Geschlechtsspezifische Aspekte psychischer Störungen

Geschlechtsspezifische Aspekte
psychischer Störungen
Univ. Prof.in Dr.in Karin Gutierrez-Lobos
Universitätsklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie Wien
Gender: Definition der WHO
“Menschen werden weiblich oder männlich geboren, jedoch
lernen sie Mädchen oder Junge zu sein, um dann zu Frau
oder Mann heranzuwachsen. Gender studies behandeln die
Resultate, die sich aus der gesellschaftlichen
Rollenverteilung von Mann und Frau ergeben. Es werden die
Unterschiede zwischen den Geschlechtern in Bezug auf
Lebensgestaltung, Gesundheit und Wohlergehen erörtert.
Da in diesem Zusammenhang größtenteils Frauen durch
diese Unterschiede benachteiligt sind, liegt das
Hauptaugenmerk von Gender Studies auf der Betrachtung
Frauen-spezifischer Problematiken.“
Draft WHO Gender Policy, Gender: A Working Definition 1998
Biologistische Tendenzen
Frauen und Männer seien aufgrund ihrer
körperlichen Eigenschaften so wie sie sind
„neueste
Erkenntnisse der
Gehirn- und
Evolutionsforschung
mit aktueller
Verhaltenspsychologie. Endlich
eine Antwort auf die
Frage, warum
Frauen und Männer
so sind, wie sie
sind“
Aber:
Differenzen, die anhand der
körperlichen Unterschiede (sex)
festgestellt werden, müssen als Ergebnis
von gender interpretiert werden –
kulturelle, soziale, gesellschaftliche
Mechanismen und die politischen und
institutionellen Regeln, denen ein
Individuum aufgrund von „sex“ unterliegt
Kleiner Unterschied im Gehirn?
Ja - Steuerung der Fortpflanzung
Nein – kognitive Funktionen
Science 2008
Guiso et al: Culture, Gender, and Math
Hude et al: Gender Similarities characterize
Math Performance
Zusammenhang zwischen sozialer und
gesundheitlicher Ungleichheit
Soziale Ungleichheit von Frauen und Männern
(Unterschiede in Wissen, Geld, Macht und Prestige)
Unterschiede in den
gesundheitlichen
Belastungen von
Frauen & Männern
(z.B. physische und
psychische
Belastungen, Stress,
Ausgrenzung)
Unterschiede in den
Bewältigungsressourcen von
Frauen & Männern
(z.B. Bildung,
Teilhabechancen,
soziale Unterstützung,
Selbstbewusstsein)
Unterschiedliche
gesundheitliche
Versorgung von
Frauen & Männern
(z.B. Zugang zu
gesundheitsfördernde
Maßnahmen)
Unterschiede im Gesundheitsverhalten
Gesundheitliche Ungleichheit von Frauen und Männern
Nach: Rosenbrock 2001
Associations of Gender with Lifetime
Risk of DSM-IV Mental Disorders
Mental Disorder
Mood Disorder
Major depressive disorder
Dysthymic disorder
Bipolar disorder
Any Mood disorder
Anxiety disorders
panic disorder
Generalized anxiety disorder
Agoraphobia
Social phobia
Specific phobia
Separation anxiety disorder
Posttraumatic disorder
Any anxiety disorder
All-Country F:M
OR (95 % CI)
1.9 (1.8-2.0)
1.9 (1.6-2.2)
0.9 (0.8-1.0)
1.8 (1.7-1.8)
1.9 (1.7-2.2)
1.7 (1.5-1.9)
2.0 (1.7-2.3)
1.3 (1.2-1.4)
2.0 (1.9-2.2)
1.6 (1.4-1.8)
2.6 (2.2-2.9)
1.7 (1.6-1.8)
Seedat et al, 2009
Associations of Gender with Lifetime
Risk of DSM-IV Mental Disorders
Mental Disorder
Externalizing disorder
Attention-deficit/hyperactivity disorder
Conduct disorder
Intermittent explosive disorder
Oppositional defiant disorder
Any externalizing disorder
Substance disorder
Alcohol abuse
Alcohol dependence
Drug abuse or dependence
Any substance disorder
Any disorder
All-Country F:M
OR (95 % CI)
0.6 (0.5-0.8
0.5 (0.4-0.7)
0.7 (0.6-0.8)
0.8 (0.6-1.0)
0.7 (0.6-0.8)
0.2 (0.2-0.3)
0.3 (0.3-0.4)
0.4 (0.3-0.4)
0.3 (0.2-0.3)
1.1 (1.1-1.2
Seedat et al, 2009
jährliche Inzidenz / 100.000 Bevölkerung
Einfluss der Interaktion
Zivilstand x Geschlecht
auf Depressionsraten
160
144,9
140
120
107,0
100
80
59,3
51,1
60
Männer
Fr auen
40
20
1 : 1,3
1 : 1,1
0
geschieden
ver witwet
Gutierrez et al 2001
jährliche Inzidenz / 100.000 Bevölkerung
Einfluss der Interaktion
Zivilstand x Geschlecht auf
Depressionsraten
110,4
120
96,7
100
72,2
80
Männer
Fr auen
60
30,9
40
20
1 : 1,1
1 : 2,3
0
nicht ver heir atet
ver heir atet
Gutierrez et al 2001
Female/male ratios of rates of depressed
patients (per 100.000 population per year) for
sex, marital status and employment status
employed
never married
married
divorced
widowed
total
1,33
1,95
1,03
0,90
1,71
not
employed
1,28
2,14
1,94
1,41
1,31
total
1,35
2,33
1,35
1,16
1,77
Gutierrez et al 2001
3 Hauptformen des Sexismus
in der Epidemiologie
Androzentrismus
Ausschluss od. Unterrepräsentation von Frauen, an
Männern orientierte Norm, Übergeneralisierung
z.B. Medikamentenwirkung
Geschlechterinsensibilität
biologisches und soziales Geschlecht wird ignoriert
z.B. Ätiologie aus Befunden über ein Geschlecht
Doppelter Bewertungsmaßstab
Anwendung verschiedener Maßstäbe für ein
Ereignis
z.B. Auswirkung der Geburt wird nur bei Frauen untersucht
Eichler 1998
Depression
Depression bei Männern im 1.postpartalen Jahr:
Inzidenz 1,2%-25,5% in community sample
Inzidenz 24%-50% wenn Frau auch postpartale Depression
hat
Männer und Frauen präsentieren andere Symptome
Frauen: höhere affektive Labilität
Männer: höhere affektive Rigidität, stärkerer Libidoverlust,
Hypochondrie
Gender-bias In Epidemiologie und Diagnosestellung?
Goodman 2004, Winkler et al. 2004
„Somatische“ Strategien von
Frauen & Männern
Frauen
Vorsorgeuntersuchungen, Präventionsprogramme, private
Sorgeleistungen bzgl. Gesundheit, Krankheit und Pflege,
aktives Hilfesuchverhalten, illness reporting,
größeres informelles Netzwerk
Männer
Körper wird funktionalistisch betrachtet, gehen mehr Risiken
ein, rücksichtsloseres Verhalten gegenüber dem Körper,
Inanspruchnahme des Gesundheitssystems erst bei
manifesten Symptomen, setzen ihre Anliegen dann schneller
und präziser durch größeres formelles Netzwerk
Stein-Hilbers 1995, Courtenay 2000
Krankenstandsfälle aufgrund
psychischer Störungen in Wien 1990-2002
nach Geschlecht; pro 1.000 Erwerbstätige
pro 1.000 Erwerbstätige
40
30
25,3
20
28,7
Frauen
19,0
Männer
15,4
10
27,0
9,3
11,1
12,7
13,6
13,9
0
1990
1995
2000
2001
2002
Gutierrez & Trappl 2004
AnteilderVO in Prozent
Verordnungen von AD,
Tranquilizer und Antipsychotika
an Frauen in Wien 1999 & 2003
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Antidepressiva
Tranquilizer
Antipsychotika
1999
2003
Gutierrez und Trappl 2004
Gesundheitsverhalten bei Männern
Bedeutung von „ein Auto haben“
für jugendliche Männer
Wichtig für Ego
Voraussetzung, eine Frau kennen zu lernen
Ausleben von Aggressionen
Grenzen austesten, sich beweisen
(Wüst 2006)
Doppelter Standard
Psychisch gesund – psychisch krank
Eigenschaften psychisch gesunder Männer =
Eigenschaften psychisch gesunder Erwachsener
Instrumentalität: aktiv, ehrgeizig, objektiv, dominant
Eigenschaften psychisch gesunder Frauen
Expressivität: unterwürfig, leicht beeinflussbar,
unsicher, gefühlsbetont, leicht verletzbar
Broverman et al 1972, Nesbit & Penn 2000
Weibliche und männliche
Stereotype
Weiblich:
abhängig, abergläubisch, affektiert, einfühlsam,
furchtsam, geschwätzig, liebevoll, sanft, schwach,
sexy, unterwürfig,
Männlich:
aggressiv, aktiv, dominant, ernsthaft, erfinderisch, rational,
selbstbewusst, stark, unabhängig, grob, grausam
erhoben in Europa, USA, Südafrika, Südamerika, Australien,
Neuseeland,
Williams & Best 1990
Geschlechtsstereotype
und Diagnosen
„Frauen sind expressiver“
Mehr Frauen als Männern wird daher Störung
mit entsprechender Emotionalität zugesprochen
z.B. Borderline PS, Histrionische PS, Depression
Normative Wertungen und Stereotype fließen in
Diagnose ein
MMPI-2 “GeschlechtsrollenSkalen”
Maskulin
Feminin
„Ich habe in der Schule nur
langsam gelernt“
stimmt nicht
stimmt
„Ich gehe gerne ins Theater“
stimmt nicht
stimmt
„Ich denke oft schneller als ich
stimmt nicht
spreche“
„Ich bin in der Liebe
stimmt nicht
enttäuscht worden“
„Ich bin voller Selbstvertrauen“ stimmt
Stimmt
Stimmt
stimmt nicht
Gender Bias & Diagnose
Frauen mit „männlichem“ Störungsbild und Männer mit
„weiblichem“ Störungsbild werden als schwerer krank
eingeschätzt. (Born 1992)
Einschätzung stereotypengeleitet ohne Berücksichtigung
von Diagnosekriterien (Garb 1997)
Externe Validierung von Diagnosen klammert die
Geschlechtszugehörigkeit aus
DSM-III Pathologisierungsbias zuungunsten von Frauen
(Kaplan 1983)
Einschätzung der DiagnostikerInnen von eigenen
Geschlechtsrollenstereotypien abhängig (Moermann & Van
Mens-Verhulst 2004)
Suizidraten in Wien 2002 nach
Familienstand und Geschlecht
140,0
126,3
Raten pro 100.000 EW
120,0
100,0
80,0
59,1
60,0
40,0
34,1
40,0
20,0
19,5
12,3
4,6
20,5
14,7
8,9
ledig
verheiratet
gesamt
Männer
Frauen
25,0
18,2
0,0
verwitwet
geschieden
Gutierrez & Trappl 2004
„Männliche Depression“
Pollack 1998
Sozialer Rückzug, der geleugnet wird
Burnout
Leugnen von Kummer
Rigide Forderung nach Autonomie
Hilfe ablehnen
Ab- oder zunehmendes sex. Interesse
Impulsivität
Exzessiver Alkohol- und Nikotinabusus
Versagensängste
Feindseligkeit
Andere für Probleme verantwortlich machen
Unruhe
Konzentrations-, Schlaf- und Gewichtsprobleme
Hypothese – Männer geringeres
Depressionsrisiko?
• Der positive Zusammenhang zwischen Berufsrolle, traditionell zur
Normalbiographie von Männern gehörend, und psychischer Gesundheit
(Mirowsky und Ross 1995)
• Keine vergleichbare Doppelbelastung durch Berufs- und Familienarbeit
bei Männern
• Die biologische Differenz: kein weiblicher Zyklus
• Das geringere Körperbewusstsein und die höhere Symptomtoleranz von
Männern (Shields et al. 1989)
• Das geringere Krankheitswissen von Männern (Verbrugge 1989)
• Die geringere Medikalisierung des männlichen Körpers (Kolip und
Glaeske 2002)
• Die geringere Psychologisierung männlicher Beschwerden (Conen und
Kuster 1988)
• Der externale Attributionsstil und selbstwertsteigernde Copingstrategien
von Männern (Syme 1989)
• Der geringere Neurotizismus von Männern (Jorm 1987)
Depression und
reproduktive Phase
Praemenstruell dysphorisches Syndrom - PMDD: 3
- 8 %; PMS: 75 %
Postpartale Depression: 10-15 %; postpartum
blues: 50-80 %; PPP: 1:1000
Perimenopausale Depression ??? In DSM - II war
Involutionsdepression eine Diagnose, wurde aus
DSM-III gestrichen.
-- ERT (HRT): Ist nicht effektiv in der Behandlung
einer “perimenopausalen” Depression.
Frauen leben 1/3 ihres Lebens in der Menopause!
BIPS-Studie
„FrauenLebenGesundheit“
„Welches waren für Sie persönlich die wichtigsten
Veränderungen in Zusammenhang mit den
Wechseljahren?“
mehr Ruhe und Distanz zum täglichen Kleinkram
Haare werden grau
mehr Spaß am Sex
Gefühl von Freiheit
zweite Eheschließung
Verlust des Arbeitsplatzes
Bremen 1997
Schizophrenie & Geschlecht
Prävalenz 1%, aber Frauen erkranken 4-5 Jahre
später mit 2. Gipfel nach dem 40.LJ:
– Frühe Pubertät, frühe Menarche: späterer onset der
Schizophrenie
Frauen haben tendentiell günstigeren Verlauf: sind
kürzer und seltener hospitalisiert, scheinen besser
auf antipsychot.Therapien anzusprechen, geringere
Dosierungen, stärkere Positivsymptomatik
Bei Männer: höhere Komorbidität-vor allem mit
Alkohol und Drogenmissbrauch, geringere
Compliance
Sucht und Gender
Bei Frauen und Männern lassen sich oft
unterschiedliche Ursachen und Verlaufsformen
der Sucht erkennen. Heterogene Gruppe!
Die Rückfallquoten liegen bei Therapien mit
Abstinenzziel bei Frauen höher als bei Männern.
Die offizielle Statistik verweist auf einen höheren
Suchtmittelkonsum bei Männern.
Forschungsergebnisse beziehen sich häufig auf
männliche Patienten/Klienten (Gender bias!)
Alkoholkonsum –
größeres Risiko für Frauen
Frauen haben weniger Körperflüssigkeit: sie werden bei gleicher Trinkmenge - früher betrunken als
Männer
Frauen haben weniger gastrische AlkoholDehydrogenase: daher etwas höhere
Resorptionsrate
Mittleres Intervall von Erstkonsum zur Abhängigkeit
ist 3.0 Jahre für Frauen und 3.6 Jahre für Männer
(Dawson et al,1996)
15-jähr ige, die vier Mal oder öfter betr unken war en
(Geschlecht, 2002)
30
28
25
23
20
19
19
20
16
15
12
10
Burschen
Mädchen
9
5
0
1990
1994
1998
2001
Quelle: Dür und Mravlag, 2002
Therapie
Frauen
gehen seltener in Behandlung (Internet,SH, Pull 2006)
Barrieren sind offenbar das soziale Stigma
Motivation - hpts. durch Kinder und Eltern
brauchen mehr Selbst-Kontroll- Möglichkeiten
haben eine höhere Abstinenzrate im 1. Jahr, und eine
niedrigere später
Anteil täglich r auchender 15-jähr iger Schül er / innen
30
26
25
21
20
15
20
25
20
Bur schen
Mädchen
15
12
10
5
0
1990
1994
1998
2001
Quelle: Dür und Mravlag, 2002
Rauchen gegen:
(Hertling et al,2004) n=330
Frauen
Angst
15.1%
Depression
25.6%
Unruhe
50.0%
Einschlafstör
5.8%
Durchschlafstör
6.4%
Stress
66.3%
Langeweile
37.8%
Verdauung
8.1%
Gewichtszunahme 34.3%
andere
14.5%
Männer
8.5%
22.6%
55.6%
5.2%
5.9%
67.3%
39.2%
3.9%
11.8%
18.3%
p-Wert
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
p< 0.01
ns
Geschlecht & Behandlung
Männliche Ärzte verordnen mehr Medikamente (Stiver 1986)
ÄrztInnen, TherapeutInnen diagnostizieren bei Patientinnen
häufiger psychische Störungen und verschreiben mehr
Psychopharmaka (Glaeske & Peter 2002)
Therapeuten beschreiben höheres Befundniveau als
Therapeutinnen im PSKB (Rudolf 1991)
Bei suizidalen PatientInnen Ärzte bevorzugen –
besonders bei Patientinnen - Pharmakotherapie,
Unterbringung
Ärztinnen – ausreichend Sicherheit in therapeutischer
Beziehung, ambulante Behandlungen besonders
ausgeprägt gegengeschlechtlich (Delius et al 1994)
Therapeutinnen längere Psychotherapie (Griffith 1976)
Inanspruchnahme von
Psychotherapie
Frauen häufiger (Dührsen 1982)
Frauen früher (Kessler et al 1981, Lin et al 1996)
Frauen doppelt so häufig ambulante Psychotherapie,
stationäre Behandlung kein Unterschied (Dilling et al
1984)
Kein Unterschied in Frequenz, wenn psych. & phys.
Symptome (Dilling et al 1984)
Bei Frauen Frequenz häufiger, wenn „nur“ psych.
Symptome (Dilling et al 1984)
Gedeckter und ungedeckter Versorgungsbedarf bei
Frauen höher (Soeder et al 2001, Lehtinen et al 1990)
Ungewollte Kinderlosigkeit: überwiegend Frauen
(Strauß 2000)
Fächerpräferenz (in %) der
Studierenden nach Geschlecht
Interimistische Fächer
Chirurgische Fächer
Kinder- und Jugendheilkunde
Frauenheilkunde u. Geburtshilfe
Allgemeinmedizin
Diagnostische/Labor-Fächer
Psychiatrie
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Theoretische, nicht-klinische Fächer
Keine Angabe
Gesamt
Frauen Männer Gesamt
X2
(n=236 (n=197) (n=433)
)
30,1
41,1
35,1 5,74
16,1
31,5
23,1 14,2
8
19,1
7,1
13,6
14,4
0,0
7,9 13,0
5
6,8
6,3
6,5
2,5
4,6
3,5 30,8
0
5,1
1,5
3,5
0,08
1,8
0,9
2,8
1,32
2,1
3,0
2,5
4,07
2,0
4,2
1,5
0,74
100,0
100,0
100,0
0,37
p
.017
<.001
<.001
<.001
.772
.251
.044
.391
.542
Hofhansl, 2009
Fachdisziplinen der Medizin
1994 + 2004 Österreich
Urologie
1994
2004
Differenz
Frauenanteil Frauenanteil Frauenanteil
%
%
1994/2004 %
4,8 %
8,9 %
4,1 %
Innere Medizin
17,6 %
23,5 %
5,9 %
Frauenheilkunde
15,7 %
29,0 %
13,4 %
Psychiatrie
34,2 %
40,2 %
6,1 %
Allgemeinmedizin
34,5 %
46,4 %
12,0 %
Chirurgie
7,7 %
12,5 %
4,8 %
Physikalische Med.
55,4 %
55,4 %
0
Wr. Frauengesundheitsbericht 2006
PsychiaterInnen in Österreich
50%
45%
40%
35%
30%
45%
43%
39%
35%
34%
36%
38%
31%
Psychiatrie
Neurologie
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1995
2000
2005
2008
Ärztekammer für Österreich
Feminisierung der Psychotherapie?
In Psychoanalyse Frauenanteil konstant höher als in
anderen Berufen:
1930: international 30%; 1940: 40% Frauen in
England, zw. 1920-1980 in Europa durchschnittlich
27%, USA 17%
KandidatInnen präsentieren häufiger Patientinnen
In Österreich (ÖBVP) zw. 1991-2008: 68% Frauen
Auseinandersetzung mit geschlechtsspezifischen
Fragen erst in letzten Jahren, mangelhaft in Ausbildung
und Supervision,
In der psychiatrischen Versorgung tätige
Berufsgruppen und informell Pflegende
nach Geschlecht
(Prozentuelle Verteilung Stand 2001)
89
92
85
65,5
39,5
34,5
33
8
Er gother apie
Al l g.
Kr ank enpfl ege
Psychother apie*
Prozent Frauen
Physiother apie
15
11
67
Prozent Männer
Infor mel l e
Pfl ege* *
42
60,5
Psychiater innen
58
Dipl . psychiatr .
Pfl egeper sonal
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*Stand 2000
**Stand 2002
Zechmeister, 2003
PrimarärztInnen 1994 und 2004 nach
Geschlecht und Bundesland
1994
Bundesland
Frauen
Männer
Absolut
Burgenland
Kärnten
Niederösterreich
Oberösterreich
Salzburg
Steiermark
Tirol
Vorarlberg
Wien
Österreich
2004
Frauenanteil
Frauen
Prozent
Männer
Absolut
Frauenanteil
Differenz
Frauenanteil
1994/2004
Prozent
Prozent
2
3
14
20
10
16
5
0
52
29
77
197
217
128
162
96
47
367
6,5
3,8
6,6
8,4
7,2
9,0
5,0
0,0
12,4
2
4
23
26
16
12
7
1
77
27
83
204
223
147
200
106
51
382
6,9
4,6
10,1
10,4
9,8
5,7
6,2
1,9
16,8
0,4
0,8
3,5
2,0
2,6
-3,3
1,2
1,9
4,4
121
1.321
8,4
168
1.423
10,6
2,2
Wiener Frauengesundheitsbericht 2006
2008 – AbsolventInnen bis
ProfessorInnen Medizin
100%
87,2
90%
76,0
80%
69,0
70%
62,0
63,4
62,3
57,1
60%
51,8
48,2
50%
42,9
38,0
37,7
40%
36,6
31,0
30%
20%
24,0
12,8
10%
0%
of.
Pr
z.
of.
r
Do
s.P
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l
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m
i
i
S
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itt
sb
en
v
Dr
l
Au
so
Ab
of.
Pr
Stichtag: 1.1.2008; AbsolventInnen: Studienjahr 07/08.
Quelle: MUW-Frauenbericht 2004-2008; AbsolventInnenzahlen: BMWF (unidata)
z.
of.
r
Do
s.P
As
l
s.
ng
tte
SG
i
ten
u
/
As
n
d
Ä
l
m
e
i
S
lv
itt
sb
so
Dr
Au
b
A
SÄ/SG =
StationsärztInnen/Sondergruppe