und Dialog Ethik

SSRV
Schweizerischer Senioren- und
Rentnerverband
Dialog Ethik
Interdisziplinäres Institut für Ethik im
Gesundheitswesen
Patientenverfügung
Patientenverfügung
igaltern/projekt/ethik/patverf.
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a)
Persönliche Daten
Name: --------------------------------------------------- Vorname: ----------------------------------------Strasse:-------------------------------------------------------------------------------------------------------Postleitzahl: ------------------------------------------ Wohnort:-------------------------------------------Telefon: ----------------------------------------------- FAX: -----------------------------------------------E-Mail: ----------------------------------------------- Natel: -----------------------------------------------Geboren am: --------------------------------------- Bürgerort: --------------------------------------------
Für den Fall, dass ich durch Krankheit, Unfall oder Behinderung dauernd oder
vorübergehend zur Bildung und Äusserung meines Willens nicht mehr in der Lage bin,
erkläre ich hiermit, dass ich folgende medizinische Versorgung wünsche:
Ich möchte in Würde und Frieden sterben können, nach Möglichkeit in der Nähe und im
Kontakt mit meinen Angehörigen und mir nahe stehenden Menschen.
JA
NEIN
Es wäre mein Wunsch, in meiner vertrauten Umgebung sterben zu können.
JA
NEIN
Ich möchte, dass mein Hausarzt hinzugezogen wird, wenn Entscheidungen über meine
medizinische Behandlung getroffen werden müssen.
JA
NEIN
Name: --------------------------------------------------- Vorname: ----------------------------------------Strasse:-------------------------------------------------------------------------------------------------------Postleitzahl: ------------------------------------------ Wohnort:--------------------------------------------
Ich möchte, dass mich die behandelnden Ärzte genau und vollständig über meinen
gesundheitlichen Zustand aufklären. Ich möchte, dass bei der Aufklärung nach Möglichkeit
mein/e Bevollmächtigte/r zugegen ist.
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JA
NEIN
Sollte ich mich selber nicht mehr äussern können, verpflichte ich die behandelnden Ärzte,
meine Bevollmächtigten genau über meine Krankheit zu informieren und mit ihnen die
Möglichkeiten der Behandlung zu beraten.
JA
NEIN
Solange die Aussichten auf eine Besserung meines Zustandes noch wahrscheinlich ist und
sich meine Lebensqualität dabei verbessert, stimme ich einem operativen Eingriff oder einer
Medikamentenabgabe zu, auch wenn diese mit Risiken verbunden ist und den Tod zur Folge
haben könnte.
JA
NEIN
Wenn ich mich in einem unumkehrbaren Krankheitsprozess befinde bei dem jede
lebensverlängernde Massnahme das Sterben oder Leiden verlängern würde, sollen an mir
keine lebensverlängernden Massnahmen mehr vorgenommen werden.
JA
NEIN
An mir sollen keine lebensverlängernden Massnahmen vorgenommen werden, wenn
medizinisch festgestellt ist, dass ich mich in einem unumkehrbaren Krankheitsprozess befinde,
bei dem jede lebensverlängernde Massnahme das Sterben oder Leiden ohne Aussicht auf
erfolgreiche Behandlung verlängern würde.
JA
NEIN
Die ärztliche Behandlung sowie die pflegerische Begleitung sollen auf die Linderung von
Schmerzen und Angst gerichtet sein. Ich bitte ausdrücklich um eine ausreichende
Schmerzbehandlung, um friedlich sterben zu Können.
Ich wünsche palliative medizinsche Behandlung und Pflege
JA
NEIN
Ich bin mit einer Obduktion einverstanden, wenn dadurch die Ursache meines Todes geklärt
werden kann und dies der Medizin dienlich sein kann.
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JA
NEIN
Ich bestätige, dass der/die Person meines Vertrauens über die Tragweite der niedergelegten
Verfügung aufgeklärt und im Bilde ist und diese mit mir besprochen hat.
Name: --------------------------------------------------- Vorname: ----------------------------------------Strasse:-------------------------------------------------------------------------------------------------------Postleitzahl: ------------------------------------------ Wohnort:-------------------------------------------Telefon: ----------------------------------------------- FAX: -----------------------------------------------E-Mail: ----------------------------------------------- Natel: ------------------------------------------------
Bekannt- oder Verwandtschaftsgrad: --------------------------------------------------------------Unterschrift: ------------------------- Datum: ----------------------
Ort: ----------------------
Ich wünsche seelsorgerisch betreut zu werden durch meinen vertrauten Seelsorger
JA
NEIN
Name: --------------------------------------------------- Vorname: ----------------------------------------Strasse:-------------------------------------------------------------------------------------------------------Postleitzahl: ------------------------------------------ Wohnort:-------------------------------------------Telefon: ----------------------------------------------- FAX: -----------------------------------------------E-Mail: ----------------------------------------------- Natel: ------------------------------------------------
Ich wünsche einen Seelsorger vom Heim/Spital:
JA
NEIN
Persönliche Ergänzungen und Anmerkungen
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Unterschrift meines Hausarztes:
Name: --------------------------------------------------- Vorname: ----------------------------------------Strasse:-------------------------------------------------------------------------------------------------------Postleitzahl: ------------------------------------------ Wohnort:-------------------------------------------Telefon: ----------------------------------------------- FAX: -----------------------------------------------E-Mail: ----------------------------------------------- Natel: ------------------------------------------------
Datum: ------------------------------------------- Unterschrift: --------------------------------------
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5
Ueberprüft am/Datum:
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Ueberprüft am/Datum:
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Ueberprüft am/Datum:
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Ueberprüft am/Datum:
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Ueberprüft am/Datum:
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Ueberprüft am/Datum:
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Nach dem Ausfüllen dieser Patientenverfügung haben Sie 2 Möglichkeiten für die Aufbewahrung:
1. Sie hinterlegen diese Patientenverfügung bei Ihrem Hausarzt , bei einem Notar und einem
Ort welcher der Person Ihres Vertrauens bekannt ist.
oder
2. Sie hinterlegen diese Patientenverfügung bei Ihrem Hausarzt und dem Verein Diaolg Ethik,
Interdisziplinärer Institut für Ethik im Gesundheitswesen. Sie haben den Vorteil, dass Ihre
Patientenverfügung dort sorgfältig aufbewahrt wird und Sie einen Ausweis erhalten, welchen
Sie auf sich tragen können und so Ihr Wille jederzeit abrufbereit ist.
Die Patientenverfügung wird elektronisch erfasst.
Das Originaldokument wird Ihnen postwendend zurück geschickt. Zusätzlich erhalten Sie den
elektronischen Ausdruck. Alle 2 Jahre erhalten Sie ein Schreiben von uns, in welchem Sie
aufgefordert werden die Patientenverfügung zu überprüfen um allfällige Aenderungswünsche
an uns weiterzuleiten.
Aufbewahrung
Das Originaldokument könenn Sie bei sich zu Hause oder auch bei einem Notar
aufbewahren. Der elektronsiche Ausdruck wird datenschutzkonform im Institut archiviert.
Gebühr
Als unabhängige gemeinnützige Institution sind wir auf Einkünfte angewiesen.
Für den administrativen Aufwand verlangen wir eine Gebühr von Sfr. 75.-Adresse
Institut Dialog Ethik
Gloriastrasse 18
8028 Zürich
Internet
e-mail
Telefon
Telefax
01/ 252 42 01
01/ 252 42 13
www.dialog-ethik.ch
info@dialog-ethik.ch
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Die Vorsorgevollmacht
Wann ist eine Vorsorgevollmacht zu empfehlen?
Sie können auch vorsorgen für den Fall, dass Sie selber nicht mehr in der Lage sind
finanzielle Entscheidungen zu treffen, z.B. Zahlungen von Rechnungen, Geld anlegen etc.Und
zwar, indem Sie einer Person Ihres Vertrauens die Vorsorgevollmacht erteilen.
Diese Person kann dann rechtsverbindlich für Sie entscheiden bei Finanz-, Vermögens-, und
Rechtsangelegenheiten. Sie gibt also nicht nur ihren mutmasslichen Willen weiter wie bei
einer Patientenverfügung, sondern sie entscheidet auch rechtskräftig. Die Vorsorgevollmacht
reicht also viel weiter,
Darum ist es wichtig, genau zu prüfen, ob die gewählte Person für diese Aufgabe auch
wirklich geeignet ist; ob sie in der Lage und bereit ist, diese Aufgabe zu übernehmen oder ob
darin eine Zumutung liegen könnte, welche Beziehungen belastet. Wird dazu zum Beispiel
eines von mehreren Geschwistern gewählt, kann dies zu Konflikten mit den andern führen.
Ueberlegen Sie sich gut wen Sie im engsten Familienkreis wählen um Problemen in der
eigenen Familie vorzubeugen. Sind Sie vorsichtig in der Wahl von Personen ausserhalb des
Familienkreises, damit Sie Ihnen auch wirklich voll vertrauen können, dass sie rechtmässig
nach Ihrem Willen entscheiden.
Dies ist kein Textament, es regelt die finaziellen und rechtlichen Teil sofern Sie nicht mehr in
der Lage sind wegen Krankheit oder Alter, diesen Alltagsverpflichtungen nach zu kommen.
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Vorsorgevollmacht
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Vorsorgevollmacht
a)
Persönliche Daten
Name: --------------------------------------------------- Vorname: ----------------------------------------Strasse:-------------------------------------------------------------------------------------------------------Postleitzahl: ------------------------------------------ Wohnort:-------------------------------------------Telefon: ----------------------------------------------- FAX: -----------------------------------------------E-Mail: ----------------------------------------------- Natel: -----------------------------------------------Geboren am: --------------------------------------- Bürgerort: --------------------------------------------
Durch diese Vollmacht möchte ich, dass alle Beteiligten Klarheit und Sicherheit in Fragen
meiner finanziellen Vollmacht erhalten, dass mein Wille und meine Wünsche dann zum
Tragen kommen, wenn ich sie nicht selber erfüllen oder äussern kann. Die Vollmacht dient
dazu, eine gesetzliche Betreuung gegebenenfalls überflüssig zu machen.
Den vorstehend Genannten erteile ich je einzeln die widerrufliche Vollmacht, mich in allen
Vermögens-, Renten-, Versorgungs-, Steuer- und sonstigen Rechtsangelegenheiten in jeder
denkbaren Richtung zu vertreten. Die Vollmacht berechtigt insbesondere zur Verwaltung
meines Vermögens, zur Verfügung über Vermögensgegenstände, zum Vermögenserwerb, zum
Inkasso, zur Eingehung von Verbindlichkeiten, zum Abschluss eines Pflege- und
Heimvertrages oder einer ähnlichen Vereinbarung, zur Auflösung des Mietverhältnisses über
meine Wohnung, zur Beantragung von Renten, von Versorgungsbezügen, von Sozialhilfe und
von Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung, zur geschäftsähnlichen Handlungen
und zu allen Verfahrenshandlungen, die zur Durchsetzung der vorgenannten Ansprüche
erforderlich sind. Sofern ich noch fähig bin für Entscheidungen in Absprache mit mir.
Über den Grundbesitz können die Bevollmächtigten nur gemeinsam verfügen.
Die gesamte Vollmacht gilt erst, in dem ich den Bevollmächtigen damit bauftrage, da ich
mich nicht mehr in der der Lage fühle, es selbst zu tun oder bei Vorlage eines fachärztlichen
Zeugnisses, das bescheinigt, dass ich nicht mehr verantwortlich handeln kann oder körperlich
nicht mehr in der Lage bin zu handeln oder
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Ich bevollmächtige hiermit:
1.
Name: ------------------------------------------------- Vorname: ---------------------------------------Strasse:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Postleitzahl: ------------------------------------------ Wohnort:-----------------------------------------Telefon: ----------------------------------------------- FAX: ---------------------------------------------E-Mail: ----------------------------------------------- Natel: ---------------------------------------------Datum: --------------------------------------------- Unterschrift: --------------------------------------
mich nach den Bestimmungen dieser Vollmachtsurkunde zu vertreten. Für den Fall der
Verhinderung des/der Bevollmächtigten benenne ich als Ersatzbevollmächtigte/r:
Name: -------------------------------------------------- Vorname: -------------------------------------Strasse:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Postleitzahl: ------------------------------------------ Wohnort:-----------------------------------------Telefon: ----------------------------------------------- FAX: ---------------------------------------------E-Mail: ----------------------------------------------- Natel: ---------------------------------------------Datum------------------------------------------------ Unterschrift: ---------------------------------------
Ich bestätige, dass ich bereit bin, diese Bevollmächtigung anzunehmen und die Vollmacht so
zu führen, wie in der Vollmachtsurkunde vorgesehen.
Name: -------------------------------------------------- Vorname: -------------------------------------Datum------------------------------------------------ Unterschrift: ---------------------------------------
Ich bestätige, dass der/die VollmachtgeberIn über die Reichweite der Vollmacht aufgeklärt
wurde und die Vollmacht im Wissen um ihre Reichweite erteilt hat.
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Name: -------------------------------------------------- Vorname: -------------------------------------Strasse:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Postleitzahl: ------------------------------------------ Wohnort:-----------------------------------------Telefon: ----------------------------------------------- FAX: ---------------------------------------------E-Mail: ----------------------------------------------- Natel: ---------------------------------------------Datum------------------------------------------------ Unterschrift: ---------------------------------------
Falls eine gesetzliche Betreuung benötigt wird, um meine Rechte gegenüber meinem/r
Bevollmächtigten zu wahren, oder mein/e Bevollmächtigte/r von sich aus wünscht, dass
ihm/ihr ein/e KontrollbetreuerIn zur Seite gestellt wird, so möchte ich, dass diese Aufgabe
von folgender Person übernommen wird:
Name: -------------------------------------------------- Vorname: -------------------------------------Strasse:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Postleitzahl: ------------------------------------------ Wohnort:-----------------------------------------Telefon: ----------------------------------------------- FAX: ---------------------------------------------E-Mail: ----------------------------------------------- Natel: ---------------------------------------------Datum------------------------------------------------ Unterschrift: ---------------------------------------
Ich kenne den Inhalt dieser Verfügung und bin bereit, die gesetzliche Betreuung zu
übernehmen.
Name: -------------------------------------------------- Vorname: -------------------------------------Strasse:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Postleitzahl: ------------------------------------------ Wohnort:-----------------------------------------Telefon: ----------------------------------------------- FAX: ---------------------------------------------E-Mail: ----------------------------------------------- Natel: ---------------------------------------------Datum------------------------------------------------ Unterschrift: ---------------------------------------
Meine Unterschrift:
Datum:
-------------------------------------
------------------------- ---------------------------------
igaltern/projekt/ethik/patverf.
Ort:
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