamiento
consiste en dar al individuo durante los primeros días información temporal normal, que
luego se interrumpe permitiendo que en adelante el sujeto seleccione su propio ritmo de
actividad. En estas condiciones la actividad sigue siendo rítmica y es autoevaluada
como normal. Sin embargo los ritmos circadianos (temperatura corporal, vigilia-sueño,
la concentración de diversas hormonas plasmáticas) comienzan a mostrar un período de
aproximadamente veinticinco horas. Así, por ejemplo, el comienzo del sueño se retrasa,
con respecto al mundo exterior, en aproximadamente una hora por día, y lo mismo
ocurre con las otras funciones rítmicas tabuladas. Es de destacar que aunque el sistema
circadiano está en condiciones de free-running la relación temporal entre los distintos
ritmos biológicos se conserva: los parámetros fisiológicos y de conducta que se dan
durante el "día subjetivo" del individuo en condiciones de constancia ambiental
muestran una relación normal con aquellos de la "noche subjetiva". La única
modificación observada en estas circunstancias es que esta actividad rítmica ha dejado
de ser sincrónica con la rotación de la Tierra”. (Cardinali y col. 2000).
Melatonina y sueño
Según Cardinali la melatonina es aplicable como cronobiótico en el hombre ya
que administrada en forma oral, tiene tanto un efecto sincronizador del oscilador
circadiano como un efecto promotor del sueño. Señalamos en el cuadro posterior que,
como todo agente que actúa sobre el reloj circadiano, la administración de melatonina
produce una típica curva de respuesta de fase, es decir, se obtienen adelantos de fase
cuando se administra en la tarde tardía o en la noche, y retrasos de fase al inyectarse en
la mañana. Esta curva de respuesta de fase es opuesta a la que se obtiene con la luz.251
Una definida aplicación farmacológica de la melatonina lo constituye el
insomnio observado en la edad avanzada. No sólo existe en estos pacientes (que en
ciertas estadísticas representan más del 50% de la consulta médica en edades mayores
de 60 años) una disminución de amplitud de los ritmos circadianos sino también hay
una tendencia al empobrecimiento del efecto de los sincronizadores ambientales lo que
lleva a un cuadro de fase retardada del sueño. La administración de 2-5 m g . de
melatonina 30-60 minutos antes de dormir es de gran utilidad para revertir estos
trastornos, ya que produce un adelanto de fase del sistema circadiano y aumento de la
amplitud de su principal señal sincronizadora. Esto conduce al mejoramiento, no sólo la
calidad del sueño sino también del alerta, una diferencia sustancial con lo que
normalmente se obtiene con hipnóticos como las benzodiazepinas, que en
oportunidades mejoran el sueño con deterioro del alerta durante gran parte del día
Creemos que es valioso contar con nuevas opciones en este ámbito, ya que
propuestas terapéuticas como la de la hormona melatonina, pueden brindar una mejoría
tanto en síntomas como padecimientos, así como una mayor seguridad, debido a que
muchos de los medicamentos cuentan con rangos terapéuticos estrechos, o provocan
tolerancia y dependencia física.
251
La melatonina aumenta el sueño delta; la administración de 50mg intravenosa acorta la latencia hasta
el sueño, mientras que 80mg por vía oral aumenta la somnolencia. La privación de sueño demuestra un
aumento de la amplitud de secreción de melatonina, sin cambios de cortisol. La administración continua
de melatonina (2mg) en la tarde originó cansancio excesivo y aumento en la concentración plasmática que
excedió entre 10 y 100 veces la concentración fisiológica nocturna.
182
No obstante, es necesario tener en siempre presente que el sueño no se encuentra
regulado por un único neurotransmisor, sino que existen muchos de ellos (serotonina,
dopamina, GABA, acetilcolina, entre otros) que junto con otras sustancias endógenas,
hormonas, estados de ánimo, enfermedades y hábitos, producen patologías como el
insomnio. Ahora bien, es cierto que la melatonina no tiene reportes de producir
dependencia física y sus efectos adversos parecieran ser menores, pero todavía no se ha
ahondado en el análisis del uso prolongado de esta hormona, por lo tanto no se puede
tener una certeza total de que por poseer un origen natural (ser una sustancia endógena)
no causará efectos indeseados.
Melatonina y respuesta inmune
Entre las propiedades más llamativas de la melatonina se halla su actividad
antioxidante y la estimulante del sistema inmune. Los primeros estudios en animales
indicaron que la ablación de la glándula pineal producía un estado de insuficiente
respuesta inmunológica, revertido por la administración de extractos pineales o, más
recientemente, de melatonina. Su acción antioxidante 252 la ejecuta destruyendo
eficazmente los peligrosos radicales hidroxilos y otros agentes oxidantes asociados a los
procesos de envejecimiento 253 y a otros degenerativos, como la arterioesclerosis, el
Parkinson254 , la aparición de ciertos tumores255 o el debilitamiento del sistema inmune.
Ello es tanto más interesante por cuanto en los humanos, a partir de los 50 años, se
calcifica la glándula pineal y la producción de melatonina va disminuyendo progresiva y
continuamente, dependiendo entre otras causas el hecho de que los ancianos tengan
sueños menos profundos y sean más sensibles al estrés oxidativo.
252
La función de la melatonina descubierta más recientemente ha sido el comportarse como un potente
antioxidante natural, con una capacidad antioxidante cinco veces mayor que el glutatión y mas efectiva en
la eliminación de los radicales libres que la vitamina E. El mecanismo consiste en fijación de los radicales
hidroxilo, potentes oxidantes, mediante apertura del núcleo indólico y producción de un derivado de la
kirurenina. Dado que la melatonina es altamente lipófila y que sus efectos se han observado solamente a
concentraciones más altas de las normales para los receptores, es posible que los efectos antioxidantes se
realicen con independencia de dichos receptores.
253
El interés general se incrementó cuando la prestigiosa New York Academy of Sciences auspició, el
año pasado, la aparición de un volumen de 588 páginas que recogía los estudios científicos más recientes
sobre la hormona, presentados en una reunión científica celebrada en Italia. La mayor repercusión la
alcanzó el trabajo del Dr. Pierpaoli, mostrando que el suministro de melatonina prolongaba la vida de una
cepa de ratones alrededor de un 15%, paralelamente a un incremento de su calidad de vida ya que
presentaban menos achaques y enfermedades, envejeciendo más lentamente. Lo que lanzó al estrellato a
esta sustancia fue, sin lugar a dudas, su acción natural citoprotectora, previniendo en muchos casos los
fenómenos de daño celular o muerte celular y, como consecuencia, actuando como una sustancia
"antienvejecimiento" celular y orgánico.
254
Se encuentra en la sustancia negra del mesencéfalo que se altera en esta enfermedad y su
administración mejora el temblor y la rigidez. También es posible que la melatonina esté involucrada en
la patogénesis de la esclerosis lateral amiotrófica, dado que puede actuar en el sistema serotoninérgico y
las neuronas del asta anterior son parte de este sistema.
255
Ciertos investigadores plantean hipótesis acerca de como los campos electromagnéticos reducen
sensiblemente la producción de la neurohormona melatonina. Entre otras investigaciones vinculadas a
este tema se destaca la de la Universidad de San Antonio, Texas, donde se evidencia que los campos
electromagnéticos artificiales tienen el mismo efecto sobre la glándula pineal que la luz e impiden de este
modo la secreción nocturna de la melatonina lo cual redundaría en la disminución de la capacidad del
sistema inmunológico y esto podría ser una de las claves para comprender el aumento del riesgo de
contraer cáncer en las personas sometidas a este tipo de radiaciones. (My. José Luis Pérez Alejo. Instituto
Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Ave. Monumental, Habana del Este, CP 11700,
Ciudad de La Habana, Cuba. (2005)
183
En tercer lugar, la melatonina actuaría como "basurero" de los radicales
hidroxilo libres y protegería a las macromoléculas y especialmente al ADN, del ataque
de los radicales libres, lo que podría ser un factor determinante en el ritmo de
envejecimiento. L a melatonina promueve la actividad de la enzima glutation
peroxidasa, lo que también contribuye a reducir el daño producido por el metabolismo
oxidativo. El sistema nervioso central es el órgano más susceptible al daño producido
por los radicales libres y sería en esta localización donde actuaría preferentemente. Esta
acción antioxidante sería similar a la de la vitamina C y la vitamina E. La melatonina
podría actuar impidiendo la disregulación del sistema inmunitario y de esta forma
prevenir el envejecimiento que también se ha atribuido a un progresivo declive de la
función inmunitaria con la edad.
En cuanto al sistema inmunitario, uno de los grupos investigadores más activos
al respecto, el del Dr. Maestroni, en Suiza, recientemente ha señalado, en una
recapitulación publicada en el Journal of Pineal Research que la clave es que la
hormona se enlaza a linfocitos T, que regulan la inmunidad celular, estimulando la
producción de interleuquina-4. Esta, a su vez, actúa sobre las células estromales de la
médula ósea e induce la liberación de los factores hematopoyéticos que contrarrestan las
inmunodepresiones que se originan a consecuencia del estrés, el tratamiento con
fármacos, las enfermedades víricas o el propio envejecimiento. (Lozano Teruel, 1995)
Melatonina y cáncer de mama
Mientras la medicina oficial sigue sin reconocer los riesgos aparejados de la
exposición a campos electromagnéticos procedentes de líneas de alta, media o baja
tensión, transformadores, equipos eléctricos y electrodomésticos, la evidencia científica
muestra los riesgos biológicos a que es sometida la población debido en muchas
ocasiones al desconocimiento y en otras a importantes circunstancias económicas. En
primer lugar es importante reconocer que estos campos se originan artificialmente y no
corresponden a los que produce la propia naturaleza y gracias a los cuales la vida surgió
sobre ella. La exposición a dichos campos reduciría la producción de melatonina (que
actúa como anticancerígeno) y, por tanto, la capacidad de respuesta del sistema
inmunológico.
Entre otras investigaciones vinculadas a la glándula pineal, destacaremos las
realizadas recientemente por Russel Reiter, profesor de neuroendocrinología de la
Universidad de San Antonio, en Texas. Sus resultados demuestran que los campos
electromagnéticos artificiales tienen el mismo efecto en la glándula pineal que la luz,
impidiendo de este modo el proceso generador nocturno. Esta circunstancia explicaría la
disminución de la capacidad del sistema inmunológico, así como la causa de muchos
insomnios o cambios de comportamiento y humor, trastornos que también son
habituales en las personas expuestas a campos electromagnéticos.
Reiter realizó un experimento con ratas, exponiendo a las mismas a un foco
emisor de un campo magnético. Comprobó que se reducían sus niveles de melatonina
hasta un 50%. En el laboratorio Battelle Pacific Northwest, fueron realizados unos
estudios, con los que se demostró que campos eléctricos de 60 hercios y de cerca de 2
kilovoltios por metro, reducían la cantidad de producción de melatonina durante la
noche, precisamente cuando estos niveles debían ser máximos. Se ha comprobado que
184
una dosis de 400 microwatios/cm2, inhibe la secreción de melatonina en los seres
humanos.
Actualmente existen muchos estudios que demuestran cómo la disminución de la
melatonina aumenta el riesgo de padecer cáncer. Las mujeres con cáncer mamario,
presentan un nivel de melatonina extremadamente bajo, en comparación con las de
los grupos de control. De hecho, la melatonina inhibe el crecimiento de células
tumorales positivas a receptores estrogénicos. Según Reiter, hay cada vez mayor
número de datos que evidencian la relación de la disminución de melatonina con el
crecimiento tumoral.
La intervención antineoplásica de la melatonina se ejerce en diversas fases de la
evolución tumoral: iniciación, promoción, progresión y metástasis. Además del
estradiol, otros factores mitogénicos son contrarrestados “in vitro” por la hormona
pineal. La melatonina bloquea los efectos estimulantes de la prolactina sobre el
crecimiento de células mamarias cancerosas. El proceso de formación de tumores es
influido por la disposición de algunas grasas; el ácido linoleico, una molécula esencial
para el organismo humano, promueve el crecimiento tumoral y la melatonina inhibe su
captación y metabolismo por los tumores.
En 1988, los Dres. Cos, Mediavilla y Sánchez, de la Universidad de Santander
(Departamento de Fisiología de la Fac. de Medicina), realizaron una investigación que
intentaba relacionar las alteraciones en la actividad de la glándula pineal con el cáncer
de mama. Trabajaron con tres grupos de ratas. El primero, se mantuvo en condiciones
normales (comida sin restricciones, temperatura estable y confortable, luz similar a la
diurna durante gran parte del día, etc.); a los miembros del segundo grupo, se les extirpó
la glándula pineal, y los del tercero, estuvieron sometidos a factores teóricamente
potenciadores de la actividad de la pineal (bajas temperaturas, régimen alimenticio
reducido, pocas horas de luz, etc.). A los tres grupos, se les suministró una sustancia
cancerígena, comprobando, en el primero de ellos, un rápido desarrollo de los tumores
cancerígenos, especialmente los mamarios. En el segundo grupo (sin pineal), los casos
tumorales se incrementaron con respecto al primer grupo, y su desarrollo fue incluso
más rápido. Sin embargo, el tercer grupo (sometido a factores potenciadores de la
actividad pineal), logró eliminar la sustancia cancerígena y no desarrolló tumores. En la
misma línea de investigación, se logró la regresión de tumores con la potenciación de la
glándula pineal, al igual que la progresión de los tumores cuando se les extirpaba ésta.
Otra de las vías por las cuales se explica la actividad antitumoral de la
melatonina consiste en ser una de las moléculas con mayor capacidad depuradora de
radicales (el doble de la potencia de la vitamina E y cinco veces las del glutation).
Como resultante, la melatonina ejerce efectos protectores en las macromoléculas contra
la mutilación oxidativa que provocan los carcinógenos. Por otra parte, también hay
reportes que le asignan la capacidad de incrementar la eficacia y reducir la toxicidad de
la quimioterapia, como se ha demostrado con el estrés oxidativo de ratas tratadas con
adriamicina.
Los reportes de concentraciones sanguíneas y urinarias de melatonina en
mujeres con malignidad primaria de la mama son de disminución de la amplitud del
pico nocturno y de la cantidad total en orina de 24 horas, y amplia variabilidad en los
patrones circadianos de las pacientes. Las mujeres con tumores positivos a receptores de
185
estrógenos o progesterona han mostrado picos nocturnos de concentración de
melatonina más bajos que los de las que tienen tumores negativos para los receptores.
En general, los datos acumulados sugieren que el tratamiento puede aumentar la
sobrevida en casos metastáticos, enlentecer la progresión de la lesión, mejorar la calidad
de vida, mejorar la inmunosupresión de otras sustancias citotóxicas y disminuir la
ansiedad. Casi todas las drogas empleadas en el tratamiento médico del cáncer actúan a
través de uno de los siguientes mecanismos:
a.
b.
c.
d.
citotóxico o citostático directo;
diferenciación celular;
inhibición de factores de crecimiento tumoral o angiogenéticos; y
estímulo de la inmunidad anticancerosa.
Para Lissoni, la melatonina tal vez sea el único agente biológico conocido capaz
de actuar por todos ellos. (Romero Adrián, 2002).
Melatonina y sexualidad
Tradicionalmente se ha concebido que los factores ambientales como el aumento
de temperatura, influyen en el erotismo, basándose en razones aparentemente
superficiales como que las temperaturas más cálidas, liviandad en la ropa, mayor
cantidad de estímulos sobre todo visuales, despertarían la tendencia a intensificar los
deseos. Pero cuando esta hipótesis se establece sobre los animales, se comprueba en
cambio que lo estacional es determinante.
En un trabajo de divulgación, Haimovichi256 convoca a distintos especialistas
que brindan su opinión sobre el tema. La Dra. Silvina Wittis257 expresa que "años de
tabúes religiosos y culturales alejaron a la medicina de la investigación en el placer y el
deseo, pero no es casual que se relacione a las poblaciones de las zonas tropicales con
una mayor actividad sexual. Los climas cálidos favorecen la aparición de la primera
menstruación, un proceso en el que intervienen estrógenos, andrógenos y progesterona",
que son las hormonas que participan en la reproducción y en la libido, es decir en el
erotismo.
Para l a D r a . N é l i d a S a k a l i k 258 " e s c i e r t o q u e e n p r i m a v e r a h a y m á s
enamoramientos259 , p e r o e s o no significa que haya más amor". Y lo explica así:
"Enamoramiento es el episodio narcisista en el que el sujeto busca y cree encontrar al
objeto del deseo amoroso que construyó en su mente. A eso contribuyen el estallido de
colores y olores, la mayor desnudez y la disminución de corazas provocadas por el buen
humor que trae el buen tiempo. Amor, en cambio, es una situación no episódica, que se
mantiene a través del tiempo más allá de las variaciones estacionales, donde se juegan el
compromiso, la tolerancia y la participación. En general, los enamoramientos de
primavera son fugaces e implican una cierta negación del otro porque el hombre y la
mujer sólo se enganchan con la apariencia, con lo externo".
256 Laura Haimovichi.Clarín.com 21/9/2002
257 jefa de Ginecología de LALCEC
258 psiquiatra especializada en relaciones de pareja y titular del Centro Arg. de Psicodrama Psicoanalítico
259 "Cuando se inicia la primavera se incrementan las ventas de preservativos por un mayor consumo que
alcanza un 15% más que en el resto del año”, asegura Felipe Kopelowicz, director de una empresa
argentina, líder en la fabricación de preservativos.
186
María Victoria Bertolino 260 , sostiene que "el vínculo entre el medio físicoquímico y la respuesta sexual ha sido estudiado en animales o in vitro y en algunos
casos en humanos. Pero los factores ambientales sobre la sexualidad humana recién
ahora son objeto de estudio de la biología. Sabemos que en la sexualidad los estímulos
externos o internos, modulados por el Sistema Nervioso Central, desencadenan una
cascada de cambios bioquímicos, hormonales y circulatorios. Es decir, una respuesta
neurovasculohormonal que conducirá a la excitación psicológica y física. Así, los
estímulos, que son señales acentuadas desde la primavera hasta el final del verano por la
mayor exposición y sensualidad de los cuerpos, ingresan al organismo a través del tacto,
el olfato, el gusto, la audición y la vista o de las fantasías y evocaciones. Con su mayor
variedad de estímulos, la primavera provocaría una mayor predisposición para impulsar
la erección psicógena originada en los niveles superiores del Sistema Nervioso Central e
intervenir en el mecanismo del coito. Mecanismos similares ocurren en la mujer
provocando una fase de deseo y otras de excitación, orgasmo y resolución".
De todos modos, como explica el Dr. Sergio M. Aszpis261 ,"aunque en la mayoría
de las especies las funciones sexuales se limitan a un período definido de fertilidad, en
el hombre son continuas en el año. Sin embargo, advierte, "numerosas evidencias de
estados patológicos avalarían la existencia de una relación entre el ciclo de exposición a
la luz, la glándula pineal y su neurohormona, la melatonina. El hamster dorado es un
buen modelo para investigar cómo los días cortos (invernales) inhiben la secreción de
las hormonas gonadotrofinas (FSH y LH) probablemente actuando a nivel hipotalámico,
lo que provoca que se detenga la producción de esperma y testosterona y que se
disminuya la conducta sexual. En este proceso es fundamental la intervención de la
glándula pineal que convierte señales nerviosas en hormonales, informa de los cambios
de iluminación para disminuir los niveles de melatonina en el día e incrementa la
actividad sexual. Al parecer, los cambios estacionales en la función reproductiva del
macho no dependerían sólo de los ciclos de exposición de la luz. También influyen la
temperatura y la disponibilidad de alimentos. En el caso del hombre — aclara Aszpis—
hay variaciones estacionales en la cantidad, movilidad y morfología de los
espermatozoides y de las hormonas, y en la actividad sexual, aunque estas oscilaciones
son menores. De todas maneras, un estudio reciente hecho en la Antártida por la
Universidad de Chile demuestra que existirían algunos individuos en los que la
sincronización en la secreción de melatonina (inhibidora sexual) es más vulnerable a las
variaciones de luz y oscuridad que en otros".
El hombre es el único animal que tiene una pubertad tardía. En este proceso
también estaría involucrada la glándula pineal ya que se ha postulado que los niveles
elevados prepuberales mantienen el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en reposo,
ejerciéndose de este modo un efecto inhibidor del desarrollo puberal. Como
consecuencia, el descenso de los valores séricos de melatonina con la edad activa la
secreción pulsátil de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y de esta forma el
eje reproductor, y en consecuencia se produce el comienzo de la pubertad tras ser
liberado el sistema del freno mantenido por la melatonina durante la infancia.
La postergación de la capacidad reproductora facilitaría gracias a tal
postergación, la adquisición de los procesos sublimatorios y creativos, que en algunas
teorías son sinónimo de “proceso de hominización”. Si bien no se puede afirmar
260
261
Médica ginecóloga y obstetra especializada en sexualidad y reproducción de Halitus
Médico andrólogo del equipo de Halitus y docente de la Facultad de Medicina de la UBA
187
taxativamente que la actividad pineal, en el retardo de la pubertad, sea causa,
coincidencia o consecuencia, se sostiene que su acción es significativa, arrogándose la
representación de la postergación.
Trastornos afectivos estacionales y fototerapia
En el hombre, la melatonina se ha estudiado en relación al síndrome afectivo
estacional, caracterizado por desórdenes emocionales (depresión, manía) que se
presentan regularmente en ciertas épocas del año. Este cuadro fue descrito en el siglo
pasado por Esquirol y Kraepelin y "redescubierto" a comienzos de esta década por
Rosenthal, Wehr y colaboradores en los Institutos Nacionales de Salud, EE.UU. Según
Cardinali y col. (2000) se trata en un 85% de mujeres en la tercera década de la vida con
depresiones que duran unos cinco meses. En un alto porcentaje de los casos existen
antecedentes de un cuadro de manía durante los meses de primavera y verano,
constituyendo así lo que se denomina enfermedad afectiva bipolar. Las depresiones son,
generalmente, moderadas. Se observan signos vegetativos tales como incremento del
apetito -en particular por carbohidratos-, aumento de peso, somnolencia, problemas de
relación y disminución de la capacidad de trabajo. La característica más importante de
este cuadro es su respuesta a los cambios en la iluminación ambiental o el clima.
Aquellos pacientes que han vivido en diferentes latitudes relatan que su depresión
aumentaba o disminuía según se alejaran o acercaran al Ecuador.
Lewy y colaboradores observaron en 1980 que la secreción de melatonina en el
hombre puede ser suprimida por medio de luz artificial brillante de intensidad
considerablemente superior a la de la luz utilizada para la iluminación artificial común;
posteriormente, varios grupos de investigadores demostraron que la extensión de las
horas de luz del día en las mismas condiciones era beneficiosa para los cuadros
afectivos estacionales. Los dispositivos de iluminación que se utilizan para el
tratamiento constan de seis a ocho tubos fluorescentes de 40 watts montados sobre una
superficie reflectora y una pantalla traslúcida en el frente. Los pacientes son colocados
de modo que enfrenten a la pantalla luminosa a una distancia de aproximadamente un
metro; de esta manera son expuestos a la cantidad de luz que recibirían si miraran el
exterior a través de una ventana en un mediodía de verano, esto es, alrededor de 2.500
lux. Durante todo el tiempo de exposición los pacientes deben mirar cinco segundos de
cada minuto a la fuente luminosa. Dos a cuatro horas de tratamiento por la mañana
producen la remisión del cuadro hacia el cuarto o quinto día de tratamiento. También se
han observado efectos beneficiosos al aplicarse el tratamiento durante la tarde.
No se sabe aún como actúa la fototerapia 262 . Hay dos teorías para explicar su
efecto antidepresivo; una de ellas sostiene que lo logra al inhibir la secreción de la
melatonina; la otra, que lo hace por medio de la corrección de ritmos circadianos
desincronizados.
262
Propiedades de la luz en las que se ha inspirado la fototerapia: por ej., la luz fluorescente reduce la tasa
de melatonina en la sangre, así como las de colores parecen ayudar en la cura de diversos males: los
baños de luz azul benefician a los recién nacidos, así como la luz ultravioleta trata la psoriasis y ayuda al
tratamiento de cierta leucemia y al sistema inmunitario. La luz infrarroja colabora en la curación de
lesiones musculares y óseas y otros colores influyen en la presión sanguínea, el pulso, la respiración y la
actividad cerebral, porque actúan sobre la secreción de estas hormonas.
188
Podríamos sintetizar los procesos y funciones biológicas en los que participa la
melatonina en el hombre, en el siguiente cuadro263 :
Función
Sincronización
circadiana
Evidencia Experimental
Se ha definido una típica curva de
respuesta de fase para melatonina en la que
la que administración matutina produce
retardos de fase de los ritmos circadianos
mientras que la administración vespertina
produce adelantos de fase
Mecanismo propuesto
Secreción de melatonina
en respuesta al estímulo
neural desde los ojos y
núcleo
supraquiasmático.
Efectos mediados por
receptores en tejido
neural y periférico.
Termorregulación.
Sueño
Efecto hipnótico: la melatonina “abre las Acción mediada por
puertas” del sueño
receptores en el sistema
límbico
Regulación de la El aumento nocturno de melatonina reduce
temperatura
la temperatura corporal. Estimativamente
corporal
un 50- 70% del ritmo de temperatura
corporal es secundario al ritmo de
melatonina
Sistema inmune La melatonina tiene acción
Aumento de la
inmunopotenciadora en asociación a IL2
producción de
en pacientes con cáncer. En animales de
interleuquina por los
experimentación distintos aspectos de la
linfocitos T y
función inmune son afectados
colaboradores
positivamente por la melatonina
Pubertad y
Existe una disminución de la secreción de Inhibición del eje
reproducción
melatonina en los distintos estadios de la hipotalámicop u b e r t a d p e r o n o s e h a e s t a b l e c i d o u n hipofisario- gonadal.
v í n c u l o e n t r e l a m e l a t o n i n a y l a Efecto sobre la
maduración sexual.
esteroidogénesis ovárica
Inhibición de la reproducción
Cáncer
Efectos antiproliferativos
Efecto antiproliferativo
directo.
Aumento de la respuesta
inmune.
Secuestro de radicales
libres.
Envejecimiento
Posible efecto protector y disminución del Secuestro de radicales
daño celular
libres
Humor
Posible papel en los trastornos cíclicos del Respuesta a los cambios
humor (alteraciones afectivas estacionales, en la iluminación
depresión)
ambiental o el clima
Tipo de evidencia
Estudio en animales y
humanos sobre el patrón
de secreción de
melatonina y el efecto
de la luz y del ciclo luzoscuridad.
Ensayos clínicos
controlados frente a
placebo
Estudios en animales y
en humanos
Estudios en animales y
estudios clínicos
comparativos del patrón
de secreción de
melatonina (durante la
pubertad y en mujeres
con amenorrea)
Estudios en animales “in
vitro” e “in vivo”,
estudios en células
neoplásicas humanas y
en líneas celulares, y
escasos ensayos clínicos
en pacientes.
Estudios en animales “in
vitro” e “in vivo”
Estudios clínicos
comparativos del patrón
de secreción de
melatonina y estudios de
fototerapia para
alteraciones del humor
263
Extraído del Boletín Terapéutico Andaluz, Año 1997, Volumen e3, Nº 6 y completado con Cardinali y
colaboradores (2000)
189
La glándula pineal y la filosofía hindú 264
Desde otra vertiente, aportamos en esta comprensión psicosomática de la
glándula pineal, algunos de los antiguos conocimientos provenientes de la filosofía
hindú que nos proveen de conceptos que avalan la idea de la participación de la
glándula pineal en íntima relación con el medio circundante.
Ya en la más remota antigüedad, los hombres encargados del conocimiento
consideraban que en el hombre se reproducían todas las funciones de la Naturaleza y en
la Naturaleza todas las del hombre. La pineal es una glándula que los monjes tibetanos
siguen asociando a "un tercer ojo"265 , que en un tiempo habría sido el centro de la
clarividencia y de la intuición humana y que en el transcurso de los tiempos se habría
ido atrofiando, por lo que sería importante dentro de esta concepción filosófica,
recuperar sus funciones. Para algunos científicos, este pequeño órgano "escondido"
dentro del cerebro y venerado como un centro psíquico por las culturas egipcia, hindú y
tibetana, no sólo recibe información del interior del organismo y capta las impresiones
de los sentidos, sino que además es un receptor de campos electromagnéticos y se
asocia a distintas manifestaciones de la mente consideradas paranormales266 .
264
Estas ideas tuvieron su germen en un trabajo presentado por el la autora junto al Dr. Ricardo Grus y las
Lics. Molteni y Stisman, en el Simposio del CIMP de 1983, siendo desarrolladas con mayor profundidad,
y obteniendo conclusiones personales por mi, para esta presentación al Premio de Psiquiatría Dinámica
del Congreso Internacional de Psiquiatría de la AAP de 2006
265
Los dos ojos dan la dimensión en el mundo normal; el tercer ojo da la visión, la profundidad y la
dimensión de los mundos sutiles. Su función es ver lo invisible y conocer lo desconocido, funciones que
podríamos sintetizar como la clarividencia. Es el centro de la intuición y de nuestra conexión directa con
la fuente infinita de sabiduría, sobre todo a través de la meditación. La serpiente de fuego Kundalini al ser
despertada, sube hasta el Sahasrara, donde la iluminación y sabiduría total, da poderes extraños y dominio
sobre dos enemigos mellizos: El tiempo y la muerte.
Kundalini es la energía de nuestra alma, es la energía de la consciencia, es la consciencia del ser superior,
es la emanación de nuestra infinidad, es la energía del cosmos dentro de cada individuo. (Mircea Eliade,
1962)
266
Para algunos expertos, la explicación a los fenómenos que se perciben o acontecen al margen de los
cinco sentidos, como la telepatía o transmisión del pensamiento a distancia, y que están pendientes de
comprobación científica pero sobre los cuales hay evidencia estadística, puede relacionarse con esta
glándula, que es una de las piezas más desconocidas del cuerpo. Para otros, las experiencias
extrasensoriales atribuidas a la pineal se deben a que la melatonina y la serotonina relacionadas con esta
190
La conciencia alcanza el verdadero conocimiento de Sí – mismo, la libertad
inefable, “desprendiéndose” de sus estructuras psíquicas y fisiológicas y de su
condicionamiento temporal267 . Esta conquista es el objetivo de todas las filosofías y las
técnicas místicas de la India y otras culturas orientales antiquísimas.
Según los tratados de Yoga tántricos, basados en la filosofía Sankhia, el cuerpo,
que es físico y a la vez sutil o espiritual, se supone constituido por cierto número de
“nadi”, canales, (que corresponden a las venas, arterias y nervios) y de “chakras”,
discos, círculos, centros (en correspondencia con diferentes centros del cuerpo físico)268 .
Los Shat Chakras, ubicados en el Sushumna Nadi, son centros de energía
cósmica presentes en cada ser humano en forma latente. Por encima de ellos se halla el
Sahasrara Chakra, ubicado en la corona de la cabeza entre el eje del cerebro y los
tubérculos cuadrigéminos. Coincidiría con la glándula pineal. Alcanzar su dominio es el
objeto último de todo yoga269 .
Mientras que las cinco primeras chakras están asociadas con los cincos sentidos
clásicos, el Ajna 270 y el Sahasrara se vinculan con la percepción extrasensorial y
facultades parapsicológicas. Acceder a la séptima chakra – pineal - significa lograr el
estado de superconciencia (Samadhi) en el espacio del conocimiento. La vivencia se
describe como abolición de toda experiencia de dualidad. Ya no existe distinción entre
sujeto y objeto, espíritu y materia. Los objetos se desvanecen en un estado que
glándula, tienen una estructura química similar a la de algunas drogas alucinógenas y pueden causar
alteraciones de la percepción y la conciencia, y actúan como sedantes o hipnóticos. Observadores
mexicanos y soviéticos han comprobado, mediante registro del electroencefalógrafo y otros medios, que
el fenómeno de la visión extraocular, entendida como la capacidad de ver en la ausencia de luz sin ayuda
de la retina, incluso con los ojos vendados, coincide con una enorme actividad de la pineal.
267
Apetencias y deseos del hombre, obedecen siempre a deseos individualistas. En cambio esta libertad
inefable es la del hombre que considera que la única libertad posible es la del sistema total.
268
Estos centros, conocidos en occidente como centros etéricos, se denominan de la siguiente manera: a)
Muladhara Chakra, que corresponde al plexo sacro, ubicado en la base de la columna vertebral entre el
nacimiento de los órganos genitales y el ano. Ejerce control sobre el aliento, la mente y el semen, b)
Wadhistana Chakra, que corresponde al plexo prostático, situado en la raíz de los órganos genitales.
Controla la parte inferior del abdomen, riñones, etc.; c) Manipura Chakra, que corresponde al plexo solar,
ubicado en la región del ombligo. Controla el hígado, estómago, etc.; d) Anahata Chakra, que
corresponde al plexo cardíaco y ejerce control sobre el corazón; e) Vishuddha Chakra, que corresponde al
plexo laríngeo, situado en la base de la garganta; f) Ajna Chakra, que corresponde al plexo cavernoso,
ubicado en el encuentro entre el eje de la médula espinal y el cerebro y el eje perpendicular entre los ojos,
aproximadamente entre la hipófisis y el hipotálamo.
269
Chakra del tercer ojo (Ajna). Radica en la glándula pineal, entre las cejas. De color añil, regula el
sistema endocrino, los ojos, la glándula pineal, los senos paranasales, el sistema nervioso, los hemisferios
cerebrales y la memoria. Cuando está activo rige la memoria, concentración, pensamiento racional
e intuitivo, imaginación, visualización, devoción, equilibrio entre el Ying y el Yang, clarividencia,
templanza, dignidad, perdón, amplitud mental, conciencia sin pensamientos; el dominio del espíritu sobre
la materia, la capacidad de transformar la realidad física, fusión del consciente y el inconsciente, así como
evolución y el dominio sobre el dharma. Su desbalance provoca: dolores de cabeza, problemas en la vista,
sinusitis, enfermedades mentales, poca capacidad de atención y concentración, pérdida de memoria,
excesiva intelectualidad, locura senil, falta de lógica y miedo al futuro. Para balancearlo, practique la
visualización y la meditación. (Raúl Aguiar, Revista científico-técnica digital de la juventud cubana, junio
2004). La combinación del uso de la facultad de la glándula pituitaria y de la glándula pineal es lo que se
conoce en misticismo como "el tercer ojo." Esta es la región a la cual se le refiere como el chakra de la
corona, el Loto de Mil Pétalos o la Décima Puerta. Las glándulas son físicas, pero los chakras no, son
centros de energía localizados en el cuerpo etérico. Chakra es una palabra sánscrita que significa vórtice
o rueda de energía.
270
El significado literal de “ajña” es “comando”. Recordemos que los neurofisiólogos acordaron llamarla
“regulador de reguladores”
191
transciende lo relativo al mundo fenoménico. Es otro modo de ser, donde se “muere a la
vida” nacida de la temporalidad y creada por la historia. El liberado en vida no goza de
una conciencia personal, sino de una conciencia – testigo, donde el vivir es un eterno
presente más allá del tiempo.
La apertura del séptimo chakra tiene una condición clave: la humildad, la
entrega, la capacidad de postrarse ante el Infinito. Por esto, en muchas tradiciones, las
personas suelen inclinarse o postrarse ante la divinidad. El tope de la cabeza se inclina
hacia la tierra y, al hacer este movimiento, la atención, la sangre, la circulación y el
prana se concentran en el séptimo chakra y la persona se siente abierta y fortalecida.
Integración de enfoques y conclusiones
La evolución del pensamiento que permitió la idea de la aperspectiva, el modelo
de Bateson que considera que la característica de lo psíquico es inherente a todos los
seres vivientes, tanto al bosque de pinos, como la anémona de mar, como el Senado de
los Estados Unidos y autores como Groddeck, Weizsaecker (1956) y Chiozza que
permiten considerar al hombre como un todo y que psíquico y somático son maneras de
acercarse a él, todos ellos nos llevaron a reconsiderar lo sugerido por la filosofía hindú,
y a pensar en funciones corporales como la de la pineal con un sentido que trasciende a
lo individual.
Nos dice Cardinali (1982), que dado que las manifestaciones de la pinealectomía
son escasas, que no pone en peligro la sobrevida del individuo y los fenómenos
residuales constituyen una incógnita, el escepticismo ha signado la investigación de la
epífisis a través del tiempo. Agrega que es la actitud médica individualista la que lleva a
desconocer y despreciar la importancia de la glándula pineal.
El biólogo José Luis Bardasano, director del Departamento de Especialidades
Médicas de la Universidad de Alcalá de Henares, ha experimentado con ratones para
probar que la epífisis es un receptor muy sensible de campos magnéticos, lo que
explicaría la percepción extrasensorial que se le atribuye
Según Bardasano "la pineal humana es el resultado de la evolución biológica de
las especies y muchos reptiles prehistóricos poseían entre sus ojos un órgano capaz de
discriminar las radiaciones ultravioletas de las infrarrojas". Ello coincide con los
vestigios de un supuesto "tercer ojo" hallados por los paleontólogos en los orificios
pineales de los cráneos fosilizados de algunos protosaurios y lepidosaurios, que vivieron
entre 250 y 300 millones de años271 en el pasado.
Pensamos, que la carencia de una teoría que permitiera observar y conocer el
funcionamiento de la pineal en lo que tiene de específico, por ejemplo, su relación con
el medio ecosistémico a través del fotoperíodo272 , impidió que su estudio progresara.
Las distintas funciones que tiene a su cargo la glándula pineal nos permiten
deducir que se ocupa tanto de la “comunicación” en la integración del individuo,
como de la “comunicación” del individuo con su medio natural.
271
Artículo de Daniel Galilea, aparecido en el El Nuevo Diario el 16/2/2005, Managua, Nicaragua
es un término que indica las horas de luz diaria, siendo largo cuando las horas de luz son mayores que
las nocturnas y corto cuando son menores que la noche. En el trópico, el día y la noche tienen una
duración de 12 horas c/u aproximadamente.
272
192
El neurólogo Karl Pribram 273 , de la Universidad de Stanford, y el físico David
Bohm, de la Universidad de Londres, han adelantado teorías que, en tándem, parecen
dar cuenta de toda experiencia trascendental, de los acontecimientos paranormales e
incluso de las rarezas perceptivas «normales». Pribram se figuraba que la experiencia
trascendental también podía implicar cierto tipo de proyección. Decía que sus
observaciones de la experiencia trascendental señalaban cierto papel de los circuitos en
torno a la amígdala y que controlan la unión de los mecanismos de retroalimentación y
de avance en el cerebro. Estos circuitos han sido la sede de trastornos patológicos, así
como del déjá vu y la «conciencia sin contenido» de los estados místicos.
Pribram (Ciencia y conciencia, 2001) cree que la experiencia mística no es más
rara que otros fenómenos, tales como la depresión selectiva del ADN a fin de formar
primero un órgano y luego otro. Los científicos más productivos, dice, «están
dispuestos y en condiciones de defender el espíritu como dato. Es ciencia tal como se
concibió en un principio: la búsqueda de entendimiento. Los días de los tecnócratas
insensibles y prácticos parecen estar contados».
Apuntaba que no existe la metáfora, o, en cierto sentido, que toda metáfora es
cierta. «Todo es isomorfo.» (En la filosofía oriental: «Como arriba, también abajo».)
Tal vez estemos ahora experimentando los efectos de un holograma social, de un
modelo de interconexión de individuos. La sincronicidad, coincidencia significativa,
tiene sentido en un universo significativo, holográfico. Pribram proponía que hasta la
distribución aleatoria está basada en principios holográficos y, por lo tanto, está
determinada. «La incertidumbre de la ocurrencia de los acontecimientos sólo es
superficial... » Hay simetrías subyacentes, y no sólo acontecimientos fortuitos. Citaba
las observaciones recientes de «giros» en la física y la insistencia de Einstein en que
«Dios no juega a los dados con el universo».
El “ojo pineal mira”274 , por la especie cuando, por ejemplo, regula los ciclos de
apareamiento para posibilitar la sobrevida de las crías y, al actuar postergando la
aparición de la pubertad, favoreciendo los procesos creativos, estaría tomando en
consideración el medio circundante y la organización interna del sujeto, para proveerle
del marco adecuado, es decir, de la información contextual necesaria para la búsqueda
de la satisfacción de sus necesidades. Quizás esta función guarde relación con lo que
Freud postulara en “Lo Inconciente” acerca de que las mociones pulsionales están
coordinadas entre sí. (Freud, 1915).
273
Referencias: Para la investigación y la teoría del procesamiento holográfico del cerebro de Karl
Pribram, Language of the Brain (1971); para su síntesis del modelo holográfico del cerebro, junto con la
visión del universo físico de David Bohm, Consciousness and the Brain, editado por G. Globus et al.
(Plenum, 1976), y Perceiving, Acting, and Knowing, editado por R. E. Shaw y J. Bransford
(Erlbaum/John Wiley, 1977). Las teorías de David Bohm aparecen en Quantum Theory and Beyond,
editado por Ted Bastin (Cambridge U., 1971); Foundations of Physics 1 (4), 3 (2) y 5 (l); y Mind in
Nature (University Press of America, Washington, D. C.).
274
Vinculado con el estudio del psiquismo fetal, Rascovsky, A. (1977), relaciona la presencia de la
glándula pineal con la visión interior característica de la vida fetal y de los sueños. Tomando estas ideas y
algunos conceptos de Platón, Carotenuto (1978), sugiere que la función pineal se hallaría vinculada con
los fenómenos de premonición e intuición.
193
Esa coordinación, desde nuestro punto de vista, estaría a cargo de lo pineal. La
función pineal nos hablaría de la íntima unión que cada uno necesita sostener con
su especie y con su ambiente, más allá de que posea o no conciencia de ello.275
Independientemente del deseo individual, l o p i n e a l guardaría latente la
posibilidad de trascender las diferencias yo – no yo, sujeto – objeto, idea – materia,
psíquico – somático, etc.; en otras palabras, de trascender la experiencia de dualidad,
que otorga esa libertad inefable.
Se adquiriría de ese modo esa conciencia – testigo que permite vivir un más allá
de la cronológica, que es el presente eterno de la vivencia, donde no hay nostalgia del
pasado ni anhelo del futuro, y a la que alude la filosofía hindú.
Este trascender la experiencia de dualidad lo vemos íntimamente relacionado
con la problemática del narcisismo, problemática tan presente en nuestra época que
desde distintas miradas, compartidas por otros autores276 , la describieron como “la era
del narcisismo”.
Recordamos a Chiozza (1996) cuando dice “El auge del individualismo, que
otrora condujo al hombre hacia el florecimiento pleno de sus disposiciones latentes, nos
muestra hoy sus formas caducas. Por ejemplo: el orgullo, que implica responsabilidad y
esfuerzos, cede su puesto a menudo a la vanidad, que es irresponsable y más fácil. Un
narcisismo excedido se oculta frecuentemente bajo el disfraz del amor a los hijos. La
amistad, sazonada con el cálculo, queda sometida a las leyes de la relación
concretamente útil. El cariño, que enriquece el vínculo amoroso a través de la
generosidad y la capacidad de cuidar, se convierte en una debilidad peligrosa, que debe
ser sustituida por la pasión y el enamoramiento, que procuran la posesión del objeto.
Todo esto en nombre de una necesidad de progreso individual, que se hace imperativo
bajo las formas, paupérrimas en su absurda simplicidad, de mayor poder, o prestigio, y
mayor riqueza”. (...) “El hombre no ha nacido, sin embargo, para vivir aislado. Para
realizarse plenamente necesita, como la neurona, vivir inmerso en un mundo de
interlocución. Ninguna de sus posesiones, como le ocurre a un niño con una pelota,
puede ser gozada en ausencia de otro con quien compartirla. Las formas de un
individualismo degradado, que hemos llamado caducas, desoyendo esta perentoria
necesidad de convivir, crean en el hombre medio de nuestros días un vacío existencial
de fondo”.
El narcisismo patológico desde el punto de vista ecosistémico se lo puede
descubrir bajo la forma de los llamados por Bateson “propósitos conscientes” que son
275
Karl Pribram, famoso investigador del cerebro, ha reunido durante una década pruebas de que la
«estructura profunda» del cerebro es esencialmente holográfica, de modo análogo al proceso fotográfico
sin lente por el que Dennis Gabor recibió el premio Nobel. Pribram apuntaba las extraordinarias
intuiciones de los místicos y de los antiguos filósofos durante siglos, anteriores a la verificación científica.
Un ejemplo lo constituye la descripción de la glándula pineal como «tercer ojo». Últimamente se
descubrió que la glándula pineal podría ser una especie de superglándula maestra, puesto que su secreción
de melatonina regula las actividades de la pituitaria, considerada desde hace tiempo la glándula maestra
del cerebro. Pribram cree que la experiencia mística no es más rara que otros fenómenos, tales como la
depresión selectiva del ADN a fin de formar primero un órgano y luego otro.
276
Entre los autores que la han denominado de esta forma, podemos citar a Christopher Lasch que se
ocupa profundamente del tema en su libro “La cultura del narcisismo”, Bompiani. Milano. 1981.
194
aquellos en los que, y “con la más pura de las intenciones conscientes” se cometen
graves acciones destructivas en sistemas más amplios que el individual, provocándose
así repercusiones incontrolables. Es en este sentido como en ocasiones para nuestra
“comodidad”, “progreso” y “bie
nestar”, luchamos contra el ambiente y al derrotarlo,
nos estamos destruyendo. (Bateson, 1972).
Para alcanzar la verdadera comprensión trascendente de nuestra inclusión en el
ecosistema es necesario tomar conciencia de la insignificancia de nuestro Yo frente a la
magnitud de dicho ecosistema. Esta configuraría parte de una “injuria narcisista básica”,
que pondría en crisis nuestra creencia egoísta de lo particular de nuestro propio yo, pero
q u e , a s u v e z , s e r í a e l m o d o i n d i s p e n s a b l e p a r a q u e e l hombre se incluyera
culturalmente de una manera más plena y menos destructiva en todo lo que lo rodea.
Un adecuado sentimiento de amor propio y del propio valor, permitiría al
individuo renunciar a sus motivos narcisistas patológicos, en la organización de su
conducta y de sus relaciones, donde el equilibrio de los vasos comunicantes estuviera
dado por una adecuada proporción entre la dedicación orientada hacia los objetos y su
medio y la destinada al propio yo, o sea entre la investidura narcisista y la objetal. La
distinción entre el narcisismo sano y el patológico estaría dado por el grado de éxito
logrado en el armonioso desarrollo y enriquecimiento del sí – mismo, comprometido
emocionalmente con la misma meta, en lo que respecta a su ecosistema.
Pensamos que la patología narcisista, en nuestra época, también se la puede
adscribir a la falta de figuras relevantes que encarnen ideales lo cual alteraría el
equilibrio libidinal, hundiendo al hombre en un “estancamiento narcisista” que lo
mantendría sin encontrar la salida de dicho narcisismo, por imposibilidad de dirigir sus
catexias hacia metas que funcionaran como fuente de enriquecimiento yoico,
ayudándolo hacia su crecimiento, apuntando hacia el engrandecimiento de dicha
instancia a través de posibilitarle cada vez mayores y más adecuados procesos
sublimatorios. En este estancamiento el sujeto queda atrapado en un narcisismo tanático
que rebaja y lesiona la autoestima, dado que el ideal del cual depende le impone una
relación de sometimiento y de ausencia de posibilidades de trascendencia.
Freud descubrió que el conflicto psíquico era el motor del proceso mental.
Actualmente concebimos al individuo como un ser en continua evolución hacia formas
superiores de existencia, integrado a los ecosistemas a los que pertenece, a través de una
dinámica de equilibrio en constante reacomodación. Desde esta perspectiva ya no
podemos mirar a la enfermedad y la salud como factores aislados o independientes, que
pueden ser atribuidos exclusivamente a la conflictiva individual. La enfermedad no es
solamente producto de la falta de armonía en el interior del sistema orgánico; ni es
únicamente el resultado de la incapacidad de integración de ese individuo con su medio
y con los sistemas a los que pertenece. La enfermedad es, además, una manifestación
del estancamiento evolutivo y de la dificultad de integrar a ese individuo a su destino
dinámico, social e históricamente multideterminado. Es la expresión de una serie de
afectos que no han podido ser manifestados armónicamente, en lo físico, lo mental, lo
emocional, lo espiritual y lo social.
Los apremios del medio circundante, para los individuos, se dan en función de
diferentes factores: del nivel evolutivo alcanzado por los integrantes de esa comunidad,
del lugar que ocupan en el sistema gracias a las decisiones que tomen brotadas de su
195
capacidad creativa, de la flexibilidad que posean sus integrantes para tolerar la
inestabilidad brotada de los cambios ecosistémicos y nuevamente, en otra progresión
dialéctica, d e los cambios nuevamente creativos que pueda introducir para
retroalimentar a su vez su entorno.
De acuerdo a nuestro enfoque, la glándula pineal, sería el órgano que desde lo
s o m á t i c o , s e a r r o g a r í a l a r e p r e s e n t a c i ó n s i m b ó l i c a d e t r a s c ender nuestro
individualismo, relacionarnos con el ecosistema desde una comprensión
totalizadora y creativa que incorpora un modelo perceptual integrado por
informaciones de lo que nos circunda y de nuestra inclusión en un sistema
universal de significados. Nos parece además que por toda su relación permanente
c o n e l e n t o r n o c o n s t i t u y e u n ó r g a n o p r i v i l e g i a d o d e renuncia al narcisismo
patológico.
Nuestra cultura que impregnada de un individualismo acendrado, donde la crisis
de los valores ha transformado completamente la existencia del individuo, provocándole
replegamientos cada vez más frecuentes sobre su propio yo, es una cultura que desdeña
la entrega afectiva al otro, entrega que es interpretada como un acto de debilidad, de
sometimiento y de pérdida de autonomía. Es en este tipo de cultura, donde los actos de
camaradería han sido sustituidos por la rivalidad, la magnanimidad por la voracidad, la
búsqueda de lo esencialmente bueno, por el acaparamiento indiscriminado de bienes y
relaciones277 .
Desde otra vertiente278 , podemos interpretar las afecciones tumorales como otra
expresión de la patología narcisista, en las cuales se ha perdido el código ordenador del
tejido al cual pertenece originalmente la célula tumoral, célula que inicia un derrotero
individualista por el cual ella va a sobrevivir, pero haciendo peligrar la vida del hombre
que la alberga. Esto en el lenguaje popular está representado por la expresión con la
cual se denomina a un individuo como un “cáncer”, cuando se pretende describir
metafóricamente su tendencia a vivir del otro, o sin preocuparle el destino de aquellos
que lo rodean.
No nos llama la atención por lo tanto que los niveles de melatonina, en sangre
como en orina, se hallen disminuidos en el cáncer de mama, dado que como se ha visto
en otros trabajos psicosomáticos (Spagnuolo, 1989) en dicha patología se halla
comprometido la adecuada satisfacción del impulso de dar279 . Impulso que configura,
277
En la sociedad observamos la falta de inclusión de las personas en las redes de cooperación social, así
como nos resulta paradojal, que la situación de ayuda al prójimo que debería constituir un verdadero
placer objetal, figure como “castigo” ante determinados delitos, donde se incluye en la pena, el “trabajo
comunitario”; desde la sociedad, lo que describiríamos como el altruismo y metapsicológicamente
hablando, constituiría una falla en la adquisición del narcisismo sano, libidinal o maduro.
278
En Más allá del principio del placer, Freud (1920), afirma que las células germinales se comportan de
un modo “narcisista”, porque tienen necesidad de la actividad de sus pulsiones de vida para sí mismas, en
calidad de reserva, con miras a su posterior actividad de grandiosa dimensión anabólica. Agrega un año
más tarde, en la misma obra, que tal vez habría que declarar narcisistas, en ese mismo sentido, a las
células de los neoplasmas malignos, dado que la patología esta preparada para considerar congénitos sus
gérmenes y atribuir a ellos cualidades embrionales.
279
Lo mamario, por su función, la lactancia, a través de la cual se crea y entrega al otro lo que le es
necesario para su subsistencia, sería el órgano que, en la mujer, se arrogaría, mejor que cualquier otro, la
representación de la capacidad de dar y de las fantasías inconscientes que giran en torno a dicha
capacidad. Nos fundamos, para tal deducción, en el planteo de Chiozza donde considera que "la
existencia de una relación específica entre las fuentes orgánicas de la sexualidad y las fantasías que
196
por su magnanimidad con la propia cría y a través de la inmunidad favorecida por la
lactancia, una verdadera preservación, más allá del goce maternal de la crianza, de
“todas las crías”.
Sería deseable que el hombre frente a la soledad en que lo sume el
narcisismo patológico, adquiera conciencia de que necesita ineludiblemente al otro para
ser plenamente feliz, para realizarse auténticamente. Para alcanzar este nivel, debería
poder tolerar la “injuria narcisista” que implica la aceptación de quesólo hay un Yo si
hay un Tú, y que este Yo halla su verdadera trascendencia en la construcción del
Nosotros. Nosotros enriquecedor, que basado en el compartir y en el redescubrimiento del amor verdadero que tolera las diferencias, es el que trasciende las
tendencias individualistas y ayuda en el verdadero crecimiento yoico.
constituyen los distintos impulsos cualitativamente diferenciados, nos permite considerar a los distintos
procesos que denominamos orgánicos, y a sus trastornos, como equivalentes a otras tantas fantasías
específicas e inconscientes, tan cualitativamente diferenciadas unas de otras como lo están los procesos o
trastornos mencionados” (Chiozza, L.: Trama y figura del enfermar y del psicoanalizar. 1980)
197
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199
ALGUNOS CONTENIDOS INCONSCIENTES EN
LA RELACION MADRE - HIJO 280
A través del estudio del material recogido en grupos de orientación de madres, a
lo largo de un año de trabajo, comenzó llamándonos la atención las actitudes
inconscientes marcadamente hostiles de las madres hacia los hijos (enseñanza precoz de
esfínteres, mantención de hábitos correspondientes a etapas evolutivas anteriores,
impidiendo la asunción de conductas de mayor independencia y responsabilidad de
acuerdo a su edad, o por el contrario exigencias desmedidas, limitación de la actividad
lúdica, relación de sometimiento y dependencia a través de sentimientos de culpa,
abandonos parciales o totales, burla, castigos físicos o verbales, abortos, circuncisión,
etc.)
Nos preguntamos entonces qué representan los hijos en el mundo interno de las
madres, lo cual permite la comprensión de su drama interior, que corresponde al de su
relación madre- hijo.
Arnaldo Rascovsky en su libro “La matanza de los hijos”, dice que las
mortificaciones infringidas por los padres en los hijos, se imprimen como heridas en el
yo de éstos. Pensamos que, además, éstas representan idénticos sufrimientos en el yo de
los padres. Rascovsky señala como causa fundamental del amedrentamiento de los hijos
la necesidad de favorecer, a través de la prohibición del incesto, el “sobre – desarrollo
de la sublimación” y la mayor transmisión cultural.
Analiza en el cuento de W.W. Jacobs “La pata de mono”, la actitud filicida de
un padre. Interpreta la fantasía inconsciente de éste como el deseo de conseguir la mujer
– madre a través de la eliminación de su rival hijo, reduciéndose la rivalidad padre- hijo
a la rivalidad edípica.
Desde otro punto de vista vemos al padre del relato de Jacobs, refiriéndose
melancólicamente a su juventud idealizada, que quedó como algo sin realizar, y que
proyecta en la figura del hijo. Este recibe entonces, la hostilidad envidiosa del padre,
que por otra parte no puede ser un buen padre viejo (que sería su posibilidad real de
desarrollo) porque no se ha despedido de su propia juventud, quedando ligado a lo
imposible.
En el material recogido por nosotros en los grupos de orientación a madres
encontramos abundantes referencias a esta misma situación: las madres hablan de sus
hijos como “los que lo tienen todo”, “podrán hacer lo que quieran de sus vidas”, “ellos
sí que no tienen problemas”, “en mi época eran todas privaciones, encambio...” etc.
De estro derivan asimismo excesivas exigencias, según las cuales el hijo debe
realizar los ideales que los padres no pudieron materializar, o es denigrado por no poder
cumplirlos, como sienten denigrado su yo limitado e impotente. Intenso y reiterado es el
sentimiento de frustración y reproche, cuando se refieren a sus vidas “agotadas”,
"consagradas a sus hijos, que las consumen sin depararles satisfacciones en cambio” (“si
280
Trabajo realizado en colaboración con las Lics. Ada D. de Rosmaryn, Silvia Galay de Lestard, Irma B.
de Marey y Laura Rainoldi.
200
no fuera por ellos, otra sería mi vida, se llevan todas mis fuerzas”, etc.). Interpretamos
aquí en el hijo la representación de un objeto interno que, de acuerdo con las ideas de
Chiozza, aparecería como una “imago chupasangre”, que se queda con todo el aporte
material sin devolverlo en relaciones que hagan al crecimiento del yo.
Extraemos algunos datos de historias de madres. Sólo tomaremos parte de ellos a
fin de interpretar y aclarar nuestro punto de vista.
1) Elisa. 42 años. Tiene dos hijos varones de 12 y 9 años. Habla de su “infancia sin
juguetes”. Desde los 4 años cuidaba al ganado. Dice que “ahora todo es distinto”.
Reprocha a sus padres el no haberle dado “roce” y sólo una vida de trabajo, sin
instrucción. En las sesiones de grupo se mantiene callada. Usa dos nombres: Elisa, para
cuando no se siente exigida, Belisa, para cosas importantes.
Consulta por su hijo mayor, que a pesar de preparar sus lecciones “se traba
cuando le preguntan, se queda callado y asustado”. Comenta que en el verano quiso
emplearse como cadete de una farmacia y ella no se lo permitió aduciendo que si los
padres pueden trabajar y no hacerle faltar nada, no hace falta que él tenga que “hacer
esas cosas” (vergonzosas o denigrantes).
Elisa habla de su infancia y de sus padres limitados, pobres e incapaces,
refiriéndose a través de esta representación a su propio yo despreciado. Sus dos nombres
hablan de la disociación entre el yo real, humillado, no aceptado, y el yo ideal, exigente
e inalcanzable. Siente que su silencio es el producto de no poder hablar como Elisa (la
que ella es, con la infancia y los padres que tuvo) ni como Belisa (la que hubiera
querido ser). Su hijo silencioso, exigido y asustado, recibe la proyección de sí misma
que no puede ser lo que es (“decir lo que sabe con sus palabras”), pues lo siente,
identificada con su ideal, como vergonzoso y posible objeto de burlas. Al mismo tiempo
cuando habla de la infancia de su hijo (“ahora todo es distinto”) proyecta en él el ideal,
la infancia rica y no limitada, y lo ataca envidiosamente no permitiéndole la relación de
sus posibilidades reales (no lo deja ser cadete), sometido también a su propio ideal.
2) Pura. 39 años. Española. Dos hijos varones: de 14 y el otro de 10 meses. Sus padres
se casaron obligados cuando la madre quedó embarazada. El padre no quería a su mujer.
Había conocido a otra en el barco al venir a la Argentina con la que se veía
periódicamente, durante 20 años, pero con la que nunca pudo tener relación íntima.
Cuando la madre de Pura se embarazó por segunda vez, el padre los mandó de regreso a
España. Allí nació ella. Desde que recuerda la madre tenía relaciones con un hombre
que visitaba la casa asiduamente. Cuando el marido, en Buenos Aires, se enteró, dejó de
ayudarlos económicamente. La madre trabajaba como modista y tenía tierras. Dice Pura
que “podía vivir bien sin necesidad de pasar esa vergüenza”. En el pueblo le decían “la
hija de la puta, que de grande iba a ser como la madre”. Le resultaba insoportable la
convivencia con ella dada esa situación. A los 10 años escribió a sus abuelos paternos
suplicándoles que la llevaran a vivir con ellos, éstos accedieron después de un tiempo y
a los 16 años volvió a la Argentina llamada por su padre. A los 2 años enfermó de
TBC... Algunos familiares del padre la visitaban para augurarle la muerte, vengándose
de la madre. Una vez repuesta se negaban a darle la mano pues aún temían el contagio.
Vivió con su padre. A los 2 años tuvo una recaída y la envió a un sanatorio en Córdoba.
Al mejorar ayudó en las tareas de atención de los demás enfermos. Sentía asco de darles
de comer. Al poco tiempo murió el padre después de haber sufrido graves problemas
económicos pues no se avenía a trabajar, sino como mozo de primera categoría, tal
como lo había hecho en su juventud. Ella se puso de novia y se casó. A los 2 años de
201
casada nació su primer hijo luego de un aborto impuesto por su marido que a causa de la
enfermedad que había padecido temía que no pudiese cuidar al hijo.
Su hijo mayor (14 años), por quien consulta padece de enuresis nocturna. Usa
pañales para dormir. A los 7 años de enfermó de TBC. Nadie de la familia sabe de su
enuresis. Es una vergüenza. Le dice que es “un puerco, un cochino”.
El padre de Pura, idealista y orgulloso, no pudo integrarse en la pareja con la
mujer embarazada, que materializa pero que no logra ser “aquella con la que viajó”, y
con quien mantiene un idilio distante sin contacto corporal. De este modo, aislada de la
familia la madre pasa a ser “lo podrido” (“la puta”), “los contenidos ideales alterados
por el ataque digestivo intrapsíquico, que imaginamos como consecuencia de la
incapacidad hepática-material del yo... constituyendo lo monstruoso y lo siniestro,
aquello que engendra horror y asco” (Chiozza: “Psicoanálisis de los trastornos
hepáticos”). Este objeto podrido, asqueroso, que debió quedar disociado del resto del
yo, toma luego una nueva representación en la TBC., que la transforma a ella misma en
la asquerosa a quien nadie quiere tocar. La enuresis del hijo recibe también la
proyección de lo puerco y asqueroso, aquello que quedó podrido en su intento por nacer
materializándose, sin ser asimilado por el yo.
3) Adela, 43 años. Viuda. Una hija de 9 años. Dice de sí misma que “siempre fue sana”.
Padeció osteomielitis crónica. Estuvo internada de los 8 a los 12 años.
A los 18 fue operada, le hicieron 2 injertos. “Tenía la pierna doblada para atrás”.
“Era muy inteligente, casi no necesitaba estudiar para la escuela”. La maestra venía a
buscarla llorando, “porque era una lástima que siendo capaz no pudiese asistir más”.
Siempre tuvo amigas más grandes. Su madre era alcohólica y los castigaba y privaba de
su atención. El padre era marinero y estaba poco en tierra. Cuando llegaba de sus viajes
se quedaba a vivir en el barco y los visitaba.
Dice que a su hija ella “le da todos los gustos porque no quiere que sufra lo que
ella sufrió”. Conoció a su marido a los 31 años. El tuvo que “buscarla mucho, ella no se
había fijado en él”. “El se enamoró, ella no de él”
Recalcaba que se casó de blanco. Nunca hablaba de temas sexuales. El “con eso
no fastidiaba mucho”, tenía relaciones una vez por mes. A los 3 meses de casada trajo al
padre, jubilado, a vivir con ellos. A los 2 años nació su hija. De bebé nunca la levantaba
del coche. “Yo la crié en un cochecito”.
Allí estuvo hasta que se sentó y luego cuando comenzó a gatear la ponía de a
ratos sobre una alfombra. Jugaba con los mismos juguetes que había tenido en el coche.
A los 7 meses comenzó la enseñanza de control de esfínteres que fue logrado a los 9.
Dice que “habló tarde”: al año y medio. Cuando la niña tenía 2 años falleció el marido
de Adela de leucemia. La hija estuvo a su lado en el momento de morir pero le dijeron
que estaba durmiendo y más tarde que se había ido al cielo. La madre aún le da de
comer.
Comenzó su escolaridad normalmente pero enseguida fue pasada a escuela
diferencial. Consulta porque repite por cuarta vez el primer grado de dicha escuela.
En la hora de juego diagnóstica la niña dramatiza una caravana de autos que
seguían a un camión cargado con un muñeco y cuyo recorrido era circular.
El juego de la niña expresa la imposibilidad de duelar al padre, que da vueltas
sin poder llegar a ser enterrado. El padre quedó “dormido o en el cielo”, así como su
cabeza “dormida” o “en la luna”. La aceptación de la muerte del marido representa para
Adela el duelo por la pérdida de la omnipotencia y de su narcisismo a los que no puede
renunciar (recuérdese la idealización que hace de sí misma, negando la importancia del
defecto de su pierna, casada de blanco no enamorada). La hija tarada representa,
202
primero el yo hepático – material dañado negado por la proyección, sobre sí, del ideal
(“tiene todo lo que desea” y al mismo tiempo inmóvil en su coche, sin juguetes). Esta
situación comprende consecutivamente un intenso ataque a sus posibilidades reales de
desarrollo.
La oligofrénia de la hija recibe la proyección del yo paralítico de la madre.
CONCLUSIONES
En la exposición de los casos anteriormente presentados intentamos el
acercamiento a una comprensión de la madre o padre hostil, viendo el aspecto
automutilante de su dramática interna, proyectado luego en la relación con el hijo.
Vemos así al padre filicida o al hijo identificándose con algunos aspectos de su
yo y proyectando en el otro lo disociado de él (ideal atacado envidiosamente, yo
despreciado y burlado, sus propias posibilidades de desarrollo, etc.)
203
LA ENFERMEDAD DEL NIÑO COMO EMERGENTE DEL
CONFLICTO FAMILIAR281
La idea que desarrollaremos en este trabajo responde a observaciones de nuestra
práctica clínica. Para el adecuado planteo del tema es necesario puntualizar con qué
postura teórica lo abordaremos.
La medicina psicosomática actual, a partir de desarrollos de Freud, Groddeck,
Weizsaecker y Luis Chiozza en la Argentina, enriqueció la visión de la enfermedad al
considerarla como un lenguaje de órganos con el cual se expresa una determinada
conflictiva.
No se trata ya de una psicogénesis del enfermar como tampoco de una
somatogénesis, enfoques representativos de un dualismo que persiste desde hace siglos,
cuerpo – alma, psique – soma, separaciones que deben ser atribuidas sólo al modo en
que percibe nuestra conciencia.
Lo somático no es una realidad primaria sobre la que se asienta todo lo demás y
lo psíquico no es un emergente de la materia que aparece secundariamente sino que,
psíquico y somático constituyen dos caras de la misma moneda (CHIOZZA, 1980).
Dentro de este enfoque, comprendemos que toda enfermedad expresa o
simboliza las vicisitudes del momento biográfico que la persona atraviesa y ocurre en
lugar de afectos y sentimientos que se prefieren ignorar.
Del mismo modo que Freud nos habla por ejemplo, de fantasías orales
correspondientes a la actividad de la zona erógena boca, Chiozza plantea la existencia
de fantasías inconscientes específicas propias y particulares de cada proceso corporal y
sus correspondientes patologías.
Este concepto de fantasía específica presupone la existencia de un sujeto
significante inconsciente que posee la capacidad de manifestarse a través de un lenguaje
que utiliza como medios tanto a la palabra o el gesto, como el síntoma, la forma, la
función o el desarrollo (CHIOZZA, 1980).
En sus trabajos de psicoanálisis de niños, Arminda Aberastury nos muestra
como el niño percibe distintas situaciones del ambiente familiar que no le son
comunicadas conscientemente: conflictos psíquicos, enfermedades orgánicas,
embarazos, abortos, condiciones de nacimiento y muerte.
También se ha observado que el niño percibe las características y alcances de su
enfermedad, (ABERASTURY, 1971) así como las fantasías inconscientes
materializadas en su afección orgánica. (ROSMARYN, 1975).
Siguiendo esta misma línea de pensamiento, creemos que en la enfermedad
orgánica del niño se escenifican sus fantasías inconscientes y las fantasías inconscientes
281
Trabajo presentado en diciembre de 1996 en el Ashram de la Gran Fraternidad Universal de Maracay,
Venezuela.
204
de sus padres; el niño enfermo se constituye así en el “fusible”, eslabón más débil, que
denuncia el conflicto familiar.
Creemos que de la comprensión del mensaje oculto en el síntoma se abre un
espectro terapéutico de mayor alcance que la mera “cura” de la enfermedad del niño, ya
que su padecimiento está “hablándonos” de una dramática específica de ese momento
histórico familiar. De nuestra pericia clínica en su “traducción” depende nuestra eficacia
terapéutica.
Creemos que es importante asimismo, atender a la percepción del niño de las
fantasías implícitas en la enfermedad orgánica de los padres ya que constituirían la base
de presentes y futuras identificaciones que se expresarían como rasgos de carácter o
trastornos somáticos de idéntico contenido.
Mostraremos este enfoque a través de algunos casos clínicos que ilustran esta
idea de la enfermedad del niño como emergente representativo simbólico de una
determinada problemática familiar.
1er. Caso clínico.
Ernestina se separa de su marido luego de 23 años de matrimonio, debido a las
continuas peleas y maltratos, incluso físicos, que habían caracterizado al vínculo que los
unía.
De esta unión nacieron Sabrina, de 18 años actualmente y Fernando de 9, que
permanecieron, luego de la separación viviendo junto a su madre.
Por el horario de trabajo del padre (20 a 24hs.) y el de su madre (8 a 18hs.),
Sabrina desde que nació, conoció cotidianamente los cuidados paternos, que sustituían
los de su mamá, vinculándose por este motivo, ambos muy estrechamente.
El era el encargado de sus comidas, de su higiene, de sus paseos.
Esta dedicación afectuosa de su papá sólo se vio interrumpida por el nacimiento
de su hermano.
El sentimiento de exclusión, producto de los celos que embargaron a Sabrina, se
reactualizó, luego de la separación de sus padres, cuando, al comenzar su padre un
nuevo vínculo de pareja, Sabrina no lo acepta y por lo tanto su papá se distancia de ella,
dedicando su visita semanal exclusivamente a Fernando.
Ernestina ingresa en análisis por la depresión producto de la separación
matrimonial. Transcurrido alrededor de un año en el cual se dedicó a la elaboración de
su desunión marital y el duelo consecuente, conoce a Pedro, hombre del que se enamora
y con quien, después de un “noviazgo” de aproximadamente un año, deciden vivir
juntos. Pedro se muda a la casa de Ernestina, asumiendo con gusto un rol paternal frente
a los hijos de ella.
En ningún momento, Ernestina y Pedro les manifestaron “oficialmente” a
Sabrina y Fernando su decisión de unirse, dado que creyeron que el modo “progresivo”
(primero Pedro se quedaba a dormir los fines de semana, y luego fue haciéndolo
también los días de semana) de inclusión de Pedro, hacía innecesaria dicha
comunicación.
Pasados pocos días de este acontecimiento, Sabrina comienza a manifestar
rechazo a alimentarse, alternado con ocasiones en los que se atiborra de dulces y
golosinas, a escondidas de su familia. Esta negativa a comer incluye el no aceptar
compartir la mesa familiar.
205
Aproximadamente al mes de la aparición de los síntomas de Sabrina, Fernando
comienza con una dificultad para conciliar el sueño donde llama reiteradamente a su
madre para que lo acompañe en su cuarto, y con vómitos en el caso de que ella no
acepte permanecer a su lado.
Intentaremos la interpretación de las manifestaciones orgánicas de los hijos de
Ernestina.
Creemos que la actitud de Ernestina fue vista por sus hijos como “egoísta” dado
que en su intento de ser feliz no preservaba al hogar de la inclusión del “extraño” (forma
en que vivieron a Pedro, inconscientemente, por no mediar una “presentación oficial”
que hubiera quedado adecuadamente simbolizada en la puesta en palabras de la decisión
de la pareja de iniciar la convivencia matrimonial.
Sintieron que ella “solucionó” su soledad con su nuevo marido pero que ellos no
recuperaron a su papá y que en cambio la perdieron en parte a ella también, al tener que
compartirla con Pedro. Sabrina incluso siente que ella perdió a su papá por las peleas
que tenía con su mamá, luego se puso del lado materno, en su fantasía, no aceptando a
la nueva pareja del padre y ahora interpreta como una traición de Ernestina al vínculo
que las unía, la presencia de Pedro en su casa.
También siente remordimientos inconscientes frente a su madre, dado que Pedro
le despierta sentimientos intensos: Pedro es un hombre apuesto, de apariencia juvenil y
con marcados rasgos de caballerosidad que en la fantasía de Sabrina reabren la vieja
herida edípica, actualizada por el abandono afectivo de su padre.
Con su belleza adolescente compite inconscientemente con su madre,
alimentando así dichos remordimientos.
El resentimiento inconsciente unido a los remordimientos se dramatizarían en el
síntoma que nos ocupa: su rechazo a los alimentos nutritivos, poniendo en escena
distintos significados:
1)
Con su no participar en la mesa de la cena, único momento compartido
por los cuatro integrantes de la familia, estaría manifestando en su fantasía el desprecio
hacia Pedro. Sumando a esto, el hecho de no ingerir alimentos en su presencia, sería
como una ecuación simbólica hecha carne: “a vos no te trago” (circunstancia reforzada
por el hecho de que los alimentos los provee, generalmente, Pedro).
2)
Siente que la madre la obliga a incorporar a su vida (“comerse”) algo
intolerable. La función gástrica sería adecuada para representar el modo de
incorporación de lo exterior que al ser normalmente metabolizado, se transforma en
propio para mantenernos vivos. El deseo de Pedro de ocupar con su actitud paternal, el
lugar de su padre biológico, le resulta a Sabrina “intragable”.
3)
El no ingerir los alimentos nutritivos adultos que la ayudarían a crecer, e
incorporar compulsivamente dulces y golosinas (comida infantil) estarían simbolizando
su rechazo a la genitalidad y su deseo de continuar siendo niña, época en que los
conflictos de separaciones y pérdidas para ella no existían, y sí en cambio los mimos
paternos.
4)
La hostilidad que le despertaban sus padres con sus peleas, Sabrina la fue
volcando sobre sí misma como un modo de preservarlos del sentimiento agresivo hacia
ellos y así proteger a los que también y pese al maltrato, eran los seres a quien ella
amaba y la amaban. Pero el resentimiento que fue acumulando hacia su familia por la
tensión permanente, por el hermano que la destronó, por la madre que lo erigió en el
206
preferido (desde su percepción celosa), por el padre que la vuelve a excluir eligiendo
una nueva pareja, le fue generando remordimientos intensísimos que la hicieron sentir
culpable de odiarlos. En su negarse a incorporar alimentos nutritivos vemos
escenificados ambos impulsos: al no incorporar por el resentimiento, muestra su
negativa a albergar dentro de sí a aquellos que la rodean y que siente que la hacen sufrir.
Simultáneamente, por sus remordimientos, la no ingesta constituiría un modo de
castigarse, desnutriéndose, abandonándose (con una fantasía inconsciente de suicidio)
como un modo de calmar su sentimiento de culpabilidad por el odio hacia sus seres más
queridos.
Con respecto a la sintomatología de Fernando interpretamos distintos contenidos
que creemos ver expresados en sus síntomas:
1)
Ernestina, debido a su por una parte dolorosa relación matrimonial y por
otra al alejamiento afectivo de su hija (por los celos del nacimiento del hermano), se
refugió en el vínculo con su hijo Fernando estimulándole un apego patológico, a través
de conductas tales como colecho ante su llanto nocturno, llevarlo al toilette mientras ella
se duchaba o realizaba su higiene diaria (por temor a que se golpeara mientras no lo
veía), postergar su ingreso al Jardín de Infantes por considerarlo pequeño, renunciar al
ejercicio de su profesión para permanecer más tiempo a su lado, etc. Estas situaciones
sumadas al momento en que se produce el divorcio (Fernando estaba atravesando el
apogeo de su vínculo edípico) configuraron en el niño un intenso ligamen incestuoso,
manifestado en una importante erotización del vínculo con su madre.
En el insomnio vemos representados sus temores hacia la posible emergencia de
sueños hostiles en relación a Pedro ya que según distintos autores (FREUD, 1916-18;
FENICHEL, 1966; PICHON RIVIERE, 1971; EY, 1975) el insomnio es un mecanismo
destinado a eludir la angustia, dado que al dormir, con el relajamiento de la censura, se
podría soñar con deseos inconscientes muy temidos, con situaciones reprimidas por su
contenido doloroso, largo tiempo atrás.
Jones incluso considera que la intensidad del temor al soñar es proporcional a la
culpa que provocan los deseos incestuosos reprimidos, que están luchando por una
gratificación (Jones, 1967).
Entendemos que la debilidad del yo inmaduro de Fernando, estimulado
precozmente por la actividad maternal que lo hizo objeto de un “excesivo” amor
producto de sus conflictos familiares, lo llevó a quedar fijado a una imago materna que
a la vez que seduce, frustra por la misma naturaleza del tabú incestuoso.
El insomnio, aunque antieconómico, sería el recurso para lograr cierto equilibrio
psíquico, adquiriendo la connotación de un estado de guardia, de alerta, que intentaría
impedir la aparición de las imágenes oníricas temidas, imágenes que habrían sido
alentadas po r l a s d e s a v e n i e n c i a s m a t r i m o n i a l e s p o r u n a p a r t e c o m o p o r l a
hiperestimulación materna por otra.
Creemos que este síntoma posee su punto de fijación en las primeras etapas
postnatales del vínculo materno – filial dado que es la función de rêverie materna, 282 de
282
La capacidad de rêverie es, según Bion, aquella posibilidad de la madre de funcionar como un
continente efectivo de las sensaciones del lactante y con su madurez transformar exitosamente el hambre
207
ensoñación (BION, 1975) aquella que otorga un cimiento al ensueño reparador donde
las tensiones físicas y emocionales que sufre el lactante, se ven, gracias a la capacidad
de contención, metabolizadas y así posibles de ser toleradas. De este modo, en estos
primeros encuentros trascendentales se tendería, a nuestro entender, a la configuración
de una situación básica de confianza que permitiría entregarse a un dormir reparador
semejante al logrado en el abrazo materno. Esta capacidad de rêviere, creemos que
funciona como un aparato digestivo externo que ayudaría al bebé a hacer más
fácilmente digeribles los aspectos más “duros” o “pesados” de la realidad que lo rodea.
Pensamos que esto explicaría la secuencia sintomatológica de Fernando de
insomnio – vómitos, dado que con el fracaso de la posibilidad de entregarse confiado al
sueño por los temores antes descriptos, intentaría sacar hacia fuera, violentamente,
expulsando, los contenidos de la realidad desagradable que siente que le toca vivir y que
han quedado sin digerir en su estómago.
Suponemos que si Ernestina hubiese podido desarrollar más adecuadamente su
capacidad de rêviere, de continencia afectiva, tanto Sabrina hubiese tolerado incorporar
(“tragar”) la nueva pareja de su mamá, sin desarrollar el rasgo anoréxico, como
Fernando se podría haber dormido en paz sintiendo la presencia protectora de la figura
sustituta paterna en vez de la rivalidad y hostilidad edípicas que lo torturan.
2)
El insomnio también constituiría un deseo de “velar” por su madre y
protegerla del “acoso” del “extraño” en su cama (pudiendo sólo conciliar el sueño
cuando lograba atraerla a su lado).
Nos resulta descriptiva la representación de intruso que adquirió Pedro en el
hogar de Ernestina, que suponemos se ha debido en parte a la no adecuada explicitación
por parte de la pareja de la nueva situación conyugal. Representación que se le hacía
dolorosamente presente a Pedro cuando al intentar poner límites, en ocasiones Fernando
le contestaba “vos no sos mi papá”. Para las fiestas navideñas Sabrina mostró esta
misma fantasía de “intruso” al colgar del arbolito regalos solamente para su madre y
hermano.
3)
La madre “velando”, cuidando su sueño, sería simbólicamente, la
protección necesaria para evitar la aparición de los temores escenificados en las
pesadillas. El silencio de la habitación donde se halla, es interpretado por Fernando
como abandono afectivo y el oír a lo lejos, en la intimidad del dormitorio conyugal
dialogar a Pedro y a su mamá, lo sumerge aun más celosamente, en su sensación de
soledad.
A tal punto el silencio es muchas veces interpretado como indiferencia afectiva,
como muestra de desamor, que la madre que mece a su bebé, instintivamente, le tararea
tiernas canciones de cuna que intentan poblar con representaciones amorosas, como
ángeles protectores, el mundo interno del bebé.
4)
Fernando con sus gritos demanda la compañía materna como un modo de
reeditar el colecho de su primera infancia, fallido sustituto de la rêviere que le hubiera
proporcionado el amparo y el cobijo de los cuales se sintió carenciado. También,
en satisfacción, el dolor en placer, la soledad en compañía, el miedo a estar muriendo, en tranquilidad
(GRINBERG, 1972)
208
inconscientemente, intenta por sus celos, de este modo, interrumpir cualquier
acercamiento amoroso de Pedro y su mamá.
5)
Este imaginar a su mamá con Pedro le produce una sensación
“revulsiva”, nauseosa, asco que dramatiza en su vómito posterior al intento fracasado,
de conseguir retener a su mamá a su lado.
Vómito que también representa la expulsión del “extraño” (con el modelo
gástrico de intolerancia a lo dañino) a quien no tuvo mas remedio que incorporar,
debido por una parte a su indefensión infantil (y su necesidad de una figura protectora)
y la tranquilidad que para sus fuertes tendencias edípicas representa la presencia de
alguien que se interponga entre él y su mamá.
Comprendemos ambos síntomas, el rechazo a comer de Sabrina y los vómitos de
Fernando, como distintas manifestaciones gástricas ante una misma realidad difícil de
“tragar”, “indigerible” por lo “pesado” de sus “ingredientes” y la forma abrupta de ser
“servida” por Ernestina a sus hijos.
2do. caso clínico 283
A Daniel le cuesta tomar decisiones. Siempre se “desalienta” a poco de iniciar
una actividad, se cansa, parece que le faltara el aire, las fuerzas para continuar, para salir
“airoso” de las situaciones que emprende.
Esto le trae problemas con Claudia, su mujer, con quien discute frecuentemente.
La “atmósfera” del hogar, en ocasiones, se torna “irrespirable” por las discusiones en las
que Daniel reprocha a su esposa el poco “aliento” que le da para que él pueda luchar
eficazmente.
Somáticamente, a lo largo de su vida, ha presentado distintas sintomatologías
bronquiales (bronquitis y disneas de esfuerzo).
Hemos tratado con el entrecomillado de algunos términos, utilizados por el
paciente, de destacar aspectos que corresponden al modelo pulmonar respiratorio, del
cual daremos, dado la brevedad de esta comunicación, un sintético resumen.
El aire respirado (aliento) o “pneuma” simboliza al alma y al espíritu, como lo
testimonian numerosos ejemplos extraídos de la etimología y de la mitología. De modo
que el funcionamiento respiratorio pulmonar normal, que implica el intercambio de
gases con el medio ambiente, se arroga la representación simbólica del buen
intercambio socio – espiritual con los objetos del entorno.
Por ese mismo motivo se utiliza una misma palabra, atmósfera, para referirse al
ámbito común, tanto aéreo como social, compartido. La relación con el aire, por lo
tanto, sería el símbolo privilegiado de la convivencia.
En el caso de la respiración pulmonar, a partir de una matriz inconsciente
común, aparecen en la conciencia: por un lado, las sensaciones y percepciones
correspondientes al aliento como producto de la respiración pulmonar y, por el otro, esa
particular vivencia de recibir aliento, implícita en el significado del verbo “alentar”. Por
este motivo, la respiración pulmonar puede arrogarse la representación del “aliento” y
del estado afectivo correspondiente al significado de la palabra “alentado”.
Un intercambio social adecuado, que implique la vivencia de una buena relación
con los otros puede estar simbolizado por la acción eficaz de una respiración armónica,
de un rítmico interjuego del inspirar y el espirar. La expresión “salir airoso”
(literalmente: “lleno de aire”) posee el significado de salir con éxito de una situación
283
Caso clínico aportado por la Lic. M. B. Muller
209
que haya implicado lucha, bochorno, ofensa o desaire. El respirar con plenitud
simboliza, en esa forma lingüística, el sentirse espiritualmente satisfecho por la
superación de una dificultad. (CHIOZZA, 1991).
En el caso que nos ocupa, cuando Daniel se vio obligado a mantener un vínculo
intenso con el medio que lo rodeaba, sin poder tomar conciencia de sus dificultades, este
esfuerzo “le costó sangre” (tuvo varios episodios de hemóptisis).
Las hijas de Claudia y Daniel, Luciana de 5 años y Emilia de 2 años presentaron
distintas sintomatología desde su nacimiento.
Luciana padeció reflujo luego de la ingestión alimentaria desde que nació hasta
que comenzó a hablar. Otros cuadros que se repitieron fueron anginas y eruptivas de
todo tipo, tanto las comunes de la infancia como erupciones no específicas.
Todo este cortejo sintomático declinó, en forma notable, con la adquisición por
parte de Luciana del lenguaje verbal.
A partir de este momento fue llamativo el contenido de “denuncia” de la
problemática familiar que Luciana hacía públicamente. Por ejemplo, cuando Daniel
daba con ella un corto paseo para aliviarse de la tensión de una reciente disputa familiar,
al encontrarse con un conocido, ella relataba, con lujo de detalles lo ocurrido momentos
antes, en su hogar. Ya no tenía necesidad de “vomitar” lo malo que recién se había visto
sometida a “tragarse”, tampoco tenía que quedarse con el “nudo” angustioso en su
garganta por no poder expresar lo mucho que la preocupaban esas discusiones, o
escenificar en la piel la “pica” del choque irritante de sus padres, ya poseía la alternativa
expresiva del lenguaje verbal (y no orgánico) para la expresión de sus emociones.
Pero tenemos a Emilia aun sin poder poner en palabras todo lo que siente ante el
mismo cuadro familiar.
Ella, a través de repetitivas bronquitis obstructivas, sufre somáticamente por la
“atmósfera viciada” que respira. Los exudados simbolizan un llanto reprimido que se
expresa de manera vicariante. Las continuas peleas le despiertan temor al posible
abandono parental, que en su inconsciente se confunde con una vivencia terrorífica de
asfixia, recuerdo inconsciente por otra parte de sus vivencias uterinas, producto de su
doble circular de cordón umbilical.
El hecho de Emilia identificada en su sintomatología con su papá, lo
comprendemos como un ejemplo de lo citado anteriormente acerca de cómo se moldea
el carácter por el sedimento de las identificaciones con los objetos primarios.
La conscientización en el niño de lo expresado en el trastorno somático de los
padres, crea condiciones más favorables para el desarrollo de mejores identificaciones y
actuaría como medida preventiva de posibles desenlaces patológicos.
Estamos de acuerdo con Rosmaryn (ROSMARYN, 1976, 1980) en que la
conducta de los padres frente a la enfermedad del hijo, depende en gran medida, de su
capacidad para tolerar la angustia, de las propias fantasías inconscientes que se expresan
a través del síntoma somático, del hijo, tanto como de los impulsos que se satisfacen a
través de la misma enfermedad.
La medicación rápida y anuladora de síntomas, la intervención quirúrgica
apresurada, suele actuar sobre el niño como represora de sus fantasías inconcientes y
constituye en los padres un deseo mágico de curación, sin la elaboración depresiva del
conflicto familiar subyacente. Además pensamos que estos intentos curativos
apresurados son verdaderas “mordazas” que intentan silenciar la problemática familiar
que el niño denuncia con su padecimiento, en su intento de mostrar ante el mundo un
equilibrio familiar inexistente.
Por lo tanto, es necesario esclarecer con los padres, su participación inconsciente
en la creación, mantenimiento y solución del síntoma orgánico del niño.
210
BIBLIOGRAFIA
BION, W. R. (1975) Aprendiendo de la experiencia. Ed. Paidós. Bs. As.
CHIOZZA, Luis A. (1980) Trama y figura del enfermar y del psicoanalizar. Ed.
Paidós. Bs. As.
(1991) Los afectos ocultos en… Alianza Ed. Bs. As.
(1993) Los sentimientos ocultos en… Alianza Ed. Bs. As.
(1986) ¿Por qué enfermamos? La historia que se oculta en
el cuerpo. Alianza Ed. Bs. As.
EY, Henry y col. (1975) Tratado de psiquiatría. Ed. Toray Mason. Barcelona. 7ª.
Edición.
FENICHEL, Otto (1966) Teoría psicoanalítica de las neurosis Ed. Paidós. Bs.
As.
FREUD, Sigmund (1968) Introducción al psicoanálisis. Ed. Biblioteca Nueva.
GRINBERG, León (1972) Introducción a las ideas de Bion. Ed. Nueva Visión.
Bs. As.
JONES, Ernest (1972) La pesadilla. Ed. Paidós. Bs. As.
PICHON RIVIERE, Enrique (1971) Del psicoanálisis a la psicología social.
Tomo I. Ed. Galerna
ROSMARYN, Ada D. de (1976) La enfermedad somática en el análisis de
niños. Eidón N° 6. Rev. del CIMP. Paidós. Bs. As.
( 1 9 8 0 ) P e r c e p c i ó n d e l n i ñ o d e las fantasías
específicas implícitas en las enfermedades orgánicas de los padres. Eidón N° 12 Rev.
del CIMP. Paidós. Bs. As.
SPAGNUOLO, Ana (1989) Algunos contenidos inconscientes en la relación
madre – hijo. Cuaderno de apuntes psicoanalíticos. Circulación interna de EPSI. Bs. As.
211
EL HIJO, LA ESCUELA Y EL HOGAR284
La siguiente charla consta en apariencia, de temáticas aisladas pero es sólo su
apariencia, y aspiro que al igual que las piezas de un rompecabezas, que parecen no
tener un sentido de sí mismas y que lo cobran al unirse, los diversos temas que voy a
enumerar vayan armando una mayor comprensión de los vínculos del triángulo que hoy
nos ocupa.
- El manejo de la enfermedad y la inasistencia al colegio
Hay casos en que los padres comprenden que hay una situación conflictiva en el
colegio, examen, dificultad con algún compañero, etc., que lleva al niño a ser un terreno
más apto para enfermar. Tendemos en esos casos a recriminarle “lo que pasa es que no
queres ir por la prueba” y el niño puede a su vez interpretar que la enfermedad fue
demasiado leve y por eso dio lugar a las sospechas sobre su intencionalidad y
motivación subyacente, con las consecuencias que es dable imaginar.
Pero esto creo que es más conveniente tolerar en un primer momento la
inasistencia aunque comprendamos el sentido de evasión que pueda tener, para luego en
un segundo momento conversar con el niño acerca de la situación. Tampoco es
recomendable el “regalito” por estar enfermo, ya que dicha circunstancia no es un logro
a premiar como tampoco es un pecado a castigar, “bueno, si estás 'tan enfermo' que no
podes ir al colegio tampoco podes ver TV”, ya que su malestar es todo un mensaje cuyo
código o dialecto a veces no comprendemos.
- El reforzamiento del aprendizaje.
Ante un rasgo problemático del niño, siempre es más deseable el reforzamiento
por la positiva y no por el rodeo del aspecto negativo. Por ejemplo, “¡qué desmemoriado
que sos, vos te olvidas de todo!”, es distinto a “¡qué bien te acordas de esto”!, ya queel
concepto de sí mismo, uno de los aspectos del amor propio, que se va formando el niño,
se configura de este modo, más alto y honroso.
A menudo es deseable estimular al niño a que haga algo que “se sabe” que “no
puede hacer” para lograr revitalizar la parte menos desarrollada de su personalidad. Por
ejemplo a una niña que se le ha rotulado de “torpe” no se le permite llevar los vasos a la
mesa, por las dudas, y es la encargada vitalicia de las servilletas. Así el niño siente 'una
vez hecha la fama, échate a dormir' y que no hay modo de reparar su imagen ante los
demás.
Relacionando esto con la escuela y el hogar tenemos el caso de la mamá que
concurre a la escuela, apenas comenzado el año, a hacer la ficha de identificación de su
hijo para “ayudar” a lamaestra a que conozca mejor y cuanto antes a su hijo y le dice
“mire, Juancito es muy buen chico, muy tranquilo, lástima que es tan duro para las
matemáticas”. Su intención es que la maestra puesta sobre aviso, preste una atención
particularizada a su hijo a fin de facilitarle el aprendizaje.
284
Conferencia pronunciada en la Escuela Italiana Cristóforo Colombo el 1-7-83
212
Pero como obra este mensaje en la maestra?, inconscientemente se forma la idea
de que tiene a un alumno “problema”. Cuando este niño intente aprender los elementos
nuevos con el esfuerzo normal y lógico de todos los niños ante lo nuevo y se equivoque
como la mayoría de sus compañeros, su error no va a ser interpretado
desprejuiciadamente sino teñido por la alarma dada por su mamá. Probablemente la
maestra ante sus esfuerzos le haga un comentario personal, como se “no te preocupes,
ya lo vas a entender, tenés que ejercitarte más”, que el niño a su vez interpreta como “ya
sabemos que a vos te cuesta más que el resto” hecho que lo hunde en sentimientos
humillantes, por ser el “lento” de la clase.
Podríamos decir que no hay mal que por bien no venga: la cariñosa solicitud de
esta mamá engendró una reacción en cadena que termina consolidando el problema que
precisamente trataba de evitar.
-
Transmisión no verbal de los mensajes
Los sentimientos de los adultos se transmiten más a los niños por vía no verbal,
que por vía verbal. De esto se desprende la importancia de la coherencia de los adultos
frente al niño o sea: hacer lo que se dice y decir lo que se hace. Esto incluye la
necesidad de convertirse en ejemplo de aquello que se incita al niño a conquistar. Por
ejemplo es prácticamente nulo el ejercicio de la repetida recomendación de un padre al
hijo de “estudia, estudia”, cuando el hijo no le ve ni leer el diario, o sea que estamos
ante el ineficaz “haz lo que yo digo pero no lo que yo hago”.
Sabemos que si para los rasgos físicos rigen determinadas leyes de transmisión
hereditaria, para la formación de la personalidad global rige la identificación, o sea que
l o s n i ñ o s s e h a c e n a i m a g e n y s e m e j a n z a , d e l o q u e p e r c i b e n c o n s c i e nte e
inconscientemente en los padres.
Esto también es válido para la herencia escolar de los padres a sus hijos. Nos
duelen e irritan las dificultades escolares que puedan presentar nuestros hijos porque nos
remueven las propias, ya que a nivel de las relaciones con nuestros compañeros, con
nuestros profesores o con los métodos de enseñanza usados en nuestra época estudiantil.
-
El segundo hogar.
Tenemos otra situación para intentar comprender y es la del alumno que intenta
destacarse, para bien o para mal, en la escuela. Este niño o joven siente que en su hogar
el eje de atención familiar pasa por otras situaciones (por ejemplo preocupaciones
laborales o económicas), o por otro personaje (por ejemplo un hermano) e intenta de
este modo, reparar esa omisión en su “segundo hogar” tratando de ser allí alguien
diferenciado y no un elemento más del conjunto.
Y cuando decimos “segundo hogar” se desprende una reflexión acerca del
alcance o importancia que le atribuimos a esta expresión.
Todos sabemos que para una mejor crianza es necesario un hogar estable y no
veríamos como deseable que un niño viviera un tiempo con los abuelos, otra época con
sus tíos, etc... Pero en cambio, en ocasiones se toma con naturalidad los cambios de
colegio y por ejemplo ante la necesidad de una mudanza no se toma como punto de
213
referencia la zona del colegio a que va el niño quien así se ve sometido a una ruptura de
su vínculos para él es homologable a una verdadera pérdida familiar, creándole además
sentimientos de inestabilidad y enfrentándolo al reconocimiento de la nueva escuela,
con su nueva ideología para la enseñanza y sus nuevos personajes. Toda esta situación
le lleva un tiempo de adaptación al niño donde son frecuentes los trastornos de
aprendizaje como expresión de esa tarea de acomodación.
-
Retrocesos necesarios
Tenemos el caso del niño que “siempre empieza mal” el curso lectivo y luego
“termina bien”. En esta circunstancia hay que tener clara la modalidad de acercamiento
al niño a lo nuevo, a lo desconocido. Es comparable este movimiento de retroceso al del
nadador que va a efectuar un salto ornamental. No interpretamos que su retroceso es
para no ejecutarlo, sino para lograr un mejor impulso.
El niño en forma similar, hace en ocasiones una especie de retroceso para
afianzarse a partir de lo que le da seguridad, que es lo que ya conocido, para penetrar en
la nueva etapa.
Esto lo queremos enlazar con otro tema que se desprende y que es la reacción
ante los primeros síntomas de dificultades escolares.
Lo primero que tendemos es a tratar de solucionarlas por intermedio de las
personas que creemos más competentes y nuestro hijos pueden sentir que en la realidad
nos estamos tratando de desembarazar de ellos y de su problema. Es necesario que antes
de buscarle quién se haga cargo, entendamos que todo síntoma es una manera de
transmitir un mensaje determinado y lo atendamos en una especie de “nidaje” maternal
o familiar.
Este rápido intentar delegar en ocasiones es producto del sentimiento de
culpabilidad que nos engendra lo que anda mal en nuestros hijos y que nos deja
sintiéndonos impotentes para ayudarles.
Lo que deberíamos intentar es trocarlo por un sentimiento de responsabilidad en
la situación, lo cual nos va a permitir participar en su solución de una manera mucho
más eficaz.
-
Respeto por los maestros y profesores.
Podemos recordar como se engendra la admiración respetuosa por los profesores
que es uno de los sentimientos necesarios para poder aprender de ellos. Este camino
comienza en los padres y en los primeros adultos significativos que rodearon al niño.
Les trataré de ejemplificar: si los abuelos siempre fueron tomados con pinzas en
sus manifestaciones como que lo que ellos piensan ya no sirve para esta época, el
mensaje que queda grabado al niño es una ecuación donde anciano es equivalente a no
útil, inservible. Es muy probable que vaya camino a ser un niño con dificultades para
estudiar historia, porque muy dentro suyo no va a poder captar el sentido que pueda
tener y la utilidad para vivir hoy, lo que han vivido otros hombres allá en el tiempo.
214
Se podría objetar que algunos abuelos desgraciadamente padecen un cierto
deterioro por el cual, en ocasiones, es irremediable no desestimarlos. Pues bien, este
d e t e r i o r o n o n o s l l a m e m o s a e n g a ñ o , n o e s m u c h o m a y o r q u e e l d e ciertas
construcciones antiguas ante las cuales nos detenemos con respeto y admiración, por ser
historia viva y registramos en los viajes con nuestras cámaras.
Esta no es la única génesis de las dificultades de un estudiante para la historia,
otras provienen el desconocimiento de la propia historia familiar, donde los mismos
padres tienen lagunas y desconocimientos, olvidos de fechas y circunstancias y por ende
no se la pueden relatar bien a sus hijos.
Este tipo de génesis de las dificultades escolares en lo que atañe al lenguaje lo
observamos a través de la comunicación en familia que en ocasiones se halla perturbada
por ejemplo, a través del tan criticado T.V. mientras se come y también en las
circunstancias en las que se ha perdido la tertulia familiar, suplantada por el aislamiento
de cada uno en lo suyo.
-
Dificultad para delegar
Vemos hacia otra problemática de este triángulo planteado al comienzo y es la
de los padres que pueden delegar bien y de lo que tienen dificultades.
Una vez elegida una escuela que responde a nuestras expectativas, las evidencias
de un buen delegar, con confianza, se observan en el seguimiento atento y cuidadoso
por parte de los padres, de la evolución en el aprendizaje y en el comportamiento
escolar en general del hijo. Se observa un interés en acompañarlo en este proceso y una
actitud de colaboración ante lo que parte de la escuela.
En ocasiones hay dificultades para delegar con confianza y surgen conductas que
más que interesadas evidencian un carácter de crítica latente o de enjuiciamiento sin
previa profundización de la situación, que provoca en el niño una cierta confusión que
le hace dudar del buen criterio que sustenta las actitudes de sus maestros, con la
consiguiente merma en su autoridad. Por ejemplo ante un cambio de banco, en vez de
averiguar primero a través del niño a qué se debió, responder: "¡¿cómo te cambió?,
mañana voy a hablar con la maestra!". Son los niños que después para resolver una tarea
que les presenta dificultades, consultan a sus padres y no a su maestro.
De esto no deseo que se desprenda que lo deseable es un criterio de autoridad
rígido e indiscutible, del tipo “si la maestra lo hizo, ella sabrá porqué” ya que no ayuda
a nuevas elaboraciones de los hechos. Si Einstein no hubiera discutido a Newton no
habría habido teoría de la relatividad, pero lo importante es que lo discutió una vez que
lo estudió.
El criterio de autoridad para ser mantenido, no implica forjar en el niño la idea
de que el adulto siempre tiene razón o es perfecto, muy por el contrario es necesario
mostrarnos ante ellos como verdaderamente somos, con nuestras dificultades,
imperfecciones y con nuestros conocimientos y virtudes.
215
-
Quejas de los padres.
Por último voy a tratar una situación en la que observo, que a menudo,
inconscientemente, caemos los padres. Hablamos muchas veces de la educación como
el alimento espiritual. Si bien las actuales condiciones socioeconómicas que estamos
atravesando todos, en los distintos niveles, nos preocupan, tenemos que estar alertas al
modo en que manifestamos dicha preocupación delante de nuestros hijos y recalco el
“delante” porque si bien es común que los padres mantengamos discreción sobre
determinados temas en presencia de los niños, no adoptamos los mismos cuidados ante
otras temáticas, que en apariencia no serían tan conflictivas.
Por ejemplo una vez me trajeron a la consulta una niñita que era inapetente en su
casa y no manifestaba el mismo síntoma en su comida en el colegio. Cuando en la
entrevista con los padres pregunté acerca de qué hablaban mientras comían, me
contaron que uno de los temas era la economía hogareña y la preocupación por lo difícil
que se hacía día a día mantener la familia.
Este tipo de queja, era lo que había llevado a la niñita “por amor”,
inconscientemente, a hacerles ahorrar a sus padres en su comida y no así al colegio en
donde ella veía que esas dificultades no aparecían. El síntoma cesó cuando los padres
esclarecieron del efecto de sus palabras cambiaron dicha temática.
Por lo tanto si volvemos a lo del alimento espiritual, reflexionemos acerca de
qué tipo de comentarios, que se convierten en verdaderos dobles mensajes para el niño,
hacemos, y si estamos genuinamente orgullosos del alimento que les hemos conseguido,
no estropeemos su digestión y asimilación con sentimientos de culpa por estar
saliéndonos tan caros.
216
LA ADOLESCENCIA285
Adolescere proviene etimológicamente del latín, significa crecer y presenta
raíces comunes con la palabra dolor, palabra que por lo tanto, nos permite pensar que se
trata de una etapa configurada por un crecimiento doloroso.
La adolescencia es una prolongada etapa de la vida en la cual los conflictos
alcanzan niveles tan importantes de intensificación que los adultos, que se supone que
ya hemos pasado por ella, por lo general eludimos sistemáticamente la ardua y difícil
tarea de revivirla.
Es difícil un límite entre lo normal y lo patológico en la adolescencia pero
podemos considerar normal las conmociones en esta etapa y anormal la presencia de un
equilibrio estable, ya que es un proceso de intenso desarrollo mediante el cual se intenta
establecer la identidad, objetivo fundamental de este proceso.
Para ello el adolescente, no sólo debe enfrentar el mundo de los adultos, hecho
para el cual no está del todo preparado, sino que además debe desprenderse de su
mundo infantil, en el cual, si la evolución había sido normal, vivía cómoda y
placenteramente, en relación de dependencia, con sus necesidades básicas satisfechas y
los roles claramente establecidos.
El adolescente realiza tres duelos fundamentales:
1)
el duelo por el cuerpo infantil perdido o lo que podríamos llamar el
estreno de su nuevo cuerpo debido a los cambios madurativos sexuales que constituyen
la base biológica de la adolescencia.
2)
el duelo por el rol y la identidad infantiles, que lo obliga a una renuncia
de la dependencia y a una aceptación de responsabilidades que muchas veces desconoce
y
3)
el duelo por los padres de la infancia, a los que persistentemente trata de
retener en su personalidad buscando el refugio y la protección que ellos significan,
situación que se ve complicada por la propia actitud de los padres al tener que aceptar el
envejecimiento y el hecho de que sus hijos ya no son niños.
Esta renuncia a los padres de la infancia para siempre, es una de las situaciones
más dolorosas de la adolescencia por la pérdida de la seguridad total que esos padres le
brindaban incluso mediante el ejercicio de su autoridad, primer bastión que procede a
atacar el adolescente, por miedo al sometimiento.
La adolescencia que equivale a convertirse en adulto, es una de las fases de todo
crecimiento sano. Es un período tormentoso. El espíritu de desafío mezclado con la
dependencia, a veces incluso con la extrema dependencia, hace que el cuadro de la
adolescencia dé una impresión de confusión. Los padres, muy necesarios en esta etapa,
caemos también en la confusión sobre cuál debe ser nuestro papel.
285
Conferencia pronunciada en la Escuela Italiana Cristóforo Colombo el 3-9-82
217
Sólo hay una forma de curar la adolescencia: el paso del tiempo y la maduración
del adolescente al estado de persona adulta. En este período está dificultado el
identificarse con las figuras de los padres porque el adolescente siente que así pierde su
propio modo de ser.
Además el adolescente alberga una fiera intolerancia hacia la solución falsa y lo
único que nos resta por hacer frente a sus urgencias es no impacientarnos y esperar el
tiempo en que la independencia desafiante se configure una dependencia madura.
Es imposible apresurar o demorar este proceso ya que es una época que debe
vivirse, una época de descubrimiento personal en l a c u a l c a d a j o v e n s e h a l l a
comprometido en resolver su propia existencia.
Los adolescentes sienten una profunda soledad que los llevan a agruparse entre
otros motivos como una forma de paliarla y también como un modo de rebustecerse
para hacer frente a los adultos por quienes se sienten muy acosados, y lamentablemente
en ocasiones poco respetados.
El adolescente busca una solución inmediata a sus requerimientos pero, al
mismo tiempo, rechaza un intento tras otro de las posibilidades de solución que le
ofrece el adulto, porque percibe en él algún contenido de inautenticidad o de maniobra
para intentar someterlo o coartarle su libertad.
Cuando el adolescente ya está en condiciones de tolerar una fórmula de
transacción, puede descubrir diversas maneras de atenuar el carácter rígido e inexorable
de las verdades esenciales.
Cada individuo para ser propiamente él mismo, debe comenzar desde el punto de
partida, ignorando todo lo que se ha elaborado en la historia de nuestra cultura y esto se
ve con gran claridad en los adolescentes que se esfuerzan por empezar todo de nuevo
como si no pudieran aprovechar la experiencia de nadie, especialmente de los padres.
Es así como se los ve formando grupos sobre la base de uniformidades
secundarias o de algún tipo de lealtad grupal relacionada con la edad o el lugar en que
viven o su escuela.
Esta identidad grupal es a los fines de sostenerse en la lucha por establecer su
identidad personal, por no asumir el rol asignado y para vivir y experimentar todo lo que
sea necesario. En épocas pasadas, la estabilidad del mundo de los valores de los adultos
les facilitaba el proceso de identificación a los jóvenes y por ende el proceso era menos
conmocionante.
El aspecto que se ve puesto a prueba frente a ese desafío de prepotencia que
representa la adolescencia, es precisamente esa parte nuestra que nunca tuvo una
adolescencia. Es ese pedazo de nuestro ser, que hace que nos sintamos agraviados y
molestos frente a quienes se permitan vivir esta fase a pleno.
A v e c e s l o s p a d r e s d e sconcertados sentimos que sembramos un bebé y
recogimos una bomba. La inmadurez es una parte preciosa de la adolescencia. Contiene
los rasgos más estimulantes del pensamiento creador, sentimientos nuevos y frescos,
218
ideas para una nueva vida y junto a esta inmadurez, el hecho de no ser responsables que
es lo que más les atacamos los adultos, quizás con la envidia de que nosotros ya no
podemos serlo y en más de un momento lo fantaseamos.
Otras de las cosas estimulantes que tiene el adolescente es su idealismo, también
muy envidiado por nosotros, especialmente cuando les decimos “vos crees que todo es
fácil”.
Todavía no se han hundido en la desilusión y el corolario de ello consiste en que
se encuentran en libertad para formular planes ideales
En esta búsqueda de lo ideal para escapar a una realidad que no les satisface, se
produce también un incremento de la intelectualización para superar la incapacidad de
acción. El adolescente, por la misma razón, busca la solución teórica de todos los
problemas trascendentes.
Sabe lo que no quiere mucho más que lo que quiere ser y hacer de sí mismo; por
eso los movimientos estudiantiles carecen a veces de bases ideológicas sólidas.
Con frecuencia el adolescente se somete a un líder que lo politiza, reemplazando
a las figuras paternas de las que está buscando separarse.
Como ya lo mencionamos, uno de los problemas centrales es la búsqueda de la
identidad. Esto se le dificulta más actualmente ya que vivimos en un mundo en el cual
la tensión y la ansiedad creadas por la acumulación de los medios de destrucción
representan una amenaza permanente y sabemos que la estabilidad es el clima necesario
para que un ser humano se desarrolle normalmente.
Necesitamos hoy más que nunca, recurrir a todos los conocimientos sobre el
hombre y aplicarlos para encontrar la mejor forma de contrarrestar esta angustia, que al
reforzar el temor a la muerte, incrementa la que surge del crecimiento mismo.
En esta búsqueda de la identidad una de las situaciones a las que recurre es la
uniformidad, que brinda seguridad y estima personal.
Hay un proceso de identificación masiva en donde todos se identifican con cada
uno.
En ocasiones, el proceso de separación del grupo parece casi imposible y el
joven pertenece más al grupo de coetáneos que al grupo familiar. La “barra” con la
identidad grupal que le brinda, constituye así la transición necesaria en el mundo
externo para lograr la individuación adulta.
La identidad auténtica es ser alguien, mientras que estar funcionando como
alguien constituye una pseudoidentidad. El adolescente oscila permanentemente entre el
establecimiento de una identidad y el pasaje por pseudo-identidades, de allí su típica
labilidad.
Con respecto al manejo del tiempo vemos que las urgencias son enormes y las
postergaciones irracionales, aparentemente: “tengo tiempo, el examen es mañana”, la
219
adolescente que llora porque no tiene un vestido para su próximo baile... dentro de tres
meses.
La elección vocacional es otro tema que le despierta angustia, lo que traba la
decisión no es la falta de capacidades sino la dificultad de renunciar, porque elegir toma
el significado no de adquirir algo, sino de perder todo el resto.
El aislarse por ejemplo, encerrarse en su habitación, es otro de los rasgos
frecuentes con el cual muestra como rompe en gran parte con sus conexiones con el
mundo externo para refugiarse en un mundo interno que por más conocido le brinda
mayor seguridad.
La utilización de la palabra y el pensamiento como preparativos para la acción es
una característica del adolescente y cumple la misma función que el juego en la
infancia: permite la elaboración de la realidad y su adaptación a la misma.
Cuando nos queremos acercar a la adolescencia nos resulta costoso porque por
nuestra inclusión en el mundo adulto, hemos reprimido nuestra propia adolescencia,
represión realizada con más fuerza, cuando mayor dolor nos haya acarreado en su
momentoo.
Entrar en el mundo de los adultos – deseado y temido – significa para el
adolescente un momento crucial y constituye la etapa decisiva de un proceso de
desprendimiento que comenzó con el nacimiento.
El conjunto armonioso de las identificaciones, sustentado en el vínculo con los
padres, consolida el sentimiento de identidad. Tal vez lo más específico de la adultez
consista en hacer la paz con el padre del mismo sexo, ponerse de acuerdo internamente
con él, luego de la larga lucha sostenida durante años.
La severidad y la violencia con que a veces se pretende reprimir a los jóvenes
sólo engendra un distanciamiento mayor y una agravación de los conflictos, con el
desarrollo de mayor tendencia al agrupamiento, coordinados por un líder no siempre
con las mejores virtudes desde el punto de vista parental, para dedicarse a defenderse de
los adultos y mostrar su rebeldía.
La incomprensión y el rechazo que los adolescentes con sus actitudes nos
engendran, los adultos los enmascaramos muchas veces bajo la otorgación de una
excesiva libertad que el adolescente vive como abandono y que en realidad lo es.
Muchas veces también les exigimos como si ya fueran adultos y ante esto es
cuando como defensa, se mantienen más aún en actitudes infantiles.
Por otra parte, a los adultos también nos causa angustia este ingreso de nuestros
hijos a nuestro mundo porque por una parte, sentimos que ya no nos necesitan y con ello
se termina un momento fundamental que configuró nuestra identidad parental. Kalil
Gibran dice que nuestros hijos no son nuestros, sino que somos el arco desde donde
ellos son lanzados.
En ocasiones incluso ante el sentimiento de pérdida de autoridad recurrimos al
poder económico, a la dependencia en ese área para lograr el control sobre el irse del
220
jovencito de nuestro lado. Este hecho también crea resentimiento en el joven ya que
siente que por su debilidad en ese campo lo sometemos a nuestra voluntad (el famoso
“cortarle los víveres”).
El proceso de desidealización de los padres de la infancia es prolongado y
difícil. Se ponen en juego sentimientos dolorosos en ambas partes. El joven sufre por la
“muerte de sus ídolos” y nos hace responsables por esta desilusión. Se aleja de nosotros
en un torbellino de críticas y ambivalencias. Tiende a aislarse y permanece en familia
como si fuese un extraño. La sobrevaloración con que nos revestía es transferida a otras
personas. Nosotros al sufrir el destino de “ídolos caídos” reaccionamos a la pérdida de
poder y autoridad sobre ellos, ridiculizando muchas veces sus modas, sus gustos, su
estilo de vida y estableciendo comparaciones con nuestra propia adolescencia.
Muchas en vez de escuchar, tendemos a exigir información (rendición de
cuentas) sobre sus actitudes como una forma de recordarle nuestra autoridad que
sentimos vacilante. Nos cuesta dar una libertad con límites, que impone cuidados,
cautela, observación, contacto afectivo permanente, diálogo para ir siguiendo paso a
paso la evolución de las necesidades y de los cambios en nuestros hijos.
Aceptar la pérdida de poder que nos confirió la idealización, aceptar las críticas
son algunas de las situaciones que nos llevan a rechazar su crecimiento “vos todavía sos
chico para enjuiciarme” frase que refleja el dolor que nos provoca este testigo
implacable de lo que hemos podido realizar y de lo que nos quedó trunco. Sentimos que
en su intento de ingresar en nuestro mundo rivaliza con sus mejores armas juveniles de
potencia y posibilidades creativas. El ansia de reformas sociales, típica de esta etapa, es
una de las formas en que el adolescente trata de adaptar ese mundo que le legamos a sus
propias necesidades.
Sabemos que con su crecimiento se prepara para ocupar simbólicamente nuestro
lugar en el mundo y deseamos retrasar ese momento lo más posible.
Lo importante es que salgamos al encuentro del reto de nuestros adolescentes, es
fácil tangente decirle: “hacé lo que quieras, total igual lo hacés”. La confrontación que
necesitamos ejercitar debe constar de una contención que no posea características de
represalia, de venganza, pero que tenga su propia fuerza. Que donde exista el desafío de
un joven en crecimiento haya un adulto para encararlo. La mejor ayuda que los padres
podemos ofrecer es mantenernos enteros sin evitar el enfrentamiento.
Junto a la adolescencia de nuestros hijos tiene lugar la revivencia de aspectos
adolescentes nuestros, hecho que configura una segunda adolescencia en nosotros. Esto
nos lleva a tener que resignificar nuestra vida, a encontrarle un nuevo sentido, algo
diferente para lo cual vivir. La rivalidad encubierta con nuestros hijos muchas veces nos
lleva a desvalorizarlos o a tomarlos con una aparente indiferencia o en ocasiones a
identificarnos de tal modo con ellos, en la moda por ejemplo, que el adolescente siente
que tiene un amigo “pata” en el padre o una amiga en la madre, pero que se quedó sin
padres, desmoronándose aún más la ilusión de seguridad de su infancia.
En este enfrentamiento generacional debemos luchar, porque ser un buen padre
implica otorgarle a nuestros hijos el poder de superarnos, sin humillación y sin rencor,
con la alegría de haber constituido alguien superior a nosotros mismos.
221
Rivalizamos con ellos porque percibimos que tienen más tiempo por delante
para materializar sus ideales y nosotros en la mitad de nuestra vida vemos que algunos
de nuestros ideales no se han materializado y es hora de renunciar a ellos para siempre.
Si no podemos hacerlo, si no somos capaces de hacer a un lado los sueños de la
juventud, corremos el peligro de transformar esta segunda parte de nuestra vida en una
patética imitación de la primera. Lo importante es que podamos discriminar en nuestras
aspiraciones, aquellas para las que todavía hay tiempo de otras que ya no pueden formar
parte de nuestro programa adulto. La verdadera potencia nuestra, justamente reside en
poder aceptar nuestras limitaciones.
El sentido de la mañana es el desarrollo del individuo, su reproducción y el
cuidado de su descendencia. Sin embargo, en la actualidad, no se reconoce un claro
sentido del atardecer (el jubilado: patética versión de este vacío).
Las religiones, con su énfasis en la trascendencia, otorgan una orientación
definida a esta fase de la vida. Algunos pueblos de Oriente profesan un respeto especial
por la ancianidad, porque atribuyen a este último ciclo de la existencia, la máxima
sabiduría. Alcanzar la vejez se convierte así en una meta deseada. Nuestra cultura, con
la idealización de la juventud, promueve en el hombre que debe abandonarla, el pánico
de caer en la pérdida del sentido de la vida.
Ortega y Gasset en “La rebelión de las masas” dice a propósito de la relación
generacional en nuestro siglo: “En las generaciones anteriores la juventud vivía
preocupada por la madurez. Admiraba a los mayores, recibía de ellos las normas...
esperaba su aprobación y temía su enojo.... los jóvenes sentían su propia juventud como
una transgresión de lo que es debido... hasta en el vestir se veían forzados a imitar a los
viejos: las modas estaban inspiradas en la conveniencia de la gente mayor. El cambio
acaecido en este punto es fantástico. Hoy la juventud aparece dueña indiscutible de la
situación y todos sus movimientos van saturados de dominio... Hoy el hombre y la
mujer viven casi azorados, con la vaga impresión de que casi no tienen derecho a
existir... Las modas actuales están pensadas para cuerpos juveniles, y es tragicómica la
situación de padres y madres que se ven obligados a imitar a sus hijos e hijas en la
indumentaria.
Como en el vestir acontece en todo lo demás. Los usos, placeres, costumbres,
están cortados a la medida de los efebos. Es indiscutible que la juventud rinda la mayor
delicia al ser mirada y la madurez al ser escuchada. Lo admirable del mozo es su
exterior, lo admirable del hombre hecho es su intimidad”.
Dentro de esta crisis de la edad media de la vida debemos rescatar aún otra
situación: nos sentimos adultos, cuando el espejo es la mirada de nuestros hijos y niños
aún ante la presencia de nuestros padres. Es posible que mientras la vida de los padres,
sostiene el rol de hijo, continúe en nosotros la ilusión de inmortalidad. Al morir nuestros
progenitores, quedamos al frente de la sucesión generacional.
La muerte de nuestros padres es un episodio frecuente en el mediodía de la vida.
Es así como en esta etapa nos sentimos abandonados por nuestros hijos y por nuestros
padres, lo cual nos da una gran vivencia de soledad y a veces necesitamos retener a
222
nuestros adolescentes para paliarla. Los padres actuales estamos mucho más
desconcertados que nuestros padres además, por carecer de un andamiaje de normas y
principios inamovibles y aseguradores. P e r o p o s e e m o s u n n u e v o t i p o d e
responsabilidad: la que resulta de estar creando nuevas formas de convivencia que nos
comprometen mucho más que el mandar y el obedecer; que nos obligan a crecer junto
con nuestros hijos, recibiendo de ellos todo lo que nos pueden enseñar. Lo cual, si bien
es mucho más difícil es también mucho más fecundo y creativo que depender
exclusivamente de una serie de normas instituidas.
223
ADOLESCENCIA Y FAMILIA286
La palabra adolescere proviene etimológicamente del latín, significa crecer,
presenta raíces comunes con la palabra doler, y estaría aludiendo a un crecimiento
doloroso.
La adolescencia es una etapa de la vida en la cual los conflictos alcanzan niveles
tan importantes de intensificación que los adultos, que se supone que ya hemos pasado
por ella, por lo general eludimos sistemáticamente la ardua y difícil tarea de revivirla.
Es difícil señalar un límite entre lo normal y lo patológico en la adolescencia
pero podemos considerar normales las conmociones de esta etapa y anormal la
presencia de un equilibrio estable, ya que es un proceso de intenso desarrollo mediante
el que se intenta establecer la identidad, objetivo fundamental de este período.
Para ello el adolescente no sólo debe enfrentar al mundo de los adultos, para lo
cual no está preparado, sino que además debe desprenderse de su mundo infantil, en el
cual, si la evolución había sido normal, vivía cómoda y placenteramente, en relación de
dependencia, con sus necesidades básicas satisfechas y los roles claramente
establecidos. Esta situación lo hace alternar entre momentos en los cuales quiere seguir
gozando de los privilegios de la infancia, con otros en los que pretende los privilegios
que supone pertenecen a la adultez.
El adolescente realiza 3 duelos fundamentales:
1) el duelo por el cuerpo infantil perdido o lo que podríamos llamar el estreno
de su nuevo cuerpo por los cambios madurativos sexuales que constituyen la base
biológica de la adolescencia.
2) el duelo por el rol y la identidad infantiles, que lo obliga a una renuncia de
la dependencia y a una aceptación de responsabilidades que muchas veces desconoce y
3) el duelo por los padres de la infancia a los que persistentemente trata de
retener en su personalidad buscando el refugio y la protección que ellos significan,
situación que se ve complicada por la propia actitud de los padres al tener que aceptar su
envejecimiento y el crecimiento simultáneo de los jóvenes.
La adolescencia es un período tormentoso. El espíritu de desafío, mezclado
incluso con una extrema dependencia, hace que el cuadro de la adolescencia dé una
impresión de confusión. Los padres caemos también en la confusión sobre cuál debe ser
nuestro papel. Entrar en el mundo de los adultos - tan deseado y tan temido - significa
para el adolescente un momento crucial y constituye la etapa decisiva de un proceso de
desprendimiento que comenzó con el nacimiento.
Sólo hay una forma de curar la adolescencia: el paso del tiempo, con el
consecuente avance del adolescente hacia la adultez. El único paliativo hasta que este
286
Conferencia pronunciada en el Ashram de la Gran Fraternidad Universal en Maracay, Venezuela en
febrero de 1998
224
remedio haga efecto son los límites. En ocasiones, estos son muy difíciles de poner
porque el adolescente siente que si se identifica con lo que sus padres desean, él pierde
su propia manera de ser.
El adolescente sacude a los padres con las comparaciones con otros modelos
familiares y del medio social que los rodea, les mueve el piso a todos con sus críticas,
cuestionamientos de sistemas de valores, tiene una intolerancia exacerbada hacia la
solución falsa que se manifiesta en agresiones, y tanto se sumerge en “amores para
siempre” y se tortura con los “nunca más”, poniendo tan to ímpetu en amar como en
odiar.
En el intento de desprenderse de los padres sienten una profunda soledad que los
lleva a agruparse entre pares, para paliarla y para hacer frente a los adultos por quienes
se sienten criticados y hasta, en ocasiones, poco respetados.
En esos grupos sienten que tienen que comenzar desde el punto de partida, como
no pudiendo aprovechar la experiencia de nadie, especialmente de los padres.
Es así como se los ve formando grupos sobre la base de uniformidades
secundarias o de algún tipo de lealtad grupal relacionada con la edad o el lugar de
residencia o su escuela. Es un proceso de masificación donde todos se identifican con
cada uno.
A veces el proceso de separación del grupo parece casi imposible y el joven
pertenece más al grupo de coetáneos que al grupo familiar, la “barra” con la identidad
grupal que le brinda, constituye así la transición necesaria en el mundo externo para
lograr la individuación adulta.
Esta identidad grupal es a los fines de sostenerse en la lucha por la búsqueda de
la identidad personal, intentando no asumir el rol designado por los padres y también
para vivir y experimentar todo lo que sea necesario. En épocas anteriores, la estabilidad
del mundo y sobre todo de los valores adultos, les facilitaba a los jóvenes el proceso de
identificación y por ende el proceso adolescente era menos conmocionante.
En nosotros los adultos, la que se ve puesta a prueba frente a ese desafío de
prepotencia que representa la adolescencia, es precisamente la parte nuestra que nunca
tuvo una adolescencia. Es ese pedazo nuestro que no pudo rebelarse o que no tuvo toda
la libertad necesaria, el que hace que nos sintamos agraviados y molestos, frente a
quienes se permiten vivir esta fase. A veces los padres desconcertados, sentimos que
sembramos un bebé y recogimos una bomba.
La inmadurez y junto con ella la curiosidad, la vitalidad, son una parte preciosa
de la adolescencia. Contiene los rasgos más estimulantes del pensamiento creador, el
germen para los sentimientos más nobles y la fuerza para la lucha que intentará cambiar
lo inadecuado.
Otro de sus aspectos vitales es el idealismo proveniente de que aún no se han
chocado con los lados más oscuros de la realidad ni hundido en la desilusión que les
permite formular libremente planes utópicos.
225
En esta búsqueda de lo ideal para escapar a una realidad que no les satisface, se
produce también un incremento de la intelectualización para superar la incapacidad de
acción y hallar soluciones a todos los problemas trascendentales.
Sabe lo que no quiere mucho más que lo que quiere ser y puede, por eso los
movimientos estudiantiles carecen a veces de bases ideológicas sólidas. Con frecuencia
el joven se somete a un líder que es un claro reemplazo por su función, de las figuras
paternas de las que él está buscando separarse.
Como ya lo mencionamos, uno de los problemas centrales de este período, es la
búsqueda de la identidad. Esto se les dificulta más actualmente ya que vivimos en un
mundo en el cual la tensión y la ansiedad creadas por la acumulación de los medios de
destrucción, representan una amenaza permanente y no ofrecen la estabilidad necesaria
para su desarrollo normal.
La identidad auténtica es ser alguien, mientras que estar funcionando como
alguien, constituye una pseudoidentidad. El adolescente oscila permanentemente entre
el establecimiento de una identidad y el pasaje por pseudo-identidades, de allí su típica
labilidad.
Las elecciones vocacionales y laborales son otros temas que le despiertan
angustia, aunque lo que traba su toma de decisión no es la falta de capacidades sino la
dificultad de renunciar, dado que elegir toma el significado no de adquirir algo, sino de
perder todo el resto.
El aislarse, por ejemplo, encerrarse en su cuarto, es otro rasgo frecuente con el
cual muestra como corta sus conexiones con el mundo externo, para refugiarse en un
mundo (música y TV, por ejemplo) que le despierta menor monto de angustia.
La utilización de la palabra y el pensamiento como preparativos para la acción
del mundo de los adultos es una característica del adolescente y cumple la misma
función que el juego en la infancia: permitir la elaboración de la realidad y adaptarse a
ella.
El conjunto armonioso de las identificaciones, sustentado en el vínculo con los
padres, consolida el sentimiento de identidad. La severidad y la violencia con que a
veces se pretende reprimir a los jóvenes, sólo engendra un distanciamiento mayor y una
agravación de los conflictos, con el desarrollo de una mayor tendencia al agrupamiento
de pares, coordinados por un líder, no siempre sano y estable, que los va ayudar a
“defenderse” de los adultos y mostrar su rebeldía, incluso con conductas antisociales.
La incomprensión y el rechazo que los adolescentes con sus actitudes nos
engendran, los adultos los enmascaramos muchas veces bajo la otorgación de una
excesiva libertad que el adolescente vive como abandono y que en realidad lo es. En
otros momentos ante el sentimiento de pérdida de autoridad, recurrimos al poder
económico, a la dependencia en esa área para lograr el control sobre el “irse”. (En
Argentina se le llama “cortarle los víveres”).
Muchas veces también les exigimos como si ya fueran adultos y ante esto es
cuando, como defensa, se mantienen más aún en actitudes infantiles.
226
Por otra parte, a los adultos también nos causa angustia este ingreso de nuestros
hijos a nuestro mundo porque lo vivimos como una invasión a los lugares que tanto nos
han costado ganar, valga como ejemplo cómo se ha ido inclinando el mercado a llenar
los puestos con edades cada vez menores prescindiendo de la experiencia.
Otro proceso que se desencadena en esta etapa vital, es el de desidealización de
los padres de la infancia, proceso largo y difícil, en el cual se ponen en juego
sentimientos dolorosos por ambas partes. Desidealización caracterizada por un cambio
de ideales, no una pérdida total de los mismos. El joven sufre por la “muerte de sus
ídolos” y nos hace responsables por esta desilusión. Se aleja de nosotros en un
torbellino de crítica y quejas. Tiende a aislarse y permanece en familia como si fuese un
extraño. La sobrevaloración con que nos revestía es transferida a otras personas.
Nosotros, al sufrir el destino de “ídolos caídos” reaccionamos a la pérdida del lugar de
privilegio ridiculizando sus modas, sus gustos, criticando sus salidas, su música, su
estilo de vida y comparándolo despreciativamente con nuestra propia adolescencia.
Muchas veces en vez de escuchar tendemos a exigir información, rendición de
cuentas sobre sus andanzas, como una forma de recordarles nuestra autoridad ya en esta
etapa, vacilante.
Nos cuesta dar una libertad con límites, libertad que impone cuidados, cautela,
observación, contacto afectivo permanente, diálogo desde el cual seguir paso a paso la
evolución de las necesidades y de los cambios en nuestros hijos.
Aceptar la pérdida de poder que antaño nos confirió la idealización, aceptar las
críticas, son algunas de las situaciones que nos llevan a rechazar su crecimiento “vos
todavía sos muy chico para enjuiciarme”, nos duele este testigo implacable de lo que
hemos podido realizar y nos quedó trunco. Sentimos que en su intento de ingresar en
nuestro mundo, rivaliza con sus mejores armas juveniles de potencia y creatividad.
El ansia de reformas sociales, la rebeldía contra la injusticia, típica de esta etapa,
es una de las formas en que el adolescente trata de adaptar ese mundo que le legamos a
sus propias necesidades.
Lo importante es que salgamos al encuentro del reto de nuestros adolescentes, la
confrontación que necesitamos ejercitar debe poseer una contención que no posea
características de represalia, de venganza, pero que tenga su propia fuerza. Que donde
exista el desafío de un joven en crecimiento haya un adulto para encararlo. La mejor
ayuda que los padres podemos ofrecer es mantenernos enteros sin dejar de evitar el
enfrentamiento. Tal vez lo más específico de la adultez consista en hacer la paz con el
padre del mismo sexo, ponerse de acuerdo internamente con él, luego de la larga lucha
sostenida durante los años adolescentes.
Junto a la adolescencia de nuestros hijos tiene lugar la revivencia de aspectos
adolescentes nuestros, hecho que configura una segunda adolescencia en nosotros. Esto
nos lleva a tener que resignificar nuestra vida, a encontrarle un nuevo sentido, algo
diferente para lo cual vivir. La rivalidad encubierta con nuestros hijos muchas veces nos
lleva, en ocasiones, a identificarnos de tal modo con ellos, en las modas o en su
lenguaje, por ejemplo, que el adolescente siente que tiene un amigo “pata” en el padre o
en la madre, desmoronándose aún más la ilusión de seguridad de su infancia.
227
En este enfrentamiento generacional debemos luchar intentando otorgarles a
nuestros hijos las herramientas para superarnos, sin humillación y sin rencor, con la
alegría de haber construido algo superior a nosotros mismos.
Sabemos que con su crecimiento se prepara para ocupar simbólicamente nuestro
lugar en el mundo y deseamos retrasar ese momento lo más posible.
Rivalizamos con ellos porque percibimos que tienen más tiempo por delante
para materializar sus ideales y en cambio a nosotros la adolescencia de nuestros hijos
nos encuentra en esa mitad de nuestra vida donde se nos impone renunciar a aquellos
ideales que aún no hemos concretizado. Si no podemos hacer a un lado nuestros sueños
juveniles, corremos el peligro de transformar esta segunda parte de nuestra vida en una
patética imitación de la primera. Lo importante es que podamos discriminar en nuestras
aspiraciones aquellas para las que todavía tenemos posibilidades de aquellas otras que
ya no pueden formar parte de nuestro programa adulto. Nuestra verdadera potencia
reside justamente en poder aceptar nuestras limitaciones.
El sentido de la mañana de la vida es el desarrollo del individuo, su reproducción
y el cuidado de su descendencia. Sin embargo, en la actualidad, no se reconoce un claro
sentido del atardecer (el jubilado, en muchos lugares, es una patética versión de este
vacío). En ocasiones, las religiones, con su énfasis en la trascendencia, son las únicas
que otorgan una orientación definida a esta fase de la vida. Algunos pueblos de Oriente
profesan un respeto especial por la ancianidad, porque atribuyen a este último ciclo de
la existencia la máxima sabiduría y por tanto alcanzar la vejez se convierte en una meta
deseada.
Nuestra cultura, con la idealización de la juventud, promueve en el hombre que
debe abandonarla, el pánico de caer en la pérdida del sentido de la vida y en la
inutilidad.
Ortega y Gasset, en “La rebelión de las masas” dice, a propósitode la relación
generacional en nuestro siglo: “En las generaciones anteriores la juventud vivía
preocupada de la madurez. Admiraba a los mayores, recibía de ellos las normas…
esperaba su aprobación y temía su enojo… los jóvenes sentían su propia juventud c omo
una transgresión de lo que es debido… hasta en el vestir se veían forzados a imitar a los
viejos: las modas estaban inspiradas en la conveniencia de la gente mayor. El cambio
acaecido en este punto es fantástico. Hoy la juventud aparece dueña indiscutible de la
situación y todos sus movimientos van saturados de dominio…Las modas actuales están
pensadas para cuerpos juveniles y es tragicómica la situación de padres y madres que se
sienten obligados a imitar a sus hijos e hijas en la indumentaria. Como en el vestir
acontece en todo lo demás. Los usos, placeres, costumbres, están cortados a la medida
de los efebos. Es indiscutible que la juventud rinde la mayor delicia al ser mirada y la
madurez al ser escuchada. Lo admirable del mozo es su exterior, lo admirable del
hombre hecho es su intimidad”.
Dentro de esta crisis de la edad media de la vida, debemos rescatar aún otra
situación: nos sentimos adultos cuando el espejo es la mirada de nuestros hijos y nos
sentimos niños aún frente a la presencia de nuestros padres. Es posible que, mientras la
vida de nuestros padres sostiene nuestro rol de hijos, continúe en nosotros la ilusión de
inmortalidad.
228
Al morir ellos, quedamos al frente de la sucesión generacional. La muerte de
nuestros padres es un episodio frecuente en el mediodía de la vida. Es así como en esta
etapa nos sentimos abandonados por nuestros hijos y por nuestros padres, lo cual nos da
una gran vivencia de soledad y a veces necesitamos retener a nuestros adolescentes para
paliarla.
Los padres actuales estamos mucho más desconcertados que nuestros padres
además, por carecer de un andamiaje de normas y principios inamovibles y
aseguradores. Pero poseemos un nuevo tipo responsabilidad: la que resulta de estar
creando nuevas formas de convivencia que nos compromete mucho más que el mandar
y el obedecer; que nos obliga a crecer junto con nuestros hijos, recibiendo de ellos todo
lo que nos pueden enseñar. Lo cual, si bien es mucho más difícil, es mucho más fecundo
y creativo que depender exclusivamente de una serie de normas instituidas.
Y si tuviésemos que resumir lo que quiere el adolescente, diríamos que quiere
padres que enfrenten decididamente la tarea de perseverar en una anidación continente,
con buenos límites y toda la libertad del respeto amoroso por ellos.
229
LOS JOVENES Y LA DROGA287
Las adicciones son costumbres o conductas compulsivas que se reiteran de un
modo semejante y que forman parte de aquellos hábitos más o menos perjudiciales que
solemos llamar “vicios”, por los cuales la persona se adhiere a algo o a alguien, que se
usa como droga para calmar rápidamente un estado de ánimo insoportable.
Así como ningún proceso es unilateralmente positivo o negativo en sí mismo, las
adicciones, dentro de ciertos límites, constituyen un fenómeno frecuente. Aunque
idealmente fuera posible, la vida cotidiana muestra que no se logra en nuestra cultura,
vivir sin algún tipo de adicción (por ej. una reunión social en la que no se ofrece alguna
bebida alcohólica, es inconcebible).
Habría un espectro que se extiende desde las “pequeñas” adicciones - los
excesos que fluctúan dentro de parámetros habituales y que no solemos considerar
enfermedades - hasta las que constituyen un capítulo más o menos severo dentro de la
patología.
La adicción es un modo particular de dependencia. A diferencia de otras
dependencias que son “estables” como, por ejemplo, la del oxígeno, imprescindible para
la vida, las dependencias que reconocemos como enfermas, son de intensidad creciente,
o sea que se desarrollan “en escalada” generando más y más necesidad cada vez, dado
que se aumenta la tolerancia y este fenómeno conduce a una dependencia cada vez
mayor.
El término “adicto” significa “apegado, adepto, fiel, devoto, incondicional,
sometido, fanático”, etc. Etimológicamente proviene del latín addictus, que quiere decir
“adjudicada, entregado”, y se originó en el derecho romano para designar a una persona
que estaba “adjudicada” a otra en calidad deesclavo. De acuerdo con este sentido, la
drogadicción - considerada como epidemia del siglo XX - suele ser llamada la
“esclavitud sin cadenas” de nuestra época.
La palabra “droga” es el nombre genérico de ciertas sustancias químicas que se
emplean en la medicina, la industria y las bellas artes. Figurativamente significa
“mentira, embuste, trampa”, es decir, un engaño que contiene la ilusión de evitar una
penuria o dificultad.
El uso de las drogas capaces de producir efectos psíquicos ha acompañado al
hombre desde épocas remotas ya sea en ceremonias religiosas o empleadas con fines
medicinales.
En el siglo XX, en los Estados Unidos, alrededor de los años 60, aparece la
generación beat (vocablo derivado de beatitud), cuyos jóvenes comienzan a ingerir las
drogas. Esta situación marca una diferencia con otras épocas en las cuales sus
principales usuarios eran los adultos, que las usaban como estímulo para la creación
artística o intelectual. Esta situación fue interpretada como la reacción de los jóvenes
desilusionados por las guerras que entablaban los adultos y también ante el materialismo
287
Conferencia pronunciada en el Ashram de la Gran Fraternidad Universal en Maracay, Venezuela en
febrero de 1998
230
y el individualismo creciente que les produjeron una vivencia de pérdida del sentido de
la vida y de la visión del futuro.
El fenómeno comenzó en los EEUU y pronto se extendió a los países
occidentales, siendo en un comienzo los más afectados Suecia, Dinamarca, Australia,
Alemania, Suiza, Italia, Inglaterra, España, aunque hoy en día, ya el fenómeno de la
drogadicción se extendió a todo el mundo. Las medidas gubernamentales buscan
informar a los jóvenes acerca de los peligros de las drogas, y también luchar contra su
disponibilidad y su tráfico.
La eficacia de estas medidas, especialmente la educación preventiva, ha sido
objeto de grandes polémicas. Algunos países tienden a creer que el hablar demasiado de
la problemática, no haría más que acrecentar el problema al incitar a los jóvenes a su
experimentación.
Para avalar su despenalización se usan discursos de tipo permisivo
argumentando que la prohibición del uso de las drogas es una hipocresía social y una
injusticia, puesto que el Estado, al percibir impuestos, protege el tabaco y el alcohol y
alienta la manía de los medicamentos. Legaliza estas drogas en tanto que penaliza las
otras.
Si bien el incremento del consumo de drogas en nuestra cultura nos impacta
como un problema grave, que en algunos momentos nos enoja y atemoriza, y en otros
nos angustia y nos hace sentir impotentes, parecería que lo que vemos en los
adolescentes es primariamente, la manifestación de un problema que los trasciende y
nos involucra, y del cual ellos se hacen cargo, de manera inconciente y desesperada, por
un camino equivocado.
La crisis actual engloba problemas tales como la confusión de autoridad con
autoritarismo, la destrucción de las jerarquías, de los valores tradicionales, de
instituciones básicas como la familia, aspectos que en conjunto representan un derrumbe
de la cultura. Vivimos en medio de sentimientos de desamparo, desorientación,
inseguridad y miedo porque nos parecen tener muy escasa validez las realidades que
proporcionaban a nuestros padres el sentimiento de estar viviendo en un mundo seguro.
Esta crisis perturba de modo significativo la posibilidad de establecer los lazos
de apego y dependencia normales 288 que en los diferentes momentos de la vida son
necesarios para el desarrollo armónico del individuo. Esta perturbación constituye un
“caldo de cultivo” propicio para los conflictos y los intentos que se realizan para aliviar
los sentimientos de desamparo, de soledad y miedo, conducirían a apegos patológicos
como las adicciones.
La adicción constituye la forma más grave del consumo de drogas. Como pasos
anteriores a ella nos encontramos con:
el abuso, definido como la administración indebida, persistente o esporádica,
en dosis que sobrepasan la proporción conveniente; y
288
La dependencia normal es aquella que no se experimenta como conflictiva, sencillamente sucede y nos
provee de elementos imprescindibles para una subsistencia sana, física y psíquica hablando.
231
el hábito, que es el estado de uso permanente identificado con la necesidad
de la droga.
La OMS denomina adicción a las drogas o toxicomanía a un estado de
intoxicación periódica o crónica, nocivo para el individuo y la sociedad, provocado por
el consumo repetido de un fármaco natural o sintético. Dicho estado se caracteriza por
e l deseo invencible de obtener y consumir la droga. Las vías utilizadas para la
incorporación de las drogas incluyen la respiratoria, oral y endovenosa. Para ser una
toxicomanía una droga debe producir 3 efectos básicos:
1. tolerancia: la persona orgánicamente se acostumbra a la sustancia, por lo
tanto tiende a aumentar progresivamente las cantidades.
2. dependencia psíquica: la necesita compulsivamente, pues lo alivia de
situaciones aflictivas o desagradables procurándole euforia o haciéndole desaparecer el
malestar.
3. dependencia física: es un estado de alteración de la fisiología normal causada
por la administración repetida de una sustancia, estado en que es necesario que la
sustancia esté continuamente en el organismo para que no aparezca un síndrome de
abstinencia, característico de la sustancia que se trate.
Clasificación de las drogas (según los efectos que provocan en el S.N.C)
1. Depresoras: que incluyen barbitúricos, hipnóticos, sedantes y opiáceos y
producen un estado de total saciedad de los impulsos.
2. Estimulantes: anfetamina, cocaína y derivados que elevan el ánimo, dan
mayor energía y lucidez.
3. Alucinógenos: que inducen ilusiones, alucinaciones y otras alteraciones del
ánimo y del pensamiento: L.S.D., mescalina, marihuana, haschisch.
EL CARÁCTER ADICTIVO
La existencia de “núcleos adictivos” de mayor o menor intensidad en nuestro
psiquismo inconciente se expresa en una gama que abarca los “excesos” normales, las
adicciones y el carácter (o personalidad adictiva).
En relaciones importantes y significativas - entre padres e hijos, cónyuges,
amigos, etc.- en las que uno de los miembros es un adicto a las drogas, el que es
“aparentemente” sano, suele poseer rasgos del carácter adictivo u otras adicciones que
no son reconocidas como tales.
En una primera aproximación encontraríamos entre algunos de los rasgos del
carácter adictivo, la actitud de adherirse a todo aquello que funcione como una
“distracción” que permita un alivio obienestar fácil y rápido, una tendencia que oscila
entre el engaño, el disimulo y la negación, en el intento de mantener “falsas
apariencias”, y una inclinación a desarrollar vínculos “adictivos” con las personas.
232
PERSONALIDAD DEL JOVEN ADICTO
Un momento básico para la personalidad está constituido por el nacimiento 289
ya que es la primera experiencia de separación. El adicto no soporta las vivencias de
diferenciación y autonomía y esto explicaría por qué se inician más frecuentemente, las
adicciones en la adolescencia ya que sería el momento de nacer el niño al mundo adulto
y de adquirir su diferenciación y autonomía. Es una de las etapas fundamentales de
desprendimiento en la vida humana, donde se le posibilita la adquisición de la identidad.
El drogadicto posee un yo débil, con poca capacidad para tolerar la tensión y el
dolor. Es por eso que frente a situaciones frustrantes, reacciona de manera impulsiva en
procura de alivio inmediato. Le resulta difícil aceptar diferenciarse, dejar de depender
de la seguridad protectora paterna y empezar a “andar solo por la vida”.
La posibilidad de esperar está dada por sentimientos de confianza que van
desarrollándose en el bebé, mediante múltiples repeticiones de experiencias
gratificadoras en la relación con la madre.
Pareciera que el adicto no ha podido adquirir estos sentimientos que no sólo
fortalecen al yo para tolerar la espera, sino que también le posibilitan el tener confianza
en los demás.
Algunos autores describen el síndrome del “niño sobrevalorado” (el malcriado)
entre las características de crianza del futuro adicto:
desde chicos son excesivamente admirados o alabados, por padres que
esperan que el hijo “tenga más suerte que ellos” y que no estén sometidos a las
frustraciones inevitables de la vida
en el hogar se les otorgan gratificaciones ilimitadas
al mismo tiempo, se pasan por alto o se justifican sus fallas más allá de lo
debido
simultáneamente se les exige, en forma prematura, que tengan una opinión
independiente y sean dueños de sus decisiones
se les hace creer que son mejores de lo que muestra su desempeño. Van
creciendo, con la sensación de que “todo irá bien cuando sean grandes”. Cuando la
“promesa” no se cumple, sienten incredulidad, rabia y viven la realidad con un
sentimiento de traición e injusticia.
Estos niños se van haciendo cada vez más dependientes de una estimación irreal
y exagerada de sus realizaciones y méritos, con una dependencia de la opinión de los
demás que puede llegar a tomar las características de una adicción.
Estos niños sobrevalorados son, desde su más tierna edad, debilitados por la
protección y ayuda excesivas: el bebé no debe llorar, y se le administra calmantes para
hacerlo dormir; ya mayor, no está preparado para tolerar la menor fiebre o
indisposición. La angustia ya de adulto, la cura con medicamentos en vez de tratarla
mediante la palabra y el intercambio social.
289
Otto Rank fue quien con su teoría del trauma del nacimiento fijó en ese momento el origen o molde de
toda angustia posterior.
233
Se observa posteriormente que son los niños más protegidos los que luego se
sienten más inadaptados para la lucha cotidiana en el mundo.
O sea que del mismo modo que buscamos un calmante como protector ante un
dolor proveniente de nuestro organismo, el joven se drogaría para calmar el dolor que él
siente proveniente de la realidad, utilizando obviamente un mecanismo mágico.290 Este
mecanismo se basa en el malentendido en el que muchas veces caemos de que enfrentar
los problemas duele más que huir de ellos.
En estos niños se gesta un sistema defensivo pobre y es por eso que, ante la
mínima frustración, se desorganizan y encuentran en la droga el objeto salvador que les
proporciona la interrupción del dolor, esta “salvación” los hace ingresar en la relación
de dependencia. La droga es así el objeto ideal que les posibilita todo y al mismo tiempo
los va dejando cada vez más vacíos, empobreciéndolos ya que va anulando todo otro
objeto de interés en él, con otra cosa que no sea la droga.
Es importante destacar que la droga los atrapa y paradojalmente vuelven a
encontrarse con la dependencia (hogareña) de la que huían. La adicción es intento de
rebelión y al mismo tiempo conformismo. El joven padece un resentimiento feroz y
ataca en sí mismo a quienes lo frustraron haciéndolo débil para tolerar las frustraciones.
Por eso para su tratamiento es indispensable contar con la intervención familiar, con la
contención afectuosa que de alguna manera vaya reemplazando la supuesta seguridad
que halla en la droga.
En las familias de jóvenes drogadictos el debate inconciente del padre consiste
en un “seguir adelante” evadiéndose de sus propios conflictos e inseguridades, es un
papá que heredó la convicción de que mostrarse con dificultades es sinónimo de escasa
virilidad y que reprocha al hijo la ingratitud de no valorar todo el sacrificio realizado
por él.
En el período de abstinencia aparece el dolor dado que surge de una manera
incrementada, todo aquello penoso que se trató de evitar con la droga y se reinicia la
búsqueda de la droga para perpetuar el efecto psicofarmacológico que se lo calme.
Paradojalmente, para curarse es necesario que ocurra en la vida un desastre,
aquello que los alcohólicos anónimos llaman “tocar fondo”. Y más aún, según Bateson,
si dado un desastre éste no es suficiente, será necesario que aumente el nivel de desastre
y de este modo, cuando la adicción desemboca en situaciones destructivas y
autodestructivas casi intolerables, es posible que el sujeto se atreva a intentar soportar el
sufrimiento que implica el proceso de deshabituación.
Esa “crisis de horror” que se conoce con el nombre de síndrome de abstinencia
fue descripta por Chiozza como el sufrimiento más o menos atemperado que ocurre
normalmente en la vida, cuando ésta nos conduce a tener que abandonar hábitos
suficientemente importantes y sostenidos a lo largo del tiempo.
290
Bateson habla de la “inmoralidad de los paliativos” como por ejemplo enviar barcos al Africa con
alimentos sin dar soluciones de base a los problemas. Dice que es un error porque un paliativo es,
primariamente, un encubrimiento.
234
Así, cuando alguien forma parte de una institución o mantiene un vínculo
conyugal o de amistad durante mucho tiempo, configura como una especie de simbiosis.
Cuando intentamos cortar una relación de este tipo o la vida nos lleva naturalmente a su
interrupción, solemos encontrarnos con un síndrome de privación, que puede
confundirse con el que correspondería a la ruptura de un vínculo adictivo o de una
simbiosis patológica.
En este sentido el duelo por la pérdida de alguien o de algo significativo puede
describirse como un “cambio de hábitos”, que implica la penuria de la “abstinencia” y el
proceso de “acostumbrarse” a vivir sin lo que ya no está.
¿POR QUE LOS JOVENES?
Al escuchar al adolescente desesperanzado, parecería que sus deseos, sus
ilusiones, no se hallan a la medida de lo que puede. Quiere cambiarlo todo, y siente que
no puede nada, proyecta y no logra concretar.
El adolescente, experimenta la necesidad de ser “alguien” pero el proceso de
materialización, constitutivo de la identidad está trabado. El siente que es sólo el que
existe en sus sueños y en los sueños de sus padres. Para conservar estos sueños y no
frustrarse, no se enfrenta con la realidad ni con la acción. Cuando fracasa la ilusión
sobreviene la desesperanza o la desesperación y entonces intenta recuperar la esperanza
a través de la droga.
La esperanza 291 es descripta como una espera “tan desesperada que tiene que ser
idealizada” (por eso es lo último que se pierde). Es el alimento al que se recurre como
defensa ante la sensación de destrucción que implica el contacto doloroso con la
realidad cuando ésta se resiste a los sueños. De modo que el vivir lleno de esperanzas
está al servicio de eludir el enfrentamiento con la realidad.
En nuestra época hay una actitud muy generalizada entre los adolescentes que
consiste en culpar a los padres o a la sociedad por las deficiencias y desilusiones de su
juventud. Al adolescente que ha adoptado esta postura le parece inútil oponerse a tales
fuerzas; declara, más bien, que el verdadero rasgo distintivo de la madurez es la
resignación ante la falta de objetivos.
El adolescente tendría que hacer suya la “Plegaria de la serenidad” (autor
desconocido) “Que Dios nos conceda la serenidad para aceptar las cosas que no
podemos cambiar; valor para cambiar las cosas que sí podemos cambiar, y sabiduría
para conocer la diferencia”.
291
Esperanza: estado de ánimo en el cual se presenta como posible lo que se desea.
Desesperación: pérdida total de la esperanza.
235
LA COMUNICACION ENTRE PADRES E HIJOS292
El objetivo de esta charla es la creación de un ámbito para el diálogo acerca de
las dificultades que plantea el proceso de socialización del niño y la comunicación entre
p a d r e s e hijos. Instrumento fundamental mediante el cual se va a lograr esa
socialización.
Voy a tratar de reflexionar con ustedes, pero no en lugar de ustedes, porque
pienso que no existe una situación ideal o típica a la cual todos deben adaptarse, sino
que cada familia necesita encontrar las respuestas más adecuadas a las cuestiones que el
diario vivir plantea.
Dicho de otro modo, pienso que existen soluciones a medida y no de corte y
confección.
Por lo tanto creo que será mucho más fructífero que intercambiemos ideas.
Para introducirnos en el diálogo, trataré de enumerar algunas temáticas,
esperando que luego surjan otras que puedan ser del interés de ustedes, temáticas que
aparentemente pueden ser vistas como personales pero que en realidad, a poco que
profundicemos, nos pertenecen a todos, ya que constituyen la esencia de la convivencia
con nuestros niños.
Hasta hace no mucho tiempo, los adultos tenían un modo de ver los niños que
era más una expresión de deseos de cómo querían que fueran, que un modo de
reconocerlos como realmente eran, y muchos de nosotros incluso, fuimos criados dentro
de esa concepción.
Por ejemplo, éramos buenos su satisfacíamos los deseos de aseo personal y de
estudio de nuestros padres y rebeldes si mostrábamos algún deseo contrario o que no se
encuadraba dentro de las expectativas de ellos.
Esto de veía incluso en la elección de carrera universitaria, el hijo se
transformaba en motivo de orgullo si seguía la carrera que sus padres “deseando lo
mejor”, habían elegido para él, a veces mucho antes que el niño tuviera conciencia de
qué significaba el ejercicio de esa profesión; y en cambio, sentían que los defraudaba en
los esfuerzos que habían hecho durante la crianza, si el joven elegía otra o aún más, si
decidía no seguir estudiando.
Este tipo de hechos, que se pueden aún hoy observar, demuestran que no
siempre cuando les comunicamos determinados mensajes a nuestros hijos, sabemos bien
a fondo todo lo que dicho mensaje encierra o sea qué estamos realmente comunicando
cuando les decimos algo.
En el ejemplo anterior, se ve claramente cómo si el hijo se somete, aboliendo sus
gustos personales, al ideal de vida que le diseñaron sus padres, se convierte en un buen
hijo, y en lo contrario si decide con autonomía, con lo cual se instaura un circuito
interno en este hijo donde amor y sometimiento van estrechamente unidos, con las
292
Conferencia pronunciada en la Escuela Italiana Cristóforo Colombo el 1-6-83
236
consecuencias que ustedes pueden imaginar, por ejemplo en lo que atañe a sus futuras
relaciones de pareja, por citar alguna de las áreas donde este dilema podría expresarse.
Este tipo de ideología paternal, donde hijo obediente y sumiso equivalía a un
buen hijo, se caracterizaba además por excluir en la evaluación de los hechos el
compromiso o participación de los padres en las conductas de sus hijos consideradas
anormales y era frecuente escuchar frente a ellas “no sé a quién salió”.
Con el advenimiento de las teorías vinculares y de la estructuración psicológica
familiar, muchos hechos comenzaron a ser profundizados y evaluados en su adecuada
dimensión, y así fueron fundamentados evolutivamente como surgidos de las distintas
interacciones familiares.
La divulgación de estos conceptos logró sanear aquellas situaciones
problemáticas que se producían en la familia por falta de la adecuada información.
Pero en determinadas situaciones no es suficiente con saber lo que se debe hacer,
sino que también es necesario hacerlo y pueden surgir otro tipo de dificultades en la
relación con los hijos, provenientes de nuestra propia crianza, de las cuales la mayoría
de las veces no somos conscientes dado que forman parte de nuestro carácter, de cómo
hemos sido moldeados y que tendemos a repetir de una forma automática. Felizmente
en muchos casos, es frente a este tipo de conductas que más se rebelan nuestros hijos,
pidiéndonos de uno u otro modo que intentemos resolverles sus necesidades a pesar de
nuestras dificultades.
Otra conflictiva que es dable observar en el proceso de socialización, surge a
partir de la incorporación de la mujer en actividades laborales que la alejan, junto con el
hombre, de la atención de su hogar.
Sin detenerme a analizar las distintas razones que condujeron a la evolución
social en esta dirección, me interesa que veamos cómo influye esto en la comunicación
con los hijos.
Podemos partir de una frase que se ha hecho muy popular y desgraciadamente
mal interpretada: “lo importante no es la cantidad de tiempo que se le dedica a su hijo
sino su calidad”.
Esto que constituye una profunda verdad, surgió a partir de la observación de
madres que no por disponer de lapsos libres prolongados los dedicaban con mayor
plenitud a sus hijos, que aquellas otras que una vez concluida las actividades que las
alejaban, mantenían menores pero muy fructíferos intercambios con ellos.
Dije al principio que lamentablemente se extralimitó el uso y se convirtió en
excusa para no dedicarles prácticamente más que las migajas de un día de unos padres
exhaustos por sus ocupaciones.
Son generalmente los padres que sintiéndose culpables de esta falencia semanal,
agobian a sus niños el fin de semana con una verdadera agenda ejecutiva de programas,
en donde se aprietan cumpleaños, cine, deportes, en un afán compensatorio excesivo. Y
así quedan padres e hijos atrapados en la paradoja de que por tanto buscar el bienestar a
237
ultranza, se lo pierde en la búsqueda. O sea que esta necesidad de compensar al niño
aquello que se siente se lo ha privado, lleva a una sobrecompensación en nombre de la
calidad de lo que se le ofrece, que se constituye en el verdadero acto de incomunicación
genuino que el niño padece.
Sin mencionar otro inconveniente de este taponar el tiempo libre, que consiste en
el bloqueo de la imaginación creativa, con actividades que componen la industria de la
diversión y que es lo que podríamos llamar el futuro engendro de la neurosis dominical,
donde si no tiene bien programado el día, el ocio reparador causa una intolerable
angustia.
Creo que por lo tanto sería útil reformular la expresión de calidad vs. cantidad,
acentuando el hecho de que no sólo la calidad sino que también la cantidad de tiempo
invertido es fundamental, y que calidad no consiste en abrumar a un niño con
actividades que lo estimulen en su crecimiento ya que suele verse niños que por sus
ocupaciones no tienen ni tiempo de vivir su niñez.
Lo mismo podríamos hacer extensivo a la sobrecompensación exagerada en la
cantidad de juguetes que se le ofrecen a un niño, brotada muchas veces de nuestras
dificultades de tiempo para sentarnos a jugar y donde sustuímos con verdaderas
maravillas mecánicas, nuestra presencia que sabemos imprescindible, con el afán de que
pase inadvertido por el niño, para luego en un posterior momento, impacientarnos frente
a un nuevo reclamo del niño, reprochándole que “tiene de todo” y de esta manera negar
el contenido latente de su pedido: que nos quedemos a jugar con él.
Otra de las problemáticas que podríamos mencionar lo constituye lo que
podemos llamar la asimilación y el rechazo automático de lo nuevo.
En la asimilación automática se observa que algunos padres piensan que todo lo
que provenga de la iniciativa de los niños debe ser aprobado fundamentalmente para
evitar “frustraciones”, especialmente si recuerdan dolorosamente las antiguas
provenientes de sus propias historias infantiles, y no desean que tal dolor sea atravesado
por sus hijos; por ejemplo, si el niño propone festejar su cumpleaños con baile, luces y
música ruidosa, como otros compañeros, aunque los padres sientan que es pequeño aún
para tal modalidad de festejo y sin examinar en profundidad el pedido, aceptan para que
su hijo sea “igual a los demás”, escudándose en no frustrar el deseo de que lo festeje
como él quiere.
Como resultado muchas veces nos encontramos frente a niños que sienten que
son los encargados de enseñarles a sus padres este nuevo mundo que desconocen por
pertenecer a otra era, y esto que si bien a primera vista puede aparecer como una
situación muy triunfante y placentera para el hijo, esconde más profundamente la
sensación de soledad, por sentir que no tiene algo sólido en que respaldarse frente a lo
desconocido y a las dificultades de su crecimiento.
Tenemos la otra situación, complementaria de ésta, que podríamos llamar la de
los padres a la defensiva, donde el rechazo de todo lo nuevo es la norma, y de antemano,
también sin profundizar el pedido del hijo, poseen un esquema preformado de cómo
deben ser las cosas, generalmente basado en sus experiencias infantiles, con lo cual el
238
hijo se siente incomprendido en lo que hace a la época que a él le toca vivir y
nuevamente la sensación de soledad o desprotección son la resultante.
En ambos casos, lo que deteriora el proceso de la comunicación es la dificultad
de los padres en interpretar el pedido del niño, metabolizarlo y de llegar a un campo
intermedio donde las necesidades y deseos de ambas partes, queden satisfechos.
Otra de las situaciones que se presentan como problemáticas en la relación
familiar, surge a partir de desatender la manera de identificarse que tienen con nosotros
nuestros hijos. Por ejemplo, cuando un chico no habla debido a un déficit auditivo o a
un retraso madurativo por X razones los padres se acostumbran a su silencio y una de
las primeras indicaciones terapéuticas es la de que se le hable y mucho para estimularle
el logro de dicha capacidad.
De este ejemplo podemos deducir un modo de comportamiento y es que
debemos ser conscientes que ser padres implica la responsabilidad de asumir
permanentemente frente a nuestros hijos la función de modelo de identificación. A
veces escuchamos a los padres quejarse de “le pregunto pero no me cuenta nada” por
ejemplo referido a lo que pasó ese día en la escuela.
En estas oportunidades uno podría preguntar: “¿pero usted, cuando llega, le
cuenta cosas de su día, de su trabajo?". En general, apenas comenzamos a colocarnos en
el lugar que pretendemos que el otro se ubique, descubrimos con sorpresa que se
instaura el diálogo en una forma espontánea, basado en una identificación, y no como
una rendición de cuentas por parte del hijo al final del día.
El ejemplo quizás más dramático de incomunicación lo constituyen esas
especies de paradojas que muchas veces parecen sin solución porque no se comprende
ni siquiera cómo se generaron.
Por ejemplo, un padre muy preocupado por en bienestar de su familia, puede
estar totalmente absorbido por sus ocupaciones y al sentir las recriminaciones de sus
hijos por lo poco que se interesa por ellos, quedar dolorido ante lo injusto del reproche,
porque él, desde su perspectiva, siente que es así, con lo productivo de su actividad, que
verdaderamente se está ocupando de ellos, luchando por brindarles la satisfacción a sus
necesidades.
Los hijos a su vez sienten que al padre lo único que le importan son sus cosas y
que ellos no constituyen el centro de su interés, creándose de esta manera una especie de
círculo de resentimiento donde cada uno de los integrantes siente que el otro no valora
su amor.
En este ejemplo es notorio como lo que engendra el dolor en el vínculo entre el
padre y sus hijos es el no haberse puesto nunca de acuerdo con los códigos que se están
empleando: los hijos por no haber descifrado que el modo de demostrar amor de su
padre es a través de lo que él siente que les puede brindar con su trabajo, y el padre por
no comprender que los hijos valoran su presencia como el mejor índice de bienestar
familiar. Lo importante es no obligar al otro a creer que uno es el que está en “lo cierto”.
239
Nos podríamos preguntar qué código debemos emplear para conseguir un
contacto comprensible entre ellos y nosotros, la respuesta parece simple, pero esconde
todo el complicado arte de lograr exponer un mensaje en forma tan sencilla y
transparente que pueda descifrarse con la máxima ausencia de error posible.
Otra forma de problemática que se plantea es cuando creemos que hay una sola
realidad y por lo tanto una sola concepción de la realidad, por supuesto, la que nosotros
vemos... Esto engendra una situación semejante a la de las personas que hablando
idiomas diferentes se esfuerzan por comprenderse. Por ejemplo, una madre puede sentir
que debe hacer determinados esfuerzos para que su marido juegue con los niños o se
ocupe de revisar las tareas escolares al regresar del trabajo. Ella parte de la hipótesis, o
lo que podríamos llamar la concepción de la realidad, de que él, por su cansancio por
ejemplo, no va a estar interesado en hacerlo y entonces decide convertirse en “puente de
unión” entre él y los niños, para lograr su propósito.
El marido, que quizás venía de su trabajo, pensando en estar un rato con los
chicos, siente que su mujer se está ocupando ya de todo lo que les atañe, que su
presencia no es indispensable y se aleja con su diario bajo el brazo, de la escena. Hecho
con el cual se le confirma la hipótesis a la mujer del desinterés de su marido y renueva
su constante actividad de "puente de unión" con lo que logra el efecto contrario cada
vez más, convirtiéndose en un estorbo para la fluidez de la relación entre el padre y sus
hijos.
Esto sucede porque a pesar de estar observando ambos, padre y madre, el mismo
hecho, le atribuyen dos significados radicalmente opuestos e inconciliables, entre sí, ya
que el comportamiento de una de las partes condiciona el de la otra y es, a su vez,
condicionado por el de esta última.
Este tipo de situaciones se superan por la creación de una zona de confianza
mutua donde se instalaría una cierta atmósfera de seguridad acerca de que la decisión
que cada uno tome, será la más favorable para todo el grupo familiar.
Otras formas en que se complican las comunicaciones, las vemos cuando
determinados mensajes por ejemplos gestuales, desmienten, niegan o ponen en duda a
otros mensajes por ejemplos, verbales. Por ejemplo: un padre puede tener un código de
mirada que anula el poder de un mensaje verbal de su cónyuge, expresando
elocuentemente al hijo “no le hagas caso, lo que pasa es que está nerviosa”.
De este tipo de situaciones es deseable rescatar que no solamente es importante
lo que se dice sino además el contexto o medio en que se lo dice, ya que este contexto
puede afectar de tal modo el mensaje al punto de abolirlo y su autor no comprende bien
porqué razones no fue recibido tal como lo emitió.
Probablemente las mayores dificultades comunicacionales se dan en las etapas
evolutivas que por sus características constituyen verdaderas crisis vitales, momentos de
cambios importantes, que marcan el pasaje de un estadio a otro.
Es sobre todo en dichos momentos cuando es necesario profundizar al máximo
en las señales que emiten nuestros hijos, explorar sus sentimientos y captar el mensaje
oculto en ellos.
240
Generalmente la respuesta favorable del hijo no se hace esperar cuando siente
que tiene verdaderos compañeros en esas fronteras vitales que le implican los cambios
evolutivos.
Donde se observa esto con mayor notoriedad es en la familia cuando surge un
hijo adolescente, verdadero revolucionario, representante de una generación en pugna
con la adulta.
Los adolescentes son el símbolo de “lo nuevo” y normalmente tienen muchas
dificultades para manejar sus impulsos; haciendo una comparación extrema se asemejan
al recién nacido que estrena toda una serie de complicadas funciones corporales y pasa
días y a veces meses, realizando los ajustes internos necesarios para sobrevivir
adecuadamente en su medio, adaptándose de la mejor manera posible.
En muchas familias, con el advenimiento de la adolescencia de un hijo, se crea
una situación de inestabilidad que a veces se expresa a nivel de la comunicación con el
mutuo reproche de “con vos ya no se puede hablar”.
Sabemos que en ocasiones es necesario reprimir dentro del seno familiar, alguna
de las conductas adolescentes, pero el problema que se plantea es cómo hacer para que
la expresión de necesidades se transforme en motivos aceptables tanto para el
adolescente como para el resto del grupo familiar.
Este tipo de represión que debe ser ejercida de un modo no violento, implica que
la familia sea un grupo capaz de poner límites lo suficientemente flexibles, como para
permitir un nivel de frustración tal, que se mantenga la fuerza impulsora intacta, que es
lo que le va a permitir ser creativo en su adultez.
El resentimiento y la desilusión son dos de los riesgos que se corren cuando se
reprime de más a los hijos.
Simultáneamente con la buena contención de los impulsos, los padres debemos
enseñar otra manera de manejar los deseos y las necesidades, estableciendo un diálogo
en el cual el que enseña también es objeto de modificaciones, o sea, un diálogo
mutuamente enriquecedor que conduzca a elaboraciones cada vez más profundas, y no a
una simple crítica moralista sobre lo que el hijo hace o siente.
A veces los padres nos limitamos simplemente a esto, con lo cual estamos
rechazando lo que el adolescente nos intenta comunicar y de este modo perdemos la
posibilidad de integrar a nuestra vida aspectos juveniles, que hasta nos podrían cambiar
el rumbo de viejos esquemas que arrastramos cotidianamente y que se han ido
envejeciendo por el uso y el cambio de época.
Compartiendo por ejemplo, una actividad deportiva con su hijo, un padre puede
instaurar un nuevo modelo de diálogo que no necesariamente debe realizarse mesa por
medio o con ciertas formalidades.
Pensamos también que ciertas dificultades generacionales para una buena
comunicación surgen cuando los padres se dirigen a su hijo adolescente como si fuera
un niño o cuando éste les contesta como si ya fuera un adulto, perdiéndose de este modo
un modelo de concordancia en el diálogo.
241
Deseo terminar esta primera parte de nuestro encuentro recalcando la necesidad
y la importancia del aprendizaje de una comunicación auténtica, o sea, aquella donde lo
que se dice y lo que se quiere decir, concuerdan plenamente.
242
COMPLEJO DE EDIPO Y SENTIMIENTO DE
CULPABILIDAD293
“…la ley no prohibe sino aquello que los hombres serían
capaces de realizar bajo el impulso de alguno de sus instintos.
Lo que la naturaleza misma prohibe y castiga, no
tiene necesidad de ser prohibido y castigado por la ley.”
Frazer, J.G. “Toteminsm and Exogamy” 1910,
citado por Freud en “Tótem y tabú”
En esta monografía nos proponemos estudiar la relación existente entre
Complejo de Edipo y Sentimiento de Culpabilidad. Ante todo, podemos preguntarnos:
¿QUE ENTENDEMOS POR COMPLEJO DE EDIPO?
Según Laplanche, el Complejo de Edipo es una estructuración de impulsos,
tanto, amorosos como hostiles (o sea sentimientos ambivalentes) que caracterizan una
especial vinculación del hijo con sus padres.
En la forma llamada "positiva", dicho complejo aparece como, la historia de
Edipo Rey, o sea, "deseo de la muerte del rival que es el personaje del mismo sexo y
deseo sexual hacia el personaje del sexo opuesto" (p.64).
Cabría plantearnos aquí el interrogante de si en el mito de Edipo podemos
encontrar, tal como Laplanche pareciera hacerlo, el deseo manifiesto de la muerte del
rival, muerte que fenoménicamente aparece en la historia como un hecho circunstancial
y fortuito. Sobre este interrogante volveremos más adelante.
Para el mencionado autor la forma "negativa" del complejo estaría configurada
por amor hacia el padre de igual sexo y simultáneamente sentimientos hostiles y celos
para con el progenitor de sexo opuesto. Dice también que estos modelos los
encontramos en distinta gradación en la forma del Complejo de Edipo conocida como
"completa". Cita a Freud para ubicar crono1ógicamente el acmé de esa situación
refiriéndolo al período comprendido entre los tres y cinco años de edad,
correspondiéndose con un estadio libidinal fálico-uretral. Su declinación signaría el
comienzo del período de latencia, para experimentar una reviviscencia con el estallido
puberal, siendo superado con mayor o menor suerte dentro de un particular modo de
elección objetal.
Freud nos da una definición del Complejo de Edipo en su obra "La
interpretación de los sueños” (3:388)294 : “...la leyenda del rey tebano entraña algo que
293
Monografía realizada en colaboración con los Dres. Julio Rusconi y María Esther Glussman,
presentada en el CIMP en 1975
294
Todas las citas bibliográficas presentes en el texto, se hallan entre paréntesis y constan de dos
números: el primero señala la referencia incluida en esta página, el segundo: el número de página en la
obra de Freud. Las citas incluidas en la bibliografía precedente, corresponden a las 0bras Completas
243
hiere en todo hombre una íntima esencia natural. Si el destino de Edipo nos conmueve
es porque habría podido ser el nuestro y porque cl oráculo ha suspendido igual
maldición sobre nuestras cabezas antes que naciéramos. Quizás nos estaba reservado a
todos dirigir hacia nuestra madre nuestro primer impulso sexual y hacia nuestro padre el
primer sentimiento de odio y el primer deseo destructor. Nuestros sueños testimonian de
ello. El rey Edipo que ha matado a su padre y tomado a su madre en matrimonio, no es
sino la realización de nuestros deseos infantiles".
A propósito de la última frase, podemos volver sobre el interrogante que
dejáramos en suspenso, ya que Freud en ella nos daría la respuesta: el mito "no es sino
la realización de nuestros deseos...”, mientras que en el Complejo siempre aparecen los
deseos, pocas veces la realización de los mismos, o sea que no nos adheriríamos sin esta
salvedad al decir de Laplanche de que el Complejo “se presenta como la historia de
Edipo Rey".
En la definición freudiana que hemos trascripto, queda explicitada una dramática
que refiere inequívocamente a lo que llamamos Complejo de Edipo, aunque dicho autor,
en esa época no lo había nominado como tal.
¿CUANDO APARECE LA EXPRESION “COMPLEJO DE EDIPO”?
Laplanche nos dice que Freud introduce esta denominación en sus escritos recién
en el año 1910 y aclara que introduce tal término de un modo que parecía haber sido ya
admitido en el lenguaje psicoanalítico.
Ahora bien, en 1910 aparece la expresión que sintetiza la configuración
descripta por Freud ya en 1900, fecha de la cual data la definición que dimos
anteriormente, lo que nos estaría mostrando toda una historia evolutiva del concepto,
que nos lleva a preguntarnos:
¿COMO Y CUANDO DESCUBRE FREUD EL COMPLEJO DE EDIPO?
El “descubrimiento” del Complejo de Edipo lo hace Sigmund Freud en su
autoanálisis (preparado anteriormente para tal hecho por el análisis de sus pacientes).
Esto ocurre durante el verano de 1897 y se puede rastrear en su correspondencia
con Fliess (cartas 64 a 71). (2:769/786).
Por ejemplo en la carta 71 dice:"...también en mí comprobé el amor por la madre
y los celos contra el padre, al punto que los considero ahora como un fenómeno general
de la temprana infancia, aunque no siempre ocurren tan prematuramente como en
a q u e l l o s n i ñ o s q u e h a n s i d o h e c h o s h i s t é r i c o s ( . . . ) . S i e s a s í , se comprende
perfectamente el apasionante hechizo del Edipo Rey, a pesar de todas las objeciones
racionales contra la idea del destino inexorable que el asunto presupone, y entonces
también podríamos comprender por qué todos los dramas ulteriores de ese género
estuvieron condenados a tan lamentable fracaso (...).
publicadas por Ed. Biblioteca Nueva, Madrid, 1948; excepto las del tomo III que pertenecen a la edición
de 1968.
244
El mito griego retoma una compulsión del Destino que todos respetamos porque
percibimos su existencia en nosotros mismos. Cada uno de los espectadores fue una vez,
en germen y en su fantasía, un Edipo semejante, y ante la realización onírica trasladada
aquí a la realidad, todos retrocedemos horrorizados, dominados por el pleno impacto de
toda la represión que separa nuestra estado infantil de nuestro estado actual". (2:785).
UNA AMPLIACION DEL CONCEPTO
A lo largo de los años Freud fue profundizando en el conocimiento del Complejo
de Edipo, tan es así que en 1923 nos ofrece una definición del mismo que nos muestra
una conceptualización bastante más compleja de la que podemos hallar en sus escritos
de veintitrés años antes. Es así que nos dice: "La conducta ambivalente con respecto al
padre y la tierna aspiración hacia la madre, considerada como objeto, integran para el
niño el contenido del Complejo de Edipo simple, positivo (...) Experimentamos la
impresión de que el Complejo de Edipo simple no es, ni con mucho, el más frecuente, y,
en efecto, una investigación más penetrante nos descubre casi siempre el Complejo de
Edipo completo, que es un complejo doble, positivo y negativo, dependiente de la
bisexualidad originaria del sujeto infantil. Quiere esto decir que el niño no presenta tan
sólo una actitud ambivalente con respecto al padre, y una elección tierna de objeto con
respecto a la madre, sino que se conduce al mismo tiempo como una niña, presentando
la actitud cariñosa femenina para con su padre y la actitud correlativa, hostil y celosa
para con su madre". (11:1200).
¿COMO ES LA CULMINACION DEL COMPLEJO DE EDIPO?
Freud se ocupa específicamente de esta cuestión en el año 1924 (12:409),
considerando que el niño que atraviesa por el Complejo de Edipo se enfrenta a dos
posibilidades del mismo, es decir, una forma de satisfacción activa (masculina) y otra
pasiva (femenina). En la primera asumiría una actitud en la que intentaría ocupar el
lugar del padre para tratar como éste a su madre. Consecuentemente se le aparece la
figura del padre como un estorbo.
En la forma pasiva de satisfacción el niño querría, en cambio, sustituir a la
madre para dejarse amar por el padre, resultando de este modo incómoda la presencia de
la madre. Pero he aquí que el niño tiene solamente una vaga idea de aquello en lo que
consiste la satisfacción amorosa, aunque sin embargo sus claras sensaciones orgánicas
le imponen pronto la convicción de que en la satisfacción de que se trata está reservado
un importante papel para ser desempeñado por su pene.
La realidad de la diferencia anatómica entre los sexos se le impone de tal manera
que llega a tener un demoledor efecto sobre la fantasía del niño de la posesión de pene
por parte de la mujer, y lo conduce a concebir a esta última como castrada.
Tal cosa (14:486) "...le despierta entonces una terrible convulsión emocional y le
impone la creencia en la realidad de una amenaza que hasta ese momento había
considerado risible".
De dicha situación dice Freud, pueden surgir dos reacciones disímiles que en
casos de llegar a fijarse (separadamente, o ambas combinadas, o conjuntamente con
245
otros factores) van a determinar en lo sucesivo sus relaciones con el otro sexo: sintiendo
horror ante esa “criatura mutilada” o bien despreciando triunfantemente a la misma.
El hecho es que para el niño el descubrimiento de que la mujer aparece castrada,
pone fin a las dos posibilidades de satisfacción anteriormente mencionadas. Ambas
implicaban la pérdida del pene: en la actitud masculina, como castigo; en la pasiva,
como premisa fundamental para ser la mujer del padre.
Por lo tanto, la satisfacción amorosa basada en el Complejo de Edipo implica la
pérdida de tan preciada parte del cuerpo. Esto acarrea un serio conflicto entre el interés
narcisista por el pene y la carga libidinosa de los objetos parentales (12:409).
“En este conflicto vence normalmente el primer poder y el Yo del niño se aparta
del Complejo de Edipo”. En otras palabras, el Complejo de Edipo se estrella contra el
Complejo de Castración.
Luego de esta somera descripción del desarrollo del Complejo de Edipo en el
niño, todavía quedaría por formularnos la siguiente pregunta:
¿Y POR QUE SE TOMA A LA MADRE COMO OBJETO SEXUAL?
Freud (4:808) nos dice que la primera satisfacción sexual está indisolublemente
ligada con la absorción de alimentos (noción de apoyo de los instintos sexuales en los
de autoconservación). Por lo tanto, si bien el alimento era el objeto de estos últimos
instintos, los sexuales encontraban en el pecho materno su objeto. La succión que el
niño realiza, del pecho de la madre, se instala como modelo de toda relación erótica,
después de separada la actividad sexual de la alimentación.
Durante la lactancia el niño aprende a amar sexualmente el órgano que le
produce satisfacción (pecho) y sobre esta imagen construye la representación total de la
persona a la cual pertenece dicho órgano.
La relación con la madre se convierte entonces en inagotable fuente, tanto de
excitación, como de placer y satisfacción sexuales. Además, “la madre, sobre todo,
atiende al niño con sentimiento procedente de su propia vida sexual, y le acaricia, besa y
mece tomándole claramente como sustitutivo de un completo objeto sexual". (4:808).
Este vínculo materno – filial, como es lógico suponer, hemos de hallarlo en los
albores de la vida de los dos sexos, o sea, que la madre será el primer objeto sexual del
varón y también de la niña, por lo tanto se nos ha de plantear, natural e inevitablemente,
la pregunta que sigue:
¿COMO SE CONFIGURA EL COMPLEJO DE EDIPO EN LA MUJER?
Esta pregunta encierra el problema de que habiendo sido la madre el objeto
original que el varón retiene desde la lactancia para su Complejo de Edipo, la niña
llegará a abandonarla para reemplazarla por el padre como objeto sexual . ¿Cómo lo
hace?
El momento decisivo para este cambio de objeto en la niña, y por consiguiente,
iniciación de su Complejo de Edipo, coincide con el hecho histórico que marca, en
246
cambio, la culminación del drama edípico masculino: el descubrimiento de la diferencia
anatómica que la distingue del otro sexo.
Antes de esa circunstancia su anatomía le ofrecía satisfacción sexual a través del
uso autoerótico que la niña hacía de su clítoris, comportándose este órgano
“exactamente como un pene'' (12:410) Pero al compararlo con el pene de un niño, que
se le aparece como llamativamente visible y de grandes proporciones encuentra
pequeño el suyo, sintiéndose entonces en desventaja porque “lo reconoce al punto como
símil superior de su propio órgano pequeño e insconpicuo...” (14: 486).
En 1924 (12.410) Freud nos dice que la niña se consuela durante algún tiempo
con la esperanza de que su clítoris-pene rudimentario- va a crecer con ella, pero en 1925
(14:486) afirma que la niña ''...al instante adopta su juicio y hace su decisión: lo ha
visto, sabe que no lo tiene y quiere tenerlo''.
Es decir que la niña cae víctima de la envidia por la posesión del pene. Si la
pequeña reniega de su castración y se empecina en la creencia de poseer un pene se verá
obligada a conducirse en lo sucesivo como un hombre.
En cambio, si acepta su herida narcisística y comprende que se trata de una
característica sexual universal, habrá de compartir el desprecio del hombre por un sexo
falto de pene.
Entre otras cosas esto trae como consecuencia la ruptura de los lazos con el
objeto materno dado que la falta de pene es atribuida a una carencia en sus dotes
anatómicas con que la madre la prodigó. Su libido se desliza hacia una nueva posición,
''renuncia a su deseo del pene, poniendo en su lugar el deseo de un niño, y con este
propósito toma al padre como objeto amoroso.
La madre se convierte en objeto de sus celos: la niña se ha convertido en una
pequeña mujer." (14:488). (Estallido del Complejo de Edipo femenino).
La vinculación con el padre es en este momento, de fundamental y vital
importancia para el desarrollo de una feminidad bien lograda. Recordaremos aquí que
Jung introdujo para el Complejo de Edipo femenino la expresión “Complejo de Electra”
(Laplanche-Pontalis, p.64), pero que Freud, nos cuenta Ernest Jones (p.298) no veía la
necesidad de dicha denominación, ni su utilidad, dada la falta de homología entre el
Complejo de Edipo femenino y el masculino, cosa que reafirma el creador del
psicoanálisis en 1920 (Sobre la psicogénesis de un caso de homosexualidad femenina) y
en 1931 (18:522).
Para culminar esta breve reseña sobre el Complejo de Edipo femenino diremos
que el descubrimiento de la castración ha de señalar un giro decisivo en la evolución de
la niña.
Podrá recorrer el camino de la neurosis (envidia al pene), el del Complejo de
Masculinidad (renegando de su envidia al pene) o, sino, el de la feminidad normal. En
cuanto a su finalización, Freud no lo determina con igual precisión que en el varón (por
el temor a la castración) ya que para él, "en la niña falta todo motivo para el
247
aniquilamiento del Complejo de Edipo" (14:490), fundamentándolo en la imposibilidad
de una castración como freno narcisista a una relación incestuosa entre padre e hija.
CONSECUENCIAS ESTRUCTURALES DEL COMPLEJO DE EDIPO
Tal como hemos visto, el pasaje a través de la conflictiva edípica y sus
vicisitudes hace que el sujeto sea centro de fundamentales cambios que signaron su
destino. Así como en el varón vimos que su narcisismo lo forzaba a la renuncia de la
satisfacción incestuosa, también describimos el cambio de objeto sexual en la niña, su
envidia al pene, su complejo de masculinidad como formación reactiva a la misma; en
fin, toda una extensa gama de posibilidades que arrojaba como saldo el Complejo de
Edipo.
Recordemos aquí que dicha configuración implicaba simultáneamente dos
actitudes, masculina y femenina y por lo tanto, otras tantas identificaciones en el Yo del
sujeto. "De este modo -escribe Freud en 1923 (11:1201)- podemos admitir como
resultado general de la fase sexual dominada por el Complejo de Edipo la presencia en
el 'Yo' de un residuo consistente en el establecimiento de estas dos identificaciones
enlazadas entre sí.
Esta modificación del "Yo" conserva su significación especial y se opone al
contenido restante del 'Yo' en calidad Ideal del "'Yo' o 'Superyó' ". (Esto ha de originar
el Sentimiento de Culpabilidad, como veremos más adelante).
Nos aclara también, que “... el Superyó es heredero del Complejo de Edipo y el
representante de las aspiraciones éticas del hombre''. (15:1037).
No cabe aquí hacer una descripción más detallada o cuidadosa de la fundamental
y crucial importancia de esta estructura heredera del Complejo de Edipo, sobre la que
volveremos más adelante.
Importándonos por ahora solamente la circunstancia de que el drama edípico
imprime al carácter del psiquismo una modificación permanente que posee la categoría
de estructura o instancia psíquica.
COMPLEJO DE EDIPO Y SU RELACION CON LA NEUROSIS
A modo de síntesis, hemos de citar aquí a Freud, quien en 1912 (5:520) escribe:
“...en el neurótico hallamos regularmente restos considerables de infantilismo psíquico,
sea por no haber logrado libertarse de las condiciones infantiles de la psicosexualidad,
sea por haber vuelto a ellas (detención del desarrollo o regresión). Tal es la razón de que
las fijaciones incestuosas de la libido desempeñen de nuevo o continúen desempeñando
el papel principal de su vida psíquica inconsciente. De este modo, llegamos a ver en la
actitud incestuosa con respecto a los padres el complejo central de la neurosis".
Cuando vimos las consecuencias estructurales del Complejo de Edipo, dijimos
que un Superyó se oponía al resto del Yo, situación a la que enlazamos el Sentimiento
de Culpabilidad. Aclaremos estos conceptos.
248
¿QUE ES EL SENTIMIENTO DE CULPABILIDAD?
Como adelantáramos, para Freud el Sentimiento de Culpabilidad sería “...la
tensión creada entre el severo Superyó y el Yo subordinado al mismo, aclarando que “se
manifiesta bajo la forma de necesidad de castigo". (17:47).
Laplanche y Pontalis (pág.416) lo toman en un sentido mucho más amplio,
designando con tal término un estado afectivo que aparecería posteriormente a la
realización por el sujeto, de un acto que considera reprensible.
Indican también que la razón invocada por el individuo como fuente de su
sentimiento de culpabilidad puede ser más o menos adecuada a un acto determinado,
pero también puede no existir en la consciencia la más mínima traza o recuerdo de acto
alguno de que el sujeto pudiera reprocharse. En este último caso sería un sentimiento
difuso "de indignidad personal".
Además, estos últimos autores designan también en un sentido más estricto, que
entienden por Sentimiento de Culpabilidad psicoanalíticamente hablando, postulándolo
“...como sistema de motivaciones inconscientes que explican comportamientos de
fracaso, conductas delictivas, sufrimientos que se inflige el sujeto, etc.”.
Dichos autores mencionan aquí la dificultad inherente al uso de la palabra
´sentimiento´ dado que conscientemente el sujeto precisamente no siente culpa. Sobre
esta importante aclaración volveremos más adelante.
En sentido genérico, Freud describe, aunque sin definirlo como tal, el
sentimiento de culpabilidad, cuando nos habla de los autorreproches de la neurosis
obsesiva, cuyas representaciones (obsesivas) define en 1896 (1:222) como “... reproches
transformados ... referentes siempre a un acto sexual de la niñez ejecutado con placer".
SENTIMIENTO DE CULPABILIDAD Y CONCIENCIA MORAL
En el año 1912 Freud (5: 456) dice que "...la conciencia de la culpabilidad...” es
la percepción y la condena de actos que un sujeto lleva a cabo movilizado por ciertos
deseos y que se verá impulsado por una fuerza interior a reprocharse y reprochar a los
demás determinados actos.
Comenta, además, que la forma más antigua de la conciencia moral (que origina
el sentimiento de culpabilidad) tiene en la ´conciencia tabú´, probablemente, su
representante.
Tanto la conciencia tabú como el remordimiento tabú resultarían de la
transgresión de un tabú; y la conciencia moral nace de una ambivalencia afectiva que
sería propia de ciertas y determinadas relaciones humanas, teniendo por condición (tal
como el tabú), "...la de que uno de los dos términos de la oposición permanezca
inconsciente y quede mantenido en estado de represión por el otro".
El carácter angustioso que presenta la conciencia moral, Freud lo explica por el
fenómeno ya estudiado en el mecanismo de las neurosis por el que, al haber tenido lugar
la represión de un deseo, se transformaría en angustia la energía libidinosa que cargaba
249
las representaciones ahora reprimidas. A tal punto es importante la angustia en relación
a la conciencia moral, que Freud no vacila en describir esta última como una
"conciencia angustiante”.
COMO SE RELACIONAN CONCIENCIA DE CULPABILIDAD Y
COMPLEJO DE EDIPO
En la obra citada anteriormente (5:497) Freud nos describe una importantísima
relación de la conciencia de la culpabilidad con el Complejo de Edipo. Dice allí que en
la horda primitiva los hijos abrigaban con respecto al padre los sentimientos
contradictorios que constituyen el núcleo de ambivalencia del complejo paterno “... de
nuestros niños y nuestros enfermos neuróticos", o sea, que odiaban al padre en tanto
éste se oponía a la necesidad de poderío y a las exigencias sexuales de los hijos, mas
igualmente éstos le amaban y admiraban.
Ocurría entonces que luego de haber satisfecho los hijos sus sentimientos
hostiles hacia el padre surgía en ellos el amor que había permanecido oculto y
encubierto precisamente por la hostilidad.
Como consecuencia surgen en tal momento tanto el remordimiento como la
conciencia de culpabilidad confundidas en una sola entidad, por lo que el padre muerto
adquirió de ese modo un poder aún mayor del que tenía en vida, "...circunstancias todas
que comprobamos aún hoy en día en los destinos humanos”.
Esto implica que justamente aquello que el padre les impedía por su presencia
surgió en los hijos como una prohibición interna poderosísima, "...en virtud de aquella
`obediencia retrospectiva´ característica...”.
Prohibieron entonces, la muerte del tótem (sustituto paterno) y el contacto sexual
con las mujeres de su grupo primarlo. “De este modo es como la conciencia de la
culpabilidad del hijo engendró los dos tabúes fundamentales del totemismo, los cuales
tenían que coincidir con los deseos reprimidos del Complejo de Edipo. Aquel que
infringía estos tabúes se hacía culpable de los dos únicos crímenes que preocupaban a la
sociedad primitiva".
Es interesante destacar que de estas citas parece desprenderse que en ese
momento Freud hablaba de una conciencia de la culpabilidad que surge de la percepción
y condena de determinados actos, de una manera que nos hace pensar en una percepción
consciente del origen de este sentimiento de culpabilidad, que también seria consciente.
CONCIENCIA MORAL Y MELANCOLIA
En 1917, al publicar Freud su trabajo sobre el duelo y la melancolía nos dice que
una parte del Yo "...se sitúa enfrente de la otra y la valora críticamente como si la
tomara por objeto" (9:1069). Nos habla allí de una instancia crítica disociada e
independiente del Yo, la que asimila a la conciencia moral y describe en términos
equivalentes a los que utiliza en 1923 para describir al Superyó, lo que confirma dicha
identidad.
250
Aclara también que tales reproches, si bien parte de ellos son referentes al Yo,
otros, en cambio, corresponden a la otra persona, al objeto perdido, y son revertidos
hacia el Yo.
IMPLICANCIAS DEL SENTIMIENTO DE CULPABILIDAD
Avanzando en la obra de Freud, en 1916, en “Varios tipos de carácter
descubiertos en la labor analítica", aborda el tema de la delincuencia refiriéndose directamente al sentimiento de culpabilidad.
Es así que nos dice (8:1001) que los actos delictivos serían cometidos
principalmente por ser actos prohibidos y por lo tanto castigados. Es así que la
ejecución de dichos actos llevaba al autor de los mismos a un alivio psíquico. Esto
ocurriría por sufrir el sujeto un sentimiento de culpabilidad “de origen desconocido”,
que lo llevaba a cometer una falta concreta para poder así enlazarlo a algo tangible,
conocido, mitigando de esta manera la tensión provocada por un sentimiento tan
angustiante.
Es de destacar lo paradójico de la afirmación freudiana de la previa existencia
del sentimiento de culpabilidad con respecto al delito, y el surgimiento de este último
como consecuencia precisamente, del primero.
Como resultado de la labor analítica quedaba revelado que tan misterioso origen
del sentimiento de culpabilidad se debía a que este último procedía del Complejo de
Edipo “...siendo una reacción a las dos grandes intenciones criminales: matar al padre y
gozar a la madre...”.
Comparados con éstos, dice Freud, los delitos cometidos para purgar el
sentimiento de culpabilidad a una situación externa consciente, constituyen un alivio
para el afligido sujeto. Alivio también, porque tal como viéramos anteriormente,
existirían dos delitos fundamentales: el asesinato del padre y el incesto con la madre;
dichos delitos fueron universalmente condenados como tales en las sociedades
primitivas.
Podemos concluir diciendo que la fuente de donde la humanidad extrajo su
conciencia, habría sido el Complejo de Edipo.
PLACER Y SENTIMIENTO DE CULPABILIDAD
En 1919, en su trabajo "Pegan a un niño”, Freud enlaza directamente el
sentimiento de culpabilidad, a la carga libidinosa y por lo tanto el placer que obtiene el
niño en la flagelación; derivado en ambos sexos, "...del ligamen incestuoso al padre..."
(10:1182/3).
Esto lo podemos unir con lo anteriormente citado en donde veíamos que los
reproches referentes a un acto sexual de la niñez aparecían por haber sido justamente
actos ejecutados con placer.
251
SENTIMIENTO INCONSCIENTE DE CULPABILIDAD
En "El Yo y el Ello” Freud retoma el tema del delincuente por sentimiento de
culpabilidad diciendo que el mismo puede hacer del individuo un criminal, pero habla
de un sentimiento "inconsciente" de culpabilidad. En el mismo trabajo discrimina entre
el sentimiento normal consciente de culpabilidad al que llama consciencia moral, de
otro, inconsciente. Del primero dice Freud que no opone dificultad alguna a la
interpretación, siendo la expresión simple de una condena crítica al Yo.
El sentimiento inconsciente de culpabilidad se satisface para Freud (11:1208), en
la enfermedad sin renunciar al castigo que implica la misma: "...no le dice que sea
culpable, y de este modo el sujeto no se siente culpable, sino enfermo".
Estas personas reaccionan inversamente a lo que podemos esperar en cuanto al
tratamiento: todo lo que tendría que significar un alivio o una mejoría sintomática hace
que estos pacientes, en cambio, empeoren y veamos intensificada la enfermedad. Esta
situación es descripta por Freud como Reacción Terapéutica Negativa.
En esta obra (20:579) y refiriéndose a este último fenómeno, Freud dice que los
factores que lo determinan “... (son) un sentimiento de culpabilidad, una necesidad
masoquista de sufrimiento o repugnancia a recibir ayuda del psicoanalista ... “.
¿PODEMOS HABLAR DE SENTIMIENTOS INCONSCIENTES?
Si consideramos un sentimiento como un estado afectivo, y leemos en Freud
(6:1040) que a uno de los elementos "de la representación psíquica le damos el nombre
de montante de afecto y corresponde al instinto en tanto y en cuanto se ha separado de
la idea y encuentra una expresión adecuada a su cantidad en procesos que se hacen
perceptibles a la sensación a título de afectos” podemos comprender que estos últimos
son siempre conscientes.
En tal sentido Freud es categórico (7:1048) cuando nos dice que "...no hay
estrictamente hablando, afectos inconscientes, como hay representaciones
inconscientes...” Afirma que las representaciones (en cuanto idea) son en el fondo,
cargas de huellas mnémicas, “mientras que los afectos y los sentimientos corresponden
a procesos de descarga cuyas últimas manifestaciones son percibidas como
sensaciones".
Dado que los sentimientos, sensaciones y afectos carecerían de toda posibilidad
de inconsciencia, habremos de entender que el uso "de las expresiones 'afectos
inconscientes' y `sentimientos inconscientes' se refiere, en general, a los destinos que la
represión impone al factor cuantitativo del movimiento instintivo".
Hecha esta aclaración, volviendo a lo que Freud escribía en 1923 vemos que el
responsable de que el sentimiento de culpabilidad permanezca. inconsciente, es el Yo
(11:1209), pero que el Yo reprime “en provecho y al servicio del Superyó" y que no
puede acceder a la consciencia el sentimiento de culpabilidad justamente por hallarse
íntimamente ligado, como ya lo viéramos, al Complejo de Edipo, el cual permanece
inconsciente.
252
Por lo tanto, mediante la tarea analítica podemos descubrir lo que se halla en la
base del sentimiento de culpabilidad: los impulsos reprimidos, ya que “el Superyó ha
sabido aquí del Ello inconsciente algo más que el Yo".
Un año después (13:1017) Freud habla de masoquismo moral, que lo describe
como una conciencia de culpabilidad inconsciente, donde también vuelve a referirse a la
Reacción Terapéutica Negativa, diciendo que la satisfacción de tal sentimiento es quizás
la suma de energías más fuerte que se revela contra la curación.
Dadas las consideraciones referentes a la incapacidad de inconsciencia de un
afecto, Freud dice que se podría renunciar al nombre de sentimiento inconsciente de
culpabiIidad y reemplazarlo por el de “Necesidad de Castigo”.
NECESIDAD DE CASTIGO
Esta “Necesidad de Castigo” la describe Freud también al investigar el sentido
de los ataques de sueño letárgicos (16:1044) sufridos por Dostoievski, los que Freud
considera que tienen el valor de un castigo, ya que suponen una identificación con un
muerto o un vivo al que se le desea la muerte. Esta muerte deseada no puede ser otra
que la del propio padre, fuente principal del sentimiento de culpabilidad, ”aunque no
sabemos si la única”. “El deseo de la muerte del padre, tal como hemos visto que
sucedía con todo el Complejo de Edipo, ha de permanecer reprimido y por lo tanto
conservado de un modo inmutable en lo inconsciente, constituyendo la base del
sentimiento de culpabilidad, y la necesidad de castigo surge por la relación del Superyó
con el Yo.
Dado que el primero representa la figura del padre, quien de haber sido "severo,
violento y cruel, el Superyó toma de él estas condiciones (...), el Superyó se hace sádico,
y el Yo se hace masoquista; esto es, femeninamente pasivo en el fondo. Fórmase en el
Yo una magna Necesidad de Castigo (...) y encuentra, en parte, satisfacción en el
maltrato por el Superyó (sentimiento de culpabilidad). Todo castigo es en el fondo, la
castración y como tal, el cumplimiento de la antigua actitud pasiva con respecto al
padre...”.
LOS INSTINTOS Y EL SENTIMIENTO DE CULPABILIDAD
En 1930 Freud también se ocupa del sentimiento de culpabilidad (17:50 y
subsig.) haciéndolo surgir tanto del miedo a la autoridad externa como de su
internalización (Superyó).
Con respecto a la autoridad externa, le bastaba al niño la renuncia instintiva para
no perder el amor de dicha autoridad prohibidora y poder aplacar la culpa, pero, una vez
instaurado el Superyó no le es suficiente una renuncia instintiva para apagar la culpa, ya
que el deseo persiste y es inocultable al Superyó, el que, implacablemente exigirá el
castigo y aparecerá la culpa aunque el Yo haya renunciado a la satisfacción instintiva.
En su trabajo "Análisis Terminable e Interminable”, Freud (19:563/4) vuelve a
tratar el tema del sentimiento de culpabilidad y la necesidad de castigo, diciendo que tan
sólo en parte podemos encontrar localizadas dichas fuerzas en el Superyó, y que otra
considerable magnitud actúa inespecíficamente siendo “inequívocas indicaciones de la
253
presencia en la vida psíquica de una fuerza a la llamamos instinto de agresión o de
destrucción, según sus fines, y que hacemos remontar al primitivo instinto de muerte de
la materia viva".
ALGUNAS CONCLUSIONES ESQUEMÁTICAS:
1) DESEO DE GOZAR A LA MADRE, origina
2) DESEO DE ELIMINAR AL PADRE. Esta situación, (Complejo de Edipo) se
enfrenta al Complejo de Castración, se reprime, y surge:
3) EL SUPERYÓ COMO HEREDERO DEL COMPLEJO DE EDIPO. Este
representa a la autoridad paterna, y por lo tanto,
4) EL SUPERYÓ ACUSA AL YO, esto aparece como
5) SENTIMIENTO DE CULPABILIDAD, que no accede a la consciencia y es
mudo para el sujeto, dado su origen en el reprimido Complejo de Edipo. Es decir, es una
6) NECESIDAD DE CASTIGO que se manifiesta a través de la persistencia en
la enfermedad, de la Reacción Terapéutica Negativa, en el masoquismo moral, en los
actos criminales, etc. Castigo por el deseo de gozar a la madre, de matar al padre, y por
actos realizados con placer. Por último el Sentimiento de Culpabilidad:
7) SATISFACE AL INSTINTO DE MUERTE (AUTODESTRUCCION) y
8) SATISFACE AL INSTINTO DE VIDA (LIGAMEN LIBIDINOSO DEL YO
CON EL SUPERYÓ).
254
B I BL I OGRAFIA
FREUD, Sigmund (1896) Nuevas observaciones sobre las Neuropsicosis de
Defensa. Tomo I
(1897) Los orígenes del Psicoanálisis. Tomo III.
(1900) La interpretación de los sueños. Tomo I
(1905) Tres ensayos sobre una teoría sexual. Tomo I.
(1912) Tótem y Tabú. Tomo II
(1915) La Represión. Tomo I
(1915) Lo Inconsciente. Tomo I
(1915) Varios tipos de carácter descubiertos en la labor
analítica. Tomo II.
(1917) La aflicción y la melancolía. Tomo I.
(1919) Pegan a un niño. Tomo I.
(1923) EI yo y el Ello. Tomo I.
(1924) El final del Complejo de Edipo. Tomo II.
(1924) El problema económico del masoquismo". Tomo I.
(1925) Algunas consecuencias psicológicas de la diferencia
sexual anatómica. Tomo III.
(1925) Autobiografía. Tomo II
(1928) Dostoievski y el parricidio. Tomo II.
(1930) El malestar en la cultura. Tomo III.
(1931) Sobre la sexualidad femenina. Tomo III.
(1937) Análisis terminable e interminable. Tomo III.
(1937) Construcciones en Psicoanálisis. Tomo III.
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA
JONES, Ernest (1960) Vida y obra de Sigmund Freud. Nova, Buenos Aires.
LAPLANCHE, J. - PONTALIS, J. B. (1971) Diccionario de Psicoanálisis.
Editorial Labor, Buenos Aires.
255
DESARROLLO DEL PENSAMIENTO EN EL NIÑO DESDE EL
ENFOQUE DE PIAGET Y LA REFLEXOLOGIA
INTRODUCCIÓN
Siendo el tema de la monografía “Desarrollo del pensamiento en el niño”, el
presente trabajo abarcará inclusive el lenguaje, puesto que es difícil “a priori” si ambos
se presentan como entidades aisladas, simultáneamente o con un cierto ordenamiento;
deslindar las zonas que abarcan en el desarrollo evolutivo del niño o la primacía de
estos procesos dinámicos en el acontecer psíquico infantil.
En esta monografía se trata de caracterizarlos primero independientemente, para
luego mostrar la relación que entre ambos se da.
Posteriormente se plantea el desarrollo del pensamiento y el lenguaje; las
influencias que sobre ellos ejerce el medio que rodea al niño y el desarrollo del
vocabulario como fenómeno de enriquecimiento paulatino, cronológicamente
entendido, de palabras y la comprensión del lenguaje por el niño. En último término se
arriba a conclusiones que derivadas de la monografía, sirven de síntesis esquemática de
la misma.
CARACTERÍSTICAS DEL PENSAMIENTO
El pensamiento, según lo definió S. L. Rubinstein, es un proceso complejo
caracterizado por una serie de pasos que son: el análisis, la síntesis, la abstracción y la
generalización. Su nacimiento lo marca el contacto con la realidad, que es lo que
constituye lo que posteriormente denominará pensamiento concreto. Este tipo de
pensamiento es aquel en el cual los objetos acerca de los cuales pensamos y el campo
del pensamiento se dan simultáneamente en nuestro campo perceptivo y se lo considera
la forma primitiva del pensamiento. El acto que denomina pensar es aprehender de los
objetos, características que no nos son brindadas inmediatamente por la percepción.
Avanzando en el desarrollo del pensamiento se llega a aquel que no coincide en
sus límites con los determinados por la percepción; para este pensamiento abstracto
tienen vigencia de igual modo los pasos nombrados anteriormente.
Hay un momento del pensamiento denominado momento ideal en el cual el
pensamiento se convierte en el instrumento humano por excelencia: el hombre puede
desligarse de lo que su percepción le informa y anticiparse a lo que aún no tiene una
existencia o realidad actual.
Históricamente, además del pensamiento concreto, se dio el pensamiento
prelógico, también llamado mágico que es el que se opone formalmente al racional o
lógico, regido por las leyes de la lógica.
256
Una de las leyes, en cambio, por las que se rige el pensamiento pre-lógico es la
ley de analogía que enuncia que los objetos no se relacionan por lo que les es esencial
sino por sus características externas.
El hombre en un principio está atado a lo que se le ofrece de inmediato pero en
su progreso biológico y social se va liberando de este determinismo para evolucionar
hacia lo que no se le brinda de inmediato.
O sea que, el pensamiento antes de constituirse como una función mental
independiente, se incluye en la actividad práctica y se realiza muy relacionado con ella.
En los primeros años de su vida, el niño piensa simultáneamente con la praxis
directa con los objetos y será después de una larga evolución que podrá desprenderse de
ellos como punto de apoyo del pensamiento.
Esta evolución no es irreversible porque incluso los adultos utilizan las
actividades prácticas como sostén, especialmente si son nuevas o difíciles. De igual
modo toda actividad práctica humana se torna imposible sin el pensamiento.
Dos de las operaciones racionales fundamentales que apoyan el conocimiento de
la realidad, el análisis y la síntesis, también comienzan en los niños en forma práctica: el
niño divide, parte, realmente los objetos enteros y viceversa, reúne los aislados en un
todo.
CARACTERÍSTICAS, FUNCIONES Y FORMAS DEL LENGUAJE
Las investigaciones en el campo del pensamiento conducen de manera directa al
estudio del fenómeno del lenguaje por hallarse éste ligado íntimamente al primero.
Según Marx “el lenguaje es la realidad inmediata del pensamiento” (Marx y Engels,
1959).
El lenguaje es exclusivamente humano como modo de comunicación y se
diferencia del protolenguaje o lenguajes previos al hombre en que éste es innato,
hereditario o instintivo.
El lenguaje como función psicológica es una función compleja o sea que
comprende varios aspectos, como por ejemplo, la comunicación (ideas, conceptos,
estados de ánimo, etc.); otro sería el aspecto o función expresiva del lenguaje, función
que en la evolución del lenguaje en el niño, se encuentra antes que la comunicativa.
Otra de las funciones que cumple es la participación en el proceso de
elaboración del pensamiento y además como elemento principal en la transmisión al
niño de todo el conocimiento sociocultural en el proceso del aprendizaje y educación.
Por el lenguaje el niño recibe lo acumulado por siglos en la evolución del hombre o los
sucesos ocurridos en lugares muy distantes, y en general fragmentos del total de la
experiencia social de la humanidad.
Una de las formas del lenguaje es el interior caracterizado por ser
fundamentalmente predicativo o sea donde casi no existe sujeto ni las circunstancias
accesorias y lo que se da es el contenido fundamental. Este lenguaje interior se
257
constituye por interiorización del lenguaje externo del niño. El pequeño en sus
comienzos habla para el medio que lo rodea y más tarde, recién a las 5 o 6 años
adquiere el lenguaje interior semejante al que se va a dar en el adulto (es característico
de los 3 ó 4 años que el niño hable en voz alta para sí mismo).
La reflexología sostiene la tesis de que el lenguaje interior no es más que el
lenguaje egocéntrico de Piaget introyectado a través de la experiencia por el niño.
El proceso de esa introyección sería: en un primer paso, como dijimos, el niño
habla para sí mismo en voz alta, en un paso intermedio habla para sí mismo en voz baja
y finalmente habla para sí mismo sin pronunciar las palabras. La palabra no guarda una
relación directa con lo con ella el niño quiere representar, sino que el sentido lo va
adquiriendo por intermedio del contacto social, constituyendo lo que Pavlov denomina
el “segundo sistema de señales” y que en conjunto representan lo que Piaget denomina
“signos”.
Piaget se interesó especialmente en el lenguaje del niño como un medio
indicador del progreso en el desarrollo de su pensamiento. El distinguió dos formas
principales de habla en el lenguaje del niño: el lenguaje egocéntrico y el socializado.
LENGUAJE EGOCENTRICO Y SOCIALIZADO
Una de las principales diferencias ente el lenguaje egocéntrico y el socializado
consiste en que el lenguaje egocéntrico al niño no le interesa si lo escuchan ni saber a
quien se está dirigiendo - no se coloca en el lugar del auditorio-; en cambio en el
lenguaje socializado el niño ya se dirige al otro y trata de intercambiar con él.
Piaget diferenció tres tipos de lenguaje egocéntrico: la ecolalia, el monólogo y el
monólogo colectivo o dual. El lenguaje socializado a su vez lo subdividió en:
1) información adaptada que es cuando el niño intercambia ideas de otros;
2) críticas;
3) amenazas, demandas y órdenes;
4) preguntas;
5) contestaciones.
Para Piaget la socialización del lenguaje se realiza alrededor de los 7 u 8 años. El
egocentrismo, para Piaget, es una falta de maduración psicológica que va
desapareciendo paulatinamente con la edad. Piaget tuvo muy en cuenta la conservación
que el adulto sostiene con el niño como muy socializadora.
En contraposición a la clasificación de Piaget del monólogo como actividad
egocéntrica, Ch. Bühler le da una diferente interpretación: ese flujo de palabras que a
menudo emite el niño acompañando a una actividad determinada y generalmente
clasificado como monólogo, es realmente la expresión de una necesidad de contacto
social, de un querer sentirse cerca del otro.
Vigotsky también critica la posición de Piaget considerando al lenguaje
egocéntrico como ocupando un lugar intermedio entre el socializado y el interior y que
258
constituiría una forma de lenguaje que ayuda al pensamiento infantil para las
realizaciones finales del lenguaje interior.
Una sorprendente tendencia que se ha observado con frecuencia es la de que los
niños generalmente comienzan a hablar de cosas que tienen para ellos un determinado
contenido emocional. Piaget se interesó especialmente en las preguntas que realizan los
niños por los aportes que ellas significan a las investigaciones sobre la evolución de a
lógica infantil. Según él los primeros “por qué” aparecen hacia los 3 años pero al hacer
la clasificación según el tipo de respuestas esperando por el niño, Piaget sostiene que no
son preguntas que exigen explicaciones causales sino que son más bien afectivos que
intelectuales y así formula su hipótesis de la precausalidad. Piaget considera que el niño
hasta los 7 u 8 años no hace preguntas de relación causal.
RELACION ENTRE EL PENSAMIENTO Y EL LENGUAJE
Existen varias teorías que explican las relaciones existentes entre pensamiento y
lenguaje. La teoría conductista de Watson sostiene que la única realidad del
pensamiento la constituye el lenguaje, ya sea el lenguaje manifestado en palabras o el
lenguaje latente registrable por medio de electrodos colocados en los nervios y
músculos relacionados con la palabra.
Refutando esta tesis de que el pensamiento es una conversación sub-vocal, se
halla el estudio realizado por Smith, Brown, Toman, y Goodman en 1947, en el cual se
comprobó que los movimientos musculares no eran esenciales para el pensamiento. El
experimento consistió en lo siguiente: uno de los investigadores se inyectó curare de tal
forma que la musculatura esquelética quedó paralizada, impidiendo así toda forma de
vocalización. Al desaparecer sus efectos el experimentador relató que su mente había
estado en completa lucidez y recordaba todo lo que a su alrededor se había dicho y
hecho en el lapso que duró la experiencia.
Para la escuela de Wertzburgo, el pensamiento se da fuera del lenguaje, éste
sería solamente la cobertura exterior de la cual se rodearía un pensamiento terminado o
sea que el pensamiento se forma sin lenguaje y para salir al mundo exterior se cubriría
de palabras.
Para la escuela reflexológica, por ejemplo, hay dos distintas interpretaciones:
algunos autores sostienen que el lenguaje y el pensamiento son idénticos, o sea que el
lenguaje es la única realidad interior del pensamiento; para otros autores, por ejemplo
para Rubinstein, existe unidad pero no identidad entre pensamientos y lenguaje, o sea
que si bien el lenguaje participa en el proceso del pensamiento como momento esencial,
a pesar de eso hay etapas en el proceso del pensar que se dan sin el lenguaje dado que
de por si el lenguaje no alcanzaría para definir un proceso de pensamiento que está
madurando.
DESARROLLO DEL PENSAMIENTO Y EL LENGUAJE EN EL NIÑO
El pensamiento surge ligado íntimamente a la práctica, de los primeros contactos
que establece el niño en su correlato con su medio ambiente se manifiestan los primeros
actos racionales.
259
De esos primeros contactos el niño generaliza aunque al principio de forma no
del todo consciente, por ejemplo un niño de aproximadamente un año de edad que se
había quemado con leche caliente, retiraba su mano de todos los objetos blancos,
diciendo que quemaban.
Estas primeras generalizaciones son las que sirven de base para posteriores fines
que el niño se propone permitiéndole una más amplia utilización de medios.
El niño piensa al mismo tiempo que actúa. Esto se debe en parte a que el niño no
goza aún del poder anticipatorio para sus acciones y así es precisamente como realiza
toda su actividad analítico - sintética en forma de acciones.
De igual modo, l a s primeras abstracciones del niño están también
inseparablemente ligadas a los actos, de igual modo que no se da un planeamiento de la
acción así como tampoco piensa sobre el pasado y el futuro; el niño se lanza a la tarea
sin tener una visión de conjunto.
El hecho de que el niño comience a hablar tiene una gran influencia en el
desarrollo de su pensamiento porque las palabras con que los niños designan las
características esenciales de las cosas y los objetos que los rodean son fundamentales
p a r a q u e p uedan generalizar sus experiencias y asimilar los conocimientos
generalizados de los otros.
El lenguaje tiene una influencia directa en el desarrollo de todos los procesos
psíquicos del niño y especialmente en los que se refiere a sus funciones cognoscitivas.
En primer lugar, cuando el niño comienza a hablar aprende el significado de las
palabras que escucha de los adultos.
A pesar de ello, a causa de la falta de experiencia y del precario desarrollo del
pensamiento, la significación que él le da a las palabras dista mucho de ser la misma
que para los adultos.
El niño puede comprender sobre todo aquello que tiene como punto de
referencia su actividad práctica, especialmente el niño de dos o tres años, y no puede
representarse tan fácilmente lo que le describen, aún cuando sea con palabras conocidas,
si no lo ha percibido directamente antes y preferentemente manipulado.
El pensamiento infantil está muy conectado con la percepción, con la
experiencia sensorial directa, esto se ve de manera más clara cuanto menor es el niño, es
con la edad que va logrando el ir desprendiéndose de lo concreto y lograr niveles de
abstracción mayores.
El pensamiento del niño se caracteriza por funcionar con imágenes objetivas (es
siempre concreto). Esto se ve claro en el contenido de los primeros conceptos infantiles
donde al principio sólo muestra, cuando los identifica, los signos exteriores perceptibles
de los objetos (grande, chico, cuadrado, corto, largo, etc.).
Siguiendo en su evolución, él más adelante ya se da cuenta de los actos que
realizan las personas con un objeto (mesa: en ella escriben; pan: se come). Los primeros
juicios del niño acerca de la cantidad de objetos, están ligados en forma inseparable a
260
sus cualidades perceptibles y sensoriales, como son el tamaño, la forma y su situación
en el espacio.
Es así como, si distintos conjuntos con igual cantidad de objetos, ocupan
distintos espacios, como se comprobó en las experiencias de Piaget, el niño considera
que tiene mayor cantidad de objetos el grupo que ocupa un lugar mayor. Es entonces,
durante la primera infancia donde se puede ver con mucha claridad el carácter práctico
concreto muy marcado del pensamiento.
En el período preescolar el desarrollo del pensamiento está relacionado con la
ampliación que sufre la experiencia infantil y un mayor conocimiento de la realidad; su
actividad cognoscitiva ya comienza a sobrepasar el campo del medio ambiente
inmediato que rodea al niño y abarcar más fenómenos naturales y sociales.
El niño preescolar ya no se interesa solamente por los objetos y fenómenos
aislados, sino también por las relaciones y conexiones que se establecen entre éstos, se
preocupa por sus causas y efectúa también muchas preguntas por el origen de las cosas,
se desarrolla también la capacidad de juzgar e inclusive los preescolares pueden llegar a
utilizar algunos conceptos relativamente abstractos en sus comparaciones y en sus
juicios, aunque aún los juicios la mayoría de las veces no pueden ser exactos pues no
existe un conocimiento sobre los objetos que se están juzgando.
La actividad escolar amplía el medio socio - cultural del niño, lo provee de
estímulos en forma de conocimientos nuevos y le presenta al niño nuevas exigencias a
su pensamiento.
Los conocimientos que el niño aprende en la escuela están en su mayoría muy
sistematizados, al niño se le muestran conceptos y sus relaciones. Es en este período de
la evolución cuando el niño va adquiriendo con lentitud el pensamiento abstracto ya que
el pensamiento del escolar de los primeros grados sigue siendo altamente práctico y
objetivo.
Según Piaget, una de las particularidades más características del pensamiento
infantil es la adquisición progresiva del concepto de constancia e inervación: el
concepto de constancia del número de objetos lo adquieren entre los 7 u 8 años, el de
constancia de peso entre los 9 y los 10 años y el de conservación del volumen entre los
11 y los 12 años. Esto mismo es dable de observar en el proceso de interiorización de
los actos.
A medida que el niño va dejando los grados intermedios y ya en los superiores la
capacidad de crítica es mucho mayor y el pensamiento en "masa" es mucho más
independiente y comienza a entrar en juego también la valorización que el niño hace de
lo que lo rodea.
La importancia del lenguaje en el desarrollo psicológico del niño es tan evidente
que no se requiere más que considerar el casi vacío mental en que vive el niño
sordomudo antes de que establezca algún medio de comunicación.
261
En el aprendizaje del lenguaje juega un papel muy importante la imitación: el
hecho de que un niño congénitamente sordo no aprende a hablar porque está privado de
la posibilidad de imitar a los otros, es un testimonio de la importancia de este factor.
El comportamiento imitativo se desarrolla después del noveno mes generalmente
y es acentuado hacia el final del primer año y comienzo del segundo, que es cuando un
verdadero lenguaje comienza a aparecer.
Las reacciones vocales existen en los niños desde el día de su nacimiento, pero
los sonidos que emiten son indiferenciados y forman parte de todas las reacciones
motoras provocadas por los estímulos internos y externos.
La laringe del recién nacido está formado por cartílagos muy delgados y está
situada tres vértebras más arriba que en el adulto. La epiglotis y el diafragma del recién
nacido también está situado más arriba que en el adulto, resultando así que todos los
órganos que van a intervenir en la producción de los sonidos en el recién nacido, aún no
se hayan en la posición correcta y necesaria, como soporte físico, para que el lenguaje
se dé.
A partir de los dos meses hace su aparición el primer balbuceo, que se va a
prolongar sin cambios importantes hasta los nueve o diez meses; en este balbuceo se
distinguen conjuntos indeterminados de sonidos articulados.
En el octavo mes, el niño ya reacciona de una forma diferenciada a la entonación
del lenguaje aunque todavía no distingue las palabras que se le dirigen; la entonación,
las inflexiones de la voz del que le habla es un estímulo incondicionado que motiva una
reacción emocional en el niño.
A final del primer año o comienzos del segundo, el niño ya comienza a
distinguir bastantes palabras aisladas, produciéndose en él reacciones motoras a esas
palabras, lo que indica ya cierta comprensión con respecto al período anterior.
En esta etapa el balbuceo ya se va transformando y evolucionando hacia la
pronunciación de complejos sonoros semejantes a las palabras, conjuntamente con la
imitación por parte del niño de algunos sonidos preferidos por los adultos. En este
período del desarrollo, la significación de las palabras es aún indeterminada.
Alrededor del año y medio se inicia una nueva etapa en el desarrollo del
lenguaje. Las palabras que hasta ese momento constituían señales de un objeto
determinado se convierten en señales de otros objetos semejantes, como resultado de
explicaciones que dan los adultos al niño acerca de la semejanza entre los objetos.
También se va dando una diferenciación de fondo del lenguaje: al comienzo
distingue sólo las vocales de las consonantes y posteriormente establece diferencias
entre las distintas consonantes, las fuertes de las débiles.
Estos procesos se desarrollan al mismo tiempo en los analizadores acústico y
cinético.
Alrededor de los cuatro años el niño posee una diferenciación fonética completa.
Cuando el niño accidentalmente reproduce sonidos que él mismo emitió, los adultos que
262
lo rodean dicen generalmente una palabra correctamente, a la cual parecen aproximarse
los sonidos emitidos por el niño. Esto constituye un refuerzo auditivo para los sonidos
que él produjo. De esta forma se efectúan eliminaciones progresivas de errores y se
logra una mayor aproximación a la palabra tal cual es.
DESARROLLO DEL VOCABULARIO Y COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE
La mayoría de los autores concuerdan en la idea de que el niño comprende el
lenguaje de los demás, antes de que él realmente use el suyo. También hay acuerdo en
que el niño comprende los gestos y toda la mímica de los adultos que lo rodean antes
que las palabras, asimismo como usa los gestos mucho antes de tener un lenguaje
apropiado.
Una gran parte de movimientos de su cuerpo son empleados como medios
primitivos de expresión y de comunicación los cuales son acompañados frecuentemente
de las primeras vocalizaciones. Por ejemplo, el niño cuando tiene hacia el biberón lo
hace “con todo su cuerpo” y no solamente con las manos con las que lo ha de atraer
hacia sí.
La evolución de este lenguaje mímico es involutiva o sea que se va perdiendo
gradualmente a medida que avanza el vocal, aunque el gesto no va a desaparecer y muy
por el contrario acompaña el lenguaje de los adultos para lograr una mayor
expresividad.
El vocabulario parece aumentar de una forma lenta al principio para ir creciendo
mucho más rápidamente en el transcurso de la escolaridad como consecuencia del
aprendizaje que éste representa.
INCREMENTO EN LA EXTENSIÓN DEL VOCABULARIO EN RELACION
CON LA EDAD (Carmichael, 1957)
Edad
Números de
años
meses
Palabras
1
1
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
8
10
0
3
6
9
0
6
0
6
0
6
0
6
0
0
1
3
19
22
113
272
446
896
1222
1540
1870
2072
2289
2562
263
Además se han realizado investigaciones con el fin de comprobar si el sexo
constituía una fuente de variabilidad en la comprensión del habla y se llegó a la
conclusión en la mayoría de los casos que la comprensión del habla es mayor en las
niñas en los primeros años, y que a pesar de ser pequeña la diferencia, ella abarca todos
los aspectos del lenguaje.
INFLUENCIA DE LA SOCIEDAD EN EL LENGUAJE Y EL
PENSAMIENTO
En los niños normales, la enseñanza del lenguaje constituye la clave del
aprendizaje. La persona se desarrolla por el contacto, por la comunicación del niño con
los demás.
El niño aprende pronto a usar los sintomas por los que las actitudes les son
comunicadas y transmitidas socialmente. Una vez que el niño adquirió las actitudes de
los otros como parte de sí mismo, puede también juzgar cómo respondería otra persona
por como responde él mismo.
Es sorprendente lo pronto que un niño aprende a tomar el rol del otro por esta
vía de comunicación tan fundamental que es el lenguaje: a los dos años juega a la mamá
o al hijo, o sea, que lo que primero fueron para el niño las actitudes de otras personas
que lo rodean, llegan a ser ahora las actitudes de cualquiera en situaciones dadas.
Esto justifica el término de Mead “el otro generalizado”; tomar la actitud del
“otro generalizado” es, desdeel punto de vista intelectual, simplemente el proceso de
pensamiento abstracto.
Ciertas escuelas sociológicas como explicación del lenguaje sostuvieron que el
lenguaje es esencialmente el producto del grupo y de la vida en común, acción social
constituida.
A pesar de las críticas que se le han formulado, esta teoría es totalmente
aceptada en lo que respecta al acto de la palabra, pues éste no se puede organizar sino en
una comunidad de individuos con relaciones intersubjetivas, el lenguaje constituye un
medio de acción, una especie de intermediario neutro.
Es característico que cuando el niño pregunta qué “es” esto, la repuesta que
espera es un nombre y no una definición, el nombre es para él una toma de posesión
sobre el objeto y así le brinda la posibilidad de una acción eficaz.
Una de las criticas que se le efectuó a la teoría de que el lenguaje proviene de la
vida social fue la de que si el agrupamiento de un determinado número de individuos
hace posible el uso de signos, no se puede deducir de eso que el agrupamiento cree los
medios fisiológicos de hacer signos, ni el deseo de comunicarse con los congéneres.
Según Piaget “con la adquisición del lenguaje, es decir, con los períodos
simbólico e intuitivo, aparecen nuevas relaciones sociales que vienen a enriquecer y
transformar el pensamiento del individuo”.
En lo referente a esto, él distingue tres cuestiones principales: “Primeramente, el
sistema de los signos colectivos no crea la función simbólica, sino que la desarrolla
264
naturalmente en proporciones que el individuo solo, aislado, ignoraría. Empero, el signo
como tal, convencional (“arbitrario”) y ya constituido, no basta como de expresión para
el pensamiento del pequeño: éste no se conforma con hablar, necesita “representar” lo
que piensa, simbolizar sus ideas por medio de gestos y objetos, representar las cosas por
imitación, dibujo y construcción.
En una palabra, desde el punto de vista de la expresión, el niño se encuentra al
comienzo en una situación intermedia entre el empleo del signo colectivo y el del
símbolo individual, aunque siempre son ambos necesarios, pero el segundo más para los
pequeños que para los adultos”. En segundo lugar según Piaget, el lenguaje transmite al
sujeto “un potencial inagotable de conceptos que en cada individuo se reconstruyen
sobre el modelo multisecular conformado ya por las generaciones anteriores”.
Finalmente en tercer lugar según él “están las relaciones que el sujeto mantiene
con su medio, esto es, las relaciones “sincrónicas” por oposición a los procesos
“diacrónicos”, cuya influencia experimenta el niño al adquirir el lenguaje y las maneras
de pensar que le son propias”.
CONCLUSIONES
Puede parecer inútil preguntarse cuál es primero: el pensamiento o el lenguaje,
ya que el lenguaje supone el pensamiento y se confunde prácticamente con él. A pesar
de ello, en el complejo pensamiento-lenguaje, es posible marcar cuál es el elemento que
posee la primacía formal, o sea determinar un orden lógico: desde este punto de
referencia la función esencial hay que atribuirla al pensamiento, ya que si el
pensamiento actúa en la palabra, es el que la sustenta y ella es la que lo expresa, está
cumpliendo el rol de darle forma a algo que ya está previamente conformado.
Sin pensamiento sería imposible cualquier forma de lenguaje, sólo se
manifestarían reacciones emocionales.
En el niño muy pequeño, cuando el lenguaje aún no se desarrolló
suficientemente, el gesto y toda la mímica corporal son reacciones que ya están
mostrando el pensamiento.
El lenguaje es la mayor posibilidad que tiene el hombre de intercambio con su
sociedad, es el canal de comunicación por el cual se puede sentir en un estado de
convivencia activo con los demás miembros de su sociedad. Por medio del lenguaje se
expresan las propias necesidades vitales, emociones, deseos y pensamientos. También
por medio del lenguaje damos un nombre a las cosas. En todos sus aspectos el lenguaje
constituye una institución histórica social.
265
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266
LA PERSONALIDAD
UNA APROXIMACIÓN AL CONCEPTO DE PERSONALIDAD
Los distintos autores que se abocaron al estudio de la personalidad no han
llegado a una uniformidad de criterio con respecto a las implicancias involucradas en el
significado del término.
Gordón W. Allport ha publicado una lista con más de cincuenta definiciones,
una de las cuales es la suya: La personalidad es la organización dinámica, dentro del
individuo, de aquellos sistemas psicofísicos que determinan sus ajustes únicos a su
ambiente”. (Allport, 1965).
Jean Claude Filloux, por su parte, considera que “la personalidad es la
configuración única que toma, en el transcurso de la historia del individuo el conjunto
de los sistemas responsables de su conducta”. (Filloux, 1963).Este autor piensa que su
definición no es muy disímil de la de Allport.
Theodore M. Newcomb la define como una “organización en el individuo de
predisposiciones para actuar, incluyendo predisposiciones para la conducta directiva y
para la conducta expresiva” (Newcomb, 1956).
Según Ralph Linton la personalidad es “el conjunto organizado de los procesos y
estados psíquicos del individuo, que le permite producir formas de conducta ventajosas
en las condiciones impuestas por su medio ambiente” (Linton, 1961).
Para Kurt Schneider la personalidad comprende “el conjunto de los sentimientos
y valoraciones de las tendencias y voliciones” de un individuo. (Schneider, Kurt, 1968).
La mayoría de los psicólogos concuerda en definir la personalidad en relación
con la conducta, comprendiéndola como la cualidad total de la conducta de un
individuo: la conducta expresada por la personalidad sería el efecto del hombre sobre su
ambiente. Esta explicación excluye, sin embargo, las manifestaciones de la personalidad
en los momentos en que el individuo no interacciona con sus semejantes, como la forma
de pensar, la imaginación y los ensueños, y hace depender la valoración de la
personalidad del juicio de la mayoría.
También se ha tomado como criterio los efectos del ambiente sobre la
personalidad a fin de hallar una definición. De este modo, quedaría definida como la
manera habitual del organismo de adaptar sus impulsos egocéntricos a las exigencias del
ambiente.
Algunos psicólogos definen la personalidad como todo lo que una persona es. O
sea, que comprendería la suma total de las disposiciones biológicas innatas, impulsos,
tendencias, apetitos e instintos del individuo, así como las tendencias y disposiciones
adquiridas.
Todas las definiciones anteriores tienen un concepto en común: el de una
totalidad que abarca a todo el ser humano. Esto significa, específicamente, que la
personalidad se manifestaría en todos los aspectos: biológicos, percepción, memoria,
267
inteligencia, aprendizaje, asociación, emoción, imaginación, pensamiento, motivación,
etc.
HERENCIA Y AMBIENTE: UNA DIALÉCTICA EN LA FORMACIÓN DE
LA PERSONALIDAD.
Existen tres teorías sobre los determinantes de la personalidad: un punto de vista
extremo es el de Locke, quien expresaba que el hombre llegaba a la vida como un papel
en blanco que se iba cubriendo con las sucesivas experiencias; el extremo opuesto lo
forma la teoría de que el hombre nace como un libro ya escrito y el proceso vital
consiste en ir pasando las páginas; la tercera teoría es la combinación de las dos
anteriores: la personalidad está en el hombre como el árbol en la semilla, pero del
mismo modo que el árbol se desarrolla de distinto modo según las condiciones del suelo
y el clima, así las disposiciones innatas de la personalidad se desenvuelven de acuerdo a
las condiciones del ambiente.
Mientras los estudios acerca de la influencia de la herencia sobre la personalidad
no han alcanzado todavía los resultados específicos a los que sería deseable llegar, la
influencia del ambiente ha podido demostrarse claramente. Que la personalidad del niño
llega a ser moldeada por la situación familiar, es una verdad indubitable. El exceso de
protección o la indiferencia, las relaciones de los padres entre sí y de estos con el niño,
la convivencia del niño con los hermanos, la relación de cada uno de los hermanos con
los padres, crean numerosos determinantes para el desarrollo de la personalidad.
Filloux ha acuñado dos términos específicos para la dicotomía que estamos
considerando. El término “natura”, aplicado a los elementos constitucionales dados, en
su conjunto, sería más amplio y abarcativo que hablar de lo innato, lo hereditario y otros
términos que limitan el contenido de lo dado. El vocablo “nurtura” connota, a la vez, el
ambiente y sus resultados, superando lo comprendido por las palabras adquirido o
medio. En cada individuo “natura” y “nurtura” interfieren en forma singular, formando
esa historia compleja que es la personalidad.
CARACTERÍSTICAS Y FORMACIÓN DE LA PERSONALIDAD
La personalidad es el centro de estudio de la psicología porque es la unidad a la
que quedan referidas todas sus manifestaciones: conducta, motivación, etc.
A pesar de que la conducta con todas sus variaciones es el fenómeno a través del
cual se manifiesta la personalidad y permite su estudio, ésta es algo más que lo
manifestado a través de la conducta y, por lo tanto, tiene que ser enfocada como una
unidad en sí misma.
La personalidad no es un todo que resulta del agregado de cientos de conductas
sino que, a la inversa, la estructura de la personalidad es la que se expresa en cada uno
de sus cientos de conductas.
La personalidad se caracteriza por ser una totalidad con una organización de
relativa estabilidad, equilibrio, unidad e integración. El nivel de integración de la
personalidad se halla presente en ésta en su forma más evolucionada, de tal forma que el
grado de complejidad alcanza en ella su punto máximo, no sólo por la aparición de
características peculiares y únicas, sino también porque se resumen en ella en forma
268
confluyente, todos los niveles y categorías preexistentes en la evolución. Esta
integración se ve afectada, en diverso grado, en las reacciones, procesos o desarrollos
psicopatológicos, en los que la personalidad se desintegra, en los casos extremos,
totalmente (esquizofrenia, psicosis maníaco – depresiva, etc.).
La personalidad se caracteriza por ser dinámica, es decir cambiante, estando
sometida a las fluctuaciones entre la evolución y la regresión, y entre integración y
dispersión, conservándose en las condiciones normales la identidad y la continuidad. La
dinámica de la personalidad coexiste con la persistencia de su continuidad, de tal forma
que una es condición de la otra.
Otra característica de la personalidad es su heterogeneidad, diferenciada en
partes que guardan entre sí la mayor cantidad de relaciones posibles, inclusive la de
coexistir unitariamente, dentro de un solo sistema.
La personalidad está dada por el conjunto organizado de la totalidad de
conductas. No hay personalidad sin conducta, ni conducta sin personalidad. Se forma
por incorporación de roles y toda conducta es siempre, al mismo tiempo, un rol social.
Hay un trípode sobre el que se asienta la personalidad, formado por la
constitución, el temperamento y el carácter. Consideramos en este orden, la influencia
de la cultura es creciente, mientras que la influencia de los factores hereditarios es de
orden decreciente. De todos modos, ambos factores siempre intervienen en la
formación de la personalidad.
La constitución está dada por las características somáticas más básicas y
permanentes. Está en dependencia directa de la herencia biológica, pero no está libre de
la influencia de los factores ambientales y psicológicos.
El temperamento está constituido por las características afectivas más estables y
predominantes. Se lo consideró siempre como el aspecto funcional o dinámico de la
constitución, en el sentido de su origen totalmente hereditario.
El carácter está dado por las pautas de conducta más habituales o persistentes,
para las cuales se admite la influencia predominante del medio ambiente.
La personalidad tiene un desarrollo que se va organizando progresivamente,
respondiendo a un proceso dinámico. Se llama aprendizaje a este proceso por el cual la
conducta se modifica de manera estable, a raíz de las experiencias del sujeto.
En la formación de la personalidad asume una gravitación fundamental la
organización de los grupos, o sea el conjunto de dos o más personas entre las que se
establece o hay establecida una relación de interdependencia o interacción.
Los grupos influyen en distintos grados sobre la formación de la personalidad,
según sea el grado de interacción entre el individuo y el grupo. Es dable esperar que si
es mayor la interacción también lo será la influencia del grupo sobre la personalidad del
individuo.
269
A este respecto es útil la clasificación de Cooley sobre los grupos humanos,
quien reconoce cuatro clases de grupos en función del aumento de tamaño y
disminución de la intimidad.
a)
Grupos parejas o grupos subprimarios (esposos, madre – hijo, etc)
b)
Grupos primarios: se caracterizan por una gran intimidad, número
pequeño, propósitos no especializados, asociación cara a cara, relativa permanencia.
Pertenecen a él los grupos familiares, grupos espontáneos de juego, grupos de
vecindario, etc.
c)
Grupos quasi primarios: la organización y propósitos especiales los
distingue de los grupos primarios. Se incluyen aquí los grupos de boy scouts,
fraternidades estudiantiles, clibes, etc.
d)
Grupos secundarios: se caracterizan por la falta de intimidad, incluye las
comunidades, corporaciones y naciones.
Es especialmente en el grupo primario donde se estructura la base de la
personalidad y se produce el efecto más profundo y duradero. Existen en estos grupos
una determinada fusión de los individuos y cada integrante no se discrimina como ser
distinto del resto.
La personalidad normal es una resultante del equilibrio integrativo que produce
el funcionamiento armónico y sincronizado de la inteligencia, la afectividad y la
volición. Comprende la capacidad de experiencias internas inmediatas, consecutivas a lo
sensorio perceptual, y la capacidad de introspección.
Según G. W. Allport la lista de los diversos aspectos significativos en el
crecimiento y desarrollo de la personalidad son: “diferenciación, integración,
maduración, aprendizaje, autoconciencia, sugestión, autoestima, inferioridad y
compensación, 'mecanismos' psicoanalíticos, autonomía funcional, reorientación súbita:
trauma, extensión del yo, autosubjetivación: introvisión y humor, la 'weltanschauung'
personal”.
ALGUNAS TEORIAS ACERCA DE LA PERSONALIDAD
Distintas teorías fueron propuestas sobre la personalidad, a lo largo de la historia
de la civilización occidental, en concordancia con la evolución del pensamiento
filosófico, científico o ideológico de las distintas épocas.
Teoría físico – química – psíquica
La personalidad ha sido dividida en física, o sea las características somáticas de
la figura y la corpulencia; química, que se refiere a los procesos glandulares y
fisiológicos, y psíquica, es decir, los rasgos psíquicos.
La relación entre las características físico – químicas y la personalidad es
destacada por las diferentes tipologías y por las investigaciones psicosomáticas
realizadas. También tienen relación con la personalidad los distintos grados sensoriales.
La visión o la audición defectuosas, por ejemplo, pueden causar un sentimiento general
de inferioridad del que resulta una tendencia a apartarse de los demás o una conducta
compensadora (tal como la agresividad).
270
La relación entre la química somática y la emoción aparece en las reacciones
glandulares, circulatorias y otras. Existe una cooperación dinámica y un antagonismo
dinámico entre las estructuras llamadas física, química y psíquica.
La psíquica está determinada por impulsos y apetitos, por lo que Freud llamó el
Ello, por ideales y principios conductores, el superyo, y por los hábitos y actitudes
manifiestos en la vida diaria, el yo.
Técnicamente es imposible aislar aspectos determinados de la personalidad para
su estudio; todos los factores psíquicos trabajan al mismo tiempo, y cuando se enfoca la
atención hacia alguno de ellos, no se debe olvidar que todos los demás están igualmente
presentes. La personalidad no es la suma de rasgos simples; no puede describirse como
la mera existencia de formas de conducta características; es un centro del que irradian
todos los rasgos y cuya desviación cambia a todos ellos; el cambio de un rasgo influye
sobre los demás si afecta al centro. (Lewin, 1935). El cambio de los rasgos no influye
necesariamente al centro, sino que puede pertenecer localizado, como un hábito. Es
necesario distinguir, además, la dimensión profunda de los rasgos.
La teoría realista
Pero algunos psicólogos, la personalidad es, simplemente, la manifestación de la
conducta del organismo ante un ambiente. El punto de vista objetivo considera la
personalidad como la suma de hábitos, tanto manifiestos como implícitos, que el
individuo ha adquirido en el curso de su desarrollo hasta el momento en que se le
estudia. La personalidad sería una máquina movida por la energía de los impulsos cuya
fuerza es proporcionada por el ambiente. Este modelo de personalidad, en que se
elimina lo profundo para considerar sólo las reacciones verbales, manuales y viscerales,
fue sustentado por el conductismo.
Las actitudes normales y anormales del hombre se deberían sólo a las
condiciones de adaptación o no adaptación al ambiente.
La teoría expresionista
La conducta anormal es sólo un gradiente exagerado de la conducta normal,
ampliando reacciones que pasarían inadvertidas.
El principio unificador de la personalidad, llamado “tensión psíquica”, por el
médico francés Janet, fue considerado como una energía psíquica por el psicoanálisis en
sus diversas escuelas. Según este concepto la personalidad es un proceso en el que, el
principio interno de la vida, la libido, sufre continuas transformaciones.
Estas transformaciones de la energía psíquica pueden actuar, ya en forma de
desarrollo progresivo, ya mediante la regresión, formando etapas; la energía psíquica
puede ir desde los niveles más bajos a los más altos (sublimación), o ser reprimida por
debajo de los límites de la perpectividad (represión).
Con este punto de vista expresionista, algunos observadores han sobrepasado la
técnica de la simple observación utilizando deducciones y “frases”.
271
La teoría impresionista
Mientras el conductismo realza la observación realista identificando la
personalidad con su conducta y el psicoanálisis subraya la expresión de la personalidad
describiéndola como una proyección de dentro afuera, las teorías impresionistas
consideran que la personalidad es un reflejo de las impresiones internas y externas. Las
impresiones cambian continuamente. No hay ninguna impronta fijada por la herencia ni
ninguna marca señalada por el ambiente. La personalidad es la fusión de herencia y
ambiente en una nueva forma. Como dice W. Stern “La personalidad es la asíntota de la
ciencia”.
Todas las cosas dependen de la configuración y aún los elementos
estructuralmente constantes o idénticos nunca son los mismos, porque la configuración
cambia continuamente. Según este punto de vista, la personalidad es una organización
que cambia de continuo sin rasgos fijos ni durables.
La teoría idealista
Los sistemas religiosos y filosóficos destacan el concepto de las cualidades
supriores de la personalidad referidas a los ideales. Filósofos como C. G. Carus y E. V.
Hartmann creen que el inconsciente del hombre es parte de un principio cósmico
universal.
Psicólogos modernos, siguiendo a Jung han restablecido el concepto del
inconsciente colectivo. Esto no es sino el resurgimiento del antiguo concepto de
personalidad, la teoría de la “máscara” individual a través de la que surgen las fuerzas
colectivas. Este concepto lleva implícito la idea de que la personalidad abarca más que
el individuo, puesto que lleva en su profundidad más íntima lo que la filosofía hindú
llama el “espíritu universal” y el individuo trata de ajustarse a sí mismo o de enajenarse
de esta norma básica.
La noción de que las pautas básicas de la personalidad son inherentes al hombre
y no heredadas de sus antepasados, sino de la sustancia del mundo, aparece ya en las
“Ideas” de Platón, en los “Arquetipos” de San Agustín y en los conceptos de los pueblos
primitivos que Lévy Bruhl describe como “representaciones colectivas”.
La personalidad y los fenómenos colectivos: Muchedumbre y liderazgo.
En determinadas circunstancias, una aglomeración de hombres adquiere
caracteres nuevos muy diferentes de los caracteres de los individuos que la componen.
La personalidad consciente se desvanece, los sentimientos y las ideas de todas
las individualidades son orientadas en una misma dirección. La colectividad se
convierte en una muchedumbre organizada, o sea, una muchedumbre psicológica. Es lo
que Gustavo Le Bon califica como una ley psicológica de la unidad mental de la
muchedumbre.
Cualquiera sea la personalidad del individuo componente de la muchedumbre,
independientemente del género de vida, carácter, inteligencia, ocupación, por el sólo
hecho de transformarse de masificarse, hace que los individuos adquieran una clase de
272
alma colectiva que les hace pensar, sentir y obrar de una manera diferente
completamente a aquella de cómo pensaría, sentiría u obraría cada uno aisladamente.
Las principales causas que determinan la aparición de caracteres especiales en
las muchedumbres son:
1)
el número, que otorga un sentimiento de poder invencible que permite
ceder a instintos;
2)
el contagio y
3)
la sugestibilidad
El individuo aislado que habitualmente posee la aptitud de dominar sus actos
reflejos de nerviosidad, al constituirse en parte de la muchedumbre, pierde el control de
su personalidad.
Además del fenómeno de las multitudes se puede señalar otro fenómeno
colectivo relacionado con modificaciones en la personalidad: trátase del liderazgo “...el
líder aparece como consecuencia de las necesidades de un grupo de personas y de la
naturaleza de la situación en la cual dicho grupo intenta actuar”. (Browne y Cohn,
1969)
“El liderazgo es el control de cierto tipo de situaciones, reales o potenciales, y el
grupo de adeptos se muestra relativamente impotente en esas mismas situaciones”
(Browne y Cohn, 1969)
El grado de experiencia hábil y de comprensión que una persona posee en una
situación determinada el rol que puede representar en un determinado grupo, es decir, el
de líder o el de adepto.
Toda situación social es siempre parte de una situación más amplia que el
individuo de éxito debe tener presente; ninguna situación de liderazgo es un hecho
absolutamente aislado. Cada una es parte de una entidad más amplia, que debe ser
considerada si se quiere realizar el mejor tipo de liderazgo. Por lo tanto, el líder
destacado es el que ha conseguido dominar numerosos tipos de situaciones sociales o
que ha alcanzado un control superior en un tipo universal de situación.
Hay tres categorías en que se basa el liderazgo: las situaciones cara a cara; los
grupos y el medio ambiente social general.
El rol del líder está determinado por la demanda de la situación presente y no por
capacidades o rasgos absolutos inherentes potencialmente de la personalidad del líder.
Hay un sentimiento común en la personalidad de los integrantes del grupo de
que alguien se haga cargo de los anhelos y objetivos del grupo y los realice, surgiendo
de allí la necesidad del liderazgo.
No hay líderes sin seguidores así como todo rol necesita su contra – rol: el
maestro necesita del alumno, el jefe de un subordinado y viceversa, etc. Un rasgo del
liderazgo es el prestigio que le otorga la sociedad y el grupo. Los seguidores se
identifican con el líder; éste es la proyección simbólica de un ideal. Entre los líderes y
273
sus seguidores se establece una especie de sistema circular de estímulo – respuesta. Los
seguidores hacen que se modifique la personalidad del líder, quien adopta algunas de las
características que se le atribuyen.
La personalidad neurotica, según Karen Horney
Se habla de una personalidad neurótica en nuestro tiempo, significando la
existencia de similitudes básicas y comunes, producto de las dificultades reinantes en
nuestro tiempo y en nuestra cultura.
La similitud de los conflictos básicos se expresa por actitudes semejantes, que
son observables:
1)
actitudes frente al dar y recibir cariño
2)
actitudes frente a la valoración de sí mismo
3)
actitudes frente al problema de la autoafirmación
4)
agresividad
5)
sexualidad
Los neuróticos de nuestro tiempo manifiestan una gran dependencia de la
aprobación o del cariño del prójimo, existiendo además, contradicción entre sus deseos
de recibir cariño y sus capacidades de sentirlo o de ofrecerlo. Presentan inhibiciones
para expresar sus deseos, para pedir algo; tienen deseos sexuales compulsivos o
inhibiciones frente a estas actividades.
La inseguridad interior se expresa en la dependencia de los que los rodean,
poniéndose de manifiesto sentimientos de inferioridad y de inadecuación.
Las neurosis no son engendradas únicamente por experiencias accidentales del
individuo, sino también por las condiciones específicas de la cultura en que vivimos.
Uno de los criterios que se suele aplicar para llamar neurótica a una persona es el
de si su manera de vivir coincide con alguno de los tipos de conducta aceptados en
nuestra época.
Es necesario tener en cuenta que determinados tipos de conducta que entre
nosotros serían adjudicadas a neuróticos o psicóticos son normales en otros medios
culturales. El término neurótico originado en la medicina ya no puede ser utilizado sin
tomar en cuenta su significado cultural.
Debe considerarse también que la normalidad varía con el tiempo y las clases
sociales.
En cualquier neurosis se pueden observar dos características:
a)
cierta rigidez en las reacciones y
b)
una estimable discrepancia entre las capacidades del individuo y sus
realizaciones.
La angustia es el factor que desencadena una neurosis y la mantiene en
actividad.
274
El neurótico no sólo comparte los temores comunes a todos los individuos de
una cultura, sino que sufre, además, otras angustias que obedecen a ciertas condiciones
propias de su vida individual, vinculadas a las condiciones generales.
La neurosis es un trastorno psíquico producido por temores, por defensas contra
los mismos y por intentos de establecer soluciones de compromiso entre las tendencias
en conflicto.
Hay neurosis de situación y neurosis de carácter. La primera deriva de un
conflicto actual, la segunda resulta de un insidioso proceso crónico que comienza en la
infancia y llega a afectar amplios sectores de la personalidad.
No obstante todas las variaciones individuales, los conflictos básicos alrededor
de los cuales se organiza una neurosis, prácticamente son siempre los mismos y por lo
general son similares a aquellos a que está sometido todo individuo sano de nuestra
cultura.
El principio de la competencia individual, fundamento económico de la cultura
moderna, satura todas las relaciones humanas y constituye los factores predominantes
en los contactos sociales.
Se establece una difusa tensión hostil entre los individuos que satura la vida
escolar, perturba las relaciones entre hombres y mujeres, mina la situación familiar. La
potencial tensión hostil entre los individuos engendra temor a la posible hostilidad de
los demás, reforzado por el temor de que éstos de venguen de la propia hostilidad. La
perspectiva del fracaso tiene carácter realista y su concreción implica pérdida de
prestigio y frustraciones emocionales. El éxito, en cambio, resulta seductor y repercute
sobre la autoestima.
Tomados en conjunto estos factores – el sentido de competencia y su hostilidad
potencial entre los semejantes, los temores, la disminución del autoaprecio-, dan por
resultado psicológico el sentimiento del aislamiento personal. En toda ocasión el
individuo se sentirá afectivamente aislado. El aislamiento emocional se torna calamitoso
cuando coincide con aprehensiones e incertidumbres respecto de sí mismo. Es esta
situación la que provoca en el individuo normal de nuestra época, una intensa necesidad
de obtener cariño para poder aliviarse.
Los mismos factores culturales que influyen en la persona normal, afectan a la
personalidad anormal: aniquilamiento de la autoestima, destructividad, angustia,
desmedido afán de competencia que acarrea mayor ansiedad e impulsos destructivos, y
desmesurada necesidad de lograr cariño.
Existen en nuestra cultura ciertas incompatibilidades definidas en las que se
basan los típicos conflictos neuróticos:
1) entre la competencia y el éxito por un lado, y el amor fraterno y la humildad,
por el otro.
2) estimulación de nuestras necesidades y frustraciones reales que sufrimos si las
queremos cumplir y
3) presunta libertad del individuo, por una parte, y restricciones reales de todo
sentido de la misma, por otra.
275
Estas condiciones tan hondamente arraigadas en nuestra cultura, constituyen,
precisamente los conflictos que aquejan a la personalidad neurótica de nuestro tiempo y
que el individuo pugna por reconciliar: sus tendencias a la agresividad con sus impulsos
a la condescendencia; sus excesivas demandas, con su temor de no poder lograr jamás
nada; su afán de autoexaltación con su sentimiento de indefensión personal.
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276
LOS TESTS EN PSIQUIATRIA295
Se llama test mental a una situación experimental estandarizada que sirve de
estímulo a un comportamiento. Tal comportamiento se evalúa por una comparación con
el de otros individuos colocados en la misma situación, permitiendo así clasificar al
sujeto examinado, ya sea cuantitativamente, ya sea tipológicamente.
Esta definición nos permite ver la diferencia entre un test mental y, por ejemplo,
un examen clínico o un examen escolar.
En el examen clínico tal como se lo practica en medicina sucede a menudo que
el médico hace a los enfermos preguntas en cierto modo muy similares a las que hace el
psicólogo en ciertos tests. Pero, por una parte, las condiciones de administración no
están, generalmente, estandarizadas rigurosamente y, por la otra, la respuesta no se
compara estadísticamente con las respuestas proporcionadas por un grupo de sujetos
diferentes; la comparación existe, pero permanece implícita, ligada a la “experiencia
clínica” del médico, y no se expresa en términos estadísticos.
En un examen escolar, a menudo se llega más cerca de las condiciones de un test
mental. Sin embargo, el sistema de anotación en general, no tiene la rigidez del de los
tests.
Historia
En 1890 el psicólogo americano Mck Cattell creó el término “mental test” para
designar una serie de pruebas psicológicas utilizadas en el examen de las diferencias
individuales de estudiantes universitarios. Estas primeras pruebas estaban destinadas en
su mayoría a medir funciones sensoriomotrices elementales (tiempo de reacción,
sensibilidad al dolor, etc).
En 1904, la Comisión de Instrucción Pública de Francia solicitó al psicólogo
francés Alfred Binet que trabajara en una comisión creada para ocuparse de los niños
“mentalmente atrasados”. Para estar en condiciones de distinguir entre pereza y falta de
capacidad, Binet y Simon idearon una serie de pruebas graduadas que posteriormente se
corrigieron en 1908 y 1911.
Trataban de medir la “edad mental” del niño fijando la norma para un niño de
cierta edad cronológica y comparando el desempeño de un niño cualquiera con el
desempeño normal para su edad cronológica.
En 1905 Binet en colaboración con Simon, publicó un artículo titulado: “Nuevos
métodos para el diagnóstico del nivel intelectual de los anormales”, que contenía el
primer test mental práctico.
Hasta la primera guerra mundial el método de los test mentales quedó limitado
ante todo a los test de inteligencia y de aptitudes, aplicados a la educación y en segundo
lugar a la orientación profesional.
295
Conferencia pronunciada en el Hospital Municipal P. Piñero a los Médicos Residentes de
Psicopatología en Julio de 1971
277
En 1917, los Estados Unidos tuvieron que reclutar un ejército muy rápidamente
y elegir su oficialidad, ya que no tenían reservistas. Decidieron emplear tests mentales y
esta aplicación masiva a dos millones de reclutas obtuvo profunda resonancia; se
denominaron Army Tests.
Es llamativa la desigualdad de la distribución geográfica en el desarrollo de los
tests. Los países que encabezaron su estudio y aplicación fueron Estados Unidos, Gran
Bretaña, Australia y África del Sur.
A principios de siglo, después de haber representado con Binet un papel
preponderante, Francia desarrolló sobre todo, técnicas de orientación profesional y de
psicología escolar, al igual que Suiza y Bélgica. Alemania, luego de una gran actividad
en los años siguientes a la primera guerra mundial, demostró un interés cada vez menor
por esos métodos. La URSS desarrolló hasta 1936 numerosas técnicas, pero en esa
fecha el método de los tests mentales se prohibió en psicología escolar, en orientación y
selección profesional por Decreto del Comité Central del Partido Comunista (5 de julio
de 1936) por considerárselo “una empresa para engañar y esclavizar deliberadamente a
los trabajadores”.
La segunda guerra mundial reafirmó el interés por los tests de inteligencia y de
aptitudes y constituyó un poderoso estímulo para el desarrollo de tests de personalidad.
El método adquirió gran desarrollo en medicina, donde, hasta 1939, era poco empleado
excepto para el diagnóstico de la debilidad mental. Posteriormente se siguió observando
una repartición geográfica bastante análoga, aunque hoy en día el interés es mucho
mayor en países de América Latina, Alemania, Italia, España, Suecia, etc. En URSS la
situación no se ha modificado.
Clasificación de los tests (Según el tipo de producción pedida al sujeto)
Inteligencia
1- de eficiencia
Aptitudes
Conocimientos
Cuestionarios e inventarios
a) Objetivos
2-de personalidad
b) Proyectivos
objetivos de conducta
gráficos escritos, orales
verbales
lúdicos (test de la casa, de
construcción del pueblo, con
marionetas)
La hora de juego no se considera un test porque no hay ninguna pauta
establecida; es una técnica.
278
a)
Estudian la conducta en un nivel manifiesto y no hacen inferencias acerca
del nivel latente. Se registra la conducta que es respuesta al estímulo presentado y se
evalúa en términos cuantitativos. Sirven para hacer una rápida selección de una misma
variable de un grupo de sujetos.
b)
Los estímulos sirven de disparadores de conductas manifiestas que sirven
de eslabón para entender el nivel latente que directamente no aparece. Por lo tanto
operan con un esquema dinámico de la personalidad.
Clasificación
Los tests de aptitudes y de conocimientos:
Se separan unos de otros, no tanto por la presencia o ausencia en las pruebas de
adquisiciones ligadas al medio, como por la participación de conocimientos que sólo
pueden adquirirse en el medio escolar o por un estudio sistemático.
Por ejemplo un test de vocabulario será una prueba de aptitud si únicamente trata
de palabras del lenguaje corriente que todo individuo tiene ocasión de emplear en una
conversación no técnica; en cambio, un test de vocabulario que toma sus preguntas
solamente del vocabulario filosófico, por ejemplo, será considerado como un test de
conocimientos, puesto que ese vocabulario sólo podrá haberse adquirido por estudios
especiales. Evidentemente, esto no significa que el test de conocimientos no tiene
ninguna relación con la aptitud innata a la adquisición del vocabulario, sino
sencillamente que ese papel es aquí más discreto.
En la práctica se utilizan los tests de aptitud para predecir con qué facilidad
adquirirá ciertos conocimientos el sujeto, mientras que los tests de conocimientos, que
controlan dicha adquisición, sirven para predecir el éxito del sujeto en el dominio
preciso en que esos conocimientos son necesarios.
Los tests de inteligencia
El significado de inteligencia es muy complejo. Está estrechamente relacionado
con el intelecto, término que abarca los conceptos de observación, pensamiento,
capacidad de establecer relaciones, recuerdo e integración. La inteligencia es un estado
de “agudeza mental” que nos permite resolver un problema y conseguir un fin; es una
capacidad para actuar y no un mero mecanismo para establecer relaciones. El acto
inteligente depende del fin a que va dirigido.
Los experimentos realizados con animales indican que la característica principal
de la inteligencia es el reconocimiento de relaciones; además es un proceso selectivo
mediante el que “se escogen, de entre las demás, las cosas adecuadas” que es
exactamente, lo que la palabra inteligencia significa.
Posteriormente a los intentos de Fechner para aplicar los conceptos de la física a
la psicología, se desarrolló el peligro de hacer experimentos cuantitativos por el solo
valor de la cantidad, olvidando lo que se quería medir. Aunque dos personas pueden
tener el mismo cómputo final, por ejemplo, en relación con el vocabulario, la memoria,
279
la comprensión y el razonamiento, puede haber amplias diferencias en su inteligencia
global, puesto que no es la suma de pruebas separadas la que decide, sino la
interrelación de las mismas y su organización.
Las escalas más ampliamente utilizadas han sido las revisadas por la
Universidad de Stanford (Terman y Merrill) en 1937. Dan las normas para realizar una
posible clasificación por edades, y se utilizan en niños desde dos años hasta en adultos.
La edad mental E. M., o sea la edad dada por la prueba Binet (hoy en día por la
escala Wechsler – Bellevue) se compara con la edad cronológica, E. C. obteniéndose el
cociente de inteligencia y multiplicando por 100 y omitiendo la coma decimal. El
término C. I. fue introducido por William Stern. Si la edad mental y la cronológica
alcanzan igual nivel el sujeto tiene un cociente de 100 o sea el C. I. medio.
Los cocientes de inteligencia se han clasificados en la siguiente forma:
menor de 70
de 70 a 79
de 80 a 89
de 90 a 109
de 110 a 119
de 120 a 140
mayor de 140
débil mental
casos límite
subnormales
normal
inteligencia superior
inteligencia muy superior
genio o próximo al genio
Clasificación de la OMS del retardo mental
68-85 fronterizos
52-67 leve
36-51 moderado
20-35 graves
menor de 20 profundo
La evaluación por la escala de Binet de la edad mental ya no significa nada en el
adulto. El crecimiento mental se hace progresivamente más lento hacia los 15 o 16 años
y desde esa edad ya no hay posibilidades de conseguir pruebas correspondientes a los
criterios de las pruebas tipo Binet; además se demostró que el nivel intelectual de los
adultos no se mantenía constante en el transcurso de la vida ya que a partir de los 25
años aproximadamente, hay un descenso lento pero constante. Esto trae como resultado
que un individuo normal de 60 años tiene en la escala Terman un C.I. muy bajo si se
toma como divisor 16 años en el C. I.
Wechsler introdujo un recurso estadístico (escala en desvíos reducidos o
ponderación). Lo hizo tomando un grupo considerable de individuos de diversas edades
(de 5 en 5) y los hizo pasar una serie de pruebas. Transformó el puntaje de esas pruebas
en z para que fueran comparables y después decidió ubicar el 50% de esa población en
el centro de una curva de Gauss, a ambos límites a uno y a otro lado de la media,
haciéndolos coincidir con el cociente intelectual 90 y 110.
Uno de los aspectos más interesantes de W. – B. es el permitir la evaluación del
deterioro mental
280
Los tests objetivos de personalidad:
Los cuestionarios:
Se debe a Alfred Binet la idea de utilizar cuestionarios como tests de
personalidad.
Los cuestionarios son tests compuestos por un número de preguntas más o
menos elevado, presentadas al sujeto por escrito y referente a sus opiniones, sus gustos,
su comportamiento en circunstancias precisas, sus sentimientos, sus intereses, etc.
Habitualmente se pide al sujeto que conteste por sí o no, o en ocaciones, la respuesta es
por elección múltiple, debiendo el sujeto elegir entre varias que se le proponen.
Se les ha reprochado a los cuestionarios que no aprecian al sujeto tal cual es sino
tal cual se ve y que permanezcan en un plano muy superficial. Su única ventaja la
constituye la extrema facilidad de su corrección (por ejemplo con máquinas, siempre
que se use un protocolo de respuesta adecuada) y sobre todo cuando se tiene que
examinar a un gran número de sujetos.
Los tests objetivos de conductas:
En general comprenden las pruebas de performance cuyos resultados permiten
sacar conclusiones acerca de la naturaleza de los factores no intelectuales de la
personalidad del sujeto.
El desarrollo de las pruebas objetivas fue mucho más lento que el de las técnicas
proyectivas. Aunque presentan la ventaja considerable de dar resultados cuantitativos y
por lo tanto tratables por los métodos estadísticos acostumbrados, tienen en
contrapartida el inconveniente de explorar solamente un sector bien definido de la
personalidad, en general de extensión limitada. Ejemplo: Tests X-O de Pressey: se
presenta al sujeto cierto número de listas de palabras del siguiente tipo: Lámpara –
pobre- jaqueca – fósforo – perro – luz. Se le pide al sujeto que, entre las palabras en
minúscula subraye la que le parezca tener relación con la palabra mayúscula. Se
demostró que ciertas respuestas permitían distinguir los sujetos psicológicamente
inestables.
Hay otros tests objetivos que permiten medir: meticulosidad, honestidad,
extraversión, fluidez de personalidad, etc.
Las técnicas proyectivas:
El psicólogo americano Lawrence Frank fue el primero en emplear el término de
técnica proyectiva en 1939 para designar un grupo de tests, algunos de los cuales ya
eran conocidos y utilizados desde mucho atrás pero que él reunía en una nueva
perspectiva psicológica. Según Frank una técnica proyectiva es un método de estudio de
la personalidad que confronta al sujeto con una situación a la cual contestará según el
sentido que para él presenta esa situación y según lo que siente mientras contesta.
El carácter esencial de una técnica proyectiva reside en que evoca del sujeto lo
que es, en distintos modos, la expresión de su mundo personal y de los procesos de su
personalidad.
281
O sea que son técnicas de exploración que en forma intencional y sistemática
provocan la proyección inconsciente de la estructura interna de la personalidad sobre
una pantalla inestructurada, sea un material o una actividad que le proponemos al sujeto.
El término proyección en psicología fue empleado en primer lugar por Freud. La
primera mención se remonta al año 1804 y Freud lo revisó en varias oportunidades.
Utiliza la palabra proyección para dos designaciones:
Un mecanismo de defensa contra la angustia. En ese sentido, la
proyección consiste en atribuir las propias tendencias, deseos y sentimientos a otras
personas o al mundo exterior, por un mecanismo de protección que permite al sujeto no
tomar conciencia de la existencia en sí mismo de esos contenidos indeseables.
Freud especialmente estudió la proyección en la paranoia y también en el origen
de los sentimientos religiosos.
Un mecanismo más general, según el cual el recuerdo de nuestras
percepciones anteriores tiende a influir la percepción de los estímulos actuales. En
“Tótem y tabú” escribe: “La proyección de las percepciones internas sobre el exterior es
un mecanismo primitivo que, por ejemplo, influye también en nuestras percepciones
sensoriales, y representa así normalmente un papel capital en la construcción de nuestro
mundo exterior. En circunstancias que hasta ahora no se determinaron bastante, aun las
percepciones internas de procesos ideacionales o emocionales se proyectan al exterior
como percepciones sensoriales, y son usadas para modelar el mundo exterior cuando en
realidad deberían permanecer en el mundo interior”.
De hecho la proyección implica los tres elementos siguientes:
a)
b)
c)
carácter de inconciencia de las proyecciones,
función de defensa del yo,
reducción de la tensión psicológica
En resumen pueden clasificarse en los tests proyectivos todas las pruebas para
las cuales el número de respuestas posibles no queda limitado por las condiciones
mismas de la prueba. La dificultad de puntuación y de interpretación de las respuestas
reside en la multiplicidad misma de las respuestas posibles.
282
Grado de
dramatización
G r a d o d e
movimiento
Contenido
humano
Estructuración
del estímulo
Grado de
saturación proyectiva
Grado de
contenido y forma
Conducta
predominante
Incidencia
cultural
T.A.T.
Alto
Sugiere
movimiento
Claro y
delimitado
Alta.
Facilita
defensas:
intelectualización
y control
Baja
Contenido significado
Fantasía
Alta
PHILLIPSON
Concilia
ambos
Concilia
ambos
Más fácil
de visualizar
figura humana
que otros objetos
Intermedio
Alta
RORSCHACH
Neutralidad
temática
Estático
No sugiere
directamente la
figura humana
Mínima
estructuración
Máxima
Contenido - forma Test de forma
Contenido importa
Percepción Percepción
fantasía
Escasa
Nula
283
BORDERLINE296
DEFINICION
El vocablo “borderline” proviene del inglés y puede traducirse como frontera,
límite o zona marginal, por lo cual se utiliza para nominar los casos lindantes con la
neurosis y psicosis.
La Asociación Psicoanalítica Norteamericana, en el Glosario de términos y
conceptos psicoanalíticos, definió como borderline state “un término descriptivo que
se refiere a un grupo de condiciones que manifiestan, tanto fenómenos psicóticos como
neuróticos, sin caer inequívocamente en ninguna de dichas categorías
diagnósticas”.(Marinópulos Córdova, J. y Ruiz Huidobro Boklund, M.,1991)
Charles Rycroft en su Diccionario crítico del psicoanálisis, en 1968 caracterizó
al fronterizo como “un paciente que está en el límite entre neurosis y psicosis, tanto
como aquel cuya psicopatología desafía la categorización o aquel cuyos mecanismos
son psicóticos, pero cuya conducta no justifica que sea tratado como psicótico. Este uso
surge del hecho de que los sistemas diagnósticos asumen que la neurosis y la psicosis
son mutuamente excluyentes, en tanto que la observación empírica nos muestra que no
lo son”.
En el DSM-III este desorden correspondería al Desorden Esquizotípico de la
personalidad y en la Clasificación Internacional de la Organización Mundial de la
Salud, en sus revisiones 8ª. y 9ª. (ICD-8 y 9) de 1974 y 1978, a la Esquizofrenia latente.
El desorden de la personalidad de la frontera (BPD), trastorno borderline o
personalidad fronteriza, es una de las diagnosis más polémicas en psicología hoy. Desde
que se introdujo en el DSM, los psicólogos y los psiquiatras han estado intentando dar a
los conceptos algo amorfos del BPD una forma concreta. El estudio que hace Otto
Kernberg de lo que él llama organización de la personalidad de la frontera es el más
importante en la actualidad.
Muchas veces el diagnóstico de borderline es utilizado como una categoría
residual cuando el cuadro “no encaja” dentro de los esquemas nosográficos más
clásicos, neurosis o psicosis, ya que de la primera conserva su criterio de realidad
(aunque niegan los borderline, la diferencia entre el sí mismo y el objeto pero sin
pérdida real de la diferenciación como en la psicosis) y de la psicosis utilizan la
proyección masiva como defensa predominante.
La estructura BPD se caracteriza por una forma específica y estable de una
estructura patológica del yo, una detención en el desarrollo. La esencia del síndrome
borderline no son los síntomas presentados, ya que éstos pueden variar.
296
Recopilación bibliográfica y elaboración temática realizada para la pasantía “Clínica de los cuadros
Fronterizos y de las Psicosis” dictada en la Facultad de Psicología de la UBA y en el Hospital Braulio
Moyano de Buenos Aires. 2001
284
Según Grinker, Werble y Drye (1968), quienes han realizado una de la más
rigurosa y sistemática investigación sobre esta patología, resumen las características
esenciales del sindrome borderline en la presencia de:
a) la rabia o ira, como el principal o único afecto;
b) el trastorno en las relaciones afectivas, que son: anaclíticas 297 , dependientes,
complementarias y raramente recíprocas;
c) identidad inconsistente, lo que parece estar conectado con la falta de
relaciones afectivas y con la rabia, en la intimidad y
d) depresión, con sentimiento de soledad depresiva y aislamiento. No es una
depresión culposa, autoacusatoria o con remordimientos.
Para estos autores “el borderline no es un proceso regresivo sino un defecto en el
desarrollo sobre el cual se extiende una amplia variedad de conductas adaptativas y
defensivas neuróticas; el defecto sería fundamentalmente una deformidad o distorsión
de las funciones del yo cuya etiología es desconocida”.
Sería más correcto descriptivamente decir que es un desorden de la personalidad
caracterizado por una inestabilidad emocional que afecta a los pacientes en muchas
áreas de su vida. Despliegan grandes oscilaciones de humor en respuesta a las vivencias
cotidianas. También se puede complicar el BPD con episodios psicopáticos breves
como asimismo, por tentativas reiteradas de suicidios luego de una decepción o una
pelea.
A pesar de haber daños graves en las funciones del yo, la adaptación del paciente
a las demandas del medio manteniendo una conducta convencional, es adecuada, las
relaciones superficiales con los objetos están intactas y los logros habituales no están
dañados.
Aún cuando ocurren episodios psicóticos pasajeros en los sujetos fronterizos,
bajo tensión intensa y de síntomas tales como: depresión, huida y adaptación
esquizoide, el borderline no es un esquizofrénico incipiente. Lo que caracteriza a los
pacientes borderline es su resistencia a la psicosis. Las descompensaciones agudas
generalmente surgen cuando la realidad los decepciona, en un estado de no preparación
para soportar rupturas vinculares, pérdidas o “cambios” bruscos en sus relaciones
ambientales.
Lo intolerable, según André Green, “es el cambio de objeto, que constriñe al Yo
a un cambio correspondiente”.
Es un cambio que atenta contra la permanencia y la perennidad narcisista
unitaria frente al cual es imposible mantener la desmentida. La no preparación del sujeto
depende de la imposibilidad de establecer una diferencia entre su Yo y el objeto.
297
La elección objetal anaclítica está determinada por la primitiva dependencia del lactante con respecto a
la persona que lo alimenta, protege y cuida. El border, debido a la pobreza de su identidad personal, no
posee una percepción de él mismo, de su papel social y se identifica con otros en virtud de un mimetismo
desmedido, esto hace que muchas veces se adapten como camaleones al ambiente del momento.
(personalidad “como si”).
285
Grinker y los colaboradores citados, a partir de la sintomatología, dividen a los
borderline en 4 subcategorías:
Grupo I o “el border psicótico”, caracterizado por la naturaleza inapropiada,
no adaptada y negativista de la conducta y los afectos hacia los demás pacientes y hacia
el personal del hospital. Presentan también un deficiente sentido de realidad y de
identidad y trastornos en el sueño y en la alimentación.
Grupo II o “síndrome fronterizo central”, caracterizado por un penetrante
afecto negativo. Sus rasgos esenciales son:
compromiso vacilante con los otros;
expresiones de rabia abiertas o actuadas;
depresión;
ausencia de indicadores de una identidad consistente y
sentimientos caóticos con actitudes contradictorias y gran propensión a la
actuación.
Grupo III o “persona ´como sí´, con tendencia a adaptarse y suprimir
afectos con fines defensivos”, caracterizado por un endeble ajuste de tipo personalidad
“como sí” de Helen Deutsch, e interacciones puestas al servicio de una adaptación
superficial, pero afectivamente deficientes: no evidencian amor a nada ni a nadie. No
presentan indicios de una identidad bien establecida y utilizan la intelectualización y la
desconexión como defensas.
Grupo IV o “límite neurótico”, caracterizado por la presencia de afectos
depresivos con tendencia al aferramiento de tipo infantil que junto a la ansiedad los
ponen en estrecho parentesco con los caracteres narcisísticos.
Otto Kernberg propone tres organizaciones estructurales que corresponden a la
neurótica, fronteriza y psicótica, las cuales se convierten en la matriz subyacente de la
que desarrollan los síntomas del comportamiento.
La personalidad borderline es para Kernberg una organización patológica
específica, estable y crónica: no es un estado transitorio que fluctúe entre neurosis y
psicosis y está caracterizada por:
1. constelaciones sintomáticas típicas;
2. una constelación típica de maniobras defensivas del yo;
3. una patología típica de las relaciones objetales internalizadas y
4. rasgos genético - dinámicos típicos.
Según el mismo autor, la diagnosis de BPO se basa en tres categorías de
criterios. El primero y más importante, abarca dos niveles:
ausencia de psicosis (es decir, la capacidad de percibir adecuadamente la
realidad)
286
integración deteriorada del ego - un concepto difuso e internamente
contradictorio del uno mismo. Dice Otto Kernberg, los “fronterizos pueden describirse por
cinco horas sin conseguir un cuadro realista de cómo son”.
La segunda categoría, denominada “no específicas” incluye cosas tales como
baja tolerancia a la ansiedad, pobre control de los impulsos y una capacidad
subdesarrollada o pobre de gozar el trabajo o las relaciones de una manera significativa.
Kernberg cree que los fronterizos se distinguen de los neuróticos por la
presencia de “defensas primitivas”. Las personalidades de frontera tienen problemas
con la constancia del objeto, vivencian cada acción de la gente en sus vidas como si no
existiera un contexto anterior; no tienen un sentido de la continuidad y estado,
coherente, sobre la gente y las cosas en sus vidas.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Kernberg da una serie de elementos descriptivos de la organización fronteriza de
la personalidad a los fines de establecer el diagnóstico presuntivo. Ninguno de estos
síntomas es, por sí solo, patognomónico, pero la presencia de dos, o especialmente tres
de los enumerados a continuación, constituye un fuerte indicio de una personalidad
fronteriza subyacente.
Ansiedad
Estos pacientes suelen presentar una ansiedad flotante, crónica y difusa, que
adquiere especial significación cuando está presente toda una variedad de otros
síntomas o rasgos patológicos del carácter.
Neurosis polisintomática
a) fobias múltiples: en especial aquellas que ponen de manifiesto tendencias
paranoides y que provocan serias inhibiciones sociales, constituyen una evidencia
presuntiva de personalidad fronteriza.
b) síntomas obsesivo - compulsivos que secundariamente se han hecho
sintónicos con el yo, adquiriendo en consecuencia el carácter de pensamientos y
acciones “sobreevaluados”.
c) múltiples síntomas de conversión elaborados o grotescos, especialmente si
son crónicos.
d) reacciones disociativas, en especial “estados de penumbra” o fugas histéricas
y amnesia asociada con perturbaciones de la conciencia.
e) hipocondría: exagerada preocupación por la salud y un temor crónico a la
enfermedad que se manifiesta como síntomas crónicos, rituales de salud y retiro de la
vida social.
f) tendencias paranoides e hipocondríacas que no son secundarias a una
reacción intensa de ansiedad.
287
Tendencias sexuales perverso - polimorfas
No están incluidos en esta categoría los pacientes cuya vida genital está centrada
en una desviación sexual estable y especialmente aquellos en quienes dicha desviación
se asocia con las relaciones objetales constantes. Cuanto más caóticas y múltiples son
las fantasías y los actos perversos y cuanto más inestables son las relaciones objetales
vinculadas con estas interacciones, mayores motivos hay para sospechar la presencia de
un desorden fronterizo.
Las “clásicas” estructuras de la personalidad prepsicótica
a) personalidad paranoide
b) personalidad esquizoide
c) personalidad hipomaníaca
d) organización “ciclotímica” de la personalidad con marcadas tendencias
hipomaníacas.
Neurosis impulsiva y adicciones
Están comprendidas aquí las formas graves de patología caracterológica en las
que hace irrupción de modo crónico y repetitivo un impulso destinado a gratificar
necesidades instintivas, de un modo que, fuera de los episodios “impulsivos”, resulta
distónico con el yo, mientras que dentro del contexto de dichos episodios es sintónico
con el yo y altamente placentero.
Desórdenes caracterológicos de “nivel inferior”
Se trata de la patología caracterológica más severa, típicamente representada
por el carácter caótico e impulsivo, en contraposición con los clásicos tipos de
formación reactiva y los más moderados “rasgos evitativos”.
Esta clasificación en una secuencia que va de un nivel “superior” hasta un nivel
“inferior”, Kernberg la establece según el predominio de los mecanismos de represión o
de disociación.
Otra diferencia consiste en que los pacientes del nivel superior experimentan
más depresión que los del nivel inferior (dado que cuanto mayor es la depresión
asociada con auténticos sentimientos de culpa, remordimiento y preocupación por uno
mismo, mayor es la integración superyóica).
La depresión en el síndrome fronterizo está caracterizada por una sensación de
futilidad y sentimientos cada vez más extendidos de soledad y aislamiento, aislamiento
y actitudes de airada exigencia que difieren de la depresión neurótica y psicótica, en las
que la culpa y la autodesvalorización tienen mayor participación.
CASUISTICA
Los desórdenes de la personalidad afectan el 10% de la población en general.
Este grupo de desórdenes mentales es definido por características de mal adaptación de
la personalidad que tienen un efecto constante y serio en el trabajo y en los vínculos
interpersonales.
288
DSM-IV define diez categorías del desorden de la personalidad. De éstos, el
desorden de la personalidad de la frontera es el más frecuente en la práctica clínica. El
BPD es también uno de los más difíciles y preocupantes de los problemas de la
psiquiatría, constituyendo un desafío permanente, donde frecuentemente se termina no
concordando entre los profesionales más experimentados y este hecho afecta luego a la
ubicación estadística y por ende a la casuística.
Estadísticamente, Andrulomis y colaboradores, investigaron (Marinópulos
Córdova y Ruiz Huidobro Boklund, 1991) la casuística borderline, hallando que los
hombres presentan más comportamientos inaceptables que las mujeres, pero en cambio
muestran menor sintomatología depresiva que ellas. En las mujeres se observa una
frecuencia mucho mayor de trastornos en la alimentación que en los hombres (45% vs.
6%) y también mayor cantidad de episodios mini-psicóticos transitorios que los que
presentan los hombres.
La historia psiquiátrica previa es semejante en ambos sexos, así como tampoco
se observan diferencias en el trazado electroencefalográfico.
El hecho de que haya mayor cantidad de adoptados entre la población de
borderline estudiados, en comparación al grupo testigo de esquizofrénicos, constituye
un indicio de la importancia del vínculo materno en el desarrollo inicial del Yo, su
relación con la enfermedad border y la etapa de separación – individuación.
ETIOLOGIA
Como en la mayoría de los desórdenes mentales, ningún factor aislado explica su
génesis. Los factores de riesgo múltiples, que pueden ser biológicos, psicológicos y
sociales, desempeñan un papel importante en su etiología.
Los factores biológicos en el BPD consisten probablemente en anormalidades
temperamentales innatas. La impulsividad y la inestabilidad emocional son
inusualmente intensas en estos pacientes y estos rasgos, para ciertos investigadores,
podrían ser hereditarios dado que características similares se han hallado también en
parientes cercanos de pacientes con BPD. Las investigaciones sugieren que la
impulsividad que caracteriza a la personalidad de frontera se puede asociar a la
actividad disminuida de la serotonina en el cerebro.
Los factores psicológicos en esta enfermedad varían mucho. Algunos pacientes
de frontera describen experiencias altamente traumáticas en su niñez, tales como el
abuso físico o sexual. Otros describen negligencia emocional severa. Muchos pacientes
de frontera tienen padres con rasgos impulsivos o depresivos de personalidad, y también
frecuentemente han descripto padres fríos con una agresividad encubierta pero intensa.
Según Kernberg en estos pacientes la agresión oral presenta un desarrollo
patológicamente aumentado y es difícil evaluar en qué medida este desarrollo es el
resultado de una fuerte pulsión agresiva de origen constitucional, de una intolerancia a
la ansiedad (también de origen constitucional) respecto de los impulsos agresivos o de
una grave frustración sufrida en los primeros años de vida.
289
Los factores sociales en el BPD reflejan muchos de los problemas de la sociedad
moderna. En la sociedad urbana contemporánea, los niños tienen más dificultades para
resolver sus necesidades de vinculaciones y de identidad.
Muy probablemente, el BPD se encarna cuando todos estos factores de riesgo
están presentes. Los niños que se hallan en la población de riesgo en virtud de su
temperamento, pueden crecer perfectamente normales si cuentan con un ambiente de
apoyo y continencia afectiva. Sin embargo, cuando la familia y la comunidad no pueden
resolver las necesidades especiales de estos niños, ellos tenderían a desarrollar
impulsividad e inestabilidad emocional.
Masterson sugiere que el síndrome fronterizo es el resultado de la sensación de
abandono causada por el cese de suministro por parte de la madre en el momento en que
el paciente intentaba separarse e individuarse. La necesidad de éste último de
defenderse contra los sentimientos de abandono produce el detenimiento en el
desarrollo y el cuadro clínico de este síndrome.
Según este autor, el síndrome se asemeja a un témpano de hielo, en el sentido de
que sólo la parte más superficial puede ser detectada clínicamente sobre la línea de
agua, mientras que el resto permanece escondido bajo la superficie. (Marinópulos
Córdova y Ruiz Huidobro Boklund, 1991)
HISTORIA FAMILIAR
Son niños queridos por motivos narcisísticos de los padres, quienes no
configuran con ellos un verdadero vínculo objetal, y por lo tanto los hijos dedican toda
la vida a tratar de autoapuntalar su narcisismo (que siempre es una defensa frente al
desamparo) de las maneras más bizarras y esto se produce desde el inicio mismo de las
relaciones objetales. Ellos se constituyen en su propio ideal en tanto sabemos que la
renuncia al narcisismo en la infancia sana se produce por obra de la instalación de un
ideal.
Ellos son restituciones de ellos mismos donde se nota poco la escisión del yo a
diferencia de las psicosis. O sea, desde sus comienzos, el niño no ha sido reconocido
como tal, ya sea por déficit (figuras parentales o sustitutos ausentes) o por exceso
(figuras intrusivas). No pudo crearse lo que Winnicott denomina espacio transicional,
necesario para la discriminación entre Yo y no Yo. Ha permanecido en un estado
fusional, donde el “sí mismo real”, el “sí mismoideal” y el “objeto ideal” se confunden.
Su self debió sobreadaptarse con desarrollos que son expresión de una pseudo
madurez, encubriendo la falta de cohesión y con tendencia a la fragmentación,
sentimientos de vacío y carencia de la normal capacidad de experimentar soledad y de
poder sobreponerse a ella.
El individuo fronterizo necesita llegar a aceptar el fracaso de sus padres, fracaso
en el simple sentido humano de no haber sabido dar y recibir amor, consuelo y
comprensión.
Necesita además renunciar a las fantasías idealizadas e irreales con las que busca
proteger las perfectas relaciones del pasado con sus padres. Para el paciente fronterizo,
290
separarse verdaderamente de los padres es una experiencia mucho más difícil y
atemorizante que para los pacientes neuróticos.
El papel de la separación - individuación en el desarrollo normal del yo
La imagen que el niño tiene de sí mismo y aquella que tiene de su madre, es una
unidad simbiótica. La madre actúa como yo auxiliar, ejecutando funciones que el propio
yo del niño ejecutará más tarde (límites a los estímulos internos y externos, percepción
adecuada de la realidad, tolerancia a la frustración y control de los impulsos).
A los 18 meses aproximadamente, bajo el ímpetu de la maduración biológica
predeterminada de los aparatos del yo (o sea, la propia individuación) comienza la
separación de esta relación.
La separación del objeto primario materno favorece la reintroyección, con una
retención del objeto total y amplía las funciones defensivas, representativas y sintéticas
del yo.
La reintroyección está asociada con el duelo por el objeto separado. También se
retrotraen una multiplicidad de partes malas de objetos anteriormente proyectadas.
Durante esta etapa del desarrollo del yo, se ha ido diferenciando el self y los
objetos.
La asimilación de las representaciones del self y los objetos a los afectos se da
como resultado de la actividad sintética del yo. El territorio del yo se expande y sus
contenidos se incrementan. El estímulo y apoyo maternal y el dominio de nuevas
funciones del yo, presionan al niño a la separación - individuación hacia su autonomía.
El niño se acerca a su madre de vez en cuando para el “reabastecimiento
libidinal”, ya que da por sentado su presencia emocional.
Una vez que el niño domina su locomoción y aprende a manipular, estas
funciones parciales se convierten en elementos de un lenguaje cargado de significados,
un llamado sin palabras requiriendo amor y elogio de la madre, una búsqueda de
significados y un deseo de compartir y de expansión. La madre como catalizadora del
proceso de individuación, debe ser capaz de leer el proceso primario del lenguaje. La
autonomía del niño se desprende de su propio yo, si él siente un grado adecuado de
aceptación emocional y un adecuado apareamiento comunicacional.
Para Arnold Modell298 , el self de estos pacientes está compuesto de dos partes:
una la del niño desprotegido y otra, la de quien está dotado de omnipotencia destructiva.
Hay confusión o fusión entre el sentido y límites del self y el objeto es percibido de
acuerdo con ciertas fantasías infantiles concernientes a la madre. El paciente
posteriormente va a atribuir al terapeuta los aspectos benevolentes o destructivos, ambos
omnipotentes, de su propio self, quedándose con el sentimiento de ser un niño
desprotegido cuya identidad se perderá en el objeto.
FIJACIONES
El paciente es apresado en medio de la corriente entre dos etapas del desarrollo,
se ha separado de la etapa simbiótica, pero no ha progresado plenamente a través de la
separación - individuación hacia su autonomía. Esto tiene consecuencias desastrosas
298
Citado por Marinópulos Córdova y Ruiz Huidobro Bocklund, op.cit.(1991)
291
para el desarrollo del yo o sea permanece con una fijación oral lo cual favorece un
narcisismo excesivo, que determina una personalidad que presenta los siguientes
rasgos:
Las interacciones con otras personas están referidas a sí mismos en
medida inusual, en realidad no establecen un verdadero compromiso con el otro,
simplemente lo utilizan con fines narcisistas
Sienten gran necesidad de ser amados y admirados, presentando una
curiosa contradicción entre un concepto muy elevado de sí mismos y una desmedida
necesidad de homenaje por parte de los demás. Esa gran necesidad de recibir el tributo y
la adoración lleva muchas veces a decir que dependen de otras personas, pero en un
nivel más profundo son incapaces de depender verdaderamente de nadie debido a la
desconfianza y el desprecio que sienten hacia los demás
Su vida emocional carece de hondura y sus propios sentimientos de
diferenciación clara.
En particular, son incapaces de experimentar auténticos sentimientos de
tristeza, duelo, anhelo y reacciones depresivas, siendo esta última carencia una
característica básica de sus personalidades
Experimentan escasa simpatía hacia los sentimientos de otras personas
Disfrutan poco de la vida, más allá del tributo que reciben de los demás y
de sus propias fantasías grandiosas
Caen en el desasosiego y el hastío cuando el brillo externo se desvanece
y no encuentran nuevas fuentes para alimentar su autoestima. Las vivencias de vacío y
hastío de estos pacientes están en íntima relación con su atrofiado desarrollo yoico que a
su vez se vincula con su incapacidad para experimentar depresión
Se perciben como personas despreciables, pobres y vacías,
permanentemente dejadas de lado y devoradas por la envidia hacia quienes sienten que
poseen todo lo que ellos carecen. Este tipo de autoconcepto desvalorizado se observa
sobre todo en los pacientes narcisistas que tienden a dividir el mundo en personas
famosas y ricas y personas inútiles y “mediocres”
Tienden a idealizar a las personas de quienes esperan una gratificación
de su narcisismo y a desvalorizar y despreciar a aquellos de quienes ya nada esperan
(muchas veces sus antiguos ídolos). Estas personas idealizadas de las que parecen
“depender” resultan ser por lo general, una proyección de la concepción grandiosa que
tienen de sí mismos. Simultáneamente la tragedia del borderline consiste en que deben
desvalorizar cuanto reciben para no sentir la envidia que el reconocimiento de lo valioso
recibido les provocaría
En general, sus relaciones con otras personas son netamente explotadoras
y a veces parasitarias
Es como si sintieran tener derecho a controlar y poseer a los demás y a
explotarlos sin culpa; detrás de una fachada de encanto y simpatía se llega a percibir su
naturaleza fría y despiadada
292
Lo que más temen estos pacientes es depender de otras personas, porque
para ellos depender significa odiar, envidiar y exponerse al peligro de ser explotados,
maltratados y frustrados
Poseen una capacidad seudosublimatoria, es decir la capacidad de operar
de manera activa y coherente en determinadas áreas, que les permite satisfacer en parte
sus ambiciones de grandeza y obtener la admiración de los demás. Muchas veces son
los genios “prometedores” que después sorprenden alos demás por la banalidad de sus
logros
Es típico de estos pacientes adaptarse a las exigencias morales de su
entorno, porque de no hacerlo temen ser atacados y, además, porque este sometimiento
representa para ellos el precio a pagar por la gloria y la admiración. Sin embargo, es
frecuente que pacientes de este tipo que nunca presentaron evidencia de
comportamiento antisocial se consideran a sí mismos deshonestos y capaces de verse
envueltos en actividades antisociales “si sólo tuvieran la seguridad de salir bien
parados”. Es obvio agregar que también consideran a los demás deshonestos e indignos
de confianza y este concepto de sí mismos y de los otros, adquiere gran importancia en
la transferencia
En general, los sistemas de valores de las personalidades narcisistas son
corruptibles, en contraste con la moral rígida de la personalidad obsesiva.
RELACIONES OBJETALES PREDOMINANTES
Relación conflictiva con la madre. Sus necesidades patológicas la impulsan a no
apoyar y a no estimular la separación de su hijo, desanimando las tentativas hacia su
individuación, al retirarle su apoyo.
Suelen haber sido estructurados en la gratificación sin espera, sin mediatización
de la carencia. Por ende, no toleran la espera, no tienen capacidad de frustración.
El área específicamente patológica de las relaciones objetales internalizadas de
la personalidad fronteriza, es su incapacidad para sintetizar las introyecciones e
identificaciones buenas y malas. Los principales factores etiológicos parecen ser el
exceso de la agresión primaria o la secundaria, o la frustración. Este déficit en dicha
síntesis impide el logro de la particular capacidad afectiva yoica que permite
experimentar depresión, preocupación y culpa. Las reacciones depresivas de los
fronterizos asumen la forma de rabia impotente y sentimientos de derrota ante fuerzas
externas, más que de duelo por la pérdida de objetos buenos y pena por la propia
agresión hacia ellos mismos y hacia los demás.
CONFLICTOS BASICOS
Conflicto entre el empuje ocasionado por el desarrollo hacia la autonomía y el
retiro de los suministros emocionales maternos que este crecimiento acarrearía. El
necesita de estos suministros para crecer, pero si lo hace, los suministros le serán
retirados. De esta forma, surgen sus sentimientos de abandono.
293
A diferencia del niño autista o psicótico, el niño borderline ha progresado a
través de la etapa simbiótica, pero la separación de su madre es sólo parcial, o ha
ocurrido a costa de intensos sentimientos de abandono, miedo y depresión, que él debe
reprimir. La tenacidad y energía de los mecanismos de defensa le impiden desarrollarse
hacia la autonomía.
COMPLEJO DE EDIPO
Según Kernberg lo que caracteriza a la personalidad fronteriza, en contraste con
las patologías más benignas, es una específica condensación de conflictos pregenitales y
genitales y un prematuro desarrollo de los conflictos edípicos a partir de la edad de dos
a tres años.
Es frecuente que la historia de estos pacientes consigne experiencias de
frustración extrema e intensa agresión (secundaria o primaria) en los primeros años de
vida. La excesiva agresión pregenital, sobre todo la oral, tiende a ser proyectada y
provoca una distorsión paranoide de las tempranas imágenes parentales, en especial las
de la madre.
En virtud de la proyección de impulsos predominantes sádico-orales pero
también sádico-anales, la madre es vista como potencialmente peligrosa y el odio hacia
ella se hace extensivo a ambos padres, a quienes más tarde el niño experimenta como un
“grupo unido”.
La “contaminación” de la imagen del padre por la agresión primariamente
proyectada en la madre y la indiscriminación entre ambas figuras parentales, provocada
por las excesivas maniobras de escisión que impiden una diferenciación realista entre
los diversos objetos, tienden a producir en ambos sexos una peligrosa imagen
combinada padre-madre, como resultado de la cual todas las relaciones sexuales son
vistas después como peligrosas e infiltradas de agresión.
Al mismo tiempo, se produce un prematuro desarrollo de las tendencias
genitales, mediante el cual se intenta evitar la rabia y los temores orales.
En ambos sexos el exceso de agresión pregenital, y en especial de agresión oral,
tiende a inducir el prematuro desarrollo de tendencias edípicas, como consecuencia de
una particular condensación patológica de objetivos pregenitales y genitales, causada
por el predominio de las tendencias agresivas. Como resultado de esto, se suceden
varias soluciones transaccionales patológicas que dan lugar a la típica persistencia de las
tendencias sexuales perverso-polimorfas y que constituyen fallidos intentos de hacer
frente a la agresividad de las tendencias genitales.
Importa destacar que la naturaleza agresiva y primitiva del superyó del paciente
narcisista, deriva en última instancia del carácter netamente oral agresivo de sus
fijaciones.
IDENTIDAD “COMO SI”
La presencia de introyecciones e identificaciones contradictorias es lo que
determina la cualidad “como si” de estos pacientes. Su adaptabilidad adquiere así- por
294
la actuación de identificaciones parciales y disociadas - características de mimetismo,
merced a las cuales lo que fingen ser es en realidad la vestidura vacía de lo que en otros
momentos tienen que ser de un modo más primitivo. Este fenómeno provoca confusión
a los propios pacientes.
Esta situación configura una difusión de la identidad (Erikson la define como la
falta de un concepto integrado de sí y de los objetos totales en relación con el sujeto)
que en las estructuras psicóticas se evidenciaría por una falta de diferenciación entre las
representaciones del sí mismo y de los objetos, por la incapacidad para transmitir sus
interacciones con los demás, no pudiendo empatizar emocionalmente ó expresando una
conducta inapropiada, bizarra y desconcertante.
E l mecanismo que subyace al síndrome de difusión de la identidad es la
escisión, mecanismo que en un principio fue una división defensiva del yo por una
simple deficiencia de integración y que luego cristalizó en un detrimento de los
procesos de integración y la consecuente difusión de la identidad. Este síndrome, para
autores como Collum, constituye la característica de los pacientes fronterizos.
La mayor parte de sus conductas consiste en recurrir a actos desesperados de
supervivencia, para evitar la vivencia de fragmentación total y la caída en el vacío.
SITUACION TRAUMATICA
Está fundada en los procesos de separación e individuación, lo cual le ha
generado intensos sentimientos de abandono. Los datos clínicos sugieren que hubo un
trauma en la niñez etiológicamente significativo, en la mitad de los pacientes BPD. Por
lo tanto la cólera y los comportamientos manipuladores del paciente, que crean tantos
problemas en la contratransferencia para el terapeuta, pueden ser comprendidos como
adaptativos y comprensibles a la luz del trauma temprano.
ANSIEDADES BASICAS
L a s a n s i e d a d e s p r e d o m i n a n t e s s o n d e fusión (intrusión, atrapamiento,
engolfamiento) o pérdida (aniquilamiento, abandono). Como ambos mecanismos atacan
el pensamiento imposibilitando la capacidad de crear representaciones, llevando al
vacío o la sensación de la muerte psíquica, es necesario establecer una organización
externa relativamente estable, que pueda ser continente, “yo auxiliar”, creando un
espacio seguro, básico para estructurar el Yo.
Las crisis de ansiedad y la angustia constante y flotante, que aparecen en el
border ante las más pequeñas amenazas, pueden plantear problemas en la relación
terapéutica, al igual que la agresión, que a menudo acompaña a la ansiedad. Si se tiene
en cuenta la psicopatogénesis de las mismas, desde la segunda teoría freudiana de la
angustia, los borderline no tienen mecanismo de angustia señal y por eso, el modelo de
angustia traumática del Ello, amenaza de continuo con invadir al Yo.
MECANISMOS DE DEFENSA
La mecánica de defensa primitiva del fronterizo estaría puesta al servicio de los
conflictos intrapsíquicos del paciente liberándolo, pero al costo del debilitamiento del
295
funcionamiento de su Yo, adaptabilidad y funcionalidad en la vida cotidiana. Este
debilitamiento traerá como consecuencia la dependencia no consciente y labilidad en el
sostenimiento de sus relaciones con los demás en tanto las mismas se caracterizan por
ser caóticas y huecas.
Los intensos sentimientos de abandono deben ser reprimidos. La represión es
reforzada por el acting - out, formación reactiva, mecanismos obsesivos - compulsivos,
proyección, negación y el aislamiento.
Dichas defensas intentarían evitar el registro de emociones, y la capacidad de
poder pensar en éstas. En este proceso se construyen objetos externos bizarros
(alucinaciones y delirios) que condensan el mundo interno del paciente, expresión de
sus deseos y ausencia de frustración.
Otras defensas primitivas incluyen el pensamiento mágico (creencia que los
pensamientos pueden causar acontecimientos), omnipotencia, proyección (de
características desagradables de uno mismo sobre otros) y la identificación proyectiva,
mecanismo por el cual el fronterizo intenta poner en otros las sensaciones que está
teniendo.
P a r a K e r n b e r g l a escisión e s u n a o p e r a c i ó n d e d e f e n s a e s e n c i a l e n l a
personalidad fronteriza que subyace a todas las que siguen. Este autor la define como el
proceso activo por el cual se mantienen separadas las introyecciones e identificaciones
de calidad opuesta. La integración o síntesis de las introyecciones e identificaciones de
signo opuesto es quizás el más importante factor de neutralización de la agresión (ya
que como parte de dicha integración se produce la fusión y organización de los
derivados de instintos libidinales y agresivos) y una de las consecuencias de los estados
patológicos caracterizados por un exceso de escisión es que no se logra un suficiente
grado de neutralización, haciendo fracasar así una fuente de energía esencial para el
crecimiento.
La escisión es, por lo tanto, una causa fundamental de labilidad yoica y, puesto
que no requiere tanta contracarga como la represión, un yo débil es proclive a la
utilización de este mecanismo, lo que crea un círculo vicioso en el cual la labilidad
yoica y la escisión se refuerzan mutuamente.
En la experiencia clínica, una de las manifestaciones directas de este mecanismo,
es la expresión alternada de las facetas complementarias de un conflicto, ligada con una
débil negación y falta de preocupación por la contradicción, reflejada en el
comportamiento, pudiendo manifestarse en una “falta de control de impulsos”
selectiva, que se expresa en episódicas irrupciones de impulsos primitivos (Kernberg
recuerda que la escisión es un mecanismo predominante en las neurosis impulsivas y las
adicciones).
Quizá la más conocida manifestación de la escisión es la división de los objetos
externos en “totalmente buenos” y “totalmente malos”, en la vivencia interna del
paciente, lo cual trae aparejada la posibilidad de que los sentimientos acerca de un
objeto y del mismo sí mismo, oscilen de manera radical y abrupta de un extremo al otro.
En la clínica, el niño que ha de transformarse en paciente fronterizo vive de
momento a momento cortando activamente las conexiones emocionales entre
296
experiencias afectivas con objetos significativos de su entorno inmediato que, de no ser
disociadas, resultarían caóticas y contradictorias provocándole gran frustración y temor.
La escisión suele aparecer ligada con uno o varios de los mecanismos siguientes:
Idealización primitiva: es la tendencia a ver a los objetos externos como
totalmente buenos para poder contar con su protección contra los objetos “malos”, y
para asegurarse de que no habrán de ser contaminados, dañados o destruidos por la
agresión propia o la proyectada en otros objetos. Esta idealización primitiva refleja la
omnipotencia subyacente - otra de las defensas fronterizas - y también es la precursora
de las ulteriores formas de idealización.
Tempranas formas de proyección, en especial identificación proyectiva: los
pacientes de personalidad fronteriza suelen exhibir fuertes tendencias a la proyección.
Negación: en especial manifestaciones primitivas de la negación como la
“negación mutua” de dos áreas emocionalmente independientesde la conciencia (o sea
que la negación refuerza la escisión). El paciente está consciente de que en determinado
momento sus percepciones, pensamientos y sentimientos acerca de sí mismo y de los
demás son por completo opuestos a los que tuvo en otros momentos; sin embargo, este
recuerdo carece de repercusión emocional y no puede modificar la manera de sentir del
paciente.
Quizás éste regrese más tarde a su anterior estado yoico y niegue el actual,
pero no obstante al recordarlo, será otra vez totalmente incapaz de ligar emocionalmente
ambos estados.
También la negación puede manifestarse como una simple desestimación
de un sector de su experiencia subjetiva o del mundo externo. Cuando hay
circunstancias que lo presionan, el paciente reconoce intelectualmente el sector negado,
pero no logra integrarlo con el resto de su experiencia emocional. Todo esto difiere de la
forma más sutil de este mecanismo, descrita por Freud, y caracterizada por la presencia
de un contenido mental “con signo negativo”, en este caso la resonancia emocional de
lo negado nunca ha tenido acceso a la conciencia y permanece reprimida. Este tipo de
negación corresponde a los niveles más elaborados de este mecanismo y está
relativamente cerca del aislamiento, en tanto que su nivel inferior está ligado con la
escisión.
Omnipotencia y desvalorización: ambos mecanismos están estrechamente
conectados con la escisión y son al mismo tiempo manifestaciones directas del empleo
defensivo de las introyecciones e identificaciones primitivas. Los pacientes suelen
alternar entre la necesidad de establecer una relación que refleja su aferramiento y sus
exigencias a un objeto “mágico” idealizado, en determinados momentos, y en otros,
fantasías y actitudes que revelan el profundo sentimiento de su propia omnipotencia
mágica. Ambos estados representan su identificación con un objeto “totalmente bueno”,
idealizado y poderoso, a modo de protección contra los malos objetos “persecutorios”.
No existe verdadera “dependencia” en el sentido de amory preocupación por el objeto
ideal.
En un plano más profundo, la persona idealizada es tratada de
manera despiadada y posesiva, como una extensión del propio paciente. Dicha
297
desvalorización es en parte un corolario de la omnipotencia y como mecanismo tiene
efectos muy perjudiciales sobre las relaciones objetales internalizadas y en especial
sobre las estructuras que intervienen en la formación e integración del superyó.
Kernberg también incluye como muestras de BPO caótico, lazos extremos con
otros; una inhabilidad para conservar la memoria calmante de amor a sí mismo;
episodios psicopáticos transitorios; negación y amnesia emocional.
Cary destaca el distanciamiento esquizoide como una de las principales
defensas de los pacientes fronterizos.
ESTRUCTURA YOICA
Los borderline tienen un Yo débil y por lo tanto las funciones de la represión
normal, disminuidas, con permanencia de los mecanismos de defensa primitivos (sobre
todo disociación y proyección). Falta de confianza básica, persistencia de la disociación
del objeto, con el consecuente deterioro de las relaciones objetales, regresión y
negación, deterioro de las funciones sintéticas del yo, fracaso de la sublimación de los
impulsos instintivos, serias dificultades con la identidad pre - edípica y sexual.
Bychowsky describió también algunas de sus características estructurales más
importantes, como la persistencia de primitivos estados yoicos disociados y el clivaje de
las imágenes parentales en objetos buenos y malos.
Para Kernberg estos pacientes exhiben “distorsión yoica” y “labilidad yoica”;
la distorsión yoica se refiere a los patrones de carácter rígidos y patológicos, mientras
que la labilidad yoica traduce la inadecuación o la ausencia de ciertas funciones yoicas
normales. Los aspectos específicos de la labilidad yoica son: el predominio de
primitivos mecanismos de defensa característicos y los rasgos patológicos y
contradictorios del carácter de la personalidad fronteriza.
Estas primitivas operaciones de defensa destinadas a proteger al yo contra los
conflictos intolerables y la concomitante patología de las relaciones objetales
internalizadas, tienen consecuencias estructurales muy significativas.
En primer lugar, el concepto de sí mismo no llega a integrarse, dando
lugar al síndrome de difusión de la identidad y surge una crónica tendencia a depender
excesivamente de objetos externos, con el fin de lograr cierta continuidad de acción,
pensamiento y sentimiento en la relación con ellos.
En segundo lugar, se desarrollan rasgos caracterológicos contradictorios
que representan imágenes contradictorias de sí mismo y de los objetos, lo cual aumenta
el caos de los vínculos interpersonales del futuro paciente fronterizo.
En tercer término, la integración del superyó sufre los efectos de la
ausencia de la función orientadora que cumple una identidad yoica integrada, viéndose
obstaculizada por las contraindicaciones existentes entre imágenes objetales totalmente
buenas y excesivamente idealizadas y precursores superyoicos totalmente malos y
sádicos en extremo.
298
En cuarto lugar, la carencia de representaciones objetales integradas
impide la profundización de la empatía hacia los demás como individuos por derecho
propio; la falta de integración del concepto de sí mismo obstaculiza también la plena
comprensión emocional de los otros seres humanos, interfiriendo con el desarrollo de la
constancia objetal y de la capacidad de formar relaciones objetales totales.
E n quinto lugar, los aspectos inespecíficos de la fortaleza yoica
(tolerancia a la ansiedad, control sobre los impulsos, capacidad de sublimación) sufren
los efectos de la precaria integración del yo y del superyó. La fortaleza yoica depende
de la neutralización de la energía instintiva, que tiene lugar esencialmente en el contexto
de la integración de las imágenes de sí mismo y de los objetos, de origen libidinal y
agresivo.
Los aspectos inespecíficos de labilidad yoica comprenden:
a) falta de tolerancia a la ansiedad: una ansiedad mayor que la habitual provoca
en el paciente la formación de nuevos síntomas, actitudes aloplásticas o regresión yoica.
b) falta de control sobre los impulsos que queda demostrada por:
los impulsos que se expresan en los episodios de comportamiento impulsivo
son sintónicos con el yo;
se repiten los mismos tipos de falta de control;
no hay contacto emocional entre el sector involucrado de la personalidad del
paciente y el resto de su vivencia de sí mismo;
se observa una débil negación que secundariamente defiende a esta
“irrupción” disociada.
c) falta de capacidad de sublimación: los logros y el goce creativos son los
aspectos fundamentales de la capacidad de sublimación; suelen ser los mejores
indicadores de la extensión del área libre de conflictos del yo; por lo tanto, su ausencia
es una señal importante de labilidad yoica.
d) presencia del pensamiento del proceso primario.
O r i g e n d e l a l a b i l i d a d y o i c a : El yo temprano debe cumplir dos tareas
esenciales en rápida sucesión:
1)
la diferenciación entre imágenes de sí mismo e imágenes objetales y
2)
la integración de imágenes de sí mismo y de los objetos, de origen
libidinal y agresivo.
Cuando se logra bien la primer tarea, se ha cumplido un paso crucial que
diferencia entre las futuras estructuras yoicas psicóticas y no psicóticas. Con la
integración, comienza a desarrollarse la tolerancia a la ambivalencia. El concepto
integrado de sí mismo y las representaciones objetales integradas vinculadas con aquél
constituyen la identidad del yo en su sentido más amplio.
299
El problema para lograr la integración radica en que las imágenes de sí mismo y
objetales de origen agresivo y las imágenes de sí mismo y objetales totalmente buenas y
defensivamente idealizadas son tan intensas que su integración se hace imposible.
Conciliar imágenes de sí mismo y de objetos significativos radicalmente
opuestas, unas cargadas de amor y otras de odio, desencadenaría un monto intolerable
de ansiedad y culpa, debido al peligro que ello encierra para las relaciones con los
objetos buenos internos y externos; se produce por lo tanto una activa separación de
carácter defensivo entre las imágenes contradictorias de sí mismo y de los objetos; en
otras palabras, la disociación o escisión primitiva se convierte en la principal operación
de defensa.
AFECTOS PREDOMINANTES
La i r a e s e l único o principal afecto, observándose también defecto en las
relaciones afectivas, ausencia de indicadores de autoidentidad y soledad depresiva.
El aumento del montante de las ansiedades de engolfamiento y de abandono,
produce un aumento de los sentimientos de desvalorización, depresión, agresión,
hipocondriasis e hipomaniasis, en el sentido de Kernberg.
Otro sentimiento frecuente de observar es la confusión, que ocurre, a veces,
frente a la vivencia de pérdida del objeto valorizado y que es expresión del fracaso de la
disociación.
SINTOMAS CLINICOS
Las actuaciones son el máximo exponente clínico, en la conducta, del fenómeno
esquizoide (en el sentido de Fairbairn, de doble disociación, en el Yo y en el objeto). En
la actuación se disocia y se proyecta el objeto malo (Melanie Klein), rechazado
(Fairbairn), desvalorizado (Whitaker) y sobre todo, la relación con el objeto bueno en el
analista en la transferencia (sobre el que se ejerce un control omnipotente porque lo
protege del suicidio, homicidio, accidente y la psicosis).
Las actuaciones pueden ser en los pacientes borderline, una defensa, como
último recurso, para evitar la psicosis, la que aparece cuando fracasa la disociación, y
sucede la proyección (la identificación proyectiva masiva y brusca en el sentido de
Bion). Por esto las actuaciones, se suelen ver en la clínica como los prodromos de las
psicosis esquizoafectivas (equiparables a la psicosis reactiva breve del DSM-IV).
En estas actuaciones de los borderline, además de la descarga, hay un intento
penoso y fallido de adquirir representatividad psíquica el trauma (discarencia afectiva) y
suelen ser una forma de comunicación preverbal, un pedido de ayuda, por parte del
paciente.
Freud mostró que la resistencia del Ello es la compulsión a la repetición, la que
se traduce en la transferencia en “repetir para no recordar”. En el borderline, el motor de
la compulsión a la repetición, son las ansiedades de engolfamiento, y sobre todo, las
ansiedades de abandono (desvalorización), en categorías psicoanalíticas, y la depresión
(agresión), en categorías psiquiátricas, los que, en la conducta, se traducen en
300
actuaciones “actuar para no recordar”: la discarencia afectiva, “actuar para no sentir” (el
abandono, la desvalorización, la depresión, la agresión, etc.).
MODELOS DE VINCULOS
A pesar de los graves daños en las funciones del yo, hay adaptación del paciente
a las demandas del medio (tiene una conducta convencional).
Con el terapeuta entabla según Rosenfeld, una relación que él denomina de
analista inodoro: todo lo desagradable se descarga en el analista y el paciente se
atribuye a sí mismo todo lo bueno que resulte de la relación.
Según Rosenfeld estas personalidades han introyectado en forma omnipotente un
objeto parcial, primitivo, totalmente bueno y/o han proyectado en forma omnipotente su
propio sí mismo hacia dentro de tal objeto negando así cualquier diferencia o separación
entre el sí mismo y el objeto. Esto permite a dichos pacientes negar cualquier necesidad
de dependencia del objeto externo. La dependencia implicaría la necesidad de un objeto
amado y potencialmente frustrante que también es intensamente odiado.
Los vínculos interpersonales en el BPD son inestables. Típicamente, los
pacientes fronterizos tienen problemas serios con los límites. Se vinculan rápidamente
con la gente, y se decepcionan rápidamente también. Hacen grandes demandas a la
gente y fácilmente se asustan de ser abandonados por los que los rodean. Su vida
emocional es una especie de roller coaster.
Es importante destacar que las características principales de los trastornos
limítrofes se encuentran representadas por la diferenciación de las representaciones
objetales del sí mismo, mantenimiento de la prueba de realidad y la falta de integración
en la síntesis del sí mismo y de los demás significantes (entendiendo al sí mismo como
la suma total de representaciones integradas del sí a través de todas las etapas del
desarrollo).
La integración de las representaciones del sí mismo buenas o malas en un
concepto realista del sí mismo que incorpore, más que disocie, las variadas
representaciones componentes del sí mismo, es un requisito para la carga libidinal de un
sí mismo normal. Este requisito explica la paradoja de que la integración de amor y odio
es un prerrequisito de la capacidad para el amor normal.
RASGOS CARACTEROLOGICOS
Las características de las relaciones objetales internalizadas se reflejan en los
típicos rasgos caracterológicos de la personalidad fronteriza:
Poseen escasa capacidad para evaluar de manera realista a los demás y para
entablar con ellos una relación de verdadera empatía; experimentan a las otras personas
como objetos distantes a quienes se adaptan de un modo “real” siempre que no tengan
un compromiso emocional con ellos.
301
Tienen incapacidad de vivenciar o empatizar con los demás, una percepción
distorsionada de éstos y superficialidad en sus vínculos emocionales.
Otro rasgo es la manifestación más o menos sutil o grosera, de sus objetivos
pregenitales y genitales, que están fuertemente infiltrados de agresión. Es posible
detectar con relativa facilidad sus tendencias explotadoras, sus irrazonables demandas y
la manipulación de que hacen objeto a los demás sin consideración ni tacto alguno. En
este sentido ocupa un lugar preponderante la tendencia a desvalorizar a los objetos.
Superficialmente, estos pacientes suelen experimentar sentimientos de
inseguridad, incertidumbre e inferioridad respecto de sus capacidades y en su trato con
los demás. En un plano más profundo, bajo estos aspectos se observan fantasías
omnipotentes y algo así como un ciego optimismo basado en la negación y un profundo
convencimiento de que tienen derecho a explotar a los demás y a ser gratificados. O sea
que los sentimientos de inferioridad representan a menudo un estrato superficial
secundario que oculta los rasgos narcisistas del carácter.
PSICODIAGNOSTICO
Al examinar clínicamente el estado mental de pacientes fronterizos, rara vez se
detecta una alteración formal de sus procesos de pensamiento. En cambio, empleando
tests proyectivos y sobre todo en respuesta a estímulos no estructurados, tienden a surgir
evidencias del pensamiento de proceso primario, que se manifiestan como fantasías
primitivas, disminución de la capacidad de adaptarse a los datos formales de los tests y,
en especial, el uso de peculiares verbalizaciones.
Es importante destacar que la regresión al pensamiento de proceso primario
sigue siendo el más importante de los indicadores estructurales individuales de la
organización fronteriza.
Los tests psicológicos de los pacientes fronterizos revelan la ausencia del normal
predominio de las tendencias genitales heterosexuales por sobre los impulsos
polimorfos parciales. Sobre la base de dichos tests, se suele decir que estos pacientes
presentan una “falta de identidad sexual”, lo cual es probablemente una denominación
errónea dado que si bien es cierto que adolecen de difusión de la identidad, este
síndrome se remonta a orígenes más precoces y complejos que los de la simple ausencia
de diferenciación de una determinada orientación sexual.
Su “falta de identidad sexual” no refleja una falta de definición sexual, sino la
combinación de varias poderosas fijaciones tendientes a hacer frente a los mismos
conflictos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Mientras que generalmente es posible identificar las principales diferencias entre
la organización fronteriza de la personalidad y los estados psicóticos, resulta más difícil
identificar las existentes entre la BPD y las neurosis.
302
Es necesario diferenciarlo del trastorno bipolar mixto, ya que debe tenerse en
cuenta que el aspecto depresivo del trastorno borderline de la personalidad se
caracteriza por cambios de un día para el otro (o de una hora para otra), mientras que el
acceso bipolar mixto aparece más frecuentemente como un episodio discreto - con un
principio y un final bien marcados - y un curso relativamente estable durante el
episodio.
La característica que más ayuda al diagnóstico diferencial es la reactividad del
borderline, dado que se observa que los cambios de ánimo están relacionados con
acontecimientos que evocan la vivencia de abandono. Por otra parte, en los enfermos
bipolares es más frecuente la alteración marcada del apetito y el sueño.
La ausencia de factores precipitantes y la historia familiar positiva para el
trastorno bipolar, también orientan al diagnóstico de trastorno borderline.
Algunos investigadores, como Judith Herman, creen que el BPD es un nombre
dado a una manifestación determinada del desorden post-traumático de la tensión
(PTSD): en Trauma y recuperación, ella teoriza que cuando el PTSD toma una forma
que acentúa mayormente los elementos del disturbio de la identidad y del vínculo, ella
confirma el llamado BPD; cuando se acentúan los elementos patológicos somáticos,
entiende que el cuadro que aparece es histeria.
El diagnóstico diferencial con respecto a la personalidad histérica es sencillo
dado que si bien en la histeria se suele observar una exacerbación de los rasgos
narcisistas, especialmente los vinculados con las tendencias exhibicionistas, su
necesidad de ser admirados y de convertirse en centro de atención – por lo general una
formación reactiva narcisista contra la envidia del pene – está acompañada de la
capacidad de establecer vínculos profundos y duraderos con los demás.
Otra característica para el diagnóstico diferencial son los distintos
comportamientos de los pacientes ante el acto terapéutico de la interpretación de las
defensas. En los pacientes fronterizos la interpretación de las primitivas defensas
predominantes tiende a fortalecer el funcionamiento yoico y la prueba de realidad,
mientras que en los pacientes psicóticos puede incrementar la regresión poniendo en
evidencia la subyacente falta de diferenciación entre sí mismo y no-sí mismo, de la cual
dependen a su vez, la posibilidad de discernir entre percepciones y fantasías, entre
percepciones intrapsíquicas y percepciones de origen externo. La pérdida de la prueba
de realidad en cualquier sector es indicio de funcionamiento psicótico.
Otro rasgo que diferencia el tratamiento de las personalidades narcisistas, lo
constituye su total incapacidad de vivenciar al analista como un objeto independiente,
incapacidad que persiste aún después de muchos meses y años de labor analítica y que
contrasta de manera radical con las relaciones transferenciales que se observan en otras
formas de patología caracterológica, en las cuales la transferencia suele pasar a revelar
diferentes conflictos altamente específicos correspondientes a diversos niveles de
desarrollo psicosexual, en cuyo contexto el paciente discierne claramente al analista
como objeto independiente.
303
Desde el punto de vista estructural, la principal diferencia entre las
personalidades narcisistas y otras modalidades de patología caracterológica, radica en la
naturaleza y las funciones del ideal del yo.
En los desórdenes caracterológicos no narcisistas, el excesivo desarrollo de las
defensas narcisistas es el resultado de una exacerbación del ideal del yo de la temprana
infancia, que defiende del temor y la culpa provocados por múltiples conflictos.
Por el contrario, en las personalidades narcisistas, la exacerbación o la fijación
del ideal del yo infantil va acompañada de la primitiva fusión del concepto de sí mismo
d e l p a c i e n t e c o n e s e i d e a l d e l y o y d e l a concomitante desvalorización de las
representaciones objetales y de los objetos externos y tiene por objeto defender al
paciente contra primitivos conflictos y frustraciones de tipo oral.
DESCOMPENSACIONES BORDERLINE
Los pacientes de personalidad fronteriza pueden sufrir episodios psicóticos
pasajeros cuando se encuentran en situaciones de gran tensión o bajo los efectos del
alcohol o las drogas.
Las descompensaciones clínicas de los borderline son dos: actuaciones y
psicosis esquizoafectivas y constituyen la expresión clínica de un aumento del montante
de las ansiedades de engolfamiento y de abandono o separación. Constituyen una
técnica para mantener (en las actuaciones) o para recuperar, una relación objetal valiosa
(en las psicosis). En los tratamientos psicoanalíticos dicho objeto valorizado puede ser
el analista en la transferencia.
Tanto el conflicto esquizoide, en el sentido de Fairbairn, como la fase de
separación - individuación, en el sentido de Mahler, son situaciones pre - edípicas
universales, que, frente a experiencias de acercamiento afectivo, por un lado, y de
abandono por el otro, se repiten a lo largo de toda la vida del hombre.
Las pérdidas del objeto valorizado, en los borderline, que activan el conflicto
esquizoide, están referidas, casi siempre, en el contenido manifiesto, a la sexualidad y al
trabajo y en el contenido latente, en ambos casos, a una disminución de la autoestima,
siempre mal regulada en estos pacientes.
Las situaciones de acercamiento afectivo como por ejemplo, durante el proceso
analítico, situaciones de éxito del paciente que hacen que se sienta más próximo al
analista pueden también ocasionar, a través de un aumento de las ansiedades de
engolfamiento, descompensaciones en los pacientes borderline.
Un encuadre y un contrato claro, que a la par que ponen límites, dan un
continente y favorecen el sentido de realidad, la observación de la neutralidad analítica,
la interpretación de la transferencia - inclusive la negativa -, son pilares técnicos a
observar a ultranza, cuanto más grave sea el borderline, para evitar las
descompensaciones.
304
Las actuaciones más comunes que dan lugar a la medicación, y a la internación,
de los pacientes en análisis, pueden ser provocadas por la pérdida del control
omnipotente del objeto valorizado analista, constituyendo verdaderas formas clínicas
de ansiedades de abandono y se las puede esquematizar en:
1. Suicidio, homicidio y accidente.
2. Drogadicción: es una actuación en la cual la droga acentúa los fenómenos
disociativos a la par que, por efecto químico, produce confusión. Psicoanalíticamente
todas las drogas acentúan el fenómeno esquizoide, por eso se suele decir que el adicto es
“un borderline farmacológico”.
3. Promiscuidad sexual: hetero u homosexual (evaluar riesgo en venéreas,
SIDA, etc.).
4. Accidentofilia.
5. Trastornos en la alimentación (bulimia y sobre todo anorexia).
6. Suicidofilia.
7. Fugas.
8. Actuaciones múltiples: son formas combinadas de las actuaciones anteriores.
Suelen verse en las neurosis impulsivas descompensadas299 .
9. Las actuaciones, en especial las múltiples, se traducen en severos ataques al
“setting” o sea en “acting-in” y en “acting-out” que al ser sostenidas en el tiempo,
pueden configurar una forma clínica de lo que Menninger denomina “suicidio crónico”.
En síntesis, las actuaciones son la máxima expresión del fenómeno disociativo:
cuando fracasan, dan lugar a la confusión y a la proyección, o sea a la productividad
psicótica.
CUADROS BORDERLINE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Con respecto a los cuadros borderline en los niños y adolescentes, nos señala la
Dra. Frij1ing, que desde el punto de vista metapsicológico hay en los estados fronterizos
una fluctuación en la severidad de la regresión, y parte de las funciones del yo
permanecen intactas. En las psicosis, especialmente la prueba de realidad está
completamente perturbada. También observó que los pacientes borderline desarrollan
un especial interés por un área determinada, por ejemplo: conocer todas las cosas acerca
de la Zoología Paleontológica, pero nada acerca del mundo en que viven.
El niño psicótico sólo alcanza la etapa del objeto de la satisfacción de la
necesidad; en cambio el niño fronterizo puede obtener alguna constancia objetal. Sus
relaciones de objeto permanecen muy dependientes y el objeto constante es muy
299
Para Otto Fenichel son aquellas en las que no se tolera la menor tensión, en donde todo se debe
conseguir inmediatamente, dado que toda excitación se vive como un trauma.
305
vulnerable. La experiencia interna de tenuidad en las relaciones de objeto contribuye a
su ansiedad básica.
Estos niños mantienen relaciones simbióticas y dependencia muy marcada con
unos pocos objetos, y muestran rasgos fetichistas, pudiendo el fetiche representar un
objeto transicional. Pueden sufrir de micropsicosis, que desaparece de manera
instantánea si el niño es comprendido. Una de las tareas fundamentales es la de ayudar a
los padres de los pacientes fronterizos a no exigir ni empujar a estos niños a ciertas
cosas que por su vulnerable organización no están en condiciones de hacer.
En el fronterizo existe la amenaza de quedar abrumado y atrapado por el objeto,
pero puede usar el pensamiento verbal en un intento para alcanzar dominio, y hasta
puede utilizar intereses intelectuales en su esfuerzo por mantener su integración; que
junto a patrones extremos de conformidad con el medio, le permite llegar a la pubertad,
donde recién son diagnosticados al descomponerse.
Son pacientes que pueden permanecer sin ser diagnosticados y tratados hasta el
comienzo de la pubertad. La autora citada, tuvo oportunidad de ver púberes borderline
que de hecho lo fueron de niños y cuyo desarrollo patológico permaneció inadvertido.
Señala que los adolescentes pueden regresar a estados fronterizos durante la fase
de desintegración de la adolescencia, y esto puede indicar una fijación a la etapa
simbiótica que permanece como un núcleo frágil en la personalidad; tal estado puede ser
pasajero como otros trastornos evolutivos en la adolescencia, pero también puede
significar el comienzo de una enfermedad esquizofrénica.
La Dra. Frij1ing también pudo observar que algunos pacientes borderline se
manejan en la vida adulta sobre la base de la dependencia para elegir una pareja; por
ejemplo, que el partenaire se mantenga jugando el rol de un padre siempre disponible.
Como las relaciones de objeto permanecen en el nivel de la
separación-individuación, es imposible llevar a cabo un desarrollo maduro, y es por esta
razón que la sexualidad de estos pacientes muestra una variedad de rasgos perversos.
Por eso mismo la autora sugiere tener un especial cuidado con ellos en el manejo
de la transferencia, pues cualquier intento de abordar estos conflictos puede dar lugar a
explosiones psicóticas.
En el proceso diagnóstico, la fluctuación entre un funcionamiento autista o
simbiótico y un mayor nivel de desarrollo, es uno de los factores que incrementa la
confusión para establecer un diagnóstico diferencial.
Tanto la psicosis como los estados bordeline pueden ser vistos como detenciones
del desarrollo en la fase simbiótica, y la autora nos señala que depende del curso
evolutivo que en un caso se obtenga como resultado una psicosis autista, en otro una
psicosis simbiótica con mayor o menor número de rasgos autistas, o un estado
borderline; y nos dice que, aunque su experiencia es limitada, no ha visto una completa
recuperación en los casos fronterizos infantiles; la mayoría de los observados por ella
han permanecido fronterizos a lo largo del tiempo, y frente a situaciones de stress
podían hacer fácilmente una crisis psicótica.
306
Finalizamos nuestra presentación del pensamiento de la Dra. Frij1ing
transcribiendo el cuadro sinóptico donde agrupó sus criterios para el diagnóstico
diferencial entre psicosis, neurosis y cuadros fronterizos en la infancia.
PSICOSIS
INFANTIL
ESTADOS
BORDERLINE
INFANTILES
NEUROSIS
Toda clase de
dificultades
Toda clase de
descripciones
Relaciones
neuróticas
familiares (menos
intensas
que en la psicosis o
en los borderline)
Existencia de una
fase dominante.
Conflictos que
emanan de la fase
edípica. Regresión.
Catexis de objetos.
La autoestima
puede ser
perturbada por
conflictos
neuróticos.
MOTIVO DE
CONSULTA
DESCRIPCIÓN
DEL NIÑO
INFLUENCIAS
AMBIENTALES
Inmanejable
en la casa
Extraño
Conductas
incomprensibles
Extraño
Sobreestimulación.
Falta de contacto o
contacto anormal
Sobreestimulación.
Falta de contacto o
contacto anormal
EVOLUCIÓN
DEL NIÑO
Ninguna fase real
dominante. Muchos
rasgos de fases
tempranas, las fases
se sobreponen y
confunden. Serias
dificultades en la
transición de una fase
a la otra siguiente.
Distribución anormal
de la libido con falta
de catexis objetal u
objetos catectizados
con libido narcisista.
Preferencia por
objetos inanimados.
Intensa catexis del
self. Excitación
crónica.
Ninguna fase real
dominante. Fases
del desarrollo
sobrepuestas y
confundidas.
Dificultades en el
pasaje de una fase a
la otra. Menores
disturbios en la
distribución de la
libido que en la
psicosis.
Dependencia muy
marcada a unos
cuantos objetos.
Relaciones
simbióticas. Intensa
catexis del self, pero
menor excitación
crónica. Poca
vitalidad. Algunos
rasgos fetichistas. El
fetiche puede
representar un
objeto transicional o
una identificación
primitiva con una
persona, o ciertos
aspectos asociados a
una persona.
307
AGRESION
CONFLICTOS
DESARROLLO
DEL YO
DEFENSAS
Alto grado de
impulsividad,
peligroso
para sí mismo y para
los que lo rodean.
Severos conflictos
intrasistémicos.
Masculino-femenino.
Activo- pasivo.
Falta de conflictos
intersistémicos.
Perturbaciones
específicas de la
integración y de la
prueba de realidad.
No hay distinción
entre el self y la
representación de los
objetos. Detención en
la diferenciación y
percepción del objeto.
El lenguaje no es
usado como un medio
de contacto con los
objetos.
Concretismos y
neologismos. La falta
de contacto humano
puede persistir y esto
puede llevar a
procesos restitutivos.
Falta principalmente
el proceso 2rio.
Menor agresión
directa. Impulsos
explosivos.
Conflictos
intersistémicos e
intrasistémicos.
Perturbaciones
específicas en la
integración. La
prueba de realidad
está menos
perturbada que en
las psicosis. Hay
diferenciación entre
el self y la
representación de
los objetos, pero con
una tendencia a la
regresión y a la
confusión.
Perturbación del
uso del lenguaje
como medio de
contacto. A menudo
fuerte necesidad de
contacto. Ideas de
grandeza pero sin
constantes ilusiones
y alucinaciones
como en la
psicosis.El
pensamiento del
proceso 2rio. Es
usado
defensivamente
Predominantemente
Son usados toda
la proyección e
clase de mecanismos
introyección
de defensa. Hacen
primitivas. Se
mayor uso de la
agregan a éstas
proyección e
conductas rituales y
identificación
estereotipadas,
primitivas que en la
usadas como defensa
neurosis.
contra la
Desplazamientos
desintegración. Puede fóbicos y síntomas
Difícil control de la
agresión, sólo
peligrosa para sí.
Tend. suicidas y a
los accidentes.
Conflictos
intersistémicos e
intrasistémicos.
Perturbación de la
integración y de la
prueba de realidad,
sólo en la formación
del síntoma. El
lenguaje es usado
como medio de
contacto. Continuo
uso del proceso
secundario.
Toda clase de
mecanismos
defensivos son
combinados en la
organización
defensiva. Ellos
pueden persistir
detenidos dentro de
la estructura.
308
SUPERYO
SUPERYO
faltar ansiedad
abierta pero hay
explosiones de pánico
y conductas
impulsivas.
No estructurado.
Ansiedad arcaica
proyectada en el
mundo externo
TOLERANCIA
A LA
FRUSTRACIÓN
Muy baja
TENDENCIAS
PROGRESIVAS
Marcada oposición al
cambio. Todos los
pasajes evolutivos
pueden conducir a
severas regresiones.
obsesivos. Las
defensas no son
efectivas.
Panansiedad.
Estructura
primitiva del
superyo. Muy
dependiente de los
objetos externos.
Alguna
internalización con
tendencia a la
regresión y a la
reexternalización.
Puede ser alta, fuera
de situaciones
traumáticas
específicas.
Mucha ansiedad
frente a cambios en
el desarrollo. Peligro
de crisis psicóticas si
son empujados a
asumir tales
cambios.
Especialmente si se
refieren a relaciones
de objeto adultas y a
experiencias
sexuales.
Estructurado, con
mayor
internalización de
conflictos.
Puede ser alta o
baja
Si las relaciones de
objeto adultas y
experiencias
sexuales son
alcanzadas, pueden
actuar ayudando a
la mejoría y
recuperación.
BPD Y DROGAADICCION
En el uso indebido de drogas, es imprescindible hacer una diferenciación entre
estructuras psicóticas y narcisistas no psicóticas.
En las primeras, el síntoma uso indebido de drogas se ubica en el plano de la
restitución. Algo que no está, es recreado a partir de, por ejemplo, ideas delirantes o
alucinaciones.
Cosa muy diferente pasa en el segundo caso, en donde el adicto borderline
intenta desbloquear su psiquismo, observándose claramente la fascinación narcisista a la
que alude el mito. Se ve muy nítidamente en el plano afectivo, donde lo no sentido es
artificialmente percibido, droga mediante. La droga, mientras dura su efecto, cumple la
función de reasegurar la autoestima deficiente que presenta el borderline por las
relaciones familiares patológicas.
También en ocasiones, la droga constituye el intento del borderline por romper
con la dependencia respecto del objeto simbiótico (generalmente la madre).
309
TERAPIA
1. Farmacoterapia
Las intervenciones psiquiátricas durante la psicoterapia son motivadas por el alto
riesgo, para sí y para terceros, que las actuaciones y las psicosis esquizoafectivas de los
borderline, implican (suicidio, homicidio, accidente).
Dentro de lo posible, no se debe introducir un medicamento hasta que no se haya
consolidado un vínculo de confianza de ambas partes, para evitar la manipulación de la
medicación.
Además, es importante que intervengan dos profesionales, el psicoterapeuta y el
psiquiatra, porque de esta manera se evitan la aparición de nuevas variables en el
tratamiento, de por sí muy accidentado, de estos pacientes.
Dada la predisposición a sufrir episodios de despersonalización y desrealización,
es frecuente observar fenómenos colaterales adversos de la medicación que merecen
particular atención.
La medicación puede convertirse en una forma central de representación (abusos
toxicofílicos, intentos de suicidio) relacionados con el devenir de su terapia individual.
Dado que el “motor” de los sentimientos y afectos delos borderline (agresión,
confusión, hipocondriasis, hipomaniasis, etc., al igual que algunas fobias y
obsesiones) es la depresión, los antidepresivos son los fármacos de elección aunque
en ciertos momentos de la evolución del cuadro se puede recurrir a las benzodiacepinas,
los neurolépticos y los anticonvulsivantes.
La explicación psicoanalítica del empleo de los antidepresivos en patología
borderline, como fármaco de primera elección, se basa en el concepto de Melanie Klein,
difundido en nuestro medio por Pichón Riviere y Bleger, de que la enfermedad mental
es la expresión clínica de la posición depresiva, una verdadera defensa frente a la
depresión. Esto plantearía la duda desde un punto de vista metapsicológico, de si los
afectos antes considerados, agresión, manía, hipocondría, etc., y que tienen como
sustrato la depresión, son para evitar la depresión (porque los borderline no pueden
deprimirse) o para salir de la depresión. En este último caso, los afectos, serían la
consecuencia de una técnica de relación objetal para recuperar la relación con el objeto
y salir de la depresión, formando el afecto parte de esta técnica.
Los medicamentos ansiolíticos - benzodiacepinas, neurolépticos- pueden
empeorar al paciente borderline porque, por mecanismo químico, pueden acentuar la
confusión y la depresión. Además, las benzodiacepinas pueden producir descontrol
afectivo con agresión y sobre todo, adicción, por eso Kernberg, en los borderline
proscribe emplearlas por más de 4 - 6 semanas.
Al medicar se deben evaluar dos variables psicoanalíticas que se contraponen:
a) La enfermedad mental es un intento de recactetización objetal (Freud);
310
b) La productividad psicótica defectúa aun más al yo (Kernberg)
El hecho de que sean dos los profesionales que atienden al borderline en los
casos de medicación, favorece la disociación y por eso puede disminuir la productividad
psicótica.
2. Técnicas biológicas
Las técnicas biológicas como la Electro Convulsivo Terapia empleada por los
psiquiatras que ven en ella una alternativa pensable, es utilizada como tratamiento en
los siguientes casos:
1) Si la medicación y los abordajes terapéuticos fallan luego de 6 meses.
2) Si las condiciones del paciente demandan una inmediata remisión, como
serían intentos de suicidio impulsivos y de serias consecuencias.
3) En pacientes que no pueden tolerar medicación.
Según Basili, la mejoría sintomática del electroshock hay que interpretarla
psicoanalíticamente como el “pozo de víboras” de la Inglaterra del siglo XVII, donde se
suspendía a los psicóticos, sin dejarlos caer: el contacto con las víboras obligaba a los
pacientes a relacionarse con la realidad exterior, y así cesaba el mecanismo de la
desmentida y la productividad psicótica.
3. Psicoterapia
La terapia psicodinámica individual se centra en lograr habilidades para hacer
frente a los resultados de su comportamiento, se recomiendan dos o tres veces
semanales y se focaliza en las experiencias internas y los vínculos del paciente, además
de los comportamientos autodestructivos.
Los pacientes fronterizos mejoran generalmente con el encuadre. El encuadre es
la condición para desarrollar relaciones de objeto, ya que el gran peligro que posee esta
patología es la incapacidad de representarse a sí mismo. Se logra a través de alguien que
los reconozca, ya que la alteridad es lo que permite identidad.
Bleger propone la existencia de dos encuadres: el del paciente, que es la fusión
más primitiva con el cuerpo de la madre, y el del terapeuta, que debe servir para
restablecer la simbiosis original con el fin de modificarla. Este último no debe ser
ambiguo, cambiante o alterado.
El terapeuta necesita tener claro acerca de cómo programar las sesiones, la
longitud de las mismas (claridad que incluye cuando la sesión comienza y termina) y
acerca del pago de honorarios. Éstas son las clases de arreglos estructurales que
proporcionan una cierta estabilidad al tratamiento y realzan la eficacia de la terapia.
Abraham, en 1919, en su estudio sobre las resistencias transferenciales de estos
pacientes, alertó al terapeuta acerca de los peligrosos efectos que ejercen las defensas
caracterológicas narcisistas sobre el proceso analítico. Subrayó la necesidad de
interpretar sistemáticamente las tendencias del paciente a desvalorizar al analista y a
utilizarlo como espectador de su propio trabajo “analítico”.
311
En su clásico trabajo sobre la reacción terapéutica negativa, Rivière se refirió a
pacientes que necesitan malograr el proceso analítico; no pueden tolerar la idea de
progreso porque ello equivaldría a reconocer la ayuda recibida de otros. Según ella,
estos pacientes son incapaces de recibir algo bueno del analista debido a la culpa
insoportable que les provoca su propia agresión básica.
Rosenfeld destacó el papel esencial que desempeña la incapacidad de depender
en los pacientes de personalidad narcisista.
A partir de los primeros tiempos de la investigación sobre el BPD, la búsqueda
de un síntoma patognomónico ha sido un problema central, hallándose a la rabia o ira,
como el principal. Los pacientes permanecen enojados mucho tiempo y los terapeutas
pueden tomar cierta distancia afectiva como represalia. El tratamiento se allanará más si
el terapeuta puede sostener su firmeza y permanecer en una posición intermedia entre
retirarse o tomar represalias (lo que se entiende como evitar actuar la
contratransferencia).
El terapeuta debe ayudar a los pacientes fronterizos extremadamente impulsivos
a observar la conexión existente entre su acción impulsiva y un estado interno que
implica sensaciones y pensamientos. Es importante buscar un acoplamiento entre el
comportamiento y el acontecimiento, o una sensación sobre el acontecimiento, buscar
asimismo, desarrollar la capacidad para pensar acerca de sí mismo y de los otros y para
construir sensaciones, creencias, intenciones y otros estados psicológicos.
Acerca de los límites, Waldinger sugirió que para reconocer qué
comportamientos necesitan ser limitados, se reconozcan los acting out que amenacen la
seguridad del paciente, del terapeuta o de los que lo rodean. El ambiente de holding
supone desde ya la necesidad de fijar claramente los límites, más allá de las
interpretaciones del significado de sus conductas.
En el tratamiento en Menninger se estudia qué clase de intervenciones
terapéuticas parecen facilitar una alianza terapéutica mejor con los pacientes fronterizos.
Hallaron que en los pacientes con trauma temprano, la interpretación de la transferencia
de la agresión del paciente hizo deteriorar la alianza, porque los pacientes
experimentaron la interpretación como carencia del reconocimiento de los tormentos
verdaderos en los que estaban implicados.
Masterson concibe una psicoterapia específicamente orientada a resolver la
aguda crisis sintomática (la depresión de abandono), así como a corregir y reparar los
defectos yoicos que se asocian con la fijación al narcisismo oral, estimulando el
crecimiento a través de las fases de separación e individuación hasta llegar a la
autonomía.
Desde el punto de vista de Winnicott se considera que durante la psicoterapia
existen diferentes momentos, y de acuerdo a este autor, se debe acceder al inicio a
recrear la ilusión de la completud narcisística, volver al punto necesario para la
constitución de la síntesis del Yo, ofreciéndose el equipo terapéutico como sostén,
protector no sólo de los peligros externos sino de los peligros internos que lo abruman.
Sólo así, se podrá acceder posteriormente a una etapa tendiente a la discriminación
buscando restaurar las perdidas fuerzas del Yo.
312
Por otra parte, otros estudios encontraron que la validación de la opinión del
paciente desde una cierta perspectiva mejoró la alianza. Lo importante es reconocer que
algo en el pasado le ha sucedido, a lo cual ha reaccionado con rabia y así poder trabajar
junto al paciente con una meta en común en vez de entablar el desacuerdo.
Las interpretaciones de la transferencia son más eficaces cuando una serie de
intervenciones de apoyo crean un clima en el cual el paciente puede validar las
observaciones del terapeuta.
Es importante en el abordaje terapéutico la capacidad del psicoterapeuta para
ayudarlo a encontrar el sentido al dolor intolerable y desorganizador del aparato
psíquico que muchas veces sufren los borderline, a fin de transformarlo en tolerable y
poder utilizarlo posteriormente en motor de crecimiento.
Mientras el paciente se encuentra en un proceso regresivo de dependencia
absoluta, la capacidad del terapeuta de tolerar la experiencia de fusión queda puesta a
prueba y también es frecuente que el paciente explore la capacidad del terapeuta para
sobrevivir a asaltos agresivos.
Winnicott, Green y otros autores recomiendan que se debe ser capaz de aceptar
esos estados informes para traducirlos y adoptar una actitud no intrusiva, sabiendo
suplir verbalmente la carencia de los cuidados maternos con el fin de asistir a la
emergencia de una relación entre el Yo y el objeto.
Los consejos y la idealización del analista, acentúan los fenómenos disociativos:
los aspectos malos, rechazados, desvalorizados del objeto pueden ser proyectados, en el
analista, en la transferencia o en un tercero excluido y promueven las actuaciones dentro
y/o fuera de la sesión.
Es importante no dar consejos aunque el borderline “lo pida a gritos” y
analizar el sometimiento que subyace a la idealización, y la agresión y la relación
narcisista de objeto que se esconde bajo el sometimiento, al igual que la culpa
persecutoria, que subyace a la agresión. Todo esto se puede hacer analizando la
transferencia negativa en transferencia positiva.
La labor del analista no debe ser, tapar la angustia del paciente borderline e
“intoxicar al Yo” con medicamentos, sino ayudar a que el paciente desarrolle el
mecanismo de angustia señal, enseñándole, en la transferencia, a “domar”, como diría
Freud a la angustia del Ello y transformarla en angustia del Yo. Esto se logra merced a
la labor interpretativa, centrada en la interpretación transferencial de la intolerancia del
paciente borderline, a las pérdidas de objeto y a la frustración, lo que se traduce en
agresión y angustia.
Para Kernberg la terapia ideal para estos pacientes, es la que pone el acento en la
interpretación de las resistencias y de la transferencia y en el mantenimiento de una
posición esencialmente neutral por parte del analista. Los requisitos técnicos que
propone para la psicoterapia psicoanalítica de los pacientes fronterizos son:
Elaboración sistemática de la transferencia negativa en el “aquí y ahora”
únicamente, sin tratar de llegar a reconstrucciones genéticas completas.
313
Interpretación de las constelaciones defensivas a medida que se manifiestan
en la transferencia negativa.
Fijación de límites con el fin de bloquear la actuación de la transferencia y
estructuración de la vida del paciente fuera de las sesiones en la medida necesaria para
proteger la neutralidad del analista.
No interpretación de los aspectos más moderados y de origen menos
primitivos de la transferencia positiva, con el propósito de favorecer el gradual
desarrollo de la alianza terapéutica.
Prestar constante atención a la particular cualidad de la transferencia y
contrarrestar de manera sistemática las tendencias al control omnipotente y la
desvalorización por parte del paciente.
Asimismo, es importante que esté alerta a las reacciones
contratransferenciales que van aflorando con el tiempo; debe incorporar la
contratransferencia al proceso analítico, no revelándole al paciente sus propias
reacciones, sino infiriendo de éstas cuáles son los propósitos ocultos de la conducta del
paciente. Puesto que estos pacientes tratan al analista como una extensión de ellos
mismos, la vivencia emocional de éste refleja con más fidelidad que en otros casos las
luchas internas del paciente; de ahí que las reacciones contratransferenciales sean
especialmente reveladoras en el tratamiento de personalidades narcisistas.
Un problema técnico cuyo manejo plantea especiales dificultades al terapeuta
es el de los repentinos “cambios de onda” en la actitud emocional del paciente. Sobre
todo después de momentos de comprensión o alivio, el paciente tiende a abandonar el
tema tratado por completo, en lugar de experimentar agradecimiento por la ayuda del
analista o de sentirse motivado para profundizar su comprensión de ese tema. En estas
circunstancias está operando la tendencia a desvalorizar al analista, junto con el intento
de robarle sus interpretaciones; es necesario estar muy atento a esta súbita
“desaparición” de algo que solo minutos atrás o en la sesión anterior, se manifestó como
muy importante.
Kernberg realiza una última observación técnica: quizá no convenga tratar a
muchos de estos pacientes al mismo tiempo, debido a la gran tensión y las numerosas
exigencias que imponen al analista. Además es útil tener en cuenta que estos casos
requieren los tratamientos analíticos más prolongados para llegar a acceder a las
patológicas estructuras del carácter que se activan en la transferencia.
Al tratar pacientes fronterizos, cualquiera que sea el nivel de capacitación o
experiencia de los terapeutas, éstos suelen pasar por momentos de sometimiento casi
masoquista a algunas de las manifestaciones agresivas del paciente, de dudas
injustificadas acerca de la propia capacidad y de exagerado temor a las críticas de
terceros. Durante estos períodos, el analista llega a identificarse con la agresión, la
proyección paranoide y la culpa del paciente, si bien esta situación básica suele quedar
disimulada por las defensas secundarias, en particular las caracterológicas, que erige
contra su posición emocional.
314
Transferencia – Contratransferencia
En el curso del tratamiento las principales defensas del paciente borderline, se
erigen contra la posibilidad de depender del analista ya que toda situación que los haga
sentir dependientes los retrotrae inmediatamente a la básica situación amenazante de su
temprana infancia. Todos sus esfuerzos parecen estar dirigidos a derrotar al analista, a
destruir todo lo bueno y valioso que perciben en él y a convertir el análisis en un juego
sin sentido.
Los pacientes borderline, merced a su transferencia intensa, prematura y caótica
(debido al predominio de la proyección primitiva), gracias a la cual transferencia y
realidad se ven confundidas, tienden a provocar en el terapeuta fuertes reacciones
contratransferenciales que, en ocasiones, revelan la esencia más significativa de las
caóticas manifestaciones del paciente.
Little afirma que cuanto más desintegrado es el paciente, mayor es la necesidad
de integración en el analista y agrega que con pacientes psicóticos, la
contratransferencia es quizás el único medio en que se puede basar el tratamiento,
contando probablemente, como mecanismo subyacente, con la identificación con el ello
del paciente.
Cuanto más intensa y precoz es la respuesta emocional del analista ante el
paciente, mayor es el peligro que representa para su neutralidad, y cuanto más
fluctuante, caótica y rápidamente cambiante es aquélla reacción, más motivos hay para
pensar que el terapeuta está en presencia de un paciente gravemente regresivo.
Por otra parte, la incapacidad del borderline de ver al analista como objeto
integrado por derecho propio y el patológico incremento de la proyección alternada de
imágenes de sí mismo y de los objetos (que permite el intercambio de los roles
específicos en la transferencia) debilitan los límites yoicos y dan lugar a la psicosis
transferencial.
Cuando en la transferencia se manifiestan relaciones objetales conflictivas de
muy temprano origen, como ocurre con frecuencia con pacientes muy desorganizados y
con serias perturbaciones caracterológicas, el terapeuta se ve envuelto en un proceso de
regresión empática, al tratar de preservar su contacto emocional con el paciente. En
algún momento de la regresión pueden reactivarse tempranas identificaciones del propio
terapeuta, al tiempo que entra en funcionamiento el mecanismo de identificación
proyectiva.
El terapeuta se ve entonces amenazado por varios peligros de origen interno,
como por ejemplo:
la reaparición de la ansiedad vinculada con tempranos impulsos, sobre todo de
carácter agresivo, que se dirigen ahora hacia el paciente;
una cierta pérdida de los límites yoicos en la interacción con ese paciente, y
la fuerte tentación de controlar al paciente, como consecuencia de la identificación
de éste con un objeto del pasado del analista.
315
Como consecuencia de un tratamiento prolongado e infructuoso, el analista
puede intentar defenderse desvalorizando al paciente, quien ve así ratificada su
sensación de que aquél está transformándose en uno de los objetos peligrosos de los que
trataba de huir; puede ocurrir también que cualquier pequeña frustración haga tomar
conciencia al paciente de que ya no controla al analista. Es en este momento cuando
suele producirse la interrupción del tratamiento; el paciente huye de un objeto
transferencial odiado y frustrante, al que reduce nuevamente a “sombra” y l a
contratransferencia del analista refleja la correspondiente sensación de “vacío”, como si
el paciente no hubiera existido nunca.
Racker realizó un detallado estudio de la utilización de la contratransferencia
como fuente de información acerca de la constelación emocional interna del paciente,
clasificando las identificaciones que tienen lugar en las reacciones
c o n t r a t r a n s f e r e n c i a l e s e n d o s t i p o s : “identificaciones concordantes” e
“identificaciones complementarias”.
La concordante es la identificación del analista con el sector correspondiente del
aparato psíquico del paciente; esto es, el yo con el yo, el superyó con el superyó.
Merced a esta identificación, el analista experimenta en sí mismo la principal emoción
que el paciente está sintiendo en ese momento; al respecto - acota Racker - podríamos
considerar que la empatía es una expresión directa de la identificación concordante.
La identificación complementaria (concepto que Helene Deutsch fue la primera
en formular) se refiere a la identificación del analista con los objetos transferenciales del
paciente. En el contexto de este tipo de identificación el analista experimenta la
emoción que el paciente atribuye a su objeto transferencial, en tanto que el propio
paciente experimenta la emoción que vivió en el pasado, en su interacción con esa
particular imagen parental. Por ejemplo, el analista puede identificarse con una imagen
paterna rígida y prohibitiva que despierta en él la tendencia a criticar y controlar al
paciente, mientras éste revive el temor, el sometimiento o la rebeldía que sintió en la
relación con su padre.
Según Racker, el analista fluctúa entre estos dos tipos de identificaciones
contratransferenciales.
Es precisamente en el nivel de regresión en el que se produce la identificación
proyectiva del analista, donde la identificación complementaria alcanza su máximo
desarrollo. Cuando el analista no consigue “escapar” de su atadura contratransferencial,
restablece el círculo vicioso de la interacción entre el paciente y la imagen parental, con
la cual aquél está identificado.
Las defensas caracterológicas de tipo neurótico son la protección más segura que
encuentra el analista contra las ansiedades primitivas que tienden a aparecer en su
contratransferencia, y la particular formación caracterológica complementaria que
establece con el paciente es el resultado de la mutua influencia que la identificación
proyectiva ejerce en ambos.
Un importante factor que participa activamente en la neutralización y la
superación de los efectos que la agresión y la autoagresión ejercen sobre la
contratransferencia, es la capacidad del analista de experimentar preocupación. En este
316
contexto, la preocupación importa el reconocimiento, por parte del analista, de la
intensidad de los impulsos destructivos y autodestructivos del paciente, de la posibilidad
de que dichos impulsos se manifiesten en él mismo, y de las limitaciones inherentes a
sus esfuerzos terapéuticos con el paciente.
La preocupación significa reconocer la intensidad de la destructividad de los
seres humanos en general y la esperanza, no la certeza, de que en el nivel individual,
aquellas tendencias pueden ser combatidas con éxito.
Winnicott sugiere que la capacidad de preocupación es el resultado de
sentimientos de culpa medidos y modulados.
La preocupación implica también salir del encierro narcisista y la disposición
por parte del analista, a rever determinado caso con un supervisor, en contraste con la
tendencia a mantener en secreto el propio trabajo.
Modell (citado por Marinópulos Córdova y Ruiz Huidobro Boklund, op.cit.)
describe la transferencia del borderline como transicional en el sentido de objeto
transicional de Winnicott300 , en ella el terapeuta es percibido como un objeto más allá
del self, no reconocido plenamente como individuo autónomo e investido casi
completamente con cualidades proyectadas por el paciente.
Psicosis transferencial
La indefinición del concepto de sí mismo y la falta de diferenciación e
individualización de los objetos, interfieren con la discriminación entre relaciones
objetales presentes y pasadas y contribuyen al desarrollo de la psicosis transferencial.
Esta constituye una complicación típica del tratamiento de pacientes de personalidad
fronteriza. La psicosis transferencial del paciente fronterizo y la transferencia psicótica
característica del individuo psicótico, comparten ciertos rasgos similares y a la vez
presentan ciertas diferencias.
Respecto a las semejanzas, cabe mencionar las siguientes:
En ambos casos se produce una pérdida de la prueba de realidad y
pensamientos delirantes vinculados con el terapeuta, con posible aparición de
alucinaciones o seudoalucinaciones durante las sesiones.
300
Objeto transicional es una expresión creada por D.W.Winnicott en 1951, para designar al objeto
material que tiene para el lactante y el infante un valor preferencial y le permite efectuar la transición
necesaria entre la primera relación oral con la madre y una verdadera relación objetal. Winnicott sitúa el
objeto transicional en el área de la ilusión y el juego. Aunque el lactante lo “posea” como sustituto del
seno, no reconoce que forme parte de la realidad exterior: es la primera posesión “no-yo”. También está
destinado a proteger al niño de la angustia de separación en el proceso de diferenciación entre el Yo y el
no-Yo. Un objeto es transicional porque marca el pasaje del niño desde un estado en el que se encuentra
unido al cuerpo de la madre, a otro estado en el que puede reconocerla como diferente de él y separarse de
ella: hay allí una transición desde la relación fusional (no-Yo) hacia una simbolización de la realidad
objetal (Yo). Esta concepción del objeto transicional surgió de una lectura fenomenológica de la cultura
cristiana, como lo señaló Winnicott en su prefacio de 1971 a Realidad y Juego, en el cual evoca la célebre
controversia sobre la transustanciación. La transformación del pan y el vino en el cuerpo y la sangre de
Jesús es a juicio de Winnicott un fenómeno transicional. (Roudinesco y Plon,1998)
317
Prevalecen en la transferencia vínculos objetales primitivos de carácter
fantástico, caracterizados por múltiples imágenes de sí mismo y de los objetos, fantasías
cuya estructura refleja los niveles más tempranos de relaciones objetales internalizadas
que representan un estrato mental más profundo que los vínculos diádicos o edípicos
triangulares típicos de la neurosis transferencial que son característicos de cuadros
psicopatológicos más benignos.
Tanto en los casos fronterizos como en los psicóticos se activan en la
transferencia reacciones afectivas de carácter primitivo y abrumador y el paciente pierde
la sensación de poseer una identidad independiente de la del terapeuta.
Las diferencias entre la psicosis transferencial de pacientes fronterizos y la
transferencia psicótica de pacientes psicóticos, sobre todo esquizofrénicos, en
psicoterapia intensiva son las siguientes:
En los pacientes fronterizos, la pérdida de prueba de realidad no afecta
demasiado el funcionamiento del paciente fuera del encuadre terapéutico. En cambio, el
distanciamiento inicial del paciente psicótico suele traducirse en su comportamiento
psicótico durante las sesiones y fuera del encuadre terapéutico.
Los pacientes psicóticos, especialmente en etapas avanzadas del
desarrollo de su transferencia psicótica, experimentan vivencias de fusión con el
terapeuta, merced a las cuales tienen la sensación de poseer una identidad común con
aquél, de ser uno con el terapeuta. En cambio los pacientes fronterizos, aún durante la
psicosis transferencial experimentan algún tipo de límite entre ellos y el terapeuta.
4. Terapia familiar
Es un importante instrumento para ayudar a reorganizar un entramado familiar
más continente, sobre todo en vínculos familiares con predominio de violencia,
hostilidad, adicciones y ansiedades relacionadas con los procesos de separación e
individuación. En una familia con estas características, las partes enfermas son
proyectadas sistemáticamente en el hijo y por lo tanto, es conocido el hecho que ante la
mejoría del paciente siempre se produce una descompensación en el objeto con el que
narcisísticamente se encuentra identificado, que es generalmente la madre.
También se observa que cuando las figuras parentales logran una mejoría, el
paciente, por el contrario, empeora, ya que se modifica una homeostasis patógena.
El padre, generalmente es incapaz de trazar límites equilibrados y mantiene un
lazo con su hijo que transita entre el laisser faire y el autoritarismo más déspota. En las
psicoterapias familiares generalmente se excluye o sabotea el tratamiento, provocando
cambios de terapeutas, causando rupturas y enojos y produciendo pérdidas muy
dolorosas en el paciente, que establece vínculos muy dependientes con los
profesionales.
Describir a la madre es describir al paciente. Conforman una díada que es una
unicidad, generalmente borderline, una simbiosis irrompible, donde a veces, al
terapeuta, le cabe la peligrosa opción de simbiotizarse para intentar la ruptura de la
misma. Al intentar el terapeuta, separar esa díada patológica, el paciente y su partenaire
318
simbiótico, ponen en juego sus rasgos perversos, intentando sádicamente impedir el
quehacer terapéutico.
En general, el trastorno borderline de la personalidad sería el que presenta las
mayores dificultades en la dirección de la cura. Hay un debatirse, un rotar cíclico y
circular en lo sintomático, que genera terapéuticamente más frustración.
5. Terapias grupales
Están indicadas cuando es necesaria la dilución de reacciones transferenciales
intensas y negativas, y cuando se requiere la presión y el control del grupo para reducir
la presentación o la conducta impulsiva.
6. Tratamiento de rehabilitación e internación
El alejamiento del entorno familiar distorsionado favorece una rápida
reorganización de la personalidad en los casos de patologías leves. La tarea terapéutica
en la internación se debe basar en promover un “ambiente facilitador”, necesario para
favorecer la discriminación y la restitución del frágil equilibrio narcisista. La
hospitalización también contribuye a reforzar la estructuración a través de los límites
que ella impone.
En ciertos casos, por lo tanto, es beneficioso aislar al borderline de los factores
que activan su conflictiva: familiares, sociales, laborales, etc., vale decir, de los lugares
donde se pudo haber desencadenado la pérdida de objeto y que pueden haber sido
decisivos para la disminución de la autoestima del paciente y para mantener el beneficio
secundario de rol de loco.
La internación da al paciente un objeto transicional, en el sentido de Winnicott y
un continente adecuado, en el sentido de Bion, que comprende el acompañar al
paciente, en el aquí, ahora y conmigo, manteniéndose el analista fuera de los factores
que activan el conflicto, absorbiendo los elementos beta y promoviendo el desarrollo de
los elementos alfa.
Para Kernberg un campo todavía casi inexplorado en la bibliografía es el del
tratamiento en servicios de internación prolongada para personalidades fronterizas que
no pueden ser tratadas como pacientes externos ni en servicios de internación breve.
PRONOSTICO
El desorden de la personalidad de la frontera es una enfermedad de la gente
joven, y comienza generalmente en la adolescencia o la juventud. El 80% de pacientes
están entre las mujeres. El BPD es generalmente crónico y los problemas severos
continúan a menudo presentes por muchos años. Cerca del 10% de los pacientes tiene
éxito en los intentos suicidas. Sin embargo, en los 90% que no se matan, la patología de
la frontera tiende a mejorar en la edad media y la mayoría de los pacientes funcionan
perceptiblemente mejor alrededor de los treinta y cinco a cuarenta años. El mecanismo
de esta mejora es desconocido. Sin embargo, otros desórdenes asociados a impulsividad,
tal como abuso antisocial de las drogas, también tienden a mejorar alrededor de la
misma edad.
319
El nivel de la mejora a largo plazo en pacientes de frontera varía mucho. Una
minoría desarrollará una carrera acertada, se casará feliz y se recuperará totalmente. En
la mayoría de los casos, la impulsividad y la declinación de la inestabilidad sucederán
en un cierto plazo y el paciente podrá eventualmente funcionar en un nivel razonable.
Estimaciones de varios estudios americanos indican que el 50% de los pacientes
con trastornos fronterizos de la personalidad que buscan tratamiento abandonan dentro
de los 6 meses y 75% dentro del primer año, sólo 1 de 10 pacientes completa el proceso
estimado para su psicoterapia.
Se podría pensar que un pronóstico exitoso consistirá en conseguir relaciones
más estables, resultantes de la conciencia del significado de la conducta manipuladora y
dependiente.
Un elemento pronóstico negativo que complica el cuadro de las personalidades
fronterizas es la fusión patológica de imágenes “totalmente buenas” de sí mismo con
tempranas imágenes ideales de sí mismo y de los objetos. Esta fusión de todos los
aspectos “buenos” de las relaciones objetales internalizadas se cristaliza en un concepto
de sí mismo idealizado y muy irreal que, en presencia de determinadas circunstancias
(un inusual talento, belleza física, inteligencia) se ve reforzado por la realidad y,
paradójicamente, promueve una mejor adaptación a lo “especial” en el plano real.
Este fenómeno es característico de la personalidad narcisista; en tales
circunstancias el funcionamiento social puede mejorar en gran medida, pero a costa de
la pérdida de la normal diferenciación entre sí mismo e ideal del yo (es decir, a costa de
una estructura superyoica fundamental). Las graves deficiencias del superyó son típicas
de las personalidades narcisistas y comprometen su analizabilidad.
Para Kernberg los factores útiles para evaluar el pronóstico de cada caso, son:
Tolerancia a la depresión y al duelo: Los pacientes que al iniciar su terapia
poseen por lo menos un cierto grado de tolerancia a la culpa y la depresión, evolucionan
mejor que aquellos que son totalmente incapaces de tolerar esos sentimientos.
Beneficios secundarios del tratamiento analítico: desgraciadamente, existen
condiciones sociales y profesionales que permiten obtener importantes beneficios
secundarios del “aprendizaje” del método analítico.
Capacidad de culpa y propensión a la rabia paranoide en la transferencia: una
vez resueltas las típicas defensas transferenciales, reflejadas en la fusión mágica con el
analista y en la desvalorización de éste como persona autónoma junto con la
concomitante lucha contra la dependencia, algunos pacientes presentan intensas
reacciones paranoides en la transferencia, mientras que otros son capaces de
experimentar por lo menos cierto grado de culpa y preocupación por el analista; este
segundo tipo de pacientes, tiene mejor pronóstico que aquellos que manifiestan una
reacción puramente paranoide en la transferencia.
Capacidad de la capacidad sublimatoria: los pacientes que manifiestan por lo
menos un cierto grado de creatividad en algún aspecto de su vida tienen mejor
pronóstico que aquellos que carecen por completo de ella.
320
Grado y características de la integración superyoica: es casi obvio que el peor
pronóstico corresponde a la personalidad antisocial que representa una manifestación
extrema de esta carencia superyoica.
Control de impulsos y tolerancia a la ansiedad: e l p r o n ó s t i c o e s m á s
desfavorable para aquellos individuos que poseen muy escasa tolerancia a la ansiedad.
Regresión al pensamiento del proceso primario: el psicoanálisis está
contraindicado para los pacientes de marcados rasgos fronterizos, en especial con falta
de control sobre los impulsos, intolerancia a la ansiedad y tendencia a regresar al
pensamiento del proceso primario, aún cuando sean capaces de experimentar culpa y
depresión, porque la depresión que surge en esos casos en el curso del tratamiento suele
manifestarse en niveles psicóticos de expresión o como intentos de suicidio. En estos
casos muy graves el tratamiento exclusivamente de apoyo psicoterapéutico, llegó a
resultados muy satisfactorios.
Motivación para el tratamiento: cuanto mayor sea el empeño de una persona por
superar su frialdad interna, sus vivencias de vacío y sus dificultades para establecer
lazos de empatía con los demás, más favorable es el pronóstico.
MODELOS TEORICOS ACERCA DE LO BORDERLINE
A modo de recapitulación de lo desarrollado hasta aquí, realizaremos un
recorrido histórico por distintos autores que se han ocupado del cuadro borderline301 .
Thomas Sydenham (1682) es quien definió en la antigüedad la esencia de la
personalidad borderline, al escribir: “Todo es capricho, ellos aman sin medida a
aquellos que pronto odian sin razón. Los borderline son extremistas que dividen el
mundo en exageradas dicotomías de bueno y malo, blanco y negro. Son
emocionalmente infantiles, no pueden tolerar la ambigüedad, nada es neutral, todo es
personal.
El término fronterizo nace en la literatura anglosajona a fines del siglo XIX.
Hughes lo utiliza por primera vez en 1884 y nos dice: “el estado borderline de la locura
comprende numerosas personas que pasan la vida entera cerca de esta línea”.
El historial clínico de Freud, publicado en 1918, “De la historia de una neurosis
infantil (el “Hombre de los Lobos”) es, dentro de la casuística freudiana, el mayor
aporte para la comprensión de los cuadros fronterizos. La falta de represión, típica de
los fronterizos, fue el factor fundamental que le permitió a Freud verificar y describir en
este paciente tantos elementos regresivos. Pero es su análisis posterior con Ruth Mack
Brunswick, en el que desarrolló su episodio psicótico, es el que constituye el aporte para
considerarlo fronterizo, sea estructura o estado.
Hendrick en 1936 y Helene Deutsch en 1942, fueron los primeros en explorar
este campo y lo vieron como un fenómeno más cercano a las psicosis esquizofrénicas
que a las neurosis. Para Deutsch estas personalidades son:
301
Nos guiaremos para tal fin por el excelente recorrido que realizan Marinópulos Córdova y Ruiz
Huidobro Boklund (1991)
321
Incapaces de tener auténticos sentimientos e intereses,
Incapaces de desarrollar verdaderas identificaciones yoicas y superyoicas
Pero actúan “como si”las tuvieran
Por la misma época, Adolph Stern302 los caracteriza con los siguientes rasgos:
1.
Narcisismo patológico (por sus dificultades evolutivas)
2.
“Hemorragia psíquica” (imposibilidad de control)
3.
Hipersensibilidad incoordinada
4.
Reacciones terapéuticas negativas
5.
Sentimientos de inferioridad muy arraigados
6.
Masoquismo
7.
Rigidez psíquica y física
8.
Estado de profunda inseguridad orgánica e intensa ansiedad
9.
Uso de mecanismos proyectivos
10.
Dificultades en la prueba de realidad
Según Stern, los borderline responden a imitaciones e identificaciones con un
medio ambiente, que les permiten una ostensible buena adaptación a la realidad. Pero
nunca logran un verdadero superyó internalizado, estando sin embargo en dependencia
de los controles externos, que los limitan en su conducta exterior.
En 1942, Otto Fenichel, los llama casos marginales o “esquizofrénicos mitis”
(esquizofrénicos ambulatorios), describiendo como el sello que los caracteriza, la
sensación en el espectador de “extravagancia”. La falta de emociones adecuadas es
interrumpida por accesos de desbordante emoción (verdaderos brotes emocionales), lo
cual sin embargo no configura un verdadero desahogo emocional. Presentan una
extrema rigidez hipertónica oculta tras una máscara de tranquilidad y actúan como si
tuvieran relaciones afectivas con la gente pero no tienen verdaderos amigos.
Marco Merenciano, en 1945, los llamó “psicosis mitis” que se hallan
caracterizadas por:
Despersonalización
Alteración de los sentimientos vitales, predominando la tristeza
302
Adolph Stern (1938) publicó un trabajo pionero en el cual separó al grupo del reino de las psicosis, y
acuñó el término "borderline" con acepción muy próxima a la actual. El trabajo de Stern además sentó
bases a la descripción fenomenológica del padecimiento y permitió resaltar un importante número de
variables observables comunes que dieron cohesión definitoria al concepto.
322
Síntomas orgánicos c o n c a b i d a p a r a t o d a l a l l a m a d a “ p a t o l o g í a
funcional”.
Hoch y Polatin en 1949, describieron un cuadro clínico que llamaron
“esquizofrenia seudoneurótica”, donde detrás de síntomas neuróticos, polimorfos, se
encuentran los síntomas primarios de la esquizofrenia:
a) Trastornos asociativos;
b) Rigidez afectiva;
c) Ambivalencia y
d) Pensamiento dereístico.
Agruparon los síntomas que presentan estos cuadros en tres grandes áreas:
1) Trastornos de los procesos de pensamiento
Fenómenos del proceso primario (condensaciones-desplazamientos)
Pensamiento paralógico: ilógico, catatímico303 y con imposibilidad por
momentos de pensamiento abstracto.
Intelectualización de las emociones, conceptos inflexibles y
estereotipados.
Incapacidad de distinguir fantasía y realidad, confusión entre objetivos,
intenciones y medios.
2) Trastornos de la organización psicosexual
Narcisismo extremo (sumamente preocupados por su vestimenta, por su
cuerpo, por sus acciones).
Manejan solamente niveles pregenitales.
O r g a n i z a c i ó n s e x u a l polimorfa con tensión constante, temores
homosexuales, ansiedad polimorfa invasora, angustia intensa con mecanismos
defensivos semejantes a los neuróticos (aunque estos enfermos sucumben a impulsos
perversos).
3) Trastornos afectivos
Hipersensibilidad a los estímulos emocionales, ambivalencia extrema (o
más bien polivalencia)
Conexiones emocionales inadecuadas, con alteración de la regulación
emocional.
303
Cuando lo afectivo impregna el pensamiento determinando conclusiones tendenciosas nos
encontramos ante una catatimia. El término timia se refiere al humor. Lo afectivo distorsiona la lógica, le
impide la claridad. (extraído de Curso de semiología psiquiátrica de Hugo Marietán, Editorial
Ananké. 1996).
323
Incapacidad de manejar la agresión (oscilando entre sumisión y agresión)
Muy bajo índice de frustración, con necesidad de rápida gratificación.
Deseo de protección y adherencia a los padres (madre especialmente) y
lucha ambivalente contra este deseo.
Anhedonia (incapacidad de experimentar placer y empatía)
Trastornos de la autoestima con sentimientos de fracaso e inferioridad,
susceptibilidad (todo lo que pasa afuera tiene un sentido para el yo).
Arlene Wolberg en 1952, fue de los primeros investigadores en diferenciar a los
fronterizos de los psicóticos. Para ella, conservan el contacto y la prueba de realidad,
aún cuando su adaptación no es satisfactoria debido a su agresividad y su angustia de
separación. Wolberg destaca la presencia de una “depresión crónica” de mediana
intensidad, que cumple funciones defensivas, por ejemplo como escape para la
hostilidad que bulle dentro del individuo y está focalizada en el objeto de amor y
también le sirve para contrarrestar el miedo de aniquilación que causa al border la
disociación yoica.
Ralph Greenson observó que en situaciones bien estructuradas estos pacientes
están macroscópicamente adaptados a las convenciones, aunque puedan ser excéntricos,
extraños y caprichosos pero en situaciones no estructuradas (como la de asociación
libre) se manifiestan fenómenos tales como:
1.
2.
corporales
3.
Irrupción del Ello con fracaso de los mecanismos de defensa
Inhabilidad para diferenciar entre afectos, impulsos y sensaciones
Inhabilidad para mantener un concepto consistente del self
4.
Confusión entre el pasado y el presente con facilidad para revivir
experiencias pasadas e inhabilidad para integrar o sintetizar
5.
Inhabilidad para posponer la descarga
6.
Preocupación con fantasías sexuales o agresivas
7.
Movilidad de las catexis con rápidos desplazamientos y reacciones
bizarras en la transferencia
Para Ralph R. Greenson, sintetizando, la patología esencial está en las funciones
del yo, con regresión y primitivización de éstas; con invasión del proceso 1rio. al
secundario y como consecuencia de esto, con dificultad de separar un yo observador y
discriminador de un yo “experiencial o vivenciante”.
E. Erikson, en 1956, llama a estos cuadros: confusión aguda de identidad, ya
que para este autor presentan:
324
Sentimiento de aislamiento
Desintegración de la continuidad e identidad internas
Sensación de vergüenza generalizada
Incapacidad de sensación de logro
Perspectiva temporal acortada
Desconfianza básica
Esta descripción de Erikson es semejante a los conceptos de Winnicott de falso
self.
Gustav Bychowski, en 1957, los denomina: psicosis latente, describiéndolos
como un grupo de individuos cuya estructura psíquica provee un terreno adecuado para
una futura psicosis siempre que se agreguen determinados factores adicionales y
también pacientes que han tenido un episodio psicótico abortivo a edad temprana. Los
rasgos típicos de personalidad serían:
1) Yo débil e inmaduro, con predominio de:
Narcisismo primario
Megalomanía
Pensamiento mágico
Proyecciones masivas con rasgos paranoides
2) Los mecanismos de defensa principalmente utilizados son:
Vuelta contra sí mismo
Cambios instantáneos de pasividad a actividad
Negación
Disociación
Predominio de introyección de objetos parciales a nivel primitivo
Es característico de este Yo inmaduro el ser incapaz de sintetizar las actitudes
ambivalentes hacia las personas significativas originales, especialmente la madre.
Entre las imágenes introyectadas parciales, se halla en los pacientes hombres, la
imagen materna; el núcleo del Yo está formado básicamente por este introyecto
femenino, producto de una profunda y primitiva identificación con la madre. Las
tendencias homosexuales frecuentemente son encubiertas por rabia paranoide, celos y
hostilidad.
325
Los mecanismos de disociación mantienen a este Yo primitivo disociado del
resto del Yo. El Yo tan débil de estos pacientes los lleva a protegerse con el retiro
esquizoide, con parcial o total despersonalización.
Según Bychowski, aterrorizados por su “bárbara y destructiva agresividad” se
protegen con su excesiva pasividad (la lucha contra los objetos originales y sus
correspondientes imágenes internas asume el aspecto de negativismo o una hostilidad
destructiva).
Para Leopold Bellak (1958) son una forma de esquizofrenia ambulatoria que
se caracteriza por:
Fuertes sentimientos de inadecuación, inferioridad y despersonalización;
Intensas dificultades en las relaciones interpersonales;
Inconstancia;
Incapacidad de amar;
Irritabilidad;
Desconfianza y
Sexualidad con pobres contactos, mala adaptación, dificultades para la
heterosexualidad, aventuras amorosas autistas y autogratificación.
Melitta Schmideberg (1959) dice que en el paciente borderline, las relaciones
objetales son débiles y superficiales por faltarles profundidad de los sentimientos,
empatía y consideración hacia los demás; que presentan gran dificultad para
identificarse y por lo tanto para aprender de los otros; que viven excesivamente en la
fantasía, lo cual interfiere en su adaptación a la realidad y que presentan fallas en el
mecanismo de represión.
John Frosch, en los estudios que realizó desde 1959 a 1970, incluye como
mecanismos típicos de los que describió como carácter psicótico a:
La desdiferenciación
La fragmentación
El splitting
La identificación proyectiva
A partir de 1959, Masud R. Kahn encaró el tema, especialmente en el trabajo
“Aspectos clínicos de la personalidad esquizoide. Afectos y técnica”. Dicha
personalidad presenta los siguientes 11 ítems básicos:
1)
Exhibicionismo de contenidos psíquicos que constituye una fuerte
defensa intelectual; no asocian libremente, sino que realizan un autoinflamiento del que
el analista es mero espectador y tampoco es objeto de catectización libidinal o agresiva.
2)
No hay aptitud transferencial y sólo provocan o seducen al analista con
una relación tanatizante.
326
3)
Hay una urgencia por descargar los afectos y el Yo facilita o inhibe esta
descarga, pero no está vinculado con ellos.
4)
Su narcisismo es deficiente y está compensado con seudoagresividad.
5)
Dependen totalmente de las esperanzas en otros que los motivan y
movilizan. Luego reducen todo a futilidad y las personas comprometidas quedan
derrotadas, desmoralizadas. Repiten esto en el psicoanálisis, lo que se traduce en un
esfuerzo enorme y fatigante y que sobrecarga la contratransferencia.
6)
Tienen necesidad de exteriorizar y actuar todas sus experiencias pasadas
y sus tensiones actuales.
7)
“Explotan” regresiones parciales del ello, del yo y del superyó, lo que
otorga a su material calidad psicótica por momentos; pero básicamente están
aterrorizados por la regresión yoica al estado de “dependencia-necesidad” (A.Freud –
Winnicott).
8)
Necesitan tener al analista dispuesto para cooperar en una participación
controlada y limitada. Es al analista a quien hacen sentir rabia, ansiedad, necesidad,
incomodidad, amor, ternura, violencia y pánico, por largos períodos antes que ellos
puedan construir su Yo en una unidad y que, a través de identificaciones, puedan
experimentarse a sí mismos.
9)
Usan 2 técnicas para combatir los estados de ansiedad:
Una es el traslado a estados de ansiedad difusa, que se convierten en
estados de resistencia al análisis, operando como defensa frente a la realización psíquica
de sus necesidades y tensiones instintivas.
El 2do. mecanismo, es la conversión en dolor psíquico y son verdaderos
adictos a este dolor, usado contra la ansiedad y contra una verdadera realización de su
dependencia y privación. Usan al masoquismo para encubrir un “vacío total y
desolación” y evitar la ansiedad, pues buscan por cualquier medio, producir y mantener
la tensión psíquica resguardadora de ese vacío.
10)
Los mecanismos de defensa principales que usan son:
Splitting
Identificación proyectiva
Idealización
Desvalorización de los objetos y las experiencias emocionales
11)
Su ideal del Yo no se construye con la introyección de los objetos
parentales primarios idealizados, sino, por el contrario, es una formación psíquica que
en lugar de figuras primarias satisfactorias y la idealización, consiste en una manera de
manejar la deprivación sufrida con el primer objeto. En la transferencia idealizan al
terapeuta, como forma de prevenirse de la desilusión y la desesperanza que caracteriza
toda su relación objetal. Esta idealización, en palabras de Khan, no tiene origen
327
narcisista ni se basa en una identificación con el objeto; es un medio de establecer una
estructura psíquica defensiva, contra la realidad emocional de una realidad
interpersonal.
En 1960 Meyer y Stanford Gamm incluyen en el espectro borderline casos
descriptos como:
Desórdenes de carácter
Neurosis narcisista del carácter
Desorden narcisístico de la personalidad
Defecto yoico
Distorsión yoica
Personalidad esquizoide
Esquizofrenia pseudoneurótica o ambulatoria
Algunos caracteres depresivos
Pacientes con trastornos sexuales
Caracteres obsesivo-compulsivos severos
Pacientes con enfermedades psicosomáticas graves
Dichos autores enumeran como características de los fronterizos:
Baja autoestima
Sensibilidad extrema a la crítica y al rechazo, sospechas y desconfianzas,
temores extremos.
Están asustados por la agresión propia y de los otros, por el amar y la
proximidad y la responsabilidad y el cambio en general.
Las relaciones interpersonales son tenues y tentativas
La orientación en la realidad es deficiente.
El uso de la negación y la proyección es mayor que en las neurosis
Su intensa búsqueda de aprobación y contacto, junto con su temor
simultáneo, los lleva a sentimientos marcados de soledad, vacío y desasosiego.
Según estos autores, los fronterizos se distribuyen en un espectro que se
extiende desde:
Los más severos psiconeuróticos: el polo más sano incluye las neurosis
narcisistas del carácter, con fuertes defensas que les dan apariencia de normalidad y sólo
llegan al análisis después de serias crisis que quiebran su armadura defensiva.
En el centro del espectro ubican al grueso de los casos: menos estables, menos
exitosos, más erráticos, más perturbados, que tienden a la actuación, llenando su vacío
con alcohol, promiscuidad sexual, pero que aún logran conservar cierta adaptación.
Cercanos a la psicosis: están los fronterizos más alterados con considerables
rasgos paranoides ideativos, tenues relaciones objetales y un ajuste marginal.
328
De cualquier modo Meyer y Gamm, recalcan que lo que caracteriza a la
mayoría de los fronterizos es su resistencia a la enfermedad psicótica.
A partir de 1965, Otto Kernberg fue uno de los investigadores que más se ocupó
de este cuadro. Resumiendo su contribución, Kernberg destaca los siguientes rasgos:
1.
Pacientes que presentan síntomas semejantes a las neurosis y los
trastornos de carácter y también episodios psicóticos pasajeros (por stress, alcohol o
drogas).
2.
Buen criterio de realidad.
3.
En el psicoanálisis desarrollan una psicosis de transferencia, pudiendo en
la regresión analítica, llegar a la transferencia delirante.
4.
primario.
5.
En pruebas proyectivas no estructuradas, tienden a funcionar en proceso
Presentan ansiedad de tipo crónica, difusa, libremente flotante.
6.
Neurosis polisintomática representada por fobias múltiples (restricciones
en la vida diaria con el propio cuerpo, con tendencias paranoides)
7.
Síntomas obsesivo-c o m p u l s i v o s c o n e g o s i n t o n í a s e c u n d a r i a y
racionalizados
8.
Conversiones múltiples y bizarras o, una única, crónica y severa
9.
Reacciones disociativas
10.
Estados crepusculares histéricos, fugas y perturbaciones de la conciencia.
11.
Hipocondrías crónicas con alejamiento de la vida social
12.
Tendencias sexuales perverso-polimorfas caracterizadas por la presencia
de fantasías sexuales múltiples como condición necesaria para lograr la gratificación
sexual (generalmente masturbatoria, ya que presentan marcada inhibición sexual).
Cuanto más caóticas y múltiples sean las fantasías y las acciones perversas, y más
inestable la relación de objeto, conectada con esta interacción, más segura es la
presencia de la organización borderline.
13.
Personalidad previa: paranoide, esquizoide o hipomaníaca
14.
Las llamadas neurosis impulsivas y adicciones encubren muchas veces
una estructura borderline.
15.
Patologías del carácter que encubren una estructura border: personalidad
infantil y personalidad narcisística. (Kernberg excluye a las personalidades histéricas y
depresivas)
329
16.
Autodestrucción primitiva: la organización border se presenta con
sexualidad primitiva, agresión descargada de manera indiscriminada (automutilaciones
o actos suicidas, con rabia y casi sin depresión).
La analista inglesa Little, a nivel diagnóstico, jerarquiza:
1.
Falsas percepciones, inferencias o deducciones inadecuadas
2.
Fracaso para usar símbolos, presencia de ecuaciones simbólicas u otras
evidencias de pensamiento concreto
3.
Piezas de total irracionalidad o conductas irresponsables en una persona
que aparece como neurótica
4.
Coexistencia de áreas de pensamiento del proceso primario junto a áreas
de pensamientos del proceso secundario
5.
Predominio del principio de supervivencia (“cuando la supervivencia es
la esencial o única consideración, el placer o el dolor no tienen sentido, la sexualidad de
cualquier tipo es irrelevante y la única especie de realidad reconocible es la psíquica”)
6.
La realidad externa existe en estas áreas sólo en la forma como existió en
la infancia actualizada del paciente
7.
La forma adulta de la memoria –es decir, el recuerdo- se halla ausente o
no tiene sentido, y en tanto un neurótico, como dijo Freud, sufre de recuerdos
reprimidos, en un psicótico o en un borderline, el pasado es reproducido
literalmente, aquí y ahora, lo que explica la conducta inapropiada en el mundo externo
y la especial cualidad de los fenómenos transferenciales. Esta convicción delirante
inconsciente existe solamente en ciertas áreas de la psique del paciente (de otro modo,
sería totalmente un insano). En otras áreas tiene una clara conciencia de realidad que
es usada como defensa frente al delirio. Este uso de una realidad contra otra, es la más
difícil de penetrar de sus defensas, ya que su levantamiento expone al paciente a agudos
y dolorosos estados de creciente despersonalización, que son experimentados como
caos de aniquilación.
8.
Las vidas de estos pacientes muestran un patrón de destructividad
compulsivamente controlado (la destructividad es la de un niño pero está combinada
con los recursos corporales y mentales de un adulto)
9.
En lo que hace al desarrollo del Yo es, en mayor o menor medida,
remendado, irregular y no confiable.
Resumiendo el enfoque de Little, se puede sostener que los pacientes borderline,
tienen todas las clases de enfermedad mental, desde la psicosis a la normalidad, tienen
todos los tipos de síntomas, desde desórdenes de la percepción y delirios, hasta los
conflictos edípicos habituales. Tienen parches de trastornos de pensamiento de todo tipo
y grado, y sus ansiedades varían desde la ansiedad de supervivencia hasta las
persecutorias y depresivas, y la de separación y de castración. La cualidad del superyó
varía desde un sadismo extremadamente primitivo hasta un ideal del Yo, benigno y
sintónico.
330
Para D.W. Winnicott el paciente fronterizo reúne las siguientes características:
Su miedo es la “desintegración, la sensación de aniquilación”, lo que
significa la presencia indudable de las “ansiedades impensables” de Winnicott
(ansiedades psicóticas) ligadas a los primeros momentos del desarrollo humano.
Son casos que exigen el conocimiento y manejo de estas ansiedades por
parte del analista (muy distintos a los neuróticos). Requieren un verdadero sostén
(holding), aunque simultáneamente, ofrecen un sorprendente insight.
Presentan la coexistencia de primitivísimas ansiedades orales con una
simbolización onírica muy rica y en estrecha relación con su proceso terapéutico
Pueden efectuar un muy firme desarrollo en el proceso analítico pero son
muy sensibles a la conducta intrusiva del analista, incluso la interpretativa si no
respeta su tiempo.
Samuel Atkin (1974) dice que lo que tienen en común es un defecto crucial en
la función sintética del Yo. Cree que presentan detenciones en su desarrollo y clivajes
entre las funciones de pensamiento, las cognitivas y las lingüísticas. Sostiene que el
análisis de estas disfunciones no produce ansiedad y que esto constituirá la prueba de
que no es una defensa. Para Atkin estos pacientes pueden tolerar sorprendentes
contradicciones en el pensamiento y la acción.
Por la misma época, Javier Mariátegui señala como psicopatología básica del
borderline lo siguiente:
1.
realidad.
Deficiente sentido o conciencia de identidad y fluctuante contacto con la
2.
Precaria estabilidad psíquica con proclividad a la regresión en situaciones
no estructuradas o de stress y deficiente control sobre la conducta impulsiva
3.
Psico p a t o l o g í a v a r i o p i n t a a v e c e s e x t r e m a , c o n c o m b i n a c i ó n
sintomatológica de la psicosis, la neurosis, la psicopatía y la psicosomática.
4.
Discordancia entre la apariencia pansintomática del cuadro y la gravedad
de sus expresiones comportamentales
5.
En la esfera afectiva lo distintivo es la anhedonía (incapacidad para
experimentar sentimientos placenteros o gratificantes). La cólera, la depresión, son los
principales afectos que manifiestan.
6.
Intentos suicidas reiterados, excesos episódicos de ingestión de alcohol,
estimulantes o sedantes. Transgresiones sexuales o promiscuidad.
Pfeiffer (1974), Gunderson (1977) y Singer (1975), coincidiendo con los
hallazgos de Grinker (1968) destacan las siguientes características de la personalidad
fronteriza:
331
Sintomatología p oblada de combinatorias y sucesión de síntomas
neuróticos, psicosomáticos, psicopáticos y hasta psicóticos en distinto grado y severidad
Por lo anterior, se hacen necesarias varias entrevistas para hacer un
diagnóstico apropiado.
El comportamiento se caracteriza por impulsividad que conduce a
promiscuidad sexual, adicciones a drogas, actos destructivos y perversiones.
Las relaciones interpersonales no son satisfactorias por la ausencia de la
reciprocidad; más bien se da una tendencia a la dependencia, a demandar y a
manipular.
La capacidad para analizar la realidad y funcionar laboral y socialmente
no están seriamente deterioradas.
Ocurren episodios psicóticos transitorios, frecuentemente relacionados
a la tensión, nunca se convierten en esquizofrenia, son ajenos al Yo, no sistematizados y
a veces asumen la forma de conciencia afectada.
La condición es estable y duradera sin ningún deterioro, el paciente es el
mismo durante su vida (“inestabilidad estable”).
Propensión a regresiones profundas (incluso en una misma sesión).
Presentan una intensa afectividad caracterizada predominantemente por
ira y depresión (vivida como soledad y vacío en lugar de tristeza).
El paciente no tiene una identidad consistente definitiva. Existe una falta
de integración con su personalidad total, que se manifiesta en inconsistencia del
comportamiento.
Carmelo Monedero (1978) destaca de la patología border:
Presentan una buena resistencia a la psicosis franca. Los casos leves dan el
aspecto de una neurosis de carácter. Los casos intermedios, experimentan un intenso
vacío interior, del que se defienden ocupándose activamente en temáticas externas. Esta
especie de fiebre ocupacional los distancia de su vacío interior. En los casos más
graves, e l v a c í o i n t e r i o r n o p u e d e c o m p e n s a r s e y a p a recen sentimientos de
despersonalización y las relaciones objetales se hacen muy frágiles e inexistentes.
Si se tuviera que resumir la sintomatología polimorfa del border en uno solo
determinado, este sería el vacío interior. Dicho vacío es el resultado de tener un Yo
débil que no le sirve para relacionarse con el mundo exterior.
Según la Asociación Psicoanalítica Americana, en los estados borderline la
adaptación superficial al ambiente y la habilidad de mantener relaciones objetales,
pueden estar relativamente intactas, de ahí que muchas funciones yoicas estén bastante
bien conservadas. Presentan una debilidad en las defensas contra los impulsos
instintivos primitivos y una interferencia con la evaluación adecuada de la realidad, el
pensamiento lógico, la adaptación al ambiente y otros aspectos del funcionamiento
yoico. Bajo stress, los aspectos psicóticos, pueden surgir a la luz, pues la flexibilidad y
332
adaptabilidad de estos pacientes, está reducida. A menudo fallan en el reconocimiento
de sus dificultades como síntomas y por lo tanto, no tienen deseos significativos de
ayuda, salvo en situaciones de emergencia.
La 3ª. Revisión de la Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana
exige para el diagnóstico la presencia de 5 de los 8 criterios siguientes:
1.
Impulsividad o i m p r e d i c t i b i l i d a d e n p o r l o m e n o s d o s á r e a s
potencialmente autodañinas (por ej. gastos, sexo, juego, droga, robo, sobreingesta
alimentaria, etc.)
2.
E s t i l o d e relaciones interpersonales i n t e n s a s o i n e s t a b l e s c o n
remarcados cambios de actitud, idealización, denigración o manipulación.
3.
Ira intensa e inapropiada o falta de control de la misma.
4.
Trastornos de la identidad manifestados por incertidumbre acerca de la
autoimagen, identidad sexual, metas, cambios de carrera, valores, etc.
5.
Inestabilidad afectiva, del humor normal a la depresión en pocas horas.
6.
Intolerancia a la soledad con depresión cuando esto ocurre.
7.
Actos autodañinos (gestos suicidas, automutilaciones, accidentes
recurrentes, peleas).
8.
Sentimientos crónicos de vacuidad o aburrimiento.
Para Perry y Klerman (1980) los mecanismos de defensa principales de los
border son primitivos y comprenden:
Actuación de tensiones y conflictos, externalizando sus problemas,
culpando a otros de sus insatisfacciones. Esta proyección caracteriza su defensa contra
el enojo.
Actúan como si fuesen todopoderosos.
Idealización primitiva
Negación de la importancia de determinados sentimientos recientes.
Escisión (separan al mundo en dos partes, dividen rígidamente
pensamientos y sentimientos positivos y negativos y se identifican proyectivamente304 ).
La causa de la escisión es desconocida pero protege al paciente de la ambivalencia y de
la ansiedad que le produce el reconciliar los extremos contradictorios, a expensas de
304
La identificación proyectiva consiste en tomar una parte no aceptada de sí mismo y proyectarla a otro.
El paciente de esta manera presiona inconscientemente a la persona en la cual ha proyectado sus propios
atributos. Desprevenido el recipiente cumple con la proyección y la actúa. Estos mecanismos son
complementarios. Con la identificación proyectiva se confirma uno u otro lado de la dividida visión del
mundo
333
tener una personalidad inestable (los normales pueden soportar sentir dos estados
contradictorios más tolerablemente).
También describieron en ellos, mayor preocupación por sí mismos que por los
demás (poca empatía con los otros). Importante ansiedad de separación305 , y difusión de
la identidad (sentimientos subyacentes de inferioridad e inseguridad e incapacidad para
luchar con problemas).
Bergeret sintetiza la evolución histórica ordenándola en cuatro “modelos
básicos”:
1)
2)
3)
4)
como formas menores de psicosis,
como formas mayores de neurosis,
como formas de pasaje entre neurosis y psicosis y
como formas nosográficas independientes.
1. El modelo psicótico tiene como antecedente la descripción de “heboidofrenia”
creada por Kahlbaun (1885) quien las ubicó como psicosis de la adolescencia y las
definió como trastornos caracteriales, con pérdida progresiva del sentido moral y
propensión a la delincuencia, pero sin deterioro terminal.
Kraepelin se refirió a modos débiles de demencia precoz.
E. Bleuler, en la década de 1940, la denominó “esquizofrenia latente”, hallando
a menudo un síntoma catatónico o paranoide oculto en la misma.
Stone opina que la neurosis narcisista de Freud, que retira el soporte orgánico a
la esquizofrenia, se ubica en la misma dirección que la rectificación bleuleriana de la
demencia precoz de Kraepelin, que es el germen de concepto de fronterizo.
R.P. Knight (1954) describe el concepto de síndrome limítrofe bajo la
denominación de “esquizofrenia fronteriza”.
Para Henry Ey (1955) habla de una forma más superficial de esquizofrenia a la
que llama esquizoneurosis y que caracteriza como una forma de discordancia más
episódica y menos profunda, enraizada en un carácter esquizoide que conduce a
comportamientos extraños, actitudes de aislamiento o de existencia parasocial, con
rasgos tales como: originalidad extrema; oposicionismo sistemático; trabajos fantásticos
y proyectos extravagantes. A menudo, agrega Ey, toda la conducta, la moral y la
concepción del mundo están teñidas de delirio (creencias mágicas, espiritismo,
erotomanía, etc.)
En 1979 Bryce Boyer resume la naturaleza del “psicótico fronterizo” indicando
por tal a un trastorno caracterológico severo, que ha sufrido uno o más episodios
psicóticos pasajeros sin estar bajo la influencia de tóxicos.
2. E l m o d e l o n e u r ó t i c o , t a l c o m o s e l o c o m p r e n d e h o y , p r o v i e n e d e l
freudianismo, especialmente del estudio de la patología del yo, en el sentido de
detención en el desarrollo o fijación. Stern (1938) fue el primero en dar al término
305
En el desarrollo evolutivo normal entre 1 y 2 años, el niño aprende a separarse de otros con tristeza.
Los border no toleran la ansiedad de separación y llevan a su adultez un enojo flotante.
334
borderline su status formal, al deslindar a un grupo de pacientes demasiado enfermos
para ser analizados al modo clásico. Los pacientes de Stern mostraban aspectos
semejantes a las “personalidades como si” descritas por Helen Deutsch, con graves
fallas en el proceso de formación del yo y superyó.
3. Dentro del modelo transicional que ubica al fenómeno borderline como forma
de paso entre la neurosis y la psicosis, hallamos autores como Markovitch quien afirmó
que el estado límite no es una entidad autónoma, sino una metamorfosis, el producto de
la transformación de una estructura psicopatológica en otra.
4. El modelo autónomo se dirige al diagnóstico estructural, acorde al patrón
analítico de las estructuras mentales y se refiere básicamente a una perturbación en el
desenvolvimiento del yo con defensas pobremente organizadas e inmaduras. Dentro de
este modelo encontramos a Bergeret quien sostiene que no puede negarse la existencia
de estados nosológicos situados fuera de la línea estructural neurótica o psicótica. Este
autor sostiene de manera tajante, que la más neurótica (en apariencia) de las estructuras
psicóticas y la más psicótica (en apariencia) de las estructuras neuróticas, no llegarán
jamás a encontrarse en un punto común de la organización del yo. En toda estructura
psicótica existe una combinación particular y durable entre renegación de la realidad,
primacía de la libido narcisista, el principio de placer y los procesos primarios, retiro de
cargas del objeto y fenómenos proyectivos diversos; en toda estructura neurótica
persiste una asociación específica y efectiva que engloba bajo la primacía del Edipo, la
represión de las pulsiones, la conservación del juego de los procesos secundarios, el
principio de la realidad y la libido objetal y el conflicto confinado al interior del yo.
Toda economía psicótica pone en juego, en más o en menos, la identidad del sujeto, en
tanto que la economía neurótica conserva un cuestionamiento centrado sobre el registro
genital. Bergeret sostiene que los estados límites se caracterizan por presentarse,
sintomatológicamente, como intermediarios entre psicosis y neurosis: sin síntomas
neuróticos netos y sin descompensación psicótica franca. Según este autor, el peligro
inmediato del que se defienden es la depresión y los describe como personas carentes
de autonomía que tienen muy poca tolerancia a la ansiedad y que reaccionan fácilmente
con agresividad.
Los describe como incapaces de aceptar un objeto amoroso que frustra y
gratifica porque están incapacitados para realizar la síntesis de lo positivo y lo negativo.
Estas actitudes ambivalentes terminan deteriorando al Yo en su función intermediaria.
En 1952 Arlene Wolberg es la primera en considerar dentro del cuadro
borderline los componentes masoquistas que los llevan muchas veces a negar sus
propios valores, complicándose este problema debido al uso intenso de la negación y la
renegación que les impiden reconocer sus reales posibilidades. Según esta autora, el
síndrome borderline es una técnica salvavida, una manera de vivir sado-masoquista de
la cual el paciente es consecuencia de una situación a la que fue constantemente
arrojado a la ansiedad por la actitud de los progenitores.
Timsit (1971) sostiene que los estados límites son el resultado de una depresión
del yo sufrida en un estadio precoz del desarrollo psicoafectivo.
Zilboorg describió a este cuadro como “esquizofrenia ambulatoria” por no
requerir internación, mientras que Knight lo denominó esquizofrenia fronteriza y
335
sostiene que la sintomatología neurótica constituye una defensa contra la
desorganización psicótica.
Chessick observó en las quejas del fronterizo, una exageración de los lamentos
de la que se denomina “gente normal”: sentimientos de pérdida de identidad, crisis del
sistema valorativo y agobiadora experiencia de soledad.
Elizabeth R. Zetzel postula que el término borderline es insatisfactorio por dos
razones: la primera de ellas es que al no existir una clara línea de diferencia entre
psicosis y neurosis, no resulta correcto referirse a bordes o límites; en segundo lugar
porque apoya la tendencia a eludir el diagnóstico sutil frente a estados psicóticos
encubiertos.
A pesar de esto sostiene que el término seguirá en uso principalmente por el
hecho de que el psicoanálisis ha llevado al reconocimiento de los mecanismos
psicóticos en la neurosis y aún en los caracteres normales y también por el hecho de que
el levantamiento de ciertas defensas en el análisis puede conducir a la formación de
síntomas psicóticos.
Donald W. Winnicott, en 1969, definió claramente su posición al respecto,
diciendo “por caso borderline entiendo el tipo de caso en que el núcleo de la
perturbación es psicótico pero el paciente tiene suficiente organización psiconeurótica
para presentar siempre desórdenes psiconeuróticos o psicosomáticos cuando la ansiedad
psicótica central lo amenaza crudamente” y continúa “en el análisis de los casos
borderline uno tiene la oportunidad de observar los delicados fenómenos que dan
indicadores para la comprensión de los estados esquizofrénicos verdaderos”. (Paz, C. y
otros, 1977)
Gunderson y Singer en 1978 (Paz, 1977 op.cit.) identificaron seis criterios que
sirven para distinguir al paciente fronterizo y que son aceptados también por otros
autores. Estos son:
1.
La presión de un sentimiento intenso, generalmente depresivo u hostil.
2.
Una historia de comportamiento impulsivo.
3.
Desadaptación social.
4.
Breves experiencias psicóticas.
5.
Respuestas grotescas, dereístas, ilógicas o primitivas a pruebas
psicológicas no estructuradas como la de Rorschach pero no en pruebas más
estructuradas como la Escala de Inteligencia Adulta de Wechsler.
6.
Relaciones que vacilan entre superficialidad transitoria e intensa
dependencia.
SINTESIS 306
1.
El término fronterizo nace en la literatura anglosajona a fines de] siglo
XIX. Hugues lo utiliza por primera vez en 1884.
2.
El vocablo borderline puede ser traducido como frontera, límite o zona
marginal, por lo que se usa para señalar los casos lindantes con la neurosis y psicosis.
306
extraída de Marinópulos Córdova y Ruiz Huidobro Boklund (1991)
336
3.
Se puede sintetizar la evolución histórica de la noción de caso fronterizo
ordenándola como cuatro "modelos básicos"; como formas menores de psicosis, como
formas mayores de neurosis como formas de pasaje entre neurosis y psicosis y como
formas nosográficas independientes.
4.
Es indiscutible que la moderna psicopatología ha mostrado un
generalizado interés hacia la estructura denominada fronteriza y que ella ha sido descrita
e investigada esencialmente en algunos países del mundo occidental, no existiendo
parecería, descripciones o hallazgos de tal estructura en otras culturas.
5.
Como contribuciones esenciales para la conceptualización del paciente
fronterizo podríamos sintetizar los siguientes elementos: a) su consideración como una
entidad clínica "específica y reconocible"; b) el examen de los conflictos específicos del
nivel psicótico, y su aislamiento de "la desintegración y disolución del self" como
principal peligro enfrentado por el paciente psicótico, aunque puede aparecer en el
limítrofe en sus típicos episodios regresivos bajo stress. Asimismo la importancia de la
diferenciación self - no self como preocupación permanente de estas personas; e) la
síntesis acerca de las defensas típicas del fronterizo: escisión, negación, idealización
primitiva, identificación proyectiva, omnipotencia y desvalorización, como también la
observación sobre las fallas de su mecanismo de represión; d) otro punto digno de ser
destacado es el examen del "estado del yo y sus funciones, pleno de valiosa
observaciones, tales como los efectos del borramiento de los límites yoicos (confusión
mundo interno-mundo externo, sentimientos de irrealidad y despersonalización).
6.
La Tercera Revisión de la Clasificación de la Asociación Psiquiátrica
Americana, emplea dentro de la categoría de desórdenes de la Personalidad, las
denominaciones de personalidad fronteriza y de personalidad esquizotípica. En ambas
formas categoriales se encuentra enmarcado el síndrome limítrofe.
7.
Esta personalidad se caracteriza esencialmente por la inestabilidad en las
relaciones interpersonales, fundamentalmente el humor y el sentido de identidad o
autoimagen. Con frecuencia se acompaña de rasgos de otros desórdenes de la
personalidad tales como la esquizotípica, la histriónica, la narcisista y la antisocial. Para
el diagnóstico se requiere como características: el funcionamiento continuo y no
limitado a episodios de enfermedad, el deterioro significativo del funcionamiento social
u ocupacional y el malestar subjetivo. Se exige por lo menos la existencia de cinco de
los ocho criterios operacionales siguientes: a) Impulsividad o impredecibilidad por lo
menos en dos áreas que son potencialmente autodañinas: por ejemplo: gastos, sexo,
juego, uso de drogas, robos en tiendas, sobreingesta de alimentos, actos autodañinos; b)
Un estilo de relaciones interpersonales intensas e inestables con marcados cambios de
actitud, idealización, denigración o manipulación (con el uso de otros para el logro de
los propios fines); c) Ira intensa e inapropiada o falta de control de la ira, por ejemplo,
pérdida frecuente de la calma o actitud de persistente enojo; d) Trastornos de la
identidad manifestados por incertidumbre acerca de cuestiones selectivas o la
autoimagen, identidad sexual, metas de gran aliento o cambios de carrera, patrones de
amistad, valores o lealtades; e) Inestabilidad afectiva: cambios marcados que van desde
el humor normal hasta la depresión, la irritabilidad o la ansiedad durante horas, sólo
raramente más de pocos días, con retorno al humor normal, f) Intolerancia a permanecer
solo, con depresión cuando esto ocurre; g) Actos autodañinos: gestos suicidas,
337
automutilaciones, accidentes recurrentes, peleas; h) Sentimientos crónicos de vanidad y
aburrimiento.
8. De acuerdo a la revisión de Carlos Paz los elementos coincidentes a nivel de
los casos adultos serían esencialmente: ansiedad constante y difusa con exacerbaciones
cercanas al pánico; fallas en el control de impulsos e intolerancia a la frustración; rabia
como manifestación afectivo-agresiva; trastornos en la relación con la realidad y
adaptación superficial con actuaciones o conductas bizarras; presencia de fantasías
también bizarras en la consciencia o el inconsciente, con predominio del carácter
sadomasoquista de las mismas; inteligencia normal o alta, con instrucción secundaria o
universitaria. Se caracteriza el análisis por la superposición de una transferencia
psicótica con otra neurótica; la contratransferencia es intensa y agotadora; con material
de muy distintos niveles libidinales y presencia de rasgos caóticos.
Con carácter de componentes muy frecuentes, se han encontrado los siguientes
rasgos y síntomas: trastornos en la relación con la realidad; trastornos del pensamiento;
rabia como manifestación agresivo-emocional; expresiones corporales primitivas;
ansiedades confusionales; trastornos de la vida sexual; fenómenos transferenciales y
contratransferenciales típicos, a lo que se agregaría la circunstancia de tratarse de un
cuadro verificado en personas de menos de 40 años; de buen nivel intelectual y con
educación predominante universitaria, o por lo menos de nivel secundario.
Las características esenciales en común de todos los grupos estudiados por los
distintos investigadores son:
a)
rabia como único o esencial afecto;
b)
trastorno en las relaciones afectivas, que son anaclíticas, dependientes y
complementarias;
c)
ausencia de indicadores de autoidentidad consistentes;
d)
depresión con tonalidad de soledad.
Los únicos rasgos que unifican a todos los casos presentados son: la cronicidad
del trastorno y la no detección de sintomatología que permita diagnosticar psicosis a
nivel clínico junto a la presencia de profundas regresiones en el proceso terapéutico con
mantenimiento de sus niveles de adaptación habitual; este último fenómeno lo
consignan expresamente: Hunter, Little (Beatriz y Rosemary), Boyer, Mahler, Searles,
Atkin, Masterson, Viñar y Giovacchini.
9.
El diagnóstico de la categoría limítrofe en la niñez, no sólo es importante
para el conocimiento de este desorden, sino también para un mejor entendimiento de la
psicopatología esquizofrénica en la adultez, partiendo de la hipótesis de que cada adulto
que desarrolla una esquizofrenia ha sido un esquizofrénico fronterizo en la infancia.
10.
En las teorías vinculadas a la psicogénesis es común la falta de estudios
sistemáticos y prolongados y de adecuados seguimientos. Es importante en la etiología
borderline la fase de separación-individuación y el papel de la madre en esta etapa de la
vida del niño, como lo afirma Mahler, pero también debe considerarse esencial pensarla
en términos de procesos de duelo, siguiendo a Melanie Klein y sus continuadores.
338
11.
Un extenso número de planteamientos respecto a la etiopatogenia de los
estados límites proponen como fundamental un defecto en la neutralización de la
energía instintiva, que hace difícil la fusión de los impulsos sexuales y agresivos, al
mismo tiempo que tienden a explicar este trastorno como consecuencia:
a)
de un factor constitucional (por ejemplo: fijación a organizaciones
primitivas de la libido, dificultad para pasar de un estado a otro, defectos innatos del yo,
un potencial físico inadecuado) o
b)
de una relación perturbada con la madre (por ejemplo, inconstancia
materna, incapacidad para mantener un contacto empático con el niño, apoyo a la
negación de la realidad de separación). Existe, además, una posición intermedia, la cual
sostiene que no es posible determinar en que proporción participan lo constitucional y lo
ambiental en estos casos.
12. Son rasgos comunes las parejas parentales con seria patología y el hecho de
provenir casi todos los casos de la clase media alta. Pueden presentar micropsicosis,
pero no se verifica - salvo en escasas excepciones - la presencia de psicosis a nivel
clínico y mucho menos la psicotización crónica.
Estudios empíricos, han determinado que el ambiente familiar de los niños
marginales suele distinguirse por el grado de disturbio. Apreciándose historias de
separación, abuso y negligencia; tensión rígida en el vínculo marital; comportamiento
bizarro en uno de los miembros de la pareja; inconsistencia en el cuidado de los hijos, y
padres rechazantes y preocupados de sí mismos.
13.
Se han observado tres maneras distintas de evolución de este síndrome:
a)Bastante estable aparentemente, a pesar de que se puede descompensar en
cualquier momento de la vida; siendo dicha consistencia resultado de renunciamientos,
soluciones de compromisos o enmascaramientos. A esta forma parecen corresponder la
mayoría de estos cuadros.
b)
Con una sintomatología más activa aunque encubierta, adopta dos
modalidades; una en la que la ansiedad es el síntoma central y otra en la cual la angustia
se focaliza en la esfera sexual.
c) En la que crisis continuas interrumpen la relativa estabilidad de la
organización fronteriza de la personalidad.
14.
Como coincidencias en los niños se destacan netamente ansiedad intensa,
por momentos limítrofes con el pánico; violentas explosiones de rabia; pobre control de
impulsos; descargas de tensión a través del aparato muscular; conductas bizarras;
trastornos en el lenguaje; trastornos en el aprendizaje a pesar de tener un coeficiente
normal o alto; cierta perturbación en el sentido de realidad con confusión sujeto-objeto,
como consecuencia de confusión en las representaciones del self y de los objetos;
aparición de fantasías bizarras especialmente durante el proceso terapéutico, las
coincidencias serían: distinta conducta dentro y fuera del tratamiento y entre una sesión
y otra, con alternancias impredecibles; impresión de caos; habilidad en el control,
particularmente con la ayuda de estímulos externos, existencia potencial del yo
observador; cambio súbito del material por la interpretación; transferencia intensa con
momentos autistas, simbióticos y escasa manifestación a nivel neurótico; surgimiento en
el terapeuta de reacciones contratransferenciales intensas; sentimientos de horror;
sorpresa; imposibilidad de pensar. Sería común también cierto grado de adaptación a la
realidad, tanto en niños como en adultos.
339
15. Uniendo todo lo reseñado con la coincidencia esencial en el no psicotizarse
de manera estable, tanto los niños y adolescentes fronterizos como los adultos, a pesar
de sus indudables oscilaciones regresivas en su vida cotidiana, como en el proceso
terapéutico, parece acentuarse la posibilidad de que constituyan una sola estructura
psicopatológica.
16. Algunos investigadores consideran que los tests psicológicos:
a) Son tan aceptables para diagnosticar los casos borderline, como las entrevistas
estructuradas e inestructuradas diseñadas especialmente con dicho fin.
b) Son útiles para efectuar inferencias acerca del pronóstico y curso del
tratamiento.
c) Pueden ayudar a comprender de un modo más detallado el funcionamiento
individual del limítrofe.
d) Juegan un papel importante, pues permiten en mínima escala mediante la
interrelación paciente-evaluador, conocer cómo estos individuos se comportan en la
vida diaria.
e) Es importante que el psicólogo esté consciente: 1) que no debe dejarse
involucrar en las relaciones emocionales y fantasías del fronterizo; 2) que debe brindarle
el apoyo suficiente en los momentos en que los estímulos le provocan ansiedad o
deprimen; y 3) que debe tener gran flexibilidad, para modificar la forma de administrar
las pruebas, a fin de proporcionarle el soporte adecuado ante sus fracasos yoicos.
17. Es vital determinar con precisión los conceptos de psicosis, neurosis y
psicopatía, a fin de lograr un apropiado diagnóstico diferencial del cuadro fronterizo. En
los pacientes fronterizos coexiste lo "neurótico" y lo "psicótico", como dos modos de
funcionamiento mental, del predominio de uno sobre el otro resaltarán conductas, las
cuales señalarán, en cada caso particular, si se acerca más a la neurosis o a la psicosis.
18. La inhabilidad para abandonar fácilmente las relaciones con los objetos
externos, la suficiente diferenciación self-objeto y una cierta estabilidad de las
operaciones defensivas, son índices de utilidad para discriminar los estados límites de la
esquizofrenia.
19. Mientras que para distinguir la neurosis de los casos borderlines se debe
considerar el grado de constancia de la identidad, los mecanismos de defensa y la
prueba de realidad. Hallándose en el neurótico un yo estable, altos niveles defensivos y
contacto adecuado con el medio; en cambio en el marginal se presenta el síndrome de
identidad difusa, defensas primitivas y pérdida de la realidad ante estímulos con intenso
significado emocional.
20.
Es importante destacar también que así como en la psicosis se manifiesta
la angustia de destrucción y en la neurosis la de castración, en los individuos borderlines
se da la de separación, que es de tipo depresivo por pérdida del objeto.
21. Si comparamos al limítrofe con el psicópata encontraremos que: a) el
primero esta precariamente adaptado, muestra fantasías extrañas, puede experimentar
trastornos severos frente a situaciones genitales concretas, evidencia poca actuación
impulsiva, e impresiona como inseguro y distante; y b) el segundo es incapaz de
posponer la satisfacción de sus deseos, tiene escasa fantasía a, vive la sexualidad de
340
manera impersonal, demuestra poca previsión sobre sus actos, y aparenta simpatía e
inteligencia.
22. En cuanto al pronóstico de la psicopatología fronteriza no hay aún consenso;
siendo algunos autores bastante optimistas y otros menos. Sin embargo, en términos
generales, podemos afirmar que éste se caracteriza por una escasa tendencia a
evolucionar acompañada de un mínimo deterioro, estando el éxito de su tratamiento
condicionado a la naturaleza de la temprana afección, las influencias patogénicas
ambientales y la edad del paciente.
Pensamos que actualmente el diagnóstico de síndrome fronterizo, más allá de la
existencia de parámetros claros para efectuarlo, debe la importancia de su frecuencia al
panorama actual de la sociedad capitalista, consumista y competitiva, con grave crisis
axiológica, que tolera permisivamente la aparición de formas de marginalidad social y
la existencia de rasgos de personalidad impensables un siglo atrás cuando Freud
descubrió que en mayor o menor medida todos padecíamos de neurosis.
En la época actual la pérdida de la identidad, situación que se vive con la
aparición de sentimientos de vacío y futilidad, se halla ligada también, a la notoria crisis
de las instituciones, que antaño contenían a sus miembros, brindándoles un marco
adecuado para la sublimación de sus impulsos.
Queremos finalizar este trabajo con una frase de Títolo que nos parece resume
poéticamente, el cuadro que aquí intentamos describir: “Una posible metáfora de lo
borderline sería que son nómades que no pueden asentarse en ninguna región y viven en
permanente litigio, son náufragos, condenados a vagar, impedidos de poder aposentarse
en el fulgor efímero de una cierta paz”. (Títolo, 1996)
341
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343
PSICOSIS307
DEFINICION
Feuchtersleben introdujo el término psicosis en 1845 con el fin de separar los
trastornos neuropsiquiátricos (neurosis) de los trastornos psiquiátricos (psicosis); sin
embargo, este término aún carece de definición exacta, pues los distintos autores e
investigadores, provenientes de líneas de pensamiento muy diferentes enfatizan distintos
aspectos. Por esta situación los límites son muy amplios y los criterios de diagnóstico
muy cambiantes. (Ban, y Ucha Udabe, 1995)
“Para Jaspers (1913) la psicosis es el resultado del proceso de una enfermedad
que se apodera del individuo en cuanto totalidad, sin importar si es un trastorno
hereditario que comienza en determinado momento de la vida o un trastorno no
hereditario que comienza a serlo por una lesión exógena. Para aspirar al rango de
psicosis, el proceso patológico debía tener fuerza suficiente para anular el desarrollo
normal y la conducta manifestada ser tan diferente como para no confundirse con una
reacción exagerada ante la experiencia cotidiana”. (Ban y Ucha Udabe, 1995)
Por su parte, Kaplan, Sadock y Grebb (1994) destacan tres parámetros que
resultan, a juicio de los autores, importantes para delimitar las psicosis y que son: la
incapacidad para distinguir la realidad de la fantasía, la evaluación de la realidad
deteriorada y la creación de una nueva realidad.
Desde el punto de vista psicoanalítico se la define como un trastorno primario de
la relación libidinal con la realidad, por retracción de las cargas de objeto o incremento
de la libido narcisista, con tentativas posteriores de reconexión objetal.
La estructura psicótica es una de las vicisitudes posibles en el armado del
aparato psíquico de un sujeto, la que surgiría como corolario de una historia de
sucesivos fracasos en los distintos momentos constitutivos del psiquismo humano y
cuya cima estaría representada por el Edipo. Es una perturbación global de la
personalidad con una desorganización total de las funciones del Yo, a la cual sigue en
ocasiones, una reorganización narcisística, expresada en la construcción de un mundo
propio, desde el cual el sujeto se ubica y vive en adelante.
El anhelo de la psicosis sería el de reproducir un estado similar a la simbiosis
primaria, en donde no existe ni la necesidad de reconocer ni de desprenderse del objeto.
Bleger distingue dentro del concepto de psicosis: 1) la disgregación psicótica, 2)
la restitución psicótica, 3) la parte psicótica de la personalidad y 4) la personalidad
psicótica.
La descripción clínica corresponde al período inicial de la esquizofrenia en el
cual se produce un derrumbe regresivo del Yo (vivencia de fin de mundo).
307
Recopilación bibliográfica y elaboración temática realizada para la pasantía “Clínica de los cuadros
Fronterizos y de las Psicosis”, dictada en la Facultad de Psicología de la UBA y en el Hospital Braulio
Moyano de Buenos Aires. 2001
344
Se pueden distinguir 5 teorías de la disgregación psicótica:
a) Teoría de la regresión sustentada por Freud y Abraham: se postula una
regresión a la etapa oral primaria caracterizada como preambivalente, narcisista y
anobjetal.
b) Teoría de la desintegración: la teoría de la esquizofrenia basada en la génesis
del Yo como proveniente de distintos núcleos que en su comienzo funcionan
autónomamente y que luego se organizan, explica a esta patología como una regresión
pero al mismo tiempo con una desintegración o pérdida de la integración o síntesis del
Yo.
c) Teoría de la disociación, trata de una regresión específica: una regresión a la
posición esquizoparanoide con su disociación específica o sea una separación de
fragmentos yoicos asociada a una separación de objetos (malos y buenos).
d) Teoría de la fragmentación (splitting patológico): sostiene que si bien hay una
regresión, ésta no se produce a la posición esquizoparanoide sino a una posición
esquizoparanoide anormal, patológica, en la cual no se produce una disociación entre el
objeto bueno y malo sino “caprichosa”. Klein, Bion y Rosenfeld dan importancia en
este proceso a la confusión.
e) Teoría de la indiferenciación: postula que la regresión se produce a una
organización primitiva con falta de discriminación (o indiferenciación primitiva).
(Bleger, 1971)
“La esquizofrenia es sin duda alguna la psicosis cuyo punto de origen se sitúa en
las capas más arcaicas de la constitución de la personalidad. Por esto es asimismo, a los
ojos de la mayoría, la psicosis-tipo. Ello no impide que el uso del término sea con
frecuencia sumamente vago, como en Estados Unidos, por ejemplo, donde tiende cada
vez más a convertirse en un mero sinónimo de psicosis ni tampoco que las dimensiones
en las cuales se eligen tanto los criterios de discriminación como los conceptos
explicativos, sean muy variables.
La sola referencia a los nombres de Kraepelin, Bleuler y Freud-Lacan bastará
para ilustrar aquí lo que decimos. Nos parece, sin embargo, que la noción de
esquizofrenia puede precisarse mediante una serie de rasgos que definen su naturaleza
misma. Vamos a enumerarlos, intentando explicar cómo se remiten unos a otros y se
articulan entre sí, para componer juntos un modo (patológico) de existencia.
1)
La imagen del propio cuerpo, a la cual se refiere consciente o
inconscientemente el enfermo, aparece siempre como siendo, de alguna manera, la de
un cuerpo troceado. Este despedazamiento se manifiesta con mucha frecuencia de modo
bien patente.
2)
El sujeto muestra en algún momento decisivo de sus decires una
confusión entre el significante y el significado; muchos de los “neologismos”, tan
corrientemente destacados en la literatura psiquiátrica acerca de la esquizofrenia, tienen
aquí su origen. En esta confusión se inscribe el no-acceso del sujeto al orden de lo
simbólico.
3)
El triángulo edípico está fundamentalmente perturbado. El sujeto, que no
ocupa sino imaginariamente el puesto del Ego en el vértice inferior del triángulo, se
sitúa de hecho en uno de los ángulos del lado superior, de donde suplanta al padre,
reemplazándole a veces por algún personaje ilustre o fantástico. Tiende a fundirse y a
confundirse con el otro progenitor: la madre, la cual ocupa en principio el ángulo
345
opuesto del mismo lado, para abolir la línea y hacer caer a sus dos extremos en un punto
único. El deseo de ser su propio padre con su propia madre corresponde a este esquema.
Se trata, pues, en realidad, de un pseudo triángulo, que se podrá calificar también de
pseudo edípico, ya que la madre a la cual aquí se alude no es la madre edípica, sino un
Otro; esto es lo que se verifica también en el caso de la hija, con respecto a la cual es
semejante el esquema y que no tiene jamás a la madre como objeto edípico (salvo en el
caso de un complejo de Edipo invertido, lo cual constituye otro problema).
4)
El sujeto manifiesta una bisexualidad al menos virtual. Más exactamente:
fracasa en situarse en función de la diferencia entre los sexos. Sin desear anticipar
acerca de los desarrollos que van a seguirse, se observará fácilmente que esto deriva
directamente de lo que ha sido mostrado en el punto precedente.
5)
El sujeto identifica el nacimiento y la muerte. Habla del nacimiento como
de una muerte y de la muerte como de un nacimiento. “No he nacido aún”, o bien,
“estoy muerto desde hace mil años”, son desde este punto de vista proposiciones
estrictamente equivalentes” (De Waelhens, 1972)
ETIOLOGIA
Freud la atribuye, entre otras, a una falla en la represión primaria 308 (por su
ausencia o insuficiencia) como responsable de la psicosis, por lo cual debe reprimir lo
real (forclusión) o deformarlo.
Cuando Freud en 1924 describe las características que tiene el vínculo con la
realidad en las neurosis y en las psicosis, dice que la neurosis no desmiente la realidad,
se limita a no querer saber nada de ella; la psicosis la desmiente y procura sustituirla. Al
respecto acota Freud que la conducta normal es la que aúna los rasgos de ambas
reacciones: como la neurosis, no desmiente la realidad, pero, como la psicosis, se
empeña en modificarla. La conducta adecuada efectúa un trabajo que opera sobre el
mundo exterior y no se conforma con producir alteraciones internas; no es sólo
autoplástica sino, también, aloplástica. En la psicosis el remodelamiento de la realidad
tiene lugar en los sedimentos psíquicos de los vínculos que hasta entonces se
mantuvieron con ella, o sea en las huellas mnémicas, las representaciones y los juicios
que se habían obtenido de ella hasta ese momento y por los cuales era subrogada en el
interior de la vida anímica.
También se registra en la psicosis, insuficiencia en las identificaciones primarias
y secundarias, presencia de una madre que no metaboliza las ansiedades
esquizoparanoides del bebé, por el contrario, le devuelve a éste el mismo monto de
ansiedad que él depositó en ella, dificultándole así o impidiéndole la elaboración de las
mismas y produciendo en el niño un efecto paralizante o explosivo.
Asimismo cumple un papel etiológico fundamental su inmersión en la situación
de doble vínculo (mensajes contradictorios de efecto paralizador).
308
El concepto de represión primaria (urverdrängung) es uno de los más complejos y
oscuros de la teoría psicoanalítica, Freud la sitúa en el origen de toda otra represión,
como un proceso hipotético que se observa a través de sus efectos.
346
En la psicosis no se alcanza una adecuada inserción en la triangularidad edípica,
lo que lleva implícito un no acceso del sujeto a su propia identidad y por lo tanto, el no
poder conferirse densidad y profundidad a sí mismo y a los demás. Este déficit es luego
rellenado con restituciones delirantes, imaginarias y fantasmales que constituyen el
mundo alucinatorio.
Freud (1917) formuló una reflexión visionaria que dejó sin contestar: "...no veo
en que sentido habría fracasado la orientación que hemos impuesto a nuestras búsquedas
si descubriésemos que en la psicosis graves son las pulsiones yoicas mismas las
extraviadas de manera primaria...el futuro lo dirá...".
Creo que estamos en ese futuro y podemos advertir que esa intuición freudiana
es hoy una de las más importantes ideas trabajadas por los diversos autores en los que
abrevamos. Las "pulsiones yoicas mismas" opuestas, en ese momento teórico, a las
sexuales y que requieren para su satisfacción de una "acción específica" implican una
concepción muy cercana, aunque no exacta, a los "instintos del yo" de Winnicott, a esas
necesidades que, como él plantea, deben encontrar imprescindiblemente su objeto
específico para poder lograr la integración, la personificación y la realización.
La misma idea la hallamos en Kohut (1971) para las primeras relaciones
objetales, posibilitadoras del establecimiento de un self cohesivo, vital y armónico. Para
lograrlo, deberá el incipiente self encontrar objetos que lo especularicen y a quienes
idealizar. También Bowlby (1969) coincide con estos conceptos cuando piensa en las
conductas de apego, e igualmente Balint (1968) postulando el amor primario.
En la clínica de J. McDougall (1982) están presentes conceptos teóricos
similares.
Si en los comienzos de nuestra vida, quien nos debe "sostener" y "aguantar" - el
depositario de nuestra confianza - falla reiteradamente, nuestro desarrollo será
deficitario. Pero, si esta continencia es lograda, permitirá que el bebé sea, que se sienta
real, creativo, que logre su vivir en su propio cuerpo, que con el tiempo siga siendo el
m i s m o . D e n o ser así, de fallar esos primeros objetos imprescindibles, de no
establecerse un "sostén" confiado, esas necesidades se congelarán, esperando una mejor
oportunidad para hallar una respuesta en la amistad, la poesía o el analista. De no ser
posible un encuentro pertinente, quedará una fisura que llevará a la mente y luego al
falso self a ocupar el lugar de la persona ("ser en vez de") con la finalidad de evitar el
caos, dando lugar, posteriormente, en los casos más graves, incluso a la construcción
defensiva de un delirio.
Para Winnicott "la enfermedad psicótica está relacionada con el fracaso
ambiental en una fase precoz del desarrollo emocional del individuo... y solamente
puede ser aliviada por una provisión ambiental especializada e interrelacionada con la
regresión del paciente... allí será fundamental la provisión de un marco generador de
confianza". (Winnicott, 1954).
Aclarando estos conceptos podemos decir que la perturbación intensa y constante en la
satisfacción de las necesidades del self, siempre básicas, generan las condiciones para la
enfermedad psicótica.
347
Frieda Fromm-Reichmann, inspirada en las ideas de Sullivan, en su primer
trabajo (1939) señaló que el paciente que más tarde desarrolla una esquizofrenia ha sido
severamente traumatizado en un periodo temprano, en el que el lactante vive de una
manera grandiosa en un mundo narcisista propio. En ese estado, siente que sus deseos se
cumplen como resultado del pensamiento mágico. Esta autora considera que la
experiencia traumática temprana abrevia el período de seguridad narcisista, lo cual
sensibiliza frente a las frustraciones posteriores de la vida. Como consecuencia, el
paciente huye de la realidad intolerable de su vida presente mediante un intento de
restablecer el mundo delirante autista del lactante.
REPRESION PRIMARIA U ORIGINAL (Urverdrängung)
Es importante profundizar en la comprensión de la represión primaria dado que
para Freud su ausencia o insuficiencia, son responsables, totalmente o bien en parte, de
la psicosis.
La urverdrängung es una pieza esencial de la teoría freudiana de la represión; la
encontramos en varios de sus textos donde la sitúa en el origen de toda otra represión.
Debe ser vista, según afirma Freud, como un proceso hipotético, el cual es postulado a
través de sus efectos.
En su trabajo “La represión” (1915) nos dice: “El estudio psicoanalítico de las
neurosis de transferencia nos lleva a concluir que la represión (verdrängung) no es un
mecanismo de defensa originariamente dado, sino que, por el contrario, no puede surgir
hasta después de haberse establecido, una precisa separación entre la actividad anímica
consciente y la inconsciente. La esencia de la represión consiste exclusivamente en
rechazar y mantener alejados de lo consciente a determinados elementos”.
Según Freud, una representación no puede ser reprimida si no experimenta,
simultáneamente con la acción ejercida por la instancia superior, una atracción
proveniente de los contenidos que ya son inconscientes.
Es preciso entonces explicar la existencia de formaciones inconscientes que no
hayan sido a su vez atraídas por otras formaciones: ese es el papel de la represión
primaria.
La represión primaria y la fijación, se encuentran íntimamente relacionadas. Por
ejemplo, en el caso Schreber (1911), que es el primer texto donde habla de represión
primaria, describe como fijación el primer tiempo de la represión. Aunque en ese
estudio la fijación se concibe como una “inhibición del desarrollo”, en otros lugares el
término posee un sentido menos genético y designa, no sólo la fijación a una fase
libidinal sino también la fijación de la pulsión a una representación y la inscripción de
esta representación en el inconsciente.
Con respecto a este tema en “La represión”, Freud expresa: “Por consiguiente,
tenemos razones para admitir una represión primaria, una primera fase de la represión
consistente en que el representante psíquico (representante ideativo) de la pulsión ve
negada su entrada en la conciencia. Con ello se produce una fijación; el representante
348
correspondiente subsiste a partir de aquel momento en forma inalterable, la pulsión
permanece ligada a aquél”.309
Es decir que en ese texto utiliza el término fijación, aparte de toda referencia
genética, como lo hace en su teoría del inconsciente, para designar el modo de
inscripción de ciertos contenidos representativos (experiencias, imagos, fantasías) que
persisten en el inconsciente en forma inalterada y a los cuales permanece ligada la
pulsión.
La represión primaria se encuentra en el origen de las primeras formaciones
inconscientes, su mecanismo lo explica Freud por la existencia de una
contrainvestidura. Con respecto a esto, en su trabajo “Lo inconsciente” (1915) dice:
“Esta (la contrainvestidura) representa el gasto permanente en una represión primaria,
pero al mismo tiempo garantiza su permanencia. La contrainvestidura es el único
mecanismo de la represión primaria; en la represión posterior o represión propiamente
dicha, se añade el retiro de la investidura preconsciente”.
En cuanto a la naturaleza de esta contrainvestidura, persiste la oscuridad. Para
Freud es poco probable que proceda del superyo, el cual se forma con posterioridad a la
represión primaria. Su origen debería buscarse, en experiencias arcaicas muy intensas.
Cabe preguntarnos: ¿en qué consiste el fracaso o la insuficiencia de la represión
primaria? y ¿cuáles son algunos de los elementos que podrían intervenir en ese fracaso?
Nos encontramos de acuerdo con De Waelhens (1973) cuando expresa: “Hemos
de evitar, en principio, un cierto riesgo de confusión. Sabida es la famosa fórmula,
sumaria, desde luego, pero que no se ha de limitar uno a rechazar: el neurótico reprime
lo inconsciente, el psicótico reprime lo real”.
También Laplanche y Pontalis (1971) se refieren a esta tesis en su diccionario y
dicen: “Mientras que en la neurosis, el yo, obedeciendo a las exigencias de la realidad (y
del superyo) reprime las reivindicaciones pulsionales, en la psicosis se produce ya desde
el principio una ruptura entre el yo y la realidad que deja al yo bajo el dominio del ello”.
Sigue diciendo De Waelhens: “Está claro que no se puede tratar en ambos casos
del mismo mecanismo de represión, no pudiéndose definir este último sino en función
de lo que reprime y de lo que es reprimido. Por otra parte, se sabe que los términos
alemanes utilizados por Freud para designarlos, son diferentes, al menos a partir de
1915 (fecha en la cual redactó su observación sobre “El hombre de los lobos”). Designa
como verdrängung a la represión que interviene en la neurosis, mientras que con
respecto al mecanismo característico de la psicosis habla de verwerfung, término que
Lacan propone traducir al francés por forclusión”.
Verwerfung significa en castellano, rechazo, condenación, repudio. Y termina
diciendo De Waelhens: “Por otra parte la psicosis, según Freud, reconoce como origen
total o parcial el fracaso o la insuficiencia de la urverdrängung (represión primaria) a la
cual no habría, por tanto, que confundir con ninguno de los dos mecanismos
309
La represión primordial ejerce una atracción sobre todo aquello con lo cual puede ponerse en
conexión
349
precedentes, si bien tiene algo que ver con la forclusión, la cual sería una especie de
negativo de aquella”.
Siguiendo estos conceptos, diremos que el fracaso o la insuficiencia de la
represión primaria lleva a la verwerfung (rechazo, repudio) que Freud describe como el
mecanismo característico de la psicosis, y que Lacan traduce al francés por forclusión.
Trataremos de explicarnos más claramente estos conceptos recurriendo
nuevamente a Freud.
En su trabajo “Lo inconsciente” nos explica la diferencia entre las neurosis de
transferencia y las psicosis. Explica que “la representación consciente integra la imagen
de la cosa más la correspondiente representación verbal”; mientras que en el
inconsciente tenemos sólo la representación de la cosa. Dice: “El sistema inconsciente
contiene la investidura de cosa de los objetos, o sea las primeras y verdaderas
investiduras de objeto. El sistema preconsciente nace a consecuencia de la
sobreinvestidura de la imagen de cosa por su conexión con las representaciones verbales
a ellas correspondientes...”. Y más adelante “Podemos ahora expresar más precisamente
que es lo que la represión niega a las representaciones rechazadas en la neurosis de
transferencia. Les niega la traducción en palabras... Una representación no concretada
en palabras,... permanece en estado de represión en el sistema inconsciente”.310
En la represión primaria la representación inconsciente aún no ha recibido
investidura alguna del preconsciente y por lo tanto ella no puede serle sustraída.
¿Qué pasa en la psicosis? Freud nos explica que desde un trabajo de Abraham
sobre la esquizofrenia (1908) se caracteriza a la misma por su conducta con respecto a
la antítesis del yo y el objeto. En la neurosis de transferencia la renuncia al objeto real
trae consigo que la libido sustraída al objeto real retroceda hasta un objeto fantaseado y
desde él hasta un objeto reprimido (introversión de la libido). Pero la investidura de
objeto queda tenazmente conservada en estas neurosis, dicha investidura perdura en el
inconsciente.
Por el contrario, en la esquizofrenia, la libido sustraída no busca un nuevo objeto
sino que se retrae al yo, quedando suprimida la investidura de objeto y reconstituido un
primitivo estado narcisista. Los elementos que en la neurosis de transferencia nos vemos
obligados a buscar en lo inconsciente por medio del psicoanálisis, son conscientemente
exteriorizados en la esquizofrenia.
Luego explica Freud las modificaciones que se producen en el lenguaje de los
pacientes esquizofrénicos, y dice: “La expresión verbal es objeto de un especial
cuidado, resultando pomposa y altiva. Las frases experimentan una particular
desorganización de su estructura, que nos las hace ininteligibles, llevándonos a creer
faltas de todo sentido las manifestaciones del enfermo. En éstas aparece con frecuencia,
en primer término, una alusión a órganos somáticos o a sus inervaciones”.
Este lenguaje es denominado por Freud “lenguaje de órgano o hipocondríaco”.
Freud muestra que “en la esquizofrenia quedan sometidas las palabras al mismo proceso
que forman las imágenes oníricas partiendo de las ideas latentes del sueño, o sea al
310
La pulsión reprimida nunca cesa de aspirar a su satisfacción plena, que consistiría en la repetición de
una vivencia primaria de satisfacción
350
proceso psíquico primario. Las palabras quedan condensadas y transfieren sus cargas
unas a otras por medio del desplazamiento. Este proceso puede llegar hasta conferir a
una palabra, apropiada para ello por sus múltiples relaciones, la representación de toda
una serie de ideas”.
Freud nos muestra ampliamente la diferencia existente entre las formaciones
sustitutivas en la histeria y la neurosis obsesiva por un lado y la esquizofrenia por el
otro. Resumiendo diremos que en la psicosis es “la semejanza de la expresión verbal, y
no la analogía de las cosas expresadas, lo que ha decidido la sustitución”. Es decir que
en la psicosis es sustraída la investidura de la representación inconsciente de la cosa
existiendo una hiperinvestidura de las representaciones verbales a ella enlazadas.
Tal como explica Freud, esta hiperinvestidura311 de las representaciones verbales
constituye una tentativa de restablecimiento o curación. Los esfuerzos que aspiran a
recobrar el objeto perdido, toman el camino hacia el objeto pasando por la
representación verbal del mismo. Pero en realidad no logra la libido retornar a las
representaciones de los objetos, lo único que de ellos logra aprehender, son las
representaciones verbales que les corresponden. Es decir que en su esfuerzo por retornar
a la representación de los objetos tiene que contentarse la libido con las palabras en
lugar de las cosas.
En síntesis diremos que a nuestra primera pregunta acerca de en qué consistiría
el fracaso o la insuficiencia de la represión primaria que se observa en la psicosis,
contestaríamos diciendo, que ese fracaso es la falla de la inscripción en el inconsciente
de la representación de la cosa, debida a la sustracción total o parcial de la investidura
de dicha representación.
PUNTO DE FIJACION
Según los modelos a utilizar:
En el narcisismo (según el modelo evolutivo freudiano)
Oral receptivo (según el modelo de zonas erógenas)
Posición esquizoparanoide (modelo kleiniano) Según M. Klein, los
puntos de fijación de la psicosis se hallan en los primeros meses de la infancia. En la
enfermedad se produce la regresión a la posición esquizoparanoide y a los comienzos de
la posición depresiva.
Etapa glischrocárica (Bleger)
Autoerotismo (Abraham)
311
En el aparato psíquico, la alta energía de investidura es sinónimo de aumento de capacidad asociativa.
La represión primaria a la vez que mantiene impedido el acceso a la conciencia de la agencia
representante de la pulsión, conserva para ella una alta energía de investidura: esto aumenta sus
posibilidades de asociarse a otras representaciones. Por eso dice Freud: “La agencia representante de
pulsión se desarrolla con mayor riqueza y menores interferencias cuando la represión la sustrajo del
influjo conciente. Prolifera, por así decir, en las sombras” (“La represión”, 1915). Esta capacidad
asociativa aumentada, siempre y cuando la representación permanezca reprimida, actuará como
“atracción de lo inconsciente”, al mismo tiempo que su alta energía de investidura actuará como presión
incesante.
351
En lo que concuerdan la mayoría de los autores es el hecho de que los puntos de
fijación de la libido en la psicosis, determinan una regresión que implica un trastorno
yoico, una desorganización de las funciones del Yo consistente, básicamente, en la
alteración de la función sintética y de la prueba de la realidad que captan las
contradicciones inherentes al establecimiento de un juicio (por las magnitudes de la
libido retraída de los objetos y concentradas en el Yo).
REGRESION
La regresión en el pensamiento y en el lenguaje está marcada por este retorno al
estadio en que la representación y el objeto real aún no se diferencian entre sí.
“Puede postularse que la tendencia regresiva de un caso psicótico es parte de la
comunicación del individuo enfermo, comunicación que el analista puede comprender
del mismo modo que entiende como comunicación el síntoma histérico. La regresión
representa la esperanza del individuo psicótico de que puedan revivirse ciertos aspectos
del ambiente que originalmente fallaron, pero revivirlos de un modo tal que en lugar de
fallar en su función de desarrollar y madurar la tendencia heredada, esa vez tenga
éxito". (Winnicott, 1959).
El volcarse hacia “dentro” constituye la característica más llamativa y frecuente
del comienzo aparente de la enfermedad. Psicoanalíticamente, de acuerdo a la teoría de
la libido, significa el retorno de las cargas de objeto, que son las que permiten el
mantenimiento de la conexión con la realidad hacia el sujeto.
Este retorno hacia sí es muy profundo; debido al mismo se produce el abandono
de las cargas de objetos, tanto de los externos como de sus representaciones y se
producirá la recarga libidinal de las matrices originarias del Yo. En las neurosis el
retorno de la libido a los objetos se detiene en este punto, en un ámbito representacional
donde es clara la sustitución del objeto perdido (por ej. en una frustración) por otros con
los cuales se entretiene, se entrelaza, recargando por regresión significaciones
inconscientes que van a dar lugar – por la significación edípica que poseen – a la
aparición de la angustia y a todo el cortejo sintomático posterior.
La característica de la regresión psicótica es que se produce a niveles profundos
del psiquismo, a etapas primarias del desarrollo libidinal, lo que supone también a las
formas primarias de organización de la experiencia y de articulación de los sistemas
introyectivo – proyectivo cuyo precipitado constituyen las identificaciones.
La descatectización de los objetos externos da lugar a una elevación de la carga
de los procesos internos, pero a diferencia de, por ej., la neurosis histérica, en donde la
representación fantaseada de un mundo erótico dramático recibe la carga libidinal
(introversión en sentido estricto), en la regresión psicótica también las representaciones
objetales intrapsíquicas pierden su carga libidinal, la que, íntegramente (situación límite
– teórica) vuelve al yo, entendido éste en el sentido de núcleo de identidad originario y
no en el estructural.
Otra diferencia esencial entre la regresión psicótica y neurótica es que aquella no
es sólo regresión de la libido, sino también regresión del Yo, involucrando a sus
352
funciones básicas (de mediatización entre realidad y necesidades instintivas). Nos
hallaremos entonces ante formas arcaicas de organización tanto yoica como pulsional.
Garma (1971) subraya lo afirmado por diversos autores sobre las fantasías de
regresión al vientre materno en los cuadros psicóticos y su vinculación con la
homosexualidad312 . Afirma que en la psicosis la regresión se efectúa a un estadio oral o
posiblemente anterior. Enfatiza, oponiéndose a Freud, que en la psicosis, junto con la
realidad externa, los que resultan rechazados son los instintos – e l e l l o – y l a
correspondiente actividad del yo. A estos tres participantes, instintos, yo y realidad
externa, ampliando el concepto de Bibring, los denomina unidad de placer. Vincula esta
situación con los ideales de tipo religioso, en donde lo que se desprecia es el mundo, el
demonio y la carne, ésta última representante del cuerpo y de los instintos del ello. El
rechazo de esta unidad de placer conduce muchas veces a la despersonalización o a la
hipocondría, puesto que el cuerpo se presenta como un peligro temido.
P a r a B l e g e r ( 1 9 7 1 ) l a e s q u izofrenia es una regresión a una posición
esquizoparanoide patológica pero no patológica por la confusión sino por la fusión o no
discriminación, no diferenciación, a la que llama sincretismo.
El proceso de restitución psicótica designa la recuperación, reconstrucción u
organización que se establece a partir de la disgregación psicótica.
Para Freud consiste en la restauración de la carga libidinal a la representación
mental de los objetos cuya carga fue previamente retirada.
La “reconstrucción” de las restituciones psicóticas debe ser comprendida como
intento de reparación en el sentido kleiniano intentando solucionar o resolver el splitting
patológico.
RELACIONES DE OBJETO PRIMARIAS DETERMINANTES
En términos generales podemos afirmar que la función paterna está ausente o
muy distorsionada (por ej. por perversión del padre).
Las características predominantes de la madre del psicótico, la describen como
asfixiante, simbiotizante, que vive al hijo como una extensión, un desarrollo, una
completud de sí mismo (elección narcisística de objeto, el hijo como falo de la madre).
Como percepción o imagen de la exterioridad del mundo real, el padre ausente
señala un vacío. Este es uno de los conflictos básicos del psicótico que vive el encierro
con una madre que lo ahoga, pero la salida de eso es la nada, es el vacío.
312
“El síntoma del retorno al vientre materno, frecuente en esquizofrénicos, tienen el significado preciso
de una represión de los deseos activomasculinos, de una identificación con la madre y de un deseo de
coito pasivo con el padre, estando el sujeto dentro del claustro materno. Se vuelve, pues, a encontrar de
nuevo la posición libidinal femenina, pasiva y masoquista que ya se hizo muy patente en las
identificaciones, en las ideas de grandeza y en la fe en su omnipotencia de los enfermos esquizofrénicos”
(Garma, 1971)
353
Piera Aulagnier (1964) nos dice que desde el momento de la concepción, la
madre atribuye a su hijo un “cuerpo imaginado”, distinto a lo que el hijo es en el plano
real, un embrión humano en desarrollo. Este cuerpo imaginado constituye para la madre
como una protección contra el peligro de vivir el parto como un duelo, como la pérdida
de parte de su propia carne o como una amenaza a la continuidad de su existencia.
Sobre ese cuerpo imaginado, va a establecerse un revestimiento libidinal en el cual
puede aparecer lo reprimido más arcaico. Aulagnier describe a esta madre como incapaz
de realizar el “trabajo de nacimiento”, expresión que ella utiliza en el mismo sentido
que Freud habla de “trabajo de duelo”.
Continúa su descripción de la madre del psicótico diciéndonos que no se trata de
una mujer dominante o en términos psicoanalíticos “fálica” sino que es una mujer que
es ella misma la ley. Ana Devincenzi (1976) coincide con Aulagnier y nos aclara: “La
mujer fálica se arroga el derecho de entrar en rivalidad con el hombre para imponerle su
propia ley, no para rechazar o discutir la legitimidad de la ley. Las madres de los
psicóticos son diferentes, no conocen ni comprenden la ley como tal. En palabras de
Aulagnier: “Jamás han aceptado las reglas del juego, ni tampoco las han comprendido,
lo cual resulta más grave: podría decirse que el único juego que conocen es el éxito,
juego sin compañero y sin apuesta, si no es al nivel de una omnipotencia autística”.
Según Devincenzi no existe de hecho, transferencia alguna del narcisismo de la
madre sobre el hijo, sino un revestimiento narcisista del propio cuerpo de la madre por
su potencia creadora.
Arieti (Arieti, 1967) plantea un modelo de vida que puede ll e v a r a l a
transformación esquizofrénica dividido en tres etapas:
Estadio 1: El niño se encuentra en una familia que no puede ofrecerle un mínimo
de seguridad y confianza básica. Las primeras relaciones personales se caracterizan por
una intensa ansiedad, devastadora hostilidad o falsa individuación. Este niño, más que el
niño común, tiene que interpretar el mundo, la vida y a él mismo con sus inmaduros
procesos cognitivos, imágenes, símbolos y modalidades arcaicas. (Arieti, 1967).
Las imágenes displacenteras tienden a ocupar un lugar permanente en su vida
interior. A los padres se los vivencia como un agrupamiento de imágenes desagradables
que más tarde son transformadas por la modalidad lógica arcaica en figuras de fantasía
terrorífica. A pesar de las anomalías, terror e intensos disturbios en este periodo, pocos
niños que lo sufren sucumben a la psicosis infantil. La mayoría entra a procesos de
segundo estadio. (Arieti, I967)
Estadio 2: Los mecanismos inhibitorios del proceso secundario se desarrollan
automáticamente y detienen el funcionamiento de los mecanismos de los procesos
primarios. Las experiencias misteriosas son reprimidas.
El niño tendrá dificultad en identificarse con los adultos significativos pero de
todas maneras podrá construir alguna clase de imagen superficial en su self. El
introyecta pero también distorsiona y magnifica en gran parte los sentimientos y
actitudes que él sentía que la familia tenía hacia él. Alberga serias dudas acerca de su
personal significancia y valía (Arieti, 1967).
354
Hacia el último período de la niñez el cuadro psicológico se ve muy mejorado a
causa de la disminución de su inmadurez, dependencia y demanda. La familia vive con
el niño en forma más adecuada. El ha aprendido que la familia no va a constituir todo su
mundo, más aún aprecia la importancia del futuro y tiene esperanzas. (Arieti, 1967)
En la mayoría de los casos no hay estadios subsecuentes. El individuo puede
construir defensas adecuadas y más o menos ajustables a la vida y la psicosis no ocurre.
(Arieti, 1967).
Estadio 3: (prepsicótico) En algunos casos las defensas que se construyeron en el
estadio 2, eran adecuadas para el pequeño mundo familiar, pero ahora que el paciente ha
extendido sus contactos con el mundo exterior, son menos confiables. Estos caminos
adversos comienzan alrededor de la época de la pubertad, con variantes de acuerdo a la
cultura prevaleciente, el particular clima histórico de la época y acontecimientos
individuales de la vida del paciente. Las fallas en el mecanismo del proceso secundario
que lo han protegido de las desagradables generalizaciones y terrores arcaicos del
estadio 1, aumentan su malestar. Siente que no solamente su familia sino todo el mundo
es reacio a aceptar su inadaptación. No sólo los hechos individuales sino toda clase de
pequeños incidentes desagradables, escenas, recuerdos, están interconectados en una
brumosa red de sentimientos. Ya no tiene esperanza en el futuro e incluso piensa que
puede ser, aún peor que el presente. Sullivan (citado por Arieti) considera a este pánico
el resultado de la herida a la propia estima y lo explica como una profunda falla en los
mecanismos que mantienen a los recuerdos desagradables reprimidos ("Falla profunda
del poder disociativo del self"). (Arieti, 1967)
El autoreproche, la disminución de la autoestima, el profundo sentido de
inadecuación, constituyeron evaluaciones de los adultos significativos en los primeros
años de vida. Esto que pudo ser neutralizado, reemerge ahora en este tercer estadio por
los acontecimientos de la vida externa y refuerza los componentes negativos de la
propia imagen. (Arieti, 1967)
El resultado es de consecuencias y proporciones horrorosas El paciente ya no
podrá reprimir más. En la totalidad de su ser él se ve completamente vencido,
desprovisto de su autovaloración y más allá de toda esperanza. (Arieti, 1967b)
La psiquis todavía dispone de una solución o una defensa: disolver el proceso
secundario, el proceso que ha traído el desastre conceptual y la ominosa resonancia de
lo arcaico. (Arieti, 1967).
Estadio 4: En este momento comienza la psicosis. El proceso secundario se
disuelve de distintas maneras. Por momentos, por la reemergencia del proceso primario
o, en otros momentos, por una lenta y parcial asunción de otras formas regresivas.
(Arieti, 1967).
ASPECTOS DE LA PERSONALIDAD PSICOTICA
Bleger denomina parte psicótica de la personalidad a aquella parte que ha
permanecido sincrética o sea indiferenciada, con falta de discriminación entre sujeto y
objeto, entre Yo y no Yo, entre las distintas zonas corporales, etc.
355
Esta indiferenciación primitiva (que luego evoluciona hacia lo esquizoparanoide,
lo cual ya implica un cierto grado de discriminación) está formada por las
identificaciones primarias que no han aún evolucionado a la discriminación y la
identidad.
Cuando el pasaje desde la organización sincrética a la posición esquizoparanoide
no se logra exitosamente el sincretismo con ciertos fenómenos ya pertenecientes a la
posición esquizoparanoide forman un conglomerado al que Bleger ha denominado
núcleo aglutinado y que queda fuertemente clivado del Yo (la diferencia entre
disociación o splitting y clivaje s e b a s a e n q u e l a disociación separa dos objetos
parciales en la posición esquizoparanoide; el clivaje designa la separación entre las
partes neurótica y psicótica de la personalidad).
Bleger (1971) incluye en la parte psicótica de la personalidad a la parte
sincrética, que se mantiene clivada de la parte más integrada de la personalidad y
también al núcleo aglutinado (si el núcleo aglutinado se halla clivado y depositado en un
depositario fijo, se constituye la simbiosis).
Bion (1957) usa el concepto de personalidad psicótica para diferenciarla de la
no psicótica y la caracteriza como formada por “diminutas escisiones de toda aquella
parte de la personalidad que está referida a la concienciación de la realidad externa e
interna y la expulsión de estos fragmentos de tal manera que éstos penetran o engloban
a sus objetos”.
El título del trabajo de Bion se refiere a la diferenciación de las personalidades
psicóticas de las no psicóticas, mientras que en las conclusiones del mismo trabajo
habla, por una parte, de las neurosis severas en las cuales postula la existencia de una
personalidad psicótica oculta por la neurosis, mientras que, por otra, se refiere a la
personalidad neurótica oculta por la psicosis en el psicótico. Por otra parte, M. Katan313
ha estudiado también un tema similar pero lo que llama parte no-psicótica de la
personalidad (también la llama pre-psicótica o para-psicótica) parece ser el período de
disgregación de la esquizofrenia.
Del trabajo de Bion se deduce que la personalidad psicótica que él describe se
superpone con las restituciones psicóticas esquizofrénicas a partir del splitting
patológico o fragmentación; en el artículo citado, aclara que se ocupa de pacientes
esquizofrénicos graves.
El objeto bizarro que describe Bion es un núcleo de esta restitución. Todas las
restituciones psicóticas presentan una estructura sincrética, en el sentido de que en su
estructura interna no hay discriminación.
La diferencia que establece Bleger (1971) entre personalidad psicótica (que,
como se ve, constituye una restitución psicótica de toda o la mayor parte de la
personalidad), entre lo que llamó parte psicótica y el capítulo de la despersonalización,
se debe a que la clínica, la teoría y la terapia exigen esta distinción. Dicho autor
subraya especialmente que el concepto de "parte psicótica de la personalidad" no se
313
The Importance of the Non-Psychotic Part of the Personality in Schízophrenia, Revista Uruguaya de
Psicoanálisis, 1957, 11, 1-2
356
superpone -todo lo contrario- con el concepto de personalidad psicótica introducido por
Bion, aunque ambos presenten una estructura sincrética.
CONFLICTOS BASICOS
La psicosis muestra esencialmente un déficit en la construcción de la trama
simbólica.
Según Bion la parte psicótica de la personalidad se centra en torno a: la
intolerancia a la frustración, el predominio de los discursos destructivos, el odio a la
realidad externa e interna (odio que aquí significa desintegración y rechazo).
Las relaciones afectivas están totalmente teñidas de ambivalencia.
La regresión psicótica incluye el retiro de la libido de los representantes de cosa
del inconsciente y una sobrecatexis de la representación verbal en los momentos
restitutivos.
Es notoria la invasión del proceso primario sobre el secundario (irrupción de lo
inconsciente en lo prec. – conc.) dado que fracasaron los mecanismos represivos y en
general los mecanismos de defensa son flaqueantes.
Rosenfeld en el análisis de pacientes esquizofrénicos observa “estados
confusionales” que le imposibilitan diferenciar entre pulsiones libidinales y agresivas,
entre objetos buenos y malos y que se presentan cuando disminuyen los procesos
disociativos.
Las personas que tienden con regularidad a desarrollar estados psicóticos,
muestran una combinación característica de fijaciones narcisistas primitivas y
sadomasoquistas (pregenitales) que las predisponen a peligrosos conflictos de
hostilidad, ausente entre los neuróticos.
Por consiguiente, uno de los rasgos más impresionantes del conflicto psicótico
intrapsíquico es la lucha entre las tendencias activa y pasiva, sádica y masoquista,
destructiva y autodestructiva, y en general, entre los impulsos sexuales y los agresivos,
que en ciertas etapas de la enfermedad, pueden ser utilizados como defensas unos de los
otros.
El psicótico teme la inminente disolución de la estructura psíquica que implica
un derrumbe total o parcial de las representaciones de objeto y del yo, y que culmina en
un retiro del mundo exterior, hasta el punto de la formación de síntomas psicóticos
manifiestos.
Dentro de la conflictiva psicótica vemos que las exigencias contrarias del ello y
el mundo exterior actúan sobre el yo. Heinz Hartmann ha llamado la atención sobre la
desneutralización de las pulsiones y, en especial, sobre la desneutralización de la
agresión sobre el superyó, las defensas y la formación de contracargas. Pero dicha
desneutralización de las pulsiones sexuales y agresivas, no puede explicar
suficientemente la intensidad de las fuerzas destructivas que se observan en los
357
psicóticos y él mismo menciona, los procesos de defusión pulsional, que pueden
combinarse con los de desneutralización
Para Galli (1982) hay que considerar uno de los niveles de conflicto, que es el
que se da entre pulsiones objetales y pulsiones narcisistas.
El narcisismo, en la normalidad, es un interjuego dialéctico permanente y
dinámico, donde el pasaje de las cargas de objeto primitivamente exteriores, después
recolectada por el Yo, nuevamente se dirigen hacia el exterior realizando los
movimientos y actividades necesarios para que la realidad sea más acorde con los
deseos.
En el narcisismo patológico, no salen nuevamente hacia afuera, las cargas
quedan como hipocondría, como imagen grandiosa de sí mismo, como negación de la
realidad, como todas esas cosas que configuran una estructura de Ideal del Yo sobre la
que se cimienta toda negación posterior de la realidad compartida, convencional,
exterior. Con lo cual queda - en las enfermedades narcisistas - una dificultad básica para
discriminar lo propio de lo no - Yo, lo intracorporal de lo extracorporal, lo real de lo
ilusorio, la percepción de lo alucinado. En el momento gatillo de la enfermedad
psicótica todas estas posibilidades estarían funcionando simultáneamente en cuanto a
desconexión de la realidad, de los objetos exteriores, vueltas sobre el propio Yo.
Ahí se construye el concepto metafórico y mudo clínicamente de la vivencia de
fin de mundo, que significa que todo lo que podría marcar una diferencia entre el Yo y
el exterior queda abolida en la mitad exterior, queda todo como algo centrado en el
sujeto, agobiante, angustiante. Se pierde toda conexión verbal para enganchar recuerdos
y rememoraciones. Los síntomas vendrían a ser intentos posteriores de restitución de los
enganches desde este mundo cerrado de esta manera.
COMPLEJO DE EDIPO
J. McDougall (1982) nos habla de otra conflictiva básica en la psicosis al
recordarnos la problemática edípica: "Narciso desempeña un papel más importante que
el Edipo, en cuanto a la dilucidación de las perturbaciones más profundas de la psiquis
humana; la supervivencia ocupa un lugar más fundamental en el inconciente que el
conflicto edípico, hasta el punto que para algunos la problemática del deseo incluso
puede aparecer como un lujo”. Describe los “casos difíciles”, con un encarnizamiento
de su resistencia al análisis, al cual sin embargo se aferran con violencia, poseyendo
una “coraza caracterológica que tiene como función proteger sus vidas ... donde los
síntomas sirven como escudo contra la indiferenciación, la pérdida de la identidad, la
implosión fragmentadora del otro. Para salvaguardar el derecho a existir, solo o con
otro, sin temor de perderse, de hundirse en la depresión o disolverse en la angustia, se
crea un edificio psíquico, construido por la magia infantil, megalomaníaca e impotente:
medios de niño para hacer frente a una vida de adulto. Esta forma de vivir puede
aparecer a los ojos de los demás como una existencia loca o incoherente, y el sujeto
como inexplicablemente actuando o ausente en exceso; pero quien habita este edificio,
por más que la estructura oprimente del mismo torne