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Fortbildungszeitschrift und Informationsbulletin der
Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie
E-Zigarette: Neue Gefahr für Kinder?
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Verkehrsmedizin im Kindes- und Jugendalter
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Inhalative Korticosteroide
Ja
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VI/2014
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Nr. 3
zu
Vol. 25
Babies – Schutz durch PertussisBoosterimpfungen des Umfelds 1,2,3
Boostrix® – 1 Impfdosis = 3-facher Schutz
Boostrix® (dTpa): I: Boosterimpfung gegen Diphtherie, Tetanus und Pertussis von Personen ab dem 4. Geburtstag. Bei früherer Tetanus Grundimmunisierung
auch zur Tetanus-Prophylaxe bei Verletzungen mit Tetanusrisiko anwendbar. Nicht zur Grundimmunisierung verwenden! D: Eine Impfdosis zu 0,5 ml. Anw.: Die
Injektion erfolgt tief intramuskulär. Nicht intravasal anwenden. Nicht mit anderen Impfstoffen mischen. KI: Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile; akute, schwerwiegende fieberhafte Erkrankung; Enzephalopathie unbekannter Ätiologie innert 7 Tagen nach einer vorgängigen Impfung mit einem
Pertussis-enthaltenden Impfstoff; vorübergehende Thrombozytopenie oder neurologische Komplikationen nach einer vorgängigen Impfung gegen Diphtherie
und/oder Tetanus. VM: Wenn nach einer vorherigen Impfung mit einem Pertussis-enthaltenden Impfstoff folgende Ereignisse aufgetreten sind, sollte die Entscheidung zur Gabe des Impfstoffes sorgfältig abgewogen werden: Temperatur ≥ 40.0°C innerhalb von 48 Stunden nach der Impfung ohne sonst erkennbare
Ursache, Kollaps oder schockähnlicher Zustand (hypotonisch-hyporesponsive Episode) innerhalb von 48 Stunden nach der Impfung, oder anhaltendes, untröstliches Schreien über mehr als 3 Stunden innerhalb von 48 Stunden nach der Impfung, oder Krampfanfälle mit oder ohne Fieber innerhalb der ersten 3 Tage nach
der Impfung. Bei Thrombozytopenie oder Blutgerinnungsstörung, Risiko von Blutung nach i.m.-Injektionen. IA: Wenn als nötig erachtet, kann Boostrix gleichzeitig mit anderen Impfstoffen oder Immunglobulinen – jeweils an einer anderen Injektionsstelle - angewendet werden. UW: Am häufigsten beobachtet: Lokalreaktionen (Schmerz, Rötung, Schwellung), Fieber, Müdigkeit, Anorexie, gastrointestinale Störungen, Diarrhöe, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit,
Schwindel, Reizbarkeit. Lagerung: Fertigspritze bei +2°C bis +8°C lagern. Nicht einfrieren. Packungen: Fertigspritze mit separat beigelegter Nadel. x1 (Liste B)
Ausführliche Angaben finden Sie unter www.swissmedicinfo.ch
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen melden Sie bitte unter pv.swiss@gsk.com
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Telefon +41 (0)31 862 21 11
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Referenz: 1. Schweizerischer Impfplan 2013. 2. Bundesamt für Gesundheit (BAG). Anpassung der Impfempfehlung gegen Pertussis: für Jugendliche, Säuglinge in Betreuungseinrichtungen und schwangere Frauen. Bull BAG 2013; 9: 118-123. 3. Arzneimittelinformation Boostrix® (www.swissmedicinfo.ch).
Inhaltsverzeichnis
Vol. 25 Nr. 3 2014
Redaktion
Prof. R. Tabin, Sierre (Schriftleiter)
Dr. M. Diezi, Lausanne
PD Dr. T. Kühne, Basel
Dr. U. Lips, Zürich
Dr. M. Losa, St. Gallen
Prof. M. Mazouni, Lausanne
Dr. M.-A. Panchard, Vevey
Dr. P. Scalfaro, Cully
Dr. R. Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Prof. A. Superti-Furga, Lausanne
Dr. R. von Vigier, Biel
Redaktionsadresse
c/o Prof. R. Tabin
Av. du Général Guisan 30
Postfach 942
CH-3960 Sierre
Tel. 027 455 05 05
Fax 027 455 59 55
rene.tabin@swiss-paediatrics.org
Copyright
© Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie
Verlag – Herausgeber
Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie (SGP)
www.swiss-paediatrics.org
Sekretariat / Adressänderungen
Editorial
3· Ein Jahr Präsidentschaft, ein Jahr im Dienste der SGP, Zeit für eine Bilanz
N. Pellaud
Jahreskongress
4· «Grenzen überschreiten» fPmh-Kongress, Congress Center Basel, 12.–13. Juni 2014
U. Frey, U. Zumsteg
Jahresberichte
Kommissionen der SGP
5· Jahresbericht 2013/2014 der Präsidentin und des Vorstandes
8· Weiterbildungskommission
9· Fortbildungskommission
10· Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung SIWF
11· Facharztprüfungskommission
Pädiatrische Interessen- und Arbeitsgruppen
12· Chefärzte A-Kollegium
13· Arbeitsgruppe Tarmed
14· Bericht aus der Delegiertenversammlung der Haus- und Kinderärzte Schweiz
(MFE) und aus dem Initiativkomitee «Ja zur Hausarztmedizin» (JzH)
15· Arbeitsgruppe Praxisassistenz
6· Stiftung zur Förderung der Weiterbildung in Hausarztmedizin (WHM-FMH)
1
16· Gruppe Sozial- und Präventivpädiatrie
17· Arbeitsgruppe DRG
18· Fachgruppe Kinderschutz der schweizerischen Kinderkliniken
9· Pädiatrischer Ultraschall
1
20· Commission mixte
Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie
Postfach 1380
1701 Fribourg
Tel. 026 350 33 44
Fax 026 350 33 03
secretariat@swiss-paediatrics.org
21· Frühjahrssitzung des Delegiertenpools vom 27.3.2014
P. Jenny
Layout und Druck
Aktuelles aus den pädiatrischen Fachbereichen
s+z:gutzumdruck.
Nellenstadel 1
3902 Brig-Glis
Tel. 027 924 30 03
Fax 027 924 30 06
info@sundz.ch
Inserate
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Michaela Kirschner
Chemin de la mousse 46
1225 Chêne-Bourg
Tel. 022 702 93 41
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Paediatrica
Erscheint 5 x jährlich für die Mitglieder der SGP.
Nicht-Mitglieder können beim Sekretariat
die Paediatrica zum Preis von Fr. 120.–
jährlich abonnieren.
Auflage
1950 Ex. / ISSN 1421-2277
Bestätigt durch WEMF
Nächste Ausgabe
Redaktionsschluss: 31.7.2014
Erscheinungsdatum: Nr. 4: 15.09.2014
Titelbild
Wandmalerei
Insassen des Zentrums für Asylsuchende
in Couvet, NE
Foto: Chloé Nicolet-dit-Felix
Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion
keine Verantwortung.
Standespolitik
22· Interessengemeinschaft der SGIM für pädiatrische und neonatologische
Intensivmedizin
M.-H. Perez
Fortbildung
23· Inhalative Korticosteroide in der Therapie des kindlichen Asthma, Fakten und Mythen
A. Möller
28· Verkehrsmedizin im Kindes- und Jugendalter
M. Pfäffli, S. Srivastava, A. Roggo
32· Die E-Zigarette: Eine neue Gefahr für unsere Kinder
J. Barben,
Hinweise
36· Informationsbroschüre zum Kaiserschnitt
C. Kind
37· Fred Bamattter Award 2015
38· FMH-Quiz
Buchbesprechungen
41· Robin und der rote Zweig – Eine Erzählhilfe für Eltern
R. Schlaepfer
Zeitschriftenreview
42· Kinderunfälle
O. Reinberg
Varia
45· Wer findet ein Titelbild für die Paediatrica?
Kaktus
46· Es qualmt weiter
R. Tabin
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1007086
Dafür stehe ich mit meinem Namen
Editorial
Vol. 25 Nr. 3 2014
Ein Jahr Präsidentschaft, ein Jahr
im Dienste der SGP, Zeit für eine Bilanz
Nicole Pellaud, Präsidentin SGP
Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Wie es mein Vorgänger Christian Kind in seinem letzten Editorial voraussagte, können Sie
beim Lesen des diesjährigen Jahresberichtes
feststellen, dass Vorstand, Generalsekretar­
iat, Kommissionen und Arbeitsgruppen vollbeschäftigt waren mit Geschäften, die für die
Zukunft des Berufes Kinderarzt und die Betreuung von Kindern und Jugendlichen in der
Schweiz wesentlich sind.
Um die Ziele der SGP weiterhin zu verfolgen,
hatten wir schon 2009 vier Bereiche definiert,
denen besondere Beachtung geschenkt werden sollte: Unsere Präsenz in der Öffentlichkeit, unsere Identität, interne Organisation
sowie externe Zusammenarbeit.
Seitdem wurde ein weiter Weg zurückgelegt,
unsere Sichtbarkeit, Identität und Organisation sind gut etabliert, eine Intensivierung der
Zusammenarbeit mit unseren Partnern ist das
nächste Ziel. Mehrere Bereiche entwickeln
sich zu unserer Zufriedenheit:
•Validierung durch das Schweizerische Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung
SIWF der Anträge, die unsere Weiterbildungskommission einreichte.
•Unterstützung durch das BAG und die Konferenz der Gesundheitsdirektorinnen und
-direktoren unserer Arbeitsgruppe zur
Schaffung einer Datenbank für pädiatrische
Medikamente.
•Ein gut etablierter Einsitz bei Hausärzte
Schweiz MFE.
•Mit dem Kollegium für Hausarztmedizin
erarbeitete Ausbildungsprojekte.
•Anfragen durch öffentliche und private Institutionen für Zusammenarbeiten und Stellungnahmen.
•Mit Kinderärzte Schweiz entwickelte Synergien bei solchen Anfragen.
•Die beim Departement des Innern erreichte
Vergütung der Therapien zugunsten adipöser Kinder.
•Eine Lösung für die Bedürfnisse in hochspezialisierter Medizin für Kinder.
•Anerkennung der pädiatrischen Kriterien
zur Begrenzung der bariatrischen Chirurgie.
•Einen Nachfolger für Marco Belvedere finden.
•Finanzielle Situation von Paediatrica und
Lösungen für deren langfristiges Bestehen.
•Der Wunsch, Artikel unserer schweizerischen Spezialisten in erster Linie in Paed­
iatrica publiziert zu sehen.
•Aufwertung der «Kinder-Medizin» im Rahmen der FMH.
•Die Notwendigkeit, den Zusammenhalt und
eine starke Identität der SGP als Institution,
die unseren Partnern gegenüber alle «Päd­
i­atrien» vertritt, aufrecht zu erhalten.
Angesichts all dieser vorrangigen Dossiers
unserer Agenda haben wir in der Tat genügend
Arbeit und wir wollen mit Begeisterung weiterhin den Weg gehen, den wir während 10
Jahren mit Christian Kind gegangen sind.
Christian verlässt dieses Jahr den Vorstand,
er war uns wertvoll und bleibt es auch weiterhin. Wir benutzen die Gelegenheit, ihm unseren herzlichen Dank auszusprechen.
Diese erfreulichen Resultate ermutigen uns,
unsere Anstrengungen fortzusetzen, sollten
uns aber die heiklen Dossiers nicht vergessen
lassen, die noch anstehen:
3
Jahreskongress
Vol. 25 Nr. 3 2014
«Grenzen überschreiten»
fPmh-Kongress, Congress Center Basel
12. bis 13. Juni 2014
Urs Frey, Urs Zumsteg, Basel
Der Countdown zum 3. Gemeinsamen Jahreskongress fPmh, der ärztlichen Union für Kinder und Jugendliche, läuft. Gemeinsam mit
den Schweizerischen Gesellschaften für Pädiatrie SGP, für Kinderchirurgie SGKC sowie für
Kinder- und Jugendpsychiatrie SKGJPP, freuen
wir uns, Sie für zwei inhaltsreiche und spannende Tage nach Basel einzuladen.
Das Thema «Grenzen überschreiten» wird in
Hauptvorträgen, freien Mitteilungen, Workshops sowie Satellitensymposien im Zentrum
stehen, im Weiteren wird auch die pädiatrische Pharmakologie prominent vertreten
sein. Regierungsrat Dr. Carlo Conti, Präsident
der GDK (Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren) wird zum Thema: «Wie gestaltet sich
die Gesundheitsversorgung unserer Kinder in
der Schweiz in 10–20 Jahren» sprechen.
Basel als (Kultur-)Stadt im Dreiländereck wird
eine ideale und inspirierende Kulisse für unsere Kongressthemen bieten. Es gibt aber
auch Platz und Raum für Standespolitik, Mitgliederversammlungen und persönliche Begegnungen. Das Highlight am Gesellschaftsabend auf dem «Schiff» wird der Auftritt von
Anna Rossinelli und ihrer Band sein.
Nutzen Sie die Gelegenheit, am grössten nationalen Kongress im Bereich Kinder- und Jugendmedizin dabei zu sein. Das aktuelle wissenschaftliche Programm ist online verfügbar
und verspricht eine interessante und abwechslungsreiche Veranstaltung. Ab dem 27. Mai
2014 können Sie die kompletten Abstracts auf
der Kongresswebsite einsehen. Ausserdem
können Sie sich dort direkt registrieren:
www.congrex-switzerland.com/fpmh2014
Der Kongress diskutiert die Übergänge zwischen Kindheit, Jugend und Erwachsenenalter
und die damit verbundenen interdisziplinären
Herausforderungen und will dabei auch fachlich Grenzen überschreiten mit dem Ziel,
unseren Patienten mit interdisziplinärem
Engagement und Kompetenz eine optimale
Betreuung zu bieten.
Korrespondenzadresse
fpmh@congrex-switzerland.com
Das Organisationskomitee freut sich, Sie in
Basel zu begrüssen.
4
Jahresberichte: Kommissionen der SGP
Vol. 25 Nr. 3 2014
Jahresbericht 2013/2014
der Präsidentin und des Vorstandes
Nicole Pellaud, SGP Präsidentin
Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Zusammensetzung des Vorstandes
Nukleus
Präsidentin
Nicole Pellaud, Genf und Sion, Praxis
Vizepräsident
Christoph Aebi, Bern, Klinik
Philipp Jenny, Altstätten, Praxis
Marc-Alain Panchard, Vevey, Klinik
Mitglieder Praxis
Caroline Hefti, Kassierin, Yverdon
Sylvia Gschwend, Zug
Pascal Stucki, Lausanne
Jan Teller, Langnau
Mitglieder Klinik
Christian Kind, Sankt Gallen
Walter Bär, Chur
Oskar Jenni, Zürich
Andreas Nydegger, Lausanne
Mitglieder Assistenzärzte
Nicole Halbeisen
Valérie Dénervaud
Nukleus und Vorstand traten im Verlaufe
dieses Geschäftsjahres viermal zusammen.
Ein Grossteil der Arbeit wurde per E-Mail und
in zahlreichen Sitzungen mit unseren Partnerinstitutionen ausgeführt.
Die Delegiertenversammlung fand unter
dem Präsidium von Philipp Jenny am 27. März
2014 statt. Peter Tschudi berichtete über
unsere Unterstützung des Gegenvorschlages
zugunsten der medizinischen Grundversorgung, Benedikt Bucher über den politisierten
Meinungsstreit zur Verschreibung von Ritalin
ohne Konsultation der betroffenen ärztlichen
Fachkreise und Alain Regamey zum Problem
des Nachwuchses in pädiatrischer Immunologie-Allergologie.
Weiter- und Fortbildung
Die Weiterbildungskommission und ihr Präsident Christoph Rudin setzen ihre wichtige
Arbeit fort, im Interesse einer qualitativ hochstehenden und auch offiziell anerkannten
pädiatrischen Weiterbildung.
Minirevision: Wurde durch das Schweizerische Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung SIWF im September validiert.
E-Logbook und Arbeitsplatz-basierte Assessments (AbA’s): Sind für Assistenzärzte
und Weiterbildner wertvolle Hilfsmittel zur
Evaluierung der Weiterbildung und sollten so
bald als möglich eingeführt werden. Ab Juni
2015 sind sie für die Anerkennung der Weiterbildung unerlässlich.
Die beiden Informations-Workshops im
Herbst 2013 in Bern und Lausanne hatten
nicht den erhofften Erfolg, eine erneute Session ist anlässlich des Kongresses in Basel
geplant. Die Evaluationsformulare für die
AbA’s sind in Ausarbeitung. Alle einschlägigen
Informationen sind auf der Website der SGP
und in Paediatrica zu finden.
Strukturierte Kurse: Diese Kurse sind seit
2004 im Weiterbildungsprogramm vorgesehen und die validierten Inhalte sind auf der
SGP-Website zu finden. Sie umfassen alle für
jeden Kinderarzt erforderlichen Kompetenzen
und erlauben es, die Eigenart der Kinder- und
Jugendmedizin zu wahren und zu betonen.
Die Kliniken sorgen dafür, dass die entsprechenden Fachbereiche bei der Weiterbildung
der Assistenzärztinnen und -ärzte angeboten
werden. Für die Entwicklungspädiatrie wurde
ein 5-Tage-Modul validiert.
Für pädiatrische Notfallmedizin und Neonatologie sehen die Kliniken eine entsprechende
Weiterbildung vor, und werden diese durch die
Gesellschaften für Neonatologie SSN und für
pädiatrische Notfallmedizin PEMS validieren
lassen. Einen Bericht dazu von Christoph Rudin finden Sie in dieser Nummer.
Repetitorium Pädiatrie: Wurde anfangs 2014
in Aarau erneut mit Erfolg durch Henrik Köhler
und Nicole Halbeisen organisiert.
Entscheide des Vorstandes
Paediatrica: Es wurde entschieden, unserer
Zeitschrift das Mandat für Fortbildung zu erteilen.
5
Adipositas: Nachdem das Departement des
Innern die Rückvergütung multiprofessioneller Gruppen- und Individualtherapien bestätigt hat, unterstützt der Vorstand die Arbeitsgruppe bei ihren Tarifverhandlungen und beim
Dossier bariatrische Chirurgie (siehe Paediatrica Vol. 25 Nr. 2 2014).
TARMED: Ein Teil dieses Dossiers wurde MFE
überlassen, doch Tariffragen betreffen ebenfalls Spitalärzte und Spezialisten, es braucht
deshalb einen Tarifdelegierten, der die gesamte SGP vertritt. Marco Belvedere bearbeitet
weiterhin die pädiatrischen Belange, zurzeit
insbesondere die Neuropädiatrie betreffend,
wir suchen und brauchen jedoch unbedingt
einen Nachfolger, um den Wechsel unter optimalen Bedingungen abwickeln zu können.
Eine entsprechende Anzeige wurde Ihnen
zugestellt.
Datenbank für pädiatrische Medikamente:
Unter dem Vorstand von Christoph Berger hat
sich die Arbeitsgruppe bemüht, in die Revision des Bundesgesetzes über Arzneimittel und
Medizinprodukte neu einen Artikel 67a einzubringen, der die Schaffung einer umfassenden
Datenbank pädiatrischer Medikamente vorsieht, inbegriffen Off-Label- und nicht regis­
trierte Arzneimittel. Diese Eingabe wird vom
BAG und der Konferenz der Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren unterstützt. Der
politische Entscheid wird im Juni fallen.
Ein einschlägiges europäisches Projekt ist
bereits entstanden; die in Basel tätige Spitalapothekerin Stephanie Deuster vertritt die
Schweiz, in Zusammenarbeit mit Christoph
Berger.
Hochspezialisierte Medizin: In Beantwortung der Anfrage der pädiatrischen Kliniken,
dieses für Pädiatrie und Kinderchirurgie besorgniserregende Problem auf die Tagesordnung der Generalversammlung im Juni zu
setzen, hat der Vorstand beschlossen, das
Thema ausgiebiger im Rahmen der Standespolitiksitzung zu behandeln und über die Risiken für Patienten und Kinderkliniken, die
Entscheidungskriterien sowie die Möglichkeiten regionaler Versorgung zur Diskussion zustellen.
Kommission für die Anerkennung von Intermediate Care Units (KAIMC): Validierung
der durch die Arbeitsgruppe vorgeschlagenen
Schaffung einer Kommission, des einschlägigen Reglements und des Budgets sowie Delegierung zweier Vertreter der SGP in diese
Kommission.
Checkliste für Migranten: Mario Gehri wurde beauftragt, diese auf den neuesten Stand
zu bringen.
Jahresberichte: Kommissionen der SGP
Atlas der Entwicklungsdiagnostik: Es wird
nach Finanzierungsmitteln für eine Übersetzung ins Französische gesucht.
Safe Travel: Die SGP beteiligt sich mit einem
einmaligen Beitrag von Fr. 2000.– an dieser
Website, die qualitativ gute Informationen
liefert und stark besucht wird.
Nächste Kongresse: Nach Interlaken 2015
wird der Kongress 2016 in Bern und 2017 in
Sankt Gallen gemeinsam mit den Immunologen-Allergologen stattfinden. Der Kongress
2018 ist an einem noch zu bestätigenden Ort
für die fPmh vorgesehen.
Vertretung der SGP
und Zusammenarbeit
Union der Ärzte für Kinder
und Jugendliche fPmh
Ihr Präsident Michael Hofer und die Präsidenten der Gesellschaften für Pädiatrie, Kinder­
chirurgie und Kinder- und Jugendpsychiatrie,
Nicole Pellaud, Barbara Wildhaber und Hélène
Beutler trafen sich am 27. November 2013. Die
drei Vorstände validierten den Vorschlag einer
vermehrten Zusammenarbeit, um im Rahmen
der FMH eine bessere Vertretung der Medizin
für Kinder und Jugendliche zu erreichen.
Kinderärzte Schweiz KIS
Die Kopräsidentinnen Katharina Wyss und
Heidi Zinggeler trafen sich mit Nicole Pellaud
am 18. Dezember 2013, um die Zusammenarbeit bei Stellungnahmen zu definieren, im
Bestreben, unsere Kräfte vereint einzusetzen
und die Pädiatrie effizient zu vertreten. Dazu
sind vor allem eine gute Kommunikation zwischen den beiden Gesellschaften und eine
Aufgabenteilung nach Themen notwendig. Die
beiden Vertreter der SGP bei MFE sind ebenfalls aktive Mitglieder von KIS.
Wesentlich ist, die entsprechende Funktion
der beiden Gesellschaften bei unseren Partnern zu klären: Die SGP vertritt die gesamte
schweizerische Pädiatrie, Praxis- und Spitalpädiatrie, in allen Sprachregionen. KIS ist der
Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte
der deutschsprachigen Schweiz.
Haus- und KinderärztInnen
Schweiz MFE und Initiativkomitee
«Ja zur Hausarztmedizin»
Die SGP engagiert sich aktiv bei MFE, zwei
Kinderärzte, Rolf Temperli und Heidi Zinggeler,
vertreten die SGP bei allen standespolitischen
und TARMED betreffenden Fragen. Die SGP
hat sich finanziell sowie aktiv zugunsten des
Gegenvorschlages «Medizinische Grundver-
Vol. 25 Nr. 3 2014
sorgung» eingesetzt: Peter Tschudi wurde an
den Delegiertenpool eingeladen und die Informationen wurden an die Mitglieder weitergeleitet; die Präsidentin der SGP nahm an der
Pressekonferenz vom 1. April teil.
Kollegium für Hausarztmedizin KHM
Nicole Pellaud und Nicole Jundt nahmen im
Verlaufe des Geschäftsjahres an drei Sitzungen des KHM teil. Das KHM sieht sich ganz
klar als Institution zur Unterstützung von
Projekten in Ausbildung, Forschung und Vorsorge in der Praxis. Es sind zwei die Pädiatrie
betreffende Projekte im Gange:
Das KHM hat einen Beitrag von Fr. 15000.– zur
Finanzierung einer Arbeitsgruppe beschlossen, die ein Fortbildungsmodul Vorsorgeuntersuchung von Kindern für Allgemeinärzte
ausarbeiten soll. Die Arbeitsgruppe ist unter
der Leitung von Oskar Jenni bereits zusammengekommen.
Das zweite Projekt ist durch das von den Allgemeinpraktikern lancierte «Gesundheitscoaching» inspiriert, und besteht vorerst in
einer Studie, die untersuchen soll, ob die
Schaffung einer Fortbildung in pädiatrischem
Gesundheitscoaching machbar und sinnvoll
ist. Caroline Hefti und Heidi Zinggeler sind an
diesem Vorprojekt beteiligt, ein Ausdruck
schöner Zusammenarbeit mit KIS.
Verband Schweizerischer Assistenzund Oberärztinnen und -ärzte VSAO
Mit Hilfe von Frau Claudia Baeriswyl, Sekretariat SGP, haben Valérie Dénervaud und Alexandra Goll am Informationstag zur Laufbahnorientierung vom 16. November 2013 in Bern
die SGP vorgestellt.
FMH
Ärztekammer: Nicole Pellaud und Marc-Alain
Panchard haben an den Sitzungen vom 3.
Oktober 2013 und 8. Mai 2014 teilgenommen.
Das Protokoll dazu erscheint in der Schweizerischen Ärztezeitung.
Qualität: Unter dem Präsidium von MarcAlain Panchard arbeitet die Arbeitsgruppe
Qualität mit der Schweizerischen Akademie
für Qualität in der Medizin SAQM zusammen.
Angesichts der Ergebnisse der Umfrage zum
Qualitätsmonitoring und der schwachen Beteiligung der SGP-Mitglieder erscheint die
Entwicklung einfacher Hilfsmittel im Bereiche
Qualität unentbehrlich, wie Anleitungen zur
Implementierung von vorschriftsmässigen
Verfahren (z. B. Aufbewahrung von Impfstoffen und Medikamenten), Zufriedenheits-Fragebogen und Indikatoren, die es jeder Praxis
6
erlauben, Qualitätsmassnahmen einfach und
effizient anzuwenden.
Der Ersatz der zwei Vertreter von KIS in der
Arbeitsgruppe Qualität der SGP ist wesentlich, wenn die Bedürfnisse aller Praxispädiater
angemessen berücksichtigt werden sollen.
FMH-Session «Vorsorge in der Praxis» im
Rahmen der Swiss Public Health Conference
vom 15. August 2013 in Zürich: Oskar Jenni
präsentierte die pädiatrischen Daten.
Zusammenarbeit zwischen FMH und Fachgesellschaften: Zusammen mit Jean-Michel
Gaspoz, SGIM, vertrat Nicole Pellaud das
KHM an der Sitzung vom 22. November 2013.
Bundesamt für Gesundheit BAG
Kampagne zur Masernelimination: Die SGP
engagierte sich aktiv, mit Nicole Pellaud im
nationalen Komitee sowie der Teilnahme an
der Pressekonferenz vom 24. Oktober 2013
zum Start der Kampagne.
Nationales Impfprogramm: Nicole Pellaud
vertrat ebenfalls das KHM. Es ging darum, die
Notwendigkeit ärztlicher Fachkenntnisse bei
der Indikationsstellung und Durchführung von
Impfungen zu unterstreichen.
Gesundheitsförderung Schweiz: Nicole Pellaud und Katharina Wyss (KIS) nahmen an der
Sitzung vom 10. Dezember 2013 teil, die bezweckte, durch Gesundheitsförderung im Kindesalter betroffene Fachleute in das Programm
Ernährung und Bewegung einzubeziehen.
Dagmar l’Allemand vertrat die SGP am 31.
März 2014 an der Arbeitstagung zur Prävention nicht übertragbarer Krankheiten.
Bundesamt für Migration BFM
Der Integrationsdialog «Aufwachsen – Gesund
ins Leben starten» ist eine Initiative der Tripartiten Agglomerationskonferenz (TAK) und bezweckt, die Rahmenbedingungen für eine gesunde Entwicklung von Immigrationskindern
zu verbessern, www.dialog-integration.ch.
Sabine Heiniger Eggimann und Birgitta Thomann vertreten die SGP.
Schweizerischer Hebammenverband
Christian Kind beteiligte sich an den langwierigen Verhandlungen zur Ausarbeitung der
Informationsbroschüre Kaiserschnitt, die leider von den Gynäkologen nicht genehmigt
wurde. Christian Kind gibt dazu in der vorliegenden Nummer eine detaillierte Information.
Stellungnahmen
Die SGP hat zu folgenden Fragen positiv Stellung bezogen:
Jahresberichte: Kommissionen der SGP
Vol. 25 Nr. 3 2014
Bundesgesetze und Gesetzesentwürfe
•Epidemiengesetz: Am 22. September 2013
vom Volk angenommen.
•Revision des Arbeitsgesetzes zugunsten
der Entlöhnung der Stillpausen: Am 30.
April 2014 angenommen.
•Geplante Änderungen des Schweizerischen
Zivilgesetzes zugunsten des Kinderschutzes: Das Berufsgeheimnis bleibt geschützt,
der Arzt kann der Kinderschutzbehörde
Meldung erstatten und muss nicht mehr
vom Berufsgeheimnis entbunden werden,
wenn er in einer von ihm gemeldeten Angelegenheit Zeugnis ablegen muss. Andere
Fachleute, deren Tätigkeit das Kindesalter
betrifft, können angehalten werden, Meldung zu erstatten.
•Vorentwurf zu einem Bundesgesetz über
die Gesundheitsberufe: Die SGP schliesst
sich der Stellungnahme und den Vorbehalten von MFE an.
•Revision der Verordnung zum Erhalt a posteriori eines Titels Fachhochschule.
•Verordnung zur Anpassung der Tarifstrukturen: Siehe Paediatrica Vol.25 Nr. 1
II/2014.
•Initiative Joder zur Autonomie von Pflegepersonal: Unter Beibehalten der ärztlichen
Verantwortung und Begutachtung.
•Gegenvorschlag zur Einheitskasse: Bestätigung der im Juni 2013 bezogenen Stellungnahme.
•Gegenvorschlag «Medizinische Grundversorgung»: Die schweizerische Bevölkerung
wird bei Erscheinen dieser Nummer abgestimmt haben.
Schweizerische Partnerinstitutionen
Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften SAMW
•Charta zur Zusammenarbeit unter den Gesundheitsberufen.
•Empfehlungen zu experimentellen und
Standardbehandlungen.
•Positionspapier für ein dauerhaftes Gesundheitssystem und Auswahl der nicht
stichhaltigen Leistungen: Eine Arbeitsgruppe unter der Leitung von Andreas Nydegger
hat 5 von der American Academy of Pediatrics als nicht stichhaltig betrachtete Leistungen aufgegriffen (Antibiotika für virale
Infekte der oberen Luftwege, Antitussiva
bei unter 4-jährigen Kindern, CT-Scan und
MRI bei einfachen Fieberkrämpfen, CTScan bei leichten Schädelhirntraumen und
zur Routineabklärungen von Bauchschmerzen).
Nationale Dachorganisation der
Arbeitswelt Gesundheit OdASanté
•Kompetenzprofile in Kranken- und Palliativpflege, Rehabilitation, Gesundheitsförderung und Vorsorge: Es sind eine spezifisch
pädiatrische Weiterbildung und klare Definition der Zusammenarbeit mit einem Pädiater notwendig.
Schweizerische Herzstiftung
•Einschränkung des Salzkonsums, jedoch
unter Berücksichtigung der im Kindesalter
notwendigen Iod- und Fluorzufuhr.
FMH
•Fragebogen zu Teilzeitarbeit und neuen
Arbeitsmodellen und zum Zugang zu Fachliteratur.
•Standpunkt der SGP zur Notwendigkeit ärztlicher Zuständigkeit in Sachen Impfungen.
Bundesamt für Gesundheit BAG
•Stellungnahme der SGP zur Vergütung der
multiprofessionellen Individualtherapie adipöser Kinder; der Entscheid fiel Ende 2013.
•Durch Kinderärzte Schweiz mitunterzeichnete Stellungnahme der SGP zum Mangel
an Impfstoffen.
•Stellungnahme der SGP zum Miteinbezug
der Kinderärzte in die Ritalin-Diskussion.
•Stellungnahme zur Berücksichtigung der
SGP bei Projekten zur Weiterbildung in
medizinischer Grundversorgung.
Interne Organisation
Generalsekretariat
Frau Claudia Baeriswyl hat unseren Generalsekretär Daniel Bürdel hervorragend unterstützt und wurde zur stellvertretenden Generalsekretärin ernannt. Ihre Arbeitsstelle be­trägt sei Januar 2014 100%.
Das Sekretariat gewährleistet mustergültig
die Koordination der zahlreichen anfallenden
Dossiers und garantiert ein optimales Funktionieren der internen und externen Beziehungen der SGP.
sammlung als neues Assistenzärztemitglied
im Vorstand vorgeschlagen.
Mitglieder
Die SGP zählt derzeit 1721 ordentliche und
gesamthaft 2213 Mitglieder. Die Anzahl ordentliche Mitglieder hat erfreulicherweise in
den letzten 10 Jahren um 300 zugenommen,
wovon 184 alleine in den letzten zwei Jahren.
Finanzen
Unsere Schlussabrechnung ist zufriedenstellend und unsere finanzielle Situation weiterhin
gesund.
Danksagung
Ganz speziell danken wir:
•unserer neuen stellvertretenden Generalsekretärin Claudia Baeriswyl, wahre Drehscheibe der SGP, für ihre Tüchtigkeit und
Freundlichkeit
•Daniel Bürdel, der uns mit unübertrefflichem Professionalismus den Weg gewiesen
hat und weiterhin weist
•Roland Zimmermann und seinem Team der
Druckerei s+z:gutzumdruck. für ihren unermüdlichen und professionellen Einsatz
•den Mitgliedern von Vorstand, Kommissionen und Arbeitsgruppen, die die treibende
Kraft bei allen unseren Tätigkeiten darstellen
•allen Mitgliedern, die uns bei den vielen, oft
wenig sichtbaren, aber notwendigen Aufgaben zur Erhaltung einer qualitativ hochstehenden Pädiatrie in der Schweiz unterstützen.
Korrespondenzadresse
president@swiss-paediatrics.org
Vorstand
Unterstützt durch den Nukleus und das Generalsekretariat kann der Vorstand seine zahlreichen Aufgaben unter guten Arbeitsbedingungen angehen.
Christian Kind tritt nach 10 Jahren aktivem
und effizientem Einsatz aus dem Vorstand
zurück. Nicole Halbeisen verbleibt im Vorstand und übernimmt die Vertretung der Kliniken. Dominique Gut wird der Generalver-
7
Jahresberichte: Kommissionen der SGP
Vol. 25 Nr. 3 2014
Weiterbildungskommission
Christoph Rudin, Basel
Auch im vergangenen Jahr hat die Weiterbildungskommission zwei Mal getagt, nämlich
am 19.3. und am 10.9.2013.
Mitglieder der Weiterbildungs­
kommission und ihre Aufgaben
•Christoph Rudin, Basel, Präsident,
Vertretung SGP im Vorstand des SIWF
•Mathias Gebauer, Biel
•Chantal Ruckstuhl, Gurmels
•Nicole Halbeisen, Basel,
Vertretung im Vorstand SGP
der Ärzte in Ausbildung
•Gabriele Wohlrab, Zürich
•Oliver Adam, Solothurn,
Verantwortlicher der
AG Praxisassistenz der SGP
•Oskar Jenni, Zürich,
Verantwortlicher SGP für die
Visitations-Audits der WBS
•Peter Carp, Yverdon
•Patrick Imahorn, Luzern,
Vertretung SGP in der Titelkommission
•Daniel Trachsel, Basel,
Vertretung SGP in der Kommission der WBS
•Nicolas von der Weid, Basel,
Verantwortlicher der Facharztprüfungen
für Pädiatrie
•François Cachat, Vevey,
Vertreter der Romandie
Aktivitäten
Im Berichtsjahr stand eine kleine Revision
unseres Weiterbildungsprogrammes an, nachdem mit der Notfallpädiatrie ein weiterer
Schwerpunkt ins Weiterbildungsprogramm
der SGP aufgenommen worden war. Gleichzeitig sind ein paar weitere notwendige Anpassungen des WBP vorgenommen worden,
insbesondere die Aufnahme der Arbeitsplatzbasierten Assessments (AbA’s) ins Programm
sowie von palliative care – Inhalten in den
Lernzielkatalog. Ausserdem war eine Korrektur bezüglich der Anrechenbarkeit von Weiterbildungszeit an einer Weiterbildungsstätte,
die ausschliesslich eine Weiterbildung in Neo­natologie anbietet, angezeigt, um in Zukunft
zu verhindern, dass die maximal erlaubte
Weiterbildungszeit in Neonatologie im Rah-
men der Basisweiterbildung durch Anrechnung dieser Zeit als allgemeine Pädiatrie
überschritten werden kann. Nach Gesellschafts-interner Vernehmlassung ist diese
Mini-Revision des WBP vom Schweizerischen
Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung
(SIWF) an dessen Herbstsitzung genehmigt
worden. Vom SIWF werden nun noch einige
sprachliche Anpassungen vorgenommen und
dann wird das revidierte WBP die alte Version
ersetzen.
Im Auftrag des SIWF haben wir im Vorjahr
einen «pädiatrisierten» Vorschlag für einheitlich strukturierte Weiterbildungskonzepte der
Weiterbildungsstätten auf der Basis eines
vom SIWF vorgegebenen Rasters unterbreitet
und in die Vernehmlassung geschickt. Auch
dieses Dokument ist von der SGP genehmigt
worden und liegt derzeit beim SIWF. Wenn das
neue Raster auch dort akzeptiert wird, wird
es die alte Version auf den Homepages der
FMH und der SGP ablösen. Die Meinung ist
dann allerdings nicht, dass alle Weiterbildungsstätten ihr Konzept sogleich revidieren
müssen, sondern vielmehr, dass für künftige
fällige Revisionen von Weiterbildungskonzepten jeweils das neue Raster verwendet werden soll.
Im Berichtsjahr hat die WBK schliesslich auch
gemeinsam mit den entsprechenden Fachgesellschaften Reglemente zu Dauer, Gestaltung
und Inhalten der drei obligatorischen Weiterbildungskurse in Notfallpädiatrie, Neonatologie und Entwicklungspädiatrie erstellt und
dem Vorstand zur Genehmigung vorgelegt.
Diese Dokumente sollen dazu dienen, die Inhalte solcher Kursangebote zu harmonisieren,
und über eine Grundlage zu verfügen, aufgrund welcher die Fachgesellschaften in der
Lage sein sollen, entsprechende Kursangebote anhand dieser Anforderungsprofile zu validieren oder abzulehnen.
Leider hat die Vernehmlassung dieser Anforderungsprofile zu einigen Diskussionen innerhalb unserer Gesellschaft geführt. Viele Mitglieder waren sich offenbar nicht bewusst,
dass die Absolvierung dieser drei Kurse bereits seit vielen Jahren obligatorisch in unse-
8
rem WBP vorgeschrieben war. Sie gingen
deshalb davon aus, dass dies eine neue Anforderung des Weiterbildungsprogrammes
sei, was aber nicht der Fall ist. In naher Zukunft wird nun wohl eine Diskussion innerhalb
unserer Fachgesellschaft geführt werden, ob
der eine oder andere dieser Kurse aus dem
WBP gestrichen werden soll. Für die Weiterbildungskommission bleibt die Vermittlung
dieser Inhalte ein grosses Anliegen, da sie für
jeden Pädiater an der Front unverzichtbar
sind.
Ein Thema, welches die WBK derzeit intensiv
beschäftigt und auch in diesem Jahr im Fokus
stehen wird, sind die bedeutenden Veränderungen im Gesundheitswesen. Dies betrifft in
der Spitallandschaft z. B. die Bildung von
Netzwerken, und in den Praxen v. a. moderne
neue Modelle mit Gemeinschaftspraxen und
Teilzeitpensen. Für die Spital-Weiterbildungsstätten gibt es wohl definierte Vorgaben für
die Einteilung in Kategorien mit ein bis vier
Jahren Weiterbildungsberechtigung. Bei den
Praxen sind die Voraussetzungen für eine
Erteilung einer Weiterbildungsberechtigung
unserer Ansicht nach zu wenig klar geregelt,
und ausserdem fehlen genügend Weiterbildungsplätze, insbesondere, nachdem aufgrund der letzten Revision des Weiterbildungs­
programmes in der Sekundärweiterbildung in
Kinder- und Jugendmedizin ja neu zwei Jahre
in einer Praxis absolviert werden können.
Bezüglich der Evaluation der Praxis-Weiterbildungsstätten hat die Stiftung für Weiterbildung in der Hausarzt-Medizin (WHM) schon
viel Vorarbeit geleistet. Im Berichtsjahr liess
sich die WBK von Frau Manolya von Erlach
über die Organisation der Praxisassistenz im
Rahmen der WHM und die Entwicklung und
Standardisierung der inzwischen elektronisch
verfügbaren Evaluationsfragebögen, die periodisch eingefordert und in zweijährigen Abständen anonym analysiert werden, orientieren. Die Stiftung wird durch Gelder der FMH
und der Fachgesellschaften finanziert und
übernimmt auch zahlreiche administrative
Aufgaben im Zusammenhang mit der Praxis­
assistenz.
Am 31. Mai 2013 ist anlässlich eines Symposiums an der Kinderklinik des Inselspitals in
Bern das E-Logbuch der Pädiatrie offiziell
eingeführt worden. Ein E-Logbuch muss von
all jenen ÄrztInnen in Weiterbildung zwingend
geführt werden, die ihren Facharzt nach dem
30. Juni 2015 beantragen werden, denn nach
diesem Datum ist dies nur noch via E-Logbuch
Jahresberichte: Kommissionen der SGP
Vol. 25 Nr. 3 2014
möglich. Ebenfalls eingeführt wurden am
gleichen Anlass die Arbeitsplatz-basierten
Assessments, die Mini-CEX und DOPS. Diese
müssen mit allen Weiterzubildenden ab sofort
vier Mal jährlich durchgeführt werden.
Auch in diesem Jahr möchte ich meinen Jahresrückblick dafür nutzen, mich bei den Mitgliedern der WBK für ihre effiziente und
wertvolle Arbeit zu bedanken. Im Namen der
gesamten WBK möchte ich mich aber auch
beim Vorstand der SGP und beim SIWF bedanken, die uns stets mit Rat und Tat zur Verfügung stehen. Schliesslich bedanke ich mich
auch für die Unterstützung des Sekretariates
der SGP und für die zahlreichen wertvollen
Hinweise und Beiträge zahlreicher Kolleginnen und Kollegen im Berichtsjahr.
Korrespondenzadresse
Christoph.Rudin@ukbb.ch
Fortbildungskommission
Pierre Klauser, Genf
Fortbildungsdiplome und
Fortbildungsplattform SIWF
Vor mehr als einem Jahr hat die SGP die Fortbildungsplattform des SIWF ihren Mitgliedern
auf freiwilliger Basis zugänglich gemacht. Auf
diesem Weg kann ein Fortbildungsdiplom mit
einem Mausklick beantragt werden. Wir erhalten das Gesuch in elektronischer Form; das
Diplom wird ausgestellt, wenn die im Fortbildungsprogramm vorgesehenen Bedingungen
vollumfänglich erfüllt sind (50 Credits pro
Jahr, davon mindestens 25 Credits Kernfortbildung, in einem Beurteilungsintervall von 3
Jahren). Das Gesuch kann nach wie vor manuell eingereicht werden, mit dem Zustellen des
persönlichen Fortbildungsprotokolls an das
Sekretariat der SGP. Im 2013 haben wir 18
Anfragen behandelt (alle auf der Plattform)
und 17 Diplome erteilt.
Schwerpunkttitelträger
Die häufigen Fragen zeigen uns, dass die Information noch nicht alle erreicht hat: Die 50
Credits jährlich gelten für ALLE Titelträger
Pädiatrie, ob mit oder ohne Schwerpunkt.
Dabei ist klar, dass von einem Schwerpunkttitelträger erwartet wird, einen Grossteil seiner Fortbildung im Bereich seines Schwerpunkts zu absolvieren und somit die Glaub­würdigkeit gegenüber seinen Patienten zu
wahren.
Erteilung von Fortbildungspunkten
für Veranstaltungen
Im 2013 wurden ca. 120 Veranstaltungen akkreditiert, zusätzlich diejenigen, die automatisch anerkannt sind. Einige Anfragen mus­
sten abgelehnt werden, weil die Definition des
Zielpublikums nicht den Vorschriften ent­
sprochen hat, weil es eine Weiter- und keine
Fortbildung war oder weil die Richtlinien der
SAMW nicht eingehalten worden sind (hauptsächlich Monosponsoring der Industrie). Viele Anfragen mussten ausserdem korrigiert
werden, da weder Pausen und Mahlzeiten,
noch die Industriesymposien zur Fortbildung
gezählt werden dürfen.
9
Correspondenzadresse
pierre.f.klauser@bluewin.ch
Jahresberichte: Kommissionen der SGP
Vol. 25 Nr. 3 2014
Schweizerisches Institut für ärztliche
Weiter- und Fortbildung SIWF
Christoph Rudin, Delegierter der SGP
Am 21. November 2013 hat die Plenarversammlung 2013 des Schweizerischen Instituts
für ärztliche Weiter- und Fortbildung in Bern
stattgefunden. Dies war meine erste Plenarversammlung, nachdem ich Mitte Jahr das
Amt des Delegierten der SGP von Christine
Aebi-Ochsner übernommen hatte. Meine erste und offenkundigste Wahrnehmung in dieser
neuen Funktion war das enorm spürbare Engagement, mit der der Präsident Werner
Bauer und der Geschäftsführer Christoph
Hänggeli sich für die Weiterbildung der jungen
Ärzteschaft in der Schweiz einsetzen, und wie
sehr die beiden sich bemühen, dabei den
Bedürfnissen der Gesellschaften und der
Weiterbildungsstätten gerecht zu werden, und
diese bei der Umsetzung der Herausforderung
einer optimalen Weiterbildung nach Kräften
zu unterstützen.
Übergeordnetes Ziel ist es, das SIWF als
«Centre of Excellence in Medical Education»
für Ärztinnen und Ärzte in der Schweiz zu
positionieren. Um dies zu erreichen, definiert
das SIWF Regelungen für eine bedarfsgerechte Weiterbildung, unterstützt, evaluiert und
zertifiziert die Weiterbildungsstätten, sorgt
für eine korrekte und effiziente Titelerteilung
und erarbeitet proaktiv Strategien zur Optimierung der Weiterbildung trotz ständig wachsenden und sich verändernden Herausforderungen.
Im Bereiche der Weiterbildung ist die Einführung der E-Logbücher zu nennen, für welche
sich bereits 2250 Benutzer registriert haben,
was rund einem Viertel der Assistenzärzt­
Innen in der Schweiz entspricht. Das LoginVerfahren ist im vergangenen Jahr deutlich
vereinfacht worden. Die Einführung der Arbeitsplatz-basierten Assessments (AbA’s)
braucht sicher da und dort noch Überzeugungsarbeit, kommt aber auch langsam voran,
insbesondere seit die Formulare vereinfacht
worden sind und damit ihre Tauglichkeit im
klinischen Alltag verbessert worden ist.
Schliesslich werden neu in allen Weiterbildungsprogrammen Forschungstätigkeit und
MD-PhD-Programme im Umfang von maximal
einem Jahr akzeptiert und palliativmedizini-
sche Inhalte in die fachspezifischen Lernzielkataloge aufgenommen.
Wie gewohnt wurde wieder eine Assistentenumfrage durchgeführt, deren Rücklauf wie in
früheren Jahren bei ca. 70 % lag; der Rücklauf
war zum Zeitpunkt des Plenums noch im Gange. Immerhin zeigte sich bei den Zusatzfragen
an die Leiter der Weiterbildungsstätten bereits klar, dass die Bereitschaft zum Angebot
von Teilzeitstellen grundsätzlich vorhanden
ist, allerdings üblicherweise mit Angabe einer
unteren Grenze des Arbeits-Pensums bei
50 %.
Auch im vergangenen Jahr wurden 37 % der
Facharzttitel an Ärztinnen und Ärzte mit einem ausländischen Arztdiplom vergeben.
Auch stieg die Zahl anerkannter ausländischer
Arztdiplome und Weiterbildungstitel stark an.
Dies zeigt, dass in der Schweiz viel zu wenig
Ärztinnen und Ärzte ausgebildet werden, um
die Nachfrage zu decken.
Viel diskutiert ist auch weiterhin die Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung. Inzwischen
hat die dafür zuständige Arbeitsgruppe ihre
Arbeit zwar abgeschlossen, es wird jetzt aber
auf kantonaler Ebene weiter gearbeitet und
die Bildung eines Konkordats angestrebt. Es
dürfte wohl noch einige Zeit dauern, bis diesbezüglich konkrete Lösungen vorliegen.
Korrespondenzadresse
christoph.rudin@ukbb.ch
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Jahresberichte: Kommissionen der SGP
Vol. 25 Nr. 3 2014
Facharztprüfungskommission Die Rechnung der Prüfung 2013 war knapp
kostendeckend. Bei weiterer Abnahme der
Kandidatenzahl könnten aber Probleme entstehen. Die Kommission hat verschiedene
Varianten besprochen, damit das Prüfungsbudget ausgeglichen bleiben kann.
Nicolas von der Weid, Basel
Mitglieder
•Nicolas von der Weid, Basel (Präsident)
•Valérie Dénervaud (Vertreterin AA,
Fribourg)
•Nicole Halbeisen (Vertreterin AA, Luzern)
•Andreas Nydegger (Vertreter Vorstand)
•Claudio Roduit, Pregassona
•Markus Wopmann, Baden
•Johannes Wildhaber, Freiburg
•Mario Bianchetti, Bellinzona
Im Jahre 2013 waren es 87 KandidatInnen, die
an der schriftlichen Prüfung am 06.06.2013 in
Freiburg teilgenommen haben. Sechs (7 %)
KandidatInnen haben die Prüfung nicht bestanden, d. h. die minimale Punktezahl von 48
(von maximal 60) Punkten nicht erreicht. Der
Durchschnitt lag bei 52 Punkten, was auf eine
«faire» Prüfung hinweist. Die Streubreite war
aber gross, von 43 bis zu 54.5 Punkten, was
einen doch unterschiedlichen Vorbereitungsgrad der KandidatInnen zeigt. Global waren
die Ergebnisse der Romands, der Deutschschweizer und der Tessiner vergleichbar. Wie
im Vorjahr waren die Fotos, die Röntgenbilder
und die anderen Illustrationen zu den Fällen
in einem separaten Heftchen mit ausreichender Bildqualität zu finden.
An der mündlichen Prüfung in den verschiedenen Kinderspitälern der Schweiz haben sich
82 KandidatInnen präsentiert und 81 haben
sie auch bestanden (Erfolgsrate 98 %).
Diese hohe Erfolgsrate, vergleichbar zur jenen
der vorherigen Jahre, bestätigt die gute Qualität der pädiatrischen Ausbildung in der
Schweiz. An dieser Stelle möchte ich mich bei
allen KollegInnen in den Kinderspitälern für
ihre grossen und bemerkenswerten Leistungen in der Vorbereitung und Durchführung der
mündlichen Prüfung ganz herzlich bedanken.
Auch das Sekretariat der SGP und insbesondere Frau C. Bäriswyl hat eine hervorragende
Leistung in der Organisation gezeigt: alle
(immer zunehmenden!) Wünsche der KandidatInnen bezüglich Timing ihrer Prüfung
konnten respektiert werden. Im 2013 konnten
die Kinderkliniken von Biel und Triemli wieder
in die Gruppe der prüfenden Stellen aufge-
nommen werden, danke schön an ihre Leiter!
Für’s Jahr 2014 werden wir versuchen, die
Kinderklinik von Vevey zu gewinnen, damit die
verfügbaren Tage für die KandidatInnen der
Romandie auch etwas zunehmen.
Die Ergebnisse der schriftlichen und münd­
lichen Pädiatrieprüfungen bleiben mit den­
jenigen anderer grossen Spezialistengesellschaften wie innere Medizin oder Chirurgie
vergleichbar. Der Kommission ist es wichtig,
einen gewissen Schweregrad insbesondere
bei der schriftlichen Prüfung beizubehalten
und damit die Qualität der in der Schweiz
ausgebildeten PädiaterInnen zu garantieren.
Das Plenum der Prüfungskommission sass am
22.08.2013 in den Räumlichkeiten der SGP in
Freiburg zusammen. Besprochen wurde die
schriftliche Prüfung 2013 und ihre Ergebnisse.
Wie im Vorjahr beschlossen, hat ein zweites
Mitglied der Kommission alle nicht bestandenen Prüfungen ein zweites Mal korrigiert und
bei jedem Fall die Beurteilung des ersten
Prüfers bestätigt. Von den 6 Kandidaten,
welche die Prüfung nicht bestanden haben,
hat einer Rekurs eingelegt. Der Entscheid der
Rekurs Kommission der FMH ist aktuell noch
pendent. Die Kommission bleibt der Meinung,
dass die Mindestzahl von 3 Jahren pädiatrischer Ausbildung unbedingt eingehalten werden muss. Jedes Jahr gibt es doch KandidatInnen, die sich mit weniger als diese 36 Monate
anmelden. Beschlossen wurde, auf der Basis
der FMH-Regelung, dass die minimalste Anzahl bei 32 Monaten liegen muss, mit der
Auflage eines entsprechenden Zeugnisses
des für die Weiterbildung des Kandidaten
verantwortlichen Chefarztes. Zudem wies uns
die FMH darauf hin, dass es bei ausländischen
KandidatInnen die Verantwortung der Fachgesellschaft sei, alle nötigen Bedingungen (u. a.
Anerkennung des bestandenen Staatsexamens durch die MEBEKO) zur Teilnahme an
die Prüfung zu überprüfen. Dies wurde im
2013 von der SGP buchstabengetreu durchgeführt! Ebenfalls auf Veranlassen der FMH
wurden sämtliche Prüfungsunterlagen und die
gesamte Adressdatenbank der SGP angepasst.
11
Korrespondenzadresse
nicolas.vonderweid@ukbb.ch
Jahresberichte: Pädiatrische Interessen- und Arbeitsgruppen
Chefärzte A-Kollegium
Sergio Fanconi, Lausanne, Präsident (bis 30.6.2013)
Thomas J. Neuhaus, Luzern, Präsident (ab 1.7.2013)
Übersetzung: Andrea Superti-Furga, Lausanne
Mitglieder
•Christoph Aebi, Bern
•Dominique Belli, Genf
•Sergio Fanconi, Lausanne (bis 30.6.2013)
•Andrea Superti-Furga
(ersetzt Sergio Fanconi)
•Urs Frey, Basel
•Henrik Köhler, Aarau
•Roger Lauener, St. Gallen
•Thomas J. Neuhaus, Luzern
•Felix H. Sennhauser, Zürich
Sitzungen
An zwei Sitzungen im Verlauf des Jahres 2013
wurden wichtige Probleme der Pädiatrie besprochen. Im Zentrum standen wie immer die
Standespolitik, die Weiter- und Fortbildung,
die Finanzen (Tarmed und DRG) und Lehre/
Forschung.
Themen
Folgende Geschäfte wurden detailliert diskutiert:
3. Swiss-DRG: Verfolgen der jährlichen Anpassungen (mit bisher meist negativen
Aus­wirkungen auf die Erträge der Kinderspitäler) sowie der Pädiatrie-spezifischen
Eingaben
4. Notfalldienst
a. Notfallpraxis: Zusammenarbeit
Praxis­pädiater und Kinderspital
b. Notfalltelefon: Verschiedene Lösungs­
ansätze in der West- und Deutschschweiz: Organisation entweder
durch Staat, Krankenkassen oder Kinderspitäler
5. Kinderarzneimittel im Rahmen der Ver­
a­b­schiedung des neuen Heilmittelgesetzes
a. Pilotprojekt 2013–14: Überprüfung
der Machbarkeit und Struktur der
Pädiatrischen Datenbank
b. Hauptprojekt 2014–15: Harmonisierung der Indikationen und der Dosierungen der Medikamente in den Kinderspitälern der Schweiz
6. Hochspezialisierte Medizin (IVHSM)
1. SGP-Zeitschrift Paediatrica: Rolle als
offizielles Fortbildungsorgan der SGP
2. Weiterbildung
a. An vielen Weiterbildungsstätten besteht ein Mangel an BewerberInnen aus
der Schweiz; BewerberInnen aus dem
Ausland stammen in der Deutschschweiz vorwiegend aus Deutschland
und Österreich, in der Westschweiz
aus Frankreich, Italien und Südeuropa
b. Finanzierung der Weiterbildungsstellen
durch Kantone (sehr unterschiedlich)
c. Weiterbildungsordnung und -module
(Neonatologie, Notfallmedizin, Entwicklungspädiatrie)
d. Arbeitsplatz-basierte Assessments:
Mini-CEX (Mini Clinical Examination
Exercise) und DOPS (Direct Observation of Procedural Skills)
e. E-Logbuch
f. SGP-Repetitorium in Aarau
g. SGP-Facharztprüfung
7. Qualitätsmessungen ANQ (Association
nationale pour le Développement de la
Qualité dans les Hôpitaux et les Cliniques)
a. Arbeitsgruppe Qualitätsindikatoren
für Kinderspitäler
b. Messungen 2013: Jährliche Erfassung
der Dekubitusprävalenz und seit
1.10.2013 Swissnoso (Appendektomie)
8. Pädiatrische Register: Onkologie, Nephrologie, Neonatologie
9. Nachfolgeplanung der KaderärzteInnen der A-Kliniken
10.SGP-Kongress in Basel 2014 und Interlaken
2015 (inkl. integrierter Forschertag SGP)
Korrespondenzadresse
thomas.neuhaus@luks.ch
12
Vol. 25 Nr. 3 2014
Vol. 25 Nr. 3 2014
Jahresberichte: Pädiatrische Interessen- und Arbeitsgruppen
Tarmed
Marco Belvedere, Zürich
Betreuung der Mitglieder
in Tariffragen
Wir haben Mitglieder bei Unsicherheiten in
der Tarifauslegung, im Kontakt mit den Versicherern (z. B. bei Rückforderungen oder Androhung von Wirtschaftlichkeitsverfahren)
und bei der Optimierung der Tarifanwendung
beraten. Ein neuer Tarifentscheid der paritätischen Interpretationskommission PIK erlaubt nun seit dem 15.2.2014 auch den pädiatrischen Endokrinologen/Diabetologen die
Tarmedposition 00.1325 Insulintherapie mit
Infusionspumpe, pro 5 Min., abzurechnen.
Änderungen der Verordnungstarife wurden
per Mail kommuniziert, da sie erst kurz vor
Einführung bekannt wurden. Zudem haben wir
die Mitglieder zeitgerecht über entsprechende Artikel in der Paediatrica informiert.
Tarifrevision/Hausarztkapitel
Die Integration eines Hausarztkapitels im Tarif
gestaltet sich schwierig, da die Tarifpartner
wenig Freude daran zeigen. Trotzdem geben
wir nicht auf. Der Bundesrat hat einer Besserstellung der Grundversorger zugestimmt und
unterstützt diese aktiv. Auch hier gibt es aber
grosse Differenzen bei der Zufriedenheit der
Tarifpartner.
Die Arbeit in der Tarifkommission der Hausärzte war und ist sehr wichtig bei der Mitgestaltung der zukünftigen Entwicklung. Heidi
Zinggeler und Rolf Temperli sind gut in die
Tarifkommission der Hausärzte eingeführt
worden und verstärken die Vertretung der
pädiatrischen Interessen.
Leistungsdaten
Der Zugriff auf die aggregierten Trust-CenterDaten half uns, Sachverhalte eingehender zu
prüfen und realitätsnah zu argumentieren.
Insbesondere war es damit möglich die Auswirkungen des geplanten Tarifeingriffes durch
das BAG für die Hausärzte und speziell auch
für die Kinderärzte zu beurteilen und unsere
Stellungnahme dazu zu formulieren.
Personelles
Per Ende Juni 2014 werde ich nach über 15
Jahren Tarifarbeit diese nicht mehr weiterführen. Die Übergabe ist noch nicht definitiv geregelt. Wir werden versuchen über eine Stellenausschreibung eine Nachfolge zu finden
und einen Teil der Tarifarbeit an die Tarifkommission der Hausärzte Schweiz delegieren,
wo zwei pädiatrische Vertreter für unsere
Anliegen kämpfen werden.
Denis Aladjem wird ebenfalls seine Mitarbeit
in der Arbeitsgruppe beenden. Er hat über
viele Jahre mitgeholfen, dass die Arbeiten
rechtzeitig fertiggestellt werden konnten und
war fast immer für die finale Übersetzung für
die Paediatrica besorgt.
Ich bedanke mich beim ganzen Team und
hoffe auf eine gute Nachfolgelösung.
Marco Belvedere und Denis Aladjem,
Christoph Francke, Mario Schuhmacher
Korrespondenzadresse
marco.belvedere@bluewin.ch
Wirtschaftlichkeitsverfahren
Die Ausarbeitung der Kriterien für Wirtschaftlichkeitsverfahren geht weiter. Die Arbeiten
sind immer noch im Fluss.
Sitzungen
Die Teilnahme an Sitzungen der Tarifgremien
und an Informationsveranstaltungen zu tarifrelevanten Prozessen erlaubte mir rechtzeitig
reagieren und mitarbeiten zu können.
13
Jahresberichte: Pädiatrische Interessen- und Arbeitsgruppen
Bericht aus der Delegiertenversammlung
der Haus- und Kinderärzte Schweiz
(MFE) und aus dem Initiativkomitee
«Ja zur Hausarztmedizin» (JzH)
Philipp Jenny, Altstätten, Delegierter MFE, Beisitzer Initiativkomitee «Ja zur Hausarztmedizin»
Wir haben eine wichtige Etappe erfolgreich beendet! Der von uns unterstützte
Gegenvorschlag zur Initiative JzH wurde am
18. Mai 2014 vom Schweizer Stimmvolk deutlich mit 88 % Ja-Stimmen angenommen. Damit
zeigen die Schweizer, dass sie weiterhin eine
Grundversorgung wünschen, die auf einem
hausärztlichen System respektive auf einem
System mit praktizierenden Pädiatern basiert.
Die Höhe des Resultates lässt den Schluss zu,
dass auch ein Teil der SVP-Wähler – die einzige grosse Partei mit einer Nein-Parole – ein
JA in die Urne gelegt hat. Somit geniessen wir
die Unterstützung von links bis rechts! Diese
gilt es nun zu nutzen, um unsere Anliegen
weiter voran zu treiben. Ein Verfassungsartikel ist ohne Umsetzung auf Gesetzes- und
Verordnungsstufe nichts wert.
Aktuell müssen wir den Finger auf die Umsetzung des Masterplans legen, dieser war für
den Rückzug der Initiative ausschlaggebend.
Wichtige Teile der darin versprochenen Zu­
geständnisse, insbesondere der finanziellen,
sind noch nicht definitiv.
Der nächste Schritt ist das Tarmedkapitel 40,
damit die tarifliche Aufwertung nach dem
bundesrätlichen Provisorium (im Masterplan)
längerfristig wird. Die aktuelle Tarmedrevision
soll am 1. Januar 2016 eingeführt werden. Da
alle Fachgesellschaften bisher nur unterbewertete Tarifpositionen gefunden haben und
es keine zu geben scheint, bei denen eine
Tarifanpassung nach unten möglich ist, stehen harte Verhandlungen an. Die Politik besteht wie immer auf Kostenneutralität und das
Geld für unseren Mehrverdienst muss daher
jemandem weg-genommen werden.
hat die Ärztekammer der FMH beschlossen,
das IPI zu unterstützen. Damit ist das Institut
nun breit abgestützt und verfügt über die
nötigen Mittel, um der Politik und der Informatikindustrie die Bedingungen aufzuzeigen,
unter denen wir die weitere Digitalisierung
unserer Praxen vorantreiben wollen.
Das Thema Qualität ist ein weiterer Dauerbrenner, bei dem die Ärzteschaft die Federführung behalten muss. Auch hier möchte
man uns mit von oben verordneten Massnahmen (Qualitätsinstitut) Beine machen.
Es werden immer noch zu wenig Haus- und
Kinderärzte ausgebildet. Die bisher im Masterplan beschlossenen Massnahmen werden
nicht genügen, den drohenden Mangel abzuwenden. Auch die Bürokratisierung unseres
Berufes, die Einschränkung unserer Verordnungskompetenzen, die Aufwertung unserer
medizinischen Praxisassistentinnen mit dem
Recht, selbständige Leistungen abrechnen zu
können, wurden im Masterplan nicht verbessert.
Wie eingangs erwähnt, ist die heutige Abstimmung ein wichtiger Meilenstein, aber der Weg
ist noch lange nicht zu Ende.
Korrespondenzadresse
phjenny@hin.ch
Weiter beschäftigt sich MFE mit der kommenden Einführung von e-Health, welcher unseres
Erachtens zuerst eine breite Digitalisierung
der Krankengeschichte (eKG) vorangehen
muss. Dazu haben wir das Institut für Praxisinformatik (IPI) gegründet. Im letzten Herbst
14
Vol. 25 Nr. 3 2014
Jahresberichte: Pädiatrische Interessen- und Arbeitsgruppen
Vol. 25 Nr. 3 2014
Arbeitsgruppe Praxisassistenz
•Kägi Roland, Zürich ZH
•Ledergerber Johannes, Zürich ZH
•Paccaud Denis, Monthey VS
•Jörg Walter, Zürich ZH
Oliver Adam, Solothurn
Mitglieder
Korrespondenzadresse
Dr. med. O. Adam
Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin FMH
Gruppenpraxis für Kinder und Jugendliche
Bürgerspital
4500 Solothurn
Tel. 032 627 37 77
Fax 032 627 37 78
o.adam@hin.ch
Die Praxisassistenz eignet sich hervorragend
zur Motivation unser jungen KollegInnen. Ich
bitte alle mitzuhelfen, um diese Form der
Weiterbildung zu fördern.
•Valérie Dénervaud
•Sepp Holtz
•Philipp Trefny
•Oliver Adam (Präsident)
Die Aktivitäten 2013 bestanden vor allem aus
«Lobbying» für die Praxisassistenz. Es kon­n ­
ten einige Anfragen von Lehrpraktikern beantwortet und Praxisassistenzen angebahnt werden.
Entwicklung der
Praxisassistenz (PA)
2013 wurden von pädiatrischen Lehrpraktiker­
Innen insgesamt 78 Monate PA à 100 % durchgeführt. Umgerechnet ergibt das für zukünftige PädiaterInnen ca. 13 sechsmonatige PA zu
100 %. Dies sind erfreulicherweise 3.5 PAMonate mehr als 2012, aber noch weit entfernt vom Ziel von 30 bis 40 PA pro Jahr. Zumindest sollte jede und jeder eine PA machen
können, der eine Praxis eröffnet. Nicht einmal
dies ist aktuell der Fall, obwohl gemäss den
Zahlen aus der Schweizerischen Ärztezeitung
nur knapp 19 Praxiseröffnungen pro Jahr
(siehe Abb.1) erfolgen. Dies reicht im Übrigen
nicht zur Aufrechterhaltung der aktuellen
pädiatrischen Grundversorgung, geschweige
denn zum dringend erforderlichen Ausbau.
Schliesslich bedanke ich mich bei den Kolleginnen und Kollegen, die im letzten Jahr eine
oder mehrere Praxisassistenzen durchgeführt
haben, bzw. eine zur Durchführung angemeldet haben. Sollte jemand vergessen worden
sein, bitte ich um Entschuldigung und Benachrichtigung.
•Böhlen-Flury Tanja und
Von Hornstein Nicolas, Bern BE
•Wyder Corinne und Wallmann Sandra,
Burgdorf BE
•Lemma Alarcon dall’Orso Aline,
Petit-Lancy GE
•Schön Hugo, Hochdorf LU
•Gruppenpraxis für Kinder und Jugendliche
(Thomas Baumann, Thomas Ernst,
Hanna Bieri, Paul W. Meier und
Oliver Adam), Solothurn SO
•Niederer Blatter Brigitte, Olten SO
•Peters Carsten, Frauenfeld TG
•Tabin René und Wehrli Ursula, Siders VS
•Etterlin Charles, Zürich ZH
•Geiser Andreas und Thomann Birgitta,
Schlieren ZH
•Holtz Sepp, Zürich ZH
•Schenk Beat, Thalwil ZH
30
25
20
Frauen
15
10
Männer
5
Total
Abb. 1: Pädiatrische Praxiseröffnungen nach SAeZ
15
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
0
Jahresberichte: Pädiatrische Interessen- und Arbeitsgruppen
Vol. 25 Nr. 3 2014
Stiftung zur Förderung der Weiterbildung
in Hausarztmedizin (WHM-FMF)
Gruppe Sozial- und
Präventivpädiatrie
Oliver Adam, Stiftungsrat der SGP; Solothurn
Nicole Pellaud, Genf und Sitten
Stiftungsräte
•Christian Häuptle
(Präsident, Vertreter SGAM)
•Jürg Pfisterer (Vertreter SGIM)
•Werner Bauer (Präsident SIWF,
Vertreter FMH)
•Urs Sieber (Vertreter VSAO)
•Thomas Bischoff (Vertreter KHM)
•Oliver Adam (Vizepräsident, Vertreter SGP)
Geschäftsführerin
Manolya von Erlach
Mitarbeiter
Bernhard Rindlisbacher
Sekretariat
Franziska Kohler,
Jacqueline Bähler Saxenhofer
Beisitzer
Ewa Mariethoz
(Gesundheitsdirektorenkonferenz)
Marc Müller (Präsident MFE)
2013 fanden vier Stiftungsratssitzungen statt.
Zudem befand ein zweiköpfiger Ausschuss
(Ch. Häuptle und O. Adam) über alle eingehenden Gesuche um Praxisassistenz. Die Stiftung
ist das Kompetenzzentrum und erste Adresse
für Fragen bezüglich der Weiterbildung in
Hausarztmedizin, insbesondere der Praxisassistenz. Alle diesbezüglichen Informationen,
nicht nur über die selbst finanzierten Praxis­
assistenzen, fliessen in der WHM zusammen.
Darunter fallen auch die kantonalen Programme zur Weiterbildung in und für die Praxis und
spezielle Kurse (z. B. für zukünftige Lehr­
praktiker oder zur Praxisführung). Alle Informationen diesbezüglich findet man auf der
Homepage www.whm-fmf.ch in Deutsch und
Französisch.
Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
trierten 7.2 % (18 Monate von 249). Die Gesamtzahl der pädiatrischen Praxisassistenzen
ist aber dank den kantonalen Modellen weiter
leicht gestiegen.
Bisher konnten alle Anträge um Mitfinanzierung von Praxisassistenzen positiv beantwortet werden, falls die Bedingungen (ebenfalls
auf www.whm-fmf.ch einsehbar) erfüllt waren. Mit dem Ausbau der kantonalen Programme werden wie erwartet weitere Mittel frei.
Bei entsprechendem Interesse zögern Sie
bitte nicht, die Stiftung zur Förderung der
Weiterbildung in Hausarztmedizin zu kontaktieren:
WHM FMF
Stiftung zur Förderung der Weiterbildung
in Hausarztmedizin
Weissenbühlweg 8
3007 Bern
Tel. 031 371 84 04
Fax 031 371 84 06
m.vonerlach@whm-fmf.ch
Korrespondenzadresse
Dr. Oliver Adam
Gruppenpraxis für Kinder und Jugendliche
Bürgerspital
4500 Solothurn
o.adam@hin.ch
2013 ist der Anteil der pädiatrischen Praxisassistenzen, die von der WHM unterstützt werden im Vergleich zu 2012 stabil geblieben. Bei
den mitfinanzierten waren es 24.6 % (28 Monate von insgesamt 114), bei den adminis­
16
Die Gruppe Sozial- und Präventivpädiatrie tritt
nicht mehr zusammen, verbleibt aber ein
Konsultativorgan für den Vorstand, dem sie
bei Stellungnahmen zu Projekten im Bereiche
Sozialpädiatrie ihre Kompetenzen und Kenntnisse zur Verfügung stellt. Es seien insbesondere das Epidemiengesetz, die Kampagne zur
Eliminierung von Masern, das nationale Impfprogramm, Änderungen des Zivilgesetzbuch­
es in Sachen Kinderschutz oder zugunsten
des Stillens am Arbeitsplatz genannt.
Korrespondenzadresse
nicole.pellaud@gmail.com
Vol. 25 Nr. 3 2014
Jahresberichte: Pädiatrische Interessen- und Arbeitsgruppen
Arbeitsgruppe DRG
Michele Losa, St Gallen
Seit der letzten Berichterstattung der Arbeitsgruppe DRG ist die neue Spitalfinanzierung
mittels Fallpauschalen schon fast Alltag geworden. Das System scheint doch einige negative Auswirkungen auf die Ertragssituation
von Kinderspitälern und Kinderkliniken zu
haben.
Wie schon in früheren Jahren, haben sich die
Aktivitäten der Arbeitsgruppe im Wesentlichen
auf zwei Aufgaben konzentriert. Zum Ersten
wurden wieder einige Verbesserungsvorschlä-
ge zuhanden der SwissDRG AG bzw. des
Bundesamtes für Statistik eingereicht. Die
Erfassung von Kriterien, um die Auswirkungen
von SwissDRG auf die Behandlungsqualität
bestimmter Themen zu untersuchen, geht nur
schleppend voran. Zum Teil wurden nur wenige Datensätze geliefert und andererseits war
die Zeit für den Verantwortlichen SwissDRG
der SGP nicht immer vorhanden gewesen.
Auch dieses Jahr werden verschiedene Anträge, insbesondere Korrekturen bzw. Präzisie-
rungen von früheren Anträgen im Verfahren
SwissDRG eingereicht. In diesem Zusammenhang hat sich eine Zusammenarbeit mit der
DRG-Gruppe der AllKids-Spitäler gebildet,
welche die Arbeit unserer Gruppe unterstützt.
Auch die Unterstützung durch Vertreter der
Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie ist sehr wertvoll.
Im Bereich der stationären Psychiatrie und
Rehabilitation wird auch sehr eifrig gearbeitet.
Auch hier sind Vertreter der Kindermedizin
dabei.
Korrespondenzadresse
Michele.Losa@kispisg.ch
Aufgabenprofil einer/s Tarifverantwortlichen der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie
Im Hinblick auf die anstehenden Tarifrevisionen und im Sinne einer kontinuierlichen Begleitung der tarifarischen Arbeiten
hat die Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) beschlossen, folgende Stelle auszuschreiben:
Tarif-Verantwortliche(r) Pädiatrie
(~ 5–10 % Tätigkeit)
Die Stelle kann durch eine oder mehrere Personen besetzt werden, die gemeinsam und im gegenseitigen Austausch
die Interessen der Pädiatrie in Tariffragen vertreten und die entsprechenden Entscheidungsgrundlagen erarbeiten.
Folgende Aufgaben umfasst das Pflichtenheft:
• Beantwortung der Tarifanfragen von Mitgliedern
• Vorbereitung der Tarifanträge, welche durch den Tarifdelegierten eingebracht werden
• Unterstützung der Kommission Tarife der FMH:
• Datenbearbeitung und Begleitarbeiten zu Tarmed 2.0
• Begleitung bei Wirtschaftlichkeitsverfahren
• Regelmässige Mitgliederinformation über das Tarifgeschehen in der Paediatrica und auf der Homepage der SGP
• Wartung der Tarif-Dokumente auf der Homepage der SGP in Zusammenarbeit mit dem SGP-Sekretariat
• Teilnahme am Tarifdelegiertentag (2 x / Jahr)
• Unterstützung der Mitarbeitenden der Tarifkommission MFE (Haus- und Kinderärzte Schweiz),
welche von der SGP mandatiert wird, die Tarifverhandlungen zu führen
Folgende Voraussetzungen werden zur Übernahme der oben beschriebenen Funktion erwartet:
• Verlässliches Engagement für die Begleitung von mittelfristigen Projekten und der Aneignung von entsprechendem Wissen
• Sicherheit im Umgang mit Zahlen
• Gespür für politische Zusammenhänge und Verhandlungsprozesse
Die Entschädigung der sich in den Tariffragen engagierenden Person(en)
erfolgt nach zeitgemässen Ansätzen und kompensiert unter anderem auch
die ausfallende Praxistätigkeit. Eine Einführung in die Thematik und Begleitung
in der Anfangsphase erfolgt unter Berücksichtigung der Vorkenntnisse und
nach Absprache.
Interessierte Personen sind gebeten,
sich bis zum 9. Juni 2014 beim SGP-Sekretariat zu melden:
Tel. 026 350 33 44
17
Jahresberichte: Pädiatrische Interessen- und Arbeitsgruppen
Fachgruppe Kinderschutz
der schweizerischen Kinderkliniken
Präsidium: Markus Wopmann, Baden
Mitgliederliste
Aarau: Gérald Berthet
Aigle: Thomas Gehrke
Baden: Markus Wopmann
Basel: Daniel Beutler
Bern: Christian Wüthrich, Mischa Oesch
Biel: Stefanie Armbruster
Chur: Elmar Keller
Genf: Madeleine Mirabaud
Lausanne: Jean-Jacques Cheseaux
Lugano: Valdo Pezzoli
Luzern: Jeanette Stalder
Münsterlingen: Christoph Stüssi
St. Gallen: Tamara Guidi
Sitten: Jean-Jaques Cheseaux
Winterthur: Kurt Albermann
Zürich, Kinderspital: Georg Staubli
Zürich, Triemli: Maren Tomaske
•Die nächste Fachtagung Kinderschutz wird
am 18.11.2014 in Bern stattfinden. Die Organisation liegt in den Händen der Kinderschutzgruppe Lugano, das genaue Thema
steht aktuell noch nicht fest.
Korrespondenzadresse
markus.wopmann@ksb.ch
Sitzung: 14.01.2014
•Das Grundsatzpapier «der Umgang mit
Übergriffen in Kinderspitälern» wurde
durch ein professionelles Übersetzungsbüro auf Französisch übersetzt. Sobald die
Fachgesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie dieses Papier auch gutheisst,
kann es als gemeinsames Grundsatzpapier
der drei Gesellschaften für Pädiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Kinderchirurgie publiziert werden.
•Die nationale Erfassung von Kinderschutzfällen an Kinderkliniken läuft weiter, die
Zahlen für das Jahr 2013 werden in Kürze
publiziert.
•Am 19.11.2013 hat die alljährliche Fachtagung Kinderschutz in Bern stattgefunden,
organisiert durch die Kinderschutzgruppe
des Kantonsspitals Luzern. Insgesamt haben 118 Personen teilgenommen, die Feedbacks bezüglich der Referate waren grossmehrheitlich gut. Die Tagung stand unter
dem Titel «Kinderschutz und neue Medien»
und wurde bereits in der ersten Ausgabe
der Paediatrica des Jahres 2014 ausführlich
kommentiert.
18
Vol. 25 Nr. 3 2014
Jahresberichte: Pädiatrische Interessen- und Arbeitsgruppen
Vol. 25 Nr. 3 2014
Pädiatrischer Ultraschall
auch von PLOS ONE akzeptiert (peer review)
und puliziert (siehe auch Paediatrica 2014, 25
(2): 14).
Raoul Schmid, Baar, und Bernd Erkert, Münsterlingen
Fachorganisation
Schweizerische Vereinigung für Ultraschall in
der Pädiatrie (SVUPP), www.svupp.ch
Kopräsident
Raoul Schmid, Baar
Kopräsident
Bernd Erkert, Münsterlingen
Vorstand
•Raoul Schmid, Kopräsident
•Bernd Erkert, Kopräsident, Klinikvertreter
•Johannes Greisser, Kasse, Homepage
•Thomas Baumann, Beisitzer,
Gründungsmitglied
•Magdalena Hürlimann, Beisitzerin
Geschäftsstelle
•Herr Simon Hubacher,
Geschäftsführer bis 30. Juni
•Frau Corinne Morger, Sachbearbeiterin
Kurse/Administration, alleinige Führung
des Sekretariats bis 30. September 2013
•Neu seit 1. Oktober ist Frau Sylvia Locher,
Geschäftsführerin
Vorbemerkung
Von Seiten der SVUPP, die als Sektion Pädiatrie der SGUM auch die Interessen der an Kliniken Tätigen vertritt, wurden in diesem Jahr
Gespräche mit Vertretern der Interessengruppe Pädiatrische Kliniken geführt. Eine kurze
Umfrage zur aktuellen Ausbildungssituation im
Ultraschall in den Schweizer Kinderkliniken
wurde ebenfalls durchgeführt. Die Bemühungen der SVUPP, um die Integration der Sonographie in die pädiatrische Facharztausbildung
und die Schaffung von Ausbildungsmöglichkeiten im Ultraschall für interessierte Pädiater an
Schweizer Kinderkliniken werden auch im
kommenden Jahr weitergehen.
Mitgliederstatistik
Derzeit hat die SVUPP 289 ordentliche und 60
ausserordentliche Mitglieder.
Aktivitäten 2013
•Ultraschall-Dreiländertreffen vom 9. bis
12.10.2013 in Stuttgart. Teilnahme von
SVUPP-Mitgliedern.
Kurswesen
•2 Halbtages-Workshops zu Themen der
pädiatrischen Sonographie in Aarberg
(Organisation: Steffi Armbruster und Joe
Greisser)
•1 kombinierter Aufbau- und Abschlusskurs
Pädiatrische Sonographie am 8./9.11.2013
in Aarberg (Joe Greisser, Raoul Schmid)
•6 Hüftultraschallkurse nach Graf (Andrea
Imahorn, Raoul Schmid, Thomas Baumann,
Markus Renggli, Nils Hammerich)
Zertifizierung
5 KollegInnen wurden nach erfolgreicher
Schlussevaluation zertifiziert und haben damit die Bewilligung zur selbständigen Anwendung sonographischer Untersuchungen beim
Kind (Fähigkeitsausweis Sonographie, Modul
Pädiatrie) erhalten. Grösser ist weiterhin die
Zahl der Interessenten am FA Hüftsonographie. Hier haben rund 25 KollegInnen die Befähigung erworben.
Projekt Hüftsonografie
in der Mongolei/SMOPP
(Swiss Mongolian Pediatric Project, Thomas
Baumann und Raoul Schmid)
Nach Beendigung der mehrjährigen Zusammenarbeit mit den Swiss Surgical teams fand
am 13.4.2013 die Gründung des Vereins
SMOPP mit Sitz in Baar ZG statt.
Das Team für die Projektmission wurde auf 5
Personen erweitert, welche vom 20.7. bis zum
3.8.2013 in die Mongolei reisten. Schwerpunkte der diesjährigen Arbeit war die Revision und Aktualisierung der Betriebssoftware
der Ultraschallgeräte in Ulan Bator.
Das SMOPP ist nicht nur in der Hauptstadt
Ulan Bator tätig gewesen, sondern hat zum
einen die Aussenstation im nördlichen Aimag
Chovschol besucht und die westlichen Aimags
um Khovd (Bayan Ölgli, Uws, Zawchan, Gobi
Altai und Khovd) mit neuen Ultraschallgeräten
versorgt und die lokalen Ärztinnen ausgebildet.
Die in den Jahren zuvor durchgeführte Studie
wurde finalisiert und wie erwähnt schliesslich
19
Die Resultate wurden auch am Kongress der
Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie
präsentiert und diskutiert. Folgestudien sind
bereits in Planung.
Homepage
www.smopp.net
Korrespondenzadresse
Raoul Schmid + Bernd Erkert
Kopräsidium SVUPP
Geschäftsstelle
Badenerstrasse 21
CH-8004 Zürich
info@svupp.ch
Jahresberichte: Pädiatrische Interessen- und Arbeitsgruppen
Commission mixte
A. Regamey, Morges, Kopräsident
Übersetzung: J. Caflisch, Zürich, Kopräsident
Mitglieder
•Maya Borkowsky
(Kinder- und Jugendpsychiaterin)
•Jean-Marie Annoni und
Thomas Baumann (Neurologen)
•Jörg Bohlender (Phoniater)
•Mattheus Vischer (ORL)
•Jean-Paul Rathgeb (Neuropädiater)
•Claudia Erne
•Michèle Kaufmann und
Christine Spichiger (Logopädinnen)
•Jon Caflisch (Entwicklungspädiater)
•Alain Regamey (Pädiater)
Die Commission mixte für Sprachgebrechen
(CM) hat sich zwei mal für Vorarbeiten zu
Empfehlungen für die interdisziplinäre
Erfassung von Kindern mit Sprachstörungen getroffen. Diese Empfehlungen sollen im
Auftrag der SGP von unserer Kommission
ausgearbeitet werden. Sie werden die drei
Altersabschnitte Vorschule, Schulalter (5 bis
15 Jahre) und Adoleszenz ( bis 20 Jahre) abdecken. Es wird sich um eine Art «CheckListe» handeln, welche es erlauben sollte, sicherzustellen, dass vor einem allfälligen
Therapiebeginn alle wesentlichen Ursachen
und Begleitstörungen sorgfältig abgeklärt
oder zumindest erfasst wurden. Dieses Raster
wird so konzipiert sein, dass es die verschiedenen Entwicklungen mitberücksichtigt, insbesondere diejenigen, welche mit den neuen
Bestimmungen zum «standardisierten Abklärungsverfahren» (SAV) eingeführt wurden,
welches vor der Zuteilung von «verstärkten»
sonderpädagogischen Massnahmen durchgeführt wird.
Sprachstörungen wie auch allgemein die von
Lernstörungen eine pluridisziplinäre Aufgabe
bleibt.
Andere Themen, welche der CM Sorgen bereiten: Es ist zurzeit unklar, welchen Stellenwert
zukünftig die Behandlung der Sprach- und
Kommunikationsstörungen, insbesondere bei
Kindern mit allgemeinen Entwicklungsverzögerungen haben wird. Insbesondere bestehen
Zweifel über den Wert des SAV in seiner Informatik-Version, welche ursprünglich unter
anderem den interkantonalen Vergleich hätte
sicherstellen sollen.
Schliesslich ist aus Sicht der CM-Mitglieder,
ganz besonders in Bezug auf die Behandlung
der Aphasien und der Sprachstörungen mit
neurologischen Ursachen, die «Demedizinalisierung» der Logopädie, der Mangel an ausgebildeten Therapeutinnen wie auch die ungenügende Vergütung der Leistungen durch die
Krankenversicherungen Besorgnis erregend.
Korrespondenzadresse
alain.regamey@bluewin.ch
Sobald die Check-Listen von den Delegierten
der CM akzeptiert und den in der CM vertretenen Muttergesellschaften zur Vernehmlassung vorgelegt worden sind, sollen sie an alle
Mitglieder der genannten Gesellschaften wie
auch den Haus- und Schulärzten verteilt werden. Auch sollen sie den kantonalen Stellen
zugestellt werden, welche für die Zuteilung
und Finanzierung der sonderpädagogischen
Massnahmen verantwortlich sind, um diese
daran zu erinnern, dass die Abklärung von
20
Vol. 25 Nr. 3 2014
Standespolitik
Vol. 25 Nr. 3 2014
Frühjahrssitzung des Delegiertenpools
vom 27.3.2014
Philipp Jenny, Altstätten, verantwortlich im Vorstand für den Delegiertenpool
Nachdem die Herbstsitzung 2013 mangels
Themen/Diskussionsbedarf ausgefallen ist,
hatten sich in der Zwischenzeit einige interessante Themen angesammelt und die Voraussetzungen für eine interessante, kurzweilige
Frühjahrssitzung waren gegeben.
Als erstes hat uns Peter Tschudi, Präsident
des Abstimmungskomitees «Ja zur medizinischen Grundversorgung» ermuntert, in der
letzten Phase des Abstimmungskampfes bis
zum 18. Mai 2014 aktiv zu werden. Er hat
aufgezeigt, worum es geht und was mit dem
neuen Verfassungsartikel erreicht werden soll.
Da die Abstimmung zum Zeitpunkt der Publikation dieses Textes schon erfolgt ist, verzichte ich auf eine detaillierte Berichterstattung.
Der Vorstand bedankt sich bei Peter Tschudi
für sein Engagement, das nicht nur den Hausärzten, sondern auch uns Kinderärzten gilt.
Unser Tessiner Kollege Benedikt Bucher hat
davon berichtet, wie ihm der Kragen geplatzt
ist, nachdem der Nationalrat und heutige
Walliser Regierungsrat Oskar Freysinger am
16.12.2010 die Motion «Missbrauch von Ritalin eindämmen» und am 29.9.2011 die Interpellation «Psychopharmaka» eingereicht
hatte. Als «Antwort» darauf wurde dann von
der Kommission für soziale Sicherheit und
Gesundheit NR am 15.2.2013 die Motion
«Verschreibung von Ritalin» eingereicht. Der
Bundesrat hat zugesagt, einen Bericht über
die Fragestellung zu verfassen.
Benedikt Bucher stört sich hauptsächlich
daran, dass sich Politiker mit medizinischen
Themen befassen, ohne das Krankheitsbild zu
kennen und ohne die Betroffenen selber bzw.
das behandelnde Fachpersonal anzuhören. Er
befürchtet, dass zukünftig Politiker – die keine
Ahnung vom Krankheitsbild und der Wirkungsweise des Medikamentes haben — entscheiden, wer wem Ritalin geben darf. Er hat deswegen einen engagierten Brief an den
Bundesrat geschrieben und wünscht sich,
dass sich die Pädiater/SGP in dieser Sache
einbringen, damit wir auch in Zukunft den
betroffenen Patienten helfen können.
Im Verlauf der anschliessenden, interessanten Diskussion ist beschlossen worden, dass
die SGP gegenüber dem Bundesamt für Gesundheit die Bereitschaft signalisiert, mit
fachspezifischem Rat zur Verfügung zu
stehen. Ausserdem sollen sich die Pädiater
vermehrt in die Diskussion einbringen, z. B.
mittels Leserbriefen oder Kontakt mit Parlamentariern.
Im Namen der pädiatrischen Allergologen
(PiaCH) hat Alain Regamey die Besorgnis geäussert, dass zu wenig Nachwuchs ausgebildet wird. Es gebe auch nur drei pädiatrisch–
allergologische Spitalzentren in der Schweiz.
Die Situation der Allergologen ist insofern
speziell, als die Allergologie kein Schwerpunkt
der Pädiatrie ist, sondern dass ein zweiter
Facharzttitel erworben werden muss. Diese
Weiterbildung beinhaltet einen Teil Erwachsenenmedizin, d. h. die Titelanwärter sind gezwungen, für eine bestimmte Zeit in die Erwachsenenmedizin zurück zu kehren. Die
Nachwuchsprobleme resultieren wohl hauptsächlich daraus. PiaCH vertritt die Ansicht,
dass es nicht sein kann, dass in Spezialgebieten wie der Entwicklung des Immunsystems
und die damit verbunden Störungen oder der
Prävention, Evaluation und Behandlung der
Allergie, die Kinder immer noch von Erwachsenenspezialisten behandelt werden.
In der Diskussion sind grosse regionale Unterschiede zu Tage gekommen. Die Delegierten
haben ausserdem über die Vor- und Nachteile
eines neu zu schaffenden Schwerpunktes in
pädiatrischer Allergologie anstelle des heutigen Erwerbs von zwei Facharzttiteln gesprochen. Alain Regamey zeigte sich sehr zufrieden mit der Diskussion, konnte er so gut die
«Temperatur fühlen».
Da sich ein Mitglied beim Vorstand über die
neu gegründeten Kinder- und Erwachsenenschutzbehörden (KESB) beschwerte, wollte
ich wissen, wie die Erfahrung in den Regionen
mit den KESB ist. Allgemein wird festgestellt,
dass diese neuen Behörden vor gewaltigen
Herausforderungen gestellt sind, die regional
21
besser oder weniger gut gelöst und umgesetzt
werden. Schwierig wird es für den Pädiater
dann, wenn juristische Aspekte im Vordergrund stehen. Die Erfahrung hat auch gezeigt,
dass die KESB überfordert sind, wenn im
Spital aufgrund akuter schwieriger Gesundheitssituationen rasche Entscheide verlangt
werden. Es wurde angeregt, das Thema in
einer Fortbildung oder einer regionalen Veranstaltung zu vertiefen.
Im Rahmen der Informationen aus dem Vorstand (siehe die entsprechenden Mitteilungen
in diesem Heft) wurden die Delegierten gebeten, bei der Suche nach einem neuen Tarifdelegierten behilflich zu sein.
Der nächste Delegiertenpool findet am
25.9.2014 statt.
Korrespondenzadresse
phjenny@hin.ch
Aktuelles aus den pädiatrischen Fachbereichen
Interessengemeinschaft der SGIM
für pädiatrische und neonatologische
Intensivmedizin
Marie-Hélène Perez, Lausanne
Mutterorganisation
SGI, Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin
Facharzttitel
Facharzt für Intensivmedizin
(Curriculum Pädiatrie)
Präsidentin
Marie-Hélène Perez, Lausanne
Vorstand
Der Vorstand besteht aus zwei Ärzten und
zwei spezialisierten Pflegefachleuten der Intensivmedizin, mit jeweils einem Vertreter aus
der Deutschschweiz und einem Vertreter der
französisch sprechenden Schweiz.
Repräsentant Ärzte der
deutsch­sprachigen Schweiz,
Kopräsident und Schatzmeister
Bjarte Rogdo, St. Gallen
Repräsentantin Pflegefachleute
der deutschsprachigen Schweiz
Christine Ascher, Chur
Repräsentant Pflegefachleute der
französischsprachigen Schweiz
Valerie Levy-Mehmetaj, Lausanne
Vorbemerkung
Die Interessengemeinschaft für pädiatrische
und neonatologische Intensivmedizin (IGPNI)
der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin wurde im Jahr 2010 gegründet. Der
Sitz ist in Basel.
Diese Interessensgemeinschaft richtet sich an
alle pädiatrisch/neonatologischen Intensivmediziner mit Abschluss oder in Weiterbildung, an
Pflegende mit Abschluss in Intensivpflege oder
in Weiterbildung sowie an alle Interessierten in
pädiatrischer oder neonatologischer Intensivmedizin, insbesondere Pflegefachleute.
in Bern) und an der Jahrestagung der SGI
(generell im Herbst).
Aktivitäten
•Die IGPNI vertritt die Interessen der Pädiatrie in der SGI. Ein/eine Vertreter/in der
IGPNI ist Mitglied des Vorstandes der SGI
•Beteiligung an den Aktivitäten der SGI:
Minimal Dataset Intensivmedizin (MDSi),
Anerkennung von Weiterbildungsstätten
(KAI), Weiter- und Fortbildung in Intensivmedizin, Facharzt-Examen in Intensivmedizin, Tarifwesen, Kongresse
•Die Förderung der Zusammenarbeit zwi­sch­en den pädiatrischen Intensivstationen:
Nach­wuchsförderung, multizentrische Projekte (klinische Forschung, Versorgungsforschung, Erstellung von Richtlinien/Empfehlungen)
•Die Zusammenarbeit mit anderen assoziierten Gruppen und Gesellschaften (SGN, SGP)
•Durchführung von Fortbildungsveranstaltungen in der pädiatrischen Intensivmedizin
Mitglieder
Derzeit hat die Gruppe 54 Mitglieder.
Nächste Sitzungen
Treffen der IGPNI am 8. April 2014 von 11.30
bis 13 Uhr (Lunchmeeting), Symposium SGI,
Bern, Inselspital, Zimmer K3 im Bettenhochhaus
Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin, Interlaken, 29. bis
31. Oktober 2014
Ich lade alle Ärzte und Pflegekräfte der pädiatrischen/neonatologischen Intensivmedizin
zum Beitritt ein.
Korrespondenzadresse
Marie-Helen.Perez@chuv.ch
Die IGPNI trifft sich zweimal pro Jahr: Am SGISymposium/Workshop (generell im Frühjahr
22
Vol. 25 Nr. 3 2014
Fortbildung
Vol. 25 Nr. 3 2014
Inhalative Korticosteroide in der Therapie
des kindlichen Asthma: Fakten und Mythen
Alexander Möller, Zürich
Asthma bronchiale ist die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter mit einer
Prävalenz in West-Europa von 8–10 %. Zahlreiche Untersuchungen legen nahe, dass es sich
beim «Asthma» um eine Gruppe verschiedener Entitäten (Phäno- und Endotypen) handelt
mit unterschiedlichen biologischen Grundlagen, Risikofaktoren, Triggern und Genetik und
weniger um eine einzelne wohldefinierte
Erkrankung. Dabei sind die pathophysiolo­
gischen Grundpfeiler dieselben: Chronische
Atemwegsentzündung, bronchiale Hyperreagibilität und variable Atemwegsobstruktion.
Die Entzündung der Atemwege verursacht
dabei eine Limitierung des Atemflusses über
vier Mechanismen: Akute Bronchokonstriktion, Ödem und Schwellung der Atemwegswand, Entstehung von Schleimpfropfen im
Bereich der Atemwege und struktureller Umbau der Atemwegswände.
Das Minimalziel der Asthma-Behandlung ist
eine optimale und das Maximalziel eine totale
Asthmakontrolle1). Asthmakontrolle bedeutet,
dass das Kind keine Symptome hat (weder
tagsüber noch nachts), eine uneingeschränkte körperliche Aktivität zeigt und keine Exazerbationen mit systemischem Steroidbedarf
oder Hospitalisationen erleidet. Gleichzeitig
sollten die bestmöglichen Lungenfunktionswerte erzielt und im weiteren Verlauf erhalten
werden. So bestehen die besten Voraussetzungen, damit eine regelrechte Atemwegsund Lungenentwicklung gewährleistet ist. Das
Erreichen dieser Ziele bedingt eine angepasste Langzeitbehandlung. Neben der medikamentösen Therapie gibt es weitere wichtige
Aspekte, die Teil eines ganzheitlichen Asthma-Managements sind. Dies sind Prävention,
rehabilitative Massnahmen sowie die AsthmaSchulung. Die medikamentöse Langzeitbehandlung birgt aufgrund ihrer zeitlichen Dauer
ein – wenn auch geringes – Risiko der Medikamenten-Nebenwirkungen.
Die inhalativen Steroide (ICS) bilden aufgrund
ihrer effektiven anti-inflammatorischen Wirkung die Basis der Asthma-Behandlung2) . Am
besten etabliert sind die folgenden synthetischen Steroide: Beclometason diproprionat
(BDP), Budesonid (BUD) und Fluticason pro-
prionat (FP) und in der letzten Zeit Ciclesonid
(Cic). Präventiv inhalierte Steroide vermindern bei allergischem Asthma effektiv Symptome und Asthmaepisoden3) . Die ICS sind
effektiver als alle anderen Kontroller-Monotherapien bezüglich des Erreichens der Symptomkontrolle, der Reduktion der bronchialen
Hyperreagibilität, einer Verbesserung, respektive Erhalt der Lungenfunktion und der
Reduktion des Exazerbations-Risikos. Zudem
sind die ICS die einzigen Langzeit-KontrollerMedikamente, die mit einer Reduktion der
Asthma-Mortalität assoziiert sind.
Eine beträchtliche Fraktion der inhalativ verabreichten Medikamente wird oropharyngeal
deponiert und kann enteral absorbiert werden. Wenn das Kind während der Inhalation
schreit, kann diese Fraktion bis zu 20 % der
abgegebenen Dosis erreichen. Die oropharyngeale und konsekutiv geschluckte Fraktion
unterliegt der first-pass Inaktivierung durch
die Leber (oral bioverfügbare Fraktion). Bei
Inhalation mit Maske werden zwischen 3.5 bis
19 % perioral auf der Gesichtshaut deponiert
und können kutane Nebenwirkungen verursachen. Bei einem Maskenleck kommt es zur
konjunktivalen Deposition. Deshalb sollte,
wenn immer möglich, mit Mundstück inhaliert
werden. Dies ist ab dem Alter von ca. 2 Jahren
anzustreben. Die peripher pulmonal deponierte Fraktion kann direkt in den systemischen
Kreislauf gelangen. Die systemisch absorbierte Fraktion ist abhängig von der Lungendeposition und grösser bei kleinen Partikeln. Die
nicht von der Leber inaktivierte und die pulmonal absorbierte Fraktion sind verantwortlich für die systemischen Nebenwirkungen der
ICS. Die verschiedenen ICS haben in Abhängigkeit von der Inhalationsart (Nassinhalation
vs. Applikation per Dosieraerosol resp. Trockenpulver) eine sehr unterschiedliche Lungendeposition, systemische Clearance und
orale Bioverfügbarkeit. Beclamethason proprionat, das billigste ICS, hat eine orale Bioverfügbarkeit von 40 %, eine hohe systemische
Clearance, gleichzeitig aber auch eine sehr
hohe Lungendeposition. Ciclesonid hat bei
einer vergleichbaren Lungendeposition eine
orale Bioverfügbarkeit von < 1 %. Für Budeso-
23
nid liegt die oral verfügbare Fraktion bei 11 %,
für Fluticason proprionat ist diese < 1 %. Die
letzteren beiden haben eine vergleichbare
Rate der Lungendeposition, aber Fluticason
proprionat hat eine deutlich längere Halbwertszeit. Diese Faktoren erklären zum Teil
die unterschiedlichen Ergebnisse der Kurzund Langzeitstudien, welche systemische
Nebenwirkungen von ICS untersuchten.
Wachstum und Knochendichte
Bei der Beurteilung von Studien, welche den
Einfluss von ICS auf das Wachstum untersuchen, müssen wichtige Prinzipien berücksichtigt werden: Die Studienlänge muss 12 Monate überschreiten, die Körperlänge muss kor­-­
rekt mit geeichten Stadiometern gemessen
werden, eine Kontrollgruppe wird benötigt
und Confounder müssen berücksichtigt werden. Das untersuchte ICS kann gegen ein
Placebo, ein nicht-steroidales Medikament
oder gegen ein anderes ICS verglichen werden. Die Studie muss als primären Outcome
entweder die Wachstumsgeschwindigkeit
oder die adulte Endgrösse haben. Es gibt daneben noch die nicht ganz idealen «Real-lifeStudien», welche retrospektive oder prospektive Beobachtungsstudien sind und die
«normale Asthmatherapie» untersuchen. Die
Prevention of Early Asthma in Kids (PEAK)
Studie4) zeigte, dass die asthmatischen Vorschulkinder unter Fluticason proprionate (FP;
176ug/d) im Vergleich zu Placebo weniger
Symptome, einen geringeren Betamimetikumbedarf und weniger Exazerbationen zeigten.
Diese Effekte aber hielten nur solange an, wie
das FP inhaliert wurde (24 Monate), das
heisst die Therapie hatte keinen langfristig
Krankheits-modifizierenden Effekt. In den 2
Jahren Studienlaufzeit wuchsen die FP behandelten Kinder um 1.1 cm weniger als die Placebo-behandelten. Dieser Effekt auf das
Wachstum war aber nur bei den Kindern signifikant, die bei Einschluss 2 Jahre alt und
leichter als 15 kg waren, nicht aber bei den
3-jährigen Kindern. Zwei Jahre nach TherapieEnde war das lineare Wachstum vergleichbar
mit der Placebogruppe5). Eine von Martinez et
al. 2011 publizierte Studie untersuchte, ob
eine intermittierende «Bedarfs»-Therapie mit
Beclomethason (BDP; 80ug/d) während symptomatischen Phasen ähnlich wirksam ist, wie
eine Dauertherapie. Im Vergleich zur prophylaktischen Dauertherapie mit BDP war die
intermittierende Therapie weniger effektiv
bezüglich Verhinderung von Episoden, Asthma-freien Tagen und Lungenfunktion, aber
Fortbildung
immer noch besser als Salbutamol als Bedarfstherapie alleine. Nach der Studienlaufzeit von 48 Wochen waren aber die Kinder mit
BDP-Dauertherapie 1.1 (± 0.3) cm kleiner als
die Kinder mit intermittierender oder PlaceboTherapie6) . Eine Metaanalyse von 2000 zeigte
einen klaren negativen Effekt von BDP auf das
Wachstum. Aus diesem Grund sollte trotz der
für Kinder geeigneten Partikelgrösse und des
tiefen Preises BDP nicht eingesetzt werden.
Agertoft et al.7) verglich Asthmatiker mit
(n=142) und ohne (n=18) inhalative Budesonid-Therapie (BUD; 412ug/d, range 110–
877ug/d) und 51 gesunde Geschwister nach
dem Wachstumsabschluss. Die BUD-Therapiedauer war dabei im Schnitt 9.2 Jahre. In den
ersten Therapiejahren zeigte sich eine reduzierte Wachstumsrate bei der BUD-Gruppe,
aber diese Unterschiede verschwanden nach
dem Wachstumsabschluss. Es zeigten sich bei
der BUD-Gruppe keine signifikanten Unterschiede im Vergleich der erreichten Grösse
und der errechneten Zielgrösse und keine
Unterschiede zu den Geschwisterkindern. Die
Endgrösse war abhängig von der Grösse bei
Studieneinschluss. Die Children’s Asthma
Management Program (CAMP) Studie8) untersuchte den Effekt einer kontinuierlichen inhalativen Therapie mit BUD (400ug/d) im Vergleich zu Nedocromil (16mg/d) oder Placebo
bei 1041 Kindern (Alter 5–13 Jahre) mit mildem bis moderatem Asthma. Während der
Studienlaufzeit von 4–6 Jahren führte die
BUD-Therapie zu weniger Hospitalisationen,
Notfallvisiten, weniger systemischen Steroiden und weniger Salbutamol-Bedarf und zu
einer Abnahme der bronchialen Hyperreagibilität8) . Das Längenwachstum während der
Studie war in der BUD-Gruppe 1.1 cm geringer
als in den Vergleichsgruppen. Am Ende der
Behandlungsperiode waren das Knochenalter,
die errechnete Endgrösse und das Tannerstadium in den drei Gruppen identisch. Bei 84 %
der initialen Kohorte (nur präpubertäre Kinder
bei Einschluss) wurde die Knochendichte der
LWS mittels DEXA seriell gemessen9) . Orale
Steroid-Gaben bei Asthma-Episoden führten
bei den Knaben – nicht aber bei den Mädchen
zu einer Dosis-abhängigen Reduktion der
Knochendichtezunahme und zu einem erhöhten Risiko einer Osteopenie. Es zeigte sich
zudem, ebenfalls nur bei den Knaben, eine
Assoziation zwischen der kumulativen ICS
Dosis und einer leicht verminderten Knochendichtezunahme. Eine neuere Follow-up Untersuchung dieser Kohorte zeigte, dass nur Patienten mit einer reduzierten Serum 25-­
Hydroxyvitamin-D Konzentration diese Dosis-
Vol. 25 Nr. 3 2014
abhängige Reduktion der Knochendichtezunahme aufwiesen. Andere Studien haben
keinen Effekt einer ICS Therapie auf die Knochendichte, Osteopenie oder Frakturen gefunden, aber diese Studien waren alle mit tiefen
bis mittleren ICS-Dosen durchgeführt worden10) . Dazu im Gegensatz stehen die vor 4
Jahren publizierten Resultate der Helsinki
Early Intervention Childhood Asthma Study.
Präpuberale Kinder mit Asthma inhalierten
über 1 Monat 800ug BUD pro Tag, gefolgt von
5 Monaten mit 400ug BUD/Tag. Danach wurden die Kinder in drei Gruppen randomisiert:
200ug BUD, Placebo oder Natrium-Chromoglycate. Während Asthmaepisoden erhielten
alle Patienten über 14 Tage 400ug BUD/Tag.
Die Kinder mit regelmässige BUD- Therapie
zeigten im Verlauf der Studie eine signifikant
geringere Zunahme der Knochendichte. Die
intermittierende BUD-Therapie führte hingegen zu keiner Beeinflussung der Knochendichteentwicklung11) .
Über 90 % (943/1041) der Teilnehmer der
originalen CAMP-Studie wurden im durchschnittlichen Alter von 24.9 Jahren nachuntersucht und die adulte Grösse wurde mittels
eines Stadiometers genau gemessen12) . Patienten der BUD-Gruppe waren im Vergleich zur
Placebogruppe 1.2 cm (95 % Konfidenzintervall -1.9 bis -0.5 cm) kleiner. Das Defizit war
bei Frauen grösser (-1.8 cm; 95 %CI -2.9 bis
-0.7) als bei Männern (-0.8 cm; 95 %CI -1.8 bis
0.2), aber der Test für die Interaktion bestätigte den Geschlechtseffekt auf die adulte
Grösse in der BUD-Gruppe nicht (p=0.10).
Das Wachstumsdefizit entwickelte sich in den
ersten 2 Therapiejahren und die Wachstumsgeschwindigkeit war nach diesen 2 Jahren
identisch in allen drei Therapiegruppen. Diese
initiale Reduktion des Wachstums war vor allem bei den präpubertären Kindern zu beobachten. Es zeigte sich zudem ein Dosiseffekt
mit einer Längenreduktion von 0.1 cm pro
ug/kg täglicher BUD-Dosis. Eine längere
Dauer des Asthmas vor Studienbeginn und
das Vorhandensein einer allerg. Sensibilisierung, ein Vitamin-D-Mangel und ein erhöhter
BMI waren ebenfalls Risikofaktoren für eine
reduzierte adulte Grös­se. Warum es nur in den
ersten zwei Therapiejahren zu einer negativen
Beeinflussung des Wachstums kommt und
dieser Effekt im Verlauf nicht anhält, ist unklar. Es ist auch nicht klar, ob eine immer
wieder über längere Zeit unterbrochene Therapie allenfalls repetitiv zu dieser «initialen
Wachstumshemmung» führen könnte. Sicher
muss gesagt werden, dass man nicht von einer «Reduktion pro Jahr Therapie» sprechen
24
kann, da im Verlauf der Therapie die Wachstumsgeschwindigkeit sich normalisiert.
Endokrine Funktion
Die Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse (HPAS) ist eine
Nebenwirkung, die wegen der ausgeprägten
Tagesschwankungen und der leichten Beeinflussbarkeit, schwierig zu erfassen ist. Es
wurde lange angenommen, dass die HPAS
unter ICS-Therapie insgesamt selten ist. Methodologische Probleme und die Verwendung
unterschiedlicher, teils ungenügend sensitiver
Testverfahren sind sicher ein Grund für die
teils widersprüchlichen Studienergebnisse.
Eine kürzlich publizierte Metaanalyse zeigte
klar, das verschiedenste Faktoren, wie die Art
der Inhalation, die Dosis, die Sensitivität des
verwendeten Assays, die Studien­population
(gesunde Probanden vs Asthmatiker mit unterschiedlichem Schweregrad der Erkrankung), aber auch die statistischen Methoden
die Ergebnisse stark beeinflussen13) . Zöllner
et al. untersuchte bei 143 asthmatischen
Kindern mit und ohne ICS (± nasalen Steroide
(NS)) Therapie das morgendliche Cortisol und
die Resultate eines overnight Metyrapontests.
Von den mit ICS oder ICS+NS behandelten
Kindern wiesen rund 6 % ein tiefes (< 83
nmol/l) basales Morgen-Cortisol auf. Die
postmetyrapon Resultate zeigten eine Suppression der Hypothalamus-Hypophysenfunktion (HPS) in 22.2 %, Zeichen der Beeinflussung der Nebennierenrindenfunktion in
32.3 %, eine HPAS in 16.3 % respektive eine
der oben genannten HPA-Achsen Dysfunktion
bei rund 65 % der Kinder. Prädiktive Faktoren
waren die Verwendung von NS, der BMI und
die Therapieadhärenz14) . Die klinische Relevanz dieser Befunde ist nicht vollständig
geklärt. Sicher muss an die HPAS gedacht
werden und ein Kind entsprechend endokrinologisch beurteilt werden, wenn sich unter
einer ICS- (und oder NS) Therapie eine Auffälligkeit des Wachstums zeigt. Es gibt EinzelfallErfahrungen akuter Addison-Krisen. An eine
solche muss gedacht werden bei einer unklaren klinischen Verschlechterung eines Kindes
unter einer ICS-Therapie und eine ärztliche
Kontrolle mit Messung des Blutzuckers erfolgen.
Verhalten
Elterliche Befürchtungen sind ein wichtiger
Grund für die Non-Adhärenz. Rund 20 % der
gemeldeten Nebenwirkungen von ICS betref-
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XOLAIR® (Omalizumab). Z: Omalizumab; Stechampulle mit Pulver à 150 mg Omalizumab und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung. I: In Kombination mit anderen Asthmatherapien zur
verbesserten Asthmakontrolle bei Erwachsenen und Kindern (ab 6 Jahren) mit schwerem persistierendem allergischem Asthma (positiver Hauttest oder in vitro-Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen), falls diese trotz täglicher Therapie mit hoch dosierten inhalativen Kortikosteroiden und einem langwirksamen Beta2-Agonisten sowohl eine reduzierte Lungenfunktion (FEV1 < 80 %) haben als auch unter häufigen Symptomen während des Tages oder nächtlichem Erwachen leiden und Asthmaexazerbationen hatten. D: Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren: 75 - 600 mg XOLAIR® 1 - 2x/
Monat basierend auf dem IgE-Basis-Wert (I.E./ml) im Serum und des Körpergewichts des Patienten. Einzelheiten s. www.swissmedicinfo.ch. KI: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem
der Inhaltsstoffe. VM: Nicht indiziert zur Behandlung von akuten Asthmaexazerbationen, akuten Bronchospasmen und Status asthmaticus. Nicht untersucht bei Hyper-Immunglobulin-E-Syndrom, allergischer bronchopulmonaler Aspergillose, Prävention allergischer Reaktionen, atopischer Dermatitis, allergischer Rhinitis, Lebensmittelallergien, Autoimmunerkrankungen, Immunkomplex-vermittelten
Zuständen, bestehender Nieren- oder Leberfunktionsstörung. Reduktion von Kortikosteroiden unter ärztlicher Aufsicht. Allergische Reaktionen oder lebensbedrohliche Anaphylaxie und anaphylaktischer
Schock können auftreten. Serumkrankheit und ähnliche Symptome wurden selten beobachtet. Selten Churg-Strauss-Syndrom und hypereosinophiles Syndrom. Probleme im Zusammenhang mit Immunogenität, parasitären (Wurm-) Infektionen oder Malignitäten können auftreten. Einzelheiten s. www.swissmedicinfo.ch. IA: Es gibt keine Hinweise auf veränderte Sicherheit durch andere i.a. eingesetzten
Asthmamedikamente. Die Wirksamkeit der Behandlung in Kombination mit spezifischer Immuntherapie wurde nicht nachgewiesen. UW: Sehr häufig: Pyrexie. Häufig: Schmerzen im oberen Unterleib,
Kopfschmerzen, Schmerzen, Erythem, Pruritus, Schwellung. Gelegentlich: Pharyngitis, Schwindel, Schläfrigkeit, Parästhesie, Synkope, orthostatische Hypotonie, Flush, Husten, allergische Bronchospasmen, Nausea, Diarrhoe, Dyspepsie, Urtikaria, Rash, Pruritus, Photosensibilität, Gewichtszunahme, Müdigkeit, Anschwellen der Arme, grippeähnliche Symptome. Selten und sehr selten s. www.swissmedicinfo.ch. Postmarketing: Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktionen, Alopezie, idiopathische schwere Thrombozytopenie, allergische granulomatöse Angiitis (d.h. Churg-Strauss-Syndrom), Arthralgie,
Myalgie, Gelenkschwellung. Malignitäten, Thrombozyten, Labordaten, Parasitäre Infektionen: s. www.swissmedicinfo.ch. P: 1 Stechampulle zu 150 mg mit 1 Lösungsmittelampulle zu 2 ml. Verkaufskategorie: B. Kassenzulässig. Weitere Informationen finden Sie unter www.swissmedicinfo.ch. ZUL: Novartis Pharma Schweiz AG, Risch; Adresse: Suurstoffi 14, 6343 Rotkreuz, Tel. 041 763 71 11 V6
*bezogen auf die Anzahl Asthmaexazerbationen. 81.9 %, resp. 95.6 % der XOLAIR® Responder (gemäss GETE - Global Evaluation of Treatment Effectiveness) hatten über einen Zeitraum von 24 Monaten
keine klinisch signifikanten resp. keine schweren klinisch signifikanten Asthmaexazerbationen.2 1 Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al.: Benefits of omalizumab as addon therapy in patients with severe
persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy, 2005 Mar;60(3):309-16. 2 Braunstahl GJ et al: The eXpeRience
registry: The ‘real-world’ effectiveness of omalizumab in allergic asthma. Respiratory Medicine. 2013;107,1141-1151. 3 Fachinformation XOLAIR® www.swissmedicinfo.ch.
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Fortbildung
fen Verhaltensauffälligkeiten unterschiedlichster Art15). Interessanterweise gibt es dazu
kaum Studien. Die Prävalenz von Hyperaktivität, Aufmerksamkeits-Störung, Impulsivität,
ADHS und oppositionellem Verhalten bei 409
Kindern mit Asthma wurde mit 157 gesunden
Kinder verglichen. Dabei zeigte sich insgesamt kein Unterschied. Bei einer zusätzlichen
Gabe von Montelukast zur ICS-Therapie zeigte sich aber eine Assoziation mit Hyperaktivität und Kinder mit oppositionellem Verhalten
erhielten gehäuft eine Kombinationstherapie
von ICS und LABA16) . Eine weitere Studie zeigte ebenfalls eine höhere Prävalenz von op­
positionellem Verhalten bei Kindern unter
Asthmatherapie, aber auch hier war ein signifikanter Unterschied nur bei Kindern mit einer
Kombinationstherapie von ICS und Montelukast zu finden. In einer weiteren Studie beantworteten Eltern von 81 Vorschulkindern mit
Asthma mit täglicher ICS-Therapie die Child
Behaviour Checklist (CBCL). Die Resultate
wurden mit einer publizierten gesunden Referenzpopulation verglichen. Es zeigten sich
keine Unterschiede für den totalen CBCLScore von asthmatischen Kindern mit ICSTherapie und der Referenzgruppe. Kinder mit
Asthma berichteten über mehr somatische
Beschwerden, aber weniger ängstliche/depressive Symptome als die Referenzgruppe.
Die CBCL-Scores waren nicht assoziiert mit
der in der Studie elektronisch gemessenen
Therapieadhärenz17) .
Fazit
Inhalative Steroide haben Nebenwirkungen,
aber sie sind auch sehr effektiv und verbessern die Symptomatik, Lungenfunktion und
Lebensqualität der Asthma-betroffenen Kinder. Es sterben immer noch Kinder an Asthma
und viele Kinder sind durch eine ungenügende
Asthmakontrolle in ihrem Alltag beeinträchtigt, erleiden Exazerbationen, verlieren Schultage und die Eltern Arbeitstage. Dies oft aufgrund einer ungenügenden Therapie oder
fehlenden Behandlungs-Adhärenz. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass alle Ärzte, die
Kinder mit Asthma behandeln, das Risiko der
Nebenwirkungen einer Asthmatherapie aber
auch die Benfits verstehen und richtig einschätzen und die Eltern und Patienten entsprechend balanciert beraten können. Dass
die ICS das Wachstum beeinflussen ist nicht
neu, aber die kürzlich publizierte CAMP-Studie ist die einzige randomisierte und Placebokontrollierte Langzeitstudie, die den Effekt
auf die adulte Grösse bei einer grossen Anzahl
Vol. 25 Nr. 3 2014
Patienten untersucht hat. Die Resultate bestätigen einerseits, was bekannt war, andererseits sind sie sehr beruhigend, denn sie zeigen
drei Punkte klar auf: Die Wachstumsverzögerung ist auf die erste Zeit der Therapie beschränkt und eine jahrelange weitere Therapie führt nicht zu einer zunehmenden
Abweichung und das schlussendliche Defizit
ist klein. Natürlich gibt es Kinder, bei denen
die Abweichung grösser ist. Diese müssen
frühzeitig erkannt werden. Aus diesem Grund
ist es essentiell, dass Kinder unter einer ICSTherapie, vor allem aber auch diejenigen Kinder, die immer wieder orale Steroide benötigen, mindestens alle 6 Monate kontrolliert
und die Länge genau gemessen sowie der
Perzentilenverlauf nachgeführt wird. Die
meisten Studien und dazu gehört auch die
CAMP-Studie, wurden mit höheren ICS-Dosen, als die in den 2009 revidierten schweizerischen Empfehlungen18) vorgeschlagenen
Dosierungen durchgeführt. Das Ziel ist es,
eine optimale Asthmakontrolle mit der minimalen Dosis zu erreichen. Asthma ist eine
Krankheit mit variablem Verlauf. Das heisst
die ICS-Dosen müssen der aktuellen Krankheits-Situation regelmässig angepasst werden. Deshalb sollten Kinder mit Asthma optimalerweise alle drei Monate vom Kinderarzt
gesehen werden und die Familien die Therapie
gemäss eines gut instruierten Asthma-Therapieplans eigenverantwortlich modifizieren
können. Systemische Steroidgaben sollen,
wenn immer möglich, verhindert werden.
Dazu ist eine gute Therapiesteuerung notwendig.
Praktisch alle bisher publizierten Studien,
welche die Effekte einer ICS-Therapie auf
Wachstum oder Knochendichte evaluierten,
untersuchten Kinder mit mildem bis moderatem Asthma. Ob die Krankheitskontrolle bei
Patienten mit moderatem bis schwerem Asthma die negativen Nebenwirkungen einer ICSTherapie nicht ausgleichen, ist unklar. Asthma
selber, aber auch Allergien können das
Wachstum negativ beeinflussen, dies zeigte
auch die CAMP-Studie, bei welcher die Atopie
und die Dauer der Asthmaerkrankung vor
Studienbeginn beides unabhängige Riskofaktoren für eine reduzierte Erwachsenengrösse
waren.
Bei vorwiegend Infekt-bedingten Episoden
soll eine intermittierende ICS-Therapie angestrebt werden. Dies betrifft vor allem Vorschulkinder. Gerade in diesem Alter sollten
keine hochdosierten ICS verwendet werden.
Kinder, die unter einer Langzeittherapie mit
moderater ICS-Dosis keine Symptomkontrol-
26
le erreichen, sollten einem Kinderpneumologen zugewiesen werden. Sehr häufig sind
Ko-Morbiditäten, eine persistierende Allergenexposition oder alternative Diagnosen der
Grund, wie zum Beispiel eine induzierbare
laryngeale Obstruktion (Vocal Cord Dysfunction) für die fehlende Symptomenkontrolle.
Wenn tiefdosierte ICS nicht ausreichen, soll
vor einer Steigerung der ICS-Dosis eine Kombinationstherapie mit Montelukast und/oder
langwirksamen Betamimetika (LABA) eingeführt werden. Bei klinisch relevanter inhalativer Allergie sollte unbedingt eine Immuntherapie in Betracht gezogen werden, da damit
oft eine bessere Asthmakontrolle erreicht
werden kann. Bei ungenügender Symptomkontrolle eines allergischen Asthmas unter
einer hochdosierten Therapie, oder wenn
diese nicht reduziert werden kann, sollte eine
Anti-IgE-Therapie (Omalizumab) diskutiert
werden.
Nicht alle Kinder, die husten, haben Asthma
und Asthma bronchiale ist keine banale
Krankheit, sondern eine sich in unterschiedlichen Phänotypen und in Verlauf und Ausprägung variabel präsentierende Erkrankung,
welche mit einer relevanten Morbidität und
Reduktion der Lebensqualität der Betroffenen
assoziiert ist. Kinder mit Asthma brauchen
eine adäquate Therapie, aber der einfache
Griff in den Medikamentenschrank oder zum
Rezeptbuch zur Verordnung einer ICS-Therapie muss überlegt sein und vor allem frühzeitig bei ungenügendem Ansprechen hinterfragt
werden.
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Fortbildung
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Korrespondenzadresse
PD Dr. med. Alexander Möller
Präsident SGPP
Leitender Arzt Pneumologie
Universitäts-Kinderkliniken Zürich
alexander.moeller@kispi.uzh.ch
Der Autor hat keine finanzielle Unterstützung und keine anderen Interessenkonflikte
im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
27
Fortbildung
Vol. 25 Nr. 3 2014
Verkehrsmedizin im
Kindes- und Jugendalter
Matthias Pfäffli , Simone Srivastava , Antoine Roggo
a)
a)
Einleitung
Mit dem Begriff «Verkehrsmedizin» verbinden
die meisten Ärzte die ausschliessliche Beurteilung der Fahrfähigkeit und Fahreignung
(Tabelle 1) von Motorfahrzeuglenkern. Die
Ver­kehrsmedizin gilt damit als «Erwachsenengebiet» – Kinder fahren ja nicht Auto!
Kinder und Jugendliche können und dürfen in
der Schweiz jedoch – abhängig vom Alter – in
verschiedener Weise aktiv am Strassenverkehr und an der privaten Binnenschifffahrt
teilnehmen. Kinder und Jugendliche müssen
analog zu den Erwachsenen gewisse medi­
zinische Mindestanforderungen erfüllen, um
sicher am Strassenverkehr und – als nach­
rangiges Problem – an der privaten Binnenschifffahrt teilnehmen zu können.
Nachfolgend soll auf die gesetzlich erlaubten
Möglichkeiten der aktiven Verkehrsteilnahme
von Kindern und Jugendlichen (bis zum vollendeten 16. Lebensjahr) und auf die für eine
sichere Verkehrsteilnahme notwendigen medizinischen Voraussetzungen eingegangen
werden. Ergänzend werden die juristische
Pro­blematik der Fahrfähigkeits-/Fahreignungsaufklärung sowie die Bedeutung verkehrsmedizinischer Überlegungen für die
Berufswahl angesprochen.
Mit welchen Fahrzeugen
dürfen Kinder und Jugendliche
am Verkehr teilnehmen?
Kinder dürfen laut Strassenverkehrsgesetz
(SVG) ab dem vollendeten sechsten Lebensjahr auf Hauptstrassen ohne Begleitung Velofahren (davor nur unter Aufsicht einer mindestens 16 Jahre alten Person, Art. 19 Abs. 1 SVG).
Bei Erreichen des nachfolgend angegebenen
Mindestalters und Erlangen des entsprechenden Führerausweises können gemäss Verkehrszulassungsverordnung (VZV) folgende
Fahrzeuge geführt werden (Art. 6 Abs. 1 VZV):
a) Institut für Rechtsmedizin der Universität Bern
Verkehrsmedizin, -psychiatrie und -psychologie
Sulgenauweg 40, 3007 Bern
b) Institut für Rechtsmedizin der Universität Bern
Medizinrecht, Bühlstrasse 20, 3012 Bern
Was sind die Voraussetzungen zur
Erlangung eines Führerausweises?
b)
Ab dem 14. Lebensjahr:
•Motorfahrräder (Spezialkategorie M)
•E-Bikes
(für 14–16-Jährige für alle Typen Führerausweis Spezialkategorie M erforderlich, ab 16
Jahre für E-Bikes mit elektrischer Tretunterstützung bis 25 km/Std. und mit maximaler
Nennleistung bis 0.25 kW – entsprechend
sog. Leicht-Motorfahrrad – kein Ausweis
erforderlich).
•Landwirtschaftliche Motorfahrzeuge mit
einer Höchstgeschwindigkeit bis 30 km/
Std. sowie gewerblich immatrikulierte Arbeitskarren, Motorkarren und Traktoren mit
einer Höchstgeschwindigkeit bis 30 km/
Std. auf landwirtschaftlichen Fahrten (Spezialkategorie G, unter Ausschluss der Ausnahmefahrzeuge)
•Segelschiffe mit einer Segelfläche von >15
m2 (Art. 81 Abs. 1 Binnenschifffahrtsverordnung)
Ab dem 16. Lebensjahr:
•Motorräder der Unterkategorie A1 (Motorräder mit einem Hubraum bis 50 cm³ bei
Fremdzündungsmotoren oder einer Nennbzw. Dauerleistung bis 4 kW bei anderen
Motoren).
•Arbeitsmotorfahrzeuge und Traktoren mit
einer Höchstgeschwindigkeit bis 45 km/Std.
sowie Motorkarren und landwirtschaftliche
Fahrzeuge (Spezialkategorie F)
Ab dem 14. Lebensjahr dürfen auch Tierfuhrwerke geführt werden (Art. 21 Abs. 1 SVG).
Ein Führerausweis wird erteilt, wenn folgende
Voraussetzungen vorliegen (Art. 14 Abs. 1
und 2 SVG):
•Bestehen der Prüfung
•erreichtes Mindestalter
•ausreichende körperliche und
geistige Leistungsfähigkeit
•keine die Fahreignung
ausschliessende Sucht
•charakterliche Eignung
Die physischen und psychischen Vorausset­z­ungen zur Erteilung eines Führerausweises
werden in den medizinischen Mindestanforderungen aufgeführt (Art. 7 Abs. 1 und Anhang 1 VZV). Diese sind (ausser z. B. bezüglich Visus) sehr allgemein gehalten. Von den
medizinischen Mindestanforderungen kann
abgewichen werden, wenn dies von einer
Spezialuntersuchungsstelle (z. B. verkehrsmedizinische Abteilung) befürwortet wird und
zudem die notwendige Verkehrssicherheit
gewährleistet ist (Art. 7 Abs. 3 VZV). Die
medizinischen Mindestanforderungen für die
3. medizinische Gruppe (Motorfahrrad, landwirtschaftliche Fahrzeuge, aber auch Pw) sind
in Tabelle 2 im Originaltext der Verordnung
aufgeführt. Die Mindestanforderungen für die
1. und 2. Gruppe (z. B. Car und Lkw) haben für
PädiaterInnen keine unmittelbare Bedeutung
und werden hier nicht weiter besprochen.
Ein Führerausweis kann von der Zulassungsbehörde bei Verkehrsregelverstössen für eine
bestimmte Zeit (Warnungsentzug) sowie bei
fehlender medizinischer/charakterlicher Eignung oder einer Suchtproblematik auf unbestimmte Zeit entzogen werden (vorsorglicher
Entzug/Sicherungsentzug). In ausgewählten
Fällen kann auch für eine nicht führerausweispflichtige Verkehrsteilnahme ein Verbot ausgesprochen werden (z. B. Fahrradverbot).
Fahrfähigkeit
Momentane physische und psychische Befähigung des Individuums zum
sicheren Lenken eines Fahrzeugs
Fahreignung
Allgemeine, zeitlich nicht umschriebene und nicht ereignisbezogene,
physisch, psychisch und charakterlich genügende Voraussetzungen
des Individuums zum sicheren Lenken eines Fahrzeugs. Diese Voraus­
setzungen müssen stabil vorliegen.
Fahrkompetenz
Durch Schulung und Fahrpraxis erworbene technische Fertigkeiten zum
sicheren Lenken eines Fahrzeuges
Tabelle 1:
Grundlegende Begriffe
Aus: «Handbuch der verkehrsmedizinischen Begutachtung», Arbeitsgruppe Verkehrsmedizin der Schweizerischen
Gesellschaft für Rechtsmedizin, Verlag Hans Huber, Bern, 2005
28
Fortbildung
Vol. 25 Nr. 3 2014
Fallvignette 1
Ein 14 Jahre altes Mädchen mit Schielen und
Pendelnystagmus infolge einer beidseitigen
Foveahypoplasie will den Führerausweis für
ein Motorfahrrad («Moped») erlangen. Der
bestkorrigierte Fernvisus beträgt rechts 0.32,
links 0.5 (gesetzliche Mindestanforderung:
besseres Auge mindestens 0.6, schlechteres
Auge mindestens 0.1). Das Gesichtsfeld ist
unauffällig. Verkehrsmedizinisches Vorgehen?
(Auflösung am Schluss)
Entwicklungsbedingte
Besonderheiten von Kindern
und Jugendlichen im Verkehr1)
Kinder – und in geringerem Masse auch Jugendliche – sind entwicklungsbedingt im Ver­gleich zu Erwachsenen im Strassenverkehr
übermässig gefährdet.
Kinder haben aufgrund ihrer Körpergrösse ein
erhöhtes Risiko von Verkehrsteilnehmern
nicht oder nicht rechtzeitig wahrgenommen
zu werden.
Die visuellen und auditiven Fähigkeiten entwickeln sich erst im Laufe des Heranwachsens:
z. B. ist eine zuverlässige räumliche Zuordnung von Geräuschquellen erst mit dem
Schulalter gegeben. Visuell können Entfernungen etwa ab dem 6. Lebensjahr, Geschwindigkeiten ab dem 10. Lebensjahr situativ richtig
eingeschätzt werden.
Die reellen Gefahren des Verkehrs nimmt ein
Kind ebenso erst mit zunehmendem Alter und
dem Verlust des «egozentrischen» Weltbildes
und des spielerisch-ablenkbaren Verhaltens
wahr. Eine Abschätzung der Folgen eigenen
Handelns entwickelt sich in der Regel ab dem
6. Lebensjahr. Die Aufmerksamkeitsfunktionen sind für die heutige Verkehrsdichte, namentlich in urbanen Räumen, ungenügend
und erst mit etwa 14 Jahren adäquat ausgebildet.
Insgesamt ist eine sichere, selbständige Verkehrsteilnahme mit dem Fahrrad vor dem
etwa 10. Lebensjahr mit einem deutlich erhöhten Risiko verbunden; eine Begleitung ist
im Interesse des Heranwachsenden noch
sinnvoll.
Wohlgemerkt: Hier soll nicht das Verhalten
des Kindes als Verkehrsteilnehmer kritisiert
werden; als schwächster Teilnehmer gebührt
ihm Unterstützung und Nachsicht für seine
(nicht absichtlichen) Fehler. Sicherheitsüberlegungen sollen auch nicht den Lebensraum
und die Bewegungsfreiheit des Kindes unnötig
einschränken, sondern das Kind unterstützen
und damit schützen. Aufklärung über die Ge-
fahren, eine Verkehrserziehung und die Verwendung von Schutzmitteln (z. B. Velohelm,
Leuchtweste) können die entwicklungsbedingten Einschränkungen zumindest teilweise
kompensieren.
Im Folgenden soll der Einfluss ausgewählter
Krankheiten/Krankheitsgruppen auf die Fahreignung angesprochen werden.
Epilepsie
Die meisten aktiven Epilepsien sind aufgrund
der mit einem Anfall einhergehenden Symptomatik nicht mit der sicheren Teilnahme am
Strassenverkehr zu vereinbaren. Zur Beurteilung der Fahreignung für die 3. Gruppe sind
die «Richtlinien zur Fahrtauglichkeit» der
Schweizerischen Liga gegen Epilepsie zu beachten2) . Diese können auch in Bezug auf
nicht führerausweispflichtige Fahrzeuge als
Richtschnur – selbstverständlich unter Berücksichtigung des verwendeten Fahrzeugs
und des individuellen Falles – herangezogen
werden. Dabei ist zu beachten, dass eine erhöhte Unfallhäufigkeit bei radfahrenden Kindern und Jugendlichen mit Epilepsie in der
Literatur kontrovers diskutiert wird3), 4) .
Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom
mit/ohne Hyperaktivität, AD(H)S
Ein AD(H)S kann – je nach klinischer Ausprägung – mit verkehrsrelevanten Störungen der
exekutiven Funktionen, der Aufmerksamkeit
und einer im Verkehrssetting unerwünschten
Impulsivität einhergehen. In einer Studie
konnte für Jugendliche mit einem ADHS
(Durchschnittsalter 14 Jahre 7 Monate) ein
9-fach erhöhtes Risiko für Verkehrsunfälle im
Vergleich zu Jugendlichen ohne ADHS gezeigt
werden5) . Das Vorliegen eines ADHS wird in
der Literatur (für erwachsene Verkehrsteilnehmer) mit einem riskanteren Fahrverhalten,
mehr Verkehrsregelverletzungen, einem erhöhten Unfallrisiko und substanzbedingten
Verkehrsdelikten in Verbindung gebracht,
wobei namentlich das erhöhte Unfallrisiko
nicht unwidersprochen blieb6), 7). Eine Behandlung mit Stimulantien (z. B. Methylphenidat)
steht einer Verkehrsteilnahme nicht entgegen; vielmehr scheint sie positiven Einfluss
auf die Fahreignung zu haben8) .
Erkrankungen aus
dem Autismus-Spektrum9)
Bei Vorliegen eines frühkindlichen Autismus
(ICD-10 84.0) ist eine sichere Verkehrsteil-
29
nahme aufgrund der ausgeprägten psychopathologischen Symptomatik zumeist fraglich
resp. nicht möglich. Dies gilt nicht bei Vorliegen eines Asperger-Syndroms ohne Intelligenzminderung (ICD-10 84.5); Patienten mit
dieser Erkrankung können später zumeist
auch Auto fahren. Entscheidende Faktoren
sind hier u. a. die Fähigkeit zur raschen Interpretation der sozialen Umwelt und der nonverbalen Kommunikation sowie eine gute exekutive Flexibilität, z. B. in Zusammenhang mit
raschen Entscheidfindungen.
Umschriebene Entwicklungsstörungen (z. B.
Dyslexie, Dyskalkulie) haben bei nicht beeinträchtigter Intelligenz keinen Einfluss auf die
sichere Verkehrsteilnahme.
Intelligenzminderung und
psychomotorische Retardierung10)
Eine Verkehrsteilnahme setzt die zeit- und
situationsgerechte Wahrnehmung des Verkehrsraumes und -geschehens voraus. Der
heutige dichte Verkehr stellt hohe intellektuelle Anforderungen. Als untere Grenze für einen Fahrzeuglenker der 3. Gruppe gilt als
Faustregel ein IQ von 70. Genauso wichtig wie
ein gegebener IQ-Wert sind jedoch andere
Faktoren wie Risikobewusstsein, Kritikfähigkeit, Einsicht in die eigenen Defizite, Sozialverhalten und Impulsivität. Weiter ist auf eine
allfällige sensorische und motorische Symptomatik zu achten.
Diabetes mellitus
Aus verkehrsmedizinischer Sicht stehen beim
Diabetes mellitus im Kindes-/Jugendalter Hypoglykämien mit Einfluss auf die Handlungs­
fähigkeit oder gar einem Bewusstseinsverlust
im Vordergrund. Eine stabile Blutzuckereinstellung ist Voraussetzung für eine sichere
Verkehrsteilnahme. Für Lenker von führerausweispflichtigen Fahrzeugen existieren Richt­
linien der Schweizerischen Gesellschaft für
Endokrinologie und Diabetologie11). Diese können sinngemäss auch zur Beurteilung von
Lenkern nicht ausweispflichtiger Fahrzeuge zu
Rate gezogen werden. Diabetische Spätschäden (z. B. diabetische Retinopathie, mikro- und
makrovaskuläre Komplikationen) erreichen bei
Kindern und Jugendlichen im Allgemeinen
noch kein verkehrsrelevantes Ausmass.
Störungen des visuellen Systems
Über das visuelle System nimmt ein Verkehrsteilnehmer die überwiegende Mehrheit der
Fortbildung
Vol. 25 Nr. 3 2014
Informationen zum ihn umgebenden Verkehrsraum auf. Eine sichere Teilnahme am
Strassenverkehr ist also nur bei ausreichenden Sehfunktionen möglich.
Verkehrsmedizinisch stehen dabei die Sehschärfe und das Gesichtsfeld im Vordergrund.
Weiter haben Augenmotilität und -stellung,
das Dämmerungssehvermögen und die Blend­
empfindlichkeit zusätzliche Relevanz für die
Verkehrsteilnahme. Störungen des Farbensehens scheinen demgegenüber nicht sicher mit
einem erhöhten Risiko für Unfälle einherzugehen.
Zum Lenken von führerausweispflichtigen
Fahrzeugen der 3. Gruppe sind die Mindestanforderungen gesetzlich vorgegeben: Mindestsehschärfe von 0.1/0.6 am schlechteren/
besseren Auge (Einäugige 0.8), horizontale
Ausdehnung des Gesichtsfeldes von mindestens 140°, kein Doppelsehen. Zusätzlich ist
aus verkehrsmedizinischer Sicht ein intaktes
(binokulares) zentrales Gesichtsfeld (bis ca.
20°) zu fordern.
Für nicht führerausweispflichtige Verkehrsmittel existieren bislang keine derartigen gesetzlich festgelegten Mindestanforderungen.
In der Literatur wird jedoch aufgezeigt, dass
ab einem (binokularen) Visus von 0.2 oder
einer horizontalen Gesichtsfeldausdehnung
<60° oder einem binokularen Zentralskotom
>10° die Unfallhäufigkeit bei Radfahrern deut-
lich ansteigt12) . In einer chinesischen Studie
mit Jugendlichen (Durchschnittsalter 14.6
Jahre) war das Unfallrisiko für männliche
Fahrradfahrer und myope Brillenträger erhöht
(Einschränkung des peripheren Gesichtsfeldes durch die Brille?)13) .
Alkohol und Drogen14)
Vierzig Prozent der 15-Jährigen in der Schweiz
waren gemäss einer auf Selbstangaben basierenden Studie schon mindestens einmal im
Leben betrunken, 24 % schon mehrfach.
Zwanzig Prozent der 15-Jährigen trinken mindestens einmal in der Woche alkoholische
Getränke. Männliche Jugendliche konsumieren häufiger und zudem mehr Alkohol als
gleichaltrige Mädchen. Dies zeigt sich auch
bei anderen Suchtmitteln: So wurde Cannabis
von etwa 24 % der 15-jährigen Mädchen und
von ca. 35 % der 15-jährigen männlichen Adoleszenten schon mindestens einmal konsumiert (Lebenszeitprävalenz). Der Konsum
anderer illegaler Drogen ist gemäss der gleichen Untersuchung in dieser Altersgruppe
selten.
Die «Voraussetzungen» für eine Verkehrsteilnahme unter Substanzeinfluss sind somit ab
den Teenagerjahren im praktischen Alltag
gegeben.
Nervensystem
Keine schweren Nervenkrankheiten. Keine Geisteskrankheiten von Bedeutung. Kein Schwachsinn. Keine Psychopathien. Keine periodischen Bewusstseinstrübungen oder -verluste. Keine Gleichgewichtsstörungen
Gesicht
Ein Auge korrigiert minimal 0.6, das andere korrigiert minimal 0.1. Gesichtsfeld minimal 140° horizontal. Kein Doppelsehen. Einäugige oder einseitig Erblindete: korrigiert oder unkorrigiert minimal 0.8. Keine Einschränkung des
Gesichtsfeldes. Für Einäugige ferner eine Wartefrist von minimal vier Monaten
nach Zustandekommen der Einäugigkeit und eine Prüfung durch den Verkehrsexperten unter Vorweisung eines augenärztlichen Zeugnisses. Nach Staroperation ist für Einäugige eine Wartefrist von vier Monaten festzusetzen. Bewerber, welche die verlangte Sehschärfe nur mit Brille oder Kontaktschalen
erreichen, sind zum Tragen der Brille bzw. der Kontaktschalen während der
Fahrt verpflichtet. Die Brille mit getönten Gläsern darf in der Dunkelheit eine
Absorption von höchstens 35 Prozent aufweisen. Einäugige Gehörlose sind
vom Fahren ausgeschlossen.
Gehör
Gehörlose Einäugige sind vom Fahren ausgeschlossen
Brustkorb und
Wirbelsäule
Keine Missbildungen, welche die Atmung und Beweglichkeit erheblich
beeinträchtigen
Herz und
Gefässe
Keine hochgradigen Kreislaufstörungen
Bauchund Stoffwechselorgane
Keine schweren Stoffwechselkrankheiten
Gliedmassen
Keine schweren Verstümmelungen, Versteifungen oder Lähmungen,
die nicht durch Einrichtungen genügend korrigiert werden können
Tabelle 2:
Einer Person, welche ein Fahrzeug unter Einfluss von Alkohol und/oder Drogen gelenkt
hat, drohen eine Busse sowie ein Führerausweisentzug. Falls der Verdacht auf einen Alkohol-/Drogenmissbrauch besteht, kann von
der Zulassungsbehörde eine Eignungsuntersuchung angeordnet werden. Als Verdachtsgrund reicht eine Fahrt unter Drogeneinfluss
aus. Die Eignungsuntersuchung ist mit nicht
unerheblichen Kosten verbunden.
Fallvignette 2
Ein 15-jähriger Jugendlicher kommt mit seinem Moped in eine Polizeikontrolle. Da er den
Führerausweis nicht auf sich trägt, erfolgt
eine Überprüfung der Personalien. Dabei erfahren die Beamten, dass der Junge schon
wegen Besitzes von Cannabis verzeigt worden
ist. Eine Urinprobe fällt positiv auf Cannabinoide aus, im Blut werden 2.8 µg/L THC und 32
µg/L THC-Carbonsäure nachgewiesen (Fahrfähigkeit gemäss Rechtslage nicht mehr gegeben). Wie ist das weitere Vorgehen? (Auflösung am Schluss)
Berufswahl
Bei der Berufswahl sind etwaige Einschränkungen der Fahreignung rechtzeitig zu berücksichtigen. Dies trifft insbesondere immer
dann zu, falls sog. höhere Führerausweiskategorien (z. B. Car, Lkw) zur Berufsausübung
erforderlich sein sollten. Am Beispiel des
Lkw-Führerausweises (Kategorie C) soll dies
verdeutlicht werden: Bei einer einmal manifest gewesenen Epilepsie ist im Allgemeinen
eine Zulassung zur Kategorie C nur möglich,
sofern eine fünfjährige Anfallsfreiheit ohne
spezifische Medikation besteht2) . Ein Typ1-Diabetiker mit Insulintherapie kann nur
unter besonders günstigen Umständen und
mit sehr strikten Auflagen für Lkw zugelassen
werden11) . Es sollte auch berücksichtigt werden, ob nicht aufgrund des vermutlichen
Krankheitsverlaufs mittel- bis langfristig auch
bei aktueller Eignung die Fahreignung fraglich
sein wird. Für den Schienen- und Luftverkehr
(Lokführer, Pilot) gelten besondere Vorschriften, die hier nicht diskutiert werden sollen.
Aufklärung15)
Medizinische Mindestanforderungen für die 3. Gruppe
30
Die Aufklärung eines Patienten setzt sich
nicht nur aus der eigentlichen Behandlungs-/
Eingriffsaufklärung und der Aufklärung über
wirtschaftliche Aspekte zusammen, sondern
beinhaltet auch die Sicherungsaufklärung.
Darunter versteht man u.a. alle Verhaltensan-
Fortbildung
Vol. 25 Nr. 3 2014
weisungen (Verhaltensinstruktionen) in Verbindung mit einer konkreten Gesundheitsstörung, die ein Patient benötigt, um ein seiner
Erkrankung angepasstes Verhalten einzunehmen und um – soweit ihm selbst möglich –
Folgeschäden der Erkrankung abwenden zu
können. In diesem Zusammenhang wird auch
von der sogenannten Therapie- oder Sicherungsaufklärung gesprochen. Kinder und Jugendliche bzw. deren Betreuungspersonen/
gesetzliche Vertreter sind daher auch bezüglich möglicher Risiken einer Verkehrsteil­
nahme aufzuklären, die durch eine Gesundheitsstörung bedingt sind. Eine kurze Ver­kehrsanamnese gehört also ab einem entsprechenden Lebensalter zu jeder Anamneseerhebung. Es empfiehlt sich, die entsprechende Aufklärung in der Krankengeschichte zu
dokumentieren. Die Sicherungsaufklärung bei
urteilsunfähigen, unmündigen Patienten (Kinder jünger als etwa 12–14 Jahre) soll gegenüber den Eltern (oder einem anderen gesetzlichen Vertreter) erfolgen. Selbstverständlich
soll das Kind entsprechend seinem Entwicklungsstand einbezogen werden. Besteht zwischen einer Gesundheitsstörung und einem
Verkehrsunfall eine Kausalität, können bei
fehlender Sicherungsaufklärung im Extremfall
gegenüber dem Arzt Haftungsansprüche geltend gemacht werden! Ärztinnen und Ärzte
haben in der Schweiz gemäss geltendem
Stras­­senverkehrsgesetz das Recht (nicht die
Pflicht), Patienten mit fraglicher Fahreignung
direkt der Zulassungsbehörde zu melden
(gesetzliche Ausnahme von der ärztlichen
Schweigepflicht gemäss Art. 321 StGB, festgehalten in Art. 15d Abs. 3 SVG).
Fallvignetten (Fortsetzung)
Fall 1: Da die 14-jährige Jugendliche mit beidseitiger Foveahypoplasie die medizinischen
Mindestanforderungen für Mopedlenker (3.
Gruppe) nicht erfüllt, stellt sie sich auf Veranlassung der Zulassungsbehörde bei einer
verkehrsmedizinischen Untersuchungsstelle
vor, welche nach eigenen Abklärungen und
Rücksprache mit der behandelnden Augenklinik schliesslich eine Ausnahmebewilligung für
Moped befürwortet.
Fall 2: Aufgrund des Führens eines Mopeds
unter Cannabiseinfluss äussert die Zulassungsbehörde beim 15 Jahre alten Jugendlichen den Verdacht auf eine Drogenproblematik und ordnet im Rahmen eines Adminis­­­trativverfahrens eine Eignungsuntersuchung
an (Kosten: knapp Fr. 600.–). In dieser wird
ein fortgesetzter Cannabiskonsum festge-
stellt und die Fahreignung verneint. Der Führerausweis wird entzogen. Vor einer Wiederzulassung muss der Jugendliche eine mit
monatlichen Urinkontrollen dokumentierte
Cannabisabstinenz von sechs Monaten einhalten.
Behaviour in School-aged Childern (HBSC)» (Forschungsbericht Nr. 58). Suchtinfo Schweiz. Lausanne, 2011.
15)Gächter T, Vollenweider I. Gesundheitsrecht. Ein
Grundriss für Studium und Praxis. Helbing Lichterhahn Verlag. Basel, 2010: 129–131.
Danksagung
Die Autoren danken Frau Dr. med. S. Jünemann, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Basel, für die kritische Durchsicht des
Manuskripts. Die Verantwortung für den Inhalt tragen vollumfänglich die Autoren.
Korrespondenzadresse
Dr. med. Matthias Pfäffli
Facharzt für Rechtsmedizin
Verkehrsmediziner SGRM
Abteilungsleiter
Institut für Rechtsmedizin
der Universität Bern
Verkehrsmedizin, -psychiatrie
und -psychologie
Sulgenauweg 40
3007 Bern
matthias.pfaeffli@irm.unibe.ch
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Fahrradverkehr – Unfallgeschehen, Risikofaktoren
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14)Windlin B, Delgrande Jordan M, Kuntsche E. Konsum psychoaktiver Substanzen Jugendlicher in der
Schweiz - Zeitliche Entwicklungen und aktueller
Stand. Resultate der internationalen Studie «Health
31
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und keine anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag
deklariert.
Fortbildung
Vol. 25 Nr. 3 2014
Die E-Zigarette:
Eine neue Gefahr für unsere Kinder
PD Dr. Jürg Barben, Leitender Arzt Pneumologie, Ostschweizerisches Kinderspital, St. Gallen
Einleitung
E-Zigaretten und E-Shishas werden immer
häufiger nicht nur von erwachsenen Rauchern, sondern zunehmend auch von Kindern
und Jugendlichen verwendet1)–5). Eine aktuelle
Erhebung in der Schweiz zeigt, dass 7 % der
Schweizer Bevölkerung bisher E-Zigaretten
benutzt haben (Deutschschweiz 6 %, französische Schweiz 8 %, Tessin 13 %), bei den Jugendlichen zwischen 15–19 Jahre waren es
aber bereits 16 % 6) . Seit kurzem erobern EShishas auch unsere Schulen und locken mit
einer süssen Versuchung7) . Dank attraktiven
Aromen wie Schokolade, Ananas, Erdbeeren,
Piña Colada oder Bubble Gum entwickeln sich
E-Shishas zum Trendprodukt von Kindern und
Jugendlichen4) , ähnlich der Verbreitung der
Wasserpfeife vor einem Jahrzehnt8) . Der Verkauf von E-Zigaretten hat sich in den USA seit
2007 jedes Jahr verdreifacht und die Anzahl
der Benützer hat 2013 in Frankreich die 1.5
Mil­lionen Grenze überschritten. In der Schweiz
sind E-Zigaretten seit 2005 bekannt und es
besteht seither ein offizielles Verkaufsverbot
von nikotinhaltigen E-Zigaretten9) . Trotzdem
werden auch bei uns immer mehr E-Zigaretten
und E-Shishas über das Internet gekauft und
in speziellen Tabak-Verkaufsläden angeboten;
genaue Zahlen sind jedoch nicht vorhanden.
Aus Besorgnis über die aktuelle Lage und das
Unterlaufen der bisherigen Präventionsbemühungen haben die Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (SGPP)
und die Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie eine Stellungnahme dazu verfasst,
die kürzlich in der Schweizerischen Ärztezeitung publiziert wurde10) .
ders E-Shishas, sind bunt bedruckt oder
sehen Kugelschreibern zum Verwechseln
ähnlich (Abb. 1). E-Zigaretten und E-Shishas
unterscheiden sich im Aussehen sowie in ihren Bestandteilen, haben aber einen ähnlichen Grundaufbau: Sie bestehen aus einem
Mundstück, einer Kartusche mit Flüssigkeit
(Liquid), einem Verdampfer sowie einer Batterie (Abb. 2)12), 13) . Sie sind entweder als
Einwegprodukte oder zum mehrmaligen Gebrauch mit austauschbaren Kartuschen er­
hältlich. Beim Ansaugen durch den Raucher
wird im Verdampfer ein elektrischer Widerstandsdraht aktiviert, welcher die Flüssigkeit
bei Temperaturen zwischen 65°C und 120°C
Vape Pen
Quelle: The New York Times, 3. März 2014.
www.nytimes.com/2014/03/05/business/e-cigarettes-under-aliases-elude-the-authorities.html?ref=health&_r=1
Zigarette
E-Zigarette
E-Shishas/E-Hookahs
Begriff, Aufbau und Funktionsweise
Der Begriff elektronische Zigarette wurde
2005 vom Marketing geprägt, obwohl das
Gerät aufgrund seiner Funktion eigentlich
korrekter «elektrische Zigarette» heissen sollte11) . Trotzdem hat sich in vielen Ländern der
Begriff «elektronische Zigarette» durchgesetzt. Manche E-Zigaretten ähneln stark den
herkömmlichen Zigaretten, andere, beson-
E-Shisha Set (elektrische Shisha)
Quelle: http://www.smart24.net/E-Shisha-Set---elektrische-Shisha.html
Abbildung 1:
Beispiele für verschiedene E-Zigaretten und E-Shishas
32
Fortbildung
Vol. 25 Nr. 3 2014
verdampft. Der dabei entstehende, als feiner
Dampf sichtbare Nebel wird vom Raucher
eingeatmet. Bei manchen Modellen muss
gleichzeitig ein Schalter betätigt werden, damit die Flüssigkeit vernebelt wird. Es existieren E-Zigaretten, welche für normierte Kar­
tuschen gebaut sind, so dass die Benützer
Kartuschen verschiedener Herkunft verwenden können. Die Kartuschen enthalten Aromen mit oder ohne Nikotinzusatz. Es gibt
Kartuschen für den Einmalgebrauch und aufladbare, die es ermöglichen, das gewünschte
Gemisch aus Primäraroma- und Nikotinlösungen herzustellen.
Inhaltsstoffe und ihre Wirkung
auf den Körper
Die Flüssigkeit, die in einer E-Zigarette oder
E-Shisha verdampft wird, ist ein Gemisch aus
verschiedenen Chemikalien11)–13) . Die Grundsubstanzen sind Propylenglykol und/oder
Glyzerin. Diesen werden die verschiedensten
Aromastoffe und meistens auch Nikotin zugesetzt. Propylenglykol ist der Hauptbestandteil der Flüssigkeit und dient in erster Linie als
Verneblungsmittel zur Dampferzeugung, aber
auch als Aromaverstärker. Propylenglykol
wird in Filmen, Theatern und Diskotheken
häufig gebraucht, um Rauch zu simulieren. Es
dient ausserdem als Feuchthaltemittel in
kosmetischen und medizinischen Produkten,
die auf die Haut aufgetragen werden. Die Zigarettenindustrie benützt diese Substanz für
den Tabak und den Filter, um ein Austrocknen
zu verhindern. Beim Gebrauch einer E-Zigarette werden grosse Mengen von Propylenglykol
über die Atemwege aufgenommen. Als Kurzzeitfolgen wurden Atemwegsreizungen, Augenreizungen, Kopfschmerzen, Übelkeit und
Müdigkeit beschrieben. Eine langdauernde
Belastung kann das Asthmarisiko von Kindern
erhöhen14) , aber die Langzeitfolgen von E-Zigaretten sind bisher nicht bekannt. Glyzerin
ist wirksamer als Propylenglykol zur Vernebelung, aber weniger wirksam als Geschmacksbzw. Aroma-Verstärker. Die Langzeitwirkungen von inhaliertem Glyzerin sind unbekannt.
Die meisten Kartuschen enthalten auch Aromastoffe, welche in der Lebensmittelbranche
oder in der Tabakindustrie bereits benützt
werden. Häufig verwendete Fruchtaromen
sind Pfirsich, Ananas, Kokosnuss, Zitrone,
Passionsfrucht, Lechees usw. Daneben werden auch Aromastoffe wie Menthol, Coca­
Cola, Erdnuss, Schokolade, Vanille, Minze,
Caramel, Grüner Tee aber auch Cannabis
verwendet. Die meisten E-Zigaretten enthalten Nikotin und der Käufer kann in der Regel
zwischen Nikotinkonzentrationen von 0 bis 18
Milligramm pro Milliliter wählen; es werden
aber auch höhere Nikotinkonzentrationen bis
zu 36 mg/ml angeboten. E-Shishas sind häufig nikotinfrei, jedoch auch mit Nikotin erhältlich. Nikotin beeinflusst im Körper zahlreiche
Prozesse, hat ein sehr hohes Suchtpotential
und ist in hohen Dosen giftig15) . In einzelnen
Kartuschen wurden krebserzeugende Substanzen wie Nitrosamine, Formaldehyd, Acetaldehyd und Acrolein sowie Nickel und Chrom
nachgewiesen12). Bisher fehlen toxikologische
Daten zu allen Substanzen, die mittels eines
mit Propylenglykol/Glyzerin erzeugten Nebels
inhaliert werden. Zu den möglichen gesundheitlichen Langzeitfolgen gibt es derzeit keine
Studien, da die Produkte erst seit wenigen
Jahren auf dem Markt sind. E-Zigaretten sind
nicht emissionsfrei und es gelangen flüchtige
organische Stoffe sowie Nikotin und krebserzeugende Substanzen in die Raumluft. Beim
Verdampfen entstehen ebenso ultrafeine Partikel (< 2.5 Mikrometer, PM2.5), die tief in die
Lunge eingeatmet werden können. Die Folgen
einer anhaltenden Passivexposition sind nicht
bekannt, da dazu ebenso keine Langzeit-Untersuchungen existieren12) .
Mundstück
Verdampfer
Schalter (manuell)
Gefäss mit Flüssigkeit
Docht
Abbildung 2:
Die im Handel erhältlichen E-Zigaretten und
E-Shishas können von sehr unterschiedlicher
Qualität sein. Bis heute gibt es weder eine
verbindliche Regelung zur Produktesicherheit
noch eine Garantie, was wirklich in den Flüssigkeiten der Kartuschen drin ist und ob die
Angabe der Konzentrationen der Inhaltsstoffe
stimmt12) . Während Nikotin- und Teermengen
in einer Tabakzigarette festgelegt sind, widerspiegeln die Angaben auf den Packungen der
E-Zigaretten die realen Stoffmengen sehr
ungenau16)–19) . In einigen Kartuschen wurde
gar Nikotin in Flüssigkeiten gefunden, von
denen der Vertreiber behauptete, keines zu
enthalten. Gemäss Umfragen, benützen mehr
als 90 % der E-Zigarettenraucher nikotinhaltige Flüssigkeiten16). Die in das Aerosol abgegebene Nikotinmenge schwankt beträchtlich
je nach Gerät, Füllmenge, Batteriestärke und
der Intensität, mit der am Gerät gezogen
wird17), 18), 20) . Technische Probleme sind keine
Seltenheit. So kann durch zu starkes Saugen
am Gerät Flüssigkeit in den Mund gelangen.
Bedenklich sind vor allem nikotinhaltige Produkte für Kinder und Jugendliche, da es durch
die austretende Flüssigkeit und Aufnahme
über die Mundschleimhaut oder einen übermässigen Gebrauch zu Vergiftungserscheinungen führen kann5) . In den letzten Jahren
haben die Nikotin-Vergiftungen durch E-Zigaretten in den USA sprunghaft zugenommen:
2013 waren es bereits 1351 Fälle, eine
300 %ige Zunahme im Vergleich zu 2012. In
Oklahoma waren 23 von 25 gemeldeten Fällen
in den ersten 2 Monaten dieses Jahres Kinder
unter 4 Jahren21) . In diesem Zusammenhang
ist nicht zu vernachlässigen, dass die Gesamtmenge von Nikotin in Fläschchen zum Nachfüllen oder zur Herstellung individueller Mischungen ein Mehrfaches der angenommenen
letalen Dosis betragen kann19) . Rund 50 Milligramm Nikotin sind beim Verschlucken für
einen Erwachsenen tödlich, für Kleinkinder ist
bereits eine Menge von 6 Milligramm lebensbedrohlich12) .
Einstieg ins Zigarettenrauchen?
Batterie (Akku)
Luftdurchlässiger
Dämmstoff
Produktsicherheit
Heizwendel
Aufbau von E-Zigaretten
33
Zu Beginn wurden E-Zigaretten hauptsächlich
von Rauchern, Ex-Rauchern und Rauchern,
die einen Rauchstopp anstreben, gekauft22) .
Inzwischen werden aber E-Zigaretten und EShishas immer mehr von Jugendlichen verwendet. Meistens sind dies auch Raucher,
allerdings steigt der Anteil an Nichtrauchern
zunehmend und beträgt in einigen Umfragen
Fortbildung
bereits 20 %, wobei der Nichtraucher-Anteil
bei den jüngeren Schülern deutlich höher ist
als bei den älteren1)–3), 23) . Insbesondere EShishas werden von jüngeren Schülerinnen
und Schülern, die Nichtraucher sind, benutzt.
Dabei spielen attraktive Fruchtaromen und
Aromen wie Schokolade, Vanille, Kaffee und
verschiedene Cocktails eine wesentliche Rolle. Die Anwendung der E-Zigarette mit dem
Inhalieren und Ausatmen des Nebels imitiert
in zahlreichen Aspekten das Rauchen und es
ist zu befürchten, dass Jugendliche damit zum
Umsteigen auf herkömmliche Zigaretten verleitet werden. Nicht umsonst haben die gros­
sen Tabakmultis begonnen, E-Zigaretten-Hersteller aufzukaufen: So kaufte im Jahr 2012
der amerikanische Zigarettenhersteller Lorillard «blu eCigs», einen der führenden Anbieter
von E-Zigaretten in den USA. Auch die Tochtergesellschaft «Vapor Company» des Tabakriesen R. J. Reynolds (Camel-Hersteller) hat
schon eine E-Zigarette unter dem Markennamen «Vuse» auf den Markt gebracht. Philip
Morris arbeitet daran, eine eigene E-Zigarette
auf den Markt zu bringen12) .
Der E-Zigarettenmarkt und
die öffentliche Gesundheit
Die Popularität der E-Zigarette nimmt zu: Der
Markt der E-Zigarette wurde 2012 in den USA
auf 500 Mio. Dollar und in Frankreich 2013 auf
100 Mio. Euros geschätzt. Die E-Zigarette
greift damit auch in die Anstrengungen der
Tabakprävention ein15) . Sie tritt in Konflikt mit
der WHO-Rahmenkonvention, namentlich mit
der De-Normalisierung des Tabakkonsums
und dem Passivrauchschutz24) . Während einige Exponenten aus dem Public-Health-Bereich argumentieren, dass mit E-Zigaretten
die Schäden des Tabakrauchens geringer gehalten werden können25), befürchten die meisten Experten, dass mit Einführung der E-Zigaretten die bisherigen Präventionsbemühungen
unterlaufen werden15), 26) . Auch wenn E-Zigaretten Entzugssymptome lindern können,
fehlt bislang der Nachweis, dass sie in der
Tabakentwöhnung nachhaltig effektiv sind9) .
Die Amerikanische Lungengesellschaft (ATS)
fordert eine strikte Regulierung der E-Zigaretten, unter anderem auch ein konsequentes
Abgabeverbot an Kinder und Jugendliche27) .
Auch die öffentliche Nutzung von E-Zigaretten
sollte denselben Beschränkungen unterliegen, wie sie für brennbare Tabakprodukte
gelten: Der Gebrauch der E-Zigaretten (mit
oder ohne Nikotin) soll in geschlossenen öffentlich zugänglichen Räumen, analog zur
Vol. 25 Nr. 3 2014
Regelung zum Schutz vor dem Passivrauch,
verboten sein.
Die Tabakindustrie verteidigt ihre Interessen
durch ubiquitäre Einflussnahme, auch auf
Gesundheitskreise, indem sie Public-HealthMassnahmen sehr gezielt bekämpft28)–32) . Sie
hat in den Markt der E-Zigarette eingegriffen,
indem sie mit beträchtlichen Mitteln E-Zigarettenmarken aufkaufte12) . Es kam ihr dabei
nicht ungelegen, dass mit E-Zigaretten und
E-Shishas neue Produkte auf den Markt kamen, die die Jugendlichen zur Nikotinabhängigkeit verführen und damit zu potentiellen
Zigarettenkonsumenten machen. Die gegenwärtige Präsenz und Diskussion der E-Zigarette in den Medien und der Öffentlichkeit dient
möglicherweise auch dazu, die Kontroverse
rund um deren Nutzen bzw. Schädlichkeit in
Gesundheitskreisen zu schüren, wie sie es
bereits erfolgreich in der Passivrauchdebatte
gemacht haben (Rylander-Affäre) 31), 32) . Im
Sinne des Jugendschutzes ist es deshalb
wichtig, in der Schweiz weiterhin am Verkaufsverbot von E-Zigaretten für Kinder und
Jugendliche festzuhalten und eine strikte Regulierung des E-Zigarettenmarktes im Internet
einzuführen, wie es auch die SGPP fordert10) .
Im Mai wird der Bundesrat die Vorlage für das
neue «Bundesgesetz über Tabakprodukte» in
die Vernehmlassung geben. Zum Schutze aller
Kinder und Jugendlichen sind alle Kinderärzte
aufgerufen sich dafür einzusetzen, dass E-Zigaretten und E-Shishas nicht an Kinder- und
Jugendliche abgegeben werden dürfen. E-Zigaretten und E-Shishas sind nicht nur individuelle Konsumgüter, sondern sie sind – wie
Kaugummizigaretten, Zigarettenautomaten
und Tabakwerbung – ein cleveres Marketinginstrument der Tabakindustrie, mit dem Ziel,
Kinder zum Rauchen zu verführen und das
Rauchen als Banalität bzw. sozial akzeptiert
hinzustellen.
Schlussfolgerungen
E-Zigaretten und E-Shishas können gemäss
dem aktuellen Wissensstand nicht als bedenkenlos bewertet werden. Wegen den grossen
technischen Mängeln, der ungenügenden
Produktsicherheit und der Einführung in die
Nikotinabhängigkeit bzw. einer möglichen
Nikotinvergiftung stellen sie eine erhebliche
Gefährdung für unsere Kinder und Jugendlichen dar. Aus diesem Grunde sollten E-Zigaretten und E-Shishas Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren nicht zugänglich sein,
und deren Gebrauch sollte überall da verbo-
34
ten sein, wo Rauchen verboten ist. Gleichermassen sollte der Internetverkauf und Import
von E-Zigaretten und Kartuschen strikter reguliert werden. Alle Inhaltsstoffe sowie die
enthaltene Nikotinmenge müssen klar deklariert werden. Es sollten dieselben Werbeeinschränkungen wie für Tabakprodukte auch für
E-Zigaretten angewendet werden. Ausserdem
braucht es kindersichere Produkte, damit nikotinhaltige Flüssigkeiten nicht zu Vergiftungen von Kindern führen können. Alle im Gesundheitswesen Tätigen sowie Behörden sind
aufgerufen zu verhindern, dass mit der Einführung von E-Zigaretten die bisherigen Präventionsbemühungen unterlaufen und das Rauchen allgemein wieder zu einem normalen
Verhalten rehabilitiert werden.
Literatur:
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Conventional Cigarette Use Among US Adolescents: A Cross-sectional Study. JAMA Pediatr
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ist rauchen wirklich. Teil 2: Passivrauchen und
Strategien der Tabakindustrie. Schweiz Med Forum
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Korrespondenzadresse
PD Dr. med. Jürg Barben
Leitender Arzt Pneumologie/Allergologie
Ostschweizer Kinderspital
Claudiusstr. 6
9006 St. Gallen
Tel. 071 243 71 11
juerg.barben@kispisg.ch
Der Autor hat keine finanzielle Unterstützung und keine anderen Interessenkonflikte
im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
35
Hinweise
Vol. 25 Nr. 3 2014
Informationsbroschüre zum Kaiserschnitt
Christian Kind, St. Gallen
Nach dreijähriger, wechselvoller Entstehungsgeschichte ist unsere Informationsbroschüre
zum Kaiserschnitt fertiggestellt. Sie wurde
gemeinsam vom Schweizerischen Hebammen­
verband, der Schweizerischen Gesellschaft
für Neonatologie, der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation
und der SGP erarbeitet. In der ersten Phase
war auch die Schweizerische Gesellschaft für
Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) aktiv
beteiligt. Die Philosophie der Broschüre geht
davon aus, dass der Kaiserschnitt ein operativer Eingriff in ein natürliches Geschehen ist,
und ihm deshalb, wie jeder medizinischen
Intervention, eine sorgfältige Abwägung von
Nutzen und Risiken vorangehen muss. Um
darüber möglichst autonom entscheiden zu
können, benötigen werdende Mütter und
Väter verlässliche Informationen. Selbstverständlich ist dafür das direkte Gespräch mit
Ärztinnen und Hebammen das geeignetste
Mittel. Eine Broschüre kann aber wichtige
Fragen bereits im Vorfeld klären und gibt
Gelegenheit, das Gespräch besser vorbereitet
zu führen.
Leider hat die SGGG im Laufe der Zeit beschlossen, einen anderen Weg zu beschreiten,
und Informationen zum Kaiserschnitt für
werdende Eltern nur integriert im Rahmen
einer Broschüre zur Geburt zu vermitteln. Da
zu diesem Zeitpunkt unser Text bereits fertiggestellt war, und eine spezifische Informationsmöglichkeit zum Kaiserschnitt nach wie
vor ein Bedürfnis ist, haben die vier verbleibenden Gesellschaften beschlossen, die Broschüre eigenständig herauszugeben.
enischer Sprache können, so lange vorrätig,
bei der Geschäftsstelle des Schweizerischen
Hebammenverbands gegen Erstattung der
Portokosten bezogen werden:
Schweizerischer Hebammenverband SHV
Fédération suisse des sages-femmes FSSF
Rosenweg 25c
3000 Bern 23
Tel. +41 (0)31 332 63 68
Fax +41 (0)31 332 76 19
d.guettinger@hebamme.ch
www.hebamme.ch
www.sage-femme.ch
Die Broschüre kann auch als pdf kostenlos
heruntergeladen werden. Links dazu finden
Sie auf den Websites der herausgebenden
Gesellschaften.
Nachdem die gemeinsame Arbeitsgruppe viel
Zeit und Energie in dieses wichtige Projekt
investiert hat, hoffen wir sehr, dass das Resultat bei den Mitgliedern der SGP gut aufgenommen wird, und die Schweizer Pädiaterinnen und Pädiater aktiv zur Verbreitung der
Broschüre beitragen.
http://www.kaiserschnitt-info.ch
http://www.info-cesarienne.ch
http://www.info-cesareo.ch
Korrespondenzadresse
christian.kind@bluewin.ch
Ein Exemplar der neuen Broschüre liegt dieser
Ausgabe von Paediatrica bei. Unser Ziel, eine
umfassende, sachliche und gut verständliche
Information zu diesem wichtigen Thema zu
vermitteln, scheint mir gut erreicht. Zudem ist
die Broschüre schön gestaltet und gut lesbar.
Es liegt nun auch an Ihnen, die Broschüre zu
verbreiten. Wenn Sie in Ihrer Praxis werdenden Müttern begegnen, die sich Fragen zum
Kaiserschnitt stellen, sollten Sie diese auf
unsere Broschüre aufmerksam machen. Exemplare in deutscher, französischer und itali-
36
Hinweise
Vol. 25 Nr. 3 2014
Fred Bamatter Award 2015,
for clinical and basic research in Perinatology.
The Fred Bamatter Award will be given at the annual meeting 2015 of the Swiss Society for Pediatrics (CHF 20’000.–).
The aim is to reward clinical and basic research in Perinatology.
The perinatal period should be taken in the widest sense of the word, including the prenatal- (embryo and fetus),
birth-, postnatal- and the follow-up- periods.
Professor Fred Bamatter (1899–1988) was an outstanding clinician, teacher and researcher. During his lectures, he always tried
to link clinical practice to scientific knowledge. Thus, priority will be given to researchers who attempt to make the same link.
Candidates, Swiss or living in Switzerland, should submit their documents (CV, list of publications, motivation-letter)
to the President of the Bamatter Foundation. Deadline December 31, 2014.
Prof. Dr. J.-L. Micheli
Président de la Fondation Prix Fred Bamatter
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37
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FMH - Quiz
Vol. 25 Nr. 3 2014
FMH Quiz 58
Fallbeschreibung
Ein 6-jähriges Mädchen weist einen Coca-Cola farbigen Urin auf. Ihre Mutter berichtet zudem, dass sich das Mädchen vor etwa 10 Tagen über Halsschmerzen beklagt hatte.
Der Status zeigt einen BD von 136/88 mmHg,
das Kind hat leichte Ödeme im Gesicht und an
den Extremitäten.
Frage
Welches ist der wahrscheinlichste Laborbefund in dieser Situation?
Antworten
A. ein tiefes Komplement C3
B. ein normales Urinsediment
C. positive ANCA
D. positive ANA
E. eine positive Urinkultur
Kommentar
nurie (z. B. bei Hämolyse) oder Myo­globinurie
(Rhabdomyolyse) besteht des­halb eine typische Konstellation mit positivem Resultat im
Streifentest und gleichzeitig fehlendem
Nachweis von Erythrozyten im Sediment.
Antwort B («ein normales Urinsediment»)
kann somit bei Vorkommen genannter Farb­
stoffe zutreffend sein, es handelt sich jedoch
nicht um die wahrscheinlichste Erklärung bei
der oben beschriebenen Patientin.
Grundsätzlich kann der Ursprung einer Hämaturie im Nierenparenchym, im Bereich der
Harnwege oder äusserlich (Genitale, Perineum) liegen; in seltenen Fällen führen auch
Pathologien der Nierengefässe und weitere
Ursachen (vgl. Tabelle) zu einer Hämaturie.
Die Farbveränderung des Urins widerspiegelt
dabei das Ausmass der Blutbeimengung nur
begrenzt, da der Zusatz von 1 ml Blut pro Liter
Urin bereits zu einer deutlichen Verfärbung
führen kann.
Rodo von Vigier, Biel
Die Fallvignette beschreibt eine Patientin im
Vorschulalter, die wegen einer auffälligen
Harnfarbe als Leitsymptom vorgestellt wird;
eine realistische klinische Situation in der
kinderärztlichen Praxis und in der Notfallstation von Kliniken.
In dieser Situation wird meist zu recht das
Vorliegen einer Hämaturie vermutet. Trotzdem kann eine rote oder (rot-)braune Verfärbung des Urins auch durch andere Farbstoffe
verursacht sein. Dazu gehören Nahrungsmittel wie Randen und Rhabarber, Medikamente
(Rifampicin, Nitrofurantoin und andere) sowie
verschiedene Pigmente, teilweise auch im
Rahmen anderweitiger Grunderkrankungen
(z. B. Porphyrie). Urinstatus (Streifentest) und
Urinsediment (Mikroskopie) sind dabei typischerweise normal, insbesondere ohne
Nachweis von Hämoglobin und/oder Erythrozyten. Der Nachweis von Blut/Erythrozyten
im Streifentest beruht auf der chemischen
Reaktion von Hämoglobin mit dem Reagens
auf dem Teststreifen und dem res­ultierenden,
konzentrationsabhängigen Farbwechsel. Dieselbe Reaktion und damit Verfärbung des
Teststreifens erfolgt jedoch auch bei Vorhandensein von Myoglobin. Bei Hämoglobi-
Nebst Missbildungen, Trauma und Steinleiden
(Nephro-/Urolithiasis), gehören insbesonde­
re auch Infektionen zu den möglichen Ursachen einer Blutung im Bereich der Harn­
wege. In Abhängigkeit vom untersuchten
Patientenkollektiv kann eine Harnwegsinfektion als häufigste Ursache bei Makrohämaturie gefunden werden. Antwort E («eine positive Urinkultur») ist somit möglich, im
Gesamtkontext (übrige anamnestische und
klinische Angaben bei beschriebener Patientin) ist jedoch auch diese nicht am wahrscheinlichsten.
Bei Patienten mit Makrohämaturie finden sich
anhand der anamnestischen Angaben und
klinischen Untersuchungsbefunde oft ent­
scheidende Hinweise zur Diagnose.
Roter Urin, zusammen mit Koagula weist auf
eine Blutung im Bereich der ableitenden
Harnwege hin, wogegen eine «schmutzig»
(rot-)braune Urinfarbe bei glomerulärer Ursache auftritt.
Das Auftreten einer «colafarbenen» Urinverfärbung einige Tage nach einer Infektion der
oberen Luftwege (Halsschmerzen), zusammen mit den klinischen Befunden von Öde-
38
men und erhöhtem Blutdruck ist suggestiv für
das Vorliegen einer postinfektiösen bzw.
Poststreptokokken-Glomerulonephritis. Nota
bene: Die Obergrenze für den Blutdruck
(P95 in mmHg) kann für Kinder und Jugendliche von 1–17 Jahren nach folgender Formel
geschätzt werden: Systolisch P95 = 100 +
(Alter x 2), diastolisch P95 = 60 + (Alter x 2)
für 1–10 Jahre beziehungsweise P95 = 70 +
(Alter) für 11–17 Jahre – für das hier beschriebene Mädchen liegt P95 des Blutdruckes
somit bei 112/72 mmHg.
Diagnostisch bei Glomerulonephritis sind im
Urinsediment Erythrozyten und –zylinder im
Lichtmikroskop beziehungsweise dysmorphe
Erythrozyten bei der Untersuchung mit dem
Phasenkontrastmikroskop, oft Leukozyten
und -zylinder sowie zusätzlich eine Proteinurie
variablen Ausmasses. Pathognomonisch für
die postinfektiöse Glomerulonephritis ist die
Aktivierung des Komplementsystemes mit
Verbrauch und deshalb deutlicher Verminderung von Komplement C3 im Serum.
Antwort A («ein tiefes Komplement C3») ist
in vorliegendem Fallbeispiel somit richtig.
Sekundäre Glomerulonephritiden im Rahmen
von Systemerkrankungen treten auch im
Kindesalter auf, sind insgesamt jedoch sehr
selten. Laborchemische Marker sind Antinukleäre Antikörper (ANA) und Antikörper
gegen doppelsträngige DNA (dsDNS) beim
systemischem Lupus erythematodes und Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper
(ANCA) bei verschiedenen Vaskulitiden, die
mit einer Glomerulonephritis einhergehen
können. Somit sind auch Antwort C («positive ANCA») und Antwort D («positive
ANA») grundsätzlich möglich, aber wenig
wahrscheinlich.
Vorgehen bei Makrohämaturie
Das diagnostische Vorgehen ist abhängig von
der wahrscheinlichsten (Differential-) Diagnose, wobei in vielen Fällen die anamnestischen Angaben und klinischen Befunde
entscheidende Informationen liefern und das
geeignete Vorgehen bestimmen. Die erste
Urinuntersuchung (Streifentest und nach
Möglichkeit auch mikroskopische Untersuchung des Sedimentes) erlaubt den Aus­schluss
einer Harndunkelverfärbung durch Farbstoffe
(vgl. oben) und den definitiven Nachweis einer
Hämaturie; das Vorliegen von Erythrozytenzylindern ergibt zudem den Beweis einer
glomerulären Ursache. Ausser bei eindeutigem
FMH - Quiz
Vol. 25 Nr. 3 2014
Hinweis für eine andere Ursache (z. B. posttraumatische Hämaturie) ist anlässlich der
ersten Untersuchung auch das Anlegen einer
Urinkultur empfohlen. In Abhängigkeit der
Anamnese (z. B. nach Auslandsaufenthalt) sind
auch seltene Erreger zu suchen (z. B. Schistosomen). Eine Sonographie der Nieren und
Harnwege inklusive Doppleruntersuchung wird
meist empfohlen. Diese Untersuchung erlaubt
eine Vielzahl möglicher Ursachen wie Missbildungen der ableitenden Harnwege, Tumoren
und vas­kuläre Ursachen (Nierenvenenthrombose, Nussknackersyndrom) zu identifizieren.
Beim renalen Nussknackersyndrom führt die
Kompression der linken Nierenvene zwischen
der Arteria mesenterica superior und der Aorta
abdominalis zu einer Druckerhöhung in den
venösen Gefässen und bei einigen Patienten
dadurch zu Makrohämaturie. Diese Entität wird
gehäuft bei asiatischen Patienten be­schrieben
und betrifft häufiger erwachsene Frauen. Trotz
der Seltenheit des Syndromes kann dieses
vereinzelt bei Kindern und Ju­gend­lichen, auch
als Ursache von Mikrohämaturie oder orthostatischer Proteinurie, gefunden werden.
Bei Blutung nach Trauma der Nieren/Harnwege
stehen bildgebende Verfahren im Vordergrund
(Sonographie, ev. Computertomographie), bei
möglichem Steinleiden zusätzlich zur Bildgebung auch metabolische Abklärungen.
Abklärungen bei möglicher glomerulärer Ursache beinhalten ein rotes und weisses Blutbild
inklusive Thrombozytenzahl, Elektrolyte und
Nierenfunktionsparameter, Albumin und Gesamtprotein, Komplement C3 und C4 sowie
situationsabhängig eventuell weitere Untersuchungen (z. B. ANA, ANCA, Immunglobuline,
Hepatitis-Serologie, weitere). Die Bestimmung
von Antistreptolysintiter (ASLO) und Anti DNase
B wird oft empfohlen. Im Urin werden aus einer
Einzelprobe («Spot-Urin») zusätzlich die Quotienten Protein/Creatinin (Norm < 20 mg/
mmol) und Albumin/Creatinin (Norm < 5 mg/
mmol) bestimmt. In unklaren Fällen soll auch
eine ursächliche Gerinnungsstörung ausgeschlossen werden.
In Abhängigkeit vom untersuchten Patientenkollektiv kann, trotz ausgedehnter Abklärungen,
bei 10–35 % der Patienten keine Ursache gefunden werden. Eine Abklärung möglicher Ursachen bei Makrohämaturie ist trotzdem in jedem Fall empfohlen.
Postinfektiöse Glomerulonephritis
Typischerweise 1–3 Wochen nach einer Infektion der oberen Luftwege (Tonsillo-Pharyngitis),
beziehungsweise 3–6 Wochen nach Hautinfektion (Impetigo) mit nephritogenen Stämmen
ββ-hämolysierender Streptokokken der Gruppe
A (GAS) kann eine klassische Poststreptokokken-Glomerulonephritis auftreten. Nebst GAS
werden verschiedene andere Bakterien, Viren
und Parasiten mit dieser Glomerulonphritis
(GN) assoziiert, weshalb diese zusehend allgemeiner als postinfektiöse Glomerulonephritis
bezeichnet wird.
Weltweit gilt die postinfektiöse GN als häufigste
akute Nephritis im Kindesalter (10–30/
100000/Jahr), wobei in industrialisierten Ländern die Inzidenz während der letzten Jahr­
zehnte deutlich zurückgegangen ist (ca. 0.3/
100000/Jahr).
Die Pathogenese ist nicht abschliessend bekannt und wird teilweise kontrovers diskutiert.
Ursächlich finden sich intraglomeruläre Immun­
Ursachen von Makrohämaturie
• Harnwegsinfektion
• Verletzung/Irritation lokal (Meatus, Perineum, idiopathische Urethrorrhagie bei Knaben)
• Trauma (Nieren, Harnwege)
• Nephro-/Urolithiasis; ev. Hyperkalziurie
• Glomerulonephritis
• Missbildung der ableitenden Harnwege
• Nierenzysten (solitär, Polyzystische Nierenkrankheiten)
• Nierenvenenthrombose, Nussknacker-Phänomen
• Tumor
• Koagulopathie
• Sichelzellanämie
• Hämorrhagische Zystitis (medikamentös-toxisch)
Die meisten genannten Ursachen können sich auch als Mikrohämaturie manifestieren. Die Differentialdiagnose
der Mikrohämaturie beinhaltet jedoch noch weitere Erkrankungen (z.B. Tubulointerstitielle Nephritiden [infektiös,
medikamentös], familiäre Mikrohämaturie [= thin basement membrane nephropathy]).
39
komplexe, die wahrscheinlich nach Ablagerung
zirkulierender Antigene der auslösenden Erreger in den Glomeruli, in situ gebildet werden.
Nephritis-assoziierter Plasmin-Rezeptor (NAPlr)
und Streptokokken-pyrogenes Exotoxin B (SPE
B) werden als häufigste auslösende Antigene
nach Streptokokkeninfektionen identifiziert.
Die resultierende Aktivierung des Komplementsystemes sowie weiterer humoraler zellulärer
Immunmechanismen führen zu einer akuten
Entzündungsreaktion und Schädigung des Nierengewebes.
Das Spektrum der klinischen Manifestation ist
breit, einige Patienten präsentieren einzig eine
asymptomatische Mikrohämaturie, andere eine
Makrohämaturie (30–50 %) und teils schwere
Proteinurie sowie zusätzlich Ödeme (66 %),
Hypertonie (50–90 %) und eingeschränkte Nierenfunktion (akutes nephritisches Syndrom).
Weitere Symptome/Komplikationen sind Atemnotsyndrom bei Herzinsuffizienz/Lungenödem
sowie zentralnervöse Manifestationen. Eine
schwere, dialysepflichtige akute Niereninsuffizienz tritt selten auf.
Therapeutische Massnahmen in der akuten
Phase sind vorwiegend supportiv. Manifestationen der Volumenüberladung (Ödeme, Hypertonie, selten Lungenödem) bedürfen einer
Einschränkung der Salz- und Flüssigkeitszufuhr
sowie allenfalls Diuretika (z. B. Furosemid).
Pathognomonisch in der akuten Phase sind ein
erniedrigtes Komplement C3 (vgl. oben) und
CH50 (Komplement Gesamtaktivität) bei normalem oder nur wenig erniedrigtem Komplement C4. Die Komplementproteine normalisieren sich innerhalb von 6–8 Wochen nach akuter
postinfektöser GN. Eine persistierende Verminderung von Komplement C3 ist suggestiv für
das Vorliegen einer anderen chronischen
Glomerulonephritis, die aktiv abgeklärt werden
soll. Dazu gehören die seltenen C3-Glomer­
ulopathien (dense deposit disease [vormals als
membranoproliferative GN Typ II klassifiziert]
und die 2007 erstmals beschriebene C3Glomerulonephritis) sowie Glomerulonephritiden bei systemischem Lupus erythematodes
(typischerweise tiefes Komplement C3 und C4
ab Krankheitsbeginn).
Im Kindesalter ist die Langzeitprognose nach
postinfektiöser Glomerulonephritis in der Regel
gut; persistierende Hypertonie und chronische
Einschränkung der Nierenfunktion sind – im
Gegensatz zu älteren Patienten – sehr selten.
Aufgrund der niedrigen Inzidenz, des zu er­
FMH - Quiz
Vol. 25 Nr. 3 2014
wartenden klinischen Verlaufes und insbesondere fehlender therapeutischer Optionen beziehungsweise prognostischer Vorteile bei
frühzeitiger Diagnose einer postinfektiösen GN,
wird mittlerweile von der systematischen Urinuntersuchung nach Infektion mit GAS (Tonsillopharyngitis) meist abgeraten.
Nebst der eigentlichen postinfektiösen GN
können weitere Glomerulonephritiden im
Rahmen von interkurrenten Infektionen manifest werden, was bisweilen zu diagnostischen
Schwierigkeiten führen kann: Bei IgA-Nephropathie (M. Berger) und auch beim seltenen
Alport Syndrom können infektionsassoziierte
Makrohämaturieschübe auftreten. Ebenso manifestiert sich eine Purpura Schönlein-Henoch
gehäuft nach Infektionen der Luftwege (GAS
und virale Erreger), aufgrund der extrarenalen
Manifestation ist eine Verwechslung mit einer
postinfektiösen GN in diesem Fall jedoch
unwahrscheinlich.
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Korrespondenzadresse
rodo.vonvigier@szb-chb.ch
40
Buchbesprechungen
Vol. 25 Nr. 3 2014
Robin und der rote Zweig –
Eine Erzählhilfe für Eltern
«Robin und der rote Faden» ist ein Comic zur
Spitalvorbereitung für Kinder im Alter von
ca. 6–12 Jahren, herausgegeben durch Kind+
Spital und geschaffen durch den Illustrator
Marc Locatelli, die beiden Fachexpertinnen
Dr. med. Eva-Maria Jordi Ritz, Spezialärztin für
Kinderanästhesie am Universitäts-Kinder­
spital beider Basel, UKBB, und Adrienne
Chanton, Pflegeexpertin MScN am Spitalzentrum Oberwallis sowie einer Kinderjury (Ana,
Jakob, Samuel, Larissa, Salomé, Benjamin und
Selina).
Mit Hilfe dieser Geschichte Kind und Eltern
auf diese Erfahrung vorbereiten – eine gelungene Übung. Bleibt noch eine Frage: Wie
kommen Eltern gerade im Notfall, zum Beispiel bei einer Blinddarmentzündung, zu diesem Hilfsmittel?
Korrespondenzadresse
Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Robins «Abenteuer» wird phantasievoll und
doch unkompliziert, ohne Schnörkel mit einfachem Text und sauberem, geradlinigem
Design erzählt.
Einige wichtige Punkte werden erwähnt und
zeichnerisch dargestellt, auf die einzugehen
man vergessen könnte:
•Die beeindruckenden Apparaturen.
•Die Missverständnisse oder Schwierigkeiten, das Ganze richtig zu verstehen, trotz
den Bemühungen von Ärzten und Pflegepersonal um eine einfache Ausdrucksweise.
•Die Alpträume während der Narkose.
•Wie erleichtert und wohl man sich danach
fühlt.
41
Zeitschriftenreview
Vol. 25 Nr. 3 2014
Kinderunfälle
•Bei Sportarten mit Körperkontakt systematisch einen Zahnschutz tragen
Olivier Reinberg, Lausanne
Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Makulaverbrennungen durch
«Spielzeug»-Laserstrahlen
Laserspielzeuge sind mühelos erhältlich, insbesondere durch Onlinebestellung. Sie gleichen Laserpointer. Diese «Spielzeuge» erfüllen jedoch die Sicherheitskriterien, denen die
Laserpointern unterworfen sind, nicht und
entgehen so der Gesetzgebung. Diese beschränkt die durch den Laserstrahl ausgestrahlte Energie von handbedienten Laserpointern auf 5 Milliwatt. Unangebrachte
Verwendung von Laserstrahlen kann bei Kindern zu Augen- und Hautschäden führen und
die Food and Drug Administration (FDA) hat
bereits entsprechende Empfehlungen erlassen.
Die Autoren berichten über 5 Fälle von Makulaverbrennungen durch solche «Spielzeuge».
Die Verletzungen heilten unter Zurücklassen
von subfovealen Retinaveränderungen mit
entsprechendem Visusverlust aus, bei einem
Patienten kam es zur Bildung einer neovaskulären Chorioideamembran.
In einem Fall hatten die Laserstrahlen der
in China gekauften «Spielzeuge» (das Kind
besass mehrere davon) je nach Farbe des
Strahls eine Lichtleistung von 42 bis 72 Milliwatt, was 10- bis 15-fach über dem tolerierten Grenzwert liegt.
Referenz
Raoof N, Chan TKJ, Rogers NK, Abdullah W,
Haq I, Kelly SP and Quhill FM. «Toy» laser
macular burns in children. Eye 2014; 28:
231–234.
Studienzentrum
Department of Ophthalmology, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, South Yorkshire,
UK.
Zahnverletzungen bei Schulsport
Die Prävalenz von Zahnverletzungen bei
sportlichen Anlässen in der Schule wird oft
verkannt und auch wenig untersucht. Nach
Angabe der Autoren variiert sie zwischen 6 %
(Studie aus Australien) und 34 % (britische
Studie). Die Autoren untersuchten die Prävalenz in Indien, sowie die Bedingungen und
Faktoren, die bei Schulanlässen bevorzugt zu
Zahnverletzungen führen. Untersucht wurden
im Juli 2009 die Schneidezähne von 446 10bis 16-jährigen Knaben einer Schule in Indien.
Diese militärisch geführte Schule liegt in einem Villenviertel und wird von Knaben der
besser gestellten Bevölkerungsschicht besucht.
Ausgeschlossen wurden alle Kinder mit orthodontischen Problemen, Karies oder Zahnentwicklungsstörungen. Die Kinder wurden klinisch untersucht, wenn nötig wurden er­gänzende Untersuchungen (Radiographie,
Transillumination) durchgeführt.
Es wurden bei 23.8 % der Kinder Folgeschäden
von Zahnverletzungen festgestellt; die meisten waren Folge sportlicher Aktivitäten. Viele
Schüler konnten nicht angeben, welcher Sport-­
unfall zur Zahnverletzung geführt hatte.
Ungenügendes Überdecken durch die Oberlippe und/oder Überbiss werden als Risikofaktoren für Zahnverletzungen betrachtet. Nur
10% der Kinder mit vollständig durch die
Oberlippe bedeckten Zähnen erlitten ein
Zahntrauma, gegenüber 65.4 % mit unvollständig überdeckten Zähnen. Ein Überbiss von
< 3.5 mm war mit 7.5 % Verletzungen der
Schneidezähne assoziiert, bei einer Zahndistanz von 3.5–5.5 mm waren es 35.5 % und
sogar 63 % bei einem Überbiss von > 5.5 mm.
Die Autoren formulieren folgende Empfehlungen:
•Eine Zahnuntersuchung sollte vor oder im
Rahmen von Sportlagern durchgeführt werden, um das Verletzungsrisiko abzuschätzen und Verletzungen vorzubeugen, zum
Beispiel durch eine orthodontische Behandlung
•Lehrer, insbesondere Sportlehrer, mit den
sportbedingten Zahnverletzungen besser
vertraut machen und sie anhalten, bei
Zahntraumas rasch eine Untersuchung zu
veranlassen
42
Referenz
Prabhu A, Rao AP, Govindarajan M, Reddy V,
Krishnakumar R, Kaliyamoorthy S.
Attributes of dental trauma in a school population with active sports involvement.
Asian J Sports Med 2013; 4 (3): 190–194.
Studienzentrum
Department of Pedodontics and Preventive
dentistry, Rajah Muthiah Dental College and
Hospital, Annamalai University, Annamalainagar, Tamilnadu. India.
Skorpionstiche im Kindesalter
Skorpionstiche sind in tropischen und subtropischen Regionen, insbesondere in Schwarzafrika, im Süden Indiens, im Mittleren Orient,
in Mexiko und südlichen Lateinamerika ein
gesundheitliches und pädiatrisches Problem.
Da mehr und mehr mit Kindern gereist wird,
schien es uns interessant, über die Erfahrungen des pädiatrischen Teams von Assiut in
Ägypten zu berichten.
Es handelt sich um 111 Kinder (69 Knaben und
42 Mädchen, mittleres Alter 5 (1–16) Jahre),
die im Verlaufe von 2012 durch einen Skorpion gestochen wurden.
Die Politik dieses Tertiärzentrums besteht
darin, alle durch einen Skorpion gestochenen
Kinder aufzunehmen. Sie erhalten alle, falls
nicht zuvor schon ausgeführt, eine Gegengift­
injektion und zusätzlich ein Antihistaminikum
und ein Kortikoid. Je nach Verlauf, z. B. bei
Lungenödem, kardiogenem Schock oder bei
Krämpfen, werden die Patienten in die Intensivstation verlegt und je nach Atemfunktion
intubiert und beatmet.
Die Mehrzahl der Stiche fanden in ländlichen
Zonen statt, immerhin 16 % jedoch in städtischer Umgebung. Gestochen wurden die
Kinder vor allem an den unteren (67 %), aber
auch an den oberen Extremitäten (30 %), am
Kopf (8 %) und am Stamm (6 %).
Die Autoren verwenden die Einteilung in drei
Schwerestadien nach Abroug:
Stadium I: Lokale Zeichen, Schmerz, Rötung,
Parästhesien im Bereiche des Stiches
Stadium II: Schüttelfrost, Fieber, ausgiebiges
Schwitzen, Brechreiz, Erbrechen, Durchfälle,
Bluthochdruck, Priapismus
Zeitschriftenreview
Vol. 25 Nr. 3 2014
Stadium III: Herzkreislauf-, respiratorische
und neurologische Symptome, z. B. kardiogener Schock, Lungenödem, Bewusstseinstrübung oder Krämpfe
In 53 % der Fälle handelte es sich um Stadium
III, mit kardiogenem Schock bei 46.8 %, Lungenödem in Zusammenhang mit linksventrikulärem Herzversagen bei 33.3 % und neurologischen Störungen bei 22.8 %. 28 Patienten
(25 % des Kollektivs, 48 % der Stadium-III-Patienten) mussten beatmet werden. Bei den
übrigen Fällen handelte es sich um 11 % Stadium II und 36 % Stadium I.
Der Verlauf ist oft ungünstig: 19 Todesfälle
(17 %), 29 Patienten (26 %) erlitten Dauerschäden. Nur 63 Kinder (57 %) kamen ohne Schaden davon.
Referenz
Mohamad IL, Elsayh KI, Mohammad HA, Saad
K, Zahran AM, Abdallah AM, Tawfeek MS,
Monazea EM. Clinical characteristics and
outcome of children stung by scorpion.
Eur J Pediatr 2014 Jan 3. [e-pub im Druck].
Studienzentrum
Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Assiut University, Assiut, Egypt.
Mehr Informationen:
Zur Serotherapie:
Abroug F, El-Atrous S, Nouira S, Haguig H,
Touz N, Bouchouch S. Serotherapy in scorpion
envenomation: a randomized controlled trial.
Lancet 1999: 354: 906.
Zu den Schwerestadien:
Abroug F, Nouira S, Saguiga H. Envenimations
scorpioniques: avancées chimiques, physiopathologiques et thérapeutiques. Monographie, 1994: 1.
Geringeres Risiko für Kinder
in den US-Staaten, die den
Waffenbesitz reglementieren
Falls jemand noch Zweifel hätte. Die Gesetzgebung zum Waffenbesitz ist in den USA Sache der
einzelnen Bundesstaaten und es bestehen gros­
se Unterschiede von einem Staat zum anderen.
Die Autoren haben das Verletzungsrisiko durch
Schusswaffen im Kindesalter in Abhängigkeit
der geltenden Gesetzgebung untersucht.
Die Untersuchung stützt sich auf die Datensammlung von Verletzungen durch Schuss-
waffen bei unter 18-jährigen Patienten im
Jahre 2009. Die Autoren teilten die Staaten
gemäss den bestehenden Gesetzen in zwei
Kategorien ein: Staaten mit restriktiver Gesetzgebung zum Waffenbesitz und Staaten
mit sehr toleranter Einstellung gegenüber
Schusswaffen.
Die Studie umfasst 60224 Unfälle durch
Schusswaffen in 44 Staaten der USA. 33
Staaten wurden als gegenüber Schusswaffen
«permissive» eingeteilt, 11 als «strict».
Ohne Überraschung (für Europäer) ergab sich
in den toleranten Staaten ein 3.5-faches Unfallrisiko durch Schusswaffen im Kindesalter
im Vergleich zu den Staaten mit strenger
Gesetzgebung. Die Autoren kommen zum
Schluss, dass Kinder in Staaten mit striktem
Waffengesetz sicherer leben. Die Studie wurde dem Beweisniveau II zugeteilt.
Referenz
Safavi A, Rhee P, Pandit V, Kulvatunyou N,
Tang A, Aziz H, Green D, O’Keeffe T, Vercruysse G, Friese RS, Joseph BJ. Children are safer
in states with strict firearm laws: A national
inpatient sample study. Trauma Acute Care
Surg 2014; 76 (1): 146–151.
Studienzentrum
Division of Trauma, Critical Care, Emergency
Surgery, and Burns, Department of Surgery,
University of Arizona, Tucson, Arizona.
Zahnverstümmelung
Diese Übersicht erlaubt es uns, auf ein wohl
seltenes, aber nicht belangloses Problem
hinzuweisen: Ethnische maxillo-faziale Verstümmelungen durch Ausreissen der Eckzähne. Es handelt sich um einen Brauch in Gebieten südlich der Sahara, der darin besteht,
durch den Dorfheiler bei 12-monatigen oder
noch jüngeren Säuglingen, unter einem therapeutischen Vorwand, die Eckzähne entfernen
zu lassen. Typischerweise bringen die Eltern
ein krankes Kind (Fieber, Durchfall) zum Medizinmann, der schaut ihm in den Mund und
entscheidet, auf die keimenden Eckzähne
zeigend, es habe «Mundwürmer». Der «Wurm»
wird entfernt indem ohne jegliche Schmerzlinderung, mit unsterilen Instrumenten,
manchmal einem Nagel oder einer Fahrradspeiche, im Kiefer gebohrt wird. Betroffene
Länder sind unter anderem der Tschad, die
Republik Kongo, Äthiopien, Kenia, Somalia,
Sudan, Tanzania und Uganda. Diese Bevölke-
43
rungsgruppen behalten solche Praktiken auch
in den Einwanderungsländern bei.
Das Ausreissen der Zähne ist nicht nur sehr
schmerzhaft, sondern kann zu Infektionen
und sogar zu Todesfällen führen. Langzeitige
Folgeschäden sind Missbildungen oder fehlende bleibende Zähne, Verformung des Gesichtes oder die Übertragung von Infektionskrankheiten wie HIV oder Tetanus.
Der Artikel enthält eine ausgiebige Literaturübersicht mit zahlreichen Berichten aus
Frankreich, Israel, Norwegen, Schweden,
Grossbritannien, Australien, Neuseeland und
den USA. Zahnärzte und Kinderärzte müssen
diese Praktiken kennen, sie erkennen können
und mithelfen, sie überall dort auszumerzen,
wo wir sie feststellen.
Referenz
Barbieri P, Focardi M, Pradella F, Garatti S.
Infant oral mutilation (IOM). J Forensic Odontostomatol 2013; 31 Suppl 1(ePub): 156.
Studienzentrum
Section of Forensic Medical Sciences, Università di Firenze. Italy.
Augenverletzungen
durch Karussells
Die Autoren beschreiben Augenverletzungen
bei einem 10-jährigen Knaben durch ein mit
hoher Geschwindigkeit drehendes Karussell.
Er verspürte auf dem Karussell heftige Kopfschmerzen, ohne das Bewusstsein zu verlieren, konnte es jedoch nicht anhalten. Glücklicherweise gelang dies einem Erwachsenen
nach 1 Minute. Als das Karussell anhielt,
dauerten die Kopfschmerzen an, der Knabe
hatte ein geschwollenes Gesicht, hämorrhagische Suffusionen in beiden Augen, die sich
als subkonjunktivale Blutungen erwiesen,
zudem Petechien periorbital, in beiden Gehörgängen und am weichen Gaumen. Der CTScan war normal. Es dauerte einen Monat, bis
die Suffusionen resorbiert waren.
Mit ihrer physikalischen Berechnung kommen
die Autoren zum Schluss, dass der Knabe
einer angulären Beschleunigung von 2.61 G
(1 G = 9.81 m/s2) ausgesetzt war. Der
menschliche Körper erträgt recht gut positive
lineare Beschleunigungen (zentripetal, im
Sinne der universellen Gravitationskraft, vertikal von oben nach unten). Piloten werden in
diesem Sinne trainiert und tolerieren bis 9 G.
Zeitschriftenreview
Vol. 25 Nr. 3 2014
Sehr schlecht erträgt der menschliche Körper
hingegen negative (von unten nach oben) oder
anguläre Beschleunigungen. Läsionen können
schon ab 2 bis 3 G auftreten.
Die Autoren weisen mit Nachdruck auf die
beträchtlichen Beschleunigungen, die moderne Karussells erzeugen können und das damit
verbundene Risiko einer Schädigung der Augen hin.
Referenz
Moisseiev E, Dotan G. Negative g-force ocular
trauma caused by a rapidly spinning carousel.
Case Rep Ophthalmol 2013; 4 (3): 180–183.
Studienzentrum
Department of Ophthalmology, Tel Aviv Medical Center, Sackler Faculty of Medicine, Tel
Aviv University, Tel Aviv, Israel.
44
Varia
Vol. 25 Nr. 3 2014
Wer findet ein
Titelbild für die
Paediatrica?
Bulletin der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie
?
Vol. 26 Nr. 1 II/2015
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oder in der Schweiz lebenden Künstler
anlegen; diese dürfen in der graphischen
Technik variieren (Zeichnung, Gemälde,
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Die Redaktion wird die Kunstwerke
aus­wählen; die drei besten Vorschläge
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Einsendeschluss: 31. August 2014.
Bitte einsenden an
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rédacteur en chef de Paediatrica
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bilitation und erweitern das Angebot in der pädiatrischen und psychosozialen
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45
Kaktus
Vol. 25 Nr. 3 2014
Es qualmt weiter1)
René Tabin, Siders
Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, la Chaux-de-Fonds
Am 21.5.2014 hat der Bundesrat beschlossen,
ein Gesetz (TabPG) in die Vernehmlassung zu
schicken, mit dem Hauptziel, die Massnahmen zum Schutz junger Menschen vor dem
Tabakkonsum verstärken2) . Der Entwurf sieht
namentlich eine neue Reglementierung der
Werbung und des Sponsorings für Zigaretten
und andere Tabakwaren vor. Der Verkauf
dieser Produkte an Minderjährige wird ebenfalls untersagt.
Der Bundesrat hat auch beschlossen, die nikotinhaltigen E-Zigaretten den Tabakwaren
gleichzustellen. Der Verkauf nikotinhaltiger
E-Zigaretten wird in der Schweiz zugelassen,
wodurch gesetzliche Anforderungen, namentlich an die Zusammensetzung, die Deklaration
und die Kennzeichnung, festgelegt werden
können. Es werden für E-Zigaretten die gleichen Einschränkungen bezüglich Werbung
und Verkauf an Minderjährige gelten. Alle EZigaretten, ob nikotinhaltig oder nicht, fallen
unter das Gesetz zum Schutz vor Passivrauchen und sind an Orten, wo bereits ein Rauchverbot gilt, nicht erlaubt.
Da die Mehrheit der Rauchenden vor dem 18.
Lebensjahr zu rauchen beginnt (57,4 %, in den
USA > 90 %), spielt der Jugendschutz im TabPG
eine zentrale Rolle. Werbung für Tabakwaren
ist auf Plakaten, in Kinos, in den Printmedien
sowie auf elektronischen Trägern nicht mehr
zulässig. Der Verkauf von Tabakwaren an
Minderjährige wird ebenfalls untersagt.
Die Verkaufsförderung von Tabakwaren durch
Geschenke an die Konsumentinnen und Konsumenten oder die Vergabe von Gewinnen bei
Wettbewerben ist nicht mehr zulässig. Das
Sponsoring von internationalen Anlässen
durch Tabakhersteller ist nicht mehr möglich.
E-Zigaretten bergen für Kinder und Jugendliche besondere Risiken. Sie finden in der vorliegenden Nummer einen Artikel von Jürg
Barben mit detaillierten Informationen zu
diesem Thema3) .
Nikotinvergiftungen haben in den USA zwischen 2012 und 2013 um das Dreifache zuge-
nommen: R. Basset et al.4) beschreiben eine
schwere Nikotinvergiftung bei einem 10-monatigen Säugling, der eine «kleine Menge»
Nachfüllflüssigkeit für E-Zigaretten schluckte.
Sie weisen auf das Fehlen einer Reglementierung zum Schutze der Kinder hin.
Parfümierte Zigaretten – und nun auch parfümierte E-Zigaretten und E-Shishas – sind
insbesondere für junge Raucher gedacht und
begünstigen den Einstieg ins Rauchen. Der US
Center for Disease Control hat aufgezeigt,
dass 42 % der rauchenden Schüler und Studenten parfümierte Zigaretten rauchen. Die
dabei benutzten Aromen sind oft dieselben,
wie in alkoholischen, für Jugendliche bestimmten Getränken5). Marketing und Konsum
dieser Produkte müssen dringend eingeschränkt werden.
So lobenswert der Gesetzesentwurf für einen
besseren Schutz von Kindern und Jugendlichen auch ist, bedauern wir, dass die vorgesehenen Bestimmungen moderat sind und
weniger weit gehen als die Gesetzgebungen
der meisten europäischen Länder. Es bleibt
weiterhin möglich, Werbung für Tabakwaren
an Festivals und Open Airs zu betreiben, was
ohne Zweifel auch Jugendliche beeinflussen
wird. Es sind gesetzliche Bestimmungen erforderlich, die Kleinkindern den Zugang zu
flüssigem Nikotin unmöglich machen sowie
eine Regelung der Verwendung von Aromen
in Rauchwaren.
Die Vernehmlassung zu diesem Gesetzesentwurf läuft bis zum 12 September und gibt uns
die Möglichkeit, Stellung zu beziehen! Informieren Sie sich und äussern Sie sich!
Referenzen
1) http://www.swiss-paediatrics.org/sites/default/
files/52.pdf.
2) http://w w w.admin.ch/aktuell/00089/index.
html?lang=de&msg-id=53026.
3) J. Barben: Die E-Zigarette: Eine neue Gefahr für
unsere Kinder. Paediatrica 2014: 25 (3): 32–35.
4) RA Bassett, K Osterhoudt, T Brabazon. Nicotine
Poisoning in an Infant. http://www.nejm.org/doi/
full/10.1056/NEJMc1403843.
5. JE Brown, W Luo, LM Isabelle, JF Pankow. Candy
Flavorings in Tobacco. http://www.nejm.org/doi/
full/10.1056/NEJMc1403015.
46
Korrespondenzadresse
rene.tabin@swiss-paediatrics.org
Die selektivste Behandlung
für leichte bis mittelschwere
atopische Dermatitis (AD)1-5,*
* Elidel ist indiziert zur Kurzzeit- und intermittierenden Langzeitbehandlung der leichten bis mittelschweren atopischen Dermatitis ab 2 Jahren als «second-line»Therapie, wenn eine konventionelle Therapie mit Emollientien und topischen Kortikosteroiden nicht angewendet werden kann.
Ref: 1. AIPS (www.swissmedicinfo.ch), Stand 1.4.2014. 2. Werfel T et al. 2009. German AWMF guideline atopic dermatitis. J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7(1):01-46. 3. Zuberbier et al. The ascomycin macrolactam pimercrolimus (Elildel, SDZ ASM 981)
is a potent inhibitor of mediator release from human dermal mast cells and peripheral blood basophils. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(2):275-280. 4. Meingassner JG et al. Pimecrolimus does not deplete langerhans cells. Br. J Dermatol 2003;
149:853-857. 5. Meurer M et al. Pimecrolimus Cream in the long-term management of atopic dermatitis in adults: a six-month study. Dermatol 2002; 205:271-277.
1007073
Elidel® (Pimecrolimus). I: Kurzzeit- und intermittierende Langzeitbehandlung der leichten bis mittelschweren atopischen Dermatitis ab 2 Jahren als «second-line»-Therapie, wenn eine konventionelle Therapie mit Emollientien und topischen
Kortikosteroiden nicht angewendet werden kann. D: 2x tgl. auf betroffene Haut dünn auftragen und einreiben. Bis zur vollständigen Abheilung behandeln. Falls nach 6 Wochen keine Besserung auftritt, sollte die Behandlung mit Elidel abgebrochen
werden. Nicht unter Okklusion verwenden. KI: Überempfindlichkeit gegenüber Pimecrolimus, Tacrolimus oder einen Hilfsstoff. WV: Es liegen seltene Fallberichte über Malignome unter topischen Calcineurinhemmern vor, wobei kein kausaler
Zusammenhang nachgewiesen ist. Eine ununterbrochene Langzeitbehandlung mit topischen Calcineurinhemmern sollte vermieden, und die Anwendung nur auf die wirklich betroffenen Hautareale beschränkt werden. Therapie-Unterbrechung bei
frischen EBV-Infektionen und Kontrolle einer lokalen Lymphoproliferation. Nicht auftragen auf infizierte Ekzembereiche, maligne oder prämaligne Hautläsionen und Hautareale, die von akuten viralen Infektionen betroffen sind (Herpes simplex,
Windpocken). Nicht bei Kindern unter 2 Jahren oder bei immungeschwächten Patienten einsetzen. Überwachung von Patienten, welche eine Lymphadenopathie entwickeln. Schwangerschaft, Stillzeit. IA: Keine klinisch relevanten Interaktionen bekannt.
Impfungen während behandlungsfreier Intervalle. Nicht gleichzeitig mit topischen Kortikosteroiden oder anderen topischen anti-inflammatorischen Produkten applizieren. Ausgedehnte Bestrahlungen der Haut vermeiden (Solarien, Therapie mit PUVA,
UVA, UVB). UW: Brennen an der Anwendungsstelle, Irritation, Pruritus und Erythem an der Anwendungsstelle, Hautinfektionen (Folliculitis), Impetigo, Verschlechterung des Zustandes, Herpes simplex, Eczema herpeticum, Herpes Zoster, Molluscum
contagiosum, lokale Reaktionen an der Anwendungsstelle, Alkoholintoleranz, allergische Reaktionen, Hautverfärbung; maligne Erkrankungen (Lymphome und Hautkarzinome) ohne nachweislichen kausalen Zusammenhang und Anaphylaktische
Reaktionen. Packungen: Creme 1%: 30 g und 60 g. [B]. Kassenzulässig. Ausführliche Informationen: Packungsbeilage, AIPS (www.swissmedicinfo.ch) oder MEDA Pharma GmbH, 8602 Wangen-Brüttisellen. Stand der Information: November 2006.
MEDA Pharma GmbH, Hegnaustrasse 60, 8602 Wangen-Brüttisellen
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