Wiederholung Grund- und Aufbaukurs

J.-U. Blohmer
jens.blohmer@sankt-gertrauden.de
Abschlusskurs Mammasonographie, 03. – 04. Oktober 2009 in Essen. Urheberrechtlich geschützt. Jegliche Vervielfältigung ist untersagt.
J.-U. Blohmer – KV-DEGUM-Vorschriften (Gerätebedienung, Untersuchungstechniken), Leitlinien
Veranstalter: Dr. med. Frank Stöblen, Dr. med. Mahdi Rezai, Dr. med. Sherko Kümmel
KV-DEGUM-Vorschriften,
(Gerätebedienung,
Untersuchungstechnik),
Leitlinien
• KV, DEGUM
• Gerätebedienung,
Untersuchungstechnik
• Leitlinien
• Dokumentation
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Mammasonographie-Grundkurs
(§135 Abs.2 SGB V-Ultraschallvereinbarung, 10.2.93;
Änderungen der apparativen Anforderungen für die
Mammasonographie vom 31.01.2003
(Dt. Äbl 100/5:A287)
• Bestandteil der Weiterbildung
• Hospitationen (18-monatige ganztägige oder entsprechende
teilzeitliche Tätigkeit in einem Fachgebiet, dessen Kerngebiet den
jeweiligen Anwendungsbereich…umfasst. Selbständige Durchführung von
Ultraschalluntersuchungen)
• Grundkurs: 16 Unterrichtsstunden, Grundlagen
• Aufbaukurs: 16 Unterrichtsstunden, Vertiefung,
Verbesserung
• Abschlusskurs: 12 Unterrichtsstunden, mind. 9 Monate
nach Grundkurs, Abschlussprüfung
• KV-Ausbildungsleiter
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Fachliche Voraussetzungen
• Ultraschallkurse: Praktische Übungen sollen die
Hälfte der Kursdauer umfassen
• Beim Aufbau- und Abschlusskurs dürfen
höchstens 5 Kursteilnehmer gleichzeitig pro
Ultraschallsystem unterwiesen werden.
• Beurteilung der Befähigung zur selbstständigen
Durchführung von Ultraschalluntersuchungen.
• …computergestützte Fortbildung (theoretische
Teil des Abschlusskurses)
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Ultraschallvereinbarung vom
31.10.2008 – neu:
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• Abnahmeprüfung des Ultraschallsystems
(Erfüllung der Mindestanforderungen an
Gerätesicherheit, biologische Sicherheit und
technische Leistungsfähigkeit)
• Aktuelle Bilddokumentation als Teil der
Abnahmefprüfung
• Konstanzprüfung: Überprüfung der
Bilddokumentation (richtet sich auf die
technische Bildqualität, alle 4 Jahre)
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Ultraschallvereinbarung vom
31.10.2008 – neu:
• Ärztliche Dokumentation (jährliche Überprüfung
mindestens von 3% der Ärzte, 5 Unters.):
–
–
–
–
–
–
Indikation, Durchführung
Patientenidentität (Name und Alter)
Untersucheridentifikation
Untersuchungsdatum
Fragestellung bzw. Indikation
Organspezifische Befundbeschreibung, außer bei
Normalbefunden (eine oder mehrer Schnittebenen zur
Belegung des Normalbefundes)
– (Verdachts-)Diagnose
– Diagnostische und/oder therapeutische
Konsequenzen
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Ultraschallvereinbarung vom
31.10.2008 – neu:
Prof. Dr. med. J.-U. Blohmer
DEGUM III Mammasonographie
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Indikationen zur
Mammasonographie
AGO e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Oxford / AGO
LOE / GR
Guidelines Breast
Version 2009.1.0



Screening
As an adjunct:
Dense mammogram (ACR 3–4)

Elevated risk
Mammographic lesion
5
D
--
3b
B
++
1b
C**
++
3b
B
++
** Trial ACRIN 6666: No follow-up data yet.
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©
Early Detection
Sonography
• April 2004 - February 2006, 2809 Frauen, dichtes
Mammagewebe, 21 Praxen/Kliniken, randomisiert
• Referenz: Pathologischer Befund und 12 Monate followup
• Diagnostische Genauigkeit MG 0,78 vs. MG + MS 0,91
(p=0,003)
• PPV der Biopsieempfehlung mit MG 22,6% und 8,9% für
die MS und 11,2% für Kombination
• Durch zusätzliche MS entdeckt :1,1 bis 7,2
Mammakarzinome von 1000 high-risk-Frauen
• Erhöhte Rate an falsch positiven Befunden durch
zusätzliche MS
Berg WA: Combined screening with ultrasound and mammography vs
mammography alone in women at elevated risk of breast cancer.
JAMA. 2008 May 14;299(18):2151-63
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MG + MS vs. MG im Screening (ACRIN 6666)
AGO e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Oxford /
LOE / GR
Guidelines Breast
Version 2009.1.0





AGO
Clinical examination
Mammography
Sonography
3b
1b
3b
B
A
B
++
++
++
MRT*
Minimally invasive biopsy
3b
1c
D
A
+/++
Further
information
References
* If clinical examination, mammography and
sonography do not allow a definite diagnosis
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Assessment of breast symptoms or
lesions
©
• 2427 core biopsies 1999-2003, 1384
Patientinnen mit Mammakarzinom
• 1279 US-geführte Biopsien, 739 klinisch
geführte Biopsien,
409 stereotaktischeBiopsien
• Falsch negativ gesamt: 6,1%
• Falsch negativ Ultraschall: 1,7%, klinisch:
13%, stereotaktisch: 8,9%
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Dillon MF et al. The Accuracy of Ultrasound,
Stereotactic, and Clinical Core Biopsies in the Diagnosis
of Breast Cancer, With an Analysis of False-Negative
Cases. Ann Surg. 2005 Nov;242(5):701-707.
© AGO
Oxford / AGO
LoE / GR
e. V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2009.1.0
Palpation
 Mammography

- Magnification view of microcalcifications
Ultrasound (breast and axilla)
 Routinely pre-operative MRI

- Lobular invasive BrCa, hereditary BrCa
- Unclear mammography and ultrasound
- Histologically proven
invasive breast cancer or DCIS
Preoperative (image directed) core-needle
or (vacuum-) biopsy
 Diagnosis by open biopsy
(if alternative available)
5
1a
4
2b
3b
4
4
D
A
C
B
B
C
C
++
++
+
++
+/+
+/-
5
D
+/-
2a
B
++
2b
B
-

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Preoperative Diagnosis
© AGO
e. V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2009.1.0
Further
information
Recommended tests:
Oxford / AGO
LoE / GR

History (specific symptoms)
1a A
++

Physical examination
1a B
++

Breast self-examination
5
D
+/-

Mammography
1a A
++

Sonography of the breast
2a B
++
MRI of the breast in case of
inconclusive conventional imaging
3b B
+
Pelvic examination
5
++

References

D
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Routine Follow-Up Examinations in
Asymptomatic Patients
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Abklärung von Herdbefunden
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Blohmer et al. Eur J Ultrasound 1997; 6: 35-41
Blohmer et al. Anticancer Res. 2006;26;1691-8:335-40
Thomas et al. US Obstet Gynecol 2006;28
• Breiter und unscharfer Randsaum
• Veränderung der Umgebung des
Herdbefundes
• Fehlen von bds. lateralen Randschatten
• Fehlende Deformierbarkeit
• Senkrechte Tumorachse
• (dorsale Schallabschwächung)
Blohmer et al. Geb Frauenheilk 1996; 56
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Gesicherte sonographische Befundkriterien
des Mammakarzinoms
Rahbar G et al. Benign versus Malignant Solid Breast Masses:
US Differentiation Radiology 1999; 21: 889-894
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Interobserver Variability der US-Kriterien
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Mammakarzinom
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Mammakarzinom
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Fibroadenom
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Intramammärer Lymphknoten
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Zyste
30
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Papillom
Diagnostische
Methode
Anzahl der
Patienten
mit eindeutiger
Diagnose/
Anzahl
untersuchter
Patientinnen
Sensiti vität
Spezi fität
Präva -lenz
ppv
npv
Mammo graphie
158/166
0,85
0,77
0,5
0,79
0,83
MammaSonogra-phie
168/173
0,95
0,8
0,48
0,81
0,94
Color
Doppler
150/157
0,82
0,75
0,47
0,72
0,84
MRT
68/68
0,90
0,63
0,6
0,79
0,63
Blohmer et al.
Arch Gynecol Obstet 1999
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Therapieplanung/
Präoperative Differentialdiagnose
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Sonographische Lokalisation
18. SSW
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Diagnostik in der Schwangerschaft
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1. Erkrankungsfreiheit
(DFS,
OS)
2. Erhöhung
der
Rate
an
BET
3. Informationsgewinn
über
Ansprechen
und
Tumorbiologie
(RR,
pCR,
HR,
HER2/neu)
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Mammasonographie
und
PST
Ziele
der
PST
Palpation
(n=246)
US
(n=178)
Histologisch
9.7*
(n=247)
*keine
vitale
Zelle,
**nur
in-situ,
***nur
fokal
invasiv
CR
28.9
(%)
PR
52.4
NC
15.9
PD
2.8
7.9
66.3
23.0
2.8
2.4**
14.2***
Von
Minckwitz
et
al.
JCO
2001
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Gepardo:
Ansprechen
unter
PST
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J.-U. Blohmer – KV-DEGUM-Vorschriften (Gerätebedienung, Untersuchungstechniken), Leitlinien
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Mammasonographie
und Nachsorge
• Ultraschall Sensitivität/Spezifität: 90,9 %/88 % (27
Rezidive, 12 Jahre)
Riebe E et al. Ultraschall Med 2007; 28
• Sensitiv. FD: 64% + KM 86%
Spezif. FD: 86% + KM 82%
Sensitiv. MRT: 100%, Spezif. 82% (42 P.)
Aichinger U et al. Röntgenstr 2002;174
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Ultraschall/Farbdoppler in der
Rezidivdiagnostik
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3D-Ultraschall: Narbenrezidiv
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Amplitudenkodierter Ultraschall: Durchblutung
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Ultraschall:
Rezidiv
neben
Implantat
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MRT-Axilläres
Rezidiv
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Ultraschall: Axilläres Rezidiv ?
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Latissimus-dorsi-Rekonstruktion
mit kontralateraler Augm. und Red.
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Serom nach Latissimus-dorsi-Rekonstruktion
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Ultraschall: Rezidiv nach Lat. dorsi Flap
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Ultraschall-gestützte Biopsie
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IORT
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BET und IORT postoperativ
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Nachsorge nach IORT