el nacimiento y consolidación de la asistencia psiquiátrica en
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EL NACIMIENTO Y CONSOLIDACIÓN DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA (1868-1954) Colección Temas de Historia de la Medicina 4 EL NACIMIENTO Y CONSOLIDACIÓN DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA (1868-1954) JAVIER AZTARAIN DÍEZ Colección: Temas de Historia de la Medicina 4 Consejo de Redacción Director: José Javier Viñes Rueda Secretaría: Olga Díaz de Rada Pardo Consejeros: - Javier Aztarain Díez - Pedro Gil Sotres - Francisco Javier González Echeverría - Carmen Jusué Simonena - Pablo Larraz Andía Título: El nacimiento y consolidación de la asistencia psiquiátrica en Navarra (1868-1954) © GOBIERNO DE NAVARRA. 2005 Departamento de Salud © Javier Aztarain Díez Diseño de la colección: Sección de Publicaciones Fotocomposición: Página, S.L. Diseño de cubierta: Elisa Reta Imagen en portada: Proyecto de Manicomio agrícola de Nicasio Landa. Pinel que hace quitarle las cadenas de los locos a Bicêtre, a finales de 1792. Pintura de Charles Müller (1815-1892). Imprime: Espacegrafic ISBN: 84-235-2824-3 D.L.: NA-3.134/2005 Promociona y distribuye: Fondo de Publicaciones del Gobierno de Navarra Dirección General de Comunicación C/ Navas de Tolosa, 21 31002 PAMPLONA Teléfono: 848 427 121 Fax: 848 427 123 fondo.publicaciones@cfnavarra.es www.cfnavarra.es/publicaciones A mi esposa Carol A mis hijos A mi nieta Carlota ÍNDICE Presentación ................................................................................. 13 Introducción ................................................................................ 17 La asistencia psiquiátrica anterior al siglo XVIII ............................. 25 La asistencia psiquiátrica en diferentes países .......................... 31 El cuerpo teórico de la Psiquiatría de la Ilustración ...................... La asistencia psiquiátrica......................................................... La nosografía psiquiátrica ....................................................... La terapéutica anterior al siglo XIX .......................................... La terapéutica a partir del siglo XIX ......................................... 41 49 53 57 60 La asistencia psiquiátrica en España en los siglos XVIII y XIX ......... La estadística de dementes ...................................................... Las leyes. La legislación sobre admisión de enfermos .............. La controversia sobre “el manicomio modelo”: el fracaso de la asistencia psiquiátrica pública ............................................ La iniciativa privada: los filántropos y las órdenes religiosas.... La aportación española a la psiquiatría en el siglo XIX ............. 65 72 76 79 83 87 El nacimiento de la asistencia psiquiátrica en Navarra .................. 105 La situación en Navarra hasta el final del siglo XIX .................. 107 9 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Nicasio Landa, “reformador psiquiátrico” ............................... El Proyecto de un Manicomio agrícola del Doctor Nicasio Landa Primera propuesta de asistencia psiquiátrica en Navarra ......... El testamento de D. Fermín Daoiz y Argaiz ........................... La Memoria del Dr. Luis Martínez de Ubago ......................... 111 116 126 127 La psiquiatría española en la primera mitad del siglo XX............... 143 La Casa de Salud Valdecilla. Un nuevo enfoque en la asistencia al enfermo mental................................................................... 148 La consolidación. El Hospital Psiquiátrico “San Francisco Javier”... Las primeras opiniones sobre el manicomio de Pamplona ...... 1904. Inauguración del Manicomio vasconavarro................... La Memoria de D. Manuel Gurría y Estapé ........................... Los directores. Su influencia en la evolución asistencial .......... El personal. Las Órdenes Hospitalarias ................................... Política asistencial. La reglamentación .................................... Las personas asistidas .............................................................. La terapéutica psiquiátrica a través de las historias clínicas...... 155 157 160 162 164 179 181 189 194 Otros centros de asistencia psiquiátrica en Navarra ...................... 211 La clínica psiquiátrica militar.................................................. 213 La clínica Nuestra Señora del Pilar de Elizondo...................... 222 Consideraciones finales ................................................................ 227 Fuentes......................................................................................... 233 Bibliografía................................................................................... 237 Abreviaturas ................................................................................. 251 Anexos ......................................................................................... 255 10 ÍNDICE Índice de tablas ............................................................................ 349 Índice de figuras........................................................................... 351 Índice de anexos........................................................................... 353 NOTA: Los anexos y los textos que aparecen en cursiva, se han copiado fielmente de los documentos originales, por lo cual, los errores ortográficos que pueden aparecer respecto a nuestras normas actuales, son debidos al empleo de las tildes o el uso de la “g” y la “j” o la “y” la “i” y otras letras, que se hacía en la época respectiva. 11 PRESENTACIÓN Cuadro de T. Robert-Fleury, en el que aparece Pinel retirando las ataduras a las dementes de la Salpêtrière El libro que Javier Aztarain Díez me pide que prologue es doblemente encomiable: contribuye a elucidar una parte relevante de la lucha contra las enfermedades psiquiátricas en Navarra durante el pasado siglo y, por otra, muestra su fidelidad a la institución en la que ha trabajado como médico. La historia de la psiquiatría en Navarra pasa, en gran parte, por el decurso del Hospital Psiquiátrico San Francisco Javier a lo largo del siglo XX. A través de las historias clínicas de esta institución, Javier Aztarain, desenreda los hilos de la nosología –el poner nombre a la locura– y de los diferentes tratamientos -desde el tratamiento moral a la aparición de los neurolépticos–. Además, sitúa a los protagonistas de la historia: los enfermos y los médicos. Los enfermos, provenientes de toda Navarra, apenas se vislumbran en los trazos gruesos que dibujan las historias clínicas conservadas. Algo que es común a otras instituciones similares. Entre los médicos destaca la figura de Nicasio Landa, visto aquí bajo un nuevo prisma: el del reformador psiquiátrico. El co-fundador de la Cruz Roja española, fue autor, en 1868, del “Proyecto de un Manicomio agrícola” a la Diputación de Navarra, en la que propone resolver el problema asistencial que arrastraba Navarra desde siglos atrás, pues carecía de una institución que acogiera y tratara a los enfermos mentales. El Proyecto de Nicasio Landa, como bien señala el autor de este libro, será ampliamente utilizada en 1885, por el médico Luis Martínez Ubago, cuando la Junta de Beneficencia le solicite que plantee el modo de llevar a cabo el establecimiento de un Manicomio para Navarra y provincias vascongadas, sufragado con la herencia del bienhechor D. Fermín Daoiz y Argaiz. 15 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Pero Javier Aztarain sabe también rastrear la influencia que, en el manicomio de Pamplona, ejercieron las diversas escuelas psiquiátricas españolas, que en el siglo XX se consolidan y se expanden. Aquí, en la Comunidad Foral de Navarra, tendrán buena acogida los discípulos de López Albo, quien desde la Casa de Salud de Valdecilla, en Santander, proponía una nueva forma de concebir la asistencia hospitalaria y de seguir la aplicación de tratamientos novedosos. Será el avance experimentado por la terapéutica lo que llevará a cuestionar, en los años 70 de la pasada centuria, la utilidad de los hospitales psiquiátricos. Con esta monografía que acoge la Colección Temas de Historia de la Medicina, Francisco Javier Aztarain logra que los lectores conozcan mejor algo de lo que se ha hecho en Navarra en relación con la asistencia psiquiátrica, y como especialista en Psiquiatría que ejerció en el Hospital San Francisco Javier nos enseña al resto de los médicos a saber transmitir lo que en el pasado aconteció en los centros e instituciones navarras relacionados con la salud. Solo resta desear que sean muchos los que siguiendo su ejemplo se animen a contar el pasado de la medicina en Navarra. Pedro L. Gil-Sotres Catedrático de Historia de la Medicina Universidad de Navarra 16 INTRODUCCIÓN La asistencia psiquiátrica en el mundo occidental ha pasado por diversas etapas, que están relacionadas con las corrientes de pensamiento imperantes en cada momento, con las diferentes concepciones sobre la enfermedad mental y con los recursos socioeconómicos que podían destinarse a este fin. La psiquiatría moderna nació bajo la Ilustración. Sin embargo, los cambios que desembocaron en el nacimiento de esta rama de la medicina, se habían iniciado en el siglo XVII, cuando los dementes empezaron a ser valorados como personas enfermas, sólo entonces superaron la consideración infrahumana que les aproximaba más a las bestias y que hacía que, en la mayoría de los países, recibieran un trato peor que el dispensado a los animales domésticos. Estas ideas facilitaron su inclusión, iniciada en Francia a mediados del siglo XVII, en los hospitales generales. Tras el de París, fundado por edicto real en 1656, siguieron otros muchos, y en ellos se produjo el “gran encierro” de mendigos, dementes, vagabundos y otros grupos marginales. El objetivo era procurar convertir a los marginados, mediante el trabajo y la disciplina, en buenos ciudadanos y trabajadores laboriosos. Los reglamentos, que luego tendrían gran importancia en el ámbito psiquiátrico, fueron la base del cambio. España seguía a cierta distancia los cambios que provenían de Europa y las leyes de reclusión de la población marginal no se popularizaron hasta la segunda mitad del siglo XVIII. Entre 1719 y 1798 se decretaron setenta cédulas reales para internar a los vagabundos en diferentes instituciones. Los miserables representaban un peligro social, como se 19 JAVIER AZTARAIN DÍEZ puso de manifiesto en el motín de Esquilache. Las diferentes disposiciones legales hicieron que en 1789 hubiera 11.789 personas internadas en España en 102 hospicios , de los cuales únicamente la Casa de Misericordia de Cádiz tenía un pabellón para dementes. Sin embargo, las cargas económicas de estas instituciones eran considerables, y tanto los hospitales generales de Francia, que fueron a la bancarrota, como los hospicios en España, debido a la falta de seguridad e higiene, fueron cerrados en su mayoría. En Francia se produjo un nuevo incremento de los internamientos por la aparición de las órdenes de arresto y la creación de un asilo en cada prefectura. La orden de arresto se aplicaba en el 90% de los casos por iniciativa familiar, y servía como una garantía contra la arbitrariedad de las familias. Los insanos constituían entre el 10 y el 20% de la población de los asilos, permanecían más tiempo ingresados y tenían una mortalidad del 40%, bastante superior a la de otros internados. Esta población asilada variopinta es la que va a ser objeto de reflexión por el pensamiento ilustrado, ejemplificado en la obra de Pinel, considerada prototípica de la “primera revolución” en la historia de la psiquiatría. A este médico francés se le atribuye la liberación de las cadenas a los dementes, aunque no fue el primero en considerar el trato humanitario como fundamental en el tratamiento de la enfermedad mental. Podemos encontrar antecesores tan remotos de esta idea como Caelius Aurelianus (siglo II d. C.) o las prácticas asistenciales de la medicina árabe, antes del siglo X. Incluso en la sociedad occidental, el manicomio de Valencia, fundado en 1410, es considerado el pionero en Europa en el tratamiento de los dementes sin emplear “palizas ni ataduras”. La consideración del loco como enfermo, dejando de ser un lastre social y pasando a ser objeto de tratamiento por parte de los médicos, es la aportación más notable de la Psiquiatría de la Ilustración a la asistencia psiquiátrica moderna. Junto con Pinel, otros precursores como Tuke o Chiarugi son reconocidos como inspiradores de la reforma psiquiátrica que cristalizó a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX, y que produjo grandes modificaciones en el tratamiento de los enfermos psiquiátricos. El cambio fundamental consistió en que, por primera vez en la historia de la asistencia psiquiátrica, se consideró que la enferme20 INTRODUCCIÓN dad mental tenía tratamiento. Al conjunto de normas terapéuticas y terapias concretas desarrollado por la Psiquiatría de la Ilustración se le ha denominado Tratamiento Moral, aunque dándole a esta última palabra un sentido bien distinto al que suele atribuírsele comúnmente en la actualidad. Los cambios que se introdujeron en la asistencia y el peso específico que Francia alcanzó en el mundo occidental, facilitaron la expansión de las ideas de los psiquiatras franceses que extendieron su influencia hasta finales del siglo XIX. Las teorías de la Psiquiatría de la Ilustración llegaron a España con retraso, aunque nuestro país recibía en mejores condiciones que otros los nuevos planteamientos, ya que desde mucho tiempo antes (siglos XVII y XVIII) se venían poniendo en práctica aspectos de las “nuevas” ideas como: la medicalización de la asistencia, el control médico de los ingresos y la tutela de los enfermos asilados. Sin embargo, las vicisitudes políticas y sociales que atravesó España durante la primera mitad del siglo XIX, con la gran depresión económica que duró hasta 1843, y la persecución y exilio de los intelectuales, entre los que se incluían muchos de los médicos de mayor prestigio, produjo un declive en la medicina española y en la asistencia a los enfermos mentales. En la segunda mitad del siglo, la Ley de Beneficencia de 1849 y el proyecto del manicomio modelo, activaron el interés por la asistencia psiquiátrica. Pero fue en el último cuarto de siglo, con la creación de centros de asistencia privados, especialmente en Cataluña, con la aparición de los médicos alienistas –los primeros especialistas en psiquiatría– y con la irrupción de las órdenes religiosas en nuevos centros, como se consolidó el cambio significativo en la atención a los enfermos mentales. En cualquier caso, fueron las áreas más ricas y pobladas de España –especialmente Madrid y Barcelona– las que se beneficiaron en primer lugar de los cambios en la asistencia psiquiátrica. Finalmente, y ya a comienzos del siglo XX, la marea de la reforma asistencial ilustrada llegó también a Navarra. El viejo reino había carecido de una institución psiquiátrica propia, y los enfermos habían sido enviados tradicionalmente a los manicomios de Aragón o Castilla. Tampoco, con la excepción de Huarte de San Juan, había contribuido Navarra al desarrollo del saber en el campo de las ciencias de la mente. 21 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Al finalizar el siglo XIX, la vanguardia de las ideas psiquiátricas se localiza en los países de Europa central, con la incorporación de la especialidad a las cátedras universitarias en Alemania. Así se inicia un periodo de predominio de los psiquiatras alemanes, que tras la segunda guerra mundial, con la dispersión generada por la emigración, se expande a los Estados Unidos de América. El presente trabajo intenta recoger el nacimiento de la asistencia psiquiátrica en Navarra hasta mediados del siglo XX, cuando ya se apuntaban los cambios producidos por la “tercera revolución” en la psiquiatría; es decir, la producida por la introducción de los tratamientos psicofarmacológicos. Lógicamente, esta historia tiene como protagonista en gran medida a la institución que durante el periodo de estudio protagonizó la asistencia psiquiátrica en Navarra: el Hospital Psiquiátrico Vasconavarro “San Francisco Javier”. El otro objetivo es resaltar la importancia que tuvo la aportación del eminente médico navarro Nicasio Landa, con su “Proyecto de un Manicomio agrícola” para la creación de una colonia agrícola”, entregada a la Diputación de Navarra en 1868, documento de gran interés, que inspiró la construcción del Manicomio navarro y que es comparable a las mejores de su tiempo, aunque hasta la fecha ha permanecido casi desconocida, en un legajo del Archivo General de Navarra. Hace más de treinta años, mientras traducía el libro que me iba a permitir participar en un estudio sobre epidemiología psiquiátrica, el Dr. Pedro Antón me mostró lo que había escrito sobre el Hospital Psiquiátrico de San Boi, que más tarde se convirtió en su tesis doctoral y fue publicada en el libro titulado “Almacén de razones perdidas”. Lo que leí me interesó y poco tiempo después solicité al Profesor D. Juan Antonio Paniagua que fuera el director de un trabajo similar que yo pensaba iniciar, teniendo como objetivo el manicomio de Navarra, que comenzó a funcionar en 1904 y había sido prácticamente el único recurso asistencial psiquiátrico de Navarra en la primera mitad del siglo XX. El Profesor Paniagua aceptó, indicándome que previamente debía visitar al Profesor López Piñero en Valencia, ya que él estaba realizando interesantes innovaciones en el estudio de la Historia de la Ciencia. José María López Piñero me acogió, gracias a la amistad con D. Juan Antonio, como si fuera uno de sus discípulos predilectos. Aún conservo 22 INTRODUCCIÓN manuscritas las dos hojas en las que hizo el esquema de lo que podía ser el estudio, me dio valiosísimas orientaciones y durante la semana que pasé en Valencia se incrementó mi interés por el estudio de la historia y en concreto sobre mi objetivo: el Manicomio de Navarra. Gracias al apoyo del director del Manicomio D. Luis Javier Lizarraga Larrión, para quien el tema también era de interés, obtuve un permiso de la Excelentísima Diputación Foral de Navarra para acceder a las Actas de la Diputación Foral entre los años 1860 y 1960, las últimas redactadas muy pocos años antes del comienzo de mi estudio. Esta actividad me ocupó durante cuatro años. Al mismo tiempo, había iniciado el examen de todas las historias clínicas – más de cuatro mil – de los ingresos hospitalarios en el manicomio navarro entre los años 1904 y 1954. En esta labor estuve auxiliado con frecuencia por los psiquiatras que hacían sus guardias en el hospital, en especial por la Dra. Mª Jesús Garrido, la cual me ayudo a clasificar las decenas de documentos distintos que aparecían en dichas historias. Transcurridos seis años había conseguido material necesario para preparar diferentes trabajos, pero un cambio en mi actividad profesional que me mantuvo ocupado durante siete años, me impidió concluirlo. Tras ese paréntesis, lo retomé, cuando mi amigo Luis Javier Lizarraga preparaba la presentación de su libro “La casa del tejado colorado” en el que habiendo recorrido el mismo camino que yo había realizado por el Archivo General de Navarra y con un amplio conocimiento del hospital –en el que además de ser su director, había trabajado varias décadas–, escribió una excelente y exhaustiva historia, que me obligó a replantearme mi proyecto de tesis. Con la orientación del profesor Salvador Cervera y el Dr. Manuel Martín trabajé durante varios años más en el estudio del material acumulado, ampliando la información con nuevas búsquedas en el Archivo Administrativo de Navarra que me permitieron encontrar un ejemplar del “Proyecto de un Manicomio agrícola” base sobre la que se diseñó el manicomio navarro y que ha servido para reconocer el papel de reformador psiquiátrico que tuvo uno de nuestros médicos más internacionales, el Dr. Nicasio Landa, miembro fundador de la Cruz Roja Internacional. Unido a esto y con la inestimable ayuda de Luis J. Lizarraga se hizo un estudio de una muestra aleatoria de la población asistida en el mani23 JAVIER AZTARAIN DÍEZ comio navarro, integrada por 1.959 historias clínicas que produjo una información muy valiosa, generalizable a la población total del centro. El problema se planteó en el momento de seleccionar de entre los más de tres mil folios escritos, aquellos que debían ser empleados para darlos a conocer, tanto en mi proyecto de tesis, como en otras publicaciones. Tuve la fortuna de contar con la orientación del Profesor D. Pedro Gil Sotres, que con su enorme experiencia, me aclaró qué información de la recopilada, me permitiría elaborar la memoria para optar al grado de doctor que presenté en la Universidad de Navarra. Durante los últimos años, el Profesor José Javier Viñes a quien la vida y obra del Dr. Landa siempre le ha entusiasmado, me ha estimulado a dar a conocer esa faceta poco conocida de Landa, que tuvo una influencia decisiva en la asistencia psiquiátrica de Navarra durante casi cien años y que tenía, cuando fue presentada, una importancia similar a las mejores obras de su época. Me facilitó datos que no conocía sobre la biografía de Landa y me ayudo a reducir mi estudio a la décima parte, contenida en este libro. A todos ellos agradezco su ayuda, apoyo y estímulo, sin los cuales no hubiera podido dedicar tanto tiempo, ni realizar este trabajo. El libro que ahora tienen en sus manos, es forzosamente un extracto del material recopilado y por ello, he tenido que dejar de lado información, a favor de otra que creo puede ser de interés para el público en general. He mantenido las notas al pié con referencias biográficas, porque en muchos casos corresponden a personas que influyeron decisivamente en los cambios en la asistencia psiquiátrica o en la descripción de los trastornos mentales. La Introducción, que se centra en el nacimiento de la psiquiatría como ciencia, me parece imprescindible para que los lectores no especialistas tengan una referencia básica de la situación de esta disciplina antes de la redacción del Proyecto de Landa y de la importancia del manicomio Vasconavarro en la asistencia psiquiátrica en nuestro país. Finalmente, quiero agradecer a los miembros del Consejo de Redacción de la Colección Temas de Historia de la Medicina, del Servicio de Docencia, Investigación y Desarrollo Sanitarios del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra, presidida por el Profesor José Javier Viñes, su interés y apoyo para la publicación de este estudio. 24 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR AL SIGLO XVIII Durante el siglo XV se abrieron en las principales capitales establecimientos para acoger a los dementes que, según diversos autores, seguían los modos de asistir a estos enfermos que tenían los árabes1,2 y que convirtieron a España en un país avanzado en el tratamiento de los enajenados. La conversión del reino de España en un imperio, tras el descubrimiento del continente americano, no hizo sino reforzar el papel de nuestro país en el desarrollo de la asistencia psiquiátrica. El modo humanitario de tratar a los enfermos mentales se ha reconocido internacionalmente como una de las características de los hospitales para dementes fundados en España a partir del siglo XV3,4. El manicomio de Valencia, cuya fundación se considera debida al padre Juan Gilabert Jofré5 1 Ackerknecht recoge la fundación de los siguientes hospitales para enfermos mentales: Fez en el año 700; Bagdad, 705; El Cairo, 800; Damasco y Alepo, 1270. Ackerknecht, E. 1964: 17. 2 Zilboorg cita la creación del Hospital de Jerusalem el año 491. Zilboorg, 1968: 562. 3 Alexander y Selesnick citan a Bassoe que confirma la opinión de Ullesperger que dice: “la cuna de la Psiquiatría estuvo en España, donde se construyeron los primeros edificios convenientes y adecuados para hospitalizar a dementes”. Alexander y Selesnick, 1970: 150. 4 Bassoe cita a Antonio Hernández Morejón, que en su “Historia bibliográphica de la medicina española”, publicada en Madrid en 1842, en su volumen II, pag. 245, escribe: “Uno de los éxitos que pertenece exclusivamente a los españoles es el tratamiento moral para combatir las afecciones mentales y el establecimiento en el siglo quince de edificios confortables y adecuados para la admisión de esta clase de infortunados”. Bassoe, P. 1945. 101: 731. 5 “Juan Gilabert Jofré, mercedario, nacido en Valencia el 23 de junio de 1364, y dedicado desde 1391 a la redención de cautivos, para lo que poseía privilegios reales, hombre virtuoso y culto, indignóse de los espectáculos que desde el año 1408 sorprendíanse por las calles de Valencia. Multitud de desgraciados dementes recorrían las calles, complaciéndose el pueblo en mortificarles, corriéndoles y haciéndoles sufrir toda clase de burlas y agresiones cruentas. Apro- 27 JAVIER AZTARAIN DÍEZ en 14096, fue conocido en toda Europa por sus métodos de tratamiento, que incluían la retirada de las ataduras a los dementes7 bastante antes de la liberación de las cadenas, que tradicionalmente se atribuye a Pinel, y que es adjudicada por Isensee8 a Caelius Aurelianus, que vivió en Cartago en el siglo II. Se considera también como el inicio de la laborterapia, las actividades de trabajo en las fincas agrícolas que se realizaba en el manicomio de Zaragoza. El manicomio de Valencia quedó destruido por un incendio en 1545, en el que perecieron 30 internos, y fue reemplazado por un nuevo hospital que poseía un departamento especial para niños. Con posterioridad al de Valencia se construyeron hospitales para dementes en Zaragoza (1425), por el rey Alfonso V de Aragón; Sevilla (1436), por Marcos Sánchez de Contreras; Valladolid9 (1436); Palma de Mallorca (1456); Toledo, por el nuncio apostólico Francisco Ortiz, que donó su vechando el encargo que tenía para hacer el sermón del Evangelio de la primera Dominica de Cuaresma del 1409 (24 de febrero), impulsado por el espectáculo sorprendido al entrar en la Iglesia, de un loco rodeado de un grupo de curiosos, que había sido herido por unos desalmados, lanzó al final del Evangelio, una alocución a los fieles, exhortándoles a recaudar fondos para construir “un hospital o casa hon los pobres inocents e furiosos fosen acollits”. La sencilla plática encendió la caridad del auditorio, y uno de los asistentes, Lorenzo Saloni, reunió a diez amigos, que ofrendaron la ayuda al padre Jofré”. Górriz, 1936. 44: 244. 6 Sempere fija la inauguración oficial del manicomio en 1410 en: Sempere Corbi, J. y López Gómez, L. “Cómo nació, como era, como funcionaba el hospital dels Folls de Sancta Maria dels Ignoscents”. Valencia, 1959: 17. Citado por Conde, V. 1994. 7 Bassoe recurre a la obra de Ullersperger (1954, original 1871) para considerar a España como la cuna de la Psiquiatría, término que emplea él mismo en el titulo de su trabajo, (1945) y el propio Schmitz (Das Irrenwesen in Spanien. Allg. Ztschr. F. Psychiatrie, 1884-85, 41: 366378) que escribe: “No fue Pinel sino los psiquiatras españoles en Valencia en 1409 los primeros en retirar las cadenas e instituir el tratamiento moral. Se utilizaron el ejercicio, juegos, trabajo, entretenimiento, dieta e higiene”. Bassoe, P. 1945. 101: 731. 8 Isensee, E. “Geschichte der Medizin und ihrer Literatur. Chronologische Uebersicht einer Geschichte der Irrenheilkunde” Berlín, 1844-45. Citado por M. Górriz, 1936. 44: 235. 9 Conde y cols. han estudiado concienzudamente el origen de la Casa de Orates a través de tres fuentes: a) el testamento de su fundador Sancho Velázquez de Cuéllar que se encuentra en el Archivo Catedralicio de la ciudad; b) la memoria de recopilación histórica sobre la Casa realizada por don Francisco Sisniega Pérez y el trabajo de Elena Maza Zorrilla, “Valladolid: sus pobres y la respuesta institucional”. Valladolid 1985. Editado por la Junta de Castilla y León y la Universidad de Valladolid y han concluido que este hospital se fundó el 13 de febrero de 1489, por Sancho Velázquez de Cuéllar, Oidor de los Reyes Católicos. Conde y cols. 1994. 135136: 29-34. 28 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR AL SIGLO XVIII propia casa, denominado “Hospital de Inocentes” o “del Nuncio” y Granada (1527), por los Reyes Católicos, Isabel y Fernando10,11. Las aportaciones de nuestro país al progreso de la Psiquiatría no se limitaron al campo institucional. Destacados médicos españoles como Arnau de Vilanova (1240-1313), profesor en la Universidad de Montpellier, contribuyeron al conocimiento de los trastornos mentales. Describió las alucinaciones y la epilepsia, poseyendo una profunda comprensión emocional de los enfermos mentales12. Cristóbal de Vega, nacido en 1510, y que fue médico del príncipe Carlos, según Ullesperger, describió la manía, que trataba con baños calientes y agua fría en la cabeza, sanguijuelas y sangrías cerca del cerebro13, la melancolía, y la erotomanía, a la que daba un tratamiento “moral”. Otra figura significativa en el progreso de la asistencia a los enfermos mentales en nuestro país fue Juan Ciudad Duarte, que fue canonizado y es conocido como San Juan de Dios14 fundador de la Orden de los Hermanos Hospitalarios. 10 Bassoe, P. 1945. 101: 732. El artículo de Bassoe contiene bastantes discrepancias con otras fuentes en relación con las fechas de fundación de algunos establecimientos, como el de Valladolid, que según Bassoe basándose en informaciones de Desmaisons, (Des asiles d´aliénés en Espagne. Recherches historiques et médicales. 176 pages. París, 1859.) habría sido fundado en 1436, mientras que Górriz indica que fue fundado por testamento de don Sancho Velázquez de Cuéllar, otorgado en 13 de febrero de 1489, en el que disponía: “la casa que yo tengo en Valladolid a Trenería, según que ahora la poseyo o poseyere al tiempo de mi muerte sea hecha hospital, para que en él se recojan las personas que carezcan de seso o juicio natural, pero no para la vejez, que para estos ya están fundadas otras casas de Misericordia”.(Górriz, 1936: 245.) Véase también Conde y cols. 1994. Sin embargo el error más curioso del articulo de Bassoe es la creación de un nuevo personaje: “Juan de Dios Huarte y Navarro” híbrido de Juan Ciudad Duarte, fundador de la Orden de San Juan de Dios y el navarro de la merindad de Ultrapuertos, Juan Huarte de San Juan. A este “nuevo” personaje atribuye los méritos fundacionales de Juan Ciudad y la obra escrita de Juan Huarte de San Juan “Examen de ingenios para las ciencias”. Bassoe, P. 1945. 101: 733. 12 Paniagua, J.A..”La psicoterapia en las obras médicas de Arnau de Vilanova”. En Studia Arnaldiana. Trabajos en torno a la obra médica de Arnau de Vilanova. C. 1240-1311. Barcelona, 1994: 423-437. 13 Bassoe, 1945. 101: 735. 14 “Horrorizado por las burlas y crueldades de que eran objeto los locos en Granada, se finge en 1.537 perturbado y logra que le encierren, para conocer mejor sus necesidades. Recibe durante cuarenta días los implacables golpes y torturas con que los loqueros pretendían volverle a la razón, justificando el terrible y popular adagio; y, al fin, tras muchas vicisitudes, inflamado de caridad cristiana, funda un hospital en Granada, sostenido por limosnas y 11 29 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Francisco de Castro, primer biógrafo de San Juan de Dios15, cuenta que las gentes de Granada al verle caminar tan humilde y contrito tras su conversión, le tomaron por loco y le llevaron al Hospital Real, fundado por los Reyes Católicos. Allí según refiere el cronista: “aunque a los principios procuraron de hacelle algún regalo para ver que volviese en sí y no desfalleciese, como la principal cura que allí se hace a los tales sea azotes... atáronle pies y manos, y desnudo, con un cordel doblado le dieron una buena vuelta de azotes. Mas, como su enfermedad era estar herido del amor de Jesucristo, porque por su amor le diesen mas azotes y le tratasen peor, les comenzó a decir de esta manera: ¿por qué tratáis tan mal y con tanta crueldad a estos pobres hermanos míos, que están en esta casa de Dios en mi compañía?, ¿no sería mejor que os compadeciésedeis dellos y de sus trabajos y los limpiásedeis y diésedeis de comer con más caridad y amor que lo hacéis, pues los Reyes Católicos dexaron para ello cumplidamente las rentas que era menester? Pues como los enfermeros oían esto, pareciéndoles loco malicioso, y deseándole curar de lo uno y de lo otro, añadían a la disciplina recios azotes, más que a los otros que solo estimaban por locos”16. Andrés Piquer (1711-1772) estudió la melancólico-manía que padecía Fernando VI probablemente basándose en los conceptos del médico romano del siglo I d.C., Areteo de Capadocia17,18. Durante los siglos XVI al XVIII en varios países europeos se procede al “gran encierro” de los locos con otros marginales y la asistencia psiquiátrica atraviesa sus horas más bajas19. donativos, y con su ejemplar conducta da origen a una Orden dedicada exclusivamente a la asistencia de enfermos y locos, cuyos establecimientos múltiples, extendidos después por todo el mundo, son modelo en su género, llenando una imperiosa necesidad, que la inepcia oficial ha dejado sentir en todo tiempo”. Górriz, M. 1936. 44: 246. 15 Para conocer detalles sobre la vida y obra de San Juan de Dios puede consultarse Polaino-Lorente y Avila de Encío, 1992: 15-49. 16 Gracia Guillén, D. 1982: 8. 17 Alexander & Selesnick, 1970: 151. 18 Bassoe, P. 1945. 101: 735. 19 “No fue por alguna conjura de los Poderes sino porque quedaron atrapados en la espiral del encierro de mendigos, los locos, en número por lo demás harto modesto, comenzaron a poblar las casas de detención a partir del siglo XVI, en compañía de otros desviados sociales o médicos: libertinos, prostitutas, enfermos venéreos, sarnosos y otros “contrahechos”. Así pues, no es posible estudiar el internamiento de los insanos (que es como se les llamaba las más de las veces) aislándolos de este contexto, so pena de dar al fenómeno-locura una importancia de la que carecía indudablemente en la época”. Postel y Quétel, 1993: 100. 30 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR AL SIGLO XVIII La multiplicación de los vagabundos debido a las miserias de la época y al aumento de la población residente en núcleos urbanos, incrementó las medidas de control que ya existían desde mucho tiempo atrás, como la condena de la mendicidad de los vagabundos válidos en el Código de Teodosio de 382 y en una Capitular de Carlomagno. La reorganización de la caridad se produce por medio de la selección de los pobres buenos –válidos– y malos –inválidos– y entre ellos aparecen, tanto en el circuito penal como en el hospitalario, los dementes, que son un número reducido, tanto por sus características –con frecuencia incurables y difíciles de manejar– como por su “proceso de selección”, ya que en la mayoría de los casos, estos enfermos convivían con sus familias o en sus lugares de nacimiento en los núcleos rurales y sólo una conducta inaceptable socialmente por su violencia o criminalidad, podía sacarles de su medio para ser aislados en hospitales, en general superpoblados. La asistencia psiquiátrica en diferentes países La creación de los hospitales para pobres encerrados, en la ciudad de París el año 1611 y el establecimiento en 1614 del Hospital General de Lyon, destinado al mismo fin, son considerados los primeros intentos para encerrar a los pordioseros. El edicto de 1656, por el que se fundó el Hospital General de París, considerado por Foucault20 el edicto del “Gran Encierro”, con la intención de establecer el orden público en una ciudad que había crecido demasiado, sea quizá el hecho que marca el inicio de una serie de disposiciones para prohibir la mendicidad y ordenar el encierro de los vagabundos válidos. El fracaso de los hospitales generales en Francia, que fueron a la bancarrota por problemas económicos debido a que se llenaron de in20 Michel Foucault considera en su Tesis doctoral, (Folie et déraison-Histoire de la folie à l´âge classique. París. 1961.) que la locura es reducida al silencio mediante el gran encierro que comenzará con la fundación del Hospital General de París en 1656. Versión española ver Foucault, 1976. En España la misma situación ha sido tratada por Alvarez-Uría en Miserables y locos. 21-63. Alvarez-Uría. 1983. Foucault trata también sobre este tema en otras obras. Véase Foucault 1979, 1981 y DEBATE Stone-Foucault. 1984. 31 JAVIER AZTARAIN DÍEZ válidos “muertos de hambre”, no sirvió para mejorar la asistencia a los dementes, ya que el número de ellos acogidos, osciló entre el 5 y el 10% de la población de estos hospitales y no permite hablar de “Gran Encierro” de los enfermos mentales, ya que con una población en Francia de 20 millones de personas, el que se alojaran en ellos poco más de un millar de insanos no parece suficiente para establecer esa denominación. El siglo XVIII traerá dos multiplicadores en Francia para el ingreso de los pacientes mentales: las órdenes de arresto y las prisiones. A pesar de ser un instrumento del poder y sufrir un incremento vertiginoso en su utilización para conseguir la detención y encarcelamiento de individuos perturbadores, son las familias las que, de hecho, aparecen a todo lo largo del siglo XVIII como principales peticionarias de más del 90% de las órdenes de arresto. Proporciones tan elevadas, nos permiten dudar de la existencia de conjuras por parte de los poderes públicos. La orden de arresto, debido a las indagaciones administrativas que debían efectuarse para el internamiento del correspondiente individuo “... se nos manifiesta paradójicamente como una garantía contra la arbitrariedad de las familias y de las municipalidades que habían adquirido el hábito de llegar a un arreglo con los directores de las cárceles para recluir en ellas a sus enfermos, sin más formalidad que el acuerdo acerca del precio de la pensión”21. Debido a la carencia crónica de locales correccionales, el poder Real alentó a las comunidades religiosas para que funcionasen como reclusorios, con tanto éxito, que al final del siglo XVIII de los más de medio millar de reclusorios, que iban desde la decena hasta el centenar de plazas, dos tercios pertenecían a las comunidades religiosas. Otro incentivador del encierro fueron los asilos. Tras el fracaso de los hospitales generales, bajo el reinado de Luis XV por declaración real del 3 de agosto de 1764 y el decreto del Consejo de Estado de 27 de octubre de 1767, se instituyó en cada cabecera de cada generalidad un asilo, colocado bajo la autoridad de un intendente. 21 32 Postel y Quétel, 1993: 106. LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR AL SIGLO XVIII Los insanos constituían entre el 10 y el 20% de la población de los asilos y se quedaban más tiempo que el resto de detenidos que tenían una rotación más rápida estimada entre seis meses a un año, cuando no morían, alcanzando el 40% de mortalidad en algunos establecimientos22. Los problemas médicos de los indigentes sirvieron para que el Estado comenzase a legislar en estas áreas. El establecimiento Saint Mary of Bethleem, más conocido por Bedlam, alojó enfermos mentales desde 1403. Hasta 1770 estaba abierto a la curiosidad del público previo pago de la correspondiente entrada y los enfermos podían ser vistos como animales de un parque zoológico. En él se utilizaba principalmente el tratamiento con medios coercitivos. Posteriormente se fueron construyendo hospitales recurriendo a la suscripción pública durante todo el siglo XVIII. El más famoso fue el de Saint Luke en 1750, en Londres, uno de cuyos fundadores, William Batie escribió el “Tratado sobre la locura” precursor en la enseñanza de la psiquiatría clínica. También se construyeron asilos privados con animo de lucro. Entre los unos y los otros se encontraba el Retiro de York, fundado por el cuáquero William Tuke23 que sirvió para dar un salto cualitativo en el tratamiento de los enfermos mentales, mediante la 22 “Atrapados una vez más en la espiral del encierro de los vagabundos, los insanos de los asilos, más que los de las demás prisiones, cuyas familias deben pagar pensiones frecuentemente considerables, constituyen el contingente irreductible que la Revolución y el Imperio dejaron en los asilos, donde los mantuvieron, esperando a que la ley de 1838 pusiera fin por último a más de dos siglos de confinamiento carcelario”. Postel y Quétel, 1993: 109. 23 William Tuke (1732-1822) fue el primer representante de una dinastía que comprende cuatro generaciones y durante un siglo desempeñó un importante papel en la psiquiatría inglesa, inspirándose en el ideal filantrópico de los cuáqueros. A consecuencia de la muerte de una mujer en extrañas condiciones en el asilo de alienados de York, el año 1791, decidió hacer todo lo posible para crear un asilo más humanitario. Fundó en York el 11 de mayo de 1796 un asilo para treinta enfermos bajo los nuevos patrones asistenciales. Para subrayar su función de acogida se aceptó el nombre propuesto por la esposa de su hijo mayor Henry de nombre Mary, que lo denominó York Retreat (Retiro). Su director fue un cuñado de W. Tuke, Timothy Maud, que falleció poco después y al que sucedió el propio Tuke durante un año, para dejar posteriormente su lugar a George Jepson, aunque siguió siendo tesorero hasta la edad de 87 años. Su primer médico fue Thomas Fowler (1736-1801), clínico de York, que hasta entonces jamás se había interesado en las enfermedades mentales. El York Retreat alcanzó fama mundial, siendo la base de su terapéutica el Tratamiento Moral. Aunque el empleo de cadenas estaba proscrito, no se suprimieron completamente los métodos de contención y se aceptó el uso de los cinturones de cuero y el confinamiento en una habitación para proteger al enfermo y a sus compañeros. 33 JAVIER AZTARAIN DÍEZ aplicación del Tratamiento Moral similar al realizado por Pinel en Francia o Chiarugi en Italia. Después de la publicación de la “Descripción del Retiro” de Samuel Tuke (1813), el Tratamiento Moral se hizo famoso en toda Inglaterra. Años más tarde, en 1828, se aprobó una ley para regular el tratamiento de los enfermos mentales. La locura era considerada una enfermedad y el Tratamiento Moral se encontraba entre la terapéutica médica. Gardiner-Hill y Connolly fueron los precursores del sistema denominado “Non-restraint” cuyo objetivo era tranquilizar al enfermo agitado sin emplear procedimientos de contención mecánica, prodigándole cuidados “especiales” como podían ser la limpieza, vestidos idóneos, atención y paciencia. Las cuestiones de psiquiatría legal en relación con los criminales alienados aumentaron después de la enunciación por J.C. Prichard del concepto de “locura moral”. Como ha sucedido más tarde en otras ocasiones, algunos psiquiatras con poca satisfacción por la práctica de la psiquiatría del asilo, como Henry Maudsley, intentaron aplicar la fisiología, la psicología y otras ciencias, a la actividad psiquiátrica. Este médico donó dinero para la construcción del hospital que lleva su nombre y que es conocido internacionalmente. La unificación política de Italia no se produjo hasta 1861. La península italiana estaba dividida hasta entonces en varios estados con diferentes normativas, de los cuales, solo la Toscana tenía una ley psiquiátrica promulgada el 2 de agosto de 1838, que había sido copiada de la ley francesa de 30 de junio de ese mismo año. En 1904 se produjo la promulgación de la primera ley nacional sobre asilos de alienados. Como en otros países, se pasó de la atención a los enfermos entre vagabundos y delincuentes a la idea del tratamiento médico de la enfermedad. Los enfermos graves se siguieron atendiendo en los hospitales generales y se procedió a la institucionalización de los enfermos crónicos en hospitales que se fueron construyendo durante los siglos XVIII y XIX. El procedimiento de su creación, basado en las ideas ilustradas de los monarcas, fue similar al empleado en otras regiones: utilización de conventos y otros edificios que pronto alcanzarían limitaciones de uso. El médico estaba subordinado al poder económico y no llegaría a detentar el cargo de “director” hasta la segunda parte del siglo XIX. 34 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR AL SIGLO XVIII En el siglo XIX la psiquiatría en Italia pasó a ser considerada como una ciencia médica más, partiendo desde una orientación orgánico-mecanicista. Los descubrimientos de Broca, el cerebralismo planteado por Chiarugi, la frenología de Gall y las investigaciones anatómicas, permitieron que los psiquiatras pudieran presentarse como auténticos especialistas científicos y reclamaran el poder en las decisiones para el tratamiento de la locura. Todo ello puede encuadrarse dentro de lo que podemos considerar como la Psiquiatría de la Ilustración. En la actual Alemania, durante el siglo XVIII, los monarcas construyeron escuelas y talleres para acoger a los asociales y a los enfermos mentales. Hasta el final del siglo XIX la asistencia se hacía con cargo a los Ayuntamientos o a las Fundaciones. Después de las guerras napoleónicas, el Estado fue tomando conciencia de su responsabilidad, de forma que en 1805 se construyó en Bayreuth un hospital para enfermos mentales y a partir de esta fecha se fueron creando instituciones psiquiátricas en castillos y conventos. J. Ch. Reil24 fue probablemente el psiquiatra romántico más influyente. Planeó dos tipos de establecimientos públicos para enfermos mentales: unos para el cuidado e internamiento de locos incurables y otros para tratar a los locos curables. Estos hospitales se situaron fuera de las ciudades para que los enfermos estuvieran en contacto con la naturaleza. El primero fue el asilo de Schlesnig, fundado en 1820. Reil propuso que tuviesen un máximo de 150 plazas pero a mediados del S. XIX duplicaban ese número. El más grande, inaugurado en Kleve en 1911 podía albergar a 2.200 enfermos. Durante el S. XIX se abrieron 279 hospitales psiquiátricos, de los cuales 254 eran de nueva construcción y florecieron los centros privados, de manera que entre los años 1840 y 1869 se crearon 106. 24 Johann Christian Reil nació el 28 de febrero de 1759 en Rhanden, Frisia Oriental. Estudio medicina en Gotinga y en Halle. Obtuvo su título en 1782 y después de cinco años de ejercicio fue nombrado profesor en la Universidad de Halle. En 1803 publicó “Rapsodias sobre la aplicación de los métodos de terapéutica psíquica a los trastornos mentales”, en el que pasó revista a los medios físicos, químicos y psicológicos capaces de corregir los trastornos mentales, tanto si recurren al placer como al dolor, a la recompensa o al castigo. 35 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Finalmente las instituciones terminaron por ser mixtas, idea que preconizó Von Gudden25 atendiendo tanto a pacientes curables como a incurables. Los tratamientos estaban en función de la orientación de los psiquiatras. Los románticos como J. J. Langermann, J. Ch. Reil y J. Ch. Heinroth26, llamados “psiquistas”, utilizaron con más frecuencia procedimientos que amedrentaran al paciente, como las camas y sillas giratorias, duchas, baños, etc. mientras que los somaticistas emplearon cremas necrosantes en el cuero cabelludo, sangrías, privación de alimentos, opio, bromuros, hidrato de cloral, amileno y paraldehído. Von Gudden y L. Meyer fueron los propagadores del “Non-restraint System” y los cambios producidos por este enfoque del tratamiento animaron a los psiquiatras, entre los que figuró W. Griesinger27, introductor de la psiquiatría clínica en la universidad, a recomendar la creación de colonias agrícolas inspiradas en Gheel y otras experiencias 25 Johann Bernhard Aloy Von Gudden nació en Clèves el 7 de junio de 1824. Estudió en Bonn, Berlín y Halle en donde presentó su tesis en 1848. En 1869 dirigió la clínica de Burghölzli en Zurich en donde enseñó Psiquiatría y posteriormente en 1872 dirigió el asilo de la Alta Baviera en Gabersee y la cátedra de Psiquiatría de Munich. Le confiaron el cuidado de Luis II de Baviera y en el castillo de Neuschwanstein su real paciente le mató el 13 de junio de 1886, suicidándose después. Contribuyó a la publicación de Archivos de Psiquiatría y entre sus discípulos estuvo Emil Kraepelin, del que uno de sus trece hijos fue mas tarde ayudante. 26 Johann Christian Friedrich August Heinroth nació el 17 de enero de 1773 en Leipzig. Estudió medicina en Viena, regresando más tarde a su ciudad, en donde fue nombrado profesor de la Universidad en 1.812 y en la cual murió el 16 de febrero de 1843. Escribió varias obras de psicopatología, antropología y medicina “psicocriminal”. Por su austera formación luterana utilizó terminología religiosa en sus obras lo que le llevó a ser ridiculizado por algunos. Sin embargo si se sustituye la noción de pecado por culpabilidad sus obras adquieren un aspecto diferente. En sus obras prefigura el super-yo freudiano. 27 Wilhelm Griesinger nació en Stuttgart el 29 de julio de 1817. Estudió medicina en Tubinga y Zurich, leyendo su tesis sobre la difteria en 1838. Tuvo una actividad itinerante que le llevó a Winnenthal, Tubinga, Kiel y El Cairo en 1850, en donde fue director del Consejo de Sanidad y médico personal del jeque Abbas-Pachá. Volvió a Alemania en 1852, en 1854 obtuvo la cátedra de clínica médica de Tubinga y se dedicó al hospital de idiotas de Mariaberg. En 1860 aceptó la cátedra de clínica médica de Zurich y la dirección de la clínica psiquiátrica universitaria de Burghölzli, de la que fue el primer titular. Posteriormente prosiguió con la enseñanza en la cátedra de clínica médica en la Universidad de Berlín. Murió el 26 de octubre de 1868. Pese a ser considerado un “organicista” admitió el papel de los conflictos internos y de la represión de las ideas y de los sentimientos. Defendió la idea de la analogía entre la ensoñación y los trastornos mentales, que permiten la reaparición de sentimientos reprimidos. Su principal obra “Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten” publicada en 1845 fue traducida a varios idiomas y conoció varias ediciones. 36 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR AL SIGLO XVIII francesas. El establecimiento más importante de estas características se fundó en 1867 en Renania Westfalia y se destinó a los epilépticos, aunque luego recibió a otros enfermos mentales, imbéciles y toxicómanos. Los principios legales de admisión y reclusión no se basaron en una reglamentación precisa durante el siglo XIX, y no estuvieron disponibles hasta la ley de 23 de mayo de 1949 que obligó a los Estados Federales a emitirlos. El emperador Francisco José I, influido por las ideas del Siglo de las Luces, ordenó en 1780 a su médico personal V. Quarin que planificase la Torre de los Locos de Viena y la Casa de Orates de Praga. En el resto del país los locos fueron atendidos en celdas adaptadas en los hospitales locales. La Torre de los Locos inaugurada en 1789 tenía un sistema circular de celdas con corredores transversales interiores reservados a servicios médicos y patios interiores como lugar de reposo. Al aumentar las necesidades, y basándose en que la naturaleza sería saludable para los enfermos, se creó en 1816 un establecimiento con cuarenta camas en las afueras de Viena y más tarde otro que podría recibir a 280 enfermos. La torre de los locos de Viena en la actualidad. Fotografía del autor. 37 JAVIER AZTARAIN DÍEZ B. Goergen y M. Von Viszanick fueron los médicos jefes más destacados de la Torre de los Locos. Goergen consideró que la Torre no reunía las condiciones necesarias y fundó un centro privado en 1819, en el que se trataba a los enfermos según sus aficiones como la equitación, los naipes, el billar o la música. Viszanick suprimió en 1839, 1.500 Kgs. de cadenas en la Torre de los Locos y creó en 1851 una fundación de asistencia para los enfermos que habían sido dados de alta en el establecimiento. El centro que sustituyó a la Torre de los Locos comenzó a planificarse en 1820; Viszanick visitó los establecimientos de Alemania, Suiza y Francia en 1843. El año 1853 se abrió un manicomio para 700 enfermos ubicado en un extenso parque, que contaba con salas de ergoterapia. Los trabajos realizados para la construcción del manicomio que sustituiría a la Narrenthurm pueden apreciarse en un trabajo de Jetter28 que incluía proyectos en “X”, “Y” y “Z”. En la segunda mitad del siglo XIX se crearon numerosos establecimientos. El último se construyó de acuerdo con el sistema de puertas abiertas. La admisión, que precisaba de certificado firmado por el médico funcionario de la circunscripción correspondiente, se regulaba por decretos de la policía. El médico jefe del establecimiento debía comunicar en casos de urgencia la admisión al tribunal regional en un plazo de 24 horas. Los Estados Unidos de América a finales del siglo XVIII contaban con una población de colonos muy dispersa y la construcción de establecimientos para enfermos mentales no entraba dentro de sus objetivos prioritarios. La protección de la población de los posibles desmanes cometidos por los enfermos mentales se confiaba a un responsable de la comunidad que debía impedir tanto los abusos contra el enfermo como evitar los posibles daños a personas y bienes que el enfermo pudiera producir. 28 38 Jetter, D. 1982. LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR AL SIGLO XVIII El primer hospital con celdas destinadas a recoger a los locos indigentes se construyó como consecuencia de una petición efectuada por Benjamín Franklin en 1751. Algo más tarde, en 1773 se inauguró en Williamsburg, Virginia, un asilo destinado a los locos, que tenía muy pocas admisiones, lo que obligó a hacer publicidad para encontrar enfermos. En 1840 bajo la dirección de John M. Galt este establecimiento se ajustaba a las normas de funcionamiento de los hospitales mentales europeos, con 250 personas ingresadas en pabellones dispuestos de forma paralela según las modernas tendencias constructivas. Como en otros países, se comenzaron a construir hospitales para locos, sacándolos de las cárceles y hospicios cuando se vieron repletas y en las que los enfermos no recibían cuidados. Antes de comenzar el siglo XIX ya había 200 hospitales y con el impulso posterior a la guerra civil se consiguió que en el decenio de 1870, todos los estados de la Unión excepto dos, tuvieran al menos un gran hospital para alienados. Los reformadores americanos del siglo XIX se distinguían por su confianza en el ambiente hospitalario como instrumento de progreso para los enfermos de todas las clases sociales y en el seno de la comunidad internacional de reformadores de asilos los norteamericanos defendían la creencia en las causas sociales de la enfermedad mental. Los asilos fundados en los Estados Unidos en la primera mitad del siglo XIX se caracterizaban por tres principios generales que tuvieron su influencia durante muchos años: 1) Los hospitales contaban con fondos privados y públicos y tenían prevista la admisión de diferentes clases de enfermos. 2) Se empleaba el tratamiento moral, lo cual justificaba el aislamiento de los enfermos potencialmente curables y favorecía el confinamiento. 3) Pese a las muchas resistencias existentes, la administración del hospital y de los enfermos se confiaban casi siempre a los directores médicos. Los criterios de admisión eran económicos y psiquiátricos. Los tribunales y otras instancias externas daban el veredicto de ingreso. De esta forma se garantizaba la preferencia para el loco más furioso en el caso de falta de plazas. Las protestas sobre detención ilegal trajeron leyes 39 JAVIER AZTARAIN DÍEZ sobre la libertad personal en todos los estados. Se produjeron debates sobre la curabilidad potencial de la locura, animados por Pliny Earle29 y se fundaron hospitales que servirían de depósitos para los enfermos incurables. En 1847 Amariah Brigham defendía el Tratamiento Moral para la locura y recomendaba la aplicación de la estadística en el estudio de la enfermedad mental30. 29 30 40 Earle P. 1851. (1994). Brigham A. 1847 y 1849. (1994) EL CUERPO TEÓRICO DE LA PSIQUIATRÍA DE LA ILUSTRACIÓN El año 1780 marcó un hito en la historia de la asistencia sanitaria en Francia con la voluntad por parte del gobierno de hacerse cargo de la asistencia hospitalaria. Se visitaron e inspeccionaron cárceles y hospitales y se iniciaron diversas reformas. Este movimiento de reforma dio origen a la redacción por parte de Colombier31 y Doublet32 de la Instructión sur la manière de gouverner les Insensés, et de travailler à leur guérison dans les Asyles qui leur sont destinés; documento de 44 páginas fechado en 1785, difundido en todos los hospitales del reino, que fue propuesto por el Gobierno para “aprovechar las luces adquiridas” y “protegerse contra los abusos y los prejuicios”. Lo esencial de ello era 31 Jean Colombier nació el 2 de diciembre de 1736 en Toul. Hijo del cirujano mayor de esa guarnición. Estudió en los jesuitas de BesanÇon y fue el cirujano mayor de un regimiento de caballería. Presentó su tesis en Douai en 1.765 y después en París en 1767. En 1780 Necker le nombró inspector general de los hospitales civiles y de las prisiones, y en virtud de ello el gobierno, a instancias de Luis XVI, le encargó, junto con Francois Doublet, inspector adjunto, redactar la “Instruction” en 1785. En ella Colombier se reservó la primera parte, más breve, que toca todos los problemas materiales y humanos que plantea la organización de la asistencia a los alienados y que definió los principios que presidieron la edificación de los asilos “modelo” que se erigieron en Francia en el siglo XIX. Proclamó que “a los seres más débiles y desdichados es a quienes debe la sociedad la más acusada protección y el máximo de cuidados”. 32 Francois Doublet nació el 30 de julio de 1751 en Chartres. Acabó sus estudios jurídicos en 1772 y se dedicó a la medicina. Presentó su tesis en 1778. Trabajó en el hospital Necker, un hospicio en Vaugirard y se encargó de un servicio de enfermedades venéreas antes de pasar a ser inspector adjunto de los Hospitales Civiles y de las Prisiones del Reino. En 1794 se le confió la cátedra de patología interna en la École de Santé de París pero murió unos meses más tarde. Doublet se encargó de la segunda parte de la “Instruction” aunque jamás tuvo ocasión de ocuparse de esta clase de enfermos. 43 JAVIER AZTARAIN DÍEZ que no bastaba con recluir a los insanos, sino que se les debía dar tratamiento. Para ello, los establecimientos debían dotarse de dos tipos de locales: unos para el tratamiento y otros para la contención. En el primer caso era preciso disponer de salas para las diferentes clases de locos. Aparece la noción de sala de clasificación o departamento, una para los imbéciles, violentos, tranquilos y otra para los que parecen estar en el camino de curación. Esta clasificación se fundaba en la noción de “contagio nervioso” que incluso podía alcanzar a los más sanos. Los cuidadores parecían tener especial riesgo. Cada departamento constaba de un conjunto de habitaciones en un solo piso, alrededor de un patio y con una galería cubierta. En el centro del patio había un edificio para los baños, así como salas para la administración de las purgas y las sangrías que eran elementos imprescindibles del tratamiento. En el conjunto de habitaciones se situaban las salas de día y las celdas individuales para la noche. La utilización de mucha agua e higiene y una dieta alimenticia rigurosamente preparada fueron algunos de los principios fundamentales de la “Psiquiatría Ilustrada”. En 1791 Daquin33, en su obra La Philosophie de la Folie34 expuso en Francia los principios de lo que se convertiría en el Tratamiento Moral. En la Instructión y en la Philosophie estaban contenidos los principios del asilo terapéutico que sería defendido a comienzos del siglo XIX por los alienistas más importantes, en especial por Pinel y Esquirol. 33 Joseph Daquin, nació el 14 de enero de 1732 en Chambéry y falleció en 1815. Estudió medicina en Turín graduándose en 1757. Tras pasar por las facultades de Montpellier y París, volvió de nuevo a su ciudad en 1762. En 1768 fue nombrado médico del hospicio de Chambéry y en 1.788 médico del hospital de incurables. Tres años más tarde publicó su Philosophie de la folie, où l´on prouve que cette maladie doit plutôt être traitée par les secours moraux que par les secours physiques, et que ceux qui en sont atteints éprouvent d´une manière non équivoque l´influence de la lune. 34 Versión española, Daquin, 2000. 44 EL CUERPO TEÓRICO DE LA PSIQUIATRÍA DE LA ILUSTRACIÓN El Hospital de la Salpêtrière en la actualidad. Fotografías del autor. 45 JAVIER AZTARAIN DÍEZ El nacimiento de la psiquiatría moderna suele asociarse a la retirada de las cadenas por Pinel35 y la escena se recoge en el cuadro de Ch. 35 Philippe Pinel (1745-1826) ha sido considerado el fundador de la Psiquiatría en Francia y puede ser el precursor de la reglamentación psiquiátrica, que encontró su expresión definitiva en la ley promulgada en Francia en 1838. Nació en Jonquières, cerca de Castres (Tarn) en una familia de médicos. Estudió medicina en Tolosa, en donde se graduó doctor el 21 de diciembre de 1773 a los 28 años de edad. Después de diferentes vicisitudes en las que ejerció de periodista, llegando a asumir la dirección de la Gazette de Santé en 1784, comenzó a tratar enfermos mentales en 1786 en el manicomio de Belhomme, reservado a pacientes adinerados. Se hizo nombrar, gracias a su relación con Thouret, médico del hospicio de Bicêtre, en el que permaneció desde el 11 de septiembre de 1793 hasta el 29 de abril de 1795. Allí observó el trabajo del celador Pussin. Pinel, “convencido de las valiosas ventajas del gobierno interior introducido y estrictamente observado entre los insanos de Bicêtre por el ciudadano Pussin” lo llevó consigo a la Salpêtrière y allí fue su más eficaz colaborador desde el 19 de mayo de 1802 hasta la muerte de Pussin el 7 de abril de 1811, y comprendió la importancia del tratamiento moral en su dimensión institucional. Profesor adjunto de física médica y de higiene en la nueva Escuela de Salud de París en 1794, al año siguiente fue catedrático de patología médica y desde el 13 de mayo de 1795, médico jefe en la Salpêtrière en donde permaneció hasta su muerte. Recibió entre sus primeros poseedores la Legión de Honor creada por Napoleón, que le nombró “Médico consultor del Emperador” en 1805. Fue destituido en 1822 y los años finales de su vida se vieron ensombrecidos por ello y por los problemas planteados por los despilfarros de sus hijos Scipión y Charles. Falleció el 25 de octubre de 1826 a causa de una demencia arteriopática. Pinel destacó como nosógrafo y clínico. Se inspiró en Cullen (1710-1790) para la realización de su obra Nosographie philosophique ou Méthode de l´analyse appliqué à la mèdecine, aparecida en 1798. Se apoyó en el método analítico aportado por los naturalistas como Linneo y por anatomistas comparados como Cuvier. En su obra Traité médico-philosophique sur l´aliénation mentale, cuya primera edición se centró sobre la manía, reconocía que las causas de la enfermedad mental eran o bien “predisponentes” –en gran parte hereditarias– o bien “ocasionales”, concediendo importancia a los acontecimientos traumáticos. No creyó sin embargo en la organogénesis cerebral directa. Consideró que los trastornos mentales eran consecuencia de afecciones viscerales, provocadas por las emociones y las pasiones. En la segunda edición de su obra Traité Médico-philosophique de 1809 su clasificación de las enfermedades mentales se realizó de acuerdo con el comportamiento, desde las perturbaciones más ligeras a las más graves. Ejerció una gran influencia en la organización del tratamiento de los alienados. Desarrolló el tratamiento moral y se interesó por la reglamentación psiquiátrica de la institución hospitalaria a la que se denominó “asilo”. Demostró la importancia de las relaciones en el seno de la familia y el resto de relaciones interpersonales en el desencadenamiento, la persistencia y el agravamiento de la enfermedad mental. Hizo hincapié en la disciplina, la regulación de la vida de los enfermos, su clasificación rigurosa y el aislamiento de los más peligrosos. Insistió en la necesidad de la participación del médico en la administración de los hospitales psiquiátricos. Concedió una importancia relativa a los tratamientos medicamentosos. El médico alienista tenía que ser ante todo un director y organizador. El fue, con la intermediación de su discípulo Esquirol, el verdadero precursor de la formalización de la reglamentación psiquiátrica, que encontró su marco legal definitivo en la ley francesa de 30 de junio de 1838. 46 EL CUERPO TEÓRICO DE LA PSIQUIATRÍA DE LA ILUSTRACIÓN Muller con los alienados de Bicêtre o en el de T. Robert-Fleury, en el que aparecen las locas de la Salpêtrière. Ambas pinturas han sido ampliamente difundidas reduciendo a este gesto filantrópico la importancia de la obra de Pinel, cuando su aportación fue la consideración del loco como “insano”, y el descubrimiento del Tratamiento Moral, que se dirigía a tratar el espíritu del enfermo que no había perdido totalmente la razón y que por tanto mantenía una posibilidad de comunicación. Este nuevo enfoque de la locura, que tuvo repercusión en filósofos como Hegel o escritores como Stendhal, permite por tanto el tratamiento del enfermo mental. El loco ya no se queda aislado en su celda sino que accede a una convivencia con otros, en un espacio de encuentro, el asilo, que ya no es concebido solamente como sitio de encierro y exclusión. Volverá a esa función con el paso del tiempo, cuando el Tratamiento Moral fracase en el intento de tratar de “razonar” con la “parte sana del yo” del loco. De esa forma se cambiará la persuasión por medio del “razonamiento” por la intimidación y el reforzamiento de la autoridad del médico que ostenta todos los poderes en la institución. La novedad del Tratamiento Moral, parecía que iba a cambiar significativamente la situación de los alienados porque: “...se les habla con amabilidad, se compadece uno de sus males y se les dan esperanzas consoladoras de que habían de tener una suerte más afortunada”36,pero terminó reforzando firmemente la autoridad de médicos y cuidadores, al indicar que era preciso saber cómo inspirar temor en el alienado, incluso, en caso de necesidad “con un aparato capaz de asustar”. Si bien la “represión” no debía tener el carácter de arrebato o rigor arbitrario y sólo se emplearía con una fuerza proporcional al grado de resistencia sin que el médico en ningún caso renunciase a su poder. Poder que no debía de ser compartido, para lo cual el alienista necesariamente –un 36 Pinel, Ph. “Recherches et Observations sur le traitement moral des aliénés”. Memoria dedicada a la Société Médicale d´Émulation. p. 228. Citado por Postel, J. y Quétel, C. 1993: 147. 47 JAVIER AZTARAIN DÍEZ personaje temible e inatacable– precisaba según Foderé37, ser dueño de “un físico hermoso. un físico noble y masculino”, y añadía: “es, en general una de las primeras condiciones para tener éxito en nuestra profesión”. Haciendo nuevas precisiones sobre las características de este alienista ideal: “Cabellos castaños o blanqueados por la edad, ojos vivos, aspecto orgulloso, miembros y pecho que muestren fuerza y salud, rasgos salientes, voz fuerte y expresiva: tales son las formas que causan en general un gran efecto sobre esos locos que creen estar por encima de los demás”. También se permite dar a conocer las características que debe tener el enfermero psiquiátrico: “hay que buscar en el vigilante de los insanos una estatura de cuerpo bien proporcionada, músculos llenos de fuerza y vigor, un continente orgulloso e intrépido ... una voz cuyo tono sea fulminante cuando resulte ser necesario, …pero su firmeza debe ir acompañada de docilidad absoluta a las órdenes del médico”38. Con esas cualidades destinadas a la neutralización de la locura, no es de extrañar que la curación se consiguiera “rompiendo la voluntad” del enfermo y “domándolo” un planteamiento alejado de la pedagogía moral inicial de Pinel que trataba de “educar” al enfermo devolviéndole la salud. El fracaso del método llegó cuando los alienistas trataron de razonar con sus enfermos para que expulsaran de su espíritu sus obsesiones o ideas delirantes. Finalmente se produjo una aceptación de los límites del Tratamiento Moral: la ocupación activa, el trabajo obligatorio, los reglamentos de vida y la policía del establecimiento se convirtieron en lo esencial de esos tratamientos morales. Ya no se dirigían a la parte sana de la razón del alienado. 37 Francois Emmanuel Fodéré nació en Saint-Jean-de Maurienne en febrero de 1764 y falleció en febrero de 1835. Estudió medicina en Turín en donde se doctoró en 1787. Médico militar con las tropas francesas en Saboya, fue acuartelado en Marsella. Allí contrajo matrimonio en 1793 y trabajó como agregado en el hospicio de alienados de la ciudad. Escribió varios libros sobre la enfermedad mental, estando especialmente interesado sobre los problemas de la responsabilidad de los alienados. 38 Fodéré F. E. Traité du délire appliqué à la médecine, à la morale et à la legislation. 1817: 230-234. Citado por Postel, J. y Quétel, C. 1993: 148. 48 EL CUERPO TEÓRICO DE LA PSIQUIATRÍA DE LA ILUSTRACIÓN La asistencia psiquiátrica El cambio que supuso la asistencia al enfermo mental por parte de aquellos psiquiatras “ilustrados” puede concretarse en dos puntos: a) Consideración del loco como un enfermo que podía ser tratado para devolverle la salud. b) Tratamiento “moral”, mediante el aislamiento de su medio habitual, donde se encontraba el origen de sus conflictos, internándole en el asilo, concebido en su diseño y funcionamiento como instrumento terapéutico, con separación de los enfermos en diferentes secciones. El tratamiento incluía un trato amable y humanitario, empleo del trabajo como medio educativo y rehabilitador, y disciplina, basada en los reglamentos de la institución, en la cual el médico era la máxima autoridad y los enfermeros tenían un papel importante como agentes del orden y delegados del poder del médico. William Tuke, Vicenzo Chiarugi39 y Philippe Pinel, son reconocidos como los inspiradores de la reforma psiquiátrica a comienzos del siglo XIX, que produjo importantes modificaciones en el tratamiento de estos enfermos. Una de las más importantes era que el médico convivía con los alienados observando sus reacciones, su evolución y dando las directrices de actuación que iban a convertir los manicomios en instrumentos terapéuticos, pasando el facultativo a transformarse, de simple médico, en especialista en trastornos mentales. 39 Vicenzo Chiarugi nació el 20 de febrero de 1759 en Empoli, cerca de Florencia. Falleció en 1820. Terminó sus estudios de medicina en Pisa en 1780 y en 1788 recibió la responsabilidad de la atención a los alienados del hospital de San Bonifacio en Florencia. El reglamento que propuso para el establecimiento contiene los grandes principios del tratamiento moral. En los años 1793-1794 aparecieron los tres tomos de su obra “Tratado de la locura” que fue empleado en Italia durante muchos años. También destacó en el estudio de la dermatología, siendo nombrado profesor de dermatología y patología mental en la Escuela de Medicina de Florencia y posteriormente catedrático de fisiología, patología y materia médica. Su tratado estudia la enfermedad mental por medio de un centenar de casos de los que 59 se hicieron con control autópsico. Se esforzó en relacionar las lesiones anatómicas y los trastornos intelectuales, considerando la locura como la falta de equilibrio en la vitalidad de las diferentes porciones de los centros nerviosos, ligada a una alteración de la estructura física del cerebro. En lo referente al tratamiento, sus principios esenciales fueron: respetar al insano como individuo, evitar el recurso a la fuerza, limitar al máximo las duraciones de la contención y proscribir el uso de cadenas, estimular la actividad de los enfermos y exigir en el asilo la presencia médica permanente. 49 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Hospital San Bonifacio de Florencia en el que Vicenzo Chiarugi comenzó en 1788 a poner en práctica el tratamiento moral. Fotografía del autor. Desgraciadamente la etiología de los trastornos mentales se desconocía totalmente y por tanto, los medios terapéuticos fueron variando en función de las ideas existentes respecto a la enfermedad mental y sus posibilidades de curación. Para López Piñero40, el Tratamiento Moral encontró su fundamento en el pensamiento antropológico de Cabanis, que era el máximo representante médico de los “ideólogos” influidos por Condillac. Cabanis consideraba que había que incluir la moral entre las ciencias de la naturaleza, ya que las cuestiones morales tenían que ser esclarecidas me- 40 50 López Piñero, J. Mª. y Morales Meseguer, J. Mª, 1966-67: 478. EL CUERPO TEÓRICO DE LA PSIQUIATRÍA DE LA ILUSTRACIÓN diante el estudio de los fenómenos físicos. Permitió un sistema explicativo de cómo ciertas impresiones morales tienen consecuencias patológicas en el cuerpo. Estas explicaciones fueron utilizadas por los seguidores del Tratamiento Moral. Los cuidadores intentaban influir sobre el enfermo y convencerle de que su actitud o sus ideas eran erróneas. A veces era necesario recurrir a la intimidación o al engaño para tratar de sacar al enfermo de su “error”. También era apropiado que adoptase una actitud educativa frente al loco, para anular el desorden con una reestructuración de su personalidad. En estas condiciones, el reglamento del establecimiento es importante dentro del tratamiento, porque establece una normativa que se debe cumplir para volver al enfermo a la normalidad. El médico es el juez que dicta las leyes del establecimiento y las impone a veces con procedimientos coercitivos que sirven para que el enfermo se ajuste a la realidad y pueda convivir con el resto de los ciudadanos. Esto se conseguía por medio del aislamiento, sujeciones, inmovilización, máquinas rotativas y máscaras. No existían muchos más medios ni conocimientos para emplear otros recursos y aparentemente este tipo de actuaciones se prestaban a los posibles abusos por parte del personal cuidador, que como puede inferirse, en aquella época no debía tener una formación especializada. El médico se convierte en el personaje esencial del asilo detentando todo el poder para decidir sobre los ingresos, distribución de los enfermos y administración terapéutica. E. Georget41 indica, repitiendo lo ya indicado por Pinel y Esquirol, que es indispensable una jerarquía de 41 Etienne Jean Georget, nació el 9 de agosto de 1795 en Vernou-sur Brenne, (Indre y Loira). En 1815 fue nombrado interno de los hospitales de París. Trabajó con Esquirol en la Salpêtrière y en 1819 ganó el premio que este acababa de fundar con una memoria sobre Les ouvertures de corps des aliénes y en febrero siguiente presentó su tesis Dissertation sur les causes de la folie. Posteriormente publicó su obra más conocida: De la Folie. Considérations sur cette maladie; son siège et ses symptômes. aparecida en 1820. Falleció de tuberculosis pulmonar a los 33 años. Su objetivo fue “tratar de fijar la sede” de la locura y “ascender hasta la fuente de los trastornos producidos”. Insistió en la separación del campo de la locura en dos partes: los trastornos puramente sintomáticos que son secundarios a afecciones orgánicas y los que pertenecen a la alienación mental de naturaleza todavía desconocida pero “directa y esencial”. 51 JAVIER AZTARAIN DÍEZ poderes y que el médico es el único director de su empleo; nada se hace sin sus órdenes y sólo por ellas se actúa42. Otro modelo terapéutico desarrollado en el siglo XIX es el denominado “Non-restraint”. Fue propuesto en 1839 por un médico de origen irlandés, John Conolly43, y se extendió en los países anglosajones y más tarde en Alemania, aunque otros autores atribuyen el inicio de este método a Charlestworth y Hill44. Su objetivo era tranquilizar al enfermo agitado por medio de cuidados especiales si se consideraba la forma en que habían sido tratados hasta entonces: confort, limpieza, vestidos idóneos, atención, bondad y paciencia. 42 “El gobierno de los locos debe ser absoluto; todas las cuestiones debe decidirlas sin apelación el médico, que podrá, cuando las exigencias o reclamaciones de los enfermos sean demasiado inoportunas, oponerles el reglamento de la casa. Si hubiese varias autoridades rivales, celosas del poder, rara vez se pondrían de acuerdo y fomentarían la desobediencia de un lado o del otro. No debe reprenderse públicamente al personal por sus faltas; los enfermos, para resistir mejor, menospreciarían las órdenes de estos empleados. Georget, E. De la Folie, Privat, 1820. Reedición Tolosa, Privat, 1972. 43 John Conolly nació el 27 de mayo de 1794 en Market, Rasen, Lincolnshire y falleció en 1866. Después de varias vicisitudes que le llevaron a vivir en Francia, estudió medicina en Edimburgo y en 1821 presentó su tesis, “De statu Mentis in insania et melancholia”. Tras varios años de cambios de domicilio y empleo, en los que llegó a ser alcalde de Stratford-on-Avon donde ejerció durante cinco años, en 1827 se estableció en Londres. Allí fue profesor en el University College y publicó su libro “Indications on insanity”. Trató de convencer a las autoridades de Londres para que se incluyeran los estudios de las enfermedades mentales en la enseñanza de la medicina. No tuvo éxito y tres años más tarde trabajó en Warwick de inspector de los asilos del condado. En esa época participó en la fundación de una sociedad de médicos que con el tiempo se convertiría en la British Medical Association. En 1838 fue a Birmingham y al año siguiente lo nombraron médico residente del asilo de Middlesex en Hanwell, próximo a Londres, el más grande los establecimientos británicos de la época. Cuatro meses más tarde de su llegada, que tuvo lugar el 1 de junio de 1839, había logrado imponer la supresión de las camisas de fuerza, de los sillones de contención y de diversas trabas. Reconoció honestamente a sus precursores, en particular el York Retreat. Defendió la idea “de que no haya un solo asilo en el mundo en el que la contención mecánica no pueda ser abolida, no sólo con plena seguridad sino aun con incalculables ventajas”. Sus ideas al respecto se encuentran en sus libros, “Sobre la construcción y el gobierno de los asilos para lunáticos” de 1847 y “El tratamiento de los insanos sin contención mecánica”. Es considerado el padre del Non-restraint, cuyos antecedentes se encuentran en las reformas de Pinel y Tuke y de manera mas clara las aplicadas por Charlesworth y Gardiner-Hill en el asilo de Lincoln. 44 Postel y Quètel, 1993: 621. 52 EL CUERPO TEÓRICO DE LA PSIQUIATRÍA DE LA ILUSTRACIÓN En vez de utilizar procedimientos de contención mecánica o física, Conolly emplea la seclusión en una celda dispuesta para ello, con paredes acolchadas, en la cual el paciente no pudiera lesionarse fácilmente. Se le mantiene recluido hasta que se calma, vigilado por empleados expertos y de gran fortaleza física, ya que en ocasiones era necesario recurrir a la fuerza para controlar a los enfermos. Este enfoque del tratamiento más humanitario obligaba a tener un personal más numeroso y entrenado para facilitar la asistencia, aunque siempre existían pacientes que no podían ser controlados fácilmente, con lo cual, el “restraint” siguió siendo el método más utilizado en Europa para el tratamiento. Los efectos beneficiosos del otro método, con el cual gran parte de los médicos hicieron alguna experiencia, permitieron tomar conciencia de que se podía avanzar en los procedimientos de tratamiento para estos enfermos45. La nosografía psiquiátrica Para algunos autores, Pinel habría delimitado el espacio del asilo, mientras que Esquirol, basándose en la observación y en la clínica describió de manera admirable las formas principales de locura. Pinel no enriqueció las cuatro “especies” que había legado la antigüedad: manía, melancolía, demencia e idiotismo. A la alienación se la comenzó denominando manía y Esquirol identificó en la primera parte de su carrera, la medicina mental con la medicina de la manía. Algo que también hizo Pinel al comienzo, aunque luego rectificase ya que su segunda edición del Traité médico-philosophique sur l´aliénation mentale ou la Manie, de 1809, perdió el subtítulo: ou la Manie. Las primeras clasificaciones de Esquirol debían estar fuertemente influidas por su formación, en la que el discurso médico estaba orientado por una nosografía botánica, que Esquirol, eminentemente clínico, se encargó de transformar. 45 Varios años más tarde, los efectos positivos del aumento de personal en la recuperación de los pacientes han podido constatarse de forma precisa en casi todos los manicomios y en concreto en el Hospital Psiquiátrico de Navarra. 53 JAVIER AZTARAIN DÍEZ La innovación nosográfica que realizó Esquirol fue la división de la antigua melancolía en lipemanía –depresión– y monomanía –trastorno delirante crónico– separando definitivamente el trastorno del humor, del trastorno del juicio. La lipemanía recobrará más adelante el nombre de melancolía, concediendo a la tristeza que pueda ser patológica por su propia intensidad. Desde 1805, Esquirol se dedicó al estudio de las pasiones como causas, síntomas y medios curativos de la locura, proporcionando la descripción del “Taedium vitae” y de la inhibición melancólica a propósito del “spleen”, estado pasional que presentaba todas las características de la lipemanía. Diferencia la lipemanía en: a) continua, que tiene un desarrollo muy lento, además del delirio parcial que la caracteriza se complica con multitud de síntomas; b) remitente, que es la más frecuente; c) intermitente, que no ofrece nada de particular respecto a otras locuras intermitentes. Las pasiones, en este caso alegres y expansivas también están presentes en la monomanía que diferencia en: a) monomanía intelectual, en la que existe un desorden intelectual limitado en un solo objeto o una serie de ellos, fuera de lo cual “sienten, razonan y obran como todo el mundo. b) monomanía afectiva, en la que “los monomaníacos no desvarían, pero sus afecciones, su carácter están pervertidos” y c) la monomanía sin delirio o monomanía instintiva, en la que, “A veces la voluntad está herida; el enfermo, fuera de los caminos ordinarios, se ve arrastrado a realizar actos que la razón o el sentimiento no aconsejan, que la conciencia reprueba, que la voluntad no tiene fuerza para reprimir; las acciones son involuntarias, instintivas, irresistibles”. Distinguió además la monomanía erótica, razonable, de embriaguez, y homicida46. La nosografía de Esquirol, aunque llena de lagunas, sirvió para que se comenzara a ver enfermos donde antes solo reinaba la sinrazón, fundando la psiquiatría al vivir en contacto con los alienados, exigiendo el compromiso personal del médico con sus enfermos a los que mostró tal como se presentaban ante él. 46 54 Esquirol, 1991: 295-296, 315, 316, 326, 340, 347, 353. EL CUERPO TEÓRICO DE LA PSIQUIATRÍA DE LA ILUSTRACIÓN La escuela francesa de psiquiatría pasó a lo largo del siglo XIX, en el periodo que va de Pinel a Charcot, del periodo denominado “nosográfico” al método “anatomoclínico”. La lesión, subordinada hasta este momento al síntoma, pasó a convertirse en el centro del saber patalógico y del quehacer clínico47. El predominio de la psiquiatría francesa va a ir dando paso a la escuela germánica a finales de siglo. Las ideas románticas fueron perdiendo preponderancia y la psiquiatría de asilo fue dejando paso a la psiquiatría universitaria. W. Griesinger48 fue el introductor de la psiquiatría clínica orgánica en la universidad. K. L. Kahlbaum49 en su Clasificación de las enfermedades psíquicas 50 comienza a alejarse de los criterios anatomopatológicos para acercarse a puntos de vista etiopatógénicos en un trabajo fundamentalmente descriptivo y clasificatorio que anticipó la obra de Kraepelin. 47 Gracia Guillén, D. 1971. 10: 310. Wilhelm Griesinger nació en Stuttgart el 29 de julio de 1817. Estudió medicina en Tubinga y Zurich, leyendo su tesis sobre la difteria en 1838. Tuvo una actividad itinerante que le llevó a Winnenthal, Tubinga, Kiel y El Cairo en 1850, en donde fue director del Consejo de Sanidad y médico personal del jeque Abbas-Pachá. Volvió a Alemania en 1852, en 1854 obtuvo la cátedra de clínica médica de Tubinga y se dedicó al hospital de idiotas de Mariaberg. En 1860 aceptó la cátedra de clínica médica de Zurich y la dirección de la clínica psiquiátrica universitaria de Burghölzli, de la que fue el primer titular. Posteriormente prosiguió con la enseñanza en la cátedra de clínica médica en la Universidad de Berlín. Murió el 26 de octubre de 1868. Pese a ser considerado un “organicista” admitió el papel de los conflictos internos y de la represión de las ideas y de los sentimientos. Defendió la idea de la analogía entre la ensoñación y los trastornos mentales, que permiten la reaparición de sentimientos reprimidos. Su principal obra “Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten” publicada en 1.845 fue traducida a varios idiomas y conoció varias ediciones. 49 Karl Ludwig Kahlbaum nació en Dresde el 28 de diciembre de 1828 y falleció el 15 de abril de 1899. Estudió en Königsberg, Würzburg y Leipzig. Fue Ayudante en un asilo de Prusia Oriental, Privat-Dozent en la Universidad de Königsberg y luego formó parte del personal del Sanatorio Psiquiátrico de Görlitz (Silesia) del que llegó a ser director. Describió una enfermedad mental que terminaba rápidamente en demencia y que aparecía en la pubertad, a la que denominó hebefrenia. Su discípulo Edward Hecker precisó el cuadro clínico, explicando que se manifestaba por una sucesión de accesos de manía y melancolía que avanzaban rápidamente hacia la demencia. Kahlbaum aisló en 1884 una forma benigna pseudopsicopática, la heboidofrenia. Su nombre está ligado también a la catatonía a la que dedicó en 1874 una interesante monografía. 50 Versión española, Kahlbaum, L. 1995. 48 55 JAVIER AZTARAIN DÍEZ La psiquiatría alemana introduce la idea de curso o proceso y Kraepelin51 elabora una ordenación nosológica completamente nueva a la que se ha denominado psiquiatría con mentalidad clínico-nosológica. Diferencia entre cuadros exógenos y endógenos. La sintomatología y el curso le obligan a diferenciar entre la psicosis maníaco-depresiva y la dementia praecox. Kraepelin considera que cada enfermedad tiene su causa propia, patogenia determinada, anatomía patológica fija, sintomatología y curso precisos y otras peculiaridades. Las diferentes profundizaciones y rectificaciones dieron origen a las diferentes escuelas psiquiátricas alemanas: clínico-nosológica, anatomoclínica, fisiopatológica, etiopatológica, constitucionalista, psicoanalítica y fenomenológica52. Desde la segunda edición de su Tratado de psiquiatría en 188753, el criterio de la evolución, o pronóstico, se tornó preponderante en la distinción entre enfermedades “curables”: melancolía, manía, delirio y estados agudos de agotamiento; y enfermedades “incurables”: locura periódica o circular y delirio crónico. En la cuarta edición apareció el 51 Emil Kraepelin nació el 15 de febrero de 1856 en Neustrlitz (Mecklemburgo). Comenzó sus estudios de medicina en Würzburg. Presentó su tesis en Munich en 1878, sobre: “Lugar de la psicología en la psiquiatría”, ante un tribunal presidido, por Von Gudden del que fue ayudante durante cuatro años, antes de regresar a Leipzig y al servicio de Flechsig. Nombrado profesor de Psiquiatría de la Universidad de Dorpat (Estonia), dejó este puesto en 1890 y llegó a Heidelberg, donde contó entre sus colaboradores a Gustav Aschaffenburg y al histopatólogo Alöis Alzheimer que lo seguiría a Munich ciudad en la que Kraepelin se encargó en 1903 de la cátedra de Psiquiatría y asumió la dirección de la nueva clínica universitaria, la Königlische Psychiatrische Klinik, que debido a su impulso adquirió fama internacional. Kraepelin se formó en la escuela organicista y neuropatológica alemana del siglo XIX, cuyo espíritu formalista correspondía a su carácter lógico y riguroso. Su obra esencial está contenida en las ocho ediciones de su Tratado de Psiquiatría que fueron apareciendo entre 1883 y 1915, en las que separándose de los criterios sintomáticos de sus predecesores, propuso clasificaciones sucesivas de las enfermedades mentales, completadas y revisadas permanentemente, fundadas en las nociones de evolución y estado terminal. A él se debe el concepto de demencia precoz, al agrupar tres tipos clínicos principales: la catatonía descrita por Kahlbaum, la hebefrenia, cuya descripción se debe a Hecker y una forma delirante a la que calificó de paranoide. Esta entidad nueva preparó el camino al concepto de esquizofrenia de Bleuler. También dio entidad propia a la psicosis maníaco-depresiva. En ningún momento se preocupó por las hipótesis psicopatológicas y se contentó con consideraciones descriptivas y clasificatorias. Su sistema de referencia nosográfico fue rápidamente adoptado por las escuelas de psiquiatría occidentales y utilizado ampliamente. 52 Gracia Guillén, D. 1971. 10: 313. 56 EL CUERPO TEÓRICO DE LA PSIQUIATRÍA DE LA ILUSTRACIÓN grupo de los “procesos degenerativos psíquicos”. En la quinta edición habló de procesos demenciales, en la sexta edición, en 1899, se habló simplemente de demencia precoz. En la octava edición aparecida entre 1909 y 1915, apareció el grupo de las afecciones endógenas. El tomo cuarto de esta edición fue dedicado a las afecciones degenerativas congénitas y adquiridas. La terapéutica anterior al siglo XIX Pese a que durante el siglo XIX se comentaba que no existían apenas terapéuticas eficaces para estos enfermos, al final del siglo XVIII se encuentran muchas acciones médicas destinadas a combatir la locura. Podemos agrupar en tres clases las terapias de ese periodo, que se seguirán utilizando durante gran parte del siglo XIX. Los tratamientos de inspiración mágico-religiosa Grandes clínicos como Jean Fernel, Ambroise Paré y Thomas Willis, incorporaron a sus terapéuticas numerosas creencias en las fuerzas mágicas y en los efectos beneficiosos de los talismanes, aunque a de Willis se le atribuye ser el iniciador del estudio de la patología mental de forma racional, separándola de los cuadros de origen “sobrenatural satánico”54. La influencia de lo religioso movilizó a los insanos hacia diferentes lugares a la búsqueda de los santos curadores de la locura. La lista es muy amplia: Meulenbeeck en Bélgica, Echternach en Luxemburgo, Saint Menoux en el Borbonado, Locminé en Bretaña, Saint Dizier en la Champaña, o San Florentino de Bonnet en el Meuse, aunque las más famosas fueron las peregrinaciones basadas en el culto a Sante Dimpna o Difnea en la villa de Gheel en Bélgica, que dieron origen, al quedarse los peregrinos en la zona, a las primeras “colonias familiares” para el tratamiento de los alienados. 53 54 Traducción española de Santos Rubiano, ver Kraepelin, 1905. Conry, Y. 1982: 313. 57 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Las terapias específicas Franz Antón Mesmer55 puso en boga el “magnetismo animal” y puede ser considerado un precursor de la psiquiatría dinámica de finales del siglo XVIII. Otra teoría, la del útero como órgano móvil dentro del cuerpo, dio lugar a buen número de remedios relacionados con la aromaterapia, actualmente en boga dentro las terapias alternativas. Remedios más arriesgados también se pusieron en práctica, así se atribuye al médico J. Denis, en 1667, la transfusión de sangre de res a un enfermo agitado, para calmar los ardores y borbotones de su sangre. Con posterioridad a la observación de la curación de un paciente melancólico después de un viaje en silla de posta, se atribuyó la mejoría a las vibraciones del vehículo y se reprodujeron las condiciones de traqueteo mediante un sillón mecánico que se denominó “zarandeador”. Otras “terapéuticas” incluían ingestión de excrementos humanos o de pavo real, raspaduras de vértebra de hombre que “haya muerto de muerte violenta” o “sangre proveniente del primer flujo menstrual” para el tratamiento de la epilepsia, o sal volátil de cuerno de ciervo calcinado, o su pene reducido a polvo, o la aplicación de las mitades de un pichón vivo partido en dos. Las medicaciones racionales Los calmantes Se empleaba en primer lugar el opio, para suspender los accesos de furor, solo o asociado a otras drogas como la datadura, el beleño, la belladona y el alcanfor. También se utilizaban otras sustancias como la asafétida, el almizcle, el castóreo, el cobre amoniacal y el óxido de zinc o “flores de zinc” utilizado como antiespasmódico. 55 Mesmer, hijo de un guardabosque del príncipe obispo de Constanza, nació en Iznang (Suabia) en mayo de 1734. Estudió, debido al apoyo del cura de su aldea, en un colegio de los jesuitas y más tarde medicina en Viena. Pese a sus muchos detractores y a los rasgos de personalidad oscilantes entre la postración depresiva y la euforia megalomaníaca, se reconoce que sus teorías desempeñaron un papel importante en el desarrollo de la psicología dinámica. 58 EL CUERPO TEÓRICO DE LA PSIQUIATRÍA DE LA ILUSTRACIÓN Los evacuadores, purgantes y eméticos El tártaro emético fue utilizado para lo que puede considerarse un tratamiento aversivo, ya que más que el vómito lo que se buscaba era el asco que producía al paciente y que debía servir para desviarle de sus pensamientos patológicos. También era utilizada la rueda giratoria como vomitivo y diversos purgantes como la tintura de jalapa o los calomelanos. Todo ello puede encuadrarse dentro de las medidas utilizadas por el Tratamiento Moral y su práctica seguramente se prestaba a un uso arbitrario. Con posterioridad a los descubrimientos de William Harvey sobre la circulación sanguínea, las sangrías y sanguijuelas se usarán entre los siglos XVII al XIX. Con el mismo enfoque se sitúa la “dieta severa” preconizada en el hospital de Nápoles, en 1760, destinada a consumir los humores nocivos y reducir los espíritus animales a una cantidad pequeña. Los irritantes En la epilepsia se empleó el “cauterio actual”, es decir, el hierro al rojo vivo que se aplicaba en el hueso temporal, el occipucio o en la columna vertebral, con la intención de resolver el problema de las crisis convulsivas de los pacientes. Las cataplasmas se aplicaban en la cabeza y nuca con la intención de derivar la sangre acumulada en el cerebro, a la que se suponía causante de la enajenación. Moxas y sedales, ventosas y vesicantes, fricciones e incluso cera de sellar hirviente, también eran aplicados lo mas cerca del cerebro salvo en las mujeres histéricas, a las que les podía ser aplicado en el bajo vientre o cara interna de los muslos. Los tónicos Empleados en la melancolía, idiocia o demencia. Asociados a un régimen restaurador integrado por arroz, sémola y huevos frescos, cordiales y vinos amargos preparados con quina, ajenjo y genciana. Otros terapeutas recurrieron al mercurio o los polvos de cantárida. Más tarde se usarían los arseniales, estricnina y fósforo, y hasta el yoduro potásico. La hidroterapia Alcanzó su máximo apogeo en el siglo siguiente. En el XVIII se utilizaba en la histeria, mediante el uso de desleidores, para devolver la elasticidad a las fibras nerviosas asociado a tisanas, lavativas y baños prolongados. 59 JAVIER AZTARAIN DÍEZ La terapéutica a partir del siglo XIX Ya se ha mencionado las dos líneas asistenciales más significativas de esta época, en cuanto al tratamiento de los enfermos: Tratamiento Moral y Non-restraint, pero además de esto, hubo otras ideas que se fueron imponiendo e influyeron de forma relevante en la organización de los establecimientos psiquiátricos durante todo el siglo e inspiraron la orientación de las nuevas construcciones y la actividad en los centros. Se desarrollaron diferentes estrategias para intentar conseguir mejorías en los pacientes. Podemos dividirlas en: principios generales y terapias concretas. Los principios generales El aislamiento Este era uno de los objetivos primordiales en los centros psiquiátricos, aislar al enfermo de su medio habitual, apartándole de las situaciones que podían haber influido en su enfermedad y actuar precozmente, con los medios terapéuticos a su alcance, para intentar devolverle la razón. Estos medios eran muy variados según se tratase de actuar sobre el cuerpo o sobre el espíritu. La terapia ocupacional La actividad física se había propuesto en los hospitales psiquiátricos españoles como un procedimiento válido para la recuperación de los enfermos –siempre bajo supervisión médica– desde mucho tiempo antes del siglo XIX, pero fue a partir de esta época cuando comenzó a darse la máxima importancia a la terapia mediante el trabajo, que con sucesivas modificaciones, se ha mantenido como un importante recurso terapéutico hasta nuestros días. Inicialmente se consideraba conveniente que la actividad supusiera un gran desgaste físico, ya que esto contribuiría a facilitar el descanso nocturno del paciente y le ayudaría a relajar su tensión nerviosa, algo que como se ha podido demostrar años más tarde, es una de las ventajas del ejercicio físico aeróbico56. El paseo era recomendado con frecuencia57. 56 57 60 Aztarain, J. y De Luis, Mª. R. 1994. Rodríguez Pérez, 1980: 103. EL CUERPO TEÓRICO DE LA PSIQUIATRÍA DE LA ILUSTRACIÓN Al comienzo, se consideraba que lo más importante era que el trabajo fuera como una carga, que el paciente debía hacer a disgusto, lo cual llevó a indicar tareas absurdas que servían para aumentar el sentimiento de dominación en los enfermos, acorde con la teoría del Tratamiento Moral. Los trabajos fueron muy diferentes, abundando las tareas manuales para los hombres, teniendo la máxima aceptación las labores agrícolas que se organizaron llegando a constituirse colonias agrícolas. Estos establecimientos fueron de muy diferentes tipos, pero en general se redujeron a dos: a) Las que contaban con una gran extensión de terreno cultivable en el que trabajaban un elevado número de enfermos como sucedía en Zaragoza58. b) Las que tenían a los enfermos en familias o unidades más pequeñas de las cuales la más conocida era la de Gheel59, en Bélgica, de la cual se emitieron grandes alabanzas durante muchos años. En el caso de las mujeres, la principal actividad se desarrollaba en los lavaderos, salas de planchado, limpieza y cocina. En casos excepcionales se hicieron otras actividades como la música, el teatro y la pintura, que años más tarde alcanzarían un desarrollo considerable. La dieta alimenticia Se consideraba importante y como veremos en la mayoría de los reglamentos de las instituciones se reflejaba con detalle el régimen alimenticio. Esto parece haber quedado en el inconsciente colectivo, ya que una de las peculiaridades de la vida en los manicomios, ha sido la 58 Baquero habla de la decadencia del Hospital Nuestra Señora de Gracia, indicando que de más de seiscientas fincas inscritas a nombre del hospital, solo quedaron tres: la Torre del Gállego, la del Abejar y el Campo del Burgo que era donde trabajaban de forma terapéutica los dementes, aunque lo que hacían en ellas no queda muy claro: “Ahora bien, ¿que hacían en esas fincas?. No lo dicen las historias clínicas, ni hemos encontrado nada al respecto. Solamente que salían del departamento para pasar una temporada, que duraba dos, tres o más meses y que muchos dementes venían con fiebres, que en nuestra opinión serían palúdicas, por leptopirosis, o tal vez fiebres recurrentes, dada la presencia de ganado, como era habitual en estas fincas”. Rodríguez Pérez, E. 1980: 101-103. 59 Para conocer la experiencia de Gheel, véase Earle, P. 1851, (1994). Huertas, R. 1988. 61 JAVIER AZTARAIN DÍEZ sobrecarga ponderal de la mayoría de los pacientes, probablemente debido a la inactividad y al exceso calórico de la ingesta diaria. La separación de los enfermos Se hacía de acuerdo con su “grado de enfermedad”, primero en curables o incurables, en función de que se produjera una asistencia precoz, para no dejar que la enfermedad avanzase hasta convertir al paciente en incurable. A partir de Griesinger, la clasificación se hacía en agudos y crónicos, que no necesariamente significaba incurables. Los primeros son tratados en clínicas que están cerca de las principales ciudades, que no deben diferenciarse del resto de los establecimientos sanitarios y que sirven para la enseñanza de la psiquiatría hasta que esta llega a implantarse en la Universidad. La hidroterapia Desde los inicios del siglo XVIII se comenzó a utilizar con mayor frecuencia el tratamiento por medio del agua. Las formas de administración eran muy variadas e iban desde las duchas y los baños con agua a diferentes temperaturas, presión y tiempo de administración, hasta infusiones o enemas “para diluir en el interior los humores atascados”60. El agua se empleaba dentro del Tratamiento Moral como una forma de intimidación para doblegar al enfermo. En el siglo XIX cambió el sentido de su uso, que además de disciplinario se amplió a la higiene y la terapéutica. Se utilizaba con éxito en la manía, tanto en los grados subagudos como en algunos delirantes, manteniendo al enfermo durante varios días en un baño caliente procurando que no tuviera problemas circulatorios mediante un chorro de agua fría en la cabeza. En ocasiones: “se añadían al agua del baño sustancias narcóticas como simientes de estramonio, hojas de cicuta o de beleño, etc. con el fin de acelerar sus propiedades sedativas”61. El baño de inmersión, que procuraba un intenso shock, las duchas con agua fría o caliente con chorro a presión sobre la cabeza o bien la 60 61 62 Foucault, M. El agua y la Locura Med. e Hig. 85: 7. 1964. Espinosa, 1966b: 24. EL CUERPO TEÓRICO DE LA PSIQUIATRÍA DE LA ILUSTRACIÓN afusión que consistía en dejar caer una gran masa de agua sobre la cabeza y espalda del enfermo y más comúnmente la ducha fría, como parte del tratamiento moral, se utilizaron con profusión hasta los comienzos del siglo XX. Estos remedios no eran empleados sin embargo en el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza en el que según Rodríguez Pérez: “...se empleaban con profusión los baños generales templados, a veces gelatinosos” y “... con gran frecuencia los pedilubios y capilubios, los primeros a veces sinapizados”62. Las terapias concretas Se hicieron experimentos con multitud de productos63 que en la mayoría de los casos eran ineficaces e incluso peligrosos, por lo que terminaron por abandonarse. Entre los mas utilizados estaban como ya se ha indicado64: los calmantes, los estimulantes los tónicos, los vomitivos y los purgantes, los irritantes y las sangrías, de las que Rodríguez Pérez refiere que en el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza se efectuaban en su mayor parte por medio de la sanguijuela, colocándola en las orejas, márgenes del ano y en las mujeres a veces en la vulva, “... con el fin de producir o ayudar a la aparición de los menstruos, cuyo detenimiento era considerado como el origen de la demencia”65. No hemos mencionado los tratamientos psíquicos, o la terapia por la palabra. López Piñero y Morales Meseguer66 consideran que la Ilustración no dispuso en absoluto de tales técnicas, aunque valoran esta etapa como de transición entre los tratamientos psíquicos clásicos y la 62 Rodríguez Pérez, 1980: 103. Rodríguez Pérez, indica que en Zaragoza se hacía amplio uso del vinagrillo y del vinagrillo alcanforado, del oxicrato en forma de fomentos, del yoduro, de la solución de Fuller, que el cree se refería a Fowler, al que considera una formula magistral de opio, aunque también es posible que fuera un licor arsenical. También se utilizaron los preparados ferruginosos, el aceite de hígado de bacalao y finalmente en 1.878 los bromuros para el tratamiento de la epilepsia. Rodríguez Pérez, 1980: 103. 64 Véase anteriormente “Las medicaciones racionales”. 65 Rodríguez Pérez, 1980: 103. 66 López Piñero, J. Mª. y Morales Meseguer, J. Mª, 1966-67: 476. 63 63 JAVIER AZTARAIN DÍEZ aparición de la psicoterapia moderna67 y estiman que las formas en que se mantuvieron estos tuvieron tres vertientes: 1) El Tratamiento Moral. 2) El Psychische Curmethode de J.C. Reil. 3) La Dietética anímica, cuyo máximo representante fue E.V Feuchtersleben. 67 Para conocer los orígenes de la psicoterapia contemporánea conviene consultar su excelente trabajo “Neurosis y Psicoterapia. Un estudio histórico”. López Piñero, J. Mª y Morales Meseguer, J. Mª. 1970: 129-258. 64 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX En España, las ideas de la Ilustración se hicieron públicas a partir de 1760 y dentro de ellas se encontraba “el empeño de lograr una sociedad ilustrada, utilitaria y eficazmente instruida, sólida y sanamente cultivada, dichosa y de buen gusto”68. González Duro69 nos da su visión de la forma en que la Ilustración afrontó la locura y la marginación en general: “Aquellos ilustrados, hombres de razón, discretos, desinteresados y fraternales, rechazaban todo cuanto se presentaba como necio, irracional, erróneo, supersticioso, primitivo, desordenado, estúpido o simplemente inútil. Deseaban eliminar de la circulación social a cuantos fueran idiotas insanos, vagos, ociosos, criminales o locos, considerados como seres nocivos, como un estorbo o amenaza para el ordenado funcionamiento de una sociedad racionalmente organizada, progresiva y eficaz. Por eso contribuyeron a la segregación de los hombres socialmente envilecidos, humanamente degradados, inferiores a las bestias, víctimas de su ceguera, de sus pasiones desordenadas y de sus vicios, faltos de decencia, de público decoro y de honestidad”. La actuación del estado absolutista durante el siglo XVIII, al igual que sucediera en Francia un siglo antes, llevó a manicomios, hospitales, casas de misericordia, cárceles y depósitos, a locos, pobres, vagabundos, mendigos, niños abandonados o ancianos sin fortuna, prostitutas, delincuentes, criminales, libertinos y otros marginales. 68 69 González Duro, E. 1995: 105. González Duro, E. 1995: 105-106. 67 JAVIER AZTARAIN DÍEZ En este siglo se produjo un empobrecimiento de la población española. En 1750, de los siete millones y medio de habitantes que habitaban en España, dos millones eran pobres. Para evitar la delincuencia y controlar a estas poblaciones marginales aprovechando la fuerza productiva de los que estuvieran en condiciones de hacer algún trabajo, entre 1719 y 1798 se decretaron setenta órdenes o cédulas reales para recoger a los pobres y vagabundos y situarlos en diferentes instituciones: el ejército, las cárceles, las minas, los arsenales, las obras públicas o las casas de misericordia, los hospicios de nueva creación y los hospitales en caso de impedimento físico o enfermedad. Como ejemplo de casas de misericordia tenemos la de Valencia, fundada en 1673 y regida por unas constituciones de 1717. La casa de misericordia recogía no sólo a los pobres con capacidad productiva, sino también a personas con una situación carencial como ancianos e impedidos y como hospicio para la infancia y juventud y expósitos. El creciente hacinamiento de los acogidos, la promiscuidad y la mala alimentación debida al aumento del número de internos que– pasaron de trescientos a novecientos entre 1709 y 1747– produjeron dificultades económicas que amenazaban con el cierre. El principal problema era debido a que los recursos económicos estaban en manos de la nobleza y el clero, y el Estado no disponía de ellos para estas funciones. En tiempos de Felipe V el ministro Campillo había propuesto el recogimiento de los verdaderos pobres en hospicios, la integración forzada en trabajos productivos de los pobres de conveniencia y el castigo en presidio de los pobres de apariencia. En 1766 el motín de Esquilache evidenció la urgente necesidad de construir más hospicios ya que los pobres constituían un peligro para la sociedad. Los hospicios proliferaron, de forma que en 1789 existían ciento dos en toda España, con once mil setecientos ochenta y nueve hombres y mujeres. De ellos, solo en la Casa de Misericordia de Cádiz, había un departamento destinado específicamente a los locos70. 70 Ponz, A. Viaje por España, tomo XVIII, Aguilar, Madrid. 1988, citado por Gonzalez Duro, E. 1995: 134. 68 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX Además de otras funciones de tipo asistencial, el hospicio pretendía convertir al internado en un buen ciudadano y trabajador laborioso. Para conseguir que aceptasen la disciplina y el trabajo era preciso que se pusieran en práctica los reglamentos, que como veremos, tendrán posteriormente una importancia considerable en el establecimiento del orden psiquiátrico. También se concedía gran importancia al trabajo como instrumento terapéutico para obtener diferentes objetivos: a) moral, ya que la ociosidad era fuente de todos los vicios; b) productivo, para que el interno obtuviera una contraprestación económica y c) formación profesional, para su reintegración a la vida normal. Este es otro elemento de interés en el funcionamiento de las instituciones psiquiátricas. De cualquier modo, no sólo debe considerarse la perspectiva represiva, también existe un aspecto caritativo, ya que además de los válidos, el hospital general en Francia y el hospicio en España, recogen a enfermos y marginales de todas clases, de los cuales, los más rechazados, son los que padecen enfermedades venéreas –por su capacidad para el contagio– y los dementes –por las incomodidades que producían al resto de enfermos y cuidadores– por lo cual estos últimos son aislados del resto de los moradores del hospital. Ya se ha comentado el fracaso de los hospitales generales en Francia. En España sucedió algo similar con los hospicios, que fueron cerrados en muchos casos a fin de siglo y encontraron críticas entre los propios ilustrados que se dieron cuenta de los graves peligros de seguridad e higiene producidos por el hacinamiento, con el consiguiente riesgo de epidemias. Al igual que en Francia, las admisiones debidas a la iniciativa familiar se incrementaron en un 12% en el hospital de Sevilla71, compensando el descenso de las procedentes del Santo Oficio y de las cárceles, sin llegar a alcanzar la cifra de las francesas, tal vez por la inexistencia en nuestro país de la orden de arresto. Habría que esperar hasta la Ley de Beneficencia de 1849 para modificar esta situación y especialmente hasta final del siglo XIX para comenzar a apreciar resultados significativos en el trato a los enfermos mentales. 71 González Duro, E. 1995: 149. 69 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Los locos habían sido tratados como enfermos en la antigüedad y algunos fueron quemados en la hoguera por brujería72. Sin embargo, la mayor parte recibían cuidados en sus domicilios y solo los incurables y los peligrosos, terminaban encerrados. Las dificultades de comienzos de siglo con la promulgación de las primeras leyes desamortizadoras en 1798 y los efectos de la guerra contra los franceses y las guerras de independencia de las colonias americanas, tuvieron como consecuencia un deterioro considerable de la asistencia psiquiátrica en España. Ello fue debido no sólo a las dificultades económicas sino también a la destrucción sufrida por los establecimientos, ya que algunos como el de Zaragoza quedaron reducidos a escombros durante el sitio de la ciudad, el cuatro de agosto de 180873 perdiéndose todos los archivos y documentos, que hubieran sido de gran valor para conocer el funcionamiento de este centro que en aquellos años había tenido prestigio internacional. Pese a la decadencia en este terreno, España no debía encontrarse en peor situación a comienzos del siglo XIX de lo que estaban otras naciones europeas. El contraste con el trato recibido por estos enfermos en el resto de Europa según varios autores era evidente.74 Espinosa75, destaca, citando a Kraepelin: “mientras en el resto de Europa solo se interesaban por el loco teólogos, filósofos y aficionados, en España era el médico el que se preocupaba de su asistencia”. 72 Los procesos por brujería en Navarra tuvieron su apogeo en el siglo XVI. Sobre ellos escribe Górriz: “En nuestro país tuvieron lugar varias causas célebres contra brujas y endemoniados. Parece que la Inquisición de Calahorra sentenció al fuego, en 1507, a más de 30 brujas. En Navarra, según se cuenta en la Historia de Carlos V, escrita por Fray Prudencio de Sandoval, Obispo de Tuy, se descubrió, en 1527, una numerosa secta de brujas, merced a que dos muchachas de nueve y once años se delataron, descubriendo la virtud que tenían de conocer a las brujas examinándoles su ojo izquierdo. Con la promesa del perdón lograron la confesión de más de 150 mujeres que gracias a sus declaraciones hicieron conocer multitud de detalles. Al entrar en la secta les era entregado un apuesto mancebo para cohabitar, y el complicado ceremonial de los aquelarres terminaba siempre con los más escandalosos adulterios e incestos. La Inquisición de Estella las condenó a la pena de azotes y encarcelamiento. Es famoso también el proceso de las brujas del Valle de Baztán, de los pueblos de Vera y Zugarramurdi, que fueron penitenciadas en Logroño en 1610”. Górriz, M. 1936. 44: 238. El tema ha sido tratado por Julio Caro Baroja en varios de sus libros. Véase Las brujas y su mundo. 1988 (1961): 187-250. 73 Fernández Doctor, A. 1993: 9-10. 74 Bassoe, 1945. Ferrer Hombravella, 1948. Chamberlain, 1966. Pelicier, 1973: 39. Chatel, 1975. 75 Espinosa 1966a: 185. 70 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX La influencia de las ideas de la Ilustración se habían reflejado en España, comenzando a considerarse a la locura de una forma distinta. Disminuyeron los procesos inquisitoriales por brujería76 y se produjo una mayor intervención estatal en el campo de la salud pública. “Fruto de todo ello, se va produciendo una progresiva secularización y medicalización de la gestión institucional, que se sustrae así de la influencia religiosa. Nuestro país puede considerarse incluso un precursor en la medicalización de la asistencia al enfermo mental, tanto por el control médico de los ingresos, como por la tutela de los enfermos una vez ingresados”77. Espinosa78, refiere que en la España de la Ilustración se daban las condiciones para que se desarrollase el movimiento conocido como “psiquiatría asilar”, ya que los ingresos en los hospitales se hacían con certificado médico reconociendo al loco como enfermo, el uso de la terapia por el trabajo estaba generalizado y la situación asistencial era notablemente mejor que en el resto de Europa. Para este autor79, el reinado de Fernando VII se caracteriza por dos hechos de gran importancia para el futuro de la psiquiatría en España: a) La gran depresión económica, que va a durar hasta 1843, como resultado de la caótica situación de la Hacienda, el cese de las remesas americanas de oro y del grave problema monetario. b) La persecución sistemática de nuestros intelectuales que se recrudeció tras el intento liberal de 1820 con el exilio de gran número de ellos. Estas ausencias tuvieron como consecuencia el declive de la medicina española. Con lo cual, las ideas “revolucionarias” en cuanto a la asistencia psiquiátrica, tardaron más tiempo en aceptarse al ser susceptibles de ser consideradas como “sospechosas” para el absolutismo80. Durante el trienio liberal se publicaron casi el mismo número de libros y folletos que en los quince años anteriores81 , mientras que en el 76 Comelles, 1988: 37-38. Martín, 1991: 31-32. 78 Espinosa, 1987. 79 Espinosa, 1966a: 208. 80 Martín, 1991: 34. 81 Rey González, 1982a. 77 71 JAVIER AZTARAIN DÍEZ reinado de Fernando VII, exceptuando el trienio liberal de 1820 a 1823, se produjo el período de menor producción científica de todo el siglo, en el campo de la psiquiatría. No existen muchos datos fiables respecto a la situación de la asistencia en la etapa absolutista según Espinosa. El testimonio de Esquirol en 1818, que al parecer se informó a través de Ruiz de Luzuriaga de la forma de atender a los alienados en los principales centros de la península, confirmaría el deterioro de la asistencia. Algo similar sucedería en el área legislativa, sin renovaciones, salvo la primera Ley de Beneficencia de 1822 que fue promulgada en el trienio liberal, pero nunca llegó a tener efectividad práctica. La estadística de dementes Una nueva generación de médicos alienistas: Peset y Vidal82, en Valencia, Vieta83 en Zaragoza, Villargoitia84 en Madrid y Pí y Molist85y86 en Barcelona, habrían de influir positivamente para intentar un cambio en la asistencia psiquiátrica. 82 Juan Bautista Peset y Vidal (1821-1885), organizaba lecciones clínicas llamadas “cursillos frenopáticos” en el Manicomio Padre Jofré, del cual era director. Su orientación era procedente de la psiquiatría francesa. En su obra Patología Psicológica un compendio clínico-empírico de Psiquiatría, realizó una clasificación sintomática de las enfermedades mentales. Fue con Giné y Partagás uno de los principales introductores de la psiquiatría en la Universidad. Dieckhöfer, 1976: 116-118. 83 Antonio Vieta y Sala, médico cirujano, nació en Mataró en 1809, obtuvo por oposición la dirección del manicomio de Zaragoza en abril de 1842 y fue nombrado el 2 de junio de ese año, siendo suprimida su plaza algunos años después. A partir de ese momento, volvieron a ocuparse de la visita a los locos, los médicos de las enfermerías comunes. Su marcha debió producirse en 1845, ya que en esa fecha renuncia a su plaza de académico. En la Biblioteca Nacional se conserva su “Memoria médico-manicómica, o sea, observaciones médicas acerca de los dementes del Hospital Real y General de la ciudad de Zaragoza”. Madrid. 1843. En ella, pone de manifiesto grandes defectos estructurales del centro, así como la penuria del departamento. Rodríguez Pérez, 1980: 50. Rey González, 1984: 266. 84 Para conocer la biografía de Villargoitia consultar, Rey González, 1984: 264-268. Véase la nota 140. 85 Para conocer la vida y obra de Pí y Molist véase, Rey González, 1983: 111-121. 86 Emili Pí y Molist nació en 1829 y falleció en 1892. Sarró (1978) confiere a Pí el valor de ser el psiquiatra español más grande del siglo XIX. Le considera más un “psíquico” o espiritualista, que somático. Como Giné y Partagás, había asimilado la tradición esquiroliana y como él, era psiquiatra exclusivamente. Considera Sarró, que su vocación y formación humanis- 72 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX Se comienzan a tomar algunas medidas como la confección de la Estadística General de Dementes en 1848, debida al médico de cámara de S.M. D. Pedro Mª Rubio, en la que constaban los dementes existentes en España durante los años 1846-184787, los estudios para la edificación de un manicomio modelo, que no tuvo mucho éxito, y las condiciones para realizar una inspección de los asilos de dementes que según Espinosa88, “transforma en muchos de ellos el viejo estilo de asistir al loco y así desaparecen las cadenas y los látigos a la vez que el temido personaje del padre de los locos”. Durante la primera mitad del siglo XIX, España no había hecho prácticamente nada por mejorar o al menos impedir, la decadencia de la asistencia a los enfermos mentales. Mientras en el resto de Europa se había creado un estado de opinión nuevo respecto a los enfermos mentales, considerándolos como un enfermo más, que debía ser tratado por un médico, en España, que siempre había contado con una asistencia psiquiátrica bastante aceptable, las dificultades políticas y económicas habían hecho que nos encontrásemos de nuevo rezagados. Un ejemplo de ello se aprecia en la estadística de asilos y población acogida en los distintos países de Europa a mediados de siglo, que llevó a Rodríguez Rubí a identificar erróneamente el bajo número de alienados acogidos en los once establecimientos españoles, en número de 2.150, con los realmente existentes en la población: “Debo consignar, para consuelo, que comparada nuestra estadística con las de otras naciones, España es de los pueblos de Europa menos propensos a la demencia”89. En cuanto a las estadísticas existentes, Seguin sólo considera valiosa el censo del Dr. Rubio, que pese a haberse hecho a partir de datos oficiales y por ello tal vez incompleto, fue el primero que estimó el número de enfermos mentales en España. Encontró que los enfermos estaban distribuidos en los siguientes establecimientos: ta perjudicó a su obra, ya que “si en vez de consagrar su gran capacidad al análisis psicopatológico de D. Alonso Quijano, la hubiese aplicado como Giné a su clientela, el servicio que habría prestado a la Psiquiatría habría sido mucho mayor”, refiriéndose a la obra de Pí: “Primores del D. Quijote, en el concepto médico-psicológico y consideraciones generales sobre la locura para un nuevo comentario de la inmortal novela” publicada en 1886. 87 Esta estadística, con varias disposiciones ministeriales fue publicada en la Gaceta de Madrid en 7 de octubre de 1848. Seguin, S. 1883: 452. 88 Espinosa, 1969: 181. 89 Rodríguez Rubí, T. 1860: 384-385; 399-400. 73 JAVIER AZTARAIN DÍEZ • 4 edificios, con los atributos especiales de manicomios. • 32 hospitales generales (provinciales) • 10 hospicios o casas de refugio • 2 casas de expósitos • 14 cárceles públicas • 2 casas galeras • 1 convento de frailes • 1 presidio El número total de enfermos que encontró era el siguiente: Tabla 1. Localización de los enfermos en la Estadística de Dementes del Dr. Rubio. Localización de los enfermos Hombres 912 En los establecimientos mencionados En las casas de sus familias 3.148 Enfermos cuyo sexo no se menciona Total Mujeres 714 2.077 Total 1.626 5.225 426 7.277 La proporción de enfermos fue calculada por el Dr. Rubio en uno por cada 1.667 habitantes o 6 por 10.000, lo cual para Seguin era una proporción muy pequeña. Más tarde en la Memoria que recoge el censo de las personas acogidas en los manicomios durante el año económico 1879 a 1880 firmada por D. Castor Ibáñez de Aldecoa, director general de Beneficencia y Sanidad, también es criticada por Seguin. No obstante, la utiliza para estimar, comparándolo con el censo de 1848, el número total de locos de España que fija en 17.000, si se tiene en cuenta que los locos acogidos en manicomios ascendían a 3.790, y en 1848, este colectivo suponía el 21,33% del total. Como la población de España en junio de 1880 se calculaba en 16.638.938 de habitantes, la proporción sería de un loco por 1.000 habitantes, según Seguin “todavía muy por debajo de la proporción ordinaria de los países civilizados”. 74 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX De esta misma memoria Seguin saca algunos cuadros, algunos de los cuales reproducimos a continuación. Tabla 2. Estadística de los dementes ingresados en los manicomios españoles. 1880. ASILOS Hom. Muj. Total 84 28 112 Badajoz, (Mérida), Manicomio Provincial 32 28 60 Baleares, (Palma), Manicomio Provincial 177 136 313 Barcelona, depósito del Hospital de la Santa Cruz 59 43 102 Barcelona, Manicomio particular de Nueva Belén 378 247 625 Barcelona, Manicomio particular de San Baudilio 69 37 106 Barcelona, Manicomio particular de las Corts de Sarriá 96 73 691 Cádiz, Manicomio provincial 27 21 48 Córdoba, depósito del Hospital 31 22 53 Gerona, Manicomio provincial 9 1 10 Gerona, Manicomio particular de Lloret de Mar 125 92 197 Madrid, Manicomio oficial (Leganés) 24 16 40 Madrid, Manicomio particular del Dr. Esquerdo 25 25 Madrid, Manicomio particular de Ciempozuelos 23 12 35 Málaga, Manicomio provincial 30 23 53 Murcia 23 21 44 Oviedo, Manicomio provincial 40 25 65 Salamanca 45 28 73 Sevilla, Manicomio provincial 3 2 5 Soria 46 44 90 Teruel 33 19 52 Toledo 294 165 459 Valencia 308 155 463 Valladolid 22 5 27 Valladolid, Manicomio particular del Dr. Rodríguez 244 154 398 Zaragoza, Manicomio provincial Totales 2.366 1.424 3.790 75 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Tabla 3. Clasificación de los tipos de enfermos asilados según Seguin. Clases Pacientes tranquilos Semi-tranquilos Violentos Sucios Epilépticos No clasificados Totales Hombres 1.110 442 218 238 216 142 2.366 Mujeres 566 268 170 203 117 100 1.424 Total 1.676 710 388 441 333 242 3.790 La diferencia que apreció este visitante en el número de asilados en los trece manicomios que visitó iba de los 2.681 oficiales a los 3.033 que él recopiló en su visita. Una diferencia del 13%. Estima, que si esa diferencia se extendiera a todo el Reino el número de locos ascendería a 19.000 cifra que él considera demasiado elevada, atribuyendo el aumento de la población asilada a:“... mayor inclinación por parte de las familias á mandar sus locos á los establecimientos y á mayor cuidado en recoger á los locos pobres más que á un aumento positivo de la locura”90. Finaliza diciendo que el número total de locos en España sería de 15.000, incluyendo “los cretinos, los idiotas y muchos epilépticos y paralíticos simplemente imbéciles ó lelos”. Las leyes. La legislación sobre admisión de enfermos El aumento del número de internados y las ambigüedades de la Ley de 1849 en cuanto al ingreso, producía algunas situaciones conflictivas que intentaron ser resueltas mediante una Real Orden de 21 de mayo de 1885 que regulaba el internamiento en los manicomios91. 90 Seguin, S. C. 1883: 457. Para estudiar con detalle la Legislación psiquiátrica y su importancia durante el siglo XX debe leerse el excelente trabajo de Bercovitz “La marginación de los locos y el Derecho”. Bercovitz , R. 1976. 91 76 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX La revolución de 1868 y los seis años siguientes, con las guerras carlista, republicana y de Cuba, no supusieron un cambio significativo, ni tampoco la época de la Restauración, por lo que “... el último cuarto de siglo no va a significar nada nuevo en orden a la asistencia benéfica”92. La ley de Beneficencia de 1849 había concedido al Estado la responsabilidad de la asistencia, pero los problemas de la Hacienda estatal, y las sucesivas vicisitudes por las que atravesaba la administración pública, hacían cada vez más difícil que el Estado se hiciera cargo de esta carga, de forma que mediante Reales Decretos de 27 de junio y 19 de diciembre de 1864, se indica a las diputaciones que hasta que el Estado allegase los recursos necesarios para construir los manicomios que se habían proyectado, se establecieran en las provincias los locales adecuados para asistir a los dementes de ambos sexos o se costease su sostenimiento en los manicomios de Valladolid, Zaragoza o Toledo. La consecuencia de ello fue que los enfermos se amontonaron en los manicomios sin que estuviera claro quien iba a pagar sus estancias. La Orden circular de la Regencia del 27 de julio de 1870 y Real Orden de 29 de febrero de 1876 reiteran que corresponde a las provincias de la naturaleza respectiva de los dementes, hacerse cargo de los gastos correspondientes. Pero esto no impidió que siguieran los litigios a lo largo de todo el siglo. Un nuevo Real Decreto de 19 de abril de 1887 ordena que las diputaciones provinciales continúen consignando en sus presupuestos las cantidades necesarias para el sostenimiento de los dementes pobres, autorizándoles para enajenar bienes de beneficencia pública con destino a la construcción de manicomios y ofreciéndose incluso el gobierno a hacerse cargo de ellos una vez construidos93. Estas disposiciones, junto con el Decreto de 19 de mayo de 1885, relativo a la admisión de enfermos en los manicomios, y otras que se destinaron a la asistencia a los enfermos mentales en el último cuarto del siglo XIX, fueron impulsadas más por las dificultades administrativas –el pago de las estancias– que por un interés en mejorar las condiciones de los enfermos o un tratamiento mas apropiado para ellos. 92 93 Espinosa 1966b: 125. Espinosa 1966b: 126. 77 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Las casas de locos en general no eran autónomas, sino meros apéndices de los hospitales generales y “un lastre para la nada floreciente economía de estos centros benéficos”94 que hicieron decir a Giné: “...los manicomios anexos a nuestros hospitales son pudrideros de locos. Si albergaran personas de razón sana enloquecerían casi todas”95. Esta situación facilitó que las órdenes religiosas se fueran haciendo cargo de buen número de manicomios: Leganés, Valladolid, Conjo, y los únicos manicomios que se habilitaron se debieron a la Orden de San Juan de Dios. El de San Boi fue vendido a la Orden en 189596 y el de Valencia pasó también a su cuidado. Con estos cambios mejoró la asistencia aunque en muchas ocasiones, el médico del establecimiento –cuando existía– debía supeditar su actuación a la dirección administrativa, que era la que tenía el poder decisorio. El Decreto de 1885 tuvo vigencia hasta 1931 y sus repercusiones de todo tipo fueron considerables, aunque su derogación fue recogida con júbilo:“¡Esta ha sido la suerte final del tristemente célebre Real decreto de 19 de mayo de 1885, el cual, durante 46 años, ha atormentado a los enfermos de la mente y a los psiquiatras españoles, por poner toda clase de trabas absurdas a cuanto representaba el ingreso, permanencia, salida y condición médica de los presuntos dementes o de los recluidos definitivamente en los manicomios!”97. El Decreto de 3 de julio de 1931 ha regulado el internamiento de los enfermos mentales en España desde esa fecha hasta 1983, en que el Artículo 211 de la Ley 13/83 lo sustituyó, siendo la disposición legal por la que se rige el internamiento psiquiátrico en nuestros días. Como ya se ha indicado el Artículo98 211 de la Ley 13/83 pasó a sustituir a los 35 artículos con los que el Decreto de 1931 estructuraba los interna- 94 Espinosa 1966b: 127. Giné y Partagás, J. 1882, 2: 126-132. 96 Dieckhöfer, 1984: 109. 97 Editorial Rev. Med. de Barcelona, 1931, 91: 1-2. 98 “El internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorización judicial, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la adopción de tal medida, de la que se dará cuenta al juez y en todo caso dentro del plazo de veinticuatro horas. El juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo por el designado, concederá o denegará la autorización 95 78 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX mientos, y ello ha generado muchas cuestiones médico-legales, jurídicas y sociales que aún no están aclaradas99. La controversia sobre el “manicomio modelo”: el fracaso de la asistencia psiquiátrica pública El reinado de Isabel II supuso 25 años sin ninguna actuación importante en materia de asistencia psiquiátrica. La única preocupación se dirigió al proyecto de manicomio modelo. El plan era ambicioso, “Pero, después de ser fundado el manicomio de Santa Isabel, en Leganés, en el año 1852, ya no quedaron recursos para los restantes proyectos planificados en las provincias de Zaragoza, Valladolid, La Coruña, Granada, Valencia y Barcelona”100. El objetivo del manicomio modelo era dar una asistencia a los enfermos de acuerdo con los cánones de la época y servir de guía a otros futuros manicomios que pudieran construirse, además de tener labores docentes como escuelas de especialistas. El 16 de noviembre de 1846 se creó una comisión por el Ministerio de la Gobernación en la que fue incluido el Dr. Rubio101, máximo impulsor del proyecto. Ante la situación en que se encontraban los pacientes del departamento de dementes del hospital de Madrid, que contaba con capacidad sólo para 50 enfermos, alcanzando ya entonces Madrid la cifra de 200.000 habitantes, se inauguró de forma provisional, en 1851, el manicomio de Sta. Isabel de Leganés, que nacía con el defecto básico de no ser de nueva planta. A ello unía que se designó para la dirección a un religioso no médico, despidiéndose a Villargoitia102, y pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, a los efectos previstos en el artículo 203. Sin perjuicio de lo previsto en el artículo 269, 4º, el juez, de oficio, recabará información sobre la necesidad de proseguir el internamiento, cuando lo crea pertinente y, en todo caso, cada seis meses, en forma igual a la prevista en el párrafo anterior, y acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento”. 99 Cabrera Forneiro, J. y Fuertes Rocañín, J. C. 1994: 299. 100 Dieckhöfer, 1984: 107. 101 Médico de la Corte y consejero de Salud Pública. Dieckhöfer, 1984: 107. 102 José Prudencio Rodríguez Villargoitia nació en Larriño, Guipúzcoa, el 24 de enero de 1811. Inició sus estudios de medicina en el Antiguo colegio de San Carlos de Madrid, en clase de alumno médico-cirujano en 1827, a la edad de 16 años. 79 JAVIER AZTARAIN DÍEZ que había dirigido las obras de acondicionamiento y nombrándose finalmente, al médico del pueblo para que prestase sus servicios como internista. “Quizá el móvil fundamental en este caso sea el quitarse de encima a los locos que molestan a los demás enfermos y son un espectáculo poco edificante en un momento en el que se intenta reformar los hospitales para colocarlos a una altura “europea”. De ahí que en la primera orden orgánica de Leganés, dictada por el gobernador de Madrid el 5 de mayo de 1852, aparte de que el director nombrado no sea médico, sino eclesiástico, dice en su disposición tercera que –el régimen interior de la casa estará encargado a la misma Superiora de las Hermanas de la Caridad–, por lo que es fácil deducir el rango que dentro de ella se atribuía al médico”103. La situación del manicomio mejoró algo después de unos sucesos que salieron en los medios de comunicación, el 16 de mayo de 1858. Pero al cabo de tres años de esa fecha, seguían existiendo graves defectos, como la falta de agua potable, instalaciones para los baños, falta de terreno para la expansión y trabajo de los enfermos. A esto se unía que seguían mezclados los curables con los incurables y los convalecientes. En definitiva, no existía dirección médica. La Ley de 1 de abril de 1859 asignó treinta millones de reales a establecimientos de beneficencia, de los cuales diez se destinaban a los manicomios. Se realizó un concurso, por Real Decreto de 28 de julio De su producción científica, destaca la memoria: De los medios de mejorar en España la suerte de los enajenados, publicada en 1846, en la que declara que las enfermedades mentales eran comparables a cualquier otra dolencia de base orgánica y no “lesión del principio psicológico según algunos equivocadamente suponen”. Considera el aislamiento como importante medida terapéutica: “tal como la ciencia lo comprende es la medida más principal e importante de todas, la que debe figurar a la cabeza de todo tratamiento, aún atendiendo sólo a la curación y prescindiendo del derecho que la sociedad tiene a reclamar se le guarezca y libre de los actos de insensatez”. Propuso la creación de tres centros nacionales, situados estratégicamente en Vitoria, Madrid y Sevilla, que contendrían quinientos dementes cada uno, cifra demasiado baja para las necesidades existentes, que podría completarse con la mejora de algunos ya existentes. Para conocer más detalles sobre su biografía puede consultarse: Rey González, 1984: 264-268. 103 Espinosa, 1966b: 100. 80 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX de 1859, al que se presentaron ocho proyectos y fue elegido el de don Cristóbal Lecumberri, que llegó a aprobarse como anteproyecto, a la vez que la compra de la dehesa Amaniel para su ubicación. Como había que habilitar créditos extraordinarios para su construcción, esta se fue alargando y finalmente se abandonó. En 1869 se encargó un nuevo anteproyecto al arquitecto Tomás Aranguren, para 500 enfermos de cada sexo en 225.000 m2 de superficie, con jardines, huerta, casa de labor y pabellones para distinguidos, con un presupuesto de gastos de 578.227,510 escudos que tampoco llegó a realizarse. Hubo un nuevo intento en 1874 nombrándose una comisión que no obtuvo éxito, pero que llegó a algunas conclusiones de interés: “Debía tener objetivo científico y benéfico, curativo para locos curables y de refugio para los no curables. La construcción debía ser hecha bajo la vigilancia y orientación de los médicos y debía haber un médico director. Proponían que se hiciera para 1.000 enfermos, 500 de cada sexo, con una extensión de más de 100 fanegas, situado en las cercanías de Madrid. Allí se debían formar los futuros directores y médicos de manicomio, para dotar a éstos de médicos adornados de la alta capacidad, de la vasta instrucción, de la fecunda experiencia y las raras dotes que se requieren para dirigir debidamente el tratamiento de las enfermedades mentales y establecer y conservar en ello un orden bien entendido”104. Estas recomendaciones no sirvieron de nada, aunque Leganés fue adoptado como manicomio modelo por la Instrucción de 27 de enero de 1885, siendo el único manicomio que se consiguió de los seis que se habían propuesto en la Ley de Beneficencia de 1849. Por Real Decreto de 12 de mayo de 1875 se publicó el reglamento orgánico. La Junta de Patronos tenía atribuidas la dirección y administración del manicomio, admisión, altas y licencias de los albergados. El médico solo era el jefe facultativo, siendo el administrador el “jefe del establecimiento”, estando todos los empleados a sus órdenes. 104 Méndez Alvaro, Fco. “Proyecto de informe sobre el establecimiento de un manicomio modelo”. Anfiteatro Anatómico español, 2, 4, 29-30, 54, 101, 186-187. Citado por Espinosa, 1966b: 103. 81 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Leganés se convirtió en un “almacén” de enfermos totalmente inactivos, salvo por la práctica del juego del parchís y el dominó. La limpieza mejoró, lo que fue atribuido por parte de algunos visitantes a la buena labor de las Hermanas de la Caridad, pero la asistencia médica seguía sin implantarse. En estas condiciones, tampoco podía ser un centro dedicado a la docencia y supuso un freno para la reforma que era necesaria: “Lo peor... es que significó un serio obstáculo para la reforma verdadera, al dejar la Ley prácticamente sin sentido al resto de los manicomios españoles, algunos de los cuales contaban ya con una larga tradición, y que vieron así coartada su propia iniciativa”105. Los dos proyectos de manicomios modelo, el de Pedro María Rubio para Leganés y el de Pí y Molist para el de la Santa Cruz, sufrieron una cadena de vicisitudes que les hicieron retrasarse prácticamente treinta años desde su proyecto, hasta su inauguración. Leganés, que inició su andadura “provisional” en 1852 no quedó aprobado como “modelo” hasta 1885, mientras que en el caso del de la Santa Cruz, el “Proyecto Médico Razonado para la construcción del Manicomio de la Santa Cruz” fue publicado en 1860 y la apertura del establecimiento, como centro privado, no se produjo hasta 1889. Con este retraso, es fácilmente comprensible que, “... ambos proyectos fracasaron en su intención de ejemplaridad, bien porque nunca se alcanzara un nivel de funcionamiento eficiente, porque el resultado final no recordara en nada a lo pretendido inicialmente, o porque la tardanza en su ejecución los convirtiera en obsoletos en el momento de ponerlos en práctica”106. La consolidación del estado liberal ayudó a introducir las ideas provenientes de Europa, apareciendo las primeras denuncias sobre las condiciones de atención a los dementes e iniciando un debate sobre los modelos asistenciales. 105 106 82 Espinosa, 1966b: 104. Martín 1994: 66. LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX La iniciativa privada: los filántropos y las órdenes religiosas De cualquier forma, la más importante medida de esta época es la Ley de Beneficencia de 20 de junio de 1849, que continuó vigente durante todo el siglo XIX y junto con el Real Decreto de 1885 que regula el ingreso de dementes en los manicomios, constituyen el marco jurídico para la asistencia psiquiátrica hasta el primer tercio del siglo XX. En principio, su finalidad primordial era:“...acabar con la mendicidad, que rompía ese buen tono que se quería dar a la sociedad de entonces... este tímido intento encontró tan fuerte oposición... que al final la ley aprobada apenas tiene parecido con el proyecto presentado a las Cortes”107. “La discrepancia básica en torno a la Beneficencia consistía en si esta debía considerarse como un deber del Estado, y por lo tanto, como un derecho de todo ciudadano, o sí, por el contrario, se seguía confiando en una asistencia basada en las instituciones caritativas”108. Comelles considera que la oposición a la Ley provenía de su carácter secularizador, que había sido la crítica “mas sustanciosa” que se había hecho a la Ley de 1822, llegando a afirmarse en público que el proyecto era pagano. En su opinión, “... la oposición trataba que la Iglesia siguiese teniendo una posición destacada en la gestión de los centros, para evitar que la Beneficencia pública se convirtiese en una obligación del Estado”109. La Ley, que respondía a la necesidad de resolver la crisis económica de las instituciones, era un intento de precisar el marco menos comprometedor para el Estado. A diferencia del modelo francés, en el que la ley sobre los alienados precedió al resto de las leyes sobre beneficencia, en España, los dementes se incluyeron como un caso más dentro de ella. “Al mismo tiempo, la Ley sustrajo a los establecimientos de la anterior tutela de Ayuntamientos y Diputaciones para atribuirlas al Estado, aunque aceptando el auxilio eventual de las corporaciones locales”110. “La vice- 107 Espinosa 1969: 182. Martín, 1991: 39. 109 Comelles, 1988: 46-47. 110 Comelles, 1988: 47. 108 83 JAVIER AZTARAIN DÍEZ presidencia de las Juntas de Beneficencia a partir de 1849 las ostentaban los obispos y había en ellas dos eclesiásticos más”111. El texto aprobado afirmaba la responsabilidad del Estado pero respetaba los derechos adquiridos, por fundación o similar, a los patronos de los establecimientos de beneficencia, que sólo podían ser sustituidos por el Estado y que en gran parte eran del clero. Esto permitía que los directores de los centros fueran administradores no médicos, estando supeditados estos a las decisiones económico-administrativas que aquellos pudieran tomar. La Ley consagró el principio de carácter subsidiario de la asistencia pública facilitando la privatización, que motivó inversiones importantes por parte de la Iglesia, órdenes religiosas o sociedades privadas. Estas iniciativas serían apoyadas mediante conciertos con el Estado, que según Comelles iban a convertirse en un negocio saneado y cuyos efectos sobre la asistencia: “...consistieron en favorecer a los propietarios de los centros, marginar a los médicos y liberar a los poderes locales de sus responsabilidades”. En principio, la Ley produjo más confusionismo, ya que su Reglamento no fue publicado hasta el 14 de mayo de 1852. Ante la falta de recursos económicos, el Estado se vio obligado, considerando las ventajas que se podrían derivar de ello, a establecer provisionalmente mediante dos Reales Decretos de 27/6 y 19/12 de 1864, que las Diputaciones debían hacerse cargo de la asistencia a los dementes, en tanto se construyeran los manicomios modelo que se habían proyectado. Para ello, debían habilitar locales en los hospitales generales o sufragar los gastos de los manicomios en funcionamiento, sin decir las medidas de control e inspección que debían tomarse. La única medida era confiar la inspección al gobernador civil correspondiente. Dos Reales Órdenes de 1870 y 1876 obligaban a las provincias de procedencia del enfermo a pagar su sostenimiento y la Real Orden de 19/4 de 1887, establecía que las diputaciones se harían cargo del sostenimiento de los dementes pobres, concediéndoseles autorización para enajenar bienes de la Beneficencia Pública para conseguir fondos con los que proceder a construir nuevos manicomios112. 111 112 84 Espinosa, 1966b: 130. Márquez, 1988: 79 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX Las diputaciones también carecían de recursos y la población de enfermos crecía progresivamente, en consecuencia, comenzó a aparecer la oferta privada, especialmente dirigida a las clases sociales con capacidad económica para financiar el coste de los cuidados “pensionistas”, concertándose la asistencia a los pobres con las corporaciones provinciales que no tenían establecimientos en sus territorios. Estos centros privados estaban ubicados cerca de las ciudades más pobladas. En general eran de poca capacidad y estaban dirigidos por médicos alienistas que basaban la asistencia en el Tratamiento Moral y el “Non-restraint”113. Durante la Restauración (1875-1902), no hubo ningún cambio en la política asistencial. Las diputaciones, que eran responsables de la atención a los enfermos mentales, carecían de los recursos necesarios para la construcción de hospitales para atender a estos pacientes y dejaron el camino abierto a la iniciativa privada. En Cataluña, se pasó de 250 camas psiquiátricas todas ellas públicas, a casi 2.500, de las cuales 2.100 eran privadas, siendo la única iniciativa pública la construcción en 1885, por la Diputación de Gerona, del manicomio de Salt114, que según Aparicio115 tuvo que ver con el descrédito de Sant Boi y respondía exclusivamente a razones administrativas. Las nuevas instituciones son debidas a la iniciativa de alienistas particulares, propietarios de centros asistenciales con un pequeño número de plazas, que atendían preferentemente a pacientes privados, aunque posteriormente alquilaron plazas a enfermos con cargo a las Diputaciones116. 113 Comelles, 1988: 67-68. Dieckhöfer, 1984: 108. Comelles, 1988: 67. Para conocer la historia del hospital psiquiátrico de Salt, véase “El psiquiàtric de Salt de Gil R. Mª y Boadas J. 1987. 115 Aparicio, 1980: 555. 116 Por orden cronológico, fueron los siguientes: 1) La Torre Llunática de Lloret, fundada por Francesc Campderá en 1844; 2) El Manicomio de Sant Boi de Pujadas, fundado en 1853; 3) el Manicomio de Nova Betlem de Giné y Partagás que funcionaba desde 1850, pero como manicomio solo desde 1857; 4) el Instituto Frenopático de Dolsa y Llorach que empezó a operar entre 1868 y 1874; 5) el manicomio de Reus de Briansó, que cierra la lista de las grandes fundaciones, construido a partir de 1900 y 1904. A ellos habría que añadir la ampliación de Sant Boi en 1892. Comelles. 1.988: 68. 114 85 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Dieckhöfer117 también considera en relación con los manicomios privados, que “... Cataluña se mostró como modelo y ejemplo, ya que por sus múltiples ramas industriales alcanzó el nivel más alto de España, y a la vez se mostró más abierta a la influencia de Francia que Castilla”. Este mismo autor, destaca el establecimiento del Dr. Esquerdo, en Carabanchel Alto, cerca de Madrid, que tenía “ventajas similares” al Instituto Frenopático de Dolsa y Llorach y resalta que estaba dedicado a los “hacendados”118. Anteriormente a 1870 estas instituciones estaban impregnadas de ideas filantrópicas y la asistencia se acercaba a lo que se conocía en otros países europeos, mejorando la que existía en los centros públicos, como confirma Ullersperger119, que sin embargo mantenía algunas reservas en cuanto a la calidad asistencial. Esta opinión es confirmada por Seguin, un psiquiatra americano que recorrió trece manicomios del país, y escribió un informe en 1883120 valorando negativamente la calidad de la asistencia y la capacidad científica de los alienistas, a los que salvo las excepciones de Pí y Molist y Giné y Partagás, consideraba de un nivel intelectual ínfimo y respecto a la política del “Non restraint”, que muchos propugnaban, una palabra vacía de contenido teórico. La Ley de 1852 tuvo otras consecuencias:“La nueva ley fomenta incluso las fundaciones piadosas, otorgándoles los beneficios de la Beneficencia pública, y pronto comienza una nueva ola fundacional, como en el siglo XV, a cargo esta vez de la Orden de San Juan de Dios”121. Este fenómeno fundacional, que es quizá el más característico de la Restauración, se hacía incorporando los elementos de la comunidad religiosa a la institución psiquiátrica, cumpliendo las labores de enfermería y asistenciales, en contacto directo con los pacientes. El modelo de funcionamiento lo proporcionó el manicomio de Leganés en el cual las 117 Dieckhöfer, 1984: 107-108. Dieckhöfer, 1984: 115. 119 Ullersperger, J. B. 1954: 131-139. 120 Seguin, E. C. 1883. 121 Espinosa 1969: 183. 118 86 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX Hermanas de la Caridad comenzaron su actividad asistencial con la apertura del establecimiento. Este fue el sistema elegido al inaugurarse el Manicomio Navarro, manteniéndose en el caso de las Hermanas Hospitalarias hasta la actualidad y cancelándose el acuerdo con los Hermanos de San Juan de Dios el año 1923. La incorporación de estas comunidades supuso mejoras en el trato a los pacientes, en lo cual coinciden diversos autores122, aunque no todos los testimonios son favorables123. Ya se ha comentado la opinión de Espinosa124 respecto a la disposición tercera de la primera orden orgánica de Leganés, dictada por el Gobernador de Madrid el 5 de mayo de 1852, encargando el régimen interior del establecimiento a la Superiora de las Hermanas de la Caridad, confiriéndole por tanto más autoridad en ese ámbito que la correspondiente al médico. Márquez, también se refiere a este punto y afirma: “...las Hermanas de la Caridad y empleados que poseían excesiva autoridad, hicieron trabajar a los dementes según sus propias conveniencias. Este fue el único sistema de laborterapia empleado”125. La aportación española a la psiquiatría en el siglo XIX Nos hubiera gustado incluir aquí numerosas aportaciones de los psiquiatras españoles a las nuevas tendencias que imperaban en otros países en el tratamiento destinado a los enfermos mentales. Desgraciadamente, y con muy contadas excepciones, los alienistas españoles no parecían estar muy actualizados en las corrientes de pensamiento de la época. Seguin lo deja de manifiesto, con bastante dureza, en las conclusiones de su visita126: “Si exceptuamos tal vez media docena, los médicos que encontré encargados de los locos tenían poco conocimiento del asunto y eran evidentemente incapaces de reconocer la parálisis ge- 122 Espinosa 1966b. Gracia Guillén, 1982. Márquez, 1988: 179. Giné y Partagás: Reglamento del Manicomio de Nueva Belén, art. 35. 1874. Galcerán: “El moderno Manicomio, de San Boi de Llobregat. científicamente considerado”. 1892: 78. 123 Véase también, lo que dice al respecto Nicasio Landa en su Memoria. Anexo 3. 124 Espinosa, 1966b: 100. 125 Márquez, 1988: 77-78. 126 Seguin, E. C. 1883: 48-459. 87 JAVIER AZTARAIN DÍEZ neral en sus primeros estadios ó en sus formas especiales. Casi sin excepción eran incapaces de leer la extensa y valiosa literatura sobre enfermedades mentales que hay en alemán o inglés, y fuera de un conocimiento vago y escéptico de la “no sujeción” no sabían nada de la admirable manera de tratar á los locos en los países más allá de Francia. Varios de esos caballeros leían francés y conocían regularmente la literatura psiquiátrica francesa hasta diez años atrás. Nunca había comprendido tan claramente como hombres de actividad y talento podían estrellarse en su obra y parecer mal instruidos por falta de conocimiento de las lenguas modernas. Esto es más verdad aun en esta especialidad de la medicina, que desde los días de Pinel ha progresado casi igualmente por obras escritas en las tres grandes lenguas modernas. Muchos de los médicos que encontré, no habían estado nunca fuera de España, y por lo tanto no habían visto nunca con sus propios ojos la practicabilidad de la no sujeción, el influjo maravilloso de la ocupación, etc. que demuestran tan perfectamente los manicomios de Inglaterra y Escocia”. Posteriormente hacía una referencia a la breve instrucción clínica sobre las enfermedades mentales que recibían los estudiantes de medicina en las universidades y resaltaba que no existía ninguna asociación de alienistas, para que estos tuvieran la ocasión de intercambiar conocimientos, ignorando lo que hacían sus compañeros españoles y los de otros países. De esta crítica solo salvaba a Giné: “El Dr. Giné, que es una excepción distinguida de lo que acabo de criticar, ha invitado á los médicos de los Manicomios y otros que se interesen por la Psiquiátrica, á celebrar una reunión en su manicomio de Nueva Belén en el próximo setiembre, ofreciendo premios para memorias sobre ciertos temas, lo cual sin duda dará lugar á una discusión general. Esto puede ser el principio de una asociación Médico-psicológica que tal vez indirectamente resultaría provechosa y un beneficio permanente á los locos de España”. En cuanto a las corrientes teóricas imperantes, predominaba la Escuela Francesa; esta situación, respecto a la influencia de la psiquiatría francesa en nuestro país en el siglo XIX, está refrendada por Rey González127que ha constatado en un estudio de las 79 traducciones publica127 88 Rey González, A. 1982: 10. LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX das a lo largo del siglo XIX en revistas españolas, que corresponden al 22,15% de todo lo publicado, 64 proceden del francés, 7 del inglés, 6 del alemán y 2 del italiano. El mismo investigador destaca a los autores con más productividad, que son: Arturo Galcerán, con 71 artículos, Juan Giné con 53 y dos de sus más directos colaboradores en Nueva Belén; Ribas Pujol con 40 y Rodríguez y Rodríguez con 28. De los extranjeros el de más productividad es Magnan, con 18 artículos traducidos, seguido de Ball y Charcot con 10. Los médicos que comenzaron a preocuparse en España por una psiquiatría más moderna no fueron psiquiatras, sino especialistas de otros campos como Pedro Mata y Fontanet128 y los alienistas catalanes que comenzaron a abrir los establecimientos privados, que ya hemos mencionado anteriormente, como Giné y Partagás, Dolsá y Llorach, Campderá y Pujadas. Debemos detenernos brevemente en Pedro Mata, ya que tiene una singular importancia en este estudio. Mata fue el “padrino” de la tesis de Nicasio Landa129 y con toda seguridad habría influido de forma decisiva en la formación de Landa en todo lo referente a las enfermedades mentales. Hombre polifacético, Catedrático de término en la Universidad Central, encargado de la asignatura de Medicina Legal y Toxicología, Mata dictaba en el Ateneo Científico y Literario de Madrid unas lecciones sobre la razón humana, en estado de enfermedad, que en concreto en el libro que hemos tenido la ocasión de consultar130 se iniciaron el 30 de enero de 1858 y la número veinticinco y última, la dictó el primero de mayo de 1858. 128 Pedro Mata y Fontanet (1811-1877) pasó en su época por filósofo, médico legista, psicólogo, alienista, poeta, dramaturgo, novelista, fundador de revistas, orador elocuente, buen polemista y propagador incansable de la política liberal. Escribió un Tratado de Medicina Legal y Toxicología que durante muchos años se utilizó como texto en las Universidades españolas. Introductor en nuestro país de la medicina positivista europea, concretamente del somaticismo psiquiátrico de Griesinger y Parchappe, (Véase Sancho de San Román, 1962) su orientación tendrá continuación en Giné y Partagás, Rodríguez Morini y Esquerdo, frente a los Peset, Santero y Pí y Molist que proseguirán fieles al psicologismo psiquiátrico. Puede ser considerado el padre de la Medicina legal en España. Sancho de San Román, R. 1962: 25-31. 129 Viñes, J. J. Anexo 1. 130 Mata, Pedro. 1878. 89 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Tratado de la Razón Humana. Portada. Por el Dr. D. Pedro Mata. 90 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX En la lección XIII, hace una descripción y crítica de las clasificaciones de las enfermedades mentales debidas a dieciséis alienistas131sin que ninguna le parezca acertada, valorando algo más la de Esquirol, aunque se refiere a ella diciendo: “Por de pronto, la lipemanía ó melancolía de los antiguos no es un género diferente de la manía, porque esta, así como unas veces hace tomar al loco la forma lipemaníaca ó melancólica, otras veces le hace tomar la querománica ó la locura alegre, como la demoníaca, la soantrópica, etc. Luego falta la imbecilidad, que los autores más modernos colocan después del idiotismo; y por todas estas razones no abrazarémos la clasificación de Esquirol, aprovechándonos, sin embargo de las buenas cosas que contiene para cuando propongamos la que nos parezca preferible”. Sorprende la utilización de nuevos términos: querománica, demoníaca, soantrópica, cuando en los dos párrafos anteriores destruye, la clasificación de Guislain (en su texto “Guslain”) acusándola de exceso de nuevas palabras132. Destina desde la lección “decimacuarta” hasta la “vigésimasegunda” a explicar su propia clasificación y análisis de las enfermedades mentales, que previamente había descrito mediante observación de los enfermos de un manicomio imaginario en dos lecciones anteriores. Divide inicialmente la locura o enajenación mental en dos clases: una esencial, idiopática la otra sintomática, dependiente de otra afección o estado del sujeto. Aunque con un estilo literario que ahora puede resultarnos chocante y no carente de cierto narcisismo, que en ocasiones se aproxima a la crónica de sucesos, su libro trata de la casi totalidad de las enfermedades mentales que conocemos, algunas poco 131 Cullen, Pinel, Rush, Burrows, Prichard, José Frank, Guislain, Esquirol, Faubillo, Georget, Parchappe, Morel, Hoffvauer, Adelon, Orfila y Brierre de Boismont. 132 “ Os perdono el tormento de oir la continuación de ese tiroteo tan estrafalario de palabras científicas tomadas de un idioma que en otros tiempos ha sido el sabio. Se conoce que el bueno de Guslain es aficionadá las palabras revesadas é ininteligibles, por cuyo abuso nos ponen en ridículo, y no les falta razón, nuestros jueces y tribunales, cuando en nuestros dictámenes abundan esa especie de palabrotas. Dando nosotros estas lecciones con aplicación á la práctica del foro, nos bastaría esta consideración para rechazar la clasificación de Guslain; y por lo mismo que he empezado su crítica diciendo que no la iba á admitir, es ocioso que pierda el tiempo examinando los demás defectos que esa clasificación contiene independientemente del estrambótico tecnicismo que la hace sobremanera ridícula”. Mata, P. 1878:293. 91 JAVIER AZTARAIN DÍEZ frecuentes en nuestro medio actualmente, como la licantropía, la antropofagia, el albinismo, adjudicando a la espermatorrea diferentes males133, lo mismo que a la pelagra, pero también incluye interesantes descripciones de trastornos que seguimos viendo en consulta en la actualidad y puede ser considerado uno de los primeros tratados de psiquiatría en lengua española. No puede decirse que los psiquiatras españoles hicieran aportaciones relevantes a los nuevos enfoques en el tratamiento a los enfermos mentales que se habían experimentado en el resto de Europa a finales del siglo anterior. Giné134 siguió la línea organicista de la psiquiatría francesa y cultivó, como muchos de los primeros alienistas, otra especialidad además de la psiquiatría135, en su caso fue la dermatología. Escribió doce libros y más de medio centenar de artículos y fue catedrático en Santiago de Compostela y de Clínica Quirúrgica en Barcelona. Inició la enseñanza de la Frenología a estudiantes de medicina en unos cursos dominicales que dictaba al pie de una encina, en el manicomio de Nueva Belén, que pronto adquirieron éxito y han sido considerados como la primera cátedra libre de psiquiatría136 en nuestro país137, ya que no existía hasta entonces una cátedra oficial, aunque se había reclamado con insistencia su creación. Desde 1864 fue primero consultor y después director del manicomio de Nueva Belén, que había sido fundado en 1857 en la villa de 133 “La lectura de las observaciones recogidas por Lallemand no nos deja ninguna duda de que las poluciones nocturnas y diurnas, ó sea las pérdidas seminales, son muy capaces de alterar la razón de los enfermos y darles el aire de verdaderos locos. Hipocondría, delirio, inclinación al asesinato, suicidio, todo se encuentra en esos preciosos casos que ha recogido aquel profesor con tanto esmero y tanto a cierto”. Mata, P. 1878:517. 134 Juan Giné nació en Barcelona el 18/11/1836. Se licenció en Medicina en la Universidad catalana en 1858 y se doctoró en Madrid cuatro años más tarde. Posteriormente volvió de nuevo a Barcelona como Catedrático de Clínica Quirúrgica. En 1892 fue designado decano, puesto que ocupo hasta su fallecimiento el 27/02/1.903. Sancho de San Román, R. 1960: 9. 135 Una amplia visión de la obra psiquiátrica de Giné y Partagás puede encontrarse en la Tesis doctoral de Rafael Sancho de San Román, publicada en Ediciones del Seminario de Historia de la Medicina Española. Universidad de Salamanca. Sancho de San Román, R. 1960. 136 Cuando Giné se licenciaba en Medicina (1858) Mata ya estaba dictando sus clases en el Ateneo en Madrid aunque no hiciera referencia a la “psiquiatría” sino a la “rzón humana en estado de enfermedad”. Mata, P. 1878. 137 Rey González, R. 1982: 101. 92 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX Gracia y que fue erigido de nueva planta en 1873 en San Gervasio de Cassolas (Barcelona). Allí reunió un buen número de discípulos entre los que destacan Galcerán Granés138,139, Martí Juliá, Rodríguez Morini y Ribas Pujol. El manicomio se convirtió en un centro importante para la psiquiatría española al acoger el Primer Certamen Frenopático el mes de septiembre de 1883 y a Giné se le considera el fundador de la primera revista española de psiquiatría: la Revista Frenopática barcelonesa, en 1881140. El manicomio de Nueva Belén debía “ser realmente un Manicomio y no parecerlo”141. Para conseguir los efectos deseados había que:“...rodear a los enfermos de un conjunto de indicaciones físicas y de in138 Arturo Galcerán Granés nació en Gerona en 1850. Se trasladó pronto a vivir con su familia a Barcelona en donde se licenció en Medicina en 1875. Estaba interesado en la Cirugía, pero Giné, Catedrático de Clínica Quirúrgica, le ofreció realizar guardias en el manicomio de Nueva Belén, del cual era director desde 1864. Allí se despertó su vocación psiquiátrica. Permaneció siete años en el centro como único colaborador de Giné y en 1881, con el ingreso como nuevo médico de Ribas Pujol, pasó a ser consultor. Participó en el núcleo de psiquiatras que en torno a Giné llevaban a cabo un tipo de asistencia diferente, basada inicialmente en el Non-restraint y en forma general en el tratamiento moral. Como su maestro, tenía un enfoque organicista y adquirió gran experiencia clínica y de dirección, lo cual le llevó a ser nombrado en 1885 director del manicomio de San Baudilio de Llobregat, después de la crisis del centro tras una epidemia de cólera. Galcerán trabajó intensamente durante 10 años y consiguió recuperar el prestigio del centro. Fue el máximo productor de artículos psiquiátricos de todo el siglo XIX, más de 75 en poco más de veinte años y fundador al final de su vida profesional, de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de Cataluña, primera de las sociedades de especialistas en nuestro país de la que fue presidente. Rey González, A. 1985: 223-226. 139 Galcerán consideraba que el manicomio, tal como se conocía en su tiempo, daría paso a asilos especiales para todo tipo de enfermos, tendrían una sola planta, un funcionalismo especial y el ingreso se realizaría atendiendo a las condiciones médico-legales del enfermo. Los cinco tipos de asilos que el esperaba llegasen a funcionar eran: 1) el Sanatorio, para los psiconeuróticos, 2) el Asilo para los epilépticos, 3) el Asilo-escuela para los agenésicos, 4) el Manicomio para locos, y 5) el Reformatorio para degenerados morales y delincuentes. Galcerán Granés, A. 1907: 213. 140 En febrero de 1865 salió publicado el primer número de La razón de la sinrazón, “Revista de medicina e higiene mental redactada, impresa y litografiada por los señores pensionistas del Instituto Manicómico de San Baudilio de Llobregat”. Según Antón esta sería la primera revista que aborda en España temas psiquiátricos, sin embargo solo se editaron tres ejemplares y no volvió a reeditarse hasta 1879. Antón, P. 1982: 46. Rey González cita a Méndez Alvaro, indicando que esta publicación no tuvo apenas trascendencia. Rey González, A. 1982: 102. 141 Giné y Partagás, J. 1881: 126. 93 JAVIER AZTARAIN DÍEZ fluencias morales, que, al paso que proporcionen al organismo elementos materiales, los más vivificantes, den al espíritu tranquila expansión, calma y sosiego, cohibiendo suavemente los exagerados impulsos del delirio”. El tratamiento a los asilados –que estaba inspirado en el “Non-restraint”– se daba por medio de la higiene, tranquilidad, seguridad, orden, suavidad, confianza y consejo. Giné era partidario del aislamiento para separar al enfermo del ambiente en que nació la enfermedad: “El vulgo olvida –y es gran lástima– que la indicación causal –la sustracción del organismo a la causa– es la que primero debe satisfacer un buen terapeuta. Aquí, en psiquiatría, la indicación causal consiste en apartar tempranamente al alienado del influjo de los agentes físicos y morales en que nació la enfermedad. Esta indicación no se puede cumplir apartando el mundo del individuo, pero se satisface separando al individuo del mundo: secuestrándole. Secuestración aislamiento, manicomio, he aquí el único, pero poderoso y eficaz remedio, al principio de las enfermedades mentales. Pero el manicomio causa horror. Causas de ese horror: 1º. El manicomio antiguo, comparable sólo con la cárcel o el presidio. 2º. El manicomio moderno explotado por malvados, cuyos sentimientos generosos están siempre ausentes de su corazón. 3º. Injurias y calumnias, perdonables porque son de locos que salieron del manicomio por insolvencia u omisión de pago, o por cálculo de sus deudos, a quienes más cuenta les trae la soltura del loco, gratuita, que su reclusión pagando. ¡Cuánto pariente pobre, de loco rico, se refocila con la pensión que éste pagaría a un manicomio, si fuese árbitro de escoger su destino y librarse de los golpes y encierros a que les condenan sus benévolos parientes!”142. El interés por el “Non-restraint” no era exclusivo de Giné. Sereñana también defiende el método en su participación en el Primer Certamen Frenopático español, atribuyendo la paternidad del sistema al doctor 142 Giné en “De la necesidad de popularizar el conocimiento (diagnóstico) de la alienación mental” (fragmento) Rev. Fren. Barc. 5, 1885: 5-29. transcrito por Rey González, A. 1982. 94 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX Charleston (!) y a Mr. Hill143, que lo habrían puesto en práctica en el asilo de Lincoln a principios de 1829, por tanto diez años antes de la fecha que se concede a Connolly para el mismo objetivo144. Es más realista pese a su bucólica visión de los manicomios145, y recomienda el sistema mixto: “esto es, del empleo de todos aquellos medios de sujeción que, sin producir en los tegumentos del loco lesión de ninguna clase, como puede acontecer con las ligaduras demasiado apretadas, ni herir el sentimiento de dignidad que experimenta el cuerdo ante la vista de medios contentivos fabricados con mucho hierro, impidan que el orate infiera á nadie el menor daño y pueda atentar á su propia persona”146. El mismo autor se pregunta, si el homicida, el incendiario, el suicida, pueden ser tratados con ese método sin exponer a los demás asilados a lesiones corporales, sin que muebles y edificios se vean expuestos a destrozos, y sin que el propio enfermo atente contra su vida, y finaliza: “La camisa de fuerza, el pantalón de Parigot, el cinturón, las trabas, y las celdas fuertes acolchadas, son medios contentivos que, debidamente aplicados, ni exasperan el delirio del enfermo, ni ofenden la vista de la persona cuerda que se vé obligada á usarlos para el tratamiento de la locura. O sino, testimonio ocular hemos sido nosotros mismos al recibir en el Manicomio á enfermos procedentes de casas particulares, quienes, presos de delirio furioso, la familia no ha querido atarles; pero en cambio, de la compresión ejercida por las manos de robustos guardianes, han quedado impresas en los miembros del enfermo, las huellas de los dedos y de las uñas, resultando extensas equimosis cuando no terribles escoriaciones. 143 Parece que quiere referirse a Charlesworth y Gardiner Hill y sus experiencias en el asilo de Lincoln. 144 Sereñana, P. 1883: 263. 145 “Al contemplar un manicomio moderno con sus dilatados horizontes, sus vastas campiñas, sus encantadores jardines, sus frondosos paseos y en el interior del edificio espaciosas habitaciones anchos corredores, acolchadas celdas fuertes, la suavidad en los medios de sujeción y la dulzura con que el loco es tratado por sus asistentes. nos horroriza la cárcel de Bicêtre con sus calabozos, sus rejas, argollas y otros medios de tortura y nos sonroja el espectáculo inhumano de los albergados de Bethlam, con cuyos infelices especulaban sus empresarios como ni más ni menos suelen hacerlo, hoy, con sus fieras, los domadores. Sereñana, P. 1883: 257. 146 Sereñana, P. 1883: 263. 95 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Dudamos de que en manicomio alguno, así de España como del extranjero, ni en el mismo Bethlam –que es hoy el reverso de lo que fué– se observe el método “Non-restraint” en toda su pureza. Sería necesario para llevar á efecto este sistema, en muchos casos de delirio furioso en que el orate siente sus fuerzas multiplicadas, el que dos robustos mozos le sujetaran continuamente, y tendríamos con esto, que la sujeción ejercida por los criados equivaldría á la camisa de fuerza. al cinturón y á las trabas, y quizás la equivalencia fuera en desventaja del sistema inglés”147. Ya hemos mencionado anteriormente a Galcerán, el discípulo más destacado de Giné, que era también partidario del Non-restraint y tuvo ocasión de poner en práctica sus métodos, al hacerse cargo de la dirección del manicomio de San Boi en 1885. San Boi148 se inauguró en 1854 y fue planeado y ejecutado por Pujadas149. Llegó a ser el mejor manicomio de su época. Gozó de prestigio hasta 1870, año en el que Pujadas se vio obligado a solicitar a las diputaciones el envío de dementes pobres. Desde ese momento comenzó el deterioro de la institución con la huída de los pensionistas, llegando a ofrecerlo en venta al Padre Menni y al gobernador civil, que rechazaron la oferta. Después de nombrar codirector a Rodríguez Méndez en 1878, que no pudo detener la caída de la institución y tras su muerte en 1881, el centro sufrió una serie de vicisitudes hasta la epidemia de cólera en 1885 tras la cual se produjo el nombramiento de Galcerán. 147 Sereñana, P. 1883: 263-264. Para conocer la historia de San Boi puede consultarse la Tesis doctoral de Pedro Antón Fructuoso, publicada con el título de “Almacén de razones perdidas”. Antón, P. 1982. 149 Antonio Pujadas y Mayans nació en Igualada en 1811. Parece que en su juventud fue novicio en un convento y tal vez el fervor con el que se entregó a su tarea de asistencia al tratamiento de los dementes, pudiera explicarse por su frustrada vocación religiosa. Estudió medicina en Barcelona, Montpellier, París y Londres. Tras la muerte de su padre, regresa a Barcelona y debe terminar sus estudios para poder ejercer la profesión como medio de subsistencia. Intentó fundar un balneario con manicomio anejo en la Puda de Monserrat, pero la junta directiva de la sociedad al enterarse del proyecto de manicomio se opuso. En 1849 alquila una casa en la calle Canuda nº 31, que se convierte en “casa de curación u hospedaje para enfermos con asistencia médica o sin ella”, para terminar anunciándose, ya en 1852, en la prensa diaria, como “Casa de locos”. Una queja de los vecinos lleva a su deshaucio el 10 de agosto de 1853, debiendo abandonar el local en 24 horas, pero la Providencia viene en su ayuda, ya que el Marqués de Santa Cruz le cedió las ruinas de un inhabitado convento de Servitas en el pueblo de San Baudilio. Así nació Sant Boi que sería inaugurado un año más tarde. Antón, P. 1982: 27-30. 148 96 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX Cuando Galcerán se hizo cargo de la dirección, San Boi alojaba 850 enfermos. El nuevo responsable tomó una serie de medidas que son comunes a las utilizadas por los psiquiatras franceses en los que se inspiraba Giné, su maestro, y que nos resultan conocidas:“...la redacción y puesta en funcionamiento de un Reglamento, la división de los enfermos en secciones y, especialmente, la ocupación por el trabajo, uno de los recursos más clásicos del tratamiento moral, y que se plasmó en la apertura de una serie de talleres. Por otro lado se aumentó el número de médicos especialistas, se mejoraron las instalaciones hidroterápicas, se abrió una de electroterapia y se editó un periódico médico, el Boletín del Manicomio de San Baudilio de Llobregat”150. En 1892 publicó la memoria: El Moderno Manicomio de San Baudilio de Llobregat, científicamente considerado. En ella, parte de la idea asistencial básica, de considerar el aislamiento, como el principio más poderoso en el tratamiento de la locura. En 1895 los propietarios del manicomio deciden venderlo a la Orden Hospitalaria por un millón de pesetas. El Padre Menni se hizo cargo de la dirección produciéndose una reorganización que incluyó el cese de parte del personal, entre los que estaba el director, que no estuvo exenta de problemas y tuvieron repercusión en la opinión pública151. Otra figura significativa de la psiquiatría Ilustrada fue Emilio Pí y Molist152. De sus muchas obras, la considerada más interesante desde el punto de vista de la asistencia psiquiátrica es el Proyecto médico razonado para la construcción del nuevo manicomio del Hospital de Santa Cruz de Barcelona 153 que es valorada por Comelles como la obra más importante sobre asistencia psiquiátrica escrita en este país. En su opinión, 150 Rey González, A. 1985: 230. Rey González, A. 1985: 231. 152 Emilio Pí y Molist nació en Barcelona el 19 de octubre de 1824 y falleció en la misma ciudad el 29 de junio de 1892. Religioso, culto, independiente y un tanto enciclopédico, cultivó la Botánica, las Bellas Artes y llegó a ser considerado el primer cervantista de la época. Numerario del hospital de la Santa Cruz, Médico Mayor del mismo desde el 3 de julio de 1854 con destino en el Departamento de enfermos mentales, hace varios proyectos para el manicomio de ese nombre del cual será su primer director a partir de la inauguración en 1889. Giné y Partagás, irreconciliable enemigo ideológico, respeta a Pí al que no duda en calificar el “Príncipe de la Psiquiatría española”. Sancho de San Román, R. 1959: 231. 153 Pí y Molist, E. 1860. 151 97 JAVIER AZTARAIN DÍEZ pese a ser una simple memoria para la construcción de un manicomio, “...es una obra de un rigor y una precisión admirables que alinean al autor con los grandes tratadistas del manicomio moral”. Comelles hace un excelente estudio sociológico del “proyecto”, de su función terapéutica y de la figura de Pi y Molist, que se consideraba discípulo de Esquirol, aunque conoció las experiencias de otros países europeos. Era crítico con los modelos nacionales que trataban de unificar la asistencia en los diferentes países. Comelles considera que el proyecto de Pí, dentro de la ortodoxia del tratamiento moral, “...sentaba las bases de la teoría general de lo que debería ser la red estatal de manicomios. Se trataba de concebir unas instituciones que fuesen capaces, más allá de la simple custodia, de intervenir por ellas mismas sobre los comportamientos. El manicomio era un edificio en cuya forma y distribución estaba contenido el tratamiento: debía tener un significado terapéutico en sus paredes, en sus pabellones, en sus pasillos, y éste no sólo debía impregnar la atmósfera, sino intervenir en el modelo de organización del personal y en la vida diaria de la institución. La articulación entre significado, estructura del edificio y tratamiento surgía de la voluntad del proyectista, y resumía una concepción de la terapéutica y de la clínica psiquiátrica”154. Cuando Pí hizo el proyecto del manicomio de la Santa Cruz, el modelo moral ya estaba en crisis, los manicomios, después de varios años de optimismo, se habían convertido en un conjunto de pabellones autárquicos, con una única relación entre ellos, que era el trasiego de enfermos de pabellón a pabellón, en función de su estado, convirtiéndose en el 80-90% de los casos en un asilo con función custodial. Sin embargo, Pí seguía defendiendo su construcción en función del interés social y como lugar de enseñanza, “Cuando el gobierno organice la asistencia pública habrá de crear con más o menos formalidades un cuerpo de médicos alienistas, formados en inmensos teatros de observación como son los hospitales para la medicina o para la cirugía (...). El manicomio prestará importantes servicios a la enseñanza de esta ciencia y favorecerá las altas miras del gobierno”155. 154 155 98 Comelles, J. M. 1988: 55. Pí y Molist, E. 1860: 19. LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX Comelles analiza la estructura y funcionalidad del manicomio decimonónico basándose en la Memoria de Pí, poniendo de manifiesto que el manicomio será, de acuerdo con el contenido de esta Memoria, una institución en la que se clasificará a los enfermos tanto por su estado mental, como por su nivel social, “Así la clasificación por sexos, que implica para las mujeres tareas domésticas y para los hombres tareas productivas; la clasificación por niveles sociales que aleja de la entrada a los pobres y delincuentes; y sobre todo, los conceptos empíricos de clasificación en tranquilos, sucios, agitados y furiosos, responden a criterios relacionados con procedimientos de clasificación social, y no tanto a rasgos clínicos”156. También desglosa las terapéuticas en dos grupos: a) Los tratamientos farmacológicos o “médicos”. b) Los tratamientos morales higiénicos o administrativos. dando mayor peso al segundo, que considera específico de la enfermedad mental, el que puede generalizarse a cualquier caso y el de elección prioritaria. Para Comelles, la división de los pabellones corresponde a la necesidad de organizar la segregación de modo lógico, a fin de evitar los conflictos, las tensiones, y al mismo tiempo como un instrumento destinado al mantenimiento del orden157. Y hace estas precisiones basándose en lo que dice Pí al respecto: “A consecuencia de esto, el manicomio ha de estar dispuesto de manera que permita la clasificación más natural, absoluta y metódica de los alienados, que facilite (...) la vigilancia de los subalternos sobre los enfermos, de los enfermeros sobre los subalternos y de la autoridad del asilo sobre todos”158. Se trataba de que el control del médico llegase hasta el último extremo del establecimiento, sin caer en la actitud carcelaria que Pí rechazaba. Para ello, se reafirma en las características comunes que ya hemos podido apreciar en los escritos de los iniciadores del Tratamiento 156 Comelles, J. M. 1988: 59. Comelles, J. M. 1988: 60. 158 Pí y Molist, E. 1860: 16. 157 99 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Moral, en relación con la autoridad del médico director, la interacción con el personal a su cargo y la influencia que tiene este personal en el correcto funcionamiento del centro159: “La atención al enfermo no puede estar individualizada, porque el tratamiento moral es un tratamiento colectivo. En los grandes manicomios hay que abandonar el enfermo a su suerte, al no poder atenderle con cierta regularidad, y el alienista ha de confiar casi exclusivamente en la información que le suministran los subalternos. Estos, que conviven realmente con los enfermos, carecen de un estatuto que regule su tarea, su función se asimila a la del mobiliario: debe estar en algún lugar, pero no tiene un tipo de actuación determinada. La presencia-ausencia del médico, la escasez de personal y la falta de un reglamento preciso de actuación, dejaban al subalterno amplios poderes de decisión y ejecución, y una autonomía considerable. Este sistema daba lugar a abusos constantes; son buena prueba de las críticas que se han hecho a los manicomios desde entonces. El autor que no ignoraba la dificultad de un control estricto del personal, intentaba establecer controles pasivos, físicos, encerrándoles mediante llaves especiales con los enfermos. Con ello no hacía más que favorecer la autonomía de los virreyes del pabellón respecto al emperador del edificio central”160. Todo esto se refleja en la estructura arquitectónica del edificio que reproduce una estructura piramidal: “el núcleo central es al director como los pabellones son a los subalternos”161. Pí lo deja bien claro en sus escritos: “El médico director será el jefe del manicomio y dependerá inmediatamente de la Administración (...), todos los demás empleados estarán bajo su autoridad. Alma de la institución, motor de su vasta y complicada maquinaria, ha de reunir en su mano todos los poderes, notablemente en lo relativo a la medicación, educación y asistencia a los enfermos”162. 159 Sobre la importancia del personal auxiliar puede encontrarse amplia información en las Memorias de diferentes autores de esta época. Algunas precisiones respecto a la conveniencia de que sean seglares o laicos se hacen en la Memoria de Nicasio Landa. Apéndice 2. Tal vez las descripciones más conocidas se encuentran en “Internados”. Goffman, E. 1988. 160 Comelles, J. M. 1988: 61. 161 Comelles, J. M. 1988: 60. 162 Pí y Molist, E. 1860: 301. 100 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX Los criterios de su esquema para el nuevo manicomio, fueron elaborados a partir de su experiencia en el Hospital de la Santa Creu de Barcelona. En opinión de Comelles, la diferencia fundamental entre su modelo y los otros se encuentra en la subordinación de la distribución espacial del manicomio a una clasificación rigurosa de los internados por grupos patológicos “naturales”: furiosos, agitados, clinequesas (gatistas), epilépticos, impúdicos, suicidas y homicidas, convalecientes y tranquilos, o en “consideraciones sociales muy atendibles”163, lo cual incluiría la división por sexos, por clases de edad –niños, adultos, ancianos– y por su situación económica: beneficencia o pensionistas de tres clases distintas. La distinción entre ricos y pobres es en el manicomio un reflejo de la situación de la sociedad de la época. Los furiosos y los pobres se encuentran en los extremos de la institución, mientras que los pensionistas se encuentran más próximos a la entrada del centro y también más próximos al alienista, Pí lo justifica de la siguiente forma: “Que la reunión de ricos y pobres en unas mismas secciones (...) traería graves consecuencias, casi no admite réplica; porque es indudable que ni en la sociedad suelen familiarizarse ni menos confundirse los individuos de ambas clases, cuya distinción se funda por lo común, en algo más noble que la simple fortuna, ciega muchas veces e injusta algunas”164. Para Comelles, pese a su brillantez formal la propuesta de Pí era anacrónica, ya que sus bases teóricas correspondían al sensualismo del siglo XVIII y su formulación se había hecho en el primer tercio del siglo XIX. En la época en que escribía Pí –1860– la política manicomial no se centraba exclusivamente en el manicomio, sino que este es parte integrante de una amplia política de orden público165. La estructuración “social” de los pacientes en el Manicomio es igualmente una característica de los manicomios del siglo XIX, que se mantuvo en gran parte de los países hasta la mitad del siglo XX y que 163 Pí y Molist, E. 1860: 348. Pí y Molist, E. 1860: 62. 165 Comelles, J. M. 1988: 66. 164 101 JAVIER AZTARAIN DÍEZ tras numerosas críticas dio origen entre otros al movimiento antipsiquiátrico y a la reforma de la institución manicomial166. En la psiquiatría madrileña destaca en esta época la figura de José Mª Esquerdo167 que en el estudio de Seguin es valorado positivamente, ya que pese a no encontrarle en su visita por haberse desplazado a su manicomio de Villajoyosa, dice: “A juzgar por el mérito de varios folletos suyos que me fueron regalados, estoy seguro que he perdido una conversación sumamente instructiva”168. Hace una descripción minuciosa de las características del centro alabando sus habitaciones, galerías, jardines, muebles y ropas de cama. Describe los comedores y la comida en la que el mismo participó, igual para médicos y enfermos, así como las buenas relaciones que reinan entre el personal y los pacientes169. 166 Los aspectos sociológicos de la enfermedad mental, el encierro en los manicomios, el orden manicomial y los efectos de la estancia prolongada en estas instituciones, se estudiaron de forma exhaustiva durante los años sesenta. Véase: Barton, R. 1974. Bastide, R. 1978: 89-120. Castel, R. 1980: 239-266. Dörner, K. 1974. Goffman, E. 1988. Levinson y Gallagher, 1971: 3061. Rosen, G. 1974: 15-34; 203-227. 167 José Mª Esquerdo y Zaragoza nació en Villajoyosa (Alicante) el 2 de febrero de 1.842. Hijo de humildes labradores y huérfano desde el primer año de vida, fue educado junto con sus siete hermanos por el presbitero Juan Zaragoza, tío materno. Estudió el bachillerato en Valencia, al parecer con grandes privaciones económicas que le impidieron incluso tener libros de texto. No se sabe con exactitud donde comenzó a estudiar medicina pero si que hubo de trabajar como copista en una notaría, para financiarse sus estudios. Asistió al Hospital de San Carlos, siendo alumno de Mata y colaborando como ayudante en sus clases. Obtuvo el grado de licenciado con sobresaliente el 14 de junio de 1.865. Ingresó por oposición como cirujano en el hospital provincial. Con el triunfo de la revolución, en 1.868, se crea una Escuela libre y Esquerdo es encargado de un curso de Patología General. Dio un sentido muy práctico a la enseñanza y con él se formaron prestigiosos médicos. No está claro de donde procede su interés por la frenología que unos relacionan con un viaje a Valencia y el haber presenciado el castigo que se infligía a un demente y otros, por sus propios problemas psicológicos aparecidos tras la muerte de su esposa, en 1867, tras cuatro años de matrimonio. El propio Esquerdo pidió ser destinado a la enfermería de alienados del hospital, en donde permaneció trabajando muchos años. De ese interés por la frenología surgió la idea de fundar un manicomio para 18 pensionistas que se inauguró en Carabanchel Bajo el 20 de mayo de 1877 y constituyó un acontecimiento social destacado. Además de este y dependiente de él, fundó otro más pequeño denominado “El Paradis” en su pueblo natal, Villajoyosa, con la intención de que fuera una colonia agrícola. Rey González, A. 1983. 168 Seguin, E. C. 1883: 431. 169 “En nuestra mesa todos se comportaban perfectamente y fueron tan corteses como son siempre los españoles de buena educación. Me gustó mucho ver lo confortables que los pacientes estaban cada uno en su clase, y la amistosa relación que tenían con los empleados y médicos. Seguin, E. C. 1883: 433. 102 LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX Parece evidente que el buen trato recibido y la recepción ofrecida por Santiago Esquerdo, sobrino de D. José le debieron ayudar a ver positivamente la actividad del centro, ya que destina doble espacio a la descripción de la comida que a los tratamientos: “Las mujeres tienen un comedor para cada clase, pero algunas comen solas. Todos los hombres que pueden andar libres, y que son los más, comen al mismo tiempo en un comedor largo y no muy alegre. Como yo he comido allí, es tal vez interesante que refiera lo que he visto. Había tres mesas, una sobre un estrado de poca elevación para los pacientes de primera clase y los empleados médicos; las otras dos, al mismo nivel fueron ocupadas por los pacientes de segunda y tercera clase. Yo comí en la mesa elevada, con seis pacientes; el Dr. Esquerdo, sobrino, y dos médicos ayudantes. Los platos y vinos eran diferentes en las tres mesas, pero el pan era el mismo para todos los comensales. Los alimentos eran verdaderamente españoles, pero buenos, y por cierto, en nuestra mesa tuvimos una gran serie de platos y mucha variedad de postres (era domingo). El vino tinto era sustancioso y fuerte, sabiendo un poco á los clásicos pellejos de España. El servicio de nuestra mesa fue desempeñado bien y con mucha rapidez por un muchacho con librea. El y un criado para cada una de las otras mesas, sabían con exactitud cuanto vino podían dar a los pacientes y no necesitaban ninguna advertencia. Me parece que la copa de cada paciente de una capacidad de unas dos onzas, fue llenada tres veces. Café y cigarros vinieron después de los postres, para los de la primera mesa; los otros ya habían empezado á fumar cigarrillos. Un número regular de los pacientes de segunda y tercera clase, permanecieron conversando, mientras que otros se fueron tranquilamente a sus cuartos”170. Como puede apreciarse parece obvio que el visitante quedó gratamente impresionado por el funcionamiento del manicomio, pero aún más por las viandas y cigarros degustados en la comida. No es extraño, por tanto, que finalice su breve informe favorablemente para D. José Esquerdo del que dice que ha traducido a Guislain y se ocupa activamente en conseguir que la legislación proteja a los criminales dementes, especialmente a aquellos que no lo son de una manera evi170 Seguin, E. C. 1883: 432-433. 103 JAVIER AZTARAIN DÍEZ dente171 y siente mucho, “...no haber tenido la suerte de oir su opinión y parecer sobre las cuestiones administrativas y médicas inherentes á la dirección de manicomios”. Respecto a los tratamientos empleados indica: “El Dr. Esquerdo, reflejando sin duda las opiniones de su tío, manifestó gran entusiasmo por la no sujeción, pero que dudaba de que se pudiese aplicar en absoluto. Aseveró que usaban la camisola y la sujeción en la cama muy raras veces, y me enseñó un cuarto forrado, muy grande y bien alumbrado, pero que no estaba acolchado enteramente. El día de mi visita había un solo paciente bajo sujeción, una mujer violenta con propensión á morder que llevaba una camisola”172. Se pone de manifiesto aquí como en los escritos de Pí y Molist, la diferencia de clases y parece deducirse por la admiración de Seguin, que el funcionamiento del establecimiento se ajustaba con éxito al Tratamiento Moral a juzgar por el orden y perfecto funcionamiento de todos los servicios y hasta el papel de los enfermos parece ajustarse a enfermos “modelo”. Otras informaciones, como las de Jelly173 pusieron de manifiesto que sí existía el “restraint”, atando a los enfermos con ligaduras de cuero a las camas, pese a que el Dr. Esquerdo fuera partidario personalmente del “Non-restraint”. 171 Probablemente se refiere al famoso caso de Garayo “el sacamantecas” que Esquerdo publicó en varias entregas: Esquerdo, J. M. 1881”. Locos que no lo parecen. Garayo “El Sacamantecas”. Rev. Méd. Cir. Práct., 8, 101-109; 211-217; 303-312; 358-365; 402-409. 172 Seguin, E. C. 1883: 433. 173 Citado por Espinosa, J. 1966: 117. 104 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA La situación en Navarra hasta el final del siglo XIX Navarra no ha tenido una tradición psiquiátrica como otras regiones españolas y la figura histórica más conocida en la psiquiatría de nuestra comunidad, sigue siendo Juan Huarte de San Juan, que nació en S. Juan de Pie de Puerto hacia 1530, cuando esta pequeña villa aún pertenecía a la corona de Castilla. Pero en este mismo año, el rey Carlos I mandó desmantelar su castillo y sus fortificaciones por la dificultad que tenía para defender esta posición al otro lado de los Pirineos. Estos territorios pasaron a depender definitivamente de la Corona de Francia en 1660, en virtud de la Paz de los Pirineos. La familia de Huarte de San Juan174 debió de emigrar, como otras familias de linaje de aquella época, hacia el centro y sur de España y es allí, en Baeza, en 1575, donde se publica su famoso libro: Examen de ingenios para las ciencias. Un excelente ensayo sobre la naturaleza humana, que aun tiene interés pese a los cuatro siglos transcurridos desde su primera edición175. 174 Ullersperger considera a Huarte una de las figuras históricas más importantes de la Psiquiatría en nuestro país. Ullersperger, J. B. 1954: 72-76. En los apéndices de este libro V. Peset amplía la información sobre su figura. Ullersperger, J. B. 1954: 166-178. 175 Huarte de San Juan, J. 1977. 107 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Examen de ingenios para las ciencias Juan Huarte de San Juan. Baeza año 1575. Fuente: Edición preparada por Esteban Torre. Madrid Editora Nacional 1977: 55 y 374. Es difícil encontrar información respecto a la asistencia a los dementes en nuestra Comunidad antes de la creación del manicomio de Navarra. Todas las evidencias indican que los pacientes eran atendidos en el hospital general y trasladados al manicomio de Zaragoza cuando su estado lo permitía. En la memoria del Hospital General de Pamplona, correspondiente a 1767, se indica que sólo había habilitados un cuarto para hombres y otro para mujeres y que si no sanaban de forma rápida, con la declaración de demencia se remitían al hospital de Zaragoza176. 176 108 Ramos, J. 1989: 315. EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA En las partidas de gastos generales se encuentran adquisiciones de,“...maniatas para las muñecas y para los pies, cuerdas de cama, ajustadores, petos o cotillas, todo ello para los dementes, que evidencia el ingreso de enfermos con episodios agudos de sus trastornos mentales”177. Navarra no parecía diferir, por tanto, del resto de otras provincias españolas en cuanto a la asistencia a sus enfermos mentales, que eran atendidos “para benefeciarlos de pronto” en el hospital general, y trasladados, si no mejoraban, al manicomio de Zaragoza u otros grandes establecimientos. No hay que olvidar que, en muchos casos, permanecían con sus familias. Al menos eso parece desprenderse de la Memoria relativa al establecimiento de un Manicomio para Navarra y provincias vascongadas y presentada a la M. I. Junta de Beneficencia de Navarra, por D. Luis Martínez de Ubago y Michelena en 1885 y de la Estadística de los dementes del Reino que fechada en 1848 atribuía 50 enfermos a Navarra conviviendo con sus familias178. Los dementes asilados en manicomios fuera de la provincia a finales del siglo XIX suponían una carga económica respetable, ya que la Diputación debía satisfacer las estancias diarias de estos, a razón de 1,50 pts. por día y el número de asilados crecía lentamente pero de forma progresiva. Para valorar mejor la situación, hemos obtenido algunas cifras de estos gastos en el Archivo administrativo de Navarra, correspondientes principalmente al hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza179, que era el manicomio en el que se encontraban acogidos el mayor número de los pacientes navarros. Ya se ha indicado, que también había enfermos en San Baudilio y en otros Manicomios180. 177 Ramos, J. 1989: 316. Martín 1994: 320. 179 Este Hospital acogió a la mayor parte de los dementes de Navarra, hasta la inauguración del Manicomio “Vasco-Navarro”. Para conocer la historia de ésta famosa institución aragonesa puede revisarse la Tesis doctoral de la Doctora Asunción Fernández Doctor, “El Hospital Real y General de Ntra. Sra. De Gracia de Zaragoza en el S. XVIII”, recientemente reimpresa por la Institución Fernando El Católico. Fernández Doctor, A. 2000. 180 Sanidad y Beneficencia, “Estancias de dementes 1880-1891”. Arch. Adm. de Navarra. 178 109 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Tabla 4. Gastos de las estancias de los dementes de Navarra en el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza. Fecha 30/09/88 31/12/88 31/03/89 30/06/89 01/10/90 07/01/91 01/04/91 08/07/91 Estancias 9.090 9.491 9.331 9.295 13.024 11.538 11.260 11.399 Coste 13.635 pts. 14.236,50 pts. 13.996,50 pts. 13.942,50 pts. 16.923 pts. 17.307 pts. 16.845 pts. 17.098 pts. Se conservan cargos correspondientes a otros manicomios, como uno procedente de San Baudilio, referente al cuarto trimestre de 1887-1888 por el que se abonaron 614,25 pts. por las estancias de 2 varones durante 91 días y 78 días, y 2 mujeres, durante 91 días cada una. Esta cifra global superaba las ochenta mil pesetas anuales cuando se inauguró el manicomio navarro, ya que la Diputación consignó 42.000 pts. por la mitad de las estancias de dementes que abonaban los pueblos, ya que con motivo de la instalación del nuevo manicomio, se adoptó el acuerdo de que los pueblos no la abonasen, considerando que se había instituido para evitar abusos181. El número de enfermos existentes en Navarra antes de la apertura del manicomio no está precisado. Ya hemos visto que la “Estadística de dementes del Reino” de 1848, atribuía 50 enfermos a Navarra. González Duro, con información obtenida de López de Lerma, indica que en Navarra había en 1847 “menos de 100 enfermos viviendo en sus domicilios o con sus parientes”182 y esta cifra, entre 50 y 100 enfermos es la más probable, ya que durante el año 1905 ingresaron en el manicomio de Navarra 99 alienados, 70 varones y 29 mujeres183. Corresponderían por tanto, a buena parte de los que vivían alojados en casas antes de la apertura del Centro. 181 ADFN. L145, 162-2. González Duro, E. 1995: 248. 183 Gurría, M. Memoria del año 1905. 182 110 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA La tasa de pacientes ingresados correspondía según Gurria a 7,636 por 10.000 habitantes, resultado de relacionar los 237 ingresados con la población de Navarra el año 1905 que correspondía a 310.355 habitantes184. La mayor parte de los pacientes que recibió el centro en su inauguración, procedían del manicomio de Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza, 87 hombres y 24 mujeres que eran el 74% del total de los ingresados en el manicomio de Pamplona. Durante años, el ingreso en la institución aragonesa fue la solución menos mala para la asistencia a estos enfermos, aunque no la mejor, como indica Martínez de Ubago en su Memoria: “Y si en el Manicomio de Zaragoza, no obstante la considerable suma que de los tesoros provinciales cuesta su sostenimiento, la situación de los enajenados no es buena, puesto que no se les tiene en las condiciones higiénicas y de tratamiento médico en que debieran de estar, ni de entre ellos se obtiene apenas alguna que otra curación, la de los demás que en familia se quedan ó vagan abandonados es aún peor”185. En esta misma Memoria, el autor subraya la importancia de la proximidad de un centro de asistencia a los lugares en que se encuentran los enfermos, para que así el tratamiento pudiera ser instaurado de forma precoz, algo que entonces se consideraba necesario para obtener buenos resultados en la terapéutica psiquiátrica186. El mismo asunto había sido planteado en 1868 por Nicasio Landa en su “Proyecto de un Manicomio agrícola”. Nicasio Landa, “reformador psiquiátrico” Nicasio Rosendo Landa Álvarez de Carvallo187 nació en el nº 7 de la calle del Carmen de Pamplona el día 11 de octubre de 1830. Hijo de 184 Gurría, M. Op. cit. 55. Martínez de Ubago, L. 1885: 1. 186 Martínez de Ubago, L. Op. cit. 1. 187 Navarros ilustres: Nicasio Landa. Archivo de la Cruz Roja de Navarra. Polaino Lorente A. y Ávila de Encío, Mª. C. 1992: 60. Granjel, L.S. 1983:229-237. Granjel, L.S. 1987. Granjel, L.S. 1993:107-110. Otro estudio sobre la obra de Landa frecuentemente citado se debe a J. Garcia del Moral. “Estudio bio-bibliográfico del coronel de Sanidad Dr. D. Nicasio Landa. Santander, 1908. La biografía más actual ha sido publicada por J. J. Viñes Rueda. “El Doctor Nicasio Landa. Médico y escritor, 1830-1891. Pamplona: Gobierno de Navarra, 2001. 185 111 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Don Rufino Landa188 un conocido médico y catedrático del Real Colegio de Medicina de Navarra y de Doña Joaquina Álvarez, naturales ambos de Pamplona y falleció el 11 de abril de 1891 después de una vida llena de actividad (ver reseña biográfica en Anexo 1). Nicasio Landa joven. 188 Rufino Landa y Arbizu nació en Pamplona el 17 de noviembre de 1801. Obtuvo el bachillerato en Zaragoza en Artes y Medicina y tras cursar asignaturas de cirugía fue autorizado para el ejercicio médico y quirúrgico en 1832. Es nombrado profesor en el Real Colegio de Medicina, Cirugía y Farmacia de Pamplona en 1833 y posteriormente se gradúa como doctor. Ocupó puestos políticos y desde 1847 presidió la Junta de Sanidad. Destacó por su celo profesional en las epidemias de cólera de 1834 y 1854. Murió el 20 de enero de 1862. Granjel, L.S. 1993:105-106. 112 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA En 1846 obtuvo el Grado de Bachiller en Filosofía y siguió los estudios de Medicina y Cirugía en Madrid, en la Universidad Central, terminó los estudios de licenciatura en julio de 1854 y fue investido doctor el 7 de octubre de 1855 en la misma universidad. Ese mismo año durante la epidemia de cólera en Navarra, colaboró en la campaña. Tras unas oposiciones fue nombrado el 15 de diciembre de ese año “médico de entrada de sanidad militar” siendo destinado al hospital militar de Pamplona. Al ascender a segundo ayudante con destino en el regimiento de Zaragoza, marchó a Madrid y a partir de entonces, comienza un agitado periplo en la guerra con Marruecos en 1859, y una gran productividad escrita que se inició en Madrid con la fundación del periódico “El Memorial de Sanidad del Ejercito y Armada” y que incluye gran cantidad de libros, Memorias e incluso relatos poéticos. Al final de su vida se dedicó a contribuir al mejor conocimiento de la realidad histórica y antropológica de la sociedad vasca, con artículos sobre antropología que publicó en la Revista Euskara en 1878 y en la Revista del Antiguo Reino de Navarra en 1888. También escribió una ficción sobre el proceso de cristianización de los vascones en Navarra que tituló “Los primeros cristianos de Pompeiópolis”. Fue director de la Revista Euskara en 1882189. Es conocido universalmente por haber sido con Joaquín Agulló, Conde de Ripalda, los precursores de la Cruz Roja, no sólo en España sino en el ámbito internacional. Ambos intervinieron en la conferencia fundacional celebrada en Ginebra en 1863 y fueron los promotores de esta organización en nuestro país. Un día antes de que se ordenara por S.M. la Reina la fundación de comisiones de “Socorro a Militares Heridos en Campaña” (Cruz Roja), el doctor Landa ya había fundado en Pamplona la Comisión provincial de la Institución, el 5 de julio de 1864, para evitar que coincidiera con las fiestas de San Fermín. Estableció contacto con el Padre Menni, que llegó a España el 6 de abril de 1867 con la misión de restaurar la Orden de San Juan de Dios. 189 Granjel, L.S. 1993:110. 113 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Ambos tuvieron una buena relación y Landa le ayudó a su implantación en nuestro país, haciendo de valedor del P. Menni190 que se había presentado a D. Carlos, con otros hermanos en Estella en enero de 1874, para ayudar en la asistencia a los heridos. Esto le creaba dificultades con la sociedad pamplonesa durante la contienda, sin embargo se mantuvo en la neutralidad, tanto Landa como sus camilleros, que atendieron a enfermos de los dos bandos191. Otra obra filantrópica fue el Asilo del Niño Jesús, como primera guardería conocida para acoger a los hijos de las lavanderas192 que era atendido por las Siervas de María. Publicó numerosos artículos sobre la atención a los heridos e innovaciones técnicas en relación con las camillas, ambulancias y sanidad militar. Fue director del Hospital Militar de Navarra y más tarde subinspector de primera clase, con destino en la Subinspección de Navarra. Participó en varios congresos internacionales. Hablaba correctamente castellano, latín, francés e italiano y traducía el inglés y el alemán. Pero un aspecto de su biografía que no apareció en los textos que hemos revisado de sus biógrafos193 ha sido la importancia determinante que tuvo en la asistencia psiquiátrica en Navarra durante gran parte del siglo XX, ya que el Manicomio Vasconavarro se construyó basándose en el Proyecto de Manicomio agrícola que él realizó, por encargo de la Diputación Foral de Navarra en el año 1868. Varios años más tarde de 190 Landa extendió, el 10 de septiembre de 1876,como Inspector General de la Cruz Roja en España un certificado al padre Menni en el que constataba que durante la guerra se había “... consagrado a prestar continuamente en los Hospitales el socorro espiritual y corporal a los heridos, sin distinción de procedencia, y con igual amor y cristiana caridad para los de uno y otro campo, con lo que se ha ganado la bendición de muchos desgraciados y ha merecido bien de la humanidad”. Martín, 1994:334. 191 Martín ha encontrado pruebas documentales que lo atestiguan, a) una carta de Landa que participaba en el bando liberal, a la duquesa de Medinaceli, en el que constata el traslado de 200 heridos liberales del hospital de Irache que habían sido atendidos tras el combate en Abárzuza. b) Un certificado de Landa expedido a instancias de Menni sobre su neutralidad y b) la respuesta de Ugarte, ministro de la Gobernación de Alfonso XIII, diciéndole que nada tiene que agradecerle, por haber dicho que la Orden no había tomado parte en el movimiento carlista. Martín, 1994:93. 192 J.J. Viñes, texto citado. 193 Iturralde y Suit, J. (1907). García del Moral, J. (1908). Ibarra, J. (1953). Granjel, L. (1987). Viñes, J.J. (2001). 114 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA nuestro conocimiento y estudio de este Proyecto ha sido parcialmente publicado194. Las razones que permiten afirmar esa influencia tan grande se relejan a continuación. Cuando Landa realizó su Proyecto, en España se iniciaba el movimiento de reforma de las instituciones psiquiátricas, que había tenido su antecedente más importante en el “Proyecto médico razonado para la construcción del nuevo manicomio del Hospital de Santa Cruz de Barcelona” publicado en 1860 y que es considerado por algún autor como la obra más importante que se ha escrito sobre asistencia psiquiátrica en nuestro país195. Posteriormente, en 1874, se publicó otro documento que se considera de gran relevancia, el Reglamento orgánico del Manicomio de Nueva Belén196. Ambos memoranda estaban basados en los cambios que se habían iniciado en Europa a finales del siglo XVIII y concretamente en la ya mencionada “Instruction” de Colombier y Doublet y en la “Philosophie de la Folie” de Daquin, que serían popularizados por las intervenciones de Pinel y Esquirol. En España todas estas ideas se difundieron más tarde, probablemente por los problemas que en la primera mitad del siglo XIX, con la invasión napoleónica, las guerras de independencia de las colonias americanas y el consiguiente deterioro de la Hacienda pública, padeció el país, por lo que la renovación de los establecimientos psiquiátricos tuvo que esperar hasta la segunda mitad de ese siglo. En este contexto, redacta Landa su Proyecto, después de haber visitado algún establecimiento en el extranjero. No hay que olvidar que cinco años antes había asistido a la Asamblea fundacional de la Cruz Roja Internacional en Ginebra y en su biografía se aprecia que era persona muy activa y dinámica, habiendo visitado hospitales de Suiza, Francia y Bélgica y que le satisfacía escribir sobre las diferentes experiencias profesionales vividas. A ello hay que sumar que Pedro Mata y Fontanet, catedrático de Medicina Legal y autor de un tratado sobre la enfermedad mental, fue su padrino en la presentación de su tesis doc194 Sánchez Vicente, C. J. 1993:123-125. Comelles, J.M. 1988:54. 196 Bernardo, M. y Casas, R. 1983: 109-116. 195 115 JAVIER AZTARAIN DÍEZ toral en octubre de 1856197 lo cual habría influido de forma decisiva en sus conocimientos sobre asistencia psiquiátrica. El Proyecto al que nos estamos refiriendo y de la que existe un único ejemplar en el Archivo Administrativo de Navarra, recoge sus reflexiones sobre las vivencias que ha tenido y los conocimientos adquiridos visitando establecimientos psiquiátricos o estudiando su funcionamiento. Así como las posibilidades que existen de aplicar éstos a la realidad de la población de Navarra. La falta de financiación hizo necesario esperar varios años hasta la aparición de una generosa donación: la herencia de D. Fermín Daoiz y Argaiz a la que más adelante nos referiremos. El Proyecto de un Manicomio agrícola del Doctor Nicasio Landa. Primera propuesta de asistencia psiquiátrica en Navarra El año 1868198, Nicasio Landa199 presentó a la Excelentísima Diputación de Navarra un “Proyecto de un Manicomio agrícola”, que debía servir como modelo para la construcción de un manicomio para Navarra, mostrando un profundo conocimiento de los progresos de la asistencia psiquiátrica, de la documentación de estos nuevos modos de atención a los enfermos mentales, así como de los autores, la bibliografía y los resultados obtenidos, planteando una propuesta completa de construcción, organización y funcionamiento, con personal para facilitar una atención suficiente y personalizada. El Proyecto, una copia del cual, sin planos, se conserva en el Archivo Administrativo de Navarra200, es un documento muy interesante y completo para aquella época, que puede compararse sin demérito con otros contemporáneos que son profusamente citados en trabajos relati197 Viñes. Anexo 1. En 1868 se produce la revolución de Cádiz, que en Navarra se traduce por una renovación de la Diputación, sustituyéndose la anterior por otra de marcada tendencia progresista. 199 Para conocer con más detalle la amplia biografía de Landa es necesario consultar el libro de J. J. Viñes. Viñes 2001. Un breve resumen de éste estudio, se refleja en el Apéndice 1. 200 El legajo en la que estaba incluido cuando la encontramos llevaba por simple inscripción “Manicomio” sin otra identificación probablemente debido al traslado que sufrieron los expedientes al ubicarse en un lugar diferente del que estaban el año anterior a la fecha de consulta. 198 116 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA vos a la historia de la psiquiatría española en el siglo XIX. Por su interés, lo hemos reproducido en el Anexo 2. La lectura comparativa con la Memoria publicada diecisiete años más tarde por Martínez Ubago, destinada también a servir de base del proyecto del manicomio navarro, permite comprobar lo que ésta debe en su redacción a aquella, y parece obvio pensar que Martínez-Ubago debió “inspirarse” teniendo como modelo el trabajo de Landa. La copia del Proyecto de Nicasio Landa que se ha revisado, consta de once capítulos y un apéndice documental con seis apartados, no conserva los planos y contiene gran cantidad de citas correspondientes a diversos especialistas en la materia, apreciándose que además de consultar varios documentos que podían considerarse de los más avanzados en aquella época, D. Nicasio Landa había observado con gran interés en sus visitas al extranjero, las experiencias que en este ámbito se llevaban a cabo en otros países innovadores en los sistemas de atención al enfermo psiquiátrico, habiendo actualizado sus conocimientos con las últimas tendencias de la asistencia psiquiátrica en Europa. Hace un estudio comparativo entre las diferentes posibilidades de realización respecto a la ubicación, edificios, utillaje, personal, reglamentos, presupuestos, etc. proponiendo después la solución que él considera más interesante para el futuro manicomio navarro. Las personas que conocimos el establecimiento, hemos podido apreciar que algunas de sus indicaciones seguían vigentes en el funcionamiento del centro, cien años más tarde. Vamos a hacer una breve revisión del contenido del Proyecto, especialmente por lo novedoso que era para el año en que se escribió y por la influencia tan considerable que tuvo en la génesis del proyecto del manicomio navarro y en su funcionamiento, durante muchas décadas después de su inauguración, y porque a nuestro juicio, hasta el momento, su valor ha sido casi desconocido por los historiadores. El primer capítulo está destinado a considerar la enfermedad mental y la asistencia que necesitan los enfermos, “que se ha modificado desde la retirada de las cadenas por Pinel, aumentando el número y la calidad de los asilos, ... llegando a constituir hoy uno de los signos que permiten juzgar el estado de cultura de un pueblo”. Después de reseñar la inoportunidad de enviar a los dementes navarros a curarse en centros fuera de la provincia, apartados de su fami117 JAVIER AZTARAIN DÍEZ lia, amigos y ambiente, considera que existen razones de índole terapéutica que deben tenerse en cuenta para una mejor atención a estos enfermos en lugares próximos a su residencia habitual. Hace una revisión de diferentes trabajos en los que se constata la necesidad de un rápido comienzo del tratamiento para facilitar la curación de los enfermos. Las cifras de supuestas curaciones oscilan entre el 60 y 90% de los admitidos de forma precoz en los asilos ingleses y americanos, aunque las cifras son más desconsoladoras en los asilos ordinarios, con porcentajes que se acercan al 40% en asilos que no admiten a pacientes inveterados e inferiores al 10% en los que sí los admiten, referidas a centros de ciudades inglesas. En Francia las cifras son peores, siendo las tasas de mortalidad medias del 9% en Inglaterra y del 14,05% en Francia. De todo ello deduce la necesidad de la “pronta aplicación del remedio” siendo por lo tanto imperiosa, la necesidad de construcción de un asilo en Navarra para evitar los desplazamientos de los enfermos navarros a Zaragoza, San Baudilio o Valladolid. Los capítulos II al VII se destinan a contestar a la pregunta: ¿admitida la necesidad de acoger a los dementes, debe construirse para ello un manicomio? En el capítulo II habla de la experiencia de Gheel la ciudad de los Países Bajos, y del “sistema familiar” que en esa población se lleva a efecto con los dementes que son traídos por sus familias a venerar las reliquias de Santa Dimphnea, virgen y mártir del siglo VII, abogada especial de la locura. Estos enfermos se quedan a vivir en la comarca al cuidado de las familias que habitan en el lugar, sin que se produzcan apenas incidentes, pese a que los dementes viven como un miembro más de la familia, colaborando en las labores del campo y circulando en completa libertad. Esta actividad es considerada terapéutica y el enajenado recibe una gratificación dominical por ella, sin que jamás se le imponga por la fuerza. Tampoco son frecuentes las riñas ni las evasiones, ya que se resuelven con la actuación de los vecinos, que se auxilian unos a otros en esos menesteres. Los datos estadísticos hablan a favor del sistema, ya que la mortalidad en los años 1856 a 1860 no pasó del 7% en Gheel, mientras que la media en los asilos de Francia en los años 1852 al 53 fue del 13% y las curaciones en los mismos años 1856 al 60 fueron del 18% en Gheel, siendo en los asilos franceses del 6,75% en 1856. 118 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA El sistema de Gheel también tenía sus detractores como Parchappe, Briere, Falret, Dumesnil y Ferrus y entre sus más fervientes defensores estaba el Barón Mundy de Moravia, que presentó en la Exposición Universal de París una casita modelo con los planos de una colonia para los dementes201. Landa, después de estudiar “desapasionadamente esta cuestión” saca como conclusión de la experiencia de Gheel que: “...la idea fundamental de este sistema ó sea el empleo de la libertad y el trabajo campestre en el tratamiento de los enajenados, es la que ha de prevalecer como más eficaz y provechosa”. Explica que se sintió tentado a proponer a la Diputación la construcción de casitas en una comarca árida y aislada como las Bardenas Reales, pero existe un elemento que lo hace totalmente desaconsejable y que podría hacer fracasar la experiencia: el personal cuidador. Según M. Duval los gheeleses tienen fe en su misión providencial, en los antiguos milagros que han predestinado su región para la curación de la locura y en su propio poder y Landa sospechaba que ninguna de esas virtudes podría encontrarse fácilmente entre los habitantes del yermo. La conclusión que se obtiene del estudio de las diferentes opiniones al respecto, que pueden consultarse en el capítulo III del Proyecto de Landa, es que la experiencia de Gheel es irreproducible, especialmente por la dificultad de encontrar cuidadores como los gheeleses, cuyo aprendizaje se inicia en la infancia sin que tengan el miedo que otras personas tienen a los dementes. El capítulo cuatro lo dedica a la crítica, por su excesivo coste, de los grandes manicomios construidos en Inglaterra, proponiendo en el capítulo V una solución que él considera intermedia y la más idónea para Navarra: la creación de una colonia agrícola. Ofrece como modelo a imitar el asilo de Clermont (Oise), al que a partir de 1847 se le agregó la colonia agrícola de Fitz-James. La proximidad de ambos establecimientos unidos bajo una sola dirección, per- 201 El apéndice documental nº 1 de la Memoria de N. Landa incluye un resumen de la casa modelo, sin que la copia que hemos consultado incluyera los planos. 119 JAVIER AZTARAIN DÍEZ mite el paso de los acogidos de uno a otro en función de su situación clínica de forma normal y continua. En el apartado VI se trata sobre la ubicación de la colonia. Para facilitar la llegada de los dementes al asilo se propone un lugar céntrico y de confluencia de caminos. Si el manicomio se dedicase solo a los dementes navarros las cercanías de Pamplona serían el lugar más idóneo. Si se esperase la llegada de pacientes de las provincias vascongadas, la ubicación más céntrica y mejor unida por ferrocarril a todos los puntos de la región sería Alsasua, si se pensara en hacerlo asequible además a las provincias de Soria y Logroño, debía ubicarse en Viana, aunque este punto era considerado peor por las desventajas que ofrecía a los habitantes de la montaña de Navarra. Otros aspectos relativos a su ubicación ya son conocidos por haberlos descrito en publicaciones francesas de la época: no debía establecerse en una capital o población considerable por la agitación, las visitas inútiles y la distracción de los empleados. Tampoco demasiado lejos de una población importante en la que se pueden encontrar mayores comodidades y siempre junto a una carretera general o vía férrea para que fuera más rápido y cómodo el traslado de los pacientes e interesados y el aprovisionamiento de la colonia. En cuanto al terreno cultivable, recomienda un coto redondo de dos mil robadas202, 1.200 para cultivo, 200 para viña, 10 para huerta y el resto para prados y edificios. Otras condiciones que debía cumplir referentes al espacio donde se asentase y las necesidades de agua parecían tomados de las indicaciones de Esquirol: terreno elevado, no en cañadas, abrigado de los vientos del norte, no próximo a pantanos o lagunas, para evitar enfermedades como la malaria y que corra en sus lindes algún arroyo o riachuelo que, sin ser profundo, para evitar accidentes, aporte agua al establecimiento. Estas necesidades de agua, después de comparar los datos de varios asilos las cifra en 181 litros de agua al día para cada acogido, 36.000 litros diarios para 200 huéspedes o 54.000 en el caso de que fueran 300. 202 Medida utilizada en Navarra para las superficies terrestres, equivalente a 8 áreas y 98 centiáreas. 120 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA Los capítulos VII y VIII son bastante extensos. El VII está destinado a los edificios y las características que deben tener y en el VIII se habla de su interior, los baños, las habitaciones, el mobiliario, etc. Ambos son quizá, los más interesantes para aproximarnos al sistema de tratamiento que se proponía y que se ajusta fielmente a las teorías de los alienistas franceses en cuanto a la distribución de enfermos según el sexo, conducta, distribución simétrica de los edificios, unión por galerías, ubicación de los edificios principales –dirección, administración, capilla– en el centro del establecimiento, patio separado para cada uno de los pabellones, servicios generales en un edificio separado o formando ala detrás del centro. Pese a que se refiere a las diferentes formas de la planta de estos edificios experimentada en varios países: cuadrados, rectangulares, en una sola línea como en Inglaterra, trazando una H como muchos de Francia, otros con un núcleo central de cuyos ángulos irradian cuatro pabellones formando X situados en Glasgow, Génova y Noruega, o circulares como en Viena, cuyos pabellones salen a modo de radios de un torreón situado en el centro, prefiere que el edificio se extienda formando una sola línea como lo propone Connolly siendo su modelo a seguir, el asilo de Yllenau en Baden, Alemania, y el Asilo de Derby en Jamaica, Inglaterra, que le parece el mejor. Este último no obstante, debía ser convenientemente modificado de forma que se situasen las secciones de distinguidos y las dependencias generales en el edificio central, construyendo inicialmente solo dos pabellones a cada lado, con dormitorios en el piso bajo y en el principal, que permitirían colocar a más de doscientos enfermos, pudiendo ampliarse el edificio con la construcción de nuevos pabellones en función de la demanda existente en el futuro. Era de sobra conocido que había que hacer la previsión de uso con un número mayor de los enfermos que estaban censados, ya que la facilidad y proximidad de un asilo, hacía que aparecieran nuevos casos. Aconseja, según el criterio de Esquirol, que los edificios tengan solo planta baja y principal, con sus correspondientes bodegas y se extiende sobre la necesidad de que sean sencillos y funcionales evitando el lujo y se apoya en los escritos de Scipión Pinel, Girard de Cailleux, Parchappe, Berthier y otros, para reforzar sus ideas, confirmando que 121 JAVIER AZTARAIN DÍEZ es preferible todo aquello que vaya en favor de mejores condiciones de estancia para los asilados. Hace una reseña sobre la necesidad de que sean construidos a prueba de fuego. En cuanto a la disposición interior del edificio hace una exposición del sistema de galerías celulares recomendado por Connolly y denominado ward sistem. Sin embargo, hace notar que este modelo tiene detractores que consideran preferible que los enfermos se alojen en condiciones similares a las que se encuentran en las casas de clase media o pobre, ya que ésta es la procedencia más frecuente de los que llegan al asilo. Tras una presentación de las diferentes opciones que conoce sobre el número de celdas necesarias y el debate correspondiente sobre si son preferibles las celdas o sujetar a las camas al pequeño número de pacientes agitados, finaliza haciendo su propuesta: “Ateniéndonos pues á un término medio prudente y siguiendo la autorizada opinión de Mr. Parchappe, distribuiremos el asilo de Navarra en dormitorios de 12 á 20 camas y pondremos celdas para el 8% de su población, colocando cuatro de éstas en el estremo posterior de cada uno de los pabellones, para que el ruido vaya a perderse en el campo y no perturbe la tranquilidad del resto del establecimiento. Estas celdas solo serán ocupadas de un modo transitorio por los furiosos”. Recomienda que una de las celdas sea acolchada para evitar que el enfermo que la utilice pueda autolesionarse golpeándose contra las paredes o el suelo. En este capítulo trata también sobre las características de la sección de los distinguidos, con gabinetes y alcobas separadas entre sí por los cuartos de los criados, para que si durante la noche ataca a uno de los dementes un exceso de furor, puedan acudir dos criados en vez de uno. Esto contrasta con la asistencia en régimen general, en la que dos enfermeros debían controlar un dormitorio general con 20 pacientes. Da detalles sobre la ventilación y calefacción, las escaleras, pavimentos, puertas y ventanas, dejando bien claro que:“Con el moderno sistema de tratamiento, no ha de ser la reja lo que impide á un loco tirarse por la ventana, sino la asidua vigilancia que sobre el se ejerza”. El capítulo VIII se dedica con detalle a las instalaciones de baños y letrinas. Para los baños recomienda tres instalaciones y en cuanto a las 122 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA letrinas, propone un sistema similar al del nuevo asilo de Santa Ana en París, en cuya sección de agitados tienen un timbre que suena en el momento en que se ponen en uso al sentarse el enfermo, para que el enfermero vaya a limpiarlas. Para el resto de los pacientes se situarían fuera del edificio, de forma que no llegue el olor a los pabellones. También recomienda que el producto de las letrinas se utilice como abono en la explotación agrícola. El capítulo IX se dedica al “utensilio con el que se ha de alhajar” dando diferentes opciones respecto a las camas, colchones, almohadas y demás enseres, llegando a precisar que los vasos nocturnos en Inglaterra son de cautchouc vulcanizada para que ni se quiebren ni se utilicen como armas arrojadizas. Los presupuestos del establecimiento, que deben nivelar los ingresos con los gastos e incluso obtener algún beneficio, son tratados en el capítulo X. Para ello, teniendo como modelo la colonia agrícola de FitzJames, deben cumplir algunas condiciones: a) que el asilo constituya una explotación agrícola; b) aumentar los ingresos económicos por el procedimiento de acoger dementes pobres de otras provincias y un reducido número de pacientes de clase acomodada. El cálculo para la viabilidad del establecimiento se hace contando con un mínimo de 200 acogidos, aunque no se descarta que pueda llegar a 300 ó incluso 500, lo cual haría más viable su financiación. Como en los casos anteriores, fundamenta esta afirmación con datos de otros asilos extranjeros. Este asunto no era baladí, ya que Navarra sólo tenía un número inferior a cien dementes a su cargo y aunque era de esperar que tras la construcción del asilo aparecieran más, si no se llegaba a la cifra necesaria salía más rentable, como él mismo indicaba: “...colocar a esos desgraciados en el mejor asilo de España o del extranjero”. Concluía este apartado indicando que si no podía contarse con los pacientes de las provincias limítrofes, sería factible su funcionamiento agregando veinte o veinticinco pensionistas. El último capítulo lo dedica al personal. Resalta que: “Mas importante es el acierto en esta parte que en la de construcción del edificio”. Se extiende en reflexiones sobre los ejemplos existentes de asilos con 123 JAVIER AZTARAIN DÍEZ edificios en malas condiciones que obtienen buenos resultados gracias a sus cuidadores y otros con lujo en sus instalaciones en los que sucede lo contrario. En su opinión se debe otorgar el poder máximo a un solo jefe, que debe ser el médico y como todos los teóricos de comienzos de siglo que reformaron la asistencia, resume las características que debe tener esa figura, de gran importancia para el buen funcionamiento del establecimiento. Las necesidades del resto del personal también han sido perfectamente estudiadas203. Para llegar al cálculo exacto del personal, ha indagado sobre las dotaciones que recomiendan varios eminentes especialistas en función del número de enfermos que deban ser atendidos. Lo mismo sucede con el conjunto de los enfermeros, estudia las necesidades de otros centros y propone para el de Navarra un asistente por cada diez enfermos pobres y uno por dos distinguidos. Para ilustrar la importancia de la labor del enfermero y su influencia decisiva en el tratamiento de los enfermos expresa la opinión de Connolly y Lalor sobre esta cuestión y entra en uno de los asuntos más polémicos, ¿cómo deben seleccionarse estos enfermeros? Existen dos tendencias dominantes: a) con buenas retribuciones económicas; y b) buscando entre los que han dedicado su vida a ayudar abnegadamente a los demás, o se han consagrado a Dios. Sin poner en duda la abnegación heroica de los integrantes de las órdenes religiosas de San Vicente de Paúl y de San Juan de Dios, se pregunta por qué la mayor parte de los médicos directores de asilos prefieren la asistencia asalariada de agentes del estado lego. Y el mismo responde: “Si esto sucede, no es porque se ponga en duda la acendrada caridad de las órdenes religiosas sino porque se teme que su misma organización lleve á sus individuos á no reconocer otra autoridad que la de su propio Superior y no las del Jefe del Establecimiento, constituyéndose así un dualismo, fuente perpetua de pequeñas contrariedades que incesantemente y en todo género de asuntos suscitados, llegan á dificultar sobremanera el juego espédito del servicio, con perjuicio de los pobres dolientes”. 203 124 Landa, N. Apéndice 2. Cap. XI. EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA Después de expresar las opiniones de Bouchet, Renaudin y Berthier al respecto, advierte que las comunidades religiosas pueden entrar en un asilo de dos formas distintas: encargándose de toda la administración y gerencia del establecimiento, o bien limitándose a prestar la asistencia a los enfermos. Al primer caso le atribuye los conflictos que redundan en daño de los dolientes y descrédito de la casa, mientras que al segundo, lo considera el idóneo para ser puesto en práctica en el manicomio de Navarra. Deja otros aspectos de interés para el reglamento interior de la colonia, ya que considera prematuro entrar en el momento de redactar la Memoria en ellos y finaliza ésta, indicando que todos los capítulos pueden ser ampliados, “... si se hubiere de entrar en el detallado examen de los puntos concretos de que tratan, pero temiendo pecar de difuso y dispuesto á explanar cuanto quedase dudoso, he preferido huir de la nota de pesado”. Su libro incluye seis apéndices documentales: a) Casa modelo para el tratamiento de los enajenados en familia presentada en la Exposición Universal de París (1867) por el Barón Jaromiro Mundy (de Moravia). b) Coste de construcción de varios asilos de Inglaterra según el Dr. Connolly. c) La Colonia de Fitz – James. Estracto de su descripción por el Dr. Labitte –1861. d) Presupuesto de un asilo de enajenados. Por Mr. H. Girard de Cailleaux. París –1.855. e) Plan y presupuesto para el cultivo de una finca de 2.000 robadas, aneja a un asilo de locos. Por D. Bonifacio Landa – Perito Agrónomo. f ) Precio de la estancia en varios asilos de enajenados. Estos anexos facilitan interesantes datos sobre costes y presupuestos y el funcionamiento de diferentes establecimientos, que son de indudable interés para conocer como se desarrollaba la vida en ellos y para prever las necesidades del futuro manicomio navarro. Aunque en su escrito no aparece ninguna orientación ideológica expresada explícitamente, sí que se puede considerar avanzada para la época y aunque la estructura del manicomio no fuera excesivamente revolucionaria, se aprecia en sus propuestas que tiene una actitud progresista: solo recomienda celdas para el 8% de la población asilada que correspondía a los pacientes que precisaban mayor atención por su conducta, hace hincapié en la importancia de tener un personal auxiliar 125 JAVIER AZTARAIN DÍEZ preparado y en número suficiente y frecuentemente cita a Connolly, que había puesto en marcha diecinueve años antes su doctrina del “Non-restraint” en el asilo de Hanwell. Como ya se ha indicado, su influencia en la Memoria realizada por Martínez de Ubago que fue realizada diecisiete años más tarde, y que sirvió para la redacción del proyecto del manicomio navarro, es determinante y algunos aspectos de la asistencia, en parte influidos por la propia estructura del edificio, en parte por la falta de voluntad política para modificarlos, se mantuvieron hasta bien avanzada la segunda mitad del siglo XX. El testamento de Fermín Daoiz y Argaiz En aquel momento, cuando se estaba planteando la necesidad pública de un Manicomio para Navarra, se produjo la donación de D. Fermín Daoiz y Argaiz. Nada se ha podido encontrar que justifique el interés de D. Fermín Daoiz por los pacientes psiquiátricos. Tampoco hemos podido confirmar si en su familia existían trastornos de esta índole. D. Fermín nació y fue bautizado en Peralta en 1823204, hijo de D. Policarpo Daoiz, Marqués de Rozalejo que llegó a ser alcalde de Pamplona, y de Doña Teresa Argaiz. El 21 de abril de 1863, estando soltero y a la edad de 39 años, otorga testamento ante el notario de Madrid D. Domingo Monreal, indicando que con su fortuna, se construyera un establecimiento de dementes para Navarra y las tres provincias vascongadas. Su muerte se produjo el 28 de noviembre de 1873. 204 “En esta iglesia Parroquial de San Juan Evangelista de esta Villa de Peralta, Obispado de Pamplona, a 19 de septiembre de 1823, bauticé a Fermín, Tomás, Ramón, Francisco Javier, hijo legitimo de D. Policarpo Daoiz, de Exercicio Caballero Azendado, natural de la Villa y Corte de Madrid y de Dña. Teresa Argaiz, natural y vecina de la ciudad de Pamplona. Abuelos paternos: Fernando Daoiz, natural de la ciudad de Pamplona y de Dña. Josefa Javiera Sala, natural de Cartagena de Indias. Abuelos maternos: D. Francisco Javier Argaiz, natural de esta villa de Peralta y Dña. Mª Jesús Aranguren, natural de Mondragón. Fué su madrina Dña. Epifania Argaiz, natural de la ciudad de San Sebastián. Nació en esta Villa entre seis y siete de la mañana del día antecedente. Y en fé de ello firmo. Dn. Miguel María Nasa. Vicario”. 126 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA El testamento no da casi ninguna información sobre el interés de D. Fermín por los dementes, aunque en un párrafo hace referencia a una posible enfermedad mental y los medios que debieran dedicarse para devolverle la razón: “Declaro que estoy en mi cabal juicio y pleno uso de mis facultades intelectuales, pero que si porque la Divina Providencia lo hubiese así ordenado perdiese la razón, deseo volverme a ella para lo cual no se omitirían gastos empleando al efecto todas mis rentas y aún tomando de mi capital si para ello fuere preciso”205. “Lego toda mi fortuna, de la cual se satisfarán las mandas ya expresadas a la Beneficencia Pública y al efecto y condolido de la pobre humanidad a quien Dios en su soberano poder retira la razón, la primera cualidad del hombre, notando la falta que un Establecimiento de dementes hace en la provincia a que pertenece el pueblo de mi naturaleza y las tres Vascongadas contando con el beneplácito de mi hermano quien en repetidas ocasiones ha estimulado mi sentimiento en este sentido y habiendo mi última enfermedad despertado más ardientemente este deseo”. Esta enfermedad pudiera haber sido psíquica, pero no lo podemos asegurar al carecer de datos al respecto. La suma destinada a la construcción del Manicomio ascendió a casi seis millones de reales, en concreto a 1.409.186,99 pts. según los datos que obraban a 31 de agosto de 1894 en poder del albacea dativo D. José Javier de Colmenares206. Hemos considerado necesario realizar una introducción tan amplia para poder enmarcar de manera adecuada el estudio de la asistencia a los enfermos mentales en Navarra. La Memoria del Dr. Luis Martínez de Ubago Para conocer mejor la situación de la asistencia psiquiátrica en Navarra, en la época en que se pensaba construir el Manicomio Vasconavarro y las ideas que sobre la asistencia psiquiátrica tenían los respon- 205 Copia del testamento de D. Fermín Daoiz y Argaiz. Archivo Administrativo de Navarra. La relación de fincas rústicas, urbanas y valores están detalladas en la “Memoria general del Manicomio de Navarra” de D. Luis Javier Lizarraga Larrión. 1991: 29-31. 206 127 JAVIER AZTARAIN DÍEZ sables políticos de aquella época, es interesante conocer con detalle la “Memoria relativa al establecimiento de un Manicomio para Navarra y las provincias vascongadas, instituido por D. Fermín Daoiz y Argaiz y presentada a la M.I. Junta de Beneficencia por D. Luis Martínez de Ubago y Michelena, Doctor en Medicina y Cirujía, Vocal de dicha corporación é individuo de la comisión especial, nombrada para la resolución del expresado asunto”207. Existieron otros informes y publicaciones posteriores208 que suponemos se basaron en ésta que era de uno o dos años antes. Como ya hemos indicado, la Memoria de Martínez de Ubago es una copia del Proyecto de Nicasio Landa y al ser la base sobre la que se diseñó el Manicomio es la que vamos a revisar más detenidamente. La Memoria se divide en ocho partes e incluye dos bocetos de hospitales psiquiátricos para 150 y 210 asilados respectivamente, así como un “Presupuesto de gastos de un asilo de enagenados”, según Mr. H. Girard de Cailleux209, para unos 400 asilados, y el “Plan de alimentación para los enfermos del hospital provincial de Navarra”, fechado a 1º de enero de 1880. 207 “Memoria relativa al establecimiento de un Manicomio para Navarra y las provincias vascongadas, instituido por D. Fermín Daoiz y Argaiz “. 208 Granjel cita el “Informe” para la creación de un manicomio vasconavarro, escrito por F. Cubas y publicado en 1887, el “Manicomio vasco navarro” de A. Cayuela Pellizari, publicada en Pamplona en 1889 y el trabajo del mismo título, publicado en 1888 por F. Henriquez. Todos los cuales son contemporáneos del inicio de las obras, que comenzaron el 13 de julio de 1888 y posiblemente se dedicasen a alabar la magnificencia del nuevo establecimiento. 209 Girard de Cailleux, Jacques Henri, nació en Lyon el 9 de marzo de 1814. Realizó en esa ciudad sus estudios de medicina y presentó su tesis en París en 1836. El 20 de junio de 1840 fue nombrado médico jefe y director del asilo de alienados de Auxerre y se quedó en el cargo durante 20 años. Convencido de las concepciones de Pinel, Esquirol y Ferrus se esforzó por imponer las nuevas ideas a los poderes políticos para conseguir la transformación del antiguo hospicio general para alienados de Yonne y poder practicar el aislamiento, la clasificación metódica, la vida en común y la dedicación al trabajo de los alienados, conforme a los principios del tratamiento moral, que fue el predominante en la primera mitad del siglo XIX. Detalló sus proyectos en varias publicaciones, referidas a las condiciones que deben cumplir los establecimientos de alienados. 128 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA Portada de la Memoria de D. Luis Martínez de Ubago y Michelena. La Comisión nombrada para entender en el asunto del manicomio, integrada por D. Luis Elío y Ezpeleta, D. Rafael Gaztelu, D. Luis Martínez de Ubago y D. Juan Miguel Astíz, reunidos el diecisiete de noviembre de mil ochocientos ochenta y cinco en el local que ocupaba la Secretaría de la M. I. Junta de Beneficencia, aprobó la Memoriaproyecto a la que se debía ajustar el arquitecto que diseñase dicha instalación. 129 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Consideramos interesante comentar la primera parte de esta Memoria: “Necesidad de la erección de un manicomio y su objeto”, porque refleja las ideas que inspiraron la planificación del proyecto del Manicomio Vasconavarro y una aproximación a la situación de la asistencia a los enfermos mentales en aquel momento. La parte inicial la dedica a preguntarse sobre la necesidad del manicomio, considerando la existencia de enfermos mentales que no eran atendidos por falta de recursos y remarca las dificultades económicas de la asistencia a estos enfermos, la lejanía de los manicomios en que pueden ser tratados, la necesidad de instaurar un tratamiento temprano para evitar la cronicidad, la incapacidad de los hospitales generales para dar una asistencia idónea a estos enfermos y las deterioradas condiciones de miseria, abandono y represión que sufrían estos enfermos recluidos en ocasiones en la casa familiar, atados como si fueran animales. Dota de gran dramatismo a su exposición y afirma: “La necesidad de crear un Manicomio en estas provincias es evidente, es absoluta, y casi no se concibe como haya podido transcurrir tanto tiempo sin verse todavía satisfecha en esta tierra clásica del catolicismo. El objeto de ese Manicomio debe ser el de curar cuantos locos fueren susceptibles de curación, y á los que no lo sean, aminorarles sus terribles crisis, más peligrosas á veces para ellos mismos que para la sociedad; conservar y prolongarles su amenazada vida, haciéndosela tan placentera y expansiva, que ni en ellos llegue á engendrarse el tedio que hasta el suicidio arrastra, ni aun puedan apercibirse de su propia desgracia por todos sentida, más por ellos mismos ignorada. Los Manicomios deben ser la esperanza y el consuelo de los padres, hijos, esposos y hermanos, á quienes toca llorar la desgracia que otros sufren”. Posteriormente amplía sus argumentaciones basándose en diferentes autores franceses para finalizar: “No cabe duda, en conclusión, de que á todo sér desgraciado á quien le falte la razón sería conveniente trasladarlo á un asilo especial; que es de imprescindible necesidad trasladar á él á cuantos carezcan de los auxilios que su estado reclama; y que de esta medida ni aun deben exceptuarse aquellos al parecer inocentes, mas no inofensivos, lo mismo que á los razonadores y de apariencias razonables, y, sin embargo, locos y á menudo peligrosos”. 130 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA Parece existir por tanto una actitud de defensa y desconfianza hacia el loco, incluso para los que parecen más inofensivos, que probablemente influiría en la orientación de la construcción del nuevo manicomio. La segunda parte de la memoria se dedica a estudiar los diferentes “sistemas que se han instituido para la asistencia y custodia de los enagenados” y hace una descripción de las diferentes posibilidades de asistencia pública que clasifica en: 1º. Asilos cerrados u hospitales de dementes. 2º. Permanencia de los locos en sus propias familias. 3º. Aislamiento de ciertos enagenados en familias de aldeanos, cerca del asilo, y bajo la vigilancia del médico de aquél. 4º. Aldeas de enagenados. 5º. Creación de colonias agrícolas. En el primer caso cita al Dr. Pain que se basa en un artículo del Dr. Mundy que llama a los asilos, fortalezas o prisiones, en los que la influencia médica es ilusoria, no ofrecen recurso alguno de curación y solo sirven para recibir y guardar al enajenado. Se muestra de acuerdo en estas afirmaciones pero añade: “Y bien, puede afirmarse sin temor alguno, sí, que los asilos son necesarios, y que todos los esfuerzos no han de llegar jamás a derribar esas murallas, que no parecen tan aterradoras á sus enemigos, más que por haber en ellos oscurecido su razón preclara los generosos impulsos del propio corazón. ¿Qué hacer pues, si no se les coloca bien clasificados en un asilo, con todos esos desgraciados maníacos y paraliticos de paroxismos violentos, con los epilépticos tan peligrosos, con los idiotas de gustos inmundos, los monómanos homicidas, incendiarios y suicidas? ¿No hay que protegerlos contra sí mismos y poner á la sociedad al abrigo de sus atentados? ¿Se tiene que creer que el conjunto de las ordinarias condiciones sociales vá a operar metamorfósis maravillosas? ¡Extraña paradoja! Esos asilos que se han querido derrumbar empezando por el non restraint que tuvo el Dr. Conolly por el principal definidor de la doctrina é hizo llegar á Mundy y á J. Duval hasta pedir la casi completa libertad para los enagenados; esos Manicomios de los que se ha dicho 131 JAVIER AZTARAIN DÍEZ que no son sino una inmensa camisola de fuerza; esos santuosos edificios que Bourgraeve motejaba de palacios por fuera y cárceles por dentro, son indispensables y subsistirán como hospitales para los peligrosos y para los que necesitan especial tratamiento”. Nuevamente se buscan argumentos para apoyar el ingreso de los enfermos en instituciones, como forma de protección para ellos mismos y para los demás. Realmente no resultaba desacertado, ya que durante casi cien años y pese a la aparición de los neurolépticos, los manicomios fueron casi el único recurso con el que se contó para poder atender a estos enfermos. Respecto a la permanencia de los locos en sus propias familias, cita de nuevo al Dr. Pain, que apoya el aislamiento como un procedimiento para resolver la agitación del enfermo, fuera de su ambiente habitual, que sería el que le provoca tensiones. Hace también referencia a una frase que atribuye a Esquirol “un asilo de locos es ya un instrumento de curación” y cita a M. A. Lemoine: “Se equivocan de una manera extraña los que creen que la permanencia en el hogar doméstico sea saludable para el enagenado; que la vida y los cuidados de la familia sean mejores para él que los agenos cuidados. Dejar al loco en su casa, rodeado de los suyos y cuantas cosas tiene costumbre de manejar, es dejarlo en el terreno mismo en que la locura ha nacido, en donde se hace más fuerte cada día, en donde tiene ménos probabilidades de ser curada; apresuraos en alejarlo de ese lugar funesto, cuesteos cuanto quiera, y colocadle en un asilo”. Se extiende en consideraciones sobre la aplicación de esta medida solo a los locos inofensivos, pero considera con Pain lo difícil que es clasificar a los enajenados en peligrosos e inofensivos, incluso para el médico que vive entre estos enfermos, y concluye: “La permanencia de los enagenados en sus propias familias no puede constituir un método general de asistencia; al lado de las ventajas morales que pudiera ofrecer, bajo el punto de vista de las afecciones de familia, surgen graves dificultades para la clasificación del enfermo; peligros que no es posible prever, peligros que una inspección minuciosa y activa apenas podría evitar”. El tercer procedimiento analizado, el aislamiento de ciertos enajenados en familias, cerca del asilo, tampoco es admitido como método 132 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA de asistencia general y cita la experiencia del “Cottage system” del Dr. Mundy, consistente en un conjunto de casitas próximas al asilo fuera de su cerca, que dio mal resultado al Dr. Bucknil que lo experimentó próximo al asilo de Devonshire, tanto por la complicada selección de los pacientes, como por la dificultad, aún mayor, de encontrar personas dispuestas a hacerse cargo de ellos. Apunta también, como Bucknil propone su propio sistema de “blocks”, casas construidas dentro del propio asilo, con capacidad para 30 ó 100 enfermos del mismo sexo, con el mismo régimen y disciplina del establecimiento principal y no pasan de ser asilos suplementarios de menor tamaño. En cuarto lugar, se valora el resultado de las aldeas de enajenados. El modelo ideal parecía ser Gheel en Holanda. Una población de 10.000 habitantes en la que habitaban 800 enfermos de varias nacionalidades, que vivían en libertad, acogidos como miembros de las propias familias, aparentemente en gran armonía con los habitantes de la localidad. Como ya se ha referido, la conservación en esa localidad de las reliquias de Santa Dimphnea, Virgen y mártir del siglo séptimo, abogada de la locura, tenía una influencia importante para facilitar la convivencia: “Y á adorar esas reliquias y á ejercer otras prácticas piadosas ante el sepulcro de la santa, acudían las condolidas familias con el sér desgraciado que se veía afecto de tan terrible mal, en la esperanza de sanarlo. Más como en breve tiempo, en una novena ó dos no sanara, dejábanlo en hospedaje, bajo el manto de la milagrosa mártir, en el seno de alguna familia de aquellos creyentes y compasivos paisanos, hasta lograr la codiciada curación”. Y también M. Duval se extiende en alabanzas acerca de Gheel: “libertad en todas sus formas es el genio bienhechor de Gheel, el que inspira esa colonia, la protege y la conserva”. “No contrariar al demente, permitirle todos sus caprichos en tanto que no perjudiquen ni á él ni á los demás; no imponerle nada por la fuerza, obtenerlo todo por el cariño, tal es la gran ciencia con que se gobierna á los locos en Gheel”. “Los suicidios y las muertes violentas son rarísimas. La seguridad individual es completa, y el encuentro con un loco tan indiferente como el de cualquier persona. Tampoco las evasiones son frecuentes á pesar de 133 JAVIER AZTARAIN DÍEZ la facilidad con que parece pudieran verificarse. Detiénelos á los locos en primer término su devoción á Sta. Dimphnea, y el que conociéndoles todos los habitantes, aunque no lleven distintivo alguno, recogen al fugitivo y lo presentan al ayuntamiento que les abona un franco por legua”. Sin embargo, la realidad no debía ser tan apacible como reflejaban estos autores y el propio ponente hace alguna reflexión al respecto210 y cita también las apreciaciones y juicios que a “distinguidos alienistas ha merecido ese Eden de los enagenados”, como a M. Brierre de Boismont. “La libertad de moverse por una extensión de nueve leguas de perímetro, el trabajo voluntario, he ahí los únicos remedios de Gheel; los preciosos recursos del asilo que el buen orden, el régimen y la disciplina proporcionan están completamente abandonados; una enfermería, pequeño vestigio del asilo cerrado, recibe los locos agitados, incoercibles ó peligrosos”. Y M. F. Falret “... con su enfermería que no es otra cosa que un asilo reservado a los enfermos peligrosos, Gheel es realmente para los enagenados incurables, tranquilos é inofensivos, un refugio que tiene sobre los asilos cerrados incontestables ventajas; pero que para los curables este refugio no significa la superioridad que se le ha querido atribuir”. Aunque es a la opinión de Pain a la que dedica más espacio, probablemente por estar más de acuerdo con sus razones211, que además nos hace recordar las similitudes con la organización 210 “Por cierto que es grande lástima que no sea verdad tanta belleza! No nos dejemos seducir por esta; ese cuadro tan hermoso y acabado, de tan brillante colorido y deleitosísimas entonaciones, hecho para satisfacer plenamente nuestro dolorido anhelo, ni es verdad, ni carece de negros borrones. ¿Cómo se concibe que á quien de razón y sentido moral carece pueda detener en su huida la devoción á la virgen? Quien lo detiene es la fuerza de sus perseguidores. ¿Y qué denuncian esos atentados que han llegado hasta ocasionar muertes violentas? ¿esos suicidios ocurridos? No al criminal que no existe; pero sí esa ilimitada y excesiva libertad de que el loco no puede hacer buen uso. Mtz. Ubago, 1885: 14-15. 211 “Acordaros bien de Gheel, exclama Pain, de sus cadenas en las calles y de la enfermería en su centro! Se ha invocado el respeto debido á la libertad individual; como si la ley pudiera tratar al igual de los demás hombres, á aquel que por razón de su enfermedad ha perdido la libertad de sus actos, y no puede ser por lo mismo responsable. Los enagenados se hallan afectos de una enfermedad cuyo necesario efecto es disminuir cuando no romper completamente la fuerza de su voluntad; la libertad que se les conceda, debe ser una libertad reglamentada, y su trabajo debe ser sabiamente dirigido. ¿Por qué pues entónces dejarlos en manos de paisanos no inteligentes? ¿Es acaso que la tutelar protección de la ley aplicada en un asilo y por hombres 134 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA de algunos movimientos asistenciales que tuvieron lugar en nuestro país no hace muchos años212. Finaliza Martínez Ubago diciendo que la creación de una comarca o aldea de enajenados como la de Gheel es irrealizable y se basa en que además de los problemas de índole administrativa, no daría suficientes garantías económicas, de orden, seguridad y bienestar para los acogidos y concluye: “...y aún conociendo que puedan llegar a encontrarse reunidas en otra parte todas esas circunstancias más favorables para fundar una colonia á Gheel parecida ó semejante, conceptúo que tal sistema no podría aplicarse más que a un limitado número de enagenados incurables é inofensivos, no siendo por lo tanto un método de asistencia general como el que se necesita”213. En quinto y último lugar considera la creación de colonias agrícolas y se remonta a Pinel para encontrar la primera idea de la aplicación del trabajo agrícola como tratamiento de los enajenados ya que este pidió que todo asilo de enajenados tuviera aneja una extensa campiña cerrada. Se extiende en consideraciones sobre los buenos resultados obtenidos con este adelanto y los excelentes beneficios que el trabajo agrícola dedicados á esa especialidad, no sea mil veces preferible? ¡Qué de abusos han de surgir! ¿Cómo hacer aceptar por las familias de los paisanos á los idiotas, á los paralíticos, á los epilépticos? ¿Cómo distribuirlos? ¿Cómo hacer constar todos los días la calidad y cantidad de sus alimentos, la posibilidad del trabajo ó la necesidad del reposo? ¿Es fácil acaso descender á cada momento hasta estos detalles de la vida íntima? ¿No es evidente que esas mismas investigaciones habrían de encontrar á cada paso dificultades que podrían comprometer gravemente la seguridad y el bienestar de los desgraciados que se quiere proteger? Si se piensa también en que los reglamentos que rigen en la colonia belga mandan que se envíen á los demás asilos de Bélgica los enagenados suicidas, homicidas ó incendiarios; á los que por sus maneras o costumbres atenten contra la moral; á los que, teniendo la monomanía evasiva necesitan con demasiada frecuencia el empleo de medios coercitivos; se vé que la permanencia en la colonia queda reducida no más que a cierta porción de enfermos incurables inofensivos; que la institución sería en consecuencia insuficiente para subvenir á todas las necesidades del país y no puede llegar á ser un método exclusivo de asistencia para los enagenados. Mtz. de Ubago 1885: 16. 212 Estos “movimientos”, si bien resultaron “movilizadores”, especialmente para el personal asistencial, empleaban la misma táctica de “negar” la existencia de pacientes de difícil manejo por el simple y expeditivo procedimiento de “aparcarlos” en el pabellón de “agitados” del manicomio correspondiente. 213 Mtz. Ubago 1885: 16. 135 JAVIER AZTARAIN DÍEZ da en su aplicación al tratamiento médico de los enajenados, tanto en Europa como en América, en diferentes establecimientos214, indicando, que el mejor ejemplo conocido como modelo de ese sistema era la colonia de Fitz-James, una dependencia del asilo de enajenados de Clermont (Oise) situada a dos kilómetros de distancia que había sido creada en 1847 tomando el nombre de un pueblo vecino y la descripción que de ella hace Mr. Brierre de Boismont215 en su obra Etude bibliographique et practique sur la colonisation appliquée au traitment des alienés ha sido reproducida con detalle en la memoria de Martínez Ubago: “Su aspecto es el de una extensa y hermosa propiedad rural. Allí nada hay que pueda sugerir la idea de una clausura; lo mismo recorriendo los dormitorios, los patios, que el cercado, tan solo la campiña se ofrece a la vista. Una superficie de cuarenta hectáreas, rodeada por un pequeño río y un muro, contiene todos los edificios habitables y de explotación destinados á los pensionistas y colonos. La explotación agrícola tiene ciento cincuenta hectáreas de extensión. La colonia está dividida en cuatro secciones. 1ª. Sección de la Dirección, constituida por un chateau habitado por el Director y los pensionistas, incurables, tranquilos y convalecientes. 2ª. Sección de la Cerca, que es la habitación de los enfermos y colonos. 214 “...médicos eminentes han sabido proporcionar á sus enfermos, con las explotaciones agrícolas situadas cerca de los asilos, las salutiferas influencias de las ocupaciones campestres aumentando á la vez con sus productos los recursos al asilo necesarios”. Martínez de Ubago 1885: 16. 215 Alexandre-Jacques-François Brierre de Boismont nació el 18 de octubre de 1797 en Rúan donde comenzó sus estudios de medicina que terminó en París en 1825, debido a su matrimonio en contra de la opinión familiar su familia le retiró la ayuda económica y aceptó un cargo de médico en el manicomio de Saint-Marcel-Sainte Colombe. Mas tarde se le envió en misión a Polonia para investigar sobre el cólera. En 1838 se hizo cargo del manicomio de la calle Nueva de Sainte-Geneviève. Foville fue preferido a él para ocupar el cargo de sucesor de Esquirol en Charenton. En 1847 compró el manicomio del doctor Pressat dejando a su hija el de la calle de Sainte-Geneviève. Falleció el 25 de diciembre de 1881. Colaboró desde su creación, en 1843 en los Annales Médico-Psychologiques publicó trabajos sobre la monomanía homicida, las congestiones epileptiformes, botánica, antropometría, clínica quirúrgica, las alucinaciones y el suicidio. 136 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA 3ª. Sección del petit chateau, destinada á los pensionistas, situado en una extremidad del cercado en medio de bosques y praderas. 4ª. Sección de Becqueral, situado á la otra extremidad, en la más encantadora posición y habitada por unas cien mujeres ocupadas en el lavado de la ropa de todo el establecimiento”216. Hace referencia a la importancia del trabajo regular al aire libre y puro de los campos como medio para recuperar la salud ya que la vida activa y disciplinada producía “verdaderas metamorfosis en no pocos alienados incurables”. En consecuencia, la propuesta de Martínez Ubago se concreta finalmente de esta forma:“Pues bien, es indudable que el sistema que reune las mayores ventajas comprende: 1. Un asilo que contenga los enagenados de ambos sexos. 2. Una colonia agrícola á él aneja, organizada con objeto de aplicar a la curación de los enagenados los medios curativos más saludables, ó sean el trabajo voluntario segun las aptitudes y fuerzas de cada uno, y la vida al aire libre. El Asilo debe recibir los enfermos que necesiten un tratamiento activo y cuantos requieran una vigilancia especial; la colonia no deberá admitir más que los válidos y los enajenados dóciles. “El fin que el conjunto de esta institución se propone es el ahuyentar toda idea de secuestración dando al enagenado la mayor suma de libertad posible, colocarlo en las condiciones de vida ordinaria, acabar la curación de cuantos fueren susceptibles de ella, y dulcificar la amargura de la vida de los incurables”217. En el capítulo cuarto de la Memoria, el autor lo expone con claridad: “...me atrevo á proponer para el que debiera ser Manicomio de Navarra el sistema mixto ó sea la construcción de un asilo con su colonia agrícola aneja y adyacente”. Y en concreto, como ya se ha comentado antes, apoya su propuesta en que una comisión designada para la construcción de un asilo en 216 217 Mtz. Ubago, 1885: 19. Mtz. Ubago, 1885: 19-20. 137 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Liege, ha hecho la misma proposición de un sistema mixto de asilo y colonia que habían tenido la ocasión de admirar en Fitz-James. Posteriormente, comienza a hacer consideraciones respecto a las diferentes características que en su opinión, debiera cumplir el futuro manicomio de Navarra, siempre apoyando sus argumentaciones en reputados alienistas, así, en lo que se refiere a la población, se inclina por un establecimiento de dimensiones considerables: “Convienese por los alienistas en que teniendo todo en cuenta, apenas hay diferencia, bajo el punto de vista de la construcción, entre un grande y un pequeño asilo; y que los gastos generales aun se diferencian ménos. Lo que ante todo necesitan los enagenados es el aire, el espacio, sol abundante y medios de trabajo; ahora bien, en los grandes asilos hay ménos tendencia á economizar y reducir el espacio, los patios son espaciosos, la vida más activa, el trabajo más enérgicamente organizado por la combinación del asilo y la colonia; por lo cual los medios de tratamiento son más multiplicados y más fecundos en felices resultados. En un grande asilo pueden ambos sexos estar reunidos, aunque en la colonia deben de estar separados; y de ello resulta una inmensa ventaja tanto en la organización del trabajo como en los servicios recíprocos”. Y cita unas palabras de Esquirol: “Un gran establecimiento inspira más confianza, atrae mayor número de pensionistas, porque la organización está más vigorosamente organizada, la vida es más activa, la clasificación mejor observada y los medios de tratamiento más numerosos”. Martínez de Ubago asegura que el índice de curaciones en los pequeños establecimientos, es inferior a los más populosos que pueden llegar a tener 1.500 asilados distribuidos entre el asilo y la colonia. Como después pudo comprobarse, sus cálculos fueron acertados, ya que ese ha sido el número máximo de asilados que llegó a tener el manicomio de Navarra unas décadas más tarde, para ir reduciendo su población a partir de la aparición de los neurolépticos. Intenta calcular el número de plazas por varios procedimientos, para ello, el primero es conocer los asilados pobres que estaban a cargo de las Diputaciones Provinciales durante el último quinquenio, que asciende a 204 pobres repartidos de la siguiente forma: 138 EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA Navarra Álava Guipúzcoa Vizcaya 100 pobres 20 id. 40 id. 44 id. Añade que éste no es el procedimiento válido para hacer el cálculo del número de enajenados, sino más bien, para conocer como están las arcas de la beneficencia de las provincias. Calcula que el número más aproximado establecido en Francia es de “dos locos por mil habitantes” por lo que estima, que el número de enajenados pobres que deben corresponder a estas provincias “debe ser por lo menos el de 400”. También valora que la apertura del centro, como bien conocemos todos los que nos hemos dedicado a esta actividad, hace aparecer nuevos enfermos que estaban ocultos y que, “... se presentan en masa, apoyados en eficaces recomendaciones y exponiendo las tristes y evidentes razones de su demanda, por lo que establecimientos que estaban diseñados para acoger a doscientos enfermos deben acoger hasta el doble del número calculado”. Y esto tendrá que ocurrir considerando como Parchappe, Renaudin y otros muchos alienistas, que los asilos de enajenados deben tener abiertas las puertas de par en par para el tratamiento de los enajenados curables y refugio de los incurables, “recibiendo en su seno a todos los heridos de la civilización”. Toma en cuenta el incremento que se producirá al no equilibrarse las curaciones y fallecimientos con el de nuevas entradas, por lo que debe preverse sucesivas ampliaciones del edificio, para evitar las acumulaciones y sus funestos efectos. Como además debe admitir a las clases acomodadas como pensionistas, fija la capacidad del manicomio en 600 plazas, ampliables si hubiera necesidad de ello. Se extiende en consideraciones sobre la poca necesidad del lujo en la construcción y las opiniones de diferentes alienistas sobre las características de las edificaciones, de las cuales merece resaltarse la de Pinel: “No sienta bien el lujo en estos asilos del dolor; el verdadero lujo ha de consistir en la limpieza, el órden y la salubridad del edificio, en la ar139 JAVIER AZTARAIN DÍEZ monia de todas las partes del servicio, en la buena calidad de los alimentos, en la dulzura y firmeza de los cuidados, y sobre todo en la buena elección del médico que lo ha de dirigir”. Termina con sus propias ideas respecto a como debe ser el futuro manicomio, destacando todos los aspectos que considera de interés, respecto a la localización, construcción, características de los diferentes pabellones de acuerdo con los enfermos que tendrán que albergar y que diferencia en: tranquilos idiotas, epilépticos, gritadores, furiosos, agitados, sucios, peligrosos y enfermos contagiosos. En cada caso, da el porcentaje esperable de cada grupo, para poder destinar el espacio correspondiente. Destaca las condiciones higiénicas que deben tener las instalaciones, calculando los volúmenes de aire y agua, ventilación y vestuario de los asilados, así como la conveniencia de acoger a pensionistas218. La extensión que propone para el manicomio es de al menos 150 hectáreas, si no pudieran lograrse las 200. Y en cuanto a la situación, según la voluntad del bienhechor D. Fermín Daoiz, ha de ser en el punto que se considere más oportuno de Navarra, y que según el Dr. Pain, debe ser una campiña poco distante de una ciudad importante, obviamente se inclina por Pamplona y para ello se apoya en las comunicaciones, los recursos disponibles y sus condiciones climatológicas. “Las inmediaciones de Pamplona reunen á esas circunstancias otras climatológicas muy dignas de tenerse en cuenta y muy recomendadas por los especialistas. Estos codician no un clima cálido y un terreno árido en donde el eretismo nervioso y la exaltación del maníaco aumenten, ó la languidez y debilidad del demente y el paralítico se acrecienten; sino un aire puro y oxigenado, una temperatura tibia ó fresca, vientos á veces agitados y vivificadores, terrenos frondosos, pero no anegados por las aguas, ni calcinados por su escasez; no un clima brumoso que aumente el tedio de los melancólicos, y que por sus abundantes y repetidas lluvias no permitan la mayor parte del año vagar por los campos, ni el tórrido ó abrasador que ocasione el furor y tenga tambien en clausura á sus habitantes en las mejores horas de no pocos días en que las labores del campo han de ve218 140 Mtz. Ubago 1885: 32-39. EL NACIMIENTO DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA rificarse; sino aquel cuyos estivales calores son moderados por refrescantes lluvias, y estas no sean tan excesivas que en las buenas estaciones del año no permitan las faenas campestres. Pues esas condiciones todas son las que se vén reunidas en este clima. Las morigeradas costumbres y los humanitarios sentimientos de sus habitantes también son para tenidos muy en cuenta si los enagenados han de poder disfrutar, sin inconveniente ni peligro alguno, de toda la libertad que su excepcional estado permite”219. Aunque parece razonable pensar que las condiciones climatológicas de la comarca de Pamplona han cambiado considerablemente en estos más de cien años transcurridos, parece bastante evidente, cuales eran las preferencias de D. Luis Martínez de Ubago en cuanto a la ubicación del manicomio. En cuanto al presupuesto lo estima en 1.500.000 pts. distribuidas como sigue: Asilo… 500.000 pts. Dos edificios de tranquilos… 750.000 pts. 2.500 robadas de terreno 125.000 pts. Otras dependencias 125.000 pts. Total 1.500.000 pts. Todo esto para un proyecto de edificios que, “... debieran ser construidos con toda la mayor sencillez, de piedra en la cantidad únicamente indispensable, de ladrillo y hierro en lo demás, ladrillo limpio al exterior y blanqueado en su interior, á excepción tan solo de las habitaciones del director y distinguidos de 1ª y 2ª Clase”. Los presupuestos de gastos también eran optimistas, ya que basándose en el gasto que producían los 204 asilados de las cuatro provincias, residentes en el Manicomio de Zaragoza y los ingresos que esperaban obtener de los pensionistas que acudirían al manicomio, más la producción esperada de la colonia agrícola, que estimaban en 12.000 pts. 219 Mtz. Ubago 1885: 40. 141 JAVIER AZTARAIN DÍEZ anuales sumaban los ingresos 190.485 pts. y los gastos de funcionamiento estimados, eran 100.000 pts. así que los fondos provinciales de las cuatro Diputaciones se ahorrarían 90.485 pts. tan solo en el primer año de instalación. La ilusión era desde luego inmensa, ya que el último párrafo de la memoria es una muestra de optimismo que hoy nos hace sonreír: “Y si se acepta la acumulación de las limosnas, mandas y demandas, gastando sus réditos anuales, no solo las economias serán mayores, sino que al cabo de no más de 20 ó 25 años á lo sumo, el manicomio vivirá por sí solo y proporcionará, después de inmensos beneficios á la humanidad agobiada por la más espantosa de sus calamidades, una economia de 130.305 pesetas anuales para el erario de estas provincias”. Nos parece obligado recordar los Apéndices del Proyecto de Nicasio Landa que recogían de forma más completa los costes y presupuestos de construcción y mantenimiento de los más importantes asilos de la época e incluso el “plan y presupuesto para el cultivo de una finca aneja a un asilo de locos” elaborada por el que suponemos sería su hermano Bonifacio, así como los precios de estancia en varios asilos. La Diputación pide un informe a la Academia de Medicina que en sesión celebrada en julio de 1887 dio su aprobación al proyecto diciendo que: “...está bien pensado y desarrollado; la Memoria del Sr. Martínez revela el estudio minucioso que ha hecho este señor de los diferentes sistemas manicomiales. La Academia despues de algunas ligeras observaciones, aprobó este proyecto que ha de dotar á las provincias vasco-navarras de un excelente establecimiento”220. 220 142 Carlan, D. 1887. LA PSIQUIATRÍA ESPAÑOLA EN LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX El inicio del siglo, como tendremos ocasión de ver, supuso la inauguración del manicomio de Navarra en 1904, mientras que en otros países iban tomando nuevos derroteros en la asistencia a los enfermos mentales. En 1909 nacía el movimiento de higiene mental en los EE.UU. mientras que en Alemania, la Psiquiatría alcanzaba las aulas, las clínicas y los laboratorios de las universidades. En España un buen número de psiquiatras y neurólogos habían comenzado a trabajar de un modo más científico, con una sólida base anatomopatológica, que seguía el poderoso influjo de la Escuela de Cajal y, especialmente, por la ampliación de su formación en el extranjero, gracias a las becas de la Junta de Ampliación de Estudios. Esto permitió que hasta la diáspora debida a la guerra civil, la Neurología y la Psiquiatría españolas contasen con un elevado número de especialistas que hubieran podido dar un impulso considerable a ambas disciplinas. Sin embargo, la contienda torció ese panorama alentador, produciendo un frenazo importante, y los años siguientes, con la guerra mundial y las dificultades económicas y el aislamiento que sufrió nuestro país hasta la segunda mitad de los años cincuenta, tampoco facilitaron las cosas. Gonzalo Moya221atribuye a un artículo publicado por Sacristán en la revista Archivos de Neurobiología en 1921 la primera propuesta para la creación de la Liga de Higiene Mental en España, a la que se unieron los principales psiquiatras españoles de la época y cita a Fernández 221 Moya, G. 1986:217. 145 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Sanz, Lafora, Mira y López, Juarros, Sanchís Banús, López Albo y Rodríguez Arias. La Liga debía inspirar las reformas psiquiátricas y vigilar su realización. La Liga inició su andadura en 1927 pero no fue hasta la proclamación de la Segunda República, el 14 de abril de 1931 cuando se comenzaron a ver algunos resultados, como el Decreto de 3 de julio de 1931 y otras disposiciones acerca del ingreso de los enfermos en los manicomios. Gonzalo Lafora, liberal y republicano relacionado con muchas de las personas que detentaban el poder en aquella época, tuvo una influencia considerable en ellas. Sin embargo, pese a que se modificó la forma de internamiento en un intento de proteger a los enfermos mentales, generalmente de sus propios parientes y otras medidas como la creación del Consejo Superior Psiquiátrico222 y el nombramiento de Gonzalo Lafora como presidente del mismo223, que condujeron a la inspección de manicomios, a la creación del primer Dispensario de Higiene Mental en Madrid y se volvieron a establecer las “primeras”224 estadísticas de acuerdo con la clasificación de Kraepelin, sin embargo, Lafora seguía centrado en planteamientos organizativos de más de un siglo antes, según las necesidades que consideraba necesarias para una población de un millón de habitantes: “Por dicha razón, toda provincia de más de un millón de habitantes debería contar con un centro para 2.500 enfermos repartidos en dos establecimientos, uno urbano, para unos 1.200 pacientes, otro rural, (tipo asilo-colonia) con destino a 1.500 ó 2.000 enfermos crónicos. Según D. Gonzalo, los centros dedicados a enfermos psiquiátricos deberían hallarse situados algo alejados de las poblaciones, pero bien comunicados con ellas y dotados de jardín, granja avícola y talleres. Por el contrario, los establecimientos agrícolas (asilos-colonias) deberían estar alejados de la ciudad (de 30 a 50 kilómetros) y próximos a una vía férrea para facilitar los desplazamientos de los familiares de los pacientes. Habrían de poseer una extensa granja organizada industrialmente, esto es rentable desde el punto de vista económico. 222 Decreto del 10 de noviembre de 1931. Orden Ministerial del 10 de noviembre de 1931. 224 Moya, G. 1986:225. 223 146 LA PSIQUIATRÍA ESPAÑOLA EN LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX Para Lafora, la extensión global de cada centro debía ser la resultante de multiplicar el número de pacientes ingresados por una fanega. Naturalmente, y al igual que en el caso de la granja, deberían existir talleres para los enfermos. Con muy buen criterio, que debían haber seguido muchos de los arquitectos que han construido asilos psiquiátricos posteriormente, la estructura de estos centros tenía que ser funcional; es decir, adaptada a las necesidades de los enfermos, organizando primero el interior, en vistas a su más fácil utilización con un mínimo de personal y al revés. Además, habia que prever la posibilidad de nuevas ampliaciones. La meticulosidad de D. Gonzalo llegó a prever la cuantía del abastecimiento de aguas de cada centro (200 litros al día por enfermo), la localización de los retretes (junto a los dormitorios y muy exactamente uno por cada veinte enfermos) y la existencia de vallas y setos. En lo referente a los talleres, abogaba Lafora por la creación de secciones de tejido, confección de cestas, trabajos en cuero, cepillos y redes, siendo dirigido el conjunto por un médico”225. Estas ideas de Lafora que entonces, y aún recientemente, eran consideradas como avanzadas, también se hicieron patentes en el diseño del Instituto Psiquiátrico de Alcalá de Henares en 1935226 que construido con planteamientos atrasados y finalizado antes del comienzo de la guerra civil, pasó, al abandonarlo la Diputación madrileña pese a no estar deteriorado, a depender del Ministerio del Aire y más tarde al Ministerio del ejército que instaló allí un Centro de Instrucción de Reclutas. Algunos años más tarde en un artículo que no llegó a publicarse en “ABC” y que Moya incluye en su libro gracias a la cesión de D. Carlos Lafora, aparecen algunas observaciones respecto a un tipo de asistencia más moderno: “Todo médico extranjero que visita el nuevo Gran Hospital Nacional de Madrid en la calle Diego de León pregunta por qué en el mismo hay Servicios de todas las especialidades de la Medicina, incluso uno excelente de neurocirugía, muy bien dirigido por el doctor 225 226 Moya, G. 1986:228-229. Moya, G. 1986:231-232. 147 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Obrador, y no existe el de Neurología médica (no quirúrgica) ni el de Psiquiatría”227. La Casa de Salud Valdecilla. Un nuevo enfoque en la asistencia al enfermo mental El proyecto del hospital de Valdecilla se llevó a cabo en 1919 para sustituir al hospital de San Rafael que se había construido en 1791 y ya no permitía atender correctamente a la población de Cantabria que en esa época alcanzaba los 350.000 habitantes. Vista área de la antigua Casa de Salud Valdecilla, mostrando la fachada principal. Fuente: “70 años de Valdecilla” José Mª Izquierdo (Ed.) 1999:136. La “Asociación Constructora de un nuevo hospital en Santander” se creó ese año con el objetivo de recaudar fondos para la nueva edificación. Esta Asociación recaudó 626.107 pts. y en la misma ya participó el Marqués de Valdecilla, D. Ramón Pelayo de la Torriente con 75.000 pts. El 20 de agosto de 1920 se inició la construcción del Hospital, con 227 148 Moya, G. 1986:240. LA PSIQUIATRÍA ESPAÑOLA EN LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX la colocación de la primera piedra, acto que fue presidido por los reyes de España D. Alfonso XIII y Doña Victoria Eugenia228. Las obras se interrumpieron a los pocos meses de comenzadas, cuando se habían hecho solamente el allanamiento de los terrenos y la cimentación de los pabellones al terminarse los recursos económicos existentes y no se reanudaron hasta el 30 de noviembre de 1926 después de que el Marqués hubiera aportado dos millones de pesetas y él decidiera otros cambios en la organización y los arquitectos229. El Marqués aportó tres millones más en 1927, tras una visita que realizó a las obras, ante la necesidad imperiosa de nuevos fondos para finalizar la construcción. Los obreros que se ocupaban en la edificación del nuevo centro hospitalario fueron en masa a agradecer al indiano su generosidad, que garantizaba la continuidad de sus puestos de trabajo, ya que el importe total entregado por el Marqués cubría el presupuesto inicial de la obra230. La burguesía y la aristocracia financiera cántabra no se identificaron con el proyecto, no sólo negando sus aportaciones económicas, más bien manifestaron una clara hostilidad, que se acentuó con la elección del primer director D. Wenceslao López Albo231 en abril de 1928 “... y las me228 Izquierdo Rojo, José Mª. 70 años de Valdecilla. 1999:19. Las diferentes vicisitudes de la creación del hospital están ampliamente descritas en: La Casa de Salud Valdecilla. La introducción del Hospital Contemporáneo en España de Salmón, F. Ballester, L. G. y Arrizabalaga, J. Santander 1991(2ª Ed.) II. El Nacimiento de un nuevo hospital 1915-1928. Pág. 41-96. 230 Díaz Manrique, J. F. En: 70 años de Valdecilla. Izquierdo Rojo, José Mª (Ed.) 1999:149 231 Wenceslao López Albo nació en Santander en 1889, de familia oriunda de Colindres, pueblo marinero próximo a Vizcaya. Estudió Medicina en Madrid y se doctoró en 1914, después de estudiar con Achúcarro en el Hospital General de Madrid y con Gayarre en el manicomio de Ciempozuelos. Amplió estudios en Berlín y en Francia. En 1915 abrió consulta en Bilbao y adquirió gran reputación. En 1925 es nombrado director del manicomio de mujeres de Zaldíbar y jefe de la consulta de neuropsiquiatría del Hospital civil de Bilbao. Allí trabajó hasta 1928 en que el Marqués de Valdecilla –por consejo de Marañón– le encarga la organización de la futura Casa de Salud Valdecilla. La organización de ese hospital ha sido resaltada como excelente y difícilmente superable. Su rectitud y honradez le hicieron tener problemas con algunos médicos de la ciudad que en los inicios, reclamaban trabajar en el hospital, al que se calificaba como “uno de los mejores de Europa”. Era jefe del Servicio de Neuropsiquiatría, gozaba de la confianza del Marqués y todo parecía marchar bien en su vida, hasta que el 9 de septiembre de 1930 dimitió de forma inesperada. A pesar de ser considerado el “capitán del navío” por sus propios compañeros, el intento de introducir en el hospital enfermeras seglares relegando a las monjas a tareas religiosas 229 149 JAVIER AZTARAIN DÍEZ didas introducidas por éste en la selección del personal científico médico, dando primacía a la competencia profesional sobre el privilegio de pertenecer a determinada familia u ostentar un concreto cargo local”232 Wenceslao López Albo fue elegido por el Marqués de Valdecilla “director técnico-administrativo y jefe del pabellón de mentales” atendiendo a los informes de su amigo Gregorio Marañón y el Marqués comunicó su nombramiento el 16 de abril de 1928, en la primera reunión constitutiva del Patronato fundacional de la Casa de Salud Valdecilla. La colaboración entre López Albo y el arquitecto Gonzalo Bringas que sustituyó a los arquitectos que ganaron el concurso inicial y que llegaron a un acuerdo para dejar la obra con la indemnización correspondiente, y al que el Marqués pensionó para realizar un viaje por Europa con el objeto de visitar diversas ciudades europeas para estudiar los hospitales más modernos fue fructífera. López Albo, por su parte, mantuvo una frenética actividad entre 1927 y 1929 visitando numerosos hospitales europeos y norteamericanos y estudiándolos de forma meticulosa. El resultado fue la realización de un hospital moderno en su construcción y organización, que no era una mera copia de otros similares233 sino “una soberana creación”234. y administrativas, propició su dimisión, al “invadir” estas un día el hospital con el apoyo de la Marquesa de Valdecilla. Fue hombre republicano y monárquico, como él mismo afirmó. A la entrada de los “nacionales” en Santander, tuvo que marcharse en una pequeña embarcación con su mujer y sus cinco hijos, hasta San Juan de Luz y de allí fue a Niza y posteriormente a Méjico. Hasta allí le persiguió la maledicencia, que le acusaba de haberse llevado el radium del hospital y darse “la gran vida” con el producto de su venta o hipoteca. Efectivamente, se lo llevó por orden del gobernador civil –socialista– para evitar su caída en manos del ejército de ocupación, pero a través de la asociación mundial de radiología volvió de nuevo a Valdecilla. En Méjico, llegó a ser jefe de sala de neuropsiquiatría y neurocirugía del Sanatorio Español de Méjico. Falleció en Méjico el 28 de diciembre de 1944. (Un resumen de su extensa obra puede consultarse en: Izquierdo Rojo, 1.978: 216-234) Para valorar la importancia destacada que tuvo en la creación de Valdecilla y la influencia en la Psiquiatría de la época es necesario revisar “La Casa de Salud Valdecilla” Salmón, F. García Ballester, L. Y Arrizabalaga, J. 1991. y “70 años de Valdecilla” Izquierdo Rojo, J. Mª (Editor) 2000. 232 Salmón, F. Ballester, L. G. y Arrizabalaga, J. 1991:65. 233 Para conocer en detalle la organización del modelo hospitalario propuesto véase Salmón, F. Ballester, L. G. y Arrizabalaga, J. 1991:119-254. 234 Noguera, E. 1930:147. 150 LA PSIQUIATRÍA ESPAÑOLA EN LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX La organización de Valdecilla contemplaba un elemento de gran interés para nuestro trabajo, la inclusión de un Departamento Neuropsiquiátrico en el Hospital General235. En la época en que fue concebido, 1928, la asistencia en nuestro país era fundamentalmente manicomial y custodial, por tanto el nuevo Departamento suponía un paso de gigante en la asistencia a los enfermos mentales, que equiparaba éste a los más modernos de Estados Unidos, como reconocieron Sacristán, Germain y Rodríguez Arias, después de inspeccionar hospitales americanos en su visita a los EE.UU. con motivo del Primer Congreso Internacional de Higiene Mental celebrado en Washington en 1930236. El modelo podía haber sido implantado en el nuevo hospital de Barañain en Navarra, que también se debió a una donación y que inicialmente también se había planteado con una función clínica, pero fue desviado de ese objetivo “de forma lamentable”237 y por tanto hubo que esperar más de cincuenta años hasta que se abrió en dicho hospital la actual Unidad de Hospitalización Psiquiátrica en el marco de la Reforma Psiquiátrica de 1986. Sin embargo la enseñanza de la Psicología Médica y la Psiquiatría tendrían cabida en el Hospital de Basurto en 1936, en el marco de la Universidad Vasca que fue creada por decreto del Gobierno de Euzkadi de 17 de noviembre de 1936, siendo nombrado Profesor encargado D. Rodrigo González Pinto238. 235 La estructura y funcionamiento del Departamento de Neuropsiquiatría propuesto por López Albo para Valdecilla está descrita ampliamente en “ Un ejemplo de los servicios de hospitalización: el departamento neuropsiquiátrico en el hospital general”, Salmón, F. Ballester, L. G. y Arrizabalaga, J. 1991: 161-177. 236 Sacristán, J. Germain, J y Rodríguez Arias, B. Psiquiatría práctica e Higiene Mental. 1930:372. 237 Granjel, L. S. 1983: 263. 238 Miembro de una saga de psiquiatras que llega hasta nuestros días. Un González Pinto aparece en 1898 como primer director del manicomio de Santa Águeda de Mondragón. Granjel, L. S. 1983:204. El que aquí se menciona, probablemente sería su hijo, que fue el primer profesor – director del Departamento de Psicología Médica y Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Euzkadi, ubicada en el Hospital de Basurto, nombrado por Orden del Consejero de Justicia y Cultura del Gobierno de Euzkadi el 15 de diciembre de 1936. Granjel, L. S. 1983: 270-271. 151 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Pabellón Psiquiátrico y jardín de recreo de enfermos psiquiátricos. Fuente: “70 años de Valdecilla”. José Mª Izquierdo (Ed.). Santander 1999:150. Estos fueron los comienzos de la inclusión de unidades de Psiquiatría en los hospitales generales en nuestro país, aunque su continuidad se interrumpió en el caso vasco y estuvo seriamente comprometida por la falta de personal en Valdecilla en el perÍodo de la guerra y de posguerra. La generalización de las unidades de agudos en los hospitales generales no se produjo en España hasta medio siglo más tarde, durante este tiempo Valdecilla, pese a sus dificultades, siguió manteniendo la Unidad de Psiquiatría en la que se han formado un importante número de especialistas. Pese a ser el diseñador y creador de la Unidad Psiquiátrica más moderna y avanzada de su tiempo, López Albo no pudo disfrutar de su creación. Dimitió el 9 de septiembre de 1930 a los pocos meses de la inauguración efectiva del hospital, sustituyéndole en la dirección del hospital D. Emilio Díaz Caneja y en la Jefatura del Departamento de Psiquiatría D. José Mª Aldama Truchuelo239. 239 José Mª Aldama Truchuelo nació en Madrid en noviembre de 1902. Estudió en esa ciudad licenciándose en 1923. Pasó al Hospital General trabajando en el Servicio de Neurología que dirigía Sanchís Banús, llegando a ser Jefe de Clínica de ese Servicio. Se formó en histolo- 152 LA PSIQUIATRÍA ESPAÑOLA EN LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX Las razones de la dimisión son explicadas por Izquierdo Rojo240 como resultado de la reunión del Patronato celebrada el 8 de agosto de 1930, a la que no asistió el Marqués y sí la Marquesa en su representación, además del Sr. Obispo y otros nueve miembros del Patronato y en la que se firmó un convenio por el que se concedían los máximos poderes directivos a la comunidad religiosa, quedando los poderes de López Albo en el ámbito estrictamente médico. Este hecho, unido a que la Marquesa deseaba que la comunidad de las Hermanas de la Caridad de San Vicente de Paul fuera la que formase a las enfermeras, mientras que López Albo había constatado las ventajas de las enfermeras seglares en sus viajes a otros hospitales americanos y deseaba la creación de una escuela de enfermeras dirigida o supervisada por él mismo o personas allegadas que tuvieran las mismas ideas, debieron ser, según Izquierdo Rojo, las causas de su dimisión. Este hecho parece confirmarse por la carta de dimisión de López Albo241 que pese a todo, colaboró cuando se lo pidieron, a la elección de su sucesor Aldama Truchuelo: “Respecto al Dr. Aldama que propone el Dr. Del Río Hortega, he de manifestarle que tengo de él un concepto excelente, tanto por sus dotes personales como por sus aptitudes profesionales. Estoy seguro que llevaría a cabo una labor meritoria al frente gía con Del Río Ortega en el laboratorio de Histopatología de la Junta de Ampliación de Estudios, que más tarde le pensionó en Viena, donde amplió estudios con Wagner Von Jauregg y Von Economo, con el que realizó su tesis doctoral sobre citoarquitectonia de la corteza cerebral en el niño. A su vuelta a España ganó por oposición la plaza de director del manicomio de Cádiz, pasando a dirigir tras la dimisión de López Albo el servicio de neurología y psiquiatría de la Casa de Salud Valdecilla. Según algunos de sus colaboradores, Aldama fue hombre trabajador, meticuloso, algo introvertido y dedicado a sus enfermos. Pese a no ser un apasionado de la profesión estudió miles de enfermos de forma minuciosa, formó a muchos neurólogos y psiquiatras, publicó trabajos y realizó algunas intervenciones neuroquirúrgicas. Izquierdo, 1978: 234-238. López Albo dijo de él cuando le pidieron su opinión respecto a la posibilidad de ocupar la plaza de Jefe de Servicio que él dejaba vacante por la dimisión “Respecto al Dr. Aldama que propone el Dr. Del Río Hortega, he de manifestarle que tengo de él un concepto excelente, tanto por sus dotes personales como por sus aptitudes profesionales. Estoy seguro que llevaría a cabo una labor meritoria al frente de los servicios de Neurología y Psiquiatría de esa Institución. ... dudo encuentre Ud. colega tan bien preparado, con gran base clínica y perfectamente orientado en las normas modernas de la especialidad”. Izquierdo Rojo, J. Mª. 2000:152. 240 Izquierdo Rojo, J. Mª. 2000: 53. 241 Izquierdo Rojo, J. Mª. 2000: 54-55. 153 JAVIER AZTARAIN DÍEZ de los servicios de Neurología y Psiquiatría de esa Institución. No aceptando el Dr. Alberca como Ud. me dice, dudo encuentre Ud. colega tan bien preparado, con gran base clínica y perfectamente orientado en las normas modernas de la especialidad. En las oposiciones para la Dirección del Manicomio de Cádiz, cuya plaza obtuvo, hizo excelentes ejercicios, según me han informado, y en el reciente Congreso de Zaragoza se le ha confiado la Ponencia de Psiquiatría, por unanimidad. Sería un gran acierto del Consejo Médico la propuesta del Dr. Aldama”242. Aldama fue nombrado Jefe de Servicio el 24 de octubre de 1930. Él y López Albo siguieron manteniendo correspondencia e intercambiando artículos y conocimientos. Falleció en 1970. Durante la primera época del funcionamiento del Pabellón Psiquiátrico nº 20, pasaron por él buen número de los más importantes psiquiatras españoles de la época, cómo Emilio Pelaz, Federico Soto Yárritu que en 1934 ganó por oposición la plaza de director del Manicomio de Pamplona, en el que se jubiló en 1976, Domínguez Borreguero243 que también se presentó a las oposiciones para director del Manicomio de Pamplona, José Mª Aldama Jr. y muchos otros que se extendieron por toda la geografía española, dando prestigio a la Institución en que se formaron, que fue durante años un referente importante en la Psiquiatría nacional. 242 Izquierdo Rojo, J. Mª. 2000:152. Domínguez Borreguero, S. A. Inició su formación neuropsiquiátrica en la Casa de Salud Valdecilla con Federico Soto Yárritu, José Mª Aldama Jr. Emilio Pelaz y otros. Fue discípulo de Lafora y de Sanchís Banús y publicó varios trabajos, entre ellos su tesis: Contribución al conocimiento de la esclerosis en placas, que es un compendio sobre la esclerosis múltiple con buen sentido clínico y tratado de forma exhaustiva (Domínguez Borreguero, S. A. 1932). Ejerció su actividad neurológica en Salamanca. Izquierdo Rojo, 1978: 97, 127, 235-238, 251. 243 154 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “SAN FRANCISCO JAVIER” Las primeras opiniones sobre el manicomio de Pamplona El director del Manicomio de San Baudilio de Llobregat D. Antonio Rodríguez Morini, elogia ampliamente al nuevo manicomio, pero emite algunas criticas sobre deficiencias que en algunos casos son fácilmente corregibles aunque otras no son de tan satisfactoria enmienda, lo cual no le impide afirmar que “será dicho Manicomio el mejor de los que funcionan en España con carácter oficial”244. Rodríguez-Morini no culpa de esas deficiencias al arquitecto, “... sino más bien al tiempo que se ha tardado en llevar a efecto la disposición testamentaria del ilustre patricio D. Fermín Daoiz y Argaiz” Y en el amplio resumen sobre el manicomio, publicado en la Revista Frenopática Española, amplía su opinión sobre ello: “La labor encomendada al albaceazgo del insigne filántropo, ha sido muy larga y accidentada. Particularismos, intransigencias y rivalidades profesionales por un lado, desconocimiento del asunto y errores técnicos y administrativos por otro, se conjuraron para retardar la ejecución de una admirable obra que pudo, con buena voluntad, ser llevada á cabo en un corto número de años, evitándose de este modo las imperfecciones y defectos de que ahora adolece”. Como se puede apreciar, una diferencia de consideración bastante alejada de la Academia de Medicina, que se ha descrito anteriormente 244 Rodríguez Morini, 1904. 157 JAVIER AZTARAIN DÍEZ y una muestra de que siempre han existido controversias sobre el mejor sistema de asistencia para los enfermos mentales. En su escrito, describe de forma bastante completa, el manicomio ya construido, con sus virtudes y errores, que conviene revisemos ahora, comenzando por el emplazamiento, del que hace una descripción muy elogiosa, continúa con la edificación general, describiéndola detalladamente e indicando que está perfecta y admirablemente construida, sin que ambos aspectos merezcan ningún reproche. También aprueba los pabellones destinados a los alienados, pero se queja de las excesivas medidas de seguridad y otros detalles que denotan “el temor a los pobres locos” y que “... revisten un aspecto de prisión celular, que la hace poco simpática, especialmente el pabellón destinado a suicidas, similar al que existía en el manicomio de San Andrés, solamente en la sección de mujeres, al haberse suprimido, con buen criterio, el existente en la sección de hombres y abogando por su supresión245. Se detiene a comentar los patios del establecimiento que calcula son aproximadamente cincuenta, número que no considera excesivo, “... dado el criterio de seguridad y reclusión que ha inspirado la construcción del manicomio”. Considera que están bien diseñados: “He de confesar sin embargo con agrado, que en general, la mayor parte de los patios son muy espaciosos, con muralla muy baja, que no cierra el horizonte, y que aun los situados en el centro del rectángulo resultan alegres y soleados”. Quizá lo más interesante de sus opiniones se concretan en el “valor psiquiátrico del establecimiento”, que considera ha quedado desfasado al estar concebido bajo la influencia de las ideas francesas de un tercio de siglo antes, que no tenían muchos adeptos al sistema “Non – restraint”, en el que los alienados disfrutaban de todas las libertades individuales y colectivas, y en el que los aislamientos y otras medidas re- 245 Este cambio se produjo años más tarde, ocupando esos espacios la ampliación del manicomio con los pabellones denominados “San Fermín”, tanto en la zona de hombres como en la de mujeres, que sirvieron para acoger al elevado número de pacientes que ingresaron después de la guerra civil y que incrementaron espectacularmente, el número de asilados en los años cuarenta. 158 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER presivas eran la excepción, ya que la población más peligrosa de los manicomios no superaba el 7% del total. Pese a estas observaciones considera que se trata de uno de los mejores establecimientos psiquiátricos del país y confía en que alguna de las deficiencias por él apuntadas, llegarán a desaparecer. Ya se ha indicado que finalmente el manicomio se construyó de acuerdo con el modelo preconizado por Esquirol que se basa en la separación de las diversas clases de enfermos. Una noción que ya aparecía en la “Instruction” de Colombier y Doublet. Esta característica, en opinión de varios autores, se convirtió en el elemento generador del asilo, y le conceden una importancia considerable en el desarrollo de la psiquiatría que progresaría en torno al perfeccionamiento de la clasificación nosográfica. Este plan de Esquirol se puede resumir en tres apartados: a) Separación entre sí de las secciones, aumentada por los patios centrales que había entre las dos alas reservadas a cada sexo. b) Existencia de una galería que unía al conjunto de las secciones y daba al asilo unidad y funcionalidad. c) Disposición original de la sección. Edificios de un piso rodeaban al patio por tres lados. El cuarto lado quedaba abierto para que el asilo tuviera vista al exterior. Esta distribución permitía el aislamiento de los enfermos y daba a los enfermos la opción de ampliar el espacio en el que se encontraban recluidos, al poder salir a los patios. Otros aspectos importantes que Esquirol resaltó y que se llevaron a cabo en este caso, se refieren a la ubicación del establecimiento, que debía estar en una ladera de una loma para que permitiera a los pacientes, al menos, salir con la mirada del asilo y que estuviera fuera de las ciudades por razones de tipo económico: menor coste de los terrenos y posibilidad de contar con tierras cultivables, en las que los pacientes pudiesen trabajar como forma de rehabilitación. También impuso el nombre de asilo, que en aquellos años era considerado menos peyorativo que el de hospital. El plan de Esquirol tenía un desarrollo simétrico conforme a los cánones de la arquitectura clásica, ponía en el centro a los convalecientes, 159 JAVIER AZTARAIN DÍEZ a los tranquilos y a algunos enfermos considerados “interesantes”, cerca de los edificios de la administración y a los lados, a los agitados y a los furiosos. Es por tanto plenamente coincidente con la estructura que se eligió para el manicomio navarro y que estuvo en funcionamiento hasta el final de los años setenta. La entrega del edificio a la Diputación se realizó el 13 de diciembre de 1903 y el día 30 de diciembre de ese mismo año, la Diputación acordó nombrar médico director a D. Manuel Gurria Estapé, que era director del Manicomio de San Andrés del Palomar, de Barcelona. Por su trabajo percibiría un sueldo anual de 6.000 pesetas, habitación y manutención en el establecimiento, con la condición de que “... no podrá dedicarse a las visitas ordinarias, sino a las que sean propias de su especialidad”246. 1904. Inauguración del Manicomio vasconavarro Los años de proyecto del manicomio con posterioridad a la Memoria de Martínez de Ubago estuvieron repletos de vicisitudes que han sido historiadas con detalle por Lizarraga en su libro “Memoria General del Manicomio de Navarra247” por lo que no nos detenemos sobre ellos pasando directamente a 1904, año de su inauguración. Se pensaba que el manicomio iba a funcionar ese año y por ello el presupuesto de 1904, en su artículo 18, incluía 284.000 pts. para estancias de dementes y atenciones del manicomio de Navarra. Al no ser posible detallar los gastos de instalación, ni del personal facultativo, administración, traslado y alimentación de alienados, se había fijado una cantidad alzada, esperando que la experiencia dijera lo que realmente habría de invertirse en el establecimiento. En el articulo décimo se consignan 42.000 pts. por la mitad de las estancias de dementes que abonan los pueblos, aunque se indica que la partida: “… puede sufrir alteraciones ya que con motivo de la instalación del nuevo Manicomio se adoptó el acuerdo de que los Ayuntamientos no abonen la expresada 246 247 160 ADFN. L145, 120-I. Lizarraga, L. J. 1992. LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER mitad por haber desaparecido el motivo que inspiró el anterior acuerdo para evitar abusos”248. Sin embargo, la apertura tardó más de lo previsto, pese a que el 4 de mayo la Diputación acordó “habilitar a la mayor brevedad un pabellón en el nuevo Manicomio” para admitir a la demente J. M. mientras se le instruía expediente judicial, por orden del gobernador civil, “... al no disponerse en el Hospital provincial de sitio adecuado para la observación a enfermos que padecen de enagenación mental por hallarse ocupado el Departamento destinado para los enfermos de esa clase”249. El reglamento del centro se aprobó en sesión del 7-12-04 y los primeros enfermos, procedentes del Hospital de Navarra, fueron trasladados al establecimiento dos días más tarde. El 12 de diciembre de 1904 se acordó abrir un concurso para aprovisionar de carbón y alimentos al manicomio y adquirir algunas vacas para la granja250. El mayor número de pacientes, procedentes del manicomio de Zaragoza llegó a Pamplona en un tren especial en la tarde del 16 de diciembre. Eran 87 varones y 24 mujeres, que estuvieron acompañados por el director Sr. Gurría y ocho Hermanos de San Juan de Dios y varias hermanas hospitalarias que cuidaban a los enfermos. El día 17 se incorporaron 16 hombres y 4 mujeres procedentes de Valladolid, dos enfermos procedentes de Mondragón y uno más de Ciempozuelos. El día 19 se firmó el contrato de servicios con los Hermanos de San Juan de Dios y las Hermanas Hospitalarias, que en número de 20 de cada Orden, atenderían los diferentes servicios del manicomio. Los Hermanos se ocuparían de forma específica del servicio espiritual, la farmacia y la cirugía menor de su sección y las Hermanas, además de las atenciones a las enfermas, de la cocina, lavandería, repaso de ropa y plancha251. 248 ADFN. L145, 162-2. ADFN. L146, 100-2. 250 ADFN. L147; 131, 1-2. 251 ADFN. L147; 139-1-2, 140-1. 249 161 JAVIER AZTARAIN DÍEZ La Memoria de D. Manuel Gurría y Estapé La actividad del manicomio en sus inicios queda reflejada en la excelente Memoria manuscrita presentada por el Director, correspondiente al año 1905, que permite conocer el funcionamiento del centro y por tanto la asistencia psiquiátrica en Navarra252. La Memoria está distribuida en siete partes: 1) Inauguración del Manicomio de Navarra. 2) Estadística demográfico – sanitaria. 3) Marcha seguida en los servicios. 4) Género de vida que llevan los asilados. 5) Consideraciones sociales y clínicas a que se presta, la génesis de la locura en general, con aplicación á las especies más dominantes en este Manicomio, e interpretación de las mismas, en lo que hace referencia á la psicopatología de la provincia. 6) Resumen del historial clínico. 7) Ligeras innovaciones que a la Excma. Diputación Foral me permito proponer, por si tiene a bien se planteen, para la mejor marcha de los servicios durante el año 1906. Dejamos la primera parte que relata la llegada de los primeros pacientes al manicomio y nos detenemos en la segunda, en la que refiere que no se puede hacer un cálculo exacto de los enfermos por el número de los ingresados en los manicomios. Calcula que en España hay recluidos 8.500 orates, lo cual es un número reducido, porque en nuestro país se recluye solo a los locos peligrosos y por la poca confianza que se tiene en la curación de la locura, el falso concepto formado del trato que se da a los locos en los manicomios y las pésimas condiciones de estos. Estima D. Manuel Gurría que sólo están recluidos el 60% de los varones y un 40% de las mujeres, por lo que debe haber de 400 a 500 enfermos en Navarra y considera que muchas causas determinantes del mal son evitables, “... pues aun contando con que la mayoria de los lo- 252 162 Archivo Administrativo de Navarra; “Hospital Psiquiátrico”. Anexo 3. LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER cos son individuos que han nacido predispuestos, es seguro que si se influyese debidamente, sobre las costumbres é impusiesen las practicas higienicas, disminuiria el numero de afectados de locura, por cuanto se remediarían las causas de degeneración”. De nuevo aparecen algunos elementos que ya se han considerado respecto a la enfermedad mental: 1) predisposición genética; 2) influencia de lo social e higiénico; 3) la enfermedad como degeneración253, 254. Como dato significativo de la necesidad del Manicomio, refiere, que en el mes de diciembre de 1904, la población era de 150 personas –152, menos dos altas– que salvo seis de ellos, procedían de otros manicomios en los que se encontraban recluidos, mientras que durante 1.905, el número de ingresos había ascendido a 99, procediendo 75 de ellos de sus domicilios. También hace un estudio detallado de los pacientes con respecto a la población de procedencia. La tasa de enfermos ingresados por 10.000 habitantes, para una población de 310.355 habitantes que era la que tenía Navarra en 1904, la estimaba en el 7,636, correspondientes a los 237 alienados navarros ingresados. Es interesante reflejar la profesión de los asilados –suponemos que se refiere a varones– para constatar que la enfermedad parecía encontrarse en todas las clases sociales: 253 El término degenerar fue utilizado ampliamente por griegos y latinos en el sentido de pérdida de las cualidades de la raza. Morel lo entendía como la “desviación malsana de la especie”. 254 A Magnan se debe la sistematización definitiva de la teoría, así como a sus discípulos M. Legrain y H. Saury, que hicieron su exposición metódica. Magnan consideró la degeneración como un conjunto de transformaciones y formuló la siguiente definición en 1895: “la degeneración es el estado patológico del ser, que, en comparación con sus generadores más inmediatos, en su constitución está menoscabada su resistencia psicofísica, y sólo parcialmente, propicia las condiciones biológicas de la lucha hereditaria por la vida. Este menoscabo se traduce en estigmas permanentes y en esencia, es progresivo, salvo en caso de regeneración interrecurrente; cuando falta ésta, desemboca más o menos rápidamente en la aniquilación de la especie”. 163 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Tabla 5. Profesiones de los varones ingresados en el Manicomio de Navarra en 1905 según M. Gurría. Profesión Rentistas Abogados Religiosos Estudiantes Profesor Músicos Pastores Molineros Número 6 3 3 6 1 2 6 6 Profesión Relojero Carpinteros Sastres Barberos Panaderos Carboneros Canteros Labradores Número 1 3 3 3 2 4 2 100 Es obligado señalar la importancia que se daba a la profesión por parte de los “psiquiatras ilustrados”, así, el estudio de las profesiones y las “formas de vida”, había permitido a Esquirol asociar éstas a diferentes tipos de trastornos mentales255, de manera que, en su libro “Memorias sobre la locura y sus variedades” presenta un cuadro sobre las profesiones y formas de vida, que por su carácter notable, reproducimos (Tablas 6 y 7)256. Los directores. Su influencia en la evolución asistencial Los directores del establecimiento han sido siempre médicos y han dejado su huella en el funcionamiento de la institución. No siempre sucedía así en otros manicomios, en los que el carácter custodial y las limitaciones presupuestarias, influían para que la dirección fuera confiada a los administradores, prevaleciendo los criterios económico-administrativos sobre los criterios médicos, en la organización de estos centros257. 255 Esquirol, 1991: 49-58. Anexo 4. Idem. 257 Martín Carrasco, 1991: 45. 256 164 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER Tabla 6. Cuadro de las profesiones y de las formas de vida. Datos de la Salpêtrière. Trabajadores del campo Trabajadores domésticos Obreros textiles Cocineros Mercaderes sedentarios Mercaderes ambulantes Cordoneros Total Viviendo de su trabajo Prostitutas Abuso del vino Masturbación Cambio de Estado Total 45 51 85 16 21 16 5 245 192 33 26 10 3 264 Tabla 7. Datos de mi establecimiento. Cultivadores Militares Marinos Negociantes Estudiantes Administrativos y empleados Ingenieros Abogados, notarios, gente de negocios Químicos, vidrieros Médicos Artistas Total Viviendo de su trabajo Mala conducta Abuso del vino Masturbación Cambio de estado Misantropía Educación mal dirigida Total 3 33 3 50 25 21 2 11 4 4 8 164 151 6 3 14 3 3 20 200 165 JAVIER AZTARAIN DÍEZ En orden cronológico, los diferentes directores que tuvo el manicomio de Navarra han sido: D. Manuel Gurría y Estapé D. Pedro Álvarez Nouvilas D. Emilio Gimeno Riera D. Federico Soto Yárritu (30-12-03 al 07-01-27) (06-06-28 al 17-07-31) (01-10-31 al 27-03-34) (31-08-34 al 01-01-76) D. Manuel Gurría y Estapé Se incorporó a su puesto el 30 de diciembre de 1903 y prestó sus servicios hasta la jubilación en 1927. Procedía del manicomio de San Andrés en Barcelona, del cual era director. De sus años en el centro, sólo se conservan dos Memorias bastante extensas, que era una de las obligaciones que la Excelentísima Diputación incluía entre las correspondientes al director facultativo, con carácter anual. La primera, manuscrita, corresponde a 1905258, primer año de funcionamiento del centro y la otra, también muy completa y con abundante información, al año 1916. Su estudio, permite conocer sus ideas respecto a la asistencia psiquiátrica y la situación del manicomio durante esos años. Ya se ha comentado que en la Memoria de 1905, calcula que en el manicomio apenas hay recluidos el 60% de los varones y el 40% de las mujeres enfermas que pueden existir en Navarra, y que en la provincia, pueden encontrarse entre 400 y 500 enfermos mentales. En su opinión, esas cifras son desconsoladoras y se une al grupo de psiquiatras que considera importante la influencia del ambiente en la génesis de las enfermedades mentales sin olvidar la predisposición genética y la teoría de la degeneración. Puede considerarse que era un psiquiatra sensato y muy interesado en su trabajo, como demuestra con una meticulosa estadística descriptiva de la población atendida desde la apertura del manicomio. 258 166 Extracto de la Memoria. Anexo 3. LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER En diciembre de 1904 se inició la actividad del centro. Durante ese mes hubo 152 ingresos de los cuales 146 procedían de otros establecimientos psiquiátricos u hospitalarios y solo seis enfermos llegaron al centro procedentes directamente de sus domicilios. De ellos, solamente 2 obtuvieron el alta médica. El año 1905 los ingresos sumaron 99 personas, de los cuales, 75 procedían de sus domicilios y él lo achacó a que las familias habían comprendido la conveniencia y la necesidad de la reclusión y por eso acudían al centro. Estas cifras permitían concluir “la gran falta que hacía la inauguración del manicomio”. Lizarraga, en su libro “Memoria General del Manicomio de Navarra”259 describe al Dr. Gurría como una persona afable, metódica, organizada y rigurosa. De sus escritos puede apreciarse que era un profesional entregado a su trabajo, que dedicó bastante tiempo a los enfermos, completando sus historias clínicas. No hemos podido encontrar ninguna publicación suya en revistas científicas, tal vez porque estuviera volcado en la asistencia clínica en el manicomio, y parece indudable que se dedicaba a ello con entusiasmo. Era partidario de emplear al mínimo los medios de contención y cuando los alienados llegaban al manicomio, cualquiera que fuera su grado de agitación, lo primero que hacía era “quitarle cuantas ligaduras y medios contentivos, se han empleado contra él”, ya que ésta práctica era suficiente para inspirar confianza al enfermo. Consideraba importante realizar una correcta distribución de los alienados, que se efectuaba prescindiendo de las clasificaciones nosológicas y atendiendo a la conducta, en función de que el enfermo estuviera tranquilo, excitado, impulsivo, o de su grado de invalidez, agrupando los que requerían iguales cuidados. De esta forma se simplificaban los servicios y se facilitaba la vigilancia260. 259 Lizarraga, 1993: 86. Esta clasificación se ha mantenido casi igual hasta la reforma del hospital psiquiátrico, que se inició por iniciativa del Dr. Lizarraga el año 1978. La aparición de los nuevos medicamentos a partir de 1954 y el importante aumento del personal, modificó significativamente la asistencia a comienzos de los años ochenta, mejorando la calidad de los servicios y facilitando la rehabilitación de muchos enfermos. 260 167 JAVIER AZTARAIN DÍEZ El Dr. Gurría valoraba el aislamiento como “el principal agente de curación de la locura y base indispensable de la dieta moral”. La estancia en el manicomio, por sí sola, tendría propiedades curativas, al separar al enfermo de las causas que podían haber fomentado la enfermedad, y también influiría la saludable disciplina del establecimiento, que ayudaba al paciente a controlarse y a socializarse, abandonando su hostilidad. “La permanencia del loco en el manicomio, reúne por sí sola, un conjunto de circunstancias curativas de valor inestimable, pues establece una separación completa entre el enfermo y los medios sociales que pueden haber fomentado el mal, ó cuando menos haberlo entretenido, aislando el loco, deja de sufrir los estímulos de los excitantes físicos y morales que han mantenido en estado de tensión su espíritu y caldeado sus delirios, hallase imposibilitado de entregarse á lo impulsos pasionales, instintivos y demás actos de naturaleza incoercible que son consecuencia del desbarajuste que en su psiquismo determinan los estímulos morbosos. El conveniente orden y saludable disciplina que reina en los manicomios, contrastando con el frecuente desconcierto que suele haber en el domicilio particular del loco, influye de un modo poderoso sobre la moral del mismo, el cual aun en los casos de gran inconciencia, suele darse cuenta de un modo más o menos confuso, de que el medio que le rodea, no es tan amoldable á la realización de sus desafueros y espontaneamente abdica, del papel de inconsiderada imposición, que con su sinrazón se había adjudicado y que de nada le sirve en el manicomio, ante la metódica resistencia pasiva que para dominarle se le opone. Este cambio de carácter que se opera en el loco, a poco de su reclusión, es uno de los fenómenos psicológicos más admirables, y clasifica a los pacientes por el género de vida que llevan dentro de la institución, en tres grupos: 1) Trabajadores. 2) Tranquilos inestables. 3) Agitados. Los primeros, los considera convalecientes con un género de vida definido. Los segundos, que a veces razonan y se dan cuenta de la magnitud de su desgracia, viven la reclusión como un auténtico cautiverio y pide a la Diputación que se construya un frontón para que jueguen, y se entretengan, ya que será beneficioso para su salud. 168 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER Los del tercer grupo: agitados, epilépticos, peligrosos, no están ni para ocupación, ni distracción, porque –en su opinión– ya tienen bastante con sus delirios, aunque como también pueden tener algún intervalo de lucidez, se les puede proporcionar alivio mediante distracciones y juegos. Como podemos constatar, no solo defiende las propiedades curativas del trabajo, sino que también valora los aspectos positivos de la ludoterapia y especialmente del deporte de la pelota. El frontón, que se inauguró en 1921, estuvo infrautilizado durante muchos años261. Antes del funcionamiento del frontón, debía existir un gimnasio, ya que en un informe de los que el director enviaba de forma regular, mensualmente, relatando las incidencias que sucedían, correspondiente al mes de agosto de 1905, indica: “Tengo el gusto en participar a V.E. que se ha comenzado la instalación del gimnasio y de la Sección Electroterapica; así mismo me permito manifestar a V. E. que empieza a escasear el caudal de aguas de que se surte el Manicomio, lo que pongo en su conocimiento, por la gravedad que entraña la falta de tan esencial factor higiénico”262. Problema éste de las aguas, que no se resolvería hasta el año 1932. En 1926 emitió un informe en respuesta a una comunicación de la Diputación263, del cual conviene extraer algunas notas por su interés: “Los trabajos de suerología ya sean de investigación diagnóstica o terapéutica no se efectúan particularmente, por carecer de laboratorio, cuya creación me permito interesar de S.E. en la memoria últimamente remitida, siendo necesario además del citado laboratorio la existencia de dependencias anejas y demás instalaciones que permitan efectuar examen y análisis de productos morbosos, estudios bacteriológicos y de experimentación fisiológica, para lo cual es indispensable microscopio 261 Probablemente, por la misma razón que no se utilizan las instalaciones deportivas en general, por la falta del personal adecuado para dinamizar el uso, mediante los oportunos programas. A comienzos de los años ochenta, se empezaron a hacer campeonatos en los que participaron los pacientes, demostrando que puede ser útil en su rehabilitación. 262 Gurría, M. Informe de incidencias de 1/9/1905. Manicomio. Asuntos varios. Arch. Adm. de Navarra. 263 Gurría, M. Informe 9/10/1926. Manicomio, Memorias 1906-1926. Arch. Adm. de Navarra. 169 JAVIER AZTARAIN DÍEZ ó instrumental correspondiente y como complemento elementos necesarios para trabajos de vivisección. Para efectuar autopsias, nos encontramos con la resistencia de las familias y la carencia de una instalación con cámaras de desinfección y conservación de cadáveres, dependencias anejas e instrumentos adecuados, entendiendo sería conveniente la creación de una instalación que sirviera para los trabajos de suerología, autopsias y embalsamamientos, así como la preparación de piezas patológicas que conviniera conservar. Desde 1923 no se ha efectuado autopsia alguna”. Más adelante se refiere al funcionamiento del manicomio, en concreto a los tratamientos, métodos de contención y características del personal asistencial, que nos parece conveniente reproducir textualmente: “Referente a los medios de contención que se emplean en este Manicomio y sin negar que sean necesarios en contados casos, empleamos los más sencillos por considerarlos contraproducentes, antihumanos y anticientíficos en el tratamiento de los locos, ya que la excitación de los mismos (aparte de la influencia vesánica) está en razón directa de la cohibición que con ellos se emplea, así que en los casos de intensa excitación acudimos a los baños, encamamiento, con discreta sujección, inyecciones de escopolamina, varios hipnóticos y en especial mucha vigilancia. Hay algunos aislados que constantemente se rompen la ropa, especialmente en la sección de mujeres, en estas se usan unos manguitos de tela que les sujeta las manos. Diez o doce chaquetas de fuerzas hay en el manicomio, que se usan ó prevención cuando hay que ir por algún loco, y en el establecimiento solo se usan en rarísimos casos por reducidisimo tiempo y nunca por sistema. El personal destinado inmediatamente al cuidado de los asilados, está constituido en la sección de mujeres, por Religiosas Hospitalarias, todas ellas (pues para enviarlas al Manicomio la Comunidad hace una selección) impuestas en los deberes de su especial misión habiendo algunas diplomadas con el título de practicantes; bastando hacerles alguna indicación referente a los progresos psiquiátricos para que se pongan enseguida a la par de ellos; pero la dificultad existe en la sección de hombres, en la que no tenemos más enfermeros que dos practicantes, pues los demás empleados carecen en absoluto de la necesaria cultura 170 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER para confiarles la delicada misión que requiere el cargo de enfermero de un loco. Dichos individuos, entre los cuales algunos hay que reconocer su buena voluntad, se reclutan entre jornaleros del campo; en muchos su permanencia es pasajera pero a todos se les procura insistir para el mejor desempeño de la labor que se les encomienda, recomendándoles que en sus relaciones con los locos guarden el máximum de consideración, siendo preciso vigilarlos e instruirles constantemente al fin indicado, pero frecuentemente cuando empiezan a darse cuenta de la labor especial que de ellos se espera, se marchan ya sea por encontrar mejor colocación o por no poderse amoldar a la sujección que requiere tal empleo. Algunos, por desgracia pocos, son algo mas constantes en su empleo, a estos particularmente se les da la enseñanza posible”. D. Pedro Álvarez Nouvilas Tomó posesión de su cargo el 21 de junio de 1928 después de haber obtenido el primer puesto en la oposición que se celebró el 1 de junio de ese mismo año en la que la segunda plaza fue para D. José Mª Aldama Truchuelo, la tercera para D. Rodrigo González Pinto y la cuarta para D. Vicente Calabuig Botella. Pedro A. Nouvilas, como aparece en todas las publicaciones que realizó –que fueron numerosas–, era capitán médico con destino en la Academia de Artillería y desde 1926 ampliaba estudios de psiquiatría y neurología. En esos años ya comenzó a publicar junto con A. Vallejo Nágera que era jefe de la clínica mental militar de Ciempozuelos. De estos trabajos hemos revisado dos, que tratan de sus experiencias utilizando la piretoterapia en el tratamiento de enfermos esquizofrénicos y en la alucinosis esquizofrénica264. Los temas que trató a lo largo de los años 1928 a 1935 en casi una treintena de escritos, fueron variados y nos permiten una aproximación a su figura. La presión que recibió por considerarse que no era compatible su cargo con la profesión militar265, le obligaron a optar por esta 264 Vallejo Nágera y Nouvilas, 1927 y 1928. El 15 de noviembre de ese mismo año la Diputación acordó concederle un mes de plazo para que eligiera entre una de las dos plazas. Su renuncia se produjo casi tres años más tarde. 265 171 JAVIER AZTARAIN DÍEZ segunda opción, abandonando la dirección del manicomio el 17 de julio de 1931. Sus últimas publicaciones antes de la guerra civil se produjeron en revistas malagueñas266, probablemente porque allí fue donde se estableció antes de que la guerra civil truncara su carrera, después de haber pasado de nuevo, previamente a este cambio, una temporada en Ciempozuelos. La clínica psiquiátrica y neurológica fueron objeto de buen número de sus obras267 en las que la sífilis, sus complicaciones y tratamiento, especialmente la piretoterapia, ocuparon un lugar destacado268. Con el trabajo titulado: “Piretoterapia en las enfermedades del sistema nervioso”, publicado en cuatro entregas en la revista “El Siglo Médico”269 que es un estudio riguroso de esta técnica de tratamiento, obtuvo un premio de la Academia de Medicina de Santa Cruz de Tenerife. La deficiencia mental y la psiquiatría militar también estuvieron presentes en sus publicaciones270, no faltando las dedicadas a la herencia en psiquiatría271, la epidemiología psiquiátrica272, y la asistencia psiquiátrica273, e incluso un artículo dedicado a la psicología infantil274. Como puede apreciarse, tenía una capacidad productiva muy elevada, que seguramente hubiera dado más frutos de no ser por las razones ya comentadas, ya que la última publicación la hizo cuando contaba con 43 años, estando por tanto en plena madurez. En el año 1931 inició la consulta pública gratuita dos días a la semana, que como indica Lizarraga, representaba una auténtica apertura a la comunidad275. 266 Nouvilas, 1934c; 1934d; 1935b. Nouvilas, 1931a; 1932c; 1933c; 1934b; 1934c; 1934d; 1935b. 268 Nouvilas, 1929c; 1930a; 1930c; 1931c; 1932d. 269 Nouvilas, 1932d. 270 Nouvilas, 1928a; 1934a. 271 Nouvilas, 1929a; 1932b. 272 Nouvilas, 1928b; 1930; 1933b. 273 Nouvilas, 1931b; 1932a; 1932c; 1932f. 274 Nouvilas, 1935a. 275 Lizarraga, 1993: 98. 267 172 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER Al incorporarse al cargo de director, elevó un informe a la Diputación con las modificaciones que consideraba conveniente llevar a cabo en el establecimiento, para mejorar la asistencia276. Casi todas sus peticiones fueron atendidas dando un fuerte impulso al funcionamiento del centro. Sus previsiones solamente no fueron exactas en cuanto al trabajo agrícola, cuya rentabilidad descendió de tal forma, que en 1.941 fue necesario contratar obreros para la granja. D. Emilio Gimeno Riera Obtuvo el puesto de director en las oposiciones celebradas los días 21 al 25 de septiembre de 1931. Fueron tan competidas, que el tribunal, integrado por D. Constancio Salinas, Vicepresidente de la Diputación, D. Wenceslao López Albo y D. Nicasio Garbayo277, tuvo que realizar una prueba complementaria para decidir el primer puesto entre los aspirantes: Domínguez Borreguero, Nieto Gómez278 y Gimeno Riera que sería el vencedor. En esta oposición también participó D. Federico Soto Yárritu, que sería su sucesor en el cargo, de nuevo mediante oposición, tras su fallecimiento. Esta desgraciada circunstancia que sucedió el 27 de marzo de 1934, y fue debida, a un contagio de estreptococos, presumiblemente, al desbridar un absceso en la pierna de una enferma. El Dr. Emilio Gimeno Riera nació en Reus en 1906 y realizó su formación como psiquiatra en el Instituto Pedro Mata de esa población. Durante el tiempo que pasó como director en el manicomio de Pamplona, se convocaron dos plazas de médicos internos, que fueron obtenidas por D. José Doncel Mauleón y D. Gregorio Valencia Elía. La solicitud razonada de tres plazas de médicos internos a la Excma. Diputación nos permite conocer su forma de pensar respecto a la enfermedad mental: “Desde hace algún tiempo viene esta Dirección pen276 Lizarraga, L. J. 1993:94-97. Médico navarro que pese a ser cirujano, según testimonios familiares, se interesaba por la psiquiatría como prueban sus publicaciones en la Revista Navarra de Medicina y Cirugía, sobre psicoanálisis, la personalidad y la histeria. Garbayo, 1928a; 1928b; 1928c; 1929. 278 Discípulo de Sanchís Banús en el Servicio de neuropsiquiatría del Hospital Provincial de Madrid. Izquierdo Rojo, 1978: 126. 277 173 JAVIER AZTARAIN DÍEZ sando en la conveniencia de completar el servicio facultativo del Manicomio Provincial en forma que responda a las necesidades y posibilidades científicas actuales y de modo por otra parte que no pueda constituir una carga considerable sobre las muchas que ya pesan en el Establecimiento. Es preciso tener en cuenta que la organización manicomial impulsada por nuevas terapéuticas y por orientaciones sociales totalmente distintas a las que durante tantos años hicieron ver al enfermo mental no solo como incurable sino como antisocial e incapaz de todo rendimiento va cambiando hasta el extremo de convertir los antiguos manicomios, verdaderos almacenes de dementes, en casas de salud donde el enfermo es tratado como tal y donde en muchos casos se obtiene su curación y sino, se consigue al menos su mejoría. Para ellos es preciso un detenido estudio del enfermo no solo a su ingreso sino mediante su observación frecuente y dirigida mientras dura su estancia en el Establecimiento y esto solo puede hacerse mediante personal en número suficiente. Actualmente y con los nuevos métodos de terapéutica por el trabajo este personal se hace no solo imprescindible sino conveniente ya que el trabajo de los enfermos no debe de hacerse de cualquier modo sino investigando las cualidades y aptitudes de cada uno y destinándolo a aquella labor en que pueda obtener mayores ventajas terapéuticas y en consecuencia proporcionar además un mayor rendimiento. El manicomio de Navarra alberga hoy más de novecientos enfermos, para llevar todos los servicios solamente cuenta con dos médicos, número a todas luces insuficiente aún para el más profano en la materia. Hay en cambio servicios ya montados como es el laboratorio, que no funciona porque el ponerlo en marcha supondría que uno de los facultativos se dedicase a ello exclusivamente y esto no lo permite la urgencia de los demás servicios”. Basándose en estas razones solicita la creación de tres plazas de médicos internos, en realidad habla de “alumnos internos”, de las que sólo fueron cubiertas dos, por los ya mencionados. También salieron en oferta pública mediante examen doce plazas de enfermeros. El examen de estos últimos, que debían tener entre 22 y 35 174 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER años y pasar un reconocimiento médico, consistía en superar un ejercicio escrito de cuatro horas sobre tres de los temas propuestos y resolver un problema de aritmética. Buena muestra de la importancia que concedía a la selección de personal. En esos años, se instaló la calefacción en los pabellones de pensionistas y en las enfermerías. También, y a petición del Dr. Gimeno y los Drs. Lite y Alcalde, directores del hospital y maternidad, se suprimió, el 24 de febrero de 1934, la Junta Provincial de Beneficencia, que a su juicio solo servía para entorpecer asuntos. Su muerte prematura limitó su producción escrita y no hemos podido encontrar ninguna publicación suya que nos permita conocer con detenimiento, su forma de concebir la asistencia a los enfermos mentales. D. Federico Soto Yárritu El 31 de agosto de 1934, el tribunal para las oposiciones a director del manicomio, integrado por D. Constantino Salinas, Diputado de la Excelentísima. Diputación; D. Tomás Garmendia, médico de Pamplona; D. Francisco Oliver, catedrático de Zaragoza; D. Joaquín Gimeno Riera279, director del manicomio de Zaragoza y D. Antonio Vallejo Nágera280, di279 Joaquín Gimeno Riera nació en Zaragoza el 5 de noviembre de 1877, hijo y nieto de médicos. Fue discípulo de Cimarrón y Galcerán en España y de Brisaud, Dejerine, Babinski y Stewart en Francia e Inglaterra. De gran curiosidad científica, inquieto, culto y trabajador. Dejó una extensa obra escrita pero muy poca dedicada a la neurología. Es muy conocida su obra: La casa de Locos y el Hospital de Nuestra Señora de Gracia. Apuntes históricos 1425-1808-1908. Publicada en Zaragoza en 1908. Fundó la Revista Anales de Psiquiatría y Neurología, que dirigió durante los años 1912-1913. También escribió sobre cuestiones de actualidad en neurología y psiquiatría como el psicoanálisis. (Gimeno Riera 1932 y 1935). Falleció en enero de 1945. Izquierdo Rojo, 1978: 242. 280 Antonio Vallejo Nágera nació en Paredes de Nava (Palencia), hijo de militar, estudió medicina en Valladolid y después en Austria y Alemania, participando en la guerra del 14 al 18 como médico militar. En Viena, visitó la clínica de Julius Wagner Von Jauregg siendo junto con Lafora el iniciador e introductor de la malarioterapia y la piretoterapia para el tratamiento de la neurosífilis en nuestro país. Publicó diferentes trabajos sobre ese tema (Vallejo Nágera: 1926; 1927. Vallejo Nágera y Bertoloty: 1927. Vallejo Nágera y G. Pinto: 1927) y algunos de ellos con Pedro Álvarez Nouvilas, médico militar, con el que coincidió en el manicomio de Ciempozuelos y que luego obtendría la plaza de director del manicomio de Navarra. (Vallejo Nágera y Nouvilas: 1927; 1928.). Otros trabajos fueron sobre el tratamiento de la esquizofrenia. (Vallejo Nájera 1927b) 175 JAVIER AZTARAIN DÍEZ rector del manicomio de Ciempozuelos, propuso a los candidatos, y fue nombrado D. Federico Soto Yárritu, que con 65 puntos, se impuso a D. Emilio Pelaz281 que obtuvo 60,5; D. José Mª Julián Gil282 con 56,5 puntos; D. Bartolomé Llopis283, 49,5; D. Santiago Melón Ruiz de Gordejuela, 48,5; y D. Eduardo Varela de Seijas284 que obtuvo 30 puntos. D. Federico Soto fue una figura señera de la psiquiatría española. Nació en Santander, el 6 de enero de 1906. Estudió Medicina en Madrid y posteriormente, en 1930, finalizada la carrera, volvió a Santander para especializarse en psiquiatría en la Casa de Salud Valdecilla, en el Servicio de Neuro – Psiquiatría que dirigía el Dr. López – Albo. En enero del año siguiente pasa a dirigir ese Servicio el Dr. Aldama Truchuelo y el Dr. Soto colabora con él, como asistente, hasta que en junio de ese año, es nombrado médico interno por concurso de méritos. En junio de 1.933 termina su formación y pasa a ser subdirector del Servicio psiquiátrico. En septiembre de 1931 se presentó por primera vez a las oposiciones para director del manicomio de Navarra, llegando al último ejercicio. Ese año publicó con Aldama y Borreguero “Un caso de quiste cerebral”285 y con el Dr. Castellanos “Un caso de inedia”286. Trabajó con Aldama en investigaciones sobre cuadros catatónicos en perros y sobre la reacción del obstáculo de Dangino. Publicó también un caso sobre el fenómeno de Marcus Gunn287 y trabajó en la realización de una monografía, sobre la fisiología del lóbulo temporal. En los veranos de los años 1.930 a 1.934, amplió sus estudios con el Dr. D. Pío del Rio-Hortega, dedicándose especialmente al estudio anatomopatológico de las psicosis. 281 Hizo sus estudios en la Casa de Salud Valdecilla, con Soto, Borreguero y Aldama Jr. Publicó trabajos sobre la epilepsia. Izquierdo Rojo, 1978: 235-237. 282 Ejerció la neuropsiquiatría en Zaragoza. Rodríguez Arias lo describe como: “hombre gracioso, diligente, agitado que sus pinitos en política y sus viajes a ultramar le granjearon estima...”. Izquierdo Rojo, 1978: 243. 283 Discípulo de Lafora y de Sanchís Banús. Izquierdo Rojo, 1978: 97, 126. 284 Discípulo de Sanchís Banús publicó diferentes artículos sobre malformaciones vertebrales y trastornos extrapiramidales. Izquierdo Rojo, 1978: 147. 285 Aldama, Borreguero y Soto; 1931. 286 Citado por Lizarraga, 1993: 103. 287 Soto Yárritu, 1933. 176 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER El Dr. Federico Soto. Fuente: “La Casa del tejado dolorado”. L. J. Lizarraga 1991:100. Su actividad profesional fue muy intensa desde el momento de su incorporación al cargo. En 1935 se abrió el dispensario de higiene mental, que él consideraba muy interesante para la detección precoz de los nuevos casos. Al año siguiente se instalaron en el centro los gabinetes de radiología y estomatología, y en 1937 se inauguraron los “pabellones nuevos”, que llegaron a alojar más de 200 pacientes cada uno en la división de hombres y en la de mujeres. En 1938 el hospital incrementó su plantilla en 28 personas, casi un 20% del personal existente hasta entonces en el centro y se inició la aplicación de los tratamientos biológicos más importantes: choques de alcanfor y cardiazol, electroshock y cura de insulina de manera bastante rápida, ya que, por ejemplo, en un Tratado de Psiquiatría288 de la época, estas terapéuticas no se incluyeron hasta su cuarta edición alemana de enero de 1941. Durante la guerra civil se asistió a los militares con problemas psicopatológicos. En 1954 se iniciaron los tratamientos con 288 Lange, J. 1942. 177 JAVIER AZTARAIN DÍEZ neurolépticos y se adquirió el primer equipo de electroencefalografía de Navarra, que era uno de los primeros de España289, enviando a Madrid a formarse como especialista al último director que ha tenido el centro: D. Luis Javier Lizarraga Larrión. Asimismo, impulsó el desarrollo de la psicología clínica, fundando el Instituto de Psicología Aplicada y Psicotecnia, del cual fue director entre 1961 y 1976. Tradujo del alemán varios libros, entre ellos: “Matrimonios más felices” de P. Platner en 1953290, “Biblia y Medicina”291 y “Caín y el cainismo en la Historial Universal” de Leopold Szondi292. Dedicó gran parte de su actividad como investigador al análisis del destino humano, siguiendo las teorías de Szondi, del cual tradujo su obra al castellano y escribió un libro sobre los resultados obtenidos con ese test293. Su conocimiento de esa prueba era extraordinario y obtenía a través de ella una información muy valiosa sobre los pacientes, especialmente útil en casos complicados; por ejemplo, en peritajes solicitados por la autoridad judicial. Fue presidente de la Internationale Gemeinschaft fur Schicksalpsychologie, publicando numerosas observaciones sobre el análisis del destino, siendo unas de sus últimas aportaciones el análisis de las anorexias nerviosas y de las psicosis epilépticas por medio del test de Szondi, este último publicado en el libro homenaje al Prof. H. Tellenbach294, y la relación entre esquizofrenia y epilepsia295. Tuvo un considerable número de cargos durante su vida, entre ellos, la presidencia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y de la Sociedad Española de Psicología. También fue vocal del Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica. 289 Cervera Enguix, S. 1989: 178. Lizarraga, 1993: 105. 291 Tournier, 1960. 292 Szondi, L. 1975. 293 Soto Yárritu, 1953. 294 Cervera Enguix, S. 1989: 178. 295 Soto Yárritu, 1997. 290 178 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER En cuanto a su extraordinaria personalidad, el Dr. Lizarraga da una amplia información en su libro sobre el hospital psiquiátrico San Francisco Javier296. Por nuestra parte, recordamos sus clases en la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra, de la cual fue profesor de Psiquiatría desde su fundación, que destacaban por su amenidad e interés, y que influyeron en la vocación psiquiátrica de buen número de alumnos. El personal. Las Órdenes Hospitalarias Las personas que han prestado sus servicios en el centro han tenido una influencia decisiva en su funcionamiento, y a lo largo de los años, se ha demostrado la importancia de algunos especialistas y del personal auxiliar, tanto en la reducción de la estancia media como en la menor cronificación de los pacientes. En los años iniciales de funcionamiento del manicomio, se respetó la voluntad del albacea, Sr. Elío, que deseaba contar con las Órdenes Hospitalarias para el cuidado de los enfermos. El día 12 de diciembre de 1904 se firmó un contrato con estas Órdenes para que 20 personas, entre Hermanos y criados, se ocuparan de los enfermos varones y un número similar de Hermanas y sirvientes, de las enfermas. Desde el comienzo existía una discriminación entre varones y mujeres, ya que los Hermanos cobrarían 2,50 pts. diarias y las Hermanas 150 pts. anuales. Sin embargo, los Hermanos debían financiarse la manutención y otros gastos, excepto el lavado y repasado de ropa, que sería trabajo para las Hermanas. Las plantillas fueron aumentando al igual que lo fue haciendo el número de enfermos ingresados, de forma que en 1904, en el momento de la apertura, el personal ascendía a 43 personas, para un total de 104 enfermos, mientras que en 1954, fecha en que finaliza nuestro estudio, el número ascendía a 168 personas para un valor medio anual de 1.177 estancias de enfermos/día. 296 Lizarraga, 1993: 100-133. 179 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Las características y la formación del personal fueron mejorando con los años. Así, al comienzo solo había un médico director, 15 frailes, 17 monjas, 8 sirvientes y dos administrativos. Progresivamente se fueron incorporando nuevos profesionales. En 1923, con la marcha de los Hermanos de San Juan de Dios, alegando que necesitaban personal en una nueva casa que inauguraban en Málaga, –aunque las causas fueron de otra índole– se produjo la contratación de 26 auxiliares y enfermeros, un médico, 2 practicantes y la incorporación del capellán y cinco Hermanas Hospitalarias. Ese año, la media diaria de estancias ascendió a 624 enfermos, un número claramente superior al previsto al inaugurar el manicomio, menos de veinte años antes. Los incrementos de personal, especialmente de auxiliares, médicos y subalternos, fueron substancialmente significativos en los primeros años de la década de los cuarenta. En 1940, se contrataron 28 mozos de vigilancia y limpieza, y 16 suplentes, mediante concurso-oposición. Como apunte social de la época, cabe señalar que, de los 44, solamente tres no eran ex-combatientes o mutilados de guerra. En los años de la post-guerra se incrementaron paralelamente las cifras de enfermos y de personal asistencial, probablemente relacionadas con la situación económica, que obligaba a algunas familias a buscar un mejor acomodo para los enfermos, todo ello unido al regreso de los combatientes y el inicio de los tratamientos biológicos: cardiazol, cura de insulina, ECT, que además de dar nuevas esperanzas en la posible recuperación de algunos enfermos, precisaba de más personal para la supervisión de éstos. Ya en el año 1933, antes de la contienda civil, estando de director D. Emilio Gimeno Riera, se incorporó el dentista en 1931 y se nombraron los dos primeros médicos internos del centro: D. José Doncel Mauleón y D. Gregorio Valencia Elía. También se aprobó una convocatoria de examen para 12 plazas de enfermeros con un temario de 40 temas. Probablemente fue la primera vez que se utilizó un procedimiento de selección para este personal, tan marginados en la Administración como los enfermos que cuidaban, de forma que para ser considerados “de nómina y plantilla” y disfrutar de los derechos del resto de los funcionarios, muchos debieron esperar hasta el uno de enero de 1940. 180 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER Las reivindicaciones para equipararse en vacaciones y horarios a los trabajadores del hospital de Navarra, hicieron posible la homologación en 1950. Esto llevó a la reorganización de la asistencia, de forma que en 1954, se implantaron dos turnos de trabajo, abonando 2 horas extras, con el 25% de aumento retributivo, a los 20 enfermeros que hacían servicios de 10 horas297. Política asistencial. La reglamentación La situación asistencial de los enfermos mentales antes de la construcción del manicomio de Navarra puede deducirse de los primeros párrafos de la Memoria para su construcción, realizada por MartínezUbago, y que él resumía en cuatro posibilidades: a) Los que tenían recursos económicos y podían ser llevados a manicomios privados fuera de Navarra, generalmente a Ciempozuelos (Madrid) o a San Baudilio de Llobregat (Barcelona. b) Los que se quedaban en su propia vivienda o con sus familias. c) Los locos pobres, que o bien eran llevados al manicomio de Zaragoza –cuya situación tampoco consideraba satisfactoria– o eran ingresados en los hospitales provinciales o municipales, en donde no se les podía tratar convenientemente. d) Los que se quedaban con sus familias en condiciones míseras o vagaban abandonados como pordioseros. Parece deducirse, que si existían recursos económicos, generalmente, podía conseguirse una asistencia aceptable, y en caso contrario, el destino de los enfermos no era demasiado halagüeño. Martínez-Ubago consideraba “absoluta” la necesidad de crear un manicomio, cuyo obje- 297 Esta situación de marginación del personal, ha persistido de una u otra forma hasta hace pocos años, como ejemplo, puede servir la negación a retribuir a los médicos psiquiatras el concepto de “asistencia continuada” en 1982. Con posterioridad a la fecha final de este estudio, y en especial a partir de 1977, se incrementó la plantilla con nuevos técnicos: asistentes sociales, psicólogos, se multiplicó el personal auxiliar y se inició la reforma estructural del hospital, modificando y mejorando su funcionamiento, cambios propiciados por su último director, D. Luis Javier Lizarraga Larrión que mejoraron sensiblemente la calidad asistencial. 181 JAVIER AZTARAIN DÍEZ to debía ser: “...curar cuantos locos fueren susceptibles de curación, y á los que no lo sean, aminorarles sus terribles crisis...”. Hacía suyos varios de los argumentos expresados por diferentes autores franceses: Motet, Lemoine, Pain, que consideraban el derecho del enfermo a ser tratado con los cuidados especiales que necesitase y también la necesidad de proteger al enfermo de los peligros que le acechaban, los daños que él mismo pudiera infligirse y también proteger a la sociedad de las acciones que pudieran producir los enfermos. Esta tendencia de “atención” al loco y a la vez “defensa” de sus propias actuaciones autodestructivas o contra la sociedad, fue la que inspiró el diseño del Manicomio de Navarra, haciéndolo destinatario de las criticas del Dr. Rodríguez-Morini, por su excesivo carácter custodial y de miedo al pobre loco. Esto se refleja en la conclusión del primer capitulo de la Memoria en el que Martínez Ubago lo expresa de esta forma: “No cabe duda, en conclusión, de que á todo sér desgraciado á quien le falte la razon sería conveniente trasladarlo á un asilo especial; que es de imprescindible necesidad trasladar á él á cuantos carezcan de los auxilios que su estado reclama; y que de esta medida ni aun deben exceptuarse aquellos al parecer inocentes, mas no inofensivos, lo mismo que á los razonadores y de apariencias razonables, y, sin embargo, locos y á menudo peligrosos”. En apoyo de estas ideas estaban también otras recomendaciones en relación con las construcciones, separación de los pacientes por tipos de conducta y otras medidas de control, de forma que los edificios debían de evitar el contacto de los agitados con los tranquilos, siendo necesarios departamentos para los tranquilos, los idiotas, los epilépticos, los gritadores, los furiosos, los agitados, los sucios, los peligrosos y los enfermos contagiosos. La disposición de los edificios debía disimular la “secuestración forzosa” permitiendo a todos los enfermos la vista sobre los campos vecinos. En cuanto a los sistemas de control, la camisola era considerada como un instrumento muy útil para la seguridad del enfermo y la de los demás, y se citaba a Parchappe para justificar su uso298, que él calculaba 298 182 Martínez Ubago, 1885: 38. LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER en el 1% de los enfermos y sólo de forma temporal. Este mismo autor servía de apoyo para solicitar la construcción del pabellón de vigilancia continua para los pacientes peligrosos, que también recibiría fuertes críticas de Rodríguez Morini que solicitaba su eliminación, antes de la inauguración del centro299. La Memoria no recoge muchas indicaciones en cuanto a la terapéutica que pensaba emplearse en el centro. El aislamiento estaba en lugar preferente y de igual forma, el trabajo en la colonia agrícola se consideraba curativo, pero salvo un salón hidroterápico, que “... es un medio que á no pocos alienistas ha proporcionado curaciones calificadas de maravillosas”, solo aparecen referencias a la importancia de los medios farmacológicos para las vesanias agudas. Otras sugerencias eran: procurar una excelente alimentación y también distracciones artísticas y literarias, la lectura, el dibujo, la música, los juegos e incluso algunas prácticas religiosas y exhortaciones morales, convenientes para tranquilizar y restablecer a las personas piadosas, aunque éstas últimas se consideraban perjudiciales para los monómanos religiosos. Del mismo modo que las características del edificio iban a condicionar el modelo de asistencia, de forma que su carácter custodial parecía evidente, las disposiciones reglamentarias tanto de carácter general para todos los centros que existían en España, como las propias de Navarra y en concreto el Reglamento del manicomio que regulaba su funcionamiento, cuyo primer ejemplar fue aprobado por la Diputación Foral el 7 de diciembre de 1904, serían determinantes para conocer su actividad. Este Reglamento, confería la autoridad superior del manicomio a la Excelentísima Diputación Foral de Navarra, la que a través de una Junta Administrativa delegaba en el director facultativo, médico, que asumía todas las atribuciones y debía dar cuenta a la Junta Administrativa de las disposiciones que considerase oportuno tomar. En teoría, el director médico, parecía ser el poder máximo en el centro, pero la práctica diaria a lo largo de los años mostraría las ten- 299 Rodríguez Morini, 1904: 50. 183 JAVIER AZTARAIN DÍEZ siones existentes entre el poder médico y el administrativo, ejemplo ilustrativo de las cuales puede ser el conflicto entre el administrador y el Dr. Soto, que Lizarraga recoge en su libro300. La administración del centro era responsabilidad del administrador y el personal dependía directamente de los superiores de cada comunidad religiosa, masculina y femenina. En consecuencia, en los primeros años de funcionamiento había tres áreas de poder bien diferenciadas: el médico, el administrador y los reverendos Superiores de las comunidades, que eran responsables del buen funcionamiento de sus integrantes. En previsión de los posibles problemas que pudieran suscitarse entre ellos, los artículos 19, 20 y 21 del reglamento procuraban delimitar las funciones del director respecto a la administración: en el 19, admisión de los suministros del manicomio y designación de los asilados que pudieran ser empleados en trabajos por la administración. En el 20 “ponerse de acuerdo” con los reverendos Superiores para que la observancia de las reglas de las comunidades no dejase en ningún momento desatendidos los servicios. Finalmente en el 21, aunque se le confiere la autoridad directa sobre todo el personal subalterno, “... disponiendo su empleo y estableciendo un acuerdo con los señores administrador y reverendos Superiores para el empleo del referido personal, á fin de que éste sepa las órdenes que tiene que acatar y de quién directamente”. Algunos problemas se plantearon de forma inmediata: protesta de los Hermanos en febrero de 1905, a los dos meses de la apertura del centro por dejar de recibir los alimentos condimentados en la cocina general y quejarse en algún caso de hambre. Dos de ellos se ausentaron de la casa. En 1908 se recoge en las actas de la Diputación correspondientes a la sesión del 24 de agosto la denuncia de los enfermeros F.A. y J.S. referida a malos tratos por parte de los Hermanos Hospitalarios diciendo que se ayudaban de los criminales recluidos como hombres de confianza y utilizaban las sobras de las comidas para alimentar sus anima300 184 Lizarraga, 1993: 106. LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER les de granja: gallinas y conejos. La Diputación consideró infundadas las denuncias y pese a la amenaza de que serían llevadas a la Prensa si no se tomaban medidas las desestimó. El 28 de noviembre “El Porvenir Navarro” publicó la mencionada denuncia. En julio de 1909 el administrador Sr. Erro dirige un escrito a la Diputación solicitando el reconocimiento expreso a su forma austera de llevar las funciones de administración e informa de un plan de las Órdenes Hospitalarias para conseguir la explotación del manicomio. En la parte correspondiente a estas comunidades, los artículos 41 a 44 se dedicaban a precisar la independencia de los Hermanos dentro de la institución, que sólo reconocerían la autoridad de la Excelentísima Diputación Foral y sus delegados, en cuanto al régimen interior. Esta autoridad se reconocía al director médico, en lo referente al servicio de los enfermos. Además, no podían ser amonestados por ningún empleado salvo por el Superior de su Comunidad. Los Hermanos, además de los servicios generales y del servicio espiritual, debían ocuparse de la farmacia, enfermería y cirugía menor. Las Hermanas debían cumplir las mismas condiciones que los Hermanos excepto la farmacia y sin embargo debían hacerse cargo específicamente del servicio de cocinas, lavado, colandería, planchado, repaso y costura de ropas. Las disposiciones destinadas a los vigilantes y enfermeros en sus artículos 54 al 65, dan una información interesante sobre las condiciones en las que se desarrollaba la asistencia y detalles muy precisos en cuanto a las características que debían tener y las obligaciones de este personal, que precisamente por su meticulosidad dudamos mucho que fueran cumplidas tal como en la normativa se indicaba. Así, los Hermanos destinados al cuidado de los enfermos, además de sus condiciones morales, debían reunir: “...la precisa serenidad de ánimo ante el peligro y la destreza y resistencia necesarias para desempeñar tan difícil cargo”. Además, “... en relación con los orates harán uso de una gran flexibilidad de carácter, para no exasperarlos, procurando convertirlos en amigos, inspirándoles la necesaria confianza, para que se abandonen a sus mandatos, y serán condescendientes en to185 JAVIER AZTARAIN DÍEZ do aquello que no afecte al buen orden, disciplina y conveniencia del enfermo”301. Una actitud algo paternalista que sin embargo no estaba reñida con la firmeza en la conservación del orden, “... en ausencia de superiores gerárquicos...”, “... deben llamar al mayor número de auxiliares, pues el loco, casi siempre comprende la inutilidad de la lucha y cede fácilmente, cuando se le opone una gran superioridad numérica”302. Y de la corrección en los comedores: “Corregirán las groserías de los que por falta de educación o efectos de la vesania puedan despertar el escrúpulo de sus compañeros” y “les servirán el vino por su propia mano, procurando evitar el que unos cedan su ración á otros”303. Las funciones de vigilancia también eran precisas en su redacción, tanto en lo referente a la conducta sexual: “...vigilando con especial cuidado la índole de las amistades contraídas entre los enfermos, separando á aquellos que revelen tendencias impúdicas, así como á los que busquen el aislamiento para entregarse a actos reprobables y de funestos resultados, y ejerciendo con preferencia la vigilancia en los escusados”304. Como a los posibles riesgos de agresión, “…mediante el registro minucioso de los asilados antes de entrar al dormitorio y recuento de los mismos una vez que estuvieran acostados, como si se tratase de un cuartel o prisión”305. Las condiciones del ingreso de los alienados, además de incluir los preceptos legales de carácter general, y la autorización expresa de la Excelentísima Diputación, incluían la instrucción de un expediente con los siguientes documentos: a) Solicitud del pariente más próximo o tutor interesando de la Excelentísima. Diputación la admisión del orate en el manicomio. b) Certificación librada por los médicos, visada por el subdelegado del distrito é informada por el alcalde del término municipal en 301 Reglamento Manicomio. Navarra, 1904. Artículo 55. RMN. Artículo 56. 303 RMN. Artículo 60. 304 RMN. Artículo 61. 305 RMN. Artículo 63. 302 186 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER que resida el paciente; en ella debe expresarse la necesidad y urgencia de la reclusión. c) Partida de bautismo. d) Certificación autorizada por la Secretaría municipal de que el enfermo continúa en el padrón de vecinos. Todo lo mencionado, se refería a los pensionistas, pero los que solicitasen una plaza de beneficencia, además de los indicados documentos, debían acreditar cumplidamente la pobreza306. Solo podrían ingresar en concepto de beneficencia gratuita, los alienados naturales de Navarra, realmente pobres, entendiéndose como tales los que carecieran en absoluto de bienes de fortuna, no siendo considerados como indigentes aquellos cuyos padres o consorte gozasen de suficiente posición económica, que les permitiera pagar 1,50 pesetas diarias, que era lo estipulado como coste de la estancia diaria de beneficencia. Para ello se formaría expediente que resolvería la Diputación sin posibilidad de ulterior recurso. El cobro de las estancias era un asunto de especial relevancia, ya que al tratarse de un tipo de pacientes de estancia prolongada y no excesivamente fáciles de mantener en las casas familiares por sus características, una excesiva flexibilidad en los pagos podía producir una auténtica oleada de ingresos, y una auténtica sangría para los arcas forales. Por lo tanto, eran también muy precisas las indicaciones para el pago de las estancias por parte del resto de los pacientes: “Los asilados solteros ó viudos sin hijos, que posean bienes propios, están obligados á ingresar las rentas de los mismos, sea cualquiera su importe, hasta cubrir la cuota de 1,50 pesetas diarias, valor fijado a la estancia de beneficencia, sin que por ello tenga derecho a distinción de ningún género respecto a los demás asilados pobres. Si las rentas del alienado no llegasen á cubrir la expresada suma, y ocurriera su fallecimiento, vendrán obligados los herederos á satisfacer la diferencia entre la cantidad pagada y la que debiera haber pagado á razón de 1,50 pesetas diarias”307. 306 307 RMN. Artículo 90. RMN. Artículo 91. 187 JAVIER AZTARAIN DÍEZ El mismo día en que ingresase un alienado en el manicomio, se debía participar su entrada al gobernador civil y durante seis meses debían permanecer los alienados recluidos en concepto de observación; pasado dicho término se elevaría la reclusión a definitiva, si resulta confirmada la vesania, mediante el auto judicial correspondiente. Al ingresar un alienado, debía ser reconocido, medido, pesado y, si era posible, fotografiado; se obtenían los datos antropométricos, y todo se hacía constar en la hoja clínica. Estas operaciones se repetían pasado un tiempo. La higiene no se olvidaba: “Recibirá el orate un baño general de limpieza, se le cortará el pelo, si es hombre, y se le desinfectará la cabeza, si es mujer. La ropa del loco será desinfectada y cambiada por las prendas de uniforme, si se trata de un indigente”308. La protección de las propiedades que llevase encima el enfermo en el momento de su ingreso, quedaba garantizada en el Artículo 98: “Cuantos objetos se encuentren sobre el asilado, serán entregados al Sr. Administrador, quién llevará de ellos nota, la que pasará á la familia, á la que serán entregados cuando dé seguridades de su conservación. Cuando dichos objetos supongan algún valor, la Excelentísima Diputación exigirá á los interesados que demuestren el debido derecho á retenerlos, y cuando no quepa duda acerca del mismo, les serán entregados, mediante garantías que respondan cumplidamente de su conservación, para ser reintegrados al paciente en el caso de que cure”. Las altas eran concedidas por acuerdo de la Excelentísima. Diputación; por ser reclamado por su familia; por orden gubernativa o en el caso de que consiguiera la curación. El trato a los pensionistas desde el punto de vista frenopático era igual al del resto de los asilados, variando el confort de las habitaciones y las condiciones de la alimentación. Los deudos ó tutores debían dejar una indicación por escrito de las personas que podían visitar al orate. También podían obtener información mensual del estado mental y físico del enfermo mediante el pago de cinco ptas. al mes; en caso de causa grave se les informaría gratuitamente. 308 188 RMN. Artículo 97. LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER También en el caso del pago, que debía hacerse por trimestres adelantados y quince días antes de su vencimiento, se advertía a la familia de la necesidad del pago y si tras nuevos avisos no se resolvía, la Diputación se reservaba el derecho a despedir al enfermo. La devolución de este pago solo era posible en el caso del fallecimiento del enfermo procediéndose a un proporcional prorrateo de lo gastado. Las visitas estaban reguladas, hasta el punto de que se permitían algunas en las que “el loco no se enterase de la visita”. No se permitía el paso a las dependencias del manicomio sin autorización del director y las condiciones de la visita eran muy estrictas: “El visitante se limitará á permanecer en el sitio que le sea designado por el Hermano, que precisamente debe presenciar la visita o acompañar al visitante, cuando á éste le sea permitido penetrar en el interior del edificio”. La visita médica diaria a las ocho de la mañana, “en todo tiempo”, siguió realizándose durante todo el periodo de estudio y estaba regulada casi como una visita de inspección cuartelaria. A las mujeres se les dispensaba de ponerse en fila durante la visita, “pues la experiencia a demostrado ser esto muy difícil”. El reglamento que fue aprobado el 7 de diciembre de 1904 se mantuvo vigente hasta su modificación por el siguiente, que tuvo lugar en la sesión de la Excelentísima Diputación Foral celebrada el 24 de agosto de 1934. El nuevo reglamento incluía dos amplios artículos completamente nuevos destinados a los médicos internos y practicantes, especificando sus obligaciones, forma de acceso al puesto y condiciones que debían cumplir los solicitantes. Los médicos internos, que tenían la obligación de vivir en el manicomio, no podían tener más de 30 años y debían haber finalizado la carrera en los últimos cinco años. Las plazas tenían una duración improrrogable de cuatro años. Las personas asistidas Los usuarios del manicomio han sido en su mayor parte habitantes de Navarra y ocasionalmente transeúntes, que después de un ingreso eran dados de alta o bien remitidos a sus provincias o países de origen. 189 JAVIER AZTARAIN DÍEZ El fundador D. Fermín Daoiz y Argaiz quiso destinar el manicomio a Navarra y provincias vascongadas, pero ya se ha explicado anteriormente que Álava, Guipúzcoa y Vizcaya renunciaron a sus derechos, porque resolvieron la asistencia a sus enfermos en manicomios más próximos a los grandes núcleos de población309. Los pacientes de fuera de Navarra se atendieron en su mayor parte en la época inicial de D. Federico Soto, ingresando en la zona de pensionistas, probablemente atraídos por la fama de D. Federico. Con el comienzo del funcionamiento de la “clínica neuropsiquiátrica” en 1966, cuyos ingresos se regían por criterios asistenciales y no económicos, al aceptar pacientes de beneficencia y pensionistas en ellas, sin que existiera distinción en el trato, y con la supresión en 1978 de los artículos 34 y 35 del reglamento de 1950, esta modalidad desapareció definitivamente. Respecto a la procedencia de los pacientes, un tema que siempre ha producido cierta curiosidad, por el interés que puede tener respecto a la distribución de la enfermedad mental por áreas geográficas, Lizarraga, en su libro sobre el manicomio310 ha hecho un estudio de la “Tasa media de admisiones y enfermos, por 1.000 habitantes, procedentes de los diversos municipios de Navarra de diciembre 1904 a junio 1987”, que permite una aproximación al conocimiento de este asunto. Considerando el periodo de tiempo tan dilatado y el elevado número de factores de todo tipo que han podido influir en estas cifras durante casi un siglo, no se puede extraer conclusiones precisas respecto a una posible distribución zonal de la enfermedad mental. Si se puede decir, que todos los municipios navarros han aportado pacientes al manicomio de Navarra. Para aproximarnos al conocimiento de la actividad asistencial, vamos a presentar en varias gráficas, algunos datos obtenidos de los libros de registro de la administración del Manicomio, referentes a los enfermos aten- 309 “... la Orden de S. Juan de Dios, que en Guipúzcoa establece un centro psicogeriátrico, en el edificio del clausurado Balneario de Santa Águeda de Mondragón; su actividad se inicia en 1898 bajo la dirección facultativa de Rodrigo González Pinto; la sección de mujeres fue puesta al cuidado de Julio Olarán”. “En Vizcaya fueron los primeros manicomios los de Bermeo y Zaldibar”. Granjel L. S. 1983: 204. 310 Lizarraga, 1993: 145-150. 190 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER didos durante los años de nuestro estudio, comenzando por las admisiones con los ingresos y reingresos correspondientes a cada año (Figs. 1 y 2). Figura 1. Manicomio de Navarra. Admisiones por sexos. Años 19041954. Mujeres Hombres 300 Admisiones 250 200 150 100 50 1.952 1.949 1.946 1.943 1.940 1.937 1.934 1.931 1.928 1.925 1.922 1.919 1.916 1.913 1.910 1.907 1.904 0 Años Fuente. Administración del Manicomio. Figura 2. Manicomio de Navarra. Ingresos y reingresos. Años 19041954. Reingresos 1.952 1.948 1.944 1.940 1.936 1.932 1.928 1.924 1.920 1.916 1.912 1.908 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1.904 Ingresos/reingresos Ingresos Años 191 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Se aprecia claramente un pico en las figuras 1 y 2, correspondiente a los varones, debido a los ingresos que hubo en la clínica psiquiátrica militar los años 1938 y 1939, y un incremento considerable, tanto en hombres como en mujeres, desde la mitad de la década de los años 40, coincidiendo no sólo con el aumento de los ingresos, sino con el espectacular incremento de los reingresos, que tal vez pudo estar influido por el empleo de los tratamientos biológicos. Este fenómeno se aprecia más fácilmente si estudiamos la admisión acumulada por decenios. Tabla 8. Admisiones acumuladas cada decenio. Años 1904-1954. Años Hombres Mujeres Ingresos Reingresos Total 1904-14 1915-24 1925-34 1935-44 1945-54 545 591 881 1.570 2.342 365 469 707 1.201 1.950 906 1.079 1.444 2.437 3.080 4 11 144 334 1.212 910 1.090 1.588 2.771 4.292 Como ya hemos indicado, los reingresos constituyen el 28,24% del total de admisiones durante la década 1945-54, porcentaje muy superior al de las décadas anteriores, que probablemente se debiera a que se pusieron en marcha los tratamientos biológicos, que permitían dar más altas y a la influencia del aumento de personal asistencial (Figs. 3 y 4). 192 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER Figura 3. Manicomio de Navarra. Admisiones acumuladas cada decenio. Años 1904-1954. Nº Ingresos/reingresos Ingresos 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1.904-14 1.915-24 Reingresos 1.925-34 1.935-44 1.945-54 Años Fuente: Administración del Manicomio. Figura 4. Manicomio de Navarra. Admisiones acumuladas cada decenio, por sexos. Años 1904-1954. Hombres Mujeres 2500 Admisiones 2000 1500 1000 500 0 1.904-14 1.915-24 1.925-34 1.935-44 1.945-54 Años Fuente: Administración del Manicomio. 193 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Los ingresos correspondientes a 1904 se produjeron entre el día 9 y 31 de diciembre, ya que el hospital comenzó a funcionar el día 9 de ese mes y año. Las estancias han seguido una línea creciente de forma regular y sin altibajos. Figura 5. Manicomio de Navarra. Fallecidos y salidas. Años 19041954. Salidas Fallecidos Nº fallecidos/salidas 600 500 400 300 200 100 1.952 1.949 1.046 1.943 1.940 1.937 1.934 1.931 1.928 1.925 1.922 1.919 1.916 1.913 1.910 1.907 1.904 0 Años Fuente: Administración del Manicomio. La terapéutica psiquiátrica a través de las historias clínicas Hasta el año 1917 las posibilidades terapéuticas para los enfermos mentales eran muy limitadas. Ya se han comentado anteriormente las doctrinas del Tratamiento Moral y el Non restraint, pero en la práctica eran el aislamiento, junto con el trabajo y la hidroterapia, los métodos utilizados en el manicomio navarro como terapéutica para los pacientes. A partir de esa fecha se fueron poniendo en práctica diferentes tratamientos biológicos que tuvieron resultados desiguales, pero que per194 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER mitieron ejercer bastantes procedimientos que eran eficaces en algunos trastornos psiquiátricos y dieron esperanzas a los alienistas y a sus pacientes. Los de más frecuente utilización en el periodo que estudiamos fueron: la malarioterapia, la insulinoterapia, el alcanfor, el cardiazol, el electrochoque y los neurolépticos. La malarioterapia En 1917, Wagner Von Jauregg311 descubrió la técnica de la impaludización312 en el tratamiento de la parálisis general progresiva, después de haber trabajado más de quince años para descubrir la enfermedad infecciosa que resultase más eficaz para producir hipertermia en pacientes psiquiátricos, ya que este estado se había demostrado que producía efectos favorables en algunos pacientes con enfermedades psiquiátricas313. La inoculación del germen patógeno del paludismo, el Plasmodium falciparum tomado de la sangre de un enfermo de malaria le pareció a Von Jauregg el método menos peligroso ya que la quinina podía controlar sus accesos. Eran suficientes de 10 a 12 accesos hipertérmicos para curar algunas parálisis generales en su fase precoz, ya que las lesiones anatómicas eran todavía limitadas. El tratamiento era ineficaz en otras psicosis y no parecía ser la hipertermia la causante de la mejoría, ya que las fiebres artificiales producidas por los abscesos de fijación carecían de efecto en la parálisis general314. 311 Wagner (Ritter von Jauregg), Julius. (1857-1940) inició sus estudios de medicina en Viena en 1874 y los finalizó seis años más tarde. Trabajó en el laboratorio de patología experimental de Salomon Stricker, donde hizo amistad con Freud. En 1889 fue nombrado profesor extraordinario de Psiquiatría en Graz y en 1893 profesor titular en Viena. Su obra se puede agrupar en tres direcciones: a) reforma de la legislación austriaca en lo concerniente a los enfermos mentales; b) administración de yodo en el cretinismo y c) el descubrimiento de la malarioterapia, inoculación de la fiebre terciana benigna a los enfermos afectados de parálisis general, variedad de meningoencefalitis sifilítica terciaria muy extendida entonces en Europa. Después de ensayos infructuosos con el estreptococo y la tuberculina se atrevió el 14 de junio de 1917 a inocular a tres paralíticos cerebrales con sangre extraída de un militar palúdico. Esta técnica alcanzó gran éxito hasta que fue sustituida por la penicilina con posterioridad a 1945. Por ello alcanzó el premio Nobel. 312 Wagner von Jauregg, J. 1928. 313 Wagner von Jauregg, J. 1994 (1946). 314 Postel y Quétel. 1993: 531. 195 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Impaludización en Viena con la supervisión de Julious Wagner-Jauregg (dcha) y Otto Kauders (izqda.). Fuente: On the History of Psychiatry in Viena. Edited by Helmut Gröger, Eberhard Gabriel and Siegfried Kasper. Verlag Christian Brandstätter First Edition. Wien. 1997 pág. 56. 196 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER El tratamiento se aplicó en el manicomio de Navarra durante el período en que fue director Pedro Álvarez Nouvilas, que ya había publicado trabajos sobre los resultados de esta terapia en colaboración con Vallejo Nágera315 quien tenía amplia experiencia en su utilización316. La técnica se siguió utilizando hasta 1947 cuando se iniciaron los tratamientos de la sífilis con penicilina y desapareció la parálisis general como patología de relieve. Nouvilas adquirió gran experiencia en este tratamiento y la publicación de “Piretoterapia en las enfermedades del sistema nervioso”317 le permitió obtener un premio de la Academia de Medicina de Santa Cruz de Tenerife. La cura de insulina La insulinoterapia se empleaba a pequeñas dosis para el tratamiento de los adictos al opio y sus derivados. La observación fortuita en algunos enfermos de la mejoría de sus psicosis con posterioridad a la aparición de un coma hipoglucémico, permitió a Sakel318 tratar con altas dosis de insulina a enfermos esquizofrénicos, hasta la inducción de estados de coma en los pacientes. 315 Vallejo Nágera y Nouvilas 1927 y 1928. Vallejo Nágera 1926; Vallejo Nágera y Bertoloty, 1927; Vallejo Nágera y G. Pinto 1927. 317 Nouvilas, 1932d. 318 Manfred Joshua Sakel, nació en Nadvorna, Austria, el 6 de junio de 1900, y pasó su infancia en Brno. Estudió medicina en Viena, obteniendo el título en 1925. Fue nombrado médico ayudante en el hospital general de la ciudad y dos años más tarde era psiquiatra jefe de la clínica Lichterfelde, en las afueras de Berlín, especializada en el tratamiento de toxicómanos. Allí alcanzó la fama con sus trabajos con la insulina. En 1933 regresó a Viena, continuando sus investigaciones en el servicio del profesor Pötzl en la clínica universitaria. La insulina se utilizaba entonces para el tratamiento contra la morfinomanía, por sus propiedades sedantes y su acción favorable sobre el apetito. La producción accidental de un coma, seguido de un mejoramiento duradero del estado de algunos de sus pacientes lo estimuló a buscar sistemáticamente la obtención del coma. En noviembre de 1934 apareció en la Wiener medizinische Wochenschrift el primero de una serie de trece artículos dedicados al tratamiento de la esquizofrenia mediante choque hipoglicémico obtenido con la aplicación de insulina. Así nació la cura de Sakel, que durante veinte años, hasta la aparición de los neurolépticos en 1952, constituyó el tratamiento biológico más ampliamente utilizado para esta afección. Emigró a los EE.UU. en 1938 y falleció allí, en 1957. 316 197 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Los Hermanos de la Caridad en el Manicomio del Dr. Guislain en Ghent, Bélgica, sacando a un paciente de un coma insulínico a finales de la decada de los años 40. Fuente: Museo del Dr. Guislain. Publicada en “Historia de la Psiquiatría” Edward Shorter Ed. Española J&C Ediciones médicas. Barcelona. 1999: 213. 198 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER La técnica fue descrita definitivamente en 1933. Una vez establecida la dosis necesaria, se realizaban una cuarentena de comas sucesivos seis días a la semana. Este método producía un proceso de regresión neurológica y psicológica que obligaba a una vigilancia extrema de los pacientes para evitar accidentes por fallo en sus constantes y modificación de la conciencia. Se precisaba de una unidad separada con personal numeroso y capacitado para controlar al enfermo durante varias semanas y se insistía en que el tratamiento fuese aplicado por el mismo terapeuta319. Seguramente estas novedades tan significativas: la presencia de personal técnico capacitado en atención constante a los pacientes y la relación directa y regular con un solo terapeuta responsable, fueron de gran importancia en la difusión de la técnica y en la revolución que supuso en los hospitales psiquiátricos que la emplearon. Terapias convulsivantes. El aceite de alcanfor. El cardiazol La rara coexistencia entre epilepsia y esquizofrenia, – en nuestro estudio no hemos encontrado ni un sólo caso en las historias revisadas, aunque M. Gurría informa de un caso en su Memoria de 1905320– y la observación de que algunos esquizofrénicos mejoraban después de una o varias crisis de epilepsia, indujo a Ladislas Joseph Von Meduna321 a tratar a los enfermos esquizofrénicos con sustancias que produjeran crisis epilépticas. Utilizó primero el aceite de alcanfor, que inyectó a un paciente con estupor catatónico de cuatro años de evolución el 23 ene319 Sakel, M. 1994, (1937) Anexo 3. 321 Ladislas von Meduna nació en Hungría, terminó sus estudios de medicina en Budapest en 1921 y obtuvo el cargo de profesor ayudante en el Instituto Interacadémico para la Investigación Neurológica en 1924. Tres años más tarde se le nombró profesor asociado de Psiquiatría. En 1933 fue médico jefe del servicio de hombres del hospital Leopold Field de Budapest. Poco antes de la entrada de su país en la guerra emigró a los Estados Unidos, terminando su carrera en la Universidad de Illinois. Descubrió la convulsivoterapia con aceite de alcanfor en 1934, y luego utilizó el metrazol, preludio del electrochoque de Cerletti y Bini que se comenzó a emplear cuatro años más tarde. Von Meduna llegó a la idea de que si en un esquizofrénico se podían provocar crisis comiciales se podía actuar favorablemente sobre los síntomas esquizofrénicos. Su método fue sustituido por el electrochoque, pero con él se había iniciado la convulsoterapia. 320 199 JAVIER AZTARAIN DÍEZ ro de 1934322. El alcanfor era de difícil aplicación, tardaba demasiado en actuar y era inconstante en sus efectos convulsionantes, por ello Von Meduna cambió el producto por el metrazol, un derivado sintético que utilizó desde 1935. Este producto, por vía intravenosa, desencadena en unos segundos una crisis convulsiva generalizada con menos incertidumbres que el alcanfor. Un paciente en medio de una convulsión por Metrazol, sin sujeción, en un hospital americano en 1941. Fuente: American Journal of Psychiatry, 97, 1941:1.052. Publicada en Historia de la Psiquiatría E. Shorter Ed. Española. J & C. Ediciones Médicas. Barcelona. 1999: 214. 322 200 Abrams, R. Citado por Vallejo en: Rojo & Vallejo 1994: 1. LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER Convencido de la especificidad de las indicaciones de su método, que descansaba sobre hipótesis que luego resultaron ser falsas, publicó su experiencia en una obra aparecida en Halle, en 1937 con el titulo “Die Konvulsionstherapie der schizophrenie”, mientras otros alienistas lo emplearon en pacientes deprimidos con resultados más satisfactorios323. El electrochoque En 1938, Cerletti y Bini informaron del primer caso de electrochoque aplicado a un ser humano. Cerletti324 desarrolló la técnica después de estudiar las consecuencias de las crisis epilépticas provocadas experimentalmente por medio de corrientes eléctricas sobre el sistema nervioso de los animales al enterarse de que en el matadero de Roma se daba muerte a los cerdos por este procedimiento. Pronto se dio cuenta que el motivo de la muerte no era la corriente eléctrica, sino el sangrado posterior del animal, durante la fase comatosa posterior al choque eléctrico. Al evaluar las dosis necesarias de corriente para matar al animal, que precisaban un tiempo elevado, apreció que una corriente de 125 voltios aplicada durante algunas décimas de segundo era suficiente para conseguir una crisis epiléptica sin riesgos excesivos. Su colaborador Lucio Bini construyó el primer “sismosterio” y aplicaron el tratamiento al primer paciente. El suceso tuvo lugar el 15 de abril de 1938 y fue aplicado a un paciente esquizofrénico con alucinaciones325. 323 Postel & Quétel, 1993: 701. Ugo Cerletti nació en Conegliano, Veneto, el 26 de septiembre de 1877. Estudió medicina en Roma y Turín. Perfeccionó sus conocimientos en París con Pierre Marie y Dupré y en Heidelberg y Munich con Kraepelin, Nissl y Alzheimer. Asumió la dirección del Instituto de Neurobiología del Asilo de Alienados de Milán. Fue nombrado profesor en Bari, en 1924; en 1928 en Génova y en 1935 en Roma, ciudad en la que falleció el 25 de julio de 1963. 325 Rojo y Vallejo 1994: 1. 324 201 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Aplicación de la terapia electroconvulsiva. Fuente: The history of Shock Treatment de Leonard Roy Frank (Ed.) 1978:14. Publicada en Historia de la Psiquiatría E. Shorter Ed. Española. J & C. Ediciones Médicas. Barcelona. 1999: 217. Esta técnica, que era menos violenta y menos angustiante para el enfermo que el metrazol, acabó por sustituirlo y se sigue utilizando en la actualidad, aunque más perfeccionada, pese a haber tenido una época durante los años 70 en la que fue criticada, tal vez porque su uso indiscriminado propiciase algunos abusos y fuera considerada por la corriente antipsiquiátrica como represiva, agresiva y deshumanizadora. Actualmente se sigue empleando con éxito en estados depresivos y esquizofrenia catatónica, además de otras indicaciones, como las psicosis delirantes agudas, el síndrome neuroléptico maligno, la enfermedad de parkinson, las psicosis sintomáticas, la epilepsia intratable y otros trastornos326. Los pro326 202 Rojo y Vallejo 1994: 156-158. LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER blemas derivados de la tensión muscular que inicialmente se intentaron resolver con la curarización327, se han solventado con los modernos relajantes y la medicación previa de tipo anestésico, evitando en lo posible la ansiedad del paciente que antecede al tratamiento. Los neurolépticos. La clorpromazina El núcleo fenotiazínico estructural de la molécula de la clorpromazina fue descubierto en 1883. No pudo confirmarse la actividad antipalúdica que se sospechaba, sin embargo se constataron sus efectos sobre el sistema nervioso central, su actividad sedante y, en algunos compuestos, la actividad antihistamínica. Laborit observó en su práctica clínica el efecto hipnótico, hipotérmico y analgésico de la clorpromazina y la utilizó como ingrediente de una combinación de sustancias empleada para establecer una hibernación artificial preventiva del choque operatorio y más tarde en la sedación de pacientes agitados: el “cóctel lítico”328. Delay y Deniker observaron la eficacia del producto en estados de excitación y confusionales, comprobaron la remisión de estados esquizofrénicos agudos y estados delirantes y la inexistencia de resultados en las depresiones. La clorpromazina comenzó a utilizarse en 1952 y en el manicomio navarro en 1954. Los tratamientos reflejados con más detalle comienzan a ser registrados en las historias a final de la década de los años treinta y los primeros años de la década de los cuarenta con la aparición de los tratamientos biológicos: cardiazol, alcanfor, insulina, terapia electroconvulsiva, etc. manteniéndose tratamientos que ya eran administrados antes, como la piretoterapia empleada para tratar las complicaciones neuropsiquiátricas de la sífilis hasta que comenzó a utilizarse la penicilina de cuyo uso tenemos constancia a partir del año 1947 o de la estreptomicina, que aparece utilizada en historias de 1949. No hemos encontrado referencias al uso del disulfiram en el tratamiento de pacientes alcohólicos, pese a que tenemos constancia de su 327 328 Bennett, A. E. (1941), 1994. 151: 6, 249-258. Incluía clorpromazina, prometazina y levomepromazina. 203 JAVIER AZTARAIN DÍEZ utilización en el tratamiento de estos pacientes en el manicomio navarro y a ser conocidos los primeros éxitos con ese producto a partir de 1948329. También existen referencias a algunos casos de pacientes tratados con lobotomía, técnica debida a Egas Moniz330 y de la cual queda constancia por cartas del neurocirujano que las realizaba, el Dr. Sixto Obrador que realizaba su trabajo en Madrid. Vamos a revisar los tratamientos y sus fechas de uso de acuerdo con los datos encontrados en las historias de las mujeres ingresadas (Tabla 9). Tabla 9. Tipo de tratamiento. Tipo de Tratamiento Sin tratamiento constatado Electroshock Insulina Cardiazol Alcanfor Penicilina Paludismo-Piretoterapia Acetilcolina Reserpina Clorpromazina Canfobismol Betamican Calcibronat Apomorfina Neopental Quinina Estreptomicina Hoja de psicoanálisis Historia (*) Hay historias anteriores en los años 1929-1930. 329 330 204 Número 1.965 444 1.959 50 33 1.902 24 2.321 6 5 2.466 3 3.049 1 2.621 BIS 1 4.577 1 2.672 1 2.667 1 3.195 1 4.533 1 2.629 1 1.711 1 1 3.773 Barrera, E. (1950), 1994. 151: 6, 263. Moniz, E. (1937), 1994. 151: 6, 237-239. Año 1904-1954 1938 1941 1939 1941 1947 1946 (*) 1946 1944 1954 1944 1944 1947 1954 1944 1936 1949 1950 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER Tabla 10. Tratamientos empleados en el Manicomio de Navarra. 1904-1954. Sección de mujeres. Número Electroshock Insulina Cardiazol Alcanfor Penicilina Paludismo-Piretoterapia Otros Total Porcentaje 77,22% 8,69% 5,74% 4,17% 1,04% 0,87% 2,26% 100% 444 50 33 24 6 5 13 575 Otros PaludismoPiretoterapia Tratamientos Penicilina Alcanfor Cardiazol Insulina 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Electroshock Nº Figura 6. Manicomio de Navarra. Tratamientos empleados. Años 1904-1954. Sección de mujeres. 205 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Tal vez alguno de estos tratamientos se produjera antes de la fecha en que lo hemos recogido, debido al sistema de archivo que ya se ha comentado, pero podemos considerarlas bastante precisas. Como resumen respecto a los tratamientos empleados en el manicomio de Navarra, podemos constatar que se utilizaron los habituales en aquella época, no quedando reflejados en las historias los de los primeros veinticinco años, probablemente porque el tratamiento aplicado era el aislamiento y el trabajo, además de alguna cura hidroterápica. Nouvilas utilizó en bastantes ocasiones la piretoterapia lo cual queda recogido, con los casos específicos, en las publicaciones que realizó sobre el tema que ya han sido mencionadas anteriormente. Desde la aparición de los tratamientos biológicos, estos se emplearon de forma regular a partir de 1938. De las 575 historias de mujeres en las que estaba recogido el tratamiento efectuado de las 2.540 revisadas, más de tres cuartas partes fueron tratadas con E.C.T. que parece ser la terapéutica más asequible y eficaz en aquella época. La insulinoterapia fue empleada en un número considerable de pacientes, pero tal vez debido a las exigencias de personal especializado y un mayor riesgo, solo se aplicó al 8,69% de las enfermas. Otras dos formas de convulsivo terapia inducida por alcanfor y cardiazol, se aplicaron al 4,17% y 5,74% de las pacientes, abandonándose posteriormente en favor del electroshock. El resto de los tratamientos tienen porcentajes casi inapreciables destacando la penicilina con el 1,04% y la piretoterapia con el 0,87% empleada en el tratamiento de la sífilis, una patología mucho menos numerosa que los trastornos esquizofrénicos pero que en aquella época tenía su importancia. Hay que tener en cuenta que este estudio finaliza en 1954, año en que empezó a utilizarse la clorpromazina en el Manicomio navarro y es anterior al empleo de los primeros tratamientos antidepresivos y la aplicación regular de las sales de litio, o el disulfiram en el tratamiento del alcoholismo, medicamentos que luego fueron usados regularmente y produjeron numerosas remisiones, permitiendo dar altas a pacientes que de otro modo se hubieran quedado como residentes en el manicomio hasta su fallecimiento o hubieran sido candidatos al fenómeno de la “puerta giratoria”. 206 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER Tabla 11. Resumen de los tratamientos empleados más frecuentemente en el Manicomio de Navarra en la primera mitad del siglo XX. Tratamiento Aislamiento Laborterapia Hidroterapia Ludoterapia Malarioterapia Cura de Insulina Aceite de alcanfor Metrazol Electrochoque Lobotomía Penicilina Clorpromazina Descubridor Varios (*) Varios (*) Varios (*) Varios (*) Von Jauregg Sakel Von Meduna Von Meduna Cerletti y Bini Moniz Fleming Delay y Deniker Fecha Navarra Enfermedad s. XVIII 1904 Todas s. XVIII 1904 Todas s. XVIII 1904 Todas s. XVIII 1921 Todas 1917 1928 P.G.P. 1933 1941 Esquizofrenia 1934 1941 Esquizofrenia 1934 1939 Esquizofrenia 1938 1938 Esquizofrenia, PMD, Paran. 1937 1949 N. Obsesiva 1942 1944 Sífilis. P.G.P. 1952 1954 Psicosis Esq. PMD, Paran. (*) Pueden considerarse todas las actuaciones, dentro del Tratamiento Moral, que se atribuye a Pinel, Chiarugi y Tuke entre otros. A modo de recapitulación en relación con este apartado, debemos considerar que la terapéutica empleada en los pacientes del manicomio navarro estuvo a tono con la que se empleaba en otros manicomios europeos, siempre con un retraso no excesivo y que probablemente estuviera relacionado con las dificultades debidas a la guerra civil, ya que los tratamientos biológicos se iniciaron en los años 1938 y 1939 y siguientes. 207 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Asilo de Marsens. Canton de Fribourg (Suiza). Inaugurado en 1875 (125 camas). Ampliado en 1895 a 245 camas. Su estructura y diseño es muy similar al Manicomio de Navarra, inaugurado casi treinta años más tarde. Fuente: Les archives de la construction moderne Fussinger, C. y Tevalarai, D. Presses Polytechniques et Universitaires Romandes. Lausanne 1998. 208 LA CONSOLIDACIÓN. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN FRANCISCO JAVIER Asilo de Marsens. Fuente: Les archives de la construction moderne Fussinger, C. y Tevalarai, D. Presses Polytechniques et Universitaires Romandes. Lausanne 1998. 209 OTROS CENTROS DE ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA La clínica psiquiátrica militar El Hospital psiquiátrico atendió durante la guerra civil a los militares que enfermaban con trastornos psíquicos, cualquiera que fuera su rango. Los enfermos estaban alojados en unos pabellones que se situaron en el extremo noroeste del manicomio, lógicamente en la zona de hombres, y que años después se convertirían en talleres de laborterapia. El número de los enfermos que fueron atendidos durante la época de funcionamiento de la clínica militar fue de 227. El comienzo de su funcionamiento, o al menos del ingreso de pacientes fue muy precoz, ya que alguno llegó a los pocos días de comenzado el conflicto331 y la casi totalidad fueron dados de alta el mismo año de finalización de la contienda, salvo alguna excepción332. Los médicos psiquiatras suponemos que fueron los del manicomio, mientras que los sanitarios eran militares y cuando ya finalizaba su función, en 1939, la Diputación aprobó su equiparación en retribución a los sanitarios del manicomio333. 331 332 26-07-36, historia nº 80. 24-01-40, historia nº 41. 333 “A los que cuidan a los enfermos de la Clínica Militar se acordó que estén en las mismas condiciones que los que están en el Hospital Psiquiátrico,... o sea dándoles comida y habitación por 1,65 pts. diarias y abonándoles 0,50 pts. diarias a los sanitarios y 1 pts. a los cabos y sargentos, conforme a lo acordado el 16-11-37. ADFN. L218, 98, 3-1-39. 213 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Previamente se había solicitado al Sr. Intendente General del Ejército que el pago por las estancias de los militares se satisficieran de acuerdo con las tarifas de los civiles “... con la bonificación que en razón a las circunstancias actuales juzgue oportuna”334. Se ha realizado un estudio de las características de los pacientes ingresados en la clínica militar teniendo en cuenta las siguientes variables: edad, estado civil, graduación, lugar de nacimiento, fecha de ingreso, fecha de salida, clase de alta, diagnóstico, tratamiento, –si consta– y si tiene fichas o suficiente información escrita en la historia. Se hizo una revisión de todas las historias, encontrando que 153 –66,81%– de ellas tenían escrito un párrafo superior a diez líneas, mientras que 76 –33,19%– tenían una información menor. Nos hubiera gustado comparar los resultados con otros de clínicas militares de la época, pero el único encontrado es el de F. J. Buqueras publicado en 1992 y corresponde a las guerras carlistas. Distribución por edad El 72,56% de los militares atendidos –164 personas– tienen edades comprendidas entre los 18 y los 28 años, ambos inclusive y solo 26 se encuentran fuera de estos límites de edad, como corresponde a una población que había sido movilizada por la guerra y en la que predominaba la tropa, como se verá más adelante. 334 214 ADFN L218, 21/II, 28-10-38. OTROS CENTROS DE ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA Figura 7. Clínica militar. Distribución por edad. 40 37 35 Nº atendidos 30 25 22 21 20 17 15 15 12 15 13 10 10 12 9 9 8 6 4 5 4 2 2 1 2 1 11 1 1 1 0 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 42 44 45 49 54 d Años de edad Si los distribuimos por cohortes de edad, se aprecia que el 11% son menores de 20 años, el 63% están entre los 20 y los 29 años. Figura 8. Clínica militar. Distribución por cohortes de edades. 20-30 años 63% <20años 11% edad desconocida 16% 30-40 años 8% >50 años 0% 40-50 años 2% 215 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Hay que tener en cuenta que el número podría incrementarse en este grupo ya que la probabilidad de que los 36 de los cuales desconocemos la edad se encuentren también en él, es muy elevada. Promedio de edad y diagnóstico El promedio de edad, considerando los diagnósticos agrupados aparece en la figura 9. El promedio de todos los casos en cada grupo diagnóstico de edad conocida, atribuye el promedio más elevado con 38,2 años al código 294, que corresponde a psicosis orgánicas, y en segundo lugar, con 31,83 años al código 305 que fundamentalmente engloba los trastornos por abuso de alcohol. En el extremo inferior se encuentran con 20,5 años los trastornos no clasificados en otra parte, que incluyen los trastornos psicógenos de la expresión verbal probablemente reactivos a la situación bélica y con 22,8 años de media los trastornos neuróticos, que también pueden estar relacionados con esta causa. Existe además un solo caso con el código 315, de 21 años de edad y trastorno en el desarrollo del lenguaje, que no considero significativo. Figura 9. Clínica militar. Porcentaje por diagnóstico. 316 7% d 7% 317 7% 293 7% 294 10% 295 7% 315 6% 296 6% 308 7% 307 6% 216 305 9% 301 7% 298 300 7% 7% OTROS CENTROS DE ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA Estado civil Como era esperable, por la edad, la situación de guerra y las características de los pacientes, más del 75% eran solteros, el 8% casados y en el 14% de los casos no se conocía su estado. Había un caso de viudedad. Figura 10. Clínica militar. Porcentaje por estado civil. Soltero 78% Desconocido 14% Casado 0% Viudo 0% Graduación La tropa, con el 82% de la muestra, corresponde al grupo más numeroso. Los oficiales con el 5%, suboficiales con el mismo porcentaje y el 2% de prisioneros, integran el resto de los grupos, que incluyen un 6% de pacientes de graduación desconocida. 217 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Figura 11. Clínica militar. Distribución por graduación. Desconocido 6% Oficial 5% Prisonero 2% Suboficial 5% Tropa 82% Procedencia Se ha distribuido entre rural y urbana, considerando si su lugar de nacimiento, que es el dato que hemos utilizado, correspondiendo a capitales de provincia o poblaciones pequeñas. El 77% habían nacido en zonas rurales, el 16% en capitales y en el 7% no se conocía ese dato. Figura 12. Clínica militar. Procedencia. Rural 77% Desconocido 7% 218 Urbana 16% OTROS CENTROS DE ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA Distribución por Comunidades Autónomas Acomodando la distribución de procedencia a las actuales comunidades autónomas, los resultados obtenidos que podemos apreciar en la figura 20 adjudican el mayor número de ingresos a Navarra con 39 casos, seguida por Castilla – León con 34 y Galicia con 31. No existía ningún ingreso procedente de Baleares y tres habían nacido en el extranjero, correspondiendo a Argentina, Francia y Filipinas. En 15 casos el lugar de nacimiento era desconocido. Figura 13. Clínica militar. Distribución por Comunidades Autónomas. 3 1 1 15 1 11 12 9 5 10 20 9 1 39 34 2 2 31 3 17 Andalucía Aragón Asturias Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla-León Cataluña Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco Rioja (La) Valencia Argentina Francia Filipinas Desconocido Diagnósticos Los diagnósticos originales se han agrupado utilizando la C.I.E. 9. El diagnóstico más frecuente es el 295, psicosis esquizofrénica, seguido del 317, retraso mental discreto, que como veremos más adelante, tenían una participación muy elevada en la clasificación de inútiles para el servicio. 219 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Figura 14. Clínica militar. Diagnósticos agrupados. 293 294 295 296 298 300 301 305 307 308 315 316 317 d 16 27 8 34 56 30 1 11 11 3 5 3 7 8 Tiempos de estancia Se han dividido los tiempos de estancia en cinco bloques. La máxima frecuencia se encuentra entre uno y tres meses con 85 casos, seguido de 45 casos con menos de un mes de estancia y 38 casos entre 3 y 6 meses (Figura 15). Figura 15. Clínica militar. Tiempos de estancia agrupados. 18 5 35 0-31 38 32-92 93-184 185-365 46 85 220 >365 Desconocido OTROS CENTROS DE ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA Estos resultados parecen indicar que la clínica era fundamentalmente un centro de diagnóstico y clasificación para determinar la utilidad o inutilidad para el servicio activo o auxiliar en el ejército, lo cual se refuerza cuando consideremos los diferentes tipos de altas. Altas Como ya se ha indicado, la clínica militar era fundamentalmente un centro de estudio y clasificación más que de tratamiento, ya que a los cortos tiempos de estancia, se añade que en 80 casos, 35,39% de la muestra, el diagnóstico al alta fue “inútil”. En 44 casos no consta el motivo del alta, que corresponde casi a la quinta parte del total. Figura 16. Clínica militar.Tipos de altas. 24 44 29 4 7 2 8 11 3 13 1 Curado Convaleciente Desconocida Fallece Fuga Hospital Hospital militar Inútil Juzgado militar Prisión Traslado Útil 80 Se reparten equitativamente los curados, 29 casos, (12,83%); convalecientes, 24 casos, (10,62%) y traslados a hospitales generales con idéntica cifra (10,62%) 221 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Tratamientos Los tratamientos que se han podido constatar también refuerzan lo indicado respecto a la función de la clínica, ya que solo aparecen en 33 casos, o 29 si descontamos cuatro ventriculografías, que son más una técnica diagnóstica que curativa. Figura 17. Clínica militar. Casos con tratamiento. No tratamiento Tratamiento 33 93 La clínica Nuestra Señora del Pilar de Elizondo El padre Benito Menni, perteneciente a la Orden de San Juan de Dios, fue el fundador de la Congregación Hospitalaria de las Hijas de Nuestra Señora del Sagrado Corazón de Jesús. El 31 de mayo de 1881 inició su noviciado en Ciempozuelos335 María Josefa Recio y sus primeras nueve compañeras. 335 La historia de Ciempozuelos puede conocerse consultando la obra de López de Lerma y Díaz sobre ese hospital publicada en 1991. 222 OTROS CENTROS DE ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA Clínica Ntra. Sra. Del Pilar. Desde esta fecha la Orden se ha extendido por Europa, América336 y África, con casi un centenar de casas y hospitales, más de millar y medio de religiosas y varias decenas de miles de enfermos atendidos337 teniendo un peso especifico considerable en la asistencia psiquiátrica en nuestro país. La clínica Nuestra Señora del Pilar, perteneciente a la Orden de las Hermanas Hospitalarias se inauguró oficialmente el 16 de junio de 1938, festividad del Corpus Christi. 336 Para conocer la actividad actual de la orden en América véase Gutiérrez de Guzmán, Mª. T. y Gutiérrez, J. L. 1994. 337 Según los datos de 1.981 presentados por Gracia Guillén, en Europa 69 casas, 1.279 religiosas y 36.997 enfermos, distribuidos en España, Portugal, Italia, Francia, Inglaterra, Alemania e Irlanda. En América, 126 religiosas, 18 hospitales y 9.388 enfermos, distribuidos en Colombia, México, Brasil, Ecuador, Uruguay, Bolivia, Argentina y Chile y en Africa, con 14 religiosas, 3 hospitales y 88.483 enfermos. Gracia Guillén, D. 1982. 87-88: 5. 223 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Previamente, la Congregación de las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús, había adquirido, en Elizondo, la casa “Villa Felisa” denominada también “Palacio Iturrioz” y sus anexos, que incluían la casa del colono, parque, huerta y otras instalaciones. La casa del colono fue adaptada para convertirse en vivienda para la Comunidad de las Hermanas Hospitalarias, mientras que el palacio, fue acondicionado para acoger a las primeras enfermas, ya que desde su inauguración y hasta el 18 de mayo de 1973, la clínica solo acogía a las mujeres. A partir de esa fecha también se admitió a los hombres. La dirección médica del centro fue encomendada a D. Federico Soto Yárritu, que en aquella fecha era director del manicomio de Pamplona, puesto que había obtenido por oposición, cuatro años antes. Como médico interno se nombró al Dr. Asirón. La primera Comunidad que se encargó del cuidado de las enfermas, tuvo como superiora a Sor María Maximina Zabalza y estaba integrada por seis religiosas. Durante los años que hemos incluido en nuestro estudio, que finaliza en 1954, apenas se modificaron los puestos directivos, ya que el Dr. Soto se mantuvo como director hasta 1963 y la Superiora del Centro Sor Mª Maximina Zabalza también estuvo de Superiora de la Comunidad la mayoría de estos años, como se puede apreciar en la relación siguiente: Tabla 12. Fechas y directoras de la clínica Nuestra Señora del Pilar. Fechas 21-03-1938 19-03-1939 12-10-1942 14-10-1946 30-10-1949 18-12-1952 224 Superioras Sor Mª Maximina Zabalza Reelegida Sor Maximina Zabalza Sor Florentina Goñi Sor Mª Maximina Zabalza Reelegida Sor Mª Maximina Zabalza Sor Virtudes del Corazón de Jesús Galar. OTROS CENTROS DE ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN NAVARRA Actividad asistencial Desde su inauguración hasta el 31 de diciembre de 1954, la clínica atendió a 279 pacientes femeninas, cuya procedencia fue la siguiente: Tabla 13. Procedencia de los pacientes ingresados en la clínica Nª Señora del Pilar. Procedencia Navarra Fuera de Navarra Desconocida Número 96 169 14 Frecuencia 34,41% 60,58% 5,02% En la cifra global de admisiones de mujeres que se produjeron en Navarra entre 1938 y 1954 –3.327 en el manicomio y 279 en la clínica– las correspondientes a la clínica fueron el 7,73%. Por consiguiente, pese a ser un número considerable, su incidencia en la asistencia psiquiátrica global de la provincia era reducida, si nos referimos al ingreso de pacientes navarras, estimándose en el 2,88% respecto del total de las admisiones de mujeres que tenían lugar en el manicomio de Pamplona. El nº de reingresos fueron 18, que corresponden al 6,45% y los fallecimientos en el centro han sido también 18, con idéntico porcentaje. Este número debe corregirse, ya que corresponde a todos los fallecidos en el centro que ingresaron antes de 1955 y expiraron más tarde de esa fecha, que son 12 personas y tres más superaron los 18 meses de estancia, por lo que pueden considerarse de larga estancia o “residenciales”. Teniendo esto en cuenta, la mortalidad “real” serían seis personas en el periodo estudiado, que corresponden al 2,15% de los ingresos. Este porcentaje no es comparable con el del hospital psiquiátrico, que ascendía al 21,29% de los ingresos en esos años, ya que en el manicomio estaba ingresada mucha población residual de años anteriores. 225 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Historias clínicas Se ha hecho una revisión de las historias clínicas de los pacientes atendidos entre 1938 y 1954. Los documentos son muy similares a los existentes en esa misma época en el hospital psiquiátrico de Navarra, lo cual era esperable, teniendo en cuenta que el director médico era la misma persona. La información contenida en las historias es también similar a la del hospital psiquiátrico en aquel tiempo; en su mayor parte se reduce a un párrafo de no más de 10 líneas escrito, suponemos, por el médico interno en el momento del ingreso de la paciente y unas breves notas para reflejar su evolución y tratamiento. En gran parte de ellas está escrito el diagnóstico, con la letra inconfundible de D. Federico Soto. Los tratamientos eran similares a los del hospital psiquiátrico de Pamplona. No se puede obtener mucha información de las historias porque como sucede con las del manicomio, están muy incompletas. Los únicos datos que parecen estar contenidos en la mayor parte de ellas, son la fecha de entrada y la de alta, y la procedencia de la enferma. La asistencia suponemos que sería de mejor calidad, al mejorar la ratio personal-cama, ya que el número de camas era reducido. En el aspecto médico-psiquiátrico, de acuerdo con lo que podemos deducir por las historias de ese periodo, la atención médica no difería de la que recibían las pacientes en el manicomio de Navarra. 226 CONSIDERACIONES FINALES Manicomio Navarro al inicio del siglo XX. Obsérvese al fondo los terrenos que corresponden al Parque de la Media Luna y el Seminario Diocesano. Delante del establecimiento, los campos que ahora están ocupados por las viviendas del barrio de La Chantrea. Como se puede apreciar, el manicomio se construyó siguiendo los principios de los alienistas franceses que recomendaban que estuviera en una loma, en las afueras de las ciudades y con terreno cultivable a su alrededor. Fuente: Archivo del Dr. Arazuri, publicada por L. J. Lizarraga Larrión en su libro “La casa del tejado colorado” Pamplona 1991:29. El manicomio navarro fue el marco en el que se produjo la renovación de la asistencia psiquiátrica en Navarra en la primera mitad del siglo XX. Fue proyectado bajo la influencia de las ideas de los grandes psiquiatras franceses del siglo XIX, recogidas en la “Memoria para la construcción de una colonia agrícola” escrita por el médico militar navarro Nicasio Landa y entregada a la Diputación de Navarra en 1868, que constituye un documento pionero de gran interés para la reforma de la asistencia psiquiátrica, comparable a otros más conocidos que sirvieron de modelo para la construcción de los más importantes establecimientos españoles de la época. La imposibilidad de financiar la construcción obligó a esperar hasta la donación testamentaria de D. Fermín Daoiz y Argaiz, que falleció el año 1873. Estos recursos facilitaron la realización de la Memoria de Martínez de Ubago que retomó la propuesta de N. Landa y que finalmente se materializó en el manicomio vasconavarro. Esta instalación dio respuesta a las necesidades planteadas por los enfermos mentales de nuestra comunidad, dentro del contexto en el que se desarrollaba la asistencia a estos enfermos en nuestro país, en la fecha en que fue inaugurado, que estaba mediatizada por las disposiciones legales que se habían promulgado en el último tercio de siglo. Estas medidas legales estaban orientadas a resolver un problema fundamentalmente económico-administrativo: solucionar los costes de la atención a estos enfermos. Este objetivo era más prioritario que procurar una alternativa desde el ámbito de la medicina a un asunto para 229 JAVIER AZTARAIN DÍEZ el cual no existían soluciones eficaces y que hasta ese momento se encontraba dentro del campo de la beneficencia provincial, cuando no afectaba al orden público o a la Justicia. La suerte de haber podido contar con el legado de un noble benefactor, permitió que Navarra tuviera una instalación que cubrió sus necesidades de asistencia sin la exigencia de ampliaciones o modificaciones de la estructura, hasta un tercio de siglo mas tarde. No es necesario recordar las vicisitudes por las que atravesó el plan de manicomios modelo, planteado por la administración central, durante el siglo XIX y el escaso éxito que tuvo, mientras que otras iniciativas fueron debidas al impulso de las órdenes religiosas, especialmente la Orden de San Juan de Dios, cuya restauración en España fue encargada al Padre Menni, por el superior general de la Orden, el sacerdote italiano Giovanni Maria Alfieri, que en octubre de 1872 le nombró Comisario General de la Orden para España. Menni fundó en 1880 un instituto religioso femenino, con idéntico objetivo que la Orden Hospitalaria, para atender a las mujeres enfermas y satisfacer la demanda de las Diputaciones, que deseaba que se atendiera a ambos sexos en el manicomio de Ciempozuelos y creó la primera red de establecimientos de asistencia psiquiátrica en España. Se instituyeron también otros establecimientos de tipo privado, especialmente en Cataluña, y con dimensiones mas reducidas que el manicomio de Navarra. El diseño del establecimiento era elogiado en unos casos y criticado por los más progresistas, que consideraban había quedado desfasado por su carácter excesivamente custodial, pese a contar con gran número de patios y espacio suficiente para los enfermos y un terreno considerable para que los pacientes trabajasen en actividades agrícolas de tipo rehabilitador. Su estructuración respondía a los criterios que inicialmente expresó Colombier y mas tarde Pinel y principalmente Esquirol, propondrían para la asistencia a los alienados y que influiría en toda la asistencia psiquiátrica basada en el manicomio. Estos principios se resumían en tres puntos: a) separación de los enfermos por el tipo de trastornos en secciones distintas y en alas diferentes reservadas a cada sexo; b) existencia de una galería que unía al conjunto de las secciones y daba al asilo unidad y funcionalidad, y c) disposición original de la sección con edifi230 CONSIDERACIONES FINALES cios de un piso, que rodeaban al patio por tres lados, mientras que el cuarto quedaba abierto con vistas al exterior. Los aspectos referentes a su ubicación, sobre una loma en las afueras de las ciudades y con terreno cultivable a su alrededor, también se cumplieron fielmente en el manicomio navarro. Galerías del Manicomio de Navarra en 1937. Fuente: L.J. Lizarraga Larrión La casa del tejado colorado. 1991:108. Durante los primeros años de funcionamiento del centro, la terapéutica se basaba en el tratamiento moral, siendo el aislamiento el principal agente en la curación de la locura. Se procuraba emplear al mínimo los procedimientos de contención y se utilizaba el trabajo como un remedio eficaz en aquellos pacientes que podían realizarlo. La clasificación de los enfermos de acuerdo con su conducta facilitaba la aplicación de esta terapia y se recomendaba la ludoterapia para los que no pudieran incorporarse al trabajo. 231 JAVIER AZTARAIN DÍEZ La Diputación atendió, en líneas generales, las solicitudes de los directores para mejorar las prestaciones del manicomio y las terapias más novedosas se pusieron siempre en práctica con relativa rapidez. Estas mejoras no se referían solamente a material, sino también al personal, de todos los niveles, que se fue incrementando a la vez que crecía el número de la población asistida. Los reglamentos de funcionamiento del centro marcan claramente la política asistencial que, especialmente en los primeros años, tenía un matiz claramente custodial recordando más a las prisiones que a un establecimiento hospitalario. Este estudio finaliza en 1954. Ese año comenzaron a utilizarse en el manicomio los antipsicóticos, concretamente la clorpromazina, produciéndose una revolución en la asistencia, que hizo descender drásticamente el número de personas ingresadas, hasta su cambio de denominación y nuevas funciones como psicogeriátrico, que se iniciaron el año 1986. 232 FUENTES ACTAS de Sesiones de la Excelentísima Diputación Foral de Navarra, entre los años 1860 hasta 1960. Se encuentran en el Archivo General de Navarra. LIBROS de Entradas y Salidas. Se encuentran en su totalidad en el archivo de historias clínicas del hospital psiquiátrico San Francisco Javier de Pamplona. EXPEDIENTES de ingreso de los enfermos. Incluyen informes médicos, del subdelegado de Medicina, alcaldes, eclesiásticos y otras autoridades. Se encuentran en el archivo de la administración del hospital psiquiátrico San Francisco Javier. HISTORIAS CLÍNICAS de los pacientes. Se encuentran archivadas en el archivo de historias clínicas del hospital psiquiátrico San Francisco Javier de Pamplona. REGLAMENTOS de funcionamiento del manicomio. Se conservan en el Archivo Administrativo del hospital Psiquiátrico y Archivo Administrativo de Navarra. Proyecto de una Colonia Agrícola por Nicasio Landa. Se encuentra en el Archivo Administrativo de Navarra. MEMORIA relativa al establecimiento de un manicomio para Navarra y las provincias vascongadas, instituido por D. Fermín Daoiz y Argaiz y presentada a la M.I. Junta de Beneficencia por D. Luis Martínez de Ubago y Michelena, Doctor en Medicina y Cirugía, Vocal de dicha corporación e individuo de la comisión especial, nombrada para la resolución del expresado asunto. Archivo administrativo del hospital Psiquiátrico San Francisco Javier. MEMORIA de funcionamiento del manicomio de los diferentes directores. Están depositadas en el Archivo Administrativo de Navarra. HISTORIAS de la clínica militar. Archivo de historias clínicas del hospital psiquiátrico San Francisco Javier. HISTORIAS clínicas de la clínica Nuestra Señora del Pilar. Archivo de la clínica en Elizondo. Navarra. 235 BIBLIOGRAFÍA ACKERKNECHT, E. H. Breve Historia de la Psiquiatría. Buenos Aires. Ed. EUDEBA. 71. 1964. ALDAMA, J., BORREGUERO, A. y SOTO, F. Quiste cerebral. Anales de la Casa de Salud Valdecilla. II: 130-131. 1931. ALEXANDER, F. G. y SELESNICK, S. T. Historia de la Psiquiatría. Barcelona. Ed. Espaxs. 544. 1970. ALVAREZ-URIA, F. Miserables y Locos. Medicina mental y orden social en la España del siglo XIX. 1ª ed. Barcelona. Tusquets Editores. 364. 1983. ANTON, P. Almacén de razones perdidas. Historia del Manicomio de San Boi. Barcelona. Ed. Científico-médica. 216. 1982. 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Adm.: Art.: Cap.: C. I. E.-9: C. I. E.-10: M. I.: O. M. S.: R. M. N.: Actas de la Diputación Foral de Navarra Archivo Administrativo Artículo Capítulo Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª edición Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª edición Muy Ilustre Organización Mundial de la Salud Reglamento del Manicomio de Navarra 253 ANEXOS ANEXO 1 BIOGRAFÍA DEL DR. D. NICASIO LANDA ÁLVAREZ DE CARBALLO* D. Nicasio Landa nace en Pamplona (Reino de Navarra) el día 11 de Octubre de 1830 el mismo día que Dª Isabel II y fallece en la misma ciudad el 11 de Abril de 1891. Hijo del Dr. D. Rufino Landa y Alvizu y de Dª Joaquina Alvárez Goyzueta ambos naturales de Pamplona. Su abuelo paterno D. Isidro de Landa natural de Gastiain, casado con Dª Xaviera Alvizu de Pamplona y el materno D. Rosendo Álvarez natural de Berlaga (Castilla) que esposó a Dª Angela Goyzueta de Ichaso. Su padre fue médico titular de las villas de Lesaca y Gazolaz y luego entre 1829 y 1839 profesor latinista de Anatomía, Cirugía, Higiene y Afectos Externos en el Real Colegio de Medicina, Cirugía y Farmacia de Pamplona adscrito al Hospital Civil y General de Pamplona, donde continuó ejerciendo la medicina y cirugía. Realizó los estudios secundarios de Bachiller en Filosofía, en el Instituto de Segunda Enseñanza en Pamplona, matriculándose en la Facultad de Medicina y Cirugía de Madrid en 1846 donde se licencia el 9 de Julio de 1854 habiendo perdido un curso por una grave ”pleuroneumonía” (¿tuberculosis?). Se incorpora al ejercicio profesional ante el Gobernador Civil de Navarra en Septiembre del mismo año, marchando de inmediato como voluntario para combatir la epidemia de cólera siendo enviado a varios pueblos de la Ribera de Navarra. En Octubre de 1856 se doctora en Medicina en la Universidad de Madrid siendo su padrino D. Pedro Mata y Fontanet Catedrático de Medicina Legal. En el mismo año oposita a médico de balnearios siendo aprobado sin plaza, y a médico militar, ingresando en el cuerpo en el mes de Octubre y tomando posesión como Médico de Entrada con destino en el Hospital Militar de Pamplona el 1º de Enero de 1857. * Resumen biográfico de J.J. Viñes. 11 de agosto de 2005. 257 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Solicita destino voluntario en el Ejército de África que había entrado en combate incorporándose en Noviembre 1859 en el Cuartel General al Servicio del Estado Mayor del General Echagüe. Su espíritu romántico y juvenil de sus 29 años le conducen ardorosamente como sus antepasados lo hicieron contra los moros en las gestas heroicas del Reino de Navarra en defensa de la patria y de la Cruz: ”yo escuché aquel grito de guerra”, “la ira de las severas facciones del fiero euskaldun descendiente de los vencedores de Miramamolin”. “Pocos días después alcanzaba la deseada honra de formar parte del Ejercito de África”. Sin embargo los horrores de la guerra forjan y transforman definitivamente su espíritu y personalidad. Se encuentra frente a la realidad de la guerra, los heridos y mutilaciones y ante el cólera morbo asiático; actúa en primera línea de combate amputando piernas con riesgo personal, y organizando hospitales de coléricos que produjo mas muertos que el plomo y la metralla, pero obtiene una victoria personal surgiendo el Landa humanista, pacifista, forjándose el espíritu de la neutralidad, haciendo suyo el lema de su vida: “hostes, dum vulnerati fratres”. Su preparación médico quirúrgica, y su formación humanista, con el conocimiento del latín, griego, francés, inglés y alemán, hacen de él un médico militar privilegiado e imprescindible para la Sanidad Militar, siendo designado para cuantas empresas europeas lo requerían las circunstancias, lo que aprovecha para estar al tanto de los movimientos científicos y organizativos de la sanidad militar y de las tendencias médicas y sanitarias civiles, en sus frecuentes viajes por Europa, desarrollando toda su actividad, hasta su fallecimiento, desde sus destinos en la Sanidad Militar de Pamplona. Diferentes facetas le distinguen de sus compañeros médicos como valor añadido: buen cirujano en campaña requerido por los oficiales y generales jefes del ejercito asistiendo por ello a la muerte del General Concha en la batalla de Abárzuza, acción de Monte Muru en la guerra carlista; valeroso en la asistencia a los heridos en el frente, y estratega en organización de hospitales; respetado por los enemigos en la negociación y evacuación de heridos; necesitado de escribir y comunicar sus conocimientos, observador e innovador; conocedor de varios idiomas; altruista, filántropo, y caritativo por sus profundas convicciones religiosas familiares. Con estas cualidades y experiencia, se forja el elemento diferencial que lo caracteriza: su fraternidad, su altruismo, su espíritu caritativo debido a sus profundas convicciones religiosa cristianas que le llevaron a la gran empresa de su vida: LA NEUTRALIDAD HUMANITARIA CON LOS HERIDOS EN LA GUERRA que va a orientar su trayectoria pública y privada. Entre las actividades sanitarias más relevantes del Dr. Landa es la de reseñar el primer estudio epidemiológico del cólera morbo realizado en España presentado a la Real Academia de Medicina de Madrid en 1861 “Memoria sobre la relación que ha existido entre la constitución geológica del terreno y el desarrollo del cólera morbo en España”; publicando el mismo año el resultado de los primeros análisis volumétricos en España: “Memoria y análisis de las aguas minero-medicinales sulfurosas de Betelu (Navarra)”; más tarde lo hizo de las aguas del balneario de Burlada. Fue el representante delegado del Gobierno de España junto al Conde de Ripalda en la Conferencia de Ginebra, estando convocados los países europeos el 26 de Oc- 258 ANEXOS tubre de 1863 para crear la “Sociedad de Socorro a Militares heridos en campaña” que constituiría en el inmediato futuro la Cruz Roja Internacional, como coordinación de las sucesivas asambleas nacionales. Fue fundador de la Comisión Provisional constituida al efecto en España y Fundador de la primera Comisión en España en Pamplona el día 5 de Julio de 1864, asumiendo el cargo de primer Inspector General de la Entidad, en 1867, dando a la estampa la primera revista periódica de la Cruz Roja Española, bajo el titulo de “La Caridad en la Guerra” en Abril de 1870. Considerado como una eminencia, es encomendado por la Diputación Provincial y Foral le presente un informe para la creación de un Manicomio, del que carece Navarra, lo que cumple con una propuesta innovadora en su “Proyecto de un MANICOMIO AGRÍCOLA redactado de orden de la Exma. Diputación de Navarra” con fecha de 25 de Abril de 1868 si bien no se va a materializar hasta 1905. Es el primer médico militar que interviene con brazal de la Cruz Roja en combate el 25 de Abril de 1872 al inicio de la 3ª Guerra Carlista, y un mes después, conduce a la Comisión de Pamplona formada por la primera Ambulancia al bautismo de sangre de la Cruz Roja Española en la Batalla de Oroquieta el día 12 de mayo de 1872, en la que formaban parte sanitarios (Palacios y Osquia cirujanos; Borra farmacéutico; Moratel practicante) y ciudadanos notables de la ciudad (Lagarde, Iturralde y Suit, Egozcue, Landa Bonifacio y Aguinaga) secundados por 118 camilleros todos ellos voluntarios, realizando desde Pamplona largas marchas a pie, ensayando por primera vez en las contiendas españolas la neutralidad de los combatientes heridos y la actuación de ambulancias formadas por voluntarios para la asistencia de heridos en campaña. Organizador de la Sanidad Militar del ejército liberal es retenido al lado de los jefes superiores como médico personal, lo que le permite la organización de la asistencia y establecer innovaciones en el traslado de heridos a mano (Mandil Landa); en carruajes mejorando la suspensión (herrería de Pinaqui); por barco o por ferrocarril. Interviene en el canje de prisioneros y evacuación de heridos; manteniendo relación amistosa con lealtad a la neutralidad, con la sanidad carlista “Asociación Católica para Socorro de heridos, LA CARIDAD”, fundada por Dª Margarita de Borbón Parma esposa del pretendiente D. Carlos. Reclamado por la Presidenta de la Asamblea de Damas de la Cruz Roja, Marquesa viuda de Medinaceli, le encarga la organización del primer hospital estable de retaguardia en Miranda de Ebro. Fue destacada su actividad escritora y publicista con un balance de mas de 20 obras de carácter sanitario, y 6 más entre las conocidas de carácter literario y etnográfico, además de manuscritos que están siendo sacados a la luz recientemente, sobre epidemiología, arqueología y organización sanitaria. Personalidad social Finalizada la guerra, se incorpora a sus destinos de Pamplona donde desarrolla su actividad profesional, correspondiéndole desempeñar la dirección del Hospital y la jefatura de la Sanidad Militar de Navarra participando por motivo de su cargo de manera activa en la Junta Provincial de Sanidad. 259 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Pero su relevancia intelectual y social le lleva a desarrollar actividades culturales y literarias relevantes en su entorno ciudadano. Junto a otras personas relevantes de la Ciudad participa en la recuperación de la propia historia e identidad colectiva de Navarra, (que teniendo él 9 años había pasado de Reino independiente a Provincia Foral, perdiendo sus instituciones), incorporándose a tales movimientos junto a otros ilustres conciudadanos de diversa trayectoria política como Navarro Villoslada, Campión, Iturralde y Suit, Ansoleaga, Oloriz colaborando con la “Comisión de Monumentos Históricos y Artísticos de Navarra”; con la revista “Euskara” que dirige en 1878, y en otras como “La ilustración en Navarra”, “La Revista del Antiguo Reino de Navarra” o en “Euskal-herria”. En su actividad cultural su obra mas destacada fue el descubrimiento y descripción de las lápidas romanas de Gastiain que informó con fecha 10 de Diciembre de 1868, con dibujos a mano alzada a la Real Academia de la Historia (CANA/9/7968/10): “Descripción de las lápidas Romanas que existen en la hermita de San Sebastián del lugar de Gastiain-Valle de Lana” lugar del que era oriundo su abuelo y conocía desde niño a pesar de habérsele concedido la autoría a Fita en 1913 y Altadill en 1918. En el terreno literario fue destacada la obra de historia ficción sobre la conversión al cristianismo de los pamploneses, pieza dedicada a su esposa Dª Dolores de León “Los primeros cristianos de Pompeiopolis” en 1882. En 1881 casó con Dª Dolores de León y de Gregorio, viuda por dos veces, emparentada con la aristocracia del Reino ya que era hija de D. Carlos de León Capitán General en Cuba y Dª Pilar de Gregorio y Ayanz de Ureta de Sangüesa que ostentaba los títulos heredados de su bisabuelo D. Leopoldo De Gregorio, de Marquesa de Esquilache y Marquesa de Vallesantoro. Dª Dolores era sobrina del general D. Diego de León, conde de Belascoain. El propio D. Nicasio ingresó como “Caballero de la Orden Militar de San Juan de Jerusalén” por la “Lengua de Inglaterra”, ya que en ésta no se exigía tener título nobiliario para su ingreso. Debe recordarse sus relaciones con Inglaterra ya que contribuyo en el Congreso de Derecho Internacional de Oxford de 1880 en la redacción del “Manual de Leyes de Guerra” La posición de D Nicasio Landa respecto a las corrientes políticas de la época no está manifestada en su obra, salvo su lealtad a la situación constitucional de cada momento. La definición del pensamiento político lo encontramos en su primer biógrafo D. Juan Iturralde y Suit que en la semblanza que realiza en ”La Avalancha” expresa: “Su profundo amor a España, tantas veces probado, no le impedía amar con exaltación filial a Navarra”; “Su inteligencia era demasiado elevada par confundir la unidad que engrandece con la uniformidad que humilla” (La Avalancha, 1907, 110-111). Su Obra fundamental de pensamiento Todo su esfuerzo intelectual y físico lo dedicó a convencer e implantar la neutralidad; la caridad en la guerra con los hermanos heridos. Esta fue su acción como médico y como militar en sus acciones profesionales y sociales de cada día. Su obra in- 260 ANEXOS telectual queda plasmada en “El Derecho a la guerra conforme a la moral” que da a la Imprenta provincial en 1867, compendio de reglas de moral en la contienda y al respeto de los derechos humanos individuales y colectivos, de personas derrotadas y pueblos invadidos. Quiso que la “obra de su vida” la que constituye su filosofía vital se implantase como texto oficial en las academias militares de las diferentes armas. Así lo solicita en 1877 a S. M. el Rey. como libro de texto. Después de cinco años la respuesta fue desfavorable: “que continúe el Riquelme”, teniéndose solo como libro de consulta en las bibliotecas de las academias. Alcanzó el máximo grado posible en la sanidad militar, de Subinspector de 1ª clase (asimilado a coronel) pero no consiguió su pretensión de alcanzar el grado de Subinspector Medico de 2ª clase (asimilado a Brigadier-General), no pudiendo lucir una estrella de cuatro puntas en la bocamanga, honores que buscaba y agradecía, estando en posesión de múltiples condecoraciones nacionales y extranjeras. Murió inesperadamente el 11 de abril de 1891, tras una larga “pulmonía” de 3 meses (¿tuberculosis?), siendo una conmoción social y popular: portado a hombros desde la Iglesia de San Nicolás hasta el Portal de la Taconera seguido por un “gentío numeroso” siendo presidido el entierro por todas las autoridades, prueba del afecto y reconocimiento a su trayectoria profesional y a su entrega humanitaria . Biografías de D. Nicasio Landa por orden cronológico ITURRALDE Y SUIT, Juan “D. Nicasio Landa” La Avalancha 1907, 98-100 y 110-111. GARCIA DEL MORAL, J. “Estudio Bio-Bibliográfico del Coronel de Sanidad Dr. D. Nicasio Landa”. Santander. Impr. José Lito y Enc. Vda. De F. Pons, 1908. IBARRA, Javier. “Nicasio Landa” En: Biografías de los Ilustres Navarros del Siglo XIX. (Tomo IV). Pamplona: Imp. Jesús García, 1953. GRANJEL, Luis S. “Nicasio Landa, médico militar ochocentista”. Medicina e Historia, 1987, 16: 4-25. VIÑES, José Javier. “El doctor Nicasio Landa. Médico y escritor. Pamplona 18301891”. Pamplona: Gobierno de Navarra, Serie Historia, número 103, 2001. 261 ANEXO 2 PROYECTO DE UN MANICOMIO AGRICOLA Exmo. Señor Entre las varias empresas que para el fomento y utilidad pública de este antiguo Reino de Navarra, ha emprendido su celosa Autoridad foral, ninguno más benéfico y humanitario que el de instaurar un Asilo para aquellos de sus hijos en quienes un mal terrible eclipsa o apaga la luz de la razón: porque nadie más digno de compasión que esos infelices privados del mas glorioso distintivo de nuestra especie, reducidos a una condición inferior de la del niño, próxima a la del bruto, sin más guía que un instinto menos fiel que el de estos todavía. Ante ese terrible mal que los antiguos llamaron sagrado, que los orientales consideran como visita de un espíritu sobrenatural, que todos los pueblos miran con mezcla de terror y de veneración: ante esa muestra de la Inteligencia, ante esa mirada del alma, no pueden menos de escitarse las fibras mas sensibles en todo corazón cristiano, y más si se considera que nadie esta á cubierto de tamaña desgracia, que las inteligencias más cultivadas, que los espíritus más vehementes que las almas más apasionadas son precisamente las que más próximas se hallan á ese último; y que el Genio ese don supremo del Ciclo es el que frisa mas cerca los confines de la Locura. Hubo un tiempo, sobrado largo, en que la Sociedad al encontrar un demente, escuchó mas que a la compasión al egoísmo; mas que á la caridad al miedo. Vió un peligro para ella en todo hombre irresponsable y cuidó más de encontrarle que de curarlo. En toda Europa hubo por manicomios, cárceles hediondas, jaulas, calabozos ó gavias, donde el progreso consistía en perfeccionar los medios de represión y sujeción llegando las cadenas, los grilletes y los cepos a adquirir allí la perfección horrible que como monumento de ignominia se conserva con el aparato con que por espacio de nueve años permaneció aherrojado en Bedlam el Oficial W. Morris. A fines de 1792 el gran Pinel rompió en Bicêtre las cadenas de los pobres dementes elevándolos así, según una frase célebre, a la dignidad de Enfermos, y desde entonces los asilos de estos infelices no han cesado de aumentar y perfeccionarse llegando a constituir hoy 265 JAVIER AZTARAIN DÍEZ uno de los signos que permiten juzgar del estado de cultura de un pueblo. Así Inglaterra tiene un Asilo en cada Condado y Francia uno en cada Departamento. Si en España no estamos todavía á igual cultura, tanto mayor es la conveniencia de que Navarra trate de remediar por su parte un vacío tan sensible. No solo militan en favor de este progreso los motivos del orden moral que esa Exma Diputación comunicaba al decir un 18 de Agosto de 1866. “Triste es ver á los desgraciados que sufren tan grave dolencia convertirse en pupilos de hospitales sin que su autoridad provincial vele directamente por su suerte. Triste es verlos salir de la tierra natal para trasladarse a otra tierra cuyo clima, cuya alimentación, cuyo lenguaje, cuyos usos y costumbres difieren tanto de los suyos propios. Triste es encomendarlos a manos mercenarias sin ejercer sobre ellos una tutela solícita y cariñosa”. sino que también hay poderosas razones fisiológicas y terapéuticas que corroboran la misma idea. En efecto, la discriminación, la multiplicidad de los Asilos, reúne á las ventajas inherentes á toda descentralización, otras peculiares de valor considerable para en pocas enfermedades es tan importante como en esta el acudir al remedio con presteza, y mal se lograra esta, si está alejado al lugar donde aquel pueda dispensarse. El Dr. Arlidge (On the State of Lunacy –London– 1859) afirma que la locura es un desorden muy curable, pero á condición de empezar pronto el tratamiento. Los médicos Americanos van tan lejos en la misma idea que aseguran ser curable el 90 por cien de los dementes y apelan á la estadística de sus asilos en demostración de este aserto. La Lunacy Commission del Estado de Massachusetts dice. “En los casos recientes la proporción de curados es de 75 a 90 por ciento del total de los sometidos á tratamiento. También es un hecho comprobado que esos desórdenes cerebrales tienden a fijarse por si mismos de un modo permanente, de modo que en proporción que el siempre pasa, se hace mayor la dificultad de removerlos. De unas tres cuartas a nueve décimas partes es la proporción de los que se curan si se toman dentro del año en que se verificó la primera manifestación de mal: pero si se retarda otro año, abandonando el mal por uno ó dos años, la proporción de curaciones se reduce á la mitad de la expresada aun cuando se empleen los mismos remedios: otro tercer año de abandono disminuye mucho mas todavía las posibilidades de remedio y en el quinto puede ya decirse que no queda ninguna”. El Dr. Kirkbride médico del asilo de dementes de Pennsylvania en su libro “on the construction and organization of hospitals for the Insane” dice: De los casos recientes de locura, bien tratados se curan de 80 a 90 por ciento de los abandonados o mal tratados pocos salen bien. Sin embargo el Dr. Arlidge hace notar que en la escelencia de estos resultados tiene que entrar por mucho, la mayor facilidad con que en los Estados Unidos se ingresa en los asilos públicos sin percepción de ningún genero, y la admisión de ciertos casos de delirio temporal producido por el abuso de bebidas, por el trabajo excesivo ó la excitación intelectual. En Inglaterra, los resultados más favorables son los que se obtienen en el Hospital de San Lucas de Londres, donde en los diez últimos años la proporción de curados ha sido el 62 por cien de los admitidos. Bien es verdad que así en este hospital como en el de Bethleem, exigen los reglamentos que la enfermedad no lleve más de un año de fecha al preten- 266 ANEXOS derse la admisión y que no esté complicada con epilepsia ó parálisis enfermedades que tanto afectan á la curabilidad, pero también hay algunos casos que eluden esta regla y varias condiciones desfavorables en el edificio de St. Luck. El Dr. Hitchman Director del Asilo del Condado de Derby dice en su 1er Informe. “Nunca se repetirá demasiado que el tiempo que el paciente lleve de enfermedad al ser admitido, es la circunstancia que determina si se han de curar 4 por ciento ó 70 por 100. De los 151 casos admitidos en el año anterior en este asilo, solo once vinieron dentro de la semana en que habían enfermado, y diez de ellos salieron curados y el otro no lleva aun suficiente tiempo de tratamiento”. En su 6.º Informe dice: Las curaciones en el año pasado han llegado al 60 por cien de los admitidos pero el hecho más alhagüeño ha sido el de que veinte pacientes no afectados de parálisis y que vinieron dentro del mes de su primer ataque; diez y seis han salido curados, tres están convalecientes siendo probable su curación y el otro que vino padeciendo tisis sucumbió á ella á las tres semanas de haber entrado”. Después de esto, es desconsolador el escaso guarismo de curaciones que registran los asilos ordinarios. En la estadística que de todos los del Reino Unido pone el Dr. Connolly (Construction and government of Lunatic Asylums) y que abarcan un periodo de diez años, resulta que la proporción media de curación fué el 21 por ciento y la de mortalidad el 9 por ciento. También hace notar que la favorable cifra de curación que presentan algunos (Bethleem el 40% – Liverpool el 63% – St. Luck el 44%) es debido á que no admiten casos inveterados, los cuales refluyen en otros causando su exigua proporción de curaciones (Hanwell el 5,75%, Surrey el 7,63%, Kent 8%, Chattam 3,38%) Dice también que la favorable estadística de los Asilos de Irlanda, (Cork 32%, Belfast 28%, Waterford 29%, Armagh 25%) se esplica por el carácter peculiar de los habitantes del país, que hace depender á veces la enagenación mental tan solo de la intemperancia. Indica asimismo este distinguido alienista, que no hay uniformidad en el modo de llevar la estadística. En Francia durante el año 1865 (Rapport sur le service des Alienés du Depart. de la Seine, París 1866) la proporción de curaciones fué en Bicêtre y la Salpètrière el 11,87 por cien en los asilos departamentales el 1,61 por cien, o por término medio de unos y otros el 6,75 por cien. Las defunciones en el mismo año fueron en Bicêtre y la Salpètrière 19,66 por ciento, en los Departamentos 8,43 por ciento, ó sea por término medio el 14,05 por ciento. Esta unanimidad en la opinión de los prácticos mas eminentes y sobre todo esos datos inescusables que llevan en sí mismos la lógica inflexible de los números, no dejan duda de la misma importancia que para los atacados de locura tiene la pronta aplicación del remedio, ni de la imperiosa necesidad de facilitarla á los habitantes de Navarra, estableciendo un asilo dentro de su propio país, en vez de no contar más que con los de Zaragoza, Barcelona o Valladolid. Tanto tiempo pierden generalmente las familias de los enagenados desconociendo los primeros síntomas de la locura ó haciéndose ilusiones sobre su duración; cumpliendo después por vía de tanteo algunos remedios ineficaces esforzándose todo lo posible, en virtud de un amor propio con la caridad reñido, en que no se divulgue el nombre de esa enfermedad que consideran degradante, y no resolviéndose á lle- 267 JAVIER AZTARAIN DÍEZ var á un asilo al pobre enfermo, sino cuando tal vez sus probabilidades de curación han menguado mucho si es que no han desaparecido del todo. Dejando á la ilustración de las familias el enmendar este procedimiento lamentable, á la Autoridad toca por su parte, simplificar el expediente de admisión cuanto sea compatible con la seguridad individual, y poner el Asilo, que es el principal medio de curación á corta distancia del domicilio de los pacientes para que no tengan que ir hasta Zaragoza ó hasta Llobregat haciendo etapas en hospitales donde solo hay dispuestas algunas jaulas para sujetarlos, pero ningún remedio para curarlos. Al llenar la Exma. Diputación Foral de Navarra vacío tan sensible, puede tener la satisfacción de pensar que acrecienta para los desgraciados dementes de su país. Las probabilidades de curación y que más de un 25 por cien de los que en el actual estado de cosas no tienen esperanza de remedio, la deberán el inefable consuelo de recobrar su razón y de volver á sus afecciones y sus trabajos, volviendo á ser miembros útiles de la Sociedad; Grandioso resultado, digno de una administración paternal, y ante cuya fundada esperanza no pueden menos de allanarse cuantas dificultades se presenten en tan hermosa empresa!. II Pero, admitida la necesidad de acoger a los dementes, ¿debe construirse para ello un Manicomio? Cuestión es esta que precisamente debemos dilucidar, pues si hasta hace poco tiempo podía parecer no solo ociosa y acusada sino hasta extravagante, precisamente ahora constituye uno de los debates más ardientes en el terreno de la Psychiatría y de la Beneficencia pública, sostenido de una y otra parte por brillantes campeones, eminentes de la Ciencia, ilustres por su filantropía. Desde que el virtuoso Dr. Connolly se hizo el apóstol de la doctrina del Non-restraint, de no emplear la agresión en el tratamiento de los enagenados, supliéndola en cuanto á en cuanto a sus efectos útiles con el aumento de la vigilancia y las esmeradas condiciones del local, ha llegado la construcción de los manicomios á alcanzar en su conjunto y sus detalles la perfección que acreditan los más modernos de Europa y de que es hermoso ejemplo el grandioso Asilo del Condado de Middlessex en Colney Hatch. Pero he aquí que ahora surge una nueva escuela que reprueba por completo la erección de esos costosos monumentos, que no contenta con la aplicación en ellos del Non-restraint, pide la libertad casi completa para los enagenados. “Esos manicomios, dicen, no son sino una vasta camisola de piedra. Es verdad que Pinel elevó á esos desgraciados á la dignidad de enfermos, pero todavía son enfermos prisioneros y es preciso que su prisión se abra. En la erección de todo manicomio entran por tanto el miedo y la rutina como la Caridad. No, no hay derecho para encerrar á un loco secuestrándolo de la Sociedad; si queréis curarlo dejadle al aire libre y rodeado de una familia de cuerdos, no de una turba de dementes”. 268 ANEXOS Tal es el sistema que con el título de Sistema familiar preconizan con elocuentes acentos y celo infatigable muchos médicos y filántropos á cuya cabeza marchan el Barón Mundy de Moravia y Mr. Jules Duval en Francia. Doctrina es esta que contrasta tanto con todas las nociones generalmente admitidas, no solo del vulgo, sino de los Médicos respecto del carácter y tratamiento de los enagenados, que de seguro hubiera quedado aniquilada en su discusión teórica, si no hubiera encontrado su más firme apoyo, su argumento más convincente, su atractivo más poderoso, en una experiencia práctica que con los más brillantes resultados, viene haciéndose en un rincón de Europa, no de ahora sino desde tiempo inmemorial. Hay, en efecto, en los confines de Bélgica con Holanda, una comarca con varias aldeas cuyo centro es Gheel y entre cuya población de diez mil habitantes vive en libertad un millar de dementes traídos de diversas partes de Bélgica, de Holanda y aun de Francia y acojidos allí como individuos de la familia. Este único ejemplar de un asilo donde los dementes no se hallan secuestrados de la Sociedad, es resultado de una creencia piadosa y del transcurso de los tiempos. Las reliquias de Santa Dimphnea virgen y mártir del siglo VII y abogada especial de la locura, atrajeron á Gheel el concurso de todos los que teniendo algún individuo de su familia con ese mal, procuraban libertarlo de él, haciéndole practicar una novena con otras piadosas ceremonias sobre el sepulcro de la Santa mártir. Esta continua peregrinación de dementes y su hospedaje durante la novena familiarizaron á los habitantes de Gheel con el trato de tales enfermos y naturalmente debió surgir en muchas familias la idea de dejar confiado el enfermo á sus patronos, cuando en la primera novena no se hubiere obtenido el alivio. Resultado forzoso de este continuo trato con locos ha sido el de familiarizarse con ellos desde la infancia, y no tenerles por consiguiente el infundado temor que induce á mirarlos como animales dañinos á quienes hay que enseñar á sujetar á toda costa. En una comarca pobre como es la Campine de Flandes, cada vecino tenía interés en tomar huéspedes dementes, por ayudarse con la pequeña pensión que pagaban sus familias, y falto de medios de coerción, no halló mejor arbitrio que el de tenerlo como un individuo de la familia, comiendo á la misma mesa, sentándolo á su hogar y llevándolo consigo á las labores del campo. Interesado por otra parte todo el vecindario en no perder ese elemento de bienestar; lo estuvo también en ejercer una vigilancia mutua, tan fácil en las aldeas, para que ninguno de sus huéspedes fuese maltratado, y así resultó, poco á poco esa colonia escepcional que unos por ironía y otros por elogio califican de paraíso de los locos. “Allí, dice Mr. Duval, ese mismo hombre que en cualquier otra parte estaría encerrado como peligroso, cuya sola presencia escitaria el terror de las mujeres y de los espíritus tímidos, así como las precauciones de la policía, circula libremente por las casas, las calles, los caminos, á través de las huertas y de los campos. Al no haber inconvenientes particulares entra también en los lugares públicos, va al café, á fumar en pipa, á jugar su partida, á leer los periódicos, á beber un vaso de cerveza con sus vecinos y compañeros. Solo el vino y los licores le están prohibidos, bajo pena de multa al tabernero que se los sirviere... Es hombre, y se le trata como tal bajo el mismo pié que todos sus hermanos en Jesucristo. 269 JAVIER AZTARAIN DÍEZ La libertad bajo todas sus formas tal es el genio benéfico de Gheel, el que ha inspirado esa colonia, la proteje y la conserva. La libertad de ir y venir, puede provocar la sonrisa, cuando se ostenta en el frontispicio de una Constitución, pero para un pobre loco es la más preciosa de todas: la libertad de dormir o de levantarse, de trabajar ó de descansar, de leer, de escribir, de hablar cuando se quiera y aun la de seguir correspondencia con el exterior. No contrariar al demente, permitirle todos sus caprichos en tanto que no perjudiquen ni á el ni á los demás; no imponerle nada por la fuerza, obtenerlo todo por el cariño, tal es la gran ciencia con que se gobierna á los locos en Gheel”. (Gheel ou une Colonie d´Alienés – París 1867). El trabajo es otro de los medios que en Gheel favorecen mas la curación de los dementes: procediendo la mayor parte de estos de las clases pobres, naturalmente propenden la mayor parte de sus días lúcidos á acompañar a sus patrones y á ayudarles en aquellas labores á que están acostumbrados. Esta vida al aire libre, este ejercicio muscular contrapeso á la exaltación nerviosa, son uno de los mas poderosos elementos de curación o alivio. Todavía se estimula esa tendencia dando una pequeña gratificación dominical al trabajo del enajenado, pero nunca se les impone por la fuerza. Por otra parte el trabajo se puede ejercer allí en la forma que mas grata sea para el enagenado y algunos de estos han llegado á obtener resultados que los convierten en miembros útiles de la sociedad: un loco fundó en Gheel la sociedad coral de la Harmonia, un loco ha obtenido medallas en la Exposiciones agrícolas. La confianza de los patrones con estos huéspedes llega á ser completa y no temen confiarles el cuidado de sus hijos; bien es verdad que no se admite á los que padecen monomanía homicida ó incendiaria ni á los que ofenden al pudor público, pero se prefiere á los agitados, pues se sabe que á vuelta de algunas horas de furor; tanto mas raras cuanto menos se le contraríe, gozan en lo demás de mayores facultades para el trabajo que los enfermos de otra clase. Si el arrebato de furor se prolonga recurren los patrones á la camisola, ó a una cadenilla en las piernas que no les impide andar ni les hace daño. El mismo Mr. Duval asegura que las reyertas y riñas se aplacan fácilmente por el patrón auxiliado de sus vecinos, y que ocurren pocas veces pues los locos tienden á aislarse. Los suicidios y muertes violentas son rarisimas, pues solo han ocurrido dos, una el año 50 y otra el 51. En medio siglo solo se registran dos atentados graves contra las personas: así que “la seguridad es completa y el encuentro con un loco tan indiferente como el de cualquier otra persona. Tampoco las evasiones son frecuentes á pesar de la facilidad con que parece pudieran verificarse. En primer lugar detiene á los locos su devoción a Sta. Dimphnea y luego como todos los habitantes los conocen aunque no llevan distintivo alguno, recojen al que va herido y lo devuelven al Ayuntamiento que les abona un franco por legua”. Los resultados estadísticos hablan también en favor de ese sistema: Aunque la mayor parte de los dementes que se llevan á Gheel son crónicos y casi incurables, la mortalidad no ha pasado en los años 56 al 60, del 7 por cien, mientras que en los Establecimientos de Francia fué en los años 52 y 53 el 13 por cien. En dichos años 56 á 60 el termino medio de curados por admitidos fue el 18 por cien, proporción superior á la obtenida en Francia que fué en 1865 el 6,75 por cien. 270 ANEXOS La colonia de Gheel se había formado por la tradición piadosa y la costumbre sin que ni la ciencia ni la administración hubieran intervenido para nada; pero últimamente se ha completado esta extraordinaria institución por el establecimiento de una Enfermería central donde todos los locos son observados por unos días cuando entran en la colonia, y donde se administran los socorros de la medicina activa á los que después los necesitan; hay médicos especiales que visitan con frecuencia á los enagenados pensionistas y Gheel ha tenido la fortuna de que al frente de este servicio sanitario se colocara un profesor tan eminente como el Dr. Parigot, reemplazado ahora por el Dr. Bulkens, á quien últimamente confió la Familia Real de Bélgica la curación de la augusta é infortunada Emperatriz de Méjico. Cuando en 1862 llamó Mr. Duval la atención de los sabios y del público hacia ese establecimiento fenomenal, pidiendo que el Sistema Familiar sustituyera á los manicomios cerrados, fué grande la oposición que encontró en las Corporaciones científicas, donde se alzaron contra él, voces tan autorizadas en Psychiatría como las de Parchappe, Briere, Falret, Dumesnil y Ferrus. Este último llegó á calificar de detestable el sistema de Gheel, negó que pudiera curarse ningún demente abandonado á manos de labriegos ignorantes y terminó diciendo que si se trataba de dar la libertad á los locos era preciso borrar del Código su irresponsabilidad. A todo respondían los defensores del sistema familiar con la demostración práctica de los hechos, convidando á los incrédulos á que fueran á convencerse á Gheel. La opinión pública llegó Tambien á preocuparse de este asunto; elevaronse algunas peticiones al Senado de Francia, en especial por el Dr. Turk pidiendo la libertad para los dementes; y por último la Exposición Universal de París ha contribuido Tambien á la propagación de esa doctrina, pues el Dr. Barón Mundy (de Moravia) presentó en el Parque una casita modelo con los planos de una Colonia para dementes. (Véase el Apéndice nº 1). Está pues, muy cerca de su triunfo este sistema y es indudable que prevalecerá mas cada día. Ya lo dijo el Dr. Burgraeve en 1863 en el Congreso Médicos de Gante. “Cuando entro en un establecimiento de enagenados por mas hermoso que sea digo para mí; eres palacio por fuera y cárcel por dentro así por mas que quiera rechazarse el sistema colonial, ese es el que en ultimo resultado prevalecerá, y antes de mucho, veréis establecerse para los enagenados, no esos grandes edificios que tan caros cuestan y que absorven lo mejor de la renta de las familias, sino cabañas que no cuestan nada y donde el demente gozará del aire y de la libertad”. Tambien Mr. Moreau, médico del manicomio de Bicêtre se convirtió a este sistema después de haber visitado á Gheel. “Es evidente, decía, que el sistema de colonización realiza con creces, las mas atrevidas teorías de hombres célebres cuyo nombre forma opinión en asuntos de medicina mental. Bajo el punto de vista económico no son menores sus ventajas: la colonización no trae consigo esos enormes gastos de compra de terrenos, de construcción, de administración, de empleados, etc”. El Dr. Moreau de Tours, decía en 1860: “digo y repito lo que dije hace quince años: no hay asilo que valga lo que una buena colonia, y en todos los países pueden colonizarse los dementes”. 271 JAVIER AZTARAIN DÍEZ El Dr. Griesinger de Berlín dice: “El sistema de tratamiento que en adelante se ha de emplear para los locos, es indudablemente el sistema familiar”. Otras muchas aprobaciones no menos esplícitas, pudiéramos trasladar de las que enumeran Mr. Duval en su citado libro sobre Gheel y el Barón Mundy en su Kleiner Katechismus über einen radikalen reform des Yrrenwesens – 1864. III Después de haber procurado estudiar desapasionadamente esta cuestión en mi último viaje al extranjero; después de haber leído mucho de lo que sobre ella se ha escrito, después de haber escuchado la autorizada opinión de algunos Médicos de Asilos en Inglaterra y en Francia, así como también al Barón Mundy propagador del sistema familiar, he llegado á convencerme de que la idea fundamental de este sistema ó sea el empleo de la libertad y el trabajo campestre en el tratamiento de los enagenados, es la que ha de prevalecer como mas eficaz y provechosa. Muy inclinado me he visto, á que el dictamen que tengo el honor de someter á la Exma. Diputación de Navarra, fuera en el sentido de reproducir aquí otro Gheel. Hubieran podido repartirse los dementes en las casa de las aldeas de algún valle naturalmente cerrado como el de Lana. Hubieran podido edificarse casitas como propone el Barón Mundy, en alguna comarca árida y asilada como por ejemplo en las Bardenas Reales, á donde por ahora, solo se llevarían los dementes inofensivos; la erección de una pequeña enfermería central, el sueldo de un médico y la pensión á los patrones de los locos, pequeña como es en Gheel, hubieran sido los únicos gastos que tenía que imponerse a la provincia para sostener ese establecimiento, que creciendo con el tiempo llegaría á constituir la riqueza y fertilidad de una comarca hoy improductiva que atraería por su novedad, considerable número de pensionistas forasteros, y que por ser la primera copia de ese célebre modelo, obtendría la más entusiasta aprobación en toda Europa, realzando el nombre del país que hubiera tomado tan noble iniciativa. Pero por mas brillante que el resultado de este plan aparezca, no puedo en conciencia proponerlo á esa Ilustre Corporación, sino cuando tuviere en su favor todas las probabilidades del éxito, y es preciso reconocer que le faltan algunas haciéndole dudoso o aleatorio. Es indudable que lo que ha constituido la fortuna de Gheel es que todos sus habitantes tienen de nacimiento las raras y difíciles cualidades que constituyen un buen enfermero de locos. Ellos no tienen miedo al demente, condición que solo se obtiene con el hábito de tratarlos; ellos tienen confianza en si mismos para dominarle en todas ocasiones; como dice Mr. Duval: “los gheeleses tienen fé en su misión providencial, fé en los antiguos milagros que han predestinado su país para la curación de la locura; fé en su propio poder. El gran alienista Esquirol espresaba un día á uno de esos aldeanos sus temores para los casos de furor, y este le contestó riendo, “no sabéis lo que son los locos; yo no soy fuerte y sin embargo me atrevo con el mas furioso”; esta es la convicción de todos los habitantes, porque el ejemplo y la tradición han insinuado en su alma desde la niñez la creencia en un poder privilegiado é ilimitado”. 272 ANEXOS ¡Donde encontrar otra población así preparada á desempeñar esta misión humanitaria!. Mr. Cochin lo ha dicho muy bien al juzgar el libro de Mr. Duval: “si así son los beneficios de la colonia de Gheel, muy de desear es que se la imite, pero si tal es su historia muy difícil es reproducirla; su éxito se debe á circunstancias que los creyentes llaman milagrosas y que los sabios juzgan por lo menos excepcionales. El Dr. Arlidge dice: “la mayor dificultad es encontrar colonos a los que pueda confiarse el cuidado de los dementes; no es posible contar desde luego con una clase á propósito, pero seria cuestión de tiempo el formarla por medio del estimulo, pues ofrece grande ventaja a un labrador tener un huésped constante que además de producirle una pensión le ayuda algo en el campo ó en casa”. Todos convienen pues, en que no hay colonos que reúnan las especiales condiciones de los gheeleses, y si bien podrían formarse con el tiempo, mientras esto sucede hay que proveer de otro modo á la seguridad de los dementes. Tratar de improvisar otro Gheel en medio de una población no preparada para ello, seria desacreditar el sistema, pues bastaría un suicidio ó un ataque á las personas para que se reprobara la libertad de los enagenados: bastaría el temor infundado de un colono para que se aplicaran al pobre huésped los medios de coerción que ya solo se admiten rarísimas veces y por poco tiempo. De uno ú otro modo el sistema quedaba falseado ó desacreditado y la crítica hallaría ancho campo en que ejercitarse, cuando no fuere la maledicencia. IV Pero si no me atrevo á proponer pura y simplemente la reproducción de Gheel; menos aun lo haré para la erección de uno de esos grandes manicomios cerrados, monstruos de palacio y cárcel, que hasta ahora constituían el orgullo de un Condado ó de un departamento y que ya se ven perseguidos por el descrédito que sobre ellos arroja la nueva doctrina que hemos explanado. Copiar uno de los grandes Manicomios de Inglaterra ó de Francia, seria dar prueba de atraso científico, y tal vez ahogar el proyecto ante lo costoso de su ejecución. Todas las razones, todas las autoridades, todas las opiniones que en favor del sistema de Gheel hemos presentado, se vuelven por pasiva contra los manicomios cerrados; no necesitamos, pues, aducir contra ellos mas objeciones del orden moral; solo indicaremos las de orden económico, que si bien en segundo lugar también deben de tomarse en cuenta. Los nuevos establecimientos de Santa Ana que se acaban de construir en París, después de desechar por inútiles los costosos establecimientos de Bicêtre y la Salpètrière, se calcula que costaron 18 millones de francos y alojaron 1.800 pacientes; de modo que salen a 10 mil francos por cada uno ó sea un interés perpetuo de 500 francos anuales sin contar los gatos de manutención y asistencia. El Dr. Connolly inserta en su citada obra, una lista del coste de varios asilos de Inglaterra que reproducimos en el Apéndice nº2 y de la cual resulta que su precio por termino medio es de 15.400 libras por cama. 273 JAVIER AZTARAIN DÍEZ El Dr. Alridge propone un sistema de construcción por medio del cual cree que podría hacerse un edificio para 220 locos por 19.000 libras esterlinas ó sea 9.000 libras por cama. Como esta evaluación no esta confirmada por la esperiencia es preferible atenerse á los del Dr. Connolly, según los cuales nuestro manicomio para 300 dementes costaría cuatro millones y medio de reales. Si hiciéramos el calculo á proporción de los nuevos establecimientos de París, llegaría á la enorme suma de doce millones. V No propongo pues, ni la dispersión de los dementes por las casas particulares, ni la construcción de un manicomio cerrado pero hay felizmente un termino medio entre esos dos estremos que concilia bastante la libertad de los enfermos con la seguridad del público, las exigencias de la Caridad con las de la economía la tradición científica con los progresos que el porvenir nos muestra próximos. Este termino medio es la creación de una Colonia agrícola de enagenados, constituida por una manicomio colocado en el centro de una grande explotación agrícola. Esta es la solución que hoy se admite así por los sostenedores de lo pasado como por los precursores de lo futuro, y al adoptarla ni se corren las aventuras de un ensayo prematuro, ni se incurre en un anacronismo retrogrado. Esta es la solución que hoy apadrina la ciencia, la que fija su estado actual y la que tengo el honor de proponer a V.E. Mr. Giraud decía en 1861 en la Academia de Ciencias Políticas y Sociales de París “Tambien en Francia hay tendencia á convertir en colonias agrícolas los establecimientos de enagenados. En Dijon se vé á los locos emplearse en las labores campestres, lo mismo sucede en Clermont, en Auxerre, en Chalons”. Mr. Juin en su informe al Senado Francés (1867) aunque poco favorable al sistema de Gheel, hace notar que el asilo de Evreux, recientemente instalado, tiene anejas sesenta hectáreas de tierra, 47 de ellas de bosque; el de Bon (Loir et Cher) situado en el antiguo castillo de San Lázaro ha estendido su perímetro hasta 24 hectáreas en vez de las seis que tenia. El de St. Alban (Gers) se ha agrandado con cuatro hectáreas. El de Clermont tiene 200 hectáreas, 20 el de St. Luc (Bass Pirennées); 40 el de Quatre Mares (Rouen) y los nuevos del Sena tendrán mas de 400. Este informe concluye proponiendo “que en lo sucesivo no se autorice la construcción de ningún establecimiento publico para dementes, si no es en terreno bastante para que haya aire y espacio, y permita cierta suma ó apariencia de libertad, y que en cuanto sea posible tenga aneja una granja ó explotación agrícola”. Mr. Evrat (Etude sur l´asile de l´Ysere) ha dicho: “para alcanzar el objeto que se proponen la ley de 1.838, la ciencia médica y la cura de la enagenacion, los asilos de dementes deben transformarse en establecimientos agrícolas”. Pues bien esta transformación en que van entrando todos los asilos de Europa, se halla establecida en el de Clermont (Oise) desde que en 1.847 se le agrego la colonia agrícola de Fitz-James, y sus resultados han sido tales que Mr. Berthier al estudiar todos los asilos de Francia (Excursions dans les asiles des alienés – París 1.865) señala á este como el grado mas avanzado de nuestra escala científica. “Después de haberme convencido por mi 274 ANEXOS mismo de la justicia de esta apreciación, ese es el modelo que propongo como mas digno de imitarse en el que proyecta Navarra”. (Ver su descripción y planos en el Apéndice nº3). La asociación del asilo con la colonia es la que produce mas admirables resultados que en Clermont y Fitz-James se obtienen, aquel aislado no podría proporcionar la libertad á los que son aptos para ella esta no permitiría el sostenido tratamiento medico que algunos dementes requieren yá de continuo, yá en épocas determinadas; la proximidad de ambos establecimientos, su unión bajo un mismo director, hacen que el paso de los acojidos del uno al otro, se verifique normal y continuamente. Estas mismas ventajas se han obtenido en Gheel con establecer una Enfermería Central, y estas mismas podemos proponernos al fundar una Colonia agrícola con un edificio para acoger á los dementes. VI Al resolver en que sitio haya de establecerse la Colonia de enagenados, es preciso atender así á las condiciones higiénicas como á las administrativas. Estas pueden marcarnos la región y aquellas la localidad. Así para facilitar la pronta llegada de los dementes al asilo, conviene poner este en un sitio céntrico y al cual confluyan varios caminos. Si se tratara de no recibir mas dementes que los de Navarra las cercanías de Pamplona serian el lugar mas adecuado; si desde luego se cuenta, como conviene, con la clientela de las Provincias Vascongadas, nuestras Hermanas, debería situarse el asilo cerca de Alsasua, por ser ese punto casi céntrico de todo el País Vasco-Navarro ó Euskariano, por estar unido por ferrocarriles á casi todos los extremos de este, y por hallarse en la región donde todavía se conserva el idioma euskaro. Si todavía se quisiera hacerlo asequible al mismo tiempo que á las Vascongadas y Navarra á las Provincias de Soria y Logroño, debería situarse el asilo en la orilla del Ebro sobre Viana, donde por el ferrocarril de Bilbao y el del Norte por una parte y el de Zaragoza á Pamplona y Alsasua por otra, se facilitaría á todos su acceso. Creo, sin embargo que esta última hipótesis ofrece ya bastantes desventajas en especial para los habitantes de la Montaña de Navarra, y que conviene limitar la elección entre las dos primeras. No debe la colonia establecerse en una Capital ó población considerable, pues como decía Esquirol, en las ciudades hay una agitación que trasciende al establecimiento por el aumento de visitas inútiles ó perjudiciales y por la distracción de todos los empleados; las evasiones son mas fáciles, los terrenos y los artículos de consumo mas caros. Tampoco conviene estar demasiado lejos de alguna población importante donde puedan hallarse fácilmente mayores comodidades; esto se logra, situando el establecimiento junto á una carretera general ó una vía férrea para que así sea mas rápida y cómoda la translación de los pacientes y de sus interesados, así como el aprovisionamiento de la Colonia. Adoptada para nuestro manicomio la forma de Colonia agrícola, es preciso contar con el espacio de terreno que requiere el cultivo en grande escala, y conviene que sea un coto redondo, porque además de las ventajas agronómicas ofrece las de facilidad para vigilar á los colonos y evita que estos hayan de alejarse ó pasar al través de sembrados agenos. Habrá que elegir en el sitio donde haya de fundarse la Colonia un coto redondo de dos mil robadas de las cuales 1.200 sean para el cultivo, 200 para viña 10 para huerta y el resto 275 JAVIER AZTARAIN DÍEZ para prados y edificios. Si no es posible ó conveniente adquirir la propiedad de esta estensión de terreno, puede asegurarse su usufructo por medio del arriendo de todas las piezas necesarias para constituirlo. Prescribe la higiene para toda clase de hospitales que se situen en terreno algo elevado, en una meseta y nó en cañadas; que alguna montaña ó bosque los abrigue de los vientos mas terribles que aquí son los del N. y que no haya en su proximidad pantanos ó lagunas. Para los hospitales de dementes se procura reunir á esas condiciones generales de salubridad, las de una situación amena y pintoresca, porque la belleza del paisaje influye de un modo muy favorable en el ánimo de los dementes, siendo así un elemento de curación. No es dificil hallar en Navarra fértiles valles donde la proximidad de las montañas, sin ser tanta que llegue á cerrar el horizonte, le amenice con lo grandioso del aspecto de sus cumbres y la frondosidad de sus bosques. Conviene que corra á través de la Colonia ó por sus linderos algún riachuelo ó arroyo, sin que su cauce sea tan profundo que pueda temerse se ahogue algún demente por inadvertencia ó de intento. Es condición precisa la de tener buenas aguas y como el consumo que de ellas se ha de hacer en el establecimiento para su limpieza y para los baños es grande, debe procurarse su abundancia. En Siegburg según el Dr. Jacobi se consumen diariamente para 200 acojidos 4.014 gallones de agua (18.223 litros). En Hanwell según el Dr. Connolly se gastan para 1.000 pacientes 40.000 gallones al día (181.600 litros). Así es que en este Asilo han gastado cien mil reales en hacer un profundo pozo que da 100 gallones de agua por minuto en la superficie (454 litros) y 20 (90 litros) á 26 pies sobre esta. Con el mismo objeto recomienda el Dr. Oppert (Hospitals Ynfirmaries and Dispensaries – London 1.867) que al construir un asilo de dementes se cuide de hacer que las aguas llovedizas se recojan en algibes. Calculando al respecto del asilo de Hanwell donde se gasta por cada acogido 181 litros de agua al día, necesitaría el de Navarra 36.000 litros para 200 huéspedes ó 54.000 para 300. VII Elegido yá el terreno para la Colonia, hay que pensar en el edificio ó edificios que sus moradores necesitan. Ocurre desde luego la idea de sí se ha de hacer de una planta ó aprovechar los que acaso hubiere tales como algún antiguo Convento. Muy contrarios á esta última idea se hallan los principales autores pues todos repiten con Esquirol que “la peor de las medidas administrativas es crear nuevos establecimientos para dementes en edificios antiguos, porque se concluye por gastar tanto para hacerlo mal, como se hubiera necesitado para hacer una obra nueva y perfecta. “Dejando á un lado esta cuestión, me limitaré a indicar cuales son las condiciones que debe reunir el edificio, como si hubiere de hacerse de nueva planta, y obligación será después para el Arquitecto el decidir si puede encontrarlas aprovechando alguna construcción antigua. 276 ANEXOS Muy diversas formas se han ensayado en la planta de los manicomios: cuadrados algunos, rectangulares muchos, estendidos en una sola línea como los de Inglaterra; trazando una H como muchos de los de Francia, otros como los de Glasgow, Génova y Noruega tienen un edificio central de cuyos angulos irradian cuatro pabellones formando X, y en Viena se hizo uno circular cuyos pabellones parten á modo de radios, de un torreón situado en el centro. El Dr. Connolly no aprueba estas últimas formas ni aún la cuadrangular si no es muy prolongada y prefiere que el edificio se estienda en una sola linea. Las condiciones á que ha de responder el plano son la separación de los sexos, para lo que ha de haber un departamento de hombres y otro de mujeres. En cada uno de estos departamentos hay que establecer separación para cada una de las secciones en que se dividen los dementes que son las de Tranquilos – Agitados – Sucios; conviene además otra pequeña sección de Furiosos; algunos la recomiendan también para los Gritadores. En un establecimiento general como ha de ser el que se proyecta ha de haber sección de Idiotas y de Epilépticos aun cuando pudieran estar con los Tranquilos. Cada Sección necesita tener su patio separado. Ha de haber una pequeña Enfermería en cada Departamento y en el centro se establecen las Dependencias generales. Suponiendo en el centro el edificio, la casa de la Dirección, Administración, habitaciones de empleados, Capilla etc. á cada lado se estienden simétricamente uno de los departamentos y en esos se agrupan las secciones en número de cuatro o seis. En el piso bajo de las dependencias generales ó en edificio separado formando ala detrás del centro se establecen las cocinas, lavadero, despensa, bodega, etc. Los planos detallados del hermoso asilo de Yllenau, (Baden) que como anejo á este Ynforme tengo el honor de ofrecer a V.E. así como los planos de los asilos de Derby Jamaica y el plano modelo del Dr. Connolly, demuestran mejor que toda explicación cual es la disposición que con preferencia se adopta. La preferencia que para la construcción de hospitales se dá hoy al sistema de pabellones separados, me impulsa á recomendar la planta del de Jamaica convenientemente modificada. Así las secciones de Distinguidos y las dependencias generales podrían situarse en el pabellón central, y construyendo por ahora solo dos pabellones á cada lado, con dormitorios en el piso bajo y en el principal, habría comodidad para colocar más de doscientos enfermos de todas clases. Este plan consiente el aumento sucesivo del edificio por la agregación de nuevos pabellones; está recomendado que al construir un manicomio se calculen sus dimensiones para doble número de acogidos del que á la sazón hubiere, porque el aumento de la población y principalmente el mayor número de individuos á quienes la facilidad y la proximidad del socorro induce á demandarlo harían insuficiente el establecimiento cuyas dimensiones se ajustaran estrictamente al número de dolientes que hoy reclaman la asistencia pública. Esto sucedió en el Condado de Midlessex que teniendo á su cargo en 1.831 trescientos locos, construyó para mil el asilo de Hanwell y lleno este tuvo que levantar después el de Colney Hatch donde ya se albergan 2.200. En el adjunto plano de la Colonia de Fitz-James se vé que están separados y distantes los edificios destinados á cada clase y á cada sexo, pero hay que tener en cuenta que esa 277 JAVIER AZTARAIN DÍEZ colonia es sucursal del asilo de Clermont á donde pasan todos los dementes que requieren tratamiento médico. No convendría pues adoptar esa separación que dificulta el servicio de alimentos, la asistencia médica y la vigilancia: solo deberán quedar separadas algunas dependencias tales como el lavadero y el molino, y las dependencias especiales de la Granja, como están en Yllenau. Después de haber examinado la planta del edificio, pasemos á considerar su elevación. En los asilos de Ynglaterra se ven tres y aún cuatro pisos, pero no conviene que haya mas que el bajo y el principal. Esquirol dice: “los enagenados á quienes se coloca en los pisos altos no quieren salir á paseo por no tomarse el trabajo de subir y bajar escaleras; los criados pierden mucho tiempo y se fatigan mas; una vez cerradas las puertas de las galerias y corredores, los enfermeros quedan solos y lejos de todo auxilio, teniendo que luchar con cualquiera de los que entren en furor; cuesta mil trabajos y solo a viva fuerza se consigue llevar un enfermo al baño; mientras que si las habitaciones están á piso llano, los acojidos salen espontáneamente de sus celdas ó dormitorios, solicitados por la vista de sus compañeros que se pasean; se creen más libres porque la vigilancia es menos ostensible, no oyen ruido de cerrojos, ni necesitan para salir que vayan á abrirles la puerta. Se observa con más facilidad á los dementes y los enfermeros están más próximos unos de otros. En las casas de muchos pisos no hay vigilancia posible, mientras que es fácil y segura donde solo hay un piso; aquí el Director sin más que pasearse está viendo á todos sus dependientes y estos tienen así más cuidado de no abusar de la triste situación de los desdichados que se les confían. De cuantos abusos son víctimas los dementes cuando están entregados á manos de sirvientes! yo considero á la multitud de pisos como causa de muchos de los suicidios que ocurren en los manicomios”. (Des Maladies Mentales – París, 1.838). No debemos pues admitir más pisos que el bajo y el principal; y como el primero pudiera pecar de húmedo convendrá alzarlo de manera que tenga cuatro ó seis escalones sobre el suelo, y descanse sobre bóvedas en las cuales puedan colocarse bodegas, almacenes y aún la cocina etc. En el piso bajo podrán estar las salas de reunión y comedores, aunque también habrá que poner algunos dormitorios, principalmente para los epilépticos, los ancianos y demás que no puedan subir escaleras. Es preciso que el aspecto esterior del edificio no sea el de una cárcel ni aún el de un hospital en la común acepción de esta idea; para alejarla del ánimo de los acojidos, encarga el Dr. Connolly que no se rotulen y numeren las salas y patios. El aspecto esterior debe ser todo lo más alegre y risueño posible y para eso se combinan en Inglaterra el color rojo del ladrillo de las paredes, con el blanco de las ventanas y el azul de las pizarras que cubren el edificio, y se cuida de rodearlo de jardines y bosquecillos de flores y arbustos, serpenteando los senderos enarenados por entre alfombras de verde césped. Sin embargo, al recomendar este aspecto alhagüeño, queremos que se obtenga por medios sencillos y nó prodigando inútiles primores en la decoración esterior ó interior del Asilo, pues esto más irrita que alhaga a los pacientes y todos los Autores están conformes en reprobarlo. Veamos lo que dicen los franceses. “No sienta bien el lujo en estos asilos del dolor; todo debe estar bien, pero debe de ser severo; el verdadero lujo ha de consistir en la limpieza, el orden y la salubridad del edifi- 278 ANEXOS cio, en la harmonia de todas las partes del servicio, en la buena calidad de los alimentos, en la dulzura y firmeza de los cuidados y sobre todo en la buena elección del Médico que lo ha de dirigir”. (Scipión Pinel –Regime sanitaire des Alienès– París, 1.836). “Cualquiera que sea el destino de un asilo, es preciso que en todo él reine la sencillez; nada de adornos inútiles, nada de complicaciones que exciten la imaginación enfermiza de los acojidos. Lineas puras y simétricas, muros limpios y anualmente blanqueados, esto es lo necesario”. (Girard –De la construction des asiles des Alienès– 1.848). “Estoy muy lejos de pensar que sea indispensable hacer de los asilos de dementes monumentos que hayan de escitar la admiración por la riqueza de su arquitectura, y que deba imitarse á Inglaterra en la elección de un estilo que solo conviene para los Palacios de los Principes”. (Parchappe –Des principes á suivre dans la construction des Asiles des Alienès– París, 1.853). “Conformes con Mr. Mundy deploramos esos sistemas que se proponen un ideal tan costoso como inútil; al fin se comprenderá que lo primero es satisfacer á las necesidades morales de los enfermos para quienes se edifican estas casas después de haber satisfecho á las exigencias de una severa higiene. La riqueza de los materiales no ha de ayudar á la curación de los dementes; uno de estos, me decía al elogiarle yo la magnificencia del estilo donde estaba: “¿y qué me importa ese lujo? preferiría tener un bocado más en la mesa ó mayor abrigo en la cama; los palacios son para los reyes y nó para los locos”. (Berthier. Excursions dans les asiles des Alienés – París 1.865). Pero si todos los autores reprueban el lujo arquitectónico en estos asilos, en cambio recomiendan que se les construya á prueba de fuego, pues horroriza el pensar lo que sería un incendio, en establecimiento donde todo se ha dispuesto para impedir la evasión de sus moradores. Entremos ya a considerar la disposición interior del edificio, advirtiendo desde luego que sus puertas deben ser anchas, y la escalera tál que no deje hueco por el que pueda precipitarse algún demente, ancha, cómoda de subir por la poca elevación de sus escaleras y redondeados estos en sus aristas. Casi todos los asilos de Inglaterra y especialmente los suntuosos de Hanwell y Colney Hatch ofrecen en su interior una serie de galerías, en uno de cuyos lados se abren las puertas de las celdas, y en otro las ventanas ó puertas sobre los patios ó jardines; algunos salientes de la fachada ensanchan de trecho en trecho, la galería formando una salita que sirve de salón para los acojidos. Estos saloncitos alfombrados, con cuadros en las paredes con búcaros de flores, jaulas de pájaros y verdes persianas en las ventanas, con sillones, mesas de labor, periódicos, piano en la sección de mujeres, mesita de billar (bagatelle) en la de hombres, ofrecen distracción á los dementes que quieran sentarse allí en vez de pasear por la galería ó de quedarse en la celda como pueden hacerlo. En algunos asilos la escasez de terreno ha obligado á poner celdas á ambos lados de la galería, disposición sumamente desventajosa, porque reduce la galería á un angosto corredor sin otras luces que las de sus estremos, como se vé en el plano del asilo de Jamaica. 279 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Siendo las galerías tan espaciosas y alegres como las que hemos descrito no hay necesidad de otros salones de reunión, sino es para casos especiales, y tienen la ventaja de que dos enfermeros bastan para vigilar así á los enfermos que han salido de sus celdas como á los que se han quedado en ellas. Este sistema de galerías celulares recomendado por el Dr. Connolly y planteado en los mejores asilos de Inglaterra, se conoce allí con el nombre de ward sistem y puede estudiarse su disposición en los adjuntos planos del asilo de Derby y del modelo del Dr. Connolly, pero también ha encontrado críticos allí mismo. El Dr. Arlidge (On the State of Lunacy – London, 1.859) dice: “Estos edificios parecen conventos de frailes; ahora que ya no se considera á los dementes como á seres feroces, es una anomalía y un desastroso error el perpetuar ese ward sistem. Lo que se debe procurar al alojar dementes es colocarlos en las circunstancias que más se asemejen á las de su vida ordinaria; y aunque no es posible copiar las casas de la clase media y pobre (que son las que van á los asilos) cuando se han de reunir en comunidad, podemos decir, sin embargo, que el ward sistem es lo que más se aleja de esas condiciones; es todo lo contrario de aquello á que el pueblo inglés está habituado”. Cree este autor que ha de ser peligrosa para muchos dementes la facultad de permanecer día y noche dentro de sus celdas, y muy incómodo el ruido que constantemente habrá en las galerías, puesto que sirven de paseo; encuentra más dificil la vigilancia y concluye proponiendo que los pisos principales se habiten tan solo durante la noche, trasladándose durante el día los dementes á los salones del piso bajo, asegurando así la ventilación y contando la monotonía de la existencia. Sin embargo el Dr. Alridge no ataca á lo esencial del sistema inglés que á mi modo de ver consiste, en que casi todos los enfermos tengan su celda particular, en vez de hacer vida común en un dormitorio. Así pues al resolver acerca de la distribución interior del Asilo de Navarra, hay que decidirse entre el sistema de celdas particulares ó el de dormitorios generales. Los autores ingleses sostienen lo primero, tal vez por ser más adecuado al particularismo propio de su raza, mientras que los franceses defienden el segundo. El Dr. Connolly en su obra citada, recomienda á los arquitectos que dispongan celdas de una sola cama, para las dos terceras partes por lo menos, del número de acojidos que ha de contener el asilo; y unos pocos dormitorios de cuatro á cinco camas para colocar á los tímidos, á los melancólicos y á alguno que sufra manía suicida entre otros que puedan oponerse á ella. No acepta los grandes dormitorios porque cree que en ellos, un solo agitado puede estorbar el sueño á 40 ó 50, y siempre hay en este número algún alborotado; y que si uno entra en furor puede herir á muchos. “Es verdad, añade, que estos accidentes son raros en los asilos que tienen grandes dormitorios, pero sospecho que en ellos se ata á la cama á los agitados”. “De todos modos, continúa, á los violentos hay que dejarlos en su celda; si se reune á los sucios, pronto se hace nauseabundo su dormitorio, y aun para los limpios y tranquilos, aun para los convalecientes es desagradable no tener una habitación propia donde siquiera puedan hacer sus oraciones sin que nadie les interrumpa. En mi visita al asilo de Colney Hatch pude observar la afección que algunos dementes tienen para su celda; algunas estaban adornadas con pinturas notables mas que todo 280 ANEXOS por el tiempo y paciencia que habrían exijido; dos mugeres católicas tenían en sus celdas curiosos altares donde se hacían la ilusión de oir misa; conservo también la sentida y bastante correcta poesía en que una joven loca (J.Price) describe las dulzuras que encuentra en su pequeña sala, My little room, y agradece al doctor que le permite exornarla con numerosas estampas. Pero por otra parte el Dr. Ferrus (Des Alienès etc.) dice que el número de celdas se ha de calcular por el de enfermos que exigen tratamiento médico y principalmente por el de manías agudas. Así en los establecimientos donde solo se admitan casos agudos se harán celdas para la cuarta parte; para la décima si se admiten también los incurables ó crónicos, y para la decimocuarta parte si entran además los epilépticos. Mr. Parchappe (Principes a suivre etc.) calcula que en un asilo misto de curables é incurables, basta que las celdas esten en proporción de 7,5 por 100 en el departamento de hombres, y de 8,6 por cien en el de mugeres. Mr. Girard de Cailleux (Annales médico psicologiques. 1.852) reduce esa proporción á 6 por cien; igual para ambos sexos. Mr. Berthier (excursion aux asiles etc.) propone el término medio de 7 por cien. En el notable asilo de Quatre Mares (Rouen) hay once celdas situadas en los estremos de los pabellones de suerte que el ruido que en ella se haga se pierda en los campos; estas celdas son de tres clases, de aislamiento, de fuerza y de secuestración. También el célebre alienista de Bélgica Dr. Guislain quería tres clases de celdas, ordinarias, de aislamiento y mistas. En el asilo de Dijon, el Dr. Renaudin suprimió todas las celdas, pero hubo de suplirlas con la camisola de fuerza, o atando á la cama á los agitados y aún secuestrando temporalmente a los furiosos. Dicho Señor hizo lo mismo en el asilo de Mareville (Nancy) pero Mr. Morel que era director de este establecimiento dice: “He podido ceder á una inspiración administrativa desgraciada é irracional, prestándome á que se destruyeran por completo todas las celdas que existían; pero confieso mi error: hay dementes chillones, alborotadores, insociables; los hay demasiado agitados para ponerlos en su dormitorio con otros; así es que el esperimento de que hablo, la destrucción de las celdas, coincidió con un aumento de gritos y agitación en ciertos dormitorios y con un despliegue mayor de medios coercitivos para mantener en sus camas a los agitados”. (Du non – restraint). Resulta, pues, que hoy día está reprobado el sistema celular en los asilos de dementes y se considera como una prueba de atraso al ver muchas celdas en uno de estos; pero que tampoco conviene suprimirlas por completo. Ateniéndonos pues á un término medio prudente y siguiendo la autorizada opinión de Mr. Parchappe distribuiremos el asilo de Navarra en dormitorios de 12 á 20 camas, y pondremos celdas para el 8 por cien de su población, colocando cuatro de éstas en el estremo posterior de cada uno de los pabellones, para que el ruido vaya á perderse en el campo y no perturbe la tranquilidad del resto del establecimiento. Estas celdas solo serán ocupadas de un modo transitorio por los furiosos. Una de las celdas de cada Sección deberá ser de las acolchadas padded room, como las hay en Colney Hatch que tienen el suelo y las paredes revestidas de un espeso almohadillado revestido de goma elástica, contra el cual pueden impunemente sacudir su cabeza los furio- 281 JAVIER AZTARAIN DÍEZ sos. Las demás celdas deberán construirse según los adjuntos planos en que se detallan las del asilo de Yllenau. La Sección de distinguidos deberá constar de gabinetes con alcobas separadas entre sí por los cuartos de los criados, colocados estos de modo que comuniquen unos con otros, como se hace en Fitz James; para que si de noche ataca á alguno de los dementes un acceso de furor puedan acudir en su auxilio dos criados en vez de uno. Para cada Sección de agitados ha de haber también un patio con árboles donde puedan pasear durante el día. Respecto a las ventanas, se ha estudiado el modo de combinar la seguridad de los pacientes con la necesidad de admitir aire y luz en abundancia. Al principio se abrían á una altura que no pudiera alcanzar el enfermo y todavía pueden verse así en algunos asilos de Inglaterra; las de las galerías de Hanwell y Colney Hatch están á la altura proporcionada para que los enfermos puedan espaciar la vista por el campo, aún estando sentados; están á dos pies y 6 pulgadas (inglesas) del suelo, y sus dimensiones son de 6 pies 6 pulgadas de alto por 3 pies 6 pulgadas de ancho, sus cristales miden 10 pulgadas por 6 los unos y 8 por 5 los otros, hallándose engarzados en una armadura de hierro ó verja plana que pintada de blanco y no presentando de frente sino su canto delgado, disimula su verdadera condición y aparenta una ventana sin rejas. Cada ventana termina por su parte superior en un semicirculo que tiene doble armadura cuyos huecos alternan en tener ó nó cristal, de modo que moviendo la una sobre la otra se puede abrir ó cerrar el paso al aire esterior. En St. Luck (Londres) pueden abrirse longitudinalmente algunos de los hierros encristalados de las ventanas, cuya anchura es tal que no deja paso a la cabeza de un hombre. Estas precauciones son necesarias en los pisos altos, pero no habiendo en el asilo de Navarra más que el bajo y el principal, podremos sin inconveniente prescindir de ellos, reservándolas únicamente para las ventanas de las celdas. En Fitz-James no hay rejas ni ostensibles ni disimuladas y su Director me aseguró que ninguno de los dementes ha tratado de aprovechar esa disposición para procurar el suicidio que de otros modos han intentado. Con el moderno sistema de tratamiento, no ha de ser la reja lo que impide á un loco tirarse por la ventana, sino la asidua vigilancia que sobre él se ejerza. Tampoco ha de haber grandes cerrojos, ni se ha de oir en el asilo de Navarra el ruido carcelario de los manojos de llaves ni el golpear de las puertas; estas deben girar sin ruido sobre sus goznes y cerrarse con un botón de resorte de los llamados “á vuelta y media”. En las celdas se cuidará de que sus puertas se abran hacia fuera, para que el furioso no pueda atrancarlas con solo apoyarse en ellas. El suelo debe ser entarimado en los dormitorios y salones algunos creen que esto solo es aplicable para los limpios y tranquilos, pero según Esquirol, el ladrillo es el peor pavimento así por su frialdad como por lo que retiene los olores; la piedra es peligrosa para los débiles y epilépticos además de ser muy fría; el asfalto y otros betunes tampoco satisfacen del todo al Dr. Connolly, así que este se limita a aconsejar que el pavimento sea llano y no retenga la humedad. Tampoco aprueba que se coloquen los pisos inclinados como los de las caballerizas para que corran las aguas, pues su limpieza se ha de confiar al trabajo de los encargados de ella. 282 ANEXOS Algunos aconsejan que también las paredes se forren de madera hasta cierta altura, pero basta con pintar al óleo un friso elevado y blanquear el resto. Importa mucho asegurar en estos asilos la ventilación y la calefacción, pero respecto de la primera nos bastarán las ventanas puesto que los dormitorios se han de desalojar durante el día. Tampoco en el asilo de Hanwell hay ningún aparato especial para ventilar, fuera de algunos tubos abiertos para dar entrada al aire y otros que van al tejado; las ventanas y las chimeneas bastan para el objeto. La calefacción se verifica en este Asilo por medio del vapor recibido en tubos de hierro que en las salas antiguas corren á siete pies sobre el suelo, y por debajo del pavimento en las nuevas; pero el calor que así se obtiene no es uniforme, sino que es excesivo en las salas próximas á las calderas y escaso en las lejanas, variando también en cada piso del edificio; este defecto es menos perceptible en las salas que tienen su cañería bajo el pavimento. El Dr. Connolly cree preferible que por todas partes se reciba el aire haciéndolo pasar sobre tubos de agua caliente, dejando salir el aire viciado por las chimeneas cuyo fuego establece el tiro y consume los miasmas; este sistema de “drainage de aire”, se adoptó para el asilo de Derby y según los cálculos de Mr. Duesbury alcanza á renovar de sesenta á 100 pies cúbicos de aire por individuo y por minuto. Pero como dice el mismo autor, sea cualquiera el sistema de ventilación y calefacción que se adopte, no impide recibir aire fresco abriendo las ventanas siempre que el tiempo lo permita, y tener chimeneas en los dormitorios salones y talleres. Estas chimeneas, cuyo lugar estará protegido por una verja metálica cerrada con llave, son muy útiles para los enfermeros que se complacen en sentarse delante de ellas alegrándose con su calor. VIII En cada Sección debe haber una sala de baños. El modo de aprovecharlas mejor es ponerlas entre los términos de dos Secciones para que así los dementes de una y de otra puedan utilizarla en distintas horas; así están en el asilo de Yllenau y otros. En el de Navarra podría colocarse una sala de baños en el piso bajo de la unión de los pabellones y otra en el edificio central, de manera que tres bastaran para todo el Establecimiento. Las pilas ó bañeras se ponen enterradas al nivel del suelo y no se hacen muy profundas para economizar el agua una vez que se han de prodigar los baños; en Inglaterra todos los acojidos se bañan una vez por semana y diariamente los sucios. En el asilo de Siegburg tienen las pilas 1 pié 5 pulgadas inglesas de profundidad por 5 piés de largo y 2 de ancho. El mejor material para ellas es la piedra pintada ó la argamasa hidráulica (cemento romano); se ha de cuidar de que sus bordes no estén constantes sino romos, y la testera de la pila ha de corresponder á la pared quedando libres los costados y el pié, para que el enfermero pueda circular en derredor. El agua fría y la caliente deben salir reunidas por una misma espita, para evitar que se escalde el paciente. Se hace tanto uso de los baños de chorro para los locos, que sobre cada bañera debe haber un aparato á propósito para administrarlos. Para que el chorro ó ducha sea más eficaz debe estar alimentado por un gran depósito de agua suficiente para que no haya de in- 283 JAVIER AZTARAIN DÍEZ terrumpirse la corriente. En Inglaterra se emplea ordinariamente para cada chorro 7 á 10 gallones (31 á 45 litros) de agua. Para los casos en que un enfermo se resista á permanecer recibiendo el chorro, hay una caja cuadrada por cuya parte superior penetra el agua sobre la cabeza del paciente encerrado en ella. En Hanwell corre por el techo de las salas de baños un tubo de plomo, al cual se adaptan otros tubos elásticos para administrar chorros de distintas clases. En Colney Hatch tienen además, un pabellón separado para los baños rusos (turkish bath). En cada Sección ó dormitorio conviene instalar también un cuarto de aseo con media docena de jofainas de metal enclavadas en una mesa de madera, sobre las cuáles habrá depósitos de agua con grifo ó espíta. Con esto y un par de toallas puestas sobre rodillos se favorece mucho la limpieza de los acojidos y se evita el mal olor. Cuestión muy importante en estas casas es la de las letrinas. Esquirol dice: “en toda comunidad de hombres es dificil conservarlas aseadas é imposible entre los dementes; todos los ensayos que he visto hacer o he hecho me han convencido de que las letrinas deben estar fuera del edificio; solo así se evita el hedor; los locos deben pasar a ellas por corredores abiertos, y habiendo buena vigilancia se les hace ir a todos”. En algunos establecimientos ingleses al abrirse la puerta de la letrina se abre el chorro de agua que limpia la vasija, disposición que se adoptó también en el hospital Militar de Lisboa. En otros como en Florencia, al poner el pié sobre el escalón del escusado se baja la válvula inferior de la vasija, que vuelve á cerrarse cuando nuevamente se pisa el escalón al bajar. El Dr. Connolly cree que mejor que estos artificios es una corriente constante de agua, y el situar las letrinas fuera del edificio. En el asilo de Quatre Mares (Nancy) las letrinas son unas cornetas de hierro colado con la boca hacia arriba, disposición que no permite a los locos subirse en ellas ni mancharlas. En el de Lommelet (Lila) hay en las letrinas una correa en la que el loco apoya su espalda, ingenioso medio, dice el Dr. Berthier, de obligarle á sentarse sobre la abertura y no ensuciar la tabla. En la sección de distinguidos de Charenton las letrinas eran tubos de hierro de 50 centimetros de altura que terminaban en una cubeta circular. Este sistema como el de Quatre Mares es el mejor para obligar á sentarse. En el nuevo asilo de Santa Ana (París) las letrinas de la sección de agitados comunican con un timbre que suena en el momento que cae peso sobre ellas, advirtiendo así al enfermero para que vaya a limpiarlas. Para los demás acojidos, las letrinas están fuera del edificio sobre los fosos, bastante lejos para que no llegue el olor y no tanto que en días de lluvia hayan de mojarse mucho los pacientes. El Dr. Berthier, cree que es preferible sufrir de vez en cuando algunas gotas de agua ó copos de nieve que estar constantemente respirando las emanaciones más pestilentes. Estas disposiciones del asilo de Santa Ana son las que recomiendo para el de Navarra, debiendo hacerse de modo que el producto de las letrinas pueda utilizarse como abono en la explotación agrícola. 284 ANEXOS IX Después de haber estudiado los detalles de la distribución del edificio, nos falta decir algo del utensilio con que se ha de alhajar, pues también requiere algunas disposiciones especiales el que al uso de los dementes se destina. Las camas ordinarias de hierro bastan para la mayor parte de los enagenados pero las de los turbulentos y los sucios requieren algunas modificaciones sobre las cuales se ha estudiado mucho. Tampoco es indiferente el modo de colocar las camas de los agitados y furiosos; Esquirol dice “por lo general se ponen estas camas en un angulo de la habitación de manera que dos de sus lados están tocando á dos paredes; esto, además de que entre la pared y la cama se reune inmundicia, ofrece serio peligro; así al acostar por fuerza al furioso hay riesgo de herirle contra las paredes, y si esto no sucede él las aprovecha para resistir mejor á los enfermeros con la espalda guardada”. Algunos aconsejan que las camas de los agitados tengan los pies atornillados al suelo; las antiguas camas que todavía se ven en ST. Luck y algunos otros asilos de Inglaterra, eran de madera y con su mucho peso se obtenía su inmovilidad. La cama que para estos enfermos recomienda el Dr. Connolly es de madera de pino en forma de cuna de seis á doce pulgadas de profundidad, poco elevada del suelo y cuyo fondo de plomo está surcado de canales que confluyen á un agujero central. Por medio de un lienzo estirado en un marco de madera se puede hacer la cama sin dificultad, teniendo dos ó tres de estos lienzos para cambiarlos cuando estén manchados. En el asilo de Chalons (sur Marne) la cama para los turbulentos consiste en un cuadro hecho con cuatro tablones bien sujetos al suelo; sobre ese cuadro se adapta un fondo en plano inclinado de modo que la cama no viene á tener más que 60 á 80 cms. de altura; en los tercios superior medio é inferior de cada lado hay tres poleas embebidas en la tabla y en las cuales se arrollan las correas de sujeción. Un colchón de tela fuerte completa esta cama que según el Dr. Berthier, aunque poco graciosa evita toda probabilidad de suicidio. En el asilo de Auxerre las camas son de hierro y tienen un lienzo fuerte estendido entre dos barras horizontales una colocada a la cabecera y otra a los piés hallándose esta 10 centimetros más baja que aquella para que resulte con el lienzo un plano inclinado. Debajo del fondo de la cama hay una plancha de zinc que formando embudo en su centro conduce las orinas á un vaso también de zinc sujeto al suelo por un mecanismo cuya llave guarda el Enfermero. Como los sucios pudren todas las ropas de su cama en muchos asilos de Francia no les ponen ninguna, y su cama de madera con fondo de plomo agujereado se rellena con avena, con paja ó con zostera; alguna vez se pone sobre la paja un encerado. Por más que muchos médicos aprueben este sistema, pronto se llagan los pobres enfermos si no se muda la paja todos los días. En el asilo de Chambery y otros, se divide en tres partes la cama de los sucios; ponense en la superior y la inferior colchocillos donde descansan la espalda y las piernas, y la del centro que es la que se ha de manchar se rellena de paja. 285 JAVIER AZTARAIN DÍEZ En el magnífico asilo de Szephansfeld (Estrasburgo) se ha adoptado otra disposición mucho mejor inventada por Mr. Dagonet, para la cama de los sucios; esta cama es como todas las demás pero debajo de su sábana inferior se tiende un lienzo barnizado de cautchouc con un agujero en su centro, el cual corresponde á un tubo que atravesando por el colchón y el gergón lleva las orinas a un vaso inodoro colocado debajo de la cama. Todas las mañanas se muda la sábana y se lava el lienzo impermeable con lo cual se evita así el mal olor como la frialdad y las ulceras en las posaderas. Esta disposición es la que tengo como más recomendable para el asilo de Navarra. Para los ancianos y débiles se emplean en Inglaterra los colchones de plasma y en Colney Hatch tienen los paralíticos sus colchones de cautchouc enchidos de viento ó de agua; gracias á esta lujosa disposición, pude cerciorarme personalmente que esos infelices no tienen ni una úlcera por decúbito ni una escoriación. También aquí deberemos tener media docena de camas provistas de estos colchones de viento ó de agua. El Dr. Connolly recomienda se tengan muchas almohadas de pluma y que para los epilépticos ó los propensos a apoplejía haya almohadas armadas en forma de pupitre; y dice: “cualquiera que sea la clase de cama que se adopte, lo importante es conservarla limpia mudando á todos las sábanas con frecuencia y diariamente á los sucios: los colchones se han de deshacer y lavar a menudo para que no se endurezcan; muchas veces depende el insomnio de que la colcha es vieja ó dura y está penetrada de emanaciones de la piel. A los enfermos que rasgan la ropa, se les cubre con una manta suave y abrigada pero metida en una funda de (ilegible) fuerte”. El ajuar de las celdas en Inglaterra se reduce á la cama, á una silla de madera ó banquillo y una mesa fijos á la pared ó al suelo; á los más tranquilos se les concede un lavabo, un espejo, una arca ó una pequeña cómoda. En el asilo que proyectamos no necesitan las celdas más que un sillón y una cama pues solo provisionalmente han de permanecer en ellas los agitados. En los dormitorios convendría poner sobre las camas una tabla adherida a la pared, para que cada acojido pueda colocar allí los objetos de su pertenencia como están en los cuarteles. El Dr, Connolly recomienda que las mesas de los comedores estén aplicadas á las paredes, para que así los dementes no se esciten con la vista de sus vecinos de enfrente, y para vigilarlos mejor por la espalda sin que ellos a su vez vean donde está el enfermero. La vajilla suele ser de zinc o de hojalata para que no se quiebre; los cuchillos tienen en Colney Hatch una forma especial que los inutiliza como armas y consiste en que la parte del filo sea obtusa sin más cortante que una pulgada de longitud en su mitad, y aún este corte situado á una linea más profundo que el resto; demás está decir que también la punta es roma. Los vasos de noche son en Inglaterra de cautchouc vulcanizada para que ni se quiebren ni sirvan como armas arrojadizas. Los vasos de beber son de hojalata ó de estaño. Sería muy difuso y puramente técnico el describir las condiciones que deben tener las dependencias generales del Establecimiento. Para todas ellas, me remito á los planos deta- 286 ANEXOS llados del asilo de Yllenau que son modelo de las de su clase y bastan para que el Arquitecto pueda reproducirlas en las convenientes dimensiones. También se encuentra entre esos planos el de los edificios necesarios para la Granja con sus corrales, pajares, cuadras y demás dependencias de las cuales puede tomarse lo que parezca necesario. Creo haber indicado á V.E, todas las particularidades que en la construcción del edificio, compete señalar a la ciencia médica; todo lo demás que dijera sería penetrar en el terreno que corresponde al noble arte de la Arquitectura. X Llegamos á la parte más delicada del proyecto y de cuya acertada solución depende la viabilidad de la Colonia proyectada. El gasto de fábrica é instalación es de aquellos que solo imponen un sacrificio pasajero que puede sufragarse sin mucho detrimento, pero si el presupuesto del establecimiento fuese tál que cada año arrojara un déficit considerable, por más lisonjeros que los resultados curativos y morales fueren, llegaría tiempo en que por evitar tan constante carga se pensara en confiar los dementes á otra Provincia cerrando el Manicomio que hoy se abriera. Es, pues, preciso calcular de modo que el presupuesto del establecimiento nivele por lo menos sus ingresos con sus gastos; y no solo es posible este equilibrio sino también algún sobrante, una vez aceptada la idea de crear no un manicomio cerrado, sino una Colonia agrícola de dementes. La prueba práctica de esta posiblidad la tenemos en la Colonia de Fitz James que por modelo he propuesto; su demostración numérica en el presupuesto que publicó el Dr. Girard hoy Director del soberbio asilo de Santa Ana de París, que compendiado presento entre los comprobantes de este informe. (Véase el Apéndice nº4). Pero tan beneficioso resultado solo puede obtenerse por el concurso de diversas condiciones, cuya falta le haría inasequible. Es la primera como ya hemos dicho, la de que el asilo constituya una explotación agrícola para la cual se aprovecha el trabajo de los enagenados; trabajo limitado á la medida que el médico juzgue no solo compatible sino conducente á la curación, asegura al establecimiento una fuente de ingresos cuyo sobrante líquido puede estimarse en cerca de 50.000 libras, según se vé en el avance hecho por mi hermano Don Bonifacio Landa, que acompaño como comprobante. (V. el apéndice nº5). Mr. Giraud los evalúa en 14.000 francos contando además de los productos agrícolas de la Colonia, los artefactos que en sus talleres de diversos oficios se han de elaborar. Otra de las condiciones necesarias bajo el punto de vista económico, es la de procurar el aumento de los ingresos, procurando que en la Colonia de Navarra vengan á acojerse los dementes pobres de otras provincias y algunos de la clase acomodada. Si para los primeros se fija un tipo módico de pensión, con el cual no puedan competir los establecimientos públicos que hoy existen en España y si al mismo tiempo, la perfección de su instalación y la novedad del sistema, ofrecen como es regular mayores probabilidades de curación, debe esperarse que este doble interés moral y económico haga que las Diputaciones de las Provinicas limítrofes contraten con la de Navarra la asistencia de sus enagenados. 287 JAVIER AZTARAIN DÍEZ De este modo podrá obtenerse el número de 200 acojidos que es el mínimo con que debe contarse para la creación de una Colonia, si ha de ser provechosa. Puede fundadamente esperarse que aún se acreciente esa cifra y desde que lleguen á reunirse de 300 á 500 acojidos será mucho más espedita la marcha económica del establecimiento. Tampoco convendría pasarse este número que es el que es el que por término medio recomiendan los principales profesores alienistas. El Dr. Jacobi, uno de los padres de esta especialidad en Alemania, opina porque el maximun se fije en 200 (Ueber die Anlengung und Errichtung von Yrren Heil-anstalten). El Dr. Roller (Grundsänze für Errichtung neuer Yrren-anstalten) distingue entre los establecimientos para el tratamiento de casos agudos, (Heil anstalt) y los que son para crónicos (Pflege-anstalt); el maximun en aquellos será de 200 y en estos de 250 á 300, de modo que reunidos ambos bajo una misma dirección dan un total de 450 á 500. A esta opinión se adhieren Damerow en Alemania y Alridge en Inglaterra. Según el informe (1.844) de los Metropolitan Commissioners of Lunacy, no debe haber en cada asilo más de 250 pacientes y aún opina que 200 es el máximun de los que pueden gobernarse en cada uno con utilidad propia y del público. El mismo número fijó la Comisión Americana de Directores de Asilos, pues al recomendar que el de Massachussets no tuviera más de 250 camas, se fundaba en que el Médico principal es el responsable de cada caso y necesita estar enterado del carácter y condición de cada enfermo para prescribirle lo más conveniente. El Dr. Kirkbride en su tratado sobre la construcción y organización de estos asilos dice “las más autorizadas opiniones conforman en que no debe pasar de 250 el número de acojidos en cada asilo, pero no puede fijarse la cifra categórica porque es variable según la proporción de casos agudos que son los que exigen mayor atención del Médico Jefe. En los asilos del Estado donde por lo regular son yá crónicos la mitad de los casos, puede decirse que son 250 los que un superintendente Médico puede atender sin perjuicio de las demás obligaciones de su cargo. Pero así como no conviene admitir más de los que diariamente pueda visitar el Médico jefe, tampoco es de desear que lo reducido de su número, no proporcione á los enfermos agradable compañía en las secciones, ni permite la variedad en los trabajos y en las diversiones. Mr Ferrus Inspector de los asilos de Francia, cree que en estos no debe haber menos de 150 enfermos ni más de 250; pero que si se hallan por mitad los casos agudos con los incurables é idiotas se podrán admitir de 400 á 500. Mr. Guislain el eminente alienista Belga dice: “si se acumulan muchos dementes, su escitación aumenta, el tratamiento se hace dificil ó imposible, se destruye la unidad de plan y se neutraliza todo esfuerzo científico; el maximun a de ser de 300 á 350 dementes y no se puede pasar sin detrimento de los enfermos aunque favorezca los cálculos económicos. El célebre Dr. Parchappe en su obra antes citada dice: “Bien considerado todo, creo que el mínimum de enfermos en cada Asilo debe ser el de 200 y el máximun 400; bajan- 288 ANEXOS do de 200 las ventajas económicas declinan rápidamente y no hay beneficio; pasando de 400 es verdad que aumenta la ganancia, pero es á costa de la utilidad terapéutica”. En efecto, como puede verse en el presupuesto adjunto, los gastos se dividen en gastos generales para el personal de empleados y casa, y gastos personales para la manutención y entretenimiento de los acojidos; estos varían según el número de dementes pero aquellos nó, y fuera de la corta cantidad á que asciende el aumento ó disminución de asistentes los mismos gastos generales hay que hacer para 50 dementes que para 200. Así no vacilo en decir que si únicamente se tratara de acojer á los marginados que en número menor de cien tiene hoy a su cargo Navarra, el establecimiento que se proyecta habría de ser más gravoso para su tesoro, que el colocar á esos desgraciados en el mejor asilo de España o del extranjero. Para no formarse ilusiones respecto á este punto basta examinar el coste de cada enfermo en los principales asilos de Inglaterra, Francia y Alemania. En Hanwell (Midlessex) sale cada estancia á 6 reales, 4 décimas. En Earlswood (Condado de Surrey) el año 1.866 pasó de 11 reales y 33 céntimos. En Yllenau (Baden) llegó á 8 reales y 3 décimas. En Bicêtre (París) 10 reales y en la Salpètrière (París) 7 y 1/2. (V. el Apéndice nº 6). Mientras el Departamento del Sena gasta 10 reales diarios por cada uno de los enagenados que conserva en sus propios Asilos, no tiene que abonar más que la mitad por los que envía á los asilos de otros departamentos. Debe pues, procurarse el subsidio de las provincias limítrofes colocándolo en condiciones de fácil acceso para todas ellas como ya se indicó al tratar de la elección de sitio, y fijando un tipo módico que podrá ser de 4 reales, para la pensión de los indigentes. También conviene atraer algunos pensionistas de clase acomodada. No cuesta mucho el establecer localidad adecuada para recibirlos, y como el servicio facultativo para ellos será el mismo que de todos modos exige la colonia, no hay otro aumento en los gastos sino el de criados y el de los alimentos más escojidos que necesita una primera mesa. En cambio aumentan muy considerablemente los ingresos del establecimiento aún cuando la pensión sea módica, 12 reales diarios por ejemplo. Es de esperar que no falte un número regular de clientes de esta clase, pues además de los naturales del país Euskaro que le han de preferir por muchos conceptos, como no hay en España otro bueno de esta especie que el de San Baudilio situado casi á un estremo de la Peninsula, nuestra Colonia se ofrecería más asequible á la clientela de las provincias del Norte y de Castilla. Tendríamos, pues, como capítulos de ingresos: 1º. La suma que hoy paga Navarra al asilo de Zaragoza por la pensión de ochenta dementes pobres y que a razón de 5 reales por estancia hace al año.........................................................................................46.000 reales. 2º. Por pensión que abonarán las provincias limítrofes por 120 dementes á 4 reales diarios ............................................................................75.000 reales. 3º. Por productos de la Granja agrícola .....................................................45.000 reales. 4º.Por pensión de 12 distinguidos á 12 reales día ......................................52.560 reales. Total de Ingresos.......................418.560 reales. 289 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Los gastos calculados aproximativamente con arreglo al presupuesto de Mr. Girard, deducción hecha de la 3ª parte en atención á que aquel es para 300 y ese solo para 200, nos representan, reales Vn. Sueldos del personal ....................................................86.000 “ Manutención y vestuario de empleados ........................56.000 “ Gastos de Administración y de Culto .............................4.000 “ Manutención de los acojidos pobres............................147.000 “ Manutención de los distinguidos..................................20.000 “ Farmacia.....................................................................3.000 “ Compra de primeras materias para los talleres................6.000 “ Vestuario y ropa blanca...............................................20.000 “ Ropas de cama .............................................................6.000 “ Entretenimiento y renovación del utensilio.....................4.000 “ Lavado de ropas (hecho en casa)....................................4.000 “ Leña y carbón ............................................................20.000 “ Alumbrado ..................................................................6.000 “ Entretenimiento del edificio ..........................................4.000 “ Gratificaciones a los que trabajan .................................4.000 Menudos gastos ............................................................8.000 “ reales Total de Gastos...............................................................398.000 Total de Ingresos.............................................................418.560 reales reales Vn. Sobrante..........................................................................20.560 Estoy persuadido de que un verdadero presupuesto hecho conforme al precio de los artículos en España, habría de ser menor aún que este avance aproximativo sacado al respecto de Francia; pero si aún con este resulta un sobrante basta por ahora para demostrar que un Establecimiento como el que se proyecta montado con las condiciones expresadas y cuidadosamente administrado, lejos de ser una carga perpetua en el presupuesto de Navarra, habría de dejar un sobrante que permitiera amortizar los gastos que para su instalación se hicieran, y los sucesivos de enganche y mejoras. En el caso de que no pudiera contarse con la subvención de las provincias limítrofes, también podría vivir la Colonia si á los indigentes de Navarra, se agregaban algunos veinte ó veinteycinco pensionistas de la clase de distinguidos. XI De poco serviría levantar un costoso edificio para el asilo de los dementes si no se organizara bien su servicio interior; inútiles serían todos sus adelantos materiales, si el personal que ha de emplearlos no supiera sacar partido de ellos; ilusorias fueran las ventajas 290 ANEXOS económicas que el plan encierra, si por falta de orden se contrariaran; semejante entonces esta bella Colonia á un cuerpo sin alma, pronto podría aplicarsele la fábula del Busto. De la buena organización del servicio, de la acertada elección del personal depende que el futuro Establecimiento corresponda ó no á los levantados propósitos de la Exma. Diputación Foral de Navarra. Más importante es el acierto en esta parte que en la de construcción del edificio, pues más fáciles son de remediar los defectos en esta que en aquella; en el primer caso el error no afectaría más que al tesoro, en el otro á la salud tal vez á la vida de los pacientes y siempre al crédito y buen nombre de la Corporación fundadora. Hay muchos asilos de dementes que en edificios de malas condiciones obtienen resultados que honran á su personal y organización, mientras que en otros muy lujosos sucede lo contrario. Debo pues consignar, siquiera sea á grandes rasgos, los principios generales á que debe sujetarse el Reglamento de la Colonia proyectada y las condiciones de su personal activo. En primer lugar es preciso que haya un solo jefe, una sola autoridad en la Colonia, y la persona encargada de ejercerla no puede ser otra que el Médico porque tratándose de enfermos nada puede hacerse sin el dictámen del Médico y si el Director no reúne este carácter tiene que hacer depender todas las disposiciones de la aprobación de aquel ó escitar reclamaciones incesantes; en uno ú otro caso la autoridad queda repartida ó amenguada, cuando debe ser única y valedera. Así lo han comprendido en casi todos los paises extranjeros y por eso vemos al frente de casi todos sus Asilos un Director Médico. Este es el que debe haber al frente de la Colonia, y solo dará cuenta de su gestión á la Exma. Diputación que ya en su totalidad ya por medio de una Comisión especial de su seno, ejercerá la alta inspección que en Inglaterra desempeña la Lunacy Commission y en Francia los Prefectos. Grandes cualidades necesita reunir este Médico-Director: además de sus conocimientos en la especialidad de la Psychiatría ó tratamiento de la locura, es preciso que tenga la energía de carácter necesaria para el mando; unida á la bondad que le ha de hacer amado de los enfermos; la perspicacia necesaria para vigilar la gestión de todos los empleados y el buen cálculo que una vasta administración requiere. Un hombre de tales coindiciones, que necesita consagrarse por completo al establecimiento renunciando al ejercicio privado de su profesión que ha menester conservarse a la altura de todos los adelantos de la especialidad por la lectura de los autores y visitando cada año algunos de los mejores establecimientos del extrangero, debe de ser bien retribuido, de suerte que ninguna otra posición médica oficial pueda arrebatarle al establecimiento, á cuyo frente convendría que permaneciera toda su vida. Aún además de su muy decoroso sueldo, sería bueno asignarle una parte proporcional en las ganancias de la casa, según el aumento de pensionistas de todas clases, para que así este aumento debido al buen nombre y forma de la Colonia, no representara solo para su jefe un aumento de trabajo y no de retribución. Bajo las inmediatas órdenes de este Director habrá un Jefe de cada ramo, que serán un 2º Médico Jefe del servicio sanitario; un Administrador que correrá con todo lo relativo a la gestión económica de la Colonia, y un Jefe de cultivo, encargado de la explotación agrícola. Habrá también un Eclesiástico para desempeñar las funciones de capellán párroco de la Colonia. 291 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Cada Jefe de Sección tendrá a sus órdenes los empleados necesarios; así del 2º Médico dependerán 1 practicante de Medicina, otro de Farmacia, los Cabos de enfermeros y los Enfermeros. Del Administrador que será también Cajero, dependerán: 1 jefe de cocina, 1 despensero, 1 Guarda almacén, 1 portero y los Maestros de los diversos talleres. El Jefe de cultivo tendrá a sus órdenes 1 hortelano y tres zagales. El Director y Administrador tendrán sus escribientes. No debe estrañar que además del Médico Director pongamos otro Médico que bajo la dirección de aquel se encargue de la visita y asistencia de los enfermos, pues así lo recomiendan los principales autores. El Dr. Kirkbride establece por regla que en un asilo de 250 pacientes y especialmente si hay muchos casos agudos, se necesitan además del Médico Director, dos Médicos de visita, uno de los cuáles se encargue de la Farmacia. El Dr. Jacobi prescribe que para 150 á 200 locos haya un Médico Jefe, un 2º Médico y un Ayudante médico además del Farmacéutico. Roller director del asilo de Yllenau es de la misma opinión, así que para 414 enfermos hay allí tres Médicos y dos alumnos internos. En Leubus (Silesia) hay tres Médicos para 150 dementes y la regla general en Alemania es que por 100 enfermos haya dos Médicos, dos alumnos internos y un Farmacéutico. El Dr. Parchappe establece como regla, que en un asilo de 200 á 250 enfermos haya un Médico Jefe con un Médico auxiliar y un alumno de Farmacia si hay de 300 á 360 el Médico Jefe ha de tener dos Médicos auxiliares y un Profesor de Farmacia. El Dr. Arlidge cree que para un asilo que tenga de 150 á 200 enfermos, agudos y crónicos, debe haber un Médico Director y un Médico ayudante; este personal bastaría también para 300 á 350 locos si todos fueran crónicos, pero pasando de 450 á 600 sería menester otro ayudante Médico y un Profesor de Farmacia. No hay para que indicar las facultades que deben adornar á cada uno de los funcionarios que hemos nombrado, así que solo diremos algo de los Asistentes ó Enfermeros por ser especiales las dotes que su cargo exige, y este de la mayor importancia. Para suplir por medio de la vigilancia al reprobado uno de los medios de coerción con los pobres dementes, es preciso contar con un número suficiente de hábiles y celosos enfermeros. En los asilos para pobres de Inglaterra hay un asistente (attendant) por 17 locos, distribuyéndolos de modo que haya 1 por 13 en las secciones de agitados y 1 por 20 en las de tranquilos. En Francia suele haber 1 enfermero por 10 locos: En los asilos privados hay un asistente por cada 5 y á veces por tres enfermos. En Fitz James cada pensionista distinguido tiene un criado. En el de Navarra deberá haber 1 asistente por 10 enfermos pobres y 1 por 2 distinguidos. El Dr. Connolly encarece la importancia de la elección de Enfermeros y lamente que a lo largo de dirigir y cuidar á personas faltas de razón vigilando su excitación, reprimiendo su malicia y estimulando su atonía mental, se confíe á personas de educación muy escasa que se les tome sin garantías de aptitud, se les ponga en funciones sin preparación alguna, y se les trate como á criados dándoles ejemplo de injusta severidad que podrán imitar con los infelices que se entregan á su poder. Así se observa que el carácter de los locos se 292 ANEXOS resiente del de sus enfermeros, y que de la bondad y celo de estos depende el aumento de curaciones, y el evitar temibles accidentes, incalculables sufrimientos y algunos suicidios. El Dr. Lalor dice: (The Journal of Mental Science) “por más experiencia y capacidad que el Médico alienista tenga, influirán mucho en el resultado de sus preocupaciones, las cualidades de los sirvientes que han de ejecutarlas: vanos serán sus esfuerzos si el personal de enfermeros no le ayuda”. Siendo de tanta importancia el oficio de enfermero, y tan penoso y repugnante su trabajo, ¿como podemos conseguir hombres capaces de desempeñarlo dignamente?. Cuestión de dinero, responde el autor inglés que acabo de citar, ofrézcanse salarios decorosos y habrá buenos enfermeros. Cuestión de abnegación dicen otros, tomad enfermeros entre los que se han consagrado a Dios, llamad á las Ordenes religiosas y aquí entra la importante cuestión de si sería bueno confiar á alguna de ellas la asistencia inmediata de los dementes en el asilo de Navarra. Nadie puede poner en duda la abnegación heroica que con sencilla humildad están demostrando á todas horas en los hospitales las Hijas de San Vicente de Paúl, en la especial dulzura con que saben tratar á los pobres enfermos, viendo en el más miserable y repugnante de ellos una viva imagen de Nuestro Señor Jesu Cristo. Iguales prendas de bondad y abnegación creemos se hallarían en los religiosos de Ordenes hospitalarias como la de San Juan de Dios. Pero, siendo esto así, ¿cómo no está unánime la opinión en su favor?, ¿como la mayor parte de los Médicos Directores de Asilos prefieren la asistencia asalariada de agentes del estado lego?. Si esto sucede, no es porque se ponga en duda la acendrada caridad de las órdenes religiosas sino porque se teme que su misma organización lleve á sus individuos á no reconocer otra autoridad que la de su propio Superior y no las del Jefe del Establecimiento, constituyéndose así un dualismo, fuente perpetua de pequeñas contrariedades que incesantemente y en todo género de asuntos suscitados, llegan á dificultar sobremanera el juego espédito del servicio, con perjuicio de los pobres dolientes. Mr. Bouchet Director Médico del asilo de Nantes dice: (Annales medico –psychologiques– 1.846). Muchas veces se ha puesto en duda que haya ventajas en los servicios de las Congregaciones religiosas, para el cuidado directo de los dementes; pero hay que reconocer que el hábito religioso llega a ser un objeto respetable para los locos, cuando bajo él se encuentra una caridad dulce y un celo inteligentes. Para que una congregación pueda hacer todo el bien posible en un asilo de dementes, es preciso que no se halle constituida de un modo independiente, que obedezca en su conjunto á las inspiraciones de la administración emanada del Gobierno, y en particular se subordinen á los Médicos aquellos individuos que se destinan á ayudarlos. Con estas condiciones el empleo de las Hermanas ofrece ventajas positivas sobre el servicio laico y no vacilo en proclamarlo así”: Mr. Renaudin dice: “las Comunidades son buenas ó malas según que están bien ó mal dirijidas, y principalmente según se aparten de las intrigas que generalmente buscan su intervención. Por más qué sean religiosas, siempre las Hermanas son mugeres: así hay que aprovechar sus escelentes cualidades precaviéndose de sus defectos inherentes a su sexo. Nuestros enfermos aman y respetan á las Hermanas; las Familias confían mucho en sus cuidados inteligentes, y bajo cierto aspecto presentan las más sólidas garantías; así que 293 JAVIER AZTARAIN DÍEZ cuando hay abusos entre ellas, son debidos á nuestro entender ó á la debilidad de los que las dirigen, ó á la adulación por otros que las prodigan”. Mr. Berthier Médico del asilo de Bicêtre dice á propósito de este asunto: “Delicado es el problema; una administración congreganista no podrá menos de alarmarse si el Médico toma una ascendiente que pueda hacerla sombra ó eclipsarla; el Médico por su parte teme con razón irritar el amor propio ó herir la autoridad de la comunidad; esta teme por su poder, aquel por su destino. Pero aún teniendo en cuenta las dificultades de la vida práctica, ¿no habrá un termino medio para que se equilibren esas dos tendencias, y para que los Médicos y las Religiosas pudieran marchar de consuno por las vías del progreso, que no pueden ser sino las del Evangelio?. Bastaría para eso que los primeros, no olvidando las debilidades inherentes á nuestra especie, supieran introducir las reformas y dirigir los métodos en estos Institutos de que tácitamente han de ser directores; que despejandose de un orgullo ó ambición mal entendidos, los cifren tan solo en aliviar ó curar el mayor número posible de males, por medios que no desdigan de las costumbres y espíritu de la Congregación...”. He citado opiniones de los testigos más imparciales, para que se vea que este asunto no es sencillo, sino que entraña dificultades que deben considerarse maduramente antes de resolverlo. Es de advertir sin embargo que la Comunidad religiosa puede entrar en un Asilo bajo dos conceptos diversos: bien encargándose de toda la administración y gerencia del Establecimiento; bien limitándose á prestar la asistencia á los enfermos: En el primer caso, que es el de muchos asilos de Francia (Clermont-Ferrand, Puy Privas, Bourg, etc.) es cuando necesariamente se suscitan esas graves competencias, esos conflictos de atribuciones que redundan en daño de los dolientes y descrédito de la casa; en el segundo es cuando decorosamente retribuida la Comunidad por sus servicios, considerada por todos a la altura que merece el hábito religioso, exenta de toda mira económica y de toda preocupación pecuniaria puede desplegar más los tesoros de la Caridad que profesan sus individuos. Esta es pues la forma en que desearíamos entrara el elemento religioso en el futuro Asilo. Aún cuando las Hijas de la Caridad entraran en él á desempeñar las funciones de preparación y distribución de alimentos, y el servicio de enfermeras en el Departamento de mugeres, en cuyo caso tendría la Superiora el carácter de la Matrona de los asilos Ingleses ó de la Inspectora de los Franceses, siempre necesitaremos Asistentes ó Enfermeros para el Departamento de Hombres, que á falta de órdenes religiosas será preciso buscar en la clase civil. El Dr. Conolly aconseja que sean de edad de 25 á 30 años al entrar en el servicio y prefiere á los licenciados del ejército por sus hábitos de subordinación y disciplina; aquí podrían preferirse los cumplidos de las Compañías Sanitarias que reunen á aquellas dotes la instrucción y costumbre del servicio de hospitales. Pero la primera cualidad que recomienda se exiga en ellos, es, después de una mediana instrucción, la benevolencia, la dulzura de carácter tan necesaria para dirigir sin castigos brutales á los pobres locos. El detalle de las obligaciones de los asistentes, del servicio de guardias, de la vigilancia nocturna, de las penas de retención de sueldo y pérdida de empleo en que incurrirán los asistentes siempre que ocurra la evasión ú otro accidente de alguno de los dementes que 294 ANEXOS tiene á su cargo, todo esto constituye uno de los más importantes Capitulos del Reglamento interior de la Colonia, pero tengo por prematuro el entrar ahora en tantos detalles. Tales son, Exmo. Señor, las condiciones que deben desearse para el Asilo destinado á los dementes que se exija en este antiguo Reyno. Al proponer sus bases generales, sus disposiciones especiales, sus condiciones financieras y las de su personal, he procurado condensar todo lo que respecto de esos puntos prescribe el estado actual de la ciencia médica y de la asistencia pública; para ello he procurado que mi opinión desprovista por si propia de autoridad, la adquiriese al apoyarse en la de los más célebres Profesores que en Francia y Bélgica, en Inglatera y Alemania se han consagrado a la especialidad de la Psychiatría, robusteciendo su lectura con la inspección de los mejores asilos de Francia é Inglaterra. De mucha estensión es susceptible cada uno de los capítulos de este Informe, si se hubiere de entrar en el detallado exámen de los puntos concretos de que tratan pero temiendo pecar de difuso y dispuesto á explanar cuanto quedase dudoso, su preferido huir de la nota de pesado. Ojalá que mis fuerzas hubieran sido tantas como mi deseo; ojalá que mis facultades hubieran estado en proporción de mis intentos, pues así hubiera tenido la fortuna de corresponder debidamente á la señalada honra que V.E. me hizo, al confiar á mis luces la realización del proyecto generoso y humanitario de fundar en Navarra un Asilo para los infelices enagenados. Dios guíe á V.E. muchos años. Pamplona 25 de abril del 1868. Exmo. Sr. Dr. Nicasio Landa. Exma. Diputación Foral y Provincial de Navarra. 295 JAVIER AZTARAIN DÍEZ DOCUMENTOS COMPROBANTES. N. 1. CASA MODELO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS ENAGENADOS EN FAMILIA PRESENTADA EN LA EXPOSICION UNIVERSAL DE PARIS (1.867) por el Barón Jaromiro Mundy (de Moravia). La casa levantada en el parque de la Exposición representa la de un guarda de la Colonia que el autor propone como modelo. Su altura es de 5,14 metros, su anchura de 9,30, su longitud 10, 10 y el total de superficie 93,93. Tiene esta casita una puerta en cada estremo á las cuales se sube por cuatro escalones, y están protegidas por un tejadillo sostenido por dos columnas. De una á otra de estas puertas vá por dentro un pasillo de 1 metro 10 de ancho, que divide longitudinalmente la casa en dos partes; a un lado habita el enfermo y al otro el patrón con su familia; así la bohardilla ó desván como la bodega podrán ser utilizados por el patrón. La habitación del loco se compone de tres piezas (una salita con alcoba, un gabinete de baño y una celda almohadillada). La entrada de la sala tiene además de su puerta de madera, otra de verja metálica que por una corredera penetra por lo alto en el espesor de la pared, o puede bajarse hasta el suelo en caso de violencia. Las ventanas de la sala y de la alcoba tienen además de sus ventanillas de madera y cristal: 1º por dentro, una verja metálica que puede ocultarse en la pared lateralmente, ó avanzar por una ranura fijándose en un resorte. 2º una persiana que se sube ó baja á voluntad; 3º por el esterior otra verja metálica como la de la puerta y con el mismo objeto. La estufa de la sala, esta puerta de modo que solo por el pasillo puede abrirse su portezuela. La celda acolchada de 3 m. 75, de largo por 2,35 de ancho y 3,30 de alto, tiene el suelo y las paredes revestidos de un colchón de cautchouc; recibe la luz por el techo á través de una ventana con cristales sujetos entre sí por barras de plomo. El gabinete de baño cuyas dimensiones son 3m, 44 por 1,88, tiene su bañera enterrada en el piso y sobre ella un aparato de ahorro; tiene también una ventana. Al estremo del pasillo está el retrete con un sillón en el cual hay un vaso de cautchouc vulcanizado. Las ventanas son de 1m 87 de alto por 1,37 y su vidriera sube y baja á la inglesa (forma de guillotina) para que pueda tenerse abierta solo en su mitad. Un llavin pequeño, fácil de ocultar al loco, abre todas las puertas y ventanas. Alrededor de la casa hay jardines. Esta casa ha sido dirigida en su construcción por el arquitecto de Viena Mr. Weber, y se calcula su precio en 1.500 francos. En esta casa ha espuesto el Barón Mundy dos grandes planos en perspectiva de Colonias erigidas con arreglo á su sistema. La primera es para 300 enfermos (agudos y crónicos) y comprende un terreno de cien hectáreas. En su centro se eleva una enfermería para alojar 150 dementes; al lado están los edificios de administración, la casa del Médico Jefe dispuesta para recibir 40 pensionistas; la capilla con el cementerio, los baños, estanque de natación, gimnasio etc. Un poco más lejos y separadas se ven las casas de los tres Médicos adjuntos, y esparcidas por todo el campo las casas de guardas jefes (como en el modelo descrito) y otras más sencillas para guardas ordinarios, en todas las cuales se alojan 150 en- 296 ANEXOS fermos. En cada casita de guarda se albergan 5 dementes y por cada cinco casas hay una de guarda jefe; un Médico por 10 casas ó sean 50 enfermos: total 3 Médicos, 6 Guardas Jefes y 30 guardas. Las 30 casitas se distribuyen por oficios del siguiente modo: 9 para labradores; 4 para sastres; 4 para zapateros; 2 para cerrajeros; 1 vidriero; 1 lechero; 1 encuadernador; 1 herrador; 1 molinero; 1 tonelero; 1 cartero; 1 panadero; 1 ebanista; 1 carretero: 1 carpintero. Al precio de 2.000 francos la hectárea y 2.000 cada casita, bastaría 1 millón de francos para realizar esta Colonia. La segunda es otra Colonia rural para 1.500 enagenados (casos crónicos); ocuparía un terreno de 300 hectáreas; tiene una enfermería central para 354 dementes; 15 casas de guardas principales para 2 enfermos cada una; 279 de guardas ordinarios para 4 cada una, y hay edificios para la Administración, para el Médico Jefe, sus Médicos adjuntos, para baños, Capilla, cementerio, etc. Uno y otro plano están firmados por los Ss.Weber y Linzbäuer, Arquitectos de Viena. 297 JAVIER AZTARAIN DÍEZ N. 2. COSTE DE CONSTRUCCIÓN DE VARIOS ASILOS DE INGLATERRA SEGÚN EL DR. CONNOLLY Asilo Nº de enf. Coste Total Libras Coste Enfermo Bedford 180 Sh. p. 20.500 - - 2.050.000 113 17 9 11.387 Cheshire 152 28.000 - - 2.800.000 184 - - 18.420 Cornwall 172 18.780 - - 1.878.000 109 3 8 10.917 Dorsetshire 113 14.717 - - 1.471.700 130 4 9 13.023 Gloucester 274 51.360 - - 5.136.000 187 8 11 18.744 Kent 300 64.056 - - 6.405.600 213 10 5 21.352 Lancaster 655 100.695 16 9 10.069.582 153 14 8 15.372 Leicester 152 27.630 13 3 2.763.061 181 15 6 18.177 Hanwell 1000 202.000 - - 20.200.000 202 - - 20.200 Norfolk 220 50.000 - - 5.000.000 227 5 5 22.727 Nottingham 200 36.800 - - 3.680.000 184 - - 18.400 Suffolk 228 32.000 - - 3.200.000 140 7 - 14.035 Surrey 403 85.366 19 1 8.536.695 211 16 7 21.182 Yorkshire 420 46.846 - - 4.684.600 111 10 7 11.152 Glasgow 350 46.000 - - 4.600.000 131 8 6 13.142 Armagh 134 20.970 4 5 2.097.021 156 9 10 15.648 Carlow 180 22.577 16 4 2.257.782 125 8 8 12.542 Clonmel 120 16.677 19 3 1.667.791 138 19 7 13.892 Connaught 316 27.130 4 6 2.713.022 86 17 1 8.685 Londonderry 212 26.282 8 3 2.628.241 123 19 3 12.391 Marlborough 170 24.442 19 - 2.444.290 143 15 7 14.377 Waterford 127 16.964 12 1 1.696.460 133 11 7 13.357 298 Reales Vn. Libras Sh. p. Reales Vn. ANEXOS N. 3. LA COLONIA DE FITZ JAMES Estracto de su descripción por el Dr. Labitte – 1.861 I. Descripción. La colonia de Fitz James situada á dos Kilometros de Clermont en el territorio de la aldea de Fitz James ocupa una superficie de 40 hectáreas, rodeada por el riachuelo Beronelle de una parte y con un muro por otra, en la cual se hallan todos los edificios de habitación y esplotación; la hacienda agrícola consta de 200 hectáreas de tierra reunidas. La colonia se divide en 4 secciones. 1ª. La Dirección donde habitan el director y los pensionistas. 2ª. La Granja donde viven los Colonos. 3ª. El Castillejo habitado por las señoras pensionistas y 4ª. Becrel ocupado por las lavanderas. La población total de estas Secciones es de 306 enfermos á saber 170 Colonos varones y 87 mujeres; 21 pensionistas varones y 28 señoras. La 1ª Sección tiene un edificio en cuyo piso bajo hay una sala de villar y reunión, un locutorio, un comedor y una habitación; en el principal hay 20 aposentos; los enfermos de esta sección son incurables tranquilos, y convalecientes. En la Granja hay un edificio para los Colonos, en cuya planta baja está la habitación del Médico, la cocina y tres salas que sirven de refectorio y para reunión en los pisos principal y segundo hay cinco dormitorios. Este edificio tiene su patio espacioso con árboles y flores. Los edificios de explotación de la granja separados del anterior, ocupan una superficie de 2 hectáreas, y son una cuadra para 20 caballos, una granja con su máquina de trillar y Establos para 100 cerdos; otro para 30 vacas, otro para los bueyes que se engordan para el matadero; corrales para 300 ovejas; grandes cobertizos para los carruajes y aperos de labranza; talleres de carpintería, herrería, etc. En medio del patio está el pozo de estiércol y á él afluyen todas las aguas sucias. En una casita suiza (chalet) construida sobre el riachuelo, hay una máquina hidráulica que distribuye el agua á todas las dependencias y mueve un molino para fabricar sidra. Cerca de la máquina de vapor hay dos salas de baño para los pensionistas y los colonos, con tres bañeras y aparatos especiales. 3ª La Sección del Castillejo (Petit Chateau) es una casa de campo separada de la Granja por el arroyo Beronelle; tiene cinco hectáreas de césped y parque; un edificio en cuya planta está el comedor, el salón y tres aposentos; cinco de estos ocupan el piso principal y en construcciones adyacentes se encuentran la cocina, la sala de baños y la leñera. Las señoras que habitan esta Sección son incurables tranquilas o convalecientes. 4ª Becrel esta situado á un estremo de la Colonia y habitado por 47 mugeres que se emplean en el lavado de ropa. El edificio donde viven las acojidas tiene en el piso bajo habitación para la Inspectora, un paseo cubierto, un refectorio para 87 indigentes y un salón y comedor para 20 pensionistas. En el piso principal hay tres dormitorios. En frente de este edificio está el lavadero, en cuyo piso bajo hay un taller de plegar; dos piezas para depósito de la ropa sucia, una sala de baño con dos bañeras; un coladero 299 JAVIER AZTARAIN DÍEZ á máquina y un lavadero cubierto por el cual atraviesa la Beornelle y dispuesto de modo que las lavanderas trabajan de pié. En el piso principal hay dos secaderos de aire caliente y en el segundo un tendedero al aire libre. Esos edificios dejan entre si un patio de una hectárea, plantado de árboles césped y flores. II. Organización administrativa. La administración de la Colonia depende de la del asilo de Clermont, encomendada á Mr. Augusto Labitte. El Subdirector Mr. Alejandro Labitte está al frente de los servicios administrativos y dirige por si los trabajos agrícolas; tiene bajo sus órdenes: un Controlador, un Vigilante Jefe para las Secciones de hombres, una inspectora para las de mugeres y todo el personal de empleados de la Colonia que son 32 hombres y 13 mujeres con los siguientes cargos. Para el servicio de la 1ª Sección – 8 criados. Para la 2ª ó Granja – 7 Jefes de escuadra – 4 Guardas – 7 Carreteros – 2 Vaqueros – 1 Pastor – 1 Molinero – 1 Carnicero – 1 Maquinista – 1 Cocinera. Para la 3ª ó Castillejo 4 Criadas y para la 4ª.– 3 Guardianas y 5 Maestras de taller. El Sr. Cura de Fitz James es Capellán de la Colonia y los acojidos oyen misa en la iglesia del pueblo. III. Organización médica. Reside en la Colonia un Médico Interno que cuida de que se ejecuten las prescripciones médicas. El Médico Jefe pasa todos los días una visita de 12 á 2 de la tarde: á él corresponde disponer todas las translaciones de la Colonia al Asilo de Clermont y viceversa; fija la clase de trabajo á que puede dedicarse cada enfermo y tiene en fin la dirección moral y disciplinaria de toda la Colonia. Desde que un colono padece una enfermedad incidental ó que su demencia exije un tratamiento continuado y una vigilancia especial se le traslada al Asilo de Clermont. Como el objeto de la Colonia es el de colocar á los dementes en las condiciones de la vida social alejando de su espíritu toda idea de secuestración y represión, no se ha establecido allí ningún medio de coerción; al colono indócil se le traslada al Asilo de Clermont y esto solo es para todos ellos un castigo sensible. Los Colonos pasean por fuera todos los domingos en grupos de veinte ó treinta algunos tienen permiso para ir solos y nunca ha habido que sentir por esta tolerancia. IV. Aplicación del trabajo a los enagenados. Así en esta Colonia como en el Asilo de Clermont, la organización del servicio forma parte integrante del tratamiento de los dementes. La regularidad de la vida, el orden disciplinario á que se somete todo trabajo, el grueso de ocupaciones que según su aptitud se encarga á cada individuo ayudan en gran manera á ejercitar y distraer las inteligencias debilitadas ó pervertidas. Cada colono ha de encontrar en la diversidad de los trabajos que cada día se le ofrecen, todos los elementos favorables para el desarrollo y ejercicio de su actividad física é intelectual. Los pensionistas encuentran condiciones de libertad y de vida de familia, además de las ocupaciones á que pueden entregarse. Con ese objeto su número es reducido muchos de 300 ANEXOS ellos tienen sus criados con quienes se pasean por fuera; á algunos se les permite ir solos y todos ellos pueden, sin salir de la Colonia, encontrar motivos de distracción en el incesante movimiento que produce una explotación agrícola. La Colonia debe ofrecer á los convalecientes y curables del Asilo, los medios más rápidos de acelerar su mejoría; debe dar una actividad saludable a sus fuerzas físicas, por la prudente aplicación del trabajo; producir por el atractivo de este una felíz modificación en el carácter de su afección mental, al paso que la gran libertad de que allí disfrutan les haga entrar paulatinamente en las costumbres de la vida ordinaria. Así es que todos los enfermos del Asilo que al cabo de algún tiempo de observación y tratamiento nos parece que han de aprovechar estas felices condiciones, son trasladados a la Colonia de Fitz James. Los incurables por su parte, adquieren en ellas la regularidad de la vida, hábitos de orden y trabajo que los convierten en obreros dóciles y laboriosos. En Becrel se lava toda la ropa del Asilo, trabajo que requiere cierta atención y una actividad física constante; así las mujeres que en él se emplean se escojen en su mayor parte entre las locas agitadas del asilo de Clermont. Las que están en el lavadero y en la máquina de colar son las que padecen delirio bullicioso y no podrían sujetarse a la calma de los talleres; estas enfermas se escogen entre las más robustas y más propias para su género de ocupación. Las que se emplean en tender la ropa son melancólicas á las cuales pude devolver este trabajo la actividad vital que casi siempre les falta. Las imbéciles ó idiotas están encargadas de llevar la ropa del lavadero al tendedero. Los talleres de separación y plegado de las ropas están confiados á las monomaníacas tranquilas cuyas ideas fijas ó alucinaciones les consienten una atención algo sostenida. Muchas convalecientes y algunas pensionistas se emplean en esta labor así como en la costura. El número y distribución de las enfermas en esta Sección es como sigue: 50 en el lavadero, 4 en la colada; 8 en el plegado, 8 en los secaderos, 6 en el transporte, 6 en los servicios generales y 25 en la costura: total 107. En la Granja donde los trabajos son tan variados, se encuentran todas las formas de enagenación mental porque allí todos pueden ser útiles desde el que barre las cuadras y los caminos hasta el que guía el ganado y maneja los instrumentos de labranza, todos pueden encontrar ocupación provechosa y atractiva. Todos los colonos están organizados por escuadras, y cada una representa por decirlo así la aptitud intelectual de los individuos que la componen. Ciertos talleres indispensables en toda esplotación agrícola, tales como el de carretería, cerrajería, carpintería, pintura etc. existen tambien dentro de la Granja y en ellos se ocupan algunos enfermos bajo la vigilancia del Jefe maquinista. Los trabajos de campo y de taller, el cuidado y conducción del ganado y de los aperos están en las atribuciones de los maníacos, monomaníacos y dementes. Los imbéciles é idiótas estan encargados de la limpieza de los patios y establos, así como de los transportes necesarios para el servicio. He aquí el número de enfermos que en cada clase se emplean. En el gran cultivo 60; en el gallinero 15; en el establo de Vacas 8; en el de Caballos 6; en el de Cerdos 8; en el de Ovejas 4; En la conducción de caballos é instrumentos aratorios 5; como Mozos de carga 10; en el Servicio interior 20; en la Cocina 3; en la Panade- 301 JAVIER AZTARAIN DÍEZ ría 2; en la Máquina de vapor 1; de Herrador 1; de Tornero 1; de Carretero 1; de Pintor 1; en el Matadero 2; Niños empleados en varias ocupaciones 22: total 170. El Director dispone los trabajos del día y da al vigilante ó guarda jefe y á la Ynspectora, quienes las transmiten á los guardas de ambos sexos, cabos de escuadra y maestros de taller. Los enagenados que trabajan en el campo van por escuadras de doce á quince individuos, con su cabo encargado de dirigirlos y vigilarlos. A veces se reunen varias escuadras para un mismo trabajo pero cada una de ellas continúa bajo la vigilancia de su respectivo jefe. La repartición del tiempo varía según las estaciones. En verano los Colonos se levantan á las cinco, hacen su cama y salen al trabajo á las 6. Vuelven á las 8 para almorzar y otra vez trabajan de 9 á 11; entonces tienen descanso y segundo almuerzo hasta las 2 que se renueva el trabajo hasta las 4; que toman un bocado; de 5 a 6 concluye el trabajo, se vuelve á casa, se cena y se acuestan á las 8. Los que tienen que trabajar lejos hacen en el campo su primer desayuno y la merienda evitando idas y venidas; aunque las piezas más distantes de la casa no lo están más de un Kilómetro. En invierno los colonos se levantan á las 6; desayunan; trabajan de 7 á 8 sin salir de la Granja; después del primer almuerzo salen al trabajo á las 9 hasta las 12; de 12 á 2 segundo almuerzo y descanso; de 2 á 4 ó á 5 trabajo; cena a las 6 y á las 7 y media á la cama. La duración del trabajo viene a ser de unas seis horas diarias. Cada uno de los que trabajan tiene una pequeña retribución y un suplemento en la comida. Hemos reunido á la Granja una Sección de niños idiotas ó imbéciles; estos niños ocupan una sala de reunión, una escuela y un dormitorio, con separación completa de los demás enfermos. Hay cuatro horas diarias de escuela y en el resto del tiempo se ocupan de la Granja ó van á paseo. Cuando estos muchachos llegan a cierta edad y son susceptibles de la menor educación se les envía á los talleres del asilo de Clermont donde aprenden un oficio. Ya han salido de entre ellos dos sastres, un zapatero, un carpintero y un cerrajero que se emplean con utilidad. V. Resultados médicos y administrativos. Los resultados de esta Colonia son una serie de triunfos así en el tratamiento de los enfermos como en la parte administrativa. Es la realización más completa de todo lo que en ambos conceptos pudiera desearse. Imbéciles, idiótas, dementes, agitados peligrosos é incapaces, han llegado á ser obreros dóciles, laboriosos y hasta inteligentes. Desdichados incurables que solo eran una causa de escándalo y peligro para el país y una carga para su familia, han podido salir del asilo y por los hábitos de laboriosidad y disciplina adquiridos en el establecimiento, han llegado á ser personas sumisas y capaces de ocupaciones lucrativas. Los convalecientes y curables de la Colonia permanecen en ella poco tiempo, porque los unos adelantan rápidamente en su curación y los otros son devueltos á su familia pobre, desde que pueden ser útiles para ella. La mayor parte de los enagenados han sido labradores; la vida de campo es para ellos la más saludable y les hace olvidar su secuestración temporal, volviéndoles a sus antiguas ocupaciones. 302 ANEXOS Esta libertad lo más lata posible, este sistema de ocupación conforme á las facultades de cada individuo, hace que los enfermos se habituen pronto á vivir en la Colonia; así las evasiones son muy raras pues apenas ocurren cinco ó seis al año. Tampoco ha habido todavía que lamentar ningún suicidio á pesar de que los que se envían a la Colonia son casi todos los melancólicos, aún los que tienen tendencia suicida; puesto que allí es donde mejor podrán distraerse de esta fatal idea. Bien es verdad que se les somete á una vigilancia especial de que se encargan otros dos enfermos de los más tranquilos de su escuadra. Esta protección mutua de los Colonos engendra en ellos una afección recíproca que influye favorablemente en su estado mental. Respecto de las ventajas administrativas, las dificiles circunstancias que con toda felicidad ha atravesado el asilo de Clermont, bastan para demostrar la necesidad de agregar una Colonia agrícola á cada asilo de enagenados. A pesar de siete años de carestía de granos, á pesar de las convulsiones políticas y de dos epidemias de cólera, el Asilo de Clermont ha podido conservar inalterable el tipo de la pensión para los pobres de los Departamentos (1 franco por estancia para los hombres y 96 céntimos para las mugeres). El establecimiento ha ido siempre prosperando y su población que solo era de 735 locos cuando nos encargamos de su dirección, sería hoy de 1.300 si una Orden del Ministerio no la hubiera limitado á 1.200; hoy existen 1.227, esto es 561 hombres y 666 mujeres, de los cuales son indigentes 1.012 y pensionistas 215. En Clermont están los talleres que subvienen a todas las necesidades del Asilo, escepto la limpieza de ropa y la alimentación que se hacen en la Colonia. Lo considerable del número de enfermos en este asilo ha permitido encontrar entre ellos obreros de cada uno de los oficios necesarios; así hay talleres de costura, de remiendo, de sastrería, zapatería, panadería, carpintería, calderería, pintura, tonelería, colchonería, ebanistería, etc. Los enagenados cultivan en Clermont una huerta de 15 hectáreas, cuyos productos sirven para las necesidades del asilo. En la Colonia de Fitz James, la hacienda produce el trigo necesario para el consumo de tres meses, legumbres para todo el año, y con su ganado y volatería proporciona la carne á un precio muy inferior al del mercado; es en fin, una fuente de producción de las primeras materias alimenticias para el asilo, así como este proporciona por sus sobrantes y por sus estiércoles un poderoso recurso para el alimento del ganado y para la fecundidad de la tierra. El lavado de ropas hecho en Becrel proporciona grande economía al asilo y permite que se muden con frecuencia. 303 JAVIER AZTARAIN DÍEZ N. 4 PRESUPUESTO DE UN ASILO DE ENAGENADOS. Por Mr. H. Girard de Cailleaux. París – 1.855. Titulo Primero – Yngresos. CAPITULO I. – INGRESOS ORDINARIOS Sección I – Yngresos en metálico. Art. 1º.- Por rentas sobre el Estado ó particulares..................................................— Art. 2º.- Por interés de 10.000 francos depositados en el Tesoro.............................350 Art. 3º.- Por pensión de 180 pobres pagada por el Dpto. a 1 Fr. 15/día............75.555 Art. 4º.- Por pensión de 120 distinguidos á 420 francos...................................50.370 Por pensión de 34 distinguidos a 1.200 francos..................................40.800 Por pensión de 16 disntinguidos a 2.400 francos................................38.400 Art. 5º.- Por producto de la venta de huevos y desperdicios ..................................100 Art. 6º.- Por venta de productos del Establecimiento.........................................5.000 Art. 7º.- Por ingresos accidentales.........................................................................50 Art. 8º.- Por los productos del estbº. consumidos en el mismo ............................9.000 Total del Capítulo I ...............................219.625 Capítulo II – Ingresos extraordinarios........——Total de Ingresos ...................................219.625 Titulo II – Gastos. CAPITULO I – GASTOS ORDINARIOS. Sección I – Gastos en metálico. Sueldo 1 Médico Director..........................................................................6.000. 1 Médico segundo .............................................................................800. “ 2 Alumnos Internos uno de Medicina y otro de Farmacia .................1.200. “ 1 Administrador.............................................................................1.800. “ 1 Capellán.....................................................................................1.200. “ 1 Receptor......................................................................................1.000. “ 1 Secretario de la Dirección ...............................................................600. “ 1 Guarda Ropa.................................................................................400. “ 1 Despensero.....................................................................................400. “ 304 ANEXOS “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 4 2 8 1 6 4 2 8 Jefe de Música................................................................................400. Jardinero .......................................................................................300. Portero y su muger .........................................................................300. Maestra Costurera..........................................................................250. Lavandera .....................................................................................150. Cocinera jefe..................................................................................250. Ayudante de cocina ........................................................................150. Pinche de cocina ............................................................................120. Bañero ..........................................................................................280. Bañera ..........................................................................................150. Zapatero de viejo ...........................................................................280. Peluquero ......................................................................................200. Inspector de la división de hombres .................................................350. Vigilantes jefes de cuarto á 280 fr.................................................1.680. Vigilantes subjefes de cuarto á 250 fr ............................................1.000. Vigilantes supernumerarios á 100 fr ................................................200. Criados de los distinguidos por cuenta de sus familias ....................2.000. Inspectora de la división de mugeres ................................................250. Vigilantes jefes de cuarto á 150 fr....................................................900. Vigilantes subjefes á 120 fr .............................................................480. Vigilantes supernumerarios á 60 fr ..................................................120. Criadas de pensionistas por cuenta de sus familias .........................1.200. Total de sueldos ..................................24.410 Fr. Para la manutención de los empleados en tres mesas, calculando que gasta cada uno en 1ª mesa 48 fr. 73 c. en 2ª 36 fr. 90 cs. y en 3ª 22 fr. 96. .............................................16.363,91 Para el vestuario de empleados y criados ........................................3.666,70 Para carbón y leña para los mismos .....................................................850, Alumbrado para los mismos .............................................................191,25 Cepillos para los mismos....................................................................17,10 Betún para zapatos para los mismos ...................................................43,20 Para las camas de los mismos ...........................................................366,10 Entretenimiento de muebles y utensilio de los mismos............................100, Lavado de ropa de los mismos..........................................................433,06 Gasto de empleados ..............................46.441,32 305 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Gastos generales invariables ocasionados en los diversos servicios del Establecimiento. Carbón y leña.................................................................................746,25 Alumbrado. Velas..............................................................................49,50 Alumbrado. Aceite ..........................................................................839,98 Alumbrado. Mariposas para lamparillas.............................................15,60 Alumbrado. Fósforos .........................................................................14,38 Limpieza. Escobas de palma ..............................................................33,12 Limpieza. Escobillones de crin ...........................................................94,50 Limpieza. Cepillos para el suelo ............................................................80, Limpieza. Cera amarilla para el suelo..............................................103,50 Limpieza. Esponjas...............................................................................42, Limpieza. Encáustica y colores...........................................................50,40 Gastos del culto divino ........................................................................300, Gastos de oficina, impresos, etc. ...........................................................750, Manutención de una caballería .......................................................419,55 Entretenimiento de los edificios.........................................................1.450, Total de Gastos generales invariables .....51.430,10 Gastos individuales para los locos. Papel para las Escuelas............................................................................................50, Pan (la ración de 750 gramos para los hombres y 650 para las mujeres; el pan se hace en casa y así se necesita para cada uno 530 gr. de harina al día ó sea 193 kilos 450 al año, que poniendo mezclada de 1ª y 2ª clase) ........................18.929,08 Carne ..........................................................................................................17.693,82 Vino ..............................................................................................................8.963,39 Comestibles ..................................................................................................22.855,28 Gastos de Farmacia............................................................................................1.000, Compra de primeras materias para los talleres ..................................................2.316,75 Ropa de vestir para todos los acojidos ...............................................................7.333,75 Ropa de mesa y de cocina ......................................................................................652, Ropa de cama ................................................................................................1.891,75 Entretenimiento de muebles y utensilios...............................................................1.725, Colada ..............................................................................................................1.067, Leña y carbón ..............................................................................................10.084,25 306 ANEXOS Alumbrado. Velas y aceite................................................................................1.339,96 Gratificaciones para los locos que trabajan...........................................................1.700, Gastos imprevistos .............................................................................................561,31 Menudos gastos ..............................................................................................3.506,09 Total de la Sección 1ª.........................153.100,47 Seccion II – Gastos en especie. Rentas en especie: la parte que se consume en casa................................................9.000, Total del Capítulo I ..........................162.100, 47 CAPITULO II – GASTOS EXTRAORDINARIOS. Cerrado y cultivo de 6 hectáreas, 15 áreas de viñedo ...............................................750, Plantación de viñedo ..............................................................................................96, Compra de aperos y sus composturas.......................................................................160, Compra de perchas y alambre para cerrados ...........................................................180, Compra de arbolitos y de simientes ..........................................................................70, Compra de 49 carretadas de estiércol......................................................................490, Total del Capítulo II .................................1.746, Total del Título II ó total general de gastos ..........163.846, 47 RECAPITULACION INGRESOS ...................................................................219.625, Francos. GASTOS ..................................................................163.846, 47 Francos. SOBRANTE ...............................................................55.778,53 Francos. 307 JAVIER AZTARAIN DÍEZ N. 5 PLAN Y PRESUPUESTO PARA EL CULTIVO DE UNA FINCA DE 2.000 ROBADAS, ANEJA A UN ASILO DE LOCOS. Por D. Bonifacio Landa – Períto Agrónomo. Por regla general, en toda posesión de alguna importancia no pueden dedicarse con economía al cultívo, más de sus dos terceras partes, aprovechando el resto, para viñedos, arboledas, prados, caminos, etc. Partiendo pues, de este dato, con una finca de unas 2.000 robadas podremos poner en cultívo 1.200, las que dividiremos en tres hojas estableciendo así una rotación de tres años, siendo el cultívo de cada una de ellas el siguiente: primer año, labor de laya, estercolar y siembra de habas, maíz, patatas y menuceles – 2º año, labra y siembra de trigo.– 3º año, descanso. Hecho esto alternativamente en las tres hojas, resultará que todos los años tendremos 400 robadas con trigo, 400 con menuceles y 400 en descanso; cultívo cómodo sencillo y económico. El cultívo de estos terrenos, más el de una viña de 200 peonadas y una huerta de 10 robadas, que darán el vino verdura y legumbres necesarias para el consumo de la Colonia, puede hacerse con mucho descanso por 30 ó 40 locos dirigidos por un capataz; tres yuntas de bueyes con sus zagales y un buen hortelano. Los gastos para plantear el cultívo de una posesión de 2.000 robadas serían. Compra de tres yuntas de bueyes .................................................8.000 R.V. Compra de tres mulas.................................................................3.000 id. Compra de atalajes ....................................................................2.000 id. Compra de aperos é instrumentos ..............................................14.000 id. Total................................................27.000 R.V. Pago de la renta anual de la finca.............................................20.000 Personal. Sueldo de 1 capataz.................................................4.000 Sueldo de 3 zagales ..................................................9.000 Sueldo de 1 hortelano ..............................................4.000 Total del personal .............................17.000 308 ANEXOS TOTAL DE GASTOS Por los sueldos del personal .............................................................17.000 R.V. Por interés de valor del ganado y material fijándolo al 10% para incluir la amortización ....................................................................2.500 id. Simiente para las 800 robadas ........................................................12.000 id. Renta anual de la finca..................................................................20.000 id. Total gastos ..................................... 51.500 R.V. PRODUCTOS Las 400 robadas de trigo darán 2.000 robos ....................................40.000 Las 400 id. de menucel darán igual valor .......................................40.000 Las 200 peonadas de viñedo darán 1.500 cántaros a 6 reales cántaro ..9.000 La huerta producirá por valor de......................................................8.000 Total de productos ............................97.000 R.V. Dejamos de incluir los productos de la ganadería, á la cual se podrá dar toda la extensión que se desee, pero aconsejamos que se limite á subvenir á las necesidades de la Colonia. RECAPITULACIÓN GASTOS ................................................................................51.500 R.V. PRODUCTOS .......................................................................97.000 R.V. Sobrante .................................................................................45.500 R.V. 309 JAVIER AZTARAIN DÍEZ N. 6 PRECIO DE LA ESTANCIA EN VARIOS ASILOS DE ENAGENADOS INGLATERRA – CONDADO DE MIDLESSEX – HANWELL. Segun el Dr. Connolly el coste de cada enfermo en este asilo fué en el año 1.846 por semana: Por alimento......................................4 sch. 8,5 penny Por gastos de cama y casa ...................1 sch. 8, p. Por sueldos de empleados ....................1 sch. 8, p. 3,5 p. Por medicinas y otros gastos .................. Total ................................9 sch. 4, p. ó sea 45,5 reales por semana. INGLATERRA – CONDADO DE SURREY – ASILO DE EARLSWOOD. Según las cuentas del año 1.866, tenía al fin de ese año 398 acojidos idiotas (273 hombres y 125 mujeres); cuyos gastos fueron: Libras Sch. P. Reales Vellón 6 1.136.885 Por alimentos, vestuario, leña, lavado, botica ....11.368 17 Sueldos de empleados y gastos de oficina ..............2.559 11 10 255.957 Salarios de vigilantes, Maestros de taller y criados 1.015 0 8 101.503 Mueblaje (incluyendo camas, ropa, vajilla, etc.) ..1.137 16 4 113.782 Reparaciones del edificio pintura,etc. .....................386 3 11 38.617 Total......................................................1.646.744 Que partido entre 398 hace para cada uno 4.138 Reales al año ó sea 11 Reales y 33 cents. al día. 310 ANEXOS ALEMANIA – GRAN DUCADO DE BADEN – ASILO DE YLLENAU Según la memoria sobre dicho asilo, publicada en Karslruhe en 1.865 por su Dirección, resulta que en el año 1.861 y teniendo 447 enfermos, se gastó: Gastos individuales. Alimentación ...............................................................................643.239 R.V. Medicinas .....................................................................................52.458 id. Vestuario y ropa blanca..................................................................60.504 id. Cama y sus ropas ...........................................................................80.294 id. Aposentos, cocina y utensilios ..........................................................14.357 id. Calefacción....................................................................................96.512 id. Alumbrado....................................................................................38.449 id. Limpieza.......................................................................................39.137 id. Regalos á los enfermos ....................................................................10.074 id. Gastos varios ...................................................................................6.221 id. Total individual ..........................1.041.245 R.V. Gastos generales En el edificio y fincas rústicas .........................................................33.542 R.V. Sueldos de Médico Director y Capellán .........................................101.732 id. Sueldos del Admor. y empleados......................................................33.784 id. Salario de los guardas ó Enfermeros ..............................................148.044 id. Gastos de escritorio ..........................................................................4.528 id. Total gastos generales ....................................................................321.630 id. Total gastos generales ....................................................................321.630 Total de gastos .............................1.362.875 R.V. Gastos divididos entre 447 acojidos representan por cada uno 3.047 Reales al año ó 8 R. 3 cent. al día. 311 JAVIER AZTARAIN DÍEZ FRANCIA – DEPARTAMENTO DEL SENA – ASILO DE BICETRE. De la Memoria presentada al Prefecto del Sena correspondiente al año 1.865 resulta que este asilo tuvo 740 enfermos y gastó: En sueldos del personal facultativo. 3 Médicos – 3 Ynternos – 3 Int. pro...11.900 En sueldos de 2 empleados de Admón. y un Escribiente .........................6.600 En sueldos de 2 Maestros, 1 Organista y 1 Barbero ...............................7.502,6 En salarios y manutención de 95 sirvientes .........................................78.504 Total del personal............................................................................104.506,16 Para la manutención y entretenimiento de los locos ...........................517.942,65 Total general................................622.448, 81 Que repartidos entre los 740 acojidos representa por cada uno el gasto diario de 2 francos 30 céntimos. FRANCIA – DPTº. DEL SENA – ASILO DE LA SALPETRIERE. De la misma Memoria aparece que en este Asilo hubo en el año 1.865 una población de 1.341 mujeres enagenadas y se gastó: En la manutención y entrettº. de las enfermas .......................................808.147 fr. 50 ct. En sueldo de 5 Médicos con 5 internos y 5 int. Supernum ..................14.000 En sueldo de 3 empleados de Admón ...................................................6.000 En sueldo de 2 del servicio profesional .................................................1.283 Salario de 151 enfermeras y sirvientes ..............................................105.413 Total del personal ...........................................................................126.696,50 Total general ..................................934.843 fr.50ct. Que repartido entre 1.341 acojidas representa para cada una el gasto de 1 franco 90 cent. al día Sin embargo, dicha memoria, pone como precio de cada estancia en Bicêtre 1 fr. 85 y en la Salpêtrière 1 fr. 50, pero es por no contar los gastos del personal. Por los enagenados que el Depart. del Sena envía á los asilos de otros departamentos abona sus estancias á razón de 1,30 á 1,05 para los hombres y 1 fr. 25 á 1 fr. o 5 para las mujeres. 312 ANEXO 3 EXTRACTO DE LA PRIMERA MEMORIA DE ACTIVIDAD DEL MANICOMIO DE NAVARRA, CORRESPONDIENTE A 1905 POR D. MANUEL GURRÍA Y ESTAPÉ* Con el fin de facilitar y ordenar la exposición de la presente memoria, trataré los diversos asuntos que ha de comprender, según el orden siguiente: – Inauguración del Manicomio de Navarra. – Estadística demográfico – sanitaria. – Marcha seguida en los servicios. – Género de vida que llevan los asilados. – Consideraciones sociales y clínicas á que se presta, la génesis de la locura en general, con aplicación a las especies más dominantes en este manicomio, é interpretación de las mismas, en lo que hace referencia á la psicopatología de la provincia. – Resumen del historial clínico. – Ligeras innovaciones, que á la Excma. Diputación Foral, me permito proponer, por si tiene á bien se planteen, para la mejor marcha de los servicios durante el año 1906. – CAPITULO PRIMERO – INAUGURACION DEL MANICOMIO DE NAVARRA. El Manicomio de Navarra se inaguró de hecho, el 9 de diciembre de 1904, en cuya fecha, ingresaron los alienados que interinamente se hallaban en el hospital provincial, esperando la próxima apertura del establecimiento. * Archivo Administrativo de Navarra. Gobierno de Navarra. 313 JAVIER AZTARAIN DÍEZ El 16 del propio mes, ingresaron 111, orates navarros, cuya estancia en el Manicomio provincial de Zaragoza, costeaba esta Excma. Diputación Foral. El traslado se efectuó con la mayor felicidad, sin que durante el viaje hubiese que lamentar, como era de temer, dada la cantidad y calidad del pasaje, ningún incidente desagradable, que perturbase la marcha feliz de la expedición. Ingresaron los alienados en el establecimiento á las 8 de la noche, siendo presidido por algunos señores diputados forales y gracias á las notas y antecedentes que de los enfermos se tomaron en Zaragoza, se consiguió que á las dos horas de haber llegado, estuviesen los referidos orates, distribuidos en sus respectivos pabellones, y descansando en los dormitorios que les correspondía, después de haber cenado convenientemente. Considero un deber el manifestar, que facilitaron los trámites del viaje y demás complicadas operaciones, el concurso del personal religioso y las previsoras medidas tomadas por el personal administrativo, gracias á las cuales la instalación de los enfermos pudo efectuarse rápidamente. Al siguiente día, ingresaron los locos que á costa de esta Excma. Diputación, estaban recluidos en el Manicomio provincial de Valladolid; los trámites de su viaje é ingreso, fueron coronados del mismo afortunado resultado, que el de los anteriores. Durante el transcurso del mencionado mes de Diciembre de 1904, ingresaron por diferentes conceptos y distintas procedencias 10 alienados, de modo que, el día 31 del propio mes y año, habían sido admitidos 152 asilados, quedando solo causando estancia en la referida fecha, 150 individuos, pues 2 fueron dados de alta por estar curados y haberlos reclamado su familia. En el estado nº 1 del capitulo Estadística se sintetizan los incidentes descritos. Durante todo el año 1905, han sido admitidos 99 alienados, de ellos 70 son varones y 29 hembras; unos han sido admitidos en concepto de observación y otros procedentes de varios manicomios, resultando haber ingresado en este, desde la fecha de su inaguración en 9 de diciembre de 1904 hasta el 31 de diciembre de 1905 inclusives, un total de 251 alienados, de los cuales 182 son varones y 69 hembras, quedando existentes en 1º de Enero de 1.906 un total de 220 asilados 161 varones y 59 hembras. Como que el mayor numero de alienados se refiere á individuos afectados de vesania crónica, procedentes de otros manicomios y en su mayoría en estado demencial, se esplica el poco movimiento habido en el personal asilado. Confirma lo dicho, el que casi todos los locos curados ó mejorados dados de alta, pertenecen al grupo de los ingresados durante el año 1905 y de igual procedencia. – CAPITULO SEGUNDO – ESTADÍSTICA DEMOGRAFICO-SANITARIA. Del propio modo que no es posible hacer una estadistica de la morbosidad de un país, basándola en el numero de enfermos que ingresan en los hospitales, tampoco puede formarse una estadistica de locos, por la cifra de los que causan estancia en los manicomios. Los datos que tales fuentes suministren, solo tendrán un valor aproximado y 314 ANEXOS podrán á lo mas, indicarnos el factor psicopático dominante, pero en modo alguno, la cifra exacta de los afectados de vesania. Según una estadistica reciente, en los manicomios de España hay recluidos 8.500 orates; cifra que entiendo muy inferior a la realidad, pues en nuestro país solo son recluidos, los locos peligrosos, contribuyendo a ello, la poca confianza que se tiene en la curación de la locura, el falso concepto formado del trato que se da á los locos en los manicomios y las pésimas condiciones de estos; por desgracia, esta ultima prevención, se halla plenamente justificada, pues salvo los manicomios de las provincias de Barcelona, Tarragona, Sevilla, Málaga, Guipúzcoa, Santiago y el de Navarra, que como de nueva construcción, puede colocarse en primer término, hallase España huérfana de establecimientos de esta clase, (me refiero a los oficiales) que reúnan las condiciones que la ciencia y la humanidad tienen derecho a exigir. Como quiera que la mayoría de los asilados del Manicomio de Navarra, son naturales de la provincia, se pueden sacar algunas deducciones del estudio de la especie de locura dominante, aplicables al conocimiento de la psicopatología de esta región, estas deducciones podrán resultar no rigurosamente exactas, pues el numero de asilados no corresponde a la verdadera cifra de locos de la provincia, por cuanto apenas hay recluidos un 60% de los varones y un 40% de las hembras, pero estos antecedentes permiten calcular, que la cifra de enfermos de la mente que hay en Navarra, debe oscilar de 400 a 500; cifra realmente desconsoladora, por lo elevada y por la convicción que tengo, de que muchas de las causas determinantes del mal son evitables, pues aun contando con que la mayoría de los locos, son individuos que han nacido predispuestos, es seguro que si se influyese debidamente, sobre las costumbres é impusiesen las prácticas higiénicas, disminuiría el numero de afectado de locura, por cuanto se remediarían las causas de la degeneración. Por el estado siguiente, se viene en conocimiento del numero y procedencia de los individuos ingresados en este manicomio durante todo el mes de diciembre de 1904. 31-12-04 Procedencia Hospital provincial de Pamplona Manicomio de Zaragoza Manicomio de Valladolid Manicomio de Sta. Águeda Manicomio de Ciempozuelos Domicilio particular del orate Total Ingresos H M Total Altas Existencias Total H M 4 7 11 87 24 111 16 4 20 2 1 3 1 1 1 2 4 6 112 40 152 4 7 11 1 87 23 110 1 15 4 19 2 1 3 11 1 2 4 6 111 39 150 315 JAVIER AZTARAIN DÍEZ La comparación del anterior estado con el que sigue, pone de manifiesto varios hechos, para cuya revelación es la estadistica de insustituible valor; y sin haber habido en solo un año, el de 1.905, nada menos que 99 ingresos en este Manicomio lo cual demuestra, la resistencia que tenían antes las familias, á mandar sus locos á ser cuidados á otras provincias, la gran falta que hacía la inaguración del manicomio y que la opinión no solo ha cambiado respecto al concepto en que es tenido el loco, si que también, al trato que este recibe en los manicomios, por eso, ahora que comprenden las familias, la necesidad y conveniencia de la reclusión acuden á ella. Procedencia de los locos y mes del año 1.905 de su ingreso. (No la copio entera por carecer de interés.) PROCEDENCIA Manicomio de Zaragoza “ de Ciempozuleos “ de Santa Agueda “ de Bermeo Hospital provincial “ de Vitoria “ de Sangüesa Casa de Misericordia Convento Capuchinos Orden Gubernativa Cárcel de Pamplona Domicilio Total TOTAL 6 2 4 1 1 1 1 2 1 4 1 75 99 Edad de los locos en la fecha de su admisión y proporción numérica en relación con las épocas fisiológicas. Epoca fisiológica y proporción 316 ANEXOS Epoca fisiológica y proporción correspondiente cada época Edad 15 16 17 18 19 20 a 25 Juventud, virilidad estacionaria: 103 casos 25 a 30 30a 35 35 a 40 40 a 45 Madured, virilidad decreciente: 98 45 a 50 casos 50 a 55 55 a 60 60 a 65 65 a 70 Vejez: 49 casos. 70 a 75 75 a 80 Decrepitud: un caso 80 y más Pubertad, virilidad creciente: 14 casos TOTAL Hombres Mujeres 3 2 2 4 18 17 24 21 25 14 18 12 9 4 7 2 182 1 1 1 5 7 6 5 12 8 7 2 3 2 7 1 1 69 Total 4 1 2 3 4 23 24 30 26 37 22 25 14 12 6 14 3 1 251 Todas las épocas fisiológicas y en especial las de transición, poseen una particular psicopatología y una diferente predisposición por la locura, lo que influye decididamente en la aparición y curso de la misma. Como puede observarse en el anterior estado, es en los extremos de la vida, relativamente escasa la cifra de enagenados, y las vesanias, indican en general, anomalías en el desarrollo frénico ó debilitación en las facultades mentales según se trate de la infancia y pubertad ó de la vejez. En la juventud y madurez es mayor el numero de locos y estos suelen serlo por trastornos producidos, por causas determinantes que han despertado predisposiciones congénitas o adquiridas. Respecto á este punto concreto, nada presentan de particular los asilados del Manicomio. La profesión de los asilados es la siguiente. 6 rentistas, 3 abogados, 3 religiosos, 6 estudiantes, 1 profesor de instrucción, 2 músicos, 6 pastores, 6 molineros, 4 carboneros, 2 canteros, 1 relojero, 3 carpinteros, 3 sastres, 3 barberos, 2 panaderos y el resto labradores, siendo de notar que apesar de la procedencia humilde de la mayoría, es muy reducido el numero de analfabetos. 317 JAVIER AZTARAIN DÍEZ El estado social de los asilados en la época de su admisión era la siguiente: varones. casados 49; viudos, 6; solteros, 127. Hembras. Casadas, 19; viudas, 12; solteras 38. A partir de la fecha de inaguración hasta el 31 de diciembre de 1.905, han ingresado en este manicomio 251 alienados, descontando de ellos 14 que son de otras provincias, resultan 237 navarros, de estos 175 son varones y 62 hembras. A los naturales de esta provincia es á los que solo se referirá el coeficiente proporcional de locos de la región. Según el Nomenclator de la Comisión del Instituto Geográfico y Estadístico del año 1.904, la población de Navarra es de 310.355 habitantes, por lo tanto, siendo la cifra absoluta de locos recluidos hasta la fecha referida de 237, corresponde una cifra relativa por cada 10.000 almas; de 7,636; si desdoblamos esta cifra y la referimos á cada uno de los 5 partidos judiciales de la provincia, nos dará el siguiente resultado. (No copiamos la tabla por no aparecer resultados de interés). El anterior estado pone de manifiesto que el contingente relativo de locura, de mayor á menor debe referirse según orden siguiente: Tudela – Tafalla – Estella – Pamplona – Aoiz y que los partidos judiciales mas castigados, son aquellos en que es mas acentuada, la desproporción entre los asilados de ambos sexos; desproporción que sospecho no existe fuera del Manicomio, pues lo que debe ocurrir, es que por causas mas adelante indicadas, las familias dejan de recluir de preferencia á las alienadas, excepto en Pamplona, en que la proximidad al Manicomio, les permite tenerlas mas a la vista. (No copiamos la tabla con población de origen por no recoger resultados significativos). – CAPITULO TERCERO – DISTRIBUCION Y MARCHA DE LOS SERVICIOS. La marcha y distribución de los servicios en este Manicomio, responde á todas las exigencias de los sistemas frenopáticos modernos, en los que se parte de la premisa de que, los manicomios son hospitales de locos y estos, enfermos á quienes debe prestarse la mayor suma de cuidados en atención al curso siempre lento del proceso, á la especial índole aflictiva del mismo y á que descartar como factor auxiliar de la curación, el concurso del paciente, quien por su inconciencia suele frecuentemente contrariar y oponerse, á los cuidados que en su beneficio se le prodigan. Lo primero que se hace cuando ingresa un presunto alienado es quitarle cuantas ligaduras y medios contentivos, se han empleado contra el; este acto suele bastar por si solo, para inspirarle confianza y cierto grado de reconocimiento hacia los que tal proceder emplean: esta práctica se usa con todos, sea cual sea cualquiera el grado de agitación que presenten, y sus beneficios, suelen ser tan inmediatos, que frecuentemente se observa que individuos que llevan larga fecha entregados á trasportes de furor, se apaciguan prontamente y se prestan voluntarios á las practicas de ingreso, tales como, medición, vacunación, policía personal, fotografía y otras aun mas complicadas. En virtud de los antecedentes recogidos por el expediente de reclusión y los que por referencia pueden obtenerse del interrogatorio de los acompañantes ó familia, se procede á 318 ANEXOS asignar al recién llegado, el pabellón en que debe hacer estancia provisional, pues hasta pasados algunos días de observación, no se determina su residencia definitiva. Teniendo presente que es de capital importancia, establecer en los manicomios una conveniente distribución de los alienados, se ha procedido á ella formando reuniones en cuya constitución se ha prescindido de las clasificaciones nosológicas, pues de admitirlas, se motivarían causas de perturbacion, por eso la norma seguida en la selección de los enfermos, la basamos en el estado de tranquilidad, excitación, impulsividad o invalidez, es decir, que se atiende mas á las fases ó estados episodicos del proceso, que á la naturaleza ó especie de vesania; procediendo de este modo, se tienen agrupado formando núcleo, aquellos locos que requieren iguales cuidados y con ello se consigue facilitar su vigilancia y asistencia y de paso, simplificar los servicios. Las condiciones higiénico-constructivas y disposición del Manicomio, se prestan á tan conveniente distribución, por contar cada departamento (hombres y mujeres) con nueve pabellones, de los que uno se destina á los locos pensionistas, otro á enfermerías y los siete restantes á estancias de beneficencia. La distribución de los asilados es la siguiente. Ocupan el 1er. pabellón lateral, los de beneficencia, cuyo estado constante de sosiego y hábitos de laboriosidad, permite ocuparlos en la explotación agrícola; estos enfermos gozan de una gran libertad, discurren por todo el departamento y terrenos anejos al Manicomio, pero sin salir del muro exterior del mismo, ni penetrar en el departamento de mujeres, pues cuando esto ocurre, son acompañados por un Hermano. Prestan dichos asilados valiosos servicios cultivando la finca y atendiendo a la granja, bajo la Dirección del Sr. Administrador y cuidado de un Hermano, y el trabajo que rinden, proporciona el doble beneficio, de ser útil á la Casa y refluir en bien del loco, cuyo delirio experimenta una útil derivación, bajo la regeneradora influencia del trabajo. En compensación al servicio que prestan, disfrutan un mejoramiento en la alimentación, con ración de vino, bebida que en atención á los muchos casos de alcoholismo que hay entre los asilados ha sido suprimida para el resto ó sea los no trabajadores. Las tardes de los días de visita, los días de precepto y otras muchas ocasiones, no trabajan. En ellos, cuando el tiempo lo permite, se les saca de paseo, debidamente acompañados. En el 2º pabellón lateral, hacen estancia los agitados, epilépticos y cuantos por su impulsividad pudieran cometer agresiones: la vigilancia en esta sección es continua, día y noche. Los suicidas, cliniquesas, imbéciles y molestos, también ocupan esta sección, pero solo de día, pues por la noche ocupan el tercer pabellón. En el 1º longitudinal, se han colocado aquellos enfermos cuyo estado ordinario es de tranquilidad inestable; cuando alguno de estos presenta una mejoría duradera y revela disposición para el trabajo, es trasladado al pabellón de trabajadores, pero si su estado sufre alguna agravación y esta se acompaña de excitación, es llevado á la sección de agitados y los tranquilos, cuyas secciones nutre; según el estado de excitación o sosiego de los asilados. En el extremo del corredor de servicio, se han instalado dos enfermerías, una para las afecciones intercurrentes y otra para los que sufren agravación aguda en su vesania, en la primera se colocan los locos tranquilos ó semitranquilos, los que están muy débiles y los en- 319 JAVIER AZTARAIN DÍEZ fermos intercurrentes cuya infección sea poco difusible, pues de serlo, se aísla completamente al enfermo. Es argumento en pro de las buenas condiciones higiénicas del Manicomio, el escaso número de enfermedades intercurrentes que se padecen, habiendo ocasionado la mayor parte de los óbitos, procesos relacionados orgánicamente con la psicosis padecida por los asilados. Cuanto se ha dicho hace referencia al departamento de hombres; pero en el de las mujeres se sigue en el cumplimiento de los servicios una marcha parecida, teniendo en cuenta la menor cifra de asiladas, se ha precedido á una modificación en la distribución de las mismas, pues se ha considerado más práctico, no establecer tantas divisiones, pues hubiera resultado una complicación habilitar para un reducido número de agitadas, unas pocas epilépticas y unas cuantas clinequesas, un pabellón para cada especie de locura; por esta razón, se ha colocado en el 1er. lateral á las trabajadoras tranquilas y en el 2º las agitadas, epilépticas, suicidas, molestas y cuantas por su estado requieran vigilancia continua. En este pabellón se ha habilitado un dormitorio independiente para enfermería. – CAPITULO CUARTO – GENERO DE VIDA QUE LLEVAN LOS ASILADOS. El genero de vida que llevan los asilados, es el que se tiene prescrito en el Reglamento Orgánico del Establecimiento. Todos los locos, no afectados de enfermedad intercurrente ó agravación vesánica, dejan el lecho á las 5 de la mañana en verano y á las 7 en invierno; á los inválidos, achacoso y ancianos, se les permite mayor permanencia en la cama, especialmente en los días crudos de invierno. Una vez levantados, se obliga á todos, al cumplimiento del aseo personal, terminado el cual, pasan al refectorio donde se les sirve el desayuno, y luego a las salas de reunión ó patios, según aconseje la estación. A las 10 es la comida y á las 5 en invierno y algo mas tarde en verano la cena; finalmente habiendo trascurrido un par de horas después de esta y dedicando previamente algunos instantes al rezo, se acuestan y así siguen tan metódica vida. Los trabajadores de ambos sexos, madrugan un poco mas; comenzando el trabajo a las 7 y 1/2 por la mañana, después del desayuno, á las 10 se les da un ligero refrigerio y la comida á las 12, á las 2 vuelven al trabajo, á las 4 meriendan y cenan á las 6. Diariamente y sin distinción de clases son visitados por el que suscribe todos los asilados uno por uno, con el objeto de estar al tanto de su estado. Cuantos enfermos ofrecen esperanza de curación ó alivio son sometidos á tratamiento ya sea físico, moral ó farmacológico, según requiera su estado, lo propio se hace con aquellos que sin probabilidad de mejoría necesitan especiales cuidados, con el fin de cortar una agravación en su dolencia, como sucede con los epilépticos, a los cuales tenemos continuamente en tratamiento; esto explica que a pesar de tener unos 40 afectados de esta neuropatía, sean relativamente escasos los accesos convulsivos. 320 ANEXOS El principal agente de curación de la locura, es el aislamiento, base indispensable de la dieta moral. La permanencia del loco en el Manicomio, reúne por si sola, un conjunto de circunstancias curativas de valor inestimable, pues establece una separación completa entre el enfermo y los medios sociales que pueden haber fomentado el mal, ó cuando menos haberlo entretenido, aislado el loco deja de sufrir los estímulos de los excitantes físicos y morales que han mantenido en estado de tensión su espíritu y caldeado sus delirios, hallase imposibilitado de entregarse á los impulsos pasionales, instintivos y demás actos de naturaleza incoercible, que son consecuencia del desbarajuste que en su psiquismo determinan los estímulos morbosos. El conveniente orden y saludable disciplina que reina en los manicomios, contrastando con el frecuente desconcierto que suele haber en el domicilio particular del loco, influye de un modo poderoso sobre la moral del mismo, el cual como en los casos de gran inconciencia, suele darse cuenta de modo mas o menos confuso, de que el medio que le rodea, no es tan amoldable a la realización de sus desafueros y espontáneamente abdica, del papel de inconsiderada imposición, que en su sinrazón se había abjudicado y que de nada le sirve en el Manicomio, ante la metódica resistencia pasiva que para dominarle se le opone. Este cambio de carácter que se opera en el loco, á poco de su reclusión, es uno de los fenómenos mas admirables, y lo es mas, si se considera que para conseguirlo, no hay que emplear ninguna violenta oposición, ningún acto de fuerza, ni castigo, ni acudir á medios de contención física, quizás en estos casos ocurre con los locos, cosa parecida á lo que sucede con algunos cuerdos, que proceden según las circunstancias y según el caso que se les hace. ¿Cuantos individuos gozan fama de esforzados y su valor solo está cimentado en la indiferencia, engreimiento personal, es muy frecuente entre los locos, los cuales fuera del Manicomio, se dan cuenta instintiva de que son temidos é intentan imponerse á cuanto les rodea. También hay casos, en que á consecuencia de los malos tratos de que son objeto, se hacen recelosos, desconfiados y peligrosos; pero, sea cualquiera el estado que ofrezcan a su ingreso, como observan que aquí, ni son temidos ni maltratados, suelen deponer prontamente su hostilidad y convertirse en seres sociables e inofensivos. Teniendo en consideración el genero de vida, que llevan aquí los asilados, se les puede dividir en tres grupos, que son, primero trabajadores, segundo tranquilos inestables, tercero agitados. Los dos primeros grupos, por su estado habitual de sosiego y ocupación constante, puede considerárseles como convalecientes y tienen perfectamente definido su genero de vida. Los segundos ó tranquilos inestables cuyo sosiego es solo provisional, son los que peor conllevan el aislamiento, para estos que amenudo razonan y en ocasiones comprenden la magnitud de su desgracia, es la reclusión un verdadero cautiverio; muchos de ellos en la flor de la edad, dotados de recomendable constitución física, pletóricos los mas, gracias á la buena alimentación que disfrutan y a la vida sedentaria que llevan, para los que encarecidamente suplico a V.E. se arbitren, medios conducentes á proporcionarles elementos de distracción, cuyo planteamiento, sería de resultados terapéuticos, pues se cortarían los perniciosos efectos de la ociosidad. Lástima da ver, los enfermos de este grupo, pasar todo el día tumbados por los bancos ó por el suelo, buscando apartados rincones tras satisfacer 321 JAVIER AZTARAIN DÍEZ placeres solitarios, ó ideando y hasta poniendo en práctica los medios de fugarse y arrastrando todos, el tedio que les consume y el aburrimiento nacido de su forzada inacción y falta de la suspirada libertad. Para estos desgraciados sería un beneficio positivo, proporcionarles ya que no ocupaciones provechosas, para las que carecen de aptitud, al menos alguna distracción, que teniendo en cuenta las aficiones de esta comarca, y costumbres de la mayoría, pudiera ser la construcción de un frontón, donde jugando unos y comentando otros, les resultaría menos monótona su existencia, y no tardaría en traducirse su beneficio influjo en la salud psico-física de la mayoría. Los locos del tercer grupo, ó sean los agitados, epilépticos, peligrosos, todos ellos terribles por los impulsos, delirios y acometividad, son los que por su doble lastimoso estado, no hay que pensar en proporcionarles ocupación ni distracción, pues para la primera no sirven y beneficiar la segunda no pueden pues bastante ocupados se hallan, cultivando sus delirios; pero aun en estos casos, hay que tener en cuenta, que en el curso de la locura son frecuentes los intervalos de lucidez, cuyos claros hay que aprovechar, para proporcionar algún alivio al enajenado y eso se consigue mediante distracciones, juegos. – CAPITULO QUINTO – CONSIDERACIONES SOCIALES Y CLINICAS A QUE SE PRESTA EL ESTUDIO DE LA LOCURA EN GENERAL, CON APLICACION A LAS ESPECIES MAS DOMINANTES EN ESTE MANICOMIO Y SU INTERPRETACION EN LO QUE HACE REFERENCIA A LA PSICOPATOLOGIA DE LA PROVINCIA Mal podemos definir la esencia de locura, cuando no conocemos, ni nunca conoceremos la de la razón y lo que es mas sensible, todavía nos queda mucho que averiguar respecto á la fisiología del sistema nervioso central, sitio que fundadamente podemos estudiar como órgano único, en que tiene asiento y manifestación el psiquismo. Razón y locura son modalidades del alma, que por intuición comprenderemos pero que los limites de nuestra inteligencia no veda adquirir de ellas, un conocimiento intimo, insondables arcanos en cuya exploración se estrella el espíritu mas tenaz en la investigación que ha de confesarse vencido, al no hallar explicación material del porque, un conjunto de elementos que el análisis químico, nos sintetiza demostrándonos, que son una sabia asociación de cuerpos simples, tales como carbono, fósforo, oxigeno, hidrógeno, que en determinadas combinaciones previa estructura y oportuna agregación, constituyen tejidos, órganos, aparatos y sistemas, cuyo funcionalismo orgánico, podemos vislumbrar y quizás sorprender sus leyes fisiológicas; pero que al querer descorrer el velo que oculta su génesis metafísica, resulta inválida nuestra percepción y ciega, se ve sumida en un caos de tinieblas que nos oculta el admirable artificio en virtud del cual, se elabora la ideación de un yo conciente absoluto, que es la razón ó inconciente relativo, que es la locura. Ante la dificultad de descifrar el arduo enigma de la ideación y mucho menos aceptar que sea el producto de una reacción de química biológica, lo que sería la mas desconsoladora interpretación, debemos abatir el vuelo, pues fuera torpe soberbia en un ser de 322 ANEXOS perfección condicional, pretender alcanzar la sabiduría absoluta, que solo se integra en la naturaleza del Supremo Hacedor. Descendiendo al terreno de las ciencias antropológicas, se encuentran en ellas datos, que nos permiten conocer las causas determinantes de la locura y el curso seguido por los organismos en su degeneración material; pero siempre quedaría en la oscuridad, el incomprensible camino en virtud del cual, un alma correspondiente, traspone los umbrales de la locura. Las manifestaciones evolutivas que en el proceso biológico de una colectividad humana se desarrollan, dependen de sus condiciones étnicas de origen, y de la influencia ejercida por el medio en que habita, siempre que su residencia en el, sea sostenida por algunas generaciones. Ambas condiciones, dan nacimiento á modificaciones fisio-patológicas, que especializan cada raza, siendo efecto y causa de sus caracteres, hábitos, costumbres, virtudes, vicios, aptitudes y cuantos atributos psíquicos le son propios y á la par distintivos de los demás. Siendo el sistema nervioso central, en su funcionalismo psíquico, uno de los mas propensos de nuestra economía, a reflejar las modificaciones de referencia, es también el mas susceptible á las influencias del medio ambiente, el que obra sobre los individuos, despertando reacciones que varían hasta el infinito, según la naturaleza de los factores citados, dando como resultado final, la adaptación del individuo al país previas las necesarias modificaciones de aclimatación ó la desaparición de la raza cuando este trabajo, determina alteraciones incompatibles con la existencia. Ningún ser puede eludir la acción de estas leyes naturales, pues es condición esencial de la vida, la armonía entre el individuo y el lugar que habita, y esto explica, que el hombre al exteriorizar su doble naturaleza físico-moral, ponga de manifiesto el conflicto que ha sido preciso, entre la raza y el país; que el individuo revela en sus caracteres psico – físicos como resultados de la acción combinada de ambas causas y cada comarca ofrezca elementos de vida ya normales ya patológicos (pues la morbosidad es fuente de transformaciones biológicas) propios y peculiares de ella. Al hombre debe considerársele cuerdo, cuando su psiquismo se amolda de un modo perfecto y riguroso al medio ambiente y á las leyes de la vida social del sitio y época, pues todo desacuerdo entre ambos factores, acarreará en plazo mas ó menos breve, perturbaciones que han de afectar al libre y normal desarrollo frénico. Siendo la razón el distintivo esencial de los seres humanos, hay que admitir que la completa posesión de tan especifico atributo, debió caracterizar la personalidad de los primeros ejemplares de nuestra especie. Múltiples y complejas han sido las causas que han ido desintegrando la razón humana y favorecido la disolución de la pureza de los tipos primitivos, cuya degeneración, pudiera haber evitado, la fiel observancia de los preceptos morales, garantía de la integridad psíquica y la adopción de los consejos higiénicos, que lo son de la salud física. Son causas de la degeneración, cuantas circunstancias restan energías psico – físicas, tales como la miseria que coarta el libre desenvolvimiento orgánico y hace á la economía mas vulnerable á los agentes patógenos, las fatigas y trabajos intensivos que determinan un 323 JAVIER AZTARAIN DÍEZ exagerado desgaste de fuerzas; el predominio de las pasiones elemento perturbador de las facultades morales, la egoísta rutina de persistir en los enlaces entre familias y razas de igual procedencia étnica y consanguínea, hecho que la religión reprueba y la naturaleza castiga; la indiferencia y censurable aplauso con que son juzgados los hábitos de intemperancia, la miserable vida que por falta de recursos arrastra el proletariado, las toxemias debidas al ejercicio de industrias insalubres, la intoxicación mas ó menos lenta causada por el uso de alimentos y bebidas adulteradas ó de insuficiencia nutritiva, el terrible azote del alcoholismo y en menor escala (por ahora) del morfinismo, cocainismo, eterismo de el enlace entre individuos que sin ser locos, están cargados de estigmas de degeneración, lo cual trasmite fatalmente á la prole, una herencia neuropática por acumulación; finalmente otras muchas causas que han hecho de muy antiguo, retrogradar los atributos psíquicos que poseían nuestros antecesores. La fatal y persistente acción de muchas de las citadas causas, comenzaron en épocas remotas, por esbozar los primeros estigmas degenerativos, tipos primitivos de desmejoramiento de la especie, que crearon fallas orgánicas y determinismos anatómicos desviados del modelo inicial y que han ido perpetuándose en virtud de las leyes de atavismo patológico, que dieron lugar al nacimiento de las primeras entidades psicopáticas, las que por inercia de la sociedad, tienden a inveterarse, pues resulta inextinguible el número de casos foco, de insania psíquica. La sana labor de combatir esta locura que podríamos llamar social, es tan necesaria, como la que combatimos ó mejor dicho aliviamos en los manicomios, pues en estos solo tratamos los casos individuales; pero hace falta otra labor mas honda y eficaz, que es, la remoción de cuanto tiende á perpetuar los estigmas degenerativos. Labor es esta de mucho empeño, en la que es preciso el concurso de todos, el Estado, los legisladores, higienistas religiosos y cuantos puedan con su valía, plantear sabias leyes que pongan dique á toda causa de desmejoramiento físico-moral. El estudio clínico de la población alienada que habita este Manicomio, se presta á particulares consideraciones, siendo entre ellas verdaderamente notables las siguientes; la gran desproporción existente entre ambos sexos; los muchos casos de epilépsia; el gran número de vesanias por anomalías en el desarrollo frénico, el escaso contingente de agitados, la elevada cifra de locos tranquilos trabajadores y la triste nota de la abundancia de alienados, por intoxicación alcohólica. Higienistas y mentalistas, están conformes en estimar el alcoholismo, como factor responsable de muchos casos de locura, especialmente las que se desarrollan á base de degeneración: Grandes perjuicios se irrogarían á la naturaleza orgánica, si no existiera la fermentación alcohólica, pero á ser esto posible, es seguro, que quedarían los casos de alienación mental reducidos a una mitad. Confirma lo dicho, lo rara que es la locura en los países, en que por dogma, hábito ó leyes, está prohibido el uso de bebidas fermentadas, al paso que es un hecho comprobado, que los casos de alienación aumentan á la par que el alcoholismo. Se ha objetado, que en los países en que no se usa el alcohol, si no se saben casos de locura, es por falta de estadísticas que las revelen y que por atraso de civilización, hasta carecen de manicomios, argumentos son estos poco convincentes, pues por atrasado 324 ANEXOS que esté un país, si la cifra de locos fuese grande, su mucho número se impondría al mismo, obligando por espíritu de conservación á tomar medidas de defensa; particulares ó generales; por otra parte, la Medicina conoce de muy antiguo la patología propia de cada comarca, mucho antes que la Estadística, ciencia de relativa moderna aplicación, lo indicase, por eso y sin dejar de reconocer la importancia de esta rama de la Economía politica en el esclarecimiento y revelación de muchos hechos sociales entrevido, que su importancia hace mas bien referencia al valor cuantitativo de los mismos que al cualitativo; sin estadística, se ha sabido la abundancia de locos en un país, lo que sin ella no ha sido posible el conocer el número. Del propio modo que hay impulsos individuales, los hay también colectivos y uno de los que mas dominan en esta época en muchos países extranjeros es el que impele al abuso de las bebidas fermentadas, son muchas las naciones en que el estrago que produce el alcohol, constituye un verdadero azote; del cual por desgracia nuestra, algunas regiones de España tienden á contaminarse. Esta plaga social, motivo poderoso de degeneración humana, ha invadido todas las clases sociales, todas sufren su letal influjo variando la forma, según los recursos del consumidor, que le permite la elección entre los licores fermentados, con que envenenarse. Antes, los abusos alcohólicos no daban margen á tan desastrosos efectos, esto era debido á dos causas, la primera, á que los organismos estaban en posesión de mayor energía, por no haber sufrido la degeneración hija del abuso que lamentábamos, vigor que ha ido debilitándose por tal causa y por la trasmisión que por herencia ha perjudicado á las generaciones y la segunda, que la escasez y carestía del alcohol etílico ó vínico, ha sido causa que la industria proporcione bebidas encabezadas con alcoholes industriales, generalmente amilicos, con los que se fabrican licores muy baratos pero muy tóxicos, cuya acción es tanto mas deletérea, cuanto que encuentra organismos tarados por determinismos anatómicos y funcionales, debidos á herencia morbosa. La epilépsia, el idiotismo, la imbecilidad, debilidades psíquicas, predisposiciones neuropáticas, parálisis general; y gran parte de psicosis, reconocen como génesis en muchisimos casos, los hábitos alcohólicos en los antecesores. Es en psiquiatría un axioma, que de padres alcohólicos nacen hijos degenerados, de preferencia epilépticos e idiotas, habiéndose comprobado, que en padres que carecían de hábitos alcohólicos, ha bastado que en acto de la procreación, se hallasen en estado de ebriez, para que la prole naciera con estigmas degenerativos. La locura y la criminalidad vesánica son hijas predilectas del alcoholismo. El estudio etiológico de algunos vesánicos de este Manicomio, confirma las previsiones de la frenopatía. La intoxicación alcohólica, puede producirse de dos maneras: rápida y lenta, ambas por caminos mas ó menos directos suelen conducir al mismo término. Los individuos dados á la embriaguez, sufren la intoxicación de un modo rápido e intensivo, que trastornando su ya resentido sistema nervioso, determina cerebropatías y alienaciones con predominio de impulsos dipsomaníacos, lo que hace suponer fundadamente la anterior existencia de estados abúlicos o paralíticos de la voluntad, la cual ha perdido el poder de refrenar las impulsiones de referencia; estos individuos son verdaderos degenerados y surten gran parte de la población de los hospitales manicomios y presidios. 325 JAVIER AZTARAIN DÍEZ La intoxicación alcohólica crónica, puede afectar á individuos poseedores de un psiquismo en perfecto estado de integridad, pero, que hábitos adquiridos por moda, costumbre, compromisos, invocadas necesidades de la profesión ú otras causas, les inducen al uso primero moderado, y repetido y constante después, de las bebidas alcohólicas; las que emplean sin llegar á embriagarse, pues dichos sujetos conocen como vulgarmente se dice, cuando tienen bastante y creen de esta manera, estar libres de los efectos del tóxico, pero sufren también sus consecuencias, que se manifiestan por infinidad de trastornos en la salud. El carácter peculiar que en su curso presentan los afectos producidos por el alcohol, es una gran tenacidad y rebeldía en ceder, aunque para conseguirlo se empleen, las medicaciones mejor indicadas. Muchas neuralgias pertinaces, dispepsias incurables, estados catarrales del aparato respiratorio, cardiopatías y trastornos vasculares, con sus múltiples complicaciones, ciertos procesos hepáticos, erupciones cutáneas que nunca se resuelven, vértigos y otros muchos estados páticos, cuya tenacidad en persistir es atribuida á indole peculiar del mal, cederían seguramente, suprimiendo en absoluto el uso de las bebidas fermentadas. Debe tenerse presente, que el uso moderado pero constante de los alcohólicos, engendra afición, este hábito que puede evolucionar en vicio y finalmente en enfermedad trasmitible a la prole. La afición que hay, especialmente entre el proletariado, al uso de los alcohólicos, hasta el punto que no hay acontecimiento sea alegre ó triste, que no haya de ser comentado con repetidas libaciones, es uno de los principales motivos cuando ha degenerado en vicio, que explica la gran desproporción numérica que se observa en este manicomio entre la población masculina y la femenina. Otra causa puede explicar también esta desproporción, y es debida á la especial constitución de la familia Navarra, en el seno de la cual ocupa la mujer un lugar preeminente, estando todos celosos de sus prestigios, lo cual unido á que sus alteraciones mentales, no refluyen de un modo tan directo en el sostenimiento y paz del hogar, como sucede cuando el afectado es varón; explica, que solo en casos extremos, se decidan á internarlas en un manicomio. La mayor rudeza del trabajo á que se dedican los hombres, sea cualquiera la clase de aquel y las condiciones sociales de estos obliga á un mayor desgaste psico-físico que traspasando ciertos límites, puede degenerar en locura, cuando hay una base de degeneración; é ahí otro motivo para que sea mayor el número de alienados varones. Otra particularidad de la población de este Manicomio, es el considerable número de locos trabajadores habitualmente pacíficos, entre ellos, los hay maníacos, lipemaníacos, dementes precoces, imbéciles, paranoicos, dementes terminales; siendo notable, lo perfectamente que desempeñan su cometido, hasta el extremo, que se hace preciso en muchos casos, el tener que poner coto á un exceso de celo. Esta abundancia de personal útil, quizás dependa de reminiscencias de antiguos hábitos de laboriosidad, puede indicar mejoría en el proceso psíquico, lo que unido a la supresión del alcohol y buen régimen alimenticio que disfrutan, forman un conjunto de circunstancias, que puedan conducir al indicado objeto. Las personas peritas, que visitan el Manicomio, se admiran de que no tengamos agitados, pues realmente son aquí raros, los locos que experimentan trastornos de furor y agi- 326 ANEXOS tación persistente; esto depende del régimen que con ellos seguimos, pues se ha prescindido de cuartos fuertes y cuando se hace preciso aislar un enfermo, nunca se le encierra por sistema, pues solo se le recluye los momentos precisos para que pueda comprender su falta, cuando se trata de vesánicos que de ella pueda darse cuenta; pero cuando el que comete el desafuero, lo ha efectuado en estado de inconciencia, como que en tal estado el loco nunca falta por no haber habido voluntad responsable, no hay delito, en cuyo caso, la falta estaría en la corrección, por cuanto sería injusta. Hay locos tan irreductibles y de tan peligrosa impulsividad, que se hace preciso separarlos, de la sección de los pacíficos; cuando hay algún caso de estos, no los encerramos en cuartos individuales, por que la reclusión celular siempre exaspera el delirio, lo que en tal caso se hace, es trasladarlos al pabellón de agitados, en el cual, como entre sí se temen, se respetan mutuamente; pudiéndose observar, que suelen ser mas frecuentes las riñas entre los tranquilos, que entre los agitados inconcientes. A los locos agitados por excitación vesánica, el medio mas práctico para calmarlos, consiste en la balneación prolongada y la permanencia en cama. Donde puede en casos de extrema furia, sujetárseles; teniendo siempre presente, que la sujección ha de ser la menor posible y la vigilancia la mayor que sea dable, para soltarlos, en cuanto se inicia el sosiego. En contadas ocasiones, se ha tenido necesidad de acudir á la camisa de fuerza y cuando se ha usado ha sido por pocos momentos complaciéndome en manifestar á V.E. que se pasan muchos meses sin utilizarla. El agrado con que son tratados los locos por todo el personal del manicomio, la absoluta prohibición de castigos, la sistemática costumbre de disimular sus faltas, cuando no afectan al orden moral y disciplina del Establecimiento, el procurar que no carezcan de los cuidados que su estado requiere, la buena alimentación, cama y vestido de que disfrutan y el sosiego en que se les deja, explica los pocos casos de exasperación y que circule por el Manicomio un ambiente de cordialidad y confianza, que calma la tensión de los espíritus y evita la agitación. – CAPITULO SEXTO – RESUMEN DE LAS HISTORIAS CLINICAS En la relación de las especies de locura que mas dominan en este Manicomio no se utiliza ninguna de las clasificaciones conocidas en Psiquiatría, pues no la hay que satisfaga por completo las necesidades de esta especialidad. Las clasificaciones facilitan y ordenan la exposición de datos, hechos conocimientos y cuanto constituye la parte analítica de una ciencia, constituyen la filosofía de los organismos científicos, pues son la síntesis metódica, que reuniendo sus diversos elementos, permite divulgar y generalizar las relaciones existentes, entre los detalles y el conjunto; de ahí, nacen las dificultades con que se tropieza, cuando se intenta dotar a una ciencia que solo se halla en estado constituyente, de un resumen taxonomónico, que reúna los diversos elementos que han de constituirlo en cuerpo de doctrina, por eso, las ciencias que como la Psiquiatría, no están hechas, no pueden contar con una clasificación consistente y estable, por faltar la resolución de importantes problemas, cuyo conocimiento es indispensable, para el establecimiento de una clasificación capaz de llenar las necesidades de esta especialidad médica. 327 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Por lo dicho es por lo que en vez de clasificación, se presenta una relación ó lista de los diferentes estados psicopáticos que hay en este Manicomio, los que han sido agrupados según afinidad clínica y según son entendidos modernamente. RELACION SEGÚN MODALIDAD CLINICA DE LAS DIVERSAS FORMAS DE LOCURA QUE SE PUEDEN APRECIAR EN ESTE MANICOMIO Anomalía congénita ó adq. En el desarrollo frénico Agenesias y disgenesias Manía y estados maníacos Lipemania y estados melancólicos Locuras de forma alterna Demencia precoz Demencia terminal y estados demenciales Paranoia originaria, tardía y abortiva Parálisis general Epilépsia vesánica Confusión mental Histerismo TOTAL V M T 38 8 140 1 22 40 13 12 31 2 1 182 13 8 15 1 6 12 4 51 16 29 2 28 52 17 12 38 4 2 251 7 2 1 69 Al establecer estos grupos, he tenido especial cuidado, en seleccionar los casos en que se manifiestan, bien distintivos los sintomas característicos de cada vesania, sea cualquiera la fase de su desarrollo incluso en aquellos en que es evidente la demencia terminal, pues mientras subsistan manifestaciones de la vesania primitiva, deben comprenderse en el grupo de ella. Se hace esta advertencia por que nada fuera mas fácil, sin faltar á la verdad científica, incluir como casos de demencia consecutiva á casi la mitad de los asilados, pero, que como los estados demenciales, no deben ser considerados como una psicosis idiopática (excepto, según algunos la demencia precoz) y sí, el resultado de repetidos traumatismos morales que han ido desquiciando el sistema nervioso y determinado la agonía del psiquismo, cuyo substrato intelectual ya cuarteado, acaba por desmoronarse. Como quiera que antes que la personalidad llegue al ocaso de sus facultades, trascurre un largo periodo para la vida psíquica, en la que los dementes siguen bajo la influencia de la vesania primitiva y por lo tanto no deben ser incluidos en el grupo de dementes terminales, aquellos casos en que los progresos demenciales, no han borrado los primeros rasgos de vesania inicial. Por lo dicho se comprende que sea relativamente escaso el numero de demencias terminales en este Manicomio, si bien hay multitud de asilados en estado demencial. 328 ANEXOS Abundan las vesanias por anomalías congénita o adquirida en el desarrollo frénico pero para interpretar su elevada cifra, hay que tener presente que no todos los casos son de verdadera enajenación mental, pues tenemos casos poseedores de una personalidad cuyo deficiente psiquismo, pobrísimo en concepto mental, afectivo y moral, apesar de tanta escasez amolda sus actos, á lo que las leyes de relación social tiene previsto, si bien necesitando una constante tutela, dada la exigüidad del radio de acción de su esfera intelectual, por eso considero no es esta vesania la que mas abunda en este Manicomio, debiendo adjudicarse tan triste privilegio a la epilépsia. Anomalías del desarrollo frénico,– Desde el hombre colocado en el último escalón de la vida social, hasta aquellos que solo poseen rudimentarios instintos, hay una escala de la mas variada y abundante gradación lo que ha obligado á establecer categorías, basadas en la magnitud del daño, siendo este, de mayor á menor gravedad, la idiocia moral é intelectual, la imbecilidad y debilidades mentales, y ciertas psicosis degenerativas de naturaleza tóxica; debidas á trastornos funcionales de órganos cuyo papel es esencial en la vida de nutrición: solo un caso tenemos de esta clase, diagnosticado de idiocia estruminosa por insuficiencia tiroidea. A 51 asciende la cifra de estas agenesias, unos afectados de debilidad mental, con o sin obsesiones é impulso, hay otros delirantes, alucinados y muchos convulsivos; otros con su caudal psíquico tan precario que casi esta suprimida su personalidad. Finalmente los hay que apenas pueden cumplimentar los mas sencillos actos de asociación de ideas y no hay que decir que todos ellos están recargados de estigmas de degeneración. MANÍA Y ESTADO MANIACOS Pocos son los casos de manía que hay registrados en este Manicomio, quizás dependa esto, del concepto moderno que se ha formado de esta enfermedad. Hasta hace poco ha sido considerable la manía, como una enfermedad autónoma, pero hoy hay tendencia á cercenarte ese carácter, asignándole solo el de estado vesánico sintomático, mas ó menos definido, en el que hay predominio de euforia y expansiones, sin mas valor nosológico que el que tienen otros síntomas, tales como el estupor, las alucinaciones, convulsiones y otros elementos psicopáticos, que no son realmente entidades nosológicas, sino episodios, que acompañan ya exclusiva, ya accidentalmente á ciertas vesanias. En espera de ulteriores progresos, hemos de considerar como casos de manía, aquellas psicopatías en que hay predominio de hiperpsiquismo, con incoherencia de actos y palabras, impulsos motrices parciales o generales, estremecimiento vibratorio de todo el organismo con inhibición de la voluntad directriz, inestabilidad de la atención, predominio del automatismo cerebral, que tiene supeditado al pensamiento, marchando este errante y á la ventura y generalmente movido por estímulos de una fugaz asociación de ideas, hay hipertensión imaginativa é hipertrofia del Yo; en resumen, manifestación eufórica y tumultuosa de todas las actividades psicofísica del organismo, que se exteriorizan aparatosamente con la mas desacorde ilación. Una natural reserva se impone en la apreciación diagnóstica de los casos que parecen de manía, y solo después de detenida observación, se han diagnosticado de tal, á unos 10 asilados. 5 de cada sexo, en los cuales el curso de la vesania ha sido la normal de esta cla- 329 JAVIER AZTARAIN DÍEZ se de procesos, todos han mejorado y algunos hasta se han curado; ha habido un caso, en que después de haber entrado el enfermo en franca convalescencia, murió repentinamente por colapso cardíaco. Absolutamente en todos los casos, tratados en este Manicomio, se ha podido probar en los maníacos antecedentes alcohólicos. LIPEMANIA Y ESTADOS MELANCOLICOS Muchas psicopatías se diagnostican de melancolía, por el sello de depresión y tristeza que ofrece el paciente, pero, no siempre el síntoma mas aparente, es el mas esencial para formar el diagnóstico. En muchos de nuestros asilados, se observa en ocasiones, un estado emocional triste y apesar de ello, presentan claras manifestaciones sintomáticas, características de vesanias que nada tienen que ver con la lipemanía; depresión y tristeza son frecuentemente episodios que se presentan en las paranoias, histerismo, alcoholismo, prodromos maníacos. Si bien la tendencia actual, es á limitar los diagnósticos de lipemanía, existen ciertas psicosis que hay que considerarlas como tales, de ahí que siga admitiéndose esta enfermedad, como entidad nosológica; especialmente la llamada de involución. Hay en este Manicomio 29 casos de lipemanía, 14 varones y 15 hembras, no siendo de extrañar el mayor número de estas, apesar de la desproporción de sexos pues esta psicopatía afecta de preferencia a la mujer. Entre los melancólicos son frecuentes los suicidios; aquí tenemos una mujer, que se ha curado y que en un rapto de dolor morál intentó suicidarse, lo que pudo cortarse. Tenemos 3 mujeres afectadas de la forma angustiosa, habiéndose curado una, mejorado otra y siguiendo el mal su curso en la tercera. El elemento morboso esencial de la melancolía es un constante dolor moral y una suma tristeza, con depresión orgánica, que puede llegar al marasmo. En estos enfermos, toda excitación exterior al llegar á la conciencia, modifican su naturaleza y por mas alegres que sean, se convierten en motivos de pena, este estado cenestésico triste, domina en el paciente, quien comprende el cambio que sufre, lo que aumenta su pesar, al hacerse cargo de su propia invalidez en la lucha contra el desquiciamiento de su personalidad de la que es forzado testigo, esto le sume en un estado tal de desesperación, que puede llegar al suicidio, con tanta mas facilidad, cuanto que el melancólico se considera indigno de vivir, y considera justo todo castigo pues está convencido de su culpabilidad. Entre los asilados, los hay que presentan la forma hipocondríaca con episodios de fuerte ansiedad, otros hay con tal reconcentración egocéntrica, que hasta carecen de reacción á los estímulos exteriores, hallándose sumidos en un profundo estupor, en el cual y con apariencia de calma completa, sufren horriblemente, al presenciar, las imaginarias y espantosas escenas producto de su desviado intelecto. FORMAS ALTERNAS Algunas psicopatías presentan un curso intermitente regular, lo que es atribuido á condiciones individuales ó especiales del paciente, pero atendiendo á la regularidad que 330 ANEXOS afecta al proceso, cuyas crisis aparecen con un tipo clínico siempre igual, ha motivado la creación de un grupo de psicopatías, conocidas con el nombre de locuras alternas. Suelen ser estas formas poco frecuentes; pero en este Manicomio tenemos un hombre y una mujer que la presentan; padece el primero crisis de excitación maníaca, seguidas de un largo periodo de estupor que poco a poco va alternándose volviendo regularmente la excitación maníaca y siguiendo así de indefinidamente este ciclo periódico, la segunda presenta el tipo de doble forma, separadas las crisis por un estado demencial. PARANOIA En este Manicomio (como en todos) son numerosos los casos de paranoia, lo cual se comprende al considerar, que en tal grupo son incluidas infinidad de psicopatías, que la observación clínica ha demostrado que son idénticas, apesar de presentarse con cuadros clínicos desemejantes, las monomanías de antes, los episodios delirantes de muchos degenerados, multitud de delirios polimorfos, aun que carezcan de evolución determinada, con tal de ser durables, casi todos los delirios sistematizados y en especial cuando son con tendencia evolutiva, la mayoría de delirios de persecución y lipemanías hipocondríacas, y otras formas caben según las corrientes modernas en el grupo de las paranoias, esto ha motivado nueva confusión, de ahí la necesidad de dividir este proceso en varios grupos secundarios y admitir la paranoia originaria, la tardía y la abortiva; pero de todas ellas la que presenta caracteres clínicos más bien determinados, es la paranoia á evolución sistematizada. Los caracteres psíquicos principales que ha de presentar el paranoico, son: tener en buen estado la facultad de razonar, asociar las ideas y conservar regular la memoria, sufrir un sistema delirante permanente, único y con desarrollo progresivo, con carácter dominante sobre todos los actos del paciente, siendo la condición específica de este delirio, el fijarse en un solo orden de conceptos, en los que la idea eje, evoluciona aisladamente, pero se irradia á los pensamientos y actos todos, porque en la formación del tema delirante, que es producto de una operación psíquica, han de tomar parte todas las facultades, si bien cada una, con la actividad normal ó anómala que integre sus energías y contribuir al error, del que todas resultan cómplices, poniendo con ello de manifiesto, su propio trastorno, de ahí que aunque el delirio paranoide sea único y aislado supone un trastorno general. El enfermo, no puede rectificar los errores de su imaginación, pues su percepción que parece sana, no lo está, lo que le imposibilita de comprender, la falsedad de la base en que está cimentado todo su artificio delirante. Tenemos en este Manicomio varios casos de paranoia, tardía originaria y abortiva; entre los hombres, los hay millonarios, reyes, santos, hijos de emperadores, como casos notables de teomanía, tenemos el Cristo de Lerga y el Padre Eterno, en el departamento de mujeres no hay casos tan característicos, pero hay una señora que se cree ser una santa, en otras ocasiones reina, etc. DEMENCIA Y ESTADOS DEMENCIALES Las mas notables variedades de demencia, se encuentran en las clínicas de este Establecimiento, hay formas hebefrénicas, con ó sin alucinaciones, estados de estupor demencial, abundantes casos de demencia precoz, forma simple ó compleja, etc. 331 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Considerando que las dos terceras partes del personal asilado procede de otros manicomios, huelga decir, que es numerosa la cifra de casos de demencia consecutiva, habiendo mas de 50 asilados de ambos sexos que la padecen. Es la demencia a donde van a emerger todas las locuras, siendo la única, que parece escapar á ella, la paranoia á evolución sistemática. Cuando aparece la demencia prematuramente y constituye por si sola la vesania, se llama precoz; cuando es el término de una personalidad perfectamente desarrollada, que ha llegado á una avanzada edad, se llama senil, que es la expresión del natural desgaste orgánico y dinámico de toda economía, que ha dado todo el caudal de energías que poseía, siquiera particulares predisposiciones pueden acelerar su aparición en ciertos individuos, finalmente se llama secundaria á la demencia que resultado del saldo que ha dejado una personalidad perturbada por estados psicopáticos. Es la demencia, prescindiendo de la forma y época de su aparición, un proceso de disolución de la personalidad que puede llegar al total obscurecimiento de la conciencia es la ruina mas o menos graduada de las facultades intelectuales, afectivas y morales, acompañándose con frecuencia de trastornos orgánicos de preferencia de orden motor. Casos de demencia precoz tenemos muchos en este manicomio, entre ellos uno que pone de manifiesto lo compleja que es la sintomatología de esta enfermedad; se trata de un joven de 26 años, que padece crisis catalépticas, con aura motriz, de aspecto epileptiforme con estados crepusculares de la conciencia, en los que recobrando su alternante personalidad morbosa, realiza actos de la mas complicada coordinación, en los que dominan, los impulsos a fugarse, habiendo logrado dos veces escapar del establecimiento. En Psiquiatría, solo la demencia precoz y la terminal se consideran como vesanias, no así la senil, por eso con muy buen acuerdo ha sido negado por V.E. el ingreso en este Manicomio á algunos ancianos, que padecían este estado psíquico, que si bien supone una invalidez mental, no son casos de enagenación. PARALISIS GENERAL PROGRESIVA DE LOS ALIENADOS Unos 12 alienados, todos varones padecen esta enfermedad la que afecta raramente á la mujer. En los manicomios de los grandes centros y especialmente en los de los puestos comerciales de mucha importancia, es frecuentísima esta forma de locura, cuya causa principal es atribuida a la sífilis, enfermedad que apenas se padece en esta comarca, y quizás esto explique los pocos paralíticos que tenemos. Los caracteres mas salientes de esta psicopatía, consisten en presentar el enfermo un constante estado de excitación, con delirios eufóricos, dominando los conceptos de grandeza acompañados de trastornos de la motilidad de pronóstico gravísimo y marcha fatalmente progresiva, asociándose á este estado una demencia profunda y terminando el proceso en el término de breves años. Entre los paralíticos de este Establecimiento, hay algunos casos de forma lenta, en los que la marcha progresiva del mal, se ha podido detener con el tratamiento mercurial, cuya terapéutica es de rigor emplear, teniendo en cuenta la génesis del mal. 332 ANEXOS CONFUSION MENTAL Enfermedad de aparición, casi siempre brusca, ocasionada por desgastes organicos producidos rápidamente, ya sea por pérdidas de sangre, polintoxicaciones agudas por trastornos nutritivos etc. Los enfermos presentan incoherencia é incordinación de todos los actos mentales, su delirio carece de orientación y rumbo, suele decirse que la inteligencia ha perdido la brújula que señalaba su derroteros. Proceso poco frecuente en los manicomios, aquí solo tenemos dos casos. EPILEPSIA Es la neuropatía dominante en este Manicomio, pues descontando los casos larvados, tenemos 38 de esta enfermedad, de ella hay casi todas las formas y variedades, desde los epilépticos que solo padecen accesos nocturnos y fracmentados, de los que ni ellos mismos tienen conocimiento hasta las formas aparatosas que ponen por su gravedad en peligro la vida del paciente. Todos los epilépticos, sin excepción, están en tratamiento, con lo que se consigue, ya que no curar la dolencia, cuanto menos atenuarla en lo posible. Tenemos epilépticos, en los que el mal se acompaña de asociaciones neuropáticas ó sea aparición simultánea ó consecutiva de otros procesos psicopáticos, tales como crisis maníacas o hipomaníacas, demencia precoz estuporosa ó alucinatoria, etc. Algunos han llegado á la demencia terminal, otros padecen accesos de locura furiosa, que en ocasiones reemplaza los accesos convulsivos, siendo fenómeno consecutivo en otras, siendo notable el que, en la mayoría de estos casos, suelen recobrar una vez terminada esta complicación su personalidad, con todos los atributos de la razón. De estos tenemos tres casos muy notables en los que después de unos pocos días de exaltación del carácter epiléptico, con aparición de algún accidente comicial, que en general es de poca intensidad, estalla bruscamente un delirio furioso, con impulsividad agresiva, (siendo el citado delirio siempre igual) y desapareciendo todo de un modo brusco, después de una ó dos semanas, de duración, restableciéndose en el enfermo la mas perfecta lucidez. Tenemos un epiléptico que presenta estados crepusculares de la conciencia, en los que perdiendo su normal personalidad, la que es substituida por la morbosa, reanuda el curso de su vida accesional, recordando los incidentes que constituyen esta y siguiendo los impulsos de un alternante estado cenestésico, cuya personalidad con todos sus atributos y recuerdos, desaparece en absoluto en cuanto recobra su psiquismo normal. Hay otros epilépticos, en que los accesos les dejan sumidos en un profundo estado confusional, presentando todo el aspecto de idiotas; esta complicación la presentan algunos adolescentes, especialmente dos de 18 y 19 años respectivamente. En completo estado demencial tenemos muchos, estos ofrecen pocas esperanzas de alivio, siendo ademas casi todos, clinequesas y paralíticos. Hay uno, cuyos accesos aparecen de tarde en tarde, yendo acompañados de excitación maníaca furiosa, este recupera pronto su personalidad, siendo este enfermo notable por padecer gangrena simétrica de las dos extremidades inferiores, habiendo perdido por esta cau- 333 JAVIER AZTARAIN DÍEZ sa, los dos metatarsos, dicha lesión neurotrófica, permanece estacionaria durante los periodos intercomiciales y adelanta durante los accesionales. Abundan en esta sección, los mutilados resultado de las violencias, traumatismos, quemaduras y demás contingencias debidas á las inevitables caídas. He podido comprobar, que el alcoholismo en los enfermos ó en sus antecesores y la herencia neuropática, constituyen los principales conmemorativos patológicos de estos enfermos. HISTERISMO Es poco frecuente el histerismo en este manicomio, toda la variedad de manifestaciones psicopáticas y la inestabilidad, en ellas caracterizan esta enfermedad. Tenemos aquí tres histéricos, dos mujeres y un hombre; una de las enfermas presenta un estado de conciencia, en que las ideas concernientes al yo, se acompañan de un sentimiento cenestésico sumamente vivo, su conversación es una mezcla chocante de conceptos morales y libres, un constante é inconciente disimulo en el estigma psíquico que mas llama la atención, jamás responde directamente, y al contestar lo hace anteponiendo á cada frase un sonsonete sempiterno, verdadero fenómeno de paralogia temática; padece de impulsos ó síntomas de eco, tiene que imitar todo lo que ve y oye, así es que su cara es un espejo en el que se reflejan las impresiones de los demás, tan pronto llora, como ríe, salta, está inmóvil, viendo un contraste constante sus palabras y actos – aunque muy sugestibles debido á la rapidez de sus impresiones y contrastes de su espíritu, las sugestiones son poco duraderas, la otra enferma presenta también los fenómenos de contraste, es alucinada y padece crisis violentas de excitación maníaca y accesos convulsivos polimorfos. Habiendo mejorado y creyendo la familia que estaba curada, la restituyó á su domicilio. Tratándose de un sencillo resumen del historial clínico y debiéndose limitar este trabajo á dar cuenta de lo mas esencial creo no sería pertinente insistir en más detalles. – CAPITULO SEPTIMO – LIGERAS INNOVACIONES QUE A ESTA EXCMA. DIPUTACION FORAL, SE PROPONEN, POR SI TIENE A BIEN SE PLANTEEN PARA LA MEJOR MARCHA DE LOS SERVICIOS, DURANTE EL AÑO 1906 En las notas mensuales, que he tenido el gusto de remitir á V.E. he puesto en su conocimiento que algunos alienados habían conseguido fugarse, este es un hecho frecuente en todos los manicomios y al que no debe dársele una desmedida importancia; de todos modos, hay que admitir que la sociedad y las familias tienen derecho á que esté garantizada la custodia y vigilancia de los asilados, especialmente tratándose de procesados. Las indicadas fugas demuestran que en la disposición del Manicomio, se ha atendido de preferencia, á las condiciones de bienestar é higiene, relegando á segundo termino las que extreman la reclusión y aislamiento; de lamentar son las fugas y conviene evitarlas, buscando medios, que no agraven la situación de los demás asilados. 334 ANEXOS En Inglaterra, en el tratamiento de los locos, se sigue el científico y humanitario sistema non restrain, (nada de castigo ni encierro) y el open door (puerta abierta) y son rarísimas las fugas. La gran mayoría de los locos, no piensan en salir, y menos en evadirse, si fuese lo contrario, en nuestro Manicomio, conseguirían escapar todos los que lo intentaran, por las grandes facilidades que hay, lo cual hace difícil el trabajo de vigilancia. Cuatro han sido los locos fugados durante el año 1905, con la particularidad, que uno reingresó espontáneamente, después de haber estado en Francia y en la Ribera, otro que gozaba libertad, pues se le concedió permiso quincenal para ver a su familia, se fugó, cuando se le retiró aquel y emigró, según referencias, á la República Argentina, hay fundadas sospechas, que en esta fuga debió haber complicidad con la familia, pues se trataba de un procesado. De los dos restantes fugados, el uno marchó á Francia y el otro á su domicilio, siendo preciso ir en su busca; lo que ocasionó los consiguientes gastos é incomodidades. Con el fin de evitar las fugas y las responsabilidades consiguientes, especialmente tratándose de procesados, pudiera, salvo el mejor parecer de V.E. habilitarse, convenientemente dispuesto, un pabellón interior; estudiando el asunto sobre el terreno, me permito indicar, para el referido objeto, el segundo pabellón longitudinal, en el cual, elevando las tapias del patio y aceptando insignificantes modificaciones, quedaría en condiciones, que harían imposible la huida. Si después de tomadas estas medidas de precaución, siguiesen las fugas, sería debido á la falta de vigilancia, de la cual hoy en conciencia, no puede acusarse a los vigilantes, pues se les exige el cumplimiento de una difícil misión, careciendo el manicomio de condiciones que garanticen la reclusión, lo cual habla muy en favor de sus condiciones higiénicas y humanitarias. Como antes he tenido el gusto de manifestar á V. E. durante el año 1.905 han hecho estancia 251 orates, si bien actualmente, solo hay 220, debido á fallecimientos y altas, y hay que pensar que solo poseemos 250 camas, observándose una marcada tendencia en ir en aumento las admisiones. Hace falta terminar la gran instalación Hidroterápica, esta instalación que es de gran importancia, permite espera, puesto que cada departamento, posee un cuarto de balneoterapia. El gabinete electroterápico, no funciona por faltar un detalle de poca importancia, pero que es esencial para poder utilizarlo. Poseemos un botiquín completísimo, pero hace falta una frasquería adecuada, para que no se echen á perder los medicamentos. Cuanto en la presente memoria, he tenido el gusto de someter á la consideración de V. E., ha sido relación imparcial de los hechos ocurridos, lo que permite deducir, que la marcha del Manicomio, en todo cuanto integra su mecanismo, ha sido la normal de esta clase de establecimientos y si se ha de dar fe á lo que de voz pública, se dice, el concepto que de el se ha formado es en extremo favorable. Motivos de delicadeza, me vedan insistir en la apreciación de los hechos, en lo que he intervenido, por lo que solo me resta manifestar, 335 JAVIER AZTARAIN DÍEZ que todas las dificultades se vencen, cuando al concurso de una buena voluntad, acompaña un apoyo tan valioso como el que nos ha dispensado V. E. que unido á la acertada intervención de los personales Administrativo y Religioso, han hecho fácil y agradable tan delicada misión. Manicomio de Navarra– 31 de diciembre de 1905. El Director Facultativo: Manuel Gurría. 336 ANEXOS ANEXO 4 MANICOMIO DE NAVARRA. PLANTA TOPOGRÁFICA – 1. ESCALA 1: 1.000. AÑO 1904. 337 JAVIER AZTARAIN DÍEZ ANEXO 5 MANICOMIO DE NAVARRA. PLANTA TOPOGRÁFICA – 2. DESCRIPCIÓN DE LOS EDIFICIOS. ESCALA 1: 1.000. AÑO 1904. 338 ANEXOS ANEXO 6 HOJAS DE INGRESO EN EL MANICOMIO UTILIZADAS POR LOS DIFERENTES DIRECTORES ENTRE 1904 Y 1954. 339 JAVIER AZTARAIN DÍEZ ANEXO 7 IMPRESOS DE TRATAMIENTO 340 ANEXOS 341 JAVIER AZTARAIN DÍEZ 342 ANEXOS 343 JAVIER AZTARAIN DÍEZ ANEXO 8 IMPRESOS DE EVOLUCIÓN CLÍNICA. 344 ANEXOS 345 JAVIER AZTARAIN DÍEZ 346 ÍNDICE DE TABLAS, FIGURAS Y ANEXOS ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Localización de los enfermos en la Estadística de Dementes del Dr. Rubio ............................................... 74 Tabla 2. Estadística de los dementes ingresados en los manicomios españoles. 1880 .............................................................. 75 Tabla 3. Clasificación de los tipos de enfermos asilados según Seguin........................................................................... 76 Tabla 4. Gastos de las estancias de los dementes de Navarra en el Hospital de Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza ....... 110 Tabla 5. Profesiones de los varones ingresados en el Manicomio de Navarra en 1905 según M. Gurría ................................. 164 Tabla 6. Cuadro de las profesiones y de las formas de vida. Datos de la Salpêtrière.............................................................. 165 Tabla 7. Datos de mi establecimiento .......................................... 165 Tabla 8. Admisiones acumuladas cada decenio. Años 1904-1954 . 192 Tabla 9. Tipo de tratamiento ...................................................... 204 Tabla 10. Tratamientos empleados en el Manicomio de Navarra. 1904-1954. Sección de mujeres ...................................... 205 Tabla 11. Resumen de los tratamientos empleados más frecuentemente en el Manicomio de Navarra en la primera mitad del siglo XX .................................................................... 207 349 JAVIER AZTARAIN DÍEZ Tabla 12. Fechas y directoras de la clínica Nuestra Señora del Pilar. 224 Tabla 13. Procedencia de los pacientes ingresados en la clínica Nª Señora del Pilar........................................................ 225 350 ÍNDICE DE TABLAS, FIGURAS Y ANEXOS ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Manicomio de Navarra. Admisiones por sexos. Años 1904-1954 .......................................................... 191 Figura 2. Manicomio de Navarra. Ingresos y reingresos. Años 1904-1954 .......................................................... 191 Figura 3. Manicomio de Navarra. Admisiones acumuladas cada decenio. Años 1904-1954 ............................................. 193 Figura 4. Manicomio de Navarra. Admisiones acumuladas cada decenio, por sexos. Años 1904-1954 ........................... 193 Figura 5. Manicomio de Navarra. Fallecidos y salidas. Años 1904-1954 .......................................................... 194 Figura 6. Manicomio de Navarra. Tratamientos empleados. Años 1904-1954. Sección de mujeres .......................... 205 Figura 7. Clínica militar. Distribución por edad........................ 215 Figura 8. Clínica militar. Distribución por cohortes de edad ..... 215 Figura 9. Clínica militar. Porcentaje por diagnóstico ................. 216 Figura 10. Clínica militar. Porcentaje por estado civil.................. 217 Figura 11. Clínica militar. Distribución por graduación .............. 218 Figura 12. Clínica militar. Procedencia........................................ 218 Figura 13. Clínica militar. Distribución por Comunidades Autónomas......................................................................... 219 Figura 14. Clínica militar. Diagnósticos agrupados ..................... 220 Figura 15. Clínica militar. Tiempos de estancia agrupados .......... 220 Figura 16. Clínica militar. Tipos de altas ..................................... 221 Figura 17. Clínica militar. Casos con tratamiento ....................... 222 351 ÍNDICE DE TABLAS, FIGURAS Y ANEXOS ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1 Biografía del Dr. D. Nicasio Landa Álvarez de Carballo.. 257 Anexo 2 Proyecto de un manicomio agrícola. Por Don Nicasio Landa .......................................................................... 263 Anexo 3 Extracto de la Primera Memoria de actividad del Manicomio de Navarra correspondiente a 1905 por D. Manuel Gurria y Estapé................................... 313 Anexo 4 Manicomio de Navarra. Planta topográfica – 1. Escala 1: 1.000. Año 1904 ............................................ 337 Anexo 5 Manicomio de Navarra. Planta topográfica – 2. Descripción de los edificios. Escala 1: 1.000. Año 1904 .. 338 Anexo 6 Hojas de ingreso en el Manicomio utilizadas por los diferentes directores entre 1904 y 1954 ........................ 339 Anexo 7 Impresos de tratamiento.............................................. 340 Anexo 8 Impresos de evolución clínica ...................................... 344 353