PDF-Formular - Technische Universität Braunschweig

Immatrikulationsamt
Tel.: (0531) 3 91 - 43 21
Fax: (0531) 3 91 - 43 29
Mühlenpfordtstr. 4/5
38106 Braunschweig
DATENERHEBUNGSBOGEN
FÜR ERST- UND NEUIMMATRIKULIERTE
Matrikelnummer
zum Sommersemester
zum Wintersemester
z. B. 2011
z. B. 2010/11
Sehr geehrte Studienbewerberin, sehr geehrter Studienbewerber!
Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen in diesem Datenerhebungsbogen sorgfältig. Die erbetenen
Kurzbezeichnungen (Schlüssel) finden Sie in dem gelben Schlüsselverzeichnis. Falls Sie die
Kurzbezeichnungen in den Schlüsselverzeichnissen nicht finden sollten, tragen Sie bitte die Angaben im
Klartext ein. Bitte benutzen Sie einen Kugelschreiber oder Filzstift und schreiben Sie deutlich lesbar in
Druckbuchstaben (Groß- und Kleinschreibung) und mit Umlauten, z. B. “Göttingen” (ggf. bitte sinnvoll
abkürzen).
1. Angaben zur Person
Familienname (laut Pass oder Ausweis):
Vorname(n):
Geschlecht:
weiblich
männlich
Namenszusatz (z. B. von, Graf):
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Geburtsland (KFZ-Schlüssel (012):
Ggf. Geburtsname:
Staatsangehörigkeit:
(bitte Abkürzung lt. Schlüssel 012 eintragen,
z. B.: D = Deutschland ,TR = Türkei)
Falls nicht im Schlüsselverzeichnis, bitte im Klartext
angeben:
Geändert 05.2010
-1-
2. Anschriften
Heimatanschrift:
Straße und Hausnummer:
Zusatz (ggf. Vermieter, c/o, etc.):
Internationales KfZ-Kennz. (lt. Schlüssel 012):
Postleitzahl:
Ort:
Telefonnummer unter der Sie erreichbar sind:
(Vorwahl)
Soll Ihnen die Post an die Heimatadresse gesandt
werden?
E-Mail:
____________________________________
(Rufnummer)
ja
nein
Semesteranschrift (Falls noch nicht vorhanden, bitte dem Studentensekretariat nachträglich mitteilen!):
Straße und Hausnummer:
Zusatz (ggf. Vermieter, c/o, etc.):
Internationales KfZ-Kennz. (lt. Schlüssel 012):
Postleitzahl:
Ort:
Telefonnummer unter der Sie erreichbar sind:
(Vorwahl)
(Rufnummer)
E-Mail:
____________________________________
3. Hochschulzugangberechtigung (HZB) z. B. allgemeine Hochschulreife (lt. Schlüssel 042)
Art der HZB
Jahr der HZB
Ort der HZB
Inland = I
Ausland = A
- für Inland bitte Stadt/Kreis lt. Schlüssel 010 eintragen
- für Ausland bitte internationales Auto-Kennzeichen lt. Schlüssel 012 eintragen
Geändert 05.2010
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4. Krankenkasse
KV-Status (G = gesetzlich / D = Dauerbefreiung):
Betriebs-Nr. Ihrer Krankenkasse:
Ihre persönliche Versicherungs-Nr.:
5. Studienwunsch
Studiengang
Welche Abschlussprüfung streben Sie an?
(bitte Kennziffer lt. Schlüssel 030 eintragen)
Studienform (bitte Kennziffer lt. Schl. 040 eintragen)
Studienfach bzw.
Studienfachkombination
Kennziffer
Hauptfach = H
(lt. Schlüssel Nebenfach = N
030)
Grundwiss = G
enschaften
1. Fach
H
2. Fach
N
3. Fach
G
FachSemesterzahl
Anz d. angerechneten
Semester
Bei Einschreibung für den 2-Fächer Bachelor der Ausrichtung für das LA Grund-, Haupt- und Realschulen
unbedingt als 3. Fach Grundwissenschaften angeben (Schlüssel 052).
6. Früheres Studium
An welcher Hochschule/Fachhochschule in Deutschland wurden Sie erstmals immatrikuliert?
Ersthochschule
(lt. Schlüssel 036 z.B.: MR U = Uni Marburg oder Gö U = Uni Göttingen)
Wann?
SS = Sommersemester
Jahr
z. B. 2008
WS = Wintersemester
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Jahr
z. B. 2008/09
Wann wurden bzw. werden Sie erstmals an der Universität Braunschweig immatrikuliert?
(Bereits früher oder erst heute?)
Wann?
SS = Sommersemester
Jahr
z. B. 2008
WS = Wintersemester
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Geändert 05.2010
Jahr
z. B. 2008/09
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Semesterzähler
(Hier wird gefragt, wie viele Semester Sie bereits an deutschen Hochschulen, einschließlich
Fachhochschulen, studiert haben.)
Hochschulsemester insgesamt
Wieviel Semester studierten Sie bereits an Hochschulen/Universitäten in Deutschland?
einschl. der Semester an einer PH oder FH in Deutschland
einschl. des beginnenden Semesters und der Urlaubssemester
ohne die Semester am Studienkolleg und
ohne Semester an ausländischen Hochschulen
Semesterzahl
davon Urlaubssemester
zusätzlich – Semester am Studienkolleg
a) war dies ein Präsenzstudium = 1
b) oder ein Fernstudium = 2
(zutreffendes bitte eintragen)
Studium in Vorsemestern
(Haben Sie in vorhergehenden Semestern an einer anderen Hochschule/Fachhochschule studiert?)
1. Studiengang
Inland = I
Ausland = A
Deutsche Hochschule/Staat
(Deutsche Hochschule lt. Schlüssel 036,
z. B.: MR U = Uni Marburg, BS TU = Uni
Braunschweig
Ausländer : Staat lt. Schlüssel 012,
z. B.: TR = Türkei – eintragen)
(Dt. Hochschule)
(Ausländer: Staat)
Abschlussziel (lt. Schlüssel 030)
Studienform (lt. Schlüssel 040)
Studienfach bzw. Studienfachkombination
Kennziffer
(lt. Schlüssel 030)
1. Fach
2. Fach
3. Fach
Geändert 05.2010
-4-
2. Studiengang
Inland = I Ausland = A
Deutsche Hochschule/Staat
Deutsche Hochschule (lt. Schlüssel 036)
z. B. : MR U = Uni Marburg, BS TU = Uni
Braunschweig
Ausländer : Staat lt. Schlüssel 012,
z. B. : TR = Türkei – eintragen)
(Dt. Hochschule)
(Ausländer: Staat)
Abschlussziel (lt. Schlüssel 030)
Studienform (lt. Schlüssel 040)
Studienfach bzw. Studienfachkombination
1. Fach
_______________________________
2. Fach
_______________________________
3. Fach
_______________________________
Kennziffer
(lt. Schlüssel 030)
Letzter Abschluss
(tragen Sie hier bitte Ihre zuletzt an einer Hochschule/
Fachhochschule abgelegte Abschlussprüfung ein)
Abschlussart (lt. Schlüssel 030)
Studienform (lt. Schlüssel 040)
Prüfungsfächer
Kennziffer
(lt. Schlüssel 030)
1. Fach
2. Fach
3. Fach
Datum der Abschlussprüfung
(Tag, Monat, Jahr)
Note der Abschlussprüfung
Prüfungsergebnis:
Bestanden
Endgültig nicht bestanden
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Geändert 05.2010
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Vorletzter Abschluss
(Sollten Sie bereits vor Ihrer letzten Abschlussprüfung ein Studium abgeschlossen haben, tragen Sie hier
bitte Ihre vorletzte Abschlussprüfung ein.)
Abschlussart (lt. Schlüssel 030)
Studienform (lt. Schlüssel 040)
Prüfungsfächer
Kennziffer
(lt. Schlüssel 030)
1. Fach
2. Fach
3. Fach
Datum der Abschlussprüfung
(Tag, Monat, Jahr)
Note der Abschlussprüfung
Prüfungsergebnis:
Bestanden
Endgültig nicht bestanden
(zutreffendes bitte ankreuzen)
7. Weitere Hochschule – Parallelstudium
(Sofern Sie zum beginnenden Semester – gleichzeitig – auch noch an einer weiteren Hochschule in
Deutschland eingeschrieben sind, geben Sie bitte diese Hochschule an.)
Hochschule
(lt. Schlüssel 036, z. B. : MRU = Uni Marburg,
WHV FH = Fachhochschule Wilhelmshaven)
Dort angestrebter Abschluss (lt. Schlüssel 030)
Studienform (lt. Schlüssel 40)
Studienfächer
Kennziffer
(lt. Schlüssel 030)
1.
Fach
2.
Fach
3.
Fach
Geändert 05.2010
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8. Beruf und Praxis
Tätigkeit nach Erwerb der Hochschulzugangsberechtigung
Berufsabschluss
Ja
Nein
Praktikum/Volontariat zum 1. Studiengang
Ja
Nein
Praktikum/Volontariat zum 2. Studiengang
Ja
Nein
sonstige Berufspraxis
Ja
Nein
Gesamtdauer der berufspraktischen Tätigkeit
(Anzahl der Monate)
davon auf das jetzige Studium bezogene
Praktikumszeit (Anzahl der Monate)
9. Auslandsstudium
(Bitte nur ausfüllen, sofern Sie in vorhergehenden Semestern im Ausland studiert haben.)
1. Staat (lt. Schlüssel 012)
Anzahl der Monate
Art des Auslandsstudiums
1 = auf das jetzige Studium in Deutschland bezogen
2 = nicht auf das jetzige Studium in Deutschland bezogen
3 = studienbezogener Auslandsaufenthalt ohne
förmliches Hochschulstudium
2. Staat (lt. Schlüssel 012)
Anzahl der Monate
Art des Auslandsstudiums
1 = auf das jetzige Studium in Deutschland bezogen
2 = nicht auf das jetzige Studium in Deutschland bezogen
3 = studienbezogener Auslandsaufenthalt ohne
förmliches Hochschulstudium
Geändert 05.2010
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RECHTSGRUNDLAGE
Gemäß § 17 des Nds. Hochschulgesetzes (NHG) darf die Technische Universität Braunschweig die für
die Einschreibung erforderlichen und in der Immatrikulationsordnung der Technischen Universität
Braunschweig festgelegten Angaben von Ihnen erheben; die Universität darf Ihre Angaben auch zur
Erfüllung ihrer übrigen Aufgaben nach § 3 NHG verwenden. Als „personenbezogene Daten, die in
Dateien gespeichert, verändert, gelöscht oder aus Dateien übermittelt werden“ (§ 3 NDSG), unterliegen
diese Daten auch dem Niedersächsischen Datenschutzgesetz (NDSG) vom 29.01.2002 in der Fassung
vom 25.03.2009
Die Studierendendatei der Technischen Universität Braunschweig wurde mit den erforderlichen Angaben
zu dem von dem niedersächsischen Datenschutzbeauftragten zu führenden allgemeinen Register
gemeldet und im Niedersächsischen Ministerialblatt vom 6. Juni 1979 veröffentlicht. Gemäß § 16 NDSG
ist „dem Betroffenen auf Antrag Auskunft über die zu seiner Person gespeicherten Daten zu erteilen“.
Diese Auskunft ist beim Immatrikulationsamt der Technischen Universität Braunschweig formlos zu
beantragen.
ERKLÄRUNG
Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit der in diesem Antrag enthaltenen Angaben. Mir ist
bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben den Widerruf der Einschreibung zur Folge haben können.
Braunschweig, den
(Unterschrift)
Geändert 05.2010
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