anemia enf cronica

Anemia De La
Enfermedad Crónica
Dra. Karen D. Pérez R1H
Coordina : Dr. Jorge Torres R2H
Índice Temático
Historia
Definició
ny
Generalid
ades
Epidemio
logía
Etiología
y
Fisiopato
logía
Manifesta
ciones
clínicas
Enferme
dades
Asociadas
Diagnósti
co
Tratamie
nto
Historia
Principios siglo XVIII
Asociación palidez
con tuberculosis
pulmonar
Carpenter 1859
Conexión de
inflamación y anemia
↑ Leucocitos↓ Hb
Nicolas et al
Descubre LEAP 1
(Hepcidina ) 2003
Goldwasser y Kung
1977 aísla la EPO
Carnot y Deflandre
1905 postularon un
factor humoral que
llamaron
“hemopoietine”
1937 Ferritina
Josephs HW. Absorption of iron as a problem in human physiology; a critical review. Blood. 1958;
Definición
Mediadores inmunológicos
tocinas y células reticuloendoteliales
Anemia de baja
producción
Anemia
Anemia inflamatoria
• Concentración
Anemia sideropénica
de Hb
por debajo de los
niveles normales (OMS)
<13 g/dL hombres y <12
g/dL mujeres.
sis del hierro , proliferación y vida media del
eritroide
Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Ernest Beutler, Thomar J. Kipps, Uri Seligsohn, Josef T. Prchal, Williams Hematology, eighth edition, chapter
37.
New England Journal of medicine Guenter Weiss, M.D., Anemia of Chronic Disease Marzo 10 2005
GENERALIDADES
Generalmente
normo-normo
Niveles de
Hb
normalmente
mayores de
10 g / L
Bioquímicamente:
Hierro sérico ↓
Capacidad total
fijadora de hierro
↓
Transferrina ↓ ó N
AMO
Sideroblastos ↓
Hierro retículo
endotelial ↑
Ferritina ↑ ó N
Elizabeth A. Price1 and Stanley L. Schrier, Unexplained Aspects of Anemia of Inflammation, 1Department of Medicine (Hematology),
Stanford University, Stanford, CA 94305-3434, USA
Epidemiologia
•70% Multifactorial
•13% Asociacion con deficit nutricional
52%
Hosp
2.4
%
s
o
d
a
z
itali
No
1ra causa de anemia hemolisis,
Ferropeni
a
Hematology Basic Principles And Practice Sixth Edition Ronald . Anemia Of Chronic Diseases Chapter 35
Adulto
Mayor
Etiología
.
Guenter Weiss, M.D., Anemia of Chronic Disease New England Journal of medicine Marzo 10 2005
Hepcidina
Péptido
antimicrobia
no rico en
cisteína
Enterocit
o
Sistema
reticulo
endotelia
l
Hierro
Disminución del
transporte de
hierro
placentario
Albert Altes Hernandez y Joan Aranalde Forto, Papel de la hepcidina en la patogenia de la hemocromatosis, Gastroenterol Hepatol. 2009;32(9):622–626
Hepcidina
Proteína reguladora
• Formada por 25 aa
• Codificada en el gen
HAMP del cromosoma
19
Absorción del hierro
Inducia por
lipopolisacáridos IL-6
Albert Altes Hernandez y Joan Aranalde Forto, Papel de la hepcidina en la patogenia de la hemocromatosis, Gastroenterol Hepatol. 2009;32(9):622–626
Metabolismo del Hierro
Nancy C. Andrews, M.D., Ph.D. Closing the Iron Gate N Engl J Med 2012; 366:376-377
Josephs HW. Absorption of iron as a problem in human physiology; a critical review.
Blood. 1958
Expresión de hepcidina
Regulación
Aumenta
• Hierro
• Inflamación
• IL-1
• IL-6
• INF-γ
• TNF-α
Disminuye
• Anemia
• Hipoxemia
Albert Altes Hernandez y Joan Aranalde Forto, Papel de la hepcidina en la patogenia de la hemocromatosis, Gastroenterol Hepatol. 2009;32(9):622–626
FisiopatologÍa
Aumento la síntesis hepática de
hepcidina
Inhibición la liberación de
Eritropoyetina
Inhibe la proliferación eritroide
Disminución de la vida media del
Eritrocito
Zarychanski R. Anemia of chronic disease: A harmful disorder or an adaptive, beneficial response. CMAJ 2008 :
Anemia of Chronic Disease. N ENGL J MED 352;10. MARCH
Efecto supresor de
eritropoyesis
CFU-E
IL - 1
TNF -α
INF - γ
IL - 6
Alteran su
acción en la
MO
Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Ernest Beutler, Thomar J. Kipps, Uri Seligsohn, Josef T. Prchal, Williams Hematology, eighth edition, chapter
Eritropoyetina
• Se cree que hay menor
producción de EPO
• Aunque los niveles se
elevan un poco es
insuficiente
• Observaciones principales:
Anemia en AR, tumores
sólidos
y
cáncer
hematológico. Serum
• Niveles
de
EPO
inapropiadamente
disminuidos en pacientes
con HIV y postrasplantados
Kenneth Kaushansky,, Williams Hematology, eighth edition, chapter 37.
Manifestaciones Clínicas
Enfermedad
de base
Fatiga
Intolerancia
al ejercicio
Exacerbar
cardiopatía
isquémica o
EPOC
Naseema Gangat and Alexandra P. Wolanskyj, Anemia of Chronic Disease. Seminars in Hematology, Vol 50,No3,July2013,pp232–
Evaluación de la anemia
• Historia clínica
– Tiempo de evolución de sintomatología
– Uso de medicamentos
– Enfermedades concomitantes
– Presencia de hemorragias
Manifestaciones clínicas sobrepuestas
con los síntomas de enfermedad
concomitante
D. Schrijvers. ESMO Clinical Practice Guidelines for use. Annals of Oncology 21 (Sup 5): 244–247, 2010 Williams. Hematology. 7ª ed. Ed. Mac-Graw
Hill. 2007
Paraclínicos
Biometría
hemática
Cuenta de
retículocitos
Perfil de hierro
con niveles de
ferritina
Aspirado de
médula ósea
(en casos
especiales)
Concentración
sérica de
vitamina B12 y
ácido fólico.
Proteína C
reactiva
Williams. Hematology. 7ª ed. Ed. Mac-Graw Hill. 2007
Diagnóstico Laboratorio
Normonormo
Retis
Dx
normales
exclusion
o ↑leve
Jerry L. Anemia Management in Oncology and Hematology. Oncologist 2009;14 Suppl 1:43-56.
Anemia carencial vs inflamatoria
Williams. Hematology. 7ª ed. Ed. Mac-Graw Hill. 2007
Enfermedades Asociadas
HIV//SIDA
Cáncer
Paciente
Critico//
sepsis
Adulto
Mayor
Otros
Insuficien
cia Renal
Crónica
Anemia Artritis Reumatoide
IL - 1
TNF α
INF - γ
IL - 6
• 132 pacientes
63 placebo + MTX (control)
69 a tocilizumab + MTX
•Reducción de la hepcidina y haptoglobina y
aumento de la capacidad de fijación del hierro
John D Isaacs15*, Olivier Harari2, Uwe Kobold3, Janet S Lee4 and Corrado Bernasconi, Effect of tocilizumab on haematological markers implicates interleukin-6
signalling in the anaemia of rheumatoid arthritis, Arthritis Research & Therapy 2013, 15:R204
Anemia Cáncer
Depende de:
Tipo de
cáncer
Estadio
clínico
Uso de
quimioterapia
Se ha observado que hasta un 67% se presenta con anemia al diagnostico
de cáncer
Andrews NC. Forging a fi eld: the golden age of iron biology. Blood. 2008;112:219–230. A concise review of the new fi ndings in iron metabolism and their
clinical applications.
Epidemiología
Anemia y Cáncer
Anemia es la manifestación hematológica más
común en pacientes con cáncer
Pacien
tes
con
40%
neopla
sia NO
30%
9%
Hemat 1%
leve
mode
sever
ológic
a
rada
a 90%
Quimioterapia
Pulmón: 71%
Ginecológico: 65%
Colorectal: 60 %
Aapro M. Annals of Oncology 2012; 23: 1954–1962, D. Schrijvers. ESMO Clinical Practice Guidelines for use. Annals of Oncology 2010; 21 (Sup 5): 244–
Epidemiología
Anemia y Cáncer
Anemia en pacientes
con neoplasias
hematológicas
60-80%
SMD
71.6%
Todos los tipos de
leucemia aguda y
crónica
MM
Linfoma
D. Schrijvers. ESMO Clinical Practice Guidelines for use. Annals of Oncology 2010; 21 (Sup 5): 244–247.
Clasificación de anemia
Nivel de Hb en g/dl
Leve
>10 y <11.9
Moderada
>8 y <9.9
Severa
<8
D. Schrijvers. ESMO Clinical Practice Guidelines for use. Annals of Oncology 2010; 21 (Sup 5): 244–247.
Anemia por Quimioterapia
Altera
eritropoyesis
Nefrotoxicidad
Disminuyen los
precursores
eritroides
! Producción de
EPO
Efecto
acumulado de
agentes
citotóxicos
Ciclos de un
esquema de
tratamiento
Líneas
de 46.7
9.5%,!a
tratamiento
Jerry L. Anemia Management in Oncology and Hematology. Oncologist 2009;14 Suppl 1:43-56.
Incidencia de anemia sociada con
antineoplásicos y/o regímenes
Agente
Grado 1-2
(%)*
Grado 3-4
(%)*
Cáncer
Cisplatino
NR
11
HyN
Docetaxel
73-85
58-60
2-10
27-42
NSCLC
Ovario
5-FU
NR
50-54
11
5-8
HyN
Colorrectal
Paclitaxel
93
7
Mama
Topotecan
NR
67
32
32
SCLC
Ovario
Vinorelbina
67-71
5-14
Mama
Cisplatino-ciclofosfamida
43
9
Ovario
Cisplatino-etopósido
59
16-55
SCLC
VIP
NR
52
SCLC
5-FU-carboplatino
42
14
HyN
CHOP
49
17
NHL
Paclitaxel-doxorrubicina
78-84
8-11
Mama
Paclitaxel-carboplatino
10-59
5-34
NSCLC
Régimen
Adaptado de Groopman JE, Itri LM, JNCI 1999;91:1616-1634
Anemia como factor pronóstico
Anemia
Menor
transporte
de oxígeno
Menos tolerable
para completar un
esquema de
tratamiento
Hipoxia
tumoral
Resistencia a
RT y ciertos
tipos de QT
Induce cambios en
la expresión de genes
Promueven
Angiogénesis
Crecimiento del tumor
NCCN Guidelines Version 1.2013 Cancer and Chemotherapy induced anemia.
Mutaciones de p53
Adquiere mayor agresividad
y peor pronóstico
Pronostico
Calidad de
vida
Incrementa hasta 65%
el riesgo de muerte
!
Factor
pronóstico
adverso
Fatiga
!
Anemia
Dicato M. Anemia in cancer. Annals of oncology 2010 (21) supplement 7
Jerry L. Anemia Management in Oncology and Hematology. Oncologist 2009;14 Suppl 1:43-56.
Anemia Adulto Mayor
NHANES III
En el envejecimiento hay aumento
moderado de los mediadores inflamatorios
Interleucina 6
Anemia Adulto Mayor
Aumento de la
mortalidad con
niveles <10mg/dl
Asociada con
Síndrome de
fragilidad,
debilidad
muscular y
caídas
Alteraciones
cognitivas
Depresión
Menor calidad de
vida
American society of hematology – self assessment program Text book Fifth edition. Underproduccion
anemia
Tratamiento
Anemia Adulto Mayor
Causas
identificadas
•
Dar tx de
enfermedad de
base, ejemplo
deficiencia de
hierro
Causa
“inexplicable”
•
Si es
moderada y
asintomática
no tratar
Causa
“inexplicable”
•
Si es
sintomática:
•
Trasfusión,
estimulares de
eritropoyesis
Nivel
óptimo
• De 10 – 12
g/dl
American society of hematology – self assessment program Text book Fifth edition. Underproduccion
anemia
VIH
•
•
•
•
•
•
•
CAUSAS
Infecciones
Inducida por drogas
Defectos nutricionales
Malignidad, desórdenes linfoproliferativos
Virus
Mediada por anticuerpos
Afecta al 60-80% de los
pacientes en estadios avanzados
Elizabeth A. Price1 and Stanley L. Schrier, Unexplained Aspects of Anemia of Inflammation, 1Department of Medicine (Hematology), Stanford University,
Factores de riesgo
Cuenta CD4
<200micro/L
Uso de ZDV
en los últimos
6 meses
Carga viral
≥50,000/ml
Berhane K, Karim R, Cohen MH, et al. Impact of highly active antiretroviral therapy on anemia and relationship between anemia and survival in a large cohort of HIV-infected women:
Women's Interagency HIV Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37:1245.
Anemia Insuficiencia cardiaca
IL-6
TNF-α
• AI en ICC
• Aporte de O2 al miocardio, incrementando la necrosis y
apoptosis
• Aumenta el GC
• Disminuye las RVP
• Activación del sistema nervioso simpático
• Aumenta el estrés oxidativo
En relación !
La anemia en la insuficiencia cardíaca. ¿Es un marcador de gravedad o un objetivo terapéutico? Rev Esp Cardiol. 2005;58:10-2. - Vol. 58 Núm.01 DOI:
Anemia IC
Causas
Aspirina
(pérdidas
ocultas)
Citocinas
Desnutrición
crónica
Hemodilució
n
Insuficiencia
renal
Menor
perfusión de
la medula
La anemia en la insuficiencia cardíaca. ¿Es un marcador de gravedad o un objetivo terapéutico? Rev Esp Cardiol. 2005;58:10-2. - Vol. 58 Núm.01 DOI:
Anemia IC
Tratamiento
Se recomienda manejo en Hb de 11 g/dl o
pacientes sintomáticos
Eritropoyetina recombinante
• Mejora la clase funcional Mejora la función ventricular
y la calidad de vida
• Reduce la necesidad de diuréticos, tanto orales como
intravenosos.
• Reduce la mortalidad
• Aumenta el riesgo de trombosis e hipertensión arterial.
B bloqueadores + IECA //Hierro// Vit B12//
folatos
Transfusión ! HB 10g/dl
La anemia en la insuficiencia cardíaca. ¿Es un marcador de gravedad o un objetivo terapéutico? Rev Esp Cardiol. 2005;58:10-2. - Vol. 58 Núm.01 DOI:
Anemia Enfermedad renal crónica
Multifactorial
•
•
•
•
•
Déficit de EPO por menor masa de tejido renal funcionante.
Disminución vida media GR
Disminución de respuesta medular a EPO Déficit vitaminas y
otros nutrientes
Alto nivel de uremia
Hemolisis
Se ha implicado con factor
contribuyente
en muchos de los
síntomas asociados con el deterioro de
la función renal
El 90% de
los pacientes
con ERC con
FG <25 a 30
tienen
anemia
La mayoría
(95%) con
niveles
<10gr/dl
KDIGO clinical practice guidelines for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012; 2:288.
13.0 g/dl en
hombres
12.0 g/dl en
las mujeres
Niveles de Hb óptimos
National Kidney
Foundation (NKF)
Dialysis Outcomes
Quality Initiative
(DOQI)
•
•
2012 Kidney
Disease Improving
Global Outcomes
(KDIGO)
guidelines
•
•
•
•
•
Actualización 2007
Recomienda niveles 11 – 12gr/dl
en todos los pacientes con ERC
No exceder de 13g/dl
No utilizar estimulantes de la
eritropoyesis en pacientes
prediálisis con ERC y Hb ≥ 10g/dl
Px en diálisis iniciar estimulates
con Hb <10gr/dl y llevar hasta
máximo 11.5g/dl
KDIGO clinical practice guidelines for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012; 2:288.
KDIGO clinical practice guidelines for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012; 2:288.
Anemia
IRC
• La evidencia menciona que hay poco beneficio e
incluso riesgos potenciales, con incremento de la
morbi-mortalidad, asociado con límites y
mantenimiento de Hb >13gr/dl en pacientes
prediálisis.
EPO
• Iniciar con Hb <10gr/dl y
hasta 10 en Pre-D
• Iniciar con Hb <10gr/dl y
hasta 11 en diálisis
Hierro
• Hierro IV (1-3 m
Hierro VO )
• Aumento de HB
• TSAT es 30 %
• Ferritina es
500 n /ml
KDIGO clinical practice guidelines for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012; 2:288.
Anemia
Enfermo Del Estado Crítico
Consecuencia
del incremento
de la
IL-6
El cual puede
incrementar el
mRNA de la
hepcidina
dentro de los
primeros 60
minutos
Con un pico
máximo
después de los
90 minutos
No beneficio
Estimulantes de
eritropoyesis
Dr. R. Phillip Dellinger, Dr. Mitchell M.Levy2, Dr. Andrew Rhodes3, Dr. Djillali , Annane4. The Surviving Sepsis Guidelines, Critical Care
Medicine, February 2013 • Volume 41 • Number 2
Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Severe Sepsis
Dr. R. Phillip Dellinger, Dr. Mitchell M.Levy2, Dr. Andrew Rhodes3, Dr. Djillali , Annane4. The Surviving Sepsis Guidelines, Critical Care
Medicine, February 2013 • Volume 41 • Number 2
Tratamiento de anemia de
enfermedades crónicas
Tratamien
to de la
enfermed
ad de
base
EPO (niveles
respondedor
es <500mU/
ml) o
darbepoetin
a
Administrar
suplementos de
Fe, para
mantener
porcentaje de
saturación ≥
20% y ferritina
≥ 100ng/ml
Elizabeth A. Price and Stanley L. Schrier, Unexplained Aspects of Anemia of Inflammation, Hindawi Publishing Corporation, Advances
in Hematology, Volume 2010, Article ID 508739, 5 pages
Calidad de vida y nivel de hemoglobina
Glaspy J. J Clin Oncol 1997;15:1218-1234 Demetri GD. J Clin Oncol 1998;16:3412-25 Crawford J. Cancer 2002;94:528-38
Eritropoyetina
Iniciar a dosis de 100 a 150 u/kg subcutánea 3 veces a la
semana + suplementos orales de hierro.
Los respondedores incrementan la concentración de Hb por lo
menos 0.5g/dl en 2 a 4 semanas.
Si no hay elevación en la 6ta a 8va semana elevar la dosis a
300 u/kg tres veces por semana
No vale la pena continuar el tratamiento en pacientes que no
respondieron a las 12 semanas.
Elizabeth A. Price and Stanley L. Schrier, Unexplained Aspects of Anemia of Inflammation, Hindawi Publishing Corporation, Advances
in Hematology, Volume 2010, Article ID 508739, 5 pages
…AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
Darbepoetina Alfa
• Segunda generación AEEs
• Posee dos cadenas extras de glicosilación ligadas a N-terminal
• Mayor estabilidad metabólica / menor tasa de depuración
• Administración semanal o quincenal
0.45 – 0.75 UI/Kg/semana SC
• Factor de conversión para cambio de rHuEPO (200:1)
D. Schrijvers. ESMO Clinical Practice Guidelines for use. Annals of Oncology 2010; 21 (Sup 5): 244–247.
Metoxipolietilenglicol-epoetina Beta (C.E.R.A.)
Prolongar la vida media de la EPO
Derivado pegilado de la EPO beta con mayor vida media de eliminación
Administración una sola vez/mes
Activador contínuo de los receptores de EPO
Dosis inicial: 0-3 - 0.6 mcg/Kg/ cada 2 semanas hasta que Hg > 11 g/dL
Dosis mantenimiento: ajustes de hasta un 25%
NCCN Guidelines Version 1.2013 Cancer and Chemotherapy induced anemia.
Suplemento con hierro
• A pesar de que la anemia de la enfermedad
crónica y la inducida por quimioterapia son las
principales causas de anemia en el paciente con
cáncer, la deficiencia de hierro es una
complicación frecuente.
• El suplemento con hierro está indicado en los
pacientes con deficiencia absoluta y funcional.
Formula
50-24(Hb) Peso
D. Schrijvers. ESMO Clinical Practice Guidelines for use. Annals of Oncology 2010; 21 (Sup 5): 244–247.
Uso de hierro parenteral
➢ A mayor estabilidad de la formulación de Fe parenteral se deben utilizar mayores
tasas de dosificación para su administración:
–
–
–
–
Hierro Dextran
Hierro Sucrosa
Hierro Gluconato
Hierro Carboximaltosa
1 gr para dosis total
500 mg
125 – 250 mg
2 ml/100 mg
10 ml/500 mg
20 mll 1.000 mg
➢ Mejoría de la anemia en un 30% de los pacientes con ERC que no reciben EPO. La
respuesta se observa en 2 a 3 semanas.
➢ Mejora la respuesta del tratamiento con EPO
➢ Tener cuidado con AEEs, aumento de la susceptibilidad a infecciones y del estrés
oxidativo en ateroesclerosis
D. Schrijvers. ESMO Clinical Practice Guidelines for use. Annals of Oncology 2010; 21 (Sup 5): 244–247.
Trasfusión
Asintomático
HB 7-9 g/dl
Sintomático
Hemodinamicamente
inestable
Mantener niveles de
oxigeno
NCCN Guidelines Version 1.2013 Cancer and Chemotherapy induced anemia.
8-10 g/d