Handbuch pdf - Das medizinisch diagnostische Laboratorium in

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03.10.2006
15:29 Uhr
Seite 1
VORGEHEN BEI GASTROENTERITISAUSBRÜCHEN DURCH NOROVIRUS
Landwirtschaft
Die sichere Basis für Ihre Lebensmittel
Lebensmittel
Sichere Lebensmittel, auf denen draufsteht was drin ist
Veterinärmedizin
Sichere tierische Lebensmittel und Schutz
vor ansteckenden Tierkrankheiten und Zoonosen
Humanmedizin
Schutz vor Infektionskrankheiten
PharmMed
Sichere und wirksame Medikamente
Kompetenzzentren
Das Labor, dem die Labors vertrauen
Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH.
Spargelfeldstraße 191, 1226 Wien, Tel.: 050 555-0, www.ages.at
Vorgehen bei GASTROENTERITIS-AUSBRÜCHEN DURCH NOROVIRUS
Norovirus Titel 2
IN KRANKENHÄUSERN UND EINRICHTUNGEN
DER STATIONÄREN PFLEGE
HUMANMEDIZIN
Vorgehen bei
GASTROENTERITIS-AUSBRÜCHEN
DURCH NOROVIRUS
in Krankenhäusern und
Einrichtungen der stationären Pflege
verfasst von
AGES – Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit
in Zusammenarbeit mit
BMGF – Bundesministerium für Gesundheit und Frauen
2006
VORWORT
Maria Rauch-Kallat
Bundesministerin für Gesundheit
und Frauen
Norovirus ist ein von Mensch zu Mensch leicht übertragbarer Erreger von Erbrechen und Durchfall. Die Erkrankungen können das ganze Jahr über auftreten,
wobei eine saisonale Häufung in den Wintermonaten zu beobachten ist. Das Virus
wird sowohl über den Stuhl als auch über Erbrochenes ausgeschieden. Die Übertragung erfolgt entweder direkt von Mensch zu Mensch oder indirekt über verunreinigte Flächen, Gegenstände, Nahrungsmittel oder Wasser. Norovirus gilt in
Europa als die häufigste Ursache von lebensmittelbedingten Gastroenteritis-Ausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen. Betroffen sind Alten- und Pflegeheime,
Schulen, Universitäten, Krankenhäuser sowie Fabriken und Betriebe.
Das erste Mal wurde dieser Erreger bereits 1972 durch elektronenmikroskopische
Untersuchungen nachgewiesen. Damals entdeckte man ein Virus in einer Stuhlprobe, welche von einem Gastroenteritis-Ausbruch aus dem Jahre 1968 in der
amerikanischen Stadt Norwalk stammte. Nach seinem Herkunftsort wurde der
Erreger ursprünglich Norwalkvirus genannt. Heute wird er als Norovirus bezeichnet.
Erst seit wenigen Jahren erlauben nun neue Labortechniken den verlässlichen
Nachweis dieses Erregers.
Die Etablierung dieser molekularbiologischen Nachweismethoden an der Agentur
für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) hat für das öffentliche Gesundheitswesen die Voraussetzungen für Ausbruchserkennung und damit die Basis für
zielgerichtete Krankheitsverhütung geschaffen.
2
In Österreich galt die Norovirus-Infektion bislang nicht als anzeigepflichtige Erkrankung. Mit der Einführung der Anzeigepflicht für „virale Lebensmittelvergiftungen“
im Rahmen der Änderung des Epidemiegesetzes ermöglichen wir die Bekämpfung
und Prävention von Norovirus-Infektionen durch Sanitätsbehörden. Mit der vorliegenden Leitlinie „Vorgehen bei Gastroenteritis-Ausbrüchen durch Norovirus in Krankenhäusern und Einrichtungen der stationären Pflege“ soll
ein weiterer Baustein in unserem Bemühen um Hintanhaltung vermeidbarer Infektionen in Krankenhäusern und in Pflegeeinrichtungen gesetzt werden. Letztendlich
soll die Standardisierung des Vorgehens bei Norovirus-Ausbrüchen im Spital und in
Einrichtungen der stationären Pflege auch als Beitrag zur Qualitätssicherung im
medizinischen Bereich gesehen werden.
Als Gesundheitsministerin bedanke ich mich sehr herzlich bei den Autorinnen und
Autoren, die mit ihrem Beitrag am Gelingen dieser Informationsbroschüre mitgewirkt haben.
Maria Rauch-Kallat
Bundesministerin für
Gesundheit und Frauen
3
LISTE DER AUTOREN
Dr. med. Daniela Schmid MSc
AGES - Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH
Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene
Kompetenzzentrum Infektionsepidemiologie
A-1096 Wien, Währingerstraße 25a
Tel.: +43 (0) 50 555-37304
Mobil: +43 (0) 664 839 80 66
E-Mail: daniela.schmid@ages.at
Mag. Dr. rer. nat. Ingeborg Lederer
Referenzzentrale für Norovirus der AGES
A-8010 Graz, Beethovenstraße 6
Tel.: +43 (0) 316 32 1643-204
E-mail: ingeborg.lederer@ages.at
Dr. med. Peter Lachner
Tel.: +43 (0) 50555-37210
E-mail: peter.lachner@ages.at
Univ. Prof. Dr. med. Günther Wewalka
Tel.: +43 (0) 50 555-373
E-mail: guenther.wewalka@ages.at
DGKS Irmgard Croce – Hygienefachkraft,
Krankenhaushygiene, KH Barmherzige Brüder
A-1021 Wien, Große Mohrengasse 9
Tel.: +43 (0) 1 21121 0
E-mail: irmgard.croce@bbwien.at
4
DGKS Grete Sumann – Hygienefachkraft,
Allgemeines und orthopädisches LKH-Stolzalpe
Steirmärkische Krankenanstalten GmbH
A-8852, Stolzalpe 38
Tel.: +43 (0) 3532 2424 0
E-mail: grete.sumann@lkh-stolzalpe.at
DGKS Christine Ecker, MAS (master of advanced studies), MBA
Präsidentin des Österreichischen Gesundheits- und Krankenpflegeverbandes
A-1180 Wien, Mollgasse 3a
Tel.: +43 (0) 1 478 27 10
E-mail: christine.ecker@oegkv.at
MR Dr. med. Hubert Hrabcik
Sektionschef Gesundheitswesen, Generaldirektor Öffentliche Gesundheit
Bundesministerium für Gesundheit und Frauen, BMGF
A-1030 Wien, Radetzkystraße 2
Tel.: +43 (0) 1 711 00-4719
E-Mail: hubert.hrabcik@bmgf.gv.at
Univ. Prof. Dr. med. Franz Allerberger MPH
Kompetenzzentrum Infektionsepidemiologie
Tel.: +43 (0) 505 55-35500
Mobil: +43 (0) 664 839 80 29
E-mail: franz.allerberger@ages.at
5
Ko-Autorenschaft für ausgewählte Kapitel
Desinfektionsmittel
PD Dr. rer. nat. Dr. med. habil. Friedrich von Rheinbaben
Institut für Mikrobiologie und Virologie
Universität Witten-Herdecke
D-58448 Witten, Stockumer Straße 10, Deutschland
Tel.: +49 (0) 2302 669-128
Fax: +49 (0) 2302 669-220
E-mail: mhwolff@uni-wh.de
Ecolab GmbH & Co OHG
Reisholzer Werftstraße 38 – 42
D-40589 Düsseldorf
Tel.: +49 (0) 211-9893-699
Fax: +49 (0) 211-9893-624
Dipl.-Ing. Michael Ch. Richter
Sprecher der Branchengruppe „Desinfektion“ der AUSTROMED,
AUSTROMED - Vereinigung der Medizinprodukte-Unternehmen Österreich
A-1130 Wien, Bossigasse 24/7
Tel.: +43 (0) 1 877 70 12
E-mail: office@austromed.org
PD Dr. med. Günter Kampf
Institut für Hygiene und Umweltmedizin
Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald
D-17489 Greifswald, Walther-Rathenau-Str. 49a, Deutschland
Bode Chemie GmbH & Co. KG
Scientific Affairs
D-22525 Hamburg, Melanchthonstr. 27, Deutschland
Tel.: +49 (0) 40-54006-0
E-mail: guenter.kampf@bode-chemie.de
6
Biologie und Infektionsepidemiologie der Noroviren
PD Dr. E. Schreier, Dir. u. Prof. Molekulare Epidemiologie viraler Erreger
Robert-Koch-Institut
NRZ / RRL (WHO-EURO) für Poliomyelitis und Enteroviren,
Konsiliarlabor für Norovirus, Konsiliarlabor für Rotavirus
D-13353 Berlin, Nordufer 20, Deutschland
Tel.: +49 (0) 1888 754-0 (Zentrale)
E-mail: SchreierE@rki.de
7
INHALTSVERZEICHNIS
I.
13
14
19
Biologie und Infektionsepidemiologie der Noroviren
24
1. Vorkommen
24
2. Taxonomie, Mikrobiologie und Molekularbiologie
24
3. Diagnostik
27
4. Reservoir
28
5. Stabilität in der Umwelt
28
6. Übertragung (Transmission) des Erregers
29
7. Physiopathologie und das Krankheitsbild der NV-Infektion
32
8. Immunität
32
II.
Bedeutung der Norovirus-Infektion für das öffentliche
Gesundheitswesen
36
2. Internationale Bedeutung von Norovirus-Infektionen
39
3. Epidemiologie und Kosten von Norovirus-Ausbrüchen in
gesundheitsversorgenden Einrichtungen
40
Gastroenteritis durch Norovirus in
gesundheitsversorgenden Einrichtungen
45
1. Infektionsepidemiologischer Hintergrund
1.1. Infektionsepidemiologische Norovirus-relevante Faktoren
1.2. Mögliche Formen von Norovirus-Ausbrüchen
45
45
47
2. Das Erkennen eines Norovirus-Ausbruchs
2.1. Falldefinition, Ausbruchsdefinition
2.2. Bedeutung des „epidemiologic Profiling“
2.3. Schrittweises Vorgehen in der Abklärung einer
institutionellen Gastroenteritis-Häufung
53
54
57
Maßnahmen bei Ausbrüchen in Krankenhäusern und
1. Umgang mit Norovirus-Erkrankten
1.1. Isolierungsmaßnahmen und Hygienemaßnahmen
1.2. Transporte von Patienten innerhalb der betroffenen
Einrichtung
1.3. Aufnahmesperre im betroffenen Bereich der Einrichtung
1.4. Diagnostik
8
36
1. Bedeutung der Norovirus-Infektion in Österreich – die Meldepflicht
III.
IV.
Zusammenfassung
Methodologie der Leitlinienentwicklung
Definitionen / Glossar
58
66
67
68
70
71
71
2. Management des Personals
2.1. Personalbewegungen und personalbezogene Maßnahmen
2.2. Umgang mit dem Norovirus-erkrankten Personal
72
72
73
3. Management der Besucher
74
4. Maßnahmen zur Unterbrechung der Übertragungskette
4.1. Händehygiene
4.1.1 Tragen von nicht sterilen Einmalhandschuhen
4.1.2. Wann soll eine hygienische Händedesinfektion
durchgeführt werden?
4.1.3. Hygienische Händedesinfektion –
Händedesinfektionsmittel
4.1.4. Hygienisch korrektes Händewaschen
4.1.5. Kontaminationsfreies Händetrocknen
4.2. Tragen von Mund-Nasen-Schutzmasken
4.3. Tragen von Schutzkittel /-schürze
4.4. Reinigung und Desinfektion
4.4.1. Begriffsbestimmung
4.4.2. Reinigung und Desinfektion von Flächen,
Gegenständen, Instrumenten
4.4.3. Reinigung und Desinfektion von Textilien
4.5. Entsorgung von Erbrochenem / diarrhoischem Stuhl
im Küchenbereich
4.7.
Durchführung einer umfassenden Abschlussreinigung
und Schlussdesinfektion
76
76
77
77
78
80
81
82
83
84
84
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89
90
5. Unterbindung der Ausbreitung von NV-Ausbrüchen auf andere
Gemeinschaftseinrichtungen
93
6. Kommunikation
6.1. Medien
6.2. Patienten / Heimbewohner und das Personal
6.3. Besucher
95
95
95
95
7. Verhinderung und Kontrolle der Einschleppung von Norovirus in
die gesundheitsversorgende Einrichtung
96
8. Checkliste
97
V. Empfehlungen zur Gewinnung von Untersuchungsmaterial
für den Nachweis von Noroviren
1. Stuhlproben
2. Proben von Erbrochenem
103
103
103
9
Literaturverzeichnis
104
Appendices
110
Appendix 1
Tabelle 5: essentielle Maßnahmen zur Eindämmung eines
institutionellen Gastroenteritis-Ausbruch durch Norovirus und
Empfehlungskategorien
111
Appendix 2
Verfahren zur Flächen-, Instrumenten- und
hygienischen Händedesinfektion
Tabelle 6a: Verfahren zur Flächendesinfektion mit viruzider Wirkung
Tabelle 6b: Verfahren zur Instrumentendesinfektion mit viruzider
Wirkung
Tabelle 7: Verfahren zur hygienischen Händedesinfektion mit
alkoholischen Mitteln mit viruzider Wirkung
112
Appendix 3
Norovirus-Ausbruch – Fallliste
116
Appendix 4
Informationsblatt für Patienten, Heimbewohner und Besucher
117
Appendix 5
Ausbruchsinformationstafel für Besucher
118
Appendix 6
Einsendeschein für labordiagnostische Untersuchungen von
Patientenproben
119
Appendix 7
Quellen-Leitlinien
120
113
114
115
Tabellen im Text
10
Tabelle 1:
Definition der Empfehlungskategorien 1, 2 und 3
17
Tabelle 2:
Händetrocknung nach Händewaschen
81
Tabelle 3:
Vorgangsweise bei der Entsorgung von Erbrochenem und
diarrhöischem Stuhl
88
Tabelle 4:
Vorgangsweise bei Verunreinigung des Küchenbereichs durch
Erbrochenes oder Stuhl
89
Abbildungen im Text
Abbildung 1
Elektronenmikroskopische Darstellung humaner Noroviren;
25
Abbildung 2
Einteilung der Noroviren in Genogruppen (GG) und Genotypen
26
Abbildung 3
Schematische Darstellung der Übertragungswege von Noroviren
31
Abbildung 4
Typische Ausbruchskurve eines lebensmittelbedingten
Punktquellen-Ausbruchs
48
Abbildung 5
Ausbruchskurve eines kontinuierlich-gemeinsamen Quellen-Ausbruchs
49
Abbildung 6
Ausbruchskurve eines propagierten Quellen-Ausbruchs
50
Abbildung 7
Ausbruchskurve eines gemischten Quellen-Ausbruchs
51
Abbildung 8
Flussdiagramm für die Abklärung von Gastroenteritis-Häufungen
in gesundheitsversogenden Einrichtungen
58
11
ZIELORIENTIERUNG
o
Maßnahmen zur Eindämmung und Prävention von institutionellen
Gastroenteritis-Ausbrüchen durch Norovirus.
o
Maßnahmen zur Prävention der inter-institutionellen Verbreitung von
Gastroenteritis-Ausbrüchen durch Norovirus.
ANWENDERZIELGRUPPEN
o
Ärzte und Pflegepersonal von gesundheitsversorgenden Einrichtungen
(Krankenhäuser, Einrichtungen der stationären Pflege)
o
Krankenhaushygieniker, hygienebeauftragte Ärzte und Hygienefachkräfte
o
Amtsärzte
o
Beherbergungsbetreiber
o
Schul-, Internats- und Heimleiter
VERSORGUNGSSEKTOR UND NUTZNIEßER
o
Krankenhäuser, Einrichtungen der stationären Pflege
Empfehlungen dieser Leitlinie sind gegebenenfalls auch anwendbar für andere
Gemeinschaftseinrichtungen:
12
o
Seniorenresidenzen
o
Schulen, Internate, Kinderheime, Kindergärten
o
Beherbergungsbetriebe
ZUSAMMENFASSUNG
Noroviren verursachen sowohl vereinzelte (sporadische) Infektionen als auch Ausbrüche und gelten als die häufigste Ursache für Ausbrüche von Gastroenteritis in
Gemeinschaftseinrichtungen wie z. B. Krankenhäusern, Einrichtungen der stationären
Pflege, Seniorenresidenzen, Beherbergungsbetrieben oder Schulen, Internaten
und Kinderheimen (institutionelle Ausbrüche). Alle Altersgruppen können betroffen
sein, wobei bei älteren Menschen die Norovirus-Infektion schwerwiegender und in
Einzelfällen auch tödlich verlaufen kann.
Derzeit gilt der Mensch als einzig gesichertes Erregerreservoir. Der Erreger wird
sowohl direkt von Mensch zu Mensch durch Kontakt mit Norovirus beinhaltendem
Stuhl oder Erbrochenem als auch indirekt über mit Norovirus kontaminierte
Gegenstände, Oberflächen, Lebensmittel und Wasser übertragen. Eine weite
Virus-Dissemination mit ausgedehnter Umgebungskontamination wird durch die
Aerosolisierung von virushaltigem Erbrochenem ermöglicht.
Häufige und enge Kontakte zwischen Patienten und dem Personal sowie die
Vulnerabilität der exponierten Personen in Krankenhäusern und Einrichtungen
der stationären Pflege stellen ideale Bedingungen dar für eine rasche und schwer
beherrschbare Ausbreitung von Norovirus-bedingten Gastroenteritis-Ausbrüchen in
diesen Einrichtungen. Hohe Befallsraten unter dem Personal führen zu Personalengpässen in der Patientenversorgung und können Abteilungsschließungen, im
Extremfall Krankenhausschließungen mit enormen wirtschaftlichen Auswirkungen
für die betroffene Einrichtung zur Folge haben.
In Krankenhäusern und anderen gesundheitsversorgenden Einrichtungen ist es
daher von besonderer Bedeutung, Norovirus-bedingte Gastroenteritis-Ausbrüche
zu verhindern, wenn dies nicht möglich ist, frühzeitig zu erkennen und die Infektionsverbreitung mit dem raschen Umsetzen von adäquaten Maßnahmen prompt
zu beherrschen. Die Maßnahmen für eine rasche Ausbruchseindämmung inkludieren vermehrte hygienische Händedesinfektion angewandt von Personal, NorovirusErkrankten und dem Besucher, konsequentes Tragen von Einmalhandschuhen bei
jeder möglichen Exposition gegenüber Norovirus, vermehrte Routinedesinfektion
zusätzlich zur konsequenten gezielten Flächendesinfektion, Einsatz von adäquaten
Hände- und Flächendesinfektionsmitteln, Einzel- oder Kohortenisolierung sowie
Kohortenpflege der Norovirus-Erkrankten, drastische Einschränkung von Transfer
der Patienten und von Personalwechsel zwischen Stationen und Abteilungen,
Arbeitsverbot des erkrankten Personals bis 48 Stunden nach Sistieren der Gastroenteritisbeschwerden, Einschränkung der Patientenbesuche und abschließende
Reinigung und Desinfektion der betroffenen Bereiche.
Dieses Handbuch erläutert Maßnahmen zur Verhinderung und zur Eindämmung
von Norovirus-Ausbrüchen in Krankenhäusern und Einrichtungen der stationären
Pflege (z. B. Hospiz, Altenheim mit Pflegestation, Rehabilitationszentrum) sowie
13
Maßnahmen zur Unterbindung von inter-institutioneller NV-Ausbruchsausbreitung.
Die Maßnahmen sind im Anlassfall auch für andere Gemeinschaftseinrichtungen
wie z. B. Seniorenresidenzen, Kinderheime, Internate und Beherbergungsbetriebe
anwendbar. Ziel der vorliegenden Leitlinie ist es auch, die der Autorengruppe
bekannten lokalen Maßnahmenempfehlungskataloge für NV-Ausbrüche österreichweit zu harmonisieren.
METHODOLOGIE DER LEITLINIENENTWICKLUNG
Formulierung der Schlüsselfrage
Vorgehen bei Gastroenteritis-Ausbrüchen durch Norovirus in Krankenhäusern und
In Anbetracht der verfügbaren Leitlinienliteratur zur Schlüsselfrage wurde auf eine
De Novo-Leitlinienentwicklung verzichtet und stattdessen eine Adaptierung existierender evidenzbasierter Leitlinien bzw. Empfehlungskataloge angestrebt.
Identifizierung der Quellen-Leitlinien/-Empfehlungen
Folgende Suchbegriffe bzw. Schlagworte wurden eingesetzt:
viral foodborne illness, viral gastrointestinal infection, gastroenteritis, diarrhea,
winter-vomiting disease, norwalk-like virus, norovirus, calicivirus, NorovirusErkrankung
elderly care facility, health care facility, health care setting, hospital, nursing
home, residential facility, Einrichtungen der stationären Pflege
guidance, guide, prevention, management, control, combat, intervention, hygienic
measure(s), hand hygiene, cleaning, disinfection, Hygienemaßnahmen,
Händehygiene, Reinigung, Desinfektion
In Anbetracht der verfügbaren Leitlinienliteratur zur der gewählten Fragestellung
wurde auf eine De Novo-Leitlinienentwicklung verzichtet und stattdessen eine
Adaptierung existierender evidenzbasierter Leitlinien bzw. Empfehlungskataloge
angestrebt.
Zur Identifizierung der geeigneten Leitlinien bzw. Empfehlungskataloge wurde
eine systematische Literaturrecherche durchgeführt.
14
Suchstrategie
Die Literaturrecherche erfolgte in folgenden Datenbanken mit Fokus auf LeitlinienDatenbanken:
o „online”-Literaturquellen von medizinischen Leitlinien:
(1) Evidence-based medicine, clinical guidelines
(1.1.) bmj.com Collected Resources: Guidelines
(1.2.) Cochrane Collaboration Newsletters
(1.3.) Effective Health Care
(1.4.) eMJA: Clinical Guidelines (Medical Journal of Australia)
(1.5.) Guidelines available on eCMAJ (Canadian Medical Association Journal)
(2) Practice Guidelines from the Infectious Disease Society of America (IDSA)
(3) The CDC Prevention Guideline Database
(4) National Guideline Clearinghouse, Agency for Healthcare Research and Quality
(5) AGREE, Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
(5.1.) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
(5.2.) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF)
(5.3.) Centre for Health Services Research, University of Newcastle-upon-Tyne
(5.4.) Swiss Medical Association
(5.5.) Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC)
(5.6.) Finnish Medical Society Duodecim
(5.7.) New Zealand Guidelines Group (NZGG)
o „online“-Literaturquellen von systematischen Übersichtsarbeiten
(= systematic reviews) auf dem Gebiet der Infektionskrankheiten:
(1) Clinical Evidence, British Medical Journal
(2) Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Collaboration
(3) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE),
National Health Service (UK) Centre for Reviews and Dissemination
(4) ACP Journal Club, American College of Physicians
(5) Bandolier, University of Oxford
o
Medizinische Literatursuchmaschinen:
(1) PubMed, National Library of Medicine
(2) SUMSearch, University of Texas Health Science Centre
Die Suche wurde computerunterstützt durchgeführt.
15
Auswahl der Quellen-Leitlinien
Einschlusskriterien
„manual“, „guide“, verfasst von nationalen Gesundheitsbehörden oder von nationalen Behörden für Infektionsüberwachung und -kontrolle (z.B. CDC1, HPA2, NDSC3),
„practice guidelines“, „evidence-based recommendations“, „systematic reviews“
(systematische Übersichtsarbeiten), Maßnahmenkatalog, Empfehlungskatalog
erstellt von nationalen Behörden für Infektionsüberwachung und -kontrolle
(z. B. RKI 4), „consensus statements“.
Leitlinien, die zusätzlich Maßnahmenempfehlungen für Norovirus-Ausbrüche in
anderen Einrichtungen als Krankenhäusern und Einrichtungen der stationären Pflege
beinhalteten, wurden nicht ausgeschlossen. Es wurde ausschließlich Literatur in
deutscher oder englischer Sprache mit Publikationsdatum von 1990 bis 2005
berücksichtigt.
Ausschlusskriterien
Primärliteratur (z. B.: Beobachtungsstudien, Interventionsstudien) wurde ausgeschlossen.
Die ausgewählten Leitlinien (bzw. Richtlinien im Falle Deutschlands) und Empfehlungsmanuale wurden einer kritischen Bewertung unter Verwendung von „Standardproforma für eine kritische Beurteilung von Leitlinien / Empfehlungen“ unterzogen (AGREE Instruments 5 ). Leitlinien und Empfehlungsmanuale, die den Qualitätsanforderungen nicht entsprachen, wurden ausgeschlossen (betreffend QuellenLeitlinien siehe Appendix 7).
Folgende der Autorengruppe bekannte lokale Empfehlungskataloge für NV-Aus
brüche in Gesundheitseinrichtungen wurden eingesehen:
✔
Noroviren (2005). Hygienerichtlinie Individualhygiene. Klinische Abteilung für
Krankenhaushygiene, AKH Wien.
✔
Hygienemaßnahmen bei Gastroenteritis/Brechdurchfällen. Verdacht auf
Norwalkvirus „Norovirus“ (2005). In Hygiene-Ordner, 4.3. Hygieneplan bei
Verdacht auf Gastroenteritis (viral). Krankenhaushygiene, Donauspital, Wien.
1
2
3
4
5
16
Centers for Disease Control. Atlanta, USA
Health Protection Agency, London, UK
National Disease Surveillance Centre, Republic of Ireland
Robert Koch Institut
AGREE criteria for appraisal of clinical guidelines.
Einteilung der Empfehlungskategorien
Die Maßnahmenempfehlungen sind in die Kategorien: Kategorie 1, Kategorie 2,
Kategorie 3 (siehe Tabelle 1) eingestuft. Die Einstufung wurde weitgehend von
den Quellen-Leitlinien übernommen (siehe Appendix 7).
Die Empfehlungskategorien reflektieren die Stärke der Empfehlung, die auf dem
Grad der wissenschaftlichen Evidenz basiert. Von der Leitlinien-Autorengruppe
wurden die Empfehlungskategorien definiert in Anlehnung an die Kategoriedefinitionen, wie sie von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des RKI 4, der US-amerikanischen HICPAC 6 und der britischen PHLS 7 Viral
Gastroenteritis Working Group verwendet werden.
Tabelle 1: Definition der Empfehlungskategorien 1, 2, und 3
Kategorie 1
Nachdrückliche Empfehlung
Die Empfehlungen basieren auf gut konzipierten experimentellen oder epidemiologischen
Studien.
Kategorie 2
Die Empfehlungen werden von Experten des
entsprechenden Bereichs und aufgrund eines
Konsensbeschlusses der Leitlinien-Autorengruppe als effektiv angesehen und basieren
auf gut begründeten Hinweisen für deren
Wirksamkeit.
Eine Einteilung der entsprechenden Empfehlung
in die Kategorie 2 kann auch dann erfolgen,
wenn wissenschaftliche Studien möglicherweise
hierzu noch nicht durchgeführt wurden
Kategorie 3
Keine Empfehlung /ungelöste Frage
bei Maßnahmen über deren Wirksamkeit nur
unzureichende Hinweise vorliegen oder bislang kein Konsens besteht.
6
7
HICPAC: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
PHLS: Public Health Laboratory Service
17
Experten
Dr. Mag. Ingeborg Lederer
Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene, AGES, Graz, Österreich
AGES-Referenzlabor für Norovirus
PD Dr. rer. nat. Dr. med. habil. Friedrich von Rheinbaben
Institut für Mikrobiologie und Virologie, Universität Witten / Herdecke
D-58448 Witten, Deutschland
PD Dr. med. Günter Kampf
Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald
D-17489 Greifswald, Deutschland
Dipl.-Ing. Michael Ch. Richter
Sprecher der Branchengruppe „Desinfektion“ der Austromed – Vereinigung der
Medizinprodukte-Unternehmen Österreich
A-1130 Wien, Österreich
PD Dr. E. Schreier
NRZ und RRL (WHO-EURO) für Poliomyelitis und Enteroviren
Konsiliarlabor für Norovirus; Konsiliarlabor für Rotavirus
Robert-Koch-Institut, Berlin, Deutschland
Überprüfung der Anwendung (Praktikabilität)
Dieses Handbuch kam in einer Pilotphase in einer Ausbruchssituation in einem
Krankenhaus in Österreich zur Anwendung und bewährte sich gut in der Praxis.
Aktualisierung
Es ist beschlossen, dass dieses Handbuch in einem 2-Jahres Intervall auf
Aktualität überprüft wird.
18
Definitionen / Glossar
Aerosol
Aerosole sind kleine, in der Luft
schwebende Partikeln mit einem
Durchmesser von etwa einem Nanometer bis zu mehreren Mikrometern.
Medianwert
Statistischer Wert, bei dem 50 % der
Beobachtungen unter bzw. über diesem
Wert liegen.
Sensitivität
Wahrscheinlichkeit, ein positives
Ergebnis auch als solches zu erkennen.
Spezifität
Wahrscheinlichkeit, ein negatives
Ergebnis auch als solches zu erkennen.
Erregerreservoir
Ort, wo der Erreger optimale Bedingungen zum Überleben und zur Vermehrung vorfindet
Exposition, exponiert
Aussetzung, ausgesetzt sein z.B. Krankheitserregern oder Allergenen
Kontamination
Verschmutzung; Verunreinigung von
Räumen, Wasser, Lebensmitteln, Gegenständen, Flächen oder Hände durch
Mikroorganismen oder chemische Stoffe
Transmissionsroute
Übertragungsweg
Transmissionskette /
Transmissionszyklus
Beschreibt die Übertragung des Erregers von seinem Reservoir (Mensch,
Vertebratentier, Non-Vertebratentier,
Umwelt wie Wasser, Erde, Luft, etc.)
zum empfänglichen Wirt.
Person-zu-Person(en)Transmissionskette/-zyklus
Die Person-zu-Person(en)- Transmissionskette kann entweder über eine
direkte oder indirekte Transmissionsroute von Mensch zu Mensch erfolgen.
Transmissionsmodus
Übertragungsart
19
Direkte Person-zu-Person(en)Transmissionsroute
erfolgt via folgende Übertragungs
arten:
o Faecal-oral (Direktkontakt)
o Vomitus-oral (Direktkontakt)
o Venerisch (Geschlechtsverkehr)
o Tröpfchen (> 10 µm)
o Direktkontakt mit Sekreten
(z. B.: Speichel, respiratorisches
Sekret, Wundsekret)
o Direktkontakt mit Haut, Schleimhaut, Blut, Urin
Der Mensch ist Reservoir und
Infektionsquelle.
20
Indirekte Person-zu-Person(en)Transmissionsroute
erfolgt via Vehikel (vehikulärer
Transmissionsmodus) wie z. B. durch
Gegenstände (z. B. medizinische
Instrumente), Oberflächen, Hände,
Staub, Erde, Luft (aerogen via
Aerosole, feinste Tröpfchen ≤ 10 µm),
Lebensmittel, Wasser, etc., welche
den Erreger auf den empfänglichen
Menschen übertragen, nachdem das
Vehikel durch Se- bzw. Exkret vom
infizierten Menschen oder Erregerträger (Carrier) mit dem Erreger verunreinigt wurde.
Der Mensch ist Reservoir, das
Vehikel die Infektionsquelle.
Transmissionsrisiko
Das Transmissionsrisiko ist das Risiko,
eine Infektion von einem infektiösen
Kontakt (= Kontakt mit einer infektiösen
Person) bzw. von einer Exposition
gegenüber Erregervehikeln zu akquirieren.
Das Transmissionsrisiko variiert mit
dem Übertragungsmodus.
Das Transmissionsrisiko steigt mit der
übertragenen Dosis des Erregers.
Die übertragbare Erregerdosis kann
bestimmt sein von Dauer und Intensität des infektiösen Kontaktes oder
von der Menge der aufgenommenen
kontaminierten Lebensmittel.
Synonyma: Übertragungsrisiko
Infektionsdosis
Unter der Infektionsdosis versteht man
jene Dosis an Erregern, die für die Verursachung einer Infektion erforderlich ist.
Gesundheitsversorgende
Einrichtung
Gesundheitseinrichtung
Krankenhaus, Einrichtung der stationären Pflege (z. B. Hospiz, Pflegeheim,
Altenheim mit Pflegestation, Rehabilitationszentrum)
Unbelebtes Umfeld
Alle den Patienten und das Personal
umgebenden Flächen, die mit Händen,
Haut, Schleimhaut oder Wunden des
Patienten oder des Personals direkt
berührt oder durch Se- und Exkrete
bzw. aerogen (via Tröpfchen, Aerosole)
verunreinigt werden und von denen
sich indirekt über Hände, Gegenstände
oder über Staub und Flüssigkeit via
Aerosole Mikroorganismen ablösen und
auf den Patienten oder infektionsrelevante Flächen oder Instrumente (z. B.
im OP) übertragen werden können.
Feuchte Reinigung
Unter feuchter Reinigung wird ein
mechanischer Prozess zur Entfernung
von Verunreinigung (z. B. Staub, chemische Substanzen, Mikroorganismen,
organische Substanzen) unter Verwendung von Wasser mit Zusatz von
Detergentien oder enzymatischen Produkten verstanden, ohne dass bestimmungsgemäß eine Abtötung / Inaktivierung von Mikroorganismen stattfindet
oder beabsichtigt ist.
21
Desinfektion
Abtötung oder Inaktivierung von Krankheitserregern durch physikalische und
chemische Verfahren oder Mittel. Ziel
der Desinfektion ist nicht die Eliminierung nicht infektionsrelevanter Umweltkeime, sondern die Verminderung der
Anzahl pathogener oder fakultativpathogener Mikroorganismen.
Die desinfizierende Wirksamkeit von
chemischen Mittel ist abhängig von
den Wirkstoffgruppen und wird insbesondere durch Konzentration und Einwirkungszeit des Desinfektionsmittels
bestimmt.
Routinemäßige Desinfektion
Routinemäßige Desinfektion hat den
Zweck, die Verbreitung von Krankheitserregern während der Pflege und Behandlung einzuschränken und erstreckt
sich auf Flächen, von denen zu vermuten oder anzunehmen ist, dass sie mit
erregerhaltigem Material kontaminiert
wurden, ohne dass dies im Einzelfall
erkennbar oder sichtbar ist.
Synonyma: laufende Desinfektion,
prophylaktische Desinfektion
Gezielte Desinfektion
Gezielte Desinfektionsmaßnahmen
sind solche
o bei erkennbarer Kontamination z. B.
verunreinigtes Patientenumfeld,
o bei Auftreten spezieller Erreger wie
Noroviren,
o bei verunreinigter Toilettenanlage
z. B. durch Erbrochenes wie häufig
der Fall bei Norovirus-Infektion,
o bei Ausbruch sowie
o Schlussdesinfektionen wie unmittelbar
vor Wiedereröffnung von Stationen.
22
Detergens
Ein Reinigungsmittel, das nicht notwendigerweise antimikrobielle Eigenschaften hat. Reinigungsmittel sind
zusammengesetzt aus hydrophilen
und lipophilen Komponenten und können unterteilt werden in vier Typen:
o anionische
o kationische
o amphoterische
o nicht-ionische Detergentien
Scheuerwischdesinfektion
Ein-Stufen-Desinfektionsprozess, wobei
gleichzeitig Reinigung und Desinfektion von Oberflächen oder ähnlichen
Bereichen durchgeführt wird.
Isolierzimmer
das Isolierzimmer hat in der Regel
einen Vorraum mit Schleusenfunktion
und eine eigene Sanitärzelle, und ist
durch Schleuse und lüftungstechnischen
Maßnahmen vom übrigen Krankenhausbereich getrennt.
Patienten-Isolierungszimmer
das/die Zimmer, wo der / die NVErkrankte(n) untergebracht ist(sind),
wird im Text als Patienten-Isolierungszimmer bezeichnet, ungeachtet der
Tatsache, ob es den Anforderungen
eines Isolierzimmers entspricht.
23
I BIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE
DER NOROVIREN
1. VORKOMMEN
Noroviren (NV) sind weltweit verbreitet und für den Großteil der nicht bakteriell
bedingten Durchfallerkrankungen verantwortlich. Bei Säuglingen und Kleinkindern
stellen Noroviren nach den Rotaviren die zweithäufigste Ursache akuter Gastroenteritiden dar.
Die Viren verursachen sowohl sporadische Infektionen als auch GastroenteritisAusbrüche, welche durch die explosionsartige Verbreitung des Erregers charakterisiert sind. Mehr als 96 % aller nicht bakteriell bedingten Gastroenteritis-Ausbrüche
werden durch Noroviren verursacht. Innerhalb der letzten 5 Jahre wurde eine Zunahme an Ausbrüchen in Ländern mit Noroviren-Surveillance beobachtet (in Europa
sowie auch in Nordamerika) (1).
NV-Infektionen können das ganze Jahr über auftreten, wobei eine saisonale
Häufung in den Wintermonaten zu beobachten ist. Die in den Wintermonaten
beobachtete hohe Anzahl an institutionellen Ausbrüchen reflektiert die erhöhte
Inzidenz an NV-Infektionen in der Population während dieser Jahreszeit. Die am
häufigsten betroffen Einrichtungen sind: Krankenhäuser, Altenheime, Einrichtungen der stationären Pflege, Kinderheime, Schulen, Kindergärten, Hotels, Kreuzfahrtschiffe und Militäreinrichtungen.
2. TAXONOMIE, MIKROBIOLOGIE UND
MOLEKULARBIOLOGIE
Noroviren (NV) werden der Familie der Caliciviridae zugeordnet. Sie wurden
ursprünglich 1972 durch immunelektronenmikroskopische Untersuchungen nachgewiesen. Dabei entdeckte man 27 nm große Partikel in einem infektiösen
Stuhlfiltrat, welches von einem Gastroenteritis-Ausbruch aus dem Jahre 1968 in
der Stadt Norwalk (Ohio/USA) stammte. Das Isolat dieses Ausbruchs wurde nach
seinem Herkunftsort Norwalk Virus genannt.
24
Abb.1: Elektronenmikroskopische Darstellung
humaner Noroviren; Negativkontrastierung mit
1 % Uranylacetat; Balken = 100 nm.
(Aufnahme: A. Kurth, Robert Koch-Institut, Berlin)
Alle bisher identifizierten genetischen Varianten dieser Viren wurden ebenfalls
nach ihrem Fundort benannt (z. B. Mexiko, Southampton, Hawaii) und werden
unter den Noroviren (früher Norwalk-like-Viren) zusammengefasst.
NV sind nackte Einzelstrang-RNA Viren positiver Polarität. Das Fehlen einer Hüllmembran ist verantwortlich für ihre hohe Umweltresistenz. Der Partikeldurchmesser beträgt ca. 30 nm. Das Kapsidprotein bildet 90 Dimere, welche sich zum
NV-Kapsid zusammenlagern und das virale Genom umgeben.
Das Genom der Noroviren enthält drei offene Leserahmen (ORFs). Der erste ORF
(ORF1) kodiert die Nichtstrukturproteine wie Helikase, Protease und RNA-abhängige
RNA-Polymerase. Der zweite ORF (ORF2) kodiert das Kapsidprotein. Man unterscheidet innerhalb des Kapsidproteins zwischen drei verschiedenen Domänen,
wobei die hochkonservierte shell (S)-Domäne das strukturelle Grundgerüst des
Kapsidproteins bildet. Die hypervariable P2-Subdomäne und die moderat konservierte P1-Subdomäne spielen bei der Wirtszellerkennung der NV eine Rolle. Im
dritten ORF (ORF3) am 3´-Ende des Genoms ist die Information für ein basisches
Protein gespeichert, welches nach bisheriger Kenntnis als Adapter zwischen Kapsid
und viraler DNA fungiert.
Noroviren zeigen eine hohe Genomvariabilität. Die Vielfalt genetischer Varianten
entsteht einerseits durch Mutationen (antigenic drift) während der Synthese neuer
Virus-RNA, andererseits auch durch Rekombinationsereignisse (antigenic shift)
zwischen differenten Genotypen (intertypische Rekombination) oder zwischen
differenten Subtypen einer Genotypgruppe (intratypische Rekombination).
25
Aufgrund der Unterschiede bestimmter Regionen in ORF1 bzw. ORF2 werden
Noroviren derzeit in fünf Genogruppen (GG) eingeteilt [Abb.2]. GGIII (Jena Virus)
und V (Maus Virus) sind nicht humanpathogen. Innerhalb der GGI, GGII und
GGIV erfolgt eine Einteilung in Genotypen. Innerhalb der Genotypen lassen sich
noch genetische Varianten unterscheiden: (2, 3, 4).
Abb. 2: Einteilung der Noroviren in Genogruppen (GG) und Genotypen.
In Ländern mit NV-Surveillance wurde das Auftreten neuer Genotyp-Varianten
innerhalb der letzten Jahre für die Zunahme an Ausbrüchen und die hohen Inzidenzen verantwortlich gemacht. In Deutschland zum Beispiel hat die Beobachtung
der vergangenen vier NV-Saisonen (2001 / 2002 – 2004 / 2005) gezeigt, dass es
zunächst in der Saison 2002 / 2003 zu einem deutlichen Anstieg der NV- Infektionen kam (n = 72.329); es wurden im Vergleich zum Vorjahr mehr als fünfmal so
viele Fälle registriert. Diese Häufung der Erkrankungsfälle, die auch in anderen
europäischen Staaten beobachtet wurde, wurde mit der Zirkulation einer neuen
Genotyp-Variante (GGII.4, genannt Grimsby-like Virus) in Verbindung gebracht
(5,6). Inwieweit Virulenz bzw. Umweltresistenz der Viren oder die Immunität in
der Bevölkerung dabei eine Rolle spielten, ist derzeit noch unklar. In der Saison
2003 / 2004 reduzierte sich die Fallzahl um mehr als die Hälfte (n = 29.919). Die
Ergebnisse der molekularen Typisierung der NV-Stämme ließen erkennen, dass
der neue Virusstamm nur noch vereinzelt auftrat; es war ein Kozirkulieren differenter Genotypen der GGI und GGII zu beobachten.
2004 / 2005 wurde in Deutschland wieder ein bedeutender Anstieg der NV-Infektionen registriert. Es gibt Hinweise, dass sich innerhalb dieser Saison wieder
eine neue Variante des Genotyps GGII.4 mit der Bezeichnung Jam(boree)-II.4
in Europa ausgebreitet hat (4).
26
3. DIAGNOSTIK
Für den direkten Nachweis von NV kommen die Elektronenmikroskopie (EM) und
der Nachweis über virales Antigen (Antigen EIA) bzw. Nukleinsäure (Amplifikation
durch RT-PCR) in Frage.
Wichtige Aspekte bei der Auswahl einer Methode für die Diagnostik sind Sensitivität und Spezifität; des Weiteren muss sich die Methode auch für den Routinebetrieb eignen. Hinsichtlich Sensitivität sollten sich aufgrund der in der Regel hohen
Noroviruslast in Stuhlproben akut Erkrankter (meist >106 Viruspartikel pro Gramm
Stuhl) prinzipiell alle drei erwähnten Methoden eignen.
Molekulare Techniken ermöglichen den Nachweis viraler RNA nach reverser Transkription mittels Polymerasekettenreaktion (RT-PCR, in der Regel durchgeführt als
monoplex oder multiplex realTime RT-PCR); aufgrund der hohen Sensitivität und
Spezifität dieser Methode gilt sie als Goldstandard (Nachweisgrenze: ≥102 RNA
Kopien / ml).
In der AGES wird die Diagnostik von Noroviren mittels RealTime RT-PCR und
Elektronenmikroskopie durchgeführt. Die Elektronenmikroskopie gestattet in Kombination mit molekularen Techniken die Suche nach neuen genetischen Varianten;
die Sensitivität der Elektronenmikroskopie ist im Vergleich zur RT-PCR jedoch
geringer (Nachweisgrenze: ≥105 – 107 Viruspartikel / ml). Aufgrund der technischen
Anforderungen dieser Nachweismethode ist sie nicht für Routinediagnostik geeignet.
In Österreich stehen für die Routinediagnostik nach unserem Wissensstand derzeit
zwei kommerziell erhältliche NV-Antigen-ELISAs zur Verfügung: IDEIATM–Norovirus
von DakoCytomation und der RIDASCREEN®–Norovirus von r-Biopharm. Diese
Antigen-ELISAs wurden mehrfach in verschiedenen Laboratorien durch den Vergleich mit Ergebnissen der RT-PCR hinsichtlich Sensitivität und Spezifität getestet
(7–10). Derzeit können diese Assays nicht als alleinige Methode in der NV-Diagnostik empfohlen werden. Vor allem bei Einzeluntersuchungen und kritischen
Fragestellungen sollte der Nachweis des Erregers zumindest unterstützend mittels
RT-PCR erfolgen.
Die molekulare Typisierung der Noroviren spielt in der Primärdiagnostik keine bedeutende Rolle, vielmehr dient sie der Aufklärung von Infektketten, Übertragungswegen und dem Erkennen neuer Virusvarianten. Da es derzeit kein Zellkultursystem
zur Vermehrung der Noroviren gibt, erfolgt eine Typisierung fast ausschließlich auf
genetischer Ebene durch Nukleinsäuresequenzanalysen differenter Genomregionen,
primär in der Polymerase- und Kapsidregion (3).
27
4. RESERVOIR
Haupt-Erregerreservoir ist der Mensch (GGI, GGII, GGIV). Bei Tieren wurden
bisher im Schwein, Kalb (Jenavirus, JV) und der Maus (MNV) Noroviren nachgewiesen (GGII, GGIII und GGV).
5. STABILITÄT IN DER UMWELT
Ein weiterer Grund für die weitläufige Verbreitung von Noroviren ist ihre hohe
Stabilität gegenüber verschiedenen Umwelteinflüssen. Es gibt kein geeignetes
Tiermodell oder Zellkultursystem zur Virusanzucht, daher sind Untersuchungen
zur Stabilität der Noroviren nur beschränkt durchführbar. In Laborversuchen wird
das feline Calicivirus (FCV) als surrogate virus für das Norovirus verwendet. Nicht
zuletzt wegen der geringen Infektionsdosis bei Noroviren wird von der Autorengruppe empfohlen, bis auf weiteres „viruzide“ Desinfektionsmittel einzusetzen
(siehe Appendix 2, Tabelle 6a / b, 7).
Ein Bericht über zwei Teppichleger, die 12 Tage nach Ende eines NV-Ausbruches,
nachdem sie den kontaminierten Teppich entfernt hatten, an einer NV-Gastroenteritis erkrankten, gibt Hinweis auf die Überlebensdauer von NV in der unbelebten Umwelt (11).
Im Kapitel IV dieser Leitlinie werden die Maßnahmen zur Ausbruchsbeherrschung
unter Berücksichtigung der hohen Umweltresistenz von Noroviren detailliert ausgeführt (12).
28
6. ÜBERTRAGUNG (TRANSMISSION) DES ERREGERS
Risiko der Transmission (= Transmissionseffizienz)
Das Risiko, eine Infektion von einem infektiösen Kontakt (= Kontakt mit einer
infektiösen Person) bzw. von einer Exposition gegenüber mit Norovirus kontaminierter Umgebung (z. B.: Wasser, Lebensmittel) zu akquirieren, ist aufgrund der
niedrigen Infektionsdosis (10 – 100 Viruspartikel) sehr hoch (Abb. 3). Zudem
variiert das Transmissionsrisiko mit dem Übertragungsmodus (siehe unten).
Transmissionskette
• Mensch-zu-Mensch Transmissionskette
Bei Norovirus-Ausbrüchen ist meistens mehr als eine Übertragungsart involviert,
wodurch sich die NV-Ausbrüche häufig als so genannte gemischte Ausbrüche
präsentieren (13, 14): der Ausbruch beginnt als Punktquellen-Ausbruch, z. B.
bedingt durch ein mit Norovirus kontaminiertes Lebensmittel oder einen NVErkrankten, kann sich als verlängerter (prolongierter) gemeinsamer QuellenAusbruch (15, 16), z. B. verursacht durch Umweltkontamination mit NV, fortsetzen
und als propagierter Quellen-Ausbruch, in dem sich der Erreger von Person zu
Person ausbreitet, enden.
o
Direkte Transmissionsroute (14, 16 – 18)
o
Faecal-oraler, vomitus-oraler Übertragungsmodus
Noroviren werden über den Stuhl und über Erbrochenes ausgeschieden.
Der direkte Kontakt mit Stuhl oder Erbrochenem von NV-Erkrankten ist
eine häufige Übertragungsart.
o
Indirekte Transmissionsroute
Neben der direkten Mensch-zu-Mensch-Transmissionsroute sind die indirekten
Übertragungsrouten über Vehikel wie Lebensmittel, Wasser, Luft (aerosolassoziierte Übertragung), Hände von Bedeutung, sowie Gegenstände und Umgebungsoberflächen (Teppiche, Leintücher, Krankenbett, Türschnalle, etc.), die
mit Stuhl oder Erbrochenem von NV-Infizierten kontaminiert sind.
29
o
lebensmittelassoziierter Übertragungsmodus
Es können bei der Kontamination von Lebensmitteln mit Noroviren 3 Arten
unterschieden werden:
o
Primär kontaminierte Lebensmittel, z. B. Schalentiere
Schalentiere sind in der Lage, Noroviren aus fäkal verunreinigtem
Meerwasser zu filtrieren und diese zu akkumulieren. In einigen Ländern
soll der Verzehr roher Muscheln (z. B. Austern) eine häufige Ursache
von NV-Ausbrüchen sein (19, 20).
o
o
Direkte Kontamination von Lebensmitteln durch Norovirus
ausscheidende Personen
o
Sekundäre Kontamination von z. B. Obst, Gemüse durch Waschen oder
Bewässern mit NV-haltigem Wasser.
wasserassoziierter Übertragungsmodus
Infektionen durch Norovirus-haltiges Wasser aus Verteilungsnetzen sind
ausführlich belegt. Solche Ereignisse sind meistens mit Störfällen in
Trinkwasserversorgungs- oder Abwasserentsorgungssystemen assoziiert
(21 – 23). Auch Brunnenwasser, Fluss- und Teichwasser sowie Wasser von
Swimmingpools wurden als Quellen wasserbedingter NV-Ausbrüche
beschrieben.
Zwischen 2001 und 2002 wurden von 19 US-Staaten insgesamt 19 trinkwasserassoziierte Ausbrüche an die Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) in Atlanta gemeldet; die 5 virusbedingten Ausbrüche
waren alle auf Norovirus zurück zu führen.
In Österreich kam es im Mai 2005 zum ersten beschriebenen NV-Ausbruch
assoziiert mit Norovirus verunreinigtem Abwasser (24).
o
umweltassoziierter Übertragungsmodus
Erbrechen und Durchfall von NV-Erkrankten verursachen häufig weitläufige
Umweltkontaminationen mit Noroviren, welche zusammen mit der hohen
Resistenz von Noroviren gegenüber Umwelteinflüssen zu einer Verlängerung von Norovirus-Ausbrüchen führen können. Noroviren werden von
kontaminierten Gegenständen (z. B. medizinischen Instrumenten) und
Oberflächen über Hände und Aerosole (z. B. gebildet bei Reinigung von mit
Norovirus verunreinigten Umgebungsflächen) abgelöst und damit auf den
Menschen übertragen.
30
• zoonotische Transmissionskette
Eine Übertragung von animalen Caliciviren vom Tier auf den Menschen kann derzeit nicht ausgeschlossen werden.
Abb. 3: Schematische Darstellung der Übertragungswege von Noroviren:
31
7. PHYSIOPATHOLOGIE UND KRANKHEITSBILD
DER NV-INFEKTION
Noroviren vermehren sich nach der Magenpassage im oberen Dünndarm und verursachen intestinale Mikroläsionen, die zu Dehydrierung und Elektrolytentgleisungen
führen können. Das Virus wird sowohl über den Stuhl als auch über Erbrochenes
in zum Teil hoher Konzentration ausgeschieden (10 6 – 8 Viruspartikel / g Stuhl). Die
Inkubationszeit beträgt 15 – 48 Stunden. Die Ansteckungsfähigkeit besteht vorwiegend während der akuten Phase und mindestens bis zu 48 Stunden nach Sistieren
der klinischen Symptome. Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitierend.
Die Erkrankung beginnt meist mit heftigem Erbrechen und Durchfall; auch Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Myalgien und Mattigkeit können als Symptome auftreten. Die Körpertemperatur kann erhöht sein, jedoch kommt es nur in Ausnahmefällen zu hohem Fieber. Die klinischen Symptome dauern etwa 12 bis 60 Stunden,
von manchen Autoren wird die Erkrankungsdauer mit 12 – 72 Stunden angegeben.
Bei Norovirus-Infektionen sind leichtere oder asymptomatische Verläufe bekannt.
Vereinzelt, besonders bei älteren Personen und bei Säuglingen, kann beim Auftreten einer starken Exsikkose und metabolischen Alkalose eine Hospitalisierung
notwendig sein. Es sind Fälle von chronischer Diarrhöe bei immunsupprimierten
Patienten nach Transplantationen beschrieben, die durch Noroviren verursacht
wurden. Todesfälle durch Dehydrierung in Zusammenhang mit NV-Infektionen sind
sehr selten und beschränken sich durchwegs auf bestimmte Risikogruppen (z. B.
ältere Personen, immunsuppremierte Personen). Die Behandlung einer NV-Infektion erfolgt symptomatisch durch Ausgleich des Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlustes.
In der Regel reicht eine ambulante Behandlung aus.
8. IMMUNITÄT
Obwohl in der Bevölkerung altersabhängig eine hohe Seroprävalenz gegen Noroviren vorliegt, scheint es dennoch keine lang andauernde protektive Immunität
gegen diese Erreger zu geben. Inwieweit die hohe genetische Variabilität insbesondere im Kontext neutralisierender Antikörper eine Rolle spielt, kann derzeit
nicht beantwortet werden, da ein Neutralisationsassay nicht zur Verfügung steht.
Sicherlich hinterlässt die Erkrankung eine partielle Immunität, jedoch sind wiederholte Erkrankungen mit dem gleichen Genotyp durchaus möglich. Bei bestimmten
Personen kommt es hingegen trotz Exposition zu keiner Erkrankung. Es hat den
Anschein, dass die Infektion durch NV eine genetische Disposition voraussetzt (25).
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35
II. BEDEUTUNG DER NOROVIRUS-INFEKTION FÜR
DAS ÖFFENTLICHE GESUNDHEITSWESEN
1. BEDEUTUNG DER NOROVIRUS-INFEKTION IN
ÖSTERREICH – DIE MELDEPFLICHT
NV-Infektionen waren bis 24. Juli 2006 in Österreich nicht meldepflichtig, daher
gibt es bislang keine zuverlässige flächendeckende epidemiologische Überwachung
mit der Möglichkeit einer Surveillance-Datenanalyse. Im Rahmen einer Novelle des
Epidemiegesetzes wurden alle „viralen Lebensmittelvergiftungen“ zu anzeigepflichtigen Krankheiten erklärt.
Die Daten über NV-Infektionen in Österreich beschränken sich auf regionale Untersuchungen und Ausbruchabklärungen. 2003 wurden am Institut für medizinische
Mikrobiologie und Hygiene, IMED AGES Graz 194 Stuhlproben aus der Routinediagnostik, in welchen keine bakteriellen Durchfallserreger nachgewiesen werden
konnten, auf Norovirus untersucht. Es wurde in 13 % der untersuchten Proben
Norovirus der Genogruppe II nachgewiesen, davon stammte der Großteil von
Ausbruchsfällen.
Die bisher in Österreich registrierten Ausbrüche betrafen hauptsächlich Seniorenresidenzen und gesundheitsversorgende Einrichtungen (Krankenhäuser und Einrichtungen der stationären Pflege), es waren aber auch Schulen, Hotels, Jugendherbergen, Firmen und ein Flussschiff betroffen (1 – 6).
NV-Erkrankungen treten im gesamten Jahresverlauf mit einem ausgeprägten
saisonalen Gipfel in den Monaten von Oktober bis April auf.
Die Relevanz der Überwachung von NV-Infektionen wird durch die hohe Inzidenz
dieser Erkrankung, welche in Ländern mit NV-Surveillance beobachtet wurde, verdeutlicht. Nachstehende Auflistung zeigt die Inzidenzdaten für Deutschland. Es ist
anzunehmen, dass die Inzidenz innerhalb der letzten Jahre in Österreich vergleichbare Werte gezeigt hat:
Inzidenz der NV-Infektion in Deutschland von Saison 2001 bis 2005:
o Saison 2001 / 2002: 17,5 / 100 000
o Saison 2002 / 2003: 87,6 / 100 000
o Saison 2003 / 2004: 36,3 / 100 000
o Saison 2004 / 2005: 75,4 / 100 000
36
Die Zusammenarbeit der AGES mit dem Robert Koch Institut in Berlin (Fachgebiet
»Molekulare Epidemiologie Viraler Erreger«) ermöglicht die molekularbiologische
Charakterisierung der zirkulierenden Virusstämme in Österreich und damit Untersuchungen zur Verbreitung bestimmter Genotypen. Diese Genomanalysen ermöglichen gezielte Überwachungsmaßnahmen für das wandelbare Spektrum der
Noroviren (6).
Die hohen Befallsraten in Gemeinschaftseinrichtungen stellen eine besondere Herausforderung für das Personal und für die Aufrechterhaltung geordneter Betriebsabläufe dar. Es kann zu massiven infrastrukturellen und logistischen Problemen in
den betroffenen Institutionen kommen. Zur Eindämmung eines Ausbruchs und
zum Schutz der Infektionsgefährdeten ist ein systematisches Hygienemanagement
unerlässlich (7).
Nachfolgende Tabelle fasst Strategien der Österreichischen Agentur für Gesundheit
und Ernährungssicherheit (AGES) zur Kontrolle der NV-Infektionen in Österreich
zusammen:
Kontrolle von NV-Infektionen in Österreich
o
Diagnostik von Noroviren mittels RT-PCR und Elektronenmikroskopie
o
Weiterentwicklung molekularer Methoden für Diagnostik von Noroviren
(Forschungsprojekt der AGES: „Molekulare Diagnostik von Noroviren“)
o
Typisierung und phylogenetische Analysen der Noroviren in Österreich
o
Systematische Aufklärung von Norovirus-Ausbrüchen
o
Etablierung der österreichischen Leitlinie:
„Vorgehen bei Gastroenteritis-Ausbrüchen durch Norovirus
in Krankenhäusern und Einrichtungen der stationären
Pflege“
Aktualisierung in einem 2 Jahresintervall geplant
37
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in Deutschland in saisonaler Darstellung von 2001 bis 2004. Epidemiologisches
Bulletin; 36: 295 – 302
2. INTERNATIONALE BEDEUTUNG VON
NOROVIRUS-INFEKTIONEN
Der Mensch als Hauptreservoir begründet das weltweite Vorkommen des Virus.
In Deutschland wurde die Norovirus-Infektion 2001 zur meldepflichtigen Krankheit
erklärt. In den Saisonen 2001 / 2002, 2002 / 2003 und 2003 / 2004 wurden
1-Jahres-Inzidenzen von 17,5, 87,6 und 36,6 pro 100 000 Personen erhoben (1).
In England und Wales besteht seit 1995 ein Meldesystem für labordiagnostisch
bestätigte Norovirus-Infektionen, geführt vom Public Health Laboratory Service,
Communicable Disease Surveillance Centre. Zwischen 1995 bis 2002 wurden um
die 18.000 Norovirus-Infektionen gemeldet (2, 3).
Eine prospektive populationsbasierende Kohortenstudie ergab 1999 in den Niederlanden eine Inzidenzrate der infektiösen Gastroenteritis von 283 Fällen pro 1.000
Personenjahre. Davon waren 21 % viraler Ursache. Das Norovirus war mit 11 %
das häufigste virale Agens (4).
Die tatsächliche Häufigkeit der durch Norovirus verursachten Gastroenteritiden
ist auch in den Ländern mit Norovirus-Meldepflicht nicht genau bekannt. Viele
Erkrankte suchen keinen Arzt auf; von vielen Ärzten wird bei Gastroenteritis-Fällen
keine labordiagnostische Abklärung durchgeführt; in vielen Labors werden diarrhöische Stuhlproben nicht routinemäßig auf Norovirus untersucht. Man muss derzeit davon ausgehen, dass die über die Meldepflicht erhaltenen Daten zu Norovirus-Erkrankung nur einen geringen Anteil der tatsächlichen Zahl der NV-Erkrankungen darstellen.
Das Potential der Noroviren, Ausbrüche zu verursachen, ist sehr groß. Dieser
Umstand ist durch die geringe Infektionsdosis, durch die große Umweltstabilität
der NV und die Vielfältigkeit der Transmissionswege begründet.
In den europäischen Industriestaaten gelten Noroviren als die häufigste Ursache
von Ausbrüchen nicht bakterieller Gastroenteritiden (2, 3, 5 – 9).
Eine Datenanalyse von 10 europäischen Meldesystemen innerhalb des Netzwerkes
Foodborne Viruses in Europe ergab, dass um die 85 % aller nicht bakteriellen
Gastroenteritis-Ausbrüche zwischen 1995 und 2000 durch Noroviren verursacht
wurden. In Dänemark, England und Wales, Finnland, Frankreich und Schweden
waren über 95 % der nicht bakteriellen Gastroenteritis-Ausbrüche auf Noroviren
zurückzuführen. In den Niederlanden waren ca. 84 % der nicht bakteriellen
Ausbrüche Norovirus-bedingt.
39
Im deutschsprachigen Teil der Schweiz waren zwischen 2001 und 2003 73 Norovirus-Ausbrüche registriert worden (5).
In Deutschland wurden in der Saison 2001 / 2002 650 Norovirus-Ausbrüche und in
der Saison 2002/2003 2.569 übermittelt (1).
In den Vereinigten Staaten sind 96 % aller nicht bakteriellen Gastroenteritiden auf
Norovirus zurückzuführen (10).
Norovirus-Infektionen treten im gesamten Jahresverlauf sporadisch auf, zeigen
jedoch einen saisonalen Gipfel in den Herbst- und Wintermonaten. Aus England
und Wales wurde für das Jahr 2002 ein Gipfel in den Sommermonaten berichtet.
Eine mögliche Erklärung dafür könnte das Auftreten einer neuen Virusvariante
sein (1, 18).
3. EPIDEMIOLOGIE UND KOSTEN VON NOROVIRUSAUSBRÜCHEN IN GESUNDHEITSVERSORGENDEN
EINRICHTUNGEN
Norovirus ist die häufigste Ursache für Ausbrüche von Gastroenteritiden in Gemeinschaftseinrichtungen wie z.B. Schulen, Internaten, Seniorenresidenzen und
gesundheitsversorgenden Einrichtungen. In diesen Einrichtungen ist die jahreszeitliche Schwankung mit dem Gipfel der Ausbrüche von Dezember bis Februar
stark ausgeprägt.
Hospitalisierte Patienten, Bewohner von Pflegeheimen und Seniorenresidenzen
stellen eine Risikopopulation für den Erwerb von infektiöser Gastroenteritis dar.
Diese Personen leiden oft an Erkrankungen, die zur Beeinträchtigung ihres Abwehrsystems führen und sie neigen zu komplizierten Verläufen der gastro-intestinalen Infektion. In Pflegeheimen und in internistischen, insbesondere geriatrischen
Krankenhausabteilungen kann das gehäufte Auftreten von Stuhlinkontinenz und
eingeschränkter kognitiver Leistung die Beherrschung von Norovirus-Ausbrüchen
deutlich erschweren. Von den 348 Gastroenteritis-Ausbrüchen durch Noroviren,
die den amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention zwischen
1996 und 2000 gemeldet wurden, traten ca. 30 % in Pflegeheimen und Krankenhäusern, 12 % in Schulen und Tagesheimen, 10 % in Beherbergungsbetrieben
und 40 % in Restaurants auf (Rest = 9 %) (11).
40
In Neuseeland wurden 2002 26 Norovirus-Ausbrüche in gesundheitsversorgenden
Einrichtungen (69 % in Alten- und Pflegeheimen, 31 % in Krankenhäusern) mit
insgesamt 850 Fällen und 2004 29 Ausbrüche (55 % in Alten- und Pflegeheimen,
45 % in Krankenhäusern) mit 1.349 Fällen über das nationale Überwachungssystem (national EpiSurv) erfasst (12 – 14). Von 1992 bis 2000 fanden von 1877
Norovirus-Ausbrüchen in England und Wales 70 % in gesundheitsversorgenden
Einrichtungen statt (davon 40 % in Krankenhäusern und 39 % in Pflegeheimen)
(15). Diese Ausbrüche waren im Vergleich zu Norovirus-Ausbrüchen in Schulen,
Restaurants und Hotels mit einer verlängerten Dauer, einer signifikant höheren
Sterberate und höherem ökonomischen Schaden assoziiert.
Eine landesweit durchgeführte Untersuchung von Gastroenteritis-Ausbrüchen in
den Niederlanden im Jahr 2001 erhob Norovirus mit 54 % der 281 untersuchten
Ausbrüche als häufigstes Ausbruchspathogen (16). Das irische Disease Surveillance
Centre berichtete 2002 von 171 Gastroenteritis-Ausbrüchen in Irland, wovon 90 %
durch Noroviren verursacht wurden. Davon waren 70 % in Krankenhäusern oder
Alten- und Pflegeheimen lokalisiert (9). Auch in Deutschland ereignete sich der
Großteil der seit Einführung der Meldepflicht (2001) beobachteten NorovirusAusbrüche in Krankenhäusern sowie Pflege- und Altenheimen (78 %) (1).
Die hohe Befallsrate unter den Heimbewohnern bzw. Patienten (50 – 70 %) von
gesundheitsversorgenden Einrichtungen bei Ausbrüchen von Norovirus-Gastroenteritis führt zu einem zusätzlichen Arbeitsaufwand für das Personal. Durch die
ebenfalls beträchtliche Befallsrate beim Personal sind aber die Personalressourcen
während eines solchen Ausbruchs meistens deutlich eingeschränkt. Die Fortsetzung
einer adäquaten Patientenversorgung kann oft nicht mehr gewährleistet werden.
Es kommt zur Aufnahmesperre auf den betroffenen Stationen, und gelegentlich
müssen Abteilungen oder Krankenhäuser durch die Personalkrankenstände vorübergehend gesperrt werden (17, 18). Daten über Kostenanalysen von NV-Ausbrüchen in gesundheitsversorgenden Einrichtungen sind nur spärlich verfügbar.
Bei einem Krankenhausausbruch in Australien 1995 in einem 280-Betten-Krankenhaus erkrankten Mitarbeiter und Patienten. Die Kosten, die durch Krankenstände
der Mitarbeiter und durch die 2-wöchige Stationssperre anfielen, wurden auf
7.600 AU$ (ca. 4.700 €) bzw. auf ca. 10.600 AU$ (ca. 6.550 €) geschätzt (19).
2003 analysierte eine Schweizer Arbeitsgruppe den Kostenaufwand eines NV-Ausbruchs, der in einem 960-Betten-Krankenhaus auf 2 benachbarten internistischen
Stationen auftrat. Der Ausbruch umfasste 16 Fälle unter den Patienten (attackrate: 13,9 %) und 29 Fälle unter dem Personal (attack-rate: 29,5 %) und dauerte
2 Wochen an. Aufgrund der Bettensperre war während der Ausbruchsperiode die
Bettenauslastung der beiden Stationen im Vergleich zu den beiden Jahren zuvor
signifikant reduziert (um 13,5 Betten/Tag). Der damit verbundene Einkommensverlust wurde auf $ 37.968 geschätzt. Zusätzliche Kosten fielen durch den erhöhten
41
Pflegeaufwand für die Patientenfälle ($ 10.300) und durch die zusätzlichen mikrobiologischen Untersuchungen ($ 2.707) an. Den Produktivitätsverlust durch die
vermehrten Krankenstände des Personals schätzte man auf $ 12.807. Durch den
zusätzlichen Arbeitsaufwand des Personals der Krankenhaushygiene fielen weitere
Kosten von $ 1.408 an (20).
2004 wurde eine systematische Beurteilung von Gastroenteritis-Ausbrüchen in geschlossenen gesundheitsversorgenden Einrichtungen in England mit Einschätzung
der ökonomischen Belastung durchgeführt. Dafür wurden zwischen 2002 und
2003 mittels aktiver Surveillance von Gastroenteritis-Ausbrüchen 3 Krankenhäuser
im Distrikt Avon in England überwacht. Dieser Distrikt gilt als repräsentativ für
Gesamtengland hinsichtlich Demographie und Gesundheitsversorgung. Es wurden
227 Gastroenteritis-Ausbrüche erfasst. In 70 % der Ausbrüche kam es zur Aufnahmesperre an den von dem Ausbruch betroffenen Stationen. Dies resultierte in
5.443 verlorenen Bettentagen (0,5 % der Akut-Bettentage). Der durch die eingeschränkte Bettenauslastung und den Produktivitätsverlust als Folge der Krankenstände des Personals bedingte Einnahmenverlust wurde auf 1,01 Millionen U.S.$
pro 1.000 Betten geschätzt. Bei 63 % der 227 beobachteten Ausbrüche war Norovirus als das kausative Agens nachgewiesen worden (21).
42
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III GASTROENTERITIS DURCH NOROVIRUS IN
GESUNDHEITSVERSORGENDEN EINRICHTUNGEN
1. INFEKTIONSEPIDEMIOLOGISCHER HINTERGRUND
1.1. Infektionsepidemiologische Norovirus-relevante Faktoren
o
Bedingungen, die eine Entstehung und weitläufige Verbreitung eines
NV-Ausbruchs in gesundheitsversorgenden Einrichtungen begünstigen
(1 – 4):
o
Hohe Umweltresistenz des Virus
o
Hohe Viruskonzentration im Stuhl und im Erbrochenem der akut Erkrankten
(ca. 106 Viruspartikel / ml)
o
Häufige und enge Kontakte zwischen Heimbewohnern und Personal bzw.
zwischen Patienten und Personal (kongregierte Umgebungsbedingungen)
o
Gehäuftes Auftreten von Erbrechen bei Norovirus-Erkrankten mit Aerosolbildung aus virushaltigem Erbrochenen begünstigt eine weitläufige Verbreitung des Virus
o
Niedrige Infektionsdosis
o
Die Norovirus-exponierte Personengruppe weist in der Regel ein höheres
Infektionsrisiko als die Allgemeinbevölkerung auf:
bereits erkrankte Personen, ältere Personen, immungeschwächte
Personen, etc. (= empfängliche Personengruppe)
o
Durch Neuaufnahme von Personen mit Komorbiditäten kommt es zur
kontinuierlichen Erneuerung der empfänglichen Personengruppe
o
Bewegung der Patienten zwischen den Stationen, Untersuchungsräumen
und Aufenthaltsräumen, Verlegungen der Patienten zu anderen Versorgungseinrichtungen
o
Fluktuation des Personals zwischen den Krankenzimmern, Stationen,
Abteilungen, sowie Untersuchungs- und Aufenthaltsräumen:
durch Personalfluktuation trägt das Personal zur weitläufigen
Verbreitung des Virus innerhalb der Einrichtung bei.
o
Unzureichende Händedesinfektion im betroffenen Bereich
o
Unzureichende Reinigung und Flächendesinfektion im betroffenen Bereich
o
Mangelnde Raumkapazität für eine Isolierung von Norovirus-Erkrankten
o
Mangelnde Hygienedisziplin der Besucher von NV-Erkrankten
45
o
o
46
Potentielle Eintrittswege von Noroviren in die gesundheitsversorgende
Einrichtung
o
Der NV-Erkrankte (aus der Allgemeinbevölkerung oder von anderen
Gemeinschaftseinrichtungen kommend), der stationär aufgenommen wird:
der Erreger wird mit Stuhl und mit Erbrochenem ausgeschieden; die
Kommunikabilität (Ansteckungsfähigkeit) beginnt mit der Manifestation der
Symptome [manchmal auch einige (max. 6) Std. davor] und hält bis circa
48 Std. nach Sistieren der Beschwerden an.
o
Der NV-infektiöse Besucher einer gesundheitsversorgenden Einrichtung
o
Das NV-infektiöse gesundheitsversorgende Personal
zu frühe Wiederbeschäftigung (d. h. vor Ablauf von 48 Std. nach Sistieren
der Beschwerden) des mit Norovirus infizierten Personals
o
Das NV-infektiöse Küchenpersonal einer gesundheitsversorgenden
Einrichtung: Mangelnde Küchenhygiene und frühzeitige Wiederbeschäftigung
(vor Ablauf von 48 Std. nach Sistieren der Beschwerden) des mit Norovirus
infizierten Küchenpersonals
Potentielle Norovirus-Ausbruchsquellen in der gesundheitsversorgenden
Einrichtung
o
Der NV-Erkrankte
Krankenhauspatient, Pflegeheimbewohner, Personal, Besucher; z. B. schwallartiges Erbrechen von NV-Erkrankten in der Gegenwart anderer Patienten
oder des Personals verursacht häufig einen institutionellen Ausbruch.
o
Mit Norovirus verunreinigtes Wasser (Trinkwasser/Abwasser)
tritt in gesundheitsversorgenden Einrichtungen als Ausbruchsquelle selten
auf, spielt mehr eine Rolle bei Ausbrüchen in der Allgemeinbevölkerung.
o
Mit Norovirus verunreinigte Nahrungsmittel
NV wird durch kurzzeitiges Erhitzen auf über 90 °C inaktiviert.
Lebensmittel, die keinem Erhitzungsvorgang unterzogen werden (z. B. Rohkost, Früchte, Austern) und die durch Kontakt mit infektiösen Lebensmittelverkäufern oder Küchenpersonal der gesundheitsversorgenden Einrichtung
bzw. durch Kontakt mit Novorvirus-kontaminierter Umgebung mit Norovirus
verunreinigt werden, sind potentielle Ausbruchsquellen.
o
Mit Norovirus verunreinigte Umgebung
Kontaktflächen oder Gegenstände von Norovirus-Erkrankten, wie z. B.
Nachttische, Türklinken, Vorhänge, Teppiche, Krankenbetten, Leintücher,
sind als Quellen prolongierter Norovirus-Ausbrüche in gesundheitsversorgenden Einrichtungen beschrieben.
1.2. Mögliche Formen eines Norovirus-Ausbruchs (5 – 9)
Die graphische Darstellung der Fälle nach deren Krankheitsbeginn auf der horizontalen Zeitskala und die Markierung der Anzahl der Fälle auf der vertikalen y-Achse
ergibt die Epidemiekurve. Eine Epidemiekurve ermöglicht einen Überblick über
den zeitlichen Verlauf der Ereignisse und gibt Hinweise auf die Art des Ausbruchs
(= Ausbruchsverbreitungsmodus; siehe unten), den möglichen Expositionszeitpunkt (-periode), Inkubationszeitraum, das serielle Intervall (mittlerer Zeitraum
zwischen zwei auf einander folgenden Fallgenerationen in einem sich von Person
zu Person verbreitenden Ausbruch) und gegebenenfalls auf den Erreger.
o
Gemeinsamer Quellen-Ausbruch
Punktquellen-Ausbruch
Definition: Es liegt ein punktueller Infektionsherd vor.
Die Ausbruchsfälle werden durch einen gemeinsamen Herd verursacht, der nur
zu einem Zeitpunkt bzw. in einem kurzen Zeitraum aktiv ist. Das bedeutet, dass
alle Ausbruchsfälle zur gleichen Zeit und am gleichen Ort gegenüber einer
Infektionsquelle exponiert waren.
Die Epidemiekurve zeichnet sich durch einen raschen Anstieg und einen
graduellen Abstieg in der Anzahl der Neuerkrankten aus.
Mögliche punktuelle Infektionsquellen in NV-Ausbrüchen:
✔
NV-Erkrankungsfall:
Die mit Norovirus infizierte Person verursacht durch projektiles Erbrechen
eine Übertragung von virushaltigen Tröpfchen oder von aerosolisierten
Viruspartikeln auf die exponierten Infektionsgefährdeten.
✔
Lebensmittel:
Lebensmittel kontaminiert durch Erbrochenes oder Stuhl von einem
NV-Erkrankungsfall (= lebensmittelbedingter NV-Ausbruch)
✔
Wasser (Trinkwasser, Abwasser):
Wasser kontaminiert durch Erbrochenes oder Stuhl von einem
NV-Erkrankungsfall (= wasserbedingter NV-Ausbruch).
47
Abb. 4: Typische Ausbruchskurve eines lebensmittelbedingten Punktquellen-Ausbruchs
Steiler Kurvenanstieg und langsamer Kurvenabfall; die Weite der Kurve entspricht der mittleren
Inkubationszeit.
Prolongierter Quellen-Ausbruch
Definition: Es liegt ein gemeinsamer über einen längeren Zeitraum bestehender
Infektionsherd vor.
Der prolongierte Quellenausbruch ist durch eine kontinuierlich-gemeinsame
oder intermittierend-gemeinsame Infektionsquelle verursacht.
Die Ausbruchsfälle werden durch einen gemeinsamen Herd verursacht, der
über einen verlängerten Zeitraum kontinuierlich oder intermittierend aktiv ist.
Bei kontinuierlicher Quelle zeichnet sich die Epidemiekurve anfänglich durch
einen raschen Anstieg aus, gefolgt von einer Plateauphase mit einem
anschließenden Abstieg in der Anzahl der Neuerkrankten.
Es treten so lange Fälle auf, bis der Infektionsherd beseitigt wurde.
48
Abb. 5: Typische Ausbruchskurve eines kontinuierlich-gemeinsamen Quellen-Ausbruchs
Abrupter Kurvenbeginn, Plateauphase gefolgt von einem graduellen Abfall der Anzahl der Neuerkrankten; die Weite der Kurve ist größer als die mittlere Inkubationszeit
Prolongierte Quellen in NV-Ausbrüchen
✔
Die über eine längere Zeit erhältlichen mit Norovirus verunreinigten
Lebensmittel, z. B. Trockenfrüchte, Marmelade.
✔
Das kontinuierlich mit Norovirus verunreinigte Trinkwasser
✔
Das mit NV verunreinigte unbelebte Umfeld: Patientenkontaktflächen,
Gegenstände (Türklinken, Wände, Teppiche, Vorhänge etc.), Medizingeräte
von NV-Erkrankten.
49
Abb. 6: Ausbruchskurve eines propagierten Quellen-Ausbruchs
Die Kurve zeigt im klassischen Fall ein Auftreten von Fällen in einem zeitlichen wellenförmigen Verlauf.
o
Nicht gemeinsamer Quellen-Ausbruchs
Propagierter Quellenausbruch
Definition: Es liegt kein gemeinsamer Infektionsherd vor.
Der Infektionsherd (= Infektionsquelle) breitet sich von empfänglicher Person
zu empfängliche/r / n Person / en innerhalb einer Transmissions- (Übertragungs-)
kette aus. Die Epidemiekurve zeigt im klassischen Fall das Auftreten von Fällen
mit einem zeitlich wellenförmigen Verlauf. Die Wellen der Epidemiekurve
reflektieren die Anzahl der sukzessiven Fallgenerationen.
Das Intervall zwischen den „peaks“ entspricht dem mittleren seriellen Intervall:
Das mittlere serielle Intervall ist die mittlere Zeitperiode zwischen zwei homologen Phasen einer Infektion zweier aufeinander folgender Infektionsfälle einer
Übertragungskette. Dieses Intervall kann kürzer oder länger als die Inkubationszeit sein. Dies ist wichtig, wenn es gilt, die Fälle eines propagierten Ausbruchs
als Primärfälle oder Folgefälle (Sekundärfälle, Tertiärfälle, usw.) einzustufen.
50
o
Gemischter Quellen-Ausbruch
Bei institutionellen Norovirus-Ausbrüchen ist häufig eine Kombination von
einem initial gemeinsamen Quellenausbruch (punktuelle oder prolongierte
Quelle) mit einem propagierten Quellenausbruch in Folge zu beobachten.
Punktquellen-Ausbruch
z. B. durch mit NV verunreinigtes Lebensmittel
Prolongierter Quellen-Ausbruch
z. B. durch mit NV verunreinigte
Umgebungsoberflächen
Propagierter Quellen-Ausbruch
ein sich von Person zu Person
ausbreitender Infektionsherd
Abb. 7: Ausbruchskurve eines gemischten Quellen-Ausbruchs
Initial punktförmige Ausbruchquelle gefolgt von einer propagierter Quellen-Ausbreitung
51
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52
2. DAS ERKENNEN EINES NOROVIRUS-AUSBRUCHS
Gastroenteritis ist in gesundheitsversorgenden Einrichtungen eine häufige Erkrankung, insbesondere von älteren Personen und kann auch andere Ursachen als
eine Norovirus-Infektion haben.
Die klinische Falldefinition einer akuten Gastroenteritis (1 – 3):
geeignet zur Auffindung von Gastroenteritisfällen in Gesundheitseinrichtung
o
Drei oder mehr wässrige Stühle innerhalb von 24 Std. oder
o
Dreimaliges oder mehrmaliges Erbrechen innerhalb von 24 Std. oder
o
Durchfall oder Erbrechen mit mind. zwei zusätzlichen Symptomen wie
Übelkeit, Fieber, Bauchschmerzen, Bauchkrämpfe, schleimiger oder
blutiger Stuhl
Ausschluss von
Personen mit anhaltendem Durchfall
Personen mit Durchfall wegen Laxantieneinnahme
Ein Gastroenteritis-Ausbruch ist im Allgemeinen definiert durch
das Auftreten von zwei oder mehr als zwei in einem epidemiologischen
Zusammenhang (betrifft Zeit, Ort, Person) stehenden Fällen, die die
klinische Falldefinition der akuten Gastroenteritis erfüllen.
Die Definition für einen Gastroenteritis-Ausbruch in einer
gesundheitsversorgende Einrichtungen lautet:
Die Anzahl der Fälle akuter Gastroenteritis (Personen, die die klinische
Falldefinition der Gastroenteritis erfüllen) in einem Krankenhaus oder
einer Einrichtung der stationären Pflege übersteigt die in dieser
Zeitperiode in diesen besagten Einrichtungen erwartete Anzahl an
Gastroenteritis-Fällen
53
2.1. Falldefinition, Ausbruchsdefinition
Falldefinition der Norovirus-Infektion (4 – 9)
Bei klinischem Verdacht auf akute infektiöse Gastroenteritis kann bei
Vorliegen bestimmter klinischer und / oder epidemiologischer
Kriterien Norovirus als das wahrscheinliche, ursächliche Agens der
Gastroenteritis vermutet werden.
(1a)
Klinisch vermuteter Fall
(= klinisch wahrscheinliche / suspekte NV-Infektion)
bei folgenden klinischen Kriterien
o
Perakuter Erkrankungsbeginn
o
Erbrechen dominiert Beschwerdebild, häufig tritt schwallartiges
Erbrechen auf*
o
Wässriger Durchfall
o
Erkrankungsdauer zwischen 12 Std. und 60 Std.
o
Kurze Rekonvaleszenz
o
Fieber tritt nur selten auf (> Patienten mit Erbrechen als mit
Fieber!)
* Besonders die Intensität des explosionsartigen Erbrechens kennzeichnet klinisch eine NVInfektion und unterscheidet die NV-Gastroenteritis von anderen gastroenteritischen
Erkrankungen viraler oder bakterieller Genese.
(1b)
Klinisch-epidemiologisch vermuteter Fall
(= klinisch-epidemiologisch wahrscheinliche NV-Infektion)
bei 1a-Kriterien und folgenden epidemiologischen Kriterien
o
epidemiologischer Zusammenhang mit einem labordiagnostisch
bestätigten NV-Infektionsfall
ODER
o
54
Verzehr eines Lebensmittels, in dessen Resten Norovirus labordiagnostisch nachgewiesen wurde.
Bei labordiagnostischem Nachweis von Noroviren [via Nukleinsäurenachweis (RT-PCR), Antigennachweis (ELISA), elektronenmikroskopischer
Nachweis] liegt eine bestätigte NV-Infektion vor.
(2)
Klinisch-labordiagnostisch bestätigter Fall
(= klinisch-labordiagnostisch bestätigte NV-Infektion)
o
die klinischen Definitionskriterien einer NV-Gastroenteritis sind
erfüllt (s. o.)
UND
o
(3)
der labordiagnostische Nachweis einer NV-Infektion ist erbracht
Labordiagnostisch bestätigter Fall
(= labordiagnostisch bestätigte NV-Infektion)
o
der labordiagnostische Nachweis einer NV-Infektion wurde erbracht
ABER
o
die klinischen Definitionskriterien einer NV-Gastroenteritis sind nicht
erfüllt.
Hierunter fallen auch asymptomatische Infektionen.
55
Definition des Norovirus-Ausbruchs
Kriterien für einen institutionellen Gastroenteritis-Ausbruch
durch Norovirus
Noroviren können bereits vor der mikrobiologischen Identifikation als
ursächliches Agens eines Gastoenteritis-Ausbruchs vermutet werden.
Kaplan et al. bestimmten 4 Kriterien – die epidemiologisch-klinischen
Profilmerkmale – als typisch für einen NV-bedingten GastroenteritisAusbruch (5 – 8).
Die 4 Merkmale sind:
o
Die mikrobiologischen Untersuchungen der Stuhlproben der
Gastroenteritis-Ausbruchsfälle sind negativ für bakterielle
Durchfallserreger (Salmonellen, Shigellen, E. coli, Yersinien,
C. difficile)
o
Die durchschnittliche Erkrankungsdauer liegt bei 12 – 60 Std.
o
Erbrechen tritt in mindestens 50 % der Fälle auf
o
Die mediane Inkubationszeit liegt bei 15 – 48 Std.
o
Suspekter Norovirus-Ausbruch
Mindestens drei der vier Merkmale sind erfüllt
o
Bestätigter Norovirus-Ausbruch
Kriterien eines suspekten Norovirus-Ausbruchs sind erfüllt und in
mindestens 3 Ausbruchsfällen konnte Norovirus in Stuhl- oder
Vomitusproben nachgewiesen werden (9, 10).
Weitere typische Charakteristika eines NV-Ausbruchs in gesundheitsversorgenden Einrichtungen:
56
o
explosiver Beginn des Ausbruchs
o
hohe Befallsrate: bei ≥ 50 % der Exponierten
o
hohe Erkrankungsrate des Personals
o
Sekundärfälle (13, 14).
2.2. Bedeutung des „epidemiologic profiling“
Die Bedeutung der epidemiologisch-klinischen Profilerstellung („epidemiologic
profiling“) liegt in der Möglichkeit der frühzeitigen Erkennung eines durch Norovirus verursachten Gastroenteritis-Ausbruchs, unabhängig von der mikrobiologischen Abklärung. Dadurch ist eine frühzeitige Implementierung von geeigneten
Maßnahmen zur Verhinderung der intra- und interinstitutionellen Ausbreitung der
Infektion möglich (11, 12).
Akutes Auftreten von schwallartigem Erbrechen bei ≥ 2 Personen
(Patienten/Heimbewohner oder Personal) muss sofort den dringenden Verdacht
auf einen Norovirus-Ausbruch generieren.
Vorsichtsmaßnahmen zur Verhütung einer Verbreitung innerhalb
und zwischen gesundheitsversorgenden Einrichtungen sind bereits
bei Ausbruchsverdacht zu implementieren.
57
2.3. Schrittweises Vorgehen in der Abklärung einer
institutionellen Gastroenteritis-Häufung
Abb. 8: Flussdiagramm für die Abklärung von
Gastroenteritis-Häufungen in gesundheitsversorgenden Einrichtungen
58
Häufung von Fällen von Gastroenteritis
in gesundheitsversorgender Einrichtung
Zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
wird verständigt
NEIN
Keine weiteren
Aktionen erforderlich
UNKLAR
Setze Suche nach
Personen mit Gastroenteritis fort
JA
(A)
Ist es ein
echter
Ausbruch?
Gewinnung von
Stuhlproben zur
mikrobiologischen
Untersuchung auf
bakterielle Durchfallserreger: Salmonellen, Shigellen,
E. coli,Yersinien,
C. difficile
(B) Ausbruchsuntersuchungen starten
Deskriptiv-epidemiologische Untersuchung (US)
Einleitende Untersuchungen:
durch Hygienefachkraft, hygienebeauftragten Arzt/Krankenhaushygieniker, zuständiger BVB,
ggf. unterstützt durch AGES Abt. CC Infektionsepidemiologie
Folgende Informationen erheben:
– # der Ausbruchsfälle bei Pflegeheimbewohnern, Krankenhauspatienten
und Personal (Falldefinition!)
– Erkrankungsbeginn (wenn möglich auch Tageszeit)
– Verteilung der Beschwerden (Erbrechen, Durchfall, Fieber)
– Dauer der Erkrankung
– Örtliche Verteilung innerhalb der Einrichtung
– Hospitalisationsrate/Todesrate
Erstelle die Ausbruchskurve und bestimme den Typ des Ausbruchs
– Stuhlproben von Durchfalls-Patienten negativ für bakterielle
Durchfallserreger
– Erkrankungsdauer: 12 – 60 h
– Schwallartiges Erbrechen bei mind. 50 % der Erkrankten
– Inkubationszeit: 15 – 48 h (falls eruierbar)
Weitere Charakteristika:
– Perakuter Beginn des Ausbruchs,
– Hohe Befallsrate
– Betroffen sind Heimbewohner/Spitalspatienten + Personal.
Setze geeignete
KONTROLLMASSNAHMEN
Überwache die
Ausbruchskontrollmaßnahmen
NEIN
JA
Liegen epidemiologisch-klinische Kriterien
eines NV-Ausbruchs vor ?
Setze Suche nach Ausbruchsursache fort
Weitere Vorgehensweise bei
nicht Norovirus-bedingten
Gastroenteritis-Ausbrüchen
werden von dieser Leitlinie
nicht abgehandelt.
(C) Fortsetzung der Ausbruchsabklärung
Komplementäre Untersuchungen
• Virologische Untersuchung von
Patienten-Stuhlproben, von – falls möglich – Proben von
verdächtigen Trinkwasser, Abwasser, Lebensmitteln und
Proben von unbelebtem Umfeld.
Gegebenenfalls analytisch-epidemiologische US
• Versuch der Identifikation von:
– Viruseinbringung (in die Einrichtung)
– Initiale Ausbruchsquelle, Infektionsquellen
– Transmissionsdynamik
– Verbreitungsmodi innerhalb, ggf. zw. institutionellen Einrichtungen
Dokumentiere Zeitpunkt der
Ausbruchs-Eindämmung
Finale Evaluation,
Defizitanalyse
Dokumentation aller
Maßnahmen, Abläufe
59
Erklärung des Flussdiagramms (8 – 16)
(A) Ist es ein tatsächlicher Ausbruch?
Norovirus-Ausbrüche können während des ganzen Jahres auftreten, kommen aber
in gesundheitsversorgenden Einrichtungen am häufigsten in den Wintermonaten
und zu Beginn des Frühlings vor.
Norovirus-Ausbrüche in Krankenhäusern und Einrichtungen der stationären Pflege
sowie in Seniorenresidenzen treten oft zeitgleich mit einer erhöhten Aktivität von
Norovirus-Infektionen in der Allgemeinbevölkerung auf. Gastroenteritis unterschiedlicher Genese (auch andere als Infektionsgenese) ist in gesundheitsversorgenden Einrichtungen eine häufige Erkrankung, insbesondere bei älteren
Personen.
In gesundheitsversorgenden Einrichtungen kann ein gehäuftes Auftreten von Gastroenteritis zum Ausbruch erklärt werden, wenn die Anzahl der Fälle von Gastroenteritis (Personen, die die klinische Falldefinition der Gastroenteritis erfüllen,
siehe Kap. II, 2) die erwartete Anzahl an Gastroenteritis-Fällen zu diesem Zeitpunkt in der bestimmten Gemeinschaftseinrichtung übersteigt. Die Möglichkeit
einer zufälligen Häufung ist zu bedenken. Zum Ausschluss eines Pseudoausbruchs
kann es notwendig sein, für bestimmte Zeit (z. B. eine Woche) eine verstärkte
Surveillance von akuter Gastroenteritis durchzuführen.
(B) Einleitende Ausbruchsuntersuchungen
o
Deskriptiv-epidemiologische Untersuchung
Die einleitenden Ausbruchsuntersuchungen sollten von der Hygienefachkraft (gg.
dem hygienebeauftragten Arzt oder dem Krankenhaushygieniker) und der zuständigen Bezirksverwaltungsbehörde durchgeführt werden. Das Kompetenzzentrum
Infektionsepidemiologie der österreichischen Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) bietet bei Anforderung beratende Assistenz in der Ausbruchsabklärung auch vor Ort an.
60
Ziele der deskriptiv-epidemiologischen Untersuchung
o
Unterscheidung zwischen Norovirus und anderen Durchfallerregern als wahrscheinliche Ursache des Gastoenteritis-Ausbruchs auf Basis des klinisch-epidemiologischen Profils des Ausbruchs; siehe dafür typische Kriterien für NV
bedingten Gastroenteritis-Ausbruch nach Kaplan et al. (7, 8).
o
Generierung von Hypothesen über Ausbruchsquelle, Transmissionsvehikel und
Infektionsquelle (z. B. lebensmittelbedingte Ausbruchsauslösung gefolgt von
Mensch-zu-Mensch-Übertragung).
o
Rasche Implementierung adäquater Kontrollmaßnahmen zur Eindämmung des
NV-Ausbruchs (siehe Kap. IV).
Vorgehensweise der deskriptiv-epidemiologischen Untersuchung
o
Fallsuche, Fallidentifikation gemäß Falldefinition (siehe App. 3; Fallliste)
o
Erhebung der Anzahl der Ausbruchsfälle und Bestimmung der „Befallsrate des
Ausbruchs“; letzteres nur möglich, wenn Risikogruppe bekannt ist
o
Erhebung des Erkrankungsbeginns (wenn möglich auch Uhrzeit)
o
Erstellung der „Epidemie-(Ausbruchs)kurve“
o
Bestimmung des Ausbruchsverbreitungsmodus mittels Interpretation der
Ausbruchskurve
o
Gemeinsamer Quellen-Ausbruch (punktuell, prolongiert) oder
o
Propagierter Quellen-Ausbruch oder Gemischter Quellen-Ausbruch
o
Bestimmung der regionalen Verteilung der Fälle innerhalb der Einrichtung
(z. B. Abteilung, Station, Patientenzimmer, Betriebsküche, Krankenhaustransport, etc.)
o
Erhebung von Expositionsanamnese der Fälle in den 24 – 48 Std. vor
Erkrankungsbeginn (Exposition zu Wasser, Lebensmitteln, unbelebtem Umfeld,
Erkrankungsfällen)
o
Häufigkeitsverteilung der Beschwerden (Erbrechen, Durchfall, Fieber)
o
Durchschnittliche Dauer der Erkrankung
o
Erkrankungsausgang (geheilt, verstorben)
61
(C) Fortsetzung der Ausbruchsabklärung
o
Komplementäre (= ergänzende) Untersuchungen
o
Analytisch-epidemiologische Untersuchung (Testung der Hypothese)
Die komplementären Untersuchungen umfassen Norovirus-spezifische Testung von
Patientenstuhlproben, falls angebracht von Proben verdächtigen Trinkwassers,
Abwassers sowie Lebensmittelproben und Proben des unbelebten Umfelds.
Ziel dabei ist es, den mikrobiologischen Beweis für die verdächtigte Ausbruchsursache, das Übertragungsvehikel und die Infektionsquelle zu erlangen.
Mikrobiologische Untersuchungen auf Noroviren werden an der nationalen Referenzzentrale durchgeführt: AGES-Institut für medizinische Mikrobiologie und
Hygiene, Beethovenstrasse 6, 8010 Graz.
Die epidemiologisch-analytische Untersuchung wird zur Testung der durch
deskriptiv-epidemiologische Untersuchungen generierten Hypothesen über die
Viruseinbringung in die Einrichtung, die Ausbruchsquelle(n), die Infektionsquellen
und den Verbreitungsmodus innerhalb der und gegebenenfalls zwischen den
Einrichtungen durchgeführt.
62
Zusammenfassung: Abklärung und Beherrschung von NV-GastroenteritisHäufungen in gesundheitsversorgenden Einrichtungen
Abklärung
1. Erkennen eines Noroviren-Ausbruchs
2. Einberufung eines Ausbruchsteams
3. Deskriptiv-epidemiologische Untersuchungen:
Beurteilung der aktuellen Situation,
aktive Fallsuche anhand der Falldefinition(en),
Identifizierung von gemeinsamen Verbindungen,
Generierung von Hypothesen über
Ausbruchsquelle, Übertragungsketten, etc.
4. Komplementäre Untersuchungen:
virologische Untersuchungen von suspekten Fällen,
ggf. von inkriminierter Umgebung, Lebensmitteln oder Wasser
5. Ggf. analytisch-epidemiologische Testung der Hypothese
Intervention
6. Implementierung geeigneter Kontrollmaßnahmen:
Entfernung der initialen Ausbruchsquelle
(falls noch vorhanden),
Unterbrechung der Übertragungsketten (Entfernung oder
Kontrolle von Infektionsquellen und Übertragungsvehikeln),
Abschlussreinigung, Schlussdesinfektion
Evaluation
7. Abschließende Evaluation
Defizitanalyse und Dokumentation von Maßnahmen und
Abläufen
63
Literatur
1
Lopman BA., Reacher MH, Vipond IB, Hill D, Perry C, Halladay T, Brown D W,
Edmunds JW, Sarangi J (2004). Epidemiology and Cost of Nosocomial Gastroenteritis, Avon, England, 2002 – 2003. Emerging Infectious Diseases; 10:
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Rockx B, de Wit M, Vennema H, et al (2002). Natural history of human
calicivirus infection: a prospective cohort study. Clin Infect Dis; 35:246 – 53
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J Clin Virol. 2002 Apr;24(3):137 – 60
6
Fretz R, Svoboda P, Schmid H, Baumgartner A (2003). Durch Noroviren verursachte akute Gastroenteritis – eine Übersicht. Bull BAG, 46:828 – 833
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frequency of a Norwalk-like pattern of illness in outbreaks of acute gastroenteritis. Am J Public Health; 72:1329 – 1332
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1998 – 2000. Poster presentation, 41st annual meeting of IDSA, Oct. 9 – 12,
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9
Koch J, Schneider T, Stark K, Schreier E (2006). Norovirusinfektionen in
Deutschland. Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 49:3, 296
10 Anonymous (2004). Investigation and Management of Norovirus Outbreaks in
Long Term Care Facilities. Colorado Department of Public Health and Environment. Communicable Disease Epidemiology Program; available on (Stand 2005)
http://www.cdphe.state.co.us/hf/download/Norovirus_guidelines.pdf
64
11
Hall JA, Goulding JS, Bean NH, Tauxe RV, Hedberg CW (2001). Epidemiologic
profiling: evaluating foodborne outbreaks for which no pathogen was isolated
by routine laboratory testing: United States, 1982 – 9. Epidemiol Infect;
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12
Schneider T, Mankertz J, Jansen A, Schreier E, Zeitz M (2005). Norovirusinfektion – häufigste Ursache akuter Gastroenteritidien in den Wintermonaten
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13
Chadwick R, Beards G, Brown D, Caul EO (2000). Report of the Public Health
Laboratory Service viral gastro enteritis working group. Management of
hospital outbreaks of gastro-enteritis due to small round structured viruses.
J of Hospital Infection, 2000, 5: 1 – 10
14
Anonymous (2005. Noroviren. Biologische Merkmale, Epidemiologie, Klinik,
Prävention. Empfehlungen zum Ausbruchs-Management. Bundesamt für
Gesundheit, Bern, Schweiz. www.bag.admin.ch
15
Atlanta, Georgia. “Norwalk-Like Viruses”. Public Health Consequences and
Outbreak Management. MMWR; 50:1 – 18
16
Anonymous (2004). Guidelines for the Management of Norovirus Outbreaks
in Hospitals and Elderly Care Institutions, 2004. New Zealand
65
IV MASSNAHMEN BEI AUSBRÜCHEN IN
KRANKENHÄUSERN UND EINRICHTUNGEN DER
STATIONÄREN PFLEGE
Wird bei einem Gastroenteritis-Ausbruch Norovirus als Ursache vermutet,
sind unverzüglich spezifische Maßnahmen zur Ausbruchs-Kontrolle und
-Eindämmung zu setzen, wobei das Ergebnis der mikrobiologischen Untersuchungen dafür nicht abgewartet werden soll.
Implementierung von Kontroll-Maßnahmen
Alle Krankenhäuser Österreichs und auch einige Einrichtungen der stationären
Pflege in Österreich verfügen über Hygienefachkräfte und hygienebeauftragte
Ärzte bzw. Krankenhaushygieniker. Das hat im Falle eines Ausbruchs – insbesondere bei einer hoch kontagiösen Infektionskrankheit wie der Norovirus-Gastroenteritis – den Vorteil, dass Personal, welches in infektionspräventiven Maßnahmen geschult ist, bereits vor Ort zur Verfügung steht.
Krankenhäuser, zum Teil auch Einrichtungen der stationären Pflege, haben einen
hohen Patientendurchsatz, welcher zur steten Erneuerung der Personengruppe
Infektionsgefährdeter innerhalb der Einrichtung führt. Dieser Umstand erschwert
eine rasche Ausbruchskontrolle in gesundheitsversorgenden Einrichtungen.
Bei Ausbrüchen in Einrichtungen der stationären Pflege oder in Seniorenresidenzen
ist für die Kommunikation mit den umliegenden Akutkrankenhäusern die Unterstützung durch die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde besonders hilfreich.
Im Prinzip lassen sich beim NV-Ausbruch in einer gesundheitsversorgenden Einrichtung drei Schnittstellen definieren, an denen die Norovirus-Übertragung und -Verbreitung stattfindet und an denen die Kontrollmaßnahmen zu implementieren sind:
66
o
Einbringung von Noroviren in die gesundheitsversorgende Einrichtung
o
Ausbreitung der Noroviren innerhalb des Bereiches, wo der Indexfall
aufgetreten ist
o
Verbreitung der Noroviren von der „Indexstation“ zu anderen Stationen
und Abteilungen / Bereichen innerhalb der gesundheitsversorgenden Einrichtung (intrainstitutionelle Ausbreitung) und darüber hinaus zu anderen
Gemeinschaftseinrichtungen wie anderes Krankenhaus, Einrichtung der
stationären Pflege oder Seniorenresidenz (interinstitutionelle Ausbreitung).
Kontrollmaßnahmen lassen sich wie folgt einteilen:
1. Umgang mit dem Norovirus-Erkrankten 8
2. Management des Personals
3. Management der Besucher
4. Maßnahmen zur Unterbrechung der Infektions- / Übertragungskette
4.1. Händehygiene
4.2. Tragen von Mund-Nasen-Schutz
4.3. Tragen von Schutzschürze bzw. Schutzkittel
4.5. Entsorgung von Erbrochenem und diarrhöischem Stuhl
4.6. Entsorgung von Erbrochenem und diarrhöischem Stuhl im Küchenbereich
4.7. Durchführung einer umfassenden Abschlussreinigung und
Schlussdesinfektion
5. Unterbindung der Ausbreitung von NV-Ausbrüchen von der betroffenen gesundheitsversorgenden Einrichtung auf andere Gemeinschaftseinrichtungen (Verhinderung interinstitutioneller Verbreitung)
1. UMGANG MIT NOROVIRUS-ERKRANKTEN
Ziel der spezifischen Betreuung von NV-Erkrankten in einem Krankenhaus oder
einer Einrichtung der stationären Pflege ist es, die Übertragungskette so rasch als
möglich zu unterbrechen, um somit weitere Fälle (sekundäre bzw. tertiäre Fälle)
unter den Krankenhauspatienten/Heimbewohnern und dem Personal zu verhindern.
Das heißt, es gilt die Verbreitung von Noroviren innerhalb des bereits betroffenen
Bereiches aufzuhalten und die Ausbreitung auf nicht betroffene Bereiche zu verhindern. Dafür muss das Risiko eines direkten oder indirekten Kontaktes zwischen
NV-Erkrankten und infektionsgefährdeten Krankenhauspatienten / Heimbewohnern,
Personal und Besuchern auf ein Minimum reduziert werden (1).
8
Der „Norovirus-Erkrankte“ in der gesundheitsversorgenden Einrichtung inkludiert:
die Krankenhaus-Neuaufnahme, den Krankenhaus-Patienten, den Patienten /
Bewohner der Einrichtung der stationären Pflege
67
1.1. Isolierungsmaßnahmen und Hygienemaßnahmen
Einzelisolierung oder Kohortenisolierung
✔
Die Person, die mit klinisch suspekter NV-Infektion (siehe 2.1. Falldefinition:
klinisch vermuteter Fall) zur Aufnahme kommt, sollte in einem Einzelzimmer
isoliert werden, bis eine NV-Infektion ausgeschlossen wurde (siehe „Diagnostik“).
Handelt es sich um mehrere Verdachtsfälle, die aufgenommen werden, bietet
sich eine Kohortenisolierung an (präventive Quellenisolierung).
✔
Ein Patient eines Mehrbettzimmers, der im Rahmen seines Aufenthaltes in
der gesundheitsversorgenden Einrichtung das Krankheitsbild einer suspekten
NV-Infektion entwickelt, sollte in ein Einzelzimmer verlegt werden.
✔
Die exponierten Zimmergenossen müssen als potentiell infiziert angesehen werden. Die Zimmergenossen sollten bis 48 Std. nach Isolierung des Indexfalles
auf die für NV-Infektion typischen Beschwerden beobachtet werden und in
dieser Zeitperiode keinesfalls innerhalb der Einrichtung oder in andere Gemeinschaftseinrichtungen verlegt werden. Neuaufnahmen in ein solches
Zimmer sollten erst nach Abschlussreinigung und Schlussdesinfektion erfolgen.
Die Zimmergenossen, die innerhalb des besagten Beobachtungszeitraumes
typische Beschwerden einer Norovirus-Infektion entwickeln (siehe 2.1.
Falldefinition), sollten isoliert werden [Einzelzimmer oder Kohorten-(Gruppen)isolierung mit dem Indexfall].
✔
Für NV-Erkrankte sollten eigene Sanitäranlagen – Einzeltoiletten, Einzelnachtstühle oder, im Fall einer Kohortenisolierung, eine gemeinsame Toilette – zur
Verfügung gestellt werden.
Hygienemaßnahmen betrifft Patienten-Isolierungszimmer
68
o
Untersuchungs-, Pflege- und Arzneiutensilien aller Berufsgruppen müssen für
die gesamte Dauer der Isolierung im Zimmer verbleiben.
o
Untersuchungsutensilien [z. B. Blutdruckapparat, Stethoskop, Fieberthermometer (keine Rektalmessung) etc.] und Pflegeuntensilien sind ausschließlich
patientenbezogen zu verwenden und soweit möglich unmittelbar nach jeder
Nutzung einer Wischdesinfektion zu unterziehen.
o
Im Patienten-Isolierungszimmer sollten Matratzen mit vollständig umschließendem wischdesinfizierbaren Bezug oder mit einem thermisch aufzubereitenden
Bezug verwendet werden.
o
Patienten-Leib- und Bettwäsche ist täglich zu wechseln; betreff Wäschewiederaufbereitung siehe Kap. IV, 4.4.3. Reinigung und Desinfektion von Textilien.
o
Wäsche ist gesondert in einem Wäschesack im Patienten-Isolierungszimmer zu
sammeln. Die Wäsche sollte in den Wäschesack vorsichtig abgeworfen werden
und beim ordnungsgemäßen Verschließen des Wäschesacks sollte darauf
geachtet werden, dass die Wäsche so wenig als möglich gestaucht wird
(Gefahr der Aerosolbildung!). Bei feuchter Wäsche ist der Wäschesammelsack
in einem durchsichtigen, flüssigkeitsdichten Plastiksack zu transportieren.
o
Abfälle werden im Patienten-Isolierungszimmer gesondert gesammelt und
entsprechend ÖNORM S 2104 als Abfälle entsorgt, die nur innerhalb des medizinischen Bereiches eine Infektions- oder Verletzungsgefahr darstellen können,
jedoch nicht wie gefährliche Abfälle entsorgt werden müssen.
o
Waschschüsseln sind ausschließlich patientenbezogen zu verwenden; Waschschüsseln, Leibschüssel, Urinflaschen und Sauger sind unmittelbar nach jeder
Nutzung einem thermischen Desinfektionsverfahren zuzuführen; ersatzweise
kann eine Scheuer-Wisch-Desinfektion (Desinfektionsmittel siehe Appendix 2)
erfolgen.
o
Geschirr kann in der Regel wie üblich der reinigenden thermischen
Desinfektion zugeführt werden (Geschirrspüler).
o
Schutzkleidung (Einweghandschuhe, Schutzschürze und Schutzkittel, MundNasen-Schutzmaske) sollte vor dem Patienten-Isolierungszimmer bzw. in der
Schleuse bereitgestellt sein.
o
Das Vorhandensein von ausreichender Menge an adäquaten Hände- und
Flächendesinfektionsmitteln im betroffenen Bereich ist zu gewährleisten.
o
NV-Erkrankte sollten in der adäquaten Händehygiene [hygienische Händedesinfektion (Einwirkzeit!), bedarfsentsprechendes hygienisch korrektes
Händewaschen sowie kontaminationsfreies Händetrocknen] unterwiesen
werden, welche nach jedem Stuhlgang oder Erbrechen, sowie nach jedem
Kontakt mit möglicherweise mit Norovirus kontaminiertem Umfeld durchzuführen ist (siehe dafür auch 4.1.2.).
69
1.2. Transporte von Patienten innerhalb der betroffenen Einrichtung
70
✔
Transporte und Verlegungen von Norovirus-Erkrankten von betroffenen Bereichen zu anderen, nicht betroffenen Bereichen wie Stationen, Abteilungen
oder Untersuchungsräumen innerhalb der Einrichtung sollten bis 48 Stunden
nach Genesung des Brechdurchfalls auf essentielle Anlässe – wie interne und
externe Diagnosemaßnahmen und medizinisch nicht aufschiebbare Maßnahmen – beschränkt werden.
✔
Bei nicht aufschiebbaren Transporten und Verlegungen von NV-erkrankten
Patienten sollte eine frühzeitige Verständigung der „Empfängerstation“ über
die Infektionsgefahr erfolgen, sodass rechtzeitig entsprechende Vorkehrungen
wie Installierung von Räumlichkeiten für Patientenisolierung, Bereitstellung
von Schutzkleidung und adäquatem Desinfektionsmittel, getroffenen werden
können.
✔
Patienten verlassen den betroffenen Bereich nur nach Abstimmung mit dem
zuständigen Arzt oder Rücksprache mit der stationsführenden Gesundenpflegefachkraft.
✔
Wenn möglich sollten generell Verlegungen von nicht-NV-erkrankten Patienten
vom betroffenen Bereich in andere, nicht betroffene Bereiche frühestens
72 Stunden nach Auftreten des letzten NV-Erkrankungsfalles erfolgen (mit
Ausnahme von unaufschiebbaren Anlässen).
1.3. Aufnahmesperre im betroffenen Bereich der Einrichtung
✔
✔
Aufnahmesperren für die Station bzw. gesamte Abteilung (gegebenenfalls
für das gesamte Krankenhaus) sollten in folgenden Situationen in Betracht
gezogen werden:
o
Weiteres Auftreten von Norovirus-Erkrankten trotz vollständiger
Implementierung der Ausbruchskontrollmaßnahmen.
o
Wenn unter den Neuaufnahmen eine hohe Anzahl an Personen mit
Grundkrankheiten zu erwarten ist, die die Umsetzung der Kontrollmaßnahmen erschweren (Zuweisungen von Geriatriezentren, Pflegeheimen,
neurologischen oder pädiatrischen Abteilungen, etc.)
o
Das hohe Personaldefizit durch Krankenstände als Folge von NorovirusInfektionen erschwert die Umsetzung der Kontrollmaßnahmen oder es
kann eine adäquate Patientenbetreuung bei dem erhöhten Pflegeaufwand
für die Norovirus-Erkrankten nicht mehr gewährleistet werden.
Die Aufhebung der Aufnahmesperre der betroffenen Station / Abteilung
(gegebenenfalls des betroffenen Krankenhauses) sollte zumindest nicht vor
Ablauf von 72 Stunden nach Auftreten des letzten NV-Erkrankungsfalls erfolgen.
Vor Wiedereröffnung hat eine ausführliche Abschlussreinigung und Schlussdesinfektion zu erfolgen (siehe Kap. IV, 4.7.).
1.4. Diagnostik
Einsendung von Stuhlproben von NV-Verdachtsfällen an das Referenzlabor (von
max. 5 Fällen pro betroffener Station) (siehe Kap. V.).
71
2. MANAGEMENT DES PERSONALS
2.1 Personalbewegungen und personalbezogene Maßnahmen
✔
Kohortenpflege der Norovirus-Erkrankten:
Durch Zuordnung von Pflegepersonalgruppen zu Norovirus-Erkrankten und
Vermeidung von Interimsvertretungen zwischen betroffenen und nicht betroffenen Bereichen kann während eines Ausbruchs die Exposition des Personals
auf ein Minimum eingeschränkt werden.
Wenn aus Personalgründen eine Kohortenpflege nicht durchführbar ist, dann
soll für die regelmäßigen pflegerischen Tätigkeiten (Patienten-Grundpflege)
der betroffene Bereich immer erst nach dem nicht betroffenen Bereich aufgesucht werden.
✔
Deutlich sichtbare Kennzeichnung für den betroffenen Bereich und Zugangsbeschränkung für stationsfremdes Personal.
✔
Stations- bzw. abteilungsfremdes Personal sollte sich vor Betreten des betroffenen Bereiches bei der stationsführenden Pflegefachkraft melden, in den
speziellen Erfordernissen der Hygienemaßnahmen unterwiesen werden und
Schutzkleidung anlegen (siehe dafür 4.1. – 4.3.).
✔
Konsiliarärzte sollten die betroffenen Bereiche immer erst nach den nicht
betroffenen Bereich visitieren.
Idealerweise ist Heilpersonal wie Diätologe, Physiotherapeut, Krankengymnastiker,
etc. ebenfalls ausschließlich dem betroffenen Bereich zugeordnet (ist das aus
Personalgründen nicht möglich, dann Vorgangsweise wie bei Konsiliarärzten).
72
✔
Mitarbeiter betroffener Bereiche nutzen nach Möglichkeit speziell für sie
reservierte Sozialbereiche und Toiletten.
✔
Nicht zwingend erforderliches Personal (z. B. Praktikanten) sollte den betroffenen Bereich nicht betreten.
✔
Das gesundheitsversorgende Personal und Reinigungspersonal trägt im
Patienten-Isolierungszimmer bei jedem möglichen Kontakt mit dem NVErkrankten, dessen Bett sowie dessen manuell erreichbarer Umgebung und
dessen Exkreten Einweghandschuhe und Schutzkittel bzw. Schutzschürze.
✔
Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes wird für den Umgang mit NorovirusErkrankten mit heftigem Erbrechen oder heftigem Durchfall empfohlen.
2.2 Umgang mit dem Norovirus-erkrankten Personal
Der Verlust an Personalressource als Folge der Ausbreitung einer NV-Infektion kann
zu einer beträchtlichen Arbeitsbelastung für das verbleibende Personal führen. Im
Extremfall müssen Stationen gesperrt werden, da eine adäquate Patientenversorgung nicht mehr gewährleistet werden kann. Trotzdem ist das Arbeitsverbot für
erkranktes Personal eine unverzichtbare Maßnahme für die Ausbruchsbeherrschung.
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Virusbestandteile bis zu 2 – 3 Wochen
nach Infektion im Stuhl ausgeschieden werden. Die infektionsepidemiologische Bedeutung dieser „Langzeit-Virusausscheidung“ ist derzeit noch unklar. Daher ist es
nach heutigem Wissensstand nicht erforderlich, einen negativen mikrobiologischen
Laborbefund als Voraussetzung für eine erneute Arbeitszulassung einzufordern (2, 3).
✔
Das Personal soll schon den Verdacht auf eine Norovirus-Infektion den
Vorgesetzten melden.
✔
Das Personal soll darüber informiert werden, dass Erbrechen durch NV-Infektion oft sehr kurzfristig einsetzt und daher bei Einsetzen von Übelkeit der
Arbeitsbereich sofort verlassen werden muss.
✔
Ein Arbeitsverbot soll für das erkrankte Personal bis mindestens 48 Std. nach
Sistieren der Brechdurchfälle gelten; Händedesinfektion mit adäquatem Händedesinfektionsmittel (siehe Tabelle 7) sollte von betroffenem Personal noch
bis 3 Wochen nach Krankheitsende nach jedem Toilettengang durchgeführt
werden (4).
✔
Ratsam ist es, eine Dokumentation über das erkrankte Personal zu führen;
zu erhebende relevante Daten sind: demographische Details, Art der Beschwerden, Erkrankungsbeginn und erneuter Arbeitsbeginn.
✔
Patienten / Heimbewohner, die Kontakt mit erkranktem Personal hatten,
müssen als potentiell infiziert angesehen werden. Diese exponierten Personen
sollten bis 48 Std. nach Kontakt mit dem NV-erkranktem Personal auf die für
NV-Infektion typischen Beschwerden beobachtet werden und in dieser Zeitperiode keinesfalls innerhalb der Einrichtung oder in andere Gemeinschaftseinrichtungen verlegt werden (für weitere Vorgehensweise siehe Kap. IV, 1.1.)
✔
Das erkrankte Personal sollte zu Hause sowohl die Händedesinfektion als auch
die Flächenreinigung / -desinfektion (wie Toilettenanlagen und sämtliche mit
Erbrochenem / Durchfall verunreinigten Bereiche) anwenden, um einer „Haushaltstransmission“ vorzubeugen (Händedesinfektionsmittel und Flächendesinfektionsmittel siehe Kap. IV, 4 bzw. Tabellen 6, 7).
73
3. MANAGEMENT DER BESUCHER
✔
Information der Besucher über gehäuftes Auftreten von Brechdurchfällen
(siehe Appendix 5).
✔
Besucher von Norovirus-Erkrankten sollten explizit auf die mögliche Menschzu-Mensch-Übertragung von Noroviren hingewiesen werden (siehe
Appendix 4).
✔
Unterweisung der Besucher in den erforderlichen spezifischen Hygienevorschriften im betroffenen Bereich – insbesondere im Patienten-Isolierungszimmer.
Ein Mitglied des dem Patienten-Isolierungszimmer zugeordneten Personals
sollte während des Besuches die Einhaltung der Hygienemaßnahmen kontrollieren (wie Tragen der Schutzkleidung) und insbesondere darauf achten, dass
vor Verlassen des Patienten-Isolierungszimmers eine adäquate Händedesinfektion durchgeführt wird.
Diese direkte Aufsicht macht eine Einschränkung der Besuchszeit notwendig.
74
✔
Besucher von NV-Erkrankten sollten in den darauf folgenden 2 Tagen Besuche
in anderen Krankenhäusern oder sonstigen Einrichtungen der stationären
Pflege wenn möglich unterlassen.
✔
Besucher sollten darauf hingewiesen werden, dass bei Auftreten von gastrointestinalen Beschwerden in deren Haushalten weitere Besuche in der gesundheitsversorgenden Einrichtung unterbleiben sollten (zumindest für 48 Std.
nach Sistieren der Symptome).
✔
Kindern von NV-Erkrankten sollte vom Besuch generell abgeraten werden.
Literatur
1
Anonymous (2005). RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für
Ärzte. Erkrankungen durch Noroviren. Epidemiologisches Bulletin 2005
2
Okhysen PC, Jiang X, Ye L, et al (1995). Viral shedding and fecal IgA response
after Norwalk virus infection. J Infect Dis; 171:566 – 569
3
Rockx B, De Wit M, Vennema H Vinje J, De Bruin E, Van Duynhoven
YKoopmans M. (2002). Natural history of human calicivirus infection:
a prospective cohort study. Clin Infect Dis; 35:246 – 53
4
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Schneider T. (2004). Die Norovirus-Epidemie in Berlin – Klinik, Epidemiologie
und Prävention. Z Gastroenterol; 42:311 – 316
75
4. MASSNAHMEN ZUR UNTERBRECHUNG DER
ÜBERTRAGUNGSKETTE
4.1. Händehygiene
4.3. Tragen von Schutzkittel/-schürze
4.6. Entsorgung von Erbrochenem / diarrhoischem Stuhl im Küchenbereich
4.7. Durchführung einer umfassenden Abschlussreinigung und Schlussdesinfektion
4.1. Händehygiene
Die Hände des Personals stellen ein wichtiges NV-Übertragungsvehikel
bzw. eine häufige NV-Kontaminationsquelle dar, insbesondere in
prolongierten und ausgedehnten institutionellen Ausbrüchen.
Deshalb gilt die rigorose Einhaltung der Händehygiene als eine der
wichtigsten Ausbruchskontrollmaßnahmen.
Als Händehygiene werden in diesem Zusammenhang die Maßnahmen zum Schutz
vor der händeassoziierten Übertragung bzw. Verbreitung von Noroviren auf den
Infektionsgefährdeten und auf die Umgebung bezeichnet.
Händehygienische Maßnahmen relevant im NV-Ausbruch
o
Tragen von nicht sterilen Einweghandschuhen
o
Hygienische Händedesinfektion
o
Hygienisch korrektes Händewaschen, kontaminationsfreies Händetrocknen
Wegen der geringeren Keimzahlreduktion stellt das Händewaschen im NVAusbruch keine Alternative zur hygienischen Handedesinfektion dar (1–9).
Wird zusätzlich zur hygienischen Handedesinfektion ein Händewaschen zur
Reinigung erforderlich bzw. gewünscht, so ist diese, außer in Fallen sichtbarer
Verunreinigung, nach der Handedesinfektion durchzuführen (1– 4).
76
4.1.1. Das Tragen von nicht sterilen Einweghandschuhen
o
Bei vorhersehbarer oder wahrscheinlicher Norovirus-Exposition wie bei Kontakt
mit Norovirus-Patienten wahrend der Pflege sowie Versorgung und bei Kontakt
mit dessen unbelebtem Umfeld, sowie auch bei Entsorgung von dessen Erbrochenem oder Stuhl oder Bett- und Leibwäsche etc., sind nicht sterile EinmalSchutzhandschuhe anzulegen.
o
Nach Beendigung der Tätigkeit sind die Einmalhandschuhe abzulegen und eine
hygienische Händedesinfektion unbedingt durchzuführen, da Handschuhe keinen
absolut sicheren Schutz vor einer Händekontamination bieten (Perforation,
Kontamination beim Ablegen).
o
Die Kontamination der Umgebung durch bereits verunreinigte Handschuhe ist
zu verhindern: Entsorgung der Einweghandschuhe als Abfall nach ÖNORM
S 2104.
Die Begrüßung „Händeschütteln“ ist in der Ausbruchsituation im
betroffenen Bereich auf jeden Fall zu unterlassen.
4.1.2. Wann soll eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt
werden?
Die Händedesinfektion (bei Bedarf zusätzliches Händewaschen/Händetrocknen) sollte nach allen Tätigkeiten erfolgen, die mit einem erhöhten
Risiko für eine Kontamination der Hände mit Norovirus assoziiert sind
(= „vermehrte/ intensivierte Händedesinfektion“)
o
unabhängig davon, ob Einmalhandschuhe korrekt getragen wurden
o
nach jedem Kontakt
mit NV-Erkrankten (wie z. B. bei Pflege oder ärztlicher Versorgung),
mit deren unbelebtem Umfeld: patientenbezogene Gegenstande
(Hygieneartikel, Untersuchungs-, Pflegeutensilien, etc.),
Patientenkontaktflächen
o mit deren Bekleidung, Schmutzwäsche, Waschlappen, Leintücher
o
o
77
o
nach Kontakt mit möglicherweise virushaltigen Exkreten
(Stuhl oder Erbrochenem von NV-Erkrankten)
o
nach Umgang mit oder Berührung von sichtbar oder wahrscheinlich
kontaminierten Textilien des betroffenen Bereiches: Vorhange,
Tischdecken, Teppiche, Stuhlbezuge
o
nach Reinigung / Desinfektion von Sanitäranlagen des betroffenen Bereiches
o
nach Reinigung / Desinfektion von Flächen und Gegenständen, die mit Stuhl
oder Erbrochenem von Norovirus-Erkrankten sichtbar oder wahrscheinlich
verunreinigt waren
o
nach Umgang mit Reinigungsutensilien, welche in der mit Noroviren
verunreinigten Umgebung eingesetzt wurden
o
nach Ausziehen der Einmalhandschuhe oder anderer Schutzbekleidung
nach Tätigkeiten im Patienten-Isolierungszimmer oder in anderen (potentiell)
kontaminierten Bereichen
o
vor Verlassen des vom NV-Ausbruch betroffenen Bereiches
(z. B. Patienten-Isolierungszimmer, Station, Abteilung)
o
darüber hinaus bei jeder groben Händekontamination mit Ausscheidungen
von NV-Erkrankten nach dem erforderlichen hygienisch korrekten
Händewaschen
o
vor Umgang mit Lebensmitteln wie Essenszubereitung oder Essensverteilung
im betroffenen Bereich
4.1.3. Hygienische Händedesinfektion – Händedesinfektionsmittel
Uberprüfungen der viruziden Wirksamkeit von Präparaten zur hygienischen Händedesinfektion erfolgen im quantitativen Suspensionsversuch sowie auch an der
künstlich kontaminierten Hand (i.e. Fingerkuppentest 9) (10). Da humane Noroviren in Tiermodellen oder Zellkulturen nicht vermehrt werden können, sind Wirksamkeitsprüfungen an humanen Noroviren selbst nicht durchführbar.
9
78
Fingerkuppentest nach der Standardtestmethode der American Society for Testing and Materials (ASTM
Standard E 1838-02)
Feline Caliciviren (FCV) wurden häufig als das Ersatz-(Surrogat)virus für humane
Noroviren in der Wirksamkeitsprüfung von Desinfektionspräparaten eingesetzt. Es
wurde die Wirksamkeit verschiedener reiner Alkohole in unterschiedlicher Konzentration an FCV im Suspensionsversuch und Fingerkuppenversuch untersucht (11).
Äthanol und 1-Propanol zeigten die beste Wirksamkeit, wobei in den Versuchen
mit kontaminierten Fingerspitzen sowie auch in den Suspensionsversuchen
70 %-Lösungen wirksamer waren als die 90 %-Lösungen. Die Versuche wurden
ohne Eiweis- (Rinderserumalbumin) oder Serumbelastung (fötales Kälberserum)
durchgeführt.
Es liegen auch Ergebnisse von Versuchen mit klinisch relevanter Belastung (5 %
Stuhlsuspension) vor. Hier zeigte sich ein Präparat mit 95 % Äthanol besser wirksam als andere mit 80 % bzw. 75 % Äthanol (12). Auch erwies sich ein Präparat
mit 95 % Äthanol im Vergleich zu 70 % Äthanol bzw. 70 % 1-Propanol als besser
wirksam (12). Diese experimentell erworbenen Erkenntnisse decken sich mit epidemiologischen Hinweisen, dass Ausbruche mit Noroviren durch die Verwendung
von Präparaten mit 95 %igem Äthanol (als Teil eines Maßnahmenpaketes zur
NV-Ausbruchsbeherrschung) erfolgreich begrenzt werden konnten (13 – 15). Der
Anteil der jeweiligen Einzelmaßnahmen für das Zustandekommen dieses Erfolges
ist nicht näher beschrieben.
Für humane Noroviren werden als Händedesinfektionsmittel von der Autorengruppe
Präparate empfohlen, die nach ihrem Wissenstand (Septmeber 2006) mindestens
eine nachweisliche Wirksamkeit unter angemessener Belastung (z. B. „dirty
conditions“ nach Europäischen Normen) gegen Polio- und Adenoviren haben
(gemäß EN 14476) (Tabelle 7). Eine Testung mit Serum als einziger Belastung ist
nicht empfehlenswert, wie Ergebnisse einer multivariaten Analyse verschiedener
Arten von Belastung verdeutlichen (12).
✔
Die Desinfektion sollte ausschließlich auf trockenen Händen erfolgen.
✔
In Fällen grober Verunreinigung sollte hygienisch korrektes
Händewaschen vor der hygienischen Händedesinfektion erfolgen.
✔
Alkoholische Desinfektionsmittel: Händedesinfektionsmittel mit
geprüfter Wirksamkeit gegen unbehüllte Viren (zumindest gegen Poliound Adenoviren) sind empfohlen.
(siehe Tabelle 7; Händedesinfektionsmittel mit Angaben zu Handelsnamen,
Einwirkzeit, Hersteller)
79
Durchführung der hygienischen Handedesinfektion:
Die hygienische Händedesinfektion ist so durchzuführen, dass die Kontaminationsflora noch auf den Händen weitgehend abgetötet wird.
Das Händedesinfektionsmittel soll kontaminationsfrei (Ellbogentechnik/Assistenz)
dem Desinfektions-(Wand-/Bett)-Spender entnommen werden (Portionsgröße ca.
3 ml). Die Hände werden mit der Lösung mittels adäquater Technik 10 eingerieben
und während der vorgeschriebenen Einwirkungszeit (Einwirkungszeit siehe Angaben des Herstellers bzw. Tabelle 7) feucht gehalten (bei Bedarf entsprechend
weitere Portionen entnehmen).
Wird zusätzlich zur hygienischen Händedesinfektion Händewaschen zur Reinigung
erforderlich od. gewünscht, darf dem auf den Händen verteilten Desinfektionsmittel
Wasser erst nach Ablauf der für die Desinfektion vorgesehenen Einwirkungszeit
zugesetzt werden.
Wird zusätzlich zur hygienischen Händedesinfektion ein Händewaschen zur
Reinigung erforderlich bzw. gewünscht, so ist diese im Allgemeinen nach
der Händedesinfektion durchzuführen. Bei grober Verunreinigung sollte das
Händewaschen vor der Händedesinfektion erfolgen.
4.1.4. Hygienisch korrektes Händewaschen
Durchführung des hygienisch korrekten Händewaschens (6, 16)
o
Händewaschen bei Waschbecken mit kontaminationsfreier Bedienungsmöglichkeit der Wasserarmaturen (falls vorhanden)
o
Falls erforderlich, Hände mit Einweghandtuch vorreinigen; das benutzte Einweghandtuch kontaminationsfrei entsorgen gemäß ÖNORM S 2104
o
Wasserarmatur ohne Kontakt mit den beschmutzten Händen öffnen
o
Für das Zureichen von Einwegtüchern und das Öffnen bzw. Schließen der
Wasserarmatur ist eine assistierende Person wünschenswert
o
Die Hände werden zunächst vorsichtig abgespült (Hände dabei tiefer als Ellenbögen!), dann erfolgt die Entnahme von Seifenlotion aus dem Wandspender
mittels Ellenbogentechnik (keine Verwendung von Fest- bzw. Stückseife)
10
80
siehe Quelle: www.meduniwien.ac.at / krankenhaushygiene
o
Hände werden mit Seifenlotion unter Anwendung der geeigneten Händewaschtechnik 11 gewaschen. Es ist sicherzustellen, dass die Umgebung sowie die
Kleidung nicht bespritzt werden.
o
Um Hautreizungen auszuschließen, ist die Waschlotion mit Wasser vollständig
von der Haut abzuspülen.
o
Die Hände sind unmittelbar im Anschluss an das Händewaschen vollständig zu
trocknen (siehe unten 4.1.5.).
o
Gegebenfalls müssen (potentiell) kontaminierte Bereiche des Waschbeckens
bzw. dessen Umfeld und die Wasserarmatur einer anschließenden WischDesinfektion unterzogen werden.
4.1.5. Kontaminationsfreies Händetrocknen
Nasse Hände übertragen Mikroorganismen effizienter als trockene Hände (7). Es
sind vorzugsweise Einwegtücher wie Einmal-Papierhandtücher oder Einmal-Textilhandtücher bzw. Textilhandtuchrollen zur einmaligen Benutzung (geeigneter Rollhandtuchautomat erforderlich) einzusetzen, da bei mehrmaliger Benutzung von
Handtüchern diese zur Kontaminationsquelle werden können. Jedenfalls sind keine
Gemeinschaftshandtücher zu verwenden.
Tabelle 2:
Händetrocknung nach Händewaschen;
geeignete Vorgehensweise (17, 18)
11
Trocknungsmethode
Empfohlene
Vorgangsweise
Trocknungszeit
Kommentare
EinmalTextilhandtuch
Reibe die nassen Hände
nacheinander in zwei
Handtuchabschnitten
für jeweils 10 sek. trocken
20 sek.
Reiben im Handtuchabschnitt
1 soll den Großteil des
Wassers entfernen, Reiben im
Abschnitt 2 die vollständige
Trocknung erzielen
EinmalPapierhandtuch
Reibe die nassen Hände
nacheinander in 2 EinmalPapierhandtücher für
jeweils 10 sek. trocken
20 sek.
Reiben im Handtuch 1 soll
den Großteil des Wassers
entfernen, Reiben im Handtuch 2 die vollständige
Trocknung erzielen
siehe Quelle: www.meduniwien.ac.at / krankenhaushygiene
81
Der Mund-Nasen-Schutz dient der Vorbeugung der Aufnahme virushaltiger
Aerosole oder Tröpfchen.
Obwohl bis vor kurzem Mund-Nasenschutz nicht empfohlen wurde, wird
neuerdings das Tragen von Mund-Nasen-Schutzmasken jenen Mitarbeitern
empfohlen (19, 20), die
82
o
Kontakt zu (potentiell) erbrechenden oder diarrhöischen NV-Erkrankten
haben
o
mit der Beseitigung von Ausscheidungen von NV-Erkrankten oder
o
mit der Reinigung / Desinfektion des Umfeldes von NV-Erkrankten
beschäftigt sind.
4.3. Tragen von Schutzkittel/ -schürzen
o
Tragen von Schutzkitteln (= langarmige, nach hinten schließende Überkitteln mit Arm- und Halsbündchen) ist bei Tätigkeiten in der manuell
erreichbaren Patientenumgebung und bei allen pflegerischen, diagnostischen
und therapeutischen Tätigkeiten am NV-Erkrankten empfohlen.
o
Nicht kontaminierte Schutzkittel verbleiben für die Dauer der Schicht dem
NV-Erkrankten zugeordnet.
Im (Zweifels-) Fall einer möglichen Kontamination ist der benutzte, wiederaufbereitbare Schutzkittel unmittelbar nach Nutzung in den Wäschesammler des Patienten-Isolierungszimmer abzuwerfen (betreff TextilWiederaufbereitung, siehe Kap. IV, 4.4.3.)
Ein Einmalschutzkittel ist unmittelbar nach der Nutzung in den Abfallsammler
des Patienten-Isolierungszimmer zu werfen und nach ÖNORM S 2104 zu
entsorgen.
o
Einwegkunststoffschürzen sind unmittelbar nach der Nutzung in den
Abfallsammler des Patienten-Isolierungszimmer zu werfen und nach
ÖNORM S 2104 zu entsorgen (19 – 22).
83
4.4.1. Begriffsbestimmung
Hausreinigung und Desinfektion des unbelebten Umfeldes im Krankenhaus und
anderen gesundheitsversorgenden Einrichtungen dienen sowohl der Sauberkeit
als auch der Infektionsverhütung bzw. Eindämmung institutioneller Ausbrüche
wie auch jener durch Noroviren (23).
Unter Reinigung wird der Prozess der Entfernung von Verunreinigungen (z. B. Staub,
chemische Substanzen, Mikroorganismen, organische Substanzen) meist unter
Verwendung von Wasser mit reinigungsverstärkenden Zusätzen (wie Detergentien
oder enzymatischen Produkten) verstanden, ohne dass bestimmungsgemäß eine
Abtötung / Inaktivierung von Mikroorganismen stattfindet bzw. beabsichtigt ist.
Ziel der Desinfektion ist definitionsgemäß die Verminderung der Anzahl pathogener oder fakultativ pathogener Mikroorganismen. Im Hinblick auf Häufigkeit und
Umfang der Desinfektion wird zwischen routinemäßiger und gezielter Desinfektion
unterschieden.
Die routinemäßige Desinfektion wird auch als „laufende Desinfektion“, „prophylaktische Desinfektion“ oder „Desinfektion am Krankenbett“ bezeichnet. Diese
erstreckt sich auf Flächen, von denen zu vermuten oder anzunehmen ist, dass
diese mit erregerhaltigem Material kontaminiert werden können, ohne dass dies
im Einzelfall erkennbar oder sichtbar ist.
Gezielte Desinfektionsmaßnahmen sind solche bei:
✔
Erkennbarer Kontamination
Erkennbare Kontaminationen von Flächen können durch Faeces, Vomitus,
und andere Ex- und Sekrete verursacht sein.
✔
Schlussdesinfektion
Die Schlussdesinfektion erfolgt in Bereichen / Räumen, die zur Pflege oder
Behandlung eines infizierten bzw. mit Erregern kolonisierten Patienten
dienten. Durch die Desinfektion soll der Bereich / Raum so wiederaufbereitet werden, dass keine Infektionsgefährdung für nachkommende
Patienten besteht.
✔
Ausbruchsituationen
In Ausbruchsituationen dient die gezielte Desinfektion der Verhütung
der Ausbruchsausbreitung; sie entspricht einer „vermehrt eingesetzten“
prophylaktischen Desinfektion.
✔
84
Auftreten spezieller Erreger wie Noroviren
4.4.2. Reinigung und Desinfektion von Flächen, Gegenständen,
Instrumenten
NV sind sehr umweltresistent: durch Säure und Äther werden sie nicht inaktiviert.
Es liegen Ergebnisse von Untersuchungen über die Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln und -verfahren mit felinen Caliciviren (FCV) vor. Kurzkettige Alkohole, vor
allem Äthanol in Konzentrationen zwischen 50 – 70 % zeigen bei Raumtemperatur
und einer Einwirkzeit von 10 min. gegenüber Caliciviren keine Wirkung. 5 %iges
Formaldehyd und 1 – 2 %iges Glutardialdehyd sind gegen FCV bei Raumtemperatur
innerhalb von 10 min. wirksam.
In der Untersuchung von Doultree et al konnten FCV bei 56 °C nach 60 min.
bei 70 °C nach 5 min. und bei 100 °C nach 1 min. komplett inaktiviert werden
(23 – 25).
Im Gegensatz zu felinen Caliciviren lässt sich das humane Norovirus in Zellkulturen
nicht vermehren und kann daher für Wirksamkeitsprüfungen von Desinfektionsmitteln und -verfahren nicht verwendet werden. Wegen der Unterschiedlichkeit
im Feinbau der humanen NV und der felinen Caliciviren, der hohen zu erwartenden Norovirus Konzentration in Patientenmaterialien, die in einem FCV-Testverfahren nicht berücksichtigt werden kann und wegen deutlicher Unterschiede in
der Sensitivität gegenüber inaktivierenden Einflüssen, hat das FCV als Testvirus
für NV keine allgemeine Anerkennung gefunden.
Für humane Noroviren werden von der Leitlinien-Autorengruppe als Flächenund Instrumentendesinfektionsmittel jene Präparate empfohlen, die nach ihrem
Wissenstand (September 2006) zumindest gegen Polioviren und Adenoviren (gemäß
EN 14476) geprüft wirksam sind (siehe Tabelle 6a/ 6b).
Es eignen sich Präparate auf der Basis von Natriumhypochlorit (Chlorverbindungen),
Aldehyden oder Sauerstoffabspalter (wie Perverbindungen) (26): meistens kommen
für die Flächendesinfektion Präparate auf Aldehydbasis zur Anwendung. Es ist zu
bedenken, dass Sauerstoffabspalter einen beachtlichen Eiweißfehler zeigen, d.h.
in Gegenwart von Blut können sie eine erheblich reduzierte virusinaktivierende
Wirkung zeigen (25).
85
86
o
Patientenkontaktflächen wie patientennahe Oberflächen (von Nachttisch,
Bettgestell, Trapez etc.) und patientennahe Gegenstände (Nachttischlampe
etc.) sowie auch Fußboden, Waschbecken, Wasserhahn etc. sollen zumindest 1x täglich, Türschnallen (innen / außen) vom PatientenIsolierungszimmer mehrmals täglich einer Wisch-Desinfektion unterzogen werden.
o
Patientenbezogene Gegenstände wie z. B. Waschschüsseln, Leibschüssel,
Urinflaschen sind unmittelbar nach jeder Nutzung einem thermischen
Desinfektionsverfahren zuzuführen; Untersuchungsutensilien wie
z. B. Blutdruckapparat, Stethoskop und Pflegeartikel sind soweit möglich
nach Nutzung einer Wischdesinfektion zu unterziehen.
o
Der den NV-Erkrankten zugeordnete Sanitärbereich [Toilettendeckel, -sitzrahmen, Armaturen, Handläufe, Fußboden, Türschnalle (außen und innen),
Toilettenpapier-Halterungsvorrichtung, etc.] soll mindestens 2x täglich
einer Wisch-Desinfektion unterzogen werden; bei sichtbarer
Kontamination ist eine gezielte Reinigung mit anschließender Desinfektion
durchzuführen (siehe Kap. IV, 4.5.).
o
Im gesamten betroffenen Bereich (d. h. über Patienten-Isolierungszimmer
hinaus) gilt die Empfehlung zur erhöhten Frequenz der Routinedesinfektion (Türschnallen, Handläufe, Bedienerelemente sollten mehrmals täglich desinfiziert werden!).
o
Bei Verunreinigung mit Erbrochenem oder Stuhl von NV-Erkrankten soll
unmittelbar nach dem Ereignis die Reinigung / Desinfektion (Eintrocknung
vermeiden!) (siehe Details unter 4.5.) erfolgen.
o
Verwendung von Flächendesinfektionsmitteln mit geprüfter Wirksamkeit gegen unbehüllte Viren (zumindest gegen Polio- und Adenoviren). Für eine effektive Flächendesinfektion ist die Einhaltung der für
wirksam erachtete Relation von Gebrauchskonzentration und Einwirkzeit
erforderlich (Tab. 6a / b).
o
Reinigungstextiltücher sind jeweils für ein Zimmer zu verwenden und
nach Gebrauch einem desinfizierenden Waschverfahren zu unterziehen
(siehe dazu Kap. IV, 4.4.3.).
4.4.3. Reinigung und Desinfektion von Textilien
Textilien
o
Bett- und Leibwäsche soll vorsichtig in dem Schmutzwäschesack im PatientenIsolierungszimmer abgeworfen und dieser geschlossen (ggf. in einem durchsichtigen, flüssigkeitsdichten Plastiksack) transportiert werden; die kontaminierte Wäsche soll entweder einem chemo-thermischen (bei ≥ 60 °C) oder
einem thermischen Desinfektionswaschverfahren (bei ≥ 90 °C) unterzogen
werden.
o
Pölster, Tischtücher, Vorhänge wie Bett- und Leibwäsche aufbereiten nach
Vorgangsweise wie oben beschrieben.
o
Textilien, die mit max. 30 °C waschbar sind, vor dem Waschvorgang in
adäquates Desinfektionsmittel einlegen
o
Teppiche
o
sichtbare Verunreinigung mit heißem Wasser und Detergenz unter Zuhilfenahme von Papiereinwegtüchern entfernen (Einwegtuch kontaminationsfrei entsorgen), danach entweder eine chemische Desinfektion oder Dampfreinigung durchführen.
o
Natriumhypochlorit ist zur Desinfektion von Teppichen bzw. Textileinrichtungs-Gegenständen nicht immer geeignet. Es bedarf einer langen
Einwirkungszeit und viele Textilien und Teppiche sind nicht bleichungsresistent.
o
Dampfreinigung ist für hitzeresistente Teppiche bzw. Textilien geeignet.
o
Vom Einsatz von Staubsaugern (Vakuumreinigung) wird abgeraten (21, 22).
87
4.5. Entsorgung von Erbrochenem und diarrhöischem Stuhl
Tabelle 3:
Vorgangsweise bei der Entsorgung von Erbrochenem und diarrhöischem Stuhl
zum Schutz jener, die die Reinigung durchführen, und zur Verhinderung von
Erregerdissemination.
Nicht zwingend erforderliches Personal soll sich unverzüglich aus dem verunreinigten Bereich entfernten.
Anzahl der Personen, die für den Reinigungs- / Desinfektionsprozess eingesetzt
werden, soll auf ein Minimum beschränkt sein; im Idealfall sollte besonders
geschultes Reinigungspersonal bereit stehen.
Tragen von nicht sterilen Schutzhandschuhen, Schutzkitteln / -schürzen, MundNasen-Schutz.
Überständige Flüssigkeit von Stuhl oder Erbrochenem zuerst mit Einweg-Tüchern mit hoher Flüssigkeitsaufnahmefähigkeit entfernen (vermeide Wischen
wegen Verbreitungsgefahr und Gefahr der Aerosolbildung!), verbleibendes
organisches Material (Stuhl bzw. Erbrochenes) mit einem in geeignetem
Flächendesinfektionsmittel (siehe Tabelle 6a) getränkten Einwegtuch aufnehmen. Die Tücher gemäß ÖNORM S 2104 entsorgen.
Verschmutzter Bereich wird mit heißem Wasser plus reinigungsverstärkenden
Zusätzen (z. B. Detergenzien oder enzymatische Produkte) vollständig gereinigt.
Nach der Reinigung soll der Bereich mit geeignetem Flächendesinfektionsmittel
unter Einhaltung der Konzentrations-Zeit-Relation desinfiziert (Tab. 6a) werden.
Mit den verwendeten Feuchtwischbezügen und Reinigungstextiltücher wie mit
kontaminierter Wäsche verfahren.
Bei mit Ausscheidungen verschmutzten Teppichen, Vorhängen, Tischtüchern,
Bett- und Leibwäsche vorgehen wie unter 4.4.3. beschrieben; gewählte
Verfahren sollen materialverträglich sein
Handelt es sich bei dem verunreinigten Bereich nicht um Patienten-Isolierungszimmer, sondern um allgemein zugängliche Räume (z. B. Sozialraum,
Aufzug, Stiegenhaus etc.) müssen sämtliche Oberflächen und Einrichtungsgegenstände einer desinfizierenden Reinigung unterzogen werden.
Nach Beendigung der Reinigungs- und Desinfektionstätigkeit ist die Schutzbekleidung abzulegen und eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen,
erforderlichenfalls (z. B. bei sichtbarer Verunreinigung) auch ein Händewaschen vor der Händedesinfektion vorzunehmen.
88
4.6. Entsorgung von Erbrochenem und diarrhöischem Stuhl im
Küchenbereich
Potentiell inifzierte oder an Norovirus erkrankte Mitarbeiter dürfen die Küche nicht
betreten (bis 48 Std. nach infektiöser Exposition bzw. bis 48 Std. nach Ende der
Beschwerden der Gastroenteritis). Kommt es dennoch zu Erbrechen oder Durchfall
in diesem Bereich, wird folgende Vorgehensweise empfohlen:
Tabelle 4:
Vorgangsweise bei Verunreinigung des Küchenbereichs durch Erbrochenes oder
Stuhl.
Vorgangsweise wie zuvor in Tabelle 3 beschrieben.
Bei Desinfektion der Oberflächen sollen auch die vertikalen Oberflächen mit
berücksichtigt werden.
Alle sichtbar durch Stuhl oder Erbrochenes verunreinigten Lebensmittel,
alle wahrscheinlich kontaminierten Lebensmittel,
alle Lebensmittel, die von an NV-Infektion erkrankten Küchenmitarbeitern
angefasst wurden, müssen entsprechend ÖNORM S 2104 als Abfälle entsorgt
werden.
Das Ereignis eines Erbrechens oder Durchfalls mit wahrscheinlicher
Kontamination von Lebensmitteln mit Norovirus muss dem verantwortlichen
Küchenleiter unverzüglich berichtet werden.
89
4.7. Durchführung einer umfassenden Abschlussreinigung und
Schlussdesinfektion
Nach welchem Zeitraum im Anschluss an den zuletzt aufgetretenen
NV-Erkrankungsfall ist mit keinem weiteren Fall zu rechnen?
72 Std. nach Genesung des zuletzt erkrankten Patienten
Der ideale Zeitpunkt für Abschlussreinigung und Schlussdesinfektion ist
72 Std. nach Genesung des zuletzt erkrankten Falles 12.
Falls diese Empfehlung aus logistischen Gründen nicht umsetzbar ist:
Abschlussreinigung und Schlussdesinfektion sollte zumindest nicht früher
als 72 Std. nach Erkrankungsbeginn des zuletzt aufgetretenen Falles
durchgeführt werden 13.
90
12
Berechnung durch folgende Maßzahlen: max. Zeitraum der Infektiosität über Ende der Beschwerden
hinaus: bis 48 h; häufigste Inkubationsperiode: 24 h: 48 h + 24 h = 72 h nach Genesung
13
Berechnung durch folgende Maßzahlen: Zeitraum höchster Virusausscheidung nach Infektion
entspricht typischer Dauer der Beschwerden: 48 h; häufigste Inkubationsperiode:
24 h: 48 h + 24 h = 72 h nach Erkrankungsbeginn
Literatur
Siehe auch Quellen-Leitlinien Appendix 9
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41:410 – 414
92
5. UNTERBINDUNG DER AUSBREITUNG VON
NV-AUSBRÜCHEN AUF ANDERE
GEMEINSCHAFTSEINRICHTUNGEN
Verhinderung interinstitutioneller Ausbreitung (1 – 4)
✔
Verlegungen bzw. Entlassungen von Norovirus-Erkrankten in andere Gemeinschaftseinrichtungen (anderes Krankenhaus, Seniorenresidenz, Pflegeheim,
Hospiz) sollten bis 48 Stunden nach Sistieren des Brechdurchfalls auf essentielle Anlässe – wie externe, medizinisch nicht aufschiebbare Maßnahmen –
beschränkt werden.
✔
Bei nicht aufschiebbaren Transporten und Verlegungen von NV-Erkrankten sollte
eine frühzeitige Verständigung der „Empfängereinrichtung“ über die Infektionsgefahr erfolgen, sodass rechtzeitig entsprechende Vorkehrungen wie Einrichtung von Patienten-Isolierungszimmern, Bereitstellung von Schutzkleidung und
adäquaten Desinfektionsmitteln, getroffen werden können.
✔
Entlassungen oder Verlegungen aus betroffenen Abteilungen in andere Gemeinschaftseinrichtungen (z. B. Rehabilitations-Kliniken, Seniorenresidenzen,
Pflegeheime) sollten erst 72 Stunden nach Auftreten des letzten Erkrankungsfalles erfolgen (siehe Kap. 1.2.). Hiervon ausgenommen sind Patienten, die
nach einer Norovirus bedingten Gastroenteritis bereits > 48 Std. genesen sind
(siehe oben).
✔
Besucher von Norovirus-Infektionsfällen sollten angehalten werden, in den
folgenden 2 Tagen Besuche von Personen in anderen gesundheitsversorgenden
Einrichtungen zu unterlassen.
93
Literatur
94
1
Anonymous (2004). Viral Gastroenteritis Subcommittee of the Scientific Advisory
Committee of the National Disease Surveillance Centre. National Guidelines on
The Management of Outbreaks of Norovirus Infection in Healthcare Settings
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Hospital Infection; 5:1 – 10
3
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MMWR; 50:1 – 18
4
Anonymous (2004). Guidelines for the Management of Norovirus Outbreaks in
Hospitals and Elderly Care Institutions, New Zealand
6. KOMMUNIKATION
Sind all jene Personen, die informiert sein sollten, über den institutionellen
Gastroenteritis-Ausbruch durch Norovirus unterrichtet?
6.1. Die Medien
Ausbrüche in gesundheitsversorgenden Einrichtungen erregen manchmal öffentliches Aufsehen. Im ungünstigsten Fall sind bereits vor den Gesundheitsbehörden
die Medien durch Bekannte und Verwandte von Patienten / Heimbewohnern oder
Personal der betroffenen Einrichtung informiert.
Pressesprecher:
Es ist in Absprache mit dem/der verantwortlichen LeiterIn der betroffenen gesundheitsversorgenden Einrichtung und in Abhängigkeit vom Ausmaß des Ausbruchs zu
entscheiden, ob ein Pressesprecher notwendig ist.
6.2. Patienten / Heimbewohner und das Personal
Diese Personengruppen – auch jene außerhalb der vom Ausbruch direkt betroffenen
Station / Abteilung – sollten unbedingt über den Ausbruch informiert werden:
Sie haben ein erhöhtes Risiko, eine NV-Infektion zu erwerben, stellen aber gleichzeitig ein Risiko dar, den Ausbruch weiter zu verbreiten (innerhalb und außerhalb
der Einrichtung).
Daher müssen diese Personen über die geeigneten Maßnahmen zur Prävention
von Infektionsakquirierung und Infektionsverbreitung unterrichtet werden, siehe
dazu Informationsblatt (Appendix 5; Informationsblatt).
6.3. Besucher
Alle Besucher der betroffenen gesundheitsversorgenden Einrichtung müssen über
das Vorliegen des Norovirus-Ausbruchs unterrichtet werden – wenn möglich bereits
am Eingang der Einrichtung, sodass diese frühzeitig darüber entscheiden können,
ob sie sich dem erhöhten Infektionsrisiko aussetzen.
Besucher, die Patienten-Isolierungszimmer betreten, sollten eine adäquate
Einschulung über die notwendigen Hygienemaßnahmen (wie Händedesinfektion)
bzw. über die erforderlichen Kontrollmaßnahmen (siehe „Management der
Besucher“) im betroffenen Bereich erhalten.
95
7. VERHINDERUNG UND KONTROLLE DER
EINSCHLEPPUNG VON NOROVIRUS IN DIE
GESUNDHEITSVERSORGENDE EINRICHTUNG
Noroviren werden durch Hospitalisierung von NV-Erkrankten, durch mit Norovirus
infiziertes Personal (gesundheitsversorgendes Personal, Küchenpersonal, Reinigungspersonal etc.), durch infizierte Besucher und durch kontaminierte Lebensmittel in gesundheitsversorgende Einrichtungen eingebracht (1, 2).
o
Ein Einschleppen von Norovirus-Infektionen in Bereiche der stationären Versorgung oder Pflege kann nicht sicher verhindert werden.
o
Wichtig ist daher eine frühzeitige Identifizierung von Personen mit Beschwerden, die eine Norovirus-Infektion vermuten lassen und gegebenenfalls die
umgehende Einleitung geeigneter Maßnahmen:
o
Personen, die bei Aufnahme in die gesundheitsversorgende Einrichtung ein
Beschwerdebild zeigen, welches eine Norovirus-Infektion vermuten lässt,
sollten bis zum Ausschluss einer Norovirus-Infektion (siehe „Diagnostik“) in
ein Einzelzimmer gelegt werden.
o
Personal mit Durchfall oder Erbrechen in der Situation eines Norovirus-Ausbruchs ist vom Dienst freizustellen und nicht vor 48 Std. nach Sistieren der
Beschwerden wieder zum Dienst zuzulassen.
o
Bei Verdacht auf lebensmittelassoziierten Norovirus-Ausbruch sind mittels
epidemiologischer und, wenn möglich, mikrobiologischer Untersuchungen
die Infektionsquellen und die Kontaminationsquelle(n) zu identifizieren,
um eine lebensmittelassoziierte Streuung der Noroviren zu unterbinden.
Literatur
96
1
Albers MK (2004). An unwanted visitor. Aggressive infection control strategies
are needed to shorten the hospital visit of the easily spread norovirus.
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2
Chadwick PR, McCann R (1994). Transmission of a small round structured
virus by vomiting during a hospital outbreak of gastroenteritis. J Hosp Infect;
26(4):251 – 9
8. CHECKLISTE
zur
Eindämmung von NV-Ausbrüchen in Krankenhäusern / Einrichtungen der
stationären Pflege und
Unterbindung der Ausbreitung auf andere gesundheitsversorgende
Einrichtungen
NV-Erkrankter
o
Einzelisolierung oder Kohorten-(Gruppen)isolierung von NV-Erkrankten
(= wahrscheinlicher NV-Infektionsfall; bestätigter NV-Infektionsfall);
gilt für Neuaufnahmen und für Personen, die sich bereits in stationärer Betreuung befinden.
o
Für NV-Erkrankte eigene Sanitäranlagen zur Verfügung stellen
o
Es sollte eine Unterweisung der NV-Erkrankten in der
hygienischen Händedesinfektion und Händewaschen erfolgen:
wann, wie, womit.
o
Der Einsatz eines Norovirus-Informationsblattes für NV-Erkrankte ist
ratsam (Appendix 4; Informationsblatt für NV-Erkrankte, Personal,
Besucher)
o
Transfer / Verlegungen von NV-Erkrankten zu nicht betroffenen
Bereichen innerhalb der Einrichtung bis 48 Std. nach Genesung
des Erkrankten auf Ausnahmen beschränken. Ausnahmen sind z. B.
medizinische Notfälle, die einen Transfer zu anderen Stationen /
Untersuchungsräumen notwendig machen.
o
Für mikrobiologische Untersuchungen Gewinnung von Stuhlproben
von mindestens 3 (maximal 5) wahrscheinlichen NV-Infektionsfällen
pro Station
97
Personal
Personalbewegung
o
Kohortenpflege von NV-Erkrankten: Strikte Zuordnung des Pflegepersonals zu den Patienten-Isolierungszimmern; womöglich keine
Interimsvertretungen zwischen betroffenen und nicht betroffenen
Bereichen;
o
wenn aus Personalgründen eine Kohortenpflege nicht umsetzbar ist,
dann Grundpflege der NV-Erkrankten immer nach Beendigung der
pflegerischen Tätigkeit im nicht betroffenen Bereich.
o
Vorübergehender Abzug von nicht zwingend erforderlichem Personal
aus dem vom Ausbruch betroffenen Bereich
o
Deutlich sichtbare Kennzeichnung der betroffene Bereiche und
Zugangsbeschränkung für stationsfremdes Personal
o
Visiten der betroffenen Bereiche durch Konsiliarpersonal (wie
Konsiliararzt, Heilpersonal etc.) immer nach Beendigung der
Visiten im nicht betroffenen Bereich.
Hygienemaßnahmen
98
o
Tragen von Einmalhandschuhen / Schutzkittel, -schürze bei Kontakt
mit NV-Erkrankten, deren Ausscheidungen und unbelebtem Umfeld.
o
Zusätzlich Mund-Nasen-Schutz bei Kontakt mit (potentiell)
erbrechenden / diarrhöischen NV-Erkrankten und bei Entsorgung
(Reinigung / Desinfektion) von Erbrochenem / Stuhl.
o
Intensivierte hygienische Händedesinfektion (= Händedesinfektion
häufiger als üblich); bei stark bzw. sichtbar verunreinigten Händen
zusätzliches hygienisch korrektes Händewaschen vor hygienischer
Händedesinfektion durchführen.
Indikation für hygienische Händedesinfektion
auch dann, wenn Einmalhandschuhe korrekt getragen wurden
✔
nach jedem Kontakt mit einem NV-Erkrankten sowie mit dessen
unbelebtem Umfeld
✔
nach Kontakt mit möglicherweise virushaltigen Ausscheidungen
von NV-Erkrankten
✔
nach Berührung von oder Umgang mit möglicherweise
kontaminierter Bett- und Leibwäsche von NV-Erkrankten
✔
nach Umgang mit Textilien des Patienten-Isolierungszimmers:
Vorhänge, Tischdecken, Teppiche
✔
nach Reinigung / Desinfektion von Sanitärenanlagen des
betroffenen Bereiches
✔
nach Reinigung / Desinfektion von wahrscheinlich mit Noroviren
kontaminierten Flächen und Gegenständen
✔
nach Umgang mit im betroffenen Bereich eingesetzten
Reinigungsutensilien
✔
nach Ausziehen der Schutzbekleidung
✔
vor Verlassen der Patienten-Isolierungszimmer
✔
vor Verlassen des vom Ausbruch betroffenen Bereiches
✔
vor dem Umgang mit Lebensmitteln und Trinkwasser wie bei
Essenszubereitung, Essensverteilung im betroffenen Bereich
o
Im Patienten-Isolierungszimmer für Händedesinfektionsmitteln Verwendung
von Bettspendern oder Spendern auf Pflegewagen.
o
Händedesinfektionsmittel mit viruzider Wirkung geprüft nach EN 14476,
am österreichischen Markt erhältlich: siehe Tabelle 7
o
Unterweisung von stations- / abteilungsfremdem Personal in den speziellen
Hygienemaßnahmen (Händedesinfektion, Anlegen der Schutzkleidung etc.).
99
NV-erkranktes Personal
o
Personal sollte bereits im Verdachtsfall einer NV-Infektion beim
Dienstvorgesetzten Meldung erstatten
o
Ein Arbeitsverbot sollte für das an Norovirus-Infektion erkrankte
Personal bis 48 Std. nach Sistieren der Brechdurchfälle gelten; die
adäquate Händedesinfektion nach jedem Toilettengang sollte noch
2 bis 3 Wochen nach Krankheitsende fortgesetzt werden.
o
Deutlich sichtbare Zugangsbeschränkung zu dem betroffenen
Bereich für Besucher
o
Information der Besucher über den Ausbruch und die Infektionsgefahr im betroffenen Bereich (Appendix 4; Ausbruchs-Informationstafel für Besucher)
o
Unterweisung der Besucher in den erforderlichen speziellen
Hygienemaßnahmen;
Besucher
Wichtig: Nach Ablegen der Schutzhandschuhe, vor Verlassen des
Patienten-Isolierungszimmer Durchführung einer hygienischen
Händedesinfektion. Diese Maßnahme sollte nach Möglichkeit
kontrolliert werden.
100
o
Besucher von NV-Erkrankten sollten innerhalb der folgenden 2 Tage
Besuche in anderen Krankenhäusern oder Gemeinschaftseinrichtungen wenn möglich unterlassen.
o
Wenn möglich, Besuche von Kindern unterbinden
Reinigung und Desinfektion
o
Scheuerwischdesinfektion von NV-Patientenkontaktflächen und
patientennahen Gegenständen im Patienten-Isolierungszimmer
mindestens 1x täglich (Desinfektionsverfahren siehe Appendix 2).
o
Sämtliche Untersuchungsutensilien, Pflege- und Arzneiartikel ausschließlich patientenbezogen verwenden; soweit möglich unmittelbar
nach Nutzung wisch-desinfizieren (Desinfektionsverfahren siehe
Appendix 2).
o
Waschschüsseln, Leibschüssel und Urinflaschen unmittelbar nach
jeder Nutzung thermisch desinfizieren; ersatzweise scheuer-wischdesinfizieren.
o
Reinigung / Desinfektion von Sanitärbereichen (inkl. Armaturen,
Griffe, Spülung, Waschbecken, Toilettendeckel und -sitzrahmen,
Fußboden) der NV-Erkrankten: mindestens 2x täglich; bedarfsentsprechend öfter.
o
Desinfektion von Türschnallen, Handgriffen mehrmals täglich.
o
Reinigung / Desinfektion bei sichtbarer Verunreinigung durch Erbrochenes oder Stuhl von NV-Erkrankten ehestmöglich: Verhinderung
der Antrocknung!
o
Patienten / Heimbewohner eigene Lebensmittel aus dem betroffenen
Bereich entfernen, entsorgen (gemäß ÖNORM S 2104), verbieten
o
Geschirr aus dem betroffenen Bereich in Containern der thermisch
desinfizierenden Aufbereitung zuführen.
o
Bett- und Leibwäsche im Patienten-Isolierungszimmer sammeln, in
einem geschlossenen Wäschesack (ggf. zusätzlich in einem flüssigkeitsdichten Plastiksack) transportieren und mit einem desinfizierenden chemo-thermischen (≥ 60 °C) oder thermischen (90 °C)
Waschverfahren wieder aufbereiten.
o Wahrscheinlich / sichtbar mit Ausscheidungen von NV-Erkrankten
verunreinigte Abfälle entsprechend ÖNORM S 2104 als Abfälle
entsorgen, die nur innerhalb des medizinischen Bereiches eine
Infektions- oder Verletzungsgefahr darstellen können, jedoch nicht
wie gefährliche Abfälle entsorgt werden müssen.
101
Organisation / Logistik
o
KH-Patienten / Heimbewohner des betroffenen Bereichs über erhöhtes Brechdurchfallrisiko informieren (siehe Appendix 5).
o
Bei Auftreten von NV-Erkrankung in einem Mehrbettzimmer keine
neuen Patienten mehr in dieses Zimmer (ausgenommen weitere
NV-Erkrankte) legen; erst nach Schlussdesinfektion sind Neuaufnahmen in diesem Zimmer wieder möglich.
o
Exponierte Zimmergenossen/Bettnachbarn für 48 Std. nach Isolierung
des Indexfalles auf typische Symptome einer NV-Infektion beobachten;
bei Auftreten von Brechdurchfall diese mit dem Indexfall isolieren.
o
Generell empfiehlt sich Beschränkung der Aufnahme von neuen
Patienten in die betroffene Einrichtung; diese Entscheidung ist vom
verantwortlichen Leiter der Einrichtung zu treffen.
Eine Aufnahmesperre für Station, gegebenenfalls Abteilung, ist
empfehlenswert in folgenden Situationen:
(1) Ausbruch trotz aller Kontrollmaßnahmen nicht beherrschbar,
(2) Personalreduktion logistisch nicht mehr tragbar,
(3) unter den Neuaufnahmen ist ein hoher Anteil an Patienten
zu erwarten, die eine effektive Umsetzung der Ausbruchskontrollmaßnahmen erschweren (geriatrische, neurologische,
pädiatrische Patienten).
102
o
Wiedereröffnung für Neuaufnahmen frühestens 72 Std. nach Auftreten des letzten Erkrankungsfalles; vor Neuaufnahme umfassende
Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen des Bereiches
(Schlussdesinfektion).
o
Verlegungen / Entlassungen von nicht NV-erkrankten Patienten aus
betroffenem Bereich in andere Gemeinschaftseinrichtungen
frühestens 72 Std. nach Auftreten des letzten Erkrankungsfalles
(mit Ausnahme von medizinisch unaufschiebbaren Anlässen).
o
Verlegungen / Entlassungen von NV-erkrankten Patienten in Seniorenresidenzen bzw. andere Gemeinschaftseinrichtungen erst 48 Std.
nach Genesung vom Brechdurchfall (entspricht der Zeitperiode der
maximalen Infektiosität nach Genesung).
o
Bei nicht aufschiebbaren Verlegungen von NV-erkrankten Patienten
frühzeitige Vorinformation über die Infektionsgefahr, so dass Empfängerstation bzw. Empfängerinstitution entsprechende Vorkehrungsmaßnahmen ergreifen kann.
V. EMPFEHLUNGEN ZUR GEWINNUNG VON
UNTERSUCHUNGSMATERIAL FÜR DEN NACHWEIS
VON NOROVIREN
Zur Untersuchung auf Noroviren eignen sich Stuhl oder Erbrochenes der erkrankten
Person. Für gewöhnlich werden zur Diagnose von Noroviren Stuhlproben analysiert.
Die Proben sollten sobald wie möglich ins Labor gesandt werden. Im Falle eines
Ausbruchs ist es ökonomisch sinnvoll, nicht mehr als 5 Stühle von akut Erkrankten
pro betroffener Station zu untersuchen. Sobald die Diagnose das Vorliegen einer
Norovirus-Infektion bestätigt hat, sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich
(Appendix 6; Einsendeschein für labordiagnostische Untersuchungen).
1. STUHLPROBEN
Zusätzlich zur NV-Diagnostik sollte eine Standard-Stuhldiagnostik durchgeführt
werden, um andere Gastroenteritis-Erreger wie Rotaviren oder bakterielle Pathogene auszuschließen.
Idealerweise sollten die Stuhlproben während der Symptomphase entnommen
werden, da die Viruslast der Stuhlprobe in dieser Infektionsphase am höchsten ist.
Noroviren werden in der Regel über mehrere Tage, meistens nicht länger als
2 – 3 Wochen ausgeschieden, längere Ausscheidungen sind eher die Ausnahme.
Die Stuhlgefäße sollten zumindest bis zu einem Drittel befüllt werden. Das befüllte
Gefäß muss für einen sicheren Transport in einem Übergefäß aufbewahrt werden.
Wenn eine kurzzeitige Lagerung der Stühle notwendig ist (z. B. während dem
Sammeln der Proben bei einem Ausbruch), sollten die Gefäße gekühlt gelagert
werden. Während des kurzzeitigen Transportes ist eine Kühlung nicht erforderlich.
2. PROBEN VON ERBROCHENEM
Prinzipiell gelten für Erbrochenes dieselben Anweisungen bezüglich Transport und
Lagerung wie für die Stuhlproben. Als Untersuchungsmaterial für die Diagnose
von Noroviren werden Stühle bevorzugt.
103
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outbreak of Norovirus infection affecting an Austrian nursing home and a hospital.
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Schreier E (2003). Gastrointestinale Infektionen durch Noroviren (Norwalk-likeViren). Mikrobiologe 13. Jg.
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Simon A, Schildgen O, Eis-Hubinger A, Hasan C, Bode U, Buderus S, Engelhart S,
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Simpson A, Simmons G (2001). Outbreak of acute viral gastroenteritis in an elderly
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norovirus infection on hospital resources. Infect Control Hosp Epidemiol;
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109
APPENDICES
110
APPENDIX 1:
Tabelle 5: Essentielle Maßnahmen zur Eindämmung eines institutionellen
Gastoenteritis-Ausbruchs durch Norovirus und Empfehlungskategorien
Empfehlung
Kategorie
Einzelisolierung / Kohortenisolierung von verdächtigen / bestätigten
NV-Erkrankten
2
Entlassungen von NV-Erkrankten in Gemeinschaftseinrichtungen nicht vor
48 h nach Genesung
2
Feste Zuordnung des Personals zu Patienten-Isolierungszimmern
2
Personal wie Diätologen, Physiotherapeut, Krankengymnastiker dem betroffenen Bereich exklusiv zuordnen, bis der Ausbruch als beendet erklärt ist;
betroffene Bereiche immer nach den nicht betroffenen Bereichen visitieren
2
Tragen von Schutzkleidung im Patienten-Isolierungszimmer, bei Kontakt mit
NV-Erkrankten bzw. mit deren Umgebung und Ausscheidungen: nicht sterile
Einmalhandschuhe, Schutzkittel / -schürze, ggf. Mund-Nasen-Schutzmaske
2
Reduktion des Personals im betroffenen Bereich auf das unbedingt notwendige
2
NV-erkranktes Personal bis 48 Std. nach Genesung vom Dienst freistellen
2
Vermehrte Durchführung der hygienischen Händedesinfektion: nach allen
Tätigkeiten assoziiert mit erhöhtem Risiko für eine NV-Kontamination der Hände;
gilt für Personal, NV-Erkrankte und Besucher
1
Anwendung von Verfahren zur hygienischen Händedesinfektion mit alkoholischen Mitteln mit geprüfter viruzider Wirkung gemäß EN 14476; siehe Tabelle 7
1
Entsorgung von patienteneigenen Lebensmitteln des betroffenen Bereiches
3
Patientenverlegung in andere Bereiche / Einrichtungen zumindest nicht früher
als 72 Std. nach Auftreten des letzten Erkrankungsfalles
2
Aufnahmesperre ist unter bestimmten Bedingungen sinnvoll
2
Besucher der betroffenen Bereiche haben den Hygieneanforderungen
(anlassadäquate Händedesinfektion, Schutzkleidung) Folge zu leisten
2
Prompte reinigende Desinfektion von mit Ausscheidungen des NV-Erkrankten
verunreinigten Bereichen
2
Im gesamten betroffenen Bereich (d. h. über die Patienten-Isolierungszimmer hinaus) gilt die Empfehlung zur erhöhten Frequenz der
Routinedesinfektion, insbesondere der von Türschnallen
2
Anwendung von Verfahren zur Flächen- und Instrumentendesinfektion mit
geprüfter viruzider Wirkung gemäß EN 14476; siehe Tabelle 6a / 6b
1
Abschlussreinigung / Schlussdesinfektion (inkludiert Fußböden, Vorhänge,
Teppiche, etc.) vor Neuaufnahmen nicht vor Ablauf von 72 Std. nach Beginn
der Erkrankung des zuletzt aufgetretenen Falles
2
111
APPENDIX 2:
Verfahren zur Flächen-, Instrumenten- und hygienischen
Händedesinfektion
Verfahren zur Flächen- und Instrumentendesinfektion
Für die Flächen- und Instrumentendesinfektion werden Verfahren empfohlen,
deren Wirksamkeit zur Desinfektion im medizinischen Bereich durch eine Expertise
der österreichischen Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin
(ÖGHMP) oder durch ein Zertifikat des deutschen Verbandes für angewandte
Hygiene (VAH) bestätigt ist und, die nach dem Wissenstand (September 2006)
der Autorengruppe mindestens gegen Polioviren und Adenoviren geprüft - gemäß
EN 14476 - und nach diesen Anforderungen für wirksam befunden wurden.
112
Tabelle 6a:
Verfahren zur Flächendesinfektion mit geprüft viruzider Wirkung gemäß
EN 14476; Präparate am österreichischen Markt erhältlich; laut Kenntnisstand
der Autorengruppe vom 09. 2006; ohne Anspruch auf Vollständigkeit.
Wirkstoff lt.
Herstellerangabe
Handelsname
Gebrauchsverdünnung %
Mg-Monoperoxyphthalat-hexahydrat
Dismozon pur 1
ohne Belastung: 1 %
mit Belastung: 4 %
Glutaraldehyd, (Ethylendioxy)-dimethanol
Kohrsolin
Peroxidverbindung
Sekusept Pulver
classic
Alkohole, GlutaralIncidur spray
dehyd, Quatäreammoniumverbindung (QAV)
Glutaraldehyd und
QAV
Incidin rapid
Einwirkzeit
Hersteller/Anbieter
bzw. Lieferfirma
1 Std.
1 Std.
BODE Chemie
GmbH & Co
1%
2 Std.
BODE Chemie
GmbH & Co
2%
2 Std.
Ecolab
gebrauchsfertig
2 Std.
Ecolab
0,5 %
0,75 %
1 Std.
30 min.
Ecolab
Äthanol, 1-Propanol
Microcid Af liquid
30 min.
Schülke & Mayr GmbH
Pentakalium bis
(peroxy-monosulfat)
bis(sulfat)
(= Aktivsauerstoff)
Perform
gebrauchsfertig
2%
30 min.
Glyoxal,
Formaldehyd,
Glutaraldehyd
Buraton 10F
2%
4 Std.
Glutaraldehyd u. QAV
Melsept SF
2%
2 Std.
B. Braun
Formaldehyd, Glutaraldehyd und QAV
Melsitt
2%
2 Std.
B. Braun
Äthanol, 1-Propanol
Glutaraldehyd
Antiseptica Kombi
Spray
1
gebrauchsfertig
60 min
Antiseptica
nicht zu Desinfektion von merklich mit Blut kontaminierten Flächen oder von porösen Oberflächen (z. B. rohem Holz) geeignet.
113
Tabelle 6b:
Verfahren zur Instrumentendesinfektion mit geprüft viruzider Wirkung gemäß
EN 14476; Präparate am österreichischen Markt erhältlich; laut Kenntnisstand
der Autorengruppe vom 09. 2006; ohne Anspruch auf Vollständigkeit.
Wirkstoff lt.
Herstellerangabe
Handelsname
Peroxidverbindung
Sekusept Pulver
classic
Gebrauchsverdünnung/
Einwirkzeit
Hersteller/Anbieter
bzw. Lieferfirma
2 % / 2 Std.
Ecolab
Peroxidverbindung
Sekusept aktiv
1 % / 1 Std.
2 % / 10 min.
Ecolab
Glutaraldehyd,
Triethylenglycol
Seku extra
3 % / 30 min.
4 % / 15 min.
Ecolab
Glucoprotamin
Sekusept plus
Glutaraldehyd, Alkohole
Sekucid konz.
Ortho-Phthalaldehyd
Cidex OPA
Glutaraldehyd, QAV
Korsolex extra
im Ultraschallbad bei 50°C:
5 % / 30 min.
2 % / 1 Std.
4 % / 30 min.
gebrauchsfertig / 5 min.
Ecolab
Ecolab
Johnson & Johnson
4 % / 1 Std.
3 % / 2 Std.
BODE Chemie
GmbH & Co
Bernsteinsäuredialdehyd, Gigasept FF
Dimethoxytetrahydrofuran
8 % / 30 min.
Schülke & Mayr
Glutaraldeyd
Formacetale
3 % / 30 min
5 % / 15 min
Antiseptica
Antiseptica Kombi
Instrumentendesinfektion – N
Verfahren zur hygienischen Händedesinfektion
Für die hygienische Händedesinfektion werden ausschließlich Verfahren empfohlen,
deren Wirksamkeit zur Desinfektion im medizinischen Bereich durch eine Expertise
der österreichischen Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin
(ÖGHMP) oder durch ein Zertifikat des Verbandes für angewandte Hygiene (VAH)
bestätigt ist und, die nach dem Wissenstand (September 2006) der Autorengruppe mindestens gegen Polioviren und Adenoviren geprüft - gemäß EN 14476 und nach diesen Anforderungen für wirksam befunden wurden.
114
Tabelle 7:
Verfahren zur hygienischen Händedesinfektion mit alkoholischen Mitteln mit
geprüft viruzider Wirkung gemäß EN 14476, Präparate am österreichischen Markt
erhältlich; laut Kenntnisstand der Autorengruppe vom 09. 2006; ohne Anspruch
auf Vollständigkeit.
Handelsname
Konzentration/
Einwirkzeit
Art der Belastung
Hersteller bzw.
Lieferfirma
Sterillium Virugard
unverdünnt / 1 min
unverdünnt / 1 min.
ohne
mit 0,3 % RSA
+ 0,3 % gewaschenen
Schaferythrozyten
BODE Chemie
GmbH & Co. KG
Skinman intensiv
ohne
mit 0,2 % BSA
bzw. 10 % FKS
Ecolab
Manorapid Synergy
unverdünnt / 1 min
unverdünnt / 1 min
ohne
mit 0,2 % RSA 14
bzw. 10 % FKS
Antiseptica
Desderman N
ohne
mit 0,2 % BSA 14
bzw. 10 % FKS15
Schülke & Mayr
Eine gute Zusammenstellung der handelsüblichen Desinfektionsmittel mit Angaben
zu Wirkungsbereich, Anwendung und Hersteller kann man der 14. Ausgabe der
Liste geprüfter und anerkannter Desinfektionsmittel und -verfahren des RobertKoch- Instituts (RKI) entnehmen. Sie ist auf der Webseite des RKI www.rki.de
abrufbar. Die RKI-Liste enthält mit dem Wirkungsbereich B für die Mehrzahl der
eingetragenen Mittel und Verfahren Angaben über deren Eignung zur Inaktivierung
von Viren, wobei der Nachweis der Wirksamkeit gegen ein definiertes breites Spektrum von Viren die Voraussetzung für die Eintragung dieses Wirkungsbereiches in
die RKI-Liste ist.
Auf der Website des Schweizer Bundesamtes für Gesundheit (BAG) findet sich die
Liste der Desinfektionsmittel, die gemäß Epidemiegesetz bewilligt sind. Die viruzid
wirksamen Desinfektionsmittel sind als solche deklariert; www.bag.admin.ch
(Suchfunktion: Suchen in BAG)
14
BSA: Bovines Serumalbumin, RSA: Rinderserumalbumin
15
FKS: Fötales Kälberserum
115
116
2
1
Geb. Geschlecht Zimmer Patient (PA) Beginn der
datum
w/m
Personal (P) Erkrankung
Bewohner (B) (Datum+ Zeit)
Ende der
Probe
Symptome KörperFallErkrankung untersucht (Ü,E,D,B) 1 temperatur Kategorie
(Datum+ Zeit) (J/N)
≥ 37.5°C
(1/2/3/4) 2
(J/N)
Labordiagnostischer Nachweis erfolgt durch Nukleinsäurenachweis (RT-PCR), Antigennachweis (ELISA), Elektronenmikroskopie
Fallkategorie 4
Fall von labordiagnostisch nachgewiesener Infektion bei unbekanntem klinischem Bild:
Labordiagnostischer Nachweis bei fehlenden Angaben zum klinischen Bild (nicht ermittelbar oder nicht erhoben).
Fallkategorie 3
Fall von labordiagnostisch nachgewiesener Infektion bei nicht erfülltem klinischem Bild:
Labordiagnostischer Nachweis bei bekanntem klinischem Bild, das die Kriterien für eine akute NV-Gastroenteritis nicht erfüllt. Hierunter fallen
auch asymptomatische Infektionen.
Fallkategorie 2
Klinisch-labordiagnostisch bestätigter Fall:
Klinisches Bild einer akuten NV-Gastroenteritis und labordiagnostischer Nachweis
Epidemiologische Bestätigung: epidemiologischer Zusammenhang mit einem labordiagnostisch bestätigten Fall (Fallkategorie 2, 3, 4) oder
Verzehr eines Lebensmittels, in dessen Resten Norovirus labordiagnostisch nachgewiesen wurde
Fallkategorie 1
Klinisch-epidemiologisch vermuteter Fall:
Klinisches Bild einer akuten NV-Gastroenteritis, ohne labordiagnostischen Nachweis, aber mit epidemiologischer Bestätigung.
Ü: Übelkeit, E: Erbrechen, D: Durchfall, B: Bauchschmerzen
Name
Norovirus-Ausbruch: Fallliste
APPENDIX 3 Norovirus-Ausbruch: Fallliste
APPENDIX 4
Informationsblatt für an Norovirusinfektion erkrankte
Patienten/Heimbewohner, Personal und Besucher
117
APPENDIX 5
Ausbruchs-Informationstafel für Besucher
118
APPENDIX 6
Einsendeschein für labordiagnostische Untersuchungen
119
APPENDIX 7
Quellen-Leitlinien
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Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force, CDC,
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Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz; 47:51 – 6.
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Anonymous (2001). "Norwalk-like viruses". Public health consequences and
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http://www.arphs.govt.nz/Services/DC/Disease/NLV_Outbreaks.pdf
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http://www.idealibrary.common
Norovirus infection in Health care settings. Viral Gastroenteritis Subcommittee of
the Scientific Advisory Committee of the National Disease Surveillance Centre
(NDSC). ISBN 0-9540177-4-9. Republic of Ireland
Anonymous (2004). Noroviren: Maßnahmen bei Ausbrüchen in Krankenhäusern
und Einrichtungen der stationären Pflege. Empfehlungen des „Zentrum für
Gesundheitsschutz“ – Staatliches Untersuchungsamt Hessen, Deutschland
120
Impressum
Herausgeber:
AGES – Österreichische Agentur für Gesundheit
und Ernährungssicherheit GmbH
A-1226 Wien, Spargelfeldstraße 191
Titelblatt:
Norovirus-Ausbruch Burgenland, Oktober 2003: Elektronenmikroskopische Aufnahme
des Norovirus aus der Stuhlprobe infizierter Patienten (Negativkontrastierung mit
Uranylacetat; Balken: 30 nm).
Fotografiert von Dr. rer. nat. Susanne Richter, Institut für veterinär-medizinsche
Untersuchungen Mödling, AGES Mödling, Abt. für Elektronenmikrokopie
Grafische Gestaltung:
Atelier Simma, www.simma.net
Hersteller:
Hans Jentzsch & Co GmbH, A-1210 Wien
Auflage und Stand
2. Auflage, Oktober 2006
© 2006
Alle Rechte vorbehalten. Nachdrucke – auch auszugsweise – oder sonstige Vervielfältigung, Verarbeitung oder Verbreitung, auch unter Verwendung elektronischer
Systeme, nur mit schriftlicher Zustimmung der AGES – Österreichische Agentur für
Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH zulässig.
121
NOTIZEN
122
123

Handbuch pdf - Das medizinisch diagnostische Laboratorium in

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