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Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica
ISSN 1812-9048
www.revista-sladp.com
Volumen 10 • Número 1
Enero/Abril 2012
Artículo de revisión •
Trabajo de investigación •
Trabajo original •
Comunicación de casos •
Haga su diagnóstico •
Correlato clínico-patológico •
Terapéutica •
Revisión bibliográfica •
Incluida en IMBIOMED: http://www.imbiomed.com
www.andromaco.com
ISSN 1812-9048
Enero/Abril 2012
SLADP Comisión Directiva 2011 • 2014
presidente
Dr. Andrés Felipe Sanchez Rodríguez
México
vicepresidente
Dra. Melania Mendoza Santana
México
secretaria general
Dra. Helena Vidaurri de la Cruz
México
tesorera
Dra. Dulce María Ortíz Solís
México
vocal de acciones científicas
Dra. Margarita Larralde
Argentina
vocal de relaciones públicas
Dra. Josaine Sanjines
Bolivia
vocal de acción gremial
Dra. Evelyne Helpert Ziskiend
Colombia
ISSN 1812-9048
Enero / Abril 2012
CONTENIDO
artículo de revisión 5
Síndrome de malformaciones capilares y malformaciones arterio-venosas (CM-AVM)
María Eugenia Abad, Paula C. Luna, Paula Boggio, Margarita Larralde
trabajo de investigación
Caracterización de una serie de pacientes con neurofibromatosis tipo
I atendidos en el Hospital Luis Calvo Mackenna
9
Daniela B. Kramer Hepp, Patricia C. Alfaro Cortés, Paula A. Muñoz Moller
trabajo original
Síndrome del nevus de Becker: presentación de cuatro casos
16
Lilia Auad, Raúl Asial, María del Carmen Boente
comunicación de casos
Lipodistrofia congénita de Berardinelli-Seip
21
Iris R. Álvarez Montiel, Adriana Valencia Herrera,
Mirna Toledo Bahena, Carlos Mena Cedillos
Minimicetoma por Nocardia brasiliensis. Un caso infantil en Veracruz
Miguel Bada del Moral, Roberto Arenas, Leticia Vergara Takahashi,
María Elena Vásquez, María del Pilar Bada Pérez
Variante ampollar de síndrome de Sweet: presentación de un caso y revisión de la literatura
Octavio Garaycochea, Hernán Béjar, Rosa Inés Castro, Rosalía Ballona
haga su diagnóstico
Recién nacido con escamas lineales
26
30
36
Alejandro Oliveira, Alberto Devés, Fernando Moyano, Rosana Chiabrando
correlato clínico-patológico
Pápula perlada en la cara
39
Paula C. Luna, Carolina Martín, Cintia Vallarino,
Anabel Pannizardi, José Casas, Margarita Larralde
terapéutica
Uso de N-acetilcisteína tópica en ictiosis lamelar
42
Romina Plafnik
revisión bibliográfica
Paula Boggio, Andrea B. Cervini
44
ISSN 1812-9048
EDITOR RESPONSABLE
Prof. Dra. Margarita Larralde • Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital
Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina.
EDITOR ASOCIADO
Dra. Paula Boggio • Médica Asistente del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina.
EDITORES ASISTENTES
Dra. María del Carmen Boente • Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital del Niño Jesús,Tucumán, Argentina.
Dra. María Rosa Cordisco • Médica Consultora del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires y Médica Consultora
del Servicio de Dermatología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J. P. Garrahan”.
Dra. Silvia Pueyo • Coordinadora del Área Dermatología, Hospital Materno Infantil de San Isidro, Buenos Aires, Argentina.
COMITÉ EDITORIAL
Dra. María Eugenia Abad • Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y del Sector Dermatología Pediátrica del
Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina.
Dra. Andrea Bettina Cervini • Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital de Pediatría ”Prof. Dr. J. P. Garrahan“, Buenos
Aires, Argentina.
Dra. Ana Giachetti • Jefa de la Sección Dermatología Pediátrica, Departamento de Pediatría del Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
Dra. Begoña Gomar • Médica Asistente del Servicio de Pediatría del Hospital de Especialidades Pediátricas “Omar Torrijos Herrera”,Ciudad
de Panamá, Panamá.
Dra. Paula Luna • Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
Prof. Dra. Viviana Parra • Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Lagomaggiore, Mendoza, Argentina.
COMITÉ ASESOR
• Rosalía Ballona Chambergo (Perú)
• Francisco Bravo Puccio (Perú)
• Héctor Cáceres Ríos (Perú)
• Rosa Inés Castro Rodríguez (Perú)
• José Catacora Cama (Perú)
• Silmara Cestari (Brasil)
• Tania Ferreira Cestari (Brasil)
• María Cristina Corbella (Argentina)
• Carola Durán-McKinster (México)
• Francisco González Otero (Venezuela)
• Evelyne Halpert Ziskiend (Colombia)
• María Isabel Herane (Chile)
• Juan Honeyman Mauro (Chile)
• Celia Moisés Alfaro (Perú)
• Zilda Najjar Prado de Oliveira (Brasil)
• María de la Luz Orozco (México)
• Ramón Ruiz-Maldonado (México)
• Gadwyn Sánchez Félix (Perú)
• Andrea Santos Muñoz (Argentina)
• Enrique Úraga Pazmiño (Ecuador)
• Jairo Victoria Chaparro (Colombia)
Dermatología Pediátrica Latinoamericana es la revista ofiocial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica de edición
cuatrimestral, y su objetivo es difundir y promover los trabajos de investigación dermatológica pediátrica y otros artículos de divulgación
del conocimiento de esta importante subespecialidad de la dermatología en el ámbito latinoamericano, dirigida a dermatólogos y pediatras
latinoamericanos. Los artículos para publicación y la correspondencia serán recibidos exclusivamente por correo electrónico, debiendo ser
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EDITOR ONLINE • Paula Boggio
TRADUCCIÓN • Paula Luna (Inglés) / Paula Boggio (Portugués) REVISOR • Lucila Carzoglio
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PRODUCCIÓN GRÁFICA Y EDITORIAL • Sandore B. Diseño de Gastón A. Del Popolo. Helguera 3722, CABA, Buenos Aires, Argentina. Tel:
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Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012
artículo de revisión
Síndrome de malformaciones capilares malformaciones arteriovenosas (CM-AVM)
5
María Eugenia Abad
Paula C. Luna
Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J.M. Ramos Mejía
Servicio de Dermatología, Hospital Alemán
Paula Boggio
Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J. M. Ramos Mejía
Margarita Larralde
Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J.M. Ramos Mejía
Servicio de Dermatología, Hospital Alemán
Buenos Aires, Argentina
Resumen
El síndrome de malformaciones capilares-malformaciones arteriovenosas (CM-AVM) es una
entidad descripta recientemente, que se caracteriza por la asociación de malformaciones
capilares con malformaciones arteriales o fístulas arteriovenosas. Es de herencia autosómica
dominante y se produce por mutaciones en el gen RASA1. Las malformaciones capilares en este
síndrome presentan ciertas características particulares por lo que son llamadas atípicas.
Algunas son congénitas y otras aparecen en forma progresiva. Presentan tamaño variable
(desde lesiones puntiformes hasta de varios cm de diámetro), son rosadas o amarronadas,
tienen aumento de temperatura local y están rodeadas por un halo pálido. En ocasiones
comprometen mucosa oral. Es importante que el dermatólogo sea capaz de reconocer este
síndrome, ya que en ocasiones puede asociarse con compromiso interno.
Palabras clave: CM-AVM; malformaciones arteriales; malformaciones capilares; RASA1
Abstract
Capillary malformation-arteriovenous malformation is a recently described disorder, characterized by the association of capillary malformations with arterial malformation or
arteriovenous fistulae. It is an autosomal dominant disease caused by mutations in RASA1.
Capillary malformations in this syndrome are called atypical because they share some particular characteristics. Some are congenital and others appear progressively. They varied in size
(from pinpoint lesions to several centimeters of diameter), are pink or brown, sometimes
warmer than normal skin and are surrounded by a pale halo. Oral mucosa can be affected. It
is important for the dermatologist to recognize this syndrome, taking in account that it can
be associated to internal compromise.
Key words: arterial malformations; capillary malformations; CM-AVM; RASA1
Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 5-8.
INTRODUCCIÓN
En 2003 Erola et al. describieron una nueva entidad
caracterizada por la presencia de malformaciones
capilares (MC) asociadas con malformaciones de
alto flujo, arteriales (MA) o fístulas arteriovenosas
(FAV), a la que denominaron “síndrome de malforCorrespondencia:
María Eugenia Abad
Paraná 1087, 4º B, Buenos Aires, Agentina
CP: 1018
E-mail: eugeniaabad@hotmail.com
maciones capilares-malformaciones arteriovenosas” (CM-AVM).1 Éste es de herencia autosómica
dominante y se produce por mutaciones heterocigotas en el gen RASA1.
CM-AVM
María Eugenia Abad et al.
DESARROLLO
Las malformaciones vasculares (MV) se producen
como consecuencia de alteraciones en la vasculogénesis durante el desarrollo embrionario. Pueden
afectar cualquier segmento del árbol vascular. En la
actualidad se las clasifica de acuerdo al tipo de vaso
principalmente comprometido (capilares, venas,
arterias o linfáticos) y al flujo de la anomalía (alto o
bajo). A su vez se pueden presentar como MV
simples o combinadas (Tabla 1).2 Las MV se presentan en el 0,5-1,5% de la población y afectan a
ambos sexos por igual. Están presentes desde el
nacimiento, aunque pueden ponerse de manifiesto
meses más tarde.3 En general son esporádicas pero
algunos casos presentan un patrón de herencia
4,5
mendeliana. Pueden ser lesiones aisladas o formar parte de diferentes síndromes.4,5
Tabla 1.
Clasificación de malformaciones vasculares.
De acuerdo
al tipo de vaso afectado
• Capilar
• Venosa
• Arterial
• Linfática
• Combinada
Tabla 2.
Síndromes asociados con malformaciones capilares (MC).
Síndrome
Síndrome
Sturge Weber
Esporádico -MC facial
-Glaucoma
-MV leptomeníngea
ipsilateral
Klippel-Trenaunay
Esporádico -MC segmentaria extensa en un miembro
-Hipertrofia de tejidos
blandos y hueso subyacente
-Varicosidades venosas
-ML
Parkes Weber
Esporádico -MC segmentaria extensa
-MAV, FAV
-Sobrecrecimiento del
miembro afectado
Cobb
Esporádico -MC dorso lumbar
-MV espinales
CM-AVM
HAD
De acuerdo al flujo
• De bajo flujo:
-Capilar
-Venosa
-Linfática
• De alto flujo:
-Arterial
-Fístula
arterio-venosa
Las MC son las MV que más frecuentemente afectan la piel. Usualmente son evidentes al momento
del nacimiento y se presentan en el 0,3% de los
recién nacidos.2 Son máculas rosadas, eritematosas o violáceas, en general pequeñas -aunque pueden tener un gran tamaño-, únicas o múltiples.
Pueden localizarse en cualquier parte del tegumento, pero tienen predilección por el polo cefálico.6 En
ocasiones forman parte de diferentes síndromes
(Tabla 2), entre ellos el síndrome CM-AVM.
El síndrome CM-AVM fue descripto por Erola et al.
en 2003. Estos autores encontraron mutaciones en
el gen RASA1 en 6 familias portadoras de MC
atípicas asociadas en al menos un miembro de la
familia con una MV de alto flujo: MA, FAV o
síndrome de Parkes Weber.1 Luego de esta descripción original se publicaron casos de mutaciones
del RASA1 asociados a síndrome de Parkes Weber,
MA cerebral y espinal, MV de alto flujo localizadas
en otras áreas anatómicas (piel, tejidos blandos,
Características clínicas
-MC múltiples
-MA, FAV
huesos y vísceras) y sobrecrecimiento de un
miembro.7-10 En 2008, Hershkovitz et al. estudiaron a 14 individuos pertenecientes a 3 familias, con
MC y mutaciones en el RASA1. Sólo un paciente
presentó un shunt arteriovenoso pequeño en el
oído externo, y en las 2 familias restantes estudiadas no se detectó MV de alto flujo.11
El síndrome CM-AVM tiene un patrón de herencia
autosómica dominante y se produce como consecuencia de mutaciones heterocigotas en el gen
RASA1, localizado en el cromosoma 5q13.3. Este
gen codifica una proteína de 1.047 aminoácidos
denominada p120-RasGAP, que se encarga del
pasaje de la forma activa GTP-Ras a la forma inactiva GDP-Ras y se comporta como un regulador
negativo de la vía Ras/MAPK. Esta última interviene en el crecimiento, diferenciación y proliferación celular a través de receptores tirosina-kinasa
localizados en las superficies celulares.1,12 Las
mutaciones en RASA1 se pueden producir de novo,
lo que da lugar a casos esporádicos.
Las MC en este síndrome tienen ciertas caracte-
6
CM-AVM
amarronada. En el caso de las MC puntiformes
debe descartarse la telangiectasia hereditaria hemorrágica (enfermedad de Rendu-Weber-Osler) y
la telangiectasia hereditaria benigna.
El diagnóstico clínico se basa en la presencia de
MC con las características ya descriptas, asociadas
o no a malformaciones de alto flujo en piel, tejidos
blandos u órganos internos, y en ocasiones con
sobrecrecimiento de un miembro. La biopsia de
piel debe considerarse ante la necesidad de descartar otros cuadros. Los hallazgos histológicos son
compatibles con MC: proliferación y dilatación de
capilares superficiales y/o profundos y vénulas en
la dermis. La necesidad de realizar estudios complementarios como resonancia magnética debe
evaluarse en cada caso particular y son imprescindibles cuando se sospecha compromiso asociado.
El estudio genético que demuestra la mutación en
el gen RASA1 es de utilidad pero no está disponible
en todos los centros.
rísticas distintivas, por lo que en ocasiones se las
denomina “atípicas”. En general están presentes
desde el nacimiento y van aumentando en número
con el correr del tiempo. Son de forma redonda,
ovalada o irregulares, y de color rosado, violáceo o
amarronado (Figuras 1, 2, 3 y 4). Suelen tener una
temperatura mayor a la del resto de la piel y estar
rodeadas por un halo pálido. Con menor frecuencia
se pueden presentar lesiones puntiformes con un
halo claro (Figuras 4 y 5). Estas últimas se localizan
preferentemente en mejillas, antebrazos y dorso de
manos. El tamaño de las MC en general es pequeño (hasta 5 cm de diámetro) pero pueden tener
grandes dimensiones. Se distribuyen al azar en
tronco, extremidades, cara y cuello, pero una localización típica es la palmar (Figura 6). Con menor
frecuencia pueden comprometer labios y mucosa
oral (Figura 7).
Las MC pertenecientes a este síndrome deben
diferenciarse de las manchas café con leche de la
neurofibromatosis tipo 1 cuando son de coloración
1
2
3
Figura 1. MC: máculas rosadas en el dorso de la mano.
Figura 2. MC: mácula eritematosa en el cuello.
Figura 3. Multiples MC amarronadas.
4
5
Figura 4. Múltiples MC amarronadas con halo pálido en el muslo y el dorso de mano.
Figura 5. MC puntiformes con halo claro en el dorso de la mano y el antebrazo.
7
CM-AVM
6
7
Figura 6. MC de color violáceo en la palma.
Figura 7. MC puntiforme en el paladar.
CONCLUSIÓN
dad. Es importante que el dermatólogo reconozca
esta entidad, dado que probablemente sea más
frecuente que lo comunicado en la literatura hasta
la actualidad.
Existe una gran variabilidad fenotípica en los pacientes portadores del síndrome CM-AVM, desde la
sola presencia de las MC hasta la asociación con
MV de alto flujo que pueden producir gran morbili-
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Eerola I, Boon LM, Mulliken JB, Burrows PE, Dompmartin A, Watanabe S, et al. Capillary malformation-arteriovenous malformation, a
new clinical and genetic disorder caused by RASA1 mutations. Am J Hum Genet. 2003; 73:1240-9.
2. Huang JT, Liang MG. Vascular malformations. Pediatr Clin North Am. 2010; 57:1091-110.
3. Redondo P. Malformaciones vasculares (I). Concepto, clasificación, fisiopatogenia y manifestaciones clínicas. Actas Dermosifiliograf.
2007; 98:141-58.
4. Fevurly RD, Fishman SJ. Vascular anomalies in pediatrics. Surg Clin North Am. 2012; 92:769-800.
5. Greco MF, Cordisco MR. Malformaciones vasculares. En: Larralde M, Abad E, Luna P, eds. Dermatología pediátrica. Ediciones Journal,
3.
Buenos Aires, 2010: 513-4.
6. Garzon MC, Huang JT, Enjolras O, Frieden IJ. Vascular malformations: Part I. J Am Acad Dermatol. 2007; 56:353-70.
7. Revencu N, Boon LM, Mulliken JB, Enjolras O, Cordisco MR, Burrows PE, et al. Parkes Weber syndrome, vein of Galen aneurysmal
malformation, and other fast-flow vascular anomalies are caused by RASA1 mutations. Hum Mutat. 2008; 29:959-65.
8. Hershkovitz D, Bergman R, Sprecher E. A novel mutation in RASA1 causes capillary malformation and limb enlargement. Arch Dermatol Res. 2008; 300:385-8.
9. Thiex R, Mulliken JB, Revencu N, Boon LM, Burrows PE, Cordisco M, et al. A novel association between RASA1 mutations and spinal
arteriovenous anomalies. AJNR Am J Neuroradiol. 2010; 31:775-9.
10. Chee D, Phillips R, Maixner W, Southwell BR, Hutson JM. The potential of capillary birthmarks as a significant marker for capillary
malformation-arteriovenous malformation syndrome in children who had nontraumatic cerebral hemorrhage. J Pediatr Surg. 2010;
45:2419-22.
11. Hershkovitz D, Bercovich D, Sprecher E, Lapidot M. RASA1 mutations may cause hereditary capillary malformations without arteriovenous malformations. Br J Dermatol. 2008; 158:1035-40.
12. Boon LM, Mulliken JB, Vikkula M. RASA1: variable phenotype with capillary and arteriovenous malformations. Curr Opin Genet Dev.
2005; 15:265-9.
6.
8
Caracterización de una serie de pacientes
con neurofibromatosis tipo I atendidos en el
Hospital Luis Calvo Mackenna
9
Daniela Beatriz Kramer Hepp
Dermatólogo, Unidad de Dermatología, Hospital Luis Calvo Mackenna
Patricia Carolina Alfaro Cortés
Residente de Neurología Pediátrica, Hospital Luis Calvo Mackenna
Paula Antonia Muñoz Moller
Dermatólogo, Unidad de Dermatología, Hospital Luis Calvo Mackenna
Santiago, Chile
Resumen
Introducción: Las neurofibromatosis (NF) son un grupo de enfermedades neurocutáneas de
origen genético y transmisión autosómica dominante. La más frecuente es la neurofibromatosis tipo I (NF I), presente en el 85% de todos los casos. El objetivo de este estudio es describir
las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de NF I controlados en nuestro
hospital.
Materiales y métodos: Se presenta una serie de 29 pacientes con NF I controlados en la unidad
de Dermatología entre los años 2005 y 2010.
Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 8 años. Trece pacientes (45%) fueron de
sexo masculino. Doce pacientes (41%) presentaron el antecedente de familiares directos con
NF I. La presencia de 6 o más manchas café con leche se observó en 28 pacientes (97%), mientras
el signo de Crowe estuvo presente en 25 pacientes (86%), los nódulos de Lisch en 13 casos
(45%) y los neurofibromas en 9 pacientes (31%). El glioma del nervio óptico se presentó en 2
pacientes (7%) y un caso presentó displasia de la tibia izquierda. Quince pacientes (52%) presentaron otras manifestaciones clínicas.
Discusión: La NF I no tiene un tratamiento específico. Sin embargo, la cirugía puede ser útil en
las lesiones tumorales que comprimen estructuras de importancia o en aquellas que tienen
repercusión estética. El enfoque de los pacientes con múltiples manchas café con leche debe
ser periódico e interdisciplinario, y requiere de una evaluación inicial llevada a cabo por un
dermatólogo, un neurólogo y un oftalmólogo. Si se confirma la enfermedad, es necesaria la
evaluación ortopédica, cardiológica, genética y del pediatra general.
Palabras clave: genodermatosis; manchas café con leche; neurofibromatosis
Abstract
Introduction: The neurofibromatosis (NF) is a group of neurocutaneous diseases of genetic
origin with autosomal dominant transmission. The most common is type 1 neurofibromatosis
(NF I), responsible for 85% of all cases. The aim of this study is to describe the clinical characteristics of patients with NF I seen at our hospital.
Materials and methods: We present a series of 29 patients with NF I controlled at dermatology unit between 2005 and 2010.
Results: The average age of the patients was 8 years. Thirteen patients (45%) were male. Twelve
patients (41%) had a history of family members with NF I. The presence of 6 or more “café au
lait” spots was observed in 28 patients (97%), while Crowe’s sign was detected in 25 patients
(86%), Lisch nodules in 13 patients (45%) and neurofibroma in 9 patients (31%). The optic nerve
glioma was found in 2 patients (7%) and 1 patient had dysplasia of the left tibia. Fifteen
patients (52%) had other clinical manifestations.
Discussion: NF I does not have a specific treatment. However, surgery may be useful in tumor
Correspondencia:
Daniela Krämer Hepp
Vitacura 5250, oficina 707, Vitacura, Chile
CP: 7630225
E-mail: danielakramer.chile@gmail.com
Neurofibromatosis tipo I en el Hospital Luis Calvo Mackenna
Daniela Beatriz Kramer Hepp et al.
lesions that compress significant structures or those that have aesthetic impact. The
approach to patients with multiple “café au lait” spots should be periodic and interdisciplinary and should consider initial evaluation by a dermatologist, a neurologist and an
ophthalmologist. If the NF 1 is confirmed, further evaluation by orthopedics, cardiologist,
genetics and general pediatrician is necessary.
Key words: café au lait spots; genodermatosis; neurofibromatosis
INTRODUCCIÓN
Las neurofibromatosis (NF) son un grupo de enfermedades neurocutáneas de origen genético, transmisión autosómica dominante, penetrancia completa y expresividad variable. Hasta la fecha se han
descrito 8 subtipos diferentes, siendo la más frecuentes la neurofibromatosis tipo I (NF I) (Cuadro
1).1
La NF I, también conocida como enfermedad de
von Recklinghausen, se encuentra en el 85% de
todos los casos de NF. Es una enfermedad multisistémica y progresiva, que afecta a 1 de cada 3.000
personas.2
El gen responsable de esta enfermedad es de gran
tamaño y está localizado en el brazo largo del
cromosoma 17 (17q 11.2).3 Codifica una proteína
llamada neurofibromina, que actuaría como supresor tumoral en condiciones normales.
La mayoría de los pacientes tiene un familiar directo comprometido, pero un 30-50% de los casos
se debe a mutaciones genéticas espontáneas. Existe, además, una gran variabilidad clínica entre pacientes, incluso dentro de una misma familia.
El diagnóstico de la NF I es fundamentalmente
clínico y se basa en los criterios propuestos por el
Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos en
1987 (Cuadro 2).4,5 Debido al tamaño del gen y al
gran número de mutaciones, el estudio genético no
es de interés clínico, excepto en los casos familiares y para realizar el diagnóstico antenatal.
El objetivo de este estudio es describir las características clínicas de los pacientes chilenos con diagnóstico de NF I controlados en el Hospital Luis
Calvo Mackenna y compararlas con lo descrito en la
literatura internacional.
Cuadro 1.
Tipos de neurofibromatosis (Clasificación de Ricciardi)
Tipo
Descripción
Características
NF tipo I
Formación clásica o enfermedad de
von Recklinghausen
Autosómica dominante
Forma acústica
Autosómica dominante
NF tipo II
Presencia de manchas café con leche, nódulos de Lisch,
múltiples neurofibromas.
Pocas manchas café con leche, ausencia de nódulos de
Lisch, 90% de los pacientes con neuromas bilaterales del
nervio acústico.
NF tipo III
Forma mixta
Presencia de manchas café con leche, neurofibromas,
tumores del sistema nervioso central y periférico.
NF tipo IV
Forma variante
Presencia de manchas café con leche diseminadas,
ausencia de neurofibromas.
NF tipo V
Forma segmentaria
Manchas café con leche y neurofibromas en un segmento
corporal, unilateral.
No familiar.
10
Cuadro 1.
Tipos de neurofibromatosis (Clasificación de Ricciardi)
Tipo
Descripción
Características
NF tipo VI
Síndrome de las manchas café con leche
Presencia de múltiples manchas café con leche, sin otras
manifestaciones de NF ni de otra enfermedad sistémica.
NF tipo VII
Inicio tardío
Inicio después de los 20 años de edad.
NF tipo VIII
No especificada o independiente
Neurofibromatosis sin características de ninguna otra
categoría.
Cuadro 2.
Criterios diagnósticos para NF I.
Presencia de al menos 2 de los siguientes criterios
Seis o más manchas café con leche: > 0,5 cm en pacientes prepúberes, > 1,5 cm en pacientes pospúberes.
Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme.
Efélides en la región axilar o inguinal (signo de Crowe).
Glioma del nervio óptico.
Dos o más nódulos de Lisch.
Lesiones óseas típicas: displasia del esfenoides, displasia de la corteza de los huesos largos.
Al menos una familia de primer grado con NF I: padres, hermanos o hijos.
MATERIALES Y MÉTODOS
RESULTADOS
Estudio retrospectivo descriptivo realizado en la
Unidad de Dermatología del Hospital Luis Calvo
Mackenna.
Se revisaron las fichas clínicas de todos los pacientes chilenos con NF I diagnosticados y controlados
en la unidad de Dermatología entre los años 2005 y
2010. Se analizaron las siguientes características:
sexo, edad, antecedentes familiares de NF I, presencia de manchas café con leche, efélides axilares
y/o inguinales (signo de Crowe), nódulos de Lisch,
neurofibromas, glioma del nervio óptico, lesiones
óseas típicas y otras manifestaciones.
Se revisaron 29 fichas clínicas, correspondientes al
total de pacientes con diagnóstico de NF I (Tabla 1).
La edad promedio de los pacientes controlados fue
de 8 años (rango de 1 mes a 19 años). Trece pacientes (45%) fueron de sexo masculino. Doce pacientes (41%) presentaron el antecedente de familiares directos con NF I: 7 pacientes con madre y
hermanos con NF I y 5 pacientes con sólo uno de
los padres afectados (3 pacientes únicamente con
madre afectada y 2 pacientes sólo con padre afectado).
La presencia de 6 o más manchas café con leche
(Figura 1) se observó en 28 pacientes (97%). La
edad promedio de aparición de éstas fue de 5 meses, con un rango de 0 a 86 meses.
El signo de Crowe (Figura 2), que corresponde a la
11
Tabla 1.
Características clínicas de los pacientes con NF I.
Características clínicas
Nº de pacientes
afectados
Edad promedio
de aparición
Rango de edad
Manchas café con leche
28 (97%)
5 meses
Recién nacido - 7 años
Signo de Crowe
25 (86%)
1 meses
Recién nacido - 5 meses
Neurofibromas
9 (31%)
7 años
4 - 13 años
Nódulos de Lisch
13 (45%)
8 años
4 - 13 años
Glioma nervio óptico
2 (7%)
7 años
7 años
Lesiones óseas típicas
1 (3%)
7 años
7 años
1
2
Figura 1. Paciente de sexo masculino, de 10 años de edad, con múltiples manchas café con leche en el
glúteo y la región lumbar derecha.
Figura 2. Signo de Crowe en la axila izquierda y manchas café con leche en el tórax y la región lumbar
izquierda.
presencia de efélides axilares y/o inguinales, se
observó en 25 pacientes (86%): en 13 casos éstas se
ubicaron sólo en axilas y en 12 pacientes se presentaron en axilas e ingles. La edad promedio de aparición fue de 1 mes, con un rango de 0 a 5 meses.
Los nódulos de Lisch se observaron en 13 pacientes
(45%). La edad promedio de detección fue de 8
años, con un rango de 4 a 12 años. Actualmente, 5
de los 6 pacientes menores de 6 años (83%) y 12 de
los 23 pacientes mayores de 6 años (52%) tienen
examen oftalmológico normal.
La presencia de neurofibromas plexiformes (Figura
3) se observó en 9 pacientes (31%), siendo más
frecuentes los de ubicación cervical y occipital. La
edad promedio de detección fue de 7 años de edad.
Tres pacientes presentaron neurofibromas plexiformes en más de una región y un paciente presentó un neurofibroma plexiforme de ubicación
laríngea, por lo que requirió traqueotomía.
Un paciente (3%) presentó un neurofibroma cutáneo. Ningún paciente presentó neurofibromas
subcutáneos.
12
6
Figura 3
Paciente de sexo femenino, de 8 años de edad,
con neurofibromas plexiformes en región lumbar bilateral y región paravertebral izquierda.
Dentro de las manifestaciones neurológicas, el
glioma del nervio óptico se presentó en 2 pacientes
(7%) y en ambos fue diagnosticado a los 7 años de
edad. Un paciente presentó retardo severo del desarrollo psicomotor y 4 pacientes tuvieron un retraso leve en el desarrollo del lenguaje.
Por otra parte, un paciente (3%) presentó una lesión ósea típica, correspondiente a una displasia
tibial izquierda, diagnosticada a los 7 años de edad.
Además, 4 pacientes (14%) presentaron escoliosis.
Un paciente (3%) no presentó criterios cutáneos
(manchas café con leche y signo de Crowe). En este
caso el diagnóstico de NF I fue planteado por la
presencia de múltiples nódulos de Lisch y de un
glioma del nervio óptico derecho.
Quince pacientes (52%) presentaron otras manifestaciones clínicas. Las más frecuentes fueron el
hallazgo de hamartoma cerebral en la tomografía
computada (TC) (5 pacientes) y talla baja (5 pacientes), seguidas del trastorno de déficit atencional
con hiperactividad (3 pacientes) y pubertad precoz
(2 pacientes).
Las siguientes condiciones asociadas se observaron en un paciente respectivamente: hipertensión
arterial primaria, doble sistema pielocalicial, hidrocele comunicante bilateral, enfermedad de WolffParkinson-White (WPW), espina bífida y púrpura
de Schönlein-Henoch.
Cabe destacar que el paciente que presentó retardo
severo del desarrollo psicomotor no tuvo lesiones
evidentes en la TC.
DISCUSIÓN
La NF I es una enfermedad multisistémica, cuyo
diagnóstico se basa en los criterios clínicos ya descritos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes
son las manchas café con leche, el signo de Crowe,
los neurofibromas y los nódulos de Lisch.
Las manchas café con leche son máculas hiperpigmentadas, de bordes bien delimitados y tamaño variable, presentes en toda la piel, con excepción del
cuero cabelludo, palmas y plantas. Se observan en
el 95% de los afectados7 y, en general, están presentes al nacimiento o aparecen durante los primeros meses de vida. Cabe destacar que alrededor del
12% de la población sana tiene manchas café con
leche sin significado patológico. La NF I debe sospecharse cuando existen 6 o más manchas café
con leche mayores de 0,5 cm en los pacientes prepuberales y mayores de 1,5 cm en pacientes pospuberales.1
El signo de Crowe corresponde a la presencia de
efélides. Éstas son máculas hiperpigmentadas, de
2 a 3 milímetros de diámetro, que se ubican característicamente en los pliegues axilares y/o inguinales. Están presentes en el 70% de los pacientes con
NF I y aparecen alrededor de los 7 años de edad.7
En nuestro estudio un 97% de los pacientes tuvo
manchas café con leche y un 86% presentó el signo
de Crowe. Ambos signos clínicos aparecieron precozmente, en promedio entre el nacimiento y los 5
meses de edad.
Los neurofibromas son tumores benignos de la
vaina de los nervios periféricos. Representan en la
población general el 5% de los tumores de tejidos
blandos y aparecen entre la segunda y la tercera
década de vida. En un 90% de los casos no están
asociados a neurofibromatosis.8
En la NF I se describen 3 tipos morfológicos de
neurofibromas: cutáneos, subcutáneos y plexiformes. Los neurofibromas plexiformes son lesiones
patognomónicas de la NF I. Se presentan en el 30%
de los niños con NF I7 y se caracterizan por comprometer un plexo nervioso o por afectar múltiples
9
fascículos dentro de un gran nervio . En la NF I los
neurofibromas plexiformes se caracterizan por aparecer durante la adolescencia6, ser de mayor tamaño y tener mayor riesgo de malignización (2-5% de
los casos).8 Clínicamente se manifiestan como nódulos cutáneos de consistencia blanda, indoloros y
asociados ocasionalmente a prurito. Clínicamente
debe sospecharse transformación maligna en aquellos que aumentan bruscamente de tamaño,
cambian de color o se vuelven dolorosos.9,10
Los nódulos de Lisch son hamartomas melanocíticos que se ubican en el iris, con una naturaleza
idéntica a las machas café con leche.11 Clínicamente son asintomáticos y se presentan como lesiones nodulares de 2 mm de diámetro, de color
café o amarillo. Se observan en la mayoría de los
niños con NF I y en general aparecen alrededor de
los 4 a 7 años de edad.7 Deben ser observados con
13
lámpara de hendidura.
Los neurofibromas y los nódulos de Lisch se presentaron en un 31% y un 45% de nuestros casos,
respectivamente, apareciendo en promedio entre
los 7 y 8 años de edad, en concordancia con lo descrito en la literatura.
El glioma del nervio óptico es un neurofibroma que
compromete la región intraorbitaria del nervio óptico, frecuentemente en forma bilateral. En general
está presente en el 15% de los niños con NF I, es
más frecuente en las mujeres (relación 2:1) y se hace evidente a los 4 años de edad. Clínicamente se
manifiesta con proptosis, estrabismo y disminución del campo visual, aunque estos síntomas se
7
presentan en menos del 50% de los casos. En
nuestro estudio el glioma del nervio óptico se presentó en 2 pacientes de sexo femenino (7%) y fue
diagnosticado por hallazgo en la TC de control a la
edad promedio de 6,5 años.
El compromiso óseo de la NF I se manifiesta típicamente con displasia del ala del esfenoides, displasia
o adelgazamiento cortical de los huesos largos (tibia) o con escoliosis.12 La displasia del ala del esfenoides suele ser asintomática, pero puede progresar hasta comprometer totalmente la órbita.13 La
displasia de la tibia se presenta en el 3% de los
niños con NF I.7 Se manifiesta con la curvatura de
una de las extremidades inferiores y progresa hasta
producir fractura del hueso. En nuestro paciente la
displasia tibial fue diagnosticada por hallazgo en el
estudio radiográfico de control. Por otra parte, la escoliosis afecta al 20% de los pacientes. La forma
distrófica (con colapso vertebral y compresión medular) es la más característica de la NF I, pero es
poco frecuente.7 Ninguno de nuestros pacientes
presentó esta variante de escoliosis.
Está descrito que 1 de cada 3 pacientes con NF I
14
presenta otras manifestaciones. Éstas pueden
clasificarse en: manifestaciones cutáneas (prurito,
alopecia, piel laxa), compromiso del sistema nervioso central y periférico (trastornos del aprendizaje, macrocefalia, déficit neurológico secundario
a compresión medular), endocrinológicas (talla baja), oculares (catarata, glaucoma) y cardiovasculares.
También se ha descrito la asociación de NF I con
xantogranulomas juveniles y leucemia mieloide, asociación no encontrada en ninguno de nuestros
pacientes.14-16
La NF I no tiene un tratamiento específico. Sin embargo, la cirugía puede ser útil en los neurofibromas que comprimen estructuras de importancia o
en aquellos que producen compromiso estético.6-9
Actualmente se desarrollan estudios clínicos con
agentes biológicos, tales como la pirfenidona6,17
que actúan en las citoquinas promotoras del crecimiento celular.
Como conclusión, es importante destacar que la
mayoría de los signos clínicos de NF I no siempre
están presentes desde el nacimiento, sino que aparecen a medida que el niño crece. Algunos de estos
signos son bastante precoces, pero ocasionalmente los criterios para diagnosticar esta patología se
completan al final de la primera década de vida. El
enfoque de los pacientes con múltiples manchas
café con leche debe ser periódico e interdisciplinario, y requiere de una evaluación inicial llevada a
cabo por un dermatólogo, un neurólogo y un oftalmólogo.18-20 Si se confirma la enfermedad, es necesaria la evaluación ortopédica, cardiológica, genética y del pediatra general.20
14
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15
trabajo original
Síndrome del nevus de Becker:
presentación de 4 casos
16
Lilia Auad
Departamento de Dermatología, Hospital del Niño Jesús
Raúl Asial
Universidad Nacional de Tucumán
María del Carmen Boente Boente
Departamento de Dermatología, Hospital del Niño Jesús
San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina
Resumen
El nevus de Becker es un nevus organoide caracterizado por la aparición de uno o más parches
hiperpigmentados, de bordes irregulares, que se localizan, con un patrón en damero, preponderantemente en la parte superior del tórax y la región escapular o proximal de las extremidades superiores (aunque pueden afectar cualquier parte del cuerpo). La asociación de este
nevus con anomalías sistémicas, como hipoplasia mamaria unilateral y anomalías musculares,
esqueléticas y/o cutáneas, se ha denominado síndrome del nevus de Becker. Presentamos 4
casos de niños con nevus de Becker y otras anomalías asociadas.
Palabras clave: nevus de Becker; síndrome del nevus de Becker
Abstract
Becker´s nevus is an organoid nevus that manifests as one ore more hyperpigmented patches,
with irregular margins, arranged in a checkerboard pattern, more often located in the upper
half of the thorax, shoulder or proximal upper extremities, but it can be seen in any part of
the body. The association of this nevus with unilateral breast hypoplasia, muscle, skeletal
and/or skin anomalies has been named Becker´s nevus syndrome. We report 4 cases of
children with Becker´s nevus syndrome and other associated anomalies.
Key words: Becker´s nevus; Becker´s nevus syndrome
INTRODUCCIÓN
El nevus de Becker, también denominado nevus
epidérmico pigmentado y piloso, fue descripto por
primera vez por Becker en 1949.1 Es un tipo particular de nevus epidérmico organoide, caracterizado
por uno o más parches hiperpigmentados, de bordes irregulares, que se presentan con un patrón en
damero.2 Con frecuencia tiene distribución unilateral y, aunque puede comprometer cualquier parte
del cuerpo, se localiza preferentemente en el tórax
superior.3 Es una lesión andrógeno-dependiente, lo
que explica su aparición en la etapa puberal y su
mayor prevalencia en varones, así como la hipertri-
cosis, el engrosamiento de la dermis, el acné y la
presencia de glándulas sebáceas hipertróficas.3 El
fenotipo ocurre generalmente en forma esporádica,
pero se han comunicado casos familiares que podrían explicarse por el concepto de herencia paradominante.2
El término síndrome del nevus de Becker (SNB) ha
sido propuesto por Happle y Koopman1 en 1997
para definir al fenotipo caracterizado por el nevus
de Becker asociado a hipoplasia mamaria unilateral
y defectos musculares, esqueléticos y/o cutáneos.
Generalmente estas anomalías son homolaterales
Correspondencia:
Lilia María Auad
Salas y Valdez 1272, San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina
CP: 4107
E-mail: lilia_auad@hotmail.com
Síndrome del nevus de Becker
Lilia Auad Hepp et al.
3
a la lesión cutánea.
Presentamos 4 pacientes con SNB (Tabla 1).
Tabla 1.
Casos clínicos de SNB.
Caso
de
Sexo Edad
aparición
Localización
Hipertricosis Hipoplasia ipsi- Otros
lateral de mama hallazgos
1
F
8 años
Región anterior del tórax, ab- Sí
domen y miembro superior
derecho
Sí
2
F
3 años
Región escapular derecha
Sí
Sí
3
M
10 años
Hemitórax superior, hombro Sí
y miembro superior izquierdo
Sí
Escoliosis
4
M
8 años
Hombro derecho
Sí
Mamilas umbi- No
licadas, mamila
supernumeraria
izquierda, MCL
y acantosis
Sí
Mamila supernumeraria
derecha y cifoescoliosis
escoliosis,
MCL y máculas
hipopigmentadas
Antecedentes
familiares
No
No
No
F: femenino; M: masculino; MCL: máculas café con leche
SERIE DE CASOS
Caso 1
Paciente de sexo femenino, de 13 años de edad, que
consulta por lesiones hiperpigmentadas, presentes
desde sus 8 años de vida. Al examen dermatológico
se observa un parche hipercrómico con distribución en damero en la región anterior del tórax
(Figura, 1), sobre el cual se evidencian dos
manchas café con leche. También presenta otro
parche, de similares características, en la región
antero-proximal del miembro superior derecho, y
una tercera lesión en la región subescapular izquierda, sobre la que se aprecia hipertricosis de
reciente aparición, según el relato de la paciente.
En el resto del examen físico se observa hipoplasia
mamaria derecha, mamila supranumeraria homolateral y cifoescoliosis.
La espinografía informa ligera asimetría a la altura
de las crestas ilíacas (la derecha tenuemente más
elevada que la izquierda) y leve escoliosis lumbar
levoconvexa.
Se toma una muestra de piel de la región subescapular izquierda y la histopatología muestra epi-
dermis con acantosis, papilomatosis con papilas
ensanchadas y fusionadas, presencia de globos
córneos e incremento de pigmento melánico a
nivel de la capa basal.
Caso 2
Paciente sexo femenino, de 13 años de edad, que
desde los 3 años de vida. Al examen dermatológico
se observa un parche hiperpigmentado, que se
extiende desde el hombro derecho hasta la escápula homolateral con un patrón en damero, 3
máculas café con leche (2 en el abdomen y 1 en la
región posterior de la pierna izquierda) y máculas
hipopigmentadas en el tórax que siguen las líneas
de Blaschko en patrón Ia. En el resto del examen
físico se observa asimetría mamaria y pectum excavatum.
La espinografía muestra mínima escoliosis dorsolumbar, pelvis ósea basculada e hiperlordosis lumbar.
La biopsia de piel revela epidermis con acantosis e
17
Figura 2
Figura 1
Caso 1: Parche hipercrómico con distribución
en damero en la región anterior del tórax y
abdomen, sobre la cual se observan dos manchas café con leche.
incremento de pigmento melánico en la capa basal,
dermis superficial con leve dilatación capilar y, en la
dermis profunda, la presencia de un hamartoma de
músculo liso. No se observan atipias.
Figura 3
Caso 3
Paciente sexo masculino, de 15 años de edad, que
desde sus 10 años. Al examen dermatológico se
observa un parche extenso hipercrómico con marcada hipertricosis, que abarca el hemitórax superior izquierdo, el hombro y el miembro superior
homolateral (Figuras 2 y 3). En el resto del examen
físico se advierte asimetría torácica.
La anatomía patológica de la biopsia de piel muestra epidermis con acantosis a predominio de las
crestas interpapilares, papilomatosis con fusión de
las crestas, presencia de globos córneos e incremento de pigmento melánico a nivel de la capa
basal (Figura 4).
Caso 4
Paciente de sexo masculino, 10 años de edad y con
sobrepeso, que consulta por una lesión hiperpigmentada, presente desde sus 8 años. Al examen
dermatológico se observa en el hombro derecho
una mácula hipercrómica de bordes irregulares con
leve hipertricosis, una mácula café con leche pequeña en el hipocondrio izquierdo, otra hipocró-
Figura 4
Figura 2. Caso 3: Parche hipercrómico que
abarca al hemitórax superior izquierdo, hombro y miembro superior homolateral.
Figura 3. Caso 3: Nótese la presencia de hipertricosis sobre el nevus.
Figura 4. Caso 3: Epidermis con acantosis
predominantemente en crestas interpapilares
(asteriscos), papilomatosis, fusión de crestas
(puntas de flecha) e incremento de pigmento
melánico a nivel de la capa basal (flecha)
(H&E, 40X).
mica en la cara posterior del muslo derecho y acantosis nigricans. En el resto del examen físico pre-
18
senta ambas mamilas umbilicadas, una mamila
supernumeraria izquierda y asimetría mamaria.
Se le realizó una espinografía que no mostró alteraciones.
Debido a las caracteristicas clínicas típicas de la
lesión, no se realizó biopsia de piel en este paciente.
DISCUSIÓN
El nevus de Becker es un nevus organoide que
clásicamente se manifiesta como uno o más parches hiperpigmentados, de bordes netos e irregulares, con pequeños islotes en la periferia. Estos se
presentan con un patrón en damero y se localizan
típicamente en la parte superior del tórax, región
escapular o proximal de las extremidades superiores.4 Se han descripto localizaciones inusuales, como la cara, cuello, antebrazos, miembros inferiores, mitad inferior de abdomen, flancos, región
púbica, manos y pies.4-6 Generalmente son lesiones únicas, aunque se han comunicado algunos
pacientes con lesiones múltiples.4,7-10 En nuestra
serie, el caso 1 muestra múltiples lesiones, dos de
ellas de localización atípica (región subescapular
izquierda y mitad inferior del hemitórax y abdomen
izquierdo).
El período de presentación más frecuente es la pubertad, aunque existen formas congénitas, familiares y de aparición temprana o tardía.6,7 En todos
nuestros pacientes el nevus se observó tempranamente -entre los 3 y 10 años de vida- y ninguno de
ellos poseía historia familiar de lesiones similares.
La relación hombre/mujer varía, según la literatura,
entre 4:1 y 6:1, pero se cree que la verdadera relación podría llegar a ser 1:1, debido a un subdiagnóstico del nevus en las mujeres (éste es menos
visible en ellas por la menor vellosidad y el color
4,11
más claro).
El nevus de Becker es una lesión andrógeno dependiente, por lo que se hace más evidente después de
la pubertad. Por lo general, presenta hipertricosis
durante su evolución, pero se han descripto casos
sin esta alteración.6 Todos nuestros pacientes presentaron hipertricosis de aparición en la etapa puberal.
La presencia intralesional de acné, la infección por
tinea versicolor sobreagregada (posiblemente debida al incremento de la producción sebácea) y la
aparición del nevus de Becker en un paciente con
un escroto accesorio también reflejan el papel patogénico de los andrógenos en este trastorno.4 Se ha
demostrado mediante diferentes métodos (PCR
para ARNm del receptor o tinción inmunohisto-
química de los receptores) una alteración en la
actividad de los receptores androgénicos, cuya densidad se encuentra aumentada en el nevus en comparación con la piel no afectada.12,13
Histológicamente el nevus de Becker muestra acantosis epidérmica, elongación y fusión de las
crestas interpapilares, hiperqueratosis variable e
hiperpigmentación basal. La hiperplasia del músculo liso dérmico es otra característica recurrente,
que determina una apariencia histológicamente indistinguible del hamartoma congénito de músculo
liso. Por este motivo, ambas lesiones pueden considerarse espectros del mismo proceso hamartomatoso.4 De nuestros 3 pacientes biopsiados,
sólo el caso 2 presentó alteraciones de las fibras
musculares, compatible con el diagnóstico de hamartoma de músculo liso en la anatomía patológica.
El SNB, propuesto por Happle y Koopman en
19971, es la asociación del nevus de Becker con
hipoplasia mamaria y otros defectos musculares,
esqueléticos y/o cutáneos. Habitualmente, pero no
de forma invariable, estas anomalías aparecen en el
mismo lado del cuerpo.
Este síndrome se incluye dentro del grupo de los
síndromes de nevus epidérmicos organoides, junto
al síndrome del nevo sebáceo (síndrome de Schimmelpenning), el síndrome del nevo comedónico, la
facomatosis pigmentoqueratótica y el síndrome del
nevus en pelo de Angora.4
Las anomalías extra-cutáneas halladas en los pacientes aquí presentados (asimetría mamaria y escoliosis) pueden incluirse dentro del espectro de
anomalías presentes en este síndrome.
No se ha establecido la base genética del síndrome,
pero se debe a una mutación postzigótica, en un
estadio temprano del desarrollo embrionario, en
un gen autosómico letal que sobrevive en forma de
14
mosaico. Aunque la mayoría de los casos publicados del SNB son esporádicos (como en nuestros
pacientes), en forma excepcional pueden observarse casos de presentación familiar debidos probablemente a un fenómeno de herencia paradominante.
Las alteraciones asociadas al SNB descriptas hasta
ahora son numerosas. La hipoplasia mamaria ipsilateral es típica del síndrome y puede comprometer la mama completa o sólo el pezón.1-3,5,10,15,16
Si bien esta alteración ha sido comunicada con
más frecuencia en mujeres (por ser más fácilmente
de- tectable), todos nuestros pacientes presentaron
asimetría mamaria.
Los defectos músculo-esqueléticos descriptos en la
literatura son: escoliosis, hemivértebra, espina bífida oculta, costillas cervicales accesorias, pectum
19
excavatum, pectus carinatum, asimetría de la escápula, asimetría de las extremidades, torsión tibial
interna bilateral, hipoplasia ipsilateral de la cintura
escapular (incluida la ausencia del pectoral mayor),
displasia odontomaxilar segmentaria (síndrome
HATS), hipoplasia del esternocleidomastoideo y
4,17
hernia umbilical. Los 3 primeros casos de nuestra serie presentaron escoliosis en distintos grados
y el caso 2 presentó, además, pectum excavatum.
Otras anomalías cutáneas descriptas son: hipoplasia del tejido adiposo extramamario ipsilateral, hipoplasia del labio menor contralateral, escroto accesorio, pelo escaso de la axila ipsilateral, hipoplasia cutánea en la región temporal ipsilateral, tumor
desmoide subyacente, nevo epidérmico asociado,
osteoma cutis, lipoatrofia subyacente al nevus, cre-
cimiento asimétrico de la barba o de la región temporal asociado a nevus de Becker cefálicos y mamilas supernumerarias.4,18-22 La asociación de las
mamilas supernumerarias con el nevus de Becker,
como en nuestros casos 1 y 4, parece ser más que
una coincidencia y genéticamente puede explicarse por una herencia común paradominante.23
El objetivo de esta presentación es mostrar que el
nevus de Becker puede tener otras presentaciones
además de la clásica y también aumentar el grado
de sospecha que el médico dermatólogo debe tener
acerca de las anomalías asociadas. Si bien no todos
los casos de SNB van a manifestar la totalidad de
las alteraciones mencionadas, la presencia de una
de ellas debe hacer que el médico estudie al paciente en busca de otras anomalías relacionadas.
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20
Lipodistrofia congénita de
Berardinelli-Seip
21
Iris Rosbinda Álvarez Montiel
Dermatóloga Pediatra, Hospital Infantil de México Federico Gómez
Adriana Valencia Herrera
Mirna Toledo Bahena
Médico adscrito al Servicio de Dermatología, Hospital Infantil de México Federico Gómez
Carlos Mena Cedillos
Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Infantil de México Federico Gómez
México D.F., México
Resumen
El síndrome de Berardinelli-Seip es una lipodistrofia generalizada congénita, de herencia
autosómica recesiva, que se caracteriza por la disminución o ausencia de la grasa subcutánea.
Predispone al desarrollo de resistencia a la insulina, diabetes, hipertrigliceridemia y esteatosis hepática, y también cursa con ateroesclerosis de inicio precoz. Además, los pacientes afectados presentan facie tosca, hipertrofia muscular, acromegalia y acantosis nigricans. Se
presenta una paciente de sexo femenino, de 3 años de edad, con peso y talla inadecuados para
la edad y antecedente de cuadros intermitentes de hipoglicemia desde el nacimiento y hepatomegalia desde los 4 meses de vida. En el examen físico se observa cara triangular con red
venosa evidente, escaso tejido celular subcutáneo e hipermuscularidad. Se realiza una biopsia
de piel, la cual es compatible con lipodistrofia y ultrasonido abdominal que demuestra hepatoesplenomegalia y daño hepático crónico (confirmado con biopsia de hígado).
Palabras clave: Berardinelli-Seip; diabetes; esteatosis hepática; hipoglicemia; lipodistrofia
Abstract
The Berardinelli-Seip syndrome is an autosomal recessive, congenital generalized lipodystrophy, characterized by a decrease or absence of subcutaneous fat with a predisposition to
develop insulin resistant diabetes, hypertriglyceridemia and early onset hepatic steatosis and
atherosclerosis. Affected patients present a grotesque facie, muscle hypertrophy, acromegally and acanthosis nigricans. We present a three-year-old female patient, with low
weight and height and a history of intermittent hypoglycemia since birth and hepatomegaly
from 4 months of life. Her physical examination showed triangular face, collateral vascular
network, lipoatrophy and muscle hypertrophy. Skin biopsy was consistent with lipodystrophy
and abdominal ultrasound reported hepatosplenomegaly and chronic liver damage
confirmed by liver biopsy.
Key words: Berardinelli-Seip; diabetes; hepatic steatosis; hypoglycemia; lipodystrophy
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Berardinelli-Seip es una rara lipodistrofia congénita (LCBS) caracterizada por la reducción del tejido adiposo. Fue descripta por primera vez en 1954 por Berardinelli en un paciente
brasilero de 2 años de edad y en 1959 Seip describió
3 pacientes más con características clínicas similares. Se han comunicado alrededor de 300 casos a
nivel mundial y en el presente se estima que su
Correspondencia:
Iris Rosbinda Álvarez Montiel / Mirna Toledo Bahena
Dr. Márquez, Número 162 Col. Doctores. Delegación Cuauhtémoc, México D.F., México
CP: 06720
E-mail: irisrosbinda@yahoo.com.mx
Lipodistrofia congénita
Iris Rosbinda Álvarez Montiel et al.
incidencia es de un caso por cada 10 millones de
1-6
habitantes. Según diversos estudios tiene un
ligero predominio en el sexo femenino.6 En Estados
Unidos se presenta un caso por cada millón de
habitantes, mientras que en el Líbano la incidencia
es de 1/200.000 y en Portugal de 1/500.000.2 El
patrón de herencia de este síndrome es autosómico
recesivo, por lo que es frecuente constatar el antecedente de consanguinidad familiar.7,8
En los adipocitos de los pacientes con LCBS se
identifican mutaciones en 3 genes que actúan en el
metabolismo de los lípidos y carbohidratos. El gen
LCBS1, localizado en 9q34, está mutado en el 95%
de los casos y codifica una proteína de la familia de
la aciltransferasa: la enzima 1-acilglicerol-3-fosfatoO-aciltransferasa 2 (AGPAT2), fundamental para la
biosíntesis de glicerofosfolípidos y el triacilglicerol.
Otras mutaciones menos frecuentes afectan al gen
LCBS2, que se localiza en 11q13 y codifica la proteína denominada “seipina”. También existen casos
de LCBS causados por la mutación del gen CAV1 o
LCBS3, localizado en 7q31. Éste codifica una proteína de la membrana plasmática llamada caveolina-1 y está asociado tanto al crecimiento muscular
como a la inestabilidad de la columna cervical.6 En
2009, Hayashi et al. describieron mutaciones en el
gen que codifica el factor de transcripción de la
polimerasa I (PTRF) en pacientes con lipodistrofia
congénita generalizada y distrofia muscular con
incremento de niveles de la creatinkinasa, y lo
denominaron LCBS4.1
El déficit del tejido celular subcutáneo y consecuentemente de leptina, que es una hormona producida en los adipocitos con función metabólica,
parece ejercer un papel fundamental en la fisiopatología de la resistencia a la insulina, la diabetes, la
esteatosis hepática y la dislipidemia con marcada
hipertrigliceridemia que ocurre en estos pacientes.
La leptina funciona como adipostato en la regulación de la ingesta calórica y el gasto calórico a
través de la activación de los receptores en el núcleo
arqueado del hipotálamo, al determinar la represión
de vías orexígenas y la liberación de las vías anorexígenas.6
Los pacientes con LCBS presentan afectación principalmente del hígado y el corazón, así como también altas concentraciones plasmáticas de triglicéridos y colesterol, por lo que desarrollan depósitos
ectópicos de grasa que favorecen el desarrollo de
complicaciones tempranas como esteatosis hepática, cirrosis, hiperinsulinemia, hiperglicemia, resistencia a la insulina, diabetes, ateroesclerosis y enfermedades cardíacas.2,3,5,6 Los cambios hepáticos
comprenden esteatosis, fibrosis, cirrosis, hipertensión portal y várices esofágicas.2 La resistencia a la
insulina se observa en edades tempranas, con evolución a diabetes mellitus en el período puberal y
especialmente durante la segunda década de la
2,8
vida. A su vez, los pacientes pueden desarrollar
macroglosia y ginecomastia, y presentar disminución de los niveles de colesterol HDL y elevación del
colesterol total y LDL. Debido a la hipertrigliceridemia es posible que desarrollen una pancreatitis aguda.5 Los niveles séricos de leptina y adiponectina
son bajos.
Entre las manifestaciones clínicas de encuentran,
además, las dermatológicas, ya que estos pacientes
desarrollan acantosis nigricans, hirsutismo, hipertricosis, hiperhidrosis, xerosis y xantomas.
Con respecto a las alteraciones cardíacas, las que se
presentan con mayor frecuencia son la cardiomegalia, la cardiomiopatía hipertrófica, particularmente
hipertrofia septal asimétrica, la disfunción ventricular izquierda y la hipertensión arterial sistémica,
debido a que la resistencia a la insulina causa incremento del diámetro de las fibras, produciendo la
hipertrofia del miocito.3 También se han descripto
alteraciones del sistema nervioso central, como la
disfunción hipotálamo-hipofisiaria y la dilatación de
los ventrículos laterales.7
Existen criterios diagnósticos mayores y menores
que ayudan a identificar este síndrome (Cuadro 1).
Con 3 criterios mayores ó 2 mayores + 2 ó 1 menores se puede establecer el diagnóstico de LCBS.
El pronóstico de este síndrome es muy pobre, ya
que los pacientes fallecen alrededor de la 3º década
de vida Su tratamiento no está estandarizado y se
basa en el manejo de los síntomas o complicaciones que presenta cada caso.2 Sin embargo, se ha
descripto que el uso de leptina recombinante
Cuadro 1.
Criterios diagnósticos de la lipodistrofia de
Berardinelli-Seip
Criterio mayor
Criterio menor
Lipodistrofia
Cardiomiopatía hipertrófica
Acromegalia
Restraso psicomotor
Hepatomegalia
Hirsutismo
Hipertrigliceridemia
Pubertad precoz
Resistencia a insulina
Quistes óseos
Venas prominentes
humana en adultos disminuye la resistencia a la
insulina, así como también la dislipidemia y la hepatomegalia.5
22
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino, de 3 años de edad, hija
de padres no consanguíneos. Nació por cesárea a
las 38 semanas de gestación -debido a una restricción del crecimiento intrauterino- con un peso de
2,2 kg y una talla de 49 cm. Desde los 4 meses de
vida presenta hepatomegalia acompañada de cuadros intermitentes de hipoglicemia. Las inmunizaciones están completas y hay retraso tanto del crecimiento como del desarrollo.
En el examen físico presenta edad aparente que no
concuerda con la real. Su peso es de 10 kg, la talla
de 88 cm, el índice de masa corporal (IMC) de
13,6% (p<5), PT (relación peso/talla) de 82%, P/E
(relación peso/edad) de 74% y T/E (relación talla/edad) de 93%. Además, presenta desproporción
cráneo-facial y se advierte cara triangular con red
venosa evidente, pabellones auriculares en anteroversión y paladar alto (Figura 1). El aparato cardiopulmonar no presenta alteraciones. El abdomen es
prominente (Figura 2), con presencia de hepatome-
2
3
4
Figura 2. Abdomen prominente.
Figuras 3 y 4. Hipermuscularidad y venas prominentes en extremidades inferiores.
Figura 1
Facie triangular y pabellones auriculares en
anteroversión.
galia no dolorosa de 5 cm x 5 cm x 5 cm debajo del
reborde costal derecho, bazo palpable en el polo
inferior con 4 cm debajo del reborde costal izquierdo, extremidades con hipermuscularidad y acromegalia (Figuras 3, 4 y 5). En la piel se observa una
dermatosis generalizada que se caracteriza por xerosis, piel delgada, escaso tejido celular subcutáneo, venas prominentes en la cara, el abdomen y las
extremidades (Figura 5), circulación colateral en el
abdomen y otros signos clínicos de hipertensión
portal (Figura 6). El Tanner es 1.
Se realizan exámenes de laboratorio y gabinete. El
ultrasonido abdominal muestra: hígado homogéneo de 10,7 cm x 7,9 cm x 6 cm, daño hepático
crónico sin dilatación de las vías biliares y riñones
aumentados de tamaño (el derecho mide 6,6 cm x 3
cm x 2,4 cm y el izquierdo tiene 6,4 cm x 3,4 cm x 3
cm). La endoscopia digestiva alta no evidencia
várices esofágicas. Además, se toma una biopsia
del hígado, cuyo resultado es compatible con metabolopatía. Se realiza un screening metabólico en
orina que resulta negativo. Las pruebas de función
hepática demuestran: ALT 183 u/l, AST 124 u/l, FA
220 u/dl, DHL 268 u/dl, GGT 5u/dl, glucosa 83
mg/dl, colesterol 133 mg/dl, triglicéridos 59 mg/dl,
bilirrubina directa 0,16mg/dl, bilirrubina indirecta
0,52 mg/dl y plaquetas 111.000 /cm3. La serología
para hepatitis A es IgG positiva; mientras que las
serologías para EBV, CMV, VHC, VHB, VDRL, toxoplasmosis, rubéola y herpes son negativas. También
23
5
8
6
7
9
Figura 5. Acromegalia, hipermuscularidad de extremidades superiores e inferiores y abdomen prominente.
Figura 6. Circulación colateral en abdomen.
Figura 7. Radiografía de tórax: silueta cardíaca normal y osteopenia leve.
Figura 8. Histopatología de piel: acantosis irregular, dermis adelgazada y escasos focos de adipocitos
ectópicos (H&E, 10X).
Figura 9. Fibras elásticas sin alteración (Orceína, 40X).
También se lleva a cabo una serie ósea con muestra
osteopenia leve, edad ósea de 2 años y 6 meses
(según escala de Greulich/Pyle) y silueta cardíaca
normal (Figura 7). Se realiza una biopsia incisional
de piel, en la que se observa epidermis con acantosis re- gular y focos ectópicos de adipocitos
escasos, sin alteración septal a nivel de la dermis
media y profunda. Se practican tinciones para fibras
elásticas con resultados normales (Figuras 8 y 9).
Es valorada por endocrinología y cardiología sin hallarse anormalidades. Por el momento es manejada
por gastroenterología con dieta y vitamina K. Continúa en seguimiento por los servicios de Cardiología, Endocrinología, Ortopedia, Gastroenterología y
Genética.
24
COMENTARIO
La LCBS, es un padecimiento que afecta no sólo el
aspecto físico de los pacientes por la disminución o
pérdida del tejido celular subcutáneo que provoca,
sino que además tiene afección multiorgánica. El
pronóstico depende de la evolución del síndrome y
de la presencia de complicaciones como miocardiopatía hipertrófica, resistencia a la insulina y diabetes
mellitus; muchas de estas dependen del tipo de
mutación que provoca la lipodistrofia. Las causas
principales de muerte son la miocardiopatía hipertrófica dilatada y la cirrosis hepática, asociadas a
complicaciones como la hipertensión portal, la falla
hepática y las várices esofágicas. Si bien el uso de la
leptina puede mejorar el curso de la enfermedad, la
sobrevida de estos pacientes no excede la 3º o 4º década de vida.
La lipodistrofia, las características acromegaloides y
la hepatoesplenomegalia son criterios diagnósticos
mayores. Actualmente nuestra paciente cuenta con
3 criterios mayores y 1 menor lo que confirma el
diagnóstico de esta entidad. Además, presenta hipertensión portal y hepatopatía crónica, por lo que
ya se encuentra en tratamiento.
La determinación del gen mutado en esta niña sería
de mucha ayuda para el pronóstico, ya que las complicaciones varían según el tipo de lipodistrofia,
pero por el momento no contamos con ello.
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25
Minimicetoma por Nocardia brasiliensis.
Un caso infantil en Veracruz
26
Miguel Bada del Moral
Departamento de Dermatología e Inmunología, Facultad de Medicina
Universidad Veracruzana, Zona Veracruz
Roberto Arenas
Jefe del Departamento de Micología, Hospital General Manuel
Gea González de la Seguridad Social, México D.F.
Leticia Vergara Takahashi
Dermatóloga de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Centro Médico Nacional (CMN)
Adolfo Ruíz Cortines, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Veracruz
María Elena Vásquez
Química Farmacobiológica, Laboratorio de Análisis Clínicos
de la UMAE CMN Adolfo Ruíz Cortines, IMSS Veracruz
María del Pilar Bada Pérez
Química Farmacobióloga,Jefa del Laboratorio del Centro de Estudios y Servicios en Salud,
Universidad Veracruzana, Zona Veracruz
México
Resumen
El término minimicetoma designa a los micetomas de pequeño tamaño, con morfología atípica
y superficial, causados por Nocardia brasiliensis. Se comunica un paciente de sexo masculino,
de 10 años de edad, originario y residente de Xalapa (Veracruz), que presentó un minimicetoma
por N. brasiliensis, confirmado por estudio micológico e histopatológico. El tratamiento con
penicilina procaínica durante 10 días, en conjunto con trimetoprima/sulfametoxazol y diaminodifenisulfona por 6 meses, tuvo resultados satisfactorios.
Palabras clave: micetoma actinomicético; minimicetoma; Nocardia brasiliensis
Abstract
Minimycetoma is an atypical small mycetoma usually caused by Nocardia brasiliensis. We
report a 10-year-old male from Xalapa (Veracruz) with a minimycetoma due to N. brasiliensis
confirmed by mycological and histopathological studies. Simultaneous treatment with
procainic penicillin for ten days and trimethoprim/sulfamethoxazol and dapsone showed
satisfactory results after 6 months.
Key words: actynomycetoma; minimycetoma; Nocardia brasiliensis
INTRODUCCIÓN
El micetoma es un síndrome anatomoclínico de
tipo inflamatorio crónico1, que depende de la inoculación traumática exógena de hongos verdaderos
(eumicetos) o bacterias filamentosas (actinomicetos, principalmente N. brasiliensis). Afecta la piel, el
tejido celular subcutáneo, la fascia, a menudo los
2,3
huesos y, en ocasiones, las vísceras.
El término minimicetoma designa al micetoma, ya
sea único o múltiple, de pequeño tamaño y crecimiento lento, con morfología atípica y superficial,
que es causado por N. brasiliensis. Puede afectar la
cara, los miembros y el tronco, y haber dos o más
Correspondencia:
Roberto Arenas
Hospital General Dr. Manuel Gea González, Tlalpan 4800, México D.F., México
CP: 14080
E-mail: rarenas98@hotmail.com
Minimicetoma por N. brasiliensis
Miguel Bada del Moral et al.
lesiones en segmentos distantes. Generalmente se
presenta en niños, adolescentes y adultos jóvenes.4
En México predominan los actinomicetomas (97,2%),
de los cuales el 86,5% es causado por N. brasiliensis,
el 10% por Actinomadura madurae y, muy pocas
veces por Streptomyces somaliensis.5 Los estados de
la República Mexicana con más casos en orden de
frecuencia son: Morelos, Guerrero, Veracruz, Michoacán, Oaxaca, Guanajuato, Puebla, Hidalgo, San
Luis Potosí, Estado de México, Sinaloa y Jalisco.6
Existen variedades de formas clínicas de micetomas: sin fístulas, intraóseas, periósticas y minimicetoma.7 En el año 2007, Bonifaz8 et al., en el Hospital General de México, analizaron una población
de 334 pacientes estudiados durante 25 años y
comunicaron 15 casos de micetoma en niños meno9
res de 15 años de edad. En el año 2009, Romero et
al, hicieron una revisión de la literatura sobre los
minimicetomas comunicados durante el período de
1971-2008 y hallaron un total de 24 casos. Encontraron que la edad de los pacientes afectados
varió entre los 3 y 27 años, y el Estado de Guerrero
fue el que tuvo el mayor número de casos con un
total de 3. En esta misma casuística los mismos
autores hallaron minimicetomas en 3 adultos, dos
de 23 años y uno de 27 años de edad.
La metodología más útil para el diagnóstico del
minimicetoma es la obtención de una muestra del
exudado para el examen directo con hidróxido de
potasio (KOH), el cultivo en medio de Sabouraud y
la visualización de sus granos por histopatología.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, de 10 años de edad,
nacido y radicado en Xalapa (Veracruz); que presentó una dermatosis localizada en el antebrazo
derecho de 6 meses de cronicidad. Se trataba de
una lesión eritematosa e indolora, de aspecto nodular ulceroso y 1 cm de diámetro, con exudado
sanguinolento (Figura 1). Los datos de laboratorio y
gabinete, la biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina y las radiografías del
antebrazo resultaron normales. El nódulo no respondió a los distintos tratamientos a base de pomadas con antibióticos y pastas inertes. En el estudio
histopatológico de la lesión se observaron fístulas e
infiltrado inflamatorio, así como los granos característicos de Nocardia sp (Figuras 2 y 3). En el cultivo del material se determinó que el germen causal
era N. brasiliensis (Figura 4). El paciente fue tratado
con 800.000 UI de penicilina procaínica por 10
días, junto con trimetoprima/sulfametoxazol a dosis de 80-400 mg/d y diaminodifenilsulfona a dosis
Figura 1
Lesión eritematosa, de aspecto nodular con
una fístula central.
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 2. Fístulas y eritrocitos intravasculares
(H&E, 40X).
Figura 3. Granos de N. brasiliensis (H&E, 40X).
Figura 4. Colonia de N. brasiliensis caracterizada por su aspecto de “palomita de maíz”.
de 100 mg/d, combinados por 6 meses. Los resultados fueron satisfactorios y el paciente continuó en
control por más de dos años, sin recidivas o apa-
27
rición de nuevas lesiones (Figura 5). Dado que el
paciente acostumbraba a jugar fútbol en una cancha campestre, es probable que la inoculación del
actinomiceto haya provenido de la tierra, a través
del traumatismo de balón.
Figura 5
Curación después del tratamiento.
COMENTARIO
El minimicetoma en México generalmente es producido por el género Nocardia. La inoculación traumática en la piel es el modo típico de adquisición de
la infección en huéspedes inmunocompetentes. La
flora xerófita (es decir, plantas espinosas, como las
acáceas y cactáceas), ha sido señalada con frecuen10
cia como la causa de la inoculación.
El minimicetoma es poco común y generalmente
ocasionado por una cepa menos virulenta de N.
brasiliensis. Habitualmente se presenta en niños y
adolescentes, los cuales tienen una mejor respuesta
inmune. Rara vez afecta el tejido óseo y puede presentar trayectos fistulosos, únicos o múltiples, o
aparecer con una o dos fístulas, sin compromiso del
tejido profundo o los huesos.11 Clínicamente el minimicetoma es de difícil reconocimiento, ya que es
pequeño, no tiene aumento de volumen, se presenta con una o pocas fístulas, es de crecimiento
lento y no afecta huesos ni otras estructuras profundas. El diagnóstico diferencial se debe realizar principalmente con padecimientos tales como la esporotricosis fija, el granuloma por cuerpo extraño, la
tuberculosis por micobacterias atípicas, el absceso
y la celulitis, entre otras.12 Histológicamente, se
observa una reacción celular definida con fibrosis
intensa alrededor de los microabscesos.13
El tratamiento del micetoma por N. brasiliensis incluye sulfonamidas (diaminodifenilsulfona -DDS- o
dapsona) a dosis de 1 mg/kg/d, por varios meses o
hasta 1 o 2 años. En los niños se emplea
trimetoprima/sulfametoxazol a dosis de 8-40 mg/kg
cada 12 horas con la administración simultánea de
ácido folínico a dosis de 6 a 8 mg/kg/d para evitar
efectos colaterales.
El minimicetoma se define como un micetoma pequeño, que generalmente se presenta en niños y
adolescentes. En México, es producido en un 97,2%
de los casos por actinomicetos, especialmente por
N. brasiliensis (86,5%). Hasta el momento se han
publicado 24 casos de minimicetoma, de ahí la importancia de comunicar el presente caso. Generalmente responde bien al tratamiento con sulfonas y
sulfonamidas y puede curarse en su totalidad, siempre y cuando se logre un diagnóstico oportuno y un
tratamiento eficaz.
28
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29
Variante ampollar de síndrome de Sweet:
presentación de un caso y revisión de la literatura
30
Octavio Garaycochea
Hernán Béjar
Alumno de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres
Rosa Inés Castro
Rosalía Ballona
Servicio de Dermatología Pediátrica, Instituto Nacional de Salud del Niño
Lima, Perú
Resumen
El síndrome de Sweet, también llamado dermatosis neutrofílica febril aguda es una enfermedad sistémica de etiología desconocida, poco frecuente en la población general y raramente
diagnosticada en la infancia. Se caracterizada por presentar pápulas y/o nódulos eritematovioláceos que coalescen formando placas dolorosas, fiebre y leucocitosis con neutrofilia, y
la presencia de un denso infiltrado dérmico neutrofílico en la histopatología cutánea.
Presentamos el caso inusual de un adolescente de 13 años de edad que presentó una variante
ampollar del síndrome de Sweet.
Palabras clave: dermatosis neutrofílica; dermatosis neutrofílica febril aguda; síndrome de
Sweet; Sweet ampollar
Abstract
Sweet’s syndrome or acute febrile neutrophilic dermatosis is a systemic disease of unknown
aetiology, very infrequent in general population and rarely diagnosed in childhood. It is
characterized by the presence of papules and/or nodules that coalesce to form painful
erythematous and violaceous plaques, fever, neutrophilic leucocytosis and a massive neutrophilic dermal infiltrate on skin histopathology. We present the unusual case of a 13 years old
adolescent who presented a bullous variant of Sweet syndrome.
Key words: acute febrile neutrophilic dermatosis; bullous Sweet; neutrophilic dermatosis;
Sweet syndrome
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Sweet (SS) o dermatosis neutrofílica
febril aguda se caracteriza por una constelación de
hallazgos que incluyen la aparición brusca de pápulas y/o nódulos eritemato-violáceos dolorosos que
confluyen en placas, fiebre y leucocitosis con neu1,2
trofilia. A nivel histológico se evidencia la presencia de un abundante infiltrado de neutrófilos maduros predominantemente en la dermis papilar asociado a edema subepidérmico de intensidad variable.3,4 Se clasifica en tres grandes grupos: 1) clásico
o idiopático (el cual suele ser precedido por una in-
fección o se asocia a enfermedad intestinal inflamatoria o a embarazo); 2) asociado a una malignidad,
usualmente hematológica y, 3) inducido por fár2
macos. El SS es de rara presentación en niños,
generalmente el diagnóstico es por descarte clínico
y por el estudio histológico de la lesión.2,5 Sin importar la causa, este suele responder adecuadamente a la corticoterapia sistémica6, siendo posible también la resolución espontánea, sin embargo
un tercio de los casos suele presentar recaídas.7
Correspondencia:
Octavio Garaycochea Mendoza del Solar
Calle Monte Carlo 212, Dpto 302, Chacarilla, Santiago de Surco, Lima, Perú
CP: Lima 33
E-mail: garaycocheaoctavio@gmail.com
Variante ampollar de síndrome de Sweet
Octavio Garaycochea et al.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, de 13 años de edad, sin
antecedentes de importancia, que presenta quince
días antes de su ingreso al hospital episodios de
tos, estornudos y rinorrea. A los cinco días del inicio
de este cuadro de vías aéreas superiores le apareció
una lesión pápulo-vesiculosa de color rosado en
antebrazo izquierdo que aumentó de tamaño y se
tornó de color violáceo. Posteriormente aparecieron
lesiones de iguales características en mano derecha
y glúteos; las que se asociaron a prurito y dolor de
tipo urente. Recibió tratamientos previos con aciclovir y prednisona, sin mejoría, por lo que es traído al
Instituto Nacional de Salud del Niño, donde se decide su hospitalización.
En el examen físico las funciones vitales están estables, se encuentra febril (38°C) y el examen físico
general, respiratorio, cardiovascular, abdominal y
neurológico no evidencia alteraciones.
Al examen dermatológico se observan dos pápulovesículas eritematosas en antebrazo derecho (Figura 1), una placa ulcerada con costras serohemáticas
y ampollas en glúteos (Figura 2) y antebrazo izquierdo y ampollas flácidas con borde eritematoviolá-
Figura 2
Placa ulcerada y ampollas en glúteos.
En las pruebas del laboratorio se obtiene: glucemia
126 mg/dl, uremia 30 mg/dl, creatininemia 0,7
mg/dl, hemoglobina 14,5 mg/dl, plaquetas 374.000/ml,
leucocitos 15.100 (neutrófilos segmentados 83%,
linfocitos 12%, monocitos 5%), CPK-CK 145 U/l,
LDH 326 U/l, PCR 7,48 mg/dl, serología herpes
simple 1 (IgG 1,56 UI/ml, IgM 0,17 UI/ml – valores
mayores a 11 UI/ml se consideran positivos), herpes
simple 2 (IgG 0,61 UI/ml, IgM 0,15 UI/ml – valores
mayores a 11 UI/ml se consideran positivos), factor
reumatoide 0,9 U/ml (VN: menor de 19 U/ml), C3
117 mg/dl (VN: 90-180 mg/dl) y un único hemocultivo negativo. Se realiza biopsia de piel de una le-
Figura 1
Pápulo-vesículas eritematosas en antebrazo
derecho.
ceo, de aspecto en diana, con centro violáceo, en
dorso de mano derecha, codo derecho (Figura 3) y
rodilla izquierda; además, en dedos de mano derecha presenta pequeñas pápulas eritematosas. Se
evidencia fenómeno de patergia en la zona en que
se realizó la biopsia, con la rápida formación de una
extensa placa eritematosa con borde violáceo que
se erosionó. No se realizó otra biopsia de dicha zona.
Figura 3
Ampolla flácida con borde eritemato-violáceo
en codo derecho.
sión pápulo-vesicular que evidencia epidermis de
aspecto normal y un infiltrado difuso de neutrófilos
en todo el grosor de la dermis reticular (Figura 4)
rodeado de un colágeno engrosado (Figura 5).
Con la clínica y el estudio anatomopatológico se
31
Figura 4
Infiltrado difuso de neutrófilos en todo el grosor de la dermis reticular (H&E, X10).
concluye que el caso corresponde a una variante
ampollar de SS y se inicia tratamiento con prednisona VO a dosis de 40 mg/día con buena respuesta
en las tres primeras semanas. Por persistencia de
lesiones ulceradas de evolución tórpida se incorpora dapsona (50 mg/día) y se procede a la disminución gradual de la prednisona, con lo que se
consigue una mejoría notoria del cuadro.
Figura 5
Infiltrado neutrofílico rodeado de colágeno engrosado (H&E, X40).
COMENTARIO
El SS es una dermatosis febril aguda descrita por
primera vez por Robert Douglas Sweet en el año
1964. Sweet comunicó ocho casos de mujeres tratadas desde el año 1949 hasta el año 1964 en el
Hospital General Plymouth, las que presentaban
cuatro manifestaciones cardinales: fiebre, placas elevadas y dolorosas en la cara, el cuello y las extremidades, leucocitosis a predominio de polimorfonucleares; y a nivel histológico una infiltración
dérmica densa de neutrófilos.1 Poco después el
término SS fue publicado por primera vez en los
artículos de Whitte et al. y Crow et al.2
El SS puede dividirse en tres formas: 1) forma
clásica o idiopática, 2) asociado a malignidad y, 3)
inducido por fármacos.2 Recientemente una variante histiocitoide del SS ha sido descrita y se ha
denominado SS histiocitoide. Esta variante se caracteriza por un infiltrado inflamatorio compuesto
en su mayoría por células mononucleares histiocitoides.8
En el 21% de los pacientes con SS existe una enfermedad maligna asociada, usualmente hematológica.9 Si bien la neoplasia que más se asocia a este
síndrome es la leucemia mieloide aguda, se han
publicado casos asociados a tumores sólidos.2,6 En
los casos inducidos por fármacos, el tiempo promedio de presentación del cuadro es de 7,5 días desde
el inicio de la ingesta de la droga10 y el factor estimulante de la colonia de granulocitos es el fármaco más frecuentemente asociado. Otras drogas
relacionadas son carbamazepina, clozapina, diazepan, furosemida y ofloxacino, entre otros.11
Es una enfermedad inflamatoria poco frecuente,
con una incidencia cercana a 2,7-3 casos por cada 10
millones de habitantes en la población general.12 La
distribución es universal y no hay predilección racial. En relación al sexo las mujeres son las más
afectadas (3.7:1 relación mujeres/varones)2,6, y particularmente, la mayoría de veces por la forma idiopática o la inducida por drogas.13 La enfermedad
puede presentarse a cualquier edad, sin embargo, la
mayoría de casos ocurre entre los 40 y 70 años14 y
las pocas veces en que se ha manifestado en la edad
pediátrica ha predominado la forma clásica de la
enfermedad.5
La patogénesis de este cuadro es desconocida.5 Las
características epidemiológicas y las condiciones
relacionadas (infecciones, neoplasias, enfermedades sistémicas autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal y predominancia femenina) ubican al
SS entre las enfermedades relacionadas a reacciones de hipersensibilidad. Se han postulado muchas
teorías para explicar la patogénesis de este síndrome (anticuerpos circulantes, complejos inmunes y expresión aberrante de citoquinas, entre
otros)15,16, sin embargo revisiones últimas proponen que se trata de un desorden -sistémico o confinado solo a la piel- de la homeostasis de la red de
citoquinas, que ocasiona un aumento de las citoqui-
32
nas pro-inflamatorias, especialmente IL-1, G-CSF,
GM-CSF e INF-alfa5, y de ese modo provoca la
activación de neutrófilos y la infiltración dérmica.
Clínicamente el SS es un cuadro agudo caracterizado por fiebre (mayor a 38 ºC), malestar general y
5
cefalea. Las manifestaciones sistémicas pueden
preceder a las cutáneas, que típicamente se presentan como pápulas, placas o nódulos eritematosos
bien delimitados, sensibles al tacto y que suelen ser
dolorosos.3,4 La superficie de estas placas puede
tener una apariencia pseudovesiculosa debido al
edema intenso de la dermis superficial.3 Con el
progreso de la lesión, puede darse una descongestión a nivel central, que le otorga a la lesión un
patrón anular similar al eritema multiforme.2,6 Las
áreas principalmente afectadas son la cara, el cuello, el pecho, la espalda y las extremidades supe2,3,6
Se ha descrito la presencia del fenómeno
riores.
de Köebner y de patergia en el SS.3,5,7 Éste último se
evidenció en el caso que describimos.
A menudo el síndrome puede ser precedido por una
infección, la mayoría de las veces respiratoria o del
tracto gastrointestinal, también se han comunicado
cuadros precedidos de herpes zoster, parotiditis o
infección por rotavirus en niños5,17,18, así como de
enfermedad inflamatoria intestinal, vacunaciones o
embarazo.3,19,20
Las manifestaciones extra-cutáneas incluyen fiebre,
mialgias, artralgias, conjuntivitis y dolor difuso, y
hay comunicaciones de casos con afectación de la
mucosa oral, intestinos, pulmones, riñones, corazón, vasos sanguíneos, hígado, bazo, páncreas,
huesos, músculos, articulaciones, nódulos linfáticos o hasta del sistema nervioso central.3,5,21 En
relación con otras patologías dermatológicas, se
han descrito dos casos de SS en pacientes con
pénfigo vulgar20,22, asimismo hay publicaciones sobre la relación del SS y el pioderma gangrenoso.23,24 Se ha descrito también la asociación de este
síndrome con enfermedades autoinmunes como el
síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de GravesBasedow, la hepatitis autoinmune, la enfermedad
mixta del tejido conectivo y la dermatomiositis.22
Las manifestaciones cutáneas del SS no siempre se
presentan como las típicas lesiones ya descritas, se
han publicado casos en los que la enfermedad se
presenta con úlceras necróticas, lesiones necrotizantes que asemejan una fasciítis necrotizante o en
forma de ampollas.7,25,26 La variante ampollar, que
se evidenció en nuestro caso, es un subtipo raro
dentro del SS que se manifiesta con lesiones ampollares infiltradas y no como las típicas placas eritematosas.
Histológicamente, el SS se caracteriza por la
presencia de un denso infiltrado inflamatorio neutrofílico en la dermis papilar asociado a edema sub3,4
epidérmico de variable intensidad. Si bien un
criterio que define a la enfermedad es la ausencia de
granulomas o vasculitis leucocitoclástica, existen
comunicaciones de SS asociado a vasculitis.14
Los primeros criterios diagnósticos fueron propuestos por Su y Liu en el año 198627, no obstante fueron
modificados por von den Driesch en el año 1994.6
Para realizar el diagnóstico de SS se necesitan dos
criterios mayores y dos menores (Cuadro 1). Si bien
la leucocitosis con predominio de neutrófilos es
considerada como un criterio, se debe tener en
cuenta que los pacientes con enfermedades hemato-oncológicas pueden presentar neutropenia al
Cuadro 1.
Criterios diagnósticos de la variante clásica del síndrome
de Sweet.
Criterios
mayores
1. Aparición súbita de placas eritematosas
sensibles o dolorosas, o nódulos, ocasionalmente con vesículas, pústulas o ampollas.
2.Infiltración dérmica de PMN neutrófilos
sin vasculitis leucoclástica.
Criterios
menores
1. Fiebre (> 38 ºC).
2. Cuadro precedido por una infección del
tracto respiratorio, gastrointestinal o vacunas, o asociado a:
a. Enfermedad intestinal inflamatoria.
b. Desórdenes hematológicos
o tumores sólidos malignos.
c. Embarazo.
3. Presencia de los siguientes hallazgos laboratoriales (3 de 4):
a. VSG > 20 mm/h.
b. PCR positiva
c. Leucocitosis > 8.000/uL,
d. Recuento sanguíneo de neutrófilos >70%.
4. Excelente respuesta al tratamiento con corticoesteroides o yoduro de potasio.
4
momento del diagnóstico. En el caso de SS inducido por fármacos, existen algunas diferencias
respecto a los criterios diagnósticos menores; como la relación temporal entre la toma del fármaco y
la aparición de las lesiones y su resolución en forma
espontánea o con tratamiento con corticoides, tras
la suspensión del fármaco sin recidivas.11
Los principales diagnósticos diferenciales a consi-
33
derar son el eritema multiforme, la enfermedad de
Behçet, el pioderma gangrenoso ampollar, la periarteritis nodosa e infecciones como sepsis bacteriana,
18
celulitis y linfangitis.
El tratamiento sistémico con corticoesteroides es la
terapia de elección, mejora tanto los síntomas cutáneos como sistémicos. La terapia sistémica con
corticoesteroides puede iniciarse con prednisona a
dosis de 0,5 a 1,5 mg/kg de peso por día, y se
recomienda la reducción gradual entre la 2º y 4º
semanas.6 En niños con SS existe una mayor resistencia a los corticoides y algunas veces es necesario un tratamiento prolongado (mayor a cinco
meses) para evitar recurrencias. Los corticoesteroides tópicos pueden ser usados en pacientes con
lesiones localizadas, ya sea como monoterapia o
junto a la terapia sistémica con prednisona. El
yoduro de potasio y la colchicina han mostrado
buenos resultados como monoterapia o en combinación con corticoesteroides, mientras que la indometacina, la clofazimina, la ciclosporina y la dapsona son consideradas terapias de segunda línea.
Sin tratamiento la condición usualmente remite espontáneamente después de meses y aproximadamente un tercio de los casos, con o sin tratamiento,
7
presenta recurrencias.
El SS es una entidad dermatológica poco frecuente,
sin embargo es inicialmente consultada y evaluada
por médicos generales o pediatras, quienes deben
reconocer la entidad para ser referida al dermatólogo, el que oportunamente confirmará el diagnóstico, debido a su alta asociación con enfermedades malignas o complejas. El SS debe ser planteado siempre como diagnóstico diferencial en un
niño febril, con neutrofilia y lesiones cutáneas de
inicio agudo.
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35
36
Alejandro Olivera
Médico Dermatólogo Pediatra
Alberto Devés
Médico Patólogo
Fernando Moyano
Jefe del Servicio de Neonatología
Rosana Chiabrando
Jefa del Servicio de Pediatría
Sanatorio Franchin - Construir Salud (OSPECON), Buenos Aires, Argentina
CASO CLÍNICO
Niña de 24 h de vida, recién nacida de término y
producto de un embarazo controlado, con un peso
adecuado para la edad gestacional y Apgar vigoroso. Presentaba al examen físico una facies
peculiar con prominencia frontal, nariz en silla de
montar, cuello corto y acortamiento de ambas extremidades superiores (Figura 1). En el examen dermatológico se observaron lesiones escamosas filiformes asentadas sobre una base de eritema leve, que
Figura 2
Escamas blanquecinas filiformes siguiendo las
líneas de Blaschko en todo el tegumento con
eritema de base generalizado.
seguían las líneas de Blaschko y comprometían
todo el tegumento (Figuras 1 y 2).
En el interrogatorio su madre refirió dos embarazos
previos: uno culminó en un aborto espontáneo y el
otro fue un embarazo a término de un feto de sexo
femenino que falleció en un accidente. Este último
presentaba lesiones cutáneas semejantes a nuestra
paciente. A su vez, en el examen físico la madre
presentaba lesiones de atrofodermia lineal asociada a máculas hiperpigmentadas a nivel proximal de
las extremidades y el tronco, siguiendo las líneas de
Blaschko.
El examen radiológico corporal total de la niña
evidenció subluxación del codo y calcificaciones
puntiformes en la epífisis de los huesos largos, el
sacro y las vértebras (Figura 3).
El resto de los estudios solicitados -evaluación
oftalmológica, cardiológica y neurológica, ecocardiograma, neuroimágenes, otoemisiones acústicas
y ecografía abdominal- fueron normales.
El estudio histológico de piel confirmó la presencia
de estrato córneo compacto con tapones queratósicos prominentes y ausencia de capa granulosa
(Figura 4).
Correspondencia:
Figura 1
Facies peculiar: frontal amplio, nariz en silla de
montar y cuello corto. Acortamiento de miembros superiores y lesiones cutáneas generalizadas.
Alejandro Olivera
Av. San Juan 2834, Dto. 2, CABA, Buenos Aires, Argentina
CP: C1232AAX
E-mail: aolivera@cas.austral.edu.ar
Alejandro Olivera et al.
3
4
Figura 3. Calcificaciones puntiformes en la epífisis de los huesos largos, el sacro y las vértebras lumbares.
Figura 4. Histopatología: estrato córneo compacto con tapones queratósicos prominentes y ausencia de
capa granulosa (H&E, 40X).
Diagnóstico: Condrodisplasia punctata tipo 2 o síndrome de Conradi-Hünermann-Happle
COMENTARIO
La condrodisplasia punctata ligada al X dominante
o tipo 2 (CDPX2) (síndrome de Conradi-Hünermann-Happle, MIM 302960) fue descripta en sus
aspectos clínicos y genéticos por Happle et al. en
1977.1 Si bien Conradi en 1914 y Hünermann en 1931
comunicaron los primeros casos de pacientes con
esta patología, fue Happle quien contribuyó a la
caracterización fenotípica y delineó el mecanismo de
herencia ligado al X.
El gen asociado con la CDPX2 mapea a nivel del
brazo corto del cromosoma X p11.22-11.23, se denomina EBP (emopamil binding protein) y codifica la
enzima 3 beta-hidroxiesteroide-delta8,delta7-isomerasa.2 Esta enzima interviene en el metabolismo
del colesterol a nivel de la conversión de lanosterol
en colesterol, con el consiguiente incremento de
metabolitos intermedios, 8-dehidrocolesterol y 8(9)colestenol.3 El mecanismo por el cual su mutación
alteraría la morfogénesis en los distintos órganos se
desconoce. Sin embargo, hay evidencia de que la
depleción de esteroides implica una respuesta defectuosa de las proteínas “Hedgehog”, las cuales
actúan en la morfogénesis regulando el patrón embriogénico de los tejidos.4
El mecanismo de transmisión es ligado al X dominante y al menos el 95% de los individuos afectados
con CDPX2 son mujeres. El fenotipo clínico en mujeres heterocigotas es altamente variable y depende
del patrón de inactivación del cromosoma X en los
tejidos afectados. Aunque durante muchos años se
creyó que era letal en varones, en la actualidad se
sabe que no es así. Se han planteado distintos mecanismos posibles para explicar este fenómeno: por
la presencia de cariotipo 47XXY, alelos hipomórficos
5
o mosaicismo somático poscigótico.
Si bien no existen criterios específicos para establecer el diagnóstico de CDPX2, éste se basa en la
presencia de hallazgos clínicos cutáneos, esqueléticos y oculares.
Las manifestaciones cutáneas consisten en la presencia de escamas finas asentadas sobre una base
eritematosa. Éstas se agrupan con un patrón lineal
o en bandas en el período neonatal y siguen las
líneas de Blaschko. Su distribución refleja el mosaicismo funcional del cromosoma X. Las lesiones
desaparecen espontáneamente luego de los primeros meses de vida, dejando múltiples y pequeñas
áreas puntiformes atróficas (especialmente en los
brazos), que representan la atrofia de los folículos
pilosos (atrofodermia folicular). En el cuero cabelludo puede observarse alopecia cicatrizal, así como
pelo ralo y grueso. Ocasionalmente se encuentran
alteraciones ungulares (uñas planas y onicosquisis).6
Los hallazgos esqueléticos cráneo-faciales son característicos: la cara y la cabeza son asimétricas y
presentan hueso frontal amplio, puente nasal plano, cejas y pestañas escasas, fisuras palpebrales
37
Alejandro Olivera et al.
antimongolianas, hipertelorismo ocular, implantación baja de orejas y talla baja. La dentición es
normal.
Dentro de las manifestaciones esqueléticas, las más
características y presentes en todos los pacientes
con CDPX2 son las calcificaciones puntiformes que
comprometen las epífisis de los huesos largos, las
vértebras y el cartílago traqueal, visibles por radiología (condrodisplasia punctata). Este criterio es
fundamental para el diagnóstico en niños, dado que
las calcificaciones no pueden observarse luego del
cierre de los cartílagos de crecimiento. Además,
puede encontrarse acortamiento rizomélico proximal de las extremidades (frecuentemente asimétrico), polidactilia posaxial y escoliosis congénita.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes presentan cataratas. En general, éstas son congénitas,
aunque pueden desarrollarse en el transcurso de los
primeros años de vida. Usualmente son unilaterales, asimétricas y sectoriales. También pueden
acompañarse de microftalmia y/o microcórnea.
Otras alteraciones que pueden hallarse en menos
del 10% de los pacientes son: hipoacusia sensorioneural o conductiva, paladar hendido y malformaciones cardíacas, renales y neurológicas, incluyendo
alteraciones de la fosa posterior. El desarrollo intelectual de los pacientes no presenta trastornos.
La expectativa de vida es normal para los individuos
con CDPX2 y depende del compromiso cardíaco y
funcional pulmonar dado por la presencia de escoliosis.
El estudio histopatológico de la piel afectada muestra ortoqueratosis laminar compacta con taponamiento queratósico folicular conteniendo calcificación de tipo distrófica. Esta última es una característica histopatológica distintiva de la CDPX2 en neo7
natos y no se observa en otras formas de ictiosis.
El diagnóstico de CDPX2 se confirma por la presencia de las características clínicas referidas y el incremento de la concentración de 8(9)-colestenol y
8-dehidrocolesterol en el plasma, las escamas de la
piel o en el cultivo de fibroblastos. Sin embargo, el
grado de las alteraciones bioquímicas no refleja ni
permite predecir el genotipo o el fenotipo.8 La
confirmación diagnóstica se basa en el hallazgo de
la mutación del EBP.
El seguimiento de estos niños debe realizarse en
forma interdisciplinaria en busca de alteraciones
asociadas a lo largo de toda la vida. El rol del dermatólogo pediatra es fundamental para arribar al
diagnóstico, ya sea en el recién nacido (considerando los diagnósticos diferenciales de ictiosis) o
en la adultez, a partir de las lesiones atróficas residuales.
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syndrome). Am J Dermatopathol. 2004; 26:53-8.
38
correlato clínico patológico
39
Paula Carolina Luna
Carolina Martín
Cintia Vallarino
Anabel Pannizardi
Servicio de Dermatología, Hospital Alemán de Buenos Aires
José Casas
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Alemán de Buenos Aires
Margarita Larralde
Servicio de Dermatología, Hospital Alemán de Buenos Aires
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo masculino, de 10 años de edad, sin
antecedentes personales o familiares de importancia, consultó por la reciente aparición de una lesión
papuloide paranasal izquierda, blanquecina y de 0,5
cm de diámetro, con centro levemente deprimido y
finas telangiectasias en su superficie (Figuras 1 y 2).
El estudio histopatológico de la lesión informó:
tumor epitelial anexial con esbozos de diferenciación pilosa y fibrosis cicatrizal, compatible con
tricoepitelioma (Figuras 3 y 4).
Figura 1
Figura 3
Histopatología del tumor. Panorámica
(H&E, X 10).
Figura 2
Figura 1. Tumor paranasal único de color piel
normal.
Figura 2. Detalle de las telangiectasias en la
superficie tumoral.
Correspondencia:
Paula C. Luna
Av. Díaz Vélez 4259, 1° piso, CABA, Buenos Aires, Argentina
CP: 1200
E-mail: paulacarolinaluna@gmail.com
Si bien el paciente no presentaba otras lesiones
cutáneas al momento de la consulta ni antecedentes familiares de relevancia, se le indicó un control
anual, por la existencia de síndromes en los que se
presentan tricoepiteliomas múltiples.
Paula C. Luna et al.
Figura 4
Histopatología del tumor. Detalle (H&E, X 40).
DISCUSIÓN
El tricoepitelioma es un tumor anexial benigno, muy
raramente descripto en niños. Las lesiones típicamente se localizan en la cara (predilección por la
nariz) y se describen 3 variedades: solitario, múltiple y desmoplásico.1
El tricoepitelioma solitario se manifiesta como una
neoformación nodular aislada, menor de 2 cm de
diámetro2 y de color piel, con telangiectasias en su
superficie, por lo que su principal diagnóstico diferencial es el carcinoma basocelular (CBC). Hasta
el 80% se asienta en la cara, pero también puede
aparecer en el cuero cabelludo, el cuello, el dorso y
las extremidades. Se presenta por lo general en
adultos jóvenes, entre los 20 y 30 años, que no
tienen antecedentes familiares de la enfermedad.
La variedad desmoplásica se caracteriza por ser una
lesión generalmente solitaria, indurada y blancoamarillenta, de 3 a 8 mm de diámetro, con bordes
elevados y centro deprimido. Tiene un crecimiento
lento y se localiza con mayor frecuencia en las mejillas de mujeres jóvenes. Si bien clínicamente puede
ser similar al tricoepitelioma común, su histología
los diferencia.
Los tricoepiteliomas múltiples suelen iniciarse en la
infancia como tumoraciones cupuliformes asintomáticas, de color blanco amarillento o ligeramente
rosado, y consistencia firme. Miden de 2 a 8 mm de
diámetro y se localizan frecuentemente en la región
centrofacial con disposición simétrica. Tienden a
permanecer estables en la edad adulta, aunque
excepcionalmente se han comunicado en la bibliografía casos que se ulceran o se transforman en
CBC. Los tricoepiteliomas múltiples pueden ser
familiares, en ese caso se heredan con carácter
autosómico dominante y tienen mayor expresividad
y penetrancia en el sexo femenino; o pueden estar
formar parte de distintos síndromes (Brooke- Spiegler, Bazex-Dupré-Christol y Rombo, entre otros) en
los que se asocian a otros tipos de tumores.
La forma de presentación más común del tricoepitelioma es la variedad solitaria y la menos frecuente
la múltiple, siendo la incidencia estimada del tricoepitelima desmoplásico de 2 casos por cada
10.000 habitantes.
Si bien puede ser de utilidad, la dermatoscopía del
tricoepitelioma muestra características similares a
las halladas en los CBC (tales como telangiectasias
arborescentes y un color blanco brillante), pero
carece de otros patrones como nidos ovoides y
estructuras en hoja.4
A pesar de que el origen del tricoepitelioma se desconoce, se acepta que es un tumor diferenciado
hacia estructuras foliculares que remedan al folículo
piloso rudimentario. Se localiza en la dermis papilar
y reticular alta, y en el 30% de los casos se continúa
con la epidermis.3 Está constituido por células basaloides dispuestas en un patrón cribiforme, reticular o en agregados sólidos con formación de empalizadas periféricas. También se visualizan quistes
córneos tapizados por células escamosas que contienen gránulos queratohialinos y muestran queratinización abrupta. Los nidos se encuentran rodeados por un estroma laxo. Entre los hallazgos inconstantes se pueden observar depósitos de calcio,
amiloide y granulomas de cuerpo extraño. Algunos
nidos epiteliales muestran invaginaciones con numerosos fibroblastos que recuerdan las papilas de
los folículos pilosos.
Histológicamente las formas solitaria y múltiple
son indistinguibles entre sí, mientras que la variedad desmoplásica presenta rasgos particulares:5
está constituida por células basaloides pequeñas,
con escasos citoplasma, dispuestas en cordones y
nidos, encontrándose además estructuras infundíbulo-quísticas aisladas. En esta variedad predomina
el estroma denso e hipocelular (desmoplásico)4, a
veces con granulomas de cuerpo extraño y calcificaciones.5
Su principal diagnóstico diferencial histopatológico
es el CBC, siendo de utilidad la inmunohistoquímica, ya que el estroma de los tricoepiteliomas es
CD34 positivo focalmente, mientras que el del CBC
en general es negativo.3
El tratamiento de elección es quirúrgico, principalmente en las formas solitaria y desmoplásica. Se
debe realizar la escisión completa con márgenes
libres, debido a que pueden ocurrir recidivas locales
40
correlato clínico-patológico
Paula C. Luna et al.
a pesar de ser un tumor benigno.
1. Bizzanelli MG, Corsi MJ, Massone C, Bourren P, Rodríguez E. Tricoepitelioma múltiple. Revisión de la literatura. Arch Argent Dermatol.
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41
terapéutica
Uso de N-acetilcisteína tópica en ictiosis lamelar
42
Romina Plafnik
Servicio de Pediatría del Hospital Santojanni y servicio de Dermatología del Hospital Churruca
Resumen
La ictiosis lamelar es una genodermatosis que se caracteriza por la presencia de grandes
escamas hiperqueratóticas. Hasta la actualidad se utilizaban para su tratamiento diferentes
agentes emolientes y queratolíticos tópicos y, en casos severos, retinoides orales. Desde hace
algunos años se ha propuesto el uso de N-acetilcisteína tópica al 10% como una nueva opción
terapéutica para esta enfermedad, obteniéndose muy buena respuesta y excelente tolerancia.
Palabras clave: ictiosis; ictiosis lamelar; N-acetilcisteína
Abstract
Lamellar ichthyosis is a genodermatosis characterized by thick hyperkeratotic scales.
Therapy of ichthyosis consists mainly in emollients and topical keratolytics agents being
oral retinoids the choice for severe cases. In the last years the use of topical N-acetylcysteine
10% has been proposed as a new therapeutic option for this condition, with significant
improvement and excellent tolerance.
Key words: ichthyosis; lamellar ichthyosis; N-acetylcysteine
INTRODUCCIÓN
La ictiosis lamelar (IL) es una genodermatosis que
afecta la queratinización. Según el consenso de ictiosis del año 2009, pertenece a las ictiosis no sindrómicas y, dentro de este grupo, se ubica en el
subgrupo de las ictiosis autosómicas recesivas
(ARCI).1,2 En Estados Unidos se describe una incidencia de 1:100.000 recién nacidos.1 Al nacer se
presentan con el fenotipo de bebé colodión y una
vez que se desprende la membrana aparecen en
forma progresiva las escamas amarronadas gruesas, típicamente adheridas en el centro y libres en la
1-3
periferia (escamas en forma de plato).
En relación al tratamiento de la IL, se utilizan diferentes emolientes y agentes queratolíticos tópicos.
Entre estos últimos, contamos con el ácido glicólico, el ácido láctico, el ácido salicílico, la urea, el
propilenglicol y los retinoides tópicos. En los casos
en que estos tratamientos no son suficientes se
indican retinoides orales.3,4
Correspondencia:
Romina Plafnik
Alfredo Bufano 1925, CABA, Buenos Aires, Argentina
CP: 1416
E-mail: rominaplafnik@gmail.com
Considerando que quienes padecen IL tienen alterada la función de barrera cutánea y, en consecuencia, aumentada la pérdida transepidérmica de agua,
la absorción de los diferentes queratolíticos tópicos
en estos pacientes estaría aumentada con la consi4
guiente toxicidad potencial. En los últimos años se
ha publicado sobre la utilización de la N-acetilcisteína (NAC) tópica al 10% como tratamiento
tópico de la IL, en algunos casos combinada con
urea al 5%, con la obtención de muy buenos resultados y sin efectos adversos importantes.4-6
DESARROLLO
La NAC es un precursor de la L-cisteína, actúa como
dador de grupos sulfhidrilo, interviene en la formación de glutatión y en la reducción de las especies
reactivas del oxígeno.4,6
43
terapéutica
N-acetilcisteína tópica
Romina Plafnik
En 1999 Redondo y Bauza describieron por primera
vez el uso de la NAC en IL.6 Según las diferentes
publicaciones realizadas hasta la fecha, se utiliza en
una concentración del 10%.5,6 Bassotti et al. la indicaron en emulsión al 10% combinada con urea al
5%, argumentando que la urea mejoraría la absorción transcutánea de la NAC.4
En los diferentes trabajos se describe que su utilización también ha sido beneficiosa para mejorar el
ectropión que presentan estos pacientes, pudiendo
incluso evitar la cirugía.7 Se recomienda su aplicación 2 veces por día (una de ellas preferentemente luego del baño), observándose una ligera
respuesta alrededor de los 7 días de uso. A los 6
meses suele encontrarse una mejoría muy importante, por lo que se recomienda disminuir la frecuencia de aplicación a una vez por día.4
La NAC es bien tolerada. No se observaron efectos
adversos sistémicos ni cambios laboratoriales relacionados con su uso. En muy pocos casos se pre-
sentó irritación local, sensación de quemazón y
prurito moderados, los que mejoraron al disminuir
la concentración de NAC al 5%.4 Se la ha utilizado
desde las 8 semanas de vida.7 Uno de los principales inconvenientes que presenta es el olor sulfúreo que la torna muy desagradable, por lo que se
recomienda formularla con esencias para disimularlo.
CONCLUSIÓN
La NAC constituye otra opción terapéutica tópica
para los pacientes con IL, especialmente en aquellos en los que los tratamientos tópicos convencioneales no han sido suficientes. De esta manera se
constituye en una instancia alternativa previa al uso
de retinoides orales.
Por sus propiedades antiproliferativas la NAC también podría ser de utilidad en otros desórdenes
6
hiperproliferativos.
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ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Sorèze 2009. J Am Acad Dermatol. 2010; 63:607-41.
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with lamellar ichthyosis. J Fr Ophtalmol. 2005; 28:412-5.
44
Paula Boggio
Médica Asistente del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía
Andrea Bettina Cervini
Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Garrahan
1. Manejo de la dermatomiositis cutánea.
Lam C, Vleugels RA. Dermatol Ther. 2012; 25:112-34.
Los autores realizan una extensa actualización del
tratamiento de la dermatomiositis desarrollando
con más detenimiento las manifestaciones cutáneas de la enfermedad. Además de incluir las medidas generales a tener en cuenta, describen la terapéutica local y sistémica. En relación a la terapéutica local, se hace hincapié en los corticoides
tópicos, los inhibidores de la calcineurina, los antipruriginosos y la fotoprotección. En la segunda
parte, llevan a cabo runa detallada revisión de las
distintas modalidades terapéuticas sistémicas para
el tratamiento de la dermatomiositis, incluyendo
antimaláricos, corticoides sistémicos, inmunosupresores (como metotrexate micofenolato mofetil),
rituximab, inmunoglobulina, dapsona, azatioprina,
inhibidores de la calcineurina, ciclofosfamida, antiTNF y sirolimus. En todos los casos explican sus
mecanismos de acción, beneficios y efectos adversos. Por último, enumeran otras alternativas
terapéuticas con menor experiencia en su uso y/o
efectividad, y proponen un algoritmo terapéutico
para el tratamiento de esta enfermedad.
2. Nuevos tratamientos moleculares para enfermedades hereditarias de la piel.
Uitto J, Christiano AM, Irwin Mc Lean WH, McGrath
JA. J Invest Dermatol. 2012 132:820-8.
En las últimas dos décadas ha habido un progreso
considerable en el conocimiento de las enfermedades hereditarias de la piel, basado en la identificación de múltiples mutaciones genéticas que originan diversas enfermedades. Si bien este avance
ha aumentado la capacidad diagnóstica permitiendo mejorar el asesoramiento genético prenatal,
todavía no ha habido un adelanto en el desarrollo
de modalidades terapéuticas efectivas contra la
mayoría de estas enfermedades.
En este artículo, los autores realizan una revisión
de dos grupos de enfermedades hereditarias: el de
las epidermólisis ampollares y el de los desórdenes
de la queratinización. En base a los diferentes ha-
llazgos moleculares y genéticos, detallan las nuevas modalidades terapéuticas que están emergiendo para este tipo de desórdenes.
Dentro de los nuevos tratamientos para las epidermólisis ampollares describen la aplicación intradérmica de fibroblastos alogénicos, el trasplante de
células madres y la inducción de células pluripotenciales. Por último, explican la técnica y a utilidad del
tratamiento por interferencia del ARN para los
trastornos de la queratinización.
3. Una proporción significativa de niños con morfea
en coup de sabre y síndrome de Parry-Romberg
tienen hallazgos en las neuroimágenes.
Chiu YE, Vora S, Kwon EK, Maheshwari M. Pediatr
Dermatol. 2012; 29:738-48.
La morfea en coup de sabre y el síndrome de ParryRomberg (variantes de morfea lineal), pueden estar
asociados a manifestaciones neurológicas.
Los autores realizaron un estudio retrospectivo
donde incluyeron 32 niños estudiados en su institución médica y 51 casos adicionales de niños con
morfea en coup de sabre y/o síndrome de ParryRomberg que fueron publicados en la literatura.
Evaluaron el compromiso neurológico desde el
punto de vista clínico y/o neuroimagenológico de
todos estos casos.
Como resultado encontraron que una alta proporción de pacientes presentaba imágenes patológicas
en la tomografía computada o resonancia magnética cerebral. El hallazgo más frecuente fue la presencia de imágenes hiperintensas en las secuencias ponderadas en T2. Entre las manifestaciones
clínicas, lo más común fueron las convulsiones y
cefaleas. No se encontró una correlación entre los
hallazgos en las imágenes y las manifestaciones clínicas, ni tampoco con la severidad del compromiso
cutáneo.
Los autores concluyen que el compromiso neurológico, ya sea sintomático o únicamente un hallazgo imagenológico, es frecuente en los pacientes
con morfea en coup de sabre y/ o síndrome de
Parry-Romberg, por lo que remarcan la importancia
de realizar estos estudios antes de iniciar un tra-
Paula Boggio, Andrea Bettina Cervini
tamiento.
4. Pitiriasis liquenoide en la infancia y eritromicina
oral.
Hapa A, Ersoy-Evans S, Karaduman A. Pediatr
Dermatol. 2012; 29:719-24.
El término pitiriasis liquenoide (PL) se refiere a un
grupo de desórdenes conocidos como pitiriasis
liquenoide y varioliforme aguda (PLEVA) y pitiriasis
liquenoide crónica (PLC). Los autores estudiaron el
rol de la eritromicina oral en el tratamiento de la PL
en un trabajo retrospectivo hecho a partir de 24
pacientes con PLEVA y PLC que habían sido
tratados con eritromicina vía oral 30-50 mg/kg/día
durante 1-4 meses.
Registraron la edad de los pacientes, sexo, duración de la enfermedad, fecha de comienzo, factores desencadenantes (como infección de vías respiratorias superiores, drogas o vacunas), distribución y número de lesiones, y síntomas asociados.
El tiempo medio de duración del tratamiento con
eritromicina fue de 3,8 meses y se observó una
resolución completa en el 43% de los pacientes que
tuvieron un tiempo de seguimiento adecuado. No
hubo evidencia de reacciones adversas que pudieran ocasionar la suspensión de la droga.
Los autores, además, realizaron una revisión de las
distintas alternativas terapéuticas para la PL de
acuerdo a las diversas publicaciones sobre el tema.
Según sus conclusiones, el tratamiento con eritromicina oral es satisfactorio, pero serían necesarios
más estudios comparativos entre las distintas alternativas terapéuticas para poder concluir que la
eritromicina es el tratamiento de primera elección
para estos pacientes.
5. Tratamiento del acné severo con dosis bajas de
isotretinoína.
Mehra T, Borelli C, Burgdorf W, Röcken M, Schaller
M. Acta Derma Venereol. 2012; 92:247-8.
El acné conglobata es una forma de acné nóduloquístico severo e inflamatorio, mientras que el acné
fulminans es una forma ulcerativa, también severa,
que tiene un inicio agudo y síntomas sistémicos. El
objetivo del estudio fue demostrar que la terapia
con dosis bajas de isotretinoína (0,1-0,3 mg/kg/d)
es efectiva para el tratamiento de estas formas de
acné. Para ello, los autores realizaron un análisis
retrospectivo con cuatro pacientes de 14 a 18 años
que tenían acné conglobata o fulminans, y que recibieron entre 10 y 20 mg diarios de isotretinoína
oral. Tres de ellos fueron también tratados intermi-
tentemente con corticoides orales (7-9 semanas) y
diferentes tópicos. El tiempo promedio del tratamiento fue de 10,4 meses, con una dosis media de
isotretinoína de 0,19 mg/kg y una dosis acumulada
media de 65,8 mg/kg. A través de este estudio, los
autores consiguieron demostrar la eficacia del uso
de dosis bajas de isotretinoína en estas formas
severas de acné. Sin embargo, destacan la necesidad de realizar otros estudios para validar estos
datos y determinar la tasa de recurrencia con este
esquema terapéutico.
6. Reconsiderando al nevo sebáceo.
Moody MN, Landau JM, Goldberg LH. Pediatr
Dermatol. 2012; 1:15-23.
El nevo sebáceo (NS) es un hamartoma de origen
epitelial y no epitelial. Si bien el diagnóstico es eminentemente clínico, debe confirmarse mediante
una biopsia cutánea. La historia del NS natural
comprende tres estadios: el primero (infantil) se
caracteriza por una hiperplasia papilomatosa y la
presencia de folículos pilosos inmaduros; en el
segundo (puberal) ocurre un rápido crecimiento
del nevo por estímulo hormonal que determina el
desarrollo de las glándulas sebáceas y la maduración de las glándulas apocrinas; y en el tercero
(adultez) se desarrollan tumores epiteliales benignos y malignos (10-20% de los casos), que
incluyen: tricoblastoma, siringocistoadenoma papilífero, epitelioma sebáceo, carcinoma basocelular
(CBC), triquilemoma, carcinoma anexial y poroma
ecrino, entre otros. El tratamiento definitivo del NS
consiste en su extirpación quirúrgica completa. No
obstante, todavía existe debate sobre si debe ser
extirpado y, de ser así, cuál es el momento indicado. La exéresis puede justificarse por motivos
cosméticos o para prevenir la formación de tumores. Debido al rápido crecimiento que el NS
sufre durante el período puberal, algunos autores
creen que debería extraerse antes de esta etapa
para disminuir la extensión de la cirugía. Si bien es
razonable la consideración de la exéresis profiláctica del NS, el riesgo real de desarrollo de neoplasias malignas sobre este tipo de hamartoma genera
dudas, especialmente si se tiene en cuenta que la
mayoría de los tumores histológicamente rotulados como CBC son en realidad tricoblastomas
(proliferaciones basaloides benignas). Aquellos
que consideran que el riesgo de desarrollo de malignidades es bajo optan por un control pormenorizado. Para el desarrollo de este artículo, los
autores realizaron una extensiva búsqueda bibliográfica en PubMed de los artículos sobre NS publi-
45
Paula Boggio, Andrea Bettina Cervini
cados entre los años 1932 y 2010. En total, consideraron 21 trabajos de revisión y analizaron 4.923
casos de NS, calculando el porcentaje promedio de
aparición de los tumores secundarios. Encontraron
que se hubo desarrollo de tumores benignos en un
16% de los casos (rango 0-51%) y de malignos en el
8% (rango 0-22%). En relación con los tumores
malignos agresivos o metastásicos, destacan que
si bien son raros, hay casos comunicados en la
literatura. Según su búsqueda, los tumores malignos descriptos en asociación con el NS, en orden
de frecuencia fueron: CBC, carcinoma sebáceo,
carcinoma espinocelular (CEC) y queratoacantoma. La mayoría ocurrió en adultos, pero hubo
casos en menores de 18 años. De hecho, en esta
revisión hallaron que el 12% de los CBC, el 47% de
los CEC y el 21% de los queratoacantomas habían
ocurrido en niños (la cifra podría estar sobrevalorada por la tendencia a publicar casos graves). Para
finalizar, discuten la indicación de exéresis temprana o el seguimiento continuo. Con respecto a la
indicación de extirpación profiláctica resaltan el
bajo riesgo de desarrollo de tumores malignos;
mientras que sobre la indicación de extirpación por
motivos cosméticos, establecen que, en base a la
habitual localización del NS en el polo cefálico, la
cirugía puede ser considerada en el período infantil, cuando las lesiones son de menor tamaño y
más fácilmente manejables. En este sentido, destacan la baja morbilidad de la anestesia general en
niños sanos, así como las escasas complicaciones
cuando se utiliza en cirugía dermatológica. En
relación al manejo quirúrgico del NS, recalcan la
necesidad de realizar la exéresis con 2-3 mm de
margen lateral y profundidad piel total (incluyendo
el tejido celular subcutáneo). A modo de conclusión, estipulan que cada caso debe ser evaluado
individualmente.
46
Volumen 10 • Número 1. Enero / Abril 2012
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47
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en su idioma original. Nombre de la revista en que
apareció. Año de publicación, volumen de la revista, página inicial y final del artículo.
Ej: Nico MM, Park JH, Lourenço SV. Mucocele in
pediatric patients: analysis of 36 children. Pediatr
Dermatol. 2008; 25:308-11.
b)Capítulos en libros:
del capítulo separados por comas. Título del
capítulo. Apellido e inicial del nombre del o de los
autores del libro separados por comas. Título del
libro. Editorial, lugar y año. Páginas.
Ej. Eichenfield L, Larralde M. Neonatal skin and
skin disorders. En: Schachner LA, Hansen RC, eds.
Pediatric Dermatology. Mosby, Edinburgh, 2003:
pp. 205-62.
c)Revistas electrónicas:
separados por comas. Título completo del trabajo.
[Tipo de soporte], nombre de la revista, fecha de
publicación, <disponibilidad y acceso>, [fecha de
consulta], número normatizado (ISSN o ISBN).
Ej: Browning JC, Levy ML. Argyria attributed to
silvadene application in a patient with dystrophic
epidermolysis bullosa. [En línea], Dermatology
Online Journal, abril de 2008, vol.14, nro4, 9.
http://dermatology.cdlib.org/144/ped_derm/arygy
ria/browning.html, [consulta: 8 de julio de 2008],
ISSN 1087-2108.
Tablas, cuadros y gráficos. Las tablas (que
muestran resultados numéricos y valores compara-
tivos permitiendo el análisis estadístico de los
mismos) y los cuadros (que muestran información
del texto en forma tabulada, sin análisis
estadístico) deben ser escritos a doble espacio, en
hojas separadas y numerados consecutivamente
dentro del texto. Las tablas, cuadros y gráficos
deben llevar sus respectivos números y títulos.
Todas las abreviaturas uti- lizadas deben ser
explicadas al pie de la página. No se aceptarán
fotografías de cuadros ni reducciones.
Leyendas de figuras. Cada figura debe tener su
correspondiente leyenda escrita a doble espacio, en
una hoja separada. Cada leyenda debe ser numerada con un número arábigo correspondiente a la
ilustración como aparece en el texto (p. ej. Figura
1). En las leyendas de las microfotografías de
estudios histopatológicos deben consignarse el
método de tinción y el aumento o magnificación de
las mismas. En los casos de fotos clínicas en donde
se puede reconocer la identidad del paciente se
debe contar con el consentimiento firmado por el
paciente o su representante legal autorizando la
publicación de la misma.
Figuras. Se aceptarán sólo fotografías digitales. Las
mismas deben tener un tamaño mínimo de 8 cm
de ancho, 300 dpi de resolución y cada una debe
enviarse como archivo individual con su nombre
correspondiente, en formatos JPEG o TIFF.
TIPOS DE TRABAJOS
1.Artículos de revisión
Página título; Resumen (hasta 250 palabras); Texto:
organizado en Introducción, Desarrollo y Conclusión; Referencias bibliográficas (hasta 100); Tablas,
cuadros y/o gráficos (hasta 6); Figuras (hasta 10).
Extensión: hasta 33.000 caracteres con espacios
(considerando página título, resumen, texto y
referencias bibliográficas).
2.Trabajos de investigación
Página título; Resumen estructurado: Introducción,
Materiales y métodos, Resultados, Discusión
(hasta 250 palabras); Texto: organizado en Introducción (se resumen las bases para el estudio u
observación y se presentan el/los objetivo/s del
trabajo); Materiales y métodos (deben incluirse: a.
selección de la población de estudio, b. métodos,
aparatos y/o procedimientos, c. detalles del protocolo usado cuando se trate de estudios clínicos, d.
guías o normas éticas seguidas y e. descripción de
métodos estadísticos); Resultados (presentados en
una secuencia lógica y sin repetición en el texto de
las informaciones presentadas en tablas/cuadros/gráficos); Discusión (se resaltan los aspectos
48
dros/gráficos); Discusión (se resaltan los aspectos
importantes del estudio, las conclusiones de ellos
derivadas y su relación con los objetivos planteados); Referencias bibliográficas (hasta 50); Tablas, cuadros y/o gráficos (hasta 4), Figuras (hasta
8).
(considerando página título, resumen, texto y referencias bibliográficas).
3.Trabajos originales
organizado en Introducción, Serie de casos y Discusión; Referencias bibliográficas (hasta 50); Tablas, cuadros y/o gráficos (hasta 2); Figuras (hasta
8).
4.Comunicación de casos
Página título; Resumen (hasta 200 palabras); Texto: organizado en Introducción, Caso clínico y
Comentario; Referencias bibliográficas (hasta 30);
Figuras (hasta 6).
5.Haga su diagnóstico
Página título (el título no debe mencionar el
diagnóstico); Texto: organizado en Caso clínico,
Diagnóstico y Comentario; Referencias bibliográficas (hasta 10); Figuras (hasta 6).
(considerando página título, texto y referencias
bibliográficas).
6.Correlato clínico-patológico
Página título (el título debe hacer referencia a la/s
lesión/es, obviando el diagnóstico); Texto: organizado en Presentación del caso (presentando
hallazgos clínicos e histopatológicos y diagnóstico)
y Discusión; Referencias bibliográficas (hasta 20);
Fi- guras (6 en total: 3 clínicas y 3 histopatológicas).
(considerando página título, texto y referencias
bibliográficas).
7.Terapéutica
organizado en Introducción, Desarrollo y Conclusión; Referencias bibliográficas (hasta 60); Tablas,
cuadros y/o gráficos (hasta 4); Figuras (hasta 4).
referencias bibliográficas)
UNIDADES DE MEDIDAS Y ABREVIATURAS
Se recomienda usar pesos y medidas del Sistema
Internacional de Unidades (SI), disponible en:
http://physics.nist.gov/cuu/Units/units.html. Las
temperaturas deben ser expresadas en grados
Celsius (°C). Las medidas de presión arterial deben
aparecer en milímetros de mercurio (mmHg). A su
vez, los medicamentos deben ir con el nombre
genérico o denominación común internacional.
La gramática y la sintaxis deben corresponder al
español. Cuando fuera necesario el uso de abreviaturas, siglas y/o símbolos, éstas deben seguir las
recomendaciones del “Council of Biology Editors
Style”. No deben ser usadas abreviaturas en el
Título. La primera vez que se use una abreviatura o
sigla irá precedida del término completo, salvo que
se trate de una unidad de medida estándar.
COPYRIGHT
Todo trabajo deberá acompañarse del correspondiente formulario de Copyright firmado por el autor
principal, sin el cual no se procederá a su publicación definitiva. Dicho formulario se encuentra
disponible en la página web de la SLADP:
www.sladp-online.org
El mismo deberá ser enviado por alguno de los
siguientes medios:
Correo postal: Editores Dermatología Pediátrica
Latinoamericana
Arenales 2557, 1º A, (CP1425), CABA, Buenos Aires,
Argentina
Fax: +54 11 41270264/48214407
E-mail: sladp.revista@gmail.com
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