thèse: jury - Portail malien d`information de santé

Transcription

Fissures anales primaires opérées dans le service de Chirurgie Générale du CHU Gabriel Touré
Ministère de l`Enseignement
Supérieur et de la
Recherche Scientifique
******
Ministère de la Santé
Pharmacie
******
REPUBLIQUE DU MALI
Un Peuple - Un But - Une Foi
Faculté de Médecine, de
et d’Odonto-Stomatologie
Stomatologie
Université de Bamako
ANNÉE : 2010 - 2011
N°……….…/
THÈSE:
FISSURES ANALES PRIMAIRES
OPÉRÉES DANS LE SERVICE DE
CHIRURGIE GÉNÉRALE DU CHU
GABRIEL TOURÉ
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE /
/2011 DEVANT LA FACULTÉ DE MÉDECINE, DE
PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
D’ODONTO STOMATOLOGIE
PAR: MR. CHEICK OUMAR KEITA
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE
(DIPLÔME D’ETAT)
JURY
PRÉSIDENT :
MEMBRE :
CO-DIRECTEUR :
DIRECTEUR DE THÈSE :
Thèse de Médecine 2011
PR. ANSELME KONATE
DR. YAKARIA COULIBALY
DR. BAKARY T DEMBÉLÉ
PR. GANGALY DIALLO
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Cheick O Keita
2
Cheick O Keita
DEDICACES
A
ALLAH,
LE
TOUT
PUISSANT
ET
LE
TRES
MISERICORDIEUX
En toute chose agréable, je vois ta main.
C’est grâce à toi que tout a commencé et c’est grâce à toi que
nous sommes là aujourd’hui. Toi qui m’as permis de mener ce
travail si long et si pénible, accepte-le comme signe de
reconnaissance pour tous les bienfaits.
Mais les moments difficiles m’apparaissent comme un conseil
et non un châtiment de ta part car «TU ES AMOUR ».
Fais en sortes que ce travail soit bénéfique à nous tous afin
que nous puissions t’adorer.
ALLAH augmente en nous la foi et la patience pour qu’on soit
juste envers ton univers, en toute circonstance et à chaque
instant de ma vie. Louange à toi, paix et salut sur ton
PROPHETE MOHAMED
AMEN
A ceux qui ne nous portent pas dans leur cœur et qui nous
veulent du mal, nous demandons leur pardon d’y renoncer.
A ceux que nous avons offensés, nous présentons nos excuses.
Puisse cet instant nous réconcilier sous la bienveillance de
notre créateur.
Nous prions pour que règne à jamais sa paix, son amour et sa
sagesse au milieu de nous.
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Cheick O Keita
A LA MEMOIRE DE TOUS LES DEFUNTS DE MA FAMILLE
(in memorium)
JE
DEDIE
CE
TRAVAIL
A
MES
GRANDS
PARENTS
PATERNELS, MES TONTONS, MES TANTES, MES COUSINS
ET COUSINES,
FEU BAKARY KEITA ET FEUE RAKY TRAORE, CHEICK
OUMAR DIALLO, FEU NAMORY KEITA, FEU CHEICK
OUMAR
DIOP,
FEUE
FANTA
SOUKO,
FEUE
FANTA
TRAORE, FEUE FATOUMATA TRAORE, FEU ABDOULAYE
KEITA, FEUE FANTA KABA, FEUE AICHE SIDIBE, FEU
MOUSTAPH DIALLO, FEU MADOU KEITA, FEU OUSMANE
KEITA, FEU SEDY DIALLO, FEUE KADIATOU DIALLO, FEU
ALASSANE DIALLO, FEUE SENEBOU TANDJA, DRISSA
DIAWARA, HAWA TOURE, HAMSA MAIGA, FEU ASSIM
COULIBALY, vous qui avez fait de moi ce que je suis
aujourd’hui, je manque de mot à votre égard et je prie tous les
jours pour que je n’oublie pas votre bienfait. Ce travail est le
votre, dormez en paix.
A MES PARENTS
A MON PERE MAMADOU LAMINE KEITA les mots me
manquent pour exprimer ma pensée. Rien de ce que nous
pourrons faire sur cette terre ne pourrait vous récompenser
pour les efforts que vous avez consentis à notre instruction. Ce
modeste travail n’est que le fruit de l’éducation et de l’amour
4
Cheick O Keita
que j’ai reçu. Seul Dieu peut vous gratifier de tout ce que vous
avez fait pour nous. Que le Tout Puissant ALLAH puisse vous
accordez longue vie, bonne santé et plein de bonheur à nos
cotés et qu’il puisse nous donner les moyens nécessaires pour
que nous puissions réaliser nos rêves
A MA MERE KADIATOU SANGARE, tu es la meilleure des
personnes qu’ALLAH m’a .offerte ; courageuse et dévouée tu
nous as entouré d’une affection sans pareille. Les mots me
manquent pour te qualifier, tout ce que j’aurai à dire ne saurait
exprimer à fond le sacrifice et l’endurance que tu as du subir
pour nous élever. Toi qui as su répondre à notre appel dans les
moments difficiles, toi qui as su nous enseigner les règles de
bonne conduite, de dignité, de sagesse et le respect de soi et
des autres ; je ne saurai te remercier. Ce modeste travail est le
fruit de tes efforts. Je ne trouve pas les mots exacts pour
exprimez ce que je ressens. Tu as été un grand soutien. Puisse
ALLAH récompenser tous les sacrifices consentis. Je te
souhaite longue vie, plein de succès et de bonheur pour que
nous puissions nous rendre utile pour toi.
A MES FRERES ET SŒURS
A MES GRANDS FRERES : BAKARY ET TIEMOKO KEITA,
MADANI DIAWARA,
Sincèrement je n’aurai espéré meilleurs frères. Vous avez
toujours été là lorsque j’ai eu besoin de vous, vous n’avez
cessé de me prodiguer des conseils et de m’encourager lorsque
je baissais les bras, alors que ce n’était pas non plus facile
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Cheick O Keita
pour vous. Vous êtes des êtres dotés d’intelligence et votre
devenir doit être synonyme de réussite. Que DIEU bénisse vos
projets, vous accorde santé et longévité, vous donne un bon
foyer et vous couvre de ses bienfaits.
A MES GRANDES SŒURS : FANTA ET ASSANATOU KEITA
Votre assurance et votre dynamisme m’ont toujours étonné.
Cette force et cette capacité que vous avez à vous adapter à
toutes les situations sont remarquables. Franchement je vous
admire. Merci pour votre gentillesse, votre générosité et surtout
pour votre amour que vous m’avez porté. Sachiez que vous
pourrez toujours compter sur moi. Que DIEU veille sur vous,
vous bénisse, vous donne de bon foyer, vous accorde santé,
bonheur et réussite dans toutes vos entreprises.
A MES PETITES SŒURS, MES NEVEUX ET NIECES
CHERIS : ADAM, HAWA ET SADIO KEITA ; SALIMATA
DIARRA, SALIMATA ET OUSMANE COULIBALY, KADIATOU
ET DRISSA KEITA
Je vous invite à serrer les couds. Que ce travail soit pour vous
un exemple de volonté, de courage, d’abnégation et de
réussite. L’avenir vous appartient. Puisse le lien qui nous unis
se resserre.
A MES TRES CHERS TONTONS ET TANTES CHERIS :
OUMOU
KEITA,
ABDOUL
SALAM
BABY,
MARIA
ET
MAIMOUNA SANGARE, SALIMATA ET ROUKI SANGARE,
6
Cheick O Keita
Vous avez été pour moi plus qu’un père et une mère. En ce
moment solennel de ma vie, il me manque des mots pour vous
exprimer ma reconnaissance et mon attachement indéfectible.
La sagesse de vos conseils, la gentillesse, la disponibilité et
l’esprit de sacrifice, la confiance et l’attention avec lesquelles
vous m’avez assisté me resteront inoubliables. Jamais je ne
saurais vous rendre un hommage à la hauteur de vos efforts
consentis. Qu’ALLAH LE TOUT PUISSANT vous préserve
longtemps à nos cotés. Ce travail est le votre.
A MES TRES CHEREE AMIES,
OUMOU CISSE, LALA BOULA
SISSOKO, INNA KADIA KATILE (KATIS) ET MAIMOUNA KEITA
Votre amour du prochain, votre élan de générosité et la spontanéité avec
laquelle vous
m’avez accepté dans votre vie m’ont particulièrement
marqué. Voue êtes pour moi plus que des amies. Que La Providence ne
vous fasse jamais défaut. Ce travail est le votre.
A MA TUTRICE DOUGOUYE BAGAYOKO ET A TOUS SES ENFANTS,
Vous n’avez ménagé aucun effort pour rendre mon séjour au sein de votre
famille agréable.
Que votre amour pour la famille, au sens africain du mot, nous serve
d’exemple.
Cette thèse est aussi votre victoire.
A MA TRES CHERE AMINATA ASSIM COULIBALY,
Avec toi j’ai surmonté nombres d’épreuves. Ton soutien ne m’a
jamais fait défaut. Puisse ce travail être le témoin de toute ma
reconnaissance pour toi
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Cheick O Keita
En témoignage de l’affection et de l’estime que vous
m’avez accordé, ce modeste travail vous est dédié.
JE NE SAURAIS VOUS DIRE JUSQU'A QUEL POINT JE
VOUS AIME
8
Cheick O Keita
REMERCIEMENTS
NOUS DEDIONS CETTE THESE A :
- tous les chirurgiens ;
- tous les anesthésistes ;
- tous les aides de blocs ;
- toutes les personnes candidates au CES et ASSISTTANAT de chirurgie;
Et si on ne peut nous pardonner d’avoir limité cette dédicace, alors nous
dédions cette thèse à tous les hommes.
NOS REMERCIEMENTS :
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE, PR DIALLO GANGALY,
Votre amour pour le travail bien fait et vos qualités humaines nous ont
attirés vers la réanimation qui est votre passion.
Permettez-nous de vous adresser ici nos différents remerciements pour
l’honneur que vous nous avez fait en nous confiant ce travail.
Merci pour les leçons d’humilité et d’efficacité.
Nous ferons le maximum pour être à la hauteur de l’espoir que vous
placer en nous.
Soyez rassurer de notre attachement indéfectible et notre profonde
gratitude.
Que DIEU vous donne à la mesure de votre cœur et qu’il accomplisse tous
vos projets.
A NOTRE MAITRE ET CO-DIRECTEUR DE THESE DR DEMBELE
BAKARY T,
Outre vos immenses qualités intellectuelles, il est indéniable que vous
possédez des qualités humaines peu communes qui forcent l’admiration
et le respect.
C’est de manière spontanée et chaleureuse que vous nous avez fait
l’honneur de co-diriger cette thèse.
9
Cheick O Keita
Votre simplicité et votre disponibilité nous ont toujours émerveillés.
Veuillez
recevoir
Cher
maître,
le
témoignage
de
notre
profonde
reconnaissance.
A NOTRE MAITRE, DOCTEUR TRAORE MAHAMANE,
Vous avez le mérite d’allier de manière harmonieuse connaissance,
humilité et dévouement.
En reconnaissance de la rigueur scientifique, de la clarté et de la minutie
vos enseignements, recevez cher maître, nos hommages respectueux.
A TOUS MES TONTONS, ONCLES ET TANTES ET LEURS FAMILLES ;
pour leur assistance sans faille ;
AUX FAMILLES :
-
KEITA
à
Ouolofobougou,
Lafiabougou,
Korofina,
Amdallaye, Sokorodji, France et USA
-
SANGARE à Kayes
-
DIALLO à Kati, Attbougou, Badalabougou, Medina-coura
-
DIOP à Medina coura, Kalaban coura et Sebeni koro
-
BARRY à Korofina et Djélibougou ;
-
BABY à Magnambougou ;
-
FOFANA au Point-G
Votre précieux concours a été pour beaucoup dans l’élaboration de cet
ouvrage.
Partagez avec nous la joie de ce modeste travail et soyez assurés de
notre tendre affection
A MES COUSINS, COUSINES, NEVEUX ET NIECES, puissent les liens
qui nous unissent, se resserrer d’avantage ;
A TOUS MES ENSEIGNANTS DES ECOLES PRIMAIRE, SECONDAIRE
ET UNIVERSITAIRE pour toute la connaissance transmise.
10
Cheick O Keita
A
TOUS
MES
MAITRES
DES
CHIRURGIES
GENERALE
ET
PEDIATRIQUE, merci pour l’amabilité et pour l’encadrement reçu ;
recevez ici toute ma reconnaissance
A TOUS MES AINES DES CHIRURGIES GENERALE ET PEDIATRIQUE
DU CHU GABRIEL TOURE pour votre encadrement ;
A TOUS MES PROMOTIONNAIRES THESARDS DES SERVICES DE
CHIRURGIE
GENERALE
ET
PEDIATRIQUE,
merci
pour
votre
collaboration et esprit d’équipe ;
A TOUS MES CADETS DU SERVICE, la nuit est longue et le vient. Bon
courage et abnégation ! La gestion du service vous incombe.
A TOUT LE PERSONNEL DE LA BIBLIOTHEQUE DE LA FMPOS ;
A TOUT LE PERSONNEL DE LA CLINIQUE » LE BONHEUR » DR
AMARA MARIKO, DR KONARE, DR AFO TRAORE, HAWA ET KALIFA,
Merci pour tout. Ce travail est aussi le votre
A LA 3e
PROMOTION DU NUMERUS CLAUSUS : J’espère que le
changement tant souhaité par nos maitres sera au rendez-vous ;
A TOUT LE PERSONNEL DES SERVICES DE CHIRURGIE GENERALE
ET PEDIATRIQUE, médecins, infirmiers et techniciens de surface
Dans ces services ou il y a tant à apprendre et toujours tant à faire, j’ai
été convaincu de votre organisation, de franche collaboration et de votre
souci de toujours bien et mieux faire pour la santé de vos patients. Merci
pour tout.
A TOUS MES ANCIENS CAMARADES ET AMIS DE CLASSE DU
LYCEE,
11
Cheick O Keita
De tout notre cœur, nous vous remercions. Pardonnez-nous nos erreurs.
Que le seigneur vous rende tous vos bienfaits.
A TOUS MES CAMARADES, AINES, PROMOTIONNAIRES ET CADETS
DE LA CHAMBRE E28 DE L’INTERNAT DE LA FMPOS,
Merci pour l’amitié et la sympathie que vous avez su nous témoigner.
Que ce travail vous soit dédié en souvenir de nos longues marches, de
nos joies et de nos peines.
Demeurons amis pour la vie !!!
A MES TRES CHERS AMIS, AINES, CONSEILLES ET CHEFS : DR
BATHIO ANTOINE TRAORE ET BIRAMA CHEICK TRAORE
Vous avez planté. Çà a poussé. L’heure de la récolte a sonné. Pour vos
judicieux conseils et pour toute l’affection que vous m’avez toujours
témoignée.
Merci pour tout. Le rêve se poursuit. Courage pour la suite.
Soyez bénis au nom du TOUT PUISSANT ALLAH notre créateur.
A
MES
AMIS
D’ENFANCE :
YOUNOUSSA
MAIGA,
SEYDOU
COULIBALY, ABDOULAYE TAMBAMGUILE, BOURAMA MAIGA ET
AMARA MARIKO
Vous avez été là aux moments difficiles.
Puisse DIEU vous combler au-delà de vos attentes.
Vos empreintes, dans ma vie, ont été indélébiles.
Merci pour votre aide
A TOUS LES MEDECINS, INTERNES, INFIRMIERS ET GS DU
SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES,
Pour vos judicieux conseils et pour toute l’affection que vous m’avez
toujours témoignée.
Remerciements sincères.
A TOUS MES AMIS DE LA FAMILLE DU PR DAPA DIALLO,
12
Cheick O Keita
Je n’oublierai jamais les merveilleux moments vécus avec vous.
Recevez
à
travers
cette
thèse
l’expression
de
notre
profonde
reconnaissance.
A MON TRES CHER AMI, FEU KALIFA CAMARA,
Que la mort vient d’arracher tragiquement à notre affection. Que la terre
vous soit légère. AMEN
AUX
DIFFERENTES
togolaise,
COMMUNAUTES
congolaise,
camerounaise,
SŒURS,
sénégalaise,
nigérienne,
ivoirienne,
mauritanienne, Djiboutienne, gabonaise, béninoise, burkinabè…
Merci…
A TOUTES LES PERSONNES QUI ONT INFLUE SUR NOTRE DESTIN
D’UNE FAÇON OU D’UNE AUTRE ET A TOUS CEUX QUI NOUS ONT
RENDU SERVICE DANS NOTRE VIE,
NOUS VOUS REMERCIONS.
VOUS FAITES TOUS PARTI DE MA VIE
.
13
Cheick O Keita
HOMMAGE AUX
MEMBRE DU
JURY
A Notre Maître et Président du jury,
Professeur Anselme Konaté
Professeur agrégé en hépato-gastro-entérologie à la
FMPOS,
Maitre de conférences à la FMPOS,
Praticien hospitalier au CHU Gabriel Touré.
Cher Maître,
Nous sommes très honorés par la spontanéité avec laquelle
vous avez accepté de présider ce jury, malgré vos multiples
occupations.
Votre rigueur scientifique, votre enseignement de qualité et
votre simplicité font de vous un grand maître admiré de tous.
Nous vous prions cher maître de trouver ici, l’expression de
notre grand respect et nos vifs remerciements.
Puisse le Seigneur vous accorder santé et longévité.
Hommages respectueux.
14
Cheick O Keita
A notre maître et juge,
Docteur Yakaria Coulibaly
Maitre assistant à la FMPOS de Bamako
Spécialiste en Chirurgie Pédiatrique au service de Chirurgie
Pédiatrique du CHU Gabriel Touré,
Chef de service Adjoint du service de Chirurgie
Pédiatrique,
Cher maître,
Nous sommes honorés de vous compter parmi les membres
de notre jury. Vos qualités scientifiques et humaines, votre
conscience professionnelle et votre amour pour le travail bien
fait n’ont pas manqué de nous séduire. Les mots seraient
bien faibles pour qualifier notre gratitude pour l’amélioration
apportée à ce travail.
Veuillez recevoir ici cher maître, nos sentiments respectueux
et plein de reconnaissance
Hommages respectueux
15
Cheick O Keita
A notre Maître et Co-directeur,
Docteur Bakary Tientigui Dembélé
Maître assistant à la Faculté de Médecine, de Pharmacie
et d’Odonto-Stomatologie,
Spécialiste en chirurgie générale au service de chirurgie
générale du CHU Gabriel Touré,
Cher maître,
C’est de manière spontanée et chaleureuse que vous nous
avez fait l’honneur de co-diriger ce travail.
Vos conseils et vos critiques sont pour beaucoup dans la
qualité de ce travail.
Votre disponibilité et votre humilité font de vous un maître au
grand cœur.
Votre souci du travail bien fait, votre générosité et votre
respect pour vos collaborateurs font qu’il est aisé d’apprendre
à vos côtés.
C’est le lieu pour nous de vous témoigner, cher maître, toute
notre gratitude et profond respect.
Hommages respectueux.
16
Cheick O Keita
A Notre Maître et Directeur de Thèse,
Professeur Gangaly Diallo
Professeur titulaire en Chirurgie Viscérale,
Médecin colonel-major des Forces Armées du Mali,
Chirurgien des Armées,
Chef de service de Chirurgie Générale du CHU Gabriel
Touré,
Secrétaire General de la Société de Chirurgie Digestive du
Mali,
Chevalier de l’Ordre national de la Santé.
Cher Maître,
Voici le moment de vous présenter nos sincères remerciements pour
nous avoir acceptés dans votre service.
Plus qu’un enseignant, vous êtes un éducateur.
Malgré vos multiples sollicitations, vous avez initié et dirigez ce travail.
Vous avez allié sagesse, écoute et conseils pour nous transmettre
discipline, disponibilité et ponctualité.
Par votre savoir-vivre, votre savoir-être et votre savoir-faire, vous nous
avez inculqué cher maître, une quatrième forme de savoir ; le « savoirfaire faire ».
Nous avons bénéficié de votre encadrement avec grande satisfaction.
Cet encadrement précieux a contribué à l’élaboration de cette thèse.
Votre satisfaction pour ce travail sera notre récompense.
Votre rigueur dans la démarche scientifique, votre culture médicale et
particulière sincérité font de vous un modèle dont nous nous servirons
dans l’exercice de la médecine.
En ce moment solennel l’occasion nous est offerte de vous réitérer cher
maître, notre profonde admiration.
Hommages respectueux
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Cheick O Keita
LISTE DE SIGLES ET ABREVIATIONS
.% = Pourcentage
Al = Anesthésie locale
Alr = Anesthésie locorégionale
CES = Cous d’étude spéciale
CHU = Centre hospitalier universitaire
Col. = Collaborateurs
E/Commerce = Employé de commerce
Tumeur m. = Tumeur maligne
VIH = Virus de l’immunodéficience humaine
SAT-VAT = Sérum antitétanique – Vaccin antitétanique
TP = Taux de prothrombine
NFS = Numération formule sanguine
VS = Vitesse de sédimentation
SIDA = Syndrome de l’immunodéficience acquis
SMIG = Salaire minimal interprofessionnel garanti
IDR = Intradermo réaction à la tuberculine
HBTS = Habitants
USA = Etats Unis
VDRL = Veneral deasis recherch laboratory
HB = Hémoglobine
HT = Hématocrite
FMPOS = Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie
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Cheick O Keita
SOMMAIRE
INTRODUCTION……………………………… 1
OBJECTIFS………………………………………. 4
GENERALITES………………………………….. 6
METHODOLOGIE……………………………. 32
RESULTATS………………………………….. 37
COMMENTAIRES ET DISCUSSION……….. 59
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS…. 75
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………. 78
ANNEXES………………………………………. 85
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Cheick O Keita
INTRODUCTION
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Cheick O Keita
I- INTRODUCTION
La fissure anale est une ulcération superficielle longitudinale chronique et
récidivante de l’anus [1].
C’est une pathologie très gênante et connue de l’humanité depuis l’antiquité, et
a souvent un fort retentissement sur la qualité de vie.
Elle constitue une pathologie assez fréquente, avec une prédilection pour
l’adulte jeune de sexe masculin et est relativement tolérée par les malades [1].
La fissure anale est considérée comme la deuxième affection proctologique la
plus fréquente après les hémorroïdes avec 13 %
contre 47 % pour les
hémorroïdes [2]. En occident, 10 à 20% de la population générale souffrent de
cette pathologie [1].
En France, elle a occupé 13% des consultations proctologiques et 1 % des
français déclarent avoir été opérés d’une fissure anale [2].
Elle a représenté 15%
des interventions proctologiques en chirurgie
ambulatoire [3], 10 % chez les parturientes [4] et a été retrouvée chez 5% des
patients VIH positif [5].
- Aux Etats-Unis, 7/100000 habitants sont atteints de fissure anale primaire
[6].
- Au Canada, son incidence a été estimée à 14/100000 habitants en 2009 [6].
En Afrique, quelques études réalisées ont montré :
-
A Lomé (CHU de Tokkoin) de 1993 à 2002 que cette pathologie a occupé
3,9 % des consultations en milieu chirurgical [7].
- Au Mali, une étude réalisée au service de chirurgie B au CHU du Point G de
1979 à 1997 a montré que 15% des consultations proctologique et 4 % des
consultations chirurgicales étaient constituées par les fissures dans ce service
[8].
Son diagnostic est purement clinique et facile [2]. Les autres causes de douleurs
anales sont facilement éliminées à l’examen clinique.
21
Cheick O Keita
Le traitement des fissures anales primaires est médical et chirurgical [2]. Les
enquêtes menées auprès des spécialistes montent que les thérapies effectuées en
première intension chez les malades souffrant de fissure anale sont constituées
d’antalgiques purs et de topiques cicatrisants dans 50% des cas; la chirurgie
n’intervenant qu’en deuxième intension [2]. Les techniques opératoires et leurs
résultats ont fait l’objet de plusieurs travaux scientifiques.
Le pronostic est presque toujours bon et les suites sont généralement simples.
La récidive après cicatrisation médicamenteuse est de 1/3 à 2/3 après 1 à 3 ans
de suivi [2].
Wiley et al. [9] et Sayed et al. [10] ont étudié les facteurs de risques de récidive
et d’incontinence après traitement chirurgical des fissures anales primaires.
Eduardo et al. [11] ont rapporté les taux de récidive et d’incontinence anale aux
gaz et aux selles liquides après différentes techniques opératoires.
Au CHU Gabriel Touré, aucune étude n’a porté sur cette pathologie.
Notre étude est la première du genre d’où l’intérêt de ce travail.
22
Cheick O Keita
OBJECTIFS
23
Cheick O Keita
II- OBJECTIFS
1- Objectif général :
* Etudier les fissures anales primaires opérées dans le service de chirurgie
générale du CHU GABRIEL TOURE.
2- Objectifs spécifiques :
* déterminer la fréquence hospitalière des fissures anales primaires ;
* décrire les aspects diagnostiques et thérapeutiques ;
* analyser les suites opératoires ;
* évaluer le coût de la prise en charge.
24
Cheick O Keita
GENERALITES
25
Cheick O Keita
III- GENERALITES
Le canal anal est la partie terminale du tube digestif .Il est long de 4cm, fait suite
à l’ampoule rectale et se termine par l’anus qui est situé à 20mm de l’apex du
Coccyx(Fig.1).
A l’état d’occlusion, l’anus est une fente ou un simple point duquel irradient des
plis cutanés qui s’effacent à l’ouverture [12].
Dans la formation du canal anal, intervient le cloaque qui est d’origine
endoblastique et qui donne naissance au sinus urogénital et au rectum. Il est
formé par la membrane cloacale qui devient la membrane anale et disparaît vers
la fin de la 7ème semaine du développement embryonnaire [13].
La physiologie anorectale est dominée par les fonctions de défécation et de
continence qui ne peuvent s’exercer que s’il existe une parfaite intégrité des
différents éléments anatomiques de la région : rectum, faisceau pubo-rectal du
releveur, sphincter externe, sphincter interne, muqueuse anale.
La défécation est un acte volontaire dont le point de départ est la perception
consciente du besoin d’aller à la selle, en rapport avec une variation de la
pression intra-rectale.
Elle est contrôlée par un centre nerveux diencéphalique et subit une influence
corticale.
La continence met en jeu plusieurs phénomènes réflexes intéressant le sphincter
interne, le sphincter externe et le sigmoïde [14].
26
Cheick O Keita
Fig.1
1°) RAPPELS ANATOMIQUES :
1-1. Anatomie descriptive :
1-1-1. Anatomie macroscopique :
1-1-1-1. Configuration externe (Fig. 2)
Le canal anal est oblique en bas et en arrière .Il est compris dans l’épaisseur du
périnée postérieur et répond, dans sa partie inferieure au sphincter externe ; il est
en rapport avec :
27
Cheick O Keita
- en arrière, le muscle élévateur (ou releveur) de l’anus ;
- en avant, par l’intermédiaire du centre tendineux du périnée ;
- sur les cotés, les muscles de l’anus et la fosse ischio-rectale ;
- chez l’homme, l’apex de la prostate, l’urètre membraneux, la glande bulbourétrale et le pénis ;
- chez la femme, la paroi postérieure du vagin. Il se termine par l’anus qui fait
suite au rectum [12].
Fig.2
Fig.3
28
Cheick O Keita
1-1-1-2. configuration interne :
Le pecten anal est caractérisé par les colonnes et les sinus anaux ; il est limité
par la ligne ano-cutanée ; c’est une zone intermédiaire constituée d’un
revêtement lisse, sec, mat, puis bleu [12].
Les colonnes anales de MORGANI sont constituées par des plis semicirculaires dans desquels s’ouvre l’orifice des cryptes anales. Elles sont au
nombre de 5 à 8, longues de 1cm et épaisses de 1 à 2mm, reliées à leur extrémité
inferieure par les valvules anales, à ce niveau le pecten anal est rose. Cette zone
est séparée du rectum par la ligne ano-rectale [15].
La zone ano-cutanée est lisse et haute de 1cm. Elle est limitée par un sillon
annulaire répondant à la jonction des muscles sphincters interne et externe : c’est
la ligne blanche.
La zone cutanée : Elle continue avec la peau fine du périnée. Cette zone est
souvent pigmentée, riche en poils et en glandes sébacées. Selon certains auteurs
[13] le canal anal se divise en deux (2) parties par la ligne pectinée qui est située
aux environs de la jonction 1/3 moyen 1/3 supérieur du canal anal. Cette ligne
est oblique bas et en avant et constituée par le bord libre des valvules anales
semi-circulaires qui limitent avec la paroi anale, _ les cryptes anales de
MORGANI.
La portion sus-pectinéale : occupée par les replis verticaux, les colonnes de
MORGANI au nombre de 6-8, elles ont une forme pyramidale de 10 à 15 de
haut, leurs bases sont reliées entre elles par les commissures inter valvulaires
remarquables par leur couleur rouge sombre liée aux volumineux plexus
hémorroïdaires internes sous muqueux. Cette coloration tranche nettement avec
la teinte rose pale de la muqueuse rectale sus-jacente [14].
La portion sous-pectinéale : de couleur gris bleuté qui s’étend sur 10 à 15mm
jusqu’à la marge anale dont elle est séparée par la ligne anocutanée.
La muqueuse de cette portion sous-pectinéale est intimement accolée au
sphincter interne, sous jacent par la de PARKS [13]
29
Cheick O Keita
1-1-1-3. Appareil sphinctérien : Un muscle sphincter est un anneau musculaire
dont la fonction est de fermer la lumière d’un conduit [16].
1-1-1-3-1. Le sphincter interne : ou muscle sphincter ani internus. C’est un
muscle lisse constitué l’épaississement de la couche circulaire de la musculaire
rectale. Sa partie inférieure est entourée par le sphincter externe [16] constitué
de fibres musculaires lisses. Il est innervé par le système neurovégétatif et
échappe au contrôle de la volonté. C’est le gardien de la continence anale [17]
1-1-1-3-2. Le sphincter externe : ou le muscle sphincter ani externus. Il se fixe
en arrière sur le ligament ano-coccygiens et en avant sur le centre tendineux du
périnée. Il est traversé par les fibres longitudinales du rectum, et dissocié par les
terminaisons du muscle élévateur de l’anus en trois (3) parties [16].
Le faisceau sous-cutané : est une bande annulaire de muscle strié, triangulaire à
sommet supérieur sur une coupe frontale (Fig.4). C’est la seule portion qui
entoure l’orifice anal [13,18].
Le faisceau superficiel : est un muscle elliptique qui s’étend entre le sphincter
externe sous-cutané et le faisceau profond du sphincter externe. Il entoure le
sphincter interne dans ces 2/3 inférieurs. Il se termine en s’insérant sur la point
du coccyx et sur le ligament ano-coccygien.
Le faisceau profond : est un tube musculaire d’une hauteur de 1cm. Il se
confond avec les fibres inférieures du faisceau pubo-rectal du releveur. C’est
aussi un muscle circulaire comme le faisceau sous-cutané. Par sa tonicité, le
sphincter externe assure l’occlusion du canal anal. Il assure, ainsi,
accessoirement la continence anale mais aussi joue un rôle important à
l’expulsion au moment de la défécation [13 ,17].
1-1-3-3. Le muscle releveur de l’anus : ou muscle levator ani. (Principal
muscle du diaphragme pelvien). Il est pair, constitué par le muscle pubococcygien : s’insère sur la face postérieure de la surface angulaire du pubis ; le
muscle ilio-coccygien : s’insère sur le fascia du muscle obturateur interne au
niveau de l’arcade tendineuse du muscle élévateur de l’anus. Ces deux (2)
30
Cheick O Keita
convergent en descendant vers la région retro-anale en croisant les faces
latérales du rectum. Ils s’insèrent sur le ligament ano-coccygien, sur les bords
latéraux du coccyx et à la face postérieure de la partie anale du rectum. Le
faisceau pubo-rectal nait sur la face supérieure du pubis à coté du disque interpubien. Il est épais et étroit avec un trajet vertical et sagittal. Il croise l’urètre et
la prostate chez l’homme et le vagin chez la femme. Il se termine sur le centre
tendineux du périnée et dans les parois latérales du rectum ou ses fibres
s’insinuent entre les parties du sphincter externe de l’anus. Il participe
efficacement au soutènement des viscères pelviens. La contraction de sa partie
externe entraine l’occlusion du canal anal et celle de la partie interne, le dilate,
assurant le 1er temps de la défécation [16].
1-1-3-4. Le muscle corrugateur de la marge anale : (Fig.) ou muscle
corrugator cutis ani.
Il est constitué de fibres lisses de la peau entourant l’anus. Il irradie vers son
sphincter externe. Sa contraction rétracte et plisse la marge de l’anus. Il
appartient pour certains auteurs à la couche musculaire du canal anal [16].
1-1-3-5. Le corps caverneux et le muscle canalis ani :
Le corps caverneux : se situe dans le 1/3 supérieur du canal anal en dessous de
la ligne anorectale comme le corps caverneux du pénis, le plexus vasculaire du
corps caverneux rectal est rempli de sang rouge artériel. Il est tributaire des
branches terminales de l’artère rectale supérieure. Ces branches sont
constamment retrouvées aux points suivants : 3H, 7H, 11H ou ils peuvent être
palpés. Ils forment un réseau capillaire dans le corps caverneux. Le corps
caverneux est ancré sur les fibres du muscle canalis. Ce muscle nait du sphincter
ani internus sous forme d’écrou et traverse toute la largeur du corps caverneux.
Il joue un rôle très important dans la fermeture du rectum. Les fibres caudales
reviennent au sphincter ani internus, les autres sont ancrées sur le septum
intermusculaire et la peau périnéale. Le muscle canalis ani et le corps caverneux
31
Cheick O Keita
forment les colonnes anales qui sont plus longues sur la commissure postérieure
que sur la commissure antérieure [19].
1-1-3-6. La couche longitudinale complexe :
Cette couche est dite complexe parce que les éléments qui la constituent, sont
d’origine. Si la plupart des auteurs s’accordent à lui reconnaître
approximativement les mêmes origines, il n’en est pas de même pour ses
terminaisons. Selon la description de MILLIGAN et MORGAN [13], qui est la
plus couramment admise, elle est composée par l’assemblage:
- des fibres lisses de la couche longitudinale du rectum ;
- des fibres striées issues du releveur de l’anus du faisceau profond du sphincter
externe et ;
- des fibres tendineuses de l’aponévrose pelvienne supérieure (faisceau pelvien).
Le complexe musculo-tendineux ainsi formé, descend entre le faisceau profond
du sphincter externe pour se terminer en éventail un peu en avant du bord
inférieur du sphincter externe ; les fibres de cet éventail vont :
- en dedans, constituer le septum intermusculaire de MILLIGAN et MORGAN
qui sépare le sphincter interne du faisceau sous-cutané du sphincter externe. Au
préalable, une partie des fibres traverse ou contourne, selon les auteurs, le
sphincter interne et se fixe à la muqueuse du canal anal, contribuant à former le
ligament suspenseur de PARKS.
- en bas après avoir traversé, engainé et divisé en faisceaux secondaires, le
faisceau sous-cutané du sphincter externe, les fibres de la peau vont s’insérer à
la peau constituant le corrugator culis ani qui donne l’aspect caractéristique des
plis radiés de l’anus ;
- en dehors, elles forment un septum, le fascia périnéal de MORGAN, qui
s’étend de la ischio-rectale, séparant les faisceaux sous-cutané et profond
sphincter externe ;
- en avant, elles participent à la constitution du centre tendineux du périnée.
Cette couche (ancre dans l’océan indien, selon l’expression de EATON) rend
32
Cheick O Keita
solidaires les appareils sphinctériens interne et externe, et constitue un ensemble
de voies par lesquelles pourra cheminer l’infection [18, 13].
1-1-1-4. Espaces celluleux péri-anaux :
On distingue différents espaces celluleux péri-anaux qui peuvent favoriser
l’extension des infections.
1-1-1-4-1. L’espace circum-anal sous-muqueux : est situé dans les 2/3
supérieurs du canal anal entre la muqueuse anale et le sphincter interne limité en
bas par le ligament de PARKS et le septum intermusculaire, en haut il
communique avec la couche sous-muqueuse du rectum.
Il convient le plexus hémorroïdaire interne, la muscularis mucosae ani, le plexus
lymphatique sous-muqueux et le début des canaux glandulaires d’HERMANN
et DEFOSSES.
1-1-1-4-2. L’espace péri-anal sous-cutané :
Il est situé dans le 1/3 inférieur du canal anal, limité en bas par la peau du canal
anal, en haut par le septum intermusculaire et en dehors par le fascia de
MORGANI. IL contient le faisceau sous-cutané du sphincter externe, le plexus
hémorroïdal externe et les glandes sudoripares et sébacées.
1-1-1-4-3. La fosse ischio-rectale : C’est un espace du périnée postérieur situé
de chaque coté du rectum. De forme prismatique, triangulaire, elle présente un
sommet supérieur et une base périnéale. Sa paroi latérale verticale est formée du
muscle obturateur et de son fascia. Sa paroi médiale, oblique en bas et en
dedans, est constituée par les muscles élévateurs et le sphincter externe de
l’anus. Elle se prolonge en avant, vers le périnée antérieur sous le muscle
élévateur, et en arrière, dans la région glutéale. Elle est remplie d’un corps
adipeux traversé par des vaisseaux et nerfs, et présente sous sa paroi externe, le
canal honteux [13].
Il est admis actuellement que les fosses ischio-rectales communiquent entre elles
en arrière du canal anal par les espaces retro-anaux supérieur et inférieur [13].
1-1-1-4-4. L’espace postérieur du releveur de COURTNEY :
33
Cheick O Keita
C’est normalement virtuel, situé latéralement et en arrière entre les plans
supérieur et inférieur du releveur. Il peut constituer une voie d’extension
controlatérale des suppurations aboutissant à la création de fistule « en fer à
cheval ».
1-1-1-4-5. L’espace inter-sphinctérien : Il est situé entre le sphincter interne et
le faisceau profond du sphincter externe. Il contient la couche longitudinale
complexe et est le siège des abcès ou diverticules intra-muraux [13].
Fig.4
Fig.5
34
Cheick O Keita
1-1-1-5. vascularisation du canal anal :
1-1-1-5-1. vascularisation artérielle :
- Artère rectale supérieure : ou artère rectalis supérieure.
Branche terminale de l’artère mésentérique inférieure, c’est l’artère du canal
anal et le plus souvent de l’anus. Elle donne des branches destinées à la
muqueuse et à la sous-muqueuse.
Ces branches perforent la paroi rectale à 8cm de la marge anale avant de
descendre dans la sous-muqueuse. Elles prennent ensuite un trajet rectiligne
dans l’axe du rectum puis du canal anal. Elles jettent au niveau de la ligne
pectinée.
- Artère rectale moyenne : ou artère rectalis média.
Elle naît de l’artère iliaque interne, descend de façon oblique en dedans et en
avant vers la face latérale du rectum et se termine à ce niveau par 3 ou 4
branches.
-Artère rectale inférieure : ou artère rectalis inférieure.
Elle naît de l’artère pudendale interne au niveau de l’épine sciatique. Elle se
dirige en bas et ne dedans vers le canal anal qu’elle vascularise.
- Artère sacrale médiale : elle participe accessoirement à cet apport artériel.
Elle nait de l’aorte (au dessus de la bifurcation) et se jette dans le corps
coccygien [12].
35
Cheick O Keita
Fig.6
1-1-1-5-2. vascularisation veineuse : elle constitue un shunt porto-cave.
- Les veines rectales moyenne et inférieure : se drainent dans la veine cave
inférieure par l’intermédiaire des veines iliaques internes.
- Les veines rectales supérieures : se drainent dans la veine porte par les veines
mésentériques inférieures [18].
36
Cheick O Keita
Fig.7
1-1-1-5-3. Vascularisation lymphatique :
Les collecteurs satellites de l’artère supérieure s’orientent vers les principaux
relais du rectum : les nœuds lymphatiques mésentériques inférieurs.
Les collecteurs satellites de l’artère rectale moyenne se dirigent vers les nœuds
lymphatiques iliaques internes.
Les collecteurs satellites de l’artère rectale inférieure se dirigent vers les nœuds
lymphatiques inguinaux superficiels [16].
37
Cheick O Keita
Les filets sympathiques proviennent du nerf érecteur et les filets
parasympathiques, des 2ème et 4ème segments lombaires du plexus
hypogastrique.
Fig.8
1-1-1-5-4. Le sphincter externe : est innervé par le nerf rectal inférieur,
branche collatérale du plexus honteux. Il nait par deux (2) racines des rameaux
ventraux de S3 et S4. Il sort du petit basin par la grande incisure ischiatique, en
dessous du muscle piriforme. Il se termine en se divisant en rameaux :
- moteurs, pour le muscle sphincter externe de l’anus ;
38
Cheick O Keita
- sensitifs, pour les téguments péri-anaux. Ce nerf anciennement appelé nerf anal
ou encore nerf hémorroïdal, peut être double, voire même triple et naitre de la
face postérieure du nerf honteux.
Fig.9
1-1-2. Anatomie microscopique :
1-1-2.1. Couche interne :
La zone de transition : elle est comprise entre la ligne anorectale et la ligne
pectinée.
39
Cheick O Keita
Cette transition s’effectue soit brusquement, soit le plus souvent par
l’intermédiaire d’un épithélium dit de « transition ». Cet épithélium est d’origine
cloacale. Il est situé au niveau de la membrane proctodéale, frontière
embryologique entre ectoderme paramalpighien ; cet épithélium de transition est
composé de cellules cubiques et de l’épithélium épidermoide stratifié [17].
Le pecten anal : est constitué d’un épithélium pavimenteux stratifié non
kératinisé, sans diverticules pileux. Sa lamina propria est dépourvue de follicules
lymphatiques.
La muscalaris mucosae n’est présente qu’au niveau des colonnes.
La zone anocutanée : lisse est un épithélium pavimenteux, stratifié et kératinisé
sans formation cutanée.
La zone cutanée : est un revêtement cutané identique à celui du périnée. Elle
est pigmentée, riche en follicules pileux, en grosses glandes sébacées et glandes
circum-anales.
1-1-2-2. Sous muqueuse :
La sous muqueuse de la région anorectale est riche en plexus veineux denses et
volumineux en nombreux filets nerveux et en corpuscules lamelleux.
1-1-2-3. Musculeuse :
Elle est constituée par les sphincters interne et externe. (Cf. Appareil
sphinctérien)
1-1-2-4. Glandes anales :
Les glandes d’Hermann et Desfosses : encore appelées proctedéales [20].
Ce sont des canaux glandulaires, simples ou ramifiés, qui s’abouchent au niveau
des cryptes de MORGAGNI. Ils s’étendent dans la sous muqueuse que plus de
80% traversent en franchissant le sphincter interne, pouvant envoyer alors des
prolongements dans la couche longitudinale complexe, voire le sphincter
externe. Il s’agit de vestiges des glandes odorifères des mammifères. En effet,
leur origine est cloacale [18,13].
40
Cheick O Keita
Les glandes sous pectinées : Ce sont des formations glandulaires dont le collet
est endo-anal sous la ligne des cryptes. Les orifices sont, en règle, antérieurs
situés de part et d’autre de la ligne médiane. Le corps de la glande passe sous le
sphincter interne pour se terminer entre lui et le faisceau profond du sphincter
externe.
La nature histologique de ces glandes est analogue à celle des précédentes.
Elles peuvent être à l’origine d’abcès inter-sphinctériens [13].
41
Cheick O Keita
Fig.10
2- ANATOMIE FONCTIONNELLE :
42
Cheick O Keita
Le muscle sphincter anal interne aganglionnaire et lisse ferme l’anus en laissant
un orifice de 8 à 10mm de diamètre. Cet orifice sera fermé par le corps
caverneux qui se remplit par conséquent de sang. On observe ainsi une
fermeture des veines trans-sphinctériennes contrairement à ce qui se passe au
niveau du pénis). La fermeture sphinctérienne, plus grande au niveau des
cryptes, arrête non seulement les selles mais aussi les gaz. Selon des études
manométriques, le sphincter externe ne contribue qu’à 30% à la fermeture de
l’anus.
L’ampoule rectale est normalement vide ou contient peu de selles. Pour le
contrôle de la défécation, beaucoup d’éléments interviennent. Les selles sont
d’abord emmagasinées dans l’ampoule rectale. Ceci provoque une contracture
des muscles sphincter externe et pubo-rectal : C’est le réflexe ano-rectal. Il ne
dure pas longtemps, mais il permet quand même de bloquer l’onde péristaltique.
Il assure la continence volontaire.
Dans le colon, existent des mouvements péristaltiques neuro-hormonaux allant
d’oral à da’ oral. Ces mouvements transportent les selles vers l’anus. Ils sont
observés après les repas. C’est le réflexe gastro-colique.
Quand l’ampoule rectale est remplie, les fibres musculaires circulaires se
tendent et les fibres longitudinales s’activent. Il se produit alors une relaxation
réflexe du sphincter interne et l’organe de continence est prêt à se vider. La
contraction volontaire du sphincter externe complète la vidange. La pression
abdominale joue un rôle accessoire dans la vidange.
La sensation d’avoir les selles est transmise par les fibres nerveuses sensibles de
la muqueuse anale et probablement à travers des récepteurs qui sont au niveau
du muscle élévateur et de la paroi rectale.
La discrimination des selles se fait au niveau des cryptes. L’ensemble est
commandé par le système volontaire [20].
3- Pathogénie : [21]
43
Cheick O Keita
Plusieurs travaux récents ont apporté une meilleure compréhension de la
physiopathologie de la fissure anale. Le primum movens serait une ischémie de
la commissure postérieure du canal anal, démontré sur des études anatomiques,
angiographiques et débimetriques. Cette ischémie expliquerait le siège
habituellement postérieur de la fissure, son caractère douloureux et sa
chronicisation possible.
Mais ce ¨défaut¨ de vascularisation postérieure ne suffit pas, et l’hypertonie
sphinctérienne jouerait également un rôle important dans la genèse de la
maladie, d’autant qu’elle aggrave l’ischémie.
Un troisième facteur doit être retenu. C’est le traumatisme que représente
l’émission d’une selle dure, à l’origine de la déchirure initiale et l’entretien de la
fissure.
Les autres théories comme la présence d’une myosite fibreuse du sphincter, d’un
para kératose ou d’une infection locale sont plus contestées, et correspondent en
fait à une conséquence plutôt qu’à une cause de la maladie.
4- Diagnostic :
Le diagnostic est clinique dans la fissure jeune : il s’agit d’une douleur à type de
déchirure provoquée et rythmée par la défécation. Le passage des selles réveille
une douleur qui persiste de quelques minutes à quelques heures après les selles
parfois après une brève accalmie post fécale ; cela constitue le syndrome
fissuraire en trois temps. L’irradiation peut se faire vers les fesses, les organes
génitaux externes, les cuisses. Les autres signes sont constants : saignements
(85% des cas), prurit marginal (60% des cas), constipation réflexe (25% des
cas). [2]
Diagnostic différentiel : il se pose avec :
- les autres causes de douleur anale (thrombose hémorroïdaire externe, l’abcès
marginal).
- Les autres causes d’ulcération de la marge anale :
Infections à cytomégalovirus
44
Cheick O Keita
Chancre syphilitique
Tuberculose anale
Infection à VIH
-fissure symptomatique d’une autre affection
Cancer épidermoide à forme fissuraire d’où la nécessité d’une biopsie.
Ulcération anale au cours d’une hémopathie ; agranulocytose
Maladie inflammatoire de l’intestin : maladie de Crohn
Affection dermatologique prurigineuse avec lésion de grattage (eczéma,
psoriasis, dermatite toxique)… Le diagnostic se fait par la biopsie.
Certaines sténoses anales.
5- Clinique : [21]
5-1. La fissure anale jeune typique :
Elle est responsable d’un syndrome fissuraire à trois temps se traduisant par une
douleur anale à type de déchirure violente déclenchée par l’émission de selles,
s’atténuant pendant quelques minutes, puis reprenant pour persister pendant
plusieurs heures après les selles.
Les douleurs sont responsables d’une constipation réflexe.
L’ulcération anale est responsable de rectorragies souvent minimes, qui
¨gouttent¨ sur les selles et d’un prurit témoignant un début de cicatrisation.
L’examen clinique objective d’emblée la contracture causale mais aussi réflexe
du sphincter anal. Au maximum, le toucher rectal est impossible en dehors d’une
anesthésie locale. Cependant, le déplissement doux et soigneux de la marge
anale permet toujours un diagnostic positif en montrant une ulcération
longitudinale superficielle, sous la ligne pectinée, à bords minces et souples,
postérieure stricte dans près de 90% des cas (fig1).
5-2. Formes cliniques :
La fissure anale vieillie est moins douloureuse. L’ulcération est moins large à
bords épais et scléreux, mettant à nu le sphincter interne identifié par des fibres
blanchâtres. Elle s’accompagne d’un pseudo polype fibreux à son pôle
45
Cheick O Keita
supérieur, sur la ligne pectinée et d’un pseudo marisque sentinelle à son pôle
inférieur.
La fissure infectée, à fond granulômateux, peut évoluer vers une fistule anale.
Chez la femme, le siège antérieur est dix fois plus fréquent que chez l’homme.
Elle peut survenir en post partum, et ne s’accompagne alors d’hypertonie
sphinctérienne.
Le diagnostic se pose à l’inspection ; le déplissement de la marge anale chez un
patient en position genou pectorale met en évidence la fissure commissurale
postérieure (90% des cas) en forme de raquette. L’extrémité proximale remonte
entre les plis radiés dans le canal anal.
6- Méthodes thérapeutiques :
But du traitement : abolir la contracture sphinctérienne, supprimer la douleur.
6-1. Méthodes médicales :
Efficace dans près de 80% des cas de fissure jeune, il est souvent suivi d’une
rechute à plus ou moins longue échéance. Il vise à régulariser le transit, calmer
la douleur et faire cicatriser l’ulcération.
- Règles hygiéno-diététiques : boissons abondantes, régime riche en fibre, bain
de siège chaud, en évitant toute toilette agressive.
- Régularisation du transit par laxatif doux,(mucilage, son, paraffine, sorbitol)
- Médications :
Antalgiques avant chaque selle par voie orale
Topiques locaux en pommades ou suppositoires, associant diversement des
protecteurs muqueux, des anesthésiques locaux, des anti-inflammatoires, des
antioedematieux, des veinotoniques, des spasmolytiques… [2]
6-2. Méthodes instrumentales :
Anesthésie sphinctérienne à la xylocaine 2%.
Injection fissuraire d’une solution sclérosante (quinine urée= kinuréa). La
principale complication étant la formation d’abcès.
46
Cheick O Keita
Elle n’est plus recommandée par
Surgeons
l’American Society of colorectal
.
- La dilatation anale fut proposée par Récamier en 1829 comme traitement de la
fissure anale ; elle doit être pratiquée sous anesthésie. Le risque de récidive est
15 à 20%. Elle aboutit à une incontinence anale et ne doit plus être pratiquée
[22].
6-3. Méthodes chirurgicales [22]
L’installation du malade se fait en position de taille, le champ opératoire est
nettoyé avec un antiseptique type Bétadine solution dermique à 10%.
L’anesthésie est locorégionale ou générale.
Les techniques validées par la littérature font intervenir une léiomyotomie du
sphincter interne, dont le but est de diminuer l’hypertonie. La guérison définitive
est obtenue dans 90% des cas. Deux écoles s’opposent, mais en fait les
indications des deux techniques ne sont pas tout à fait identiques :
- La léiomyotomie latérale, à ciel ouvert ou fermé, consiste à sectionner une
partie du sphincter interne à gauche ou à droite. C’est un geste rapide, simple,
peu validant, mais qui ne permet pas une étude histologique de la fissure.
- La fissurectomie avec léiomyotomie dans le lit de la fissure consiste à
l’exérèse du socle fissuraire et de ses bords, permettant de faire une étude
histologique, suivie d’une section précise du sphincter interne à vue, sur la
commissure postérieure. Une éventuelle anoplastie peut être associée, consistant
à abaisser à la peau un petit lambeau de muqueuse rectale. Elle diminue les
douleurs post opératoires et favorise la cicatrisation.
- En 1948, Gabriel proposa l’excision emportant toute la fissure avec une large
base cutanée postérieure comportant une section musculaire partielle dans le lit
de la fissure associée à la dilatation anale [22]. Les résultats sont excellents mais
la cicatrisation est longue [23].
- Hugues proposa des greffes cutanées, Arnous, Parnaud et Denis proposent la
léiomyotomie avec anoplastie [23].
47
Cheick O Keita
- Eisenhammer en 1951 fut le 1er à analyser le mécanisme pathogénique de la
fissure anale et à affirmer que la cause de la douleur et de l’entretien de la lésion
anatomique étaient la contracture du sphincter interne. La section partielle de ce
sphincter dans l’opération de Gabriel, sa dilacération dans la dilatation anale
expliquent les succès de l’intervention sur des bases empiriques.
A partir de cette date, la section du sphincter interne devient le geste chirurgical
essentiel [24].
Elle fut d’abord réalisée dans l’axe de la fissure puis la léiomyotomie partielle
dans le lit de la fissure s’arrêtant en haut à la ligne pectinée se révéla excellente
associée à l’excision large. Son inconvénient est la déformation en gouttière
entraînant des fuites anales dans 1% des cas.
- En 1967, Park [25] propose la léiomyotomie interne à distance de la fissure
par une incision radiaire séparée à cheval sur la ligne anocutanée permettant
d’identifier et d’isoler le sphincter interne entre sous muqueuse et sphincter
externe, et de la sectionner en fermant la plaie opératoire.
- En 1969 Notoras propose la léiomyotomie latérale sous cutanée fermée. La
lame de bistouri est introduite entre la sous muqueuse et le sphincter interne,
celui-ci est sectionné [26].
- En 1970 Hofmann et Goliger [27] proposent la modification de la technique
de Notoras : le plat du bistouri est introduit dans l’espace inter sphinctérien, la
lame est tournée de 90°, cela entraîne une section du sphincter interne jusqu’à la
muqueuse à travers laquelle on sent le bistouri.
- L’anoplastie consiste en une fissurectomie avec recouvrement de la peau avec
un lambeau muqueux canalaire et rectal.
6-4. Indications : [22]
- Le traitement médical et les règles hygiéno-diététiques peuvent être proposés à
tous les stades de la fissure anale.
- La léiomyotomie latérale interne est parfaitement indiquée en cas de fissure
jeune résistante au traitement médical ou récidivante, non infectée, non
48
Cheick O Keita
accompagnée de pseudo polype et de pseudo marisque, lorsque le diagnostic est
certain.
- La fissurectomie avec léiomyotomie dans le lit de la fissure est indiquée
lorsque le diagnostic est douteux (histologie), lorsque la fissure est vieillie ou
infectée (elle est alors associée à un éventuel drainage) ou lorsqu’il existe de
volumineuses formations parafissuraires [23].
- Ces dernières années, de nouvelles thérapeutiques ont été proposées, répondant
à la physiopathologie de la fissure anale : elles visent à lever le spasme
sphinctérien pour permettre une meilleure vascularisation et une diminution de
la douleur : il s’agit de l’application des dérivés nitrés en pommade et de
l’injection de toxine botulinique, encore au stade d’évaluation [22].
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Cheick O Keita
Fissure anale aiguë au niveau de la marge anale.
Acute anal fissure on the anal verge.
Fissure anale chronique avec petits lambeaux cutanés au contact d’une
papille anale.
Chronic anal fissure with a small sentinel skin tag ad anal papilla.
50
Cheick O Keita
METHODOLOGIE
IV- METHODOLOGIE
51
Cheick O Keita
1. Type et période d’étude :
Il s’agit d’une étude rétrospective allant de Janvier 1999 à Décembre 2009 soit
une durée totale de 10 ans.
.
2. Le cadre de l’étude :
Notre étude a été réalisée dans le service de chirurgie générale du CHU Gabriel
Touré.
2-1. Situation géographique :
Le CHU Gabriel Touré est situé dans le centre administratif de la ville de
Bamako en commune III. Il est limité à l’Est par le quartier Médina coura; à
l’Ouest par l’Ecole Nationale d’Ingénieur (ENI) ; au Nord par l’Etat Major des
armées et au Sud par la gare du chemin de fer.
A l’intérieur de cet établissement se trouve :
- Les services de chirurgie générale et pédiatrique au Nord et au sein du pavillon
Benitieni Fofana.
2-2.les locaux :
- Le service de chirurgie générale : Il comprend :
- Salles d’hospitalisation, au nombre de 9 avec une capacité de 35 lits.
- Les bureaux de médecins
- Une salle de pansement
- Un bloc opératoire, situé au rez-de-chaussée comprenant 3 salles d’opération
(nommées A, B et C), une salle de stérilisation, une salle de réveil ou d’attente et
un bureau pour le major du bloc. Ce bloc est opérationnel pour toutes les
spécialités chirurgicales hormis les chirurgies ORL et Gynéco obstétrique.
2-3. Le personnel :
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Cheick O Keita
- sept (7) chirurgiens dont un professeur titulaire en chirurgie digestive qui est le
chef de service.
- Huit(8) infirmiers dont un technicien supérieur de santé, major du service,
quatre(4) techniciens de santé, trois(3) aides-soignants et deux(2) techniciens de
surface ou manœuvres.
2-4.Les activités :
Les consultations externes ont lieu du lundi au jeudi, les hospitalisations se font
tous les jours.
La visite aux malades se fait chaque matin par des chirurgiens.
Les interventions chirurgicales ont lieu du lundi au jeudi. La visite générale a
lieu chaque vendredi après le staff hebdomadaire du service et est dirigé par le
chef de service.
3. Echantillonnage :
3-1.Les patients :
Tous les patients ont été recrutés dans le service de chirurgie générale du CHU
Gabriel Touré.
Un questionnaire préétabli a permis de recueillir tous les renseignements
nécessaires pour chaque patient.
3-2. critères d’inclusions:
Tout malade admis et opéré pour fissure anale primaire.
3-3. critères de non inclusion :
-Tous les cas de fissures anales secondaires.
-Tous les cas de fissures anales primaires non opérées
-Tout dossier incomplet.
53
Cheick O Keita
4. Méthode :
4-1. Elaboration de la fiche d’enquête : cette phase a duré 3 mois. Le
questionnaire a été élaboré par l’étudiant lui-même, discuté avec les collègues et
corrigé par le directeur de thèse. La fiche d’enquête était constituée de variables
réparties en :
-
Données administratives : âge, sexe, principale activité, nationalité, ethnie, durée
d’hospitalisation.
-Paramètres cliniques et para cliniques (signes fonctionnels, signes physiques,
examens complémentaires).
-Les moyens thérapeutiques.
-Les suites opératoires et le coût de la prise en charge.
4-2. Activité :
4-2-1. Phase rétrospective : La collecte des données a été faite à partir des
anciens dossiers (ou fiche d’observation) de malade, des registres de
consultation, d’hospitalisation, de compte-rendu opératoire et des enquêtes à
domicile (pour les dossiers comportant une adresse complète du malade).Ces
données ont ensuite été consignées sur une fiche d’enquête.
Tous les malades recrutés durant la phase prospective ont bénéficié d’un examen
clinique soigneux, à savoir :
- Un interrogatoire : à la recherche de signes fonctionnels, des antécédents
médicaux, chirurgicaux et gynéco obstétricaux.
- Un examen physique : à la recherche d’une plaie dans l’anus (nombre,
position, morphologie) et des pathologies anorectales associées.
- Les examens para cliniques : examen proctologique ( Anorectoscopie), bilan
biologique standard (NFS, VS Groupage rhésus, Glycémie, la créatinémie, le
TP, le temps de saignement, le temps de coagulation).
[D’autres examens étaient demandés en fonction du contexte clinique].
Les patients étaient vus en consultation pré anesthésique avec les résultats du
54
Cheick O Keita
bilan préopératoire et avant toute programmation. Ils étaient ensuite hospitalisés
1 jour avant l’acte chirurgical.
La dilatation anale était systématique après chaque geste chirurgical.
L’exeat du malade était conditionné à l’amélioration de son état clinique.
5. Le suivi des patients :
Le suivi des patients avec recul de 1 mois a été fait sur rendez-vous mentionné
sur le bulletin de sortie de chaque patient. Dans la phase de suivi à long terme,
nous avons procédé soit par le classique système de rendez-vous, soit par visite à
domicile pour les patients résidents à Bamako avec adresse complète, soit par
personne contact.
6. Phase de saisie et analyse des données :
La saisie et l’analyse des données ont été faites sur le logiciel Epi info6 et les
tableaux des résultats ont été élaborés sur Excel puis transférés sur World pour
la confection du document final. Les calculs statistiques Khi2 de Pearson avec
P
0,05.
7. Analyse des résultats :
Nos résultats sont présentés sous forme de tableau et de diagramme. Ils sont
analysés de façon descriptive et corrélationnelle. Les tests statistiques utilisés
ont été le Khi2 avec un seuil de signification P
0,05 et l’exact Fischer pour le
petit échantillon.
55
Cheick O Keita
RESULTATS
56
Cheick O Keita
V- RESULTATS
1- Fréquence :
En dix (10) ans, de Janvier 1999 à Décembre 2009, 434 cas de fissures anales
primaires ont été colligés ; 105 cas ont été opérés.
A la même période, le service de chirurgie générale de l’hôpital Gabriel Touré a
effectué :
- 46462 consultations générales, 3570 interventions chirurgicales à froid et
10525 hospitalisations.
Les fissures anales primaires ont représenté :
- 0,93% de l’ensemble de consultations générales ;
- 2,9% des interventions chirurgicales ;
- 0,99% des hospitalisations dans le service.
Tableau I répartition des malades selon la fréquence par année
Année
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Effectif
Pourcentage %
,
8,6
7,6
8,6
7,6
8,6
,
11,4
10,5
,
8,6
9
8
9
8
9
12
11
9
Total
Moyenne= 10 cas
Extrêmes= 7 et 13 cas
57
Cheick O Keita
2- Caractéristiques sociodémographiques :
2-1. Répartition des malades selon le sexe :
Tableau II répartition des malades selon le sexe
Effectif
Sexe
Pourcentage %
Masculin
69
65,7
Féminin
36
34,3
Total
105
100
Les 65,7% de nos patients étaient des hommes avec un sex- ratio= 1,92
Sexe
Feminin
34%
Masculin
66%
58
Cheick O Keita
2-2. Répartition des malades par tranche d’âge :
Tableau III répartition des malades selon l’âge en année
Age
Effectif
Pourcentage %
15 – 30 ans
36
34,3
31 – 45 ans
56
47,6
45 ans et plus
13
18,1
Total
105
100
L’âge moyen chez nos patients était de 36, 43 ans avec des extrêmes de 16 et
70 ans et un Ecart type= 10, 32
La tranche d’âge de 31 à 45 ans a été la plus représentée soit 47,6%.
59
Cheick O Keita
2-3. Répartition des malades selon leur principale occupation :
Tableau IV répartition des malades selon leur principale occupation
Principale occupation
Effectif
Pourcentage %
Fonctionnaire
35
33,3
Commerçant
13
12,4
Ménagère
15
14,3
Elève / Etudiant
20
19
Paysan
6
5,7
Ouvrier
8
7,6
Manœuvre
2
1,9
Chauffeur
2
1,9
Sans profession
1
1
Mécanicien
2
1,9
Marabout
1
1
Total
105
100
Les 33,3% de nos malades étaient des fonctionnaires.
60
Cheick O Keita
2-4. Répartition des malades selon leur provenance :
Tableau V répartition des malades selon leur lieu de résidence
Provenance
Effectif
Pourcentage
Kayes
4
3,8
Koulikoro
4
3,8
Sikasso
8
7,6
Ségou
2
1,9
Mopti
5
4,8
Gao
2
1,9
Tombouctou
1
1,0
Bamako
79
75,3
Total
105
100
Nous n’avons pas eu de patients provenant de la région de Kidal.
61
Cheick O Keita
2-5. Répartition des malades selon les ethnies :
Tableau VI répartition des malades selon les ethnies
Ethnie
Bambara
Effectif
Pourcentage
28
26,7
Bobo
3
2,9
Dogon
4
3,8
Malinké
17
16,2
Minianka
6
5,7
15
14,3
Senoufo
4
3,8
Sonrhaï
9
8,6
Sarakolé
10
9,5
Touareg
2
1,9
Kassounké
3
2,9
Autres
4
3,8
Total
105
Peulh
100
Les 4 autres patients étaient : Haoussa (01), Ouolof (01), Maure (01),
Tamasheq (01).
62
Cheick O Keita
3- Clinique :
3-1. Répartition des malades selon le mode de recrutement :
Tableau VII répartition des malades selon le mode de recrutement
Mode de recrutement
Consultation ordinaire
Effectif
101
Urgence
Pourcentage%
96,2
4
3,8
Total
105
100
Quatre malades ont consulté en urgence pour des complications des
fissures anales primaires et des pathologies anales associées.
3-2. Répartition des malades selon le motif de consultation :
Tableau VIII répartition selon le motif de consultation
Motif de consultation
Effectif
Pourcentage %
Douleur anale
84
80
Tuméfaction anale
12
11,4
Prurit anal
2
1,9
Ecoulement anal
7
6,7
105
100
Total
La douleur anale a été le principal motif de consultation soit 80 % des cas.
63
Cheick O Keita
Prurit anal
2%
Motif de consultation
Tuméfaction anale
11%
Ecoulement anal
7%
Douleur anale
80%
3-3. Répartition des malades selon la durée de la fissure anale :
Tableau IX répartition des malades selon la durée d’évolution de la fissure
anale avant le traitement
Durée d’évolution / an
Effectif
Pourcentage
< 1
37
35,3
[1 – 3[
21
20,0
[3 – 5[
13
12,4
[5 – 7[
10
9,5
[7 – 9[
7
6,7
[9 – 11[
10
9,5
> 11
7
6,7
105
100
Total
La durée moyenne d’évolution
d’é
de la fissure anale a été de 4,3 ans avec des
extrêmes de 1 mois à 20 ans et un écart type= 17,56
64
Cheick O Keita
3-4. Répartition des malades selon les signes fonctionnels :
Tableau X répartition des malades selon les signes fonctionnels
Signes fonctionnels
Effectif
Pourcentage
Douleur anale
105/105
100
Constipation
95/105
90,4
6/105
5,7
Prurit anal
78/105
74,3
Suintement anal
82/105
78,1
3/105
2,9
Diarrhée
Troubles psychiques
La douleur a été retrouvée chez l’ensemble des malades soit 100 % des cas.
Signes fonctionnels
Effectif
Pourcentage %
105 100
95 90.4
78 74.3
71 67.7
82 78.1
11 10.5
6 5.7
65
3 2.9
Cheick O Keita
3-5. Répartition des malades selon le moment de la douleur :
Tableau XI répartition des malades selon le moment de la douleur par rapport
aux selles
Moment douleur
Effectif
Pourcentage
Douleur
leur à trois temps
80
76,2
Pendant les selles
17
16,2
8
7,6
105
100
Après les selles
Total
La douleur à trois temps a été retrouvée dans 76,2 % des cas.
Moment de la douleur anale
Douleur à 3 temps
16%
Pendant les selles
Après les selles
8%
76%
66
Cheick O Keita
3-6. Répartition des malades selon la nature de l’écoulement ;
Tableau XII répartition des malades selon les caractéristiques de l’écoulement
anal
Caractéristiques
Effectif
Pourcentage
écoulement
Sanguinolent
75
71,5
2
1,9
Purulent
18
17,1
Séropurulent
10
9,5
Total
105
100
Séreux
L’écoulement a été sanguinolent dans 71,5 % des cas.
67
Cheick O Keita
3-7. Répartition des malades selon les antécédents :
Tableau XIII répartition des malades selon les antécédents
Antécédents
Aucun antécédent particulier
Effectif
Pourcentage
60
57,2
Diabète familial
8
7,6
Dermatose périnéale
5
4,8
Bilharziose
5
4,8
Constipation chronique
8
7,6
Drépanocytose
1
1,0
Hémorroïde
9
8,6
Fissure anale
4
3,8
Tuberculose
1
1,0
Interruption volontaire grossesse
2
1,9
Infection au VIH
2
1,9
105
100
Total
Les 57,2 % de nos malades n’avaient aucun antécédent particulier.
68
Cheick O Keita
3-8. Répartition des malades selon les pathologies anales associées :
Tableau XIV répartition des malades selon pathologies anales associées
Inspection marge anale
Effectif
Pourcentage
Fissure anale isolée
60
57,2
Fissure anale+hémorroïde
34
32,4
Fissure anale+fistule anale
8
7,6
Fissure anale+polype
2
1,9
Fissure anale+tum. anale
1
1
105
100
Total
La fissure anale était associée à d’autres pathologies de la sphère
anorectale dans 42,8% des cas. La maladie hémorroïdaire a été la
pathologie la plus fréquemment associée à la fissure anale avec 32,4% des
cas. 1 cas de tumeur anale a été observé.
3-9. Répartition des malades selon le siège de la fissure anale en
position genou-pectorale :
Tableau XV répartition des malades selon le siège de la fissure anale en
position genou-pectorale
Siège
Effectif
Pourcentage %
Commissure postérieure
82
78
Commissure antérieure
21
20,0
Para commissural
1
1,0
Antérieure et
1
1,0
105
100
postérieure
Total
69
Cheick O Keita
La commissure postérieure a été le siège de prédilection de la fissure anale avec
78 % des cas.
3-10. Répartition des malades selon la récidive :
Tableau XVI répartition des malades selon la récidive
Nombre de
survenu
1er épisode
Récidive
Total
Effectif
Pourcentage
101
96,2
4
3,8
105
100
Les 96,2% de nos patients étaient à leur 1er épisode.
3-11. Répartition des malades selon le résultat du toucher rectal :
Tableau XVII répartition des malades selon le résultat du toucher rectal
Toucher rectal
Effectif
Pourcentage
Impossible à cause de la douleur
9
8,6
Douloureux
59
56,2
Spasme du sphincter anal
15
14,3
Indolore
22
20,9
105
100
Total
Le toucher rectal a été impossible dans 9 cas, soit 8,6% à cause de la douleur.
70
Cheick O Keita
3-12. Répartition des malades selon les facteurs favorisants :
Tableau XXI répartition des malades selon les facteurs favorisants
Facteurs favorisants
Effectif
Pourcentage
Constipation
95
90,4
Tuberculose
1
1,0
VIH
2
1,9
Diabète
8
7,6
ATCD traumatisme anal
2
1,9
Drépanocytose
1
1
Etiologie non connue
19
18,2
Aucun facteur favorisant n’a été retrouvé chez 19 de nos malades, soit 18,2 %
des cas.
71
Cheick O Keita
4. Para clinique :
4-1. Répartition des malades selon le résultat à l’anorectoscopie :
Tableau XVIII répartition des malades atteints de fissure anale selon le
diagnostic à l’anorectoscopie
Résultat / anorectoscopie
Effectif
Fissure anale sans lésions
Pourcentage
26
24,7
34
32,4
8
7,6
23
21,9
Fissure anale + anite
1
1,0
Fissure anale + rectite
1
1,0
Fissure anale + tumeur anale
1
1,0
Fissure anale + polype rectal
2
1,9
Anorectoscopie non faite
9
8,6
105
100
associées
Fissure anale + hémorroïde
Fissure anale + fistule
Fissure anale + marisque
Total
Chez 66,7 % de nos malades, la fissure anale était associée à des lésions
anales à l’anorectoscopie.
4-2. Répartition des malades selon le résultat des sérologies effectuées et de
l’IDR :
Tableau XIX répartition selon le résultat des sérologies effectuées et de l’IDR
Analyse
Effectif
Positive
VDRL
5/105
0
0
IDR
5/105
1/5
20
VIH
18/105
2/18
40
72
Pourcentage %
Cheick O Keita
Le test de VIH a été positif chez 2 de nos malades avec 1 cas d’IDR
positif.
4-3. Répartition des malades selon l’examen anatomopathologique de la
pièce opératoire :
L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a été effectué chez tous
les malades.
Il a été retrouvé 1 cas de tumeur maligne chez un malade.
5- Aspects thérapeutiques :
5-1. Répartition des malades selon la nature du traitement :
Tableau XXII répartition des malades selon la nature du traitement avant
l’arrivée dans le service
Nature du traitement
Effectif
Pourcentage
Uniquement médical
8
7,6
Uniquement traditionnel
27
25,7
Médical/traditionnel
55
52,4
Pas de traitement
15
14,3
Total
105
100
Les 85,7 % de nos malades avaient effectué un traitement (médical ou
traditionnel ou les deux) avant d’arriver dans le service.
73
Cheick O Keita
5-2. Répartition des malades selon les techniques opératoires :
Tableau XXIII répartition selon les techniques opératoires
Technique opératoire
Fissurectomie+dilatation anale
Effectif
Pourcentage
60
57,2
Fissurectomie+polypectomie
2
1,9
Fissurectomie+Fistulectomie
8
7,6
Fissurectomie+léiomyotomie
1
1,0
31
29,5
3
2,9
105
100
Fissurectomie+hémorroidectomie
Fissurectomie+thrombectomie
Total
La léiomyotomie partielle associée à la fissurectomie n’a été appliquée que
chez 1 patient de sexe masculin, âgé de 50 ans qui présentait une fissure anale
commissurale antérieure depuis 6 ans sans autre particularité.
5-3. Répartition des malades selon le type d’anesthésie :
L’anesthésie locorégionale a été effectuée chez l’ensemble des patients soit
100% des cas.
5-4. Répartition des malades selon le traitement médical associé :
Il a comporté les antalgiques, les laxatifs et les bains de siège à divers
antiseptiques (cytéal, dermobacter etc..) qui était systématique dès J1
postopératoire. La prévention antitétanique (sérothérapie SAT et vaccination
VAT) a été effectuée chez les patients dont la vaccination antitétanique n’était
pas à jour.
74
Cheick O Keita
5-5. Les suites opératoires :
5-5-1. Répartition des malades selon les suites opératoires immédiates :
Tableau XXIV répartition des malades selon les suites postopératoires
immédiates
Suites opératoires
Suites simples
Effectif
104
Pourcentage
99,0
1
1,0
105
100
Hémorragie postopératoire
Total
Un cas d’hémorragie postopératoire a été observé.
5-5-2. Répartition des malades selon la durée d’hospitalisation dans le
service :
Tableau XXV répartition des malades selon la durée d’hospitalisation en jours
dans le service
Durée d’hospitalisation
1 à 5 jours
Supérieure à 5 jours
Total
Effectif
102
Pourcentage
97,1
3
2,9
105
100
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 2,6j avec des extrêmes de 2 et 10
jours et un écart type= 0,25
75
Cheick O Keita
5-5-3. Répartition des malades selon les résultats du traitement chirurgical :
Tableau XXVI Répartition des malades selon les résultats du traitement
chirurgical
Résultat traitement chirurgical
Guérison
Sans succès
Total
Effectif
103
Pourcentage
98,1
2
105
1,9
100
Nous avons eu 2 patients qui n’ont pas été satisfaits après l’acte chirurgical, il
s’agissait d’une patiente de 40 ans VIH positif chez qui les signes cliniques
ont persisté et un patient de 44 ans reçu pour récidive de fissure anale chez
qui une tumeur anale d’allure maligne était associée à la fissure.
5-5-4. Répartition des malades selon les techniques opératoires et le nombre
d’épisode :
Tableau XXVII répartition selon les techniques opératoires et le nombre
d’épisode
1er épisode
Récidive
Fissurectomie avec dilatation anal
55
2
Fissurectomie + hémorroidectomie
32
2
34
Fissurectomie + fistulectomie
8
-
8
Fissurectomie + léiomyotomie
1
-
1
Fissurectomie + thrombectomie
3
-
3
Fissurectomie + polypectomie
2
-
2
101
4
105
Episode / traitement chirurgical
Total
Total
57
P= 0,70 non significatif. Il n’existe pas de relation entre la technique
opératoire et le nombre d’épisode.
76
Cheick O Keita
5-5-5. Répartition des malades selon l’âge et le nombre d’épisode :
Tableau XXVIII répartition des malades selon l’âge et le nombre d’épisode
Age /
15 à 30
nombre
ans
d’épisode
1er épisode
35
Récidive
Total
31 à 45
ans
Supérieur à 45ans
Total
48
18
101
1
2
1
4
36
50
19
4
P= 0,68 non significatif. La récidive n’a pas de rapport avec l’âge du sujet.
5-5-6. Le coût moyen du traitement chirurgical d’une fissure anale :
Coût du bilan préopératoire + examens complémentaires= 24.085Fcfa
Coût de l’intervention (kit)= 46.525Ffcfa
Coût du traitement postopératoire (produits+hospitalisation)= 34.475Fcfa
Coût total moyen : 103.900Fcf
77
Cheick O Keita
COMMENTAIRES
ET DISCUSSION
78
Cheick O Keita
VI- Commentaires et discussions
1-Méthodologie :
Notre étude de 10 ans a porté sur 105 malades, chez qui 70 dossiers ont été
analysés de façon rétrospective. Cinq dossiers ne contenaient pas de données
exploitables.
Nous avons-nous même reçu et participé à la prise en charge de 35 malades, ce
qui nous a permis d’avoir des renseignements fiables et exploitables.
Au cours de notre étude, nous avons été confronté à un certain nombre de
problèmes tels que :
- la mauvaise conservation des archives et l’absence de données fiables et
exploitables de certains dossiers durant la phase rétrospective ;
- le faible pouvoir d’achat des malades et l’absence d’assurance maladie qui
entravent la prise en charge ;
- la perte de vue de certains patients ce qui nous a posé des problèmes dans le
suivi des malades.
79
Cheick O Keita
2- Fréquence de la fissure anale primaire:
Tableau XXIX : fréquence et auteurs
Auteurs
Fréquence /
Fréquence / an
Valeur P
durée d’étude
Ellen [28],
21 cas / 5 ans
10,2 cas
0,7933
31 cas / 3 ans
10,33 cas
0,8354
80 cas / 3 ans
26,7 cas
0,0049
192 cas / 18 ans
7,33 cas
0,4351
105 cas / 10 ans
10,5 cas
Brazza 2003
Fall [29],
Dakar 2002
Siproudhis [2],
France 2008
Coulibaly [30],
Mali 1995
Notre étude,
Mali 2009
La fréquence a augmenté dans les zones qui avaient autres fois une faible
incidence (en Europe de l’est, en Asie et dans les pays en voie de
développement) [6].
Son incidence a été estimée à :
● 1 – 3 / 100000 hbts en Europe du sud et en Afrique du sud [6].
● 14 / 100000 hbts au Canada ,16 / 100000 hbts en Nouvelle Zélande et en
Australie [6].
● 7 / 100000 hbts aux USA [6].
Au Mali, aucune étude n’a été réalisée sur la fréquence de la fissure anale
primaire. Néanmoins, nous avons traité en moyenne 10 cas par an comme dans
les autres séries africaines [28, 29].
80
Cheick O Keita
Cette fréquence semble être inférieure à celle retrouvée dans les séries
européennes (26 cas / an)
3 - Age :
Tableau XXX : répartition de la moyenne d’âge selon les auteurs
Auteurs
Age
moyen
Diarra et coll. [8] Mali 1997
Valeur P
Effectif
36,43
132
0,9780
Ellen E et coll. [28], Brazza 2003
40
21
0,8685
Fall et coll. [29], Dakar 2002
38
31
0,7983
Garcia et coll. [11], Espagne 2008 49,5
140
0,0408
Notre étude, Mali 2009
105
36,43
Le fissure anale survient dans tous les groupes d’âge et est particulièrement
observable chez l’adulte jeune. [6, 2].
Il se situe dans la tranche d’âge de 31 – 43 ans, qui est la plus affectée dans la
littérature [2].
Notre âge moyen de 36,43ans diffère de façon statistiquement significative de
celui de Garcia en Espagne [11] (P 0,05). Cela pourrait s’expliquer par un biais
de recrutement.
81
Cheick O Keita
4- Sexe :
Tableau XXXI : répartition selon le sexe et auteurs
Auteurs
Sexe
Effectif
Sexe ratio
H %
F %
66,3
33,7
132
2/1
Brazza 2003
76,2
23,8
21
3/1
Denke [7]
77,4
22,6
188
3/1
53,6
46,4
140
1/1
65,7
34,3
105
2/1
Diarra B [8],
Mali 1997
Ellen [28],
Lomé 2003
Garcia [11],
Espagne 2008
Notre étude,
Mali 2009
Dans plusieurs séries, on a trouvé beaucoup plus d’homme que de femme [8, 7,
28] ainsi que dans la notre. Nous avons une étude espagnole dans laquelle, il y a
autant d’homme et de femme [11]. Cette étude ne présente aucune différence
statistiquement significative.
Le faible taux des femmes surtout dans les séries africaines serait peut-être lié à
la pudeur [28].
82
Cheick O Keita
5- Signes cliniques :
Tableau XXXII signes cliniques et auteurs
Auteurs
Douleur
Ecoulement
anal
Prurit
anal
121(92,4%)
92 (70,4 %)
20(15,2%)
-
P= 0,0106
100 %
P= 0,1837
35 (71 %)
P= 0,4053
P= 0,0000
22 (45 %)
47 (94 %)
P= 0,0002
P= 0,6673
52 (65%)
P= 0,0483
48 (60 %)
20 (25 %)
P= 0,0389
P= 0,0000
anale
Diarra [8]
Mali 1997 N= 132
Gupta PJ [32]
India 2008 N= 50
Siproudhis [2]
100 %
France 2008 N= 80
Constipation
Ellen [28]
Brazza 2003 N= 21
100 %
Denke [7]
100 %
131(69,8%)
P= 0,1264
45(24,3%) 147(78,57%)
P= 0,0000 P= 0,0106
100 %
28(61,7 %)
P= 0,0353
9(19,2 %)
P= 0,0000
18 (40,4 %)
P= 0,0000
100 %
82(78,1 %)
78(74,3%)
95 (90,4 %)
Lomé 2003 N= 188
Kouadio [33]
Abidjan 2003
14 (70 %)
P= 0,7049
10 (50 %)
P= 0,0151
-
N=47
Notre série
Mali 2009 N= 105
La douleur anale est la manifestation clinique la plus habituelle de la fissure
anale, quelque soit sa localisation [2]. Il s’agit d’une douleur à type de déchirure
ou de sensation de verre brisée dans l’anus provoquée et rythmée par la
défécation, et entretenue ou aggravée par des spasmes excessifs permanents au
niveau des sphincters [1]. Elle a été plus fréquemment retrouvée dans notre série
ainsi que dans les autres africaines, européennes et indiennes avec un taux
variant de 92 à 100 % [2,8, 32, 28, 7, 33).
83
Cheick O Keita
L’écoulement anal moins fréquent que la douleur anale a été retrouvé chez plus
de la moitié des malades avec un taux variant de 65 à 78 %.
Il s’agit le plus souvent d’un écoulement sérohématique [1].
Pour certains, le prurit anal traduit très généralement un début de cicatrisation de
la fissure [2]. Pour d’autres, la sécrétion séreuse provenant de la fissure cause un
suintement donnant lieu à un anus humide et un prurit anal [6]. Il a été plus
fréquemment retrouvé chez nos malades que dans d’autres séries représentées
sur le tableau (74,3 % contre 15 à 60 %).
La constipation a été différemment retrouvée dans les séries.
Dans la série indienne et dans la notre, elle a été évoquée par 90 à 94 % des
malades. Par contre, les séries ivoiriennes et françaises ont retrouvé des taux de
constipation inférieurs variant de 25 à 40 % (avec une différence statistiquement
significative).
Elle est induite par la douleur et la contraction anale involontaire par crainte de
l’exonération [2].
6- Caractère de la douleur :
Tableau XXXI caractère de la douleur et auteurs
Auteurs
Effectif Douleur à trois
Valeur P
Temps
Coulibaly [30], Mali 95
192
105 (79,5 %)
P= 0,5353
Siproudhis [2], France 2008
80
55 (68,2 %)
P= 0,0000
Ellen [28] Brazza 2003
21
13 (64 %)
P= 0,1741
Fall [29], Dakar 2002
31
22 (71 %)
P= 0,5551
Notre série, Mali 2009
105
80 (76,2 %)
La douleur à trois temps caractérise la fissure anale [2]. Il s’agit d’une douleur
déclenchée par le passage des selles, calmée quelques temps après les selles puis
84
Cheick O Keita
reprenant pour une durée de plusieurs heures (4-6 heures). Parfois elle est
remplacée par un simple gène [2].
Notre taux ne diffère pas de ceux observés dans les autres séries [30, 28, 29].
7- Rectorragie :
Tableau XXXII rectorragie et auteurs
Auteurs
Diarra [8], Mali 1997
Effectif
Rectorragie
Valeur P
132
111 (84,4 %)
P= 0,0185
Ellen [28], Brazza 2003
21
17 (80,2 %)
P= 0,3694
Siproudhis [2], France 2008
80
68 (85 %)
P= 0,0290
Denke [7], Lomé 2003
188
140 (74,4 %)
P= 0,5888
Notre série, Mali 2009
105
75 (71,5%)
La rectorragie est généralement faite de sang rouge, émis par l’anus mais en
provenance du rectum dont témoignent les traces de sang sur les selles [2]. Elle
a été plus fréquemment retrouvée dans notre série ainsi que dans les autres avec
un taux variant de 71 à 84 %.
85
Cheick O Keita
8- Facteurs favorisants :
Tableau XXXIII facteurs favorisants et auteurs
Facteurs
Constipation
VIH
favorisants
Martin [4]
Infection
43 (50 %)
France
Séquelle
traumatisme
obstétrical
ATCD
Valeur P
Traumatisme
anal
9 (10 %)
3 (3 %)
0,0000
-
2003, N= 85
Denke [7]
147(74,4%)
25(13,3%)
-
-
0,0000
18 (61,7 %)
16(34%)
-
1 (1 %)
0,0000
95 (90,4 %)
2(1,9%)
2 (1,9 %)
Lomé 2003,
N= 188
Kouadio [33]
Abidjan 2003
N= 47
Notre série
2 (1,9 %)
Mali 2009
N= 105
Plusieurs facteurs favorisants sont notés dans la littérature. Parmi ces facteurs
nous avons retrouvé les facteurs suivants chez nos malades : constipation,
grossesse, antécédents de traumatisme anal, diabète, VIH, tuberculose et la
drépanocytose.
Certains auteurs pensent que la constipation est le principal facteur de risque
dans la survenue de la fissure anale car les émissions de selles dures à chaque
exonération provoquent une irritation locale répétée de la muqueuse anale, ce
qui multiplie la prévalence de la fissure anale chez les personnes constipées
[1,2]. Par contre d’autres pensent qu’elle serait la conséquence de la douleur
anale et de l’hypertonie sphinctérienne [4, 6].
86
Cheick O Keita
Nous avons trouvé une différence statistiquement significative entre notre série
et les autres (P
0,05).
Selon l’étude de Kouadio en Côte d’Ivoire en 2003 [33], 1/3 des malades ayant
une infection au VIH ont développé une fissure anale. Nous avons observé 1,9
% de séropositifs. Le SIDA est plus fréquent en cote d’ivoire et au Togo que
chez nous (1,9 % contre 13,3 % et 34 %).
La grossesse, l’accouchement et le postpartum sont des périodes riches en
événements proctologiques, qui surviendraient chez plus de la moitié des
femmes [4]. La fissure anale peut survenir en fin de grossesse car la
constipation, en partie favorisée par les apports de fer est un facteur favorisant
classique, mais le traumatisme de l’accouchement jouerait également un rôle
physiopathologique important [2, 4]. Notre de taux de 1,9 % est différent de
celui observé dans la série française (10 %).
L’antécédent de traumatisme anal a été observé chez 1,9 % de nos malades
contre 3 % retrouvé dans la série française [4]. Cela pourrait s’expliquer par une
hausse de la prévalence de la maladie fissuraire en Europe. Le dénominateur
commun étant l’augmentation de la pression intra-abdominale.
9- Récidive :
Tableau XXXIV récidive et auteurs
Nombre
d’épisode
1er épisode
Denke [7] Lomé
2003 N=188
Garcia [11]
Esp. 2008 N=140
Notre série
Mali 2009 N= 105
182 (97 %)
123 (88%)
101 (96,2 %)
6 (3 %)
17 (12%)
4 (3,8 %)
Récidive
Valeur de P
0,9553
0,0211
La récidive a été observée chez 3,8% de nos malades. Parmi les récidives,
87
Cheick O Keita
nous avons eu 1 cas de tumeur anale diagnostiquée au cours de la 2ème
intervention chez un militaire retraité de 44 ans, 1 cas de VIH sous trithérapie
chez une commerçante de 35 ans avec une récidive fissuraire associée à une
fistule anale, les 2 autres étaient 1 gendarme de 31 ans ayant une notion de
diabète familial et un gendarme de 32 ans alcoolo-tabagique, tous de sérologie
VIH non connue. Nous avons trouvé une différence statistiquement
significative entre la proportion de récidive dans notre série 3,8% et celle
espagnole 12 % (P
0,05). Mais ce taux est comparable à celui observé dans
la série togolaise (P
0,05).
10- Durée d’évolution :
La fissure anale est une pathologie qui tend vers la chronicité : 63,7 % des
patients présentent la pathologie depuis plus de 2 ans. La durée moyenne a été
de 4,3 ans contre 3 ans selon les études de Fall et coll. [29] à Dakar en 2002
chez 31 patients souffrant de cette pathologie.
11- Localisation de la fissure anale primaire :
Tableau XXXV localisation de la fissure et auteurs
Auteurs / Siège
Effectif
Coulibaly [30]
Commissure Postérieure
Valeur P
192
79,51 %
0,5353
85
90 %
0,0181
31
66,6 %
0,3444
105
76,2 %
Mali 1995
Siproudhis [2]
France 2008
Ellen [28]
Brazza 2003
Notre série
Mali 2009
88
Cheick O Keita
La commissure postérieure a été le siège, le plus fréquemment retrouvé dans
les différentes séries [2,28, 30].
Cette localisation habituelle de la fissure s’expliquerait par un défaut de
vascularisation de la commissurale postérieure du canal anal bien démontrée sur
des études anatomiques, angiométriques et débimétriques [2, 28].
Notre taux ne diffère pas de ceux observés dans les séries africaines (76 %
contre 66 à 79 %).
12- Pathologies anales associées :
Tableau XXXVI les pathologies anales associées et auteurs
Auteurs
Hémorroïde
Fistule
Polype
Tumeur Valeur P
anale
Diarra [8]
39 (29,54 %)
8(6,05%) 1(0,8%)
-
P= 0,6
(132 cas)
Denke [7]
65(34,37 %)
-
6 (3 %)
8 (4 %)
34 (32,4 %)
8(7,6 %)
2 (1,9 %)
1 (1 %)
P= 0,9
(188 cas)
Notre série
(105 cas)
L’hémorroïde et la fistule anale ont été les plus fréquents des pathologies
anales associées.
Le taux de maladies hémorroïdaires a été de 32,4 % dans notre étude, alors
que dans la série de Diarra [8] au Point-G, il est de 29,54 % et de 34,37 % à
Lomé au CHU de Tokkoin [7].
La fistule anale n’est pas un facteur de risque de la fissure anale. Elle a été
retrouvée chez 7,6 % de nos malades. Ce taux est comparable à celui de Diarra
[8] au Point-G 6,05 %.
89
Cheick O Keita
La survenue présente de ces différentes pathologies peut être liée aux facteurs
étiopathogéniques qu’elles ont en commun et à leur grande fréquence [7].
13- Traitement et technique opératoire des fissures anales primaires :
Tableau XXXVII Traitement et technique opératoire en fonction des auteurs
Auteurs
Technique
Opératoire
léiomyotomie
Fissurectomie avec
Fissurectomie+
latérale
dilatation anale
léiomyotomie latérale
Nicholls [34]
138 (50%)
Great Britain and
P< 0,05
-
138 (50%)
P< 0,05
Ireland 2008 N=276
Baraza [35]
46 (50%)
United KING
P< 0,05
-
46 (50 %)
P< 0,05
DOM 2008 N=92
Garcia [11]
Espagne 2008
70 (50%)
-
P< 0,05
70 (50%)
P<0,05
N=140
Seyed [10]
-
Iran 2008 N=311
156 (50,16%)
P< 0,05
155 (49,84%)
P< 0,05
Notre série
Mali 2009
-
104 (99%)
1 (1%)
Le traitement chirurgical est le traitement radical de la fissure anale primaire, et
plusieurs modalités peuvent être employées selon l’état de la fissure [1,2].
Tous nos malades ont bénéficié de la fissurectomie avec dilatation anale, elle a
été associée à l’hémorroidectomie dans 34% des cas. La léiomyotomie latérale
interne a été effectuée chez un malade.
90
Cheick O Keita
Par contre certains auteurs [10, 11, 35, 34] ont utilisé plus fréquemment la
léiomyotomie latérale interne associée à une fissurectomie chez leurs malades.
Elle est parfaitement indiquée en cas de fissure anale hyperalgique ou résistante
au traitement médical ou récidivante, non infectée, non accompagnée de pseudopolype et pseudo-marisque, lorsque le diagnostic est certain. Certains auteurs
pensent que c’est la méthode de choix en cas de fissure anale chronique non
infectée [1, 2, 6].
La majorité des études montre que la léiomyotomie est supérieure à la
fissurectomie avec dilatation anale en termes de cicatrisation et, fait plus
important, pose moins de problème en termes de cicatrisation [6]. Elle est
initialement pratiquée au niveau du site de la fissure, habituellement en position
médiane postérieure [6]. Nous avons trouvé une différence significative avec les
autres présentés dans le tableau quelque soit la technique opératoire pratiquée
[10, 11, 35, 34].
14- Complications postopératoires immédiates :
Tableau XXXVIII complications post opératoires immédiates et auteurs
Auteurs et
Gupta [32] Baraza [35]
Garcia [11]
Notre série
Suites
immédiates
India 2008 U.K 2008
N=50
N=92
Esp. 2008
N=140
Mali 2009
N=105
Hémorragie
1 (1,85%)
2 (2%)
2 (1,2%)
1 (1%)
-
2 (2%)
12 (8,7%)
-
14(9,9%)
P=0,0034
1 (1%)
Incontinence anale
transitoire
Morbidité globale
1 (1,85%)
P= 0,0000
4 (4%)
P= 0,0201
91
Cheick O Keita
Les complications post opératoires dans les fissures anales primaires sont
rares [2].
La mortalité a été nulle dans toutes les séries [32, 35, 11] ainsi que dans la notre.
La morbidité porte sur l’incontinence anale transitoire (fuite des gaz ou selles),
et l’hémorragie post opératoire avec un taux variant de 1 à 9 % selon les auteurs
[32, 35, 11]. Nous avons trouvé une différence significative avec les autres
auteurs. Cela pourrait s’expliquer par la technique opératoire utilisée.
15- Durée moyenne d’hospitalisation :
Tableau XXXIX La durée moyenne d’hospitalisation et auteurs
Auteurs
Fall [29] Dakar 2004
Effectif
31
Durée moyenne en j
2, 6
Ellen [28] Brazza 2003
21
3
Notre série Mali 2009
105
3
La durée d’hospitalisation post opératoire des fissures anales est très courte en
général [3].
Elle est de 3 à 6 jours en moyenne chez certains auteurs [28, 29] comme dans
notre étude.
La durée moyenne d’hospitalisation de 3 jours de notre étude n’est pas différente
de celle d’Ellen à Bangui [29].
Par contre certains auteurs [1, 2] pensent que, la chirurgie des fissures anales
peut même se faire en ambulatoire.
92
Cheick O Keita
Le coût :
Le coût de la prise en charge de la fissure anale primaire a été à la charge des
patients eux-mêmes et/ou de leur famille. Notre coût moyen de 103900 FCFA
dépasse largement le SMIG malien qui est d’environ 28000 FCFA, donc
largement au dessus du revenu de la grande majorité de la population. Le coût
de la prise en charge englobe les frais d’interventions, les frais d’examens
complémentaires, les frais d’ordonnances et les frais d’hospitalisation.
93
Cheick O Keita
CONCLUSION ET
RECOMMANDATIONS
94
Cheick O Keita
CONCLUSION
La fissure anale constitue une pathologie assez fréquente avec une prédilection
pour l’adulte jeune. Son diagnostic est essentiellement clinique. La découverte
d’une plaie entre les plis radiés de l’anus constitue le temps capital de l’examen.
Le traitement est d’abord médical, et la chirurgie n’étant indiquée qu’en cas de
résistance au traitement médical ou de fissure anale chronique.
Les suites sont généralement simples, mais elles peuvent être émaillées à long
terme d’incontinence ou de sténose anale. La récidive est possible quelque soit
le type de traitement entrepris.
Le traitement chirurgical, s’il est correctement effectué, donne de bons résultats
comme l’atteste notre étude.
95
Cheick O Keita
RECOMMANDATIONS
Au décours de toutes ces constations, nous reformulons les recommandations
suivantes :
► A la population :
● Consultation le plus tôt possible dans les structures sanitaires les plus proches,
devant tout cas de gène ou de plainte de la sphère anale.
● Eviction de l’automédication et des traitements traditionnels.
► Aux autorités :
● Promotion et la formation de médecins spécialistes en proctologie.
● Création des structures spécialisées de proctologie et leur équipement.
► Aux agents de la santé :
● Référence de tout cas de fissure anale suspectée ou confirmée aux structures
spécialisées en vue d’une prise en charge efficace.
● Information et sensibilisation des patients et leur entourage par rapport aux
pathologies anales
96
Cheick O Keita
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97
Cheick O Keita
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chronic anal fissure in females The ASCRS 2008; 51:239-243
37. Philipe Tranqui, Daniel C. Trottier, J. Charles Victor, Joël B. Freeman
Nonsurgical treatment of chronic anal fissure: nitroglycerin and dilatation versus
nifedipine Botulinum toxin J can Chir 2006; 49(1): 69-71
38. Dodi G
Anal fissure. Dipartimento di scienze chirurgiche oncologiche Clinica chirurgica
2e universita degli studi di padova (Italy) 2003; vol 3- N°4 : 547
39 . Prof. Dr. Wollina U.
Behandlung der anal fissure mit botuinumtoxin=Treatment of anal fissures with
botulinum toxin.
Zentralbl chir 2008; 133:123-128
Keita
103
Cheick O
ANNEXES
Keita
104
Cheick O
FICHE D’ENQUETE
Fissures anales primaires opérées dans le service de Chirurgie Générale du CHU
Gabriel Touré
Données Administratives
1. n° de la Fiche : ……………………………………………………………………….../____ /____/
2. n° du dossier du malade : ……………………………………………………. ……./__________/
3. Nom ............................................................... / Prénom ………………………………………..
4. Age : ........................................................................................................................ /___ /____/ (ans)
5. Sexe : ……………………………………………………………………………………………./___/
1= Masculin
2= Féminin
6. Nationalité : ……………………………………………………………………………………./___/
1= Malienne
9= autre
6a. autre à préciser :…………………………………………………………………………..
7. Profession : ……………………………………………………………………………………./___/
1= Fonctionnaire
2 = Commerçant (e)
6=Ouvrier
7=Manœuvre
9=Autre
99=Indéterminé
3 = Ménagère
4=Elève
5=Paysan
8= Sans Profession 10=Mécanicien
7a. autre à préciser : ...........................................................................................................................
8. Résidence : ………………………………………………………………………………… /___/___/
1=Kayes
2=Koulikoro 3=Sikasso
7=Tombouctou 8=Kidal
4=Ségou
5=Mopti
6=Gao
9=Bamako 99= Indéterminé
9. Adresse habituelle : ………………………………………………………………………….
10. Contact à Bamako : ......................................................................................................................
11. Niveau d’instruction : ………………………………………………………………………./___/
1=Primaire
2=Secondaire
3=Supérieur
4=Coranique
5=Illettré
9= autre
99= Indéterminé
12. Ethnie : ………………………………………………………………………………………. /___/
1=Bambara
2=Bobo
7= Sénoufo
8= Sonrhaï 10= Sarakolé 11= Touareg 9= autre
Keita
3=Dogon
4= Malinké
105
5= Minianka
6= Peulh
99= Indéterminé
Cheick O
12a- autre à préciser : ........................................................................................................................
13. Adressé par : …………………………………………………………………………………/___/
1= venu (e) de lui (elle) même
2= infirmier
5= CES
9= autre
3= médecin généraliste
4= chirurgien
99= Indéterminé
13a. autre à préciser : .........................................................................................................................…
14. Catégorie d’hospitalisation : ………………………………………………………………./___/
1= Catégorie 1
2= Catégorie 2
3= Catégorie 3
9= Indéterminé
15. Mode de recrutement : ……………………………………………………………………/___/
1= Urgence
2= Consultation ordinaire
3=Venu (e) de lui (elle) même
9= autre
15a. autre à préciser : .........................................................................................................................
16. Durée d’hospitalisation préopératoire : ……………………………………….. /___/___/ (jour)
17. Durée d’hospitalisation postopératoire : ………………………..………………/___/___/ (jour)
Etude clinique
18. Motif de consultation : ………………………………………………………………………../___/
1= Douleur anale
6= Constipation
3= Bouton anal
4= Prurit anal
99= Indéterminé
5= Ecoulements anaux
9= Autre
18a. autre à préciser : ..........................................................................................................................
19. Signes fonctionnels : ……………………………………………………./___/___/___/___/
1= Douleur anale
2= Constipation
3= Diarrhée
4= Prurit anal
5= Sensation de bouton anal 6= 1+ écoulement anal 7= 1+ sensation de corps étranger anal
8= 1+2
16= 1+3
10= 1+4
11= 1+5
12= 2+4
13= 2+5
14= 2+6
15= 3+4
16= 1+2+4
17= 2+4+5+6
18= 6+7+15
99= autre
20. Rapport douleur/ défécation :……………………………………………………………….../___/
1= Douleur à trois temps
2= Douleur pendant les selles
3= Douleur après les selles
9= Autre
20a. autres à préciser : ………………………………………………………………………….
21. Caractère de l’ écoulement : ………………………………………………………………./___/
1= Sanguinolent
2= Séreux
3= Purulent
4= Seropurulent
99= Indéterminé
9= autre
Antécédents médicaux
22. Antécédents médicaux personnels :………………………………………………………./___/
1= Constipation
2= Colopathie
9= Autre
7= Traumatisme anal ancien
Keita
4= Syphilis
106
5= VIH
6= Maladie de crohn
8= Traumatisme obstétrical
Cheick O
22a. autre à préciser :…………………………………………………………………………….
23. Antécédents personnels de Fissure anale : ………………………………………………/___/
1= Oui
2= Non
24. Antécédents personnels d’hémorroïde : ………………………………………………../___/
1= Oui
2= Non
Antécédents obstétricaux
25. Grossesse : ………………….………………………………………........................../___/___/
26. Parité : ………………………………………………………………………………./___/___/
27. Avortement : ……………………….………………………………………………../___/___/
28. Vivant :………………………………….……………………………………………/___/___/
Facteurs de risque
29. Facteurs favorisants : ……………………………………………………....................../___/
1= Constipation 2= Syphilis 3= VIH 4= Maladie de crohn 5= Traumatisme anal ancien
6= Traumatisme obstétrical
8= Séquelles d’interventions proctologiques
9= Autre
29a. autre à préciser :.................................................................................................................
Examen physique
30. Inspection marge anale : ……………………………………………………………………./___/
1=Fissure anale
2=Fissure + Hémorroïde
4= Fissure + Marisque
5 = Fissure + Polype
3 = Fissure + Fistule anale
99 = Indéterminé
9=Autre
31. Ecoulement anal : ……………………………………………………………………………../___/
1= Absent 2= Sanguinolent
3 = Purulent
4 = Séreux
99= Indéterminé 9 = Autre
32. Nombre de Fissure anale : ……………………………………………………………………/___/
1= Unique
2 = Double
3 = Multiples
9= Autre
33. Nature de la Fissure anale : ...................................................................................................../___/
1= Jeune
2 = Chronique
3 = Infectée
99= Indéterminé
9 = Autre
4= Récidivée
34. Type de la Fissure / siége en position genou-pectorale : ………………………………….../___/
1= Commissurale postérieure
2 = Commissurale antérieure
3 = Para commissurale
4= Bipolaire
5 = Fissures multiples
9= Autre
35. Pathologies anales associées : ……………………………………………………………. /___/
1= Marisque
2= Hémorroïde 3= Fistule anale 4= Tumeur d’allure maligne 9= Autre
Keita
107
Cheick O
36. Toucher rectal : ……………………………………………………………………….…/___/
1= Impossible 2= Douloureux
3= Spasme
4= Indolore 99= Indéterminé 6= Abcès
9= autre
Examens Complémentaires
37. Anorectoscopie effectuée : ………………………………………………………………. /___/
1= Fait
2= Non fait
38. Résultats de l’anorectoscopie : …………………..………………………………………/___/
1= Fissure jeune
2= Fissure chronique 3= Fissure infectée 4= 1+ hémorroïde
5= 2+ hémorroïde
6= 2+ fistule
7= 3+ hémorroïde
8= 3+ fistule
9= Autre
38a. autre à préciser :………………………………………………..…………………………...
39. Biopsie de la fissure anale pour l’étude anatomopathologe : …………………………../___/
1= Fait
2= Non fait
40. Si fait résultat : ............................................................................................................................
41. NFS : ………………………………………………………………………………………/___/
1= Normal
2= Anormal
3= Non fait
42. Bilan de coagulabilité : …………………………………………………………………../___/
1= Normal
2= Anormal
3= Non fait
43. Glycémie :………………………………………………………………………………../___/
1= Normal
2= Anormal
3= Non fait
44. Groupage rhésus :………………………………………………………………………/___/
1= Fait
2= Non fait
45. Si fait résultat :……………………………………………………………………..………. /___/
1= A+
2= B+
3= AB+
4= O+
5= A-
6= B-
7= AB-
8= O-
46. V.D.R.L :……………………………………………………………………………............../___/
1= Positif
2= Négatif
3= Non fait
47. Intradermo réaction (IDR) à la tuberculine: …………………………………………..…. /___/
1= Positif
2= Négatif
3= Non fait
48. Sérologie V.I.H : ……………………………………………………………………………/___/
1= Positif
2= Négatif
3= Non fait
Traitement
49. Nature du traitement : ……………………………………………………………………../___/
Keita
108
Cheick O
1= Médical
2= Chirurgical
3= Traditionnel
4= 1+2
5= 1+3
6= 2+3
50.Traitement traditionnel préalable :……………………………………………………….. /___/
1= Oui
2= Non
51. Traitement médical associé : ………………………………………………………………/___/
1= Sclérose anale
2= Hygiène locale + Antalgique
4 = 2+ Pommades cicatrisantes
9= Autre
3= Bain de siège
51a. autre à préciser :..........................................................................................................................
52. Durée de ce traitement : ...............................................................................................................
53. Résultats de ce traitement : ………………………………………………………………/___/
1= Satisfaisant
2= Guérison
3= Sans succès
9= Autre
54. Traitement chirurgical : …………………………………………………………………./___/
1= Oui
2= Non
55. Technique utilisée : …………………………………………………………………………/___/
1= Fissurectomie simple
2= Fissurectomie + Dilatation anale
3= Sphinctérotomie latérale interne
4= Anoplastie
5= Fissurectomie + Hémorroïdectomie
6= Fissurectomie + Fistulectomie
9= Autre
56. Résultats de ce traitement : .........................................................................................................
57. Type d’anesthésie :…………………………………………………………………………/___/
1= Ag
2= Alr
3= Al
Suites opératoires
58. Complications per-opératoires : …………………………………………………………/__ /
1= Hémorragie
2= Décès
9= Autre
58a. autre à préciser : ........................................................................................................................
59. Suites opératoires pendant l’hospitalisation :……….………………………………...../___/
1= Simples
2= Douleur
3= Saignement
4= Infection
9= Autre
60. Suites au-delà de 1mois : ……………………………………………………………. /___ /
1= Simples
2= Infection 3= Incontinence
4= Récidive
5= Sténose anale
9= Autre
61. Mode de suivi à 1mois : ……………………………………………………………. /___ /
1= Venu (e) de lui-même
2= Sur convocation
3=Rechercher à domicile
9= Autre
61a. autre à préciser :………………………………………………………………………….
Keita
109
Cheick O
Evaluation du coût du traitement
62. Coût du B.P.O + Examens complémentaires:…………/___/___/___/___/___/( FCFA)
63. Coût de l’intervention ( Kit ) :………………………..../___/___/___/___/___/( FCFA )
64. Coût du TTT post-op. (Produits+hospitalisation) :….../___/___/___/___/___/( FCFA)
65. Coût total :…………………………………………/___/___/___/___/___/___/( FCFA)
FICHE SIGNALITIQUE
NOM : Keita
PRENOM : Cheick Oumar
TITRE : Fissures anales primaires opérées dans le service de chirurgie générale
du CHU Gabriel Touré
ANNEE : 1999 - 2009
VILLE DE SOUTENANCE : Bamako
PAYS D’ORIGINE : Mali
LIEU DE DEPOT : Bibliothèque de la Faculté de Médecine de Pharmacie et
d’Odonto-Stomatologie de Bamako
SECTEUR D’INTERET : Chirurgie générale
RESUME :
La fissure anale connait aujourd’hui en Afrique une incidence digne d’intérêt
bien-que considérée rare. Plusieurs travaux publiés actuellement en Afrique
l’ont démontré.
L’objectif de ce travail est donc de :
- déterminer la fréquence hospitalière dans le service de chirurgie générale des
fissures anales primaires
- décrire les aspects diagnostics et thérapeutiques
- analyser les suites opératoires
Keita
110
Cheick O
- évaluer le cout de la prise en charge.
Il s’agissait d’une étude rétrospective qui s’est réalisée du Janvier 1999 à
Décembre 2009 dans le service de chirurgie générale du CHU Gabriel Touré.
Elle a concerné 105 patients dont 69 hommes et 36 femmes avec un âge moyen
de 36,43 ans et un sex-ratio de 1,9 en faveur des hommes, ayant été opérés pour
fissure anale primaire.
Sur les 105 patients opérés, 2(1,9%) étaient des fissures anales jeunes,75(71,5%)
étaient des fissures anales chroniques et 28(26,6%) étaient des fissures infectées.
Dans la présentation clinique, la douleur anale était le signe clinique rencontré
chez tous les patients soit 100% des cas.
Les localisations à la commissure postérieure étaient les plus fréquentes soit
82(78%) des cas.
Les pathologies anales associées étaient constituées principalement par la
maladie hémorroïdaire 34(32,4%), fistule anale 8(7,6%), polype 2(1,9%) et
tumeur anale 1(1%).
La sérologie HIV était libre et volontaire, 2 cas de positivité aux VIH1 et 2 ont
été observé sur 18 ayant accepté de faire le test.
La Fissurectomie associée à la dilatation anale a été la règle du traitement
chirurgical. Elle a été associée à la Sphincterotomie dans un cas. Tous nos
patients ont été opérés par la chirurgie classique. Les gestes chirurgicaux
associés à la Fissurectomie ont été : l’Hémorroidectomie 34(32,4%), la
Fistulectomie 8(7,6%) et la polypectomie 2(1,9%).
Le taux de morbidité a été 1% ; le taux de mortalité 0%.
Le cout de la prise en charge a été de 103900 FCFA pour la fissure anale
primaire.
Mots-clés : fissures anales primaires opérées, chirurgie générale, CHU Gabriel
Touré.
Keita
111
Cheick O
SERMENT D’HIPPOCRATE
EN présence des maitres de cette faculté, de mes chers
condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au
nom de l’Etre suprême, d’être fidele aux lois de l’honneur et de la
probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerait jamais
un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun
partage clandestin d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui
s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon
état servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de
nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer
entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissants envers mes maitres, je rendrai à
leurs enfants l’instruction que j’ai reçu de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suie fidèle à mes
promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y
manque.
JE LE JURE
Keita
112
Cheick O

thèse: jury - Portail malien d`information de santé

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