Anmeldeformular 1. Woche Lolipop

Anmeldeformular 1. Ferienwoche
Sommerferien im Circus Lollipop mit dem Freundeskreis Selfkant-Kaserne
Hiermit melde ich mein Kind (6-12 Jahre) verbindlich für den Zeitraum Montag, 29.06.2015 bis Samstag,
04.07.2015 an.
Für jedes anzumeldende Kind ist ein separates Formular zu erstellen.
Kosten: 30,00 € inklusive Mittagessen (Mo – Fr) und Getränke.
Vor- und Nachname des Kindes*:
Straße*:
PLZ / Ort*:
Geburtsdatum des Kindes*:
Name des Erziehungsberechtigten*:
Telefon*:
2. Telefon (f. Notfälle):
E-Mail-Adresse:
Zutritt zur Kaserne:
Da der Circus in der Selfkant-Kaserne sein Lager aufgeschlagen hat, ist es notwendig, zur
Zutrittsberechtigung desjenigen, der das Kind bringt und/oder abholt, weitere Angaben zu machen:
Vor- und Nachname*:
Personalausweisnummer*:
Amtliches Kfz-Kennzeichen*:
Falls Ihr Kind an einer schwerwiegenden Allergie, einem Handicap oder einer Erkrankung leidet,
Medikamente nehmen oder bestimmte Lebensmittel meiden muss, geben Sie dies bitte hier an:
Mir ist bekannt, dass es sich bei dem Sommerferien Circus Lollipop um ein offenes, pädagogisches Angebot
handelt. Weitere Infos unter www.fkskk.de
Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind unter Umständen foto- bzw. videografiert wird und die
entstehenden Bilder gegebenenfalls veröffentlicht werden.
Ort, Datum
Unterschrift eines Erziehungsberechtigten:
Der Kostenbeitrag wird mit der Anmeldung fällig.
Anmeldungen werden nur angenommen, solange freie Plätze verfügbar sind.
*Pflichtangaben