Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus
Dr. Angelika Riemer
Insulin
• Insulin ist ein anaboles Hormon
• Es wird ausgeschüttet, wenn das Nährstoffangebot hoch ist
• und füllt die Speicher:
– Zuckeraufnahme in die Zellen
– Überführung von Zucker in Speicherformen
– Fettaufbau
– Aminosäurenaufnahme und Proteinsynthese
– Aufnahme von Kalium in die Zellen
Stimuli der Insulinausschüttung
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•
Glukose
andere Hexosen wie Fructose; Triosen
Aminosäuren
freie Fettsäuren
Enterohormone (GIP, GLP-1)
ß-Adrenergika
Acetylcholin und Cholinergika
Wirkungen von Insulin auf seine Zielgewebe
anabol
• Leber: Glykogensynthese
anti-katabol
Hemmung der
Glykogenolyse
und Glukoneogenese
Fettsäuresynthese
Hemmung der
Ketogenese
• Fett:
Glukoseaufnahme
 Glycerinsynthese
 Fettsäuresynthese
Hemmung der Lipolyse
• Muskel: Glukoseaufnahme
 Glykogensynthese
Aminosäurenaufnahme
 Proteinsynthese
Hemmung des
Kontrainsulinäre Hormone
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Glucocorticoide*
Glukagon
Somatotropes Hormon
Somatostatin*
Katecholamine*
T3/T4
* auch Inhibition der
Insulin-Ausschüttung
• ß-Blocker*, -Adrenergika*

Ausschüttung bei Substratmangel zur
endogenen Substratproduktion
 daraus ergibt sich ein erhöhter Insulinbedarf zB bei
Cushing-Syndrom, Akromegalie, Phäochromozytom,
Hyperthyreoidismus und Infektionen
Diabetes mellitus
•
Definition:
Glukosestoffwechselstörung mit
chronischer
Hyperglykämie,
bedingt durch einen absoluten
oder relativen
Insulinmangel
 Kohlenhydrate können nicht ausreichend als
Energieträger genutzt werden
 Abbau von Körperfett und Eiweiß als alternativer Weg
der Energiegewinnung ( Ketonkörper)
•
Inzidenz:
circa 4-5% der Bevölkerung
Diabetes mellitus: Klassifikation
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Diabetes mellitus Typ I
Diabetes mellitus Typ II
sekundäre Diabetes mellitus – Formen
Gestationsdiabetes
Pathologische Glukosetoleranz
oder nach WHO:
• IDDM (insulin-dependent DM)
• NIDDM (non-insulin-dependent DM)
Symptome
des Insulinmangels
•
unspezifische Allgemeinsymptome
(Müdigkeit, Leistungsabfall, ...)
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•
Polyurie, Polydipsie, auch Polyphagie
Gewichtsbewegungen (Typ I , Typ II )
Ketoazidose
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nächtliche Wadenkrämpfe
Sehstörungen
Pruritus
bakterielle und mykotische
Hautinfektionen
Diagnostik
•
Familienanamnese
•
Labor:
–
–
–
–
•
engmaschige Kontrolle von Risikopersonen
–
–
–
–
•
Blutzuckerspiegel, HbA1c
Glukoseausscheidung im Harn
Mikroalbuminurie
Autoantikörper
Übergewicht
Hypertonie
Dyslipoproteinämie
Geburt eines Kindes mit >4500g Geburtsgewicht
oder diagnostizierter Gestationsdiabetes
oGTT (oraler Glukosetoleranztest)
Oraler Glukosetoleranztest
75 g Glukose p.o.
Blutglukose [mg/dl]
Gesamtblut
venös
kapillär
Diabetes mellitus
Plasma
venös
> 120
> 120
> 140
> 180
> 200
> 200
Pathologische Glukosetoleranz < 120
nüchtern
120
140
> 120
2h nach Belastung < 180
> 140
< 200
>140
200
nüchtern
2h nach Belastung
Diabetes mellitus Typ I
Autoimmunerkrankung mit Zerstörung der -Zellen des Pankreas
Pathogenese
• genetische Prädisposition: v.a. HLA-DR3 und –DR4
• exogene Auslöser: z.B. Coxsackie-Virus-Infektion
• erst klinisch manifest, wenn >90% der -Zellen zerstört sind
Immunreaktionen bei DM I
1) Antikörper:
•ICA (zytoplasmatische
Inselzell-Antikörper)
•IAA
(Insulin-autoantikörper)
•-GAD
(Ak gegen Glutamatdecarboxylase
Diese Antikörper können
schon Jahre vor den ersten
Symptomen vorhanden sein.
2) Zelluläre Immunantwort:
führt zur selektiven kompletten
Zerstörung der -Zellen
 absoluter Insulinmangel
 Insulinersatztherapie
Diabetes mellitus Typ II
Chronische Hyperglykämie durch Insulinresistenz
und Insulinsekretionsstörung
Pathogenese des DM Typ II
genetische
Faktoren
andere Faktoren: Alter,
Adipositas, Bewegungsmangel
InsulinResistenz
Erschöpfung der -Zellen
Glukosetoleranzstörung
Glukosetoxizität
-Zell Defekt
Diabetes mellitus
Typ II
genetische
Faktoren,
Alter,
sinkende
-Zell-Anzahl
Therapeutischer Stufenplan bei DM Typ II
Patientenschulung und enge Kontrolle!
Gegenüberstellung Diabetes mellitus
Pathogenese
Autoantikörper
Beginn
Manifestationsalter
Gewicht
Genetik
(erhöhtes Risiko)
Plasmainsulin/C-Peptid
Ketoserisiko
Insulintherapie
Typ I
Typ II
Insulinmangel
Insulinresistenz
70-90%
negativ
akut
schleichend
15.-24. LJ
40+
Gewichtsabnahme
meist Übergewicht
Elternteil: 2,5 – 5%
1-eiiger Zwilling:35%
50%
100%
niedrig/fehlend
initial erhöht
hoch
gering
unbedingt
bei Erschöpfung
der -Zellen
Ursachen für sekundäre
Diabetes-Formen
bestimmte
Medikamente
Gestationsdiabetes
• Definition: DM, der erstmals während einer Schwangerschaft
auftritt und nach der Entbindung nicht mehr
nachzuweisen ist
• Inzidenz:
3-5% der Schwangerschaften
• Risikofaktoren: Übergewicht und familiäre DM-Belastung
• Ursache:
schwangerschaftsbedingte hohe Exkretion von
kontrainsulinären Hormonen
• Gefahr: für die Mutter: urogenitale Infektionen, Gestose,
geburtshilfliche Komplikationen
erhöhte Wahrscheinlichkeit, im späteren
Leben einen DM Typ II zu entwickeln
für das Kind: erhöhte Abortrate
Mißbildungen
Unreife zum Zeitpunkt der Geburt
Hypoglykämie nach der Geburt
Akute Diabeteskomplikationen
• Coma diabeticum
– Auslöser:
fehlende / ungenügende exogene Insulinzufuhr
erhöhter Insulinbedarf
– DM Typ I:
DM Typ II:
ketoazidotisches Koma
hyperosmolares Koma
• Hypoglykämie (BZ < 60 mg/dl)
– Auslöser:
überhöhte Insulindosis (zB durch Vertauschen)
Auslassen von Mahlzeiten
ungeplante körperliche Tätigkeit
Alkoholmißbrauch
– Symptome: Schwitzen, Tremor, Verwirrtheit bis Koma
Diabetische Spätkomplikationen
Pathobiochemische
Veränderungen bei chronischer
Hyperglykämie:
– Glykosylierung von Proteinen (Hb,
Albumin, Basalmembranproteine)
– vermehrte Thromboxansynthese
– Sorbitolanhäufung
– Erhöhung der Plasmakonzentration
diabetogener Hormone
– Hypertriglyceridämie
 Mikroangiopathie/
Neuropathie
 Makroangiopathie
Einteilung der Spätkomplikationen
• Mikroangiopathien
– Nephropathie (Glomerulosklerose Kimmelstiel-Wilson)
– Retinopathie
– Polyneuropathie
• sensomotorische Neuropathie
• autonome Neuropathie
– small vessel disease
• Makroangiopathien
–
–
–
–
koronare Herzkrankheit
arterielle Verschlusskrankheit
zerebrovaskuläre Insuffizienz
Nierenarterienstenose
• Abwehrschwäche
Diabetische Nephropathie
• Pathogenese: Verdickung der Basalmembran
durch Glykosylierung der BM-Proteine
 Diffusionsstörung
• Frühsymptom: Mikroalbuminurie (30-300 mg/24h)
• Prävention:
strenge Stoffwechseleinstellung
• Progression: von symptomlosem Frühstadium
bis zu terminaler dialysepflichtiger
Niereninsuffizienz
• Therapie:
antihypertensive Therapie
(ACE-Hemmer) verzögert Progression
der Nephropathie
Diabetische Retinopathie
• Inzidenz:
• Einteilung:
90% der Typ I- und 25% der Typ II–
Diabetiker nach 15 a
nichtproliferative Retinopathie
– Mikroaneurysmen
– intraretinale Blutungen
proliferative Retinopathie
– Glaskörperblutungen
– Neovaskularisation der Retina
– Netzhautablösung
• Prävention:
genaue Stoffwechseleinstellung
alle 6 – 12 Monate augenärztliche
Kontrolle
Diabetische Polyneuropathie
• Sensomotorische Neuropathie
– meist: symmetrische bilaterale Neuropathie
• distal betonte sensible Reiz- und Ausfallerscheinungen:
Parästhesien, `burning feet´, Vibrationsempfinden 
• Areflexie (ASR)
• Thermosensibilität 
• Schmerzempfindung 
• später: motorische Ausfälle, in Folge Muskelatrophie
– seltener: Mononeuropathie
• Autonome diabetische Neuropathie
– kardiovaskuläre ADN
– ADN des Gastrointestinaltrakts (Gastroparese, diab.Diarrhoe)
– ADN der Urogenitaltrakts (Blasenentleerungsstörung,
Impotenz)
– ADN der Pupillen
Diabetischer Fuß
• Neuropathie
– sensorisch:  Vibrationempfinden, Schmerz,
Temperatur, Propriozeption
– motorisch: Muskelschwäche
– autonom: trockene Haut,  Schweißsekretion
•Skelett / Muskulatur
– Osteopathie
– Muskelschwäche
} Formänderung des Fußes
•Gefäße
– gut gefüllte Venen (offene AV-Shunts)
– warmer Fuß (nur bei PAVK: Claudicatio und Kälte)
•Haut
– trocken und ungefettet
– trophisches Ulkus – feuchte Gangrän
•Nägel
– Onychomykose
Diabetes Mellitus