Aspect en IRM des lésions kystiques du pancréas

Aspect en IRM des lésions
kystiques du pancréas
G.Piana (1), O.Turrini (2), M.Giovannini (3), J-R.Delpero (2), A.Sarran (1)
(1) Service d’imagerie médicale
(2) Service de chirurgie digestive
(3) Service de gastro-entérologie
Introduction
 Large variété de lésions kystiques du pancréas
 Découverte fortuite de plus en plus fréquente (progrès de l’imagerie en coupe)
 Le plus souvent asymptomatique
 Potentiel évolutif et prise en charge variables
 Rôle clef de l’IRM pour leur caractérisation
IRM et lésion kystique du pancréas
Apport de l’IRM pour la caractérisation:
 Excellente résolution en contraste
 Analyse du signal du kyste
 Recherche de signes de dégénérescence précoce (nodule mural, végétation)
 Imagerie canalaire : séquences de wirsungo-IRM
 Analyse du parenchyme pancréatique sous jacent
 Rôle prometteur de l’imagerie de diffusion
Protocole personnel d’exploration
Préparation:
 Patient à jeun depuis 4 heures
 Ingestion de 25cc de jus d’ananas :annulation du signal de l’estomac et du
duodénum
Protocole :
 T2 single shot axial et coronal
 Wirsungo-IRM 2D : séquences radiaires coupe épaisse
 Wirsungo-IRM 3D ( systématique en cas de premier bilan, en option si
surveillance)
 T1 echo de gradient 3D sans et après injection
 Diffusion (b300, b600)
Revue iconographique
 Il s’agit d’une revue iconographique des lésions kystiques du pancréas les plus
fréquentes

Les images sont issues d’IRM pancréatiques réalisées dans notre service entre
2005 et 2010
 Les patients ont été sélectionnés:
- soit à partir d’une base de donnée de 200 patients ayant eu une chirurgie
pancréatique à l’institut avec preuve histologique (cystadénome mucineux,
tumeur endocrine kystique, tumeur solide et pseudo papillaire,TIPMP mixte ou
dégénérée, certains pseudo kystes)
- soit à partir d’IRM de surveillance pour les lésions non chirurgicales (TIPMP
des canaux secondaire sans critère de malignité , cystadénome séreux typique)
Lésions kystiques du pancréas
Pseudokystes
Tumeurs kystiques assez fréquentes
– Cystadénome séreux
– Cystadénome mucineux
– Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses : TIPMP
Tumeurs kystiques rares
– Tumeur solide et pseudo-papillaire
– Adénocarcinome à cellules acinaires
– Lymphangiome
Tumeurs solides avec dégénérescence kystique
– Tumeurs endocrines
– Adénocarcinome pancréas
– Métastases
Pseudokyste (PK)
 Lésion kystique la plus fréquente, à éliminer en priorité
 Contexte clinique évocateur
 Evolution de l’aspect des PK avec le temps
 Contenu kystique en hypersignal T1: remaniements hémorragiques et nécrotiques
 Lésion bien limitée par une paroi épaisse rehaussée après injection
 Communication du PK avec le Wirsung
 Stigmates de pancréatite chronique
 Présence de débris intra kystiques avasculaires : très spécifique de PK
Pseudokyste
Lésion kystique du crochet
Coque épaisse, rehaussée après injection
Débris intra kystique (flèche)
Pseudokyste
Contexte de pancréatite aigue
Lésion kystique communiquant avec le CPP
Paroi rehaussée après injection
Stigmate de pancréatite: pancréas en
hyposignal T1 (flèche)
Pseudokyste
Antécédent de DPC
Désunion de l’anastomose wirsungo gastrique
Lésion kystique en regard de l’anastomose
Pseudokyste
Contexte de pancréatite aigue
Lésion kystique du corps pancréatique
Débris déclives intra kystiques (flèche)
Parois épaisse, rehaussée après injection
Cystadénome séreux
 Tumeur kystique la plus fréquente
 Terrain: femme de plus de 50 ans
 Tumeur bénigne : abstention thérapeutique
 3 formes en imagerie:
- forme typique microkystique (70%)
- forme macrokystique (25%)
- forme solide (5%)
Cystadénome séreux microkystique
 Architecture multiloculaire en rayon de miel
 Multiples kystes < 2cm en franc hypersignal T2
 Cicatrice centrale fibreuse en hyposignal T1 rehaussée tardivement
 Pas de communication avec le canal de Wirsung
Cystadénome séreux microkystique
Cystadénome séreux microkystique bifocal:
-deux lésions kystiques multiloculaires du corps et de la queue du pancréas
-aspect caractéristique en rayon de miel
-caractère multiple exceptionnel
Cystadénome séreux microkystique
Lésion kystique multiloculée de la tête du pancréas
Cicatrice centrale en hyposignal T2 (flèche)
Cystadénome séreux macrokystique
 soit multiloculaire
- nombreux kystes > 2cm
- stroma fibreux
 soit uniloculaire
- diagnostic différentiel difficile avec cystadénome mucineux et pseudo kyste
- contour lobulé
- fine paroi non rehaussée
Cystadénome séreux macrokystique
Forme multiloculaire:
- lésion kystique de l’isthme du pancréas
- Cicatrice centrale (flèche)
- kystes> 2cm
Cystadénome séreux macrokystique
Forme multiloculaire :
- Volumineuse lésion kystique du corps du pancréas
- Cicatrice centrale
- Lésion multiloculée: kystes> 2cm
Cystadénome séreux macrokystique
Forme uniloculaire
- Lésion kystique du corps du pancréas
- Caractère lobulé
- Diagnostic différentiel difficile avec
. cystadenome mucineux
. pseudo kyste
Cystadénome séreux solide
 Composante tissulaire hypervasculaire majoritaire
 Composante microkystique peu ou pas visible mais lésion en hypersignal T2
 Diagnostic différentiel : tumeur neuro endocrine
Cystadénome séreux solide
Lésion hétérogène du corps du pancréas
Aspect multiloculé
Composante tissulaire rehaussée au temps artériel
Cystadénome mucineux
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
Tumeur bénigne à potentialité maligne
Terrain: femme de plus de 50 ans
Localisation : corps, queue du pancréas
Lésion unique, ronde, uniloculaire
Paroi épaisse rehaussée après injection
Possibles cloisons intra kystiques
Hypersignal T1 intrakystique inconstant: contenu hémorragique ou riche en
mucine
 Pas de communication avec le canal de Wirsung
Cystadénome mucineux
Lésion kystique unique du corps du pancréas
Paroi rehaussée après injection
Aspect uniloculaire
Cystadénome mucineux
Lésion kystique du corps du pancréas
Paroi rehaussée après injection
Lésion unique, uniloculaire
Cystadénome mucineux
Lésion kystique unique du corps du pancréas
Caractère rond de la lésion
Paroi épaisse en hyposignal T2, rehaussée après
injection
Lésion unique, uniloculaire
Cystadénome mucineux
Terrain: femme jeune
Localisation typique: queue du pancréas
Lésion kystique avec paroi rehaussée après injection
Cystadénome mucineux
Volumineuse lésion kystique du corps du pancréas
Zones en hypersignal T1 spontané (flèche)
Rehaussement intense des cloisons et de la paroi
TIPMP
 Lésion kystique fréquente, le plus souvent de découverte fortuite
 Tumeurs endocanalaires mucosécrétantes à potentiel malin
 Rôle essentiel des séquences de wirsungo-IRM
 Plusieurs formes décrites:
- TIPMP des canaux secondaires
- TIPMP du canal principal
- TIPMP mixte
- TIPMP dégénérée
TIPMP des canaux secondaires

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Forme fréquente
Souvent multiples
Aspect en grappe de raisin: forme ovalaire ou tubulaire
Lésion communiquant avec le canal pancréatique principal (CPP)
Localisation fréquente: tête du pancréas
Possible dilatation segmentaire du CPP au contact d’un canal secondaire
dilaté par hypersécrétion de mucus: dilatation passive
 Diagnostic différentiel si lésion unique: cystadénome séreux
TIPMP des canaux secondaires :
forme unifocale
Lésion kystique en grappe de raisin du crochet pancréatique
Fins septas rehaussés après injection
Diagnostic différentiel : cystadénome sereux microkystique
TIPMP des canaux secondaires :
forme unifocale
Lésion kystique multiloculaire ,unique, de la tête du pancréas(flèche)
Fins septas intra kystiques
Pas de canal communiquant retrouvé
TIPMP des canaux secondaires :
forme unifocale
- Lésion kystique unique du crochet
- Nodule mural en hyposignal T2, avasculaire:
nodule de mucine en histologie (flèches)
TIPMP des canaux secondaires :
forme unifocale
Lésion kystique unique du crochet d’aspect tubulé
Canal communiquant bien visible
Dilatation passive du CPP au contact de la lésion kystique
TIPMP des canaux secondaires :
forme unifocale
Lésion kystique unique de la queue du pancréas
Lésion d’aspect tubulé
Communication avec le CPP
TIPMP des canaux secondaires :
forme multifocale
Séquences radiaires: multiples images kystiques branchées sur le CPP
TIPMP des canaux secondaires :
forme multifocale
Multiples lésions kystiques branchées sur le CPP
Localisation typique: tête et crochet (flèche)
TIPMP des canaux secondaires :
forme multifocale
Multiples lésions kystiques branchées sur le CPP
Sédiment déclive post biopsie au sein de la volumineuse lésion du crochet (flèche)
TIPMP du canal principal
 Forme très rare, haut risque de dégénérescence
 Dilatation du canal de Wirsung :
- monoliforme: pas de sténose
- caractéristique si > 15 mm
- segmentaire ou diffuse
 Possible protrusion papillaire associée
 Diagnostic différentiel:
- dilatation du CPP sur obstacle tumoral: présence d’une sténose
- dilatation du CPP sur pancréatite chronique: aspect irrégulier
TIPMP du canal principal
Dilatation monoliforme du CPP
Remaniement de PCC de la queue du pancréas
Protrusion papillaire (flèche)
TIPMP mixte
 Forme fréquente
 Risque de dégénérescence
 Associe atteinte des canaux secondaires et du CPP
TIPMP mixte
Lésions kystiques en grappes de raisin du crochet et
de la queue
Dilatation monoliforme du CPP
Nodule calcifié au sein d’un canal secondaire du
crochet (cf flèches et scanner sans injection)
TIPMP mixte
TIPMP mixte du crochet et de la tête:
- dilatation majeur du CPP
- multiples dilatations kystiques associées
Pancréatite chronique corporéo-caudale:
- dilatation irrégulière du CPP
- Aspect en flammèche des canaux secondaires
TIPMP mixte
TIPMP mixte corporéo- caudale:
- dilatation segmentaire du CPP
- lésion kystique branchée sur le CPP
- intégrité de la région céphalique
TIPMP mixte
Dilatation monoliforme du CPP
Multiples dilatations kystiques des canaux secondaires
TIPMP mixte
Dilatation kystique unifocale d’un canal secondaire du corps du pancréas
Communication nette avec le CPP (flèche)
Dilatation monoliforme du CPP corporéo-caudal
TIPMP dégénérée
 Signes indirects:
- Wirsung >10mm
- Canal secondaire >30mm
 Signes directs
- nodule mural au sein du CPP ou d’un canal secondaire dilaté
(dans notre pratique courante, diagnostic différentiel difficile avec nodule de
mucine liée à l’hypersécrétion)
- végétations tissulaires
- masse infiltrante
TIPMP dégénérée
Multiples dilatations kystiques des canaux secondaires
Nodule tissulaire endokystique:
- vide de signal nodulaire sur la wirsungo IRM
- lésion en iso signal T2 , rehaussée après injection
- nodule hyperfixant en TEP scanner.
TIPMP dégénérée
TIPMP des canaux secondaires de la queue
du pancréas non dégénérée
Patient perdu de vue
Surveillance 3 ans plus tard
Masse hétérogène solido kystique de la queue
du pancréas
Chirurgie: Adénocarcinome sur TIPMP
dégénérée
TIPMP dégénérée
Masse hypovasculaire de 20 mm de la tête du pancréas
Sténose du CPP céphalique
Dilatation d’un canal secondaire du crochet
Dilatation bicanalaire: cholédoque et CPP d’origine obstructive
Tumeurs endocrines kystiques
 15 % des tumeurs endocrines du pancréas
 Souvent associées à des néoplasies endocriniennes multiples (NEM 1)
 Lésion uniloculaire
 Paroi kystique rehaussée au temps artériel
 Diagnostic différentiel difficile avec un cystadénome mucineux dans sa forme
purement kystique
Tumeur endocrine kystique
Lésion kystique unique de la queue du pancréas
Pas de communication avec le CPP
Paroi rehaussée au temps artériel
Diagnostic différentiel: cystadénome mucineux
Tumeur endocrine kystique
Deux lésions kystiques du corps du pancréas
1ère lésion (proximale):
- lésion ronde, paroi rehaussée après injection
- cytoponction : tumeur endocrine kystique
2e lésion (distale):
- aspect tubulé, canal communiquant avec le CPP
- canal secondaire dilaté (d’origine rétentionnelle
du fait de la première lésion en aval)
Tumeur solide et pseudo papillaire

Tumeur rare : 1% des lésions kystiques du pancréas

Terrain: femme jeune

Faible risque de malignité

Intensité du signal en T2 variable en fonction du degré de remaniement kystique

Tumeur souvent volumineuse et hétérogène

Remaniements hémorragiques en hypersignal T1

Capsule périphérique en hyposignal T2

Après injection: rehaussement de la capsule et de la composante solide
Tumeur solide et pseudo papillaire
Lésion hétérogène du corps du pancréas
Plages hémorragiques en hypersignal T1 (flèche)
Minime composante liquidienne en hypersignal T2
Paroi rehaussée après injection
Terrain : femme jeune
Tumeur solide et pseudo papillaire
Lésion hétérogène de l’isthme du pancréas
Plage hémorragique en hypersignal T1
Composante liquidienne en hypersignal T2 (flèche)
Dilatation d’amont du Wirsung
Terrain : femme jeune
Conclusion

Large variété de lésions kystiques du pancréas : rôle clef de l’IRM pour leur
caractérisation (excellente résolution en contraste, imagerie canalaire)

Toujours penser à éliminer un pseudokyste: lésion kystique la plus fréquente

Certaines lésions sont typiques en IRM:
- cystadénome séreux microkystique
- TIPMP multifocale des canaux secondaires

Possibles difficultés diagnostiques en IRM:
- TIPMP: - nodule de mucine vs nodule tissulaire
- atteinte du canal principal vs pancréatite chronique
- cystadénome séreux macrokystique vs TIPMP unique d’un canal secondaire
- petit cystadénome mucineux vs tumeur neuro endocrine kystique
dans ces cas intérêt de l’écho-endoscopie et de l’analyse du liquide de ponction
Bibliographie
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