DMP-Qualitätssicherungsbericht 2010

Transcription

23.01.2012
14:26 Uhr
Seite 1
Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung
Disease-Management-Programme GbR
Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf
■ Qualitätssicherungsbericht 2010
Disease-Management-Programme in Nordrhein
1.+4. US
Brustkrebs ■ Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2
■ Koronare Herzkrankheit ■ Asthma / COPD
2.+3. US
31.01.2012
10:55 Uhr
Seite 1
Impressum
Qualitätssicherungsbericht 2010
Herausgeber
Tersteegenstraße 9 - 40474 Düsseldorf
Telefon: 0211 5970 80 80; Telefax: 0211 59 70 90 80
Geschäftsführer: Achim Merling
Autoren (ZI)
Dr. Bernd Hagen
Dr. Lutz Altenhofen
Dr. Sabine Groos
Dipl. Psych. Jens Kretschmann
Arne Weber
Datentechnische Unterstützung
Jan Köhler, BSc., Fritz Lichtner (ZI)
Maik Heringer (Heringer Consulting)
Stephan Blaschy, BSc.
Redaktion
Simone Grimmeisen, Dr. Patricia Shadiakhy,
Dr. Heike Zimmermann (alle KV Nordrhein)
Christiane Gipp, Ulrich Blaudzun (IKK classic)
Tobias Fransen (AOK Rheinland/Hamburg)
Silke Niemann, Michael Jäger (Verband der Ersatzkassen VdeK)
Cornelia Holländer (BKK Landesverband NORDWEST)
Dr. Miriam Böttge-Joest, Peter May (Krankenhausgesellschaft NRW)
Titelphoto
KV Nordrhein
Satz und Layout
Petra Enderlein, Jena
SatzReproService GmbH, Jena
Druck
Echo VERLAGSGRUPPE GmbH, Köln-Weiden
Auflage
2.000
Düsseldorf, Dezember 2011
I_II_Inhalt
31.01.2012
8:08 Uhr
Seite I
Editorial
1
6.6
6.7
6.8
1 Der Qualitätsbericht als Instrument der
Qualitätssicherung: Zielsetzung und Adressaten
3
2 Zusammenfassung
4
6.8.2
3 Disease-Management-Programme
7
6.8.3
3.1
3.2
3.3
3.4
Historie, Entwicklung und gesetzliche Vorgaben
(RSAV)
7
Externe Evaluation
8
Sonstige ergänzende Studien zum DMP
8
DMP in Nordrhein
11
6.8.1
6.9
6.10
6.11
4 Qualitätssicherung im DMP
4.1
4.2
4.3
4.3.1
4.4
4.5
4.6
4.7
Qualitätssicherungsziele
Strukturqualität
Prozessqualität
Reminder und Feedback-Berichte als
Instrumente der Qualitätssicherung
Weitere begleitende qualitätssichernde
Maßnahmen
Ergebnisqualität
Verarbeitung der DMP-Dokumentationen im ZI
Methodische und statistische Grundlagen der
hier vorgenommenen Analysen
5 DMP Brustkrebs
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.7.1
5.7.2
5.7.2.1
5.7.3
5.8
5.9
5.10
5.10.1.1
5.10.1.2
5.10.1.3
5.10.2
5.10.3
5.10.4
Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse
zum DMP Brustkrebs
Definition und Prävalenz des Brustkrebs
Ziele des DMP Brustkrebs
Kooperation der Versorgungsebenen
Teilnehmende Ärzte und stationäre
Einrichtungen
Datenumfang
Ausgewählte Ergebnisse
Patientenkollektiv und Erreichungsgrad
Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung
gemäß RSAV
Gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad
Weitere Qualitätsziele
Maßnahmen zur Diagnostik
Patientinnen nach Schweregrad ihrer
Erkrankung
Behandlungsmaßnahmen
Strahlentherapien
Chemotherapien
Endokrine Therapien
Auftreten von Rezidiven und Fernmetastasen
Analyse der 2009 letztmalig dokumentierten
Patienten
Vergleich mit Daten der externen
vergleichenden Qualitätssicherung des
stationären Bereichs
6 DMP Diabetes mellitus Typ 2
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
des DMP Diabetes mellitus Typ 2
Definition und Prävalenz des Diabetes mellitus
Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 2
Einrichtungen
13
13
13
14
14
19
20
20
21
6.11.1
6.11.2
6.11.3
6.11.4
6.12
6.13
6.14
6.15
6.16
6.17
24
6.18
24
24
24
25
25
26
26
26
27
27
29
29
30
32
33
34
34
35
36
36
37
37
38
38
39
6.19
6.20
7 DMP Diabetes mellitus Typ 1
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.8.1
7.8.2
7.8.3
7.9
7.10
7.11
7.11.1
7.11.2
7.11.3
7.11.4
7.12
39
Datenumfang
gemäß RSAV
Allgemeiner und gruppenspezifischer
Zielerreichungsgrad
Qualitätsziel Dokumentationsvollständigkeit
und -plausibilität
Zusammenfassung der Ergebnisse bei den
Qualitätszielen
Patientenmerkmale und Befunde bei der
Einschreibung
Begleit- und Folgeerkrankungen, auffällige
Befunde, Risikofaktoren
Stoffwechseleinstellung, Blutdruck und
Serum-Kreatinin
Stoffwechseleinstellung
Stoffwechselentgleisungen
Blutdruck
Serum-Kreatinin und glomeruläre
Filtrationsrate
Blutzuckersenkende Therapie
Gewichtsentwicklung nach Insulinierung
Weitere Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen
Schulungen
Behandlungsplanung und Überweisungen
Vergleich der hausärztlich und in
diabetologischen Schwerpunktpraxen
betreuten Patienten
Patienten
Regionale Vergleiche
Vergleich mit Studien
des DMP Diabetes mellitus Typ 1
Definition und Prävalenz des Diabetes mellitus
Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 1
Einrichtungen
Datenumfang
gemäß RSAV
Zielerreichungsgrad
Qualitätsziel: Dokumentationsvollständigkeit
und -plausibilität
Qualitätszielen
Einschreibung
Begleit- und Folgeerkrankungen, auffällige
Stoffwechseleinstellung, Blutdruck und
Serum-Kreatinin
Blutdruck
Filtrationsrate
Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen
39
40
42
42
45
46
46
47
49
49
52
53
57
58
60
62
64
67
65
68
70
75
77
77
78
78
78
79
79
79
81
81
85
86
86
87
89
89
93
93
96
97
I
I_II_Inhalt
31.01.2012
7.13
7.14
7.15
7.16
7.17
8:08 Uhr
Seite II
Schulungen
Behandlungsplanung und Überweisungen
Vergleich der hausärztlich und in
diabetologischen Schwerpunktpraxen
betreuten Patienten
Patienten
8 DMP Koronare Herzkrankheit
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.8.1
8.8.2
8.8.3
8.9
8.10
8.11
8.12
8.12.1
8.12.2
8.13
8.14
8.15
8.16
8.17
8.18
8.19
8.20
des DMP Koronare Herzkrankheit
Definition und Prävalenz der koronaren
Herzkrankheit
Ziele des DMP Koronare Herzkrankheit
Einrichtungen
Datenumfang
gemäß RSAV
Zielerreichungsgrad
Qualitätsziel Dokumentationsvollständigkeit
und -plausibilität
Qualitätszielen
Patientenmerkmale und Befunde bei
Einschreibung
Begleiterkrankungen und Ereignisse
Schmerzsymptomatik und Risikofaktoren
Befunde
Blutdruck
Fettstoffwechsel
Koronartherapeutische Interventionen und
Notfälle
Medikation
Medikation bei Begleit- und
Folgeerkrankungen
Schulungen
Behandlungsplan
Patienten
Regionale Vergleich
9 DMP Asthma bronchiale
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.8.1
9.8.2
II
des DMP Asthma bronchiale
Definition und Prävalenz des
Asthma bronchiale und Erreichungsgrad
Ziele des DMP Asthma bronchiale
Dokumentierende Ärzte und stationäre
Einrichtungen
Datenumfang
Patientenkollektiv
Gesamtübersicht der Qualitätszielerreichung
gemäß RSAV
Zielerreichungsgrad
Qualitätsziele Dokumentationsvollständigkeit
und -plausibilität
100
101
9.8.3
9.9
102
9.10
102
105
9.11
9.12
9.13
9.14
9.15
107
107
9.16
108
108
108
108
109
109
111
9.17
9.18
Qualitätszielen
Einschreibung
Asthma-Symptomatik, aktuelle Befunde und
Begleiterkrankungen
Notfälle
Inhalationstechnik
Medikation
Behandlungsplan und Schulungen
Gruppierung der Patienten nach Symptomhäufigkeit, PEF-Sollwert-Erreichung und
Auftreten von stationären Notfällen
Vergleich der hausärztlich und von
pneumologisch qualifizierten Fachärzten
betreuten Patienten
Patienten
Vergleich mit anderen Studien
10 DMP Chronisch obstruktive
Atemwegserkrankung
148
148
151
151
152
155
157
159
160
162
164
10.1
111
115
115
115
116
117
118
118
123
123
123
126
129
129
130
132
136
138
138
138
139
139
139
140
140
des DMP Chronisch obstruktive
Atemwegserkrankung
10.2
Definition und Prävalenz der chronisch
obstruktiven Atemwegserkrankung
10.3
Ziele des DMP Chronisch obstruktive
Atemwegserkrankung
10.4
10.5
Einrichtungen
10.6
Datenumfang
10.7
10.8
gemäß RSAV
10.8.1 Allgemeiner und gruppenspezifischer
Zielerreichungsgrad
10.8.2 Qualitätsziele Dokumentationsvollständigkeit
und -plausibilität
10.8.3 Zusammenfassung der Ergebnisse bei den
Qualitätszielen
10.9
Einschreibung
10.10 Begleiterkrankungen, auffällige Befunde,
Risikofaktoren
10.10.1 Tabakverzicht
10.11 Stationäre Notfälle und Exazerbationen
10.12 Medikation
10.13 Schulung
10.14 Inhalationstechnik und Behandlungsplan
10.15 Vergleich der hausärztlich und von
pneumologisch qualifizierten Fachärzten
betreuten Patienten
10.16 Analyse der 2009 letztmalig dokumentierten
Patienten
10.17 Vergleich mit Studien
147
164
164
165
165
165
166
166
168
168
171
172
172
173
174
174
176
178
180
180
181
183
11 Abkürzungsverzeichnis
185
12 Abbildungsverzeichnis
186
13 Tabellenverzeichnis
188
142
142
147
1_2_Editorial
15.02.2012
13:37 Uhr
Seite 1
Editorial
Liebe Leserin, lieber Leser,
hiermit legen Ihnen die Herausgeber den siebten Qualitätssicherungsbericht zu den Disease-ManagementProgrammen (DMP) in Nordrhein vor.
Der Bericht soll der interessierten Fachöffentlichkeit einen
aktuellen, umfassenden Einblick in die Umsetzung der
strukturierten Versorgungskonzepte zu Diabetes mellitus,
der koronaren Herzkrankheit, dem Asthma bronchiale, der
COPD und dem Brustkrebs gewähren. Insgesamt wurden
mehr als 743.000 Patienten innerhalb dieser Programme
in der Region Nordrhein betreut. Die Grundpfeiler dieser
Programme stützen sich auf
■ die Stärkung der Selbstkompetenz der chronisch erkrankten Patienten hinsichtlich ihres Umgangs mit der
Erkrankung durch das Angebot von krankheitsspezifischen Patientenschulungen,
■ die regelmäßige Einbestellung der Patienten bei dem
betreuenden Hausarzt zur Prüfung der aktuellen Befundsituation,
■ die frühzeitige Einbindung von fachärztlichen Spezialisten zur Frühdiagnostik möglicherweise auftretender Begleit- und Folgeerkrankungen, bei dynamischem Krankheitsverlauf oder zur Prüfung des Bedarfs für eine
Intensivierung der Medikation im Einzelfall,
■ die kontinuierliche Dokumentation der medizinischen
Befunde und die regelmäßige Berichterstattung über
diese Daten im Rahmen von praxisspezifischen Berichten an die beteiligten Ärzte und zur Unterstützung ihrer
Qualitätszirkelarbeit.
Die KV Nordrhein, die nordrheinischen Krankenkassen
sowie die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen
haben das DMP Projektbüro des Zentralinstitutes für die
kassenärztliche Versorgung (ZI) beauftragt, wichtige Erkenntnisse aus den genannten Programmen zusammenzufassen und die Ergebnisse in diesem Qualitätsbericht
einem breiten Leserkreis vorzustellen.
Die Herausgeber des Qualitätsberichtes kommen mit dieser
Veröffentlichung nicht zuletzt auch der gesetzlichen Anforderung nach, über die Qualität von Versorgungsstrukturen, Behandlungsprozessen und -ergebnissen innerhalb
von strukturierten Versorgungsprogrammen umfassend zu
informieren und damit zur Sicherung und Fortentwicklung
anerkannter Versorgungsstandards beizutragen.
Die Analysen belegen, dass die nordrheinischen strukturierten Behandlungsprogramme die Versorgung der Patienten
mit chronischen Erkrankungen entscheidend verbessern.
Zum ersten Mal wurden im Rahmen eines solchen Berichts
zusätzliche regionale Analysen zur Umsetzung der DMP
vorgestellt. Dies wurde vor dem Hintergrund des Umstands
vorgenommen, dass das südliche Nordrhein-Westfalen
eine nach sozialen und ökonomischen Kriterien sehr unterschiedliche Region darstellt. So liegt das mittlere Haushaltseinkommen der Einwohner der Kreisregion Düsseldorf
im Jahr 2007 bei ca. 1.840 “, während das der Einwohner
Duisburgs nur bei 1.312 “ lag. Auch die Versorgung mit
ambulanten und stationären Einrichtungen ist recht verschieden. Über die Grenzen Nordrhein-Westfalens hinaus
ist das hohe Versorgungsniveau mit Universitätskliniken in
den großstädtischen Regionen Nordrheins bekannt. Diese
Kliniken stellen wichtige Taktgeber in der Durchsetzung
des medizinischen Fortschritts dar und entlassen ihre Patienten in die ambulante Versorgung mit oft anspruchsvollen Vorgaben an die klinische Weiterbeobachtung des
Heilungs- bzw. des Krankheitsverlaufs und an die medikamentösen Verordnungen. Wirkt sich dies tatsächlich derart
aus, dass an diesen Standorten die Qualität der medizinischen Versorgung insbesondere von chronischen Kranken
deutlich besser ist als in anderen Regionen?
Die überwiegend mit Mitteln der gesetzlichen Krankenkassen finanzierten evaluativen Maßnahmen zu den strukturierten Behandlungsprogrammen durch angesehene
Institute (Prognos, WIAD und MNC) bedürfen zukünftig
weiterer wissenschaftlich-konzeptioneller Beratung und
wissenschaftlich-praktischer Unterstützung. In welchem
Umfang die Programme gemessen an den gesundheitlichen Ergebnissen der Patienten tatsächlich Erfolg haben,
und zu einer Verbesserung der gesundheitlichen Chancen
von Patienten gegenüber den nicht hieran beteiligten
führt, wird zumindest in der Landschaft der GKV noch unterschiedlich bewertet. Bei genauerer Betrachtung der
hierzu vorgenommenen Analysen fällt auf, dass dieser Dissens sich meist auf das Programm zum Diabetes mellitus
Typ 2 bzw. zum Asthma bronchiale beschränkt. Aus methodischer Sicht ist zudem festzustellen, dass die Sorge um
den mutmaßlichen geringen Wirksamkeitsvorteil der DMP
aus Analysen rein administrativer Datenquellen folgen und
auf keineswegs über alle Zweifel erhabenen retrospektiven
Kontrollgruppen beruht.
Hier bleibt zu hoffen, dass die neuen Vorgaben des § 137 f
zur Ausgestaltung der externen Evaluation der DMP, welche jüngst im Rahmen des Versorgungsstrukturgesetzes
(VStG) beschlossen wurden, die Entwicklung innovativer
1
1_2_Editorial
15.02.2012
13:37 Uhr
Seite 2
Ansätze der begleitenden Forschung dieser Programme
fördert.
Als viel entscheidender für die künftige Ausgestaltung der
strukturierten Behandlungsprogramme dürfte aber der mit
dem VStG vorgesehene Wechsel der Verantwortlichkeit für
die inhaltlichen und formalen Rahmenvorgaben der einzelnen Programme sein, der vom Gesundheitsministerium
bzw. dem Bundesversicherungsamt auf den Gemeinsamen
Bundesausschuss (G-BA) übergeht. Der G-BA soll diese
Programme künftig über seine Richtlinienkompetenz inhaltlich ausrichten.
Damit besteht die Chance, diese Programme stärker der
notwendigen Konsensbildung zwischen Kostenträgern und
Ärzteschaft auszusetzen und rascher als bisher den neuen
wissenschaftlichen Erkenntnissen anzupassen oder gar
neue strukturierte Programme zu anderen Indikationen zu
Bernhard Brautmeier
Vorsitzender der Gemeinsamen Einrichtung
entwickeln. In der Vergangenheit haben beispielsweise die
im Auftrag des G-BA erstellten umfassenden LeitlinienRecherchen des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) zum möglichen
Überarbeitungsbedarf der strukturierten Behandlungsprogramme, aufgrund der Vielzahl der beteiligten Akteure
und Institutionen erst mit erheblicher Verzögerung zu
sinnvollen Anpassungen der Programme geführt. Eine Beschleunigung der als evidenzbasiert ausgewiesenen und
gesellschaftlich konsentierten Innovationen dürfte sich
nicht zuletzt im Sinne eines Zugewinns der Akzeptanz der
DMP bei den an diesen Programen beteiligten Ärzten und
Patienten auswirken.
Die Herausgeber dieses Qualitätsberichts hoffen, dass auch
die vorliegende Darlegung zur schrittweisen Weiterentwicklung der strukturierten Behandlungsprogramme
beitragen wird.
Wilfried Jacobs
Vorstand AOK Rheinland / Hamburg
3_12_Kapitel 1-3
1
31.01.2012
8:05 Uhr
Seite 3
Der Qualitätsbericht als Instrument der Qualitätssicherung:
Zielsetzung und Adressaten
Mit diesem siebten Qualitätsbericht fasst die Gemeinsame
Einrichtung (GE) die Maßnahmen zur Qualitätssicherung
in den Disease-Management-Programmen (DMP) im Jahr
2010 zusammen und bietet eine differenzierte Analyse der
im Rahmen der DMP Nordrhein für verschiedene Indikationen erstellten Dokumentationen.
Qualitätsberichte im Gesundheitssystem stellen Instrumente zur Beobachtung und Darlegung der Qualität von
Versorgungsstrukturen, Behandlungsprozessen und -ergebnissen in schriftlicher, allgemein verständlicher Form
dar. Indirekt sollen sie zu einer Aufrechterhaltung von erreichten Standards beitragen und einen Anreiz für weitere
Verbesserungen in der Versorgungsqualität bieten.
Die jeweiligen Qualitätsbemühungen des DMP sind in den
spezifischen medizinisch-normativen Rahmen der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung eingebettet. Auf Basis der
Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA) werden darin die seitens des Bundesministeriums
für Gesundheit gestellten strukturellen und prozessualen
Anforderungen der Behandlungsprogramme formuliert.
In Abstimmung mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss
erarbeiten der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung die anzustrebenden Qualitätsziele. Der G-BA bedient sich in der
Entwicklung und Aktualisierung von Vorschlägen zu den
DMP-Regularien namhafter medizinischer Experten aus
dem Krankenhausbereich und der vertragsärztlichen Versorgung, der gesetzlichen Krankenkassen, der Patientenvertreter sowie der ärztlichen Selbstverwaltung, die in verschiedenen Arbeitsgruppen Beschlussempfehlungen des
G-BA vorbereiten. Auch das Kölner Institut für Qualität
und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ist in die Beratungen dieser Gremien einbezogen.
Die entsprechenden Verträge, die in den Versorgungsregionen mit unterschiedlichen Partnern geschlossen werden
müssen, tragen diesen umfassenden Vorgaben Rechnung
und unterliegen der Prüfaufsicht des Bundesversicherungsamtes (BVA). Bundesweit hat das BVA aktuell (Stand
September 2011) 10.340 Programme zugelassen, in die
knapp 6 Millionen Versicherte eingeschrieben sind.
Der vorliegende Bericht beschränkt sich auf die Darstellung der DMP-Umsetzung in der Region Nordrhein, die sich
besonders früh mit der DMP-Konzeption befasst und nach
Möglichkeiten einer praxisorientierten Umsetzung der
DMP-Vorgaben gesucht hat. Wie in wohl keinem anderen
Vertragsgebiet wurden die begleitenden Qualitätssicherungsbemühungen mit soviel zusätzlichem wissenschaftlichen Aufwand und der systematischen Berücksichtigung
praktischer Erfahrungen der an den DMP beteiligten Ärzte
betrieben. Insofern kann Nordrhein als Beispielregion für
den Versuch einer optimalen Ausgestaltung von DiseaseManagement-Initiativen aufgefasst werden.
Der Qualitätsbericht 2010 richtet sich an die an den DMP
teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte, die Patientinnen und
Patienten, die interessierte Fachöffentlichkeit, die Entscheidungsträger in der Gesundheitspolitik und insbesondere auch an die Kritiker der Programme. Es ist ein erklärtes Ziel der DMP-Vertragspartner, diesen Adressaten mit
den vorliegenden Analysen ein umfassendes Bild zur Umsetzung der strukturierten Behandlungsprogramme im Vertragsgebiet Nordrhein zu liefern.
3
3_12_Kapitel 1-3
2
31.01.2012
10:45 Uhr
Seite 4
Zusammenfassung
Der vorliegende Bericht stellt Ergebnisse strukturierter Versorgungsprogramme für chronisch Kranke aus der Region
Nordrhein vor, die mit über 8 Mio. gesetzlich Krankenversicherten zu den größten medizinischen Versorgungsgebieten Deutschlands zählt. Es handelt sich um eine Region, die
sich schon vor der Einführung der Disease-ManagementProgramme mit der strukturierten Versorgung chronisch
erkrankter Patienten befasst und nach Möglichkeiten einer
praxisorientierten Gestaltung gesucht hat.
■
Allein in dieser Region sind im Jahr 2010 fast 450.000 Typ
2-Diabetiker und über 215.000 Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit in entsprechenden Programmen betreut
worden. Zusammen sind 2010 in den sechs DMP in Nordrhein 743.378 Patienten und Patientinnen dokumentiert.
Beteiligt an den DMP waren 5.432 der 6.858 Hausärzte,
eine große Zahl an Fachärzten, u. a. Diabetologen, Gynäkologen, Pädiater, Pneumologen und Kardiologen, sowie
Ärzte in 109 Krankenhäusern. Die von ihnen erhobenen
Befunde und dokumentierten Maßnahmen werden im Folgenden differenziert analysiert, um ein möglichst umfassendes Bild zum Umsetzungsstand dieser Programme zu
geben.
■
■
Als wichtigste indikationsbezogene Ergebnisse sind festzuhalten:
DMP Brustkrebs
■
■
■
Wenn man davon ausgeht, dass 2010 etwa 33.600 Versicherte in Nordrhein an Brustkrebs erkrankt sind, so repräsentieren die in diesem Jahr in das DMP Brustkrebs
eingeschlossenen 15.784 Patientinnen fast die Hälfte
aller Betroffenen.
51,6 % der Frauen wurden in einem frühen Erkrankungsstadium (pT1) behandelt und haben somit eine
gute Prognose im Hinblick auf ihr weiteres Überleben.
Etwa 82 % der Frauen mit einem pT1-Befund konnten
brusterhaltend therapiert werden. Bei deutlich mehr Patientinnen als in den von den DMP-Vertragspartnern
festgelegten Qualitätszielvorgaben wurde jeweils bei
entsprechender Indikation eine Strahlentherapie abgeschlossen (95,3 %) oder eine adjuvante endokrine
Therapie durchgeführt (93,5%).
DMP Diabetes mellitus Typ 2
■
4
Auf der Grundlage neuerer Umfragedaten zur Diabetesprävalenz ist davon auszugehen, dass derzeit etwa 75%
der an einem Diabetes mellitus Typ 2 erkrankten gesetzlich Versicherten an dem entsprechenden DMP in
■
Nordrhein teilnehmen. Die 449.444 Typ 2-Diabetiker
sind im Mittel 67,6 Jahre alt. Die Mehrzahl dieser Diabetiker weist weiterhin eine gute Blutzuckereinstellung
auf. Die mit zunehmendem Alter und parallel dazu längerer Krankheitsdauer zu erwartenden Verschlechterungen der HbA1c-Werte lässt sich bei vielen Patienten
deutlich verlangsamen.
Verbesserungen im Langzeitverlauf zeigen sich vor
allem auch bei dem systolischen Blutdruck. Insbesondere
bei hohen Ausgangswerten des systolischen Blutdrucks
sind unter den über den Gesamtzeitraum kontinuierlich
am DMP teilnehmenden Patienten starke Verbesserungen zu erkennen. Gemäß Langzeitstudien erzielt eine
konsequente Blutdruckkontrolle bei Diabetikern von
allen pharmakologischen Interventionen die ausgeprägteste und wohl auch nachhaltigste Wirkung im Sinne
der Vermeidung mikro- und makrovaskulärer Komplikationen.
Für Subgruppen von Diabetikern, die unter den Folgen
eines Herzinfarkts oder eines Schlaganfalls leiden, ist
eine im Zeitverlauf weiterhin zunehmende Intensität
der medikamentösen Therapie nachweisbar.
Sechs der zehn von den DMP-Vertragspartnern festgelegten Qualitätsziele werden erreicht. Nicht erreicht
werden die gewünschten Quoten in Bezug auf den Anteil von Patienten mit einem HbA1c unter 8,5 %, die
Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern
bei spezifischen Indikationen, die jährliche opthalmologische Netzhautuntersuchung und die Überweisung von
Patienten mit einer schweren Fußläsion. Gegenüber
2009 haben sich 2010 die Quoten kaum verändert.
Erstmals erfolgte an dieser Stelle eine Analyse regionaler Unterschiede. Sie zeigt unter anderem, dass in Regionen mit allgemein hohen Quoten bei der Qualitätszielerreichung unabhängig vom Alter, dem Geschlecht,
der Betreuungsdauer und der Morbidität der Patienten
ebenfalls eine höhere Chance besteht, dass die Patienten eine empfohlene Schulung wahrnehmen oder an
eine diabetologische Schwerpunkteinrichtung überwiesen werden.
■
Insgesamt werden 19.377 Patienten, die an Diabetes
mellitus Typ 1 erkrankt sind, im DMP betreut und damit
mutmaßlich 63 % der erwarteten Patientenpopulation
erreicht. 1.055 (5,4%) der Patienten sind unter 18 Jahre
alt. Vier von fünf der eingeschriebenen Patienten
werden in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis
betreut. Über eine mittlere Beobachtungsdauer von 39
3_12_Kapitel 1-3
■
■
■
31.01.2012
8:05 Uhr
Seite 5
Monaten steigt bei den meisten Patienten der HbA1cWert geringfügig an. Der aktuelle HbA1c-Wert weist eine
ausgeprägte Altersabhängigkeit auf. So findet sich ein
HbA1c-Wert über 10 % unter den Kindern und Jugendlichen ungefähr dreieinhalbmal so häufig wie unter den
51-Jährigen und älteren.
Schwere Hypoglykämien ereigneten sich 2010 bei 943
(5,2 %) Patienten mit einer aktuellen Folgedokumentation.
Die Schulung der Typ 1-Diabetiker stellt eine zentrale
Maßnahme zur Verbesserung der Selbstkompetenz dar.
Etwa 87 % dieser Patientengruppe hat bereits an einer
Diabetikerschulung teilgenommen, 35 % der Patienten
wurde diese im Laufe des DMP empfohlen.
Von den 13 quantitativ definierten Qualitätszielen werden 2010 acht erreicht und fünf unterschritten. Letzteres betrifft die geforderten Quoten in Bezug auf einen
HbA1c unter 8,5 % sowie bei der Verordnung von
Thrombozyten-Aggregationshemmern, den nach einer
Empfehlung wahrgenommenen Schulungen und bei den
Überweisungen infolge einer schweren Fußläsion. Im
Vergleich zu den Patienten des Jahres 2006 wurden
2010 erneut vermehrt jüngere Patienten mit schlechteren HbA1c-Werten und einer geringeren Belastung durch
diabetische Folgeerkrankungen eingeschrieben.
■
■
DMP Asthma bronchiale
■
DMP Koronare Herzkrankheit
■
■
■
Mit insgesamt 215.747 eingeschriebenen Patienten erreicht das DMP koronare Herzkrankheit (KHK) 2010 vermutlich etwa 42% der von dieser Erkrankung betroffenen Patienten in der Region. Das mittlere Alter der
eingeschriebenen Patienten liegt bei 71 Jahren. 31% der
Männer und 45% der Frauen in diesem DMP sind älter
als 75 Jahre. Mit einem Frauenanteil von 37 % werden
in dem DMP KHK im Vergleich zu Studienkollektiven
von KHK-Patienten nach wie vor überproportional viele
Frauen betreut.
Über eine mittlere Betreuungszeit von 41 Monaten ist
bei den Patienten eine ausgeprägte Verbesserung der
systolischen Blutdruckwerte zu erkennen. So ließ sich
der Anteil von KHK-Patienten mit arterieller Hypertonie,
die in diesem Zeitraum normotensive Blutdruckwerte
erreichen, um 6,9% steigern.
Die meisten Qualitätsziele im DMP KHK beziehen sich
auf die konsequente medikamentöse Versorgung. Unter
Einschluss der Qualitätsziele für KHK-Patienten, die zusätzlich an dem Modul chronische Herzinsuffizienz teilnehmen, werden vier der sieben quantitativ definierten
Qualitätsziele erreicht. Nicht erreicht werden die drei
Ziele zur Verordnung von Beta-Blockern in der Gesamtgruppe aller KHK-Patienten sowie zur Verordnung von
ACE-Hemmern in der Gesamtgruppe und in der Gruppe
der Modul-Patienten. Gegenüber 2009 zeigen mit Ausnahme der sich leicht verschlechternden NichtraucherQuote bei allen Zielen Verbesserungen. Die aktuellen Er-
gebnisse bestätigen auch wieder, dass KHK-Patienten
nach einem Herzinfarkt oder bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz häufig eine kombinierte Verordnung antihypertensiver Medikamente erhalten. Gleichwohl
werden weiterhin innerhalb des Gesamtkollektivs der
DMP-Patienten einzelne Teilgruppen (männliche Patienten, jüngere Patienten) umfassender versorgt als Frauen
bzw. ältere Patienten.
Die Rate der zu einem Facharzt überwiesenen Patienten
mit einer neu aufgetretenen Angina-pectoris-Symptomatik oder Herzinsuffizienz liegt kumulativ mittlerweile
bei 53,3% und damit auf einem sehr hohen Niveau.
Auch hier lässt sich in regionalspezifischen Analysen
nachweisen, dass KHK-Patienten mit Diabetes mellitus
desto eher eine Diabetes-Schulung empfohlen wird bzw.
KHK-Patienten desto eher überwiesen werden, je besser
in der jeweiligen Region die allgemeine Qualitätszielerreichung gelingt. Auch dieser Regionaleffekt ist unter
Kontrolle des Alters, des Geschlechts, der Teilnahmedauer und der Morbidität der Patienten statistisch bedeutsam.
■
■
■
■
Im DMP Asthma bronchiale werden in der Region
Nordrhein mit 85.685 eingeschriebenen Patienten etwa
21 % der GKV-Versicherten betreut, die an dieser Erkrankung leiden. 15.449 (18%) der Patienten sind unter
18 Jahre alt. Die erreichte Teilnehmerzahl erlaubt valide
subgruppenbezogene Analysen der Asthmaversorgung
in der Region.
Etwa 42 % der Erwachsenen und 45 % der in das DMP
eingeschriebenen Kinder und Jugendlichen erzielen im
Verlauf des DMP eine Verbesserung hinsichtlich der
Häufigkeit der Symptomatik in Relation zu der Situation
bei DMP-Einschreibung (durchschnittliche Betreuungszeit: 26 Monate).
In den vergangenen sechs Monaten war bei lediglich
einem von hundert Patienten eine stationäre Notfallbehandlung erforderlich.
Etwa jeder zweite Patient im DMP Asthma bronchiale
hat nach einer entsprechenden Empfehlung an einer
Schulung teilgenommen. Weitere Bestrebungen zur
Ausweitung dieser Interventionsmaßnahme erscheinen
deshalb nach wie vor angemessen zu sein. Die Schulungsteilnahme scheint einen positiven Einfluss auf die
Häufigkeit der Asthma-symptome zu haben.
Von den vier ausgewerteten Qualitätszielen wird lediglich dasjenige hinsichtlich des Vermeidens stationärer
Notfallbehandlungen erreicht. Es bestehen jedoch große
Unterschiede der Qualitätszielerreichung zwischen einzelnen Patientengruppen. So wird die Quote in Bezug
auf die Verordnung inhalativer Steroide als Dauermedikation in der Gruppe der Kinder und Jugendlichen erreicht. Asthma-Patienten in dieser Altersgruppe unterschreiten auch nur geringfügig die geforderte Quote
5
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beim Einsetzen eines schriftlichen Selbstmanagementplans. Die behandelnde Facharztgruppe beeinflusst die
Qualitätszielerreichung ebenfalls; so werden unter der
Betreuung eines pneumologisch qualifizierten Facharztes nahezu alle vereinbarten Qualitätsziele erfüllt
(Ausnahme: Überprüfung der Inhalationstechnik).
DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung
(COPD)
■
■
■
■
6
Im Jahr 2010 werden im DMP Chronisch obstruktive
Atemwegserkrankung (COPD) 92.448 Patienten mit
einer solchen Diagnose betreut. Gemessen an der geschätzten Zahl der im ambulanten Bereich erwarteten
Patienten werden bis jetzt etwa 32 % von diesem DMP
erreicht.
Im Mittel sind diese Patienten 66 Jahre alt und werden
27 Monate im DMP betreut. Lediglich 3,1% der Patienten mussten sich 2010 einer stationären Notfallbehandlung unterziehen. Exazerbationen wurden in diesem
Zeitraum bei insgesamt 14,7% der Patienten dokumentiert.
Etwas über vier von zehn COPD-Patienten nehmen nach
einer Empfehlung an einer Schulung teil. Von den
Patienten, die vor dem zweiten Halbjahr 2008 eingeschrieben worden sind, ist bislang etwa ein Drittel geschult.
Zwei der drei ausgewerteten, quantitativ definierten
Qualitätsziele werden erreicht, lediglich beim Überprüfen der Inhalationstechnik wird die geforderte Quote
unterschritten. Es bestehen jedoch deutliche Unter-
schiede in der Qualitätszielerreichung zwischen einzelnen Patientengruppen. So hat besonders der Grad der
Obstruktion Einfluss auf die Zielerreichung. Unter den
Patienten mit dem geringsten gegenüber denen mit
dem höchsten Grad der Obstruktion wird häufiger die
Inhalationstechnik überprüft, gleichzeitig werden in
dieser Gruppe die Ziele zu den Exazerbationen und zu
den stationären Notfallereignissen seltener erreicht.
Insgesamt erhoffen sich Autoren und Herausgeber dieses
Qualitätsberichts von der Publikation des Berichts eine
Versachlichung der Debatte um die Frage nach den Erfolgen und Verbesserungsmöglichkeiten dieser mehrere
Millionen chronisch Erkrankter erfassenden Programme.
Unter Würdigung der Ergebnisse aus den DMP Nordrhein
besteht weiterhin die begründete Hoffnung, dass mit diesen Programmen:
■
■
die Qualität der ärztlichen Betreuung chronisch Kranker
optimiert und
mit der engen Einbindung von chronisch kranken Patienten mit hohem Risikopotenzial in strukturierte Versorgungsprogramme das Auftreten schwerwiegender
Folgekomplikationen vermieden werden kann.
In welchem Ausmaß die hierzulande etablierten Programme für die sechs DMP-Indikationen im Vergleich mit der
Routineversorgung an harten Endpunkten gemessene Verbesserungen der Gesundheit der Betroffenen beitragen, ist
jedoch nur mit einer methodisch geeigneten Evaluationsstrategie für jede der betreffenden DMP-Indikationen
zweifelsfrei zu beantworten.
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3
Disease-Management-Programme
3.1
Historie, Entwicklung und
gesetzliche Vorgaben (RSAV)
Disease-Management-Programme stellen organisatorische
Maßnahmen dar, um die Behandlung und Betreuung chronisch kranker Menschen über verschiedene Behandlungspfade und Leistungssektoren der ambulanten und stationären Versorgung auf Basis aktueller wissenschaftlicher
Erkenntnisse zu optimieren. In den USA haben vor allem
private und halböffentliche Krankenversicherungsorganisationen in den 1990er Jahren die Instrumente für solche
Programme speziell im Interesse der Effizienzsteigerung
entwickelt (Greiner, 2005).
In Deutschland wurden 2002 die Grundelemente dieser
Programme von Gesundheitsökonomen empfohlen und
in gesetzliche Rahmenprogramme und ministerielle Erlassregelungen eingebunden. Sie wurden um verwaltungstechnische Regelungen mit dem Ziel ergänzt, eine weitgehend
einheitliche Durchführung der Programme sicherzustellen.
Diese Vorgaben werden allerdings ärztlicherseits oft als
bürokratisch erlebt (Dunkelberg et al., 2006).
Mit Inkrafttreten der Vierten Verordnung zur Änderung der
Risikostruktur-Ausgleichsverordnung zum 1. Juli 2002
wurden erstmals gesetzliche Anforderungen an die DMP in
Deutschland konkretisiert.
Abgesehen vom DMP Brustkrebs fokussieren die Programme auf die hausärztliche Betreuung, die ärztliche Kooperation bei besonderer Gefährdung der Patienten und die
Stärkung der Selbstkompetenz der Patienten durch Förderung der Patienten-Schulungsprogramme. Im Unterschied
zu den US-amerikanischen Programmen stellen die hierzu-
lande etablierten DMP Verbesserungen der Versorgungsqualität in den Vordergrund.
DMP werden regional zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen, gesetzlichen Krankenkassen und Krankenhausbetreibern vertraglich vereinbart. Das BVA lässt die entsprechenden Programme auf Antrag zeitlich begrenzt
zu und ist auch für die Verlängerung der Programme zuständig.
Derzeit (Stand September 2011) geht das BVA von 10.340
Programmen aus, in die 5.966.889 Patienten eingeschrieben sind. Diese Zahl berücksichtigt dabei auch jene
Versicherten, die an mehreren DMP teilnehmen. Für
folgende Indikationen wurden Programme etabliert (s. Tabelle 3-1).
Sechs von zehn (59,5 %) aller eingeschriebenen Patienten
werden allein im DMP Diabetes mellitus Typ 2 betreut.
Die Implementierung und Durchführung strukturierter
Behandlungsprogramme für chronisch Kranke ist aufwändig und mit hohen Kosten verbunden. Daher erhielten bis
Ende 2008 diejenigen Krankenkassen, die solche Programme für ihre chronisch kranken Versicherten anboten, einen
Ausgleich für ihre damit verbundenen Aufwendungen.
Somit wurden auch erstmals Teile des Finanzausgleichs
zwischen den Kassen an die Morbidität der Versicherten
gekoppelt. Hintergrundinformationen zum Finanzausgleich
der Krankenkassen untereinander wurden vom Bundesversicherungsamt auch im Internet veröffentlicht, z. B
’in einer Pressemitteilung zum Jahresausgleich 2007
(http://www.bundesversicherungsamt.de). Seit dem 1. Januar 2009 haben sich diese Rahmenbedingungen mit der
Einführung eines Gesundheitsfonds verändert.
Tabelle 3-1: Laufende DMP-Programme und Teilnehmerzahlen bundesweit
Indikation
laufende Programme
Teilnehmer
Beginn
Asthma bronchiale
1.873
752.131
Januar 2005
Brustkrebs
Chronisch obstruktive
Lungenerkrankung COPD
1.762
1.803
128.541
593.661
Juli 2002
Januar 2005
Diabetes mellitus Typ 1
1.406
144.191
März 2004
1.654
3.551.231
Juli 2002
Koronare Herzkrankheit
1.842
1.656.963
März 2003
10.340
6.826.718
insgesamt
insgesamt für Teilnahme
am DMP ohne Berücksichtung mehrfach eingeschriebener Patienten
(BVA, Sept. 2011)
7
3_12_Kapitel 1-3
3.2
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Externe Evaluation
Ob die DMP ihre erwartete Wirkung entfalten, soll durch
eine nach einheitlichen Vorgaben des BVA gesteuerte
externe Evaluation beantwortet werden. Hierzu haben die
gesetzlichen Krankenkassen renommierte Institute beauftragt, die unterdessen erste Abschlussberichte zum DMP
Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs und KHK aus allen Vertragsregionen Deutschlands vorgelegt haben.
Für die AOK führt das Institut für angewandte Sozialwissenschaft in Zusammenarbeit mit der Prognos AG und
dem Wissenschaftlichen Institut der Ärzte Deutschlands
die Evaluation der DMP durch. Für die Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie für die Ersatzkassen erfolgt
diese durch die Medical Netcare GmbH, Münster.
Eine wesentliche Grundlage der Evaluation bilden die für
den Evaluationszeitraum relevanten versichertenbezogenen DMP-Dokumentationen. Das Zentralinstitut für die
kassenärztliche Versorgung hat im Auftrag der Gemeinsamen Einrichtung Nordrhein den mit der Evaluation beauftragten Instituten nach entsprechender Pseudonymisierung Datensätze für alle Indikationen zur Verfügung
gestellt. Neben den Dokumentationsdaten gehen den Evaluatoren kassenseitig wirtschaftliche und verordnungsbezogene Daten sowie zusätzlich auf Stichprobenebene
vorgenommene Erhebungen zur Lebensqualität der Patienten zu.
Auf Basis der Ergebnisse dieser Analysen hat das Bundesversicherungsamt im März 2009 den Bericht zur vergleichenden Evaluation strukturierter Behandlungsprogramme
bei Diabetes mellitus Typ 2 vorgelegt.
Die Ergebnisse der externen Evaluation der DMP bestätigen
die zentralen Erkenntnisse aus Nordrhein, wonach es bei
kontinuierlich betreuten Diabetikern zu einer weitgehenden Stabilisierung der Blutzuckereinstellung und zu einer
Verbesserung der Blutdruckwerte und damit der kardiovaskulären Risikosituation kommt. Bemerkenswert sind
auch die Teilergebnisse der abschließenden ökonomischen
Evaluation (BVA, 2009). Hiernach ist auf Basis von 10 %Stichproben aus allen bundesweit dokumentierten DMPFällen zu entnehmen, dass die GKV für Patienten mit einem
Diabetes mellitus Typ 2 durchschnittlich 1.900 “ pro
Halbjahr aufzubringen scheint. 37,2% des Betrags entfallen auf den Anteil der stationär behandelten Patienten.
Auch für medikamentöse Verordnungen wird demnach ein
erheblicher Anteil von 30,9 % der durchschnittlichen Kosten aufgebracht, während die (überwiegend) vertragsärztlich erbrachten ambulanten Leistungen mit 313 “ (16,5%)
von den 1.900 “ pro Halbjahr zu Buche schlagen. Somit
werden pro Jahr für den durchschnittlichen Typ 2-Diabetiker, der im DMP betreut wird, rund 3.800 “ aufgebracht,
von denen ca. 1.416 “ auf die stationäre Behandlung entfallen.
8
3.3
Sonstige ergänzende Studien
zum DMP
Fragt man nach den bisherigen Erfahrungen hinsichtlich
der Wirksamkeit der DMP im Sinne der Verbesserung der
Gesundheit, der Lebenserwartung oder der Lebensqualität
der eingeschriebenen Patienten, drängt sich der Eindruck
auf, dass die Versorgungsforschung auch international weder ausreichende Standards noch geeignete Vorbilder zur
abschließenden oder zur begleitenden Evaluation dieser
komplexen Interventionen entwickelt hat. Entsprechend
erweisen sich die hierzu vorgenommenen Studien als
außerordentlich heterogen hinsichtlich der Fragestellungen, ihres jeweiligen methodischen Zugangs und nicht
zuletzt hinsichtlich der jeweiligen Datenbasis. Letzteres
betrifft sowohl die Anzahl eingeschlossener Patienten als
auch deren regionale oder kassenartbezogene Herkunft.
Die in der folgenden Tabelle erstellte Übersicht, die nur die
Arbeiten aus den Jahren 2010 und 2011 berücksichtigt,
mag hiervon einen Eindruck liefern (Tabelle 3-2).
Insofern in dieser Übersicht auch internationale Publikationen aufgegriffen werden, ist zusätzlich zu berücksichtigen, dass das Konzept der Disease-Management-Programme im internationalen Vergleich sehr unterschiedlich
implementiert worden ist.
In den meisten dieser Arbeiten wurde versucht, den beiden
zentralen methodischen Schwächen der DMP zu begegnen,
nämlich dem Mangel an einer Kontrollgruppe und der
Selbstselektivität der Teilnehmer bei Eintritt und Verbleib
in dieser Maßnahme bzw. Organisationsform. Das Bilden
einer geeigneten Vergleichsgruppe erscheint für die quantitative Bewertung der Programmeffekte unerlässlich,
ebenso wie Beobachtung einer oder mehrerer Patientenkohorten über einen längeren Zeitraum (Birnbaum &
Braun, 2010, Conklin & Nolte, 2011). Die Verfahren zur
Gewinnung einer Kontrollgruppe, zum Beispiel im Rahmen
einer Cluster-randomisierten Studie oder über die Auswahl
ähnlicher Patienten durch die Bildung von Matched Pairs
bzw. mittels der Anwendung eines Ähnlichkeitsalgorithmus
wie dem vor allem in der Pharmakoepidemiologie gebräuchlichen „Propensity Score Matching“, sind ähnlich
unterschiedlich wie die Länge der Nachbeobachtungszeiträume, die hier zwischen sechs Monaten und mehreren
Jahren Beobachtungsdauer schwanken.
Vom publizierten Ergebnis her werden vielfach Hinweise
auf eine verbesserte Prozessqualität ärztlichen Handelns
gefunden. Aber nicht selten ergeben sich auch Hinweise
auf eine im Zeitverlauf verbesserte Versorgungsqualität im
Sinne intermediärer Parameter auf Patientenebene (Stoffwechseleinstellung, Blutdruck, Cholesterin, Häufigkeit von
Notfällen und Häufigkeit und Dauer stationärer Behandlungen, Qualität medikamentöser Versorgung, Regelmäßigkeit von Arztkontakten und von Untersuchungen der
DM 2
Mortalität
längsschnittlich, Kontrollgruppe
LiteraturReview
(111 Arbeiten)
Miksch, Laux,
Ose u. a., 2010
McCall,
Cromwell,
2011
Linder, Ahrens,
Köppel u. a.,
2011
van Lente,
Willenborg,
2011
LiteraturReview
(5 Studien)
Lemmens Nielängschnittlich,
boer, RuttenKohortenVan Mölken u. a., vergleich
2011
Dall, Askarinam
Wagner, Zhang
u. a., 2010
Conklin, Nolte,
2011
Sekundärdatenanalyse der
Evaluationsberichte
kB
kB
2006 bis 2009
2005/06 und
bis zu max.
18 Monate
2006 bis 2008
2006 bis 2009
2006 bis 2007,
DMP-Dauer
12 Monate
Routinedaten
der TK
ELSID, KORA,
DMP Nordrhein,
AOK-Befragung
Patientenakten
aus 108 holländischen
HA-Praxen
TRICAREProgramme,
US-Streitkräfte
DISMEVALProjekt,
Europäische
Kommission,
RAND Europe
Kostendaten aus
den Berichten
der AOK,
Barmer, BKK
DUTY-/LUTZRegister, MSD
Sharp & Dohme,
Essex Pharma
Datenquelle
keine Unterschiede beim Neuauftreten relevanter
Komorbiditäten, aber weniger Notfälle und stationäre Behandlungen und höhere Verordnungshäufigkeiten, mehr Arztkontakte, höhere Kosten
bei DMP-Pat.
verbesserte Qualität und Effizienz der Versorgung
bei DMP-Pat., stabilisierte oder verbesserte
medizinische Werte, zurückgehende Häufigkeit
von Begleit- und Folgeerkrankungen
verbesserte Versorgungs- und Lebensqualität bei
der Nacherhebung, Ergebnisse aber abhängig von
der Beteiligung der Patienten und organisatorischen Rahmenbedingungen, wenn kongruent,
dann besonders positive Resultate
weniger Notfälle und stationäre Behandlungen
bei DMP-Pat., geringere Behandlungskosten
und meist höhere Raten für Medikation und
Untersuchungen bei DMP-Pat.
hohe Variabilität der unter DMP laufenden
Interventionsarten, nur bei klaren Zielen sinnvolle Referenz- und Vergleichsgruppenbildung
möglich, klassisches Kontrollgruppendesign
wegen komplexer Intervention unmöglich
Evaluationsmethodik weist Schwächen auf,
ohne Kontrollgruppe keine eindeutigen Aussagen
möglich, hohe Drop-out-Raten, Merkmale chronischer Krankheiten ungenügend berücksichtigt
Verordnung von ACE, OAD, Insulin nimmt zu
(häufiger bei DMP-Pat.), Statin-Verordnung
nimmt zu (ohne Unterschied), HbA1c, RR, LDL
verbessern sich (nur für RR besser bei DMP-Pat.)
Kernaussagen
1.927 (DMP
und Kon)
ELSID-Studie
pro
kontra
kontra
bzw.
skeptisch
pro
pro
pro
neutral
kontra
kontra
bzw.
skeptisch
Resümee
DMP
(Fortsetzung auf s. 10)
Vergleich homogener Gruppen von DMP-Pat.
und Nicht-DMP-Pat., nach drei Jahren geringere
Sterblichkeit bei DMP-Pat.
163.107 (DMP) Centers of Medi- keine Unterschiede bei Notfällen und stationären
79.310 (Kon)
care and Medic- Behandlungen, nur bei 14 vom 40 Indikatoren der
aid Services, US Prozessqualität bessere Ergebnisse bei DMP-Pat.,
keine Kostenersparnis
84.410 (DMP)
23.180 (Kon)
kB
370
2003 bis 2008, 57.489 (DMP)
DMP-Dauer
39.217 (Kon)
min. 6 Monate
1990 bis 2009
2003 bis 2006
53.026
und
15.293 (DMP)
9.791 (Kon)
Patientenzahl
DM (2): Diabetes mellitus (Typ 2), Herzinsu: Herzinsuffizienz, kB: kein Bezug auf Patientenzahl, Kon: Vergleichsgruppe, NE: Nacherhebung
DM,
Herzinsu.
Versorgungsqualität,
Kosten
COPD
Versorgungsqualität
DM 2
Asthma,
Herzinsu.,
DM
Kosten
Kosten
–
Programmevaluation
Birnbaum,
Braun, 2010
2002/03
und
2006/07
Zeitraum
8:05 Uhr
DM 2,
COPD
DM 2
Programmevaluation,
Kosten
querschnittlich, Kohortenvergleich
Design
31.01.2012
DM 2
Berthold,
Bestehorn,
Jannowitz u. a.,
2011
Indikation Autoren
Thema
Tabelle 3-2: Aktuelle Veröffentlichungen zu DMP-Programmen aus den Jahren 2010 und 2011
3_12_Kapitel 1-3
Seite 9
9
10
DM
DM 2
DM 2
DM 2
Wang, Siegert,
Maywald u. a.,
2010
Windt, Glaeske,
2010
Verordnungen, DM 2
Kosten
Sekundärdatenanalyse der
AOK-Berichte
kB
2006 bis 2008
2003 bis 2006
2003 bis 2007
ab 2007,
bis NE durch.
13 Monate
2007 bis 2009,
bis NE durch.
36 Monate
Patientenakten
aus 92 Salzburger
HA-Praxen
schriftl.
Befragung
von Pat. in
51 HA-Praxen
zwei Telefoninterviews mit
GEK-Pat.
engl.-sprachige
Publikationen
in MEDLINE
ELSID-Studie
Datenquelle
317 (DMP
und Kon)
kB
Routinedaten der
GEK
Arzneiverordnungsreport
der AOK/WIdO
19.882 (DMP Routinedaten der
und Kon)
Barmer GEK
649 (DMP)
840 (Kon)
586 (DMP)
250 (Kon)
?, bis NE durch. 444 (DMP)
10,4 Monate
494 (Kon)
? bis 2009
865 (DMP)
534 (Kon)
Patientenzahl
kontra
neutral
pro
pro
Resümee
kein Unterschied bei stationären Behandlungen
und OCS-Verordnung, häufiger ICS-Verordnung
und weniger Cromolyn/LABA-Verordnung und
weniger Arztwechsel bei DMP-Pat
im DMP-Zeitraum stärkere Zunahme der Verordnungen als der Kosten, Insulinverordnung stabil,
Metforminverordnung gestiegen, Kosten je antidiabetische DDD gesunken und stabil, Therapie
leitliniengerechter und wirtschaftlicher
geringere Mortalität und Komorbidität (Herzinfarkt, Schlaganfall, Niereninsuffizienz,
Amputation), geringere Kosten und weniger und
kürzere stationäre Behandlungen bei DMP-Pat.
pro
pro
pro
bessere BMI- und Cholesterinwerte bei DMP.-Pat., pro
HbA1c unbeeinflusst, DMP.-Pat häufiger hinsichtlich
Augen, Füßen, Stoffwechseleinstellung untersucht
und häufiger geschult
DMP-Pat. haben geringeres Komplikationsrisiko
(Nicht-Raucher, niedrigerer Blutdruck, höhere
Raten an Blutzuckermessung, Schulung, oralen
Antidiabetika), DMP erreicht Hochrisikopatienten
nicht
DMP-Pat. sind bei Einschreibung häufiger geschult, haben häufiger Arztkontakt, Füße werden
häufiger untersucht, berichten verbesserten
HbA1c und positiven Gesamteffekt
niedrigere HbA1c-Werte bei DMP.-Pat,
insbesondere bei häufigen Arztkontakten und
Interventionsmöglichkeit für einen Disease
Manager mit oder ohne Arzt-Rücksprache
DMP-Pat. bewerten nach durchschnittlich
27 Monaten Programmteilnahme ihre
Versorgungsqualität subjektiv besser als Patienten
als Patienten in der Kontrollgruppe
Kernaussagen
DM (2): Diabetes mellitus (Typ 2), Herzinsu: Herzinsuffizienz, kB: kein Bezug auf Patientenzahl, Kon: Vergleichsgruppe, NE: Nacherhebung
Asthma
Stock, Drabik,
Büscher u. a.,
2010
DM 2
Sönnichsen,
Winkler,
Flamm u. a.,
2010
Schäfer, Küver,
Gedrose u. a.,
2010b
LiteraturReview
(41 Arbeiten)
?, DMP-Dauer
im Mittel
27 Monate
Zeitraum
8:05 Uhr
Schäfer, Küver,
Gedrose u. a.,
2010a
Pimouguet,
Le Goff,
Thiébaut u. a.,
2011
querschnittlich, Kontrollgruppe
Design
31.01.2012
Kosten
DM 2
subjektive Bewertung der
Patienten
Ose, Freund,
Urban u. a., 2011
Indikation Autoren
Thema
Tabelle 3-2: (Fortsetzung)
3_12_Kapitel 1-3
Seite 10
3_12_Kapitel 1-3
31.01.2012
8:05 Uhr
Seite 11
Augen und Füße beispielsweise bei Diabetikern) (Berthold
et al., 2011, Lemmens et al., 2011, Linder et al., 2011,
Sönnichsen et al., 2010, Wang et al., 2010). Die meisten
Studien, die über ein Kontrollgruppendesign verfügen, können darüber hinaus Vorteile zugunsten der DMP-Patienten
nachweisen, wobei diese auf der Ebene niedrigerer HbA1c-,
Blutdruck- oder Cholesterinwerte (Berthold et al., 2011,
Pimouguet et al., 2011, Sönnichsen et al., 2010), höherer
Verordnungsraten (Berthold et al., 2011, Dall et al., 2010,
Linder et al., 2011, Windt & Glaeske, 2010), geringerer Zahl
von Notfällen und stationärer Behandlungen (Dall et al.,
2010, Linder et al., 2011), regelmäßigerer Untersuchungen
der Augen und Füße (Dall et al., 2010), weniger Folgeerkrankungen (Stock et al., 2010), eine geringere Sterblichkeit (Miksch et al., 2010, Stock et al., 2010) gefunden wurden.
Einige Studien heben auch auf die subjektive Bewertung
der Versorgungsqualität durch die Versicherten ab (Ose
et al., 2011), die aus Patientenfragungen abgeleitet werden. Negative Effekte hinsichtlich der Versorgungsqualität
von DMP-Patienten werden kaum berichtet. Allenfalls wird
festgestellt, dass Verbesserungen im zeitlichen Verlauf von
ausgewählten Indikatoren sowohl bei den DMP-Patienten
als auch bei denen in der Kontrollgruppe (Berthold et al.,
2011, McCall & Cromwell, 2011, Sönnichsen et al., 2010,
Windt & Glaeske, 2010) zu beobachten sind. Oder man
führt an, dass die auf den ersten Blick ermittelten Vorteile
für an einem DMP beteiligte Patienten möglicherweise
aufgrund einer Positivselektion zu Beginn des Einschlusses
der DMP-Patienten maßgeblich begründet sind (Schäfer
et al., 2010a, 2010b). Häufig erweisen sich die DMP im Vergleich zur Routineversorgung als kostengünstiger (Dall
et al., 2010, van Lente & Willenborg, 2011, Stock et al.,
2010, Wang et al., 2010), nur in zwei Arbeiten wird von
höheren Kosten (Linder et al., 2011) bzw. keiner Kostenersparnis berichtet (McCall & Cromwell, 2011).
Vor diesem Hintergrund kommen die meisten der aktuellen
Arbeiten zu einem eher positiven Tenor bzw. unterstützen
die Wirksamkeitsvermutung gegenüber den DMP, wenngleich das Ausmaß des Wirksamkeitsunterschieds gegenüber der Nicht-DMP-Situation selten in methodisch geeigneter Weise belegt werden kann. Die unterschiedlichen
Vorgehensweisen, Schlussfolgerungen und Interpretationen zeigen deutlich, dass es einer erweiterten wissenschaftlichen Debatte um geeignete Standards der Evaluation dieser komplexen Interventionen bedarf. Nur über eine
exakte Beschreibung der Ausgangssituation vor der Implementation eines neuen Programms und nur mittels a priori
gebildeter, hinsichtlich zentraler Merkmale homogener
Gruppen von Patienten, die in das Programm eingeschlossen bzw. parallel dazu außerhalb beobachtet werden, lassen sich belastbare Aussagen über die Wirksamkeit der
komplexen Intervention DMP auf Patientenebene ableiten.
Möglicherweise würden sich dann auch Wege aufzeigen
lassen, wie diese Programme und Interventionen effektiver
und möglicherweise sogar noch effizienter gestaltet werden können, um eine höhere Akzeptanz bei Ärzten und
Versicherten zu gewinnen.
3.4
DMP in Nordrhein
In der Region Nordrhein – diese umfasst die Regierungsbezirke Köln und Düsseldorf – wurden bereits frühzeitig DMP
für die Indikationen Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ 2 sowie Koronare Herzkrankheit eingeführt. Dazu haben die
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein als Vertreter der
niedergelassenen Ärzte und die nordrheinischen Krankenkassenverbände Verträge abgeschlossen zu den folgenden
Programmen:
■ „Strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebspatientinnen“, Start März 2003,
■ „Strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von
Typ 2-Diabetikern“, Start Juli 2003,
Versicherten mit koronarer Herzkrankheit KH“, Start
August 2004,
Typ 1-Diabetikern“, Start Mai 2006,
Versicherten mit Asthma bronchiale/chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung COPD“, Start Juli 2006.
Die Teilnahme von Krankenhäusern an den jeweiligen
DMP-Verträgen erfolgte über Einzelverträge (DMP Brustkrebs) zwischen den Krankenhäusern und den nordrheinischen Krankenkassen bzw. über Beitrittsverträge der
Krankenhäuser zu Rahmenvereinbarungen zwischen den
nordrheinischen Krankenkassen und der Krankenhausgesellschaft NRW.
Alle DMP-Verträge einschließlich der Anlagen sind auf der
Homepage der KV Nordrhein hinterlegt (www.kvno.de).
Die Ziele der nordrheinischen DMP sind vor allem:
■ Sicherung und Verbesserung der Qualität der Langzeitversorgung der eingeschriebenen Versicherten durch
einen strukturierten Behandlungsverlauf,
■ Vermeidung von Symptomen der Erkrankung,
■ Verbesserung der Lebensqualität der eingeschriebenen
Versicherten,
■ eine strukturierte Information der Versicherten über die
Programme,
■ die aktive Teilnahme der Versicherten bei deren Umsetzung.
11
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8:05 Uhr
Seite 12
Durch die Integration und Koordination aller an der Behandlung der Erkrankung Beteiligten und die Berücksichtigung
evidenzbasierten medizinischen Wissens soll eine Verbesserung der Versorgungsqualität unter optimalem Einsatz der
zur Verfügung stehenden Mittel erreicht werden.
Die Aufgaben der ärztlichen Qualitätssicherung in den
DMP werden von der „Nordrheinischen Gemeinsamen Einrichtung Disease-Management-Programme GbR“ gemäß
§ 28f Abs. 2 RSAV wahrgenommen bzw. veranlasst. Gleichberechtigte Gesellschafter der Gemeinsamen Einrichtung
sind die KV Nordrhein, die nordrheinischen Krankenkassen/
Verbände der Krankenkassen und die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen. Aufgabe der Gemeinsamen
Einrichtung ist es, auf Basis der von den teilnehmenden
Ärzten regelmäßig zu erstellenden Behandlungs- und Befunddokumentationen die ärztliche Qualitätssicherung
durchzuführen. Dies umfasst insbesondere die:
■ Unterstützung bei der Erreichung der DMP-Qualitätsziele,
■ Unterstützung im Hinblick auf eine qualitätsgesicherte
und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie,
■ Erstellung von Feedback-Berichten.
Die Gemeinsame Einrichtung fällt einstimmige Beschlüsse.
Mit der Besetzung der Gemeinsamen Einrichtung werden
die Vorgaben des Gesetzgebers umgesetzt, der den Krankenkassen eine zentrale Rolle auch in der ärztlichen Qualitätssicherung zugedacht hat.
Eine weitere wichtige Einrichtung, die für die im DMP notwendigen Datenflüsse in Nordrhein neu gegründet werden
12
musste, ist die „Nordrheinische Arbeitsgemeinschaft Disease-Management-Programme GbR“ gemäß § 219 Abs. 2
SGB V, welche die so genannte Datenstelle (bis zum
30. 9. 2008 T-Systems, Moers, seit dem 1. 10. 2008 Systemform, Bamberg) mit der Annahme und Prüfung der regelmäßig zu erstellenden DMP-Dokumentationen beauftragt
hat. Ihre Aufgabe besteht zusätzlich in der Weiterleitung
bestimmter Datenpakete an die Krankenkassen, an die Gemeinsame Einrichtung und an die KV Nordrhein. Gesellschafter der Arbeitsgemeinschaft sind ebenfalls die nordrheinischen Krankenkassen/ Verbände der Krankenkassen,
die KV Nordrhein und die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen.
Die Gemeinsame Einrichtung hat nach einer europaweiten
Ausschreibung im Jahr 2003 das Zentralinstitut für die
kassenärztliche Versorgung mit begleitenden qualitätssichernden Maßnahmen beauftragt. Das ZI unterhält in
Köln ein DMP-Projektbüro und nimmt Aufgaben in der Verantwortung der Gemeinsamen Einrichtung wahr. Hierzu
zählen u. a.:
■ die Erstellung von Feedback-Berichten nach dem
Benchmarking-Prinzip für die beteiligten Praxen,
■ die Erstellung von Erinnerungsschreiben (Reminder) an
die beteiligten Praxen, die darüber informieren, welche
Patienten im kommenden Quartal erneut in der Praxis
einbestellt werden müssen,
■ Vorträge vor Qualitätszirkeln zur Umsetzung der DMP in
Nordrhein sowie
■ verschiedene weitere begleitende qualitätssichernde
Maßnahmen.
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4
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Qualitätssicherung im DMP
Es ist ein erklärter Anspruch der DMP, die Wirksamkeit der
strukturierten Behandlung chronisch kranker Patienten anhand definierter Qualitätsziele darlegen und überprüfen zu
können. Dazu sind in der Anlage 9 der nordrheinischen
DMP-Verträge allgemeine Qualitätsziele formuliert, die auf
folgende Aspekte abheben:
■ Einhaltung der Anforderungen an die Strukturqualität,
■ Vollständigkeit, Verfügbarkeit und Qualität der Dokumentation,
■ Anforderungen an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien,
■ Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie,
■ Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen,
■ aktive Teilnahme der Versicherten.
4.1
Qualitätssicherungsziele
Zur Bestimmung der Qualitätszielerreichung für alle am
DMP beteiligten Praxen wurden durch den Gemeinsamen
Bundesausschuss Indikatoren entwickelt, Auswertungsalgorithmen für die begleitende Qualitätssicherung vorgegeben sowie Maßnahmen dargelegt, die bei einer unzureichenden Zielerreichung zu ergreifen sind. Das Ausmaß der
individuellen Zielerreichung wird jeder Praxis über den
halbjährlichen Feedback-Bericht des ZentraIinstituts vermittelt.
Operationalisiert werden die Qualitätsziele durch ausgewählte Indikatoren, welche die jeweilige Qualitätsdimension möglichst repräsentativ und umfassend beschreiben
sollen. So wird beispielsweise die Qualitätsdimension
„Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien“ im DMP
KHK in erster Linie an der medikamentösen Strategie festgemacht.
Die Überprüfung der Qualitätszielerreichung erfolgt
weitestgehend durch die Gemeinsame Einrichtung. Aber
auch den beteiligten Krankenkassen kommt für eine Auswahl von Qualitätszielen diese Aufgabe zu. Erreichen an
den DMP beteiligte Praxen die Qualitätsziele nicht, so
werden sie hierüber im Rahmen der Feedback-Berichte informiert.
Aufgrund der Heterogenität der in die Programme eingeschlossenen Patienten können allerdings die DMP-Vorgaben nicht allen Einzelfällen gerecht werden. Dies gilt
insbesondere für die medikamentöse Versorgung, für die
fachmedizinisch häufig viel differenziertere Konzepte ent-
wickelt wurden als sie die Rahmenvorgaben des DMP vorsehen.
Auf die seit Juli 2008 gültigen Veränderungen der Dokumentationen und einzelner Qualitätsziele wurde bereits in
den Vorjahresberichten ausführlich eingegangen. Die Konsequenzen dieser Veränderungen sind für die Auswertungen nach wie vor relevant und werden in den folgenden
Berichtskapiteln an den betreffenden Stellen diskutiert.
4.2
Strukturqualität
In den DMP-Verträgen regeln die Vertragspartner, welche
Anforderungen an Vertragsärzte und stationäre Einrichtungen gestellt werden, um an den DMP teilnehmen zu
können. Diese Kriterien beziehen sich auf die fachlichen
und räumlichen bzw. die personellen Voraussetzungen
einer Praxis bzw. eines Krankenhauses.
Zulassung der Vertragsärzte und der Krankenhäuser
Die Teilnahme an den DMP ist für Ärzte, Krankenhäuser
und selbstverständlich auch für die Patienten freiwillig.
Um die Teilnahmeberechtigung aufrecht zu erhalten, müssen Vertragsärzte sich nachweislich an Qualitätszirkeln
bzw. sonstigen DMP-orientierten Fortbildungsveranstaltungen beteiligen. Darüber hinaus verpflichten sie sich u. a.
dazu, die
■ Koordination der Behandlung zu übernehmen,
■ Information und Beratung der Versicherten sicherzustellen,
■ behandlungsbezogenen Dokumentationen zu übermitteln,
■ Einhaltung der jeweiligen DMP-Qualitätsziele einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie anzustreben,
■ Patienten zu schulen, sofern sie über eine entsprechende Schulungsberechtigung verfügen sowie
■ Versicherten bevorzugt in solche stationären Einrichtungen einzuweisen, die am DMP teilnehmen.
Die Zulassung des einzelnen Arztes zum DMP, ob als koordinierender Hausarzt oder als Facharzt, nimmt die KV
Nordrhein vor. Sie kann auch gegebenenfalls einen Ausschluss von Praxen vornehmen, sofern die Vertragsärzte
gegen Vertragsinhalte verstoßen.
Die DMP-Verträge stellen darüber hinaus auch eine Rahmenvereinbarung für die Teilnahme stationärer Einrichtungen dar. Die Teilnahme von Krankenhäusern an den DMP
13
13_23 Kapitel 4
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Seite 14
erfolgt auf Antrag. Dieser wird zunächst von der Vertragskommission – deren Mitglieder sind die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und die nordrheinischen
Krankenkassen – geprüft. In einem zweiten Schritt berät
die Gemeinsame Einrichtung über deren Beteiligung und
spricht gegenüber den Krankenkassen eine entsprechende
Empfehlung aus. Bei positiver Empfehlung schließen die
Krankenkassen Beitrittsverträge mit den Krankenhäusern
ab.
für die Berichte liegt bei der Gemeinsamen Einrichtung, die
das Zentralinstitut mit der Umsetzung dieser Dienstleistung beauftragt hat. Das Zentralinstitut verfügt über langjährige Erfahrung im Bereich der statistischen Qualitätssicherung und hat bereits für die der DMP-Einführung
vorangegangenen Diabetes-Strukturverträge ein innovatives praxisbezogenes Benchmarking-System entwickelt, das
fortlaufend weiterentwickelt wird.
Die niedergelassenen DMP-Ärzte haben sich mit ihrer Teilnahme am DMP dazu verpflichtet, ihre eingeschriebenen
Versicherten bevorzugt an Krankenhäuser zu überweisen,
die am jeweiligen DMP teilnehmen. Ziel des DMP Brustkrebs ist es beispielsweise, dass nach einem Jahr Programmlaufzeit 70 Prozent der neu erkrankten Patientinnen
in einem am DMP teilnehmenden Brustkrebsschwerpunkt
operiert werden.
Reminder
4.3
Prozessqualität
Ärzte, die am DMP teilnehmen, haben sich – unabhängig
davon, ob sie im vertragsärztlichen oder stationären Bereich
tätig sind – dazu verpflichtet, die in den DMP-Verträgen
empfohlenen medizinischen Inhalte zu berücksichtigen.
Neben Ausführungen zur Diagnostik und zu medikamentösen Maßnahmen wird die Kooperation der Versorgungssektoren näher beschrieben. Im Allgemeinen werden darin
Schnittstellen zur nachfolgenden Versorgungsebene (diabetologische Schwerpunktpraxis, Augenarzt, Krankenhaus)
dargestellt.
Die DMP-Empfehlungen haben nicht den Charakter von
Richt- oder Leitlinien. Auf Grundlage der RSAV formulieren
die DMP-Verträge ausdrücklich: „Die medizinischen Anforderungen […] schränken den […] im Einzelfall erforderlichen Behandlungsspielraum nicht ein“ (§ 9 Abs. 1 der
DMP-Verträge). Gleichwohl sollten die teilnehmenden Ärzte ihr Vorgehen, insbesondere bei einem Abweichen von
den Empfehlungen, begründen können und in geeigneter
Form festhalten. Damit erhalten die DMP-Dokumentationen über die Befundbeschreibung der Patienten hinaus
eine zusätzliche beweissichernde Funktion für die beteiligte Praxis, im jeweiligen Behandlungsfall die erforderlichen
Behandlungsmaßnahmen veranlasst oder auf sie verzichtet
zu haben.
14
Das Zentralinstitut erstellt für die Gemeinsame Einrichtung
neben den halbjährlichen Feedback-Berichten in jedem
Quartal so genannte Reminder für die teilnehmenden
DMP-Ärzte, die systematisch an anstehende Wiedervorstellungstermine der Patienten erinnern. Damit soll die
regelmäßige Teilnahme der Versicherten an den Programmen unterstützt werden. Seit Beginn der DMP hat das ZI
bis zum aktuellen Berichtsjahr annähernd 266.000 Reminder produziert und versandt (Tabelle 4-1).
Die Reminder nehmen jeweils Bezug auf vorhergehende
Dokumentationen, in denen die nächsten Dokumentationsintervalle festgehalten sind. Somit enthalten sie Patienten, deren Besuch in einer Praxis im laufenden Quartal
erwartet wird. Infolge der oft späten Einreichung der DMPDokumentationen durch die Praxen liegen dem ZI erst einige Wochen nach Beginn des Quartals, auf das der Reminder abzielt, ca. 90 % der erwarteten Daten aus dem
Vorquartal vor. Somit verlaufen Produktion und Versand
dieser Unterlagen an die beteiligten Praxen unter hohem
Zeitdruck, da in dem Dokument gerade auf die Patienten
aufmerksam gemacht wird, die innerhalb der wenigen
noch verbleibenden Wochen in der Praxis erscheinen
sollten. Liegt dem ZI eine Dokumentation aus dem betreffenden Quartal bereits vor, so wird dies im Reminder entsprechend gekennzeichnet, um eine unnötige Wiedereinbestellung von Patienten zu vermeiden.
Feedback-Berichte
4.3.1 Reminder und Feedback-Berichte als
Instrumente der Qualitätssicherung
Die am DMP teilnehmenden Ärzte erhalten zweimal jährlich ca. vier bis sechs Wochen nach Quartalsende einen
Feedback-Bericht. Dieser ermöglicht ihnen eine Betrachtung ihrer DMP-Patienten auf der Ebene individueller
Daten (Patientenlisten) und aggregierter Ergebnisse. Die
Berichte basieren auf quartals- oder halbjahresweise dokumentierten Daten der Ärzte, die dem ZI kontinuierlich
von der Datenannahmestelle übermittelt werden. Entsprechende Musterberichte sind auf der Homepage des DMPProjektbüros verfügbar (www.zi-dmp.de).
In der RSAV wird gefordert, dass ein „strukturiertes Feedback auf der Basis der Dokumentationsdaten für Leistungserbringer mit der Möglichkeit einer regelmäßigen Selbstkontrolle“ vorzuhalten ist. Die inhaltliche Verantwortung
Charakteristika der Feedback-Berichte sind differenzierte,
das heißt quer- und längsschnittliche, subgruppenspezifische sowie risikoadjustierte Befundanalysen. Die Ergebnisse der einzelnen Praxis werden mit denen aller am DMP
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Tabelle 4-1: Produktionsumfang der quartalsweise produzierten Reminder 2004–2010
DMP
Asthma
bronchiale
2004/2
2005/1
2005/2
2006/1
2006/2
2007/1
2007/2
2008/1
2008/2
2009/1
2009/2
2010/1
2010/2
insg.
409
2.613
4.194
3.869
4.632
3.887
5.280
5.401
5.516
35.801
Brustkrebs
930
1.225
1.280
1.278
1.304
1.251
1.389
1.220
1.216
1.124
1.198
1.232
1.151
15.798
COPD
455
2.687
4.142
3.652
4.342
4.013
4.823
5.014
5.143
34.271
teilnehmenden Praxen verglichen. Zur Erläuterung auftretender Abweichungen wird auf Besonderheiten des
jeweiligen Patientenkollektivs hingewiesen, wie etwa ein
höheres Durchschnittsalter oder eine längere mittlere Erkrankungsdauer der eigenen Patienten. Im FeedbackBericht zum DMP Brustkrebs werden die Ergebnisse zusätzlich auf regionaler Ebene zusammengefasst.
Das hier realisierte Benchmarking liefert überwiegend
Analysen in Form eines „average practice“ (im Gegensatz
zu „best practice“ bzw. „achievable benchmark“). Der Arzt
kann die Situation in seiner eigenen Praxis mit den mittleren Werten aller anderen Praxen vergleichen. Im Hinblick
auf das ärztliche medikamentöse Verordnungsverhalten
und auch hinsichtlich der Qualitätszielerreichung werden
weitere graphisch unterstützte Orientierungsmöglichkeiten geboten, die auf die Verteilungsmuster der entsprechenden Kenngrößen in den übrigen Praxen abheben
und als Interquartilsdarstellungen realisiert sind (Abbildung 4-1).
Gelegentlich enthalten die Feedback-Berichte zum DMP
fortbildungsbezogene Zusatzberichte mit wechselnder
Thematik, deren Inhalte seitens der nordrheinischen Akademie als Fortbildungsmaßnahme anerkannt werden müssen. Die in diesen Zusatzberichten erwähnten Literaturstellen, Leitlinien oder Primärstudien werden im Internet
(www.zi-dmp.de) über eine Verlinkung relevanter Dokumente zugänglich gemacht, um eine rasche Prüfung der im
Zusatzbericht vorgenommenen Aussagen zu ermöglichen.
Eine Auflistung von – nach verschiedenen Kriterien – „auffälligen“ Patienten, die den Schlussteil des Feedback-Be-
Diabetes
mellitus
Typ 1
Diabetes
mellitus
Typ 2
420
786
949
874
961
1.011
985
1.075
1.109
8.170
5.670
7.650
7.730
7.760
7.938
8.047
8.484
6.647
6.782
6.406
6.776
6.917
6.953
93.760
Koronare
Herzkrankheit
4.140
6.450
6.917
6.996
7.379
7.820
6.081
6.272
6.367
6.356
6.579
6.638
77.995
insgesamt
6.600
13.015
15.460
15.955
17.522
22.763
26.978
22.343
24.205
22.808
25.418
26.218
26.510
265.795
richts bildet, ermöglicht dem Arzt zudem, für diese Patienten gezielt die bisherige Behandlungssystematik und den
Krankheitsverlauf zu prüfen.
Durch die mehrfach mittels graphischer und tabellarischer
Darstellungen präsentierten Hinweise auf erzielte Veränderungen im Verlauf der DMP-Mitwirkung und die Darstellung des Zielerreichungsgrades hinsichtlich der Qualitätsziele soll der Adressat zur Prüfung auf mögliche
Optimierungen seiner Behandlungsstrategien aufmerksam
gemacht werden. Zudem sind die Feedback-Berichte auch
als Diskussionsgrundlage für Qualitätszirkel gedacht.
Jeder Bericht ist ein individuelles Produkt, insofern dieser
jeweils die Daten der eigenen Praxis im Vergleich zu allen
anderen am DMP teilnehmenden Praxen widerspiegelt.
In anderen Regionen Deutschlands kommt ein einfaches
Berichtssystem zum Einsatz, das die Kassenärztliche
Bundesvereinigung zur Verfügung stellt. Dieses weist gewisse funktionale Einschränkungen hinsichtlich der Darstellungstiefe und des Detaillierungsgrades auf. Auch wird
dort auf die zusätzliche Thematisierung klinischer Sachfragen, wie sie die Zusatzberichte des ZI bieten, verzichtet.
Die Produktion jedes Berichtes durchläuft im ZI einen aus
mehreren Phasen bestehenden Qualitätssicherungsprozess.
Nachdem ein Musterbericht erstellt worden ist, wird dieser
von den Mitgliedern des durch die GE beauftragten Fachkreises kritisch begutachtet. Der Fachkreis setzt sich zusammen aus haus- und fachärztlichen Experten, Vertretern
des stationären Sektors, Beauftragten der KV Nordrhein
und der Landesverbände der gesetzlichen Krankenkassen
15
13_23 Kapitel 4
08.02.2012
8:24 Uhr
Qualitätsziel
Seite 16
erreicht?
Niedriger
Niedriger Anteil
Anteil von
von Patienten
Patienten
mit hohen
hohen HbA
HbA1c-Werten:
1c-Werten:
Mindestens
Mindestens 90
90%
%der
derPatienten
Patienten
%%
sollen
1c-Werte unter
sollen HbA
HbA1c-Werte
unter8,5
8,5
aufweisen.
aufweisen.
Vergleich
ja (175/181)
0
Hoher Anteil
Anteil von
von Patienten,
Patienten,
die ihren
ihren Zielwert
Zielwert erreichen:
erreichen:
Mindestens
Mindestens 55
55%
%der
derPatienten
Patienten
sollen ihren
individuell
ihren individuell
vereinbarten
1c-Zielwert
vereinbarten HbA
HbA1c-Zielwert
erreichen.
erreichen.
20
30
40
50
60
70
80
90
100 %
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 %
nein (153/164)
0
Stationäre DiabetesBehandlungen vermeiden:
Bei mehr als 98 % der Patienten
soll innerhalb der vergangenen 6
Monate keine stationäre DiabetesBehandlung erfolgt sein.
10
ja (112/172)
0
Schwere Hypoglykämien
vermeiden:
Bei mehr als 99 % der Patienten
soll innerhalb der vergangenen 6
Monate höchstens eine
Hypoglykämie aufgetreten sein.
Qualitätsziel
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
erreicht?
Hoher Anteil von Patienten
mit Hypertonie, die normotone
Blutdruckwerte erreichen:
Mindestens 40 % der
entsprechenden Patienten sollen
einen Blutdruckwert unter 140/90
mmHg erreichen.
Hoher Anteil von Patienten,
bei denen die Nierenfunktion
überprüft wurde:
Bei mindestens 90 % der
Patienten soll innerhalb der
vergangenen 12 Monate das
Serum-Kreatinin bestimmt worden
sein.
denen bei einer AVK, KHK oder
einem Schlaganfall,
Herzinfarkt oder einer
Amputation ThrombozytenAggregations-hemmer
verordnet werden:
Bei 80 % der genannten Patienten
sollen TAH verordnet werden.
denen bei Übergewicht und
einer OAD-Monotherapie
Metformin verordnet wird:
Bei mindestens 50 % der
genannten Patienten soll
Metformin verordnet werden.
ja (161/164)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
Vergleich
ja (73/167)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
ja (142/142)
ja (64/72)
ja (66/78)
Erfüllen zehn oder weniger Ihrer Patienten eines der genannten Kriterien, erfolgt keine Bewertung: –; (n / m): absolut es Verhältnis der zutreffenden Fälle (Zähler) zu den insgesamt vorhandenen
Fällen (Nenner); k.A.: Patienten, welche die geforderten Bedingungen erfüllen, sind bei Ihnen nicht dokumentiert
Abbildung 4-1: Ausschnitt aus dem Feedback-Bericht zum DMP Diabetes mellitus Typ 2, Darstellung der Qualitätszielerreichung
einer Praxis (grauer Balken) im Vergleich zum Interquartilbereich der Qualitätszielerreichung aller Praxen (roter Balken)
Tabelle 4-2: Produktionsumfang der halbjährlich produzierten Feedback-Berichte 2003–2010
DMP
Asthma
bronchiale
2003/2
2004/1
2004/2
2005/1
2005/2
2006/1
2006/2
2007/1
2007/2
2008/1
2008/2
2009/1
2009/2
2010/1
2010/2
insg.
1.018
1.817
2.441
3.091
3.291
3.523
2.539
2.575
2.670
22.965
Brustkrebs
372
595
665
720
756
755
744
700
751
792
778
751
622
562
552
10.115
COPD
1.131
1.883
2.392
2.897
3.052
3.249
2.494
2.430
2.485
22.013
Diabetes
mellitus
Typ 1
Diabetes
mellitus
Typ 2
308
319
436
438
482
525
432
374
440
3.754
2.548
2.865
3.758
3.982
4.014
4.102
4.119
4.201
4.309
4.451
4.444
4.585
3.480
3.480
3.504
57.842
Koronare
Herzkrankheit
1.647
3.272
3.495
3.778
3.764
3.910
4.113
4.307
4.245
4.382
3.312
3.284
3.319
46.828
insgesamt
2.920
3.460
6.070
7.974
8.265
8.635
11.084
12.830
14.442
15.976
16.292
17.015
12.879
12.705
12.970
163.517
Der Rückgang zwischen dem 1. und 2. Halbjahr 2009 resultiert aus der Umstellung von einer arztbezogenen auf eine praxisbezogene
Adressierung
16
13_23 Kapitel 4
31.01.2012
8:17 Uhr
Seite 17
bzw. eines Spitzenverbands sowie weiteren themenspezifisch einbezogenen Experten.
Koronare Herzkrankheit nur jeweils etwa jeder zweite Arzt
um eine Bewertung des Berichts gebeten. Hierbei erfolgte
ein jährlicher Wechsel der Befragung von Praxen mit gerader vs. ungerader Endung der ersten sieben Stellen der Betriebsstättennummer. Insbesondere den Jahren 2007 und
2009 waren die Quoten für die Rückantworten, also das
Verhältnis der antwortenden zu den befragten Ärzten, in
den DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Koronare Herzkrankheit sehr gering (Tabelle 4-3). Hierfür ist vermutlich primär
der parallel dazu sichtbare, deutliche Anstieg der Anzahl
eingeschriebener Patienten und der hieraus entstandene
zusätzliche und als belastend empfundene Zeitaufwand für
die eigentliche DMP-Dokumentation verantwortlich zu
machen. Auf der anderen Seite spielen sicherlich auch zu
einem gewissen Anteil Gewöhnungseffekte eine Rolle:
Nach bis zu acht Jahren DMP-Teilnahme provozieren das
Programm und seine begleitenden Instrumente, zum Beispiel der Feedback-Bericht, nicht mehr in einem Ausmaß
negative Reaktionen wie zu Beginn der DMP.
Der Feedback-Bericht wird schließlich dem Repräsentanten der Gemeinsamen Einrichtung zur Freigabe vorgelegt.
Bislang wurden einschließlich des aktuellen Berichtsjahres
für die an den DMP beteiligten Ärzte insgesamt 163.517
Berichte erzeugt (Tabelle 4-2). Seit dem ersten (D2) bzw.
zweiten Halbjahr 2010 (KH) wurden darüber hinaus weitere 1.718 Kurzversionen der Berichte produziert, die lediglich eine Zusammenfassung, die Übersicht zur Qualitätszielerreichung und die Listen auffälliger Patienten
enthalten. 250 Praxen, die KH-Patienten zusätzlich in das
Modul Chronische Herzinsuffizienz eingeschrieben haben,
erhielten im ersten Halbjahr 2010 einen separaten Zusatzbericht. Dieser wurde ab dem zweiten Halbjahr in den
Standardbericht integriert. 550 Praxen, die im Rahmen des
DMP Asthma bronchiale ausschließlich Kinder und Jugendliche betreuen, erhielten 2010 eine Sonderversion des
Asthma-Feedbacks.
Der dagegen 2008 und vor allem 2010 im DMP Diabetes
mellitus Typ 2 zu beobachtende Zuwachs auf ein Viertel
aller Befragten ist einerseits auf verstärkte Bemühungen,
eine Rückantwort zu erhalten, andererseits auf die 2010
neu eingeführte Kurzversion der Berichte zurückzuführen.
Bewertung der Feedback-Berichte
Einmal jährlich werden die Adressaten der FeedbackBerichte um ihre Beurteilung gebeten, wozu einem Teil der
Berichte ein zweiseitiger Fragebogen beiliegt. Einschließlich der Befragungen zu den Feedback-Berichten 2010 sind
bisher insgesamt 6.365 Rückmeldungen an das Zentralinstitut erfolgt. Kernelement des Fragebogens ist eine
sechs Dimensionen umfassende, fünfstufige Skala, auf der
zwischen den Polen „trifft voll und ganz zu“ und „trifft
überhaupt nicht zu“ die Berichte hinsichtlich ihrer Aktualität, ihres Informationsgehaltes, ihrer Verständlichkeit,
Übersichtlichkeit, Relevanz und Brauchbarkeit für die Diskussion im Qualitätszirkel benotet werden können.
Eine andere Situation scheint in den DMP Brustkrebs und
Asthma bronchiale vorzuliegen. Im DMP Brustkrebs lag die
Rückantwortquote kontinuierlich bei annähernd einem
Fünftel der Teilnehmer, und von den 2007 erstmals befragten Asthma-Teilnehmern (nur Ärzte, die ausschließlich
Kinder und Jugendliche betreut haben) antworteten sogar
fast 41%.
Von den beiden auflagenstärksten Feedback-Berichten des
Zentralinstituts für die DMP Diabetes mellitus Typ 2 und
Koronare Herzkrankheit können die teilnehmenden Ärzte
seit 2010 wahlweise die bisherige Version (Standardversion) oder eine auf die Abschnitte Zusammenfassung,
Aus Gründen der Befragungsökonomie wurde zwischen
2007 und 2009 in den DMP Diabetes mellitus Typ 2 und
Tabelle 4-3: Rückantworten auf die Befragung zur Bewertung der Feedback-Berichte 2004–2010
Brustkrebs
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Diabetes mellitus
Typ 2
nR
nB
Quote
135
132
143
720
755
700
18,8
17,5
20,4
Asthma bronchiale
nR
nB
Quote
nR
nB
Quote
nR
nB
Quote
808
856
694
122
444
109
866
2.865
3.982
4.102
1.785
2.476
1.954
3.480
28,2
21,5
16,9
6,8
17,9
5,6
24,9
643
543
184
414
121
3.272
3.778
2.240
1.788
2.517
19,7
14,4
8,2
23,2
4,8
82
202
40,6
nR: Anzahl Rückantworten, nB: Anzahl Befragte, Quote in Prozent; bei den Befragungen 2007–09 wurde in den DMP Diabetes mellitus Typ
2 und Koronare Herzkrankheit nur jeweils etwa jeder zweite adressierte Arzt um eine Bewertung gebeten, bei der Befragung 2007 im DMP
Asthma bronchiale nur Ärzte, die ausschließlich Kinder und Jugendliche betreuen
17
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Tabelle 4-4: Bewertung der Feedback-Berichte 2010 für das DMP Diabetes mellitus Typ 2
Standardversion
Aktualität
Informationsgehalt
Verständlichkeit
Übersichtlichkeit
Relevanz
für Qualitätszirkel geeignet
Gesamtnote
Kurzversion
Mw
SD
n
Mw
SD
n
1,83
1,85
1,87
1,90
2,24
2,50
2,03
0,90
0,94
0,89
0,89
1,13
1,15
0,82
606
614
612
611
611
593
616
1,78
1,74
1,74
1,77
2,11
2,34
1,91
0,89
0,95
0,87
0,81
1,11
1,19
0,82
241
243
241
241
242
241
244
Qualitätszielerreichung und Patientenlisten reduzierte
Kurzversion erhalten. Die antwortenden Ärzte bewerten
die neue Kurzversion der Berichte sehr positiv, wie hier am
Beispiel des DMP Diabetes mellitus Typ 2 zu sehen ist (Tabelle 4-4).
Die Kurzversion erzielt dabei in allen Dimensionen eine
bessere Bewertung als die Standardversion, naheliegenderweise vor allem in Bezug auf die Verständlichkeit, Übersichtlichkeit und Relevanz, erstaunlicherweise aber auch
hinsichtlich der Brauchbarkeit für Diskussionen im Qualitätszirkel. Offensichtlich kommt die neue Version dem
Hauptkritikpunkt der Ärzte sehr entgegen, die Berichte
seien zu lang und zu komplex.
Zwischen 2009 und 2010 hat sich die Bewertung der
Standardversion der Berichte für das DMP Diabetes mellitus Typ 2 kaum verändert (Gesamtnote 2,01 ± 0,89 vs.
2,03 ± 0,82).
Skala:
1 = „trifft voll und
ganz zu“,
5 = „trifft überhaupt
nicht zu“;
Mw: Mittelwert,
SD: Standardabweichung;
n: Anzahl
Feedback-Berichte als Medium
der ärztlichen Fortbildung
Ergänzend zur vorwiegend statistischen Aufbereitung der
Daten in den Feedback-Berichten hat das ZI gemeinsam
mit externen ärztlichen Experten seine bisherige Konzeption für die Gestaltung von Feedback-Berichten ab dem
Bericht für das zweite Halbjahr 2005 erheblich erweitert.
Die Feedback-Berichte für die Indikationen Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzkrankheit, COPD und Asthma
bronchiale, die zahlenmäßig die meisten an DMP teilnehmenden Praxen in Nordrhein erreichen, wurden mit Zusatzberichten versehen, welche eine wechselnde klinische
Thematik vertiefen. Diese Zusatzberichte werden von der
nordrheinischen Ärztekammer als zertifizierte Fortbildungsmaßnahme anerkannt. Somit können interessierte
Ärzte auch auf diesem Wege der geforderten Fortbildungspflicht entsprechen.
Tabelle 4-5: CME-Themen als Zusatzberichte der Feedback-Berichte 2005–2010
2005/2
2006/1
2006/1
2006/2
2006/2
2007/1
2007/1
2007/2
2007/2
2008/1
2008/2
2008/2
2009/1
2010/1
2010/2
DMP
Thema
KH
KH
D2
KH
D2
KH
D2
KH
D2
KH
CO
KH
KH
AB*
CO
„Kalziumantagonisten“
„Thrombozyten-Aggregationshemmer“
„Diabetes im Alter“
„ACE-Hemmer“
„Orale Antidiabetika“
„Beta-Blocker“
„Diabetischer Fuß“
„Raucherentwöhnung“
„Diabetische Retinopathie“
„Akutes Koronarsyndrom“
„Nationale Versorgungsleitlinie COPD“
„Lipidsenker“
„Ambulante Herzgruppe“
„Nationale Versorgungsleitlinie Asthma“
„Lungenfunktionsdiagnostik“
zusammen
nT
nB
Quote
428
638
450
488
523
440
365
335
240
316
122
143
242
142
92
4.964
3.495
3.778
4.102
3.764
4.119
3.910
4.201
4.113
4.309
4.307
3.052
4.245
4.382
2.293
2.485
56.555
12,2
16,9
11,0
13,0
12,7
11,3
8,7
8,1
5,6
7,3
4,0
3,4
5,5
6,2
3,7
8,8
*: nur für Praxen mit erwachsenen Patienten,nT: Anzahl Teilnehmer, nB: Anzahl Berichte, Quote in Prozent
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13_23 Kapitel 4
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Erstmals wurde der KH-Feedback-Bericht für das zweite
Halbjahr 2005 als zertifizierte ärztliche Fortbildungsmaßnahme gestaltet, um Erfahrungen mit der Akzeptanz dieses
erweiterten Angebotes und den organisatorischen Konsequenzen zu sammeln. Bis zu dem Feedback-Bericht für das
zweite Halbjahr 2010 gingen insgesamt 4.964 Antwortbögen zu den CME-Zusatzberichten beim ZI ein (Tabelle 4-5).
Über diesen Zeitraum haben sich 25,5 % aller Ärzte mindestens einmal hieran beteiligt. Aus dieser Gruppe haben
sich wiederum 58,1% an mindestens zwei CME-Maßnahmen beteiligt. Gegenüber der Anfangsphase ist – ähnlich
wie bei den Rückantworten auf die Feedback-Berichte und
vermutlich ebenfalls aus ähnlichen Gründen – eine rückläufige Beteiligung der Ärzte an den CME-Maßnahmen zu
konstatieren.
4.4
Weitere begleitende
qualitätssichernde Maßnahmen
Clinical Reminder
Zusätzlich zu den bislang praxisorganisatorisch ausgerichteten Remindern hat das Zentralinstitut einen so genannten Clinical Reminder entwickelt. Dieser bezieht sich auf
Prozessvorgaben des DMP, wie z. B. die Überweisung von
Diabetikern mit auffälligem Fußbefund an spezialisierte
Einrichtungen. Exemplarisch hierfür wurden im Herbst
2007 etwa 350 an dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 teilnehmende Praxen schriftlich kontaktiert, welche die gewünschte Quote zu überweisender Patienten mit schweren
Fußläsionen nicht erreichten. In den Rückmeldungen aus
den Praxen wurden häufig individuelle Umstände der Patienten geltend gemacht, die eine Nicht-Überweisung im
Einzelfall begründen sollten. Spätere Analysen zeigten,
dass bei ca. 30% aller im Clinical Reminder angesprochenen Patienten tatsächlich nachfolgend noch Überweisungen dokumentiert wurden.
Qualitätssicherung im Rahmen von Qualitätszirkeln
und ärztlicher Fortbildung
Die Mitarbeit der Ärzte an einem Qualitätszirkel (QZ) bildet
einen wesentlichen Baustein der begleitenden Qualitätssicherung zum DMP. Es gibt allein über 130 von der KV
Nordrhein anerkannte QZ zum Thema Diabetes mellitus.
Bereits zu Zeiten des Diabetes-Strukturvertrages war die
Mitgliedschaft in einem QZ für alle Hausärzte und diabetologische Schwerpunktpraxen verpflichtend.
QZ verfolgen insbesondere die Aufgabe, das eigene ärztliche Handeln zu reflektieren, ggf. kritisch zu prüfen und in
gemeinsamer Erfahrung und lebendigem Austausch mit
den anderen Mitgliedern des QZ Lernprozesse anzustoßen
oder angemessene Problemlösungen zu entwickeln.
Das ZI bietet allen QZ im Gebiet der KV Nordrhein kostenfreie Vorträge zur aktuellen Umsetzung der DMP an. Hierzu
werden im ZI vorbereitend regionale Sonderauswertungen
auf Basis der DMP-Dokumentationen aller teilnehmenden
Praxen in quer- und längsschnittlicher Perspektive erstellt.
Um möglichen regionalen Besonderheiten bei der statistischen Analyse Rechnung zu tragen, werden diese QZbezogenen Auswertungen kontrastiert mit einer Gruppe
von Patienten, die in Praxen der gleichen Region betreut
werden, deren Praxisinhaber jedoch selbst nicht am QZ beteiligt sind. Auch werden die betreffenden Ärzte gebeten,
ihre aktuellen Feedback-Berichte zu dieser Sonderauswertung mitzubringen, um weitere Vergleiche zwischen den
Praxen zu ermöglichen.
Im Vordergrund des Vortrages stehen die Befundsituation
der in das DMP eingeschriebenen Patienten aus den am
Qualitätszirkel teilnehmenden Praxen, Veränderungen der
Befundlage im Zeitverlauf sowie die Erreichung der vertraglich vorgesehenen DMP-Qualitätsziele. Darüber hinaus
interessieren die Unterschiede im therapeutischen Vorgehen (Medikation) der Praxen sowie die Kooperation mit
nicht-hausärztlichen Praxen. Die mehrstündigen Veranstaltungen werden vielfach auch als Gelegenheit für eine
grundlegende Aussprache über die organisatorischen und
technischen Schwierigkeiten mit der Umsetzung der DMP
genutzt. Entsprechend werden auf Wunsch einzelner Praxen, die an dem betreffenden QZ teilgenommen haben,
vielfältige Arbeitsprozesse angestoßen, z. B. Analysen besonderer Patientengruppen.
Das Zentralinstitut hat seit 2003 bis Ende 2010 im Gebiet
der KV Nordrhein mehr als 60 QZ teilweise mehrfach besucht und entsprechende Vorträge gehalten. Geht man davon aus, dass im Durchschnitt zwischen zehn und fünfzehn
Ärzte an den QZ teilnehmen, wurden auf diesem Wege
zwischen 600 und 900 Ärzte erreicht.
Zusätzlich hat das ZI seit 2003 im Rahmen der von der
Nordrheinischen Akademie zweimal jährlich angebotenen
Fortbildungsveranstaltungen zum DMP in Norderney Fortbildungsreferate übernommen. Besonderer Wert gelegt
wird dabei auf eine den Prinzipien der evidenzorientierten
Medizin verpflichtete Aufarbeitung der betreffenden
Studienlage zu den entsprechenden medikamentösen
Maßnahmen, die jeweils im Zentrum der jeweiligen DMP
stehen.
Qualitätssicherung im Rahmen von Tagungen
und Veröffentlichungen
Seit Beginn der DMP wurden und werden deren zentrale
Befunde meist im regelmäßigen jährlichen Rhythmus auf
allen relevanten Fachkongressen und Tagungen einzelner
Fachgesellschaften durch das Zentralinstitut präsentiert.
Exemplarisch hierfür seien die Jahrestagungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft und der Deutschen Gesell-
19
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schaft für Kardiologie bzw. Innere Medizin sowie die Kongresse für Versorgungsforschung genannt. Das Zentralinstitut hat darüber hinaus eine Reihe von Ergebnissen
aus den DMP in verschiedenen wissenschaftlichen Zeitschriften bzw. Periodika veröffentlicht, u. a. im „Bundesgesundheitsblatt“, „Deutschen Ärzteblatt“, „Deutschen
Gesundheitsbericht Diabetes“, in „Prävention und Gesundheitsförderung“. Ein detailliertes Verzeichnis ist einsehbar
auf www.zi-dmp.de .
Qualitätssicherung durch schnellen elektronischen
Zugriff auf die Dokumentationen
Seit Juli 2004 setzt das ZI im Rahmen der DMP ein Customer Relationship Management System (CRM) ein. Dieses
dient vorrangig dazu, bei Anrufen aus der Arztpraxis Daten
und Informationen praxisspezifisch zusammenzuführen,
um beispielsweise den Dokumentationsverlauf einzelner
DMP-Patienten nachvollziehen zu können. Hierbei lassen
sich interaktiv die Angaben aus der Praxis mit dem Datenstand vergleichen, der dem ZI vorliegt. Ebenfalls ist ein direkter Zugriff auf alle an die Praxis versandten Dokumente
(Reminder, Feedback-Berichte und sonstige Korrespondenz) möglich.
Bis Ende 2010 wurden 10.336 Anfragen bzw. Kontakte mit
am DMP beteiligten Arztpraxen im CRM dokumentiert,
wobei das Anfrageaufkommen abhängig von den jeweils
versandten Produkten periodisch starken Schwankungen
unterworfen ist. Von den allein im Jahr 2010 dokumentieren 2.962 Kontakten bezogen sich 87,8% auf die Reminder
und 1,1 % auf die Feedback-Berichte, wobei es sich meist
um Nachfragen zu noch ausstehenden Dokumentationen
bzw. zur Identifikation einzelner Patienten oder auch zur
Lösung spezifischer technischer Probleme bei der Datenübertragung handelte.
Fast zwei Drittel aller 2010 festgehaltenen Kontakte (62%)
beruhen auf dem Phänomen vermeintlich noch ausstehender Dokumentation aus dem jeweiligen Vorquartal. Als eine
besondere Serviceleistung des ZI werden im Auftrag der
Gemeinsamen Einrichtung in jedem Quartal Praxen mit besonders hohen Raten noch ausstehender Bestätigungen
des Dokumentationstransfers zwischen der Praxis und der
Datenstelle („offene Versandlisten“) angerufen, um eine
unnötige Aus- und Wiedereinschreibung von Patienten zu
vermeiden.
96% der Anliegen 2010 ließen sich in einem Zeitraum von
bis zu zehn Minuten klären, für 2,9 % der Anrufe wurden
10 bis 20 Minuten an Bearbeitungszeit benötigt und lediglich 1,1 % erforderten einen längeren Bearbeitungsaufwand.
Um allen Praxen einen einfachen Zugang auf verschiedene
DMP-relevante Dokumente zu bieten und auch um die
Transparenz hinsichtlich der Bereitstellung der Dokumen-
20
tationen zu erhöhen, hat das ZI ein Internet-Portal für teilnehmende Ärzte entwickelt. Nach entsprechender Registrierung wird den interessierten Ärzten eine Einsichtnahme
in alle dem ZI vorliegenden Dokumentationen der eigenen
Praxis geboten. Dies betrifft auch Daten, die manuell an
die Datenstelle übermittelt wurden und nun auf diesem
Weg elektronisch zur Verfügung stehen. Zudem haben Praxen hierüber vollständigen Zugriff auf die vom ZI versandten Produkte (Reminder und Feedbacks) und können von
weitergehenden Auswertungsmöglichkeiten und flexiblen
Listings „kritischer Patienten“ Gebrauch machen.
4.5
Ergebnisqualität
Aussagen zur Ergebnisqualität der DMP müssen sich aus
methodischen Gründen primär auf die in den Dokumentationsbögen abgebildeten Parameter und die in der RSAV
formulierten Qualitätsziele beschränken.
Die Auswertung der im Dokumentationsbogen zu berichtenden krankheitsbezogenen negativen Ereignisse steht
vor dem Problem, dass die betroffenen Patienten auch
nach Ereigniseintritt im DMP verbleiben müssen, um dieses
protokollieren zu können. Da die Folgen der Ereignisse zum
Teil so schwerwiegend sind, dass die Patienten teilweise
die bisherige hausärztliche Versorgung verlassen und über
längere Zeiträume oder dauerhaft institutionsgebundener
Pflege oder Rehabilitation bedürfen, ist davon auszugehen,
dass nur ein Teil der insgesamt auftretenden schwerwiegenden negativen Ereignisse überhaupt bzw. ohne Zeitverzug dokumentiert werden.
Aufbereitungen der externen Evaluatoren hierzu liegen vor.
Sie zeigen eine überraschend niedrige Ereignisrate von
Sterbefällen und schwerwiegenden Ereignissen, die gewisse Zweifel wecken, ob das derzeit existierende Berichtssystem auf die zeitnahe und vollständige Erfassung dieser
für die abschließende Bewertung der Wirksamkeit bedeutsamen Ereignisse hinreichend genug vorbereitet ist.
4.6
Verarbeitung der
DMP-Dokumentationen im ZI
Die an den DMP teilnehmenden Praxen übermitteln meist
im wöchentlichen Rhythmus die Dokumentationen an die
Datenstelle. Diese prüft die eingegangenen Dokumentationen und fordert die Praxen gegebenenfalls zur Korrektur
fehlerhafter bzw. zur Ergänzung fehlender Daten auf. Alle
bei Eingang in der Datenstelle nicht bereits verfristeten
Dokumentationen werden in anonymisierter Form, d. h.
ohne Bezugnahme auf individuelle Behandlungsfälle, an
das ZI und in nicht anonymisierter an die jeweils zuständigen gesetzlichen Krankenkassen übermittelt. In ca. dreimonatigen Abständen erhalten das ZI und die Kranken-
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kassen darüber hinaus Listen der verfristeten Dokumentationen.
Zur Verarbeitung der Dokumentationen hat das ZI eine
Reihe leistungsfähiger, EDV-basierter Tools entwickelt, die
unabhängig von den Aufgaben in der Datenstelle eine fortlaufende intensive Prüfung und Aufbereitung der Dokumentationen ermöglichen. Im ZI lassen sich folgende Prozesse der routinemäßigen EDV-gestützten Datenhaltung
und -aufbereitung der gegenwärtig laufenden DMP sowie
vorbereitende Schritte zur Datenanalyse unterscheiden:
■ tägliches Abrufen, Transformieren und automatisiertes
Einlesen der Daten in ein Datenbanksystem inklusive
zusätzlicher regelbasierter Fehler- und Vollständigkeitsprüfung der Dokumentationen,
■ kontinuierliche Datenhaltung und datenbankgestützte
fallbezogene Zuordnung der Daten,
■ Bereitstellen von Auswertungstabellen für die Produktion der Feedback-Berichte und Reminder.
In der Vergangenheit erwies sich die Verwaltung DMPbezogener Zulassungen und Nachweise der Praxen durch
die Kassenärztliche Vereinigung bei Berücksichtigung aller
sechs DMP-Indikationen und der hohen Beteiligungsraten
zunehmend schwieriger. Vor allem Standortwechsel der
Praxen und wechselnde Zusammensetzungen von Gemeinschaftspraxen erschwerten die Wahrnehmung der Aufsichtsfunktionen der KV-Mitarbeiter. Sie zogen überdies
einen Wechsel der Abrechnungsnummer nach sich, anhand
der die übermittelten DMP-Dokumentationen einer Praxis
zugeordnet wurden. Seit dem 1. Juli 2008 wird auf den
DMP-Dokumentationen neben der Betriebsstättennummer
der betreuenden Praxis auch die lebenslange Arztnummer
aufgeführt. Sie dient der korrekten Zuordnung von Abrechnungen zu den Leistungsorten. Seitdem sind DMP-Zulassungen orts- und personengebunden.
Das DMP-Projektbüro des ZI hat im Auftrag der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein ein zentrales ÄrzteVerwaltungssystem (DMP-Teilnehmerdatenbank) für die
KV-Mitarbeiter und -Mitarbeiterinnen entwickelt, über das
diese die DMP-relevanten Informationen jedes teilnehmenden Arztes fortlaufend pflegen können.
Die dort vorgenommenen tagesaktuellen Informationen
stehen auch dem ZI zur Verfügung, so dass darauf aufbauend eine valide Prüfung der Teilnahmeberechtigungen der
Daten einreichenden Praxen integriert werden konnte.
Um eine arztund fallbezogene Zuordnung aller Erst- und
Folgedokumentationen und damit eine hohe Datenqualität
bei Verlaufsanalysen zu gewährleisten, müssen die Pseudonyme (Arzt-Abrechnungsnummer, DMP-Fallnummer und
Pseudo-Versichertennummer) beständig zusätzlichen Prüfungen unterzogen werden.
Damit jederzeit eine korrekte Zuordnung bereits verfügbarer Dokumentationen aller in die DMP eingeschriebenen
Patienten gewährleistet werden kann, hat das ZI einen
zentralen Index entwickelt. Dabei werden verschiedene
Merkmale neben den eigentlichen Pseudonymen (DMPFallnummer und Pseudo-Versichertennummer) herangezogen und mit Hilfe von Ähnlichkeitsfunktionen analysiert.
So wird eine Zuordnung von Dokumentationen zu einzelnen Behandlungsfällen im Zeitverlauf sogar über erneute
Einschreibungen und/oder Praxen- bzw. Arztwechsel hinweg in einem deutlich höheren Umfang gewährleistet.
Hinzuweisen ist auf eine besondere auswertungstechnische Verfahrensweise im Fall einer Aus- und erneuten Einschreibung eines Patienten in diesem Qualitätsbericht:
Werden im Verlauf der DMP-Betreuung Patienten erneut
eingeschrieben, so wird die vorgelegte zweite Erstdokumentation im Rahmen der Datenorganisation als Verlaufsdokumentation betrachtet, sofern es die Variable inhaltlich
zulässt. Auf diese Weise wird für jeden Patienten die früheste Dokumentation als Ausgangspunkt der Beobachtung
beibehalten und der zu beurteilende Verlaufszeitraum maximal ausgeschöpft.
4.7
Methodische und statistische
Grundlagen der hier
vorgenommenen Analysen
Der auswertungstechnische Ansatz, der in diesem Qualitätsbericht vom DMP-Projektbüro des ZI gewählt wird,
unterscheidet sich in verschiedener Hinsicht von dem der
mit der externen Evaluation beauftragten wissenschaftlichen Institute. Während sich die Auswertungen des ZI auf
alle DMP-Patienten, unabhängig von der jeweiligen Kassenart, beziehen, beschränken sich die Auswertungen der
mit der externen Evaluation beauftragten Institute auf
Aussagen über Versicherte bestimmter Kassenarten.
Zudem betrachten die externen Evaluatoren die Versichertenkohorten in ihrem weiteren Verlauf bis zu ihrem eventuellen Ausscheiden aus dem DMP und ordnen im Fall einer
erneuten Einschreibung die Patienten einer weiteren Kohorte zu. Das ZI reiht dagegen alle Dokumentationen
zwischenzeitlich ausgeschiedener und dann neu eingeschriebener Patienten wieder in den Zeitverlauf ein, und
dies auch dann, wenn der Patient inzwischen in einer anderen Praxis oder von einem anderen Arzt betreut wird. Die
hier vorliegende Analyse ergänzt somit die im Hinblick auf
die Kassenart ausschnitthafte Analyse sowie die spezifische temporale Sicht der externen Evaluatoren und bietet
einen weiteren wichtigen Baustein für die Analysen der
Programmwirkungen.
Allgemeine Hürden der Analysen resultieren daraus, dass
die Patienten selbst innerhalb einer Praxis zu unterschiedlichen Zeitpunkten und in unterschiedlichen Phasen ihres
21
13_23 Kapitel 4
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Seite 22
Krankheitsverlaufs in die DMP eingeschrieben werden.
Diese Patientengruppen sind somit heterogen zusammengesetzt, in unterschiedlicher Weise vordiagnostiziert und
medikamentös behandelt worden.
Im Hinblick auf die Frage nach der Wirksamkeit der DMP
auf Patientenebene im Vergleich zur Versorgung unter
Nicht-DMP-Bedingungen besteht das Problem, dass keine
Betrachtungen zu nicht an den DMP teilnehmenden Patienten vorgesehen sind, und insofern geeignete Kontrollgruppen fehlen. Die hier erläuterten Analysen des ZI
beschränken sich daher weitgehend auf deskriptive Darstellungen der Befundsituation der DMP-Patienten in
quer- und längsschnittlicher Perspektive im Sinne eines
Programm-Monitorings.
Als Monitoring wird dabei eine Methode verstanden, welche die Implementationsqualität eines komplexen gesundheitsbezogenen (Interventions-)Programms abzubilden
versucht. Grundlage hierfür sind Daten, die aus einer kontinuierlichen Beobachtung aller Patienten und Praxen des
DMP stammen und systematisch zusammengestellt werden. Von besonderem Interesse sind dabei das frühzeitige
Erkennen der Abweichungen von den geforderten Qualitätszielen bzw. den Programmanforderungen. Diese können durch konzeptionelle Fehler bedingt (unterstellter
Wirkmechanismus unzutreffend) oder Folge spezifischer
Programmabweichungen sein (Implementationsdefizite).
Um Rückschlüsse darauf zu erhalten, welche dieser ursächlichen Faktoren für die Umsetzung der DMP jeweils
bedeutsam sind und frühzeitig genug Fehlentwicklungen
zu erkennen, bedarf es eines Rückgriffs auf die Daten eines
solchen systematischen Monitorings.
Auch der vorliegende Qualitätsbericht beschreibt ausführlich die Ergebnisse der auf Basis der DMP-Daten durchgeführten Quer- und Längsschnittanalysen und stellt diese
nicht zuletzt in den Kontext nationaler oder internationaler Studien. Dabei ist selbstverständlich zu berücksichtigen, dass in diesen Studien häufig nur selektiv eingeschlossene Patienten beobachtet werden, z. B. erfolgt
häufig ein Ausschluss von Patienten mit Komorbiditäten,
während die in den DMP eingeschriebenen Versicherten in
ihrer Zusammensetzung häufig gerade durch das gleichzeitige Vorliegen weiterer Erkrankungen gekennzeichnet
sind.
Aber auch DMP-Patienten unterliegen gewissen Selektionsprozessen. So sollen gemäß den RSAV-Vorgaben
diejenigen Patientinnen und Patienten, die nicht aktiv am
Behandlungsprozess partizipieren (mangelnde Adhärenz,
fehlende Schulungsbereitschaft) bzw. dies aus altersbedingten Gründen oder infolge ausgeprägter Pflegebedürftigkeit nicht können, nicht in das DMP eingeschrieben
werden.
Von daher betonen die Autoren, dass die hier beschriebenen Verhältnisse vermutlich nicht das gesamte Spekt-
22
rum der Erkrankungsschwere gleichmäßig reflektieren.
Möglicherweise werden mit den DMP in unbekannter
Anzahl Patienten nicht erfasst, die besonders hohe Anforderungen an das Gesundheitssystem stellen. Wie in den
folgenden Abschnitten näher erläutert wird, ist auch die
Frage relevant, welche Patientengruppen das DMP wieder
verlassen und welche Gründe hierfür maßgeblich sein
könnten.
Im vorliegenden Bericht werden die folgenden statistischen Verfahren und Methoden angewandt:
■ deskriptive Analyse der absoluten und relativen Häufigkeiten von Gesamt- und Teilpopulationen der an den
verschiedenen Disease-Management-Programmen teilnehmenden Patienten,
■ Schätzung des Vertrauensintervalls zur Anzahl brusterhaltend operierter Patientinnen pro Krankenhaus
■ Ausweis der Interquartilbereiche zu den relativen Häufigkeiten bei der Darstellung der Qualitätszielerreichung
und der Verordnungshäufigkeiten
■ logistische Regressionsanalysen zur Vorhersage der
Qualitätszielerreichung (außer im DMP Brustkrebs) und
der Erreichung definierter Grenzwerte hinsichtlich des
HbA1c, systolischen Blutdrucks sowie des Erstauftretens
von Herzinfarkten oder Schlaganfällen unter Einschluss
von Kovariaten (DMP Diabetes mellitus Typ 2, DMP
Koronare Herzkrankheit, teilweise auch für das DMP
Diabetes mellitus Typ 1)
■ varianzanalytische Schätzung der Mittelwerte des HbA1c
und systolischen Blutdrucks unter Einschluss von Kovariaten im Zeitverlauf von der Einschreibung bis 2010
(DMP Diabetes mellitus Typ 1 und 2, DMP Koronare
Herzkrankheit),
■ Aussteigeranalysen (Dropout-Analysen) der letztmalig
2009 dokumentierten Patienten,
■ Regionalanalysen zum Ausmaß der Schulungsempfehlung und wahrnehmung sowie der Überweisungen unter
Kontrolle des Alters, der Teilnahmedauer und der Morbidität der Patienten (DMP Diabetes mellitus Typ 2, Koronare Herzkrankheit) sowie univariat zur Schulungsaktivität (DMP Asthma bronchiale und COPD).
Die meisten statistischen Darstellungen in dem Bericht geben die relativen (prozentualen) Häufigkeiten für das jeweils betrachtete Merkmal oder einen Befund wieder.
Wenn hierbei von Veränderungen in Prozent die Rede ist,
sind stets die Unterschiede in Prozentpunkten gemeint. Es
erfolgt eine systematische Darstellung der Ergebnisse in
Teilgruppen des Patientenkollektivs, z. B. für Frauen vs.
Männer (DMP Diabetes mellitus Typ 2 und 1, Koronare
Herzkrankheit), Kinder/Jugendliche vs. Erwachsene (DMP
Asthma bronchiale) bzw. unterschiedlich alte Patienten
(alle DMP außer Brustkrebs).
Darüber hinaus wird in diesem Bericht an verschiedenen
Stellen auch auf bedeutsame Unterschiede zwischen den
beteiligten Praxen eingegangen. Hierbei wird zunächst für
13_23 Kapitel 4
31.01.2012
8:17 Uhr
Seite 23
jede an einem DMP beteiligte Praxis der Prozentwert von
Patienten ermittelt, die z. B. eines der Qualitätsziele erreichen oder eine spezifische Medikation erhalten. Die Prozentwerte für alle Praxen werden nach ihrer Größe sortiert
und in Viertel (Quartile) unterteilt. Für Praxen, die mindestens zehn Patienten in einem DMP betreuen, wird ausgewiesen, in welchem Interquartilbereich (Distanz zwischen
dem Ende des ersten und dem Anfang des vierten Quartils)
die Prozentwerte für die Qualitätszielerreichung oder die
Verordnung liegen. Dieses Vorgehen erlaubt im Unterschied zur reinen Darstellung von Punktwerten Aussagen
über die typische Schwankungsbreite um den Punktwert,
analog zu der Angabe einer Standardabweichung um einen
Mittelwert bei intervallskalierten und normalverteilten Parametern wie z. B. dem Alter, der Erkrankungsdauer oder
dem Blutdruck.
Univariate, also lediglich den Einfluss eines Faktors untersuchende Methoden können zu einer fehlerhaften Interpretation von Gruppenunterschieden führen, wenn diese
ihrerseits von nicht berücksichtigten, weiteren Faktoren
(Kovariablen, -variaten, Confounder) beeinflusst werden.
Aus diesem Grund gelangen in dem vorliegenden Bericht
erneut eine Reihe multivariater Verfahren zum Einsatz (logistische Regression, Varianzanalyse mit Messwiederholungen, Ereigniszeitanalyse). Diesen allen ist gemeinsam,
dass sie die Größe des Zielwertes, z. B. die Chance der Qualitätszielerreichung, die Höhe des HbA1c-Wertes zu einem
bestimmten Zeitpunkt oder den Zeitpunkt des Ausscheidens einer Patientin aus dem DMP Brustkrebs, unter
gleichzeitiger Berücksichtigung mehrerer Einflussgrößen
wie Geschlecht, Alter, Komorbidität, Medikation, Art der
ärztlichen Betreuung etc. schätzen.
23
24_36_Kapitel 5
31.01.2012
8:18 Uhr
Seite 24
5
DMP Brustkrebs
5.1
Einführende Zusammenfassung
der Ergebnisse
zum DMP Brustkrebs
Mit dem DMP Brustkrebs wird angestrebt, die Koordination
der Behandlungsverläufe, die im ambulanten und stationären Bereich initiiert werden, zu verbessern, um Folgekomplikationen frühzeitig zu erkennen, und insbesondere
die Lebensqualität und Lebenserwartung der betroffenen
Patientinnen zu optimieren. Hierzu sollen Patientinnen
nach dem aktuell verfügbaren Stand medizinischen Wissens betreut werden.
■ Geht man davon aus, dass etwa bei 33.600 gesetzlich
krankenversicherten Frauen in Nordrhein jemals eine
Brustkrebsdiagnose gestellt worden ist, so erfasst das
Programm derzeit nahezu die Hälfte dieser Frauen.
■ Die befundbezogenen Auswertungen zeigen, dass die
Mehrzahl der in das DMP eingeschlossenen Frauen
(51,6%) von eher kleinen Tumoren (bis 2 cm) betroffen ist.
■ Schließt man die 8,3 % Frauen mit Carcinoma-in-situBefunden neben denen mit einem pT1-Befund mit in
diese Betrachtung ein, so haben etwa 59,9 % der im
DMP betreuten Frauen sehr positive prognostische Erwartungen mit mittleren 5-Jahres-Überlebensraten von
über 90%. Die Überlebensrate über alle Tumorschweregrade wird derzeit auf ca. 81% geschätzt.
■ Etwa vier von fünf der von Tumoren geringer Größe
(unter 2 cm) betroffenen Patientinnen konnten primär
brusterhaltend operiert werden. Auch die brusterhaltende Therapie erfordert eine Nachbestrahlung und kann
mit erheblichen Nebenwirkungen für die Patientinnen
verbunden sein.
■ Die DMP-Qualitätszielvorgabe, den Rezeptorstatus regelhaft zu bestimmen, wird bei 97,4 % aller Patientinnen erreicht.
■ Eine Bisphosphonat-Therapie erhalten etwa 87,8 % der
Patientinnen, die Knochenmetastasen aufweisen.
■ Insgesamt wird die Mehrzahl der DMP-bezogenen Zielsetzungen erreicht und teilweise deutlich übertroffen.
Auch wenn diese Qualitätsziele vielfach auf Subgruppen
Bezug nehmen, so ergibt sich für die auf diese Weise
definierte Behandlungsqualität im Spiegel der zur Verfügung stehenden Daten ein gutes Profil.
■ Die in vielen Bereichen recht positive Versorgungssituation der am DMP beteiligten Patientinnen bestätigt sich
vielfach im Vergleich mit den Daten zur externen Qualitätssicherung der Geschäftsstelle Qualitätssicherung
NRW, die sich jedoch in erster Linie auf die Qualität
chirurgischer Interventionen beziehen.
24
■
Die hier ausgewerteten Dokumentationen bilden nur
einen Ausschnitt des medizinischen Behandlungsprozesses ab. Beispielsweise wird die Sicht der Patientinnen
auf die ärztliche Betreuung in den begleitenden Dokumentationen und Erhebungen nicht berücksichtigt, so
dass Aussagen zu dieser wichtigen Qualitätsdimension
allenfalls aus zusätzlich durchzuführenden Patientenbefragungen abgeleitet werden müssen.
5.2
Definition und Prävalenz
des Brustkrebs
Brustkrebs stellt in Deutschland nach den Daten des Robert-Koch-Institutes die häufigste Krebsart bei Frauen dar.
Etwa 2% der Frauen jenseits des 50. Lebensjahrs sind hiervon betroffen. Im Jahr 2004 erkrankten über 57.000 Frauen
an Brustkrebs (RKI, 2010). Etwa 17.500 Frauen sterben pro
Jahr an Brustkrebs, so dass diese Erkrankung bei Frauen
mit 17,4 % die häufigste krebsbedingte Todesursache in
Deutschland darstellt. Das mittlere Erkrankungsalter liegt
bei etwas über 63 Jahren, knapp sechs Jahre unter dem
mittleren Erkrankungsalter bei Krebs gesamt. Die relative
5-Jahres-Überlebensrate für Brustkrebspatientinnen beträgt über alle Stadien hinweg ca. 81%.
5.3
Ziele des DMP Brustkrebs
Die Vertragspartner in Nordrhein haben am 11. Oktober
2002 ein „strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur
Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebspatientinnen“ als erstes DMP in Deutschland vereinbart. Seit
März 2003 können Ärzte ihre Teilnahme an dem Programm
erklären und Patientinnen in das DMP einschreiben. Im
Jahr 2004 ist auch die Krankenhausgesellschaft NRW diesem DMP beigetreten. Am 17.9.2008 wurde der zugrunde
liegende Vertrag aktualisiert.
Als Zielsetzung des DMP Brustkrebs sind folgende Aspekte
festgelegt worden:
■ die Patientinnen sollen unter angemessener Berücksichtigung ihres Lebensumfeldes während des gesamten Behandlungsprozesses begleitet werden,
■ sie sollen durch gezielte, patientinnenorientierte, qualitativ gesicherte Informationen aufgeklärt werden,
■ ihre Lebensqualität ist zu verbessern,
■ es gelte, eine nachhaltige Senkung der Anzahl der
Mastektomien zu erzielen und damit den operativen
Standard zu verbessern,
24_36_Kapitel 5
■
■
■
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8:18 Uhr
Seite 25
zudem zielen die Vertragspartner auch darauf, den
Standard der adjuvanten Therapie zu verbessern,
strukturierte Begleitungs- und Beratungsangebote
sollen die Voraussetzungen zur angemessenen Verarbeitung der individuell empfundenen Gesundheitsgefährdung verbessern,
schließlich soll eine umfassende Nachsorge, insbesondere im Hinblick auf die physische, psychische und
psychosoziale Rehabilitation gewährleistet werden.
Wesel
Rhein
Duisburg
Krefeld
Viersen
Besonders die Koordination der Behandlungsabläufe, die
im ambulanten und stationären Bereich im Einzelfall nacheinander oder parallel stattfinden, sollen mit dem DMP
optimiert werden, um Komplikationen und Folgeerkrankungen bei den betroffenen Patientinnen zu vermeiden
oder ihr Eintreten zumindest zu verzögern.
5.4
Kooperation der
Versorgungsebenen
Die Kooperation der Versorgungsebenen wird in Anlage 6
des DMP-Vertrages entsprechend den Vorgaben der jeweils
gültigen Risikostruktur-Ausgleichsverordnung beschrieben.
Demnach solle die operative Therapie durch ausgewählte
Krankenhäuser erfolgen, die am DMP beteiligt sind und
als Brustkrebsschwerpunkte anerkannt sind. Sofern der betreffende Vertragsarzt die zusätzlich notwendigen Therapien nicht selbst erbringt, ist er zur Überweisung an eine
Fachärztin für Frauenheilkunde bzw. eine in der betreffenden Fachleistung ausgebildete ärztliche Fachgruppe
(Diagnostische Radiologie, Strahlentherapie; HämatoOnkologie, ärztliche oder nicht-ärztliche Psychotherapie)
verpflichtet.
5.5
Teilnehmende Ärzte und
stationäre Einrichtungen
Essen
Krankenhaus (DMP)
Düsseldorf
Wuppertal
Solingen
Leverkusen
Köln
Troisdorf
Kerpen
Düren
Bonn
Aachen
Euskirchen
Im Hinblick auf die Beteiligungsbereitschaft bestehen
zwischen den einzelnen Regionen in Nordrhein deutliche
Unterschiede: Während diese im Gebiet Duisburg (68 %)
und Lk.-Aachen mit 69 % am höchsten ausfällt, liegt
die Beteiligung der Gynäkologen beispielsweise in Bonn
mit 23 % am unteren Ende der Verteilung (Abbildung
5-1).
unter
40 % bis un
unter
50 % 40
bis%
un
40 % bis unter 50 %
58 % und m
50 % bis unter 58 %
58 % und mehr
Abbildung 5-1: DMP Brustkrebs 2010 – Beteiligung der
Gynäkologen nach Kreisregionen
Gegenüber dem Jahr 2003 nehmen 2010 mehr als dreimal
so viele Ärzte an diesem DMP teil. Den kumulativen Zuwachs der Zahl beteiligter Ärzte und eingeschriebener Patientinnen weist die nachfolgende Abbildung 5-2 aus.
Verfolgt man bei den im Jahr 2010 im DMP betreuten Patientinnen den Zeitpunkt ihrer jeweiligen Einschreibung, so
ist ein erheblicher Zuwachs in den letzten Jahren zu
verzeichnen. Diese Darstellung erfasst jedoch nicht die
Frauen, die zwischenzeitlich wieder aus dem DMP ausgeschrieben worden sind. Diese werden beispielsweise ausgeschrieben, wenn die histologische Sicherung ihrer Krebserkrankung länger als 5,5 Jahre zurück liegt. Ausgenommen
von dieser Regelung sind lediglich Frauen, bei denen Fernmetastasen oder Lokalrezidive aufgetreten sind.
eingeschriebene Patientinnen
teilnehmende Ärzte
20.000
750
Im Rahmen des nordrheinischen DMP Brustkrebs liegen für
das Jahr 2010 Dokumentationen aus 568 Praxen vor. Da es
sich bei einem Teil dieser Praxen um Gemeinschaftspraxen
handelt, nehmen 709 Ärzte an dem Programm teil. 2010
sind ferner 41 Krankenhäuser am DMP Brustkrebs beteiligt
gewesen.
Gummersbach
673
693
699
644
709
15.784
15.000
568
12.680
500
9.521
370
10.000
6.378
250
210
5.000
3.835
2.051
316
756
0
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Abbildung 5-2: DMP Brustkrebs 2010 – Beteiligung der Ärzte
und Patientinnen im zeitlichen Verlauf
25
24_36_Kapitel 5
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5.6
8:18 Uhr
Seite 26
Datenumfang
Zum DMP Brustkrebs liegen dem Zentralinstitut insgesamt
29.566 Datensätze (in der Regel zwei Dokumentationen
pro Jahr) aus dem Untersuchungsjahr 2010 vor. 3.881
(13,1%) hiervon sind Erstdokumentationen.
5.7
Ausgewählte Ergebnisse
5.7.1 Patientenkollektiv und Erreichungsgrad
Die nachfolgenden Darstellungen basieren auf den Daten
der insgesamt 15.784 Patientinnen, die 2010 im DMP
Brustkrebs betreut wurden (Tabelle 5-1). Vorausgesetzt die
Prävalenz dieser Erkrankung entspricht etwa derjenigen,
welche auf Basis des saarländischen Krebsregisters vermutet wird, so leiden 0,9 % aller Frauen im Gebiet der KV
Nordrhein an manifestem Brustkrebs. Bezieht man diese
Prävalenzschätzung wiederum auf die weibliche GKV-Bevölkerung ab 15 Jahre für das KV-Gebiet Nordrhein des
Jahres 2010, so ist davon auszugehen, dass in der Summe
etwa 33.600 Frauen in diesem Jahr an Brustkrebs erkrankt
sind bzw. waren. Hieran gemessen werden derzeit 47% der
betroffenen Frauen im Rahmen des DMP betreut.
Bezogen auf die Inzidenz der Erkrankung wurden im Jahr
2010 in NRW laut Angaben der Geschäftsstelle Qualitätssicherung NRW in der Jahresauswertung Mammachirurgie
13.604 Patientinnen mit führendem histologischem Befund „invasives Mammakarzinom“ (ohne Fälle mit präoperativer Therapie) in Krankenhäusern NordrheinWestfalens erstmals wegen dieser Erkrankung behandelt.
Weitere 1.655 Fälle unterzogen sich einer neoadjuvanten
Therapie.
Wenn ungefähr die Hälfte dieser Frauen aus dem Gebiet
Nordrhein stammt, wäre dort bei etwa 6.800 Patientinnen
Brustkrebs erstmalig aufgetreten. Da aber im Jahr 2010 lediglich 1.776 neu in diesem Jahr erkrankte Patientinnen in
das DMP eingeschrieben worden sind, läge somit die auf
die Behandlungsinzidenz bezogene DMP-Einschreibequote
bei 26,1%. Somit wird im Jahr 2010 nur jede vierte neu an
Brustkrebs erkrankte Frau von diesem DMP unmittelbar
nach Diagnosestellung bzw. Primärtherapie erreicht.
Die 15.784 Patientinnen wurden im Jahr 2010 in 568 überwiegend gynäkologischen Praxen betreut. Im Durchschnitt
hat eine Praxis 2010 knapp 28 Brustkrebs-Patientinnen
dokumentiert. Mehr als vier von zehn aller Praxen behandeln über 25 in das DMP Brustkrebs eingeschriebene Patientinnen.
Im Jahr 2010 waren 41 Krankenhäuser in das DMP einbezogen. Eine Einschreibung neuer Patientinnen fand
allerdings entsprechend den im Betrachtungszeitraum geltenden Verträgen noch überwiegend im Rahmen der ambulanten Versorgung durch Vertragsärzte statt.
Im Mittel (hier: Median) erfolgt die DMP-Einschreibung bei
den im Jahr 2010 neu eingeschriebenen Patientinnen 105
Tage nach dem Tag der histologischen Sicherung der Brustkrebsdiagnose. Die mittleren Zeiträume zwischen histologischer Sicherung und Einschreibung unterliegen in den
vergangenen Jahren starken Veränderungen und bewegen
sich bei den seit 2004 eingeschriebenen Patientinnen in
einem Bereich von 74 bis 112 Tagen (jeweils Mediane).
Die im Jahr 2010 im DMP betreuten Patientinnen sind
durchschnittlich 63 und bei Einschreibung 60,8 Jahre alt.
18,9% der Frauen sind zum Zeitpunkt der DMP-Einschreibung jünger als 50 und 25,2% aller eingeschriebenen sind
zwischen 50 und 59 Jahre alt (Abbildung 5-3).
Tabelle 5-1: DMP Brustkrebs 2010 in Zahlen – Basisangaben
Ärztliche Teilnehmer/Einrichtungen
n
Fachärzte
Hausärzte
alle beteiligten Ärzte
Krankenhäuser
699
10
709
41
%
98,6
1,4
100,0
–
5,3 %
18,3 %
5,6 %
18,9 %
23,8 %
25,2 %
Patientinnen
alle Patientinnen
32,1 %
15.784
100,0
50
74
208
155
81
568
8,8
13,0
36,6
27,3
14,3
100,0
Praxen
Praxen mit bis zu 5 Patientinnen
… 6 bis 10 Patientinnen
… 51 und mehr Patientinnen
alle Praxen
26
Alter in Jahren:
£49
50-59
60-69
³61
Patientinnen: 15.779, fehlende oder implausible Altersangabe: 5
Abbildung 5-3: DMP Brustkrebs 2010 – Alter der Patientinnen
bei Einschreibung
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Seite 27
Tabelle 5-2: DMP Brustkrebs 2010 – allgemeine Patientinnenmerkmale aller im Jahr 2010 beteiligten Patientinnen
Alter und Erkrankungsdauer
Mw
SD
Alter in Jahren (im Jahr 2010)
Jahre seit Erstmanifestation
Jahre seit Nachweis lokoreg. Rezidive
Jahre seit Nachweis Fernmetastasen
Jahre seit Nachweis kontralateraler Krebs
63,0
3,1
3,9
3,6
2,4
11,8
2,8
3,0
2,7
1,7
DMP-Teilnahmedauer in Monaten*
Mw
SD
insgesamt
32,6
19,8
DMP-Teilnahmedauer*
n
%
2.378
3.149
2.969
5.628
14.124
16,8
22,3
21,0
39,8
100,0
weniger als 1 Jahr
1 bis unter 2 Jahre
2 bis unter 3 Jahre
3 Jahre oder länger
alle Patientinnen mit FD(en)
Insgesamt sind 3.835 (24,3%) der 2010 betreuten Patientinnen bereits im Zeitraum von 2003 bis 2006 eingeschrieben worden (Tabelle 5-3).
Es liegt in den administrativen Vorgaben des DMP Brustkrebs begründet, dass die früh eingeschriebenen Patienten
einen geringeren Anteil der im Jahr 2010 betreuten Patientengruppe ausmachen. Denn nach den Vorgaben des
Bundesversicherungsamtes sind Patientinnen aus dem Programm zu entlassen, wenn sie länger als 5,5 Jahre an
Brustkrebs erkrankt und weder ein Rezidiv noch Metastasen aufgetreten sind. Der Anteil der Frauen, die zum Zeitpunkt der Einschreibung vor dem 50. Lebensjahr erkrankt
waren, hat im Zeitverlauf von 23,2% auf 20,6% geringfügig abgenommen.
5.7.2 Gesamtübersicht zur
Qualitätszielerreichung gemäß RSAV
Mw: Mittelwert, SD: Standardabweichung; *: nur Patientinnen
mit mindestens einer Folgedokumentation, Teilnahmedauer = Tage zwischen dem Datum der Einschreibung und der letzten Folgedokumentation
5.7.2.1 Gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad
In der Anlage 9 des DMP-Vertrages werden hinsichtlich der
Qualitätssicherung folgende Zielsetzungen formuliert:
Von den im Jahr 2010 beteiligten 14.124 (89,5 %) Patientinnen, für die bereits eine Folgedokumentation vorliegt,
sind 16,8 % weniger als ein Jahr und andererseits 39,8 %
bereits drei Jahre und länger an diesem Programm beteiligt
(Tabelle 5-2).
■ Behandlung nach
■ ■ angemessener
■ ■
■ ■
Die Berechnung der DMP-Teilnahmedauer gründet auf der
Beobachtung der frühesten Einschreibung und der letzten
Folgedokumentation im Jahr 2010.
evidenzbasierten Leitlinien:
Anteil brusterhaltender Therapie bei
pT1,
adäquate Lymphknotenentfernung bei invasivem Tumor mit Lymphknotenbefall,
hoher Anteil von Patientinnen mit invasivem Tumor
und regulär abgeschlossener Nachbestrahlung nach
brusterhaltender Therapie,
Tabelle 5-3: DMP Brustkrebs 2010 – Zusammensetzung der Patientinnen nach Alter und Erkrankungsdauer bei Einschreibung
Patientinnen
2003–2006
2007–2009
n
%
n
%
n
%
3.835
3.801
24,3
8.845
8.587
56,0
3.104
3.007
19,7
15.784
15.395
100,0
882
23,2
1.756
20,4
618
20,6
3.256
21,1
2.365
1.146
184
109
62,2
30,1
4,8
2,9
4.982
2.908
473
224
58,8
33,9
5,5
2,6
1.776
1.025
125
82
59,0
34,1
4,2
2,7
9.123
5.079
782
415
59,2
33,0
5,1
2,7
Mw
SD
Mw
SD
Mw
SD
Mw
SD
59,7
0,8
11,5
2,0
61,0
0,9
11,6
2,1
61,4
0,8
12,2
2,2
60,8
0,9
11,7
2,1
vor dem 50. Lj. erkrankta
2010
gesamt
n
%
Jahre seit Erstmanifestation
<1
1 bis 2
3 bis 4
5 und mehr
Alter (Jahre)
Erkrankungsdauerb
Mw: Mittelwert, SD: Standardabweichung; Alter und Erkrankungsdauer in Jahren, a: in % der Patientinnen mit bekanntem Alter und bekannter Erkrankungsdauer der jeweiligen Kohorte (kursive Zahl); b: Jahre seit Erstmanifestation des Primärtumors bei Einschreibung
27
28
85,5
10 Lymphknoten
51,7
inkl. alter Dokumentationenf
41,0
41,0
87,4
93,4
93,4
94,7
97,4
95,8
20,9
20,9
85,9
73,7
73,7
68,7
97,5
62,2
62,2
37,3
36,6
86,6
88,2
87,6
85,6
96,8
85,0
85,0
81,3
83,5
<1
42,2
41,6
87,5
93,9
93,0
93,9
98,5
96,1
95,8
81,9
82,5
1–2
45,5
44,4
91,1
85,4
85,4
93,3
97,3
96,7
95,0
80,6
78,8
3–4
46,3
46,0
88,0
100,0
100,0
89,5
95,4
89,7
86,7
79,5
59,0
5
39,7
39,0
87,8
90,6
93,3
90,0
92,6
88,9
93,5
97,4
89,4
95,6
89,1
95,3
81,1
81,7
insg.
8.337
7.750
14.503
9.367
8.560
80
95
80
6.260
6.151
473
596
541
592
537
8.310
7.723
80
3.954
6.281
85
95
nZ
2010
nN
15.784
15.784
539
658
580
658
580
10.540
9.156
14.896
9.327
8.108
9.327
8.108
4.876
7.690
Fallzahlen
39,0
37,7
87,3
89,9
93,0
89,2
89,7
88,1
93,0
97,3
88,5
95,4
88,1
94,8
82,5
80,4
2009
Vergleich
Erkrankungsdauer und Teilnahmedauer am DMP in Jahren; alle Angaben in Prozent außer bei den Fallzahlen, nZ: Fälle im Zähler, nN: Fälle im Nenner; % insgesamt auch für Patientinnen
ohne Angaben zur Erkrankungsdauer; kursiv: Beschränkung auf Patientinnen mit Krankheitsmanifestation vor 2010; a: bei Axilladissektion und invasivem Tumor – nur auf den 2006 eingeführten neuen Bögen dokumentierbar; b: nach brusterhaltender Therapie bei invasivem Tumor; c: bei positiven Hormonrezeptoren – unter Ausschluss von Fällen mit niedrigem Risiko; d: bei
nodalpositivem und hormonrezeptornegativem Tumor – keine Zielvorgabe; e: bei Knochenmetastasen – keine Zielvorgabe; f: jemals im DMP aufgetretenes Lymphödem – keine Zielvorgabe
49,0
95,8
inkl. alter Dokumentationen
Auftreten von
Lymphödemenf
93,7
adjuvante Chemotherapied
88,8
91,6
adjuvante endokrine
Therapiec
BisphosphonatTherapiee
97,2
96,9
inkl. alter Dokumentationen
95,8
77,2
84,3
2010
Ziel
8:18 Uhr
Rezeptorstatus
bestimmen
95,7
Nachbestrahlung
abgeschlossenb
81,5
82,2
2007–2009
Erkrankungsdauer
in Jahren
31.01.2012
entfernta
78,5
brusterhaltende Therapie
bei pT1
2003–2006
eingeschrieben
Tabelle 5-4: DMP Brustkrebs 2010 – Qualitätszielerreichung 2010 differenziert nach Teilnehmerinnengruppen
24_36_Kapitel 5
Seite 28
24_36_Kapitel 5
31.01.2012
8:18 Uhr
Seite 29
■ ■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
hoher Anteil an Bestimmungen des Hormon-Rezeptorstatus,
■ adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter
endokriner Therapie bei positiven Hormonrezeptoren,
■ adäquater Anteil von Patientinnen mit adjuvanter
Chemotherapie bei nodalpositivem und hormonrezeptornegativem Tumor,
■ möglichst niedriger Anteil von Patientinnen mit
einem neu auftretendem Lymphödem,
Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie:
■ adäquater Anteil von Patientinnen mit Bisphosphonat-Therapie bei Knochenmetastasen,
Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen:
■ Behandlung der Versicherten in einem am DMP beteiligten Krankenhaus,
Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentation:
■ Sicherstellung der korrekten Einschreibung,
■ Sicherstellung von Vollständigkeit und Qualität der
Dokumentation.
Es gilt gemäß den zusätzlichen Anlagen zum DMP Vertrag
mit zunehmender Laufzeit des Programms einen wachsenden Anteil von Patientinnen zu erreichen, die die geforderten Zielquoten überschreiten. Beispielsweise sollen nach
einem Jahr 70 % der Frauen mit einem pT1-Tumor brusterhaltend therapiert werden. Nach drei Jahren Laufzeit soll
die Zielgrenze 80 % und nach fünf Jahren 85 % betragen.
Ähnlich zunehmend ambitioniertere Ziele in Abhängigkeit
von der Laufzeit des DMP sind auch für vier weitere Qualitätsziele definiert.
Das Qualitätsziel, wonach mindestens 85% der Frauen mit
einem T1-Tumor brusterhaltend operiert werden sollen,
wird, bezogen auf das gesamte Kollektiv, nicht erreicht. Die
nach Einschreibung aufbereiteten Raten zeigen jedoch,
dass in der Gruppe der 2010 in das DMP eingeschriebenen
Frauen mit T1-Tumoren diese Quote annähernd erreicht
wird. Die Erreichung der Qualitätsziele ist für die zu unterschiedlichen Zeitpunkten eingeschriebenen bzw. unterschiedlich lange erkrankten Patientinnen in der folgenden
Tabelle (Tabelle 5-4) zusätzlich dargestellt. Hieraus wird
beispielsweise deutlich, dass die Rate brusterhaltender
Therapien bei T1-Befunden in den letzten Jahren zugenommen hat.
Die Gruppe der zum Zeitpunkt der DMP-Einschreibung
mindesten fünf Jahre an Brustkrebs erkrankten Patientinnen stellt eine besondere Gruppe dar, weil in den ersten
Jahren des DMP-Vertrages von Brustkrebs betroffene
Frauen nur dann noch in das DMP eingeschrieben werden
konnten, wenn die Erkrankung nicht länger als 5,5 Jahre
zurücklag oder Metastasen bzw. Rezidive aufgetreten
sind.
Bei der Beurteilung der zeitlichen Trends hinsichtlich des
Umfangs adjuvanter Maßnahmen (z. B. Strahlentherapie)
ist zu bedenken, dass in der Dokumentation der Abschluss
der Strahlentherapie dokumentiert werden muss und eben
dieser Fakt auch bei allen Fällen ausgewertet wird, die in
dem Berichtsjahr erst erkrankt sind. Aufgrund des Zeitverzugs, bis nachfolgende Strahlentherapien auch abgeschlossen und entsprechend dokumentiert sind, können
sich artifiziell niedrige Raten ergeben, wenn man die Analyse nicht auf diejenigen Fälle beschränkt, bei denen das
Intervall zwischen dem Zeitpunkt der Einschreibung und
dem nachfolgenden Behandlungsintervall ausreichend
lang ist.
5.7.3 Weitere Qualitätsziele
Das DMP Brustkrebs zielt vor allem darauf ab, neu erkrankte Patientinnen bevorzugt in den Krankenhäusern zu behandeln, die selbst dem DMP beigetreten sind, die entsprechenden fachlichen Anforderungen aus Sicht der GE
erfüllen und eine Anerkennung als Brustzentrum des Landes NRW erhalten haben. Allerdings wird die Angabe seitens der niedergelassenen Ärzte häufig nicht übermittelt,
zumal bei elektronischer Dokumentation die gleichzeitige
Angabe einer Identifikationsnummer für das betreffende
Krankenhaus und einer Betriebsstättennummer der ambulant tätigen Praxis zu einer Fehlermeldung des Praxisverwaltungssystems führen kann und der Datensatz möglicherweise die Praxis dann aus diesem Grund nicht verlässt.
5.8
Maßnahmen zur Diagnostik
Die Diagnosestellung erfolgt mittels bildgebender Verfahren (i. d. R. Mammographien und Ultraschalluntersuchung)
und pathohistologischer Sicherung der suspekten Läsion.
Offene Biopsien, die für Frauen belastender und mit einem
höheren Nebenwirkungsrisiko behaftet sind, sollten zur
Probeentnahme möglichst vermieden werden.
Grundsätzlich ist zu erwarten, dass bei allen Diagnosestellungen bildgebende Verfahren zum Einsatz gekommen
sind. Die Daten des DMP Brustkrebs zeigen mit zunehmender Aktualität der Berichtsjahre wachsende Anteile von Patientinnen, bei denen die diagnostische Absicherung
mittels Stanzbiopsien erfolgt ist. Offene Biopsien sind als
diagnosesichernde Verfahren eher rückläufig. Derzeit wird
nur noch ca. jede zehnte Frau, die im Jahr 2010 in das DMP
eingeschrieben wurde, einer offenen Biopsie unterzogen.
Im DMP-Vertrag Nordrhein werden eine Reihe von Qualitätszielen definiert, die sich in der Regel auf die Behandlung in stationären Einrichtungen beziehen. Ein Qualitätsziel des DMP-Vertrages bezieht sich auf die diagnostische
Qualität der Diagnosesicherung. Hierbei wird auf die Bestimmung des Rezeptorstatus abgehoben.
29
24_36_Kapitel 5
31.01.2012
8:18 Uhr
Seite 30
Tabelle 5-5: DMP Brustkrebs 2010 – Verfahren der Diagnostik entsprechend den Angaben bei Einschreibung
Patientinnen
2003–2006
2007–2009
2010
gesamt
n
%
n
%
n
%
n
%
3.835
100,0
8.844
100,0
3.103
100,0
15.782
100,0
2.643
1.162
1.742
1.354
68,9
30,3
45,4
35,3
7.526
1.148
7.117
6.071
85,1
13,0
80,5
68,6
2.701
314
2.618
2.313
87,0
10,1
84,4
74,5
12.870
2.624
11.477
9.738
81,5
16,6
72,7
61,7
Diagnostik
Stanzbiopsie
offene Biopsie
Mammographie
Sonografie
Mehrfachnennungen möglich
■ Qualitätsziel: hoher Anteil an bekanntem
Hormon-Rezeptorstatus
Nach einem Jahr DMP-Laufzeit soll der Anteil des in
der Regel immunhistologisch bestimmten Hormonrezeptorstatus unter den mit Erstmanifestation eines
Primärtumors eingeschriebenen Patientinnen 80%,
nach drei Jahren 90% und nach fünf Jahren 95% betragen.
2010 liegt dieser Wert bei 97,4 %, im Vorjahr wurden
97,3% erreicht.
5.9
Patientinnen nach Schweregrad
ihrer Erkrankung
Die Erstdokumentationen zum DMP Brustkrebs geben Aufschluss über das postoperative Staging der entfernten Tumoren entsprechend dem pathologisch-anatomischen bzw.
histopathologischen Befund. Hierbei wird der entfernte
Primärtumor nach international standardisierten Schemata hinsichtlich seiner räumlichen Ausdehnung beschrieben.
Bei einem Teil der Patientinnen erfolgen noch vor der operativen Therapie Hormon- und vor allem Chemotherapien
(sog. neoadjuvante Chemotherapie), um aufgrund der hierdurch angestrebten Reduktion des Tumorvolumens schonendere chirurgische Interventionen vornehmen zu können. Neoadjuvante Therapien sind auf den DMP-Bögen
nicht protokollierbar, so dass sich nicht ausschließen lässt,
dass zumindest ein gewisser Anteil von Patientinnen hinsichtlich ihrer Tumorsituation nicht nach der postoperativen Klassifikation, sondern nach klinischen Gesichtspunkten beschrieben wird.
Der Tumorgröße kommt eine wichtige prognostische Bedeutung zu. Nach amerikanischen Registerdaten (Surveillance Epidemiology and End Results – SEERS ) beträgt die
5-Jahres-Überlebensrate bei Brusttumoren von unter 1 cm
annähernd 99%. Bei Tumoren mit 1 bis 3 cm Größe beträgt
sie immer noch 89 % und bei Tumoren zwischen 3 und 5
30
cm überleben immerhin noch 86 % der Patientinnen fünf
Jahre nach Diagnosestellung.
Eine Differenzierung der Angaben zur Tumorgöße in prä(klinische) und postoperative Beurteilung ist innerhalb der
DMP-Dokumentation leider nicht möglich, so dass die folgenden Angaben zur Tumorausdehnung unter einem gewissen Vorbehalt stehen.
Von ihrem Befundstatus her betrachtet weisen 51,6% der
Patientinnen einen T1- und 33,9 % einen T2-Befund auf
(Tabelle 5-7). Patientinnen, die in den ersten Jahren des
Tabelle 5-6: DMP Brustkrebs 2010 – T-Klassifikation (Quelle:
S3 Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des
Mammakarzinoms, 2008)
Tumorgröße
Erläuterung
TX
T0
Tis (DCIS)
Tis (LCIS)
Tis (Paget)
Primärtumor kann nicht untersucht werden
Kein Anhalt für Primärtumor
Duktales Carcinoma in situ
Lobuläres Carcinoma in situ
M. Paget der Mamille ohne nachweisbaren
Tumor
Tumor max. 2 cm im Durchmesser
T1a größer 0,1 mm bis max. 0,5 mm im
größten Durchmesser
T1b größer 0,5 mm bis max. 1 cm im
T1c größer 1 cm bis max. 2 cm im größten
Durchmesser
Tumor größer als 2 cm bis max. 5 cm im
Tumor größer als 5 cm im größten
Durchmesser
Tumor jeder Größe mit Befall der Thoraxwand
oder der Haut
T4a Befall der Thoraxwand
T4b Ödem, Ulzeration der Haut oder
Satellitenmetastasen der Haut
T4c Vorliegen von T4a und T4b
T4d Inflammatorisches Karzinom
T1
T2
T3
T4
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Seite 31
DMP eingeschrieben wurden, weisen höhere Anteile eines
T1-Befundes auf als die im Jahr 2010 eingeschriebenen Patientinnen. Fasst man beide Tumorgrößenklassen zusammen, so ist 2010 lediglich ein geringfügig kleinerer Anteil
(84,3%) von Patientinnen mit T1- oder T2-Tumoren eingeschrieben worden als zwischen 2003 und 2006 (87,2 %).
Bei insgesamt 8,3% der Patientinnen liegt ein Carcinomain-situ-Befund vor. Dieser Anteil ist im Zeitverlauf von
6,2 % zwischen 2003 und 2006 auf 9,4 % 2010 angestiegen, was möglicherweise durch die Einführung des Mammographiescreenings mitbedingt sein kann.
Der Evaluation des Nodalstatus kommt beim Brustkrebs
ein herausragender Stellenwert zu, da er als wichtigster
prognostischer Faktor und als Parameter zur Abschätzung
der Rezidivgefährdung betrachtet wird. Dieser Bedeutung
folgend prägt die Beurteilung des Nodalstatus auch die
Entscheidung zur Auswahl einer adjuvanten Systemtherapie. Lymphknotenentfernungen gehen aber häufig mit
chronischen Komplikationen einher wie Lymphödembildungen, Bewegungseinschränkungen und Dysästhesien,
die die Lebensqualität der Patientinnen teilweise deutlich
zusätzlich beeinträchtigen.
Der Befall von axillären Lymphknoten wird entsprechend
der Lokalisation und der Zahl betroffener Lymphknoten beschrieben. Diese beruht wesentlich auf der Entfernung und
Untersuchung von mindestens sechs der unteren axillären
Lymphknoten (sog. Level I). Wünschenswert ist, sofern keine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie erfolgt, eine Ausräu-
Tabelle 5-7: DMP Brustkrebs 2010 – Befundstatus und Behandlung des Primärtumors bei Einschreibung
2003-2006
2007-2009
2010
gesamt
n
%
n
%
n
%
n
%
1.915
1.278
135
107
227
52,3
34,9
3,7
2,9
6,2
4.331
2.777
292
213
734
51,9
33,3
3,5
2,6
8,8
1.444
991
117
64
271
50,0
34,3
4,1
2,2
9,4
7.690
5.046
544
384
1.232
51,6
33,9
3,7
2,6
8,3
2.278
809
232
143
65,8
23,4
6,7
4,1
5.319
1.646
552
311
67,9
21,0
7,1
4,0
1.832
586
167
109
68,0
21,8
6,2
4,0
9.429
3.041
951
563
67,4
21,7
6,8
4,0
94
2,7
231
2,9
82
3,0
407
2,9
391
2.131
1.044
11,0
59,8
29,3
1.216
5.028
2.044
14,7
60,7
24,7
431
1.728
730
14,9
59,8
25,3
2.038
8.887
3.818
13,8
60,3
25,9
3.358
127
11
96,1
3,6
0,3
7.740
197
21
97,3
2,5
0,3
2.673
87
3
96,7
3,1
0,1
13.771
411
35
96,9
2,9
0,2
2.973
613
82,9
17,1
7.059
1.240
85,1
14,9
2.441
427
85,1
14,9
12.473
2.280
84,5
15,5
279
881
2.348
8,0
25,1
66,9
914
1.945
3.237
14,5
30,8
51,3
333
742
851
15,8
35,2
40,4
1.526
3.568
6.436
12,8
29,9
54,0
Tumorgröße
T1
T2
T3
T4
Tis
Lymphknoten
N0
N1
N2
N3
Metastasen
ja
Grading
1
2
3
Resektionsstatus
R0
R1
R2
Rezeptorstatus
positiv
negativ
entfernte Lymphknoten
keine
< 10
10
31
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mung von weiteren Lymphknoten aus der mittleren Axilla
(Level II), so dass mindestens auf Basis von zehn Lymphknoten eine pathologische Klassifikation erfolgen kann.
Bei zwei Drittel der Patientinnen (67,4 %) liegt kein Hinweis auf einen Lymphknotenbefall vor. In den zurückliegenden Jahren ist der Anteil dieser Patientinnen mit
65,8% zwischen 2003 und 2006 bzw. 68% 2010 leicht angestiegen.
Die Festlegung der pM-Kategorie erfordert eine histopathologische Identifikation von Fernmetastasen, wobei am
häufigsten das Knochensystem von Brustkrebsmetastasen
betroffen ist. Etwa 20 % der an Brustkrebs erkrankten
Frauen entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung eine solche
Metastasenbildung.
Gemäß der international verbindlichen TNM-Klassifikation,
die im Jahr 2002 (6. Auflage) maßgeblich hinsichtlich der
Beschreibung von Lymphknotenbefall und Metastasenbildung geändert wurde, steht die Zahl axillärer Lymphknoten
im Vordergrund der Beurteilung. Wichtig ist, dass eine allgemeine Suche nach Fernmetastasen mittels bildgebender
Verfahren aufgrund der niedrigen Prävalenz der primären
Filialisierung nicht mehr generell empfohlen wird. Die
Empfehlung beschränkt sich auf Frauen, die von fortgeschrittenen Tumoren betroffen sind (Tumor größer als 5 cm
in größter Ausdehnung oder mehr als zehn ipsilaterale
Lymphknoten mit Metastasenbildung oder in zum Primärtumor distanteren anatomischen Regionen).
Hierzu konkordant verläuft der Anteil von Frauen, bei denen bereits bei der Einschreibung Fernmetastasen vorlagen. Zwischen 2003 und 2006 betrug dieser Anteil 2,7 %,
im Jahr 2010 lag dieser bei 3%.
Der über die Jahre zunehmende Anteil von Frauen, bei denen weniger als zehn Lymphknoten entfernt wurden (25,1
vs. 35,2 %), korrespondiert mit dem steigenden Anteil
derjenigen, bei denen Sentinel-Lymphknoten-Biopsien
vorgenommen worden sind.
Die begleitenden (adjuvanten) Therapien umfassen Strahlentherapien, Chemo- sowie endokrine Therapien.
Chirurgische Maßnahmen
Alle Frauen mit lokal begrenzten Tumoren ohne Fernmetastasen sollten primär operiert werden, wobei Patientinnen mit invasivem Tumor entsprechend der begleitenden
Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur
13. RSAV unter Berücksichtigung der Tumorausdehnung,
der Tumor/Brust-Relation und dem Wunsch der Patientin
überwiegend brusterhaltend operiert werden sollten.
Der Anteil der Patientinnen mit brusterhaltender Therapie
bei pT1-Tumoren beträgt über die verschiedenen Einschreibungsjahre zwischen 78,5 und 84,8% (Tabelle 5-8).
Für Frauen mit pT1-Tumoren sieht der DMP-Vertrag als Ziel
vor, dass im Zeitverlauf ein wachsender Anteil von Frauen
brusterhaltend operiert werden soll. Im Kern handelt es
sich dabei um ein Qualitätsziel, das weniger die ambulante
als vielmehr die stationäre Versorgung dieser Patientinnen
beschreibt.
Bei einem unbekannten Teil der primär brusterhaltend
operierten Frauen wird im weiteren Verlauf eine Nachresektion notwendig. Leider geht aus den DMP-Dokumentationen nicht eindeutig hervor, ob es sich bei der chirurgischen Therapie um einen Ersteingriff handelt. Weiterhin ist
vor allem bei den vor Änderung der Dokumentation im Jahr
2006 eingeschriebenen Frauen nicht zu erkennen, ob es
sich bei einem pT1-Befund um den Zustand nach einer
neo-adjuvanten Therapie handelt. Auch das Verhältnis von
Tumorgröße zu Brustgröße geht nicht aus den DMP-Daten
hervor. Diese Punkte sind jedoch möglicherweise ausschlaggebend für eine individuelle Entscheidung für oder
gegen eine brusterhaltende Therapie.
84,5 % der von Brustkrebs betroffenen Frauen haben rezeptorpositive Tumoren.
■ Qualitätsziel: angemessener Anteil brust-
Der Resektionsstatus gibt an, inwiefern in den Randbereichen des entfernten Tumorgewebes noch tumoröse Zellen
nachweisbar sind. Bei 96,9% der Frauen ergab sich in den
Randbereichen kein Hinweis auf eine tumoröse Befallsituation.
Der Anteil brusterhaltend operierter Patientinnen mit
der Erstdiagnose eines histologisch gesicherten invasiven Mammakarzinoms und dem Befundstatus pT1
soll nach einem Jahr DMP-Laufzeit 70%, nach drei
Jahren 80% und nach fünf Jahren 85% betragen. Für
das Jahr 2010 beträgt dieser Anteil 81,7% von 7.690
Patientinnen mit entsprechendem T1-Befund. Berücksichtigt man nur jene Patientinnen mit einem pT1Befund, deren Erstmanifestation im Jahr 2010 liegt,
so konnten 85,8% brusterhaltend operiert werden,
womit das gesetzte Ziel in dieser Teilgruppe praktisch
erreicht wird. Im Vorjahr waren von allen analysierten
Patientinnen mit einem pT1-Befund 80,4% brusterhaltend operiert worden.
5.10 Behandlungsmaßnahmen
Sofern die Diagnose Brustkrebs gestellt wurde, erfolgt in
der Regel die operative Entfernung des Tumors als Primärtherapie. Man geht davon aus, dass gegenwärtig in 70 bis
80 % der frühzeitig diagnostizierten Fälle brusterhaltend
operiert werden kann. Jedoch ist beispielsweise bei inflammatorischen oder multizentrischen Tumoren eine brust-
32
erhaltende Therapie nicht möglich. In diesen Fällen muss
die Brust operativ entfernt werden (Mastektomie).
erhaltender Therapien bei pT1-Befunden
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Tabelle 5-8: DMP Brustkrebs 2010 – Behandlungsmaßnahmen entsprechend den Angaben bei Einschreibung
2003-2006
2007-2009
2010
gesamt
n
%
n
%
n
%
n
%
3.662
1.915
100,0
52,3
8.347
4.331
100,0
51,9
2.887
1.444
100,0
50,0
14.896
7.690
100,0
51,6
1.504
1.117
2.289
78,5
29,1
59,7
3.560
2.236
3.584
82,2
25,3
40,5
1.217
723
998
84,3
23,3
32,2
6.281
4.076
6.871
81,7
25,8
43,6
Patientinnen
alle
darunter mit pT1
chirurgische Therapie
brusterhaltende Therapie bei pT1
Mastektomie
Lymphonodektomie
Mehrfachnennungen möglich
Eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie dient dazu, ausgehend vom ersten Lymphknoten eines Lymphabflussgebietes
abzuschätzen, ob ein Lymphknotenbefall vorliegt. Sie
stützt sich auf die Beobachtung, dass der axilläre Befall in
98,7% seriell über die Level I, II und III verläuft. Ziel ist es,
mit dieser Technik mit ausreichender Sicherheit Auskunft
über das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen zu
erhalten und dabei die postoperative Morbidität zu senken.
Hinsichtlich der Lymphknotenentfernung wird im DMPVertrag eine möglichst großzügige Entfernung von zehn
und mehr Lymphknoten gefordert, sofern kein negativer
Sentinel-Lymphknoten-Befund vorausgeht. Da die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie erst seit der 2006 modifizierten
Dokumentation erfasst werden kann, ist vor allem bei Auswertungen früher in das DMP eingeschriebener Patientinnen von einer Unterschätzung der Zahl entfernter Lymphknoten auszugehen. Bei Einschreibungen vor 2006 sind
bereits Patientinnen erfasst worden, bei denen eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie vorgenommen worden ist, ohne
dass dies in angemessener Weise nachträglich dokumentiert werden konnte.
■ Qualitätsziel: adäquate Lymphknoten-
entfernung bei Axilladissektion und
invasivem Tumor
Von den Patientinnen mit Axilladissektion und invasivem Tumor oder Lymphknotenbiopsie und Lymphknotenbefall bei invasivem Tumor soll ein entsprechender
Anteil an Patientinnen mit Entfernung von zehn oder
mehr Lymphknoten erreicht werden. Dieser soll nach
einem Jahr DMP-Laufzeit 80%, nach drei Jahren 90%
und nach fünf Jahren 95% zu betragen.
Auszunehmen sind die Patientinnen, welche die
o.g. Kriterien erfüllen, bei denen jedoch der Befund
„Sentinel-Lymphknoten“ als „negativ“ dokumentiert
wurde. Dies ist erst mit Einführung der neuen Doku-
mentationsbögen möglich und reduziert stark die hier
zu betrachtende Patientinnengruppe. 2010 beträgt
der Anteil 81,1% von 4.876 Patientinnen. Im Vorjahr
wurden mit 82,5% bei ähnlich vielen Patientinnen
umfassende Axilladissektionen vorgenommen
■ Qualitätsziel: möglichst niedriger Anteil
von Patientinnen mit Lymphödemen
Als optionales Qualitätsziel soll der Anteil der Patientinnen bestimmt werden, die ein Lymphödem entwickeln. Der entsprechende Anteil soll möglichst
niedrig sein, ohne dass ein zu erreichender Zielwert
festgelegt worden ist.
Über alle Patientinnen betrachtet, ist bei 39,7% mindestens einmal ein Lymphödem dokumentiert worden
(Vorjahr: 37,7%). Dies deckt sich weitgehend mit aus
der Literatur bekannten Auftretenshäufigkeiten von
Lymphödemen nach Mamma-Ca.-Eingriffen (Oliveri
et al., 2008, Hayes et al., 2008).
5.10.1.1 Strahlentherapien
Strahlentherapeutische Maßnahmen beeinflussen nachweislich die Prognose der Patientinnen hinsichtlich ihres
(rezidivfreien) Überlebens nach brusterhaltenden Maßnahmen und können in begründeten Fällen auch nach
Mastektomie indiziert sein. Die Bestrahlung des Brustdrüsenkörpers bei brusterhaltendem Vorgehen – sowie bei
ausgedehntem Lymphknotenbefall auch eine Bestrahlung
der Thoraxwand und der intra-/supraklavikulären Lymphflussgebiete – gehören zur üblichen klinischen Praxis.
Da es sich um eine Maßnahme handelt, die oft erst mit
einer gewissen zeitlichen Verzögerung nach dem operativen Vorgehen initiiert wird und zunehmend im Rahmen der
ambulanten Weiterbetreuung der Patientinnen stattfindet,
33
24_36_Kapitel 5
31.01.2012
8:18 Uhr
Seite 34
bedarf eine solche Abschätzung einer ausreichenden Beobachtungsdauer.
Als chemotherapeutische Strategie stehen verschiedene
Kombinationstherapien zur Verfügung.
Das entsprechende DMP-Qualitätsziel bezieht sich auf den
Anteil von Patientinnen mit „regulär abgeschlossener
Nachbestrahlung“ nach brusterhaltender Therapie bei invasivem Tumor, die je nach Laufzeit des Programms zwischen 70 und 80 % betragen soll. Auch hierbei stellt sich
das Problem, dass eine explizite Dokumentation der „regulär abgeschlossenen Strahlentherapie“ erst mit den zur
Jahresmitte 2006 neu eingeführten Dokumentationen
möglich ist. Leider hat sich bei längsschnittlichen Auswertungen gezeigt, dass die Gynäkologen den bei jeder Folgedokumentation erneut erfragten Status „regulärer Abschluss“ von begleitenden Therapien gelegentlich nicht auf
den, in aller Regel länger zurückliegenden, auf die Diagnose folgenden Zeitraum, sondern auf die derzeitige Situation beziehen. So wird nicht selten trotz anders lautender
früherer Angaben zu einer Patientin in dem neuen Folgedokumentationsbogen angegeben, die Patientin habe keine
Strahlentherapie erhalten.
Der DMP-Vertrag beschränkt sich zur Frage der Chemotherapien auf folgende spezifische Zielformulierung zum Anteil nodalpositiver Patientinnen, bei denen der Tumor hormonrezeptornegative Eigenschaften aufweist.
■ Qualitätsziel: möglichst hoher Anteil an
Patientinnen mit regulär abgeschlossener
Nachbestrahlung nach brusterhaltender
Therapie bei invasivem Tumor
Der Anteil der Patientinnen mit einer regulär abgeschlossenen Strahlentherapie nach einer BET soll nach
einem Jahr DMP-Laufzeit 70%, nach drei Jahren 75%
und nach fünf Jahren 80% betragen. Dieser Anteil
beträgt 89,1% von 9.327 Patientinnen im Jahr 2010.
Gegenüber dem Vorjahr (88,1%) ist eine leichte Zunahme zu verzeichnen. Nutzt man die Angabe zum
Abschluss einer Strahlentherapie unter brusterhaltender Therapie aus den neuen Dokumentationsbögen, so
ist festzustellen, dass bei 95,6% der Patientinnen, die
vor 2010 erkrankt sind, eine Strahlentherapie abgeschlossen werden konnte.
5.10.1.2 Chemotherapien
Auf eine adjuvante Chemotherapie kann in Fällen, in denen
ein relativ niedriges Rezidivrisiko zu bestehen scheint, verzichtet werden. Hierzu zählen Frauen, bei denen kein
Lymphknotenbefall im Bereich der Axilla nachweisbar ist,
die 35 Jahre oder älter sind, einen positiven Hormonrezeptorstatus aufweisen, deren Tumor maximal 2 cm groß ist,
ein histopathologisches Grading 1 aufweisen und bei denen
bestimmte klinische (vaskuläre Invasion) oder zelltypische
Kriterien (HER2-Überexpression) nicht vorzufinden sind.
Die Empfehlung zur Chemotherapie soll bei allen übrigen
Frauen stets auf einem Abwägungsprozess zwischen möglichem Nutzen im Sinne eines Überlebensvorteils und dem
Risiko von Nebenwirkungen beruhen.
34
■ Qualitätsziel: adäquater Anteil an
Patientinnen mit adjuvanter
Chemotherapie bei nodalpositivem und
hormonrezeptornegativem Tumor
Für das Jahr 2010 beträgt dieser Anteil 90% von 658
Patientinnen. Im Vorjahr betrug der entsprechende
Anteil 89,2%. Dehnt man die Analyse zum Jahr 2010
auch auf Patientinnen aus, für die alte und neue Bögen vorliegen und wertet diese längsschnittlich aus,
so erfüllen 90,6% dieser Patientinnen mit nodalpositivem und hormonrezeptornegativem Tumor dieses Kriterium. Beschränkt man wiederum die Analyse
auf Frauen mit ausreichender zeitlicher Distanz zur
Erstmanifestation, so wird ein Anteil von 93,3% ermittelt, bei dem nodalpositive Frauen mit hormonrezeptornegativem Tumor eine adjuvante Chemotherapie erhalten.
5.10.1.3 Endokrine Therapien
Üblicherweise werden alle Patientinnen mit hormonrezeptorpositiven Tumoren über fünf Jahre mit Antiöstrogenen
(Tamoxifen) und/oder mit einem Aromatasehemmer behandelt. Dieses Vorgehen stützt sich auf Erkenntnisse aus
Studien, die zwar eine signifikante Verlängerung des rezidivfreien Überlebens, nicht aber eine Verlängerung der
(Gesamt-) Überlebensraten zeigen konnten. Zum Einsatz
von Aromatasehemmern werden im Wesentlichen drei verschiedene Therapieschemata empfohlen („up-front-“,
„switch-“, oder „extended therapy“-Konzept). Der Einsatz
von Aromatasehemmern soll außerhalb von Studien nur
bei postmenopausalen Frauen mit hormonrezeptorpositiven Tumoren erfolgen.
Sofern die Tumoren hormonrezeptorpositive Eigenschaften
aufweisen, kommen bei prämenopausalen Patientinnen
zeitlich begrenzte medikamentöse Ovarsuppression, eine
Ovarektomie oder andere auf die Hormonregulation zielende Medikamente in Frage, um den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen.
Ein Qualitätsziel des DMP-Vertrages bezieht sich auf den
Anteil von Patientinnen, die nicht der Gruppe mit „niedrigem Rezidivrisiko“ zugerechnet werden und bei hormonpositivem Rezeptorstatus des Tumors endokrine Therapien
erhalten.
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Patientinnen mit adjuvanter endokriner
Therapie bei positiven Hormonrezeptoren
Der Anteil an Patientinnen mit noch andauernder
oder regulär abgeschlossener adjuvanter endokriner
Therapie bei hormonrezeptorpositivem und invasivem
Karzinom soll unter Ausnahme von „Low-Risk-Patientinnen“ nach einem Jahr DMP-Laufzeit 70%, nach
drei Jahren 75% und nach fünf Jahren 80% betragen.
Der Anteil beträgt 2010 88,9% von 10.540 Patientinnen und ist damit gegenüber dem Vorjahr (88,1%) erneut leicht gestiegen.
Unter Berücksichtigung derjenigen Frauen, bei denen
genügend Zeit seit ihrer DMP-Einschreibung verstrichen ist, um eine entsprechende Angabe aus mindestens einer Folgedokumentationen zur Frage der
endokrinen Medikation zu erwarten, beträgt dieser
Anteil 93,5%.
der Validierung dieser Analysen werden Patientinnen betrachtet, die zum letzten Mal im Verlauf des Jahres 2009
dokumentiert wurden. Im Vergleich zu den Patienten aus
anderen Programmen fällt auf, dass der Anteil von Aussteigerinnen aus dem Programm mit insgesamt 3.067 der
im Vorjahr im DMP betreuten 15.377 Patientinnen (19,9%)
hoch ausfällt. Von 168 (5,5 %) diese Patientinnen ist bekannt, dass sie verstorben sind. Zu einer Teilgruppe der
restlichen 2.899 Patientinnen, die insgesamt 478 Patientinnen umfasst, ist darüber hinaus bekannt, dass hiervon 242
(50,6%) ausgeschrieben wurden, 202 (42,3%) explizit aufgrund der 5,5-Jahres-Regel ausgeschrieben wurden und 17
(3,6%) das DMP auf eigenen Wunsch verlassen haben.
Aufgrund der vorliegenden Dokumentation waren von den
2.899 Patientinnen, die 2009 ausschieden, 224 (7,7 %)
mindestens seit 5,5 Jahren im DMP. Bei 182 davon (81,3%)
traten in diesem Zeitraum weder neue Lokalrezidive noch
Fernmetastasen auf.
5.10.2 Auftreten von Rezidiven und
Fernmetastasen
Für die Gruppe der 2.899 im Jahr 2009 ausgeschiedenen
und der 13.022 im Jahr 2010 im DMP verbliebenen Patientinnen, für die auch Dokumentationen aus dem Jahr 2009
vorliegen, wurde im Folgenden untersucht, wie häufig
nach der Einschreibung neue bzw. zusätzliche medizinische Ereignisse dokumentiert sind (Tabelle 5-9).
Bei einem geringen Teil der Patientinnen treten im Zuge
ihrer Behandlung Rezidive, Metastasen oder ein kontralateraler Brustkrebs auf. Nach ihrer DMP-Einschreibung sind
bis 2010 bei 1,1 % der Patientinnen ein Rezidiv, bei 0,8 %
ein kontralateraler Brustkrebs und bei 1,7% Fernmetastasen dokumentiert. Bei 476 von 14.192 Frauen (3,4 %) trat
mindestens eines der genannten Ereignisse nach der DMPEinschreibung auf. War bei der DMP-Einschreibung bereits
ein Lymphknotenbefall dokumentiert, erhöhte sich das Risiko für das Auftreten einer Progression der Erkrankung
deutlich (univariate Odds Ratio 2,17; 95%-CI 1,80–2,62).
Bei 1,9% der ausgeschiedenen Patientinnen findet sich zusätzlich zu den bereits bei Einschreibung bekannten Sachverhalten Informationen über das Auftreten von Lebermetastasen, bei 1,9 % Lungen-, bei 3,4 % Knochen- und bei
2,2% andere Metastasen. Ein lokoregionäres Rezidiv ist bei
3,2 % der Patientinnen zusätzlich zur Einschreibesituation
dokumentiert. Die entsprechenden relativen Häufigkeiten
unter den verbliebenen Patientinnen sind sehr viel geringer. Allerdings ist bei ihnen auch der Zeitraum zwischen
der letzten Untersuchung und der Erstmanifestation deutlich kürzer.
Patientinnen mit Bisphosphonat-Therapie
bei Knochenmetastasen
Für das Jahr 2010 beträgt dieser Anteil 87,8% der
539 Patientinnen mit Knochenmetastasen. Auf eine
Zielwertvorgabe haben die Vertragspartner verzichtet.
Vergleicht man diesen Anteilwert mit dem des Vorjahres (87,3%), so ist eine leichte Zunahme dieser Verordnung festzustellen.
5.10.3 Analyse der 2009 letztmalig
dokumentierten Patienten
Erneut werden in diesem Bericht jene Brustkrebs-Patientinnen systematisch untersucht, für die aus dem aktuellen Berichtszeitraum keine Dokumentationen mehr vorliegen. Bei
Tabelle 5-9: DMP Brustkrebs 2010 – Ereignisse nach
Einschreibung bei 2009 ausgeschiedenen vs. verbliebenen
Patientinnen
ausgeschieden
verblieben
neues Ereignis
n
%
n
%
Lokalrezidiv
Metastasen
Leber
Lunge
Knochen
andere
92
174
55
54
98
65
3,2
6,0
1,9
1,9
3,4
2,2
413
490
115
93
295
145
3,2
3,8
0,9
0,7
2,3
1,1
1.512
52,2
5.699
43,8
nur Einschreibung
326
11,2
2.148
16,5
Jahre seit Erstmanifestation (Mw ± SD)
4,26
2,71
2,92
2,62
Ende adjuvanter Therapie
35
24_36_Kapitel 5
31.01.2012
8:18 Uhr
Seite 36
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die genannten
Ereignisse bei weniger als zehn Prozent der Patientinnen
dokumentiert wurden, die 2009 aus dem DMP ausschieden
und gemäß dem derzeitigen Kenntnisstand nicht verstorben sind. Dies deutet darauf hin, dass der größte
Teil der Frauen aus anderen Gründen das DMP verlässt,
als es sich aus dem medizinischen Befundbogen ersehen
lässt.
5.10.4 Vergleich mit Daten der externen
vergleichenden Qualitätssicherung
des stationären Bereichs
Für den Vergleich der hier vorgestellten Daten bieten sich
vor allem die Daten der Landesstelle für Qualitätssicherung
(LQS) an, die eine externe vergleichende Qualitätssicherung für den stationären Bereich etabliert hat.
Für NRW liegen für das Jahr 2010 Sonderauswertungen
von Datensätzen aus 208 Krankenhäusern vor, die sich für
einen Vergleich mit den DMP-Daten anbieten (Tabelle
5-10).
Diese erfassen insgesamt zehn Qualitätsindikatoren zur
Beschreibung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen, die im Zusammenhang mit mammachirurgischen
Eingriffen stehen und enthalten weitere Beschreibungen
zur Befundsituation der von Brustkrebs betroffenen Patientinnen.
In mehrerer Hinsicht sind die Ergebnisse des Jahres 2010
mit denen aus dem DMP Nordrhein vergleichbar. Beispielsweise ist der auf NRW bezogenen Auswertung der LQS zu
entnehmen, dass im Jahr 2010 81,3 % der Frauen mit T1Tumoren in diesem Bundesland brusterhaltend operiert
worden sind. Bei den im Jahr 2010 an Brustkrebs erkrankten und eingeschriebenen DMP-Patientinnen mit pT1Tumoren beträgt der Anteil derjenigen, die brusterhaltend
operiert werden konnten, 85,8%.
Adjuvante Therapien werden vielfach außerhalb des Krankenhauses durch Vertragsärzte erbracht, so dass in den Jahresberichten für 2010 keine differenzierten Angaben zur
endokrinen, zur Chemo- und Strahlentherapie enthalten
sind. Aus diesem Grund lassen sich keine aktuellen Vergleiche zwischen den Berichten der stationären Qualitätssicherung und den Daten aus dem DMP Brustkrebs vornehmen.
Tabelle 5-10: DMP Brustkrebs 2010 – Vergleichsdaten
AQUA
Bund
LQS
NRW
DMP Brustkrebs
Nordrhein
DMP Brustkrebs
Nordrhein
(Erstmanifestation in 2009)
2010
63.981a
61,7
2010
13.604a
59,0b
2003–2010
15.784
63,0 ± 11,8
2010
1.776
61,2 ± 12,3
53,7
33,6
62,3
87,4
55,0
35,0
63,1
90,2
51,6
33,9
67,4
86,6
51,1
33,7
69,6
81,5
k. A.
86,4
82,9
74,2
82,4
99,4
k. A.
83,7
81,3
72,5
85,0
99,5
16,6
63,6
81,7
77,9
81,1
97,3
9,2
76,7
85,8
77,9
78,9
97,1
Studien- und Patientinnenmerkmale
Studienzeitraum
Patientinnen (n)
Alter in Jahren (Mw ± SD)
Befunde*
pT1
pT2
pN0
pM0
Maßnahmen*
Offene Biopsie zur Diagnosesicherung
Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB)c
BET bei pT1d
BET bei pT1 oder pT2d
Anzahl Lymphknoten >= 10 entfernte
Bestimmung Hormonrezeptorenc
alle Angaben in %, wenn nicht anders angegeben; *: in den AQUA- und LQS-NRW-Berichten wechselt gelegentlich die Bezugsgröße infolge von je nach Fragestellung unterschiedlichen Fallkriterien; a: Bezugspopulation für Prozentanteile im Abschnitt ‚Befunde’ dieser
Tabelle. Im Abschnitt ‚Maßnahmen’ werden in Abhängigkeit von den jeweiligen Einschlusskriterien andere Fallzahlen zugrunde gelegt;
b: LQS NRW weist den Median aus; c: Nur für Personen mit negativem pN-Staging. Die in den AQUA/LQS NRW-Daten verwendete Bezugspopulation unterscheidet sich in der Definition geringfügig von der im DMP. Im DMP liegt dokumentationsbedingt nur für eine Teilgruppe
der Patientinnen hierzu eine Aussage vor, der direkte Vergleich der Prozentanteile ist daher eingeschränkt; d: bei pT1- bzw. pT2- Befunden
ist zu bedenken, dass innerhalb der DMP-Daten Patientinnen mit neoadjuvanter Therapie nicht ausgeschlossen werden können; e: unter
Ausschluss von Patientinnen mit Fernmetastasen.
36
37_56 Kapitel 6_1
31.01.2012
8:20 Uhr
Seite 37
6
6.1
der Ergebnisse des DMP
Mit insgesamt 449.444 im Jahr 2010 eingeschriebenen
bzw. erneut dokumentierten Patienten, einem Frauenanteil
von 50,1 % und einem mittleren Alter der Patienten von
67,6 Jahren stellen die Diabetiker im DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein ein äußerst umfangreiches, im Hinblick auf Alter und Geschlecht nach wie vor aber typisches
Diabetiker-Kollektiv dar. Legt man die anhand neuester
Umfragedaten geschätzte Anzahl Diabetiker zugrunde, so
ist der Erreichungsgrad von etwa 75% als sehr hoch anzusehen. Vermutlich stellt das DMP Diabetes mellitus Typ 2 in
der Region Nordrhein zudem eine der weltweit größten
Diabetiker-Populationen dar, über deren Versorgungsqualität Längsschnittanalysen von mittlerweile bis zu
sieben Jahren möglich sind.
Von den zehn patientenbezogenen Qualitätszielen werden
2010 sechs erreicht (individuellen HbA1c-Wert einhalten,
Vermeiden von Hypoglykämien und stationären DiabetesBehandlungen, Blutdruck unter 140/90 mmHg bei Hypertonie, Überprüfen der Nierenfunktion, Verordnen von
Metformin bei Übergewicht). Unterschritten wird die gewünschte Quote bei dem Anteil der Patienten mit einem
HbA1c-Wert unter 8,5%, bei der Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern in der Gruppe von Patienten
mit spezifischen Indikationen, der Überprüfung der Netzhaut sowie der Überweisung von Patienten mit einer
schweren Fußläsion. Bei den meisten Qualitätszielen zeigen sich 2010 gegenüber 2009 kaum Veränderungen der
erreichten Quote, ausgenommen die Verordnung von TAH
und Metformin (Zuwächse) bzw. die Nierenfunktions- und
Netzhautüberprüfung sowie die Überweisung bei Fußläsionen (Rückgänge). Diese Effekte sind mutmaßlich darauf zurückzuführen, dass 2010 die Einschreibung frisch
erkrankter Typ 2-Diabetiker mit einer schlechten Stoffwechseleinstellung anhält, die bislang kaum von diabetischen Folgeerkrankungen betroffen sind. Das Erreichen
aller Qualitätsziele erweist sich primär als abhängig vom
Alter und der Komorbidität der Patienten: Bei älteren Patienten werden die Ziele meist eher erreicht (Ausnahmen:
Metformin-Verordnung und Überweisung bei Fußläsion),
ebenso wie bei morbideren Patienten (Ausnahmen: Stoffwechseleinstellung und -entgleisungen, Metformin-Verordnung). Eine längere Teilnahmedauer der Patienten am
DMP wirkt sich vor allem auf das Erreichen des Blutdruckziels und die regelmäßige Untersuchung der Netzhaut po-
sitiv aus. Nach wie vor ist die Spannweite der Qualitätszielerreichung zwischen den einzelnen Praxen sehr groß.
Hinsichtlich der zu überweisenden Patienten mit einer
schweren Fußläsion ist erneut darauf hinzuweisen, dass es
sich hierbei um eine extrem kleine Patientenuntergruppe
handelt. Dort sind möglicherweise dokumentationstechnisch nicht abbildbare Sachverhalte in einem Ausmaß relevant, welches die Gruppenquote aufgrund deren geringer
absoluter Größe stark beeinflusst. Zu denken wäre
beispielsweise an schwere Begleiterkrankungen und sich
daraus ergebende stationäre Behandlungen.
Patienten, die zu späteren Zeitpunkten in das DMP eingeschrieben wurden, sind jünger. Sie weisen häufiger hohe
HbA1c-Werte, allerdings deutlich weniger häufig diabetische Folgeerkrankungen auf als Patienten mit einer frühen
Einschreibung. Diese Unterschiede sind darauf zurückzuführen, dass 2003 die meisten der in das DMP eingeschriebenen Diabetiker vorher bereits im Rahmen des DiabetesStrukturvertrags längere Zeit in Behandlung waren.
Einzelne Befunde, das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen sowie die Art und der Umfang der medikamentösen antidiabetischen Therapie hängen stark mit dem
Alter der Patienten zusammen. Ältere Patienten sind häufiger von Begleit- und vor allem von Folgeerkrankungen wie
z. B. einer Neuro-, Retino- oder Nephropathie betroffen als
die jüngeren Patienten. Im Gegensatz hierzu weisen die älteren Patienten eine bessere Stoffwechseleinstellung auf,
sie werden zudem häufiger mit Insulin versorgt als die jüngeren Diabetiker.
Insbesondere bei hohen Ausgangswerten des HbA1c und
des systolischen Blutdrucks sind bei über den Gesamtzeitraum kontinuierlich am DMP teilnehmenden Patienten
starke Verbesserungen zu erkennen. Eine sehr kleine Gruppe von Patienten, deren HbA1c-Wert sich zwischen der Einschreibung und der aktuellen Folgedokumentation um
mehr als zwei Prozentpunkte verschlechtert hat, lässt sich
durch ein geringeres Durchschnittsalter, ein deutlich höheres Körpergewicht und ein häufigeres Auftreten von Folgeerkrankungen charakterisieren. Eine schlechte Stoffwechseleinstellung des Vorjahres erweist sich darüber hinaus,
neben dem Alter und einem männlichen Geschlecht, als
bedeutsamer Prädiktor eines erstmaligen Herzinfarktes
oder Schlaganfalls im Folgejahr. Insgesamt zeigt sich bei
Patienten mit niedrigen Ausgangswerten ein leichter Anstieg des HbA1c. Dieser Befund ist jedoch aufgrund seiner
geringen Ausprägung positiv zu bewerten. Hierbei ist zu
berücksichtigen, dass sich die Stoffwechseleinstellung von
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37_56 Kapitel 6_1
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Diabetikern, wie die Daten aus der UKPDS-Studie (UKPDS
33, UK Prospective Diabetes Study Group, 1998) gezeigt
haben, trotz intensiver medikamentöser Intervention im
weiteren Krankheitsverlauf verschlechtert.
Bei vier von zehn Patienten verbessert sich im DMP-Verlauf
der Blutdruck, allerdings erreichen nur etwa drei von zehn
Diabetikern einen systolischen Blutdruck unter 130 mmHg.
Vor dem Hintergrund der Ergebnisse aus der INVEST-Studie
(Cooper-DeHoff et al., 2010) und dem National Health and
Nutrition Examination Survey III (Timbie et al., 2010) ist
dieser Befund aber nicht in jedem Fall als optimierungsbedürftig einzustufen. In den genannten Studien erbrachte
eine Absenkung unter 130 mmHg systolisch gegenüber
einer solchen auf 130 bis 140 mmHg keine signifikante Reduktion kardio-vaskulärer Ereignisse bei Diabetikern.
Bei DMP-Patienten, die zu einer diabetologischen Schwerpunktpraxis überwiesen werden, lässt sich eine deutliche
und dauerhafte Absenkung des HbA1c wie auch des systolischen Blutdrucks unter das Niveau vor der Überweisung
nachweisen.
Wie bereits in den Vorjahren erhöht sich auch in diesem
Jahr die Schulungsquote. Gleichzeitig findet sich ein leichter Anstieg bei den Raten empfohlener wie auch den nach
einer Empfehlung wahrgenommenen Schulungen. Diese
Entwicklungen finden sich sowohl bei den Diabetes- als
auch – ausgenommen die Empfehlungen – den HypertonieSchulungen.
In einem multivariaten Modell des Ausscheidens aus dem
DMP erweisen sich die Faktoren hohes Alter, Auftreten
schwerer Folgeerkrankungen (Erblindung, Dialyse, Amputation), hoher HbA1c-Wert und stationäre Diabetesbehandlung als bedeutende Prädiktoren.
Erstmals durchgeführte Vergleiche zwischen den unterschiedlichen Kreisen und kreisfreien Städten in der Region
Nordrhein ergeben hinsichtlich der Patientenmerkmale, der
Befunde und der Qualitätszielerreichung ein differenziertes Bild. Insbesondere in dem ehemaligen Landkreis
Aachen und den Städten Wuppertal und Remscheid sowie
im Kreis Euskirchen zeigt sich ein hoher mittlerer Zielerreichungsgrad. Unter Kontrolle der Faktoren Alter, Geschlecht, DMP-Teilnahmedauer, Morbidität und fachärztliche Betreuung lassen sich bedeutsame Korrelationen
zwischen der allgemeinen (guten) Qualitätszielerreichung
und einer hohen Wahrnehmungsrate empfohlener Schulungen bzw. einer hohen Rate an Überweisungen zu einer
diabetologischen Schwerpunktpraxis nachweisen.
6.2
des Diabetes mellitus
Der Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) stellt die häufigste
endokrine Störung dar. Unter dem Namen der Erkrankung
38
werden verschiedene Formen der Störung des Glukosestoffwechsels mit jeweils unterschiedlicher Ätiologie und
Symptomatik zusammengefasst. Ihr gemeinsames Kennzeichen ist der relative bis absolute Mangel an Insulin. Der
Diabetes mellitus Typ 2 erstreckt sich über die Spanne von
der dominierenden Insulinresistenz mit Hyperinsulinämie
bis hin zu einem Sekundärversagen mit Insulinresistenz.
Eine chronische Hyperinsulinämie und Insulinresistenz
führen in der Regel zur Erschöpfung der Beta-Zellfunktion.
Übergewicht, meist verbunden mit einer Fettstoffwechselstörung und Bluthochdruck, gilt als Risikofaktor für einen
Diabetes mellitus Typ 2.
Auf Grundlage des Bundesgesundheits-Surveys von 1998
wurde für den manifesten Diabetes mellitus Typ 1 und 2 in
Deutschland eine Prävalenz von ca. 5 % in der Gesamtbevölkerung ermittelt (Thefeld, 1999). Dies entspricht einer
Anzahl von etwa 4 Mio. Menschen. Etwa 5 bis 10% der Erkrankten haben einen Typ 1-Diabetes. Die Prävalenz des
Typ 2-Diabetes steigt mit dem Alter und hat während der
letzten Jahrzehnte in Deutschland, wie auch weltweit, vermutlich zugenommen. Nach neueren Umfragen liegt die
Diabetes-Prävalenz in Deutschland bei 5,8% (Kohler, Ziese,
Robert Koch-Institut, 2004), 6,7 % (Ellert et al., 2006),
7 % (Hauner, Köster, von Ferber, 2003) bzw. 9 % für über
18-jährige Frauen und 8 % für über 18-jährige Männer
(Heidemann et al., 2011; RKI, 2011). Zum 1. Juli 2010 waren
in der Region Nordrhein 8.002.267 Menschen gesetzlich
krankenversichert. Wenn man davon ausgeht, dass die Diabetes-Prävalenz insgesamt auf über 8% zugenommen hat,
sind in der Region Nordrhein etwa 596.000 GKV-Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 2 zu erwarten.
6.3
Ziele des DMP Diabetes mellitus
Typ 2
Am 6. Mai 2003 vereinbarten die Vertragspartner in Nordrhein das Disease-Management-Programm Diabetes mellitus Typ 2. Seit Juni 2003 können sich Ärzte und Krankenhäuser an dem Programm beteiligen und Versicherte in das
DMP einschreiben.
Im Vertragstext (§ 1, Absatz 2) zu dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 sind die folgenden Ziele festgelegt:
■ Vermeidung von Symptomen der Erkrankung (z. B. Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit) einschließlich der Vermeidung neuropathischer Symptome, Vermeidung von
Nebenwirkungen der Therapie (insbesondere schwere
oder rezidivierende Hypoglykämien) sowie schwerer
hyperglykämischer Stoffwechselentgleisungen,
■ Reduktion des erhöhten Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makro-angiopathische Morbidität
und Mortalität,
■ Vermeidung der mikrovaskulären Folgekomplikationen
(insbesondere Retinopathie mit schwerer Sehbehinde-
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■
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rung oder Erblindung, Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie),
Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit neuro-,
angio-, und/oder osteopathischen Läsionen und von
Amputationen.
Wesel
Rhein
Duisburg
Krefeld
Allgemein soll die Lebenserwartung der Patienten erhöht
und die durch den Diabetes beeinträchtigte Lebensqualität
erhalten oder verbessert werden. Abhängig vom Alter und
eventuellen Begleiterkrankungen sind mit dem Patienten
individuelle Therapieziele anzustreben.
Viersen
Essen
Düsseldorf
Wuppertal
Solingen
Leverkusen
Köln
6.4
Die Kooperation der Versorgungsebenen wird in Anlage 6,
Absatz 1.8, des DMP-Vertrages beschrieben. In § 3 des
DMP-Vertrags wird definiert, welche Aufgaben der koordinierende Arzt („Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben
des hausärztlichen Versorgungsbereichs – koordinierender
Arzt“) übernimmt. Hierzu zählen die Einschreibung des
Patienten, die Koordination und Dokumentation der Behandlung sowie gegebenenfalls eine Überweisung des Patienten. Darüber hinaus wird in § 4 festgelegt, welche
Aufgaben Ärzte in diabetologischen Schwerpunktpraxen
(„Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des diabetologisch qualifizierten Versorgungsbereichs – diabetologische
Schwerpunktpraxen“) bzw. Krankenhäuser oder Rehabilitationseinrichtungen übernehmen.
Aachen
Gummersbach
Troisdorf
Kerpen
Düren
Kooperation der
Versorgungsebenen
Krankenhaus (DMP)
Bonn
Euskirchen
unte
unter 74 %74bis
%
74 % bis unter 80 %
80 % bis
80 % bis unter 84 %
84 % und
84 % und mehr
Abbildung 6-1: DMP Diabetes mellitus Typ 2 2010 – Beteiligung der Hausärzte und Krankenhäuser am DMP Diabetes
mellitus Typ 2
eingeschriebene Patienten
teilnehmende Ärzte
4.962
5.030
5.000
4.868
4.640
400.000
4.436
4.252
4.000
394.349
4.052
3.623
339.458
300.000
3.000
6.5
500.000
449.444
284.472
238.303
2.000
200.000
198.741
156.369
Aus dem Jahr 2010 liegen im Rahmen des DMP Diabetes
mellitus Typ 2 Nordrhein Dokumentationen aus 3.603
unterschiedlichen Praxen vor, wobei insgesamt 5.030 Ärzte
an dem Programm teilnehmen.
Die Beteiligungsbereitschaft liegt in eher ländlich strukturierten Gebieten wie dem Rhein-Sieg-Kreis oder im Bergischen Land, aber auch z. B. in der Großstadt Köln unter
derjenigen bspw. in den beiden Ruhrgebietsstädten Essen
und Duisburg (Abbildung 6-1). In Bezug auf die Beteiligung der Ärzte und der Patienten am DMP Diabetes
mellitus Typ 2 lässt sich zwischen 2003 und 2010 ein
stetiges Wachstum erkennen (Abbildung 6-2). Dieses fällt
auf der Seite der eingeschriebenen Patienten dynamischer
aus.
Die Anzahl teilnehmender Ärzte in diabetologischen
Schwerpunktpraxen (DSP) liegt bei 232, diejenige teilnehmender stationärer Einrichtungen bei 53.
1.000
0
100.000
111.594
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
0
teilnehmende Ärzte = im Jahr 2010 dokumentierende Ärzte
Abbildung 6-2: DMP Diabetes mellitus Typ 2 2010 – Beteiligung der Ärzte und Patienten am DMP Diabetes mellitus Typ 2
6.6
Datenumfang
Aus dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 liegen dem Zentralinstitut insgesamt 8.027.102 Datensätze aus dem Zeitraum zwischen DMP-Beginn und Ende 2010 vor. Allein
aus dem Jahr 2010 liegen 1.526.779 Dokumentationen
vor.
39
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6.7
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Patientenkollektiv und
Erreichungsgrad
der insgesamt 449.444 Patienten, die 2010 im DMP Diabetes mellitus Typ 2 dokumentiert wurden. Abweichungen
von dieser Fallzahlbasis ergeben sich lediglich bei unvollständigen Angaben zu einzelnen Variablen, wie zum Beispiel der Erkrankungsdauer sowie bei Analysen über den
gesamten bisherigen DMP-Zeitverlauf. Letztere setzen
vollständige Dokumentationsverläufe und häufig spezifische Erkrankungsmerkmale voraus, weshalb hierbei ein
eingeschränkteres Kollektiv betrachtet wird. Darstellungen
aktueller Befunde basieren auf dem Patientenkollektiv, von
Tabelle 6-1: DMP Diabetes mellitus Typ 2 2010 in Zahlen –
Basisangaben
n
%
Teilnehmer
diabetologisch qualifizierte
Hausärzte
Ärzte in diabetologischen
Schwerpunktpraxen (DSP)
auf die Fußbehandlung
spezialisierte Ärzte
alle Ärzte
Krankenhäuser
4.798
95,4
232
4,6
132
2,6
5.030
53
100,0
–
225.385
224.059
416.901
32.543
50,1
49,9
92,8
7,2
dem mindestens eine Folgedokumentation aus dem Jahr
2010 vorliegt, dies sind 431.230 Patienten. Nur für diese
Patientengruppe sind Veränderungen gegenüber der Einschreibung abbildbar.
Im Durchschnitt hat eine hausärztliche Praxis 2010 etwa
120 Typ 2-Diabetiker im Rahmen des DMP betreut, eine
diabetologische Schwerpunktpraxis etwa 260. In etwas
mehr als fünf von zehn hausärztlichen Praxen sind bis zu
maximal 100 Patienten dokumentiert (Tabelle 6-1). Der
durchschnittliche Zeitraum zwischen Einschreibung und
aktueller Folgedokumentation 2010 beträgt über vier Jahre
(Tabelle 6-2). Fast zwei Drittel aller Diabetiker mit wenigstens einer aktuellen Folgedokumentation sind seit
mindestens drei Jahren in das Programm eingeschrieben,
über ein Drittel sogar seit mindestens sechs Jahren (Tabelle 6-3).
Die Hälfte der eingeschriebenen Patienten sind Frauen. Im
Mittel sind die Patienten 67,6 Jahre alt. Patienten, die vor
dem 1. Juli 2008 eingeschrieben wurden, sind durchschnittlich seit 10,3 Jahren an Diabetes erkrankt.
Bei einer geschätzten Anzahl von ca. 596.000 Typ 2-Diabetikern in Nordrhein (s. o.) wären über 75% aller mutmaßlichen Diabetiker 2010 im DMP dokumentiert.
Die am DMP teilnehmenden Frauen sind im Durchschnitt
fast drei Jahre älter, der Anteil von Patientinnen in einem
Alter ab 76 Jahren liegt um 10,5 % über demjenigen der
Männer (Abbildung 6-3).
Patienten
Frauen
Männer
hausärztlich betreut
in diabetologischer Schwerpunktpraxis betreut
alle Patienten
Mw
449.444
100,0
diabetologisch qualifizierte Hausarzt-Praxen
Praxen mit bis zu 10 Patienten
… 11 bis 50 Patienten
… über 200 Patienten
alle Praxen
allgemeine Patientenmerkmale (1)
95
588
1.065
1.238
492
3.478
2,7
16,9
30,6
35,6
14,1
100,0
3
11
6
31
74
125
2,4
8,8
4,8
24,8
59,2
100,0
SD
Alter in Jahren
Frauen
Männer
insgesamt
69,0
66,2
67,6
12,1
11,4
11,8
10,4
10,2
10,3
7,0
6,8
6,9
52,2
51,0
51,6
28,6
28,5
28,6
Erkrankungsdauer in Jahrena
Frauen
Männer
insgesamt
diabetologische Schwerpunktpraxen
alle Praxen
bei den Teilnehmern Mehrfachangaben möglich
40
DMP-Teilnahmedauer in Monatenb
Frauen
Männer
insgesamt
Mw: Mittelwert; SD: Standardabweichung; a: die Erkrankungsdauer ist nur von 313.503 (69,8%) Patienten bekannt; b: nur von
431.230 (95,9%) Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation
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n
%
Alter
bis 65 Jahre
66 bis 75 Jahre
76 Jahre oder älter
Alter unbekannt
172.625
157.835
118.932
52
38,4
35,1
26,5
<0,1
Erkrankungsdauer
bis zu 6 Jahre
7 bis 10 Jahre
Erkrankungsdauer unbekannt
106.685
86.420
120.398
135.941
23,7
19,2
26,8
30,2
154.848
128.006
148.376
35,9
29,7
34,4
222.181
91.124
70.326
65.813
49,4
20,3
15,6
14,6
Jahre im DMP betreuta
bis unter 3 Jahre
3 bis unter 6 Jahre
6 Jahre und länger
Komorbiditätb
keine der genannten Begleit-/
Folgeerkrankung
kardio-vaskuläre Begleiterkrankung
diabetische Folgeerkrankung
kardio-vas. Begleit- und diab.
Folgeerkrankung
Angaben zum Alter und zur Erkrankungsdauer sind nur in ganzen
Jahren möglich; a: nur Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation, b: kardio-vaskuläre Begleiterkrankung = koronare
Herzkrankheit, arterielle Verschlusskrankheit, Herzinfarkt, Schlaganfall; diabetische Folgeerkrankung = Neuro-, Retino-, Nephropathie, Erblindung, Amputation, Dialyse; keine = keine der genannten Begleit- und Folgeerkrankungen
Frauen
Männer
14,0 %
21,2 %
18,5 %
31,7 %
20,1 %
24,2 %
36,2 %
34,1 %
Alter in Jahren:
£55
56-65
66-75
³76
Frauen: 225.350, Männer: 224.030
Abbildung 6-3: DMP Diabetes mellitus Typ 2 2010 – Alter
der Patienten
Vor dem 1. Juli 2008 in das DMP eingeschriebene Frauen
sind auch geringfügig länger erkrankt als die eingeschriebenen Männer. Darüber hinaus werden Frauen tendenziell
etwas länger als Männer im DMP betreut. Da sich Frauen
insbesondere im Hinblick auf die kardio-vaskuläre Morbidität ebenso von den Männern unterscheiden wie auch bei
der Auftretenshäufigkeit diabetischer Folgeerkrankungen,
werden in diesem Bericht alle relevanten Befunde geschlechtsspezifisch ausgewiesen.
Für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen, die
Stoffwechselsituation, den Blutdruck und die medikamentöse Versorgung ist das Alter der Patienten von weit größerer Bedeutung als das Geschlecht. Analog zu dem Vorgehen
in den Vorjahresberichten werden in dem vorliegenden Bericht deshalb alle zentralen Befunde auch wieder zusätzlich altersspezifisch dargestellt. Da bei Patienten, die seit
dem zweiten Halbjahr 2008 eingeschrieben wurden, keine
Angabe zur Erkrankungsdauer vorliegt, sind erkrankungsdauerspezifische Aussagen lediglich noch für eine Teilgruppe von 69,8% aller Patienten möglich. Diese Teilgruppe umfasst zudem nur noch Patienten mit mindestens
zweijähriger Erkrankungsdauer. Vor diesem Hintergrund
wurde in dem vorliegenden Bericht erstmals auf die Darstellung der Befunde nach Teilgruppen unterschiedlich
langer Erkrankungsdauer weitgehend verzichtet. Reanalysen der Daten aus dem Jahr 2008 bestätigen allerdings,
dass Alter und Erkrankungsdauer der Typ 2-Diabetiker im
DMP relativ hoch korrelieren (r = .26). Fast 60 % der
Patienten im Alter bis zu 65 Jahren sind bis zu maximal
sechs Jahre an Diabetes erkrankt. Aus diesem Grund erscheint eine Darstellung der wichtigsten Ergebnisse abhängig vom Alter der Patienten als Ersatz für die weggefallene Erkrankungsdauer durchaus angemessen. Zusätzlich
wurde erstmals in diesem Bericht die Komorbidität der
Patienten zur differenzierten Beschreibung ausgewählter
Befunde wie z. B. bei der Qualitätszielerreichung herangezogen. Hierbei wurden vier von einander unabhängige
Gruppen von Patienten gebildet:
(1) Patienten ohne eine der nachfolgend betrachteten Begleiterkrankungen,
(2) Patienten mit einer kardio-vaskulären Begleiterkrankung, das heißt koronarer Herzkrankheit, arterieller
Verschlusskrankheit, Herzinfarkt oder Schlaganfall,
(3) Patienten mit einer diabetischen Folgeerkrankung, das
heißt einer Neuro-, Retino-, Nephropathie, Erblindung,
Amputation oder der Notwendigkeit einer Dialyse sowie
(4) Patienten mit einer Kombination aus kardio-vaskulärer
und diabetischer Begleit- bzw. Folgeerkrankung.
Anhand der Daten aus dem Jahr 2008 lässt sich zeigen, dass
62,1% der Patienten mit bis zu sechsjähriger Erkrankungsdauer keine Begleiterkrankungen und lediglich 6,9% bereits
eine Kombination aus kardio-vaskulärer und diabetischer
Begleiterkrankung aufweisen. Der statistisch ermittelte Zu-
41
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sammenhang von Erkrankungsdauer und Komorbidität ist
ebenfalls vergleichsweise hoch (Cramérs V = .22).
(8) hoher Anteil von mit Metformin behandelten übergewichtigen Patienten bei Monotherapie mit einem
oralen Antidiabetikum,
(9) hoher Anteil von Patienten mit jährlicher augenärztlicher Untersuchung,
(10) Mitbehandlung durch eine auf die Behandlung des
diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung bei auffälligem Fußstatus/schwerer Fußläsion,
(11) Sicherstellung der Vollständigkeit und Plausibilität
der Dokumentation.
Übereinstimmend mit den Vorjahresberichten findet sich
auch in diesem eine differenzierte Analyse der Qualitätsziele nach Dauer der Teilnahme am DMP. Zusätzlich erfolgt
ein Vergleich der Zielerreichungsquoten zwischen Patienten in hausärztlicher Behandlung und solchen, die in einer
DSP betreut werden. Alle Ergebnisse zu den Qualitätszielen
werden mit denen des Vorjahres verglichen.
6.8
Zehn der genannten Ziele beziehen sich auf die Behandlung der Patienten, davon weisen alle eine quantitative
Zielvorgabe auf. Die meisten der patienten- bzw. behandlungsbezogenen Qualitätsziele werden 2010 erreicht.
Deutlich übertroffen werden die Ziele zum Erreichen eines
Blutdrucks unter 140/90 mmHg bei Patienten mit arterieller Hypertonie sowie zur Verordnung von Metformin bei
übergewichtigen Patienten unter oraler antidiabetischer
Monotherapie (Abbildung und Tabelle 6-4).
Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV
Zielerreichungsgrad
arztund regionenbezogenen Qualitätssicherung die folgenden Ziele formuliert:
(1) niedriger Anteil von Patienten mit hohen HbA1c-Werten,
(2) hoher Anteil von Patienten, die ihren individuell vereinbarten HbA1c-Wert erreicht haben,
(3) Vermeidung schwerer Hypoglykämien,
(4) Vermeidung notfallmäßiger stationärer Behandlungen wegen Diabetes mellitus,
(5) hoher Anteil von Hypertonikern mit normotensiven
Blutdruckwerten,
(6) hoher Anteil von Patienten mit jährlicher Überprüfung der Nierenfunktion,
(7) hoher Anteil von Patienten, die bei makroangiopathischen Begleit- bzw. Folgeerkrankungen Thrombozyten-Aggregationshemmer erhalten,
HbA1c < 8,5 %
55,0
individuellen HbA1c-Zielwert erreichen
schwere Hypoglykämien vermeiden
stationäre Diabetes-Behandlungen vermeiden
57,2
RR bei Hypertonie < 140/90 mmHg
Bei den meisten Qualitätszielen ist 2010 gegenüber 2009
kaum eine Veränderung der erreichten Quoten zu erkennen. Deutlich verbessert haben sich diese lediglich bei der
TAH- (+0,8 %) und der Metformin-Verordnung (+1,7 %).
Hingegen finden sich ausgeprägte Verschlechterungen der
Quoten bei der Überprüfung der Nierenfunktion (–2,3 %),
der Untersuchung der Netzhaut (–6,2 %) sowie der Überweisung von Patienten mit
schweren Fußläsionen (–5 %). Diese Effekte
89,4
sind möglicherweise auf den sich 2010 erneut
fortsetzenden Einschluss jüngerer und insbesondere durch diabetische Folgeerkrankungen
99,6
geringer belasteten Patienten zurückzuführen
99,7
(vgl. hierzu den folgenden Abschnitt).
93,7
Nierenfunktion überprüfen
70,8
TAH bei spezifischen Indikationen
84,6
Metformin bei Übergewicht
73,0
Netzhaut untersuchen
35,0
bei Fußläsion überweisen
0
Erreichungsgrad
Knapp verfehlt wird das Ziel zum Anteil der Patienten mit
einem HbA1c-Wert unter 8,5 %. Deutlich unterschritten
werden 2010 dagegen die Ziele bezüglich einer jährlichen
augenärztlichen Untersuchung bei Patienten, die mindestens schon ein Jahr an dem DMP teilnehmen, zur Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern (TAH) bei
Patienten mit spezifischen Begleiterkrankungen sowie zur
Überweisung von Patienten mit schweren Fußläsionen.
20
40
60
80
100%
Qualitätsziel
Abbildung 6-4: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Qualitätszielerreichung 2010
42
Auch 2010 bestätigt sich der Befund, dass das
Erreichen der Qualitätsziele abhängig ist vom
Alter und der Teilnahmedauer, dem Geschlecht der Patienten sowie der Betreuung in
einer diabetologischen Schwerpunktpraxis.
Zusätzlich erweist sich auch das Ausmaß an
Morbidität als relevant für die Zielerreichung
(Tabelle 6-4).
Ältere Patienten erreichen deutlich öfter die
beiden auf die Einstellung des Stoffwechsels
bezogenen Qualitätsziele. Die in Bezug auf
73,3
31,0
Netzhaut
untersuchena
bei Fußläsion
überweisenc
37,0
72,8
85,1
73,9
93,7
57,5
99,7
99,6
53,7
88,8
m
40,5
69,7
90,3
68,6
93,0
57,6
99,8
99,7
50,5
86,1
65
35,5
75,8
84,5
71,5
93,9
56,4
99,7
99,6
56,1
91,1
66-75
30,2
73,6
73,7
71,3
94,2
57,9
99,6
99,6
59,7
91,8
76
25,0
70,9
87,1
92,8
55,8
99,9
99,8
57,6
91,2
keine
25,7
69,3
81,7
69,1
93,8
60,4
99,8
99,7
56,6
91,0
kv
37,5
78,9
84,5
35,4
94,3
54,5
99,6
99,4
50,4
86,1
dF
36,3
77,2
77,9
73,6
95,4
59,4
99,1
99,3
49,4
85,2
k+d
36,2
68,4
86,6
71,5
93,5
56,5
99,8
99,7
60,5
92,3
<3
35,3
73,1
84,5
69,6
93,8
57,4
99,7
99,7
53,9
89,2
3-<6
34,0
76,3
82,5
71,2
93,7
57,8
99,6
99,5
50,3
86,6
6
Teilnahmedauer
(Jahre)
35,0
72,6
84,6
71,3
93,8
57,2
99,7
99,6
54,9
89,5
Ha
77,7
84,5
63,4
92,5
58,1
99,8
99,9
56,7
88,7
DSP
betreut in
35,0
73,0
84,6
70,8
93,7
57,2
99,7
99,6
55,0
89,4
insg.
82,9
79,2
40,0
80
65
56,8
40
50
99,5
98
70,0
99,2
99
80
55,4
55
96,0
90,0
90
90
2009
Vergleich
2010
Ziel
411.094
411.094
421.250
430.999
Nenner
754
280.367
145.483
106.797
359.687
2.155
384.016
171.932
150.899
384.016
208.675 364.547
409.845
409.577
231.661
385.411
Zähler
absolute Häufigkeit 2010
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation; w: weiblich; m: männlich; keine: keine der genannten Begleit- und Folgeerkrankungen; kv: KH oder AV oder Herzinfarkt oder Schlaganfall, dF: Neuro- oder Retino- oder Nephropathie oder Erblindung oder Amputation oder Dialyse, k+d: kv und dF; Ha: hausärztliche Praxis; DSP: diabetologische Schwerpunktpraxis; alle Angaben in Prozent; TAH: Thrombozyten-Aggregationshemmer; a: für Patienten mit mindestens einjähriger DMP-Teilnahme; b: bei einer AV, KH oder einem Schlaganfall, Herzinfarkt oder einer
Amputation; c: auffälliger Fußstatus und Wagner-Stadium 2 und/oder Armstrong-Klassifikation C oder D
84,1
57,0
RR bei Hypertonie
<140/90 mm Hg
Metformin bei
Übergewicht
99,7
stat. DiabetesBehan. vermeiden
66,5
99,6
Hypoglykämien
vermeiden
TAH bei spezif.
Indikationenb
56,2
HbA1c-Zielwert
erreichen
93,6
90,0
HbA1c < 8,5%
Nierenfunktion
überprüfena
w
Komorbidität
8:20 Uhr
Qualitätsziele
Alter
(Jahre)
31.01.2012
Geschlecht
Tabelle 6-4: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Qualitätszielerreichung 2010 differenziert nach Patientengruppen
37_56 Kapitel 6_1
Seite 43
43
37_56 Kapitel 6_1
31.01.2012
8:20 Uhr
Seite 44
einen HbA1c-Wert unter 8,5 % geforderte Quote von
90 oder mehr Prozent aller Patienten wird von Patienten
über 65 Jahre erreicht. Andererseits sind schwere Hypoglykämien und stationäre Diabetes-Behandlungen bei älteren etwas häufiger als bei den jüngeren Patienten dokumentiert.
häufiger die Nierenfunktion überprüft und die Netzhaut
untersucht. Im Falle einer schweren Fußläsion werden sie
häufiger überwiesen. Auffällig ist die besonders geringe
Häufigkeit einer TAH-Verordnung bei Patienten, die ausschließlich an einer diabetischen Folgeerkrankung leiden.
Eine längere Teilnahme am DMP wirkt sich positiv auf das
Erreichen eines normotonen Blutdrucks und die jährliche
opthalmologische Netzhautuntersuchung aus. Der negative Zusammenhang von längerer Teilnahme und dem Erreichen der beiden Stoffwechselziele wird vermutlich ebenso
wie das leicht häufigere Auftreten von Hypoglykämien und
stationären Behandlungen durch die parallel zur Teilnahmedauer ansteigende Erkrankungsdauer moderiert.
Häufiger erfolgt bei älteren Diabetespatienten auch eine
Überprüfung der Nierenfunktion und eine Untersuchung
der Netzhaut, auch TAH werden indikationsspezifisch älteren Patienten häufiger verordnet. Deutlich seltener erhalten ältere Patienten Metformin, was vermutlich auf den
fortgeschrittenen Diabetesverlauf zurückzuführen ist. Ältere Patienten mit schweren Fußläsionen werden außerdem seltener überwiesen.
Geschlechtsunterschiede in Bezug auf das Ausmaß der
Zielerreichung lassen sich nur sporadisch erkennen. So
werden die beiden Stoffwechselziele tendenziell eher von
Frauen erreicht, das Blutdruckziel erreichen dagegen eher
Männer. Auffällig sind hier nur die deutlich höhere TAHVerordnung und die etwas höhere Überweisungsfrequenz
infolge einer schweren Fußläsion bei Männern.
Patienten, bei denen bislang keine der hier betrachteten
Begleit- oder Folgeerkrankungen oder -schädigungen eines
Diabetes mellitus dokumentiert sind, erreichen wesentlich
öfter die beiden Stoffwechselziele. Vor allem erreichen sie
auffallend häufiger den vereinbarten HbA1c-Zielwert. Daneben erleiden sie seltener schwere Hypoglykämien und
müssen seltener stationär behandelt werden. Außerdem ist
in dieser Patientengruppe der höchste Anteil von Metformin-Verordnungen bei übergewichtigen Patienten festzustellen, was zeigt, dass in dieser Gruppe die Erkrankungsdauer noch vergleichsweise kurz ist. Demgegenüber haben
Patienten mit einer kardio-vaskulären Begleit- oder einer
diabetischen Folgeerkrankung etwas häufiger einen normotonen Blutdruck. Zusätzlich wird bei diesen Patienten
Bei Patienten, die in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreut werden, sind etwas seltener Hypoglykämien
und stationäre Behandlungen nachgewiesen, sie erreichen
etwas öfter einen normotonen Blutdruck und werden darüber hinaus deutlich häufiger opthalmologisch untersucht. Auf der anderen Seite wird in dieser Patientengruppe seltener die Nierenfunktion überprüft und TAH werden
seltener verordnet.
378.842 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation, einer DMP-Teilnahmedauer von mindestens einem Jahr und gültigen Angaben zu den untersuchten Variablen; abgebildet sind die Odds Ratio und das 95 %-Konfidenzintervall; Referenzgruppen und Variablenkodierung vgl. Tabelle 6-4
Ergänzend zu diesen univariaten Betrachtungen sollen in dem vorliegenden Bericht an ausgewählten Stellen die Zusammenhänge zwischen den Ziel- und
den Gruppierungsvariablen, also den
Merkmalen der Patienten, auch multivariat betrachtet werden. Hierzu erfolgte
die Berechnung logistischer Regressionsmodelle für das Erreichen eines niedrigen
HbA1c- und Blutdruckwerts, das erstmalige Auftreten eines Herzinfarktes oder
Schlaganfalles, das Ausscheiden aus dem
DMP bzw. im Zusammenhang mit der
Analyse regionaler Unterschiede für
Schulungsempfehlungen und -wahrnehmungen sowie Überweisungen (vgl. jeweils die folgenden Abschnitte). Hinsichtlich der Qualitätszielerreichung wurde
gegenüber dem Vorgehen 2009 zur Vermeidung redundanter Auswertungen und
Ergebnisdarstellungen diesmal lediglich
das Erreichen des Ziels zur jährlichen
Netzhautuntersuchung modelliert.
Abbildung 6-5: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – logistisches Regressionsmodell zur
Vorhersage einer jährlichen Netzhautuntersuchung
Die Wahrscheinlichkeit oder genauer die
Chance dafür, dass eine opthalmologische
Geschlecht (männlich)
66 bis 75
Alter (J):
76 oder älter
Teilnahmedauer (J):
3 bis < 6
6 oder länger
kar.-vas. und diab. Begleit-/Folgeerkr.
Betreuung (DSP)
orale Antidiabetika
Insulin / Insulinanaloga
Antihypertensiva
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
Odds Ratio und 95%-CI
Qualitätsziel Netzhautuntersuchung
44
37_56 Kapitel 6_1
31.01.2012
8:20 Uhr
Seite 45
Netzhautuntersuchung bei Patienten mit
mindestens einjähriger DMP-Teilnahme
stattfindet, nimmt mit wachsendem Alter
der Patienten auch unter Kontrolle weiterer
Einflussfaktoren stark zu (für ≥ 66 bis 75 vs.
≤65 Jahre Odds Ratio OR 1,26; 95 %Konfidenzintervall CI 1,24–1,28; Abbildung
6-5). Darüber hinaus erfolgt sie eher bei Patienten mit diabetischen Folgeerkrankungen
(OR 1,36; CI 1,33–1,39) und bei solchen, die
in einer DSP betreut werden (OR 1,27; CI
1,23–1,31). Die Durchführung einer Netzhautuntersuchung korreliert außerdem positiv mit einer Antihypertensiva-Verordnung
(OR 1,36; CI 1,34–1,39) und auch mit einer
längeren DMP-Teilnahmedauer (für ≥6 vs.
<3 Jahre OR 1,30; CI 1,28–1,33). Der negative
Zusammenhang mit einer kardio-vaskulären
Begleiterkrankung (OR 0,83; CI 0,82–0,85) resultiert möglicherweise aus dem jüngeren
Alter dieser Patienten.
Anzahl Praxen mit
mindestens 10 Pat.:
HbA1c < 8,5 %
3.497
individuellen HbA1c-Zielwert
erreichen
3.495
schwere Hypoglykämien
vermeiden
3.496
stationäre DiabetesBehandlungen vermeiden
3.496
RR bei Hypertonie
< 140/90 mmHg
3.497
3.492
TAH bei spezifischen
Indikationen
3.495
Metformin bei Übergewicht
3.493
Netzhaut untersuchen
3.492
1.197
0
20
40
60
Interquartilbereich und Median
80
100 %
Qualitätsziel
Interquartilgrenzen und Mediane der Qualitätszielerreichung; TAH: Thrombozyten-Aggregationshemmer
Insgesamt bestätigt somit die multivariate
Abbildung 6-6: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – praxenbezogene Verteilungsmuster zur Qualitätszielerreichung 2010
Analyse, dass neben dem Alter vor allem das
Vorliegen diabetischer Folgeerkrankungen
ter Patienten zwischen 56 und 95 %. Besonders unteroder -schädigungen der bedeutendste Prädiktor für das Erreichen des Qualitätsziels einer jährlichen Netzhautunterschiedlich ist nach wie vor der Anteil von Patienten einer
suchung darstellt. Auch scheinen die Teilnahmedauer und
Praxis, die mit einer schweren Fußläsion an eine entspredie Betreuung in einer diabetologischen Schwerpunktprachend qualifizierte Einrichtung überwiesen werden: Hier
xis hierfür von Bedeutung zu sein. Hierbei darf aber nicht
liegt der Interquartilbereich zwischen 0 und 100%.
übersehen werden, dass in diabetologischen SchwerpunktEnge bis sehr enge Interquartilbereiche bestehen dagegen
praxen auch die deutlich morbideren Patienten betreut
beim Vermeiden hoher HbA1c-Werte. Dies gelingt im Spekwerden (vgl. hierzu die Auswertungen in dem entsprechentrum der mittleren 50% aller Praxen bei 86 bis 93% aller
den Abschnitt). Das Geschlecht der Patienten oder die Art
Patienten einer Praxis sowie beim Vermeiden schwerer
der antidiabetischen Therapie sind demgegenüber dafür,
Hypoglykämien und stationärer Diabetes-Behandlungen
dass eine Netzhautuntersuchung erfolgt, offensichtlich
sowie dem Überprüfen der Nierenfunktion. Bei allen drei
eher unbedeutend.
zuletzt genannten Zielen sind Patientenanteile von annäIn Erweiterung der bisherigen, auf einen Punktwert bezohernd 100% zu beobachten.
genen Betrachtung der Zielerreichung wird in diesem BeZusammen mit den vorangehenden Analysen verdeutlichen
richt ebenfalls wieder deren Streubreite dargestellt. Die
diese Ergebnisse, in welcher unterschiedlich starken Auszugrunde liegende Auswertungslogik entspricht der von
prägung die Qualitätsziele im DMP Diabetes mellitus Typ 2
früher bereits bekannten: Für jede Praxis, die mindestens
erreicht werden (können). Deren Erreichbarkeit hängt ofzehn Patienten im DMP betreut, wurde berechnet, wie viefensichtlich in beträchtlichem Ausmaß von den jeweiligen
le Patienten der Praxis das jeweilige Qualitätsziel erreiMerkmalen der Patienten in einer Praxis ab, wobei das Alchen. Die Ergebnisse sind für die nach Höhe der Zielerreiter und die Komorbidität die entscheidenden Faktoren sind.
chungsquote geordneten, mittleren 50 % der Praxen
Hinsichtlich dieser Merkmale bestehen wiederum zwischen
ausgewiesen (Interquartilbereiche der Qualitätszielerreiden Praxen teilweise große Unterschiede.
chung, Abbildung 6-6).
Es ist deutlich zu erkennen, in welchem Ausmaß sich die
Zielerreichung zwischen den Praxen unterscheidet. So erreichen ihren individuellen HbA1c-Zielwert zwischen 36
und 69% der Patienten einer Praxis und das Blutdruckziel
zwischen 43 und 67%. Der Anteil an Patienten einer Praxis, die TAH bei spezifischen Indikationen erhalten, liegt
zwischen 60 und 85%, derjenige augenärztlich untersuch-
6.8.2 Qualitätsziel: Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität
Wie oben bereits ausgeführt, fordert das elfte Ziel der arztund regionenbezogenen Qualitätssicherung die Sicherstellung der Vollständigkeit und Plausibilität der Dokumenta-
45
37_56 Kapitel 6_1
31.01.2012
8:20 Uhr
Seite 46
tion. Mindestens 95% aller Dokumentationen sollen beim
ersten Eingang vollständig und plausibel sein. Im Fall fehlerhafter oder implausibler Dokumentationen wird der Arzt
seitens der Datenstelle um eine Nachlieferung gebeten.
Laut Mengenbericht lagen der Datenstelle bis zum Stichtag 23. 12. 2010 kumulativ 3.287.314 Dokumentationen
aus dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 vor, hierbei handelt
es sich ausschließlich um fristgerecht eingereichte Dokumentationen, von denen mehrfach eingereichte bereits abgezogen worden sind. Insgesamt wurden 49.548 bzw.
1,5 % als unvollständig bzw. unplausibel bewertet. Zum
Vergleich: Diese Quote betrug zum Stichtag 10.12.2009
noch 2,5%. Das gesetzte Ziel wird damit erreicht und zusätzlich zeigt sich im Zeitverlauf eine Verbesserung.
6.8.3 Zusammenfassung der Ergebnisse
bei den Qualitätszielen
Von den zehn patientenbezogenen Qualitätszielen werden
2010 sechs erreicht (individuellen HbA1c-Wert einhalten,
Vermeiden von Hypoglykämien und stationären DiabetesBehandlungen, Blutdruck unter 140/90 mmHg bei Hypertonie, Überprüfen der Nierenfunktion, Verordnen von
Metformin bei Übergewicht). Unterschritten wird die gewünschte Quote bei dem Anteil der Patienten mit einem
HbA1c-Wert unter 8,5%, bei der Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern in der Gruppe von Patienten
mit spezifischen Indikationen, der Überprüfung der Netzhaut sowie der Überweisung von Patienten mit einer
schweren Fußläsion. Bei den meisten Qualitätszielen zeigen sich 2010 gegenüber 2009 kaum Veränderungen der
erreichten Quote, ausgenommen die Verordnung von TAH
und Metformin (Zuwächse) bzw. die Nierenfunktions-
und Netzhautüberprüfung sowie die Überweisung bei Fußläsionen (Rückgänge). Diese Effekte sind mutmaßlich
darauf zurückzuführen, dass 2010 die Einschreibung frisch
erkrankter Typ 2-Diabetiker mit einer schlechten Stoffwechseleinstellung anhält, die bislang kaum von diabetischen Folgeerkrankungen betroffen sind. Das Erreichen
aller Qualitätsziele erweist sich primär als abhängig vom
Alter und der Komorbidität der Patienten: Bei älteren Patienten werden die Ziele meist eher erreicht (Ausnahmen:
Metformin-Verordnung und Überweisung bei Fußläsion),
ebenso wie bei morbideren Patienten (Ausnahmen: Stoffwechseleinstellung und -entgleisungen, Metformin-Verordnung). Eine längere Teilnahmedauer der Patienten am
DMP wirkt sich vor allem auf das Erreichen des Blutdruckziels und die regelmäßige Untersuchung der Netzhaut positiv aus. Zwischen den einzelnen Praxen bestehen hinsichtlich der Zielerreichung deutliche Unterschiede.
6.9
Patientenmerkmale und Befunde
bei der Einschreibung
Ein Vergleich der zwischen 2003 und 2010 eingeschriebenen Patienten hinsichtlich einiger zentraler Parameter
spiegelt die Entwicklung des DMP Diabetes mellitus exemplarisch wider. Patienten, die 2003 in das DMP eingeschrieben wurden, wurden zum überwiegenden Teil bereits
innerhalb der Strukturverträge Diabetes mellitus Typ 2 betreut. Infolgedessen sind zwischen den Kohorten des Jahres 2003/2004 und denjenigen der nachfolgenden Jahre
deutliche Unterschiede erkennbar. Später eingeschriebene
Patienten sind im Mittel ein halbes Jahr jünger und zweieinhalb Jahre weniger lang erkrankt als Patienten, die bereits 2003/2004 eingeschrieben wurden (Tabelle 6-5).
Tabelle 6-5: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Patientenmerkmale, Befunde, antidiabetische Therapie und Begleiterkrankungen
bei Einschreibung
2003–2004
2005–2007
2008–2010
64,2 ± 10,1
63,5 ± 11,3
63,7 ± 12,7
Erkrankungsdauer (Jahre)
6,5 ± 6,5
4,0 ± 6,0
4,0 ± 6,0
Kohortengröße (n)
156.369
128.103
164.972
53,5
11,4
50,5
15,3
45,6
14,4
56,0
21,4
48,7
14,3
47,0
10,4
Alter (Jahre)
a
a,b
Befunde (%)
RR 140/90 mm Hg
HbA1c 8,5%
Antidiabetika (%)
orale Antidiabetika
Insulin/Analoga
Begleiterkrankung (%)c
keine der genannten
kardio-vaskuläre Begleiterkrank.
diabetische Folgeerkrank.
kar.-vas. und diab. Folgeerkrank.
46
72,6
11,6
11,8
3,9
70,8
17,7
7,2
4,3
72,1
19,3
5,4
3,2
a: Mittelwert ± Standardabweichung; b: nur
bis zum 1. Halbjahr 2008 dokumentierbar; c:
kv: KH oder AV oder Herzinfarkt oder Schlaganfall, dF: Neuro- oder Retino- oder Nephropathie oder Erblindung oder Amputation oder
Dialyse; keine: keine der genannten Begleitund Folgeerkrankungen
37_56 Kapitel 6_1
31.01.2012
8:20 Uhr
Seite 47
Auffällig ist in den späteren Einschreibejahrgängen sowohl
der deutlich höhere Anteil von Patienten mit einem HbA1c
von 8,5 % oder höher als auch die größere Häufigkeit
kardio-vaskulärer Begleiterkrankungen. Umgekehrt hierzu
finden sich unter den später eingeschriebenen Patienten
seltener solche, die bereits bei Einschreibung mit oralen
Antidiabetika und/oder Insulin bzw. Insulinanaloga behandelt werden. Korrespondierend dazu ist auch das Ausmaß
diabetischer Folgeerkrankungen geringer. Als einzige bedeutende Abweichung von diesen Befunden entwickelt
sich lediglich der Anteil von Patienten mit erhöhten Blutdruckwerten bei Einschreibung über die Jahre rückläufig.
Möglicherweise zeigt sich hier ein säkularer Trend hin zu
einer ausgeprägteren Blutdrucksenkung durch eine intensivere Verordnung antihypertensiver Medikamente oder
einer verbesserten Therapieadhärenz auf der Patientenseite. Leider können diese beiden Prozesse aufgrund der im
Lauf des DMP mehrfach geänderten Dokumentation einer
antihypertensiven Medikation nicht valide über die Zeit
abgebildet werden. Eine abschließende Beurteilung dieser
Hypothese muss weiterhin offen bleiben.
Zeitpunkt der Einschreibung anamnestisch dokumentierte
mit im Verlauf des DMP aufgetretenen Erkrankungen zusammengefasst betrachtet. Die mit Abstand am häufigsten
festgestellte Begleiterkrankung der Diabetiker ist eine arterielle Hypertonie (Tabelle 6-6).
Sie wird bei mehr als vier von fünf Patienten angegeben.
Am zweithäufigsten ist eine Fettstoffwechselstörung, gefolgt von einer koronaren Herzkrankheit, einer diabetischen Neuropathie und einer diabetischen Retinopathie.
Besonders gravierende diabetische Folgeerkrankungen
bzw. -schädigungen wie eine Amputation, Dialyse oder Erblindung sind sehr selten. Alle drei sind bei weniger als
einem von hundert Patienten festgehalten.
Die meisten Begleiterkrankungen und Ereignisse sind bei
Männern häufiger dokumentiert als bei Frauen. Besonders
ausgeprägt ist dieser Unterschied bei der koronaren Herzkrankheit, einem Herzinfarkt und der arteriellen Verschlusskrankheit. Männer sind ebenfalls häufiger als Frauen von einer diabetischen Nephro- oder Neuropathie
betroffen, erleiden häufiger einen Schlaganfall oder eine
Amputation und weisen auch öfter zusätzlich zum Diabetes eine chronisch obstruktive Atemwegserkrankung auf.
Frauen leiden dagegen häufiger als Männer unter arterieller Hypertonie und Asthma bronchiale.
6.10 Begleit- und Folgeerkrankungen,
auffällige Befunde, Risikofaktoren
Alle Begleiterkrankungen und Ereignisse hängen ausgesprochen stark mit dem Alter der Patienten zusammen. Abgesehen von einer Hypertonie oder Fettstoffwechselstörung, die sich beide auch bereits bei jüngeren Typ
2-Diabetikern häufig nachweisen lassen, sowie einem
Bei der großen Mehrheit aller Diabetiker (93,5%) ist mindestens eine Begleit- und Folgeerkrankung dokumentiert,
bei Patienten ab 76 Jahren erhöht sich dieser Anteil noch
einmal auf 97,7% dieser Altersgruppe. Hierbei werden zum
Tabelle 6-6: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Begleiterkrankungen und Ereignisse
Alter in Jahren
65
arterielle Hypertonie
Fettstoffwechselstörung
koronare Herzkrankheit
Herzinfarkt
chronische Herzinsuffizienz
arterielle Verschlusskrankheit
Schlaganfall
diabetische Neuropathie
diabetische Retinopathie
diabetische Nephropathie
Dialyse
Erblindung
Amputation
Asthma bronchiale
chronisch obstruktive
Atemwegserkrankung
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
73,7
59,2
10,7
2,1
2,5
3,5
2,5
11,9
6,6
5,7
0,3
0,2
0,3
6,2
7,8
73,9
62,7
20,2
6,0
3,7
6,6
3,4
14,3
7,0
7,0
0,3
0,2
0,7
3,5
8,0
89,2
68,9
21,8
4,2
6,7
7,6
5,0
20,2
11,2
8,8
0,4
0,3
0,4
4,1
8,6
87,7
68,2
37,0
10,8
8,4
14,8
7,5
24,5
12,3
11,9
0,6
0,3
1,3
2,5
11,2
92,9
67,0
34,9
6,6
15,9
11,9
8,3
26,8
15,4
12,8
0,4
0,6
0,6
2,9
8,9
90,8
65,7
47,9
14,3
15,5
19,8
10,9
30,4
14,7
16,9
0,7
0,6
1,5
2,2
13,5
85,1
65,0
22,2
4,2
8,2
7,6
5,2
19,5
11,0
9,0
0,4
0,4
0,4
4,4
8,4
82,4
65,3
32,1
9,5
7,9
12,4
6,5
21,4
10,5
10,9
0,5
0,3
1,1
2,8
10,4
83,8
65,2
27,1
6,9
8,0
10,0
5,8
20,4
10,7
9,9
0,4
0,3
0,8
3,6
9,4
alle Patienten: 449.444; alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich
47
37_56 Kapitel 6_1
31.01.2012
8:20 Uhr
Seite 48
Tabelle 6-7: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – aktuell auffällige Befunde und Risikofaktoren
Alter in Jahren
65
76
66–75
w
Geschlecht
m
w
m
w
m
w
m
insg.
9,4
3,4
2,8
12,2
4,8
3,9
16,6
6,3
4,1
20,6
9,6
5,4
23,2
10,8
5,7
27,0
14,4
6,9
16,3
6,8
4,2
18,5
8,6
5,1
17,4
7,7
4,6
<18,5
18,5 bis <25
25 bis <30
30 bis <35
35 bis <40
40
0,3
11,0
26,3
29,0
18,4
15,0
0,2
10,4
36,9
31,3
13,7
7,6
0,4
15,0
34,7
29,8
13,4
6,7
0,1
13,8
44,9
29,3
8,9
3,0
0,8
24,1
39,3
24,8
8,4
2,7
0,3
21,5
48,9
23,0
5,2
1,1
0,5
16,6
33,4
27,9
13,5
8,2
0,2
14,0
42,4
28,8
10,1
4,5
0,3
15,3
37,9
28,3
11,8
6,4
Raucher
19,2
25,3
7,5
11,3
3,2
5,9
10,0
16,0
13,0
… auffällig
Sensibilität
Pulsstatus
Fußstatus
BMI (kg/m2)
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation (mit aktueller Gewichtsangabe): 431.230 (418.875); alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben (außer beim BMI) möglich
Tabelle 6-8: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Schweregrad der
Fußläsion bei auffälligem Fußstatus
klassifizierte Patienten,
davon mit …
Geschlecht
insgesamt
w%
m%
%
n
3,2
4,0
3,6
15.514
76,6
16,9
4,0
1,4
0,9
0,2
70,3
18,3
6,2
2,6
2,0
0,7
73,1
17,6
5,2
2,0
1,5
0,5
11.345
2.738
809
318
230
74
88,5
6,8
3,6
1,1
83,2
8,9
5,4
2,5
85,6
7,9
4,6
1,9
13.274
1.233
718
289
Wagner-Stadium
0
1
2
3
4
5
Armstrong-Grad
A
B
C
D
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation: 431.230
(davon 216.783 weibl.)
Asthma bronchiale, das bei älteren Diabetikern seltener
auftritt, sind die 76-jährigen und älteren Typ 2-Diabetiker
in einem substanziell höheren Ausmaß von Begleiterkrankungen und Ereignissen betroffen als die bis zu 65 Jahre
alten Patienten. Gegenüber der jüngsten verdoppelt sich in
der ältesten Patientengruppe die relative Häufigkeit einer
Neuro-, Retino- oder Nephropathie sowie die einer Ampu-
48
tation oder Dialyse. Eine Verdreifachung der Auftretenshäufigkeit zeigt sich bei koronarer Herz- oder arterieller
Verschlusskrankheit, für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall oder eine Erblindung. Mehr als fünfmal so häufig ist in
der ältesten Typ 2-Diabetiker-Gruppe eine chronische
Herzinsuffizienz dokumentiert. Diese Ergebnisse belegen
die aus Diabetesstudien bekannte Assoziation von Alter
und Begleit- und Folgeerkrankungen, und unterstreichen
damit auch die Forderung nach einer möglichst frühzeitigen Prävention sowie konsequenten Intervention.
Eine vergleichbare Situation ist bei den aktuell auffälligen
Befunden festzustellen (Tabelle 6-7). Männer weisen häufiger als Frauen einen auffälligen Puls- und Fußstatus auf und
bei ihnen liegt häufiger ein auffälliger Befund der Sensibilitätsprüfung vor. Männer sind zudem häufiger als Frauen
von schweren Fußläsionen (Wagner-Stadium 2 und höher,
Armstrong-Klassifikation C oder D, Tabelle 6-8) betroffen.
Alle genannten Befundparameter zeigen genauso wie die
Begleiterkrankungen und Ereignisse eine ausgeprägte Erhöhung der Auftretenshäufigkeit mit einem höheren Alter
der Patienten.
Für die beiden Risikofaktoren Übergewicht und Rauchen
lassen sich ebenfalls Geschlechtsunterschiede nachweisen:
Männer sind seltener als Frauen extrem übergewichtig
(BMI 35 kg/m2) und männliche Diabetiker sind zu einem
höheren Anteil Raucher. Es besteht zudem ein starker,
negativer Zusammenhang zwischen der Häufigkeit eines
extremen Übergewichts und der des Rauchens mit dem Alter der Patienten: Je älter diese sind, desto seltener ist ein
extremes Übergewicht oder Rauchen dokumentiert.
37_56 Kapitel 6_1
31.01.2012
8:20 Uhr
Seite 49
6.11
Stoffwechseleinstellung,
Blutdruck und Serum-Kreatinin
6.11.1
Zehntel der Patienten liegt der HbA1c-Wert über 8,5 %
(Tabelle 6-9). Der aktuell erreichte HbA1c-Wert weist je
nach Höhe eine unterschiedliche Altersabhängigkeit
auf. So weisen im Vergleich zu den bis 65-jährigen etwas
mehr der über 75-jährigen Patienten einen Wert zwischen
6,5 und 7,5 % auf. Auf der anderen Seite reduziert sich
der Anteil von Patienten mit einem HbA1c-Wert über
8,5 % in der höchsten Altersgruppe auf knapp die Hälfte
des Anteils, der bei den jüngeren Patienten beobachtet
wird.
■ Qualitätsziel: niedriger Anteil von
Patienten mit hohen HbA1c-Werten
Der HbA1c-Wert ist im Rahmen bestehender Qualitätssicherungssysteme ein weit verbreiteter Surrogatparameter. Da jedoch keine Evidenz für einen exakten
Grenzwert vorliegt, muss ein Kompromiss zwischen
der Vermeidung von Hypoglykämien und diabetischen
Spätkomplikationen sowie den Bedürfnissen des Patienten gefunden werden. Vor dem Hintergrund der
bisherigen Evaluationsergebnisse aus verschiedenen
DMP-Regionen wurde hierzu als Ziel formuliert, dass
höchstens 10% der Patienten einen HbA1c-Wert von
8,5% oder höher aufweisen sollen. Derzeit weisen
10,6% der Patienten einen HbA1c-Wert von 8,5%
oder höher auf. 2009 war bei 10% der Patienten ein
solcher Wert dokumentiert.
Vor dem Hintergrund der Ergebnisse aus der ACCORD- und
der ADVANCE-Studie, wonach aus einer intensiveren
Stoffwechseltherapie bei Typ 2-Diabetikern keine Vorteile
hinsichtlich der Mortalität und des Auftretens kardiovaskulärer Ereignisse bei einem gleichzeitig höheren Risiko
für das Auftreten schwerer Stoffwechselentgleisungen
resultieren, wurde der nach den Behandlungsleitlinien anzustrebende HbA1c-Zielbereich relativiert (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes ACCORD Study Group,
2008; The ADVANCE Collaborative Group, 2008; DDG,
2008; Hemmingsen et al., 2011). Im Folgenden wird
ein vergleichsweise niedriger HbA1c-Wert lediglich zur
klareren Abgrenzung der Patientengruppen und damit
deutlicheren Herausstellung der korrelativen Beziehungen
angewandt.
■ Qualitätsziel: Zunahme des Anteils
von Patienten, die ihren HbA1c-Zielwert
erreichen
Die Chance, aktuell einen HbA1c-Wert unter 7 % zu erreichen, nimmt mit wachsendem Alter der Patienten stark zu
(für 76 vs. 65 Jahre OR 1,33; CI 1,31–1,36; Abbildung
6-7). Patienten, die in einer DSP betreut werden, erreichen
diesen Wert ebenfalls eher (OR 1,17; CI 1,14–1,20). Die
hohen negativen Korrelationen mit der antidiabetischen
Therapie (für orale Antidiabetika OR 0,30; CI 0,30–0,31; für
Insulin/Insulinanaloga OR 0,16; CI 0,16–0,16) resultieren
aus deren verstärktem Einsatz zum Erreichen des HbA1cWerts.
Im Zusammenhang mit dem HbA1c-Wert wurde als
ein weiteres Qualitätsziel formuliert, den Anteil der
Patienten zu steigern, die ihren individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert erreichen. Vor dem Hintergrund
der bisherigen DMP-Ergebnisse lautet hierzu die
Vorgabe, dass mindestens 55% der Patienten ihren
Zielwert erreichen sollen. Aktuell erreichen 55% der
Patienten ihren HbA1c-Zielwert. 2009 erreichten
55,4% der Patienten ihren Zielwert.
Welche Veränderungen sind bei dem HbA1c-Wert zu erkennen? Im Vergleich zu der Situation bei der Einschreibung in
das DMP ist aktuell bei weniger Patienten ein HbA1c-Wert
bis zu 6,5 % oder über 8,5 % dokumentiert und bei mehr
Patienten ein HbA1c-Wert, der zwischen diesen beiden
Randbereichen liegt (Abbildung 6-8).
Drei Viertel der Diabetiker im DMP, die über eine aktuelle
Folgedokumentation verfügen, weisen derzeit einen HbA1cWert von maximal 7,5 % auf, und nur bei etwa einem
Tabelle 6-9: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – aktueller HbA1c-Wert
Alter in Jahren
65
6,5%
>6,5 bis 7,5%
>7,5 bis 8,5%
>8,5 %
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
42,8
31,4
14,0
11,8
39,3
31,7
15,3
13,7
41,7
36,8
13,7
7,8
40,6
36,8
14,4
8,2
42,8
35,5
14,0
7,7
41,7
37,0
14,4
6,9
42,5
34,5
13,9
9,1
40,3
34,7
14,8
10,3
41,4
34,6
14,3
9,7
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum HbA1c: 430.805; alle Angaben in Prozent
49
37_56 Kapitel 6_1
31.01.2012
8:20 Uhr
Seite 50
Abbildung 6-7: DMP Diabetes mellitus Typ
2 – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage eines HbA1c <7 %
66 bis 75
Alter (J):
76 oder älter
Teilnahmedauer (J):
3 bis < 6
6 oder länger
kar.-vas. und diab. Begleit-/Folgeerkr.
Betreuung (DSP)
orale Antidiabetika
Antihypertensiva
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
HbA1c < 7,0 %
Eine genauere Betrachtung der Veränderung des
HbA1c-Werts zwischen Einschreibung und aktueller
Folgedokumentation belegt, dass sich je etwa ein
Viertel aller Patienten verbessert bzw. verschlechtert
haben und genau die Hälfte der Patienten im gleichen HbA1c-Wertebereich liegen (Tabelle 6-10).
HbA1c (%)
44,3
≤6,5
41,4
30,5
> 6,5 – ≤ 7,5
34,6
Unter den Patienten mit sich verschlechternden
HbA1c-Werten wird die größte Teilgruppe von denen
repräsentiert, die gegenüber einem Ausgangswert
bis zu 6,5 % aktuell einen zwischen 6,6 und 7,5 %
erreichen. Verschlechterungen stärkeren Ausmaßes
sind dagegen eher selten zu beobachten. Umgekehrt
sind von den Patienten, die bei der Folgedokumentation einen niedrigeren HbA1c-Wert aufweisen, die
meisten in der Gruppe zu finden, die ursprünglich
zwischen 6,6 und 7,5 % lagen und jetzt unter oder
bei 6,5% liegen. Gut zu erkennen ist auch, dass sieben von zehn Patienten mit einem HbA1c-Wert über
8,5 % bei Einschreibung aktuell einen niedrigeren
HbA1c-Wert aufweisen.
12,5
> 7,5 – ≤ 8,5
14,3
12,6
> 8,5
9,7
0
10
20
30
40
425.396 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und gültigen Angaben zu
den untersuchten Variablen; abgebildet sind
die Odds Ratio und das 95 %-Konfidenzintervall; Referenzgruppen und Variablenkodierung vgl. Tabelle 6-4
50 %
bei Einschreibung
bei aktueller Folgedokumentation
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum
HbA1c: 430.805; mittlere Dauer der DMP- Teilnahme 51,6 Monate
Abbildung 6-8: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des
HbA1c-Werts
Tabelle 6-10: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des HbA1c-Wertes zwischen unterschiedlichen Gruppen
HbA1c bei aktueller Folgedokumentation
6,5 %
>6,5 bis 7,5 %
>7,5 bis 8,5 %
>8,5 %
28,6
8,7
2,0
2,1
11,9
14,2
4,8
3,8
2,7
5,2
3,4
3,1
1,1
2,5
2,3
3,8
HbA1c bei Einschreibung
6,5%
>6,5 bis 7,5%
>7,5 bis 8,5%
>8,5 %
50
Patienten mit mindestens einer
Folgedokumentation und Angaben zum HbA1c: 430.805; mittlere
Dauer der DMP-Teilnahme 51,6
Monate; alle Angaben in Prozent;
rot hinterlegt: verschlechtert,
grau: verbessert,
weiß: gleich geblieben
37_56 Kapitel 6_1
31.01.2012
8:20 Uhr
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Tabelle 6-11: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Unterschiede zwischen Patienten, die sich zwischen Einschreibung und aktueller
Folgedokumentation um mehr als 2 HbA1c-Prozentpunkte verschlechtern, und den übrigen Patienten
Alter (Jahre)
Erkrankungsdauer (Jahre)a
DMP-Teilnahmedauer (Monate)
Gewicht (Frauen, kg)
Gewicht (Männer, kg)
HbA1c (%)
systolischer Blutdruck (mmHg)
Geschlecht (Frauen)
k-v Begleit- und diab. Folgeerkrankung
orale Antidiabetika
Insulin/Insulinanaloga
Umstellung der antidiab. Medikation
verschlechtert
übrige
65,4 ± 12,8
10,7 ± 6,2
69,7 ± 21,6
84,8 ± 19,5
97,7 ± 21,5
9,57 ± 1,06
134,9 ± 15,7
45,8
1,0
20,4
18,0
17,8
75,1
37,4
46,6
67,9 ± 11,7
10,3 ± 6,9
51,4 ± 28,6
81,0 ± 17,7
91,6 ± 17,8
6,98 ± 1,15
133,8 ± 15,4
50,3
1,0
20,4
16,1
15,1
61,1
23,6
29,2
Eine sehr kleine Gruppe von Typ 2-Diabetikern verschlechtert sich zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation um mehr als zwei HbA1c-Prozentpunkte. Sie umfasst 5.090 Patienten, also 1,2 % derjenigen mit einer
aktuellen Folgedokumentation und Angaben zum HbA1c.
Zwischen diesen besonderen Patienten und den übrigen
existiert eine Reihe von Unterschieden (Tabelle 6-11). So
sind die sich stark verschlechternden Patienten im Mittel
zweieinhalb Jahre jünger, was vermutlich auf den höheren
Männeranteil zurückzuführen ist. Auffällig ist auch die um
durchschnittlich mehr als 18 Monate längere Betreuungszeit im DMP sowie das um 3,8 (Frauen) bzw. 6,1 kg (Männer) höhere Durchschnittsgewicht dieser Patienten. Zudem
scheinen die sich stark verschlechternden Patienten häufiger an diabetischen Folgeerkrankungen zu leiden. Nicht zuHbA1c (%)
10,5
9,5
9,43
letzt manifestiert sich gerade in dieser Patientengruppe ein
sehr hoher Aufwand bei der antidiabetischen Medikation:
Einerseits ist die Quote der verordneten oralen Antidiabetika und des Insulins ausgeprägt höher, andererseits wird die
Medikation zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation in beträchtlich höherem Umfang umgestellt.
Die Veränderung der Stoffwechseleinstellung wurde
außerdem erneut für Patienten genauer analysiert, die entweder seit dem zweiten Halbjahr 2003 oder dem ersten
Halbjahr 2004 in das DMP eingeschrieben sind und bis
2010 in jedem Halbjahr kontinuierlich dokumentiert wurden. Der nachfolgenden Darstellung liegen die Daten von
insgesamt 93.511 Patienten zugrunde, die diese Bedingung
erfüllen (Abbildung 6-9).
Abbildung 6-9:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 –
Veränderung des mittleren HbA1c-Wertes
Ausgangswert:
> 8,5
(n: 6.405)
> 7,5 bis£8,5
(n: 13.570)
> 6,5 bis£7,5
(n: 32.570)
£6,5
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum HbA1c, verschlechtert:
5.090, übrige: 425.715; alle Angaben in Prozent, außer für Alter, Erkrankungs-, Teilnahmedauer, Gewicht, HbA1c, systolischen Blutdruck
(Mittelwert ± Standardabweichung) a: nur bis
zum 1. Hj. 2008 dokumentierbar
(n: 40.966)
8,5
7,94
8,13
7,78
7,5
6,97
7,38
6,83
6,5
5,97
5,5
Ein. 04/2 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 09/1 09/2 10/1 10/2
insgesamt 93.511 Patienten mit einer Einschreibung im 2. Hj. 2003 oder 1. Hj. 2004
und kontinuierlicher Teilnahme bis zum
2. Hj. 2010; Ausgangswert gemittelt; die
Konfidenzintervalle der im multivariaten
Modell (Kontrolle von Alter, Erkrankungsdauer, Geschlecht und antidiabetischer
Medikation bei Einschreibung) geschätzten
Mittelwerte werden aus darstellungstechnischen Gründen hier nicht gezeigt
51
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31.01.2012
8:20 Uhr
Seite 52
Tabelle 6-12: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – HbA1c-Veränderung nach Therapieintensivierung
bei Einschreibung
bei aktueller Dokumentation
6,84 ± 1,21
7,88 ± 1,65
7,95 ± 1,65
6,92 ± 0,98
7,66 ± 1,28
7,81 ± 1,32
keine Medikation ⇒ orale Antidiabetika
orale Antidiabetika ⇒ Insulin
orale Antidiabetika ⇒ OAD + Insulin
Betrachtet werden die mittleren HbA1c-Werte in vier Gruppen mit jeweils unterschiedlichen HbA1c-Ausgangswerten.
Um die Gruppengröße zu erhöhen, wurden die Ausgangswerte aus bis zu vier verschiedenen Quartalswerten gemittelt. Die in der Abbildung dargestellten HbA1c-Werte
nach der Einschreibung entsprechen geschätzten Mittelwerten. In dem Modell wird neben dem Einfluss der Kovariaten Alter und Erkrankungsdauer auch die antidiabetische Therapie bei Einschreibung und das Geschlecht
berücksichtigt. Die Analyse bestätigt den Befund, dass insbesondere bei Patienten mit sehr hohen HbA1c-Ausgangswerten deutliche Absenkungen über die Beobachtungszeit
auftreten. Dieser Effekt ist unabhängig vom Alter, Erkrankungsdauer und Geschlecht der Patienten. Über eine Beobachtungsdauer von sieben Jahren ist bei Patienten mit
niedrigen Ausgangswerten ein leichter Anstieg des HbA1cWerts festzustellen.
ten 0,4% der Patienten zwei oder mehr schwere Hypoglykämien. 2009 wurden sie bei 0,8% der Patienten
dokumentiert.
■ Qualitätsziel: Vermeidung notfallmäßiger
stationärer Behandlungen wegen Diabetes
mellitus
IIn der Formulierung dieses Ziels wird festgelegt, dass
eine oder mehr notfallmäßige stationäre Behandlungen wegen Diabetes mellitus innerhalb der letzten
sechs Monate bei weniger als 2% der Patienten mit
mindestens halbjähriger DMP-Teilnahme dokumentiert sein sollen. Innerhalb der vergangenen sechs
Monate erfolgte bei 0,3% der Patienten eine stationäre Diabetesbehandlung. 2009 wurde sie bei 0,5%
der Patienten dokumentiert.
Der Unterschied zwischen dem mittleren HbA1c-Wert bei
Einschreibung und bei der aktuellen Folgedokumentation
ist abhängig von einer Intensivierung der antidiabetischen
Therapie. So sinkt der HbA1c-Wert sowohl bei der Umstellung von oralen Antidiabetika auf Insulin als auch bei der
Umstellung auf eine kombinierte Verordnung (Tabelle 612).
6.11.2
Mittelwert ± Standardabweichung;
Patienten mit mindestens einer
Folgedokumentation, umgestellter
Medikation und Angaben zum
HbA1c: 90.598; mittlere Dauer der
DMP-Teilnahme 51,6 Monate
Schwere Hypoglykämien sind insgesamt sehr seltene Ereignisse. Sie traten 2010 bei lediglich 4.189 Patienten auf
(Tabelle 6-13). Das Auftreten dieser Stoffwechselentgleisungen ist vollständig unabhängig vom Geschlecht der Patienten. Auch zwischen dem Alter der Patienten und der
Auftretenshäufigkeit von Stoffwechselentgleisungen besteht nur ein sehr schwacher Zusammenhang. Über das
ganze Jahr betrachtet sind Hypoglykämien geringfügig
häufiger bei den älteren Patienten dokumentiert.
■ Qualitätsziel: Vermeidung schwerer
Hypoglykämien
Deutliche Unterschiede in der Auftretenshäufigkeit von
Stoffwechselentgleisungen lassen sich zwischen den einzelnen antidiabetischen Therapien beobachten. Die meisten Stoffwechselentgleisungen treten bei Patienten unter
einer Insulin-Dauertherapie auf bzw. bei Patienten mit
einer Dokumentation der Therapieumstellung von oralen
Antidiabetika auf Insulin (Tabelle 6-14).
Zwei oder mehr notfallmäßige Behandlungen schwerer Hypoglykämien sollen innerhalb der letzten sechs
Monate bei weniger als 1% der Patienten mit mindestens halbjähriger DMP-Teilnahme dokumentiert
sein. Innerhalb der vergangenen sechs Monate erlit-
Tabelle 6-13: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Auftreten von Stoffwechselentgleisungen 2010
Patienten, bei denen
dokumentiert sind
absolut
in Prozent
Alter in Jahren
65
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
611
0,9
746
0,8
790
1,1
822
1,1
715
1,0
505
1,1
2.116
1,0
2.073
1,0
4.189
1,0
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zu Hypoglykämien: 425.782
52
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8:20 Uhr
Seite 53
Bei annähernd jedem dritten Patienten liegt allerdings der
Blutdruck in dem Bereich zwischen 140/90 und 159/99
mmHg, bei fast jedem zehnten Diabetiker sogar darüber.
Frauen haben tendenziell einen etwas höheren Blutdruck
als Männer. Auch beim Blutdruck besteht ein Zusammenhang mit dem Alter der Patienten, allerdings in einer
Wechselwirkung mit deren Geschlecht: Während der Anteil
hypertoner Frauen mit dem Alter sichtbar ansteigt, nimmt
derjenige hypertoner Männer geringfügig ab.
Tabelle 6-14: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – antidiabetische
Therapie und Stoffwechselentgleisungen
Patienten, bei denen schwere
Hypoglykämien dokumentiert sind
absolut
in Prozent
208
803
1.017
412
0,2
0,5
3,3
2,5
232
324
437
756
0,4
2,8
2,0
2,1
konstante Therapie
keine Medikation
orale Antidiabetika
Insulin
OAD + Insulin
Ergänzend zu diesen Befunden wurde untersucht, bei wie
vielen Patienten eine noch deutlichere Absenkung des
systolischen Blutdrucks unter 130 mmHg gelingt. Diesen
Blutdruckwert findet man derzeit bei 31 % aller Patienten
(weibl.: 30,8%, männl.: 31,1%). Ein Modell zur Vorhersage
eines systolischen Blutdrucks unter 130 mmHg bestätigt
die Relevanz der Faktoren Alter und einzelner Begleiterkrankungen. Die Chance, aktuell einen systolischen Blutdruck unter 130 mmHg zu erreichen, nimmt mit wachsendem Alter der Patienten stark ab (für 76 vs. 65 Jahre
OR 0,78; CI 0,77–0,80; Abbildung 6-10). Bei Diabetikern,
die zusätzlich an einer koronaren Herzkrankheit (OR 1,25;
CI 1,23–1,27) leiden oder einen Herzinfarkt (OR 1,24; CI
1,21–1,27) oder einen Schlaganfall (OR 1,13; CI 1,10–1,16)
erlitten haben, wird dieser Wert ebenfalls deutlich eher erreicht. Auch hier deuten hohe negative Korrelationen mit
der antidiabetischen Therapie (für orale Antidiabetika OR
0,84; CI 0,83–0,85) und mit der Gabe von Antihypertensiva
(OR 0,64; CI 0,63–0,65) auf verstärkte therapeutische Bemühungen bei denjenigen Patienten hin, die dieses Blutdruckziel nicht erreichen.
Wechsel der Therapie
keine Med. ⇒ OAD
OAD ⇒ Insulin
OAD ⇒ OAD + Insulin
übrige
6.11.3
Blutdruck
■ Qualitätsziel: hoher Anteil von
Hypertonikern mit normotonen
Blutdruckwerten
Im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 2 gilt bei
Patienten mit arterieller Hypertonie ein Blutdruck unter 140/90 mmHg als Therapieziel. Von diesen Patienten sollen mindestens 40% das Ziel erreichen. Aktuell
weisen 57,2% der Patienten mit Hypertonie einen
Blutdruck unter 140/90 mmHg auf. 2009 waren dies
56,8% der betreffenden Patienten.
Welche Veränderungen sind bei den Blutdruckwerten
nachzuweisen? Zum Zeitpunkt der Einschreibung wiesen
50% der Patienten normotone Werte auf, aktuell sind dies
59,3% (Abbildung 6-11a).
Unter den Patienten mit einer arteriellen Hypertonie waren
bei Einschreibung 46,4 % normoton. Dieser Anteil erhöht
sich bis zur aktuellen Dokumentation auf 57,2 % (Abbildung 6-11b).
Bei fast sechs von zehn Diabetikern ist in der aktuellen Folgedokumentation ein normotoner Blutdruck, also ein Wert
unter 140/90 mmHg angegeben (Tabelle 6-15).
Tabelle 6-15: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – aktueller Blutdruck
Alter in Jahren
65
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
8,3
25,4
29,7
28,9
6,3
1,5
6,7
23,5
29,8
31,4
7,0
1,6
5,7
21,0
30,2
33,4
7,7
2,0
6,6
21,2
30,2
33,2
7,3
1,5
6,1
20,7
30,2
33,0
7,8
2,0
7,9
22,3
30,5
31,2
6,7
1,4
6,7
22,4
30,0
31,8
7,3
1,8
6,9
22,4
30,1
32,0
7,0
1,5
6,8
22,4
30,1
31,9
7,2
1,7
syst./diast. Blutdruck
<120/80 mmHg
120/80–129/84 mmHg
130/85–139/89 mmHg
140/90–159/99 mmHg
160/100–179/109 mmHg
180/110 mmHg
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum Blutdruck: 431.226; alle Angaben in Prozent
53
37_56 Kapitel 6_1
31.01.2012
8:20 Uhr
Seite 54
Abbildung 6-10: DMP Diabetes mellitus
Typ 2 – logistisches Regressionsmodell zur
Vorhersage eines systolischen Blutdrucks
< 130 mmHg
66 bis 75
Alter (J):
76 oder älter
Teilnahmedauer (J):
3 bis < 6
6 oder länger
Betreuung (DSP)
Herzinfarkt
Schlaganfall
Nephropathie
orale Antidiabetika
Antihypertensiva
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
425.625 Patienten mit mindestens einer
Folgedokumentation und gültigen Angaben zu
den untersuchten Variablen; Referenzgruppen
vgl. Tabelle 6-4
1,4
RRsys < 130 mmHg
Der Anteil von Patienten, bei denen eine arterielle Hypertonie besteht und die einen Blutdruck unter 140/90 mmHg
erreichen, erhöht sich somit zwischen Einschreibung und
aktueller Folgedokumentation um 10,8 %. Eine genauere
Betrachtung der Veränderung des Blutdrucks zwischen
Einschreibung und aktueller Folgedokumentation belegt,
dass sich vier von zehn aller Patienten verbessert und weniger als drei von zehn verschlechtert haben. Knapp ein
Drittel der Patienten liegt im gleichen Blutdruckbereich
(Tabelle 6-16).
Unter den Patienten mit einem sich verschlechternden
Blutdruck wird die größte Teilgruppe von denen repräsentiert, die gegenüber einem Ausgangswert zwischen 130/85
Blutdruck (mmHg)
a
b
6,8
18,5
120/80–129/84
26,2
130/85–139/89
36,2
140/90–159/99
16,5
21,2
25,5
29,9
38,1
140/90–159/99
31,9
10,7
33,2
11,9
160/100–179/109
7,2
3,1
7,7
3,6
≥180/110
1,7
0
6,1
130/85–139/89
30,1
≥180/110
4,3
< 120/80
120/80–129/84
22,4
160/100–179/109
Auch die Veränderung des systolischen Blutdrucks wurde
entsprechend dem statistischen Vorgehen bei der Stoffwechseleinstellung für jene Patienten noch genauer analysiert, die seit dem zweiten Halbjahr 2003 oder dem ersten
Halbjahr 2004 in das DMP eingeschrieben sind und von de-
Blutdruck (mmHg)
5,4
< 120/80
und 139/89 mmHg aktuell in dem Bereich zwischen
140/90 und 159/99 mmHg liegen. Verschlechterungen
stärkeren Ausmaßes sind nur selten zu beobachten. Umgekehrt sind von den Patienten, die bei der Folgedokumentation einen niedrigeren Blutdruck aufweisen, die meisten in
der Gruppe zu finden, die ursprünglich zwischen 140/90
und 159/99 mmHg lagen und jetzt zwischen 130/85 und
139/89 mmHg liegen.
10
bei Einschreibung
20
(alle Patienten)
30
40
50 %
1,9
0
10
bei Einschreibung
20
30
40
50 %
(Patienten mit arterieller Hypertonie)
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum Blutdruck, (a) alle: 431.226, (b) Patienten mit arterieller Hypertonie: 364.543; mittlere Dauer der DMP-Teilnahme 51,6 Monate
Abbildungen 6-11a und 6-11b: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des Blutdrucks
54
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8:20 Uhr
Seite 55
Tabelle 6-16: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des Blutdruckwerts zwischen unterschiedlichen Gruppen
Blutdruck bei aktueller Folgedokumentation
<120/80
mmHg
120/80
bis 129/84
mmHg
130/85
bis 139/89
mmHg
140/90
bis 159/99
mmHg
160/100
bis 179/109
mmHg
180/110
1,1
1,8
1,6
1,7
0,4
0,1
1,7
5,9
6,1
6,8
1,6
0,4
1,4
5,5
9,1
10,6
2,7
0,7
1,0
4,4
7,6
13,5
4,1
1,2
0,1
0,7
1,4
2,9
1,5
0,5
<0,1
0,1
0,3
0,6
0,4
0,2
mmHg
Blutdruck bei Einschreibung
<120/80 mmHg
120/80–129/84 mmHg
130/85–139/89 mmHg
140/90–159/99 mmHg
160/100–179/109 mmHg
180/110 mmHg
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum Blutdruck: 431.226; mittlere Dauer der DMP-Teilnahme 51,6 Monate; alle Angaben in Prozent; rot hinterlegt: verschlechtert, grau: verbessert, weiß: gleich geblieben
nen bis 2010 aus jedem Halbjahr kontinuierlich mindestens
ein Blutdruckwert vorliegt. Der nachfolgenden Darstellung
liegen die Daten von insgesamt 93.553 Patienten zugrunde, die diese Bedingung erfüllen (Abbildung 6-12). Betrachtet werden die Mittelwerte des systolischen Blutdrucks in vier Gruppen mit jeweils unterschiedlichen
Ausgangswerten. Um die Gruppengröße zu erhöhen, wurden die Ausgangswerte aus bis zu vier verschiedenen
Quartalswerten gemittelt. Die in der Abbildung dargestellten Blutdruckwerte nach der Einschreibung entsprechen
geschätzten Mittelwerten. In dem Modell wird neben dem
Einfluss der Kovariaten Alter und Erkrankungsdauer auch
die antihypertensive Therapie bei Einschreibung, eine
Hypertonie als Begleiterkrankung sowie das Geschlecht
berücksichtigt. Die Analyse bestätigt den Befund, dass insbesondere bei Patienten mit sehr hohen Blutdruck-Ausgangswerten deutliche Absenkungen über die Beobach-
RRsystolisch (mmHg)
180
168,2
tungszeit auftreten. Dieser Effekt ist unabhängig vom Alter, der Erkrankungsdauer und dem Geschlecht der Patienten.
Über eine Beobachtungsdauer von sieben Jahren ist bei
den meisten Patienten eine leichte Absenkung des Blutdrucks festzustellen.
Um die im Zeitverlauf des DMP erzielten deutlichen Verbesserungen der Blutdrucksituation weiter zu beschreiben,
erfolgte zusätzlich eine Analyse der Absenkung des mittleren systolischen Blutdrucks bei Patienten mit ausgewählten kardio-vaskulären oder renalen Ereignissen in der Vorgeschichte und kontinuierlicher Teilnahme zwischen 2003
und 2010 (Abbildung 6-13).
Es ist zu erkennen, dass sich die betreffenden DMP-Patienten im Zeitverlauf den beispielsweise in kardiologischen
Abbildung 6-12:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des
mittleren systolischen Blutdrucks
Ausgangswert:
³160
(n: 6.806)
140–159
(n: 32.454)
130–139 (n: 31.454)
<130 (n: 22.839)
160
145,5
140
133,4
121,5
140,4
135,1
132,2
128,2
120
100
Ein. 04/2 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 09/1 09/2 10/1 10/2
insgesamt 93.553 Patienten mit einer Einschreibung
im 2. Hj. 2003 oder 1. Hj. 2004 und kontinuierlicher
Teilnahme bis zum 2. Hj. 2010; Ausgangswert gemittelt; die Konfidenzintervalle der im multivariaten
Modell (Kontrolle von Alter, Erkrankungsdauer,
Geschlecht, antihypertensiver Medikation bei Einschreibung und arterieller Hypertonie) geschätzten
Mittelwerte werden aus darstellungstechnischen
Gründen hier nicht gezeigt
55
37_56 Kapitel 6_1
31.01.2012
8:20 Uhr
Seite 56
RRsystolisch (mmHg)
138
Nierenschädigung
137,3
Schlaganfall
137,1
Herzinfarkt
(n: 14.028)
(n: 6.755)
Abbildung 6-13:
mittleren systolischen Blutdrucks bei Patienten
mit ausgewählten kardio-vaskulären und renalen
Ereignissen
(n: 9.177)
136
135,7
134
132,2
132,0
132
131,2
130
Ein. 04/2 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 09/1 09/2 10/1 10/2
Leitlinien geforderten systolischen Blutdruckgrenzwerten
zunehmend annähern. Diese Befunde sprechen für eine
stärkere Betonung der kardio-vaskulären Risikoprävention
der an dem DMP beteiligten Hausärzte.
In einem weiteren logistischen Regressionsmodell wurde
untersucht, inwieweit der Blutdruck und der HbA1c-Wert
jeweils des Vorjahres mit dem erstmaligen Auftreten eines
Herzinfarktes oder Schlaganfalls im Jahr 2010 zusammenhängen. Ein solches Ereignis lässt sich für insgesamt 6.868
(1,5%) Patienten nachweisen.
Die Ergebnisse dieser Berechnung bestätigen eine Reihe
aus der Literatur bekannter Risikofaktoren. So haben Männer (OR 1,46; CI 1,36–1,57), ältere Patienten (für 76 vs.
65 Jahre OR 2,14; CI 1,95–2,36) sowie die Raucher
Patienten mit einer Einschreibung im 2. Hj. 2003
oder 1. Hj. 2004 und kontinuierlicher Teilnahme bis
zum 2. Hj. 2010; Mehrfachangaben bei den Erkrankungen möglich; Nierenschädigung = Nephropathie,
Niereninsuffizienz oder Nierenersatztherapie; die
Konfidenzintervalle der im multivariaten Modell
(Kontrolle von Alter, Geschlecht und Erkrankungsdauer) geschätzten Mittelwerte werden aus darstellungstechnischen Gründen hier nicht gezeigt
(OR 1,13; CI 1,02–1,26) unter den Diabetikern ein höheres
Risiko, erstmalig einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden (Abbildung 6-14). Dies trifft insbesondere auch für
Diabetiker mit einem Vorjahres-HbA1c über 8,5 % zu (für
> 8,5 vs. > 6,5 % OR 1,96; CI 1,74–2,21), während in der
hier untersuchten Patientengruppe ein hoher VorjahresBlutdruckwert nur tendenziell mit dem Herzinfarkt- oder
Schlaganfallrisiko korreliert. Vermutlich ist der protektive
Effekt eines ausgeprägten Übergewichts (Body-MassIndex > 30 vs. < 25 kg/m2 OR 0,78; CI 0,71–0,87) auf den
negativen Zusammenhang zwischen einem hohen Alter
und Übergewicht zurückzuführen. Die Ergebnisse zeigen
somit, dass in diesem Kollektiv der DMP-Patienten eine
schlechte Stoffwechseleinstellung offensichtlich eine prädiktive Bedeutung für das nachfolgende Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse hat.
Abbildung 6-14:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – logistisches
Regressionsmodell zur Vorhersage eines
erstmaligen nichttödlichen Herzinfarkts
oder Schlaganfalls 2010
Alter
66 bis 75
(J)
76 oder älter
Teilnah.
3 bis < 6
(J)
6 oder länger
> 6,5 bis <= 7,5
HbA1c > 7,5 bis <= 8,5
(%)
> 8,5
120/80 bis 129/84
RR
130/85 bis 139/89
(mm
Hg)
140/90 bis 159/99
>= 160/100
BMI
25 bis < 30
(kg/m2)
>= 30
Raucher
0
0,4
0,8
1,2
neuer Herzinfarkt oder Schlaganfall
56
1,6
2
2,4
die Odds Ratio und das 95 %-Konfidenzintervall; Referenzgruppen für Alter, Erkrankungsund Teilnahmedauer vgl. Tabelle 6-4, HbA1c:
6,5%, RR: < 120/80 mmHg, BMI: <25 kg/m2
57_76 Kapitel 6_2
31.01.2012
6.11.4
8:21 Uhr
Seite 57
Filtrationsrate
Beeinträchtigung der Nierenfunktion. Die Berechnung der
GFR erfolgt hier über die CKD-EPI-Formel (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration, Levey et al., 2009).
Die GFR ist vom Geschlecht und Alter der Patienten abhängig, mit steigendem Alter sinkt ihr Wert. Aus diesem Grund
ist ein Vergleich anhand eines absoluten Schwellenwertes
wie z. B. beim systolischen Blutdruck nicht sinnvoll. Stattdessen muss der beobachtete Wert in Relation zu dem der
jeweiligen Altersgruppe gesehen werden (Tabelle 6-17).
■ Qualitätsziel: hoher Anteil
von Patienten mit jährlicher Überprüfung
der Nierenfunktion
Zur Überprüfung der Nierenfunktion soll eine jährliche Bestimmung des Serum-Kreatinins bei 90%
oder mehr der Patienten erfolgen, die bereits seit
mindestens einem Jahr am DMP teilnehmen. Innerhalb der vergangenen 12 Monate wurde zu 93,7%
der Patienten ein Serum-Kreatininwert übermittelt.
Im Jahr 2009 lag der entsprechende Anteil bei 96%
der Patienten.
Eine weitere Auswertung zeigt, im welchem Ausmaß die
GFR der Patienten in Abhängigkeit von deren Alter und Geschlecht um mehr als eine Standardabweichung unter dem
Mittelwert der jeweiligen Vergleichsgruppe liegt (Abbildung 6-15).
Bei Männern ist, abgesehen von der jüngsten und der ältesten Altersgruppe, eine deutliche Abweichung vom
Gruppenmittelwert etwas seltener zu beobachten als bei
Frauen. Während bei Frauen mit wachsendem Alter der
Anteil derjenigen, deren GFR um mehr als eine Standard-
Die Bestimmung des Serum-Kreatinins erlaubt die Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und dient
damit als ein Hinweis auf eine möglicherweise vorliegende
Tabelle 6-17: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – aktuelle glomeruläre Filtrationsrate
glomeruläre Filtrationsrate
(ml/min/1,73 m2)
Alter (Jahre)
weiblich
männlich
insgesamt
bis 29
30 bis 39
40 bis 49
50 bis 59
60 bis 69
70 bis 79
80 bis 89
90 und älter
113,0 ± 19,0
103,7 ± 19,9
95,1 ± 19,7
85,6 ± 19,5
75,6 ± 19,4
64,3 ± 19,3
54,0 ± 18,9
47,7 ± 17,6
115,6 ± 18,5
105,8 ± 20,9
97,4 ± 20,2
88,5 ± 20,4
78,4 ± 20,8
67,9 ± 21,0
57,9 ± 20,1
50,8 ± 17,5
114,0 ± 18,8
104,7 ± 20,4
96,4 ± 20,0
87,2 ± 20,1
77,1 ± 20,2
66,1 ± 20,2
55,5 ± 19,4
48,4 ± 17,7
Alter (J)
bis 29
12,8
Abbildung 6-15:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Abweichung
der glomerulären Filtrationsrate um mehr
als minus eine Standardabweichung vom
Mittelwert der Altersgruppe
17,5
14,7
30 bis 39
10,3
40 bis 49
12,6
8,8
50 bis 59
10,3
13,8
13,1
60 bis 69
11,5
70 bis 79
12,9
15,0
15,0
14,4
80 bis 89
14,6
90 und älter
Frauen
Männer
Mittelwert ± Standardabweichung; GFR nach der
CKD-EPI-Formel; Patienten mit validen Angaben
zum Alter und Serum-Kreatinin: 431.517
0
2
4
6
8
10
12
14
16
16,8
18
20 %
Patienten mit validen Angaben zum Alter, Geschlecht und Serum-Kreatinin, die seit mindestens 12 Monaten am DMP teilnehmen,
Frauen: 187.958, Männer: 184.457
57
57_76 Kapitel 6_2
31.01.2012
8:21 Uhr
Seite 58
Metformin mit höherem Alter der Patienten zurück, während parallel dazu die Verordnung von Glibenclamid und
Insulin zunimmt. Lediglich bei dem Anteil sonstiger oraler
Antidiabetika zeigen sich keine ausgeprägten Altersgruppenunterschiede.
abweichung unter dem Altersgruppenmittelwert liegt,
vergleichsweise konstant bleibt, zeigt sich bei Männern
tendenziell ein zunehmender Anteil. Ältere männliche Diabetiker scheinen in größerem Ausmaß von einer eingeschränkten Nierenfunktion betroffen zu sein als jüngere.
Dieser Befund korrespondiert gut mit dem bereits bei der
Auswertung der Begleiterkrankungen und Ereignisse dargestellten, dass Männer häufiger unter einer diabetischen
Nephropathie leiden und häufiger dialysepflichtig sind als
Frauen.
6.12
Welche Veränderungen sind bei der blutzuckersenkenden
Therapie zu beobachten? Auch an dieser Stelle soll zunächst die Situation bei Einschreibung mit derjenigen bei
der aktuellen Folgedokumentation verglichen werden. Vor
dem Hintergrund der oben geschilderten Zusammenhänge
zwischen Erkrankungsdauer und Therapie ist erwartungsgemäß festzustellen, dass zwischen Einschreibung und
Folgedokumentation der Anteil nicht medikamentös versorgter Patienten von fast 40% auf etwa 27% zurückgeht
(Abbildung 6-16). Auf der anderen Seite wächst die Gruppe der mit Insulin oder Insulinanaloga behandelten Patienten von 15,6% auf 23,8% aller Patienten. Ein Zuwachs ist
auch bei der Patientengruppe zu sehen, die mit oralen
Antidiabetika versorgt werden. Besonders auffällig ist der
Zuwachs bei der Verordnung von Metformin: Wurde dies
bei Einschreibung 37,9 % der Patienten verordnet, so sind
dies bei der aktuellen Folgedokumentation 50,6%.
Blutzuckersenkende Therapie
übergewichtigen Patienten, die Metformin
unter oraler Monotherapie erhalten
Wenn eine Monotherapie mit einem oralen Antidiabetikum erfolgt, wird bei übergewichtigen Patienten
(BMI 25 kg/m2) im DMP Diabetes mellitus Typ 2 die
Verordnung von Metformin nahe gelegt. Nach drei bis
sechs Jahren DMP-Laufzeit sollen mindestens 50%
der betroffenen Patienten Metformin erhalten. Aktuell
erhalten 84,6% der übergewichtigen Patienten Metformin. 2009 waren dies 82,9%.
Zwischen der Einschreibung und der aktuellen Folgedokumentation erfolgt bei sieben von zehn Patienten kein
Wechsel der blutzuckersenkenden Therapie (Tabelle 6-19).
Diese Therapiekonstanz ist am ausgeprägtesten bei Patienten, die orale Antidiabetika erhalten. Bemerkenswert ist in
diesem Zusammenhang sicherlich auch, dass fast ein Viertel aller Patienten über einen Zeitraum von durchschnittlich mehr als vier Jahren konstant nicht medikamentös,
d. h. diätetisch versorgt wird. Frauen werden etwas öfter
konstant nicht medikamentös, Männer häufiger konstant
mit oralen Antidiabetika versorgt. Der häufigste Therapiewechsel resultiert aus der Umstellung einer nicht medikamentösen Versorgung auf eine mit oralen Antidiabetika.
Annähernd drei Viertel aller Diabetiker im DMP werden aktuell mit einem blutzuckersenkenden Medikament behandelt. Am häufigsten werden Metformin mit etwa 51% und
Humaninsulin bzw. Insulinanaloga mit zusammen knapp
24 % verordnet. Glibenclamid bzw. sonstige orale Antidiabetika erhalten etwa 11 bzw. 19 % der Diabetiker (Tabelle 6-18).
Bei der Verordnung antidiabetischer Medikamente sind nur
schwache Differenzen zwischen weiblichen und männlichen Patienten zu erkennen. Tendenziell erhalten Männer
etwas häufiger eine antidiabetische Medikation. In stärkerem Ausmaß ist eine derartige Verordnung jedoch vom Alter der Patienten abhängig. So geht die Verordnung von
Unter den in der Rubrik „übrige Therapiewechsel“ zusammengefassten Therapieumstellungen dominieren solche von einer reinen Insulintherapie auf eine mit oralen
Antidiabetika kombinierte bzw. umgekehrt. Beim Therapie-
Tabelle 6-18: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – aktuelle blutzuckersenkende Therapie
Alter in Jahren
65
Metformin
Glibenclamid
sonstige OAD
keine antidiabetische Medikation
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
56,5
7,6
18,1
20,5
28,9
58,6
8,6
20,8
22,0
24,9
50,9
10,3
17,9
24,0
28,3
51,6
12,0
20,0
25,3
25,0
38,9
13,4
17,3
26,0
30,2
40,3
14,6
19,3
26,1
28,0
49,0
10,4
17,8
23,5
29,1
52,1
11,2
20,2
24,1
25,6
50,6
10,8
19,0
23,8
27,4
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum Medikation: max. 431.230; alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich, nur Patienten ohne Kontraindikationen berücksichtigt
58
57_76 Kapitel 6_2
31.01.2012
8:21 Uhr
Seite 59
50,6
9,9
Glibenclamid
10,8
15,1
sonstige orale Antidiabetika
19,0
15,6
23,8
39,6
bei Einschreibung
Abbildung 6-16:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung der
blutzuckersenkenden Therapie
37,9
Metformin
27,4
0
10
20
30
40
50
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und
Angaben zur Medikation: max. 431.230; mittlere Dauer der
DMP-Teilnahme 51,6 Monate; Mehrfachangaben möglich,
nur Patienten ohne Kontraindikationen berücksichtigt
60 %
wechsel sind keine Unterschiede zwischen Frauen und
Männern zu erkennen. Einzelne Therapieformen zeigen eine deutliche Altersabhängigkeit. So verdoppelt sich in etwa der Anteil konstant mit Insulin versorgter Patienten in
der höchsten Altersgruppe. Ebenso nimmt in dieser Altersgruppe auch der Anteil der von OAD auf Insulin umgestellter Patienten zu. Geringer wird dagegen in dieser Gruppe
die Zahl Patienten, die von einer nicht medikamentösen
auf eine orale antidiabetische Therapie umgestellt werden.
Alle anderen Therapieregime erweisen sich als altersunabhängig.
deren Streubreite für Praxen mit mindestens zehn eingeschriebenen Diabetikern berechnet (Interquartilbereiche
der antidiabetischen Medikation, Abbildung 6-17).
Der zugrunde liegende Algorithmus entspricht dem, der bereits in dem Abschnitt zur Qualitätszielerreichung eingeführt wurde. Für die Verordnungshäufigkeiten der blutzuckersenkenden Therapien lässt sich erkennen, dass vor
allem die Streubreite der Verordnungshäufigkeit von Metformin (43–63%) sowie die der Häufigkeit einer nicht medikamentösen Therapie (13–33%) größer ist als die der Verordnungshäufigkeit von Insulin/Insulinanaloga (18–30 %)
oder Glibenclamid (5–16 %). Diese Ergebnisse zeigen, dass
die vorrangig von der Erkrankungsdauer der Patienten abhängige Spannweite der Verordnungshäufigkeiten insbesondere bei der nicht medikamentösen Versorgung sowie
der Behandlung mit Metformin vergleichsweise groß ist.
Die Verordnungshäufigkeiten unterscheiden sich von Praxis zu Praxis teilweise beträchtlich, was aus den Darstellungen mit den Gesamtzahlen nicht zu entnehmen ist. Um
einen Eindruck davon zu erhalten, wie stark diese Schwankungen für die einzelnen Medikationen ausfallen, wurde
Tabelle 6-19: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Konstanz und Wechsel der blutzuckersenkenden Therapie
Alter in Jahren
65
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
konstante Therapie zusam.
70,1
70,6
70,4
70,5
71,7
70,4
70,7
70,5
70,6
keine Medikation
orale Antidiabetika
Insulin
OAD + Insulin
26,7
34,7
4,6
4,1
22,7
38,1
5,9
4,0
26,0
33,2
6,8
4,4
22,6
36,0
8,0
3,9
26,8
31,6
9,8
3,5
24,7
33,5
9,1
3,0
26,5
33,2
7,0
4,0
23,1
36,3
7,3
3,7
24,8
34,8
7,2
3,9
Wechsel der Therapie zusam.
29,9
29,4
29,6
29,5
28,3
29,6
29,3
29,5
29,4
keine Med. ⇒ OAD
OAD ⇒ Insulin
OAD ⇒ OAD + Insulin
übrige
14,8
1,9
5,3
7,9
14,0
2,1
5,4
7,9
13,7
2,5
5,1
8,2
12,9
3,0
5,4
8,2
11,4
3,5
4,1
9,3
11,7
4,2
4,7
9,0
13,3
2,6
4,9
8,5
13,1
2,9
5,3
8,2
13,2
2,8
5,1
8,3
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zur Medikation: 431.230; mittlere Dauer der DMP-Teilnahme 51,6 Monate; alle Angaben in Prozent
59
57_76 Kapitel 6_2
31.01.2012
8:21 Uhr
Seite 60
Abbildung 6-17:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – praxenbezogene
Verteilungsmuster zur blutzuckersenkenden Therapie
Metformin
Glibenclamid
sonstige orale Antidiabetika
0
10
20
30
40
50
60
Interquartilgrenzen und Mediane der antidiabetischen
Medikation; Praxen mit mindestens 10 Patienten: 3.497;
Mehrfachangaben möglich, nur Patienten ohne Kontrindikationen berücksichtigt
70%
%
Metformin
Glibenclamid
70
Kombinationsverordnung*
68,7
sonstige OAD
60
50
Abbildung 6-18:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Verordnungshäufigkeiten blutzuckersenkender Medikationen
zwischen 2003 und 2010 bei Patienten, die
medikamentös versorgt werden
47,9
40
35,7
32,3
30 28,4
25,9
21,5
20 19,3
15,5
15,0
10
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
*: alle möglichen Kombinationen
Erneut wird in diesem Bericht auch die säkulare Entwicklung der antidiabetischen Verordnung betrachtet. Dies
erfolgt beispielhaft für die Verordnung von Metformin,
Glibenclamid, sonstigen oralen Antidiabetika sowie Insulin
und Insulinanaloga in der Zeit zwischen 2003 und 2010.
Hierbei ist zu bedenken, dass sich in diesem Zeitraum die
Dokumentation einer möglichen Insulinverordnung ebenso
wie die aller oralen Wirkstoffe mit Ausnahme von Metformin und Glibenclamid mehrfach stark verändert hat.
Der Auswertung liegen ausschließlich Dokumentationen
von Patienten zugrunde, die medikamentös antidiabetisch
versorgt wurden. Es ist zu gut zu erkennen, dass sich der
Anteil von Metformin-Verordnungen zwischen 2003 und
2010 deutlich erhöht hat. Demgegenüber bewegen sich die
Verordnungen von Insulin, Glibenclamid und sonstigen
oralen Antidiabetika auf einem annähernd konstanten bis
tendenziell leicht rückläufigen Niveau (Abbildung 6-18).
60
2010
Auswertung aller Dokumentationen des jeweiligen
Untersuchungsjahres, max. 1.102.640; Mehrfachangaben möglich
6.13 Gewichtsentwicklung
nach Insulinierung
Auch in dem vorliegenden Bericht soll die Entwicklung des
Gewichts der Typ 2-Diabetiker nach deren Insulinierung
dargestellt werden. Um diese besser einordnen zu können,
wird jedoch zunächst kurz die Gesamtveränderung des
Gewichts zwischen der Einschreibung und der aktuellen
Folgedokumentation im Gesamtkollektiv aller Patienten
betrachtet (Tabelle 6-20). Patienten, die bei Einschreibung
kein Insulin erhielten, nehmen über einen Zeitraum von
durchschnittlich über vier Jahren 1,2 kg ab (Frauen: –1,4
kg, Männer: –1 kg). Patienten, die bereits bei Einschreibung
Insulin erhalten, weisen im gleichen Zeitraum einen Gewichtszuwachs um 0,9 kg auf (Frauen: +0,7 kg, Männer:
+1,2 kg).
57_76 Kapitel 6_2
31.01.2012
8:21 Uhr
Seite 61
Tabelle 6-20: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Gewicht bei Einschreibung und aktuell
Geschlecht
weiblich
männlich
insgesamt
Einschreibung
aktuell
Einschreibung
aktuell
Einschreibung
aktuell
82,6 ± 17,9
82,0 ± 17,7
83,3 ± 18,6
80,6 ± 17,5
92,1 ± 18,3
92,4 ± 17,8
93,3 ± 19,1
91,4 ± 17,6
87,3 ± 18,7
87,2 ± 18,5
88,2 ± 19,5
86,0 ± 18,4
Insulin
kein Insulin
Mittelwert ± Standardabweichung; Gewicht in kg; Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum Gewicht:
429.021; mittlere Dauer der DMP-Teilnahme 51,6 Monate; Insulin oder Insulinanaloga bei Einschreibung
Körpergewicht (kg)
Abbildung 6-19:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Gewicht bis zu
und nach der Insulinierung
95
Männer
92,9
92,1
90
85
Frauen
83,0
82,3
80
bis zur
1 Jahr
nach
2 Jahre
nach
m: 55.167
w: 55.502
53.278
53.535
48.241
47.844
3 Jahre
nach
Insulinierung
42.198
41.131
4 Jahre
nach
35.015
33.451
5 Jahre
nach
29.709
27.599
Bei Patienten, die im Laufe des DMP auf Insulin umgestellt
werden, zeigt sich die folgende Gewichtsentwicklung (Abbildung 6-19).
Es ist gut zu beobachten, dass ungefähr drei bis vier Jahre
nach Insulinierung ein Plateau des Gewichtszuwachses
erreicht ist, welches um etwa 1 kg über dem Gewicht des
Patienten bis zur Insulinierung liegt. Danach erweist sich
dieses Gewicht als vergleichsweise konstant.
6 Jahre
nach
24.637
22.197
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation
und Angaben zum Gewicht
Zusätzlich wird in zwei separaten Teilgruppen von 48.663
Frauen und 44.229 Männern analysiert, wie sich das Körpergewicht der Patienten in Abhängigkeit von dem jeweiligen Ausgangsgewicht verändert. Die untersuchten Patienten sind seit dem zweiten Halbjahr 2003 oder dem ersten
Halbjahr 2004 in das DMP eingeschrieben und es liegt von
ihnen bis Ende 2010 aus jedem Halbjahr kontinuierlich
mindestens eine Gewichtsangabe vor. Getrennt für Frauen
und Männer werden die Mittelwerte des Körpergewichts in
Tabelle 6-21: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des mittleren Körpergewichts bei Frauen und Männern abhängig vom
Ausgangsgewicht in vier unterschiedlichen Gruppen
Geschlecht
weiblich
n
11.803
12.226
12.368
12.266
männlich
Gruppe
2003/04
2010
n
<69,5
62,6 ± 5,3
73,9 ± 2,6
83,5 ± 3,1
101,8 ± 11,8
63,5 (63,4–63,7)
73,6 (73,5–73,8)
82,3 (82,1–82,5)
98,7 (98,5–98,9)
11.034
10.670
11.648
10.877
69,5
78,5
89,5
Gruppe
2003/04
2010
<80
73,2 ± 5,3
83,7 ± 2,3
92,9 ± 3,1
111,4 ± 12,4
74,3 (74,2–74,5)
84,0 (83,8–84,2)
92,5 (92,3–92,7)
109,3 (109,1–109,5)
80
88
99
Patienten mit einer Einschreibung im 2. Hj. 2003 oder 1. Hj. 2004 und kontinuierlicher Dokumentation ihres Gewichts bis zum 2. Hj. 2010; Gewicht in kg,
Gruppe: Grenzwert des Gewichts, 2003/04: Mittelwert ± Standardabweichung, 2010: geschätzter Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall
61
57_76 Kapitel 6_2
31.01.2012
8:21 Uhr
Seite 62
vier Gruppen mit jeweils unterschiedlichen Ausgangswerten unterteilt. Um die Gruppengröße zu erhöhen, werden
die Ausgangswerte aus bis zu vier verschiedenen Quartalswerten gemittelt. Für beide Geschlechter wird der Einfluss
der Kovariaten Alter und Erkrankungsdauer berücksichtigt.
Hierbei zeigt sich, dass sich das Körpergewicht der Patienten unabhängig von deren Ausgangsgewicht und Geschlecht über einen Zeitraum von sieben Jahren als relativ
stabil erweist. In den höheren Ausgangswertgruppen ist
eine geringfügige Gewichtsabnahme, in den niedrigeren
eine leichte -zunahme erkennbar (Tabelle 6-21).
6.14
Weitere Medikation bei Begleitund Folgeerkrankungen
■ Qualitätsziel: hoher Anteil von Patienten
mit spezifischen Indikationen,
die Thrombozyten-Aggregationshemmer
erhalten
80% der Patienten, bei denen eine arterielle Verschlusskrankheit, eine koronare Herzkrankheit, ein
Herzinfarkt, ein Schlaganfall oder eine Amputation
vorliegen, sollen einen Thrombozyten-Aggregationshemmer zur Sekundärprophylaxe erhalten. Aktuell
erhalten 70,8% der betreffenden Patienten einen
Thrombozyten-Aggregationshemmer. 2009 erhielten
70% der betreffenden Patienten eine derartige Medikation.
Insgesamt erhalten aktuell 89,2% der Patienten, bei denen
eine Begleiterkrankung oder ein Ereignis dokumentiert
sind, Antihypertensiva, lipidsenkende Medikamente oder
Thrombozyten-Aggregationshemmer (TAH). Noch häufiger
ist eine der genannten Medikationen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, einem Herzinfarkt, einem Schlaganfall, einer arteriellen Verschlusskrankheit oder einer Nephropathie: Hier erhalten 95,5 % der Patienten aktuell
mindestens eines der aufgeführten Medikamente. Hervorzuheben ist in erster Linie die häufige Verordnung von
Antihypertensiva, TAH und Lipidsenkern bei Diabetikern
mit Herzinfarkt, Schlaganfall oder koronarer Herzkrankheit. Aber auch bei Diabetikern mit einer arteriellen Verschlusskrankheit oder einer diabetischen Nephropathie
sind hohe Verordnungshäufigkeiten zu erkennen (Tabelle
6-22).
Eine Analyse der Veränderung der Verordnung von Antihypertensiva, TAH sowie Statinen zwischen Einschreibung
und aktueller Folgedokumentation wird durch die im Verlauf des DMP mehrfach geänderte Dokumentation dieser
Medikamente stark erschwert. Zudem erfolgte eine Dokumentation von Thrombozyten-Aggregationshemmern erst
seit dem zweiten Halbjahr 2004, die differenzierte Erfassung von Beta-Blockern und ACE-Hemmern ist erst seit
dem zweiten Halbjahr 2008 möglich. Ferner können auch
erst seit dem zweiten Halbjahr 2008 eventuelle Kontraindikationen dieser Medikamente angegeben und bei den
Auswertungen berücksichtigt werden. Vor diesem Hintergrund kann bislang nicht definitiv entschieden werden, ob
die bei allen Medikamenten außer der sonstigen antihypertensiven Medikation zu erkennenden, teilweise beträchtlichen Zuwächse (TAH, Statine) im DMP-Verlauf primär einer intensivierten medikamentösen Verordnung oder
einer verbesserten Erfassung durch die neuen Dokumentationen zuzuschreiben ist (Abbildung 6-20).
Ähnlich wie bei der blutzuckersenkenden Medikation finden sich auch bei der aktuellen Verordnungshäufigkeit von
Antihypertensiva, TAH und Statinen von Praxis zu Praxis
große Unterschiede (Interquartilbereiche der sonstigen
medikamentösen Therapie, Abbildung 6-21). So liegt der
Interquartilbereich für die Verordnung von TAH zwischen
28,2 und 48,6 %, derjenige für die von Statinen zwischen
30,6 und 53,8% aller Patienten einer Praxis.
In zwei weiteren Längsschnittanalysen wurde untersucht,
in welchem Ausmaß sich die Verordnung von Statinen (Abbildung 6-22) und TAH (Abbildung 6-23) bei jenen Patien-
Tabelle 6-22: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Begleiterkrankungen des kardio-vaskulären und renalen Systems sowie Amputationen
und aktuelle Begleitmedikation
Herzinfarkt
Schlaganfall
Amputation
Antihypertensiva
Thrombozyten-Aggregationshemmer
lipidsenkende Medikamente
90,5
84,9
94,3
96,3
92,7
92,0
91,6
88,1
43,9
46,3
73,2
83,7
75,2
72,2
56,9
63,7
45,9
55,7
65,5
77,1
61,8
62,8
57,0
50,9
Patienten mit entsprechender Begleiterkrankung, mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zur Medikation: max. 362.453 (arterielle Hypertonie); alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich, nur Patienten ohne Kontraindikationen berücksichtigt
62
57_76 Kapitel 6_2
31.01.2012
8:21 Uhr
Seite 63
Abbildung 6-20:
sonstigen medikamentösen Therapie
16,6
ThrombozytenAggregationshem.
39,8
39,8
Beta-Blocker
45,7
43,5
ACE-Hemmer
52,2
56,6
sonstige antihyper.
Medikation
51,0
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zur Medikation: max. 431.230;
mittlere Dauer der DMP-Teilnahme max. 51,6 Monate; Beta-Blocker und ACE-Hemmer erst seit
2. Hj. 2008 dokumentierbar, Mehrfachangaben
möglich, nur Patienten ohne Kontraindikationen
berücksichtigt
27,8
Statine
42,3
0
10
bei Einschreibung
20
30
40
50
60
70 %
Abbildung 6-21:
Verteilungsmuster zur sonstigen medikamentösen Therapie
Beta-Blocker
ACE-Hemmer
sonstige antihyper.
Medikation
Statine
0
10
20
30
40
50
ten verändert, die zusätzlich einen Herzinfarkt oder
Schlaganfall erlitten haben oder eine koronare Herzkrankheit bzw. eine arterielle Verschlusskrankheit aufweisen und
damit ein erheblich erhöhtes zusätzliches kardio-vaskuläres Risiko tragen. Für Statine lässt sich bei Diabetikern, die
zusätzlich einen Herzinfarkt erlitten haben, zwischen 2004
und 2010 eine Erhöhung der Statin-Verordnung von 60,3
auf 78,4 % sowie eine hierzu weitgehend parallele der
TAH-Verordnung von 61,2 auf 83% erkennen.
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die sekundärpräventiven Bemühungen der in das DMP einbezogenen Ärzte
deutlich intensiviert wurden, auch wenn der deutliche Zuwachs im zweiten Halbjahr 2008 vorrangig auf die veränderte Dokumentation zurückzuführen ist. Wie Daten aus
dem hausärztlichen Kontext vermuten lassen (Berthold et
60
70 %
Interquartilbereiche und Mediane der Verordnungshäufigkeiten für 3.497 Praxen (Beta-Blocker,
ACE-Hemmer: 3.496) mit mindestens 10 Patienten
al., 2007; Martin et al., 2008), ist die sekundärpräventiv
motivierte medikamentöse Interventionsrate bei Diabetikern mit diesem erhöhten Risikoprofil zwar noch unterhalb
der in ärztlichen Leitlinien gesetzten Empfehlungen. Die
hier im Zeitverlauf ausgewiesenen Raten lassen aber zweifellos eine stärkere Betonung des kardio-vaskulären Risikos
bei der Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 erkennen.
Möglicherweise handelt es sich um einen säkularen Trend,
der auch in Praxen erwartet werden kann, die nicht am
DMP beteiligt sind. Die erkennbare Dynamik im Sinne der
Bereitschaft, die entsprechende Medikation auch einzusetzen, könnte im DMP jedoch eher höher als in der Routineversorgung außerhalb der DMP sein.
In Bezug auf die Gabe von TAH ist zweifellos von einer
Unterschätzung der Verordnungsraten auszugehen. Bei-
63
57_76 Kapitel 6_2
31.01.2012
8:21 Uhr
Seite 64
%
80
Herzinfarkt
(n: 10.615)
78,4
(n: 34.300)
70
Schlaganfall
Abbildung 6-22:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Verordnung
von Statinen bei Patienten mit einem zusätzlich
erhöhten kardio-vaskulären Risiko
(n: 15.182)
(n: 7.897)
68,6
65,7
64,2
60,3
60
50
45,8
45,7
40
43,5
04/2 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 09/1 09/2 10/1 10/2
Statin-Verordnung
%
90
Herzinfarkt
(n: 10.525)
(n: 34.066)
80
Schlaganfall
83,0
(n: 15.079)
Patienten mit einer kontinuierlichen Dokumentation
der Statin-Verordnung vom 2. Hj. 2004 bis zum 2. Hj.
2010
Abbildung 6-23:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Verordnung
von Thrombozyten-Aggregationshemmern
bei Patienten mit einem zusätzlich erhöhten
kardio-vaskulären Risiko
75,6
(n: 7.836)
75,1
72,9
70
61,2
60
51,8
50
48,9
46,1
40
04/2 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 09/1 09/2 10/1 10/2
TAH-Verordnung
spielsweise werden die am DMP beteiligten Ärzte keine
Verordnung von TAH festhalten, wenn die Patienten diese
privat erstehen. Auch sind andere gerinnungshemmende
Medikamente auf den DMP-Dokumentationen nicht dokumentierbar.
6.15 Schulungen
Der Schulungsstatus bei Einschreibung wurde nur bis zum
30. Juni 2008 im DMP erfasst. Unter den bis zu diesem Zeitpunkt eingeschriebenen und bis 2010 im DMP verbliebenen
Diabetikern gelten fast sieben von zehn als geschult. Mehr
als vier von zehn Patienten wurde im Verlauf des DMP eine
Diabetes-Schulung empfohlen. Knapp über die Hälfte der
64
Patienten mit einer kontinuierlichen Dokumentation
der TAH-Verordnung vom 2. Hj. 2004 bis zum 2. Hj.
2010
Patienten absolviert im Anschluss an eine Empfehlung eine
Diabetes-Schulung (Tabelle 6-23). Aufgrund der verfügbaren Angebote sind die entsprechenden Anteile in Bezug
auf Hypertonie-Schulungen bei Diabetikern mit einer arteriellen Hypertonie deutlich geringer. Hier haben nur etwas
über ein Achtel der bis zum 30. Juni 2008 eingeschriebenen
und bis 2010 verbliebenen Patienten an einer entsprechenden Schulung teilgenommen. Ähnlich häufig wurde sie jenen Patienten empfohlen. Unter den Hypertonikern absolviert nur etwa ein Drittel die empfohlene Schulung.
Tendenziell scheinen Diabetes-Schulungen bei Frauen etwas häufiger erfolgt zu sein. Zudem nehmen Frauen sowohl eine empfohlene Diabetes- als auch eine HypertonieSchulung etwas häufiger wahr als Männer. In Bezug auf
Diabetes-Schulungen lässt sich weder beim Schulungs-
57_76 Kapitel 6_2
31.01.2012
8:21 Uhr
Seite 65
Tabelle 6-23: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Diabetes- und Hypertonie-Schulungen
Alter in Jahren
65
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
Basis
68,6
49,8
53,8
65,7
49,2
50,4
71,7
44,1
55,2
69,3
43,1
53,2
66,3
35,4
50,8
66,5
36,8
50,6
68,9
43,2
53,5
67,3
44,3
51,4
68,1
43,8
52,5
319.319a
431.230b
188.678c
16,0
16,2
34,7
15,6
15,6
32,4
17,4
17,1
36,7
17,8
17,1
35,1
15,5
15,9
34,0
17,0
16,3
35,3
16,3
16,4
35,2
16,8
16,3
34,2
16,6
16,4
34,7
280.815a
364.547b
59.733c
Diabetes-Schulung
jemals geschult
Schulung empfohlen
nach Empfehlung
wahrgenommen
Hypertonie-Schulung
jemals geschult
Schulung empfohlen
nach Empfehlung
wahrgenommen
Bezugsgruppen (für Hypertonie-Schulung jeweils nur Patienten mit arterieller Hypertonie) – a: Patienten mit einer Angabe zur Schulung
und Einschreibung bis zum 30. 6. 2008, b: Patienten mit Folgedokumentation, c: Patienten mit Schulungsempfehlung; alle Angaben in Prozent; werden innerhalb von zwölf Monaten zwei empfohlene Schulungen ohne stichhaltige Begründung versäumt, scheidet der betreffende Patient aus dem Programm aus
HbA1c (%)
7,8
7,74
7,65
Abbildung 6-24:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – HbA1c bis zu und
nach einer Schulung in Gruppen antidiabetisch
konstant therapierter Patienten
7,6
7,4
Met: 7,36
Glib: 7,35
oAd: 7,33
7,2
Met: 7,26
Glib: 7,24
oAd: 7,23
7,0
Metformin
orale Antidiabetika zusammen
Glibenclamid
6,8
bis zur
1 Jahr
nach der
2 Jahre
nach der
3 Jahre
nach der
4 Jahre
nach der
5 Jahre
nach der
6 Jahre
nach der
Schulung
Met: 73.334
Glib: 11.221
oAd: 107.260
Insu: 44.889
71.273
10.932
104.066
42.763
66.109
10.303
97.811
42.254
60.318
9.531
90.170
40.951
52.083
8.399
79.017
37.442
44.772
7.407
68.822
33.808
status noch bei der Wahrnehmung im Anschluss an eine
Empfehlung zur Schulung eine ausgeprägte Altersabhängigkeit feststellen. Das Gegenteil ist jedoch zu beobachten
bei dem Ausmaß ausgesprochener Empfehlungen: Solche
erfolgen deutlich häufiger bei den jüngeren Patienten. Für
die Hypertonie-Schulungen lässt sich bei keiner der drei
Variablen Schulungsstatus, -empfehlung und -wahrnehmung eine signifikante Altersabhängigkeit nachweisen.
Tendenziell scheint sich das Ausmaß insgesamt geschulter
Patienten sowie solcher, denen eine Schulung empfohlen
worden ist, mit dem Alter leicht zu erhöhen, was mit dem
37.485
6.341
58.242
29.992
und Angaben zum HbA1c sowie zur antidiabetischen
Therapie; bis zur: Mittelwert des Vorjahres
häufigeren Auftreten der Begleiterkrankung arterielle
Hypertonie bei älteren Patienten gut korreliert.
Eine Längsschnittauswertung von Patienten, die zwischen
der Einschreibung und der aktuellen Folgedokumentation
antidiabetisch konstant therapiert wurden, zeigt hinsichtlich der HbA1c-Absenkung einen deutlichen Effekt, der zumindest anteilig der Schulung zuzurechnen ist (Abbildung
6-24). Ähnliche Auswirkungen einer Schulung auf die Absenkung des systolischen Blutdrucks und des Körpergewichts sind nicht zu erkennen.
65
57_76 Kapitel 6_2
6.16
31.01.2012
8:21 Uhr
Seite 66
Behandlungsplanung und
Überweisungen
die Durchführung oder Veranlassung einer opthalmologischen Netzhautuntersuchung sowie eine Diabetes-bezogene Ein- oder Überweisung dokumentiert werden.
Seit dem zweiten Halbjahr 2008 kann nicht mehr dokumentiert werden, ob den Patienten empfohlen wurde, auf
das Rauchen zu verzichten. Stattdessen lassen sich nur
mehr vom Patienten gewünschte Informationsangebote
niederlegen. Inwieweit diesen zukünftig eine analytische
Bedeutung zukommen wird, bleibt derzeit abzuwarten.
mit einer jährlichen augenärztlichen
Untersuchung
Unter Berücksichtigung der bislang vorliegenden
DMP-Ergebnisse wird gefordert, dass nach drei bis
sechs Jahren DMP-Laufzeit in den letzten 12 Monaten von den Patienten, die ein Jahr oder länger am
DMP teilnehmen, mindestens 80% augenärztlich
untersucht worden sein sollen. Innerhalb der vergangenen 12 Monate wurden 73% der betreffenden Patienten augenärztlich untersucht. 2009 waren dies
79,2%.
Etwas mehr als die Hälfte der Patienten erreicht ihren individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert (Tabelle 6-24).
Die Abhängigkeit vom Alter ist hierbei hoch: Je älter ein
Patient ist, desto eher gelingt es ihm, den HbA1c-Zielwert
zu erreichen. Frauen scheinen unabhängig von ihrem Alter
tendenziell etwas mehr Erfolg beim Erreichen ihres Zielwerts zu haben.
Netzhautuntersuchungen erfolgten bei knapp drei Viertel
der Patienten, sie sind ebenfalls bei älteren Patienten etwas häufiger nachgewiesen. Geschlechtsunterschiede sind
hier nur sehr gering ausgeprägt.
■ Qualitätsziel: Mitbehandlung von Patienten
mit auffälligem Fußstatus durch eine auf
die Behandlung des diabetischen Fußes
spezialisierte Einrichtung
Etwas über ein Zehntel der Patienten wurde innerhalb der
zurückliegenden 12 Monate zu einer diabetologischen
Schwerpunktpraxis überwiesen. Jüngere Diabetiker wurden
deutlich häufiger als die älteren überwiesen, außerdem
auch Männer häufiger als Frauen. Ein analoges Bild zeigt
sich im Sonderfall der Überweisungen von Patienten mit
einer schweren Fußläsion. Auch in dieser Gruppe werden
jüngere bzw. männliche Patienten öfter überwiesen. Über
den gesamten bisherigen DMP-Verlauf ist mittlerweile bei
22% aller hausärztlich betreuten Patienten eine Überweisung zu einer diabetologischen Schwerpunktpraxis dokumentiert.
Nach drei bis sechs Jahren DMP-Laufzeit sollen mindestens 65% der Patienten mit auffälligem Fußstatus
und einer schweren Fußläsion (Wagner-Stadium 2
und höher oder Armstrong-Klassifikation C oder D) an
eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung überwiesen werden. Innerhalb
der vergangenen 12 Monate wurden 35% der betreffenden Patienten an eine Fußambulanz überwiesen.
2009 erfolgte eine Überweisung bei 40% dieser Patienten.
Im Zusammenhang mit der Behandlungsplanung können
vom Patienten gewünschte Informationsangebote im Hinblick auf Tabakverzicht, Ernährungsberatung und körperliches Training, ein Absenken oder Halten des HbA1c-Werts,
Die an dieser Stelle untersuchten Variablen weisen über ihre Alters- und teilweise Geschlechtsabhängigkeit hinaus
auch einen starken Zusammenhang mit der Komorbidität
der Patienten auf. Einerseits finden sich die geringsten Raten für das Erreichen des HbA1c-Zielwerts in der Gruppe
von Patienten mit mindestens einer diabetischen Folge-
Tabelle 6-24: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Behandlungsplan und Überweisung
Alter in Jahren
65
HbA1c-Zielwert erreicht
Netzhaut untersucht
Überweisung zur DSP
bei Fußläsion überwiesen
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
Basis
52,1
70,7
13,9
39,3
49,3
68,9
14,7
41,0
56,7
76,1
10,0
31,0
55,5
75,6
10,9
37,5
60,0
72,8
7,0
27,4
59,4
74,9
8,3
32,4
56,2
73,3
10,3
31,0
53,7
72,8
11,9
37,0
55,0
73,0
11,1
35,0
421.250a
384.016b
400.292c
2.155d
Bezugsgruppen – a: Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum HbA1c-Zielwert, b: … mindestens einjähriger
DMP-Teilnahme, c: … hausärztlicher Betreuung, d: … hausärztlicher Betreuung und schwerer Fußläsion; alle Angaben in Prozent
66
57_76 Kapitel 6_2
31.01.2012
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Tabelle 6-25: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Behandlungsplan und Überweisung abhängig von der Komorbidität der Patienten
Komorbidität
keine
Netzhaut untersucht
bei Fußläsion überwiesen
kardio-vas.
diabet. Folg.
kv + dF
w
m
w
m
w
m
w
m
59,2
71,9
8,0
23,2
55,7
69,7
9,3
26,8
58,0
69,0
7,3
27,4
55,7
69,6
8,4
24,8
50,7
78,8
15,9
32,7
50,0
79,1
17,6
40,3
49,3
76,0
17,0
32,2
49,5
78,1
19,1
38,2
Bezugsgruppen vgl. Tab. 6-24; Definition der Komorbidität vgl. Tab. 6-3; alle Angaben in Prozent
HbA1c (%)
8,0
RRsystolisch (mmHg)
140
7,93
7,8
138
Abbildung 6-25:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – HbA1c und
systolischer Blutdruck bis zu und nach der
Überweisung zu einer diabetologischen
Schwerpunktpraxis
7,65
136,3
7,6
HbA1c
7,4
systolischer Blutdruck
136
134,3
134
7,2
132
7,0
130
bis zur
1 Jahr
nach der
2 Jahre
nach der
3 Jahre
nach der
4 Jahre
nach der
5 Jahre
nach der
6 Jahre
nach der
DSP-Überweisung
HbA1c: 87.493
RRsys: 87.520
85.020
85.047
69.986
70.005
54.680
54.692
41.976
41.991
31.814
31.821
21.570
21.574
erkrankung. Auf der anderen Seite werden in genau dieser
Patientengruppe auch die meisten Patienten augenärztlich
untersucht, ebenso weisen Patienten mit einer diabetischen Folgeerkrankung auch die höchsten Überweisungsraten auf (Tabelle 6-25).
Diese Befunde zeigen, dass auf Seiten der Ärzte ganz offensichtlich eine risikoadjustierte Behandlungsplanung erfolgt, zugunsten der eher hochbelasteten Patienten.
Eine exemplarische Auswertung des HbA1c-Wertes und des
systolischen Blutdrucks zeigt einen gut erkennbaren Effekt
der Überweisung: Der HbA1c und tendenziell auch der systolische Blutdruck sind im Mittel vor der Überweisung höher als danach (Abbildung 6-25).
Während es beim HbA1c nach der Überweisung zu einem
langsamen Wiederansteigen kommt (allerdings ohne Erreichen des Niveaus vor der Überweisung), bleibt der systolische Blutdruck dauerhaft auf dem erreichten, etwas niedrigeren Niveau und scheint sogar noch geringfügig zu
sinken.
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum HbA1c bzw. systolischen
Blutdruck; bis zur: Mittelwert des Vorjahres
6.17 Vergleich der hausärztlich
und in diabetologischen
Schwerpunktpraxen
betreuten Patienten
Etwa sieben von hundert Patienten mit einer aktuellen
Folgedokumentation werden derzeit innerhalb des DMP
Diabetes mellitus Typ 2 in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreut (Tabelle 6-26).
Die Besonderheiten dieser Patiententeilgruppe werden seit
2006 untersucht. Die nachgewiesenen Unterschiede lassen
sich auch mit den Daten des Jahres 2010 weiterhin bestätigen. Dauerhaft in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreute Patienten sind etwas jünger, aber länger
erkrankt als die hausärztlich betreuten. Geringfügig weniger Patienten in einer DSP erreichen einen HbA1c-Wert
unter 7 %, Stoffwechselentgleisungen sind bei Patienten
seltener festgehalten, die in einer DSP betreut werden.
Darüber hinaus erreichen diese etwas häufiger einen sys-
67
57_76 Kapitel 6_2
31.01.2012
8:21 Uhr
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Tabelle 6-26: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Unterschiede
zwischen hausärztlich und in einer DSP betreuten Patienten
Hausarzt
Alter (Jahre)
67,9 ± 11,6
10,2 ± 6,9
DMP-Teilnahmedauer (Monate) 51,5 ± 28,6
Geschlecht (Frauen)
50,4
HbA1c < 7,0 %
58,5
1,0
insgesamt
syst. Blutdruck <130 mmHg
30,8
kardiovaskuläre Begleit92,6
erkrankung
29,8
Schwerpunktpraxis
66,9 ± 12,1
11,2 ± 7,3
53,2 ± 28,9
49,2
56,1
0,4
33,0
89,3
44,4
aktuelle Medikation
orale Antidiabetika
Antihypertensiva
61,5
22,9
80,7
59,0
35,9
77,4
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation, hausärztlich betreut: 400.292, in einer DSP betreut: 30.938; alle Angaben
in Prozent, außer für Alter, Erkrankungs-, Teilnahmedauer
(Mittelwert ± Standardabweichung); a: nur für bis zum
30. 6. 2008 eingeschriebene Patienten dokumentiert
tolischen Blutdruck unter 130 mmHg. Diabetische Folgeerkrankungen sind bei ihnen allerdings deutlich häufiger
dokumentiert, außerdem werden sie häufiger mit Insulin
oder Insulinanaloga versorgt. Insgesamt ist nach wie vor
davon auszugehen, dass sich die Patienten einer diabetologischen Schwerpunktpraxis typischerweise in einem fortgeschritteneren Krankheitsstadium befinden.
6.18 Analyse der 2009 letztmalig
68
gruppen ausgeschiedener und verbliebener Patienten miteinander verglichen. Im Gegensatz zu der Verfahrensweise
in den früheren Berichten wird hier allerdings lediglich das
Auftreten dieser Befunde im Jahr 2009 im Vergleich zu
2008 untersucht (Tabelle 6-27).
Prinzipiell ist keiner der untersuchten Befunde als Ausscheidegrund anzusehen, da eine solche Aussage nur von
den ausgeschiedenen Patienten bestätigt werden könnte.
An dieser Stelle werden lediglich statistische Merkmale
beider Gruppen einander gegenübergestellt. 0,6% der ausgeschiedenen Patienten haben 2009 mindestens einen
neuen oder zusätzlichen Herzinfarkt und 3,7% wenigstens
einen neuen oder weiteren Schlaganfall erlitten. Diese Raten sind bei den verbliebenen Patienten niedriger. Häufiger
bei den verbliebenen Patienten dokumentiert ist dagegen
das zusätzliche Auftreten einer koronaren Herzkrankheit
oder einer Neuropathie. Die sehr seltenen, jedoch hinsichtlich der Einschränkung der Mobilität und Selbstständigkeit
bedeutsamen Ereignisse Amputation und Dialyse sind in
der Gruppe der ausgeschiedenen Patienten 2009 häufiger
zusätzlich nachweisbar, ebenso wie eine stationäre Diabetesbehandlung.
Darüber hinaus nehmen ausgeschiedene gegenüber den
verbliebenen Patienten auch deutlich seltener an einer
empfohlenen Schulung teil (15,4% vs. 12,3%), wobei hierfür ebenso administrative wie persönliche Gründe ausschlaggebend gewesen sein können.
Auffällig ist auch der unterschiedliche Anteil von Patienten
in beiden Gruppen, die lediglich einmalig dokumentiert
wurden: Dieser ist in der Gruppe ausgeschiedener Patienten dreimal so groß wie in der Gruppe der verbliebenen
(14,4% vs. 4,7%). Parallel liegt auch die durchschnittliche
Anzahl in den Jahren 2008 und 2009 dokumentierter
Quartale in der Gruppe ausgeschiedener Patienten lediglich bei etwas über vier, während dies bei den verbliebenen
im Mittel ca. sechs sind.
In den Vorjahresberichten wurden bereits jene Patienten
systematisch untersucht, für die aus dem jeweils aktuellen
Berichtszeitraum keine Dokumentationen mehr vorliegen.
Bei der Validierung dieser Analysen in dem vorliegenden
Bericht werden Patienten betrachtet, die zum letzten Mal
im Verlauf des Jahres 2009 dokumentiert wurden.
In einem weiteren Schritt wurde verglichen, ob sich ausgeschiedene von verbliebenen Patienten in zentralen Befundparametern bei der letzten Dokumentation (ausgeschiedene) bzw. der aktuellen Folgedokumentation 2010
(verbliebene) unterscheiden. Die Befunde weisen darauf
hin, dass sich ausgeschiedene von verbleibenden Patienten
auch in dieser Hinsicht tendenziell voneinander unterscheiden (Tabelle 6-28).
Insgesamt 33.321 Patienten wurden letztmalig im Jahr
2009 dokumentiert, von diesen sind 5.699 (17,1 %) verstorben. Für eine Teilgruppe der 27.622, nach den uns vorliegenden Informationen nicht verstorbenen Patienten ist
darüber hinaus bekannt, dass sie aus persönlichen Gründen
aus dem Programm ausgeschieden sind: Dies trifft zu auf
1.242 (14,3%) von 8.662 Patienten.
So sind die ausgeschiedenen Patienten im Mittel mehr als
ein Jahr älter und über ein halbes Jahr länger erkrankt.
Auch ihr zuletzt dokumentierter HbA1c-Wert ist etwas
höher als jener der verbliebenen Patienten. In Bezug auf
den Blutdruckwert lassen sich jedoch keine nennenswerten
Unterschiede zwischen den beiden Patientengruppen erkennen.
Im Folgenden werden die Auftretenshäufigkeiten ausgewählter Erkrankungen und Ereignisse in den beiden Teil-
Um darüber hinaus noch eine Gewichtung der unterschiedlichen Faktoren durchführen zu können, die in einem
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Tabelle 6-27: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Befundhäufigkeiten bei ausgeschiedenen vs. verbliebenen Patienten
gegenüber 2008
im Jahr 2009 häufiger
dokumentiert bei … Patienten:
absolut
Herzinfarkt
Schlaganfall
stationäre Diabetesbehandlung
Stoffwechselentgleisung
Retinopathie
Nephropathie
Neuropathie
Erblindung
Dialyse
Amputation
166
1.032
1.501
4.256
135
218
969
1.307
2.788
34
70
82
ausgeschieden
verblieben
in %
absolut
in %
0,6
3,7
5,4
15,4
0,5
0,8
3,5
4,7
10,1
0,1
0,3
0,3
2.184
13.516
21.731
73.550
1.458
3.620
16.014
20.323
47.701
317
616
719
0,5
3,2
5,1
17,4
0,3
0,9
3,8
4,8
11,3
0,1
0,1
0,2
häufiger dokumentiert: mittlere Anzahl pro
Quartal dokumentierter Befunde 2009 > 2008;
Mehrfachangaben möglich; ausgeschieden:
27.622 (423.534 verblieben), mittlere Anzahl
Quartale 2008–2009: 4,20 (6,03 verblieben)
Tabelle 6-28: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – letzte dokumentierte Werte der ausgeschiedenen vs. aktuelle Werte der verbliebenen
Patienten
ausgeschieden
verblieben
67,8 ± 14,2
10,0 ± 7,8
7,15 ± 1,45
133,6 ± 16,7
78,8 ± 9,5
66,6 ± 11,8
9,3 ± 6,9
7,01 ± 1,18
133,8 ± 15,4
78,6 ± 8,7
Alter (Jahre)
HbA1c (%)
diastolischer Blutdruck (mmHg)
Abbildung 6-26:
Regressionsmodell zur Vorhersage
des Ausscheidens aus dem DMP im Verlauf
des Jahres 2009
66 bis 75
Alter (J):
76 oder älter
Teilnahmedauer (J):
Mittelwert ± Standardabweichung; bei den
verbliebenen Patienten Alter und Erkrankungsdauer 2009; a: Erkrankungsdauer nur
für bis zum 30.6.2008 eingeschriebene Patienten
3 bis < 6
6 oder länger
schwere Begleiterkrankung
schwere Folgeerkrankung
HbA1c >= 8,5 %
RR >= 140/90 mmHg
stationäre Behandlung
keine Schulung
Betreuung (DSP)
keine Augenuntersuchung
0
0,4
0,8
1,2
1,6
Ausscheiden aus dem DMP
Zusammenhang mit dem Ausscheiden stehen können,
wurde ein weiteres logistisches Regressionsmodell berechnet (Abbildung 6-26). Als die bedeutendsten Prädiktoren
des Ausscheidens aus dem DMP bestätigen sich in diesem
Modell ein hohes Alter (für 76 vs. 65 Jahre OR 1,71; CI
1,62–1,81), das Auftreten schwerer Folgeerkrankungen (OR
2
2,4
die Odds Ratio und das 95%-Konfidenzintervall; schwere Begleiterkrankung: Herzinfarkt,
Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit;
schwere Folgeerkrankung: Erblindung, Dialyse, Amputation; Referenzgruppen für Alter
und Teilnahmedauer vgl. Tabelle 6-4, HbA1c:
<8,5%, RR: <140/90 mmHg
1,73; CI 1,49–2,01), ein hoher HbA1c-Wert (OR 1,83; CI
1,72–1,94) sowie stationäre Diabetesbehandlungen (OR
1,58; CI 1,26–1,99). Auch das Auftreten schwerer Begleiterkrankungen (OR 1,27; CI 1,20–1,34) ist ein signifikanter
Prädiktor des Ausscheidens. Die ebenfalls hohen Korrelationen mit einer nicht wahrgenommenen Schulung (OR
69
57_76 Kapitel 6_2
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8:21 Uhr
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1,35; CI 1,29–1,41) bzw. einer nicht erfolgten augenärztlichen Untersuchung (OR 1,96; CI 1,86–2,05) verweisen
dagegen vermutlich eher auf mögliche Konsequenzen
eines Ausscheidens.
Über mögliche weitere und entscheidende Faktoren lässt
sich nach wie vor nur spekulieren. In welchem Ausmaß
spielt die Therapieadhärenz der Patienten eine Rolle? Inwieweit ist Schulungsfähigkeit und natürlich die Bereitschaft
zur Teilnahme an einer Schulung von Bedeutung? Welche
fatalen Ereignisse, die keinen Niederschlag in den DMP-Dokumentationen finden, sind für das Ausscheiden relevant?
Und nicht zuletzt dürften auch subjektive Faktoren wie die
Zufriedenheit der Patienten mit der ärztlichen Betreuung
und die wahrgenommene Lebensqualität bedeutsam sein.
Zusammengefasst kann aus den vorliegenden Analysen die
Schlussfolgerung abgeleitet werden, dass es sich bei den
ausgeschiedenen Diabetikern um eine Teilgruppe älterer,
länger erkrankter, häufiger stationär behandlungsbedürftiger und vor allem im Hinblick auf schwere Begleit- und
Folgeerkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall, Amputation,
Dialyse) morbidere Patienten mit einer deutlich schlechteren Stoffwechseleinstellung handelt.
6.19 Regionale Vergleiche
Wie bereits oben erwähnt, kann mit den vorgestellten Analysen nicht definitiv entschieden werden, ob die hier nachgewiesenen Unterschiede zwischen ausgeschiedenen und
verbliebenen Patienten auch tatsächlich als Gründe für das
Ausscheiden aus dem DMP anzusehen sind.
In dem vorliegenden Jahresbericht soll erstmals genauer
auf Unterschiede innerhalb der Region Nordrhein eingegangen werden. Zu diesem Zweck wurden die Patienten
anhand des Standortes ihrer Praxis einem der 27 Kreise
Tabelle 6-29: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Basisparameter nach Kreisen
Bevölk.
Düsseldorf
Duisburg
Essen
Krefeld
Mönchengladbach
Mülheim an der Ruhr
Oberhausen
Remscheid
Solingen
Wuppertal
Kleve
Mettmann
Rhein-Kreis Neuss
Viersen
Wesel
Aachen (Stadt)
Bonn
Köln
Leverkusen
Aachen (Kreis)
Düren
Rhein-Erft-Kreis
Euskirchen
Heinsberg
Oberbergischer Kreis
Rhein.-Bergischer Kreis
Rhein-Sieg-Kreis
über alle Kreise
DMP
Relation
Geschl.
weiblich
Alter
ab 76
erkrankt
ab 11
Teilnah.
ab 6
6,16
5,12
6,01
2,46
2,70
1,75
2,23
1,16
1,67
3,66
3,22
5,18
4,64
3,14
4,90
2,71
3,40
10,54
1,68
3,21
2,80
4,86
2,00
2,67
2,94
2,90
6,27
5,49
6,69
7,98
2,78
2,95
1,80
2,55
1,13
1,62
3,73
2,56
5,20
4,50
3,43
5,20
2,00
2,24
9,67
2,29
3,91
2,87
4,85
1,80
2,93
2,78
2,21
4,84
0,89
1,31
1,33
1,13
1,09
1,03
1,14
0,98
0,97
1,02
0,79
1,00
0,97
1,09
1,06
0,74
0,66
0,92
1,36
1,22
1,02
1,00
0,90
1,10
0,95
0,76
0,77
49,6
50,5
51,1
50,8
50,8
50,6
52,0
50,1
50,2
50,4
50,1
49,5
48,8
49,2
50,3
51,3
51,1
49,4
50,7
52,2
49,2
48,8
49,5
51,4
49,6
48,7
50,2
26,0
27,3
27,9
27,2
24,5
30,6
26,9
24,4
27,2
24,3
26,4
27,2
26,3
26,5
27,3
27,8
23,9
23,8
28,6
28,9
26,1
25,5
25,8
28,3
27,9
26,9
25,1
37,4
38,9
36,7
43,8
38,3
40,0
39,9
37,9
39,7
38,4
38,3
38,7
39,2
37,9
40,2
38,0
36,7
37,5
40,2
39,7
40,8
36,6
35,3
37,7
38,4
37,9
36,7
26,7
40,9
38,2
41,2
31,7
41,1
38,6
20,7
29,9
28,7
34,1
34,7
34,9
34,2
37,6
33,3
24,4
32,0
38,7
43,1
36,1
31,4
30,2
34,6
33,1
31,2
32,3
100,00
100,00
1,00
50,1
26,5
38,4
34,4
alle Angaben außer bei Relation in Prozent; Bevölk: Gesamtbevölkerung; Relation: Anteil DMP-Teilnehmer zu Anteil Gesamtbevölkerung;
Alter, Erkrankungsdauer und DMP-Teilnahme: Maßeinheit Jahre; über alle Kreise: Mittelwert, Gesamtwert bei Bevölkerung und DMP
70
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Seite 71
(kreisfreie Städte und Landkreise) zugeordnet. Die seit dem
21. Oktober 2009 existierende Städteregion Aachen wird
hierbei noch separat (Stadt Aachen vs. Kreis Aachen) betrachtet. Dieses Verfahren setzt natürlich voraus, dass Praxisstandort und Wohnsitz der Patienten benachbart sind,
wovon aber in der hier betrachteten Patientenpopulation
mit großer Wahrscheinlichkeit auszugehen ist.
Teilnahmedauer. So schwanken die Anteile von über 75
Jahre alten Patienten zwischen 23,8 und 30,6 %, die von
elf Jahre oder länger erkrankten zwischen 35,3 und 43,8%
und die einer DMP-Teilnahme von sechs Jahren oder länger
zwischen 20,7 und 43,1 %. Aufgrund der Korrelation von
Alter und Erkrankungsdauer weisen viele Kreise in beiden
Bereichen gemeinsam hohe oder niedrige Raten auf.
Zunächst ist festzustellen, dass gemessen an der Bevölkerungszahl bereits die Beteiligung am DMP Diabetes mellitus Typ 2 regional unterschiedlich ausfällt. So werden die
höchsten Beteiligungsraten in den Städten Duisburg,
Essen, Oberhausen und Leverkusen sowie im Kreis Aachen
beobachtet, die geringsten in den Städten Aachen und
Bonn sowie im Kreis Kleve, dem Rheinisch-Bergischen sowie dem Rhein-Sieg-Kreis (Tabelle 6-29).
Auch hinsichtlich des Ausmaßes an diabetischen Folgeerkrankungen bzw. der fachärztlichen Betreuung unterscheiden sich die Kreise (Tabelle 6-30).
So liegen die Raten für Patienten, die an Folgeerkrankungen leiden, zwischen 24,8 und 35,7%, und die Rate der in
DSP betreuten Diabetiker schwankt zwischen 2,6 und
14,2 %. Ebenfalls große Unterschiede sind bei den Indikatoren Überweisungen und Schulungen festzustellen: Bei
Überweisungen an eine DSP liegt die Schwankungsbreite
zwischen 6,9 und 17,6 %, bei Überweisungen an eine auf
Hierzu übereinstimmend finden sich ebenfalls Unterschiede hinsichtlich des Alters, der Erkrankungsdauer und der
Tabelle 6-30: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Morbidität, Betreuung, Überweisung, Schulung und Netzhautuntersuchung nach Kreisen
Komorb.
diab. Folge.
betreut in
DSP
Düsseldorf
Duisburg
Essen
Krefeld
Mönchengladbach
Oberhausen
Remscheid
Solingen
Wuppertal
Kleve
Mettmann
Rhein-Kreis Neuss
Viersen
Wesel
Aachen (Stadt)
Bonn
Köln
Leverkusen
Aachen (Kreis)
Düren
Rhein-Erft-Kreis
Euskirchen
Heinsberg
Rhein-Sieg-Kreis
29,0
29,1
30,2
28,2
27,6
30,7
29,3
30,5
33,0
33,8
30,6
31,0
32,6
26,3
31,7
30,0
29,0
28,9
29,6
27,7
31,2
30,4
35,7
24,8
31,2
34,5
35,4
über alle Kreise
30,3
Überweisungen
Schulungen
Augenuntersu.
an DSP
an Fuß
empfohl.
wahrgen
3,4
7,6
11,1
3,6
6,6
7,8
14,2
3,9
11,2
6,7
10,4
4,7
6,8
5,1
8,9
4,8
13,3
5,8
5,2
7,7
5,5
5,1
6,9
2,6
10,9
6,6
10,6
9,2
8,3
9,4
7,6
8,0
13,4
16,1
9,1
6,9
14,9
6,9
11,1
14,2
7,7
7,6
11,8
13,4
11,2
13,0
17,6
12,1
14,2
12,1
12,0
12,0
13,0
11,4
49,4
35,6
24,8
22,2
14,1
51,6
33,3
29,2
37,9
40,0
12,7
39,4
34,1
43,9
31,8
50,0
35,2
39,9
20,5
39,3
27,8
43,5
25,0
31,6
19,7
58,7
34,0
48,4
42,1
40,0
37,5
40,0
39,3
44,4
49,0
34,2
45,5
43,6
48,3
45,2
40,0
45,6
47,4
50,8
43,5
42,1
43,7
42,4
45,2
44,6
43,2
40,0
48,4
45,4
55,1
51,7
49,0
47,0
49,8
53,7
55,5
52,3
49,5
57,8
50,1
49,5
55,2
46,1
54,6
56,5
53,5
52,3
52,4
59,9
57,2
51,9
57,2
51,2
46,4
49,6
51,9
69,0
74,6
68,0
65,2
74,0
75,4
80,6
85,9
69,9
79,7
64,1
75,1
74,7
75,8
75,4
73,2
68,6
67,6
70,2
81,5
71,9
76,6
80,4
71,2
69,2
76,1
74,7
7,2
11,1
35,0
43,8
52,5
73,0
alle Angaben in Prozent; Komorb: diabetische Folgeerkrankung, Schulungen: Diabetes-Schulungen, DSP: diabetologische Schwerpunktpraxis
71
57_76 Kapitel 6_2
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die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung zwischen 12,7 und 58,7% (die Fußüberweisungsraten basieren allerdings auf sehr kleinen Fallzahlen pro
Kreis). Auch bei der Wahrnehmung einer empfohlenen Diabetes-Schulung schwankt die Rate zwischen 46,1 und
59,9%.
Das Bild offensichtlich vorliegender regionaler Unterschiede
setzt sich fort auf der Ebene der Befunde (Übergewicht,
HbA1c, Blutdruck, Fußläsionen) sowie der medikamentösen
antidiabetischen Versorgung, hier exemplarisch für die Wirkstoffe Metformin und Insulin ausgewiesen (Tabelle 6-31).
Nahe liegend erscheint vor diesem Hintergrund, dass sich
selbstverständlich auch das Ausmaß zwischen den Kreisen
unterscheidet, in dem jeweils die Qualitätsziele des DMP
erreicht werden (Tabellen 6-30 und -32; die Qualitätsziele
Vermeiden von Hypoglykämien und stationären Diabetesbehandlungen wurden hierbei wegen ihrer Seltenheit ver-
nachlässigt). So liegt die Quote augenärztlich untersuchter
Patienten zwischen 64,1 und 85,9%, diejenige der Patienten, die ihr individuelles HbA1c-Ziel erreichen, zwischen
46,5 und 65,4 % und diejenige normotoner Patienten mit
einer arteriellen Hypertonie zwischen 51,7 und 67,2%. Bei
anderen Qualitätszielen liegen die auf Kreisebene beobachteten Quoten jedoch deutlich enger zusammen,
zum Beispiel bei der Untersuchung der Nierenfunktion
(88,5–97,9 %) oder der Verordnung von Metformin bei
übergewichtigen Patienten (80,2–87,3%).
Zusammengefasst deuten diese Ergebnisse auf ausgeprägte regionale Unterschiede in einer Vielzahl von relevanten
Merkmalen der Patienten ebenso wie beim Erreichen der
Qualitätsziele hin. Aus den vorliegenden Ergebnissen kann
allerdings aufgrund der vielfältigen Interkorrelationen der
betrachteten Variablen noch kein unabhängiger Einfluss
der Variable Region abgeleitet werden. Damit ein solcher
Tabelle 6-31: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Befunde und antidiabetische Therapien nach Kreisen
BMI
ab 35
HbA1c
> 7,5
RR
ab 160/100
Fußläsion
Wagner
OAD
Metformin
Insulin/
Analoga
Düsseldorf
Duisburg
Essen
Krefeld
Mönchengladbach
Oberhausen
Remscheid
Solingen
Wuppertal
Kleve
Mettmann
Rhein-Kreis Neuss
Viersen
Wesel
Aachen (Stadt)
Bonn
Köln
Leverkusen
Aachen (Kreis)
Düren
Rhein-Erft-Kreis
Euskirchen
Heinsberg
Rhein-Sieg-Kreis
16,8
19,6
16,9
17,6
18,4
17,7
18,5
17,0
19,5
19,2
18,9
16,2
18,9
17,7
18,3
16,7
17,1
19,0
17,4
18,3
18,5
19,1
20,5
19,1
17,8
16,7
18,1
24,2
25,2
22,3
25,9
26,0
22,2
26,3
26,4
25,3
24,6
25,5
23,2
24,7
21,9
24,3
27,3
23,2
25,3
23,6
20,6
23,5
24,6
22,1
20,9
25,1
23,6
22,3
9,4
7,7
8,5
8,7
8,4
7,5
7,9
7,7
7,4
8,4
9,8
8,7
9,9
9,9
9,5
8,6
12,5
9,3
9,8
5,7
8,2
8,3
9,0
7,1
11,4
9,2
9,8
4,3
2,3
3,0
3,1
4,9
1,3
4,0
2,6
3,5
2,9
2,9
3,1
4,6
2,6
3,2
3,7
4,5
4,1
5,7
4,8
2,8
4,6
6,9
2,6
4,0
4,8
2,3
52,9
48,8
47,5
50,9
53,9
45,5
50,7
53,6
48,5
44,0
49,3
49,8
53,1
51,1
49,7
52,5
56,4
52,7
44,8
50,3
48,9
52,2
53,9
50,6
51,9
49,9
52,2
21,3
26,2
18,1
23,3
24,7
22,7
22,9
25,2
26,6
27,3
26,0
23,4
23,5
21,1
24,6
26,0
23,9
22,8
24,6
23,8
27,4
25,9
24,5
24,9
25,6
25,5
23,6
über alle Kreise
18,1
24,0
8,8
3,6
50,6
23,8
2
alle Angaben in Prozent; Maßeinheiten: Body-Mass-Index BMI in kg/m , HbA1c in %, Blutdruck in mmHg; Fußläsion mit Angaben zum
Wagner-Stadium, OAD: orale Antidiabetika
72
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nachweisbar wird, wurde in einem weiteren Analyseschritt
das Ausmaß der Qualitätszielerreichung benutzt, um die
27 Kreise zu Gruppen mit unterschiedlich hohem Zielerreichungsgrad (Cluster) zusammenzufassen. Gesucht wurde
nach Kreisen, die sich hinsichtlich des Anteils der Patienten
gleichen, die einzelne Qualitätsziele erreichen (HbA1c unter
8,5%, individueller HbA1c-Zielwert, normotoner Blutdruck,
Nierenfunktion überprüfen, TAH verordnen, Metformin
verordnen, Netzhaut untersuchen). Als Ergebnis ist eine
vierstufige Cluster-Gruppierung ausgewählt worden:
■ Cluster 1: mittlere Zielerreichung 73,0 % (Düsseldorf,
Essen, Köln, Krefeld, Leverkusen, Solingen,
Bonn, Aachen und der Kreis Kleve sowie der
Oberbergische Kreis)
■ Cluster 2: mittlere Zielerreichung 75,3 % (Duisburg,
Oberhausen, Mülheim an der Ruhr, Mönchengladbach und die Kreise Mettmann,
■
■
Rheinisch-Bergischer Kreis, Rhein-Kreis
Neuss, Rhein-Erft, Rhein-Sieg, Viersen, Wesel, Düren, Heinsberg)
Cluster 3: mittlere Zielerreichung 77,6 % (Wuppertal,
Remscheid, Kreis Euskirchen)
Cluster 4: mittlere Zielerreichung 79,7 % (Landkreis
Aachen)
Diese Gruppierung wurde als vierstufiger Faktor in separaten Regressionsmodellen auf Basis aller Patienten mit validen Angaben eingesetzt zur Vorhersage:
(a) einer Empfehlung zur Diabetes-Schulung,
(b) der Wahrnehmung einer solchen Empfehlung,
(c) einer Überweisung zu einer diabetologischen Schwerpunktpraxis,
(d) einer Überweisung an eine, auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung (im Weiteren kurz Fußambulanz genannt).
Tabelle 6-32: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Qualitätszielerreichung nach Kreisen
HbA1c
< 8,5
HbA1c
Ziel errei
RRHypertone
< 140/90
Nierenuntersu.
TAH
verordn
Metformin
b. Überg
Düsseldorf
Duisburg
Essen
Krefeld
Mönchengladbach
Oberhausen
Remscheid
Solingen
Wuppertal
Kleve
Mettmann
Rhein-Kreis Neuss
Viersen
Wesel
Aachen (Stadt)
Bonn
Köln
Leverkusen
Aachen (Kreis)
Düren
Rhein-Erft-Kreis
Euskirchen
Heinsberg
Rhein-Sieg-Kreis
88,8
88,7
89,8
87,4
88,4
92,0
88,5
88,1
88,5
89,6
89,3
90,6
89,3
90,4
89,3
87,6
89,7
88,2
89,9
91,4
90,0
89,2
90,3
90,9
89,2
91,1
90,0
55,0
58,5
50,3
51,2
53,5
60,6
52,4
56,8
52,4
53,7
52,5
57,8
56,1
59,0
53,6
46,5
47,4
52,3
55,5
65,4
59,7
54,9
58,2
58,5
52,6
56,2
56,1
55,3
59,7
58,4
57,1
57,5
58,3
57,5
60,8
56,9
59,1
53,9
57,6
56,0
55,6
55,5
53,8
51,7
57,3
54,7
67,2
55,4
57,6
57,8
61,3
52,5
57,6
54,8
92,1
92,4
93,0
93,0
96,1
88,5
92,0
97,9
94,1
95,4
93,7
91,5
94,3
95,3
91,3
91,4
94,6
95,2
91,9
94,4
95,8
94,2
96,7
92,5
96,1
91,7
95,8
74,2
67,0
67,4
68,3
71,9
67,0
66,2
75,9
68,7
74,1
64,9
72,5
73,8
67,3
65,3
70,5
64,6
72,3
70,7
72,9
72,1
74,8
77,3
76,3
73,7
73,5
70,1
86,1
82,3
84,2
84,4
86,2
81,0
83,2
84,8
82,4
83,3
84,3
86,1
87,3
86,6
82,2
83,3
85,5
86,8
80,2
85,2
82,8
85,3
84,6
86,5
81,7
83,8
85,5
über alle Kreise
89,4
55,0
57,2
93,7
70,8
84,6
alle Angaben in Prozent; Qualitätsziele: HbA1c < 8,5 %, HbA1c-Zielwert erreichen, Blutdruck bei arterieller Hypertonie < 140/90 mmHg,
Nierenfunktion überprüfen, Thrombozyten-Aggregationshemmer bei spezifischen Indikationen verordnen, Metformin bei Übergewicht und
oraler antidiabetischer Therapie verordnen
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Tabelle 6-33: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Regressionsmodelle für vier ausgewählte Kriterien
Prädiktor
Geschlecht (männl.)
Alter 66 bis 75 J.
Alter ab 76 J.
DMP 3 bis <6 J.
DMP ab 6 J.
Komorb. kardio-vask.
Komorb. diab. Folge.
Komorb. kv + dF
in DSP betreut (ja)
Region Cluster 2
Region Cluster 3
Region Cluster 4
Fallzahl im Modell
Schulung
empfohlen
Schulung
wahrgenommen
an DSP
überwiesen
an Fußambulanz
überwiesen
0,99 (0,98–1,01)
0,78 (0,77–0,79)
0,57 (0,56–0,58)
1,58 (1,56–1,60)
1,12 (1,10–1,14)
0,93 (0,91–0,94)
1,08 (1,06–1,09)
1,05 (1,03–1,07)
1,03 (1,00–1,05)
1,05 (1,04–1,07)
1,12 (1,09–1,15)
1,05 (1,01–1,08)
431.179
0,91 (0,89–0,93)
1,02 (1,00–1,04)
0,85 (0,83–0,87)
1,44 (1,41–1,47)
1,58 (1,54–1,62)
0,98 (0,96–1,01)
1,11 (1,08–1,14)
1,11 (1,08–1,14)
1,02 (0,98–1,05)
1,03 (1,01–1,05)
1,25 (1,21–1,30)
1,37 (1,31–1,44)
188.653
1,05 (1,02–1,07)
0,56 (0,55–0,57)
0,34 (0,33–0,35)
1,15 (1,12–1,18)
1,47 (1,44–1,51)
1,09 (1,06–1,12)
2,28 (2,22–2,35)
3,00 (2,92–3,09)
1,19 (0,98–1,45)
0,81 (0,64–1,01)
0,65 (0,51–0,82)
0,91 (0,72–1,16)
0,88 (0,71–1,10)
1,09 (0,65–1,83)
1,79 (1,16–2,77)
1,84 (1,22–2,77)
1,09 (1,07–1,12)
1,32 (1,27–1,37)
1,95 (1,87–2,04)
400.241
1,13 (0,93–1,36)
1,00 (0,70–1,44)
1,39 (0,81–2,37)
2.154
Odds Ratio und 95% Konfidenzintervall; Referenzgruppen Alter: bis 65 J., DMP-Teilnahme: bis <3 J., Komorbidität: keine der betrachteten
Begleiterkrankungen, regionale Cluster: Cluster 1 mit geringster mittlerer Zielerreichung
In den Modellen (a–d) wurden zusätzlich die Faktoren Alter, Geschlecht, Komorbidität und DMP-Teilnahmedauer
angewandt, in (a) und (b) außerdem noch die Art der Betreuung. In zwei Modellen ließ sich ein bedeutender Zusammenhang der qualitätszielgruppierten Regionalcluster
mit den Zielvariablen nachweisen, in den beiden anderen
nicht (Tabelle 6-33).
So erweist sich eine Empfehlung zur Diabetes-Schulung
ebenso wie eine Überweisung zur Fußambulanz als unabhängig von dem Maß, in dem in der jeweiligen Region die
übrigen Qualitätsziele erreicht werden. Bedeutsam sind
hierbei vor allem die Faktoren Alter (je älter, desto seltener
erfolgen eine Schulungsempfehlung bzw. eine Fußüberweisung) und Komorbidität (je morbider, desto eher erfolgt
eine Fußüberweisung). Bei der Schulungsempfehlung spielt
zudem auch die DMP-Teilnahmedauer eine bedeutsame
Rolle: Drei bis fünf Jahre im DMP betreuten Patienten wird
deutlich häufiger eine Schulung empfohlen als Patienten,
die erst seit höchstens zwei Jahren im DMP betreut werden.
Demgegenüber zeichnen sich die Regionen mit einer allgemein hohen Zielerreichungsquote unter Kontrolle der Faktoren Alter, Geschlecht, DMP-Teilnahmedauer und Komorbidität parallel auch durch eine hohe Wahrnehmung
empfohlener Diabetes-Schulungen sowie durch eine sehr
hohe Chance für eine Überweisung an eine diabetologische
Schwerpunktpraxis aus. Gleichzeitig bestehen hohe Korrelationen zwischen einer langen DMP-Teilnahme und einer
Schulungswahrnehmung sowie zwischen einer hohen Komorbidität und einer DSP-Überweisung.
74
In einer zusätzlichen Regressionsanalyse wurde ergänzend
zu diesen Auswertungen die Rate der Fußüberweisungen
zwischen den Städten Düsseldorf, Duisburg, Essen, Oberhausen, Mühlheim/Ruhr, Leverkusen, Köln, Bonn und
Aachen verglichen. Bei diesen gezielten Paarvergleichen
erweisen sich nur die Unterschiede zwischen Mülheim/Ruhr,
der Stadt mit der höchsten Fußüberweisungsrate, und
Essen bzw. Leverkusen als signifikant (unter Kontrolle des
Alters, Geschlechts, der DMP-Teilnahmedauer und der Komorbidität der Patienten). Dieser Befund basiert allerdings
auf sehr geringen Fallzahlen.
Die Ergebnisse der Regionalanalysen weisen erstmals im
Rahmen der hier vorgelegten DMP-Analysen regionalspezifische Effekte unter Kontrolle zentraler und zwischen den
Regionen unterschiedlich ausgeprägter Patientenmerkmale
nach. Die beobachteten bedeutsamen Korrelationen zwischen der allgemeinen (guten) Qualitätszielerreichung und
einer hohen Wahrnehmungsrate empfohlener Schulungen
bzw. einer hohen Rate an Überweisungen zu einer DSP erklären selbstverständlich nicht, warum diese Zusammenhänge existieren und warum sie im Falle der Schulungsempfehlungen und der Überweisungen zu einer Fußambulanz –
außerhalb eines eingeschränkten Vergleichs einzelner Städte – keine bedeutende Rolle spielen. Mögliche Erklärungen
böten beispielsweise Unterschiede in der ärztlichen Kooperation, den infrastrukturellen Gegebenheiten wie der Erreichbarkeit entsprechender Angebote, bei der Qualität der
Qualitätszirkelarbeit oder in der Existenz besonderer, explizit die Versorgungsqualität beeinflussender Betreuungsnetzwerke. Derartige Faktoren lassen sich jedoch mittels der
DMP-Dokumentationen nicht abbilden.
57_76 Kapitel 6_2
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8:21 Uhr
Seite 75
Wie im Vorjahresbericht werden auch an dieser Stelle die
aktuellen Daten aus dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 in
der Region Nordrhein denjenigen aus anderen, ähnlich
strukturierten Kollektiven mit hausärztlich versorgten Patienten gegenübergestellt.
Nach wie vor ist das Kollektiv der DMP-Patienten weit größer als alle anderen betrachteten Kollektive in den Vergleichsstudien (Tabelle 6-35). Hinsichtlich des Alters sind
die DMP-Patienten eher am oberen Rand des Altersbereichs der Vergleich
Dieser Vergleich hat lediglich einen orientierenden Charakter. Auf eine Gegenüberstellung der Daten aus dem DMP
Diabetes mellitus Typ 2 zu solchen aus internationalen Medikationsstudien wurde aufgrund der dort meist spezifisch
selektierten Studienkollektive bewusst verzichtet. Die wesentlichen Merkmale der ausgewählten Vergleichstudien
können der Tabelle 6-34 entnommen werden. Nach wie vor
ist das Kollektiv der DMP-Patienten weit größer als alle anderen betrachteten Kollektive in den Vergleichsstudien (Tabelle 6-35). Hinsichtlich des Alters sind die DMP-Patienten
eher am oberen Rand des Altersbereichs der Vergleichsstudien anzusiedeln. Der Anteil männlicher Patienten im DMP
entspricht allerdings dem in den aufgeführten Vergleichsstudien. Angaben zu den Begleit- und Folgeerkrankungen
sowie den Risikofaktoren liegen aus den Vergleichsstudien
nur in begrenztem Umfang vor. Dort, wo ein Vergleich
möglich ist, sind die DMP-Patienten in ähnlichem Ausmaß
von Folgeerkrankungen betroffen.
Eine arterielle Hypertonie, eine Fettstoffwechselstörung und
der Risikofaktor Übergewicht sind bei DMP-Patienten häufiger zu beobachten. Die in der DETECT- und der CORIMAStudie zu erkennenden geringeren Auftretenshäufigkeiten
einer Hypertonie oder Fettstoffwechselstörung sind möglicherweise auf den Einschluss von (jüngeren) Patienten mit
Diabetes mellitus Typ 1 zurückzuführen. Die DMP-Patienten
haben einen eher niedrigen HbA1c-Wert, ebenso ist der Blutdruck als niedrig einzustufen. Gegenüber der DUTY-Studie
erreichen mehr als doppelt so viele DMP-Patienten einen
Blutdruck unter 130/80 mmHg. Auch im Vergleich zu dem
Kollektiv von DMP-Patienten in der LUTZ-Studie weisen die
DMP-Patienten in der Region Nordrhein deutlich häufiger
einen HbA1c-Wert unter 7 % und einen systolischen Blutdruck unter 130 mmHg bzw. einen diastolischen unter
80 mmHg auf. Die Verordnungshäufigkeit von Metformin ist
im DMP hoch, parallel dazu aber auch der Anteil antidiabetisch nicht medikamentös behandelter Patienten. Der Anteil
der mit Insulin behandelten Patienten ist dagegen im DMP
eher geringer als in den Vergleichsstudien. Der auffällig
hohe Anteil mit Insulin versorgter Patienten in der LUTZStudie deutet auf den Einschluss vieler Patienten aus diabetologischen Schwerpunktpraxen in jener Studie hin. Ebenfalls höhere Verordnungshäufigkeiten finden sich im DMP
auch für antihypertensive Medikamente und Lipidsenker.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die im DMP eingeschriebenen Patienten gegenüber den Vergleichskollektiven in ähnlichem Ausmaß von Begleit- und Folgeerkrankungen betroffen sind und – bei einer insgesamt guten
medikamentösen Versorgung – eine günstigere Stoffwechsel- und Blutdruckeinstellung aufweisen.
Tabelle 6-34: DMP mellitus Typ 2 – Übersicht zu den Vergleichsstudien
– Martin et al., 2006, ROSSO: „Retrolective Study Self-monitoring of Blood Glucose and Outcome in Patients with Type 2 Diabetes“,
deutschlandweite multizentrische Kohortenstudie mit dem Ziel, Zusammenhänge zwischen der Blutglukose-Selbstkontrolle und Morbidität sowie Mortalität zu beschreiben; retrolektive Bestimmung des Untersuchungskollektivs (d. h. nach der Datenerhebung, Ziel:
>3.000 Patienten), Zufallsstichprobe von 3.000 Allgemeinärzten und Internisten, Rückantworten von 192 Ärzten; Patienten mit gesicherter Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 2: 3.268, Studienzeitraum 1995–2003
– Berthold et al., 2007, DUTY: „Diabetes mellitus needs unrestricted evaluation of patient data to yield treatment progress“, deutschlandweite klinisch-epidemiologische Querschnitt-Registerstudie mit dem Ziel, die Versorgungsqualität zu erfassen; Stichprobe von 6.700
Allgemeinärzten und Internisten mit größeren Praxen, Rückantworten von 3.213 Ärzten, Ziel der Datenerhebung: >50.000 Datensätze;
Patienten mit gesicherter Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 2: 51.053, Studienzeitraum 2002–2003
– Böhler et al., 2006; Pieper et al., 2005; Silber, Wittchen, DETECT Study Group, 2006, DETECT: „Diabetes Cardiovascular Risk Evaluation:
Targets and Essential Data for Commitment of Treatment“, deutschlandweite klinisch-epidemiologische Querschnitt- und prospektive
Längsschnittstudie, mit dem Ziel, die Prävalenz, Komorbidität und Versorgungsqualität zu erfassen; Zufallsstichprobe von 3.795 Allgemeinärzten, praktischen Ärzten und Internisten; insgesamt von 55.518 Patienten Daten erhoben, Patienten mit gesicherter Diagnose
eines Diabetes mellitus: 8.094/8.465, Anteil mit Diabetes mellitus Typ 2: 96,7 %, Studienzeitraum September 2003, Follow-up nach
12 Monaten
– Geller et al., 2007, CORIMA: „Coronary Risk Management“, deutschlandweite klinisch-epidemiologische Längsschnittstudie mit dem
Ziel, das Erreichen der Behandlungsziele für kardio-vaskuläre Risikofaktoren zu überprüfen; Stichprobe von 110 Allgemeinärzten und
Internisten; insgesamt von 715.644 Patienten Dokumentationen ausgewertet, Patienten mit relevanten Diagnosen: 284.096, Patienten
mit gesicherter Diagnose eines Diabetes mellitus: 83.005, Anteil mit Diabetes mellitus Typ 2 unbekannt, Studienzeitraum 1998–2005
– Berthold et al., 2011, LUTZ: „Lipidmanagement und Therapieziel-Erreichung“, deutschlandweite klinisch-epidemiologische QuerschnittRegisterstudie; 6.551 Allgemeinärzte, Internisten und Diabetologen befragt, Patienten mit gesicherter Diagnose eines Diabetes mellitus
Typ 2: 25.084, davon im DMP: 15.293, Studienzeitraum 2006–2007
75
57_76 Kapitel 6_2
31.01.2012
8:21 Uhr
Seite 76
Tabelle 6-35: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – DMP Nordrhein vs. Vergleichsstudien
ROSSO
DUTY
DETECTa
CORIMAa
LUTZb
DMP D2
Nordrhein
1995–2003
3.268
49
62e
7f
2002/2003
51.053
49
65
7
2003
8.094c
49
67
8
1998–2005
83.005
47d
59d
2006–2007
15.293
56
66
2010
449.444
50
68
–j
70
53
55
56
22
Studien- u. Patientenmerkmale
Studienzeitraum
Patienten mit Diabetes (n)
Männer
Alter (Mw, Jahre)
Erkrankungsdauer (Mw, Jahre)
Begleiterkrankungen und
Risikofaktoren
Hypertonie
Herzinfarkt
Schlaganfall
Nephropathie
Retinopathie
Neuropathie
Rauchen
Body-Mass-Index 30 kg/m2
27
7
9
14
34
12
5
11
9
12
19
16
33
8
11
19
84
65
27
7
6
10
10
11
20
13
46
Befunde
HbA1c <6,5 %
HbA1c <7,0 %
HbA1c 8,0%
HbA1c (Mw, %)
Blutdruck <130/80 mmHgh
Blutdrucksyst <130 mmHg
Blutdruckdiast <180 mmHg
Blutdruck 140/90 mmHg
Blutdruck (Mw, mmHg)
27
40
35
22
7,3
8
16
7,0
21
51
7,7g
7,1
22
26
41i
149/87
65
143/83
13
15
20
138/81
36
58
17
7,0
17
31
35
41
134/79
medikamentöse Verordnung
keine antidiabet. Medikamente
orale Antidiabetika
Metformin
Insulin
Antihypertensiva
Lipidsenker
66
43
33
34
24
74
33
38
30
34
51
27
61
51
24
80
42
alle Angaben in Prozent, wenn nicht anders angegeben; a: Mischkollektiv aus Typ 2- und Typ 1-Diabetikern; b: Typ 2-Diabetiker im DMP;
c: anderes Diabetikerkollektiv: 8.465; d: im Gesamtkollektiv: 284.096; e: nur Patienten mit Diagnosestellung ab dem 45. Lebensjahr; f: Zeit
seit Diabetesdiagnose = Follow up-Zeit; g: adjustierter HbA1c-Wert; h: systolisch <130 und diastolisch <80 mmHg; i: im Gesamtkollektiv:
55.518; j: sinnvoller Vergleich nicht mehr möglich
76
77_106 Kapitel 7
7
7.1
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 77
der Ergebnisse des DMP Diabetes
mellitus Typ 1
Mit insgesamt 19.377 im Jahr 2010 eingeschriebenen bzw.
erneut dokumentierten Patienten, einem Frauenanteil von
45,6 % und einem mittleren Alter von 44,3 Jahren stellen
die Diabetiker im DMP Diabetes mellitus Typ 1 Nordrhein
ein umfangreiches, jedoch im Hinblick auf Alter und Geschlecht der Patienten typisches Typ 1-Diabetiker-Kollektiv
dar. Insgesamt 1.055 (5,4%) der eingeschriebenen Patienten sind jünger als 18 Jahre. Legt man die anhand der Prävalenzdaten geschätzte Anzahl Diabetiker zugrunde, so ist
der Erreichungsgrad von etwa 63% ist als hoch anzusehen.
Acht der dreizehn patientenbezogenen, vertraglich und
quantitativ definierten Qualitätsziele des DMP werden erreicht. Deutlich übertroffen werden die Zielwerte zum Vermeiden hypoglykämischer Stoffwechselentgleisungen, zum
Erreichen eines Blutdrucks unter 140/90 mmHg bei erwachsenen Patienten mit arterieller Hypertonie sowie zur
Überprüfung der Nierenfunktion bei Patienten mit persistierender Urin-Albumin-Ausscheidung ab einem Alter von
elf Jahren. Alle Zielwerte, die sich auf das Überprüfen eines
bestimmten Status beziehen (Sensibilität, Puls, Fuß), werden gleichfalls überschritten. Das Ziel zur Überprüfung des
Urin-Albumin-Gehalts wird knapp erreicht. Unterschritten
werden dagegen die geforderten Quoten in Bezug auf einen
HbA1c unter 8,5 %, die Verordnung von ThrombozytenAggregationshemmern (TAH), die Wahrnehmung von
Schulungen und die Überweisungen infolge einer schweren Fußläsion. Hierzu ist allerdings anzumerken, dass sich
2010 der Trend der Einschreibung jüngerer Patienten mit
deutlich schlechteren HbA1c-Werten als bei den Patienten
des Jahres 2006 fortgesetzt hat. Auch ist 2010 der Anteil
von Patienten mit einer kardio-vaskulären Begleiterkrankung geringer als 2006. Dies kann mit eine Ursache dafür
sein, dass das Ziel für die HbA1c-Schwelle sowie das Ziel
zur TAH-Verordnung weiterhin nicht erreicht werden
konnten. Bei den Überweisungen von Patienten mit einer
schweren Fußläsion, also einem Wagner-Stadium ab 2
bzw. einer Armstrong-Klassifikation von C oder D, muss
man sich vergegenwärtigen, dass lediglich 20 der im DMP
eingeschriebenen und nicht in einer auf die Behandlung
des diabetischen Fußes spezialisierten Einrichtung betreuten Typ 1-Diabetiker überhaupt eine derartig gravierende
Fußverletzung aufweisen. Die Wahrnehmung empfohlener
Schulungen hat sich 2010 gegenüber 2009 leicht erhöht
(Diabetes-Schulung +0,4%, Hypertonie-Schulung +0,7%).
Zuwächse von 0,8 bis 1,6% gegenüber 2009 sind ebenfalls
beim Vermeiden schwerer Hypoglykämien und stationärer
Diabetes-Behandlungen sowie beim Erreichen eines normotonen Blutdrucks zu erkennen. Bei den meisten Zielen
zeigen sich jedoch um –1,5 bis –4,1 % geringere Quoten
als 2009, möglicherweise ebenfalls infolge eines höheren
Anteils jüngerer Typ 1-Diabetiker in der DMP-Population
2010.
Das Erreichen der Qualitätsziele erweist sich als abhängig
vom Alter der Patienten, ihrer Betreuungsdauer und Komorbidität: Je älter die Patienten sind und insbesondere je
länger sie im DMP betreut werden, desto eher werden die
meisten Qualitätsziele erreicht, ausgenommen das Blutdruckziel bzw. die beiden Schulungsziele (eher seltener bei
höherem Alter). Mit zunehmender Komorbidität der Patienten fällt es zwar schwerer, Hypoglykämien und stationäre Behandlungen zu vermeiden, dafür erfolgen jedoch
Check-up-Untersuchungen regelmäßiger. Typ 1-Diabetiker,
die in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreut
werden, erreichen durchgängig die Ziele eher als hausärztlich betreute. Zwischen den einzelnen Zielen ebenso wie
zwischen den Praxen bestehen hinsichtlich des Ausmaßes
der Zielerreichung deutliche Unterschiede.
Patienten, die erst 2009 oder 2010 in das DMP eingeschrieben wurden, sind jünger als solche, die bereits 2006
eingeschrieben wurden. Auffällig ist bei den später eingeschriebenen Typ 1-Diabetikern der wesentlich höhere Anteil von Patienten mit einem HbA1c von 8,5% oder darüber.
Parallel zu dem geringeren Durchschnittsalter reduziert
sich unter den später Eingeschriebenen der Anteil von Patienten mit kardio-vaskulären Begleiterkrankungen wie
arterieller Hypertonie, koronarer Herzkrankheit oder Herzinfarkt. Aufgrund des jüngeren Durchschnittsalters und der
mutmaßlich kürzeren Erkrankungsdauer sind ebenfalls
unter den 2009 und 2010 Eingeschriebenen die drei diabetischen Folgeerkrankungen Neuro-, Retino- und Nephropathie seltener dokumentiert als unter den 2006 eingeschriebenen Typ 1-Diabetikern.
Insbesondere bei hohen Ausgangswerten des HbA1c und
des systolischen Blutdrucks sind unter den über den Gesamtzeitraum kontinuierlich am DMP teilnehmenden Patienten Verbesserungen zu erkennen. Insgesamt zeigt sich
in diesem Patientenkollektiv jedoch ein leichter Anstieg
des HbA1c wie auch des Blutdrucks.
Bei Patienten, die zu einer diabetologischen Schwerpunktpraxis überwiesen werden, lässt sich eine deutliche und
über den Zeitraum von mindestens fünf Jahren anhaltende
77
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 78
Absenkung des HbA1c unter das Niveau vor der Überweisung nachweisen.
Eine systematische Analyse der 2009 aus dem DMP ausgeschiedenen Patienten zeigt, dass vor allem jüngere Typ 1Diabetiker mit schlechter Stoffwechseleinstellung und
einer höheren Rate stationärer Behandlungen ausscheiden.
Die in dieser Teilgruppe deutlich geringere Quote wahrgenommener Schulungen deutet darüber hinaus auf Probleme mit der Therapieadhärenz bzw. -motivation dieser speziellen Patienten hin.
7.2
des Diabetes mellitus
Diabetes mellitus Typ 1 ist immunologisch bedingt und gekennzeichnet durch einen zunehmenden bis absoluten Insulinmangel infolge der sukzessiven Zerstörung der Betazellen. Die Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 1 gilt als
gestellt, wenn die folgenden Kriterien bei Aufnahme in das
DMP erfüllt sind oder sich in der Vorgeschichte des Patienten bei Erkrankungsmanifestation nachweisen lassen:
(a) typische Diabetes mellitus-Symptome wie Polyurie,
Polydipsie, ungewollter Gewichtsverlust und/oder einer
Ketose/Ketoazidose,
(b) Nüchternglukose vorrangig im Plasma 7 mmol oder
Nicht-Nüchternglukose im Plasma 11,1 mmol,
(c) laborchemische Hinweise auf einen absoluten Insulinmangel, z. B. durch den Nachweis von Keton-Körpern in
Blut und/oder Urin mit und ohne Azidose.
Nach neueren Umfragen liegt die Diabetes-Prävalenz in
Deutschland zwischen 5,8% und 9% (vgl. Kapitel 6). Zum
1. Juli 2010 waren in der Region Nordrhein 8.002.267
Menschen gesetzlich krankenversichert. Wenn man davon
ausgeht, dass die Diabetes-Prävalenz insgesamt auf über
8 % zugenommen hat und 5 % der Betroffenen unter
einem Diabetes mellitus Typ 1 leiden, sind in der Region
Nordrhein etwa 31.000 GKV-Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 1 zu erwarten.
7.3
Ziele des DMP Diabetes mellitus
Typ 1
Am 1. April 2006 begann in Nordrhein das DiseaseManagement-Programm Diabetes mellitus Typ 1. Seit diesem Zeitpunkt können sich Ärzte an dem Programm beteiligen und Versicherte in das DMP einschreiben. Eine „indikationsgesteuerte und systematische Koordination der
Behandlung“ von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 soll
dazu beitragen, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, diabetesbedingte bzw. -assoziierte Folgeschäden
zu vermeiden und auf diese Weise auch einen Beitrag zur
78
Erhöhung der Lebenserwartung leisten. Als Therapieziele
wurden im Einzelnen festgelegt (§ 1, Absatz 2):
■ Vermeidung der mikrovaskulären Folgeschäden (Retinopathie mit schwerer Sehbehinderung oder Erblindung,
Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie),
■ Vermeidung von Neuropathien bzw. Linderung von damit verbundenen Symptomen, insbesondere Schmerzen,
■ Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit neuro-,
angio- und/oder osteoarthropathischen Läsionen und
von Amputationen,
■ Reduktion des erhöhten Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität
und Mortalität,
■ Vermeidung von Stoffwechselentgleisungen (Ketoazidosen) und Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie
(insbesondere schwere oder rezidivierende Hypoglykämien).
Für Kinder und Jugendliche ist zusätzlich vereinbart (§ 1,
Absatz 3):
■ Vermeidung akuter Stoffwechselentgleisungen (Ketoazidose, diabetisches Koma, schwere Hypoglykämie),
■ Reduktion der Häufigkeit diabetesbedingter Folgeerkrankungen, auch im subklinischen Stadium; dies
setzt eine möglichst normnahe Blutglukoseeinstellung
sowie die frühzeitige Erkennung und Behandlung von
zusätzlichen Risikofaktoren (z. B. Hypertonie, Dyslipidämie, Adipositas, Rauchen) voraus,
■ altersentsprechende körperliche Entwicklung (Längenwachstum, Gewichtszunahme, Pubertätsbeginn), altersentsprechende geistige und körperliche Leistungsfähigkeit,
■ möglichst geringe Beeinträchtigung der psychosozialen
Entwicklung und der sozialen Integration der Kinder
und Jugendlichen durch den Diabetes und seine Therapie; die Familie soll in den Behandlungsprozess einbezogen werden, Selbständigkeit und Eigenverantwortung
der Patienten sind altersentsprechend zu stärken.
Um diese Ziele umzusetzen, soll sich die Behandlung der Patienten an evidenzbasierten Leitlinien orientieren sowie eine
qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie erfolgen. Darüber hinaus sollen die Versorgungsebenen
miteinander kooperieren und die vertraglich vereinbarten
Anforderungen an die Strukturqualität eingehalten werden.
Die Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentationen ist zu gewährleisten, und schließlich sollen
sich die Patienten aktiv an dem DMP beteiligen.
7.4
Kooperation der
Versorgungsebenen
Die Kooperation der Versorgungsebenen wird in Anlage 6,
Abschnitt 1.8 des DMP-Vertrages Diabetes mellitus Typ 1
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 79
beschrieben. Die Koordination der Mit- oder Weiterbehandlung des Typ 1-Diabetikers bei spezialisierten Ärzten
bzw. in spezialisierten Einrichtungen obliegt im Rahmen
des DMP dem behandelnden diabetologisch qualifizierten
Arzt bzw. der diabetologisch qualifizierten Einrichtung. Die
Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben sind in § 3 des
DMP-Vertrages geregelt. Bei Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren erfolgt die Koordination grundsätzlich, unter
21 Jahren fakultativ durch einen entsprechend qualifizierten Pädiater oder eine pädiatrische Einrichtung.
teilnehmende Ärzte
751
25.000
19.377
20.000
750
728
694
618
17.014
500
493
15.000
14.986
12.785
10.000
9.390
250
5.000
7.5
0
Im Hinblick auf die Beteiligungsbereitschaft der Hausärzte
an dem DMP sind zwischen den verschiedenen Gebieten
nur schwach ausgeprägte Unterschiede zu erkennen (Abbildung 7-1). In Bezug auf die Beteiligung der Ärzte und
der Patienten am DMP Diabetes mellitus Typ 1 lässt sich
zwischen 2006 und 2010 ein stetiges Wachstum erkennen
(Abbildung 7-2).
Die Anzahl teilnehmender Ärzte in diabetologischen
Schwerpunktpraxen (DSP) liegt bei 158, diejenige teilnehmender stationärer Einrichtungen bei 16.
Wesel
Rhein
Viersen
Essen
Krankenhaus (DMP)
Düsseldorf
Wuppertal
Solingen
Leverkusen
Gummersbach
Köln
Troisdorf
Kerpen
Düren
Bonn
Aachen
Euskirchen
un
unter 7 % 7bis
%
11 %11bis
7 % bis unter
%
13 %13un
11 % bis unter
%
13 % und mehr
Abbildung 7-1: DMP Diabetes mellitus Typ 1 2010 –
Beteiligung der Hausärzte und Krankenhäuser am DMP
2007
2008
2009
2010
0
Aus dem Jahr 2010 liegen im Rahmen des DMP Diabetes
mellitus Typ 1 Nordrhein Dokumentationen aus 582 unterschiedlichen Praxen vor, wobei insgesamt 751 Ärzte an
dem Programm teilnehmen.
Duisburg
Krefeld
2006
Abbildung 7-2: DMP Diabetes mellitus Typ 1 2010 – Beteiligung der Ärzte und Patienten am DMP Diabetes mellitus Typ 1
7.6
Datenumfang
Aus dem DMP Diabetes mellitus Typ 1 liegen dem Zentralinstitut insgesamt 255.286 Datensätze aus dem Zeitraum
zwischen DMP-Beginn und Ende 2010 vor. Allein aus dem
Jahr 2010 liegen 64.070 Dokumentationen vor.
7.7
Erreichungsgrad
der insgesamt 19.377 Patienten, die 2010 im DMP Diabetes
mellitus Typ 1 dokumentiert wurden. Abweichungen von
dieser Fallzahlbasis ergeben sich lediglich bei unvollständigen Angaben zu einzelnen Variablen, wie zum Beispiel
einer fehlenden Erkrankungsdauer sowie bei Analysen über
den gesamten bisherigen DMP-Zeitverlauf. Letztere setzen
2010 vorliegt. Dies sind 18.444 Patienten.
Im Durchschnitt hat eine hausärztliche Praxis 2010 etwa
acht Typ 1-Diabetiker im Rahmen des DMP betreut, eine
diabetologische Schwerpunktpraxis etwa 137. In annähernd neun von zehn hausärztlichen Praxen sind höchstens
bis zu zehn Patienten dokumentiert (Tabelle 7-1).
Vier von fünf Typ 1-Diabetikern werden in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreut. Der durchschnittliche
Zeitraum zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation 2010 beträgt 39 Monate (Tabelle 7-2). Fast
die Hälfte aller Diabetiker mit wenigstens einer aktuellen
79
77_106 Kapitel 7
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8:23 Uhr
Seite 80
Basisangaben
n
Folgedokumentation ist seit mindestens vier Jahren in das
Programm eingeschrieben (Tabelle 7-3).
%
Etwas weniger als die Hälfte der eingeschriebenen Patienten sind Frauen. Im Mittel sind die Patienten 44,3 Jahre alt.
Patienten, die vor dem 1. Juli 2008 eingeschrieben wurden,
sind durchschnittlich seit 19 Jahren an Diabetes erkrankt.
Die eingeschriebenen Kinder und Jugendlichen sind durchschnittlich ungefähr 13, die Erwachsenen 46 Jahre alt.
Etwas mehr als fünf von 100 Patienten im DMP sind unter
18 Jahre alt.
Teilnehmer
diabetologisch qualifizierte
Hausärzte
Ärzte in diabetologischen
Schwerpunktpraxen (DSP)
auf die Fußbehandlung
spezialisierte Ärzte
Kinderärzte
alle Ärzte
Krankenhäuser
584
77,8
158
21,0
91
12,1
9
751
16
1,2
100,0
–
8.839
10.538
3.899
15.478
45,6
54,4
20,1
79,9
19.377
100,0
Aufgrund der schwierigen und unklaren Datenlage lässt
sich die vermutliche Anzahl der an Diabetes mellitus Typ 1
erkrankten Patienten nur sehr schwer schätzen. Wenn man
von einer Zahl von ca. 31.000 Typ 1-Diabetikern in Nordrhein ausgeht (s. o.), dann wären 63 % aller mutmaßlichen Typ 1-Diabetiker 2010 im DMP dokumentiert.
Patienten
Frauen/Mädchen
Männer/Jungen
in diabetologischer Schwerpunktpraxis betreut
alle Patienten
Die am DMP teilnehmenden Frauen unterscheiden sich im
Altersdurchschnitt nicht von den Männern, der Anteil von
Patientinnen in einem Alter ab 61 Jahren liegt aber um
2,3% über demjenigen der Männer (Abbildung 7-3).
diabetologisch qualifizierte Hausarzt-Praxen
alle Praxen
417
35
13
3
1
469
88,9
7,5
2,8
0,6
0,2
100,0
4
19
29
37
24
113
3,5
16,8
25,7
32,7
21,2
100,0
Frauen sind im Mittel über ein Jahr länger erkrankt als die
Männer. Da sich Frauen insbesondere im Hinblick auf die
kardio-vaskuläre Morbidität ebenso von den Männern
unterscheiden wie auch bei der Auftretenshäufigkeit diabetischer Folgeerkrankungen, werden in diesem Bericht
alle relevanten Befunde geschlechtsspezifisch ausgewiesen.
diabetologische Schwerpunktpraxen
alle Praxen
Ähnlich wie bei den Typ 2-Diabetikern ist allerdings auch
bei Typ 1-Diabetikern das Alter der Patienten von größerer
Bedeutung als das Geschlecht für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen, die Stoffwechselsituation,
den Blutdruck und die medikamentöse Versorgung. Analog
zu dem Vorgehen in den Vorjahresberichten werden auch
in dem vorliegenden Bericht deshalb wieder alle relevanten
Befunde altersspezifisch dargestellt. Da bei Patienten, die
bei den Teilnehmern Mehrfachangaben möglich
Tabelle 7-2: DMP Diabetes mellitus Typ 1 2010 in Zahlen – allgemeine Patientenmerkmale (1)
< 18 Jahre
18 Jahre
zusammen
Alter in Jahren
Mw
SD
Mw
SD
Mw
SD
Mädchen/Frauen
Jungen/Männer
insgesamt
12,6
12,6
12,6
3,6
3,7
3,7
46,1
46,1
46,1
15,9
14,9
15,4
44,4
44,3
44,3
17,2
16,4
16,8
Mädchen/Frauen
Jungen/Männer
insgesamt
6,2
6,4
6,3
2,9
3,3
3,1
20,1
19,0
19,5
12,4
12,7
12,6
19,6
18,5
19,0
12,5
12,7
12,6
29,6
28,6
29,1
17,5
16,5
17,0
39,9
39,5
39,7
15,7
15,9
15,8
39,4
39,0
39,1
15,9
16,1
16,0
DMP-Teilnahmedauer in Monatenb
Mädchen/Frauen
Jungen/Männer
insgesamt
80
Mw: Mittelwert; SD: Standardabweichung; a: die Erkrankungsdauer ist nur von 14.015 (72,3%)
Patienten bekannt, da sie seit
dem 1. 7. 2008 nicht mehr dokumentiert werden kann; b: nur von
den 18.444 (95,2 %) Patienten
mit mindestens einer Folgedokumentation; Mädchen und Jungen
= Patienten im Alter unter 18
Jahren
77_106 Kapitel 7
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8:23 Uhr
Seite 81
n
Frauen/Mädchen
5,3 %
%
16,0 %
18,4 %
1.055
3.328
3.212
4.937
3.545
3.300
5,4
17,2
16,6
25,5
18,3
17,0
147
4.260
4.179
5.402
5.362
0,9
22,0
21,6
27,9
27,7
3.874
6.327
8.243
21,0
34,3
44,7
11.082
57,2
6.661
34,4
1.634
8,4
16,2 %
19,1 %
17,4 %
16,4 %
16,8 %
24,0 %
26,7 %
Alter in Jahren:
£17
Erkrankungsdauergruppen
unter 3 Jahre
3 bis 10 Jahre
11 bis 20 Jahre
5,6 %
18,3 %
Altersgruppen
bis 17 Jahre
18 bis 30 Jahre
31 bis 40 Jahre
41 bis 50 Jahre
51 bis 60 Jahre
Männer/Jungen
18-30
31-40
41-50
51-60
³61
Frauen/Mädchen: 8.839, Männer/Jungen: 10.538
Abbildung 7-3: DMP Diabetes mellitus Typ 1 2010 – Alter
der Patienten
weniger als zwei Jahre
2 bis unter 4 Jahre
Komorbiditätb
keine der genannten Begleit-/
Folgeerkrank.
kardio-vask. oder diabetische
Folgeerkrankung
kardio-vask. und diabetische
Folgeerkrankung
Jahren möglich; a: nur Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation, b: kardio-vaskuläre Begleiterkrankung = koronare
Herzkrankheit, arterielle Verschlusskrankheit, Herzinfarkt,
Schlaganfall; diabetische Folgeerkrankung = Neuro-, Retino-,
Nephropathie, Erblindung, Amputation, Dialyse; keine = keine der
genannten Begleit- und Folgeerkrankungen
seit dem zweiten Halbjahr 2008 eingeschrieben wurden,
keine Angabe zur Erkrankungsdauer vorliegt, sind erkrankungsdauerspezifische Aussagen nur für eine Teilgruppe
von 72,3% aller Patienten möglich.
Übereinstimmend zu dem Verfahren bei den Typ 2-Diabetikern wurde für diesen Bericht auch erstmals versucht, die
Typ 1-Diabetiker in Gruppen unterschiedlich morbider Patienten zu unterteilen. Hierbei wurden Patienten separat
betrachtet, bei denen:
(a) entweder eine kardio-vaskuläre (koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, arterielle Verschlusskrankheit,
Schlaganfall) oder diabetische Begleit-/Folgeerkrankung (Neuro-, Nephro-, Retinopathie, Erblindung, Dialyse, Amputation) dokumentiert ist,
(b) bei denen sowohl mindestens eine kardio-vaskuläre als
auch mindestens eine diabetische Begleit-/Folgeerkrankung dokumentiert ist, bzw.
(c) bei denen keine der genannten Begleit-/Folgeerkrankungen dokumentiert ist.
Übereinstimmend mit den Vorjahresberichten findet sich
auch in diesem eine differenzierte Analyse der Qualitätsziele nach Dauer der Teilnahme am DMP. Zusätzlich erfolgt
ein Vergleich der Zielerreichungsquoten zwischen Patienten in hausärztlicher Behandlung und solchen, die in einer
DSP betreut werden. Alle Ergebnisse zu den Qualitätszielen
werden mit denen des Vorjahres verglichen.
7.8
7.8.1
Zielerreichungsgrad
(1) niedriger Anteil von Patienten mit hohen HbA1c-Werten,
(2) hoher Anteil von Patienten, die ihren individuell vereinbarten HbA1c-Wert erreicht haben,
(3) Vermeidung schwerer Hypoglykämien,
(4) Vermeidung notfallmäßiger stationärer Behandlungen
wegen Diabetes mellitus,
Blutdruckwerten,
(6) hoher Anteil von Patienten mit jährlicher Überprüfung
der Nierenfunktion,
81
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 82
bestimmten Status beziehen (Sensibilität, Puls, Fuß), werden gleichfalls überschritten. Das Ziel zur Überprüfung des
Urin-Albumin-Gehalts wird knapp erreicht. Unterschritten
werden dagegen die geforderten Quoten in Bezug auf
einen HbA1c unter 8,5 %, die Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern (TAH), die Wahrnehmung
von Schulungen und die Überweisungen infolge einer
schweren Fußläsion. Hierzu ist allerdings anzumerken, dass
sich 2010 der Trend der Einschreibung jüngerer Patienten
mit deutlich schlechteren HbA1c-Werten als bei den Patienten des Jahres 2006 fortgesetzt hat (siehe Kohortenvergleiche im folgenden Abschnitt). Auch ist 2010 der
Anteil von Patienten mit einer kardio-vaskulären Begleiterkrankung (Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, arterielle Verschlusskrankheit) geringer als 2006.
Dies kann mit eine Ursache dafür sein, dass das Ziel für die
HbA1c-Schwelle sowie das Ziel zur TAH-Verordnung
weiterhin nicht erreicht werden konnten. Bei den Überweisungen von Patienten mit einer schweren Fußläsion, also
einem Wagner-Stadium ab 2 bzw. einer Armstrong-Klassifikation von C oder D, muss man sich vergegenwärtigen,
dass lediglich 20 der im DMP eingeschriebenen und nicht
in einer, auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierten Einrichtung betreuten Typ 1-Diabetiker überhaupt eine derartig gravierende Fußverletzung aufweisen.
Die Wahrnehmung empfohlener Schulungen hat sich 2010
gegenüber 2009 leicht erhöht (Diabetes-Schulung +0,4%,
Hypertonie-Schulung +0,7%). Zuwächse von 0,8 bis 1,6%
gegenüber 2009 sind ebenfalls beim Vermeiden schwerer
Hypoglykämien und stationärer Diabetes-Behandlungen
sowie beim Erreichen eines normotonen Blutdrucks zu erkennen. Bei den meisten Zielen zeigen sich jedoch um –1,5
bis –4,1 % geringere Quoten als 2009, möglicherweise
ebenfalls infolge eines höheren Anteils jüngerer Typ 1-Diabetiker in der DMP-Population 2010.
(7) hoher Anteil von Patienten ohne Nephropathie mit
jährlicher Überprüfung des Albumins im Urin,
(8) hoher Anteil erwachsener Patienten mit mindestens
jährlicher Sensibilitätsprüfung, Erhebung der Pulsund des Fußstatus,
(9) hoher Anteil von Patienten, die bei makroangiopathischen Begleit- bzw. Folgeerkrankungen Thrombozyten-Aggregationshemmer erhalten,
(10) Mitbehandlung durch eine auf die Behandlung des
diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung bei auffälligem Fußstatus/schwerer Fußläsion,
der Dokumentation,
(12) hoher Anteil nach einer entsprechenden Empfehlung
wahrgenommener Diabetes- und Hypertonie-Schulungen.
Zwei der genannten Ziele bestehen aus jeweils drei (8) bzw.
zwei (12) einzelnen Zielen, so dass sich im DMP Diabetes
mellitus Typ 1 insgesamt eine Zahl von 15 vertraglich definierten Qualitätszielen ergibt. Hiervon beziehen sich 14
auf die Behandlung der Patienten (Abbildung und Tabelle
7-4), davon weisen 13 eine quantitative Zielvorgabe auf.
Für die Quote der Patienten, die ihren individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert erreichen, existiert keine Zielvorgabe. Von den 13 quantitativ definierten Qualitätszielen werden – wie bereits im Vorjahr – auch 2010 acht erreicht und
fünf unterschritten.
Deutlich übertroffen werden die Zielwerte zum Vermeiden
hypoglykämischer Stoffwechselentgleisungen, zum Erreichen eines Blutdrucks unter 140/90 mmHg bei erwachsenen Patienten mit arterieller Hypertonie sowie zur
Überprüfung der Nierenfunktion bei Patienten mit persistierender Urin-Albumin-Ausscheidung ab einem Alter von
elf Jahren. Alle Zielwerte, die sich auf das Überprüfen eines
70,6
HbA1c < 8,5 %
30,7
94,1
98,7
61,6
91,7
89,9
Albumin im Urin überprüfen
Sensibilität überprüfen
94,0
Pulsstatus überprüfen
94,5
95,1
Fußstatus überprüfen
57,3
20,0
54,7
empfohlene Schulung wahrnehmen (D)
26,5
empfohlene Schulung wahrnehmen (H)
0
Erreichungsgrad
20
40
60
80
100%
Qualitätsziel
Abbildung 7-4: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Qualitätszielerreichung 2010
82
Bereits in den Vorjahresberichten war zu erkennen, dass sich auch die Typ 1-Diabetiker
beim Erreichen der Qualitätsziele zum Teil
beträchtlich voneinander unterscheiden.
Dieser Befund wird 2010 wiederholt bestätigt (Tabelle 7-4). Das Erreichen der Qualitätsziele erweist sich vor allem als abhängig
vom Alter, der Teilnahmedauer und der Betreuung in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis. So werden die meisten Ziele
(HbA1c unter 8,5%, individueller HbA1c-Zielwert, stationäre Behandlungen, Nierenfunktion, Sensibilität, Pulsstatus, Fußstatus, TAH)
in teilweise beträchtlich höherem Ausmaß
von den älteren Patienten erreicht. Ausgenommen hiervon sind nur vier Ziele (normotoner Blutdruck, Urin-Albumin, Diabetesund Hypertonie-Schulung), die eher von den
jüngeren Patienten erreicht werden. Aufgrund des Zusammenhangs von Alter und
98,8
63,7
89,5
90,3
94,1
94,6
stat. DiabetesBehan. vermeiden
RR bei Hypertonie
<140/90 mm Hgb
Nierenfunktion
überprüfenc
Albumin im Urin
überprüfend
Sensibilität
überprüfene
Pulsstatus
überprüfene
53,4
50,0
21,4
29,7
21,1
30,3
56,5
25,9
55,7
22,9
48,5
54,9
95,1
94,9
94,3
87,6
93,8
60,0
98,3
94,4
30,8
22,8
54,7
56,4
93,9
93,3
92,7
86,4
90,0
61,5
98,5
93,7
29,5
69,7
29,0
59,1
58,4
95,9
95,4
94,9
92,0
91,9
62,2
99,1
94,3
31,5
72,5
4
15,7
55,6
57,8
94,8
94,9
94,3
80,7
88,0
58,1
97,7
90,9
27,2
68,7
Ha
29,4
54,5
57,1
95,1
94,5
93,9
91,5
92,1
62,5
99,0
94,8
31,5
71,1
DSP
57,3
95,1
94,5
94,0
89,9
91,7
61,6
98,7
94,1
30,7
70,6
insg.
26,5
54,3
25,8
90
96,6
90
90
96,0
90
40,0
92,5
90
65
95,8
80
57,3
60,8
50
80
97,9
98
97,0
92,5
85
90
32,5
72,1
90
k.V.
2009
Vergleich
2010
Ziel
136
3.566
4
1.201
15.023
14.939
14.851
2.326
231
4.157
17.353
15.573
5.634
13.011
Zähler
513
6.522
20
2.097
15.803
15.803
15.803
2.587
252
6.743
17.574
16.553
18.373
18.433
Nenner
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation; w: weiblich; m: männlich; dFok: Neuro- oder Retino- oder Nephropathie oder Erblindung oder Amputation oder Dialyse oder KH oder AV oder
Herzinfarkt oder Schlaganfall, dF+k: dF und k; Ha: hausärztliche Praxis; DSP: diabetologische Schwerpunktpraxis; alle Angaben in Prozent; TAH: Thrombozyten-Aggregationshemmer; a: aufgrund
der mittleren Teilnahmedauer von 39 Monaten Zielwert im 3. Jahr ausgewählt; b: nur bei Erwachsenen; c: bei Patienten ab 11 Jahren mit persistierender pathologischer Urin-Albumin-Ausscheidung; d: bei nicht-dialysepflichtigen Patienten ab 11 Jahren ohne Nephropathie mit mindestens einjähriger DMP-Teilnahme; e: nur bei Erwachsenen mit mindestens einjähriger DMP-Teilnahme;
f: bei einer AV, KH oder einem Schlaganfall, Herzinfarkt oder einer Amputation; g: auf-fälliger Fußstatus und Wagner-Stadium 2 und/oder Armstrong-Klassifikation C oder D – da insgesamt nur
20 Patienten diese Bedingung erfüllen, erfolgt keine gruppenspezifische Darstellung; empf. Schulung wahrgenommen: D = Diabetes, H = Hypertonie; k. V.: keine quantitative Vorgabe
25,4
55,1
62,2
95,6
94,7
94,7
86,9
97,6
61,3
98,0
91,7
32,2
68,1
2-<4
28,3
52,9
41,7
96,4
95,8
95,6
90,9
95,1
61,8
98,9
93,2
30,1
70,4
<2
empf. Schulung
wahrgenommen, Ha
67,2
93,9
93,6
92,6
84,3
61,6
98,7
95,1
30,8
70,2
dF+d
54,7
54,0
61,7
95,9
95,5
95,1
90,0
94,8
60,5
99,0
93,8
35,9
70,9
dFok
55,4
42,2
94,5
93,9
93,2
89,6
89,3
63,6
98,8
94,3
27,6
77,1
keine
empf. Schulung
wahrgenommen, Da
0,0
97,3
100,0
95,9
93,6
30,2
67,7
51
betreut in
20,0
58,9
95,0
94,5
93,9
89,6
93,0
60,2
98,7
94,1
31,8
58,4
18-50
Teilnahmedauer
(Jahre)
bei Fußläsion
überweisenc
54,7
94,1
Hypoglykämien
vermeidena
TAH bei spezif.
Indikationenf
29,3
HbA1c-Zielwert
erreichen
71,5
17
Komorbidität
8:23 Uhr
95,1
69,5
HbA1c < 8,5%
m
Alter
(Jahre)
31.01.2012
Fußstatus
überprüfene
w
Qualitätsziele
Geschlecht
Tabelle 7-4: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Qualitätszielerreichung 2010 differenziert nach Patientengruppen
77_106 Kapitel 7
Seite 83
83
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
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Komorbidität zeigen sich sehr ähnliche Effekte für den Faktor Komorbidität, allerdings insgesamt etwas schwächer
ausgeprägt als für das Alter.
Deutlich zu beobachten ist jedoch der Einfluss einer längeren DMP-Teilnahmedauer: Bei nahezu allen Zielen schneiden Patienten mit längerer Teilnahmedauer besser ab als
solche, die erst seit kürzerer Zeit im DMP betreut werden.
Dieser Befund ist besonders auffällig beim Wahrnehmen
einer Schulungsempfehlung.
Auch für jene Typ 1-Diabetiker, die in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreut werden, lässt sich meist
eine etwas höhere Zielerreichungsquote nachweisen. Das
Geschlecht der Patienten ist dagegen bei der Qualitätszielerreichung in der Regel nur von untergeordneter
Bedeutung. Lediglich beim Erreichen eines normotonen
Blutdrucks (gelingt weiblichen Patienten eher), der
Überprüfung der Nierenfunktion (erfolgt bei männlichen
Patienten eher) sowie der TAH-Verordnung (erhalten
männliche Patienten öfter) lassen sich ausgeprägtere Geschlechtsunterschiede erkennen.
Wie bereits in dem vorangegangenen Kapitel sollen auch in
diesem neben univariaten Betrachtungen an ausgewählten
Stellen die Zusammenhänge zwischen den Ziel- und den
Gruppierungsvariablen, also den Merkmalen der Patienten,
multivariat ausgewertet werden. Hierzu erfolgte innerhalb
der Gruppe der Patienten mit Typ 1-Diabetes die Berech-
nung logistischer Regressionsmodelle für das Erreichen
eines niedrigen HbA1c- sowie Blutdruckwerts und das Ausscheiden aus dem DMP (vgl. jeweils die folgenden Abschnitte). Hinsichtlich der Qualitätszielerreichung wurde
gegenüber dem Vorgehen 2009 zur Vermeidung redundanter Auswertungen und Ergebnisdarstellungen diesmal
lediglich das Erreichen der Ziele individueller HbA1c-Wert,
Vermeiden schwerer Hypoglykämien, Überprüfen der
Sensibilität und Wahrnehmen einer Diabetes-Schulung
modelliert. Während sich unabhängig von den übrigen Variablen die Chance für eine Sensibilitäts-Überprüfung mit
wachsendem Alter der Typ 1-Diabetiker erhöht (Odds Ratio
OR 1,18), geht sie für eine Schulungswahrnehmung zurück
(OR bis 0,50, Tabelle 7-5).
Der Effekt, dass ein Erreichen des individuellen HbA1c-Zielwerts vor allem in der Gruppe der 18- bis 50 Jahre alten
Typ 1-Diabetiker schlechter gelingt (OR 0,76) bestätigt den
entsprechenden Befund aus der univariaten Analyse. Eine
längere Teilnahmedauer wirkt sich vor allem auf die Wahrnehmung einer Diabetes-Schulung sehr positiv aus (OR bis
1,56). Eine DSP-Betreuung vergrößert dagegen vor allem
die Chance, schwere Hypoglykämien zu vermeiden (OR
1,94) sowie in etwas bescheidenerem Umfang auch diejenige, den persönlichen HbA1c-Zielwert zu erreichen (OR
1,28). Typ 1-Diabetiker, die mindestens an einer kardiovaskulären und zusätzlich mindestens an einer diabetischen Folgeerkrankung leiden, haben dagegen eine deut-
Tabelle 7-5: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Regressionsmodelle der Zielerreichung für vier ausgewählte Qualitätsziele
Kriterium:
HbA1c-Zielwert
erreichen
Hypoglykämien
vermeiden
Sesnsibilität
überprüfen
Diabetes-schul.
wahrnehmen
Prädiktoren
OR
95% CI
OR
95% CI
OR
95% CI
OR
95% CI
Geschlecht (Männer)
1,13
(1,06–1,20)
1,01
(0,88–1,15)
0,96
(0,84–1,09)
0,95
(0,86–1,05)
0,76
1,13
(0,66–0,89)
(0,96–1,33)
0,88
0,97
(0,64–1,22)
(0,69–1,37)
1,18
(1,01–1,39)
0,50
0,52
(0,40–0,62)
(0,41–0,66)
2 bis < 4 Jahre
4 Jahre und länger
0,93
0,99
(0,86–1,02)
(0,91–1,08)
0,92
0,98
(0,74–1,14)
(0,79–1,23)
0,71
0,99
(0,57–0,89)
(0,79–1,24)
1,29
1,56
(1,14–1,46)
(1,37–1,78)
Betreuung (DSP)
1,28
(1,18–1,40)
1,94
(1,66–2,25)
0,89
(0,74–1,07)
1,09
(0,95–1,25)
kardio-vask. oder diab.
kardio-vask. und diab.
0,82
0,73
(0,76–0,88)
(0,64–0,83)
0,66
0,53
(0,57–0,76)
(0,41–0,67)
1,55
1,12
(1,32–1,81)
(0,85–1,46)
1,08
1,07
(0,96–1,21)
(0,86–1,32)
antihypertensive Medik.
1,25
(1,16–1,35)
1,03
(0,88–1,20)
1,22
(1,04–1,44)
0,98
(0,86–1,10)
Alter
18 bis 50 Jahre
51 Jahre und älter
DMP-Teilnahmedauer
Komorbidität
Fallzahl im Modell
18.349
16.535
15.788
6.510
OR: Odds Ratio (1 = kein Unterschied zur Referenzgruppe, <1 = geringere, >1 = höhere Chance als in der Referenzgruppe), 95% C I: 95%Konfidenzintervall; Referenzgruppen Alter: ≤17 Jahre (bei Sensibilität 18–50 Jahre), DMP-Teilnahme: <2 Jahre, Komorbidität: keine der
betrachteten Begleiterkrankungen (vgl. Tabelle 7-4)
84
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 85
Anzahl Praxen mit
mindestens 10 Pat.:
HbA1c < 8,5 %
163
163
163
163
153
57
Albumin im Urin überprüfen
145
Sensibilität überprüfen
159
Pulsstatus überprüfen
159
Fußstatus überprüfen
159
149
8
empfohlene Schulung wahrnehmen (D)
156
empfohlene Schulung wahrnehmen (H)
81
0
20
40
60
80
Interquartilgrenzen und Mediane der Qualitätszielerreichung; TAH: Thromboyzten-Aggregationshemmer, D: Diabetes-, H: Hypertonie-Schulung
100%
Qualitätsziel
lich geringere Chance, ihren HbA1c-Zielwert zu erreichen
(OR 0,73) oder das Auftreten schwerer Hypoglykämien zu
vermeiden (OR 0,53). Eine Überprüfung der Sensibilität erfolgt dagegen in der Teilpopulation der Patienten eher (OR
1,55), die wenigstens an einer der betrachteten Folgeerkrankungen leiden. Ähnlich wie in den univariaten Analysen übt das Geschlecht auch in den multivariaten kaum
einen bedeutsamen Einfluss aus. Ausgenommen hiervon ist
nur das Erreichen des HbA1c-Zielwerts, hier sind männliche
Patienten leicht im Vorteil (OR 1,13).
Insgesamt zeigen die multivariaten Analysen, dass dem Alter, der Teilnahmedauer, der Art der ärztlichen Betreuung
und der Komorbidität jeweils eine voneinander unabhängige und unterschiedlich gerichtete Bedeutung für die Qualitätszielerreichung zukommt. Das Geschlecht ist – genauso wie bei Typ 2-Diabetikern in deren DMP – auch für die
Qualitätszielerreichung von Typ 1-Diabetikern nahezu irrelevant.
In Erweiterung der bisherigen auf einen Punktwert bezogenen Betrachtung der Zielerreichung wird in diesem erneut
auch deren Streubreite dargestellt. Die zugrunde liegende
Auswertungslogik entspricht der von früher bereits bekannten: Für jede Praxis, die mindestens zehn Patienten im
DMP betreut, wurde berechnet, wie viele Patienten der
Praxis das jeweilige Qualitätsziel erreichen. Die Ergebnisse
sind für die nach Höhe der Zielerreichungsquote geordneten, mittleren 50 % der Praxen ausgewiesen (Interquartilbereiche der Qualitätszielerreichung, Abbildung 7-5).
Augenfällig sind hierbei hauptsächlich die Unterschiede
zwischen den verschiedenen Qualitätszielen. So liegen
praktisch alle Praxen, die mehr als zehn Typ 1-Diabetiker
betreuen, bei einem Anteil nahe 100 % in Bezug auf die
Ziele Vermeiden schwerer Hypoglykämien und stationärer
Diabetes-Behandlungen, Überprüfen der Nierenfunktion,
der Sensibilität, des Puls- und des Fußstatus. Der auf der
anderen Seite extrem niedrige Anteil überwiesener Patien-
Abbildung 7-5:
Verteilungsmuster zur Qualitätszielerreichung
2010
ten mit schwerer Fußläsion wird aufgrund der sehr seltenen Auftretenshäufigkeit hier nicht weiter interpretiert.
Die Darstellung erfolgt nur aus Gründen der Vollständigkeit. Auffällig eng zusammen liegen die Patientenanteile in
Bezug auf das Ziel HbA1c-Wert unter 8,5% (zwischen 65,3
und 75,9 % der Patienten einer Praxis). Besonders weit
auseinander liegen die Patientenanteile bezüglich der TAHVerordnung (zwischen 33,3 und 78,6 %) sowie der Wahrnehmung einer empfohlenen Diabetes- bzw. HypertonieSchulung (zwischen 33,3 und 69,7% bzw. zwischen 0 und
29,7%).
Zusammen mit den vorangehenden multivariaten Analysen
verdeutlichen diese Ergebnisse, in welch unterschiedlich
starker Ausprägung die Qualitätsziele im DMP Diabetes
mellitus Typ 1 erreicht werden (können). Deren Erreichbarkeit hängt offensichtlich in beträchtlichem Ausmaß von
den jeweiligen Merkmalen der Patienten in einer Praxis ab,
wobei das Alter, deren Betreuungsdauer und Komorbidität
die entscheidenden Faktoren sind. Darüber hinaus übt
auch die Art der dauerhaften Betreuung von Typ 1-Diabetikern einen deutlichen Effekt auf das Erreichen der Qualitätsziele aus.
7.8.2
Qualitätsziel: Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität
Wie oben bereits ausgeführt, fordert das elfte Ziel der arztund regionenbezogenen Qualitätssicherung die Sicherstellung der Vollständigkeit und Plausibilität der Dokumentation. Mindestens 95% aller Dokumentationen sollen beim
ersten Eingang vollständig und plausibel sein. Im Fall fehlerhafter oder implausibler Dokumentationen wird der Arzt
seitens der Datenstelle um eine Nachlieferung gebeten.
Laut Mengenbericht lagen der Datenstelle bis zum Stichtag 23.12.2010 kumulativ 137.747 Dokumentationen aus
dem DMP Diabetes mellitus Typ 1 vor. Hierbei handelt es
85
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 86
sich ausschließlich um fristgerecht eingereichte Dokumentationen, von denen mehrfach eingereichte bereits abgezogen worden sind. Insgesamt wurden 2.656 (1,9 %) als
unvollständig bzw. unplausibel bewertet. Zum Vergleich:
Diese Quote lag zum Stichtag 10. 12. 2009 bei 3%. Das gesetzte Ziel wird damit erreicht und zusätzlich wurde innerhalb des Berichtsjahres eine Verbesserung sichtbar.
Von den patientenbezogenen Qualitätszielen werden auch
2010 die meisten erreicht (Vermeiden von Hypoglykämien
und stationären Diabetes-Behandlungen, Blutdruck unter
140/90 mmHg bei Hypertonie, Überprüfen der Nierenfunktion, des Albumins im Urin, der Sensibilität, des Puls- und
des Fußstatus). Unterschritten wird die gewünschte Quote
bei dem Anteil der Patienten, deren HbA1c unter 8,5% liegt,
der TAH-Verordnung bei Patienten mit spezifischen Indikationen, der Überweisung von Patienten mit einer schweren
Fußläsion und der Wahrnehmung einer empfohlenen
Schulung. Bei fünf der 13 Qualitätsziele zeigen sich gegenüber dem Vorjahr 2010 Verbesserungen der erreichten
Quote zwischen 0,4 und 1,6%, insbesondere beim Vermeiden schwerer Hypoglykämien. Für acht der 13 Ziele sind
Rückgänge in einer Größenordnung zwischen –1,5 und –
4,1% zu verzeichnen, mit Ausnahme der stärker rückläufigen Überweisungsquote bei schweren Fußläsionen, die
allerdings auf einer extrem kleinen Fallzahl beruht. Die
Quoten für eine Schulungswahrnehmung sind 2010 etwas
höher als 2009, bei der TAH-Verordnung zeigt sich keine
Veränderung. Ursache für diese Ergebnisse ist vermutlich
primär die Einschreibung jüngerer, neu erkrankter Typ 1Diabetiker, die sich im Jahr 2010 fortsetzt (vgl. den folgenden Abschnitt). Diese Patienten verfügen über eine
schlechtere Stoffwechseleinstellung und profitieren in Bezug auf die regelmäßige Überprüfung der Parameter Albumin im Urin, Sensibilität, Puls- und Fußstatus noch nicht
von einer langen Betreuungsdauer.
Das Erreichen der Qualitätsziele erweist sich als abhängig
vom Alter der Patienten, ihrer Betreuungsdauer und Komorbidität: Je älter die Patienten sind und insbesondere je
länger sie im DMP betreut werden, desto eher werden die
meisten Qualitätsziele erreicht, ausgenommen das Blutdruckziel bzw. die beiden Schulungsziele (eher seltener bei
höherem Alter). Mit zunehmender Komorbidität der Patienten fällt es zwar schwerer, Hypoglykämien und stationäre Behandlungen zu vermeiden, dafür erfolgen jedoch
Check-up-Untersuchungen regelmäßiger. Typ 1-Diabetiker,
die in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreut
werden, erreichen durchgängig die Ziele eher als hausärztlich betreute. Zwischen den einzelnen Zielen ebenso wie
zwischen den Praxen bestehen hinsichtlich des Ausmaßes
der Zielerreichung deutliche Unterschiede.
86
7.9
spiegelt die veränderte Zusammensetzung der in das DMP
Diabetes mellitus Typ 1 eingeschriebenen Patienten wider.
Patienten, die erst 2009 oder 2010 in das DMP eingeschrieben wurden, sind im Durchschnitt fast fünf Jahre
jünger als Patienten, die bereits 2006 eingeschrieben wurden (Tabelle 7-6). Dies ist zurückzuführen auf die starke
Erhöhung des Anteils eingeschriebener Kinder und Jugendlicher, die sich von 4,9 % auf 10,5 % mehr als verdoppelt
hat. Zumindest bis 2008 ist auch ein Rückgang der mittleren Erkrankungsdauer nachweisbar.
Auffällig ist bei den später eingeschriebenen Typ 1-Diabetikern der wesentlich höhere Anteil von Patienten mit
einem HbA1c von 8,5% oder darüber. Parallel zu dem geringeren Durchschnittsalter reduziert sich unter den später
Eingeschriebenen der Anteil von Patienten mit kardio-vaskulären Begleiterkrankungen wie arterieller Hypertonie,
koronarer Herzkrankheit oder Herzinfarkt. Aufgrund des
jüngeren Durchschnittsalters und der mutmaßlich kürzeren
Erkrankungsdauer sind ebenfalls unter den 2009 und 2010
Eingeschriebenen die drei diabetischen Folgeerkrankungen
Neuro-, Retino- und Nephropathie seltener dokumentiert
als unter den 2006 eingeschriebenen Typ 1-Diabetikern.
Hinsichtlich der ebenso schweren wie unter den eingeschlossenen Patienten seltenen Folgeschädigungen Dialyse, Erblindung und Amputation unterscheiden sich die
Jahrgänge allerdings kaum voneinander.
Ähnlich wie im Fall des DMP Diabetes mellitus Typ 2 existierte auch vor dem DMP Diabetes mellitus Typ 1 eine vertraglich geregelte strukturierte Versorgung der Typ 1-Diabetiker in der Region Nordrhein. Es ist davon auszugehen,
dass analoge Effekte beim Übergang von den DiabetesStrukturverträgen zu den DMP die Zusammensetzung der
DMP-Patientenkohorten beeinflussen.
In der Anfangsphase des DMP Diabetes mellitus Typ 1 werden eine Reihe der eingeschlossenen Patienten bereits über
einen längeren Zeitraum betreut worden sein, während in
der nachfolgenden Zeit immer stärker neu erkrankte bzw.
diagnostizierte Patienten in das DMP eingeschrieben wurden. Vermutlich wird im weiteren Zeitverlauf des DMP der
Anteil jüngerer und erst kurz erkrankter Patienten noch
weiter ansteigen. Diese Entwicklung gilt es bei der Interpretation der Qualitätszielerreichung und -erreichbarkeit
zu berücksichtigen. So könnte es sich als zunehmend
schwieriger erweisen, die auf die Stoffwechseleinstellung
bezogenen Qualitätsziele zu erreichen, wenn die Patientenpopulation zukünftig noch stärker von Patienten geprägt wird, die sich in der Anfangsphase ihrer Erkrankung
befinden.
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Tabelle 7-6: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Patientenmerkmale, Befunde, antihypertensive Therapie und Begleiterkrankungen bei
Einschreibung
2006
2007–2008
2009–2010
43,6 ± 15,5
40,1 ± 17,0
38,8 ± 17,5
16,1 ± 12,3
14,0 ± 12,8
Kohortengröße (n)
9.390
5.596
4.391
Frauen/Mädchen (%)
46,3
45,7
44,1
Erwachsene (%)
95,1
89,4
89,5
RR 140/90 mmHg
HbA1c 8,5%
25,3
25,7
25,0
38,0
25,6
48,8
Antihypertensiva (%)
25,6
21,1
23,2
25,2
13,8
4,4
1,5
0,5
2,7
1,1
18,3
14,9
8,2
0,2
0,3
0,7
22,1
13,3
3,2
1,6
0,8
1,9
0,9
11,9
11,1
5,3
0,6
0,3
0,5
21,9
14,1
3,3
0,8
0,8
1,9
0,9
9,0
6,8
3,7
0,3
0,3
0,7
Alter (Jahre)a
a,b
Befunde (%)
Begleit-, Folgeerkrankung (%)
Herzinfarkt
Schlaganfall
Dialyse
Erblindung
Amputation
7.10 Begleit- und Folgeerkrankungen,
auffällige Befunde, Risikofaktoren
Fast zwei Drittel (62,6%) aller erwachsenen Typ 1-Diabetiker weisen mindestens eine Begleit- und Folgeerkrankung
auf. Da unter Kindern und Jugendlichen lediglich etwa jeder
achte (13,1 %) von einer solchen betroffen ist, beschränkt
sich nachfolgend die Darstellung auf Ergebnisse unter den
erwachsenen Patienten. Zum Zeitpunkt der Einschreibung
anamnestisch dokumentierte werden mit im Verlauf des
DMP aufgetretenen Erkrankungen zusammengefasst betrachtet. Genau wie bei Typ 2-Diabetikern ist auch bei Typ
1-Diabetikern die mit Abstand am häufigsten festgestellte
Begleiterkrankung die arterielle Hypertonie (Tabelle 7-7).
Sie wird bei fast vier von zehn Patienten angegeben. An
zweiter Stelle folgt die Fettstoffwechselstörung, an dritter
die diabetische Neuropathie und an vierter die diabetische
Retinopathie. Hieran leiden etwa je ein Viertel der erwachsenen Typ 1-Diabetiker. Von einer diabetischen Nephropathie ist etwas mehr als ein Achtel der Patienten betroffen.
Sieben von hundert Typ 1-Diabetikern leiden zudem an ko-
a: Mittelwert ± Standardabweichung; b: nur bis zum
1. Halbjahr 2008 dokumentierbar; bei den Begleit- und
Folgeerkrankungen Mehrfachangaben möglich
ronarer Herzkrankheit und ungefähr fünf von hundert an
arterieller Verschlusskrankheit. Besonders gravierende diabetische Folgeschädigungen wie eine Dialyse, eine Erblindung oder eine Amputation sind sehr selten. Alle drei sind
bei weniger als einem von hundert Patienten festgehalten.
Die meisten Begleiterkrankungen und Ereignisse treten bei
Männern deutlich häufiger auf als bei Frauen. Die größten
Unterschiede zwischen Männern und Frauen bestehen bei
der arteriellen Hypertonie, der Fettstoffwechselstörung,
der diabetischen Neuropathie sowie der koronaren Herzkrankheit. Aber auch die „klassischen Männerkrankheiten“
Herzinfarkt und chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen sind unter männlichen Typ 1-Diabetikern häufiger
zu beobachten. Insbesondere das häufigere Auftreten diabetischer Folgeerkrankungen – abgesehen von einer Retinopathie, unter der Frauen etwas häufiger leiden – sowie
das von Amputationen bei männlichen Typ 1-Diabetikern
deutet auf einen geschlechtsspezifisch unterschiedlichen
Krankheitsverlauf und unterschiedliche Risikokonstellationen (z. B. die Belastung durch Rauchen oder einen Herzinfarkt) hin. Das ist vor allem deswegen nach wie vor be-
87
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Tabelle 7-7: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Begleiterkrankungen und Ereignisse
Alter in Jahren
18–40
Herzinfarkt
Schlaganfall
Dialyse
Erblindung
Amputation
Asthma bronchiale
chronisch obstruktive
Atemwegserkrankung
51
41–50
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
10,9
11,7
1,0
0,3
0,3
0,6
0,2
8,3
15,4
9,4
0,5
0,3
0,1
1,2
0,2
15,0
12,1
1,0
0,3
0,2
0,6
0,2
8,8
11,7
8,7
0,3
0,2
0,2
1,5
0,4
33,2
24,0
3,2
0,9
0,5
2,6
1,0
22,4
26,1
15,6
0,8
0,7
0,8
1,9
0,8
37,3
30,3
4,0
1,3
0,5
2,9
0,8
24,1
23,2
15,1
1,2
0,5
0,9
1,9
0,7
60,3
42,5
13,3
3,2
2,6
8,1
3,3
43,2
35,4
18,8
1,0
0,9
1,0
2,1
2,0
65,8
44,4
18,9
4,8
2,3
12,2
4,3
48,7
35,4
23,3
1,3
0,6
2,3
1,4
3,3
35,1
26,4
6,2
1,6
1,2
3,9
1,6
25,0
25,6
14,5
0,8
0,6
0,6
1,7
1,0
40,2
29,2
8,5
2,3
1,0
5,5
1,9
28,0
23,8
15,9
0,9
0,4
1,2
1,6
1,6
37,9
27,9
7,4
1,9
1,1
4,8
1,8
26,6
24,6
15,3
0,8
0,5
0,9
1,6
1,3
alle erwachsenen Patienten: 18.322; alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich
merkenswert, weil die Männer und Frauen in der hier betrachteten Population im Mittel gleich alt sind. Darüber
hinaus sind zumindest die Frauen, die vor dem 1. Juli 2008
eingeschrieben wurden, sogar durchschnittlich über ein
Jahr länger erkrankt. Im Hinblick auf die diabetischen Folgeerkrankungen wären also höhere Anteile unter den Frauen
durchaus plausibel.
Alle Begleiterkrankungen und Ereignisse hängen sehr stark
mit dem Alter der Patienten zusammen: Die 18- bis 40jährigen Typ 1-Diabetiker sind in einem substanziell geringeren Umfang von Begleiterkrankungen und Ereignissen
betroffen als die Patienten in einem Alter ab 51 Jahren.
Dies betrifft sowohl kardio-vaskuläre Begleit- wie auch diabetische Folgeerkrankungen und -schädigungen.
Tabelle 7-8: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – aktuell auffällige Befunde und Risikofaktoren
Alter in Jahren
18–40
51
41–50
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
8,2
2,0
3,9
8,0
2,1
3,7
16,8
4,4
6,6
17,8
3,2
7,2
32,6
9,9
12,8
39,0
12,0
15,9
19,9
5,7
8,0
22,8
6,2
9,4
21,4
6,0
8,8
40
2,2
51,6
28,5
10,9
3,8
3,0
1,3
47,7
35,2
11,5
3,3
1,0
1,5
46,8
28,5
14,6
5,0
3,5
0,7
35,7
41,7
16,6
3,9
1,3
1,7
42,7
33,4
15,3
4,4
2,5
1,0
33,6
43,6
16,7
4,0
1,2
1,8
47,0
30,4
13,5
4,3
2,9
1,0
38,9
40,3
14,9
3,7
1,2
1,4
42,6
35,7
14,3
4,0
2,0
Raucher
19,8
24,7
23,7
28,6
14,1
19,2
18,6
23,8
21,4
… auffällig
Sensibilität
Pulsstatus
Fußstatus
BMI (kg/m2)
<18,5
18,5–<25
25–<30
30–<35
35–<40
erwachsene Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation (mit aktueller Gewichtsangabe): 17.475 (16.832); alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben (außer beim BMI) möglich
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Beispielsweise verdoppelt sich unter den älteren Typ 1-Diabetikern die Auftretenshäufigkeit einer Nephropathie; die
einer Retinopathie, einer Erblindung oder einer Dialyse verdreifacht sich; eine Neuropathie ist fünfmal häufiger, eine
Amputation elfmal häufiger verzeichnet. Noch stärkere
Alterszuwächse liegen vor bei einzelnen kardio-vaskulären
Begleiterkrankungen: so haben ältere Typ 1-Diabetiker im
Vergleich zu den jüngeren 13-mal so häufig einen Herzinfarkt erlitten und leiden beinahe 20-mal häufiger unter
koronarer Herzkrankheit, arterieller Verschlusskrankheit
oder den Folgen eines Schlaganfalls. Männliche Typ 1-Diabetiker sind auch in der höchsten Altersgruppe von fast
allen Begleit- und Folgeerkrankungen häufiger betroffen
als weibliche.
Eine ganz ähnliche Situation kennzeichnet die aktuell auffälligen Befunde (Tabelle 7-8). Männer weisen häufiger als
Frauen einen auffälligen Puls- und Fußstatus auf und bei
ihnen liegt häufiger ein auffälliger Befund der Sensibilitätsprüfung vor. Männer sind zudem häufiger als Frauen
von Fußläsionen betroffen (Tabelle 7-9).
Eine auffällige Sensibilitätsprüfung oder ein auffälliger
Puls- bzw. Fußstatus sind außerdem genauso wie die Begleiterkrankungen bei älteren Typ 1-Diabetikern häufiger
dokumentiert als bei jüngeren (Tabelle 7-8).
Hinsichtlich der beiden Risikofaktoren Übergewicht und
Rauchen lässt sich zeigen, dass männliche Typ 1-Diabetiker
seltener als weibliche extrem übergewichtig sind (BMI
35 kg/m2), dafür aber zu einem deutlich höheren Anteil
rauchen. Die Altersabhängigkeiten sind hier nur schwach
Tabelle 7-9: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Schweregrad der
Fußläsion bei auffälligem Fußstatus
klassifizierte Patienten,
davon mit …
Geschlecht
insgesamt
w%
m%
%
6,8
8,0
7,4
1.301
88,8
8,0
2,2
0,5
0,2
0,2
82,8
12,6
3,1
1,1
0,4
0,1
85,3
10,7
2,7
0,8
0,3
0,2
1.110
139
35
11
4
2
92,5
4,8
2,0
0,7
88,9
7,6
2,9
0,7
90,4
6,4
2,5
0,7
1.176
83
33
9
n
Wagner-Stadium
0
1
2
3
4
5
Armstrong-Grad
A
B
C
D
erwachsene Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation:
17.475 (davon 8.021 weibl.)
ausgeprägt. Tendenziell reduziert sich sowohl die Häufigkeit eines extremen Übergewichts als auch die des Rauchens bei älteren Patienten.
7.11
Stoffwechseleinstellung,
Blutdruck und Serum-Kreatinin
7.11.1
■ Qualitätsziel: niedriger Anteil von
Patienten mit hohen HbA1c-Werten
Der HbA1c-Wert ist im Rahmen bestehender Qualitätssicherungssysteme ein weit verbreiteter Surrogatparameter. Da jedoch keine Evidenz für einen exakten
Grenzwert vorliegt, muss ein Kompromiss zwischen
der Vermeidung von Hypoglykämien und diabetischen
Spätkomplikationen sowie den Bedürfnissen des Patienten gefunden werden. Vor dem Hintergrund der
bisherigen Evaluationsergebnisse aus verschiedenen
DMP-Regionen wurde hierzu als Ziel formuliert, dass
höchstens 10% der Patienten einen HbA1c-Wert von
8,5% oder höher aufweisen sollen. Derzeit weisen
29,4% der Patienten einen HbA1c-Wert von 8,5%
oder höher auf. 2009 war dies bei 27,9% der Patienten der Fall.
■ Qualitätsziel: Zunahme des Anteils
von Patienten, die ihren HbA1c-Zielwert erreichen
Im Zusammenhang mit dem HbA1c-Wert wurde als
ein weiteres Qualitätsziel formuliert, den Anteil der
Patienten zu steigern, die ihren individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert erreichen. Eine konkrete Vorgabe
hierzu wird im DMP Diabetes mellitus Typ 1 nicht gemacht. Aktuell erreichen 30,7% der Patienten ihren
HbA1c-Zielwert. 2009 erreichten 32,5% der Patienten
ihren Zielwert.
Etwas mehr als vier von zehn Typ 1-Diabetikern (44,2 %),
die über eine aktuelle Folgedokumentation verfügen, weisen derzeit einen HbA1c-Wert von maximal 7,5 % auf, bei
mehr als einem Viertel (27 %) liegt der HbA1c-Wert über
8,5 % (Tabelle 7-10). Der aktuelle HbA1c-Wert weist eine
ausgeprägte Altersabhängigkeit auf. So erreichen nur etwa
acht von 100 Kindern und Jugendlichen einen HbA1c-Wert
bis zu 6,5%, jedoch etwa 15 von 100 der Typ 1-Diabetiker
im Alter ab 51 Jahren. Umgekehrt findet sich ein HbA1cWert über 10% unter den Kindern und Jugendlichen etwa
dreieinhalbmal so häufig wie unter den 51-Jährigen und
älteren.
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Tabelle 7-10: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – aktueller HbA1c-Wert
Alter in Jahren
17
51
18–50
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
6,3
20,9
34,1
25,3
13,5
9,2
22,1
30,5
22,8
15,4
13,5
28,1
28,2
20,6
9,6
14,6
28,3
27,5
20,2
9,5
12,1
33,2
32,1
17,9
4,6
18,0
35,2
28,2
14,9
3,7
12,6
29,6
29,9
19,9
8,0
15,5
30,4
27,9
18,4
7,8
14,2
30,0
28,8
19,1
7,9
aktueller HbA1c
6,5%
>6,5 bis 7,5%
>7,5 bis 8,5%
>8,5 bis 10,0%
>10,0%
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum HbA1c: 18.426; alle Angaben in Prozent
Abbildung 7-6:
HbA1c <7 %
18 bis 50
Alter (J):
51 oder älter
2 bis < 4
Teilnahmedauer (J):
4 oder länger
kv oder diab. Begleit-/Folgeerkrankung
kv und diab. Begleit-/Folgeerkrankung
Betreuung (DSP)
Antihypertensiva
0
0,4
0,8
1,2
1,6
2
2,4
2,8
3,2
HbA1c < 7,0 %
Abbildung 7-7:
HbA1c-Werts
HbA1c (%)
15,2
≤6,5
14,2
28,2
> 6,5 – ≤ 7,5
30,0
24,7
> 7,5 – ≤ 8,5
28,8
18,3
> 8,5 – ≤ 10
19,1
13,6
> 10
7,9
0
10
bei Einschreibung
90
3,6
18.409 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und gültigen Angaben zu den
untersuchten Variablen; abgebildet sind die
Odds Ratio und das 95 %-Konfidenzintervall;
Referenzgruppen und Variablenkodierung vgl.
Tabelle 7-4
20
30
40
50 %
und Angaben zum HbA1c: 18.426; mittlere Dauer der
DMP-Teilnahme 39,1 Monate
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Tabelle 7-11: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Veränderung des HbA1c-Wertes zwischen unterschiedlichen Gruppen
HbA1c bei aktueller Folgedokumentation
6,5 %
>6,5 bis 7,5 %
>7,5 bis 8,5 %
>8,5 bis 10,0 %
>10,0 %
7,1
3,5
1,2
0,8
1,6
5,7
13,5
6,4
2,3
2,1
1,6
8,4
10,8
5,5
2,5
0,5
2,3
5,4
7,2
3,6
0,2
0,5
0,9
2,5
3,8
HbA1c bei Einschreibung
6,5%
>6,5 bis 7,5%
>7,5 bis 8,5%
>8,5% bis 10,0 %
>10,0%
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum HbA1c: 18.426; mittlere Dauer der DMP-Teilnahme 39,1 Monate;
alle Angaben in Prozent; rot hinterlegt: verschlechtert, grau: verbessert, weiß: gleich geblieben
Ein Modell zur Vorhersage eines HbA1c-Wertes unter 7 %,
der bspw. als individuelles Therapieziel in der Leitlinie der
Deutschen Diabetes Gesellschaft zur Therapie des Diabetes
mellitus Typ 1 (2007) empfohlen wird, bestätigt exakt
diesen Alterseffekt unter Kontrolle einer Reihe weiterer
Variablen (Abbildung 7-6).
Die Chance, aktuell einen solchen Wert zu erreichen, nimmt
desto stärker zu, je älter die Patienten sind (für 51 vs. 17
Jahre OR 2,73; CI 2,23–3,35). Die Kombination aus je mindestens einer kardio-vaskulären und einer diabetischen Folgeerkrankung reduziert dagegen die Chance auf einen
HbA1c-Wert unter 7 % deutlich (OR 0,60; CI 0,52–0,69).
Männliche Typ 1-Diabetiker haben eine etwas höhere
Chance, diesen Wert zu erreichen (OR 1,25; CI 1,16–1,33).
Die übrigen Variablen in dem Modell, Teilnahmedauer,
Betreuung in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis
sowie die antihypertensive Begleitmedikation sind für einen
niedrigen HbA1c-Wert statistisch unbedeutend.
Welche Veränderungen sind bei dem HbA1c-Wert zu erkennen? Im Vergleich zu der Situation bei der Einschreibung in
das DMP ist aktuell bei etwas weniger Patienten ein HbA1cWert bis zu 6,5% dokumentiert, deutlich rückläufig ist zudem der Anteil von Patienten mit einem HbA1c-Wert über
10% (Abbildung 7-7).
Eine genauere Betrachtung der Veränderung des HbA1cWerts zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation zeigt, dass sich jeweils etwas mehr als ein Viertel aller Patienten verbessert bzw. verschlechtert haben
(29,5% bzw. 28,2%) und etwas mehr als vier von zehn Patienten im gleichen HbA1c-Wertebereich liegen (42,3 %,
Tabelle 7-11).
Unter den Patienten mit sich verschlechternden HbA1cWerten wird die größte Teilgruppe von denen repräsentiert,
die gegenüber einem Ausgangswert zwischen 6,6 und
7,5% aktuell einen zwischen 7,6 und 8,5% erreichen. Verschlechterungen stärkeren Ausmaßes sind dagegen eher
selten zu beobachten. Umgekehrt sind von den Patienten,
die bei der Folgedokumentation einen niedrigeren HbA1c-
Wert aufweisen, die meisten in der Gruppe zu finden, die
ursprünglich zwischen 7,6 und 8,5 % lagen und jetzt zwischen 6,6 und 7,5% liegen.
Eine sehr kleine Gruppe von Typ 1-Diabetikern verschlechtert sich zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation um mehr als zwei HbA1c-Prozentpunkte. Sie
umfasst 236 Patienten, also 1,3 % derjenigen mit einer
aktuellen Folgedokumentation und Angaben zum HbA1c.
Zwischen diesen besonderen Patienten und den übrigen
existieren – wie bereits schon bei den entsprechenden
Vergleichen für Typ 2-Diabetiker zu sehen war – ebenfalls
eine Reihe von Unterschieden (Tabelle 7-12).
So sind die sich stark verschlechternden Patienten im
Mittel über acht Jahre jünger, was auf den höheren Anteil
von Kindern und Jugendlichen in dieser Gruppe zurückzuführen ist. Unter den sich stark verschlechternden Patienten sind fast dreimal so viele Kinder und Jugendliche.
Proportional hierzu ist auch die durchschnittliche Erkrankungsdauer um mehr als sieben Jahre kürzer sowie der
mittlere systolische Blutdruck deutlich niedriger. Der hohe
Kinder- und Jugendlichenanteil erklärt auch das insgesamt
geringere Ausmaß an aufgetretenen kardio-vaskulären und
diabetischen Begleit- und Folgeerkankungen, genauso wie
den höheren Anteil wahrgenommener Schulungsempfehlungen. Abweichend von diesem Gesamtbild einer altersund erkrankungsdauerbedingten geringeren Morbidität
unter den sich stark verschlechternden Typ 1-Diabetikern
finden sich allerdings in dieser Gruppe mehr Patienten mit
einer diabetischen Nephropathie und fast dreimal so viele
Patienten, die einer Dialyse bedürfen.
Die Veränderung der Stoffwechseleinstellung wurde für jene Patienten noch genauer analysiert, die seit 2006 in das
DMP eingeschrieben sind und bis 2010 in jedem Halbjahr
kontinuierlich dokumentiert wurden. Der nachfolgenden
Darstellung liegen die Daten von insgesamt 7.576 Patienten
zugrunde, die diese Bedingung erfüllen (Abbildung 7-8).
Betrachtet werden die mittleren HbA1c-Werte in vier Gruppen mit jeweils unterschiedlichen HbA1c-Ausgangswerten.
91
77_106 Kapitel 7
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Tabelle 7-12: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Unterschiede zwischen Patienten, die sich zwischen Einschreibung und aktueller
Folgedokumentation um mehr als 2 HbA1c-Prozentpunkte verschlechtern, und den übrigen Patienten
Alter (Jahre)
HbA1c (%)
Kinder und Jugendliche
Geschlecht (Frauen)
Herzinfarkt
Schlaganfall
Dialyse
Erblindung
Amputation
Diabetes-Schulung wahrgenommen
verschlechtert
übrige
36,5 ± 17,6
11,8 ± 10,1
41,9 ± 12,8
10,19 ± 1,18
123,9 ± 17,0
14,8
44,1
3,6
28,4
22,5
4,7
1,7
0,8
2,5
2,1
17,8
16,5
16,9
2,1
0,4
1,3
61,5
44,7 ± 16,6
19,1 ± 12,6
39,1 ± 16,1
7,90 ± 1,43
127,2 ± 16,0
5,1
45,9
5,3
36,7
27,2
7,2
1,9
1,0
4,7
1,7
26,2
24,5
15,3
0,8
0,5
0,9
54,6
Ausgangswert:
HbA1c (%)
> 8,5
10,5
9,69
9,5
(n: 1.536)
> 7,5 bis£8,5
(n: 2.171)
> 6,5 bis£7,5
(n: 2.563)
£6,5
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum HbA1c, verschlechtert:
236, übrige: 18.190; alle Angaben in Prozent,
außer für Alter, Erkrankungs-, Teilnahmedauer,
HbA1c, systolischen Blutdruck (Mittelwert ±
Standardabweichung); a: nur bis zum 1. Hj.
2008 dokumentierbar
Abbildung 7-8:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Veränderung
des mittleren HbA1c-Werts
(n: 1.306)
9,01
8,5
7,98
7,5
6,5
8,07
7,40
7,05
6,66
6,05
5,5
Ein.
07/1
07/2
08/1
08/2
09/1
09/2
Um die Gruppengröße zu erhöhen, wurden die Ausgangswerte aus bis zu drei verschiedenen Quartalswerten gemittelt. Die in der Abbildung dargestellten HbA1c-Werte
nach der Einschreibung entsprechen geschätzten Mittelwerten. In dem Modell wird der Einfluss der Kovariaten
Alter, Erkrankungsdauer und Geschlecht berücksichtigt.
Die Analyse bestätigt die Befunde aus den Vorjahren, dass
92
10/1
10/2
insgesamt 7.576 Patienten mit einer Einschreibung 2006 und kontinuierlicher Teilnahme bis
zum 2. Hj. 2010; Ausgangswert gemittelt; die
Konfidenzintervalle der im multivariaten Modell (Kontrolle von Alter, Erkrankungsdauer und
Geschlecht) geschätzten Mittelwerte werden
aus darstellungstechnischen Gründen hier
nicht gezeigt
insbesondere bei Patienten mit sehr hohen HbA1c-Ausgangswerten deutliche Absenkungen über die Beobachtungszeit auftreten. Dieser Effekt ist unabhängig vom
Alter, Erkrankungsdauer und Geschlecht der Patienten.
Über eine Beobachtungsdauer von vier Jahren ist bei den
meisten Patienten ein moderater Anstieg des HbA1c-Werts
festzustellen.
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
7.11.2
8:23 Uhr
Seite 93
letzten sechs Monate bei weniger als 2% der Patienten mit mindestens halbjähriger DMP-Teilnahme dokumentiert sein. Innerhalb der vergangenen sechs
Monate erfolgte bei 1,3% der Patienten eine stationäre Diabetesbehandlung. 2009 erfolgte in dem entsprechenden Vergleichszeitraum bei 2,1% der Patienten eine solche Behandlung.
■ Qualitätsziel: Vermeidung schwerer
Hypoglykämien
Schwere Hypoglykämien sollen innerhalb der letzten 12
Monate im ersten Jahr bei weniger als 20%, im zweiten Jahr bei weniger als 17,5% und im dritten Jahr bei
weniger als 15% der Patienten mit mindestens einjähriger DMP-Teilnahme dokumentiert sein. Innerhalb dieses Zeitraums sind bei 5,9% der betreffenden Patienten
schwere Hypoglykämien festgehalten. 2009 wurden sie
bei 7,5% der Patienten dokumentiert.
Schwere Hypoglykämien sind insgesamt vergleichsweise
seltene Ereignisse. Sie traten 2010 zusammengefasst bei
nur 943 Patienten (5,2 %) mit einer aktuellen Folgedokumentation auf (Tabelle 7-13).
■ Qualitätsziel: Vermeidung notfallmäßiger
Das Auftreten schwerer Hypoglykämien ist unabhängig
vom Geschlecht der Patienten. Bei Kindern und Jugendlichen scheinen allerdings männliche Patienten etwas häufiger hiervon betroffen zu sein. Die Häufigkeit schwerer
Hypoglykämien nimmt mit dem Alter der Typ 1-Diabetiker
leicht zu.
stationärer Behandlungen wegen Diabetes
mellitus
Eine oder mehr notfallmäßige stationäre Behandlungen wegen Diabetes mellitus sollen innerhalb der
Tabelle 7-13: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Auftreten von Stoffwechselentgleisungen 2010
Patienten, bei denen
dokumentiert sind
absolut
in Prozent
Alter in Jahren
17
51
18–50
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
16
3,7
32
6,0
255
5,3
279
4,9
162
5,4
199
5,7
433
5,2
510
5,2
943
5,2
7.11.3
Blutdruck
Hypertonikern mit normotonen
Blutdruckwerten
Im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 1 gilt
ein Blutdruck unter 140/90 mmHg bei erwachsenen
Patienten mit arterieller Hypertonie als Therapieziel.
Von diesen Patienten sollen mindestens 50% das Ziel
erreichen. Aktuell weisen 61,6% der erwachsenen
Patienten mit Hypertonie einen Blutdruck unter
140/90 mmHg auf. 2009 waren dies 60,8% der
betreffenden Patienten.
Bei drei Viertel aller Typ 1-Diabetiker ist in der aktuellen
Folgedokumentation ein normotoner Blutdruck, also ein
Wert unter 140/90 mmHg angegeben (Tabelle 7-14).
Nur bei knapp über fünf von 100 Patienten liegt der Blutdruck über 160/110 mmHg. Typ 1-Diabetikerinnen haben
häufiger einen niedrigeren Blutdruck als die männlichen
Patienten. Beim Blutdruck besteht ein sehr deutlicher Zusammenhang mit dem Alter der Patienten: Je jünger die
Typ 1-Diabetiker sind, desto niedriger ist ihr Blutdruck.
Aus klinischer Perspektive ist die Frage bedeutsam, bei wie
vielen Patienten eine im Vergleich zu dem DMP-Qualitätsziel noch stärkere Absenkung des systolischen Blutdrucks
unter 130 mmHg gelingt (vgl. hierzu aber auch den Hinweis in der Zusammenfassung des Kapitels 6). Diesen Blutdruckwert findet man derzeit bei 53,8 % aller Patienten
(weibl.: 58,9%, männl.: 49,4%). Ein Modell zur Vorhersage
eines systolischen Blutdrucks unter 130 mmHg bei Typ 1Diabetikern bestätigt die Relevanz der Faktoren Geschlecht, Alter und Begleiterkrankungen (Abbildung 7-9).
Die Chance, aktuell einen solchen Wert zu erreichen,
ist bei männlichen Patienten deutlich geringer (OR 0,68;
CI 0,64–0,72) und nimmt mit wachsendem Alter sehr stark
ab (für 51 vs. 17 Jahre OR 0,12; CI 0,10–0,15). Typ 1Diabetiker mit einer kardio-vaskulären oder diabetischen
Begleit- oder Folgeerkrankung haben gleichfalls eine
geringere Chance, einen systolischen Blutdruck unter 130
mmHg zu erreichen (OR 0,80; CI 0,74–0,85). Der negative
93
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 94
Tabelle 7-14: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – aktueller Blutdruck
Alter in Jahren
17
51
18–50
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
64,3
26,7
6,2
2,5
0,2
55,9
28,2
10,8
4,9
0,2
26,4
35,4
20,2
14,6
3,4
14,4
34,8
25,2
20,9
4,7
12,8
27,5
25,9
26,4
7,5
10,3
25,8
27,4
27,4
9,0
23,5
32,1
21,5
18,2
4,7
15,1
31,2
25,3
22,4
6,0
18,9
31,7
23,5
20,5
5,4
<120/80 mmHg
120/80–129/84 mmHg
130/85–139/89 mmHg
140/90–159/99 mmHg
160/100 mmHg
Abbildung 7-9:
systolischen Blutdrucks <130 mmHg
18 bis 50
Alter (J):
51 oder älter
Teilnahmedauer (J):
2 bis < 4
4 oder länger
kv oder diab. Begleit/Folgeerkrankung
kv und diab. Begleit/Folgeerkrankung
Betreuung (DSP)
Antihypertensiva
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
RRsys < 130 mmHg
Blutdruck (mmHg)
a
Odds Ratio und das 95%-Konfidenzintervall;
Tabelle 7-4
Blutdruck (mmHg)
22,2
< 120/80
b
18,9
31,9
120/80–129/84
20,8
19,4
5,7
24,6
27,6
30,8
28,6
11,8
≥160/100
5,4
0
23,9
140/90–159/99
20,5
≥160/100
23,2
130/85–139/89
23,5
140/90–159/99
10,1
120/80–129/84
31,7
130/85–139/89
9,5
< 120/80
10
bei Einschreibung
20
(alle Patienten)
30
40
50 %
9,8
0
10
bei Einschreibung
20
30
40
50 %
(erwachsene Patienten mit arterieller Hypertonie)
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum Blutdruck, (a) alle: 18.444, (b) erwachsene Patienten mit arterieller Hypertonie: 6.743; mittlere Dauer der DMP-Teilnahme 39,1 Monate
Abbildungen 7-10a und 7-10b: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Veränderung des Blutdrucks
94
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 95
Tabelle 7-15: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Veränderung des Blutdruckwertes zwischen unterschiedlichen Gruppen
<120/80
mmHg
120/80–129/84
mmHg
130/85–139/89
mmHg
140/90–159/99
mmHg
160/100
9,1
5,5
2,5
1,6
0,2
7,3
12,8
6,2
4,6
0,9
3,5
7,5
6,0
5,3
1,2
2,0
5,2
5,0
6,2
2,1
0,3
0,9
1,1
1,7
1,3
mmHg
<120/80 mmHg
120/80–129/84 mmHg
130/85–139/89 mmHg
140/90–159/99 mmHg
160/100 mmHg
Zusammenhang mit einer antihypertensiven Therapie erklärt sich aus der erhöhten Verordnung einer solchen,
wenn eine Blutdrucksenkung angestrebt wird.
129/84 mmHg liegen.
Welche Veränderungen sind bei den Blutdruckwerten
nachzuweisen? Die Anteile normotoner Patienten bei der
Einschreibung sowie bei der aktuellen Folgedokumentationen erweisen sich als nahezu unverändert (74,9 vs. 74,1%,
Abbildung 7-10a).
Unter den erwachsenen Typ 1-Diabetikern mit einer arteriellen Hypertonie sind bei Einschreibung 57,3 % normoton, dieser Anteil erhöht sich bis zur aktuellen Dokumentation auf, wie bereits oben gezeigt, auf 61,6 % (Abbildung
7-10b).
Auch die Veränderung des systolischen Blutdrucks wurde
entsprechend dem statistischen Vorgehen bei der Stoffwechseleinstellung für jene Patienten noch genauer analysiert, die seit 2006 in das DMP eingeschrieben sind und von
denen bis 2010 aus jedem Halbjahr kontinuierlich mindestens ein Blutdruckwert vorliegt. Der nachfolgenden Darstellung liegen die Daten von insgesamt 7.579 Patienten
zugrunde, die diese Bedingung erfüllen (Abbildung 7-11).
Eine genauere Betrachtung der Veränderung des Blutdrucks zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation belegt, dass sich 30% aller Patienten verbessert
und 34,5% verschlechtert haben. 35,4% der Patienten liegen im gleichen Blutdruckbereich (Tabelle 7-15).
RRsystolisch (mmHg)
³140
150
Abbildung 7-11:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 –
Veränderung des mittleren systolischen
Blutdrucks
Ausgangswert:
160
149,3
(n: 1.262)
130–139
(n: 1.633)
120–129 (n: 2.652)
<120 (n: 2.032)
140
133,1
135,9
130,1
130
126,8
123,3
123,2
120
110,5
110
100
Ein.
07/1
07/2
08/1
08/2
09/1
09/2
10/1
10/2
insgesamt 7.579 Patienten mit einer Einschreibung 2006 und kontinuierlicher Teilnahme bis zum 2. Hj. 2010; Ausgangswert
gemittelt; die Konfidenzintervalle der im
multivariaten Modell (Kontrolle von Alter,
Erkrankungsdauer, Geschlecht, antihypertensiver Medikation bei Einschreibung und
arterieller Hypertonie) geschätzten Mittelwerte werden aus darstellungstechnischen
Gründen hier nicht gezeigt
95
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 96
RRsystolisch (mmHg)
130
Nierenschädigung
Schlaganfall
128
Herzinfarkt
(n: 1.554)
(n: 149)
128,0
(n: 172)
Abbildung 7-12:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Veränderung des mittleren systolischen Blutdrucks
bei Patienten mit ausgewählten
kardio-vaskulären und renalen Ereignissen
126,9
126,9
126
126,4
126,3
125,4
124
122
120
Ein.
07/1
07/2
08/1
08/2
09/1
09/2
Betrachtet werden die Mittelwerte des systolischen Blutdrucks in vier Gruppen mit jeweils unterschiedlichen Ausgangswerten. Um die Gruppengröße zu erhöhen, wurden
die Ausgangswerte aus bis zu drei verschiedenen Quartalswerten gemittelt. Die in der Abbildung dargestellten Blutdruckwerte nach der Einschreibung entsprechen geschätzten Mittelwerten. In dem Modell wird neben dem Einfluss
der Kovariaten Alter und Erkrankungsdauer auch die antihypertensive Therapie bei Einschreibung, eine Hypertonie
als Begleiterkrankung sowie das Geschlecht berücksichtigt.
Die Analyse bestätigt den Befund, dass insbesondere bei
Patienten mit sehr hohen Blutdruck-Ausgangswerten
deutliche Absenkungen über die Beobachtungszeit auftreten. Dieser Effekt ist unabhängig vom Alter, der Erkrankungsdauer und dem Geschlecht der Patienten. Über eine
Beobachtungsdauer von vier Jahren ist bei den meisten Patienten ein leichter Anstieg des Blutdrucks festzustellen.
Um die im Zeitverlauf des DMP erzielten Verbesserungen
der Blutdrucksituation weiter zu beschreiben, erfolgte zusätzlich eine Analyse der Absenkung des mittleren systolischen Blutdrucks bei Typ 1-Diabetikern mit ausgewählten
kardio-vaskulären oder renalen Ereignissen in der Vorgeschichte und kontinuierlicher Teilnahme zwischen 2006
und 2010 (Abbildung 7-12).
Es ist zu erkennen, dass sich bei den betreffenden Patienten nur temporär Absenkungen unter das Ausgangsniveau
des systolischen Blutdrucks erzielen ließen. Am Ende des
vierjährigen Beobachtungszeitraums werden fast dieselben
Blutdruckwerte wie zu Beginn erreicht. Der Blutdruck dieser Patienten konnte jedoch insgesamt dauerhaft unter
130 mmHg gehalten werden. Diese Befunde deuten tendenziell darauf hin, dass im DMP Diabetes mellitus Typ 1
die kardio-vaskuläre Risikoprävention in spezifischen Patientenkollektiven bislang zwar erfolgreich das Überschreiten einer definierten Obergrenze verhindert hat. Im Gegen-
96
10/1
10/2
Patienten mit einer Einschreibung 2006 und
kontinuierlicher Teilnahme bis zum 2. Hj.
2010; Mehrfachangaben bei den Erkrankungen möglich; Nierenschädigung = Nephropathie oder Nierenersatztherapie; die Konfidenzintervalle der im multivariaten Modell
(Kontrolle von Alter, Geschlecht und Erkrankungsdauer) geschätzten Mittelwerte werden aus darstellungstechnischen Gründen
hier nicht gezeigt
satz zu den ähnlich gefassten Kollektiven unter den Typ 2Diabetikern ließ sich allerdings bei den Typ 1-Diabetikern
keine weitere, dauerhafte Absenkung des (insgesamt niedrigeren) Blutdruckniveaus realisieren. Auffallend ist hier
vor allem der oszillierende Verlauf der Mittelwertkurven:
Nach einer vorübergehenden Erhöhung ungefähr ein Jahr
nach der Einschreibung und einer deutlichen Absenkung in
den beiden darauf folgenden Jahren ist jetzt wieder
ein Ansteigen zu beobachten. Offensichtlich folgt die
Blutdrucksenkung in diesen Teilgruppen keinem linearen
Muster.
Ein logistisches Regressionsmodell zur Aufklärung des
Zusammenhangs zwischen dem Vorjahres-Blutdruckbzw. -HbA1c-Wert und dem erstmaligen Auftreten eines
Herzinfarktes oder Schlaganfalls im Jahr 2010 liefert
für das DMP Diabetes mellitus Typ 1 aufgrund zu geringer
Fallzahlen keine sinnvollen Ergebnisse. Beide Ereignisse
traten 2010 lediglich bei insgesamt 107 (0,6 %) Patienten
auf.
7.11.4
Serum-Kreatinin und
mit jährlicher Überprüfung
der Nierenfunktion
Bei mindestens 80% der Patienten ab elf Jahren, die
eine persistierende pathologische
Urin-Eiweiß-Ausscheidung aufweisen, soll das SerumKreatinin bestimmt werden. Innerhalb der vergangenen 12 Monate erfolgte dies bei 91,7% der betreffenden Patienten. 2009 war eine solche Bestimmung bei
95,8% der Patienten nachgewiesen.
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
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mit jährlicher Überprüfung
der Urin-Albuminausscheidung
Bei mindestens 90% der Patienten ab elfJahren ohne
eine diabetische Nephropathie und mit mindestens
einjähriger DMP-Teilnahmedauer soll das Albumin im
Urin bestimmt werden. Dies erfolgte innerhalb der
vergangenen 12 Monate bei 89,9% der betreffenden
Patienten. 2009 wurde bei 92,5% der betreffenden
Patienten das Albumin im Urin bestimmt.
Die Bestimmung des Serum-Kreatinins erlaubt die Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und dient
damit als ein Hinweis auf eine möglicherweise vorliegende
Beeinträchtigung der Nierenfunktion. Die Berechnung der
GFR erfolgt hier über die CKD-EPI-Formel (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration, Levey et al., 2009).
Die GFR ist vom Geschlecht und Alter der Patienten abhängig, mit steigendem Alter sinkt ihr Wert.
Aus diesem Grund ist ein Vergleich anhand eines absoluten
Schwellenwertes wie z. B. beim systolischen Blutdruck
nicht sinnvoll. Stattdessen muss der beobachtete Wert in
Relation zu dem der Altersgruppe gesehen werden (Tabelle
7-16). Eine weitere Auswertung zeigt, im welchem Ausmaß die GFR der Patienten in Abhängigkeit von deren Alter
und Geschlecht um mehr als eine Standardabweichung
unter dem Mittelwert der jeweiligen Vergleichsgruppe liegt
(Abbildung 7-13).
Insgesamt weisen männliche Typ 1-Diabetiker in allen Altersgruppen eine weniger stark beeinträchtigte Nierenfunktion auf als die weiblichen. Bei beiden Geschlechtern
zeigt sich eine Zunahme des Anteils stärker beeinträchtigter Patienten mit wachsendem Alter. Der zuletzt genannte
Befund korrespondiert gut mit dem bereits bei der Auswertung der Begleiterkrankungen dargestellten (vgl. Tab. 7-7),
Tabelle 7-16: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – aktuelle
(ml/min/1,73 m2)
Alter (Jahre)
bis 29
30 bis 39
40 bis 49
50 bis 59
60 bis 69
70 bis 79
80 bis 89
weiblich
männlich
insgesamt
113,7 ± 23,8
97,3 ± 20,5
89,0 ± 20,3
81,9 ± 19,2
71,7 ± 18,7
64,2 ± 17,8
55,3 ± 16,8
122,5 ± 27,4
101,7 ± 19,0
94,0 ± 18,3
87,1 ± 18,5
77,4 ± 18,3
66,8 ± 20,4
60,6 ± 17,6
118,3 ± 26,1
99,6 ± 19,8
91,8 ± 19,3
84,9 ± 19,0
74,7 ± 18,7
65,5 ± 19,2
57,4 ± 17,3
Mittelwert ± Standardabweichung; GFR nach der CKD-EPI-Formel; Patienten mit validen Angaben zum Alter und Serum-Kreatinin: 18.027 (Werte von 6 Patienten ≥90 Jahre nicht dargestellt)
Alter (J)
bis 29
16,2
11,6
30 bis 39
13,0
11,5
40 bis 49
11,9
12,5
12,5
13,2
50 bis 59
60 bis 69
15,3
13,4
70 bis 79
15,5
14,5
20,4
80 bis 89
16,0
0
Frauen
Männer
0
5
10
15
20
25
30 %
Patienten mit validen Angaben zum Alter und Serum-Kreatinin,
die seit mindestens 12 Monaten am DMP teilnehmen, Frauen:
7.240, Männer: 8.484
Abbildung 7-13: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Abweichung
der glomerulären Filtrationsrate um mehr als minus eine
Standardabweichung vom Mittelwert der Altersgruppe
dass eine diabetische Nephropathie sowie eine Dialyse bei
den älteren Typ 1-Diabetikern häufiger sind. Zudem könnte
sich in dem proportional bei männlichen Typ 1-Diabetikern
etwas stärker ausgeprägten Zuwachs an Patienten, deren
GFR um mehr als eine Standardabweichung unter dem
Altersgruppenmittelwert liegt, eine schneller voranschreitende Leistungsminderung der Nierenfunktion widerspiegeln. Dies würde auch erklären, weshalb insbesondere ältere
männliche Patienten öfter von einer diabetischen Nephropathie betroffen sind.
7.12
Folgeerkrankungen
mit spezifischen Indikationen, die Thrombozyten-Aggregationshemmer erhalten
80% der Patienten, bei denen eine arterielle Verschlusskrankheit, eine koronare Herzkrankheit, ein
Herzinfarkt, ein Schlaganfall oder eine Amputation
vorliegen, sollen einen Thrombozyten-Aggregationshemmer zur Sekundärprophylaxe erhalten. Aktuell
erhalten 57,3% der betreffenden Patienten einen
Thrombozyten-Aggregationshemmer. 2009 erhielten
ebenfalls 57,3% dieser Patienten einen Thrombozyten-Aggregationshemmer.
Insgesamt erhalten aktuell 61,3% der erwachsenen Typ 1Diabetiker, bei denen eine Begleiterkrankung oder ein Ereignis dokumentiert sind, Antihypertensiva, lipidsenkende
97
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 98
Tabelle 7-17: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Begleiterkrankungen des kardio-vaskulären und renalen Systems sowie Amputationen
und aktuelle Begleitmedikation
Antihypertensiva
lipidsenkende Medikamente
80,2
61,5
85,5
88,6
77,1
77,8
64,8
73,5
28,6
30,5
63,6
74,0
58,7
63,2
30,1
50,9
31,0
44,7
58,0
65,6
50,7
50,3
30,1
41,0
Begleiterkrankungen
Herzinfarkt
Schlaganfall
Amputation
erwachsene Patienten mit entsprechender Begleiterkrankung, mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zur Medikation: max.
6.742 (arterielle Hypertonie); alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich; nur Patienten ohne Kontraindikationen berücksichtigt
Abbildung 7-14:
sonstigen medikamentösen Therapie
7,3
13,1
9,4
Beta-Blocker
13,8
14,3
ACE-Hemmer
21,7
20,7
sonstige antihyper.
Medikation
18,7
und Angaben zur Medikation: max. 18.444; mittlere
Dauer der DMP-Teilnahme max. 39,1 Monate; BetaBlocker und ACE-Hemmer erst seit 2. Hj. 2008 dokumentierbar, Mehrfachangaben möglich; nur Patienten
ohne Kontraindikationen berücksichtigt
9,4
Statine
15,4
0
10
bei Einschreibung
20
30
40
50 %
Abbildung 7-15:
Verteilungsmuster zur sonstigen medikamentösen
Therapie
Beta-Blocker
ACE-Hemmer
sonstige antihyper.
Medikation
Statine
0
10
98
20
30
40
50 %
Interquartilbereiche und Mediane der Verordnungshäufigkeiten für 163 Praxen mit mindestens 10 Patienten
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 99
Medikamente oder Thrombozyten-Aggregationshemmer
(TAH). Hervorzuheben ist in erster Linie die häufige Verordnung von Lipidsenkern und TAH bei Herzinfarkt, koronarer
Herzkrankheit, Schlaganfall und arterieller Verschlusskrankheit sowie von Antihypertensiva bei Herzinfarkt und
koronarer Herzkrankheit (Tabelle 7-17).
sich um einen säkularen Trend, der auch in Praxen erwartet
werden kann, die nicht am DMP beteiligt sind. Die erkennbare Dynamik im Sinne der Bereitschaft, die entsprechende
Medikation auch einzusetzen, könnte im DMP jedoch eher
höher als in der Routineversorgung außerhalb der DMP
sein.
Eine Analyse der Veränderung der Verordnung von AntiIn Bezug auf die Gabe von TAH ist auch im DMP Diabetes
hypertensiva, TAH sowie Statinen zwischen Einschreibung
mellitus Typ 1 von einer Unterschätzung der Verordnungsund aktueller Folgedokumentation wird durch die im
Verlauf des DMP geänderte Dokumentation dieser
%
80
Medikamente stark erschwert. Die differenzierte ErHerzinfarkt (n: 101)
Schlaganfall (n: 94)
fassung von Beta-Blockern und ACE-Hemmern ist
koronare Herzkrankheit (n: 407)
erst seit dem zweiten Halbjahr 2008 möglich. Ferner
70
arterielle Verschlusskrankheit (n: 250)
68,3
können auch erst seit dem zweiten Halbjahr 2008
eventuelle Kontraindikationen dieser Medikamente
61,4
60
angegeben und bei den Auswertungen berücksich55,4
tigt werden. Vor diesem Hintergrund kann bislang
53,2
nicht definitiv entschieden werden, ob die bei allen
51,1
50
Medikamenten außer der sonstigen antihypertensiven Medikation zu erkennende Zunahme im DMP38,8
40
Verlauf primär einer intensivierten medikamentösen
34,0
Verordnung oder einer verbesserten Erfassung durch
31,9
die neuen Dokumentationen zuzuschreiben ist (Ab30
06/1
06/2
07/1
07/2
08/1
08/2
09/1
09/2
10/1
10/2
bildung 7-14). Bei der aktuellen Verordnungshäufigkeit von Antihypertensiva, TAH und Statinen finden
Statin-Verordnung
sich von Praxis zu Praxis beträchtliche Unterschiede
Patienten mit kontinuierlicher Dokumentation der Statin-Verordnung
(Interquartilbereiche der sonstigen medikamentösen
vom 1. Hj. 2006 bis zum 2. Hj. 2010
Therapie, Abbildung 7-15).
In zwei weiteren Längsschnittanalysen wurde untersucht, in welchem Ausmaß sich die Verordnung von
Statinen (Abbildung 7-16) und TAH (Abbildung 7-17)
bei erwachsenen Typ 1-Diabetikern verändert, die
zusätzlich einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten haben oder eine koronare Herzkrankheit bzw.
eine arterielle Verschlusskrankheit aufweisen und
damit ein erheblich erhöhtes zusätzliches kardiovaskuläres Risiko tragen.
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die sekundärpräventiven Bemühungen der in das DMP einbezogenen Ärzte deutlich intensiviert wurden, auch wenn
der deutliche Zuwachs im zweiten Halbjahr 2008
vermutlich primär auf die veränderte Dokumentation
zurückzuführen ist.
Abbildung 7-16: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Verordnung von
Statinen bei erwachsenen Patienten mit einem zusätzlich erhöhten
%
80
Herzinfarkt
Schlaganfall
(n: 100)
75,0
(n: 405)
70
(n: 94)
(n: 249)
64,4
62,8
61,8
60
53,0
50
39,4
40
Wie Daten aus dem hausärztlichen Kontext vermuten lassen (Berthold et al., 2007; Martin et al., 2008),
ist die sekundärpräventiv motivierte medikamentöse
Interventionsrate bei Diabetikern mit diesem erhöhten Risikoprofil zwar noch unterhalb der in fachärztlichen Leitlinien gesetzten Empfehlungen. Die hier
im Zeitverlauf ausgewiesenen Raten lassen aber
zweifellos eine stärkere Betonung des kardio-vaskulären Risikos auch bei der Behandlung des Diabetes
mellitus Typ 1 erkennen. Möglicherweise handelt es
36,3
30
34,0
06/1
06/2
07/1
07/2
08/1
08/2
09/1
09/2
10/1
10/2
TAH-Verordnung
Patienten mit kontinuierlicher Dokumentation der TAH-Verordnung vom
1. Hj. 2006 bis zum 2. Hj. 2010
Abbildung 7-17: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Verordnung von
TAH bei erwachsenen Patienten mit einem zusätzlich erhöhten
99
77_106 Kapitel 7
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Seite 100
raten auszugehen. Beispielsweise werden die am DMP beteiligten Ärzte keine Verordnung von TAH festhalten, wenn
die Patienten diese privat erstehen. Auch sind andere gerinnungshemmende Medikamente auf den DMP-Dokumentationen nicht dokumentierbar.
HbA1c (%)
8,2
7,96
8,0
7,88
7,8
7.13
7,6
Schulungen
7,4
■ Qualitätsziel: hoher Anteil von Patienten,
die nach einer Schulungsempfehlung eine
Schulung wahrnehmen
7,2
bis zur
1 Jahr nach 2 Jahre nach 3 Jahre nach 4 Jahre nach 5 Jahre nach
der
der
der
der
der
Schulung
Im ersten Jahr sollen mindestens 70% der Patienten,
im zweiten Jahr mindestens 80% und im dritten Jahr
mindestens 90% der Patienten, denen eine DiabetesSchulung oder eine Hypertonie-Schulung empfohlen
wurde, diese nachfolgend wahrgenommen haben.
2010 lässt sich bei 54,7% (Diabetes-Schulung) bzw.
26,5% (Hypertonie-Schulung) der Patienten eine
Schulungswahrnehmung nachweisen. 2009 lagen die
entsprechenden Anteile bei 54,3 bzw. 25,8%.
Pat: 13.464
12.455
13.257
11.665
9.802
6.226
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum HbA1c; bis zur: Mittelwert des Vorjahres
Abbildung 7-18: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – HbA1c bis zu
und nach einer Schulung
Bezogen auf Patienten, die vor dem zweiten Halbjahr 2008
eingeschrieben wurden, haben fast 87% der Typ 1-Diabetiker im DMP bislang eine Diabetes-Schulung wahrgenommen. Knapp einem Drittel aller eingeschriebenen Patienten
wurde eine solche empfohlen (Tabelle 7-18). Aufgrund der
erst seit jüngerer Zeit verfügbaren Angebote sind die entsprechenden Anteile in Bezug auf Hypertonie-Schulungen
wesentlich geringer. Hier hat nur etwa einer von zehn der
vor dem zweiten Halbjahr 2008 eingeschriebenen Patienten mit einer arteriellen Hypertonie an einer entsprechenden Schulung teilgenommen.
Nur etwas mehr als sechs von 100 aller Patienten mit einer
arteriellen Hypertonie wurde sie empfohlen. Etwa jeder
zweite Typ 1-Diabetiker absolviert im Anschluss an eine
Empfehlung eine Diabetes-Schulung, unter den Hypertonikern absolvieren knapp drei von zehn die empfohlene
Schulung.
Tabelle 7-18: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Diabetes- und Hypertonie-Schulungen
Alter in Jahren
17
51
18–50
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
Basis
84,6
52,1
65,9
84,1
49,5
68,3
86,7
37,4
53,8
85,7
36,4
52,2
88,0
30,3
56,3
86,8
31,0
54,1
87,1
35,6
55,4
86,0
35,2
54,0
86,6
35,4
54,7
14.068a
18.444b
6.522d
*
*
*
*
*
*
9,2
5,4
25,5
8,7
5,9
24,4
10,1
5,7
35,2
11,4
7,5
27,8
9,8
5,6
32,3
10,4
6,8
26,7
10,2
6,3
28,8
5.616a
6.753b
427d
Diabetes-Schulung
jemals geschult
Schulung empfohlen
nach Empfehlung
wahrgenommen
Hypertonie-Schulung
jemals geschult
Schulung empfohlen
nach Empfehlung
wahrgenommen
*: in dieser Altersgruppe erfolgte bislang bei weniger als zehn Patienten mit Hypertonie eine Schulung bzw. eine entsprechende Empfehlung; Bezugsgruppen (für Hypertonie-Schulung jeweils nur Patienten mit arterieller Hypertonie) – a: Patienten mit einer Angabe zur
Schulung und Einschreibung bis zum 30. 6. 2008, b: Patienten mit Folgedokumentation, c: Patienten mit Schulungsempfehlung; alle Angaben in Prozent; werden innerhalb von zwölf Monaten zwei empfohlene Schulungen ohne stichhaltige Begründung versäumt, scheidet der
betreffende Patient aus dem Programm aus
100
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
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Seite 101
Das Ausmaß ausgesprochener Empfehlungen, jedoch vor
allem dasjenige wahrgenommener Schulungen nach einer
Empfehlung weist eine sehr starke Altersabhängigkeit auf.
So wird bei Kindern und Jugendlichen eine Diabetes-Schulung im Vergleich zu Typ 1-Diabetikern ab 51 Jahren deutlich häufiger empfohlen. Die Wahrnehmungsraten liegen
bei Kindern und Jugendlichen bei fast 70%.
Eine Längsschnittauswertung zeigt hinsichtlich der HbA1cAbsenkung einen markanten Effekt, der zumindest anteilig
der Schulung zuzurechnen ist (Abbildung 7-18). Ähnliche
Auswirkungen einer Schulung auf die Absenkung des systolischen Blutdrucks und des Körpergewichts sind nicht zu
erkennen.
7.14
Behandlungsplanung und
Überweisungen
zialisierte Einrichtung überwiesen werden. Eine derartige Symptomatik ist bei den hausärztlich betreuten
Typ 1-Diabetikern sehr selten. Sie besteht lediglich
bei 20 dieser Patienten. Hiervon wurden innerhalb
der vergangenen 12 Monate vier (20%) an eine Fußambulanz überwiesen. 2009 wurden von den 20 betroffenen Patienten acht (40%) an eine Fußambulanz
überwiesen.
Im Zusammenhang mit der Behandlungsplanung können
vom Patienten gewünschte Informationsangebote im Hinblick auf Tabakverzicht, Ernährungsberatung und körperliches Training, ein Absenken oder Halten des HbA1c-Werts,
die Durchführung oder Veranlassung einer opthalmologischen Netzhautuntersuchung sowie eine Diabetes-bezogene Ein- oder Überweisung dokumentiert werden.
Seit dem zweiten Halbjahr 2008 kann nicht mehr dokumentiert werden, ob eine Empfehlung auf das Rauchen
zu verzichten ausgesprochen wurde. Stattdessen lassen
sich nur mehr vom Patienten gewünschte Informationsangebote niederlegen. Inwieweit diesen zukünftig eine analytische Bedeutung zukommen wird, bleibt derzeit abzuwarten.
mit jährlicher Überprüfung der Sensibilität,
des Puls- und des Fußstatus
Beii jeweils 90% aller erwachsenen Patienten, die seit
mindestens einem Jahr in das DMP eingeschrieben
sind, sollen wenigstens einmal pro Jahr die Sensibilität sowie der Puls- und der Fußstatus überprüft
werden. Dies ist derzeit (Vorjahreswert in Klammern)
bei 94% (96%), 94,5% (96,6%) und 95,1% (97%)
der Fall.
Ein Behandlungsziel, dass auch Inhalt der vertraglich definierten Qualitätsziele ist, betrifft das Erreichen des individuell vereinbarten HbA1c-Zielwerts. Es sei an dieser Stelle
noch einmal daran erinnert, dass hierzu – im Gegensatz
zu dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 – im DMP Diabetes
mellitus Typ 1 keine quantitative Vorgabe definiert wurde.
Drei von zehn Patienten erreichen ihren individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert, dies gelingt den älteren Patienten
eher als den jüngeren (Tabelle 7-19).
■ Qualitätsziel: Mitbehandlung von Patienten
mit auffälligem Fußstatus durch eine auf
die Behandlung des diabetischen Fußes
spezialisierte Einrichtung
Obwohl eine jährliche ophthalmologische Netzhautuntersuchung seit dem zweiten Halbjahr 2008 kein Qualitätsziel
mehr im DMP Diabetes mellitus Typ 1 darstellt, erfolgt eine
solche nach wie vor bei fast acht von zehn Typ 1-Diabetikern. Hiervon profitieren vorrangig die älteren Patienten,
bei denen Werte von deutlich über 80 % erreicht werden.
Über ein Achtel aller hausärztlich betreuten Typ 1-Diabeti-
Nach drei bis sechs Jahren DMP-Laufzeit sollen mindestens 65% der Patienten mit auffälligem Fußstatus
und einer schweren Fußläsion (Wagner-Stadium 2
und höher oder Armstrong-Klassifikation C oder D) an
eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spe-
Tabelle 7-19: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Behandlungsplan und Überweisung
Alter in Jahren
17
Netzhaut untersucht
51
18–50
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
Basis
27,5
62,7
4,8
32,4
65,0
4,4
27,3
78,8
17,6
27,8
75,0
15,9
32,9
84,3
20,1
38,4
83,7
14,5
29,3
80,1
16,1
31,8
77,7
13,2
30,7
78,8
14,5
18.373a
16.553b
3.614c
Bezugsgruppen – a: Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum HbA1c-Zielwert, b: … mindestens einjähriger
DMP-Teilnahme, c: … hausärztlicher Betreuung; alle Angaben in Prozent
101
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 102
HbA1c (%)
RRsystolisch (mmHg)
8,6
130
8,40
systolischer Blutdruck
8,4
128
Abbildung 7-19:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – HbA1c und
systolischer Blutdruck bis zu und nach
der Überweisung zu einer diabetologischen
Schwerpunktpraxis
127,6
126,4
8,2
126
8,17
HbA1c
8,0
124
7,8
122
7,6
120
bis zur
1 Jahr nach 2 Jahre nach 3 Jahre nach 4 Jahre nach 5 Jahre nach
der
der
der
der
der
DSP-Überweisung
HbA1c: 1.908
RRsys: 1.909
1.890
1.890
1.449
1.450
1.022
1.023
605
605
ker wurde in den vergangenen 12 Monaten zu einer diabetologischen Schwerpunktpraxis überwiesen. Unter den älteren Patienten war dies sogar wesentlich häufiger der Fall.
Detaillierte Analysen zu den Überweisungen bei hausärztlich betreuten Patienten mit schwerer Fußläsion erfolgten
aufgrund der sehr kleinen Fallzahl (20, davon vier überwiesen) nicht.
Eine exemplarische Auswertung des HbA1c-Wertes und des
systolischen Blutdrucks zeigt einen gut erkennbaren Effekt
der Überweisung auf den HbA1c-Wert: Dieser ist im Mittel
vor der Überweisung deutlich höher als bis zu fünf Jahre
danach und bleibt über diesen Zeitraum unter seinem Ausgangsniveau (Abbildung 7-19). Unbeeinflusst von einer
Überweisung zeigt sich dagegen der systolische Blutdruck.
Dieser steigt in dem gleichen Zeitraum sogar leicht an. Er
liegt allerdings über den gesamten Zeitraum auf einem
normotonen Niveau. Die genannten Befunde basieren auf
einer relativ kleinen Zahl von Patienten.
7.15 Vergleich der hausärztlich und
in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreuten Patienten
Ungefähr vier von fünf Typ 1-Diabetikern werden innerhalb
des DMP Diabetes mellitus Typ 1 in diabetologischen
Schwerpunktpraxen (DSP) betreut (vgl. Tabelle 7-1). Dauerhaft in einer DSP betreute Patienten sind im Mittel deutlich älter und länger erkrankt als die hausärztlich betreuten (Tabelle 7-20). Der Anteil der hier betreuten Kinder und
Jugendlichen ist viel geringer. Typ 1-Diabetiker in einer
DSP blicken auch auf eine leicht längere DMP-Teilnahme-
102
202
202
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum HbA1c und systolischen
Blutdruck; bis zur: Mittelwert des Vorjahres
dauer zurück. Ihre Stoffwechseleinstellung ist – altersbedingt – etwas niedriger und Stoffwechselentgleisungen
sind bei ihnen seltener festgehalten. Sie haben jedoch,
gleichfalls aufgrund ihres höheren Alters, im Mittel einen
höheren Blutdruck und etwas seltener einen systolischen
Blutdruck unter 130 mmHg. Besonders fällt aber auf, dass
bei ihnen eine Neuropathie, Retinopathie, Nephropathie
oder Dialyse deutlich häufiger dokumentiert ist. Insgesamt
ist somit davon auszugehen, dass sich auch die dauerhaft
in einer DSP betreuten Typ 1-Diabetiker – analog zu den
Typ 2-Diabetikern – typischerweise in einem fortgeschritteneren Krankheitsstadium befinden, das sich durch eine
vergleichsweise günstigere Stoffwechsellage bei einer sich
gleichzeitig stärker manifestierenden diabetischen Morbidität kennzeichnen lässt.
Insgesamt 1.687 Patienten wurden letztmalig im Jahr 2009
dokumentiert, von diesen sind 65 (3,9%) verstorben. Für eine Teilgruppe der 1.622, nach den uns vorliegenden Informationen nicht verstorbenen Patienten ist darüber hinaus
bekannt, dass sie aus persönlichen Gründen aus dem Pro-
77_106 Kapitel 7
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8:23 Uhr
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Tabelle 7-20: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Unterschiede zwischen hausärztlich und in einer DSP betreuten Patienten
Alter (Jahre)
HbA1c (%)
HbA1c <7%
systolischer Blutdruck <130 mmHg
Geschlecht (Frauen)
Herzinfarkt
Schlaganfall
Dialyse
Erblindung
Amputation
Diabetes-Schulung wahrgenommen
Hausarzt
Schwerpunktpraxis
40,5 ± 19,6
18,4 ± 13,0
34,2 ± 16,2
8,00 ± 1,49
125,7 ± 16,9
23,1
56,9
18,6
45,0
7,9
36,6
27,9
7,6
1,6
1,4
5,3
1,5
19,4
18,3
11,9
0,5
0,6
0,8
55,6
45,6 ± 15,7
19,1 ± 12,5
40,4 ± 15,8
7,91 ± 1,46
127,5 ± 15,8
25,3
53,0
2,0
46,1
4,4
36,6
26,9
7,0
1,9
1,0
4,5
1,7
27,7
25,8
16,1
0,9
0,5
0,9
54,5
gramm ausgeschieden sind: Dies trifft zu auf 64 (15,6 %)
von 411 Patienten. Unter den ausgeschiedenen Typ 1-Diabetikern finden sich nur 59 Kinder und Jugendliche (3,6%).
Im Folgenden werden die Auftretenshäufigkeiten ausgewählter Erkrankungen und Ereignisse in den beiden Teil-
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation, hausärztlich betreut: 3.614, in einer DSP
betreut: 14.830; alle Angaben in Prozent, außer
für Alter, Erkrankungs-, Teilnahmedauer, HbA1c,
Blutdruck (Mittelwert ± Standardabweichung);
a: nur bis zum 1. Hj. 2008 dokumentierbar
gruppen ausgeschiedener und verbliebener Patienten miteinander verglichen. Im Gegensatz zu der Verfahrensweise
Tabelle 7-21: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Befundhäufigkeiten bei ausgeschiedenen vs. verbliebenen Patienten
gegenüber 2008
absolut
in %
absolut
in %
Herzinfarkt
Schlaganfall
stationäre Diabetesbehandlung
Stoffwechselentgleisung
Erblindung
Dialyse
Amputation
0
2
26
44
6
30
87
69
141
2
7
3
0,0
0,1
1,6
2,7
0,4
1,8
5,4
4,3
8,7
0,1
0,4
0,2
33
156
422
738
93
598
2.029
1.113
2.373
17
36
33
0,2
0,8
2,3
4,0
0,5
3,2
11,0
6,0
12,9
0,1
0,2
0,2
ausgeschieden
verblieben
Quartal dokumentierter Befunde 2009 >
2008; Mehrfachangaben möglich; ausgeschieden: 1.622 (18.442 verblieben), mittlere
Anzahl Quartale 2008–2009: 3,64 (5,84 verblieben)
103
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 104
Tabelle 7-22: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – letzte dokumentierte Werte der ausgeschiedenen vs. aktuelle Werte der verbliebenen
Patienten
ausgeschieden
verblieben
41,6 ± 17,0
16,9 ± 12,6
8,39 ± 1,78
126,5 ± 16,8
77,1 ± 10,1
43,3 ± 16,8
18,0 ± 12,6
7,93 ± 1,45
127,1 ± 16,0
76,8 ± 9,5
Alter (Jahre)
HbA1c (%)
diastolischer Blutdruck (mmHg)
Quartale in der Gruppe ausgeschiedener Patienten lediglich bei 3,6, während dies bei den verbliebenen im Mittel
ca. sechs sind.
beider Gruppen einander gegenübergestellt. Hinsichtlich
ihrer Morbidität scheinen die ausgeschiedenen Typ 1-Diabetiker tendenziell eher seltener von zusätzlich dokumentierten Befunden betroffen gewesen zu sein. Für nahezu
alle Folgeerkrankungen und Ereignisse sind die Raten bei
den verbliebenen Patienten zum Teil sehr viel höher. Lediglich eine Dialyse ist unter den ausgeschiedenen Patienten
etwas häufiger nachweisbar als unter den verbliebenen.
(verbliebene) unterscheiden. Die Befunde weisen darauf
hin, dass sich ausgeschiedene von verbleibenden Patienten
auch in dieser Hinsicht tendenziell voneinander unterscheiden (Tabelle 7-22).
So sind die ausgeschiedenen Patienten im Mittel fast zwei
Jahre jünger und über ein Jahr weniger lang erkrankt. Ihr
zuletzt dokumentierter HbA1c-Wert ist jedoch etwas
höher als jener der verbliebenen Patienten. In Bezug auf
den Blutdruckwert lassen sich jedoch keine nennenswerten
Unterschiede zwischen den beiden Patientengruppen erkennen.
Demgegenüber nehmen ausgeschiedene Patienten deutlich
seltener an einer empfohlenen Schulung teil (19 % vs.
12,5 %), wobei hierfür ebenso administrative wie persönliche Gründe ausschlaggebend gewesen sein können.
wurden: Dieser ist in der Gruppe ausgeschiedener Patienten fast viermal so groß wie in der Gruppe der verbliebenen
(21,8% vs. 5,6%). Parallel liegt auch die durchschnittliche
Anzahl in den Jahren 2008 und 2009 dokumentierter
wurde ein weiteres logistisches Regressionsmodell berech-
Abbildung 7-20:
Regressionsmodell zur Vorhersage des
Ausscheidens aus dem DMP im Verlauf
des Jahres 2009
18 bis 50
Alter (J):
Teilnahmedauer (J):
Mittelwert ± Standardabweichung; bei den
verbliebenen Patienten Alter und Erkrankungsdauer 2009; a: Erkrankungsdauer nur
für bis zum 30. 6. 2008 eingeschriebene Patienten
51 oder älter
2 bis < 3
3 oder länger
schwere Begleiterkrankung
schwere Folgeerkrankung
HbA1c ≥ 8,5 %
RR ≥ 140/90 mmHg
keine Schulung
keine Augenuntersuchung
0
1
2
3
Ausscheiden
104
4
5
6
7
8
9
10
816 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und gültigen Angaben zu den
schwere Begleiterkrankung: Herzinfarkt,
Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit;
schwere Folgeerkrankung: Erblindung, Dialyse, Amputation; Referenzgruppen für Alter
und Teilnahmedauer vgl. Tabelle 7-4, HbA1c:
<8,5%, RR: <140/90 mmHg
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net (Abbildung 7-20). Als die einzigen bedeutsamen Prädiktoren des Ausscheidens aus dem DMP erweisen sich in
diesem Modell ein mittleres Alter (für ≥18 bis 50 vs. ≤17
Jahre OR 4,39; CI 1,96–9,85) sowie stationäre Diabetesbehandlungen (OR 3,32; CI 1,13–9,71). Die ebenfalls hohe
Korrelationen mit einer nicht wahrgenommenen Schulung
(OR 2,38; CI 1,37–4,11) deutet dagegen vermutlich eher
auf mögliche Konsequenzen eines Ausscheidens hin. Insgesamt muss allerdings eingeräumt werdhe, die vormals
mindestens ein Jahr lang hausärztlich betreut wurden und
denen eine Diabetes-Schulung empfohlen worden ist.
ausgeschiedenen Typ 1-Diabetikern um eher jüngere,
etwas kürzer erkrankte, häufiger stationär behandlungsbedürftige Patienten mit tendenziell schlechterer Stoffwechseleinstellung handelt.
Ausscheiden aus dem DMP anzusehen sind.
Über mögliche weitere und entscheidende Faktoren lässt
sich nach wie vor nur spekulieren. In Bezug auf die hier
betrachtete Population ist sicherlich auch zu fragen, inwieweit neben den bereits angesprochen Aspekten Therapieadhärenz, Schulungsbereitschaft und Patientenzufriedenheit (vgl. Kapitel 6) auch zum Beispiel der Aspekt der
beruflich bedingten Mobilität eine Rolle beim Ausscheiden
aus dem DMP spielt.
aktuellen Daten aus dem DMP Diabetes mellitus Typ 1 in
der Region Nordrhein denjenigen aus zwei anderen ähnlich
strukturierten Kollektiven mit hausärztlich versorgten Patienten gegenübergestellt.
Dieser Vergleich hat lediglich einen orientierenden Charakter. Auf eine Gegenüberstellung der Daten aus dem
DMP Diabetes mellitus Typ 1 zu solchen aus internationalen Medikationsstudien wurde aufgrund der dort meist
spezifisch selektierten Studienkollektive bewusst verzichtet. Die wesentlichen Merkmale der ausgewählten Vergleichstudien können der Tabelle 7-23 entnommen werden.
Das Kollektiv der DMP-Patienten ist größer als die anderen betrachteten Kollektive in den Vergleichsstudien
(Tabelle 7-24). Im Hinblick auf ihr Alter und den Anteil
männlicher Patienten entsprechen allerdings die DMPPatienten weitgehend den Patienten in den aufgeführten
Vergleichsstudien. Angaben zu den Begleit- und Folgeerkrankungen sowie den Risikofaktoren liegen aus den
Vergleichsstudien nur in begrenztem Umfang vor. Dort,
wo ein Vergleich möglich ist, sind die DMP-Patienten eher
etwas seltener vor allem von Folgeerkrankungen betroffen.
Gegenüber den Vergleichskollektiven ist der HbA1c-Wert
der DMP-Patienten als durchschnittlich, der aktuelle Blutdruck tendenziell als etwas niedriger einzustufen.
Die Anteile geschulter wie augenärztlich untersuchter
Typ 1-Diabetiker sind im DMP höher oder vergleichbar
hoch.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die im DMP eingeschriebenen Patienten gegenüber den Vergleichskollektiven in geringerem Ausmaß von Begleit- und Folgeerkrankungen betroffen sind und vor allem einen besseren
Schulungsstatus aufweisen.
Tabelle 7-23: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Übersicht zu den Vergleichsstudien
– Berger et al., 1998: repräsentative Bevölkerungserhebung im Ärztekammerbezirk Nordrhein aus 630 primärärztlich ausgerichteten Praxen (praktische Ärzte, Ärzte für Allgemeinmedizin, Internisten) zur Analyse der Versorgungsqualität bei Typ 1-Diabetes, 684 erwachsene Typ 1-Diabetiker, mittleres Alter: 36 Jahre, mittlere Erkrankungsdauer: 18 Jahre
– Altenhofen et al., 2002: nicht-kontrollierte Beobachtungsstudie über drei Jahre bei Patienten, die im Rahmen der Diabetes-Strukturverträge im Gebiet der KV Nordrhein in hausärztlichen Praxen und diabetologischen Schwerpunktpraxen (DSP) behandelt wurden. Die
Daten wurden von den Ärzten im Rahmen der Pflichtdokumentation übermittelt und vom Zentralinstitut ausgewertet. 12.901 Typ 1Diabetiker, 7.691 aus DSP, mittleres Alter: 40,6 Jahre, mittlere Erkrankungsdauer: 14 Jahre
– Pittrow et al., 2006: DETECT T1D, „Diabetes Cardiovascular Risk Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment“,
deutschlandweite klinisch-epidemiologische Querschnitt- und prospektive Längsschnittstudie, mit dem Ziel, die Prävalenz, Komorbidität und Versorgungsqualität zu erfassen; Zufallsstichprobe von 3.795 Allgemeinärzten, praktischen Ärzten und Internisten; insgesamt
von 55.518 Patienten Daten erhoben, Patienten mit gesicherter Diagnose eines Diabetes mellitus: 8.094/8.465, Patienten mit Diabetes
mellitus Typ 1: 277, Studienzeitraum September 2003, Follow-up nach 12 Monaten
– Schiel et al., 2006: JEVIN, „Jena’s St. Vincent Trial”, prospektive populationsbezogene Längsschnittstudie aller insulinbehandelten 16bis 60-jährigen Patienten im Raum Jena mit dem Ziel, die Veränderung der Versorgungsqualität zu beschreiben; Patienten mit Typ 1Diabetes: 114 bis 131, Studienzeitraum 1989–2000
105
77_106 Kapitel 7
31.01.2012
8:23 Uhr
Seite 106
Tabelle 7-24: DMP Diabetes mellitus Typ 1 – DMP Nordrhein vs. Vergleichsstudien
Berger et al.,
1998a
Altenhofen et al.,
2002
Schiel et al.,
2006
Pittrow et al.,
2006
DMP D1
Nordrhein
1995–96
684
59
36
18
1999–2001
12.901
56
41
14
2000
114
57
43
16
2003
277
50
43
21
2010
19.377
54
44
–b
48
12
3
5
25,2
25
25
0,8
Studienzeitraum
Patienten (Diabetiker, n)
Geschlecht (Männer, %)
Alter in Jahren (Mw)
Erkrankungsdauer in Jahren (Mw)
Begleit- oder Folgeerkrankungenc
Retinopathie
Nephropathie
Nierenersatztherapie
Erblindung
1
24,6d
15,3
0,5
Befundee
HbA1c <6,5 %
HbA1c in % (Mw)
Anteil schwerer Hypoglykämien
Blutdruck <140/90 mmHg
Blutdruck in mmHg (Mw)
8,0
13,0
20
23,7
7,6
2,6–5,3f
67
127/77
7,6
7,4
131/80
130/79
11,8
7,9
5,1
74,1
127/77
Schulungen
Diabetes-Schulung
62
69,2
86,6
Behandlung
ophthalmologische Netzhautunters.
80
75
78,8g
Mw: Mittelwert; alle Angaben in %, wenn nicht anders angegeben; a: nur erwachsene Patienten mit Diagnose vor dem 31. Lebensjahr, bei
denen eine Insulintherapie erforderlich wurde; b: sinnvoller Vergleich nicht mehr möglich; c: im DMP nur bei erwachsenen Patienten; d:
proliferative Retinopathie, Diabetes-bedingte retinale Lasertherapie oder diabetische Retinopathie; e: im DMP nur bei Patienten mit einer
Folgedokumentation; f: in Abhängigkeit davon, ob die Behandlung in Hausarzt- oder Schwerpunktpraxen erfolgte; g: bei Patienten mit
mindestens einjähriger DMP-Teilnahme
106
107_137 Kapitel 8
8
8.1
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 107
DMP Koronare Herzkrankheit
Mit insgesamt 215.747 im Jahr 2010 eingeschriebenen
bzw. erneut dokumentierten Patienten in einem mittleren
Alter von knapp 71 Jahren ist das Kollektiv der Patienten im
DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) gegenüber anderen Erhebungen äußerst umfangreich. Die DMP-Patienten zeichnen sich durch ein hohes Durchschnittsalter aus. Auffällig
gegenüber anderen Studien ist auch der mit 37 % hohe
Frauenanteil im DMP KHK. Vor dem Hintergrund der altersund geschlechtsadjustierten KHK-Prävalenz sind vermutlich etwa 42% aller regionalen KHK-Patienten in das DMP
eingeschrieben. Ähnlich wie das DMP Diabetes mellitus Typ
2-Patientenkollektiv in Bezug auf den Diabetes mellitus
stellt dasjenige der Teilnehmer am DMP KHK nach dem
Kenntnisstand der Verfasser des vorliegenden Berichts die
momentan weltweit größte KHK-Patientenpopulation dar,
deren Versorgungsqualität in Längsschnittanalysen über
einen Zeitraum von bis zu sechs Jahren untersucht werden
kann.
Zum ersten Mal wird im Rahmen des vorliegenden Berichtes auch der Erreichungsgrad jener Qualitätsziele dargestellt, die für KHK-Patienten gelten, die derzeit zusätzlich
in das Modul Chronische Herzinsuffizienz eingeschrieben
sind. Vier der sieben patienten- bzw. behandlungsbezogenen Qualitätsziele mit einer quantitativen Zielvorgabe
werden 2010 erreicht (normotoner Blutdruck bei Hypertonie, Verordnen von Thrombozyten-Aggregationshemmern
(TAH) und Statinen sowie von Beta-Blockern bei Patienten
im Modul). Nicht erreicht werden die drei Ziele zur Verordnung von Beta-Blockern in der Gesamtgruppe aller KHKPatienten sowie zur Verordnung von ACE-Hemmern in der
Gesamtgruppe und in der Gruppe der Patienten im Modul.
Gegenüber 2009 zeigen mit Ausnahme der sich leicht verschlechternden Nichtraucher-Quote bei allen Zielen Verbesserungen. Möglicherweise ist dies auf eine Zunahme
der Einschreibung stärker vorbelasteter Patienten zurückzuführen, also einen Trend, der bereits im Jahr 2009 zu beobachten war. Die Qualitätsziele werden eher von den unter mehreren Begleiterkrankungen leidenden Patienten
und jenen erreicht, bei denen eine koronartherapeutische
Intervention erfolgt ist. Es besteht jedoch auch ein Zusammenhang mit einer langen DMP-Teilnahmedauer, wenngleich nicht in derart starker Ausprägung. Ein hohes Alter
korreliert dagegen meist negativ mit der Zielerreichung.
Männer erreichen die Ziele eher als Frauen. Die Zielerrei-
chungsquoten bei der Verordnung von ACE-Hemmern, den
diagnosespezifischen Überweisungen und der Bestimmung
der Serum-Elektrolyte lassen zwischen den Praxen ausgeprägte Differenzen aufscheinen.
Die kontinuierliche Verbesserung der Qualitätszielerreichung im DMP KHK spricht für eine andauernde und konsequente Verstärkung der sekundärpräventiven Bemühungen der am DMP teilnehmenden Ärzte.
Ein zentraler, auch 2010 zu beobachtender Befund ist, dass
Frauen häufig in einem geringeren Umfang medikamentös
versorgt werden als Männer. Beta-Blocker und Statine
werden zudem jüngeren Patienten häufiger verordnet als
älteren. Allerdings gelangen ACE-Hemmer in den höheren
Altersgruppen etwas häufiger zum Einsatz und sonstige
KHK-spezifische Medikamente (Kalziumantagonisten, Nitrate, Diuretika, Sartane, Marcumar etc.) werden ebenfalls
den ältesten Patienten sehr viel häufiger verordnet. Gerade
letzteres erscheint vor dem Hintergrund einer im höheren
Alter zunehmenden Multimorbidität plausibel.
Neben der nach wie vor allgemein guten medikamentösen
Versorgung mit Beta-Blockern, ACE-Hemmern und Statinen ist erneut ein Zuwachs bei den indikationsspezifischen
Verordnungen zu erkennen. Dies betrifft vorrangig die einfache wie kombinierte Verordnung antihypertensiver Medikamente nach einem Herzinfarkt oder bei einer Herzinsuffizienz sowie die Gabe von Statinen bei Patienten mit
einem Herzinfarkt. Zusammen mit den Ergebnissen bei den
Qualitätszielen kann hiermit erneut die an anderer Stelle
(Kotseva et al., 2010; Wood, 2007) wiederholte Behauptung einer unzureichenden Sekundärprävention bei Patienten mit einer KHK zumindest bei den KHK-Patienten in
diesem DMP in einer solchen Verallgemeinerung zurückgewiesen werden. Mit den vorliegenden Daten kann die Frage
nach der Therapieadhärenz in dieser Patientenklientel
allerdings nicht beantwortet werden.
Mittels Längsschnittanalysen lässt sich wieder zeigen, dass
darüber hinaus in spezifischen Risikogruppen unter den
KHK-Patienten eine Absenkung des systolischen Blutdrucks unter 130 mmHg gelingt. Auch dieser Befund
spricht dafür, dass im Rahmen des DMP KHK eine nach wie
vor erfolgreiche Sekundärprophylaxe der koronaren Herzkrankheit stattfindet.
Erstmals auch für das DMP KHK durchgeführte Regionalanalysen auf Ebene der nordrheinischen Kreise und kreisfreien Städte bestätigen, dass bei KHK-Patienten mit Diabetes mellitus eine Empfehlung zur Diabetes-Schulung
und vor allem eine allgemeine und eine spezifische Über-
107
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 108
weisung stark mit dem Ausmaß zusammenhängen, in dem
in der jeweiligen Region die übrigen Qualitätsziele erreicht
werden. Je besser die Qualitätszielerreichung gelingt, desto eher wird den Patienten auch eine Schulung empfohlen
bzw. desto eher werden sie überwiesen. Für die Wahrnehmung einer Diabetes-Schulung spielen dagegen regionale
Besonderheiten bei der Qualitätszielerreichung unter Kontrolle des Geschlechts, des Alters, der Teilnahmedauer und
der Morbidität nur eine untergeordnete Rolle.
8.2
der koronaren Herzkrankheit
Die koronare Herzerkrankung (KHK) ist die Manifestation
der Artherosklerose an den Herzkranzarterien. Von den
häufig noch symptomfreien Frühstadien der Erkrankung bis
hin zu den fortgeschrittenen Stadien mit einer Anginapectoris-Symptomatik verschlechtert sich dabei das Verhältnis von Sauerstoffbedarf und -angebot im Herzmuskel.
Herzinfarkt, Schlaganfall und periphere arterielle Verschlusskrankheit sind die bedeutendsten Folgeerscheinungen der Artherosklerose. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und
die Artherosklerose werden derzeit für 46,4% aller Todesfälle in Deutschland verantwortlich gemacht und sind
damit die führende Todesursache (Baer & Rosenkranz,
2010).
Die Prävalenz der KHK in der Bevölkerung unterscheidet
sich zwischen Frauen und Männern und nimmt mit dem
Lebensalter zu. Sie liegt bei Männern zwischen 55 und 64
Jahren bei 13,1 % (Frauen: 8,4 %), im Alter zwischen 65
und 74 Jahren bei 17,7% (Frauen: 11,1%) und ab 75 Jahren bei 18,6% (Frauen: 16,1%) (Baer & Rosenkranz, 2010).
Unter Berücksichtigung der Umfrageergebnisse zur Lebenszeitprävalenz einer koronaren Herzkrankheit im Rahmen der GEDA 2009 (Robert-Koch-Institut, 2011) wären
2010 bei der Alters- und Geschlechtsverteilung der insgesamt 8.002.267 GKV-Versicherten in Nordrhein ungefähr
515.500 Patienten mit einer KHK zu erwarten.
8.3
Ziele des DMP
Am 28. Juli 2004 vereinbarten die Vertragspartner in
Nordrhein das Disease-Management- Programm Koronare
Herzkrankheit (KHK). Seit August 2004 können sich Ärzte
und Krankenhäuser an dem Programm beteiligen und Versicherte in das DMP einschreiben.
Das DMP KHK soll die Qualität der Langzeitversorgung von
Patienten mit koronarer Herzkrankheit durch einen strukturierten und kontinuierlichen Behandlungsverlauf sichern
und verbessern. Die drei Therapieziele des Programms sind
(§ 1, Absatz 1):
108
■
■
■
Sicherung und Verbesserung der Qualität der Langzeitversorgung der Patienten mit KHK durch einen strukturierten kontinuierlichen Behandlungsverlauf,
Verbesserung der Symptomatik und Lebensqualität der
betroffenen Patienten insbesondere durch individuelle
systematische Betreuung, Information und Schulung
sowie
den Patienten durch Information und Motivation zur
aktiven Teilnahme und Erfüllung von Behandlungsoptionen anzuregen, die nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse geeignet sind, den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen und die unter
Absatz 2 genannten Ziele zu erreichen.
In dem nachfolgenden Absatz wird ausgeführt, welche
konkreten Ziele dabei die Vertragspartner gemäß den Vorgaben der RSAV anstreben (§ 1, Absatz 2):
■ Reduktion der Sterblichkeit,
■ Reduktion der kardio-vaskulären Morbidität, insbesondere Vermeidung von Herzinfarkten und der Entwicklung einer Herzinsuffizienz,
■ Steigerung der Lebensqualität durch Vermeidung von
Angina-pectoris-Beschwerden und Erhaltung der Belastungsfähigkeit.
Um diese Ziele umzusetzen, soll sich die Behandlung der
Patienten an evidenzbasierten Leitlinien orientieren sowie
eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie erfolgen. Darüber hinaus sollen die Versorgungsebenen miteinander kooperieren und die vertraglich
vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität eingehalten werden. Die Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentationen ist zu gewährleisten und
schließlich sollen sich die Patienten aktiv an dem DMP beteiligen.
8.4
Kooperation der
Versorgungsebenen
Die Kooperation der Versorgungsebenen wird in Anlage 6
des DMP-Vertrages entsprechend den Vorgaben der jeweils
gültigen Risikostruktur-Ausgleichsverordnung beschrieben.
8.5
Im Rahmen des DMP Koronare Herzkrankheit Nordrhein
liegen für das Jahr 2010 aus 3.443 unterschiedlichen Praxen von insgesamt 4.908 teilnehmenden Ärzten Dokumentationen vor.
Ähnlich wie in dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 liegt die
Beteiligungsbereitschaft in den beiden ländlich strukturierten Gebieten Niederrhein und Bergisches Land, aber
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 109
8.6
Aus dem DMP Koronare Herzkrankheit liegen dem Zentralinstitut insgesamt 3.090.310 Datensätze aus dem Zeitraum
zwischen DMP-Beginn und Ende 2010 vor. Allein aus dem
Jahr 2010 liegen 727.874 Dokumentationen vor.
Wesel
Rhein
Duisburg
Krefeld
Viersen
Datenumfang
Essen
Krankenhaus (DMP)
Düsseldorf
Wuppertal
Solingen
8.7
Leverkusen
Köln
Erreichungsgrad
Gummersbach
Troisdorf
Kerpen
Düren
Bonn
Aachen
Euskirchen
unter
unter
70,0
70,0 % bis
un
70,0 % bis unter 78,8
78,8 % bis un
78,8 % bis unter 81,8
81,8 % und m
81,8 % und mehr
Abbildung 8-1: DMP Koronare Herzkrankheit 2010 –
Beteiligung der Hausärzte und Krankenhäuser am DMP
auch in der Großstadt Köln um mindestens 12% unter derjenigen bspw. in den beiden Ruhrgebietsstädten Essen und
Duisburg (Abbildung 8-1). Insbesondere im Hinblick auf die
Einschreibung von Patienten ist das DMP KHK weiterhin als
ein dynamisch wachsendes Programm zu bezeichnen (Abbildung 8-2).
Auffällig ist vor allem der annähernd lineare Zuwachs eingeschriebener Patienten seit 2007. Bislang ist kein Abflachen bei dem Zuwachs oder die Bildung eines Plateaus bei
der Patientenzahl insgesamt zu erkennen. Die Anzahl teilnehmender Fachärzte liegt bei 106, diejenige teilnehmender stationärer Einrichtungen bei 64.
der insgesamt 215.747 Patienten, die 2010 im DMP KHK
dokumentiert wurden (Tabelle 8-1). Abweichungen von
dieser Fallzahlbasis ergeben sich lediglich bei unvollständigen Angaben zu einzelnen Variablen, wie zum Beispiel
einer fehlenden Erkrankungsdauer sowie bei Analysen über
den gesamten bisherigen DMP-Zeitverlauf. Letztere setzen
2010 vorliegt. Dies sind 206.999 Patienten.
Im Mittel hat eine hausärztliche Praxis 2010 knapp 63
KHK-Patienten im Rahmen des DMP betreut. In etwas
Tabelle 8-1: DMP KHK 2010 in Zahlen – Basisangaben
n
%
Teilnehmer
Hausärzte
Fachärzte (Kardiologie)
alle Ärzte
Krankenhäuser
4.802
106
4.908
64
97,8
2,2
100,0
–
79.633
136.114
211.873
3.874
11.841
36,9
63,1
98,2
1,8
5,7a
215.747
100,0
343
1.450
1.073
468
109
3.443
10,0
42,1
31,2
13,6
3,2
100,0
Patienten
teilnehmende Ärzte
4.843
5.000
4.738
4.908
250.000
215.747
4.484
4.000
200.000
4.204
3.989
188.811
3.000
3.157
150.000
158.651
120.381
2.000
100.000
90.367
65.517
1.000
2004
0
50.000
16.587
2005
2006
2007
2008
2009
2010
0
Abbildung 8-2: DMP Koronare Herzkrankheit 2010 –
Beteiligung der Ärzte und Patienten
Frauen
Männer
beim Kardiologen betreut
aktuell betreut im Modul
Chronische Herzinsuffizienz
alle Patienten
Praxen
alle Praxen
a: von den 206.999 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation
109
107_137 Kapitel 8
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8:27 Uhr
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Tabelle 8-2: DMP KHK 2010 in Zahlen – allgemeine
Patientenmerkmale (1)
Mw
SD
Alter in Jahren
Frauen
Männer
insgesamt
73,3
69,6
70,9
10,4
10,4
10,5
9,6
10,4
10,1
6,5
6,6
6,7
40,0
41,8
41,2
21,5
21,6
21,6
Frauen
Männer
insgesamt
b
DMP-Teilnahmedauer in Monaten
Frauen
Männer
insgesamt
Mw: Mittelwert; SD: Standardabweichung; a: die Erkrankungsdauer ist nur von 144.431 (66,9%) Patienten bekannt; b: nur von
den 206.999 (95,9%) Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation
Tabelle 8-3: DMP KHK 2010 in Zahlen – allgemeine
n
%
20.183
38.237
79.668
77.656
3
9,4
17,7
36,9
36,0
<0,1
3.748
35.511
52.192
52.980
71.316
1,7
16,5
24,2
24,6
33,1
23.777
29.841
94.317
59.064
11,5
14,4
45,6
28,5
Altersgruppen
bis 55 Jahre
56 bis 65 Jahre
66 bis 75 Jahre
Alter unbekannt
mehr als fünf von zehn Praxen sind bis zu maximal 50 Patienten dokumentiert. Der durchschnittliche Zeitraum zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation
im Jahr 2010 beträgt durchschnittlich etwa 41 Monate
(Tabelle 8-2). Über ein Viertel der auch noch aktuell dokumentierten Patienten ist bereits seit mindestens fünf Jahren in das DMP eingeschrieben (Tabelle 8-3).
Fast zwei Drittel der eingeschriebenen Patienten sind Männer. Das mittlere Alter der Patienten liegt bei fast 71 Jahren. Patienten, die vor dem 1. Juli 2008 eingeschrieben
wurden, leiden durchschnittlich seit 10,1 Jahren an einer
KH.
Aufgrund der relativ langen mittleren Erkrankungsdauer ist
bei vielen Patienten zu vermuten, dass die Diagnostik bereits weitgehend abgeschlossen ist und dass sich die medikamentöse Versorgung nicht mehr in der Einstellungsphase
befindet.
Bei einer geschätzten Anzahl von gut 515.500 KHKPatienten in Nordrhein (s. o.) wären etwa 42 % aller mutmaßlichen Patienten 2010 im DMP dokumentiert. Gegenüber anderen Studienkollektiven mit KHK-Patienten sind
in das DMP KHK deutlich mehr Frauen eingeschrieben.
Hieraus resultiert auch ein sehr hohes Durchschnittsalter
der Patienten, das über dem aller anderen DMP liegt.
Die am DMP teilnehmenden Frauen sind im Mittel fast
vier Jahre älter als die Männer (Abbildung 8-3). Vor dem
1. Juli 2008 eingeschriebene Frauen sind jedoch etwa
ein dreiviertel Jahr weniger lang erkrankt. Die Betreuungszeit im DMP ist für beide Geschlechter annähernd gleich
lang.
Wie die nachfolgenden Analysen zeigen werden, treten Begleit- und Folgeerkrankungen wie beispielsweise Herzinfarkt oder Herzinsuffizienz bei Frauen und Männern
unterschiedlich häufig auf. Ebenso zeigen sich Unterschiede bei den aktuellen Befunden und in den Verordnungshäufigkeiten von Medikamenten. In den weiteren Ab-
Erkrankungsdauera
bis 2 Jahre
3 bis 5 Jahre
6 bis 10 Jahre
Frauen
Männer
6,6 %
11,0 %
14,0 %
30,5 %
45,4 %
19,9 %
Jahre im DMP betreutb
weniger als 1 Jahr
1 bis unter 2 Jahre
2 bis unter 5 Jahre
5 Jahre und länger
Jahren möglich; a: die Erkrankungsdauer kann seit dem 1.7.2008
nicht mehr dokumentiert werden; b: nur Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation
110
34,0 %
38,6 %
Alter in Jahren:
£55
56-65
66-75
³76
Frauen: 79.632, Männer: 136.112
Abbildung 8-3: DMP Koronare Herzkrankheit 2010 – Alter der
Patienten
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schnitten erfolgen deshalb alle relevanten Auswertungen
geschlechtsspezifisch.
Von ebenso großer Bedeutung wie das Geschlecht der Patienten ist für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen die Höhe des Blutdrucks und die medikamentöse
Versorgung allerdings auch der Faktor Alter. In dem vorliegenden Bericht werden deshalb alle relevanten Befunde
zusätzlich altersspezifisch dargestellt.
Da bei Patienten, die seit dem 1. Juli 2008 eingeschrieben
wurden, keine Angabe zur Erkrankungsdauer vorliegt, sind
erkrankungsdauerspezifische Aussagen lediglich für eine
Teilgruppe von 66,9 % aller Patienten möglich. Diese Teilgruppe umfasst zudem nur noch Patienten mit mindestens
zweijähriger Erkrankungsdauer. Wie bereits in den beiden
vorangegangenen Kapiteln zu den DMP Diabetes mellitus
Typ 2 und 1 wird deshalb auch in dem vorliegenden Kapitel
meist auf eine Darstellung nach Teilgruppen unterschiedlich langer Erkrankungsdauer verzichtet.
8.8
Zielerreichungsgrad
Blutdruckwerten,
(2) Reduktion des Anteils rauchender Patienten,
(3) hoher Anteil von Patienten, die Thrombozyten-Aggregationshemmer (TAH) erhalten,
(4) hoher Anteil von Patienten, die Beta-Blocker erhalten,
(5) hoher Anteil von Patienten mit Herzinsuffizienz, die
ACE-Hemmer erhalten,
(6) hoher Anteil von Patienten, die ein Statin erhalten,
(7) Patienten, die bei einer neu auftretenden Angina pectoris-Symptomatik oder Herzinsuffizienz überwiesen
werden,
der Dokumentation,
Ähnlich wie in den beiden Diabetes-Kapiteln wurde auch
bei den KHK-Patienten in diesem Bericht erstmals die Komorbidität der Patienten zur differenzierten Beschreibung
ausgewählter Befunde wie z. B. bei der Qualitätszielerreiund für aktuell in das Modul Chronische Herzinsuffizienz
chung herangezogen. Hierbei wurden vier von einander
eingeschriebene KHK-Patienten:
unabhängige Gruppen von Patienten gebildet:
(9) hoher Anteil von Patienten, die Beta-Blocker erhalten,
(1) Patienten ohne eine der nachfolgend betrachteten Be(10) hoher Anteil von Patienten, die ACE-Hemmer erhalten,
gleiterkrankungen,
(11) hoher Anteil von Patienten, bei den jährlich die Se(2) Patienten mit einem Diabetes mellitus,
rum-Elektrolyte überprüft werden.
(3) Patienten mit einer kardio-vaskulären Begleiterkrankung, das heißt einem Herzinfarkt oder einer anderen
Zehn der genannten Ziele beziehen sich auf die BehandForm des akuten Koronarsyndroms, mit Herzinsuffilung der Patienten (Abbildung und Tabelle 8-4). Von diesen
zienz oder arterieller Verschlusskrankheit oder Schlaganfall sowie
(4) Patienten mit einer Kombination aus einem
Diabetes mellitus und einer kardio-vaskuläRR bei Hypertonie < 140/90 mmHg
65,9
ren Begleiterkrankung.
87,8
Nichtraucheranteil erhöhen
Übereinstimmend mit den Vorjahresberichten
findet sich auch in diesem eine differenzierte
Analyse der Qualitätsziele nach Dauer der Teilnahme am DMP. Alle Ergebnisse zu den Qualitätszielen werden mit denen des Vorjahres verglichen.
82,9
Thrombozyten-Aggregationsh. verordnen
78,6
Beta-Blocker verordnen
75,9
ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz verordnen
72,8
Statine verordnen
diagnosespezifisch überweisen
53,3
Beta-Blocker verordnen*
80,7
Erstmals wird im Rahmen des vorliegenden Berichtes hier auch der Erreichungsgrad jener
ACE-Hemmer verordnen*
74,7
Qualitätsziele dargestellt, die für KHK-Patienten
Serum-Elektrolyte bestimmen*
58,7
gelten, die derzeit zusätzlich in das Modul Chronische Herzinsuffizienz eingeschrieben sind. Die
0
20
40
60
80
100%
Beschlussfassung dieses Moduls wurden vom
Erreichungsgrad
Qualitätsziel
Gemeinsamen Bundesaussschusses als Erweiterung des DMP KHK am 20. Juni 2008 veröffent*: bei Patienten, die aktuell in das Modul Chronische Herzinsuffizienz eingeschrielicht, allerdings wurde in Nordrhein erst im ben sind
Berichtsjahr 2010 eine nennenswerte Anzahl
KHK-Patienten in diesem Modul betreut.
Abbildung 8-4: DMP Koronare Herzkrankheit – Qualitätszielerreichung 2010
111
112
90,3
78,6
75,9
72,4
66,7
49,2
Thrombozyten-Aggregationshemmer verord.
ACE-Hemmer bei
Herzinsuffizienz verordnen
Statine verordnen
diagnosespezifisch
überweisen
55,9
76,5
78,3
54,6
75,8
78,4
80,5
83,0
74,3
68,2
65
58,7
Serum-Elektrolyte
bestimmen
58,7
75,9
81,7
57,1
74,0
83,7
58,7
73,8
81,4
59,4
75,7
78,5
49,6
67,8
75,1
76,2
82,3
95,7
64,9
76
49,2
67,1
73,7
78,0
88,4
66,9
keine
40,4
66,9
72,8
76,1
89,3
61,5
Dm
56,6
72,4
80,1
56,9
75,9
73,8
82,1
86,7
86,5
68,8
kv
61,1
77,1
81,3
53,8
76,7
78,0
81,2
85,6
88,0
64,1
k+D
58,5
73,1
80,8
40,2
68,5
76,0
76,3
79,7
84,4
64,1
<2
60,6
75,7
80,6
54,5
73,1
76,4
79,3
83,3
87,9
65,9
2-<5
55,7
74,5
80,6
62,0
76,4
75,3
79,7
85,1
90,7
67,6
5
Teilnahmedauer
(Jahre)
58,7
74,7
80,7
53,3
72,8
75,9
78,6
82,9
87,8
65,9
insg.
78,0
75,7
72,0
80
80
60
n. v.
n. v.
80
k.V.
n. v.
80
48,5
82,3
80
k.V.
88,1
65,7
50
k.V.
2009
Vergleich
2010
Ziel
Nenner
46.288
6.019
8.670
9.309
3.491
10.252
11.611
11.542
6.554
149.612 205.384
35.148
157.930 200.890
167.403 202.012
181.689 206.999
123.040 186.580
Zähler
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation; w: weiblich; m: männlich; keine: keine der genannten Begleiterkrankungen; Dm: Diabetes mellitus, kv: arterielle Verschlusskrankheit
oder Herzinsuffizienz oder Herzinfarkt oder akutes Koronarsyndrom oder Schlaganfall, k+D: kv und Dm; Alter und Teilnahmedauer am DMP in Jahren; alle Angaben in Prozent; k.V.: keine Vorgabe; n. v.: nicht vergleichbar, da neu gegenüber dem Vorjahr
72,6
78,9
ACE-Hemmer
verordnen
56,7
75,7
76,1
79,6
83,3
89,7
65,5
66-75
Komorbidität
8:27 Uhr
80,2
85,4
86,3
66,8
m
Alter
(Jahre)
31.01.2012
für Patienten im Modul Chronische Herzinsuffizienz
64,4
w
RR bei Hypertonie
< 140/90 mmHg
Qualitätsziele
Geschlecht
Tabelle 8-4: DMP Koronare Herzkrankheit – Qualitätszielerreichung 2010 differenziert nach Patientengruppen
107_137 Kapitel 8
Seite 112
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 113
zehn weisen sieben eine quantitative Zielvorgabe auf. Vier
dieser sieben Qualitätsziele werden 2010 erreicht (normotoner Blutdruck bei Hypertonie, Verordnen von TAH und
Statinen sowie von Beta-Blockern bei Patienten im Modul).
Deutlich übertroffen werden die beiden Ziele zum Erreichen eines Blutdrucks unter 140/90 mmHg bei Patienten
mit arterieller Hypertonie sowie zur Verordnung eines Statins. Nur geringfügig unterschritten um 1,4 Prozentpunkte
wird das Ziel beim Verordnen von Beta-Blockern. Die Verordnungshäufigkeit von ACE-Hemmern bei Patienten mit
einer Herzinsuffizienz liegt um 4,1% bzw. bei Patienten im
Modul um 5,3% unter der angestrebten Marke. Gegenüber
2009 lassen sich bei allen Qualitätszielen, abgesehen vom
Nichtraucheranteil, Verbesserungen erkennen, diese liegen
in einer Größenordnung zwischen +0,2 % (normotoner
Blutdruck, ACE-Hemmer verordnen) und +4,8 % (diagnosespezifisch überweisen). Vor allem die Verordnung von
Statinen hat überdurchschnittlich um +0,8 % zugenommen. Die einzige Verschlechterung gegenüber 2009 ist mit
–0,3% der leicht geringere Anteil an Nichtrauchern in dem
hier untersuchten Kollektiv.
Bereits in den Vorjahresberichten war zu erkennen, dass
sich die Patienten beim Erreichen der Qualitätsziele zum
Teil beträchtlich voneinander unterscheiden. Dieser Befund
bestätigt sich 2010 abermals. Das Erreichen der Qualitätsziele erweist sich als abhängig vom Alter, der Komorbidität
und der Teilnahmedauer sowie dem Geschlecht der Patienten (Tabelle 8-4).
Jüngere KHK-Patienten erreichen im Vergleich zu älteren
eher einen normotonen Blutdruckwert und erhalten in teilweise deutlich höherem Ausmaß TAH, Beta-Blocker – hier
wird der Zielwert bei Patienten bis 65 Jahre erreicht –,
ACE-Hemmer und insbesondere Statine. Darüber hinaus
werden die jüngeren Patienten auch, wie bereits früher
nachgewiesen, häufiger überwiesen. Der einzig gegenläufige Alterseffekt ist bei dem Nichtraucheranteil zu beobachten, der mit zunehmendem Alter der Patienten größer wird.
Dies kann vermutlich mit dem selektiven Überleben von
Nichtrauchern erklärt werden. Möglicherweise ist ein ähnlicher Effekt auch dafür verantwortlich, dass sich ebenfalls
in der Gruppe der Patienten im Modul bei den älteren Patienten etwas höhere Raten einer ACE-Hemmer-Verordnung und der Serum-Elektrolyt-Bestimmung finden.
eher als Patienten, die weniger als zwei Jahre im DMP betreut werden. Dies trifft in ganz besonderem Maße auf die
viel größere Häufigkeit diagnosespezifischer Überweisungen bei längerer DMP-Teilnahme zu. Bei den Patienten im
Modul sind die zuletzt genannten Effekte allerdings nur
ansatzweise zu erkennen, was sicherlich auf die bislang
erst kurze Laufzeit dieses Zusatzprogrammes zurückzuführen ist.
Abgesehen von der Nichtraucherquote und der SerumElektrolyt-Bestimmung werden alle Ziele eher von männlichen Patienten erreicht. Dies betrifft in sehr ausgeprägter
Weise sämtliche verordnungsbezogenen Ziele. So liegt beispielsweise die Statin-Verordnung bei Männern um fast
10% über derjenigen von Frauen.
In Erweiterung dieser univariaten Betrachtungen sollen in
dem vorliegenden Bericht an ausgewählten Stellen die Zusammenhänge zwischen den Ziel- und den Gruppierungsvariablen, also den Merkmalen der Patienten, auch multivariat betrachtet werden. Hierzu erfolgte die Berechnung
logistischer Regressionsmodelle für das Erreichen eines
niedrigen Blutdruckwerts, das erstmalige Auftreten eines
Herzinfarktes oder Schlaganfalles, das Ausscheiden aus
dem DMP bzw. im Zusammenhang mit der Analyse regionaler Unterschiede für Schulungsempfehlungen und wahrnehmungen sowie Überweisungen (vgl. jeweils
die folgenden Abschnitte). Hinsichtlich der Qualitätszielerreichung wurde gegenüber dem Vorgehen 2009 zur Vermeidung redundanter Auswertungen und Ergebnisdarstellungen diesmal lediglich das Erreichen der Ziele zur
Verordnung von TAH, Beta-Blockern und Statinen modelliert. Die Wahrscheinlichkeit oder genauer die Chance dafür, dass diese drei Medikamente verordnet werden, ist
auch unter Kontrolle der übrigen Variablen vom Alter der
Patienten abhängig: Bei TAH steigt sie (Odds Ratio OR bis
1,15), bei Beta-Blockern und vor allem bei Statinen sinkt
sie (OR bis 0,67) mit wachsendem Alter der KHK-Patienten
(Tabelle 8-5).
Zwischen der Komorbidität und dem Erreichen der Ziele
zeigt sich ein umgekehrter Zusammenhang. Bei Patienten
mit ausgeprägter Komorbidität lässt sich bei allen Zielen
ein höherer Erreichungsgrad feststellen. Diese Tendenz ist
besonders deutlich bei den Verordnungen zu erkennen.
Darüber hinaus weisen die Verordnungen eine starke Abhängigkeit von der Komorbidität (OR bis 1,31) und einer erfolgten koronartherapeutischen Intervention auf (OR bis
2,65). Sehr hoch sind auch die Korrelationen zwischen den
drei Verordnungen (OR bis 3,84). Für TAH und Statine kann
auch der Effekt, dass diese Männern häufiger verordnet
werden, in den Modellen bestätigt werden (OR bis 1,22).
Nicht zuletzt zeigt sich, wenn auch nicht ganz so prägnant, ein positiver Trend in Richtung einer höheren Verordnungshäufigkeit bei längerer DMP-Teilnahme, insbesondere bei der Statin-Verordnung (OR bis 1,25).
Erneut bestätigt sich zudem, dass eine längere Teilnahme
der Patienten am DMP einen positiven Effekt auf die Zielerreichungsquote hat. Patienten, mit fünfjähriger oder
längerer DMP-Teilnahmedauer erreichen die Ziele – ausgenommen das zur ACE-Hemmerverordnung – deutlich
Insgesamt bestätigt somit die multivariate Analyse, dass
für das Erreichen der drei verordnungsbezogenen Qualitätsziele neben dem Alter vor allem das Vorliegen kardiovaskulärer Begleiterkrankungen sowie die Durchführung
einer Koronarintervention die bedeutendsten Prädiktoren
113
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
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Tabelle 8-5: DMP Koronare Herzkrankheit – Regressionsmodelle für drei ausgewählte Qualitätsziele
Verordnung von
Prädiktor
Alter 66 bis 75 Jahre
Alter ab 76 Jahre
DMP 3 bis <5 Jahre
DMP ab 5 Jahre
Komorb. Diabetes mell.
Komorb. Dm + kv
Koronarintervention
TAH
Antihypertensiva
Statine
Fallzahl im Modell
TAH
Beta-Blockern
Statinen
1,22 (1,19–1,25)
1,02 (0,99–1,05)
1,15 (1,11–1,19)
1,11 (1,07–1,14)
1,10 (1,06–1,14)
0,90 (0,87–0,94)
1,31 (1,27–1,36)
1,19 (1,15–1,23)
2,25 (2,19–2,31)
0,99 (0,96–1,01)
0,93 (0,90–0,96)
0,82 (0,79–0,84)
1,08 (1,05–1,11)
1,01 (0,98–1,04)
0,98 (0,95–1,02)
1,30 (1,26–1,34)
1,24 (1,20–1,28)
1,70 (1,66–1,74)
2,03 (1,98–2,09)
1,20 (1,17–1,22)
0,96 (0,94–0,99)
0,67 (0,65–0,69)
1,13 (1,10–1,16)
1,25 (1,21–1,29)
1,04 (1,01–1,08)
1,08 (1,05–1,11)
1,19 (1,15–1,22)
2,65 (2,59–2,71)
3,84 (3,75–3,95)
2,49 (2,41–2,58)
2,21 (2,13–2,29)
3,84 (3,74–3,95)
200.020
2,13 (2,08–2,19)
195.292
sind. Daneben sind auch das Geschlecht der Patienten und
deren Teilnahmedauer hierfür von Bedeutung, allerdings
sind die Effekte dieser beiden Variablen schwächer als die
der Morbidität und der Interventionen.
Neben der auf einen Punktwert bezogenen Betrachtung
der Zielerreichung wird in diesem Bericht erneut auch deren Streubreite dargestellt. Die zugrunde liegende Auswertungslogik entspricht, wie bereits in der Einführung und in
den vorangegangenen Kapiteln erläutert, der von früher
bekannten: Für jede Praxis, die mindestens zehn Patienten
im DMP betreut, wurde berechnet, wie viele Patienten in
der Praxis jeweils das Qualitätsziel erreichen. Die Ergebnisse sind wieder für die nach Höhe der Zielerreichungsquote geordneten, mittleren 50% der Praxen ausgewiesen
(Interquartilbereiche der Qualitätszielerreichung, Abbildung 8-5).
200.020
Es ist deutlich zu erkennen, dass der Grad der Zielerreichung zwischen den Praxen teilweise beträchtlich
schwankt. Dies betrifft vor allem die Verordnung von ACEHemmern bei Herzinsuffizienz, die in einem Bereich
zwischen 62 und 93% der Patienten liegt und in einem extremen Ausmaß die Anteile von Patienten mit einer diagnosespezifischen Überweisung. Letztere erfolgt in der
Gruppe der betrachteten Praxen bei keinem bis zu allen Patienten. Ebenfalls über einen weiten Bereich erstreckt sich
auch die Bestimmung der Serum-Elektrolyte bei Patienten
im Modul (25 bis 100%). Vergleichsweise eng beieinander
liegen dagegen die Verordnungshäufigkeiten von TAH (53
bis 77%), Beta-Blockern (73 bis 89%) und Statinen (67 bis
90%) sowie die Nichtraucheranteile (83 bis 93%).
Zusammengefasst kann vor dem Hintergrund der zuletzt
gezeigten Darstellung begründet werden, dass sich die
Anzahl Praxen mit
mindestens 10 Pat.:
3.096
3.096
Thrombozyten-Aggregationsh. verordnen
3.096
3.096
ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz verordnen
3.016
Statine verordnen
3.096
diagnosespezifisch überweisen
1.848
Beta-Blocker verordnen*
281
ACE-Hemmer verordnen*
281
Serum-Elektrolyte bestimmen*
280
0
114
20
40
Qualitätsziel
60
80
Odds Ratio und 95%-Konfidenzintervall; Referenzgruppen Alter: bis 65 Jahre, DMP-Teilnahme: bis <2 Jahre, Komorbidität: keine der
betrachteten Begleiterkrankungen, Koronarintervention (jemals): keine perkutane oder
Bypass-OP oder Koronarangiografie
100%
Abbildung 8-5:
DMP Koronare Herzkrankheit – praxenbezogene
Verteilungsmuster der Qualitätszielerreichung
2010
*: bei Patienten, die aktuell in das Modul Chronische
Herzinsuffizienz eingeschrieben sind; weitere Anmerkungen zu den Qualitätszielen siehe Begleittext
107_137 Kapitel 8
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Seite 115
Qualitätsziele im DMP Koronare Herzkrankheit in zwei
Gruppen beschreiben lassen: Die meisten sind einheitlich
eher gut und in ähnlicher Höhe erreichbar, allerdings ist für
drei (Verordnen von ACE-Hemmer, diagnosespezifische
Überweisungen und Bestimmen der Serum-Elektrolyte)
eine beträchtliche praxisspezifische Schwankungsbreite
charakteristisch. Es ist zu vermuten, dass hierfür Unterschiede in der Altersstruktur und der Komorbidität der Patienten sowie bei der Anzahl stattgefundener koronartherapeutischer Interventionen von großer Relevanz sind.
8.8.2 Qualitätsziel: Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität
Das achte Ziel der arztund regionenbezogenen Qualitätssicherung fordert die Sicherstellung der Vollständigkeit
und Plausibilität der Dokumentation. Mindestens 95 %
aller Dokumentationen sollen beim ersten Eingang vollständig und plausibel sein. Im Fall fehlerhafter oder
implausibler Dokumentationen wird der Arzt seitens der
Datenstelle um eine Nachlieferung gebeten.
Laut Mengenbericht lagen der Datenstelle bis zum Stichtag 23.12.2010 kumulativ 1.561.428 Dokumentationen aus
dem DMP Koronare Herzkrankheit vor. Hierbei handelt es
sich ausschließlich um fristgerecht eingereichte Dokumentationen, von denen mehrfach eingereichte bereits abgezogen worden sind. Insgesamt wurden 23.430 (1,5 %) als
unvollständig bzw. unplausibel bewertet. Zum Stichtag
10. 12. 2009 lag diese Quote noch bei 2,5%. Somit werden
das gesetzte Ziel und im DMP-Zeitverlauf eine Verbesserung erreicht.
Vier der sieben patienten- bzw. behandlungsbezogenen
Qualitätsziele mit einer quantitativen Zielvorgabe werden
2010 erreicht (normotoner Blutdruck bei Hypertonie, Verordnen von TAH und Statinen sowie von Beta-Blockern bei
Patienten im Modul). Nicht erreicht werden die drei Ziele
zur Verordnung von Beta-Blockern in der Gesamtgruppe
aller KHK-Patienten sowie zur Verordnung von ACE-Hemmern in der Gesamtgruppe und in der Gruppe der Patienten
im Modul. Gegenüber 2009 zeigen mit Ausnahme der sich
leicht verschlechternden Nichtraucher-Quote bei allen
Zielen Verbesserungen. Möglicherweise ist dies auf eine
Zunahme der Einschreibung stärker vorbelasteter Patienten zurückzuführen, also einen Trend, der bereits im Jahr
2009 zu beobachten war (s. nächsten Abschnitt). Auf das
Erreichen der Qualitätsziele wirken sich insbesondere die
Komorbidität und eine koronartherapeutische Intervention
positiv aus, genauso wie eine lange DMP-Teilnahmedauer,
wenngleich nicht in derart starker Ausprägung. Ein hohes
Alter korreliert dagegen meist negativ mit der Zielerrei-
chung. Männer erreichen die Ziele eher als Frauen. Die Zielerreichungsquoten bei der Verordnung von ACE-Hemmern,
den diagnosespezifischen Überweisungen und der Bestimmung der Serum-Elektrolyte lassen zwischen den Praxen
deutliche Differenzen aufscheinen.
8.9
bei Einschreibung
Bereits in früheren Berichten wurde der Frage nachgegangen, ob sich Patienten, deren Einschreibung in das DMP zu
einem späteren Zeitpunkt erfolgte, von denen unterscheiden, die zu DMP-Beginn eingeschrieben wurden. Solche
Unterschiede konnten nachgewiesen werden. Jedoch setzt
sich beim Vergleich der drei Kohorten von 2004/05, 2006
bis 2008 und 2009/10 ein Trend fort, der erstmals im Vorjahresbericht beschrieben wurde. Im Gegensatz zu der
älteren Entwicklung, die sich durch einen Trend zur Einschreibung jüngerer und auffällig leichter erkrankter Patienten charakterisieren ließ, weist die Kohorte 2009/10
einen sehr hohen Anteil Patienten mit einem Herzinfarkt
oder einer anderen Form des akuten Koronarsyndroms
(ACS) in der Vorgeschichte sowie einem Diabetes mellitus
als Begleiterkrankung der KHK auf (Tabelle 8-6).
Parallel hierzu zeigt sich ebenfalls ein höherer Anteil an
Patienten, die unter einer arteriellen Hypertonie leiden.
Rückläufig sind dagegen bei Einschreibung in das DMP die
Anteile der KHK-Patienten mit einer Herzinsuffizienz, einer
Fettstoffwechselstörung oder der Dokumentation einer Koronarintervention. Die bei den später eingeschriebenen Patienten seltener dokumentierte koronartherapeutische
Intervention konfundiert jedoch mit der in diesem Bereich
seit dem zweiten Halbjahr 2008 geänderten (reduzierten)
Dokumentation. Ein ähnlicher Effekt mag auch für den
ausgeprägten Rückgang einer typischen Angina-pectorisSymptomatik bei Einschreibung verantwortlich sein: Auch
hier wurde aus einer ursprünglich in unterschiedlichen
Schweregraden erfassten Symptomatik ein einfaches Ankreuzfeld. Bei der unverändert dokumentierten atypischen
Angina-pectoris-Symptomatik zeigt sich dagegen auch
eine Zunahme im Zeitverlauf. Außer den TAH, die bei den
später eingeschriebenen Patienten deutlich seltener verordnet werden, zeigen sich für alle anderen Medikamente
annähernd gleiche, in einem Fall (ACE-Hemmer) sogar
höhere Verordnungshäufigkeiten.
Diese Ergebnisse revidieren das Bild, welches sich in den
Berichten bis 2008 herauskristallisiert hat. Zunächst wurden im Zeitverlauf nach Start des DMP KHK weniger lang
erkrankte und weniger multimorbide Patienten in das DMP
KHK eingeschrieben. Dieser Trend hat sich mit den 2009
und 2010 eingeschriebenen Patienten zumindest partiell
umgekehrt. Die später eingeschriebenen KHK-Patienten
leiden in einem bedeutend höheren Ausmaß an den Folgen
115
107_137 Kapitel 8
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Tabelle 8-6: DMP Koronare Herzkrankheit – Patientenmerkmale, Befunde, Verordnungen und Begleiterkrankungen bei Einschreibung
2004–2005
2006–2008
2009–2010
Alter (Jahre)a
67,9 ± 9,4
68,0 ± 10,4
68,0 ± 11,5
Erkrankungsdauer (Jahre)a,b
6,6 ± 6,5
5,6 ± 6,4
65.517
93.134
57.096
41,0
67,8
40,8
7,0
39,1
67,6
31,0
7,9
38,1
84,4
76,0
59,9
91,3
68,4
81,1
76,7
63,5
90,6
66,2
78,1
75,2
67,5
88,1
66,5
Herzinfarkt/ACS
Herzinsuffizienz
Diabetes mellitus
78,1
35,9
14,8
67,7
29,9
77,9
32,7
14,2
63,0
29,2
78,9
44,6
11,8
64,4
36,1
Koronarintervention (%)c
59,6
53,2
50,7
Kohortengröße (n)
Befunde (%)
RR 140/90 mmHg
LDL 100 mg/dlb
typische A.-p.-Symptomatik
atypische A.-p.-Symptomatik
17,9
8,8
Medikation (%)
Thrombozyten-Aggregationsh.
Beta-Blocker
ACE-Hemmer
Antihypertensiva insgesamt
Statine
Begleiterkrankung (%)
eines Herzinfarktes/ACS bzw. unter einem Diabetes mellitus. Auch wenn sich dies anscheinend nicht unmittelbar
auf die Medikation bei Einschreibung in das DMP ausgewirkt hat, so zeigen die Ergebnisse bei der Analyse der
Qualitätszielerreichung, dass die Verordnungshäufigkeiten
auf Basis der Folgedokumentationen zwischen 2009 und
2010 zugenommen haben. Dies könnte auf eine aktuell
schnellere Anpassung der Medikation an den Morbiditätsstatus der Patienten hindeuten.
8.10 Begleiterkrankungen und
Ereignisse
Bei fast allen KHK-Patienten (98,7 %) ist mindestens eine
Begleit- und Folgeerkrankung dokumentiert. Hierbei werden zum Zeitpunkt der Einschreibung anamnestisch dokumentierte mit im Verlauf des DMP festgehaltenen Erkrankungen zusammengefasst betrachtet. Dieses analytische
Vorgehen erscheint angesichts der 2008 erfolgten Dokumentationsumstellung ganz besonders gerechtfertigt:
Seit dem zweiten Halbjahr 2008 wird nicht mehr das Neuauftreten, sondern das Vorliegen einzelner Begleiterkrankungen dokumentiert. Hiervon separat zu berichten ist
116
a: Mittelwert ± Standardabweichung;
b: nur bis zum 1. Halbjahr 2008 dokumentierbar; c: perkutane Intervention,
Bypass-OP, Koronarangiografie
allerdings das Auftreten eines Herzinfarktes oder einer anderen Form des akuten Koronarsyndroms als so genanntes
„relevantes Ereignis“.
Die mit Abstand am häufigsten dokumentierte Begleiterkrankung der KHK-Patienten ist eine arterielle Hypertonie
(Tabelle 8-7). Sie ist bei neun von zehn Patienten dokumentiert. In ihrer isolierten Form, d. h. ohne einen gleichzeitig bestehenden Zustand nach Herzinfarkt sowie ohne
den Nachweis einer Herzinsuffizienz liegt sie bei über der
Hälfte der Patienten vor. Ein Herzinfarkt hat sich bei etwa
einem Drittel aller KHK-Patienten ereignet, unter chronischer Herzinsuffizienz leidet mehr als ein Fünftel der Patienten. Vier von fünf KHK-Patienten weisen darüber hinaus eine Fettstoffwechselstörung auf und bei über vier von
zehn wurde ein Diabetes mellitus diagnostiziert.
Frauen und Männer unterscheiden sich in Bezug auf das
Auftreten einzelner Begleiterkrankungen teilweise beträchtlich voneinander. Mit Ausnahme eines akuten Koronarsyndroms treten alle Begleiterkrankungen bei Frauen
und Männern unterschiedlich häufig auf. Frauen sind deutlich häufiger als Männer von einer chronischen Herzinsuffizienz und einem Asthma bronchiale sowie tendenziell häufiger von einer arteriellen Hypertonie betroffen. Bei
Männern sind dagegen deutlich häufiger ein Herzinfarkt,
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Tabelle 8-7: DMP Koronare Herzkrankheit – Begleiterkrankungen und Ereignisse
Alter in Jahren
65
… in isolierter Forma
… und Herzinfarktb
… und Hypertonieb
Herzinfarkt
akutes Koronarsyndrom
Schlaganfall
Diabetes mellitus
chronisch obstruktive Atemwegs.
Asthma bronchiale
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
84,6
64,1
11,7
37,8
56,9
27,7
18,5
6,0
3,3
74,4
37,4
15,0
5,9
85,0
53,0
13,5
50,2
45,3
39,4
17,6
8,4
3,6
81,0
38,1
12,0
3,1
91,2
61,4
19,8
31,8
64,7
23,9
17,5
8,3
4,9
79,9
43,5
13,0
4,5
90,4
53,1
20,1
44,2
52,5
34,6
17,6
12,8
5,9
82,6
45,2
14,2
2,7
92,6
49,3
34,3
30,7
66,0
25,6
17,3
9,8
6,7
77,1
45,3
12,5
3,4
91,7
45,5
30,2
43,0
53,8
36,2
17,3
14,6
7,9
79,2
43,7
16,3
2,4
90,5
56,3
24,7
31,7
64,8
25,5
17,6
8,5
5,4
77,5
43,0
13,2
4,3
89,1
50,7
21,1
44,8
51,7
36,6
17,5
12,0
5,8
81,1
42,6
14,1
2,7
89,6
52,8
22,5
39,5
57,0
32,5
17,5
10,7
5,6
79,8
42,7
13,8
3,3
alle Patienten: 215.747; a: von den 193.350 Patienten mit arterieller Hypertonie ohne Herzinfarkt und ohne Herzinsuffizienz; b: von den
48.463 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz; alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich
eine arterielle Verschlusskrankheit, eine Fettstoffwechselstörung und eine chronisch obstruktive Atemwegserkrankung sowie etwas öfter ein Schlaganfall dokumentiert.
Außerdem besteht eine eindeutige Korrelation zwischen
dem Alter der Patienten und der Auftretenshäufigkeit von
Begleiterkrankungen. Je älter die Patienten sind, desto
häufiger sind bei ihnen Begleiterkrankungen diagnostiziert. Besonders ausgeprägt ist dieser Zusammenhang zu
erkennen bei der arteriellen Hypertonie und vor allem der
arteriellen Verschlusskrankheit und der chronischen Herzinsuffizienz. Die beiden zuletzt genannten Begleiterkrankungen sind unter den Patienten in einem Alter über 75
Jahren doppelt bis annähernd dreimal so häufig nachgewiesen wie unter den Patienten, die bis zu 65 Jahre alt
sind. Ältere KHK-Patienten leiden ebenfalls häufiger an
den Folgen eines Schlaganfalls, an einem Diabetes mellitus
und einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung.
Drei Ausnahmen von diesem generellen Alterseffekt bestehen jedoch. Erstens sinkt mit steigendem Alter die Anzahl
Patienten, die eine isolierte Hypertonie aufweisen. Da die
Morbidität insgesamt mit dem Alter zunimmt, entspricht
dies den Erwartungen. Zweitens finden sich in den höheren
Altersgruppen weniger Patienten mit einem Herzinfarkt
oder einem ACS, was vermutlich mit dem selektiven Überleben eines solchen Ereignisses erklärt werden kann. Drittens geht bei älteren KHK-Patienten auch die Auftretenshäufigkeit eines Asthma bronchiale zurück. Dieser Effekt
verläuft umgekehrt zu dem der alterskorrelierten Zunahme
einer COPD-Diagnose, mutmaßlich deshalb, weil im höheren Alter eine Differenzierung zwischen diesen beiden
Krankheitsbildern diagnostisch schwierig ist.
Wie bereits in den Vorjahren ist auch diesmal als Resümee
dieser Analysen festzuhalten, dass die KHK-Patienten in
ihrer Gesamtheit infolge eines durchschnittlichen Alters
von fast 71 und einer mittleren Erkrankungsdauer von zehn
Jahren (unter den vor dem 1. Juli 2008 Eingeschriebenen)
als ein hoch multimorbides Kollektiv anzusehen sind.
8.11
Schmerzsymptomatik und
Risikofaktoren
■ Qualitätsziel: Reduktion des Anteils
rauchender Patienten
Im Rahmen des DMP Koronare Herzkrankheit soll der
Anteil rauchender Patienten gesenkt werden. Ein konkretes Ziel, welcher Anteil dabei anzustreben ist, wird
jedoch nicht vorgegeben. Unter Berücksichtigung epidemiologischer Fakten erscheint es allerdings durchaus vertretbar, alle verbliebenen Raucher unter den
KHK-Patienten davon zu überzeugen, das Rauchen
aufzugeben. Aktuell sind 12,2% aller Patienten als
Raucher dokumentiert (Frauen 9,7%, Männer 13,7%).
2009 lag der Anteil aktiver Raucher bei 11,9%.
Seit dem zweiten Halbjahr 2008 lässt sich aufgrund der
Änderung der DMP-Dokumentation lediglich global das
Auftreten einer typischen vs. atypischen Schmerzsymptomatik festhalten. Konsequenterweise wird im Folgenden
die aktuelle Schmerzsymptomatik analog zu den Begleit-
117
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Seite 118
Tabelle 8-8: DMP Koronare Herzkrankheit – aktuelle Schmerzsymptomatik und Risikofaktoren
Alter in Jahren
65
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
typische A.-p.-Symptomatik
12,0
10,5
10,7
9,2
11,4
10,1
11,3
9,9
10,4
atypische A.-p.-Symptomatik
6,7
5,6
6,1
4,9
6,3
5,0
6,3
5,1
5,6
40
0,8
24,2
33,4
23,9
11,4
6,2
0,2
16,6
44,9
26,6
8,3
3,2
0,8
24,5
39,0
23,8
8,7
3,4
0,3
19,9
49,4
23,5
5,4
1,4
1,2
32,1
40,3
19,6
5,2
1,5
0,4
27,1
51,5
17,7
2,8
0,5
1,0
27,9
38,5
21,9
7,6
3,1
0,3
21,2
48,7
22,7
5,5
1,7
0,6
23,7
44,9
22,4
6,3
2,2
Raucher
25,0
26,0
9,1
10,9
3,5
5,1
9,7
13,7
12,2
2
Body-Mass-Index (kg/m )
<18,5
18,5 bis <25
25 bis <30
30 bis <35
35 bis <40
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation (mit aktueller Gewichtsangabe): 206.999 (201.735); alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich, aber nicht innerhalb der A.-p.-Symptomatik und der BMI-Klassen
erkrankungen beleuchtet, d. h. es werden eventuelle geschlechts- und altersgruppenspezifische Unterschiede beschrieben.
Frauen sind aktuell sowohl von einer typischen als auch
von einer atypischen Angina-pectoris-Symptomatik etwas
häufiger betroffen als Männer (Tabelle 8-8).
Im Querschnitt der Altersgruppen zeigt sich eine, allerdings
nur schwach ausgeprägte Abnahme sowohl der typischen
wie auch der atypischen Angina-pectoris-Symptomatik bei
älteren KHK-Patienten. Im Hinblick auf die beiden Risikofaktoren Übergewicht und Rauchen, die an dieser Stelle
erneut im Rahmen dieser Berichte beleuchtet werden, bestehen klare Differenzen sowohl zwischen Frauen und
Männern als auch zwischen den verschiedenen Altersgruppen. So ist der Anteil leicht übergewichtiger Männer (BodyMass-Index zwischen 25 und 29 kg/m2) deutlich größer als
derjenige gleich schwerer Frauen. Allerdings tritt ein extremes Übergewicht (BMI ab 35 kg/m2) bei Frauen häufiger
auf als bei Männern. Ein Übergewicht ist auch umgekehrt
altersassoziiert: KHK-Patienten mit starkem Übergewicht
sind in der Altersgruppe bis zu 65 Jahren auffallend häufiger zu beobachten als in den älteren Altersgruppen. Im Vergleich zu Bevölkerungsdaten aus dem Mikrozensus 2005
(Statistisches Bundesamt, 2006) sind die KHK-Patienten
sowohl deutlich häufiger übergewichtig (BMI ab 25 kg/m2:
50 % vs. 75,8 %) und mehr als doppelt so häufig schwer
übergewichtig (BMI ab 30 kg/m2: 14% vs. 30,9%).
Raucher finden sich häufiger unter den männlichen KHKPatienten. Mit dem Alter sinkt der Raucheranteil sehr stark.
So sind unter den KHK-Patienten ab 76 Jahren nur noch
knapp ein Fünftel der Menge rauchender Patienten auszumachen, die sich in der Altersgruppe bis zu 65 Jahren
nachweisen lassen. Auch hier ist davon auszugehen, dass
118
rauchende Patienten – wie bereits weiter oben bei der Darstellung der Qualitätszielerreichung ausgeführt – eine geringere Überlebenswahrscheinlichkeit haben. Gegenüber
epidemiologischen Vergleichsdaten zur Häufigkeit des
Rauchens unter Krankenhauspatienten mit einem Herzinfarkt (Männer 32 %, Frauen 28 %, Löwel et al., 2006)
scheint der Raucheranteil unter den KHK-Patienten im
DMP nach wie vor geringer zu sein.
8.12
Befunde
8.12.1 Blutdruck
■ Qualitätsziel: hoher Anteil von Hyper-
tonikern mit normotonen Blutdruckwerten
Im Rahmen des DMP Koronare Herzkrankheit gilt ein
Blutdruck unter 140/90 mmHg bei Patienten mit
arterieller Hypertonie als Therapieziel. Von diesen Patienten sollen mindestens 50% das Ziel erreichen.
Aktuell weisen 65,9% der Patienten mit Hypertonie
einen Blutdruck unter 140/90 mmHg auf. 2009 waren
dies 65,7% der betreffenden Patienten.
Bei zwei Drittel aller KHK-Patienten (66,8%) ist in der aktuellen Folgedokumentation ein normotoner Blutdruck,
also ein Wert unter 140/90 mmHg angegeben. Bei mehr als
jedem vierten Patienten liegt allerdings der Blutdruck in
dem Bereich zwischen 140/90 und 159/99 mmHg, jedoch
nur bei sechs von 100 darüber (Tabelle 8-9).
Frauen haben tendenziell einen etwas höheren Blutdruck
als Männer. Beim Blutdruck besteht ein klarer Zusammenhang mit dem Alter der Patienten. Jüngere KHK-Patienten
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 119
Tabelle 8-9: DMP Koronare Herzkrankheit – aktueller Blutdruck
Alter in Jahren
65
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
11,9
28,7
29,5
24,1
4,7
1,1
10,6
27,9
30,9
25,3
4,4
0,9
8,6
25,0
31,8
27,9
5,4
1,4
9,7
25,4
31,5
27,8
4,6
1,0
8,3
23,8
31,1
29,0
6,1
1,7
10,5
25,6
31,2
26,8
4,9
1,0
9,1
25,2
31,0
27,6
5,6
1,4
10,2
26,2
31,2
26,7
4,6
1,0
9,8
25,8
31,1
27,1
5,0
1,1
<120/80 mmHg
120/80–129/84 mmHg
130/85–139/89 mmHg
140/90–159/99 mmHg
160/100–179/109 mmHg
180/110 mmHg
weisen häufiger niedrige Blutdruckwerte, ältere Patienten
dagegen hohe Blutdruckwerte auf. Dieser Effekt ist bei
Frauen noch etwas ausgeprägter als bei Männern.
Der Zusammenhang von Blutdruck und blutdrucksenkender Medikation wird weiter unten in dem Kapitel zur Medikation erläutert.
Die Frage nach den Auswirkungen unterschiedlicher Blutdruckzielwerte auf die Mortalität und Morbidität von Patienten mit arterieller Hypertonie wird kontrovers diskutiert (vgl. hierzu den systematischen Cochrane-Review von
Arguedas, Perez und Wright, 2010 sowie die Interpretation
der EuroAspire III-Befunde von Kotseva et al., 2010). Im
Folgenden wird der Frage nachgegangen, bei wie vielen
DMP-Patienten eine Absenkung des systolischen Blutdrucks unter 130 mmHg gelingt, einen Wert, den klinische
Leitlinien insbesondere für KHK-Patienten mit zusätzlichen
Begleiterkrankungen fordern. Diesen Blutdruckwert findet
man derzeit bei 37,4 % aller Patienten (Frauen 35,9 %,
Männer 38,3%).
Ein Modell zur Vorhersage eines systolischen Blutdrucks
unter 130 mmHg bestätigt die Relevanz insbesondere des
Alters, spezifischer Begleiterkrankungen und koronartherapeutischer Interventionen (Abbildung 8-6).
Die Chance, aktuell einen systolischen Blutdruck unter 130
mmHg zu erreichen, nimmt mit wachsendem Alter der
Patienten stark ab (für ≥ 76 vs. ≤ 65 Jahre OR 0,76; CI
0,74–0,78). Bei KHK-Patienten, die zusätzlich an chronischer Herzinsuffizienz (OR 1,20; CI 1,17–1,23) leiden oder
einen Herzinfarkt (OR 1,12; CI 1,09–1,14) erlitten haben,
wird dieser Wert ebenfalls etwas eher erreicht. Bei KHKPatienten, die zusätzlich an einem Diabetes mellitus leiden,
wird dieser Blutdruckwert seltener erreicht (OR 0,81; CI
0,79–0,82). Die negative Korrelation mit der Gabe von
Antihypertensiva (OR 0,90; CI 0,88–0,93) verweist jedoch
auf verstärkte therapeutische Bemühungen bei den Patienten, die dieses Ziel nicht erreichen.
Das Regressionsmodell bestätigt die Befunde, die hinsichtlich der Effekte von Alter und Teilnahmedauer sowie speziAbbildung 8-6:
DMP Koronare Herzkrankheit – logistisches
systolischen Blutdrucks < 130 mmHg
66 bis 75
Alter (J):
76 oder älter
Teilnahmedauer (J):
2 bis < 5
5 oder länger
Diabetes mellitus
Herzinfarkt
Schlaganfall
Koronarintervention
Antihypertensiva
Statine
0,7
0,8
0,9
RRsys < 130 mmHg
1
1,1
1,2
1,3
Tabelle 8-5
119
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
Blutdruck (mmHg)
a
8:27 Uhr
Seite 120
Blutdruck (mmHg)
9,1
< 120/80
b
9,8
23,6
120/80–129/84
27,8
30,4
7,2
1,9
31,3
31,3
27,7
7,6
5,2
2,1
≥180/110
1,1
0
27,8
160/100–179/109
5,0
≥180/110
25,3
140/90–159/99
27,1
160/100–179/109
22,8
130/85–139/89
31,1
140/90–159/99
9,4
120/80–129/84
25,8
130/85–139/89
8,4
< 120/80
10
bei Einschreibung
20
30
40
1,2
0
50 %
10
bei Einschreibung
(alle Patienten)
20
30
40
50 %
(Patienten mit arterieller Hypertonie)
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum Blutdruck, (a) alle: 206.999, (b) Patienten mit arterieller Hypertonie: 186.580; mittlere Dauer der DMP-Teilnahme 41,2 Monate
Abbildungen 8-7a und 8-7b: DMP Koronare Herzkrankheit – Veränderung des Blutdrucks
fischer Begleiterkrankungen auf das Erreichen eines systolischen Blutdrucks unter 130 mmHg in den Vorjahren berichtet wurden. Nach wie vor erweist sich ein hohes Alter
als der mit Abstand gravierendste negative Prädiktor, auf
der anderen Seite sind ein Herzinfarkt, eine Herzinsuffizienz oder eine Koronarintervention bzw. die dadurch ausgelöste intensivere Behandlung die stärksten positiven
Prädiktoren einer erfolgreichen Blutdrucksenkung.
Welche Veränderungen sind bei dem Blutdruck zu beobachten? Zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation nimmt die Zahl hypertoner Patienten ab (Abbildung 8-7a).
Einen Blutdruck unter 140/90 mmHg weisen bei Einschreibung 60,5% aller Patienten und bei der aktuellen Folgedokumentation 66,8 % aller Patienten auf. Die deutlichsten
Absenkungen sind in den höchsten Blutdruckkategorien zu
erkennen. Unter den Patienten mit einer arteriellen Hyper-
tonie haben bei Einschreibung 59% einen Blutdruck unter
140/90 mmHg, bei der aktuellen Folgedokumentation
65,9% (Abbildung 8-7b). Der Anteil von Patienten, bei denen eine arterielle Hypertonie besteht und die einen Blutdruck unter 140/90 mmHg erreichen, erhöht sich somit
zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation
um +6,9%.
Eine genauere Betrachtung der Veränderung des Blutdrucks zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation belegt, dass sich fast vier von zehn aller Patienten (37,7 %) verbessert und drei von zehn (30,4 %)
verschlechtert haben. Knapp ein Drittel aller Patienten
liegt im gleichen Blutdruckbereich (31,9%, Tabelle 8-10).
Tabelle 8-10: DMP Koronare Herzkrankheit – Veränderung des Blutdruckwerts zwischen unterschiedlichen Gruppen
<120/80
mmHg
120/80
bis 129/84
mmHg
130/85
bis 139/89
mmHg
140/90
bis 159/99
mmHg
160/100
bis 179/109
mmHg
180/110
2,3
2,8
2,3
1,9
0,4
0,1
2,9
8,1
7,1
6,3
1,2
0,3
2,2
7,1
10,1
9,4
1,9
0,5
1,5
4,8
7,1
10,5
2,6
0,7
0,2
0,7
1,0
1,9
0,9
0,3
<0,1
0,1
0,2
0,4
0,2
0,2
mmHg
<120/80 mmHg
120/80–129/84 mmHg
130/85–139/89 mmHg
140/90–159/99 mmHg
160/100–179/109 mmHg
180/110 mmHg
120
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 121
139/89 mmHg liegen.
Eine sehr kleine Gruppe von KHK-Patienten verschlechtert
sich zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation um mehr als 40 mmHg. Sie umfasst 2.360 Patienten,
also 1,1% derjenigen mit einer aktuellen Folgedokumentation und Angaben zum Blutdruck. Zwischen diesen besonderen Patienten und den übrigen existieren eine Reihe von
Unterschieden. So sind die sich stark verschlechternden
Patienten im Mittel fast ein Jahr älter, was vermutlich auf
den höheren Frauenanteil zurückzuführen ist. Zudem sind
bei den sich verschlechternden KHK-Patienten häufiger eine
arterielle Hypertonie, eine chronische Herzinsuffizienz, ein
Herzinfarkt und insbesondere ein Diabetes mellitus nachgewiesen (Tabelle 8-11).
Entsprechend der ungünstigen Blutdruckentwicklung sind
in dieser Gruppe auch etwas höhere Verordnungshäufigkeiten von Beta-Blockern und ACE-Hemmern zu erkennen.
Zusammenfassend scheint es sich bei dieser Teilgruppe primär um kardio-vaskulär hochgradig belastete KHK-Patienten zu handeln.
Die Veränderung des systolischen Blutdrucks wurde zusätzlich spezifisch für diejenigen Patienten genauer analysiert, die seit dem zweiten Halbjahr 2004 oder dem ersten
Halbjahr 2005 in das DMP eingeschrieben sind und von denen bis 2010 aus jedem Halbjahr kontinuierlich mindestens
ein Blutdruckwert vorliegt. Der nachfolgenden Darstellung
liegen die Daten von insgesamt 33.408 Patienten zugrunde, die diese Bedingung erfüllen (Abbildung 8-8). Betrachtet werden die Mittelwerte des systolischen Blutdrucks in
vier Gruppen mit jeweils unterschiedlichen Ausgangswerten. Um die Gruppengröße zu erhöhen, wurden die Ausgangswerte aus bis zu vier verschiedenen Quartalswerten
gemittelt. Die in der Abbildung dargestellten Blutdruckwerte nach der Einschreibung entsprechen geschätzten
Mittelwerten.
In dem Modell wird neben dem Einfluss der Kovariaten
Alter und Erkrankungsdauer auch die antihypertensive
Therapie bei Einschreibung, eine Hypertonie als Begleiterkrankung sowie das Geschlecht berücksichtigt. Die
Analyse bestätigt den Befund, dass insbesondere bei
Patienten mit sehr hohen Blutdruck-Ausgangswerten
deutliche Absenkungen über die Beobachtungszeit auftreten. Dieser Effekt ist unabhängig vom Alter, der Erkrankungsdauer und dem Geschlecht der Patienten. Über eine
Beobachtungsdauer von sechs Jahren ist bei den meisten
Patienten eine leichte Absenkung des Blutdrucks festzustellen.
Tabelle 8-11: DMP Koronare Herzkrankheit – Unterschiede zwischen Patienten, die sich zwischen Einschreibung und aktueller
Folgedokumentation um mehr als 40 mmHg bei ihrem systolischen Blutdruck verschlechtern, und den übrigen Patienten
Alter (Jahre)
Gewicht (Frauen, kg)
Gewicht (Männer, kg)
Geschlecht (Frauen)
stationäre Notfallbehandlung
Angina-pectoris-Symptomatik
Herzinfarkt
Diabetes mellitus
Schlaganfall
Beta-Blocker
ACE-Hemmer
Statine
verschlechtert
übrige
72,0 ± 10,2
9,6 ± 6,2
41,1 ± 21,2
74,0 ± 15,1
86,5 ± 16,4
171,2 ± 19,8
42,4
3,6
39,3
91,9
24,4
34,2
17,1
11,2
80,4
48,6
6,1
82,1
79,9
70,0
71,0
71,1 ± 10,4
10,1 ± 6,7
41,2 ± 21,6
74,1 ± 14,9
85,9 ± 14,9
130,7 ± 14,2
36,8
4,4
38,9
90,1
23,0
32,8
17,5
10,9
80,5
42,9
5,7
82,9
78,6
69,0
72,9
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum Blutdruck, verschlechtert: 2.360, übrige: 204.639; alle Angaben in Prozent, außer für Alter, Erkrankungs-,
Teilnahmedauer, Gewicht, systolischen Blutdruck (Mittelwert ± Standardabweichung)
121
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 122
RRsystolisch (mmHg)
RRsystolisch (mmHg)
Ausgangswert:
200
³160
(n: 1.681)
140–159
180
134
Schlaganfall
133,0
130–139 (n: 10.883)
<130 (n: 12.010)
167,6
Herzinsuffizienz
133,3
(n: 8.834)
Herzinfarkt
(n: 9.185)
(n: 1.913)
(n: 13.644)
132,1
132
160
144,7
140
137,3
133,2
130,2
125,1
132,7
119,7
130
129,3
120
129,2
128,8
100
128
Ein.
05/2
06/1
06/2
07/1
07/2
08/1
08/2
09/1
09/2
10/1
10/2
Ein.
insgesamt 33.408 Patienten mit einer Einschreibung im 2. Hj.
2004 oder 1. Hj. 2005 und kontinuierlicher Teilnahme bis zum
2. Hj. 2010; Ausgangswert gemittelt; die Konfidenzintervalle der
im multivariaten Modell (Kontrolle von Alter, Erkrankungsdauer,
Geschlecht, arterieller Hypertonie und antihypertensiver Medikation bei Einschreibung) geschätzten Mittelwerte werden aus darstellungstechnischen Gründen hier nicht gezeigt
Abbildung 8-8: DMP Koronare Herzkrankheit – Veränderung
des mittleren systolischen Blutdrucks
Die im Zeitverlauf des DMP erzielten deutlichen Verbesserungen der Blutdrucksituation wurden noch detaillierter
untersucht. Hierzu erfolgten weitere, statistisch analoge
Analysen der Absenkung des mittleren systolischen Blutdrucks bei Patienten mit einem Herzinfarkt oder einem
Schlaganfall in der Vorgeschichte oder einer Herzinsuffizienz und jeweils kontinuierlicher Teilnahme zwischen 2004
und 2010 (Abbildung 8-9). Es ist zu erkennen, dass sich die
betreffenden DMP-Patienten im Zeitverlauf unter den in
kardiologischen Leitlinien geforderten systolischen Blutdruckgrenzwert von 130 mmHg bewegen. Interessant erscheint, dass anders als im DMP Diabetes mellitus Typ 2 bei
KHK-Patienten mit den genannten Begleiterkrankungen
06/2
07/1
07/2
08/1
08/2
09/1
09/2
10/1
10/2
Abbildung 8-9: DMP Koronare Herzkrankheit – Veränderung
des mittleren systolischen Blutdrucks bei Patienten mit Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herzinsuffizienz
kein Kontinuum der Blutdrucksenkung, sondern eine eher
stufenweise Absenkung beobachten lässt. Die ausgeprägtesten Phasen der Absenkung sind zu DMP-Beginn und am
Ende des Beobachtungszeitraums auszumachen. Nichtsdestotrotz zeigen diese Befunde analog zum DMP Diabetes
mellitus Typ 2, dass auch die an dem DMP KHK beteiligten
Hausärzte in spezifischen Risikogruppen ihre präventiven
Bemühungen offensichtlich verstärken.
In einem weiteren logistischen Regressionsmodell wurde
untersucht, inwieweit der Blutdruckwert des Vorjahres sowie eine Reihe anderer Faktoren mit dem erstmaligen Auftreten eines Herzinfarktes oder Schlaganfalls im Jahr 2010
Abbildung 8-10:
erstmaligen nichttödlichen Herzinfarkts oder
Schlaganfalls 2010
66 bis 75
(J)
76 oder älter
2 bis < 5
Teilnah.
06/1
Patienten mit einer Einschreibung im 2. Hj. 2004 oder 1. Hj. 2005
und kontinuierlicher Teilnahme bis zum 2. Halbjahr 2010; Mehrfachangaben bei den Erkrankungen möglich; die Konfidenzintervalle der im multivariaten Modell (Kontrolle von Alter, Geschlecht
und Erkrankungsdauer) geschätzten Mittelwerte werden aus darstellungstechnischen Gründen hier nicht gezeigt
Alter
05/2
(J)
5 oder länger
120/80 bis 129/84
130/85 bis 139/89
RR
(mmHg)
140/90 bis 159/99
≥160/100
25 bis < 30
BMI
(kg/m2)
≥30
Raucher
kardio.-vask. Erkrankung
0,6
0,8
1
1,2
neuer Herzinfarkt oder Schlaganfall
122
1,4
1,6
Referenzgruppen und Variablenkodierung
vgl. Tabelle 8-5, RR: < 120/80 mmHg, BMI:
<25 kg/m2, kardio-vaskuläre Erkrankung: akutes Koronarsyndrom oder arterielle Verschlusskrankheit oder chronische Herzinsuffizienz
oder Diabetes mellitus
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 123
von 100 Patienten nachgewiesen (Tabelle 8-12). Während
das Geschlecht bei der Auftretenshäufigkeit eher eine
untergeordnete Rolle spielt, zeigt sich ein linearer Zusammenhang mit dem Alter der Patienten: Stationäre Notfälle sind in der Gruppe der ältesten Patienten tendenziell
um etwa 1 % häufiger als in der Gruppe der Patienten im
Alter bis zu 65 Jahren. Im Vergleich zu dem Jahr 2009
(Frauen 4,5 %, Männer 4,9 %) sind solche Vorkommnisse
2010 etwas seltener zu beobachten. Koronartherapeutische Interventionen sind seit der Einschreibung bei ungefähr 16 von 100 Patienten dokumentiert, und dies deutlich
öfter bei Männern als bei Frauen. Mit wachsendem Alter
der Patienten erfolgen perkutane Interventionen oder Bypass-Operationen gleichermaßen bei Männern wie bei
Frauen etwas seltener. Die kumulativ betrachtete Häufigkeit koronartherapeutischer Interventionen hat sich
gegenüber dem Vorjahr (Frauen 12%, Männer 18%) praktisch nicht verändert.
zusammenhängen. Ein solches Ereignis lässt sich für insgesamt 10.323 (4,8%) Patienten nachweisen. Die Ergebnisse
dieser Berechnung bestätigen eine Reihe aus der Literatur
bekannter Risikofaktoren. So haben Männer (OR 1,10; CI
1,01–1,19) und vor allem ältere Patienten (für ≥ 76 vs.
≤ 65 Jahre OR 1,17; CI 1,05–1,31) ein höheres Risiko, erstmalig einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden (Abbildung 8-10). Dies trifft ganz besonders auch für KHKPatienten einer anderen kardio-vaskulären Erkrankung
(ACS, AV, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus) zu (OR 1,58;
CI 1,44–1,72), während vor allem Patienten mit einer längeren Teilnahme am DMP seltener ein solches Ereignis erleiden (für ≥ 5 vs. <2 Jahre OR 0,75; CI 0,67–0,84). Interessanterweise spielt der Vorjahresblutdruckwert in diesem
Modell keine bedeutsame Rolle. Die negative Korrelation
einer längeren Teilnahmedauer, ebenso wie die eines ausgeprägten Übergewichts (Body-Mass-Index ≥ 30 kg/m2),
mit beiden Ereignissen ist vermutlich auf den negativen
Zusammenhang zwischen einem hohen Alter und Übergewicht sowie auf das selektive Ausscheiden morbiderer Teilnehmer zurückzuführen (s. letzten Abschnitt zur Aussteigeranalyse). Die Ergebnisse zeigen somit, dass unter
KHK-Patienten primär die kardio-vaskuläre Komorbidität
eine prädiktive Bedeutung für das nachfolgende Auftreten
eines Herzinfarktes oder Schlaganfalles hat.
Koronarangiografien seit der Einschreibung sind bis 2010
gleichfalls bei knapp 16 von 100 KHK-Patienten registriert,
ähnlich wie bei den Interventionen häufiger bei Männern
als bei Frauen. Analog zu den koronartherapeutischen
Interventionen zeigt sich auch bei den Koronarangiografien ein Rückgang der Häufigkeit in den höheren Altersgruppen, bei Männern ebenso wie bei Frauen. Gegenüber
2009 (Frauen 12,6%, Männer 16%) hat sich die Häufigkeit
von Koronarangiografien erneut vergleichsweise deutlich
erhöht. Dies lässt sich möglicherweise auf einen höheren
Bedarf dieser Maßnahme vor koronarchirurgischen Eingriffen zurückzuführen.
8.12.2 Fettstoffwechsel
Mit den veränderten DMP-Dokumentationen werden seit
dem 1. Juli 2008 keine Gesamt- und LDL-Cholesterinwerte
der KHK-Patienten mehr erfasst. Ähnlich wie bei der zum
gleichen Zeitpunkt entfallenen Dokumentation des Zeitpunkts der Erkrankungsmanifestation hat dies einen vollständigen Verzicht auf Analysen unter Einschluss dieses
(historischen) Parameters zur Folge.
8.14
Medikation
■ Qualitätsziel: Versorgung mit
Thrombozyten-Aggregationshemmern
TAH wie z. B. ASS werden im Kontext einer chronischen KHK den prognostisch wirksamen Medikationen
zugerechnet, d. h. ihre Verordnung dient vorrangig
dem Ziel, einen ersten oder weiteren Herzinfarkt zu
vermeiden. Für ASS konnte bei Patienten mit einem
hohen atherogenen Risiko oder KHK eine Reduktion
8.13 Koronartherapeutische
Interventionen und Notfälle
Seit demzweiten Halbjahr 2008 wird im DMP KHK lediglich
noch das Auftreten stationärer Notfallbehandlungen erfasst. Derartige Vorfälle sind im Jahr 2010 bei knapp vier
Tabelle 8-12: DMP Koronare Herzkrankheit – stationäre Notfälle und koronartherapeutische Interventionen
Alter in Jahren
65
Koronarintervention
Koronarangiografie
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
3,4
12,6
14,9
4,3
17,8
18,1
4,0
12,9
15,7
4,3
18,7
18,1
4,5
11,5
12,2
5,2
18,0
16,6
4,1
12,2
13,9
4,6
18,2
17,7
4,4
16,0
16,3
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zu stationär behandelten Notfällen im Jahr 2010: 204.878, … Koronarinterventionen und -angiografien seit Einschreibung: 206.999; alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich
123
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8:27 Uhr
Seite 124
nichttödlicher Myokardinfarkte und Schlaganfälle sowie der vaskulären und der gesamten Sterblichkeit
belegt werden (NVL KHK, Bundesärztekammer et al.,
2011). Von den Patienten ohne Kontraindikationen
sollen mindestens 80% TAH erhalten. Derzeit erhalten 82,9% der KHK-Patienten ohne entsprechende
Kontraindikationen TAH. 2009 war dies bei 82,3% der
Patienten der Fall.
Höhe der Blutfettwerte (NVL KHK, 2011). Vor diesem
Hintergrund wird für alle KHK-Patienten als Qualitätsziel formuliert, dass mindestens 60% der Patienten Statine erhalten sollen. 72,8% aller Patienten ohne Kontraindikationen erhalten derzeit Statine.
Allerdings werden sie Männern wesentlich häufiger
als Frauen verordnet (76,5% vs. 66,7%). 2009 erhielten 72% aller Patienten Statine.
■ Qualitätsziel: Versorgung mit Beta-Blockern
Die aktuellen Verordnungshäufigkeiten sind bei Männern
systematisch höher als bei Frauen (Tabelle 8-13). Die einzige Ausnahme stellt der Block der sonstigen Medikamente
dar: Hiervon werden Frauen mehr verordnet. Der größte
geschlechtspezifische Unterschied von fast 10 % bei
der Statinverordnung zugunsten männlicher Patienten resultiert angesichts der höheren Herzinfarkthäufigkeit
vermutlich aus den verstärkten sekundärprophylaktischen
Bemühungen in dieser Gruppe.
Auch Beta-Blocker können den prognostisch, zusätzlich aber auch den symptomatisch wirksamen Medikationen (Minderung einer A.-p.-Symptomatik und
Verbesserung der Belastungstoleranz) zugerechnet
werden. Zudem ist eine Verringerung der Zahl tödlicher und nichttödlicher kardio-vaskulärer Ereignisse
bei Patienten mit einer KHK bzw. nach früherem
Herzinfarkt zu erwarten. Im Rahmen des DMP KHK
sollen Beta-Blocker vorrangig bei Patienten nach
einem Herzinfarkt verordnet werden. Allerdings ist
dies kein separates Qualitätsziel. In den DMP-Verträgen wurde vereinbart, dass von den Patienten ohne
Kontraindikationen mindestens 80% Beta-Blocker
erhalten sollen. 78,6% der KHK-Patienten ohne entsprechende Kontraindikationen erhalten aktuell BetaBlocker. 2009 waren dies 78%. Bei KHK-Patienten bis
zu einem Alter von 65 Jahren wird der Zielwert aktuell erreicht (80,5%).
Beta-Blocker und insbesondere Statine werden älteren Patienten seltener verordnet als jüngeren Patienten. Dagegen
gelangen ACE-Hemmer in den höheren Altersgruppen
etwas häufiger zum Einsatz und sonstige Medikamente
werden ebenfalls den ältesten Patienten sehr viel häufiger
verordnet. Gerade letzteres erscheint vor dem Hintergrund
einer im höheren Alter zunehmenden Multimorbidität
plausibel. Hierzu passt auch der Befund, dass weibliche
KHK-Patientinnen, die im Mittel fast vier Jahre älter als die
männlichen Patienten sind, zu einem höheren Anteil sonstige Medikamente erhalten.
Gegenüber 2009 werden KHK-Patienten 2010 alle genannten Medikationen im Trend etwas häufiger verordnet: TAH
und Beta-Blocker jeweils um +0,6 %, ACE-Hemmer und
Statine jeweils um +0,8%, Antihypertensiva insgesamt um
+0,3%, und sonstige Medikamente um +0,5%.
■ Qualitätsziel: Versorgung mit Statinen
HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statine) werden als
Therapeutika der ersten Wahl eingesetzt, da für sie
eine Reduktion der kardio-vaskulären Morbidität und
Sterblichkeit bei Patienten mit KHK belegt wurde. Patienten mit koronarer Herzkrankheit profitieren von
einer Behandlung mit Statinen – unabhängig von der
Nach wie vor ist davon auszugehen, dass sich unter der
Rubrik „sonstige Medikation“ neben der Gruppe der Nitrate zu einem nicht unerheblichen Anteil vermutlich die vor-
Tabelle 8-13: DMP Koronare Herzkrankheit – aktuelle Medikation
Alter in Jahren
65
ThrombozytenAggregationshemmer
Beta-Blocker
ACE-Hemmer
Antihypertensiva
Statine
sonstige Medikation
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
75,8
85,8
79,3
85,3
79,3
84,9
78,6
85,4
82,9
76,3
62,7
87,4
67,4
60,8
82,1
70,5
91,1
79,1
58,3
77,5
65,0
89,0
71,1
67,6
80,7
70,6
91,2
78,1
65,3
74,5
68,0
88,9
63,1
72,7
77,6
71,4
90,6
71,8
70,3
75,9
65,9
88,6
66,7
68,6
80,2
70,8
91,0
76,5
64,7
78,6
69,0
90,1
72,8
66,1
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zur Medikation: max. 206.999; Mehrfachangaben möglich; Kontraindikationen berücksichtigt
124
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 125
Abbildung 8-11:
DMP Koronare Herzkrankheit – praxenbezogene
Verteilungsmuster zur Medikation
Beta-Blocker
ACE-Hemmer
Antihypertensiva
insgesamt
Statine
sonstige Medikation
0
20
40
60
80
100%
Wie bereits im Vorjahr sind erneut unterschiedliche Streubreiten der Verordnungshäufigkeiten zu entdecken. TAH,
Beta-Blocker und Antihypertensiva insgesamt streuen nur
über einen relativ engen Bereich. Dieser liegt z. B. für Verordnung von TAH zwischen 79,6 und 95,7%. Etwas weiter
ist dagegen die Streubreite der Verordnung sonstiger Medikamente sowie von Statinen. Bei den zuletzt genannten
liegt der Bereich zwischen 66,7 und 89,5% aller Patienten
einer Praxis. Dies bedeutet, dass sich die am DMP KHK beteiligten Praxen im Hinblick auf die Verordnung von Statinen stärker voneinander unterscheiden. Ein Vergleich der
Verordnungsstreubreiten mit denen des Vorjahres weist
keine bedeutsamen Veränderungen aus. Allerdings liegen
2010 die unteren Interquartilgrenzen etwas höher, was für
eine Verstärkung der sekundärpräventiven Bemühungen
unter den am DMP teilnehmenden Ärzten spricht.
mals separat zu dokumentierenden Kalzium-Antagonisten
sowie weitere blutdrucksenkende Medikamente verbergen.
Zu denken ist hier bspw. an Diuretika oder Angiotensin-IRezeptorantagonisten. Diese kommen in der Therapie einer
KHK bzw. der Behandlung einer arteriellen Hypertonie bekanntlich häufiger zum Einsatz.
In Erweiterung der bisherigen auf einen Punktwert bezogenen Betrachtung der Verordnungshäufigkeiten werden in
diesem Bericht erneut auch deren Streubreiten dargestellt.
Die zugrunde liegende Auswertungslogik entspricht, wie
bereits in dem vorangegangenen Abschnitt zur Qualitätszielerreichung erläutert, der üblichen: Für jede Praxis, die
mindestens zehn Patienten im DMP betreut, wurde berechnet, wie viele Patienten in der Praxis jeweils eine spezifische Verordnung erhalten. Die Ergebnisse sind wieder für
die nach Höhe der Verordnungsquote geordneten, mittleren 50% der Praxen ausgewiesen (Interquartilbereiche der
Medikation, Abbildung 8-11).
Welche Veränderungen sind bei der Medikation zu beobachten? Bei allen spezifischen Medikationen fällt auf, dass
Abbildung 8-12:
DMP Koronare Herzkrankheit – Veränderung der
Medikation
81,4
Interquartilgrenzen und Mediane der Medikation
für 3.096 Praxen mit mindestens 10 Patienten;
Mehrfachangaben möglich
82,9
76,1
Beta-Blocker
78,6
63,3
ACE-Hemmer
69,0
90,3
Antihypertensiva
insgesamt
90,1
67,0
Statine
72,8
59,0
sonstige Medikation
66,1
0
20
bei Einschreibung
40
60
80
100 %
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zur Medikation: max. 206.999;
mittlere Dauer der DMP-Teilnahme 41,2 Monate;
Mehrfachangaben möglich; Kontraindikationen berücksichtigt
125
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8:27 Uhr
Seite 126
die Verordnungshäufigkeit zwischen Einschreibung und
aktueller Dokumentation zunimmt (Abbildung 8-12). Am
ausgeprägtesten ist dies zu sehen bei den ACE-Hemmern
und den Statinen mit jeweils +5,7% bzw. +5,8%.
tionen, die zusätzlich an einer Herzinsuffizienz leiden,
mit ACE-Hemmern versorgt. 2009 erhielten 75,7%
dieser Patienten ACE-Hemmer. Es ist anzunehmen,
dass unter Einschluss der vermutlich zu einem erheblichen Anteil unter der Rubrik sonstige Medikamente
verborgenen Verordnung von Sartanen das Qualitätsziel wahrscheinlich erreicht wird.
Für den Rückgang der insgesamt verordneten Antihypertensiva sind ebenso wie für den deutlichen Zuwachs der
sonstigen Medikamente als primäre Ursache die im zweiten Halbjahr 2008 veränderten Dokumentationen verantwortlich zu machen.
8.15
Beta- Blockern und ACE-Hemmern
bei KHK-Patienten, die zusätzlich
aktuell in das Modul Chronische
Herzinsuffizienz eingeschrieben sind
Folgeerkrankungen
Von den KHK-Patienten, die aktuell in das Modul eingeschrieben sind, sollen mindestens je 80% BetaBlocker und ACE-Hemmer erhalten. Derzeit erhalten
80,7% der KHK-Patienten im Modul Beta-Blocker und
74,7% ACE-Hemmer. Zum Vergleich: Unter allen KHKPatienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz liegt
die aktuelle Verordnung von Beta-Blockern derzeit bei
81,5% und diejenige von ACE-Hemmern bei 75,9%.
ACE-Hemmern bei einer Herzinsuffizienz
Bei Patienten mit einem erhöhten vaskulären Risiko
und einer Hypertonie reduzieren ACE-Hemmer die
Morbidität und Sterblichkeit. Alle Patienten mit Linksherzinsuffizienz sollen aufgrund der belegten Senkung der Morbidität und Sterblichkeit mit einem ACEHemmer behandelt werden (NVL KHK, 2011). Von den
Patienten mit Herzinsuffizienz sollen mindestens
80% ACE-Hemmer erhalten. Derzeit werden 75,9%
der KHK-Patienten ohne entsprechende Kontraindika-
Von besonderer klinischer Relevanz sind die Teilgruppen
der KHK-Patienten mit den Begleiterkrankungen Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus. Hier sind
Tabelle 8-14: DMP Koronare Herzkrankheit – aktuelle Medikation bei Begleiterkrankungen
Alter in Jahren
65
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
92,0
88,5
72,7
66,0
94,6
84,6
92,8
89,2
76,8
70,3
95,3
87,6
89,6
85,8
72,0
63,6
93,4
83,5
90,4
85,7
75,6
66,7
94,1
84,5
87,6
81,8
73,7
61,8
92,8
74,3
88,8
82,6
75,0
63,7
93,0
78,8
89,2
84,6
72,9
63,3
93,4
79,5
90,7
85,9
75,8
66,9
94,1
83,8
90,3
85,5
75,0
65,9
93,9
82,6
84,1
72,6
62,8
93,3
88,1
80,4
72,7
95,4
81,1
71,6
60,2
91,6
84,8
78,3
68,3
94,1
76,5
72,7
57,2
91,0
80,2
77,4
64,1
92,5
78,5
72,4
58,6
91,4
83,5
78,3
67,4
93,7
81,5
75,9
63,8
92,7
75,6
75,3
67,7
69,7
84,8
81,3
73,6
78,8
79,1
77,9
69,2
72,2
84,8
80,6
73,8
78,4
79,4
74,6
70,6
65,0
84,6
77,8
73,5
72,1
78,6
75,8
69,6
68,3
84,7
79,9
73,7
76,5
82,5
78,4
72,2
73,5
Herzinfarkt
Beta-Blocker
ACE-Hemmer
Beta-Blocker + ACE-Hemmer
Antihypertensiva
Statine
Herzinsuffizienz
Beta-Blocker
ACE-Hemmer
Antihypertensiva
Diabetes mellitus
Beta-Blocker
ACE-Hemmer
Statine
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und einem Herzinfarkt: 68.024 (47.556 mit chronischer Herzinsuffizienz, 89.021 mit
Diabetes mellitus); alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich; Kontraindikationen berücksichtigt
126
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 127
Tabelle 8-15: DMP Koronare Herzkrankheit – aktuelle antihypertensive Medikation bei arterieller Hypertonie und erreichter Blutdruckwert
Alter in Jahren
65
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
79,5
66,1
54,8
90,2
84,9
73,7
64,6
93,5
79,5
67,0
54,8
90,8
82,7
72,9
61,8
92,9
76,2
69,3
54,2
90,2
79,4
73,6
60,0
92,0
78,0
67,9
54,5
90,4
82,3
73,3
62,1
92,8
80,7
71,3
58,8
91,7
76,3
67,3
53,0
90,0
81,7
73,5
62,2
92,5
78,0
67,4
53,9
90,6
80,7
72,8
60,7
92,1
75,3
70,2
54,3
90,3
77,4
72,3
57,2
91,6
76,4
68,8
53,9
90,4
79,9
72,8
60,0
92,0
78,6
71,3
57,7
91,4
RR <140/90 mmHg
Beta-Blocker
ACE-Hemmer
Antihypertensiva
RR 140/90 mmHg
Beta-Blocker
ACE-Hemmer
Antihypertensiva
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und arterieller Hypertonie sowie einem Blutdruck <140/90 mmHg: 123.040 (63.540
140/90 mmHg); alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich; Kontraindikationen berücksichtigt
die Verordnungshäufigkeiten in der Regel höher als in dem
Gesamtkollektiv aller KHK-Patienten (Tabelle 8-14).
Vor allem KHK-Patienten mit einem Herzinfarkt in der Vorgeschichte erhalten auffällig häufiger Thrombozyten-Aggregationshemmer (+7,4 %), Beta-Blocker (+6,9 %), ACEHemmer (+6%) und Statine (+9,8%) als die Gesamtgruppe
aller KHK-Patienten (vgl. Tabelle 8-12). Bei Patienten, die
zusätzlich an einer Herzinsuffizienz leiden, ist vor allem
die Quote der verordneten ACE-Hemmer deutlich höher
(+6,9 %). ACE-Hemmer erhalten auch KHK-Patienten mit
einem Diabetes mellitus häufiger (+3,2 %), jedoch nur geringfügig häufiger Statine (+0,7 %) und fast mit der gleichen Häufigkeit Thrombozyten-Aggregationshemmer und
Beta-Blocker. Bei allen Begleiterkrankungen fällt auf, dass
Männer jeweils häufiger medikamentös versorgt werden.
Zum Beispiel erhalten Männer mit einem Herzinfarkt häufiger Statine (+4,3 %), Männer mit einer Herzinsuffizienz
häufiger eine antihypertensive Kombinationstherapie aus
Beta-Blockern und ACE-Hemmern (+8,8 %) und Männer
mit einem Diabetes mellitus ebenfalls häufiger Statine
(+8,2%). In Bezug auf das Alter ist der bereits aus der Gesamtgruppe bekannte Effekt, dass jüngere Patienten stärker
medikamentös versorgt werden, auch bei KHK-Patienten
mit den genannten Begleiterkrankungen zu erkennen. Hier
fallen vor allem die Unterschiede bei der Verordnung von
Beta-Blockern, der Kombination aus Beta-Blockern und
ACE-Hemmern sowie der Verordnung von Statinen ins Auge.
Von den KHK-Patienten mit einer arteriellen Hypertonie
erreichen zurzeit 65,9 % einen Blutdruck unter 140/90
mmHg (vgl. Darstellung des Qualitätsziels). Im Folgenden
wurde untersucht, in welchem Ausmaß Patienten mit
Hypertonie – abhängig von dem erreichten Blutdruck –
antihypertensiv versorgt werden (Tabelle 8-15).
Patienten mit einer Hypertonie, die einen Blutdruck unter
140/90 mmHg aufweisen, erhalten häufiger Beta-Blocker
bzw. eine Kombination aus Beta-Blockern und ACE-Hemmern (+2,1 % bzw. +1,1 %). Erneut profitieren hiervon vor
allem Männer sowie die Patienten bis zu 65 Jahren.
Für die Begleiterkrankungen Herzinfarkt, Herzinsuffizienz
und Diabetes mellitus wurde zusätzlich auch die Veränderung
der Verordnungen zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation untersucht (Abbildung 8-13a bis 8-13c).
Die Ergebnisse bestätigen den Befund aus den Vorjahren,
wonach sich die Verordnungshäufigkeiten zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation in der Regel
erhöhen. KHK-Patienten mit einem Herzinfarkt erhalten
aktuell häufiger als bei der Einschreibung Beta-Blocker,
ACE-Hemmer, deren Kombination sowie Statine. Patienten
mit einer Herzinsuffizienz werden gleichfalls aktuell öfter
mit Beta-Blockern, ACE-Hemmern und deren Kombination
versorgt. Die etwas geringeren Verordnungsraten bei Patienten im Modul Chronische Herzinsuffizienz deuten darauf, dass diese möglicherweise von einer Herzinsuffizienz
geringeren Schweregrades betroffen sind. KHK-Patienten
mit einem Diabetes mellitus bekommen nach durchschnittlich dreieinhalb Jahren im DMP vor allem häufiger
ACE-Hemmer und Statine, während die Verordnung von
TAH und Beta-Blockern nur schwach zunimmt. Da 2007
bei KHK-Patienten mit Herzinfarkt oder Herzinsuffizienz
auch die antihypertensive Dreifachkombination aus BetaBlockern, ACE-Hemmern und Kalziumantagonisten (CAA)
zwischen Einschreibung und Folgedokumentation angestiegen ist, muss der 2010 zu beobachtende Rückgang bei
den insgesamt dokumentierten Antihypertensiva auf den
bereits erwähnten Wegfall der CAA aus der spezifischen
Dokumentation seit 2008 zurückgeführt werden.
127
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a
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 128
90,3
90,3
%
65
63,9
84,1
Beta-Blocker
62,3
85,5
60
70,2
ACE-Hemmer
75,0
56,4
61,0
Beta-Blocker u. ACEHemmer
55
65,9
94,3
Antihypertensiva
insgesamt
50
78,3
53,5
50,9
93,9
Statine
59,6
82,6
Herzinfarkt
(n: 4.659)
Herzinsuffizienz
(n: 2.993)
Diabetes mellitus
0
20
bei Einschreibung
40
60
80
100 %
(n: 5.768)
45
04/2 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 09/1 09/2 10/1 10/2
(Patienten mit Herzinfarkt)
Beta-Blocker plus ACE-Hemmer-Verordnung
Patienten mit einer kontinuierlichen Dokumentation der kombinierten Verordnung von Beta-Blockern und ACE-Hemmern vom
2. Hj. 2004 bis zum 2. Hj. 2010
b
78,2
Abbildung 8-14: DMP Koronare Herzkrankheit – Verordnung
der Kombination aus Beta-Blockern und ACE-Hemmern bei Patienten mit Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus
Beta-Blocker
81,5
70,3
ACE-Hemmer
75,9
57,3
Beta-Blocker u. ACEHemmer
63,8
93,2
Antihypertensiva
insgesamt
92,7
0
20
bei Einschreibung
40
60
80
100 %
(Patienten mit Herzinsuffizienz)
c
81,0
Ähnlich wie im DMP Diabetes mellitus Typ 2 zeigt dies
auch im DMP KHK, dass die sekundärpräventiven Bemühungen der in das DMP einbezogenen Ärzte deutlich intensiviert wurden. Im Gegensatz zu den analogen Analysen für
die Verordnung von TAH und Statinen bei kardio-vaskulären Risikopatienten in dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 ist
der im DMP KHK zu beobachtende zeitliche Trend auch unbeeinflusst von einer Veränderung der Dokumentation, da
eine solche hinsichtlich der hier betrachteten Verordnungen im DMP KHK nicht erfolgt ist.
82,5
76,0
Beta-Blocker
78,4
66,9
ACE-Hemmer
72,2
67,5
Statine
73,5
0
20
bei Einschreibung
40
60
80
100 %
(Patienten mit Diabetes mellitus)
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und einem
Herzinfarkt (a): 68.024, Herzinsuffizienz (b): 47.556, Diabetes
mellitus (c): 89.021; Mehrfachangaben möglich; Kontraindikationen berücksichtigt; mittlere Dauer der DMP-Teilnahme 41,2 Monate
Abbildungen 8-13a bis 8-13c: DMP Koronare Herzkrankheit –
Veränderung der Medikation bei Begleiterkrankungen
128
In einer Längsschnittanalyse wurde zusätzlich untersucht, in
welchem Ausmaß sich die kombinierte antihypertensive
Verordnung von Beta-Blockern und ACE-Hemmern bei jenen
Patienten verändert, die zusätzlich einen Herzinfarkt erlitten haben, eine Herzinsuffizienz aufweisen oder zusätzlich
an einem Diabetes mellitus erkrankten und zwischen 2004
und 2010 ununterbrochen am DMP KHK teilgenommen haben (Abbildung 8-14). In diesen drei spezifischen KHK-Patientengruppen lässt sich ein kontinuierlicher Zuwachs der
Häufigkeit der Kombinationsverordnung erkennen. Seine
Größenordnung liegt zwischen +7,5 % in der Gruppe der
KHK-Patienten mit einem Herzinfarkt und +8,8 % in der
Gruppe der Patienten mit einer Herzinsuffizienz.
Darüber, inwieweit eine ähnliche Entwicklung auch außerhalb des DMP-Rahmens zu beobachten ist, kann nur spekuliert werden. Die aktuelle nationale Versorgungsleitlinie
zur Behandlung der chronischen KHK empfiehlt allerdings
explizit die antihypertensive Kombinationstherapie aus Beta-Blockern und ACE-Hemmern bei Herzinfarkt-Patienten
oder solchen mit einer Herzinsuffizienz (NVL KHK, Bundesärztekammer et al., 2011). Deshalb ist ein säkularer Effekt
bei der Erhöhung der entsprechenden Verordnungshäufigkeit nicht auszuschließen, der sich im DMP KHK möglicherweise verstärkt widerspiegelt.
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 129
8.16 Schulungen
Zu den Versorgungsinhalten des DMP KHK gehört auch die
Teilnahme der Patienten an Schulungen, wenn aus ärztlicher Sicht gewährleistet ist, dass ein Patient von einer
solchen Maßnahme profitieren kann (DMP-Vertrag, Anlage
6). Gleichwohl ist es innerhalb der arztbezogenen Feedbacks nicht mehr vorgesehen, den Qualitätsindikator
„Wahrnehmung einer empfohlenen Schulung“ darzustellen
(Anlage 9). Darüber hinaus kann seit dem zweiten Halbjahr
2008 nicht mehr gezeigt werden, wie viele KHK-Patienten
bislang insgesamt geschult wurden. Unabhängig von der
Darstellung der Qualitätsziele wird an dieser Stelle berichtet, in welchem Ausmaß KHK-Patienten die Teilnahme an
einer Schulung empfohlen worden ist und wie häufig sie
innerhalb eines Jahres danach ein solches Angebot wahrgenommen haben.
In Bezug auf jene, die vor dem zweiten Halbjahr 2008 eingeschrieben wurden, sind etwas weniger als die Hälfte der
KHK-Patienten mit einem Diabetes mellitus bzw. über ein
Achtel der Patienten mit einer arteriellen Hypertonie bereits entsprechend geschult (Tabelle 8-16).
Im Vergleich zu 2009 ist der Anteil von Patienten mit einer
Diabetes-Schulung annähernd konstant geblieben, derjenige von Patienten mit einer Hypertonie-Schulung leicht
angewachsen (+1,4%).
Etwa jeweils einem Fünftel der KHK-Patienten mit einem
Diabetes mellitus bzw. mit einer arteriellen Hypertonie
wird jeweils eine entsprechende Schulung empfohlen. Ungefähr vier von zehn Patienten, denen eine Diabetes- oder
Hypertonie-Schulung empfohlen wurde, nehmen diese
innerhalb eines Zeitraumes bis zu 12 Monaten danach
auch wahr. Die Bereitschaft hierzu scheint bei Frauen
etwas höher zu sein als bei Männern. Besonders groß ist
dieser Unterschied bei den Patienten bis zu einem Alter
von 65 Jahren.
Betrachtet man die Situation im Jahr 2009, so wird 2010
sowohl eine empfohlene Diabetes- (+3,8 %) als auch eine
empfohlene Hypertonie-Schulung (+1,6 %) jeweils von
einer deutlich höheren Anzahl der betreffenden Patienten
wahrgenommen.
8.17
Behandlungsplan
■ Qualitätsziel: Patienten diagnosespezifisch
überweisen
Im Unterschied zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 und
der dort bspw. geforderten jährlichen augenärztlichen
Untersuchung lassen sich für die chronische KHK keine analogen eindeutigen Qualitätsindikatoren formulieren, die als Entscheidungsgrundlage für eine Überweisung an die nächste Versorgungsebene dienen
können. Die ausgewählten Indikatoren haben somit
ausdrücklich optionalen Charakter. Nach Umstellung
der Dokumentation 2008 wurde das entsprechende
Qualitätsziel dahingehend modifiziert, dass nun lediglich noch Patienten mit einer neu auftretenden typischen oder atypischen Angina-pectoris-Symptomatik
oder einer neu auftretenden Herzinsuffizienz überwiesen werden sollen. Eine quantitative Zielvorgabe
existiert hierbei nicht. Insgesamt wurden bis 2010
Tabelle 8-16: DMP Koronare Herzkrankheit – Diabetes- und Hypertonie-Schulungen
Alter in Jahren
65
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
Basis
48,0
22,1
45,6
44,2
22,8
41,6
48,9
18,2
46,2
47,5
18,6
42,6
43,8
14,6
41,3
44,1
15,2
40,6
46,2
17,2
44,1
45,5
18,7
41,8
45,8
18,1
42,6
63.799a
89.021b
16.128c
20,0
22,6
42,0
17,4
19,4
37,2
19,1
19,8
41,2
18,0
18,5
39,0
16,2
17,2
39,0
16,7
16,7
39,1
17,8
19,1
40,4
17,4
18,2
38,5
17,6
18,5
39,2
134.399a
186.580b
34.559c
Diabetes-Schulung
jemals geschult
Schulung empfohlen
nach Empfehlung
wahrgenommen
Hypertonie-Schulung
jemals geschult
Schulung empfohlen
nach Empfehlung
wahrgenommen
Bezugsgruppen (für Diabetes-Schulung jeweils nur Patienten mit Diabetes mellitus, für Hypertonie-Schulung nur Patienten mit arterieller
Hypertonie) – a: Patienten mit einer Angabe zur Schulung und Einschreibung bis zum 30.6.2008, b: Patienten mit Folgedokumentation,
c: Patienten mit Schulungsempfehlung; alle Angaben in Prozent; werden innerhalb von zwölf Monaten zwei empfohlene Schulungen
ohne stichhaltige Begründung versäumt, scheidet der betreffende Patient aus dem Programm aus
129
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 130
Tabelle 8-17: DMP Koronare Herzkrankheit – KHK-spezifische Überweisung
Alter in Jahren
65
Überweisung
76
66–75
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
43,1
48,7
42,8
48,0
37,7
44,5
40,6
47,1
44,7
hausärztlich betreute Patienten: 211.873; alle Angaben in Prozent
53,3% der definierten Zielgruppe unter den KHK-Patienten zu einem Facharzt überwiesen. Bis 2009 lag
dieser Anteil bei 48,5% der betreffenden Patienten.
■ Qualitätsziel: Bestimmung der Serum-
Elektrolyte bei Patienten, die zusätzlich
aktuell in das Modul Chronische
Herzinsuffizienz eingeschrieben sind
Bei KHK-Patienten, die aktuell in das Modul eingeschrieben sind, sollen einmal jährlich die SerumElektrolyte bestimmt werden. Eine Vorgabe zum
Anteil der Patienten, bei denen diese Bestimmung erfolgen soll, existiert nicht. Derzeit ist bei 58,7% der
KHK-Patienten im Modul eine derartige Überprüfung
dokumentiert.
Raucher unter den Patienten zu einer Aufgabe ihres Tabakkonsums zu motivieren, ist nach wie vor ein Ziel des DMP
KHK. Ob durch den Arzt allerdings eine solche Empfehlung
erfolgt ist, kann seit 2008 nicht mehr dokumentiert werden. Zu den Parametern Tabakverzicht, Ernährungsberatung und körperliches Training kann seit Juli 2008 nur
mitgeteilt werden, wie häufig sich der Patient hierzu Informationsangebote gewünscht hat. Wie bereits in den Kapiteln zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 und 1 formuliert,
bleibt derzeit abzuwarten, inwieweit diesen Informationsangeboten zukünftig eine analytische Bedeutung zukom-
men wird. Ebenfalls entfallen ist die Angabe dazu, ob der
aktuelle Blutdruckwert zu halten oder abzusenken ist. Infolgedessen wird hier erneut nur noch die Häufigkeit einer
KHK-spezifischen Überweisung dargestellt (Tabelle 8-17).
Eine Überweisung zum Facharzt erfolgte bislang bei mehr
als vier bis knapp fünf von zehn aller hausärztlich betreuten KHK-Patienten (Frauen 40,6%, Männer 47,1%). Bis zu
65 Jahre alte KHK-Patienten werden häufiger überwiesen
als ältere. Gegenüber dem Vorjahr hat sich der Anteil
insgesamt überwiesener KHK-Patienten sowohl bei den
Frauen als auch bei den Männern um jeweils +4 % zum
wiederholten Male stark erhöht.
Tabelle 8-18: DMP Koronare Herzkrankheit – Befundhäufigkeiten bei ausgeschiedenen vs. verbliebenen Patienten
gegenüber 2008
Herzinfarkt
Schlaganfall
Herzinsuffizienz
Diabetes mellitus
Angina pectoris-Symptomatik
koronartherapeutische Intervention
130
ausgeschieden
absolut
258
456
478
573
1.836
3.173
5.886
5.093
1.175
477
582
verblieben
in %
absolut
in %
1,8
3,2
3,3
4,0
12,7
22,0
40,7
35,2
8,1
3,3
4,0
3.741
6.640
6.221
8.807
24.882
53.634
101.624
92.473
17.826
6.532
8.974
1,8
3,2
3,0
4,3
12,2
26,2
49,7
45,2
8,7
3,2
4,4
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 131
Tabelle 8-19: DMP Koronare Herzkrankheit – letzte
dokumentierte Werte der ausgeschiedenen vs. aktuelle Werte
der verbliebenen Patienten
ausgeschieden verblieben
Alter (Jahre)
71,8 ± 12,0
9,6 ± 7,1
systolischer Blutdruck (mmHg) 131,2 ± 16,3
diastolischer Blutdruck (mmHg) 77,9 ± 9,1
69,9 ± 10,5
9,1 ± 6,7
131,1 ± 14,9
77,5 ± 8,5
Mittelwert ± Standardabweichung; bei den verbliebenen Patienten Alter und Erkrankungsdauer 2009; a: Erkrankungsdauer nur
für bis zum 30. 6. 2008 eingeschriebene Patienten
527 (13,2%) von 3.992 Patienten.
Im Folgenden werden die Auftretenshäufigkeiten ausgewählter Erkrankungen und Ereignisse in den beiden Teilgruppen ausgeschiedener und verbliebener Patienten miteinander verglichen. Im Gegensatz zu der Verfahrensweise
An dieser Stelle werden lediglich statistische Merkmale beider Gruppen einander gegenübergestellt. 1,8 % der ausgeschiedenen Patienten haben 2009 mindestens einen neuen
oder zusätzlichen Herzinfarkt und 3,3 % wenigstens einen
neuen oder weiteren Schlaganfall erlitten. Diese Raten sind
bei den verbliebenen Patienten praktisch identisch. Lediglich eine chronische Herzinsuffizienz ist bei den ausgeschiedenen KHK-Patienten etwas häufiger dokumentiert als
bei den verbliebenen. Häufiger bei den verbliebenen KHK-
Patienten dokumentiert ist dagegen insbesondere das zusätzliche Auftreten eines Diabetes mellitus, einer arteriellen
Hypertonie und einer Fettstoffwechselstörung. Hinsichtlich
stationärer Behandlungen und koronartherapeutischer
Interventionen lassen sich zwischen diesen beiden Patientengruppen kaum nennenswerte Differenzen erkennen.
Ausgeschiedene KHK-Patienten nehmen etwas seltener an
einer empfohlenen Schulung teil (8,2 % vs. 7,5 %), wobei
hierfür ebenso administrative wie persönliche Gründe ausschlaggebend gewesen sein können.
wurden: Dieser ist in der Gruppe ausgeschiedener Patienten zweieinhalbmal so groß wie in der Gruppe der verbliebenen (12,5 % vs. 5 %). Parallel liegt auch die durchschnittliche Anzahl in den Jahren 2008 und 2009
dokumentierter Quartale in der Gruppe ausgeschiedener
Patienten lediglich bei etwas über vier, während dies bei
den verbliebenen im Mittel fast sechs sind.
(verbliebene) unterscheiden. Die Befunde weisen darauf hin,
dass sich ausgeschiedene von verbleibenden Patienten in
zwei Bereichen voneinander unterscheiden (Tabelle 8-19).
So sind die ausgeschiedenen Patienten im Mittel fast zwei
Jahre älter und knapp ein halbes Jahr länger erkrankt. In
Bezug auf den Blutdruckwert lassen sich jedoch keine
Unterschiede zwischen den beiden Patientengruppen beobachten.
Abbildung 8-15:
Regressionsmodell zur Vorhersage des
Ausscheidens aus dem DMP im Verlauf des
Jahres 2009
66 bis 75
Alter (J):
76 oder älter
Teilnahmedauer (J):
2 bis < 4
4 oder länger
kardio.-vask. Begleiterkrankung
Herzinfarkt / ACS
Diabetes mellitus
Koronarintervention
RR ≥ 140/90 mmHg
KHK-bezogene Überweisung
0,4
0,6
0,8
Ausscheiden
1
1,2
1,4
1,6
kardio-vask. Begleiterkrankung: arterielle Verschlusskrankheit oder chronische Herzinsuffizienz oder Schlaganfall; Koronarintervention:
PTCA oder Bypass-OP oder Koronarangiografie; Referenzgruppen für Alter und Teilnahmedauer vgl. Tabelle 8-5, RR: <140/90 mmHg
131
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 132
wurde ein weiteres logistisches Regressionsmodell berechnet (Abbildung 8-15). Als die bedeutendsten Prädiktoren
des Ausscheidens aus dem DMP erweisen sich in diesem
Modell ein hohes Alter (für ≥ 76 vs. ≤ 65 Jahre OR 1,43;
CI 1,36–1,50), das Auftreten kardio-vaskulärer Begleiterkrankungen (OR 1,20; CI 1,15–1,24) sowie stationäre Behandlungen (OR 1,11; CI 1,02–1,21). Auch das Auftreten
eines Herzinfarktes oder ACS (OR 1,09; CI 1,04–1,13) ist
ein signifikanter Prädiktor des Ausscheidens. Der negative
Zusammenhang des Ausscheidens mit einer Überweisung
erscheint plausibel, da eine solche mit längerer Teilnahmedauer wahrscheinlicher wird.
biderer Patienten mit einer höheren Quote an stationären
Behandlungen handelt.
ausgeschiedenen KHK-Patienten primär um eine Teilgruppe älterer, länger erkrankter und hinsichtlich spezifischer
Begleiterkrankungen (Herzinfarkt, ACS, Schlaganfall) mor-
8.19 Regionale Vergleiche
Ausscheiden aus dem DMP anzusehen sind. Zu weiteren
möglichen Hintergründen sei auf die entsprechenden Ausführungen am Ende des betreffenden Kapitels zum DMP
Diabetes mellitus Typ 2 hingewiesen.
In dem vorliegenden Jahresbericht soll erstmals genauer
auf Unterschiede innerhalb der Region Nordrhein eingegangen werden. Zu diesem Zweck wurden die Patienten
Tabelle 8-20: DMP Koronare Herzkrankheit – Basisparameter nach Kreisen
Bevölk.
Düsseldorf
Duisburg
Essen
Krefeld
Mönchengladbach
Oberhausen
Remscheid
Solingen
Wuppertal
Kleve
Mettmann
Rhein-Kreis Neuss
Viersen
Wesel
Aachen (Stadt)
Bonn
Köln
Leverkusen
Aachen (Kreis)
Düren
Rhein-Erft-Kreis
Euskirchen
Heinsberg
Rhein-Sieg-Kreis
über alle Kreise
DMP
Relation
Geschl.
weiblich
Alter
ab 76
erkrankt
ab 11
Teilnah.
ab 5
6,16
5,12
6,01
2,46
2,70
1,75
2,23
1,16
1,67
3,66
3,22
5,18
4,64
3,14
4,90
2,71
3,40
10,54
1,68
3,21
2,80
4,86
2,00
2,67
2,94
2,90
6,27
5,42
6,28
8,58
2,87
2,65
1,75
2,95
1,01
1,52
3,19
1,99
5,22
4,70
3,57
5,11
2,48
1,96
9,48
2,24
4,37
2,95
4,92
1,94
3,33
2,85
1,82
4,84
0,88
1,23
1,43
1,17
0,98
1,00
1,32
0,87
0,91
0,87
0,62
1,01
1,01
1,14
1,04
0,92
0,58
0,90
1,33
1,36
1,05
1,01
0,97
1,25
0,97
0,63
0,77
36,9
36,9
38,3
34,8
37,2
33,6
39,6
35,5
34,2
35,2
35,2
35,1
34,4
36,6
36,0
39,2
40,1
38,7
39,1
39,2
34,4
35,6
36,2
38,9
35,7
36,4
37,4
35,6
36,9
37,6
35,2
36,3
39,6
36,4
36,2
35,9
33,6
34,3
37,3
36,0
35,4
36,6
36,3
35,7
33,1
38,2
39,4
35,3
33,2
36,7
36,3
37,3
36,1
35,2
35,7
38,7
33,9
35,7
39,7
36,6
35,9
34,4
39,7
36,7
39,7
34,8
34,1
40,3
38,1
36,3
32,6
34,8
34,7
41,9
37,1
34,8
35,1
37,8
37,1
41,2
38,9
26,3
34,5
33,0
33,5
28,1
33,2
36,6
20,0
21,5
22,9
25,5
31,2
28,9
31,2
32,7
28,2
18,2
24,4
22,5
34,8
26,6
25,6
22,5
23,1
25,9
26,0
27,3
100,00
100,00
1,00
36,9
36,0
36,7
28,5
alle Angaben außer bei Relation in Prozent; Bevölk: Gesamtbevölkerung; Relation: Anteil DMP-Teilnehmer zu Anteil Gesamtbevölkerung;
Alter, Erkrankungsdauer und DMP-Teilnahme: Maßeinheit Jahre; über alle Kreise: Mittelwert, Gesamtwert bei Bevölkerung und DMP
132
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 133
anhand des Standortes ihrer Praxis einem der 27 Kreise
(kreisfreie Städte und Landkreise) zugeordnet. Die seit
dem 21. Oktober 2009 existierende Städteregion Aachen
wird hierbei noch separat (Stadt Aachen vs. Kreis Aachen)
betrachtet. Dieses Verfahren setzt natürlich voraus, dass
Praxisstandort und Wohnsitz der Patienten benachbart
sind, wovon aber in der hier betrachteten Patientenpopulation mit großer Wahrscheinlichkeit ebenfalls auszugehen
ist.
Hierzu übereinstimmend finden sich ebenfalls Unterschiede hinsichtlich des Alters, der Erkrankungsdauer und der
Teilnahmedauer. So schwanken die Anteile von über 75
Jahre alten Patienten zwischen 33,1 und 39,6 %, die von
elf Jahre oder länger erkrankten zwischen 32,6 und 41,9%
und die einer DMP-Teilnahme von fünf Jahren oder länger
zwischen 18,2 und 36,6 %. Aufgrund der Korrelation von
Alter und Erkrankungsdauer weisen viele Kreise in beiden
Bereichen gemeinsam hohe oder niedrige Raten auf.
Zunächst ist festzustellen, dass gemessen an der Bevölkerungszahl auch die Beteiligung am DMP Koronare Herzkrankheit regional unterschiedlich ausfällt. So werden die
höchsten Beteiligungsraten in den Städten Essen, Oberhausen und Leverkusen sowie im Kreis Aachen beobachtet,
die geringsten in der Stadt Bonn sowie im Kreis Kleve und
dem Rheinisch-Bergischen Kreis (Tabelle 8-20).
Auch hinsichtlich des Ausmaßes an spezifischer Begleiterkrankungen bzw. der fachärztlichen Betreuung unterscheiden sich die Kreise (Tabelle 8-21). So liegen die Raten
für Patienten, die an den betrachteten Begleiterkrankungen leiden, zwischen 72,8 und 82,2 %, die Rate der fachärztlich betreuten KHK-Patienten schwankt zwischen 0
und 8,1%. Sehr große Unterschiede sind bei den Indikato-
Tabelle 8-21: DMP Koronare Herzkrankheit – Komorbidität, Betreuung, Überweisung, Schulung nach Kreisen
Komorbidität
bei FA
betreut
Düsseldorf
Duisburg
Essen
Krefeld
Mönchengladbach
Oberhausen
Remscheid
Solingen
Wuppertal
Kleve
Mettmann
Rhein-Kreis Neuss
Viersen
Wesel
Aachen (Stadt)
Bonn
Köln
Leverkusen
Aachen (Kreis)
Düren
Rhein-Erft-Kreis
Euskirchen
Heinsberg
Rhein-Sieg-Kreis
76,1
77,3
75,0
74,4
74,7
74,9
76,8
82,2
77,2
77,2
80,9
76,1
72,8
79,9
76,3
78,5
81,0
78,5
77,2
80,9
80,2
75,5
76,9
75,7
77,8
77,9
75,6
über alle Kreise
77,0
Überweisungen
Schulungen (D)
Schulungen (H)
Ap/Insu
insg
empf
wahrg
empf
wahrg
3,9
0,0
0,6
8,1
7,5
0,2
0,2
0,0
0,0
1,9
2,4
0,4
2,1
5,8
0,0
0,7
6,0
1,0
0,0
1,6
0,0
2,4
0,0
4,7
2,6
0,0
0,2
63,9
54,4
40,5
61,9
57,1
48,1
44,1
63,0
59,0
73,2
44,3
51,4
64,4
41,8
49,1
58,2
49,5
54,2
59,2
41,9
62,0
58,8
57,0
55,2
43,4
47,8
47,0
50,8
45,7
32,9
49,4
47,0
42,1
37,8
56,9
47,1
63,9
39,3
43,7
54,0
42,3
48,0
46,3
49,5
50,3
44,4
38,1
52,7
48,5
43,5
40,3
45,8
42,5
40,7
23,8
15,0
16,4
17,3
16,8
13,2
15,9
18,1
12,1
22,1
21,6
19,9
17,4
17,3
15,7
29,7
24,6
20,4
18,7
16,2
13,3
21,1
16,1
12,9
17,0
19,5
16,0
50,5
35,2
46,3
44,4
34,4
35,2
40,9
43,6
31,7
47,0
34,6
36,1
36,2
38,2
39,6
50,5
43,7
48,0
53,1
53,2
45,5
38,6
53,5
41,4
30,2
30,4
36,9
23,6
19,1
18,5
12,9
12,1
16,3
20,4
16,7
5,9
13,0
25,3
17,1
19,0
15,8
23,7
30,5
23,8
21,1
13,7
15,8
15,1
23,8
17,1
15,0
12,4
17,4
16,6
44,8
35,9
45,8
25,7
22,3
39,2
39,6
15,3
21,4
48,1
40,4
33,1
45,6
36,2
36,1
53,3
43,8
52,1
30,4
39,4
38,0
32,2
39,9
29,4
26,6
19,3
29,5
1,8
53,3
45,5
18,1
42,6
18,5
39,2
alle Angaben in Prozent; Komorbidität: Diabetes mellitus oder arterielle Verschlusskrankheit oder Herzinsuffizienz oder Herzinfarkt oder
akutes Koronarsyndrom oder Schlaganfall, Überweisungen: bei neuer A.-p.-Symptomatik oder Herzinsuffizienz/insgesamt, Schulungen:
Diabetes-Schulungen bei Diabetes mellitus, Hypertonie-Schulungen bei Hypertonie
133
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
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Seite 134
ren Überweisungen und Schulungen festzustellen: Bei
Überweisungen infolge einer neu aufgetretenen A.-p.Symptomatik/Herzinsuffizienz liegt die Schwankungsbreite
zwischen 40,5 und 73,2 %, bei Überweisungen allgemein
zwischen 32,9 und 63,9%. Schulungsempfehlungen liegen
in einem Bereich zwischen 12,1 und 29,7% (Diabetes) bzw.
5,9 und 30,5% (Hypertonie) und bei den Wahrnehmungen
zwischen 30,2 und 53,5% (Diabetes) bzw. 15,3 und 53,3%
(Hypertonie).
Nahe liegend erscheint vor diesem Hintergrund, dass sich
selbstverständlich auch das Ausmaß zwischen den Kreisen
unterscheidet, in dem jeweils die Qualitätsziele des DMP
erreicht werden (Tabellen 8-22 bzw. zu den Überweisungen
Tabelle 8-21). So liegen die Quoten normotoner KHK-Patienten mit arterieller Hypertonie (61,4–71,1 %) sowie die
der Nichtraucher (84,2–90,8 %) noch vergleichsweise eng
beieinander. Größere Differenzen zwischen den Kreisen
sind dagegen bei allen Verordnungen zu erkennen: für TAH
(74,7–88,5 %) ebenso wie für Beta-Blocker (71,7–83,6 %),
ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz (69,6–80,7 %) und in
besonderem Maße bei den Statinen (65,3–82,5%).
Zusammengefasst deuten diese Ergebnisse auf ausgeprägte regionale Unterschiede in einer Vielzahl von relevanten
Merkmalen der Patienten ebenso wie beim Erreichen der
Qualitätsziele hin. Aus den vorliegenden Ergebnissen kann
– ebenso wie bei den analogen Analysen für das DMP
Diabetes mellitus Typ 2 – auch im DMP KHK aufgrund der
vielfältigen Interkorrelationen der betrachteten Variablen
noch kein unabhängiger Einfluss der Variable Region abgeleitet werden. Damit ein solcher nachweisbar wird, wurde
auch in dem vorliegenden DMP in einem weiteren Analyseschritt das Ausmaß der Qualitätszielerreichung benutzt,
um die 27 Kreise zu Gruppen mit unterschiedlich hohem
Zielerreichungsgrad (Cluster) zusammenzufassen. Gesucht
Tabelle 8-22: DMP Koronare Herzkrankheit – Qualitätszielerreichung nach Kreisen
RRHypertone
< 140/90
Nichtraucher
Düsseldorf
Duisburg
Essen
Krefeld
Mönchengladbach
Oberhausen
Remscheid
Solingen
Wuppertal
Kleve
Mettmann
Rhein-Kreis Neuss
Viersen
Wesel
Aachen (Stadt)
Bonn
Köln
Leverkusen
Aachen (Kreis)
Düren
Rhein-Erft-Kreis
Euskirchen
Heinsberg
Rhein-Sieg-Kreis
63,5
68,8
66,9
63,4
66,1
67,5
69,7
67,9
67,3
68,5
62,5
68,2
67,3
63,9
66,1
61,6
61,8
64,7
62,8
71,1
63,1
66,8
68,4
69,5
61,4
64,7
61,8
über alle Kreise
65,9
Verordnungen
TAH
Beta-B
ACE-H
Statine
86,9
87,3
88,0
85,4
86,3
89,3
88,1
87,5
87,3
85,4
89,0
89,3
89,5
86,4
88,7
87,1
88,6
84,2
88,8
88,4
89,2
89,0
88,0
88,1
90,2
90,8
89,5
84,3
82,6
81,6
83,3
84,8
84,0
74,7
88,4
81,8
86,5
79,5
86,7
86,7
81,5
81,0
77,2
77,4
80,7
77,3
83,0
84,4
86,2
88,4
82,4
88,5
85,5
82,1
76,5
80,2
77,0
77,1
81,5
78,0
74,6
82,9
79,1
80,7
78,0
82,1
81,6
76,9
77,5
74,2
73,3
78,8
71,7
81,1
82,3
81,9
77,0
79,1
79,1
83,6
75,1
75,7
76,4
72,0
69,7
75,2
73,6
69,6
80,0
79,1
80,7
73,2
78,0
77,2
78,0
73,1
73,3
74,8
78,0
75,5
77,0
79,5
80,2
77,0
80,3
77,3
72,3
71,9
74,7
72,2
71,4
67,8
74,4
77,6
68,2
82,5
79,1
80,4
71,0
78,1
78,8
68,8
70,9
65,3
67,8
71,7
67,2
73,2
72,3
77,4
72,6
68,2
76,0
74,3
69,7
87,8
82,9
78,6
75,9
72,8
alle Angaben in Prozent; zur Definition der Qualitätsziele vgl. Tab. 8-4
134
107_137 Kapitel 8
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wurde nach Kreisen, die sich hinsichtlich des Anteils der
Patienten gleichen, die einzelne Qualitätsziele erreichen
(normotoner Blutdruck, Nichtraucheranteil, Verordnen von
TAH, Beta-Blockern, ACE-Hemmern bei Herzinsuffizienz
und Statinen). Als Ergebnis ist auch im DMP KHK eine vierstufige Cluster-Gruppierung ausgewählt worden:
■ Cluster 1: mittlere Zielerreichung 74,1% (Oberhausen),
■ Cluster 2: mittlere Zielerreichung 74,8 % (Essen, Krefeld, Kleve, Wesel, Aachen Stadt, Bonn,
Leverkusen, Rhein-Sieg Kreis),
■ Cluster 3: mittlere Zielerreichung 76,7% (Viersen, Köln,
Heinsberg),
■ Cluster 4: mittlere Zielerreichung 79,1 % (Düsseldorf,
Duisburg, Mönchengladbach, Mülheim an
der Ruhr, Remscheid, Solingen, Wuppertal,
Mettmann, Rhein-Kreis Neuss, Aachen Land,
Düren, Rhein-Erft Kreis, Euskirchen, Oberbergischer Kreis, Rheinisch-Bergischer Kreis).
Diese Gruppierung wurde – analog zu dem Vorgehen im
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – als vierstufiger Faktor in separaten Regressionsmodellen auf Basis aller Patienten mit
validen Angaben eingesetzt zur Vorhersage:
(a) einer Empfehlung zur Diabetes-Schulung,
(b) der Wahrnehmung einer solchen Empfehlung,
(c) einer allgemeinen Überweisung,
(d) einer Überweisung bei neu aufgetretener A.-p.-Symptomatik/Herzinsuffizienz.
In den Modellen (a–d) wurden zusätzlich die Faktoren Alter, Geschlecht, Komorbidität und DMP-Teilnahmedauer
angewandt, in (a) und (b) außerdem noch die Art der Betreuung. In zwei Modellen ließ sich ein bedeutender Zu-
sammenhang der qualitätszielgruppierten Regionalcluster
mit den Zielvariablen nachweisen, in den beiden anderen
nicht (Tabelle 8-23).
Bei KHK-Patienten mit Diabetes mellitus hängen eine Empfehlung zur Diabetes-Schulung und vor allem eine allgemeine und eine spezifische Überweisung stark mit dem
Ausmaß zusammen, in dem in der jeweiligen Region die
übrigen Qualitätsziele erreicht werden. Je besser die Qualitätszielerreichung gelingt, desto eher wird den Patienten
auch eine Schulung empfohlen bzw. desto eher werden
sie überwiesen. Für die Wahrnehmung einer DiabetesSchulung spielen dagegen regionale Besonderheiten bei der
Qualitätszielerreichung unter Kontrolle der übrigen Variablen nur eine untergeordnete Rolle. Bedeutsam sind daneben für alle vier hier betrachteten Kriterien das Alter (je älter, desto seltener erfolgen eine Schulungsempfehlung und
-wahrnehmung bzw. eine Überweisung), die Teilnahmedauer (je länger, desto öfter wird eine Schulung empfohlen und
wahrgenommen bzw. der Patient überwiesen) und Komorbidität (je morbider, desto eher erfolgt eine Überweisung).
Die Ergebnisse der Regionalanalysen weisen somit für das
DMP KHK erstmals im Rahmen der hier vorgelegten Analysen regionalspezifische Effekte unter Kontrolle zentraler
und zwischen den Regionen unterschiedlich ausgeprägter
Patientenmerkmale nach. Die beobachteten bedeutsamen
Korrelationen zwischen der allgemeinen (guten) Qualitätszielerreichung und einer hohen Rate von empfohlenen
Schulungen bzw. einer hohen Rate an Überweisungen erklären selbstverständlich nicht, warum diese Zusammenhänge existieren. Mögliche Erklärungen wurden in dem
Kapitel zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 bereits diskutiert.
Tabelle 8-23: DMP Koronare Herzkrankheit – Regressionsmodelle für vier ausgewählte Kriterien
Prädiktor
Alter 66 bis 75 J.
Alter ab 76 J.
DMP 2 bis <5 J.
DMP ab 5 J.
Komorb. Diabets m.
Komorb. kv + Dm
bei FA betreut (ja)
Region Cluster 2
Region Cluster 3
Region Cluster 4
Fallzahl im Modell
Schulung (D)
empfohlen
Schulung (D)
wahrgenommen
allgemein
überwiesen
spezifisch
überwiesen
1,02 (0,98–1,05)
0,76 (0,73–0,79)
0,58 (0,55–0,60)
1,32 (1,26–1,38)
1,39 (1,32–1,46)
0,90 (0,84–0,96)
1,02 (0,95–1,11)
0,89 (0,82–0,97)
1,16 (1,06–1,26)
1,32 (1,20–1,44)
1,15 (1,11–1,20)
1,03 (1,00–1,05)
1,21 (1,08–1,35)
1,19 (1,06–1,34)
1,18 (1,06–1,32)
89.020
0,90 (0,84–0,96)
1,02 (0,98–1,05)
1,14 (0,92–1,40)
1,19 (0,95–1,47)
1,02 (0,83–1,26)
16.128
1,20 (1,18–1,23)
0,90 (0,88–0,92)
0,71 (0,69–0,72)
1,52 (1,49–1,55)
2,00 (1,95–2,05)
0,88 (0,85–0,91)
1,54 (1,50–1,58)
1,41 (1,37–1,44)
1,22 (1,10–1,36)
1,02 (0,89–1,17)
0,74 (0,65–0,84)
1,81 (1,59–2,05)
2,49 (2,16–2,86)
0,72 (0,58–0,90)
1,39 (1,20–1,62)
1,21 (1,04–1,41)
1,24 (1,18–1,31)
1,56 (1,48–1,65)
1,62 (1,53–1,71)
203.382
1,21 (0,88–1,67)
1,49 (1,07–2,08)
1,68 (1,22–2,30)
6.554
Odds Ratio und 95% Konfidenzintervall; Referenzgruppen Alter: bis 65 J., DMP-Teilnahme: bis <2 J., Komorbidität: KHK-Patienten mit Diabetes mellitus (Schulung), keine der betrachteten Begleiterkrankungen (Überweisung), regionale Cluster: Cluster 1 mit geringster mittlerer Zielerreichung
135
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31.01.2012
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Seite 136
aktuellen Daten aus dem DMP KHK in der Region Nordrhein denjenigen aus anderen, ähnlich strukturierten Patientenkollek-tiven gegenübergestellt. Dieser Vergleich hat
lediglich einen orientierenden Charakter. Auf eine Gegenüberstellung der Daten aus dem DMP KHK zu solchen aus
internationalen Medikationsstudien wurde aufgrund der
dort meist spezifisch selektierten Studienkollektive bewusst verzichtet. Die wesentlichen konzeptionellen Merkmale der ausgewählten Vergleichstudien können der Tabelle 8-24 entnommen werden.
Immer noch ist das Kollektiv der DMP-Patienten um ein
Vielfaches größer als alle anderen betrachteten Kollektive
in den Vergleichsstudien (Tabelle 8-25).
Insgesamt sind die DMP-Patienten deutlich älter als die
Patienten in den Vergleichsstudien. Im DMP KHK ist der
Männeranteil vergleichsweise gering. Die Spannweite für
die Begleit- und Folgeerkrankungen ist beträchtlich. Bei
den genannten Erkrankungen befinden sich die in Nordrhein zu beobachtenden Häufigkeiten im oberen Bereich,
was primär auf das hohe Durchschnittsalter der Patienten
in Nordrhein zurückzuführen ist.
In allen anderen Vergleichsstudien liegt der mittlere Blutdruck der Patienten über dem der Patienten im DMP. Auch
haben zwei von drei DMP-Patienten einen Blutdruck unter
140/90 mmHg, in allen anderen Studien ist dieser Anteil
zum Teil wesentlich geringer.
Die Verordnungshäufigkeiten von Thrombozyten-Aggregationshemmern sind im DMP etwas geringer als in den
meisten Vergleichsstudien, die von Beta-Blockern, ACEHemmern und Statinen etwas höher oder gleich hoch. Insbesondere im Vergleich zu den Daten aus EU-ROASPIRE II
und der DETECT-Studie sind im DMP zum Teil bedeutend
höhere Verordnungshäufigkeiten zu erkennen, die nur von
denen aus dem ATKA-Register und aus EUROASPIRE III
übertroffen werden. Hierbei ist allerdings zu bedenken,
dass zumindest im ATKA-Register die Versorgungssituation
unmittelbar nach der Entlassung aus dem Krankenhaus
widergespiegelt wird. Hierbei ist aber wie auch in den Vorjahren stets zu bedenken:
Ausgenommen die Thrombozyten-Aggregationshemmer,
für die noch am ehesten eine Verordnung bei annähernd
allen Patienten zu befürworten ist, sollte bei den übrigen
Medikationen nicht die unbedingte Maximierung, sondern
deren indikationsspezifische Verordnung im Vordergrund
von Vergleichen stehen.
Tabelle 8-24: DMP Koronare Herzkrankheit – Übersicht zu den Vergleichsstudien
– Keil et al., 1998, MONICA: „Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases”, internationale Mehrzentrenstudie der
WHO, deutscher Arm, erste kohortenbezogene deutsche Populationsstudie zur Quantifizierung der Risikofaktoren Bluthochdruck,
Hypercholesterinämie und Rauchen für fatale/nicht fatale Herzinfarkte und die Mortalität; Zufallsstichprobe aller 25- bis 64-jährigen
Einwohner der Stadt Augsburg und des Landkreises Aichach-Friedberg, gescreent: 5.312, untersuchte Kohorte (45- bis 64-Jährige):
2.087, Studienzeitraum 1984–1992
– Heidrich et al., 2002, EUROASPIRE II: „European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events”, internationale Mehrzentrenstudie, deutscher Arm, mit dem Ziel die klinische Praxis der koronaren Sekundärprophylaxe zu evaluieren; Stichprobe der
bis zu 70-Jährigen in der Region Münster nach einem stationären Krankenhausaufenthalt aufgrund eines Herzinfarktes oder einer koronaren Ischämie bzw. einer koronartherapeutischen Intervention; gescreent: 684, untersucht 402, Beobachtungszeitraum der 2. Querschnittstudie: 1999/2000
– Hasdai et al., 2002, Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (ACS): Internationale Mehrzentrenstudie (103 Krankenhäuser, 25
Länder), prospektive Beobachtungsstudie der Merkmale, Behandlung und Outcomes bei Krankenhauspatienten mit einem akuten Koronarsyndrom; gescreent: 14.271, untersucht: 10.484, Studienzeitraum: 2000–2001
– Pieper et al., 2005, DETECT: „Diabetes Cardiovascular Risk Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment“,
deutschlandweite klinisch-epidemiologische Querschnitt- und prospektive Längsschnittstudie; Zufallsstichprobe von 3.792 Allgemeinärzten, praktischen Ärzten und Internisten; insgesamt von 55.518 Patienten Daten erhoben, Patienten mit gesicherter KHK-Diagnose:
6.895, Studienzeitraum September 2003, Follow-up nach 12 Monaten
– Zeymer, 2007, ATKA: „Antithrombozytäre Therapie der kardiologischen Atherothrombose Patienten“, deutschlandweite Registerstudie
mit Krankenhauspatienten innerhalb eines Zeitraums von vier Wochen nach der Entlassung, Entlassungsdiagnose Herzinfarkt oder Angina pectoris, Behandlung nach Entlassung mit Clopidogrel; untersucht: 4.643 Patienten, Studienzeitraum: Januar–Mai 2006
– Kotseva et al., 2009, EUROASPIRE III: Studienziele und -methodik wie EUROASPIRE II; deutscher Arm, KHK-Patienten aus der Region
Münster; Patientenakten: 788, Patienten eingeladen zum Interview: 680, interviewt: 550, Studienzeitraum: 2006–2007, Median der Zeit
zwischen Indexereignis und Interview im Gesamtkollektiv: 1,24 Jahre
136
107_137 Kapitel 8
31.01.2012
8:27 Uhr
Seite 137
Tabelle 8-25: DMP Koronare Herzkrankheit – DMP Nordrhein vs. Vergleichsstudien
MONICA
EUROASPIRE II
Euro Heart
Survey ACS
DETECT
ATKARegister
EUROASPIRE III
DMP KHK
Nordrhein
1984–92
2.087
51
54
1999/2000
402
80
2000/01
10.484
68
65
67
2003
6.895
58
54
2006
4.643
70
66
58
2006/07
457
75
62
2010
215.747
63
71
38
47
61
68
70
14
60
17
33
59
31
87
42
25
36
51
4
84
23
59
31
11
23
51
58
53
136/83
39
140/86
142/83
30
132/80
24
52
15
42
46
140/81
90
33
23
43
80
12
31
67
131/78
86
68
45
66
90
77
59
49
53
57
50
43
91
85
73
86
83
79
69
73
Studienzeitraum
Patienten mit KHK (n)
Männer
Alter (Mw, Jahre)
Angina pectoris
Begleiterkrankungen und
Risikofaktoren
Hypertonie
Herzinfarkt
Herzinsuffizienz
Diabetes mellitus
Fettstoffwechselstör.
Rauchen
BMI 30 kg/m2
RR <140/90 mmHg
Blutdruck (Mw, mmHg)
17
medikamentöse Verordnung
TAH
Beta-Blocker
ACE-Hemmer
Lipidsenker/Statine
100
83
71
84
alle Angaben in %, wenn nicht anders angegeben; KHK-Anteil in MONICA nicht bekannt; für Männer und Alter in DETECT und EUROASPIRE
III nur Angaben zum Gesamtkollektiv; Hypertonie: 140/90 mmHg (MONICA, EUROASPIRE II–III, DETECT), Herzinfarkt: in ATKA als Entlassungsdiagnose, in EUROASPIRE II–III Einschlusskriterium; Fettstoffwechselstörung: Gesamtcholesterin 200 mg/dl (MONICA, EUROASPIRE
II), 174 mg/dl EU-ROASPIRE III); TAH (Thrombozyten-Aggregationshemmer): in ATKA Einschlusskriterium
137
138_163_Kapitel 9
9
9.1
31.01.2012
8:29 Uhr
Seite 138
DMP Asthma bronchiale
der Ergebnisse
des DMP Asthma bronchiale
Von den vier ausgewerteten Qualitätszielen „Vermeidung
von stationären Notfällen“, „Erhöhung des Patientenanteils, deren Inhalationstechnik überprüft wird“, „Erhöhung des Patientenanteils mit inhalativen Glukokortikosteroiden (ICS) als Bestandteil der Dauermedikation“ und
„Erhöhung des Patientenanteils mit schriftlichem Selbstmanagementplan“ wurde vom gesamten DMP-Kollektiv
nur das erst genannte vollständig erreicht. Jedoch ergeben
sich bei differenzierter Betrachtung einzelner Patientensubgruppen große Unterschiede in der Qualitätszielerreichung. Den bedeutendsten Einfluss hat offenbar die
Fachausrichtung des behandelnden Arztes. Die Patientengruppe, die von einem pneumologisch qualifizierten Facharzt betreut wird, erreicht durchschnittlich drei der vier
Qualitätsziele. Auch die Behandlung von Kindern und
Jugendlichen durch einen Kinderarzt wirkt sich positiv auf
die Versorgungsqualität der Patienten aus.
Stationäre Notfälle scheinen bei teilnehmenden AsthmaPatienten insgesamt sehr selten aufzutreten: Nur für einen
von hundert Patienten wurde ein stationärer Notfall aufgrund eines Asthma bronchiale innerhalb der letzten sechs
Monate dokumentiert. Diese Ereignishäufigkeit ähnelt der
aus den Vorjahren bekannten Rate. Eine differenzierte Betrachtung nach dem Alter der Teilnehmer zeigt auf, dass
die anderen drei Qualitätsziele von jüngeren Zielgruppen
häufiger erreicht werden. Kindern und Jugendlichen wird
ärztlicherseits häufiger ein schriftlicher Selbstmanagementplan erstellt, die Rate der ICS-Verordnung als Dauermedikation liegt in dieser Teilnehmergruppe höher und
auch die Überprüfung der korrekten Durchführung der
Inhalationstechnik erfolgt häufiger bei jugendlichen DMPTeilnehmern als bei Erwachsenen. Möglicherweise wird angenommen, dass erwachsene Patienten über größere Erfahrung im Umgang mit der Krankheit verfügen und
aufgrund dessen wird häufiger auf die Erstellung von
Selbstmanagementplänen und Überprüfung der Inhalationstechnik verzichtet.
Hinsichtlich der medikamentösen Therapie der DMP-Patienten ist festzuhalten, dass die leitliniengerechte Versorgung mit schnellwirkenden Beta-2-Sympathomimetika
(SABA) als Bedarfsmedikation bzw. inhalativen Glukokortikosteroiden (ICS) und gegebenenfalls langwirkenden Beta2-Sympathomimetika (LABA) als Dauermedikation bei den
erwachsenen Patienten in 68,1 bzw. 63,5 und 54,5 % der
138
Fälle realisiert wird (Kinder und Jugendliche: 87,4, 49,5 und
20,7%). 3,8% aller Patienten wird offenbar keine asthmaspezifische Medikation verordnet. In einer vergleichenden
Längsschnittbetrachtung über den Zeitraum von 2007 bis
2010 kann aufgezeigt werden, dass die Verordnungshäufigkeit der beiden Dauermedikationen ICS und LABA bei 2.050
kontinuierlich im DMP betreuten Kindern und Jugendlichen
deutlich (ICS) bzw. geringfügig (LABA) abgenommen hat.
Bei 9.519 ähnlich lange im DMP betreuten erwachsenen
Patienten lassen sich ein leichter Anstieg der Verordnungshäufigkeit von LABA sowie ein Rückgang der Verordnungsraten hinsichtlich ICS verzeichnen. Bei beiden Patientengruppen blieb die Verordnungshäufigkeit von SABA als
Bedarfsmedikation im Zeitverlauf nahezu konstant.
Die Einteilung der Patienten in drei unterschiedliche
Schweregradtypen entsprechend ihrer Asthma-Beeinträchtigung offenbart, dass die Gruppe mit dem geringsten
Kontrollgrad (Gruppe III) durchschnittlich älter ist. Diese
Patienten erhalten vergleichsweise seltener SABA als Bedarfsmedikation, dafür wird ihnen häufiger ICS oder LABA
als Dauermedikation verordnet. Die vergleichsweise gesunde Kontrollgradgruppe I wird vergleichsweise seltener als
Patienten der Gruppe II oder III vom Hausarzt zum Facharzt
überwiesen.
Die vergleichende Betrachtung der Patienten, die das DMP
im Jahr 2009 verlassen haben gegenüber denen, die in der
Betreuung bleiben, zeigt im Kontrast zu anderen DMP-Indikationen, dass die im DMP verbliebenen Patienten relativ
häufiger Begleiterkrankungen aufweisen. Allerdings werden für die Verbliebenen auch häufiger Selbstmanagementpläne ausgestellt sowie empfohlene Schulungen werden öfter in Anspruch genommen.
9.2
des Asthma bronchiale und
Erreichungsgrad des DMP
Asthma bronchiale (griechisch „’“ = „schweres,
kurzes Atemholen“, „Beklemmung“) ist eine entzündliche
und obstruktive Erkrankung der Atemwege, bei der Anfälle
von Dyspnoe aufgrund einer variablen und reversiblen Verengung der Bronchien bzw. bronchialer Hyperreagibilität
auftreten. Hierbei wird durch Allergene, Infekte oder
chemisch-physikalische Inhalationsreize eine Kombination
aus Bronchospasmus, einer Schwellung der Schleimhaut
und Dyskrinie ausgelöst. Als Reaktionswege kommen dabei
eine IgE-vermittelte Sofortreaktion, eine Freisetzung von
138_163_Kapitel 9
31.01.2012
8:29 Uhr
Seite 139
Histamin, Leukotrienen, PAF (Plättchenaktivierender Faktor) oder eine direkte nervale Wirkung in Frage. Das klinische Bild des Asthma bronchiale ist charakterisiert durch
Atemnot, Husten, zähen Auswurf, verlängertes Exspirium,
Tachypnoe, trockene Rasselgeräusche (Giemen oder Brummen) und hypersonoren Klopfschall. Etwa 90 % aller Erkrankungen werden dem so genannten allergischen (extrinsischen) Asthma zugerechnet, meist ausgelöst durch
die Inhalation von Allergenen wie z. B. Pollen, Milben,
Tierhaare, Pilzsporen etc. Etwa 80 % aller kindlichen
Asthmafälle sind auf die Hausstaubmilbe zurückzuführen
(Bateman et al., 2008). Die zweite Gruppe bildet das
nicht-allergische (intrinsische, endogene, infektbedingte)
Asthma, in der Regel ausgelöst durch einen bronchopulmonalen Infekt; daneben existieren noch weitere AsthmaFormen.
Das Risiko, an Asthma bronchiale oder einer Allergie zu erkranken, ist in den westlichen doppelt so hoch wie in den
östlichen Bundesländern. Bei einem bis zwei Drittel der
Kinder und Jugendlichen klingen die Beschwerden bis zum
Erreichen des Erwachsenalters wieder ab.
Die Gesamtkosten für die Erkrankung betrugen 1999 aufgrund des hohen Betreuungsaufwandes und der pharmakotherapeutischen Betreuung 2,74 Milliarden “ (vgl. Stock
et al., 2005). 2008 waren weltweit etwa 300 Millionen
Menschen von einem allergischen Asthma betroffen
(Bousquet et al., 2008).
Nach den Daten des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey
sind in Deutschland bis zu einem Alter von 13 Jahren 4,6%
der Jungen und 2,8 % der Mädchen, zwischen 14 und
17 Jahren 7,4% der Jungen und 6,7 % der Mädchen an
Asthma bronchiale erkrankt (Robert-Koch-Institut, 2008).
Zum 1. Juli 2010 waren in der Region Nordrhein 8.002.267
Menschen gesetzlich krankenversichert. Unter Berücksichtigung der Umfrageergebnisse zur 12-Monats-Prävalenz
eines Asthma bronchiale im Rahmen der Telefonumfrage
GEDA 2009 (Robert-Koch-Institut, 2011) und der Verteilungen der Altersstufen und des Geschlechts sind in
der Region Nordrhein etwa 411.408 GKV-Versicherte mit
Asthma bronchiale zu erwarten.
Ausgehend von den insgesamt 85.685 im Jahr 2010 dokumentierten Patienten ergibt sich mit einem entsprechenden Erreichungsgrad von etwa 20,8 % noch Potenzial zur
Einbindung weiterer Patienten dieser Region in das DMP
Asthma bronchiale.
9.3
Ziele des DMP
Asthma bronchiale
Am 1. Juni 2006 vereinbarten die Vertragspartner in Nordrhein das Disease-Management-Programm Asthma bronchiale. Seit Juli 2006 können sich Ärzte an dem Programm
beteiligen und GKV-Versicherte in das DMP einschreiben.
Krankenhäuser können ebenfalls an dem Programm teilnehmen.
Ziel des Programms ist eine indikationsgesteuerte und
systematische Koordination der Behandlung chronisch
Kranker mit Asthma bronchiale. Die Therapie soll die
krankheitsbezogene Lebensqualität der Patienten erhöhen
und zu einer gesteigerten Lebenserwartung beitragen. Abhängig von Alter und Begleiterkrankungen gelten folgende
zentrale Therapieziele, welche die Vertragspartner gemäß
den Vorgaben der RSAV (Anlage 6a, Absatz 1.3 des DMPVertrages) anstreben:
1. die Vermeidung bzw. Reduktion
1. ■ akuter und chronischer Krankheitsbeeinträchtigungen infolge von Asthma-Symptomen, Asthma-Anfällen oder Exazerbationen,
1. ■ krankheitsbedingter Beeinträchtigungen der körperlichen und psychischen Entwicklung von Kindern
und Jugendlichen,
1. ■ krankheitsbedingter Beeinträchtigungen der körperlichen und sozialen Alltagsaktivitäten,
1. ■ einer Erkrankungsprogredienz sowie
1. ■ unerwünschter Therapiewirkungen
bei Normalisierung bzw. Anstreben der bestmöglichen
Lungenfunktion und Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität und
2. die Reduktion der asthmabedingten Letalität.
eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie erfolgen. Darüber hinaus sollen die Versorgungsebenen kooperieren und die vertraglich vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität eingehalten werden.
Die Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentationen ist zu gewährleisten, zudem sollen sich die
Patienten aktiv an dem DMP beteiligen.
9.4
Kooperation der
Versorgungsebenen
Die Kooperation der Versorgungsebenen wird in Anlage 6a,
Abschnitt 1.6, des DMP-Vertrages entsprechend den Vorgaben der jeweils gültigen Risikostruktur-Ausgleichsverordnung beschrieben.
9.5
Dokumentierende Ärzte und
Im Hinblick auf die Einschreibung von Patienten ist für das
DMP Asthma bronchiale ein lineares Wachstum zu ver-
139
138_163_Kapitel 9
31.01.2012
8:29 Uhr
Seite 140
eingeschriebene Kinder und Jugendliche
dokumentierende Kinderärzte
450
429
433
17.500
15.449
15.000
406
Wesel
400
351
Rhein
350
Duisburg
Krefeld
Viersen
11.869
251
Krankenhaus (DMP)
10.000
250
200
Düsseldorf
Wuppertal
Solingen
Köln
12.500
300
Essen
8.516
7.500
150
Leverkusen
Gummersbach
5.000
100
4.357
2.500
50
0
Troisdorf
Kerpen
Düren
Bonn
Aachen
Euskirchen
1.220
2006
2007
2008
2009
2010
0
Kinderärzte stellen eine Untergruppe der insgesamt dokumentierenden Ärzte dar; alle eingeschriebenen Kinder und Jugendlichen
unte
unter51,5 %
51,5
bis%u
51,5 % bis unter 59,0 %
59,0 % bis u
59,0 % bis unter 68,0 %
68,0 % und
68,0 % und mehr
Abbildung 9-3: DMP Asthma bronchiale 2010 – Beteiligte
Kinderärzte und eingeschriebene Kinder und Jugendliche
Abbildung 9-1: DMP Asthma bronchiale 2010 – Beteiligung
der Hausärzte und Krankenhäuser am DMP Asthma
dokumentierende Ärzte
90.000
3.892
4.000
85.685
3.500
3.326
2.500
80.000
70.000
3.000
67.007
60.000
2.404
50.000
48.516
2.000
40.000
1.500
30.000
1.000
24.946
20.000
500
10.000
6.828
0
2006
2007
2008
2009
2010
0
Abbildung 9-2: DMP Asthma bronchiale 2010 – Beteiligte
Ärzte und Patienten
zeichnen. Der Zuwachs an DMP-beteiligten Ärzten hat bereits im Jahr 2008 eine gewisse Plateaubildung – sowohl
bei allen Ärzten als auch bei den Kinderärzten - erreicht
(Abbildung 9-2 und Abbildung 9-3).
9.6
Datenumfang
Für das DMP Asthma bronchiale verfügt das Zentralinstitut
über insgesamt 752.058 Datensätze aus dem Zeitraum
zwischen dem DMP-Beginn im Juni 2006 bis zum Ende des
Jahres 2010. Seit dem zweiten Halbjahr 2008 ist die
elektronische DMP-Dokumentation obligatorisch.
140
9.7
Patientenkollektiv
4.166
4.055
der insgesamt 85.685 Patienten, die 2010 im DMP Asthma
bronchiale dokumentiert wurden. Abweichungen von dieser Fallzahlbasis ergeben sich in den folgenden Darstellungen lediglich bei unvollständigen Angaben zu einzelnen
Variablen, wie zum Beispiel der ab dem zweiten Halbjahr
2008 nicht mehr dokumentierten Erkrankungsdauer sowie
bei Analysen über den gesamten bisherigen DMP-Zeitverlauf. Letztere setzen vollständige Dokumentationsverläufe
voraus, weshalb hierbei ein eingeschränktes Kollektiv betrachtet wird. Alle Vergleiche zwischen Einschreibung und
letzter vorliegender Dokumentation aus dem Jahr 2010 basieren auf den Daten von 78.459 Patienten.
Aus dem Jahr 2010 liegen im Rahmen des DMP Asthma
bronchiale Nordrhein Dokumentationen aus 2.985 Praxen
vor. Unter ihnen befinden sich 306 kinderärztlich und 155
pneumologisch qualifizierte Facharztpraxen. Es gibt auch
Kinderärzte, die pneumologisch qualifiziert sind und insofern in beiden Statistiken erscheinen. Die Zahl dokumentierender stationärer Einrichtungen liegt bei 32.
Im Durchschnitt hat eine Praxis bis Ende 2010 etwa 30
Asthma-Patienten dokumentiert. Mehr als zwei Drittel aller Hausarztpraxen betreuen bis zu maximal 25 DMP-Patienten. Die Kinderarztpraxen und pneumologisch qualifizierten Facharztpraxen betreuen prozentual gesehen eine
größere Anzahl an Patienten pro Praxis als die Hausärzte;
etwa ein Drittel aller pneumologischen Facharztpraxen behandelt über 100 Patienten (Tabelle 9-1).
138_163_Kapitel 9
31.01.2012
8:29 Uhr
Seite 141
Tabelle 9-1: DMP Asthma bronchiale 2010 in Zahlen –
Basisangaben
n
Frauen/Mädchen
86,4
10,4
6,0
100,0
51.369
34.316
70.236
5.716
9.733
15.449
60,0
40,0
82,0
37,0
63,0
100,0
Abbildung 9-4: DMP Asthma bronchiale 2010 –
Alterszusammensetzung der Patienten
988
749
479
235
73
2.524
39,1
29,7
19,0
9,3
2,9
100,0
58
77
93
50
28
306
19,0
25,2
30,4
16,3
9,2
100,0
nen einerseits und Kindern und Jugendlichen andererseits
das jeweilige Geschlechterverhältnis. Während im Teilkollektiv der Kinder und Jugendlichen die Jungen mit fast
zwei Dritteln (63 %) den größeren Anteil ausmachen, finden sich unter den erwachsenen Teilnehmern nur noch
40 % männliche Eingeschriebene. Dies kommt auch hinsichtlich der Altersverteilung der männlichen und weiblichen Patienten zum Ausdruck (Abbildung 9-4). Während
der Anteil der Mädchen nur etwa 11 % aller weiblichen
Teilnehmer beträgt, machen Jungen nahezu ein Drittel der
männlichen Asthma-Patienten aus.
Pneumologisch qualifizierte Facharztpraxen
alle pneumologisch qualifizierten
Facharztpraxen
Gesamtzahl aller Praxen
37
37
32
23
26
155
23,9
23,9
20,6
14,8
16,8
100,0
2985
100,0
a: Mehrfachangaben möglich
Am DMP Asthma bronchiale können Kinder bereits nach
Erreichen ihres fünften Lebensjahres beteiligt werden.
Dementsprechend sind etwa 18 % der eingeschriebenen
Asthma-Patienten Kinder oder jugendliche Teilnehmer.
Interessant erscheint beim Vergleich zwischen Erwachse-
16,4 %
21,9 %
30,1 %
21,8 %
37,8 %
Alter in Jahren:
Kinderarzt-Praxen
alle Kinderarzt-Praxen
12,0 %
3.598
433
252
4.166
32
Hausarzt-Praxen
alle Hausarzt-Praxen
19,7 %
6,5 %
29,2 %
Patienten
Frauen
Männer
alle erwachsenen Patienten
Mädchen
Jungen
alle Kinder/Jugendlichen
4,7 %
%
Teilnehmera
Hausärzte
Kinderärzte
pneumologisch qualifizierte Ärzte
alle Ärzte
Krankenhäuser
Männer/Jungen
£10
11-17
-60
18-40
41
³61
Das DMP Asthma bronchiale stellt im Vergleich zu anderen
DMP ein vergleichsweise junges Programm dar. Der durchschnittliche Zeitraum zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation im Jahr 2010 beträgt sowohl
bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen
26 Monate (Tabelle 9-2). Das mittlere Alter der erwachsenen Patienten liegt bei 51 Jahren (Kinder und Jugendliche:
11 Jahre).
Wie auch bei anderen internistischen Krankheitsbildern
wird seit der Umstellung der DMP-Dokumentation im Jahr
2008 die Erkrankungsdauer bei der Einschreibung nicht
mehr erfasst. Diese Information liegt somit nur noch für
eine Patientenpopulation von 46% der im DMP betreuten
Asthmatiker im Jahr 2010 vor. Von daher findet sie im Kontext dieses Berichts keine Verwendung mehr.
Fast alle der dargestellten Analysen erfolgen getrennt für
Erwachsene bzw. Kinder und Jugendliche, um den möglicherweise altersabhängigen Erkrankungsmerkmalen wie
Häufigkeit der Asthmasymptomatik und eventuellen Begleiterkrankungen Rechnung zu tragen. Zusätzlich wird
die Qualitätszielerreichung bisweilen getrennt nach Geschlecht, und Versorgungsschwerpunkt des behandelnden
Arztes analysiert und mit den Vorjahreswerten verglichen.
Aus Gründen der Übersichtlichkeit wird in diesem Bericht
141
138_163_Kapitel 9
31.01.2012
8:29 Uhr
Seite 142
Tabelle 9-2: DMP Asthma bronchiale 2010 in Zahlen – allgemeine Patientenmerkmale
Kinder/Jugendliche
Erwachsene
insgesamt
n
%
n
%
n
%
2.947
7.457
3.672
20,9
53,0
26,1
12.574
34.400
17.409
19,5
53,4
27,0
15.521
41.857
21.081
19,8
53,3
26,9
Mw
SD
Mw
SD
Mw
SD
11,3
3,2
51,1
14,3
43,9
21,5
25,6
13,7
26,3
13,6
26,1
13,6
weniger als 1 Jahr
1 bis unter 3 Jahre
3 Jahre und länger
Alter in Jahren
a
Mw: Mittelwert; SD: Standardabweichung; a: nur Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation; b: Teilnahmedauer = Zeit zwischen
dem Datum der Einschreibung und der letzten Folgedokumentation
erstmals auf die Darstellung des Geschlechts in einigen
Analysen verzichtet, sofern sich keine relevanten Unterschiede zwischen Männern und Frauen hinsichtlich der
dargestellten Variable beobachten lassen.
9.8
Gesamtübersicht der Qualitätszielerreichung gemäß RSAV
9.8.1
Zielerreichungsgrad
In der Anlage 9a des DMP-Vertrages Asthma bronchiale
werden hinsichtlich der arztund regionenbezogenen
Qualitätssicherung folgende Ziele formuliert:
(1) Vermeidung notfallmäßiger stationärer Behandlungen,
(2) Erhöhung des Anteils der Patienten, bei denen die Inhalationstechnik überprüft wird,
(3) Erhöhung des Anteils der Patienten mit inhalativen
Glukokortikosteroiden (ICS) als Bestandteil der Dauermedikation,
(4) Erhöhung des Anteils der Patienten, die bei Beginn
einer Dauertherapie mit oralen Glukokortikosteroiden
(OCS) zum Facharzt überwiesen werden,
(5) Sicherstellung von Vollständigkeit und Plausibilität der
Dokumentation,
(6) Erhöhung des Anteils der Patienten mit schriftlichem
Selbstmanagementplan.
ausgewertet werden. Seit Mitte des Jahres 2008 kann in
der DMP-Dokumentation von OCS nicht mehr zwischen
Bedarfs- und Dauermedikation unterschieden werden. Der
im DMP-Vertrag vorgeschlagene Auswertungsalgorithmus
sieht vor, aus der Aufeinanderfolge zweier Dokumentationen einer OCS-Verordnung auf das Vorliegen einer Dauerverordnung zurück zu schließen. Dieser Rückschluss erscheint jedoch problematisch, da aus einer wiederholten
Verordnung noch nicht auf eine „Dauermedikation“ dieses
Wirkstoffs geschlossen werden kann.
Bei Betrachtung der patientenbezogenen Qualitätsziele
fällt zunächst auf, dass von der Gesamtgruppe aller Patienten von den vier Qualitätszielen lediglich eines – die Vermeidung stationärer Notfallbehandlungen – erreicht wird.
Die anderen Qualitätsziele hingegen werden nicht erfüllt
(Abbildung 9-5, Tabelle 9-3). Das Ziel bezüglich der Verordnung von ICS als Bestandteil der Dauermedikation wird
nahezu erreicht, die Anteile der Patienten mit schriftlichem
Selbstmanagementplan bzw. der Patienten, deren Inha-
99,1
Vermeidung stationärer
Notfälle
98,9
99,0
82,6
Inhalationstechnik
überprüft
74,2
75,7
93,6
ICS als Dauermedikation
85,2
86,3
Auf der Datenbasis der 2010 eingeschriebenen Patienten
mit mindestens einer aktuellen Folgedokumentation folgen
Auswertungen zum Erreichen der Qualitätsziele im DMP
Asthma bronchiale. Der seit dem 01.07.2008 gültige DMPVertrag ging einher mit der Um- bzw. Neuformulierung der
Qualitätsziele sowie einigen Änderungen in der Dokumentation. Bedauerlicherweise kann seitdem eine Analyse des
auf die dauerhafte Verordnung von OCS bezogenen Ziels
vier auf der Grundlage der vorliegenden Daten nicht valide
142
89,3
Selbstmanagementplan
64,2
69,0
%
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Erwachsene
Qualitätsziel
Insgesamt
Abbildung 9-5: DMP Asthma bronchiale – Qualitätszielerreichung 2010
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation; w: weiblich, m: männlich; Alter und Teilnahmedauer in Jahren; Ha: Hausarzt, Pneu: pneumologisch qualifizierter Facharzt, Päd: Kinderarzt; ICS: inhalative Glukokortikosteroide; a: nur für Kinder/Jugendliche; b: nur Patienten, die min. ein halbes Jahr im DMP eingeschrieben sind; c: nur Patienten, welche generell eine Dauermedikation erhalten; alle Angaben in Prozent
67,3
90
67,7
(wenn durchführbar)
70,8
91,4
87,9
62,3
64,4
65,3
58,8
68,8
77,9
58,1
93,6
65,6
93,0
69,0
46.380/
67.261
86,9
90
86,3
ICS als Dauermedikationd
86,4
94,6
92,8
83,4
85,4
86,2
84,4
86,5
87,3
82,4
96,8
84,0
95,8
86,3
47.791/
55.350
73,7
90
75,5
Inhalationstechnik
überprüft
76,0
84,6
81,1
75,4
74,5
72,8
75,9
75,3
76,3
71,5
88,7
75,4
83,4
75,7
59.395/
78.459
98,3
90
98,9
Vermeidung stationärer
Notfälle
99,1
98,9
99,3
99,1
99,0
98,8
98,9
99,0
99,0
99,0
99,0
99,4
99,1
99,0
71.096/
71.833
2009
11–17 18-40 41–60
61
<1
1-<3
3
Ha
Pneu
Ha
Päd
insg.
Absolut
Ziel
betreut
vonc
betreut
von
10
m
w
Des Weiteren zeigen sich zum Teil sehr große Unterschiede
in der Zielwert-Erreichung im Zusammenhang mit der betreuenden ärztlichen Fachgruppe. Die Untergruppe, die
von einem pneumologisch qualifizierten Arzt bzw. einem
Kinderarzt betreut wird, erreicht jeweils drei der vier Qualitätsziele. Für beide Patientengruppen ist im Vergleich
zum allgemeinmedizinisch betreuten Klientel zudem deutlich häufiger die Verordnung von ICS als Dauermedikation
sowie die Erstellung eines Selbstmanagementplans dokumentiert. Die Überprüfung der Inhalationstechnik ist ebenso in beiden Gruppen öfter zu beobachten, wobei das Qualitätsziel weiterhin geringfügig verfehlt wird. Es ist
anzunehmen, dass für das Patientenkollektiv der Fachärzte
aufgrund eines höheren Schweregrades generell eine ver-
Qualitätsziele
Geschlechtsspezifische Unterschiede bezüglich der Zielerreichung lassen sich lediglich für das Vorliegen eines
Selbstmanagementplans aufzeigen. Dieser ist für männliche Asthma-Patienten etwas häufiger dokumentiert.
Ebenso unterscheiden sich die Patientengruppen je nach
DMP-Teilnahmedauer in der Qualitätszielerreichung nur
hinsichtlich des Vorliegens eines Selbstmanagementplans
voneinander. Dieser wird mit zunehmender Teilnahmedauer häufiger ausgestellt.
Tabelle 9-3: DMP Asthma bronchiale – Qualitätszielerreichung 2010 differenziert nach Patientengruppen
Bedeutende Abweichungen zeigen sich teilweise zwischen
Erwachsenen und Kindern bzw. Jugendlichen hinsichtlich
der Qualitätszielerreichung. Hier bestehen insbesondere
Differenzen in der Dokumentation der Erstellung eines
Selbstmanagementplans, welcher für Kinder und Jugendliche deutlich häufiger erstellt wird. Die Gruppe der unter
10-jährigen Teilnehmer erfüllt hier das Qualitätsziel. Ebenso erhalten Kinder und Jugendliche vergleichsweise häufiger ICS als dauerhafte Medikation und erfüllen im Unterschied zu den Erwachsenen das Qualitätsziel. Auch die
Inhalationstechnik wird bei Kindern und Jugendlichen
häufiger überprüft. Detailliertere Analysen der Altersgruppierungen belegen, dass die Versorgung mit einem Selbstmanagementplan sowie die Dauermedikation mit ICS bei
Patienten im jüngeren Erwachsenenalter zunächst seltener
erfolgt, jedoch im späteren Alter wieder verbreiteter zu
sein scheint. Die Überprüfung der Inhalationstechnik
nimmt hingegen mit zunehmendem Alter stetig ab und
für die Vermeidung stationärer Notfälle zeigen sich sehr
konstante Werte über die verschiedenen Altersgruppen
hinweg.
Vergleich
lationstechnik überprüft wurde, liegen jedoch deutlich
unterhalb der geforderten Qualitätszielmarke. Der Vergleich zum Vorjahr zeigt, dass die Anteile der Patienten
ohne stationäre notfallmäßige Behandlungen innerhalb
der letzten sechs Monate sowie mit Selbstmanagementplan bzw. Überprüfung der Inhalationstechnik, sich erhöht
haben, während der Anteil von Patienten mit ICS als Bestandteil der Dauermedikation im Vergleich zum Jahr 2009
geringfügig zurück gegangen ist.
2010
Seite 143
Teilnahmedauer
8:29 Uhr
Alter
31.01.2012
Geschlechta
138_163_Kapitel 9
143
138_163_Kapitel 9
31.01.2012
8:29 Uhr
Seite 144
stärkte Verordnung von ICS sowie eine intensivere Betreuung mittels Selbstmanagementplan und Überprüfung der
Inhalationstechnik erforderlich ist (siehe hierzu auch Abschnitt Vergleich der hausärztlich und von pneumologisch
qualifizierten Fachärzten betreuten Patienten).
halten, zu erfüllen (Tabelle 9-4). Auch das Risiko, dass eine
Überprüfung der Inhalationstechnik nicht stattfindet, ist
für Männer höher als für Frauen. Männer haben hingegen
bessere Chancen, das Qualitätsziel zur Vermeidung stationärer Notfallbehandlungen zu erreichen.
Im Folgenden sollen die Variablen Geschlecht, Alter und
DMP-Teilnahmedauer sowie Betreuung durch einen pneumologisch qualifizierten Arzt bzw. Kinderarzt bezüglich ihres Einflusses auf die Qualitätszielerreichung untersucht
werden. Außerdem soll hierbei auch der Einfluss von Komorbiditäten sowie der medikamentösen Behandlung in
separaten logistischen Regressionsmodellen geprüft werden. Diese Auswertungen wurden getrennt für Erwachsene
bzw. Kinder und Jugendliche durchgeführt.
Auch das Alter zeigt einen Effekt: Mit zunehmendem Alter
der Patienten steigt einerseits die Chance, das ICS-Qualitätsziel zu erreichen; andererseits erhöht sich das Risiko,
das Ziel zur Überprüfung der Inhalationstechnik sowie jenes der Erstellung eines Selbstmanagementplans nicht zu
erfüllen.
Betrachtet man die erwachsenen Patienten, so erweist sich
das Geschlecht als bedeutsamer Prädiktor für das Erreichen
der Qualitätsziele. Die Gruppe der Männer hat eine geringere Chance, das Qualitätsziel, ICS als Dauermedikation zu
erhalten, sowie jenes, einen Selbstmanagementplan zu er-
Die DMP-Teilnahmedauer zeigt ebenfalls Relevanz für die
Realisierung einiger Qualitätsziele. Je länger die erwachsenen Patienten im DMP betreut werden, desto höher ist die
Chance, das Qualitätsziel zum Selbstmanagementplan zu
erreichen. Auch die Versorgung mit ICS als Dauermedikation erfolgt häufiger bei Patienten, die bereits länger eingeschrieben sind. In der Gruppe der Patienten mit einer
Teilnahmedauer von drei Jahren werden ebenfalls statio-
Tabelle 9-4: DMP Asthma bronchiale – logistische Regressionsmodelle der Qualitätszielerreichung 2010 für erwachsene Patienten
Kriterium:
Vermeidung stat.
Notfälle
Inhalationstechnik
überprüft
ICS als
Dauermedikation
Prädiktoren
OR
95 % CI
OR
95 % CI
OR
95 % CI
OR
95 % CI
1,20
(1,01–1,43)
0,94
(0,90–0,97)
0,90
(0,85–0,96)
0,91
(0,87–0,94)
1,12
1,14
(0,90–1,41)
(0,88–1,47)
0,87
0,75
(0,83–0,92)
(0,71–0,79)
1,19
1,28
(1,11–1,28)
(1,18–1,40)
0,94
0,86
(0,89–0,99)
(0,81–0,92)
1,21
1,30
(0,95–1,82)
(1,00–1,70)
0,95
0,99
(0,91-1,00)
(0,94–1,05)
1,21
1,28
(1,13–1,30)
(1,18–1,39)
1,58
2,48
(1,50–1,65)
(2,35–2,63)
1,13
(0,91–1,41)
2,60
(2,44–2,78)
5,07
(4,51–5,70)
7,74
(7,15–8,37)
0,65
0,83
0,45
(0,53–0,82)
(0,66–1,05)
(0,37–0,56)
1,66
1,71
1,31
(1,60–1,73)
(1,64–1,78)
(1,26–1,37)
1,79
x
0,78
(1,69–1,90)
x
(0,73–0,83)
1,95
1,61
1,30
(1,87–2,04)
(1,54–1,69)
(1,25–1,36)
COPD
Diabetes mellitus
kardiovaskuläre BEa
0,46
0,87
0,70
(0,37–0,57)
(0,69–1,08)
(0,58–0,84)
0,97
0,98
1,06
(0,90–1,04)
(0,93–1,04)
(1,01–1,10)
0,99
0,76
1,01
(0,90–1,09)
(0,70–0,82)
(0,95–1,07)
1,11
0,90
1,03
(1,03–1,20)
(0,84–0,95)
(0,98–1,07)
Rauchen
0,79
(0,64–0,97)
1,02
(0,97–1,07)
0,79
(0,74–0,85)
0,93
(0,89–0,99)
Alter
41 bis 60 Jahre
61 Jahre und älter
DMP-Teilnahmedauer
1 bis unter 3 Jahre
3 Jahre und länger
Betreuung
Pneum. qual. Facharzt
Medikation
SABA
ICS
LABA
Begleiterkrankungen
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation; OR: Odds Ratio (1 = kein Unterschied zur Referenzgruppe, <1 = geringere, >1 = höhere Chance als in der Referenzgruppe), 95% CI: 95%-Konfidenzintervall; SABA: schnellwirksame Beta-2-Sympathomimetika, ICS: inhalative Glukokortikosteroide, LABA: langwirksame Beta-2-Sympathomimetika (jeweils Bedarfs- und Dauermedikation); Referenzgruppe
Alter 18–40 Jahre; Referenzgruppe DMP-Teilnahmedauer: <1 Jahr; a: als „kardiovaskuläre Begleiterkrankungen“ werden arterielle Hypertonie, KHK, arterielle Verschlusskrankheit, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und Fettstoffwechselstörung zusammengefasst
144
138_163_Kapitel 9
31.01.2012
8:29 Uhr
Seite 145
näre Notfälle eher vermieden. Die DMP-Teilnahmedauer
hat hingegen keinen Einfluss auf die Chance für die Erreichung des Qualitätsziels zur Überprüfung der Inhalationstechnik.
Ein besonders starker Zusammenhang zeigt sich zwischen
der Qualitätszielerreichung und der Betreuung durch einen
pneumologisch qualifizierten Facharzt. Die Patientengruppe, die von jenem behandelt wird, hat eine zweieinhalb-,
fünf- bzw. fast achtfach erhöhte Chance, die Qualitätsziele
zur Überprüfung der Inhalationstechnik, zu ICS als Dauermedikation bzw. zum Selbstmanagementplan zu erreichen.
Die Chance für die Qualitätszielerreichung hinsichtlich der
Vermeidung von Notfällen ist dagegen unabhängig von der
betreuenden Arztgruppe. Wie zuvor erwähnt, ist es nahe
liegend, dass pneumologisch qualifizierte Ärzte vergleichsweise viele Patienten mit einem geringeren AsthmaKontrollgrad betreuen, die eine intensivere Beobachtung
und ggf. umfassendere Medikation benötigen (vgl. Abschnitt Gruppierung der Patienten nach Symptomhäufigkeit, PEF-Sollwert Erreichung und Auftreten von stationären Notfällen). Insofern könnte der Schweregrad der
Erkrankung ein Confounder bezüglich der Korrelation zwischen ärztlicher Betreuung und Qualitätszielerreichung
darstellen.
Zwischen der Medikation mit schnellwirkenden Beta-2Sympathomimetika (SABA) und der Vermeidung von stationären Notfällen besteht ein negativer Zusammenhang.
Für die Erreichung der Qualitätsziele zur Überprüfung der
Inhalationstechnik, der Verordnung von ICS als Dauermedikation sowie dem Vorliegen eines Selbstmanagementplans
zeigt sich hingegen ein positiver Zusammenhang. Eine
Therapie mit LABA zeigt sich hingegen als negativer
Einflussfaktor für die Zielerreichung zur ICS-Dauermedikation sowie zur Vermeidung von stationären Notfällen,
welche doppelt so häufig für LABA-Konsumenten verzeichnet sind. Die Überprüfung der Inhalationstechnik sowie die Erstellung eines Selbstmanagementplans werden
für Patienten mit einer LABA-Verordnung häufiger dokumentiert.
Eine geringere Bedeutung für den Grad der Zielwerterreichung kommt dem Vorliegen von Begleiterkrankungen zu.
Für Patienten mit einer COPD als Begleiterkrankung ist die
Chance erhöht, das Qualitätsziel zur Erstellung eines
Selbstmanagementplans zu erfüllen bzw. ist das Risiko für
stationäre Notfälle größer. Für Patienten mit Diabetes mellitus als Begleiterkrankung ist es unwahrscheinlicher, die
Ziele der dauerhaften ICS-Medikation bzw. der Erstellung
eines Selbstmanagementplans zu erreichen. Die seltenere
ICS-Verordnung bei einem Diabetes mellitus kann möglicherweise mit dem Ziel erklärt werden, die hyperglykämischen Effekte einer Kortikoidtherapie zu vermeiden. Bei
Patienten mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen (arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörung, KHK, arterielle
Verschlusskrankheit, Schlaganfall und Herzinsuffizienz)
kann seltener das Auftreten von stationären Notfällen
vermieden werden. Dagegen wird bei ihnen häufiger die
Inhalationstechnik überprüft, was auf eine besondere
Akzentuierung der klinischen Aufmerksamkeit auf diese
multimorbide Teilpopulation hindeuten könnte. Schließlich
ergibt sich für das Kollektiv der erwachsenen DMP-Patienten, dass die Raucher dieser Subgruppe seltener die Ziele
„Vermeidung von stationären Notfällen“, der „Verordnung
von ICS als Dauermedikation“ sowie der „Erstellung eines
Selbstmanagementplans“ erreichen.
Für die Gruppe der Kinder und Jugendlichen (Tabelle 9-5)
spielen Geschlechtsunterschiede im Hinblick auf die Zielerreichung keine Rolle. Das Alter als Prädiktor ist insbesondere für die Chance der Überprüfung der Inhalationstechnik von Bedeutung, welche bei fortgeschrittener
Lebensdauer seltener kontrolliert wird als bei jüngeren
Teilnehmern. Für die Gruppe der 14- bis 17-Jährigen ergibt
sich im Vergleich zu den unter zehnjährigen Kindern darüber hinaus eine geringere Chance, dass ein Selbstmanagementplan ausgehändigt wird.
Als relevanter Prädiktor für die Zielerreichung zeigt sich bei
den Kindern und Jugendlichen darüber hinaus die DMPTeilnahmedauer (Tabelle 9-5). Je länger diese Patientengruppe am DMP teilnimmt, desto höher ist die Chance für
eine Versorgung mit ICS als Dauermedikation (Gruppe,
die über drei Jahre eingeschrieben ist) sowie das Vorliegen
eines Selbstmanagementplans. Für Kinder und Jugendliche,
die seit mindestens drei Jahren im DMP eingeschrieben
sind, zeigt sich für die beiden genannten Ziele eine zweibzw. über vierfach erhöhte Chance einen Selbstmanagementplan zu erhalten.
Einen weiteren starken Prädiktor der Zielwerterreichung
stellt bei Kindern und Jugendlichen auch die Form der
ärztlichen Betreuung dar. Die Gruppe der Patienten, welche
durch einen Kinderarzt betreut wird, hat eine zweibzw.
vierfach höhere Chance, die Qualitätsziele zu ICS als
Dauermedikation und zur Erstellung des Selbstmanagementplans zu erfüllen. Für Patienten, die von pneumologisch qualifizierten Fachärzten versorgt werden, wird doppelt so häufig die Inhalationstechnik überprüft bzw. ICS als
Dauermedikation verordnet. Die Erstellung eines Selbstmanagementplans erfolgt von dieser Ärztegruppe fast
zweieinhalb Mal so häufig.
Betrachtet man die verschiedenen Medikationen als Prädiktoren für die Qualitätszielerreichung, so fällt der positive Zusammenhang von SABA als Bedarfsmedikation mit
der Erreichung aller Qualitätsziele auf. Wird SABA verordnet, ist die Chance für eine parallele ICS-Verordnung doppelt so hoch. Auch die anderen Qualitätsziele bei SABAVerordnung werden etwa doppelt so häufig erreicht wie
bei Verzicht auf eine solche Medikation. Dieser Effekt
konnte mit Ausnahme der Notfallvermeidung bereits für
145
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Seite 146
die erwachsenen DMP-Patienten dargestellt werden, ist
dort aber weniger ausgeprägt. Die Gruppe der DMPPatienten, die ICS als medikamentöses Langzeittherapeutikum verordnet bekommt, hat eine höhere Chance, die
Ziele zur Inhalationstechnik sowie zum Selbstmanagementplan zu erfüllen, jedoch eine erniedrigte Chance für
die Zielerreichung hinsichtlich der Vermeidung von stationären Notfällen. Für Kinder und Jugendliche mit LABA als
Dauermedikation reduziert sich die Chance, das Qualitätsziel zur Notfallvermeidung zu erreichen, um die Hälfte.
Auch die Gabe von ICS als Dauermedikation und das Vorliegen eines Selbstmanagementplans ist für die Patienten
mit LABA-Verordnung deutlich seltener dokumentiert.
Rauchen zeigt nur für das Erreichen des Qualitätsziels der
Vermeidung von stationären Notfällen einen negativen
Einfluss. Es sollte jedoch beachtet werden, dass insgesamt
der Anteil der Raucher unter den Kindern und Jugendlichen
sehr gering ist (Tabelle 9-7). Im Kontext des Rauchens von
Kindern und Jugendlichen gilt es zu erwähnen, dass sowohl
das Passivrauchen durch die Mutter bzw. Eltern während
und nach der Schwangerschaft als auch das aktive eigene
Rauchen die Wahrscheinlichkeit für die Pathogenese eines
Asthma erhöht bzw. den Schweregrad der Erkrankung bestimmt. Dies gilt sowohl bei Kleinkindern als auch bei älte-
ren Jugendlichen (u. a. Hedman et al., 2011). Ein Passivrauchen der unter 18-jährigen Teilnehmer wird derzeit
allerdings nicht erhoben. Mögliche Begleiterkrankungen
wurden aufgrund der sehr niedrigen Prävalenz in diesem
Modell ebenso nicht berücksichtigt.
Insgesamt zeigen die multivariaten Analysen, dass sowohl
für die erwachsenen DMP-Patienten als auch für die Kinder und Jugendlichen die Betreuung durch einen pneumologisch qualifizierten Arzt bzw. durch einen Kinderarzt den
bedeutendsten Prädiktor für die Qualitätszielerreichung
darstellt. Des Weiteren ergeben sich zusätzlich noch die
DMP-Teilnahmedauer sowie die Medikation insbesondere
mit SABA als wichtige Prädiktoren für die Erreichung der
Qualitätsziele. Die erhobenen Begleiterkrankungen spielen
eine eher untergeordnete Rolle.
Im Folgenden stehen die Streubreiten ausgewählter Merkmale innerhalb der beteiligten Praxen im Vordergrund: Für
jede Praxis, die mindestens zehn Patienten im DMP betreut, wurde berechnet, wie viele Patienten pro Praxis das
jeweilige Qualitätsziel erreichen. Die Ergebnisse sind für
die nach Höhe der Zielerreichungsquote geordneten mittleren 50 % der Praxen ausgewiesen (Interquartilbereiche
der Qualitätszielerreichung, Abbildung 9-6).
Tabelle 9-5: DMP Asthma bronchiale – logistische Regressionsmodelle der Qualitätszielerreichung 2010 für Kinder und Jugendliche
Vermeidung stat.
Notfälle
Inhalationstechnik
überprüft
ICS als
Dauermedikation
Prädiktoren
OR
95 % CI
OR
95 % CI
OR
95 % CI
OR
95 % CI
Geschlecht (Jungen)
1,14
(0,78–1,68)
1,00
(0,92–1,10)
1,19
(0,97–1,47)
0,98
(0,86-1,11)
1,45
1,58
(0,95–2,22)
(0,89–2,82)
0,87
0,73
(0,78–0,96)
(0,64–0,83)
1,15
1,13
(0,90–1,48)
(0,85–1,51)
0,96
0,72
(0,83–1,11)
(0,61–0,86)
0,78
0,86
(0,43–1,42)
(0,44–1,69)
0,98
1,05
(0,87–1,10)
(0,92–1,20)
1,14
2,35
(0,90–1,45)
(1,68–3,27)
1,57
4,22
(1,37–1,81)
(3,42–5,21)
0,55
1,08
(0,29–1,06)
(0,73–1,59)
0,95
1,82
(0,84–1,09)
(1,64–2,01)
1,90
1,96
(1,50–2,41)
(1,53–2,51)
3,91
2,39
(3,39–4,52)
(2,05–2,79)
SABA (Bedarfsmed.)
ICS (Dauermed.)
LABA (Dauermed.)
1,12
0,59
0,51
(0,59–2,14)
(0,37–0,94)
(0,34–0,78)
2,79
1,61
1,13
(2,45–3,16)
2,04
(1,00–1,27)
0,24
(1,57–2,66)
(1,46–1,78)
(0,19–0,30)
2,78
1,43
0,84
(2,38–3,27)
(1,25–1,64)
(0,72–0,98)
Rauchen
0,33
(0,12–0,96)
1,00
(0,70–1,41)
2,09
(0,94–4,68)
0,77
(0,52–1,14)
Alter
10 bis 13 Jahre
14 bis 17 Jahre
DMP-Teilnahmedauer
1 bis unter 3 Jahre
3 Jahre und länger
Betreuung
Kinderarzt
Pneum. qual. Facharzt
Medikation
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation; OR: Odds Ratio (1 = kein Unterschied zur Referenzgruppe, <1 = geringere, >1 = höhere Chance als in der Referenzgruppe), 95% CI: 95%-Konfidenzintervall; SABA: schnellwirksame Beta-2-Sympathomimetika, ICS: inhalative Glukokortikosteroide, LABA: langwirksame Beta-2-Sympathomimetika; Referenzgruppe Alter 9 Jahre; Referenzgruppe DMP-Teilnahmedauer <1 Jahr
146
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Seite 147
Abbildung 9-6:
DMP Asthma bronchiale –
Praxenbezogene Verteilungsmuster der
Qualitätszielerreichung 2010
Kinder/Jugendliche
Vermeidung stationärer Notfälle
Inhalationtechnik überprüft
Erwachsene
Vermeidung stationärer Notfälle
Inhalationtechnik überprüft
0
20
40
60
Qualitätsziel
Die Betrachtung der Abbildung 9-6 lässt einige Unterschiede in den Streubreiten zwischen den Qualitätszielen
und den beiden Patientengruppen erkennen. Praxen,
die Kinder und Jugendliche mit Asthma im DMP betreuen, zeichnen sich allgemein durch eine geringere Varianz in der Zielwerterreichung aus. Bei dieser Zielgruppe
liegen die Anteile an Patienten, die erfolgreich stationäre
Notfälle vermeiden, ICS als Dauermedikation sowie
einen Selbstmanagementplan erhalten, sehr eng bzw. relativ eng zusammen. Allerdings bleibt zu bemerken,
dass bei der Betrachtung von Kindern und Jugendlichen
nur vergleichsweise wenige Praxen berücksichtigt werden.
Für Praxen mit überwiegend erwachsenen Asthma-Patienten ist die Streubreite der Qualitätszielerreichung sehr gering in Bezug auf die Vermeidung von Notfallbehandlungen. Die Zielerreichungsgrade zeigen dagegen eine
größere Varianz hinsichtlich der Verordnung von ICS als
Dauermedikation und streuen deutlich bezüglich der
Überprüfung der Inhalationstechnik sowie des Vorliegens
eines Selbstmanagementplans. Besonders hervorzuheben
ist die starke Streubreite des letztgenannten Qualitätsziels: Die mittleren 50 % aller Praxen haben einen Anteil
an Patienten mit Selbstmanagementplan, der zwischen 17
und 97 % schwankt.
Zusammen mit den vorangehenden multivariaten Analysen verdeutlichen diese Ergebnisse, dass die Qualitätsziele
im DMP Asthma bronchiale von den genannten Patientengruppen in unterschiedlichem Maße erreicht werden.
Insbesondere die Fachausrichtung des koordinierenden
Arztes ist von Bedeutung, darüber hinaus spielen auch
DMP-Teilnahmedauer und Medikation eine entscheidende
Rolle.
80
100 %
Interquartilgrenzen und Mediane der
Qualitätszielerreichung; Praxen mit mindestens 10 erwachsenen Patienten: 1.555 bis
1.578 je nach Qualitätsziel; Praxen mit mindestens 10 Patienten (Kinder/Jugendliche):
279 bis 282 je nach Qualitätsziel; weitere
Anmerkungen s. Begleittext
9.8.2 Qualitätsziele: Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität
Wie bereits ausgeführt, erfordert die arztund regionenbezogene Qualitätssicherung die Sicherstellung der Vollständigkeit und Plausibilität der Dokumentation. Mindestens
95 % aller Dokumentationen sollen beim ersten Eingang
vollständig und plausibel sein. Im Fall fehlerhafter oder implausibler Dokumentationen wird der Arzt seitens der Datenstelle um eine Nachlieferung gebeten.
Laut Bericht der Datenstelle lagen bis zum Ende des Jahres
2010 254.720 Dokumentationen aus dem DMP Asthma
bronchiale vor. Hierbei handelt es sich ausschließlich um
fristgerecht eingereichte Dokumentationen, von denen
mehrfach eingereichte bereits abgezogen worden sind.
Insgesamt wurden 1.556 Dokumentationen als unvollständig bzw. unplausibel bewertet. Anfang des Jahres 2010 belief sich der kumulative Anteil der fehlerhaften Dokumentationen aller bisher eingereichten Dokumentationen für
das DMP Asthma bronchiale auf 2,4 %. Gegen Ende des
Jahres reduzierte sich diese Quote auf 1,5%. Das gesetzte
Ziel wird damit erreicht.
zu den Qualitätszielen
Von den vier ausgewerteten patientenbezogenen Qualitätszielen wird in der Gesamtgruppe lediglich eines
erreicht. Die gewünschte Quote wird hinsichtlich der Überprüfung der Inhalationstechnik, der Verordnung von ICS als
Dauermedikation sowie der Erstellung eines Selbstmanagementplans unterschritten. Unterschiede in den Zielerreichungsquoten zwischen einzelnen Subgruppen zeigen sich
vor allem hinsichtlich des Qualitätsziels zu ICS als Be-
147
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Seite 148
standteil der Dauermedikation. Es wird von der Teilgruppe
der Kinder und Jugendlichen erreicht, vor allem dann,
wenn sie zeitgleich SABA als Bedarfsmedikation im Rahmen einer leitliniengerechten Therapie verordnet bekommen. Auch eine längere DMP-Teilnahmedauer und die Betreuung durch einen Kinderarzt oder einen Pneumologen
begünstigen das Erreichen des Qualitätsziels. Auch die
Zielmarke für das Vorliegen eines Selbstmanagementplans
wird von den Asthma-Patienten erfüllt, wenn sie von
einem pneumologisch qualifizierten Arzt bzw. einem Kinderarzt betreut werden oder unter zehnJahre alt sind.
Ein Vergleich zum Jahr 2009 zeigt, dass sich der Anteil der
Patienten, für die stationäre Notfälle vermieden werden
konnten, ein Selbstmanagementplan vorliegt bzw. deren
Inhalationstechnik überprüft wurde, geringfügig erhöht
hat. Hingegen ist der Anteil von Patienten mit Verordnung
von ICS als Dauermedikation im Vergleich zum Vorjahr
etwas gesunken. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass
eine weitere Erhöhung der Verordnungsquote aufgrund der
individuellen Patientenkonstitution (Begleiterkrankungen,
subjektive Aversionen gegenüber Steroiden) schwer zu realisieren ist.
Multivariate Analysen bestätigen einen starken Zusammenhang zwischen der Fachausrichtung des betreuenden Arztes und der Qualitätszielerreichung. Daneben spielen DMP-Teilnahmedauer und die indikationsspezifische
Medikation eine Rolle. Die Qualitätszielerreichung der verschiedenen Praxen zeigt eine große Varianz sowohl zwischen den einzelnen Zielen als auch zwischen den beiden
Patientengruppen der Kinder und Jugendlichen einerseits
und den Erwachsenen andererseits.
9.9
Eine vergleichende Betrachtung ausgewählter Merkmale
der zwischen 2006/2007, 2008/2009 und 2010 eingeschriebenen Patienten offenbart, dass die aktuell im Jahr 2010
Eingeschriebenen im Mittel etwas jünger sind (Tabelle 9-6).
Die Kohorten unterscheiden sich dagegen nicht wesentlich
in ihrem Geschlechterverhältnis und dem Verhältnis von
Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen. Es zeigt sich im
Vergleich der jeweils in den Jahren Eingeschriebenen aufgrund der geringeren Rate an täglichen Asthmasymptomen
sowie der niedrigeren Verordnungsrate der Medikationen
ein Trend zum weniger ausgeprägten Krankheitsbild bzw.
besserem Kontrollniveau des Asthma bronchiale.
9.10 Asthma-Symptomatik, aktuelle
Befunde und Begleiterkrankungen
Im Hinblick auf die Asthma-Symptomatik gilt es zu erwähnen, dass etwa ein Zehntel der DMP-Patienten bei der aktuellen Folgedokumentation angaben, symptomfrei zu
sein. Der Frauenanteil ist im Alter zwischen elf und 40 Jahren erhöht, bei jüngeren und älteren Patienten überwiegt
der Männeranteil (Tabelle 9-7).
Werden Asthmasymptome auffällig, so lassen sich Alterseffekte feststellen: Die Auftretenshäufigkeit einer täglichen
Symptomatik steigt mit zunehmendem Alter von 9% auf bis
zu 26% im hohen Alter. Auch unterscheiden sich die beiden
Geschlechter in der Häufigkeit ihrer Asthma-Symptome.
Weibliche Patienten berichten häufiger über tägliche und
wöchentliche Symptome, während bei männlichen Patienten häufiger angeben wird, die Symptome würden seltener
als wöchentlich oder gar nicht auftreten.
Zur Analyse des Gewichtes der DMP-Patienten wurde unter
Berücksichtigung des Alters sowie des Geschlechts berechnet, ob sie als unter-, normal-, über- bzw. stark übergewichtig zu klassifizieren sind (vgl. Kromeyer-Hauschild et
al., 2001). Es zeigt sich hier, dass ungefähr 70% der Kinder
und Jugendlichen als normalgewichtig eingestuft werden
können. Betrachtet man das gesamte Patientenkollektiv, so
zeigt sich erneut ein Alterseffekt: Je älter die DMP-Patienten werden, desto höher ist der Anteil an Übergewichtigen
bzw. stark Übergewichtigen. Geschlechtseffekte lassen sich
Tabelle 9-6: DMP Asthma bronchiale – Patientenmerkmale, Befunde und Medikation bei Einschreibung
2006/2007
2008/2009
2010
43,7 ± 21,6
42,4 ± 21,3
40,7 ± 20,9
24.943
42.064
18.678
Frauen/Mädchen (%)
60,0
60,0
59,7
Kinder/Jugendliche (%)
19,6
19,1
19,2
tägliche Asthmasymptome
24,3
21,3
20,1
Alter (Jahre)
Kohortengröße (n)
Medikation
SABA als Bedarfsmedikation
LABA als Dauermedikation
148
73,3
67,9
47,2
69,4
61,4
44,3
67,9
57,7
42,2
Alter und Erkrankungsdauer: Mittelwert ±
Standardabweichung; alle anderen Angaben
in Prozent; SABA: schnellwirksame Beta-2Sympathomimetika, ICS: inhalative Glukokortikosteroide, LABA: langwirksame Beta-2Sympathomimetika
14,3
13,7
7,5
6,4
21,1
20,7
25,7
2,8
0,5
0,3
aktuell als Raucher dokumentierta
Raucher
a: nur Patienten mit Folgedokumentationen (78.459/ 85.685), alle Angaben in Prozent
23,0
1,9
5,5
68,0
14,5
12,0
5,0
69,4
14,6
11,0
6,2
69,4
11,2
13,0
5,9
68,5
13,2
12,3
untergewichtig
normalgewichtig
übergewichtig
stark übergewichtig
Body-Maß-Index
9,4
19,7
58,8
12,1
täglich
wöchentlich
seltener als wöchentlich
keine
w
14,8
2,2
39,0
30,1
28,7
0,3
23,4
49,7
26,6
0,9
28,2
39,0
31,9
0,4
24,1
45,8
29,7
1,4
33,6
30,9
34,1
1,5
42,4
35,5
20,7
3,9
48,7
24,3
23,1
20,6
25,5
42,1
11,8
22,2
26,0
41,6
10,2
9,6
21,7
57,4
11,3
10,5
23,0
55,0
11,6
9,2
20,5
58,9
11,4
m
10
Asthmasymptome
Da sich aus den folgenden Darstellungen nur sehr
moderate Differenzen bezüglich des Geschlechtes
ableiten lassen, wird auf die Differenzierung nach
Geschlecht in den nachstehenden Tabellen vorerst
verzichtet.
Tabelle 9-7: Asthmasymptome, BMI und Raucherstatus
Beim Vergleich der Veränderung der Asthma-Symptomatik zwischen Einschreibung und aktueller Folgedokumentation zeigt sich für lediglich 9% der Kinder
und Jugendlichen eine Verschlechterung (Abbildung
9-7). Fast die Hälfte der Patienten gibt eine Verbesserung der Symptome an und für die restlichen Kindern und Jugendlichen ist die Symptomatik gleich
geblieben (42,5 %). Der Anteil an erwachsenen Patienten mit einer Verschlechterung der Symptome
liegt mit 14% etwas höher als jener der Kinder und
Jugendlichen. Hingegen kann für die erwachsenen
Asthma-Patienten eine etwas niedrigere Verbesserungsrate konstatiert werden (41,6%). Der Anteil an
erwachsenen Patienten mit gleich gebliebener
Symptomatik ist vergleichbar mit jenem für Kinder
und Jugendliche.
2,1
40,4
35,1
21,3
21,9
24,7
42,4
11,0
24,3
25,7
38,8
11,2
25,3
25,8
38,5
10,4
m
w
w
11–17
Alter in Jahren
Tabakrauchen gilt zum einen als eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung von Asthma bronchiale.
Zum anderen verschlechtert es den klinischen Verlauf der Erkrankung. Aktuell wurden unter den DMPPatienten insgesamt 14% als Raucher dokumentiert.
Der Anteil an Rauchern bei den 11- bis 17-Jährigen
liegt bereits bei etwa zweieinhalb Prozent, ist im
jungen Erwachsenenalter mit ca. einem Viertel am
höchsten und nimmt dann mit zunehmendem Alter
wieder ab. Der Frauenanteil unter den Rauchern mit
Asthma bronchiale ist für die DMP-Patienten im Alter zwischen elf und 40 Jahren erhöht, bei jüngeren
und älteren Patienten überwiegt der Männeranteil.
m
41–60
w
27,4
24,6
37,3
10,7
61
m
25,3
25,1
37,5
12,1
w
23,5
25,1
40,8
10,6
Alle
m
19,5
24,3
44,7
11,6
insg.
vornehmlich für die erwachsenen Patienten finden.
Frauen sind häufiger als stark übergewichtig, Männer
häufiger als übergewichtig und geringfügig häufiger
als normalgewichtig einzustufen. Des Weiteren ist
der Anteil an untergewichtigen Patienten bei den
Männern bis zum Alter von 40 Jahren etwas erhöht,
in einem höheren Alter überwiegt der Anteil an
untergewichtigen Patienten bei den Frauen. Die Rolle
des Gewichtes als Risikofaktor hinsichtlich des Entstehens und des Verlaufs einer Asthma-Erkrankung
wird kontrovers diskutiert. Obwohl in einer MetaAnalyse gezeigt werden konnte, dass das Risiko für
die Neuerkrankung an Asthma bronchiale für erwachsene Übergewichtige bzw. stark Übergewichtige
(BMI ≥25) im Vergleich zu Normalgewichtigen um
50% erhöht ist (OR 1,51; 95% CI 1,27–1,80; Beuther
& Sutherland, 2007), so gilt der Einfluss des Gewichtes auf den Schweregrad einer bestehenden AsthmaErkrankung als noch nicht eindeutig gesichert (Übersicht in Sutherland, 2008).
2,2
39,5
32,2
26,1
Seite 149
w
8:29 Uhr
m
31.01.2012
18–40
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149
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8:29 Uhr
Seite 150
48,5
Abbildung 9-7:
DMP Asthma bronchiale – Veränderung der
Asthma-Symptomatik
50
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation, Erwachsene: 64.383, Kinder/Jugendliche:
14.076; mittlere DMP-Teilnahmedauer 26 Monate,
Standardabweichung ± 13,2
Kinder/Jugendliche
verbessert
gleich geblieben
42,5
verschlechtert
9,0
Erwachsene
verbessert
41,6
gleich geblieben
44,1
verschlechtert
14,2
0
10
20
30
40
Zur genaueren Betrachtung des Peak-Expiratory-FlowWertes (PEF) wird ermittelt, in welchem Ausmaß dessen
Sollwert erreicht wird. Die Sollwert-Berechnung nach
Nunn & Gregg (1989) berücksichtigt Geschlecht, Alter und
Größe der erwachsenen Patienten. Für Kinder und Jugendliche hingegen liegt keine Standardformel zur Berechnung
eines PEF-Sollwertes vor und somit ist eine Analyse für
diese DMP-Patienten nicht möglich. Zusätzlich ist zu bedenken, dass seit Mitte des Jahres 2008 nicht mehr der
durchschnittliche, sondern der aktuelle PEF dokumentiert
wird. Fast drei Viertel aller erwachsenen Asthma-Patienten
erreichen weniger als 85 % ihres PEF-Sollwertes. Insgesamt sinkt der Erreichungsgrad des PEF-Sollwertes mit zunehmendem Alter. In einem Alter über 60 Jahre erreicht ein
Viertel der Patienten nur noch die Hälfte des persönlichen
PEF-Sollwertes.
60 %
Begleiterkrankungen treten im Gegensatz zu anderen DMP
wie Diabetes mellitus oder Koronare Herzkrankheit mit
zum Teil multimorbiden Patientenkollektiven bei den Patienten des DMP Asthma bronchiale eher selten auf. Erwartungsgemäß sind Begleiterkrankungen bei Kindern und
Jugendlichen vergleichsweise selten dokumentiert, weshalb auf eine differenzierte Darstellung verzichtet wird.
Mit zunehmendem Alter steigt allgemein die Auftretenshäufigkeit der verschiedenen Erkrankungen an. Bei den ältesten Patienten (61 Jahre und älter) leidet etwa deutlich
über die Hälfte an einer arteriellen Hypertonie sowie über
ein Drittel an einer Fettstoffwechselstörung; ein Fünftel
dieser Patienten sind zugleich an Diabetes mellitus erkrankt. Insgesamt wird für 7 % der erwachsenen AsthmaPatienten eine chronisch obstruktive Atemwegserkrankung
dokumentiert.
Tabelle 9-8: DMP Asthma bronchiale – PEF-Sollwert-Erreichungsgrad und Begleiterkrankungen
18-40 Jahre 41-60 Jahre 61 Jahre Insgesamt
Erreichungsgrad
des PEF-Sollwertes
unter 50%
50 bis 69%
70 bis 84%
85% und höher
15,1
25,8
28,0
31,1
19,0
30,0
25,5
25,4
24,0
30,5
23,1
22,4
19,6
29,1
25,4
25,9
6,0
2,6
0,1
0,4
0,2
0,1
21,8
11,2
0,6
3,8
0,8
0,5
38,6
21,9
2,1
15,5
4,8
2,5
22,8
11,2
1,0
6,5
1,9
1,0
6,7
1,7
30,5
6,6
61,1
12,1
33,6
7,0
Begleiterkrankungena
Diabetes mellitus
Schlaganfall
COPD
150
a: Mehrfachangaben möglich; dargestellt
wird die prozentuale PEF-Sollwerterreichung
für die die aktuellste Folgedokumentation
(sofern vorhanden) für erwachsene Teilnehmer (34.442) sowie Begleiterkrankungen (BE)
(70.236); Werte für Kinder und Jugendliche
nicht valide bestimmbar, da keine Formel zur
Berechnung vorliegt (PEF) bzw. aufgrund
niedriger Prävalenzen nicht darstellbar, da
alle Prävalenzen ≤ 0,5% (BE); alle Angaben in
Prozent
138_163_Kapitel 9
9.11
31.01.2012
8:29 Uhr
Seite 151
Notfälle
■ Qualitätsziel: Reduktion notfallmäßiger
stationärer Behandlungen
Für mindestens 90% der Patienten wird als Qualitätsziel gefordert, dass sie in den letzten sechs Monaten
keine stationäre notfallmäßige Behandlung benötigen. Dieses Ereignis tritt im Jahr 2010 erheblich seltener ein, insofern nur für ein Hundertstel der DMPPatienten ein stationärer Notfall innerhalb des genannten Zeitraums dokumentiert wurde. Im Vergleich
zu 2009 hat sich der Wert um 0,7% verbessert.
Aktuelle Publikationen belegen, dass die Häufigkeit der
Asthmasymptomatik und die Anzahl der Exazerbationen,
die häufig zu stationären Aufenthalten führen, sich wechselseitig beeinflussen, und insbesondere für Kinder und Jugendlichen Exazerbationen von unterschiedlichen sozidemographischen und medizinischen Prädiktoren abhängig
sind (Wu et al., 2011). Im Folgenden wird der Einfluss des
Alters auf die Häufigkeit der Notfallbehandlungen untersucht.
Stationäre notfallmäßige Asthma-Behandlungen sind sehr
selten (Tabelle 9-9). Betrachtet man die verschiedenen Altersgruppen, so lässt sich feststellen, dass sich die meisten
stationären Notfälle in der jüngsten sowie in der ältesten
Patientengruppe ereigneten (1,0 bzw. 1,1 %). Die meisten
Patienten mit zwei oder mehr Notfallbehandlungen befinden sich in der Gruppe der über 61-Jährigen, dennoch
stellt diese Teilpopulation mit nur 0,2 % eine kleine Subgruppe dar.
Tabelle 9-9: DMP Asthma bronchiale – Stationäre Notfallbehandlungen in den letzten sechs Monaten
10 Jahre
11–17 Jahre 18–40 Jahre
41–60 Jahre
61 Jahre
alle Altersklassen
0,8
0,2
1,0
0,9
0,3
1,2
0,8
0,2
1,0
stationäre
Notfallbehandlung
eine
zwei oder mehr
insgesamt
1,0
0,1
1,1
0,6
0,2
0,8
0,7
0,2
0,9
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation sowie einer DMP-Teilnahmedauer mit sechs Monaten oder länger (71.096); alle Angaben in Prozent
9.12 Inhalationstechnik
■ Qualitätsziel: Überprüfung der
Inhalationstechnik
Die korrekte Anwendung der Inhalationssysteme soll
für eine Versorgungsquote von 90% oder mehr Patienten überprüft werden. Insgesamt erreichen 75,7%
der DMP-Patienten dieses Qualitätsziel. Ein Vergleich
zum Vorjahr (73,7%) offenbart eine geringfügige
Steigerung der Überprüfung der Inhalationstechnik,
dennoch bleibt der Überprüfungsgrad deutlich unter
dem angestrebten Qualitätsziel.
Gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma bronchiale ist es neben der initialen Einweisung in die Inhalationstechnik der jeweils aktuell verordneten Inhalationssysteme empfehlenswert, den korrekten Gebrauch auch in
der Folge zu überprüfen (Bundesärztekammer et al., NVL
Asthma, 2011). Dieser Vorgabe wird bei Kindern und Jugendlichen häufiger entsprochen als bei den erwachsenen
Teilnehmern (Tabelle 9-10). Bei 83 % der Kinder und Jugendlichen wurde überprüft, ob die Inhalationstechnik
korrekt erfolgt. Bei den Erwachsenen liegt der Anteil derjenigen, bei denen die korrekte Handhabung des Inhalationssystems kontrolliert wurde, bei ca. 74 %. Die korrekte Anwendung der Inhalationssysteme wird mit zunehmendem
Alter immer seltener überprüft. Eine zunehmende Anwendungssicherheit der Asthmapatienten mit den unterschiedlichen Asthma-Devices ist eine mögliche Erklärung hierfür.
Tabelle 9-10: DMP Asthma bronchiale – Überprüfung der Inhalationstechnik
10 Jahre
Inhalationstechnik überprüft
84,6
81,1
41–60 Jahre
61 Jahre
alle Altersklassen
74,5
72,8
75,7
75,4
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation (78.459); alle Angaben in Prozent
151
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9.13
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Medikation
■ Qualitätsziel: Erhöhung des Patienten-
anteils mit inhalativen Glukokortikosteroiden als Dauermedikation
Die Versorgung mit inhalativen Glukokortikosteroiden
als Bestandteil der Dauermedikation sollte für mindestens 90% aller Patienten mit einer Dauermedikation erreicht werden. Dieses Qualitätsziel wird von
insgesamt 86,3% der DMP-Patienten erreicht. Im
Vergleich zum Vorjahr (86,9%) bedeutet dies einen
geringfügigen Rückgang hinsichtlich der Zielerreichung, der erwünschte Versorgungsgrad wird jedoch
nur knapp verfehlt.
Als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Asthma
bronchiale werden inhalative schnellwirkende Beta-2Sympathomimetika (SABA) als Bedarfsmedikation sowie
ICS und gegebenenfalls zusätzlich inhalative langwirkende
Beta-2-Sympathomimetika (LABA) als Langzeittherapeutika empfohlen (NVL Asthma, 2011). Zudem kommt bei
Kindern unter 15 Jahren auch der Leukotrien-Rezeptor-
Antagonist Montelukast als dauerhafte Monotherapie bzw.
bei Erwachsenen als additive Therapie in Frage. Letzterer
kann jedoch in der DMP-Dokumentation nicht explizit vermerkt werden, weshalb auf eine Darstellung dieser Verordnung verzichtet werden muss. Generell wird für die Wirkstoffgruppen SABA, ICS und LABA in der Dokumentation
unterschieden, ob diese als Bedarfs- oder Dauermedikation
verordnet wurden. Für orale/systemische Glukokortikosteroide (OCS) und sonstige Wirkstoffe ist dies nicht möglich.
Tabelle 9-11 zeigt entsprechend die Medikation der DMPPatienten. Zum einen werden die Verordnungshäufigkeiten
der einzelnen Wirkstoffklassen, wenn möglich getrennt
nach Bedarfs- und Dauertherapeutikum, abgebildet. Zum
anderen wird dargestellt, aus welchen Wirkstoff-Kombinationen sich die medikamentöse Therapie der AsthmaPatienten größtenteils zusammensetzt.
Bei den Kindern und Jugendlichen erhalten fast neun von
zehn Patienten die empfohlene Bedarfsmedikation mit SABA (Tabelle 9-11). Der Anteil der erwachsenen Patienten
liegt im Vergleich etwas niedriger, jedoch wird immerhin
mehr als zwei Dritteln dieser Teilgruppe SABA als Bedarfstherapeutikum verordnet. Hinsichtlich der Langzeitthera-
Tabelle 9-11: DMP Asthma bronchiale – Medikation
10 Jahre
41–60 Jahre
61 Jahre
alle Altersklassen
Bedarfsmedikation
SABA
ICS
LABA
89,5
7,9
3,1
86,1
9,7
4,6
69,3
14,8
8,9
68,4
13,0
8,2
66,8
10,5
6,8
71,6
12,0
7,2
3,7
52,9
16,8
3,5
47,3
23,4
8,6
56,6
47,0
9,4
64,1
55,0
9,3
68,2
59,5
8,2
61,0
48,4
2,5
11,1
2,7
8,7
4,4
10,2
6,5
13,7
7,8
16,1
5,7
12,9
12,8
34,7
30,8
1,4
2,8
17,7
26,2
33,5
2,9
3,1
32,0
16,2
14,7
8,2
3,8
34,5
14,2
10,2
8,8
6,0
34,4
12,6
7,8
9,2
6,9
30,6
17,0
14,5
7,6
5,3
3,6
4,2
4,5
3,4
3,6
3,8
Dauermedikation
SABA
ICS
LABA
weitere Medikation
OCS
sonstige Medikation
Medikamentöse Therapiea
SABA + ICS + LABA
SABA + ICS
SABA als Monotherapie
ICS + LABA
SABA + ICS + LABA + Sonstige
Medikationsverzicht
keine Medikation
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation (78.459), Mehrfachangaben außer bei der kombinierten Medikation möglich; a: Wirkstoffe sowohl als Bedarfs- als auch als Dauermedikation; SABA: schnellwirkende Beta-2-Sympathomimetika, ICS: inhalative Glukokortikosteroide, LABA: langwirkende Beta-2-Sympathomimetika, OCS: orale/systemische Glukokortikosteroide, sonstige: z. B. Theophyllin,
Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten etc.
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pie mit ICS lässt sich vermerken, dass der Anteil an Patienten mit dieser Medikation vor allem bei den Erwachsenen
mit dem Alter zunimmt. Etwa die Hälfte aller Kinder und
Jugendlichen und bis zu zwei Drittel der erwachsenen Patienten erhalten ICS als Dauermedikation. Ein Alterseffekt
tritt insbesondere auch bei der Betrachtung von LABA als
Dauertherapeutikum auf. Der Anteil an Patienten, für welche LABA als dauerhafte Medikation dokumentiert ist,
steigt von der Altersklasse der Kinder und Jugendlichen zu
jener der Erwachsenen sehr stark an. Bekommt von den
Kindern und Jugendlichen im Durchschnitt jeder fünfte
Patient LABA dauerhaft verordnet, so trifft dies bei den Erwachsenen auf mehr als die Hälfte der Patienten zu. Die
geringere Verordnungsquote von ICS und LABA für Kinder
und Jugendliche hängt auch damit zusammen, dass diese
Gruppe generell seltener eine Dauermedikation erhält.
Altersabhängig erhalten zwischen zweieinhalb und etwa
acht Prozent der Patienten OCS. Interessant erscheint, dass
ein – allerdings kleiner – Teil der Asthma-Patienten keinerlei medikamentöser Therapie bedarf. Der Anteil liegt im
Jahr 2010 bei etwa vier Prozent und ist in der Gruppe der
jungen Erwachsenen am größten.
Bei der Analyse der häufigsten Kombinationstherapie des
Asthma bronchiale wird in diesem Berichtsjahr nicht mehr
nach Bedarfs- und Dauermedikation der Wirkstoffe unterschieden, da die Kombination per se fokussiert werden soll.
Am häufigsten zu beobachten ist die Zusammensetzung
der Therapie aus SABA, ICS und LABA: Ein Drittel der Patienten erhält diese Medikation, welche der Leitlinienempfehlung für mittlere Schweregrade entspricht. Diese Kombination ist für Erwachsene etwa doppelt so häufig
dokumentiert wie für Kinder und Jugendliche. Für ca. 17%
der Asthma-Patienten ist eine Kombination aus SABA bei
Bedarf und ICS als Dauermedikation vorzufinden. Die Verordnungshäufigkeit dieser medikamentösen Kombination
nimmt mit steigendem Alter der Patienten ab. Es folgt die
alleinige Medikation mit SABA als Bedarfstherapeutikum.
Diese erhalten etwa 13 % aller Patienten. Für Kinder und
Jugendliche liegt der Anteil mit etwa 30% deutlich höher
als bei den Erwachsenen, was für einen vergleichsweise
milderen Krankheitsverlauf spricht. Es folgen in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit die Kombinationen aus ICS und
LABA als Dauermedikation (5%) sowie aus SABA als Bedarf
und ICS und LABA als Dauermedikation in Kombination mit
anderen Präparaten (4 %). Für beide letztgenannten Kombinationen zeigt sich eine Steigerung der Verordnungsrate
mit zunehmendem Alter.
Für jede Praxis, die mindestens zehn Patienten im DMP betreut, wurde berechnet, wie viele Patienten in der Praxis
jeweils eine Medikation erhalten. Betrachtet man die praxenbezogenen Verteilungsmuster der aktuellen medikamentösen Therapien, so zeigt sich, dass die Interquartilbereiche der einzelnen Medikationen zum Teil relativ groß
sind. Im mittleren Spektrum der Praxen erhalten 46 bis
88% der erwachsenen Patienten SABA als Bedarfsmedikation; 44 bis 80% der Patienten wird eine Dauermedikation
mit ICS empfohlen und zwischen 39 und 69% der Patienten erhalten dauerhaft LABA (Abbildung 9-8). Bei den Kindern und Jugendlichen streut die Verordnungshäufigkeit
von ICS als Dauertherapeutikum mit 35 bis 67 % im Vergleich zu den Erwachsenen auf geringfügig niedrigerem
Niveau (Abbildung 9-9). Die Verordnungshäufigkeiten von
LABA als Dauermedikation und von SABA als Bedarfsmedikation liegen in einem wesentlich niedrigeren bzw. höheren Prozentbereich im Vergleich zu den Erwachsenen.
SABA zeigen darüber hinaus bei den Kindern und Jugendlichen eine deutlich geringere Varianz auf als beim Erwachsenenkollektiv. Die OCS-Verordnung zeigt hingegen
nur eine sehr geringe Streuung und spiegelt die in Tabelle
9-11 dargestellten niedrigen Verordnungsraten wider.
Abbildung 9-8:
DMP Asthma bronchiale – Praxenbezogene Verteilungsmuster der aktuellen
Medikation bei Erwachsenen
Erwachsene
SABA (Bedarfsmed.)
ICS (Bedarfsmed.)
LABA (Bedarfsmed.)
SABA (Dauermed.)
ICS (Dauermed.)
LABA (Dauermed.)
OCS
sonstige
0
20
40
60
80
100 %
Interquartilgrenzen und Mediane der aktuellen Bedarfs- und Dauermedikation; Praxen
mit mindestens 10 Patienten: 1.578; SABA:
schnellwirkende Beta-2-Sympathomimetika,
ICS: inhalative Glukokortikosteroide, LABA:
langwirkende Beta-2-Sympathomimetika,
OCS: orale/systemische Glukokortikosteroide, sonstige: z. B. Theophyllin, LeukotrienRezeptor-Antagonisten etc.
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Abbildung 9-9:
DMP Asthma bronchiale – Praxenbezogene Verteilungsmuster der aktuellen
Medikation bei Kindern und Jugendlichen
Kinder/Jugendliche
SABA (Bedarfsmed.)
ICS (Bedarfsmed.)
LABA (Bedarfsmed.)
SABA (Dauermed.)
ICS (Dauermed.)
LABA (Dauermed.)
Interquartilgrenzen und Mediane der aktuellen Bedarfs- und Dauermedikation; Praxen
mit mindestens 10 Patienten: 282; SABA:
langwirkende Beta-2-Sympathomimetika,
OCS: orale/systemische Glukokortikosteroide, sonstige: z. B. Theophyllin, LeukotrienRezeptor-Antagonisten etc.
OCS
sonstige
0
20
40
60
100%
80
Im Folgenden wird eine Verlaufsanalyse zur Medikation
vorgestellt. Es wird getrennt für Kinder und Jugendliche
einerseits sowie erwachsene DMP-Patienten andererseits
betrachtet, ob sich der Anteil derjenigen Patienten, welche
SABA bzw. ICS und LABA als Bedarfs- bzw. Dauermedikation erhalten, im Verlauf der DMP-Teilnahme verändert.
Hierzu werden nur solche Fälle in die Analyse eingeschlossen, für die seit dem ersten Halbjahr 2007 kontinuierlich
Dokumentationen vorliegen. Zu bedenken ist, dass das mit
einer kontinuierlichen DMP-Teilnahme hier ausgewählte
Teilkollektiv vermutlich über eine höhere Therapieadhärenz
verfügt und damit möglicherweise nur eingeschränkt repräsentativ für alle eingeschriebenen DMP-Patienten betrachtet werden sollte.
Kinder/Jugendliche
Bei den kontinuierlich dokumentierten Kindern und Jugendlichen ist im Zeitverlauf durchgängig ein Rückgang
des Anteils der Patienten, welche ICS dauerhaft erhalten,
zu verzeichnen (Abbildung 9-10). Ob dies für eine im Laufe
der DMP-Teilnahme verbesserte Asthma-Kontrolle bzw. für
den Rückgang des individuellen Erkrankungsschweregrades der Kinder und Jugendlichen spricht, muss offen bleiben. Eine weitere Erklärung wäre, dass von den beteiligten
Ärzten vermehrt andere Alternativen wie Leukotrienantagonisten (Montelukast) bevorzugt werden, um eventuelle
Nebenwirkungen von ICS wie ein langsameres Größenwachstum oder eine schwächere Immunabwehr zu vermeiden. Hingegen verändert sich der Anteil der Kinder und Jugendlichen, welche SABA als Bedarfsmedikation verordnet
100
90
80
% der Patienten
Abbildung 9-10:
DMP Asthma bronchiale – Veränderung
der Medikation (Kinder und Jugendliche)
91,4
91,8
74,1
70
60
52,8
50
40
30
25,7
20
20,6
10
07/1
154
07/2
08/1
08/2
09/1
09/2
10/1
10/2
Insgesamt 2.050 Patienten mit einer Einschreibung im 1. Halbjahr 2007 und kontinuierlicher Teilnahme bis Ende 2010; SABA:
langwirkende Beta-2-Sympathomimetika
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Erwachsene
100
% der Patienten
Abbildung 9-11:
DMP Asthma bronchiale – Veränderung
der Medikation (Erwachsene)
90
80
70
68,9
70,9
69,1
68,0
60,6
60
56,3
50
40
30
20
10
07/1
07/2
08/1
08/2
09/1
09/2
10/1
10/2
Insgesamt 9.519 Patienten mit einer Einschreibung im 1. Halbjahr 2007 und kontinuierlicher Teilnahme bis Ende 2010; SABA:
langwirkende Beta-2-Sympathomimetika
bekamen, im Verlauf der DMP-Teilnahme kaum. Auch die
LABA-Verschreibungen zeigen sich verhältnismäßig konstant mit einem geringfügigen Rückgang von 5% im Laufe
der dargestellten Jahre.
Notfallmedikation basiert (NVL Asthma, 2011). Unter den
Kindern und Jugendlichen erhalten 89 % einen solchen
Plan (Tabelle 9-12), während dies bei den erwachsenen Patienten nur für 64% attestiert werden kann.
Bei den erwachsenen Asthma-Patienten hingegen steigt
der Anteil mit LABA-Verordnungen im Verlauf der DMPTeilnahme etwas an, während der Anteil an Patienten, die
ICS als Dauermedikation verordnet bekommen, geringfügig
abnimmt (Abbildung 9-11). Die Dokumentationshäufigkeit
von SABA als Bedarfsmedikation bleibt im Zeitverlauf nahezu konstant bei 69 %. Insgesamt verlaufen die Kurven
von SABA als Bedarfs- sowie ICS als Dauermedikation nahezu identisch. Insgesamt sollte bei den Verlaufsanalysen
beachtet werden, dass es sich um Teilstichproben im unteren vierstelligen Bereich handelt.
Anders verhält es sich mit der Überweisung zu einem
pneumologisch qualifizierten Facharzt durch den betreuenden Kinder- bzw. Hausarzt. Je älter die Asthma-Patienten sind, desto häufiger werden sie zum Spezialisten für
Atemwegserkrankungen überwiesen (Tabelle 9-12).
9.14 Behandlungsplan und Schulungen
■ Qualitätsziel: Erhöhung
des Patientenanteils mit
schriftlichem Selbstmanagementplan
90% der DMP-Teilnehmer sollen einen schriftlichen
Selbstmanagementplan erhalten. Für 69% der Patienten wird im Jahr 2010 ein solcher Plan ausgearbeitet.
Im Vergleich zum Jahr 2009 (67,3%) ist der Anteil
leicht gestiegen. Er bleibt dennoch weit unter dem
geforderten Versorgungsgrad.
Dieses Qualitätsziel bezieht sich auf einen schriftlichen
Therapie- und Notfallplan, welcher auf dem Monitoring
von Symptomen, Peak-Flow-Werten und dem Einsatz der
Bei der Betrachtung der Informationen zu den AsthmaSchulungen ist zunächst auffällig, dass diese den Kindern
und Jugendlichen deutlich häufiger als erwachsenen Patienten empfohlen werden (Tabelle 9-12). Der Anteil der
Patienten, welche eine zuvor empfohlene Schulung auch
tatsächlich wahrgenommen haben, beträgt bei Kindern
und Jugendlichen über 50%, sinkt in der Altersgruppe junger Erwachsener ab, um schließlich bei den älteren Erwachsenen wieder zu steigen; die höchsten Inanspruchnahmeraten finden sich hier in der Gruppe der über
60-Jährigen mit wiederum über die Hälfte aller Patienten,
die dieser Einladung zur Schulung folgen.
Das Ziel der Schulung von Asthmapatienten ist u. a. eine
verbesserte Symptomkontrolle. Daher werden im Folgenden Schulungseffekte anhand einer Verlaufsanalyse dargestellt. Hierzu wird in einem Zeitraum von drei Jahren ermittelt, ob sich der Anteil an Dokumentationen pro Patient,
bei denen eine tägliche Asthmasymptomatik angegeben
wird, vor und nach der Schulung unterscheidet (Abbildung
9-12). Ein Wert von 100 % würde hier bedeuten, dass ein
Patient bei allen seiner Dokumentationen eine tägliche
Asthmasymptomatik angab.
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Tabelle 9-12: DMP Asthma bronchiale – Selbstmanagementplan, Überweisung durch den Hausarzt und Schulung
10 Jahre
11–17
Jahre
18–40
Jahre
41–60
Jahre
61
Jahre
alle Altersklassen
absolute
Anzahl
Selbstmanagementplana
91,4
87,9
62,3
64,6
65,3
69,0
46.380/
67.261
Überweisungb
26,4
29,7
31,6
36,9
39,1
35,1
21.822/
62.118
empfohlen
70,8
64,6
44,1
45,7
44,6
48,9
38.390/
77.349
nach Empfehlung
wahrgenommen
55,2
51,7
42,6
49,5
52,2
49,8
19.109/
38.390
Schulungc
jeweils Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation; a: wenn durchführbar; b: nur durch Haus- und Kinderärzte; alle Angaben in
Prozent; c: werden innerhalb von zwölf Monaten zwei empfohlene Schulungen ohne stichhaltige Begründung versäumt, scheiden die betroffenen Patienten aus dem Programm aus
Abbildung 9-12 zeigt, dass erwachsene Patienten vor der
Schulung im Durchschnitt bei 24% ihrer individuellen Dokumentationen angaben, unter täglichen Asthmasymptomen zu leiden, während sie dieses nur noch bei 17% ihrer
Dokumentationen im dritten Jahr nach der Schulung bestätigen. Für die Kinder und Jugendlichen kann ein Rückgang der täglichen Symptome von 6% auf 3% nach einer
Schulung konstatiert werden. Inwiefern sich diese Ergebnisse auf Schulungseffekte oder weitere Einflussfaktoren
wie z. B. die medikamentöse Versorgung der Patienten oder
die DMP-Teilnahmedauer zurückführen lassen, kann anhand der zur Verfügung stehenden Daten derzeit nicht eindeutig geklärt werden.
% der Dokumentationen
pro Patienta
Zusätzlich wird ebenfalls dargestellt, wie sich die Inanspruchnahmequoten der Asthma-Schulungen in Nordrhein
regional unterscheiden. Im Folgenden wird in den einzelnen Kreisen und kreisfreien Städten für erwachsene DMPTeilnehmer die Anteile der Patienten dargestellt, welche
nach einer Schulungsempfehlung diese wahrgenommen
haben (Y-Achse) im Verhältnis zu der Schulungsaktivität je
Patienten (Abb. 9-13) in dem jeweiligen Gebiet (X-Achse).
Die Schulungsaktivität setzt sich aus dem Verhältnis der
Anzahl der Schulungsempfehlungen und der jeweiligen
Anzahl der Versicherten zusammen.
Es zeigt sich für erwachsene DMP-Teilnehmer eine positive
Korrelation (Spearman’s Rho 0.86) zwischen dem Anteil
der Schulungsaktivität der Ärzte und deren Wahrnehmung
tägl. Asthmasymptomatik (K/J)
tägl. Asthmasymptomatik (Erw.)
30
Wahrnehmungsquote
(Anzahl wahrgenommener / empfohlener Schulungen)
23,6
20
16,5
10
5,8
2,9
0
bis zur
1 Jahr nach
2 Jahre nach
3 Jahre nach
Schulung
Erw.: Erwachsene; K/J: Kinder und Jugendliche; Patientenkollektiv
Asthmasymptomatik: 2.262 bis 5.520 K/J und 8.696 bis 17.797
Erw.; a: Anteil an Dokumentationen pro Patient, z. B. 100% (0%):
bei allen (keiner) der Dokumentationen eines Patienten wurde
eine tägliche Asthmasymptomatik dokumentiert
Abbildung 9-12: DMP Asthma bronchiale – Häufigkeiten der
täglichen Asthmasymptomatik vor und nach einer Schulung
156
Schulungsaktivität
(Anzahl Empfehlungen / Patienten im DMP)
Abbildung 9-13: DMP Asthma Schulungsaktivität und wahrgenommene Asthmaschulungen (Erwachsene)
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Tabelle 9-13: DMP Asthma bronchiale – Schulungsaktivität
und Wahrnehmung nach Kreisen
Schulungsaktivität
Wahrnehmungsquote
Düsseldorf
Duisburg
Essen
Krefeld
Mönchengladbach
Oberhausen
Remscheid
Solingen
Wuppertal
Kleve
Mettmann
Rhein-Kreis Neuss
Viersen
Wesel
Aachen (Stadt)
Bonn
Köln
Leverkusen
Aachen (Kreis)
Düren
Rhein-Erft-Kreis
Euskirchen
Heinsberg
Rhein-Sieg-Kreis
57,0
36,5
34,6
34,2
56,1
48,1
64,0
40,6
48,4
46,6
61,2
49,3
38,3
39,1
41,3
62,2
46,3
49,2
47,3
31,8
39,9
50,0
52,9
37,8
44,4
27,2
33,3
67,2
36,3
40,7
25,7
69,5
42,8
62,6
24,7
49,2
45,4
58,1
54,7
47,3
20,2
40,2
66,6
50,1
50,4
51,1
41,6
45,4
49,5
52,4
20,3
51,9
22,2
38,4
über alle Kreise
45,1
45,4
alle Angaben in Prozent; Schulungsaktivität: Anzahl Empfehlungen/Patienten im DMP; Wahrnehmungsquote: Anzahl wahrgenommener/empfohlener Schulungen; über alle Kreise: ungewichteter Mittelwert
durch die Teilnehmer (Abbildung 9-13 und Tabelle 9-12).
Je höher die Schulungsaktivität der Ärzte ausfällt, desto
höher ist in der Regel auch die Wahrnehmungsquote einer
Schulungsempfehlung der Patienten. Insbesondere die Regionen Rheinisch Berg-Kreis, Viersen, Heinsberg, Krefeld
und Remscheid sind hinsichtlich einer geringen bzw. moderaten Schulungsaktivität und einer geringen Schulungswahrnehmung auffällig. Dagegen zeigen sich für die Gegenden Mönchengladbach, Düsseldorf, Oberhausen und
Aachen-Stadt sehr hohe Werte für die genannten Parameter. Des Weiteren weisen weitere Auswertungen nicht auf
eine Abhängigkeit zwischen der Anzahl der schulungsberechtigten Ärzte eines Kreises und die Schulungswahrnehmung der Teilnehmer hin.
Hinsichtlich der Inanspruchnahme der Schulungen sollte
erwähnt werden, dass die infrastrukturellen Voraussetzungen der jeweiligen Kreise abseits der quantitativen Betrachtung der Schulungsstätten eine Ursache für die erwähnten Differenzen darstellen könnten. So schneiden
Großstädte in der Schulungswahrnehmung vergleichsweise gut ab.
9.15 Gruppierung der Patienten
nach Symptomhäufigkeit,
PEF-Sollwert Erreichung
und Auftreten von stationären
Notfällen
Die Nationale Versorgungsleitlinie empfiehlt, AsthmaPatienten nicht mehr ausschließlich hinsichtlich des
Schweregrades der Erkrankung zu klassifizieren, sondern
ein besonderes Augenmerk auf die Asthmakontrolle zu legen (NVL Asthma, 2011). Die DMP-Dokumentationen lassen bislang keine entsprechende Zuordnung der Patienten
zu. Trotzdem soll an dieser Stelle der Versuch einer Charakterisierung der Patienten unternommen werden. Hierzu
werden in Anlehnung an die in der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Klassifikation der Asthmakontrolle verwendeten Parameter die Merkmale der Symptomhäufigkeit, des Erreichungsgrades des PEF-Sollwerts sowie das
Auftreten von stationären Notfällen innerhalb der letzten
zwölf Monate herangezogen, um die Patienten in drei
Gruppen einzuteilen. Gruppe I umfasst Patienten, bei denen die Asthmasymptome seltener als wöchentlich oder
gar nicht auftreten, deren Erreichungsgrad des PEF-Sollwerts mindestens 50% beträgt und für die keine stationäre Notfallbehandlung dokumentiert wurde. Bei Patienten
der Gruppe II tritt eine der folgenden Eigenschaften auf:
wöchentliche oder tägliche Symptome, eine PEF-SollwertErreichung unter 50% oder ein stationäres Notfallereignis.
Gruppe III schließt Patienten ein, die mindestens zwei der
zuvor genannten Kriterien erfüllen (Tabelle 9-14). Über die
Hälfte der Patienten lässt sich der Gruppe I zuordnen, während weniger als einer von zehn Patienten der Gruppe III
zugeteilt werden kann (Tabelle 9-15).
Der Vergleich der drei Gruppen zeigt, dass sie sich hinsichtlich der durchschnittlichen DMP-Teilnahmedauer und des
Geschlechterverhältnisses gar nicht bzw. nur geringfügig
unterscheiden (in Gruppe II befinden sich geringfügig mehr
Frauen).
Je älter die behandelten Patienten sind, umso niedriger ist
auch der Kontrollgrad des Asthma bronchiale. Zudem werden Patienten der Gruppe III seltener von einem pneumologisch qualifizierten Arzt betreut. Der höchste Wert zeigt
sich hierbei für die Gruppe mit einem mittelschweren Erkrankungsverlauf. Des Weiteren erhöht eine längere Be-
157
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Tabelle 9-14: DMP Asthma bronchiale – Gruppierungsschema nach Symptomhäufigkeit, PEF-Sollwert-Erreichungsgrad und
stationären Notfällen
Symptomhäufigkeit
Erreichungsgrad des PEF-Sollwertes
Stationärer Notfall
in den letzten zwölf Monaten
Gruppe I
(alle Kriterien erfüllt)
Gruppe II
(ein Kriterium erfüllt)
keine o. seltener als wöchentlich
50%
nein
wöchentlich o. täglich
< 50%
ja
treuung als drei Jahre im DMP die Wahrscheinlichkeit für
eine vergleichsweise gute Asthmakontrolle (Gruppe I). Die
Betrachtung der Medikation zeigt, dass Patienten der
Gruppe I häufiger SABA bei Bedarf und seltener ICS bzw.
Gruppe III
zwei oder alle Kriterien
der Gruppe II erfüllt
LABA als Dauermedikation erhalten. Dies entspricht der
Leitlinienempfehlung für minderschwere Asthmaverläufe.
Für diese Patienten ist eine OCS-Medikation ebenfalls weniger häufig als in den beiden anderen Gruppen dokumen-
Tabelle 9-15: DMP Asthma bronchiale – Gruppierung nach Schweregrad der erwachsenen Teilnehmer im Verhältnis zu ausgewählten
Parametern
Gruppe I
Patienten
Alter in Jahren
Gruppe II
Gruppe III
n
%
n
%
n
%
25.963
59,5
14.120
32,3
3.568
8,2
49,7 ± 16,3
52,7 ± 16,0
55,5 ± 15,7
1,1 ± 0,7
1,1 ± 0,7
1,1 ± 0,7
Geschlecht (Frauen)
65,0
65,9
65,0
Anteil der vom pneumologisch
qualifizierten Facharzt betreuten
Patienten
19,9
24,7
15,8
18,9
51,5
29,6
19,7
55,5
24,8
19,6
55,4
25,1
SABA (Bedarfsmedikation)
ICS (Dauermedikation)
LABA (Dauermedikation)
OCS
73,0
65,7
53,5
4,1
71,5
70,4
62,1
6,8
66,4
70,4
69,2
15,1
72,0
69,9
69,4
Inhalationstechnik überprüft
78,8
80,1
79,2
empfohlen
nach Empfehlung wahrgenommen
49,6
52,6
49,4
51,9
47,2
46,7
Überweisung (nur Hausärzte)
35,6
38,8
43,3
Raucher
15,0
18,1
23,7
DMP-Teilnahmedauer in Jahren
Jahre im DMP betreut
unter ein Jahr
ein Jahr bis unter drei Jahre
drei Jahre und länger
Medikation
Schulung
erwachsene Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation sowie die für die Schweregradbildung nötigen Variablen (43.651); SABA:
schnellwirkende Beta-2-Sympathomimetika, ICS: inhalative Glukokortikosteroide, LABA: langwirkende Beta-2-Sympathomimetika, OCS:
orale/systemische Glukokortikosteroide; Alter und Teilnahmedauer: Mittelwert ± Standardabweichung, alle anderen Angaben in Prozent
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tiert. Auch der Selbstmanagementplan ist in Gruppe I öfter
erstellt worden. Hinsichtlich der Überprüfung der Inhalationstechnik zeigen sich hingegen nur marginale Unterschiede mit einem Höchstwert in Gruppe II. Sowohl bezüglich der Empfehlung als auch der Inanspruchnahme von
Schulungen ist der Versorgungsgrad in Gruppe III am geringsten. Dabei scheint eine Patientenschulung in dieser
Gruppierung besonders sinnvoll. Die Überweisung von
Hausärzten zum pneumologisch qualifizierten Facharzt
steigt sowohl von Gruppe I zu Gruppe II als auch von Gruppe II zu Gruppe III an. Für den Anteil an Rauchern zeigt sich
ein ähnliches Bild. Dabei bleibt jedoch unklar, ob das Rauchen selbst zum vergleichsweise schweren Krankheitsverlauf beigetragen hat.
von pneumologisch qualifizierten
Fachärzten betreuten Patienten
17 % der erwachsenen DMP-Patienten wurden im Jahr
2010 von einem pneumologisch qualifizierten Facharzt be-
treut. Diese Gruppierung ist im Vergleich zu hausärztlich
betreuten Patienten etwas älter, in der DMP-Teilnahmedauer offenbart sich kein Unterschied (Tabelle 9-16). Des
Weiteren leidet die Gruppe wesentlich häufiger unter täglichen Asthmasymptomen und bekommt entsprechend
häufiger SABA, ICS und LABA verordnet. Zusätzlich wird
den Patienten der pneumologisch qualifizierten Fachärzte
mehr als doppelt so häufig eine Schulung empfohlen bzw.
nehmen sie auch fast doppelt so oft eine empfohlene
Schulung wahr. Es lassen sich darüber hinaus ein Drittel
weniger Raucher in dieser Patientengruppe finden. Dies
könnte dafür sprechen, dass bei Pneumologen die Raucherentwöhnung eine größere Rolle spielt. Der Anteil von
zusätzlich an COPD Erkrankten ist im Vergleich leicht erhöht, Patienten mit Diabetes mellitus als Begleiterkrankungen befinden sich hingegen mehr als doppelt so häufig
unter den behandelnden Hausärzten. Die Unterschiede legen die Vermutung nahe, dass es sich bei den Patienten der
pneumologisch qualifizierten Fachärzte um ein Teilkollektiv innerhalb des DMP Asthma bronchiale handelt, welches
unter einem höheren Schweregrad bzw. einem geringen
Kontrollgrad leidet als die hausärztlich betreuten Patienten
und entsprechend intensiver betreut und versorgt wird.
Tabelle 9-16: DMP Asthma bronchiale – Unterschiede zwischen hausärztlich und von pneumologisch qualifizierten Ärzten
betreuten erwachsenen Patienten
Hausärzte
pneumologisch
qualifizierte Fachärzte
51,3 ± 16,6
53,2 ± 16,0
1,1 ± 0,7
1,1 ± 0,7
65,5
64,3
23,3
25,2
40,0
11,6
33,2
28,3
32,4
6,1
64,6
58,3
51,5
85,0
89,2
68,8
COPD
7,2
8,1
Diabetes mellitus
14,0
5,9
empfohlen
nach Empfehlung wahrgenommen
37,0
38,6
83,8
70,3
Raucher
18,2
12,1
Alter in Jahren
DMP-Teilnahmedauer in Jahren
Geschlecht (Frauen)
Asthmasymptome bei Einschreibung
täglich
wöchentlich
keine
Medikation
SABA (Bedarfsmedikation)
ICS (Dauermedikation)
LABA (Dauermedikation)
Schulung
erwachsene Patienten mit mindestens
einer Folgedokumentation; hausärztlich
betreut: 53.425; von pneumologisch
qualifiziertem Facharzt betreut: 10.958;
SABA: schnellwirkende Beta-2-Sympathomimetika, ICS: inhalative Glukokortikosteroide, LABA: langwirkende Beta-2Sympathomimetika; Alter, Teilnahmedauer: Mittelwert ± Standardabweichung, alle anderen Angaben in Prozent
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durch nicht in Anspruch genommene Arzttermine bzw. nicht
wahr genommene Einladungen zu Patientenschulungen.
Des Weiteren wurden in diesem Berichtsjahr bei der Betrachtung der nicht wahrgenommenen Schulungen diejenigen Teilnehmer aus der Grundgesamtheit ausgeschlossen, die erst im letzten Quartal des Vorjahres eine
Schulungsempfehlung erhielten (1,6%). Dies geschieht mit
dem Hintergrund, dass es für diese Teilnehmer nicht ausgeschlossen werden kann, dass keine Möglichkeit zur Inanspruchnahme des Schulungsangebotes mehr bestand.
Im Folgenden werden diejenigen Asthma-Patienten betrachtet, für welche aus dem aktuellen Beobachtungszeitraum im Jahr 2010 keine DMP-Dokumentationen mehr
vorliegen. Ziel dieses Teilkapitels ist es, mögliche Gründe
für den Ausstieg der ehemaligen DMP-Teilnehmer aufzuzeigen. Patienten, die zum letzten Mal im Verlauf des Jahres 2009 dokumentiert worden sind, werden im weiteren
Verlauf als „ausgeschiedene“ Patienten bezeichnet. Im
Gegensatz dazu ist von „verbliebenen“ Patienten die Rede,
wenn diese vor dem Jahr 2010 eingeschrieben wurden und
eine aktuelle Folgedokumentation (Stand 2010) vorliegt.
Sämtliche hier vorgestellten Befunde basieren auf den Dokumentationen bis zum Ende des Jahres 2009.
In der folgenden Tabelle werden Begleiterkrankungen bzw.
andere Begleitumstände überprüft, die im Jahr zuvor (2008)
noch nicht im gesamten Berichtsjahr dokumentiert wurden.
Im Vergleich zu den Darstellungen aus früheren Berichtsjahren wird in diesem Qualitätsbericht lediglich eine Beobachtungsspanne von einem Jahr betrachtet und der Vergleich zum Vorjahr steht im Vordergrund der Auswertungen.
In dem betrachteten Zeitraum ist nach vorliegenden Erkenntnissen unter Berücksichtigung der Datensatzübermittlung ausgewählter Krankenkassen mit 1,6 % nur ein
kleiner Anteil der ausgeschiedenen Patienten verstorben.
In keinem DMP ist die gesonderte Dokumentation von
Sterbefallereignissen vorgesehen. Deshalb kann der Anteil
an gestorbenen Patienten nur auf Schätzungen auf Basis
ausgewählter Krankenkassendaten beruhen. Diese Daten
stammen aus administrativen Quellen der zusätzlichen Datenübermittlung durch einige der Krankenkassen-Verbände
(PM-100-Datensätze). Hinzu kommen spontan aus einzelnen Arztpraxen gemeldete Sterbefälle unter den jeweiligen
DMP-Patienten an das Zentralinstitut. Vor dem Hintergrund der nicht vollständig erfassten Sterbefälle muss
davon ausgegangen werden, dass eine unbestimmte – aufgrund des geringen Durchschnittsalters der Patienten aber
mutmaßlich geringe – Anzahl an Patienten in den nachfolgend betrachteten Teilgruppen ebenfalls verstorben ist.
Des Weiteren ist für eine Teilpopulation von 1.224 Personen (6,4 %) bekannt, dass sie aus persönlichen Gründen
entschieden hat, fortan nicht mehr an dem DMP Asthma
bronchiale teilzunehmen. Weitere 2.980 Teilnehmer
(15,7 %) wurden aus administrativen Gründen von den
Krankenkassen aus dem DMP ausgeschlossen, zum Beispiel
Eine im Jahr 2009 häufiger als im Jahr 2008 auftretende
kardiovaskuläre Begleiterkrankung lässt sich im für 2,4 %,
eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), die
2008 noch nicht durchgängig bestand, lässt sich bei 0,8%
der ausgeschiedenen Patienten nachweisen (Tabelle 9-17).
Für eine sehr geringe Anzahl von 0,5% der ausgeschiedenen Patienten war häufiger ein Diabetes mellitus im Jahr
2009 dokumentiert; 0,4% des ausgeschiedenen Patientenkollektivs musste häufiger aufgrund von Notfällen stationär behandelt werden. Im Jahr 2009 wurden 1,8% im ausgeschiedenen Patientenkollektiv häufiger als Raucher
dokumentiert als 2008. 31% der ausgeschiedenen Patienten haben im Jahr 2009 eine empfohlene Asthmaschulung
nicht wahrgenommen.
Ein Vergleich zu den verbliebenen Patienten zeigt, dass bei
den Ausgeschiedenen im Jahr 2009 im Verhältnis zu 2008
wesentlich seltener neue kardiovaskuläre Begleiterkrankungen, COPD oder Diabetes mellitus dokumentiert sind.
Auch das vermehrte Auftreten von stationären Notfällen
liegt bei den ausgeschiedenen Teilnehmern nur etwa halb
so hoch im Vergleich zu verbliebenen Teilnehmern. Der Patientenanteil, der im Jahr 2009 häufiger raucht als im Jahr
Tabelle 9-17: DMP Asthma bronchiale – Befundhäufigkeiten bei ausgeschiedenen vs. verbliebenen Patienten
ausgeschieden
verblieben
absolut
in %
absolut
in %
452
145
100
78
263
2,4
0,8
0,5
0,4
1,4
5.540
1.267
1.231
635
1.569
8,2
1,9
1,8
0,9
2,3
im Jahr 2009 häufiger als im Jahr 2008 dokumentiert
kardiovaskuläre Begleiterkrankunga
COPD
Diabetes mellitus
stationäre Notfälle
Raucher
ausgeschiedene Patienten: 19.248, verbliebene Patienten: 67.012; a: kardiovaskuläre Begleiterkrankung: arterielle Verschlusskrankheit
(AVK), KHK, Fettstoffwechselstörung, Apoplex, Hypertonie, Herzinsuffizienz
160
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Tabelle 9-18: DMP Asthma bronchiale – letzte dokumentierte Werte der ausgeschiedenen vs. der verbliebenen Patienten
ausgeschiedene Patienten
verbliebene Patienten
40,0 ± 19,5
46,7 ± 19,8
Anteil der Kinder und jugendlichen Teilnehmer
18,9
18,6
Selbstmanagementplan erstellt
27,0
49,0
täglich
wöchentlich
keine
16,5
18,2
39,9
25,5
13,8
18,0
41,1
27,1
Rückgang der Symptomhäufigkeit in 2009a
55,5
48,0
Alter (Jahre)
Asthmasymptome
a: nur Patienten mit einer Veränderung der Häufigkeit der Asthmasymptomatik in 2009 (8.647 bzw. 65.185 Teilnehmer); ansonsten jeweils
letzte Dokumentation aus dem Jahr 2009; ausgeschiedene Patienten: 18.996 bzw. 18.101 für das Alter, verbliebene Patienten: 67.012 bzw.
62.572 für das Alter; Alter: Mittelwert in Jahren ± Standardabweichung; alle anderen Angaben in Prozent
2008 fällt bei den ausgeschiedenen Patienten ebenfalls
niedriger aus. Insgesamt bewegen sich die genannten Variablen allesamt in beiden Gruppen in einem sehr niedrigen
Bereich.
Ein anderer Trend zeigt sich hinsichtlich der wahrgenommenen Schulungen: Für das Kollektiv der ausgeschiedenen
Patienten ist die Nicht-Wahrnehmung einer empfohlenen
Asthmaschulung häufiger dokumentiert (30,5 % zu
21,5 %). Unklar ist jedoch, ob hierfür administrative oder
persönliche Gründe ausschlaggebend waren.
Tabelle 9-18 stellt weitere Unterschiede zwischen den beiden Kollektiven dar. Im Vergleich zu den verbleibenden sind
die ausgeschiedenen Patienten im Durchschnitt sechseinhalb Jahre jünger, entsprechend ist der Anteil erwachsener
Teilnehmer in dieser Gruppe leicht erhöht. Außerdem
ist für sie deutlich seltener die Erstellung eines Selbst-
managementplans vermerkt, was auf einen geringeren
Schweregrad hindeuten könnte. Hinsichtlich der Auftretenshäufigkeit der Asthmasymptome weisen ausgeschiedene Patienten häufiger tägliche Symptome auf, während
der Anteil von symptomfreien Patienten unter den Aussteigern geringfügig geringer ist. Insgesamt zeigen sich in
beiden Gruppen bezüglich der Asthmasymptomatik nur geringfügige Differenzen. Vergleicht man die Patienten, für
die eine Veränderung der Symptomhäufigkeit innerhalb
des Jahres 2009 dokumentiert wurde, so werden in der
Gruppe der ausgeschiedenen Patienten mehr Patienten mit
weniger Symptomen als im Vorjahr dokumentiert als in der
Gruppe der verbliebenen Patienten.
Insgesamt deuten die Ergebnisse darauf hin, dass das Auftreten einer Begleiterkrankung bzw. eine Progredienz des
Asthmas eher einen Verbleib im DMP anstatt einen Ausstieg
aus dem Programm befördert. Bei den ausgeschiedenen
Abbildung 9-14:
DMP Asthma bronchiale – logistisches
Regressionsmodell zur Vorhersage
des Ausscheidens aus dem DMP im Verlauf
des Jahres 2010
41 bis 60 Jahre
Alter
61 Jahre und älter
1 bis unter 3 Jahre
DMP-Teilnahmejahre
3 Jahre und länger
kardiovaskuläre Begleiterkrankung
COPD als Begleiterkrankung
BE
Diabetes mellitus als Begleiterkrankung
Fettstoffwechselstörung als Begleiterkrankung
stationärer Notfall in den letzten 6 Monaten
Schulung nicht wahrgenommen
0
0,5
1
Odds Ratio und 95 %-CI (Ausscheiden)
1,5
2
Patienten mit mindestens einer Dokumentation im Jahr 2009 und den einbezogenen Variablen (14.269); abgebildet sind die Odds Ratio
und das 95 %-Konfidenzintervall; Referenzgruppen der mehrstufigen Prädiktoren: Alter
≤10, DMP-Teilnahmedauer <1 Jahr; kardiovaskuläre Begleiterkrankung: AVK, Fettstoffwechselstörung, Hypertonie, Herzinsuffizienz,
KHK und Schlaganfall
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Asthma-Patienten handelt es sich um eine jüngere, häufiger
einen Rückgang der Asthmasymptomatik aufweisende und
darüber hinaus möglicherweise weniger therapieadhärente
Patientengruppe. Letzteres deutet zumindest die höhere
Quote nicht wahrgenommener Schulungen an.
wurde ein logistisches Regressionsmodell berechnet (Abbildung 9-14). In diesem Modell zeigt sich, dass Männer
eine höhere Wahrscheinlichkeit für das Ausscheiden aus
dem DMP haben. Die hohe Korrelation mit einer nicht
wahrgenommenen Schulung verweist vermutlich eher auf
mögliche Konsequenzen eines Ausscheidens. Ein höheres
Alter sowie eine längere DMP-Teilnahmedauer scheinen
ebenso wie das Vorliegen einer kardiovaskulären Begleiterkrankung ein Verbleib im DMP zu begünstigen. Andere Begleiterkrankungen scheinen keinen Einfluss auf einen Verbleib im DMP zu haben.
licher Studien eingeordnet werden. Ein Vergleich kann jedoch lediglich orientierenden Charakter haben, da sich
einerseits Stichprobenumfang und Auswahlkriterien zum
Teil sehr stark von dem Patientenkollektiv des DMP Asthma
bronchiale unterscheiden. Andererseits werden zentrale
Merkmale nicht bzw. nicht in vergleichbarer Form dargestellt. Beispielsweise werden Medikationen und Notfallbehandlungen zumeist nicht erhoben. Der Vergleich
wird weiterhin dadurch erschwert, dass in der Betrachtung
zentraler Parameter häufig nicht zwischen Kindern und Jugendlichen bzw. erwachsenen Asthma-Patienten differenziert wird.
Der Zusammenstellung der Studien in Tabelle 9-19 lagen
die folgenden Überlegungen zugrunde:
(1) Studien mit besonderen weiteren Erkrankungen, die für
die Studienzusammenstellung von Bedeutung waren,
wurden explizit ausgeschlossen,
(2) berücksichtigte Studien sollten möglichst aktuell sein,
(3) deutsche Patienten sollten, wenn möglich, mit eingeschlossen sein.
9.18 Vergleich mit anderen Studien
Es handelt sich hier lediglich um eine Auswahl möglicher
Vergleichsstudien.
Schließlich soll an dieser Stelle der Versuch einer Einordnung des DMP-Patientenkollektivs anhand ausgewählter
Merkmale in den Kontext veröffentlichter wissenschaft-
Das DMP Asthma bronchiale aus der Region Nordrhein
umfasst mit 85.685 Personen für eine Studienpopulation
vergleichsweise viele Probanden. Unter den Vergleichsstu-
Tabelle 9-19: DMP Asthma bronchiale – Übersicht zu den Vergleichsstudien
– Schramm et al., 2003: Bestimmung der Behandlungskosten eines moderaten bis schweren Asthmas bei Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen; retrospektive Querschnittstudie, Patienten aus 20 pneumologischen und 16 kinderärztlichen Praxen in fünf städtischen und
ländlichen Regionen Deutschlands, 885 Patienten gescreent, 500 untersucht, Studienzeitraum 1999–2000
– Mommers et al., 2005: quantitative Studie zur Bestimmung der Asthma-Diagnose und -Behandlung bei Kindern in den Kreisen Heinsberg (D) und Midden-Limburg/Westelijke Mijnstreek (NL); 1. Erhebung 1995, Response: 5.692, 2. Erhebung 1997, Response: 5.459, hiervon Daten zur Asthma-Symptomatik und Medikation von 175 7- bis 8-jährigen Kindern
– Korn et al., 2008: „COMPASS“ und „COSMOS“: klinische Studie zu ICS-LABA-Kombinationspräparaten; COMPASS: 6-monatig, doppelblind, randomisiert und kontrolliert; COSMOS: „der realen Situation in der tägl. ärztlichen Praxis nachempfundene 1-jährige offene
klinische Prüfung“; Patientenkollektiv: erwachsene Patienten mit mittelgradigem bis schwerem Asthma + mindestens einer Exazerbation im vergangenen Jahr
– Knudsen et al., 2009: dänische Studie zu allergischem und nicht-allergischem Asthma; zufällige Registerstichprobe mit 10.877 Personen; darunter 489 jugendliche und erwachsene Asthma-Patienten (14–44 Jahre); Vergleich der Medikation, des Asthma-Schweregrades
sowie der Symptome und weiterer med. Parameter
– Hasford et al., 2010: Daten der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern zur Medikation Patienten mit andauernder Asthma-Diagnose; Erfassung der Medikation, der Verschreibungshäufigkeit und der verschriebenen Packungsgröße zur Schätzung der Behandlungspersistenz; Studienzeitraum April 2005 bis März 2006; 296.834 Patienten mit Pharmakotherapie; keine Unterscheidung zwischen Kindern/
Jugendlichen und Erwachsenen
– Cazzola et al., 2011: in einer retrospektiven Studie wurde mit Daten der Health Search Database (HSD) vom „Italian College of General
Practitioners“ auf Basis der ICD-X der Zusammenhang zwischen Komorbiditäten und Asthma bronchiale untersucht, es wurden nur Teilnehmer über 15 Jahren beobachtet
– Windt & Glaeske, 2010: in einer retrospektiven Beobachtungsstudie wurden auf Basis der Daten einer deutschen Krankenkasse DMPTeilnehmer mit Nicht-Teilnehmern mittels „Propensity score“ gematcht und verglichen, Studienzeitraum 2007–2008; keine Unterscheidung zwischen Jugendlichen und Kindern, Resultate deuten unter anderem auf weniger Arztwechsel und höhere ICS-Verordnung bzw.
niedrigere Cromolyn-Verordnung im DMP hin
– Lietzen et al., 2011: die prospektive Kohortenstudie (16.881 Teilnehmer) untersucht den Zusammenhang zwischen „Stressful life events“
und einer Pathogenese von Asthma bronchiale unter jungen erwachsenen Teilnehmern (20–54 Jahre); das Ergebnis deutet auf einen Zusammenhang bestimmter Ereignisse hin (Hazard Ratio 1,96, 95% KI 1,22–3,13)
162
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dien befindet sich lediglich eine Arbeit, die ein umfangreicheres Kollektiv betrachtet (Tabelle 9-20; Hasford et al.,
2010). Die erwachsenen DMP-Patienten zeichnen sich im
Vergleich zu den anderen Studien insgesamt durch einen
geringfügig höheren Anteil an weiblichen Teilnehmern sowie durch ein höheres durchschnittliches Alter aus. Auch
kann das sich mit dem Alter umkehrende Geschlechterverhältnis, welches im DMP-Kollektiv vorherrscht, in einer
anderen Veröffentlichung bestätigt werden. Die Spannweite des Alters der DMP-Teilnehmer ist vergleichsweise weit
gefasst. Der Vergleich des Anteils der Raucher erscheint
aufgrund der unterschiedlichen Definitionen und Bewertungskriterien vorerst nicht möglich. Ebenso ist der Ver-
gleich der Verordnungshäufigkeit der verschiedenen Medikationen durch unterschiedliche Formen der Erhebung erschwert. Jedoch scheinen DMP-Patienten häufiger SABA
und ICS zu erhalten als die Asthma-Patienten in den Vergleichsstudien. Einzig die Studie von Windt & Glaeske 2010
weist eine höhere ICS-Verordnungsrate unter Nicht-DMPTeilnehmern auf. Die dortige Erhebung der Medikation
über das Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)-Klassifikationssystem könnte eine mögliche Erklärung für die
unterschiedlichen Verordnungsquoten darstellen. Begleiterkrankungen erscheinen im DMP Asthma bronchiale im
Vergleich zu einem italienischen Vergleichskollektiv häufiger aufzutreten.
Tabelle 9-20: DMP Asthma bronchiale – Vergleichsstudien mit Asthma-bronchiale-Patienten
Schramm
Mommers
Korn
Knudsen
Hasford
Cazzola
Windt/
Glaeskei
Lietzen
DMP
2003
2005
2009
2010
2011
2010
2011
2010
Asthma
D
D/NL
2008
COSMOS,
COMPASS
D
DK
D
I
D
FIN
D
500
175
4.779
489
296.834c
55.500
317
16.881
85.685
61
62
57
42
60
45
29
48
18-84
14-44
ab 15
20–54
37 (K/J)
65 (E)
11 (K/J)
51 (E)
5–99
28
14
Studienmerkmale
Jahr
Studienkurztitel
Land
Patientenmerkmale
Pat. mit Asthma
bronchiale (n)
Frauen (%)
Alter (Mw, Jahre)
36 (K/J)
61 (E)
12 (K/J)
43 (E)
Altersbereich
(in Jahren)
7–8
Risikofaktoren
9b
aktive Raucher (%)
medikamentöse
Verordnung (%)
SABA
ICS
65 (K/J)a
65 (E)a
52 (K/J)a
61 (E)a
62
31
43d
36
19
37e
78
86 (K/J)f
68 (E)f
50 (K/J)g
64 (E)g
Begleiterkrankungen (%)
Diabetes mellitus
Hypertonie
8,4
11,2h
4,2
28,3
22,8h
33,6h
zitierte Studien: siehe Tabelle 9-19; Mw: Mittelwert, K/J: Kinder und Jugendliche, E: Erwachsene; SABA: schnellwirksame Beta-2-Sympathomimetika, ICS: inhalative Glukokortikosteroide; a: geschätzt; b: Raucher mit 10 Packungsjahren ausgeschlossen; c: Patienten mit
Pharmakotherapie; d: SABA, SABA + Cromoglycinsäure oder SABA systemisch; e: ICS o. ICS + SABA; f: im DMP Asthma bronchiale SABA
als Bedarfsmedikation; g: im DMP Asthma bronchiale ICS als Dauermedikation; h: nur Erwachsene; i Daten beziehen sich auf Nicht-DMPTeilnehmer
163
164_184_Kapitel 10
10
10.1
31.01.2012
8:31 Uhr
Seite 164
DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung
Chronisch obstruktive
Atemwegserkrankung
Unter den gesetzlich krankenversicherten Personen in
Nordrhein sind im Jahr 2010 auf Grundlage der BOLD-Studie
(Buist et al., 2007) etwa 290.500 GKV-Versicherte zu erwarten, die die Kriterien für die Einschreibung in das DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) erfüllen. Mit
92.448 im Jahr 2010 dokumentierten Patienten ergibt sich
ein Erreichungsgrad von ca. 32% und damit noch Potenzial
zur Einbindung weiterer Patienten dieser Region in das DMP
COPD. Die eingeschriebenen DMP-Patienten sind durchschnittlich 66 Jahre alt und werden im Mittel knapp 27 Monate betreut. Der Anteil Männer zu Frauen hält sich anders
als in den meisten Studien zu COPD beinahe die Waage.
Von den drei ausgewerteten Qualitätszielen mit quantitativer Zielvorgabe „Vermeidung von stationären Notfällen
innerhalb von sechs Monaten“, „Weniger als zwei Exazerbationen innerhalb von sechs Monaten“ und „Inhalationstechnik überprüfen“ wurden vom gesamten DMP-Patientenkollektiv die ersten beiden deutlich überschritten. Das
vierte Qualitätsziel, den Raucheranteil zu verringern, ist
ohne quantitative Zielvorgabe. In einer Längsschnittanalyse konnte gezeigt werden, dass der Anteil der Raucher in
einer kontinuierlich beobachteten Gruppe im Verlauf von
drei Jahren im DMP leicht zurückgeht.
Bei differenzierter Betrachtung einzelner Patientengruppen ergeben sich große Unterschiede in der Qualitätszielerreichung. Bedeutende Prädiktoren stellen das Alter, der
Grad der Obstruktion und die Fachausrichtung des koordinierenden Arztes dar. So erreichen Patienten mit einem geringeren Obstruktionsgrad die Qualitätsziele zu den stationären Notfallbehandlungen und zu den Exazerbationen
eher als Patienten mit einem hohen Obstruktionsgrad.
Die Überprüfung der Inhalationstechnik ist in pneumologisch qualifizierten Facharztpraxen bei 92% und in hausärztlichen Praxen bei 66 % der DMP-Patienten dokumentiert. In diesem Jahr überschreitet damit erstmalig eine
Subgruppe das anvisierte Ziel von mindestens 90%.
Stationäre Notfälle scheinen bei DMP-Patienten mit etwa
3 % insgesamt eher selten aufzutreten. Mindestens eine
Exazerbation ist bei knapp 15 % der DMP-Patienten im
Jahr 2010 dokumentiert. Dagegen ist das Auftreten von
mehr als einer Exazerbation innerhalb von sechs Monaten
nur bei knapp 5% der Patienten vermerkt.
164
Etwas über vier von zehn COPD-Patienten nehmen nach
einer Empfehlung an einer Schulung teil. Von den Patienten, die vor dem zweiten Halbjahr 2008 eingeschrieben
worden sind, ist bislang etwa ein Drittel geschult.
Hinsichtlich der medikamentösen Therapie der DMP-Patienten ist festzuhalten, dass die leitliniengerechte Versorgung mit raschwirksamen Beta-2-Sympathomimetika oder
Anticholinergika (SABA/SAAC) als Bedarfsmedikation in
60% der Fälle realisiert wird. Die gegebenenfalls empfohlene Gabe lang wirksamer Bronchodilatatoren (Beta-2Sympathomimetika LABA und/oder Anticholinergika LAAC)
als Dauermedikation ist bei 65 % der Patienten dokumentiert. 39 % aller Patienten erhalten inhalative (ICS) und
knapp 8% orale (OCS) Kortikoide. 9% aller Patienten wird
keine COPD-spezifische Medikation verordnet.
In einem multivariaten Modell des Ausscheidens aus dem
DMP erweisen sich die Faktoren stationäre COPD-Notfallbehandlung, Rauchen und ein hoher Obstruktionsgrad als
bedeutendste Prädiktoren.
10.2
der chronisch obstruktiven
Atemwegserkrankung
Charakteristisch für die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (engl. chronic obstructive pulmonary disease,
COPD) ist eine progrediente, nicht vollständig reversible Obstruktion der Atemwege auf dem Boden einer chronischen
Bronchitis bzw. eines Lungenemphysems. Sie geht einher
mit chronischem Husten, Auswurf und Atemnot. In allen
Stadien zeigen sich abnorme Entzündungsreaktionen der
Lungenperipherie. Typischerweise ist die COPD assoziiert mit
Gewichtsverlust, Muskelschwäche, Osteoporose, Depression
und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Als primäre Verursacher
gelten exogene inhalative Noxen (Tabakkonsum, berufsbedingte Staubexposition, allgemeine Luftverschmutzung, häufige Atemwegsinfektionen in der Kindheit). Möglicherweise besteht auch eine genetische Prädisposition. Die
COPD gilt weltweit als die vierthäufigste Todesursache.
Auf Grundlage der BOLD-Studie wird in Deutschland angenommen, dass die COPD-Prävalenz ab Stadium II bei Männern im Alter zwischen 50 und 59 Jahren bei 10,7%, zwischen 60 und 69 Jahren bei 8,9 % und ab 70 Jahren bei
19% liegt (Buist et al., 2007). Für Frauen zwischen 40 und
49 Jahren wird eine Prävalenz von 2,5%, zwischen 50 und
59 eine von 2,9%, zwischen 60 und 69 eine von 4,4% und
164_184_Kapitel 10
31.01.2012
8:31 Uhr
Seite 165
ab 70 Jahren eine von 6,2 % vermutet. Zum 1. Juli 2010
waren in der Region Nordrhein 8.002.267 Menschen gesetzlich krankenversichert. Wenn man von den genannten
Prävalenzschätzungen ausgeht und die Verteilungen der
Altersstufen und des Geschlechts berücksichtigt, sind in
der Region Nordrhein etwa 290.500 GKV-Versicherte mit
COPD ab Stadium II zu erwarten.
10.3
Ziele des DMP Chronisch
obstruktive Atemwegserkrankung
10.5
Aus dem Jahr 2010 liegen im Rahmen des DMP COPD
Nordrhein Dokumentationen aus 2.716 Praxen vor, wobei
insgesamt 3.913 Ärzte an dem Programm teilnehmen.
Wie auch im DMP Asthma bronchiale lässt sich im Hinblick
auf die Beteiligung der Patienten am DMP COPD zwischen
2006 und 2010 ein lineares Wachstum erkennen (Abbildung 10-2). Die Anzahl an DMP-beteiligten Ärzten scheint
Am 1. Juni 2006 vereinbarten die Vertragspartner in Nordrhein das Disease-Management-Programm Chronisch
obstruktive Atemwegserkrankung (COPD). Seit Juli 2006
können sich Ärzte an dem Programm beteiligen und Versicherte in das DMP einschreiben. Krankenhäuser können
ebenfalls an dem Programm teilnehmen.
Ziel des Programms ist eine indikationsgesteuerte und
systematische Koordination der Behandlung chronisch
kranker Versicherter mit COPD. Die Therapie soll die
krankheitsbezogene Lebensqualität der Patienten erhöhen
und zu einer gesteigerten Lebenserwartung beitragen. Abhängig von Alter und Begleiterkrankungen gelten als zentrale Therapieziele:
1.
die Vermeidung bzw. Reduktion
1. ■ akuter und chronischer Krankheitsbeeinträchtigungen wie z. B. Exazerbationen, Begleit- und Folgeerkrankungen,
1. ■ krankheitsbedingter Beeinträchtigungen der körperlichen und sozialen Alltagsaktivitäten sowie
1. ■ einer Erkrankungsprogredienz bei Anstreben der
bestmöglichen Lungenfunktion unter Minimierung
der unerwünschten Wirkung der Therapie,
2.
Wesel
Rhein
Duisburg
Krefeld
Viersen
Krankenhaus (DMP)
Düsseldorf
Wuppertal
Solingen
Köln
Leverkusen
Gummersbach
Troisdorf
Kerpen
Düren
Bonn
Aachen
Euskirchen
unter
unter
53,0
53,0 % bis
un
53,0 % bis unter 60,0
60,0 % bis un
60,0 % bis unter 67,0
67,0 % und m
67,0 % und mehr
Abbildung 10-1: DMP COPD 2010 – Beteiligung der
Hausärzte und Standorte teilnehmender Krankenhäuser
die Reduktion der COPD-bedingten Letalität.
eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie erfolgen. Darüber hinaus sollen die Versorgungsebenen miteinander kooperieren und die vertraglich
vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität eingehalten werden. Die Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentationen ist zu gewährleisten und die
Patienten sollen sich aktiv an dem DMP beteiligen.
teilnehmende Ärzte
4.000
3.913
Kooperation der
Versorgungsebenen
Die Kooperation der Versorgungsebenen wird in Anlage 6b,
Abschnitt 1.6, des DMP-Vertrages entsprechend den Vorgaben der jeweils gültigen Risikostruktur-Ausgleichsverordnung beschrieben.
100.000
3.789
3.500
92.448
3.622
80.000
3.000
3.082
72.337
2.500
60.000
2.221
2.000
51.736
40.000
1.500
1.000
10.4
Essen
28.080
20.000
500
9.286
0
2006
2007
2008
2009
2010
0
Abbildung 10-2: DMP COPD 2010 – Beteiligung der Ärzte
und Patienten
165
164_184_Kapitel 10
31.01.2012
8:31 Uhr
Seite 166
nach starkem Zuwachs seit 2009 ein gewisses Plateau erreicht zu haben. Die Anzahl teilnehmender pneumologisch
qualifizierter Fachärzte liegt bei 130, diejenige teilnehmender stationärer Einrichtungen bei 32.
10.6
Datenumfang
Für das DMP COPD verfügt das Zentralinstitut über insgesamt 850.829 Datensätze aus dem Zeitraum zwischen DMPBeginn und Ende 2010. Seit dem zweiten Halbjahr 2008 ist
die elektronische DMP-Dokumentation obligatorisch.
10.7
Erreichungsgrad
der insgesamt 92.448 Patienten, die 2010 im DMP COPD
dokumentiert wurden (Tabelle 10-1).
Tabelle 10-1: DMP COPD 2010 in Zahlen – Basisangaben
n
%
Teilnehmer
Hausärzte
pneumologisch qualifizierte Fachärzte
alle Ärzte
Krankenhäuser
3.783
130
3.913
32
96,7
3,3
100,0
45.172
47.276
82.852
9.596
48,9
51,1
89,6
10,4
92.448
100,0
820
755
593
361
110
2.639
31,1
28,6
22,5
13,7
4,2
100,0
Patienten
Frauen
Männer
Fachärzten betreut
alle Patienten
Hausarzt-Praxen
alle Praxen
pneumologisch qualifizierte Facharztpraxen
alle Praxen
166
8
15
13
10
31
77
10,4
19,5
16,9
13,0
40,3
100,0
Abweichungen von dieser Fallzahlbasis ergeben sich in den
folgenden Ausführungen lediglich bei unvollständigen
Angaben zu einzelnen Variablen, wie zum Beispiel einer
fehlenden Erkrankungsdauer sowie bei Analysen über den
gesamten bisherigen DMP-Zeitverlauf. Letztere setzen
eingeschränktes Kollektiv betrachtet wird. Darstellungen
aktueller Befunde basieren auf dem Patientenkollektiv,
von dem mindestens eine Folgedokumentation aus dem
Jahr 2010 vorliegt. Dies sind 85.306 Patienten. Bei einer
geschätzten Anzahl von ca. 290.500 COPD-Patienten ab
Stadium II in Nordrhein (s. o.) wären knapp 32% aller mutmaßlichen Patienten 2010 im DMP dokumentiert.
Im Mittel hat eine hausärztliche Praxis 2010 etwa 31
COPD-Patienten im Rahmen des DMP betreut. In sechs von
zehn Praxen sind bis zu maximal 25 DMP-Patienten dokumentiert. Vier von zehn aller pneumologisch qualifizierten
Facharztpraxen behandeln über 100 DMP-Patienten.
Das DMP COPD stellt im Vergleich zu anderen DMP ein relativ junges Programm dar.
Der durchschnittliche Zeitraum zwischen Einschreibung
und aktueller Folgedokumentation im Jahr 2010 beträgt 27
Monate (Tabelle 10-2).
Acht von zehn Patienten mit wenigstens einer aktuellen
Folgedokumentation sind bereits über ein Jahr in das DMP
eingeschrieben (Tabelle 10-3).
Männer sind mit 51,1% gegenüber den Frauen mit 48,9%
etwas häufiger vertreten. Das mittlere Alter liegt bei den
weiblichen Patienten bei 65,9 Jahren. Männliche Patienten
sind im Mittel sechs Monate älter. Die Alterszusammensetzung unterscheidet sich zwischen Frauen und Männern nur
unwesentlich (Abbildung 10-3).
Wie auch bei den anderen internistischen Krankheitsbildern wird seit der Umstellung der DMP-Dokumentation im
Tabelle 10-2: DMP COPD 2010 in Zahlen – allgemeine
Mw
SD
Alter in Jahren
Frauen
Männer
insgesamt
65,9
66,4
66,1
12,4
11,8
12,1
26,5
26,4
26,5
14,1
14,0
14,1
DMP-Teilnahmedauer in Monatena
Frauen
Männer
insgesamt
Mw: Mittelwert; SD: Standardabweichung; a: nur von 85.306
(92,3%) Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation
164_184_Kapitel 10
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8:31 Uhr
Seite 167
Tabelle 10-3: DMP COPD 2010 in Zahlen – allgemeine
n
Frauen
%
24,0 %
Alter
bis 65 Jahre
66 bis unter 76 Jahre
FEV1/Sollwert
Männer
40.401
30.090
21.957
43,7
32,5
23,8
23,5 %
42,0 %
45,5 %
30,5 %
34,5 %
a
70% oder mehr
50% bis unter 70%
35% bis unter 50%
bis unter 35%
FEV1 aktuell nicht dokumentiertb
23.627
18.382
11.025
6.531
25.741
27,7
21,5
12,9
7,7
30,2
Alter in Jahren:
£65
Abbildung 10-3: DMP COPD 2010 – Alter der Patienten
17.252
43.915
24.139
20,5
51,5
28,3
stellten Analysen erfolgten getrennt nach Geschlecht und
Grad der Obstruktion der Patienten. Zusätzlich wird die
Qualitätszielerreichung getrennt für das Alter, die Teilnahmedauer und für den Versorgungsschwerpunkt des behandelnden Arztes analysiert und mit den Vorjahreswerten
verglichen.
Angaben zum Alter sind nur in ganzen Jahren möglich; a: nur Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation; b: die FEV1
sollte alle 6 bis 12 Monate dokumentiert werden
Jahr 2008 die Erkrankungsdauer bei der Einschreibung nicht mehr erfasst. Im Jahr 2010 liegt
diese Information somit nur noch für 46% der im
DMP COPD betreuten Patienten vor. Von daher
finden sich in diesem Kapitel keine auf die Erkrankungsdauer bezogenen Darstellungen.
Für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen, der medikamentösen Versorgung, stationäre Notfallereignisse und Exazerbationen ist
der Grad der Atemwegsobstruktion von großer
Bedeutung. Analog zum Vorgehen im Vorjahresbericht werden in dem vorliegenden Bericht
deshalb alle zentralen Befunde auch wieder zusätzlich schweregradspezifisch ausgewiesen.
Hierzu wurde eine Einteilung entsprechend der
ICD-10-Kodierung gewählt, da sie anders als
die Klassifikation nach der Nationalen Versorgungsleitlinie COPD (2011) mit den vorliegenden
DMP-Daten vollständig umgesetzt werden kann.
Hierfür wird der Parameter FEV1 (Einsekundenkapazität: Volumen, das forciert innerhalb von einer
Sekunde ausgeatmet werden kann) in Relation zu
einem geschlechts- und größenspezifischen Sollwert gesetzt. Dieser Sollwert wird nach der Formel von Brändli et al. (2000, S. 174) berechnet.
Die in der Spalte „insgesamt“ berichteten Ergebnisse schließen stets die Daten sämtlicher Patienten ein, ungeachtet fehlender Angaben z. B. zur
aktuellen FEV1. Fast alle der im Folgenden darge-
³76
Frauen: 45.172, Männer: 47.276
weniger als ein Jahr
1 bis unter 3 Jahre
3 Jahre und länger
66-75
Bei einer nach Geschlecht und Alter differenzierten Betrachtung des Verhältnisses von FEV1 zum Sollwert zeigt
sich, dass bei den Männern der Anteil mit geringerer Sollwerterreichung höher ist als bei den Frauen, und dass dieser Unterschied in den höheren Altersgruppen stärker ausgeprägt ist (Abbildung 10-4).
9,4
bis 65 Jahre Männer
13,1
66 bis 75 Jahre Frauen
7,1
37,5
31,4
17,9
45,8
30,5
16,5
16,1
66 bis 75 Jahre Männer
44,9
30,3
15,4
bis 65 Jahre Frauen
29,2
31,4
23,4
4,0
ab 76 Jahre Männer
FEV1 /Sollwert
<35
14,0
0,0
53,0
29,6
13,5
ab 76 Jahre Frauen
31,9
25,4
20,0
≥35-<50
40,0
60,0
≥50-<70
28,7
80,0
100,0%
≥70
nur Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und aktueller FEV1; bis
65 Jahre Frauen (Männer): 13.523 (12.586); 66 bis 75 Jahre: 9.109 (10.726);
ab 76 Jahre: 6.665 (6.956)
Abbildung 10-4: DMP COPD 2010 – FEV1/Sollwert, differenziert nach
Alter und Geschlecht
167
164_184_Kapitel 10
10.8
31.01.2012
8:31 Uhr
Seite 168
einer solchen Dokumentation sein kann. Daher werden diese
Ziele im vorliegenden Bericht nicht ausgewertet.
Zielerreichungsgrad
In der Anlage 9b des DMP-Vertrages werden hinsichtlich
der arztund regionenbezogenen Qualitätssicherung die
folgenden Ziele formuliert:
(1) Reduktion des Anteils der rauchenden Patienten,
(2) Vermeidung notfallmäßiger stationärer Behandlungen,
(3) Vermeidung von Exazerbationen,
(4) Erhöhung des Anteils der Patienten, bei denen die Inhalationstechnik überprüft wird,
(5) Reduktion des Anteils der Patienten, die orale Glukokortikosteroide (OCS) als Dauer-therapie erhalten,
(6) Erhöhung des Anteils der Patienten, die bei Beginn
einer notwendigen Dauertherapie mit OCS zum Facharzt überwiesen werden,
(7) Sicherstellung von Vollständigkeit und Plausibilität der
Dokumentation.
Die Qualitätsziele werden auf der Datenbasis der 2010 eingeschriebenen Patienten mit mindestens einer aktuellen
Folgedokumentation ausgewertet. Der seit dem 01. 07. 2008
gültige neue DMP-Vertrag geht einher mit der Um- bzw.
Neuformulierung der Qualitätsziele sowie einigen Änderungen in der Dokumentation. Eine Analyse der auf die dauerhafte Verordnung von OCS bezogenen Ziele 5 und 6 auf der
Grundlage der vorliegenden Daten ist vorläufig nicht valide
möglich. Seit Mitte des Jahres 2008 kann in der Dokumentation von OCS nicht mehr zwischen Bedarfs- und Dauermedikation unterschieden werden. Die im DMP-Vertrag
vorgeschlagene Auswertung sieht vor, aus der Aufeinanderfolge zweier Dokumentationen einer OCS-Verordnung auf
das Vorliegen einer Dauerverordnung zurück zu schließen.
Dieser Rückschluss erscheint problematisch, da eine zweimalige Anwendung bei Bedarf genauso plausibel Ursache
Nichtraucheranteil
erhöhen
Hingegen liegt der Anteil der Patienten, deren Inhalationstechnik überprüft wird, mit 68,5% deutlich unter der Qualitätszielvorgabe von 90 % aller Patienten. Hierbei gilt es
zu beachten, dass nur die letzte Dokumentation und nicht
ein Zeitraum betrachtet wird, und dass der durch den
DMP-Vertrag vorgeschriebene Algorithmus den Anteil an
Patienten mit überprüfter Inhalationstechnik im Verhältnis
zu allen eingeschriebenen Patienten betrachtet.
Schließt man bei dieser Betrachtung jene Patienten aus,
die entweder keine Medikation oder keine inhalierbaren
Medikamente erhalten, erhöht sich der Anteil an Patienten
mit überprüfter Inhalationstechnik auf 73,4%.
Der Vergleich zum Vorjahr zeigt, dass sich unter den Patienten der Anteil mit überprüfter Inhalationstechnik um
1,6 Prozentpunkte erhöht hat und beim Nichtraucheranteil
ein Rückgang um 0,5 Prozentpunkte zu verzeichnen ist.
Bei den stationären Notfallbehandlungen und den Exazerbationen gelangt in dem diesjährigen Bericht ein optimierter Algorithmus zum Einsatz, der exakter auf den zeitlichen
Kontext der vorhandenen Dokumentationen Bezug nimmt.
Dadurch kommt es zu abweichenden Ergebnissen gegenüber der vorjährigen Darstellung. Um einen Vergleich zum
Vorjahr zu ermöglichen, wurden die Vorjahresergebnisse zu
den entsprechenden Qualitätszielen neu berechnet. Die im
Vorjahr berichteten Ergebnisse finden sich in der Fußnote
zu Tabelle 10-4. Im Vergleich zum Vorjahr ist der Anteil
Abbildung 10-5:
DMP COPD – Qualitätszielerreichung 2010
66,9
keine stationären
Notfallbehandlungen
(6 Monate)
97,4
<2 Exazerbationen
(6 Monate)
95,1
Inhalationstechnik
überprüfen
68,5
0
Erreichungsgrad
168
Von den übrigen fünf genannten Zielen beziehen sich vier
auf die Behandlung der Patienten (Abbildung 10-5, Tabelle
10-4), von diesen vier weisen drei eine quantitative Zielvorgabe auf. Zwei dieser drei Qualitätsziele werden 2010
übertroffen (keine stationäre Notfallbehandlung und weniger als zwei Exazerbationen; jeweils über einen Zeitraum
von sechs Monaten betrachtet).
20
40
60
80
100%
Qualitätsziel
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation; a: Anteil der Raucher; b: in den letzten 6 Monaten; c+d: neu berechnete Vorjahreswerte aufgrund optimierter Algorithmen, im Vorjahr
berichtet c: 95,9 und d: 89,4; w: weiblich; m: männlich; Ha: hausärztliche Praxis; Pneu: pneumologisch qualifizierte Facharztpraxis; Alter und Teilnahmedauer in Jahren; alle Angaben in Prozent; k. V.: keine Vorgabe
85.306
66,9
68,3
68,8
73,0
68,6
Inhalationstechnik
überprüfen
76,1
78,1
67,9
69,7
67,8
68,3
68,0
69,4
65,8
91,7
68,5
90
58.399
78.035
94,3d
94,9
97,0
95,7
95,2
weniger als zwei
Exazerbationenb
92,9
88,2
95,3
94,8
95,0
96,2
95,3
94,1
95,1
94,7
95,1
50
74.173
78.035
97,3c
96,8
97,5
97,1
97,5
97,9
97,1
96,9
98,0
92,2
99,0
97,1
68,9
66,6
m
98,2
97,7
keine stationäre
Notfallbehandlungb
96,5
72,7
66,2
60,7
87,8
74,6
48,9
64,5
64,6
67,2
Nichtraucheranteil
erhöhena
64,2
97,4
60
76.025
85.306
57.079
67,4
66,9
66,1
73,9
Pneu
Ha
3
1-<3
<1
76
6675
65
<35
<50
35 50-
k.V.
Zähler
2009
insg.
Ziel
betreut von
Teilnahmedauer
70
<70
Bei Patienten, die in einer pneumologisch qualifizierten
Facharztpraxis betreut werden, ist der Nichtraucheranteil
größer und die Inhalationstechnik wird deutlich häufiger
überprüft. In dieser Subgruppe wird erstmals im Jahr 2010
das gesetzte Ziel von 90 % überschritten. Hinsichtlich der
w
Betrachtet man die COPD-Patienten hinsichtlich ihrer
DMP-Teilnahmedauer, so zeigt sich beim Nichtraucheranteil der gleiche Zusammenhang wie bereits bei der Betrachtung der Altersgruppen. Bei COPD-Patienten mit einer
Teilnahmedauer von unter einem Jahr werden gegenüber
den Patienten mit längerer Teilnahmedauer geringfügig
häufiger die Qualitätsziele zu den stationären Notfällen
und zu den Exazerbationen erreicht. Hingegen steigt der
Anteil an Patienten mit überprüfter Inhalationstechnik parallel zur Teilnahmedauer leicht.
Qualitätsziele
Jüngere COPD-Patienten unterscheiden sich im Vergleich
zu älteren hinsichtlich der Qualitätszielerreichung nur geringfügig mit Ausnahme des Nichtraucheranteils. Mitzunehmendem Alter der Patienten wird der Nichtraucheranteil größer – während in der Altersgruppe der bis
65-jährigen nur jeder zweite Patient Nichtraucher ist, erhöht sich der Anteil in der Altersgruppe der über 75-jährigen auf fast neun von zehn Patienten. Dies ist vermutlich
auf deren selektives Überleben oder auf ein selektives Verbleiben im DMP zurückzuführen.
Tabelle 10-4: DMP COPD – Qualitätszielerreichung 2010 differenziert nach Patientengruppen
Das Geschlecht der DMP-Patienten hat nur einen sehr
schwachen Einfluss auf die Zielerreichung. So ist der größte Unterschied der um 0,6 Prozentpunkte höher liegende
Raucheranteil in der Gruppe der Frauen. Je höher der Obstruktionsgrad ist, also je kleiner das Verhältnis von FEV1
zum Sollwert, desto häufiger sind bei den betreffenden Patienten stationäre Notfälle und Exazerbationen dokumentiert. Bei Patienten mit einer FEV1/Sollwert ab 70% werden
für 99 % keine stationären Notfälle und für 97 % weniger
als zwei Exazerbationen in den letzten sechs Monaten dokumentiert. Von den Patienten mit einem FEV1/Sollwert
unter 35% sind nur bei etwa 92% keine stationären Notfälle und bei etwa 88 % weniger als zwei Exazerbationen
dokumentiert. Der Nichtraucheranteil ist geringer bei Patienten mit stärkerer Obstruktion. Der einzige gegenläufige
Effekt ist bei der Überprüfung der Inhalationstechnik zu
beobachten. Dieser Anteil vergrößert sich mit steigendem
Obstruktionsgrad.
Vergleich-
Bereits in den Vorjahresberichten war zu erkennen, dass
sich die Patienten beim Erreichen der Qualitätsziele zum
Teil beträchtlich voneinander unterscheiden. Dieser Befund
bestätigt sich 2010 erneut. Das Erreichen der Qualitätsziele erweist sich als abhängig vom Alter, dem Obstruktionsgrad, der Fachausrichtung des koordinierenden Arztes
und der Teilnahmedauer (Tabelle 10-4).
2010
ohne stationäre Notfallbehandlung fast unverändert, der
Anteil an Patienten mit weniger als zwei Exazerbationen
hingegen leicht um 0,8 Prozentpunkte erhöht.
Nenner
Seite 169
Alter
8:31 Uhr
FEV1/Sollwert (%)
31.01.2012
Geschlecht
164_184_Kapitel 10
169
164_184_Kapitel 10
31.01.2012
8:31 Uhr
Seite 170
stationären Notfallbehandlung und Exazerbationen gibt es
nur geringe Unterschiede, hausärztlich betreute Patienten
erreichen die Qualitätsziele geringfügig häufiger.
In separaten logistischen Regressionsmodellen wurden
diese Variablen hinsichtlich ihres korrelativen Zusammenhangs mit dem Erreichen eines Qualitätsziels bewertet. Für
das Erreichen des Qualitätsziels zum Nichtrauchen stellen
das Alter der Patienten und eine pneumologisch qualifizierte Betreuung die besten Prädiktoren dar (Tabelle 10-5).
Der starke Einfluss des Alters könnte jedoch einen Selektionseffekt darstellen und primär auf das Überleben der
Nichtraucher unter den COPD-Patienten zurückzuführen
sein. Des Weiteren ist die Chance ebenfalls für jene Patienten erhöht, die länger im DMP eingeschrieben sind sowie
für Patienten, bei denen die Verordnung inhalativer Glukokortikosteroide oder verschiedene Begleiterkrankungen dokumentiert sind. Hingegen zeigt sich mit einem stärkeren
Obstruktionsgrad eine deutlich geringere Chance, das
Nichtraucher-Ziel zu erreichen. Das Geschlecht erweist
sich hier als unbedeutender Prädiktor.
Hinsichtlich der Qualitätsziele zur Vermeidung stationärer
Notfälle bzw. von zwei oder mehr Exazerbationen zeigen
sich für die meisten der untersuchten Parameter gleiche
Zusammenhänge. Der Grad der Obstruktion erweist sich
hier als starker Prädiktor: Bei Betreuung von Patienten mit
einem stärkeren Obstruktionsgrad besteht eine deutlich
geringere Chance, diese beiden Qualitätsziele zu erreichen.
Auch eine längere DMP-Teilnahmedauer, das Vorliegen von
Tabelle 10-5: DMP COPD – logistische Regressionsmodelle der Qualitätszielerreichung 2010
Kriterium:
Nichtraucher
keine stationäre
Notfallbehandlung
weniger als zwei
Exazerbationen
Inhalationstechnik
überprüfen
Prädiktoren
OR
95 % CI
OR
95 % CI
OR
95 % CI
OR
95 % CI
0,98
(0,94–1,01)
1,08
(0,97–1,21)
1,11
(1,03–1,20)
0,98
(0,94–1,02)
2,92
7,14
(2,80–3,05)
(6,74–7,57)
0,72
0,69
(0,63–0,82)
(0,59–0,81)
0,99
0,96
(0,90–1,09)
(0,86–1,07)
1,03
1,03
(0,98–1,07)
(0,98–1,09)
1,19
1,50
(1,14–1,25)
(1,42–1,58)
0,97
0,91
(0,81–1,17)
(0,75–1,11)
0,92
0,78
(0,81–1,05)
(0,68–0,89)
0,91
1,01
(0,87–0,96)
(0,96–1,07)
0,74
0,65
0,71
(0,71–0,77)
(0,61–0,68)
(0,67–0,76)
0,65
0,35
0,15
(0,54–0,78)
(0,29–0,41)
(0,13–0,18)
0,73
0,46
0,27
(0,66–0,82)
(0,41–0,52)
(0,24–0,31)
1,03
1,03
1,06
(0,98–1,07)
(0,97–1,09)
(0,99–1,14)
Begleiterkrankung
Asthma bronchiale
1,35
(1,27–1,44)
0,86
(0,73–1,01)
0,68
(0,61–0,76)
1,05
(0,98–1,12)
Begleiterkrankung
Diabetes mellitus
1,27
(1,21–1,33)
0,94
(0,83–1,06)
1,00
(0,91–1,09)
0,96
(0,92–1,00)
kardi. Begleiterkrankunga
1,25
(1,20–1,30)
0,79
(0,68–0,91)
0,83
(0,76–0,92)
1,03
(0,98-1,14)
Betreuung durch
pneumol. qual. Facharzt
1,77
(1,67–1,88)
1,11
(0,95–1,30)
1,32
(1,17–1,48)
3,80
(3,46–4,18)
0,94
(0,83–1,06)
0,89
(0,81–0,97)
1,00
(0,96–1,04)
Alter
66 bis 75 Jahre
76 Jahre und älter
DMP-Teilnahmedauer
1 bis unter 3 Jahre
3 Jahre und länger
FEV1/Sollwert (%)
50–<70
35–<50
<35
Raucherb
SABA/SAAC bei Bedarf
1,02
(0,98–1,06)
1,02
(0,91–1,15)
0,84
(0,77–0,91)
1,72
(1,65–1,78)
LABA und/oder LAAC
dauerhaft
0,97
(0,93–1,02)
0,46
(0,39–0,55)
0,61
(0,55–0,68)
2,33
(2,24–2,43)
Inhalative Kortikosteroide
1,25
(1,20–1,31)
0,58
(0,52–0,66)
0,58
(0,53–0,63)
1,57
(1,51–1,64)
59.467 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und gültigen Angaben zu den untersuchten Variablen; OR: Odds, 95 % CI:
95 %-Konfidenzintervall; SABA/SAAC: kurz wirksame Beta-Agonisten oder kurz wirksame Anticholinergika; Referenzgruppen der mehrstufigen Prädiktoren: Alter 65 Jahre, FEV1/ Sollwert 70%, DMP-Teilnahmedauer <1 Jahr; a: Fettstoffwechselstörung, KHK, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit, Hypertonie; b: bei Ziel Nichtraucher Raucherstatus bereits im Kriterium enthalten
170
164_184_Kapitel 10
31.01.2012
8:31 Uhr
Seite 171
Abbildung 10-6:
DMP COPD – Praxenbezogene Verteilungsmuster der Qualitätszielerreichung 2010
Nichtraucheranteil
erhöhen
keine stationären
Notfallbehandlungen
(6 Monate)
<2 Exazerbationen
(6 Monate)
Inhalationstechnik
überprüfen
0
20
40
60
80
Qualitätsziel
100 %
Interquartilgrenzen und Mediane der Qualitätszielerreichung, Praxen mit mindestens 10 Patienten: 1.877 (Raucher, Inhalationstechnik), 1.873
(stationäre Notfallbehandlungen, Exazerbationen);
weitere Anmerkungen zu den Qualitätszielen siehe
Begleittext
Asthma bronchiale oder einer kardiovaskuläre Begleiterkrankung senken die Zielerreichungs-Chancen. Die Betrachtung der Medikation zeigt, dass die dauerhafte LABAund/oder LAAC-Medikation sowie die ICS-Verordnung
einen negativen Zusammenhang mit der Erreichung der beiden oben genannten Qualitätsziele aufweisen. SABA/SAAC
als Bedarfsmedikation weist diesen Zusammenhang nur in
Bezug auf das Qualitätsziel zu den Exazerbationen auf. Bei
den Medikationen bleibt zu überdenken, ob die Verordnungshäufigkeit im Zusammenhang mit dem Schweregrad
der Erkrankung zu sehen ist und so ein eher indirekter Zusammenhang mit den Qualitätszielen besteht. Mit höherem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit einer stationären
Notfallbehandlung, das Risiko für Exazerbationen bleibt
hiervon unbeeinflusst. Als weitere Einflussfaktoren auf die
Chance, das exazerbationsbezogene Qualitätsziel zu erreichen, erweisen sich die Betreuung durch einen pneumologisch qualifizierten Facharzt und das männliche Geschlecht. Hier steigt die Chance, das Ziel zu erreichen um
34 bzw. 11 %. Bei Rauchern hingegen verringert sich die
Wahrscheinlichkeit der Zielerreichung.
Die Betrachtung der Abbildung 10-6 lässt deutliche Unterschiede in den Streubreiten zwischen den unterschiedlichen Qualitätszielen erkennen. Sehr eng ist die Streubreite bei den Zielen zu Notfällen und Exazerbationen. Da es
sich offenbar um seltene Ereignisse handelt, ist der Anteil
der Praxen, die einen hohen Erreichungsgrad aufweisen,
sehr groß und die Streuung gering. Bei der Inhalationstechnik fällt eine sehr weite Streuung zwischen den Praxen
auf. Die mittleren 50% aller Praxen haben einen Anteil an
Patienten mit aktuell überprüfter Inhalationstechnik, der
zwischen 48 und 95% schwankt.
Die Chance, das Qualitätsziel zur Überprüfung der Inhalationstechnik zu erreichen, ist deutlich in den Patientengruppen erhöht, die pneumologisch qualifiziert betreut und
denen dauerhaft LABA/LAAC, SABA/SAAC bei Bedarf oder
inhalative Kortikosteroide verordnet werden. Eine Teilnahmedauer am DMP von mindestens einem Jahr, aber weniger
als drei Jahren, hingegen verringert die Chance moderat.
10.8.2 Qualitätsziele Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität
Im Folgenden stehen die Streubreiten ausgewählter Merkmale innerhalb der beteiligten Praxen im Vordergrund: Für
jede Praxis, die mindestens zehn Patienten im DMP betreut, wurde berechnet, wie viele Patienten pro Praxis das
jeweilige Qualitätsziel erreichen. Die Ergebnisse sind für
die nach Höhe der Zielerreichungsquote geordneten mittleren 50 % der Praxen ausgewiesen (Interquartilbereiche
der Qualitätszielerreichung, Abbildung 10-6).
Zusammen mit den vorangehenden Analysen verdeutlichen
diese Ergebnisse, in welch unterschiedlich starker Ausprägung die Qualitätsziele im DMP COPD erreicht werden
(können). Deren Erreichbarkeit hängt zum einen von der
Fachausrichtung des koordinierenden Arztes ab; zum anderen auch von den jeweiligen Merkmalen der Patienten in
einer Praxis, wobei der Grad der Obstruktion und das Alter
hierbei die bedeutendsten Faktoren darstellen.
Ein weiteres Ziel der arztund regionenbezogenen Qualitätssicherung ist die Sicherstellung der Vollständigkeit und
Plausibilität der Dokumentation. Mindestens 95 % aller
Dokumentationen sollen beim ersten Eingang vollständig
und plausibel sein. Im Fall fehlerhafter oder implausibler
Dokumentationen wird der Arzt seitens der Datenstelle um
eine Nachlieferung gebeten.
Laut Mengenbericht lagen der Datenstelle bis zum Stichtag 23.12.2010 kumulativ 595.949 Dokumentationen aus
dem DMP COPD vor. Hierbei handelt es sich ausschließlich
um fristgerecht eingereichte Dokumentationen, von denen
mehrfach eingereichte bereits abgezogen worden sind.
171
164_184_Kapitel 10
31.01.2012
8:31 Uhr
Seite 172
Insgesamt wurden 10.141 bzw. 1,7 % als unvollständig
bzw. unplausibel bewertet. Zum Vergleich: Diese Quote betrug zum Stichtag 10.12.2009 noch 2,9 %. Das gesetzte
Ziel wird damit erreicht und zusätzlich zeigt sich im Zeitverlauf eine Verbesserung.
Obstruktionsgrad (mit Ausnahme des Überprüfens der
Inhalationstechnik geringere Chance der Zielerreichung)
sowie eine pneumologische qualifizierte Betreuung (mit
Ausnahme der Notwendigkeit einer stationären Notfallbehandlung höhere Chance der Zielerreichung) anzusehen.
Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass sich in der Regel
die Patienten in pneumologisch qualifizierter Betreuung
auch in einem schwerwiegenderen Zustand der COPD befinden.
Von den drei ausgewerteten patientenbezogenen Qualitätszielen mit definierten Zielwerten werden die angestrebten Zielwerte sowohl bei dem Vermeiden stationärer
Notfälle als auch bei dem Vermeiden von Exazerbationen
in der Gesamtgruppe und ebenfalls in allen Subgruppen
deutlich überschritten.
10.9
spiegelt die Entwicklung des DMP COPD exemplarisch wider (Tabelle 10-6).
Bei dem Ziel zur Überprüfung der Inhalationstechnik sind
deutliche Abweichungen vom 90%-Zielwert zu beobachten.
Berücksichtigt man nur die Patienten, denen inhalative Medikamente verordnet werden, erhöht sich der Patientenanteil
mit überprüfter Inhalationstechnik von 68,5% auf 73,4%.
Für die später eingeschriebenen Patienten zeigt sich ein
niedrigeres mittleres Alter, ein höherer Anteil an Rauchern
und eine etwas höhere mittlere Sollwert-Erreichung der
Einsekundenkapazität. Geringe Unterschiede zeigen sich
ebenfalls hinsichtlich der Verordnungshäufigkeiten der
verschiedenen medikamentösen Wirkstoffklassen. Die Betrachtung der Begleiterkrankungen zeigt zunächst, dass
der Anteil an Patienten mit der Diagnose Asthma bronchiale bei Einschreibung während der Laufzeit des DMP
zurückgeht. Eine mögliche Erklärung für diesen Befund
wäre, dass die Differenzialdiagnose im Verlauf der Programme für Asthma bronchiale und COPD immer besser
gelingt. Der Anteil der Patienten mit einer kardiovaskulären Erkrankung hingegen ist mit knapp einem Drittel in den
Jahren 2006 bis 2008 am geringsten. Der stark steigende
Anteil im Jahr 2009 und der leichte Rückgang 2010 sind
zum großen Teil vermutlich dem Dokumentationswechsel
Beim referenzwertlosen Qualitätsziel des Raucheranteils
sind die in den Subgruppen beschriebenen Verringerungen
bei höherem Alter und längerer Teilnahmedauer vermutlich
auf Selektionseffekte zurückzuführen. Auffällig ist der
höhere Anteil an Rauchern bei Patienten mit stärkerer Obstruktion.
Gegenüber dem Vorjahr zeigt sich bei den Zielen zur Überprüfung der Inhalationstechnik und zu den Exazerbationen
eine leichte Verbesserung. Bei den Quoten zu den stationären Notfallbehandlungen ist nur eine marginale Erhöhung
und beim Qualitätsziel Nichtraucher eine leichte Verschlechterung zu konstatieren.
Als die beiden für das Erreichen der Qualitätsziele unter
COPD-Patienten relevantesten Prädiktoren sind ein hoher
Tabelle 10-6: DMP COPD – Patientenmerkmale, Befunde, medikamentöse Therapie und Begleiterkrankungen bei Einschreibung
Alter (Jahre, Mw ± SD)
Kohortengröße (n)
Frauen (%)
2006–2008
2009
2010
64,9 ± 11,4
64,2 ± 12,3
63,4 ± 13,0
51.736
20.601
20.111
49,0
48,9
48,4
64,1 ± 28,3
35,6
65,4 ± 28,8
39,3
65,6 ± 27,9
42,1
51,8
60,6
53,1
57,7
54,2
58,7
8,1
30,9
4,2
60,7
4,2
59,5
Befunde
FEV1 zum Sollwert (Mw ± SD)
Raucher (%)
Medikation (%)
SABA/SAAC bei Bedarf
LABA und/oder LAAC dauerhaft
Begleiterkrankung (%)
Asthma bronchiale
kardiovaskuläre Erkrankung
172
Abkürzungen der Medikation vergleiche Abschnitt 10.12; kardiovaskuläre Erkrankung: seit Juli 2008
Fettstoffwechselstörung, KHK, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, arterielle
Verschlusskrankheit, Hypertonie, davor als luftnotverursachende kardiale
Begleiterkrankung dokumentierbar
164_184_Kapitel 10
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8:31 Uhr
Seite 173
geschuldet: In der Auswertung werden nun alle dokumentierbaren kardiovaskulären Begleiterkrankungen zusammengefasst, während bis zum ersten Halbjahr 2008 nur
luftnotverursachende kardiale Begleiterkrankungen dokumentiert werden konnten.
störung, gefolgt von Diabetes mellitus und koronarer
Herzkrankheit. Asthma bronchiale ist bei jedem zehnten
eingeschriebenen Patienten dokumentiert. Bis auf Asthma
bronchiale treten Begleiterkrankungen bei Männern häufiger auf als bei Frauen (Abbildung 10-7). Besonders ausgeprägt ist dieser Unterschied bei der koronaren Herzkrankheit und der arteriellen Verschlusskrankheit.
10.10 Begleiterkrankungen, auffällige
Der Anteil an dokumentierten Begleiterkrankungen ist
auch abhängig vom Grad der Obstruktion. Bestimmte
Begleiterkrankungen wie z. B. Asthma und arterielle
Verschlusskrankheit werden mit steigendem Grad der
Obstruktion häufiger dokumentiert. Umgekehrt fällt z. B.
der Anteil an Patienten mit Fettstoffwechselstörung
bei geringerer Erreichung des FEV1-Sollwertes. Möglicherweise führen Selektionseffekte zu diesen verschiedenen
Trends.
Im Folgenden werden zum Zeitpunkt der Einschreibung
anamnestisch dokumentierte mit im Verlauf des DMP aufgetretenen Erkrankungen zusammengefasst betrachtet.
Bei vier von fünf der COPD-Patienten ist mindestens eine
Begleiterkrankung dokumentiert.
Arterielle Hypertonie ist die am häufigsten festgestellte
Begleiterkrankung der eingeschriebenen COPD-Patienten
(Tabelle 10-7). Sie wird bei sechs von zehn Patienten angegeben. Am zweithäufigsten ist die Fettstoffwechsel-
Abbildung 10-7:
DMP COPD – Begleiterkrankungen
11,0
8,2
Asthma bronchiale
58,3
61,9
40,9
43,9
19,3
31,1
4,6
8,9
arterielle
Verschlusskrankheit
Schlaganfall
2,4
3,6
chronische
Herzinsuffizienz
8,5
10,5
25,6
31,0
Diabetes mellitus
Frauen
Männer
Auch im DMP COPD ist als Resümee festzuhalten, dass die
eingeschriebenen COPD-Patienten in ihrer Gesamtheit als
ein hoch multimorbides Kollektiv anzusehen sind.
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0 %
Tabelle 10-7: DMP COPD – Begleiterkrankungen und Ereignisse
FEV1/Sollwert (%)
70
Asthma bronchiale
Schlaganfall
Diabetes mellitus
50–<70
35–<50
<35
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
10,7
59,4
44,0
18,5
3,8
1,9
7,5
23,9
8,4
61,5
47,8
29,0
6,9
2,8
7,9
28,8
11,8
59,5
40,9
17,3
4,8
2,7
7,8
23,0
8,5
64,7
45,4
30,5
9,2
3,9
10,5
30,4
12,3
55,3
38,5
15,9
5,6
2,3
8,9
21,1
8,8
63,6
43,1
30,5
10,2
3,9
12,7
28,4
13,5
50,6
32,0
15,2
5,4
2,5
8,9
17,4
9,0
57,6
38,3
29,4
11,1
3,7
12,5
26,0
11,0
58,3
40,9
19,3
4,6
2,4
8,5
25,6
8,2
61,9
43,9
31,1
8,9
3,6
10,5
31,0
9,6
60,1
42,4
25,3
6,8
3,1
9,5
28,3
alle Patienten (mit aktuellen Angaben zur FEV1): 92.448 (59.565); alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich; Verteilung des Geschlechts auf die Altersgruppen vgl. Abbildung 10-4
173
164_184_Kapitel 10
31.01.2012
8:31 Uhr
Seite 174
für das DMP gewertet werden kann oder auf eine spezifische Selektion therapieadhärenterer Patienten zurückgeht,
muss offen bleiben.
10.10.1 Tabakverzicht
■ Qualitätsziel: Reduktion des Anteils
rauchender Patienten
Im Hinblick auf den Risikofaktor Übergewicht zeigen sich
deutliche Unterschiede zwischen Frauen und Männern. So
ist der Anteil leicht übergewichtiger Männer (Body-MassIndex zwischen 25 und 29 kg/m2) deutlich größer als derjenige der Frauen. Allerdings tritt ein extremes Übergewicht
(BMI ab 35 kg/m2) bei Frauen häufiger auf als bei Männern.
Im Vergleich zu Bevölkerungsdaten aus dem Mikrozensus
2005 (Statistisches Bundesamt, 2006) sind die COPDPatienten sowohl deutlich häufiger übergewichtig (BMI ab
25 kg/m2: 50% vs. 67,5%) und mehr als doppelt so häufig
schwer übergewichtig (BMI ab 30 kg/m2: 14% vs. 30,6%).
Im Rahmen des DMP COPD soll der Anteil rauchender
Patienten gesenkt werden. Ein konkretes Ziel, welcher
Anteil dabei anzustreben ist, wird jedoch nicht vorgegeben. Unter Berücksichtigung epidemiologischer
Fakten erscheint es allerdings durchaus vertretbar,
alle verbliebenen Raucher unter den COPD-Patienten
davon zu überzeugen, das Rauchen aufzugeben.
Aktuell sind 33,1% aller Patienten als Raucher dokumentiert. 2009 lag der Anteil aktiver Raucher bei
32,6%. Ein Rückgang um 4,8 Prozentpunkte kann bei
kontinuierlich im DMP dokumentierten Patienten über
eine Zeitdauer von drei Jahren in einer Verlaufsanalyse nachgewiesen werden.
Auch hinsichtlich des Grades der Obstruktion zeigen sich
Unterschiede. Besonders auffällig ist der stark steigende
Anteil Untergewichtiger, der bei Frauen mit einer FEV1 von
über 70% des Sollwertes bei unter zwei von Hundert liegt
und sich bei Patientinnen mit weniger als 35 % des Sollwertes auf fast elf von Hundert erhöht. In ähnlicher Relation erhöht sich der Anteil bei Männern von unter einem
auf vier von Hundert.
Da das Inhalationsrauchen die Prognose der COPD erheblich verschlechtert, scheint es vertretbar, alle COPD-Patienten zum Tabakverzicht zu motivieren. Aktuell sind 33,1 %
aller Patienten als Raucher dokumentiert. Männer rauchen
etwas häufiger als Frauen (Tabelle 10-8). Mit erhöhtem
Grad der Obstruktion steigt der Anteil an Rauchern unter
den Patienten mit geringerer FEV1-Sollwert-Erreichung.
Dies ist bei Frauen deutlicher ausgeprägt als bei Männern.
10.11 Stationäre Notfälle und
Exazerbationen
Wie bereits im Vorjahr soll in dem vorliegenden Bericht
eine Verlaufsanalyse zum Raucheranteil unter den eingeschriebenen COPD-Patienten erfolgen. Hierzu werden nur
solche Fälle in die Analyse eingeschlossen, für die ab dem
ersten Halbjahr 2008 durchgängig Dokumentationen vorliegen. Der Startpunkt dieser Betrachtung wird in das erste
Halbjahr 2008 gelegt, da sonst nur ein erheblich kleinerer
Anteil an Patienten kontinuierlich zu betrachten wäre. Bei
dieser Subgruppe von 33.968 Patienten ist über den Zeitraum ein kontinuierlicher leichter Rückgang an Rauchern
von 33,4 % auf 28,6 % zu verzeichnen. Ob dies als Erfolg
■ Qualitätsziel: Reduktion notfallmäßiger
stationärer Behandlungen
Der Anteil der Patienten ohne eine stationäre notfallmäßige Behandlung wegen COPD bei Betrachtung der
vergangenen sechs Monate im DMP soll 60% oder
mehr betragen. Bei 97,4% aller Patienten ist in diesem Zeitraum keine stationäre Notfallbehandlung erfolgt. 2009 war dies bei 97,3% der Patienten der Fall.
Tabelle 10-8: DMP COPD – aktuell auffällige Befunde und Risikofaktoren
FEV1/Sollwert (%)
70
Raucher
50–<70
35–<50
<35
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
30,0
32,6
36,7
34,3
38,5
34,0
36,6
35,0
32,8
33,4
33,1
1,8
29,9
34,5
21,2
8,4
4,2
0,6
24,3
44,5
22,2
6,2
2,2
2,7
32,8
31,9
19,5
8,4
4,8
0,9
25,3
41,3
22,6
7,1
2,8
5,5
38,1
30,2
15,6
6,9
3,6
1,6
29,7
40,3
19,5
6,6
2,4
11,2
45,3
25,9
10,9
4,7
2,0
4,2
40,5
35,1
14,5
3,8
1,9
3,3
32,7
32,3
19,4
7,9
4,3
1,4
27,7
41,4
20,8
6,3
2,4
2,3
30,2
36,9
20,1
7,1
3,4
BMI (kg/m2)
<18,5
18,5 bis <25
25 bis <30
30 bis <35
35 bis <40
40
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation (mit aktuellen Angaben zur FEV1): 85.306 (59.565); a: mit aktueller Gewichtsangabe:
84.708 (59.335); alle Angaben in Prozent
174
164_184_Kapitel 10
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8:31 Uhr
Seite 175
Tabelle 10-9: DMP COPD – Auftreten von Notfallbehandlungen und Exazerbationen 2010
FEV1/Sollwert (%)
70
stationäre Notfallbehandlungen
Exazerbationen
50–<70
35–<50
<35
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
w
m
1,4
11,4
1,3
9,0
2,3
16,9
2,1
13,1
4,2
22,5
4,6
18,7
10,1
31,0
8,9
26,1
2,8
15,3
3,5
14,2
insg.
3,1
14,7
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zu stationär behandelten Notfällen oder Exazerbationen im Jahr 2010
(mit aktuellen Angaben zur FEV1): 81.538 (56.679); alle Angaben in Prozent
wertes erreichen, gegenüber Patienten mit einer FEV1 von
über 70% des Sollwertes.
■ Qualitätsziel: Vermeidung von
Exazerbationen
Wesentlich seltener ist das Auftreten von mehr als einer
Exazerbation in einem Zeitraum von sechs Monaten, wie
die Auswertung zu den Qualitätszielen zeigt.
De Anteil der Patienten mit weniger als zwei Exazerbationen bei Betrachtung der vergangenen sechs
Monate im DMP soll 50% oder mehr betragen. Bei
95,1% aller Patienten sind weniger als zwei Exazerbationen dokumentiert. 2009 war dies bei 94,3% der
Patienten der Fall.
In einem logistischen Regressionsmodell wurde untersucht, inwieweit das Verhältnis von FEV1 zum Sollwert des
Vorjahres (last observation carried forward) sowie eine
Reihe anderer Faktoren mit dem erstmaligen Auftreten
eines stationären Notfalls im Jahr 2010 zusammenhängen
(Abbildung 10-8). Ein solches Ereignis lässt sich bei 1.182
(2,3 %) Patienten nachweisen. Der Erwartung entsprechend zeigt sich, dass der stärkste Prädiktor für einen
stationären Notfall das Verhältnis von FEV1 zum Sollwert
ist. Je geringer der Anteil, desto höher das Risiko für einen
solchen Notfall (FEV1 < 35% des Sollwertes vs. ≥70% des
Sollwertes OR 5,84; CI 4,89–7,01). Aber auch das Vorliegen
von mindestens einer Exazerbation 2009 ist ein deutlicher
Prädiktor (OR 3,23; CI 2,85–3,66). Höheres Alter und
Rauchen erhöhen ebenfalls das Risiko, sind aber nicht so
deutlich ausgeprägt (OR zwischen 1.22 und 1,67). Das Geschlecht, die Teilnahmedauer und die Begleiterkrankungen
haben in diesem Modell keinen signifikanten Einfluss.
Seit dem 1. Juli 2008 werden im DMP COPD neben dem
Auftreten stationärer Notfälle auch Exazerbationen, jedoch
nicht mehr ambulante Notfallbehandlungen der COPD dokumentiert. Stationäre Notfälle sind im Jahr 2010 bei 3,1%
der Patienten nachgewiesen (Tabelle 10-9). Sie treten deutlich häufiger mit höherem Grad der Obstruktion auf.
Exazerbationen hingegen sind im DMP COPD insgesamt
deutlich häufiger als stationäre Notfallbehandlungen und
bei etwa jedem siebten Patienten dokumentiert. Auch hier
zeigt sich der Zusammenhang zwischen einem stärkeren
Grad der Obstruktion und dem höheren Anteil an Patienten
mit einer Exazerbation im Jahr 2010. Dieser Anteil ist fast
verdreifacht bei Patienten, die weniger als 35 % des Soll-
Abbildung 10-8:
DMP COPD – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage eines erstmaligen
stationären Notfalls
Alter (J):
66 bis 75
76 und älter
≥50 – < 70
FEV1 zu
Sollwert
≥35 – < 50
< 35
Teilnahmedauer (J):
1 bis < 3
3 und länger
Exazerbation in 2009
Raucher
Asthma bronchiale
Diabetes
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
Odds Ratio und 95%-CI (stationärer Notfall)
6
die Odds Ratio und das 95%-Konfidenzintervall; Referenzgruppen der mehrstufigen Prädiktoren: Alter < 65 Jahre, FEV1/Sollwert ≥70 %, DMP-Teilnahmedauer <1 Jahr;
kardiovaskuläre Erkrankung: seit Juli 2008
Fettstoffwechselstörung, KHK, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit, Hypertonie, davor luftnotverursachende kardiale Begleiterkrankung dokumentierbar
175
164_184_Kapitel 10
31.01.2012
8:31 Uhr
Seite 176
10.12 Medikation
Die Gabe des Bronchodilatators Theophyllin (THEO) ist auf
Grund von geringer Effizienz, Interaktionen und der relativ
geringen therapeutischen Breite erst nach dem Einsatz
von Anticholinergika und Beta-2-Sympathomimetika in
Erwägung zu ziehen. Eine Langzeittherapie mit oralen Kortikoiden (OCS) wird nicht empfohlen.
Die Nationale Versorgungsleitlinie COPD (2011) empfiehlt
eine medikamentöse Therapie nach einem Stufenplan in
Abhängigkeit vom Schweregrad der stabilen COPD. Kurz
bzw. rasch wirksame inhalative Bronchodilatatoren, d. h.
Beta-2-Sympathomimetika (SABA) und Anticholinergika
(SAAC), gegebenenfalls auch kombiniert eingesetzt, gelten
als vorrangige Bedarfsmedikamente zur Beschwerdelinderung. Darüber hinaus werden für die Dauerbehandlung
ab Stufe II primär lang wirksame Bronchodilatatoren empfohlen, also Anticholinergika (LAAC) und Beta-2-Sympathomimetika (LABA), die gegebenenfalls auch kombiniert eingesetzt werden können. Inhalative Kortikoide (ICS)
werden bei wiederholten Exazerbationen ab Stufe III empfohlen, jedoch nur bei nachgewiesenem Therapieeffekt.
Generell wird für die Wirkstoffgruppen LAAC und LABA
und die zusammengefasste Gruppe von SABA und SAAC in
der Dokumentation unterschieden, ob diese als Bedarfsoder Dauermedikation verordnet wurden. Für ICS, OCS,
THEO und sonstige diagnosespezifische Medikationen ist
diese Differenzierung nicht möglich. Tabelle 10-10 zeigt
entsprechend die Medikation der DMP-Patienten. Zum
einen werden die Verordnungshäufigkeiten der einzelnen
Wirkstoffklassen abgebildet, wenn möglich getrennt nach
Bedarfs- und Dauertherapeutikum. Zum anderen wird dar-
Tabelle 10-10: DMP COPD – aktuelle Medikation
FEV1/Sollwert (%)
70
50–<70
35–<50
<35
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
58,6
4,3
7,5
54,9
4,1
7,9
63,6
3,9
5,3
59,0
4,2
5,3
68,1
4,0
4,1
64,3
3,8
4,3
67,5
4,1
4,9
67,3
4,1
4,2
60,7
4,8
6,2
59,0
4,8
5,9
59,8
4,8
6,0
9,9
23,6
48,9
9,6
23,3
44,4
11,1
32,1
60,5
11,6
32,5
56,8
12,8
46,8
69,9
13,8
53,9
67,4
16,3
55,7
75,8
16,1
57,0
74,9
11,1
30,6
55,2
11,9
34,4
55,3
11,5
32,6
55,2
THEO
ICS
OCS
andere
6,4
36,9
4,6
5,2
6,8
30,4
4,2
5,1
8,8
43,7
6,1
5,4
9,8
38,2
5,8
5,2
14,5
50,8
10,5
6,5
15,1
45,8
10,4
6,2
20,5
53,8
18,6
11,0
21,2
53,4
17,2
10,1
9,8
40,5
7,4
6,1
11,8
37,7
8,1
6,3
10,8
39,1
7,7
6,2
keine Medikation
10,0
13,9
6,4
8,8
4,3
5,0
3,0
3,2
8,6
9,8
9,2
15,3
12,2
8,9
4,6
17,1
9,0
8,3
3,4
11,4
14,2
9,3
9,0
11,9
11,1
9,2
7,4
6,7
11,7
8,0
13,6
7,7
9,5
8,2
12,4
5,8
7,9
6,3
14,0
5,8
7,4
5,9
15,2
12,6
11,4
8,7
7,3
12,3
9,0
8,4
7,6
12,4
10,2
8,5
7,5
7,0
5,5
5,7
4,1
7,9
6,1
5,1
3,9
6,6
5,0
4,7
5,0
7,7
5,4
4,5
4,4
8,8
3,1
3,4
3,9
8,6
3,9
3,0
4,8
8,5
2,5
2,8
2,7
8,6
2,9
2,4
2,8
6,8
4,7
4,6
4,1
7,5
4,9
3,8
4,2
7,2
4,8
4,2
4,1
Bedarfsmedikation
SABA/SAAC
LAAC
LABA
Dauermedikation
SABA/SAAC
LAAC
LABA
sonstige Medikation
kombinierte Medikationa
SABA/SAAC
SABA/SAAC + LABA + ICS
SABA/SAAC + LABA
SABA/SAAC + LAAC + LABA
+ ICS
SABA/SAAC + LAAC + LABA
LABA
LABA + ICS
SABA/SAAC + LAAC
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zu der jeweiligen Medikation ohne Kontraindikationen (mit aktuellen
Angaben zur FEV1), max. 85.306 (max 59.565); alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben außer bei der kombinierten Medikation möglich; a: Wirkstoffe (Bedarfs- und Dauermedikation zusammengefasst)
176
164_184_Kapitel 10
31.01.2012
8:31 Uhr
Seite 177
gestellt, aus welchen Wirkstoffen bzw. deren Kombinationen sich die häufigsten Varianten der medikamentösen
Therapie der COPD-Patienten zusammensetzt.
Als Bedarfsmedikation erhalten fast sechs von zehn aller
eingeschriebenen Patienten SABA/SAAC. Der Anteil an Patienten mit LAAC und LABA als Bedarfsmedikation beträgt
fünf bzw. sechs von hundert. Als Dauermedikation erhalten
55% LABA, 33% LAAC und 12% SABA/SAAC. Mindestens
eine der beiden empfohlenen Dauermedikationen LABA
und LAAC erhalten etwa 65% der DMP-Patienten. Bei der
sonstigen Medikation erhalten 39 % ICS, 11 % THEO, 8 %
OCS und 6 % andere diagnosespezifische Medikationen.
Bei fast jedem elften Patienten sind keine der möglichen
Medikationen auf dem Dokumentationsbogen angegeben.
Männer und Frauen unterscheiden sich nur unwesentlich
hinsichtlich der Medikation. Der bedeutendste Unterschied
findet sich bei LAAC als Dauermedikation, dies wird bei
Männern um vier Prozentpunkte häufiger dokumentiert.
Bei den meisten Wirkstoffgruppen zeigt sich eine Zunahme
der Verordnungshäufigkeit bei den Patienten mit stärkerer
Obstruktion gegenüber den Patienten mit einer FEV1 von
über 70 % des Sollwertes. Besonders stark nimmt die
Verordnung der Dauermedikation von LAAC (von zwei zu
knapp sechs von zehn Patienten) und LABA (von fünf zu
sieben von zehn Patienten) zu. Auch die sonstigen Medikationen nehmen zu, THEO verdreifacht sich zwischen den
genannten Gruppen, OCS steigt auf den vierfachen Anteil.
Auch ICS wird mit steigendem Obstruktionsgrad häufiger
verordnet.
Entsprechend gegenläufig gestaltet sich der Anteil an Patienten, bei denen keine COPD-spezifische Medikation dokumentiert ist. In der Gruppe der Patienten mit einer FEV1
von weniger als 35 % des Sollwertes sind nur bei etwas
über 3% der Frauen und Männer keine Verordnungen dokumentiert. Dieser Anteil steigt in der Gruppe der Patien-
ten mit einer FEV1 von 70 und mehr Prozent des Sollwertes
bei den Frauen auf 10% und bei den Männern auf 14%.
Die Analyse der häufigsten Kombinationstherapie der
COPD unterscheidet in diesem Berichtsjahr nicht mehr die
Wirkstoffe nach Bedarfs- und Dauermedikation, sondern
fokussiert sich auf die Wirkstoffe.
Die am häufigsten dokumentierte Kombinationstherapie
ist bei elf von hundert Patienten die ausschließliche Verordnung von SABA/SAAC und bei zehn von hundert die
Verordnung von SABA/SAAC, LABA und ICS. Auch hier zeigt
sich, dass der Grad der Obstruktion ausschlaggebend für
die Wahl der Kombinationstherapie ist. Während die genannten Kombinationen in den zwei Gruppen mit einem
FEV1 von über 50 % am häufigsten sind, ist die meistdokumentierte medikamentösen Therapie in den anderen
beiden Gruppen eine Kombination von SABA/SAAC, LABA,
LAAC und ICS.
Diese Verteilungen und der Anteil an Patienten ohne
COPD-spezifische Arzneimitteltherapie weisen auf einen
hohen Anteil an Patienten hin, der zurzeit noch weniger
stark erkrankt ist. Dies deckt sich auch mit der Abnahme
des Anteils an Patienten ohne COPD-spezifische Arzneimitteltherapie bei einem höheren Grad der Obstruktion.
Auffällig in Tabelle 10-10 ist auch der relativ hohe Anteil
an Patienten mit OCS-Verordnung. Da aber anhand der Dokumentation nicht mehr unterschieden werden kann, ob es
sich um eine Bedarfs- oder Dauermedikation handelt, ist
eine Bewertung dieses Befundes schwierig. Der sehr hohe
Anteil an Patienten, die ICS verordnet bekommen, ist eventuell der schwierigen Abgrenzung zwischen Asthma bronchiale als Begleiterkrankung oder Differenzialdiagnose geschuldet.
Gegenüber dem Vorjahr sind die OCS und ICS-Verordnungen um einen, THEO-Verordnungen um zwei Prozentpunkte zurückgegangen. Diese Entwicklung zeigt sich auch in
Abbildung 10-9:
DMP COPD – praxenbezogene Verteilungsmuster zur Medikation
Bedarfsmedikation
SABA/SAAC
LAAC
LABA
Dauermedikation
SABA/SAAC
LAAC
LABA
sonstige Medikation
THEO
ICS
OCS
andere
0
20
40
60
80
100%
Interquartilgrenzen und Mediane der Medikation
für 1.877 Praxen mit mindestens 10 Patienten;
Mehrfachangaben möglich, nur Patienten ohne
Kontraindikationen berücksichtigt
177
164_184_Kapitel 10
31.01.2012
8:31 Uhr
Seite 178
%
70
60
50
69,0
63,5
Abbildung 10-10:
DMP COPD – Veränderung der Medikation
60,8
54,5
54,0
45,8
40
30
20,6
20
11,2
10
0
07/1
07/2
08/1
08/2
09/1
09/2
SABA / SAAC bei Bedarf
ICS
LABA und/oder LAAC dauerhaft
OCS
10/1
den nach Grad der Obstruktion eingeteilten Subgruppen
und steht in Einklang mit den aktuellen Leitlinien und den
DMP-Zielen.
Betrachtet man die praxenbezogenen Verteilungsmuster
der aktuellen medikamentösen Therapie, so zeigt sich, dass
die einzelnen Medikationen zum Teil unterschiedlich breit
streuen (Abbildung 10-9). Auffällig ist eine weite Streuung
bei SABA/SAAC als Bedarfsmedikation, LABA und LAAC als
Dauermedikation und bei ICS. Bei SABA/SAAC liegt der Bereich zwischen 36% und 82% aller Patienten einer Praxis.
Dies bedeutet, dass sich die am DMP COPD beteiligten
Praxen im Hinblick auf die Verordnung von SABA/SAAC besonders stark unterscheiden. Eine geringere Varianz der
Streubreiten zeigt sich bei LABA und LAAC als Bedarfsmedikation und bei OCS und sonstigen COPD-spezifischen
Verordnungen. Beispielsweise liegt der Streubereich bei
LAAC als Bedarfsmedikation zwischen 0% und 6%. Da hier
der Median auch bei 0 % liegt, erhält in 50 % der Praxen
keiner der COPD-Patienten LAAC als Bedarfsmedikation.
Wie im Vorjahr erfolgt in dem vorliegenden Bericht eine
Verlaufsanalyse zur Verordnungshäufigkeit der verschiedenen Medikationen. Es werden neben der Verordnung von
SABA/SAAC als Bedarfs- und LABA als Dauermedikation
auch die inhalativen und oralen Kortikoide betrachtet. Die
bis Ende des ersten Halbjahres 2008 getrennt nach Dauerund Bedarfsmedikation dokumentierbaren ICS und OCS
werden jeweils zusammengefasst. Für die Verlaufsanalyse
werden nur solche Fälle in die Analyse eingeschlossen, für
die ab dem ersten Halbjahr 2007 durchgängig Dokumentationen vorliegen. Der Startpunkt dieser Betrachtung wird
in das erste Halbjahr 2007 gelegt, da sonst nur ein erheblich kleinerer Anteil an Patienten kontinuierlich zu betrachten wäre.
178
10/2
Insgesamt 13.737 Patienten mit einer kontinuierlichen Teilnahme zwischen dem ersten Halbjahr
2007 und Ende 2010; Anmerkungen zu ICS und
OCS siehe Begleittext
Im Zeitverlauf ist ein Zuwachs des Anteils an Patienten zu
verzeichnen, die SABA/SAAC bei Bedarf und LABA und/
oder LAAC als Dauermedikation erhalten (Abbildung 1010). Der bei beiden Kortikoiden zu beobachtende starke
Rückgang der Häufigkeit zwischen dem ersten und zweiten
Halbjahr 2008 ist vermutlich ein dem Wechsel der Dokumentation geschuldetes Artefakt und deswegen nicht
interpretierbar. Betrachtet man bei den oralen Kortikoiden
nur den Verlauf ab dem zweiten Halbjahr 2008, so lässt
sich ein ganz leichter Rückgang erkennen.
10.13 Schulung
Zu den Versorgungsinhalten des DMP COPD gehört auch
die Teilnahme der Patienten an Schulungen, wenn aus
ärztlicher Sicht gewährleistet ist, dass ein Patient von einer
solchen Maßnahme profitieren kann (DMP-Vertrag, Anlage
6b). Gleichwohl ist es innerhalb der arztbezogenen Feedbacks nicht mehr vorgesehen, den Qualitätsindikator
„Wahrnehmung einer empfohlenen Schulung“ darzustellen
(Anlage 9b). Darüber hinaus kann seit dem zweiten Halbjahr 2008 nicht mehr gezeigt werden, wie viele COPD-Patienten bislang insgesamt geschult wurden. Unabhängig
von der Darstellung der Qualitätsziele wird an dieser Stelle
berichtet, in welchem Ausmaß COPD-Patienten die Teilnahme an einer Schulung empfohlen worden ist und wie
häufig sie innerhalb eines Jahres danach ein solches Angebot wahrgenommen haben.
Derzeit sind drei von zehn der vor dem zweiten Halbjahr
2008 eingeschriebenen Patienten geschult (Tabelle 10-11),
Frauen etwas häufiger als Männer. Patienten mit stärkerem
Obstruktionsgrad sind häufiger geschult.
164_184_Kapitel 10
31.01.2012
8:31 Uhr
Seite 179
Tabelle 10-11: DMP COPD – Schulungen
FEV1/Sollwert (%)
70
jemals geschult
Schulung empfohlen
nach Empfehlung
wahrgenommen
50–<70
35–<50
<35
Geschlecht
w
m
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
Basis
32,9
38,9
42,4
30,3
38,9
38,5
37,3
42,8
47,5
33,5
41,2
45,7
41,0
46,3
50,7
37,8
44,9
47,8
43,8
51,1
50,1
43,1
47,5
50,8
32,9
39,2
43,6
31,8
38,6
42,3
32,3
38,9
43,0
42.970a
85.306b
33.181c
Bezugsgruppen – a: Patienten mit einer Angabe zur Schulung und Einschreibung bis zum 30.6.2008 (mit aktuellen Angaben zur FEV1:
29.376), b: Patienten mit Folgedokumentation (51.785), c: Patienten mit Schulungsempfehlung (18.679); alle Angaben in Prozent; werden
innerhalb von zwölf Monaten zwei empfohlene Schulungen ohne stichhaltige Begründung versäumt, scheidet der betreffende Patient aus
dem Programm aus
Wahrnehmungsquote
(Anzahl wahrgenommener / empfohlener Schulungen)
Empfehlungsquote
(Anzahl Empfehlungen / Patienten im DMP)
Abbildung 10-11: DMP COPD – Schulungsaktivität und
Wahrnehmung einer Schulung
Eine Schulung wird knapp vier von zehn Patienten empfohlen. 43 % der Patienten, denen eine Schulung empfohlen
wurde, nehmen wiederum diese innerhalb eines Zeitraumes von bis zu 12 Monaten danach auch wahr. Patienten
mit einem stärkeren Grad der Obstruktion wird häufiger eine Schulung empfohlen. Frauen mit einer FEV1 von über
70% des Sollwertes wird in fast vier von zehn Fällen eine
Schulung empfohlen, in der Gruppe mit weniger als 35 %
des Sollwertes in fünf von zehn Fällen. Bei Männern verhält es sich entsprechend. Auch die Wahrnehmung einer
Schulung nach einer Empfehlung ist in den Gruppen mit
höherem Grad der Obstruktion stärker ausgeprägt.
Schließlich wurde ebenfalls untersucht, wie sich die Inanspruchnahmequoten der COPD-Schulungen in Nordrhein
regional unterscheiden. Im Folgenden werden für die einzelnen Kreise und kreisfreien Städte die Anteile der Patien-
Tabelle 10-12: DMP COPD – Schulungsaktivität und
Wahrnehmung nach Kreisen
Empfehlungsquote
Wahrnehmungsquote
Düsseldorf
Duisburg
Essen
Krefeld
Mönchengladbach
Oberhausen
Remscheid
Solingen
Wuppertal
Kleve
Mettmann
Rhein-Kreis Neuss
Viersen
Wesel
Aachen (Stadt)
Bonn
Köln
Leverkusen
Aachen (Kreis)
Düren
Rhein-Erft-Kreis
Euskirchen
Heinsberg
Rhein-Sieg-Kreis
49,1
31,7
31,6
37,1
35,4
41,2
57,6
27,6
54,7
34,8
52,2
46,4
44,6
26,3
44,1
44,3
35,5
37,4
46,2
32,7
36,0
48,4
40,4
32,6
35,6
25,7
33,6
60,3
39,0
43,9
25,3
52,4
34,4
50,6
17,9
38,4
40,0
47,2
53,9
49,7
30,9
38,4
59,7
46,2
34,6
54,0
39,4
46,6
40,3
49,2
20,3
52,5
23,1
32,5
über alle Kreise
39,4
41,5
alle in Prozent; Empfehlungsquote: Anzahl Empfehlungen/Patienten im DMP; Wahrnehmungsquote: Anzahl wahrgenommener/
empfohlener Schulungen; über alle Kreise: ungewichteter Mittelwert
179
164_184_Kapitel 10
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Seite 180
ten dargestellt, welche nach einer Schulungsempfehlung
diese wahrgenommen haben. Dies erfolgt relativ zu der
Schulungsaktivität je Patienten in dem jeweiligen Gebiet.
Die Schulungsaktivität beschreibt das Verhältnis von Schulungsempfehlungen zur Anzahl an DMP-Teilnehmern in der
jeweiligen Region (Abbildung 10-11 und Tabelle 10-12).
dem größeren Anteil an Patienten ohne Medikation in den
Gruppen mit geringerer Sollwerterreichung zusammen.
Werden für die Patienten auch die übrigen im Jahr 2010
erstellten Dokumentationen berücksichtigt, erhöht sich der
Anteil an Patienten mit überprüfter Inhalationstechnik um
drei Prozentpunkte.
Beide Variablen hängen stark miteinander zusammen
(Spearman’s Rho 0.58, p < 0.01). Je höher das Verhältnis
von Empfehlungen zu DMP-Teilnehmern in einer Region,
desto höher ist in der Regel auch der Anteil an Patienten,
die einer Empfehlung folgen. Insbesondere die Kreise Remscheid, Heinsberg und der Rheinisch-Bergische Kreis fallen
hinsichtlich einer geringen bzw. moderaten Schulungsaktivität und einer geringen Wahrnehmungsquote einer Schulungsempfehlung auf. Dagegen zeigen sich besonders
für die Kreise Düsseldorf, Aachen-Stadt, Mettmann, Leverkusen und Oberhausen deutlich höhere Werte für die genannten Parameter.
Von den hausärztlich betreuten Patienten wurde bislang
im Rahmen des DMP mehr als jeder dritte Patient zum
pneumologisch qualifizierten Facharzt überwiesen. Auch
hier zeigt sich der Zusammenhang, dass Patienten mit höherem Grad der Obstruktion deutlich häufiger überwiesen
werden. Etwa jeder zweite Patient mit weniger als 35 %
des FEV1-Sollwertes wird überwiesen, jedoch nur etwa drei
von zehn Patienten mit mehr als 70% des FEV1-Sollwertes.
Schränkt man diese Betrachtung nur auf Dokumentationen
aus dem Jahr 2010 ein, wird jeder fünfte Patient überwiesen. Bei 17 von hundert Patienten mit mehr als 70 % des
FEV1-Sollwertes wird eine Überweisung im Jahr 2010 vorgenommen, in der Patientengruppe mit weniger als 35 %
des Sollwertes sind es hingegen doppelt so viele.
10.14 Inhalationstechnik und
Behandlungsplan
Fachärzten betreuten Patienten
■ Qualitätsziel: Erhöhung des Anteils
der Patienten, bei denen die
Inhalationstechnik überprüft wird
Etwa jeder zehnte Patient im DMP COPD wird von einem
pneumologisch qualifizierten Facharzt betreut (hier im
Folgenden abgekürzt: fachärztlich). Vier von zehn fachärztlich betreuten Patienten erreichen nur eine FEV1 von
maximal 50 % des Sollwertes, in der Gruppe hausärztlich
betreuten sind es knapp drei von zehn Patienten (Tabelle
10-14).
Der Anteil der Patienten, bei denen die Inhalationstechnik überprüft wird, soll 90% oder mehr betragen.
Bei insgesamt 68,5% der DMP-Patienten wird die
Inhalationstechnik überprüft. 2009 erfolgte dies bei
66,9%.
Die Inhalationstechnik soll bei allen Patienten mit inhalativ
verabreichten Bronchodilatatoren eingeübt und bei jeder
haus- oder fachärztlichen Kontrolluntersuchung überprüft
werden. Aktuell wurde bei mehr als zwei von drei Patienten
die Inhalationstechnik überprüft. Je stärker der Grad der
Obstruktion, desto häufiger wird die Inhalationstechnik
überprüft (Tabelle 10-13). Dies hängt vermutlich auch mit
Jeder Dritte der hausärztlich betreuten Patienten raucht,
von den fachärztlich betreuten Patienten raucht jeder vierte. Die am häufigsten verordneten Medikationen SABA/
SAAC bei Bedarf, LABA und/oder LAAC dauerhaft und ICS
werden bei den hausärztlichen betreuten Patienten alle
knapp 30 Prozentpunkte seltener verordnet. Die Begleit-
Tabelle 10-13: DMP COPD – Kontrolle der Inhalationstechnik und Überweisung
FEV1/Sollwert (%)
70
50–<70
35–<50
m
w
m
w
m
w
m
w
m
insg.
70,3
66,7
73,5
72,6
76,2
76,0
78,3
77,9
68,6
68,3
68,5
73,0
69,7
76,5
75,0
78,9
78,2
80,3
80,3
71,7
71,2
71,5
30,4
17,1
30,9
16,8
35,5
20,4
35,0
20,7
44,7
28,0
42,0
27,3
51,5
34,7
49,4
33,7
35,3
20,3
37,4
22,1
36,4
21,2
w
Inhalationstechnik aktuell
überprüft
Inhalationstechnik 2010
überprüft
Überweisung insgesamta
Überweisung 2010a
<35
Geschlecht
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation (mit aktuellen Angaben zur FEV1): 85.306 (59.565); a: hausärztlich betreute Patienten
mit mindestens einer Folgedokumentation: 76.633 (51.985); alle Angaben in Prozent
180
164_184_Kapitel 10
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8:31 Uhr
Seite 181
Tabelle 10-14: DMP COPD – Unterschiede zwischen hausärztlich und von pneumologisch qualifizierten Fachärzten betreuten
Patienten
Hausärzte
pneumologisch
qualifizierte Fachärzte
Alter in Jahren
66,5 ± 12,1
66,6 ± 10,4
26,4 ± 14,1
26,8 ± 13,4
49,1
47,6
Frauen
Befunde
FEV1/Sollwert
70% oder mehr
50% bis unter 70%
35% bis unter 50%
bis unter 35%
Raucher
42,1
30,4
17,4
10,1
33,9
22,8
34,1
26,3
16,8
26,1
57,2
62,0
82,9
90,0
36,4
62,2
9,9
77,6
11,1
55,5
34,1
35,5
81,1
70,8
Medikation
SABA/SAAC
bei Bedarf
LABA und/oder
LAAC dauerhaft
ICS
Begleiterkrankung
Asthma bronchiale
kardiovaskuläre
Erkrankung
Schulung
empfohlen
nach Empfehlung
wahrgenommen
Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation (mit gemessener FEV1 ), hausärztlich betreut: 76.633 (51.985), von pneumologisch qualifiziertem Facharzt betreut: 8.673 (7.580); kardiovaskuläre Erkrankung: seit Juli 2008 Fettstoffwechselstörung, KHK,
Herzinsuffizienz, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit,
Hypertonie, davor luftnotverursachende kardiale Begleiterkrankung dokumentierbar; alle Angaben in Prozent außer für Alter,
Teilnahmedauer und FEV1 zu Sollwert (Mittelwert ± Standardabweichung)
erkrankung Asthma bronchiale ist bei zehn von hundert
Patienten in hausärztlicher Betreuung und bei elf von
hundert in fachärztlicher Betreuung dokumentiert. Kardiovaskuläre Begleiterkrankungen werden hingegen in der
hausärztlichen Betreuung mit knapp 77 % der Patienten
deutlich häufiger als in fachärztlicher Betreuung dokumentiert (56 %). Fachärztlich betreuten Patienten wird
mehr als doppelt so häufig eine Schulung empfohlen und
von diesen nehmen auch knapp doppelt so viele eine empfohlene Schulung wahr.
Diese Unterschiede legen die Vermutung nahe, dass es sich
bei den fachärztlich betreuten Patienten um ein Teilkollektiv innerhalb des DMP COPD handelt, welches unter einem
stärkeren Schweregrad leidet und entsprechend intensiver
betreut und versorgt wird.
421 (13,3%) von 3.158 Patienten.
Im Folgenden werden die Auftretenshäufigkeiten ausgewählter Erkrankungen und Ereignisse in den beiden Teilgruppen ausgeschiedener und verbliebener Patienten miteinander verglichen. Im Gegensatz zu der Verfahrensweise
beider Gruppen einander gegenübergestellt.
Eine im Jahr 2009 häufiger dokumentierte stationäre Notfallbehandlung wurde bei 2,4 % der ausgeschiedenen und
bei 1,9% der verbliebenen Patienten dokumentiert. Hingegen wurden Exazerbationen, (wieder-)aufgenommenes
Rauchen und Begleiterkrankungen, die 2008 noch nicht
durchgängig bestanden, in der Gruppe der Ausgeschiedenen seltener dokumentiert. Die größte absolute Differenz
zwischen den beiden Gruppen betrug 2,4 Prozentpunkte
bei Betrachtung der arteriellen Hypertonie resp. der Fettstoffwechselstörung.
Ausgeschiedene gegenüber verbliebenen COPD-Patienten
nehmen seltener an einer empfohlenen Schulung teil
(23,8 % vs. 25,5 %), wobei hierfür ebenso administrative
wie persönliche Gründe ausschlaggebend gewesen sein
können.
in beiden Gruppen, die lediglich einmal im Jahr 2009 doku-
181
164_184_Kapitel 10
31.01.2012
8:31 Uhr
Seite 182
Tabelle 10-15: DMP COPD – Befundhäufigkeiten bei ausgeschiedenen vs. verbliebenen Patienten
gegenüber 2008
ausgeschieden
absolut
Exazerbation
Raucher
Asthma bronchiale
Herzinsuffizienz
Schlaganfall
Diabetes mellitus
verblieben
in %
absolut
in %
2,4
5,6
3,3
2,3
5,5
4,7
3,2
1,0
1,9
0,6
2,8
1.397
5.621
2.650
2.181
5.700
5.103
3.150
1.067
1.677
494
3.373
1,9
7,8
3,7
3,0
7,9
7,1
4,4
1,5
2,3
0,7
4,7
212
491
283
201
477
411
276
91
165
53
244
mentiert wurden: Dieser ist in der Gruppe ausgeschiedener
Patienten zweieinhalbmal so groß wie in der Gruppe der
verbliebenen (22,1 % vs 8,5 %). Parallel liegt auch die
durchschnittliche Anzahl in den Jahren 2008 und 2009 dokumentierter Quartale in der Gruppe ausgeschiedener Patienten lediglich bei 3,5, während dies bei den verbliebenen im Mittel über fünf Quartale sind.
Tabelle 10-16: DMP COPD – letzte dokumentierte Werte der
ausgeschiedenen vs. der verbliebenen Patienten
Alter (Jahre, Mw ± SD)
ausgeschieden
verblieben
63,4 ± 14,7
65,9 ± 11,8
70 38,1
29,9
19,3
12,7
40,8
40,0
30,9
18,6
10,5
32,4
Befunde
FEV1 zum Sollwert (%)a
70
50–<70
35–<50
<35
Raucher (%)
In einem weiteren Schritt wurde verglichen, ob sich ausgeschiedene von verbliebenen Patienten in zentralen Befundparametern unterscheiden. Hier wurde jeweils die Situation bei der letzten vorliegenden Dokumentation aus dem
Jahr 2009 zugrunde gelegt (Tabelle 10-16). Im Vergleich zu
den verbleibenden sind die ausgeschiedenen Patienten im
Durchschnitt etwa 2,5 Jahre jünger. Ausgeschiedene Patienten haben etwas häufiger eine FEV1 von weniger als
jeweils letzte Dokumentation aus dem Jahr 2009; ausgeschiedene Patienten (mit Angaben zur FEV1): 8.696 (6.766), verbliebene
Patienten: 72.339 (60.741); a: letzter vorliegender FEV1-Wert
Abbildung 10-12:
DMP COPD – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage des Ausscheidens
aus dem DMP im Verlauf des Jahres 2009
66 bis 75
Alter (J):
76 und älter
≥50 – < 70
FEV1 zu
Sollwert
≥35 – < 50
< 35
Teilnahmedauer (J):
1 bis < 2
2 und länger
Raucher
Asthma bronchiale
> 1 Exazerbation
stationärer Notfall
0
0,5
(Ausscheiden)
182
1
1,5
2
52.928 Patienten mit mindestens einer
Dokumentation im Jahr 2009 und gültigen
Angaben zu den untersuchten Variablen; abgebildet sind die Odds Ratio und das 95 %Konfidenzintervall; Referenzgruppen für das
Alter, FEV1/Sollwert und Teilnahmedauer vgl.
Tabelle 10-5; kardiovaskuläre Erkrankung:
seit Juli 2008 Fettstoffwechselstörung, KHK,
Herzinsuffizienz, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit, Hypertonie , davor luftnotverursachende kardiale Begleiterkrankung
dokumentierbar; Exazerbationen und stationäre Notfälle in den vorhergehenden 6 Monaten
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50% des Sollwertes. Auffälliger Unterschied zwischen den
beiden Gruppen ist der Anteil aktiver Raucher: Der Anteil
liegt mit vier von zehn ausgeschiedenen Patienten um acht
Prozentpunkte deutlich höher als bei den verbliebenen
Patienten. Letzteres könnte zusammen mit dem deutlich
höheren Anteil an ausgeschiedenen Patienten mit nur
einer Dokumentation darauf hinweisen, dass in dieser
Gruppe möglicherweise eine geringere Therapieadhärenz
eine Rolle spielt.
Um darüber hinaus noch eine Gewichtung der unterschiedlichen Faktoren, die möglicherweise in einem Zusammenhang mit dem Ausscheiden stehen, durchführen zu
können, wurde ein weiteres logistisches Regressionsmodell
berechnet (Abbildung 10-12). In diesem Modell erweisen
sich stationäre Notfälle (OR 1,68; CI 1,41–1,99), Rauchen
(OR 1,33; CI 1,25–1,43), eine FEV1 von weniger als 35 %
des Sollwertes (OR 1,27; CI 1,15–1,41), ein Alter über 75
Jahre (OR 1,17; CI 1,08–1,28) und das Vorliegen der Begleiterkrankung Asthma bronchiale (OR 1,15; CI 1,04–1,27)
als bedeutende Prädiktoren für das Ausscheiden aus dem
DMP. Eine längere Teilnahmedauer (1 bis <2 Jahre:
OR 0,74; CI 0,69–0,80; ≥ 2 Jahre: OR 0,49; CI 0,45–0,53)
sowie ein Alter zwischen 66 und 75 Jahren (OR 0,81; CI
0,75–0,87) scheinen ebenso wie das Vorliegen einer kardiovaskulären Begleiterkrankung (OR 0,81; CI 0,75–0,87)
ein Verbleiben im DMP zu begünstigen.
Einer Übersichtsarbeit von Calverley & Rennard (2007) zufolge sind die meisten COPD-relevanten Studien der letzten zehn Jahre klinische Prüfstudien. Dies trifft auch für
einen Großteil der von Calverley und Rennard berücksichtigten 112 Arbeiten zu. Patientenkollektive solcher Studien
sind meist hochselektiv: die Patienten werden in der Regel
nach einer Reihe vorgegebener Merkmale ausgewählt und
unterliegen unterschiedlichen Ausschlusskriterien. Inwieweit derartige Kollektive für die Gesamtheit aller COPDPatienten bzw. das Kollektiv der COPD-Patienten im DMP
repräsentativ sein können, ist fraglich.
Die Auswahl (Tabelle 10-17) wurde von drei Kriterien geleitet: (1) Studien mit Mischkollektiven und besonderen
weiteren Erkrankungen wurden ausge-schlossen,(2) berücksichtigte Studien sollten möglichst aktuell sein, (3)
deutsche Patienten sollten eingeschlossen oder mit eingeschlossen sein – in diesem Fall wurden auch etwas ältere
Studien berücksichtigt.
Einschränkend ist vorweg noch anzumerken, dass – ähnlich
wie bei Studien mit Asthma-Patienten – in COPD-Studien
ebenfalls meist nur wenige und unsystematische Angaben
zur Medikation bei Studienbeginn gemacht werden. Einzig
die Studie zur Lebensqualität (Jones et al., 2011) untersucht hausärztlich behandelte COPD-Patienten.
Im Vergleich mit den anderen Studienpopulationen erweist
sich das Kollektiv der Patienten im DMP COPD Nordrhein
als weit größer (Tabelle 10-18). Insgesamt sind die DMPPatienten nur unwesentlich älter als die Patienten in den
Vergleichsstudien. In Bezug auf die relative Häufigkeit
von Männern vs. Frauen unter den Studienteilnehmern
zeigt sich ein vor allem aus dem DMP KH bekannter Effekt: auch im DMP COPD ist mit 51 % der Patienten der
Anteil männlicher Patienten deutlich geringer als in den
Vergleichsstudien. Dort sind bis zu drei Viertel der Patienten Männer.
Tabelle 10-17: DMP COPD – Übersicht zu den Vergleichsstudien
– Kornmann et al., 2003, Bestimmung der Häufigkeit der COPD-Schweregrade nach GOLD bei Patienten mit neu diagnostizierter COPD;
Prävalenzstudie, Patienten aus Frankfurter pneumologischen Praxen (Erstkontakt 1995), gescreent 1.434, untersucht 210
– Andreas et al., 2006a, Auswirkung einer 4-monatigen Gabe des Angiotensin-2-Blockers Irbesartan vs. Plazebo auf den maximalen inspiratorischen Druck; Patienten aus Kliniken in Immenhausen und Göttingen, gescreent 225, randomisiert 60
– Calverley et al. [I], 2007a, internationale Mehrzentrenstudie (159 Zentren, 14 Länder) zum Vergleich des Phosphodiesterasehemmers Roflumilast (PDE-4) vs. Plazebo; Behandlungsdauer 1 Jahr; Patienten gescreent: 1.829, randomisiert (final): 1.513, untersucht 2003–2004
– Calverley et al. [II], 2010, TORCHa: “Towards a Revolution in COPD Health”, internationale Mehrzentrenstudie (444 Zentren, 42 Länder)
zum Vergleich von Salmeterol separat vs. Fluticason separat vs. beide kombiniert vs. Plazebo; Behandlungsdauer 3 Jahre; Patienten gescreent: 8.554, randomisiert (final): 6.184, davon 1.911 (31%) aus Westeuropa, untersucht 2000–2005
– Kardos et al., 2007a: Vergleich von Salmeterol separat vs. kombiniert mit Fluticason im Hinblick auf die Häufigkeit moderater bis schwerer Exazerbationen; Behandlungsdauer 44 Wochen; Patienten aus 95 deutschen Lungenkliniken, gescreent 1.109, randomisiert 994,
untersucht 2002–2004
– Tashkin et al., 2008, UPLIFTa: “Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium”, internationale Mehrzentrenstudie (490 Zentren, 37 Länder) zum Vergleich von Tiotropium vs. Placebo; Behandlungsdauer 4 Jahre; Alter > 40 Jahre, Patienten gescreent: 8.020, randomisiert (final): 5.993, untersucht 2003–2008
– Jones et al., 2011, internationale epidemiologische Studie zur Lebensqualität von COPD-Patienten im Hausarztsetting, GOLD-Stadium IIV, 1.817 Patienten aus 7 westeuropäischen Ländern, Alter 40–80 Jahrea: randomisierte klinische Prüfstudie
a: randomisierte klinische Prüfstudie
183
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Seite 184
Tabelle 10-18: DMP COPD – DMP Nordrhein vs. Vergleichsstudien
Kornmann Andreas
Calverley
[I]
Calverley
[II]
Kardos
Tashkin
Jones
DMP
Nordrhein
Studienmerkmale
Zeitraum
Land
ab 1995
D
D
2003-2004
Internat.
2000-2005
Internat.
2002-2004 2003-2008
D
Internat.
Internat.
2010
D
210
60
55a
60
72
61
1.513
76
65
6.112
76
65
994
76
64
5.993
75
65
1.817
72
65
92.448
51
66
66
26
25
37
26
43
25
42
30
26
43
33
28
2,2
0,9
1,0
1,1e
1,1
1,1/1,3f
1,6
1,9
85b
57
54
5
30
27
Patientenmerkmale
Patienten mit COPD (n)
Männer (%)
Alter (Mw, Jahre)
Risikofaktoren
aktive Raucher (%)
BMI (Mw, kg/m2)
Befunde
FEV1 (Liter/s)
medikamentöse
Verordnung (%)
SABA/SAAC
LAAC
LABA
THEO
OCS
ICS
70
47
47
48
36
54
48
50
68/45
2
60
28
8
62
60c
32d
55d
11
8
39
a: Median, b: inkl. LABA, c: Bedarfsmedikation, d: Dauermedikation; e: aus Calverley et al. (2007a); f: vor/nach Bronchodilatation
Mit lediglich drei von zehn als aktive Raucher dokumentierten Patienten bewegt sich das Kollektiv der DMP-Patienten
zusammen mit der Studie von Tashkin et al. (2008) am unteren Rand der angegebenen relativen Häufigkeiten. Demgegenüber weisen die DMP-Patienten einen vergleichsweise
hohen mittleren Body-Mass-Index auf. Die durchschnittliche
184
FEV1 ist im Vergleich annähernd doppelt so hoch, sie liegt
lediglich in einer älteren deutschen Studie (Kornmann et al.,
2003) noch höher. Die wenigen Daten zur Verordnungshäufigkeit lassen den vorsichtigen Schluss zu, dass Patienten
im DMP gegenüber den Patienten in den Vergleichsstudien
etwas häufiger LABA und seltener ICS erhalten.
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Seite 185
11
Abkürzungsverzeichnis
AOK
Allgemeine Ortskrankenkasse
A.p.
Angina pectoris
BMG
Bundesministerium für Gesundheit
BVA
Bundesversicherungsamt
BQS
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
Ca.
Karzinom
CI
Konfidenzintervall; das Konfidenzintervall (auch Vertrauensbereich genannt) ist ein Begriff aus der Statistik.
Er sagt etwas über die Genauigkeit der Schätzung eines Parameters (z. B. eines Mittelwertes) aus. Das Vertrauensintervall schließt einen Bereich um den geschätzten Parameter in der Grundgesamtheit ein, der mit
einer zuvor festgelegten Wahrscheinlichkeit (z. B. 95%) die wahre Lage des Parameters trifft.
COPD
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
DMP
Disease-Management-Programm
ED
Erstdokumentation
eDMP
Elektronische Dokumentation DMP
FD
Folgedokumentation
FEV1
Einsekundenkapazität, Volumen, das forciert innerhalb von einer Sekunde ausgeatmet werden kann
G-BA
Gemeinsamer Bundesausschuss (der Selbstverwaltung)
GE
Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR
GKV
Gesetzliche Krankenversicherung
KBV
Kassenärztliche Bundesvereinigung
KGNW
Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen
KHK
KVNO
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein
MI
Myokardinfarkt
NVL
Nationale Versorgungs-Leitlinie
OAD
Orale Antidiabetika
OR
odds ratio; das odds ratio (Chancen-Verhältnis) ist eine statistische Maßzahl, die insbesondere in der medizinischen Statistik häufig Anwendung findet. Eine typische Anwendung ist der Vergleich von Personen mit
einem potentiellen Risikofaktor für eine Erkrankung, mit Personen ohne diesen Risikofaktor bzgl. des Auftretens ebenjener Erkrankung.
QZ
Qualitätszirkel
RSAV
Risikostruktur-Ausgleichsverordnung
UKPDS
United Kingdom Prospective Diabetes Study
WIAD
Wissenschaftliches Institut der Ärzte Deutschlands
ZI
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland
185
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12
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8:34 Uhr
Seite 186
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 4-1:
Abbildung 5-1:
Abbildung 5-2:
Abbildung 5-3:
Abbildung 6-1:
Abbildung 6-2:
Abbildung 6-3:
Abbildung 6-4:
Abbildung 6-5:
Abbildung 6-6:
Abbildung 6-7:
Abbildung 6-8:
Abbildung 6-9:
Abbildung 6-10:
Ausschnitt aus dem Feedback-Bericht zum DMP Diabetes mellitus Typ 2, Darstellung der Qualitätszielerreichung
einer Praxis (grauer Balken) im Vergleich zum Interquartilbereich der Qualitätszielerreichung aller Praxen (roter
Balken) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Brustkrebs 2010 – Beteiligung der Gynäkologen nach Kreisregionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Brustkrebs 2010 – Beteiligung der Ärzte und Patientinnen im zeitlichen Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Brustkrebs 2010 – Alter der Patientinnen bei Einschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 2010 – Beteiligung der Hausärzte und Krankenhäuser am DMP Diabetes mellitus
Typ 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 2010 – Beteiligung der Ärzte und Patienten am DMP Diabetes mellitus Typ 2 . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 2010 – Alter der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Qualitätszielerreichung 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage einer jährlichen
Netzhautuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – praxenbezogene Verteilungsmuster zur Qualitätszielerreichung 2010 . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage eines HbA1c <7% . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des HbA1c-Werts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des mittleren HbA1c-Wertes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage eines systolischen Blutdrucks
<130 mmHg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
25
25
26
39
39
41
42
44
45
50
50
51
54
Abbildungen 6-11a
und 6-11b:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des Blutdrucks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Abbildung 6-12: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des mittleren systolischen Blutdrucks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Abbildung 6-13: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des mittleren systolischen Blutdrucks bei Patienten
mit ausgewählten kardio-vaskulären und renalen Ereignissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Abbildung 6-14: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage eines erstmaligen nichttödlichen
Herzinfarkts oder Schlaganfalls 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Abbildung 6-15: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Abweichung der glomerulären Filtrationsrate um mehr als minus eine
Standardabweichung vom Mittelwert der Altersgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Abbildung 6-16: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung der blutzuckersenkenden Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Abbildung 6-17: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – praxenbezogene Verteilungsmuster zur blutzuckersenkenden Therapie . . . . . . . . . 60
Abbildung 6-18: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Verordnungshäufigkeiten blutzuckersenkender Medikationen zwischen 2003
und 2010 bei Patienten, die medikamentös versorgt werden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Abbildung 6-19: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Gewicht bis zu und nach der Insulinierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Abbildung 6-20: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung der sonstigen medikamentösen Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Abbildung 6-21:
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – praxenbezogene Verteilungsmuster zur sonstigen medikamentösen Therapie . . . . 63
Abbildung 6-22: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Verordnung von Statinen bei Patienten mit einem zusätzlich erhöhten
kardio-vaskulären Risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Abbildung 6-23: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern bei Patienten mit einem
zusätzlich erhöhten kardio-vaskulären Risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Abbildung 6-24: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – HbA1c bis zu und nach einer Schulung in Gruppen antidiabetisch konstant
therapierter Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Abbildung 6-25: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – HbA1c und systolischer Blutdruck bis zu und nach der Überweisung zu einer
diabetologischen Schwerpunktpraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Abbildung 6-26: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage des Ausscheidens aus dem DMP
im Verlauf des Jahres 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Abbildung 7-1:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 2010 – Beteiligung der Hausärzte und Krankenhäuser am DMP Diabetes mellitus
Typ 1 noch zu aktualisieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Abbildung 7-2:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 2010 – Beteiligung der Ärzte und Patienten am DMP Diabetes mellitus Typ 1 . . . . 79
Abbildung 7-3:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 2010 – Alter der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Abbildung 7-4:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Qualitätszielerreichung 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Abbildung 7-5:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – praxenbezogene Verteilungsmuster zur Qualitätszielerreichung 2010 . . . . . . . . . . . .85
Abbildung 7-6:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage eines HbA1c <7% . . . . . . . . . . . . . . 90
Abbildung 7-7:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Veränderung des HbA1c-Werts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Abbildung 7-8:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Veränderung des mittleren HbA1c-Werts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Abbildung 7-9:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage eines systolischen Blutdrucks
<130 mmHg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Abbildungen 7-10a
und 7-10b:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Veränderung des Blutdrucks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Abbildung 7-11:
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Veränderung des mittleren systolischen Blutdrucks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
186
185_190_Kapitel 11-13
31.01.2012
Abbildung 7-12:
Abbildung 7-13:
Abbildung 7-14:
Abbildung 7-15:
Abbildung 7-16:
Abbildung 7-17:
Abbildung 7-18:
Abbildung 7-19:
Abbildung 7-20:
Abbildung 8-1:
Abbildung 8-2:
Abbildung 8-3:
Abbildung 8-4:
Abbildung 8-5:
Abbildung 8-6:
8:34 Uhr
Seite 187
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Veränderung des mittleren systolischen Blutdrucks bei Patienten mit
ausgewählten kardio-vaskulären und renalen Ereignissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Abweichung der glomerulären Filtrationsrate um mehr als minus eine
Standardabweichung vom Mittelwert der Altersgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Veränderung der sonstigen medikamentösen Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – praxenbezogene Verteilungsmuster zur sonstigen medikamentösen Therapie . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Verordnung von Statinen bei erwachsenen Patienten mit einem zusätzlich
erhöhten kardio-vaskulären Risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Verordnung von TAH bei erwachsenen Patienten mit einem zusätzlich erhöhten
kardio-vaskulären Risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – HbA1c bis zu und nach einer Schulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – HbA1c und systolischer Blutdruck bis zu und nach der Überweisung zu einer
diabetologischen Schwerpunktpraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage des Ausscheidens aus dem DMP
im Verlauf des Jahres 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit 2010 – Beteiligung der Hausärzte und Krankenhäuser am DMP Koronare
Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit 2010 – Beteiligung der Ärzte und Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit 2010 – Alter der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Qualitätszielerreichung 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – praxenbezogene Verteilungsmuster der Qualitätszielerreichung 2010 . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage eine systolischen Blutdrucks
<130 mmHg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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102
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109
109
110
111
114
119
Abbildungen 8-7a
und 8-7b:
DMP Koronare Herzkrankheit – Veränderung des Blutdrucks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Abbildung 8-8:
DMP Koronare Herzkrankheit – Veränderung des mittleren systolischen Blutdrucks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Abbildung 8-9:
DMP Koronare Herzkrankheit – Veränderung des mittleren systolischen Blutdrucks bei Patienten mit Herzinfarkt,
Schlaganfall oder Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Abbildung 8-10:
DMP Koronare Herzkrankheit – logistische Regressionsmodell zur Vorhersage eines erstmaligen nichttödlichen
Herzinfarkts oder Schlaganfalls 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Abbildung 8-11:
DMP Koronare Herzkrankheit – praxenbezogene Verteilungsmuster zur Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Abbildung 8-12: DMP Koronare Herzkrankheit – Veränderung der Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Abbildungen 8-13a
bis 8-13c:
DMP Koronare Herzkrankheit – Veränderung der Medikation bei Begleiterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Abbildung 8-14: DMP Koronare Herzkrankheit – Verordnung der Kombination aus Beta-Blockern und ACE-Hemmern
bei Patienten mit Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Abbildung 8-15: DMP Koronare Herzkrankheit – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage des Ausscheidens aus dem DMP
Abbildung 9-1:
DMP Asthma bronchiale 2010 – Beteiligung der Hausärzte und Krankenhäuser am DMP Asthma . . . . . . . . . . . . . 140
Abbildung 9-2:
DMP Asthma bronchiale 2010 – Beteiligte Ärzte und Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Abbildung 9-3:
DMP Asthma bronchiale 2010 – Beteiligte Kinderärzte und eingeschriebene Kinder und Jugendliche . . . . . . . . . . 140
Abbildung 9-4:
DMP Asthma bronchiale 2010 – Alterszusammensetzung der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Abbildung 9-5:
DMP Asthma bronchiale – Qualitätszielerreichung 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Abbildung 9-6:
DMP Asthma bronchiale – Praxenbezogene Verteilungsmuster der Qualitätszielerreichung 2010 . . . . . . . . . . . . . . 147
Abbildung 9-7:
DMP Asthma bronchiale – Veränderung der Asthma-Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Abbildung 9-8:
DMP Asthma bronchiale – Praxen- bezogene Verteilungsmuster der aktuellen Medikation bei Erwachsenen . . . . 153
Abbildung 9-9:
DMP Asthma bronchiale – Praxenbezogene Verteilungsmuster der aktuellen Medikation bei Kindern und
Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Abbildung 9-10:
DMP Asthma bronchiale – Veränderung der Medikation (Kinder und Jugendliche) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Abbildung 9-11:
DMP Asthma bronchiale – Veränderung der Medikation (Erwachsene) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Abbildung 9-12: DMP Asthma bronchiale – Häufigkeiten der täglichen Asthmasymptomatik vor und nach einer Schulung . . . . . . . 156
Abbildung 9-13: DMP Asthma Schulungsaktivität und wahrgenommene Asthmaschulungen (Erwachsene) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Abbildung 9-14: DMP Asthma bronchiale – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage des Ausscheidens aus dem DMP
Abbildung 10-1:
DMP COPD 2010 – Beteiligung der Hausärzte und Standorte teilnehmender Krankenhäuser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Abbildung 10-2:
DMP COPD 2010 – Beteiligung der Ärzte und Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Abbildung 10-3:
DMP COPD 2010 – Alter der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Abbildung 10-4:
DMP COPD 2010 – FEV1/Sollwert, differenziert nach Alter und Geschlecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Abbildung 10-5:
DMP COPD – Qualitätszielerreichung 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Abbildung 10-6:
DMP COPD – Praxenbezogene Verteilungsmuster der Qualitätszielerreichung 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Abbildung 10-7:
DMP COPD – Begleiterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Abbildung 10-8:
DMP COPD – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage eines erstmaligen stationären Notfalls . . . . . . . . . . . 175
Abbildung 10-9:
DMP COPD – praxenbezogene Verteilungsmuster zur Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Abbildung 10-10: DMP COPD – Veränderung der Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Abbildung 10-11: DMP COPD – Schulungsaktivität und Wahrnehmung einer Schulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Abbildung 10-12: DMP COPD – logistisches Regressionsmodell zur Vorhersage des Ausscheidens aus dem DMP im Verlauf
des Jahres 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
187
185_190_Kapitel 11-13
13
8:34 Uhr
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Tabellenverzeichnis
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Tabelle 3-2:
Tabelle 4-1:
Tabelle 4-2:
Tabelle 4-3:
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Tabelle 4-5:
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Tabelle 6-1:
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Tabelle 6-31:
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31.01.2012
Laufende DMP-Programme und Teilnehmerzahlen bundesweit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aktuelle Veröffentlichungen zu DMP-Programmen aus den Jahren 2010 und 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Produktionsumfang der quartalsweise produzierten Reminder 2004–2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Produktionsumfang der halbjährlich produzierten Feedback-Berichte 2003–2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rückantworten auf die Befragung zur Bewertung der Feedback-Berichte 2004–2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bewertung der Feedback-Berichte 2010 für das DMP Diabetes mellitus Typ 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CME-Themen als Zusatzberichte der Feedback-Berichte 2005–2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Brustkrebs 2010 in Zahlen – Basisangaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Brustkrebs 2010 – allgemeine Patientinnenmerkmale aller im Jahr 2010 beteiligten Patientinnen . . . . . . . . . . . .
DMP Brustkrebs 2010 – Zusammensetzung der Patientinnen nach Alter und Erkrankungsdauer bei Einschreibung . . .
DMP Brustkrebs 2010 – Qualitätszielerreichung 2010 differenziert nach Teilnehmerinnengruppen . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Brustkrebs 2010 – Verfahren der Diagnostik entsprechend den Angaben bei Einschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Brustkrebs 2010 – T-Klassifikation (Quelle: S3 Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge
des Mammakarzinoms, 2008) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Brustkrebs 2010 – Befundstatus und Behandlung des Primärtumors bei Einschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Brustkrebs 2010 – Behandlungsmaßnahmen entsprechend den Angaben bei Einschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Brustkrebs 2010 – Ereignisse nach Einschreibung bei 2009 ausgeschiedenen vs. verbliebenen Patientinnen . . . .
DMP Brustkrebs 2010 – Vergleichsdaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 2010 in Zahlen – Basisangaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 2010 in Zahlen – allgemeine Patientenmerkmale (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Qualitätszielerreichung 2010 differenziert nach Patientengruppen . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Patientenmerkmale, Befunde, antidiabetische Therapie und Begleiterkrankungen
bei Einschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Begleiterkrankungen und Ereignisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – aktuell auffällige Befunde und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Schweregrad der Fußläsion bei auffälligem Fußstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – aktueller HbA1c-Wert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des HbA1c-Wertes zwischen unterschiedlichen Gruppen . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Unterschiede zwischen Patienten, die sich zwischen Einschreibung und aktueller
Folgedokumentation um mehr als 2 HbA1c-Prozentpunkte verschlechtern, und den übrigen Patienten . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – HbA1c-Veränderung nach Therapieintensivierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Auftreten von Stoffwechselentgleisungen 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – antidiabetische Therapie und Stoffwechselentgleisungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – aktueller Blutdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des Blutdruckwerts zwischen unterschiedlichen Gruppen . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – aktuelle glomeruläre Filtrationsrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – aktuelle blutzuckersenkende Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Konstanz und Wechsel der blutzuckersenkenden Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Gewicht bei Einschreibung und aktuell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des mittleren Körpergewichts bei Frauen und Männern abhängig vom
Ausgangsgewicht in vier unterschiedlichen Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Begleiterkrankungen des kardio-vaskulären und renalen Systems sowie
Amputationen und aktuelle Begleitmedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Diabetes- und Hypertonie-Schulungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Behandlungsplan und Überweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Behandlungsplan und Überweisung abhängig von der Komorbidität der Patienten . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Unterschiede zwischen hausärztlich und in einer DSP betreuten Patienten . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Befundhäufigkeiten bei ausgeschiedenen vs. verbliebenen Patienten . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – letzte dokumentierte Werte der ausgeschiedenen vs. aktuelle Werte der verbliebenen
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Basisparameter nach Kreisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Morbidität, Betreuung, Überweisung, Schulung und Netzhautuntersuchung
nach Kreisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Befunde und antidiabetische Therapien nach Kreisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Qualitätszielerreichung nach Kreisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Regressionsmodelle für vier ausgewählte Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP mellitus Typ 2 – Übersicht zu den Vergleichsstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 2 – DMP Nordrhein vs. Vergleichsstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
9
15
16
17
18
18
26
27
27
28
30
30
31
33
35
36
40
40
41
43
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48
48
49
50
51
52
52
53
53
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58
59
61
61
62
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69
69
70
71
72
73
74
75
76
185_190_Kapitel 11-13
Tabelle 7-1:
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Tabelle 7-4:
Tabelle 7-5:
Tabelle 7-6:
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Tabelle 7-8:
Tabelle 7-9:
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Tabelle 8-1:
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DMP Diabetes mellitus Typ 1 2010 in Zahlen – Basisangaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Qualitätszielerreichung 2010 differenziert nach Patientengruppen . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Regressionsmodelle der Zielerreichung für vier ausgewählte Qualitätsziele . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Patientenmerkmale, Befunde, antihypertensive Therapie und Begleiterkrankungen
bei Einschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Begleiterkrankungen und Ereignisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – aktuell auffällige Befunde und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Schweregrad der Fußläsion bei auffälligem Fußstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – aktueller HbA1c-Wert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Veränderung des HbA1c-Wertes zwischen unterschiedlichen Gruppen . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Unterschiede zwischen Patienten, die sich zwischen Einschreibung und aktueller
Folgedokumentation um mehr als 2 HbA1c-Prozentpunkte verschlechtern, und den übrigen Patienten . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Auftreten von Stoffwechselentgleisungen 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – aktueller Blutdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Veränderung des Blutdruckwertes zwischen unterschiedlichen Gruppen . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – aktuelle glomeruläre Filtrationsrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Begleiterkrankungen des kardio-vaskulären und renalen Systems sowie
Amputationen und aktuelle Begleitmedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Diabetes- und Hypertonie-Schulungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Behandlungsplan und Überweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Unterschiede zwischen hausärztlich und in einer DSP betreuten Patienten . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Befundhäufigkeiten bei ausgeschiedenen vs. verbliebenen Patienten . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – letzte dokumentierte Werte der ausgeschiedenen vs. aktuelle Werte der verbliebenen
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – Übersicht zu den Vergleichsstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Diabetes mellitus Typ 1 – DMP Nordrhein vs. Vergleichsstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP KHK 2010 in Zahlen – Basisangaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP KHK 2010 in Zahlen – allgemeine Patientenmerkmale (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP KHK 2010 in Zahlen – allgemeine Patientenmerkmale (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Qualitätszielerreichung 2010 differenziert nach Patientengruppen . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Regressionsmodelle für drei ausgewählte Qualitätsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Patientenmerkmale, Befunde, Verordnungen und Begleiterkrankungen
bei Einschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Begleiterkrankungen und Ereignisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – aktuelle Schmerzsymptomatik und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – aktueller Blutdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Veränderung des Blutdruckwerts zwischen unterschiedlichen Gruppen . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Unterschiede zwischen Patienten, die sich zwischen Einschreibung und aktueller
Folgedokumentation um mehr als 40 mmHg bei ihrem systolischen Blutdruck verschlechtern, und den übrigen
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – stationäre Notfälle und koronartherapeutische Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – aktuelle Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – aktuelle Medikation bei Begleiterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – aktuelle antihypertensive Medikation bei arterieller Hypertonie und erreichter
Blutdruckwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Diabetes- und Hypertonie-Schulungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – KHK-spezifische Überweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Befundhäufigkeiten bei ausgeschiedenen vs. verbliebenen Patienten . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – letzte dokumentierte Werte der ausgeschiedenen vs. aktuelle Werte der verbliebenen
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Basisparameter nach Kreisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Komorbidität, Betreuung, Überweisung, Schulung nach Kreisen . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Qualitätszielerreichung nach Kreisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Regressionsmodelle für vier ausgewählte Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – Übersicht zu den Vergleichsstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Koronare Herzkrankheit – DMP Nordrhein vs. Vergleichsstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale 2010 in Zahlen – Basisangaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale 2010 in Zahlen – allgemeine Patientenmerkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – Qualitätszielerreichung 2010 differenziert nach Patientengruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – logistische Regressionsmodelle der Qualitätszielerreichung 2010 für erwachsene
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – logistische Regressionsmodelle der Qualitätszielerreichung 2010 für Kinder und
Jugendliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – Patientenmerkmale, Befunde und Medikation bei Einschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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185_190_Kapitel 11-13
Tabelle 9-7:
Tabelle 9-8:
Tabelle 9-9:
Tabelle 9-10:
Tabelle 9-11:
Tabelle 9-12:
Tabelle 9-13:
Tabelle 9-14:
Tabelle 9-15:
Tabelle 9-16:
Tabelle 9-17:
Tabelle 9-18:
Tabelle 9-19:
Tabelle 9-20:
Tabelle 10-1:
Tabelle 10-2:
Tabelle 10-3:
Tabelle 10-4:
Tabelle 10-5:
Tabelle 10-6:
Tabelle 10-7:
Tabelle 10-8:
Tabelle 10-9:
Tabelle 10-10:
Tabelle 10-11:
Tabelle 10-12:
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31.01.2012
8:34 Uhr
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Asthmasymptome, BMI und Raucherstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – PEF-Sollwert-Erreichungsgrad und Begleiterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – Stationäre Notfallbehandlungen in den letzten sechs Monaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – Überprüfung der Inhalationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – Selbstmanagementplan, Überweisung durch den Hausarzt und Schulung . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – Schulungsaktivität und Wahrnehmung nach Kreisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – Gruppierungsschema nach Symptomhäufigkeit, PEF-Sollwert-Erreichungsgrad und
stationären Notfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – Gruppierung nach Schweregrad der erwachsenen Teilnehmer im Verhältnis zu
ausgewählten Parametern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – Unterschiede zwischen hausärztlich und von pneumologisch qualifizierten Ärzten
betreuten erwachsenen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – Befundhäufigkeiten bei ausgeschiedenen vs. verbliebenen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – letzte dokumentierte Werte der ausgeschiedenen vs. der verbliebenen Patienten . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – Übersicht zu den Vergleichsstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP Asthma bronchiale – Vergleichsstudien mit Asthma-bronchiale-Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD 2010 in Zahlen – Basisangaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD 2010 in Zahlen – allgemeine Patientenmerkmale (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD 2010 in Zahlen – allgemeine Patientenmerkmale (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – Qualitätszielerreichung 2010 differenziert nach Patientengruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – logistische Regressionsmodelle der Qualitätszielerreichung 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – Patientenmerkmale, Befunde, medikamentöse Therapie und Begleiterkrankungen bei Einschreibung . . .
DMP COPD – Begleiterkrankungen und Ereignisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – aktuell auffällige Befunde und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – Auftreten von Notfallbehandlungen und Exazerbationen 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – aktuelle Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – Schulungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – Schulungsaktivität und Wahrnehmung nach Kreisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – Kontrolle der Inhalationstechnik und Überweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – Unterschiede zwischen hausärztlich und von pneumologisch qualifizierten Fachärzten betreuten
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – Befundhäufigkeiten bei ausgeschiedenen vs. verbliebenen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – letzte dokumentierte Werte der ausgeschiedenen vs. der verbliebenen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – Übersicht zu den Vergleichsstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DMP COPD – DMP Nordrhein vs. Vergleichsstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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23.01.2012
14:26 Uhr
Seite 1
Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf
1.+4. US
Brustkrebs ■ Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2
■ Koronare Herzkrankheit ■ Asthma / COPD

DMP-Qualitätssicherungsbericht 2010

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