Lastschriftmandat - Versorgungswerk

Versorgungswerk
der Landesärztekammer Hessen
Mitgliederbetreuung
Mittlerer Hasenpfad 25
60598 Frankfurt am Main
Versorgungswerk der Landesärztekammer Hessen, Mittlerer Hasenpfad 25,
60598 Frankfurt/Main
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE02VWH00000058715
Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt
Einmallastschrift
wiederkehrende Zahlung
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige das Versorgungswerk der Landesärztekammer Hessen, Zahlungen von
meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die
von dem Versorgungswerk der Landesärztekammer Hessen auf mein Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum,
die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit
meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Mitgliedsnummer
Vor- und Nachname (Kontoinhaber)
Beginn der Abbuchung
Straße und Hausnummer (Kontoinhaber)
IBAN
Postleitzahl und Ort (Kontoinhaber)
BIC
Ort und Datum
Name Kreditinstitut
Unterschrift Kontoinhaber
Bankverbindungen:
Deutsche Apotheker- und Ärztebank eG
Konto-Nr. 000 158 7617 BLZ 300 606 01
IBAN: DE94 3006 0601 0001 5876 17
BIC: DAAEDEDD
Postbank Frankfurt/M.
Konto-Nr. 2 882 58-603 BLZ 500 100 60
IBAN: DE63 5001 0060 0288 2586 03
BIC: PBNKDEFF
Hinweise: Für telefonische Auskünfte
sowie für die Verwertung telefonisch
erteilter Informationen wird keine
Haftung übernommen.
Das Versorgungswerk der Landesärztekammer
Hessen verarbeitet die für die Erfüllung seiner
Aufgaben erforderlichen Daten (§§ 11, 18 Datenschutzgesetz, § 5 a Hess. Heilberufsgesetz).