PROTOCOLOS DE MANEJO DE RECIEN NACIDO

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PROTOCOLOS DE MANEJO DE
RECIEN NACIDO PREMATURO
< 32 SEMANAS Y/O < 1.500 grs.
ABRIL 2012
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
AGRADECIMIENTOS
Estos protocolos son el resultado del esfuerzo de profesionales: Médicos, Enfermeras, Matronas y Técnicos de las
distintas unidades en que Neored realiza la atención neonatal.
Agradecemos a todos los profesionales que con sus sugerencias han contribuido al desarrollo y perfeccionamiento
de estos protocolos y especialmente a aquellos que se dieron el tiempo de revisarlos y aportar con sus
observaciones a su perfeccionamiento
Esperamos que más profesionales nos colaboren en la revisión y perfeccionamiento de estos protocolos que en
último término son una ayuda y protección para nuestros pacientes y para nuestra propia actividad.
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PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
INDICE
PROTOCOLOS DE MANEJO DE RN PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs.
INTRODUCCION
ATENCION INMEDIATA
INDICACIONES DE INGRESO
PESOS DE NACIMIENTO SEGÚN EDAD GESTACIONAL
MANEJO DE SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO (SDR)
METAS DE SATURACIÓN
USO DE CATETERES
CURVAS DE PRESION ARTERIAL
PROTOCOLO DE EXAMENES
PROTOCOLO DE NUTRICION
PROTOCOLO DE MODO DE ALIMENTACION
PROTOCOLO DE EVALUACION NUTRICIONAL
PROTOCOLO DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO
USO DE CUNA RADIANTE O INCUBADORA
MANEJO DE APNEAS
PROTOCOLO DE INDICACION DE TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS Y
HEMODERIVADOS
PROTOCOLO DE INMUNIZACIONES
PROTOCOLO DE MANEJO DE PIEL
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTEL
CRITERIOS DE ALTA
PAGINA
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PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
INTRODUCCION
Los protocolos de Atención Inmediata y de Hospitalizados de los prematuros menor de 32 semanas y/o
menor de 1,500 grs. tienen como objetivo entregar herramientas que nos permitan enfrentar las situaciones clínicas
más frecuentes de una manera ordenada, disminuyendo la variabilidad clínica innecesaria y entregando una
atención segura a los pacientes que atendemos.
Los protocolos son recomendaciones para enfrentar las distintas situaciones clínicas. Si el documento
respectivo ha dejado algún aspecto que no se ajusta a la especificidad de la atención de un paciente determinado,
se espera que el o los profesionales involucrados en esa atención utilicen su criterio para decidir las conductas a
seguir. De esta manera el protocolo junto con entregar a los pacientes una atención más uniforme y segura, deja
siempre abierta las posibilidades de realizar los ajustes que cada paciente requiera. Así el profesional podrá
concentrar todos los recursos disponibles, sus conocimientos y criterio propio, su búsquedas en la literatura,
opiniones de pares y especialistas, etc., para la toma de decisiones respecto del requerimiento especial de su
paciente. Los requerimientos estándares ya están establecidos en estas recomendaciones.
Los protocolos no son en modo alguno un documento definitivo, sin embargo son documentos que forman parte del
programa de calidad de la unidad y se espera que se cumplan las recomendaciones que ellos contienen. Cuando
en la atención del paciente individual a juicio del equipo tratante determinada sugerencia del protocolo respectivo
no se aplica o no resuelve la situación clínica específica, esperamos que el profesional a cargo tome la decisión
que mejor se ajuste a la necesidad del paciente y que registre y avise por email a prematuro@neored.net de su
decisión. De esta manera se van perfeccionando las recomendaciones que contienen y desarrollando nuevas
consideraciones para que se ajusten mejor a las necesidades de la condición clínica que los protocolos abordan.
Los protocolos estarán disponibles para todos, médicos, enfermeras, matronas y técnicos en documento
escrito y en los computadores de la unidad. No se pretende que su contenido se aprenda de memoria, lo que
esperamos es que la consulta a este documento y el seguimiento de sus recomendaciones se incorpore a nuestra
cultura de trabajo.
Estamos seguros que estos protocolos iniciales más los que vendrán facilitaran nuestro trabajo clínico y
entregaran a los pacientes una atención clínica más segura y eficiente.
Equipo Neored
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PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
ATENCION INMEDIATA EN RECIEN NACIDOS (RN) PREMATURO< 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs.
OBJETIVO:
Estandarizar la atención inmediata del recién nacido prematuro
RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera
EJECUTOR: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera
PERSONAL
•
•
•
Técnico paramédico, matrona / enfermera ATI y UPC y neonatólogo en pabellón
En embarazos gemelar doble: 2 matronas y 2 neonatólogos.
En embarazo gemelar triple: 3 matronas y 3 neonatólogos.
PREPARACIÓN
EQUIPO
•
Enfermera- Matrona ATI prepara cupo en atención Unidad Atención Inmediata :
o Chequear red de oxígeno, aspiración y calor radiante de cuna
o Abrir paquete de ropa y bandeja de atención inmediata.
o Chequear silicona y sonda de aspiración conectada
Mantener incubadora de transporte enchufada y con Tº programada en 34 ºC
Aplicar Check list de atención inmediata y archivarlo en ficha clínica.
Al salir de útero, ligar el cordón con 1 clamp luego de 30 segundos
Secar suavemente, introducir en bolsa plástica y envolver en sabanillas de
atención inmediata Técnico coloca gorro (no estéril)
Llevar a sala de atención inmediata y realizar atención de acuerdo al protocolo de
Academia Americana de Pediatría. Si es posible mostrar brevemente a la madre
Monitorizar saturación. Instalar sensor de saturación en mano derecha. Colocar
duoderm previo aseo piel de mano con Suero Fisiológico
Intubar y administrar surfactante de inmediato Si:
o Nace deprimido
o EG es ≤ 26 semanas
.Instalar CPAP nasal si requiere FiO2 > 0,21
Luego de estabilización respiratoria se completa atención en sala ATI:
Pesar, medir (talla y circunferencia craneana).
Identificar con brazalete: nombre RN, sexo, fecha, hora y tipo de parto
Chequear permeabilidad anal con termómetro
Controlar Tº ax. y rectal
Vit K 0.5 mg y aseo ocular con suero fisiológico se colocan en UPC
Reanimación neonatal (NALS) según la Academia Americana de Pediatría
Protocolo de SDR en RN < 1500 grs. o < 32 semanas intubado
Traslado en incubadora de transporte luego de estabilización respiratoria.
o Equipo de traslado: Neonatólogo, matrona de UPC, técnico de ATI
o Monitorización: oxímetro de pulso
o Neopuff en paciente intubado o en Cpap
Requisitos para traslado:
o Saturación > 92%
o CPAP nasal si requiere O2. Si Intubar y administrar surfactante si FiO2 >
0,60 en CPAP nasal para mantener sat > 92%
o Tº axilar > 36ºC
En RN intubado y ventilado (Neopuff) inestable conectar a ventilador mecánico
con O2 calefaccionado y humidificado Si permanece > 30 minutos en sala ATI
PROCEDIMIENTO
ATENCION
INMEDIATA
•
•
•
•
•
•
•
PROTOCOLOS
RELACIONADOS
TRASLADO A UPC
•
•
•
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•
•

•
•
•
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PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
•
•
Vías venosas, catéteres se instalarán en UPC excepto en RN que requiera
reanimación con adrenalina y volumen
Medir Tº axilar y rectal antes de 1 hora de vida. Registrar en ingreso file maker
Pedíatra - neonatólogo informa a padres y equipo médico: peso, condición clínica y plan.
Bibliografía:
1. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In:
Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:23–46
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3. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of position of the catheter tip. Cochrane
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Kabra NS, Kumar M, Shah SS. Multiple versus single lumen umbilical venous catheters for newborn infants.
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7. Greenough Anne, Donn Steven, Matching Ventilatory Support Strategies to Respiratory Patophysiology.
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8. Henrik Verder, Per Albertsen Nasal Continuous Positive Airway Pressure and Early Surfactant Therapy for
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13. Surfactant-Replacement Therapy for Respiratory Distress in the Preterm and Term Pediatrics
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14. Sandri F, G Ancora, A Lanzoni Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 2831 weeks gestation: Multicentre randomized controlled clinical Trial Arch Dies Child Fetal Neonatal Ed
2004 89: F394- F 398
15. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: “ Nutritional needs of the preterm infant Williams & Wilkins
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PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
INDICACIONES DE INGRESO DE RN PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs.
OBJETIVO:
Estandarizar la atención en el cupo de cuidado intensivo
RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona -enfermera
ALIMENTACIÓN
•
ENFERMERÍA
•
•
•
FLEBOCLISIS
ALPAR
MEDICAMENTOS
LABORATORIO
Rx
SOCIAL
Régimen 0. Sonda Naso u orogástrica Nº 6 abierta
Saturación de oxígeno 89 – 94 %. Alarmas saturación 88 – 95%
Registrar Tº axilar y rectal al ingreso y luego sólo axilar.
Registrar SAT O2, FC, Presión arterial (PA) y parámetros ventilatorios cada ½ hr
primeras 4 hrs.
• Presión invasiva en < 28 sem o en ≥ 28 sem con PA media < percentil 10.
• Protocolos de manejo SDR, manejo de catéteres y manejo de piel
• Atención Integral cada 4 hrs. con PLAN DE ESTIMULACION MINIMA:
o Aspirar secreciones orales SOS sin introducir sonda > 1 cm
o No aspirar TET de rutina en 72 hrs. Evaluar indicación con residente
o Pesar cada 24 hrs. Diferir en RN grave. Evaluar indicación con residente
o NO limpiar piel en primeras 72 hrs.
o NO cambiar ropa de cupo en primeras 72 hrs.
• Aminoácidos 10 % 2 gr/kg
• Suero Glucosado 10 %, carga 4 – 6 mg/kg/min. Concentrar glucosa para ofrecer
volumen total ≤ 90 cc/kg
• Suero Fisiológico + Heparina 1 U/ml 1cc/hr vía catéter arteria umbilical ó por
segundo lumen de catéter venoso umbilical
• Survanta ® 4 ml/Kg según protocolo
• Vitamina K 0,5 mg e.v. Si peso es > 2000 grs. administrar 1 mg e.v
• Ampicilina 50 mg/kg/dosis cada 12 hrs. + Gentamicina 4 mg/kg dosis cada 48
hrs.
• Aminofilina 5 mg/kg/dosis 24 hrs. y continuar con 2 mg/kg/dosis c/ 8 hrs. e.v.
o Prematuro en CPAP o ventilación mecánica
o Prematuro con apneas
• Dopamina 5 microgramos/kg/min. Si PA media es < percentil 10
• Sedación en RN conectado a VM < 72 hrs.: Fenobarbital 10 mg/kg e.v, y luego 3
mg/kg e.v. Suspender 24 hrs. previa extubación + Morfina 0,1 mg/kg/dosis SOS c/
4hrs.
• Hemocultivo, gases, hemograma, Dextro y Na al instalar catéter umbilical
• Gases en Rn con SDR en SIMV o Cpap.
Edad
Frecuencia gases
(Hrs)
Fi02 > 0.4
Fi02 < 0.4
0 - 12
C/4
C/4
12 – 48
C/4
C/6 - 8
>48 – 96
C/6 - 8
C/8 - 12
• Na, K, Calcio, Hto c/ 12 hrs. < 48 hrs. y c/ 24 hrs. entre 48 – 96 hrs.
• Rx tórax AP post instalación de catéteres. Controlar c/24 hrs. mientras se
mantenga en ventilación mecánica o por los primeros 7 días.
• Informar a los padres y a equipo obstétrico estado del recién nacido
7
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
•
•
•
•
Llenar consentimiento informado.
Informar a los padres normas de la unidad
Entregar certificado para activación del seguro catastrófico y GES (GES 40: SDR;
GES 57: Retinopatía del prematuro; GES 59: Hipocusia neurosensorial).
Matrona informa horarios de visitas, lactario y especificaciones de saca leche
Bibliografía:
Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000507. DOI: 10.1002/14651858.CD000507.
3. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of position of the catheter tip. Cochrane
Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000505. DOI: 10.1002/14651858.CD000505.
4. Colin J. Morley., Peter G Davies., Lex Doyle; Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants N
England J Med 2008; 358: 700
5. Cunningham Steven , Andrew G. Symon , Robert A. Elton ,Changqing Zhub ,1, NeiI Intra-arterial blood
pressure reference ranges, death and morbidity in very low birthweight infants during the first seven days of
life , Early Human Development 56 (1999) 151–165
6. Dani Carlo, Bertini Giovanni, Early Extubation and Nasal Continuous Positive Airway Pressure After
Surfactant Treatment for Respiratory Distress Syndrome Among Preterm Infant <30 Weeks' Gestation
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7. Daneman Alan, Shia Salem, (PCVCs) in Neonates: The HIP (Heparin Infusion for PCVC) Study
the Usability of Peripherally Placed Percutaneous Central Venous Catheters. A Randomized, Controlled
Trial of Heparin Versus Placebo Infusion to Prolong. Pediatrics 2007; 119;e284-e291
8. Early Cpap versus Surfactant in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice Kennedy
Shriver NICHD Neonatal Research Network. The New England Journal of Medicine Volume 362(21) 27
Mayo 2010, p 1970-1,979
9. Ellsbury Dan, Robert Ursprung; Comprehensive Oxygen Management for the Prevention of Retinopathy of
Prematurity: The Pediatrix Experience. Clinics of Perinatology 37 (2010) 203-215
10. Greenough Anne, Donn Steven, Matching Ventilatory Support Strategies to Respiratory Patophysiology.
Clin Perinatology 34 (2007) 35-53
11. Kabra NS, Kumar M, Shah SS. Multiple versus single lumen umbilical venous catheters for newborn
infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004498. DOI:
10.1002/14651858.CD004498.pub
12. Namasivayam Ambalavanan, Waldemar Carlo; Ventilatory Strategies in the Prevention and Management
of Bronchopulmonary Dysplasia. Sem Perinatol 30: 192-199 2006
13. Target Ranges if Oxygen Saturation in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice
Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. The New England Journal of Medicine Volume
362(21) 27 Mayo 2010, p 1,959-1,969
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PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
PESO PROMEDIO, DESVIACIÓN ESTÁNDAR Y PERCENTILES AJUSTADOS DE RN
Bibliografía:
1.
Alarcón Jaime, Pitaluga. Curvas de peso y talla en Chile. Rev. Chil Pediatr 2010; 81 (3): 264-274
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PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
MANEJO SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO (SDR) EN RN PREMATURO
< 32 SEMANAS Y/O < 1.500 grs.
OBJETIVO:
Estandarizar manejo de SDR
≤ 26 SEMANAS
•
> 26 SEMANAS
•
•
•
•
Intubar, administrar Survanta® 4 ml/kg y conectar a ventilación mecánica
o Todos en atención inmediata
PIM suficiente para mover tórax. PEEP 5 cms de H2O; TI 0,35, FR 40 – 60/min
Intubar, administrar Survanta® 4 ml/kg y conectar a ventilación mecánica si:
o Se requiere intubación para reanimar en atención inmediata
o FiO2 > 0,60 en CPAP nasal
PIM suficiente para mover tórax. PEEP 5 cms de H2O; TI 0,35, FR 40 – 60/min
Instalar CPAP nasal si requiere FiO2 > 0,21
MANEJO EN PREMATURO QUE REQUIERE VENTILACIÓN MECÁNICA
META SATURACIÓN
• Mantener saturación 89 – 94%. Alarmas 88 – 95%
• Mantener pH > 7.25, con PaCO2 < 60 mm Hg. Gases c/ 6-8 hrs.
SEDACIÓN
< 28 SEMANAS: TODOS, SIEMPRE EN PRIMERAS 72 hrs.
• Fenobarbital 10 mg/kg e.v., luego 3 mg/kg e.v. c/ 24 hrs. y suspender 24 hrs.
previo a la extubación.
• Midazolam 0,1 mg/kg e.v. en bolos cada 4- 6 hrs. (0,1 mg en < 1000 grs).
• En caso de procedimientos dolorosos: morfina 0,1 mg/kg ev
• > 72 hrs.: Sedación SOS. Alternar Morfina 0,1 mg/kg y Midazolam 0,1 mg/kg
REPETIR SURVANTA
EXTUBAR A CPAP
≥ 28 SEMANAS: Si FiO2 ≥ 0,50 y SOS
• Midazolam0,1 mg/kg e.v. en bolos cada 4- 6 hrs. (0,1 mg en < 1000 grs.).
• > 72 hrs.: Sedación SOS. Alternar Morfina 0,1 mg/kg y Midazolam 0,2 mg/kg
• A las 6 - 12 hrs. Si FiO2 > 0,50
• Si cumple los siguientes criterios :
o FiO2 < 0,30
o FR del ventilador < 20 por minuto
o Sin drogas vasoactivas
o Gases: pH > 7.25 con PaCO2 < 60 mm Hg
o Dosis de carga de aminofilina administrada
MANEJO EN PREMATURO QUE REQUIRIÓ CPAP NASAL
META SATURACIÓN
• Mantener saturación 89 – 94%. Alarmas 88 – 95%
• Mantener pH > 7.25. .
• Mantener PEEP 5 cm H20
• Aminofilina
CONECTAR A VM Y
• Si FiO2 > 0,60 o gases con pH < 7.20 y PCO2 > 65 mm Hg
SURVANTA ®
• Uso de drogas vasoactivas.
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PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
* Si requiere conexión a ventilador por apneas usar Survanta®
• < 72 hrs.: FiO2 < 0,25 por 12 hrs. y sin apneas por 12 hrs.
• ≥ 72 hrs.: FiO2 < 0,30 por 12 hrs. y sin apneas por 12 hrs.
* Instalar Cpap ciclado si presentan apneas repetidas
RETIRO CPAP NASAL
LABORATORIO Y RADIOGRAFIA
LABORATORIO
• Hemocultivo, gases, hemograma, Dextro y Na al instalar catéter
RADIOGRAFIA (Rx)
umbilical
• Gases en IMV o en Cpap:
Edad
(Hrs)
0 - 12
12 – 48
>48 – 96
•
•
Frecuencia gases
Fi02 > 0.4
Fi02 < 0.4
C/4
C/4
C/4
C/6 - 8
C/6 - 8
C/8 - 12
Na, K, Calcio, Hto c/ 12 hrs. < 48 hrs. y c/ 24 hrs. entre 48 – 96 hrs.
Rx tórax AP post instalación de catéteres. Controlar c/24 hrs. mientras se
mantenga en ventilación mecánica o por los primeros 7 días.
Bibliografía:
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Courtney Sherry, MD,,Keith J. Barrington, Continuous Positive Airway Pressure and Noninvasive Ventilation, McClain Perinatol 34
(2007) 73–92
Carlo Waldemar,Neil N Finer, Delivery Room Continuous Positive Airway Pressure/Positive EndExpiratory Pressure in Extremely Low Birth Weight Infants: Feasibility Trial Pediatrics 2004; 114;651-657
Donn Steven MD , Sunil K, Sinha MD, Invasive and noninvasive mechanical ventilation Respiratoy care April 2,001 Vol 48 N° 4
Engle, William and the Committee on Fetus and Newborn, Surfactant-Replacement Therapy for Respiratory Distress in the Preterm
and Term Pediatrics 2008;121;419-432
Early Cpap versus Surfactant in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal
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Ellsbury Dan, Robert Ursprung; Comprehensive Oxygen Management for the Prevention of Retinopathy of Prematurity: The Pediatrix
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Greenough Anne, Donn Steven, Matching Ventilatory Support Strategies to Respiratory Patophysiology. Clin Perinatology 34 (2007)
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Morley,Colin., Peter G Davies., Lex Doyle; Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants N England J Med 2008; 358:
700-8
Namasivayam Ambalavanan, Waldemar Carlo; Ventilatory Strategies in the Prevention and Management of Bronchopulmonary
Dysplasia. Sem Perinatol 30: 192-199 2006
Sandri F, G Ancora, A Lanzoni Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28-31 weeks gestation:
Multicentre randomized controlled clinical Trial Arch Dies Child Fetal Neonatal Ed 2004 89: F394- F 398
Sandri Fabrizioi, Richard Plavka, Gina Ancora, Umberto Simeoni, Zbynek Stranak, Stefano Martinelli, Fabio Mosca, José Nona,
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Speer Christian P., Bengt Robertson Randomized European Multicenter Trial of Surfactant Replacement Therapy for Severe Neonatal
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Verder Henrik , Per Albertsen Nasal Continuous Positive Airway Pressure and Early Surfactant Therapy for Respiratory Distress
Syndrome in Newborns of Less Than 30 Weeks' Gestation Pediatrics Vol. 103 No. 2 February 1999, p. e24
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PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
METAS DE SATURACION DE OXIGENO EN RN PREMATURO CON OXIGENOTERAPIA
< 32 sem y/o < 1500 grs
OBJETIVO: Estandarizar los valores de saturación de oxígeno en prematuros con oxigenoterapia
RESPONSABLE: Pedíatra - neonatólogo. Matrona - enfermera
EJECUTOR: Matrona /Enfermera y pediatra neonatólogo residente, tratante o coordinador
PROCEDIMIENTO
< 36 semanas: Meta de saturación: 89 – 94% Alarmas Monitor: 88 – 95%.
> 36 semanas o RN alta ROP: Meta de saturación: 94 – 96% Alarmas Monitor: 93 – 97%.
Bibliografía:
1. Chen M. High or Low Oxygen Saturation and Severe Retinopathy of Prematurity: A Metaanalysis.Pediatrics 125 (2010):e 1483-1492
2. Ellsbury, Dan, Robert Ursprung; Comprehensive Oxygen Management for the Prevention of Retinopathy of
3. Namasivayam Ambalavanan, Waldemar Carlo; Ventilatory Strategies in the Prevention and Management of
Bronchopulmonary Dysplasia. Sem Perinatol 30: 192-199 2006
4. Target Ranges if Oxygen Saturation in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice
Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. The New England Journal of Medicine Volume
362(21) 27 Mayo 2010, p 1,959-1,969
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PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
PROTOCOLO DE INSTALACIÓN Y RETIRO DE CATÉTERES EN RN PREMATURO
PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.
OBJETIVO : Estandarizar el acceso vascular en prematuros de muy bajo peso
CRITERIO DE INSTALACIÓN
< 28 SEMANAS
Catéter Venoso Umbilical 2 lúmenes
Todos
Catéter Arterial Umbilical
Todos
≥ 28 SEMANAS
Si FiO2 > 0,21
Presión arterial < percentil 10
- Si a los 10 días de vida requiere :
• Alpar
• Vasoactivos
• Acceso venoso para infundir antibióticos y vía
periférica difícil
Catéter Percutáneo 2 lúmenes
- A las 24 hrs. de vida si :
• No se logró instalar catéter venoso umbilical
CRITERIO DE RETIRO
Catéter Venoso Umbilical 2 lúmenes
< 28 SEMANAS
10 días de vida
Catéter Arterial Umbilical
Catéter Percutáneo 2 lúmenes
7 días
≥ 28 SEMANAS
- < 10 días de vida cuando cumple
los 3 siguientes criterios:
1. Tolera 60 cc/kg de leche
2. Sin vasoactivos
3. SDR resuelto
Si se suspenden vasoactivos
•
Si cumple los 3 siguientes criterios :
1. Tolera > 80 cc/kg de leche
2. Sin vasoactivos
3. Acceso venoso periférico fácil
• Si catéter cumple 30 días
Bibliografía:
1. CDC. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011
2. Coleman M et al.Short-Term Use of Umbilical Artery Catheters May Not Be Associated With Increased Risk for
Thrombosis . Pediatrics 2004; 113:4 770-774
3. Daneman, Alan Shia Salem, (PCVCs) in Neonates: The HIP (Heparin Infusion for PCVC) Study
the Usability of Peripherally Placed Percutaneous Central Venous Catheters. A Randomized, Controlled
Trial of Heparin Versus Placebo Infusion to Prolong. Pediatrics 2007;119;e284-e291
Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000507. DOI: 10.1002/14651858.CD000507
13
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
5. Cunningham , Steven; Andrew G. Symon , Robert A. Elton ,Changqing Zhub ,1, NeiI Intra-arterial blood
pressure reference ranges,death and morbidity in very low birthweight infants during the first seven days of
life , Early Human Development 56 (1999) 151–165
6. Durand, Marcelo, Rangasamy Ramanathan, Infants With Birth Weights of 510 o 3,920 Grams
Prospective Evaluation of Percutaneous Central Venous Silastic Catheters in Newborn Pediatrics
1986;78;245-250
7. Kabra NS, Kumar M, Shah SS. Multiple versus single lumen umbilical venous catheters for newborn
infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004498. DOI:
10.1002/14651858.CD004498.pub
8. Naomi P. O’Grady, MD, Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections,
Pediatricss, Vol. 110 No. 5 November 2002
14
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
CURVAS DE PRESION ARTERIAL SEGÚN PESO RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.
15
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
CURVAS DE PRESION ARTERIAL SEGÚN PESO AL NACER RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.
16
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
17
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
18
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
PROTOCOLO DE EXAMENES EN RECIEN NACIDO (RN) PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs.
OBJETIVO:
Estandarizar las fechas y horarios de los exámenes de los prematuros
NEUROIMAGENOLOGIA
< 28 SEMANAS
> 28 SEMANAS
FONDO DE OJO
BERA
PKU-TSH
Eco cerebral o Resonancia magnética cerebral (RNM)
•
Ecografía cerebral:
o 48 -72 hrs. de vida
o 10 - 14 días de vida
Repetir c/ 7 días en primer mes si existe HIC grado III-IV
•
RMN cerebral :
o 40 semanas EGC o prealta si EGC es ≥ 37 semanas
•
Ecografía cerebral:
o 10 – 14 días de vida
Repetir c/ 7 días en primer mes si existe HIC grado III-IV
o 40 semanas EGC
•
RMN cerebral :
o 40 semanas EGC o prealta si EGC es ≥ 37 semanas sí:
Peso RN < 1000 grs.
HIC III-IV, convulsiones , uso vasoactivos o neumotórax
•
Primer Examen: 4 semanas
•
34 - 44 semanas:
o PREALTA: Todos a las 34 semanas EGC
o Solicitar el examen una semana antes
• Si no fue realizado preacta: Indicar BERA ambulatorio entre 34 - 44 semanas
• Si resultado de BERA = NO PASA. Derivar a Otorrinolaringólogo ORL
•
7 y 14 días Informar a los padres que está disponible screenning ampliado
(SMA). Si los padres aceptan el SMA se elimina uno de los exámenes PKU-TSH
• Rescatar el resultado de PKU-TSH y/o SMA antes del alta. Si el resultado no
está disponible antes del alta, registrar en epicrisis indicación a padres de
solicitar resultado en laboratorio de Clínica Indisa
Exámenes
Ingreso
Hemocultivo, hemograma, Na, Dx, gases
≤ 1 mes de vida
Dx
< 24 hrs.
c/ 4 hrs.
Gases
Na
K, Ca , Hto
Bilirrubina
Creatininemia
Protocolo SDR Protocolo SDR
c/ 12 hrs.
c/ 12 hrs.
No
No
> 1 mes de vida
Hematocrito- Reticulocitos - Na
Ca/Fósforo /Fosfatasa alcalina
24 – 96 hrs.
c/ 8 hrs.
c/ 12 hrs.
c/ 12 hrs.
c/ 24 hrs.
No
4 – 7 días
c/ 12 hrs.
s.c.c
c/ 24 hrs.
c/ 48 hrs.
c/ 48 hrs.
1 vez
2 semana
c/ 12 hrs.
s.c.c
c/ 72 hrs.
c/ 72 hrs.
s.c.c
1 vez
3 semana
c/ 24 - 48
hrs.
s.c.c
2 veces
2 veces
s.c.c
No
4 semana
c/ 48 hrs.
s.c.c
1 vez
1 vez
s.c.c
No
A los 30 días y luego c/ 2 semanas
A los 30 días y luego c/ 4 semanas, si es normal el primer examen
19
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
Rx Tórax
Saturometria
Eco renal
Con Nutrición parenteral
28 días y 36 sem EGC en RN con DBP dependientes de O2
36 sem EGC en RN con DBP dependientes de O2
36 sem EGC en RN con DBP con uso de diuréticos
Na+ K+ Calcemia cada 7 dias. Dextro cada 24 hrs
Bibliografia:
1. Academy of Pediatrics American Academy of Ophthalmology American Association for Pediatric
Ophthalmology and Strabismus. Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity
Section on Ophthalmology American Pediatrics. 2006 Feb;117(2):572-6
2. Ment, L.R., MD. Practice parameter. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology and the Practice. Committee of the Child Neurology Society. NEUROLOGY 2002;58:1726–1738
3. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: “ Nutritional needs of the preterm “ infant Williams & Wilkins
20
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
PROTOCOLO DE NUTRICION DEL RN PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs.
OBJETIVO:
Estandarizar nutrición de los prematuros
1. Alimentación Parenteral:
AMINOÁCIDOS
• 2 gr/kg/día
o RN < 1250 grs : Al nacer TODOS
o RN ≥ 1250 grs. : A las 72 hrs si se encuentra en régimen 0
ALPAR +
Proteínas 3 gr/kg/día + Lípidos 3 gr/kg/día
LIPIDOS
o RN < 1250 grs : A las 24 hrs TODOS
o RN ≥ 1250 grs : Al 5° día si se encuentra en régimen 0
Incrementar proteínas a 3,5 gr/kg/día a las 48 hrs. de iniciada ALPAR
Agregar vitaminas y oligoelementos al 5ª día de vida

Vía catéter venoso umbilical en RN ≤ 10 días. Vía percutáneo en RN > 10 días
Preparar ALPAR en 60 cc/kg/día con carga glucosa 5 mg/kg/min
Infundir lípidos en 20 a 24 hrs. Volumen infusión mínimo: 0,5 ml por hora
Preparar ALPAR para 48 hrs. Cambiar bolsa cada 48 hrs.
Si Dextro > 250 mg/dl, no suspender Alpar, usar insulina. Evaluar con coordinador
Suspender ALPAR cuando tolere 80 cc/kg de leche por al menos 24 hrs.
2. Alimentación Enteral:
RÉGIMEN 0
• RN < 1250 grs. o ≥ 1250 grs. PEG: 48 hrs.
• RN ≥ 1250 grs. AEG: 24 hrs.
LM o S S Care ®
• Criterios para iniciar leche :
o sin vasoactivos, FiO2 < 0,40
o abdomen blando, residuo claro ≤ 2 cc, deposiciones ≥ 1 vez
•
•
•
•
•
RN < 1250 grs o ≥ 1250 grs PEG : 1-2 cc c/4 hrs
o aumentar 1- 2 cc c/ 3 hrs. si : abdomen blando, residuo claro ≤ 2 cc
RN ≥ 1250 gars AEG
: 2 cc c/4 hrs.
o aumentar 2 -3 cc c/ 3 hrs. si : abdomen blando, residuo claro ≤ 2 cc
FORTICANTE LM
•
•
Alimentar cada 4 hrs. con peso > 1500 gr.
Suspender fleboclisis si tolera leche ≥ 100 cc/kg y hemoglucotest > 60 mg/dl
Volumen máximo
o < 1mes: 150 cc/kg/día.
o > 1 mes: 150 – 180 cc/kg/día ver incremento de peso en curva de crecimiento
Similac Neosure 48 horas previo al alta o peso ≥ 1800 grs.
Agregar fortificante 4% a la leche materna con volumen de 100 cc/kg.
FIERRO
•
Fierro: 4 mg/kg/día al mes de edad y tolerando volumen enteral 150 ml/kg
VITAMINAS ACD
•
•
•
•
Iniciar al alcanzar un volumen de 150 ml/kg día por vía enteral
Vitamina D: 400 UI/día
Iniciar 50 microgramos por día al mes de vida
Preparación ácido fólico 50 microgramos/ml (Total de 100 ml)
ACIDO FOLICO
21
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
3. Indicaciones de alimentación al alta
LECHE
• Leche materna extraída + pecho
• Similac Neosure® + pecho si volumen de leche materna es insuficiente.
• Ajustar volumen según control de peso a las 48 hrs postalta.
•
VITAMINAS
• Vitamina D: 400 UI/día por día por vía oral
• Acido fólico: 50 microgramos por día vía oral
FIERRO
• Fierro 4 mg/kg/día vía oral
Bibliografía:
2. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In: Pediatric
Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:23–46
3. Georgieff Deborah M. Hans, Mary Pylipow, Jeffrey D. Long, Patti J. Thureen and Michael K. Nutrition Survey
Nutritional Practices in the Neonatal Intensive Care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal Nutrition Survey
Pediatrics 2009;123;51-57
4. Levin, Gilman D. Grave, Charlotte S. Catz and Sumner J. Yaffe William W. Hay, Jr, MD, Alan Lucas, William C.
Heird, Ekhard Ziegler, Ephraim Workshop Summary: Nutrition of the Extremely Low Birth Weight Infant
Pediatrics 1999;104;1360-1368
6. Carol L. Wagner, Frank R. Greer and and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition Prevention
of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and adolescent Pediatrics 2008;122;1142-11
22
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
MODO DE ALIMENTACIÓN PARA RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.
OBJETIVO:
Estandarizar los modos de alimentación en los prematuros
ALIMENTACIÓN POR SONDA GÁSTRICA
Instalar sonda gástrica
• ≤ 32 sem: Siempre
• ≥ 32 sem: Sólo después de evaluar succión-deglución
Cambiar sonda gástrica
• Semanalmente
Retirar Sonda gástrica
• Si toma por succión ≥100 cc/kg de leche
• Si luego de retirar sonda no toma todo el volumen: No reinstalar si toma >
75% del volumen indicado.
• Se evalúa cada 12 hrs. estado de hidratación y peso cada 12 - 24 hrs.
ALIMENTACIÓN POR SUCCIÓN
Inicio alimentación por succión
Frecuencia
Colocar al pecho
•
•
• < 32 sem: A las 24 hrs. de suspender ventilación mecánica
• ≥ 32 sem: A las 24 hrs. de suspender ventilación mecánica
• Todas las alimentaciones
< 32 sem: Al tomar > 50% de leche por succión
≥ 32 sem: Primer día , sin VM
MANEJO DE BAJA EN SATURACIÓN DURANTE ALIMENTACIÓN
Sin cianosis ni palidez
• Retirar chupete o pecho. NO colocar oxigeno
• Registrar en hoja de enfermería: “SatO2< 90%. rosada”
• Continuar con alimentación por succión si SatO2 > 93%
Con cianosis o palidez
• Retirar chupete o pecho
• Posicionar adecuadamente la cabeza (posición de olfateo),
• Estimular si está en apnea.
• Si persiste con Cianosis. Colocar oxígeno con flujo 5 lt/min
• Registrar hoja de enfermería y hoja de apneas: “SatO2 < 90%.
cianosis, oxígeno por bolsa de reanimación”.
• Evaluar con matrona requerimientos basales de O2
• Continuar con alimentación por succión si SatO2 > 93%
Bibliografía:
2. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In: Pediatric
Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:23–46
3. Georgieff Deborah M. Hans, Mary Pylipow, Jeffrey D. Long, Patti J. Thureen and Michael K. Nutrition Survey
Nutritional Practices in the Neonatal Intensive Care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal Nutrition Survey
Pediatrics 2009;123;51-57
4. Levin, Gilman D. Grave, Charlotte S. Catz and Sumner J. Yaffe William W. Hay, Jr, MD, Alan Lucas, William C.
Heird, Ekhard Ziegler, Ephraim Workshop Summary: Nutrition of the Extremely Low Birth Weight Infant
Pediatrics 1999;104;1360-1368
23
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
6. Carol L. Wagner, Frank R. Greer and and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition Prevention
of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and adolescent Pediatrics 2008;122;1142-11
24
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
PROTOCOLO EVALUACION NUTRICIONAL RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.
OBJETIVO:
• Estandarizar la evaluación oportuna y periódica del estado nutricional de los prematuros hospitalizados
• Adecuar aporte nutricional a los requerimientos específicos para optimizar potencial de crecimiento
RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona – enfermera. Nutricionista
EJECUTOR: Pediatra - neonatólogo. Matrona – enfermera. Nutricionista
PROCEDIMIENTO
Criterios para evaluación
•
Frecuencia
Evaluación
•
•
•
•
•
Documentos
•
•
Todos
• Semanalmente desde los 7 días de vida
•
Antropometría: peso, talla, circunferencia cráneo y completa hoja de
curva de crecimiento
Cálculo de nutrientes aportados, de requerimientos y evaluación de
crecimiento según curvas y en gr/Kg/día. Completa registro ad hoc
SI crecimiento es < 15 gr/Kg/día y/o aportes son insuficientes realiza
recomendación
Equipo tratante (neonatólogo, matrona y técnico) analiza junto a
nutricionista las recomendaciones
En evaluación más cercana al alta se plantean recomendaciones para
alimentación postalta
Curvas de crecimiento de prematuro Erhenkrans
Curvas de crecimiento de Fenton
Bibliografía:
3. Georgieff Deborah M. Hans, Mary Pylipow, Jeffrey D. Long, Patti J. Thureen and Michael K. Nutrition
Survey Nutritional Practices in the Neonatal Intensive Care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal Nutrition
Survey Pediatrics 2009;123;51-57
4. Levin, Gilman D. Grave, Charlotte S. Catz and Sumner J. Yaffe William W. Hay, Jr, MD, Alan Lucas,
William C. Heird, Ekhard Ziegler, Ephraim Workshop Summary: Nutrition of the Extremely Low Birth Weight
Infant Pediatrics 1999;104;1360-1368
6. Carol L. Wagner, Frank R. Greer and and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition
Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and adolescente Pediatrics
2008;122;1142-11
7. Stevenson and Lu-Ann Papile Shankaran, Charles R. Bauer, Sheldon B. Korones, Barbara J. Stoll, David
K.F. Donovan, Linda L. Wright, Vasilis Katsikiotis, Jon E. Tyson, William Oh, Seetha, Richard A.
Ehrenkranz, Naji Younes, James A. Lemons, Avroy A. Fanaroff, Edward Longitudinal Growth of
Hospitalized Very Low Birth Weight Infants Pediatrics 1999;104;280-289
8. Fenton: A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a
new format BMC Pediatrics 2003, 3:13
25
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
Anexo 1
Curvas de crecimiento de prematuros de bajo peso al nacer
Pediatrics 1999; vol 104(2):280. Erhenkrans
26
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
Pediatrics 1999; vol 104(2):280. Erhenkrans
27
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
Carta de crecimiento fetal para Prematuros
28
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
Clasificación de recién nacidos (ambos sexos) de acuerdo al crecimiento intrauterino y edad gestacional
Nombre…………………………………………………………….. Fecha de nacimiento…………..
Sexo…………………Edad gestacional…………….PN………………CC……….Talla……………
29
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
USO DE CUNA RADIANTE E INCUBADORA PREMATURO MENOR < 32 sem y/o < 1500 grs.
OBJETIVO
Estandarizar estabilización rápida de RN crítico en cuna radiante y un paso precoz de incubadora a cuna que
permita un apego y entrenamiento de padres prealta
PROCEDIMIENTO
INGRESAR A
CUNA RADIANTE
•
•
Todo RN ≤ 32 semanas ó ≤ 1500 grs.
Mantener sin ropa si cumple los siguientes criterios :
o Ventilación mecánica
o Catéteres umbilicales
o Catéter percutáneo
•
PASAR A INCUBADORA*
•
•
Considerar paso a incubadora * :
o Sin ventilación mecánica ,
o Sin catéteres umbilicales
o Sin catéter percutáneo
Mantener vestido con pilucho y oso si no requiere observación estricta
* Puede mantenerse en cuna radiante y pasar directo a cuna cuando cumpla criterio sin pasar por
incubadora.
PASAR A CUNA
•
•
•
•
•
Peso > 1400 grs.
T° Axilar 36,5 - 37°C con incubadora a T° 31 °C
Si requiere O2 : Oxígeno por naricera < 0,25 l/min
Sin apneas que requieren ventilar con Presión Positiva en última semana
Bibliografía:
1. Zecca E et al. Early weaning from incubator and early discharge of preterm infants: randomized clinical trial.
Pediatrics 2010; 126:651
2. Darnal R, Kattwinkel J, Nattie C, Robinson N. Margin of safety for discharge alter apnea in preterm infants.
Pediatrics 1997:100; 795.
30
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
PROTOCOLO DE MANEJO DE APNEAS RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.
OBJETIVO:
Estandarizar el manejo de las apneas y los períodos de desaturación y bradicardia
PREVENCION Y TRATAMIENTO APNEA DEL PREMATURO
AMINOFILINA E.V
• RN < 28 sem: TODOS al ingreso
• Carga: 5 mg/Kg
• RN ≥ 28 sem : Apneas
• Mantención: 2 mg/kg/dosis c/8 hr
Suspender a las 32 sem EGC y sin apneas ≥ 1 semana
ELIXINE
• Cuando tolere leche ≥100 cc/kg
CPAP NASAL
(PEEP: 5 cm H2O)
CPAP CICLADO
(PEEP: 5 – 6 cmH2O, PIM: 18 – 20
cm H2O, Frecuencia: 10 – 15
ciclos/min
VENTILACION MECANICA
•
•
6 episodios en 6 hrs. que requirieron estimulación.
> 1 episodio requiriendo ventilación a presión positiva en CPAP
•
•
> 3 episodios en 6 horas que requieren estimulación
1 Apnea que requieren ventilación a presión positiva en CPAP
•
Apnea severa:
• > 6 episodios en 6 hrs. que requirieron estimulación.
• > 1 episodio requiriendo ventilación a presión positiva en
CPAP
• Sin respuesta al uso de metilxantinas, ni CPAP
ESTUDIO DE APNEAS
•
•
CRITERIOS PARA ESTUDIAR
ESTUDIO BASICO
ESTUDIO SEGÚN CASO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
≥ 34 semanas edad corregida
Apnea que requiere ventilación a presión positiva o conexión a
VM o CPAP nasal
Hemograma , PCR Hemocultivo (2),
Punción lumbar histoquímico y cultivo de LCR según evaluación
tratante
Radiografía de tórax AP
Dextro, Sódio, Potasio, Cálcio, Gases venosos
Panel (IF) viral en meses Mayo a Agosto
Si Panel viral negativo y clinica compatible: PCR Bordetella pertussis
TAC o RNM cerebro
Electroencefalograma
Screenning metabólico ampliado
Ecocardiografía, Electrocardiograma
Radiografía Esófago, estómago y duodeno y estudio de deglución
31
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
TRATAMIENTO
•
•
•
MONITOR CARDIORESPIRATORIO
• INDICACIÓN
•
Vancomicina –Cefotaxima. Suspender a las 48 Hrs si descarta
infección
Evaluar hematócrito. Transfundir según criterios
Evaluar aporte de O2, saturación basal previa a apnea
Si apneas persisten después de las 40 semanas de edad
gestacional corregida, y no han requerido ventilación a presión
positiva, considerar el alta del neonato con monitor
cardiorrespiratorio, con entrenamiento a los padres en
reanimación cardiopulmonar (RCP) y con información sobre
redes de atención de urgencia
Bibliografía:
1. Academy American of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn Apnea, Sudden Infant Death Syndrome,
and Home Monitoring
2. Alistair G.S. Philip and William J. R. Daily. Historical Perspectives: Monitoring the Newborn for Apnea.
NeoReviews, May 2005; 6: e207 - e210.
3. Baird, Terry; Richard J. Martin and Jalal M. Abu-ShaweeshClinical Associations, Treatment, and Outcome of
Apnea of Prematurity NeoReviews 2002;3;66
4. Darnall, Robert; John Kattwinkel, Candace Nattie and Melinda RobinsonMargin of Safety for Discharge After
Apnea in Preterm Infants. Pediatrics 1997;100;795-801
5. Di Fiore, Julianne; Marina Arko, Meghan Whitehouse, Amy Kimball and RichardApnea Is Not Prolonged by Acid
Gastroesophageal Reflux in Preterm Infants.Pediatrics 2005;116;1059-1063
6. Ellsbury, Dan; Robert Ursprung; Comprehensive Oxygen Management for the Prevention of Retinopathy of
7. Eichenwald, Eric MD*‡; Mary Blackwell, MD§_; Janet S. Lloyd, MD‡¶; Tai Tran, MD‡Richard E. Wilker, MD‡**;
and Douglas K. Richardson, MD. Inter-Neonatal Intensive Care Unit Variation in Discharge Timing: Influence of
Apnea and Feeding ManagementPediatrics 2001;108;928-933
8. Finer, Neil; Rosemary Higgins, John Kattwinkel and Richard J. Martin, Summary Proceedings From the Apneaof-Prematurity Group. Pediatrics 2006;117;S47-S51
9. Martin, Richard;Jalal M. Abu-Shaweesh and Terry M. Baird.Pathophysiologic Mechanisms Underlying Apnea of
Prematurity. NeoReviews 2002;3;59
32
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
INDICACIONES DE TRANSFUSION RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.
OBJETIVO:
EJECUTOR: Estandarizar indicaciones de transfusión sanguínea y hemoderivados
RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo.
CRITERIO PARA TRANSFUSIONES DE GLOBULOS ROJOS
• < 1 mes: < 35 % . Si FIO2 > 0,30 transfundir con Hto < 40%
VENTILACION MECANICA
•
> 1 mes : < 30 %
CPAP NASAL
• < 1 mes : < 30 %
•
> 1 mes : < 25 %. Si FIO2 > 0,30 transfundir con Hto < 40%
O2 POR NARICERA
• < 25 %
SIN OXIGENO
• < 25 %
CRITERIO PARA TRANSFUSIONES DE PLAQUETAS
RECUENTO DE PLAQUETAS
• < 50.000
CRITERIO PARA TRANSFUSIONES DE PLASMA FRESCO CONGELADO
CLINICA O LABORATORIO
• Coagulopatía de consumo
• Deficiencias de factores de coagulación
• Hemorragia pulmonar u otro sangramiento activo
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
•
Consentimiento informado de los padres previo a la transfusión
excepto en transfusiones de urgencia
Glóbulos rojos o plaquetas filtrados e irradiados
Volumen de Glóbulos rojos, Plasma o plaquetas: 20 ml/kg por una
vez
Suspender alimentación durante transfusión
Furosemida 1 mg/kg vo o ev posttransfusión en pacientes con
enfermedad pulmonar crónica
Bibliografía:
1. Kirpalani H. The Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) study: a randomized, controlled trial of a
restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants. J Pediatr.
2006 Sep;149(3):301-307
2. N A Murray and AG Roberts. Neonatal Transfusion practice Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2004; 89;
F101-F107
3. Jopling J. Reference ranges for hematocrit and blood hemoglobin concentration during the neonatal period:
data from a multihospital health care system. Pediatrics. 2009 Feb;123(2):e333-7
4. Nader Bishara, MD, and Robin K, Ohls MD. Current controversias in the Management of the anemia of
prematurity Seminars in perinatology 33:29-34,2008
33
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
INMUNIZACIONES EN RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.
OBJETIVO
Estandarizar inmunizaciones de acuerdo a edad cronológica
RESPONSABLE: Neonatólogo
PREMATURO DADO DE ALTA ANTES DE 2 MESES DE VIDA
BCG
• Administrar cuando alcance peso 2 Kg.
• Si es dado de alta peso < 2kg vacunar ambulatoriamente. Vacunatorio Indisa
PAI
• Según calendario PAI y a la edad cronológica correspondiente
PREMATURO QUE SIGUE HOSPITALIZADO A LOS 2 MESES DE VIDA
BCG
• Administrar cuando alcance peso 2 Kg.
• Si es dado de alta peso < 2kg vacunar ambulatoriamente. Vacunatorio Indisa
2 meses de edad
• Consentimiento informado de los padres
cronológica
• Informar a los padres la no cobertura del costo de vacunas por Isapre o
Fonasa
≥ 4 meses, si persiste
• Administrar vacunas Infanrix hexa® y Synflorix® debido a que no se puede
hospitalizado
usar vacuna de polio oral por riesgo de infección intrahospitalaria.
• Una vez dado de alta administrar vacunas recomendadas según programa
ampliado de inmunizaciones y vacunas recomendadas que no están en
programa ampliado de inmunizaciones. Tablas Nº 1 y 2.
o Infanrix® : Hepatitis B, H influenza, tétanos, difteria, tos convulsiva (acelular) , polio ( antígeno virus polio)
o Synflorix®: Neumocócica conjugada
RECOMENDACIONES DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA
• Edad cronológica < 12 meses* al inicio del periodo epidémico de riesgo. Debe
repetirse mensualmente aunque cumpla > 12 meses dentro de la temporada.
• Edad cronológica < 6 meses* al inicio del periodo epidémico de riesgo. Debe
repetirse mensualmente aunque cumpla > 6 meses dentro de la temporada
• Edad cronológica < 3 meses* al inicio del periodo epidémico de riesgo y que
asista a sala cuna o un niño < 5 anos viva en casa. No se repite dosis luego
de cumplir 3 meses de vida
RN con Enfermedad
• Edad cronológica < 24 meses* al inicio del periodo epidémico de riesgo +
Pulmonar Crónica (EPC )
EPC que requirió terapia medicamentosa en últimos 6 meses: Oxigeno o
diuréticos o broncodilatadores o corticoides crónicos
RN cardiopatía
• Edad cronológica < 24 meses* al inicio del periodo epidémico de riesgo +
o Cardiopatía cianótica o
o Cardiopatía con moderada a severa hipertensión pulmonar o
o Cardiopatía con terapia para control de insuficiencia cardiaca
Synagis® Anticuerpos anti virus sincicial respiratorio
Administrar en meses de Mayo a Septiembre. Padres deben firmar consentimiento de vacunación
USO SYNAGIS®.
Edad gestacional al nacer
< 28 sem
28 – 31+6 sem
32 – 34+6 sem
34
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
Tabla Nº 1. VACUNAS RECOMENDADAS SEGÚN PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) 2012
RN*
• BCG: Tuberculosis
2,4 meses
• Pentavalente: Quinvaxim®
Polio oral: Polio-Sabin®
Neumocócica conjugada: Synflorix®
6 meses
• Polio oral: Polio-Sabin®
12 meses
• Tres vírica
• Neumocócica congujada: Synflorix®
18 meses
• Polio oral: Polio-Sabin®
1º básico
• Tres vírica
• dTp acelular: Boostrix®:
o Quinvaxim® :Hepatitis B, H influenza, tétanos, difteria, tos convulsiva
o Polio-sabin®: Poliomielitis
o Synflorix®: Enfermedades por neumococo
o Tres vírica: Sarampión, rubéola, paperas
o Boostrix®: :Tétanos, difteria, tos convulsiva(acelular)
Tabla Nº 2. VACUNAS RECOMENDADAS NO INCLUÍDAS EN PROGRAMA DE INMUNIZACIONES (PAI) 2012
2,4 meses
• Rotarix®
o Edad máxima primera dosis: 15 semanas
o Edad Máxima segunda dosis.: 6 meses Se puede vacunar al mismo
tiempo que la vacuna polio oral
o No vacunar en paciente hospitalizado.
6 meses
• Vacuna antiinfluenza
o Edad mínima: 6 meses. Al inicio de estación, 2gda dosis con intervalo
de 1 mes.
o Vacunar a la familia
o Repetir vacuna anualmente al inicio de la estación
12 meses y 4 años
• Varivax®
12 y 18 meses
• Havrix®
o
o
o
o
Rotarix®: Vacuna de virus atenuado de varicela.
Vacuna antiinfluenza: Vacuna de virus atenuado
Varivax®: Vacuna de virus vivo atenuado de varicela.
Havrix® y Havrix Junior®, Avaxim®,: Vacunas con cepas atenuadas de virus de la hepatitis
Referencias:
1. Recommended Childhood and Adolescent Inmunization Schedules. United States , 2012. Committee on infectious
diseases. Pediatrics 2012;129;385
2. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases Respiratory Syncytial Virus Infections
Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Pediatrics 2009;124;1694-1701;
3. Shou-Yien Wu, Joel Bonaparte and Suma Pyati Palivizumab Use in Very Premature Infants in the Neonatal
Intensive Care Unit Pediatrics 2004;114;e554-e556
4. American Academy of Pediatrics Clinical Report. Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care
Thomas N. Saari, MD, and the Committee on Infectious Diseases Immunization of Preterm and Low Birth
Weight Infants PEDIATRICS Vol. 112 No. 1 July 2003
5. Programa ampliado de inmunizaciones. Ministerio de Salud Chile (www.minsal.cl)
6. Centro para el control y prevención de enfermedades www.cdc.gov/vaccines
35
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
PROTOCOLO DE MANEJO DE PIEL RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.
OBJETIVO:
Estandarizar cuidados de la piel para prevenir lesiones y sus complicaciones
PROCEDIMIENTO MANEJO PREVENTIVO DE LESIONES
ASEO DE PIEL EN
• Secar piel con compresa, sin refregar
ATENCION INMEDIATA
• No limpiar piel
• No remover secreciones ni sangre, excepto en zona de instalación de
telas, tegaderm, duoderm
ASEO DE PIEL EN CADA
• Primer aseo a los 4 días. Luego diariamente
ATENCIÓN
• Aseo perianal con agua destilada
• No remover telas para realizar aseo
• Aplicar vaselina
MONITORIZACION
• Electrodos cardíacos: Kittycat® Instalar y fijar con tegaderm
• Sensor de saturación. Colocar duoderm en zonas de contacto con sensor
en 4 extremidades. Cambiar de posición en cada atención.
• Sensor de temperatura: Colocar duoderm fenestrado en zona de contacto
con sensor de temperatura (T°)
• Presión arterial: NO tomar presión arterial con manguito si se va a instalar
presión invasiva
• Presión arterial con manguito. Cambiar de pierna en cada atención.
Colocar tegaderm en ambas piernas en zona de toma de presión
PREVENCION ESCARAS
• Instalar picarón y corderito
• Colocar duoderm en zonas donde se instalen las telas y sitios de apoyo
DISMINUIR PERDIDAS
• En < de 6 meses
INSENSIBLES
• Colocar cúpula plástica con humedad calefaccionada con aire u oxígeno
por 1 semana
• Administrar 80 % de humedad
PREPARACIÓN DE PIEL
• Tubo endotraqueal (TET): Procedimiento habitual
PARA PROCEDIMIENTOS
• Sonda orogástrica (SOG): Procedimiento habitual
• Catéter arterial y venoso: NO colocar clorhexidina en la piel. Sólo utilizar
en cordón umbilical colocando duoderm periumbilical antes de pincelar
• Instalación percutáneo. Aplicar clorhexidina sólo en sitios de punción
Vías venosas: NO puncionar. Sólo usar catéteres umbilicales
REMOCION DE TELAS Y
• Siempre utilizar adhesivo removedor Kendall Preppies®
DUODERM
PROCEDIMIENTO MANEJO DE LESIONES DE PIEL
LESION NO INFECTADA
• Aseo con suero fisiológico
• Cubrir con Aquacel AG® (lesión con secreción) o duoderm (lesión sin
secreción)
• No aplicar cremas ni ungüentos
LESION INFECTADA
• Aseo con suero fisiológico
• Cubrir con Aquacel AG®
• No aplicar cremas ni ungüentos
36
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
Bibliografía:
1. .Ahmed, M.A.K. Azad Chowdhury, Paul A. Law, Rebecca E. Rosenberg, Robert E. Black and Mathuram
Santosham Gary L. Darmstadt, Samir K. Saha, A.S.M. Nawshad Uddin Ahmed, Saifuddin Effect of Skin
Barrier Therapy on Neonatal Mortality Rates in Preterm Infants in Bangladesh: A Randomized, Controlled,
Clinical Trial Pediatrics 2008;121;522-529
2. Edwards, William, Jeanette M. Conner, Roger F. Soll .Network Neonatal Skin Care Study Group. for the
Vermont Oxford;Skin Integrity in Infants With Birth Weights of 501 to 1000 g
3. The Effect of Prophylactic Ointment Therapy on Nosocomial Sepsis Rates and, Pediatrics 2004;113;11951203
4. Hoath Steve and Vivek Narendran Adhesives and emollients in the preterm infant Volume 5, Issue 4,
November 2000, Pages 289-296
5. Gil Yosipovitch, Ayala Maayan-Metzger, Paul Merlob and Lea Sirota,Skin Barrier Properties in Different
Body Areas in Neonates. Pediatrics 2000;106;105-108
6. Tratado de Enfermería de Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales. Capitulo 12: Medidas de seguridad,
protección y confort. Julio,2005
37
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
PROTOCOLO DE CIERRE DE DUCTUS RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.
OBJETIVO:
Estandarizar el manejo de ductus arterioso persistente
CRITERIO PARA SOLICITAR ECOCARDIOGRAFIA
Solicitar en presencia de:
• Soplo
• Deterioro clínico respiratorio no explicado por otra causa
• Hemorragia Pulmonar
• Asfixia o Depresión Neonatal Severa
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE CON REPERCUSIÓN CLINICA Y ECOCADIOGRAFÍA ALTERADA
CRITERIO CON
• Precordio hiperdinámico, Pulsos saltones, taquicardia
REPERCUSION CLINICA
• Presión diferencial aumentada
•
•
Uso de drogas vasoactivas
Uso de CPAP o ventilación mecánica
+ ECOCARDIOGRAFIA ALTERADA
• Relación diámetro aurícula izquierda/raíz de la aorta > 1,4 mm.
• Flujo holodiastólico reverso en aorta descendente
• Diámetro ductal > 1.5 - 2.0 mm/kg
• Relación tamaño de ductus/diámetro de la aorta descendente > 0,5
• Incremento del tamaño del ventrículo
TRATAMIENTO
•
•
•
•
Restricción Hídrica 90 - 100 cc/kg/día
Mantener Hematocrito > 40%
Furosemida 1 mg/kg e.v. c/12 hrs. por 3 días
Ibuprofeno
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE SIN REPERCURSIÓN CLINICA Y ECOCARDIOGRAFIA ALTERADA
CRITERIO SIN
• Precordio normal, Sin taquicardia
REPERCUSION CLINICA
• Sin uso de drogas vasoactivas
•
•
Oxigenoterapia por naricera sin acidosis respiratoria
Sin CPAP o ventilación mecánica
+ ECOCARDIOGRAFIA ALTERADA
• Relación diámetro aurícula izquierda/raíz de la aorta > 1,4 mm.
• Flujo holodiastólico reverso en aorta descendente
• Diámetro ductal > 1.5 - 2.0 mm/kg
• Relación tamaño de ductus/diámetro de la aorta descendente > 0,5
• Incremento del tamaño del ventrículo
TRATAMIENTO
•
•
•
•
Restricción Hídrica 90 - 100 cc/kg/día
Mantener Hematocrito > 40%
No indicar ibuprofeno
Control ecocardiografía si presenta repercusión clínica
38
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
IBUPROFENO
CONTRAINDICACIONES
•
•
•
•
•
•
• Recuento de plaquetas
• Creatininemia, Nitrógeno ureico
* Repetir exámenes previo a cada dosis
Plaquetas < 60.000
Creatininemia > 1,8 mg/dl
Sospecha o confirmación Enterocolitis Necrotizante
Diuresis < 0,6 ml/kg/hora
Nitrógeno ureico > 30 mg/dl
Hemorragia digestiva o intracraneal activa
ESQUEMA IBUPROFENO
(NEOPROFEN®)
(ampolla 10mg/ml ,
contenido 2 ml)
•
•
•
•
3 dosis con intervalos de 24 hrs
1° dosis : 10 mg/kg
2° dosis : 5 mg/kg
3° dosis : 5 mg/kg
EXAMENES PREVIOS
•
PRECAUCIONES
•
•
•
•
CONTROL
ECOCARDIOGRAFÍA
INDICACION DE CIRUGIA
CRITERIOS PARA CIRUGIA
•
•
•
•
•
•
•
•
Mantener en régimen 0 desde la primera dosis y hasta 12 hrs. de
administrada la última dosis
Administrar por vía endovenosa en bomba de jeringa
Compatible en SG al 5%, SG al 10 % y con S fisiológico. Diluir en 5 ml y
administrarlo en 15 minutos
No es compatible con nutrición parenteral, debe suspender 15 minutos antes y
15 minutos después si se usa la vía de la nutrición parenteral
No alimentar al recién nacido durante el tratamiento y hasta 12 horas después
de la última dosis
Medición de la diuresis durante todo el tratamiento
Usar el medicamento dentro de los 30 minutos de estar preparado
Proteger el medicamento de la luz durante su administración
Mantener monitorizado al paciente durante la infusión del medicamento
Si post 3° dosis no hay mejoría o desaparición de los síntomas y signos que
motivaron su indicación
Ductus con repercusión clínica en prematuro en ventilación mecánica
• Fracaso de cierre con ibuprofeno
• Contraindicación de su uso ibuprofeno
Insuficiencia cardíaca no controlada médicamente
Bibliografía:
1. Aranda, MD, PhD, FRCPC, FAAP, and Ronald Thomas, PhD : Systematic Review: Intravenous Ibuprofen
in Preterm Newborns. Seminars in perimatology 30: 114-120. 2,006
39
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
2. Benitz : Treatment of persistent patent ductus arteriosus in preterm infants: time to accept the null
hypothesis?. Journal of perinatology (2010) 30 241-252
3. Carlo Dani, Giovanna Bertini, Marco Pezzati, Chiara Poggi, Pietro Guerrini, Claudio Prophylactic Ibuprofen
for the Prevention of Intraventricular Hemorrhage Among Preterm Infants: A Multicenter, Randomized
Study Pediatrics 2005;115;1529-1535
4. Hamrick and G. Hansmann, Patent ductus arteriosus of the Preterm Infants Pediatrics 2010, 125- 1,0201030
5. Neofax 2,008. Twenty-first Edition. Thomsom Reuters
6. Ohlsson A, Shah SS, Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth
weight infants (Review)n The Cochrane Library 2009, Issue 3
7. Ohlsson A, Walia R, Shah SS Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low
birth weight infants (Review) The Cochrane Library 2008, Issue 4
8. Patrick J McNamara, Arvind Sehgal Towards rational management of the patent ductus arteriosus: the
need for disease staging. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92: F424-F427
40
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
CRITERIOS DE ALTA DE RECIEN NACIDO EN RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.
OBJETIVO:
Estandarizar los criterios de alta de los prematuros
PROCEDIMIENTO
CRITERIOS DE ALTA
•
•
•
•
•
•
•
•
REQUISITOS PARA ALTA
•
•
•
•
PROGRAMA DE SEGUIMIENTO
IC FISIATRA
Edad Gestacional Corregida: ≥ 34 SEMANAS.
Peso > 1500 grs. y alza de peso > 15gr/kg/día en 5 días previos al alta
Termoregulando en cuna a 25 °C
Alimentándose por chupete el 100 % del volumen indicado
Sin apneas > 8 días
Elixine suspendido > 1 semana
Oxígeno suspendido en las últimas 72 hrs. con saturometría normal si
requirió oxígeno hasta 3 días previos al alta.
En alta con oxígeno domiciliario: Ver Criterios de Alta Protocolo Displasia
Broncopulmonar
Cumplir Criterio de alta
Programa de educación realizado:
• Reanimación y atención de las emergencias pediátricas comunes
• Prevención muerte súbita
• Lactancia, extracción de leche materna (LM) y preparación de
mamaderas
• Cuidados del prematuro en el hogar
• Prevención de infecciones: Virus sincicial respiratorio (VRS), rotavirus,
vacunas del Programa ampliado de inmunizaciones (PAI)
Protocolo de exámenes al día según protocolo de exámenes
Ingreso a programa de seguimiento
o
o
o
IC NEURÓLOGO
o
o
o
PREALTA > 34 semanas de edad gestacional corregida (EGC) en:
• Todo RNPT < 32 semanas o < 1,500 grs. al nacer
Nuevo control según recomendación de Fisiatra
Kinesioterapia motora y terapia ocupacional según indicación
Fisiatra
PREALTA > 34 semanas de edad gestacional corregida en:
• RNPT < 28 semanas o < 1,000 grs. al nacer
• RNPT < 32 semanas o < 1,500 grs. al nacer con HIC III IV, leucomalacia o convulsiones
40 SEMANAS de edad gestacional corregida
• TODOS
• Con ecografía cerebral o RNM según corresponda.
Kinesioterapia motora y terapia ocupacional según indicación
médica
41
PROTOCOLO DE MANEJO
PREMATURO NEORED
NEONATAL
o
o
o
o
RESPIRATORIO
• EN ALTA CON
OXIGENO
o
o
o
o
PREALTA con neonatólogo de seguimiento a las > 34 semanas de
edad corregida .
Educación sobre seguimiento
Cita con neonatólogo de seguimiento 1 semana postalta.
Cita con oftalmólogo para fondo ojo según indicación médica.
Consulta prealta con Broncopulmonar
Radiografía de tórax, gases y saturometría prealta realizada
Ecografía renal prealta en aquellos prematuros que usaron
diuréticos por un período acumulado de más de 2 semanas.
Ecocardiografía prealta para estudio de hipertensión pulmonar
Bibliografia:
1. American Academy of Pediatric, Committee on Fetus and Newborn; Hospital Discharge of the High-Risk
Neonate—Proposed Guidelines Pediatrics, Vol 102 N 2 August 1998
2. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn,, Hospital discharge of the high-risk
neonate. Pediatrics. 2008;122(5):1119
3. Jane Stewart, MD, Discharge planning for high-risk newborns
http://www.uptodate.com/contents/discharge-planning-for-high-risk-newborns
4. Sarah F. Zarbock, PA Hospitaldischarge of the high-riskneonate, Volume 3, Issue 6, December 1998,
Pages 302–303
42

PROTOCOLOS DE MANEJO DE RECIEN NACIDO

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