Funktionelle Pathologie der Wirbelsäule und ihr Einfluss auf die

Transcription

Originalien
Manuelle Medizin 2008 · 46:17–22
DOI 10.1007/s00337-008-0572-y
Online publiziert: 27. Januar 2008
© Springer Medizin Verlag 2008
H. Biedermann
Köln
Funktionelle Pathologie der
Wirbelsäule und ihr Einfluss
auf die sensomotorische
Entwicklung
Ein Mensch kann zwar tun, was er will,
aber er kann nicht wollen, was er will.
A. Schopenhauer
Die Frage, wie unsere physische und psychische Entwicklung miteinander interagieren, ist nicht nur für Kinderorthopäden und -neurologen interessant. Zum einen ist sie von allgemeinphilosophischem
Interesse, zum anderen aber – und vor
allem – auch deshalb zentral wichtig, weil
sie uns verstehen hilft, wie frühe „Kleinigkeiten“ manchmal lebenslang ihre Spuren
hinterlassen. So können Untersuchungsund Behandlungsstrategien optimiert und
unnötiger Aufwand ebenso wie zu langes
Zuwarten vermieden werden.
Wenn man konzidiert, dass es keine
vom Körper losgelöste Intelligenz geben
kann (ein schlüssiges Plädoyer hierfür bei
[23]) wird klar, dass die Entwicklung und
der Erhalt solcher Fähigkeiten an eine gute Funktion der körperlichen Informationsgewinnung gekoppelt sein muss.
Eigentlich ist der Titel dieses Artikels
redundant, denn jede Entwicklung basiert
auf Sensomotorik (vgl. [19]). Interessant ist
dabei, dass das Wort ist, wie es ist, denn
man spricht eben von Sensomotorik und
nicht von Motosensorik, und das aus gutem
Grunde. Eine über rein reflektorische Antworten auf Umweltreize hinausgehende Reaktion setzt Sensorik und deren bewusste
Überarbeitete Version eines Vortrags, gehalten
auf dem EWMM-Kongress in Zürich im September 2007.
und bewertende Verarbeitung im Zentralnervensystem voraus. Ebenso wie die Morphologie und Feinstruktur des ZNS gibt uns
die Ausstattung von Propriozeption in der
Peripherie letztendlich vor, was wir wollen.
Bei der Entwicklung der Sensomotorik
spielt weniger die Morphologie eine Rolle
als die sich aus ihr ergebende Funktion.
Lewit brachte das schon vor Jahren auf den
Punkt, als er sagte: „The clinical picture correlates better as a rule with the changes in
function than with the structural pathology.
Very frequently indeed pathological changes
do not manifest themselves so long as function is not impaired. On the other hand
changes in function by themselves may cause very marked clinical changes in the absence of any (structural) pathology. For the
same reason even clearly diagnosed pathology can be clinically irrelevant (disc herniation at CT, spondylolisthesis, scoliosis, etc),
whereas the dysfunction which can usually
be diagnosed only clinically can be of decisive importance.“ [14] Dazu weiter unten
mehr. Die überragende Relevanz der funktionellen Pathologie beschränkt sich nicht
auf den Entwicklungsaspekt, ist aber hier
besonders gut fassbar. Kinder sind ohne
Weiteres in der Lage, auch mit massiven
Behinderungen eine für sie suffiziente
Sensomotorik zu entwickeln. Ein extremes
Beispiel sind die „Thaliodomid-Kinder“.
Das soll nicht ihr schweres Schicksal verharmlosen, sondern die Hochachtung ausdrücken, wie diese Menschen lernten, sich
mit ihrer Situation zu arrangieren. Diese
Extremfälle sind auch eine gute Illustrati-
on für die außerordentliche Flexibilität, die
der Mensch bei der Ausbildung seiner
Sensomotorik an den Tag legt.
Schaut man sich eines der Arbeitstiere der Neurobiologie an, der Nematode Caenorhabditis elegans, tritt die überraschende Tatsache zutage, dass solch ein
Tierchen exakt 203 Neurone hat.
„Diese Zahl ist invariant“, heißt es in
den einschlägigen Lehrbüchern.
Die Entwicklung des Nematoden hin
zu einem Lebewesen mit diesen präzise in
ihrer Aufgabenstellung definierbaren 203
Neuronen ist komplett genetisch determiniert und läuft im Sinne von Michaelis [17]
als reine Reifung ab, d. h. praktisch unbeeinflusst von Außenreizen. Dieses Aggregat reagiert letztlich ebenso deterministisch, d. h. wenn wir genügend genau beobachten und dokumentieren, können
wir das Verhalten schlüssig vorhersagen.
Als kleiner Dämpfer für alle, die ein Verstehen des menschlichen Bewusstseins in
Reichweite wähnen, sei angemerkt, dass
selbst das Verstehen der Funktionsweise
dieser 203 Neurone uns bisher vor unüberwindlich komplexe Aufgaben stellt.
Dazu sei als kleiner Gegensatz das
menschliche Zentralnervensystem erwähnt.
Wenn man ganz penibel ist, muss man zwischen zwei Formen unterscheiden, der eigentlich hermaphroditische C. elegans kommt noch
in 5‰ als männliche Form vor und hat dann
381 Neurone. Übrigens hat C. elegans 959 Zellen als ausgewachsenes Tier, in der männlichen
Form 1031 Zellen). Mehr unter www.wormbook.
org
Manuelle Medizin 1 · 2008 | 17
iropr Osteopat. 2010; 18: 12.
Published online 2010 June 2. doi: 10.1186/1746-1340-18-12.
Copyright ©2010 Humphreys; licensee BioMed Central Ltd.
PMCID: PMC2890687
Possible adverse events in children treated by manual therapy:
a review
B Kim Humphreys
1
1
Professor Chiropractic Medicine, University of Zürich and University Orthopedic Hospital Balgrist. Forchstrasse
340, 8008 Zürich, Switzerland
Corresponding author.
B Kim Humphreys: kim.humphreys@balgrist.ch
Received January 18, 2010; Accepted June 2, 2010.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License
(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any
medium, provided the original work is properly cited.
This article has been cited by other articles in PMC.
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AbstractIntroductionReviewDiscussionConclusionsCompeting
interestsReferencesAbstract
Background
Pediatric manual therapy is controversial within the medical community particularly with
respect to adverse events. Pediatric manual therapy (Ped MT) is commonly used by a number
of professions such as chiropractors, osteopaths and naturopaths for a variety of treatments in
children. Ped MT interventions range from advice, light touch, massage, through to
mobilisation and high velocity spinal manipulation. However, current evidence related to
adverse events associated with Ped MT is not well understood.
Objective
To update the clinical research literature from the 2007 report by Vohra, Johnston, Cramer
and Humphreys on possible adverse events in children treated by spinal manipulation.
Methods
A review of the clinical research literature from June 2004 until January 2010 as reported in
MEDLINE, PubMed and PubMed Central for adverse events specifically related to the
treatment of pediatric cases by manual therapy.
Results
Only three new clinical studies, one systematic review with meta-analysis and one evidence
report were identified. Two clinical studies reported on chiropractic care and one on
osteopathic spinal manipulation in children. The systematic review investigated all studies of
adverse events and manual therapy and was not specific for pediatric patients. The evidence
review focused on effectiveness of spinal manipulation in a variety of musculoskeletal
conditions. No serious or catastrophic adverse events were reported in the clinical studies or
systematic review. However for adults, it has been estimated that between 0.003% and 0.13%
of manual therapy treatments may result in a serious adverse event. Although mild to
moderate adverse events are common in adults, an accurate estimate from high quality
pediatric studies is currently not available.
Conclusions
There is currently insufficient research evidence related to adverse events and manual therapy.
However, clinical studies and systematic reviews from adult patients undergoing manual
therapy, particularly spinal manipulation report that mild to moderate adverse events are
common and self limiting. However serious adverse events are rare and much less than for
medication commonly prescribed for these problems. More high quality research specifically
addressing adverse events and pediatric manual therapy is needed.
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interestsReferencesIntroduction
The treatment of children with manual therapy (MT) such as spinal manipulation is
controversial within the medical community particularly with respect to adverse events [1].
Chiropractors, osteopaths, naturopaths, physical therapists and medical practitioners are the
most common health care professionals that may utilize manual therapy for pediatric patients.
Of these, chiropractic is the largest complementary and alternative medical (CAM) profession
visited by children and the most likely to use manual therapy, especially spinal manipulation
[2,3]. As an example, it has been estimated that 30 million children made visits to
chiropractors in the United States alone during 1997 [4].
Chiropractic, osteopathic and naturopathic care for children may employ manual therapy for a
variety of disorders and conditions ranging from asthma, infantile colic, otitis media, enuresis,
birth trauma, to less controversial mechanical back, neck pain and headache [5-7]. The use of
pediatric manual therapy (Ped MT) for these health conditions is currently based on low
levels of scientific evidence [5-7]. However, a recent comprehensive systematic review of
chiropractic care rather than Ped MT only for non-musculoskeletal conditions is more
encouraging [8].
In Switzerland where chiropractic in now part of the medical profession, 22% of chiropractors
receive weekly to monthly referral of pediatric patients from pediatricians. A 2009 Job
Analysis of Swiss chiropractors revealed 91% of those surveyed reported treating patients
aged between 6-17 years with 78% treating patients less than 5 years of age (Humphreys BK,
Peterson CK, Mühlemann D, Heuter P. Unpublished data).
Nevertheless there are opponents of the use of Ped MT for any pediatric condition citing that
it may be harmful or ineffective [9]. Others suggest the controversy is part of an organized
conspiracy against CAM professions by the pharmaceutical industry [10]. Regardless, it is
important that the research evidence regarding possible adverse events for pediatric patients
receiving Ped MT, particularly spinal manipulation, is continually reviewed.
For the purpose of this report, the age range for pediatrics is typically 18 years of age and
younger. After Carnes et al (2009, 2010), manual therapy may be described as 'any technique
administered manually, using touch, by a trained practitioner for therapeutic purposes.'
[11,12]. In the pediatric population, Ped MT may range from advice, light touch, soft tissue
massage, passive or active mobilization through to high velocity, low or short amplitude
thrust (spinal manipulation) delivered to a spinal joint [5,6,11-13]. Alcantara et al [14] suggest
that pediatric spinal manipulation is considerably different compared to adult SMT. Pediatric
SMT is typically adapted to the unique biomechanical features of the pediatric spine. The
forces delivered are much less than those for an adult patient and may be as little as touch or
pressure in infants to a modified thrust in adolescents. Contact points, patient and therapist
position, number of areas treated and treatment schedule may all be adapted to suit the
development and needs of the pediatric patient [8,14-16].
An adverse event is an untoward or negative side effect resulting from treatment. An adverse
event may be categorized as serious (requiring hospitalization, permanent disability or
mortality), moderate (transient disability, medical care sought or needed but not
hospitalization) and minor (self limited and did not require additional medical care) [15].
The purpose of this review article is to look at the best available evidence related to possible
adverse events in children treated by Ped MT.
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interestsReferencesReview
Systematic Review of Adverse Events Associated with Pediatric Spinal
Manipulation
The publication by Vohra, Johnston, Cramer and Humphreys [15] remains the most current,
comprehensive systematic review of the literature on adverse events associated with pediatric
spinal manipulation. Vohra et al [15] performed a comprehensive search of eight major
electronic databases including MEDLINE, PubMed, Embase, AMED and MANTIS from
inception to 2004. All languages were included. In particular, MEDLINE and PubMed
searches covered a period of 58 years from 1966 to 2004. In order for the reports or studies to
be included, they must have been primary investigations of spinal manipulation; the study
population included participants 18 years of age or younger and data on adverse events was
reported. Reports were not limited to any particular healthcare profession.
Adverse events (AE) were categorized as severe, moderate or minor as described previously.
Interestingly and controversially, adverse events rated as severe or moderate as the result of a
delay in diagnosis and not directly related to the application of spinal manipulation, were also
included in the data.
Thirteen reports of adverse events associated with pediatric spinal manipulation were
identified over the 58 year period to June 2004. Of these, two were clinical trials [17,18]; four
were case studies [19-22]; and seven were case reports [23-29]. Ten reports were in English,
two in French and one in German.
Of the 13 reports, nine were categorized as serious adverse events (SAE), one as a moderate
adverse event (MoAE) and three as minor adverse events (MiAE). Interestingly, of the nine
SAE, eight were single case reports and one was a case series involving three children.
Therefore all case reports and one of the two case series identified by Vohra et al, [15]
involved SAE. It is noteworthy that neither of the two clinical trials [17,18] resulted in any
SAE.
Limitations of Vohra et al Systematic Review [15]
No studies, including systematic reviews, are free of limitations or indeed errors which may
affect their results and subsequent contribution to the scientific literature. Nevertheless it is
clear that regardless of the limitations, this systematic review is important and provides useful
information related to adverse events and pediatric spinal manipulation. The following is a
discussion of the major limitations related to the Vohra et al [15] systematic review that is
relevant to this current paper.
Serious Adverse Events (SAE)
The results of the Vohra et al [15] comprehensive literature search covering a 58 year period,
involving eight major databases and including all language reports, resulted in nine serious
adverse events (SAE) related to Ped MT. However, on further analysis, of the nine SAE, one
involved an examination of a patient's traumatized cervical spine by a medical practitioner
[29]. Examination of the cervical spine is not done with therapeutic intent thereby excluding it
by definition from Ped MT [11,12]. Consequently a total of eight SAE instead of nine SAE
should have been reported.
Misdiagnosis and Delayed Diagnosis
Of the SAE reported, at least three and possibly up to five of these cases had underlying
pathologies or conditions (spinal cord astrocytoma, osteogenesis imperfecta, congenital
occipitalization) which are clearly contraindications for Ped MT [25,28,29]. SAE
understandably resulted from inappropriate application of spinal manipulation in these cases
due to a misdiagnosis. The clinical point here is that the association of an adverse event to
pediatric SMT arises from a misdiagnosis.
Equally, a delayed diagnosis of a serious underlying pathology or condition needing referral
to the appropriate medical practitioner may also result in a SAE or MoAE. A study of 90
chiropractors in the Boston metropolitan area in the United States identified that 17% would
continue to be the sole treatment provided in a hypothetical neonate case with a two week
history of fever [4]. Clearly this conflicts with current medical guidelines for treatment of
pediatric cases with fever and likely will result in a delayed diagnosis and possibly some type
of adverse event. As above, the clinical point is that a delayed diagnosis leads to the
inappropriate application of SMT and the AE.
Consequently the author suggests that it would be more informative for clinicians and
researchers if in addition to the current classification system, delayed diagnosis would be
identified if appropriate. Consequently Ped MT given to a patient with a serious underlying
pathology leading to a SAE would be classified as SAE (misdiagnosis) rather than simply
SAE. Similarly if Ped MT were performed in a case of misdiagnosis which led to a moderate
AE, it would be classified as MoAE (misdiagnosis) and so forth. An SAE alone is the result of
the treatment without serious underlying pathology. Currently adverse events are lumped
together and only by sorting through the details can one arrive at a better understanding of the
AE. This is unhelpful to clinicians as it hides the underlying cause of the SAE.
Update of Research Literature on Possible Adverse Events and Ped MT
One of the common criticisms lodged against the paucity of adverse events and Ped MT in the
literature is that the spontaneous reporting of AE leads to underreporting [15,28].
Since the publication of the Vohra et al [15] systematic review, a search of the literature
(MEDLINE, PubMed, PubMed Central) from July 2004 until present (January 2010) retrieved
three reports related to Ped MT and adverse events. All three studies made an attempt at
providing information on prevalence or rates of adverse events in pediatric patients
undergoing manual therapy although with variable quality.
Hayes and Bezilla [30] conducted a retrospective review of adverse events (aggravation and
complications) in the medical records for pediatric patients receiving Osteopathic SMT
(OPSMT). A total of 346 out of 502 files reviewed met their inclusion criteria. Although no
serious complications were found associated with OPSMT, 9% (31 patients out of 346) had
file entries of clinical aggravation after OPSMT. These could be categorized as minor adverse
events such as worsening symptoms, irritability, soreness, headache, behavior problems and
pain. The authors' reported that their findings support OPSMT as a safe treatment for the
pediatric population [30]. However, a retrospective file review may suffer from numerous
methodological flaws and the results should be viewed with caution.
Miller and Benfield [16] published a three year retrospective case file review of all patients
younger than three years of age attending the outpatient clinic of the Anglo-European College
of Chiropractic in the UK. A total of 781 pediatric cases were retrieved. Of these 699 (89.5%)
pediatric cases representing 5242 treatment visits were included with over 77% having
received Ped MT. The other 82 (10.5%) were referred for other care. Most of the pediatric
patients (n = 574; 73.5%) were 12 weeks of age or younger. The most common age group was
between five and eight weeks with the most common presenting complaint being attributed to
spinal biomechanical dysfunction manifesting as 'irritability or colic' often attributed to birth
trauma. Miller and Benfield [16] reported that over 85% of parents reported improvement in
their child's complaints with treatment while just over 14% reported no change.
For adverse events, negative side effects as identified by the parent were reported. A total of
seven adverse events out of 697 pediatric patients (two were lost to follow-up) were elicited.
All seven involved minor adverse events (crying or increased crying or restlessness or
sleeping disturbance) which were transient and did not require medical care.
Miller and Benfield [16] estimate 1% of pediatric patients (one in 749 treatments) suffered
from a minor and self limited AE. A detailed description of the AE allowed the authors to
review and classify them. Based on their analysis, three of the events attributed as AE may
have been incorrectly attributed as a result of treatment (i.e. pre-existing constipation,
common behavior of child, etc.). If these are excluded, the AE rate becomes one reaction per
1310 treatments.
The study by Miller and Benfield [16] is a higher quality study compared to the one by Hayes
and Bezilla [30] because it incorporated a more rigorous methodological design. However, as
a retrospective file review, there were likely to have been some methodological limitations
such as reporting bias, different time periods over which the data was collected, and the
difficulty of identifying adverse events experienced by infants but as reported by their parents.
Alcantara, Ohm and Kunz [14] conducted a retrospective cross-sectional survey of 577
pediatric patients (5,438 treatment visits) ranging from less than one day old to 18 years of
age (mean age = 7.45; mode age = 1; median age = 7) attending for chiropractic treatment. All
patients received treatment to at least one spinal region. Spinal manipulation was the most
common treatment employed with 492 of the 577 pediatric patients received either manual
(449) or instrumented mechanical manipulation (43).
In terms of adverse events, the parents of the pediatric patients reported only three events out
of 5,438 treatments, all of which were minor (muscle stiffness, spine soreness, stiff and sore)
and time limited. Based on these results, Alcantara et al [14] reported that 0.83% of pediatric
patients or one in 1,812 patient visits resulted in a minor adverse event after chiropractic
treatment. However this study was poorly designed with many possible sources of bias and
errors. It suffers from similar methodological design flaws as the study by Hayes and Bezilla
[30].
The three recent studies identified [14,16,30] were all retrospective file reviews and as such
may have suffered from flaws associated with this methodology. Carnes et al. [12] suggest
that several factors such as unclear definitions of Ped MT, different time periods of reporting,
whether the patient or practitioner reports on the adverse events, confidentiality issues,
missing data and missing data to follow-up, misinterpretation of data, quality assurance and
bias of file reviewers, may adversely affect the validity of the study. Therefore the results of
these three studies should be viewed with caution.
A Recent Systematic Review of Adverse Events and Manual Therapy
Carnes et al [12] recently published a systematic review of adverse events and manual therapy
(MT), irrespective of age. Inclusion criteria were studies which used manual therapy only;
therapy was delivered by a registered therapist; the intervention was clearly described and
adverse events were reported.
Carnes et al [12] identified eight prospective cohort studies and 31 manual therapy
randomized controlled trials (RCTs). Although none of these studies specifically investigated
Ped MT and adverse events, the results may provide a useful benchmark for pediatric adverse
events in the absence of other research evidence. In addition, Carnes et al [12] performed a
meta-analysis on the pooled data from both the cohort studies and the RCTs.
Carnes et al [12] were able to confirm that as reported by other authors, approximately half of
adult patients treated by manual therapy are likely to experience a minor to moderate adverse
event after treatment, and particularly after the first treatment [31-36]. These adverse events
typically begin within 24 hours after treatment and most resolve within 48 hours [31,34].
However the risk of a SAE is small with no catastrophic adverse event such as death or stroke
reported in any of the eight cohort studies or 31 RCTs included in the review.
In the meta-analysis, Carnes et al [12] were able to pool their results and compare MT to other
therapies. MT was found to produce, in general, more adverse events compared to general
medical practitioner care, about the same number compared to exercise but less adverse
events than drug therapy (Non-steroidal anti-inflammatory drugs such as diclofenac or
amitriptyline, an antidepressant).
Even though there were no reports of catastrophic or SAE in the 39 studies, one cannot
assume that they did not occur as underreporting of adverse events is possible. Using the
Exact method (according to binomial theory) Carnes et al [12] estimated the risk of an SAE
after manual therapy at the upper 95% confidence interval to be approximately 0.13%. Thiel
et al [33] using Handley's rule of three calculated an upper 95% confidence limit of SAE
following chiropractic care in their RCT to be approximately 0.01%.
Carnes et al [12] concluded that the results of their meta-analysis showed that the relative risk
of having a minor or moderate adverse event after high velocity thrust spinal manipulation
was significantly less than taking medication that is often prescribed for these painful
conditions.
Limitations of the Systematic Review
The Carnes et al 2010 systematic review and meta-analysis [12] had some methodological
limitations related to the methodological quality of the included studies. In particular, the
included cohort and RCT studies may have suffered from unclear definitions of manual
therapies, different time periods over which the data was collected, bias due to patient or
practitioner reporting, confidentiality issues, patient satisfaction issues and loss of patients to
follow-up. Patient reporting bias and patient selection bias may have also affected the
findings, along with concurrent treatment with other healthcare professionals or selfmedication by patients [12,33].
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interestsReferencesDiscussion
The application of manual therapy, particularly spinal manipulation to pediatric patients
continues to be controversial. Of paramount importance to patients, parents, healthcare
practitioners or the general public is the issue of safety and quality of care. The focus of this
article was the issue of safety in terms of possible adverse events associated with pediatric
manual therapy. A discussion of the appropriateness, efficacy or effectiveness is discussed
elsewhere and is not in the scope of this report [7].
It is clear from a review of the literature that adverse events, including SAEs leading to
permanent neurological disabilities, have been identified. Although SAEs involving death
have also been reported, much of the data is sketchy at best with important information
regarding type or schedule of treatment missing [see [15], Table one, page e278]. As tragic as
an SAE involving death may be, it is of interest that such an event possibly associated with
Ped MT has not been reported in the literature for almost 40 years [20]. Other SAEs which
have resulted in permanent neurological consequences have been reported. However all of
these were attributable to a misdiagnosis leading to the inappropriate application of SMT with
unfortunate consequences. A narrative review by Pistolese in 1998 [37] of neurological or
vertebrobasilar accidents after PSMT gave an estimate of one in 250 million PSMT. However
this report has been criticized due to likely underreporting, although the authors do not offer
any evidence for this opinion other than spontaneous reporting of AE likely leads to
underreporting [15].
There are now three reports in the literature regarding prevalence or rates of adverse events
associated with Ped MT as well as a recent systematic review of manual therapy
[11,12,16,30].
Hayes and Bezilla [30] found that 9% of pediatric patients experienced an aggravation of their
symptoms after Osteopathic SMT, none of which were serious complications,. Miller and
Benfield [16] reported one in 100 patients, or a 1% rate, while Alcantara et al [14] reported a
one in 1,812 patients or a 0.53% rate for AE and PSMT. It is possible that the higher AE rate
in the Miller and Benfield [16] study could be attributed to pediatric patients being treated by
chiropractic interns rather than fully qualified and experienced chiropractic practitioners and
that AE were based on parents' report of crying which may be difficult to attribute solely as a
result of PSMT [14]. Of primary importance is that none of the three studies reported SAEs
and that all AEs identified were minor (mild signs or symptoms, transient, no specific medical
intervention necessary). However, as discussed previously, retrospective file reviews are
subject to a variety of biases and errors [12]. Consequently their results should be treated with
caution. More, higher quality studies are needed to specifically address the issue of AE rates
for pediatric manual therapy.
Nevertheless, it is interesting to note that AE rates for Ped MT are less than those for SMT in
adult patients. From 30-56% of adult patients undergoing SMT report minor AE such as
increased pain, stiffness, soreness, headache, etc.) compared to around 1% after Ped MT [3236,38]. However, of note, no SAEs have been reported in any of the clinical studies for both
adults and pediatric patients undergoing SMT [12,14,16,31,33-35]. More research is needed
particularly in the pediatric population to confirm whether this is because MT is safe or
because there is under reporting of adverse events [15,38,39].
The recent systematic review by Carnes et al [12] on adverse events and manual therapy,
although focused on adverse events in all age groups after manual therapy, provides the most
useful research information to date. The authors explored the incidence and risk of adverse
events with manual therapies from a systematic review and meta-analysis of the current body
of research literature on manual therapy.
The authors concluded that of the eight cohort studies and 31 RCTs included in their review,
mild to moderate adverse events is common after MT; usually after the first treatment,
occurring within 24 hours and resolving within 48 hours. However, serious adverse events are
uncommon and when compared to other therapies for the same conditions, it was more than
general practitioner care, the same as for exercise treatment but less than medication [12]. In
particular, Based on best estimates, Carnes et al estimated that 0.13% of manual therapy
treatments may result in a SAE [12]. The study by Thiel et al [33] estimated the risk of a SAE
to occur in 0.01% of adult SMT treatments.
Limitations of Current Evidence
All research is subject to limitations. Much more research is needed to better understand
adverse events associated with pediatric manual therapy. In particular high quality studies
directly focused on identifying adverse events with Ped MT are lacking. The best evidence
currently comes from studies of adults treated by MT particularly SMT. There are no similar
high quality studies of pediatric patients and MT.
As identified above, there are a number of possible methodological problems with
investigating Ped MT in general as well as adverse events in particular. The categorization of
manual therapy is broad and includes advice, touch, massage, mobilization as well as high
velocity manipulation. This creates problems with identifying exactly what treatment or
treatments have been given and how to compare them. Time between treatments also provides
challenges in order to compare treatment outcomes as well as treatment schedules. Other
problems include patients who are being co-treated by other healthcare practitioners and/or
self-medicating. Patient or practitioner bias is also a major factor as the patient may feel
compelled to under report adverse events and over report positive treatment outcomes. On the
other hand, some patients whose treatment expectations have not been achieved may over
report adverse events and under report any improvement.
Recording and reporting patient outcomes and adverse events also pose potential problems
such as missing or incomplete data; inaccurate transcription or reporting of data and the use of
outcome measures that are insufficient in terms of validity, reliability and clinical
responsiveness.
It is clear that more high quality clinical studies are needed specifically designed to
investigate adverse events in pediatric manual therapy. Until better research is available,
patients and clinicians must rely mainly on the evidence provided by studies of adverse events
associated with manual therapy in adults.
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Other Sections▼
interestsReferencesConclusions
The purpose of this report was to review the current state of evidence regarding possible
adverse events associated with pediatric manual therapy. Unfortunately very few high quality
studies are currently available in this area. Most evidence comes from studies on adult
patients and spinal manipulative therapy. From these studies, current evidence suggests that
minor or moderate adverse events after manual therapy are common but that serious adverse
events are rare. Manual therapy such as spinal manipulation in adults appears to have
significantly fewer serious side effects compared to medication but equal to exercise
prescription. Much more research specifically directed at identifying possible adverse events
associated with pediatric manual therapy is needed.
Competing interests
The author declares that he has no competing interests.
Acknowledgements
Dr. Cynthia Peterson for her review and helpful comments
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Other Sections▼
interestsReferencesReferences
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wissenschaft
physiotherapie
1 12012
Schädelas
bei Säuglir
Die Schädelasymmetrie
von Säuglingen ist eine in den
letzten Jahren vermehrt beobachtete Symptomatik,
deren
klinischer Stellenwert durchaus kontrovers diskutiert wird.
Während einige Autoren schon vor Jahren zu orthetischer
Behandlung
rieten [10, 14] konnten wir auf der Basis
zehntausender Verlaufsbeobachtungen
ei ne
rechtzeitige
manualmedizinische
nachweisen, dass
Behandlung
in
Kombination mit angepasster Physiotherapie zuverlässig
zur Normalisierung auch ausgeprägter Befunde führt [3].
Bevor wir uns der weit überwiegenden
Gruppe der lage-
bedingten Schädelasymmetrien zuwenden, sei betont, dass
man selbstverständlich
Dr. Heiner Biedermann
I
weisen auf die "irreversible Schädelasymmetrie"
und die "zu erwartenden Langzeitschäden" aufgefordert, auch bei offensichtlich lagebedingten
Schädelasymmetrien zeitig eine Therapie einzuleiten. Dabei wird der 6. Monat oft als Zeitpunkt
genannt, vor dem eingegriffen werden sollte.
Eine Selbstkorrektur der deformierten Areale sei
nur bis zum 4. oder 5. Lebensmonat zu erwarten, ist unter www.cranioform.de zu lesen. "Ab 2
cm Asymmetrie sprechen wir von einer starken
Deformität und gehen aufgrund der Sichtbarkeit
im Erwachsenenalter deshalb von einer absoluten Indikation zur Behandlung der Deformität
aus" behauptet Blecher und suggeriert schon im
Titel seines Beitrags, dass es "nicht nur um
Aesthetik" gehe [7]. Ein Nachweis dafür fehlt~,
diese These deckt sich absolut nicht mit unseren
klinischen Erfahrungen und der aktuellen Literatur
der ech-
ten Kraniosynostosen kennen und ausschlieBen muss [11].
Köln
In den letzten Jahren wurden Eltern mit Hin-
die Differenzialdiagnose
Schädelasymmetrie. Nur in den seltensten Fällen handelt es sich dabei um einen vorzeitigen
Verschluss der Schädelnähte. Diese noch vor 20-30 Jahren als Hauptursache verdächtigte Pathologie spielt nur eine ganz untergeordnete Rolle im Promille-Bereich, muss aber ausgeschlossen
werden [18]. Meist ist die Ursache eine fixierte Haltung, in der Regel als Schmerz-Vermeidung. Wir
haben darüber schon vor vielen Jahren berichtet [5] Andere Autoren wiesen darauf hin, dass die
zur SIDS-Prophylaxe befürwortete Rückenlage beim Schlafen auch ihren Teil zu den Schädelasymmetrien und vor allem zu den Hinterkopf-Abplattungen beiträgt [14, 28]. Wichtig in diesem
Zusammenhang scheint der Hinweis, dass irgendwelche Auswirkungen auf die Intellektuell-kognitive
Entwicklung nie nachgewiesen werden konnten und so als rein spekulativ anzusehen sind. Die
Schädelverformung ist für uns ein Hinweis, der Ursache nachzugehen, kein Therapieziel an sich.
•
Therapie-Optionen
Aus dem oben dargelegten pathophysiologischen Modell ergibt sich zwanglos die Therapieempfehlung: Beseitigung der verursachenden Verspannungen und Erleichterung der vorher
gehemmten Bewegung durch Stimulation der Motorik (Baby-Schwimmen, Physiotherapie, Vermeiden von Einengung und Haltungsfixierung). Wir konnten immer wieder beobachten, wie sich
- anfangs schnell, dann bis zum Ende des Schädelwachstums langsamer (d h. bis ungefähr zum
Schuleintritt) - die beobachteten Verformungen normalisierten. Man muss sich darüber im Klaren
sein, dass lede Diagnostik auf das Substrat ihrer Untersuchung rückwirkt. Im konkreten Fall heiSt
[19]. Man muss nur etwas länger warten. Ein
Ergebnis, das auch andere bestätigen [22].
das, dass schon die "exakte" Messung der Schädelform bei den Familien eine Beunruhigung
induziert, der man sich bewusst sein muss und die zu verantworten ist. Wenn man - am besten
•
Beschäftigung
mit farbigem Computer-Ausdruck - die "schwere Schädeldeformität" nachgewiesen hat, nimmt es
kaum Wunder, dass viele Eltern dann in Panik (und das Beste für ihr Kind wollend) zu fast jeder
Anstrengung bereit sind. Auf diesem Boden gedeiht dann die Helm-Therapie. Begleitet wird sie oft
mit diesem Thema überblicken wir inzwischen
von Anweisungen zur Selbstbehandlung der Säuglinge, die man - vorsichtig formulierend - nur
etliche zehntausend behandelte Säuglinge mit
als nicht ganz zeitgemäB bezeichnen kann.
Pathophysiologie
Aufgrund über zwanzigjähriger
ymmetrie
Igen ••
• Diagnostik
• Nosologie
• Therapie
I
Hier wird ein alter Grundfehler wiederholt Statt zu analysieren, was strukturelle Ursache einer muskulären Verkürzung
delten Säuglingen (davon 52 % rnit Schädeldeformitäten [3]) mit Sicherheit sagen
können. Sie ist Symptom eingeschränkter Bewegungsmöglichkeiten - auch darüber
ist, wird diese einfach zu beseitigen versucht Es gehört zum
orthopädischen Grundwissen, dass arthrogene Schmerzen
sind wir uns mit den Autoren einig [16]. Diese Schädeldeforrnitäten sind durchaus
mit relevanten Beschwerden assoziiert Die hierbei zu findenden Symptomkomplexe
zur Verkürzung der zugehörigen Muskeln führen. Werden
diese Muskeln gegen ihren Widerstand gedehnt, kommt es
sind, Ie nach Lage der Deformität, unterschiedlich und recht gut zu definieren. Diese
werden aber nicht durch die Schädeldeformität verursacht, sondern sind, gemein-
zu einer kurzen postisometrischen Relaxation, ein Phänomen, was man durchaus therapeutisch einsetzen kann. Nach
sam mit ihr, auf eine strukturelle Ursache zurückzuführen:
Bewegungseinschränkung der oberen Halswirbelsäule.
einer Latenzzeit varia bier Länge erfolgt aber bei gesundem
Muskei eine umso stärkere Verspannung. Man hat also durch
Die sogenannten Kopfgelenke spielen eine enorm wichtige Rolle bei der Ausreifung
die Dehnung exakt das Gegenteil dessen erreicht, was
Behandlungsziel war. Letztlich führt dies in die Kontraktur.
und Organisation von Wahrnehmung und Motorik [2]. Die Einschränkung ihrer
Mobilität hat weitreichende Konsequenzen Hier liegt auch die Basis der immer wie-
Unsere Erfahrungen der letzten 15 Jahre wiesen darauf hin,
dass die wenigen Fälle, die wir schlieSlich zur OP schicken
der mit Plagiocephalie assoziierten Probleme. McKinney wies in einer Studie darauf
hin [24], dass Plagiocephalie bei Geburtstrauma häufiger zu finden sei, ohne auf
mussten, allesamt ausdauernd gedehnt worden waren. Ähnliches gilt für diverse Lagerungsmittel Schon Mau empfahl in
den zugrunde liegenden Verletzungsrnechanismus einzugehen. Dies ist typisch für
etliche vergleichbare Studien. Die früher klassische Diagnose "muskulärer
den 50er-Jahren Lagerung mit Sandsäcken zum Gerade-
Schiefhals" hatte ein ähnliches Denkmodell: Das prominente Symptom wird zum prirnum movens erklärt
richten der Kinder [23]. Auch die aktuell beworbenen Modettè .'
(z. B. BabyDorm®) wirken ähnlich immobilisierend. Man ist
eine schmerzhafte
versucht zu sagen: Sie beseitigen das Symptom und verstärken die zugrunde liegende Ursache.
Aus der Nachuntersuchung einer 250er-Kohorte von Mitte der 90er-Jahre in unserer
Praxis behandelten Säuglingen mit KiSS-Problematik konnten wir zeigen, dass nur
eine Minderheit von 15-20 % später noch Beschwerden hat, die rnit einiger Wahr-
Bevor man sich Gedanken macht über irgendeine Behand-
scheinlichkeit mit der initialen Funktionsstörung in Verbindung zu bringen sind wenn die ursächliche Bewegungseinschränkung der oberen HWS beseitigt worden
lung ist die Frage "Warum eigentlich7" durchaus angebracht
Die Schädelasymmetrie selber beeinträchtigt das Wohlbefinden der Kinder nicht, was wir bei nunmehr 30.000 behan-
war. Darauf sollte man auch die Eltern hinweisen, um unnötige Ängste gar nicht erst
aufkommen zu lassen.
~IWissenSChaft
~
physiotherapie
•
112012
Schädeldeformität als Symptom
ohne Krankheitswert
Die Probe aufs Exempel ist der Erfolg der daraus abgeleiteten Therapie.
Ähnlich wie das oft auch nachweisbare Hämatom des M. sternocleido handelt
es sich bei einer Schädelasymmetrie um eine "offensichtliche" Problematik.
Im gleichen Atemzug muss man betonen, dass diese Auffälligkeiten nur Hin-
Die Familien kommen meist nicht wegen der Schädelasymmetrie. Es ist
immer wieder erstaunlich, wie wenig Eltern die Asyrnrnetrie wahrnehmen, so sie nicht durch die oben schon erwähnten "exakten" Messungen in Panik versetzt worden waren. Sie kommen wegen akuter Nöte wie
weise auf das wirkliche Problem, die schmerzhaft irritierte Biomechanik der
Schreien, Stillproblemen oder durchwachten Nächten am Bett des nicht
Kopfgelenke und die dadurch erzwungene Schonhaltung, sind. Die "klassische" Sichtweise findet sich z. B. bei de Chalain. Für ihn sind die drei häufigs-
schlafen könnenden Säuglings. Dies ist die Motivation, einen Arzt oder
Physiotherapeuten aufzusuchen. Die Feststellung einer Schädeldeformi-
ten Ursachen, idiopathische Muskelprobleme wie die Fibrose des sternoclei-
tät ist Nebenbefund der Untersuchung
domastoideus, Struktanomalien der Halswirbel oder neurologische
opthalmologische Ursachen" [12]. Kordes-
bzw.
tani kommt - im Gegensatz zu dem, was der
"Wenn wir zu unterscheiden
Titel seiner Arbeit suggeriert - zu der!)
Ergebnis, dass keine dramatischen Defizite
vermögen zwischen
bei Plagiocephalie-Kindern zu finden sind
[21]. Auch er stellt nicht die Frage, ob es
sich bei Schädeldeformitäten
um ein
Symptom oder um ein strukturelles Problern
Symptom und struktureller
heit dieser Fälle mit einer Behandlung die
gestörte Biomechanik der HWS normalisieren können und so für Ruhe und Aus-
Ursache, fällt es uns leichter,
geglichenheit des Säuglings gesorgt
haben, bleibt die Schädelasymmetrie erst
gezielt zu arbeiten."
einmal bestehen. Sie normalisiert sieh
immer im Lauf der Entwicklung bis zur
handelt. Rogers et al wiesen darauf hin,
dass die Hauptursache der Plagiocephalie in der eingeschränkten Kopfbeweglichkeit während der ersten Lebensmonate zu suchen ist [26]. Auch Oh et
al sehen diese Zusarnmenhänge:
Wenn wir - wie unlängst wieder aufgearbeitet und veröffentlicht [6] - in der Mehr-
"Art und AusmaS der eingeschränkten
Vertikalisierung und darüber hinaus bis zum Abschluss des Schädelwachstums (ungefähr zum Schuleintritt), was wir bei tausenden von behandelten Säuglingen beobachten konnten. Die beste Unterstützung, die
Kopfbeweglichkeit korrelieren stark mit der beobachteten Schädelasymmetrie"
[25]
die Eltern dabei ihren Kindern geben können ist aktives Bewegen,
Bauchlage und Fördern des Stütz, Baby-Schwimmen und ganz einfach
alles, was die Motorik stimuliert. Passive Formung, seien es Kissen,
......
Mützen oder gar die viel zu teueren Helmorthesen, sind bestenfalls
ergebnisneutral, schlimmstenfalls langtristig irritierend.
anzeige
..
Jede Therapie, vor allem wenn sie über längere Zeit angewandt werden
muss, potenziell Nebenwirkungen hat undj ader teuer ist, muss sich
rechtfertigen. Heutzutage ist das "agressive Abwarten" [27] oft nur schwer
zu vermitteln. Wenn wir zu unterscheiden vermögen zwischen Symptom
und struktureller Ursache fällt es uns aber leichter, gezielt zu arbeiten.
Wir ersparen den Kindern Druck im wörtlichen Sinne, Eltern und Kindern
eine langwierige Behandlung und der Allgemeinheit unnötige Kosten .
•
Ist Messen immer sinnvoll?
In ledem Orthopäden ist ein Techniker versteckt, und so verwundert es
nicht, dass für die Beurteilung der Schädelasymmetrie etliche Verfahren
angeboten werden [9, 13, 15, 29-30] Nun ist ein bekanntes Phänomen
der Arzt-Patient Interaktion, dass das Messen eines Phänomens dessen
(Krankheits-)Wert ändert [17]. Um dies kurz zu erläutern: Wenn wir
aufwendig die Schädelform eines Kindes dokumentieren, kornmt ihr
für alle Beteiligten - also auch für den Arzt - ein anderer Stellenwert
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zu, als wenn wir nur darauf hinweisen, dass das einseitige Liegen das
Köpfchen verformt habe, sich dies aber auf die Dauer zuverlässig
geben werde.
Bedenklich stimmt die Diskrepanz zwischen den Hinweisen auf die weitgehend kosmetische Rolle der Helmorthesen von C Blecher einerseits
und dem, was den Eltern kommuniziert wird. Da wird von ,,13 von 15
Maximalpunkten.
mit signifikantern Earshift" gesprochen. Ein Befund,
der "mit lasergestützter Vermessung des knöchernen Hirnschädels verifiziert [wurde]", die ernpfohlene Kopforthese wird als· "dringend erforderlich" bezeichnet, da ansonsten die "unausweichlich entwickelnden
Schäden am Haltungs- und Bewegungsapparat" zu gewärtigen sind
I
Abb. 1: Schema der KiSS-induzierten Schädelverformung
(aus [4]). Diese typische Situatlon entsteht durch eine
schmerzhafte Bewegungseinschränkung nach perinatal
erlittener HWS-Irritation. In diesem Fall liegt eine linkskonvexe Haltung vor, die zu einer Bevorzugungder linken Selte
führt Der linke Hinterkopf ist abgeplattet, die rechte Gesichtshälfte mikrosom. Nach Beseitigung der KopfgelenkBlockierung verschwindet erst die Asymmetrie im
Weichteilbereich des Gesichts innerhalb weniger Wochen.
Die Hlnterkopfabplattung wird nach 2-4 Monaten deutlich
geringer, benötigt aber durchaus Jahre bis zur Normalisierung Das muss den Eltern kommuniziert werden,
schon weil man natürllch mit einer Orthese dieses in kürzerer Zeit erzwingen kann, ohne dabei das strukturelle
Problem gelöst zu haben.
(Quelle aus einem dem Autor vorliegenden Arztbrief eines Helm-Verschreibers) So werden immer
wieder Spätfolgen erwähnt, die von "einfachen" Schulproblemen über Kopfschmerzen bis zu
Hyperaktivität und ähnlichem reichen. In den USA versteigen sich manche anbietenden Kollegen
zu der Aussage, dass das Nicht-Anpassen einer Helmorthese als unterlassene Behandlung ein
Kunstfehier seil
Bei ausgeprägten Schädelasymmetrien dürfte es erwägenswert sein, deren Symmetrisierung
auch im Gespräch mit den Eltern zu diskutieren - schon um ihnen diese Sorgen zu nehmen. Auch
die Autaren gehen ja davon aus, dass "tast immer ... eine spontane Rückbildung der Schädeldeformitäten zu verzeichnen [ist]" . Bei welchen Kindern ist also eine intensivere Betreuung von
Nöten7 Es sind irnmer die akuten klinischen Kümrnernisse, die im Vordergrund stehen sollten,
also Still- und Gedeihprobleme, rnotorische Entwicklungsverzögerungen und die Gruppe der vegetativen Irritationen mit Schlafstörungen, Schreien und Unruhe. Diese bedrücken auch die Eltern
am meisten. Die Asymmetrie wird unserer Erfahrung erst dann als relevant wahrgenomrnen,
wenn sie - z. B. bel der Untersuchung der eben angeführten Symptome - vom Therapeuten
betont wird. Man muss sich fragen, wem mit der oben zitierten Wortwahl gedient ist - und sie ist
weiB Gott kein Einzelfall Wir haben in all den Jahren auf eine quantitative Auswertung der Schädelasymmetrien aus eben diesen Gründen verzichtet und sind darnit gut gefahren SchlieBlich sei
noch an die alte aber immer noch aktuelle Bemerkung von Marx erinnert: "Das Sein prägt das
Bewusstsein" Wer in einer dezidierten Sprechstunde für "lagebedingte Schädeldeformitäten" arbeitet, für den ist die Versuchung groS, seinem Arbeitsgebiet auch eine entsprechende Aufmerksamkeit zuwünschen zu wollen.
Als klein es Apercu sei auf die Situation in der Türkei verwiesen. Qort wurden die Kinder schon seit
Jahrzehnten während der ersten Lebensmonate relativ immobil auf den Rücken gelegt. Bei einem
Besuch in Istanbul konnte ich letztes Jahr die ,Spätfolgen' bei älteren Herren beobachten, deren
Haarwuchs im reiferen Alter so weit nachgelassen hatte, dass die Hinterkopfabplattungen deutlich zu bewundern waren. Habitus und Körpersprache zeigen aber, dass sie es im Leben weit
gebracht hatten. Diese zugegebenermaSen anekdotischen Beobachtungen lieSen den Schluss zu,
dass sie - da während ihrer Säuglingszeit nicht arn Hals behandelt - die Asymmetrien mit ins
Erwachsenenalter genomrnen hatten, aber unbehelligt durch diese "Schädeldeformität"
durchs Leben gekommen sind.
gut
MM aktuell
DOI 10.1007/s00337-008-0585-6
R. Sacher, Dortmund
Manuelle Medizin bei Säuglingen –
eine Frage der Perspektive
Die infantile Zervikalregion
Die anatomische Beschaffenheit der frühkind
lichen Halswirbelsäule mit ihrer räum
lichen Enge macht eine exakte segmentale
Untersuchung schwierig. Darüber hinaus
scheinen hier klassische segmentale Bewe
gungsprüfungen komplexer abzulaufen
als bei Erwachsenen. Dies hat unmittel
bare Auswirkungen auf die Interpretation
eines manualmedizinischen Befundes.
Geburtsgewicht: 3000 g , Größe: 50 cm,
Schwangerschaftsdauer: 40 SSW, Geburtsmodus: spontan Unser fiktives Neugeborene sollte sein Geburtsgewicht nach 6 Monaten etwa verdoppeln und nach einem Jahr
reichlich verdreifachen. In dieser Zeit wird
es ca. 15 bzw. 25 cm gewachsen sein, allerhand gelernt und die ersten Klippen der Vertikalisation gemeistert haben.
Unabhängig von der Größen- und Gewichtsentwicklung besteht nicht selten aufgrund sensomotorischer Störungen und/
oder vegetativer Begleiterscheinungen die
Indikation für eine manuelle Diagnostik/
Behandlung der Halswirbelsäule. Zahlreiche Säuglinge werden schon zu Recht
zeitig (ggf. vor dem 3. Monat) wegen anhaltender Schreiproblematik, Saug- und Trinkstörungen, einer ausgeprägten Plagiocephalie oder Haltungs-und Bewegungsstörungen
zur manuellen Diagnostik vorgestellt und
mit mobilisierenden, manipulativen Techniken oder Atlastherapie behandelt. Dabei
stellt sich die Frage, wie genau eine diesbezügliche Diagnostik und wie gezielt eine etwaige Behandlung überhaupt sein kann.
8 Abb. 1
8 Abb. 2
Säuglinge weisen zahlreiche anatomische
und sicher auch biomechanische Besonderheiten der Halswirbelsäule auf, die einerseits
noch verstanden werden wollen, anderseits
sollte auch die besondere räumliche Enge der
anatomischen Strukturen in entsprechende
diagnostische und therapeutische Überlegungen einbezogen werden. Bei allem handwerklich-palpatorischem Geschick, gelingt
die exakte segmentale Diagnostik wirklich?
Können wir gut bekannte und bewährte Interpretationen der Halswirbelsäulenfunktionsprüfung Erwachsener auch auf die Situation von Säuglingen übertragen?
Die noch unvollständige Differenzierung
der frühkindlichen Halswirbelsäule mit ihrem lockeren Bandapparat macht es wahrscheinlich, dass jedwede Funktionsprüfung
als Komplexbewegung mehrerer Segmente
anzusehen ist. Schon Lewit [1] ging von einer
Komplexreaktion der Kopfgelenke bei Seitneigeprüfung aus. Beispielsweise impliziert
die anatomische Beschaffenheit des oberen
Wirbelsäulenpols, dass bei Seitnickuntersuchungen im Säuglingsalter, im Gegensatz zu
adulten Verhältnissen, entsprechende Bewegungen auch vermehrt im Bereich C0/C1 ablaufen. Darüber hinaus ist eine Fixierung des
oberen und unteren Gelenkpartners wegen
der relativen Enge nicht zu realisieren. Dennoch kann eine subtile manuelle Untersuchung sehr wohl Auskunft über die Funktionsfähigkeit einer solchen Komplexbewegung liefern, die jedoch nicht auf Segment
reduziert werden sollte.
Gleiches gilt für die Palpation des segmentalen und muskulären Reaktionsbe-
fundes oder der Sell’schen Irritationszonen.
Zeigt das Kind zusätzlich noch Abwehrreaktionen (was bei hochzervikalen Irritationen
nicht selten ist) oder schreit, wird die Palpation noch schwieriger aber nicht unmöglich.
Letztlich kann man somit lediglich von einer hochzervikalen Funktionsstörung rechts
oder links oder in sagittaler Richtung ausgehen, die exakte segmentale Differenzierung
bleibt uns meist verwehrt.
Zum Verständnis dieser räumlichen Beziehungen ist der Blick auf die anatomischen
Gegebenheiten beim jungen Säugling hilfreich (. Abb.1-3).
Umgekehrt bedeutet dies auch, dass eine
manuelle Behandlung der infantilen Zervikalregion ob mobilisierend, manipulativ oder
mittels Atlastherapie ebenso ungezielt ist.
Sicher trifft man bei einer Atlastherapie
oder translatorischen Manipulation C1 auch
den Atlas bzw. noch sehr kleinen Atlasquerfortsatz, zugleich sind jedoch mindestens 1-2
darunter gelegene Segmente mitge-/betroffen.
Natürlich wirkt eine indizierte manualmedizinische Behandlung nichtsdestotrotz, Ursache dafür sind die bekannten neurophysiologischen Auswirkungen auf die Kopfgelenks
region und die noch wenig engrammierten sensomotorischen Reaktions- und Bewegungsmuster.
Doch auch mobilisierende Behandlungstechniken lassen sich aus o. g. Gründen nicht
auf ein Segment begrenzen und involvieren
meist eine Komplexbewegung in mehreren
Gelenken.
Fazit: Bei allem Fingerspitzengefühl gut
ausgebildeter Manualtherapeuten trägt die
8 Abb. 3
Abb. 1-3 Anatomische Größenrelationen beim Neugeborenen (Foto Prof. H.van Mameren, Anatom.Institut Maastricht)
Relativierung des eigenen Tuns zum tieferen
Verständnis und der Glaubhaftigkeit manueller Diagnostik und Therapie bei Säuglingen bei.
Dr. Robby Sacher
Kampstraße 36, 44137 Dortmund
Literatur
1. Lewit K (1977) Manuelle Medizin im Rahmen der medizinischen Rehabilitation. Barth, Leipzig, 2. Aufl.
Konferenz der IAMMM 2008
Dieses Jahr findet vom 29. bis 31. Mai in Prag das nächste Treffen der IAMMM statt. Es steht allen Interessierten offen. Die Teilnahmegebühr beträgt für Akademiemitglieder 50,- Euro, ansonsten 100,- Euro. Die Wissenschaftliche Leitung freut sich auf Ihre Präsentationen, seien es
wissenschaftliche Protokolle, vorläufige oder endgültige Ergebnisse aus den Bereichen manuellen/muskuloskeletalen Medizin.
Informationen und Anmeldung: http://www.iammm.net/
Aktuell aus der Forschungsberatungsstelle der DGMM
K. Neumer • U.C. Smolenski
Osteopathie vs. Manuelle Medizin?
Immer wieder wird diskutiert, welches Fachgebiet das bessere sei – die Osteopathie oder
die Manuelle Medizin? Diese Frage beschäftigt auch die Gesetzgeber, welche die Stellung der Osteopathie im Vergleich mit der
Schulmedizin prüfen sollen. Zur Meinungsbildung werden Experten herangezogen, deren Einschätzungen auf Basis des aktuellen
wissenschaftlichen Standes den Hintergrund
zukünftiger Entscheidungen darstellen sollen.
Die Bewertung eines Fachgebietes hinsichtlich Wirksamkeit und Nutzen darf im
Sinne der evidenzbasierten Medizin (EBM)
nicht nur auf praktischen Erfahrungswerten
von Fachleuten beruhen, sondern verlangt
eine umfangreiche Erfassung und Analyse
der vorhandenen relevanten Literatur. Die
Forschungsberatungsstelle Manuelle Medizin der DGMM (FBS) führte zum Thema
eine orientierende Recherche durch mit der
Zielstellung, Literatur zur Wirksamkeit der
Osteopathischen Medizin aufzufinden. Die
Ergebnisse sollen hier kurz dargestellt werden. Auch die Schwierigkeiten, welche sich
in Hinblick auf die oben genannte Ziel- bzw.
Fragestellung ergaben, sollen hier Erwähnung finden.
Definition und Klärung der
Begrifflichkeiten
Einer Literaturrecherche muss zunächst eine Definition und Klärung der Begrifflichkeiten vorangestellt werden. Dieser Hinweis
erscheint redundant, verdeutlicht jedoch das
Grundproblem, welches sich bei der Gegenüberstellung von Osteopathie und Manuelle Medizin aufdrängt.
46 | Manuelle Medizin 1 · 2008
In den USA gilt die Osteopathie als medizinischer Ansatz, der die Rolle des muskuloskeletalen Systems für Gesundheit bzw.
Krankheit betont. Doctors of Osteopathy
(D.O.s) sind ihren schulmedizinischen Kollegen gleichgestellt; daneben werden außerdem Chiropractors unterschieden (American Osteopathic Association).
Im deutschen Raum gestaltet sich das
Auffinden einer einheitlichen Definition
dagegen schwieriger. So findet sich im Roche Medizin Lexikon (online) lediglich der
Eintrag „Chirotherapie“. Die Begriffe „manuelle Medizin“, „Manualtherapie“, „Osteopathie“ und „Chiropraktik“ werden hier synonym gebraucht.
Manipulative Impulstechniken finden
sowohl im Rahmen der Osteopathischen
Medizin als auch im Rahmen der Manuellen Medizin Anwendung.
Die Deutsche Gesellschaft für Osteopathische Medizin (DGOM) definiert Osteopathische Medizin wie folgt:
Osteopathische Medizin beinhaltet eine umfassende manuelle Diagnostik und Therapie
von Fehlfunktionen im Bewegungssystem, den
inneren Organen und am Nervensystem. Im
Zentrum der Therapie steht nicht die Behandlung einer Krankheit an sich, sondern immer
die individuelle Situation bei einem Patienten.
Im Mittelpunkt stehen die Selbstheilungskräfte des Patienten. Jeder Körper hat eine starke Kraft zur Gesundheit in sich. Der Osteopathische Arzt regt diese Kräfte an und fördert damit die Selbstheilung. (Quelle: http://
www.dgom.info/)
Die Formulierung des ersten Satzes dieser Definition birgt die Interpretationsmöglichkeit, die Manuelle Medizin als einen Teil
der Osteopathischen Medizin oder umge-
kehrt zu betrachten. Dies wiederum gilt jedoch nicht als einheitliche Auffassung. So
beantwortete J. Buchmann bereits 2002 die
Frage, was ein „osteopathisch ausgebildeter
Arzt, nachdem er eine Diagnose gestellt hat“
mache, mit folgender Aussage: „Er legt spezifisch Hand an und behandelt mit manuellen Techniken Funktionsstörungen beweglicher Strukturen des menschlichen Körpers“ und warf damit wiederum die Frage
auf „Wo ist der Unterschied zur manuellen
Medizin?“ (Buchmann, 2002). Offensichtlich ist eine inhaltlich-konzeptionelle Differenzierung der Begriffe Osteopathische Medizin und Manuelle Medizin bisher nicht ohne weiteres möglich. Buchmann stellt zudem
fest, dass die drei Bereiche parietale, viszerale und kraniosakrale Osteopathie durchaus unabhängig voneinander existieren und
dass insbesondere einzelne Techniken der
Osteopathie eine Bereicherung der Manuellen Medizin darstellen.
Dvorak et al. (2001) stellen u. a. Gemeinsamkeiten und Unterschiede bzgl. diagnostischer Maßnahmen, welche sowohl im Rahmen manueller Medizin, osteopathischer
Medizin und der Chiropraktik genutzt werden, vor. Dabei fällt auf, dass immerhin sieben der ausgewählten fünfzehn manuellen
Techniken in allen drei Bereichen zur Standardprozedur gehören.
Verschiedene Verbände (wie die Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin
und Rehabilitation e.V., der Berufsverband
der Rehabilitationsärzte Deutschlands e.V.,
die Gesellschaft für Manuelle Wirbelsäulen- und Extremitätenbehandlung (MWE),
die Schweizer Gesellschaft für Manuelle Medizin, das Europäische Forum für Manuelle Medizin (EFOMM) und die Ärztevereinigung für Manuelle Medizin – Ärzteseminar
Berlin (ÄMM) e.V.) betrachten die Osteopathie heute als Bestandteil und Erweiterung
der Manuellen Medizin (Beyer et al., 2007).
Eine strikte Abkoppelung scheint hier somit
nicht im Vordergrund zu stehen. Dennoch
ist es für die Bewertung vorhandener Litera-
MM aktuell
8 Abb. 1 Fließschema/ Suchstrategie; gelb = Schlagworte/ Suchbegriffe; blau = Anzahl der gefundenen Einträge
tur essentiell, eine einheitliche Klärung der
Begrifflichkeiten zu finden.
Um trotz der beschriebenen Unklarheiten
eine erste Sichtung relevanter Literatur vornehmen zu können, wurden einige Schlagwörter für die Suche festgelegt (. Abb. 1).
Literaturrecherche
Die primäre Literaturrecherche wurde in
zwei elektronischen Datenbanken durchgeführt. Zum einen in PubMed, der frei zugänglichen Online-Datenbank der U.S. National Library of Medicine; zum anderen in
der Datenbank der Cochrane Library.
Die Strategie bestand darin, sich über eine Suche in den so genannten Medical Subject Headings (MeSH) an das Themenfeld
heranzutasten. Hierbei handelt es sich um
Schlagworte bzw. deskriptive Titel, nach denen Datenbankeinträge indiziert werden
und die aufgrund ihrer hierarchischen Anordnung eine Suche auf unterschiedlich spezifischen Ebenen erlauben. So wurde die MeSH-Database nach dem eher unspezifischen
Suchbegriff „osteopathy“ durchsucht. Drei
von 28 gefundenen MeSH-Kategorien schienen als Basis für die weitere Recherche geeignet. Dabei handelte es sich um die Schlagworte „Osteopathic Medicine“, „Manipulation, Osteopathic“ und „Chiropractic“.
Ziel war es, diejenigen Artikel zu identifizieren, welche Wirksamkeit und Effizienz
osteopathischer Behandlungsformen thematisieren. Deshalb wurden die mittels MeSH-Kategorien gefundenen Einträge absteigend mit weiteren Suchbegriffen kombiniert.
Das Fließschema der Literatursuche mit den
ausgewählten Suchbegriffen sowie die jeweiligen PubMed-Ergebnisse sind in Abb. 1 dargestellt.
In PubMed sind schwerpunktmäßig U.S.amerikanische Journals vertreten und europäische Zeitschriften eher unterrepräsentiert. Aus diesem Grund wurde als zweite
elektronische Datenbank die Cochrane Library zur Recherche herangezogen. Hier fanden sich mit derselben Suchstrategie insgesamt 18 Ergebnisse. Zwei dieser Einträge sind
Cochrane Reviews, 12 sind kontrollierte Studien und weitere vier Einträge fanden sich
in der so genannten NHS Economic Evaluation Database, welche v. a. Informationen
über die Kosteneffizienz von Behandlungsformen bereithält.
Da es Zielstellung war, insbesondere
Wirksamkeits- und Effizienzstudien zu betrachten, wurden von den insgesamt 285
Treffern beider Datenbanken folgende Einträge von der weiteren Betrachtung ausgeschlossen: Medikamentenstudien, Reliabilitäts- und Validitätsstudien, grundlagenbezogene sowie berufspolitisch orientierte Artikel, Leserbriefe, Editorials, Pilotstudien, Kasuistiken und selbstverständlich auch Doppeleinträge.
Die übrigen Artikel wurden zunächst danach beurteilt, ob sie von Relevanz sind in
Hinblick auf die eigentliche Fragestellung.
Dabei fanden sich 62 thematisch relevante
Einträge, die zumindest augenscheinlich zur
Beantwortung der Frage nach der Wirksamkeit osteopathischer Therapien beitragen
können. Auf eine detaillierte Sichtung und
weitere Klassifizierung der einzelnen Ergebnisse hinsichtlich ihrer Evidenz-Stufen wurde seitens der FBS Manuelle Medizin verzichtet – eine solche Aufgabe sollte von unabhängigen Fachleuten vorgenommen werden. Darüber hinaus setzt eine Bewertung
vorhandener Literatur im Allgemeinen eine
äußerst umfangreiche Literaturrecherche –
selbstverständlich auch in anderen Daten-
banken als den hier aufgeführten – sowie
eine zusätzliche Handsuche voraus.
Im Sinne der Evidenzbasierten Medizin erfordert die Untersuchung von Wirksamkeit und Evidenz der Osteopathie oder
auch der Manuellen Medizin ein klar definiertes, analytisches Vorgehen, welches sich
aufgrund der Tatsache, dass manualmedizinische und osteopathische Konzepte einmal synonym gebraucht werden, einmal das
eine dem anderen untergeordnet wird bzw.
umgekehrt, als schwierig beizubehalten herausstellt.
Hinsichtlich der Gemeinsamkeiten und
Unterschiede sowie der wissenschaftlichen
Begründung der Methoden von Osteopathischer Medizin und Manueller Medizin
gilt es, in Zukunft Klarheit zu schaffen.
Literatur
–
–
–
–
Buchmann, J. (2002). Manuelle Medizin und Osteopathie in Deutschland oder Was ist Neues an der
Osteopathie?. Manuelle Medizin 40: 235-237
Dvorak, J. et al. (2001). Manuelle Medizin, Chiropraktik, Osteopathie. Manuelle Medizin und Osteopathische Medizin 39: 66-71
Beyer, L., Böhni, U., Buchmann, J., Locher, H., Seidel, E. J. & Smolenski, U. (2007). Osteopathie als Bestandteil und Erweiterung der Manuellen Medizin
– Position zur Osteopathie. Manuelle Medizin 45:
345-346
Siehe auch Stellungnahme der FIMM zur Osteopathie in diesem Heft.
Dieses Projekt wurde mit Forschungsmitteln der
Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin gefördert.
Kristin Neumer
Insitut für Physiotherapie
Friedrich-Schiller-Universität
Erlanger Allee 101, 07740 Jena
Manuelle Medizin 1 · 2008
| 47
R. Lackner, H. Mengemann, A. Wasler, Graz
Manuelle Medizin interdisziplinär:
Manuelle Medizin – Transplantationsmedizin
Ein Fallbericht
Die Diagnostik funktioneller, reversibler
Gelenksstörungen ist eine manualmedizinische Kompetenz, die interdisziplinär eingesetzt, wesentlich Therapiestrategien beeinflussen kann.
Die manualmedizinischen Qualitäten
im interdisziplinären Zusammenhang, vorgestellt an einer nicht alltäglichen Konstellation, soll dazu anregen, die genannten Möglichkeiten immer wieder zu prüfen, um diese
im Berufsalltag anbieten zu können.
Im Jahre 1995 wurde bei einem 59–jährigen Patienten die Indikation zur Herztransplantation wegen einer therapiefrefraktären
ischämischen Kardiomyopathie gestellt.
Aufgrund der hämodynamischen Situation
musste ihm im Dezember 1995 eine linksventrikuläre, kreislaufunterstützende Pumpe (LVAD, left ventricular assist device) implantiert werden. Es wurde ein NOVACOR
LVAS in den linken Ober/Mittelbauch in eine submuskuläre Tasche implantiert. In die
Spitze des linken Ventrikels wurde das Inflow-Graft zur Pumpe in die Aorta ascendens das Outflow-Graft anastomosiert.
Der postoperative Verlauf war komplikationslos und der Patient konnte bereits innerhalb der ersten zwei Monate nach Hause entlassen werden. Nach 290 Tagen traten im Bereich der Device-Tasche, der linken Flanke und im linken Unter/Mittelbauch Schmerzen auf. In der weiteren Abklärung konnte unter anderem der Verdacht
eines Aneursyma dissecans mittels CT ausgeschlossen werden. Durch eine Perfusionsszinitigraphie wurde eine Pulmonalembolie
ausgeschlossen und es gab keinen Hinweis
auf einen Tascheninfekt. Trotz Schmerzmedikation kam es zu keiner Besserung der
Schmerzsymptomatik. Ein geeignetes Spenderorgan war zu diesem Zeitpunkt nicht zur
Verfügung und der Patient vom LVAD abhängig.
Die durchgeführten Untersuchungen
unter Berücksichtigung des implantierten
Fremdkörpers ergaben keine organisch sanierungspflichtige Ursache. Eine implantatbedingte Haltungsasymmetrie war zu erkennen. Der Kontroller und die Batterien wurden außen in einer Tasche mit schrägem
Schultergurt getragen.
Die Frage von Seiten des Tranplantationsteams in dieser Situation lautete:
Gibt es zusätzlich zur vermuteten organmorphologisch bedingten Situation eine differentialdiagnostische Erweiterung zur anstehenden Entscheidung zwischen konservativ und operativ, d. h. unter anderem Entfernung oder Belassung des linksventrikulär unterstützenden Systems mit Reaktion
des insuffizienten Patientenherzens innerhalb eines noch zumutbaren Zeitrahmens
bis zur Verfügbarkeit eines definitiven Spenderherzens?
Die Untersuchung entsprechend den manualmedizinischen Standards im Beisein
des Transplantationschirurgen und selbstverständlich Kenntnis des OP-Berichtes ergaben die Diagnose: Dysbalance der regionalen Muskulatur, Blockierung der Zwischenwirbelgelenke L1/2, Th 12/L1 li.
Die Therapie erfolgte gemäß den manualmedizinischen Kriterien in Seitenlagerung im Einklang mit dem Situs und daraus
resultierenden Vorgaben in einer entsprechenden mobilisierenden Vorgangsweise an
einem sehr kooperativen und verstehenden
Patienten.
Das Ergebnis war die sofortige, nahezu
vollständige Beschwerdefreiheit, die auch
bei den kurzfristigen Kontrollen weiter be-
stand, unterstützt durch gezielte physiotherapeutische Maßnahmen im Sinne der Rezidivprophylaxe.
Nach weiteren 446 Tagen konnte die
Herztransplantation erfolgreich durchgeführt werden. 1918 Tage nach der Herztransplantation wurde wegen einer aufgetretenen dialysepflichtigen Niereninsuffizienz eine Nierentransplantation erfolgreich
durchgeführt.
Der Patient lebt heute, 3430 Tage (ca. 10
Jahre !) nach der definitiven Transplantation
in seinem gewohnten Umfeld.
Zusammenfassung
Die Manuelle Medizin durch die Verbindung zwischen manueller Diagnostik funktioneller, Gelenksstörungen und deren manueller Behandlung ist eine Voraussetzung,
dass manualmedizinische Kompetenz interdisziplinär eingesetzt werden und Therapiestrategien beeinflussen und ergänzen kann.
Der vorgelegte Fall verweist auf die Bedeutung manualmedizinischer Aspekte in
der prä- und postoperativen Versorgung des
Bewegungssystems. Der Erfolg für den Patienten liegt in einer schnelleren Rehabilitation nach dem Chirurgischen Eingriff und in
anhaltender Beschwerdefreiheit.
Das Ergebnis von Differentialdiagnostik, Erschließung zusätzlicher Therapieoptionen und Rezidivprophylaxe zeigt den Wert
der interdisziplinären Kooperation an Hand
dieses Fallbeispieles.
Univ. Prof. Dr. R. Lackner
ÖAMM-Österreichische Arbeitsgemeinschaft für
Manuelle Medizin, Graz
Wagner-Jauregg-Platz 1, 8053 Graz, Austria
Faszien – ein aktives Organsystem
Die Ulmer Forscher Dr. Robert Schleip (Angewandte Physiologie) und Dr. Werner Klingler (Anästhesiologie) waren federführend an der Initiation u. Organisation des ersten Fascia Research
Congress beteiligt, der Anfang Oktober 2007 an der Harvard Medical School in Boston (USA)
stattfand. Der ausgebuchte Kongress brachte hochrangige Wissenschaftler und Kliniker aus der
ganzen Welt zusammen, um sich speziell mit dem muskulären Bindegewebe (Faszien) zu befassen, die bisher in der medizinischen Literatur vernachlässigt wurden. Dass Faszien weit mehr als
passive Kraftüberträger sind, zeigten Beiträge zur Entstehung von Rückenschmerzen, zur faszialen Innervation, zur aktiven Regulierung der Biodynamik, zur faszialen Lokalisation der Akupunkturpunkte, und viele andere. Neben dem National Institute of Health, USA, wurde der Kongress von der Universitätsklinik für Anästhesiologie Ulm gesponsert. Aufgrund der unerwartet
großen Nachfrage finden derzeit an über 30 Institutionen weltweit Video-Replays der Hauptvorträge statt. Das renommierte Wissenschaftsmagazin Science widmete diesem Kongress sowie insbesondere dem Ulmer Faszienforscher Dr. Robert Schleip einen 2-seitigen anerkennenden Bericht (Science, Vol. 318, 1234-1235).
(Nach einer Pressemitteilung von Prof. Dr. Dr. h.c. Frank Lehmann-Horn, Ulm)
MM aktuell
Personalia
Mietangebot
Prof. Dr.med. Ulrich Smolenski (Universitätsklinikum Jena) wurde als stellvertretender Sprecher des
Forschungsverbundes „Rehabilitationswissenschaften Sachsen-Anhalt/Thüringen“ gewählt.
Das Ziel des neuen Forschungsverbundes ist eine stärkere Vernetzung und interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den Universitäten Jena, Halle-Wittenberg, Magdeburg und der Hochschule Magdeburg-Stendal. Auch ambulante und stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind in die Forschungsprojekte des Verbundes einbezogen.
Facharzt für Physikalische Medizin und
Rehabilitation Mietangebot (150qm)
Hamburg, Billstedter Hauptstr. 35.
Im Haus außerdem: Gemeinschaftspraxis für
Allgemeinmedizin, eine Physiotherapie und
eine Apotheke
Dr. Hermann Locher – Neuer Vorsitzender des Arbeitskreis 14 Manuelle Medizin der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC).
Während des deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin im Oktober 2007
wurde in einer nichtöffentlichen Sitzung des Arbeitskreis 14, Manuelle Medizin, Dr. Hermann Locher
als neuer Vorsitzender gewählt. Dr. Ralf Kayser, Berlin, und Dr. Reinhard Deinfelder, Donzdorf, wurden
als Stellvertreter benannt. Dr. Locher löst Dr. Hans-Peter Bischoff ab, der den Vorsitz viele Jahre geführt
hat und jetzt diese Aufgabe in jüngere Hände legt. Der Arbeitskreis 14 hatte sich in jüngerer Vergangenheit vor allem mit Fragen der Aufklärung beschäftigt und forensische Aspekte der Manuellen Medizin gewürdigt. Als vordringliche Aufgabe im Arbeitskreis 14 wird die Verankerung der Wirkmechanismen von Manueller Diagnostik und Therapie in den Grundlagenwissenschaften vorangetrieben. Im
Jahr 2008 soll im Rahmen des Deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie eine öffentliche Arbeitskreissitzung mit dem Titel „Manuelle Medizin und Grundlagenforschung“ unter dem Vorsitz von Dr. Locher angeboten werden.
Ein weiterer Themenschwerpunkt wird die Verankerung manualmedizinischer Indikationsstellungen
im Bereich Orthopädie und insbesondere auch für den Bereich Unfallchirurgie angestrebt.
Interessierte Kolleginnen und Kollegen sind herzlich willkommen im Arbeitskreis 14 der DGOOC (also
vordringlich DGOOC-Mitglieder) mitzuarbeiten.
Kontakt: Dr. Han Liang Oei
Billstedter Hauptstr. 37, 22111 Hamburg
Telefon (040) 732 20 00
info@ring-apotheke.com
Ankündigung der DGMM
UEMS 1958-2008 –
A celebratory Anniversary
Conference Announcement
The European Union of Medical Specialists (UEMS)
is proud to announce the commemoration of its
50th Anniversary which is due to take place next
year. On this occasion, celebratory events will be organised in Brussels from 17th to 19th of April 2008
with, among others, a Scientific Conference, followed by a Gala Dinner.
This Conference will attract participants coming
from the UEMS constituent bodies, i.e. National
Member Associations (35) and Specialist Sections
and Boards (37); European Scientific and Medical
Societies; as well as Members of the European Parliament; European Commission Officials; other EU
stakeholders; but also eminent individual medical
doctors from all over Europe and beyond.
The UEMS is a non-profit organisation which promotes the free movement of Medical Specialists across
Europe through the harmonisation of the highest
level of training for European doctors.
The UEMS currently represents 1,5 million European Medical Specialists through its 35 National
Member Associations and its 37 Specialist Sections
and Boards which collaborate together in order to
set common standards for high quality healthcare practice.
This goal is pursued notably through the definition
of high level curricula of medical training, the recognition of quality in international CME-CPD activities
for European doctors and the elaboration of political and medical guideline for medical practice.
Through its activities at the European level, the
UEMS is committed to ever-improving the quality
of care provided to European citizens.
This Conference will focus on:
“How to build on solid foundation
to improve Specialist Healthcare
for European citizens ?”
Musées Royaux des Beaux-arts
de Belgique
Rue de la Régence, 3
BE - 1000 Brussels
18th of April 2008
From 9.30 a.m to 5.30 p.m
The issues which will be dealt with by the guest
speakers will notably include the following topics:
F Postgraduate Medical Training
F Continuing Medical Education (CME) and
Continuing Professional Development (CPD)
F Quality Assurance in medical specialist
practice.
The proposed programme aims to give an overview
of the UEMS past, current and future activities in
these different areas of interest to the medical profession as well as to pave the way to the UEMS role
on the European scene for the decades to come.
President: Dr. Zlatko Fras
Secretary General: Dr. Bernard Maillet
Treasurer: Dr. Vincent Lamy
Liaison Officer: Dr. Gerd Hofmann
Union Européenne
des Médecins Spécialistes
European Union of Medical Specialists
Kroonlaan 20 Avenue de la Couronne
B-1050 - BRUSSELS
Tel. +32-2-649.51.64, Fax +32-2-640.37.30
uems@skynet.be
www.uems.net
Originalien
DOI 10.1007/s00337-007-0554-5
Online publiziert: 7. November 2007
R. Sacher · M. Wuttke
Dortmund
Die Relationsdiagnose der hochzervikalen Region ist ein wichtiger Bestandteil verschiedener manualtherapeutischer
Impulstechniken. Sie dient der Festlegung
der therapeutischen Richtung und wird in
Ermangelung klinischer/palpatorischer
Korrelate radiologisch gestellt.
Wie wir zeigen konnten, differenziert
sich die Atlaslateralität jenseits der Vertikalisation [8]. Daher lag es nahe zu untersuchen, inwieweit die sensorische und
motorische Verlagerung der Aktivität wie
Händigkeit, Ohrigkeit, Äugigkeit etc. in
Zusammenhang mit der Differenzierung
der hochzervikalen Region steht. Andererseits existieren Überlegungen, nach denen insbesondere hochzervikale Asymmetrien eine Folge einer asymmetrischen
Muskelfunktion darstellen [3].
1Händigkeit – Gebrauchshand,
anamnestisch soweit bekannt (Bewertung: rechtshändig/linkshändig/
nicht eindeutig),
1Finger-Nasen-Versuch – spontan,
mit offenen und geschlossenen Augen (Bewertung: rechts/links/bei
Diskrepanz nicht eindeutig),
1Ohrigkeit – „Lauschen“ an der Tür
(Bewertung: rechts/links/Wechsel,
d. h. nicht eindeutig),
1Äugigkeit – Blick durch ein Kaleidoskop (Bewertung: rechts/links/
Wechsel, d. h. nicht eindeutig);
2.die Relationsdiagnose der hochzervikalen Übergangsregion mit entsprechender Atlaslateralität im anteriorposterioren Bild (Aufnahmetechnik
und Beurteilung nach Gutmann [2]).
Material und Methode
Die Einteilung der Atlaslateralität erfolgte
in Bezug auf die Okziputkondylen:
1eindeutig rechtslaterale Atlasposition (AR) und
Untersucht wurden praxisbegleitend
187 Patienten (135 männliche und 52 weibliche) im Alter von 5–52 Jahren (Median 9,3). Die Indikation zur Röntgendiagnostik der Halswirbelsäule ergab sich
aus funktionell-orthopädischen Gesichtspunkten bei verschiedenen Störungen der
sensomotorischen Organisation, kindlichen Kopfschmerzformen u.a.m. Ausschlusskriterien waren das Vorliegen
von Dysplasien des Achsenskeletts beziehungsweise indifferente Befunde der Atlaslateralität. Erfasst und definiert wurden:
1.Parameter und Bewertung der sensorischen und motorischen Präferenzentwicklung:
Der Einfluss sensomotorischer
Präferenzen auf
die atlantookzipitale Relation
1eindeutig linkslaterale Atlasposition
(AL).
Ergebnisse
Die Studienergebnisse sind in . Tab. 1
zusammengefasst.
Diskussion
Eigenen Untersuchungen zufolge manifestiert sich bei Kindern mit reversiblen
artikulären Funktionsstörungen die Atlaslateralität jenseits der Vertikalisation.
Koch u. Korbmacher [6] bestätigten diese Ergebnisse.
Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass im Vorschul- und Schulalter eine Linkslateralisation des Atlas überwiegt
und somit den Erfahrungen bei der Situation Erwachsener zunehmend entspricht
[1, 6, 8]. Daher entschlossen wir uns, Kinder ab dem 5. Lebensjahr in die Untersuchungen einzubeziehen.
Manuelle Medizin 1 · 2008 | Zusammenfassung · Abstract
DOI 10.1007/s00337-007-0554-5
Tab. 1 Präferenzbeziehungen in Abhängigkeit der Atlaslateralität
R. Sacher · M. Wuttke
AL 114
AR 73
%
Der Einfluss sensomotorischer
Präferenzen auf die
atlantookzipitale Relation
Zusammenfassung
Die Entwicklung einer Relationsasymmetrie
im Kopfgelenkbereich bezogen auf die Strukturen der Schädelbasis vollzieht sich dynamisch im Säuglings- und Kleinkindalter. Dabei kann die Situation bezüglich einer Atlaslateralität vor und jenseits der Vertikalisation variieren.
Gegenstand der Untersuchung war die
Fragestellung, inwieweit die Ausbildung sensorischer oder motorischer Präferenzen wie
Händigkeit, Äugigkeit, Ohrigkeit und der
spontane Finger-Nasen-Versuch Auswirkungen auf die Entwicklung einer Relationsasymmetrie der Schädelbasis gegenüber dem
Atlas hat. Untersucht wurden 187 Patienten
im Alter zwischen 5 und 52 Jahren. Es konnten keine signifikanten Wechselbeziehungen
gefunden werden.
Schlüsselwörter
Relationsasymmetrie · Atlaslateralität · Händigkeit · Sensorische und motorische Präferenzen
The influence of sensorimotor
preferences on the relational
displacement of the atlas
Abstract
The relational displacement of the upper cervical region regarding the occiput is a dynamic process in infants and babies. The altlas shift may vary during verticalisation.
This article deals with the question of
whether a development of sensorimotor
preferences such as the favoured direction of
hands, feet, eyes, ears and the spontaneous
finger-nose test can influence the relational
displacement between the upper cervical region and the occiput. A total of 187 Patients
aged 5–52 years were examined. No significant relationship was found.
Keywords
Relational displacement · Atlas shift · Development of sensorimotor preferences · Development of relational displacement
| Manuelle Medizin 1 · 2008
Atlas
Händigkeit
re
li
95
15
66
7
86
11,8
±
4
0
2,2
FNV
re
85
55
75
li
16
11
14,4
±
13
7
10,6
Ohrigkeit
re
li
63
49
39
32
54,5
43,3
±
2
2
2,2
Äugigkeit
re
li
66
40
47
23
60,4
33,7
±
8
3
5,9
re rechts, li links, ± nicht eindeutig, FNV Finger-Nasen-Versuch, AR eindeutig rechtslaterale Atlasposition,
AL eindeutig linkslaterale Atlasposition.
Schon Jirout [3, 4, 5] ging von einer dynamischen Differenzierung der kraniozervikalen Übergangsregion aus und diskutierte Einflüsse der muskulären Aktivität infolge einer sich entwickelnden Händigkeit.
Ähnliche Überlegungen beziehen sich
auf Einflüsse der Händigkeitsentwicklung
im Vorschul- und Schulalter [6].
Unser Anliegen war nun, die Korrelation von leicht zu bewertenden sensorischen und motorischen Parametern der
Präferenzentwicklung bzw. motorischen
Aktivitätsverlagerung mit denen der Atlaslateralität zu überprüfen.
Dabei muss beachtet werden, dass solche sensomotorischen Seitenbevorzugungen nicht unbedingt einer Lateralitätsentwicklung im neurophysiologischen
Sinne entsprechen. Letztere lässt sich oft
nur durch aufwändige Tests bestimmen, die
wiederum nicht unumstritten sind. Darüber hinaus ist festzuhalten, dass Rechts-/
Linkshändigkeit oder Ambidextrie keine
absoluten Größen darstellen [10].
Dennoch stimmen die gefunden Seitenbevorzugungen der Aktivitätsverlagerungen mit den Untersuchungen von
Reiss u. Reiss [7] bezüglich Händigkeit,
Ohrigkeit und Äugigkeit in etwa überein, obwohl das Patientenkollektiv jünger war.
Da sich in eigenen Voruntersuchungen
zeigte, dass anamnestische Angaben zur
Händigkeitsentwicklung nicht immer
mit dem klinischen Untersuchungsbefund übereinstimmen, wurde als weiterer
Test der spontane Finger-Nasen-Versuch
in die Überlegungen mit einbezogen und
getrennt bewertet.
Interessant war, dass bei 22 Patienten
mit sicherer Zuordnung der Gebrauchshand konstant divergente Testresultate
beim spontanen Finger-Nasen-Versuch
mit offenen und geschlossenen Augen
auftraten.
Eine ähnliche Diskrepanz trat gelegentlich bei der Prüfung der Äugigkeit bzw. Ohrigkeit zutage (schneller Wechsel zur anderen Seite). Inwiefern dabei sensorische Störungen wie Fehlsichtigkeit oder Fehlhörigkeit vorlagen bzw. sich eine seitengleiche
Dominanz der Lateralitätsentwicklung ergab, war nicht Gegenstand der Studie.
Die Analyse der Relationsasymmetrie im Segment C0/C1 erfolgte nach den
Kriterien, wie Gutmann [2] sie beschrieb.
Wir entschlossen uns, vorerst nur eindeutige Desymmetrisierungen in die weiteren
Analysen einzubeziehen, um methodische
Fehler zu reduzieren.
Wie die Ergebnisse dieser Studie zeigen, besteht bei dem untersuchten Patientengut keine Korrelation zwischen den gewählten sensomotorischen Aktivitätsparametern und der Entwicklung einer Atlaslateralität. Zwar wiesen Patienten mit
Linkslateralität des Atlas deutlich vermehrt eine bevorzugte Aktivität der rechten Hand auf, gleiche Präferenzen zeigte
jedoch auch die Gruppe mit rechtslateralem Atlas. Diese Ergebnisse spiegelten
sich in den anderen Untersuchungsbereichen wider.
Inwieweit das Selektionskriterium
„Funktionsstörung des oberen Wirbelsäulenpols“ das Studienergebnis beeinflusst,
ist nicht abzuschätzen. Entsprechende radiologische (Reihen-)Untersuchungen an
Probanden einer Querschnittspopulation verbieten sich aus ethischen Gründen
und sind nicht bekannt. Beobachtungen
bei röntgenologischen Pilotenroutineuntersuchungen ergaben jedoch ebenfalls
vermehrt Asymmetriebefunde der kranio
zervikalen Übergangsregion [1].
Festzustellen bleibt, dass trotz der Annahme einer (epi-)genetischen, evtl. sogar
in sich variablen „Hintergrundkodierung“
der menschlichen Präferenzentwicklung
(zitiert nach [6]) auch andere, insbesondere weitere funktionelle Einflüsse der
frühen Kindesentwicklung die Seitenpräferenz des sensomotorischen Systems sowie der hochzervikalen Region beeinflussen. Dabei lässt sich jedoch annehmen,
dass motorische Aktivitätsverlagerungen
eher eine untergeordnete Rolle spielen.
Selbst die Lateralisierung der Sprachdominanz in der linken Hemisphäre korreliert zwar meist, aber nicht immer mit
Rechtshändigkeit. Umgekehrt muss eine
Sprachdominanz rechts nicht mit Linkshändigkeit verbunden sein [9].
Fazit für die Praxis
Die Annahme, dass eine radiologisch diagnostizierte Relationsasymmetrie des
oberen Kopfgelenks Folge einer sich entwickelnden motorischen Seitenpräferenz
und somit Ausdruck der Händigkeitsentwicklung ist, konnte nicht bestätigt werden. Darüber hinaus ergaben sich keine
Korrelationen zu weiteren Parametern
der menschlichen Präferenzentwicklung.
Einziges Beurteilungskriterium für eine
Relationsasymmetrie der hochzervikalen
Region ist und bleibt das Röntgenbild.
Korrespondenzadresse
Dr. R. Sacher
Kampstraße 36
44137 Dortmund
post@manmed.info
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
1. Dörhage K, Knopf H, Graumann-Brunt S, Koch LE
(2004) Asymmetrie der Kopfgelenke. Manuelle
Med 42: 122–128
2. Gutmann G (1981) Funktionelle Pathologie und
Klinik der Wirbelsäule. Bd I/1. Funktionsanalytische
Röntgendiagnostik der Halswirbelsäule und Kopfgelenke. Fischer, Stuttgart
3. Jirout J (1980) Einfluss der einseitigen Großhirndominanz auf das Röntgenbild der Halswirbelsäule.
Radiologe 20: 466–469
4. Jirout J (1990) Röntgenologische Bewegungsdiagnostik der Halswirbelsäule. In: Gutmann G, Biedermann H (Hrsg) Funktionelle Pathologie und Klinik der Wirbelsäule, Bd I/3. Stuttgart, Fischer
5. Jirout J (1997) Das Wesen der Axisblockierung. Manuelle Med 35: 269–271
6. Koch LE, Korbmacher H (2006) Röntgenmorphologie der okzipitozervikalen Region in Abhängigkeit
vom Alter. Manuelle Med 44: 117–120
7. Reiss M, Reiss G (1997) Lateral preferences in a
German population. Percept Mot Skills 85: 569–
574
8. Sacher R, Jahn U (2005) Entwicklungsdynamische
Veränderungen der hochzervikalen Übergangsregion. Manuelle Med 43: 261–264
9. Schmidt F, Schaible HG (2006) Neuro- und Sinnesphysiologie. Springer, Berlin Heidelberg New York
10. Suchenwirth R, Gallenkamp U (1967) Fortschr
Neurol Psychiatr Grenzgeb 35: 373–381
Originalien
Hier liegen allein in der Kortex ca. 2×1012
Zellen vor, die jeweils ca. 1000 Verbindun
gen mit ihren Nachbarzellen eingehen. Die
Zehnerpotenzen, die zwischen diesen beiden „Modellen“ liegen, lassen den Betrachter schwindlig werden. Es ist unmittelbar
einleuchtend, dass die gerade mal 24.000
Gene, die wir insgesamt haben, bei Weitem
nicht ausreichen, um dies deterministisch
zu organisieren – und sie sind ja nicht nur
für die Ausgestaltung des ZNS da.
Ein weiteres Problem kommt hinzu:
Bedingt durch verschiedene Faktoren,
die man aber zum einen auf den zweibeinigen Gang und seinen relativ schmalen
Beckenausgang sowie zum anderen auf
den rasant gewachsenen Schädelumfang
mit seiner Raumforderung zurückführen
kann, kommt es zu einer Kollision dieser beiden Messgrößen, was mit dazu geführt hat, dass das menschliche Neugeborene als „physiologische Frühgeburt“ die
Welt erblickt – völlig unreif in seiner Motorik und mit dem relativ kleinen Hirngewicht von ca. 300–400 g. Schon im ersten
Jahr verdreifacht sich das Hirngewicht,
am ersten Geburtstag erreichen wir über
1000 g und mit dem Eintritt in die Schule
gewichtsmäßig das Erwachsenenniveau.
Die Ausgestaltung dieses „Rohbaus“ dauert dann bis zum 18.–20. Lebensjahr [29,
6], nicht ganz zufällig in unserer Kultur
der Zeitraum, in dem wir das Erwachsenwerden ansiedeln.
Die Kombination aus der intensiven
Vervielfachung der Neurone und ihrer
Verbindungen außerhalb der Schutzzone
des Uterus macht diese Entwicklungsphase enorm vulnerabel und abhängig von
adäquaten Außenreizen. Sie ermöglicht es
aber auch, in diesem ersten Lebensjahr –
und im Schutzraum der mütterlichen Fürsorge – die so viel direkter einwirkenden
Umweltreize für die adaptierte Entwicklung des ZNS zu nutzen. Viele neuere Forschungsergebnisse sprechen dafür, dass
dem so ist, sowohl auf epigenetischem Niveau als auch in der geweblichen Differenzierung des ZNS [29].
Will man sich über die Hauptakteure
der Hirnreifung informieren, tut man gut
daran, die Neuroembryologen zu fragen.
Sie sagen uns, dass das erste Organ, das –
noch völlig intrauterin bis zur Brauchbarkeit ausdifferenziert – das Gehör ist [7].
Vestibularis und Trigeminus sind die ers-
ten Kernareale, die eng miteinander verflochten schon im Vorhirn angelegt werden. Auch die Augen und die orofaziale
Region sowie die Sensomotorik des okzipitozervikalen Übergangs stehen bei Geburt funktionsfähig zur Verfügung, während die periphere Motorik noch sehr unreif und weitgehend spinal organisiert ist.
Wenn das Neugeborene zum ersten Mal
die Augen aufmacht und gezielt in einem
Gesicht Blickkontakt sucht, so ist diese Fähigkeit nicht irgendwie erlernt, sondern
„fest verdrahtet“ [22]. Ist sie aber nicht vorhanden, fehlen dem Säugling wichtige Referenzpunkte für seine sensorische Eroberung der Umwelt und auch für die Kontaktaufnahme mit seiner Mutter, das Bonding, und damit für den Ausgangspunkt
seiner emotionalen Entwicklung.
Dieses Minimum an Referenzialität ist
notwendig, um darauf aufbauend die unendliche Komplexität unserer Wahrnehmung zu generieren. Auch die primäre
Grammatik des Spracherwerbs im Sinne
Minskys [18] und Chomskys [4] gehört zu
diesen elementaren Eckpunkten unseres
Nabels im Kopf, von dem aus wir – ähnlich
dem Bootstrap-Programm des Computers
– erst alles andere begreifen lernen können.
Dieser Nabel ist viel komplexer und leistungsfähiger angelegt, als wir uns das noch
vor Kurzem vorstellten. Basismuster und
‑fertigkeiten wie Gesichtserkennung und
mimische Imitationsfähigkeit sind fest vorgegeben, Augen- und Kopfkontrolle schon
sehr früh bewusst steuerbar. Diese Fähigkeiten gehen so weit, dass sogar komplexe
kognitive Kriterien wie „Schönheit“ bei
sechsmonatigen Säuglingen schon vorhanden sind [28, 25].
Diese vorgegebenen sensorischen Fähigkeiten teilen wir mit anderen Primaten
und Säugetieren. Wo liegt nun das spezifisch Menschliche unserer Entwicklung?
„Die im Vergleich zu Menschenaffen fast
schon groteske Überrepräsentation der Hän
de und der Gesichtsmotorik auf dem Motokortex zeigt, dass ein ganz neuer Primat, ein
‚Manipulations- Artikulationstier‘ entstanden ist.... Die einzigartige motorische Intelligenz, gekennzeichnet durch die Fähigkeit,
Handlungselemente in prinzipiell unendlicher Variation zu beliebig langen, sich verzweigenden Ketten zusammenzufügen, ist
der Schlüssel zur Menschwerdung.“ Diese
Sätze stammen vom Neuroanatom Neu
weiler [21], der diese Essenz des Menschlichen als „motorische Intelligenz“ bezeichnet. Folgt man dieser – überzeugenden –
Argumentation, basiert Intelligenz im sozialen und wissenschaftlichen Bereich letztlich auf dieser spezifisch menschlichen Fähigkeit der seriellen und fein abgestimmten
Bewegungsdurchführung unter visueller
Kontrolle als Basis unseres „Erkennens“ der
Welt. Neuweiler argumentiert ähnlich wie
Pfeifer u. Bongard [23], die dazu ausführen,
dass der Körper die Art und Weise unseres
Denkens gestaltet.
Bei der Geburt liegt ein Großteil des
motorischen Programms auf spinaler Ebene als Reflexbewegung vor. Der Übergang
zur differenzierten kortikalen Steuerung
setzt voraus, dass keine unüberwindlichen
Störungen dies blockieren. Obwohl dieses
Programm sehr fehlertolerant angelegt ist
– man denke nur an die vielen klinisch
stummen, aber mit bildgebenden Verfahren nachweisbaren Geburtsverletzungen
des ZNS [30] – kommt es bei nicht normalem Ablauf der Entwicklungsschritte
zu Schwächen, die sich später auswirken.
Wir haben heute viele Gründe zur Annahme, dass in der Periode ±3 Monate
um die Geburt wichtige Entwicklungsvarianten ausgewählt und im Sinne epigenetischer Varianten der vorhandenen Erbmasse lebenslang fixiert werden.
Peripartale Fixation
epigenetischer Lebensvarianten
Um die Wichtigkeit der Peripartalperiode
für die Ontogenese zu illustrieren, sei hier
ein kleiner Exkurs eingeschoben. Epidemiologische Langzeituntersuchungen haben Einflussfaktoren für Mortalität und
Morbidität erkennen lassen, deren Relevanz noch nicht allgemein bekannt ist. So
tun sich Grenzen unseres medizinischen
Handelns da auf, wo wir erkennen müssen, dass ganz andere Faktoren für das
Wohlbefinden und die Langlebigkeit der
Menschen bedeutsam sind. Die Startbedingungen zum Lebensbeginn, die Geborgenheit in einer funktionierenden Gemeinschaft und die positive Eigenwahrnehmung im sozialen Gefüge sind wesentlich relevanter für Mortalität und Morbidität als alle ärztlichen Bemühungen.
Drei Beispiele seien angeführt, die dies
illustrieren:
Zusammenfassung · Abstract
FDer niederländische Forscher Roseboom [26] untersuchte, was mit den
Menschen geschehen war, die während des Hungerwinters 1944/45 in
den Niederlanden geboren worden
waren und stellte fest, dass die Rate
der Herzerkrankungen bei diesen Patienten wesentlich höher war als bei
den in den Jahren davor und danach
geborenen.
FIn seiner Veröffentlichung Power of
Clan wies Wolf nach, dass eine funktionierende Gemeinschaft ein enormes Plus an Lebensqualität und gesenkter Morbidität zur Folge hat [33].
Er untersuchte ein Städtchen in den
Appalachen, wo sich – praktisch im
Verhältnis 1:1 – ein aus den Abruzzen
ausgewandertes italienisches Dorf angesiedelt hatte. Solange die industrielle Basis intakt war, blieben die Strukturen erhalten und damit die oben
beschriebene Schutzfunktion für den
Einzelnen. Erst als diese Erwerbsmöglichkeiten weggebrochen waren,
verschwand auch die Geborgenheit
des Gemeinschaftslebens.
FLast but not least untersuchte der
Engländer Marmot in einer Jahrzehnte umfassenden Studie die englischen Staatsangestellten und konnte
nachweisen, dass Gesundheit, Langlebigkeit und subjektives Wohlbefinden wesentlich mehr von der sozialen
Stellung als von den „klassischen“ Risikofaktoren wie Rauchen, Alkohol
und Übergewicht abhängig waren
[16].
Anhand dieser Beispiele wird die Dialektik klar, in der wir uns hier befinden.
Wir wissen sehr gut, wie viel an sensomotorischer Entwicklung früh festgelegt
wird und wie sehr dabei eine gute Funktion des Kopf-Hals-Übergangs von Wichtigkeit ist. Selbst die Zwillingsforschung kann
aber keine exakte Auskunft darüber geben,
wie viel „wirklich“ genetisch bedingt ist.
Zwillinge teilen sich in den ersten Lebensmonaten zwangsläufig denselben Uterus
und es ist nicht sicher, ob nicht durch diese
doppelte Belastung der mütterlichen Strukturen eine spezielle Situation entstanden
ist, deren Effekte nicht ohne Weiteres auf
die von Einlingsschwangerschaften übertragbar sind. So wissen wir aus unserer
Aufarbeitung der Daten von Kindern mit
kopfgelenkinduzierter Symmetriestörung
(KISS-Syndrom), dass hierbei Mehrlinge
weit überrepräsentiert sind [2].
Einfluss der Kopfgelenke
bei diesem Prozess
Die Beschäftigung mit Kleinkindern sensibilisiert für das Erkennen der enormen Beeinflussbarkeit der Ontogenese in diesem
Zeitabschnitt. Häufig kommen wir aber
erst viel später mit den Betreffenden in
Kontakt und können dann nur ganz realpolitisch versuchen, die vorhandene suboptimale (und oft wohl schon früh entstandene) Situation bestmöglich zu beeinflussen. Es ist deshalb wichtig, Bemerkungen
wie die des Bremer Hirnforschers Roth,
dass wesentliche Entwicklungsschritte bis
zum 3. Lebensjahr abgeschlossen sind (vgl.
[27]), mit sehr viel Zurückhaltung zur
Kenntnis zu nehmen. Auch in diesen Fällen kann man – wenn auch viel mühevoller
und langsamer – positiv Einfluss nehmen.
Doch zurück zu dem Neugeborenen,
das automatisch Gesichter erkennt, diese mit seinem Blick fixieren kann, deren
Mimik und Attraktivität bewertet und zu
imitieren in der Lage ist.
Was passiert nun, wenn diese Grundfertigkeiten durch Störungen der Proprio
zeption und Sensomotorik des okzipitozervikalen Übergangs erschwert sind oder
gar gänzlich verhindert werden?
FDie fixierte Retroflexion erschwert
das Bonding.
FDie fixierte Lateroflexion erschwert
die akustische und optische Fixierung.
FDie propriozeptive Kompetenz, die
hierarchisch organisiert ist, wird nicht
optimal erlernt.
Nicht die gesamte Wirbelsäule ist gleich relevant für die Propriozeption. Die Kopfgelenke und der lumbosakrale Übergang sind
die Scharnierregionen, in denen Sensorik
und Anatomie am komplexesten sind [20],
wobei aus entwicklungsneurologischer
Sicht die kaudale Übergangszone beim
Neugeborenen wenig Bedeutung hat [24].
Oft wird übrigens vergessen, dass auch die
Kiefergelenke zum okzipitozervikalen
Übergang gehören [1]. Diese spielen aber
bei Kleinkindern mangels Zähnen in der
funktionellen Pathologie noch keine Rolle.
DOI 10.1007/s00337-008-0572-y
H. Biedermann
Funktionelle Pathologie der
Wirbelsäule und ihr Einfluss
auf die sensomotorische
Entwicklung
Zusammenfassung
Als Spezifikum menschlicher Entwicklung
kann die „motorische Intelligenz“ angesehen werden. Diese wird – phylogenetisch
nur in groben Zügen vorgegeben – wesentlich während der ersten Lebensmonate richtungsbestimmt. In dieser relativ vulnerablen
Phase spielen Störungen der spinalen Motorik und insbesondere der Funktion der Kopfgelenke eine überproportional wichtige Rolle. Diese Zusammenhänge werden aufgrund
neuerer Literatur und klinischer Erfahrungen
dargestellt, um so die Sensibilität für Möglichkeiten und Grenzen funktioneller Therapie zu erhöhen.
Schlüsselwörter
Kopfgelenke · Sensomotorik · Motorische Intelligenz · Kopfgelenkinduzierte SymmetrieStörung (KISS-Syndrom) · Neurophysiologie
Functional pathology of the
spine and the influence on
sensomotoric development
Abstract
Motoric intelligence can be considered as being specific to human development and the
direction is essentially determined during the
first months of life, whereas phylogenetic factors only determine the general direction. In
this relatively vulnerable phase, disturbances of the spinal motoric and in particular the
function of the atlanto-occipital joint play a
disproportionately important role. These contributing factors will be presented based on
the latest literature and clinical experience in
order to increase the sensibility for possibilities and limits of functional therapy.
Keywords
Atlanto-occipital joint · Sensomotoric ·
Motoric development · Kinematic imbalance
due to suboccipital strain (KISS syndrome) ·
Neurophysiology
Originalien
„Die Struktur determiniert die Funktion“ ist ein prinzipiell richtiger Satz, aber
in der Frühphase vor allem der menschlichen Entwicklung definiert die Funktion die Ausdifferenzierung der Strukturen
auf makroanatomischer Ebene wie in der
– heute mit bildgebenden Verfahren noch
nicht fassbaren – Morphologie des ZNS.
Der Phasenwechsel
als manualmedizinisches Modell
Für die Wirksamkeitsanalyse funktioneller Pathologien brauchen wir eine Vorstellung, wie solche – im Prinzip mechanischen – Störungen sich auf ganz anderen Ebenen auswirken.
Gerade sie sind für uns nosologisch
interessant. Ein Beispiel dafür sei angeführt:
FGeburt als „Sterngucker“,
FFixierung dieser Haltung im Sinne
eines KISS II,
Forofaziale Hypotonie,
FMundatmung,
FInfektionen der Rachenwege und
chronische Mittelohrergüsse,
FAntibiotikatherapie → Dysbakterie →
Allergiediathese,
FFehlentwicklung der Mundmotorik
mit Dentitionsproblemen,
Freaktive Hypotonie der oberen BWS
zur Kompensation (M. Scheuermann),
Fweitere Entwicklungsebene: Anschmiegen erschwert – Bonding behindert Stillen (einseitig).
Anhand dieser kurzen Kette von Ursache
und Wirkung – und es bedarf wohl kaum
der Erwähnung, dass bei jedem Schritt
andere Faktoren von außen einwirken
und die hier suggerierte Linearität wieder
sprengen – wird hoffentlich deutlich, wie
eine „banale“ Fehlhaltung in ganz unterschiedliche Funktionsbereiche und damit
auch in diverse ärztliche Zuständigkeiten
ausstrahlen kann. Das ist kein Muss, keine
deterministisch ablaufende und schon gar
keine irreversible Entwicklung, aber eben
auch nicht die Ausnahme.
Die ontogenetischen Konsequenzen
reichen bis weit über die Jugend hinaus
und kooperieren hier nicht selten negativ
mit Funktionsproblemen aus dem KauKiefer-Bereich – auch einem Kopfgelenk
[1].
Die motorische Intelligenz [21] des
„Manipulations-/Artikulationstieres“
Mensch muss sich sehend und das Gesehene umsetzend aufbauen. Die Kopfgelenke sind hierfür die Basis. Eine fehlende
Blickfixierung, sei es durch laterale oder
retroflektierte Zwangshaltung, erschwert
dieses Lernen deutlich.
Bei unzähligen Schulkindern konnte gezeigt werden, dass koordinative Störungen und Konzentrationsprobleme bei
passender Frühanamnese sehr gut auf Manualmedizin ansprechen [12]. Auf diesem
Gebiet ist noch viel zu untersuchen, aber
alleine die gesammelten kasuistischen Erfahrungen sprechen für sich.
Interaktion zwischen kortikaler
Organisation und in/adäquaten
Umweltreizen
Die kortikale Organisation ist unskaliert,
d. h. kleine regionale Netzwerke sind über
„Fernverbindungen“ mit weit entfernten
Zentren verknüpft. Diese Struktur wird
nach dem Prinzip „use it or loose it“ relativ
früh in der Entwicklung gebahnt. Wenn
die Gebrauchsmuster einer Asymmetrie
unterliegen, weil die Kopfgelenke über
schmerzhafte Verspannungen Schonhaltungen erzwingen, dürfte das hier Auswirkungen haben, die naturgemäß nur
sehr schwierig experimentell zu verifizieren sind. In der rapiden Wachstumsphase der letzten vorgeburtlichen Wochen
bis zum 15.–18. Lebensmonat werden die
Strukturen des ZNS in großen Zügen angelegt, um dann – je nach Hirnregion unterschiedlich – auszureifen [10, 29].
Um es noch einmal zu betonen:
Menschliche Säuglinge sind – als „physiologische Frühgeburt“ – in einer viel
früheren Phase der Hirnentwicklung den
auf sie einwirkenden Umweltreizen ausgesetzt – im Guten und Schlechten. Diese
Ergebnisoffenheit bedeutet Anpassungspotenzial, aber auch Störungsmöglichkeiten. Die Rolle der „großen“ Sinne wie
Sehen und Hören wird dabei allgemein
akzeptiert. Dass auch das eher verborgene „Kopfgelenkorgan“ hier herausragend wichtig ist, ergibt sich aus dem dargestellten Sachverhalt.
Welche Relevanz eine bestimmte Störung hat, lässt sich bis zu einem gewissen Ausmaß daran erkennen, wie sehr
das Neugeborene auf sie mit Protest reagiert. Dass hier den Rezeptorenfeldern
der oberen HWS ein wichtiger Part zukommt, beweist schon deren Empfindlichkeit auf mechanische Irritation – und
ihr Schutz vor diesen durch Schädelkalotte und Schulterregion, beide viel robuster
als die vielgliedrige Halswirbelsäule.
Beliebigkeit
der Therapiekonzepte?
Inzwischen haben viele das therapeutische
Potenzial der oberen HWS erkannt und es
sind nicht nur die Manualmediziner, deren Methodik hier ansetzt. Von den Osteopathen mit kraniosakralen Konzepten
bis zu Chiropraktoren und vielen physiotherapeutischen Schulen arbeitet fast
jede/r mit der HWS.
Gerade für die Funktionsstörungen der
Halswirbelsäule bei Kleinkindern werden
inzwischen viele Ansätze angeboten. Man
denke nur an die intensive Stimulation/Irritation der Kopfgelenke bei manchen Vojta-Übungen.
Dabei ist es zur Einschätzung ihrer Relevanz nicht unbedingt hilfreich, die hinter den Behandlungsansätzen aufgebauten
Theorien zu durchleuchten. Wie z. B. bei
der Akupunktur kann auch bei manchen
manualmedizinischen Konzepten davon
ausgegangen werden, dass – wenn an einer entsprechend sensiblen Struktur angesetzt wird – sich auch unter nicht ganz
treffsicherem theoretischen Ansatz ein
passables Ergebnis erzielen lässt [32]. Felix Mann, einer der Altmeister der Akupunktur, hat das in seinem Buch Reinventing Acupuncture auf den Punkt gebracht [15]. Obwohl er die Existenz von
Meridianen und fixen Einstichpunkten
verneint, bejaht er vehement die Wirksamkeit der Akupunktur – aber eben eher
abhängig vom individuellen Therapeuten
und der Nutzung gewisser sensibler Großregionen als von der hyperexakten Kenntnis Hunderter Punkte. Diverse randomisierte Studien zur Akupunktur kommen
übrigens zum gleichen Ergebnis [31].
Für uns Manualmediziner heißt dies,
dass es sehr auf die eigene Haptik, das
Umfeld, in dem wir therapieren, und die
nonverbale Kommunikation zwischen
Behandler und Patient bzw. dessen Familie ankommt [5, 13]. Das ist Handwerk,
das ist nicht im Hörsaal oder aus Büchern
erlernbar und letztendlich ist das Bessere
der Feind des Guten.
Das Ideal einer minimalistischen Manualmedizin [3] (3 M oder M3) setzt eine präzise Voruntersuchung (samt Röntgen), ein exaktes handwerkliches Können
(und jahrelange Übung) sowie ein ruhiges
Umfeld voraus (in der Praxis, vorher und
nachher), um optimal wirken zu können.
Dies ist in der kassenärztlichen Situation nur dann möglich, wenn man hierfür
bewusst Zeit und Platz einräumt. An der
wichtigsten Stelle in Ruhe und mit sparsamsten Mitteln therapeutisch eingreifen
und dann dem Organismus die Möglichkeit geben, in einer neuen Homöostase
Fuß zu fassen („Salutogenese“ [19]) – das
sollte unser Ansatz sein.
Gerade unter diesem Gesichtspunkt
ist die Kantensteilheit des Signals, das eine sach- und fachgerechte Manualtherapie der Kopfgelenke aussendet, sehr vorteilhaft. Der für Kind und Eltern wahrnehmbar schnelle Umschwung kann vom
Aggregat Eltern/Kind besser umgesetzt
werden als eine eventuell gleich wirksame
Therapie, die aber über Wochen eingehalten werden muss [11], und hat deshalb einen hohen Motivationsgehalt.
Qualität – Quantität
Interessanterweise sind es oft nicht die
„großen“ Störungen, welche die meist auffallenden klinischen Bilder produzieren.
So ist nicht selten z. B. ein ausgeprägter
Klippel-Feil-Befund und kaum klinisch
Relevantes zu finden. Blockwirbel oder
andere auffällige morphologische Störungen können völlig irrelevant bleiben,
während eine „kleine“ schmerzhafte Blockierung der Kopfgelenke zu schlaflosen,
Familien zermürbenden Wochen führen
kann [8]. Genauso schnell und durchgreifend kann deren Behebung entsprechend
wirken.
Hierfür seien zwei kasuistische Beispiele angeführt, die diese Dialektik illustrieren.
Im ersten Fall eines Säuglings handelte es sich fast um einen Zufallsbefund
(. Abb. 1). Deutlich sind die Halbwirbel an typischer Stelle – dem funktionellen Übergang HWS/BWS, d. h. D2/D3
– zu sehen. Dieses Kind wurde wegen ei-
Abb. 1 8 Morphologische Störungen bei einem
Säugling im Bereich der Kopfgelenke
Abb. 2 8 Nach oben verkanteter Arcus dorsalis
atlantis und klaffendes Gelenk C1/C2 bei einem
9-jährigen Knaben. Der Befund weist auf
eine in Anteflexion verstärkte Fehlbelastung
bzw. Blockierung der Kopfgelenke hin
ner „ganz normalen Haltungsasymmetrie“ vorstellig. Hätte man hier nicht radiologisch nachgeschaut bzw. beim Anfertigen des Bildes, wie sehr oft auf Fremdaufnahmen zu sehen, zu hoch ausgeblendet, wäre die diagnostische Hauptinformation nicht zu ermitteln gewesen. Klinisch ist hier keine Differenzierung zwischen einer „normalen“ KISS-Problematik und derartigen morphologischen Störungen möglich.
Dies sollte nun nicht zu therapeutischer Hektik verleiten. Das wichtigste in
derartigen Fällen ist die sachliche und unaufgeregte Information der Eltern. Wir
haben nachgeschaut, ob die anderen Abschnitte der Wirbelsäule unauffällig sind,
und dann den Eltern geraten, in größeren
Abständen die Wirbelsäulenpole funktionell nachschauen zu lassen. Die manchmal propagierte operative Vorgehensweise halten wir – von den wenigen Ausnahmen, bei denen eine Progredienz feststellbar ist, abgesehen – für unnötig.
Im zweiten Fall (. Abb. 2) war morphologisch zunächst alles in Ordnung.
Der Befund war ganz diskret und unauffällig, für das Kind aber umso anstrengender. Der nach oben verkantete Arcus
dorsalis atlantis und das klaffende Gelenk
C1/C2 wiesen auf eine in Anteflexion verstärkte Fehlbelastung bzw. Blockierung
der Kopfgelenke hin.
Ohne wesentliche morphologische
Auffälligkeiten lag hier eine recht massive
Klinik vor, die vom Charakter her ein Anteflexionskopfschmerz war. Der neunjährige Knabe litt an Unruhezuständen und
Kopfschmerzen in der Schule und war mit
der üblichen Diagnose ADS „versorgt“
worden. Neben der manualmedizinischen
Behandlung der Kopfgelenkblockierung
war hier die Anteflexionsprophylaxe in
Form eines Schrägpults wichtig.
Fazit
F Die Kopfgelenke sind außerordentlich
wichtig für unsere sensomotorische Entwicklung.
F Diese Region ist – bis auf die Geburt –
maximal vor direkter Einwirkung von außen geschützt.
F Therapeutisches Einwirken an dieser
Stelle sollte extrem präzise, sparsam und
zurückhaltend erfolgen.
F Auch hier und hier besonders gilt: Die
Dosis macht das Medikament.
Dr. H. Biedermann
Huhnsgasse 34
50676 Köln
hbie@manmed.org
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Freien Zugang zur Cochrane
Library fordern!
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
Dr. Antes vom Deutschen Cochrane Zentrum
in Freiburg bat uns, die nachfolgende Nachricht in unserer Fachgesellschaft weiter zu
verbreiten.
„ Die Suche in der Cochrane Library ist unverzichtbarer Teil jeder systematischen Suche
nach „Evidenz“. Umso unverständlicher und
hinderlicher ist, dass der einfache und freie
Zugang zu dieser Quelle in Deutschland nicht
gewährleistet wird. Andere Länder bieten
diesen Dienst ihrer Bevölkerung ohne Beschränkung an.
Um diese Ungleichheit aufzuheben, wurde
vor ca. 3 Jahren eine Initiative gestartet, die
dazu führte, dass das Network of Competent
Authorities (http://ec.europa.eu/health/ph_
information/implement/nca/nca_en.htm)
das Thema aufnahm und beschloss, dass die
Cochrane Library den Bürgern der EU kostenfrei zur Verfügung gestellt werden solle. Umgesetzt wurde dieser Beschluss jedoch nicht,
da durch das Ausscheiden des Sprechers und
anderer Personen dieser Kommission die
Kontinuität nicht mehr gegeben war und das
Thema keine Priorität mehr hatte.
Um diesen Weg weiterzuverfolgen, wurde
jetzt – vor allem durch Kollegen aus Polen –
eine Webseite für eine Petition an die EU
eingerichtet, um damit das Ziel des freien
Zugangs weiterzuverfolgen:
http://cochrane.epetitions.net/
Sie können die Verhandlungen mit der EU mit
Ihrer eigenen Unterzeichnung und mit der
Weitergabe an Freunde, Kollegen und E.MailListen unterstützen.
Vielen Dank und Grüße,
Prof. Lothar Beyer
Diagnostikk og behandling av
spedbarn med mistanke om
funksjonsforstyrrelser i
øvre nakkeledd
Rapport fra Kunnskapssenteret nr 17 –2009
Systematisk kunnskapsoppsummering
Bakgrunn: Gjennom de siste tiårene har enkelte fagmiljø begynt å fokusere på
ubalanse i de øvre nakkeledd som årsak til holdningsasymmetri hos spedbarn.
Behandling kan bestå av spinal manipulasjon, avspennings- og mobiliseringsøvelser. Metode: For å finne svar på spørsmål om diagnostikk, behandlingseffekt og risiko forbundet med behandling, ble det gjennomført et systematisk
litteratursøk i databasene Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, AMED, PEDro,
Index to Chiropractic Litterature og SveMed. Resultat: Én randomisert kontrollert studie indikerte at osteopati kunne redusere holdningsasymmetri hos spedbarn, men uten at vegetative parametre som barnas humør, gråtevaner, søvnvansker, spiseforstyrrelser eller lignende ble påvirket. Ingen studier om effekten
av manuellterapeutiske eller kiropraktiske intervensjoner tilfredsstilte de forhåndsbestemte inklusjonskriteriene. Konklusjon: Vi identifiserte ingen rådende
diagnostisk gullstandard. På grunn av mangel på forskning var det heller ikke
mulig å svare sikkert på spørsmål om spedbarn med mistanke om nakkeledds(fortsetter på baksiden)
induserte symmetriforstyrrelser har nytte av manipulasjons- og
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
Postboks 7004, St. Olavsplass
N-0130 Oslo
(+47) 23 25 50 00
www.kunnskapssenteret.no
Rapport: ISBN 978-82-8121-279-4 ISSN 1890-1298
nr 17–2009
mobiliseringsbehandling, eller på spørsmål om risiko forbundet
med behandling.
(forts.)
Tittel
Diagnostikk og behandling av spedbarn med mistanke om
funksjonsforstyrrelser i øvre nakkeledd
English title:
Diagnostics and treatment of infants suspected with kinematic
imbalance due to suboccipital strain (KISS)
Institusjon
Ansvarlig
Forfattere
Magne Nylenna, fungerende direktør
Brurberg, Kjetil G, forsker (prosjektleder)
Myrhaug, Hilde T, seniorrådgiver
Reinar, Liv Merete, forskningsleder
ISBN
978-82-8121-279-4
ISSN
1890-1298
Rapport
17-2009
Prosjektnummer 519
Rapporttype
Antall sider
Oppdragsgiver
Nøkkelord
Sitering
Systematisk kunnskapsoppsummering
54
Kåre Danielsen, Barnesenteret, Sørlandet Sykehus HF
KISS, nakkeledd, spedbarn, manuellterapi, kiropraktikk, osteopati
Brurberg KG, Myrhaug HT, Reinar LM. Diagnostikk og behandling av
spedbarn med mistanke om funksjonsforstyrrelser i øvre nakkeledd.
Rapport fra Kunnskapssenteret nr 17−2009. Oslo: Nasjonalt
kunnskapssenter for helsetjenesten, 2009.
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fremskaffer og formidler
kunnskap om effekt av metoder, virkemidler og tiltak og om kvalitet
innen alle deler av helsetjenesten. Målet er å bidra til gode beslutninger
slik at brukerne får best mulig helsetjenester. Senteret er formelt et
forvaltningsorgan under Helsedirektoratet, uten myndighetsfunksjoner.
Kunnskapssenteret kan ikke instrueres i faglige spørsmål.
Kunnskapssenteret vil takke Agnes C. Mordt, Else Beth Haugen og Nina
Kløve for å ha bidratt med sin ekspertise i dette prosjektet.
Kunnskapssenteret tar det fulle ansvaret for synspunktene som er
uttrykt i rapporten
Oslo, juni 2009
1-side oppsummering
Enkelte spedbarn har karakteristiske skjevheter i hode- og nakkeregionen. Tradisjonelt er slik holdningsasymmetri ofte blitt sett i sammenheng med muskulær dysfunksjon. Gjennom de siste tiårene har enkelte fagmiljø begynt å fokusere på ubalanse i de øvre nakkeledd som årsak til holdningsasymmetri, såkalte øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser. Manuellterapeuter, kiropraktorer og osteopater er blant fagmiljøene som i dag tilbyr behandling av spedbarn som mistenkes å ha
øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser. Behandling kan bestå av spinal
manipulasjon, avspennings- og mobiliseringsøvelser, og følges ofte opp hos fysioterapeut som vektlegger å stimulere til symmetri i bevegelsesutviklingen og opptrening av muskelstyrke.
Kunnskapssenteret har gått systematisk gjennom eksisterende forskningslitteratur for å undersøke nøyaktighet (validitet) ved ulike diagnostiske testmetoder,
og for å studere effekt av tiltak som benyttes for å behandle øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser.
Resultatene viser at det per i dag ikke finnes en gullstandard eller standardiserte måter å diagnostisere spedbarn hvor det foreligger mistanke om øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser, men det er identifisert påbegynte prosjekter som
kan gi resultater på sikt.
Det ble identifisert én randomisert kontrollert studie som viser at osteopati
muligens kan bidra til å redusere graden av holdningsasymmetri hos spedbarn, men
behandlingen så ikke ut til å påvirke barnas humør, gråtevaner, søvnvansker, spiseforstyrrelser eller lignende. Disse konklusjonene er basert på data fra én studie med
et begrenset antall deltakere (n=32) og begrenset oppfølgingstid, og dokumentasjonsstyrken er således for lav til å kunne avgjøre om tiltaket har effekt.
Det ble ikke identifisert dokumentasjon som tyder på at manuellterapeutiske,
osteopatiske eller kiropraktiske tiltak mot øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser hos spedbarn er forbundet med fare, men det presiseres at dokumentasjonsstyrken er svært lav.
1 1-side oppsummering
Sammendrag
BAKGRUNN
Skjevstillinger i hode- og nakkeregionen (holdningsasymmetri) og asymmetrisk bevegelsesutvikling forekommer relativt hyppig hos spedbarn. Årsaker til at det utvikler seg slik asymmetri kan variere, men i praksis er ofte holdningsskjevheter hos
spedbarn blitt sett i sammenheng med muskulær skade og dysfunksjon. Gjennom de
siste tiårene har man imidlertid sett en utvikling mot at enkelte fagmiljø i større
grad fokuserer på ubalanse i de øvre nakkeledd som årsak til holdningsasymmetri,
såkalte øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser. Denne utviklingen har også
ført til innføring av nye behandlingsmetoder som retter seg direkte mot å gjenopprette normal funksjon i de øvre nakkeledd, som for eksempel spinal manipulasjon og
mobiliseringsøvelser.
På begynnelsen av 1990-tallet ble ”KISS” (Kinematic Imbalance due to Suboccipital Strain) innført som et nytt begrep for å beskrive øvre nakkeleddsinduserte
symmetriforstyrrelser hos spedbarn. På norsk oversettes KISS ofte til øvre nakkeleddsinduserte funksjonsforstyrrelser eller funksjonsforstyrrelser i øvre nakkeledd.
KISS-terminologien beskriver ikke bare at ubalanse i de øvre nakkeleddene kan føre
til asymmetri og redusert leddbevegelighet, men beskriver også en antatt sammenheng mellom ubalanse i de øvre nakkeledd og forstyrrelser i ulike reguleringsmekanismer. KISS benyttes dermed ofte som en diagnose som kan forklare ulike funksjonsforstyrrelser og vegetative symptomer hos spedbarn, deriblant kolikklignende
uro, søvn- og spiseforstyrrelser.
Fokuset på de øvre nakkeleddene som årsak til holdningsasymmetri og andre
symptomer er i dag omdiskutert, noe som blant annet leder til at ulike sykehus har
ulik praksis for pasientoppfølging. I den forbindelse har Kunnskapssenteret fått i
oppdrag å undersøke validiteten til ulike diagnostiske testmetoder. Kunnskapssenteret ble også bedt om å undersøke dokumentert effekt og bivirkninger/skade av ulike
tiltak der hensikten er å gjenopprette balanse i øvre nakkeledd.
2 Sammendrag
METODE
Relevant litteratur ble identifisert ved hjelp av et systematisk litteratursøk i databasene Medline, Embase, Svemed, Amed, Pedro, ICL (Index to Chiropractic Litterature) og Cochrane Library (CENTRAL og CRD) i februar 2009. Det ble foretatt et bredt
søk etter studier som kunne være relevante med tanke på å vurdere diagnostiske
testmetoder, effekt av behandling og mulige skadevirkninger forbundet med behandling.
Publikasjoner som ble identifisert i det systematiske litteratursøket, ble vurdert
opp mot forhåndsdefinerte inklusjons- og eksklusjonskriterier. For spørsmål om validitet til diagnostiske testmetoder ble diagnostiske RCT’er og tverrsnittsstudier vurdert for inklusjon. På spørsmål om behandlingseffekt ble kontrollerte studier vurdert for inklusjon, mens det ble åpnet for å inkludere observasjonsstudier og kasuistikker for å besvare spørsmålet om mulige skadevirkninger.
RESULTAT
Det ble ikke identifisert diagnostiske valideringsstudier (RCT eller tverrsnittsstudier
med referansestandard) gjennom vårt litteratursøk, og det er dermed ikke grunnlag
for å rapportere resultater for spørsmålet om diagnostikk.
Det ble identifisert én relevant effektstudie fra Tyskland. I denne dobbelblindede randomiserte kontrollerte studien ble spedbarn tilfeldig fordelt til osteopatisk
behandling eller sham-behandling (placebo). Deltakere i kontrollgruppen bedret sin
symmetriscore fra 14,2 (SD 2,0) til 13 (SD 2,8) poeng, mens deltakere i tiltaksgruppen i gjennomsnitt opplevde en bedring fra 15,4 (SD 2,7) til 9,5 (SD 3,1) poeng. Følgelig opplevde barn i intervensjonsgruppen en bedring som var 4,7 poeng større enn
pasientene i kontrollgruppen (95 % konfidensintervall fra 2,0 til 7,6 poeng mer og
med p=0.001). Ved sammenligning av tiltaks- og kontrollgruppene, ble det ikke påvist statistisk signifikante effekter av osteopati på vegetative parametre som oppkast,
uforklarlig gråt eller lignende.
Det ble ikke identifisert dokumentasjon som tyder på at manuellterapeutiske,
osteopatiske eller kiropraktiske tiltak mot øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser hos spedbarn er forbundet med fare, men på grunn av lite forskning er
dokumentasjonsstyrken svært lav.
DISKUSJON
For alle spørsmål som ble forsøkt besvart gjennom denne rapporten, ble det funnet
få relevante publikasjoner. Mangelen på forskning kan muligens reflektere at det er
vanskelig å sette i gang og gjennomføre store og gode forskningsprosjekt, men
mangelen på forskning må nok også tilskrives at fagfeltet er relativt nytt.
Litteratursøket ledet ikke frem til dokumentasjon som indikerer at manuellterapeutiske, osteopatiske eller kiropraktiske tiltak mot nakkeleddsinduserte symmet3 Sammendrag
riforstyrrelser hos ellers friske spedbarn er forbundet med fare. Vi identifiserte imidlertid kasuistikker som rapporterte om komplikasjoner etter kiropraktisk behandling av cervikalcolumna hos tre spedbarn. Barna ble behandlet med mistanke om
nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser, mens videre oppfølging avslørte at barna hadde utviklet kreftsvulster i nakkeregionen. Det kan derfor argumenteres for at
komplikasjonene ble forårsaket av utilstrekkelig differensialdiagnostikk og feilbehandling, men tilfellene illustrerer likevel viktigheten av å gjennomgå grundige differensialdiagnostiske undersøkelser før spinal manipulasjon utføres. Måten behandlingen gjennomføres på (for eksempel størrelsen på kraften som benyttes under manipulasjon) er antakelig også en relevant variabel i forbindelse med risikovurdering.
Per i dag er det faglig uenighet om bruken av øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser som diagnose, og om og hvordan spedbarn med mistanker om
denne diagnosen bør følges opp. Data fra gode randomiserte kontrollerte studier er
helt nødvendig hvis man på et objektivt grunnlag skal kunne ta stilling til effekten av
nye behandlingsmetoder. Arbeidet med å utvikle objektive og entydige diagnostiske
testmetoder for nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser er i så måte helt essensielt, for uten rett diagnose er det ofte vanskelig å gi korrekt behandling.
KONKLUSJON

Per i dag finnes det ingen gullstandard eller standardiserte metoder for å diagnostisere spedbarn med mistanker om øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser, men det ble identifisert påbegynte prosjekter som kan gi resultater
på sikt.

Resultater fra én studie kan tyde på at osteopati bidrar til å redusere graden av
holdningsasymmetri hos spedbarn, men uten at vegetative parametre som
barnas humør, gråtevaner, søvnvansker, spiseforstyrrelser eller lignende, påvirkes. Dokumentasjonsstyrken er imidlertid for lav til å kunne avgjøre om tiltaket virkelig har effekt.

Vi identifiserte ikke kontrollerte effektstudier (verken norske eller utenlandske) rundt effekten av manuellterapeutiske eller kiropraktiske tiltak for spedbarn med mistanke om øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser.

Det ble ikke identifisert dokumentasjon som tyder på at manuellterapeutiske
(evt. manuellmedisinske), kiropraktiske eller osteopatiske tiltak mot øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser hos spedbarn er forbundet med fare,
men på grunn av lite forskningsmaterialet er dokumentasjonsstyrken svært
lav.
4 Sammendrag
Key messages
Diagnostics and treatment of infant suspected with kinematic imbalance
due to suboccipital strain (KISS)
KISS is an acronym for Kinematic Imbalance due to Suboccipital Strain, and a term
being used to describe a possible causal relation between imbalance in the upper
neck joints in infants and symptoms like postural asymmetry, development of
asymmetric motion patterns, hip problems, sleeping and eating disorders. Several
academic disciplines (e.g. manual therapist, chiropractors and osteopaths) are currently offering treatment to infants suspected to have KISS, a treatment typically
consisting of spinal manipulation of the upper neck joints, relaxing- and mobilisation exercises. Treatment is often followed up by paediatric physiotherapists who
stimulate development of a symmetric motion patterns and build muscular strength.
To make this report, several databases have been systematically searched to
reveal research literature evaluating the effectiveness of different techniques used to
treat infants with KISS. Databases were also searched for evidence of adverse effects
and studies examining the accuracy (validity) of various diagnostic tests.
At the present there is no gold standard or standardized ways to diagnose
infants suspected for KISS, but some commenced projects may provide valuable results in the future.
We identified one randomized controlled trial showing that osteopathy can potentially reduce the degree of postural asymmetry among infants, but the study did
not reveal any changes in vegetative parameters following treatment. It has to be
emphasized that these conclusions are based solely on one small study, suggesting
that the strength of the evidence is too low to make reliable conclusions about
treatment effects.
We did not find evidence suggesting that the use of manual therapeutic, osteopathic or chiropractic treatment strategies in infants is associated with risk of injuries or harmful side effects, but the level of evidence is very low.
5 Key messages
Executive summary
Diagnostics and treatment of infant suspected with kinematic imbalance
due to suboccipital strain (KISS)
BACKGROUND
Postural asymmetry and development of asymmetric motion patterns can be frequently observed in infants. There are many possible causes, for example infections,
ocular pathology and skeleton anomalies, but traditionally infantile postural asymmetries have been ascribed to injuries or dysfunction in musculus sternocleidomastoideus.
During the last decades it has been asked whether the focus muscular dysfunction as a causative factor for torticollis is correct. Some specialists are now focusing
on upper cervical columna imbalances as a potential causes to postural asymmetry,
and they are offering treatment strategies consisting of manipulation and mobilisation techniques.
In the 1990ies Heiner Biedermann introduced “KISS”, an acronym for Kinematic Imbalance due to Suboccipital Strain as a new term to describe postural
asymmetry caused by imbalances in cervical columna. However, Biedermann also
went one step further and hypothesized a relationship between suboccipital imbalances and various regulation mechanisms, and as a result of this, suboccipital imbalances are not only used to explain postural asymmetry, but also colic like symptoms, belching, sleep disruptions, feeding problems, dribbling etc.
The coupling between suboccipital imbalances, postural asymmetry and various vegetative parameters is debated, leading to local and regional variation in the
kind of treatment offered or supported by the health services. National Knowledgecentre for Health Services has been commissioned to review relevant research literature to answer the following two questions:
o
o
What is the accuracy and validity of diagnostic test used to diagnose infants
with KISS?
What does the evidence say about effectiveness of manipulative intervention
strategies used to restore a suboccipital balance in infants, with a particular
interest in studying possible adverse effects
6 Executive summary
METHOD
A research librarian developed a systematic search for relevant literature in Medline,
Embase, Svemed, Amed, Pedro, ICL (Index to Chiropractic Litterature) and Cochrane Library (CENTRAL and CRD). The last search was performed in February
2009.
All publications that were identified by the search were evaluated against a
predefined set of inclusion and exclusion criteria. Different sets of inclusion and exclusion criteria were used depending on the topic (diagnostics, treatment effect or
harm) of the publication. For example, only controlled clinical trials were included
to answer questions about treatment effect, whereas all possible designs were included to answer questions about harm.
RESULTS
Our literature search did not reveal diagnostic validation studies. As it does not seem
to exist common reference standards for diagnosing infants with KISS, there are no
results to report on the question about the accuracy of diagnostic methods.
One randomized controlled study on the effect of osteopathy in infant with postural asymmetry was identified on the question of treatment effect. The study was of
German origin, and included 32 infants. For participants in the control group
(sham-therapy), the symmetry score improved from 14.2 (SD 2.0) to 13 (SD 2.8)
points. For participants in the osteopathy group the symmetry score improved from
15.4 (SD 2.7) to 9.5 (SD 3.1) points. Consequently, infants in the intervention group
experienced an improvement that was 4.7 points higher than infants in the control
group (95 % confidence interval from 2.0 to 7.6 points and p=0.001). No statistically
significant changes in vegetative parameters were observed between intervention
and control groups.
Two publications were considered relevant for inclusion on the question on adverse effects of mobilisation or manipulation of the upper cervical columna of infants. Another infant died following a session of Vojta-therapy. The therapy caused
bleeding from the vertebral arteries, but the technique was rough and probably not
applied in accordance with standard practice. In a large patient series it was reported about mild bradycardia following manual therapeutic KISS-treatment. The
effect on heart rate was short-lived (3 to 25 seconds), and can hardly be defined as
pathological.
DISCUSSION
Altogether, this systematic review revealed few relevant publications. The lack of research can partly reflect challenges related to planning and initiation of research
project, but can also be attributed to the fact that the KISS-theory and –practise has
a rather short history.
7 Executive summary
We did not reveal publications suggesting that manual therapeutic, chiropractic or osteopathic intervention used to treat infant with postural asymmetry or KISS
can be associated with adverse effect. Due to the limited number of identified studies, however, the quality level of the evidence is considered very low. Three infants
experienced complications following chiropractic manipulations of the cervical columna, but further examinations showed that the infants suffered from cervical tumours. Thus, it can be argued that the complications were caused by inadequate diagnostic procedures and incorrect treatment, but illustrate the importance of high
quality differential diagnostic routines.
The use of the KISS-terminology and the focus on suboccipital strain in infants
is debated. Thus, data from randomised controlled trials are highly needed, and
probably the only the strategy able to answer questions about treatment effects convincingly. In this context, development of objective and uniform diagnostic test
methods is essential to know when it is desirable to initiate treatment.
CONCLUSIONS
o We were not able to identify a reference standard for diagnosing infants being
suspected of having KISS, but relevant research projects seem to be in the
pipeline.
o One study suggests that osteopathic treatment may possibly reduce the degree
of postural asymmetry in infants in the short term, but vegetative parameters
are not seemingly affected by the treatment. However, the strength of the evidence is too low to make reliable conclusions about treatment effects
o We were not able to identify controlled studies examining the effect of manual
therapeutic or chiropractic techniques used to treat infants suspected with
KISS or postural asymmetry.
o We were not able to identify adverse effects following the use of manipulative
techniques in infants suspected with KISS or postural asymmetry. Due to a
lack of relevant research however, the level of evidence is considered very low.
8 Executive summary
NORWEGIAN KNOWLEDGE CENTRE FOR THE HEALTH
SERVICES
Norwegian Knowledge Centre for the Health Services summarizes and disseminates
evidence concerning the effect of treatments, methods, and interventions in health
services, in addition to monitoring health service quality. Our goal is to support good
decision making in order to provide patients in Norway with the best possible care.
The Centre is organized under The Directorate for Health and Social Affairs, but is
scientifically and professionally independent. The Centre has no authority to develop
health policy or responsibility to implement policies.
Norwegian Knowledge Centre for the Health Services
PB 7004 St. Olavs plass
N-0130 Oslo, Norway
Telephone: +47 23 25 50 00
E-mail: post@kunnskapssenteret.no
Full report (pdf): www.kunnskapssenteret.no
9 Executive summary
Innhold
INNHOLD
10
FORORD
11
PROBLEMSTILLING
12
INNLEDNING
Torticollis
Øvre nakkeleddsinduserte funksjonsforstyrrelser
Diagnostikk og behandling i dag
13
13
14
15
METODE
Litteratursøk
Inklusjonskriterier
Eksklusjonskriterier
Artikkelutvelgelse
Sammenstilling og gradering
16
16
16
18
18
18
RESULTAT
Kunnskapsgrunnlaget
Diagnostikk
Effekt av behandling
Risiko
19
19
19
20
22
DISKUSJON
Pågående forskning
23
25
KONKLUSJON
Behov for videre forskning
26
26
REFERANSER
28
VEDLEGG
Vedlegg 1: Søkestrategi
Vedlegg 2: Sjekklister
Vedlegg 3: Eksklusjon
Vedlegg 4: Diagnostiske reliabilitetsstudier
Vedlegg 5: Ordliste
36
36
44
47
53
54
10 Innhold
Forord
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk i mai 2008 i oppdrag å oppsummere tilgjengelig forskning om effekten av ulike tiltak for behandling av spedbarn
med skjevheter og asymmetri i hode- og nakkeregionen, eller såkalte øvre nakkeleddsinduserte funksjonsforstyrrelser (KISS). Spørsmålsstiller er Kåre Danielsen
som er overlege og avdelingsleder ved Barnesenteret på Sørlandet sykehus HF.
Rapporten er ment å hjelpe beslutningstakere i helsetjenesten til å fatte
velinformerte beslutninger som kan forbedre kvaliteten i helsetjenestene. I møte
med den enkelte pasient må forskningsbasert dokumentasjon ses i sammenheng
med andre relevante forhold, pasientenes behov og egne kliniske erfaringer.
Oppdraget er utført internt ved Kunnskapssenteret, med en prosjektgruppe
bestående av:
• Kjetil G. Brurberg, prosjektleder
• Hilde T. Myrhaug
• Ingvild Kirkehei, forskningsbibliotekar
• Liv Merete B. Reinar, forskningsleder
Takk til Astrid Austvoll-Dahlgren og Therese Opsahl Holte som har vært interne fagfeller, og på den måten har vært med å kvalitetssikre innholdet i rapporten. En stor
takk også til Nina Kløve, Agnes C. Mordt og Else Beth Haugen som har vært eksterne
fagfeller for prosjektet. De har fungert som støttespillere ved utarbeidelse av prosjektplan og i arbeidet med å sluttføre og kvalitetssikre det faglige innholdet i rapporten.
Gro Jamtvedt
Avdelingsdirektør
11 Forord
Liv Merete B. Reinar
Forskningsleder
Kjetil G. Brurberg
Forsker, prosjektleder
Problemstilling
KISS (Kinematic Imbalance due to Suboccipital Strain), som på norsk ofte oversettes
til øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser, er en relativt ny diagnose i norsk
sammenheng og er ikke definert som egen diagnose i ICD-10 eller ICPC systemene.
Diagnosen benyttes i dag av enkelte fagmiljøer for å beskrive et antatt årsaksforhold
mellom ubalanse i de øverste nakkeleddene hos spedbarn og symptomer som skjevheter i nakke og rygg, asymmetrisk bevegelsesutvikling, hofteproblemer, søvn- og
spiseforstyrrelser. Det er imidlertid faglig uenighet om bruken av KISS som diagnose, og om hva slags behandling de aktuelle pasientene bør tilbys.
Gjennom denne rapporten søker vi å finne dokumentasjon på om diagnostikk
og behandling av spedbarn med mistanker om øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser. Med behandling kan forstås tiltak der hovedformålet er å gjenopprette
normal funksjon i de øverste nakkeleddene ved hjelp av manuellterapi, osteopati,
kiropraktikk eller fysioterapi.
Hvilke spørsmål søkes besvart i denne rapporten?
• Finnes det objektive og velfungerende diagnostiske metoder for å diagnostisere
spedbarn med mistanker om øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser?
• Hva er effekten av ulike tiltak som er ment å behandle spedbarn med øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser? I denne sammenheng vil et særlig
viktig utfallsmål være risiko for skade forbundet med behandling
Hvilke spørsmål søkes ikke besvart i denne rapporten?
• Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten gjennomfører primært oppdrag
som omhandler effekt av ulike tiltak og diagnostikk. Denne rapporten søker
derfor ikke å besvare spørsmål knyttet til etiologi og årsakssammenhenger.
Rapporten omhandler heller ikke behandling av barn som er eldre enn 2 år.
12 Problemstilling
Innledning
Enkelte spedbarn kan gjenkjennes med karakteristiske skjevheter i hode- og nakkeregionen, en tilstand som ofte omtales som torticollis. Torticollis kan være medfødt,
men kan av ulike årsaker også utvikle seg etter fødselen. Torticollis er derfor en diagnose som beskriver symptomer (skjev nakke) snarere enn en diagnose som beskriver årsakene til at symptomene oppstår.
TORTICOLLIS
Torticollis er en tilstand som på norsk kan oversettes til ”skjev hals” eller ”skjevstilling av hodet”, og gir seg ofte til kjenne ved at hodet holdes rotert mot én side samtidig som det sidebøyes (lateralflekteres) til motsatt side. Torticollis hos barn er i utgangspunktet en deskriptiv diagnose som beskriver en skjevstilling i nakken, men
som ikke nødvendigvis sier noe om hvilke faktorer som fører frem til en slik feilstilling. Infeksjoner, okulær patologi, skjelettanomalier m.m. kan alle føre til utvikling
av torticollis. I praksis er torticollis ofte blitt benyttet synonymt med congenital
muskulær torticollis (CMT) som igjen er blitt sett i sammenheng med skade og dysfunksjon i musculus sternocleidomastoideus.
Torticollis forekommer relativt hyppig hos sped- og småbarn, og siden diagnosen i stor grad er deskriptiv varierer insidenstallene med hvilke kriterier man legger
til grunn – insidensen av congenital muskulær torticollis rapporteres eksempelvis
fra 0,1 til 1,9 % (1), mens 8 % av 7609 undersøkte nederlandske spedbarn under 6
mnd ble rapportert å ha en favorittside for hodets stilling (2).
Barn med torticollis er gjennom flere tiår rutinemessig blitt henvist til og behandlet hos barnefysioterapeuter. Behandlingsforløpet, som til dels har vært langvarig og har hatt til hensikt å oppnå symmetriske bevegelsesmønstre, har tradisjonelt
bestått i passive tøyningsøvelser og stimuleringstiltak. Gjennom de siste årene er
imidlertid bruken av passive tøyningsøvelser tonet ned etter at fysioterapeuter har
stilt spørsmålstegn ved hvorvidt slike tøyningsøvelser har effekt (3;4).
13 Innledning
ØVRE NAKKELEDDSINDUSERTE FUNKSJONSFORSTYRRELSER
Parallelt med at det i økende grad er blitt stilt spørsmål ved det ensidige fokuset på
muskelskade som årsak til torticollis er det vokst opp fagmiljøer som fokuserer på at
skjevstilling av hode og nakke hos spedbarn kan ha andre årsaker enn rent muskulære.
I Tyskland har enkelte fagmiljøer (for eksempel manuellmedisinere1, kiropraktorer og osteopater) fokusert på øvre nakkeleddsinduserte funksjonsforstyrrelser
som årsak til hode- og nakkeasymmetri hos spedbarn i lang tid. På begynnelsen av
1990-tallet innførte Biedermann begrepet KISS (Kopfgelenk Induzierte Symmetrie
Störung eller Kinematic Imbalance due to Suboccipital Strain) for å beskrive dette
fenomenet (5). I Norge kan KISS oversettes til øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser, men KISS og torticollis er ikke synonymer. Betydningen av ordet torticollis er ”skjev nakke”, en tilstand som potensielt kan ha mange ulike årsaker, mens
KISS også sier noe om at det er en ubalanse i de øvre nakkeleddene som forårsaker
skjevstillingen. Videre blir det ofte skilt mellom KISS I og KISS II. KISS I beskriver
på mange måter klassiske tilfeller av torticollis (hodet holdes rotert mot én side samtidig som det lateralflekteres til motsatt side). KISS II omhandler derimot funksjonsnedsettelse i cervikalcolumnas sagittalplan som kan føre til overstrekking (hyperekstensjon) av nakken, ofte med hodet rotert til den ene siden, en tilstand som
ikke nødvendigvis faller inn under diagnosen torticollis. I KISS-begrepet ligger også
en hypotese om at nedsatt funksjon i de øvre nakkeledd også kan påvirke mange ulike reguleringsmekanismer, og at funksjonsforstyrrelser i de øvre nakkeledd således
kan gi vegetative symptomer som for eksempel kolikklignende uro, søvn- og spiseforstyrrelser.
Dreiningen fra å se musculus sternocleidomastoideus som hovedårsak til torticollis mot å gi behandling som for enkelte pasientene innebærer manipulering av
ledd har skapt, og skaper fortsatt, en viss debatt mellom ulike grupperinger og fagmiljø (6-8). En del motstandere hevder blant annet at behandling er unødvendig
fordi de aktuelle symptomene tenderer mot å forsvinne spontant hvis man tar tiden
til hjelp (6). Forsvarerne av behandling mener derimot at ubehandlede funksjonsforstyrrelser i de øvre nakkeleddene kan gi komplikasjoner og sykdomstegn senere i
livet (9). Denne rapporten søker ikke å besvare eller diskutere spørsmål knyttet til
etiologi og årsakssammenhenger, men har utelukkende til hensikt å oppsummere
kunnskapsgrunnlaget for validiteten av diagnostiske tester og effekten av behandlingstiltak som tilbys spedbarn med mistanke om øvre nakkeleddsinduserte funksjonsforstyrrelser.
I Tyskland er det ofte leger (manuellmedisinere) som jobber med diagnostikk og behandling av disse
pasientene, mens fysioterapeuter/manuellterapeuter ikke har lov til å utføre spinal manipulasjon.
1
14 Innledning
DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING I DAG
Diagnostikk
Ulike profesjoner kan ha noe ulike tilnærminger, men den diagnostiske prosessen
kan for eksempel være slik den er beskrevet i Mordt (6). Her så man på følgende
kriterier: observasjon og testing av spontanmotorikk, antigravitatorisk aktivitet i
sidevipptest (nakkereflekser), passiv rotasjon av nakken og segmentell bevegelighet i
øvre nakkeledd (10). Siden en rekke diagnoser har symptomer som kan ligne symptomene er det også vesentlig å vurdere faren for at den skjeve nakken kan forklares
av andre fenomen enn nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser – differensialdiagnoser. Blant mulige differensialdiagnoser finner vi for eksempel tumorer, intracerebrale skader, vertebrale anomalier, synsforstyrrelser, infeksjoner og betennelser.
For å kvantifisere graden av spontanmotorisk asymmetri er det utviklet en videobasert analysemetode som benyttes som bakgrunn for å gi graderte svar på
spørsmål om graden av cervikal rotasjonsbegrensning og C-skoliose (11), men bruken av analysemetoden er foreløpig svært begrenset. Vanlige billeddiagnostiske teknikker (CT, MR, røntgen) benyttes primært til differensialdiagnostiske formål.
Behandling
Behandling med manuellterapi, kiropraktikk eller osteopati2 er målet å gjenopprette
normal funksjon i cervikalcolumna. Barnet legges da med hodet i midtstilling og ved
hjelp av lette impulser manipulerer terapeuten nakkeleddene tilbake på plass. Retningen for manipulasjonen bestemmes av funksjonsnedsettelsen i leddet. Manipulasjonen har ikke som hensikt å ”flytte på” virvelen, men å gi en lett overstrekk av
den leddnære muskulaturen som styrer leddfunksjonen. Dette er en nevromuskulær
impuls, som skal gi automatisk avspenning i de nevnte muskler og mulighet for mer
balansert funksjon.
Svært ofte blir pasientene fulgt opp hos barnefysioterapeut som fokuserer på å
gjennomføre ulike stimuleringstiltak og veilede foreldrene.
Osteopater har til forskjell fra manuellterapeuter og kiropraktorer ikke offentlig autorisasjon som
helsepersonell i Norge per i dag.
2
15 Innledning
Metode
LITTERATURSØK
Litteratur ble identifisert etter systematiske søk i følgende databaser i februar 2009:
•
•
•
•
•
•
•
•
The Cochrane Library
CRD Databases
MEDLINE
EMBASE
AMED
PEDro
Index to Chiropractic Litterature
SveMed
Litteratursøket ble utarbeidet av forskningsbibliotekar Ingvild Kirkehei i samarbeid
med prosjektleder og eksterne fagfeller. Referanselister i relevante artikler ble gjennomgått med tanke på å identifisere artikler som ikke ble funnet i det primære litteratursøket. Videre ble internasjonale og nasjonale eksperter forespurt om de visste
om artikler som kunne være relevante for inklusjon.
Fullstendig søkestrategi er rapportert i Vedlegg 1.
INKLUSJONSKRITERIER
Gjennom denne rapporten søker vi å besvare tre hovedspørsmål om henholdsvis diagnostikk, behandlingseffekt og skadevirkninger av KISS-behandling (behandlingsregimer som har til hensikt å gjenopprette en ubalanse i de øvre nakkeleddene). Hovedspørsmålene har helt ulik karakter, og vi har derfor funnet det nødvendig å benytte ulike fremgangsmåter og ulike sett med inklusjonskriterier for å identifisere
litteratur.
Diagnostikk
Diagnostiske metoder kan vurderes gjennom randomiserte forsøk (RCT’er), men det
mest benyttede designet er likevel tverrsnittsstudier der en ny diagnostisk test prøves ut mot en referansetest («gullstandard»). Som en del av denne kunnskapsoppsummeringen forsøkte vi å besvare hvorvidt det er etablert prosedyrer (referansestandard) for diagnostikk av spedbarn med mistanke om øvre nakkeleddsinduserte
symmetriforstyrrelser. I den forbindelse ble det søkt etter både diagnostiske RCT’er
og tverrsnittsstudier som benyttet en referansestandard. Identifiserte diagnostiske
studier ble vurdert opp mot et sett inklusjonskriterier som er oppsummert i tabell 1.
16 Metode
Behandling
Spedbarn med asymmetri og skjevheter i hode- og nakkeregionen kan oppleve bedring uten å gjennomgå behandling. Vi valgte derfor bare å inkludere kontrollerte effektstudier, altså studier med to grupper der den ene mottar behandling mens den
andre gruppen ikke mottar behandling (kontroll på hvor mye av den observerte endringen som kan tilskrives naturlig / spontan bedring). Inklusjonskriteriene er oppsummert i tabell 1.
Sjeldne bi- og skadevirkninger av behandling kan være vanskelig å oppdage
gjennom kontrollerte studier da dette ofte vil kreve at det inkluderes svært mange
pasienter. For studier som rapporterte om skadevirkninger valgte vi å åpne for inklusjon av alle typer studiedesign, også kasuistikker. Vi inkluderte artikler som rapporterte om skader hos spedbarn etter manuellterapi, kiropraktikk eller osteopati
der behandlingens mål for å gjenopprette balanse i cervikalcolumna (Tabell 1).
Diagnostikk
Behandling
Skade
Design
RCT eller tverrsnittsstudier med
referansestandard
Alle design, også
kasuistikker
Populasjon
Spedbarn (0-2 år) aktuelle å
utrede for nakkeleddsinduserte
symmetriforstyrrelser
Systematiske oversikter, RCT, kvasirandomiserte og ikkerandomiserte
kontrollerte studier
Spedbarn (0-2 år) m/
nakkeleddsinduserte
Tiltak
RCT: Manuellterapi, kiropraktikk, osteopati og fysioterapi for
å gjenopprette funksjon i
cervikalcolumna
Sammenligning
Utfall
Språk
Tverrsnitt: Ny diagnostisk test
RCT: utfall i diagnostisert
gruppe vs. utfall i udiagnostisert
gruppe
Tverrsnitt: diagnostisk
nøyaktighet av tiltaket som
studeres vs. nøyaktighet til
egnet referansestandard
RCT: Grad av symmetri, søvnforstyrrelser, gråtetid, passiv
rotasjon m.m.
Tverrsnitt: sensitivitet, spesifisitet, likelihood ratios m.m.
Alle språk
Manuellterapi,
kiropraktikk, osteopati
og fysioterapi for å
gjenopprette balanse i
cervikalcolumna
Spedbarn (0-2 år) som
er blitt behandlet for
nakkeleddsinduserte
Manuellterapi,
kiropraktikk, osteopati
og fysioterapi for å
gjenopprette balanse i
cervikalcolumna
Ingen behandling,
placebo
Grad av symmetri,
søvnforstyrrelser,
gråtetid, passiv
rotasjon med mer
Pusteproblemer,
nerveskade, lammelse,
død og andre skader
Alle språk
Alle språk
Tabell 1: Inklusjonskriterier som ble benyttet for å vurdere relevansen til henholdsvis diagnostiske studier, effektstudier og rapporter om mulige skadevirkninger av behandling
17 Metode
EKSKLUSJONSKRITERIER
Vi ekskluderte publikasjoner som ikke oppfylte kravene til inklusjon, blant annet
ikke-systematiske oppsummeringer og konsensusrapporter. Denne rapporten fokuserer på behandling for å gjenopprette balanse i de øvre nakkeleddene. Artikler som
omhandler effekt av manipulasjon på andre deler av columna ble ekskludert.
ARTIKKELUTVELGELSE
Vurdering av relevans
Uavhengig av hverandre gjennomgikk to prosjektmedarbeidere (HTM og KGB) alle
unike titler og sammendrag som ble identifisert i litteratursøket. Fulltekstversjoner
av artiklene ble innhentet dersom minst én prosjektmedarbeider vurderte sammendraget som relevant. Gjennomgang av fulltekstartikler ble foretatt av de samme to
prosjektmedarbeiderne som leste titler og sammendrag. Artikler ble inkludert i
kunnskapsoppsummeringen hvis begge prosjektmedarbeidere var enig om at den
var relevant og ekskludert hvis begge var enig om at innholdet var irrelevant. Ved
uenighet om inklusjon ble spørsmålet løst ved at leseparet diskuterte seg imellom,
og ved at de eksterne fagfellene ble kontaktet for å høre deres syn på spørsmålet om
inklusjon/eksklusjon.
Vurdering av primærstudienes kvalitet
Uavhengig av hverandre gikk to av prosjektgruppens medlemmer (HTM og KGB)
gjennom studiene som tilfredsstilte inklusjonskriteriene og foretok kritisk vurdering
av den enkelte studies metodiske kvalitet. For å standardisere dette arbeidet ble
kunnskapssenterets sjekklister benyttet (Vedlegg 2). Med bakgrunn i utfylte sjekklister ble studienes kvalitet klassifisert som lav, middels eller god. For spørsmål om
diagnostikk og effekt av tiltak ble publikasjoner av lav kvalitet ekskludert fra de videre analysene.
For å vurdere risiko for skade i forbindelse med behandling ble alle design inkludert, også kasuistikker som ikke lar seg kvalitetsvurdere ved hjelp av sjekklister.
På spørsmål om mulige skadevirkninger av behandling ble følgelig alle publikasjoner
inkludert uavhengig av studienes kvalitet.
SAMMENSTILLING OG GRADERING
Inkluderte publikasjoner ble sortert etter problemstilling (diagnostikk, behandling
eller skadevirkning) og rapportert separat. I den grad det var mulig ble styrken på
det totale forskningsbaserte dokumentasjonsgrunnlaget vurdert ved hjelp av programvaren GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org). Graderingen ble utført av KGB,
men ble etterprøvd og kvalitetssikret av HTM.
18 Metode
Resultat
I denne rapporten ønsker vi å besvare tre hovedspørsmål knyttet til diagnostikk og
behandling av spedbarn som mistenkes å ha øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser (KISS):
• Hvilket forskningsbasert kunnskapsgrunnlag finnes for å understøtte hvordan
spedbarn med mistanke om øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser
bør diagnostiseres?
• Hvilket forskningsbasert kunnskapsgrunnlag finnes for å understøtte hvordan
spedbarn med mistanke om øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser
bør behandles, hvorunder skadevirkninger av behandling er et særlig viktig utfallsmål?
KUNNSKAPSGRUNNLAGET
Litteratursøket resulterte til sammen i 1847 unike treff, men etter gjennomlesing av
sammendrag ble 1724 av disse vurdert å være irrelevante i henhold til våre inklusjons og eksklusjonskriterier. Etter at fulltekst av de resterende artikler var bestilt og
lest gjennom i fulltekst ble ytterligere 121 artikler ekskludert, og vi satt igjen med tre
artikler som ble ansett for å være relevante. Det ble ikke funnet noen diagnostiske
testvurderinger, men på delspørsmål om behandlingseffekt og skadevirkninger ble
det funnet henholdsvis én og to publikasjoner (Figur 1).
På grunn av ulikheter i inklusjonskriterier er resultatene for hvert av de tre hovedspørsmålene (dvs diagnostikk, behandlingseffekt og potensielle skadevirkninger)
rapportert separat.
DIAGNOSTIKK
Det ble ikke identifisert diagnostiske valideringsstudier (RCT eller tverrsnittsstudier
med referansestandard) gjennom vårt litteratursøk. Det ble imidlertid identifisert
noen interessante diagnostiske reliabilitetstester (Vedlegg 4), hvorav én studie er
særlig relevant (10). Mordt har i samarbeid med en konsesusgruppe forsøkt å lage et
sett med diagnostiske testkriterier basert på hvordan manuellterapeuter undersøker
KISS-barn per i dag. Deretter ble reliabiliteten til testmetoden kontrollert ved at to
uavhengige manuellterapeuter benytter de diagnostiske kriteriene til å diagnostiserer spedbarn (10). Resultatene viste stor enighet mellom de diagnostiske vurderingene (KISS eller ikke KISS) til de to manuellterapeutene (10).
19 Resultat
Figur 1: Flytdiagram som illustrerer de ulike trinnene og gangen i inklusjonsprosessen.
Totalt ble fem studier inkludert. Én RCT ble inkludert på spørsmål om effekt av intervensjon, mens én kasuistikk og én pasientserie ble inkludert på spørsmålet om mulige skadevirkninger av behandling.
EFFEKT AV BEHANDLING
Det ble identifisert én relevant effektstudie fra Tyskland (12). Dette var en dobbelblind randomisert kontrollert studie av god kvalitet der spedbarn mellom 6 og 12
uker ble tilfeldig fordelt til osteopatisk behandling eller sham-behandling (placebo).
Spedbarna fikk én ukentlig behandling gjennom en fireukersperiode, og hver
behandling varte i 45 til 60 minutter. Behandling foregikk ved at spedbarnet ble
plassert på et bord mens foreldrene stod ved siden. Basert på osteopatens diagnostiske palpering ble det tatt et valg angående bruk av behandlingsområde og osteopatisk teknikk ved hver enkelt konsultasjon. Barna som inngikk i sham-gruppen gjennomgikk den samme undersøkelsen som barna i tiltaksgruppen, men istedenfor å gi
aktiv behandling plasserte osteopaten sine hender på spedbarnet i behandlingsposisjoner uten å gjennomføre behandlingen. Foreldrene fulgte barnet under behandling, men kunne ikke observere forskjellen på sham-behandling og aktiv behandling.
Studien rapporterte effekt både på graden av symmetri og på ulike vegetative utfallsmål målt fire uker etter at behandling ble avsluttet.
20 Resultat
Quality assessment
Summary of findings
No of patients
No. of
studies
Design
Limitations Inconsistency Indirectness Imprecision Osteopathy Control
Effect
Quality
Absolute
Improvement in asymmetry score (follow-up 4 weeks; measured with: Symmetry score; range of scores: 4-24; Better indicated by higher values)
1 randomised no serious
limitations
trials
A
B
no serious
inconsistency
seriousA
very
seriousB
16
16
mean 4.7
higher
(2.0 to 7.3
higher)
⊕ΟΟΟ
VERY
LOW
The validity of the diagnostic procedure is unclear
One small study, with only 16 participants in each group
Tabell 2: Forbedring i symmetriscore etter osteopati, resultater fra GRADE-vurdering av
dokumentasjonsgrunnlaget.
Asymmetri
Graden av asymmetri (symmetriscore) målt ved hjelp av standardiserte videobaserte
målinger både før og etter behandling (11). På denne skalaen er det mulig å oppnå
fra 4 (ingen asymmetri) til 24 (maksimal asymmetri) poeng. Resultatene viser at for
deltakere i kontrollgruppen endret symmetriscoren seg fra 14,2 (SD 2,0) til 13 (SD
2,8)poeng, mens deltakere i tiltaksgruppe i gjennomsnitt opplevde bedring fra 15,4
(SD 2,7) til 9,5 (SD 3,1) poeng. Følgelig opplevde barn i intervensjonsgruppen en
bedring som var 4,7 poeng større enn pasientene i kontrollgruppen (95 % konfidensintervall fra 2,0 til 7,6 poeng mer), en forskjell som er statistisk signifikant
(p=0.001). GRADE viste svært lav dokumentasjonsstyrke, noe som først og fremst
skyldes at vurderingene baseres på én enkeltstudie med få deltakere (Tabell 2). En
noe lenger oppfølgingstid kunne også vært ønskelig.
Vegetative utfall
I tillegg til å måle graden av asymmetri målte forfatterne også effekten av osteopati
på vegetative parametere. Foreldre fylte ut spørreskjema og ga svar på spørsmål om
oppkast, søvn, drikke, humør, eksitabilitet, avføringshyppighet og gråt. Ved sammenligning av tiltaks- og kontrollgruppene ble det ikke påvist statistisk signifikante
effekter av osteopati på vegetative parametere.
21 Resultat
RISIKO
Kun to antatt relevante publikasjoner ble identifisert, én kasuistikk (13) og én pasientserie (14) (Tabell 3). Kasuistikken ble ikke kvalitetsvurdert, mens pasientserien
ble vurdert å være av moderat metodisk kvalitet.
Én kasuistikk omhandler død etter behandling med Vojta-metoden3 i Tyskland.
Pasienten, en 3 mnd gammel tysk jente med skjev nakke, ble behandlet med påtvunget rotasjon og døde som følge av blødning fra vertebralarteriene. Behandlingen
ble hos denne pasienten gjennomført i ytterstilling, en teknikk som anses for ikke å
være samsvar med Vojta-metoden og som er irrelevant for norske forhold (personlig
meddelelse: Else Beth Haugen).
Pasientserien som ble identifisert ombefatter 695 tyske spedbarn som ble behandlet med manuellterapi mot KISS (14). Forfatterne observerte hjerterate og pustefrekvens før, under og etter behandling, og rapporterte at manuellterapeutisk impuls kan ledsages av en forbigående og ikke patologisk reduksjon i hjerteraten og
apné (Tabell 3).
Forfatter
(ref)
Jacobi
(13)
Koch
(14)
Sammendrag
Kasuistikk som rapporterer om 3 måneder gammel tysk jente med torticollis som
behandles hos fysioterapeut etter Vojta-metoden3. Behandlingen ble utført i
ytterstilling, og forårsaket blødning fra vertebralarteriene og død. Behandlingsteknikken anses for ikke å samsvare med Vojta-metoden, og er antakelig ikke
relevant for norske forhold (personlig meddelelse: Else Beth Haugen).
Pasientserie som inkluderer 695 tyske spedbarn med øvre nakkeleddsinduserte
funksjonsforstyrrelser som gjennomgikk manuellterapi i form av en unilateral
mekanisk impuls mot øvre nakkeledd. Hjertefrekvens ble målt under behandling, og i
47,2 % av tilfellene kunne det observeres et merkbart fall i hjerteraten (15-83 %
reduksjon). Bradykardien varte stort sett mellom 3 og 10 sekunder, og i sjeldne tilfeller
i 25 sekunder. I 12,1% av bradykarditilfellene ble det samtidig observert apné.
Tabell 3: Liste over artikler som rapporterer om skade og potensielle bivirkninger etter
manipulasjon eller impulsbehandling av nakkeledd hos spedbarn.
Vojta er en nevromuskulær behandlingsmetode som gjennom ulike grep søker å påvirke barnets aktive bevegelsesmønstre. Metoden innebærer ingen direkte segmental påvirkning på ledd, og bør ikke
sidestilles med manipulasjonsteknikker.
3
22 Resultat
Diskusjon
Vi har søkt gjennom eksisterende forskningslitteratur for å identifisere artikler om
pålitelig diagnostisering og effekt og skadevirkninger av behandling hos spedbarn
som mistenkes å ha øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser. Tre artikler ble
identifisert og er oppsummert i denne rapporten.
På diagnostikk ble det ikke identifisert studier som tilfredstilte våre inklusjonskriterier, og vi klarte heller ikke å identifisere etablerte referansestandarder for
diagnostikk av øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser hos spedbarn. Én
randomisert kontrollert studie (RCT) omhandler effekt av osteopati (12). Studien
viste effekt av osteopati på graden av asymmetri men ikke på vegetative symptomer.
Det ble ikke identifisert dokumentasjon som tyder på at manuellterapeutiske, osteopatiske eller kiropraktiske tiltak mot nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser hos
spedbarn er forbundet med risiko for fare.
Selv om vi ikke klarte å identifisere etablerte gullstandarder for diagnostikk av
øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser eller KISS bør det nevnes at det
finnes eksempler på diagnostiske reliabilitetsstudier. Slike studier er viktige i en tidlig fase i utviklingen av nye diagnostiske verktøy og benyttes for å avgjøre i hvor stor
grad uavhengige observatører som benytter det samme diagnostiske verktøyet ender
opp med å stille samme diagnose på de samme pasientene. Basert på reliabilitetstester er det vanskelig å trekke klare konklusjoner om verdien av et nytt diagnostisk
verktøy, men de kan likevel sees som en indikasjon på faglig utvikling og fungere
som eksempler på hvilke diagnostiske metoder som kan være aktuelt å teste i fremtidige diagnostiske valideringsstudier. Noen eksempler på mulig relevante publiserte
diagnostiske reliabilitetsstudier er derfor listet opp i Vedlegg 4. Studien til Mordt er
den av studiene som er mest direkte knyttet til diagnostikk av KISS (10). Kort oppsummert har forfatteren benyttet en konsensusgruppe for å lage et sett med diagnostiske kriterier som baserer seg på hvordan manuellterapeuter undersøker KISSbarn per i dag. Basert på testkriteriene som ble bestemt av konsensusgruppen ble
hvert barn diagnostisert av to manuellterapeuter. Resultatene viste svært god enighet mellom de diagnostiske vurderingene (KISS eller ikke KISS) til de to manuellterapeutene (10). Arbeidet med å utvikle diagnostiske tester er enda i en tidlig fase, og
det er viktig at dette arbeidet videreføres.
Det ble funnet én RCT om effekt av tiltak, og i denne artikkelen benyttes en osteopatisk behandlingsmetode (12). Forfatterne velger å benytte det diagnostiske begrepet ”holdningsasymmetri” fremfor ”KISS”, men behandlingsteknikkene som benyttes har like fullt til hensikt å løse opp fikseringer i hode- og nakkeregionen, og
23 Diskusjon
resultatene må regnes for å være overførbare til KISS. Basert på artikkelen til Philippi og medarbeidere ser det ut til at osteopati kan redusere graden av asymmetri hos
spedbarn med holdningsasymmetri, men det må undersøkes at det her dreier seg
om én enkeltstudie med relativt få deltakere (n=34) (12). Philippi og medarbeidere
fant ingen forskjeller mellom tiltaksgruppen og kontrollgruppen for vegetative parametre (oppkast, søvnforstyrrelser, humør, gråt). Det at Philippi og medarbeidere
ikke klarer å vise at osteopati har effekt på vegetative parametere trenger ikke bety
at noen slik sammenheng ikke finnes, men kan reflektere at studien omfattet et begrenset antall pasienter (n=32) eller at pasientutvalget består av spedbarn med
problemer som i liten grad kan knyttes til vegetative parametre. Dette leder oss tilbake til diskusjonen om viktigheten av nye RCT’er og viktigheten av å etablere entydige diagnostiske kriterier. Er det eksempelvis mulig å identifisere undergrupper av
spedbarn som vil ha spesielt god effekt av manuellterapeutisk, osteopatisk eller kiropraktisk behandling? Er det mulig å skille ut spedbarn der behandling viser god
effekt på vegetative parametere? Er det irrelevant hvorvidt barna tilbys manuellterapeutisk, osteopatisk eller kiropraktisk behandling, eller finnes det undergrupper
der ett av tiltakene viser bedre effekt enn de andre?
Når det gjelder effekten av ulike behandlingstiltak mot øvre nakkeleddsinduserte funksjonsforstyrrelser valgte vi å søke utelukkende etter kontrollerte kliniske
studier. Dette valget kan føre til eksklusjon av en del tematisk relevant litteratur og
kan selvfølgelig diskuteres. Mange spedbarn med skjeve nakker vil oppleve symptombedring også uten impuls- eller manipulasjonsbehandling, og for disse vil behandling således være unødvendig. Randomiserte kontrollerte studier er det eneste
studiedesignet som gir mulighet for å vurdere om spedbarn som behandles med impulser mot øvre nakkeledd på kortere og lengre sikt klarer seg bedre enn spedbarn
som ikke får dette behandlingstilbudet.
Det rapporteres om et tilfelle av død etter at en tysk fysioterapeut gjennomførte
Vojta-terapi på et spedbarn i ytterstilling (13). Norske eksperter uttaler at denne behandlingsvarianten ikke utføres i Norge (personlig meddelelse: Else Beth Haugen),
og kasuistikken har derfor begrenset relevans. Pasientserien som ble publisert av
Koch og medarbeidere (14) viser at manuellterapeutisk impuls kan ledsages av en
forbigående reduksjon i hjerteraten og apné. Den registrerte sammenhengen er forbigående og bør ikke anses som patologisk. Resultatene illustrerer likevel at manuellterapeutiske impulser som rettes mot nakkevirvler kan påvirke både sirkulasjonsog respirasjonssystemet.
Foruten de overnevnte artiklene fant vi to kasuistikker som dokumenterte
komplikasjoner hos tre spedbarn ble behandlet for holdningsasymmetri hos kiropraktor(15;16). De tre spedbarna ble, uavhengig av hverandre, behandlet med nakkeleddsmanipulasjon, men behandling førte bare til at tilstanden til barna forverret
seg. Oppfølging på sykehus avslørte at barna hadde udiagnostiserte tumorer i cervikalcolumna, og at de derfor ble feilbehandlet. Vi valgte derfor å holde disse kasuistikkene utenfor resultatdelen av denne rapporten, men kasuistikkene kan likevel
illustrere viktigheten av å utføre grundige differensialdiagnostiske undersøkelser før
manipulasjonsbehandling iverksettes. Dette er ikke overraskende, og viktigheten av
24 Diskusjon
å utelukke andre diagnoser før behandling settes i gang blir da også understreket av
norske og utenlandske klinikere (10;17). Likevel kan det tenkes situasjoner der differensialdiagnoser, som for eksempel spinale tumorer, er vanskelige å oppdage, noe
som potensielt kan føre til feilbehandling og komplikasjoner også under norske forhold. Man kan imidlertid tenke seg at risiko for skade og komplikasjoner avhenger
av kreftene som benyttes under manipulasjonsbehandlingen. I Norge brukes det generelt svært lite kraft under manipulasjonsbehandling av spedbarn, noe som muligens kan bidra til å redusere skaderisikoen.
Basert på vårt litteratursøk er det totalt sett lite som indikerer at behandling for
øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser ved hjelp av osteopati, manuellterapi eller kiropraktikk er forbundet med stor skaderisiko, spesielt når man tar i betraktning at registrerte KISS-terapeuter i Nederland så langt har behandlet 7500
KISS-pasienter (8). Igjen må det imidlertid understrekes at det er vanskelig å gi sikre svar på spørsmål om skaderisiko før det foreligger resultater fra større og bedre
studier.
PÅGÅENDE FORSKNING
Ved Akershus universitetssykehus er det nylig gjennomført en foreløpig upublisert
pilotstudie (RCT) blant spedbarn med torticollis (n=32) der man studerte effekten
av manuellterapi og barnefysioterapi mot effekten av barnefysioterapi alene (Haugen et al, upubliserte data). Resultatene fra studien vil bli forsøkt publisert i norsk
tidsskrift, men resultatene inngår også i statistiske styrkeberegninger i forbindelse
med planlegging av en ny og større randomisert kontrollert studie.
I Nederland er det gjennomført en prospektiv effektstudie uten kontrollgruppe
som inkluderer 311 spedbarn med KISS som mottok manuellterapi. Studien ventes
publisert i løpet av 2009. Forfatterne håper å bruke erfaringer fra gjennomføringen
av denne ukontrollerte studien i forbindelse med planlegging og gjennomføring av
en RCT på et senere tidspunkt (Personlig meddelelse: Eric Saedt).
25 Diskusjon
Konklusjon
Selv om det finnes ustandardiserte metoder for å diagnostisere spedbarn med mistanker om øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser har vi gjennom vårt litteratursøk ikke klart å identifisere noen rådende referansestandard. Vi identifiserte
heller ingen tverrsnittstudier der diagnostiske testmetoder ble testet mot hverandre.
Effekt og skadevirkninger av behandling for øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser er generelt dårlig dokumentert. Vi fant én studie som antyder at
osteopati kan redusere graden av holdningsasymmetri hos spedbarn på kort sikt,
men det finnes ikke forskningsbaserte holdepunkter for å konkludere med at osteopatisk behandling påvirker vegetative parametre. Dokumentasjonsstyrken er imidlertid for lav til at det er mulig å trekke sikre konklusjoner rundt behandlingseffekt.
Det er ikke dokumentert skadevirkninger av osteopatisk, manuellterapeutisk
eller kiropraktisk behandling av ellers friske spedbarn med holdningsasymmetri,
men på grunn av mangel på forskning må dokumentasjonsstyrken anses for å være
svært lav.
BEHOV FOR VIDERE FORSKNING
Behovet for videre forskning er stort, både med tanke på diagnostiske studier og effektstudier. På mange måter vil det være mest ryddig å starte med å etablere en god
og entydig diagnostisk metode, som foreslått av Mordt (10). For det første vil et sett
med diagnostiske kriterier gjøre det lettere å forstå hva øvre nakkeleddsinduserte
funksjonsforstyrrelser faktisk innebærer. For det andre vil enhetlige diagnostiske
kriterier gjøre det lettere å gjennomføre gode og entydige effektstudier. Uten en klar
definisjon av KISS kan ulike studier benytte seg av ulike diagnostiske kriterier, noe
som igjen kan bidra til forvirring om hva resultatene faktisk viser.
Blindede randomiserte kontrollerte studier med lang oppfølgingstid er det studiedesignet som vil gi best svar på om behandling mot nakkeleddsinduserte funksjonsforstyrrelser med manuellterapi, osteopati eller kiropraktikk gir tidsvarige effekter. Som kontrollbehandling benyttes den behandlingen barn tilbys i dag, altså
barnefysioterapi eller ingen behandling. Det kunne også vært interessant å se resultater fra randomiserte kontrollerte studier der effekten av de ulike behandlingsmetodene (manuellterapi, osteopati og kiropraktikk) ble testet opp mot hverandre. Arbeidet med å gjennomføre randomiserte kontrollerte studier vil utvilsomt være krevende, men arbeidet til Philippi og medarbeidere viser at det er mulig (12). Videre
26 Konklusjon
har Olafsdottir og medarbeidere gjennomført en fin randomisert kontrollert studie
som omhandler effekt av spinal manipulasjon hos spedbarn med kolikk (18). Her er
det ikke øvre nakkeledd som behandles, men studien er interessant i den forstand at
den omhandler effekt av kiropraktikk mot vegetative forstyrrelser hos spedbarn.
Store prospektive kohortstudier med lang oppfølgingstid kan også ha nytteverdi, spesielt hvis målet er å påvise langtidseffekter av behandling, men man må være
klar over at resultater fra observasjonsstudier vil være omspunnet av usikkerhet,
blant annet på grunn av risiko for ”confounding”.
I KISS-diagnosen ligger det en omdiskutert hypotese om en årsakssammenheng mellom skjev nakke og symptomer som kolikklignende uro, spisevansker, gulping og sikling. Ved å benytte vegetative parametere som utfallsmål i randomiserte
kontrollerte studier vil det være mulig å vurdere om behandling har effekt på disse
parameterne, og dermed blir det også mulig å bekrefte eller avkrefte ulike årsakssammenhenger.
27 Konklusjon
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27. 22 and 26
28. exp Physical Therapy Modalities/
29. exp Rehabilitation/
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31. exp Musculoskeletal Manipulations/
32. exp Relaxation/ or Muscle Relaxation/ or mind-body therapies/ or relaxation therapy/ or traction/
33. (physical therap* or manual therap* or manual treatment* or manual medicin* or manualmedi* or physiotherap* or
massage* or mobiliz* or mobilis* or manipul* or osteopath* or stretch* or chiropract* or myotherap* or myofunction* or
kinesiolog* or kinesiotherap* or adjustment* or reflexolog* or zone therap* or acupressur* or rolfing* or rehabilitat* or habilitat*
or traction* or relax* or training or exercise or ((muscle* or spinal or relief* or reliev* or movement or motion or tension or
strain) adj3 (therap* or intervention* or treatment*)) or physical medicine or atlas therap* or atlastherap* or naprapath* or
occilation or positioning).tw.
34. or/28-33
35. 27 and 34
36. Animals/ not Humans/
37. 35 not 36
38. Meta-analysis/ or exp Controlled Clinical Trials as Topic/
39. meta analy$.tw.
40. metaanaly$.tw.
41. meta analysis.pt.
42. ((systematic* or comprehensive or literature or quantitative or critical or integrative or evidence$) adj4 (review* or
overview*)).tw.
43. literature study.tw.
36 Vedlegg
44. critical appraisal.tw.
45. critical analysis.tw.
46. ((literature or database*) adj search*).ab.
47. (medline or pubmed or cochrane).ab.
48. embase.ab.
49. (psychlit or psyclit).ab.
50. (psychinfo or psycinfo).ab.
51. (cinahl or cinhal).ab.
52. science citation index.ab.
53. bids.ab.
54. cancerlit.ab.
55. reference list$.ab.
56. bibliograph$.ab.
57. hand-search$.ab.
58. relevant journals.ab.
59. manual search$.ab.
60. selection criteria.ab.
61. data extraction.ab.
62. 60 or 61
63. review.pt.
64. 62 and 63
65. or/38-59,64
66. 37 and 65
67. randomized controlled trial.pt.
68. controlled clinical trial.pt.
69. randomi?ed.tw.
70. placebo.ab.
71. randomly.ab.
72. groups.ab.
73. trial.tw.
74. clinical trial.pt.
75. quasi experiment*.tw.
76. quasi random*.tw.
77. exp clinical trial/
78. or/67-77
79. 37 and 78
80. exp Cohort Studies/
81. (longitudinal or cohort).tw.
82. ((prospective or retrospective or follow up or followup) adj2 stud*).tw.
83. Comparative Study/ or control groups/ or intervention studies/ or ((comparative or controlled or intervention) adj2
stud*).tw.
84. or/80-83
85. 37 and 84
86. exp case-control studies/
87. (case adj2 stud*).tw.
88. (case adj2 report*).tw.
89. Case Reports/ or case reports.pt.
90. or/86-89
91. exp risk/ or harm reduction/ or (risk or harm*).tw.
92. (adverse effects or mortality or etiology or complications).fs.
93. (adverse effect* or side effect* or adverse reaction* or complication* or etiolog* or aetiolog* or aitiolog* or causation* or
causality or predict* or death* or mortalit*).tw.
94. exp causality/ or death/ or exp mortality/
95. or/91-94
96. 90 and 95
97. 37 and 96
98. 66 or 79 or 85 or 97 [TILTAK]
99. validation studies.pt.
100. "reproducibility of results"/
101. exp "Sensitivity and Specificity"/
102. exp Diagnostic Errors/
103. (((validation or validity or reliability or sensitivity or specificity or error* or gold or reference* standard*) and diagnos*) or
diagnostic test*).tw.
104. or/99-103
105. 27 and 104
106. Torticollis/di [Diagnosis]
107. 26 and 106
108. 105 or 107 [DIAGNOSTIKK]
109. 98 or 108
37 Vedlegg
OVID EMBASE from 1980 to 24.2.2009
1. kinetic imbalance due to suboccipital strain.tw.
2. ((kiss and (syndrome* or diagnos*)) or diagnosis?kiss).tw.
3. Torticollis/
4. torticolli*.tw.
6. Plagiocephaly/
7. Plagiocephal*.tw.
8. Scoliosis/
9. scolios*.tw.
11. (wry neck or wryneck).tw.
13. Head Twitch/
14. (molded baby syndrome or siebener syndrome*).tw.
15. (head adj (twitch* or turn*)).tw. or twisted neck.tw
16. spinal curvature*.tw.
17. neck curvatur*.tw.
21. ((asymmetr* or curved) adj2 (neck* or spine* or spinal or trunc*)).tw.
24. or/1-23
25. (child* or baby or babies or infan* or newborn* or new* born* or toddler* or pediatric* or prematur* or neonatal* or
perinatal*).tw.
26. child care/
27. exp Child/ or exp Infant/ or exp Newborn/
28. or/25-27
29. 24 and 28
30. exp physical medicine/
31. exp rehabilitation/
32. exp muscle relaxation/
33. relaxation training/ or exp Traction Therapy/
34. (physical therap* or manual therap* or manual treatment* or manual medicin* or manualmedi* or physiotherap* or
massage* or mobiliz* or mobilis* or manipul* or osteopath* or stretch* or chiropract* or myotherap* or myofunction* or
kinesiolog* or kinesiotherap* or adjustment* or reflexolog* or zone therap* or acupressur* or rolfing* or rehabilitat* or habilitat*
or traction* or relax* or training or exercise or positioning or ((muscle* or spinal or relief* or reliev* or movement or motion or
tension or strain) adj3 (therap* or intervention* or treatment*)) or physical medicine or atlas therap* or atlastherap* or
naprapath* or occilation).tw.
35. or/30-34
36. 29 and 35
37. animal/ not Human/
38. 36 not 37
39. Systematic Review/
40. meta analysis/
41. metaanaly$.tw.
42. meta analy$.tw.
43. ((systematic* or comprehensive or literature or quantitative or critical or integrative or evidence*) adj2 (review* or
overview*)).tw.
44. literature study.tw.
45. (critical adj (appraisal or analysis)).tw.
46. ((literature or database) adj search*).ab.
47. (medline or pubmed or cochrane).ab.
48. embase.ab.
49. (psychlit or psyclit).ab.
50. (psychinfo or psycinfo).ab.
51. (cinahl or cinhal).ab.
52. science citation index.ab.
53. bids.ab.
54. cancerlit.ab.
55. reference list$.ab.
56. bibliograph$.ab.
57. hand-search$.ab.
58. relevant journals.ab.
59. manual search$.ab.
60. selection criteria.ab.
61. data extraction.ab.
38 Vedlegg
62. 60 or 61
63. review.pt.
64. 62 and 63
65. or/39-59,64
66. 38 and 65
67. Clinical Trial/
68. Randomized Controlled Trial/
69. Randomization/
70. Double Blind Procedure/
71. Single Blind Procedure/
72. Crossover Procedure/
73. PLACEBO/
74. placebo$.tw.
75. randomi?ed.tw.
76. rct.tw.
77. (allocat* adj2 random*).tw.
78. single blind$.tw.
79. double blind$.tw.
80. ((treble or triple) adj blind$).tw.
81. Prospective study/
82. (quasi experiment* or quasi random*).tw.
83. or/67-81
84. 38 and 83
85. cohort analysis/
86. longitudinal study/
87. retrospective study/
88. (longitudinal or cohort*).tw.
89. ((prospective or retrospective or follow up or followup) adj2 stud*).tw.
90. comparative study/ or exp controlled study/ or controlled clinical trial/
91. intervention study/
92. clinical study/
93. ((comparative or controlled or intervention) adj2 stud*).tw.
94. or/85-93
95. 38 and 94
96. exp case control study/
97. case report/ or case study/
98. (case adj2 (stud* or report*)).tw.
99. or/96-98
100. exp "danger, risk, safety and related phenomena"/
101. harm reduction/
102. (risk or harm*).tw.
103. (complication* or etiolog* or side effect* or mortality or adverse effect* or adverse reaction* or complication* or etiolog* or
aetiolog* or aitiolog* or causation* or causality or predict* or death* or mortalit*).tw.
104. exp Complication/
105. exp death/
106. exp mortality/
107. or/100-106
108. 107 and 99
109. 38 and 108
110. 66 or 84 or 95 or 109 [TILTAK]
111. validation study/
112. reproducibility/ or exp reliability/ or exp validity/
113. "sensitivity and specificity"/ or measurement error/
114. ((validation or validity or reliability or sensitivity or specificity or error* or gold or reference standard*) and diagnos*).tw.
115. diagnostic accuracy/ or exp diagnostic error/ or diagnostic test/ or exp physical examination/
116. diagnostic test*.tw.
117. or/111-116
118. 29 and 117
119. Torticollis/di [Diagnosis]
120. 119 and 28
121. 120 or 118 [DIAGNOSTIKK]
122. 121 or 110
PEDro (dato for søk 24.2.2009)
kiss* torticolli* scolios* plagiocephal* "asymmetric spine" "positional preference"
Match any search term with OR
39 Vedlegg
OVID AMED from 1985 to 24.2.2009
1. kiss.tw.
2. imbalances due to suboccipital strain.tw.
3. torticollis/
4. exp spinal curvatures/
5. torticolli*.tw.
7. plagiocephal*.tw.
8. scolios*.tw.
10. (wry neck* or wryneck*).tw.
12. siebener syndrome*.tw.
13. molded baby syndrome.tw.
14. (head adj2 (twitch* or turn*)).tw. or twisted neck.tw
18. ((asymmetr* or curved) adj2 (neck* or spine* or spinal or trunc*)).tw.
21. or/1-20
22. exp child/ or exp infant/
23. (child* or baby or babies or infan* or newborn* or new* born* or toddler* or pediatric* or prematur* or
neonatal* or perinatal*).tw.
24. or/22-23
25. 21 and 24
SveMed (dato for søk 24.2.2009)
Sökmängd Sökvillkor
S1
Explodesökning på Torticollis
S2
Plagiocephal$
S3
Explodesökning på Plagiocephaly,-Nonsynostotic
S4
scolios$
S5
Explodesökning på Scoliosis
S6
(skjev$ OR funksjonsforstyrrelse$ OR asymmetrisk$) AND nakke$
S7
(asymmetr$ or curved or twisted) and (neck$ or spine$ or spinal or trunc$)
S9
kiss
S11
S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 OR S7 OR S9
S12
Explodesökning på Child
S13
Explodesökning på Infant
S14
child$ or baby or babies or infan$ or newborn$ or new$ born$ or toddler$ or
pediatric$ or prematur$ or neonatal$ or perinatal$
S15
barn$ OR nyfødt$ spedbarn$ jente$ OR gutt$
S17
S12 or S13 or S14 or S15
S18
S11 AND S17
40 Vedlegg
COCHRANE LIBRARY (dato for søk 24.2.2009)
ID
Search
Hits
#1
"kinetic imbalance due to suboccipital strain"
1
#2
(kiss and (syndrome* or diagnos*)):ti,ab,kw
1
#3
MeSH descriptor Torticollis explode all trees
57
#4
torticolli*:ti,ab,kw
78
#5
"contracted neck" or "neck torsion"
3
#6
MeSH descriptor Plagiocephaly, Nonsynostotic explode all trees
4
#7
(plagiocephal*):ti,ab,kw
9
#8
MeSH descriptor Scoliosis explode all trees
157
#9
scoliosi*:ti,ab,kw
243
#10 ((postur* or position*) next (asymmetr* or preferenc*)):ti,ab,kw
9
#11 (wry neck* or wryneck*):ti,ab,kw
1
#12 ("upper cervical" near/2 dysfunction*):ti,ab,kw
1
#13 "siebener syndrome*".tw.
0
#14 "molded baby syndrome":ti,ab,kw
0
#15 (head near/2 (twitch or turn*)):ti,ab,kw
33
#16 (trachelocyllos* or "caput obstipum" or "caput distortum"):ti,ab,kw
0
#17 ((neck or trunc* or spinal*) near/2 curvatur*):ti,ab,kw
17
#18 ((asymmetr* or curved) near/2 (neck* or spine* or spinal* or trunc*)):ti,ab,kw
24
#19 ("atlanto-occipital joint" or "atlantoaxial joint" or "flattened head syndrome"):ti,ab,kw
7
(#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12
412
#20
OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19)
#21 MeSH descriptor Child explode all trees
0
#22 MeSH descriptor Infant explode all trees
10246
#23 MeSH descriptor Child Care explode all trees
620
(child* or baby or babies or infan* or newborn* or "new born" or "newly born" or toddler*
71891
#24
or pediatric* or premature* or neonatal*):ti,ab,kw
#25 (#21 OR #22 OR #23 OR #24)
71899
#26 (#20 AND #25)
135
#27 MeSH descriptor Physical Therapy Modalities explode all trees
8483
#28 MeSH descriptor Rehabilitation explode all trees
8267
#29 MeSH descriptor Chiropractic explode all trees
140
41 Vedlegg
#30 MeSH descriptor Musculoskeletal Manipulations explode all trees
4843
#31 MeSH descriptor Chiropractic explode all trees
140
#32 MeSH descriptor Relaxation explode all trees
859
#33 MeSH descriptor Muscle Relaxation explode all trees
1092
#34 MeSH descriptor Mind-Body and Relaxation Techniques, this term only
20
#35 MeSH descriptor Relaxation Techniques explode all trees
982
#36 MeSH descriptor Traction explode all trees
117
(physical therap* or manual therap* or manual treatment* or manual medicin* or manualmedi* or physiotherap* or massage* or mobiliz* or mobilis* or manipul* or osteopath*
or stretch* or chiropract* or myotherap* or myofunction* or kinesiolog* or kinesiotherap*
or adjustment* or reflexolog* or zone therap* or acupressur* or rolfing* or rehabilitat* or
#37
76012
habilitat* or traction* or relax* or training or exercise or ((muscle* or spinal or relief* or
reliev* or movement or motion or tension or strain) near/3 (therap* or intervention* or
treatment*)) or physical medicine or atlas therap* or atlastherap* or naprapath* or occilation or positioning):ti,ab,kw
(#27 OR #28 OR #29 OR #30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR
#38
81084
#37)
#39 (#26 AND #38)
Index to Chiropractic Literature (dato for søk 24.2.2009)
S1
Subject:"Torticollis" OR All Fields:torticolli* OR All Fields:kiss
Subject:"DEFORMATIONAL PLAGIOCEPHALY / Infant" OR
S2 Subject:"PLAGIOCEPHALY, NONSYNOSTOTIC" OR All
Fields:Plagiocephal*
S4
:asymmetr* or curved or curvatur* AND :neck* or spine* or spinal* or
trunc*
S5 Subject:"Scoliosis" OR :scoliosis
S6 :postur* or position AND :asymmetr* or preferenc*
S7 :"upper cervical dysfunction" or "upper cervical spine dysfunction"
S8 S1 OR S2 OR S4 OR S5 OR S6 OR S7
S9 Subject:"Infant" OR Subject:"Child" OR Subject:"INFANT, NEWBORN"
All Fields:child* OR baby OR babies OR infan* OR newborn* OR "new
S10 born" OR "newly born" OR toddler* OR pediatric* OR premature* OR
neonatal* OR perinatal*
S11 S9 OR S10
S12 S8 AND S11
42 Vedlegg
48
CRD DATABASES (dato for søk 24.2.2009)
# 1
"kinetic imbalance due to suboccipital strain"
# 2
( kiss AND ( syndrome* OR diagnos* ) )
# 3
MeSH Torticollis EXPLODE 1 2 3
# 4
torticolli*
# 5
"contracted neck" OR "neck torsion"
# 6
MeSH Plagiocephaly, Nonsynostotic EXPLODE 1 2
# 7
plagiocephal*
# 8
MeSH Scoliosis EXPLODE 1
# 9
scolios*
# 10 "postural asymmetry" OR "positional preference"
# 11 "wry neck" OR wryneck*
# 12 "upper cervical dysfunction*" OR "upper cervical spine dysfunction*"
# 13 "siebener syndrome*"
# 14 "siebener syndrome"
# 15 "molded baby syndrome"
# 16 "head twitch*"
# 17 "twitched head"
# 18 trachelocyllos* OR "caput obstipum" OR "caput distortum"
# 19 ( neck OR trunc* OR spinal* ) AND curvatur*
# 20 ( asymmetr* OR curved ) AND ( neck* OR spine* OR spinal* OR trunc* )
# 21 "atlanto-occipital joint" OR "atlantoaxial joint" OR "flattened head syndrome"
# 22 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or
#16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21
# 23 MeSH Child EXPLODE 1
# 24 MeSH Infant EXPLODE 1
# 25 MeSH Child Care EXPLODE 1
# 26 child* OR baby OR babies OR infan* OR newborn* OR "new born" OR "newly born" OR toddler* OR pediatric* OR premature* OR neonatal* OR perinatal*
# 27 #23 or #24 or #25 or #26
# 28 #22 and #27
43 Vedlegg
VEDLEGG 2: SJEKKLISTER
Sjekkliste for systematisk oversikt
44 Vedlegg
Sjekkliste for RCT
45 Vedlegg
Sjekkliste for pasientserie
46 Vedlegg
VEDLEGG 3: EKSKLUSJON
Liste over ekskluderte studier
First author
(ref.)
Publ.
year
Cause of
exclusion
Akbarnia
(19)
2007
Design
Narrative review about surgical treatment strategies for treatment of
patients with scoliosis
Akbayram
(20)
2007
Design
Reporting a case of Sandifer syndrome.
Aker
(15)
1990
Population
Case reports (3 patients) experiencing complication following chiropractic cervical manipulation. Examinations revealed that tumours in
the cervical region of the spine were the cause of asymmetry, and
thus, patients did not have KISS.
Alanay
(21)
2002
Population
Diagnostic study focusing on the use of dynamic computerized tomography for diagnosis of atlantoaxial rotatory subluxation. Population
consists of children between 4 and 16 yo
Amiel-Tison
(22)
2008
Design
Narrative review about osteopathic treatment of plagiocephaly
Andersson
(23)
2007
Design
Commentary and introduction to EBM
Argenta
(24)
2004
Design
Narrative review about classification of plagiocephaly
Arlet
(25)
1992
Design
Patient series (n=20) evaluating diagnosis of atlanto-axial rotatory luxation. No control or validation group
Been
(26)
2007
Population
Use of CT for diagnosing atlantoaxial rotatory fixation-subluxation caused by accidents. Population consists
of children between 6 and 7 yo
Behari
(27)
2000
Population
Case report of a 9 yo with a rare complication of C1-C2 rotary subluxation
Bialocerkowski
(28)
2008
Design
Systematic review focusing on causes of plagiocephaly
Biedermann
(29)
2007
Design
Narrative review focusing on KISS and manual therapy
Biedermann
(30)
1993
Design
Narrative review focusing on KISS and manual therapy
Biedermann
(17)
1996
Design
Narrative review focusing on KISS and differential diagnosis
Biedermann
(5)
1992
Design
Narrative review focusing on aetiology and prevalence of KISS
Binder
(31)
1987
Design
Uncontrolled and retrospective study about effect of physiotherapy in
infants with congenital torticollis
Bondarenko
(32)
1981
Design
Narrative review about torticollis
Brand
(6)
2005
Quality
The quality of this SR was assessed to be poor, mainly due to an inadequate searching strategy and inadequate description of inclusion
criteria.
47 Vedlegg
Details
Buchmann
(33)
1992
Design
Prevalence of left/right asymmetries as a function of time (0-6 years)
Buxton
(34)
2001
Design
Narrative review about the moulded baby syndrome
Canale
(35)
1982
Design
Uncontrolled follow-up of patients treated for torticollis by use of
stretching exercises and/or surgery
Celayir
(36)
2000
Design
Chang
(37)
1996
Design
Chen
(38)
2005
Design
Patient series examining the effect of passive stretching exercises in
infants with torticollis and limited neck rotation. Reports good effect in
45 of 45 patient, but no control group
Retrospective study examining the effect of surgical and non-surgical
(physiotherapy) treatment for torticollis. No control group (patients who
receive surgery selected with respect on severity of disease)
Suggests a model for predicting the risk for congenital muscular torticollis by the use of sonography
Cheng
(39)
2001
Design
Cheng
(40)
2001
Cheng
(41)
2000
Design
Cheng
(42)
2000
Design
Cheng
(43)
1999
Design
Cheng
(44)
1994
Design
Christensen
(45)
2003
Design
Journal study of 133 children with plagiocephaly
Clark
(46)
1976
Design
Narrative review focusing on torticollis and differential diagnoses
Clarren
(47)
1977
Design
Commentary
Dangerfield
(48)
2003
Design
Narrative review focusing on classification of scoliosis
Davids
(49)
1993
Design
Aetiology of congenital muscular torticollis
Davies
(50)
2002
Design
Examining the rate of resolution of non-stenotic deformational plagiocephaly under chiropractic care, but no control group is available
Deak
(51)
1991
Population
Do
(52)
2006
Design
Duan
(53)
2007
Population
CT diagnostics of neck trauma. Population consists of children and
adults between 6 and 63 yo
Dudkiewicz
(54)
2005
Population
Infants with palpable masses in m. sternocleidomastoideus that disappear spontaneously between week 2 and 9
Emery
(55)
1994
Design
Examining the effect of physiotherapy (stretching) for treatment of congenital muscular torticollis, but no control groups are available
48 Vedlegg
Uncontrolled study examining the effect of manual stretching exercises
and surgery in 821 infants (93 postural torticollis)
Intervention Patient series (445 patients) focusing on the risk of snapping of m.
SCM following manual stretching exercises
Diagnostic pilot focusing on the use of US for diagnosis of sternocleidomastoideus tumours, muscular torticollis without palpable tumour or
postural torticollis, but no validation group
Uncontrolled study examining the effect of manual stretching and surgery in infant with torticollis
Examining the effect of physiotherapy and/or surgery in torticollis patients. No control group, as stratification to three treatment arms was
based on clinical severity of the symptoms.
Follow-up (1-6 years) after treating torticollis with physiotherapy or surgery
Patients with M. obliquus superior hypofunction
Narrative review focusing on different subgroups of torticollis
Farley
(56)
2003
Population
Fischer
(57)
1997
Design
Narrative review focusing on dissymmetry in sucklings and infants and
correlation with segmental vertebragenic dysfunctions
Golden
(58)
1998
Design
Gorrotxategi
(59)
1996
Design
Retrospective aetiology study focusing on the relationship between
sternocleidomastoideus imbalance, congenital muscular torticollis and
plagiocephaly
Narrative review about Sandifer syndrome and reflux
Grogaard
(60)
1993
Population
Gui
(61)
2004
Design
Hayashi
(62)
1995
Design
Ho
(63)
1999
Design
Effect of physiotherapy (passive neck stretching) in different types of
torticollis, but no control group
Huang
(64)
1996
Design
Effect of plagiocephaly treatment strategies (surgery, helmet a.o.), but
no control group
Hylton
(65)
1997
Design
Narrative review focusing on the relationship between asymmetric
head and neck positioning and postural development
Iliaeva
(66)
2006
Design
Effect of manual therapy in KISS children with respect on face-, eye-,
and skull asymmetry. No control group
Iliaeva
(67)
2005
Design
Effect of manual therapy on blood flow in a. vertebralis, no control
group.
Jiang
(68)
2005
Design
Effects of manual stretching in infants with torticollis, but no control
group
Kabakus
(69)
2006
Design
Reporting 4 cases of infants with Sandifer syndrome
Karch
(70)
2005
Design
Narrative review about KISS and atlas therapy
Karmel Ross
(71)
1997
Design
Narrative review about assessment and treatment of congenital muscular torticollis
Klackenberg
(72)
2005
Design
Intra-rater reliability in measuring range of motion in infants with
congenital muscular torticollis, no validation
Knopfli
(73)
1997
Design
Case report
Komprda
(74)
1972
Design
Aetiology and prevalence
Kratzer
(75)
1983
Population
Case report of a 10 yo patient
Kubera
(76)
1976
Population
Case report of children more than 2 yo
Kuhns
(77)
1998
Design
Suggests a new radiographic technique, but no validation
Kviberg
(78)
1998
Design
Effect of parasacro-coccygeal manual pressure, but no control group
49 Vedlegg
Involves patient with irrelevant diagnosis
Mean patient age is 5.3 yo
Use of electromyogram for analyzing the pathological characteristics of
sternocleidomastoideus muscle in children with congenital muscular
torticollis, but no validation group
Use of MRI to depict lesions of sternocleidomastoideus muscle, but not
a validation or reliability study
Kvistad
(79)
1991
Population
Case reports of patients (23, 8, 4 yo) suffering from subluxation caused
by an accident
Lacey
(80)
1987
Population
Preterm infants with irrelevant diagnoses
Lee
(81)
2002
Population
Included patients are aged from 7 to 12 yo
Ludwig
(82)
1998
Population
Case report of a 11 yo girl
Lukhele
(83)
1996
Population
Patients are aged from 4 to 13 yo
Maggi
(84)
2003
Design
Maheshwaran
(85)
1995
Population
Mary
(86)
2006
Design
Commentary
McAndrews
(87)
1993
Design
Commentary
Mikov
(88)
2007
Design
Quiz
Morrison
(89)
1982
Design
Patient series of patients receiving surgical treatment of torticollis, but
no control group
Nicholson
(90)
1999
Population
Spiral CT as diagnostic tool in atlantoaxial subluxations. Mean patient
age = 6.5 yo
Nikolic
(91)
1987
Design
Narrative review
Ohmann
(92)
2005
Design
Follow up of children previously treated for congenital muscular torticollis, but no control group
Ozalevli
(93)
2004
Intervention RCT studying the effect of physical therapy exercises vs. no treatment
in children diagnosed with congenital muscular torticollis. Publication in
Turkish
Pang
(94)
2005
Population
Diagnostic pilot suggesting a way to diagnose atlantoaxial rotational
fixation, but no validation
Pang
(95)
2005
Population
Most patients more than 2 yo, and no control group
Parikh
(96)
2004
Design
Use of MRI, but no validation
Peyrou
(97)
2007
Design
Narrative review
Philippi
(98)
2008
Duplicate
Conference abstract referring to the same set of data as (12)
Philippi
(99)
2007
Duplicate
Referring to the same set of data as (12)
Philippi
(11)
2006
Design
Philippi
(100)
2004
Duplicate
50 Vedlegg
A combination of a narrative review and three case reports
Patients are 4 and 8 yo
Describes a new way to quantify asymmetry, but not a validation study
Refer to the same set of data as (11)
Phillips
(101)
1989
Population
Renckens
(102)
2005
Design
Commentary on (6)
Robbins
(103)
2009
Design
Commentary on (104)
Roche
(105)
2001
Design
Narrative review
Rodriguez
(106)
2005
Population
Rosenbaum
(107)
2006
Design
Commentary on (12)
Rosman
(108)
2009
Design
Narrative review explaining the aetiology of paroxysmal torticollis
Sacher
(109)
2008
Design
Four case reports followed by a discussion of which mechanisms that
may cause asymmetries in the atlanto-occipital joint
Sacher
(110)
2003
Design
Narrative review about KISS, risk factors and differential diagnostics
Sacher
(111)
2004
Design
Cross sectional study looking at age-dependent development of the
angle at the atlantoaxial joint
Saedt
(7)
2005
Design
Commentary on (6)
Schertz
(112)
2008
Design
Prospective follow-up of torticollis patients having received physiotherapy, but no control group
Schwarz
(113)
1995
Population
Case reports (2, 8, 10 and 13 yo)
Selvan
(114)
2008
Population
Patients diagnosed with Langerhans cell histiocytosis
Shafrir
(16)
1992
Population
Case report (1 patient) experiencing complication following chiropractic
cervical manipulation. Examinations revealed that tumours in the cervical region of the spine were the cause of asymmetry, and thus, patients did not have KISS
Slate
(115)
1990
Design
Uncontrolled study of the effect of physiotherapy and/or surgery in 26
torticollis patients
Snyder
(116)
1972
Design
Narrative review, multiple pathologies
Stellwagen
(117)
2008
Design
Cross sectional diagnostic study focusing on prevalence and aetiology,
but no validation group
Tatli
(118)
2005
Design
Taylor
(119)
1997
Design
Follow-up of infants diagnosed with sternocleidomasteoideus tumour
or postural torticollis. Passive range of motion exercises and active
positioning performed by the parents and/or physiotherapy (manual
stretching therapy), but no control group
Effect of physiotherapy in 23 infants diagnosed with
developmental muscular torticollis, but no control group
Teklali
(120)
2002
Population
Patient series (33 cases) with patient ranging from 40 days to 15 yo
Toto
(121)
1993
Design
Case report of 7 month old infant receiving chiropractic correction of
congenital muscular torticollis
51 Vedlegg
Mean patient age is 7.5 y, and treated with traction halter or surgery.
No control group
Case report of a 8 yo patient
Uhing
(122)
2005
Design
Narrative review of prevalence and aetiology for birth injuries in general
van Vlimmeren
(123)
2004
Design
Narrative review focusing on diagnostic strategies for the evaluation of
asymmetry in infancy
van Vlimmeren
(124)
2006
Design
Description of a non-invasive method to quantify asymmetry of the
scull, reliability, but no validation
van Vlimmeren
(104)
2008
van Vlimmeren
(125)
2008
Design
Vohra
(126)
2007
Population
Walsh
(127)
1997
Design
Wang
(128)
2006
Population
Winiarskamajcz
(129)
1972
Design
Combination of a narrative review and a patient series (6 patients of
whom 4 are older than 2 yo) used to discuss diagnosis of torticollis
Wirth
(130)
1982
Design
Design: narrative review focusing on aetiology, diagnostics, treatment
and the author own experiences with muscular wryneck patients
Xia
(131)
2008
Xu
(132)
1992
52 Vedlegg
Intervention RCT: infants with positional preference were randomly assigned to
receive either physical therapy (n=33) or usual care (n=32). Children
with congenital muscular torticollis (defined as preferential posture of
the head and asymmetrical cervical movements caused by a unilateral
contracture of the sternocleidomastoideus muscle35), dysmorphisms,
or syndromes were excluded
Narrative review focusing at plagiocephaly, but do also refer to the
same set of data as (104)
Systematic review focusing on adverse events associated with paediatric spinal manipulation. Of 14 reported cases only two case reports
consider patients below two years old. These two case reports are
covered in that the two original papers are included (Jacobi 2001, and
Shafrir 1991)
Quiz
Four case reports (7 to 44 yo) diagnosed with atlantoaxial subluxation
caused by accidents
Intervention A systematic review evaluating the effect of head repositioning versus
moulding helmet therapy for infants diagnosed with plagiocephaly
Design
Commentary
VEDLEGG 4: DIAGNOSTISKE RELIABILITETSSTUDIER
Forfatter
(ref)
Årstall
Kort beskrivelse av diagnostisk metode
Klackenberg
(72)
2005
Måling av ”Range of motion” (ROM) i hele cervikalcolumna ved bruk
av goniometer og protractor
Mordt
(10)
2009
Philippi
(11)
2006
van Vlimmeren
(124)
2006
Sett kriterier for å diagnostisere spedbarn til KISS / ikke-KISS.
Diagnostikk bestod i vurdering av spontanmotorikk, antigravitatorisk
sidevippetest, passiv nakkerotasjon og to segmentelle tester på øvre
nakkeledd
Standardisert vidobasert kvantifisering av spontanmotorisk
asymmetri. Video behyttes for å gi graderte svar (1-6) på spørsmål
om graden av cervical rotasjonbegrensning og C-skoliose
Kvantifisering av graden av plagiocefali basert på beregning av
avstand og vinkler mellom inntegnede akser (plagiocefalometri)
Tabell 4: Liste over artikler som rapporterer om diagnostiske reliabilitetstester for å diagnostisere spedbarn med KISS eller måle graden av asymmetri.
53 Vedlegg
VEDLEGG 5: ORDLISTE
Ord
Forklaring
Aksialplan
Horisontalplan (kalles også transvers-) Plan som står vinkelrett
på legemets lengdeakse
Atlas
Anat. Ringvirvelen, øverste halsvirvel (C1) (etter kjempen Atlas).
Virvelen er ringformet og mangler virvellegeme
Anat. Nest øverste halsvirvel (C2). Har utviklet en karakteristikk
tapp (dens) som stikker opp i atlas og holdes på plass av et kraftig
ligament
Som hører til halsen
Øverste del av ryggsøylen (oftest om de 7 øverste halsvirvlene)
Ryggsøylen
Bøyning (fra lat., av flektere 'det å bøye (seg) eller bli bøyd')
Anat. Som gjelder hjernen (intra (lat. 'innenfor') cerebrum (lat.
'hjerne'))
Akronym for ”Kopfgelenkinduziert Symmetri Störung" eller
"Kinematic Imbalance due to Suboccipital Strain". Norsk
oversettelser kan være ”øvre nakkeleddsinduserte funksjonsforstyrrelser” eller ”funksjonsforstyrrelser i øvre nakkeledd”.
Diagnosen er tenkt å betegne en tilstand der de øvre
nakkeleddene er i ubalanse i forhold til hverandre og ikke
fungerer optimalt
Det som ligger til siden, og altså bort fra midtplanet (fra lat., av
later-, latus 'side')
Bøyning mot siden
Skrå halsmuskel som går fra brystbeinet (sternum) og
kragebeinet (clavicula) og opp til øreknuten (mastoideus) på
hodeskallen
Som gjelder eller som blir utført med øynene (fra lat., av oculus
'øye')
Gren av legevitenskapen som behandler skjevheter og andre feil i
kropp og lemmer Ortoho-paedi [Gr. Orthos: Rett + Pais: Barn] =>
rette barn
Plan som går loddrett gjennom legemet forfra og bakover
(vertikalt, men loddrett på frontalplanet)
Lateral kurvasjon av columna (ryggskjevhet)
'Skjev hals'; fellesbetegnelse som beskriver tilstander der hodet er
bøyd mot den ene siden mens kinnet er elevert og rettet mot
motsatt side.
Utenfor viljens kontroll, styrt av den delen av nervesystemet som
virker uavhengig av bevisstheten
Ryggvirvel (fra lat., vertebra)
Avvik eller uregelmessighet i ryggvirvlenes form og funksjon
Axis
Cervikal
Cervikalcolumna
Columna
Fleksjon
Intracerebrale
KISS
Lateral
Lateralfleksjon
Musculus
sternocleidomastoideus
Okulær
Ortopedi
Sagittalplan
Skoliose
Torticollis
Vegetativ
Vertebra
Vertebral anomali
54 Vedlegg
Zweitpublikation
KISS in den Niederlanden – Aktueller Stand1
KISS in the Netherlands – State of the Art
Autoren
E. Saedt, T. Schamberger, B. van der Woude
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Der Artikel beschreibt den aktuellen Stand bezüglich KISS aus niederländischer Sicht. Obwohl sehr
viele Kinder mit durch eine Dysfunktion im oberen Nackenbereich verursachter Asymmetrie manuell therapiert werden, sind bisher keine auf
eine solche Behandlung zurückzuführenden Komplikationen bekannt. Die Datenbanken Pubmed,
Embase und Cochrane Library wurden auf Studien
über die Wirkung Manueller Therapie im Zusammenhang mit der Behandlung von KISS-Kindern
durchsucht. Gleichzeitig bestehende interne oder
neurologische Pathologien stellten ein Ausschlusskriterium dar. Der Review der zur Verfügung stehenden Fachliteratur ergab, dass die relevanten Veröffentlichungen die der manuellen
Behandlung von Säuglingen mit Dysfunktionen
im oberen Nackenbereich zugeschriebenen Risiken nicht bestätigten. Aus dieser Perspektive
scheint es also keine validen Argumente gegen
Manuelle Therapie im Rahmen der Behandlung
von KISS-Kindern zu geben. Auch aus der Praxis
überlieferte Behandlungsergebnisse scheinen für
diese Annahme zu sprechen. Dennoch ist anzunehmen, dass eine gründlichere Untersuchung
der therapeutischen Wirkungen unbedingt erforderlich ist. Als Vorbereitung einer Kohortenstudie
zur Evaluation der Effizienz der Manuellen Therapie der genannten Störung wurde in den Niederlanden eine beschreibende Studie durchgeführt,
deren Design in diesem Artikel diskutiert wird.
This article describes the current state of the
art with a view towards KISS from a Dutch
point of view. To date, there are no complications known resulting from manual therapy in
the treatment of a large number of infants presenting asymmetry based on upper cervical
dysfunction. For studies on the effect of manual
therapy in the treatment of children with KISS
the databases Pubmed, Embase and Cochrane Library were consulted. Internal or neurologic
concomitant pathologies were an exclusion criterion. This review of the available literature
showed that the alleged risks of manual therapy in the treatment of infants with upper cervical dysfunction cannot be substantiated by
medical publications. From this point of view,
there seem to be no valid arguments to advise
against manual therapy in the treatment of infants. This seems to be supported by treatment
results from the practice. However, further
study into the therapeutic effects is an absolute
necessity. In preparation for a cohort study
evaluating the efficacy of manual therapy for
the mentioned disorder, a descriptive study
has been carried out in the Netherlands the design of which is discussed in this article.
Einleitung
nellen und konstant perzeptiven, kognitiven und
motorischen Interaktion innerhalb des Individuums führt und in erster Linie auf einer lokalen, arthrogenen Dysfunktion im oberen Nackenbereich
basiert. Es können keine begleitenden neurologi-
▶ KISS
●
▶ Niederlande
●
▶ Manuelle Therapie
●
Key words
▶ KISS
●
▶ The Netherlands
●
▶ manual therapy
●
eingereicht 8.10.2009
akzeptiert 22.10.2009
Bibliografie
DOI http://dx.doi.org/10.1055/
s-0028-1110027
Manuelle Therapie 2010; 14:
1 – 7 © Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart ∙ New York ∙
ISSN 1433-2671
Bé van der Woude
Grasklokje 17
5831 PG Boxmeer
Niederlande
be@bevanderwoude.nl
█
!
Kinematic Imbalance Due to Suboccipital Strain
(kopfgelenkinduzierte Symmetrie-Störung, KISS)
wird vom European Workshop for Manual Medicine
Netherlands (EWMM) als eine Störung des natürlichen Wachstums- und Entwicklungsprozesses bei
Kindern definiert, die zu einer vollständig funktio-
1
Der Originalartikel KISS in Nederland – The state of the
art ist erschienen in: Tijdschrift voor Manuele Therapie
(TMT) 2008; 1: 30–36.
Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt!
█
Saedt E et al. KISS in den… Manuelle Therapie 2010; 14: 1 – 7
Manuelle Therapie 0110 ∙ Artikel MT-002, 25.1.10 ∙ Reemers Publishing Services GmbH
1
2
Zweitpublikation
schen und/oder internen Pathologien identifiziert werden. Screening bzw. Screening und Exklusion erfolgen auf der Grundlage
der von der Dutch Paedriatic Physiotherapy Association aufgestellten und im Dutch Periodical for Paedriatic Physiotherapy veröffentlichten Red flag list [6].
Wenn keine begleitenden Pathologien identifiziert werden können, sollte schon die Tatsache, dass ein Kind eine abnormale
Kopf- und Rumpfhaltung (Hyperextension oder Bevorzugung einer rotierten Haltung – heterolaterale Lateroflexion) angenommen hat, Grund genug sein, eine Untersuchung durch einen Manualtherapeuten zu veranlassen. Eine bei der funktionellen
Untersuchung der oberen HWS diagnostizierte Einschränkung
der Bewegungssymmetrie ist eine behandelbare Variable und
eine Indikation für eine manualtherapeutische Intervention.
Risikofaktoren für Bewegungseinschränkungen der oberen
HWS sind: Kristeller-Handgriff während der Geburt (manuelle
externe Manipulation der Fötusposition), überdurchschnittlich
hohes Geburtsgewicht (mehr als 4000 Gramm), kurze Expulsionsperiode, Zwillingsschwangerschaft, intrauterin forcierte
Position, abnormale Position (z. B. Scheitellage mit posteriorer
Position) und übermäßig lange Wehen (mehr als 24 Stunden;
[19]). In seiner Studie beschreibt Sacher [19] zudem Intubation
als postpartalen Risikofaktor (Evidenzlevel 3).
Biedermann [1] unterscheidet folgende peripartale Risikofaktoren für das Auftreten einer Dysfunktion im oberen Nackenbereich: Zangengeburt, Vakuumextraktion, Mehrfachschwangerschaft, Kaiserschnitt, frühe Schädeleinstellung, extrem schnelle
Entbindung oder Traktion am Caput (Evidenzlevel 3).
Trotz der beständig positiven Resonanz von Eltern und Kollegen auf die Ergebnisse der manuellen Behandlung von KISSKindern wird die Therapie von anderer Seite heftig kritisiert.
Einige Kritiker stellen nicht nur die Effizienz, sondern auch
die Sicherheit der Manuellen Therapie infrage. Es wird sogar
behauptet, bisher habe keine Forschung stattgefunden, weil
die Kosten einer entsprechenden Studie höher wären als der
Nutzen für Manualtherapeuten [5].
Möglicherweise wird das KISS-Konzept einfach nur als kontrovers empfunden. Eine andere Möglichkeit wäre, dass die anderen uns beurteilenden Disziplinen nicht über das nötige Wissen und/oder die Fertigkeiten verfügen, um ihre Meinung mit
der erforderlichen Objektivität zu äußern. Auf der Grundlage
der von der Niederländischen Gesellschaft für Manuelle Therapie
(NVMT) vorgelegten Kompetenzprofile ist von einem Kinder-
Tab. 1
Level
physiotherapeuten nicht zu erwarten, dass er eine spezifische
manualtherapeutische Untersuchung durchführen und interpretieren kann.
Obwohl die Autoren der vorliegenden Arbeit die Kritik an der
Anwendung von Manueller Therapie bei der Behandlung von
Kindern oft für ungerechtfertigt halten, ist die durchaus berechtigte Forderung nach wissenschaftlicher Evidenz für die
Effektivität der Behandlungsmethoden nicht abzustreiten.
Biedermann [1] und Koch et al. [13] bezogen sich in ihren Arbeiten über KISS sowohl auf Querschnitts- als auch prospektive
Kohortenstudien. Bedingt durch die angewandten Forschungsund Datensammlungsmethoden kommen ihre Studien jedoch
▶ Tab. 1; [1, 13]. Als Ausnicht über den Evidenzlevel 3 hinaus (●
gangspunkt für gegenwärtige oder zukünftige Studien sind sie
jedoch nicht weniger wertvoll. Hinsichtlich der Wirkung manualtherapeutischer Interventionen bei KISS-Kindern fallen die Ergebnisse günstig aus. In den meist retrospektiven Studien werden die subjektiven Bewertungen der Eltern mit den Befunden
der behandelnden Ärzte kombiniert, die für Objektivierung offen
sind, z. B. Ruhelosigkeit und allgemeines Wohlbefinden im Verhältnis zur HWS-Mobilität oder Bewertung der symmetrischen
Entwicklung der sogenannten primitiven Reflexe. Darüber hinaus formulierte vor allem Biedermann [3] eine solide theoretische Basis für Diagnostik, Behandlung, Epidemiologie und Prognose im Rahmen des KISS-Konzepts.
Biedermanns [3] Verwenden des Begriffs Konzept zeigt, dass
KISS gegenwärtig eine eindeutige Entwicklung hin zu einem
anerkannten pathologischen Konzept durchläuft. Gemäß der
Definition des KISS-Konzepts in der Manuellen Therapie
wird die Bezeichnung KISS-Syndrom nicht mehr verwendet.
Ein Syndrom ist schließlich ein Symptomenkomplex unbekannter Ursache(n). Die Tatsache, dass bisher nur Level-3-Evidenz besteht, ist in erster Linie die Folge praktischer und methodologischer Probleme bei der Durchführung von RCT/CCT
mit Kindern. Da diese Zielgruppe nicht in der Lage ist, eine
informierte Einwilligung zu geben, spielen hier ethische
Aspekte eine große Rolle.
Ein Review des niederländischen Kinderarztes Brandt zu diesem Thema ergab, dass kaum Veröffentlichungen über KISS
vorliegen [4]. Die gefundenen Artikel beschäftigen sich zwar
auch, aber nicht ausschließlich mit KISS [4]. Aufgrund der
sicheren Unterstützung der Niederländischen Gesellschaft für
Manuelle Therapie (NVMT) sind die Autoren der vorliegenden
Evidenzlevel [22].
Intervention
diagnostische Genauigkeit der Studie
schädliche oder Nebenwirkung, Ätiologie,
Prognose
1
systematischer Review von mindestens
2 unabhängig voneinander durchgeführten Studien auf Niveau A 2
2
randomisierte, doppeltblinde, vergleichende klinische Studie von guter Qualität und mit ausreichend hoher Teilnehmerzahl
Studie in Relation zu einem Referenztest (Goldstandard) mit vorab definierten Grenzwerten
und unabhängiger Bewertung der Testergebnisse und des Goldstandards sowie ausreichend
hoher Anzahl von aufeinander folgenden Patienten mit Index und Referenztest
prospektive Kohortenstudie mit ausreichend
hoher Teilnehmerzahl und einem Follow-up, für
das Störvariablen ausreichend kontrolliert und
selektives Follow-up ausreichend ausgeschlossen wurde
3
vergleichende Studie, die jedoch nicht
über alle unter A 2 fallende Eigenschaften verfügt (z. B. Fall-Kontroll- und Kohortenstudien)
Studie in Relation zu einem Referenztest, aber
nicht mit allen unter A 2 erwähnten Eigenschaften
prospektive Kohortenstudie, aber nicht mit
allen unter A 2 erwähnten Eigenschaften oder
retrospektive Kohortenstudie oder Fall-KontrollStudie
4
nicht vergleichende Studie
5
Expertenmeinung
█
█
Zweitpublikation
Arbeit zuversichtlich, dass zukünftig der berechtigten Forderung nach Evidenz nachgekommen wird.
Auch in einem allgemeineren Sinn mangelt es an externer Evidenz für die Effektivität der Behandlung asymmetrischer Kinder. Dies gilt auch für die Kinderphysiotherapie, was die Bedeutung der Forschung weiter unterstreicht [7]. Plagiozephalie
(Abflachung des Kopfes als Folge der Bevorzugung einer bestimmten Haltung) hat signifikant zugenommen, seit Eltern
geraten wurde, Kinder auf dem Rücken schlafen zu lassen. Dagegen ist das Sudden Infant Death Syndrome (SIDS, plötzlicher
Kindstod) seitdem beträchtlich zurückgegangen [22]. Ursache
für Plagiozephalie ist einseitiger Druck auf die Schädelknochen.
Da sich der Schädel eines Neugeborenen leicht verformen
lässt, führt konstanter Druck auf einer Seite zu einer strukturellen Deformierung des Schädels. Das bedeutet, die Seite, auf
die Druck ausgeübt wird, wird „flachgedrückt“. Um diesen Zusammenhang ohne jeden Zweifel nachzuweisen, ist jedoch
weitere Forschung nötig. Manualtherapeutische Interventionen
bei Plagiozephalie im Zusammenhang mit einer HWS-Störung
werden in den beiden Studien (das gilt auch für fast alle anderen Studien) nicht diskutiert [7, 22].
Obwohl der niederländische Kinderphysiotherapeut van Vlimmeren [22] in seiner Doktorarbeit feststellt, dass Kinderphysiotherapie bei Plagiozephalie ohne begleitende HWS-Dysfunktion eine sinnvolle Intervention ist, wies seltsamerweise
keines der in seine Untersuchung eingeschlossenen Kinder
eine solche Dysfunktion auf. Die Ergebnisse der Bewegung
wurden anhand eines Goniometers ermittelt. Aber ist dieses
Messinstrument sensibel und spezifisch genug, um zwischen
den verschiedenen zervikalen (thorakalen) Ebenen zu differenzieren? Außerdem scheint es unwahrscheinlich, dass van Vlimmeren [22] keine Kinder mit einer Dysfunktion im (oberen)
Nackenbereich behandelt hat, da die Inzidenz einer solchen
Dysfunktion bei Kindern mehr als 10 % beträgt. Die Schlussfolgerung kann nur lauten, dass er eine Population untersuchte,
die ohne Bedeutung ist. Schließlich tritt Plagiozephalie auch
ohne zervikale Dysfunktion auf. Er sollte daher Abstand davon
nehmen, sich zu Fragen der manuellen Therapie zu äußern,
zumindest soweit dies auf Grundlage seiner Doktorarbeit geschieht.
Van Vlimmeren [22] behauptet zudem, dass ein asymmetrischer Kopf keine Gefahr darstellt. Seiner Meinung nach gibt
es keine Indikationen für die Auswirkung von Plagiozephalie
auf die Entwicklung des Gehirns und des Hör- und Sehvermögens. Die aktuelle Fachliteratur liefert jedoch Evidenz für die
gegenteilige Annahme [9 – 11, 14, 17, 18, 21].
Die European Workgroup for Manual Medicine (EWMM) ist
eine internationale (europäische) Studiengruppe, der vorwiegend Ärzte (aber auch Physiotherapeuten) mit besonderem Interesse an Wirbelsäulendysfunktionen bei Neugeborenen und
Jugendlichen angehören. Ihre Aufmerksamkeit gilt vor allem
dem Zusammenhang zwischen Dysfunktionen verschiedener
Altersgruppen. Mehrmals jährlich werden Fortbildungskurse
und Workshops veranstaltet, um Erfahrungen und Fertigkeiten
auszutauschen. Verschieden Mitglieder dieser Arbeitsgruppe
sind in der wissenschaftlichen Forschung aktiv, und jedes Jahr
wird ein EWMM-Kongress abgehalten. Ein wichtiges Ziel der
EWMM ist die Etablierung einer fundierten wissenschaftlichen
Grundlage für manualtherapeutische Interventionen, vor allem
bei Kindern und Kleinkindern.
Die niederländische Abteilung der EWMM hat einen Stufenplan aufgestellt, mit dem dieses Ziel erreicht werden soll. Die█
ser Plan wird zurzeit diskutiert. Die direkte Durchführung
einer randomisierten klinischen Studie (Randomised clinical
trial, RCT) würde unweigerlich in mehrere methodologische
Fallgruben führen. Ein erster Schritt in Richtung eines RCT
wäre daher eine beschreibende Studie, in der möglichst viele
Daten gebündelt werden.
Die Zielsetzung der vorliegenden Studie umfasste die Bestimmung:
▶ Patientenbezogener Eigenschaften von Kindern mit KISS-Syndrom;
▶ Diagnostischer Mittel, die KISS-Therapeuten anwenden;
▶ Therapeutischer Mittel, die KISS-Therapeuten einsetzen;
▶ Der Nebenwirkungen während der Behandlung;
▶ Der durchschnittlichen Behandlungshäufigkeit und -dauer.
Methode
!
Literatursuche
Vor Beginn der eigentlichen Studie erfolgte eine Literatursuche
über die Wirkungen manualtherapeutischer Interventionen bei
Kindern mit Dysfunktionen im oberen Nackenbereich. Die Suche lieferte Informationen über deren bereits bekannte Wirkungen und die Inzidenz möglicher negativer Therapieauswirkungen. Die Suche nach Effizienzstudien und klinischen
Untersuchungen zwischen 1966 und 2004, die im Titel oder
Abstract den Begriff KISS-Syndrom enthielten sowie nach dem
Autor Biedermann in Pubmed, Embase und Cochrane Library
blieb ergebnislos. Daher änderten die Autoren die Strategie
und suchten nach dem Begriff spinale Manipulation, wobei
das Alter der behandelten Kinder auf 0 – 23 Monate begrenzt
wurde. Auch dieses Vorgehen förderte keine klinischen Untersuchungen über die Effizienz von Manueller Therapie bei Kindern zutage, was impliziert, dass es keine Referenzen für zukünftige Forschungsaktivitäten gibt.
Methode
!
Studiendesign
Die Entscheidung für eine prospektive Interventionsstudie
ohne Kontrollgruppe ermöglichte es, Informationen über eine
Vielzahl von Themen zu sammeln. Die berücksichtigten Variablen lassen sich in prognostische, diagnostische und therapeutische unterteilen. Zusammen mit dem gewählten Design
wurden folgende von Zielsetzungen:
▶ Gibt es Übereinstimmungen mit den von Biedermann [1] und
Koch et al. [13] bestimmten Variablen? Punkte können für die
folgenden Symptome vergeben werden:
▶ Abnormale Kopfhaltung;
▶ Abnormale Rumpfhaltung;
▶ Möchte nicht auf dem Bauch liegen;
▶ Zu viel Spannung in einem Arm und/oder Bein;
▶ Exzessives Weinen;
▶ Nervosität;
▶ Ruhelosigkeit;
▶ Schlafstörungen;
▶ Eindeutige Bevorzugung einer bestimmten Haltung;
▶ Probleme beim Schmusen;
▶ Probleme beim Saugen;
▶ Schluckprobleme;
▶ Reflux (Erbrechen nach dem Füttern);
█
3
4
Zweitpublikation
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
Kolik;
Darmprobleme;
Allergien;
Atemweginfektion;
Abnormale Körpertemperaturschwankungen;
Hüftprobleme;
Greifen von Kopf/Ohren.
Darüber hinaus hoffen die Autoren, dass diese Daten zur Validierung der diagnostischen Mittel und der Standardisierung
der therapeutischen Manipulationen beitragen.
▶ Die Autoren erwarten zudem, Einsicht in die Untersuchungsund Behandlungsmethoden von Kollegen zu erhalten.
▶ Die Studie soll einen allgemeinen Eindruck darüber vermitteln, wie viele KISS-Kinder in den Niederlanden von KISS-Therapeuten behandelt werden.
▶ Außerdem soll sie etwas über Behandlungshäufigkeit und
-dauer sowie die Behandlungsergebnisse der Kollegen in Erfahrung bringen.
▶ Nicht unwichtig ist auch die Hoffnung der Autoren, Einsicht in
die Inzidenz vermuteter möglicher Komplikationen als Folge
der Behandlung anderer Manualtherapeuten zu erhalten.
▶ Zudem möchten die Autoren herausfinden, wie die Eltern die
Behandlungsergebnisse bewerten.
▶ Schließlich dient die prospektive Kohortenstudie als „Übung“
in Bezug auf organisatorische und logistische Aspekte. Hoffentlich hilft sie dabei, Fallgruben bei der Durchführung einer
RCT oder weiterer Kohortenstudien zu umgehen.
Die Autoren sind sich nur allzu sehr der Tatsache bewusst,
dass sich aufgrund des gewählten Studiendesigns Abstriche
bei der Qualität der Evidenz ergeben. Der Vorteil des Design
besteht jedoch in der Möglichkeit, eine Kohortenstudie mit genauere Zielsetzung zu initiieren.
Einschlusskriterien
▶ Kinder im Alter von 0 – 6 Monaten, die laut der überweisenden oder behandelnden Person an KISS leiden. Die Überweisenden erhielten von den Autoren ein Formular für einen
Scan, mit dessen Hilfe sich schnell und einfach eine Diagnose
erstellen lässt [24]. Im Empfehlungsschreiben an die Überweisenden [20] wurden diese um die Überweisung von Kindern
im Alter von 0 – 6 Monaten mit einer vermutlich von einer
Dysfunktion im oberen Nackenbereich herrührenden Kopfhaltungspräferenz und ohne begleitende, durch Präferenz
oder Symptome erklärbare Pathologie gebeten.
▶ Elterliche Zustimmung zur Teilnahme an der Studie. Die Einwilligung erfolgte schriftlich durch Unterzeichnen eines entsprechenden Formulars. Das Screening der Studie durch das
Zentrale Forschungskomitee für Forschung an Menschen in
Den Haag ergab, dass eine Überprüfung durch eine medizinische Ethikkommission nicht erforderlich war.
Die Festlegung des Maximalalters auf 6 Monaten erfolgte absichtlich, um Beeinflussungen durch die Wirkung der Vertikalisation zu vermeiden. Ab dem 6. Monat spielen die Aufrichtungreaktionen im motorischen System des Kindes eine
wichtige Rolle. Das Einnehmen einer aufrecht stehenden Position könnte die Beobachtung einer Dysfunktion im oberen Nackenbereich erschweren. Außerdem haben willkürliche Bewegungen vor dem 6. Monat eine vernachlässigbar geringe
Bedeutung im gesamten Bewegungskontext des Kindes. Daher
sind in dieser Zeitspanne gemachte Beobachtungen sind daher
„am genauesten“, d. h. sie werden nicht von willkürlichen Bewegungen „überschattet“. Schließlich lassen sich diese willkür█
lichen Bewegungen nicht wie bei erwachsenen Patienten z. B.
durch verbale Anweisungen kontrollieren, da das kognitive
Verständnis des Kindes noch nicht ausreichend entwickelt ist.
Ausschlusskriterien
▶ Als Kontraindikationen für die Behandlung geltende andere
Störungen, wie z. B. angeborene Defekte, Erkrankungen des
Nervensystems, neurologische Pathologien sowie Neoplasmen und Tumoren. Dazu zählen anderem Blockwirbel, irreguläre atlantoaxiale Segmentation, Ehlers-Danlos- oder GriselSyndrom und primitive neuroektodermale Tumoren. Allerdings sind die diagnostischen Kriterien in diesem Alter nicht
immer schon erkennbar.
▶ Andere im Bereich der Dysfunktion durchgeführte Behandlungen (z. B. Osteopathie, Chiropraktik).
▶ Eltern/Betreuer, die nicht niederländisch sprechen, um verständigungsbedingte Missverständnisse und Fehlinterpretationen auszuschließen.
Projektdauer
Die Dauer des Projekts wurde auf 1 Jahr begrenzt. Am 1. September 2006 begann die Datensammlung, und bis zum 1. September 2007 konnten sich neue Patienten für die Teilnahme
qualifizieren. Zwischen dem 1. September 2007 und dem
31. Dezember 2007 wurden bei der Datenverarbeitung jedoch nur die Daten der zuvor begonnenen und vollständig
abgeschlossenen Behandlungen berücksichtigt.
An der Studie nahmen 80 im niederländischen KISS-Register
registrierte Manualherapeuten teil, die sich freiwillig meldeten
(alle registrierten Therapeuten wurden um Teilnahme gebeten). In das Register werden nur Therapeuten aufgenommen,
die spezifische, von der EWMM durchgeführte Fortbildungskurse absolviert haben. Dabei handelt es sich um einen Einführungs- (2 Tage) und einen Auffrischungskurs (1 Tag).
Die Daten wurden mithilfe eines eigens für diese Studie entwickelten Fragebogens (KISS-Fragebogen) ermittelt [24]. Genau
genommen, stellt der vollständige Fragebogen ein Messinstrument dar. Wertvolle Beiträge zu diesem Fragebogen kamen
nicht nur von Kollegen im Bereich der Manuellen Therapie,
sondern auch von einem Kinderphysiotherapeuten, einem Kinderarzt, einer Hebamme und einem auf einer Kindersozialstation arbeitenden Arzt.
Nach Durchsicht aller Dokumente wurden per Zufall 10 Therapeuten ausgewählt, von denen jeder 5 Formularsätze erhielt.
Die Teilnehmer konnten auf der Webseite jederzeit die aktualisierten Dokumente herunterladen. Die Kollegen integrierten
die Formulare in die Behandlung der Kinder und berichteten
von im Verlauf dieses Prozesses auftretenden Schwierigkeiten.
Das Feedback diente dazu, dem Fragebogen den letzten Schliff
zu geben. Die wichtigste Grundlage für den Fragebogen waren
jedoch die zuvor von Biedermann [2], Koch et al. [13] und Sacher [19] ermittelten Daten. Der endgültige Fragebogen um▶ Abb. 1).
fasste 4 Teile (●
Insgesamt konnten mindestens 64 und höchstens 161 Punkte
vergeben werden. Da nicht jedes Symptom bei jedem Kind
auftritt, bedeutet das Fehlen eines Symptoms eine negative Bewertung in Bezug auf die Häufigkeitsrate dieses Symptoms. Die
Mehrzahl der Fragen waren Ja-/Nein-Fragen. Außerdem bestand 2-mal die Möglichkeit, eine VAS-Skala auszufüllen und
2 Fragen erlaubten eine verbale Erklärung der Reaktion. Die
Messungen fanden zu 2 vorab festgelegten Zeitpunkten statt,
und zwar jeweils vor und nach den Behandlungsreihen.
█
Zweitpublikation
Vor der Behandlung:
1. Von den Eltern auszufüllender Teil (30 Fragen)
Dies beinhaltet die eigentliche Anamnese, die sich grob in
folgende 4 Abschnitte unterteilen lässt:
• Allgemeiner Teil
• Antepartum
• Peripartum
• Postpartum
2. Vom Therapeuten auszufüllender Teil (11 Fragen)
Dies betrifft Inspektion und Untersuchung
Nach der Behandlung:
Evaluation der Behandlung aus Elternsicht
Evaluation der Behandlung durch den Manualtherapeuten
Abb. 1
kunft: die ersten Vorbereitungen für eine Kohortenstudie sind
bereits im Gange.
Zeitplan
Im Jahr 2009 werden die Schlussfolgerungen der aktuellen Studie veröffentlicht, und im Anschluss wird die geplante Kohortenstudie initiiert. Deren Zielsetzung besteht in einer fundierten
Aussage über die Effektivität manualtherapeutischer Interventionen bei asymmetrischen Kindern mit Dysfunktion im (oberen)
Nackenbereich. Außerdem haben sich die Autoren zum Ziel gesetzt, auf der Grundlage der aktuellen als auch der Kohortenstudie nachzuweisen, dass die manualtherapeutische Behandlung
von Neugeborenen keine Risiken birgt, wenn die Therapeuten
entsprechend qualifiziert und ausgebildet sind. Unter der Leitung von Prof. Dr. Rob de Bie von der Universität Maastricht arbeitet die niederländische Abteilung der EWMM derzeit am Design einer kontrollierten Effizienzstudie über KISS.
4 Teile des Fragebogens.
Diskussion
!
Sowohl die Therapeuten als auch die Eltern erhielten schriftliche
Instruktionen in Form eines Handbuchs. Während der Testphase
überprüften die Autoren, ob die Eltern durch das Handbuch Probleme beim Ausfüllen des Fragebogens hatten. Auf der Grundlage
des Feedbacks aus dieser Testphase wurde die endgültige Version
des Handbuchs entwickelt.
Eltern und Therapeuten schickten ihre Daten getrennt voneinander zurück. Um die Teilnahme zu fördern und den Zugang
zur Studie zu erleichtern, erhielten alle Teilnehmer adressierte
Freiumschläge. Die Therapeuten konnten beliebig viele Fragebogen einsenden. Während der Studie wurde der Kontakt zu
den teilnehmenden Kollegen durch einen Newsletter aufrechterhalten.
Statistische Analyse
Für die statistische Analyse wurden nur vollständig ausgefüllte
Fragebogen ausgewertet. Dabei handelt es sich hauptsächlich
um Häufigkeitsanalysen. Darüber hinaus wurde versucht, prognostische Variablen in Bezug auf die Entwicklung von KISS
abzuleiten. Außerdem wurde untersucht, welche Weg Eltern
mit eventuell an KISS leidenden Kindern einschlagen, bevor
sie einen registrierten KISS-Therapeuten aufsuchen. Hier stellt
sich die Frage, ob das KISS-Register ausreicht, um einen qualifizierten Therapeuten zu finden. Äußerst wichtig ist auch, die
Anamnesevariablen, die auf zuverlässige Weise Einsicht in
Dysfunktionen im oberen Nackenbereich ermöglichen, besser
zu verstehen. Diese Variablen werden für die Folgestudie benötigt. Dies gilt auch für die verwendeten diagnostischen Tests
und therapeutischen Techniken. Die statistische Datenverarbeitung erfolgte mit dem Softwareprogramm SPSS.
Reaktion
Mit der Reaktion auf den Aufruf zur Studienteilnahme waren
die Autoren mehr als zufrieden. Zum Zeitpunkt der ersten Veröffentlichung im Jahr 2008 waren bereits 240 vollständig ausgefüllte Fragebogen eingegangen. Die gesammelten Daten können in das Design einer zukünftigen Kohortenstudie mit
Kontrollgruppe einfließen.
Während die aktuelle beschreibende Studie noch nicht abgeschlossen ist, blicken die Verantwortlichen bereits in die Zu-
█
Das bereits erwähnte Review von Brandt et al. [4] stellt die Behandlungsmethode einer deutschen Kinderphysiotherapeutin,
die zum Tod eines Kindes führte [12], fälschlicherweise als
manualtherapeutische Maßnahme dargestellt. Die betreffende
Vojta-Therapeutin ohne irgendeine Ausbildung in Manueller
Therapie manipulierte das Kind mehr als 10 Minuten lang in
Endrotation, während die Mutter es Kind. Als Folge der Behandlung kam es zu Rupturen der Arterien im oberen Nackenbereich, die schließlich den Tod des Kindes verursachten. Sogar
die zuständige Berufsvereinigung sprach sich gegen die von
der Therapeutin angewandten Techniken aus, die in den Niederlanden aus Sicherheitsgründen nie Bestandteil manualherapeutischer Kurse und Ausbildungen waren [16].
Auch die beiden Fälle von Apnoe bei Kindern wurden falsch
interpretiert [4]. Nach einer Behandlung wurden 2 Kinder als
Notfälle in ein niederländisches Krankenhaus eingeliefert. Hier
stellte sich eindeutig heraus, dass die Apnoe nicht als Komplikation nach Manueller Therapie, sondern einer anderen Intervention auftrat. Unter normalen physiologischen Umständen
kann eine kurze Apnoe eine funktionelle vegetative Reaktion
sein. Dieses Phänomen wurde ausführlich von Koch et al. [13]
beschrieben. Obwohl sich Brandt et al. [4] auf dessen Arbeit
beziehen, gehen sie dennoch davon aus, dass Apnoe per Definition eine pathologische Reaktion ist und übergehen damit
gänzlich die Befunde von Koch et al. [13].
Weiterhin beziehen sich Brandt et al. [4] auf 2 dänische Chiropraktikstudien [14]. In diesem Kontext ist Chiropraktik nicht
mit Manueller Therapie vergleichbar, da andere Behandlungstechniken eingesetzt werden. Frühere Studien stellten bereits
fest [2], dass Schmerzen aufgrund einer Kolik und Weinen keine zuverlässigen Variablen für das Vorliegen oder Nichtvorliegen einer Dysfunktion im oberen Nackenbereich darstellen.
Obwohl Mitglieder des EWMM in Europa bereits mehr als
50 000 Kinder behandelten, findet sich in der Fachliteratur außer den oben angeführten keine Evidenz für von manualtherapeutischen Interventionen verursachte Komplikationen. In
den Niederlanden erhielten 7415 Kinder 25 091 Behandlungen
durch registrierte KISS-Therapeuten [8]. Bei einer Inzidenz von
19 000 asymmetrischen Kindern pro Jahr [22] sind das mehr
als 30 % der Kinder mit bestimmter bevorzugter Haltung. In
█
5
6
Zweitpublikation
Deutschland liegt die Zahl der Behandlungen bei den den Autoren persönlich bekannten manualmedizinischen Ärzten (Biedermann, Koch, Halfmann, Göhmann, Sacher) mit 15000 signifikant höher.
Im Hinblick auf die zukünftige Untermauerung von KISS ist allerdings klar, dass die Etablierung einer wissenschaftlichen Basis durch allgemein akzeptierte doppeltblinde Placebostudien
nur eine eingeschränkte Aussagekraft hat. Außerdem ist die
Anwendung externer Evidenz „moderner Art“ ist nur ein Weg
zur Anpassung des Berufsstandes und kein Selbstzweck. Die
Überbetonung externer Evidenz führt häufig dazu, dass neue
Behandlungsmethoden gar nicht erst untersucht, sondern von
vornherein abgelehnt werden. Schließlich wird in der evidenzbasierten Praxis Patientenwerten und klinischem Sachverstand
genauso viel Platz eingeräumt wie der externen Evidenz. Auch
die deutschen und norwegischen Abteilungen arbeiten mit
großem Einsatz an der Untermauerung des KISS-Konzepts.
Schlussfolgerungen
!
▶ In der Fachliteratur finden sich keine Hinweise auf nachweis-
▶
▶
▶
▶
bare Komplikationen nach angewendeter Manueller Therapie
bei der Behandlung von Kindern. Solange nicht das Gegenteil
bewiesen wird, muss daher die Manuelle Therapie als risikofrei betrachtet werden.
Dementsprechend ist KISS weniger kontrovers als ihre Gegner
häufig annehmen. Oft repräsentieren diese Berufsdisziplinen
außerhalb der Manuellen Therapie, die Schlussfolgerungen
gezogen und auf die Manuelle Therapie anwendbar erklärt
haben. In Wirklichkeit sind jedoch die zugrunde liegenden
Quellen Komplikationen infolge von Behandlungen aus der
Kinderphysiotherapie und der Chiropraktik. Auf Wissenslücken im eigenen Betätigungsbereich basierende Aussagen
und Schlussfolgerungen zu formulieren ist sicherlich kein Verhalten eines guten und professionellen Kollegen. Keiner der
im Review von Brandt et al. [3] berücksichtigten Autoren hatte
praktische Erfahrung oder zumindest eine theoretische Ausbildung in Manueller Therapie.
Es gibt keinen auf externer Evidenz basierenden wissenschaftlichen Nachweis für die Effektivität Manueller Therapie bei
der Behandlung von Kindern mit Dysfunktionen im oberen
Nackenbereich. Andererseits besteht aber auch keine Evidenz
für das Fehlen einer Wirkung oder für unerwünschte Komplikationen und Nebenwirkungen.
Die Überbetonung der externen Evidenz entspricht nicht den
Ausgangspunkten der Evidence-based patient choice (EBPC).
Die Tatsache, dass die niederländischen Kinderphysiotherapeuten 2003 an der Etablierung eines „Konsens über asymmetrische Kinder“ mitwirkten, stellt professionelles Verhalten dar.
Tatsächlich bedeutet der Konsens eine gegenseitige Anerkennung des spezifischen Wissens und der spezifischen Fertigkeiten von Kinderphysiotherapeuten und Manualherapeuten, wobei Letztere als Spezialisten für den oberen Nackenbereich
gelten. Die EWMM ist immer wieder an Kinderphysiotherapeuten herangetreten, die in den Niederlanden als führende Fachkräfte auf ihrem Gebiet gelten, um gemeinsam mit ihnen an einer Fortsetzung des „Konsens über asymmetrische Kinder“ zu
arbeiten. Nach Meinung der angesprochenen Physiotherapeuten besteht jedoch keinerlei Notwendigkeit, diese Fragen gemeinsam gründlicher zu untersuchen.
█
Nach einer EWMM-Umfrage von März bis Mai 2007 arbeiten
insgesamt 74% der KISS-Therapeuten mit einem oder mehreren Kinderphysiotherapeuten zusammen. Es ist ermutigend,
dass die in letzter Zeit veröffentlichten negativen Berichte
über KISS keine Auswirkungen auf diese Zusammenarbeit hatten. Teilweise als Folge der Implementierung des oben erwähnten Konsenses ist sogar das Gegenteil der Fall.
Nach der Auffassung der Autoren sollte dem KISS-Konzept eine
herausragende Bedeutung bei der Pflege von Neugeborenen
zukommen, und die EWMM betrachtet es als eine ihrer Hauptaufgaben, dazu beizutragen. Dieses Ziel lässt sich nur erreichen, indem der Nachweis für die Evidenz der Effektivität der
Manuellen Therapie bei der Behandlung von asymmetrischen
Kindern mit Dysfunktionen im oberen Nackenbereich und für
den Zusammenhang mit Plagiozephalie erbracht wird. Die Frage bleibt bislang offen, welches Design entsprechende Studien
haben sollten.
Das niederländische Wetenschapelijke College Fysiotherapie
(wissenschaftliches Gremium für Physiotherapie) hat Prof. Dr.
Rob de Bie gebeten, den Autoren der vorliegenden Arbeit
beim Design ihrer nächsten KISS-Studie zu unterstützen, wofür diese sehr dankbar sind.
Ein Standard-RCT könnte zu Einwänden ethischer Natur führen. Es ist eine Gewissensfrage, ob Menschen, die nicht in der
Lage sind, eine informierte Einwilligung zu erteilen, eine Behandlung vorenthalten werden soll. Andererseits gibt es viele
Kinder, die keine manuelle Behandlung erhalten, obwohl sie
indiziert wäre. Aus diesem Grund arbeiten die Autoren nun
an einer Kohortenstudie.
Literatur
1 Biedermann H. KISS Kinder. Stuttgart: Enke, 1996
2 Biederman H. Manual Therapy in Children. London: Churchill Livingstone, 2004
3 Biedermann H. Manual Therapy in Children: Proposals for an Etiologic
Model. J Manipulative Physiol Ther 2005; 28: 211.e1–211.e15
4 Brandt PLP, Engelbert RHH, Helders PJM et al. Systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van behandeling bij zuigelingen met kopgewrichteninvloed bij storingen in de symmetrie (KISS-syndroom).
Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 703–707
5 Brandt PLP, Offringa M. Kanttekeningen bij het grote kneden. AMC Magazine 2005; 6: 6–8
6 Crombag H, Smits-Engelsman B. Het ontwikkelen van een rode vlaggenlijst als hulpmiddel bij de kinderfysiotherapeutische besluitvorming in
de directe toegankelijkheid kinderfysiotherapie. Nederlands tijdschrift
voor Kinderfysiotherapie 2007; 19: 17–20
7 Engelbert RH, van Vlimmeren LA, Adrichem LN et al. Abstract. NVFK Congress 2004
8 European Workshop for Manual Medicine Netherlands (EWMM). Registerdatenbank (Stand 2008).
9 Fish D. Clinical Evaluation Processes and Procedures for the Orthotic
Treatment of Infants with Deformational Plagiocephaly. JPO 2004; 16:
S24–S27
10 Gupta PC, Foster J, Crowe S et al. Ophtalmologic Findings in Patients
with Non-Syndromic Plagiocephaly. J Craniofacial Surgery 2003; 14:
529–532
11 Hummel P, Fotado D. Impacting infant head shapes. Advances in Neonatal Care 2005; 5: 329–340
12 Jacobi G, Riebert T, Kieslich M et al. Todesfall während der Physiotherapie nach Vojta. Zeitschrift für Physiotherapie 2001; 53: 573–576
13 Koch LE, Koch H, Graumann-Brunt S et al. Heart rate changes in response to mild mechanical irritation of the high cervical spinal cord region
in infants. Forensic Science Int 2002; 128: 168–176
14 Miller RI, Clarren SK. Long-Term Developmental Outcomes in Patients
with Deformational Plagiocephaly. Pediatrics 2000; 105: e26
15 Olafsdottir E, Forshei S, Fluge G et al. Randomised controlled trial of infantile colic treated with chiropractic spinal manipulation. Arch Dis
Child 2001; 84: 138–141
█
Zweitpublikation
16 Oostendorp RAB. Functionele Vertebrobasilaire Insufficiëntie [Thesis].
Nijmegen: Nijmegen University, 1988
17 Panchal J, Amirsheybani H, Gurwitch R et al. Neurodevelopment in children with single-suture cranisynostosis and plagiocephaly without synostosis. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 1492–1498
18 Rahbar R, Robson CD, Mulliken JB et al. Craniofacial, Temporal Bone and
Audiologic Abnormalities in the Spectrum of Hemifacial Microsomia.
Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 2001; 127: 265–271
19 Sacher R. Geburtstrauma und (Hals) Wirbelsäule. Man Medizin 2003;
1: 9–21
█
20 Slabbers G. Aanbevelingsbrief voor verwijzers 2006. www.ewmm.net
21 St. John D, Mulliken JB, Kaban LB et al. Anthropometric Analysis of Mandibular Asymmetry in Infants with Deformational Posterior Plagiocephaly. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 873–877
22 Van Vlimmeren LA, Helders PJM, van Adrichem LNA. Torticollis and plagiocephaly in infancy: Therapeutic strategies. Pediatric Rehabilitation
2006; 9: 40–46
23 www.cbo.nl
24 www.ewmm.net
█
7
What are the characteristics of infants with KISS?
x
An inter-tester reliability study of the manual therapy classification of infants with KISS
By Agnes C. Mordt, manual therapist, Oslo, Norway
Introduction
A significant group of Norwegian manual therapists have during the last three to four years,
treated many babies with asymmetrical movement patterns and in particular babies with a
rotated head position. Previously these children were treated by pediatric physical therapists
with the diagnosis of torticollis, where it was assumed that the etiology behind this
misalignment was dysfunction of the sternocleidomastoid muscle. The treatment was for
most parts, in addition to stimulating interventions, passive stretches. Recent research is
questioning the effect of stretches. In addition this has been, to some extent, a long lasting
and extensive treatment. Over the last years manual therapists and manual doctors in
Central-Europe have investigated whether the asymmetrical position in the infant may have
another explanation than muscular dysfunction. Functional disturbance of the upper cervical
joints as a reason for torticollis is a relatively new way of defining this symptom. Heinrich
Biedermann has described this phenomenon, both with emphasis on evaluation- and
treatment method (Biedermann, 2004; Biedermann, 2004). Meanwhile it’s a fact that there
is, as of today, no scientific documentation neither on diagnostic tools or treatment method
of this group of patients. My wish has been to contribute to increased knowledge of which
findings can provide indicators to if the infant needs manual therapy treatment for
asymmetrical position of the head. The term KISS (from German «Kopfgelenk Induzierte
Symmetrie Störung») is here used to describe a «Kinematic Imbalance due to Suboccipital
strain».
Despite extensive searches in the literature I have not come across any prevalence studies of
KISS. The occurrence of other related dysfunctions have also been investigated. This is
mainly favorite positions of the head and cranial asymmetries (Boere-Boonekamp & a al,
2005; van Vlimmeren, Helders, van Adrichem, & Engelbert, 2006) and congenital muscular
torticollis (Heidal, Dancke, & Martinsen, 2001). Meanwhile KISS has been introduced as a
term both in Central-Europe and Norway without this being described in scientific articles
internationally.
What is KISS?
Biedermann divide these children into two groups, KISS I and KISS II.
In brief KISS I is recognized by a «fixated» lateral flexed neck, while KISS II is recognized by
the head fixated in a retro flexion (extension).
KISS I - fixed lateral flexion
Typical findings here are (Biedermann, 2004)
x
x
x
x
x
x
C-scoliosis of the neck and body, meaning there is a lateral flexion to one side and a
rotation of the head to the opposite side
Cranial asymmetry
Unilateral microsomia (tiny abdomen)
Asymmetry of the gluteal area
Asymmetrical use of the extremities
Unilateral delayed motor development
KISS II – fixated retro flexion
Typical findings (Biedermann, 2004)
x
x
x
x
x
x
x
Hyper-extension of the neck, in particular during sleep, the head is frequent rotated
to one side
Flattening of the occipital area, most often asymmetrical
Elevated shoulders
Fixated supination of the arms
Inability to extend the body in prone position
Orofacial muscular hypotonia
Problems with breastfeeding on one side
Reasons
Reasons for the functional disturbance of the upper cervical joint is not yet clear. Robby
Sacher (Sacher, 2004a) states that both prenatal and perinatal risk factors can be an
explanation. As an example intrauterine space relations, the delivery procedure, type of
delivery, facilities used such as vacuum extraction and cesarean sections (Sacher, 2004a;
Philippi a al., 2006). We will not outline these reasons any further in this article.
Motor development
Examining spontaneous motor skills is a natural part of the evaluation when assessing an
infant’s asymmetrical movement pattern. It is expected, for a three month old infant with
normal motor development, to maintain a stable supine position with legs flexed and the
head kept steady at midline position. The infant should take an interest in good eye contact
and may maintain looking at a toy with the head rotating to the right and left without the
body following. Both arms grasp for toys. By the end of the second trimester the infant will
be able to grasp its feet without rolling on to the side. In prone position you will look for
symmetrical arm support, center of gravity will gradually move downward towards the
sternum and the pelvis and the head may move freely to either side and without reclination
or lateral flexion of the back or the neck (Mork, 1989; Schjetlein & Mossige, 1997).
During the first year of living the brain will, which is developing rapidly, gradually control
(inhibit) the primitive reflexes and gradually be released by the postural reflexes. The
postural reflexes give the basis for controlling the automatic movements, such as head
control, adjusting the body in balancing and coordinating movements (Goddard, 2002).
The most central position reflexes in this context are the tonic labyrinthine reflex and the
tonic neck reflex. The tonic labyrinthine reflex contributes to maintaining a constant head
position in the room. This is essential in maintaining the body’s balance. The labyrinthine
reflex is activated by the equilibrium organ in the inner ear. The neck reflexes contribute to
maintaining a constant body position in the room (Brodal, 2004). These two reflexes
together are a functional unit which depends on each other and together controls the
development of posture and body movement. These reflexes develop during the first three
months of life (Brodal, 1997).
The tonic labyrinthine reflex and the tonic neck reflex are controlled from the upper cervical
joints and we consider that a dysfunction here may have major consequences for the
children (Biedermann, 2004). The congenital, primitive and postural reflexes are also
essential in motor development. The receptors for these reflexes are located in the upper
cervical joints, which further emphasizes the need for normal function here.
Biomechanics
It is shown that the functions in the upper cervical joints are somewhat different in the
infant compared to the adult, which refer to before and after vertical positioning
(Biedermann, 2005) (Sacher, 2004b).
Biomechanical character of an infant:
(Biedermann, 2005)
Fig 1 Atlanto-occipital view with a frontal angle
In infants you will see a flattening of the atlanto-occipital joint in the frontal plane
compared to the adult (Fig 1). The occipital condyles’ position related to the sagittal
plane has a more open angle in infants than in adults (Fig 2) (Biedermann, 2005).
According to Biedermann the biomechanical consequence is that atlas becomes too
mobile, or «floating» in infants. This may lead to a blockage of the upper cervical joint. In
addition the head of the infant is relatively large and heavy. Since the muscular control of
the connection between the head and the body is not fully developed, Biedermann
states that the sub-occipital area is vulnerable the first months of living.
(Biedermann, 2005)
Fig 2 Atlanto-occipital view in the sagittal plane
a) In infants (28°)
b) In adults (35°)
Fig 3 Lateral flexion, A) Adults B) Infants
Due to the shape of the joint surfaces, atlas will also move opposite in the frontal plane
compared to in the adult (Biedermann, 2005) (Fig 3). In lateral flexion of the head in adults,
atlas glides towards the concave side of the flexion, due to the shape of the joint surface. On
x-rays of infants we have seen the opposite happening, meaning that atlas has a tendency to
glide towards the convex side of the flexion. The importance of this evidence is if we should
treat these children and in which direction we ought to correct a possible malalignment.
Differential diagnostics
Several diagnoses can have similar symptoms as KISS. This may be dysplasia, anomalies,
tumors, defects, pareses or problems related to vision and hearing. The list is long,
something that tells you that you must pay attention to the fact that asymmetry may have
many other reasons other than muscular or arthrogenic dysfunctions.
Purpose and problem
The main purpose of this project is to examine inter-tester reliability amongst manual
therapists in classifying infants to have KISS or not have KISS. The criterion upon which the
classification is based on is the evaluation of spontaneous motor skills, anti-gravitation sidetilt- test and segmental mobilization of the upper cervical joint. Good reliability will create a
basis for further studies on the subject. Since spontaneous motor skills are such an essential
part of the evaluation, a pediatric physical therapist was included in the project for this
specific evaluation.
Even if there, as of today, are no clearly defined criteria in order to diagnose/classify infants
with KISS, the project had to begin with describing how the manual therapists classify KISS in
the clinic. The goal has been to describe today’s tests used in the clinic with emphasis on
purpose and how they are performed. The goal for the future is to be able to specify a
standard for how manual therapists classify this group of patients, which again can form the
basis for further studies on interventions in this area.
Problem:
1) How are manual therapists classifying the infant to have KISS or be healthy in the clinic?
2) Test-retest (inter-tester reliability) of the manual therapy evaluation of the infant with
KISS.
x How good is the reliability between manual therapists?
x To what degree do the pediatric physical therapists agree in the evaluation of what is
considered normal and abnormal in motor development?
Data and method
This study is an inter-tester reliability study of the evaluation of selected children, of which
half are diagnosed by the «manual therapist 1» (MT1) to have KISS and half as healthy
(Hennekens CH, 1987). In this study MT1 was represented by two experienced manual
therapists from a consensus group, which was responsible for selecting the children. MT 1
does in this context represent the golden standard for the result. My own evaluation (MT2)
of the children were done together with an experienced pediatric physical therapist (PPT)
were she exclusively observed the children looking at the spontaneous motor skills.
Selection
22 infants, 11 healthy (assessed by MT 1) and 11 infants with KISS (classified by MT 1) were
included in the study. These were evaluated in regards to spontaneous motor skills, side-tilttest and segmental mobility in the upper cervical area. All of the children were recruited
from Oslo with a geographically even distribution of the entire city.
Healthy infants were recruited from the community health center and from other colleagues
in Oslo. KISS-infants were recruited by manual therapist colleagues in Oslo.
Inclusion criteria
x
x
x
Infants between 3 to 6 months of age, corrected age in premature born.
Both healthy infants and KISS infants (half-and-half).
The parents had to agree to have the child evaluated by the therapist representing
the consensus group, and as soon as possible thereafter seeing me for the same
evaluation.
I selected the age group three to six months. Studies have shown that newborn frequently
have a position preference with a rotation of the head to the right in supine (Geerdink,
Hopkins, & Hoeksma, 1994). Geerdink has in the same study also shown that from 12 weeks
of age the infant prefer to keep the head at midline and that this probably is related to
improved head control, this made it natural for me to look at infants which have passed the
age for congenital positional preference of the head.
Exclusion criteria
x
x
x
x
Suspecting serious pathology.
Down’s syndrome.
Infants with intermittent torticollis.
Infants which recently have been treated by manual therapist or chiropractor.
Consensus group
The criteria to be able to classify which infants have KISS and which are healthy, were
defined in the introduction. To help me in this I established a consensus group. The group
consisted of three experienced manual therapists which have treated KISS infants over
several years, in addition to myself. At selecting clinical tests and measures we wanted tests
and criteria that are used in the clinic today. The goal for the study was to reflect clinical
practice today, and to which extent you can call this standardized practice. We chose tests
which we considered the most central in order to classify infants to have KISS or be healthy.
Clinical tests defined by the consensus group
x
x
x
x
Spontaneous motor skills
Anti-gravitation activity in side-tilt-test
Passive rotation of the neck
Segmental mobility tests of the upper cervical joints, lateral flexion and flexion.
The decision whether the infant became classified with KISS or to be healthy was based on
an overall evaluation of all the tests.
In addition a patient history form was passed out to all the parents for completion. This
information did not take part in the classification of KISS/healthy, but were used after the
evaluation in order to assess own compliance between our evaluation and the parent’s.
A closer description of the performance of selected tests, and detailed procedures, can be
found on www.manuellterapi.no > For members
Briefly summarized the procedure can be displayed like in this diagram:
11 healthy, eval.
by MT 1
11 KISSinfants?
Evaluation by blinded
MT 2 and PPT in
random order
11 KISS-infants
eval. by MT 1
11 healthy
infants?
Ethics
This project became accepted of REK Øst- Regional committee for medical research and
Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste AS- for collection and storing of patient
personalia.
Results
There are no difference between the two groups related to demographical data (age,
gender, birth weight and born at due date or before/after)
The therapists classification the infants
Table I: Briefly summarized the results can be displayed like this:
Healthy/normal
KISS/not normal
x
x
x
x
x
x
MT1
11
11
MT2
12
10
PPT
16
6
In 21 of the 22 infants there is full compliance between MT1 and MT2.
In 10 of the 11 Kiss infants there is full compliance between MT1 and MT2.
In 17 of the 22 infants there is full compliance between all therapists.
In all the children who got diagnosed with KISS the parents reported on the patient
history form that the infants had an asymmetrical movement pattern.
In 14 of the infants the parents reported an asymmetrical movement pattern, that
means also in the three infants classified as healthy by MT1 (according to the «golden
standard» which is MT1)
Cranial asymmetry was unanimously reported on all the children with KISS, but also in
three of the healthy infants.
x
Two of the children with the KISS diagnosis were delivered by a cesarean section, and
three of those diagnosed as healthy were delivered by a cesarean section.
Kappa value, agreement by percent and P-value
Data was entered into SPSS, Survival manual (Pallant, 2007b). In Table II there are results of
all the infants put together. When we pulled out the 19 that were referred by one of the
MT1, the values became more or less the same. Here the Kappa value became 0,890
between MT1 and MT2, consequently no essential difference. The same is for the other
values, which have only minor differences. A Kappa value of .8 or above represents very
high agreement, in this case between MT1 and MT2. Between MT1 and PPT and MT2 and
PPT there is moderate agreement, even though somewhat improved between MT2 and PPT
than between MT1 and PPT (0.62 vs 0.55) (Pallant, 2007a). Equivalent findings can be seen in
agreement by percent and the P-value.
Table II:
MT 1 vs MT 2
MT 2 vs PPT
MT 1 vs PPT
Kappa value
0,91
0,62
0,55
% agreement
95,45 %
81,8 %
77,7%
P=
<0,000
<0,002
<0,004
Discussion and conclusion
The results display a very high agreement and good Kappa value between MT1 and MT2,
which means that there is a very high inter-tester reliability between the manual therapists
in this survey. Testing of the segmental mobility in adults with cervicogenic headache has
shown similar test-retest reliability (Hanten W P & more, 2002). The size of the selection
group is too small to be able to make definite conclusions, but this is a pilot study which can
give a solid base for similar studies with a larger number of infants.
The agreement between MT1 and PPT is somewhat lower than between MT2 and PPT. There
was an agreement in 17 of the 22 infants. Between MT2 and PPT there was an agreement in
18 of 22 infants. With a closer look MT1, MT2 and PPT agreed of all the healthy while PPT
evaluated more infants to be healthy than MT1 and MT2. There can be many reasons for the
different outcomes. Probably the manual therapists and pediatric physical therapists have
different criteria for what is defined as KISS is what is defined as healthy, or what are
considered to be the boundaries within normal motor development (Mork & Amdam, 1989).
There may be vague boundaries, something which may provide room for different
interpretation of what we observe. Another issue is that PPT in this survey exclusively
observed the infants looking at spontaneous motor skills, something which does not reflect
common clinical practice for pediatric physical therapists. She touched the children only to
move them from supine to prone. In the manual therapy evaluation there were performed
clinical tests on the neck, in addition to observation. The manual therapist therefore
obtained more detailed information since the evaluation was more extensive.
Was the selection of the tests successful? And were the grading satisfactory? The main
purpose of this study is to look at the reliability of our clinical tests. I have therefore chosen
to describe the performance of the tests as precise as possible, so it will be possible for
others to repeat. In this study there is a high degree of agreement which points towards that
the tests have properties that make them adequate in testing segmental mobility in the
upper cervical joints of an infant. It remains to be seen if the validity of these tests are
satisfactory. Do we test what we aim at testing and does segmental mobility have anything
to do with asymmetry? These are questions that this study does not answer.
The consensus group is limited to people chosen by the author. Maybe the outcome would
have been different if the randomization process had been different and had included other
colleagues with other opinions of which tests are relevant and/or other ways to perform and
interpret the tests. This is left to be exposed in further studies.
In such a study it is essential to consider validity and reliability in a method study. In this
evaluation there was a very high degree of reliability on the test-retest between two manual
therapists, since there was an agreement in 21 of 22 infants. But did we find the right ill? It is
of today premature to say anything about this since we do not have any methods for telling
whether or not we chose valid tests, or criteria, for what I wanted to measure.
Internal validity will in this context be affected by many factors. Were there any systematic
mistakes during the data collection, did the children change between the first and second
evaluation, the communication with the parents, crying and disturbance in the children
which were evaluated and filling out of the forms, are all factors that could influence the
outcome.
External validity is decided by whether the selection is representative, or not, the size of the
selection and confounding (Bakketeig & Magnus, 1993). Factors as selection and design will
lead to a confined generalization which poses a threat to external validity (Domholdt, 2000).
The selection in this study is recruited from Oslo and may therefore not automatically
represent the country as a whole. The way that the children were recruited will probably
influence the outcome in the shape of selection unevenness (Bakketeig a al., 1993). Like a
pilot study I believe that the selection is representative for what was the goal in this project.
We were able to try out the method and this gives a basis for further research. Another issue
can be the size of the selection, in particular related to if it is possible to conclude based on
the results. Within the frames of a time limited master study it became hard to evaluate
more infants than what we did. The extent of this study will therefore be too small for me to
be able to generalize the results. The hope is that my results may form the basis for larger
studies at a later point, with similar design. A confounder can be a variable which occurs
systematically, but here we have not given that any considerations (Bakketeig and more,
1993). A possible confounder can be that you today, out of fear of SIDS, discourage parents
to let their children sleep on their stomach. This is revealed in an information letter from
Statens Helsetilsyn in 1997 (The Government’s Health Survey, 1997) which strongly
recommends this to the parents. This means that all infants today sleep on their backs and
there is therefore a greater possibility that they will favor a position and acquire cranial
asymmetry. From this study it is not possible to draw a conclusion of whether this has
affected the results.
Conclusion
This is a pilot study on inter-tester reliability between two manual therapists and between
manual therapists and a pediatric physical therapist with the aim to classify infants to have
KISS or not to have KISS. This study shows a very high reliability between the manual
therapists and moderate reliability between the manual therapists and the pediatric physical
therapist. This indicates that the clinical tests that are used in this study works well in
obtaining the purpose and can be used in further studies. The study describes in addition
clinical practice for manual therapy classification of the infant with KISS or healthy and
describes what the signs are for infants with KISS. The pediatric physical therapist’s
evaluation is not described here. There are no scientific studies found on diagnosing or
treating KISS. The goal of this study will form the basis for further studies on this professional
subject.
Summary:
Background: Manual therapy intervention on infants with asymmetry has increased the last
few years. Earlier infants which were diagnosed with a misalignment of the head were
considered to have congenital muscular torticollis, but in recent years there has been a
hypothesis that this misalignment may be due to a functional disturbance of the upper
cervical joint; KISS. There is no scientific documentation on either diagnostic tools or
treatment methods of this patient group.
Purpose and problem: The main purpose of the project was to examine the inter-tester
reliability between two manual therapists in particular in classifying infants to that have KISS
or not have KISS. The study also looked at inter-tester reliability between manual therapists
and between manual therapists and a pediatric physical therapist, where the pediatric
physical therapist evaluated the spontaneous motor skills to be normal/disturbed. Another
goal was to describe clinical tests used in clinical practice today with thought on purpose and
how they are performed.
Data and method: In cooperation with the consensus group it was decided upon that the
criteria for classifying KISS/healthy should be the evaluation of spontaneous motor skills,
anti-gravitation side-tilt-test, passive rotation of the neck and two segmental tests on the
upper cervical joints. 22 infants ages three–six months were included, of which 11 were
classified to have KISS and 11 to be healthy.
Results: Inter-tester reliability between manual therapists got a Kappa value of 0,91 and an
P-value of 0,000 (very high agreement). There was a lower reliability between the manual
therapists and the pediatric physical therapist with a Kappa value of 0,62 and an P-value of
0,002 (moderate agreement).
Conclusion: This is the first study in this area and the study is a pilot study. Based on the
criteria which were used to be able classify the infants to KISS/healthy there was very high
reliability between the manual therapists in particular in classifying the infants to
KISS/healthy, while the pediatric physical therapist evaluated more infants to be within the
frame of normal motor development. Further studies must be done to examine the validity
of the diagnostic criteria used in this study.
Keywords: Infant, asymmetry, functional disturbance of the upper cervical joints,
classification, inter-tester reliability.
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FORSKN
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spedbarn
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d . , o . r d , o r o . , I / t r , g . vrtenskap
i e e : r t k e r n t e r n a s j o n ta.
V d e r e í u d i e r h á g j o r e sf o f á u n d e r s O kvea t d i t e t e . d v
d e d a C n o s t l s kkef i t e r e n e a n v e n d i d e n n ès t u d i e n .
Hva er KISS?
Nakkelor.l: Spedbatn, asymmetfi, funkslo.íorty.
B e d e r m a n nd e e r d k s e b a r n ài n n i t o C r ! p p e r , K S St o g
r e h ê é v r e n á k k e e d d ,k : s s i f s e r i n g ,i n t e r t e s t e r ê i a o l
K | S SI .
( o r t i a t r e t k à ns i e s à tK | S St k j e n n ê t e g n e s v e d ( f i k
en
s e r t , a t e r á l fe k t ê . t n a k k e ,m e n s( S SI e r h o . l e r f i k s e n
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nr 2. nFi :009
KISS
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FORSKNING
Ársaksforhold
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Motoriskutvikling
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i denne sám
menhenger !àbyrintrefleksen
oCnakkeíefeksen.Labyr i r t í e t l e k s ebni d r a r t i l àh o l d eh o d e t s t i l l i n g
i rommet
konstant.Dette er viktig I forho d til á oppretthorde
kroppensbalanse. Lêbyrintrefleksen
utlósesfra likevektsappêrêtet
idet indrêóret. NakkereÍeksenebidrar
t i l a t k r o p p e rsst i li n g ir o m m e ht o d e sk o n s t a n( B
t rodal,
2004).Disreto íef eks€neutsjor til sammenen funk
s j o n e le n h e st o me r a v h e n s i g ahvv e r á n d r e o g s a m m e n
styrerde utviklingavholdningoCbeveeelse
avkroppen.
Disseref ekseneutviklesil@petavdetre fOrstelevenrán e d e n (eB r o d a l , 1 9 9 7 ) .
LabyrinÍefleksen
og nakkerefleksen
styresfra ovre
nakkeledd
oC
man
anserat
en
dysfunksjon
herkanmed
Typiske
trekker (Biedermánn,
2004)
(Biedemann,
fóre
store
konsekvenser
for
bêrna
2004).
.
h y p e r e k s t e n s jnoênki k e n , s p e s i e l t u n d e r s ó v n ,
D " m e d ? d l ep
, ' ' r i t v eo Cp o ) t L ' de í e f l e k s e ie Í o g s á
ofte medhodetrotert til enesiden
for
.
ê v f l a t n i n g á v o c c i p u t , o f t e n a s y m m e t r i s k sentralei den motoriskeutvikllngen.Reseptorene
d
i
s
s
e
r
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f
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k
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a
k
k
e
l
e
n
d
o
d
e
e
s
no em,
.
oppÍukne skuldre
ytter isere bekrefterbehovetfor en normalfunksjon
.
fiksertsupiniisjonêvêrmene
.
kanikkelófte kroppenimageliggendê
.
murkul;eransiktshypotoni
.
p r o b l e m e r m eadm m i n g
p àe n eb r y s t e t
t,:Y.
nuskel&skjeletl
nr.2, mai 2009'l 3
FORSKNING KISS
Biomekanikk
Det er vist êt funksjonen ovre nakketedd
er noe íoF
s k j êl i g f r as p e d b a r nl vt o k s e nd, e tv t s i f ó ro ge t t e rv e t r
a ,2 0 0 5 () S a c h e2r o o 4 b ) .
u k a l È e r i n(cB i e d e r mnn
BiomekanÈ
ê kg e n ê dh o ss p e d b a r ' r l
-ry\
/(
YO!r'
\t\^
/';><./ \
4;*
Fig 3 Laterofbksjan, A) VoksneB)Spedbdrn
( B i e d e r m a n2n0,0 5 )
Fig I Frontdl vihkelatlontaaccipitolt
P ég r u n nê v l e d d f z t e n e s t o rvmi l : t l a so s s éb e v e g see s
nrotsatti frontalplanszmmenlignetmed voksne(Bie
dermann,200s) (FiC3). Ved lateíatfteksjon
av hodet
Hosspedbárnser manen ávflatningav de occiptto-at,
s e r m a nh o sv o k s n ea t : t l ê s g l i rt i l d e n k o n k a v ser o e n
l a n t ol e d dl í r o n t a l p l a n ieí to r h o l dt i l h o sv o k s n e
( F i e1 ) . av rreksjonen,
pá
av eddflatensform og fasons
O c c i p u t c o n d y l eonrei e
s n t e r i ni gf o r h od u l s a e i t t a tap- f i o s s p e d b a r n Brunn
h a rm ê np á r @ n t g e n u n d ê r s @ k e t saet
n e t v k ê r s e s èh ae n m e rá p e nv i n k e l h ossp e d b a renn r
d e t m o t s a t t e s k j e r , d est vi ai t a t a s t e n d e r e r u g
t ál i m o t
hos voksne(Fig2) (Biedermann,
2005). íolse BiedeF d e l k o i \ e ( c Fi d e l
a vÍ e k \ i ó 1 e nN v a ê v ê r o i e l d v á p
m a n ne r d e n b i o m ê k a n i sk oen s e k v e n saetna t t a sb l i r
vke dette kan blantannetvare om manskalbeharo,e
m e db e v e g e l ge,l e r( f y t e n d ê ' p ás p e d b a hD
. e t t ek a n d i s s eb a r n ao g i h v i k e nr e t n i n g
m ê ns k a k o Í t g e r êe n
f@rêti en b okkeringI ovrenakkeledd.
tti tesskommer
a t s p e d b a r n eht o
s d ee r r ê l á t i vst t o r to gt u r g t .F o . d i d e n
m L s k ! l a r ek o n t r o l l êanvf o r b i n d sê e nÍ n et o mh o d eo C
( o p p k r eê r L r vI e r .e r d e r J b o ( , r p r redo Í . à d e L5 d r - Differensialdiagnostikk
En rekke diagnosersom kan ha lisnendesymprome
b a r td ef ó í s t el e v e m : n ê d e nhee, v d êB
r iedermann.
som K155.
Dettekan vêre dyspasier,anomaier,tumorer misdannelselparesere ler problêmermed syn oe
h o r s e lL r \ r ê nê ' l a 1 B . . o e c o n v i r ' F . o n à r r è r m ;
v a r eo p p m e r k s opmaa t a s y m m e f t i k ahnam ê n g ê n d r e
ársakenenn muskulareellerártrosenedyíunksjoner
Hensiktog problemstilling
( B l e d e r m à n2n0,0 5 )
Fig2 Soqittdl vinkelatlqntooccipitolt
í4
nNkel&skjeleunr 2. rnai2009
Hovedhênsikten
med prosjekteter á undersokeinter,
tester reliêbiiteten mellom mênuetterzpeLrtermed
hensyntil à klassifiserê
spedbarntil á ha KtSSetterikke
h à ( 5 5 ( f l ' e r i e . es o n l g g e .r i l g u n nl o r | ' ê s s i st e r i .
gen êr vuíderingav spontanmotorikk,
antigrêvitatoris
s i d e v i p p t eosgt s e g m e n t eml l o b i t i t eit@ v r en a k k e t e o
God reliàbilitetvi k!nne teggegrunnlagetfor sênere
st!dier pá feltêt. Fordispontanmotorikk
er en sentral
d e l a v v L r d e r i n ebelnee n b a r n e f y s i o t e r a pteaut ttm e di
prosjektetfor vurderinsav dêtte.
Fordidet per i dag ikkeforeltggerkta.ekriterierlor
á dÈcnostisere/klassiíisere
spedbarnmed (tSS,máttê
prosjêktetstartemedá beskrivedenpraksÈmánuerrerêpeuterharfor á klassiíisere
KlSs.Méletharv€rt á be
skrive
t e s t e n se o mb r ! k e si k l l n i k k eind ê cm e dt a n k ep á
henslktog hvordande utf@res.
Hápeter át manpá sikt
kan kommenarmere en standêrdfor hvordênmanu-
KISS
FORSKNING
noÊ Eksklusjonskriterier
ê terapeuterklassifiserer
denne pêsientgruppen,
ingsstudier
s o m c j e ' rk a nd a n n eg r ! i i l a g e t f o rb e h a n d
.
M l s t a n koem a l v o r l lpga t oo g i ,
.
D o w nS V n d r o m .
.
B a r nme dl n t er m i t t e rned et or t i c ol l s .
.
Problemstilling
B a r ns o mn y l l C h a r b l l l t b e h a n d l e t a v m ê' i u e
t
e r a p e uêt l e rk i r ó p r a k t o .
1 ) H v ae r p r êk s i sf o . m a n ! e l l trêáp e u ts kk l a s s i í l snesf a v
s p ê d b ê rtni K l 5 5e L l eír i s k ?
2 ) e t - e t e t ( r ' t e t e , L e e i d bl r F r )
Konsensusgruppe
p e ! t s ku n d e r s @ k ezlvssêp e d b a rm
n e dK 1 5 5 .
hvllkebarn som har K SSog
Krlterlerlor á klassliisere
.
H v o rc o de r r e l i a bi it e t e nm ê ló m m a n ! ê t e
h v l k es o m e r f r È k e ,b e d e f i n e r ltn ne d n i n c s v lTs I. Lá
t - j êp " r F 8 r " d d - r ê ó ó ó - l ' ê rj ê sê . l o - . ó - , . 8 J p
.
t - v| " 1 e . à dF b à . n è f vo - ó - d o ê- rê r ê r i g p e
G r u p p e nb e s t oa v t r e e r í a r n em a n u et le r a p e u t e r
^ r d eI r g " rd v 5 . d' o n e ' r o r ' " l o B" ^ i
s o mh a rb ê h a n d l eKi I S S
b a r ni f l e r ê á r ,i i l l l ê g gt i l m e e
kendernotoriskutv k ing?
ê h v p d v o c d r . rr \ f pt ó \ ê r o 8 - r Í o l lm á o r r e v
t e s t e . o s k r t ee
. r s o mb r u k e sk i n i k k e i d ê 8 .N ' l áe t v a r
Materiale og metode
d - { r d r ê rl . l p 6 í L p r r ê 6 v " r l s p . d \ . . i r d " , ê .
se av d J e . d e , e c d a d 1 \ " n s c r d e re e e . r q n d c d i s e t
Studienêr en interteÍêr reliêbiltetp: unders@ke
e t l t v ê l gb a r nh, v o r a v h a l v p a r tseknu l ev a í e d i a e n ó s i l p r a k s kV
. v ê l g l eu t t e s t e rs o m v i ê n s às o m d e m e s t
s e r tê v( m a n u etle r : p e u t1 , { M I 1 )s o mK l 5 5o gh a L v p a F s e n Í áê i ó r á k u . n ek : s s i fs e r es p e d b a rtni l K S Sê l e .
s , 1 9 8 7 ) d e n n es i u d i e n
cH
t e n s o mf r i s k e( H e n n e k e n
v a r M Í 1 r e p r e s e n t evret d t o e Í a r n e m a n u e l l t e r a p e u ter fra en konsensusgruppe,
sornstodfor utpLukkng êv
b a r n aM
. Í 1 s k ul e i d e n n es a m m e n h e nr egp r e s e n t e r e Klinisketesterdefinertav konsensusgruppen
Spontanmotor
kk
e n g u l s t a n d a rído r r e s u l t a t eM
t , i n e g e nu n d ê r s o k e l s ê.
( M T 2 ) a vb à r n ab l eg j o r ts á m m e n
Antigrávitatoriskakiivtetisidêvipptesl
m e de n e r f a r e nb a F .
PassivrotasjonI nakken
n e í y s i o t e r a p e( B
uF
t d) e rh u nk u . ó b s ê r v e r ibea r n am ê d .
.
Sêgmentê
le bevegêiChetstester
I @vrenakkeledd,
t a n k êp ès p o n t a n m o t o r i k k .
sldeboyog venÍa lleksjon.
Utvalg
2 2 b a r n ,1 1 f r l s k ê( u n d e 6 @ katv M T 1 ) o s 1 1 b a r n Avgj@re
sen pê om barnetb e k assifisertul Kl55e rer
n " o l b r ( L l d\ . e ' t d \ \ / I ) b l e i 1 l J d ê i r ' r ' d i ê . . f r i s kv a rb a s e rpt àê ns a m l evt u r d e r i nágva l e t ê s t e n e .
D i s s eb ê ! n d ê r s o k tm e d t á n k ep á s p o n t ê n m o t o r i k k ,
sidevipptestoc 5eementeLl
bevegêighet I ovrê nakke. t i l e g g b ê d e t d ê l t ! t ê t a n a m n e s e s kfj oe rme ad irie n e
A l l ê b a r n ab l e r e k r u t t e rftr a o s o m e d e n g e o e G l t k f o r u t í y li n c .D e t t el n n s l k lkm i d l e r t ildk k es o me n d e a v
jevn fordelingfia he e byei. Friskebárnble rekruttert klassfisêrlngentil KISS/frsk, men b ê br!kt i êtterkant
f r a l o k a h e l s e s t a s joogna n d r ek o l e s e ri o s l o K l s s - b a . n a vu n d e 6 ó k e l s leonr á v u r d e r se a m s v amr e lo mv á rv u F
b l er e k r u t t e r t í rm
a a n u et le r a p e u t kloe g e iro s o .
d e rn go C f o r e l d r e . e s .
E nn ê r m e r eb e s k r i v e las ved e e n k e l t tee s t e n eusl Í @ r e l
s e ,s a m td e l aj e r t p r o s e d y rlel n, n e sp áw w w . m a n ulet e Inklusjonskriterier
r a p l . n o >F o rm e de m m e r > F a e l i t t e r e ê >
t uKf I S S
.
s p e d b a r nm e l l o mt r e { e k s m á n e d e Ga l d e r ,
ê v e n t u ekl to t r i g e rat d ê r v e df o r t i d i g f o d t e .
lolopp rin"r rdrpoêd,'êr 'rêr trlê \[r\onl
.
(
h
a
B á d ef r È k eb a r no c K | S S
b a r n v p a r t e iê v d e t t eí l y i d i a c r a m m m e t .
.
F o r ed r e n em à t t e v ê r ev i l i g e t i í o r s tà l a b a F
n e t b i u n d e r s o kat v e n r e p r e s e n t afnótr k o n
s e n s u s g r u p p edne,r e t t e rm o t e h o s m e gÍ o r
raskêsimu i8 ettêrpá.
rêmmeunders@kelsê
T;l^Ë;;;_l
MT1
r t u d l e r [ïr.Lssb";'--l
l e g v aC t e: l d e 6 g r u p p ê tnr ê t j s ê k sm á n ê d e S
6&MT1
har vist at nyf@dte
ofte har en stilingspreferanse
med
Hop
hoyresldigrotasjoi av hodet rygeleie(Geêrdink,
k n s ,& H o e k s m a1,9 9 4 )G
. e e r d l nhka rI s a m m es t u d r e
ocsèvist at fra 12 ukersa der foretrekkerspêdbarnêt
t y d e l l gá h o d e h o d e ti m i d t s tlil n go g a r d e t t es a n n s y n - Etikk
etiskkomité óst
l l g v i sh e n e e sr ê h d e n m e de n i o r b ê d r êht o d ê k o . t r lo, Prosjektetb e Bodkjentav Regionê
(qlros) oc\o l drÍ,rrv p_l"plsdd"'"'ê r"
d e r í o rv a rd e t n a t u ri g í o r m e cé s e p áb a r ns o mh a d d e
p a s s e rat d e r e . f o r n ê t u r l i gí j l n e s p r e f e É i s ea v h o
nuskel&skjelett
Dr 2. nai2009 15
FORSKN
NG
KISS
Resultat
D e t v ê ri n g e nf o 6 k j el p á d e t o s r o p p e nm
e e dt a n k ep á
demosrafiskê
data{aider,kjorn, í@dsetsveK
og f@dttil
terminelleríór/ettêr)
DiskusionoBkonklusjon
R e s u l t a t e vnies e rh ó y g r a da v e n i g h e t oggo dK à p p a v e
di mellomMÍ1 oCMT2,det vi st si at det var hoy grad
à v i n t e r t e s t ê Éiraeb l l i t ê m
t e l o m n a n u et t e r a p e u r ei r
denneunders@kelsen,
Testingêv segmente beveeerghet pá voksnêpereonermed ceryicogenhodepinenar
Terapeutenes
klassifisering
av barna
vist en lig.endetest retest re iabititet(HàntenW p &
T a b e| : ( o r t o p p s ! m m e fkt a nr ê s u l t ê t e n e v i s e s s t k : êt ai, 2002).Utvalgetsstérreiseer imidterttd
for li!e ur
at
man
kan
trekkê
bastante
ko'rk
usjorer,
nren
derteer
MTI
MT2 BF
e n p i o t s t u d i es o m k ê nd a n n ee t g o d rg r u n n l êigo r e n
ligrende
t1
s t u d i em e de t s t @ r raen t a t l b a r n .
12
16
E n i g h emt e l o mM T l o g 8 Fv a r n o et a v e r eê n nn r e11
10
6
l o m M T 2o g B F .M a nv a re n i g êo m 1 7a v 2 2 b a r n .M ê r
l o mM T 2o g B Fv a rd e te n i g h eot m 1 8 a v2 2 b a r n t. ! € r
mere bestemtvzr lr4T1,MT2 og BF enieeom a te de
.
H o s2 1 a v2 2 b á r nv a r d e rf u l e n i g h em
t ê t o m friskemensBFvurderteat fterebarnvarfriskeenn MT1
MTl o€ MT2.
og MT2. Det k:n vere ílerê grunnertit dette spriketI
.
H o sl 0 a v 1 1 K i sbs a r n v ê r d ê t f uet n i g h em
t e t - r e s ut a t ê r M u l i g e nhsa rm a n u e l l t e r a p e uotB
ebr a r n e r y
l o mM T l o g M Í 2 .
srotêrapeuter
folskjellisekrtêrier for hva som er KtSS
.
N o s1 7a v 2 2 b á r nv a rd ê tf u l le n i g h em
r ê t o m og f.Èk, e ler hvasomer grenseoppgancen
for detsom
ateundersókere.
e r i n n e n r onr o r m a l m o t o r iustkv i ki n s{ M o r k& A m d a m ,
.
H o sa l e b a r n as o mf i k k d i ê g n o s eKnI S S
r à p - 1989).Her kándet vare flytendeoverganger,
noe som
pofterteogsáfore drenepá anamneseskjemá l " r g i r o r o r u l t r o l . r , - B d v o e r T d i o b ! e r v er .r qe ni om at barnahêddeet asymrnetrisk
beveget- n e t m o m e net r a t B Fi s n u n d e B @ k e kt sueno b s e r v e r t e
sesm@nsrer
bárna med tznke pà spontanmotorikk,
.
Hos 14 av barna rapportêrteíofetdrêneotrr a v s p e l l e r v a nkl lign C kp r a k s i s f o r b a r n e f y s i o t e r a p e
asymmetrlskbevegelsesm@nster,
det vir s
r l o nt o k i b a r n ak u nn á rd e s k u t t sen u so v ê rp á m : e e n I.
ogsáhostre àv barnêk a$iÍisertsom friskdv d e n m ê n ! êr t e r a p e u t i sukned e r s @ k e t bs e nd e t u r f o r t
M Í 1 ( ê t t e r v á r ( g ul s t à n d a r dsD
o me r M Í 1 )
k l i n l s ktêe s t e rp á n a k k e ni ,t i t e g gu t o b s ê r v a s j oM
n .a ,
.
H ó d e s klae a s V m r n ebÍ ti ee n s t e m m irgá p p o Ê . L e l . e r " p " J i e n_ . k rd " . n e o f e r d e l è 1 , re ,n l o r f d s _ o n
' p Í i p áà l e b d r . or e o \ s s r ê r o B , ;
lo rf o r d iu n d esf @ k e l seernm e ro m f a t t e n d e .
a v d ef r È k eb a r n a .
Varvalgetavtestervellykket?
Oevar graderingen
til
. To êv bamasomfikk diagnosen
(tSSvaríor @Í t r e d s s lt ei n d ê ?
H o v e d h e i s t k tm
e ne dd e n n es t u d i e e
n rá
med keisêrsnitt,
tre av de som b e diagnosu- s ep á r e i a b l l i t e t eanv v á r ek l i n i s ktee s t e r . l ehga rd e r f o r
sert somfriskevar fórl@st
medkêirêrsnitt.
lagtvektpà
á b ê s k r i vuet f @ r e t saevnt e s t ê n e sná@ V a K U
s o T n r i g .( i \ d Ld p r ' \ à , v a r " n u t S t o ' d n d . eI c l o r "
d e ts a m m eI.d e n n es t u d i e vn ê rd e t h @ey r a da ve n j 8 h e t
prosentvisenighetog p-verdi
Kappaverdi,
n o es o mt y d e rp èa t t e s t e n e
h a r e g e n s k ê p e r seogmn e r
D a t a b ea g t i n n S P S S , S o r v i v a i m a n u ê l ( p ê [ a n t , 2 OsOê78bf o) .r àt e s t es e g m e n t ê l
b e v e g e t i g hi O
e tv r en a k k eh o s
-àbell
l
l l " r r r ê g r i l e ep d à t t êo d n d \ " n t e l N o rv
5 o e d b d r .O
. e t B . e l q á ' ; v ê ó r o m v d r d i r ê i e 1 ddvi \ ( e
trakkut de 19 somble henvistav dênene MT1,blevetr t e s t e n e e r u l f r e d slsetni d eT. e s t e r v i
d e t v ts i e r v i t e s t e f
d e n es t o r ts e t td e s ê m m el .t e rb e K a p p l v e redn0 , 8 9 0 og har seementeI bevegeighet
noe med ásymmeftiá
melom MTl og MT2,altsáingenvesenttg íorekjet. Det gj@re?Dette er spórsmàldennestudien
ikke sier lue
sammegjelderfor de ovriseverdiene,hvordèt kunvdr
( r á r o ' l i p l l ê r .t n h a p p à l e ' dp ; . 8 ê t ê o v p r\ \ r r l
Konsensusgruppen
er becrensett I personervêtgt
god enichet,noe som er tilÍellet her me tom MT1 og ut êv iorfatteren.(anskje
villê ltfattet btitt annertedes
M T 2 .M e l l o mM T 1o g B Fo g M T 2o g B Fe r d e t m o d e r d ! dêrsomutvêlgelsesmetoden
haddev.ert annertêdes
oB
erighet,dog noe bedremel om tÍT2 og BFenn me tom inkludertandre kollesermed
andre oppfatninserorn
M I t o s 8 F ( 0 . 6 2v s 0 . s 5 )( P a l l a n2t ,0 0 7 a )T. t s v à r e n d e h v i l e t a r ê s o l e r . e è v d n r eo C l ê t e
a ro r ê h d . e r á
iuri gjenspeilesi p.osentvtsenighet oe p verdten. u$0rêogtolketestene.Defte
Sjenstàrávke vedsenere
M T1 v sM Í 2
0,91
M T 2 v sB F
0,62
M Í 1 v sB F
0,55
16 muskel&skjeletl
ni. 2. mai2009
<0,000
a\,4%
<0,002
I en sl k studieer det sentraltá vurderêvaliditeroB
reliêbiliteti ên metodesrudie.
I den'reundereoketser
vaf dêt hOygradav reliabilitetpá test retestmetoh ro
m a n u e r r t e r a p e ul ot egrm e da t d e t e r e n i g h eorm 2 1 a v
2 2 b à 1 V e r r a n _r r o F 1 { i g e . y \ e ?D ê r - ee , d ê r p e r :
d a C f o r t i d l l gsái n o eo m i o s m e dá t v i i k k eh a rm e t o d e r
' o n f o L el e r o n v i v de t e v ài d e . e r ê . ,e t e ' k . t e / " r ,
t êá l e .
f o r d e tj e g @ n s k em
KISS
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d ê t s y s t e m a t l slkeel u n d Ê r
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o à r " i, , \ " n , ' C e l . " 1 d e r b o | c \ e g n ê l o r f o l p o g
n e dl o r e l d r e n e ,
a n d r er i d ê u o k e l s e k, o m m ! i i k a s i o m
s k r i ko g u r o h ó sb a r n as o m b e u n d e 6 @ kotg u t t yl l n g
a vs k j ê m a e nee.,f a k t o r es. o mk a nt e n k e sé h a p á vr k e t
E k s t e hv a l l d i t ebt e s t e m m easv o m l t v a g e t e r r e
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virkeutfal et i form av se eksjon$kjêvhet(BakketeCêt
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Vi íikk pfovd ut metódenog dette cir et grunnag tor
v d e r ef o . s k n i n gE.ta n n e tm ó m e nkt a nv ê r e s t ó í e l s ê n
p áu t v a l g est ,p e s i eilfto r h o Ltdi o m d e t e . m ! l i g áÍ e k k e
k o n ku s j o n e!rt f r : r e s u l t a t elt..n e n i o rr a m m e na v ê t
l ed e t v a n s k e L iugnéd e F
t d s b ê g r e n sm
e ia s t e r s t u d l ubm
s o k ef e r e b a r . ê n nd e t v l g j o r d eo. m f a i g e ta v d e n n e
s t l d i e nv l l d e r í o rv e r e f o r i t ê nu l a t l e g k a ng e n ê r aI
s e f er e s u l t a t e nH
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. p eet r a t m i n er e s ui ê t e rk a nd a n n e
g r u n n l a g e t f o r esnt ó Í e s t u d l es e n e r em, e dê t l l g n e n d e
d e s i g nÉ. . c o n f o u n d ekra nv ê Ê re n v a r i a b eslo mr ó r e
k o m m esr y s t e m a t i smke, ns o mv l l k k eh a r t a i th e n s ytni
( B a k k e t eei st à 1 .1, 9 9 3 )E
. nm ! L i gc o n i o u n d ekra nv e r e
a t m a ni d a g ,p à C r u n nê v f r v k t í o rk r y b b e d Oídr a, r á d e r
foreldreá a baria sovepà magen.Dettêkom Íem et
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h o d e s k a l e s y m m e! t r if,r a s t u d i e ne r d e t l k k êm ! l l gá
Í . ó . . ó' o e i o r t u . o ' p o n , o ' r i d ld * r p 5 d o ; ,
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/an\ -nèrê_ L A.,_êoÊsPJ,\anAdr'hpn L
t r v l d e r es i u d j ê r
s k a d a n n eg r ! n n l a g eí o
d e n n ês t u d l e n
N. &Llge,oe- B.F.\2006 lolco sà_d oêgioceo
haly in lnÍancy:lherapeltic slraiegies PedialLRehabi
nr 2, nai200917
nruskcl&sldeleÍ
AKTUELT
KISSi Nederlancl
Stotusropportom KISS
i Nederlond
Monuelllerqpeuiene
EricSoedl,Bévon der Woude og
gjor i denne qrlikkeen opp slolusfor
ThomSchornbergen
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KISS
in the Nelherlonds.
Sfqfeof the Art
Eíc Saedt,.nànuailherapst wilh hisownprácticen Favenslê
pracrice
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Daanen DerksennArnhemandteacheroithe EwÍ\4lv,lin
lhê Nelhertandsand
Nóeav
Bé van dêrWoude,manualtherapist
wllhhisownoraclce n BoimeerandteàcheroiitieEWMIí nthe Netrr€Íanos.
ThomSêhambergen,
manuarherapist,
humanÍnovêmenl
scienrisr
w ih h s ownpÍacticein Kerkrade.
CoresDondence:
Gansheuvels.
5371DEFavenslein
TheNelheíands
Summary
Th s article descÍibes lhe cuÍfênt siate oi aífaiís regardng KISS íÍom a Duich perspective.To date, thêfe
aÍe no coÍnplicatons known resuting íÍom manual therapy in the trealment oÍ a laÍge number of infanÍs
preseniingasymmelÍy basêd on uppeÍ cervica dysíunciion.
Pubmed,Embaseand the CochÍaneL braryweÍe consulledlor stud es on ihe eÍÍect oí manualherapy in
treatmentoíchildÍen wiih KISS. InteÍnalor neurologlcconcomitantpalhologieswere an exclusioncriierion
Our review oíihe availableliteratureshows lhat the a leged risks of manualtherapy in lhe Íêatmeni of
infantswilh upper cervica dysíunctioncannot be subslantlatedby medicalpublications.From this poinl oí
v ew, there seem to be novalid aÍgurnentstoadviseagainstmanualthefapyin the treatmentoÍ infanis.This
seems lo be s!pporled by treatmeft Íesultsífom the pracUce.HoweveÍ,we fêel thai lurlheí study into lhe
therapeuticeííecis is an absolutenecessitv.
In pfeparationfoí a cohoÍt study evaluatinglhe effcêcy of manualtheÍapy foÍ the disorder mentioned
above,a descÍipUvesiudy has been cêried oul in the Netherlandslhe design oíwhich is discussedin this
í8 fruskel&skjclctt
ru.2, mai 2009
AKTUELT
lntroduction
K I S S( ( i n e m a t i cl m b á l a n cdeu e t o s u b o c c l p i t satl r a l n )
i r d e ' n e d b y l h e L W M MN e t h eê r d sa s à d i s o r d e ' i l
the natura eíowth ênd developmentprocessofinfants
- ê sr r . C i n d Í u l l yr u n c t r o l dd n d( o l s l ê r t l yp e ( e p tv ê ,
cognitiveênd motor intêractionwithin the individual
p r i m d 4y o d s e do r d o l d , J p p e e ! . à . à + h r o g " n i .
neurolosicand/orintets
dysfunction.No accompanyins
nàl concomitantpathologies
can be identified.5Íeen
táke placeb:sed on the
ins and exclusionrespectively
flág
|nr"
oÍêpáred
by
tlê
Dutcl-PdeddLi( Phvs
"red
o t h e ' è p ya i s o ! i è t i o .à n dp u b l. 1 1 êidl r l ' ê D u r h P e Íodicêlfor Paediatric
Physiotherapyt.
lí êsêlreadyindicaa
t ebdo v et ,h e r ea r en o c o n c o m
t a n tp a t h o l o g i e s , tfhêec t t h a ta n i n i a n th a s a d o p t eadn
or
abroímal headand trunk posture(hyperextension
positionalpreferencein rotation heterolêteralateroflexion)is an indicauoi for examinauonby á maru:l
ple pregnancies,
caesarêan
section,earlyengagement,
ên extremelyfast deliveryor tractionfrom the caput3
Despitethe continuousfavourêbleresponsefrom
paíentsandcolleaeues
regardingtheporltiveresultsof
manualtherapyin the treatmentof infantswith Klss,
t h j st h e r ê p ys t h êt a r g e t o f c o n s i d e r ácbrliet i c i s m .
C r i t i cqsu e s t l onno to n l y t h ee f f i c a c y oMf a n u a l T h e Ê
apy (MT),but êko its safety.lt is evensu8Sested
that
no researchhasbeendoneto date becausethe costs
of a studywouldbe hicherthanthe benefitsfor manual
T h eK l S S c o n c e p t c obuelcdo n c e i v e dcêosn Í o v e r s i a l ,
uethatanyotherdlscipllne
b u ta n o t h epr o s s i b i l i t y cdo b
thatassesre
u s d o e sn o t h a v et h e r e q u l r e kdn o w l e d e e
ênd/or skils to expressên opinionwith the necessary
objectivity.Basedon the competercyproÍilesdrawnup
b y t h e D u t c há s s o c i a t i of onr m a n u : l t h e r a p(yN V M T ) ,
a paediatricphysiotherapist
cannotbe expectedto be
perform
able
to
and
interpret
a speciflcmanualtherapy
ofthe uppercervlcal
lf in the functionalexamlnátion
s pn e r h ê t h e r á p r sotb s e r v edsl i T L d t i o ni n L l - er o r i o l
Dp prte rhê rá,t tl at we reêl thá! the L1ti,rstr
r y Í r e t r y . r h i si i à r e à r à be v á r i a be a n da r I d r l a t r o .
a
g
a i n smt a n u a l t h e . a pi yt h eÍ e a t m e n to f i n f a n t si so Ê
f o r á m a n u at lh e r a p yi n t e r v e n t i o n ,
ten
undesêrved,
the egltimêcyof the callfor scientiflc
o
f
s
u
c
h
l
l
m
i
t
e
d
r
a
n
s
e
R Ê k f a c t o rf co r t h eo c c u r e n c e
o í m o t i o no f t h e u p p e rc e r v l c asl p i n ea r e r t h eu s eo í evldenceofthe efficacyoí our treatmentmethodscanK r i s t e l e r 'm
s a n i p ua t i o nd u r i n ep ê r t u r i t i o(nm a n o a l e x
, i e d e r m a nKno, c he t a l ,h a v e a k e a dpyu b I nt h ep a s tB
i e r n a l m ê n i p u l a t ioofnt h ep o s i t i o on f t h e f o e t u sa) ,n n creasedbirth weieht(>40008),a shortexpuslonstage, ishedabout K sss,6.Their pLblicauonsare relatedto
cohortstudies,Howtwinspregnancy,
intrauterineforcedpostur€,êbnorrnal bothtransversaand prospective
posture(foí instêncevertex prêsênt:tionwith poste- ever,due to the reseêrchand dàta colectionmethods
rjor position),ênd prolonseddeliveries(> 24h)'z.In this u . e d ,t h e s es t u d i ed) o 1 o te 4 e e dd e v e lI e v i d e!re
however,are not by dêfinitionlessvalu
s t u d ys, a c h e r d e s c í i bi e
n st u b a t i oansa p o s t p á r t u rmi s k ThesestLrdies,
pointfor presentorfuture studies,The
êble
as
starting
factor(Level3 evidence).
results
where
ofthese
studies
arealto€etherfavourêble
peripártum
Biedermanndistinguishes
the iol owlng
the eflect of manualtherapyinterventionsin inÍants
risk fêctorsfor the occutrenceoÍ upper cervicaldy!
wth Kl55ls concerned.In theseusualV reÍospêctive
function:ê forcepsdelivery,vacuumextracuon,multi
Diagnosricaccuracyoí1hêstudy
Harm or side effects,
perÍorÍned
Systematic
reviewoiat leasllwo independently
sludes oÍ A2levê|.
Siudyin relationlo a relerencelest (a gold
siandard) wilh prêdêÍiredcul-oÍÍ vauês
and independent
assêssmenl
of lhe resuts
ot the test and god standard,conlaining
a
suÍlicienllylargeserlesoí successivêpaiienlsa oÍ whomhavehad lhe indexand
2
Randomised,
dolble
blind, comparaiivecinca
study of good quality and
3
tesl, bLt not
comparalivê study, bur Studyln relationto a Íeíerence
menlioned
in 42.
not wilh all the charac- wirhállthecharácterstics
têrslics statedundera2
(lhis nc udescaseconiroL
Prospeclive
cohorlsludy oÍ
suÍÍicienlsize and folLow-up
ior which conÍound
ng has
bêen adequalêlycontroled
and seecllvêÍo low-upsuÍ-
PÍospeciive cohori study,
but noi w ih allihe characler
istics meniionedunderA2 or
ÍeÍospectivecoho siudyor
Non comparative
sludy
5
Sourcê:DutchInstitulefor Nealthcaremprovemênt(cBo)
nuskel&skjelettnr. 2, lnai 2009 í9
AKTUELT
Kl5Si Nrdcrhnd
s t u d i e st h, e s u b j e c t i ví ien d i n gos í t h ê p a r e n tás r ec o m
binedwlth the findingsoí rhe Íeating physicianrhat
are open to objectiítcaton, for iníance resflessress
a n dg e n e r á l w e l l b e ivi se.m o b i i t yo í t h ê c e r v i c as pn e
or assessment
of symmetricdevelopmentof so rd reo
p r m i t i v er e f l e r e sn. a d d i t i o nB, i e d e r m a ri n p a r t i c ua r
h a s i o r m u l a t eads o l i dt h e o r e ct a t b : s i fso r t h ed ê ë r o s ' s , t e d r n e l r .e o d F n
o l o 8 và n d o , o 8 1 o s-L5 r " e à r o i n g t h eK I S cSo n c e p t / .
l l e u ( " o ' I r ê r Fa . o r . F p r b
' y B " d e , i a - . ê Ld . .
showsthat the term K|SSis undergoine
a c eardevcop
ment into à recognDedpatholoeicconcept.civen the
d e rr i r i ó 1 o ÍL h pr o l L e p -o ! \ ' 5 s r i r à r L c t r t ê . à p y. r ê
r ê . n K l 5 5, v r d ' o ne . r o l o l g e .u 5 e dA
. (yro,oÍ" is,
a t t e r ál , a c o m p l eox f s y m p t o m s w i tuhn k n o wcnê u s e .
T h ef a c t t h a tu p u n t I n o wt h e r eÈ o n t yt e v e t 3e v i o e n c e
is argelythe result of practicêtand methodotogicai
o o b e Í < r e 8 d r o i n.g1 e e . ê . L o ' o f à n F L / ( r T , d
popuauon of infants. n rhis target Sroupof patients
L n a b l e t o g i vi e
n í o r m êcdo n s e net t h t c a t a s p e cp tasy a n
enoughto diffêrentiateb€tweenthe varjouscervLd
Ê!rthermore
i t ,s e e m su n I k e t yt h a t V a nV t i m m e r e
dld not see any chtldrenwith an {upper)cervicatoys
u r c r i o lb e ( ar ( ó L lp r . i d e n L oê . L n r d y s J L , c r i o n
T h e . o ' r d u s i oins j u s t i f i etdh ê tV a nV t i m n r e r esnt u d lêd a popLlationthêt ts not retevantfor us; after a r,
p l a C i o c e p hêê sl Voo c c ! r sw t r h o uct e r v i c ê t d y s f u n c ! o
Therefore,
basedoi hÈ promotionatresearch,he hasro
retran from mákingêny statementson the domarnor
VanVlimmerênatsoat egesthat ên asymmerric
heao
rswithout any danger.ln hisopinionthereare no indi
catronsthat ptágiocephaty
affecrsthe devetopment
of
the brain,hearingandsight.Recentliteraturê,
howeveÍ,
(
-'
3
p r o vo e s" v i d ê r ( et o t h e( o i Í à r y r 7 I ' I
The EwlvlM(EuropeêrWorkgroLpfor ManuatMedic r n e il s a n i i t e r n a t i o n a( E
l u r o p e asnt)u d ys r o u p ,h a o e
J p r d r n l yo Í p n v1 c i à 1w
s i r l -a 5 o e cà t i n r e r e (irn , p , . "
d y s r u n c t o ni n i e o n a t ê s j,u v e n i t eas n d a d o t e s c e n t
A . e v i e w ^ o nt h i s s u b j e c ot f t h e D u t c hp a e d i a r r i c Pàrticularattentionis paidto the retation
betweendys
B - d l de r d l . ' i o s , r h " r r h e i " d - e t - ê , d y d . vp u b t . à
runctons in the diíÍerentage groups.Severatimes a
Uonsaboot Kt55.The articlesfound thàt referro K Ss yeaLÍêining coursesand workshops
are orgênÈedto
hêveareasof overlapwith K SS,but do nor dea with it
e x c h ê n geex p e r i e n c êasn d s k i t s .V a r j o l sm e m b e r so r
as marn ssue,We hopero be abteto sêtisíyrhe justi
thisworkgroupêre involvêdin the executionofscientif,
i i e dd e m a n fdo r e v i d e n ci ê
nt h ef u t ! r e ,k n o w i n g t h a
wrê ic researchandonceê year,an EWMMcongress
is hero.
havethe sopportof the DutchAssociatión
for Mz,rud An importantobje.tiveof the EWMMis to estabtisna
I h e r á p y( N V M I ) .
so id, scientificbasisforinterventions
by manuaitheraAtteralê
l , l s oi na g e n e r a l s ê n s e tehxer e r n a l e v i d e r L ep i s t si n i n i a n t sa n dc h i l d r e inn p a r t i c u l a r .
è .d i r ó n o
r iê !nnerrr rr
ofrheeÍÍe,rvêre\.o.rfe
EWMMNethertands
drew up a step by-stepptanto
iants is acking.Paediatric
physiotherap,however,atso c o m et o s u c hb a s i fso r t h i sf o r mo f t h e . a p y
t h a ti su r d e r
l a r Gt h i se v i d e n cweh i c ho n t yi n c r e a s e
r hsei h p o n a n c e d i s c u s s i oTnh.ed i r e cet x e c u u oonf a n R C T( R : n d o m È e d
C l i n i c aT r i a) w o u l di n e v i t á b t y t etaods e v e r a t Í n e t h o d o
Plaeiocepha
y (flatteningoí the headas a resuttof
ogicálpitíals. A íirst steptowardsan RCT,therefo,e,
po5itionalprefererce)increzsedsisnificantty
sincêthe w d , d d e l r ' r o t [ ê ( L u d yr 1 à l g c r h e . sd s n à 1 y o a r êà s
i n t r o d u c t i oonf t h e a d v i c e
t o s t e e pb a b i e o
s nt h e b a c k ,
w h i l et h e i n c i d e n coeí s t D s( S u d d etr. f a n tD e a t hS y n Thêobjectivesofthis Íudy wereto determinerhe;
drome) has considerábly
decre:sedsincethenr0.rhe
.
Patient-related
characterisrics
of infantswrn
causeof p agiocephalyis a pressureon one side or
K 55syndrome
r h e ( l ' J Ib o l e s s r l . ê r h e . e w o o , 1 s , t .iI! e d s r toye .
.
D i a g n o s tm
i ce a n su s e db y K t S S t h e r a p i s t s
f o r m e d a, c o n s t : n tp r e s s u roen o n e s d e w i t r e s u titn
.
T i e r a o " u (r Í ê à r ) J , p ob y N S S r h e , drp(
d r r L ( t L d d e i o 'n d r i o l o r i p ( t J , ' s r r f à r t d t r ê . i r e
.
S i d êe f í e c t sd u r i n g t r e a t m e r t
on the prêssureside.However,reseêrchwit haveto oe
.
AverêgêÍeêtmentfrequêncyandduratio
doneto estzblishthisrelationbeyondanydoubt.
T h e m a n u atl h e r a p yi n t e r v e n t i oin p t a g t o c e p h a l y
r ê : t e d t o a c e r v i c as p i n ed t s o r d e r a rneo td i s c u s s end
theselasttwo st!dies(which,bythe wa, hotdstrue for Pfior to the stod, a systematicliterature
searchwds
caíied out into thê efíectsof interventionsof manual
A l t l o u e ht h e d ó ( L oá , r " < e d r ( h
o f . 1 e O u ï t -p d e o
t h e r a p i s tisn l n f à n t sw i t h u p p e r. e r v i c a d y s í u n c t i o n ,
êtric physiotherapist
Leovan Vtimmerenllshowsthat Throughthis literêturesearch,informêtionhas
bèen
o è e da ( k p h y r o r f ed o v à r e d n r i g l l t i n r ê r v ê noLr , i
gatheredaboutthe eíÍe.ts atreadyknownoi intervenp l a € i o c e p h awliyt h o u tc o n c o m i t a n
t r v i c êstp i n ed y s - r i ó 1 sb y f à . L c l t h F a o . r \ . . - t a r r ( w i r h J o p e ,L e r v i
ce
runcnon,strangelyenoughnoneoíthê inctudedinfanrs ! o l d v ! Í J 1 LoL. à r o r l ê 1 ! i d ê r '
e o t p o ( r b t e. ê e à l i v e
prêsentedsuchdysfunction.
effectsof interventionswithin the doÍnainof manuál
The resuitsof motionweredetermjnedgoniometfi therapy.A searchfor efficacystodies
and ctinicaÍtats
c a l y , l st h i sm e a s u r i ni ngs t r u m e ns te n s i t i vaen ds p e c i f i c fróm 1966th.ough2OO4with ,,K|SS
syndrome,,as
texr
20 muskel&skjelett
nr 2. tuêi2009
KISS i Nederland
w o r d i n t i t l e a n da b s t r a c taj n do n a u t h o rE i e d e r m : n n
L i b r a r yd i d
w i t h i nP u b m e dE, m b ê saen dt h e c o c h r a n e
not produceanyresuts. Consequ€ntly,
the decisionwas
madeto changethe seárchstrategy.we subsequently
limitedto the ágeof
searched
for "spinalmênipulation"
0 - 2 3 m o n t h sÍ .h i s s e a r c sht r a t e g y d indo t p r o d u c êe n y
c i n r c a l r r d. r e c a ' d i l c. 1 ee ' Í i ( è c yo f n à n u à l r L l e r àipny
i n f ê n t sw, h i c hi m p l i e tsh á t t h e r ea r e n o r e f e r e n c ef os r
our future reserch actlvities,
sib e compications:s the resultof treatmentby
fel ow manuathêrapists.
We hopêtog:in an insightinto the appreciation
of
parentsfor the resultsofthe treatment.
Lastbut not Least,
we seeour prospectivecohort
studyêa
s r e h e ê r s a l ê s f a roársg a n i s a i i o na an ldl o
gisticaspectsare concerned.
We hopethat it will
heLpus to avoidany possibl€pltfêllsln the execut i o no f a n R C T o r f u r t h e r c o h o
s trut d y .
We areon y too awareofthe fact that dueto the design
that we havechosen,we haveto makeconcersions
to
the levelof evidence.However,as a resultof this desicn,we will be ab e to initiateê moretaíeetedcohort
Method
we optedfor a prospectlveinterv€ntionstudywithout
controlgíoup.Thisallowsrs to gathêrinÍormauonon
a broadranseof issues.Íhe varlablesincludedcên be
subdividedinto píoSiostic,diagnosticand therapeutic .
with the designthat we chose,we a so formulatêda
numberofobjectives:
.
Lsthere any conespondence
with the vêriables
previouslyfound by Biedermannand Kochet a ?
S c o r e ( c à 1 bCev ê r r o t h e Í o l l o w r i g- y m p . o l,
' . a o r o r m ap o st o r o j t r e ' ; i ; i i . i i q i , i à rË
, .i
'le:.o..
i
... ...
S$allowrno
" d ÍÍrLrllres
: . A b n oa a l I u r l p o s l J r e
AKTUELT
;
:'
:
i. Doesnot wantto ie on:. ReÍlux (vomillngafter:
'9"d.,or
i ils,ïSÍnpcl.l....... ... ... ..
: . T o o m L c hl ê n s i o ii r I . C o . '
i
,a,rna.d,oÍ leg
. B o w ep ' o o l e r s
:. E*.essve'rvinC
.Ae's,es
l.'.,.."f"y. .
. R e s pa r o , y , r í e c r o 1
i.:.39:'9.:. .. .
' . A b n o- a l v r ' r e l o rs n
.
I n Í a n ta
s t t h e a c eo f 0 - 6 m o n t h st h a ta c c o r d i n g t o
the referreror persontreatingthe infant suffer
from KISS.
The referers receiveda quicksen Íorm from us,
b a s e d ow
n h i c ht h ed i a c n o s cÈo u l db e m a d eq u i c k ly and easlly.Íhis form can be found on the site
w w w e w m m . n eutn d e rd o w n l o a d s .
to the refetrersts,
Inthe letterof recommendêtion
they are askedto refer infantsat the age of 0-6
monthswith a heádposltionpreferencebasedon
a supposeduppe. cervicaldyíunction without
concomitantpathologythatmiehtexplainthis positiona preierenceor thesesymptoms.
Parents'consentÍor participationin the study.
Í h e i r c o n s e n t ri se c o r d eidnw r i t i n gb yh a v i n tghe m
signên iniormedconsent.Screenlng
oi our study
bythe CentraI Committeeon Research
intr Human
S u b j e c ti n
s l h e H a g u reê v ê a l etdh : t t h i ss t u d y d o e s
not requireany reviewby a MedicalEthicsCom-
T h em a x i m u m
a g e o f 6 m o n t h sh ê sb e e nc h o s e lnn t e n tjonállybecause
we hadto avoidinterference
of the eÍíect ofverticalization.
Asfrom the êCeof6 months,the
P ' o b e m s w h ec 'u d d l r - g. G r a b b r nl -gê . d e a ' s . .
righungreactionsbeginto p ay a decisiverole withrn
the child'snrotoí system.The processor comingto a
Fuíthermore,we hopethat thesedatáwill helpus standlngpositioncouldcomplicatethe observationof
an uppercêívicaldysfr'nction.
Furthermoíe,
th€ volun'
to válidatethe diagnostic
means.
ê f 6 m o n t h sp l a ya m i n o r
Í h e s a r n €a p p l i e st o t h e s t a n d a r d i z ê t ioofnt h e t a r ym o v e m e n ut sn d e r t h e : g o
role in the total motor contextof an infant,Observatherapeutm
icanipu
:tions.
tions
mádêln that tlme sp:n are,therefore,the most
w e h o p e t o c ê i an ni n s i S h t i n t o t h
ee
xaminaiion:nd
"accurate"jin otherwords,they ar€ not "obscuíed"by
Íeátment methodsoÍ the individualcolleaeues.
After a l, thesevoluntarymovelt will aso providea Ceneralimpressionof the voluntzrymovements.
ments
cannot
be
controiled
ike in an aduLtpatient,for
numberof Klss infantsthat are treated by K SS
glving
instance
by
verb:l
lnstructions.
Thecogritiveuntherapistsin the Netherlands.
of infantsis not sufíicientlydêv€lopedior
I n a d d i t i o n , w e w i l l C a i n a n i n s i g h t l n t o t h e d u r aderstanding
tion
oftreatmênt,fíequencyoftreatment,and the re
sult of the therapeuticinterventions
of colleagues.
lt i5 not without importancethat we êlsohopeto
Other dlsordersthat are contraindicêtions
for
gainan insightlnto the incidence
ofsupposed,pos- .
.. iiàji ói,,riói ;;.:;- i. rtp;;b;;"
"
:...sn,ce.
i.
.
.
.
.
'
.
muskel&skjelett
nr 2.nai 2009 21
AKTUELT
KlsS i Nederl.rn.l
treatment, such ás congenitêldefects,nervous
systemdisêases,
neurologicpatholoSy,and nêo
.
p l ê s mas n dt u m o u r sT. h i sc o ud c o n c e r dn i s o r u e r s
s u c h a s b o c k v e r t e b r á êi,r r e g u l a a
r têntoaxial
segmêntation,
ehlersDanlosor Grise syndrome,
prlÍnitivenêuroectodermzl
tumours,etc. However, .
flresêd acnosticcriteriaa.e not atwaysknownat
.
l f o _ h et ' F áÍ " n r r e r r o o r r d i ! o ' o pt ê v ê t ( o ' r !
stanceosteopathy,
ch ropracuc)afê or haveDeên
.
r
T h e r a p i s tp' sa r t - l l q u e s t o n s
T h i sc o n c e r nt sh e i n s p e c t i oann de x a m i n a t i o n
Parentp
s art 6 questions
Evauêtionofthe Íeatmentfrom thê pêrents,peF
T h e r a p i s tp a r t - 1 0q u e s t i o n s
Ev:luationof the treêtmentby thê manua thera,
P a r e n t sc/ a r e t a k ew
6 h od o n o t s p e ê k D u t c h . T h i s
t o z v ó d a n yl a n g o a Sre l a t e dm i sn t e r p r e t z r j o n s .
I n t o t a , s c o r e sc o l l d b e g i v e nt o á m i n i m u mó f 6 4
a n da m a x i m u m
o f 1 6 1 l t e m sN. o t e v e r ys y m p t o mh a s
DurationoÍ the project
to be prese.t in everyinfêntj therefore,absenceof a
Theduratiorofthe p.ojectwês1year.On l SeptembÊr symptomis a negátivescorein regardtothe frequêncy
2006,the col ecuonof data startedand i | 1 Septem r a t eo t t h a ts y m p t o mT.h em a l o r i t oVÍ t h eq u e s t i o nnsa o
beí 2002 new patientsco!ld qualifvfor participation. dichotomousresponsecate8ories(yes/no).FurthêÈ
Howêvê
r,írom 1 Septem
ber2007through31 Decemoer more,the possibilityto fi I out a VASscoreis offered2
2 0 0 2o n l y t h êd a t êo í p r e v i o u sst yt a r t e da n df u y c o m
t i m e s ê n d2 q u e s t i o nêsl l o wf o r a t e x t u aet x p t ê n a t i oonf
p r e t e dt r e ê t m e n r s w e r e a c c e p t e d f o r p r o c e s s i n g . thê response.À,4easurements
were carriedout át two
E i g h t ym a n L a tl h e r a p i s t sp ê r U c i p a t ei d
n t h e s r u d y . s e tt i m e so: n c ep r i o rt o r r e a t m e natn do n c ea i t e rc o m
Thesecoleaguesare registeredn the Dutcht(SSÍes- pletionof the se.iesoftreatment.
ister and appliedvo u.tarily after zll reeistefedKSs
B o r hr t e t l ê . à p. r \ d i d p à r e 1 rr. e . ê n e ow n F ê ni n t h e r a p i s t s h ab de e ni n v i t e d t o
d o s o , T h e r aspt sc a no n y
structionsin the íorm of a manual.Duringthe try-our,
bê includêdin this registerif they havefottowedspecific w e t e s t e di f t h e m a n u acl a u s e a
d n yd i f f i c u l t i ef so r t h e
t r a n i n 8c o u r s eosr g a n i z ebdy t h eE w M M T
. hêse
s h e nc o m pe t i n g t h eq u e s t i o n n a i r b
ê r et h e p a r e n tw
eá
s ;s e do n
introductoryKl55course(2dayt anda refreshercou6e t h e f e ê d b a cíkr o mt h t st r y , o u t t, h e f i n a t v e r s i oonf t h e
(t d:y).
m a n u a l w adse v ê l o p e d .
Í l F d d r à s ee B . t h e - p o bn \e d i \ o Í à q J er r o l n à i . e
Ihe parentsànd the participatingtherapistssepad e v e l ó p eeds p e c i a
y lf o rt h i ss t u d y( Ks sq u e Í i o n n a t r e ) . ratey sendthe data to a freepostaddress.This wdy,
R e f e r e n cheê sa k e a d yb e e nm a d ea b o v et o o u r w e b s i t e i thê costswere borne by the investigators
to promole
wwwewmm.net (onder(study') for the fot conten6 participationby makingthe studyeêsilyaccessibte,
per
o f t h i sq u e s t i o n n a l r ef.àI nc t ,t h i sq u e s t i o n n a Ícea no e t h e r a p i sat ,n u n lm i t e dn u m b êor f q u e s t i o n n a i rceosu r o
r e g a r d êadsm e a s u r i ni ngs t r u m ê n nt .a d d i t i o rno f e r o w
m ê n u a l t h e r : p i s tvsa,u z b l ec o n t r i b u t i o n
t os t h e q ! ê s
D u r i n gt h e s t L d , c o n t : c tw a sm a i n t a i n ewdi t h r h e
tronnairewere made by a paediatricphysiotherapist, pêrucipating
colleagues
throughnewstetters.
a p a e d i a tcri a n a
, m i d w i f ea n da p h y s i c i aonf a n i n f a n t
welfarecentre.After the draftsof a I documentsweÍe
f i n i s h e d1,0 o f t h e 8 0 c o l e a g u ews e r es ee c t e da t , d r Only fu ly completedquestionnaires
have been procdom.Theyeachreceiveds setsoííorms.
essedfor statisticalànalyses.
Thêseare mzintyfrequen
Í h e p a r t i c i p a t i nmga n u a tl h e r a p i s tw
s e r e a b t e! o c y a n a l y s e sF.u r t h e r m o r a
en
, e f f o r t w i t b e m ê d et o
d o w n l o audp d a t e d o c u m e n tf sr o mo u r w e b s i taet ! r y
deriveprognosticvêriablesregardingthe devetopment
of KlsS.Additionaly, the logtsticpath is reviewedthat
Í h e ! o l e d g L " (í t e g á " o r h e 5 eo r Í . . t t - e rr. r b .
parenrsiollow with their infznt that mightsufferfrom
m e n to f i n f a n t sI .nt h h p r o c e s tsh, e ye n c o u n r e r e
d m e Kl55beíorethey aíive at a registêredK SStherapist.
so
difficultieson whichtheys:ve feedbackto us.
ThequestioniswhethertheKtSSregisterissufficieftro
-h 'eedbalr
w à ( L ) e or o ! i 1 ê r J l e r h " q J e , f o n . find a qua ified therapist.t is atsohightyimportantto
naire,The most important basisíor the contentsóf
g an á n u n d e r s t a n d ionfgt h e a n a m n e s tvi ca r i a be st h a t
t h e q u e s t i o . n a i r ceos n t i n u etdo b êt h e d a t ap r ê v i o u s t y provideinsightinto uppercervicatdysfunctionin a reti
C ê t h e r ebdy B i e d e r m a nSna, c h earn dt < o c h ' ? l 6 .
ableway.Thesevariêblesare reededfor our fo tow up
T h ef i n a q
l u e s t i o n n à icroen s i s t eodf f o u rp a r t s :
Í!dy. Thisálsoapp iesto the diagnostictestsand the
therapeuU
t ecc h n i q u et hs a tá r eu s e d .
.
Pêrentp
s art-30 questions
Í h e s t a t h t i c ê t p r o c e s swi ni gb e d o n ew i t ht h e s o f t T h i si st h e a c t u aa n a m n e swi sh t c hc a nr o u g h t by e w a r ep r o e r a m
SPSS.
dividedinto 4 periods:
o Generapart
o A.tepartum
We are more than sêiisfiedwith the responsê.At the
o Peripêrtuh
t i m e o f o u r f i r s t p u b t i c a u oànb o u tt h e s t ! d y i n 2 0 0 8 ,
22 muskel&skjcletl
.r 2, nai 2009
KISS i Nederland
hêdbeenreceived.
240completequestionrêiíes
The sathereddêtacánbe usedforthe desiSnofthe
future cohortstudywith controlgroup.
W h i e ( 1 ec L í e . r d e , c ' i p t i v se r J d yh d s . o t _ e r Í
n á t e dy e t ,t h e u n d e r s i g n eêdr e a l r e a d lyo o k i n ga h e a d ,
forthis cohortstudyhavealready
Thefiíst prepárations
AKTUELT
êvldencecan be found ln literaturefor compicêtions
resultingírom a manuêltheíapy ntervention,whi!ê
EWIÍM membe6in Europehavea readytreatedmore
lnthe Nêtherlands,7415
infantshave
beentr€atedby
in 25,091treatments(source:
registeredKlSStherapists
lêvêl2008).At
íeeisterdatabaseEwMM Netherlandsj
an incidenceoí 19,000{level2006)asymmetriclnr:nts
p e ry e a r( V a nV l i m m e r ê nt)h, i sl s w e Lol v e r3 0 %o f t h e
I nt h e c o u 6 eo f 2 0 0 9 o
, u r c o n c l u s i o n s f r tohmec u í e n t nomberofinfantswithposltionalprêfeíence.n Germa
d f, t e rw h l c ha c o h o r ts t u d yc a n n y ,t h en u m b eor f t r ê a t m ê n tbsyt h e5 m a n u a l m e dni ce
s t u d yw i ! l b ep u b l l s h e a
n ,o c h ,
p h y s l c i a n s t h a tp
weer s o nlay k n o w( B l e d e r m : nK
Ihe objectiveof thi5 cohort stldy ls to makea jus- H a' n à . . , c ó 1 1 Í à . .a l d s d 'h e r ) b. . r s i ' , L d n f y\ ' 8 1 - e r .
tified statementregárdinsthe eíficacyof the man!al to wit 15,000.
infantswith (upper)
Wlth a vlew to further scientiÍicsubstantiationof
in asymm€trlc
therapyintervention
Klss,we must be aware,however,that estabishinga
cervica dysfunction.Furthermore,our objectivejs to
on the basisofboth our cuÍent studyênd s c i e n tki f b a s i s w i tthh e € e n e r á Lalcyc e p t eddo u b l e - b l i n d
dernonrtrate,
plê.êbostudyonly as a limitedscope.More than that,
the cohort studt that the trêatmentof neonatesby ê
p
r
o
v
i
d
e
d
t
h
á
t
t
h
ê
t
h
e
r
a
p
l
s
t use of externa eviden.ê"modernerArt" is only a
the
man!êltherápistisrisk-free,
È skilled
a n dq u a l i f i e dE.w M MN e t h e r l a n idssc u Í e n t l y way to adtustour professionand not a meansin itself.
externalevidence,manytimesnew
efficacystudyinto Whenoverstresslng
workingonthe designof a controLled
treatmentmethodsare not exploredbecaurethey are
Klssundersupervision
of professordr. R. De Bieofthe
rejectedbeíorehand.after a l, within the evidencet ,e N e t h e r l ê n d s .
U n i v e r s io
t yf M a ê s t r i c ht h
b à r e dp r à . r . e , a p d r í ' o m e r t F n d l e v d e l c e t h e ' e i s
e q u ar o o mí o r p a t i e n t v a l u e s êcnl dl n i c aeLx p e r t i s e .
Discussion
I na d d l t i o nt h, eG e r m a an n dN o r w e g i aEnW M f v l d r v r
In the reviewmentionedaboveof Brandet a13,a trea!of
in Gêrmanythat sionsarealsoworkinghardon forther substantiation
ment by a p:ediatrlcphysiotherêpjst
resultedin the deathofthe infant'" ls eÍoneouslvregardedás a manualtherapy inteívention.Íhe Vojta
therapistin questiordid not haveanytrainingwhatso- Conclusion
M a n u atlh e r a p yl n t h e t r e a t m ê not f i n f a n t si s n o t
e a n i p ua t e dê n i n f ê n tf o r .
e v € ri n m a n u atlh e r a p y . s hm
r
k n o w n i ni t e r : t u r e t o h a v e a n y d e m o n s t r a b l e c o í n m o r e t h a n1 0m i n u t e s lenn d o t a to n ,w h i et h e m o t h e r
p icationsand hasto be regêrdedas riskfree until
hadto fixatethe chi!d.Asa resultofthis,íupturesin the
provenotherwse.
arteriesin the uppeí cervicáldomainoccuíed, even. orthermore, .
Iherefore,KL55is lesscontroversiaas frequently
t u a l l yl e a d i n tgo t h e d e a t ho f t h e i n f a n t F
thooghtbV opponents.Manytlmes,theseoppoassoclation
had
the Vojtatheíapist'sown professional
nentsrepresentdiscipinesoutsidethe domalnof
that sheusediior saiêty
advisedagalnstthe techniques
nn
sd
m a n u a l t h e r a pwyh o h a v ed r a w nc o n c l u s i o a
reasons,
thesetechniqueshaveneverevenbeentaught
d e c l a r etdh e ma p p l i c a btl o
e m a n u a L t h e r awphyi e
a t D u t c hm a n u at h e r a p y c o u r s e s 2 l .
. h eu n d er y. B o u ( ê s à Í ê . o Í o i , a t i o i so l t r e a t The two casesof apnoeain infantsare also misrnmentswithinthe paediatricphysiotherapy
andchi
terpí€ted.after trêatment,two childrenwere urgently
ropíacticdomáin.
s e n t o a D u t c hh o s p i t awl ,h e r êl t b e c a m ec l e a trh a tt h e
To make statementsênd iormulate conclusions
apnoew
ê e r en o t ac o m p l i c a t i o nf m a n u at h e r a p yb,o t
êboutmêttersthát arerel:tedtocapsin one'sown
ofanotherform
ottherapy.
subjedareaisnotthe behavio,rí
oia goodandpro
circumstances,
a short
Under normálphysloloslcal
f e $ i o n ac o l l e a g u e .
apnoeacan be a functiona,ve8etêtiveresponse.This
None of the :uthors of the review by Erandet
describedby Kochetal!. Althoueh
hasbeenextênsively
a l .h a 5h d da l y p r à r i . à o r r h " o - e t i . arla . i n C i .
Brandet a . referto the aíticLemenuonêd:bove, they
manualtherapy.
assume
that
apnoea
È,
by
definition,
a
nevertheless
pathologkaresporseand in doingso,they competely .
Íheíe is no scienuficevidencebasedon externa
p a s so v e r t h e f i n d i n gosf K o c he t a l ,
e v i d e n cfeo r t h ee f f i c a coy f m a n u a l t h e r a pi nyt h e
Íeêtmênt of infantswith uppercervicaldysíuncf J - t h e r r o r e ,B r à n de t a l .r e f e íÍ o r w o D a n h c h r o practicstudies'zu.
tion. However,there is also no evidenceof the
Nowever,chiropractic
cannotbe com
p a r e d w i t h m a n u a l t h e . a p y i n t h i s c o n t e x t , b e e u s e o t h -absenc€of effect or undesiredcomplications
and
eí treatmenttechnlquesare used.lt is a readyknown
Overstrêssing
of extêrnalevidenceis not in line
from previousstudles'z3
thêtcolicpainorcryingare not .
with the startingpointsof EBPC.
for the existenceor non-existence
of
reliêblevariabLes
.
Thefêct thêtthe Dut.h páediatricphysiotherapists
an uppercervlcaldysfunction.
no
co laboratedon the estabishmentoithe consenfrom
the
complications
mentioned
above,
Apart
muskel&skjelett
nr 2, mai 2009 23
AKTUELT
KISSiNederlarld
suson asymmetricinfants' in 2003showsa pro
f e s s i o n a lt t i t ! d e . T h ec o n s e n s uê sc t u êl y m e a n s
a m u t L a lr e c o e n i t i oonf t h e s p e c i f i ck n o w e d g e
and ski ls of the paêdêtric physiotherzpisr
êód
t h e m a n u ai lh e r ê p i sw
t , h e r e t h em a n u atlh e r a p i s t
i s r e g a r d eadst h e s p e c i á
i s t o f t h e u p p e rc e r v i c a l
a r e aÍ.i m e á n da C a i nt h, e E W M Mh a sa p p r o a c h e d
paedatric physiothêrapists
that are considêred
as
e a d i n ep r o f e $ i o n sa i n t h e N e t h e r l a n dwsi t h i n
t h e i r d o m a l ni n, o r d e r t oc o l a b o r a toen a c o n t i | u ation to the "consensus
or ásymmeÍic infants".
N e v e . t he s s ,t h e ê a dn g p h y s t o r h e rÍasp r h a t
5 á v eb " ê . à p p o d l l e o d | | o i . à r è dr h o .o ' r i ê r
p a r t ,t h e r ei s n o n e ê df o r ê j o n t i n - d e p t sh r u d yo f
In total, 74%of the Kt55theràpistswork together
w i t , o ' è o n o - ê p à ó dà Li ( o , r v .o ' h ê . d ó! i < ( w o ' | |
t o . d " Í r r ' oI r e t w M M u r v ó / à i n ê d d r n d l r r g d n i l
ventory ot workingln tander N4arch May 2007).
I t l s e n c o o r a S i nt og f l n d t h a t r h e r e c e n tn e g a t i v e
p u b l c a t i o nosn K S Sh a v êh a dn o e f f e c t o nt h e f o r h so f
' o o p ê r à r i o . l ê 'o e m ,b e w p F l p à ê dà Li ! p f y r o t - ê r à
p i s t sa n dm a n u êt L
h e r ê p i s tP
s .a r t y a sa r e s ! l to l t h e m p l e m ê n t aotn o f t h e c o n s e n s umse n t l o n eadb o v er,h e
n o u r o p i n i o nt,h e K l s sc o n c e pst h o u l db e g v e n
p r c m i n e n cien t h ê c a r e p r o c e s si n v o v i n gn e o n a t e s ,
a n da s t h eE W M I Ís e e si t ,o n eo f i c k e y t a s k s t o c o n
( b L . et o t l r \ . r h i < . à ro r l vo eo o r " o v d ê r o n s r ' d . . C
that there is evidenceregzrdng the elficacyof manoal
therapyln the trêatmentof asymmêtrc iniants with
I p p F - e ' . d d , 5 ' 1 . ' r o n à - o r 1 ee á . o r w i r h o à B
-hêoL"('ió
o!eproh
l r c t ' e r " r 1 \ { 1 1 àrrl - eo e \ r g l
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Íhe Dutch'Wêtênschêp
e o l l e gFêy s i o t h e r a p i e '
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R o bd e B i et o á s s i sut sw i t ht h e d e s i g o
n f o u rn e x ts t u d y
o n K I S SW
. e a r ev e r yg r z t e f ut o t h e W C Ff o r t h i su e L . o r . A - à r d à r oF C| l o L l d r - . r ' t n o f c o n s c i e n ci fey o uw a n !
e t h i . a l n ê t u r et .i sê q u e s o
l o w r t h lo l d Í ê à r Í ê r L
Jldo e .o grve
l n f o r m e dc o n s e n O
t . n t h e o t h ê rh ê n dt,h e r ea r êm a n y
i n f a n t s t h ai nt o u ro p i n i o n
h a v ea ni n d i c t i o .i o r m a f u ê l
therapybut do not receiveth s treatment.Thatis why
we a.e now worki.Scn a cohortstudy.
E r l cS a e d t
T h o mS c h a m b e r g e n
Bévê.derWoude
o2009 EW[4Í\,1N1
Lilêrátureconsulred
, CfombagH & Smits-Engetsman
B. Hêtontwkkeen
van een rode vtaggênttslats hltpmiddêlbij de kn
derÍysolherapeutische
besuituoÍmingn de dÍecle
loegankeljkheidkiidedysiotherapiè
, SacherR. Geb!rtslràumaund (Has)Wrbersàute
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London,Churchll Livingsionet
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Adverse Events Associated With Pediatric Spinal Manipulation: A Systematic
Review
Sunita Vohra, Bradley C. Johnston, Kristie Cramer and Kim Humphreys
Pediatrics 2007;119;e275-e283; originally published online Dec 18, 2006;
DOI: 10.1542/peds.2006-1392
The online version of this article, along with updated information and services, is
located on the World Wide Web at:
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/119/1/e275
PEDIATRICS is the official journal of the American Academy of Pediatrics. A monthly
publication, it has been published continuously since 1948. PEDIATRICS is owned, published,
and trademarked by the American Academy of Pediatrics, 141 Northwest Point Boulevard, Elk
Grove Village, Illinois, 60007. Copyright © 2007 by the American Academy of Pediatrics. All
rights reserved. Print ISSN: 0031-4005. Online ISSN: 1098-4275.
Downloaded from www.pediatrics.org at Leeszaal Wilhelmina on November 18, 2007
REVIEW ARTICLE
Adverse Events Associated With Pediatric Spinal
Manipulation: A Systematic Review
Sunita Vohra, MD, FRCPC, MSca, Bradley C. Johnston, NDa, Kristie Cramer, MSca, Kim Humphreys, DC, PhDb
aComplementary and Alternative Research and Education Program, Department of Pediatrics, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada; bDepartment of
Graduate Education and Research, Canadian Memorial Chiropractic College, Toronto, Ontario, Canada
The authors have indicated they have no financial relationships relevant to this article to disclose.
ABSTRACT
BACKGROUND. Spinal manipulation is a noninvasive manual procedure applied to
specific body tissues with therapeutic intent. Although spinal manipulation is
commonly used in children, there is limited understanding of the pediatric risk
estimates.
OBJECTIVE. Our goal was to systematically identify and synthesize available data on
adverse events associated with pediatric spinal manipulation.
METHODS. A comprehensive search was performed of 8 major electronic databases
(eg, Medline, AMED, MANTIS) from inception to June 2004 irrespective of
language. Reports were included if they (1) were a primary investigation of spinal
manipulation (eg, observation studies, controlled trials, surveys), (2) included a
study population of children who were aged 18 years or younger, and (3) reported
data on adverse events. Data were summarized to demonstrate the nature and
severity of adverse events that may result rather than their incidence.
RESULTS. Thirteen studies (2 randomized trials, 11 observational reports) were iden-
tified for inclusion. We identified 14 cases of direct adverse events involving
neurologic or musculoskeletal events. Nine cases involved serious adverse events
(eg, subarachnoidal hemorrhage, paraplegia), 2 involved moderately adverse
events that required medical attention (eg, severe headache), and 3 involved
minor adverse events (eg, midback soreness). Another 20 cases of indirect adverse
events involved delayed diagnosis (eg, diabetes, neuroblastoma) and/or inappropriate provision of spinal manipulation for serious medical conditions (ie, meningitis, rhabdomyosarcoma).
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/
peds.2006-1392
doi:10.1542/peds.2006-1392
Dr Vohra developed the study question,
designed the study, oversaw its execution,
and participated in data analysis and
manuscript preparation; Dr Johnston
coordinated the study, lead relevance
screening, data extraction, and data
analysis, and drafted and revised the
manuscript; Ms Cramer contributed to
protocol development and study design
and participated in relevance screening,
data extraction, and manuscript
preparation; Dr Humphreys provided
expertise in chiropractic practice, spinal
manipulation, and chiropractic literature,
reviewed the search strategies, and
participated in developing the dataextraction form and data analysis; and all
the authors read and approved the final
manuscript.
Key Words
spinal manipulation, pediatric, adverse
events
Abbreviations
CAM— complementary and alternative
medicine
Cn— cervical vertebra n
CONCLUSIONS. Serious adverse events may be associated with pediatric spinal manip-
Accepted for publication Jul 20, 2006
ulation; neither causation nor incidence rates can be inferred from observational
data. Conduct of a prospective population-based active surveillance study is required to properly assess the possibility of rare, yet serious, adverse events as a
result of spinal manipulation on pediatric patients.
Address correspondence to Sunita Vohra, MD,
FRCPC, MSc, CARE Program, Associate
Professor of Pediatrics, Stollery Children’s
Hospital, University of Alberta, Edmonton,
Alberta, Canada T6G 2E1. E-mail: svohra@
ualberta.ca
PEDIATRICS (ISSN Numbers: Print, 0031-4005;
Online, 1098-4275). Copyright © 2007 by the
American Academy of Pediatrics
PEDIATRICS Volume 119, Number 1, January 2007
e275
S
PINAL MANIPULATION IS a noninvasive manual procedure applied to specific body tissues with therapeutic intent. A variety of different care providers (eg,
physiotherapists, massage therapists, physicians, osteopaths, naturopaths) may perform manipulation as part
of their practice, but it is most frequently performed by
chiropractors.1 The procedure is delivered by hand and
can vary in velocity, amplitude, duration, frequency,
location on the body, and direction of force. According
to the American Chiropractic Association, chiropractic
procedures specifically include the adjustment and manipulation of the articulations and adjacent tissues of the
human body, particularly of the spinal column.2 Spinal
manipulation, the mainstay of chiropractic care, “emphasizes the inherent recuperative power of the body to
heal itself without the use of drugs or surgery.”3
Chiropractic medicine is the most common complementary and alternative medicine (CAM) practice used
by children.4,5 Children made an estimated 30 million
visits to US chiropractors in 1997.6 In Canada, a recent
survey of 1804 participants in a university hospital pediatric emergency department in Toronto, Ontario, indicated that 31% of children sought chiropractic care.7
In addition, a cross-sectional survey of a random sample
of 140 Canadian chiropractors (57% response rate) revealed that all the respondents also treated children
(0 –18 years old), and 13% of all visits over the preceding
month involved children and youth.8 Although, chiropractors are trained to treat neuromuscular problems
that stem from a mechanical disability within the
body,9 children have been found to visit chiropractors for
a variety of reasons including health promotion, musculoskeletal problems, asthma, otitis media, allergies, infantile colic, tonsillitis, attention-deficit/hyperactivity
disorder, and enuresis.6,9–14
Spinal manipulation has been suggested as a potential
cause of cerebrovascular accidents (eg, stroke) through
mechanical injury to the vertebral artery. In adults, concerns regarding serious adverse events related to spinal
manipulation have led to a series of studies examining
risk.15–17 For example, a review of the literature on complications of spinal manipulation, which evaluated case
reports, surveys, and review articles, identified 295 complications, yielding estimates of vertebrobasilar accidents
from 1 in 20 000 patients to 1 per 1 million cervical
manipulations, and cauda equina syndrome to be ⬍1 per
1 million treatments.17–19 Data from 4 prospective investigations of 2058 adults who received chiropractic spinal
manipulation indicated that 30% to 55% reported a
minor adverse event (eg, local discomfort, additional
pain, stiffness, headache, fatigue, fainting).20–23
Despite the fact that spinal manipulation is widely
used on children, pediatric safety data are virtually nonexistent. Consequently, some pediatricians believe that
the use of spinal manipulation on children is dangerous
and advise against its use,24–26 whereas other health care
e276
VOHRA et al
practitioners and many parents continue with this practice. There is an urgent need to quantify the risk associated with spinal manipulation in children.
METHODS
Data Sources
A comprehensive search was developed by a clinical
librarian in collaboration with content experts to identify all relevant reports regardless of publication status.
The following electronic databases were searched: Central (second quarter, 2004), Medline (1966 –2004),
PubMed (1966 –2004), Embase (1988 –2004), CINAHL
(1982–2004), AltHealthWatch (1990 –2004), MANTIS
(1900 –2005), and ICL (1985–2004) from inception to
June 2004 irrespective of language. For a copy of our
search strategy, please contact the corresponding author.
The primary authors of relevant articles and experts in
the area of spinal manipulation were contacted for information on additional studies. In addition, reference
lists of relevant articles were examined.
Study Selection
Two reviewers (Dr Johnston and Ashish Mahajan, BSc)
independently reviewed the titles and abstracts (where
available) of all articles generated from the electronic
and grayliterature search. The full manuscripts of reports
relevant to adverse events associated with spinal-manipulation criteria were retrieved. Independent reviewers
(Dr Johnston, Ms Cramer, and Denise Adams, BSc) assessed the full articles of each potentially relevant study
by applying the following predetermined set of eligibility
criteria: (1) the study was a primary investigation/report
(ie, case reports, case series, case control, randomized,
controlled trials, and survey or surveillance studies); (2)
part or all of the study population was 18 years or
younger and; (3) adverse events were reported. We
searched for adverse events related to delivery of spinal
manipulation (eg, pain, weakness, disability), and noted
adverse events related to delayed or missed diagnoses
when they were described. Inclusion was not limited by
the condition studied, provider of the spinal-manipulation intervention (eg, chiropractor, osteopath, physiotherapist, physician), or the comparison intervention.
Data Extraction
Independent reviewers (Dr Johnston, Ms Cramer, and
Denise Adams, BSc) used a structured data-extraction
form to independently extract data. The key data extracted were type of publication/report (eg, case report,
randomized, controlled trial), participant characteristics
(eg, age and gender), previous medical diagnosis/diagnoses, type of manipulation (eg, light fingertip pressure,
mobilization, flexion, rotation, high-velocity/low-amplitude), location of manipulation (eg, cervical), schedule
of manipulation, outcome, and timing of the adverse
event in relation to therapy. Any discrepancies between
reviewers were discussed and resolved by referring to
the original report and, if necessary, consultation with a
third reviewer.
Data Synthesis
Adverse events were classified by using the following
categories: severe (indicating hospitalization, permanent
disability, mortality), moderate (transient disability, involving seeking medical care but not hospitalization),
minor (self-limited, did not require additional medical
care), and delayed diagnosis or treatment (moderate to
severe adverse event [as defined above] not directly
related to the administration of a spinal manipulation
but as a result of delayed diagnosis or treatment of a medical condition [eg, meningitis]). Adverse events were tabulated by using descriptive statistics. A priori, we planned
to summarize adverse events derived from randomized,
controlled trials using risk differences (with corresponding 95% confidence intervals) because events were considered rare; we planned to summarize data (and conduct subgroup analyses if possible) according to severity
and type of adverse event, timing of the adverse event,
age group (birth to 5 years, 6 –13 years, 14 –18 years),
type and schedule of manipulation, location of manipulation, and type of practitioner.
RESULTS
Electronic database searches identified a total of 13 916
articles for consideration. After screening, 164 poten-
tially relevant articles were identified for full review. An
additional 68 potentially relevant articles were identified
from review of the reference lists and by contacting
authors of included reports and experts in field. Thirteen
studies met inclusion criteria (10 English, 2 French, 1
German): 2 randomized, controlled trials, 4 case series,
and 7 case reports (Fig 1). There were 212 articles that
were excluded: 77 were not primary studies, 70 did not
involve pediatric patients, 29 did not involve spinal manipulation, 32 did not report an adverse event, and 4
were irretrievable. A full list of excluded articles is available from the corresponding author.
We identified 14 cases of direct adverse events (Table
1),27–36 9 of which were classified as serious and resulted
in hospitalization, permanent disability, or death.27–33 In
10 of 14 cases, the adverse events occurred within 24
hours of spinal manipulation.27,29,31–33,35–37 Each case involved a chiropractor and was reported in the United
States. We identified an additional 20 cases of delayed
diagnosis and/or inappropriate provision of chiropractic
care (type of spinal manipulation unspecified in all
cases) that resulted in indirect adverse events.37–41 Seven
cases involved delayed treatment of cancer (eg, diabetes,
aggressive osteosarcoma, metastatic neuroblastoma).40,41
Two cases involved delayed treatment for meningitis,
and 1 case involved delayed treatment for embryonal
rhabdomyosarcoma.37,38 Each of the latter 3 cases resulted in death37,38 (Table 2).
We were unable to combine data or conduct a priori
subgroups analyses because of methodologic heteroge-
FIGURE 1
Flow of studies considered for review.
e277
e278
VOHRA et al
L’Ecuyer34 (1959),
US
Held33 (1966),
France
Ragoet32 (1969),
France
Zimmerman et al31
(1978), US
Ziv et al30 (1983),
Canada
Shafrir and
Kaufman29
(1992), US
Serious
Jacobi et al27,28
(2001), Germany
Type of Adverse
Event
Death, preceded by
possible fracture and/or
dislocation of axis
(unclear)
Acute respiratory
decompensation,
tracheotomy,
neurologic deficits at
C6 and C7 vertebrae
Neck pain and progression
to unsteady gait, poor
coordination,
drowsiness, and
hospitalization; delayed
diagnosis of congenital
occipitalization
Quadriplegia secondary to
spinal cord astrocytoma
and SM; regressed to
paraplegia (18 mo
postoperatively)
Progressive
neuromuscular deficits
in legs, clonus at rest,
urinary urgency and
frequency, paraplegia
Severe occipital and
bifrontal headache,
vomiting, left facial
weakness, diplopia,
ataxia
Anterior dislocation of
atlas and fracture of
odontoid axis at C2
Dislocation of atlas
Subarachnoidal
hemorrhage and death
Adverse Event
6 d post-SM
Immediate
Female, 12 y
Male, 12 y
NS, 5 y
NS, 6 y
Immediate
Immediate
Female, 18 y
Male, 7 y
Female, 12 y
Male, 4 mo
NS, 3 mo
Gender and Age
Immediate
Several hours
posttreatment
2 wk
Immediately after
first SM
Immediate
Time to Adverse Event
NS/4 SMs over 1 mo
Assisted (passive) range of
motion of cervical spine
examination/performed
once
NS/NS
NS/NS
NS/NS
Rapid manual rotations of the
head with flexion and
hyperextension/at least
3 SMs
NS/NS
Vojta techniquea/1 treatment
involving several “strong
rotation and reclination”
movements
Flexion, extension, axial loading
and unloading/2 SMs over 2 d
Type/Schedule of Spinal
Manipulation
TABLE 1 Summary of Included Studies of Direct Adverse Events Attributed to Pediatric Spinal Manipulation
Head and neck
Cervical spine
examination
C1–C2
C1–C2
C1–C2
Head
NS
Neck
Cervical spine, arm,
thigh
Location of Spinal
Manipulation
Chiropractor
Medical doctor
NS
NS
Chiropractor
Chiropractor
Chiropractor
Chiropractor
Physiotherapist
Practitioner
Neck pain resulting from
congenital torticollis
Minor head trauma; presented
with persistent headaches,
neck pain
Dorsolumbar injury as a result
of a fall
Pneumonia
Spinal-thoracic pain
Intermittent headaches
Osteogenesis imperfecta, head,
neck, and low-back pain
Congenital torticollis; spinal
cord astrocytoma
NS
Relevant Medical Diagnosis
e279
NS
Immediate
Immediate
Irritability
Loss of consciousness
Immediate
Acute lumbar pain
Midback soreness
Immediate
Time to Adverse Event
Severe headache and stiff
neck
Adverse Event
6 mo to 6 y
Female, 10 y
6 mo to 6 y
As stated above
4–15 y
Gender and Age
High-velocity, low-amplitude
(motion palpation and
light touch of specific
spinal segments)/⬃10
adjustments over 4 wk
As stated above
Gonstead techniqueb/at least
2 treatments
As stated above
NS/SM every 2 wk for up to 8
treatments (both groups
received the same
treatment)
Type/Schedule of Spinal
Manipulation
As stated above
C7 and T1
Full spine, emphasis
on cervical spine
NS (areas of aberrant
spinal movement
detected through
observation and
palpation)
As stated above
Location of Spinal
Manipulation
As stated above
Chiropractor
Academic chiropractors
As stated above
Five 5th-year chiropractic
students
Practitioner
As stated above
Headache and nausea
Chronic otitis media
As stated above
Nocturnal enuresis
Relevant Medical Diagnosis
SM indicates spinal manipulation; NS, not specified; T1, thoracic vertebra 1.
a Vojta therapy: used to “modify the reflex activity of the child and orient the neuromotor development toward a more physiological track.” It involves body work “based on reflex locomotion and pathing (forcing a neuronal way).” This is often done via spinal adjustments,
referred to as “spinal automatisms” to correct “lesions” of the spinal cord.28
b Gonstead technique: a common type of manipulation in which the forces applied to the vertebrae are in the sagittal plane (posterior to anterior) rather than twisted in rotation.
Klougart37 (1996),
Denmark
Minor
Sawyer et al36
(1999), US
Moderate
Leboeuf35 (1991),
Australia
Type of Adverse
Event
TABLE 1 Continued.
TABLE 2 Summary of Indirect Adverse Events in Case Series
Author (Year)
Adverse Event
40
Turow (1997)
Nickerson et al41 (1992)
Smith38 (1969) (from a 1940 case)
Gender and Age
Type of SM
Delayed treatment for choriocarcinoma
Male, 18 y
NS
Delayed treatment for aggressive osteosarcoma
Male, 13 y
NS
Delayed treatment for posterior fossa
ependymoma
Delayed treatment for acute lymphocytic leukemia
Delayed treatment for testicular carcinoma
Delayed treatment for metastatic neuroblastoma
Delayed treatment for metastatic neuroblastoma
Delayed treatment for reactive cervical adenitis
Delayed treatment for encopresis with learning
disability
Delayed treatment for otitis media
Delayed treatment for Crohn disease
Delayed treatment for diabetes mellitus
Delayed treatment for complex partial seizures
Delayed treatment for hypertension with unilateral
kidney disease
Delayed treatment for iron-deficiency anemia
Delayed treatment for severe rheumatoid arthritis
Delayed treatment for slipped femoral epiphysis
SAE involving delayed medical treatment for
meningitis and death after 4 mo of care
embryonal rhabdomyosarcoma and death after
5 mo of care
meningitis and death
Schedule of SM
3 times per wk for
2 mo
NS, over a 6-wk
period
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Male, 6 y
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Every 3 d over 4 mo
Chiropractic adjustment
22 d (consecutive)
of adjustments
Female, 8 y
NS
NS
NS
For all cases shown, the practitioner involved was a chiropractor, and the studies were all performed in the United States. NS indicates not specified; SM, spinal manipulation; SAE, serious adverse
event.
neity between trials.35,36 Below, we describe the 2 clinical
trials and the nature and severity of adverse events
related to pediatric spinal manipulation. The remaining
direct and indirect adverse events are described in Tables
1 and 2.
Two trials were included.35,36 The first trial randomly
assigned 171 children to 1 of 2 active treatment groups;
both groups received spinal manipulation (the only discernable difference was that 1 group waited 2 weeks to
start therapy).35 Two adverse events were reported, both
of moderate severity (ie, required medical attention).
One case involved the onset of severe headaches and
stiff neck after cervical manipulation, which improved
gradually over the next 2 weeks with additional soft
tissue therapy. Neither the parent nor the child could
recall any previous symptoms involving serious headaches or stiff neck. A second case involved the onset of
acute lumbar pain postmanipulation, which also resolved.35 The second study was a randomized, controlled
trial of 20 children (9 received treatment and 11 served
as controls) that reported 2 minor adverse events involving 1 case of midback soreness that resolved after a few
days and 1 case of irritability for a short period posttreatment.36 The authors concluded that the patients tolerated the treatments well with only minimal, self-limiting
adverse effects.36
e280
VOHRA et al
DISCUSSION
To our knowledge, we report the first systematic review
of adverse events related to pediatric spinal manipulation irrespective of language. We identified 14 adverse
events in 10 reports, 9 of which were serious and resulted in hospitalization, permanent disability, or
death.27,29–34 An additional 20 cases of delayed diagnosis
and/or inappropriate provision of spinal manipulation
resulted in indirect adverse events.37,38,40,41 Case reports
and case series can be interpreted as spontaneous reporting or “passive” surveillance. Although they are useful to
demonstrate the type and nature of adverse events,
these reports do not provide information on the incidence of adverse events because of the lack of data
regarding the total number of manipulations provided
(ie, denominator data).
Spontaneous reporting of adverse events is well
known to underestimate risk. An example of the limitations of passive surveillance was documented by a British survey of neurologists that was meant to ascertain
cases of serious neurologic complications occurring 24
hours post– cervical manipulation, in which 24 respondents identified 35 such cases over the previous year;
none of these had been reported previously.42 Lessons
from spontaneous reports of adverse drug reactions suggest that ⬍10% of serious adverse events are reported.43
The serious concerns regarding both the quantity and
quality of these spontaneous reports limit assessment of
causation. Given the large numbers of children who
have received spinal manipulation during the decades
assessed by our search strategy, adverse events resulting
from spinal manipulation are either remarkably rare or
underreported.
A number of risk factors may predispose a child to an
adverse event as a result of spinal manipulative procedures, including immaturity of the spine, rotational manipulation of the cervical spine, and high-velocity spinal
manipulations.44–47 We found that all 9 serious adverse
events (eg, death resulting from subarachnoid hemorrhage, paraplegia, etc) occurred in children under 13
years of age.30,32,34 In a case series, Ragoet32 presented 3
cases of dislocated atlas as a result of pediatric spinal
manipulation. Evidence suggests that there is a strong
correlation between severity of injury to the spinal cord
and the immaturity of the spine44 and that the atlas
(cervical vertebra 1 [C1]) and dens of the axis (C2) of
children are more vulnerable to trauma than those of
adults.45 Although 5 of our serious adverse-event reports
did not specify the type of spinal manipulation used, 2 of
the 4 that reported serious adverse events specified that
the practitioner used rapid and/or strong rotational maneuvers.27,31 The majority of complications attributed to
spinal manipulative therapy have occurred as a result of
rotational manipulation of the cervical spine.46 In addition, high-velocity manipulations of the spine have the
potential for serious complications resulting from diagnostic error/inadequate patient assessment.47 Although
the authors did not clearly specify the type of spinal
manipulation provided, 2 of the severe adverse-event
reports identified underlying risk factors (spinal cord
astrocytoma, congenital occipitalization) that may have
predisposed the child to the subsequent serious adverse
event (ie, quadriplegia, unsteady gait).29,34 An error in
the diagnosis of any number of preexisting conditions
such as arteritis, arthritic and cardiac conditions, clotting
abnormalities, meningitis, or vertebrobasilar insufficiency may predispose children to neurologic and/or
vertebrobasilar complications.45,48–50
A major challenge in proving or refuting causation
between pediatric spinal manipulation and serious adverse events is the lack of sufficient randomized trials.
Unfortunately, like randomized trials of conventional
treatment, many randomized trials of CAM fail to adequately evaluate for potential adverse events.51,52 In particular, the 2 trials included in this review failed to
adequately describe most of the 10 recommendations on
reporting harms-related issues suggested by the Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) statement.35,36,53 Moreover, developing risk estimates for rare
events requires population-based sampling. For this reason, our review was not limited to randomized, controlled trials but assessed all reported primary medical
literature including observational studies and reports. It
is concerning that modeling from reports of adverse drug
reactions suggests that more than 1 to 3 spontaneous
case reports of rare or uncommon adverse events is
unlikely to be coincidental.54,55
The only other previous review of this topic was
narrative, not systematic.56 The authors neglected to include a number of potentially important databases (eg,
Central, Embase, ICL) and did not search for non-English reports.57–59 Although they concluded that the risk
of neurologic and/or vertebrobasilar complications from
chiropractic manipulation was 1 in 250 million pediatric
visits,56 we feel that this estimate is inaccurate and likely
underestimates risk. Numerator data were derived from
incomplete assessment of cases identified in the medical
literature, and denominator data were based on an estimated number of chiropractic visits made by children in
the United States. Although our search strategy was
more comprehensive, we did not feel comfortable creating risk estimates with an uncertain denominator. We
urge the development of an active surveillance model to
prospectively gather data about the quantity and quality
of adverse events so that risk estimates can be made with
greater precision.
It is difficult to know the cause for the identified
indirect adverse events (eg, delayed diagnosis and/or
inappropriate provision of spinal manipulation). We
postulate that this is related to lack of sufficient pediatric
training for CAM providers. We have recently collected
survey data on the knowledge, attitudes, and behavior of
chiropractors and osteopaths with regards to children in
their practice. Of 287 respondents, 71% graduated between 1992 and 2002, 78% of the respondents identified
1 semester or less of formal pediatric education during
their training, 72% received minimal or no pediatric
clinical training, and 93% recommended increased pediatric training in their schools.60 Collaborating with experts in pediatric education toward developing a standardized pediatric curriculum for CAM providers may
offer a way forward. Such collaboration should involve
the development of guidelines for medical referrals, joint
integrative care between physicians and CAM providers,61 and the development of a scope of practice for
pediatric chiropractic and osteopathic care. Despite what
some have advised,24,26 many children continue to visit
chiropractors, and many chiropractors continue to treat
children.8 We believe collaboration of this nature would
result in improved patient safety.
Our study has several limitations. First, we uncovered
mostly case reports. Many of the cases contained limited
data, and assessment of the validity of case reports is
generally insufficient to reach conclusions regarding
causality.52,54 However, to exclude the case reports
would have severely biased our results because it would
not have allowed for the identification of potentially
uncommon and unexpected adverse events,54,62,63 which
e281
may differ from those detected in clinical trials.64 Second,
our search strategy did not allow for systematic identification of indirect adverse events (eg, delayed or missed
diagnoses); therefore, these indirect adverse events are
likely underestimated. Concerns regarding chiropractic
care have been raised about advice given regarding childhood immunizations, frequency of radiographs, recommendations regarding dietary supplements, and lack of
familiarity with serious childhood conditions resulting in
delayed diagnosis of a serious medical condition.6 These
concerns were incompletely captured by our review.
Finally, we excluded cases that were only identified in
medicolegal proceedings or the lay press.65–67 Our search
strategy was not designed to identify such reports, and to
include these cases would create a false impression that
they were the only ones reported in the potentially vast
non– health-specific, non–peer-reviewed resources.
CONCLUSIONS
Spinal manipulation is common among children, and
although serious adverse events have been identified,
their true incidence remains unknown. Randomized,
controlled trials will likely reveal common minor adverse events,20,35,36 and these events must be better reported. Prospective population-based studies are needed
to identify the incidence of serious rare adverse events
associated with spinal manipulation. Patient safety demands a greater collaboration between the medical community and other health care professionals, particularly
chiropractors, such that we can investigate and report
harms related to spinal manipulation together. In the
interim, clinicians should query parents and children
about CAM usage and caution families that although
serious adverse events may be rare, a range of adverse
events or delay in appropriate treatment may be associated with the use of spinal manipulation in children.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
ACKNOWLEDGMENTS
Dr Vohra is an Alberta Heritage Foundation for Medical
Research Population Health Investigator and recipient of
a Canadian Institute of Health Research New Investigator Award. Dr Johnston holds a Sick Kids Foundation
Duncan L. Gordon Fellowship.
We thank Ellen T. Crumley for conducting the electronic searches; Ashish Mahajan and Denise Adams for
assistance with screening and data extraction; Linda
Slater and Dominic Allain for assistance with translation;
and Don Spady for constructive feedback.
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including high-resolution figures, can be found at:
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/119/1/e275
References
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ERRATA
Vohra S, Johnston BC, Cramer K, Humphreys K. Adverse Events
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Review. PEDIATRICS 2007;119:e275– e283.
Errors occurred in the article by Vohra et al, titled “Adverse Events Associated With Pediatric Spinal Manipulation: A Systematic Review,” published in
the January 2007 issue of Pediatrics Electronic Pages (doi:10.1542/peds.20061392). In the Results section on page e277, paragraph 2, line 5, the authors
wrote: “Each case involved a chiropractor and was reported in the United
States.” This sentence should be removed. Citation number 37 should be
removed from page e277, paragraph 2, lines 10, 15, and 16, and from the
Discussion section on page e280, paragraph 1, line 8.
doi:10.1542/peds.2007-1310
Lee JM, Appugliese D, Kaciroti N, Corwyn RF, Bradley RH,
Lumeng JC. Weight Status in Young Girls and the Onset of
Puberty. PEDIATRICS 2007;119:e624 – e630.
Errors occurred in the article by Lee et al, titled “Weight Status in Young Girls
and the Onset of Puberty,” published in the March 2007 issue of Pediatrics
Electronic Pages (doi:10.1542/peds.2006-2188). In the Methods section on
page e625, column 2, under the heading “Puberty Measures,” paragraph 3,
lines 7– 8, the authors wrote: “Because physical examination did not include
breast palpation in this study. . . . ” It should read: “Because physical examination did not include breast palpation until 10.5 years of age in this
study. . . . ” On page e629, column 1, paragraph 2, lines 1–3, the authors
wrote: “Neither our study nor the study by Davison et al9 used breast
palpation for assessing puberty on physical examination.” It should read:
“Similar to the study by Davison et al,9 our study did not use breast palpation
for assessing puberty on physical examination at 9.5 years of age, although
palpation was performed for girls starting at 10.5 years of age.”
doi:10.1542/peds.2007-1351
PEDIATRICS Volume 120, Number 1, July 2007
251
iropr Osteopat. 2010; 18: 12.
Published online 2010 June 2. doi: 10.1186/1746-1340-18-12.
Copyright ©2010 Humphreys; licensee BioMed Central Ltd.
PMCID: PMC2890687
Possible adverse events in children treated by manual therapy:
a review
B Kim Humphreys
1
1
Professor Chiropractic Medicine, University of Zürich and University Orthopedic Hospital Balgrist. Forchstrasse
340, 8008 Zürich, Switzerland
Corresponding author.
B Kim Humphreys: kim.humphreys@balgrist.ch
Received January 18, 2010; Accepted June 2, 2010.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License
(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any
medium, provided the original work is properly cited.
This article has been cited by other articles in PMC.

o
Other Sections▼
interestsReferencesAbstract
Background
Pediatric manual therapy is controversial within the medical community particularly with
respect to adverse events. Pediatric manual therapy (Ped MT) is commonly used by a number
of professions such as chiropractors, osteopaths and naturopaths for a variety of treatments in
children. Ped MT interventions range from advice, light touch, massage, through to
mobilisation and high velocity spinal manipulation. However, current evidence related to
adverse events associated with Ped MT is not well understood.
Objective
To update the clinical research literature from the 2007 report by Vohra, Johnston, Cramer
and Humphreys on possible adverse events in children treated by spinal manipulation.
Methods
A review of the clinical research literature from June 2004 until January 2010 as reported in
MEDLINE, PubMed and PubMed Central for adverse events specifically related to the
treatment of pediatric cases by manual therapy.
Results
Only three new clinical studies, one systematic review with meta-analysis and one evidence
report were identified. Two clinical studies reported on chiropractic care and one on
osteopathic spinal manipulation in children. The systematic review investigated all studies of
adverse events and manual therapy and was not specific for pediatric patients. The evidence
review focused on effectiveness of spinal manipulation in a variety of musculoskeletal
conditions. No serious or catastrophic adverse events were reported in the clinical studies or
systematic review. However for adults, it has been estimated that between 0.003% and 0.13%
of manual therapy treatments may result in a serious adverse event. Although mild to
moderate adverse events are common in adults, an accurate estimate from high quality
pediatric studies is currently not available.
Conclusions
There is currently insufficient research evidence related to adverse events and manual therapy.
However, clinical studies and systematic reviews from adult patients undergoing manual
therapy, particularly spinal manipulation report that mild to moderate adverse events are
common and self limiting. However serious adverse events are rare and much less than for
medication commonly prescribed for these problems. More high quality research specifically
addressing adverse events and pediatric manual therapy is needed.

o
Other Sections▼
interestsReferencesIntroduction
The treatment of children with manual therapy (MT) such as spinal manipulation is
controversial within the medical community particularly with respect to adverse events [1].
Chiropractors, osteopaths, naturopaths, physical therapists and medical practitioners are the
most common health care professionals that may utilize manual therapy for pediatric patients.
Of these, chiropractic is the largest complementary and alternative medical (CAM) profession
visited by children and the most likely to use manual therapy, especially spinal manipulation
[2,3]. As an example, it has been estimated that 30 million children made visits to
chiropractors in the United States alone during 1997 [4].
Chiropractic, osteopathic and naturopathic care for children may employ manual therapy for a
variety of disorders and conditions ranging from asthma, infantile colic, otitis media, enuresis,
birth trauma, to less controversial mechanical back, neck pain and headache [5-7]. The use of
pediatric manual therapy (Ped MT) for these health conditions is currently based on low
levels of scientific evidence [5-7]. However, a recent comprehensive systematic review of
chiropractic care rather than Ped MT only for non-musculoskeletal conditions is more
encouraging [8].
In Switzerland where chiropractic in now part of the medical profession, 22% of chiropractors
receive weekly to monthly referral of pediatric patients from pediatricians. A 2009 Job
Analysis of Swiss chiropractors revealed 91% of those surveyed reported treating patients
aged between 6-17 years with 78% treating patients less than 5 years of age (Humphreys BK,
Peterson CK, Mühlemann D, Heuter P. Unpublished data).
Nevertheless there are opponents of the use of Ped MT for any pediatric condition citing that
it may be harmful or ineffective [9]. Others suggest the controversy is part of an organized
conspiracy against CAM professions by the pharmaceutical industry [10]. Regardless, it is
important that the research evidence regarding possible adverse events for pediatric patients
receiving Ped MT, particularly spinal manipulation, is continually reviewed.
For the purpose of this report, the age range for pediatrics is typically 18 years of age and
younger. After Carnes et al (2009, 2010), manual therapy may be described as 'any technique
administered manually, using touch, by a trained practitioner for therapeutic purposes.'
[11,12]. In the pediatric population, Ped MT may range from advice, light touch, soft tissue
massage, passive or active mobilization through to high velocity, low or short amplitude
thrust (spinal manipulation) delivered to a spinal joint [5,6,11-13]. Alcantara et al [14] suggest
that pediatric spinal manipulation is considerably different compared to adult SMT. Pediatric
SMT is typically adapted to the unique biomechanical features of the pediatric spine. The
forces delivered are much less than those for an adult patient and may be as little as touch or
pressure in infants to a modified thrust in adolescents. Contact points, patient and therapist
position, number of areas treated and treatment schedule may all be adapted to suit the
development and needs of the pediatric patient [8,14-16].
An adverse event is an untoward or negative side effect resulting from treatment. An adverse
event may be categorized as serious (requiring hospitalization, permanent disability or
mortality), moderate (transient disability, medical care sought or needed but not
hospitalization) and minor (self limited and did not require additional medical care) [15].
The purpose of this review article is to look at the best available evidence related to possible
adverse events in children treated by Ped MT.

o
Other Sections▼
interestsReferencesReview
Systematic Review of Adverse Events Associated with Pediatric Spinal
Manipulation
The publication by Vohra, Johnston, Cramer and Humphreys [15] remains the most current,
comprehensive systematic review of the literature on adverse events associated with pediatric
spinal manipulation. Vohra et al [15] performed a comprehensive search of eight major
electronic databases including MEDLINE, PubMed, Embase, AMED and MANTIS from
inception to 2004. All languages were included. In particular, MEDLINE and PubMed
searches covered a period of 58 years from 1966 to 2004. In order for the reports or studies to
be included, they must have been primary investigations of spinal manipulation; the study
population included participants 18 years of age or younger and data on adverse events was
reported. Reports were not limited to any particular healthcare profession.
Adverse events (AE) were categorized as severe, moderate or minor as described previously.
Interestingly and controversially, adverse events rated as severe or moderate as the result of a
delay in diagnosis and not directly related to the application of spinal manipulation, were also
included in the data.
Thirteen reports of adverse events associated with pediatric spinal manipulation were
identified over the 58 year period to June 2004. Of these, two were clinical trials [17,18]; four
were case studies [19-22]; and seven were case reports [23-29]. Ten reports were in English,
two in French and one in German.
Of the 13 reports, nine were categorized as serious adverse events (SAE), one as a moderate
adverse event (MoAE) and three as minor adverse events (MiAE). Interestingly, of the nine
SAE, eight were single case reports and one was a case series involving three children.
Therefore all case reports and one of the two case series identified by Vohra et al, [15]
involved SAE. It is noteworthy that neither of the two clinical trials [17,18] resulted in any
SAE.
Limitations of Vohra et al Systematic Review [15]
No studies, including systematic reviews, are free of limitations or indeed errors which may
affect their results and subsequent contribution to the scientific literature. Nevertheless it is
clear that regardless of the limitations, this systematic review is important and provides useful
information related to adverse events and pediatric spinal manipulation. The following is a
discussion of the major limitations related to the Vohra et al [15] systematic review that is
relevant to this current paper.
Serious Adverse Events (SAE)
The results of the Vohra et al [15] comprehensive literature search covering a 58 year period,
involving eight major databases and including all language reports, resulted in nine serious
adverse events (SAE) related to Ped MT. However, on further analysis, of the nine SAE, one
involved an examination of a patient's traumatized cervical spine by a medical practitioner
[29]. Examination of the cervical spine is not done with therapeutic intent thereby excluding it
by definition from Ped MT [11,12]. Consequently a total of eight SAE instead of nine SAE
should have been reported.
Misdiagnosis and Delayed Diagnosis
Of the SAE reported, at least three and possibly up to five of these cases had underlying
pathologies or conditions (spinal cord astrocytoma, osteogenesis imperfecta, congenital
occipitalization) which are clearly contraindications for Ped MT [25,28,29]. SAE
understandably resulted from inappropriate application of spinal manipulation in these cases
due to a misdiagnosis. The clinical point here is that the association of an adverse event to
pediatric SMT arises from a misdiagnosis.
Equally, a delayed diagnosis of a serious underlying pathology or condition needing referral
to the appropriate medical practitioner may also result in a SAE or MoAE. A study of 90
chiropractors in the Boston metropolitan area in the United States identified that 17% would
continue to be the sole treatment provided in a hypothetical neonate case with a two week
history of fever [4]. Clearly this conflicts with current medical guidelines for treatment of
pediatric cases with fever and likely will result in a delayed diagnosis and possibly some type
of adverse event. As above, the clinical point is that a delayed diagnosis leads to the
inappropriate application of SMT and the AE.
Consequently the author suggests that it would be more informative for clinicians and
researchers if in addition to the current classification system, delayed diagnosis would be
identified if appropriate. Consequently Ped MT given to a patient with a serious underlying
pathology leading to a SAE would be classified as SAE (misdiagnosis) rather than simply
SAE. Similarly if Ped MT were performed in a case of misdiagnosis which led to a moderate
AE, it would be classified as MoAE (misdiagnosis) and so forth. An SAE alone is the result of
the treatment without serious underlying pathology. Currently adverse events are lumped
together and only by sorting through the details can one arrive at a better understanding of the
AE. This is unhelpful to clinicians as it hides the underlying cause of the SAE.
Update of Research Literature on Possible Adverse Events and Ped MT
One of the common criticisms lodged against the paucity of adverse events and Ped MT in the
literature is that the spontaneous reporting of AE leads to underreporting [15,28].
Since the publication of the Vohra et al [15] systematic review, a search of the literature
(MEDLINE, PubMed, PubMed Central) from July 2004 until present (January 2010) retrieved
three reports related to Ped MT and adverse events. All three studies made an attempt at
providing information on prevalence or rates of adverse events in pediatric patients
undergoing manual therapy although with variable quality.
Hayes and Bezilla [30] conducted a retrospective review of adverse events (aggravation and
complications) in the medical records for pediatric patients receiving Osteopathic SMT
(OPSMT). A total of 346 out of 502 files reviewed met their inclusion criteria. Although no
serious complications were found associated with OPSMT, 9% (31 patients out of 346) had
file entries of clinical aggravation after OPSMT. These could be categorized as minor adverse
events such as worsening symptoms, irritability, soreness, headache, behavior problems and
pain. The authors' reported that their findings support OPSMT as a safe treatment for the
pediatric population [30]. However, a retrospective file review may suffer from numerous
methodological flaws and the results should be viewed with caution.
Miller and Benfield [16] published a three year retrospective case file review of all patients
younger than three years of age attending the outpatient clinic of the Anglo-European College
of Chiropractic in the UK. A total of 781 pediatric cases were retrieved. Of these 699 (89.5%)
pediatric cases representing 5242 treatment visits were included with over 77% having
received Ped MT. The other 82 (10.5%) were referred for other care. Most of the pediatric
patients (n = 574; 73.5%) were 12 weeks of age or younger. The most common age group was
between five and eight weeks with the most common presenting complaint being attributed to
spinal biomechanical dysfunction manifesting as 'irritability or colic' often attributed to birth
trauma. Miller and Benfield [16] reported that over 85% of parents reported improvement in
their child's complaints with treatment while just over 14% reported no change.
For adverse events, negative side effects as identified by the parent were reported. A total of
seven adverse events out of 697 pediatric patients (two were lost to follow-up) were elicited.
All seven involved minor adverse events (crying or increased crying or restlessness or
sleeping disturbance) which were transient and did not require medical care.
Miller and Benfield [16] estimate 1% of pediatric patients (one in 749 treatments) suffered
from a minor and self limited AE. A detailed description of the AE allowed the authors to
review and classify them. Based on their analysis, three of the events attributed as AE may
have been incorrectly attributed as a result of treatment (i.e. pre-existing constipation,
common behavior of child, etc.). If these are excluded, the AE rate becomes one reaction per
1310 treatments.
The study by Miller and Benfield [16] is a higher quality study compared to the one by Hayes
and Bezilla [30] because it incorporated a more rigorous methodological design. However, as
a retrospective file review, there were likely to have been some methodological limitations
such as reporting bias, different time periods over which the data was collected, and the
difficulty of identifying adverse events experienced by infants but as reported by their parents.
Alcantara, Ohm and Kunz [14] conducted a retrospective cross-sectional survey of 577
pediatric patients (5,438 treatment visits) ranging from less than one day old to 18 years of
age (mean age = 7.45; mode age = 1; median age = 7) attending for chiropractic treatment. All
patients received treatment to at least one spinal region. Spinal manipulation was the most
common treatment employed with 492 of the 577 pediatric patients received either manual
(449) or instrumented mechanical manipulation (43).
In terms of adverse events, the parents of the pediatric patients reported only three events out
of 5,438 treatments, all of which were minor (muscle stiffness, spine soreness, stiff and sore)
and time limited. Based on these results, Alcantara et al [14] reported that 0.83% of pediatric
patients or one in 1,812 patient visits resulted in a minor adverse event after chiropractic
treatment. However this study was poorly designed with many possible sources of bias and
errors. It suffers from similar methodological design flaws as the study by Hayes and Bezilla
[30].
The three recent studies identified [14,16,30] were all retrospective file reviews and as such
may have suffered from flaws associated with this methodology. Carnes et al. [12] suggest
that several factors such as unclear definitions of Ped MT, different time periods of reporting,
whether the patient or practitioner reports on the adverse events, confidentiality issues,
missing data and missing data to follow-up, misinterpretation of data, quality assurance and
bias of file reviewers, may adversely affect the validity of the study. Therefore the results of
these three studies should be viewed with caution.
A Recent Systematic Review of Adverse Events and Manual Therapy
Carnes et al [12] recently published a systematic review of adverse events and manual therapy
(MT), irrespective of age. Inclusion criteria were studies which used manual therapy only;
therapy was delivered by a registered therapist; the intervention was clearly described and
adverse events were reported.
Carnes et al [12] identified eight prospective cohort studies and 31 manual therapy
randomized controlled trials (RCTs). Although none of these studies specifically investigated
Ped MT and adverse events, the results may provide a useful benchmark for pediatric adverse
events in the absence of other research evidence. In addition, Carnes et al [12] performed a
meta-analysis on the pooled data from both the cohort studies and the RCTs.
Carnes et al [12] were able to confirm that as reported by other authors, approximately half of
adult patients treated by manual therapy are likely to experience a minor to moderate adverse
event after treatment, and particularly after the first treatment [31-36]. These adverse events
typically begin within 24 hours after treatment and most resolve within 48 hours [31,34].
However the risk of a SAE is small with no catastrophic adverse event such as death or stroke
reported in any of the eight cohort studies or 31 RCTs included in the review.
In the meta-analysis, Carnes et al [12] were able to pool their results and compare MT to other
therapies. MT was found to produce, in general, more adverse events compared to general
medical practitioner care, about the same number compared to exercise but less adverse
events than drug therapy (Non-steroidal anti-inflammatory drugs such as diclofenac or
amitriptyline, an antidepressant).
Even though there were no reports of catastrophic or SAE in the 39 studies, one cannot
assume that they did not occur as underreporting of adverse events is possible. Using the
Exact method (according to binomial theory) Carnes et al [12] estimated the risk of an SAE
after manual therapy at the upper 95% confidence interval to be approximately 0.13%. Thiel
et al [33] using Handley's rule of three calculated an upper 95% confidence limit of SAE
following chiropractic care in their RCT to be approximately 0.01%.
Carnes et al [12] concluded that the results of their meta-analysis showed that the relative risk
of having a minor or moderate adverse event after high velocity thrust spinal manipulation
was significantly less than taking medication that is often prescribed for these painful
conditions.
Limitations of the Systematic Review
The Carnes et al 2010 systematic review and meta-analysis [12] had some methodological
limitations related to the methodological quality of the included studies. In particular, the
included cohort and RCT studies may have suffered from unclear definitions of manual
therapies, different time periods over which the data was collected, bias due to patient or
practitioner reporting, confidentiality issues, patient satisfaction issues and loss of patients to
follow-up. Patient reporting bias and patient selection bias may have also affected the
findings, along with concurrent treatment with other healthcare professionals or selfmedication by patients [12,33].

o
Other Sections▼
interestsReferencesDiscussion
The application of manual therapy, particularly spinal manipulation to pediatric patients
continues to be controversial. Of paramount importance to patients, parents, healthcare
practitioners or the general public is the issue of safety and quality of care. The focus of this
article was the issue of safety in terms of possible adverse events associated with pediatric
manual therapy. A discussion of the appropriateness, efficacy or effectiveness is discussed
elsewhere and is not in the scope of this report [7].
It is clear from a review of the literature that adverse events, including SAEs leading to
permanent neurological disabilities, have been identified. Although SAEs involving death
have also been reported, much of the data is sketchy at best with important information
regarding type or schedule of treatment missing [see [15], Table one, page e278]. As tragic as
an SAE involving death may be, it is of interest that such an event possibly associated with
Ped MT has not been reported in the literature for almost 40 years [20]. Other SAEs which
have resulted in permanent neurological consequences have been reported. However all of
these were attributable to a misdiagnosis leading to the inappropriate application of SMT with
unfortunate consequences. A narrative review by Pistolese in 1998 [37] of neurological or
vertebrobasilar accidents after PSMT gave an estimate of one in 250 million PSMT. However
this report has been criticized due to likely underreporting, although the authors do not offer
any evidence for this opinion other than spontaneous reporting of AE likely leads to
underreporting [15].
There are now three reports in the literature regarding prevalence or rates of adverse events
associated with Ped MT as well as a recent systematic review of manual therapy
[11,12,16,30].
Hayes and Bezilla [30] found that 9% of pediatric patients experienced an aggravation of their
symptoms after Osteopathic SMT, none of which were serious complications,. Miller and
Benfield [16] reported one in 100 patients, or a 1% rate, while Alcantara et al [14] reported a
one in 1,812 patients or a 0.53% rate for AE and PSMT. It is possible that the higher AE rate
in the Miller and Benfield [16] study could be attributed to pediatric patients being treated by
chiropractic interns rather than fully qualified and experienced chiropractic practitioners and
that AE were based on parents' report of crying which may be difficult to attribute solely as a
result of PSMT [14]. Of primary importance is that none of the three studies reported SAEs
and that all AEs identified were minor (mild signs or symptoms, transient, no specific medical
intervention necessary). However, as discussed previously, retrospective file reviews are
subject to a variety of biases and errors [12]. Consequently their results should be treated with
caution. More, higher quality studies are needed to specifically address the issue of AE rates
for pediatric manual therapy.
Nevertheless, it is interesting to note that AE rates for Ped MT are less than those for SMT in
adult patients. From 30-56% of adult patients undergoing SMT report minor AE such as
increased pain, stiffness, soreness, headache, etc.) compared to around 1% after Ped MT [3236,38]. However, of note, no SAEs have been reported in any of the clinical studies for both
adults and pediatric patients undergoing SMT [12,14,16,31,33-35]. More research is needed
particularly in the pediatric population to confirm whether this is because MT is safe or
because there is under reporting of adverse events [15,38,39].
The recent systematic review by Carnes et al [12] on adverse events and manual therapy,
although focused on adverse events in all age groups after manual therapy, provides the most
useful research information to date. The authors explored the incidence and risk of adverse
events with manual therapies from a systematic review and meta-analysis of the current body
of research literature on manual therapy.
The authors concluded that of the eight cohort studies and 31 RCTs included in their review,
mild to moderate adverse events is common after MT; usually after the first treatment,
occurring within 24 hours and resolving within 48 hours. However, serious adverse events are
uncommon and when compared to other therapies for the same conditions, it was more than
general practitioner care, the same as for exercise treatment but less than medication [12]. In
particular, Based on best estimates, Carnes et al estimated that 0.13% of manual therapy
treatments may result in a SAE [12]. The study by Thiel et al [33] estimated the risk of a SAE
to occur in 0.01% of adult SMT treatments.
Limitations of Current Evidence
All research is subject to limitations. Much more research is needed to better understand
adverse events associated with pediatric manual therapy. In particular high quality studies
directly focused on identifying adverse events with Ped MT are lacking. The best evidence
currently comes from studies of adults treated by MT particularly SMT. There are no similar
high quality studies of pediatric patients and MT.
As identified above, there are a number of possible methodological problems with
investigating Ped MT in general as well as adverse events in particular. The categorization of
manual therapy is broad and includes advice, touch, massage, mobilization as well as high
velocity manipulation. This creates problems with identifying exactly what treatment or
treatments have been given and how to compare them. Time between treatments also provides
challenges in order to compare treatment outcomes as well as treatment schedules. Other
problems include patients who are being co-treated by other healthcare practitioners and/or
self-medicating. Patient or practitioner bias is also a major factor as the patient may feel
compelled to under report adverse events and over report positive treatment outcomes. On the
other hand, some patients whose treatment expectations have not been achieved may over
report adverse events and under report any improvement.
Recording and reporting patient outcomes and adverse events also pose potential problems
such as missing or incomplete data; inaccurate transcription or reporting of data and the use of
outcome measures that are insufficient in terms of validity, reliability and clinical
responsiveness.
It is clear that more high quality clinical studies are needed specifically designed to
investigate adverse events in pediatric manual therapy. Until better research is available,
patients and clinicians must rely mainly on the evidence provided by studies of adverse events
associated with manual therapy in adults.

o
Other Sections▼
interestsReferencesConclusions
The purpose of this report was to review the current state of evidence regarding possible
adverse events associated with pediatric manual therapy. Unfortunately very few high quality
studies are currently available in this area. Most evidence comes from studies on adult
patients and spinal manipulative therapy. From these studies, current evidence suggests that
minor or moderate adverse events after manual therapy are common but that serious adverse
events are rare. Manual therapy such as spinal manipulation in adults appears to have
significantly fewer serious side effects compared to medication but equal to exercise
prescription. Much more research specifically directed at identifying possible adverse events
associated with pediatric manual therapy is needed.
Competing interests
The author declares that he has no competing interests.
Acknowledgements
Dr. Cynthia Peterson for her review and helpful comments

o
Other Sections▼
interestsReferencesReferences
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Zweitpublikation
KISS in den Niederlanden – Aktueller Stand1
KISS in the Netherlands – State of the Art
Autoren
E. Saedt, T. Schamberger, B. van der Woude
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Der Artikel beschreibt den aktuellen Stand bezüglich KISS aus niederländischer Sicht. Obwohl sehr
viele Kinder mit durch eine Dysfunktion im oberen Nackenbereich verursachter Asymmetrie manuell therapiert werden, sind bisher keine auf
eine solche Behandlung zurückzuführenden Komplikationen bekannt. Die Datenbanken Pubmed,
Embase und Cochrane Library wurden auf Studien
über die Wirkung Manueller Therapie im Zusammenhang mit der Behandlung von KISS-Kindern
durchsucht. Gleichzeitig bestehende interne oder
neurologische Pathologien stellten ein Ausschlusskriterium dar. Der Review der zur Verfügung stehenden Fachliteratur ergab, dass die relevanten Veröffentlichungen die der manuellen
Behandlung von Säuglingen mit Dysfunktionen
im oberen Nackenbereich zugeschriebenen Risiken nicht bestätigten. Aus dieser Perspektive
scheint es also keine validen Argumente gegen
Manuelle Therapie im Rahmen der Behandlung
von KISS-Kindern zu geben. Auch aus der Praxis
überlieferte Behandlungsergebnisse scheinen für
diese Annahme zu sprechen. Dennoch ist anzunehmen, dass eine gründlichere Untersuchung
der therapeutischen Wirkungen unbedingt erforderlich ist. Als Vorbereitung einer Kohortenstudie
zur Evaluation der Effizienz der Manuellen Therapie der genannten Störung wurde in den Niederlanden eine beschreibende Studie durchgeführt,
deren Design in diesem Artikel diskutiert wird.
This article describes the current state of the
art with a view towards KISS from a Dutch
point of view. To date, there are no complications known resulting from manual therapy in
the treatment of a large number of infants presenting asymmetry based on upper cervical
dysfunction. For studies on the effect of manual
therapy in the treatment of children with KISS
the databases Pubmed, Embase and Cochrane Library were consulted. Internal or neurologic
concomitant pathologies were an exclusion criterion. This review of the available literature
showed that the alleged risks of manual therapy in the treatment of infants with upper cervical dysfunction cannot be substantiated by
medical publications. From this point of view,
there seem to be no valid arguments to advise
against manual therapy in the treatment of infants. This seems to be supported by treatment
results from the practice. However, further
study into the therapeutic effects is an absolute
necessity. In preparation for a cohort study
evaluating the efficacy of manual therapy for
the mentioned disorder, a descriptive study
has been carried out in the Netherlands the design of which is discussed in this article.
Einleitung
nellen und konstant perzeptiven, kognitiven und
motorischen Interaktion innerhalb des Individuums führt und in erster Linie auf einer lokalen, arthrogenen Dysfunktion im oberen Nackenbereich
basiert. Es können keine begleitenden neurologi-
▶ KISS
●
▶ Niederlande
●
▶ Manuelle Therapie
●
Key words
▶ KISS
●
▶ The Netherlands
●
▶ manual therapy
●
eingereicht 8.10.2009
akzeptiert 22.10.2009
Bibliografie
DOI http://dx.doi.org/10.1055/
s-0028-1110027
Manuelle Therapie 2010; 14:
1 – 7 © Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart ∙ New York ∙
ISSN 1433-2671
Bé van der Woude
Grasklokje 17
5831 PG Boxmeer
Niederlande
be@bevanderwoude.nl
█
!
Kinematic Imbalance Due to Suboccipital Strain
(kopfgelenkinduzierte Symmetrie-Störung, KISS)
wird vom European Workshop for Manual Medicine
Netherlands (EWMM) als eine Störung des natürlichen Wachstums- und Entwicklungsprozesses bei
Kindern definiert, die zu einer vollständig funktio-
1
Der Originalartikel KISS in Nederland – The state of the
art ist erschienen in: Tijdschrift voor Manuele Therapie
(TMT) 2008; 1: 30–36.
█
1
2
Zweitpublikation
schen und/oder internen Pathologien identifiziert werden. Screening bzw. Screening und Exklusion erfolgen auf der Grundlage
der von der Dutch Paedriatic Physiotherapy Association aufgestellten und im Dutch Periodical for Paedriatic Physiotherapy veröffentlichten Red flag list [6].
Wenn keine begleitenden Pathologien identifiziert werden können, sollte schon die Tatsache, dass ein Kind eine abnormale
Kopf- und Rumpfhaltung (Hyperextension oder Bevorzugung einer rotierten Haltung – heterolaterale Lateroflexion) angenommen hat, Grund genug sein, eine Untersuchung durch einen Manualtherapeuten zu veranlassen. Eine bei der funktionellen
Untersuchung der oberen HWS diagnostizierte Einschränkung
der Bewegungssymmetrie ist eine behandelbare Variable und
eine Indikation für eine manualtherapeutische Intervention.
Risikofaktoren für Bewegungseinschränkungen der oberen
HWS sind: Kristeller-Handgriff während der Geburt (manuelle
externe Manipulation der Fötusposition), überdurchschnittlich
hohes Geburtsgewicht (mehr als 4000 Gramm), kurze Expulsionsperiode, Zwillingsschwangerschaft, intrauterin forcierte
Position, abnormale Position (z. B. Scheitellage mit posteriorer
Position) und übermäßig lange Wehen (mehr als 24 Stunden;
[19]). In seiner Studie beschreibt Sacher [19] zudem Intubation
als postpartalen Risikofaktor (Evidenzlevel 3).
Biedermann [1] unterscheidet folgende peripartale Risikofaktoren für das Auftreten einer Dysfunktion im oberen Nackenbereich: Zangengeburt, Vakuumextraktion, Mehrfachschwangerschaft, Kaiserschnitt, frühe Schädeleinstellung, extrem schnelle
Entbindung oder Traktion am Caput (Evidenzlevel 3).
Trotz der beständig positiven Resonanz von Eltern und Kollegen auf die Ergebnisse der manuellen Behandlung von KISSKindern wird die Therapie von anderer Seite heftig kritisiert.
Einige Kritiker stellen nicht nur die Effizienz, sondern auch
die Sicherheit der Manuellen Therapie infrage. Es wird sogar
behauptet, bisher habe keine Forschung stattgefunden, weil
die Kosten einer entsprechenden Studie höher wären als der
Nutzen für Manualtherapeuten [5].
Möglicherweise wird das KISS-Konzept einfach nur als kontrovers empfunden. Eine andere Möglichkeit wäre, dass die anderen uns beurteilenden Disziplinen nicht über das nötige Wissen und/oder die Fertigkeiten verfügen, um ihre Meinung mit
der erforderlichen Objektivität zu äußern. Auf der Grundlage
der von der Niederländischen Gesellschaft für Manuelle Therapie
(NVMT) vorgelegten Kompetenzprofile ist von einem Kinder-
Tab. 1
Level
physiotherapeuten nicht zu erwarten, dass er eine spezifische
manualtherapeutische Untersuchung durchführen und interpretieren kann.
Obwohl die Autoren der vorliegenden Arbeit die Kritik an der
Anwendung von Manueller Therapie bei der Behandlung von
Kindern oft für ungerechtfertigt halten, ist die durchaus berechtigte Forderung nach wissenschaftlicher Evidenz für die
Effektivität der Behandlungsmethoden nicht abzustreiten.
Biedermann [1] und Koch et al. [13] bezogen sich in ihren Arbeiten über KISS sowohl auf Querschnitts- als auch prospektive
Kohortenstudien. Bedingt durch die angewandten Forschungsund Datensammlungsmethoden kommen ihre Studien jedoch
▶ Tab. 1; [1, 13]. Als Ausnicht über den Evidenzlevel 3 hinaus (●
gangspunkt für gegenwärtige oder zukünftige Studien sind sie
jedoch nicht weniger wertvoll. Hinsichtlich der Wirkung manualtherapeutischer Interventionen bei KISS-Kindern fallen die Ergebnisse günstig aus. In den meist retrospektiven Studien werden die subjektiven Bewertungen der Eltern mit den Befunden
der behandelnden Ärzte kombiniert, die für Objektivierung offen
sind, z. B. Ruhelosigkeit und allgemeines Wohlbefinden im Verhältnis zur HWS-Mobilität oder Bewertung der symmetrischen
Entwicklung der sogenannten primitiven Reflexe. Darüber hinaus formulierte vor allem Biedermann [3] eine solide theoretische Basis für Diagnostik, Behandlung, Epidemiologie und Prognose im Rahmen des KISS-Konzepts.
Biedermanns [3] Verwenden des Begriffs Konzept zeigt, dass
KISS gegenwärtig eine eindeutige Entwicklung hin zu einem
anerkannten pathologischen Konzept durchläuft. Gemäß der
Definition des KISS-Konzepts in der Manuellen Therapie
wird die Bezeichnung KISS-Syndrom nicht mehr verwendet.
Ein Syndrom ist schließlich ein Symptomenkomplex unbekannter Ursache(n). Die Tatsache, dass bisher nur Level-3-Evidenz besteht, ist in erster Linie die Folge praktischer und methodologischer Probleme bei der Durchführung von RCT/CCT
mit Kindern. Da diese Zielgruppe nicht in der Lage ist, eine
informierte Einwilligung zu geben, spielen hier ethische
Aspekte eine große Rolle.
Ein Review des niederländischen Kinderarztes Brandt zu diesem Thema ergab, dass kaum Veröffentlichungen über KISS
vorliegen [4]. Die gefundenen Artikel beschäftigen sich zwar
auch, aber nicht ausschließlich mit KISS [4]. Aufgrund der
sicheren Unterstützung der Niederländischen Gesellschaft für
Manuelle Therapie (NVMT) sind die Autoren der vorliegenden
Evidenzlevel [22].
Intervention
diagnostische Genauigkeit der Studie
schädliche oder Nebenwirkung, Ätiologie,
Prognose
1
systematischer Review von mindestens
2 unabhängig voneinander durchgeführten Studien auf Niveau A 2
2
randomisierte, doppeltblinde, vergleichende klinische Studie von guter Qualität und mit ausreichend hoher Teilnehmerzahl
Studie in Relation zu einem Referenztest (Goldstandard) mit vorab definierten Grenzwerten
und unabhängiger Bewertung der Testergebnisse und des Goldstandards sowie ausreichend
hoher Anzahl von aufeinander folgenden Patienten mit Index und Referenztest
prospektive Kohortenstudie mit ausreichend
hoher Teilnehmerzahl und einem Follow-up, für
das Störvariablen ausreichend kontrolliert und
selektives Follow-up ausreichend ausgeschlossen wurde
3
vergleichende Studie, die jedoch nicht
über alle unter A 2 fallende Eigenschaften verfügt (z. B. Fall-Kontroll- und Kohortenstudien)
Studie in Relation zu einem Referenztest, aber
nicht mit allen unter A 2 erwähnten Eigenschaften
prospektive Kohortenstudie, aber nicht mit
allen unter A 2 erwähnten Eigenschaften oder
retrospektive Kohortenstudie oder Fall-KontrollStudie
4
nicht vergleichende Studie
5
Expertenmeinung
█
█
Zweitpublikation
Arbeit zuversichtlich, dass zukünftig der berechtigten Forderung nach Evidenz nachgekommen wird.
Auch in einem allgemeineren Sinn mangelt es an externer Evidenz für die Effektivität der Behandlung asymmetrischer Kinder. Dies gilt auch für die Kinderphysiotherapie, was die Bedeutung der Forschung weiter unterstreicht [7]. Plagiozephalie
(Abflachung des Kopfes als Folge der Bevorzugung einer bestimmten Haltung) hat signifikant zugenommen, seit Eltern
geraten wurde, Kinder auf dem Rücken schlafen zu lassen. Dagegen ist das Sudden Infant Death Syndrome (SIDS, plötzlicher
Kindstod) seitdem beträchtlich zurückgegangen [22]. Ursache
für Plagiozephalie ist einseitiger Druck auf die Schädelknochen.
Da sich der Schädel eines Neugeborenen leicht verformen
lässt, führt konstanter Druck auf einer Seite zu einer strukturellen Deformierung des Schädels. Das bedeutet, die Seite, auf
die Druck ausgeübt wird, wird „flachgedrückt“. Um diesen Zusammenhang ohne jeden Zweifel nachzuweisen, ist jedoch
weitere Forschung nötig. Manualtherapeutische Interventionen
bei Plagiozephalie im Zusammenhang mit einer HWS-Störung
werden in den beiden Studien (das gilt auch für fast alle anderen Studien) nicht diskutiert [7, 22].
Obwohl der niederländische Kinderphysiotherapeut van Vlimmeren [22] in seiner Doktorarbeit feststellt, dass Kinderphysiotherapie bei Plagiozephalie ohne begleitende HWS-Dysfunktion eine sinnvolle Intervention ist, wies seltsamerweise
keines der in seine Untersuchung eingeschlossenen Kinder
eine solche Dysfunktion auf. Die Ergebnisse der Bewegung
wurden anhand eines Goniometers ermittelt. Aber ist dieses
Messinstrument sensibel und spezifisch genug, um zwischen
den verschiedenen zervikalen (thorakalen) Ebenen zu differenzieren? Außerdem scheint es unwahrscheinlich, dass van Vlimmeren [22] keine Kinder mit einer Dysfunktion im (oberen)
Nackenbereich behandelt hat, da die Inzidenz einer solchen
Dysfunktion bei Kindern mehr als 10 % beträgt. Die Schlussfolgerung kann nur lauten, dass er eine Population untersuchte,
die ohne Bedeutung ist. Schließlich tritt Plagiozephalie auch
ohne zervikale Dysfunktion auf. Er sollte daher Abstand davon
nehmen, sich zu Fragen der manuellen Therapie zu äußern,
zumindest soweit dies auf Grundlage seiner Doktorarbeit geschieht.
Van Vlimmeren [22] behauptet zudem, dass ein asymmetrischer Kopf keine Gefahr darstellt. Seiner Meinung nach gibt
es keine Indikationen für die Auswirkung von Plagiozephalie
auf die Entwicklung des Gehirns und des Hör- und Sehvermögens. Die aktuelle Fachliteratur liefert jedoch Evidenz für die
gegenteilige Annahme [9 – 11, 14, 17, 18, 21].
Die European Workgroup for Manual Medicine (EWMM) ist
eine internationale (europäische) Studiengruppe, der vorwiegend Ärzte (aber auch Physiotherapeuten) mit besonderem Interesse an Wirbelsäulendysfunktionen bei Neugeborenen und
Jugendlichen angehören. Ihre Aufmerksamkeit gilt vor allem
dem Zusammenhang zwischen Dysfunktionen verschiedener
Altersgruppen. Mehrmals jährlich werden Fortbildungskurse
und Workshops veranstaltet, um Erfahrungen und Fertigkeiten
auszutauschen. Verschieden Mitglieder dieser Arbeitsgruppe
sind in der wissenschaftlichen Forschung aktiv, und jedes Jahr
wird ein EWMM-Kongress abgehalten. Ein wichtiges Ziel der
EWMM ist die Etablierung einer fundierten wissenschaftlichen
Grundlage für manualtherapeutische Interventionen, vor allem
bei Kindern und Kleinkindern.
Die niederländische Abteilung der EWMM hat einen Stufenplan aufgestellt, mit dem dieses Ziel erreicht werden soll. Die█
ser Plan wird zurzeit diskutiert. Die direkte Durchführung
einer randomisierten klinischen Studie (Randomised clinical
trial, RCT) würde unweigerlich in mehrere methodologische
Fallgruben führen. Ein erster Schritt in Richtung eines RCT
wäre daher eine beschreibende Studie, in der möglichst viele
Daten gebündelt werden.
Die Zielsetzung der vorliegenden Studie umfasste die Bestimmung:
▶ Patientenbezogener Eigenschaften von Kindern mit KISS-Syndrom;
▶ Diagnostischer Mittel, die KISS-Therapeuten anwenden;
▶ Therapeutischer Mittel, die KISS-Therapeuten einsetzen;
▶ Der Nebenwirkungen während der Behandlung;
▶ Der durchschnittlichen Behandlungshäufigkeit und -dauer.
Methode
!
Literatursuche
Vor Beginn der eigentlichen Studie erfolgte eine Literatursuche
über die Wirkungen manualtherapeutischer Interventionen bei
Kindern mit Dysfunktionen im oberen Nackenbereich. Die Suche lieferte Informationen über deren bereits bekannte Wirkungen und die Inzidenz möglicher negativer Therapieauswirkungen. Die Suche nach Effizienzstudien und klinischen
Untersuchungen zwischen 1966 und 2004, die im Titel oder
Abstract den Begriff KISS-Syndrom enthielten sowie nach dem
Autor Biedermann in Pubmed, Embase und Cochrane Library
blieb ergebnislos. Daher änderten die Autoren die Strategie
und suchten nach dem Begriff spinale Manipulation, wobei
das Alter der behandelten Kinder auf 0 – 23 Monate begrenzt
wurde. Auch dieses Vorgehen förderte keine klinischen Untersuchungen über die Effizienz von Manueller Therapie bei Kindern zutage, was impliziert, dass es keine Referenzen für zukünftige Forschungsaktivitäten gibt.
Methode
!
Studiendesign
Die Entscheidung für eine prospektive Interventionsstudie
ohne Kontrollgruppe ermöglichte es, Informationen über eine
Vielzahl von Themen zu sammeln. Die berücksichtigten Variablen lassen sich in prognostische, diagnostische und therapeutische unterteilen. Zusammen mit dem gewählten Design
wurden folgende von Zielsetzungen:
▶ Gibt es Übereinstimmungen mit den von Biedermann [1] und
Koch et al. [13] bestimmten Variablen? Punkte können für die
folgenden Symptome vergeben werden:
▶ Abnormale Kopfhaltung;
▶ Abnormale Rumpfhaltung;
▶ Möchte nicht auf dem Bauch liegen;
▶ Zu viel Spannung in einem Arm und/oder Bein;
▶ Exzessives Weinen;
▶ Nervosität;
▶ Ruhelosigkeit;
▶ Schlafstörungen;
▶ Eindeutige Bevorzugung einer bestimmten Haltung;
▶ Probleme beim Schmusen;
▶ Probleme beim Saugen;
▶ Schluckprobleme;
▶ Reflux (Erbrechen nach dem Füttern);
█
3
4
Zweitpublikation
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
Kolik;
Darmprobleme;
Allergien;
Atemweginfektion;
Abnormale Körpertemperaturschwankungen;
Hüftprobleme;
Greifen von Kopf/Ohren.
Darüber hinaus hoffen die Autoren, dass diese Daten zur Validierung der diagnostischen Mittel und der Standardisierung
der therapeutischen Manipulationen beitragen.
▶ Die Autoren erwarten zudem, Einsicht in die Untersuchungsund Behandlungsmethoden von Kollegen zu erhalten.
▶ Die Studie soll einen allgemeinen Eindruck darüber vermitteln, wie viele KISS-Kinder in den Niederlanden von KISS-Therapeuten behandelt werden.
▶ Außerdem soll sie etwas über Behandlungshäufigkeit und
-dauer sowie die Behandlungsergebnisse der Kollegen in Erfahrung bringen.
▶ Nicht unwichtig ist auch die Hoffnung der Autoren, Einsicht in
die Inzidenz vermuteter möglicher Komplikationen als Folge
der Behandlung anderer Manualtherapeuten zu erhalten.
▶ Zudem möchten die Autoren herausfinden, wie die Eltern die
Behandlungsergebnisse bewerten.
▶ Schließlich dient die prospektive Kohortenstudie als „Übung“
in Bezug auf organisatorische und logistische Aspekte. Hoffentlich hilft sie dabei, Fallgruben bei der Durchführung einer
RCT oder weiterer Kohortenstudien zu umgehen.
Die Autoren sind sich nur allzu sehr der Tatsache bewusst,
dass sich aufgrund des gewählten Studiendesigns Abstriche
bei der Qualität der Evidenz ergeben. Der Vorteil des Design
besteht jedoch in der Möglichkeit, eine Kohortenstudie mit genauere Zielsetzung zu initiieren.
Einschlusskriterien
▶ Kinder im Alter von 0 – 6 Monaten, die laut der überweisenden oder behandelnden Person an KISS leiden. Die Überweisenden erhielten von den Autoren ein Formular für einen
Scan, mit dessen Hilfe sich schnell und einfach eine Diagnose
erstellen lässt [24]. Im Empfehlungsschreiben an die Überweisenden [20] wurden diese um die Überweisung von Kindern
im Alter von 0 – 6 Monaten mit einer vermutlich von einer
Dysfunktion im oberen Nackenbereich herrührenden Kopfhaltungspräferenz und ohne begleitende, durch Präferenz
oder Symptome erklärbare Pathologie gebeten.
▶ Elterliche Zustimmung zur Teilnahme an der Studie. Die Einwilligung erfolgte schriftlich durch Unterzeichnen eines entsprechenden Formulars. Das Screening der Studie durch das
Zentrale Forschungskomitee für Forschung an Menschen in
Den Haag ergab, dass eine Überprüfung durch eine medizinische Ethikkommission nicht erforderlich war.
Die Festlegung des Maximalalters auf 6 Monaten erfolgte absichtlich, um Beeinflussungen durch die Wirkung der Vertikalisation zu vermeiden. Ab dem 6. Monat spielen die Aufrichtungreaktionen im motorischen System des Kindes eine
wichtige Rolle. Das Einnehmen einer aufrecht stehenden Position könnte die Beobachtung einer Dysfunktion im oberen Nackenbereich erschweren. Außerdem haben willkürliche Bewegungen vor dem 6. Monat eine vernachlässigbar geringe
Bedeutung im gesamten Bewegungskontext des Kindes. Daher
sind in dieser Zeitspanne gemachte Beobachtungen sind daher
„am genauesten“, d. h. sie werden nicht von willkürlichen Bewegungen „überschattet“. Schließlich lassen sich diese willkür█
lichen Bewegungen nicht wie bei erwachsenen Patienten z. B.
durch verbale Anweisungen kontrollieren, da das kognitive
Verständnis des Kindes noch nicht ausreichend entwickelt ist.
Ausschlusskriterien
▶ Als Kontraindikationen für die Behandlung geltende andere
Störungen, wie z. B. angeborene Defekte, Erkrankungen des
Nervensystems, neurologische Pathologien sowie Neoplasmen und Tumoren. Dazu zählen anderem Blockwirbel, irreguläre atlantoaxiale Segmentation, Ehlers-Danlos- oder GriselSyndrom und primitive neuroektodermale Tumoren. Allerdings sind die diagnostischen Kriterien in diesem Alter nicht
immer schon erkennbar.
▶ Andere im Bereich der Dysfunktion durchgeführte Behandlungen (z. B. Osteopathie, Chiropraktik).
▶ Eltern/Betreuer, die nicht niederländisch sprechen, um verständigungsbedingte Missverständnisse und Fehlinterpretationen auszuschließen.
Projektdauer
Die Dauer des Projekts wurde auf 1 Jahr begrenzt. Am 1. September 2006 begann die Datensammlung, und bis zum 1. September 2007 konnten sich neue Patienten für die Teilnahme
qualifizieren. Zwischen dem 1. September 2007 und dem
31. Dezember 2007 wurden bei der Datenverarbeitung jedoch nur die Daten der zuvor begonnenen und vollständig
abgeschlossenen Behandlungen berücksichtigt.
An der Studie nahmen 80 im niederländischen KISS-Register
registrierte Manualherapeuten teil, die sich freiwillig meldeten
(alle registrierten Therapeuten wurden um Teilnahme gebeten). In das Register werden nur Therapeuten aufgenommen,
die spezifische, von der EWMM durchgeführte Fortbildungskurse absolviert haben. Dabei handelt es sich um einen Einführungs- (2 Tage) und einen Auffrischungskurs (1 Tag).
Die Daten wurden mithilfe eines eigens für diese Studie entwickelten Fragebogens (KISS-Fragebogen) ermittelt [24]. Genau
genommen, stellt der vollständige Fragebogen ein Messinstrument dar. Wertvolle Beiträge zu diesem Fragebogen kamen
nicht nur von Kollegen im Bereich der Manuellen Therapie,
sondern auch von einem Kinderphysiotherapeuten, einem Kinderarzt, einer Hebamme und einem auf einer Kindersozialstation arbeitenden Arzt.
Nach Durchsicht aller Dokumente wurden per Zufall 10 Therapeuten ausgewählt, von denen jeder 5 Formularsätze erhielt.
Die Teilnehmer konnten auf der Webseite jederzeit die aktualisierten Dokumente herunterladen. Die Kollegen integrierten
die Formulare in die Behandlung der Kinder und berichteten
von im Verlauf dieses Prozesses auftretenden Schwierigkeiten.
Das Feedback diente dazu, dem Fragebogen den letzten Schliff
zu geben. Die wichtigste Grundlage für den Fragebogen waren
jedoch die zuvor von Biedermann [2], Koch et al. [13] und Sacher [19] ermittelten Daten. Der endgültige Fragebogen um▶ Abb. 1).
fasste 4 Teile (●
Insgesamt konnten mindestens 64 und höchstens 161 Punkte
vergeben werden. Da nicht jedes Symptom bei jedem Kind
auftritt, bedeutet das Fehlen eines Symptoms eine negative Bewertung in Bezug auf die Häufigkeitsrate dieses Symptoms. Die
Mehrzahl der Fragen waren Ja-/Nein-Fragen. Außerdem bestand 2-mal die Möglichkeit, eine VAS-Skala auszufüllen und
2 Fragen erlaubten eine verbale Erklärung der Reaktion. Die
Messungen fanden zu 2 vorab festgelegten Zeitpunkten statt,
und zwar jeweils vor und nach den Behandlungsreihen.
█
Zweitpublikation
Vor der Behandlung:
Dies beinhaltet die eigentliche Anamnese, die sich grob in
folgende 4 Abschnitte unterteilen lässt:
• Allgemeiner Teil
• Antepartum
• Peripartum
• Postpartum
Dies betrifft Inspektion und Untersuchung
Nach der Behandlung:
Evaluation der Behandlung aus Elternsicht
Evaluation der Behandlung durch den Manualtherapeuten
Abb. 1
kunft: die ersten Vorbereitungen für eine Kohortenstudie sind
bereits im Gange.
Zeitplan
Im Jahr 2009 werden die Schlussfolgerungen der aktuellen Studie veröffentlicht, und im Anschluss wird die geplante Kohortenstudie initiiert. Deren Zielsetzung besteht in einer fundierten
Aussage über die Effektivität manualtherapeutischer Interventionen bei asymmetrischen Kindern mit Dysfunktion im (oberen)
Nackenbereich. Außerdem haben sich die Autoren zum Ziel gesetzt, auf der Grundlage der aktuellen als auch der Kohortenstudie nachzuweisen, dass die manualtherapeutische Behandlung
von Neugeborenen keine Risiken birgt, wenn die Therapeuten
entsprechend qualifiziert und ausgebildet sind. Unter der Leitung von Prof. Dr. Rob de Bie von der Universität Maastricht arbeitet die niederländische Abteilung der EWMM derzeit am Design einer kontrollierten Effizienzstudie über KISS.
4 Teile des Fragebogens.
Diskussion
!
Sowohl die Therapeuten als auch die Eltern erhielten schriftliche
Instruktionen in Form eines Handbuchs. Während der Testphase
überprüften die Autoren, ob die Eltern durch das Handbuch Probleme beim Ausfüllen des Fragebogens hatten. Auf der Grundlage
des Feedbacks aus dieser Testphase wurde die endgültige Version
des Handbuchs entwickelt.
Eltern und Therapeuten schickten ihre Daten getrennt voneinander zurück. Um die Teilnahme zu fördern und den Zugang
zur Studie zu erleichtern, erhielten alle Teilnehmer adressierte
Freiumschläge. Die Therapeuten konnten beliebig viele Fragebogen einsenden. Während der Studie wurde der Kontakt zu
den teilnehmenden Kollegen durch einen Newsletter aufrechterhalten.
Statistische Analyse
Für die statistische Analyse wurden nur vollständig ausgefüllte
Fragebogen ausgewertet. Dabei handelt es sich hauptsächlich
um Häufigkeitsanalysen. Darüber hinaus wurde versucht, prognostische Variablen in Bezug auf die Entwicklung von KISS
abzuleiten. Außerdem wurde untersucht, welche Weg Eltern
mit eventuell an KISS leidenden Kindern einschlagen, bevor
sie einen registrierten KISS-Therapeuten aufsuchen. Hier stellt
sich die Frage, ob das KISS-Register ausreicht, um einen qualifizierten Therapeuten zu finden. Äußerst wichtig ist auch, die
Anamnesevariablen, die auf zuverlässige Weise Einsicht in
Dysfunktionen im oberen Nackenbereich ermöglichen, besser
zu verstehen. Diese Variablen werden für die Folgestudie benötigt. Dies gilt auch für die verwendeten diagnostischen Tests
und therapeutischen Techniken. Die statistische Datenverarbeitung erfolgte mit dem Softwareprogramm SPSS.
Reaktion
Mit der Reaktion auf den Aufruf zur Studienteilnahme waren
die Autoren mehr als zufrieden. Zum Zeitpunkt der ersten Veröffentlichung im Jahr 2008 waren bereits 240 vollständig ausgefüllte Fragebogen eingegangen. Die gesammelten Daten können in das Design einer zukünftigen Kohortenstudie mit
Kontrollgruppe einfließen.
Während die aktuelle beschreibende Studie noch nicht abgeschlossen ist, blicken die Verantwortlichen bereits in die Zu-
█
Das bereits erwähnte Review von Brandt et al. [4] stellt die Behandlungsmethode einer deutschen Kinderphysiotherapeutin,
die zum Tod eines Kindes führte [12], fälschlicherweise als
manualtherapeutische Maßnahme dargestellt. Die betreffende
Vojta-Therapeutin ohne irgendeine Ausbildung in Manueller
Therapie manipulierte das Kind mehr als 10 Minuten lang in
Endrotation, während die Mutter es Kind. Als Folge der Behandlung kam es zu Rupturen der Arterien im oberen Nackenbereich, die schließlich den Tod des Kindes verursachten. Sogar
die zuständige Berufsvereinigung sprach sich gegen die von
der Therapeutin angewandten Techniken aus, die in den Niederlanden aus Sicherheitsgründen nie Bestandteil manualherapeutischer Kurse und Ausbildungen waren [16].
Auch die beiden Fälle von Apnoe bei Kindern wurden falsch
interpretiert [4]. Nach einer Behandlung wurden 2 Kinder als
Notfälle in ein niederländisches Krankenhaus eingeliefert. Hier
stellte sich eindeutig heraus, dass die Apnoe nicht als Komplikation nach Manueller Therapie, sondern einer anderen Intervention auftrat. Unter normalen physiologischen Umständen
kann eine kurze Apnoe eine funktionelle vegetative Reaktion
sein. Dieses Phänomen wurde ausführlich von Koch et al. [13]
beschrieben. Obwohl sich Brandt et al. [4] auf dessen Arbeit
beziehen, gehen sie dennoch davon aus, dass Apnoe per Definition eine pathologische Reaktion ist und übergehen damit
gänzlich die Befunde von Koch et al. [13].
Weiterhin beziehen sich Brandt et al. [4] auf 2 dänische Chiropraktikstudien [14]. In diesem Kontext ist Chiropraktik nicht
mit Manueller Therapie vergleichbar, da andere Behandlungstechniken eingesetzt werden. Frühere Studien stellten bereits
fest [2], dass Schmerzen aufgrund einer Kolik und Weinen keine zuverlässigen Variablen für das Vorliegen oder Nichtvorliegen einer Dysfunktion im oberen Nackenbereich darstellen.
Obwohl Mitglieder des EWMM in Europa bereits mehr als
50 000 Kinder behandelten, findet sich in der Fachliteratur außer den oben angeführten keine Evidenz für von manualtherapeutischen Interventionen verursachte Komplikationen. In
den Niederlanden erhielten 7415 Kinder 25 091 Behandlungen
durch registrierte KISS-Therapeuten [8]. Bei einer Inzidenz von
19 000 asymmetrischen Kindern pro Jahr [22] sind das mehr
als 30 % der Kinder mit bestimmter bevorzugter Haltung. In
█
5
6
Zweitpublikation
Deutschland liegt die Zahl der Behandlungen bei den den Autoren persönlich bekannten manualmedizinischen Ärzten (Biedermann, Koch, Halfmann, Göhmann, Sacher) mit 15000 signifikant höher.
Im Hinblick auf die zukünftige Untermauerung von KISS ist allerdings klar, dass die Etablierung einer wissenschaftlichen Basis durch allgemein akzeptierte doppeltblinde Placebostudien
nur eine eingeschränkte Aussagekraft hat. Außerdem ist die
Anwendung externer Evidenz „moderner Art“ ist nur ein Weg
zur Anpassung des Berufsstandes und kein Selbstzweck. Die
Überbetonung externer Evidenz führt häufig dazu, dass neue
Behandlungsmethoden gar nicht erst untersucht, sondern von
vornherein abgelehnt werden. Schließlich wird in der evidenzbasierten Praxis Patientenwerten und klinischem Sachverstand
genauso viel Platz eingeräumt wie der externen Evidenz. Auch
die deutschen und norwegischen Abteilungen arbeiten mit
großem Einsatz an der Untermauerung des KISS-Konzepts.
Schlussfolgerungen
!
▶ In der Fachliteratur finden sich keine Hinweise auf nachweis-
▶
▶
▶
▶
bare Komplikationen nach angewendeter Manueller Therapie
bei der Behandlung von Kindern. Solange nicht das Gegenteil
bewiesen wird, muss daher die Manuelle Therapie als risikofrei betrachtet werden.
Dementsprechend ist KISS weniger kontrovers als ihre Gegner
häufig annehmen. Oft repräsentieren diese Berufsdisziplinen
außerhalb der Manuellen Therapie, die Schlussfolgerungen
gezogen und auf die Manuelle Therapie anwendbar erklärt
haben. In Wirklichkeit sind jedoch die zugrunde liegenden
Quellen Komplikationen infolge von Behandlungen aus der
Kinderphysiotherapie und der Chiropraktik. Auf Wissenslücken im eigenen Betätigungsbereich basierende Aussagen
und Schlussfolgerungen zu formulieren ist sicherlich kein Verhalten eines guten und professionellen Kollegen. Keiner der
im Review von Brandt et al. [3] berücksichtigten Autoren hatte
praktische Erfahrung oder zumindest eine theoretische Ausbildung in Manueller Therapie.
Es gibt keinen auf externer Evidenz basierenden wissenschaftlichen Nachweis für die Effektivität Manueller Therapie bei
der Behandlung von Kindern mit Dysfunktionen im oberen
Nackenbereich. Andererseits besteht aber auch keine Evidenz
für das Fehlen einer Wirkung oder für unerwünschte Komplikationen und Nebenwirkungen.
Die Überbetonung der externen Evidenz entspricht nicht den
Ausgangspunkten der Evidence-based patient choice (EBPC).
Die Tatsache, dass die niederländischen Kinderphysiotherapeuten 2003 an der Etablierung eines „Konsens über asymmetrische Kinder“ mitwirkten, stellt professionelles Verhalten dar.
Tatsächlich bedeutet der Konsens eine gegenseitige Anerkennung des spezifischen Wissens und der spezifischen Fertigkeiten von Kinderphysiotherapeuten und Manualherapeuten, wobei Letztere als Spezialisten für den oberen Nackenbereich
gelten. Die EWMM ist immer wieder an Kinderphysiotherapeuten herangetreten, die in den Niederlanden als führende Fachkräfte auf ihrem Gebiet gelten, um gemeinsam mit ihnen an einer Fortsetzung des „Konsens über asymmetrische Kinder“ zu
arbeiten. Nach Meinung der angesprochenen Physiotherapeuten besteht jedoch keinerlei Notwendigkeit, diese Fragen gemeinsam gründlicher zu untersuchen.
█
Nach einer EWMM-Umfrage von März bis Mai 2007 arbeiten
insgesamt 74% der KISS-Therapeuten mit einem oder mehreren Kinderphysiotherapeuten zusammen. Es ist ermutigend,
dass die in letzter Zeit veröffentlichten negativen Berichte
über KISS keine Auswirkungen auf diese Zusammenarbeit hatten. Teilweise als Folge der Implementierung des oben erwähnten Konsenses ist sogar das Gegenteil der Fall.
Nach der Auffassung der Autoren sollte dem KISS-Konzept eine
herausragende Bedeutung bei der Pflege von Neugeborenen
zukommen, und die EWMM betrachtet es als eine ihrer Hauptaufgaben, dazu beizutragen. Dieses Ziel lässt sich nur erreichen, indem der Nachweis für die Evidenz der Effektivität der
Manuellen Therapie bei der Behandlung von asymmetrischen
Kindern mit Dysfunktionen im oberen Nackenbereich und für
den Zusammenhang mit Plagiozephalie erbracht wird. Die Frage bleibt bislang offen, welches Design entsprechende Studien
haben sollten.
Das niederländische Wetenschapelijke College Fysiotherapie
(wissenschaftliches Gremium für Physiotherapie) hat Prof. Dr.
Rob de Bie gebeten, den Autoren der vorliegenden Arbeit
beim Design ihrer nächsten KISS-Studie zu unterstützen, wofür diese sehr dankbar sind.
Ein Standard-RCT könnte zu Einwänden ethischer Natur führen. Es ist eine Gewissensfrage, ob Menschen, die nicht in der
Lage sind, eine informierte Einwilligung zu erteilen, eine Behandlung vorenthalten werden soll. Andererseits gibt es viele
Kinder, die keine manuelle Behandlung erhalten, obwohl sie
indiziert wäre. Aus diesem Grund arbeiten die Autoren nun
an einer Kohortenstudie.
Literatur
1 Biedermann H. KISS Kinder. Stuttgart: Enke, 1996
2 Biederman H. Manual Therapy in Children. London: Churchill Livingstone, 2004
3 Biedermann H. Manual Therapy in Children: Proposals for an Etiologic
Model. J Manipulative Physiol Ther 2005; 28: 211.e1–211.e15
4 Brandt PLP, Engelbert RHH, Helders PJM et al. Systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van behandeling bij zuigelingen met kopgewrichteninvloed bij storingen in de symmetrie (KISS-syndroom).
Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 703–707
5 Brandt PLP, Offringa M. Kanttekeningen bij het grote kneden. AMC Magazine 2005; 6: 6–8
6 Crombag H, Smits-Engelsman B. Het ontwikkelen van een rode vlaggenlijst als hulpmiddel bij de kinderfysiotherapeutische besluitvorming in
de directe toegankelijkheid kinderfysiotherapie. Nederlands tijdschrift
voor Kinderfysiotherapie 2007; 19: 17–20
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8 European Workshop for Manual Medicine Netherlands (EWMM). Registerdatenbank (Stand 2008).
9 Fish D. Clinical Evaluation Processes and Procedures for the Orthotic
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11 Hummel P, Fotado D. Impacting infant head shapes. Advances in Neonatal Care 2005; 5: 329–340
12 Jacobi G, Riebert T, Kieslich M et al. Todesfall während der Physiotherapie nach Vojta. Zeitschrift für Physiotherapie 2001; 53: 573–576
13 Koch LE, Koch H, Graumann-Brunt S et al. Heart rate changes in response to mild mechanical irritation of the high cervical spinal cord region
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14 Miller RI, Clarren SK. Long-Term Developmental Outcomes in Patients
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15 Olafsdottir E, Forshei S, Fluge G et al. Randomised controlled trial of infantile colic treated with chiropractic spinal manipulation. Arch Dis
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Zweitpublikation
16 Oostendorp RAB. Functionele Vertebrobasilaire Insufficiëntie [Thesis].
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Audiologic Abnormalities in the Spectrum of Hemifacial Microsomia.
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21 St. John D, Mulliken JB, Kaban LB et al. Anthropometric Analysis of Mandibular Asymmetry in Infants with Deformational Posterior Plagiocephaly. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 873–877
22 Van Vlimmeren LA, Helders PJM, van Adrichem LNA. Torticollis and plagiocephaly in infancy: Therapeutic strategies. Pediatric Rehabilitation
2006; 9: 40–46
23 www.cbo.nl
24 www.ewmm.net
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7

Funktionelle Pathologie der Wirbelsäule und ihr Einfluss auf die

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