Merkblatt Zahnkosten 2014 15.04.2014 - SVA Basel

Ergänzungsleistungen (EL)
Vergütung von Zahnbehandlungskosten
Stand am 1. Juli 2015
Allgemeines
1 Einleitung
Dieses Merkblatt dient als Information für Ergänzungsleistungsbezügerinnen und –bezüger sowie
für Zahnärztinnen und Zahnärzte in Bezug auf Zahnbehandlungen sowie deren Vergütung durch
die SVA Basel-Landschaft. Es kann als "Leitfaden" für Gespräche zwischen Zahnärztin/Zahnarzt
und Patientin/Patient dienen.
2 Grundsatz
Personen mit einer AHV- oder IV-Rente können Anspruch auf Ergänzungsleistungen haben, wenn
die vom EL-Gesetz anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen. Die Ergänzungsleistung wird individuell bemessen. Die Höhe entspricht dem Ausgabenüberschuss.
Im Rahmen der Ergänzungsleistungen können auch Krankheitskosten, u.a. Kosten für
Zahnbehandlungen, vergütet werden. Der Betrag, welcher pro Jahr für die Vergütung von
Krankheitskosten zur Verfügung steht, ist begrenzt.
3 Anspruch auf Vergütung von Zahnbehandlungskosten
Die Ergänzungsleistungen vergüten für ihre Versicherten einfache, zweckmässige und
wirtschaftliche Zahnbehandlungen innerhalb der verfügbaren Quote (d.h. kantonal festgelegter
Maximalbetrag für Krankheits- und Behinderungskosten abzüglich bereits bezogene Leistungen),
sofern die gesetzlichen Bestimmungen sowie die nachstehend erwähnten Vorgehensweisen
eingehalten werden.
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4 Welche Kosten werden übernommen
Es werden nur Kosten von Zahnärztinnen und Zahnärzten mit einer kantonalen
Berufsausübungsbewilligung und einer gültigen Konkordatsnummer berücksichtigt.
Zahnbehandlungskosten (Zahnarztkosten, Kosten für Laborarbeiten, Material und Medikamente)
werden gemäss § 14 der kantonalen Verordnung zum Ergänzungsleistungsgesetz zur AHV und IV
vom 18. Dezember 2007 (Stand 1.1.2011) soweit vergütet, als sie einer einfachen, wirtschaftlichen
und zweckmässigen Behandlung und Ausführung entsprechen. Wirtschaftlich ist bei
vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Variante.
Die Beurteilung, ob eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung vorliegt, richtet
sich nach den Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärztinnen und
Kantonszahnärzte der Schweiz (VKZS), welche von der SVA BL anerkannt werden.
Bei fachlichen Fragen kann sich die behandelnde Zahnärztin/der behandelnde Zahnarzt mit dem
Vertrauenszahnarzt der SVA in Verbindung setzen.
5 Tarif
Die Zahnbehandlungskosten werden nach dem Zahnarzttarif SSO-UV/MV/IV (UVG-Tarif) und dem
Tarifvertrag der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft (SSO) mit dem Konkordat der
Schweizerischen Krankenversicherer (KSK) berechnet.
Die Kosten für zahntechnische Arbeiten werden gemäss der Konkordanzliste für zahntechnische
Arbeiten der Vereinigung der Kantonszahnärztinnen und Kantonszahnärzte der Schweiz (VKZS)
für die Bereiche Ergänzungsleistung, Öffentliche Sozialhilfe und Asylwesen berechnet.
Die Taxpunktwerte (TPW) betragen 3.10 für Zahnbehandlungen und 1.00 für zahntechnische
Arbeiten.
6 Auftragsverhältnis zwischen Patientin/Patient und Zahnärztin/Zahnarzt
Das Auftragsverhältnis zwischen Patientin/Patient und Zahnärztin/Zahnarzt ist zivilrechtlich nach
dem Obligationenrecht geregelt. Die Ergänzungsleistungen entscheiden einzig über den Umfang
der Vergütung einer Behandlung (Genehmigung Kostenvoranschlag) und erstatten den Patienten
die Kosten nach dem genehmigten Tarif und unter Berücksichtigung der verfügbaren Quoten
zurück.
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Vorgehen für die Genehmigung einer Zahnbehandlung
7 Allgemeines
Die Zahnärztin oder der Zahnarzt muss über den Ergänzungsleistungsbezug informiert sein.
Bei grösseren Behandlungen ab Fr. 1'000.-- empfiehlt die SVA BL zur Vermeidung von
unliebsamen Überraschungen einen Kostenvoranschlag einzureichen. Ab einem Betrag von
Fr. 3'000.-- ist dies zwingend. So wird vermieden, dass erst nach Einreichen der Rechnung die
Überprüfung der Kriterien "einfach, wirtschaftlich und zweckmässig" erfolgt, was unter Umständen
zu Kürzungen führen kann.
Auch Behandlungen mit geringeren Kosten müssen die Kriterien „einfach, wirtschaftlich und
zweckmässig“ gemäss den Behandlungsempfehlungen VKZS erfüllen.
Schmerzbehandlungen sind jederzeit und ohne vorgängige Prüfung möglich. Auch diese müssen
die Kriterien „einfach, wirtschaftlich und zweckmässig“ gemäss den Behandlungsempfehlungen
VKZS erfüllen.
8 Welche Unterlagen müssen eingereicht werden?
Bei kleineren Behandlungen ist oft eine kurze schriftliche Information über den
Behandlungsumfang mit Beilegung der Röntgenbilder ausreichend. Wenn damit für die
Sachbearbeitenden oder für den Vertrauenszahnarzt die Plausibilität erkennbar ist, kann auf das
Ausfüllen des Zahnformulars verzichtet werden.
Bei grösseren Arbeiten ist das Zahnformular für Sozialzahnmedizin der VKZS ausgefüllt und
zusammen mit dem Kostenvoranschlag und den übrigen Unterlagen einzureichen.
Die Kostenvoranschläge sind gemäss UVG-Tarif auszustellen. Sie müssen die Positionen mit Text,
die Zahnnummern, die Anzahl der Taxpunkte und den Taxpunktwert enthalten. Eine Veränderung
der Taxpunktzahl und des Taxpunktwertes ist gemäss Tarifvertrag SSO nicht gestattet.
Die zur Beurteilung des Kostenvoranschlags notwendigen Röntgenbilder sind beizulegen.
Studienmodelle sind bei prothetischem Ersatz auf Wunsch des Vertrauenszahnarztes einzureichen.
Für die Laborkosten ist ein detaillierter Kostenvoranschlag gemäss dem aktuellen Tarif für
zahntechnische Arbeiten und der Konkordanzliste VKZS einzureichen.
9 Prüfung Unterlagen durch Vertrauenszahnarzt
Sind die Bedingungen für den EL-Bezug erfüllt, wird der Kostenvoranschlag zur Prüfung an einen
Vertrauenszahnarzt der SVA BL weitergeleitet. Nachdem die SVA BL die Beurteilung des
Vertrauenszahnarztes erhalten hat, informiert sie die EL beziehende Person schriftlich über den
Betrag, der für die Behandlung vergütet werden kann, sowie über die zum Zeitpunkt der
Bewilligung verfügbaren Quote.
Dieses Schreiben geht an die versicherte oder an die von ihr bevollmächtigte Person. Diese kann
darauf basierend die Behandlung ausführen lassen.
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Im Schreiben wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die behandelnde Zahnärztin oder den
behandelnden Zahnarzt zu informieren ist.
Der/die behandelnde Zahnarzt/Zahnärztin erhält vom Entscheid eine Kopie mit entsprechenden
Unterlagen. Voraussetzung: das Zahnformular Sozialmedizin, Punkt 4 "Entbindung Arztgeheimnis",
der Vereinigung der Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) ist
unterzeichnet. Nicht unterzeichnete Formulare werden der versicherten Person zur Unterschrift
retourniert.
Wird das Vorgehen nicht eingehalten, kann dies zu Leistungskürzung führen.
Abrechnung der Behandlungskosten
10 Vorgehen nach der Behandlung
Nach Abschluss der Behandlung wird die Abrechnung im Umfang des genehmigten
Kostenvoranschlages und der verfügbaren Quoten vergütet.
Die Patientin/der Patient muss die Rechnung für die Zahnbehandlungskosten zuerst dem
Krankenversicherer einreichen. Anschliessend ist die Rechnung versehen mit der
Versichertennummer und dem Entscheid des Krankenversicherers der EL-Stelle zuzustellen.
Die Patientin/der Patient bleibt gegenüber der Zahnärztin bzw. dem Zahnarzt Auftraggeber/in und
Honorarschuldner/in.
11 Rechnungen
Die Rechnungen der Zahnärztin/des Zahnarztes sind gemäss UVG-Tarif auszustellen. Sie müssen
die Behandlungsdaten (Kalendarium), die Positionen mit Text, die Zahnnummern, die Anzahl der
Taxpunkte und den Taxpunktwert enthalten. Eine Veränderung der Taxpunktzahl und des
Taxpunktwertes ist gemäss Tarifvertrag SSO nicht gestattet.
Für die Laborkosten ist ein detaillierter Lieferschein gemäss dem aktuellen Tarif für zahntechnische
Arbeiten und der Konkordanzliste VKZS einzureichen.
Eine Abweichung des Kostenvoranschlages von bis zu maximal 15 % wird akzeptiert, sofern die
zusätzliche Behandlung einfach, wirtschaftlich und zweckmässig ist und eine Begründung vorliegt.
Bei grösseren Abweichungen ist durch die Versicherten vor Abschluss der Behandlung ein neuer
Kostenvoranschlag oder eine detaillierte Begründung einzureichen.
Falls keine Begründung oder kein neuer Kostenvoranschlag vorhanden sind, wird die Vergütung
der SVA BL auf den Betrag des Kostenvoranschlages gekürzt.
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12 Teilrechnungen
Es werden höchstens zwei Teilrechnungen akzeptiert, wenn folgende Voraussetzungen
gemeinsam erfüllt sind:
•
•
Genehmigter Kostenvoranschlag beläuft sich auf einen Betrag von über CHF 6‘000
voraussichtliche Behandlungsdauer muss länger als 4 Monate sein
Die Abrechnung einer Teilrechnung ist nur nach erfolgter Teilbehandlung und höchstens in diesem
Umfang möglich.
13 Direktzahlungen
Die SVA BL akzeptiert ausnahmsweise eine Direktzahlung, wenn eine vom Patienten
unterschriebene Ermächtigung vorliegt.
Das Gesuch um Direktauszahlung muss mit dem Kostenvoranschlag oder mit der aktuellen
abschliessenden Zahnarztrechnung eingereicht werden. Das Gesuch kann nur für diese
Behandlung berücksichtigt werden.
Ein Gesuch um Direktauszahlung aller zukünftigen Zahnarztrechnungen ist nicht möglich.
Der behandelnde Zahnarzt wird von der SVA BL informiert, sollte ein Gesuch um Direktauszahlung
durch den Versicherten widerrufen werden.
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Auskünfte und weitere Informationen
Dieses Merkblatt vermittelt nur eine allgemeine Übersicht. Für die Beurteilung von Einzelfällen sind
ausschliesslich die gesetzlichen Bestimmungen massgebend. Jede Haftung wird ausgeschlossen.
Die SVA BL gibt gerne Auskunft. Dieses Merkblatt kann auf www.sva-bl.ch als PDF herunter
geladen oder in Papierform bei der SVA BL bezogen werden.
Herausgegeben von der SVA Basel-Landschaft in Zusammenarbeit mit den Vertrauenszahnärzten
der SVA Basel-Landschaft.
SVA Basel-Landschaft
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