LE NERF VAGUE (X): RADIOANATOMIE ET PATHOLOGIE

LE NERF VAGUE (X):
RADIOANATOMIE ET PATHOLOGIE
A.Madoz, M.Gayet-Delacroix, M.Vincent, S.Trogrlic,
B.Dupas.
Service de Radiologie Centrale. Hôtel Dieu. CHU NANTES
• Bien que son atteinte soit fréquente,
l’exploration du X est de réputation difficile
pour les radiologues.
• La principale difficulté de l’imagerie du nerf
vague vient de son trajet qui s’étend dans
plusieurs régions anatomiques distinctes,
chacune ayant une pathogénie et un mode
d’exploration particuliers.
Le nerf X fait partie des nerfs mixtes (IX,X,XI), à
la fois viscéral et somatique avec un territoire
d’innervation étendu de la tête à l’abdomen.
1. Fonction motrice: tous les muscles
•
•
du pharynx
du larynx
•
du voile du palais
A l’exception
-du muscle stylo-pharyngien (IX)
-du muscle tenseur du voile du palais
2. fonction sensitive: sensibilité
•
•
•
•
•
de la base de langue (avec le IX)
de l’épiglotte
du pharynx
du larynx
de la région postérieure de l’oreille externe (rameau « auriculaire »)
3. fonction végétative: efférences viscérales à destinée
pulmonaire, cardiaque, oesophagienne, coeliaque, mésentérique,
hépatique et splénique
Branches
1.
Rameau auriculaire
2.
Rameau méningé
3.
PLEXUS PHARYNGE: quitte le X dans l’espace carotidien pour
innerver
•
•
4.
le muscle constricteur sup.
le voile du palais (à l’exception du tenseur du voile:IX)
NERF LARYNGE SUP.: quitte le ganglion inférieur juste au dessus de
l ’os hyoïde et donne 2 branches:
•
•
5.
nerf laryngé interne (sensibilité de l’épiglotte et de la base de langue)
nerf laryngé externe (muscles cricothyroïde, cricopharyngé et
constricteurs du pharynx)
NERF LARYNGE INFERIEUR (RECURRENT): tous les muscles
intrinsèques du larynx sauf le muscle cricothyroïdien
ANATOMIE DU X
Trajet intra-crânien
• L ’origine du X est située dans la moelle allongée, constituée par
plusieurs noyaux:
– nx ambigü (nx moteur)
– nx solitaire (fibres sensitives et sensorielles)
– nx dorsal (contingent végétatif)
• les fibres nerveuses émergent de la moelle allongée par environ 8 à
10 racines par le sillon collatéral postérieur, sous l ’origine du IX.
• Il traverse le foramen jugulaire, entouré de pie-mère. Sa trajectoire
est alors quasi-horizontale, en dehors et en avant, légèrement
ascendante.
ETAGE ENCEPHALIQUE ET SUS-HYOIDIEN
Pédoncules cérébraux
Pont
Nerf Vague
Rameau méningé
Foramen jugulaire
Rameau auriculaire
Moelle allongée
Rameaux pharyngiens
Veine jugulaire
Nerf laryngé supérieur
Espace sus-hyoïdien
• Son trajet exocrânien est vertical descendant,
comparable à un « fil à plomb » appendu au foramen
jugulaire: il descend dans l’espace rétrostylien,
chemine dans la gaine carotidienne, enchassé dans
l’angle postérieur formé par l’artère carotide interne et la
veine jugulaire.
Espace infra-hyoïdien et médiastin
• Après avoir cheminé dans la région latéro-trachéale, au contact de
la glande thyroïde,
– à droite, le X pénètre dans le thorax en avant de l’artère
subclavière puis en arrière de la bronche principale droite et
descend en arrière de l ’œsophage, formant le plexus
oesophagien postérieur.
– À gauche, le X passe en avant de la crosse de l ’aorte puis
descend en arrière de la bronche principale gauche puis en
avant de l’œsophage pour donner le plexus oesophagien
antérieur.
• Après la traversée du hiatus oesophagien, le X donne des rameaux
gastriques, hépatiques, coeliaques, rénaux...
ETAGE CERVICAL SOUS-HYOIDIEN
Nerf vague
Nerf laryngé supérieur
Cartilage thyroïde
Artère carotide commune
Veine jugulaire interne
Nerf laryngé inférieur
Thyroïde
ETAGE MEDIASTINAL
Nerf vague
Nerf laryngé inférieur
Trachée
Crosse de l’aorte
Rameaux bronchiques
Œsophage
Plexus oesophagien
ETAGE ABDOMINAL
Aorte
Rameaux coeliaques
Rameaux gastriques
Estomac
Espace sus-hyoïdien et sous hyoïdien
1.
Toutes les branches du X responsables de l’innervation
oropharyngée sensitive et motrice naissent dans l’espace sushyoïdien (PLEXUS PHARYNGIEN, NERF LARYNGE SUP.(nerf
laryngé interne, nerf laryngé externe).Toute atteinte sus
hyoïdienne du X associera donc une dysphonie à des signes
cliniques oropharyngés (dysphagie, fausses routes + asymétrie
du voile et absence de réflexe nauséeux à l’examen).
2.
Seul le NERF LARYNGE INFERIEUR (RECURRENT) naît sous
le niveau de l’os hyoïde. Une atteinte du X située sous le niveau
de celui-ci donnera une dysphonie laryngée isolée (sans signe
oropharyngé).
ETAGE ENCEPHALIQUE ET SUS-HYOIDIEN
Nx ambigu
Nerf X
Nx solitaire
Nerf X
IX
X
XI
Nx dorsal
Moelle allongée:Noyaux
du X droit
Veine jugulaire
interne
Trajet cisternal du X
Espaces profonds de la face
ETAGE CERVICAL SOUS-HYOIDIEN
Nerf X
Nerf X
Nerf X
Nerf laryngé
Nerf
laryngéinf.
récurrent
Nerf X
C4
Nerf laryngé
laryngé récurrent
Nerf
inf.
C5
C6
Coupe axiale au niveau de T2
ETAGE MEDIASTINAL
Nerf X
Nerf
Nerflaryngé
laryngéinférieur
récurrent
Nerf X
Nerf laryngé
inférieur
Nerf
laryngé
récurrent
Nerf X
Nerf X
Matériel et méthode
Série rétrospective illustrant, par imagerie en coupes, à
partir de dossiers de patients de médecine interne, de
neurologie, d’ORL et de pneumologie, les atteintes étagées
du nerf vague et de ses branches.
PATHOLOGIE DU X
ETIOLOGIES DES ATTEINTES DU X
Tronc cérébral:
Tumeurs: primitives, secondaires
Pathologies inflammatoires:
Encéphalite
Granulomatose
SEP
Pathologies vasculaires:
Ischémie
Hémorragie
Malformation vasculaire
Autres:
Traumatisme
syringobulbie
Trajet cisternal:
Tumeurs:
•Bénignes (neurinome,méningiome,neurofibrome,kyste
épidermoïde)
•Malignes (métastase, lymphome)
Pathologie vasculaire:
•anévrisme
•dolicho-méga artère
Pathologie inflammatoire:
•méningite infectieuse
•granulomatose
Autres (traumatisme…)
Base du crâne, cervical sus-hyoïdien
Tumeurs:
•Paragangliome
•Schwannome, neurofibrome
•Méningiome
•Carcinome épidermoïde, tumeur du cavum
•Métastases, lymphome
•Chondrosarcome
Pathologie vasculaire:
•Thrombose jugulaire
•Anévrisme carotidien
•Dissection carotidienne
Pathologie inflammatoire
•Otite maligne externe (otite externe nécrosante)
•Abcès rétrostylien
Autres:
•Chirurgie
•traumatisme
ETIOLOGIES DES ATTEINTES DU X
Cervical infra-hyoïdien:
Médiastin:
Tumeurs:
tumeurs:
•Carcinomes épidermoïdes (VADS)
•Thyroïde, parathyroïde
•Schwannome,neurofibrome
Pathologie vasculaire (thrombose jugulaire)
Pathologie inflammatoire:
•Abcès,adénite
Autres:
•Traumatisme
•iatrogène
•Adénocarcinome bronchique
•Lymphome
•métastases
Pathologie vasculaire:
•Anévrisme de l’aorte, cardiomégalie
Pathologies inflammatoires:
•Médiastinite
•adénopathies
Autres:
•Iatrogène
•traumatisme
Atteinte centrale
Accident
vasculaire
ischémique
latéro-bulbaire (plage en hypersignal T2
bien limitée dans le territoire de l’artère
cérébelleuse
postéro-inférieure)
se
manifestant par un syndrome de Wallenberg
(atteinte du V, des nerfs mixtes-IX,X,XI-, un
syndrome de Claude Bernard-Horner, un
hémisyndrome cérébelleux, un syndrome
vestibulaire ainsi qu’une hémianesthésie
controlatérale respectant la face).
Atteinte cisternale
Kyste
épidermoïde:
processus expansif de l’angle
ponto-cerebelleux, isodense
au
LCS
(scanner),
en
hypersignal hétérogène en
séquence
Ciss3D
et
présentant une restriction de
la diffusion. Atteinte du VIII et
des nerfs mixtes (IX,X,XI)
Diffusion, B1000
Ciss 3D
T2
Diffusion, B1000
Atteinte cisternale
Atteinte léptoméningée d’origine
métastatique (prise de contraste et
épaississement
méningés,
en
particulier des paires crâniennes- ici
le X- dans leur trajet cisternal avec
atteinte clinique de ceux-ci)
T1 Gd
Atteinte cisternale
Neurinome du X
T1 Gd
Atteinte cisternale et foraminale
T1 Gd
Méningiome du foramen jugulaire
découvert lors du bilan de l’atteinte
des nerfs mixtes (IX,X,XI)
Atteinte foraminale
Métastase osseuse infiltrant le
rocher et envahissant le foramen
jugulaire
Atteinte cervicale sus-hyoïdienne
Otite maligne externe (patient
diabétique) entraînant un aspect
d’ostéite de la base du crâne
avec lyse osseuse, infiltration
des
parties
molles
sous
pétreuses.
Atteinte cervicale sus-hyoïdienne
T1 Gd
Paragangliomme du foramen
jugulaire (masse tumorale sous
pétreuse prenant intensément
le contraste et infiltrant la
région mastoïdienne)
T1
T1 Gd
Atteinte cervicale sus-hyoïdienne
Infiltration
tumorale
(carcinome épidermoïde à
point de départ ORL) de
l’espace rétrostylien et
atteinte du X: dysphonie et
signes oro-pharyngés.
T1 Gd
Atteinte cervicale sus-hyoïdienne
Abcès
fusant
dans
l’espace
rétrostylien
gauche, entraînant une
thrombose jugulaire et
une atteinte du X
Atteinte cervicale sus-hyoïdienne
Schwannome du X
Atteinte cervicale sous-hyoïdienne
Carcinome épidermoïde de la
bouche oesophagienne entraînant
une atteinte des deux nerfs laryngés
inférieurs (récurrents).
Atteinte cervicale sous-hyoïdienne
Neurofibromes multiples
(dont certains sur le X)
Atteinte cervicale sous-hyoïdienne
Neurofibromes multiples
(dont certains sur le X)
Atteinte médiastinale
Processus
expansif
paramédiastinal supérieur G s’étant
manifesté par une dysphonie
isolée (atteinte du X gauche
sous-hyoïdienne)
Atteinte médiastinale
Infiltration tumorale médiastinale
latéro-trachéale droite atteignant le X
après la naissance du nerf laryngé
inférieur (récurrent) droit.
Atteinte médiastinale
Infiltration
tumorale
médiastinale atteignant le
X et le nerf laryngé
inférieur
gauche
(dysphonie).
Avant toute exploration du X
LA CLINIQUE !
Le type d’imagerie et la zone à explorer sont fonction de la clinique
Toute atteinte du X entraîne
une dysphonie
Toute dysphonie doit
entraîner un examen des
cordes vocales
L’examen clinique montre
1. Une tumeur des cordes vocales
scanner (ou IRM) cervical + thoracique pour le bilan
d’extension
2. Des cordes vocales normales
Une question:
L’atteinte du X est-elle isolée ?
Cordes vocales normales
classer en atteinte
1. Non isolée = proximale :
1. Atteinte proximale sus-hyoïdienne: dysphonie + signes
oropharyngés (dysphagie, fausse route, pas de réflexe nauséeux,
déviation de l’uvule), atteinte de plusieurs nerfs (IX, X, XI, XII)
2. Atteinte proximale « centrale » (moelle allongée):
dysphonie + signes oropharyngés (IX, X, XI)+ autres
paires crâniennes (V, VIII) + signes cérebelleux.
2. Isolée = distale: dysphonie sans signe pharyngé. Nécessité
de connaître le côté atteint
Nf laryngé sup.
1
X
Nf laryngé inf. Atteinte
proximale
centrale
(dysphonie + nerfs mixtes, autres
paires
crâniennes,
atteintes
somatiques
sensitives, signes
cérébelleux)
2
Atteinte
proximale
sushyodienne: dysphonie + signes
oropharyngés
(atteinte
des
branches du X: nerf laryngé
supérieur, plexus pharyngien).
Atteinte associée fréquente des
autres nerfs mixtes (IX,XI)
3
Atteinte distale, isolée.
Dysphonie sans signe
oropharyngé (lésion sous
hyoïdienne):
le
nerf
laryngé supérieur et le
plexus pharyngien sont
indemnes.
L’exploration du X (cordes vocales non
tumorales) se divise en 2 groupes:
1. Atteinte proximale: du tronc cérébral à
l’os hyoïde (à son niveau naît le nerf
laryngé supérieur)
IRM et/ou scanner
2. Atteinte distale: de l’os hyoïde au
médiastin (dysphonie isolée, sans signe
oropharyngé)
Scanner
Conclusion (1)
Dysphonie laryngée
Examen clinique
Tumeur laryngée
Pas de tumeur laryngée
Signes oropharyngés
+ Signes cliniques
centraux
Atteinte cérébrale
Scanner cervical +/thorax (bilan d’extension)
IRM
Signes
oropharyngés +/atteinte plurinerveuse =
atteinte proximale
Atteinte sus-hyoïdienne
IRM / scanner
Dysphonie
isolée atteinte
distale
atteinte distale
scanner
Conclusion (2)
• Anatomie fonctionnelle à connaître
• Réaliser le bilan d’imagerie en fonction de
la clinique:
– Atteinte centrale (IRM)
– Atteinte proximale sus-hyoïdienne
(scanner/IRM)
– Atteinte distale (scanner)
Bibliographie
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