Bildatlas Peeling - KVM

Bildatlas Peeling
Grundlagen | Praxis | Indikationen
Inhalt
Inhalt
Vorwort ......................................................... V
5.4
Patientenauswahl ....................................... 66
Einleitung .................................................... VII
5.5
Kontraindikationen .................................... 67
Abkürzungen und Symbole .......................... XI
5.6
Objektivierung und Behandlungsplanung .. 68
5.7
Aufklärungsgespräch und
Einverständniserklärung ............................. 68
5.8
Dokumentation ......................................... 69
6
Behandlungsplanung ....................... 73
6.1
Grundlagen ............................................... 74
6.2
Anforderungen an den Arzt ....................... 74
7
Behandlung ...................................... 79
7.1
Vor der Behandlung ................................... 80
7.2
Lagerung und Beleuchtung ....................... 80
7.3
Ergonomie ................................................. 80
7.4
Arbeitsmaterialien ...................................... 80
7.5
Anästhesieverfahren ................................... 83
7.6
Grundregeln .............................................. 86
7.7
Applikationstechniken ................................ 88
7.8
Gängige Peels ............................................ 90
7.9
Komplikationen und
Komplikationsmanagement ..................... 111
8
Peelnavigator ................................. 117
1
Dermatologische Grundlagen .......... 1
1.1
Funktion und Aufbau der Haut ..................... 2
1.2
Hautalterung ............................................... 9
1.3
Hautverletzungen und Regeneration .......... 17
2
Chemische Grundlagen ................... 21
2.1
Wirkungsmechanismen .............................. 22
2.2
Wirkstoffe .................................................. 31
3
Rezepturen ...................................... 39
3.1
Magistralrezepturen ................................... 40
3.2
Prä- und Postpeelrezepturen ...................... 46
3.3
Im Handel erhältliche Peels ........................ 46
4
Fotodokumentation ......................... 51
4.1
Allgemeine Anforderungen an die
medizinische Fotografie ............................. 52
4.2
Zentrale Aspekte der
fotografischen Dokumentation .................. 52
5
Konsultation ..................................... 57
8.1
Alphahydroxysäuren (AHA) ...................... 120
5.1
Klärung der Erwartungshaltung ................. 58
8.2
Salizylsäure (SA) ....................................... 122
5.2
Anamnese ................................................. 58
8.3
Jessner ..................................................... 124
5.3
Untersuchung der Haut ............................. 59
8.4
TCA (Gesicht) .......................................... 126
IX
Inhalt
8.5
TCA (Hals) ............................................... 130
10.2 Rosacea, Nase .......................................... 162
8.6
TCA (Dekolleté) ....................................... 132
10.3 Aktinische Keratosen, Stirn ....................... 164
8.7
TCA (Hand) ............................................. 134
10.4 Aktinische Keratosen, Kapillitium ............. 166
8.8
Phenol ..................................................... 136
10.5 Hyperpigmentierungen, Wange ............... 168
10.6 Melasma .................................................. 170
9
Indikationen ................................... 139
10.7 Aknenarben ............................................. 172
9.1
Acne excoriée .......................................... 140
10.8 Periorale Elastose (beginnend) ................. 174
9.2
Acne papulopustulosa (Fitzpatrick II) ........ 141
10.9 Elastose (fortgeschritten) ......................... 176
9.3
Acne papulopustulosa (Fitzpatrick IV) ...... 142
10.10 Akne ........................................................ 178
9.4
Tiefe Aknenarben (Fitzpatrick I) ................ 143
10.11 Elastose, Hals ........................................... 180
9.5
Aknenarben (Fitzpatrick II) ....................... 144
9.6
Aknenarben (Fitzpatrick IV) ...................... 145
10.12 Elastose, Perioralregion
und Wangen ............................................ 182
9.7
Melasma (Fitzpatrick II) ............................ 146
9.8
Melasma (Fitzpatrick V) ........................... 147
9.9
Solare Elastose ......................................... 148
9.10 Solare Elastose und Lentigines ................. 149
9.11 Elastose, Gesicht und Hals ........................ 150
9.12 Elastose, Hals und Dekolleté ..................... 151
9.13 Periorale Elastose (beginnend) ................. 152
9.14 Periorale Elastose (fortgeschritten) ........... 153
9.15 Poikilodermie ........................................... 154
9.16 Präkanzerosen, Stirn ................................ 155
10.13 Elastose und Lentigines, Dekolleté ........... 184
10.14 Lichtschäden, Hals und Dekolleté ............ 186
10.15 Elastose (Langzeitwirkung) ....................... 188
11
Arbeitshilfen .................................. 191
11.1 Fragebogen zur Anamnese
(für mitteltiefe Peels) ................................ 192
11.2 Beurteilung der
Sonnenempfindlichkeit der Haut .............. 192
11.3 Aufklärungsbogen ................................... 193
11.4 Dokumentationsbogen
Chemisches Peel ...................................... 196
9.17 Narben .................................................... 156
9.18 Lentigines, Handrücken ........................... 157
12
Anhang .......................................... 201
10
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
Bezugsquellen chemischer Peels ..............
Weitere Internetlinks ................................
Bildquellen ..............................................
Referenzliteratur ......................................
Index .......................................................
Falldokumentation ......................... 159
10.1 Rosacea papulopustulosa ......................... 160
X
202
202
202
203
205
Dermatologische Grundlagen
1 Dermatologische Grundlagen
Ein chemisches Peel ist eine iatrogen induzierte Verätzung der Haut.
In Abhängigkeit von den beeinflussenden Faktoren (s. die „sechs
P’s“, s. Einleitung, S. VII f.) werden verschiedene Tiefen erreicht und
unterschiedliche Strukturen verändert beziehungsweise geschädigt.
In den geschädigten Hautschichten werden Regenerationsmechanismen in Gang gesetzt, die eine objektivierbare Verbesserung der
Hautstruktur bewirken sollen.
Klinische und histologische Untersuchungen über die Wirkung chemischer Peels sind publiziert, es fehlen hingegen biochemische und
molekularbiologische Studien zu den Wirkungsmechanismen. Vor
diesem Hintergrund befasst sich das vorliegende Kapitel mit denjenigen dermatologischen Basiskenntnissen, die sich auf die hypothetischen Wirkungsweisen der Peels beziehen: Neben dem Aufbau und
der Funktion der Haut werden die Grundlagen der epidermalen Barriereregeneration und der dermalen Wundheilungsmechanismen beschrieben. Auf die Hautalterung als eine wesentliche Indikation chemischer Peels wird eingegangen.
1
Abb. 1.1 Schematischer Aufbau der Kutis.
2
1.1 Funktion und Aufbau der Haut
Der Haut kommt als Grenzschicht des Körpers zu seiner Umwelt u. a.
die Aufgabe zu, Schutz und Widerstand gegenüber Einwirkungen
von außen zu leisten. Der Stoffaustausch wird reguliert, der Thermound Hydrathaushalt des Organismus aufrechterhalten. Über Sinneszellen erfolgt die Kommunikation mit der Umgebung durch die Aufnahme von Reizen und ihre Weiterleitung an das zentrale Nervensystem. Ein so umfangreiches Aufgabenfeld lässt sich nur durch ein
komplexes Zusammenspiel differenzierter Strukturen und Aktivitäten
bewältigen. Die Voraussetzungen für dieses Zusammenspiel bietet
die Hautarchitektur mit ihren spezialisierten Schichten (s. Abb. 1.1).
Die Kutis gliedert sich in drei Hauptschichten: Die Epidermis ist ein
mehrschichtiges verhorntes Plattenepithel ektodermalen Ursprungs.
Den zellulären Hauptvertreter (95 %) stellen die Keratinozyten dar.
Diese Zellen differenzieren sich im Laufe der Orthokeratose, die der
Haut ihre Schutzfunktion verleiht. Neben Keratinozyten finden sich ba-
Funktion und Aufbau der Haut
sal auch Melanozyten und die Merkel-Zellen. Epidermal lokalisierte
Zellen des Immunsystems sind die Langerhans-Zellen. Hautanhangsgebilde wie Haarwurzeln, Talg- und Schweißdrüsen haben ihren Ursprung in der basalen Epidermis, sind jedoch in der tiefen Dermis lokalisiert. Die Dermis besteht aus einer Bindegewebsschicht mesodermalen Ursprungs. Ihre Verbindung zur Epidermis wird über die
Basallamina gewährleistet und durch papilläre Ausläufer (Reteleisten)
intensiviert. Extrazelluläre Proteinfasern, Fibrozyten und Fibroblasten
sowie einige Immunzellen bestimmen, eingebettet in eine amorphe
Grundsubstanz, ihren grundlegenden Aufbau. Auch Blutgefäße,
Lymphbahnen und Nervenendigungen sind Bestandteile der Dermis.
Die Subkutis (Hypodermis) ist eine adipöse Schicht, die von lockerem Bindegewebe und größeren Blutgefäßen durchzogen wird und
primär eine Polsterfunktion übernimmt.
1.1.1 Epidermis
Die Epidermis ist ein klassisches Proliferationsgewebe, das sich ständig selbst erneuert.
Die Keratinozyten durchlaufen dabei einen zwei- bis dreiwöchigen
Differenzierungszyklus, um schließlich als kernlose Korneozyten
nach etwa weiteren 2 Wochen an der Oberfläche abgestoßen zu
werden (Desquamatio insensibilis).
Die unterschiedlichen Zellstadien bilden einen mehrschichtigen Aufbau und leisten durch ihre Eigenschaften einen jeweils spezifischen
Beitrag zur Barriere- bzw. Schutzfunktion der Epidermis (s. Abb. 1.2).
Aufbau der Epidermis
Abb. 1.2 Schematischer Aufbau der Epidermis.
Im Stratum basale sind die Keratinozyten einschichtig und von kubischer
Gestalt. Entsprechende Stammzellen verfügen über große, mitotisch aktive
Zellkerne. Die basal lokalisierten Melanozyten legen intrazellulär Pigmentspeicher, die Melanosomen, an. Über verzweigte Dendriten steht jeder Melanozyt mit ca. 30 Keratinozyten in Kontakt und versorgt sie mit dem Pigmentfarbstoff. So schützen die Melanozyten die Haut vor UV-Strahlung. Die
Hemidesmosomen verankern die Basalzellen in der Basallamina. Das Stratum basale steht in Kontakt zur Dermis und somit zum Gefäßsystem (dermoepidermale Junktionszone).
Auf die einschichtige basale Zellreihe folgt das vielschichtige Stratum spinosum. Die Gestalt der Keratinozyten wird in diesen Schichten zunehmend
polygonal, die Zellkerne werden kleiner und flacher. Die Alternativbezeichnung „Stachelzellen“ für Zellen dieses Differenzierungsstadiums ist auf eine
Artefaktbildung infolge histologischer Gewebepräparationen zurückzuführen. Anstelle der mitotischen Aktivität tritt eine erhöhte Syntheseleistung,
die zur Zunahme des Zytoplasmas und der Zellorganellen führt. Syntheseprodukte wie Keratine und Lipide werden intrazellulär gespeichert. Für den
interzellulären Zusammenhalt sorgen Desmosomen. Im Stratum spinosum
finden sich immunologisch aktive Langerhans-Zellen. Ähnlich den Melanozyten weisen sie verzweigte Dendriten auf, wodurch bereits in der Epidermis
ein rascher Kontakt mit einem eindringenden Fremdstoff gewährleistet wird.
Die Langerhans-Zellen nehmen die Fremdstoffe auf und präsentieren sie als
prozessierte Peptidfragmente auf ihrer Oberfläche.
Im an das Stratum spinosum anschließende Stratum granulosum (sog.
Körnerschicht) ist die metabolische Aktivität der Keratinozyten besonders
hoch. Die pyknotischen Zellkerne sind weiter zurückgebildet und deutlich
abgeflacht. Die Menge der intrazellulären vesikulären Lipidspeicher (Lamellenkörperchen) nimmt zu; in dieser Schicht werden sie an die Plasmamembran transportiert. Die nicht membranumschlossenen Keratohyalingranula
verleihen den Keratinozyten zunehmend Festigkeit und geben den Körnerzellen ihren Namen.
Im Übergang vom Stratum granulosum zum Stratum corneum findet die
Differenzierung statt. Die Zellen werden enzymatisch in hexagonale Korneozyten transformiert. In ihrem Terminalstadium setzen sie sich zum größten
Teil aus Bestandteilen der Keratohyalingranula zusammen und verfügen
über eine besondere Schutzhülle (Cornified Envelope), was ihnen eine feste,
undurchlässige Struktur verleiht. Eine weitere Abdichtung der Hornschicht
erfolgt über den Aufbau einer interzellulären Lipidmatrix, die sich aus den
modifizierten Bestandteilen der Lamellenkörperchen zusammensetzt und an
der Grenze zwischen Stratum corneum und Stratum granulosum exozytiert
wird (s. Abb. 1.3, S. 4).
Innerhalb des Stratum corneum sorgen u. a. Corneodesmosomen für den
Zellzusammenhalt. Bis zum Erreichen der äußersten Hornschichten werden
diese von proteolytischen Enzymen abgebaut, damit die Desquamation erfolgen kann. Aufgrund ihrer bivalenten Funktion lässt sich die Hornschicht
in ein unteres Stratum conjunctum und das oberflächliche Stratum disjunctum unterteilen.
1
3
Chemische Grundlagen
2
28
Peel
„Endpunkt“
Erscheinung
Beabsichtigte Peeltiefe
(Ebene)
AHA
Erythem
Sehr oberflächlich bis oberflächlich (A–B)
Bläschen
Oberflächlich bis mitteltief (C)
SA
Kristalliner Niederschlag auf erythematösem Grund
Oberflächlich (A–B)
Jessner
„Gesprenkelter Frost“ (Level I)
Oberflächlich bis mitteltief (B–C)
TCA
„Durchsichtiger Frost“ (Level I)
Oberflächlich bis mitteltief (B–C)
Wirkungsmechanismen
Peel
„Endpunkt“
Erscheinung
Beabsichtigte Peeltiefe
(Ebene)
TCA
„Kompakter, zarter Frost“ (Level II)
TCA
„Kompakter, porzellanartiger Frost“
(Level III a, b)
02_19_Level3_TCA_porzellan
Mitteltief (D)
Phenol
„Gräulicher Frost mit Peau d’orange“
(Level III c)
02_20_Level3_Phenol_grau
Tief (E)
Mitteltief (C–D)
2
Tab. 2.2 „Endpunkte“ gängiger Peels und ihre Zuordnung in die vorgestellten Klassifikationen. Die Bezeichnungen sind von den Autorinnen gewählte Begriffe zur Veranschaulichung der ausgelösten Hautreaktionen. Die Klassifikationen in Ebenen und Level dienen als Handreichung, ersetzen aber nicht eine
individuelle und differenzierte Beurteilung der Gegebenheiten. Eine detailreiche Veranschaulichung des klinischen Verlaufs während und nach der Anwendung klassischer Peels liefert das Kapitel „Peelnavigator“.
Hinweis
DieBegriffe„Ebenen“und„Level“sindindiesem
Buchnichtgleichzusetzen.MitderBeschreibungvon
„Ebenen“differenzierendieAutorinnenmögliche
beabsichtigteEindringtiefenbeimchemischenPeel.
DieinternationaleKlassifizierungvon„Leveln“beziehtsichstattdessenaufHautreaktionen(„Endpunkte“),diebeiderAnwendungeines„Frost“Peelsauftretenkönnen.
nen rein oberflächlicher bis annähernd mitteltiefer Peels (Ebenen A–C). Je nachdem, welche Wirkstoffe und welche Konzentrationen eingesetzt werden, mit welchem Druck das Peelagens appliziert
wird und wie tief es dabei auf der individuell beschaffenen Haut ein-
Cave
AuchwennKlassifikationeneineHandreichungbei
derBehandlungbieten,kannderindividuelleVerlaufeineschemischenPeelsimVorfeldnichtvorausgesagtwerden.WiedieHauteinerPatientinauf
eineChemikaliereagiert,hängtvonihrerindividuellenBeschaffenheit,derVorbehandlungsowieder
Applikationstechnikab.WährendeinesPeelsmuss
derArztaufdasUnerwartetereagierenunddieBehandlungzumErfolgführenkönnen.
dringt, kann sich ein „Frost“ unterschiedlich ausprägen. International erfolgt eine Klassifizierung von „Frost“-Stufen in die Level 0-III
(s. Tab. 2.2).
29
Rezepturen
3.3.2 Dermatica Exclusiv
Dermatica Exclusiv stellt Magistralrezepturen für partiell neutralisierte, GA-haltige Peelgele sowie Kombigele mit GA+TCA/SA zur Verfügung. Das Peel erfolgt alle 8–10 Tage. Detaillierte Informationen zu
den rezeptpflichtigen Gelen erhalten Sie bei Dermatica Exclusiv. Der-
3
mokosmetische Präparate für die Lokaltherapie sind in Apotheken
erhältlich oder für das Institut auch direkt zu beziehen. Vor dem ersten Peel, zwischen allen nachfolgenden und nach der letzten Anwendung sind die verschriebenen Lokaltherapeutika von der Patientin eigenständig aufzutragen. Die Produktauswahl sollte gemäß Indikation und persönlicher Erfahrung des Arztes erfolgen.
Behandlungs- schritt
Produkt
Darreichungsform und Anwendung
Wirkstoffe
pH-Wert
Externe Begleittherapie
Zeniac® LP
Creme
Lösung
Gel
Mandelsäure 5 %
Ammoniumlactat 5 %
Salizylsäure 0,5 %
3,8
Zeniac® LP Forte
Creme
Mandelsäure 5 %
Weinsäure 4 %
Salizylsäure 1 %
Ammoniumlactat 6,3 %
3,2
Alphacid®
Alpha KM®
Creme
Gel
Milch
AHA (Apfel- und Glykolsäure) 1,3 %
Ammoniumlactat 6,7–8 %
4,5
Trio®-Konzept
Creme
Serum
0,1–0,5 % Süßholzwurzelextrakt mit
40 % Glabridin,
Ammoniumlactat 9 %
Zitronensäure 1 %
Magistralrezeptur
Gel für sehr oberflächliches Peel
70 % Glykolsäure partiell neutralisiert
2,1
Magistralrezeptur
Gel für oberflächliches Peel
70 % Glykolsäure partiell neutralisiert
1,25
Magistralrezeptur
Gel für oberflächliches bis ansatzweise mitteltiefes Peel (Ebene B–C)
70 % Glykolsäure
0,6
Magistralrezeptur: GlykoSal-Peel
Gel für oberflächliches Peel
70 % Glykolsäure partiell neutralisiert
2,1
Salizylsäure 15 %
2,43
70 % Glykolsäure partiell neutralisiert
2,1
TCA 15 bis 25 %
0,97–0,03
Peels
Magistralrezeptur: GlykoTCA-Peel
Gel für ein (Ebene B–C) oberflächliches bis mitteltiefes Peel (Ebene B–C)
Tab. 3.12 Zeniac -Produkte und Magistralrezepturen von Dermatica Exclusiv und ihr Einsatz im Behandlungskontext.
®
Abb. 3.5 GA-haltige Gele der Firma Dermatica Exclusiv.
Abb. 3.6 Neben reinen GA-Rezepturen vertreibt Dermatica Exclusiv auch
Kombinationen von SA und TCA in Gelform.
Der pH-Wert der Gele (Carbomer Gel und Glycerin+Aqua) wird mit Natriumhydroxid eingestellt. Nach der Reinigung mit Zeniac® Reinigungsgel werden die
Gele mit dem Spatel aufgetragen. Zum Beenden des Peels wird mit Natriumbicarbonatlösung 5 % (pH 8,2) neutralisiert.
48
Im Handel erhältliche Peels
3.3.3 Dermasence® (P&M Cosmetics)
Unter dem Handelsnamen Dermasence® vertreibt P&M Cosmetics
SA- und AHA-haltige Peels und Kosmetika. Der Vertrieb läuft
deutschland- und österreichweit über alle Apotheken und ausgewählte dermatologische Institute. Der Homepage des Anbieters können genaue Informationen entnommen werden.
Das Peel mit einem Produkt der Dermasence®-Linie (s. u.Tab. 3.13)
wird mehrfach in 2- bis 4-wöchigen Abständen durchgeführt. Die
Anwendung ist ein standardisierter Prozess, und behandelnde Ärzte
werden entsprechend durch den Hersteller geschult. P&M Cosmetics
unterscheidet zwischen einem enzymatischen Peel (Peel No. 1), dem
AHA-Peel (Peel No. 3 und No. 4) und einem patentierten Kombinationspeel aus AHA und SA (Peel No. 2 und Peel No. 2 deep). Die begleitende Lokaltherapie mit Dermasence®-Kosmetika erfolgt nach
ärztlicher Beratung durch die Patientin selbst. Optional kann im Rahmen einer Peelbehandlung auf die von P&M Cosmetics vertriebenen
Zusatzangebote für empfindliche Haut zurückgegriffen werden.
Behandlungsschritt
Produkt
Darreichungsform und Anwendung
Wirkstoffe
pH-Wert
Externe Begleittherapie
Dermasence Mousse
Schaum
Glykolsäure, Salizylsäure
4,3
Dermasence Tonic
Lösung
Milchsäure
4,5
Dermasence AHA Body & Face
Lotion
10 % Glykolsäure
3,8
Dermasence AHA Effects
Creme
8 % AHA
3,5
Dermasence AHA Effects plus C
Creme
8 % Glykolsäure, 2 % Ascorbinsäure
3,2
Peel No. 2
oberflächliches Peel
20 % Glykolsäure + 20 % Salizylsäure
2,25 (± 0,25)
2,35 (± 0,25)
Peel No. 2 deep
oberflächliches bis mitteltiefes Peel
(Ebene B–C)
50 % Glykolsäure + 25 % Salizylsäure
1,25 (± 0,25)
2,10 (± 0,25)
Peel No. 3
oberflächliches bis mitteltiefes Peel
(Ebene B–C)
30 %/50 %/65 % Glykolsäure
2,0–2,2
Peel No. 4
oberflächliches bis mitteltiefes Peel
(Ebene B–C)
50 %/60 %/70 % Glykolsäure
0,6–1,4
Peels
3
Tab. 3.13 Dermasence®-Produkte und ihr Einsatz im Behandlungskontext.
Abb. 3.7 Peelpräparate von Dermasence.
Abb. 3.8 SA-GA-Kombinationspeel von Dermasence.
Das Peel No. 2 wird von P&M Cosmetics für zwei unterschiedliche Wirktiefen in einem Zweikammerbehälter mit getrennten Kartuschen für SA und
GA vertrieben. Neutralisiert wird mit einer Neutralisationscreme (Magnesiumhydroxid, pH-Wert ca. 9,5).
Vor der Anwendung von Peel No. 2 werden die farbigen Gele gemischt. Der
Spenderkopf ermöglicht die Einstellung des richtigen Mischungsverhältnisses SA:GA.
49
Konsultation
Klassifikation nach Glogau
Glogau-Typ
Erscheinungsbild
Alter in Jahren
Kennzeichen
Make-up
I
20–35
• kleine Fältchen, abhängig von der Mimik
keines oder
wenig
II
35–50
• von der Mimik abhängige Falten
• erste Dyspigmentierungen
• beginnende Elastose
wenig
III
50–60
•
•
•
•
regelmäßig
IV
> 60
•
•
•
•
•
5
Tab. 5.1 Beurteilung des Alterungszustands der Haut nach Glogau.
60
persistierende Falten in mimischen Arealen
häufiger Pigmentierungsstörungen
Elastose abhängig von der Körperhaltung
Teleangiektasien
persistierende Falten in mimischen und mimikfreien Arealen
gelb-grauer Hautton
Lentigines seniles
Teleangiektasien
ggf. aktinische Keratosen mit und ohne Übergänge in invasive Wachstumsformen
• ausgeprägte Elastose
wird kaum
noch verwendet
Untersuchung der Haut
5.3.2 Hauttyp und Pigmentierung
Die Neigung der Haut zur Pigmentierung ist entscheidend für die
Wahl der infrage kommenden Peels und der richtigen Lokaltherapie.
Eine schwach pigmentierte Epidermis ist weniger anfällig für postinflammatorische Hyperpigmentierungen und eignet sich auch gut für
tiefere Peels.
Bei Dunkelhäutigen ist das Risiko einer dauerhaften Pigmentverschiebung oder Depigmentierung wesentlich höher, weswegen
selbst oberflächliche Anwendungen eine Lokaltherapie mit Hydrochinon indizieren. Mitteltiefe und tiefe Peels sind bei dunklen Haut-
typen zu überdenken, mit der entsprechenden Erfahrung aber prinzipiell möglich. Insbesondere im asiatischen Raum werden TCA- und
Phenolpeels an Fitzpatrick Hauttypen III–IV durchgeführt. Der Arzt,
der ein mitteltiefes oder tiefes Peel an pigmentierter Haut in Erwägung zieht, sollte in jedem Fall zuvor seine Erfahrungen an helleren
Hauttypen (I–II nach Fitzpatrick) vertieft haben.
Die Standardklassifizierung nach Fitzpatrick unterscheidet die
Hauttypen nach ihrem Pigmentierungsgrad und dem Sonnenbrandpotenzial. Eine ergänzende Möglichkeit zur Berechnung der Sonnenempfindlichkeit kann den Arbeitshilfen entnommen werden (s. Kap.
Arbeitshilfen, S. 192) (s. u. Tab. 5.2).
Klassifikation nach Fitzpatrick
Hauttyp
I
Erscheinungsbild
Häufiges Vorkommen
Sonnenbrandpotenzial
Bräunung
Mögliches Peel
z. B. Irland
groß
nie
oberflächlich bis tief
5
II
Nordeuropa
groß
selten
oberflächlich bis tief
III
Südeuropa
vorhanden bis gering
häufig
oberflächlich bis tief
61
Behandlung
Regionale Nervenblockaden
3
4
5
2
3
1
2
1
4
5
6
7
7
Schematische Darstellung der Analgesiezonen und Nervenendigungen im
Gesicht.
Der Innervationsbereich des N. ophthalmicus (V1) wird durch die Blockade
seiner distalen Endäste N. supratrochlearis (1), N. supraorbitalis, R. medialis
(2) und N. supraorbitalis, R. lateralis (3) ausgeschaltet. Betäubung des Versorgungsgebietes des N. maxillaris (V2) durch Block der Endäste N. zygomaticotemporalis (4), N. zygomaticofacialis (5) und N. infraorbitalis (6). Zur Analgesie der Mandibularregion (V3) wird der distale Anteil des N. mandibularis, der N. mentalis (7), blockiert. Bei der Durchführung der einzelnen Blocks
können sich die Analgesiezonen überschneiden.
6
Schematische Darstellung von Injektionsstellen bei der regionalen oberen inneren Gesichtsanalagesie.
(1) Block des N. supratrochlearis, Zugang am medialen Supraorbitalrand.
(2) Block des N. supraorbitalis, R. medialis, Zugang an der Incisura frontalis.
(3) Block des N. supraorbitalis, R.lateralis, Zugang am Foramen supraorbitale. (4) Block des N. zygomaticofacialis, Zugang am Foramen zygomaticofaciale. (5) Infraorbitalis-Block, perkutaner Zugang am Foramen infraorbitale,
bei intraoraler Technik wird die Kanüle in der oberen Umschlagsfalte der
Mundhöhle über dem Eckzahn in Richtung auf das getastete Foramen infraorbitale bis zum Knochenkontakt eingeführt. (6) Block des N. mentalis, extraoraler Zugang am Foramen mentale.
Blockade des N. supratrochlearis. Die Blockade erfolgt durch Eingehen
am oberen inneren Orbitawinkel.
84
Anästhesieverfahren
Regionale Nervenblockaden
Blockade des N. infraorbitalis: Das intraorale Vorgehen (links) ist eleganter und für den Patienten weniger schmerzhaft als die extraorale Technik (rechts).
Bei der intraoralen Technik wird die Kanüle in der oberen Umschlagsfalte der Mundhöhle über dem Eckzahn in Richtung auf das getastete Foramen infraorbitale bis zum Knochenkontakt eingeführt.
7
Bei intraoraler Blockade des N. mentalis wird neben dem ersten und zweiten prämolaren in der unteren Umschlagsfalte des Vestibulum oris eingegangen,
bei extraoraler Technik wird die Kanüle von schräg lateral auf das getastete Foramen mentale geführt.
7.5.3 Komplikationsmöglichkeiten
Die Durchführung einer peripheren, behandlungsfeldnahen Nervenblockade erfordert Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der
Lokal- und Regionalanästhesie. Injektionsspezifische Komplikationen
äußern sich in erster Linie durch kleine Hämatome und lokale Schwellungen, die für gewöhnlich nach wenigen Tagen abklingen. Auch
Nervenirritationen, die durch Nadelpunktion hervorgerufen werden,
sind rasch reversibel. Bleibt der erwünschte Betäubungseffekt aus,
können mangelnde Injektionstechniken oder eventuell anatomische
Varianten des Nervenverlaufs zugrunde liegen. Vor dem Einsatz eines
lokalen Anästhetikums muss eine bekannte Unverträglichkeit oder
eine Allergie gegenüber dem Wirkstoff sowie gegenüber enthaltenden Konservierungsstoffen im Rahmen der Anamnese ausgeschlos-
sen werden. Der Konservierungsstoff Methyl-4-Hydroxybenzoat ist
den Mehrfachentnahmeflaschen zugesetzt; Natriumdisulfit findet
sich als Konservierungsmittel in Flaschen und Ampullen mit Adrenalinzusatz.
Warnzeichen einer allergischen Reaktion sind Rötung der Haut, Unruhezustand, Angst und Luftnot des Patienten. Folgende Symptome
können auftreten: Erythem, Urtikaria, Blutdruckabfall, Tachykardie,
Übelkeit, Erbrechen, abdominale Schmerzen, Bronchospastik, Atemstillstand mit Hypoxie, Kreislaufstillstand. Das Vollbild dieser allergischen Reaktion wird als anaphylaktischer Schock bezeichnet.
Eine Intoxikation kann dann auftreten, wenn das Lokalanästhetikum
versehentlich intravasal oder in zu hohen Dosen appliziert wurde.
85
Behandlung
Der kardialen Intoxikation gehen subjektive Empfindungen wie
Schwindel, metallischer Geschmack im Mund, Ohrensausen und
Verwirrtheit, Wortwiederholung, Unruhe und Zittern voraus. Diese
Warnzeichen müssen in jedem Fall ernst genommen werden. Die
Lokalanästhesieverabreichung muss bei ersten Symptomen sofort
beendet werden. Der Erregungszustand des Zentralnervensystems
äußert sich mit unregelmäßiger Atmung, Muskelzuckungen, Übelkeit, Erbrechen, generalisierten Krämpfen, Puls- und Blutdruckanstieg. Eine schwere Intoxikation kann zu Bewusstlosigkeit, Atemstillstand, Bradykardie, Blutdruckabfall und schließlich zu Herzstillstand
führen.
Hinweis
ZurTherapiedieserKomplikationenwirdaufdieaktuellenEmpfehlungenderDeutschenGesellschaft
fürAnästhesiologieundIntensivmedizin(DGAI,
S.204)verwiesen.AußerdemwirdderArztdarauf
hingewiesen,seinenNotfallkofferimmerbereitzuhaltenundaufFunktionsfähigkeitzuüberprüfen.
7
7.6 Grundregeln
Die verschiedenen Peels unterscheiden sich im Hinblick auf die Applikationstechniken, den postoperativen klinischen Verlauf, die Begleitbehandlung und die Behandlungsziele, für die sie primär angewendet werden. Dennoch gibt es beim chemischen Peel Grundregeln,
die dem Arzt gegenwärtig sein müssen, egal ob er oberflächlich, mitteltief oder tief peelt.
Grundsätzlich kann eine Peellösung für ein bestimmtes Behandlungsziel eingesetzt werden, eine genaue Peeltiefe (vgl. Abb. 2.10,
S. 27) ist ihr jedoch nicht zuzuschreiben. Wie tief ein Peel eindringt und
was es klinisch bewirkt, hängt nicht allein von den Wirkstoffen und
ihrer Konzentration ab.
Je nach Vorbehandlung und Beschaffenheit der Haut und abhängig
von der Applikationstechnik kann eine Peellösung ganz unterschiedlich wirken. Auf der anderen Seite kann eine im Rahmen der Befunderhebung als geeignet erkannte Peeltiefe mit unterschiedlichen Peels
umgesetzt werden.
Wichtig ist, dass der Arzt seine Peelmethoden gut genug beherrscht,
um Behandlungsziele individuell umsetzen zu können. Um sicher
und effizient zu peelen, muss der Arzt wissen:
• Welche Wirkstoffe er appliziert
• Welche Invasivität von der Rezeptur ausgeht
• Auf welcher Hautoberfläche er peelt (Vorbehandlung und Reinigung der Haut)
• Wie sich die Eindringtiefe auf der Haut darstellt
• Wie sich die Applikation dahingehend steuern lässt (s. Kap. Applikationstechnik, S. 88)
• Welcher klinische Postpeelverlauf zu erwarten ist
• Wie die Postpeelbehandlung umzusetzen ist (Patientenunterweisung, Behandlung, Umgang mit Komplikationen)
• Mit welchen Ergebnissen wann gerechnet werden kann
86
Im Vorhinein zu planen sind das klinische Behandlungsziel und eine
geeignete Herangehensweise. Der Arzt entscheidet, mit welcher Lösung er peelen wird, und unterrichtet die Patientin in puncto Vorund Nachbehandlung. Der weitere Behandlungsablauf ist individuell
anzupassen. Das klinische Bild an der Hautoberfläche zeigt dem Arzt
an, wie das Peel wirkt und wann die Prozedur beendet werden muss.
Dafür ist während des gesamten Peelings eine aufmerksame Beobachtung der Hautreaktion erforderlich. Mark Rubin empfiehlt als
wichtigste Peelingregel: „Never leave the room during the peel!“
7.6.1 Reinigung und Entfettung
Ein Peel, oberflächlich oder tief, wirkt besser auf einer gut gereinigten und entfetteten Grundlage. Die Patientin sollte sich abschminken, ehe eine ärztlich delegierte Reinigung und gegebenenfalls Entfettung als erster Behandlungsschritt erfolgt. Diese sollte im Idealfall
über mindestens zwei Minuten dauern und wird an topografische
und individuelle Gegebenheiten sowie an das geplante Peel angepasst. Bei Seborrhoe oder zuvor verwendeter Camouflage kann die
„chemische“ Reinigung sehr zeitaufwendig sein. Ihre Bedeutung ist
nicht zu unterschätzen. Ein oberflächliches AHA-Peel, appliziert auf
schlecht vorbereiteter Haut, wirkt gar nicht oder nur wenig. Ein mitteltiefes Peel kann bei unzureichender Entfettung der Haut zu einem
ungleichmäßigen und nicht zufriedenstellenden Ergebnis führen.
7.6.2 Vor- und Nachbehandlung
Die tägliche Lokaltherapie mit eigens dafür konzipierten Externa wird
spätestens zwei Wochen vor dem (ersten) Peel begonnen und zu
einem angemessenen Zeitpunkt nach der Behandlung fortgeführt (s.
Kap. Gängige Peelings, S. 90 ff.). Bei oberflächlichen Peels ist sie
maßgeblich für den klinisch sichtbaren Effekt und die Umsetzung der
kosmetischen Ziele.
Bei mitteltiefen und tiefen Peels dienen die Cremes dazu, die Haut
auf das Peel vorzubereiten, die Wundheilung zu beschleunigen und
das Ergebnis zu optimieren. Halbseitenversuche haben gezeigt, dass
mitteltiefe TCA-Peels auf einer schlecht vorbereiteten Haut ungleichmäßiger wirken und die Reparaturphase verzögert abläuft.
Die Auswahl an externen Produkten ist vielfältig und an die Notwendigkeit anzupassen, die von
• dem Peel
• dem Hauttyp
• der Hautverträglichkeit
• und der Indikation
abhängt.
Die Vorbehandlung sollte nicht irritierend sein. Gegebenenfalls ist
die Dosierung von Tretinoin zu reduzieren oder die Anwendung der
Externa nur jeden dritten Tag durchzuführen. Gleiches gilt für die
Nachbehandlung nach dem mitteltiefen oder tiefen Peel. Mit einer
depigmentierenden und tretinoinhaltigen Therapie darf erst wieder
begonnen werden, wenn die Reepithelisierung abgeschlossen ist.
Für hellhäutige Patienten mit öliger Haut eignen sich fettarme
Cremes, Lotionen und Lösungen. Ist die Haut der Patientin eher trocken und besonders empfindlich, sollten rückfettende und eventuell gluconolacton- oder polyhydroxysäurehaltige Externa verwen-
Grundregeln
Bedeutung der Vorbehandlung beim TCA-Peel
Ausgangspunkt eines Halbseitenversuches zur Bedeutung der Salbengrundlage für den Verlauf eines Peels. Links eine schwer aufzutragende
Grundlage, mit der Grundlage rechts gelingt eine gleichmäßigere Applikation am Dekolleté.
Endpunkt Jessner-Peel, frühstens zwei Wochen nach Beginn der Vorbehandlung. Nach übereinstimmender Applikationstechnik zeigen sich auf der
linken Hälfte deutlich mehr weiße Einsprengungen als auf der rechten.
Frost-Level I–II nach der Applikation von 20 % TCA. Auf der linken Körperhälfte bildet sich fast über dem gesamten Dekolleté ein einheitlicher Frost
aus. Rechts äußern sich dagegen eher vereinzelte weiße Frostherde auf erythematösem Grund.
Reparaturphase, drei Tage nach dem Peel. Links hat die Haut vom Hals bis
zur Brust eine einheitliche braune Verfärbung und scheint gleichmäßig und
komplikationsfrei abzuheilen. Rechts ist die gewünschte Verfärbung nur partiell zu erkennen, an der rechten Halsseite bis infraclaviculär hat das Peel
kaum Wirkung gezeigt, es findet keine Exfoliation statt. Der Halbseitenversuch hat gezeigt, dass oberflächliche TCA-Peels auf einer schlecht vorbereiteten Haut ungleichmäßiger wirken.
det werden. Für einen keratolytischen Effekt werden salizylsäurehaltige Rezepturen angewendet. Optional sollte auch bei der
Begleitbehandlung von oberflächlichen Peels die Anwendung von
topischen Arzneimitteln überdacht werden. Die Haut von Patientinnen ab Fitzpatrick III muss vor und nach den Peels mit Hydrochinon
behandelt werden, um postinflammatorischen Hyperpigmentierungen vorzubeugen. Gleiches gilt, wenn die oberflächlichen Peels für
die Therapie von Dys- und Hyperpigmentierungen gedacht sind.
Eine rezeptfreie Alternative sind z. B. kojisäurehaltige Externa, die
vergleichsweise nur leicht depigmentierend wirken.
7
87
Peelnavigator
8.1 Alphahydroxysäuren (AHA)
8
8.1.1 Indikationen und Optionen
Ein primär oberflächliches AHA-Peel (Ebene A–C), repetitiv durchgeführt und in die entsprechende Lokaltherapie eingebettet, eignet
sich für die Behandlung von oberflächlichen Hautveränderungen
wie Dyspigmentierungen und/oder Acne comedonica et papulopustulosa. Langzeitig angewendet können diese Peels und ihre Begleittherapie zu einem hautverjüngenden Effekt führen und gegebenenfalls sehr flache Aknenarben glätten. Für gewöhnlich erfolgt eine Se-
120
rie von bis zu fünf Peels in zwei- bis vierwöchigen Abständen. Je
nach Bedarf kann die Behandlung anschließend in bis zu sechswöchigen Abständen fortgesetzt oder beendet werden. Dabei wird mit
einem möglichst leichten Peel (z. B. 20 % GA) begonnen. In den
nachfolgenden Anwendungen werden die Konzentrationen je nach
Verträglichkeit und Indikation auf bis zu 70 % GA gesteigert. Die
Hautreaktion beim ersten Peel ist dabei richtungsweisend für die
Konzentration und Applikationsweise bei den nachfolgenden Anwendungen.
Alphahydroxysäuren (AHA)
8.1.2 Peeling
Um mit einer AHA-Lösung ein rein oberflächliches Peel zu erreichen,
sollte sie bis zu einem Erythem appliziert werden, das sich durch die
Gefäßweitstellung erklären lässt. Häufig bildet sich das Erythem
selbst auf gründlich gereinigter Haut makulös (s. Abb. 8.1) und seltener flächig (s. Abb. 8.2) aus. Wird die Haut so lange mit AHA benetzt, bis sich auf dem erythematösen Grund beerenartig erste Bläs-
chen (s. Abb. 8.3) manifestieren, ist von einer Peelebene C auszugehen. Die konfluierenden Bläschen können nach kürzester Zeit oder
erst nach einigen Minuten auftreten und signalisieren den Beginn
einer Epidermolyse. Spätestens an diesem „Endpunkt“ muss das
AHA-Peel neutralisiert werden.
Wenn ein ganz minimaler Schäleffekt (Ebene A) erwüscht ist, kann
das Peeling auch beendet werden, bevor ein Erythem sichtbar wird.
8
Abb. 8.1 Makulöses Erythem nach 35 % GA am Kinn einer Aknepatientin.
Abb. 8.2 Flächiges Erythem an der Wange nach 20 % GA.
Abb. 8.3 Bläschen beim AHA-Peel.
Abb. 8.4 24 h nach dem Peel mit 50 % GA bis zum Auftreten von Bläschen. Unter Umständen können sich kleine Krusten bilden.
8.1.3 Nach dem Peel
Nach dem AHA-Peel kann die Haut noch einige Stunden gerötet
sein, ist in der Regel aber spätestens am nächsten Tag wieder im Ausgangszustand. Haben sich am Endpunkt Bläschen angezeigt, ist mit
einer heftigeren Hautreaktion und gegebenenfalls kleinen oberflächlichen Krusten über wenige Tage zu rechnen.
Hinweis
EinPeelmit50%PAsollzueinerähnlichenWirkung
führenwie70%GA.HäufigwirdPAadditivzuGA
eingesetzt.
121
Peelnavigator
8.2 Salizylsäure (SA)
8
8.2.1 Indikationen und Optionen
Wiederholte oberflächliche Peels mit SA (Ebene A–C), begleitet von
einer entsprechenden Vor- und Nachbehandlung durch die Patientin,
werden häufig als Begleitbehandlung bei Acne comedonica et papulopustulosa und zur Verbesserung des Hautbildes angewendet. Reine alkoholische SA-Lösungen können im Gesicht irritieren und eignen sich besonders gut für ein Peel des Rückens. Allerdings sollte we-
122
gen der perkutanen Absorption von SA der prozentuale Anteil an
Körperoberfläche ermittelt werden, der gepeelt werden soll. Vor
einem großflächigen SA-Peel zur Aknebehandlung am Rücken ist die
Patientin darauf hinzuweisen, etwa einen Liter Wasser zu trinken. Für
das Gesicht bieten viele der herstellenden Firmen kombinierte SAund GA-Lösungen an, die gut verträglich sind.
Salizylsäure (SA)
8.2.2 Peeling
Reine SA-Peels sollen für gewöhnlich oberflächlich (Ebene B) wirken.
Dafür werden die Lösungen bis zu einem leichten oder gegebenenfalls starken Erythem aufgetragen (vgl. Abb. 8.7 u. Abb. 8.8, rechte
Gesichtshälfte). SA ist in Alkohol gelöst, der beim Kontakt mit der
warmen Hautoberfläche verdunstet. Dadurch kristallisiert die SA
während der Applikation entlang der Pinselstriche aus. Der Endpunkt
beim oberflächlichen SA-Peel lässt sich daher als weißer Niederschlag
auf erythematösem Grund (s. Abb. 8.5) beschreiben, der nicht mit
dem Frost verwechselt werden darf. Da für ein Peel am Rücken breitere Pinsel verwendet werden, führt die Applikation der SA-Lösung
zu einem groben Muster weißer Kristalle (s. Abb. 8.6). Der Endpunkt
des Peelings ist erreicht, wenn sich unter den Kristallen ein Erythem
ausbildet. Dabei ist das Erythem in der Regel weniger stark als bei
einem vergleichbaren Gesichtspeel.
8
Abb. 8.5 Kristalliner Niederschlag beim Peel mit SA. Die Erscheinung ähnelt
zwar dem Frost, ist aber nicht auf eine Denaturierung von Proteinen, sondern auf eine Auskristallisation der SA auf der Hautoberfläche zurückzuführen.
Abb. 8.7 Halbseitenvergleich. Rechts: Hautreaktion am Endpunkt eines Peels mit 15 % SA. Links:
Hautreaktion nach entsprechender Applikation
von 20 % GA.
Abb. 8.6 Peel mit 15 % SA am Rücken.
Abb. 8.8 Halbseitenvergleich. Rechts: Hautreaktion nach einem Peel mit 30 % SA. Links: Entsprechende Reaktion nach Anwendung von 35 %
GA.
Abb. 8.9 Halbseitenvergleich 60 min nach dem
Peel. Die mit 15 % SA behandelte Gesichtshälfte
(rechts) ist stärker gerötet als die mit 20 % GA
behandelte. Das klinische Endresultat war in beiden Gesichtshälften vergleichbar.
8.2.3 Nach dem Peel
Die SA-Kristalle können von der Patientin einige Stunden nach dem
Peel mit Wasser abgespült werden. Im Vergleich zu einem AHA-Peel
kann das Erythem im Gesicht länger persistieren (s. Abb. 8.9).
24 Stunden nach dem SA-Peel befindet sich die Haut in der Regel kli-
nisch wieder im Ausgangszustand. Gegebenenfalls ist sie dort noch
leicht irritiert, wo die SA-Lösung tiefer eindringen konnte (Akneeffloreszenzen).
123
Peelnavigator
8.3 Jessner
8
8.3.1 Indikationen und Optionen
Das Jessner-Peel allein wirkt oberflächlich (Ebene B–C). Am häufigsten kommt es im Rahmen von Kombinationspeels mit TCA zum Einsatz. Beim „Weekend-Peel“ mit Jessner + 15–25 % TCA kann gegen
Akne und oberflächliche Hautveränderungen wie Pigmentstörungen
und erste Kennzeichen von Hautalterung behandelt werden. Diese
Peels sind auch für eine mitteltiefe Behandlung an adnexärmeren Re-
124
gionen des Integuments wie Hals oder Dekolleté geeignet, in denen
mit einer verlangsamten Reepithelisierung zu rechnen ist.
Im Gesicht führt ein „Weekend-Peel“ zu einer „erfrischten“ Erscheinung. Als Kombinationspeel mit 35 % TCA kann Jessner für ein mitteltiefes (Ebene D) Gesichtspeel gegen flache Aknenarben und moderate Hautalterung mit aktinischen Keratosen und Elastose eingesetzt werden.
Jessner
8.3.2 Peeling
Die Jessner-Lösung ist eine Mixtur aus unterschiedlichen Wirkstoffen,
unter denen allein Resorcin eine Koagulation und Weißfärbung bewirkt. Die Applikation der Lösung führt zu einem Erythem und anschließend zu einem ganz charakteristischen, meistens gesprenkel-
ten Frost auf erythematösem Grund (Level I). Je nach Beschaffenheit
der Haut, Vorbehandlung und Applikationstechnik kann sich der
Endpunkt des Jessner-Peels jedoch ganz unterschiedlich darstellen
(vgl. Abb. 8.11, 8.12 u. 8.13), selten kommt es auch zu einer gleichmäßigen durchsichtigen Weißfärbung.
Abb. 8.10 Unmittelbar nach Applikation der Jessner-Lösung, hier am Hals,
manifestiert sich zunächst ein Erythem.
Abb. 8.11 Wenn sich auf dem erythematösen Hintergrund vereinzelte
weißliche Einsprenkelungen darstellen, ist der Endpunkt des Jessner-Peels erreicht (Frost-Level I).
Abb. 8.12 Charakteristischer, gesprenkelter Jessner-Frost (Level I) am Dekolleté.
Abb. 8.13 Geringe Anzahl von weißlichen Frostherden auf erythematösem
Grund am Endpunkt eines Jessner-Peels am Dekolleté. Bedingt durch die
Applikationstechnik, die Vorbehandlung und die individuelle Hautbeschaffenheit kann sich der Endpunkt eines Jessner-Peels auf unterschiedliche Weise darstellen.
8.3.3 Nach dem Peel
ein geringes Ödem. Am Folgetag hat sich die oberflächlich denaturierte Haut bräunlich verfärbt und besitzt eine pergamentartige Konsistenz (s. Kap. TCA, S. 126 ff.). Mit Rückgang des Ödems nimmt das
Spannungsgefühl zu. Die Desquamation der denaturierten Hautschichten dauert zwei bis vier Tage.
Einige Minuten nach der Applikation fängt der Jessner-Frost an zu
verblassen. Das Erythem kann noch über zwei bis drei Tage persistieren. Abhängig vom Behandlungsareal entwickelt sich nach dem Peel
8
125
Peelnavigator
8.4 TCA (Gesicht)
8
8.4.1 Indikationen und Optionen
Abhängig von der Konzentration und Applikationsweise kann mit
TCA oberflächlich (Ebene A–B), mitteltief bis gerade unter das Stratum basale (Ebene C) oder mitteltief bis in das untere Stratum papillare (Ebene D) gepeelt werden (s. Kap. TCA-Peel, S. 97). Auf diese
Weise kann ganz unterschiedlichen Bedürfnissen der Patientin nachgegangen werden: Verhornungsstörungen, oberflächliche Pigmentstörungen und ein „fahler Teint“ können ein TCA-Peel ebenso indi-
126
zieren wie beginnendes Fotoaging mit Falten und Elastose, Lichtschäden oder flache Aknenarben. Gerade im Rahmen von
Kombinationspeels lässt sich die Einwirktiefe von TCA-Lösungen
während der Prozedur gut steuern und variieren. Entscheidend ist
dabei eine aufmerksame Beobachtung der Hautoberfläche. Der
Frost-Level zeigt dem Arzt an, welche Tiefe das Peel voraussichtlich
erreicht hat und wann der Endpunkt einer Prozedur erreicht ist. Eine
Besonderheit beim TCA-Gesichtspeel sind die „Weekend-Peels“
(Frost-Level II), die eine klinische Symptomatik von nur wenigen Ta-
TCA (Gesicht)
gen mit sich ziehen und binnen kürzester Zeit zu einem sichtbar verbesserten Teint führen, ohne dabei das Alltagsleben der Patientin
einzuschränken. Für ein oberflächliches Peel oder, im Rahmen von
Kombinationspeels, für ein „Weekend-Peel“ (Frost-Level I–II) können
10–25%ige TCA-Lösungen eingesetzt werden. Mit 35 % TCA alleine wird die Wirkung eines „Weekend-Peels“ beabsichtigt, das Kombinationspeel Jessner + 35 % TCA ist hingegen die gängige Option
für ein mitteltiefes Peel bis in das untere Stratum papillare (Frost-Level III b).
8.4.2 Peeling
Wird die TCA-Lösung nach einem vorangegangenen oberflächlichen
Peel appliziert, ist die Haut bereits gerötet. Andernfalls zeigen sich
zunächst ein Erythem und dann eine hauchdünne Weißfärbung an.
Abhängig davon, wie die hydrophile TCA-Lösung die epidermale Lipidbarriere durchdringt, kann sich der Frost von Anfang an gleichmä-
ßig oder zunächst punktuell ausbilden. Häufig gleicht die Hautreaktion unmittelbar nach der Applikation einer TCA-Lösung der Erscheinung von „Raureif“ (s. Abb. 8.14 u. 8.15). Ist eine oberflächliche
Wirkung beabsichtigt, wird kurz und, abhängig von der Hautdicke,
mit wenig Druck aufgetragen. Je nachdem, wie die Haut reagiert,
kann der Applikationsdruck angepasst werden. Das oberflächliche
Peel sollte beendet werden, wenn sich ein durchsichtiger, rosa Frost
auf erythematösem Hintergrund (Level I) anzeigt (s. Abb. 8.16). Für
ein Peel bis in die Ebene C–D („Weekend-Peel“) sollten die Applikationen innerhalb einer Region so häufig wiederholt und der Druck so
eingestellt werden, dass sich ein kompakter, aber noch leicht transparenter Frost (Level II, s. Abb. 8.17 u. 8.18) einstellt. Für ein mitteltiefes Peel wird bis zu einem kompakten weißen „porzellanartigen“
Frost appliziert, unter dem das Erythem nicht mehr durchscheint (Level III, s. Abb. 8.19). Abhängig davon, ob eine 35%ige TCA-Lösung
alleine oder nach Jessner aufgetragen wird, werden die Level III a
(35 % TCA-Peel) und III b (Jessner + 35 % TCA-Peel) unterschieden.
8
Abb. 8.14 „Raureif“ (25 % TCA-Frost-Level I),
unmittelbar nach Jessner.
Abb. 8.15 15 % TCA-Frost-Level I nach Jessner.
Die Erscheinung der Haut direkt nach der Applikation von TCA hängt von der Vorbehandlung,
vorliegenden Hautunreinheiten und der Applikationstechnik ab und ist sehr variabel.
Abb. 8.16 Gleichmäßiger Level-I-Frost auf erythematösem Grund bei einem oberflächlichen
(20 %) TCA-Peel. Der Frost breitet sich von medial über die Wange aus, am oberen Rand ist das
Erythem noch sichtbar.
Abb. 8.17 Kompakter, zarter Frost auf erythematösem Grund (Level II) am Endpunkt eines Kombinationspeels Jessner + 25% TCA „WeekendPeels“ auf unvorbehandelter Haut.
Abb. 8.18 Kompakter Level-II-Frost auf erythematösem Grund nach Kombinationpeel Jessner +
15 % TCA auf vorbehandelter Haut.
Abb. 8.19 Am Endpunkt eines mitteltiefen Kombinationspeels Jessner + 35 % TCA zeigt der Frost
eine kompakte, porzellanartige Weißfärbung (Level III b).
127
Indikationen
9.13 Periorale Elastose (beginnend)
9
Befund
Fitzpatrick
III
Glogau
perioral
Wangen
III
II
Indikation
Beginnende Elastose
Epheliden
Vorangegangene Eingriffe
Augmentation (nasolabial)
Behandlung
152
Behandlungsregion
perioral
Vorbehandlung
2 % Hydrochinon und 0,1 % Tretinoin (s. S. 46)
Peel
Mitteltiefes Kombinationspeel Jessner + 35 % TCA oder tiefes Phenolpeel
Nachbehandlung
Siehe Vorbehandlung
Wangen
Kombinationspeel Jessner + 20 % TCA
Periorale Elastose (fortgeschritten)
9.14 Periorale Elastose (fortgeschritten)
9
Befund
Fitzpatrick
I–II
Glogau
Perioral: IV
Indikation
Fortgeschrittene Elastose mit tiefen Falten
Behandlung
Behandlungsregion
Perioral
Vorbehandlung
4 % Hydrochinon und 0,1 % Tretinoin (s. S. 46)
Peel
Tiefes Phenolpeel
Nachbehandlung
Siehe Vorbehandlung
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