Möglichkeiten der diabetischen Fußversorgung im Sicherheitsschuh

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ARBEITSMEDIZIN
Michael Jahn:
Möglichkeiten der diabetischen
Fußversorgung im Sicherheitsschuh
Die Vermeidung von Fußverletzungen spielt im Arbeitsalltag eine entscheidende Rolle. Wenn der Arbeitnehmer Diabetiker ist und unter Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus leidet, muss besonders darauf geachtet werden, dass nicht der Schuh durch seine Bauweise und Passform den Fuß verletzt.
as diabetische Fußsyndrom ist
eine Folgeerkrankung des Diabetes mellitus. Es steht für verschiedene Symptome, die sich in Folge
eines Diabetes mellitus entwickeln
können. Die Symptome des diabetischen Fußsyndroms (DFS) sind individuell unterschiedlich ausgeprägt und
hängen mit davon ab, ob die Polyneuropathie oder die Durchblutungsstörung im Vordergrund stehen.
Bei einer Polyneuropathie sind die
peripheren Nerven aufgrund eines jahrelang erhöhten Blutzuckerspiegels geschädigt. Schmerzen an den Füßen
werden dann nur noch eingeschränkt
oder gar nicht mehr wahrgenommen.
Die Haut ist trocken und verwundbar.
Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) werden die
Beine nicht mehr ausreichend durchblutet. Dies führt dazu, dass selbst
kleine Wunden am Fuß schlecht heilen. Es entstehen Fußgeschwüre – Ulzerationen – die sich infizieren können
und nur schwer wieder verheilen.
Patienten mit diabetischem Fußsyndrom sind hochgradig gefährdet,
Verletzungen am Fuß zu erleiden. Leidet der Patient an einer Polyneuropathie, werden die Wunden aufgrund des
fehlenden Schmerzempfindens häufig
zu spät bemerkt. Die Wunden können
durch zu hohen Druck an prominenten
Regionen an der Fußsohle entstehen,
D
Anschrift des Verfassers:
Michael Jahn
IETEC Orthopädische Einlagen
GmbH Produktion KG
Am Frankengrund 3
36093 Künzell
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Orthopädieschuhtechnik Sicherheitsschuhe 2010
aber auch bei ganz „banalen“ Unfällen
wie dem Anstoßen der Zehenspitzen
im Schuh oder wenn der Fuß beim Barfußlaufen irgendwo anstößt. Aus kleinen Verletzungen entstehen beim diabetischen Fuß häufig große Probleme;
die meisten Amputationen an der unteren Extremität sind auf das diabetische Fußsyndrom zurückzuführen.
„Hier wird die mögliche Diskrepanz
zwischen unterschiedlichen Schutzzielen bei berufstätigen Menschen mit
Diabetes deutlich“, schreibt der Arbeitsmediziner und Diabetologe Dr.
med Kurt Rinnert im Handbuch für Arbeitsmedizin. „Einerseits soll der Sicherheitsschuh (S3) vor mechanischen
Einwirkungen auf den Fuß schützen,
andererseits kann der Sicherheitsschuh
selbst, zum Beispiel bei Vorliegen eines diabetischen Fußsyndroms, eine
Gefährdung darstellen.“ Beide Aspekte
müssen deswegen genau abgewogen
werden, damit durch den ausgewählten Fußschutz keine Gefährdung des
Diabetikers auftritt.
Strukturierte Versorgung
im Sicherheitsschuh
Mit der Einführung der strukturierten
Versorgung des diabetischen Fußes,
ausgearbeitet von den Fachleuten der
Deutschen
Diabetes
Gesellschaft
(DDG), der Deutschen Gesellschaft für
Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) und des Zentralverbandes
für Orthopädieschuhtechnik (ZVOS),
ist gemeinsam ein einheitliches Versorgungsverfahren aufgestellt worden,
mit welchem die Anzahl der Fußwunden und Amputationen reduziert werden soll. Im Arbeitsalltag sollte weder
eine Fußwunde noch eine Amputation
auftreten, damit die Arbeitsfähigkeit
erhalten bleibt.
Dies stellt besondere Herausforderungen sowohl an den Diabetiker, das
medizinische Versorgungsteam als
auch an den Einsatz von Sicherheitsschuhen. Inwieweit eine präventive
Versorgung im Arbeitsalltag überhaupt
möglich ist, kann nur eingeschränkt
beurteilt werden. Detailierte Studien,
die alle wichtigen Parameter – soziale,
metabolische und biomechanische –
im Rahmen der Versorgung des diabetischen Fußes im Sicherheitsschuh
prospektiv über einen längeren Zeitraum untersucht haben, liegen nicht
vor.
Grundlegende Überlegungen
vor der Versorgung
Aus Sicht der Orthopädieschuhtechnik
ergeben sich dadurch mehrere grundlegenden Überlegungen, bevor mit der
Versorgung von Diabetikern in Sicherheitsschuhen begonnen werden kann.
1. Durch wen wird der beruflich Tätige
medizinisch regelmäßig betreut?
2. Darf eine individuelle, diabetesrelevante Versorgung in einen standardisierten Sicherheitsschuh eingebracht werden, ohne dass die Baumusterprüfung erlischt?
3. Mit welchem Vorgehen besteht die
Sicherheit, dass alle handwerklichen
und technisch nachprüfbaren Möglichkeiten optimal genutzt worden
sind?
4. Wird die vorgegebene Normierung
der Sicherheitsschuhe durch das
Einbringen von individuellen Versorgungen verletzt?
Versorgungskonzept
nach Risikogruppen
Im Folgenden wird eine Übertragung
des Konzeptes der „Strukturierten Versorgung für den diabetischen Fuß“ auf
den Arbeitsbereich vorgenommen.
Das bestehende risikogruppengerechte Versorgungskonzept umfasst
acht Risikogruppen, von 0 bis VII. Die
Umsetzung dieses risikogruppengerechten Versorgungskonzeptes kann
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nur dann erfolgreich für die Versorgung des diabetischen Fußes bei Berufstätigen umgesetzt werden, wenn
Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität kontrollierbar sind, was sicherlich
nur mit einem daran gekoppelten Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO
9001:2008 und EN ISO 13485:2007
möglich ist. Dazu gehört auch, dass
verpflichtende Schulungen von den
Herstellern angeboten werden, um
diese Hochrisikoversorgungen ausführen zu können.
Risikogruppe 0 und I
Diese Gruppen umfassen Patienten mit
Diabetes mellitus ohne Polyneuropathie (PNP) und Arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) – ohne Fußdeformität (Gruppe 0) und mit Fußdeformität (Gruppe I).
In beiden Risikogruppen liegt das
Augenmerk auf der korrekten Schuhversorgung. Hier werden von einigen
Herstellern Schuhtypen angeboten,
welche eine weite Stahlkappe besitzen. Der Fachmann vor Ort entscheidet
und dokumentiert, je nach diagnostiziertem Risikotyp, welcher Schuh hier
geeignet ist. Da nicht alle Hersteller
für alle Anwendungsfälle Schuhe zur
Verfügung haben, muss oft auf mehrere Hersteller zurück gegriffen werden.
Hersteller mit Mehrweitensystemen
und mehreren Leistenformen die
schmale bis extraweite Stahlkappenmodelle anbieten bieten gute Lösungsmöglichkeiten.
Besonders in Risikogruppe 1 ist
drauf zu achten, dass bei rein orthopädischer Versorgung durchaus Schwerstversorgungen durchgeführt werden
müssen, bei denen auch Maßschuhe
notwendig sind. Die dazugehörige Einlage für die Schuhe (Abb. 1) sollte orthopädieschuhtechnisch veränderbar
sein, so dass immer individuelle Problemfälle gelöst werden können, ohne
das Baumuster zu verletzen.
Risikogruppe II
Diese Risikogruppe umfasst Patienten
mit Diabetes mellitus mit Sensibilitätsverlust durch eine PNP/pAVK. Mit
Eintreten des Sensibilitätsverlustes
durch PNP/pAVK müssen Sicherheitsschuhe mindestens mit herausnehmbarer
dauerelastischer
langsohliger
Weichpolstersohle ausgestattet sein
(Abb. 2), da dieser Fuß möglichst vor
erhöhter Druckeinwirkung, sowohl
plantar als auch dorsal, geschützt wer-
den sollte. Mit bestehendem Sensibilitätsverlust muss bei der Schuhauswahl darauf geachtet werden, dass
auch ein Durchtrittschutz vorhanden
ist, da der Patient auf durchstoßende
Materialien nicht reagieren kann.
Mindestanforderungen an diese
Schuhe sind:
– Genügend Raum für die Zehen in
Länge und Höhe;
– Ausreichende Breite;
– Vermeiden von drückenden Nähten;
– Weiches Material über druckgefährdeten beweglichen Fußregionen;
– Keine auf den Fuß einwirkende Vorderkappe;
– Herausnehmbare
konfektionierte
Polstersohle mit Druckspitzenreduktion im Ballenbereich um 30 Prozent;
– Möglichkeiten
einer
orthopädieschuhtechnischen Zurichtung;
– Durchtrittschutz.
(Modifiziert nach DDG, Evidenzbasierte
Leitlinien).
Die Überprüfung obliegt dem speziell geschulten Fachmann. Notwendig
ist ein standardisierter Spezialschuhtyp (Abb. 3), der besonders viel Platz
bietet für besonders dämpfende Einlagen oder, wenn notwendig, für diabetesadaptierte Fußbettungen (Abb. 2).
In Ausnahmefällen wird die Anfertigung eines orthopädischen Maßschuhs
ebenfalls notwendig sein. Die Erfüllung der Mindestanforderungen durch
die DDG bedingt auch den Einsatz von
Innenschuh-Druckverteilungsmess systemen, mit denen Druckbelastung
auf einzelnen Fußregionen kontrolliert
werden kann.
Da durch die Arbeitssituation meistens eine besonders gefährdende Situation vorliegt sollte die geforderte
lokale Entlastung von 30 Prozent gegenüber der Belastung ohne Versorgung, deutlich überschritten werden,
damit die gewünschte präventive Wirkung auch erreicht werden kann. Die
Stärke der Fußbettung sollte demnach
im standardisierten Spezial-Arbeitssicherheitsschuh über 10 Millimeter liegen.
Risikogruppe III
Diese Risikogruppe umfasst Patienten
mit Diabetes mellitus mit Sensibilitätsverlust durch eine PNP/pAVK mit
einem Zustand nach plantarem Ulkus.
Dieses entscheidende Ereignis macht
eine Regelversorgung mit einer diabetesadaptierten Fußbettung (DAF) not-
wendig, um Rezidive zu vermeiden. Die
Versorgung erfolgt mit deutlichem
Schwerpunkt auf druckentlastende
Maßnahmen in der Region mit einer
Ulzeration. Grundsätzlich wird versucht, eine deutliche Druckreduktion
des betroffenen Gebietes durch kleinflächige Druckverteilung (Mikroentlastung) und großflächige Druckumverteilung (Makroentlastung) zu erreichen. Mikroentlastung wird durch weiches
und
dauerelastisches
Polstermaterial erreicht. Makroentlastungen werden durch die anatomische
Anpassung von Modulen in noch belastbare Regionen erreicht. Ein Materialsandwich, der je nach gewünschter
Wirkung aufgebaut wird, verbessert die
druckentlastende Wirkung.
Risikogruppe IV
Diese Risikogruppe umfasst Patienten
mit Diabetes mellitus mit Sensibilitätsverlust durch eine PNP/pAVK mit
Deformitäten beziehungsweise Dysproportionen am Fuß, welche ein erhebliches Risiko für weitere Fußwunden
darstellen. Ursachen können degenerative Veränderung, angeborene Erkrankungen oder Fußfehlstellungen
sein, welche durch die motorische
Neuropathie ausgelöst worden sind.
Der vorliegende Sensibilitätsverlust
durch PNP/pAVK und ein nicht der
Fußform angepasster Schuh führen dabei zu Fußwunden.
Besonderes Augenmerk muss dabei
auf die entsprechende Schuhauswahl
gerichtet sein. Normale Standardsicherheitsschuhe sind für eine solche
Versorgung nicht ausreichend. Die
Auswahl an möglichen standardisierten Sicherheitsschuhen, die sowohl
diabetesadaptierte Fußbettungen als
auch orthopädieschuhtechnische Maßnahmen zulassen ist eingeschränkt.
Die am Markt erhältlichen Schuhe haben meistens ein zu geringes Volumen,
um eine diabetesadapatierte Fußbettung aufzunehmen und damit die notwendige Druckreduktion zu erreichen.
Manche Hersteller bieten mittlerweile
extra weite Standard-Sicherheitsschuhe als konfektionierten Schuh sowohl
für die Risikogruppen II und III als
auch als Baukasten für die Risikogruppe IV (Abb. 4). Sie bieten eine gute Alternative für viele Versorgungsfälle,
die bislang oftmals mit Maßschuh versorgt worden sind. Die gewünschten
kostenreduzierenden Effekte können
sich aber auch ins Gegenteil verkehOrthopädieschuhtechnik Sicherheitsschuhe 2010
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ren. Sollte die Qualität der Anpassungsmaßnahmen darunter leiden,
würde die Entstehung einer weiteren
Ulzeration erhebliche Mehrkosten verursachen. Zur Minimierung des Passformrisikos hat sich durchgesetzt, dass
ein Gehprobenmodell aus Klarsichtfolie eingesetzt wird, um die Wirkung
von diabetesadaptierter Fußbettung
und Schuh vor der Fertigstellung zu
überprüfen.
Risikogruppen V und VI
Die Risikogruppe V umfasst Patienten
mit einer Diabetisch-NeuorpathischenOsteoarthropatie (DNOAP), einem sogenannten Charcotfuß. Der CharcotFuß ist eine Sonderform des diabetischen Fußsyndroms, bei der sich die
Fußknochen allmählich auflösen und
es zu Knochenbrüchen und Verformungen im Bereich der Füße kommt, verbunden mit Fehlstellungen, Druckschäden und daraus resultierenden Infektionen. Die Risikogruppe V umfasst
Patienten mit einer Fuß-Teilamputation. In beiden Risikogruppen kann in
seltenen Fällen eine Fortführung der
Arbeitsfähigkeit erreicht werden.
Bei diabetischer neuropathischer
Osteoarthropathie (DNOAP) wird durch
die meist verloren gegangene Stabilität des Fußes eine knöchelübergreifende Versorgung zwingend notwendig. Hier muss bei der Herstellung von
Sicherheitsschuhen bei allen verwendeten Komponenten wie zum Beispiel
Laufsohle, Schaft, Innenfutter, Fersenkappe, diabetesadaptierter Fußbettung ein Höchstmaß an Individualisierung vorhanden sein, um eine Versorgung für das Berufsleben herzustellen.
Wird eine Amputation vorgenommen, muss dies nicht zwangsweise das
Aus im Berufsleben sein. Es lassen sich
durchaus Amputationen einzelner Zehen mit Hilfsmitteln wie in Risikogruppe III und IV beschrieben noch
versorgen. Sollten nicht andere Faktoren längeres Stehen und Gehen unmöglich machen, kann eine Integration in das Berufsleben erreicht werden.
Die für Risikogruppe V beschriebenen
komplexen
orthopädieschuhtechnischen Maßnahmen plus eventuelle zusätzliche Vorfußprothesen sind hier
gegebenenfalls einzusetzen. Ob es ratsam ist, bei Diabetikern weiter oberhalb gelegenen Amputationen, eine
orthopädieschuhtechnische
Sicherheitsschuhversorgung
einzusetzen,
hängt oftmals von der Gesamtkonsti4
Orthopädieschuhtechnik Sicherheitsschuhe 2010
tution des Versorgten ab und muss sicherlich im Einzelfall entschieden werden.
Risikogruppe VII
Die Risikogruppe VII umfasst Patienten mit einer akuten Verletzung oder
einer aktiven DNOAP. Diese Gruppe ist
auf Grund ihres akuten Wundzustandes
krank geschrieben und kommt für die
Sicherheitschuhversorgung nicht in
Betracht.
Zusammenfassung:
Die medizinische Früherkennung und
Versorgung des Diabetikers ist der
Schlüssel für einen langfristigen Versorgungserfolg. Die Erkenntnisse aus
der Versorgung des diabetischen Fußes
aus dem Alltag sind bis auf die
Schwerstversorgungen in den Risikogruppen V bis VII gut zu übertragen.
Anzumerken ist, dass der Erfolg einer
Versorgung niemals von einem Versorger alleine gestemmt werden kann. Im
Idealfall arbeitet auch der Betroffene
aktiv mit, was allerdings eher der seltene Fall ist und oftmals den Versorgungserfolg massiv beeinträchtigt.
In nur wenigen Sicherheitsschuhen
wird allerdings genügend Raum für
herausnehmbare, im Baumuster geprüfte dauerelastische langsohlige
Fußbettungen angeboten, um damit
den diabetischen Fuß adäquat zu versorgen. Mit ausgewählten Sicherheitsschuhmodellen verschiedener Anbieter ist aber heute die Sicherheitsschuheversorgung möglich – mit entsprechender
Baumusterprüfung.
Für
Extraanfertigungen und besonders
schwere Fußversorgungen ab Risikogruppe III bieten verschiedene Hersteller individualisierbare Lösungsmöglichkeiten an.
Letztendlich bleiben jedoch die Risiken, die bei der Versorgung des diabetischen Fußes immer wieder auftreten können, erheblich. Gerade durch
die zusätzliche Belastung während des
Arbeitens wird dies noch verstärkt. Es
ist daher dringend zu empfehlen, dass
eine regelmäßige Kontrolle des Betroffenen und seiner Versorgung durchgeführt wird, um vorbeugend Handeln zu
können, damit die Arbeitsfähigkeit
lange erhalten bleibt.
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1 Beispiel für eine baumustergeprüfte, individuell modifizierbare langsohlige Weichpolstereinlage aus SpezialPU-Schaum.
2 Diabetesadaptierte Fußbettung (Diabetec) mit Modulen im noch
belastbaren Fußbereich, Abrollung und Weichbettung.
3 Sicherheitsschuh für die Anwendung mit diabetesadaptierter Fußbettung (Bata Industrials).
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