Strukturierter Qualitätsbericht - Augenklinik Berlin
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Strukturierter Qualitätsbericht - Augenklinik Berlin
S Sttrruukkttuurriieerrtteerr Q Quuaalliittäättssbbeerriicchhtt gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Krankenhaus: Augenklinik Berlin Marzahn Anschrift: Brebacher Weg 15 12683 Berlin Berichtsjahr: 2006 Einleitung Die Augenklinik Berlin Marzahn liegt inmitten eines historischen Krankenhausgeländes, früher Wilhelm-Griesinger-Krankenhaus, heute Vivantes Klinikum Hellersdorf, im Ortsteil Biesdorf-Nord des Berliner Bezirks Marzahn-Hellersdorf. Das unter Denkmalschutz stehende Hauptgebäude aus dem Jahre 1893 wurde aufwändig umgebaut und rekonstruiert - mit einer vollständigen Entkernung des Baukörpers und einer kompletten Neugestaltung der technischen Einrichtungen. Die offizielle Einweihung fand nach einer nur 9 Monate dauernden Bauzeit im Dezember 1997 statt, der Betrieb wurde im Januar 1998 aufgenommen. Heute präsentiert sich an diesem einmaligen Standort, gelegen in einer ebenfalls denkmalgeschützten Parkanlage, eine der größten und modernsten Augenkliniken Deutschlands, die allein im Hauptgebäude über eine Nutzfläche von 5.700 qm verfügt. In unmittelbarer Nachbarschaft ist ein weiteres Gebäude aufwändig restauriert worden, welches als Gäste- und Bettenhaus zusätzlich der Unterbringung von Patienten, Begleitpersonen, Müttern mit Kindern etc. dient. Hier stehen der Augenklinik weitere 1.100 qm Nutzfläche zur Verfügung. So bieten wir unseren Patienten in diesen beiden Häusern mehr als 50 Betten in großzügigen und geschmackvoll eingerichteten Krankenzimmern. Abb. 1: Impressionen der Augenklinik Berlin Marzahn In unserem Haupthaus befinden sich insgesamt 14 Untersuchungs- und Behandlungsräume, ein moderner vollklimatisierter Operationstrakt mit 3 OP-Sälen und eine Reihe von Funktionsräumen wie z.B. für - Orthoptik (Sehschule) - Fluoreszenzangiographie - Elektrophysiologie - YAG-, Festkörper-Laser - Photodynamische Therapie (PDT), die für einen Krankenhausbetrieb mit hohem Anspruch an die Patientenversorgung unerlässlich sind. 2 In der 2. Ebene sind die Stationen des Haupthauses mit den 13 Patientenzimmern untergebracht sowie Dienst- und Untersuchungsräume, das Raucher- und Besucherzimmer und das Stationsbad. Eingerahmt von dem einmaligen historischen Ambiente umhüllt unser Haus eine Atmosphäre, die man eher in Hotels als in Krankenhäusern erwartet. Nähere Informationen erhalten Sie auf unserer Homepage www.augenklinik-berlin.de oder anhand unserer Patientenbroschüre, die wir Ihnen auf Anfrage sehr gerne gebührenfrei zusenden. Gleiches gilt für unseren Klinikfilm, den Sie als VHS-Kassette oder DVD erhalten. Ihre Ansprechpartner sind: - Herr Dipl.Ing. / Assessor Jürgen H. Schüler, Geschäftsführer, Tel.: 030 / 56840-101 - Herr Doz. Dr. med. habil. Ulrich Dietze, Ärztlicher Direktor, Tel.: 030 / 56840-198 - Frau Anke Mundt, Qualitätsmanagementbeauftragte / Verantwortliche für die Erstellung des Qualitätsberichts, Tel.: 030 / 56840-107 - Frau Ramona Meister, Qualitätsmanagementbeauftragte / Beauftragte für Öffentlichkeitsarbeit, Tel.: 030 / 56840-243 Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Dipl.Ing. / Assessor Jürgen H. Schüler, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 3 Inhaltsverzeichnis A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 6 A-3 Standort(nummer) 6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 6 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 9 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 9 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 9 B B-.1 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 10 Kontaktdaten Augenheilkunde B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 10 10 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 10 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 10 B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 11 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 11 B-1.7 Prozeduren nach OPS 12 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 13 B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 14 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 14 B-1.11 Apparative Ausstattung 14 4 B-1.12 Personelle Ausstattung 15 B-1.12.1 Ärzte 15 B-1.12.2 Pflegepersonal 15 B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal 15 C Qualitätssicherung 16 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 16 C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate 16 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren 16 C-2 16 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 16 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 16 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 17 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) 17 D Qualitätsmanagement 18 D-1 Qualitätspolitik 18 D-2 Qualitätsziele 20 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 22 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 23 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 29 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 33 5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Augenklinik Berlin Marzahn Hausanschrift: Straße: PLZ / Ort: Brebacher Weg 15 12683 Berlin Telefon: E-Mail: 030-568400 post@augenklinik-berlin.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 261101776 A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name Augenklinik Berlin-Marzahn GmbH Art privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus ¸ ja Y nein Universität: 6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Die Organisationsstruktur der Augenklinik ist anhand eines Organigramms dargestellt, das von der Klinikleitung 2006 überarbeitet wurde. Geschäftsführung Augenklinik BerlinMarzahn GmbH Dipl. Ing. Jürgen Schüler Controlling extern Klinikleitung Ärztlicher Direktor Dipl. Ing. J. Schüler Doz. Dr. med. habil. U. Dietze Leitungsteam der Augenklinik Ärztliche Leitung Oberärzte Pflegedienstleitung Verwaltung Doz. Dr. med. habil. U. Dietze 1. OÄ Dr. med. P. Kuhlicke OA Dr. med. M. Kilias OÄ Dr. med. E. Dietze OÄ Dr. med. Petzschmann OÄ Dr. med. K. Hermes Fachaufsicht Ärzte Schwestern Hintergrunddienste Konsile KHFH Aufsicht Konsiliare Ambulanz Finanzen Rechnungswesen Controlling Qualitätssicherung Qualitätsstandards Qualitätsmanagement OP-Planung OP-Vorbereitung Arztbriefe Station I Haus 11 Personal, Einkauf Empfang Technik Diagnostik & Therapie Dienstpläne Urlaubspläne Weiterbildungspläne Station II Haus 35 Aufnahme Kosteneinziehung und -sicherung Weiterbildung & Fortbildung Vertretungspläne Befundkontrolle Patientenvorstellung OP Krankenkassen Aufsichtsbehörden Verbände Öffentlichkeitsarbeit Repräsentationen Marketing Ambulanz Haus 11 Haus 35 Schwester Ines W. E. Wisniewski Dipl. Kfm.(FH) Hollmann EDV Werbung Marketing A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? ¸ ja Y nein 7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar / Eräuterung A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch- pflegerisches Leistungsangebot MP38 Sehschule/ Orthoptik Kommentar / Eräuterung A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Service Angebot SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA05 Mutter-Kind-Zimmer SA08 Teeküche für Patienten SA09 Unterbringung Begleitperson SA11 SA13 SA14 SA15 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer SA16 Kühlschrank SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA23 Cafeteria SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA33 Parkanlage SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Kommentar / Eräuterung verfügbar über eine Wahlleistungsvereinbarung verfügbar über eine Wahlleistungsvereinbarung verfügbar über eine Wahlleistungsvereinbarung in einem Zimmer in Verbindung mit einem Einzelzimmer verfügbar über eine Wahlleistungsvereinbarung verfügbar über eine Wahlleistungsvereinbarung in begrenzter Anzahl 8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Facharztausbildung von Augenärzten (volle Ausbildungsermächtigung) Ausbildung von Medizinstudenten und Studenten der Sonderpädagogik Lehrveranstaltungen im Fach Augenheilkunde A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 51 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 3445 Ambulante Fallzahl: Fallzählweise: Quartalszählweise: Patientenzählweise: Sonstige Zählweise: 17976 9 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-.1 Kontaktdaten Augenheilkunde Name: Art: Augenklinik Berlin Marzahn Fachkrankenhaus für Augenheilkunde Hausanschrift: Straße: PLZ / Ort: Brebacher Weg 15 12683 Berlin Telefon: E-Mail: 030-56840-0 post@augenklinik-berlin.de B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VA08 Versorgungsschwerpunkte im Bereich 1 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse Diagnostik und Therapie des Glaukoms Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut VA05 VA07 VA04 VA06 B-1.3 Kommentar Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. MP38 Med.pfleg. Leistungsangebot Orthoptik Kommentar B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. SA02 SA10 SA27 Nicht Med. Serviceangebote Ein-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer Internetzugang Kommentar 10 B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Stationäre Fallzahl: B-1.6 3445 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Ziffer 3- Fallzahl stellig 1 H25 1872 Grauer Star im Alter - Katarakt 2 H40 279 Grüner Star - Glaukom 3 H34 204 Verschluss eines Blutgefäßes in der Netzhaut 4 H02 91 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung des Augenlides 5 H47 82 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung des Sehnervs oder der Sehbahn 6 H33 81 Netzhautablösung bzw. Netzhautriss 7 H35 79 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Netzhaut 8 H16 71 Hornhautgeschwür 9 S05 68 Verletzung des Auges bzw. der knöchernen Augenhöhle 10 H20 59 Entzündung der Regenbogenhaut (Iris) bzw. des Strahlenkörpers im Auge B-1.6 Umgangssprachliche Bezeichnung Weitere Kompetenzdiagnosen ICD-10 Ziffer 35 stellig H25.1 H34.8 H40.1 H40.2 H35.3 H16.0 H20.0 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1872 159 104 95 64 60 51 H40.5 H02.4 H33.0 49 47 42 Grauer Star im Alter - Katarakt Verschluss eines Blutgefäßes in der Netzhaut Grüner Star - Glaukom Grüner Star - Glaukom Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Netzhaut Hornhautgeschwür Entzündung der Regenbogenhaut (Iris) bzw. des Strahlenkörpers im Auge Grüner Star - Glaukom Sonstige Krankheit bzw. Veränderung des Augenlides Netzhautablösung bzw. Netzhautriss 11 B-1.7 Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer 4stellig 1 5-144 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1891 Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel und Implantation einer Kunstlinse 2 5-137 134 Sonstige Operation an der Regenbogenhaut (Iris) 3 5-132 100 Senkung des Augeninnendrucks durch Operation am Strahlenkörper 4 5-154 98 Sonstige Operation zur Befestigung der Netzhaut nach Ablösung 5 5-156 81 Sonstige Operation an der Netzhaut 6 5-136 77 Sonstiger operativer Einschnitt bzw. teilweise Entfernung der Regenbogenhaut (Iris) 7 5-084 59 Operativer Einschnitt in den Tränensack bzw. in sonstige Tränenwege 8 5-115 46 Nähen der Bindehaut 9 5-122 44 Operation bei dreieckigen Bindehautfalten im Bereich der Lidspalte des Auges (Pterygium) 10 5-124 40 Nähen der Hornhaut des Auges B-1.7 Weitere Kompetenz-Prozeduren OPS-301 Ziffer 4-6 stellig 5-144.51 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1874 Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel und Implantation einer Kunstlinse 5-132.1 5-154.0 5-156.9 5-136.2 98 91 79 71 5-137.7 5-137.4 5-084.1x 60 54 48 5-154.2 5-115 48 46 Senkung des Augeninnendrucks durch Operation am Strahlenkörper Sonstige Operation zur Befestigung der Netzhaut nach Ablösung Sonstige Operation an der Netzhaut Sonstiger operativer Einschnitt bzw. teilweise Entfernung der Regenbogenhaut (Iris) Sonstige Operation an der Regenbogenhaut (Iris) Sonstige Operation an der Regenbogenhaut (Iris) Operativer Einschnitt in den Tränensack bzw. in sonstige Tränenwege Sonstige Operation zur Befestigung der Netzhaut nach Ablösung Nähen der Bindehaut 12 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Angebotene Leistung Ambulanz Augenambulanz Problemfälle und Überweisungen der niedergelassenen Augenärzte ambulantes Operative Entfernung der Operieren Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel und Implantation einer Kunstlinse, Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe des Augenlides, Operation an Augenwinkel bzw. Lidfalte, Korrekturoperation bei Ein- bzw. Auswärtsdrehung des Augenlides, Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe der Bindehaut, Operation einer Linsentrübung nach Operation des Grauen Stars (Nachstar), Sonstige Operation an der Linse, Sonstige Operation zur Befestigung der Netzhaut nach Ablösung, Operative Zerstörung von erkranktem Gewebe der Netz- bzw. Aderhaut Lasersprechstunde Netzhautsprechstunde Notfallambulanz Art der Ambulanz ermächtigte Sprechstunde § 115 b SGB V und private Patienten Lasertherapeutische Maßnahmen Laserkoagulation bei Netzhauterkrankungen mittels Festkörperlaser, Laserkoagulation bei Glaukom und YAGLaseriridotomie, Nachstardiscision mittels YAG-Laser, Endolaserkoagulation während netzhaut- und glaskörperchirurgischer Eingriffe ermächtigte Sprechstunde Photodynamische Therapie bei altersbedingter Makuladegeneration, Netzhautgefäßverschlüsse, schwere Entzündungen des hinteren Augenabschnittes, Injektionen in den Glaskörper bei altersbedingter Makuladegeneration 1.-Hilfe-Fälle werktags von 16.00 Notfallversorgung 07.00 Uhr, an Wochenenden und Feiertagen ganztägig 13 B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Rang OPS-301 Ziffer 4stellig 1 5-144 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1234 Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel und Implantation einer Kunstlinse 2 5-155 1009 Operative Zerstörung von erkranktem Gewebe der Netz- bzw. Aderhaut 3 5-142 416 Operation einer Linsentrübung nach Operation des Grauen Stars (Nachstar) 4 5-093 58 Korrekturoperation bei Ein- bzw. Auswärtsdrehung des Augenlides 5 5-091 40 Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe des Augenlides 6 5-154 10 Sonstige Operation zur Befestigung der Netzhaut nach Ablösung 7 5-112 8 Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe der Bindehaut 8 5-092 Operation an Augenwinkel bzw. Lidfalte 9 5-097 Lidstraffung 10 5-120 Operative Entfernung eines Fremdkörpers aus der Hornhaut des Auges B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ¸ ¸ Y Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. AA01 AA29 AA20 AA00 Vorhandene Geräte Angiographie mit digitaler Funduskamera Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Laser Sonstige AA00 Sonstige Kommentar / Erläuterung Optischer Kohaerenz Tomograph (OCT) Funduskamera 14 B-1.12 Personelle Ausstattung B-1.12.1 Ärzte Ärzte Arzt insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärzte Belegärzte (nach § 121 SGB V) B-1.12.2 Kommentar / Erläuterung Anzahl 14 14 Kommentar / Erläuterung Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung B-1.12.3 Anzahl 14,5 Vollkräfte 4,8 Vollkräfte 0 Personen Spezielles therapeutisches Personal Nr. SP02 Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer SP19 Orthoptisten Kommentar / Erläuterung Insgesamt 5 Arzthelferinnen sind in der Ambulanz der Augenklinik beschäftigt. 15 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Fall zahl Dokumentations rate(%) Kommentar Ambulant erworbene Pneumonie C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren Leistungsbereich Dokumentationsrate Qualitätsindikator Kennzahl Ergebnis Kommentar / Erläuterung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Y Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. ¸ Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP Kommentar / Erläuterung C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 16 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich MindestErbrachte menge (im Menge (im Berichtsjahr Berichtsjahr 2006) 2006) Ausnahmeregelung (bitte ggf. ankreuzen und unter C6 erläutern) C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Leistungsbereich (aus Spalte 1 der Tabelle unter C-5), bei dem die vom Gemeinamen Bundesausschuss beschlossene Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde, mit Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes und Darstellung, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird: 17 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Grundlage unserer Qualitätspolitik ist das im Jahr 2006 überarbeitete Leitbild: Abb. 1: Überarbeitetes Leitbild der Augenklinik Berlin Marzahn 18 Unsere Qualitätspolitik konkretisiert die Aussagen des Leitbildes in Bezug auf qualitätsrelevante Aspekte. Die Qualitätspolitik wurde von der Klinikleitung zusammen mit dem QM-Team formuliert. Um den Bezug zum Leitbild deutlich zu machen, ist unsere Qualitätspolitik in 5 Qualitätsgrundsätzen zusammengefasst, die die Struktur des Leitbildes aufgreifen: 1. 2. 3. 4. 5. Höchste Patientenzufriedenheit ist für uns das Ergebnis umfassender Patientenorientierung. Patientenorientierung bedeutet das Ausrichten allen Denkens und Handelns am Wohl der Patienten. Patientenzufriedenheit erfassen wir durch eine kontinuierliche sowie eine regelmäßige, umfassende Patientenbefragung und ein aktives Anregungs- und Beschwerdemanagement. Die Leistungserbringung erfolgt auf der Basis evidenzbasierter Standards in Medizin, Pflege und Hygiene. Die Erfüllung des Versorgungsauftrages erfolgt im Rahmen der gesundheitspolitischen Vorgaben, wobei modernste Klinikstandards allen Patienten zugute kommen sollen. Qualitätsmanagement bedeutet für uns kontinuierliche Verbesserung, Zielorientierung, Prozessoptimierung, Transparenz sowie eine bereichsübergreifende gute Zusammenarbeit und Übernahme von Verantwortung. Qualität sichern wir in allen Bereichen durch klare Zielvorgaben, effektive Qualitätsüberprüfungen sowie die angemessene Kommunikation der Messergebnisse. Eine ausgeprägte Sicherheits- und Fehlerkultur soll dazu beitragen, Risiken frühzeitig zu erkennen und zu minimieren. Daher nutzen wir u.a. vielfältige Kontrollschleifen sowie ein Meldesystem für kritische Ereignisse (CIRS). Patientenorientierung und qualitativ hochwertige Arbeit setzen Mitarbeiterzufriedenheit voraus. In diesem Wissen stehen wir im ständigen anlassbezogenen und anlassfreien Dialog mit allen Mitarbeitern. Regelmäßige Mitarbeiterbefragungen, ein Vorschlagswesen und ein Beschwerdemanagement für Mitarbeiter erfassen die Zufriedenheit. An unsere Führungskräfte stellen wir besondere Anforderungen, die in den Führungsgrundsätzen konkretisiert sind. Wir wollen Kristallisationspunkt der einweisenden Augenärzte im Raum Berlin/ Brandenburg sein. Die Zufriedenheit der zuweisenden Ärzte erfassen wir in regelmäßigen Einweiserbefragungen. Deren Ergebnisse spiegeln wir den Einweisern wieder. Die genannten Qualitätsgrundsätze sind Bestandteil unseres QM-Konzepts und daher allen Mitarbeitern bekannt. 19 D-2 Qualitätsziele Mitarbeiter- Bereichsebene ebene Strategische Ziele Leitbild Qualitätspolitik Klinikziele Führungsgrundsätze Qualitätsziele Bereichsziele Stellenbeschreibung Beurteilung zunehmende Detaillierung Klinikebene Trägerebene Zu jedem der 5 Qualitätsgrundsätze haben wir jeweils mehrere Qualitätsziele abgeleitet, anhand derer die Qualitätspolitik für die Mitarbeiter nachvollziehbar und transparent ist und der Erfolg unserer Qualitätsmaßnahmen gemessen werden kann. Abb. 1 zeigt, wie Qualitätsziele mit anderen strategischen und operativen Zielen in Einklang stehen und wie Qualitätsziele für einzelne Bereiche konkretisiert werden. Mitarbeiterziele Abb. 1: Qualitätsziele im Zusammenhang Qualitätsziele verstehen wir als konkrete aus der Qualitätspolitik abgeleitete Zielvorgaben, die entweder ein angestrebtes Qualitätsniveau oder zumindest einen nicht zu unterschreitenden Qualitätsstandard festlegen. Qualitätssicherung setzt somit das Festlegen von konkreten, d.h. messbaren Qualitätszielen sowie deren Messung voraus. Qualitätsziele können sich auf Struktur-, Prozess- oder Ergebnisqualität beziehen, wobei wir prozess- oder ergebnisbezogene Qualitätsziele vorziehen. Die Qualitätsziele greifen Kernaussagen unserer Qualitätspolitik (und damit des zugrunde liegenden Leitbildes) auf und beziehen sich insbesondere auf Themen, die aus Sicht unserer Patienten und Mitarbeiter qualitätsrelevant sind. Qualitätsziele stehen mit strategischen und operativen Klinikzielen in Einklang und können Auswirkungen auf persönliche Ziele für einzelne Mitarbeiter haben. Insbesondere für die Verantwortlichen der einzelnen Arbeitsbereiche werden Qualitätsziele zu persönlichen Zielen. Die Mitarbeiter- bzw. Zielvereinbarungsgespräche dienen daher insbesondere auf dieser Ebene auch der Vermittlung von Qualitätszielen bzw. Vereinbarung von konkreten Zielwerten. Alle aktuell gültigen Qualitätsziele sind in einer Qualitätszielmatrix zusammengefasst. Die Matrix enthält zu jedem Qualitätsziel den Qualitätsindikator (= Kennzahl, Messgröße) sowie den aktuellen Ist- und Zielwert. Weiterhin ist angegeben, wer in welchem Zeitintervall mit welchem Messinstrument den Ist-Wert ermittelt und an wen die Ergebnisse weitergeleitet werden. Abb. 2 zeigt einen Ausschnitt aus der Qualitätszielmatrix, Stand Ende 2006. 20 Bezug zu Qualitätspolitik Grundsatz 1 Qualitätsziel Qualitätsindikator / Kennzahl Hohe Patientenzufriedenheit Grundsatz 1 Hohe Patientenzufriedenheit Anteil der befragten Patienten, die die Behandlung und Betreuung insgesamt mind. als "gut" einschätzen Rücklaufquote bei der umfassenden Patientenbefragung Grundsatz 1 Hohe Patientenzufriedenheit Grundsatz 1 Hohe Patientenzufriedenheit Grundsatz 1 Hohe Patientenzufriedenheit Grundsatz 1 Hohe Patientenzufriedenheit Gesamtzufriedenheit in der kontinuierlichen Patientenbefragung Grundsatz 1 Hohe Patientenzufriedenheit Grundsatz 1 Hohe Patientenzufriedenheit Grundsatz 1 Hohe Patientenzufriedenheit amb. OP Gesamtzufriedenheit in der kontinuierlichen Patientenbefragung Durchschnittliche Dauer der Klinik Beschwerdebearbeitung (Eingang bis abschließende Bearbeitung bzw. Rückmeldung an Beschwerdeführer) Anteil der Beschwerden, die innerhalb von Klinik 10 Tagen bearbeitet waren Grundsatz 2 Grundsatz 2 Grundsatz 2 Ist-Wert Zielwert Status Zielerreichung Klinik 95,9% 90% erfüllt Klinik 86,7% > 50% erfüllt 88,2% > 80% 1,9 < 2,0 65,4% >70% n.b.* < 2,0 kontinuierliche Patientenbefragung Station n.b.* < 2,0 8,4 Tage 6 Tage kontinuierliche Patientenbefragung amb. OP nicht erfüllt Auswertung Beschwerdemanagement 78,9% 90% Anteil der Patienten, die die Augenklinik Klinik ganz sicher weiterempfehlen wollen Gesamtzufriedenheit in der umfassenden Ambulanz Patientenbefragung (Skala 1 bis 5) Anteil der Ambulanz-Patienten, die die Ambulanz Augenklinik sicher weiterempfehlen wollen Grundsatz 1 Grundsatz 2 Geltungsbereich Klinik Klinik 33,1% 33-45% erfüllt Personalstatistik Klinik 6 6+ erfüllt Personalstatistik Quote/Anteil examinierter Pflegekräfte Klinik 100% >95% erfüllt Personalstatistik Anteil der ärztlichen Stichprobe, der mind. Klinik die Note "gut" erhält 90% > 75% erfüllt Dokucheck anhand von Checkliste und Auswertung 90% > 75% erfüllt Dokucheck anhand von Checkliste und Auswertung 73,4% > 66% erfüllt umfassende Patientenbefragung (Frage 68) Ambulanz 109 Min 60 Min nicht erfüllt W artezeitenerfassung Ambulanz Ambulanz 35% <10% nicht erfüllt W artezeitenerfassung Ambulanz Klinik 63,8% 70% nicht erfüllt Mitarbeiterbefragung (Frage 82) Klinik 80% > 50% erfüllt Abgleich Rücklauf mit Personalstatistik 1,6 <1,7 erfüllt Einweiserbefragung 49,5% 35% erfüllt Abgleich Rücklauf mit verschickten Bögen Behandlungserfolg Patientenzufriedenheit Klinik Anteil der Patienten, die den Erfolg der medizinischen Behandlung mind. als "gut" einschätzen Geringe W artezeiten für Patienten Geringe W artezeiten für Patienten durchschnittliche W artezeiten in der Ambulanz Anteil an Patienten, die länger als 2 Stunden warten Grundsatz 2 … Hohe Mitarbeiterzufriedenheit Anteil der befragten Mitarbeiter, die mit ihrem Arbeitsplatz mind. "größtenteils zufrieden" sind Hohe Mitarbeiterzufriedenheit Rücklaufquote bei Mitarbeiterbefragung Grundsatz 4 … Grundsatz 5 Hohe Einweiserzufriedenheit Grundsatz 5 Hohe Einweiserzufriedenheit Grundsatz 5 Klinik … Grundsatz 3 Grundsatz 4 nicht erfüllt Auswertung Beschwerdemanagement Anzahl Fachärzte Grundsatz 2 Grundsatz 4 umfassende Patientenbefragung (Abgleich Rücklauf mit Anzahl verschickter Fragebögen) erfüllt umfassende Patientenbefragung (Frage 69) erfüllt umfassende Patientenbefragung Ambulanz nicht erfüllt umfassende Patientenbefragung Ambulanz Facharztquote Hohe Dokumentationsqualität Anteil der pflegerischen Stichprobe, der von Patientendaten mind. die Note "gut" erhält Grundsatz 3 umfassende Patientenbefragung (Frage 64) … Fort- und Weiterbildung: Hohe formale Qualifikation Fort- und Weiterbildung: Hohe formale Qualifikation Fort- und Weiterbildung: Hohe formale Qualifikation Hohe Dokumentationsqualität von Patientendaten Grundsatz 2 Grundsatz 3 Messinstrument Gesamtzufriedenheit bei der Klinik Einweiserbefragung Rücklaufquote bei der Einweiserbefragung Klinik … Abb. 2: Auszug aus der Qualitätszielmatrix (* n.b. = Ist-Werte lagen für 2006 noch nicht vor) Die QM-Beauftragte trägt alle Informationen in der Matrix ein und führt die Wiedervorlage für die Termine der Qualitätsmessungen. Grundsätzlich beträgt das Messintervall 1 Jahr. Bei einigen Qualitätszielen sind kurzfristigere Qualitätsmessungen vorgesehen, um zeitnah abgleichen zu können, ob das Qualitätsniveau den internen Vorgaben entspricht und so bei Abweichungen schnell Gegenmaßnahmen einleiten zu können. Bei aufwändigen Messungen sowie Themen, bei denen Verbesserungsmaßnahmen eher mittelfristig greifen, wurden Zeitintervalle festgelegt, die länger als 1 Jahr sind, z.B. Mitarbeiterbefragung. Im Zuge der (jährlichen) Qualitätsmessungen soll nicht nur die Diskrepanz zwischen Istund Zielwert gemessen werden, sondern es soll ggf. auch der Zielwert angepasst werden. Hierzu gehört auch zu prüfen, ob das Messinstrument möglichst valide Ergebnisse generiert und ob der „richtige" Qualitätsindikator sowie die entscheidenden Qualitätsziele ausgewählt wurden. Diese Überprüfung findet einmal jährlich in einer Sitzung des QM-Teams statt. Insbesondere soll über Interventionsmaßnahmen und Konsequenzen entschieden werden, sofern die Qualitätsmessungen nicht die angestrebten bzw. erforderlichen Ergebnisse gebracht haben. 21 Die bereichsübergreifende Qualitätszielmatrix ist Bestandteil des Intranets und somit allen Mitarbeitern bekannt. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Um eine langfristige Sicherung unserer Behandlungs- und Versorgungsqualität zu erreichen, hat die Augenklinik seit 2004 ein systematisches Qualitätsmanagement im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses aufgebaut, in das alle Mitarbeiter der Klinik eingebunden sind. Die Strukturen und Verantwortlichkeiten sind nachvollziehbar, eindeutig und transparent geregelt. Verantwortlichkeiten Verantwortlich für grundsätzliche Entscheidungen bzgl. Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung ist die Klinikleitung, bestehend aus dem Geschäftsführer und dem Ärztlichen Direktor. Die Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) ist zuständig für die organisatorische und fachliche Unterstützung des Qualitätsmanagements. Sie übernimmt damit die Verantwortung für die Koordination aller qualitätssichernden Maßnahmen und Projekte. Ein berufsgruppenübergreifendes QM-Team (jeweils 1 Mitarbeiter aus dem ärztlichen und pflegerischen Bereich sowie der Verwaltung) unterstützt die QMB bei der konkreten Projektarbeit. So sind insbesondere Mitglieder des QM-Teams als Projektleiter benannt. Das QM-Team entwickelt weiter die Qualitätspolitik, schlägt Qualitätsziele vor und führt zusammen mit der QMB das Projektcontrolling durch. Weiterhin wurden 2006 in allen relevanten Bereichen sog. QM-Multiplikatoren benannt, die die Kommunikation QM-relevanter Inhalte in die Bereiche hinein unterstützen sollen. Verantwortlich für die Umsetzung des Qualitätsmanagements in den einzelnen Abteilungen sind die jeweiligen Führungskräfte. Qualitätsmanagement betrifft alle Mitarbeiter in allen Bereichen. Daher ist es wichtig, dass die Ziele des Qualitätsmanagements hierarchie- und berufsgruppenübergreifend in allen Bereichen verstanden und umgesetzt werden. 22 Aufgaben und Qualifikation QM-Team QM-Multiplikatoren Aufgaben - Mitwirkung bei der Priorisierung von Projekten und Aufgaben - Gesamtprojektcontrolling - Projektleitung bzw. Unterstützung von Projektleitern - Erarbeitung klinikbezogener Qualitätsziele auf Basis der Qualitätspolitik - Vorrangige Mitarbeit bei Projekten - Kommunikation von Projektergebnissen und Ergebnissen von Qualitätsmessungen - Mitwirkung bei der Erarbeitung bereichsbezogener Qualitätsziele Qualifikation Interne Schulungen zu: - Grundlagen von QM und KTQ - Qualitätsziele und kennzahlengestützte Qualitätsmessung - Zielvereinbarung im Mitarbeitergespräch - Erfassung kritischer Ereignisse - Vorschlagswesen - Kundenorientierung und Beschwerdemanagement Abb. 1: Aufgaben und Qualifizierung von QM-Team und -Multiplikatoren D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Vorrangige Instrumente unseres QM-Systems sind Befragungen, Begehungen / Interne Audits, statistische Auswertungen sowie ein aktives Beschwerdemanagement sowohl für Patienten und Dritte als auch für Mitarbeiter. Ein strukturiertes Fehler- und Risikomanagement befand sich 2006 im Aufbau. Befragungen Zwecks Entlastung interner Ressourcen und Sicherstellung eines professionellen Befragungsdesigns und -auswertung werden teilweise externe Dienstleister mit der Durchführung beauftragt. Folgende Befragungen sind etabliert: Befragung Kontinuierliche Patientenbefragung Station Kontinuierliche Patientenbefragung amb. OP Patientenbefragung Ambulanz Umfassende Patientenbefragung Station Einweiserbefragung Mitarbeiterbefragung Turnus laufend laufend alle 2 Jahre alle 2 Jahre alle 3 Jahre alle 3 Jahre Verantwortlich ltd. Schw. der Station Schw. amb. OP pflg. Leitung Ambulanz QMB QMB, Chefarzt QMB, Geschäftsführer Insbesondere die Patienten der Augenklinik werden kontinuierlich angeregt, eine persönliche Bewertung unserer Angebote und Leistungen abzugeben. Um die Zufriedenheit der unterschiedlichen Patientengruppen entsprechend ihrer jeweiligen Bedürfnisse zu ermitteln, haben wir Fragebögen für stationäre Patienten entwickelt, sowie für Patienten, die sich einer ambulanten Operation unterziehen. Diese werden jährlich ausgewertet. 23 sehr gut gut zufriedenstellend nicht zufriedenstellend Gesamtbewertung der Klinik 100% 90% 80% 3% zufriedenstellend 70% 60% 50% 0% nicht zufriedenstellend 31% 40% gut 30% sehr gut 20% 10% Es se n Pf leg ek rä fte Ei nd ru ck In fo Är rm zte at ion zu Th er At ap m ie os ph är e St at ion Se rv ice an ge bo t St at io n un g 66% nd ru ck Ei Be gr üß Em pf an g 0% Abb. 1: Auswertung kontinuierliche Patientenbefragung Station für 2006: Zufriedenheit in % Um noch aussagekräftigere Ergebnisse darstellen zu können, haben wir in 2006 begonnen, das Auswertungssystem für unsere kontinuierlichen internen Befragungen umzustellen. Der Fragebogen „Ihre Meinung ist uns wichtig" wird mit Beginn des Jahres 2007 für stationäre und ambulant operierte Patienten nach dem in Abbildung 2 gezeigten Muster ausgewertet. Zufriedenheit mit dem ambulanten Operieren 1 Empfang an der Anmeldung 1,65 1,65 2 Betreuung durch die Schwestern vor und nach OP 1,11 3 Information über die Abläufe durch die Schwestern 1,31 4 Betreuung und Versorgung durch die Ärzte vor und bei der OP 1,13 5 Aufklärung über die Krankheit bzw. über den Behandlungsverlauf dur 1,44 6 Recht auf Selbstbestimmung respektieren 1,25 7 Wahrung der Intimsphäre 1,27 8 Sauberkeit und Hygiene in der Klinik 1,13 9 Räume und Orientierungsmöglichkeiten 1,55 10 Wartezeiten 2,29 11 Atmosphäre in der Wartezone 1,85 12 Aufklärung und Information über das Verhalten nach der OP 1,37 1,11 1,31 1,13 1,44 1,25 1,27 1,13 1,55 2,29 1,85 1,37 1 Gesamtzufriedenheit (berechnet) 1,45 13 Gesamtzufriedenheit (abgefragt) 1,09 1,5 sehr gut 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 mangelhaft Abb. 2: Vorläufige Auswertung kontinuierliche Patientenbefragung amb. OP (Zwischenstand Mitte 2007) 24 Die steigende Anzahl von Ambulanz-Patienten hat uns 2006 weiter dazu veranlasst, auch diese Patientengruppe innerhalb eines definierten Zeitraums gezielt nach ihrer Zufriedenheit zu fragen. Aus diesem Grund wurde ein Fragebogen entwickelt, im Frühjahr 2007 an die Patienten ausgegeben und anschließend statistisch ausgewertet. Der Fragebogen beinhaltet Fragen zur: · Patientenanmeldung in der Ambulanz · Ablauf, Organisation und Information · Ärztlichen Betreuung · Räume und Ausstattung · Gesamtzufriedenheit · Gesamteindruck Darüber hinaus hilft uns die in 2006 geplante und vorbereitete umfassende Patientenbefragung, detaillierte Rückmeldungen auch im Vergleich zu anderen (Fach-) Kliniken sowie zu deutschlandweit allen Einrichtungen, die durch das ausgewählte externe Institut unterstützt wurden, zu erhalten. Die Problemhäufigkeiten bei den abgefragten Dimensionen bestätigten im Wesentlichen die Erkenntnisse aus unseren intern durchgeführten kontinuierlichen Befragungen. Wie in Abb. 3 zu sehen ist, ist unsere Problemhäufigkeit für praktisch jedes Thema geringer als bei den Vergleichskliniken der Augenheilkunde bzw. allen befragten Kliniken. Dies bedeutet, dass unsere Patienten zum Teil deutlich positiver geantwortet haben als in anderen Kliniken. Abb. 3: Auswertung umfassende Patientenbefragung 2007 (Problemhäufigkeiten) Ebenfalls im Fokus unseres Interesses ist eine kooperative Zusammenarbeit mit den Einweisern der Klinik. Ihre Erwartungen an die Augenklinik sowie ihre Zufriedenheit mit unseren Angeboten und Leistungen sind Bestandteil der Einweiserbefragungen, die wir bereits zum zweiten Mal erfolgreich durchgeführt haben. Darin bescheinigten uns die 25 Befragten auf einer Skala von 1 (völlig zufrieden) bis 5 (unzufrieden) hinsichtlich der abgefragten Aspekte folgenden Zufriedenheitsgrad: Behandlungsbezogener Dialog (6 Fragen): Allgemeiner Dialog (5 Fragen): Medizinische Patientenversorgung (8 Fragen): Allgemeine Patientenversorgung (6 Fragen): 1,85 1,60 1,54 1,47 Daraus ergibt sich eine Gesamtzufriedenheit von 1,61 und damit ein gegenüber der Erstbefragung noch besserer Wert. Diese positive Einschätzung wird noch verstärkt durch die Auswertung der Fragen nach Weiterempfehlungsverhalten und nochmaliger Einweisung in die Augenklinik: „Werden Sie uns an Ihre Fachkollegen bzw. Patienten weiterempfehlen?" Antwort „ja, sicher" bzw. „eher ja": 90,4% „Würden Sie aus heutiger Sicht Ihre bisher bei uns eingewiesenen Patienten noch einmal hier einweisen?" Antwort „ja, sicher" bzw. „eher ja": 90,7% Neben der Ermittlung der Zufriedenheit unserer Haupt-Interessenspartner „Patienten" und „Einweiser" begannen 2006 die Vorbereitungen für eine umfassende Mitarbeiterbefragung, die in 2007 erstmals durchgeführt wurde. Begehungen Zielsetzung von Begehungen ist es, die Kenntnis und Umsetzung externer sowie interner Vorgaben zu überprüfen. Begehungen decken evtl. vorhandene Mängel sowie die Notwendigkeit von Korrekturmaßnahmen auf. Damit unterstützen sie den kontinuierlichen Verbesserungsprozess und sorgen für eine notwendige Anpassung der vorhandenen Regelungen an veränderte Bedingungen. Begehungen finden insbesondere in denjenigen Bereichen statt, in denen gesetzliche Auflagen erfüllt sein müssen und eine Inaugenscheinnahme zur Beurteilung am besten geeignet ist. Das Ergebnis von Begehungen muss stets vom Begehenden protokolliert werden und den Verantwortlichen der begangenen Bereiche zugänglich gemacht werden. Das Protokoll muss von den Bereichsverantwortlichen systematisch abgearbeitet werden. Die Behebung von Mängeln wird im Protokoll ebenfalls kenntlich gemacht. Folgende Begehungen sind etabliert: Begehung Arbeitsschutzbegehung Hygienebegehung Brandschutzbegehung Interne Audits (QM-Begehung) Datenschutzbegehungen Arzneimittelbegehungen Turnus halbjährlich jährlich jährlich jährlich jährlich halbjährlich 26 Interne Audits Zielsetzung interner Audits ist es, die Wirksamkeit und die tatsächliche Anwendung des QM-Systems zu überprüfen. Audits decken evtl. vorhandene Mängel sowie die Notwendigkeit von Korrekturmaßnahmen auf. Die Planung, Durchführung und Dokumentation interner Audits liegen im Verantwortungsbereich der QMB. Das Nachhalten von bei Bedarf festgelegten Verbesserungsmaßnahmen obliegt ebenfalls, ggf. gemeinsam mit dem Bereichsleiter, der QMB. In einer eigenen Verfahrensanweisung ist das Vorgehen wie folgt geregelt: - Erstellung eines jährlichen Auditplans - Erarbeitung von Auditfragelisten (zu welchem Thema wird welche Fragen gestellt und in welche Dokumente und Aufzeichnungen wird Einsicht genommen) - Durchführung des Audits und Dokumentation (Auditprotokoll) durch QMB - Kommunikation der Auditergebnisse und Umsetzung von Verbesserungen Statistische Auswertungen Wir nutzen Statistiken, um Entwicklungstendenzen strukturiert darstellen und aufzeigen zu können. Bei negativen Entwicklungen unterstützen die Statistiken die Fehlerursachenanalyse, um gezielte Gegenmaßnahmen ergreifen zu können. Jeder Bereich ist aufgefordert, zur internen Qualitätssicherung Qualitätsmesspunkte zu definieren und die gemessenen Daten strukturiert in Form einer Statistik aufzubereiten. Dabei ist das Kosten-Nutzen-Verhältnis zu beachten, d.h. der Aufwand für Durchführung und Aufbereitung der Messungen darf den Nutzen der Auswertung nicht überschreiten. Folgende Statistiken werden u. a. zur internen Qualitätssicherung genutzt: Statistische Auswertung Arbeitsunfälle Nosokomiale Infektionen Wartezeiten Ambulanz (ab 2007) Dokumentationsqualität Stürze Kritische Ereignisse (ab 2007) Vorschlagswesen Beschwerden und -anregungen Turnus jährlich jährlich jährlich quartalsweise jährlich jährlich jährlich quartalsweise Verantwortlich Sicherheitsbeauftragter hygienebauftragte Oberärztin benannte Ambulanzmitarbeiterin Oberärztin; Ltd. Schwester benannte Schwester Ltd. OP-Schwester QMB QMB Beschwerdemanagement Nicht nur passiv auf Beschwerden reagieren, sondern aktiv auf Beschwerdemöglichkeiten aufmerksam machen und verdeutlichen, dass ein ernsthaftes Interesse an Rückmeldungen, egal ob positiv oder kritisch, besteht - dies sind die Ziele, die wir mit unserem Patientenbeschwerdemanagement verfolgen. Daher sind die Erfassung, Bearbeitung und Auswertung von Anregungen und Beschwerden, die von Patienten der Augenklinik Berlin Marzahn oder Externen geäußert werden, klar geregelt. Durch die Festlegung der Zuständigkeiten, der Vorgehensweise bei der Bearbeitung sowie der Auswertung der Anregungen bzw. Beschwerden, vermeiden wir zum einen wiederholte Beschwerden. Weiter werden die Ursachen erkannt und Maßnahmen zu deren Beseitigung initiiert. Zum anderen sollen Anregungen, wenn möglich, umgesetzt werden. Uns ist wichtig, dass es nicht um das Suchen bzw. Beschuldigen von Verursachern, sondern das Erlernen des konstruktiven Umganges mit Beschwerden sowie die 27 zukünftige Vermeidung von ähnlichen Beschwerdegründen geht. Daher fanden 2006 und 2007 mehrere Schulungen zu diesem Thema statt. Die Abbildung zeigt den Weg der Bearbeitung von Beschwerden und/oder Anregungen: Q M - B e a u f t ra g t e r A k t io n / E rl ä u t e r u n g e n B e s c h w e rd e n 1 P a t ie n t e n k ö n n e n s i c h s c h ri f t li c h u n d m ü n d l ic h b e s c h w e r e n b z w . A n re g u n g e n ä u ß e rn . P a ti e n t r E i n g a n g e in e r B e s c h w e rd e 2 m ü n d l ic h e B e s c h w e rde? D e r Q M B e rh ä l t e i n e K o p ie d e s B e sc h w e r d e b o g e n s u n d ü b e r t rä g t d i e D a t e n i n d ie D a t e i z u r z e n t ra l e n E rf a s s u n g . N e in 3 B ogen A n re g u n g e n u n d B e s ch w e r d e n D a t e i E rf a s s u n g von B e s ch w e r d e n W e i t e rl e it u n g a n V e r a n t w o rt l i c h e n d e s b e t ro f f e n e n B e r e ic h s 4 5 V e ra n t w o r t li c h e r D e r Q M B w e rt e t d i e D a t e i e i n m a l jä h r li c h a u s u n d l e i t e t d ie E r g e b n is s e a n d i e K l i n ik d ir e k t i o n w e it e r . K e in e M a ß n a h m e n m ö g l i c h b z w . e r w ü n s c h t M it a r b e it e r D e r V e ra n t w o r t li c h e b e w e rt e t , i n w ie w e it f ü r e i n e B e s c h w e r d e e in e L ö s u n g g e f u n d e n w e rd e n k a n n . G g f . s in d w e it e r e M it a r b e it e r h i e rz u h i n z u z u z ie h e n . K a n n u n d s o l l e in e L ö s u n g g e f u n d e n w e rd e n , l e g t d e r V e ra n t w o rt l ic h e e n t s p re c h e n d e M a ß n a h m e n f e s t u n d d e le g ie r t g g f . d i e U m s e t z u n g . K a n n o d e r s o ll k e in e L ö s u n g g e f u n d e n w e rd e n , i s t d ie s d e m B e s c h w e rd e f ü h r e r m i t z u t e i l e n ( s i e h e u n t e n ). U m s e tz u n g d e r f e s t g e le g t e n M aß nahm en 6 D a t e i E rf a s s u n g von B e s ch w e r d e n D e rj e n i g e M it a r b e it e r , d e r e i n e B e s c h w e rd e e n t g e g e n n i m m t , is t d a f ü r v e ra n t w o rt l ic h , d i e B e s c h w e r d e a u f d e m B o g e n z u d o k u m e n t ie r e n . H i e rb e i is t d a s A n li e g e n d e s B e s c h w e rd e f ü h re r s m ö g l i c h s t g e n a u z u b e s c h re i b e n . D e r B e s c h w e rd e b o g e n is t a n d e n V e ra n t w o r t li c h e n d e s b e t ro f f e n e n B e re i c h s ( im N o rm a lf a l l d e r V o rg e s e t z t e ) w e i t e rz u le i t e n . D e r Q M B e r h ä lt e i n e K o p i e d e s B e sc h w e r d e b o g e n s . M i t a r b e it e r F e stl e g u n g v o n Ma ß n a h m e n D e r Q M B f ü h rt e i n e W i e d e rv o rl a g e u n d m ahnt den V e r a n t w o rt l i c h e n d e s b e tr o ffe n e n B e r e ic h s a n , f a l ls e r n i c h t in n e rh a l b v o n 1 4 Ta g e n e in e M i t t e i lu n g ü b e r d e n S ta n d d e r B e s c h w e rd e b e a r b e i t u n g e rh a l t e n h a t . Ja M it a r b e i t e r B e s ch w e r d e a u f „B e s c h w e r d e b o g e n “ e r fa ss e n V e r a n t w o rt l i c h e r M i t t e il u n g a n d e n B e s c h w e r d e f ü h re r P r o ze s s e n d e D e r B e s c h w e rd e f ü h r e r s o l l i n n e rh a l b vo n 1 4 T a g e n n a c h Ä u ß e r u n g d e r B e s c h w e r d e e in e R ü c k m e l d u n g v o m V e ra n t w o r t li c h e n b e k o m m e n . D i e R ü c k m e l d u n g b e z ie h t s i c h a u f d ie g e f u n d e n e L ö s u n g o d e r e in e n Z w i s c h e n b e s c h e id , i n w i e w e i t s c h o n M a ß n a h m e n e in g e l e it e t w u rd e n u n d w a n n m i t e i n e r L ö s u n g z u re c h n e n is t . A u c h d a s A b l e h n e n e i n e r B e s c h w e r d e is t d e m B e s c h w e r d e f ü h re r b e g rü n d e t m i t z u t e i le n . D ie s e R ü c k m e ld u n g k a n n m ü n d li c h , g g f . s c h r if t l ic h e rf o l g e n . Abb. 4: Ablaufbeschreibung Beschwerdemanagement Aufbau eines Risiko- und Fehlermanagements - Erfassung und Auswertung kritischer Ereignisse Durch die systematische Erfassung und Auswertung von kritischen Ereignissen soll in einem ersten Schritt insbesondere das Potenzial von Beinahe-Vorkommnissen genutzt werden, die Sicherheit Aller zu erhöhen und Risiken noch gezielter zu vermeiden bzw. zu minimieren. Gleichzeitig soll der konstruktive Umgang mit Fehlern im Sinne eines Risikomanagements optimiert und trainiert werden. Vor diesem Hintergrund hat die Augenklinik 2006 begonnen, bereits in anderen Branchen bewährte Systeme hinsichtlich ihrer Eignung für den Einsatz im Klinikbetrieb zu prüfen und notwendige Strukturen im Haus zu schaffen. So wird es ein so genanntes Risikoteam geben, welches ggf. anonym eingegangene Meldungen sichtet und bewertet, Ursachenforschung betreibt und Verbesserungsmaßnahmen vorschlägt. 28 Sowohl die Mitglieder dieses Risikoteams als auch die QM-Multiplikatoren dienen als Ansprechpartner bei Fragen oder Unsicherheiten. Sie sollen über Zielsetzung und Vorgehensweise informieren sowie evtl. bei der Erfassung von Ereignissen helfen. Eine erste Auswertung ist für 2008 geplant. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Das Projektmanagement der Augenklinik umfasst die Projektplanung, -durchführung sowie ein Projektcontrolling: Die Projektplanung umfasst: - Identifikation Projekte und Maßnahmen (Zusammentragen aus allen relevanten Messinstrumenten) - Priorisierung der Projekte in 3 Stufen - Verantwortliche auswählen/vorschlagen, Grobzeitplanung - Abstimmung mit Klinikleitung - Zielformulierung und Meilensteinplanung (gemeinsam mit Projektleiter) - Erstellung eines Maßnahmenkatalogs - Benennung Maßnahmenverantwortliche und Terminierung Die Projektdurchführung umfasst: - Ansprache der benannten Projektleiter - Zielvermittlung und Abstimmung, ggf. Definition konkreter projektbezogener Qualitätsziele - Ggf. Vorschlag Projektmitglieder - Gemeinsame Meilensteinplanung, ggf. Bereitstellung von Mustervorlagen - Teilweise Terminkoordination, Moderation und Abstimmung von Schnittstellen - Information der Maßnahmenverantwortlichen - Ggf. Hilfestellung, z.B. Erläuterung der Zielsetzung/Aufgabe - Auswahl Projektmitglieder - Projektorganisation: Terminkoordination, Moderation, Aufgabenverteilung - Meilensteincontrolling gemeinsam mit QMB/QM-Team Das Projektcontrolling besteht aus einem Gesamtprojektcontrolling, einem Meilensteincontrolling für einzelne Projekte (siehe Abb. 2) sowie einem Maßnahmencontrolling. Berichterstattung an die Geschäftsführung: Besprechungen mit dem Geschäftsführer erfolgen bei Bedarf, insbesondere wenn es zu Verzögerungen bei der Projektarbeit kommt oder Entscheidungen zu treffen sind, die den weiteren Projektverlauf betreffen. Abb. 1 zeigt einen Ausschnitt des Projektzeitplans für 2006 / 2007. Den verschiedenen Projektleitern sind jeweils Farben zugeordnet, um u.a. die Arbeitsbelastung besser planen zu können. Unterjährig werden diese Planungen gemeinsam von QMB und Klinikleitung aktuellen Gegebenheiten angepasst. 29 Zeitliche Projektübersicht MONATE Mai. 06 Jun. 06 Jul. 06 Aug. 06 Sep. 06 Okt. 06 Nov. 06 Dez. 06 Jan. 07 Feb. 07 Mrz. 07 Apr. 07 Verbesserungsprojekte Prio xxx Verbesserungsprojekte Prio xx PROJEKTE Mai. 07 Jun. 07 Jul. 07 Projekte Prio x Optimierung Begehungen Beschwerdemanagement Erfassung von kritischen Ereignissen (CIRS) DA Medizinprodukte Datenschutzleitlinien Dokucheck Dokulenkung Einarbeitung Ärzte Einweisermanagement Intranet Kontinuierliche Patientenbefragung Leitbild Zielvereinbarungsgespräche Umfassende Patientenbefragung Patientenbefragung Ambulanz Protokollwesen Behandlungspfade Einweiserbefragung 2007 Mitarbeiterbefragung 2007 QM-Konzept Qualitätsziele Risikomanagement Abb. 1: Projektzeitplan 2006 / 2007 (Ausschnitt) Alle Projekte werden im Rahmen unseres Projektmanagements anhand einer Meilensteinplanung individuell von der QM-Beauftragten koordiniert und überwacht. Beschwerdemanagement (Patienten) Projekt Nr. 2 Projektzeitplan Augenklinik Berlin Marzahn Projektziel: Projektmanagement Ein umfassendes Patienten-Beschwerdemanagement umsetzen: Patienten aktiv auf Beschwerdemöglichkeiten hinweisen und Mitarbeiter im Umgang mit Beschwerden schulen Maßnahmen mit dem Ziel der Schaffung einer niedrigen Beschwerdehürde erarbeiten und umsetzen Projektgruppe: Meilenstein Fälligkeit Verantwortlichkeit Datum Schw. Nicole Status erledigt Datum Schw. Nicole in Arbeit Klin i kl e itu n -Te g am Pr oje kt le Pr oje itun g ktg rup pe QM -M ult ipl i ka t or en B = muss beteiligt werden E = muss entscheiden I = muss informiert werden L = leitet das Team an und setzt die Aufgabe um U = setzt die Aufgabe um 1 2 Die zur Verfügung gestellten Vorlagen sind gesichtet und hinsichtlich Anpassungsbedarf der bestehenden Unterlagen bewertet Ergänzende Beschwerdemöglichkeiten (Auslage der Bögen in Ambulanz+Briefkasten im Flur, Einlage in Pat.aufnahmemappe, Auslage der Bögen auf dem Zimmer,Bogen auf Homepage etc.) sind abgestimmt und in der VA ergänzt QM Nr. B Abb. 2: Beispiel für eine Meilensteinplanung 30 Beispiele für in 2006 durchgeführte Projekte sind: - Beschwerdemanagement - Zielvereinbarungsgespräche - Überprüfung der Dokumentationsqualität - Systematisierung der ärztlichen Einarbeitung - Erstellung von bereichsspezifischen Datenschutzleitlinien - Wartezeiten Ambulanz Beschwerdemanagement Zielsetzung: Es soll ein umfassendes Patienten-Beschwerdemanagement umgesetzt werden. Patienten werden aktiv auf Beschwerdemöglichkeiten hingewiesen und Mitarbeiter im Umgang mit Beschwerden geschult. Darüber hinaus erarbeitet die Projektgruppe Maßnahmen zur Schaffung einer niedrigen Beschwerdehürde. Inhalte, Maßnahmen, Verbesserungen: - Überarbeitung der bestehenden Verfahrensanweisung und Entwicklung eines strukturierten Erfassungsbogens - Erweiterte Publikation der Beschwerdewege: Auslage von Bögen in der Ambulanz, den Patientenzimmern, in den Patientenaufnahmemappen sowie auf der Homepage - Anbringen eines Briefkastens zur Abgabe von Beschwerdebögen - Veröffentlichung der Änderungen im Intranet und Kommunikation im Rahmen des Besprechungswesens - Schulung der Mitarbeiter im Umgang mit Beschwerden (mit Unterstützung eines externen Coachs): hierdurch positive Einstellung zu Beschwerden Zielvereinbarungsgespräche Zielsetzung: In allen Bereichen werden jährlich mit jedem Mitarbeiter strukturierte Mitarbeitergespräche mit Zielvereinbarungen geführt. Bezüglich der Zielvereinbarungen werden die Führungskräfte der Klinik erneut geschult. Inhalte, Maßnahmen, Verbesserungen: - Die bestehenden Unterlagen (Gesprächsbogen, Leitfaden, Checkliste) werden von der Klinikleitung bewertet - In die Unterlagen wird ein Rückmeldesystem über geführte Gespräche an die Personalabteilung integriert - Schulung der Führungskräfte zu Zielvereinbarungen (externer Coach) - Die im Workshop Qualitätsziele erarbeiteten Qualitätsziele auf Klinikebene werden in bereichs- bzw. berufsgruppenbezogenen Besprechungen vorgestellt und ggf. konkretisiert. Auf diese Ziele wird in den Mitarbeitergesprächen Bezug genommen Dokumentationsqualität Zielsetzung: Es sollen Prüfkriterien für die ärztliche und pflegerische Dokumentation anhand einer Checkliste entwickelt werden. Weiter wird ein Verfahren festgelegt, wie im ärztlichen und pflegerischen Bereich die Dokumentation geprüft werden soll, damit die Dokumentationsqualität eindeutig gemessen werden kann. Dabei soll u.a. die Vollständigkeit der ärztlichen und pflegerischen Anamnese systematisch und 31 dokumentiert überprüft werden. Inhalte, Maßnahmen, Verbesserungen: - Die Verfahrensanweisung zur Dokumentation von Patientendaten wurde um den Aspekt „Überprüfung der Dokumentation" ergänzt - Es wurden entsprechend dem verwendeten Dokumentationssystem Prüfkriterien für jeweils die ärztliche und pflegerische Dokumentation anhand einer Checkliste erarbeitet - Entwicklung einer Bewertungssystematik - Festlegung des Verfahrens zur Prüfung der Dokumentation: Wer prüft welche Akten wie häufig? - Festlegung der Form der Auswertung der Prüfung Ärztliche Einarbeitung Zielsetzung: Die Überprüfung der Einarbeitung der ärztlichen Mitarbeiter erfolgt über die Qualität des erstellten Arztbriefes. Es ist unklar, inwieweit neben dieser Überprüfung weitere relevante Aspekte der Einarbeitung abgedeckt werden. Daher sollen ein Einarbeitungskonzept für den ärztlichen Dienst sowie entsprechende Checklisten erarbeitet werden. Die Dauer der Einarbeitung wird definiert, Mentoren benannt und Gespräche am Ende der Einarbeitungszeit werden dokumentiert. Inhalte, Maßnahmen, Verbesserungen: - Erarbeitung einer Verfahrensanweisung zur Einarbeitung ärztlicher Mitarbeiter auf der Grundlage der bereits für andere Bereiche vorhandenen Verfahrensanweisungen, inkl. Checkliste und Evaluationsbogen - Regelung zu zeitlicher Struktur der Einarbeitungszeit/-dauer, Mentoren und Gesprächen am Ende der Einarbeitungszeit festlegen - Kommunikation und Veröffentlichung der Festlegung im Rahmen der Besprechungen und über das Intranet Bereichsspezifische Datenschutzleitlinien Zielsetzung: Auf der Grundlage des Datenschutzkonzepts, in das die Mitarbeiter gezielt eingewiesen werden sollen, werden konkrete Leitlinien für die einzelnen Bereiche abgeleitet und kommuniziert. (Pflicht-) Schulungen zum Datenschutz werden angeboten. Die Umsetzung der Datenschutzbestimmungen wird im Rahmen von Internen Audits und dokumentierten Datenschutzbegehungen überprüft. Inhalte, Maßnahmen, Verbesserungen: - Erarbeitung von Datenschutzleitlinien für ärztlichen Dienst, Pflegedienst und Personalbüro sowie zur Übermittlung von Daten per Telefax - Erarbeitung von Checklisten zu Datenschutzbegehungen in den Bereichen EDV, Archiv und Empfang - Durchführen erster dokumentierter Begehungen anhand der Checkliste - Regelung zu Art und Umfang von Datenschutz-Schulungen 32 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Als Rahmenmodell für das Qualitätsmanagement in der Augenklinik wurde das Zertifizierungsverfahren KTQ® (Kooperation für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen) gewählt. An den in Abbildung 1 gezeigten 6 unterschiedlichen Dimensionen des Modells orientieren sich alle Aktivitäten des Qualitätsmanagements der Klinik: Das KTQ® - Modell Führung Information Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Sicherheit Qualitätsmanagement ® Abb. 1: KTQ -Modell Bereits 2005 hat sich die Klinik erfolgreich einer entsprechenden Selbstbewertung sowie einer Fremdbewertung durch drei erfahrene, akkreditierte und unabhängige Prüfer (Visitoren) unterzogen. Mit der Vergabe des KTQ® -Zertifikats wurde uns bestätigt, dass wir die hohen Anforderungen an ein gelebtes Qualitätsmanagement erfüllen, d.h. die Abläufe in der Augenklinik professionell und kundenorientiert organisiert sind. Seitdem gilt es, diese bescheinigte Qualität aufrechtzuerhalten und weiterzuentwickeln. Steigende Anforderungen und Erwartungen an das Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen nahmen wir zum Anlass, interne Bewertungsverfahren für unser QMSystem zu entwickeln bzw. zu verfeinern. Wesentliche Basis dafür sind die bereits beschriebenen Instrumente Begehungen, statistische Auswertungen, Befragungen sowie die systematische Überwachung der Umsetzung im Rahmen Interner Audits. Darüber hinaus haben wir Mitte 2006 mit externer Unterstützung begonnen, den Status quo unserer QM-Aktivitäten strukturiert zu erfassen, um so eine fundierte Planungsgrundlage für die Weiterentwicklung zu haben. Der daraus entstandene Maßnahmenplan wurde von der Klinikleitung zusammen mit dem QM-Team hinsichtlich Dringlichkeit, Aufwand (zeitliche und finanzielle Ressourcen) sowie Nutzen der festgestellten Verbesserungspotentiale priorisiert und terminiert. Im Rahmen des Projektcontrollings wird die so entstandene Projekt- und Maßnahmenübersicht kontinuierlich überwacht und einmal jährlich von der Klinikleitung neu bewertet (Managementbewertung). Während diese Selbstbewertung weiterhin an der Struktur des aktuellen KTQ®Verfahrens ausgerichtet ist, haben wir uns bewusst dazu entschieden, auf eine erneute, freiwillige Fremdbewertung (Re-Zertifizierung) zu verzichten. Wir sind der Ansicht, dass die Erstzertifizierung einen wertvollen Beitrag dazu geleistet hat, unserem QM-System das heutige Niveau zu geben; gehen allerdings davon aus, dass wir nunmehr aufgrund 33 der geschaffenen internen Qualitätssicherungs-Verfahren ohne Rückmeldung von außen in der Lage sind, unsere QM-Strukturen sinnvoll weiter zu entwickeln. Die hierdurch eingesparten finanziellen Mittel und internen Ressourcen (z.B. für die Erstellung des umfangreichen KTQ®-Selbstbewertungsberichts) wollen wir zukünftig in die weitere Qualifizierung unserer Mitarbeiter sowie im Sinne unserer Patienten investieren. 34