Angewandte Pflegeforschung

Transcription

Lehrmaterialien zum
Studiengang Angewandte
Pflegewissenschaft
Modul Angewandte
Pflegeforschung
Projekt OPEN – OPen Education in Nursing
Angewandte Pflegeforschung
Was haben wir vor?
• Heute: Einführung in SR und EBN
• Eigenleistung bis Oktober
– Entwicklung Fragestellung
– Suchstrategie und Plan zu Literaturidentifikation
– Literatur besorgen und lesen (ggf. Wissen auffrischen)
• Seminar im Oktober
– Kritische Einschätzung der Literatur (Bias, Effekt, Präzision,
Übertragbarkeit)
– Beantwortung der Fragestellung
– Präsentation der Ergebnisse (letzter Tag)
Heute
•
•
•
•
Zusammenhang Theorie und Praxis
Das Konzept „evidence based“
How to do it
Evidenzsynthesen
Theorie und Praxis
Der Zusammenhang
Vom Phänomen zur Praxis und zurück
Theorie
Modell
n
l
ke
Zusammenhang
der Konzepte
Gesamtstruktur
c
i
tw
ie
en
r
o
he
Begriffe
Konzepte
(konkret oder
abstrakt)
Th
T
Be eo
zu rie
gs üb
ra er
hm pr
en üfe
an n u
w nd
en a
de l s
n
Beziehungen
zwischen
Konzepten
Das beobachtete
Phänomen
Quelle:
, mod. nach Thiel
Modell
Gesundheitsdeterminanten
Internationale Entwicklungen heute
• Kritik an Pflegetheorie
– Zu abstrakt
– Erfassen nicht die Individualität des Patienten
– Nicht empirisch gestützt
• Theorienpluralismus setzt sich durch
• Forderung heute
–
–
–
–
Klassifikationen
Wissenschaftlich begründete pflegerische Diagnosen
Wissenschaftlich begründetes pflegerisches Handeln
Nachweis von Ergebnissen
Sozialrechtliche und gesundheitspolitische Bedeutung
Qualität
Wirtschaftlichkeit
Humanität
Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine
bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein
anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse
entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten
Quelle: § 70 SGB V
23.07.2013
©
9
IQWIG
Beauftragt
Erstellt
Analysen
Hilfsmittel
katalog
Gemeinsamer Bundesausschuss GBA
(GKV, KBV, KZBV, DKG, Patientenvertreter)
Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherheit BMGS
23.07.2013
©
10
Praxisrelvanz für die Pflege
• Wundauflagen aus Silber zur Prävention von
Wundinfektionen?
• Franzbranntwein zur Pneumonieprophylaxe?
• Prä-OP Rasur zur Infektionsprävention?
• Bradenskala sinnvoll?
• ….
Das Konzept
„evidence based“
Evidenzbasierte Medizin
Evidenzbasierte Praxis
Evidenzbasierte pflege
Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung
Väter der evidenzbasierten Medizin
• 1972 Archie Cochrane
– „Effectiveness and Efficiency“
• 1996 D. Sackett
– "Evidence based medicine:
what it is and what it isn't"
23.07.2013
13
Evidence-based medicine is the integration
of
best research evidence with clinical
expertise
and patients values.
Sackett D et al.
Evidence-based Medicine –
how to practice and teach EBM.
Churchill-Livingstone 1997
23.07.2013
©
14
1992/93 Gründung Cochrane Collaboration
1998
Quelle Cochrane Collaboration
23.07.2013
©
15
Evidence based Nursing
• EbN ist die Nutzung der derzeit besten
wissenschaftlichen Erfahrungen Dritter im
individuellen Arbeitsbündnis zwischen einem
einzigartigen Pflegebedürftigen oder einem
einzigartigen Pflegesystem und professionell
Pflegenden.
• Quelle: Behrens & Langer 2010
Begriff „Evidenz“ im Kontext EbM/EbN
• "evidence" = Aussage, Zeugnis, Beweis, Ergebnis,
Unterlage, Beleg
• Bezug auf Informationen aus wissenschaftlichen
Studien und systematisch zusammengetragenen
klinischen Erfahrungen, die einen Sachverhalt
erhärten oder widerlegen.
•
Quelle: http://www.ebm-netzwerk.de/grundlagen/definitionen/
23.07.2013
©
17
Nutzung von Forschungsergebnissen in der Praxis und Politik
• Wissensquellen und Handlungsanleitung
– Systematische Übersichtsarbeiten
– Leitlinien
• Entscheidungen in Gesundheitspolitik
– IQWIG
– Gemeinsamer Bundesausschuss
– AQUA Institut
• Entscheidungen in der Praxis
– Diagnose
– Therapie und Behandlung
– Qualitätsindikatoren
How to do it
Würden mir teure
Vitamine und
Eiweißdrinks
helfen?
Informationsbeschaffung
Expertenmeinung
Internet
Bücher
Everybody lies
Problematisch da häufig
veraltet und ohne Quellen /
Literaturbewertung
Zeitschriften
Sprache?
Peer Review?
Datenbanken?
Quellen?
WWW.pubmd.gov
Try all buttons and
have fun…
Datenbanken sprechen eine eigene Sprache
?
Kann ich meiner Patientin mit gutem
Gewissen raten, sich spezielle
Vitamine
und Eiweißdrinks zur Unterstützung
der Wundheilung zu kaufen?
23.07.2013
©
24
5 Schritte der EBM
Frage
23.07.2013
Suche
Bewertung
©
Integration
Evaluation
25
Schritt 1
Die Frage
Frage
23.07.2013
Suche
Bewertung
©
Integration
Evaluation
26
PICO Frage
Die beantwortbare, strukturierte Frage
• P Patient
• I Intervention
• C Comparison
(Vergleichsintervention)
• O Outcome
1. Frage strukturieren
•
•
•
•
P
I
C
O
23.07.2013
Kann ich meiner
Patientin mit gutem
Gewissen raten,
sich spezielle
Vitamine
und Eiweißdrinks
zur Unterstützung
der Wundheilung zu
kaufen?
28
Schritt 2
Die Suche
Frage
23.07.2013
Suche
Bewertung
©
Integration
Evaluation
29
Planen der Suchstrategie
Art der Fragestellung
Intervention
Welches
Studiendesign ist
geeignet?
Wissen zur
Bewertung
vorhanden?
Zeitressourcen?
Cochrane
Database of
Systematic
Reviews
ja
nein
Database of
systematic
reviews of
effect
DARE
IQWIG
Ergebnisse
SR
ja
nein
PubMed
Filter
Systematic
review
Andere
S3-S2E
Leitlinien
der AWMF
ja
nein
PubMed Clincal Queries
Systematic Reviews
Therapy
Prognosis
Etiology
Diagnosis
G-I-N
Critical
Appraisal
ja
Cochrane
Library:
Controlled
Trials register
ja
Critical
Appraisal
PubMed
Filter RCT
Critical
Appraisal
Andere Studiendesigns
Vorsicht! Ab hier wird der Weg
steinig und unsicher!
Welches Studiendesign ist geeignet die Frage zu
beantworten?
• Unterstützt Eiweiß die Wundheilung?
• Wie erleben Patienten die Aufnahme ins
Krankenhaus?
• Wie viele Dekubitus entstehen in Deutschland pro
Jahr?
• Welche Risikofaktoren führen zu Dekubitus?
• Ist eine Wundauflage aus Silber besser als eine
Wundauflage ohne Silber?
• Wie verläuft eine Gasbrandinfektion?
• Gegen welche Bakterien wirkt Jod?
Sekundärliteratur
•Heath Technology
Assessment (HTA)
•Leitlinien
•Systematic
Reviews
•Patientenleitlinien
•Expertenstandard
Evidenzsynthese
23.07.2013
©
Nutzer
Gesundheitssystem
32
Informationsdienste
•
•
•
•
Findax FH Fulda
Trip Database
FIT-Nursing care FH St.Gallen
ÄZQ (Leitlinienbewertung)
Datenbanken und WEB Portale
MEDLINE
PUBMED
EMBASE
DIMDI
CINHAL
Cochrane
MED PILOT
PEDRO
Cochrane libray
Carelit
23.07.2013
©
35
2. Suchwörter um Synonyme und MESH erweitern
•
•
•
•
P
I
C
O
UCV, venous ulcer, varicose ulcer, Leg ulcer [Mesh]
Eiweißdrinks, Protein, Nutrition supplements
-Wundheilung, wound healing
• TIP: Schauen welche Suchwörter andere genutzt
haben (z.B. Cochranereviews)
• TIP: Mesh, Clinical Queries nutzen
23.07.2013
36
Kombinieren mit Boole‘schen Operanden AND/OR/NOT
Lässt sich die Wundheilung bei Patienten mit UCV durch
Proteindrinks verbessern?
P
(Ulcus Cruris OR leg ulcer OR Synonym OR..)
AND
I
(Protein OR Nutrition supplements Synonym1 OR …OR …)
AND
(Wound healing OR Synonym 1 OR Synonym 2 OR)
AND
C
O
23.07.2013
37
Ucer AND protein AND woundhealing
Ulcer
Protein
Woundhealing
Planen der Suchstratgie
•
•
•
•
•
•
•
Auseinandersetzung mit dem Thema
Strukturierung der Frage in Teilkonzepte
Synonyme
Suche jedes Konzept separat
Kombination der Suchkonzepte
Eingrenzen
Strategie an weitere Datenbanken anpassen
Schritt 3
Die Bewertung
Frage
23.07.2013
Suche
Bewertung
Integration
Evaluation
40
Kritisches Bewerten der Literatur
Endpunkte?
Effektmaße?
23.07.2013
Fehlerquellen?
Conflict of
Interests?
42
Designhierarchie Primärstudien
I
[Kunz et al. 2009]
Experimentelle Studie
• Randomisiert Kontrollierte Studie
• Experimentelle Studie ohne Randomisierung
Beobachtungsstudie mit Kontrollgruppe
II
III
IV
23.07.2013
• Kohortenstudie
• Fall-Kontroll-Studie
Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppen
• Querschnittstudie
• Vorher-Nachher-Studie,
• Fallserien
Sonstige
• Fallberichte
• Laborforschung
• Expertenmeinung oder Expertenkonsens
F
E
H
L
E
R
43
Critical appraisal
• Interne Validität
• Größe und Präzision des Effekts
• Externe Validität
Fehler (Bias)
Selektion
Information
Auswertung
Literatur/Checklisten Studienbewertung
Anbieter von Bewertungsinstrumenten bzw.
Anleitungen:
• Oxford center of EbM (Consort Statement)
• SIGN www.sign.uk
• Cochrane Collaboration
• Universität Halle
Bewertungshilfen
23.07.2013
©
46
Effektmaße
Maße um Effekte zu quantifizieren
Mittelwerte
Risiken
Odds
Mittlere Differenzen
(standardisiert/
gewichtet)
P Wert
• Sagt aus, wie groß die Wahrscheinlichkeit
ist, dass das Ergebnis dem Zufall
entspringt…
• P < 0,05
• P > 0,05
Beispiel
SMD 5 (p= 0,18)
Präzision der Schätzung
Konfidenzintervall und P-Wert
RR
RR
• Hier liegt der wahre Wert mit 95%
Wahrscheinlichkeit drin…..
23.07.2013
©
49
Beispiel RCT
Bias? Effektmaße?
Gesund
Therapiegruppe
Population
Krank
Stichprobe
Kontrollgruppe
Gesund
Krank
Zeit
23.07.2013
©
50
Randomisierung und Allocation
Concealment
Gruppe
1
Gruppe
2
23.07.2013
©
51
Prinzip ceteris paribus
• Strukturgleichheit
• Unbekannt Ergebnisfaktoren gleich verteilt
• Behandlungs- und
Beobachtungsgleichheit
Verblindung
Geheimhaltung der Gruppenzuordnung (Therapie oder
Kontrolle) vor Patienten, Studienärzten, Pflegepersonal und
Auswertern, die an einer Studie teilnehmen
23.07.2013
©
53
Follow Up
Ausreichendes, gleich langes und gleich
intensives
Nachbeobachten
beider Gruppen
Umgang mit Drop Outs
23.07.2013
©
54
Intention to treat
• Intention to treat analysis (ITT)
• Die Teilnehmer sind entsprechend der Gruppe
analysiert, der sie ursprünglich zugeordnet
wurden. Ohne Berücksichtigung ob sie
Studienabbrecher sind oder nicht, die Therapie
wie geplant erhalten haben oder in die
Behandlung der Kontrollgruppe gewechselt
haben. ITT schützt vor Attrition Bias.
• Gegenteil: Analyse „per protocol“
23.07.2013
©
55
Confounder
• Störgröße
• Unabhängiger Risikofaktor einer Erkrankung der mit der
Exposition assoziiert ist
• Kann Ergebnis in jede Richtung beeinflussen
• Gegenmaßnahmen: Randomisierung, statistische
Verfahren, Dokumentation aller möglichen Confounder
(z.B. Alter)
Exposition
Erkrankung
Confounder
23.07.2013
56
Kohortenstudie
Raucher n=1000
Gruppe
exponiert
100
Krebs
Gesund
900
Kohorte
Nichtraucher
n=1000
23.07.2013
©
Zeitachse
Gruppe nicht
exponiert
10
Krebs
990
Gesund
57
Fall-Kontrollstudie
Zeitrichtung
exponiert
Nicht exponiert
exponiert
Fälle
(z.B.
Lungenkarzinom)
Kontrollen
(kein
Lungenkarzinom)
nicht exponiert
23.07.2013
58
Schritt 4
Die Integration der Ergebnisse in die Praxis
Frage
23.07.2013
Suche
Bewertung
©
Integration
Evaluation
59
Übertragbarkeit der Ergebnisse
• Sind die Ergebnisse relevant?
• Lassen sich die Ergebnisse in meinen
Kontext übertragen?
– Patienten
– Gesundheitssystem
– Kosten und Ressourcen
„evidence does not make decisions, people do“
$
Patient‘s
Preference
Research
Evidence
§
Clinical
Expertise
Evidence-based Medicine ist die Integration der best verfügbaren wissenschaftlichen
Evidence mit klinischer Expertise und den Präferenzen des Patienten (Sackett et al 2000)
23.07.2013
61
EbN Konzept nach Langer und Behrens 2010
Schritt 5
Evaluation
Frage
23.07.2013
Suche
Bewertung
©
Integration
Evaluation
63
Evaluation
PDCA
Messung von Qualität z. B. durch Qualitätsindikatoren
– Erwünschte Indikatoren, z.B.
• (schneller) Wundverschluss
• Grad der Selbständigkeit eines Patienten
• Erlangen von (Selbstpflege-) Kompetenzen und Wissen über
die eigene Erkrankung
– Unerwünschte Indikatoren, z.B.
•
•
•
•
•
Dekubitusneuentstehung
Stürze
Medikamentenfehler
Nicht sachgerechte Anwendung von Wundprodukten
Komplikationen in der Behandlung
(z.B. Infektionen, Thrombose, etc.)
Quelle: Strupeit, Burckhardt, Buss,
Skript WT cert DGFW
Evidenzsynthesen
Sekundärliteratur
Evidenzsynthese
23.07.2013
•Heath Technology
Assessment (HTA)
•Leitlinien
•Systematic
Reviews
•Patientenleitlinien
•Expertenstandard
Nutzer
Gesundheitssystem
67
Systematic Review
1. Forschungsfrage formulieren
2. Relevante Literatur identifizieren
3. Qualität der Literatur bewerten
4. Evidenz zusammenfassen
5. Ergebnisse interpretieren
• Quelle: Khan et al. (2004) Systematische Übersichten und Meta-Analysen.
23.07.2013
©
68
Begriffe
Narrativer vs. Systematischer Review, Metaanalyse
• Ein narrativer Review ist eine unsystematische
Übersichtsarbeit
• Systematischer Review ist prospektiv geplant explizit
und transparent erschöpfend, möglichst frei von Bias
und reproduzierbar
• Die Metaanalyse ergänzt (optional) den
systematischen Review. Sie ist eine statistische
Methode zur quantitativen Zusammenfassung
publizierter Daten.
23.07.2013
69
Abstract
•
•
•
•
•
•
•
Background
Objectives
Search strategy
Selection criteria
Data collection and analysis
Main results
Reviewers‘ conclusions
Metaanalyse
Forest Plot
23.07.2013
Palfreyman 2007
72
Bias in Übersichtsarbeiten
• Publication Bias
es werden mehr Studien mit signifikantem Ergebnis
publiziert → Überschätzung des Therapieeffektes
• Foreign Language Bias
signifikante Ergebnisse werden häufiger in
englischsprachigen Zeitschriften veröffentlicht
Retrieval Bias
Fehler beim Auffinden von Studien
Wichtige Qualitätskriterien
Transparenz
•
•
•
•
Suchstrategie
Bewertung der Literatur
Darstellung aller Ergebnisse
Untersuchung von Heterogenität
Leitlinien
sind systematisch entwickelte
Entscheidungshilfen für
Leistungserbringer und Patienten
über die angemessene
Vorgehensweise bei speziellen
Gesundheitsproblemen
Europarat 2002
Fragestellung
Suche
Evidenz
Bewertung
Evidenz
Konsens
23/07/2013
© Koordination LL Lokaltherapie chronischer Wunden
Empfehlung
Qualitätsanforderung an gute
Leitlinien
23.07.2013
©
76
Deutsche Gesellschaft für Wundheilung
und Wundbehandlung e.V.
Methodik und Qualität von
Leitlinien am Beispiel der
S3-Leitlinie
„Lokaltherapie chronischer Wunden bei
Patienten mit den Risiken periphere
arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes
mellitus, chronisch venöse Insuffizienz"
Beteiligung von Interessensgruppen
Dezember 2009 - April 2010
Medizinische Fachdisziplinen
Gesundheitsberufe
Fachgesellschaften
Patienten
Regelung von
Interessenskonflikten
23/07/2013
Die Suche nach der Evidenz
März 2010 - Mai 2010
5098
Ergebnisse
Medline
Cochrane
Central
Database
Embase
CINAHL
Cameol
Cam
23/07/2013
200 Studien
bewertet
Fotos: KSR Ltd; GRADE Working Group; Photocase © Koordination LL Lokaltherapie chronischer Wunden
Qualität in GRADE: „Ein Gradmesser für die Zuversicht, dass ein
ermittelter Effekt korrekt ist.“
 high
 moderate,
 low
 very low
23/07/2013
Quelle: Leitlinie Lokaltherapie CW DGfW;
Von der Evidenz zur
Empfehlung
Klinische Bewertung der Ergebnisse
 Schaden
 Nutzen
 Anwendbarkeit
photocase.de
Konsensverfahren
•5 Tage Konferenzen mit 13
Fachgesellschaften und
Autoren
• Delphi Verfahren (schriftliches
Konsensverfahren)
•Formale Konsenstechniken
Manipulationsfreie
Empfehlungen
Ziel
23/07/2013
75 % Expertenkonsens
Graduierung Evidenz- und
Empfehlungsstärke
Beispiel Leitlinie Lokaltherapie
Studienqualität
Qualitätsstufe in
GRADE
Empfehlung
Beschreibung
Systematische
Übersichtsarbeit
(Meta-Analyse),
oder RCT
(Therapie)
high
A
„Soll“ 
RCT mit
mittlerem Risiko
für
systematische
Fehler
moderate
B
„Sollte „
RCT mit hohem
Risiko für
systematische
Fehler
low
0
„Kann
erwogen
werden“ 
23/07/2013
GCP
• „Good Clinical Practice Point“ = Gute klinische Praxis
Empfehlung
• Keine wissenschaftliche Erforschung möglich oder
angestrebt
• Beruhen auf klinischer Expertenerfahrung
• Beruhen ebenfalls auf mind. 75% Konsens
• Sprachliche Graduierung (muss, soll, sollte, kann) im
Konsens festgelegt
Quelle: LL Lokaltherapie DGFW
23/07/2013
Statements
• Geben Aussagen zu Hintergrund aus
anderen, weniger belastbaren
Studiendesigns
• Beruhen auch auf mind. 75% Konsens
Bis zum nächsten Mal
•
•
•
•
Zwei strukturierte Fragen aus der Praxis
Suchstrategie
Plan zur Literaturidentifikation
Literatur besorgen und lesen
Quellen
• Polit, D., Beck, C., Hungler, B. (2010): Lehrbuch
Pflegeforschung. Bern: Huber
• Thiel, V. (2002): Theorien und Modelle der Pflege.
Internet:http://www.volkerthiel.de/pfltheorien/Pfleg
etheorien_07.pdf [Zugriff am 12.05.2013)
• Behrens, J., Langer, G. (2010): Evidence-based
Nursing and Caring. Bern: Huber
Skript Einführung Pflegeforschung, APW 2014
Wissenschaftstheoretische Positionen / Paradigma 1
Quantitativer Ansatz
•
Positivismus Urvater Comte
Gesetze sind nicht nur in der Natur vorzufinden sondern genauso sind Gesetzmäßigkeiten hinsichtlich
der Interaktion von Menschen zu entdecken.
Mill (1885): „Alle gesellschaftlichen Phänomene sind Phänomene der menschlichen Natur, die durch ein
Einwirken externer Umstände auf die Masse der Menschen hervorgerufen werden; wenn daher die
Phänomene menschlichen Denkens, Fühlens und Handelns festen Gesetzen folgen, dann können die
gesellschaftlichen Phänomene nicht anders, als auch folgerichtig festen Gesetzen zu unterliegen.“
•
Wichtiger Vertreter der Position Karl Popper ( Falsifikation)
Qualitativer Ansatz
Phänomenologie (Lebenswelt-Orientierung)
Philosophie, Erkenntnistheorie
Der Gegenstand der Phänomenologie ist das „fraglos Gegebene der Lebenswelt (Vgl. Husserl in Berhens,
Langer 2006, S. 146)
Bewusstsein kein passiver Akt sondern bewusste Wahrnehmung ist
Menschliche Erfahrung und das Erleben sind zentral bei der Phänomenologie
Soziale Wirklichkeit möglichst vorurteilsfrei zu erfassenWie sich die Welt in unserem Bewusstsein
entsteht und sich uns darstellt.(Vgl. Schoppmann, Pohlmann 2000, S. 362ff.)
 Die Dinge so erfassen wie sie sind und nicht wie sie erscheinen mögen (unbeeinflusst von
Theorien und Vorkenntnissen)
(Husserl, Schütz, Heidegger)
Hermeneutik (Auslegekunst) (Oevermann)
1
Aus einem Skript nie zitieren!
1
Interpretatives Paradigma
Symbolischer Interaktionismus
(Mead, Blumer) Thomas-Theorem
Grounded Theory (Glaser, Strauß, Corbin)
Ethnomethodologie/Ethnographie
(Garfinkel, Goffmann)
(Vgl. Bortz. Döring 2006, S. 303-308)
Verhalten der Menschen ist weniger objektiven Merkmalen zuzuschreiben sondern subjektiven
Bedeutungen, die Menschen der Umwelt (objektiven Merkmalen) zuschreiben.
„The Polish Peasant“ (Thomas / Znaniecki)
Thomas-Theorem:
„If men define situations as real, they are real in their consequences“
Der Forschende interpretiert die subjektive Sichtweise des Subjekts
(Vgl. Flick 2009)
Triangulation / Mixed Method Ansatz
Quantitative Merkmale
•
•
•
•
•
•
•
•
Nomothetisches (Nomos=Gesetz) Selbstverständnis, Suche nach Naturgesetzen, diese werden
generalisierend behandelt
Vorbild ist der naturwissenschaftliche Ansatz
Untersuchungen standardisiert / Laborbedinungen
Deduktives Vorgehen
Überprüfung aufgestellter Hypothesen
Festlegung der Vorgehensweise vor Untersuchungsbeginn
Nummerische Daten
Gütekriterien Validität, Reliabilität, Objektivität, Objektive Messinstrumente
(Vgl. Häder 2010, S. 69 ff.)
2
Qualitative Merkmale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beschreibende Form, individualisierend
Typisch ist ein geisteswissenschaftlicher Ansatz
Möglichst natürliches Umfeld (Feld)
Induktives Vorgehen
Entdeckung von Prinzipien, Beschreibung und Verstehen
Interpretation der Daten
Forschende ist auch Messinstrument
Theoretische Verallgemeinerung
Gütekriterium teilweise spezifische Kriterien für qualitative Forschung
(Vgl. Häder 2010, S. 69 ff.)
 Sicht des Subjektes (vor allem SI)
 Herstellung sozialer Wirklichkeit (Ethnomethodologie)
 Kulturelle und soziale Rahmung
Der Forschungsprozess
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Entwicklung der Problemstellung [inkl. Forschungsfrage]
Theoretischer Rahmen (Literaturrecherche)
Konzeptionelle Phase
Operationalisierung
Auswahl der Untersuchungseinheit
Datenerhebung
Datenauswertung
Dateninterpretation
Publikation der Forschungsergebnisse
Ethik
 Informierte Einwilligung
Ausführliche Information über Ziele und Methode
 Nicht Schädigung
Beschädigung der Teilnehmenden vermeiden, insbesondere bei vulnerablen Gruppen ist dies zu
beachten.
Teilweise wird eine ethische Prognose dann gefordert
3
 Nutzen
Positiven und identifizierbaren Nutzen
 Autonomie
Werte und Entscheidung der Teilnehmenden sind zu respektieren z.B. Abbruch jederzeit möglich
 Gerechtigkeit
Alle Menschen sind gleich zu behandeln
(Vgl. Flick 2009, S. 57-60)
Video: Milgram Experiment : https://www.youtube.com/watch?v=88YJTg1nETk
Artikel ZEIT zur kritischen Reflexion(Moodle)
Stichprobe & Zugang zum Feld
•
•
•
Zusammenstellung der Stichprobe (Statistisch oder theoretisches Sampling)
Zugang zum Feld (Gatekeeper)
Einverständniserklärung und Information
Datenerhebung & Datenauswertung
Interview als Datenerhebung (Beispiele auf Seite 6 ff. Skript)
Zu Beachten die Datenerhebung ist in der konzeptionellen Phase zu organisieren und muss passend zur
Forschungsfrage sein Forschungsfrage entscheidet über Methodik nicht Präferenz.
Kategorial
Problemzentriertes Interview n. Witzel
Teilstrukturierter Interviewleitfaden
Am Ende in der Regel Abfrage soziodemo.Daten
Halb-Standardisiertes Interview
Experteninterview (Meuser und Nagel)
Fokussierte Interviews (Stimulus z.B. Werbespot)
Focus-Groups, Gruppendiskussionen
Kriterien für „gute“ Interviews in PPT
Tiefen/strukturell
Narratives Interview
Nur ein Thema vorgegeben zum Erzählen animiert
Biografisches Interview (Einstiegsfrage)
Bei Datenerhebung Interviews  Transkriptionsregeln bzw. Beschreibung
4
Datenauswertung
•
•
•
Typenbildung anhand von Theorien vorgefundenen Modelle (Literatur vorab) oder am Text
entlang dann gegenstandsbezogen Theorie (GT)
Reduzierende Techniken z.B. Strukturierte Inhaltsanalyse nach Mayring
Narrative und hermeneutische Methoden fokussieren Sinn und Bedeutung wird hier stärker
durch die Auswertung fokussiert
Sequenzanalyse bei objektiver Hermeneutik
Beispiel - Fragen Interviewleitfaden
Halbstandardisiertes Interview
•
•
•
•
Könnten Sie kurz sagen, was Sie mit dem Begriff „Vertrauen“ verbinden, wenn Sie an ihre
berufliches Handeln denken?
Können Sie mir sagen, was die zentralen und entscheidenden Eigenschaften von Vertrauen
zwischen Pflegekraft und Patient sind?
Fühlen Sie sich in stärkerem Maße verantwortlich für einen Patienten, wenn Sie merken er
vertraut ihnen?
Gibt es Tätigkeiten in ihrer Arbeit, die ohne Vertrauen des Patienten Sie nicht durchführen
können?
(Vgl. Flick 2009, S.204)
 Sichtbar wird, dass bei der Konzeption des Leitfadens als theoretisches Konstrukt bzw.
Literaturrecherche Vorkenntnisse zu Vertrauen bestehen und hier gezielt abgefragt werden
 Ebenso ist der Herstellungsprozess von Vertrauen oder auch die Typenbildung wie Pflegende
Vertrauen bilden bzw. damit Umgehen bereits in der Konzeption des Interviewleitfadens
angelegt
Datenauswertung z.B. mit einem kategorialen Verfahren
1. Mapping (Darstellung des Einzelfalls anhand des Analytic Grid)
Dabei findet eine erste intensive Auseinandersetzung mit dem Material statt. Es ist das Ziel zu ordnen,
sortieren und erste wichtige Punkte zu erkennen im jeweiligen Interviewmaterial.
5
Diese erste Auseinandersetzung kann dabei mittels einem „Analytic Grid“ strukturiert werden, jedes
transkribierte Interview wird zunächst mit dieser Tabelle analysiert. Exemplarisch wird eine solche
Tabelle entworfen:
Was
Zentral
ist
Was ist der
Effekt
Wer
ist
davon
betroffen
Was ist zu
verändern
W- Frage
Vertrauen
Eigenschaftsbeschreibungen
von
Vertrauen
in
Pflegesituationen
Tätigkeiten von Pflege
Herausforderungen
Gesamteindruck
Wunsch
2. Coding Data (Vergabe von Codes und Kategorien je Interview)
Anhand der Vorstrukturierung des Analytic Grid sind in diesem Schritt Codes und Kategorien zu
vergeben, diese können ausschließlich deduktiv bzw. induktiv sein oder aber mittels eines Mix aus
deduktiv und induktivem Vorgehen entstehen. Sie dienen dazu differenzierter das Material zu
betrachten und damit erste Schwerpunkte zu sortieren. Ein Kategoriensystem ist zu erstellen, dabei
können die Kategorien deduktiv und/oder induktiv sein, möglich ist an dieser Stelle die Verknüpfung mit
In-Vivo Codes (= Codes aus dem Material).
3. Analyse
In diesem Schritt erfolgt die deutlichste Ablösung vom Material, indem die Kategorien und die darin
enthaltenen Codes verglichen werden über alle Interviews / Transkripte hinweg. Hintergrund ist dabei zu
klären, welche Formen von Übereinstimmung und Unterschiede vorzufinden sind. Dies wird auch als
Feinanalyse bezeichnet, die nochmals die Nähe zur GT und dem selektiven Codieren verdeutlicht.
(vgl. Mac Pherson McKie 2010)
Datenauswertung z.B. Narrativer Art
Narrative Interviews folgen in der Datenauswertung speziellen Entwicklungen sind meist in einer
Interpretationsgemeinschaft erfolgt. Z.B. OH Sequenzanalyse
6
Zeitplan für Selbststudium Moodle
1. Eine qualitative und quantitative Studie sind in Moodle eingestellt, lesen Sie dies und nehmen
Sie eine Abgrenzung vor.
Was sind die Unterschiede, beschreiben Sie dies anhand der beiden unterschiedlichen Studien
mit Beispielen aus den Studien.
Welche ethischen Aspekte waren in den jeweiligen Studien zu beachten?
Welche ethischen Aspekte wurden ihrer Meinung nach evtl. nicht beachtet?
Bitte stellen Sie ihre Antwort im Forum dazu ein
2. Lesen Sie die Studie von Pohlmann (in Moodle) welche Erkenntnistheorie ist hier die
Grundposition und an welchen Kriterien konnten Sie dies erkennen?
Bitte stellen Sie ihre Antwort im Forum dazu ein
3. Litertaturrecherche (Tutorial oder ScreenCast zur Einführung folgt)
Bitte formulieren Sie eine Forschungsfrage, begründen Sie ihre Forschungsfrage mit einer kurzen
Begründung (wieso ist die Frage wichtig / relevant)
Führen Sie ebenfalls eine „orientierende“ Literaturrecherche dazu durch und begründen Sie auch
damit ihre Forschungsfrage
 Dieses Dokument bitte in Moodle im Forum einstellen – damit Sie gegenseitig sehen können was
ihre Kommilitonen so interessiert
4. Bitte lesen Sie die Studie, die in Moodle eingestellt wird (bzw. ich einstelle und ihnen per Zufall
zuteile)
Vorschlag:
Wir bilden drei oder vier Gruppen, sie können im Juni jeweils die Studien orientiert an den
Beurteilungskriterien vorgestellt werden.
(Sie können und sollen sich innerhalb ihrer Gruppe auf Moodle austauschen und die Bearbeitung
so vorbereiten)
Beurteilungskriterien
Glossar folgt später zur Wiederholung der Fachtermini in Moodle (wird später eingestellt)
7
Literaturempfehlung
DIP Newsletter abonnieren (Deutsches Institut für Pflegeforschung)
Link Bibliothek DHBW Hans Huber Verlag Zeitschrift PFLEGE (peer-review Zeitschrift mit Suchfunktion)
http://www.medcontent.ch/content/1012-5302
Link Springer Verlag und dann Heilberufe Science, als weitere Pflegewissenschaftliche Zeitschrift
(ebenfalls über DHBW Bib Zeitschriften Springer Verlag Suchfunktion Heilberufe Science
eingeben)
Bücher / Grundlagenliteratur
Theoretisches Hintergrundwissen findet sich vielfach in Soziologiebüchern, wie beispielsweise Häder
Michale als ein Gesamtwerk qualitativer und quantitativer Forschung
Häder M. (2010): Empirische Sozialforschung: Eine Einführung. 2., überarbeitete Auflage. Wiesbaden: VS
Verlag für Sozialwissenschaften
oder
Lamnek S. (2005): Qualitative Sozialforschung: Lehrbuch. 4., vollständig überarbeitete Auflage.
Weinheim Basel: Beltz Verlag
Oder
Flick U. (2006): Qualitative Sozialforschung. Eine Einführung. Hamburg: Rowohlts Enzyklopädie
Gutes Grundlagenbuch speziell mit Blick Pflege
Polit D. F., Beck C. T., Hungler B. (2010): Lehrbuch Pflegeforschung: Methodik, Bewertung und
Auswertung. Bern: Hans Huber
Ebenfalls sehr gut formuliert und einen fundierten Einblick gibt es in Büchern von Hanna Mayer
(generell) Handbuch Pflegeforschung
Zu Empfehlen ein Begriffslexikon z.B. Pflegeforschung von Bartholomeyczik et al.
Die Arbeitslosen vom Mariental (Lazarsfeld)
8
Evidenzbasierte Entscheidung
Systematische Vorgehensweise
Arbeitsskript zur angewandten Pflegeforschung
Inhaltsverzeichnis
1
Evidenzbasierte Entscheidung ..........................................................1
1.1
Vorgehensweise im Seminar ............................................................ 2
2
Ableitung der strukturierten Frage ...................................................5
2.1.1 Strukturierung der Frage .................................................................. 5
2.1.2 Entscheidung über geeignete Wissensquellen .................................. 6
3
Planung und Durchführung einer Literaturrecherche .......................8
3.1
3.2
Planung der Literaturrecherche ........................................................ 8
Literaturrecherche und Auswahl ...................................................... 9
3.2.1 Kostenlose Datenbanken im Internet ............................................... 9
3.2.2 Sonstige Datenbanken .................................................................... 10
3.2.3 Tipps ............................................................................................... 11
3.2.4 Leitlinien ........................................................................................ 11
3.3
3.4
3.5
Auswahl und kritische Bewertung der identifizierten Literatur Kritische
Beurteilung der Studien .................................................................. 13
Auswahl der Literatur ..................................................................... 13
Kritische Bewertung ....................................................................... 13
3.5.1 Interne Validität .............................................................................. 13
3.5.2 Größe und Präzision des Effekts .................................................... 14
3.5.3 Übertragbarkeit der Ergebnisse ...................................................... 15
4
Anwendung unter Integration der ausgewählten Evidenz mit klinischer
Expertise und Patientenpräferenzen ...............................................16
4.1
Hilfen .............................................................................................. 17
Quellenverzeichnis……………………………………………………….19
Darstellungsverzeichnis
Abbildung 1: Pragmatische Vorgehensweise der Evidenzrecherche; eigene
Darstellung angelehnt an (4) .............................................. 7
Abbildung 2: S-Klassensystem der AWMF (6) ....................................... 12
Tabelle 1: PIKE-Schema am Beispiel Leitungswasser .............................. 5
Tabelle 2: Qualitätskriterien unterschiedlicher Studien Quelle: Deutsches Cochrane
Zentrum (7) ...................................................................... 13
1
1
Evidenzbasierte Medizin (EbM) ist nach seinem bekanntesten Vertreter Sackett definiert
als:
„EbM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig
besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen
Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration
individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus
systematischer Forschung.“(1)
Auf der Grundlage eines bestimmten klinischen Problems wird eine Fragestellung
entwickelt. Basierend darauf, wird die relevante medizinisch/pflegerische Literatur
identifiziert und kritisch hinsichtlich ihrer Validität (Gültigkeit), Aussagekraft,
Übertragbarkeit und der Größe des Effekts beurteilt. Die so ermittelte Evidenz wird zur
Beantwortung der Fragestellung zur konkreten klinischen Situation, unter
Berücksichtigung eigener Erfahrung und den Vorstellungen des Patienten angewendet.
Dabei werden auch gesetzliche Vorgaben, berufsethische Grundsätze und Ressourcen
berücksichtigt (vgl. Abbildung 1). Zuletzt wird die Entscheidung in der konkreten
Situation umgesetzt und hinsichtlich ihrer Auswirkungen evaluiert.
Das systematische Vorgehen wird, diesen Schritten folgend, näher erläutert.
 Ableitung einer beantwortbaren Frage aus der klinischen Situation
 Planung und Durchführung einer Literaturrecherche
 Auswahl und kritische Bewertung der identifizierten Literatur (Evidenz)
bezüglich Validität/Brauchbarkeit
 Anwendung unter Integration der ausgewählten Evidenz mit klinischer
Expertise und Patientenpräferenzen
 Kritische Evaluation
Das Skript lehnt sich eng an das Curriculum des EbM-Grundkurses des Deutschen
Netzwerkes für Evidenzbasierte Medizin (DNEbM) an. Vom DNEbM zertifizierte EbMKurse werden zur weiteren Vertiefung an dieser Stelle ausdrücklich empfohlen. Kursiv
geschriebene Begriffe sind im beiliegenden Glossar des DNEbM erklärt.
2
1.1
Vorgehensweise im Seminar
Entsprechend der oben genannten Systematik wird eine Fragestellung aus der Praxis
beantwortet und eine Handlungsentscheidung daraus abgeleitet. Sie werden bereits
gelernte Inhalte aus Statistik und Pflegeforschung anwenden, weiter vertiefen und in
einer praktischen Aufgabe umsetzen.
Das Seminar gliedert sich in drei Abschnitte:
1. Entwicklung der praxisrelevanten Fragestellung, Entwicklung der
Suchstrategie, Literaturrecherche und -auswahl
a. Abgabeleistung 1: Zwei strukturierte Fragen aus der Praxis zur Auswahl
b. Abgabeleistung 2: Ausgearbeitete Suchstrategie
c. Abgabeleistung 3: Plan zu Literaturidentifikation
d. Abgabeleistung 4: Ausgewählte Literatur (max. 2 SR, 2 RCT, 1
Leitlinie) in Bibliothek besorgen, mit Hilfe der Bewertungshilfen lesen
und soweit wie möglich einschätzen.
e. Dokumentation des Vorgehens in PowerPoint
2. Kritische Bewertung der Literatur und der Effekte, Ableitung einer
Praxisentscheidung
a. Abgabeleistung 1: Art der Evidenz, Einschätzung der wichtigsten BiasQuellen, Darstellung und Interpretation des Effekts sowie dessen
Präzision (PPT)
b. Beantwortung der Fragestellung im klinisch/pflegerischen Kontext
3. Darstellung der Ergebnisse mit möglichen Evaluationsansätzen
Nach einer theoretischen Einführung (Vorlesung vom 19. Juli) werden Sie den ersten
Teil in Gruppenarbeit außerhalb der Vorlesung bearbeiten sowie die entsprechende
Literatur besorgen und lesen. Mit Hilfe von Bewertungssystemen wird in den
darauffolgenden Vorlesungen (7. und 8. Oktober) die Literatur kritisch bewertet und
eine Praxisentscheidung abgeleitet. Der Prozess wird von jeder Gruppe fortlaufend in
PPT dokumentiert und den Teilnehmern am letzten Vorlesungstag (11. Oktober)
vorgestellt.
Das Seminar hat nicht den Anspruch einer vollständigen, methodisch hochwertigen
systematischen Übersichtsarbeit. Hierzu sei auf die ausführliche Methodik der Cochrane
Collaboration verwiesen (2). Diese umfasst ein deutlich anspruchsvolleres Vorgehen,
das weit über die Zielsetzung des Bachelor-Studiums hinausgeht.
Lernziele:
Die Studierenden kennen wesentliche Methoden der evidenzbasierten Forschung,
können Studienergebnisse identifizieren, kritisch würdigen, interpretieren und in
konkreten Fragestellungen patientenorientiert anwenden.
3
Die Studierenden haben die Fähigkeit, Forschungsergebnisse anhand von Gütekriterien
kritisch einzuschätzen sowie die Qualität und den praktischen Nutzen von
Untersuchungen zu beurteilen.
Forschungsergebnisse und Lehrmeinungen anderer Wissenschaftler sowie eigene
Untersuchungen werden von den Studierenden gewürdigt und kritisch reflektiert.
Die Studierenden können eine zu bearbeitende Problemstellung theoretisch fundieren,
eine Literaturrecherche durchführen, bestehende Forschungsergebnisse und praktische
Erfahrungsberichte kritisch analysieren sowie die Ergebnisse zielgruppenadäquat
präsentieren.
4
5
2
Ableitung der strukturierten Frage
Zu Beginn steht die Strukturierung der Fragestellung und die Entscheidung, mit
welchen Wissensquellen die Frage beantwortet werden soll.
2.1.1
Strukturierung der Frage
Zur Strukturierung der Frage eignet sich das unten genannte PICO-Schema (deutsche
Version PIKE), das je nach Art der Fragestellung abgewandelt werden kann. Z. B. kann
auf den Comparator verzichtet werden oder die Intervention (z. B. Medikamente) durch
eine Exposition (z. B. Rauchen) ersetzt werden.
P – Patient, Person, Gruppe mit bestimmten Eigenschaften
I – Intervention bzw. Exposition
C – Comparison, Vergleichsintervention bzw. Vergleichsexposition
O – Outcome, Endpunkte (klinisch relevante bzw. Surrogat-Endpunkte)
Bei der Auswahl der Patientengruppe ist darauf zu achten, dass diese den Patienten der
eigenen Fragestellung entspricht, jedoch die Suchergebnisse nicht zu sehr einengt.
Surrogatparameter sollten mit Bedacht als Endpunkte eingesetzt werden, es sei denn,
es ist ein kausaler Zusammenhang nachgewiesen.
Tabelle 1: PIKE-Schema am Beispiel Leitungswasser
Personen
Intervention
Kontrollintervention
Ergebnismaß
Frage: Wie kann man
Frage: Um welche
Frage: Mit welcher
Frage: Was soll die
die Personen, um die es
geht, beschreiben?
Intervention geht es
genau?
Intervention wird
verglichen?
Intervention
bezwecken?
Altersgruppe,
Geschlecht, Krankheit
Diagnostisches oder
therapeutisches
Goldstandard, etablierte
Verfahren
Relvanter Endpunkt:
Morbidität (z. B.
Verfahren
Beispiel: Patienten mit
chronischen Wunden
Beispiel: Duschen der
Wunde mit
Leitungswasser
Infektion)
Mortalität
Beispiel: Reinigen der
Wunde mit NaCL bzw.
Ringerlösung
Lebensqualität
Ökonomische Endp.
Ethisch, soziokulturelle
Endp.(z. B. Akzeptanz)
Ausnahme: SurrogatEndpunkt
6
2.1.2
Entscheidung über geeignete Wissensquellen
Diese Entscheidung hängt von drei wesentlichen Kriterien ab

Welches Studiendesign ist geeignet, die Frage zu beantworten?

Welche Zeitressourcen stehen zur Verfügung?

Vorhandenes Wissen zur kritischen Würdigung der Literatur (z. B. Fähigkeit zur
Einschätzung des Fehlerpotenzials, der Effekte und deren Präzision)
Zur Auswahl der geeigneten Studiendesigns kann die Tabelle des Oxford Centre of
Evidence based Medicine (CEBM) (3) zur Hilfe genommen werden. Hier findet sich
auch eine Übersicht der Fragestellungen sowie geeignete Fragestellungen zu deren
Beantwortung.
Sind Zeitressourcen und vorhandenes Wissen begrenzt, kann folgendes Vorgehen
angewendet werden (eigener, erweiterter Vorschlag basierend auf CEBM):
7
Art der Fragestellung
Intervention
Cochrane
Database of
Systematic
Reviews
ja
nein
Database of
systematic
reviews of
effect
DARE
IQWIG
Ergebnisse
SR
ja
nein
PubMed
Filter
Systematic
review
Andere
S3-S2E
Leitlinien
der AWMF
ja
nein
PubMed Clincal Queries
Systematic Reviews
Therapy
Prognosis
Etiology
Diagnosis
G-I-N
Critical
Appraisal
ja
Cochrane
Library:
Controlled
Trials register
ja
Critical
Appraisal
PubMed
Filter RCT
Critical
Appraisal
Andere Studiendesigns
Vorsicht! Ab hier wird der Weg
steinig und unsicher!
Abbildung 1: Pragmatische Vorgehensweise der Evidenzrecherche; eigene Darstellung angelehnt an (4)
8
Planung und Durchführung einer Literaturrecherche
3
Planung der Literaturrecherche
3.1
Ist die Fragestellung klar und gut strukturiert, und sind die dazu erforderlichen
Studiendesigns festgelegt, beginnt der Aufbau der Suchstrategie.
Diese ist zum einen eine Strukturierungshilfe für Sie, zum anderen legen Sie, durch die
Dokumentation der Suchstrategie und Auswahl der Literatur, transparent den Weg zur
Beantwortung der Fragestellung dar. Die Genauigkeit, Validität und Transparenz des
Vorgehens steht dabei in direktem Zusammenhang mit dem Vertrauen, das in der
Beantwortung der Frage entgegengebracht werden kann.

Legen Sie die Datenbanken fest

Erstellen Sie anhand ihrer strukturierten Frage die Suchstrategie. Nutzen Sie
englische Begriffe und erweitern Sie diese um Synonyme.

Verbinden Sie die Begriffe mit Boole’schen Operatoren

Nutzen Sie MESH-Begriffe

Setzen Sie die Filter der Datenbanken erst zum Schluss ein

Für die Nachvollziehbarkeit der Recherche ist die Dokumentation von
Datenbank, Datum, Suchterme und Treffer sinnvoll. Bereiten Sie hierzu eine
(strukturierte) Tabelle vor, in welche Sie am Ende die Treffer eintragen.

vorhanden,
exportieren
Sie
die
Abstracts
Wenn
Literaturverwaltungsprogramm (z. B. EndNote, Citavi)
in
ein
Beispiel Suchstrategie für Datenbank PubMed
Datum: 29.05.2013
Datenbank: PubMed
Suchschritt
Suchterm
1
Heart Surgery
353.965
2
"Cardiac Surgical Procedures"[Mesh]
156.994
3
"Thoracic Surgery"[Mesh]
4
1 OR 2 OR 3
5
vest
6
bandage
20.225
7
"Bandages"[Mesh]
18.368
Treffer
10.082
353.965
1.716
9
8
5 OR 6 OR 7
21.935
9
"Surgical Wound Infection"[Mesh]
26.914
10
„surgical site infection“
2.031
11
mediastinitis
3.723
12
9 OR 10 OR 11
13
4 AND 8 AND 12
14
13 + Filter PubMed Systematic reviews
15
13 + Filter RCT
3.2
30.820
58
1
11
Literaturrecherche und Auswahl
Die Nutzung von Datenbanken richtet sich nach dem Anspruch auf Vollständigkeit und
dem Zugang zu den teilweise kostenpflichtigen Datenbanken.
Es ist jedoch immer möglich, die kostenlose Meta-Datenbank
(www.pubmed.de)
und
die
Abstracts
der
Cochrane
(http://www.thecochranelibrary.com) zu durchsuchen.
3.2.1
PubMed
Library
Kostenlose Datenbanken im Internet
Wissenschaftliche
Datenbanken
und
Meta-Datenbanken
(beinhalten
mehrere
Datenbanken) bieten in der Regel ein breites Angebot an Schulungsmaterial, zu deren
Nutzung und zur strukturierten Recherche. Einen Einblick und kostenloses
Schulungsmaterial bieten:
PubMed: Meta-Datenbank der amerikanischen National Library of Medicine (NLM).
Bereich Medizin, Zahnmedizin, Veterinärmedizin, öffentliches Gesundheitswesen,
Psychologie, Biologie, Genetik, Biochemie, Zellbiologie, Biotechnologie, Biomedizin.
PubMed Online Training
http://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmed.html
Deutsches Schulungsmaterial
http://portal.unifreiburg.de/imbi/bibliothek/schulungsmaterialien
DIMDI: Meta-Datenbank des Deutschen Institutes für Medizinische Dokumentation
und Information (DIMDI). Das DIMDI gibt Klassifikationen zur Kodierung von
Diagnosen und Operationen heraus und pflegt weitere medizinische
Bezeichnungssysteme. Außerdem betreibt es Informationssysteme für Arzneimittel,
Medizinprodukte und die Bewertung gesundheitsrelevanter Verfahren (Health
10
Technology Assessment, HTA). In ergänzenden Datenbanken wird die Recherche zu
medizinischen Fachartikeln angeboten.
DIMDI
Quick-Tour
Smart Search
http://www.dimdi.de/static/de/db/gui/anleitungen/quicktouren/index.htm
Cochrane Library
Die Cochrane Library enthält u. a. folgende Datenbanken:

Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) Ein Cochrane-Review folgt
einer formal festgelegten Systematik und fasst alle zu einer therapeutischen
Fragestellung relevanten Studien zusammen. Die Reviews durchlaufen ein PeerReview Verfahren, werden fortlaufend aktualisiert und werden international als
Arbeiten mit dem höchsten Evidenzgrad bezeichnet (2). In Deutschland ist
lediglich der Zugriff auf die Abstracts kostenlos.

Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Enthält weitere SR die
nicht von der Cochrane-Gruppe erstellt wurden aber bestimmten methodischen
Ansprüchen genügen. Die Arbeiten wurden einer Kurzbewertung unterzogen,
die leider nur mit Zugangsberechtigung eingesehen werden können.

Clinical Trials - Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
3.2.2
Sonstige Datenbanken
Einige kostenpflichtige Datenbanken sind über die Hochschulbibliothek zugänglich,
sofern diese über eine Lizenz verfügt:
Cumulative Index to Nursing and Allied Health (Cinhal): Literatur zu Pflege und
Pflegewissenschaft. Die Nutzung ist gebührenpflichtig.
Excerpta Medica Database (EMBASE): Sehr umfassende Datenbank mit Literatur zu
Medizin, Biomedizin, Pharmakologie, Pharmazie, Arzneimittel, Gesundheitswesen. Die
Nutzung ist gebührenpflichtig.
PsychInfo: Literatur zu Psychologie und verwandte Fächer
IQWIG1: Enthält sehr hochwertige, nach formalen Kriterien erstellte systematische
Übersichtsarbeiten des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im
Gesundheitswesen (5).
1
Institut für Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen
11
Eine gute Übersicht und (teilweise deutschsprachige) Tutorien bietet das DNEbM zu
den wichtigsten Datenbanken:
Cochrane Library, Medline (+ PubMed), Embase und DIMDI, bietet das DNEbM:
http://www.ebm-netzwerk.de/was-ist-ebm/basics/recherche/datenbanken/
Ebenfalls empfehlenswert sind die meist videounterstützten Einführungen der
Datenbankanbieter.
3.2.3
Tipps

Nutzen Sie die MESH-Funktion.

Nutzen Sie die Filter der jeweiligen Datenbanken am Ende, um die Suche
sinnvoll einzugrenzen.

Nutzen Sie die Funktion Advanced Search, um die Suchterme (mit Boole’schen
Operatoren) miteinander zu verbinden.

Registrieren Sie sich kostenlos in der Datenbank und speichern Sie so Ihre
Ergebnisse oder erhalten Sie Updates Ihrer Suche per E-Mail.

Es hilft nur eins: Learning by doing ;-))
3.2.4
Leitlinien
Nationales Leitlinienregister
Leitlinien werden in Deutschland im Register der Arbeitsgemeinschaft
Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) publiziert:
www.awmf.org
Das Register schließt derzeit nur Leitlinien der Fachgesellschaften ein, die bestimmten
Mindestkriterien an Herstellung und Aktualität genügen. Die Leitlinien werden
entsprechend ihrer Herstellungsweise von der AWMF in ein S-Klassensystem (6)
eingeteilt (vgl. Abbildung 2)
12
Abbildung 2: S-Klassensystem der AWMF (6)
Internationale Leitlinienregister
Register des europäischen Guidelines International Network G-I-N:
www.g-i-n.net
Die Recherche nach Titeln ist kostenlos. Die Leitlinien selbst sind oft über die
Leitlinienhersteller beziehbar.
Register des amerikanischen National Guideline Clearinghouse
www.guideline.gov
Die
Datenbank
bietet
eine
kostenlose
Leitlinenrecherche
Kurzzusammenfassungen über deren Inhalte und Methoden.
sowie
13
Auswahl und kritische Bewertung der identifizierten Literatur
3.3
Kritische Beurteilung der Studien
Auswahl der Literatur
3.4
Es ist sinnvoll, die Ergebnisse in ein Literaturverwaltungsprogramm zu exportieren und
im Anschluss die Abstracts daraufhin zu überprüfen, ob sie geeignet sind, um die Frage
zu beantworten. Nimmt man diesen Vorgang zu zweit parallel vor, reduziert sich die
Fehlerquelle.
Danach wird die Literatur über die Bibliothek oder Subito (kostenpflichtig aber günstig
für Studenten) bestellt. Es lohnt sich immer, vorher per Google-Suche festzustellen, ob
die Originalarbeit möglicherweise kostenlos zur Verfügung steht.
Kritische Bewertung
3.5
Bei der Qualitätsanalyse der Übersichtsarbeit sind drei Bewertungsebenen zu beachten:
1. Interne Validität
2. Größe und Präzision des Effekts
3. Übertragbarkeit und Anwendbarkeit der Ergebnisse
3.5.1
Interne Validität
Die erste Frage lässt sich zunächst durch die qualitative Bewertung der externen
Evidenz durch geeignete Qualitätskriterien beantworten. Hierbei ist zu bedenken, dass
die Qualitätskriterien für unterschiedliche Publikationen verschieden sind.
Tabelle 2: Qualitätskriterien unterschiedlicher Studien Quelle: Deutsches Cochrane Zentrum (7)
Übersicht: Stichworte zur Qualitätsbewertung unterschiedlicher Studien
Therapie (RCT)
Systematische Übersichtsarbeit
Randomisierung
Fokussierte Fragestellung
Verdeckte Zuordnung (concealed allocation)
Definierte Einschlusskriterien für Studien
Angabe von Studienausfällen (drop outs)
Umfassende Literatursuche
Intention to Treat Analyse
Qualitätsbeurteilung der Studien
Verblindung
Untersuchung auf Heterogenität der Studien
Diagnose
Prognose
Geeigneter (Gold)standard
Gut definierte Patientengruppe
Verblindeter Vergleich
Vergleichbares Erkrankungsstadium
Breites Patientenspektrum
Vollständiges u. ausreichend langes Follow up
Überprüfung mit Standard unabhängig vom Testergebnis
Relevante und gut definierte Endpunkte
Test ausreichend beschrieben (replizierbar)
Berücksichtigung wesentlicher prognostischer Faktoren
Eine Reihe von Institutionen stellen Instrumente zur Bewertung verschiedener
Studiendesigns und Leitlinien zur Verfügung:
14

Deutsches Netzwerk für Evidenzbasierte Medizin (DNEbM)
http://www.ebm-netzwerk.de/was-ist-ebm/basics/arbeitsmaterialien/

Cochrane Collaboration
http://www.cochrane.org/training/cochrane-handbook
http://www.cochrane.de/de/webliographie-leitlinien-forschungsberichte

Grade Working Group
http://www.gradeworkinggroup.org/

German Center for Evidence based Nursing
http://www.medizin.uni-halle.de/index.php?id=572

AWMF/ÄZQ
http://www.leitlinien.de/leitlinienmethodik/leitlinienbewertung/delbi
3.5.2
Größe und Präzision des Effekts
Die Effektmaße fassen den Zusammenhang zwischen Endpunkt und
Intervention/Exposition zusammen. Je nach vorliegenden Daten kann das Relative
Risiko, die Risikodifferenz, das Odds Ratio, Mittelwerte, Korrelation oder Regression
genannt, sein, bzw. aus den Daten ausgerechnet werden. Bei Meta-Analysen werden
Effekte zusammengefasst (gepoolt) und in Forrest Plots dargestellt (siehe hierzu
Statistikvorlesung, Weiß 2010 (8)). Einfache Erläuterungen in praktischem
Zusammenhang lassen sich aus den frei verfügbaren älteren Publikationen „EbMSplitter“ und den anspruchsvolleren Publikationen der GRADE-Working Group
(http://www.gradeworkinggroup.org)
oder
der
Cochrane
Collaboration
(http://handbook.cochrane.org/) entnehmen.
Die Präzision der Schätzung wird durch den Konfidenzintervall ausgedrückt.
In vielen Fällen wird jedoch nur ein P-Wert angegeben, der lediglich besagt, ob ein
statistisch signifikanter Unterschied vorliegt. Der P-Wert macht im Gegensatz zum
Konfidenzintervall keine Aussage über die Größe eines Unterschieds oder eines
Zusammenhangs (8).
Zu beachten ist auch die Stärke des Effekts. Er kann z. B. statistisch signifikant aber für
die Praxis, bzw. für die Fragestellung, irrelevant sein.
15
3.5.3
Übertragbarkeit der Ergebnisse
Unter Übertragbarkeit versteht man die Anwendung bzw. die Anwendbarkeit von
Studienergebnissen auf individuelle Patienten. Hierbei geht es vor allem darum, wie
sich die Ergebnisse durch eine Übertragung in den Kontext der Fragestellung verändern
würden. Einer Studie wird eine hohe externe Validität zugeschrieben, wenn sich die
Ergebnisse in die Routineversorgung übertragen lassen (9). Hier stellt sich auch die
Frage nach der Generalisierbarkeit (Verallgemeinerung) von Studienergebnissen. Zu
bedenken ist hierbei, dass diese an einer kleinen Gruppe von Patienten, unter
kontrollierten Bedingungen, in einem bestimmten Kontext erhoben wurden.
Folgende Fragen sind hierbei u. a. zu beantworten (7, 10):

Sind die Patienten der Studie mit meinen Patienten vergleichbar?

Welchen Einfluss hatte die Auswahl der Studienteilnehmer?

Welchen Einfluss hatten Studienabbrecher?

Sind alle Endpunkte relevant und berücksichtigt?

Wie sieht die Kosten-Nutzenabwägung im eigenen Kontext aus?

Würden sich die Ergebnisse der Studie, übertragen auf die vorherrschende
Situation (Setting, Einflussfaktoren usw.), verändern?

Sind die Interventionen übertragbar?

Sind die Zielgrößen sinnvoll und valide erfasst?

Welche Faktoren sind abhängig von bestimmten Leistungserbringern bzw.
Gesundheitsssystemen?
16
4
Anwendung unter Integration der ausgewählten
Evidenz mit klinischer Expertise und
Patientenpräferenzen
Im vierten Schritt werden die vorhandenen (und ggf. nicht vorhandenen)
wissenschaftlichen Ergebnisse mit der eigenen klinischen Expertise, den
Umgebungsfaktoren und den Präferenzen des Patienten kombiniert.
In der „Evidence based Nursing“-Auffassung von Behrens und Langer (11) fließt in die
Entscheidung über Pflegeinterventionen- oder Diagnoseverfahren die interne und
externe Evidence ein. Unter interner Evidence verstehen sie dabei einen Komplex, in
den das vorab geklärte Ziel, die Anamnese und Pflegediagnose, einfließen. Dieses
Wissen beinhaltet u. a. Überzeugungen, persönliche Erfahrungen und stillschweigendes
Wissen (tacit knowledge) der an der Entscheidungsfindung beteiligten Personen (vgl.
praktisches Beispiel in Skript 2). Der Begriff „externe Evidence“ hingegen bezieht sich
in diesem Modell auf die forschungsbasierte Evidenz (11) (nicht zu verwechseln mit
den Begriffen externe und interne Validität).
Forschungsergebnisse können dabei in jeder Phase des Pflegeprozesses eingebunden
werden.
Zur Implementierung existieren verschiedene Modelle und Wege (11-13) die noch nicht
hinreichend erforscht sind. Es wird davon ausgegangen, dass sowohl verschiedene
Faktoren berücksichtigt werden müssen als auch verschiedene Ansätze zum Einsatz
kommen sollten (12). Abgesehen von allgemein üblichen Managementstrategien,
Veränderung der Praxis (z. B. Change Management) ist bei der Implementierung von
17
Forschungsergebnissen in die Pflegepraxis auf eine verständliche Sprache zu achten.
Darüber hinaus muss der unterschiedliche Ausbildungsstand der Pflegepraktiker
berücksichtigt werden.
In einer Reihe von systematischen Übersichtsarbeiten der Cochrane Collaboration
konnten eine Reihe von Strategien ermittelt werden, für die es Hinweise auf
Wirksamkeit gibt (13, 14):

Geplanter Wissenstransfer

Identifikation von Barrieren

Zielgruppengerechte Schulung im Arbeitsumfeld durch trainierte Person

Lokale Wissens- und Meinungsträger

Audit und Feedback
(Auswahl)
4.1
Hilfen
Wörterbücher
KBV-Wörterbuch Englisch
Langenscheidt Online-Fachwörterbuch Medizin
LEO Deutsch-Englisches Wörterbuch
Medizinisches Wörterbuch – Netdoktor
MedlinePlus – Medical Dictionary
PONSline – Das Online-Wörterbuch von PONS
Wörterbuch der EDV-Begriffe in der Medizin
Quelle: http://www.ebm-netzwerk.de/was-ist-ebm/basics/recherche/recherchehilfen
Internetressourcen mit Schulungsmaterial

Centre for Evidence based Medicine Oxford http://www.cebm.net/



EbM Splitter: Leicht verständliche Abhandlungen rund um EbM und Statistik
http://www.ebm-netzwerk.de/was-ist-ebm/basics/methodik/splitter-allgemein
Institut für Medizinische Biometrie und Informatik http://portal.unifreiburg.de/imbi/bibliothek/schulungsmaterialien
18



Das Deutsche Cochrane Zentrum
http://www.cochrane.de/de/ebm
Leitfaden Forschung zu komplexen Interventionen in der Pflege und
Hebammenwissenschaft und in den Wissenschaften der Physiotherapie,
Ergotherapie und Logopädie (10)
Implementierungsstrategien (13)
Bewertungsinstrumente

Deutsches Netzwerk für Evidenzbasierte Medizin (DNEbM)
http://www.ebm-netzwerk.de/was-ist-ebm/basics/arbeitsmaterialien/

Cochrane Collaboration
http://www.cochrane.org/training/cochrane-handbook
http://www.cochrane.de/de/webliographie-leitlinien-forschungsberichte

Grade Working Group
http://www.gradeworkinggroup.org/

German Center for Evidence based Nursing
http://www.medizin.uni-halle.de/index.php?id=572

AWMF/ÄZQ
http://www.leitlinien.de/leitlinienmethodik/leitlinienbewertung/delbi
19
Quellenverzeichnis
1.
Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Was ist
Evidenz-basierte Medizin und was nicht? Übersetzt von M. Perleth. Munch Med
Wochenschr [Internet]. 1997 24.04.2012; 139(44):[644-5 pp.]. Available from:
http://www.ebm-netzwerk.de/was-ist-ebm/leitartikel-sackett.
2.
Higgins JPT, Green S, (Hrsg.) Cochrane Handbook of Systematic Reviews of
Interventions. Version 5.1.0. [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration. 2011.
Available from: http://www.cochrane-handbook.org/.
3.
OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of
Evidence. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 2013.
4.
CEBM. Asking clinical questions. Search strategy. 2013.
5.
IQWIG. Allgemeine Methoden. Version 4.0 vom 23.09.20112011 21.09.2012.
Available from: https://www.iqwig.de/download/IQWiG_Methoden_Version_4_0.pdf.
6.
Das AWMF-Regelwerk Leitlinien. Ständige Kommission „Leitlinien“ der
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF).1.
Auflage
2012.
2012
[08.04.2013];
Available
from:
http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/ll-entwicklung/awmf-regelwerk-01planung-und-organisation.html.
7.
Deutsches Cochrane Zentrum. Literaturbewertung. 2011 [28.04.2012]; Available
from: http://www.cochrane.de/de/literaturbewertung#ueb.
8.
Weiß C. Basiswissen Medizinische Statistik. 5 ed. Heidelberg: Springer; 2010.
9.
Deutsches Netzwerk für Evidenz basierte Medizin (Hrsg). Glossar zur
Evidenzbasierten Medizin. 2011.
10.
Voigt-Radloff S, Stemmer R, Behrens J, Horbach A, Ayerle GM, Schäfers R, et
al. Forschung zu komplexen Interventionen in der Pflege und Hebammenwissenschaft
und in den Wissenschaften der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie2013
25.05.2013.
Available
from:
http://www.cochrane.de/sites/cochrane.de/files/uploads/GFB_Leitfaden.pdf.
11.
Behrens J, Langer G. Evidence-based Nursing and Caring. Methoden und Ethik
der Pflegepraxis und Versorgungsforschung. 3. überarbeitete und ergänzte ed. Bern:
Huber; 2010.
12.
Jahed J, Bengel J, Baumeister H. [Transfer of research findings into medical
practice]. Gesundheitswesen. 2012;74(11):754-61. Epub 2011/10/21. Transfer von
Forschungsergebnissen in die medizinische Praxis.
13.
Grimshaw JM, Eccles MP, Lavis JN, Hill SJ, Squires JE. Knowledge translation
of research findings. Implementation science : IS. 2012;7:50. Epub 2012/06/02.
14.
Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group. Our Reviews.
N.N; Available from: http://epoc.cochrane.org/our-reviews.
Ein praxisorientiertes Beispiel
Arbeitsskript angewandte Pflegeforschung
Inhaltsverzeichnis
1
Evidenzbasierte Entscheidung ..........................................................1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
Der Entscheidungsprozess ................................................................ 2
Klärung des Auftrags........................................................................ 3
Problem formulieren......................................................................... 4
Literatur-Recherche .......................................................................... 4
Kritische Beurteilung der Studien .................................................... 5
Veränderung der Pflegepraxis .......................................................... 7
Evaluation von Wirkungsketten und Qualitätsmanagement ............ 9
Auswirkungen des Zusammenhangs in der Praxis ........................... 9
Quellenverzeichnis……………………………………………………….11
Darstellungsverzeichnis
Abbildung 2: Konzept der evidenzbasierten Entscheidung ....................... 2
Abbildung 3: GRADE-Bewertung Leitungswasser .................................. 6
Tabelle 1: PIKE-Schema am Beispiel Leitungswasser .............................. 4
Tabelle 2: Interne und externe Evidenz am Beispiel Leitungswasser........ 8
1
1
Evidence based medicine (EbM) ist nach seinem bekanntesten Vertreter Sacket definiert
als:
„EbM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig
besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen
Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration
individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus
systematischer Forschung.“(1)
Begriffe wie „Evidence based Medicine“, Evidence based Practice (EbP)“, Evidence
based Health Care, „Evidence based Public Health“ usw. werden heute je nach
Zielbereich und Ebene der Gesundheitsversorgung dafür verwendet, Patienten unter
Berücksichtigung der besten wissenschaftlichen Evidenz zu versorgen.
Auf der Grundlage eines bestimmten klinischen Problems wird eine Fragestellung
entwickelt. Basierend darauf, wird die relevante medizinisch/pflegerische Literatur
identifiziert und kritisch hinsichtlich ihrer Validität (Gültigkeit), Aussagekraft,
Übertragbarkeit und der Größe des Effekts beurteilt. Die so ermittelte Evidenz wird zur
Beantwortung der Fragestellung konkreten klinischen Situation, unter Berücksichtigung
eigener Erfahrung und den Vorstellungen des Patienten angewendet. Dabei werden auch
gesetzliche Vorgaben, berufsethische Grundsätze und Ressourcen berücksichtigt (vgl.
Abbildung 1). Zuletzt wird die Entscheidung in der konkreten Situation umgesetzt und
hinsichtlich ihrer Auswirkungen evaluiert.
 Ableitung einer beantwortbaren Frage aus der klinischen Situation
 Planung und Durchführung einer Literaturrecherche
 Kritische Bewertung der identifizierten Literatur (Evidenz) bezüglich Validität /
Brauchbarkeit
 Anwendung unter Integration der ausgewählten Evidenz mit klinischer Expertise
und Patientenpräferenzen
 Kritische Evaluation
2
EbP umfasst demnach einen mehrstufigen Prozess bei dem deutlich wird, dass die
Vorgehensweise und die daraus sich ergebende Entscheidung nicht nur durch die
externe Evidenz in Form von wissenschaftlichen Erkenntnissen geprägt ist, sondern
auch durch die Berücksichtigung der internen Evidenz in Form von Erfahrung,
Wertvorstellung und Präferenzen.
Abbildung 1: Konzept der evidenzbasierten Entscheidung
Im Sinne von Behrens und Langer (2010), die sich ausgiebig mit dem Konzept des
Evidenz-based Nursing auseinandersetzen, fließen sowohl externe als auch interne
Evidenz in die Entscheidung ein (vgl. 2). Sie stellen dem Prozess zudem die
Auftragsklärung voran.
Die Frage wie interne und externe Evidenz die Entscheidungsfindung beeinflussen, wird
an einem Beispiel aus der Praxis erörtert:
Häufig treten Patienten mit chronischen Wunden mit der Frage an die Pflegepersonen
heran, ob sie mit der Wunde duschen dürfen. Für die Pflegeperson ergibt sich aus der
Profession der Anspruch, den Patienten bei dieser Entscheidung möglichst
wissenschaftsbasiert und patientenorientiert zu unterstützen.
1.1
Der Entscheidungsprozess
Der auch als Problemlösung bezeichnete Prozess, welcher eine Entscheidung
herbeiführt, ist gekennzeichnet durch folgende Vorannahmen (vgl. 2, 3), aus denen sich
die Notwendigkeit der Klärung interner und externer Evidenz ableiten lässt:
3

Die Entscheidung berücksichtigt Wissen aus Studien über eine wahrscheinliche
Wirksamkeit (externe Evidenz).

Die Entscheidung ist beeinflusst von interner Evidenz, wie z. B. Erfahrung,
Überzeugung und Werte.

Die Entscheidung wird auch durch stillschweigendes, selbstverständliches
Wissen (tacit knowledge) beeinflusst. Dieses Wissen kann bewusst oder
unbewusst erworben worden sein.

Die Entscheidung hat unmittelbare Auswirkung auf einen Menschen.

Die Entscheidung erfordert eine Begründung.

In der pflegerischen Situation herrscht meist ein Entscheidungszwang.

Die Entscheidung beinhaltet immer eine Unsicherheit.
Im Folgenden werden die sechs Schritte des Evidenz-based Nursing genutzt, um zu
prüfen, in wie weit es vertretbar ist, die Erfahrungen Dritter auf den Fall eine konkrete
pflegerische Entscheidung zu übertragen. Es wird geprüft, welches Wissen aus externer
Evidenz zugrunde gelegt werden kann und wie hoch die Wahrscheinlichkeit für einen
Nutzen oder Schaden ist. Darüber hinaus werden sowohl die Werte und
Grundüberzeugungen des Patienten als auch die Inhalte des pflegerischen Assessments
berücksichtigt.
1.2
Klärung des Auftrags
Der Patient bringt seinen Wunsch nach Reinlichkeit ein, möchte die Entscheidung aber
nicht alleine treffen, weil er in der pflegerischen Profession ein Hintergrundwissen
voraussetzt, das ihm nicht zugänglich ist. Sein Auftrag ist die Hilfe bei der
Entscheidungsfindung. Im Extremfall begibt sich der Patient in die Abhängigkeit vom
Urteil der Pflegeprofession (vgl. 2).
Der Aufbau der internen Evidenz setzt eine gute Kommunikation mit dem Patienten
voraus, um seine relevanten Ziele, Anspruchshaltungen und Werte zu berücksichtigen:
Welche Erfahrungen hat der Patient in der Vergangenheit mit dem Ausduschen der
Wunde gemacht? Welche Alternativen gibt es? Welchen Stellenwert hat die Angst vor
einer Infektion? Wie steht es um das Reinlichkeitsbedürfnis des Patienten? Was lässt
sich aus dem pflegerischen Wund-Assessment ableiten? Erhält das Duschen einen
anderen Stellenwert, wenn man die Vorteile (z. B. Wohlbefinden) gegen einen
möglichen Schaden (z. B. Infektion) abwägt?
Aus diesen Zielen ergibt sich dann die Fragestellung, deren Beantwortung unter
Zuhilfenahme externer Evidenz möglicherweise leichter fällt. Ergebnisse aus
interpretativ
hermeneutischer
Forschung
(sogenannte
„qualitative“
4
Forschungsergebnisse in der Patienten ihre Sichtweise beschreiben), die vielleicht eine
Zunahme des Wohlbefindens durch den Vorgang des Duschens bei anderen Patienten
zeigen, kann zur Sensibilisierung der Pflegeperson beitragen. Ob Endpunkte aus diesen
Studien eine ähnliche Relevanz für den Patienten haben, kann nur der Patient selbst
entscheiden.
1.3
Problem formulieren
Angenommen, aus der internen Evidenz ergibt sich die Fragestellung: Führt das
Duschen der Wunde mit Leitungswasser zu mehr Infektionen?
Im Aufbau nach dem PIKE-Schema ergibt sich daraus folgende Fragestellung:
Tabelle 1: PIKE-Schema am Beispiel Leitungswasser
Personen
Intervention
Kontrollintervention
Ergebnismaß
Patienten mit
chronischen Wunden
Duschen der Wunde mit
Leitungswasser
Reinigen der Wunde
mit NaCL bzw.
Infektion
Wundheilung
Ringerlösung
Das Ergebnismaß muss sich nach der Relevanz für den Patienten richten. Der Endpunkt
„Wohlbefinden“ hat möglicherweise im individuellen Fall eine untergeordnete
Relevanz. Relevant ist für den Betroffenen möglicherweise ein Schaden, der aus dem
Duschen entstehen kann, weil der Patient schon einige Krankenhausaufenthalte wegen
Infektionen hinter sich hat. Hier zeigt sich, dass die Fragestellung nur möglich ist, wenn
die interne Evidenz vorher geklärt ist. Sie ist Grundlage für das Suchen und Finden
externer Evidenz. Die größte externe Evidenz liegt vor, wenn der Nutzen einer
Intervention durch mehrere randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) belegt ist (vgl.
4). Daher wird der Fokus in der anschließenden Suche zunächst auf systematische
Übersichtsarbeiten von RCTs und hochwertige Leitlinien gelegt.
1.4
Literatur-Recherche
Um möglichst zeitsparend die beste externe Evidenz zu finden, bieten sich Leitlinien
oder systematische Übersichtsarbeiten mit systematisch aufgearbeitetem Wissen an.
Hierbei sind sowohl bei der Suche, als auch bei der qualitativen Bewertung,
methodische Grundsätze zu beachten auf die im Rahmen dieser Arbeit nicht
eingegangen wird (siehe hierzu Arbeitsskript 2).
Hinsichtlich der Fragestellung „Wundreinigung mit Leitungswasser“, ergab die Suche
in der Datenbank der Cochrane Collaboration eine systematische Übersichtsarbeit zum
5
Thema. In dem Cochrane-Review wird die Wirkung des Duschens auf akute und
chronische Wunden untersucht (vgl. 5). Die Reviews der Cochrane Collaboration gelten
als qualitativ hochwertige Übersichtsarbeiten die einer strikten Methode (6) unterliegen,
daher wird die Arbeit für die Beantwortung der Fragestellung zunächst herangezogen.
Die Suche im Leitlinienregister der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher,
Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) ergibt zudem vier aktuelle S3-Leitlinien zur
Versorgung von chronischen Ulzerationen (7-10). In der Leitlinie zur Lokaltherapie
wird das Thema Wundreinigung mit Leitungswasser ausgiebig besprochen. Die Suche
im internationalen Leitlinienregister GIN (http://www.g-i-n.net/) ergibt zwei weitere
Leitlinien
1.5
Kritische Beurteilung der Studien
Bei der Analyse der Qualität der Übersichtsarbeit sind zwei Bewertungsebenen
hinsichtlich der externen und internen Evidenz zu beachten (vgl. 2):
1. Ist die Übersichtsarbeit dazu geeignet, externe Evidenz zu erzeugen? Sind
möglichst viele Verzerrungen und Selbsttäuschungen ausgeschlossen?
2. Kann die gefundene externe Evidenz meinem Patienten (unter Berücksichtigung
seiner Ziele und Ressourcen) dabei helfen, zu einer Entscheidung zu kommen?
Erste Bewertungsebene
Die erste Frage lässt sich zunächst durch die qualitative Bewertung der externen
Evidenz durch geeignete Qualitätskriterien beantworten. Hierzu können Instrumente zur
Einschätzung der methodischen Qualität verwendet werden. Eine Reihe von
Institutionen stellen Instrumente zur Bewertung verschiedener Studiendesigns und
Leitlinien zur Verfügung (siehe Arbeitsskript 2).
Zu bedenken ist dabei, dass die Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration zu
Leitungswasser per se nicht dafür geeignet ist, externe Evidenz zu erzeugen, da in ihr
akute und chronische Wunden äquivalent eingeschlossen wurden. Es ist anzunehmen,
dass sich eine akute Wunde von der chronischen Wunde des Patienten unterscheidet.
Mögliche Unterschiede können z. B. in der bakteriellen Belastung oder im
Schmerzempfinden bestehen. Es sind also nur jene Studien aus der Übersichtsarbeit zu
verwenden, die Patienten mit chronischen Wunden einschließen, da Ergebnisse von
Patienten mit akuten Wunden oder Verbrennungen nicht übertragbar sind.
In der Übersichtsarbeit ist nur eine Studie beinhaltet, die Leitungswasser an chronischen
Wunden untersucht (vgl. 11). Diese Evidenz wurde mit Hilfe der GRADE-Systematik in
der S3-Leitlinie zur Lokaltherapie chronischer Wunden eingeschätzt.
6
Wie aus der GRADE Tabelle in Abbildung 3 ersichtlich wurde die Qualität der Evidenz
mit moderat bewertet, was bedeutet, dass dem Effekt aus der Studie vertraut werden
kann (vgl. 12) .
Abbildung 2: GRADE-Bewertung Leitungswasser Quelle mit frdl. Genehmigung der DGfW (7)
In dieser Leitlinie ist das Thema ausgiebig unter Berücksichtigung der Evidenz und des
Expertenkonsens besprochen. Zu einer Empfehlung konnten sich die Experten der
medizinischen Fachgesellschaften nicht einigen. Es ist jedoch ein konsentiertes
Statement verabschiedet:
„Anhand der vorliegenden Studien können keine belastbaren Aussagen zur
Spülung mit Ringer- oder isotoner Kochsalzlösung oder Leitungswasser
getroffen werden.“
„Durch die Verwendung nicht steriler Lösungen oder nicht steril gefilterten
Trinkwassers besteht die Gefahr der Einbringung von Bakterien.“ (7)
Bei beiden Evidenzquellen handelt es sich um hochwertige, vertrauenswürdige
Dokumente:

Arbeiten die unter dem Titel „Cochrane Review” in der Cochrane Library
erscheinen sind durch Methodikern, Suchspezialisten und Editoren unterstützt.
Sie durchlaufen zudem ein strenges Peer-Review-Verfahren und werden laufend
aktualisiert (6).

Leitlinien die durch die AWMF mit dem Zusatz “S3” versehen werden
entsprechen den Kriterien hochwertiger Leitlinien wie z.B. Einbindung von
Interessensgruppen,
systematische
Evidenzbasierung
und
formale
7
Konsensverfahren. Die im AWMF-Register geführten Leitlinien werden
ebenfalls laufend aktualisiert(13).
Zweite Bewertungsebene
Für das Prüfen der zweiten Bewertungsebene fällt die Frage ins Gewicht, ob die
Qualität des in den Studien verwendeten, australischen Leitungswassers auf deutsche
Verhältnisse übertragbar ist. Australisches Wasser enthält mehr Chlor (7). Hinsichtlich
der Fähigkeit, einen signifikanten Unterschied zu erkennen (sofern er vorhanden ist)
zeigt sich, dass die Studie auf einer geringen Fallzahl (n=49) beruht. Ein signifikanter
Effekt konnte nicht aufgezeigt werden (vgl. 5).
Nimmt man nun Querschnittstudien hinzu, in denen potenziell schädliche
Krankheitserregern im Leitungswasser nachgewiesen wurden (vgl. 14), bekommt die
Beantwortung der Frage eine mögliche „Schadensdimension“. Zu bedenken ist, dass
sich aus dieser Querschnittstudie zwar Hinweise, aber keine Kausalität ableiten lassen.
Das Evidenz- und konsensbasierte Wissen aus internationalen Leitlinien (vgl. 15, 16) ist
hinsichtlich des Nutzens oder Schadens von Leitungswasser widersprüchlich und beruht
hauptsächlich auf formalem Expertenkonsens.
Das Robert Koch-Institut spricht sich gegen Leitungswasser als Wundreinigungslösung
aus und empfiehlt, grundsätzlich nur sterile Lösungen an der Wunde zu verwenden
(vgl. 17).
Eine Aussage hinsichtlich des Nutzens oder Schadens lässt sich somit aus der
vorhandenen Evidenz somit nicht sicher ableiten.
1.6
Veränderung der Pflegepraxis
Im fünften Schritt soll die externe Evidenz in die Pflegepraxis übertragen werden.
Dabei ist zu bedenken, dass aus den Erfahrungen Dritter nie mit Sicherheit auf den
Einzelfall zu schließen ist (vgl. 2). Selbst wenn in der Übersichtsarbeit ein signifikanter
Effekt nachweisbar wäre, enthielte die daraus abgeleitete Erkenntnis Unsicherheiten, die
sich aus den statistischen Möglichkeiten und Grenzen ergeben.
Da dennoch eine Entscheidung herbeigeführt werden muss, sind mindestens die in
Tabelle 2 genannten Punkte zu berücksichtigen, die sich aus der externen und internen
Evidenz ergeben.
8
Tabelle 2: Interne und externe Evidenz am Beispiel Leitungswasser
Externe Evidenz
Interne Evidenz
Nicht signifikanter Effekt (aus einer RCT).
Vermutung der Pflegeperson über
Schadensauswirkung von Erregerbelastung
des Wassers
Nachweise über Erregerbelastung des Wassers
in Krankenhäusern (aus Querschnittstudien).
Widersprüchliche konsentierte Aussagen aus
internationalen Leitlinien
Individuelles Reinlichkeitsbedürfnis des
Patienten
Gefährdungspotenzial, das sich aus
Assessment von Wunde und
Gesundheitsstatus des Patienten ergibt
RKI-Richtlinien spricht sich gegen
Leitungswasser aus.
Eine konsentierte S3-Leitlinienempfehlung
die auf bakterielle Belastung hinweist.
Mögliche Vorteile hinsichtlich des
Wohlbefindens
Daraus ließe sich sowohl für die Organisation als auch in der individuellen
Patientenberatung ein Pflegemodell ableiten, das auf einer wie im Beispiel der
Abbildung 4 dargestellten „Wenn…-…dann-Methodik“ beruht, die zunächst probeweise
in zwei (ggf. mehr) Varianten durchgeführt wird (vgl. 2).
Wenn Reinigungsbedürfnis und ausreichender Immunschutz vorhanden …
dann
… Duschen, ggf. anschließender antiseptischer Behandlung
Beziehungsweise hierzu komplemetär:
Wenn kein ausreichender Immunschutz, oder Übertragungsrisiko, oder …
dann
… Verzicht auf Duschen
Abbildung 4: Beispiel Handlungskette
Dabei werden die verschiedenen Grundvoraussetzungen, die sich aus Assessment und
9
Präferenzen ergeben, in Beziehung zu Nutzen, Schaden und Alternativen gesetzt, um
daraus Handlungsketten für verschiedene Ausgangslagen abzuleiten.
Es müssen auch Umgebungsfaktoren berücksichtigt werden. Ein Beispiel hierfür wäre
die Variabilität der Keimbelastung des Wassers in verschiedenen Settings oder
innerbetriebliche Standards, bei denen auch das Wohl der Allgemeinheit berücksichtigt
wird (z. B. Hygienestandards). Eine Nutzung der Krankenhausdusche durch Patienten
mit Wunden birgt z.B. ein Übertragungsrisiko das in der Entscheidung bedacht werden
muss.
1.7
Evaluation von Wirkungsketten und Qualitätsmanagement
Bei der Entscheidung handelt es sich um eine dynamische Entscheidung die nun auf
drei Ebenen evaluiert werden sollte.
Nach Behrens und Langer (2010) können hinsichtlich der Evaluation drei
Ergebnismöglichkeiten mit anschließender sich daraus ergebender Handlung
unterschieden werden:
1. Das Ergebnis ist (nicht) wie erwartet: Der Patient kann so lange Leitungswasser
zur Wundreinigung nutzen, bis ein vorher definierter Schaden (z. B.
Pseudomonadeninfektion) im Rahmen definierter „critical pathways“ zu
Handlungsalternativen (Antiseptika statt Dusche) zwingt.
2. Das Ergebnis ist wie erwartet, aber es entspricht nicht mehr den Bedürfnissen
des Patienten: Die Wunde ist abgeheilt oder der Patient will nicht mehr duschen.
3. Das Ergebnis ist wie erwartet, aber es wäre Besseres möglich gewesen: Dies ist
insofern relevant, dass man nicht von diesem einen Patienten auf die
Allgemeinheit schließen kann. Hier wäre zu überdenken, ob die Ergebnisse des
Patienten zu externer Evidenz beitragen können (z. B. im Rahmen des
Forschungsprozess).
1.8
Auswirkungen des Zusammenhangs in der Praxis
Die obigen Ausführungen am Beispiel von Leitungswasser zur Reinigung chronischer
Wunden verdeutlichen die Anforderung an das Evidenz-based Nursing.
Externe Evidenz muss ermittelt, interpretiert und auf ihre Übertragbarkeit untersucht
werden. Sie lässt sich oft nur aus einem Mix aus qualitativen und quantitativen Studien
ableiten, denen jedoch unterschiedliches Gewicht zukommen sollte. Sind einige
quantitative Studiendesigns, wie z.B. RCTs, geeignet kausale Rückschlüsse zu Risiken
und Nutzen zu ziehen, lassen sich aus Beobachtungsstudien höchstens Zusammenhänge
10
vermuten. Ergebnisse aus qualitativen Studien helfen wiederum zu verstehen - sind in
der Übertragung auf den individuellen Patienten jedoch vorsichtig zu interpretieren.
Es wird zudem deutlich, dass bei Entscheidungssituationen im pflegerischen Alltag
immer die Expertise der Pflegeperson, die Vorstellung des Patienten, Ergebnisse der
Forschung und Umgebungsfaktoren einfließen sollten (vgl. 18). Nur in der Begegnung
mit dem einzigartigen Patienten lässt sich die Gültigkeit und Übertragbarkeit von
Studienergebnissen beleuchten und erkennen (vgl. 3).
Somit lässt sich zusammenfassend feststellen, dass erst das Zusammenspiel von
externer und interner Evidenz eine Entscheidung für die Pflegepraxis ermöglicht. Auch
die Begründung der Entscheidung muss auf externer und interner Evidenz beruhen.
Der Aufbau einer externen Evidenz ist ohne die aus der internen Evidenz hervorgehende
Fragestellung nicht sinnvoll. Jedoch hat der Patient einen Anspruch darauf, zu einer
Intervention über die bestmögliche externe Evidenz in Kenntnis gesetzt zu werden (vgl.
3).
Die Bewusstheit der internen und externen Evidenz und ihre mögliche Auswirkung auf
die Entscheidung in einer pflegerischen Beratungs- oder Handlungssituation können
somit zu einer überlegten und autonomen Entscheidung beitragen.
11
Quellenverzeichnis
1.
Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Was ist Evidenzbasierte Medizin und was nicht? Übersetzt von M. Perleth. Munch Med Wochenschr [Internet].
1997 24.04.2012; 139(44):[644-5 pp.]. Available from: http://www.ebm-netzwerk.de/was-istebm/leitartikel-sackett.
2.
Behrens J, Langer G. Evidenz-based Nursing and Caring. Methoden und Ethik der
Pflegepraxis und Versorgungsforschung. 3. überarbeitete und ergänzte ed. Bern: Huber; 2010.
3.
Behrens J. EbM ist die aktuelle Selbstreflexion der individualisierten Medizin als
Handlungswissenschaft. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im
Gesundheitswesen. 2010;104:617-24.
4.
Schnell MW, Schulz C. Der Experte und das Irrationale: Ethische Überlegungen zum
Status des Expertenwissens in der Pflege. Pflege & Gesellschaft 2010;15:64-77.
5.
Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. CochraneDatabase of Systematic
Reviews. 2008(1):CD003861.
6.
Higgins JPT, Green S, (Hrsg.) Cochrane Handbook of Systematic Reviews of
Interventions. Version 5.1.0. [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration. 2011.
Available from: http://www.cochrane-handbook.org/.
7.
Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. (Hrsg.). S3Leitlinie: Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle
Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz. Stand: 12.06.2012
Version
12012
20.07.2012:[1-287
pp.].
Available
from:
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/091001l_S3_Lokaltherapie_chronischer_Wunden_2012-06.pdf.
8.
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Diagnostik und Therapie des
Ulcus cruris venosum. AWMF online2010.
9.
Bundesärztekammer. Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes - Präventions- und
Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen. MAinz: Kirchheim-Verlag.
10.
Deutsche Gesellschaft für Angiologie Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA). Leitlinien
zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). 2009.
11.
Griffiths RD, Fernandez RS, Ussia CA. Is tap water a safe alternative to normal saline
for wound irrigation in the community setting? Journal of Wound Care. 2001;10(10):407-11.
12.
Schünemann HJ. GRADE: Von der Evidenz zur Empfehlung: Beschreibung des
Systems und Lösungsbeitrag zur Übertragbarkeit von Studienergebnissen. Zeitschrift für
Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen. 2009;103(6):391-400.
13.
Das AWMF-Regelwerk Leitlinien. Ständige Kommission „Leitlinien“ der
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).1.
Auflage 2012. 2012 [08.04.2013]; Available from: http://www.awmf.org/leitlinien/awmfregelwerk/ll-entwicklung/awmf-regelwerk-01-planung-und-organisation.html.
14.
Trautmann M, Lepper PM, Haller M. Ecology of Pseudomonas aeruginosa in the
intensive care unit and the evolving role of water outlets as a reservoir of the organism. Am J
Infect Control. 2005;33(5 Suppl 1):S41-S9.
15.
RCN. The nursing management of patients with venous leg ulcers Royal College of
Nursing;
2006
[03.02.2011];
Available
from:
www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0003/107940/003020.pdf
16.
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel.
Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. German translation.2009 01.01.2012.
Available from: http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_German.pdf.
17.
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert KochInstitut.
Infektionsprävention
in
Heimen.
BundesgesundheitsblattGesundheitsforschungGesundheitsschutz. 2005.
18.
Hanns S, Langer G. Evidenz-based Nursing. Hallesche Beiträge zu den Gesundheitsund Pflegewissenschaften2002; 2( 1):[1-11 pp.].
5.3 Content für das Selbststudium
Auf den folgenden Seiten finden sich Auszüge verschiedener Arbeitsaufträge aus der
Lern-Plattform „Moodle“.
Gerne würden wir Sie vor Ort zu uns ins Studienzentrum Gesundheitswissenschaften &
Management einladen um Ihnen einen live-Eindruck unserer Moodle-Seiten zu
vermitteln. Dadurch dass die Arbeitsaufträge nicht statisch und streng chronologisch
stattfinden, ist es schwierig diese Inhalte einfach „auszudrucken“.
Auch die Thematik der Benutzerführung, der Anordnung und Struktur der Seite oder des
Rechtemanagements führen wir Ihnen gerne vor.
Arbeitsauftrag in Anwendung von Pflegetheorie und Forschung
In Stichworten nochmals der Arbeitsauftrag wie von Frau Burckhardt am 19.7.2013 erläutert:
- Erstellen von zwei strukturierten (Pflegforschungs-) Fragen aus Ihrer Praxis
- Entwickeln einer Suchstrategie
- Vorgehen und Plan zur Literaturidentifikation
- Literatur besorgen und lesen
Bitte alle Teilschritte dokumentieren, evt. gleich in einer Powerpointpräsentation, im
Oktoberblock wird die Vorgehensweise den anderen Gruppen und der Dozentin vorgestellt.
Es wurden 3 Gruppen per Los zusammengestellt.
Gruppe 1:
Besteht ein Zusammenhang zwischen reduziertem Personalschlüssel und nosokominaler
Infektion?
-
P: Patient ohne Infektion bei Einweisung/Aufnahme
-
I: guter/normaler Personalschlüssel
-
C: reduzierter Personalschlüssel
-
O: nosokomiale Infektion
Gruppe 2: Thema:
Reduziert das Anlegen von medizischen Thromboseprophylaxestrümpfe bei postoperativen
Patienten das Risiko einer tiefen Bein-und Beckenvenenthrombose?
P Patienten mit postoperativer Bettruhe
I Anlegen von AE Strümpfen
C Keine AE Strümpfe
O Auftreten einer TBVT
Gruppe 3:
Senkt eine antiseptische Mundspüllösung die Pneumonierate bei beatmeten Patienten?
P: beatmeter Patient, Beatmungspatient, ventilated patient, intubated patient
I: antiseptische Mundspüllösung, antiseptic mouth wash, mouthwash, mouth wash,
disinfectant mouthwash, antiseptic mouth rinse, antiseptic mouthrinse.
C:
O: Pneumonierate, lower pneumonia rate, lower rate of pneumonia, decreasing pneumonia
rate, ventilator associated pneumonia.
Arbeitsauftrag:
-
Pflegetheorien und Konzepte im Arbeitsalltag?
Bearbeitungsdauer: 3 Wochen
Auf welcher Grundlage/welcher Pflegetheorie oder welchem
Pflegekonzept basiert die Pflege in Ihrer Einrichtung?
Bitte beschreiben Sie diese kurz und nehmen Sie Bezug auf die
praktische Umsetzung: Kennen die Pflegekräfte diese
theoretische Grundlage und wie wird diese mit Leben gefüllt
und umgesetzt?
Diskutieren Sie den praktischen Nutzen solcher Konzepte und
Theorien bitte miteinander. Schreiben Sie bitte den Namen
Ihrer Einrichtung in die Betreffzeile
Arbeitsauftrag: Selbsttest zur Thematik: Deduktion und Induktion:
Was da los?
Schlussfolgerungen auf verschieden Arten
Schätzen Sie ein
Abduktion: Veränderung eines Musters, neue Regeln einführen
Deduktion: Vom Allgemeinen zum Besonderen
Induktion: Vom Besonderen zum Allgemeinen
Kommissarin Lollo Zufall trifft am Tatort ein. Die Zentrale hatte gemeldet: „Wieder ein
Einbruch am Killesberg. Die Spurensicherung war schon vor Ort, als sie eintraf und gab ihr
einen ersten Überblick: „Sieht nach einer Serie aus, wie letzte Woche im Geberviertel.“ Ich
gehe erst mal rein und sehe mich um. Sie wusste, dass Einbrüche eine typische Handschrift
tragen und sie damit den Kreis der Verdächtigen schon einschränken konnte.
War bei der Suche nach Wertsachen auch der Medizinschrank aufgebrochen worden, dann
konnte Sie davon ausgehen, dass der Einbrecher drogensüchtig war. Das könnte ihre Suche
sehr erleichtern und den Täterkreis begrenzen.
Allerdings benötigt sie dazu die dokumentierten Erkenntnisse ihres Dezernats nämlich
welcher „Kunde“ regelmäßig beim Einbruch den Medizinschrank plündert. Das würde die
gezielte Fahndung erleichtern.
Der bisher Hauptverdächtige für den Einbruch im Gerber setzte typischerweise ganz
spezifisches Werkzeug ein, um ins Haus zu gelangen, mal sehen, ob seine Spuren auch hier
aufzufinden waren. Am Tatort fiel ihr auf, dass nicht nur Dinge offensichtlich gestohlen,
sondern einfach zerstört worden waren. Offenbar ging es nicht nur um einen Einbruch aber
worum dann? Hatte der Hauptverdächtige sein „Muster“ verändert? Oder war es gar kein
Einbruch, sondern müsste sie den Tatort einfach „anders lesen“. Hatten die Eigentümer gar
den sehr detaillierten Pressebericht in der Stuttgarter Zeitung vom Einbruch im Gerber
gelesen? Und als Anleitung für einen Versicherungsbetrug genutzt?
Bitte Identifizieren Sie die verschiedenen Schlussfolgerungen, die in diesem Krimi
eingesetzt werden.
Zugang zu den Datenbanken
1. Internetseite der DHBW Stuttgart Bibliothek
Klicken
Sie
„Literatursuche“
an
Dann klicken Sie bei den „Datenbanken“ auf die Redi Datenbanken
Nachdem Sie die Redidatenbank angeklickt haben, wählen Sie die zweite Datenbank von
oben an. (siehe nächstes Bild)
Dann öffnet sich ein neues Fenster hier klicken Sie die erste Datenbank an
Jetzt können Sie die vielfältigen alphabetischen Datenbankangebote auswählen
Eine weitere Möglichkeit ist auf der Startseite der Bibliothek die Zeitschriften wie z.B.
Springer Link oder Padua oder Pflege (Hans Huber) auszuwählen.
Dazu müssten sie ebenso wie zu den Ebooks einen Zugang von Zuhause haben.

Angewandte Pflegeforschung

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