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Diarrhoe im Kindesalter - nicht immer banal! Definition Diarrhoe
Chronische Diarrhoe im Kindesalter Diarrhoe - nicht immer banal Kinderärztefortbilldung vom 26.2.2008 Kinderspital Luzern Definition Diarrhoe Kinderärztefortbildung vom 26.2.2008 Kinderspital Luzern Diarrhoe: – vermehrter Stuhlverlust Diarrhoe im Kindesalter - nicht immer banal! • Stuhlfrequenz >3 • ungeformte wässrige Stuhlentleerungen – Stuhlvolumen↑ – Stuhlkonsistenz ↓ Dr. J. Spalinger Pädiatrische Gastroenterologie Definition nach Krankheitsdauer Unterscheide: osmotische Diarrhoe chronisch • Kohlenhydrat-Malabsorption • Fettmalabsorption – mässig erhöhte Stuhlvolumina persistierend – Diarrhoe sistiert bei Fasten • Toxin assoziiert • Neurohumoral • Gallensäure Reabsorption ↓ – Stuhl-Osmolalität normal oder ↑ akut Tag 0 sekretorische Diarrhoe Tag 14 Tag 7 Tag 30 – grosse Stuhlvolumina – Persistenz der Diarrhoe bei Fasten – normale Stuhl-Osmolalität Tag 60 • Diarrhoe bei intestinaler Motilitätsstörung • Diarrhoe bei entzündlichen Veränderungen im GI-Trakt • Dauer der Diarrhoe Diarrhoe - nicht immer banal! Hypochlorämische Alkalose Cystische Fibrose "ungewöhnliche metabolische Entgleisung" bei Säuglingen: Ätiologie hypochlorämische Alkalose bei CF • • • • • Inappetenz Erbrechen respiratorische Verschlechterung Fieber Gewichtsverlust – offene Magensonde, Drainage • • • • • Dr. med. J. Spalinger LA Päd. Gastro Luzern Chlorid-verlierende Diarrhoe renaler Kaliumverlust Bartter's Syndrome thiazidhaltige Diuretika Cystische Fibrose • NaCl-Zufuhr ↓ Defekt CFTR-Protein – Essverweigerung, Trinkschwäche • Muttermilch (NaCl-Gehalt ↓↓) • vermehrte Verluste – Schwitzen – Durchfall/Stuhlverluste • sekundärer Hyperaldosteronismus CF Lumen Klinik: • Pylorusstenose • kontinuierlicher Verlust Magensaft Schleimhaut DD Cl- CFK+ Na+ Na+ • vermehrte H und K Verluste über Nieren 1 Chronische Diarrhoe im Kindesalter Diarrhoe - nicht immer banal Kinderärztefortbilldung vom 26.2.2008 Kinderspital Luzern Differenzialdiagnose exsudative Enteropathie im Kindesalter Exsudative Enteropathie Infektiöse Ursachen Viren • Adenoviren • HIV • CMV • Hepatitis C Bakterien • Clostridien • Shigellen • Salmonellen • Yersinien • Tb Parasiten • Lamblien • Schistosomiasis • Strongylodiasis Chronische Diarrhoe beim Neugeborenen und Säugling Einteilung nach Häufigkeit Exsudative Enteropathie Pathophysiologie • • exsudativ-entzündliche Genese • Infektionen – Viren/Bakterien – "Begleitgastroenteritis" Allergische Reaktionen – Kuhmilchprotein-Unverträglichkeit – Soja-Protein-Intoleranz – breast milk induced colitis • • • • Cystische Fibrose bakterielle Fehlbesiedlung/Motilitätsstörung M. Hirschssprung NEC • • • • • • • • Kongenitaler Dissaccharidasenmangel Schwachmann-Syndrom Intestinale Lymphangiektasie Neuroblastom/VIP-om Immundefekt Malabsorptionssyndrom (Gallensäuren, Glukose-Galaktsose) "intractable Diarrhea" idiopathisch – Entzündung der Darmmukosa • Störung im Bereich der Basalmembran • Austritt von Proteinen v.a. im Bereich Villusspitze • Obstruktion intestinale Lymphgefässe • Albumin/Proteine/Immunglobuline ↓↓↓ Therapie • bei schwerer Form → Albuminersatz • bei Säuglingen → Ernährung mit extensiv hydrolisierter Milch (Typ Alfaré, Pregomin, Damira) Diagnose: • Vd. auf Kuhmilchproteinallergie alle negativ Häufigkeit Kuhmilchproteinallergie Typischerweise führen Allergie-assoziierte Symptome zur Diagnose – Typ "Spätreaktion" • Symptome nach > 24 - 48 h – Durchfälle – Koliken – Gedeihstörung – Typ" eosinophile Proctocolitis" • pos. Haemokult • Eosinophile im Stuhl ↑↑ Dr. med. J. Spalinger LA Päd. Gastro Luzern • Sofortreaktion auf Kuhmilchproteine – IgE-assoziierter Soforttyp • non-IgE assoziiert – allergische eosinophile Ösophagitis – Protein-induzierte Proctitis/Proctocolitis – Protein-assoziierte Enteropathie/Enterocolitis – atopische Dermatitis 2 Chronische Diarrhoe im Kindesalter Diarrhoe - nicht immer banal Kinderärztefortbilldung vom 26.2.2008 Kinderspital Luzern Definitionen KMPA Kuhmilch-Unverträglichkeit • Sammelbegriff für Unverträglichkeit von: Sofortreaktion Symptome innerhalb 1- 2 Stunden – Protein – Laktose – Fett Kuhmilchproteinallergie • Allergie → Labor/Prick-Nachweis nicht zwingend!! • potentielle Allergene: – Casein – Lactalbumin • • Spätreaktion Reaktionen und die klinische Manifestation erst nach 24– 48 h Unterscheide αs-Casein β-Casein • α- Lactalbumin • β-Lactoglobulin Kombinationen von Früh- und Spätreaktionen Kuhmilchproteinallergie und Kuhmilchunverträglichkeit • Prävalenz – USA: 2% - 2.5% – CH: keine genauen Zahlen bekannt • geschätzte Häufigkeit bei 2% - 3 (5)% • CH Klinik Kuhmilchproteinallergie (KMPA) • GI-Trakt – – – – – – – • Haut häufiges Regurgitieren Erbrechen Diarrhoe persistierende Koliken Obstipation Blut im Stuhl Eisenmangel Anämie – bei 75’0000 - 80’000 Geburten pro Jahr – atopische Dermatitis – Urtikaria – Schwellung Lippen/Augenlider • Atemwege – laufende Nase – chronischer Husten – Wheezing • ca.1500 - 4000 Kinder betroffen Hill DJ et al J Pediatr 1986;106:270-6 Alarmsymptome bei KMPA GI-Trakt • chron. Diarrhoe mit Gedeihstörung • Blut im Stuhl • Eisen-Mangelanämie • Hypoalbuminämie • Trinkschwäche Haut • exudative atopische Dermatitis Atemwege • akutes Larynxödem • brochiale Obstruktion Allgemeine Symptome • Anämie • anaphylaktischer Schock Dr. med. J. Spalinger LA Päd. Gastro Luzern Vandenplas et al Arch Dis Child 2007;92:902-908 Diagnostik bei KMPA • klinische Diagnose! • sowohl IgE- wie auch T-Zell-vermittelte Allergie • Nachweis der immunologischen Parameter nur selten möglich • Grundlage der Diagnostik • klinische Ausprägung • Provokationsbefunde • anamnestische Erhebungen 3 Chronische Diarrhoe im Kindesalter Diarrhoe - nicht immer banal Kinderärztefortbilldung vom 26.2.2008 Kinderspital Luzern Diagnostik bei KMPA Diagnostische Elimininationsdiät sehr unspezifisch, Allergieausschluss nicht möglich!!! Dauer – Sofortreaktion: – Enteropathie: – atopische Dermatitis: • Prick-Test – "Milchreihe" + spezifische Formulamilch – RAST - spezifische IgE – totales IgE 3-5 Tage 2-4 Wochen 1-2 Wochen geeignete Produkte – ehF (extensiv hydrolisierte Formula) • Alfaré® • Pregomin® • Damira® • Stuhl Test – Haemokult/Eosinophile im Stuhl Diagnostische Elimininationsdiät Dauer – Sofortreaktion: – Enteropathie: – atopische Dermatitis: 3-5 Tage 2-4 Wochen 1-2 Wochen Ernährung Vorgehen bei Verdacht auf geeignete Produkte – ehF (extensiv hydrolisierte Formula) Kuhmilchprotein- • Alfaré® • Pregomin® • Damira® allergie mit eHF Alfaré Pregomin Damira falls Besserung auf Diät - Spezialmilch für 6 (-12) Monate Hauer A et al. Monatsschrift Kinderheilkunde 2006;154:70-73 Soja - nicht geeignete Ersatzmilch !!! ehF - Kostenfrage? Mahlzeiten pro Tag Trinkfertige Nahrung (ml) Total g Schoppenpuvler pro Tag Basismilch Preis/100 g • Extensiv hydrolisierte Milch Differenz 2.97 8.09 5.12 1. Monat 5 130 2760 81.97 223.28 141.31 4.5 kg 5 170 3450 102.47 279.11 176.64 5.5 kg 5 200 4140 122.96 334.93 211.97 6.5 kg 4 200 3864 114.76 312.60 197.84 Seit Umsetzung EU-Richtlinie BAG 2007: – Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke, gelten Diätetika nicht mehr als Heilmittel sondern als Lebensmittel • Intervention EK-SGP, SGPGE, PIACH beim BAG mit Sitzung am 24.1.2008 Säuglingsmilch auf Sojabasis • potentielles Allergen – Doppel/Kreuzallergenisierung • Isoflavongehalt hoch – Thymusatrophie, Veränderungen Immunsystem • Phytatkonzentration hoch – Verminderungen Resorption Mineralien und Spurenelementen – Antwort wird im April 08 erwartet Dr. med. J. Spalinger LA Päd. Gastro Luzern 4 Chronische Diarrhoe im Kindesalter Diarrhoe - nicht immer banal Kinderärztefortbilldung vom 26.2.2008 Kinderspital Luzern Irina: Differentialdiagnose? • Enterale Infektionen ? • Antibiotika-assoziierte Diarrhoe? – Otitis media/HWI • postinfektiöse Diarrhoe ? – postenteritisches Syndrom – Nahrungsmittelintoleranz – KH-Malabsorption (Laktose, Fruktose) – KMPA • • • • Zöliakie Cystische Fibrose Immundefekt intestinale Lymphangiektasie • chronisch entzündliche Darmerkrankung • Hyperthyreose • etc… Irina - Diagnose • chronische unspezifische Diarrhoe – Synonym: • Toddler's Diarrhoe • funktionelle Diarrhoe • irritables Kolon des Kleinkindes • Ursache – gestörte/beschleunigte intestinale Motilität – verkürzte Transitzeit – Nahrungsbestandteile • KH beschleunigt Passage – hoher Fruktosekonsum • funktionelle Diarrhoe ? • Fett verlangsamt Passage "Toddler's Diarrhoe Leitsymptome • ≥ 3 Stuhlentleerungen/täglich über mehr als 4 Wochen • Beginn zwischen 6. und 36. Lebensmonat • keine sonstigen Beschwerden Diagnostik Toddler's Diarrhoe • typische Anamnese • unauffälliger klinischer Befund • keine "beweisende" Diagnostik! • ev. kurzdauernde Bauchschmerzen cave Warnzeichen • normales Gedeihen Abklärung chronische Diarrhoe Anamnese • Alter bei Beginn • Dauer der Symptomatik • Stuhlkonsistenz, • Schleim – oder Blutbeimengungen • unverdaute Nahrungsreste • Reiseanamnese • Begleitsymptome/Gewichtsverlust Klinische Untersuchung • Ernährungszustand – Dystrophiezeichen • Gedeihstörung – Perzentilenverlauf • Gewicht für Länge • Länge für Alter Dr. med. J. Spalinger LA Päd. Gastro Luzern Zusatzuntersuchungen I: • Blutuntersuchungen – – – – BSR, CRP rotes und weisses Blutbild Thrombozyten Seromarker Zöliakie • tTg-IgA, totales IgA – Albumin, Protein – Eisenstatus – Calcium, anorg. Phosphor, Magnesium, (Zink, Kupfer, Selenium) – Gerinnung – TSH – Triglyceride, Cholesterin – Vitamin A, C, E • Stuhl – Erregersuche • Bakterien • Viren • Parasiten – Mikroskopie (nur dünnflüssiger Stuhl): • Leukocyten, Eosinphile • Fett - Sudan – pH • normal > 5.5 – reduzierende Substanzen • Kerry-Test – Osmolalität, Stuhl-Elektrolyte (Na, K, Cl) – Nachweis von occulten Blut – Pankreaselastase 5 Chronische Diarrhoe im Kindesalter Diarrhoe - nicht immer banal Kinderärztefortbilldung vom 26.2.2008 Kinderspital Luzern Fecale Elastase-1 beim Neugeborenen? Pankreaselastase - Fekale Elastase 1 • gute nicht-invasive Screeningmethode für exokrine Pankreasfunktion • spezifische humane Protease – wird in azinären Zellen des Pankreas synthetisiert • nicht durch Pankreasenzyme beeinflusst – gute Korrelation mit standardisierten Pankreasfunktionstests – klare Diskriminierung zwischen Pankreas-Suffizienten (PS) und Pankreas-Insuffizienten (PI) • PS: > 100 µg/g Stuhl • PI: < 100 µg/g Stuhl • Neugeborene – FG • Normale Werte ab 2 Wochen bei FG‘s jünger 28 Gestationswochen – Termingeborene • Normale Werte ab 3. Lebenstag • Enteropathie (M. Crohn, Zöliakie, Kurzdarm): – tiefe FE Konzentrationen Gullo L. et al. Eur J Pediatr 1997; 156: 770-772 Schäppi M. et al. Arch Dis Child 2002; 86:50-3 Beharry S et al. J Pediatr 2002 Zusammenfassung Zusatzuntersuchungen II: Chronische Diarrhoe häufigste Ursachen nach Altersgruppen • Schweisstest • Ultraschall Abdomen – Darmwandverdickung / Abzess – Raumforderung • H2-Atemtest – Laktose: • primäre Laktoseintoleranz, bakterielle Überwucherung des Dünndarms – Fruktose: • Fruktosemalabsorption Dr. med. J. Spalinger LA Päd. Gastro Luzern • Endoskopie – obere Endoskopie: • Zöliakie, Duodenitis – Colonoskopie • Colitis, M. Crohn, pseudomembranöse Colitis, eosinophile Enteropathie • MRI-Darstellung GI-Trakt – Stenosen – Fisteln – Darmwandpathologien • Säugling – KuhmilchproteinUnverträglichkeit • Kleinkind – chronische unspezifische Diarrhoe • "Toddler's Diarrhoe – prolongierte virale Enteritis • Kind Adoleszentenalter – Parasiten/Lamblien – Zöliakie – Colon irritabile/IBS – Laktoseintoleranz – chronisch entzündliche Darmerkrankung – Zöliakie • M. Crohn – Lamblien • Colitis ulcerosa 6
