Forum: Suchthilfe im System und Versorgungskonzepte – Is

Der Mensch im Mittelpunkt – Erfolgreiche Suchthilfe in Deutschland
50. DHS-Fachkonferenz SUCHT
8. Bis 10. November 2010 in der Philharmonie Essen
Forum: Suchthilfe im System und
Versorgungskonzepte
– Is anybody out there?“
Brauchen wir die Psychiatrie zur
Versorgung Suchtkranker
- wenn ja, wozu?
Dr. Heribert Fleischmann
Vorsitzender der DHS
Ärztlicher Direktor des BKH Wöllershof
Vorstandsmitglied der BDK
Brauchen wir die Psychiatrie zur Versorgung
Suchtkranker wenn ja, wozu?
• Sucht ist eine psychische Krankheit
• Suchtpsychiatrie hat einen hohen Anteil an der
Versorgung Suchtkranker
• Sucht ist häufig durch Komorbidität/ Doppeldiagnosen
kompliziert
• Suchtpsychiatrie verfügt über psychiatrische und
suchtspezifische Behandlungsmethodik
• Suchtpsychiatrie ist ein diagnostisch/therapeutischer
Drehpunkt der Versorgungssteuerung
• Suchtpsychiatrie ist Teil eines gestuften Modells der
Versorgung
Sucht ist eine psychische Krankheit
Versorgungsanteil der Suchtpsychiatrie
Einwohner gesamt:
Einwohner im Alter von 18 – 64 Jahren:
Konsum (>12/24 g Reinalkohol/Tag) 12-Monatsprävalenz
Konsum (>20/30 g Reinalkohol/Tag) 12-Monatsprävalenz
Riskant Konsumierende gesamt (Pabst 2008)
davon alkoholbezogene Störungen (DSM IV Missbrauch):
davon Alkoholabhängige (DSM IV):
Daten 2008 (Jahrbuch Sucht 10, Statistisches Bundesamt)
absolut
82.000.000
52.000.000
9.500.000
5.900.000
15.400.000
2.000.000
1.300.000
63
18
11
30
4
3
absolut
Anzahl der
Einrichtungen
Psychiatrie stationär gesamt
Psychiatrie ambulant (PIA) gesamt
Psychiatrie ambulant KV-Praxen gesamt
Suchtpsychiatrie stationär (Voll und teilstat.)
Suchtpsychiatrie stationär (Hochrechnung Winnenden 2009)
Suchtpsychiatrie ambulant (PIA)
Prävalenz Präv. %
%
(riskanter
(EW 18-64) Konsum)
13
8
Versorgungsanteil
Plätze/
Nutzer
300
300
630.607
300
300
300
183.854
219.000
91800
riskant
Konsu- "Störun- Abhänmierende
gen"
gige
459.000
1,2
1,4
9,2
11,0
4,6
14,1
16,8
7,1
Verteilung
Verteilung auf
auf die
die Behandlungsbereiche
Behandlungsbereiche
Suchtpsychiatrie
behandelt
differenziert
„Winnenden-Daten“2009:
250
Abteilungen
„Winnenden-Daten“2009:
250Kliniken,
Kliniken,
Abteilungen
45300
45300Datensätze,
Datensätze,davon
davon7804
7804Sucht,
Sucht,(17,2%)
(17,2%)
50,0
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
S1
S2
S3
S4
S5
Polynomisch (S4)
Polynomisch (S2)
Linear (S6)
Polynomisch (S3)
Polynomisch (S1)
S6
Doppeldiagnosen/
Komorbidität:
Überblick
F1
•Als psychische Komorbidität wird das Auftreten von
mehr als einer spezifisch diagnostizierbaren
(psychischen) Störung bei einer Person in einem
definierten Zeitintervall verstanden.
F6
F1
•Der Begriff Doppeldiagnose wird als Spezialfall der
Komorbidität verstanden und umschreibt das zeitliche
Zusammentreffen eines Missbrauchs bzw. einer
Abhängigkeit von einer oder mehreren psychotropen
Substanzen und mindestens einer weiteren schweren
psychischen Störung.
F1x.3 bis 7
F2,3,4,
somatisch
Schwierigkeiten bei der Diagnostik
komorbider Störungen
• Psychische Befindlichkeit wird durch den Konsum
von psychotropen Substanzen modifiziert
• Psychische Störungen können durch den Konsum
psychotroper Substanzen ausgelöst werden
• Wiederkehrende Entzugssymptome können
psychiatrische Störungsbilder imitieren (z.B. beim
Alkohol- und Benzodiazepinentzug)
Zum Ausmaß von Komorbidität
•
•
•
•
•
•
Etwa 3% der Bevölkerung oder 15% der Menschen, die bereits an einer
psychischen Störung leiden entwickeln innerhalb eines Jahres neben einer
vorhandenen psychischen Störung eine 2. komorbide Störung.
Komorbidität erschwert die Behandlung und vergrößert das Risiko, dass die
vorhandene psychische Störung chronisch wird.
57% der Patienten mit Angststörungen und 81% der Patienten mit
affektiven Störungen haben eine komorbide weitere psychische Störung.
Am häufigsten treten Angststörungen und Depressionen gemeinsam auf,
dies gilt besonders für die Zwangsstörung, generalisierte Angststörung und
die soziale Phobie bei den Angststörungen. (J Abnorm Psychol. 2001
Nov;110(4):585-99, Am J Geriatr Psychiatry 16:201-208, March 2008.
Somatisierungsstörungen sind bei Depressionen 4x häufiger als in der
Allgemeinbevölkerung. ( Psychosomatics 49:152-162, April 2008).
Drogenabhängigkeit und ADHS kommen nicht nur gehäuft gemeinsam vor
im Sinne einer Komorbidität, auch haben Verwandte ein erhöhtes Risiko an
einer der beiden Störungen zu erkranken. Am J Psychiatry 2008; 165:107115
Prävalenzraten von psychischer Komorbidität
bei Substanzabhängigen (ICD-10)
•
•
•
•
•
•
Organische Störungen
Schizophrenien
Affektive Störungen
Angststörungen
Essstörungen
Persönlichkeitsstörung
1–6%
7–25%
7–74%
5–46%
3–10%
25–90%
Quelle: Berthel, Toni: Psychiatrische Komorbidität. In Beubler/ Haltmayer/
Springer (Hrsg.): Opiatabhängigkeit. Interdisziplinäre Aspekte für die Praxis.
2003
Substanzmissbrauch/-abhängigkeit bei
anderen psychischen Störungen
• Allgemeinbevölkerung
Patienten mit
• Dysthymie
• Major Depression
• Bipolar 1-Störung
• Bipolar II-Störung
• Angststörungen
• Panikstörung
• Zwangsstörung
• Schizophrenie
• antisozialer Persönlichkeitsst.
• Posttraumatischer Belastungsst.
16,7%
31,4%
27,2%
60,7%
48,1%
23,7%
35,8%
32,8%
47,0%
83,6%
20-60%
Quelle: National Comorbidity Survey (NCS) and National Comorbidity Survey Replication
(NCS-R) (n=20.291),
Psychische Komorbidität konkret am Beispiel
Alkoholabhängigkeit: primär/sekundär ?
• In 49% vor dem Beginn der
Alkholabhängigkeit
• In 37% nach dem Beginn der
Alkoholabhängigkeit
• In 13% mit Beginn der
Alkoholabhängigkeit
Komorbidität
Komorbidität konkret
konkret am
am Beispiel
Beispiel
Schizophrenie
Schizophrenie
• allgemein für Substanzmissbrauch 15 - 69% (Mueser et
al 1990)
• speziell für
– Alkohol: 34 % (LZP 10% bei Regier et al. 1990, 40%
bei Soyka 1995), im stationären Setting bis 71%
(Kovasznay et al. 1997)
– Drogen: 28 %, meist Cannabis, meist multipler
Gebrauch
– Nikotin ca. 50 %
• Risiko für Abhängigkeit ist 4,6-fach höher als in der
Allgemeinbevölkerung (Regier et al. 1990)
Was
Was müssen
müssen wir
wir therapieren:
therapieren:
Doppeldiagnosen/Komorbidität
Doppeldiagnosen/Komorbidität
Komplikation der
Abhängigkeit
Abhängigkeit
Abhängigkeit
Was verstehen wir unter
Komplikationen
der Abhängigkeit ?
Körperliche Erkrankung
Persönlichkeitsstörung
Psychische Erkrankung
Übliches Verständnis
Was
Wasmüssen
müssenwir
wirtherapieren
therapieren??Abhängigkeit
Abhängigkeit und
und
Komplikation
KomplikationF1x.2
F1x.2++F1x.n
F1x.n
1. Klassifikatorische Ebene
•
•
F1x.0 Akute Intoxikation [akuter Rausch]
F1x.1 Schädlicher Gebrauch
•
F1x.2 Abhängigkeitssyndrom
2. Klassifikatorische Ebene („Komplikationen“ bzw.
Substanzinduzierung!)
–
–
–
–
–
F1x.3 Entzugssyndrom
F1x.4 Entzugssyndrom mit Delir
F1x.5 Psychotische Störung
DD F2, F3, F4
F1x.6 Amnestisches Syndrom
DD F0
F1x.7 Restzustand und verzögert auftretende
psychotische Störung
DD F0, F2, F3, F6
Was
Was müssen
müssen wir
wir therapieren
therapieren ??
Doppeldiagnosen/Komorbidität
Doppeldiagnosen/Komorbidität
Abhängigkeit
Komplikation der
Abhängigkeit
Abhängigkeit
Wie differenzieren wir
Abhängigkeit ?
Körperliche Erkrankung
Persönlichkeitsstörung
Psychische Erkrankung
Abhängigkeit
Abhängigkeit und
undAbhängigkeit:
Abhängigkeit:F1x+
F1x+F1y
F1y
Substanzinduzierte
Substanzinduziertepsychische
psychischeund
und
Verhaltensstörungen
Verhaltensstörungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Störungen durch Alkohol
(F10),
Störungen durch Opioide
(F11),
Störungen durch Cannabinoide
(F12),
Störungen durch Sedativa und Hypnotika
(F13),
Störungen durch Kokain
(F14),
Störungen durch andere Stimulanzien & Koffein
(F15),
Störungen durch Halluzinogene
(F16).
Störungen durch Tabak
(F17),
Störungen durch flüchtige Lösungsmittel
(F18),
Störungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum
anderer psychotroper Substanzen
(F19).
Was
Wasmüssen
müssenwir
wirtherapieren
therapieren??
Doppeldiagnosen/Komorbidität:
Doppeldiagnosen/Komorbidität:
––was
wasist
ist komorbid
komorbidzu
zuwas
was??
Abhängigkeit
Komplikation der
Abhängigkeit
Komplikation der
Abhängigkeit
Abhängigkeit
Körperliche Erkrankung
Körperliche Erkrankung
Persönlichkeitsstörung
Persönlichkeitsstörung
Psychische Erkrankung
Psychische Erkrankung
Unterschiedliche Ausgangspunkte führen zu unterschiedlichen
Zuständigkeiten in unterschiedlichen Institutionen
Behandlungsmöglichkeiten in der
Psychiatrie
• Flächendeckende
institutionelle Gliederung: ca.
400 Einrichtungen
• Seit 1991 weitgehend
umgesetzte fachliche
Differenzierung in
– Allgemeinpsychiatrie,
– Gerontopsychiatrie,
– Suchtpsychiatrie
• Settingdifferenzierung in
– ambulant,
– teilstationär, stationär,
– integrativ
• Schwerpunkte:
– Alkohol,
– illegale Drogen,
– andere (z.B. nicht
stoffgebunden in
Psychosomatik)
• Sektorübergreifende
Behandlung
– Kurativ („Akutbehandlung“)
(KK, KV)
– Rehabilitativ („Entwöhnung“)
• Methodenübergreifend
– Biologisch/medizinisch
– psychologisch/psychotherape
utisch
– sozialtherapeutisch
Behandlungsprogramm einer
suchtpsychiatrischen Station
• Somatische Therapie
– Pharmakotherapie
• Entzug
• Rückfallprophylaxe
• Psychische
Begleiterkrankungen
• Körperliche
Begleiterkrankungen
– Akupunktur
• Psychotherapie
– Psychoedukation
– Einzel- und
Gruppentherapie
– Paar- und Familientherapie
• Psychosoziale
Behandlung
–
–
–
–
–
–
–
Ergotherapie
Soziales Funktionstraining
Bewegungstherapie, Sport
Entspannungsverfahren
Stationsmilieu
Angehörigengespräche
Therapieeinleitung
„Entwöhnung“
• Kooperationen/Weiterver
mittlung
– Selbsthilfe
– Psychosoziale Ambulanz
– Rehabilitation
Ziele und Themen der Gesprächsgruppen &
Einzelgespräche: (1.Woche)
• Informationsgruppen, die vom Pflegepersonal durchgeführt werden.
Ziele:
• Behandlungsmotivation - Gründe der Aufnahme abklären
• Aufklärung über Ziele: sind Therapeutenziele und Ziele des Klienten
deckungsgleich?
• Information über Suchtkrankheit geben.
• Feedback geben.
• Auseinandersetzen mit sich Selbst
Themen:
• Was bedeutet Krankheitseinsicht?
• Ziele und Erwartungen an die Behandlung, was will der Klient erreichen?
• Abhängigkeit/Missbrauch, woran kann man eine Abhängigkeit erkennen?
• Aufklärung über weiterführende Behandlungsmöglichkeiten
• Alkohol als Lebensmittelpunkt - zufriedene Trockenheit
Ziele und Themen der Gesprächsgruppen &
Einzelgespräche: (2.Woche)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ziele:
Realistisches Selbstbild entwickeln
Krankheitseinsicht und Akzeptanz fördern
Veränderungsbereitschaft wecken
Behandlungsmotivation entwickeln
Über eigene Situation Feedback geben
Hoffnung und Selbstvertrauen verstärken
(Selbstwirksamkeit)
Soziale Kompetenzen erlernen
Orientierung und Hilfestellung für
weiterführende Therapie geben.
Aufklärung über die Krankheit geben
Den Wunsch nach Veränderung
unterstützen (Prochaska & Di Clemente)
Selbstöffnung unterstützen
Wege aus der Sucht erarbeiten
Möglichkeiten der weiterführenden
Behandlung aufzeigen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Themen:
Rückfallprävention
Co-Abhängigkeit
Abstinente Lebensplanung
Notfallplan
Ausweichendes Verhalten
Eigene Ehrlichkeit
Krankheitsverlauf und Folgen des Suchtmittels
soziale, psychische und körperli-che Schäden
Persönlichkeitsverlust durch Suchtmittel
Motivationswaage
Ängste und Bedenken gegen die Therapie
Geduld
Vor- und Nachteile der Abstinenz
Suchtmittelerkrankung ist eine Familienkrankheit
Zufriedene Trockenheit
Selbstwertgefühl
Rückfallbewältigung
Rückfallaufarbeitung
Neuorientierung
Den Rückfall als neue Chance begreifen
Neue Rückfallprophylaxe
Bewältigungsstrategien für Frust und Stress
erarbeiten
Ab wann ist ein Rückfall ein Rückfall?
Zufriedene Trockenheit
Stellenwert der Trockenheit
Vernetzungen, Synergien
• Auf der Betroffenenebene:
– integrierte bio-psycho-soziale Behandlung
• Auf der Institutionellen Ebene:
– i.V.-Angebote, z.B. ambulant + teilstationär +
stationär; kurativ + rehabilitativ;
• Auf der gesellschaftlichen Ebene:
– Zusammenführung der Leistungsprofile aller
Sozialgesetzbücher
– Stufungsprinzip mit Priorisierungsregeln
psychisch
Faktoren
Störungen
Interventionen
psychotherapeutische
Interventionen
pharmakotherapeutische
Intervention
Person
Sozialtherapeutische
Interventionen
biologisch
medizinisch
soziokulturell
Droge
Umwelt
Der Betroffene im bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell
Therapie
Somatische Kliniken
And. Rehaeinrichtungen
Beratungsstellen
Behörden
JVA
etc.
Vernetzung
Integration
SGB V und VI
ambulant
Team: Entzug
ambulant
teilstationär
stationär
Team:
Rehabilitation
teilstationär
stationär
Inanspruchnahme von Therapie
nach einer Motivationsbehandlung in einer
psychiatrischen Suchtabteilung
100%
8,0
5,6
13,7
90%
13,7
32,3
80%
35,5
30,6
70%
10,6
60%
50%
92,0
7,0
26,3
8,2
28,1
27,3
28,5
28,5
9,9
12,9
8,6
9,5
62,0
59,8
62,9
62,0
66,4
1993
Schnitt
35,7
9,9
11,3
94,4
86,3
40%
86,3
30%
57,1
62,4
65,5
53,2
20%
MVT
LZT
REHA
10%
0%
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
Das System der Sozialgesetzbücher
SGB II - Grundsicherung für Arbeitssuchende
SGB III - Arbeitsförderung (Arbeitsvermittlung Arbeitslosigkeit)
SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung
SGB VI - Gesetzliche Rentenversicherung
SGB VII - Gesetzliche Unfallversicherung
SGB VIII - Kinder- und Jugendhilfe
SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen
SGB XI - Pflegeversicherung
SGB XII - Sozialhilfe
Vernetzung und Synergien
Versorgungsebenen
Versorgungsebenen
und
und regionale
regionale Vernetzung
Vernetzung
1. Ebene:
Kontaktaufnahme
und Primärversorgung
2. Ebene:
suchtspezifische
Basisversorgung
3. Ebene:
suchtspezifische
Spezialversorgung
Ca. 9,3 Mill. Bürger mit
riskanten Alkoholkonsum
davon ?? Mill. Missbrauch
1,6 Mill. abhängig
70%
1,1 Mill.
10%
160 Tsd.
2%
32 Tsd.
4. Horizontale und vertikale regionale Vernetzungen
?
Der Mensch im Mittelpunkt – Erfolgreiche Suchthilfe in Deutschland
50. DHS-Fachkonferenz SUCHT
8. Bis 10. November 2010 in der Philharmonie Essen
Forum: Suchthilfe im System und
Versorgungskonzepte
– Is anybody out there?“
Hoffentlich ja !
Es gilt auch andere
Lebensformen zu
respektieren
Dr. Heribert Fleischmann
Vorsitzender der DHS
Ärztlicher Direktor des BKH Wöllershof
Vorstandsmitglied der BDK
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit