Sexuellen Straftaten vorbeugen

WISSENSCHAFT
PRÄVENTION SEXUELLEN MISSBRAUCHS (PSM)
Sexuellen Straftaten vorbeugen
In Göttingen wurde das niedersachsenweit erste ambulante Therapieangebot für
Menschen geschaffen, die ein sexuelles Interesse an Kindern an sich bemerken.
Damit soll den Sicherheitsinteressen der Allgemeinheit Rechnung getragen und
eine Lücke in der Versorgung geschlossen werden.
Tina Schulz, Georg Stolpmann, Jürgen L. Müller
ie Forderung nach effektivem Schutz vor Kindesmissbrauch konzentriert sich in der Regel auf die Verhinderung von Rückfällen. Staatliche Institutionen des
Strafvollzugs einschließlich Bewährungshilfe und Führungsaufsicht
sind vornehmlich mit rechtskräftig verurteilten Straftätern und der
Rückfallvermeidung befasst. Die Behandlung von Personen mit einem
sexuellen Interesse an Kindern, die
noch nicht straffällig in Erscheinung getreten sind, ist dagegen problematisch. Viele der Gefährdeten
bemühten sich lange vergebens um
einen Therapieplatz.
Zuständig für die Behandlung vermindert schuldfähiger oder schuldunfähiger Patienten, denen aufgrund
des hohen Rückfallrisikos eine Maßregelbehandlung auferlegt wurde,
sind dabei die Kliniken für Forensische Psychiatrie. Sexualmedizinische Spezialpraxen sind selten. Allgemein-psychiatrische oder psychotherapeutische Praxen verfügen
häufig nicht über die geforderte
Spezialkompetenz in der Behandlung potenziell gefährlicher Sexualstraftäter und haben eine andere
Zielklientel. Die Schwerpunktprofessur für Forensische Psychiatrie
der Universität Göttingen wurde
aufgrund der verbundenen Leitung
der Asklepiosklinik für Forensische Psychiatrie regelhaft auf der
Suche nach einem Therapieplatz befragt, so dass der Bedarf unübersehbar wurde. Dementsprechend wurde
2011 ein Modellprojekt zu Behandlung und Evaluation angestoßen, in
dessen Konsequenz in Niedersachsen zwei Anlaufstellen für Betroffene – in Göttingen und Hannover –
eingerichtet wurden. In Göttingen
D
Asklepios Fachklinikum Göttingen:
M. Sc. Psych. Schulz
Universitätsmedizin
Göttingen, LudwigMeyer-Institut für Forensische Psychiatrie
und Psychotherapie:
Dr. med. Stolpmann
Asklepios Fachklinikum Göttingen und
Universitätsmedizin
Göttingen, LudwigMeyer-Institut für Forensische Psychiatrie
und Psychotherapie:
Prof. Dr. med. Müller
468
begann die Arbeit des Projektes
im Juli 2011, finanziert durch das
niedersächsische Sozialministerium,
die Asklepios GmbH Niedersachsen und die Universitätsmedizin
Göttingen. Es wurde ein ambulantes Therapieangebot für Personen
entwickelt, die ein sexuelles Interesse an Kindern an sich bemerken
und dadurch ein erhöhtes Risiko für
die Begehung von Straftaten aufweisen. Damit sollte den Sicherheitsinteressen der Allgemeinheit
Rechnung getragen und eine Lücke
in der bestehenden Versorgung geschlossen werden. Im Folgenden
werden die Klientel, das Behandlungssetting sowie erste Ergebnisse
vorgestellt.
Die Klientel
Zwischen Juli 2011 und Juni 2013
kontaktierten 87 Personen die PsMAmbulanz; davon 42,5 Prozent eigeninitiativ (Grafik). Als Gründe für
die Kontaktaufnahme wurden in
erster Linie der Wunsch nach einer Therapie sowie das Interesse
an einer diagnostischen Abklärung
genannt. Das Behandlungsangebot
der PsM wurde bislang von 37 Personen (43 Prozent) angenommen,
deren Durchschnittsalter 37 Jahre
(Range 18–77 Jahre) beträgt. Behandelt werden nur Personen, die
freiwillig zur Behandlung kommen
und bei denen gegenüber der Justiz keine Berichtspflicht (Behandlungsauflage, Führungsaufsicht) besteht. Die hohe Motivation des
Göttinger Klientels oder auch der
Bedürfnisdruck spiegeln sich in der
geringen Zahl der Abbrecher und
den Gründen ihres Abbruchs wider: Nur fünf Patienten brachen die
Therapie mit Verweis auf ungünsti-
ge Rahmenbedingungen oder aus
nicht selbst zu verantwortenden
Gründen (Haftantritt, berufliche Veränderungen mit Ortswechsel) ab.
Das bedeutet eine Therapie-Haltequote von 78 Prozent. Aktuell befinden sich 16 Patienten in Therapie, sieben in der Diagnostik, und
zwei konnten bereits nach der Therapie entlassen werden. Ein großer
Teil der Ambulanz-Patienten (35
Prozent = 13 Patienten) nimmt lange Anfahrtswege (mehr als 100 km)
in Kauf, um das Behandlungsangebot der PsM-Ambulanz nutzen zu
können. Hierbei spielt auch eine
Rolle, dass sie bei wohnortnäheren Therapieeinrichtungen keine spezialisierte Hilfe erhielten.
Von den 37 Patienten lagen bei
neun ein oder mehrere abgeurteilte
Missbrauchsdelikte in der Vergangenheit vor, sieben begingen Delikte, die mit dem Konsum kinder- und/
oder jugendpornografischer Schriften im Internet einhergingen, und
acht verstießen gegen beide Rechtsnormen. Zwei Patienten räumten eine oder mehrere polizeilich nicht
bekannte Missbrauchstaten, ein weiterer den Konsum von Kinderpornografie ein. Sieben der 37 PsMPatienten begingen bislang keine
Sexualstraftaten. Während der PsMTherapie wurden zwei Missbrauchshandlungen berichtet.
Das durchschnittliche Intelligenzniveau der 23 Patienten, die die
diagnostische Phase bereits abgeschlossen haben, gemessen mit dem
Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene (WIE) (1), liegt bei einem IQ von 103,3 (SD = 13,29) mit
einer Spannbreite von 75 bis 133
IQ-Punkten. Der Bildungsstand der
37 PsM-Patienten ist ebenfalls heteDeutsches Ärzteblatt | PP | Heft 10 | Oktober 2013
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rogen. Die Mehrzahl der PsM-Patienten ist berufstätig (Grafik). Von
den 37 Patienten leben 15 allein,
fünf hatten noch nie eine feste Partnerschaft. Alle Patienten, die in einer Partnerschaft leben, haben eigene Kinder oder leben mit Kindern
zusammen.
Die Diagnostik
Vor Beginn der Therapie steht eine umfassende Diagnostik von sieben bis neun Sitzungen. Eine Allgemein- und Sexualanamnese wird
anhand eines selbst konzipierten
Anamnesebogens erhoben. Acht
der 23 PsM-Patienten, bei denen
die diagnostische Phase bislang abgeschlossen werden konnte, berichteten über emotionale Vernachlässigung in der Kindheit und/oder
Jugend; fünf seien zudem selbst
Opfer eines sexuellen Missbrauchs
gewesen.
PsM-Patienten wiesen vor Beginn
der Therapie erwartungsgemäß ein
hohes Ausmaß kognitiver Verzerrungen (M = 67,8, SD = 20,18,
Range = 38–114) – verglichen mit einer Gruppe von 33 im Strafvollzug
untergebrachten Missbrauchstätern
(M = 76,8, SD = 18.97) (6) –, auf.
Die Symptom-Checkliste von L. R.
Derogatis (SCL-90-R) (7) wird als
Screening-Instrument zur Erfassung
der aktuellen psychischen Belastung
eingesetzt. Bei 52,2 Prozent der
PsM-Patienten resultierte eine erhöhte Ausprägung der Skala Depressivität, bei 47,8 Prozent war die
Skala Ängstlichkeit erhöht und jeweils mit 39,1 Prozent die Skalenwerte für Psychotizismus, Zwanghaftigkeit und Unsicherheit im Sozialkontakt.
Mit Hilfe des strukturierten klinischen Interviews für die Achsen I
und II des DSM-IV (8) wird das
Vorliegen psychischer Störungen
exploriert. Beispielsweise konnten
in fünf Fällen Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert werden.
Neben der bereits erwähnten Intelligenzdiagnostik anhand des WIE
(1) umfasst die Diagnostik weiterhin für alle Patienten eine allgemein-körperliche und neurologische Untersuchung, die im Bedarfsfall durch weiterführende apparative Diagnostik ergänzt wird.
der Patienten die Kriterien eines
Voyeurismus und drei die einer
sonstigen Störung der Sexualpräferenz. Im Rahmen dieser Restkategorie konnte bei zwei Patienten eine sexuelle Präferenz für Jugendliche (Hebephilie, Altersgrenzen
14–18 Jahre) beobachtet werden.
Sexuelle Funktionsstörungen lagen
bei zwei Patienten vor.
Erfragt werden auch individuelle
sexuelle Fantasien des Patienten, da
sexuell deviante Fantasien eine bedeutsame Auslösebedingung für ein
Sexualdelikt darstellen können (3).
Insgesamt berichteten zehn Patienten von pädo-, hebe- und teleophilen
Begleitfantasien bei der Masturbation. Lediglich zwei gaben an, rein teleophile (auf Erwachsene bezogene)
Begleitfantasien zu nutzen.
Eine ausführliche Anamnese des
Internet-Sexualverhaltens erfolgt mit
der deutschen Übersetzung des In-
GRAFIK
Charakteristika des Göttinger Klientels
Familienstand (N = 37)
Kontaktaufnahmen (N = 87)
4,6 3,4
5,7
8,1
42,5
11,5
21,8
Bildungsstand (N = 37)
27,0
18,9
27,0
40,5
ledig
verheiratet
in fester Partnerschaft lebend
Sozialarbeiter
32,4
Therapeutischer Ansatz
Berufsgruppen (N = 37)
8,1 5,4
13,5
18,9
kein Schulabschluss/
Schüler
Sonderschulabschluss
Hauptschulabschluss
Realschulabschluss
Abitur/Fachhochschulreife
Hochschulabschluss
Auf Grundlage des DSM-IV-TR
(2) werden Störungen der Sexualpräferenz sowie sexuelle Funktionsstörungen diagnostiziert: Bei einem Patienten wurde eine Pädophilie vom ausschließlichen Typus, bei
vier Patienten eine vom nichtausschließlichen Typus erkannt, wobei
die Ausrichtung bei drei Patienten
heterosexuell und bei jeweils einem
Patienten homo- beziehungsweise
bisexuell ist. Zudem erfüllten vier
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2,7 2,7
5,4 2,7
5,4
5,4
51,4
24,3
ternet Assessment Quickscreen (4).
Die Skala zur Erfassung kognitiver
Verzerrungen bei Missbrauchern
(KVM) (5) dient der Erhebung typischer kognitiver Verzerrungen, welche die Betroffenen zur Rechtfertigung, Verantwortungsabgabe und
Bagatellisierung sexueller Missbräuche nutzen, womit diese eine wesentliche Rolle bei der Entstehung
und Aufrechterhaltung devianten
Sexualverhaltens spielen (6). Die
Selbstständig
Angestellter
Arbeiter
Aushilfe
Azubi
Schüler
keine
unbekannt
Die freiwillig in
die Behandlung
gekommenen Betroffenen zeichneten sich durch hohe
Motivation oder Bedürfnisdruck aus.
Quelle : Asklepios Fachklinikum Göttingen
10,3
Betroffene
Ärzte/Psychologen
Juristen
Sozialarbeiter
Polizei
andere
Angehörige
Eine effektive Sexualstraftäterbehandlung orientiert sich an dem Risiko-, Bedürfnis- und Ansprechbarkeitsprinzip (8). Demnach konzentriert sich die Behandlung auf die
Patienten, die ein höheres Risiko
für die (erneute) Begehung einer
Sexualstraftat aufweisen (RisikoPrinzip). Eine effektive Behandlung zielt auf die Veränderung
dynamischer Risikovariablen ab, die
am deutlichsten mit einem erhöhten Rückfallrisiko zusammenhängen (Bedürfnis-Prinzip). Nach dem
Prinzip der Ansprechbarkeit wird
die Therapie den intellektuellen
Fähigkeiten und persönlichen Umständen sowie der Motivationslage
des Patienten angepasst (9). Das
Risiko-, Bedürfnis- und Ansprechbarkeitsprinzip eignet sich auch als
Grundlage für das Behandlungs-
469
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programm nicht delinquenter Ambulanzpatienten.
Die kognitive Verhaltenstherapie
(KVT) ist die am häufigsten eingesetzte und effektivste Therapiemaßnahme in der Behandlung von
Sexualstraftätern (11, 12, 13), deren primäres Anliegen die Verhinderung künftiger Delikte darstellt. Diese RückfallpräventionsKomponenten (engl. Relapse Prevention, RP, (14)) finden daher Anwendung in der Behandlung sexueller Devianz (Sex Offender Treatment Programme, SOTP, [15]; Behandlungsprogramm für Sexualstraftäter; BPS, [16]). Hauptanliegen innerhalb des RP-Ansatzes ist
einerseits die Identifikation von Risikosituationen und problematischen Einstellungen, die zur Rechtfertigung einer Sexualstraftat benutzt werden, und andererseits die
Verbesserung der Selbstkontrolle
im Umgang mit diesen Situationen
(17, 18, 13). Die Kritik an konventionellen KVT-/RP-Programmen,
wie dem BPS und SOTP, betrifft
neben der starken kognitiven Ausrichtung das manualisierte Standardvorgehen, welches der Heterogenität der Entwicklung einer Sexualstraftat meist nicht gerecht
wird (19). Daher wird gefordert,
die Behandlung individuell und flexibel auf Bedürfnisse, Werte und
Verhaltenseigenschaften der einzelnen Patienten auszurichten. Diese
KVT-/RP-Programme vernachlässigen zudem die Relevanz einer
stabilen therapeutischen Beziehung, die die Voraussetzung für
jegliche Behandlungserfolge darstellt (20).
Während BPS und SOTP stark
defizit- beziehungsweise problemorientiert ausgerichtet sind, legt das
Good Lives Model (GLM) (21) den
Schwerpunkt auf positiv definierte
Ziele. Die Verbindung konventioneller Sexualstraftäterprogramme mit
Elementen des Good Lives Modells
findet man im Rockwood Sexual Offenders Treatment Programm (22).
Der Behandlungsfokus richtet sich
auf den Abbau von Schwierigkeiten
in der Verantwortungsübernahme,
Selbstwert- und Empathiedefiziten,
defizitären Problembewältigungsmechanismen, kognitiven Verzerrungen
470
(23), Intimitätsdefiziten, emotionaler
Einsamkeit, Bindungsschwierigkeiten, sozialen Defiziten und devianten sexuellen Interessen.
PsM-Therapieprogramm
Da es bislang keine Evaluationsstudien gibt, die stabile Daten für die
Überlegenheit des einen oder anderen Behandlungsansatzes liefern,
wurde ein integriertes, sowohl deliktals auch ressourcenorientiertes Behandlungskonzept entwickelt. Neben
konventionellen kognitiv-behavioralen Behandlungsprogrammen (BPS;
SOTP) orientierten wir uns am Rockwood Programm sowie dem GLM.
Dies beinhaltet unter anderem eine
individuell auf jeden Patienten abgestimmte Therapieplanung, ein positiv
ausgerichtetes Behandlungskonzept
mit Fokus auf eine Steigerung der
Lebenszufriedenheit und Betonung
einer nicht konfrontativ ausgerichteten therapeutischen Beziehung.
In die therapeutische Arbeit mit
Konsumenten von Kinder- und/oder
Jugendpornografie werden zusätzlich verstärkende Wirkfaktoren des
Internetkonsums, wie zum Beispiel
das Sammeln und Tauschen von
Missbrauchsbildern oder ein Internetsuchtverhalten, einbezogen. Dabei orientierten wir uns an den Leitlinien zur therapeutischen Arbeit mit
Internetmissbrauchstätern (24).
Ein wesentliches Element stellt
die dreimal im Monat stattfindende Gruppentherapie dar. Sie fördert
die Einübung zwischenmenschlicher
Kompetenzen und Konfliktlösungsstrategien, ermöglicht Beziehungserfahrungen und die Identifizierung
und Optimierung von Rückfallvermeidungsstrategien. Die PsM-Gruppentherapie ist durch ein „halb-offenes“ Gruppensetting gekennzeichnet, das neuen Patienten den Einstieg in die Gruppenarbeit zu verschiedenen Zeitpunkten erlaubt.
Im Bedarfsfall erfolgt eine medikamentöse Behandlung zur Vorbereitung und/oder Unterstützung der
Psychotherapie. Die Indikation orientiert sich an Empfehlungen für eine
Behandlungsleitlinie für Störungen
der sexuellen Präferenz, die von der
Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (25) herausgegeben wurden.
Ebenfalls mitbehandelt werden
komorbide Störungsbilder, die möglicherweise an der Entstehung und
Aufrechterhaltung des sexuell abweichenden Interesses beteiligt sind
oder aber aufgrund dieses Verhaltens erst entstehen.
Die wissenschaftliche Evaluation zielt auf Epidemiologie, Diagnostik, Verlaufsparameter, kriminologische Parameter und Bewältigungsstrategien ab. Unter anderem
werden das Ausmaß der psychischen
Belastung anhand der SCL-90-R
(7), kognitive Verzerrungen (5), Empathiefähigkeit (26) sowie Selbstwirksamkeit (27) mit Hilfe eines
dreizeitigen Prä-Post-Designs evaluiert. Zur Objektivierung der Therapieerfolge aus Therapeutensicht
wird die deutsche Version der Therapist Rating Scale (19, 28) angewendet. Dieses Instrument basiert
auf dem Rockwood Program und
erfüllt somit alle therapeutischen
Kriterien, die im ambulanten Setting des PsM vermittelt werden.
Evaluation
Die Qualität des therapeutischen
Prozesses wird mit der Patientenversion des Stundenbogens für die
allgemeine und differenzielle Einzelpsychotherapie (29) erfasst. Die
Beurteilung einzelner Therapiesitzungen bietet die Möglichkeit, laufende Therapien so zu modifizieren,
dass die therapeutische Beziehung
als wichtiger Prädiktor einer erfolgreichen Therapie aufrechterhalten
und verbessert werden kann (30).
Rückmeldungen der Patienten
zeigen deutlich die Zufriedenheit
mit der therapeutischen Behandlung
und den organisatorischen Rahmenbedingungen der PsM-Ambulanz. Die Patienten berichteten, von
Einzel- und Gruppentherapie gleichermaßen zu profitieren.
█
Zitierweise dieses Beitrags:
PP 2013; 12(10): 468–9
Anschrift für die Verfasser
M. Sc. Psych. Tina Schulz,
Asklepios Fachklinikum Göttingen, Rosdorfer
Weg 70, 37081 Göttingen, t.schulz@asklepios.com
Unter Mitarbeit von: M. Sc. Psych. Corinna Hofter
und M. Sc. Psych. Nora Katharina Struszcynski,
Asklepios Fachklinikum Göttingen
@
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit1013
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LITERATURVERZEICHNIS HEFT PP 10/2013, ZU:
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